LEFTER ADINA-EMANUELA , Medicina Generala

Anul 5 , Seria E, Grupa 59

Alergia copilului la proteinele laptelui de vacă
Alergia la proteinele laptelui de vacă (APLV) se defineşte ca o reacţie de
hipersensibilitate de tip imun produsă de proteinele laptelui de vacă (LV) ce survine la sugarul
alimentat artificial şi copilul mic.
Este necesar să se facă diferenţa între alergie şi intoleranţă sau reacţii adverse la alimente,
acestea fiind produse prin mecanisme neimune farmacologice, biochimice sau prin toxine
alimentare. Deoarece simptomele sunt uneori foarte asemănătoare (în special cele digestive) şi
testele alergologice adesea neconcludente, se preferă termenul de intoleranţă la proteinele laptelui
de vacă (IPLV).
Etiopatogenie : Alergenii alimentari sunt glicoproteine, hidrosolubile, rezistente la
căldură, mediu acid şi enzime. În LV au fost identificate peste 25 de fracții proteice cu rol
imunogenic; în ordinea capacității alergizante beta-lactoglobulina ocupă primul loc, urmată de
cazeina, alfalactoglobulina, serumglobulina și albumina. APLV se asociază în proporţie de 30-
50% cu alergia la proteinele din soia şi intoleranţa secundară la lactoză.
În fiziopatologia alergiei alimentare intervin în special 3 factori: alergenii alimentari,
bariera gastrointestinală şi sistemul imunitar.
LV conţine în medie 3,2g de proteine la 100ml (de trei ori mai mult decât laptele matern)
și este prima sursă de proteine străine la sugar; ulterior, şi alte proteine devin mai importante
(soia, ou, alune).
Mucoasa intestinală este mai permeabilă la sugarul mic, la care pasajul antigenelor (Ag)
străine este uşurat de imaturitatea membranelor microvilozitare şi de numeroşi factori de
agresiune posibili. Dezvoltarea reacţiilor gastrointestinale alergice la proteinele din LV este
legată de predispoziţia genetică, urmată de sensibilizare.
Copiii alimentaţi cu LV dezvoltă răspuns imun faţă de proteine prin anticorpi (Ac)
circulanţi IgG (rol protector), Ac IgA la nivelul mucoasei (rol protector), Ac IgE (reacţie
alergică). Expunerea copilului cu teren atopic proteinele LV va determina secreția de IgE care
ulterior se vor lega de mastocitele din tractul gastrointestinal, piele, aparat respirator. La
următoarele expuneri la același Ag specific, mastocitele vor elibera mediatori care vor determina
simptomatologia clinică.
Patogenia alergiei gastrointestinale are următoarele etape:

predispoziţie genetică;

 sensibilizare (in utero, expunere precoce la alergen)

 deficitul barierei de mucoasă: imaturitate gastrointestinală (nou-născut, sugar);

 infecţii
Tabloul clinic Manifestările clinice din APLV se clasifică în digestive şi extradigestive,
care pot coexista sau se pot succede la acelaşi pacient în cursul expunerii la proteinele din LV.
 Manifestările digestive (gastrointestinale) sunt cele mai frecvent întâlnite în
IPLV (58- 80% din cazuri), reprezentate de:

 enteropatia indusă de LV este cauza principală de gastroenterită la sugarul mic,

 caracterizandu-se prin diaree persistentă, vărsături și sindrom carențial sever; sunt

descrise două entități:
- diaree acută cu simptome alergice (frecvent cutanate) - apar imediat (1-2 ore) după
alimentatia cu LV ( hipersensibilitate imediată);
- diaree cronică adesea cu steatoree care apare la zile sau săptămâni de la introducerea LV
în alimentație ( hipersensibilitate întârziată).

colita (proctita) – aspectul unei gastroenterite acute cu prezența mucusului, puroiului

și/sau sângelui în materiile fecale.

 enteropatia exudativă cu pierderi crescute de proteine intestinale cu hipoproteinemie și

posibilitatea aparitiei edemelor hipoproteice.
- gastroenteritele trenante cu hemoragii oculte în scaun și sindrom anemic secundar;
- enteropatia eozinofilică.

 sindromul de alergie orală – leziuni la nivelul cavității bucale (edem buze, palat, limbă
cu/sau fără prurit oral, faringian, leziuni aftoase).
- formele clinice cu regurgitații, vărsături și/sau grețuri (rar);
- colicile și durerile abdominale pot domina tabloul clinic la unii copii cu APLV.

 malabsorbția si malnutriția secundară din APLV cu gastroenterită trenantă

. constipația poate fi singura manifestare în APLV (6%) (tranzitul intestinal se

normalizează după introducerea formulelor de lapte extensiv hidrolizate).
Manifestările extradigestive:
Manifestări cutanate (20-40% din cazuri) - cele mai frecvente sunt dermatita atopică,
eczema, angioedemul, urticaria. Prezenţa dermatitei atopice creşte riscul de sensibilizare la
proteinele LV de patru ori, iar la proteinele din ou de opt ori.
Manifestări respiratorii (4-25% din cazuri): rinoree recurentă sau persistentă, otită medie
recurentă, bronşite recurente, wheezing recurent, edem laringean, sindrom Heiner (hemosideroza
pulmonară).
Manifestări neurologice: hipotonie, apatie, agitaţie, iritabilitate, cefalee
Alte manifestări sunt reprezentate de sindrom nefrotic, sindrom Goodpasture, tulburări de
mineralizare osoasă.

Teste de laborator
1. Teste imunologice: IgE totale, IgE specific pentru proteinele LV, complexele imune
circulante, teste cutanate (prick test), teste de transformare limfoblastică (utile în formale
subacute cu preponderenţă digestivă - pozitive mai ales în prezenţa beta-lactoglobulinei și
cazeinei, rar a alfa-lactoglobulinei), teste bazate pe producerea de limfokine , dozarea histaminei
plasmatice, test de eliberare a histaminei din bazofile .
2. Teste gastro-intestinale: biopsia jejunală, analiza scaunului (sânge, grăsimi, alfa 1-
antitripsina), absorbţia zaharurilor, recto-sigmoidoscopia.
Diagnosticul diferențial depinde de forma clinică: boala celiacă, deficitul de lactază,
mucoviscidoza, sindromul colonului iritabil pentru formele cu enterocolită, cu diferite
alergodermii pentru formele cutanate și alte cauze de infecții respiratorii recidivante pentru
formele respiratorii.
Tratament
Tratamentul în APLV constă în excluderea absolută și prelungită a proteinelor LV și
derivatelor LV ( brânzeturi, iaurt, unt, carne de vită, etc) precum și a oricărui aliment ce are în
compozitie LV. Preparatele cu proteine din soia sunt mai accesibile și mai ieftine, dar 20-40% din
sugari cu APLV prezintă riscul de alergie la acestea (reacție alergică încrucișată). În formele cu
enteropatie severă se va exclude inițial glutenul și lactoza.
Se recomandă folosirea formulelor de lapte extensiv hidrolizate (Alfare, Aptamil pepti)
iar in formele cu enteropatie severă și malabsorbție soluții de aminoacizi (Alfamino, Neocate).
După 12-18 luni se poate încerca testul de încărcare cu lapte ce va fi repetat anual până la
redobândirea toleranței la proteinele din LV. APLV dispare după vârsta de 3 ani la 87% din copii.
Formulele de lapte hipoalergice (Nan HA) pot conține reziduuri antigenice, motiv pentru
care se folosesc în scop profilactic. Sugarii
alimentaţi exclusiv la sân cu alergie alimentară vor primi alimentaţie naturală, iar pentru mamă se
instituie dieta de excludere a LV din alimentaţie.
Diversificarea trebuie începută tardiv, după vârsta de 6 luni, cu introducerea treptată a
alimentelor mai puțin alergizante (de exemplu, primul aliment introdus este orezul, carnea de vită
se introduce după vârsta de 1 an, LV se introduce după vârsta de 2-3 ani, iar alunele, nucile,
peştele după 3-4 ani)
Evoluţie şi prognostic
Evoluția și prognosticul sunt favorabile după excluderea completă a proteinelor
alergizante din alimentația copilului. Restabilirea toleranței la proteinele LV se întâlnește la 25%
din copii la vârsta de 1 an, iar la 3 ani majoritatea pacienților nu mai prezintă semne de APLV,
dar pot prezenta sensibilizări la alte alimente (aproximativ 25% vor prezenta alergii respiratorii).
BIBLIOGRAFIE :
1.Pediatrie , Ingrith Miron
2. Lepage N, Li D, Kavsak PA, et al. Incomplete pediatric reference intervals for the
management of patients with inborn errors of metabolism. Clin Biochem 2006;
3. Tratat de pediatrie, Florea Iordachescu