Date de identitate ale pacientului Nume, Prenume:_____________________________________________ CNP:_______________________________________________________ Numarul fisei:________________________________________________ Nr.

Membrii ai familiei cu care locuieste:__________________________ Venit mediu net/membru de familie:_____________________________

Evaluarea subiectiva globala generate de pacient (ESG-GP)

Istoric. Rubricile 1-4 vor fi completate de pacient.

1. Greutate (vezi Fisa 1) Pe scurt despre greutatea mea actuala si recenta: Cantaresc aproximativ.kg. Am o inaltime de aproximativ cm. Cu 1 luna in urma cantaream aproximativkg. Cu 6 luni in urma cantaream aproximativkg. In ultimele 2 saptamani greutatea mea a: O Scazut (1) O Nu s-a schimbat (0) O A crescut(0) Rubrica 1 2. Cantitatea de alimente: In comparative cu situatia mea normala, as spune ca in ultimele 3 luni am mancat: La fel de mult (0) Mai mult decat de obicei (0) Mai putin decat de obicei (1) Acum mananc: Mancare normala , dar mai putin decat de obicei (1) Putina mancare solida (2) Numai lichide (1) Numai suplimente nutritionale (3) Foarte putin din toate (4) Sunt hranit numai prin tub sau perfuzii (0) Rubrica 2 1

3. Simptome: Am avut urmatoarele probleme care m-au impiedicat sa mananc destul in ultimele 2 saptamani (Cititi mai inainte toate simptomele si apoi bifati): Nici un fel de probleme (0) Nu am pofta de mancare, nu simt nevoia sa mananc (1) Greata (1) Varsaturi (1) Constipatie (1) Diaree (1) Arsuri in gura (1) Gura uscata (1) Alimentele nu au gust (1) Alimentele au gust ciudat (1) Probleme la inghitit (1) Ma simt plin imediat (1) Oboseala (1) Durere, unde.(1) Altele..(1) (de exemplu: deprimare, lipsa de bani, problem cu dintii, etc) Rubrica 3 4. Activitati: Cred ca in ultima luna, activitatea mea a fost in comparative cu situatia mea: Normala, fara limitari (0) Nu m-am simtit chiar bine, dar am facut fata activitatii mele obisnuite (1) Nu am facut fata la toate activitatile obisnuite, dar am stat mai putin de o jumatate de zi in pat sau in fotoliu (1) Am putut sa ma misc, dar am stat cea mai mare parte a zilei in pat sau in fotoliu (1) M-am dat jos din pat numai de cateva ori (1) Rubrica 4

A.

Suma scorurilor din rubricile 1-4

Restul rubricilor vor fi completate de personalul medical. Va multumim! Fisa 1. Scorul scaderii in greutate (G) Pentru a determina scorul folositi greuatea din urma cu o luna. Daca aceasta nu e disponibila, utilizati-o pe cea din urma cu 6 luni. Daca bolnavul a scazut in greutate in ultimele 2 luni adaugati un punct in plus fata de cele din tabelul de mai jos. Scadere in greutate: La 1 luna 10 % 5 - 9,9 % 3 - 4,9 % 2 - 2,9 % 0 - 1,9 % Scorul numeric al Fisei 1

La 6 luni 20% 10 19,9 % 6 9,9 % 2 3,9 % 0 1,9 %

Puncte 4 3 2 1 0

Fisa 2. Boala si relatia ei cu necesarul nutritional Toate diagnosticele relevante (specificati):__________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Cate un punct fiecare: Cancer SIDA Casexie cardiaca sau pulmonara Escare, plagi deschise sau fistule Traume Varsta > 60 ani BCR std > 3 B. Scorul numeric al Fisei 2

Fisa 3. Necesitati metabolice Scorul necesitatilor metabolice este determinat din analiza unor variabile cunoscute: a creste necesarul de calorii si de protein. Scorul se obtine prin insumare, astfel ca un pacient care are febra peste 38 de grade C (3 puncte) si ia 10 mg prednisone cronic (2 puncte), va obtine la aceasta sectiune 5 puncte. Puncte Stres Febra Durata febrei Corticosteroizi 0 niciunul fara fara fara 1 scazut 37 - 38,5C < 72 h 10 mg/zi 2 moderat 38,5 - 39C 72 h 10 - 30 mg/zi 3 mare >39 C > 72 h 30 mg/zi

C. Scorul numeric al Fisei 3 Fisa 4. Examenul fizic Examenul fizic include evaluarea subiectiva a 3 aspecte ale compozitiei corpului: grasime, muschi si echilibru hidric. Deoarece evaluarea este subiectiva, fiecare aspect al examenului este cuantificat pentru gradul deficitului. Deficitul de masa musculara are o pondere mai mare in scorul total decat deficitul de masa adipoasa. Categoriile sunt definite astfel: 0= nici un deficit 1= deficit redus 2= deficit moderat 3= deficit sever Starea masei musculare: Tample (muschi temporali) Clavicule (pectorali si deltoizi) Umeri (deltoizi) Muschi interososi Scapula (latissimus dorsi) Coapsa (cvadriceps) Gamba (gastrocnemieni) Evaluare globala muschi 0 0 0 0 0 0 0 0 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+

Depozite de grasime: Orbitale Pliu tricipital Grasime acoperind ultimele coaste Evaluarea globala a deficitului adipos 0 0 0 0 1+ 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 3+

Echilibru hidric: Edeme gambiere Edeme sacrate Ascita Evaluarea globala a echilibrului hidric D. Scorul numeric al Fisei 4 0 0 0 0 1+ 1+ 1+ 1+ 2+ 2+ 2+ 2+ 3+ 3+ 3+ 3+

Fisa 5. Categoriile de ESG-GP: Categoria Stadiul A Stare buna de nutritie Stabila Stadiul B Malnutritie moderata < 5% la 1 luna <10 % la 6 luni Sau pierdere progresiva Scazut net Stadiul C Malnutritie severa > 5% la 1 luna > 10 % la 6 luni Sau pierdere progresiva Scazut sever

Greutate (pierdere %)

Aport alimentar

Simptome cu: Impact nutritional/ Deficit functional

Normal SAU normalizare recenta Fara SAU normalizare recenta

Prezente Moderat (Rubrica 3) SAU deteriorare recenta Pierdere de masa musculara/adipoasa

Examen fizic

Fara deficit SAU ameliorare recenta

Prezente Sever (Rubrica 3) SAU deteriorare semnificativa recenta Semne evidente de malnutritie

Scorul total ESG-GP:__________ (Suma scorurilor A+B+C+D)_Fara recomandarile pentru triaj de mai jos. Evaluarea subiectiva globala a starii de nutritive (A, B sau C): ________

Recomandari de triaj nutritional:

Scorul obtinut prin insumare este folosit pentru a define interventiile nutritionale specific. Prima linie de interventie nutritionala o reprezinta ingrijirea optima a simptomelor. Triaj bazat pe scorul numeric: 0 1 Nu este necesara interventia. Reevaluare la interval regulate de rutina. 2 3 Educarea bolnavului si a familiei de catre un dietetician/ asistenta cu interventie farmacologica orientate dupa simptome (vezi Rubrica 3) si/ sau dupa valorile de laborator. 4 8 Este nevoie de interventia unui dietetician, impreuna cu a unei asistente sau a unui medic, orientat in functie de simptome (vezi Rubrica 3). 9 Indica necesitatea critica a ingrijirii simptomelor si/ sau interventie nutritional.