Alergia la alimente

Obiectivele cursului

• Recunoaşterea principalelor alergene

alimentare la adult şi copil
• Diagnosticul diferenţial între alergiile
alimentare IgE-mediate, mediate celular şi
combinate
• Diagnosticarea alergiilor alimentare şi
limitele tehnicilor diagnostice
• Tratamentul alergiei alimentare
 Definiţie

Orice răspuns clinic anormal, atribuit

ingestiei, contactului sau inhalării unui
anumit aliment, derivat alimentar sau aditiv
alimentar
 Reacţia adversă la alimente

Hipersensibilitate la alimente

Hipersensibilitate alimentară non-alergică

Alergie alimentară

IgE-mediată Non-IgE-mediată
 Prevalenţa

Prevalenţa exactă nu este cunoscută, dar

estimările sunt la:
• adulţi: 1,4-2,4%
• copii < 3 ani: ~6%
• cei cu dermatită atopică (moderată/severă):
~35%
• copiii astmatici: 6-8%
Prevalenţa depinde de: factori genetici, vârstă,
obiceiuri alimentare, geografie şi proceduri
diagnostice
 Alimentele cel mai des implicate

Copii Adulţi
• Lapte de vacă • Fructe
• Ouă • Alune
• Peşte • Nuci
• Alune • Peşte
• Fructe • Crustacee
• Legume
• Grâu
 Alergene alimentare

Alergene alimentare majore clasa 1

• Sensibilizatori primari
• Sensibilizarea poate să apară în tractul gastrointestinal
• Glicoproteine solubile în apă
• GM = 10-70kD
• Stabile la temperaturi ridicate, acizi şi proteaze

Alergene alimentare clasa 2 (cu reactivitate încrucişată)

• Proteine derivate din plante
• Labile la temperaturi înalte
• Dificil de izolat
• Nu sunt disponibile extracte standardizate, stabile
Alergene alimentare majore clasa 1
Lapte de vacă Soia
• Cazeine (α, ß, κ) • Glycinin
• α-lactalbumina • Profilin
• ß-lactoglobulina • Inhibitori de tripsină
• Albumina serică
Ouă Crevete
• Ovomucoid • Tropomiozină
• Ovalbumină
Proteine de transfer lipidic (LTPs)
• Ovotransferină
• Măr
Alune
• Piersică
• Vicillin
• Caisă
• Conglutin • Prune
• Glycinin • Porumb
 Alergene alimentare clasa 2 (reactivitate
încruciştă şi asociată cu sindromul de
alergie orală, sindromul latex-fructe)
Alergene grupul 2 (glucanază)
• Latex, avocado, banane, castane, smochine
Alergene grupul 3 (chitinază)
• Latex (hev b6), avocado
Alergene grupul 5 (thaumatin-like)
• Cireşe, mere, kiwi
Omologi de mesteacăn Bet 1 (alergene grupul 10)
• Mere, cireşe, caise, piersici, pere, morocov, arahide,
ţelină, pătrunjel
Omologi de mesteacăn Bet 2 (sindromul ţelină-
Artemisia-condimente)
• Latex, ţelină, roşii, pere, alune, soia
 Patogeneza hipersensibilităţii la
alimente: bariera intestinală

• Sistemul imunitar este capabil să facă

deosebirea dintre proteinele străine inofensive şi
germeni patogeni
• Alergia alimentară este un răspuns anormal al
sistemului imunitar la antigenele introduse pe
cale bucală
• Imaturitatea barierei mucoase şi a sistemului
imunitar poate juca un rol în prevalenţa crescută
a infecţiilor gastrointestinale şi a alergiei
alimentare în primii ani de viaţă
 Patogeneza hipersensibilităţii la
alimente: bariera intestinală

• Aproximativ 2% din antigenele alimentare

ingerate sunt absorbite şi transportate în
organism într-o formă intactă imunologic,
chiar şi printr-un intestin imatur
• Mecanismele imunologice fundamentale
implicate în inducerea toleranţei orale nu
au fost complet elucidate
 Manifestări clinice

Mediate IgE
• Gastrointestinale: sindromul de alergie orală, anafilaxia
gastrointestinală
• Cutanate: urticarie, angioedem, rash morbiliform, eritem
• Respiratorii: rinoconjunctivită, bronhospasm, wheezing, şoc
anafilactic
• Generalizate: oricare sau toate din cele de mai sus

Mediate IgE şi celular

• Gastroinestinale: esofagită/gastrită/gastroenterită
• Cutanate: eczema atopică
• Respiratorii: astm
 Manifestări clinice

Mediate celular
• Gastrointestinale-induse de proteinele alimentare:
enterocolită/proctocolită/enteropatii, boală celiacă
• Cutanate-dermatita de contact, dermatita herpetiformă
• Respiratorii-hemosideroză pulmonară indusă de
proteinele alimentare (sindromul Heiner)
Sindromul de alergie orală sau sindromul de
alergie la polen-alimente

Induse de o varietate de proteine vegetale care

reacţionează încrucişat cu alergene inhalative
Pacienţii alergici la polen pot dezvolta simptome în
urma ingestiei unor legume sau fructe:
• Pacienţii alergici la plante din genul Ambrosia:
pepene şi banane
• Pacienţii alergici la polen de mesteacăn: cartofi,
morcovi, ţelină, mere, pere, arahide, kiwi
Imunoterapia pentru rinita alergică indusă de polen
poate elimina simptomele alergiei orale
 Esofagita alergică eozinofilică şi
gastroenterita

• Caracterizată prin infiltrate ale esofagului,

stomacului şi/sau ale peretelui intestinal cu
eozinofile, hiperplazia zonei bazale, alungirea
papilelor, absenţa vasculitei şi eozinofilia
periferică la aproximativ 50% din pacienţi
• Apare cel mai adesea în copilărie şi adolescenţă
şi se prezintă tipic prin reflux gastroesofagian
cronic.
• Alergenele alimentare responsabile trebuie
eliminate din dietă timp de 8 săptămâni pentru o
rezoluţie a simptomelor şi 12 săptămâni pentru
normalizarea histologiei intestinale
Proctocolita indusă prin proteine alimentare:

• În general apare în primele luni de viaţă şi

se datorează proteinelor alimentare
ingerate din laptele matern sau din formele
bazate pe lapte sau soia
 Sindromul de enterocolită indusă prin
proteinele alimentare
• Apare la copiii de până la 3 luni, dar poate
întârzia la copiii hrăniţi la sân
• Simptomele includ iritabilitate, vărsătură la
1-3 ore postalimentar, diaree hemoragică,
anemie, distensie abdominală,
malabsorbţie
• La adulţi, hipersensibilitea la crustacee
poate provoca un sindrom similar cu
greaţă, crampe abdominale, vărsătură
 Enteropatia indusă de proteine (boala
celiacă este exclusă)

• Apare în primele luni de viaţă

• Diaree (steatoree uşoară, până la
moderată) în aproximativ 80% cazuri
• Scădere în greutate
• Biopsia arată atrofia vilozităţilor intestinale
cu infiltrate celulare mononucleare, rare
eozinofile
 Boala celiacă

• Enteropatie extinsă care duce la

malabsorbţie
• Asociată cu sensibilitatea la gliadină
(porumb, orz, secară)
• Asociată cu HLA-DQ2 (α1*0501, ß1*0201)
• Serologie: IgA anti-endomisiali, IgA anti-
transglutaminază
• Tratament: eliminarea alimentelor ce
conţin gluten
 Colica abdominală a sugarului

• Sindrom de agitaţie paroxistică

caracterizat prin plâns agonizant
• Se dezvoltă în general în primele 2-4
săptămâni de viaţă şi persistă până la 3-4
luni
• Diagnosticul poate fi stabilit prin
implementarea unor trialuri cu formule
hipoalergice
 Hipersensibilitatea alimentară
cutanată
Urticaria acută şi angioedemul
• Cele mai frecvente simptome ale alergiei la alimente
• Prevalenţa exactă nu e cunoscută
• Urticaria acută datorită contactului cu alimente este
frecventă
Urticaria cronică
• Alergia alimentară este o cauză rară a urticariei cronice
şi angioedemului
 Dermatita atopică
• În general apare timpuriu la sugari
• Caracterizată prin distribuţia tipică, prurit extrem, recidive
frecvente
• Anticorpii IgE specifici legaţi de celulele Langerhans
joacă un rol unic de receptori “non-tradiţionali”
• Testele dublu-orb, placebo-controlate, provoacă în
general un rash cu prurit marcat, eritematos, morbiliform
• Alergia alimentară joacă un rol patogenic la aproximativ
35% din dermatitele atopice moderat/severe ale copiilor
 Astmul

Manifestare rară a alergiei alimentare

Apare de obicei împreună cu alte simptome induse
de alimente
Vaporii sau gazele emise prin gătit induc
bronhospasm
Trebuie suspectat la pacienţii cu astm refractar şi
antecedente de dermatită atopică, reflux
gastroesofagian, alergie alimentară sau
alimentare dificilă ca sugar sau antecedente de
teste cutanate pozitive sau reacţie la alimente
 Hipersensibilitatea alimentară
respiratorie

Rinoconjunctivita
• Apare de obicei în timpul testelor de
provocare controlate pozitive, dar sunt
comunicate ocazional de pacienţi
Sindromul Heiner
• O formă rară de hemosideroză pulmonară
indusă de alimente, datorat de obicei
laptelui de vacă
 Anafilaxia

• Alergiile alimentare sunt cauza a cel puţin

1/3 din cazurile de anafilaxie care ajung în
serviciile de urgenţă
• Manifestări variabile ale simptomelor
cutanate, respiratorii şi gastrointestinale şi
simptomelor cardiovasculare incluzând
colaps vascular şi aritmii cardiace
• ß-triptaza serică este rareori crescută în
anafilaxia indusă de alimente
Alergia alimentară: anafilaxia
indusă de efort
 Diagnosticul hipersensibilităţii
IgE-mediată

• Identificarea şi relaţia cu alimentele: istoric

• Identificarea IgE specifice: teste
cutanate/RAST
• Pentru a demonstra că sensibilitatea IgE
este responsabilă pentru reacţia clinică:
teste de provocare controlate
 Diagnosticul hipersensibilităţii
IgE-mediată

• Diagnosticul alergiei la alimente nu poate

fi pus pe baza unui istoric incompatibil
• Nici o analiză diagnostică (teste cutanate,
RAST) nu are valoare dacă nu se
corelează cu anamneza
Diagnosticul hipersensibilităţii IgE-
mediată

Istoric: simptome
• Anamneza
• Timpul scurs de la ingestie până la apariţia
simptomelor
• Severitatea simptomelor
• Frecvenţa simptomelor
• Timpul scurs de la ultimul episod
Diagnosticul hipersensibilităţii IgE-
mediată

• O reacţie imediată (1-2h) este sugestivă

pentru o reacţie IgE mediată
• Poate fi precedată de toleranţa anterioară
a unor simptome minime
• Poate să apară după primul contact
 Diagnosticul hipersensibilităţii IgE-
mediată

• Identificarea alimentului
• Cum a fost preparat alimentul
• Cantitatea ingerată
• Toleranţa anterioară
• Reacţia încrucişată cu alte alimente
• Ingrediente ascunse, aditivi, contaminanţi
Diagnosticul hipersensibilităţii IgE-
mediată

• Vârsta la care au apărut simptomele

• Alţi factori (ex: induse de efort)
• Antecedente personale şi familiale de
boală atopică
• Factori de risc
• Examinare fizică: dermatită atopică, stare
de nutriţie
 Simptome compatibile cu reacţia alergică la alimente
Reacţii imediate (de la minute la 1-2 ore) după
ingestia/contactul/inhalarea alimentului respectiv
Reacţii gastrointestinale tardive sau dermatită atopică (>2h)
Orice vârstă
După ultima reacţie pacientul nu poate tolera alimentul

Evaluarea alergiei

Diagnosticul corect precoce permite instituirea unei diete

corespunzătoare şi evită riscul unor restricţii alimentare
necorespunzătoare. Diagnosticul negativ evită restricţiile
alimentare inutile.
Diagnosticul hipersensibilităţii IgE-
mediată

Teste cutanate
• Prick: reproductibile, sensibile, neiritante
• Prick-prick: utilizează alimente proaspete sau gătite.
Recomandat în special pentru fructe şi legume.
Extractele comerciale sunt de obicei inadecvate din
cauza labilităţii alergenelor, deci pentru testarea
cutanată trebuie folosite alimente proaspete
• Intradermice: neindicate
• Test patch: dermatită atopică, reacţii tardive; este
recomandată folosirea alimentelor proaspete
Diagnosticul hipersensibilităţii IgE-
mediată
• Testele prick se folosesc la screeningul
pacienţilor pentru sensibilitatea la anumite
alimente
• Testul cu 3 mm > controlul negativ este
considerat pozitiv
• Predictibilitatea pozitivă este <50%
• Predictibilitatea negativă este >95%
(rezultatele negative se corelează cu
absenţa reacţiilor IgE-mediate)
Diagnosticul hipersensibilităţii IgE-
mediată

• La copii <2 ani testele prick la lapte, ouă sau

alune cu diametrul papulei ≤8 mm au
predictibilitate pozitivă de 95%
• În general, testele prick negative sunt utile
pentru excluderea alergiilor alimentare mediate
IgE, dar rezultatele pozitive sunt doar sugestive
• Nu există corelaţie între mărimea papulei şi
sensibilitatea clinică la un anumit pacient
 Testul prick

Valoarea predictiv pozitivă 100% (PPV)

Aliment 100% PPV ≥ 3 100% PPV ≤ 2

ani (diametrul ani (diametrul
papulei) papulei)
Lapte de vacă ≥ 8mm 6mm

Ouă ≥ 7mm 5mm

Alune ≥ 8mm 4mm

Diagnosticul hipersensibilităţii IgE-
mediată
IgE specifice serice (RAST)
• Sensibilitate similară testelor prick
• Corelaţii bune cu alte proceduri
• Eficienţa depinde de alergen
• Când testele prick sunt contraindicate (ex: boli
dermatologice, anumite medicamente)
• Dacă există discrepanţă între anamneză şi
testele prick
• Determinările cantitative sunt predictive pentru
unele alergene
Concentraţiile IgE-specifice alimentare
predictive pentru reactivitate clinică
Decizia diagnostică

Alergen [kU/L] Sensibilitate Specificitate PPV NPV

Ouă 7 61 95 98 38
- copii ≤ 2 ani 2 95
Lapte 15 57 94 95 53
- copii ≤ 2 ani 5 95
Alune 14 57 100 100 36
Peşte 20 25 100 100 89
Soia 30 44 94 73 82
Grâu 26 61 92 74 87
Nuci ~15 - - ~95
Diagnosticul hipersensibilităţii IgE-
mediată
IgE specifice serice (CAP/RAST)
Avantaje
• Determinări multiple dintr-o singură recoltare
• Măsurători cantitative şi comparabile
• Utilizează alergene recombinate
Dezavantaje
• Cost ridicat
• Rezultate tardive
 Diagnosticul alergiei non-IgE
mediată

• Reacţie mai înceată

• Greu de deosebit de intoleranţa alimentară
• Se face prin provocare
• Teste in vivo şi in vitro: contribuţie mică
• Testul celular de stimulare alergenică
(CAST), teste patch
Valori predictice ale SPT şi APT vs
DBPCFC
 Provocări alimentare controlate: selecţia
pacienţilor (alergie tip I mediată IgE)

• Se efectuează pentru diagnostic, în scop

ştiinţific, pentru stabilirea pragului de
sensibilitate al pacientului şi a
alergenicităţii alimentului
• Permite urmărirea evoluţiei sensibilităţii
prin repetare
 Teste de stimulare controlate: criterii de
excludere

• Reacţii repetate la cantităţi minime de

alimente pozitive SPT/CAP-RAST
• Reacţii sistemice severe recente (copii)
sau anafilaxie (adulţi)
• În cazul unui rezultat pozitiv fără echivoc
(ex. copii cu dermatită atopică şi test prick
cutanat pozitiv la ouă şi IgE specifice
(CAP) <= 17,5 Kua/L)
 Teste de stimulare controlate

Contraindicaţii relative

• Boli în care adrenalina este contraindicată

• Pacienţi trataţi cu beta-blocante
• Pacienţii cu boli curente (infecţii acute,
angină pectorală instabilă sau alergie
sezonieră)
 Teste de stimulare controlate

Contraindicaţii relative (cont.)

• Gravide
• Medicaţie care influenţează răspunsul
• Pacienţii cu astm sau eczemă atopică vor
fi provocaţi numai în afara perioadei de
exacerbare
 Teste de stimulare controlate

Metode

• Personal medical instruit

• Tratament de urgenţă disponibil
• Consimţământul informat al pacientului
• Tratamentul prompt al reacţiilor
• Observarea cel puţin 2-4 ore
 Teste de stimulare controlate

Metode

• Pacient fără simptome, a jeune

• Cantitatea depinde de cantitatea de
aliment care a indus ultima reacţie
• Se începe cu doze minime, se creşte doza
încet la intervale mai mari decât perioada
de latenţă a reacţiilor precedente
 Teste de stimulare controlate

Metode

• Cantitatea ultimei doze de stimulare va fi asociată

vârstei pacientului (valoarea normală)
• Stimulare cu alimente diferite în zile diferite
• In astm să asigurăm perioade lungi de spălare,
VEMS 80% sau urmărirea VEMS sau PEF în
fiecare oră timp de 6 ore
• Eczema atopică şi urticaria cronică: dacă apare o
ameliorare parţială după dietă de excludere şi cu
tratament minim
 Teste de provocare controlate

• Dublu-orb
•
• Single-blind

• Deschis

• Dublu-orb placebo controlat

• Efort şi provocare orală
• Provocare inhalatorie
 Teste de stimulare controlată: dublu-
orb, placebo-controlat (DBPCFC)

• Metoda dublu-orb este recomandată în special dacă este

aşteptat un rezultat pozitiv
• Este metoda aleasă pentru protocoalele ştiinţifice
• Este metoda folosită pentru studierea reacţiilor tardive
sau a simptomelor cronice, cum sunt eczema atopică,
reacţii tardive digestive izolate sau urticarie cronică
• Este singura metodă pentru studierea unor simptome
induse de alimente, cum sunt reacţii adverse acute
subiective, fatigabilitate cronică, sensibilităţi chimice
multiple, migrenă sau dureri articulare
Teste de stimulare controlate: pacienţii
adecvaţi pentru DBPCFC includ:

1. Toţi pacienţii cu suspiciune de reacţie alergică

imediată, sistemică la un aliment pentru a
stabili sau exclude diagnosticul
2. Sugari şi copii ≤ 3 ani: un test de stimulare
controlat şi evaluat de către un medic este de
cele mai multe ori suficient
3. Pacienţii cu sindrom de alergie orală la polen,
deaoarece singurul lor simptom poate fi supus
metodei in cazuri selectate, ex. în cazuri cu
discrepanţă între istoricul şi rezultatul unui test
in vivo şi/sau in vitro
 Teste de stimulare controlate: metoda
dublu-orb, placebo-controlată (DBPCFC)

• Un test de stimulare poate precede

DBPCFC la copiii mari şi adulţi pentru că
un rezultat negativ face metoda inutilă
• Testele de stimulare nu trebuie efectuate
în cazuri cu o mare probabilitate de
rezultat pozitiv, sau în cazuri care prezintă
numai simptome subiective şi/sau
controversate
 Teste de stimulare placebo-
controlate

• Intercalează alimentele şi placebo

• Alimentul şi placebo trebuie să aibă caracteristici identice
şi să asigure alergenicitatea
• Mascarea alimentului: aspect, culoare, aromă, consisteţă
• Placebo: dextroză, lichide
• Vehicul: capsule (liofilizate)
• Lichide (placebo)
• Sunt publicate multe reţete pentru mascarea alimentului
• Capsule: canttate limitată (cereale, fructe uscate)
• Evitarea contactului cu mucasa orală (nu se foloseşte în
sndromul de alergie orală)
 Teste de provocare placebo-
controlate: limite

• Incomode
• Îndelungate
• Risc potenţial
• Necesită unitate specială (de cercetare)
• IgE-mediată sau non-IgE-mediată?
Teste de stimulare controlate: testul
simplu-orb
• Prezintă aceleaşi dificultăţi de mascare a
alimentelor ca şi metoda dublu-orb şi
induce tendinţe subiective ale
observatorului
• Necesită personal adiţional (cross-over
efectuat de un tehnician extern)
• Recomandarea EAACI este pentru
efectuarea testelor dublu-orb
 Teste de provocare controlate:
open challenge
• Un test dublu-orb negativ trebuie să fie
urmat totdeauna de un open challenge
• Un open challenge pozitiv este suficient
când avem de-a face cu reacţii acute IgE-
mediate manifestate cu semne obiective
• Din motive practice, un open challenge
poate fi prima alegere când probabilitatea
unui rezultat negativ este foarte mare
Teste de provocarecontrolate: open
challenge
• La sugari şi la copii ≤ 3 ani, un astfel de test este
adeseori suficient pentru suspiciunea de reacţii
de tip imediat
• Pentru pacienţi cu sindromul alergiei orale la
polen – ca unic simptom, testul este suficient ca
procedură de rutină. Totuşi, un test dublu-orb
este recomandat pentru protocoalele ştiinţifice,
dar şi pentru unele cazuri selectate, de exemplu
discrepanţa dintre istoricul clinic şi rezultatele
testelor diagnostice
Reacţiile încrucişate cu alimente

Reacţie încrucişată: unele alimente pot sensibiliza

şi scoate în evidenţă reacţii şi pot provoca unele
răspunsuri generalizate. Aceasta are relevanţă
clinică variabilă.
Reacţii încrucişate cauzate de sensibilitatea tip 1:
legume, arbori, nuci, peşte, crustacee, cereale,
produse alimentare de origine mamiferă şi
aviară
Reacţii încrucişate cauzate de sensibilitatea tip 2:
sindromul alergic polen-alimente (sindromul de
alergie orală), sindromul latex-alimente
Reactivitatea încrucişată în alergia
alimentară: relevanţa clinică
Reactivitatea încrucişată în alergia
alimentară: implicaţii clinice

• Dacă pacientul este diagnosticat cu alergie

alimentară, evaluarea sensibilităţii la alimente cu
reactivitate încrucişată cunoscută este
recomandată
• Dacă pacientul este diagnosticat cu alergie la un
aliment cu reactivitate încrucişată cunoscută cu
un alt aliment, pe care acesta nu îl consumă
(toleranâă necunoscută), acel aliment trebuie
testat pentru a determina toleranţa
Tratamentul alergiei la alimente

• Diagnostic corect
• Tratament
• Profilaxie
• Rolul dieteticianului
• Evaluarea toleranţei
• Strategii imunoterapeutice
 Tratament

• Adrenalină 1/1000 %, 0,01 mg/kg im

• Tratament în servicii de urgenţă
• Antihistaminice orale/parenterale
• Corticosteroizi
 Dieta

• Baza tratamentului
• Trebuie considerată ca metodă
terapeutică
• Trebuie evaluat raportul risc/beneficiu
– Diagnosticul corect este esenţial
– Diete prea restrictive pot duce la malnutriţie
Vitamine şi minerale care vor fi
afectate de dieta restrictivă
 Alimente ascunse
Unele alimente (alergene) sunt mascate şi pot fi consumate
în necunoştinţă de cauză în timpul procedurilor
diagnostice:
• Condimente: muştar, piper, susan
• Legume şi nuci: alune, soia
• Proteine din lapte (suplimente): cazeina, cazeinat
• Vaccinuri
• Alergene volatile
Alimente parazitate:
• Căpuşe din făinoase (paste, pizza)
• Anisakis simplex în peşte
• Alimente transgenice cu proteine noi
 Strategii imunoterapeutice
• Terapia cu anticorpi monoclonali anti-IgE
umane (TNX-901
• Imunoterapia cu alergene proteice mutante
• Imunoterapia modulată cu “antigen-
immunostimulatory sequence” (CpG)
• Imunoterapia peptidică
• Imunoterapia ADN-plasmide
• Imunoterapia citokin-modulată
 Alergia alimentară: evoluţie
naturală
• La adulţi evoluţia naturală a alergiei alimentare
este necunoscută
• La copii este frecventă tolaranţa, după evitarea
alimentului prin dietă
• Alergia la lapte dispare la:
– 1 an: 50-60%
– 2 ani: 70-75%
– 4 ani: 85%
• Alergia la ouă dispare la:
– >6 ani: 55%
 Prevenţia alergiei alimentare

Identifică pacienţii la risc (dificil):

• Nu există marker imunologic specific sau genetic
• Antecedente de atopie heredocolaterală
Restricţii dietetice: lapte, ouă, peşte, nuci etc.
• La gravide: nu previne sensibilizarea copilului
• Restricţii adverse la nutriţia mamă-făt
• În timpul lactaţiei: efect variabil
Alăptare prelungită?
Probiotice?