Sunteți pe pagina 1din 231

CAPITOLUL 1 ALIMENTAIA OMULUI SNTOS

1.1. PRINCIPII ALE ALIMENTAIEI OMULUI SNTOS Alimentaia este un act indispensabil pen tru meninerea vieii pe pmnt. Alimentele conin micro- i macronutriente n diverse propor , astfel nct, printr-o alimentaie raional sunt satisfcute nevoile zilnice ale organism ului, n toate principiile alimentare. Este necesar s se respecte comportamentul ge neral al omului fa de actul alimentar, care este un act psiho-social. Dup Trmolire, f iina uman privete alimentul sub trei aspecte: ca hran, ca stimulent al tonusului emo tiv, ca simbol, el afirmnd c: pinea nseamn mai mult dect gustul pinii. n elaborarea egim alimentar trebuie s inem totdeauna seama c omul provine dintr-o anumit familie, integrat ntr-o anumit societate, care triete ntr-o anumit epoc istoric cu obiceiuri alimentare, cu religia, cu prejudecile sale, cu afectivitatea i educaia sa. Adeseor i, anumite obiceiuri, nrdcinate n subcontientul individului sunt cu greu ndeprtate, un ori aproape imposibil de schimbat ntr-o singur generaie. Alimentaia va fi astfel con ceput, nct s ndeplineasc urmtoarele condiii: s asigure o cretere i dezvoltare co ; s asigure o activitate fizic i intelectual normal; s asigure o bun stare de sn sitatea caloric a alimentelor: la aceeai greutate coninutul n principii nutritive i n calorii difer de la un aliment la altul, produsele animale i cele rafinate avnd o d ensitate caloric mare: astfel 100 g zahr furnizeaz 410 kcal, bomboanele 300500, cioc olata 500600, untul 860, uleiul de soia 926, margarina 786, carnea 120390, petele 1 00300, oule 170, laptele 70, fructele 100300, legumele 2080 .a. Consumul exagerat al produselor rafinate, cu densitate caloric mare, induce n eroare mecanismele de con trol ale aportului energetic, care de-a lungul mileniilor au fost programate, n fun cie de raportul volum/calorii. Se explic astfel o mare parte din cazurile de obezi tate [1, 2, 3]. 1.2. ETAPELE ELABORRII REGIMULUI ALIMENTAR Calculul greutii ideale Se prefer formula Societii de Asigurri Metropolitane din New York, care introduce n f ormula greutii ideale nlimea, vrsta, sexul: GI = 50 + 0,75 (I 150) + (V 20)/4 GI = utatea ideal I = nlimea n cm V = vrsta n ani La femei rezultatul se nmulete cu 0,9.

Calculul necesarului caloric zilnic Necesarul caloric [3, 4, 5] se exprim n kcal. 1 kcal reprezint cantitatea de energie necesar pentru a crete cu 1 Celsius (de la 15 la 16) temperatura unui litru de ap. Se mai utilizeaz i consumul caloric n kilojoule (kj). Un kj reprezint cantitatea de energie cheltuit pentru deplasarea unei mase de 1 kg, pe distana de 1 metru, cu o for de 1 Newton. (1 Newton = fora aplicat unei m ase de 1 kg, pentru a imprima o acceleraie de 1 m/sec). 1 kcal = 4,185 kj 1 kj = ,239 kcal. Necesarul caloric zilnic trebuie s acopere consumul energetic al zilei respective. Consumul energetic are trei componente principale: Energia cheltuit n repaus (Resting Energy Expenditure REE) REE reprezint energia cheltuit pentru act ivitile necesare susinerii normale a funciilor organismului i a homeostaziei. Aceste activiti includ: respiraia, circulaia, sintezele componenilor organici, activitatea p ompelor ionice, energia consumat de sistemul nervos central, meninerea temperaturi i corpului etc. Din REE 29% este consumat de ficat, 19% de creier, 18% de muchii s cheletici n repaus, 10% de inim, 7% de rinichi i 17% de restul activitilor. REE a nloc uit utilizarea metabolismului bazal (Basal Energy Expenditure = BEE), care este de fapt REE n anumite condiii: repaus fizic i mintal, la 12 ore dup ultima mas, n cond iii de confort termic. De obicei, REE este mai mare dect BEE. REE se calculeaz cu a jutorul ecuaiei Harris Benedict (pentru copii i aduli de toate vrstele), care ia n co nsiderare greutatea n kilograme (G), nlimea n centimetri () i vrsta n ani (V): REE ( ) = 65,5 + 9,56 G+1,85 4,68 V . Exemplu: femeie cu G = 60 kg, = 160 cm, V = 50 a ni: REE=65,5+573,6 (9,56 60) + 296 (1,85 160) 234 (4,68 50) = 1290,6 kcal. REE ( brbai) = 66,5 + 13,75 G + 5 6,78 V Exemplu: brbat; G = 60 kg, = 1,65 m, V = 50 REE = 66,5 + 825 (13,75 60) + 825 (5 165) 339 (6,78 50) = 1377,5 kcal. Factori c e influeneaz REE: greutatea: persoanele cu greutate mai mare au o rat a metabolismu lui mai mare; compoziia corpului: cu ct raportul dintre masa slab a corpului (fat f ree mass FFM)/masa gras este mai mare, cu att REE este mai mare, ntuct FFM este esutu l metabolic activ al corpului; vrsta: la adult REE scade progresiv, cu aproximati v 23% pe decad, posibil prin creterea procentului de esut adipos odat cu vrsta. Exerci ul fizic poate atenua aceast scdere, nu numai prin cretera consumului energetic n ti mpul exerciiului fizic, ct i prin creterea esutului muscular, ce are activitate metab olic intens. n copilrie, pubertate, adolescen, 115% din REE se utilizeaz pentru proce de cretere; sexul: femeile au REE cu 510% mai mic dect brbaii de aceeai nlime i probabil datorit unui raport mai mic ntre masa muscular/masa gras; starea hormonal: h ipertiroidismul i hipotiroidismul induc creterea, respectiv scderea REE; creterea ca tecolaminelor n timpul emoiilor sau stresului duc la creterea REE; cortizolul, horm onul de cretere, insulina, influeneaz REE; n timpul sarcinii REE descrete n prima part e iar apoi crete, prin consumul placentar, creterea copilului, creterea activitii car diace materne; ali factori: febra crete consumul energetic cu 13% pentru fiecare g rad peste 37; temperatura crescut a mediului duce la creterea consumului energetic cu 520%. Observaii: folosirea greutii actuale n calcularea REE poate duce la supraes timarea consumului energetic la persoanele obeze, care au o mas mare de esut cu ac tivitate redus. Folosirea greutii ideale n formula lui Harris i Benedict ar duce ns la subevaluarea REE i a EEPA (Energy Expended in Physical Activity). De aceea, Wilke ns a recomandat n 1986 folosirea la pacienii obezi a formulei urmtoare: GI (greutat ea ideal)+(Greutatea actual-greutatea ideal) 0,25 = greutatea utilizat n calculul REE , ntruct numai 25% din excesul ponderal este metabolic activ. 2

Efectul termic al alimentelor (Termic Efect of Food TEF) TEF reprezint consumul d e energie asociat cu ingestia de alimente. Reprezint aproximativ 10% din consumul energetic total. TEF are dou componenete: componenta obligatorie, reprezentat de energia consumat pentru digestia, absorbia i metabolizarea nutrientelor; termogenez a facultativ, reprezint energia cheltuit n exces, care pare s fie atribuit ineficienei sistemului metabolic, stimulat de activitatea nervoas simpatic. Factori ce influene az TEF: compoziia dietei este mai mare dup consumul de proteine (2030%) i hidrai de c rbon (510%), dect dup consumul de lipide (4%); alimentele condimentate (chili, mutar ) cresc TEF o perioad de peste 3 ore, comparativ cu aceleasi alimente necondiment ate, fumatul, consumul de cafea, frigul cresc TEF cu pn la 811%. Energia consumat n t impul exerciiului fizic (Energy Expended in Physical Activity EEPA) EEPA este com ponenta cea mai variabil a consumului total de energie. Variaz ntre 1050% din consum ul energetic total, dup cum efortul fizic este minim pn la consumul atleilor respect iv. EEPA cuprinde energia folosit n exerciiul fizic voluntar, dar i n activitatea fiz ic involuntar, cum ar fi: tremurturile, agitaia i controlul postural. Factori ce infl ueneaz EEPA: greutatea corporal, crescnd paralel cu aceasta; sexul este mai mare la brbai comparativ cu femeile, posibil datorit unei mase musculare mai mari, dar i dat orit unei greuti mai mari; vrsta descrete pe msura naintrii n vrst, datorit pro cantitii de mas muscular. EEPA se poate calcula ca multiplu al REE. Trebuie precizat c rezultatul obinut astfel reprezint suma dintre REE i EEPA (tabelul 1.1). Tabelul 1.1 Factori pentru nivelul activitii fizice, exprimai ca multiplu al REE, bazai pe s tudii DLW (Doubly Labeled Water) [3] Categoria de activitate (REE+EEPA) Repaus ( somn, stat ntins) Foarte uoar (munc stnd pe scaun, i activiti nestresante n timpul l pictori, oferi, munc n laborator, croitorese, buctrese, instrumentiti, funcionari, co tabili, pensionari, marochineri, telefoniti) Uoar (tenis de mas, tmplari, golf, gospo dine, electricieni, ngrijitoare de copii, navigatori, osptari, estori, studeni, cadre didactice) Moderat (activitate n picioare, bicicliti, schiori, dansatori, muncitor i agricoli, tractoriti, morari, brutari, strungari) Grea (munc stresant, activitate casnic grea, baschetbaliti, fotbaliti, alpiniti, tietori de lemne, cioplitori n piatr marmur, fierari betoniti, mineri, furnaliti, oelari) Energia ca multiplu de REE REE 1,0 REE 1,5 REE 1,6 1,7 REE 1,8 1,9 0,3 REE 2,0 2,4 Calcularea consumului energetic total (Total Energy Expenditure TEE) zilnic. 3

Exemplu: sex feminin, G = 70 kg, V = 24 ani, = 65 cm, profesie = contabil. Calcu larea greutii ideale dup formula Asociiei Metropolitane de Asigurri: GI = 50 + 0,75 ( 165150) + (2420)/4 = 62,25. Fiind femeie rezultatul se nmulete cu 0,9. GI = 56,025 kg . Calculul greutii ce se va utiliza n stabilirea REE: (70 56,025) 0,25 + 56,025 = 3 ,49 + 56,025 = 59,51 Determinarea REE: 65,5 + 9,56 59,51 + 1,85 165 4,68 24 = = 65,5 + 568,91 + 305,25 112,32 = 827,34 kcal Se va multiplica REE cu 1,5 ntruct des foar activitate fizic foarte uoar: 827,34 1,5 = 1241 kcal. Se vor aduga 124 kcal = T (10% din consumul energetic). TEE = 1241 + 124 = 1365 kcal/zi. Alt variant de calc ul a necesarului caloric zilnic Calculul necesarului caloric zilnic: se adaug la REE 30, 50 sau 100%, n funcie de intensitatea efortului fizic (sedentarism, efort fizic moderat sau mare): pacienii spitalizai necesit 120% REE n strile hipercataboli e necesarul este de 150200% REE. Cheltuielile energetice cresc n: febr (13% pentru fiecare 1 grad peste normal) arsuri (40100%) traumatisme (40100%) hipertiroidism ( 10100%). Alt variant de calcul a necesarului caloric zilnic Calculul necesarului ca loric zilnic se efectueaz funcie de: [3, 10, 11, 12, 13], vrst, sex, gradul de efort fizic, starea fiziologic, greutatea actual etc. nlime, greutate

Efort fizic: n repaus la pat 25 kcal/kg corp greutate ideal/zi; Munca fizic uoar (fu cionari, contabili, pensionari): 2535 kcal/kg corp/zi; Munca fizic medie (studeni, c adre didactice, tapieri, legtori, telefoniti, marochineri): 3540 kcal/kg corp/zi; Mu nca fizic grea (tractoriti, morari, brutari, strungari, tmplari, estori) 4045 kcal/kg/ zi; Munca fizic foarte grea (tietori de lemne, tietori de piatr, fierari-betoniti, mi neri, furnaliti, oelari) 5060 kcal/kg/zi; Obezi inactivi maxim 1200 kcal/zi. Sex: l a aceeai vrst i efort fizic femeile consum cu 500700 kcal/zi mai puin. Starea fiziolog c: la gravida diabetic i n timpul alptrii sunt suficiente 18002400 kcal/zi; n timpul cinii consumul energetic descrete n prima parte iar apoi crete, prin consumul place ntar, creterea copilului, creterea activitii cardiace materne. Vrsta: necesarul calor ic scade pe msura naintrii n vrst. Starea hormonal: hipertiroidismul i hipotiroidismu nduc creterea, respectiv scderea consumului energetic; creterea catecolaminelor n ti mpul emoiilor sau stresului duc la creterea consumului energetic; cortizolul, horm onul de cretere, insulina, influeneaz consumul energetic. Ali factori: febra crete co nsumul energetic cu 13% pentru fiecare grad peste 37; temperatura crescut a mediu lui duce la creterea consumului energetic cu 520%. Necesarul caloric zilnic la cop ii (tabelul 1.2) 4

Vrsta 012 ani 1215 ani (fete) 1215 ani (biei) 1520 ani (fete) 1520 ani (biei) an Calorii /zi 1000+100 kcal/an peste 1 15002000 kcal + 100 cal/an 20002500 kcal + 200 cal /an 3033 kcal/kg corp/zi (GI) 334 0 kcal /kg c/zi (GI)

Necesarul energetic recomandat n funcie de nlimea i greutatea medie (tabelul 1.3) Vrst (ani) Brbai Brbai 1114 1518 1922 2350 5175 > 76 1114 1518 1922 2350 5170 > 76 45 66 70 70 70 70 46 55 55 55 55 55 nlimea (cm) 157 176 177 178 178 178 157 163 16 3 163 163 163 Necesar energetic (kcal) Valoare Limite medie 2700 20003700 2800 21 003900 2900 25003300 2700 2400 2050 2200 2100 2100 2000 1800 1600 23003100 20002800 20502450 15003000 12003000 17002500 16002400 14002200 12002000 + 300 + 500 Femei

Sarcin Alptar e 1.4). Forma de activitate Somn Stat ntins linitit treaz Stat pe scau n n repaus Stat relaxat n picioare mbrcare i dezbrcare Croitorie Dactilografiere rapid Efort fizic uor Plimbare (viteza 6 km/h) Tmplrie, prelucrarea metalului, vopsit ind ustrial Efort fizic moderat Efort fizic intens 5 Cheltuielile energetice pe or n timpul diferitelor tipuri de activitate ale unui br bat adult de 70 kg (tabelul kcal/or 65 77 100 105 118 135 140 170 200 240 290 450 480

Tiatul lemnelor not Alergare (viteza de 10 km/h) Efort fizic epuizant Mar forat (vit eza de 10 km/h) Urcatul scrilor 500 570 600 650 1100 Cheltuielile energetice ale unui adult normoponderal cu activitate fizic medie (t abelul 1.5) Felul activitii Perioada n ore 8 8 8 Cheltuiala energetic kcal/mi Total n 1,1 525 1,9 930 2,1 1 050 2 505 2 500 Somn Activitate profesional Activitate extraprofesional Total n 24 ore: Aport energ etic calculat n diet:

Greutatea actual: pacienii obezi vor primi pn la normalizarea greutii cu 5001000 cal/z mai puin dect normalul calculat. Pacienii cu deficit ponderal vor primi un suplime nt caloric zilnic. mprirea raiei calorice pe principii alimentare: n afara asigurrii n ecesarului caloric, se impune asigurarea acestuia din anumite principii alimenta re, ntr-o anumit proporie (tabelul 1.6). Tabelul 1.6 Principalele clase de nutrieni i raia zilnic optim [2, modificat] A Nutrieni ce furnizeaz energie 1. Glucide 1 g fur izeaz 4,1 kcal 2. Proteine 1 g furnizeaz 4,1 kcal 3. Lipide 1 g furnizeaz 9,3 kcal B Nutrieni fr energie 4. Minerale Macronutrieni: Calciu, Clor, Magneziu, Fosfor, Pot asiu, Sodiu, Sulf. Microminerale: Fier, Zinc, Fluor, Cupru. Oligoelemente: Iod, Crom, Cobalt, Seleniu, Mangan, Molibden, Vanadiu, Bor, Nichel 5. Vitamine Liposo lubile Vit. ARDA: 5000 UI Vit. DRDA: 400 UI Vit. ERDA: 30 UI Vit. K* Hidrosolubile Vit. CRDA: 60 mg Vit. B1RDA: 1,5 mg Vit. B2RDA: 1,7 mg Vit. B3 (Niacina)RDA: 19 mg it. B6RDA: 2 mg Vit. B12RDA: 6 g 6. Apa 6

RDA (recommended daily allowance) = raia zilnic recomandat *RDA nu este necesar. Cu excepia primelor zile de via, la indivizii sntoi nu exist caren de vitamina K. Macro enii Glucidele vor acoperi cel puin 5055% din raia caloric [2, 3, 8, 9]. Principalul lor rol este cel energetic. kcal glucide =( total kcal 55)/100; 1 g de glucide e libereaz prin catabolizare 4,1 kcal. Se vor mpri deci kcal glucide la 4,1 pentru a a fla cte grame de glucide se vor consuma. Se recomand ca glucidele simple, rafinate , s acopere cel mult 10% din raia caloric. Ponderea cea mai mare revine glucidelor complexe, de tipul amidonului. Glucidele se mpart n: Monozaharide, rar ntlnite n star e natural. Exemplu: glucoza (miere de albine, struguri, coacze, portocale, morcovi ); fructoza (mierea de albine 80%, fructele coapte i unele vegetale); galactoza ( nu se gsete liber n natur), ia natere prin hidrolizarea lactozei din lapte. Dizaharid sau zaharurile duble sunt reprezentate prin zaharoz, maltoz, lactoz. Prin hidroliz acestea se descompun n monozaharide. Zaharoza se gsete n zahr; lactoza se gsete n lap Polizaharide: amidonul (cartofi, cereale, paste finoase); glicogenul (muchi); ace stea au rol nutritiv. Fibrele alimentare (celuloza, hemiceluloza, lignina) sunt necesare n cantitate de 20 g la 1 000 kcal. Aceast cantitate de fibre poate fi adu s zilnic din consumul a 6 sau mai multe porii de cereale, leguminoase uscate, legu me i fructe. Lipidele vor acoperi 30% din raia caloric [2, 3, 37]. Dintre acestea 1 0% vor fi asigurate din grsimi saturate (AGS) (grsimi animale: unt, glbenu de ou, la pte, produse lactate, untur, carne; grsimi vegetale: untul de cacao-ciocolata, ule iul din nuca de cocos, uleiul de palmier, uleiuri parial hidrogenate); gradul de saturaie i lungimea lanului de carbon determin consistena lipidelor; ca excepie, uleiu l de cocos rmne lichid, ntruct are un lan de carbon scurt; grsimile saturate cresc con centraia seric a LDL-Col, recunoscut ca extrem de aterogen. Se admite c un raport nt re acizii grai polinesaturai (AGPNS) i acizii grai saturai (AGS) mai mare de 0,8 are un pronunat caracter hipocolesterolemiant (tabelul 11.3); creterea AGS peste 10% d in raia caloric crete riscul oxidrii LDL-Col, al scderii HDL-Col, crete potenialul tro bogenic al dietei. 10% vor fi grsimi polinesaturate (AGPNS), definite prin prezena a dou sau mai multe duble legturi. Se gsesc n uleiuri vegetale: uleiul de floarea s oarelui, soia, ofran, porumb, smn de bumbac, margarin; sunt srace n aceti acizi gra l de cocos, de palmier, untul de cacao; cel mai important reprezentant este acid ul linoleic; n aceast categorie exist dou familii importante: -3 (cap de serie acidu l linolenic) i -6 (cap de serie acidul linoleic), care au rol protector n ateroscl eroz, scleroza multipl, afeciuni inflamatorii. Raportul optim -6/ -3 se consider a fi 2/13/1 [37], de patru ori mai mic dect aportul curent. Se recomand consumul unor c antiti mai mari de -3 de origine vegetal i marin. Uleiurile vegetale care conin acidu linolenic n cantiti mai mari, cum este uleiul de nuc, sunt mai eficace dect alte ule iuri vegetale, care au coninut ridicat de acid linoleic, dar sczut de acid linolen ic, cum ar fi uleiul de porumb. 10% grsimi mononesaturate, definite prin prezena n umai a unei duble legturi (produse de natur vegetal: uleiul de msline, nuci, migdale , alune, fistic, avocado); cel mai important reprezentant este acidul oleic. n al imentele consumate de om se ntlnete un amestec al tuturor acestor acizi grai (AG). M ajoritatea AG nesaturai din alimente sunt n forma cis, cu toi atomii de carbon de a ceeai parte a legturii duble. Prin hidrogenarea uleiurilor lichide, pentru a le tr ansforma n grsimi semisolide (producerea margarinei) iau natere AGforma trans, care au atomii de hidrogen de o parte i de alta a dublei legturi. Prin hidrogenare AG p olinesaturai se transform n AG mononesaturai, gradul de saturare fiind foarte mic. G rsimile care conin AGforma trans sunt: margarina, unele grsimi folosite pentru prjire , preparate pe baz de lipide, snacks-uri. Se recomand ca AGforma trans s fie ct mai p uin consumai de femeia gravid, ntuct ei inhib 7

desaturarea i elongarea acidului linoleic i linolenic, ai cror metabolii sunt esenial i pentru dezvoltarea fetal. AG trans mai sunt implicai in aterogenez, avnd rol nefav orabil. Calculul necesarului de lipide: kcal lipide = (total kcal 30)/100; g lip ide = kcal din lipide/9,3 kcal; 1g lipide elibereaz prin ardere 9,3 kcal. Consumu l de colesterol va fi redus la maxim 300 mg/zi. Acizii grai (AG) sunt lanuri hidro carbonate, de lungimi diferite, terminate la un capt cu gruparea metil, iar la ce llalt capt cu gruparea carboxil; ei se clasific pe baza urmtoarelor criterii: numrul atomilor de carbon din structur (cei mai ntlnii au 1618 atomi de carbon i sunt conside rai a fi cu lan lung), numrul legturilor duble din structur (AG saturai fr nici o d gtur; AG mononesaturai cu o dubl legtur; AG polinesaturai cu mai multe duble legt ocalizarea primei legturi duble, pornind de la captul captul metil, care se noteaz c u . Exemplu: acidul linoleic este un acid gras polinesaturat, cu 18 atomi de car bon, din familia 6 (are prima dubl legtur la carbon 6, numerotat din captul metil), are dou legturi duble, fiind desemnat prin formula: C 18: 2 6. AG eseniali (tabelul 1.7) sunt AG care nu pot fi sintetizai n organism, aportul lor alimentar fiind as tfel obligatoriu. Tabelul 1.7 Acizii grai eseniali [2] Acid gras Acid linoleic Aci d linolenic Acid arahidonic Structur C 18: 2 6 C 18 :3 3 C 20: 4 6 Sursa alimenta r Uleiuri vegetale Uleiuri vegetale Grsimi animale Proteinele sunt elemente nutritive cu rol plastic, structual n principal [2, 28, 29]. Vor acoperi 15% din raia caloric zilnic (0,81 g/kg corp/zi). Cel puin 35% dintre proteine vor fi de origine animal (tabelul 1.8). Tabelul 1.8 Alimente furnizoare de proteine

Alimentul Carne (vit, porc, pasre, pete) Mezeluri (salam, crnai, unc) Brnzeturi Lapte vac Ou Pine Paste finoase, gri, orez (nefierte), fin de gru Fasole, linte, mazre, s boabe uscate) Nuci Proteine % 1522 1020 1530 3, 5 14 78 912 2034 17 sunt formate din aminoacizi. majoritatea aminoacizilor pot fi sintetizai n organis m. aminoacizii care nu sunt sintetizai n organism se numesc eseniali (9 aminoacizi) i este obligatoriu ca ei s fie adui din alimente, n cantitate de 2501100 mg/zi (treo nina, valina, isoleucina, leucina, lizina, triptofanul, metionina cisteina i feni lalanina tirozina; histidina i arginina sunt semieseniali) (tabelul 1.9). Necesaru l de aminoacizi eseniali (mg/kgc) [2, 37] 8

Sugari Necesar Histidina Izoleucina Leucina Lizina Metionina, cistina Fenilalani na, tirozina Treonina Triptofan Valina Total AAE (fr histidin) Copii Aduli (46 luni) (10 luni2 ani) 29 88 150 99 72 120 74 19 23 715 28 44 49 24 2 4 30 4 28 231 10 14 12 13 14 7 3 13 86

Dup valoarea biologic proteinele se mpart n trei clase: proteine complete: conin toi minoacizii eseniali, n proporii adecvate (ou, lapte, carne); proteine parial complet e, din care lipsesc 13 aminoacizi eseniali; proteine incomplete, din care lipsesc civa aminoacizi eseniali, iar ceilali sunt adui n proporii dezechilibrate (proteine ve etale). Exemplu: triptofanul lipsete n zeina din porumb; lizina n proteina din gru; metionina n proteinele din leguminoasele uscate. Calculul necesarului de proteine : kcal proteine = (total kcal 15)/100; g proteine = kcal proteine/4,1 kcal 4,1 = coeficientul izocaloric al proteinelor Originea proteinelor: animal (lapte, ou, b rnzeturi, pete, carne i preparate) i vegetal (cereale, leguminoase uscate, fructe ole aginoase). OMS/FAO recomand un aport proteic de securitate de 0,5 g/kg corp pentr u femei i de 0,53 g/kg corp pentru brbai, necesar asigurat numai de proteine cu val oare biologic crescut. Exist tabele n care se red necesarul caloric i n principii nutr tive, n funcie de vrst, sex etc. (tabelul 1.10). Tabelul 1. 10 Necesarul de calorii i substane nutritive/grupe de populaie/zi (Cantiti recomandate de Institutul de Igien i Sntate Public) [2] Grupa de populaie Copii: 012 luni 13 ani 46 ani 79 ani 1012 ani 315 ani 1619 ani Fete: 1315 ani 1619 ani Cal 900 1300 1800 2200 2500 3100 3300 2700 2800 Proteine (g) T A V 35 50 70 85 90 11 5 12 0 95 10 30 35 50 55 60 65 70 60 6 0 9 Tl 35 45 60 75 80 10 0 10 5 90 95 Lipide (g) A V 30 35 45 50 50 60 60 50 55 5 10 15 25 30 40 45 40 40 HC(g) 110 170 230 280 340 430 450 360 370 5 15 20 30 30 50 50 35 40

0 Aportul insuficient de proteine i/sau calorii duce la apariia malnutriiei: Kwashi orkor, ce apare prin carena de proteine, att cantitativ ct i calitativ i marasmul, car apare prin aport deficitar protein-caloric. Micronutrienii Vitaminele i srurile mi nerale sunt eseniale pentru sntate, fiind, n general consumate n cantiti mici (<1 g/ , i absorbindu-se de obicei neschimbate; multe au funcii catalitice. Vitaminele su nt clasificate ca liposolubile (A, D, E i K) i hidrosolubile (grupul B i C). Sunt s ituaii n care apar carene n aceste vitamine; vitaminele liposolubile se pot acumula n organism, inducnd hipervitaminoze; mai recent se descriu fenomene de supradozaj i la unele vitamine hidrosolubile. Multe elemente minerale prezente n alimente sun t eseniale pentru sntate. Cteva elemente minerale, cum ar fi calciul, fosforul i pota siul apar n organism n concentraii >0,005 g%, altele, numite oligoelemente, cum ar fi fierul, zincul i iodul, apar n concentraii mult mai mici (<0,005 g%) bariul i str oniul par a fi eseniale. n tabelul 1.11 se va prezenta necesarul n sruri minerale, su rsele acestora, boli date de consumul deficitar sau excesiv al acestora. Tabelul 1.11 Necesarul de sruri minerale, surse, boli date de consumul deficitar sau exc esiv al acestora [2 modificat] Elementul mineral Calciul (Ca) Fosforul (P) Cant. total n organism 1,2 kg Necesar zilnic 800 mg Sursele principale Produse lactate, fasole, frunzele vegetalelor Carne, pete, ou, fasole, mazre, cartofi, morcovi. Bol i sau simptome date de deficit Rahitism la copii, osteomalacie la aduli. Poate co ntribui la osteoporoz Rahitism la copii, osteomalacie la aduli. Boli sau simptome date de exces 0,60,7 kg 800 mg Magneziul 2025 g (Mg) Sulful 125175 g (S) Sodiul 80100 g (Na) Potasiul (K) 130150 g 300350 legume mg 0,71,5 g Produse animale 35 g Crete excitabilitatea neuromuscular Raportul Ca/P redus crete secreia de parathormon, cu creterea resorbiei osoase. Dimi nueaz reflexele osteo-tendinoase Clorul (Cl) Fierul (Fe) 8090 g 45 g Sare, produse animale, unele produse vegetale 35 g Legume, fructe, nuci, Scderea onusului muscular, paralizii, produse animale confuzie mintal, tulburri de ritm, top cardiac 1015 mg Sare, produse vegetale i animale 1015 mg Viscere, ou, carne mie hipocrom, microcitar roie, legume (ptrunjel, spanac, salat verde, varz), aise, nuci) 10 HTA Bradicardie, stop cardiac, ulcere intestinale Sideroz, hemocromatoz t s Ane fructe (c

Iodul (I) Fluorul (Fl) Cuprul (Cu) 2050 mg 100 g 12 mg 100150 mg 23 mg 37 mg 10 mg Manganul 10 mg (Mn) Zincul (Zn) 12 g Ap, vegetale, sare iodat, fructe de mare Ap potabil, unele vegetale Viscere, carne, crustacee, legume uscate Legume, cereale, carne, pete, lapte i produse lactate, ce ai. Carne, ficat, ou, lapte, cereale, drojdie de bere Gue, hipotiroidism, mixedem, cretinism. Carii dentare, osteoporoz Anemie hipocrom, microcitar Nu apare deficit la om Hipogonadism, ntrzierea creterii, a vindecrii tisul are, scderea gustului i mirosului. Tirotoxicoz, gue Fluoroz dentar Toxicitatatea este rar Simptome psihotice i parkinsoni ene Iritaie gastrointestinal, vomismente Seleniul (Se) Cromul (Cr) 1320 mg 100 g Molibdenu 20 mg l (Mb) 0,1 g Produse vegetale, carne Carne, ficat, brnz, Scade tolerana la cereale, nuci, drojdi e glucoz de bere. Legume, cereale, carne, rinichi Pierderea prului, dermatite, iritabilitate

Necesarul hidric [3 ,15, 16, 17] 1ml de ap pe kcal de energie cumulat, n cazul aduli lor n repaus. Lichidele ingerate vor respecta pierderile: diureza: 1 0002 000 ml/zi ; un scaun: 100 ml; perspiraie, respiraie: 500 ml/zi; transpiraie: 200 ml/zi; vrs le; drenajul din caviti (aspiraie gastric, tub Kehr etc); crete necesarul n febr, ratura crescut a mediului ambiant, la gravide, n timpul alptrii .a (tabelul 1.12). Pi erderile zilnice de ap n ml [2] Temperatur normal Pierderi insensibile: piele arbore respirator Urin Transpiraie Fecale Total 350 350 1400 200 200 2500 Temperatur rid icat 350 250 1200 1400 100 3300 Efort fizic prelungit 350 650 500 5000 100 6600 N.B. Se scade din necesarul de lichide apa endogen, care poate crete de la 300 ml (normal) la peste 1 000 ml/zi n strile hipercatabolice. n mod normal necesarul hidr ic este de aproximativ 2 500 ml/zi, provenind din: ap i sucuri ingerate ca atare, apa coninut n alimente, la care se adaug apa endogen, n cantitate de 300 ml/zi in cond iii normale, nafara oricrei afeciuni, n clim temperat, la un exerciiu fizic moderat, 3540 kcal/kg corp pe zi. 11

Att macro- ct i microelementele provin totui din anumite grupe de alimente, care vor fi preparate i vor fi consumate zilnic, n trei mese principale i 23 gustri. Micul de jun este obligatoriu. Tabelul cu alimente. Dup ce s-au stabilit necesarul caloric , principiile nutritive, se va ntocmi tabelul cu alimentele ce vor fi folosite la prepararea meniului, astfel nct s se respecte piramida alimentaiei sntoase, care prev ede ca fiecare principiu alimentar s aib o anume provenien (tabelul 1.13). nainte de n tocmirea tabelului cu alimente se vor gndi cele mai importante principii ale alim entaiei pentru fiecare caz i vor fi trecute n tabel n primul rnd alimentele ce vor fi restricionate, iar la principiile nutritive vor fi trecute totdeauna glucidele, lipidele, proteinele, dar i alte elemente, cnd acestea vor trebui restricionate, cu m ar fi: Na i lichidele n caz de retenie hidric (insuficien renal, cardiac, ciroz de nsat vascular etc.), restricie de K n caz de insuficien renal etc. Tabelul 1.13 Propor a optim a diferitelor grupe alimentare n acoperirea nevoilor energetice i n principi i nutritive [2, 37, 41] Grupa de alimente Cereale i derivate Grsimi Legume, legumi noase, fructe Lapte i derivate Carne i derivate Zahr i derivate, miere de albin Ou Con dimente Buturi alcoolice Buturi nealcoolice % din raia caloric 35 18 17 12 8 8 2

Piramida alimentaiei sntoase [2, 3, 37, 41] n 1992, US Department of Agriculture a e laborat aa-numita Food Guide Pyramid. Scopul acestei piramide a fost s asigure o s tare de sntate stabil i s reduc riscul bolilor cronice, n special al arteriosclerozei. Totui, anumite aspecte, cum ar fi tipul lipidelor, sau tipul hidrailor de carbon n u au fost suficient de bine departajate, i astfel s-au impus modificri ale piramid ei. Noua piramid Healthy Eating Food Pyramid, dezvoltat de coala de Sntate Public din Harvard, n 2002, a fost elaborat n principal pe baza unor studii, cum ar fi: Nurses Health Study i Health Professional Follow-up Study (brbai). 90 000 de femei i 50 000 de brbai au luat parte la aceste studii, de lung durat. Un rol foarte important s-a acordat exerciiului fizic i urmririi greutii corporale. Elementele cele mai importan te ale piramidei (Treapta 1, dup exerciiul fizic) sunt produsele din cereale integ rale, care trebuie consumate la toate mesele i uleiurile vegetale (uleiul de mslin e, de floarea soarelui i alte uleiuri vegetale). Fructele se recomand zilnic, dar nu nelimitat, existnd riscul creterii ponderale. Legumele din abunden, leguminoasele i fructele oleaginoase se recomand a fi consumate de 23 ori/zi. Se recomand evitare a crnurilor roii i creterea consumului de carne de pasre, pete, zilnic i chiar un ou/z . Se recomand asigurarea unui numr de calorii mai redus din lapte i brnzeturi. Carne a roie, pinea alb, cartofii, orezul, pastele, untul, dulciurile ar trebui consumate n cantiti mici. ntocmirea meniului, n concordan cu noua piramid a alimentaiei va sc certitudine LDL-Col, i va crete HDL-Col. Dac n acelai timp se va urmri atingerea i me nerea unei greuti corporale normale, beneficiile pentru sntate vor fi i mai mari. Pen tru anumite persoane se recomand suplimente de vitamine multiple, n fiecare zi. Co nsumul a 12 pahare de vin, preferabil rou, poate fi benefic (figura 1.1). 12

Figura 1.1. Piramida alimentaiei sntoase (Harvard) [37, 42]. Aceast piramid a aliment aiei asigur pstrarea unei snti stabile. Inversarea sau bulversarea ei creeaz dezechil e metabolice uneori severe. De aceea, n ultimii ani s-a revizuit i regimul aliment ar n diverse afeciuni, intervenindu-se tot mai mult n gastrotehnie i ncercnd s se pst e o cantitate a principiilor nutritive ct mai apropiat de normal. Alimentele consu mate zilnic vor fi selectate cantitativ i calitativ: Pine, cereale, orez, paste fin oase, mmligu: 611 porii/zi. Ele conin: glucide complexe, fibre alimentare, vit. B1, B2 niacin, fier, proteine, magneziu. 1 porie=1 felie de pine, 1/2 can cereale, orez sa u paste finoase fierte, 1 biscuit; Legume, zarzavaturi, cartofi, 35 porii/zi. Acest e alimente conin fibre, vit. A, vit. C, folai, K i Mg. Se recomand proaspete i crude. 1 porie=1/2 can vegetale proaspete sau fierte, 1 can legume fierte, 1/2 can zarzava turi fierte, 3/4 can suc roii, 1 cartof mijlociu; Fructe, 24 porii/zi. Sunt o surs de fibre, vit. A, vit. C i potasiu. Se recomand s fie consumate crude i proaspete. 1 p orie = 1 fruct mediu (mr, banan, portocal), 1/2 grape fruit, 3/4 can suc, 1/2 can cire , 1 felie medie de pepene, 1 ciorchine mijlociu de strugure; Carne, pete, fasole boabe, ou i fructe oleaginoase, 23 porii/zi. Sunt bogate n potasiu, fosfor, vit. B6, B12, Zn, Mg, Fe, niacin, B1. Cele mai indicate sunt: puiul i curcanul fr piele, petel e. 1 porie = 100 g carne gtit, 1 ou, 1/2 can leguminoase uscate fierte; Lapte, iaurt , brnz, 23 porii/zi. Conin: proteine, Ca, B2, B12, vit. D i A. 1 porie = 1 can de lap sau iaurt, 1/2 can brnz de vaci, 50 g telemea; Grsimi, uleiuri i dulciuri, moderat. 1 porie = 1 linguri ulei, margarin, unt. Precizri: fiecare grup de alimente aduce anum te nutriente de care este nevoie; alimentele dintr-o grup nu pot nlocui alimentele din alt grup; nici o grup de alimente nu este mai important dect alta. Trebuie remar cat ns c coala romneasc de Diabet Nutriie Boli Metabolice a conceput o piramid a alim aiei sntoase n jurul anilor 80 [C. Ionescu-Trgovite], (fig. 1.2) nu foarte diferit de eea acceptat n zilele noastre [46]. Cereale i derivate 35% Grsimi 18% Legume i fructe 17 % Lapte derivate 12% Carne i derivate 8% 13

Zahr i derivate 8% Ou 2% Figura 1.2. Piramida inversat a alimentaiei sntoase [46]. Pro use alimentare de protecie [2, 3, 6] Petele oceanic asigur protecia n afeciuni cardio vasculare, autoimune, neoplasm, prin coninutul crescut n acizi grai polinesaturai, n special a acizilor 3: eicosapentaenoic i docosahexaenoic. Produse din cereale ger minate, n care vitaminele B1, B2, B6 cresc de 550 ori. Alturi de vitamine se gsesc b ioioni n stare uor asimilabil, glutation i alte substane biologic active. Aceste prod use se recomand n dieta bolnavilor de ateroscleroz, diabet, subnutriie, n geriatrie. Drojdia de bere, prin coninutul bogat n proteine, vitamine grup B are rol importan t n unele afeciuni digestive, hepatice, inflamatorii, nervoase. Produsele fermenta te lactic, n special iaurtul, au proprieti hipocolesterolemiante, antitumorale. Pro duse alimentare de protecie, mbogite n celuloz. n ultimii ani, datorit creterii cons i de produse rafinate i datorit scderii ingestiei de fructe i vegetale, a sczut inges tia de fibre alimentare (substane de balast), cu creterea incidenei unor afeciuni. T abelul 1.14 Clasificarea chimic a fibrelor vegetale [2] 1 2 3 4 5 6 Celuloza: pol imer neramificat al glucozei (circa 3 000 uniti) Hemiceluloza: peste 250 polimeri polizaharidici diferii, alctuii din pentoze i hexoze Pectinele: polimeri de acid gli curonic Lignina: polimer de fenilpropan Gumele, mucilagiile i polizaharidele de d epozit: polizaharide foarte ramificate (nefibrilare) coninnd acizii glicuronic i ga lacturonic, xiloz, arabinoz i manoz Altele: acidul fitic, sterolii vegetali, saponin e, taninuri etc.

Fibrele sunt prezente n polizaharidele din plante, sub form de: celuloz, hemicelulo z, pectine, mucilagii, gume, lignin. Ele sunt rezistente la hidroliza produs de enz imele digestive. Scderea lor din alimentaie duce la apariia unor afeciuni ca: apendi cita, boala diverticular a colonului prin creterea presiunii intraluminale; hemoro izi, varice, hernie hiatal prin creterea presiunii intraabdominale; constipaie, can cer de colon prin creterea timpului de tranzit i favorizarea aciunii pe colon a sub stanelor toxice, reducerea masei fecale, modificri n flora bacterian intestinal; diab et zaharat, dislipidemii, cardiopatie ischemic; fibrele alimentare ncetinesc absor bia glucidelor, scad absorbia lipidelor, fixeaz acizii biliari, crescndu-le eliminar ea (ntrerupnd ciclul enterohepatic i oblignd ficatul s-i sintetizeze din colesterol al acizi biliari); obezitatea fibrele alimentare scad densitatea caloric a alimente lor i creeaz saietate; litiaza biliar fibrele alimentare scad colesterolul eliminat prin bil .a. n consumul exagerat de fibre alimentare se descrie o cretere a incidenei cancerului gastric, scderea absorbiei de vitamine, a calciului, iodului, zincului .a. Se recomand o cantitate de aproximativ 30 g de fibre/zi, cel puin 3 g/MJ (1 MJ = 240 kcal). Proprietile biologice ale fibrelor alimentare: Digestibilitatea Dei n eatacate de enzimele digestive, sau numai n foarte mic msur, fibrele alimentare sunt transformate de ctre flora bacterian a colonului. 14

n urma aciunii florei bacteriene iau natere acizi grai volatili, metan, ap i bioxid de carbon. Acizii grai volatili sunt ionizai la pH-ul colonului n proporie de 99% i dat orit liposolubilitii slabe nu se absorb, contribuind la creterea hidratrii masei feca le. Aportul caloric este neglijabil, aproximativ 4 cal/g. Capacitatea de reinere a apei i creterea greutii fecale. Modificarea tipului de tranzit intestinal. Timpul de tranzit intestinal este mai mare la populaile cu alimentaie rafinat, de tip occid ental fa de populaiile cu alimentaie bogat n fibre vegetale. Fibrele alimentare modifi timpul de golire a stomacului, viteza de tranzit pe intestinul subire i colon. Fib rele solubile: pectina i guma ntrzie evacuarea gastric, dar cresc viteza de tranzit pe intestinul subire. Modificarea florei bacteriene intestinale. Capacitatea de s chimb cationic. Legarea i influenarea metabolismului acizilor biliari. La nivelul colonului are loc o interaciune complex ntre fibrele alimentare, acizii biliari abs orbii i bacterii. Creterea aportului de fibre alimentare crete excreia de acizi bilia ri prin fecale, crete sinteza hepatic de acizi biliari, scade concentraie colestero lului i lipidelor serice. Creterea pierderii fecale de grsimi, proteine i calorii. A portul crescut de fibre alimentare crete excreia fecal lipidic i azotat. n condiiile i aport insuficient de proteine i grsimi, aceste pierderi duc la malnutriie. n tabel ul 1.15. este redat coninutul unor alimente n fibre vegetale. Compoziia n fibre alim entare a unor alimente (Southgate, modificat) Aliment Varz Morcovi Mazre Roii Mere Conopid Ceap crud Fasole uscat conservat Fasole verde fiart Porumb gtit Pstrnac crud ofi cruzi Banane Pere Prune Cpuni Piersici Mere fr coaj Smochine uscate Prune Stafide Arahide Fin alb (82%) Fin neagr (9095%) Fin integral 15 Fibre alimentare (g%) 2,83 3,70 7,75 1,40 1,42 1,8 2,1 7,27 3,35 4,74 4,9 3,51 1 75 2,44 1,52 2,12 2,28 1,42 11 1,52 4,4 9,3 3,45 8,70 11

Tre Fasole Pine alb Pine neagr Pine integral Fulgi de porumb 48 4 2,7 5,11 8,5 11

Au aprut produse bogate n fibre alimentare, printre care i produsul FIBROSAN, obinut din tre fine, pentru a preveni iritarea tractului gastro-intestinal, cu putere de absorbie a toxinelor din intestin, datorit capacitii mari de hidratare. Are un coninu t caloric redus, creeaz senzaie de saietate, este mbogit n germeni de gru, ce aduc su ane biologice active deosebit de valoroase, vitamine din complexul B i vitamina E. Acest produs se folosete n curele de slbire, cu reechilibrarea metabolismelor dere glate. Dup tipul de celuloz coninut, alimentele se mpart n: alimente cu celuloz fin lecel, spanac, conopid, sfecl, morcovi, mazre tnr. alimente cu celuloz dur: particu re, bogate n lignin: smburi, coji dure, teci de pstioase, fasole, mazre uscat, varz, semine de roii sau de vinete, sparanghel; fructe: gutui, cpuni, mure, smochine, coa cze, caise, prune. Alctuirea meniului Meniul se obine prin gruparea felurilor de mnc are ntr-o anumit ordine la o mas, ntr-o zi sau ntr-o sptmn. n alctuirea unui meniu mri o mare variabilitate a acestuia, att n ceea ce privete tipul de preparat, ct i mod ul de prezentare al acestora, cu scopul de a obine un apetit ct mai bun, care s dec laneze i s ntrein secreiile digestive necesare transformrii alimentelor n timpul dig i. Pentru a asigura o variabilitate a meniului, se recomand efectuarea lui pe 714 zile, pentru a se putea asigura aprovizionarea. Produsele de origine animal (carn ea, laptele, brnzeturile, oule) vor asigura factorii nutritivi cu valoare crescut: proteine animale, grsimi animale. Produsele de origine vegetal vor asigura n princi pal glucidele, vitaminele i mineralele, din: cereale, legume, fructe. Aportul cal oric va fi completat de grsimile animale i vegetale. Se vor asigura 45 mese/zi, pen tru o mai bun utilizare a hranei, comparativ cu 23 mese/zi. Se recomand respectarea orelor fixe de mas pentru crearea i ntreinerea reflexelor stimulatoare ale secreiilo r digestive: ultima mas se va lua cu 23 ore nainte de culcare, pentru a asigura dig estia i odihna noaptea. Caloriile vor fi repartizate astfel: dimineaa 1520%, la prnz 4045%, seara 1520% i cte 10% la gustri. Cel mai consistent va fi felul 2, felul 1 avn d rol de declanare a apetitului, fiind reprezentat de: aperitive, supe, ciorbe. D esertul va fi folosit la sfritul mesei, preferabil cu fructe, el asigurnd saietatea. Gastrotehnia Este o ramur a nutriiei care se ocup cu arta preparrii alimentelor, st udiind transformrile suferite de alimente n cursul preparrii lor prin diverse tehni ci culinare, avnd n vedere i influena acestor transformri asupra strii de sntate a in idului (tabelul 1.16). nainte de a interveni la prepararea culinar a alimentelor s e trece prin mai multe etape: etapa preliminar, care const ntr-o serie de manopere pregtitoare pentru prelucrarea culinar propriuzis; tratamentul termic este folosit pentru majoritatea alimentelor, nainte de a fi consumate. Tabelul 1.16 Coninutul n principii nutritive ale principalelor alimente [3 modificat] Alimentul 16 HC Protein Lipid

e Cereale i produse de cereale pine alb pine alb de gru cu cartofi pine integral pin gr pine de secar pine Graham pine hipoglucidic fin de gru fin de secar mlai gri it biscuii fidea, macaroane, spaghete, orez, gri, tiei nefieri fidea, macaroane, spagh ete, orez, gri, tiei fieri porumb uscat porumb crud fiert fulgi de porumb pufulei coz onac de cas Legume fasole, mazre, linte uscat andive anghinare usturoi verde usturo i uscat cartofi hrean mazre verde boabe pstrnac roii n bulion 17 e 50 47,7 47 41 44 43 23 7173 74,6 72 73,3 83 12,5 74 75 20 70 20 71,3 70,9 44,6 10 8,5 8,4 8 6,2 7,3 30 10,8 11,5 8.9 10 11,2 2 10 10 3 9 3 8,3 10,6 10,4 2 1 3 1 5 5 1 1 1,2 1,7 0,8 10 2,2 6,3 5,7 10,3 4753 3 1 2,6 25 1720 2 1015 15 12 2125 1,5 2,7 6,8 7 1 23 8,5 1 4 2 0,2 0,7

ceap uscat morcovi cruzi ptrunjel rdcin sfecl roie elin rdcin ptrunjel frunze u nservate vinete n bulion vinete n ulei zacusc de legume cu vinete zarzavat pentru c iorbe zarzavat pentru supe salat de sfecl roie cartofi deshidratai ciuperci deshidra tate gulii ardei gras verde ardei gras rou dovleac (semine) fasole verde praz ridi chi varz crud, alb, roie varz Bruxelles vinete ceap verde roii castravei dovlecei sal erde lobod spanac sparanghel sfecl roie ciuperci 18 10 10 10 10 10 7 7 5,4 2,5 2,4 4,4 2,7 2,7 8 77 30,8 2 23 2,5 5 5 10 5 5 7 25 24 4 3 3 3 2,9 3 2,6 9 2,5 1 1 1 1 1 4 17 2,3 1,1 1,8 3,1 1,2 1,2 1 7,4 41,7 4,5 12 12 28 2 2,3 1 2 4 2 1,5 1 13 1,6 0,5 2 2 1,4 5 0,4 8 1,4 1,7 1,7 0,4 1,7 47

conopid elin rdcini ardei umplui cu orez tomate umplute cu orez tocan de legume bulion past tomate suc de tomate roii n bulion bame n bulion ghiveci n bulion ghiveci n ulei Fructe curmale alune n coaj arahide prune uscate stafide castane smochine uscate c acao coacze roii coacze negre coarne pere struguri banane fr coaj prune caise nectar s mochine proaspete zmeur piersici dude caise caise fr smburi 19 24 5,9 7 7 3,1 8,3 15,4 4,6 3,2 4,6 3,2 3,4 2,8 1,5 1,4 1,5 1,2 2,7 5,4 1,2 1,1 2 1,3 1,8 1,9 8 6 80 12 14 71 71 70 58 40 8 10,7 16,9 14,6 1720 1820 1720 17 16 10,716 1115 15 1112 68 2 14 26 2 11 4 23 1 1,2 0,7 0,6 1 1 1 1 1 1 1 1 5,2 62 43 0,5 7 1 1 1 1 0,4

mure gutui viine afine agrie cantalup pere floarea soarelui (semine) semine de dovle ac portocale suc ananas arahide, alune portocale, mandarine ciree, corcodue fragi mere pepene galben cpuni suc de mere suc de pere suc de prune suc de struguri suc de tomate compot de caise, ciree, gutui, mere, viine lmi suc msline grepefruit suc pe pene verde (lubeni) pepene galben nuci uscate grapefruit Lapte i produse lactate la pte praf lapte vac 20

15 1215 12,615 1415 10 11,7 15 915 7 13 12 12 910 1015 10 1015 10 8 17,4 14 13,07 20 5 14 68 7 6 6 5 13 46,5 1 1 1 1 1 1 1527 35 1 9 0,8 1 1 1 01 0,1 0,1 0,1 1 0,5 1 2 0,5 20 0,6 1 1 3250 47 34 1 1 0 35 60 40 4 27 4 24 2

lapte acru vac brnz de vaci din lapte degresat, urd smntn telemea brnz topit cacav i produse zaharoase glucoz, zahr drageuri caramele miere marmelad dulceuri i gem cioc olat rahat halva ciocolat amar Carne i preparate din carne carne de vit carne de vac s emigras carne de vac gras carne de viel slab carne de viel semigras carne de porc slab arne de porc semigras carne de porc gras carne de oaie slab carne de oaie semigras c arne de gin slab carne de gin gras carne de miel carne de gsc semigras carne de gsc 21 4 4 3 1 1 1 4 17 3 17 29 20 2 1 20 20 30 25 40 100 99 96 80 7173 73 55 55 43 18 1 6 1 19 5 35 31 53 20 17 14 22 20,5 20,4 16,3 15 20 17 20 19 1820 18,4 1618 3 6 20 3 6,8 6,3 23 32 6,5 28 5 9,5 20 20 35

carne de ra carne de curc slab carne de curc gras carne de cal carne de mistre carne d iepure carne de cprioar crnai carne tocat pentru mici cremwurti creier de bovine fica t de bovine ficat de porc leberwurti limb inim de bovine muchi ignesc parizer pate fic at plmni rinichi de bovine, de porc salam salam Sibiu slnin unc presat tob Pete crab ing, icre crab, pstrv, morun icre negre icre de Manciuria icre de tiuc nisetru somn t iuc, alu 22 0,51,7 1 1,2 4 3 1 0,8 1 12,3 0,61,3 1 20 24,5 20,6 21 22 22 20 817 12,3 11 10,5 20 19 1017 16 16 2326 1011 12,215 20 18 10, 520 26,5 10 18 10

68 8,5 15,3 2,5 2,5 1 2 17,6 43 1617 21,6 9 5 6 2426 15 3,5 2426 2225 2123 5 8,129, 74 27 1722 3 17,519 2526 35 27 18 18 19 16,5 15 12 1,5 1117 17 49

stavrid scrumbii de Dunre calcan cod macrou pltic babuc n sos tomat caras n sos tomat rap n sos tomat macrou n ulei merlucius n sos picant sardin n ulei sardin n sos tomat tavrid n ulei stavrid n sos tomat stavrid n sos tomat cu legume stavrid n suc propri u tiuc n sos tomat paste de pete Grsimi unt margarin untur, seu, ulei smntn Ou ou d g) glbenu (18g) albu (27g) ou ra (60g) praf de ou (100g)U Alte produse biscuii stixuri 23 4,5 5,4 3,5 2,8 3 2 2,2 2 2,5 5 3,5 23 56 18,8 14 17 19 22 16,9 11 9,3 11 16,6 19 17,8 16 17 15,4 10,7 17 14 1415 4 26 2 1 10 3 8,8 9 9 14,6 14 20,7 11 18 4 8 89 4 1415 3 3 58 0,5 3 6580 80 99 1230 2 7 4 3 7 45 6 6 8 40 63,370 68,1 8,712,6 13,3 916,7 5,2

napolitane caramele dropsuri, drajeuri bomboane fondante bomboane cu ciocolat dul cea de caise, cpuni, trandafir, viine gem de caise, cpuni, gutui, piersici, prune, vi , zmeur. zahr miere de albine glucoz 4346 6484 9498 79 56,3 6370 5860 99,9 81 78 68 1,26,4 2 3,1 7 0,5 0,5 0,4 3 16,4 2 9,1 33,8 0,2

CAPITOLUL 2 ALIMENTAIA FUNCIONAL Cercettorii japonezi definesc alimentele funcionale (F.O.S.H.U.Foods of Specific Health Use) ca fiind acele alimente care pot scdea co stul sntii la nivel naional, scznd riscul de boal i influennd pozitiv starea de s e alimente se obin prin eliminarea din compoziia lor a diferitelor elemente duntoare sntii, sau prin adugarea de elemente cu efecte benefice [1]. Condiia pe care trebuie s o ndeplinesc un aliment ca s poat s primeasc denumirea de aliment funcional este ac de a avea un efect favorabil pentru una sau mai multe funcii ale organismului, p e lng efectele nutriionale propriu-zise i s reduc riscul de boal. Secretul alimentaie uncionale este un regim variat. Fructele i zarzavaturile sunt forma cea mai simpl d e hran funcional [1, 2]. Alimentaia funcional are mare importan n creterea i dezvo ganismului, ncepnd de la faptul c alimentaia mamei influeneaz dezvoltarea copilului at pe termen scurt, ct i pe termen lung [2, 3]. Hipocrate, printele medicinei cunotea bine rolul alimentelor n meninerea sntaii spunnd acum 2 000 de ani lsai mncarea s cament [6]. Prelungirea vieii active i a mediei de via, ca i necesitatea scderii costu ilor imense ale ngrijirii medicale, au obligat cercettorii nutriioniti s gseasc acel im nutriional care s scad riscul de boal. Aa s-a ajuns la teoria c o alimentaie snt uie s realizeze un echilibru ntre nutrieni i nonnutrieni pentru promovarea i meninerea sntii i a puterii de munc [3]. Colaborarea specialitilor nutriioniti cu cei din chim imentar a dus la realizarea unor produse alimentare cu aciune terapeutic asociat val orii nutritive, fiind mbogite cu diferite substane biologic active, vitamine, protei ne, bioioni i ali produi cu efecte terapeutice. Astfel, ele urmeaz s fie folosite, fi e ca asociate la anumite tratamente, fie n profilaxia anumitor afeciuni cronice, c unoscut fiind eficacitatea vitaminelor naturale, net superioar celor de sintez. n co mparaie cu alimentaia dietetic n care alimentele au un rol pasiv, alimentele de prot ecie au o gam larg de efecte profilactice n concordan cu caracterul preventiv al medic inei moderne. Alimentele de protecie, deoarece depesc barierele psihologice ale med icamentelor clasice, sunt acceptate de pacieni pe termen lung. Utilizarea aliment elor de protecie are urmtoarele avantaje: utilizarea de produse intermediare ntre a liment i medicament mai bine acceptate de pacieni, fr efecte secundare pe termen lun g; n bolile metabolice pot regla metabolismele decompensate; 24

au un coninut crescut de vitamine (drojdia de bere, cerealele germinate, germenii de gru, germenii de porumb, produsele de mcee, produsele de ctin); pot fi preparate anumite preparate speciale pentru categoriile cu risc: gravide, copii, btrni, munc itori din mediile toxice, sportivi i alii [6, 7, 8]; se folosesc produse secundare ale industriei alimentare care conin mari cantiti de substane biologic active (tre, g rmeni de porumb i gru, drojdie de bere), produse mai puin folosite (sfecl roie) sau m aterii prime noi (pducel, ctin). 2.2. MOD DE OBINERE Alimentele funcionale se obin pri n mai multe procedee: din alimente naturale la care o anumit component este elimin at, adugat sau multiplicat pentru creterea efectelor favorabile asupra organismului, ori pentru eliminarea aciunilor duntoare, chiar toxice ale acestora. prin modificar e chimic: hidrolizarea proteinelor componente n preparatele pentru copii, pentru s cderea gradului de alergenitate al acestora, prin creterea biodisponibilitii cu efec t de cretere a gradului de absorbie. prin mbogirea cantitii de fibre n alimente cu reventiv mpotriva cancerului intestinal, fibrele solubile din tre reduc riscul bolil or coronariene. prin reducerea grsimilor saturate se scade riscul bolilor coronar iene. prin reducerea coninutului de sodiu se scade riscul de hipertensiune arteri al [1]. 2.3. PUTERE PROFILACTIC n funcie de intensitatea puterii lor profilactice al imentele funcionale sunt: foarte puternice: produsele din ovz (scad colesterolul i riscul cardiovascular); produsele din soia (proteinele din soia scad colesterolu l); margarinele mbogite cu stanol din plante i esteri sterolici; guma de mestecat fr ahr; bomboanele fcute cu nlocuitor de zahr nu atac dinii; puternice: grsimea de ne acizi grai 3 (scad riscul de boli cardiovasculare, determin scderea trigliceride lor i a colesterolului; uleiul de pete are i un puternic efect antiinflamator i anti neoplazic, reducnd numrul i mrimea tumorilor mamare; cei mai importani acizi grai poli nesaturai din seria 3 sunt acidul eicosopentanoic i docosahexanoic; prin inhibarea cii 5-lipooxigenazei n neutrofile i monocite i prin inhibiia leucotrienelor, care me diaz funciile neutrofilelor diminueaz agresivitatea bolilor autoimune. moderate: su cul de fragi (scade riscul de infecii urinare); compuii sulfurai din usturoi (scad colesterolul); germenii de graminee sunt bogai n vitamine; ctina este bogat n vitami a A; drojdia de bere este bogat n vitamine din grupul B; trele de gru conin vitami n grupul B i fibre alimentare avnd un puternic efect de protecie la nivel celular, ca i scderea frecvenei polipilor rectali; varza, cresonul prin coninutul n glucosilon ai previn anumite cancere digestive; 25

usturoiul, perele prin coninutul n sulfii, alil, stimuleaz imunitatea, stimuleaz memo ria, scad colesterolul, au efect favorabil n demena senil, efecte anticoagulante, a ntiinflamatorii, decongestionante, de inhibiie a mitozelor celulare i de reducere a efectului radicalilor liberi pe metabolismul celular; mazrea, soia conin substane care previn cancerele hormono-dependente cum ar fi cel de sn sau de prostat; migd alele, alunele, germenii de porumb au un coninut mare de vitamine C, E i un putern ic efect antioxidant; fructele cu efect diuretic: cireele, pepenele rou, strugurii determin pe lng aportul de vitamine i o detoxifiere secundar; hemiceluloza din fruct e i legume regleaz tranzitul intestinal; fructele i legumele au un potenial alcalin ridicat ajutnd la meninerea alcalinitii sngelui i prin coninutul important de sruri m rale determin remineralizarea organismului; slabe spre moderate: ceaiul verde (sc ade riscul de cancer); licopenele din tomate (scad riscul de cancer, mai ales ce l de prostat). slabe: vegetalele cu frunz verde nchis conin luteina (scad riscul de degenerescen macular); carnea i produsele lactate care conin acid linolenic conjugat; varza i legumele nrudite scad riscul de cancer i au efecte benefice; viinele au efe cte: antiinflamatoare, fiind eficace n ameliorarea artritrei la pacienii cu gut; an tioxidante prin coninutul n melatonin. acidul lauric din nuca de cocos (un acid gra s cu lan mediu) are efecte antivirale, antiprotozoare; spanacul, varza scad riscu l de degenerescen macular; produsele lactate fermentate, prin aportul de microflor l actic produc o predigerare a proteinelor, glucidelor i lipidelor, mrind astfel grad ul de asimilare; produsele lactate acide (iaurtul) conine probiotice i au proprieti antimicrobiene, antitumorale, hipocolesterolemiante [4, 6, 7]. 2.4. ALIMENTE DE PROTECIE Legumele i fructele ca alimente de protecie Fructele i legumele au fost rec omandate n medicina popular n tratamentul unor boli cardiovasculare, gastrointestin ale, ale aparatului respirator, urinar, endocrin, ale sistemului nervos, precum i al anumitor afeciuni cutanate. Unele legume conin glucosilonai (creson, varz) cu ef ect preventiv fa de anumite cancere digestive. Alilul i sulfiii din pere i usturoi au i o aciune anticoagulant. Usturoiul are multiple proprieti terapeutice: reduce nivel ul colesterolemiei; stimuleaz memoria; stimuleaz funcia imunitar; are efecte poziti e n demena senil, crete posibilitatea de comunicare; are efect antidepresiv; inhib m ltiplicarea celulelor neoplazice; diminueaz efectul radicalilor liberi n metabolis mul celular; are efecte antiinflamatorii i decongestive. Cancerul hormono-depende nt de sn, de prostat poate fi prevenit prin consumul de varz, mazre, produse din soi a, cereale, cartofi, leguminoase uscate. Creterea consumului de fibre alimentare scade riscul de polipoz digestiv i de neoplasm colorectal. 26

Consumul de vegetale are un efect protector cardiovascular prin efectul antioxid ant al flavonoidelor ce conin: vitamina C (mere, citrice, kiwi etc.), vitamina E (alune, migdale, germeni de porumb etc.), zinc. Fructele i legumele sunt importan te n tratamentul bolilor cardiovasculare, gastrointestinale, respiratorii, endocr ine, neurologice i endocrinologice deoarece: sunt bogate n vitamine sintetizate n r egnul vegetal (vitamina C, P, carotenoizii, acidul folic); au un ridicat potenial alcalin, contribuind la meninerea reaciei alcaline a sngelui; prin coninutul mare d e potasiu determin eliminarea excesului de ap din organism, deci au efect diuretic direct i un efect antiinflamator de detoxifiere indirect; prin bogia n celuloz, hemi celuloz i substane pectice regleaz tranzitul intestinal. Petele oceanic ca aliment de protecie Patologia cardiovascular la populaiile consumatoare de pete oceanic are o mic inciden, cum s-a demonstrat prin mai multe studii epidemiologice datorit coninutu lui de acizi grai polinesaturai din seria 3, mai ales a acizilor eicosopentaenoic i docosahexaenoic. La pacienii hiperlipemici, administrarea de ulei de pete a dus l a scderea colesterolului, a trigliceridelor i a lipoproteinelor cu densitate foart e mic. Alte proprieti ale acizilor grai polinesaturai: au rol n imunitate, participn secreia de anticorpi la nivelul celulelor splenice; au proprieti antiinflamatorii, inhibnd calea 5-lipooxigenazei n neutrofile i monocite; inhib leucotrienele B4, care mediaz funciile neutrofilelor, scade aderena neutrofilelor, agregabilitatea plache tar i agresivitatea bolilor autoimune; protejeaz de diferii ageni cangerigeni, scade numrul i mrimea tumorilor mamare. Determinrile de acizi grai polinesaturai din seria n diferite specii de pete au stabilit c cea mai mare cantitate se gsete n petele ocea ic, cantitate medie n petele marin i cantitate mic n petele de ap dulce. Produsele din pete oceanic protejeaz de boli cardiovasculare, neoplazice, autoimune. Produsele d in cereale germinate ca alimente de protecie Germinarea este singurul proces de p relucrare a produselor agricole care determin o multiplicare important a compuilor nutritivi, a coninutului n vitamine i a altor substane biologic active. Coninutul n vi tamine din grupul B (B1, B2, B6) poate crete de 550 ori. Dar, mai au loc i alte efe cte favorabile: componentele sunt ntr-o faz predigerabil, uor de asimilat i n echilibr u natural. Alturi de vitamine se mai gsesc bioni n stare uor asimilabil prin aciunea f itazei care elibereaz cantiti mari de calciu, magneziu, fosfor, zinc i fier. Prin ge rminare se biosintetizeaz glutation n cantitate mare, cu rol important n metabolism ul celular; germinarea mai determin acumularea n smn de alte substane biologic active a unor hormoni vegetali, importani n metabolismul celular. Alimentele din produse germinate sunt recomandate pacienilor cu ateroscleroz, diabet, celor cu subnutriie, copiilor i vrstnicilor. Produsele din germeni de cereale ca alimente de protecie G ermenii de gru i porumb au concentraie crescut de vitamine i proteine, cu coninut echi librat de aminoacizi eseniali. De aceea, se pot utiliza n compensarea deficitului de lizin i metionin. Uleiul de germeni fiind bogat n acid linolenic este implicat n t ransportul lipidelor, n fiziologia pielii i a organelor de reproducere, precum i n s inteza endogen de prostaglandine, de unde ncepe sinteza unui numr mare de hormoni c e controleaz enzime din metabolismul lipidic, tensiunea arterial, ritmul cardiac, mobilizarea acizilor grai din esuturi, buna funcionare a sistemului vascular, cardi ac, muscular i a cortexului cerebral. 27

Germenii din cereale sunt bogai n vitamina E, cu efecte benefice n multe patologii. Finurile din germeni de gru i porumb sunt bogate n aminoacizi eseniali, lipide biolo gic active i vitamine, asigurnd o protecie activ. Drojdia de bere Drojdiile, prin co ninutul ridicat n proteine, sunt o surs bogat de vitamine din grupul B, ergosterol i alte substane biologic active. Este folosit n tratamentul unor afeciuni digestive, h epatice, inflamatorii, nervoase, boli de nutriie, diabet, obezitate, ateroscleroz. La nivelul ficatului contribuie la regenerarea celulei hepatice i la revitalizar ea funciilor acestuia. Coninutul ridicat n glutation determin creterea rezistenei orga nismului la intoxicaiile cu xenobiotice. Produsele fermentate lactic ca alimente de protecie La nivel intestinal, flora microbian are mai multe roluri : de aprare; digestie; metabolic; imunologic; de meninere a morfologiei normale a intestinului ; de participare la turnover-ul acizilor biliari. Flora intestinal este n strns legtu r cu intestinul gazdei, prin utilizarea competitiv de substane nutritive, modificri de pH i potenial redox. Atunci cnd flora lactic diminueaz i predomin clostridiile, se roduc dereglri fiziologice care pot conduce la apariia maladiei canceroase. Dieta de tip occidental favorizeaz mrirea densitii coloniilor de Clostridium paraputrificum, urmat de creterea concentraiei de acizi biliari i de riscul de cancer de colon. Deo arece o mare parte din cantitatea de lactoz se hidrolizeaz n acest mod, preparatele cu lactoz pot fi consumate i de pacienii cu deficit de lactoz. Iaurtul, i n general p reparatele lactate acide, au i proprieti hipocolesterolemiante i antitumorale. Sucur ile de legume fermentate lactic (morcovi, sfecl roie, ardei, elin, varz) au un aport benefic pentru sntate. Produsele alimentare mbogite n celuloz ca alimente de protecie dificarea alimentaiei din ultimul secol, paralel cu creterea industrializrii i a ali mentaiei bogate n preparate concentrate n proteine, glucide, dar srace n aa-numitele s ubstane de balast, a determinat creterea incidenei constipaiei cronice, a apendicite i, a diverticulitei i a cancerului de colon, a hipercolesterolemiei, a incidenei b olilor cardiovasculare. Celulozele i substanele nrudite mresc cantitatea de ap din sc aun i viteza de eliminare a acestuia, grbind eliminarea toxinelor i excreia acizilor biliari. La pacienii cu restricii calorice, o diet bogat n fibre alimentare asigur un aport crescut de vitamine (B,E), asociat de absorbia toxinelor din intestin i scder ea riscului de cancer de colon, diabet, boli cardiovasculare, obezitate. Cantita tea de fibre din diet trebuie s fie de cel puin 30 g fibre pe zi. Rolul fibrelor di etetice n alimentaie: reduc colesterolul total i colesterolul LDL; scad riscul de b oli cardiovasculare; scad riscul de cancer de sn, colon, prostat; reduc hipertensi unea, obezitatea; previn constipaia i diverticuloza colonic; amelioreaz metabolismul i absorbia glucozei. 28

Modul de aciune al fibrelor alimentare are mai multe aspecte: legarea de acizii b iliari, de acizii grai, creterea vitezei de tranzit cu scderea timpului acestuia. P rodusele alimentare mbogite n substane pectice Pectinele sunt fibre alimentare care s ufer procese de digestie i sunt bine tolerate de persoanele sensibile sau cu afeciu ni cronice digestive; au i o aciune emolient, nu influeneaz asimilarea proteinelor, a ctivitatea enzimelor digestive, funciile intestinului subire. 2.5. RELAIA DINTRE AN UMITE ALIMENTE I APARIIA ANUMITOR FORME DE CANCER Alimentele care favorizeaz apariia cancerului sunt carnea, zahrul, alimentele bogate n amidon, alimentele grase, oule . Cnd la cele de mai sus se asociaz insuficiena de colin, n special n cazul scderii ra ortului colin/protein poate provoca apariia cancerului hepatic, iar aportul insufic ient de iod produce cancer tiroidian. n loc de concluzie, se cade subliniat faptu l c alimentele funcionale sunt un aspect al dietei, iar dieta este un aspect al st ilului de via, implicat n meninerea sntii. CAPITOLUL 3 GASTROTEHNIE Alimentaia este t indispensabil pentru meninerea vieii. Prin macro- i micronutrientele coninute n div erse proporii, alimentele trebuie s satisfac nevoile zilnice ale organismului n toat e principiile nutritive i s asigure astfel o cretere i dezvoltare corespunztoare, s as igure desfurarea unei activiti fizice i intelectuale zilnice normale i n final o bun re de sntate [3]. Pentru a fi consumat, un aliment trebuie s fie nu numai plcut, dar mai ales salubru i nutritiv. Dei unele alimente pot fi consumate ca atare (de exe mplu, fructe, legumele), majoritatea alimentelor necesit pentru a fi consumate, o prelucrare prealabil (pentru creterea digestibilitii i sapiditii). Gastrotehnia este ramura nutriiei care se ocup cu arta preparrii alimentelor i total itatea transformrilor suferite de acestea n cursul preparrii lor prin diverse tehni ci culinare, precum i influena acestor transformri asupra strii de sntate [2]. nainte e prelucrarea culinar propriu-zis alimentele parcurg o serie de etape [3]:cercetar ea strii de salubritate;etapa preliminar; tratamentul termic. 3.2. CERCETAREA STRII DE SALUBRITATE A ALIMENTELOR Cercetarea atent a strii de salu britate a alimentelor este o etap obligatorie, extrem de important, cunoscnduse con secinele (uneori extrem de grave) produse de consumul unor alimente insalubre [1] . n continuare, prezentm caracteristicile alimentelor proaspete i ale celor alterat e.

Produse de origine animal Carnea proaspt (bovine, porcine, ovine) este acoperit cu o pelicul subire, uscat, prezentnd pe seciune o coloraie roz-roie, lucioas de intensit variabil n funcie de specie, cu miros i gust specifice. Este uor umed, nu este lipici oas. Are o consisten elastic, compact, fr a lsa urme la presiunea digital. Sucul se cu greutate i este limpede. Grsimea are coloraie i gust caracteristic speciei (la po rcine grsimea are 29

culoare alb, alb-roz i consisten moale; la bovine seul are culoare alb-glbuie i consis en moale; la ovine i caprine, seul este alb-sfrmicios). Mduva oaselor are culoare vari abil n funcie de vrsta animalului, este elastic, lucioas pe seciune, consisten norma d n ntregime canalul medular [1, 2]. Carnea relativ proaspt are la suprafa o pelicul u cat sau poate fi acoperit parial de o mzg lipicioas n cantitate redus sau chiar pete mucegai. Mirosul poate fi uor acru de mucegai la suprafa lipsind n profunzime. Culoa rea este mat, mai nchis comparativ cu carnea proaspt, att pe seciune ct i la suprafa stena este moale, lsnd amprente la presiune digital care i revine relativ rapid la poz iia iniial. Sucul este tulbure i n cantitate mai mare. Grsimea are consisten sczut mat. Mduva oaselor este mai moale i mai nchis la culoare dect cea de la animalul pro aspt sacrificat i se desprinde uor de pe marginea osului. Pe seciune este mat, uneori cenuie. Carnea alterat are suprafaa lipicioas, uscat sau umed, frecvent fiind acoperi t cu pete de mucegai. Mirosul i gustul sunt dezagreabile. Culoarea este cenuie sau verzuie, la presiune digital rmnnd o urm persistent mult vreme. Grsimea are consisten culoare cenuie i un aspect mat. Carnea congelat se prezint ca un bloc compact acope rit de un strat de cristale asemntor cristalelor de zpad, avnd la suprafa o culoare no mal cu nuan mai vie (uneori mai nchis) dect carnea proaspt, elasticitate redus, ls siunea digital o urm ce nu dispare. Grsimea are culoare normal n profunzime, iar la s uprafa este mai uscat. Mduva oaselor este relativ redus n canalul medular. Mirosul i g stul sunt caracteristice speciei [1, 2]. Mezelurile proaspete au la exterior o s uprafa curat nelipicioas, iar pelicula de nveli este continu, nedeteriorat. Pe seciu spectul este de mas compact, uniform, fr aglomerri de grsime topit sau ap, fr golu . Gustul este caracteristic produsului. unca fiart presat are suprafa curat, miros i g st specific uncii fierte (eventual puin afumat). Pe seciune, esutul muscular are o cu loare uniform, cu nuane de roz. Grsimea este de culoare alb sau cu nuane de roz fr pet sau nglbenit. Consistena este fraged, compact, nesfrmicioas la tiere. Caltaboul sunt produse preparate din carne de porc sau de vit, organe, grsime cu sau fr deriv ate proteice de origine animal sau vegetal cu adaosuri de condimente, sup, arpaca, o rez, preparate prin fierbere i rcire. Au suprafa curat, nelipicioas, cu nveli continu aderent la compoziie, fr aglomerri de grsime sau ap, de culoare specific (alb-cenuiu caltabo i brun-rocat la sngerete) de consisten specific (pstoas semitare la caltabo ic semitare la sngerete) form corespunztoare membranelor folosite, miros i gust carac teristice condimentelor folosite. Leberwurti i leber sunt preparate din carne sub forme de paste, produse din carne de vit, ficat, grsime, organe, carne de pe cpn de po c, orici, cu sau fr derivate proteice de origine vegetal sau animal, cu adaosuri de a rpaca, orez i diverse condimente preparate prin fierbere, coacere i rcire. Au form de batoane cilindrice, cu suprafa curat, nelipicioas, nveli continuu, nedeteriorat, fr omerri de ap sau grsime, de culoare cenuie. Pe seciune au aspect de past uniform (lebe wurti) sau mozaicat cu cuburi de carne i grsime de 57 mm (leber) de consisten pstoas tare cu gust i miros plcute specifice condimentelor folosite [6]. Toba este prepar at din carne de pe cpni de porc, slnin, organe, orici, cu sau fr derivate proteice ine animal sau vegetal cu adaosuri de condimente, arpaca, orez, sup, preparate prin fierbere i rcire. Au form sferic sau oval alungit corespunztoare membranelor folosite, cu suprafa curat, nelipicioas, cu nveli continuu, aderent la compoziie, de culoare spe ific (alb-glbui pn la cenuiu sau brun-rocat) cu miros i gust plcut specific produsulu condimentelor folosite. Pe seciune are compoziie compact n care se observ buci de carn , grsime, orici fr fragmente de os sau alte corpuri strine [6]. Salamurile sunt produ se fabricate din carne de vit, porc, oaie, grsime, organe, condimente, cu sau fr der ivate proteice, de origine animal sau vegetal, preparate prin fierbere i sau afumar e. Au form corespunztoare membranelor folosite, suprafa curat, nelipicioas, fr aglome de ap i grsime la capetele batonului. Pe 30

seciune compoziia este compact, fr corpuri strine sau aglomerri de grsime. Consisten e elastic pentru parizer i semitare pentru salam. Gustul i mirosul sunt plcute, spec ifice produselor i condimentelor folosite. Crnaii sunt produse fabricate din carne de porc, vit, oaie, slnin, grsime, condimente, cu sau fr derivate proteice de origine vegetal sau animal, crude sau preparate prin fierbere i afumare sau numai prin afum are. Au form corespunztoare membranelor folosite. La exterior au nveliul curat, supr afa nelipicioas, aderent la compoziie, de culoare specific (alb-roz pentru produsul c rudcrnai proaspei, galben-brun ctre rocat pentru produsele supuse tratamentului termic , roz-pal pentru cremwurti). Pe seciune compoziia este compact, bine legat, de consis ten moale (crnai proaspei), elastic moale (crenwurti) i moale ctre semitare la produ supuse tratamentului termic. Gustul i mirosul sunt specifice fr gusturi i mirosuri s trine. Afumturile sunt produse fabricate din ciolane, coaste, picioare de porc pri n conservare, afumare sau fierbere. La exterior au suprafaa curat, nelipicioas de c uloare i form specific. Pe seciune, carnea are culoare rozrocat, slnina are culoare al b-glbui sau alb-roz specific regiunii anatomice din care provine. Consistena este s pecific, gust de afumat i miros plcut [6]. Pasrea tiat proaspt are brbiele i creast loare roz-roie, cu ciocul lucios, fr secreii. Pleoapele acoper n ntregime orbita, ochi sunt limpezi, umplu bine cavitatea (nu sunt nfundai) i nu prezint scurgeri. Mucoasa bucal este uor umezit, integr, de culoare roz-pal, fr miros. Pielea, de culoare alb-g buie sau galben lucitoare cu nuane roz, nu prezint semne de inflamaii sau tumori sau pete violacee. La psrile slabe pielea are culoare cenuie cu nuane rocate. Psrile rela iv proaspete au ciocul fr luciu, cu miros discret de mucegai. Ochii sunt tulburi i n fundai n orbite. Mucoasa bucal este de culoare roz-glbuie cu depozit vscos redus, cu miros discret de mucegai. Pielea este uscat, de culoare cenuie i prezint uneori disc ret miros de mucegai. Pasrea alterat prezint ochii nfundai n orbit, scurgeri vscoase cioc cu puternic miros de mucegai. Pielea este glbuie prezentnd pete de mucegai. Petele proaspt are culoare normal, caracteristic speciei, prezentnd un strat umed, mu cos la suprafa. Ochii sunt limpezi, lucioi. Branhiile au coloraie roie vie. Abdomenul este tare, solzii desprinzndu-se cu greutate. Mirosul i gustul sunt plcute, caract eristice speciei. Petele alterat are o culoare modificat de la cenuiu la negru-verd e. Ochii sunt tulburi i nfundai n orbite. Solzii se desprind cu uurin de pe abdomenul oale, uneori cu discontinuiti ale tegumentului, exhalnd un miros putred, mai eviden t la nivelul bronhiilor modificate de culoare (negre-violacee) [1, 2]. Petele con gelat pstreaz prin congelare caracteristicile petelui proaspt. Laptele proaspt are co nsisten fluid, aspect de lichid omogen lipsit de impuriti. Culoarea este alb cu nuane bui sau alb cu nuane albstrui. Mirosul este plcut caracteristic, gustul este dulceag (admindu-se la laptele pasteurizat un uor gust de lapte fiert). Orice modificare a gustului sau mirosului laptelui arat c acesta este alterat [1, 2]. Laptele praf p roaspt este o pulbere fin, omogen, uniform de culoare alb cu nuane slab glbui, fr im fr aglomerri de particule, cu miros plcut caracteristic i gust dulceag. Laptele praf alterat prezint modificri ale mirosului (de pete, brnz sau alte mirosuri strine neplc te), gustului i compoziiei sub forma unor aglomerri n bulgri. Brnza de vac proaspt e e culoare alb, alb-glbui, uniform n toat masa, cu consisten de past fin, nesfrmicio ul de fermentaie lactic este acrior, miros plcut, fr alte mirosuri strine [1, 2]. Brn telemea proaspt are culoarea alb cu luciu de porelan, uniform n toat masa la brnza te ea de oaie i alb-glbuie la brnza telemea de vac. Se prezint sub form de buci ntregi, t, fr corpuri strine, fr coaj la suprafa. Se admite prezena de guri rare de fermen istena este de mas fin, legat, fr a fi sfrmicioas. Cacavalul proaspt are culoare g sisten elastic dur, miros caracteristic i gust de brnz gras. Cacavalul alterat are c e nchis, consisten modificat, miros schimbat i gust amar sau de mucegai. Smntna proas te un fluid vscos, de culoare alb sau alb-glbui, cu luciu caracteristic, cu gust ar omat caracteristic, fr aglomerri de grsime sau substane proteice. Untul proaspt are cu loarea alb-glbuie, mai 31

deschis la untul fabricat n lunile de primvar i iarn, cu miros i gust caracteristice. a temperatura de 5C consisten solid, putnd fi tiat cu cuitul. Untul alterat are gustul modificat (amar, acid, de spun, pete, ulei sau rnced), prezentnd uneori pete de muce gai la suprafa. Margarina proaspt este o mas omogen, compact, fr goluri de aer, de c e alb sau galben, cu miros i gust plcut, asemntoare untului [2]. Margarina alterat pre int modificri ale gustului, mirosului i compoziiei. Oul proaspt de o zi, pus n ap, cad la fundul vasului. Dup spargere, glbenuul i menine forma. Albuul are culoare transpar nt, cu reflexe uor albstrui, consisten filant. Glbenuul are culoare galben-aurie, uni m n toat masa. Oul alterat, pus n ap, plutete la suprafa. Dup spargere eman un miro ngtor de hidrogen sulfurat, glbenuul nu-i mai menine forma, amestecndu-se cu albuul ca e este apos. Pe faa intern a cojii se pot observa pete de diverse dimensiuni i culo ri [2]. Produse de origine vegetal Fina de gru proaspt are culoarea alb, cu nuane glb miros caracteristic i gust uor dulceag. Fina de gru alterat prezint modificri ale gus ului, mirosului i diverse impuriti. Pinea de bun calitate are la suprafa coaj galbenn. Dup presiunea digital, revenirea la forma iniial este rapid, miez elastic, arom i t caracteristic. Pinea nvechit are coaj fr luciu caracteristic, este crpat, cu miez u t, sfrmicios, miros modificat i gust acru. La apsare rmn urme vizibile ce persist dup tarea presiunii digitale. Cartoful are coaj lucioas presrat din loc n loc cu aa-numite le ochiuri de cartof din care se vd, cnd acesta este ncolit, prelungiri de culoare a lb. Cartofii pstrai n condiii necorespunztoare prezint pe seciune pete brune-negricio , de dimensiuni variabile, putnd deveni finoi-sfrmicioi [1]. Fasolea uscat de bun cal te prezint un bob acoperit de o coaj sticloas, lucioas, ce se desprinde uor de pe mie zul bobului. Fasolea alterat are coaj mat cu pete de mucegai pe alocuri. Coaja ades eori se desprinde greu de pe miez i este zbrcit. Conservele de bun calitate au capac ul cutiei nebombat, fr pete de rugin la exterior sau interior. Dup deschiderea cutie i nu se degaj nici un gaz, iar produsele alimentare i pstreaz proprietile organoleptic caracteristice. Conservele alterate sau cele pstrate n condiii necorespunztoare au capacul cutiei bombat, cu pete de rugin la exterior. La deschidere se degaj gaze u rt mirositoare, iar produsele alimentare prezint semne de alterare [1, 2]. 3.3. ET APA PRELIMINAR Aceast etap const ntr-o serie de manopere pregtitoare pentru prelucrare a culinar propriu-zis i se desfoar n afara buctriei. Prelucrarea preliminar a crni r n carmangerii (n sectorul public) sau pe o mas separat (n gospodrie) i presupune tr ea crnii pe caliti i categorii potrivit nevoilor culinare, scoaterea crnii de pe os, curarea de tendoane, aponevroze, fascii, splarea, baterea cu ciocanul de lemn, mpnatu l [1, 2]. Prin tranarea crnii de bovine se obin urmtoarele caliti de carne [2]: 1. car nea specialiti muchi, vrbioar (fr os, curite de piele), antricot; 2. carnea de gt atea I: fleic, pulp, spat, capul de piept, greabn, mijlocul de piept i carne rezultat din fasonri; calitatea a II-a: rasolul din fa (fr cheie cu excepia capului de piept). Dup tranarea crnii de bovine se obin dou feluri de oase: cu mduv sau sit; 32

fr mduv sau sit (vertebre, coaste, oasele bazinului). Carnea de porcine duce prin tra nare la urmtoarele caliti de carne [2]:

1. carnea specialiti (cotlet), muchi, muchiule; 2. pulpa; 3. carne calitatea I: mijlo cul de piept, spata, fleica, carnea rezultat din fasonri; 4. carne calitatea a IIa: piept, rasolul din fa i spate (fr cheie); Prin tranarea porcinelor se obin i oase v sau sit. Carnea de ovine duce prin tranare la urmtoarele caliti de carne [2] : 1. ca rne calitatea I: cotlet (partea de la rinichi) i pulp; 2. carne calitatea a II-a c uprinde restul prilor rezultate din tranare, care nu se dezoseaz. Carnea congelat est e mai nti lsat s se dezghee ntr-o camer cu temperatur mai mic de 10C apoi supus i ucrrii termice. Se consider decongelat carnea care are n interior temperatura de +1C. Dup decongelare se cur cu grij de eventualele impuriti i cheaguri de snge, apoi se u ap rece. Se traneaz i apoi se aeaz ntr-un recipient destinat numai acestui scop i e trecut pentru prelucrare n continuare sau se ine n camera frigorific. Se interzice d econgelarea n ap sau lng maina de gtit. Carnea congelat i pstreaz mai bine gustul e dac este introdus aa ngheat direct n apa care clocotete. Carnea tocat, imediat dup rare se va pune n vase curate pstrat la frigider sau la temperatur sub 0C i nu i se vo r aduga condimente sau alte substane (bicarbonat de sodiu) dect imediat naintea prel ucrrii termice (pentru c acestea pot masca eventualele modificri de gust, miros, as pect, culoare provocate de alterare). Se recomand astfel ca toctura s se prepare cu maxim 56 ore naintea prelucrrii termice, bicarbonatul eventual adugat favoriznd dezv oltarea mecanismelor de putrefacie. Psrile se eviscereaz apoi se porioneaz sau se pot supune ntregi tratamentului termic. Prelucrarea preliminar a diverselor organe se face astfel: creierul se nmoaie n ap rece cca 30 minute apoi se ndeprteaz meningele, e spal bine i se fierbe n ap cu oet pentru a evita sfrmarea; ficatul se taie n lung se scoate hilul i se ndeprteaz capsula, se nmoaie n ap, apoi se spal n ap rece; r e taie n lungime, se ndeprteaz capsula, se nmoaie n ap, apoi se spal n ap rece pn a mirosului specific [1, 2]. Prelucrarea preliminar a petelui proaspt presupune curir ea de solzi, eviscerarea, decapitarea, splarea cu ap rece i apoi porionarea. Datorit alterrii rapide se trece la prelucrarea termic ct mai repede (nu se pstreaz mai mult de 68 ore la frigider). Petele congelat se dezghea n ap rece (cca 24 ore). Bucile ma pete se dezghea la temperatura camerei. Petele srat se spal cu ap rece apoi se las c 30 minute (pn se umfl uor) n ap rece. Se cur de solzi, se eviscereaz, se decapiteaz l i se porioneaz. Astfel preparat se pune la desrat ntr-un vas cu ap dup care va fi s s tratamentului termic. Oule se spal bine n ap cald nainte de a fi folosite. Spargerea cojii necesit o atenie deosebit. Oule sparte nu se vor pstra mai mult de 12 ore. Dac timpul spargerii se gsete un ou alterat, splarea i dezinfectarea cu soluie de clorami n [1, 2]. Prelucrarea preliminar a legumelor presupune sortarea dup calitate, mrime, culoare. Dup splarea atent sub jet de ap la robinet, legumele se cur fie prin rzuire artofii noi) sau curirea manual sau mecanic a cojii n strat ct mai subire (pentru a ev ta pierderile mari de vitamine). Fructele se cur prin rzuire sau tiere. Leguminoasele uscate necesit ndeprtarea eventualelor corpuri strine. Tierea se face diferit n funci de tipul legumei: rdcinoasele se taie n cubulee, triunghiuri, felii julien (foi subi ri); bulboasele se taie inele sau 33

mrunt; legumele cu fruct se taie felii, sferturi sau rotund sau se las ntregi. Mlaiu l, fina, zahrul tos, sarea necesit pentru ndeprtarea impuritilor, trecerea prin sit c iametrul corespunztor [2]. n cursul pregtirii preliminare exist pierderi menajere ca re variaz n funcie de natura i calitatea produsului, precum i a tehnicii folosite, ntr e 0 i 60%. n cazul produselor lactate i al unor derivate de cereale, aceste pierder i sunt mici sau chiar nule i devin considerabile n cazul legumelor, crnii i petelui. Pentru a minimaliza aceste pierderi menajere se recomand ca [1, 2]: pregtirea prel iminar s se fac cu foarte puin timp naintea pregtirii culinare propriu-zise; s se ev splarea ndelungat sau pstrarea alimentelor n apa de splare pentru mult timp (prin sol ubilizare anumii factori nutritivi trec n ap i odat cu ndeprtarea apei aceti factori ritivi se pierd); evitarea fragmentrii n buci prea mici a alimentelor. 3.4. TRATAMEN TUL TERMIC Tratamentul termic este folosit pentru majoritatea alimentelor nainte de a fi consumate. Efecte favorabile ale prelucrrii termice [3, 4]: crete sapidita tea; stimuleaz simul olfactiv i gustativ al individului; crete gradul de salubritate (prin inactivarea unor toxine microbiene i distrugerea eventualelor microorganis me); inactiveaz substanele antinutritive din unele alimente (avidina din albu, subs tanele antitiroidiene din varz); crete digestibilitatea alimentelor, cu ameliorarea concomitent a utilizrii digestive. Efectele nedorite ale prelucrrii termice sunt [ 3, 4]: distrugerea vitaminelor A, C, E, tiamina, piridoxina, acidul pantotenic, a unor aminoacizi. Punerea legumelor la fiert n ap fierbinte i apoi fierberea sub p resiune la temperatur de maxim 100C, timp ct mai scurt, evitarea renclzirii reduc ace ste pierderi; pierderea unor factori nutritivi hidrosolubili (vitamine hidrosolu bile, elemente minerale, glucide cu molecul mic) prin trecerea lor n mediul de fier bere, mai ales atunci cnd bucile au fost tiate mici i apa nu se consum. Pentru reducer ea acestor pierderi se recomand fierberea legumelor n vapori de ap sub presiune; fo rmarea de compui toxici pentru organism (peroxizii inactivatori ai vitaminelor A, E sau cei rezultai din acizii grai nesaturai) ce apar n cursul prjirii alimentelor s au ca urmare a nclzirii repetate i prelungite mai multe ore a uleiurilor formate di n acizi grai polinesaturai; prin prjire, grsimile i pierd n totalitate acizii grai li i vitaminele liposolubile; grsimile bogate n acizi grai polinesaturai i pierd pri rjire proprietatea de a scdea colesterolul sanguin. Astfel, nu se recomand pentru p rjirea alimentelor uleiurile bogate n acizi grai polinesaturai (de germeni de porumb , soia); adugarea de sare la nceputul prelucrrii termice ntrzie fierberea legumelor i piedic formarea de crust protectoare la carne i determin creterea pierderilor de prot eine n ap. 3.5. TEHNICI DE GASTROTEHNIE Tratamentul termic al alimentelor se efect ueaz: n prezena apei: 34

fierbere n ap; fierbere n vapori (nbuire); fr prezena apei: coacere; prji berea presupune aciunea temperaturii ridicate asupra alimentului i fenomenele osmo tice ntre aliment i mediul de fierbere. Introducerea alimentelor la fiert n ap rece permite trecerea unor substane hidrosolubile n mediul de fierbere (pe acest princi piu se bazeaz pregtirea bulionului de carne). Introducerea alimentelor n ap fierbint e duce la apariia unei cruste protectoare ce diminueaz acest fenomen. Alimentele c u coninut ridicat de ap vor suferi n timpul fierberii o reducere a volumului lor, i ar cele cu coninut redus de ap vor ngloba prin fierbere o parte din lichidul de fie rbere, crescndu-i astfel volumul (exemplu, pastele finoase i mresc volumul de patru or i prin fierbere). nbuirea presupune prelucrarea termic a alimentelor n vapori suprancl ii. Are avantajul scurtrii timpului de prelucrare termic prin creterea temperaturii i n consecin diminuarea pierderilor de substane nutritive sensibile la tratamentul te rmic (exemplu, vitaminele hidrosolubile). Prjirea presupune prelucrarea termic a a limentelor prin introducere n grsime ncins. Se formeaz astfel o crust protectoare ce m iedic pierderea substanelor sapide dnd un gust foarte plcut. Obinerea unor compui toxi ci, degradarea unor vitamine, limiteaz folosirea acestei metode de gastrotehnie n alimentaia dietetic i chiar n alimentaia omului sntos. Frigerea const n expunerea di unui aliment la radiaiile calorice (grtar, frigare) sau prin intermediul unei plci metalice (tigaie de font ncins neuns). Sub influena radiaiilor calorice se formeaz o rust la suprafa n interiorul creia alimentele vor suferi un fenomen de coacere fr a-i erde substanele sapide. Coacerea presupune prelucrarea termic a alimentelor prin i ntroducerea ntr-un cuptor ncins, ntr-o atmosfer de aer cald, unde sub aciunea radiaiil or calorice obscure se formeaz la suprafa o crust din glucidele caramelizate i protei nele coagulate, n interior avnd loc coacerea [1, 2, 3]. 3.6. TRANSFORMRILE SUFERITE DE ALIMENTE N CURSUL PRELUCRRII LOR CULINARE Sub influena tratamentului termic, ca rnea sufer o serie de modificri, acestea reprezentnd rezultatul aciunii cldurii asupr a constituenilor si, respectiv denaturri proteice, hidroliza colagenului, ruperea c elulelor grase. Coagularea proteinelor fibrelor musculare are loc n jurul tempera turii de 65C, determinnd o cretere a consistenei musculare. Colagenul sufer o hidroli z i se transform n gelatin solubil n ap (determinnd creterea friabilitii crnii). n este mai accentuat la carnea de pete. De aceea, se recomand acidularea apei prin adugare de oet (aceasta favorizeaz coagularea rapid a proteinelor reducndu-se astfel timpul de fierbere). Fierberea crnii se poate realiza n dou moduri: prin introduce rea crnii n ap rece sau n ap clocotit. Prin introducerea crnii n ap rece i cretere a temperaturii apei, pn la temperatura de fierbere rezult, prin trecerea substanelor solubile din bucata de carne n mediul de fierbere, bulionul de carne. n cazul int roducerii crnii direct n apa clocotit se realizeaz o coagulare rapid a proteinelor de la suprafaa acesteia ce mpiedic ieirea substanelor extractive rezultnd un rasol cu ma ximum de proprieti sapide. nbuirea const n introducerea crnii mpreun cu o cantitate ap ntr-un vas acoperit ermetic n interiorul cruia se realizeaz un circuit continuu de vapori meninnd umiditatea, nefiind nevoie de 35

suplimentare cu ap. Avantajele acestei metode constau n conservabilitatea maxim a f actorilor nutritivi n interiorul alimentului i creterea digestibilitii [1, 2]. Friger ea (la grtar sau la tigaie) const n expunerea crnii la aciunea radiaiilor calorice dir ect sau prin intermediul unei plci de metal ce realizeaz la suprafa o crust din gluci dele caramelizate i proteinele coagulate ce mpiedic pierderea substanelor sapide la exterior, iar in interior are loc coacerea crnii. Culoarea este brun, caracteristi c determinat de compuii de tip melanoidic (reacia Maillard). Friptura este gata cnd s a format crusta i cnd la suprafaa sa apar cteva picturi de lichid roz. Srarea se va fa ce la sfrit, pentru a mpiedica solubilizarea i dializa substanelor nutritive prin srar e. Pentru evitarea aderrii crnii de metalul ncins, se unge bucata de carne sau grtar ul cu grsime [1, 2]. Coacerea la cuptor const n introducerea crnii unse cu grsime ntrun vas cu puin ap la cuptor, n interiorul cruia se realizeaz o temperatur de 300C i it radiaii invizibile din toate prile. Pentru evitarea formrii crustei mbibate cu grsi me se recomand nvelirea crnii ntr-o hrtie pergament, ce absoarbe grsimea, n timp ce ca nea fierbe n propriul suc [1, 2, 3]. Prjirea n grsime ncins este o metod ce trebuie fo osit ct mai puin n alimentaie i const n introducerea crnii de dimensiuni potrivite vas cu grsime ncins n cantitate abundent. Carnea trebuie s fie uscat la suprafa, pre aporilor de ap favoriznd descompunerea grsimilor n produi toxici. Prepararea este gat a cnd carnea este rumen la suprafa. Deoarece n timpul prjirii are loc o pierdere marca nt de vitamine se recomand asezonarea cu ptrunjel tocat, felii de lmie i unt proaspt. arnea congelat se recomand s fie supus imediat tratamentului termic, fr o decongelare prealabil, astfel pstrndu-se mai bine calitile organoleptice i nutritive [1, 2]. Oule ufer o serie de transformri prin supunerea tratamentului termic. Fierberea oulor se poate face n coaj sau dup ce coaja a fost spart. n cazul fierberii oului n coaj, n f e de timpul de fierbere, rezult: oul moale prin fierbere timp de 3 minute n ap cloc otit (se produce opacifierea albuului, glbenuul rmne nemodificat ca aspect); oul clei s prin fierbere timp de 56 minute n ap clocotit (albuul este tare i glbenuul are co en vscoas, caracteristic); oul tare prin fierbere timp de 10 minute n ap clocotit i glbenuul au consisten solid, coagularea fiind complet). Digestibilitatea oului moal sau cleios este superioar fa de aceea a oului fiert tare, a crei evacuare din stoma c necesit 34 ore. Ochiul romnesc dietetic se obine prin introducerea oului spart de coaj n ap clocotit la care se adaug oet (pentru a coagula mai rapid). Digestibilitatea ochiului romnesc dietetic este asemntoare cu aceea a oului moale. Proteinele glbenuu lui coaguleaz n mod normal n jurul temperaturii de 65C. Aceast temperatur se poate mod ifica n cazul dilurii cu diverse lichide (prin diluarea n lapte coagularea se va pr oduce la 91C, iar prin diluarea n bulion temperatura de coagulare va fi n jur de 75C ). Prezena lecitinelor n proporie important n glbenu faciliteaz formarea emulsiilor g uului cu grsimile nglobate n interior sau prin amestecare. Acest fenomen st la baza p reparrii diverselor maioneze. Proteinele albuului crud sunt foarte sensibile coagu lnd n prezena aerului prin simpla agitare mecanic. Acest fenomen st la baza formrii di verselor spume de albu. nglobarea albuului de ou btut spum n diverse preparate (sufleu rile) determin creterea digestibilitii conferindu-le o structur pufoas. Laptele i deri atele. ncepnd de la temperatura de 65C proteinele solubile ale laptelui (lactalbumi na i lactoglobulina) sufer n fenomen de coagulare, acest fenomen intensificndu-se pe msura creterii temperaturii sau prelungirii timpului. Lactoza nu prezint modificri. Cazeina este rezistent la temperatura de fierbere a laptelui, ea precipitnd numai dac este nclzit 15 minute la o temperatur de 150C. Grsimea coninut n lapte este te il. Dac temperatura depete 150C apar picturi de grsime ce plutesc liber la suprafaa lui. 36

Lactoza prezint modificri numai la creteri ale temperaturii peste 100C cnd se produce fenomenul de brunificare a laptelui (afumarea acestuia), fenomen ce are la baz f ormarea unui complex ntre glucide i proteine. Coagularea laptelui se poate face fi e prin acidifiere (cu ajutorul acidului lactic), fie prin intervenia cheagului (e nzim coagulant). Acidifierea laptelui se realizeaz cu ajutorul acidului lactic form at prin fermentarea lactozei de ctre unele bacterii selecionate. Brnzeturile astfel rezultate vor conine o cantitate redus de calciu deoarece cea mai mare parte din calciu va trece sub form de lactat de calciu n zer. Coagularea cu ajutorul cheagul ui transform laptele ntr-un coagul format de cazein, n care sunt nglobate lactoza, pr oteinele, grsimea i majoritatea srurilor de calciu. Prin fierberea zerului se obine urda [1, 2]. Laptele btut este produs din lapte de vac pasteurizat cu adaos de cul turi de bacterii lactice selecionate. Iaurtul este produs din lapte pasteurizat c oncentrat i fermentat lactic cu culturi selecionate de bacterii lactice specifice. Chefirul este produs din lapte pasteurizat rezultat din dubl fermentaie (lactic i a lcoolic) produs de o maia special de bacterii lactice i drojdie. Cacavalul este produ s fabricat din lapte prin coagulare cu cheag, oprirea caului i fermentarea acestuia . Cerealele i derivatele. Prin fierbere, cerealele i derivatele i mresc considerabil volumul i prin trecerea amidonului n lichidul de fierbere se formeaz gelul de amido n, ce confer preparatului o anumit viscozitate i solubilitate, aceast proprietate stn d la baza diverselor sosuri. Se recomand splarea pastelor finoase dup fierbere pentr u ndeprtarea acestui gel [1, 2]. Cldura uscat determin transformarea amidonului n dext rine i apoi n caramel cu creterea digestibilitii i o savoare deosebit (aceasta st la a preparrii produselor de panificaie, patiserie, cofetrie, biscuii, sosuri cu diferi te nuane) [1, 2]. Legumele i fructele. Datorit coninutului crescut n vitamine i elemen te minerale se recomand consumul legumelor i fructelor n stare crud. Supunerea trata mentului termic crete digestibilitatea acestora, n special la cele la care coninutu l de celuloz dur este crescut i inactiveaz anumite substane cu rol distructiv asupra organismului sau altor factori nutritivi. Fierberea la abur sau vapori supranclzii este metoda cea mai frecvent folosit datorit conservrii substanelor nutritive n propo rii maxime. Pentru reducerea la minim a pierderilor de substane minerale i vitamine se recomand ca legumele s se introduc direct n ap clocotit i timpul de fierbere s se urteze la maxim [1, 2]. Coacerea legumelor i fructelor este recomandat att n aliment aia omului bolnav (n special afeciuni gastrointestinale) dar i a celui sntos. Prjirea grsimi a legumelor nu se recomand. Legumele i fructele congelate vor fi supuse trat amentului termic fr o decongelare prealabil, punerea la fiert n ap clocotind sau n vas speciale n vapori cu reglarea presiunii, pstrnd substanele nutritive i sapide n inter iorul legumelor n proporie crescut i reducnd timpul de fierbere la jumtate, comparativ cu cele preparate n stare proaspt. Grsimile alimentare. Au rol important n gastroteh nie datorit capacitii lor de a forma emulsii, fiind folosite la prepararea maioneze lor, sosurilor sau ca mediu de preparare a fripturilor, soteurilor. Untul i marga rina nu se folosesc pentru prjire, datorit compuilor toxici ce apar n cursul acestor tehnici. 3.7. PREPARATE CULINARE Asocierea alimentelor sub forma preparatelor c ulinare au ca scop obinerea unui echilibru caloric i nutritiv, preparate sanogene n vederea meninerii i promovrii strii de sntate a individului [1, 2, 3]. Principalele c ategorii de preparate culinare utilizate n alimentaia omului sntos sunt: Supele sunt preparate culinare caracterizate printr-un coninut mare de lichid, se servesc la nceputul mesei cu scopul de a deschide apetitul prin substanele extractive din ca rne, acizii grai i uleiurile eterice din legumele i condimentele adugate [3, 4]. n fu ncie de materia prim folosit i ingredientele adugate se disting: supe de legume sau b ulion de legume (proaspete sau deshidratate); supe de carne (sau ciorbe de carne ); 37

supe sau ciorbe de leguminoase uscate; supe creme de cereale sau decocturi de ce reale. Ciorbele se obin prin acrirea supei cu bor, zeam de lmie, corcodue acre, oet sa zeam de varz murat [1, 2].

Supele de legume sau bulionul de legume se obin prin introducerea legumelor n ap cl ocotit sau fierberea legumelor n ap cu presiune n vase speciale, nchise ermetic cu un capac cu posibilitatea de a regla presiunea, reducndu-se astfel timpul de fierbe re cu pstrarea mineralelor i vitaminelor din legume n proporie optim. Se deosebesc su pe limpezi de legume i supe ngroate (obinute prin adaosuri de cereale sau pasarea le gumelor fierte i adugarea lor la sup, obinndu-se astfel supa crem de legume). Supele i ciorbele de leguminoase uscate, prin coninutul proteic crescut, reprezint un aport caloric important. Supele de carne pot fi limpezi (preparate din carne i oase) s au ngroate (prin adaos de paste finoase, fulgi de ou, legume, verdeuri). Supele crem e de cereale i decocturile de cereale au un coninut caloric ridicat, o bun digestib ilitate i, datorit gelificrii amidonului, consisten mucilaginoas. Datorit pierderilor mportante de vitamine n procesul fierberii se recomand vitaminizarea preparatelor la sfritul preparrii lor prin adaos de: ou, unt, suc de lmie, verdeuri (preferabil la servire sau dup ce preparatul a fost luat de pe foc) [1, 2]. Sosurile. Sunt prepa rate culinare de consisten vscoas alctuite dintr-o grsime i diferite adaosuri de bulio de carne, bulion de legume, gel de amidon, glbenu de ou, mutar i diverse condimente (sos de legume, sos de iaurt, sos tomat) [3, 4]. Dup modul de preparare se deose besc: sosuri reci se pregtesc fr tratament termic (maioneza, sosul de mutar, sosul v inegret, sosul topaz etc.); sosuri calde necesit tratament termic (sosul alb, sosu l tomat, sosul de legume, sos spaniol, sos de tarhon). Prin adugarea finii ntr-un l ichid i ridicarea progresiv a temperaturii, prin transformarea n gel a amidonului d in fin, va crete vscozitatea lichidului proporional cu cantitatea de fin adugat. Pen reterea sapiditii preparatului pe lng fin, grsime se adaug bulion de carne, de legum pte, smntn i diverse alte arome.

Rntaul prjirea finii n grsime ncins d o savoare deosebit preparatului, dar compu din degradarea grsimii sunt toxici pentru organism. Sosurile dietetice sunt reali zate prin fierberea grsimii (i n cazul untului se adaug chiar n momentul servirii pes te mncarea fierbinte). Fina se dilueaz n prealabil n puin ap rece i dup ce se bate adaug n lichidul n care fierbe. Pentru o bun digestibilitate se recomand ca sosul s f ie bine fiert. Ceapa se recomand s fie fiart separat n ap, apoi aceast ap va fi arunca odat cu aceasta i substanele iritante [1, 2]. Gustrile (aperitive) sunt preparate c ulinare cu gust picant servite la nceputul mesei pentru stimularea poftei de mncar e. Dup modul de preparare pot fi: gustri reci (sandwich cu brnz, mezeluri, pete, icre etc.); gustri calde (crochete cu cacaval, chiftelue, pateuri cu brnz sau carne, cren wurti etc.) [1, 2]. Intrrile sunt preparate culinare ce se servesc la felul nti, nloc uind ciorbele i supele, fiind recomandate n special celor care au nevoie de un apo rt caloric crescut ntr-un volum mic (sportivi). Exemplu: salata boeuf, salata ori ental, omlet, pateul de ficat, creierul n aspic [1, 2]. Salatele sunt preparate cul inare ce pot fi folosite ca intrri sau ca adaosuri, funcie de materia prim folosit. Se folosesc: salate crude (andive, roii, varz, salat verde, elin etc.); salate coapt (ardei copt, sfecl, fasole verde, conopid, dovlecel etc.); salate combinate (sala t oriental, salat boeuf). 38

Garniturile sunt preparate culinare ce nsoesc alte preparate. Ele pot fi preparate din legume sau paste finoase. Garniturile din legume: pireuri (obinute prin fierb ere, pasre i adaos de lapte i unt); soteurile (legume fierte n ap sau nbuit cu adao unt i sare); la grecque (fierte nbuit cu adaos de unt sau ulei i zeam de lmie). G ile din paste finoase obinute prin fierberea pastelor n ap i apoi limpezirea cu ap ca d pentru evitarea aglutinrii i amestecul nainte de a fi servite cu unt proaspt sau un tdelemn. Griul pentru caa i orezul pentru pilaf se fierb n supa limpede de legume ne fiind recomandat prjirea acestora n grsime [1, 2]. Budincile sunt preparate culinare ce se servesc la felul doi, preparate din carne, finoase, legume legate cu sos a lb sau ou la care se adaug pentru creterea valorii nutritive diverse ingrediente ( unt, cacaval, smntn). La pregtirea budincilor dietetice se folosete n locul cacavalul brnza de vaci proaspt, glbenuul de ou este exclus, iar untul se adaug la servire, fiin d recomandat fierberea la cuptor n ap (bain-marie) [1, 2]. Sufleurile sunt preparat e culinare servite ca intrri n locul supelor sau ciorbelor, asemntoare budincilor, d e care se deosebesc prin structura lor mai pufoas, datorit albuului btut spum i o dige stibilitate crescut. Fripturile sunt preparate culinare obinute din carne de calit ate superioar i specialiti de carne. Se pot prepara fripturi la grtar, la tav, la tiga ie, frigare sau nbuite. Fripturile dietetice se prepar numai din carne slab (pete, pas e, vit) la grtar sau nbuite. Rasolul dietetic se prepar din carne slab prin punerea la fiert a crnii n ap rece pentru srcirea ei n substane extractive [1, 2, 3]. Aluaturile unt preparate rezultate prin fierberea sau coacerea amestecului de fin cu ap i sare. Prin adaosul la aceste componente de baz a diverselor ingrediente se vor obine di verse tipuri de aluaturi. n procesul panificaiei se folosete aluatul dospit cu ajut orul drojdiei. Prin adaosul de zahr, ou, unt la aluatul dospit se obine cozonacul. Aluatul nisipos (aluatul uscat) se prepar fr ap numai din fin, unt, zahr, glbenu de sare. Este un aluat friabil, mai bine digerat dect aluatul dospit, deoarece se mbi b mai bine cu secreiile digestive. Aluatul fiert (de ecler) se prepar din fin, ap, unt , ou, sare (fr zahr). Grsimea este fiart n ap, apoi se adaug treptat fina n amestec fierbe pe foc. Dup ce se ridic de pe foc se adaug oule, compoziia astfel rezultat se coace la cuptor fr s se ung tava. Acest aluat are indicaii deosebite n afeciunile gast ice (se realizeaz o predigestie prin fierberea amidonului nainte de coacere). Alua tul de foi de plcint, dei fraged, este indigest datorit coninutului crescut n grsime ( mestecarea finii i grsimii n pri egale) [1, 2]. Deserturile sunt preparate culinare fo losite la sfritul mesei ntruct confer senzaia de saietate. Au n compoziia lor zahr, colorani i materia prim de baz (de la care primesc denumirea) [1, 2]: compoturile s e obin prin fierberea fructului n ap (mere, gutui, piersici, caise etc.) sau oprirea lor (portocale, cpuni, zmeur, fragi etc.); sucurile de fructe sunt preparate din f ructe proaspete de bun calitate i numai nainte de a fi servit (mere, pere, cpuni, fra gi, struguri etc.); gelatinele sunt preparate culinare obinute prin nglobarea n lap te, brnz de vaci, sirop de fructe a unei foi de gelatin i punerea apoi la frigider; chiselurile sunt buturi de consisten semilichid, care au la baz amidonul ce se transf orm n timpul fierberii n gel de amidon; cremele sunt preparate culinare din lapte, ou, zahr, fin sau amidon cu valoare nutritiv ridicat. 39

3.8. ALCTUIREA MENIULUI Meniul se obine prin gruparea felurilor de mncare ntr-o anum it ordine, la o mas ntr-o zi sau o sptmn. Se recomand efectuarea lui pe o perioad de dou sptmni pentru a asigura o variabilitate i o bun aprovizionare [3, 4]. n cursul une zile, meniul va cuprinde alimente din toate grupele principale ntr-o proporie ech ilibrat. Se pot permite nlocuiri ale unor alimente n cadrul unei grupe evitndu-se as ocierea alimentelor deficitare n acelai principiu nutritiv. Orice meniu trebuie s c onin i alimente de origine animal i vegetal. Nu trebuie s lipseasc legumele i fructe tare crud sau preparate ca salate sau deserturi, asigurndu-se astfel aportul de vi tamine i minerale. Alctuirea meniului se face n funcie de sezon. n cadrul meniului, p entru o mai bun utilizare a hranei se recomand repartizarea n patrucinci mese n timpu l zilei. Repartiia caloriilor pe mese: 1520% dimineaa i seara, 4045% la prnz i 10% la ustri. Se recomand respectarea orelor fixe de mas pentru crearea i ntreinerea unor bun e reflexe digestive, ultima mas fiind cu dou-trei ore nainte de culcare [1, 2, 3]. La nceputul mesei se recomand servirea preparatelor ce stimuleaz apetitul (supe, ci orbe, aperitive, intrri) urmnd felul doi ce ar trebui s asigure cea mai mare parte din aportul caloric, iar la sfritul mesei un desert care d senzaia de saietate. Nu tr ebuie neglijat ambiana n care se servete masa i modul de prezentare al preparatelor [ 1, 2, 3, 4]. CAPITOLUL 4 ORGANISME MODIFICATE GENETIC (OMG) Prin organism modifi cat genetic (transgenic) nelegem orice organism, cu excepia celui uman, al crui mate rial genetic a fost modificat altfel dect prin ncruciare i/sau recombinare natural [1 0]. Organismul este orice entitate biologic capabil s transfere sau s replice materi alul genetic, inclusiv virusurile i viroizii. Organismele modificate genetic (OMG ) se obin prin tehnici de biotehnologie modern, care reprezint aplicarea in vitro a tehnicilor de recombinare a acidului nucleic i a tehnicilor de fuziune celular, a ltele dect cele specifice seleciei i ameliorrii tradiionale, care nltur barierele fiz ogice naturale de reproducere sau de recombinare genetic [10]. Alimentele modific ate genetic AMG sau GMF (Genetically Modified Foods) reprezint orice aliment cons tnd din sau coninnd un OMG, ori o combinaie de OMG. Prin tehnicile de modificare gen etic se obin soiuri (sau hibrizi) noi de plante, rezistente la boli i duntori, cu can titi nutriionale superioare (de exemplu, coninut ridicat de ulei, glucide, proteine, amidon, vitamine), tolerante la unele ierbicide neselective (i uor degradabile n m ediu), precum i la factori de stres cum sunt temperaturile ridicate, gerul, secet a, salinitatea sau aciditatea solului. Prin obinerea de plante modificate genetic se realizeaz: o productivitate sporit, prin combaterea eficient a buruienilor i dunt rilor; profituri mai mari pentru productori, prin reducerea costurilor de producie ; reducerea global a cantitilor de pesticide folosite, cu aciune benefic asupra mediu lui, ducnd i la mbuntirea calitii apelor freatice i de suprafa [9]. Prima generai sme modificate genetic a fost realizat n beneficiul fermierilor i fabricanilor de pr oduse alimentare. A doua generaie de produse modificate genetic sunt alimentele o binute din organisme modificate genetic, crora le-au fost modificate calitile nutrit ive, alimente obinute n folosul consumatorilor (alimente modificate genetic). 40

4.2. TEHNICILE DE OBINERE A OMG Tehnicile de recombinare a acizilor nucleici, inc luznd formarea de noi combinaii de material genetic prin inseria moleculelor de aci d nucleic, produs prin orice mijloace n afara unui organism, n orice virus, plasmi d bacterian sau alt sistem vector i ncorporarea acestora ntr-un organism-gazd, n care cestea nu au loc n mod natural, dar n care sunt capabile de multiplicare continu. T ehnicile care implic introducerea direct ntr-un microorganism a materialului eredit ar preparat n afara microorganismului, incluznd microinjectarea, macroinjectarea i microncapsularea. Tehnicile de fuziune celular sau hidratare, cnd celule cu noi com binaii de material genetic ereditar sunt formate prin fuzionarea de dou sau mai mu lte celule, prin intermediul proceselor care nu exist n mod natural. Tehnicile car e nu se consider ca avnd ca rezultat modificarea genetic, cu condiia ca acestea s nu implice folosirea moleculelor de ADN recombinat sau a OMG sunt: fertilizarea in vitro; conjugarea, transducia, transformarea sau orice alt proces natural; introd ucerea poliploidei [11]. Obinerea, testarea i comercializarea OMG (plante, animale sau microorganisme) n toate rile, se supun unor condiii speciale de reglementare, a utorizare i administrare, pentru a reduce riscurile de producere a unor efecte ne gative asupra sntii oamenilor i a animalelor sau asupra mediului. Reglementrile Uniuni i Europene introduc obligativitatea informrii publicului, a monitorizrii efectelor pe termen lung, a etichetrii i trasabilitii OMG. n Romnia exist Comisia Naional pen ate Biologic, care este autoritatea naional abilitat s exercite controlul privind reg imul OMG prin tehnicile biotehnologiei moderne i ale produselor rezultate din ace stea. Deciziile fundamentale ale Comisiei Naionale privind introducerea n mediul nc onjurtor i pe pia a OMG i a produselor rezultate din acestea se iau numai cu avizul p realabil scris al Ministerului Apelor, Pdurilor i Proteciei Mediului, Ministerului Sntii, Ministerului Agriculturii i Alimentelor, Oficiului pentru Protecia Consumatoril or [11]. Agenii economici au obligaia s declare la direciile pentru agricultur i dezvo ltare rural judeene suprafeele cultivate cu plante modificate genetic i produciile re alizate. Tehnicile de modificare genetic au fost folosite pentru a ameliora compo ziia, caracteristicile funcionale sau proprietile senzoriale ale plantelor. Primele teste pentru OMG au fost fcute n 1986, la 40 ani de la descoperirea ADN-ului. Test ele au avut loc n Marea Britanie pentru obinerea de tutun rezistent la ierbicide. Primul aliment derivat din plante modificate genetic a fost pasta de tomate prod us din legume la care a fost modificat procesul de coacere, n 1994. Tot la tomate s-a realizat ncetinirea degradrii plantelor, prin reducerea coninutului de poligala cturonaze. n cazul fructelor s-a urmrit creterea duratei de pstrare. Un alt obiectiv al tehnicilor de modificare genetic l reprezint creterea rezistenei plantei la mbolnv re, la aciunea unor duntori, condiii de mediu sau utilizarea anumitor ierbicide. n 19 94, Food and Drug Administration (FDA), organismul guvernamental american care c ontroleaz inocuitatea i etichetarea tuturor produselor alimentare, a aprobat comer cializarea unui tip de dovleac rezistent la doi virui de tip mozaic, obinut prin m odificri genetice [2]. Modificarea genetic a plantelor s-a dezvoltat ulterior, n 19 96 introducndu-se n consum soia i porumbul, iar apoi bumbacul, cartoful i rapia. Din 2006 vor fi introduse n cultur grul i orezul modificate genetic [19]. Transformarea genetic poate fi aplicat la peste 60 de specii vegetale, cum sunt: porumbul, grul, rapia, legumele i fructele. La nivelul Uniunii Europene au fost autorizate doar pa tru varieti de porumb, una de soia i una de rapi. OMG sunt folosite pentru obinerea di feritelor alimente ca cele pe baz de porumb (mlai, gri, fin, ulei, chipsuri, fulgi), de soia (ulei carne) sau de rapi (ulei de ricin). OMG-urile sunt prezente ntr-o mul titudine de produse alimentare obinute din ingrediente care le conin (fina, fulgii, griul i amidonul de porumb): 41

pine, cereale pentru mic dejun, biscuii, pesmet, bere, mncruri gtite, sosuri, mezelur i, carne, ciorbe, mncare pentru nou-nscui, produse de patiserie, ngheate etc. Exist i umeroi aditivi alimentari care conin OMG, cum sunt cei provenii din porumb (amidon oxidat, fosfai de amidon, amidon acetilat, caramel, sorbitol, manitol, lactitol, xilitol) sau provenii din soia (lecitin, ulei de soia oxidat). OMG-uri gsim i n arome le de baz derivate din porumb cum sunt: amidonul, maltodextrinele sau betaciclode xtrinele [3]. Alte produse vegetale modificate genetic sunt: papaya, ridichiile, sfecla de zahr, inul, pepenele galben. Tehnicile de modificare genetic au fost fo losite i pentru ameliorarea indicilor calitativi i/sau procesabilitii materiilor pri me vegetale. n cazul cartofului s-a utilizat o gen de origine bacterian cu scopul c reterii coninutului de amidon. Creterea coninutului de amidon duce la scderea absorbie i de ulei n timpul prjirii, ceea ce reduce costul producerii cartofilor prjii i crete gradul de acceptare a lor de ctre consumator. Au mai fost obinute o varietate de c anola bogat n acid lauric i o varietate de soia bogat n acid oleic. Se urmrete i real rea unor varieti de gru fr fenilalanin, pentru a fi utilizat n alimentaia pacienilor enilcetonurie (tabelele 4.1, 4.2). Tabelul 4.1 Caracteristicile plantelor de cul tur modificate genetic din a doua generaie (dup Robinson 2001) [5] Caracteristici d e Caracteristici nutriionale Planta cultivare i de prelucrare Cassava Rezisten la vi rusul Coninut redus de glucozide mozaicului cianogenice Porumb Rezisten la boli Coni nut mai mare de amidon Rezisten la insecte Amidon modificat Rezisten la duntorii de Co ninut ridicat de lizin i depozit triptofan Coninut mbuntit de protein Coninut cresc lei i modificarea proporiei de acizi grai Orez Rezisten fa de bacterii Coninut mai ma de Rezisten fa de insecte provitamina A Rezisten la duntorii de Coninut mai mare de depozit Rezisten la boli de natur fungic Toleran la ierbicide Capacitate de fotosintez crescut Soia Protecie fa de insecte Compoziie mbuntit a Rezisten la viroze uleiul rescut de vitamina E Arom mbuntit Rapi Rezisten crescut la boli Compoziie mbunt ier Compoziie mbuntit a uleiului 42

Cartof Tomate

Rezisten la insecte Rezisten la boli fungice Rezisten la virusuri Rezisten la dunto epozit Rezisten la lovituri Rezisten la insecte Rezisten la boli Rezisten la virusuri zisten la boli fungice Coninut mai ridicat de amidon Coninut crescut de licopen Proprieti de procesare mbuntite Coacere ntrziat Banane

Tabelul 4.2 Caracteristicile petilor modificai genetic pentru obinerea de alimente cu proprieti nutriionale mbuntite (FAO 2000) [5] Caracteristici Gene Caracteristici nu riionale/ Specii transferate de cretere caracteristici benefice pentru sntate Somon de AFP+GH Rezisten la frig Asimilare mbuntit Atlantic Stimularea creterii Somon AFP+G ezisten la frig Asimilare mbuntit argintiu Stimularea creterii Pstrv AFP+GH Reziste Asimilare mbuntit curcubeu Stimularea creterii Tilapia AFP+GH Rezisten la frig Asimi e mbuntit Stimularea creterii Tilapia Gene Producerea de insulin pentru uman pentru etici insulin AFP protein anti-congelare de la calcan arctic GH hormon de cretere d e la somon regal 4.3. PRINCIPALELE SCOPURI PENTRU OBINEREA OMG mbuntirea valorii nutritive a alimentel or Un prim exemplu este reprezentat de creterea proporiei de acizi grai nesaturai, n special de acid linolenic n uleiul de soia, palmier i rapi, utilizate n prevenirea ap ariiei bolilor cardiovasculare i a aterosclerozei. Amidonul modificat genetic are proprieti mbuntite de gelificare i o absorbie redus a uleiului n timpul procesului e. S-a obinut amidonul rezistent, care este o form de amidon cu efecte asemntoare fi brelor alimentare. Orezul auriu este un orez modificat genetic cu coninut ridicat de provitamin A. El are boabele galbene fiind realizat pentru populaia care consu m orezul ca hran de baz. Pentru sinteza provitaminei A s-au folosit dou gene: una de la narcise i alta de la o bacterie. 43

Orezul auriu conine gene care mresc absorbia fierului din sol i cresc absorbia fierul ui din tubul digestiv uman [2]. Diminuarea sau eliminarea factorilor antinutriti vi din alimente n unele alimente se gsesc factori antinutritivi (hemaglutinine, sa ponine, nlocuitorii tripsiniei, glicozide cianogenice, tioglicozide, amarin) care pot afecta sntatea consumatorilor. Prin tehnici de modificare genetic se obine dimin uarea sau eliminarea acestor factori antinutritivi din alimente. Orezul conine o globulin termostabil rezistent la aciunea proteazelor din intestin, care produce der matit atopic, n special la copiii japonezi. Prin tehnici de inginerie genetic s-a re uit reducerea cantitii acestei globuline. Tot prin modificri genetice se obine elimin area proteinelor alergene din alune i soia. Cassava este o surs de glucide consuma t de aproximativ 500 milioane de persoane. Cassava conine glucozide cianogenice, c are produc paralizii dac aceasta nu este bine preparat nainte de a fi consumat. Prin modificri genetice se ncearc reducerea coninutului de glucozide cianogenice. Prin m odificri genetice se obine i cafeaua cu coninut redus de cofein. Mrirea coninutului al mentelor n compui vegetali bioactivi: flavonoide, fitoestrogeni, glucozinolai Prin tehnici de modificri genetice se urmrete i creterea proporiei de fibre din alimente ca i transferul genelor pentru calcitonin de la somon la iepure pentru prevenirea pi erderilor de calciu [2]. n lume, n anul 2002 exista o suprafa de 58,7 milioane ha cu plante modificate genetic, 99% din aceast suprafa fiind cultivat de 4 ri: SUA cu 39 m ilioane ha (66%), Argentina 13,5 milioane ha (23%), Canada 3,5 milioane ha (6%) i China 2,1 milioane ha (4%). Restul de 1% din suprafa a fost cultivat de 12 ri ntre ca re Africa de Sud cu 275000 ha, Australia cu 125000 ha, India, Romnia, Spania, Ung aria, Mexic, Bulgaria, Indonezia, Columbia, Honduras i Germania, toate la un loc 145000 ha [16]. n anul 2003, aria total n lume unde cresc culturi modificate geneti c a fost estimat la 67,7 mil ha. n Uniunea European 18 OMG-uri au fost deja autoriz ate: varieti de porumb, rapi, soia, cicoare i vaccinuri. n Romnia, n anul 2 000, Comi Naional pentru Securitate Biologic a aprobat obinerea soiei RRtolerant la ierbicidul glifosat, pe o suprafa de 32000 ha i cultivarea cartofului Bt-rezistent la gndacul de Colorado pe o suprafa de 90 ha. n anul 2003, suprafaa cultivat cu soia modificat ge netic era de 35000 ha [4]. La cartofi, modificarea a fost reprezentat de introduc erea n cromozomii lor a unei gene care codific sinteza de ctre plant a unei proteine numit cry. Gena provine de la Bacillus thuringiensis, care este o bacterie sporu lat ce se gsete n sol. Proteina cry se leag de receptori specifici din celulele endot eliului tubului digestiv al gndacului de Colorado i provoac pierderile de cationi. Insecta nu se mai hrnete i moare. Pentru realizarea soiei rezistent la glifosat, s-a luat o gen de tip slbatic i dup modificarea ei in vitro a fost introdus n germenul so iei. Gena modificat codific sinteza enzimei enolpiruvil-sikimat-fosfat-sintetaza ( EPSPS) care codific biosinteza aminoacizilor aromatici. Prin modificarea enzimei, aceasta devine rezistent la glifosat. Pe un cmp cultivat cu soia, tratarea cu ier bicidul glifosat, va distruge toate plantele cu excepia soiei. Glifosatul este fo arte eficace n distrugerea buruienilor i are o toxicitate redus pentru mamifere, psri i peti. Enzima modificat EPSPS nu este nociv pentru om i alte mamifere [4] . Legislai a Uniunii Europene prevede c orice produs cu un coninut de OMG mai mare de 0,9% tr ebuie etichetat, sub aceast valoare nefiind obligatorie etichetarea ingredientelo r rezultate din OMG. La nivel comunitar, se prevede obligativitatea asigurrii tra sabilitii (de la ferm la furculi) de ctre statele membre, n toate etapele comerciali 44

OMG-urilor. Metodele de analiz permit detectarea cu mare precizie a OMG-urilor, d ar testele efectuate sunt n general calitative, ele artnd prezena sau absena OMG, nep ermind definirea unei proporii exacte a OMG-urilor n alimentul analizat. Identificar ea OMG-ului ntr-un aliment se realizeaz prin cutarea elementelor secvenionale care c orespund modificrii genetice (prezena noii gene sau a proteinei codificate de acea st gen). Pentru aceasta, materialul genetic (ADN) prezent n aliment este extras i ap oi amplificat prin reacia de polimerizare n lan (PCR: polymerase chain reaction). S e realizeaz o amplificare de un milion de ori a unui segment de ADN. Secvena carac teristic modificrii genetice este pus n eviden cu ajutorul reactivilor specifici. Pent ru identificarea proteinei codificate de noua gen se folosete imunodetecia. Ea folo sete anticorpi care au ca int specific proteina rezultat din expresia transgenei intr odus n organismul din care provine alimentul. Pot fi detectate doar OMG-uri cunosc ute, fiind necesar cunoaterea promotorilor secvenelor genetice. Dintre OMG-urile au torizate n Uniunea European, 99% au o secven comun, promotorul 35S, a crui punere n ev den se afl la baza metodelor de detecie folosite la ora actual. Pentru efectuarea une i analize PCR complete este nevoie de 23 zile i de instalaii, echipamente i componen te specifice [3]. Pentru identificarea OMG din aliment trebuie s se poat realiza e xtractibilitatea ADN-ului. Contaminarea microbian nu are influen asupra rezultatulu i analizei, dar tratamentele termice sau chimice pot denatura structura genetic c ercetat. 4.4. ARGUMENTE PRO I CONTRA UTILIZRII MODIFICRILOR GENETICE Orice tehnologi e nou introdus i mai ales n domeniul alimentelor a fost ntotdeauna nsoit de reacii pr contra. Biotehnologia i modificrile genetice au determinat un val de opinii contra dictorii, prerile fiind mprite n ceea ce privete necesitatea obinerii OMG. Avantajele binerii i utilizrii OMG Beneficii asupra plantelor: crete rezistena plantelor la cond iiile de mediu, la aciunea duntorilor i a paraziilor. Biotehnologia modific compoziia netic pentru a maximiza creterea, rezistena i proprietile plantelor. Modificrile genet ce permit eliminarea din uz a unor substane chimice cu un mare potenial poluant, d e exemplu, bromura de metil, utilizat pentru combaterea fungilor din solurile cul tivate cu cpuni n Hawai. Modificrile genetice ofer soluii pentru multe cazuri, de exem plu, pentru infeciile bacteriene ale merelor i perelor, pentru via de vie i struguri i afectai de fungi, insecte, boli ale rdcinilor, buruieni. Pentru consumatori avant ajele pot fi: reducerea zonelor de pe glob cu deficiene alimentare prin creterea p roduciei i varietilor sortimentelor; mbuntirea nsuirilor organoleptice i nutrii rea perisabilitii fructelor i legumelor proaspete; scderea numrului i concentraiei a genilor, toxinelor naturale i a altor compui nedorii din produsele agricole; introd ucerea n plante a unor constitueni cum ar fi substane cu rol n reducerea colesterolu lui, a tensiunii arteriale, durerilor menstruale i artritice, a anxietii sau n creter ea rezistenei la infecii. Creterea cantitii i calitii alimentelor Deoarece populaia lui are o cretere demografic accentuat, mai ales n unele zone ale globului ca Asia s au Africa este necesar o cretere a produciei agricole pentru acoperirea necesarului de hran. 45

n prezent, populaia globului depete 6 miliarde, iar estimrile demografice se refer la tingerea a 9 miliarde de locuitori pn n 2050. Creterea semnificativ a populaiei impune dublarea sau chiar triplarea produciei agricole a planetei n aproximativ 50 ani. Pentru utilizarea tehnicilor tradiionale nu s-ar reui nici mcar dublarea produciei a gricole. Prin tehnicile de modificri genetice se mbuntete coninutul nutriional al dif telor alimente. n tutunul i papaya cultivate n zonele tropicale, n care solurile aci de conin cantiti mari de metale toxice, a fost introdus o gen bacterian care determin roducerea de acid citric de rdcinile plantelor, acidul citric complexnd metalele gr ele. Biotehnologiile joac un rol important n protejarea, conservarea i prelucrarea produselor alimentare, n minimizarea pierderilor, meninerea sau mbuntirea calitii, pr m i n creterea randamentului de prelucrare [2]. Beneficii pentru industria alimenta r i biotehnologii Modificrile genetice amelioreaz nsuirile microorganismelor utilizate n cadrul biotehnologiilor alimentare i eficientizeaz producerea de enzime speciali zate i ingredientele obinute pe cale fermentativ. S-au obinut ingrediente alimentare de calitate i puritate sporit i ingrediente noi ce nu se pot obine prin procedee tr adiionale: acizii organici, conservanii de baz de bacteriocine, enzime i microorgani sme utilizate n diverse procese tehnologice. Acizii lactic i citric sunt compui nat urali sau produi de fermentaie. Prin tehnici genetice au fost obinute producii cresc ute ale acidului citric i reducerea toxicitii izomerului D a acidului lactic. Prin folosirea tehnologiei genetice s-a obinut creterea numrului de enzime alimentare pr in obinerea de noi enzime. Prin tehnici de modificare genetic se amplific efectele benefice ale unor microorganisme utilizate n mod obinuit n industria alimentar cum s unt drojdia de panificaie, drojdia de bere i Lactococus lactic. Beneficii (avantaj e) pentru animale ntrebuinarea calitativ a furajelor a dus la scderea calitii furajelo r administrate animalelor pentru a obine aceeai cretere n greutate. Prin modificri ge netice a fost crescut rezistena plantelor, s-a realizat o fortificare a furajelor prin direcionarea metabolismului plantelor spre producerea unei cantiti crescute de substane nutritive. Au fost modificate anumite proprieti ale furajelor cum ar fi c reterea digestibilitii, creterea coninutului n ulei, proteine, aminoacizi eseniali, re isten la contaminarea cu micotoxine. S-a redus poluarea mediului prin reducerea co ninutului de acid fitic. Reducerea acidului fitic eficientizeaz utilizarea substane lor nutritive de ctre sistemul digestiv al animalelor i duce la creterea utilizrii a minoacizilor. Prin tehnici de modificare genetic s-au obinut vaccinuri de origine vegetal pentru administrare la animale. n cazul mediului nconjurtor, cultivarea plan telor cu rezisten crescut la duntori i diferite boli a dus la scderea cantitii de pe de folosite pentru tratarea culturilor, ducnd la reducerea reziduurilor de pestic ide din sol. Sunt simplificate procedeele de cultivare a plantelor i cresc randam entele de producie [2]. Beneficii asupra dietei, nutriiei i sntii Biotehnologia contri uie la creterea cantitii de hran i mbuntirea compoziiei n substane nutritive a al acoperind necesitile specifice ale consumatorilor din diferite zone ale planetei. Prin tehnici de modificare genetic se sper s se rezolve diferite deficiene nutritive cum ar fi cele de vitamina A, E, fier i proteine. Deoarece consumatorii utilizea z cantiti crescute de suplimente nutritive, se accentueaz posibilitatea oferirii sup limentelor nutritive direct prin hran. Probioticele i microorganismele vii adminis trate prin intermediul alimentelor cresc rezistena la mbolnviri de origine alimenta r, diminueaz riscul mbolnvirilor de cancer, diminueaz colesterolul. 46

Prin modificri genetice se poate diminua concentraia sau se pot elimina anumite pr oteine alergenice prezente n mod natural n unele alimente, de exemplu, n cazul orez ului. n domeniul siguranei alimentare produsele modificate genetic au efecte benef ice. De exemplu, porumbul obinut prin inginerie genetic are un coninut de fumanizin (micotoxin cancerigen cu concentraii crescute n plantele atacate de insecte) de 3040 ori mai mic dect porumbul nemodificat genetic. Riscurile obinerii i utilizrii OMG Im pactul asupra mediului Diferite studii arat c nu pot coexista culturile organice i transgenice, observndu-se c 40% din culturile organice nregistrate pe teritoriile u nde cresc i culturile transgenice sunt, de asemenea, contaminate cu OMGuri. S-a a rtat c albinele pot s poarte polenul de la plantele modificate genetic la cele orga nice pe o distan de peste 26 km2 [19]. Prin transferul de gene la distane, de la pl antele modificate genetic, unele buruieni pot dezvolta rezistena la ierbicide, fi ind mai greu de controlat. Prin tehnicile de modificare genetic se poate afecta m icroflora natural a solului. Plantele modificate genetic pot evada din cmpurile de culturi i pot invada alte ecosisteme i nlocui alte specii. Se pot pierde resurse b iologice valoroase, de exemplu, Bacillus thuringiensis (Bt) utilizat ca pesticid natural. Prin modificarea genetic a plantelor cu Bt se poate obine o accelerare a adaptrii i a creterii rezistenei fa de Bt, ducnd la ineficiena tehnologiei. Riscurile upra sntii Tehnicile de inginerie genetic pot s afecteze toxinele, alergenii sau nutri enii din alimente. Alergiile alimentare, care implic n principal 8 alimente: lapte, ou, pete, crustacee, arahide, soia, nuci i gru, pot fi exacerbate prin ingineria ge netic. Unii specialiti afirm c plantele obinute prin modificri genetice pot transfera la microorganisme genele responsabile de rezistena la antibiotice, ducnd la reduce rea eficienei antibioticelor. n Europa, prerile diferitelor ri sunt mprite n ceea ce ete OMG-urile. Exist ri care susin consumul de AMG, cum este cazul Olandei (care acce pt mai mult de 100 de produse modificate genetic) i care este considerat extrem de liberal n comparaie cu restul Europei [2]. Diferite regiuni europene s-au organizat regional ca zon liber de OMG pentru protejarea culturilor tradiionale: Toscana, Au stria de Sus, ara Bascilor, Salzburg [19]. De-a lungul timpului, toate modificrile din domeniul alimentar au produs ngrijorare n rndul consumatorilor. Aa s-a ntmplat n azul hibrizilor de porumb, a margarinei, pasteurizrii laptelui sau nclzirii la micr ounde. Alimentele modificate genetic genereaz ntrebri legate de impactul pe termen scurt i mai ales pe termen lung asupra sntii i vieii. Pentru a obine deplina ncreder onsumatorilor n organismele modificate genetic, trebuie ca acestea s treac cu bine proba timpului. CAPITOLUL 5 CONSERVAREA ALIMENTELOR Conservarea alimentelor reprezint totalitatea metodelor prin care se evit modificrile fizico-chimice i biologice care duc la alt erarea, degradarea i insalubrizarea alimentelor. Aceste modificri apar ca urmare a aciunii diferiilor factori fizico-chimici ca: oxigenul din aer, umiditatea, lumin a solar, radiaiile ultraviolete, aciunea catalitic a unor macro- sau microelemente i temperatura. 47

Factorii fizico-chimici acioneaz singular sau sinergic. Factorii biologici acioneaz separat sau mpreun cu cei fizico-chimici i sunt: enzimele proprii sau enzimele bact eriene, bacterii saprofite sau patogene, toxine, fungi i drojdii, care pot fi nsoii i de eventuale toxine elaborate de metabolismul acestora. Conservarea alimentelor se realizeaz prin dou tipuri de metode: metode fizice; metode chimice. 5.2. METOD E FIZICE DE CONSERVARE A ALIMENTELOR Conservarea alimentelor prin modularea temp eraturii Conservarea alimentelor prin temperatur crescut Principala aciune a temper aturii ridicate asupra alimentelor o constituie coagularea proteinelor, care duc e la inactivarea enzimelor. Rezult o oprire a metabolismului cu distrugerea micro organismelor. Rezistena microorganismelor la creterea temperaturii este variat, fii nd ntre 6080C. Microorganismele sporulate au o rezisten crescut fiind inactivate la 11 0125C. Aciunea temperaturii ridicate asupra microorganismelor depinde de o multitud ine de factori: grsimile din aliment, care datorit conductibilitii termice sczute cre sc rezistena fa de temperatur; apa din aliment, acioneaz n mod invers grsimilor; limentului, rezistena maxim a microorganismelor fiind la un pH de 67, scderea pH-ulu i ducnd la scderea rezistenei i invers; concentraiile mari de zahr i sare favorizeaz luena aciunii termice datorit sumrii aciunii osmotice; ambalajele, cele cilindrice su nt mai termopenetrabile, se conserv mai uor; recipientele, cele mici se conserv ter mic mai uor dect cele mari, deoarece au o suprafa de contact mai mare; ncrctura micr an iniial; prezena unor factori bacteriostatici (lizozim, fitoncide) [1, 4]. n cazul conservelor, indicatorul eficienei tratamentului termic l constituie absena sau pre zena sporului bacilului botulinic, rezistent 10 minute la o nclzire de 115C. Metodel e de conservare a alimentelor prin temperatur crescut sunt: Pasteurizarea este un tratament termic care se realizeaz la temperaturi ce nu depesc 100C. Prin pasteuriza re se realizeaz doar inactivarea enzimelor i a formelor vegetative bacteriene, pat ogene sau nepatogene. Pasteurizarea se aplic produselor alimentare care se consum imediat, au structur termolabil i sunt n majoritate lichide: laptele, iaurtul, berea , sucurile, piureurile. Pasteurizarea n flux continuu presupune trecerea alimentu lui n strat subire i nclzirea sa un timp limitat, apoi rcirea sa brusc. Se folosesc tr i niveluri de pasteurizare n funcie de natura alimentului: pasteurizarea joas la 606 5C timp de 2030 minute; pasteurizarea mijlocie la 7080C timp de 1015 secunde; pasteu izare nalt sau instantanee, la temperaturi de 85900C, timp de cteva secunde [3, 4, 2 4]. Pentru produsele cu vscozitate crescut se folosesc primele dou tipuri de pasteu rizare, n recipiente. Criteriile de eficacitate ale pasteurizrii sunt absena fosfat azei i a peroxidazei, enzime rezistente la temperatur. Este preferat pasteurizarea n alt deoarece nu are efecte majore de reducere a coninutului vitaminic, pierderea v itaminei C, care este foarte fragil, devenind neglijabil. n cazul pasteurizrii nu ap are precipitarea i depunerea lactalbuminei i lactoglobulinei, care apar n cazul fie rberii laptelui, de asemenea nu apar reacii de tip Maillard, calitile organoleptice ale produsului rmnnd neschimbate. 48

Reacia Maillard reprezint reacia dintre gruparea NH2 a aminoacizilor din proteine i gruparea CHO a glucidelor, care la o temperatur de peste 80C, duce la formarea unu i compus colorat n brun, greu digerabil (compus Maillard). Deoarece pasteurizarea distruge parial flora termofil, n continuare, produsele pasteurizate trebuie s se ps treze la rece. Sterilizarea se mai numete i appertizare dup numele buctarului Nicola s Appert care a folosit-o pentru prima dat i presupune distrugerea att a formelor v egetative ct i a celor sporulate ale bacteriilor. Produsele alimentare supuse ster ilizrii trebuie s fie ambalate ermetic n recipiente metalice sau de sticl. Exist mai multe metode de sterilizare: sterilizare joas la temperaturi de 110115C, timp de 601 20 minute; sterilizare nalt la temperaturi de 125135C, timp de 3090 minute; steriliz rea UHT (ultra high temperature) care const n nclzirea produsului la temperaturi de 130 140C timp de 25 secunde i apoi ambalarea sa n recipiente presterilizate, procesul realizndu-se ntr-o atmosfer steril. Tratamentul UHT prezint o serie de avantaje, cum ar fi: nu se modific valoarea nutritiv, proteinele modificndu-se foarte puin, iar v itaminele A, B, C, D, E nu sunt afectate; pstreaz savoarea i gustul produsului iniia l; posibilitatea pstrrii timp de 610 luni fr refrigerare. Alte metode de sterilizare folosite pentru alimentele lichide, n special laptele sunt: uperizarea, const n in jectarea vaporilor supranclzii n masa laptelui, cu meninerea temperaturii timp de 2 s ecunde, urmat de rcirea laptelui; sterilizarea prin ultrasunete, presupune pulveri zarea laptelui n particule foarte fine i supunerea la aciunea ultrasunetelor timp d e 220 minute; sterilizarea cu raze ultraviolete, folosit n prepararea laptelui anti rahitic, duce la apariia unui gust neplcut, rnced, datorit oxidrii acizilor grai. Prin aciunea radiaiilor ultraviolete se transform ergosterolul din lapte n vitamina D; s terilizarea cu raze infraroii, timp de 45 secunde duce la distrugerea microorgani smelor din lapte n proporie de 99% [3, 8]. nainte de efectuarea sterilizrii propriuzise se realizeaz diferite operaii cum sunt: sortarea, splarea, curarea, tierea n buc repararea saramurii sau a bulionului, blanizarea, exhaustarea i nchiderea recipient elor. Eficiena sterilizrii presupune distrugerea complet a bacilului botulinic, fr di strugerea florei termofile, care n general nu e patogen. Cele mai utilizate ambala je n cazul sterilizrii sunt cele de tabl de fier protejate prin cositorire. Pentru evitarea coroziunii, interiorul recipientului este protejat cu lacuri rezistente la temperaturi ridicate, proces denumit vernisare. Ambalajele de tabl au o condu ctibilitate termic bun i se prelucreaz uor [3, 4]. Ambalajele de sticl sunt mai greu t ermopenetrabile, sunt fragile la lovire i se corodeaz nesemnificativ. n cazul steri lizrii este foarte important termopenetraia, care reprezint ptrunderea cldurii pn n ul cutiei. Temperatura utilizat este n funcie de raportul solid-lichid al coninutulu i, de mrimea i natura ambalajului. Tratamentul termic utilizat n cadrul sterilizrii afecteaz produsul. Colagenul i protopectina sufer transformri hidrolitice ducnd la pi erderea proprietilor de aliment proaspt. Proteinele se deshidrateaz i sufer anumite de scompuneri termice, iar elastina are o tendin de ntrire. n urma reaciilor dintre gluci de i aminoacizi pot apare compui colorai de tip Maillard. Apar modificri de gust i mi ros i datorit aciunii metalelor dizolvate prin coroziune. Sunt inactivate vitaminel e B1, B6, B9, B12, acidul pantotenic i vitamina C. Aceste modificri se pot reduce prin procesul de exhaustare prealabil a sterilizrii. 49

Exhaustarea reprezint eliminarea ct mai complet a aerului i implicit a oxigenului, o xigenul potennd aciunea cldurii i explicnd de ce expunerea termic de scurt durat la raturi foarte mari este mai puin traumatizant dect expunerea la temperaturi mai mic i pentru o perioad mai lung [1, 3, 5]. Blanizarea (oprirea) se aplic alimentelor prin intermediul apei nclzite la 87100C, sau al vaporilor de ap, pentru un timp de 110 min ute, determinnd n produs o temperatur de 7095C. Blanizarea nu se folosete singur ci n cu un alt sistem de conservare, pe care l face mai eficient: sterilizarea, refri gerarea, congelarea, uscarea legumelor sau a fructelor, deshidratarea. Blanizarea trebuie s fie urmat de o rcire rapid n curent de aer sau prin jeturi cu ap rece. Prin rcirea cu aer se evit pierderea de factori nutritivi prin solubilizare, dar este periculoas deoarece alimentul trece un timp crescut prin intervalul periculos de temperatur (3040C). Rcirea prin jeturi cu ap rece asigur o eliminare a impuritilor mi organismelor, dar duce la pierderea unor substane nutritive hidrosolubile. Blaniza rea determin numai o reducere a ncrcturii bacteriene i de aceea trebuie s fie urmat de alte metode de conservare. n afara reducerii ncrcturii bacteriene, blanizarea mai det ermin i modificarea texturii produsului, expulzarea oxigenului i inactivarea unor e nzime, care determin modificri de culoare (exemplu: clorofilaza). Este blocat i oxid area enzimatic a vitaminei C, ducnd la o cretere a coninutului n aceast vitamin n pro ele blanizate [4, 9]. Blanizarea se realizeaz i la mezeluri, ducnd la modificri parial n structura coloidal a proteinelor obinndu-se un gust plcut i o consisten mai dur ic. Conservarea alimentelor prin temperaturi sczute Tehnica frigului reprezint proc edeul cel mai rspndit n lume, de conservare a alimentelor, avnd avantaje importante: este relativ ieftin; producerea frigului se realizeaz uor; pstreaz alimentele resp ctnd proprietile naturale. n cadrul conservrii prin frig, temperatura este sczut sub l mitele n care are loc proliferarea microorganismelor. Frigul produce o inhibiie pu ternic asupra organismelor mezofile (cu activitate optim ntre 3940C) i o inhibiie mai lab asupra organismelor psihrofile (cu activitate optim ntre 1520C). Cele mai reziste nte microorganisme la aciunea frigului sunt fungii. Mai sensibile la temperatur scz ut sunt drojdiile, apoi bacteriile i paraziii sau larvele lor. Frigul determin i un e fect antienzimatic sau pur chimic, determinnd o reducere a cineticii reaciilor chi mice sau enzimatice. Frigul se folosete ca agent conservant n dou moduri: refrigera rea prin folosirea unei temperaturi ntre 0 i + 4C congelarea prin folosirea unei te mperaturi ntre 0 i 35C [1, 3, 4]. Refrigerarea realizeaz mrirea intervalului de pst e a unui aliment, inhibnd activitatea enzimatic i chimic. Prin refrigerare brnza se p oate conserva 36 luni, oule 3 luni, carnea 12 sptmni, laptele 2 zile. n timpul refrige ii pot apare modificri organoleptice cum sunt deshidratarea, dac atmosfera e uscat sau apariia de mucegaiuri i mzg, dac este prea umed. Trebuie s se evite contactul mnc lor tratate termic cu materiile prime. Alimentele refrigerate trebuie s fie ct mai salubre, pentru a prelungi perioada de refrigerare. Congelarea este de dou tipur i: congelare lent, care se realizeaz n timp de doutrei zile, iar temperatura scade pn a 15C; 50

congelare rapid, care se realizeaz ntr-un timp de 10 minute, pn la cteva ore, iar tem eratura scade pn la 30C. n timpul congelrii se oprete proliferarea microorganismelor ctivitatea enzimatic. Procesele chimice sunt sczute, dar continu lent. Alimentele n u trebuie congelate mai mult de ase luni datorit modificrilor chimice care apar, n s pecial oxidarea acizilor grai. Prin oxidarea fierului din mioglobin are loc o nchid ere a culorii. Unele oxidaze sau clorofilaze rmn active determinnd anumite modificri . Clorofilaza acioneaz asupra clorofilei formnd un compus de culoare cenuie, epoxida za acioneaz asupra carotenoidelor i chiar ascorbicoxidaza rmne destul de activ, determ innd distrugerea vitaminei C n proprie de 50 % dup ase luni de congelare [4, 12]. Enz imele anterioare pot fi inactivate dac nainte de congelare produsele sunt blanizate . Congelarea rapid acioneaz mai puin distructiv asupra alimentului, deoarece determi n formarea de cristale mici i numeroase care nu afecteaz mult integritatea esuturilo r. Congelarea lent determin modificri accentuate ale alimentului, datorit dinamicii formrii cristalelor de ghea, care duc la ruperea membranelor celulare. Conservarea alimentelor prin reducerea cantitii de ap Deshidratarea este o metod de conservare p rin care cantitatea de ap din produs se reduce sub 78%, reducndu-i volumul i greutat ea. Se folosete pentru lapte, ou i buturi. Deshidratarea are efect conservant deoare ce cantitatea de ap din aliment fiind de 78% ea se afl sub limita de 40% care repre zint minimul activitii biologice a unor sisteme enzimatice i a microorganismelor. De shidratarea se face prin trei procedee: pulverizare centrifugal n vacuum, la 6070C; trecerea produsului n film subire pe suprafaa unor valuri nclzite; liofilizarea, care reprezint evaporarea apei n condiii de vacuum naintat, permind ndeprtarea apei chiar produsul congelat. Principalele modificri ale alimentului care apar n timpul desh idratrii sunt: compuii Maillard, pierderea a mari cantiti de vitamine C, B1, B6, mod ificarea texturii, rncezirea grsimilor. Produsele deshidratate, fiind higroscopice trebuie s fie ambalate n recipiente ermetice i opace. n recipientele ermetice se in troduc amestecuri de glucozidaz-catalaz (OXY-BAN) care determin consumul oxigenului a ctiv din recipient [3, 24]. Uscarea reprezint reducerea lent a concentraiei de ap pn l a 1520%, suficient pentru inhibarea activitii bacteriilor, drojdiilor i fungilor. Usc area industrial se face n instalaii speciale, reducnd timpul de uscare de la 3040 zil e, la cteva ore. O metod modern este uscarea n infrarou, care are avantajul c se reali zeaz foarte repede, deoarece uscarea se face din interior n exterior, datorit absor biei radiaiei de ctre aliment. Principalele modificri ale alimentelor care apar n tim pul uscrii sunt nchiderea la culoare i pierderea unor substane nutritive datorit oxid azelor, rncezirea grsimilor, pierderea de cantiti mari de vitamine. Utilizarea blanizr ii nainte de uscare reduce mult din aceste aciuni. Conservarea alimentelor prin ra diaii Este o metod de conservare care a suscitat diferite preri de-a lungul anilor. Actualmente se consider c iradierea cu doze mici este inofensiv pentru om i conserv calitile produsului mrind durata sa de pstrare. Tipurile de radiaii folosite pentru i radiere sunt: radiaiile gamma; 51

radiaiile alfa i beta; sursele de neutroni; radiaiile ultraviolete. Cele mai eficie nte i frecvent folosite pentru conservare sunt radiaiile gamma. n funcie de doza fol osit, radiaiile gamma au efect bacteriostatic sau bactericid, distrugnd formele veg etative, cele sporulate, precum i virusurile, drojdiile, fungii i paraziii. Agenia I nternaional pentru Energie Atomic (IAEA) accept ca sigur un nivel de iradiere de max im 10 kGy. Alimentele tratate cu radiaii gamma ambalate n vid se pot pstra la o tem peratur de maxim 20C, timp de doi ani de zile [3, 22]. Particulelele alfa i beta au capacitate de penetrare mic, fiind oprite chiar de unele ambalaje (foiele de alum iniu). Neutronii determin modificarea structurii atomilor i produc radioactivitate a alimentului. Radiaiile ultraviolete folosite n industria alimentar sunt cele cu l ungimea de und cuprins ntre 200280 nm. Se folosesc pentru sterilizarea alimentelor, suprafeelor sau a ambalajelor, inactivnd bacteriile i viruii. Principalele efecte pr oduse de radiaii asupra alimentelor sunt: rncezirea grsimilor, decolorarea pigmenilo r carotenoizi, distrugerea vitaminelor C, B1, B2, B12, proteinele capt miros i gust specifice (de iradiat) [3, 22]. 5.3. METODE CHIMICE DE CONSERVARE A ALIMENTELOR Conservarea alimentelor prin acidifiere Scderea pH-ului inhib dezvoltarea microor ganismelor, cele mai sensibile fiind bacteriile patogene i flora proteolitic, care au un domeniu de pH optim n jurul valorii de 7 sau chiar uor alcalin. Limita de d ezvoltare este pH: 5. Conservarea prin acidifiere este de dou feluri: marinarea; murarea. Marinarea se realizeaz prin adugarea de acizi, cel mai folosit fiind acid ul acetic, care se adaug n concentraie de 12%, mpreun cu sare i zahr. Se folosete pe conservarea produselor vegetale (sfecla, gogoarii, castraveii, fasolea) i mai rar p entru pete. nainte de marinare produsele vegetale se blaizeaz, iar petele se trateaz t ermic. Uneori se utilizeaz i pasteurizarea recipientelor. Murarea se realizeaz prin fermentaia lactic a glucidelor din produsele vegetale. Conservarea se datoreaz aci dului lactic, care este mai slab conservant dect acidul acetic. Acidul lactic ati nge concentraia de 1,52%. Pentru favorizarea fermentaiei, produsele se pstreaz la tem peratura camerei cel puin o sptmn i dup aceea se pstreaz la temperaturi sczute. Med d obinut la conservarea prin acidifiere are efect de pstrare a vitaminei C, care t rece n saramur, dar care de obicei nu se consum. Conservarea alimentelor prin srare Mecanismul care determin conservarea prin srare este reprezentat de modificarea pr esiunilor osmotice i tendina de deshidratare a microorganismelor. Soluia de NaCl 5% inhib anaerobii, iar soluia de NaCl 10% inhib flora de putrefacie i pe Clostridium B otullinum. Exist i microrganisme (halotolerante sau halofile) care rezist bine la s oluii de NaCl de concentraii crescute. Pentru facilitarea aciunii srrii, alimentul tr ebuie tiat ct mai mrunt. n cazul srrii, n saramur trec o mare parte din elementele mi ale i vitaminele hidrosolubile ale alimentului conservat. Conservarea alimentelor prin adaos de zahr Mecanismul care determin conservarea prin adaos de zahr l reprez int crearea unui mediu hipertonic. Chiar la concentraii de zahr foarte mari (peste 50%) pot aprea procese de fermentaie i mucegire datorit florei osmofile (drojdii i fun gi) [1, 4]. Pentru ca zahrul s ptrund n interiorul produsului, fructele trebuie fiert e n siropul de zahr, pn cnd concentraia substanei uscate a melanjului atinge 60 75% [ Dac aciditatea produsului este prea sczut, sau soluia de zahr prea concentrat, poate aprea 52

cristalizarea (zaharisirea). Principalele modificri ale produselor care apar n tim pul conservrii prin adaos de zahr se datoreaz procesului termic i constau n: efecte n egative asupra vitaminelor termolabile, asupra zahrului i asupra proteinelor care n cep o torefacie parial. Conservarea alimentelor prin afumare Se datoreaz aciunii bact eriostatice sau bactericide a unor compui din fum: acidul formic, alcoolul metili c, fenolii, crezolii, guaiacol, gudroane, care formeaz o tbcire a suprafeei produsul ui, sub forma unei membrane care blocheaz accesul microorganismelor n interiorul p rodusului. n cazul afumrii crnii apare i o deshidratare parial care crete conservabili atea produsului. Prin afumare se realizeaz doar o aciune superficial, efectul inter n fiind minor. O serie de germeni saprofii sau patogeni sunt rezisteni la aciunea f umului, de obicei afumarea asociindu-se cu blanizarea sau cu srarea. n mediul indus trial, afumarea nu se mai face la cald, ci cu ajutorul lichidelor de afumare, ca re au o compoziie controlat i sunt lipsite de substane nocive sau de compui cu propri eti organoleptice dezagreabile. Compuii din fum irit mucoasele digestive i stimuleaz s ecreia sucurilor digestive. Hidrocarburile policiclice aromatice din fum duc la c reterea incidenei cancerelor digestive [1, 4]. Conservarea alimentelor prin folosirea substanelor chimice (aditivii alimentari) Folosirea aditivilor alimentari pentru conservarea alimentelor este foarte utili zat. Prezint avantaj datorit faptului c sunt eficace i relativi ieftini. Principalele grupe de aditivi alimentari folosii la conservarea alimentelor sunt: conservanii; antioxidanii; acidifianii; corectorii de aciditate; stabilizatorii. 5.4. TEHNOLOG II EXPERIMENTALE DE CONSERVARE A ALIMENTELOR Pe lng metodele tradiionale de conserv are a alimentelor se ncearc i tehnologii noi, pentru a mri durata de pstrare a produs ului i a menine prospeimea sa. Procesarea la presiune hidrostatic ridicat (HPP) Repre zint expunerea alimentelor solide i lichide, cu sau fr ambalaj, la presiuni cuprinse ntre 100 i 800 MPa. Temperatura procesului este de la sub 0C, la peste 100C, iar ti mpul de expunere este cuprins ntre 1 ms 1200 s. Alimentele supuse HPP la temperat ura camerei nu sufer transformri chimice semnificative. Principalul mecanism de in activare bacterian l reprezint deteriorarea legturilor ionice i de hidrogen, responsa bile de meninerea proteinelor n forma lor activ [3, 24]. Procesarea cu lumin pulsato rie de nalt intensitate 53

Lumina pulsatorie reprezint lumina alb de intensitate mare (de 20 000 de ori mai p uternic dect lumina Soarelui pe Pmnt) i pulsatil, cu o frecven de 100 cicli/secund. rile de lumin induc n alimente reacii fotochimice sau fototermice, capacitatea de i nactivare microbian a luminii pulsatorie depinznd de lungimea de und. Aciunea lumini i pulsatorii se datoreaz efectelor unice ale flash-urilor (energie mare ntr-un tim p scurt i spectru larg de lungimi de und) [3, 24]. Procesarea cu microunde i unde r adio Microundele i undele radio folosite pentru conservare au un efect termic, fi ind folosite mai ales n cazul alimentelor solide i semisolide, datorit penetrabilitii ridicate. n cazul utilizrii microundelor, dei produsul se nclzete, aerul din jur rmn ece, meninnd suprafaa la o temperatur mai sczut dect straturile superficiale (Datta). unt dou supoziii privind inactivarea microorganismelor de ctre microunde: datorit cld urii (Heddleson i Doores); datorit efectelor non-termice (pasteurizare rece): nclzir ea selectiv; electroporarea; ruperea membranei celulare; cuplarea cmpului magnetic [3]. Procesarea termo-sonic (cu ultrasunete) Ultrasunetele sunt unde sonore cu f recvena peste 20 000 Hz. Aciunea ultrasunetelor duce la apariia unor caviti intracelu lare. Prin formarea i spargerea acestor caviti microscopice se formeaz ocurile micromecanice, care deterioreaz componentele funcionale i structurale ale celulei producn d distrugerea acesteia. Ultrasunetele pot avea i un rol de potenare a altor metode de conservare [3]. Procesarea n cmp electric pulsatoriu (PEF) Procesarea n cmp elec tric pulsatoriu reprezint aplicarea de pulsuri de nalt tensiune (ntre 20 i 80 kV/cm2) unor alimente plasate ntre doi electrozi. Modalitatea de inactivare microbian o r eprezint formarea de pori trans-membranari. Porii creai pot conduce un curent elec tric i rezult o nclzire local (efect Joule). Enzimele i proteinele membranare care se afl n vecintatea porilor sunt denaturate i apoi inactivate [3, 18]. Ambalarea n atmos fer condiionat Ambalarea n atmosfer condiionat reprezint ambalarea n cutii vacuumate ezena gazelor inerte sau a gazelor de reacie. Materialul din care este realizat am balajul, pe lng funciile de protecie pentru oxigen, umezeal i lumin, are i funcii ac ca absorbia i eliminarea oxigenului, diminund distrugerile produse de reaciile oxida tive i proliferarea microorganismelor aerobe [3]. 54

CAPITOLUL 6 ADITIVI I CONTAMINANI ALIMENTARI

6.1. ADITIVI ALIMENTARI Definiie, date generale Aditivii alimentari reprezint oric e substan care n mod normal nu este consumat ca aliment n sine i care nu este utilizat ca ingredient alimentar caracteristic, avnd sau nu o valoare nutritiv, prin a crei adugare intenionat la produsele alimentare n scopuri tehnologice pe parcursul proces ului de fabricare, prelucrare, preparare, tratament, ambalare, transport sau dep ozitare a unor asemenea produse alimentare, devine sau poate deveni ea nsi sau prin derivaii si, direct sau indirect, o component a acestor produse alimentare. Aditiv ii alimentari destinai utilizrii n produsele alimentare pentru consumul uman sunt a probai prin Ordin comun al ministrului sntii i familiei i al ministrului agriculturii, alimentaiei i pdurilor i se utilizeaz numai n condiiile menionate n acest Ordin (Ord 438/295 din 2002). E-urile reprezint codificarea aditivilor alimentari care sunt autorizai a fi utilizai n rile din Uniunea European i n rile care au adoptat acest de codificare. n denumirea de aditivi alimentari nu sunt inclui aditivii tehnologi ci sau substane adugate n produsele alimentare ca elemente nutritive : elemente min erale, vitamine i altele asemenea. Datele actuale arat o utilizare pe plan mondial a peste 3000 de aditivi alimentari. n Europa numrul aditivilor alimentari este ma i redus, dar cantitatea folosit pe cap de locuitor este aproximativ egal cu cea fo losit pe plan mondial, fiind n jur de 7 g aditivi zilnic. Clasificarea aditivilor Aditivii se clasific: dup origine, n aditivi alimentari naturali i sintetici; n func de utilizarea lor, n 26 de grupe, legislaia menionnd alimentele n care pot fi folosii i doza maxim admis. Conservanii sunt substane care prelungesc durata de conservare a produselor alimentare, protejndu-le mpotriva alterrii cauzate de microorganisme: E 200-E 203=acidul sorbic i srurile lui; E 210-E 213=acidul benzoic i srurile lui; E 214-E 219=esteri ai acidului parahidroxibenzoic; E 220-E 224; E 226-E 228=dioxid de sulf, sulfii, bisulfii i metabisulfii; E 230, E 231, E 232=difenil, hidroxidifen il, sodiu difenil; E 234=nizin; E 249-E 250=nitrit de potasiu sau de sodiu; E 251 -E 252=nitrat de sodiu sau de potasiu; E 260-E 261=acid acetic i sruri. Antioxidani i sunt substane care prelungesc durata de conservare a produselor alimentare, pro tejndu-le mpotriva alterrii cauzate de oxidare, cum ar fi rncezirea grsimilor i modifi carea culorii: E 300=acidul ascorbic; E 301, E 302, E 304, E 315, E 316=srurile i esterii acidului ascorbic; E 306-E 309=alfa, gama, delta-tocoferol; E 320, E 321 =butil hidroxianisol (BHA), butil hidroxitoluen (BHT). Acidifianii sunt substane c are mresc aciditatea unui produs alimentar i/sau i confer un gust acru: 55

E 270, E 296, E 297=acid lactic, acid malic, acid fumaric; E 330=acid citric; E 334, E 338, E 350, E 351, E 352, E 354, E 355-E 357, E 363, E 507, E 513. Corect orii de aciditate sunt substane care modific sau limiteaz aciditatea sau alcalinita tea unui produs alimentar: E 325-E 327, E 331-E 333, E 335-E 337, E 354, E 380, E 385, E 514-E 517, E 524-E 530, E 574-E 578. Antiaglomeranii sunt substane care r educ tendina de aglomerare a particulelor dintr-un produs alimentar: E 535, E 536 , E 538 Coloranii sunt substane care redau sau intensific culoarea produselor alime ntare, naturale sau de sintez: E 100-102, E 104, E 110, E 122-E 124, E 127E 129, E 131-E 133, E 140-E 142, E 150 a-d, E 151, E 153-E 155, E 160 a-f, E 161 b-i-g, E 162-E 163, E 170-E 175, E 180. ndulcitorii sunt substane (altele dect zahrul) car e se utilizeaz pentru a conferi un gust dulce produselor alimentare: E 420 (sorbi tol), E 421 (manitol), E 950 (acesulfam K), E 951 (aspartam), E 952 (ciclamat de Na), E 953 (isomal), E 954 (zaharina i srurile sale), E 957 (taumatin), E 959 (neoh esperidin), E 965 (maltitol), E 966 (lactitol), E 967 (xilitol). Agenii de ncrcare s unt substane care mresc volumul unui produs alimentar fr a modifica valoarea sa ener getic: E 422, E 460, E 461, E 463-E 466, E 468, E 469. Emulsificatorii sunt subst ane care permit formarea sau meninerea unui amestec omogen de dou sau mai multe faz e imiscibile, cum ar fi uleiul i apa din produsele alimentare: E 322, E 432-E 436 , E 442, E 450-E 452, E 470 a-b, E 471, E 472 a-f, E 473-E477, E 479 b, E 481-E 483, E 491-E 499. Srurile de topire sunt substane care disperseaz proteinele din brn zeturi i distribuie astfel omogen grsimile i alte componente: E 339, E 340, E 343. Agenii de ntrire sunt substane care permit formarea sau meninerea ferm sau crocant a turilor fructelor sau legumelor sau care n contact cu gelifianii formeaz sau ntresc u n gel: E 520-E 523. Poteniatorii de arome sunt substane care amplific gustul existe nt i/sau aroma unui produs alimentar: E 620-E 635, E 640, E 508, E 509, E 511. Ge lifianii sunt subst care confer produsului alimentar consisten prin formarea unui ge l: E 406, E 407, E 407 a, E 410, E 440. Agenii de glazurare sunt substane care apl icate pe suprafaa produsului alimentar i confer un aspect strlucitor sau i asigur un s trat protector: E 901-E 905, E 912, E 914. Amidonul modificat este substana obinut cu ajutorul unuia sau mai multor tratamente chimice ale amidonului alimentar, ca re a fost supus unui tratament fizic sau enzimatic i care poate fi fluidificat prin tratament acid sau alcalin sau de albire: E 1404, E 1410, E 1412-E 1414, E 1420 , E 1422, E 1440, E 1442, E 1450, E 1451. Gazele propulsoare sunt gazele, altele dect aerul, care au ca efect expulzarea unui produs alimentar din recipient: E 9 38, E 99, E 941, E 942, E 948. Agenii de afnare sunt substane sau combinaii de subst ane care elibereaz gaze i mresc volumul aluatului: E 500, E 501, E 503, E 504, E 541 . Stabilizatorii sunt substane care permit meninerea strii fizico-chimice a unui pr odus alimentar. Permit meninerea unei dispersii omogene a dou sau mai multe substa ne nemiscibile ntr-un produs alimentar, stabilizeaz, conserv sau intensific culoarea existent a unui produs: E 353, E 579, E 585, E 927, E 44, E 445. 56

Agenii de ngroare sunt substane care mresc vscozitatea unui produs alimentar: E 400-E 405, E 412-E 418. Ali aditivi: Substanele suport sunt substane utilizate pentru a d izolva, dilua, dispersa sau modifica fizic un aditiv alimentar fr a altera funciile tehnologice ale acestuia. Antispumanii sunt substane care preiau sau limiteaz form area spumei. Agenii de spumare sunt substane care permit formarea unei dispersii o mogene a unei faze gazoase ntr-un produs alimentar lichid sau solid. Ageni de umez ire sunt substane care previn uscarea produselor alimentare, compensnd efectul une i umiditi atmosferice sczute, sau favorizeaz dizolvarea unui praf ntr-un mediu apos. Gazele de ambalare sunt gazele, altele dect aerul, care sunt introduse ntr-un reci pient nainte, pe parcursul sau dup introducerea produsului alimentar n acel recipie nt. Agenii de sechestrare sunt substane care formeaz complexe chimice cu ioni metal ici. Amelioratorii de fin sunt substane care adugate la fin sau aluat i mbuntesc c ificabile. Enzimele sunt folosite n industria alimentar. Efectele aditivilor alime ntari asupra omului Tabelul 6.1 Tipuri de colorani Colorani naturali Antociani ( E 163) Betain (E 162) Caroteni (E 160) Curcumin (E 100) Riboflavin (E 101) Clorofil ( E 140) Caramel (E 150) Colorani sintetici Tartrazin (E 102) Sunset yellow (E 110) Azorubin (E 122) Eritrozin (E 127) Indigotin (E 132) Albastru briliant (E 133) Aur (E 175) Argint (E 174)

Coloranii sintetici pot produce comportament hiperkinetic la copii i reacii alergic e, n special la persoanele care sunt alergice i la aspirin. Dintre coloranii sinteti ci, eritrozina (E 127) determin hipertrofie, hiperplezie, adenom i carcinom al gla ndei tiroide, modificri ce se pot asocia cu oncogenez secundar (indirect). Poate, de asemenea, produce hipersensibilitate la lumin. Eliminarea alimentelor care conine au colorani sintetici i antioxidani: BHA (butilhidroxianisol, E 320) i BHT (butilhid roxitoluen, E 321) din alimentaia copiilor, care prezentau hiperactivitate i alte tulburri de comportament, a dus la scderea acestor manifestri [10]. Sunt i colorani s intetici la care s-a renunat datorit efectelor adverse, de exemplu, Orange 1 (E 11 1), Amarantul (E 123). Amarantul a fost abandonat datorit embriotoxicitii demonstra te pe obolani. n 1932 au fost puse n eviden efectele malignizante ale galbenului de un t. Tartrazina (E 102) a fost asociat cu reacii alergice, uneori severe. Azorubina (E 122) este interzis n Japonia, Suedia, SUA, Austria datorit reaciilor adverse la per soanele astmatice. Exist i colorani suspeci cancerigeni i exclui: Rou 8, 9, 19, 37, Or nge 17, Auramina, Fastgreen, FCF, Crisoidina. Conservanii alimentari (acid benzoi c i sruri; acid sorbic i srurile lui; SO2; difenil; nizin; nitrit de Na sau K; nitrat de Na sau K; acid acetic). Dintre conservani, SO2 (E 220) inactiveaz vit. B1, poa te produce la persoanele sensibile astm, urticarie, iar la astmatici steroido-de pendeni, poate produce chiar deces [7, 36]. 57

Nitriii se pot combina cu aminele ducnd la formarea nitrozaminelor care sunt cance rigene. Nitriii au i aciune met-hemoglobinizant, mai ales la copii. Nitritul de pota siu poate produce ameeli, cefalee, dificulti n respiraie [36], mai ales la copii. Nat amycinul (E235), folosit uneori pentru tratarea candidozei, poate produce grea, vrst uri, diaree, iritaii ale pielii [36]. Difenilul, folosit la conservarea citricelo r, la animale scade concentraia de hemoglobin. ndulcitorii sunt artificiali (de sin tez) sau naturali. Zaharina este sulfamida acidului benzoic, avnd o putere de ndulc ire de 300500 de ori mai mare ca a zaharozei. Ciclamatul de sodiu are capacitatea de ndulcire de 30 de ori mai mare ca a zaharozei. Zaharina i ciclamatul au determ inat producerea de tumori n cantiti experimentale. Studii efectuate n SUA i Canada n a nii 70 au artat c zaharina este cancerigen i probabil co-cancerigen. A fost interzis UA i Marea Britanie. n Canada este disponibil sub form de tablete n farmacii, dar nu poate fi folosit ca ndulcitor al buturilor i n restaurante. La oareci implantarea zaha rinei i ciclamailor n vezica urinar determin apariia de tumori canceroase. Diferite ce rcetri au relevat c administrarea de zaharin duce la apariia de limfosarcom abdomina l, cancer cutanat i tumori de vezic [10, 13]. P 4000 este unul dintre cei mai pute rnici ndulcitori artificiali, cu puterea de ndulcire de 4000. Este toxic i provoac h ipertrofie hepato-splenic la animalele de experien [2]. Aspartamul a fost incrimina t a avea efecte neurologice. Nu au fost relevate efecte cancerigene. Deoarece co nine fenilalanin nu se folosete la persoanele cu fenilcetonurie. Diferii specialiti r ecomand s nu se foloseasc de ctre pacienii cu migrene i epilepsie i mai ales de ctre iii cu probleme neuropsihiatrice. Xilitolul este un ndulcitor natural. Are aceeai valoare caloric cu glucoza dar nu afecteaz nivelul glicemiei sanguine, metabolismu l su fiind independent de oferta de insulin. Nu produce carii dentare, fiind slab fermentat de ctre bacteriile existente n cavitatea bucal. La obolani, administrarea de doze foarte mari a relevat unele potenialiti cancerigene [13, 14]. Potenatorii de arome Glutamatul monosodic se gsete n mod natural n tomate i ciuperci. Este frecvent utilizat n buctria chinezeasc, ducnd la apariia sindromului restaurantelor chinezeti acterizat prin dureri abdominale i cefalee puternic. Concentraia sanguin crescut de g lutamat monosodic se asociaz cu peste 50 de simptome i reacii adverse: tulburri de c omportament, atacuri de anxietate, stri depresive, oboseal cronic, artralgii, stri e metizante. Are aciune sinergic toxic cu aluminiul, aspartamul, L-cisteina i cofeina [6]. Deoarece glutamatul este un aminoacid excitant, glutamatul monosodic a fost administrat n doze de pn la 45 g. la pacienii cu retard mental, neobservndu-se modif icri de comportament sau efecte adverse. Studiile pe animale au artat leziuni hipo talamice. Copiii sub 6 luni sunt foarte susceptibili la toxicitatea glutamatului monosodic [13]. Antioxidanii Esterii acidului galic au aciune nefrotoxic, hepatoto xic moderat i determin hipertrofia mucoasei gastrice. Butilhidroxianisolul (BHA) i bu tilhidroxitoluenul (BHT) previn fenomenul de rncezire. Au potenial cancerigen i efe cte mutagene, teratogene, hepatice i dislipidemiante [6]. n combinaiile cu nitraii, n condiii de aciditate gastric, BHA duce la formarea de compui cu proprieti mutagene c rescute. oarecii crora li s-a administrat BHT au dezvoltat tumori ale plmnilor i fica tului, dar nu tumori gastrice. BHT duce la apariia de hemoragii interne i externe la multe specii de animale. Japonia a interzis utilizarea BHT ca aditiv alimenta r [10]. Emulsificatorii 58

Emulsificatorii (lecitin, digliceride, sucroesteri) mresc absorbia toxinelor liposo lubile i a oncogenilor avnd aciune cancerigen [9]. Olestra (emulsificator) este un nl ocuitor de grsime. Este un sucroester, rezultat prin interesterificarea unui acid gras cu zaharoza. Traverseaz tractul gastro-intestinal fr a fi absorbit i nu are ap ort energetic [4]. Are multiple efecte secundare: spoliaz organismul de carotenoi zi, crete mortalitatea prin cancere pulmonare, de prostat. Este incriminat n apariia bolilor cardiovasculare, accentuarea orbirii la vrstnici, post-degenerescen macular. Produce tulburri gastro-intestinale i inhib absorbia vitaminelor A, D, E, K. Se par e c nu are nici o importan n reducerea obezitii [6]. Bromatul de potasiu este folosit industria de panificaie pentru creterea volumului. La animale are efect cancerige n. La om produce stri emetizante, vom, diaree, dureri abdominale. Este interzis n S UA i Japonia [6]. Gelifianii Caragenanul este extras din alge roii, fiind un agent de gelificare, de stabilizare i emulsionare. n cantiti mari irit mucoasa intestinal i oate forma chiar abcese [14]. Emulsificatorii Lecitina, digliceridele, sucroeste rii, mresc absorbia toxinelor liposolubile i a oncogenilor avnd aciune cancerigen [9]. Aditivii alimentari sunt testai nainte de a fi aprobai pentru consumul uman. Proce sele de testare stabilesc nivelul maxim admis pentru utilizarea n alimente, lunduse n considerare cantitatea aceluiai aditiv din alimente diferite, astfel nct combin aiile de aditivi cumulate s nu depeasc doza zilnic admis. Criterii de avizare a aditiv lor alimentari S nu aib efecte n timp i s nu fie periculoase printr-o posibil acumula e de doze (demonstrate experimental pe dou specii de animale). Folosirea aditivil or trebuie s aib o motivaie de ordin tiinific sau tehnic. Se recomand utilizarea subst anelor de origine natural, n locul celor sintetice. Cantitatea adugat alimentului s f e cea mai mic care poate obine efectul vizat. Aditivul alimentar nu trebuie s nlocui asc nici unul dintre ingredientele coninute n mod normal de alimentul respectiv. Pe ntru autorizarea aditivilor alimentari se efectueaz studii de toxicitate acut, stu dii de toxicitate cronic pe dou specii de roztoare, studii de toxicitate subcronic p e o alt specie dect pe roztoare, studii de teratologie, studii de reproducere pe ma i multe generaii de animale. Pentru om se ia un factor de siguran care reprezint 1/1 00 din doza fr efect nociv la animalele de experien. 6.2. CONTAMINANI ALIMENTARI Defi niie, date generale Prin contaminani alimentari nelegem orice substan adugat neinten n alimente, prezent n acestea ca rezultat al produciei (inclusiv activitile privind c reterea plantelor i animalelor i medicina veterinar), al fabricaiei, prelucrrii, prepa rrii tratamentelor, mpachetrii, ambalrii, transportului sau manipulrii acestora, sau ca rezultat al contaminrii mediului nconjurtor. Materiile strine, cum sunt fragmente le de insecte, prul de animale, nu sunt incluse n aceast definiie [18]. Conform OMS, boala transmis prin consum de alimente contaminate este o afeciune, n general de n atur infecioas sau toxic, provocat de ageni care ptrund n organism prin ingerarea ali telor [7]. Tipuri de contaminare a alimentelor Exist dou tipuri de contaminare: 59

Contaminare biologic care poate fi: contaminare bacterian; contaminare viral; cont minare parazitar; contaminare cu mucegaiuri (fungi); contaminare cu ageni neconveni onali (prioni). Contaminare chimic. Contaminarea biologic Prin contaminarea biolog ic a alimentelor pot aprea: Toxiinfecii alimentare Sunt mbolnviri acute cu simptomato logie predominant digestiv, care apare n urma ingestiei unor produse alimentare n c are s-au dezvoltat bacterii, toxine sau metabolii toxici bacterieni sau micotici. Toxiinfeciile alimentare se mpart n: Toxiinfecii alimentare de tip infecios: datorat e aciunii asupra organismului a endotoxinelor elaborate de germeni patogeni, care se multiplic intens n alimentul consumat, iar prin liza lor elimin endotoxinele. E xemplu: Salmonella, Shigella, Proteus, Escherichia coli, Vibrio. Toxiinfecii alim entare de tip toxic: datorate aciunii asupra organismului a exotoxinelor elaborat e de germenii patogeni care se gsesc n cantiti foarte mari n alimente. Exemplu: Stafi lococii enterotoxici, Clostridium botulinum. Toxiinfecii alimentare provocate de bacterii datorit cantitii foarte mari a acestor germeni n alimentul consumat. Exempl u: Bacillus cereus, Proteus, Streptococcus fecalis. Toxiinfeciile alimentare apar sporadic sau au caracter extensiv de mas, atunci cnd afecteaz mai muli consumatori ai aceluiai aliment contaminat. Principala simptomatologie a toxiinfeciilor alimen tare o reprezint gastroenterocolita acut, cu debut brutal i fenomene toxice general e. Incidena maxim a toxiinfeciilor alimentare se ntlnete vara, cldura fiind un factor avorabil pentru dezvoltarea optim a germenilor n alimente. Intoxicaii alimentare Su nt boli aprute prin ingestia de alimente contaminate cu toxine bacteriene (bacilu l botulinic), substane chimice naturale (din plante otrvitoare, peti) sau artificia le (metale grele, pesticide etc.) i micotoxine. Infecii cu poart de intrare digesti v Sunt cauzate de bacterii i virusuri care supravieuiesc n aliment i pot produce boli grave: tuberculoza de origine bovin, bruceloza, dizenteria, hepatita epidemic etc . Contaminarea bacterian Datorit substanelor nutritive coninute, alimentele reprezin t medii optime de dezvoltare a bacteriilor. Contaminarea bacterian a alimentelor d uce la alterarea alimentelor i apariia de boli transmise prin alimente. Bacteriile care contamineaz alimentele i determin apariia de mbolnviri sunt: Salmonella, Shigell a, Proteus, Escherichia, Providencia, Bacillus, Clostridium, Pseudomonas, Staphy lococcus, Streptococcus, Listeria monocytogenes. Principalele alimente pe care s e dezvolt bacteriile sunt: carnea i produsele din carne, prjiturile cu crem, produse le lactate, oule i produsele care conin ou, ngheata. Contaminarea viral Virusurile s ultiplic doar pe celulele vii, alimentele reprezentnd doar o cale de vehiculare a virusurilor spre fiinele vii. Cele mai frecvente cauze de contaminare viral a alim entelor sunt: hepatita viral acut cu virus A i gastroenteritele virale. Contaminare a parazitar Paraziii sunt vieuitoare care triesc pe alte organisme, pe seama crora se hrnesc. Principalii parazii care determin contaminarea parazitar a alimentelor sunt : Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Toxoplasma gondi, Ascaris lumbricoides , Trichinella spiralis, Taenia solium, Taenia saginata, Fasciola hepatica. 60

Contaminarea cu mucegaiuri (fungi) Se cunosc astzi aproximativ 200 000 specii de mucegaiuri. n diferite ri, multe specii de mucegaiuri selecionate se folosesc la con diionarea unor produse alimentare pentru obinerea de caliti superioare ale gustului i aromei. n Frana, Elveia, Spania, Italia i Romnia genul Penicillium, specia Roquefort i se utilizeaz la prepararea specialitilor de brnz, iar Aspergillus Camemberti se uti lizeaz la obinerea brnzei Camembert. Diferite tipuri de Penicillium se utilizeaz la prepararea unor tipuri de salamuri crude de Sibiu, iar altele se folosesc n indus tria de antibiotice. n prezent exist o foarte mare rezerv la utilizarea mucegaiuril or n diverse procese tehnologice din industria alimentar. Aceasta se datoreaz faptu lui c anumite specii de fungi au capacitatea de a elabora i elibera n alimente meta bolii numii micotoxine, care au capacitate cancerigen. Mucegaiurile se dezvolt n anum ite condiii de umiditate i temperatur ducnd la degradarea alimentelor. Se estimeaz c 2 0% din stocul de alimente pe plan mondial se pierde prin dezvoltarea mucegaiuril or. Contaminarea cu ageni neconvenionali (prioni) Prionul (Proteinacceous Infectio us Particule) este o particul mic, infecioas, de natur proteic, rezistent la inactivar a prin proceduri agresive: sterilizarea clasic, iradierea sau tratarea cu formol. Prionul reprezint agentul patogen al Encefalopatiei Spongiforme Bovine (ESB boala vacii nebune) care la om produce boala Creutzfeldt-Jakob. Calea de transmitere d e la animal la om a prionului este reprezentat de consumul de produse de origine bovin care conin esuturi ale sistemului nervos central sau ileonul bovin [7]. Prion ii se acumuleaz n creier sub forma unor plci determinnd moartea neuronilor. La om, b oala Creutzfeldt-Jakob are o incubaie de aproximativ 10 ani, iar la vaci de aprox imativ 5 ani. Pentru profilaxia ESB i a bolii Creutzfeldt-Jakob se impun unele msu ri: 1. Interzicerea folosirii finurilor de carne i oase ca nutreuri pentru rumegtoar e. 2. Interzicerea utilizrii ca hran uman a produselor cu risc specificat. 3. Evitare a operaiilor de prelucrare cu risc crescut, cum ar fi procesarea mecanic a crnii. P rin procesarea mecanic a crnii ganglionii dorsali (paravertebrali) pot ajunge n car ne, mai ales n cea folosit la hamburgeri, crnai, tocturi, pateuri cu carne, parizer. 4. Supravegherea activ prin depistarea cazurilor de ESB i eliminarea lor. Din anul 2001 s-a impus utilizarea obligatorie a testelor rapide screening postmortem a animalelor din abatoare i din fermele de cretere. 5. Evaluarea riscului geografic de ESB, care reprezint un indicator calitativ al probabilitii prezenei uneia sau mai multor bovine atinse de ESB n stadiu clinic sau preclinic al bolii, la un moment dat, ntr-o anumit ar. Se calculeaz pentru evitarea ptrunderii n lanul alimentar a p elor cu risc specificat. Produsele cu risc specificat sunt alimente incriminate n apariia ESB i sunt excluse din lanul alimentar prin lege, din 1 octombrie 2000 n toa te rile membre ale Comunitii Europene. De la bovine sunt excluse din lanul alimentar craniul (incluznd encefalul i ochii), amigdalele, coloana vertebral mpreun cu ganglio nii rahidieni, mduva spinrii de la animalele peste un an, intestinul, duodenul, re ctul i mezenterul bovinelor de toate vrstele. De la ovine i caprine sunt excluse di n lanul alimentar craniul (incluznd encefalul i ochii), amigdalele i mduva spinrii de la animalele cu vrsta peste un an, precum i splina oilor i caprelor de toate vrstele . Un risc potenial l reprezint i musculatura paravertebral, separat mecanic de la rume gtoarele mici [7]. Contaminarea chimic Este dat de o multitudine de contaminani: Mic otoxinele Sunt metabolii ai anumitor tipuri de mucegaiuri i au efecte degradante a tt la om ct i la animalul care consum alimente contaminate cu acestea. Au fost ident ificate peste 400 de micotoxine. Micotoxinele se pot gsi n sporii fungilor, n ntreag a fungie sau excretai pe mediul de cretere (alimente, furaje). 61

Elaborarea toxinelor se realizeaz n anumite condiii de temperatur (optim 2540oC, cu l imite ntre 5 i + 60oC) i umiditate (peste 10%). La om i animale micotoxinele pot prod uce efecte cancerigene, tremorgene sau aleucie toxic alimentar (scderea numrului de leucocite). Principalele micotoxine cu aciune cancerigen sunt: aflatoxinele, steri gmatocistina, patulina i ochratoxinele. Aflatoxinele sunt secretate de Aspergillu s flavus i au un rol determinant n apariia carcinoamelor hepatice, n special la popu laiile care consum hran contaminat cu aflatoxine (Thailanda, Kenya, Mozambic, Zair) [9, 14]. Exist mai multe tipuri de aflatoxine, cele mai rspndite fiind aflatoxinele B, G, M. n organismul animal aflatoxinele B1 se transform n aflatoxinele M1, asemnto are chimic i biologic cu aflatoxina B1. Principalele surse de aflatoxine sunt: ar ahidele, cerealele, morcovii, fasolea, cocosul, laptele, carnea, brnza. Sterigmat ocistina este secretat de Aspergillus versicolor i se aseamn structural i biologic cu aflatoxinele. Se poate gsi pe: cereale, brnz veche, carne afumat, nutreuri, suc de g rapefruit. Spre deosebire de aflatoxine i patulin care difuzeaz n substrat sterigmat ocistina nu iese din miceliul intact, prezentnd risc pentru sntate doar cnd miceliul este consumat mpreun cu mucegaiul respectiv. n experiene pe animale produce sarcoam e la locul de inoculare, iar ulterior tumori hepatice la obolani i tumori pulmonar e la oareci. Efectul cancerigen apare i prin administrarea oral [8, 9, 10, 13]. Pat ulina a fost considerat iniial ca antibiotic fiind izolat din Penicillium patulum i Penicillium expansum, dar nu s-a utilizat mult vreme deoarece n urma experienelor d in SUA i Israel s-au evideniat efecte nocive prin administrarea repetat [9]. Patuli na se gsete pe fructe i legume fiind produs de speciile Penicillium, Aspergillus i By ssochlamys. Patulina reacioneaz cu compuii ce conin o grupare sulfhidril, rezultnd un compus stabil i fr activitate biologic. n experienele pe oareci, la locul de administ are produce sarcoame, mai ales n inocularea subcutanat [8, 9, 10, 14]. Ochratoxin ele se pot acumula n esuturi (rinichi, ficat, muchi) i se elimin prin lapte. Determin leziuni renale i hepatice. Sunt implicate n etiologia nefropatiei endemice balcani ce. Micotoxinele cu aciune tremorgen sunt secretate de Penicillium ciclopium care produce acizii ciclopiazinici, care provoac la oareci tremurturi, convulsii sau chi ar tetanie mortal. Se gsesc pe porumb, arahide, fasole i alte leguminoase. Micotoxi nele care produc aleucie toxic alimentar sunt reprezentate de tricotecene cum sunt toxina T2 i nivalenolul. Acioneaz prin suprimarea celulelor limfoide i mieloide ale sistemului hematopoetic. Produc fusariotoxicoze, aleucie alimentar, sindrom hemo ragic, dermatit. Sursele sunt reprezentate de cerealele mucegite [9, 14]. Pesticid ele (OMS/UNEP, 1990) Reprezint orice substan sau mixtur de substan folosit pentru prev nirea, distrugerea sau controlul oricrui parazit, inclusiv vectorii bolilor umane sau animale, specii nedorite de plante sau animale care afecteaz producia, preluc rarea, depozitarea, transportul sau comercializarea alimentelor, pdurile i produse le lemnoase sau hrana animalelor, sau care poate fi administrat animalelor pentru controlul insectelor, arahnidelor sau altor parazii din corp. Dup natura duntorului combtut, pesticidele se clasific n: insecticide combat insectele; fungicide comba fungii; ierbicide combat plantele parazite; acaricide combat acarienii; nematoc ide combat nematodele (paraziii); rodendicidele combat roztoarele. 62

Dup modalitatea aciunii, pesticidele se clasific n: pesticide cu aciune toxic prin estie; pesticide cu aciune toxic pe cale respiratorie; pesticide cu aciune toxic pri n contact. Dup structura chimic, pesticidele se clasific n: pesticide organo-clorura te: DDT, Toxafen, HCH, Lindan; pesticide organo-fosforice: Malation, Paration; c ompuii azotului: Paraquat, Diquat; carbamai: Carbaryl, Carbofuran, Aldicarb [6, 7, 9]. Cile de poluare a alimentelor sunt: direct, prin tratamentul vegetalelor care se consum apoi direct de ctre om; indirect, prin pesticidele reziduale din sol, ae r, ap. Pesticidele organo-clorurate sunt lipofile i se concentreaz n esuturile adipoa se ale animalului gazd, eliminndu-se prin lapte sau ou. Unele pesticide organo-clor urate duc la apariia de tumori maligne la mamifere, iar n unele erbicide pot apare nitrozamine cancerigene. Pesticidele organo-clorurate au o remanen mare n organism ul uman, DDT-ul fiind detectat n esuturi i dup 30 de ani de cnd a fost interzis [6, 7 , 9]. Pesticidele organo-clorurate incriminate n producerea leucemiilor la om sun t: Clordanul, DDT, heptaclorepoxidul, care au fost gsite n cadavrele leucemicilor la valori mari. Toxafenul duce la apariia de tumori hepatice la oareci. Studii epi demiologice recente au artat c muncitorii din agricultur, managerii terenurilor de golf i cei care aplic pesticidele prezint o cretere a incidenei cancerului de prostat [11, 13, 16]. Diclordifenildicloretan (DDE) este un pesticid organo-clorurat. La femei, nivelurile sanguine crescute de DDE se coreleaz cu incidena crescut a cance rului de sn [11, 13, 16]. Pesticidele organo-fosforice au remanen redus i nu se cumul eaz ca pesticidele organo-clorurate. Au ns o toxicitate foarte mare, avnd efect inhi bant asupra colinesterazei. Apare o puternic aciune excitant i o activitate crescut a nervilor motori somatici, parasimpatici ca i a SNC. Se acumuleaz acetilcolin, ntrer upndu-se transmiterea influxului nervos la sinaps i jonciunile neuromusculare. Alte efecte ale pesticidelor sunt: mutagenicitatea, efecte adverse asupra dezvoltrii e mbrionare i fetale, cu afectarea creterii, defecte neurologice, anomalii biochimic e i defecte ale scheletului, craniului i viscerelor. Policlorobifenili (PCBs) i Pol ibromobifenili (PBBs) PCBs se utilizeaz n industrie, la transformatoarele electric e ca fluide de schimb de cldur i n sistemele hidraulice. Se gsesc ca i contaminani n mente, ap i aer. Sunt liposolubili, stabili n mediu i rezisteni la metabolizare. Surs a cea mai important de PCBs este reprezentat de petii de ap dulce. Prin consumarea p etilor trec n carne, lapte, ou i n final la ou. Au fost gsii i n cerealele pentru mi ejun ca urmare a contaminrii din ambalaj. PCBs acioneaz ca imunosupresive, induc ef ecte neurologice i tulburri de dezvoltare. Persoanele expuse profesional au risc c ancerigen. PBBs se utilizeaz ca i agent de ntrziere (retardant) a focului. PBBs se p are c determin alterarea funciei hepatice i scderea imunitii. Dioxinele Reprezint den rea uzual pentru policlorodibenzodioxine (PCDD) i policlorodibenzofurani (PCDF). P rovin din industria policlorobifenililor (PCBs) ca produs secundar. Formarea dio xinelor este asociat cu procesele de incinerare, incendii, produse de ciment, rec iclarea aluminiului i oelului. Dioxinele se mai pot evapora i din lemnul tratat cu pentaclorfenol folosit ca i conservant ntre 1950 1980. Dioxinele se gsesc n aer, sol i ap, n diferite produse i materiale i n alimente i furaje. Au o durat mare de remanen ganism (n medie 7 ani). 63

Acioneaz asemntor cu pesticidele organo-clorurate. Au fost evideniate afeciuni ale pie lii, ficatului, scderea imunitii, tulburri endocrine i perturbarea sistemului nervos. S-au constatat, de asemenea, efecte cancerigene, mutagene i teratogene n populaie [3, 11, 13, 16, 20, 21]. Substane toxice produse n timpul preparrii alimentelor Hid rocarburile policiclice aromatice (HPA) apar n timpul gtirii prin piroliza grsimilo r. Provin i din sobele pe lemne i gazele Diesel. Au fost identificate i sintetizate un numr de peste 500 de HPA, nu toate avnd efecte cancerigene i/sau mutagene. Se p are c oncogenitatea depinde de indicele de condensare i de anumite particulariti str ucturale. Cele mai importante HPA, cu efecte cancerigene i/sau mutagene sunt: ben zo (a) pirenul, benz (a) antracenul, benzo (e) pirenul, chrysenul i dibenz (a, h) antracenul. Cea mai agresiv cale de aciune a HPA este cea cutanat, eliminarea lor fiind foarte lent la acest nivel. HPA pot produce cancere cu localizri i la nivelul aparatului respirator, dar dozele care produc aceste cancere sunt de 400800 ori mai mari dect cele care produc cancerele cutanate. Studiile epidemiologice au arta t o corelaie pozitiv ntre consumul de alimente cu coninut ridicat de HPA i malignitat ea gastro-intestinal [7, 9, 11, 13, 16]. Sursele de HPA sunt: Sintezele naturale, endogene, datorit aciunii microorganismelor, plantelor i organismelor acvatice. E. coli, unele clostridii, alge, planctonul au capacitatea de a efectua biosinteza HPA. n anumite produse vegetale (cartofi, morcovi, castravei, conopid, salat, mere) n fazele iniiale de dezvoltare, HPA reprezint un stimulator de cretere. Combustia i piroliza substanelor organice HPA se formeaz la temperaturi cuprinse ntre 300700oC n condiii de ardere incomplet. Unele substane organice ca: lignina, diferite glucide, acizi grai, colesterolul supuse la temperaturi foarte crescute duc la formarea H PA cancerigene. Produii de piroliz apar n cadrul diferitelor procese de coacere, prj ire, afumare, uscare la temperaturi peste 300oC. Au fost puse n eviden HPA i n buturil e alcoolice (whisky datorit torefaciei malurilor, cerealelor). Au fost identificate circa 100 de tipuri de HPA n alimente, multe dintre ele fiind cancerigene. n cazu l produselor alimentare, principalele surse de HPA sunt: carnea prjit la grtar, coa ja pinii, crusta biscuiilor, produsele afumate (pete, carne, brnz), cerealele i fructe le uscate cu gaze de ardere. n ceea ce privete afumarea, cantitatea de HPA este ma i mare n fumul de lemne convenional fa de lichidele de afumare. Penetraia HPA n produs ele alimentare afumate scade i prin folosirea membranelor artificiale. Multiple c ercetri au artat ncrcarea mare a produselor vegetale comparativ cu produsele animale . ncrcarea plantelor cu HPA este direct proporional cu suprafaa frunzelor, pe primele locuri fiind: varza, salata, spanacul. Prin splare se reduce cu numai 10% benzpi renul de la suprafaa plantelor. HPA au o importan deosebit datorit posibilitilor de in ucere a cancerelor cutanate, gastro-intestinale, respiratorii, leucemiilor, cres cnd foarte mult riscul de apariie a acestor boli la populaia expus fa de cea neexpus [ , 9, 11, 13, 16]. Aminele heterociclice (AHC) sunt produi de piroliz a aminoacizil or, mai ales a triptofanului. Au fost descoperite de japonezi, prin examinarea m utagenitii fumului generat de alimentele arse. S-a observat c extractul din suprafaa ars a crnii i petelui era mai mutagen dect hidrocarburile policiclice aromate. Amine le heterociclice se formeaz prin expunerea la temperaturi nalte a proteinelor i car bohidrailor. Exist cel puin 21 de AHC, care se absorb rapid la nivelul tractului ga stro-intestinal. AHC sunt mutagene i posibil cancerigene asupra stomacului, mai a les n cazul petelui prjit [7]. Compuii Maillard sunt compui toxici care se produc n ti mpul procesului de preparare a alimentelor. Reacia Maillard este o reacie de mbruni re complex care are loc ntre glucide i proteine. Studiile pe animale au relevat c pr oduii Maillard pot induce leziuni hepatice i perturb creterea i reproducerea. De asem enea, pot apare i anumite reacii alergice. 64

Formarea produilor de reacie Maillard poate fi mpiedicat n timpul preparrii alimentelo r prin reglarea pH-ului, temperaturii i a coninutului n ap [7]. Nitraii i nitriii Sunt componeni naturali ai solului, provenind din mineralizarea substanelor azotoase de origine vegetal i animal. Pentru plante ei reprezint materia prim de sintez a protein elor. Datorit utilizrii intensive n agricultur a ngrmintelor naturale, dar mai ales s etice (azotoase), n prezent, nitraii i nitriii au atins nivelele periculoase pentru consumatori. Prin intermediul furajelor, nitraii i nitriii ajung n organismul animal elor i apoi la om. Folosirea nitrailor i nitriilor ca aditivi alimentari pentru prel ungirea duratei de pstrare, reprezint alt cale de ptrundere n alimente. Datorit folosi rii ngrmintelor azotoase, n unele legume coninutul de azotai este de 510 ori mai mare mparativ cu legumele cultivate pe terenuri fr ngrminte sintetice. Creterea nitriilor e duce la apariia efectului methemoglobinizant mai ales la copiii mici. Pe lng efec tul methemoglobinizant mai apar: scderea rezervelor hepatice de vitamina A, scdere a nivelului tisular al tiaminei, al vitaminei B6, al acidului folic, precum i inh ibarea captrii tiroidiene de iod. Prezena nitrailor i nitriilor n alimente reprezint n risc important pentru formarea nitrozaminelor, care au un mare rol potenial can cerigen i mutagen. Nitrozaminele Sunt compui rezultai prin reacia dintre acidul azot os i amine secundare sau, mai rar, amine teriare. Furnizorii de acid azotos sunt: nitraii/nitriii (prezeni n produsele alimentare i n ap) i oxizii de azot (poluani om zeni, provenii din procesele de ardere). Att n alimente, ct i n organismele animale, s nteza nitrozaminelor se realizeaz pe dou ci: prin reacie chimic facilitat de mediul a id, de prezena unor substane cu efect catalitic i de tratamente termice intense. n c azul acestei reacii, azotaii provin din alimente i din ap, iar aminele secundare se gsesc n mod frecvent n alimente. prin activitatea metabolic a unor microorganisme, c um sunt: E. coli, Lactobacillus, Streptococcus, Staphylococcus, care pot cataliz a producerea de nitrozamine chiar la pH neutru sau alcalin dac gsesc n mediu azotai izolai i amine secundare. Acest tip de sintez a nitrozaminelor nu se realizeaz la su biecii sntoi, ci doar n anumite stri patologice (de exemplu, cistita), cnd sunt create condiii de ntlnire a celor trei reactani: microorganisme, azotai/azotii i amine secund re. Studiile epidemiologice i experimentele au relevat efectele cancerigene i muta gene ale nitrozaminelor, cancerele fiind localizate la nivelul ficatului i stomac ului. Afinitatea nitrozaminelor pentru ficat este explicat prin faptul c pentru a-i manifesta aciunile cancerigene i mutagene, nitrozaminele trebuie activate de ctre enzimele sistemului microzomal. Nitrozaminele sunt prezente i n bere, formndu-se nc d e la fabricarea malului, condiiile optime de formare fiind n timpul uscrii. i whiskyul poate conine urme de nitrozamine, fiind fabricat din cereale germinate, care o fer condiii pentru formarea acestor compui. Metale i metaloizi cu potenial toxic (Pb, Hg, Cd, Cu, Ni, Sn, Zn, Al, Cr, As) Poluarea alimentelor cu metale i metaloizi t oxici are o importan major din punct de vedere sanitar Poluarea produselor alimenta re se face prin intermediul apei (irigaii), prin intermediul aerului (pulberi eli berate de industrie) i prin intermediul suprafeelor, utilajelor, recipientelor i am balajelor folosite la prepararea alimentelor. n cazul plantelor, toxicele sunt ab sorbite i diseminate, sau concentrate, n anumite zone: tuberculi (arsen, seleniu, stibiu, molibden, crom), frunze (seleniu, plumb, stibiu, mercur, molibden) sau f ructe (molibden, nichel). Alimentele de origine animal se contamineaz de obicei pr in consumul de furaje poluate. Molutele, crustaceii, petele sau unele viscere ale mamiferelor au capacitatea de a concentra sau cumula toxinele. Organismele tiner e sunt mai vulnerabile la aciunea toxinelor, dei mecanismele de detoxifiere sunt m ai bune la aceast vrst, acest lucru datorndu-se absorbiei i distribuiei mai rapide, c tendinei de cumulare. Regimurile alimentare bogate n proteine scad toxicitatea pri n creterea mecanismelor de detoxifiere, iar 65

regimurile alimentare bogate n lipide deprim mecanismele de detoxifiere i cresc abs orbia toxicului, potennd nocivitatea. Toxicitatea metalelor crete cu solubilitatea. Metalele din perioada a VI-a sunt cele mai toxice, dar slaba solubilitate a sruri lor lor reduce aceast toxicitate. Marea solubilitate a unor sruri de mercur, plumb , taliu, determin o cretere maxim a toxicitii lor. Metalele i metaloizii care au sruri e mai greu solubile au oncogenitate crescut. Efectele oncogene apar n cazurile de intoxicaie cronic avnd o laten mare. Principalele metale cancerigene sunt: aluminiul, cadmiul, cobaltul, zincul, iar dintre metaloizi: arseniul. n ceea ce privete aciun ea teratogen i embriocid sunt incriminai: zincul, cadmiul, mercurul, plumbul i arseni ul. Molibdenul este considerat mai teratogen, iar embriocide n exclusivitate: cup rul i manganul [9]. Antibiotice Prezena reziduurilor de antibiotice n alimentele de origine animal are mai multe surse: mixarea antibioticelor n diferite nutreuri, pe ntru stimularea creterii i ameliorrii randamentului la furaje; utilizarea n scop pro filactic pentru prevenirea bolilor la animale i psri; utilizarea n scop terapeutic l a animale; adugarea de antibiotice pentru mrirea conservabilitii produselor (interzi s n Romnia); ncorporarea accidental a antibioticelor n anumite alimente de origine an mal. Prezena antibioticelor n carnea i laptele tratate cu acestea, pot duce la aparii a de fenomene alergice la om i dezvoltarea unei rezistene a microorganismelor fa de antibiotice, prin selecionarea unor tulpini rezistente de germeni. Pentru evitare a dezvoltrii rezistenei microorganismelor fa de antibiotice, trebuie s se administrez e n furaje numai antibioticele care nu sunt folosite n terapia omului sau animalul ui. n anumite boli ale animalelor, cum sunt mastitele, tratamentul cu antibiotice , chiar n doze mari nu a avut efecte satisfctoare. n afara prezenei n carnea i laptele animalelor, reziduurile de antibiotice se gsesc i n carnea i oule psrilor i n mierea lbine. Antibioticele se caracterizeaz printr-o rezisten crescut la tratamentul termi c. Pasteurizarea rapid reduce concentraia de penicilin cu 8%, iar sterilizarea cu 5 0% [5, 14]. S-a observat c proteinele din lapte au un efect protector asupra anti bioticelor n cursul tratamentului termic. Comitetul mixt FAO/OMS de experi n igiena laptelui a recomandat ca laptele n care sunt prezente antibiotice s nu fie destin at consumului uman. Normele din ara noastr prevd ca laptele provenit de la animalel e tratate cu antibiotice s fie utilizat pentru consumul uman dup minim 5 zile de l a ncetarea tratamentului. ntre momentul sacrificrii animalului i data ntreruperii adm inistrrii antibioticului trebuie s fie o pauz de minimum 14 zile. n prezent, cercetri le specialitilor din industria alimentar se ndreapt spre antibiotice nemedicamentoas e ca: subtilina, nizina i tilozina. Nizina este produs de Streptococcus lactis i ar e o larg utilizare datorit lipsei de toxicitate. Nizina are un spectru de aciune re dus, fiind inactiv fa de bacteriile gram negative, drojdii i lactobacili, dar are o eficacitate crescut fa de clostridii, fiind folosit pentru reducerea cantitii de nitri n preparatele din carne i ca auxiliar n procesul de sterilizare termic. Nizina nu p rezint efecte negative asupra organismului, fiind degradat de enzimele proteolitic e pn la aminoacizi [13]. Hormonii Substanele estrogene, n special cele obinute prin s intez chimic, cum este cazul dietilstilbestrolului (DES), se adaug n unele ri n nutre , pentru a mbunti valorificarea lor, pentru a accelera creterea, a asigura mrimea spor ului de carne i pentru obinerea unei bune eficiene economice. Hormonii pot s mai apa r n produsele de origine animal n urma tratamentelor sanitar-veterinare. Estrogenii sintetici se folosesc pentru diminuarea instinctului sexual i chiar pentru o cast rare hormonal la vieri i cocoi. 66

n concentraii reduse, substanele estrogene au efect anabolic la taurine, stimulnd pr ocesul de asimilaie i creterea produciei de carne. Estrogenii se administreaz pe cale oral, sub form de injecii intramusculare, sau ca implanturi subcutanate cu resorbie lent. Dintre estrogeni, dietilstilbestrolul, hexestrolul i dienestrolul nu sunt d istruse n ficat i au capacitatea de a se acumula n organism. n ara noastr, perioada de timp de la ultima administrare a estrogenilor i pn la sacrificarea animalelor treb uie s fie: 5 zile de la administrarea oral sau parenteral i 120 zile de la administr area sub form de implant [5, 14]. Pericolul pe care l reprezint reziduurile de horm oni din alimente const n apariia tumorilor, care se dezvolt n esuturile sensibile, n m d similar cu cele produse de dozele mari de hormoni naturali [6]. n afara efectul ui cancerigen, hormonii din alimente au i efecte mutagene i teratogene. Efectul ca ncerigen al dietilstilbestrolului este controversat deoarece acesta este folosit n carcinomul mamar i de prostat, unde are o aciune de inhibare a diviziunii celular e. Utilizarea dietilstilbestrolului n sarcin era bazat pe datele care artau c mbunte cularizarea uterului i stimuleaz sinteza de progesteron, ambele ajutnd la pstrarea s arcinii n caz de iminen de avort. DES poate produce carcinoame ale cervixului, vagi nului i cancer de sn. Riscul fetal de expunere la DES (dietilstilbestrol) apare de oarece mecanismele de detoxifiere a estrogenilor naturali nu acioneaz n cazul DES. La obolani, -fetoproteina leag estrogenii naturali, dar nu i DES. Diversele studii epidemiologice au relevat c riscul de carcinom in situ a fost de dou ori mai mare la fetele ale cror mame au luat DES. Studiile epidemiologice au artat o cretere rea l a riscului de cancer de sn la femeile crora li s-a administrat DES, dar probabil nu i la fiicele lor. DES poate duce la o rat crescut a afeciunilor psihice, suicid i orientare homosexual a fetelor ale cror mame au luat DES. Sunt cteva evidene sugesti ve care arat c brbaii expui la DES in utero pot avea o inciden crescut a cancerului t icular, studii care la animale sunt concluzive [6, 10, 13, 16]. Materialele plas tice Materialele plastice se utilizeaz pe scar larg n sectorul alimentar deoarece su nt uoare, ieftine, ru conductoare de cldur, rezistente la coroziune i sunt uor maleabi e. Se folosesc ca materiale de ambalare i la confecionarea de conducte, recipieni, blaturi pentru mese de lucru, navete, vesel i alte obiecte de uz gospodresc. La con fecionarea maselor plastice se utilizeaz polietilena, polistirenul, policlorura de vinil (PVC), polipropilena, poliamida i copolimeri. Pe lng polimeri, masele plasti ce pot conine i monomeri care nu s-au polimerizat, adjuvani folosii n procesul tehnol ogic de obinere a lor, ageni tensioactivi, plastifiani, stabilizani, colorani, rini, a tioxidani, lubrifiani, ageni antistatici i absorbani ai radiaiilor ultraviolete [3, 14 ]. Polimerul se consider c este lipsit de toxicitate. Toxicitatea se realizeaz de u nii monomeri liberi i o mare parte din adjuvani care n anumite condiii pot migra din materialul plastic n aliment. Toxicitatea PVC a fost evideniat prima dat cnd s-a con statat c muncitorii care manipulau monomerul clorur de vinil erau expui la riscul d e a dezvolta angiosarcoame hepatice i pulmonare. S-au mai observat tulburri vascul are i osteoliza ultimei falange. Potenialul oncogen al monomerului clorur de vinil a fost evideniat att la om ct i animale. Clorura de vinil are i efecte mutagene, canc erigene i hepatotoxice [3, 14]. PVC-ul propriu-zis se caracterizeaz printr-o inerie chimic i biologic ridicat, neputndu-se determina nici un efect toxic n experienele pe termen lung [14]. n ceea ce privete adjuvanii folosii la obinerea materialelor plasti ce, stabilizanii pot fi toxici, compuii pe baz de plumb i bariu nefiind admii la fabr icarea PVC de uz alimentar. Colorarea materialelor plastice se realizeaz cu pigme ni pe baz de cadmiu, crom i alte metale, care dac se folosesc n cantiti crescute pot f eliminai din materialele plastice. Rinile utilizate n sectorul alimentar se obin n un ele cazuri din uleiuri oxidante care exercit efecte cancerigene. n unele reete se f olosete ulei de vaselin tehnic, care dup unele date ar avea efect slab cancerigen s au de potenare a altor substane cancerigene favoriznd apariia cancerului tubului dig estiv [14]. 67

Detergenii Detergenii sunt foarte utilizai n industria alimentar la splarea utilajelor , spaiilor de producie i ambalajelor. Au efect negativ indirect datorit polurii apelo r de suprafa, modificndu-le proprietile organoleptice, producnd spum i acionnd toxi a florei i faunei sau direct asupra organismului. Unii detergeni au o mare reziste n la degradarea bacterian fiind foarte greu degradabili (exemplu, alchilarilsulfonai i sau detergenii anionici). Detergenii neionici au un grad redus de toxicitate, ac easta fiind datorat amestecurilor de sruri sodice ncorporate n substane adjuvante (p erborai, silicai, sulfai). Detergenii faciliteaz absorbia altor substane toxice care p t exista n aliment. Detergenii anionici produc fenomene alergice la om. Detergenii acioneaz i asupra metabolismului electrolitic sanguin, ducnd la scderea magneziemiei i potasemiei. Radionuclizii Radionuclizii pot ajunge n produsele alimentare prin l ungi i complexe procese chimice i biochimice. Sursele principale de contaminare su nt: exploziile nucleare experimentale, centralele nucleare, exploatrile miniere r adioactive, producerea combustibilului nuclear, utilizarea n industrie, cultur i ce rcetare a radionuclizilor. Omul reprezint obiectul polurii att pe cale alimentar, ct i respiratorie i cutanat. La om procesul contaminrii este mai periculos prin ncorpora re de radionuclizi n alimente i consumarea ulterioar, dect pe cale aerian [10, 13, 14 , 16]. Elementele radioactive pot ptrunde n plante pe dou ci: prin absorbia substanelo r din sol i prin depunerea pe frunze. n structura plantei, elementele radioactive se concentreaz n special n rdcini i frunze, iar seminele i fructele sunt mai srace. it acestui fapt ierbivorele prezint contaminarea cea mai mare, dup care urmeaz omniv orele i apoi carnivorele. Radionuclizii 90Sr i 137Cs sunt responsabili de apariia c ancerului osos, iar 131I de apariia cancerului glandei tiroide. Pentru populaie un ica surs de iod o reprezint laptele proaspt. Algele de ap dulce concentreaz 137Cs la valori foarte ridicate. Apele se pot polua datorit deeurilor radioactive deversate n ele. n cazul contaminrii umane cu 90Sr i 137Cs se produce o acumulare n dini, proce s mult crescut n cazul 137 Cs i la vrste cuprinse ntre 2 i 6 ani. La cereale, gradul cel mai ridicat de contaminare radioactiv l au straturile periferice, iar cel mai mic, interiorul bobului [14]. CAPITOLUL 7 REGIMUL ALIMENTAR HIPOSODAT Sodiul est e un constituent normal al organismului uman. Sodiul ingerat zilnic provine din patru surse principale: sarea de pe mas; sarea adugat n timpul preparrii culinare a limentelor i a procesrii acestora; sodiul coninut n mod natural n alimente; sarea ad at la fabricarea alimentelor n diverse scopuri, incluznd i sodiul coninut n apa tehnol ogic, n soluiile de reglare a pH-ului sau n aditivi; produsele nalt procesate conin o cantitate crescut de sodiu. Consumul recomandat de NaCl este de 36 g pe zi, consum ul minim necesar este de 1,12,0 g pe zi, dar omul consum, n medie, 1020 g de Na Cl p e zi, fie din necunoatere, fie datorit faptului c adaosul de sare crete sapiditatea alimentelor. 68

1g NaCl = 400 mg Na+600 mg Cl; 1g NaCl = 17,1 mEq Na+17,1 mEq Cl; 1g Na = 43 mEq Na. Pentru a transforma mg de Na n mEq (egali cu mmol), se mpart mg la 23, greuta tea molecular a Na. Pentru a converti Na n sare se nmulete cu 2,54. O linguri conine oximativ 6 g de sare, 2400 mg de Na, 104 mEq de Na. Este deja binecunoscut rolul consumului excesiv de sare, cruia i se atribuie unul dintre primele locuri n cauz ele ce determin incidena alarmant a bolilor cardio-vasculare n epoca contemporan. Reg imul alimentar hipersodat este una dintre principalele cauze ale HTA, el agravnd decompensrile funciei renale, cardiace, hepatice, accentund edemele, ce se pot dimi nua la reducerea aportului de Na. Alimentaia hipersodat induce pierderi de calciu, cu manifestri clinice ale hipocalcemiei, dintre care este demn de menionat osteopo roza la vrstnici [Shortt i Flynn, 1990; Scanlon i Sanders, 1995]. Aprecierea consum ului de sare de ctre fiecare individ se face astfel: consultnd tabelele cu coninutu l nativ n sodiu; studiind inscripionarea ambalajelor; sarea introdus n preparatele c ulinare n timpul prelucrrii lor culinare; produsele nalt procesate nu se vor folosi n dietele hiposodate, ntruct ele conin o cantitate crescut de sare; n dieta hiposoda se va calcula totdeauna i Na din medicamente: analgezice, antitusive, antibiotice (120 mg Na la 1g de carbenicilin disodic; 60 mg Na la 1 g cefalotin; 55 mg Na la 1 g oxacilin; 5042 mg Na la 1g meticilin, i la 1 mil. de penicilin G sare de Na), laxa tive, sedative etc; aportul sodic din apa consumat (mineral, carbogazoas), din sucu rile i rcoritoarele consumate. Folosirea edulcoranilor crete cantitatea de Na din su c, astfel: dac o sticl de Cola de 330 ml are 15 mg de Na, va avea 21 mg de Na dac e ste ndulcit cu aspartam i 78 mg de Na , dac este ndulcit cu zaharin. 7.2. INDICAIILE TEI HIPOSODATE Dieta hiposodat este indicat n afeciunile care antreneaz tulburri ale e chilibrului hidroelectrolitic, cu perturbarea eliminrii sodiului. Insuficiena rena l acut i cronic; Glomerulonefrita acut cu insuficien cardiac; Sindromul nefrotic; atiile cronice cu HTA; HTA; Cardiopatiile valvulare decompensate, cordul pulmona r cronic decompensat, insuficiena cardiac; Ciroza hepatic decompensat portal; Obezit atea hiperhidropexic; Ultima perioad a sarcinii, premenstrual; 7.3. CONTRAINDICAIIL E DIETEI HIPOSODATE Dieta liposodat este contraindicat n: nefropatiile cronice fr HTA sau edeme; proteinuria ortostatic izolat fr edeme sau HTA; afeciunile renale cu pie dere de Na; valvulopatiile compensate, afeciunile coronariene compensate. Nu exis t practic un regim desodat ci o serie de regimuri hiposodate. Suprimnd sarea de bu ctrie, un regim alimentar echilibrat asigur 35 g de sare/zi. Din necesarul de sare z ilnic, 35 g sunt acoperite din 69

coninutul alimentelor n sare, iar 45 g se adaug, ca sare, la prepararea alimentelor. Excesul de aport, n raport cu nevoile, este corelat cu un apetit specific, genet ic programat, putndu-se corela cu incidena HTA. 7.4. TIPURI DE REGIMURI ALIMENTARE HIPOSODATE hiposodat larg conine 1,52 g Na/zi (3,54,5 g de sare); se suprim orice daos de sare n mncare; se contraindic alimentele cu coninut crescut de sare: conserv ele, mezelurile, brnzeturile srate. hiposodat standard conine 460500 mg de Na pe zi (1,2 g de sare); se recomand n edemele severe, n HTA sever i n insuficiena cardiac se suprim orice adaos de sare; se suprim alimentele foarte srate; se vor consuma p roduse proaspete, cu coninut redus redus de sare sau pine fr sare; lapte desodat. h posodat strict conine 150 mg de Na pe zi; este un regim de tip Kempner, cu orez, fructe i zahr; este hipoproteic i monoton, imposibil de consumat dup 12 sptmni. Con aia Na n alimente (mg%) (tabelul 7.1): Tabelul 7.1 Coninutul n sodiu (mg la 100g) al unor alimente Grupe de alimente Legume cu 5% hidrai de carbon Aliment Varz acr Fas ole verde conservat Ridichii de iarn Pstrnac, sfecl rosie, elin Urzici, spanac Ridichi de lun, salat verde, tevie Gulii, hrean Ptrunjel rdcin Varz, dovlecel Ciuperci Conop , fasolea verde, andivele Praz, roii, sparanghel Ardei gras, castravei, mrar, ptrunj el Morcov Ceap Usturoi 70 produse speciale; mg la 100 g 650 410 150 130 70 60 50 35 15 12 10 3 0 100 27 20 Legume cu 10% hidrai de carbon

Legume cu 20% hidrai de carbon Fructe

Dovleac Cartofi, linte Caise Struguri Nuci Prune uscate Pepene Portocale Mere, p ere, ciree, piersici, banane Cpuni, viine, struguri, zmeur Ou ntreg Glbenu Albu pin scuii, turt dulce, paste finoase nefierte Paste finoase fierte Pine fr sare Orez fiert gris fiert Mmligu Margarin 3 20 26 22 20 10 8 4 3 2 100 50 180 360500 300 50 30 3 0 300 200 2000 1400 420 50 30 35 2100 1500 1200 1000 900 170 110 100 Oul (1 ou=50 g) Cereale i produse din cereale Grsimi Lapte i produse lactate Unt Telemea Cacaval Branz topit Lapte, iaurt Branz de vaci, urd Smntan Carnea i derivatele Jambon afumat Pate de ficat Salam Crnai Icre Carne de cal Carne de vac Carne de por c, iepure 71

Carne de pasre (ra, gsc, curc) Carne de oaie, crap, ficat de vac Carne de pui, pete iuri Miere de albine Zahr 100250 80 70 5 0 Buturile, condimentele: 80: berea 70: vinul 10: coca-cola, apa de robinet 0: ceai ul, cafeaua, oetul. American Diabetic Association a propus inscripionarea obligato rie a alimentelor cu coninut redus de Na, conform tabelului 7.2. Inscripionarea al imentelor cu coninut redus de Na (ADA) Termen inscripionat Fr Na (Free sodium) Fr sare (Free salt) Sodiu foarte sczut (Very low sodium) Sodiu sczut (Low sodium) Sodiu r edus (Reduced sodium) Sodiu micorat (Lightly salted) Nesrat (unsalted, no added sa lt) Definiie oficial Sub 5 mg Na pe porie Acelai criteriu pentru sare Sub 35 mg Na p e porie sau 100 g aliment Sub 140 mg Na pe porie sau 100 g aliment Produsul are cu 25% Na <ca referin Produsul are cu 50% Na <ca referin La procesare nu mai adaug sare , ceea ce nu garanteaz absena Na n produs

CAPITOLUL 8 ALIMENTAIA LA SPORTIVI Exerciiul fizic i sportul sunt componente import ante ale unui stil de via sntos. n orice program de exerciii fizice i n sport aliment trebuie s fie adecvat caloric i echilibrat n principii nutritive pentru a asigura per formana. Necesarul caloric la atlei variaz n funcie de statusul nutriional anterior (n e, greutate), vrst, sex, rat metabolic, precum i n funcie de tipul, frecvena, intensi ea i durata exerciiului fizic. n timpul exerciiului fizic nevoile energetice ale org anismului cresc. Energia necesar organismului rezult prin dou ci metabolice: metabol ismul anaerob i metabolismul aerob (dependent de prezena oxigenului). n funcie de du rata, intensitatea i tipul exerciiului fizic este utilizat preferenial una dintre ci. Rolul energetic al principiilor alimentare este n raport cu posibilitatea lor de a da natere moleculelor de ATP. ATP (adenozintrifosfatul) este prezent n toate ce lulele organismului, orice activitate vital presupunnd intervenia sa ca donator ene rgetic [1] (figura 8.1). 8000 cal ADP 8000 cal 72 AMP

ATP +8000 cal + PO4 +8000 cal + PO4

Figura 8.1. ATP ca donor de energie. Dup pierderea unui radical fosfat, ATP se tr ansform n ADP (adenozindifosfat), iar dup pierderea celui de-al doilea radical fosf at n AMP (adenozinmonofosfat). ntruct orice activitate presupune consum energetic i deci transformarea ATP n ADP i apoi n AMP este absolut indispensabil procesul inver s, de refacere a cantitii de ATP [1], depozitele de ATP ale organismului fiind foa rte mici. Organismul dispune de mecanisme enzimatice complexe, prin care arderea glucozei (ca i a celorlalte principii alimentare) se efectueaz n etape succesive c u eliberarea treptat a energiei. Energia din ATP este transferat filamentelor cont ractile (actin i miozin) din fibrele musculare, rezultnd actomiozina i are loc contra cia muscular. Pentru refacerea ATP, ADP-ul se combin cu fosfatul eliberat enzimatic din fosfocreatin. Depozitele de fosfocreatin n muchi sunt de 5 ori mai mari dect cel e de ATP. Creatinkinaza catalizeaz reacia fosfocreatinei cu ADP i fosfatul anorgani c pentru a produce creatin i ATP. Aceasta este calea cea mai rapid de a reface ATP. Reacia se defoar anaerob i este limitat de cantitatea de fosfocreatin din muchi. Ene a eliberat din complexul ATP-CP nu poate susine un efort cu durat mai mare de 58 sec unde (sprint, servitul n tenis) [2]. Pentru eforturi ce dureaz mai mult de 8 secun de sunt necesare alte surse de energie. Cel mai rapid mecanism pentru suplimenta rea ATP pentru mai mult de cteva secunde n timpul exerciiului fizic este calea glic olizei anaerobe. Glicoliza (secvena Embden Mayerhof Parnas) are loc intracitoplas matic la nivelul tuturor esuturilor. Este o glicoliz anaerob n cursul creia se eliber eaz o cantitate relativ mic de energie, nefiind avantajoas din punct de vedere ener getic (se obin dou molecule de ATP) [3]. Viteza foarte mare a fluxului glicolitic, ns, permite furnizarea unei cantiti de energie care s satisfac, pentru perioade relat iv scurte, necesitile energetice ale esuturilor n absena oxigenului. Metabolitul fina l al glicolizei este acidul piruvic, care poate lua dou ci: n condiii de anaerobioz a cidul piruvic se transform n acid lactic; n condiii aerobiotice, acidul piruvic, la nivel mitocondrial, se transform n acetil CoA (piatra de rscruce a celor trei metab olisme intermediare: glucidic, lipidic, proteic) [3]. n procesul de transformare a acidului piruvic n acid lactic, prin transferul a doi atomi de hidrogen la acid ul piruvic, o coenzim vital (nicotinic acid dehidrogenazaNAD) este liber s participe la sinteza ATP. Cantitatea de ATP furnizat de aceast cale metabolic poate susine un efort de 60120 secunde (sprintul pe o distan de 440 yarzi i sprintul la not). Reacia e ste limitat de creterea cantitii de acid lactic, care e rapid nlturat de muchi i tran rtat n snge. Acidul lactic poate fi utilizat ca surs de energie n muchi, ficat i creie r sau e convertit n glicogen la nivelul ficatului i n mic msur i la nivelul muchiului a sportivii antrenai). Dac exerciiul fizic continu n condiiile absenei oxigenului, aci ul lactic se acumuleaz, putnd duce la scderea pH-ului. Pentru ca producia de ATP s se fac n cantiti suficiente pentru a susine activitatea muscular mai mult de 120 secunde este necesar prezena oxigenului. n prezena oxigenului, piruvatul este convertit n ac etil coenzim A. La nivelul mitocondriei acetil CoA intr n ciclul Krebs. Ciclul Kreb s, reprezint glicoliza aerob, care const ntr-o succesiune de reacii prin parcurgerea crora fragmentul acetil CoA este oxidat pn la CO2 cu eliberarea unor mari cantiti de energie (38 molecule ATP pentru o molecul de glucoz degradat) [3]. Ciclul Krebs se desfoar strict intramitocondrial i reprezint de fapt o cale final de degradare comun a glucidelor, lipidelor i proteinelor. Acizii grai intr n ciclul Krebs dup betaoxidare. Aminoacizii glucoformatori (glutamat, aspartat, arginin, prolin, histidin, valin, m etionin, serin, glicocol, treonin, cistein, tirozin) se metabolizeaz pe ci proprii, 73

dnd natere la intermediari ai ciclului Krebs. Aminoacizii cetoformatori (leucina, fenilalanina) genereaz acetil CoA [3]. Antrenamentul susinut la sportivi crete numru l de mitocondrii i nivelul enzimelor implicate n sinteza aerob de ATP, i prin aceast a crete capacitatea de metabolizare a acizilor grai. Creterea numrului de mitocondri i cu creterea nivelului de antrenament n condiii de aerobioz s-a observat mai ales n fibrele musculare tip II A [2]. Aceste fibre revin ns la condiiile anterioare (dete rminate genetic) n condiiile n care se renun la antrenamente. Metabolismul aerob este limitat de disponibilitatea de substrat, disponibilitatea de oxigen i de coenzim e. Capacitatea sistemului cardiovascular de a furniza o cantitate suficient de ox igen poate deveni un factor limitant mai ales la cei ce practic exerciii fizice ne antrenai. Utilizarea uneia sau alteia dintre cile metabolice i a surselor de energi e n obinerea energiei necesare pentru exerciiul fizic depinde de durata i intensitat ea exerciiului fizic. La nceperea exerciiului fizic, energia (ATP) se produce pe ca le anaerob, iar pe msur ce exerciiul continu producerea de ATP depinde de disponibili tatea oxigenului, calea aerob devenind calea dominant de obinere a energiei. Pentru eforturile de nalt intensitate i scurt durat producia de ATP se bazeaz pe calea anaer b i poate fi utilizat numai glucoza stocat sub form de glicogen. Cnd glucoza este util izat pe aceast cale, glicogenul muscular este folosit de 1819 ori mai rapid dect pe cale aerob. n antrenamentele de intensitate crescut sau n competiie, glicogenul muscu lar este utilizat foarte rapid i atleii risc s rmn fr rezerve de glicogen nainte de area competiiei. n sporturi de lung durat, ntrerupte de momente n care sportivii efect ueaz micri rapide i de intensitate crescut, sporturi cum ar fi: baschetul, notul, fotb alul, glicogenul muscular este, de asemenea, utilizat rapid. Pentru exerciiile fi zice i sporturile care presupun eforturi de intensitate moderat: ciclismul, notul r ecreaional, joggingul, dansul aerob, clria, jumtate din necesarul de energie al muchi ului se obine prin utilizare pe cale aerob a glicogenului muscular, restul de ener gie rezultnd din glucoza i acizii grai liberi circulani. n exerciile de intensitate uo r/moderat (mersul pe jos) acizii grai liberi devin o surs important de obinere a ATP, pe cale aerob. Acizii grai liberi nu pot fi utilizai deci pentru obinerea energiei n exerciiile de nalt intensitate, neputnd fi metabolizai suficient de rapid. Pe msur ce xerciiul fizic continu acizii grai liberi devin o surs important de energie, n exercii le i sporturile de rezisten cu durat de 610 ore AGL acoperind 6070% din nevoile energe tice. Trebuie ns precizat c grsimile nu pot fi utilizate dac hidraii de carbon nu sunt disponibili i de aici rezult c glucoza sanguin i glicogenul muscular sunt indispensa bile pentru ca exerciiul fizic s poat continua. Depozitele sczute de glicogen muscul ar reprezint deci un factor limitant al exerciiului fizic, indiferent de durata i i ntensitatea acestuia. 8.2. NECESARUL CALORIC Nutriia la sportivi trebuie s asigure sntatea acestora, meninerea unei greuti corporale i a unei compoziii a corpului adecv te, s asigure substratul energetic n timpul exerciiului, s asigure recuperarea sport ivului dup exerciiu i nu n ultimul rnd s asigure performana n sport. n timpul exerci fizic nevoile energetice ale organismului cresc. Obinerea unei balane energetice e ste esenial pentru meninerea masei musculare, a funciei imune i reproductive i binene pentru obinerea performanei. Balana energetic este asigurat cnd aportul energetic (su ma energiei rezultate din ingestia de hran i lichide, utilizarea suplimentelor ali mentare) egaleaz consumul de energie (suma energiei utilizate pentru asigurarea m etabolismului bazal, efectul termic al alimentelor i activitatea fizic voluntar) [4 ]. 74

Prin limitarea aportului energetic organismul va consuma pentru obinerea energiei din grsimile i masa muscular proprie, ducnd la scderea forei i a rezistenei. De asem a, o balan energetic dezechilibrat cronic are impact asupra necesarului de micronutr iente. n 1989, n Recommendet Dietary Allowances (RDAs) [5] necesarul caloric mediu pentru femei i brbai uor sau moderat activi, cu vrst cuprins ntre 19 i 50 ani a fos 2200 i respectiv 2900 kcal/zi. Aceasta nseamn c o persoan activ consum 1,51,7 ori ene a de repaus sau altfel spus 3741 kcal/kgc/zi [5]. Consumul energetic al unui indi vid depinde de numeroi factori: ereditate, vrst, sex, greutate, masa de esut gras pr ecum i de intensitatea, durata i frecvena cu care se efectueaz exerciiul fizic. n cazu l atleilor recomandrile sunt de a evalua tipul de exerciiu fizic i sport practicat ( intensitatea, durata, frecvena) i de a aduga la calculul necesarului caloric zilnic consumul suplimentar de energie datorat practicrii sportului respectiv [6, 7, 8] . De exemplu, un alergtor, brbat, cu greutate de 70 kg, care alearg 10 mile/zi n 6 m inute va necesita 1 063 kcal/zi pentru a acoperi consumul energetic din timpul a lergrii (0,253 kcal/min/kg) [9] plus necesarul caloric zilnic (70 kg 3741 kcal/kg) pentru activitatea normal. Deci pentru acest atlet vor fi necesare 3 6533 933 kca l/zi pentru a acoperi necesarul energetic. Aceste ghiduri pentru necesarul calor ic ofer doar o aproximare a necesarului caloric pentru sportivi. Orice atlet treb uie s aib asigurat un necesar caloric care s-i asigure meninerea greutii i a compozii corpului. Pentru atleii brbai, ce practic sporturi de rezisten, necesarul caloric ziln ic variaz ntre 3 0005 000 kcal [10]. Dei necesarul caloric la atlete (femei), care s e antreneaz intens, se suprapune n mare msur peste cel al brbailor, s-a constatat c ac stea au tendina s consume mai puine calorii/zi (1 800 2 000 kcal/zi), ducnd la scdere a n greutate i alterarea funciei reproductive [9, 10, 11, 12, 13, 14]. Atleii ce efe ctueaz antrenamente de for au un necesar caloric ce variaz ntre 44 i 50 kcal/kg corp/z i. Un studiu (Gail Butterfield, PhD, personal comunication, Jan 1997) a artat c at leii de for necesit aproximativ 44 kcal/kg corp/zi doar pentru a menine masa muscular. Aparent pentru a crete masa muscular este nevoie de mai multe calorii (5466 kcal/k g corp/zi) (Kleiner S.M. et al. 1989; Manore M.M. et al. 1993). Atleii care dores c, n funcie de cerinele sportului practicat, s-i modifice greutatea corporal, sunt sft ii s fac acest lucru n afara perioadelor competiionale. Pentru cei ce doresc s-i creas greutatea corporal se recomand creterea consumului caloric (cu 5001 000 kcal/zi) n pa ralel cu creterea antrenamentului. Rapiditatea cu care se obine creterea n greutate depinde de ereditate (genetic), poziionarea balanei energetice, de perioadele de od ihn i recuperare din sptmn i programul de antrenament. Scderea n greutate este mai p matic deoarece reducerea aportului energetic poate duce att la scderea esutului adip os ct i a masei musculare [16, 17]. Se urmrete ca scderea n greutate s fie de 0,51 kg Scderea n greutate poate deveni o problem mai ales la femeile atlete, la care o scd ere a aportului caloric n paralel cu o cretere a consumului energetic (prin antren ament) poate fi nsoit de o alterare a secreiei de gonadotrofine LH i FSH [13, 18]. 8. 3. HIDRATAREA Meninerea echilibrului hidric i electrolitic este o cerin important pen tru obinerea performanei n sport [1923]. Caracterul indispensabil al apei pentru om deriv din numeroasele funcii pe care aceasta le ndeplinete n organismul uman. Unul di ntre cele mai importante roluri ale apei n organism este acela de termoreglare. O rganismul uman nu este eficient n convertirea energiei poteniale, rezultate din pr ocesele metabolice, n energie mecanic. Astfel, n timpul exerciiului fizic, numai un sfert din energia potenial este converit n energie mecanic, restul fiind transformat n cldur. De aceea, temperatura corpului poate crete, chiar la sportivii antrenai, cu 1C la fiecare 58 minute de exerciiu [2]. Apa din organism, prin constantele sale (cld ur specific foarte ridicat: o calorie; cldur de evaporare mare: 50 kcal; i conductibil itate termic mai mare dect a altor lichide, apreciat la 0,0125) reprezint un bun reg ulator termic [1]. Evaporarea unui gram de ap, la suprafaa pielii, se nsoete de pierd erea a 75

500 milical [1]. Creterea generrii de cldur de ctre muchiul n exerciiu, crete fluxul uin la nivelul pielii, unde cldura este disipat prin radiaie, conducie, convecie i eva porarea apei. Mediul n care se defoar exerciiul fizic are o mare importan, influennd za de evaporare a apei la suprafaa corpului. n medii cu temperatur crescut, corpul t rebuie s disipeze cldura generat prin exerciiu, precum i cldura absorbit de corp din m diul ambiant. Dac exerciiul fizic se desfoar n medii uscate i calde, aproximativ 80% d n cldur se pierde prin evaporarea apei i apare transpiraia. Rata transpiraiei, n timpu l efortului fizic depinde de mrimea corpului, intensitatea exerciiului fizic, temp eratura mediului ambiant, umiditate, i poate atinge 1,8 kg (aproximativ 1 800 ml) pe or [24]. n paralel cu pierderile de ap au loc i pierderi de electrolii: sodiu, ap roximativ 50 mmol/l sau 1 g/l, mici cantiti de potasiu, precum i mici cantiti de mine rale ca fier i calciu. n medii umede, dar cu temperatur crescut riscul deshidratrii c rete dramatic [25]. Dac temperatura mediului ambiant depete temperatura corpului, cldu ra nu mai poate fi disipat prin radiaie. n plus, dac umiditatea mediului este crescu t capacitatea corpului de a disipa cldura prin evaporarea transpiraiei este redus su bstanial. Cnd competiiile se desfoar n astfel de medii trebuie luate msurile necesare ntru ca atleii s intre n competiie bine hidratai, pe parcursul competiiei s aib acces lichide i periodic s fie monitorizate eventualele efecte negative ale expunerii l a cldur [26]. Dei deshidratarea apare mult mai frecvent n antrenamentele i competiiile care se desfoar n medii cu temperatur crescut, ea poate aprea i n medii reci [27]. rii ce pot contribui la apariia deshidratrii n aceste condiii sunt pierderile de flu ide pe cale respiratorie, precum i transpiraia abundent datorat echipamentului imper meabil. Deshidratarea poate aprea i ca urmare a unui consum sczut de lichide, de mu lte ori limitat voluntar (mai ales la femei) datorit dificultii de a se dezbrca pent ru a urina [28]. Pierderile continue de ap i electrolii prin piele i tractul respira tor i pierderile intermitente prin urin i tractul gastrointestinal trebuie permanen t nlocuite printr-o corect hidratare. n meninerea balanei hidroelectrolitice sunt imp licate mecanisme hormonale complexe. Astfel, n condiiile n care rata transpiraiei cr ete, volumul plasmatic scade i osmolaritatea plasmei crete. Organismul ncearc s-i cons rve apa i sodiul. Hormonul antidiuretic (ADH, vasopresina) acioneaz la nivelul tubi lor distali crescnd reabsorbia apei la nivel renal. n acelai timp aldosteronul, elib erat de cortexul adrenal acioneaz la nivel renal i crete reabsorbia de sodiu, partici pnd astfel la meninerea osmolaritii plasmatice. Aceste reacii activeaz i mecanismul se ei. Totui, cnd pierderile de ap sunt acute (antrenamente/competiii) apariia senzaiei d e sete poate fi ntrziat. Pentru ca senzaia de sete s apar este necesar o pierdere de 1 5 l 2 l fluid, aceast pierdere avnd un impact serios n controlul temperaturii corpu lui. De aceea, atleii trebuie s se rehidrateze la intervale stabilite de timp i s nu atepte s apar setea. Se urmrete meninerea greutii anterioare nceperii antrenamentul u competiiei. n procesul de rehidratare se urmrete nlocuirea pierderilor de ap, dar i celor de electrolii. Folosirea apei simple n procesul de rehidratare ar putea duc e la hemodiluie rapid, cu creterea volumului circulant i stimularea excreiei de urin [ 29, 30, 31]. Hemodiluia se nsoete i de scderea concentraiei de sodiu i, de asemenea, pare i mecanismul setei, dependent de volum. Pierderile de potasiu, principalul i on intracelular sunt reglate de ctre aldosteron. Deficitul de potasiu apare foart e rar, i numai n situaii speciale: suprapunerea unor episoade diareice, utilizarea de diuretice etc. Cercetri recente arat c exist i pierderi mici de potasiu prin trans piraie. Nadel [32] sugereaz c adugarea de potasiu soluiilor de rehidratare folosite d e sportivi poate ajuta la micarea apei n spaiul intracelular, n procesul de rehidrat are. Viteza cu care lichidele sunt absorbite la nivelul tubului digestiv depinde de cantitatea lor, osmolaritate, precum i de viteza de golire a stomacului. 76

5060% din lichidele ingerate se absorb la nivelul tubului digestiv superior: duod en i jejun. Hidratarea poate fi realizat n timpul efortului fizic numai dac rata de lichide ingerat i absorbit egaleaz rata fluidelor ce se pierd prin transpiraie (i, n e enimentele cu durat mai lung, prin diurez). Balana hidric nu este meninut ntotdeauna mpul exerciiului fizic deoarece uneori, rata maxim a transpiraiei depete rata de golir e a stomacului, proces limitant al absorbiei lichidelor. n numeroase cazuri ns rata ingestiei de lichide de ctre sportivi este mai mic dect capacitatea de golire a sto macului i rata de absorbie a intestinului. De exemplu, atleii consum adesea mai puin de 500 ml de lichide pe or n timpul competiiei [24], dei rata de golire a stomacului poate fi mai mare de un litru/or [24]. S-a constatat c rata de golire a lichidelo r din stomac crete cnd cantitatea de lichide este mare. De asemenea, s-a constatat c rata de golire a stomacului i de absorbie la nivel intestinal este mai mare pent ru lichidele hipotone. Utilizarea lichidelor de rehidratare pentru sportivi cu c oninut de 48% hidrai de carbon crete rata de golire a stomacului cu peste 1 litru/or [24, 26]. n competiii, mai pot aprea stri de hiponatremie (Na <130 mmol/l) secundare unor pierderi importante de sodiu prin transpiraie abundent, pierderi ce nu sunt eficient acoperite [33]. Dei atleii ce practic sporturi de rezisten sunt mai suscepti bili s sufere de deshidratre au fost descrise i cazuri de hiperhidratare [34]. nain tea oricrui antrenament sau competiii trebuie s se urmreasc o bun hidratare a atleilor Utilizarea unor cantiti importante de lichide n ziua premergtoare competiiei trebuie s fie un deziderat. n plus, se recomand ingestia a 400600 ml lichid cu 23 ore nainte de exerciiu [24, 26]. Acest lucru duce la optimizarea procesului de rehidratare i permite un interval de timp n care excesul de lichid poate fi eliminat prin diure z (nainte de nceperea competiiei). n timpul exerciiului fizic atleii trebuie s consum uficiente lichide, tiindu-se faptul c apariia deshidratrii poate mpiedica atingerea p erformanei. Acest lucru poate fi evitat prin consumarea unei cantiti de 150350 ml li chid la fiecare 1520 minute de exerciiu fizic. n competiiile de scurt durat (sub o or) s-a spus c apa simpl ar fi cea mai bun alegere pentru rehidratare. Totui, exist studi i care arat c i n exerciii de scurt durat, dar de intensitate crescut, alegerea butu de rehidratare ce conin hidrai de carbon 48% i electrolii [35] este indicat. Atleii c practic sporturi de rezisten, de lung durat (mai mult de o or) trebuie s consume lich de de rehidratare cu coninut de hidrai de carbon 48% pentru a asigura suport energe tic i a nltura riscul de hipoglicemie. Pe msur ce exerciiul continu depozitele de glic gen muscular scad i muchiul n exerciiu consum glucoz sanguin pentru a putea continua e erciiul. Buturile ce conin i sodiu n cantiti mici: 0,5 0,7 g/l sunt recomandate n ex le fizice cu durat mai mare de o or [24] deoarece cresc palatabilitatea buturii i sc ad riscul de hiponatremie, mai ales la persoanele predispuse [24, 36]. Studii re cente arat c utilizarea soluiilor de rehidratare cu coninut de carbohidrai, dar i de c antiti mici de proteine mbuntesc performana n sport i scad injuria la nivelul muchi 7]. n timpul exerciiului atleii nu consum suficiente lichide rezultnd diferite grade de deshidratare. Consumul a 150% din pierderea n greutate rezultat n timpul exerciiu lui fizic ar fi suficiente pentru a acoperi pierderile de lichide prin transpirai e i diurez [38]. Utilizarea de lichide ce conin i cantiti mici de sodiu dup exerciiu uce diureza ce ar aprea ca urmare a ingestiei numai de ap [39, 26]. Deoarece multe dintre buturile comerciale utilizate n sport nu conin suficient Na pentru a optimi za reechilibrarea dup exerciiu, atleii se pot rehidrata n paralel cu servirea unei m ese ce conine Na [40]. Atleii trebuie (au nevoie) s bea 450675 ml de fluid pentru fi ecare 0,5 kg de pierdere n greutate n timpul exerciiului. 8.4. NUTRIENII Necesarul c aloric al atleilor variaz n funcie de greutate, nlime, vrst, sex, rata metabolic pr funcie de tipul, frecvena, intensitatea i durata exerciiului fizic. Nu exist date car e s sugereze c atleii au 77

nevoie de o diet diferit n ceea ce privete mprirea pe principii nutritive a necesarulu caloric zilnic fa de indivizii care nu practic sport. Astfel hidraii de carbon treb uie s asigure 5060% din necesarul caloric, proteinele 1015% i grsimile 20 30%. Hidraii de carbon Prima surs de energie pentru muchi n timpul exerciiului fizic sunt depozit ele proprii de glicogen. Pe msur ce exerciiul continu sunt utilizate ca substraturi energetice glucoza sanguin i AGL nesaturai. Dac exerciiul continu pentru cteva ore AGL nesaturai devin combustibilul principal. Totui contribuia grsimilor la producerea en ergiei necesare muchiului n excerciiu scade dac intensitatea exerciiului crete, n aces caz hidraii de carbon devenind principala sursa de energie [4143]. n cursul primei ore de exerciiu nivelul sanguin al glucozei rmne nemodificat, deoarece crete produci a hepatic de glucoz prin glicogenoliz i gluconeogenez. 75% din glucoza eliberat de fic at rezult din glicogenoliz, iar restul din neoglucogenez. Dac exerciiul fizic continu pentru cteva ore, producia hepatic de glucoz nu mai poate asigura nevoile crescnde de glucoz i glicemia ncepe s scad. La individul normal, hipoglicemia poate aprea dup 23 e de exerciiu fizic fr suplimentarea aportului caloric. n exerciiile de anduran, cu du at mai mare de 90 minute (exemplu, maraton), rezervele de glicogen muscular scad progresiv n timpul competiiei, iar cnd ajung la nivele critice, exerciiul nu mai poa te continua la intensitate crescut. Depleia glicogenului muscular poate avea loc i progresiv, dup zile repetate de antrenamente grele, cnd consumul glicogenului musc ular depee refacerea lui, la fel ca i n exerciii cu intensitate crescut repetate n cu l competiiei sau antrenamentului. Costill i colaboratorii si au comparat ntr-un stud iu clasic [44] sinteza de glicogen muscular dup antrenamente de 2 ore, timp de ma i multe zile, utiliznd o diet cu 40% hidrai de carbon i o diet cu 70% hidrai de carbon . La cei la care s-a recomandat dieta cu 40% hidrai de carbon, rezervele de glico gen ale muchiului au sczut progresiv, cu fiecare zi de antrenament. Dup cteva zile, atleii nu au mai putut efectua exerciii fizice, nici de intensitate moderat. La atl eii la care s-a folosit dieta cu 70% hidrai de carbon, nlocuirea glicogenului muscu lar a fost aproape maximal, chiar dup antrenamente epuizante. Dieta bogat n hidrai de carbon este o diet de ncrcare cu glicogen, permite ca rezervele de glicogen muscular s rmn >100 mmol/kg i exerciiul s poat continua. S-a sugerat ca atleii ce efectueaz amente grele trebuie s consume 710 g hidrai de carbon/kg corp/zi pentru a preveni d epleia glicogenului muscular [45, 46]. Tipul de hidrai de carbon care trebuie util izai este larg dezbtut. Un studiu efectuat n 1981 de Costill [47] a comparat efecte le ingestiei de hidrai de carbon simpli i hidrai de carbon compleci ntr-o perioad de 4 8 de ore dup exerciiul fizic. n primele 24 de ore nu au existat diferene semnificati ve n ceea ce privete sinteza de glicogen muscular, dar la 48 de ore s-a constatat c ingestia de hidrai de carbon cu absorbie lent a rezultat ntr-o sintez semnificativ c rescut de glicogen muscular. Alte studii [48] au artat c sinteza de glicogen muscul ar a fost semnificativ mai mare n primele 6 ore dup exerciiu prin folosirea de hidr ai de carbon simpli comparativ cu hidrai de carbon compleci i acest lucru s-ar expli ca prin nivele mai mari ale insulinemiei plasmatice dup ingestia de hidrai de carb on simpli. Mai recent, se discut c hidraii de carbon cu index glicemic mare pot cret e performana la atlei i ingestia lor este recomandat dup exerciiile fizice din antrena mente i competiii [4951]. Indexul glicemic se definete ca raportul dintre aria de su b curba glicemiei rezultate dup ingestia de hidrai de carbon i aria de sub curba gl icemiei rezultate dup ingestia aceleiai cantiti de glucoz. Ingestia de alimente nainte a antrenamentului sau competiiei nltur senzaia de foame n timpul exerciiului i asigur nerea nivelelor glicemiei plasmatice pentru muchiul n activitate. Atleii care se an treneaz dimineaa devreme, fr s mnnce sau s consume buturi cu hidrai de carbon, risc ezervele hepatice de glicogen i acest lucru ar putea duce la scderea performanei, m ai ales n antrenamentele de anduran (cu durat crescut). Masa dinaintea competiiei treb uie s fie bogat n hidrai de carbon, s aib un coninut sczut de grsimi i fibre alimen fie uor digerabil. O mas luat cu 34 ore naintea competiiei trebuie 78

s conin maxim 25% din calorii sub form de grsimi, deoarece n cantitate mai mare aceste a ntrzie golirea stomacului, pot da indigestie i senzaie de vom; i bogat n hidrai de on 4 g/kg corp (200350 g hidrai de carbon) [52, 53, 54]. Servirea mesei cu 34 ore na inte de competiie asigur digestia i absorbia parial a nutrienilor, completarea rezerve or de glicogen muscular i meninerea glicemiei plasmatice. Cu o or naintea unei compe tiii, coninutul n hidrai de carbon al mesei nu trebuie s fie mai mare de 1 g/kg corp, pentru a evita stresul gastrointestinal [55]. Recomandrile cu privire la consumu l de hidrai de carbon cu o or naintea competiiei rmn controversate. Primele studii sug erau c aceast practic ar conduce la hipoglicemie n cursul competiiei i oboseal muscula prematur [56], dar studii mai recente nu au raportat vreun efect asupra performane i [53, 57, 58]. Indivizii difer n susceptibilitatea lor de scdere a glicemiei prin consumul de zahr naintea competiiei. Consumul de zahr cu 3540 minute nainte de competi e poate fi urmat de hipoglicemie i de scderea performanei dac indivizii sunt sensibi li la scderea glicemiei. Cu 15 minute nainte de competiiile de lung durat trebuie asi gurat prehidratarea cu 150300 ml ap sau fluid. n exerciiile cu durat peste o or se rec mand consumul de buturi pentru sportivi care s asigure 2030 g hidrai de carbon la fie care 30 minute. Acest lucru se poate realiza prin consumul a 150300 ml buturi cu 68 % hidrai de carbon la fiecare 1520 minute [59], care asigur 1g hidrai de carbon/min pentru esuturi [60]. Pentru evenimentele cu durat mai mare, consumul a 0,7 g hidrai de carbon/kg corp/or (aproximativ 3060 g pe or) a artat cu siguran creterea performan n sporturile de anduran [42]. Consumul de hidrai de carbon n timpul exerciiului fizic este mai important cnd atleii nu au mncat nainte de exerciiu sau i-au redus ingestia caloric n vederea scderii n greutate. Ingestia de hidrai de carbon trebuie s nceap la urt timp dup debutul exerciiului (consumul unei cantiti date de hidrai de carbon n bol us la 2 ore de exerciiu nu este la fel de eficient ca i consumul acelorai hidrai de c arbon la intervale de 1520 minute n primele 2 ore de exerciiu) [61]. Hidraii de carb on trebuie asigurai n primul rnd de glucoz; fructoza singur poate da diaree; se pare c mixturile ce conin glucoz i fructoz sunt eficiente [42]. Ingestia de alimente dup co mpetiie depinde de durata i intensitatea exerciiului (de depleia de glicogen). De ex emplu, dup maraton atleii termin cursa fr rezerve de glicogen. Oricum, un atlet ce a participat la maraton nu va mai urma alt competiie n cursul aceleiai zile. Dar unii atlei particip la evenimente back to back. Pentru atleii care particip la mai multe competiii n aceeai zi este foarte important recuperarea ntre competiii. Consumul de hi drai de carbon trebuie s nceap imediat. Dup exerciiu se recomand ingestia a 1,5 g HC/k corp la 2 ore interval, acest lucru avnd ca rezultat refacerea glicogenului musc ular n urmtoarele 6 ore dup exerciiu [62, 63]. Rata cea mai crescut a sintezei de gli cogen dup exerciiu a fost atins dup ingestia a 0,4 g HC/kg corp la fiecare 15 minute pentru urmtoarele 4 ore dup exerciiile n care rezervele de glicogen au fost epuizat e [64]. Tipul de hidrai de carbon consumai poate, de asemenea, influena sinteza de glicogen dup exerciiu, fiind indicai hidraii de carbon cu index glicemic mare [51]. Rata sintezei glicogenului muscular este similar atunci cnd dup exerciiile de andura n [65] i de for [66] atleii consum acelai numr de calorii numai din hidrai de carbo in surse complexe ce conin hidrai de carbon, proteine i grsimi. Includerea proteinel or n masa pe care atleii o iau dup competiie poate ajuta la repararea proteinelor mu sculare [67]. Datorit oboselii i temperaturii crescute a corpului (care scade apet itul) este dificil ca atleii s mnnce imediat dup exerciiu. Consumul de buturi pentru s ortivi cu coninut de hidrai de carbon ct i de proteine (5 9 g de proteine la 100 g hi drai de carbon) asigur att refacerea glicogenului muscular ct i rehidratarea. Protein ele Trebuie s asigure 1215% din necesarul caloric zilnic al atleilor. Exist numeroas e studii care au ncercat s stabileasc necesarul optim de proteine pentru atlei, prec um i tipul de aminoacizi ideal de consumat pentru a crete performana n sport. 79

Mecanismele prin care s-ar explica nevoile mai crescute de proteine la sportivi sunt: necesitatea reparrii leziunilor fibrelor musculare ce pot aprea n exerciii int ense, utilizarea unei cantiti de proteine ca substrat energetic pentru muchiul n exe rciiu; utilizarea unui surplus de proteine pentru creterea masei de esut muscular [ 68, 69]. Trebuie precizat c n afar de rolul lor energetic i plastic proteinele joac u n rol capital n fiecare reacie chimic esenial a vieii (enzime, hormoni etc.). Organism ul nu poate stoca proteinele n exces i le va utiliza ca substrat energetic sau le va converti n grsime. La nceperea unui program de exerciii fizice organismul are nev oie de mai multe proteine. Cercetrile iniiale au artat o scdere a balanei azotate ca rspuns la iniierea unui program moderat de exerciii fizice de anduran [70, 71]. Acest declin s-a corectat de la sine, fr modificri ale dietei, la dou sptmni de la ncepere xerciiilor. Balana azotat s-a pozitivat dup adaptarea la programul de exerciiu fizic. Necesarul proteic al atleilor variaz mult n funcie de numrul caloriilor ingerate. La atleii care nu consum suficiente calorii n diet organismul arde mai multe proteine. O rganismul va utiliza proteine n exces ca surs energetic i dac exerciiul fizic se desf de ctre atlei cu depozite sczute de glicogen sau dup edine repetate de antrenament fr plimentare de hidrai de carbon. Cnd exist suficient glicogen muscular, proteinele c ontribuie la poolul energetic n timpul exerciiului fizic n proporie de 5%. n celelalt e condiii contribuia proteinelor la producerea de energie poate crete la 10%. Pentr u atleii brbai ce practic sporturi de anduran studiile balanei azotate sugereaz un ne ar de proteine de 1,21,4 g/kg corp/zi [72, 73]. Exist mai puine informaii (studii) n ceea ce privete necesarul de proteine pentru atletele femei, ce practic sporturi d e anduran. Cei ce practic sporturi de rezisten au necesiti mai mari de proteine dect eii de anduran. Atleii de rezisten obinuiesc s cread c dac vor s-i creasc masa s consume foarte multe calorii. Cei ce practic body-building sunt recunoscui c mnnc k lograme de carne i pn la o duzin de glbenuuri de ou zilnic. Este bine cunoscut astzi c diet cu proteine i grsimi n exces nu este echilibrat, i nici nu duce la creterea mase de esut slab. Necesarul de proteine la cei ce practic sporturi de rezisten are dou a specte: necesarul de proteine pentru meninerea masei de esut muscular (pentru menin erea echilibrului azotat); necesarul de proteine pentru creterea masei de esut mus cular (balan azotat pozitiv). Oricum, necesarul de proteine pentru atleii care ncep un program de exerciii fizice de rezisten depinde de intensitatea exerciiilor. ntr-un s tudiu efectuat n anul 1988 de Tarnopolsky, pe un lot de brbai tineri ce ncep un prog ram de bodybuilding, 6 zile pe sptmn, cte 1,5 ore pe zi necesarul de proteine a fost estimat la 1,5 g/kg corp/zi [74]. n acest studiu nu s-a comunicat ns consumul calor ic zilnic al atleilor. ntr-un alt studiu Tarnopolsky [75] a artat c sinteza proteic n organism a fost crescut la atleii de for care consumau 1,4 g proteine/kg corp/zi com parativ cu cei ce consumau numai 0,9 g proteine/kg corp/zi. Se recomand ca atleii experimentai ce practic body-building i atleii de for s consume 1,61,7 g proteine/kg p/zi [69, 74, 76]. Din nou, nu exist suficiente date n ceea ce privete necesarul de proteine pentru atletele (femei) ce practic sporturi de rezisten. n general, necesa rul proteic este asigurat de dieta atletilor, bogat n calorii, care ofer suficiente proteine chiar i n condiiile unor cerine crescute [10]. Suplimentele alimentare de aminoacizi sub form de tablete sau pudre nu sunt necesare i trebuie descurajate. S -a spus c administrarea de aminoacizi cu lanuri ramificate ar crete performana n spor turile de anduran prin ntrzierea apariiei oboselii la nivelul sistemului nervos centr al [77]. S-a spus, de asemenea, c utilizarea aminoacizilor cu lanuri ramificate ar putea duce la creterea performanei prin creterea utilizrii lor ca substrat energeti c [78]. Oricum, rezultatele studiilor sunt inconstante i deoarece sigurana i eficac itatea acestor mixturi nu a fost dovedit ele nu sunt indicate [79, 90]. 80

Administrarea unor cantiti crescute de proteine sau suplimente de aminoacizi poate duce la deshidratare, creterea eliminrii de calciu prin urin, cretere n greutate i st ress pentru rinichi i ficat [81]. Administrarea unui singur aminoacid sau n combin aie, de exemplu, arginin i lizin, poate interfera cu absorbia altor aminoacizi esenial i [82]. Administrarea de suplimente de aminoacizi poate conduce la apariia unor d eficiene n ali nutrieni care se gsesc n mod obinuit n alimentele bogate n proteine ( eni ca: fier, niacin i tiamin). Atleii i antrenorii trebuie avertizai c suplimentele aminoacizi luate n doze mari nu au fost testate la subiecii umani i nu exist studii de siguran. Lipidele Dei atingerea performanei nu este posibil fr depozite de glicogen muscular, lipidele reprezint i ele o surs important de energie pentru muchiul n exerci u. Lipidele ofer 9 kcal/1 g comparativ cu proteinele i hidraii de carbon ce produc numai 4 kcal/1 g. Lipidele ofer acizii grai eseniali necesari pentru sinteza membra nelor celulare, hormoni, piele i reprezint forma de transport a vitaminelor liposo lubile. Lipidele reprezint combustibilul major pentru exerciiile de intensitate uoa r i moderat. Dei grsimile reprezint o surs energetic important pentru activitatea mu r, n exerciiile aerobe de lung durat i ndeplinesc multe funcii importante n organism titatea de lipide nu trebuie s depeasc 2530% din totalul de calorii ingerate zilnic d e un atlet. Dietele cu coninut mai mare n lipide sunt asociate cu bolile cardiovas culare, obezitate, diabet, unele forme de cancer etc. Dietele cu restricie sever d e lipide (<15% din totalul caloric), pot duce la limitarea performanei n sport, pr in mpiedicarea stocrii de trigliceride intramusculare, care ofer o surs semnificativ de energie pentru exerciiu [83].

Vitamine i minerale - Fierul ndeplinete funcii vitale n organism. El este un component major al hemoglobinei, mio globinei i al enzimelor (citocromi) implicate n producerea de energie (ATP). Deplei a de fier (depozite sczute de fier) n ficat, splin, matrice osoas este una din cele mai frecvente deficiene observate la atlei, mai ales la femei. De aceea, n 1993 Ame rican Dietetic Association and Canadian Dietetic Association a recomandat screen ing-ul pentru deficienele de fier prin dozarea nivelelor feritinei serice. La ris c crescut pentru depozite sczute de fier se afl: atleii brbai, tineri, cu cretere acce lerat; atletele cu pierderi mari menstruale; alergtorii de distan care au pierderi c rescute de fier pe cale gastrointestinal; atletele cu diete cu restricie caloric ma re; atleii vegetarieni care consum alimente ce conin fier cu biodisponibilitate sczu t; atleii ce se antreneaz n medii cu temperaturi crescute cu pierderi mari de fier p rin transpiraia abundent. Iniial apare scderea depozitelor de fier (nivele sczute ale feritinei serice), apoi scderea transportului de fier (nivele sczute ale concentr aiei serice de fier) i n final anemia feripriv (concentraii sczute ale hemoglobinei se rice i ale hematocritului). Dei depozite mai mici de fier s-au constatat la atlete (femei), incidena anemiei feriprive la atlete (femei) este similar (911%) cu cea ntl nit n populaia general de femei, n populaia american [84, 85]. La iniierea unui progr de antrenamente, la unii atlei pot s apar scderi tranzitorii ale nivelelor feritinei i hemoglobinei. Aceast scdere este rezultatul creterii volumului plasmatic, ce duce la hemodiluie, i pare a nu avea efecte negative asupra performanei [84]. Unii atlei , n special alergtorii de curs lung, pot prezenta sngerri gastrointestinale. La acetia pierderea de fier poate fi detectat prin dozarea hemoglobinei n scaun. Procentul a lergtorilor care au prezentat sngerare gastrointestinal variaz ntre 8 i 80% [86]. Conc entraia fierului n transpiraie n timpul exerciiului variaz ntre 0,13 0,42 mg/l. 81

S-a constatat c n mediile calde (35C) concentraia fierului n transpiraie a fost mai mi c dect n medii neutre termic (25C) [87]. Deoarece procesul de transpiraie este mai in tens n medii calde, aceiai cantitate de fier s-a pierdut prin transpiraie n ambele m edii. Concentraia fierului n transpiraie scade pe msur ce exerciiul continu, scznd s icativ dup 3060 minute de exerciiu. La atleii care se antreneaz mai puin de 4 ore/spt eficiena de fier nu este frecvent ntlnit. ns la atleii care se antreneaz peste 6 ore/ pot s apar deficiene de fier chiar i anemia feripriv. Atleii utilizeaz depozitele de f er mai repede dect persoanele sedentare i innd cont de efectele neurologice ale anem iei la copiii i adolescenii care fac sport de performan este foarte important o inges tie adecvat de fier prin diet [88]. Recomandrile pentru ingestia de fier variaz ntre 1015 mg/zi, cantitate ce poate fi asigurat din hran. n cazul n care exist deficite mar i de fier se poate recurge la suplimentarea de Fe+vitamina C (pentru creterea abs orbiei fierului). Calciul Osteoporoza este o problem major de sntate, mai ales la fem ei. Dei boala a fost privit ca o problem a vrstelor naintate, ea poate fi ntlnit i l eile tinere. Antrenamentele excesive, mai mult de 7 ore/sptmn pot cauza un declin ho rmonal la atletele tinere, ce duce la amenoree. Acest declin hormonal poate comp romite formarea osului ducnd la o osteoporoz precoce i ireversibil [89]. Cercetri rec ente arat c i atleii (brbai), de orice vrst, care practic sporturi de anduran pot deficite de testosteron, care pot de asemenea cauza osteoporoz [90]. De aceea, la atlei trebuie monitorizate nivelele ingestiei de calciu. Produsele lactate pot o feri cantitile necesare de calciu. Atleii care i-au exclus din diet produsele lactate pot necesita suplimentare de calciu. Recomandrile dietetice pentru ingestia de c alciu sunt de 1000 1500 mg/zi. Vitamina D este necesar pentru absorbia adecvat a ca lciului, reglarea nivelelor serice de Ca i formarea masei osoase. La atleii cu niv ele sczute de vitamina D se pot administra 5 mg/zi sau 200 UI vitamina D. Vitamin ele din grupul B Rolul vitaminelor din grupul B este legat de exerciiul fizic pri n dou funcii majore pe care acestea le ndeplinesc n organism. Tiamina, riboflavina, vitamina B6, niacina, acidul pantotenic i biotina sunt implicate n mecanismele de producere a energiei (ca i coenzime) [7, 92 94] n timp ce folatul i vitamina B12 pa rticip la formarea celulelor roii, sinteza proteinelor i refacerea esuturilor [95]. Datele rezultate din studiile efectuate sunt insuficiente pentru a face recomandr i diferite pentru vitaminele din grupul B la atlei, comparativ cu populaia general. Totui, datele existente sugereaz c exerciiul fizic poate crete uor nevoia de vitamine din grupul B, posibil de dou ori fa de recomandrile recente [94]. Aceste nevoi cres cute pot fi ns asigurate prin hran. O deficien de vitamina B12, poate aprea dup civa la atleii vgetarieni. La acetia o suplimentare a vitaminei B12 ar putea fi benefic. Metabolismul vitaminei B12 poate fi, de asemenea, alterat la cei ce particip la maraton [96]. Pentru unii atlei (wrestling, gimnastic, canotori) care consum diete mai srace n calorii pentru perioade mai lungi de timp, ar putea fi necesar suplimen tarea cu vitamine din grupul B pentru a atinge recomandrile RDA [97]. Antioxidanii vitaminele A, C i E, betacarotenul i seleniul joac un rol important n protecia membr anelor celulare de stresul oxidativ. Deoarece exerciiul fizic poate crete consumul de oxigen de 1015 ori, s-a nscut ipoteza c exerciiul fizic cronic produce un stres o xidativ constant [98]. 82

Dei exist unele dovezi c exerciiul acut poate crete nivelele peroxidrii lipidelor [99] , exerciiul efectuat n mod regulat se nsoete de creterea sistemului antioxidant i redu erea peroxidrii lipidelor [100]. Atleii bine antrenai par a avea mai dezvoltat sist emul antioxidant endogen dect persoanele sedentare [101]. Atleii care urmeaz o diet srac n grsimi, cei ce-i restrng ingestia caloric sau cei ce consum fructe i legume ti limitate prezint riscul de a nu-i asigura necesarul de antioxidani prin diet. CAPIT OLUL 9 ALIMENTAIA N DIABETUL ZAHARAT Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom complex i heterogen, indus de tulburarea genetic sau ctigat a secreiei de insulin i/sau rezi n la aciunea ei periferic, caracterizat prin perturbarea metabolismului glucidic i an trenarea unor perturbri secundare ale celorlalte metabolisme: lipidic, proteic, h idroelectrolitic, vitaminic. Aceste perturbri duc n timp la lezarea, disfuncia i ins uficiena mai multor organe, afectnd calitatea vieii i sperana de sntate i de via. M tea perturbrilor metabolice i a complicaiilor lor pot fi prevenite, printr-un bun m anagement al DZ. 9.2. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT n 1997, un grup de experi AD A (American Diabetes Association) a publicat o nou propunere de clasificare i diag nostic a DZ, care a fost adoptat de OMS. Clasificarea etiologic a diabetului zahar at (ADA/OMS) I. DZ tip 1 se definete prin procese distructive -celulare care duc la DZ, n care insulina exogen se impune pentru a preveni dezvoltarea cetoacidozei, comei, morii. Se caracterizeaz prin deficit absolut de insulin. A. DZ tip 1 autoim un este cunoscut n clasificrile anterioare ca IDDM, DZ tip I, DZ cu debut de tip j uvenil, apare datorit unei distrucii -celulare mediate imun. Rata distruciei este v ariabil, fiind rapid la unii indivizi i lent la alii. Forma rapid progresiv este carac teristic copiilor, dar poate s apar i la aduli. Forma lent progresiv apare n general l aduli i se numete LADA (Latent Autoimune Diabetes in Adults) sau DZ tip 1,5. B. DZ tip 1 idiopatic. La aceti pacieni cu insulinopenie permanent i predispoziie la cetoa cidoz, nu se cunoate cauza diabetului zaharat i nu exist dovezile autoimunitii. Apare de obicei la indivizii de origine african i asiatic. II. DZ tip 2 (de la predominana insulinorezistenei cu deficit relativ de insulin, pn la predominana deficitului insu linosecretor cu/sau fr insulinorezisten). III. Alte tipuri de diabet zaharat A. Defe cte genetice ale funciei celulelor Defecte genetice n aciunea insulinei B. Boli ale pancreasului exocrin C. Endocrinopatii D. Diabet indus de droguri sau substane c himice E. Infecii G. Forme neobinuite de diabet mediat imun 83

Alte sindroame genetice IV. Diabet zaharat gestaional. 9.3. DIAGNOSTICUL DIABETUL UI ZAHARAT Simptomatologie i semne clinice poliuriediurez peste 2 000 ml/zi, putnd d epi 6 000 ml/zi; polidipsiesete intens, bolnavii inger 46 litri de lichide pe zi; p fagiefoame imperioas; cnd se instaleaz acidoza apar: inapeten, greuri, vrsturi; sc deral marcat zeci de kg n timp scurt; alte simptome i semne: astenie marcat, tulbur ale acuitii vizuale, crampe musculare, tegumente i mucoase uscate, pliu cutanat per sistent. Aceste acuze apar evident la debutul DZ tip 1, dar pot fi estompate sau absente n DZ tip 2, care adeseori se depisteaz cu ocazia unei examinri de rutin, a unei intervenii chirurgicale sau cu ocazia apariiei unei complicaii acute sau croni ce. Date de laborator Comitetul Internaional de Experi, convocat de ADA a elaborat n 1997 urmtoarele criterii de diagnostic ale DZ: 1. Simptome de diabet+glicemie p lasmatic ocazional 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Termenul de ocazional este definit ca or ice moment al zilei fr legtur cu timpul scurs de la ultima mas. Simptomatologia clasi c a DZ este reprezentat de: poliurie, polidipsie, scdere ponderal neexplicat. 2. Glic emie plasmatic jeun 126 mg/dl (7,0 mmol/l). jeun este definit ca lipsa ingestiei de alimente n ultimele 8 ore. 3. Glicemie la 2 ore n timpul hiperglicemiei provoca te 200 mg/dl. Testul se efectueaz dup criteriile OMS cu 75 g de glucoz dizolvate n a p. n absena unei decompensri metabolice acute, aceste criterii trebuie s fie confirma te prin repetarea unuia din cele trei teste. Comitetul stabilete limita superioar a glicemiilor normale la 110 mg/dl i definete glicemiile de peste 110 mg/dl i <126 mg/dl cu un termen nou alterarea glicemiei jeun. Glicemiile plasmatice 126 mg/dl definesc diabetul zaharat n noua clasificare. Cnd cifrele glicemiei nu sunt concl udente este necesar efectuarea testului de toleran oral la glucoz (TTGO), cu 75g gluc oz la adult i 1,75 g/kg corp/zi la copil (pn la maxim 75 g). 9.4. COMPLICAIILE DIABET ULUI ZAHARAT Dup descoperirea insulinei de ctre Paulescu, n 1921, prin creterea dura tei de via a pacienilor cu DZ, profilul complicaiilor DZ s-a modificat, cu scderea in cidenei complicaiilor acute i creterea frecvenei complicaiilor cronice. Complicaiile D apar n general la pacienii neglijeni, cu dezechilibru metabolic prelungit, dar pot s apar i la cei cu DZ bine echilibrat n timp, corelat cu factori genetici, imunolog ici etc. Iat o sistematizare a complicaiilor DZ: Complicaii metabolice acute: Hipog licemia i coma hipoglicemic; Cetoacidoza diabetic; 84

Hiperosmolaritatea i coma hiperosmolar; Acidoza lactic. Complicaii cronice degenerat ive: Microangiopatia diabetic: nefropatia diabetic; retinopatia diabetic. Macroang opatia diabetic: atingerea coronarelor, cu apariia cardiopatiei ischemice cronice; atingerea vaselor cerebrale, cu apariia accidentelor vasculare cerebrale; atinge rea vaselor periferice, cu apariia arteriopatiei obliterante. Neuropatia diabetic Cataracta Paradontopatia Complicaii infecioase specifice i nespecifice: infecii resp iratorii frecvente nespecifice sau tuberculoz pulmonar; pielonefrite acute, cronic e, cistite etc.; vaginite candidozice, bartolinite; infecii cutaneo-mucoase; ging ivite etc. Alte complicaii: ciroza hepatic; litiaza biliar; leziuni cutaneo-mucoase .

9.5. TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT Tratamentul DZ urmrete meninerea unui echilibru metabolic ct mai apropiat de normal, care s previn apariia complicaiilor acute sau c ronice. n DZ tip 2 se impun alte cteva msuri de protecie cardiovascular, tiind c 7585 intre aceti pacieni sfresc prin afeciuni cardiovasculare. regim alimentar; exerciiu zic; tratament medicamentos. 9.6. REGIMUL ALIMENTAR N DIABETUL ZAHARAT Principiil e i recomandrile nutriiei n DZ i complicaiile lui s-au stabilit pe baza evidenelor ti ice, iar cnd evidenele nu au existat, pe baza experienei clinice i consensului experi lor [1, 2, 3, 4]. Principiile i recomandrile nutriionale se mpart astfel n patru cate gorii, funcie de evidenele existente: evidene puternic susinute, evidene cu suport ma i slab, evidene limitate i recomandri bazate pe consensul experilor. Terapia medical nutriional (TMN) este termenul preferat actual, care ar trebui s nlocuiasc ali termeni , cum ar fi: diet, terapie dietetic sau management dietetic. Terapia medical nutriio nal face parte integral din managementul diabetului [10,11] i educaia pentru autongri jire a pacientului diabetic. Rezultatele din the Diabetes Control and Complicati ons Trial (DCCT) i the U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) au demonstrat fr dub ii importana controlului metabolic n prevenirea complicaiilor DZ, precum i rolul imp ortant pe care l joac terapia medical nutriional, nu numai n controlul glicemic, dar i controlul dislipidemiei i al HTAfactori majori pentru boala cardiovascular [1317]. 85

Obiectivele TMN n DZ sunt: asigurarea unei creteri i dezvoltri normale; meninerea n mite normale a greutii sau normalizarea acesteia la persoanele cu exces ponderal s au cu denutriie; asigurarea unei glicemii ct mai apropiate de normal, dar n condiii de securitate, pentru a reduce sau ntrzia apariia complicaiilor cronice; evitarea hi poglicemiilor; normalizarea spectrului lipidic, pentru a reduce prevalena bolilor macrovasculare; meninerea valorilor tensionale n limite normale, pentru a reduce apariia bolilor vasculare; adaptarea dietei la bolile asociate, dndu-se prioritate patologiei celei mai severe, care dicteaz prognosticul la un moment dat; ntrzierea apariiei sau evitarea apariiei complicaiilor cronice ireversibile ale diabetului z aharat; asigurarea unei stri de nutriie corespunztoare pentru femeia gravid, ft, ct e parcursul ntregii perioade de lactaie; creterea calitii vieii pacienilor diabetici rin respectarea obiceiurilor alimentare ale acestora; Principii ale regimului al imentar n DZ TMN este obligatoriu n DZ. El este adaptat fiecrui bolnav, n raport cu tipul DZ, terapie, greutatea actual, greutatea ideal, vrsta, sexul, efortul fizic d epus, complicaiile DZ i bolile asociate. Tratamentul DZ este nceput totdeauna cu re gim alimentar, exerciiu fizic (funcie de patologia asociat) att n DZ tip 1 ct i n DZ 2. n DZ tip 1 se ncepe tratamentul cu insulin nc din momentul diagnosticrii, dar n DZ tip 2 dieta poate reprezenta, alturi de execiiul fizic singura form de tratament, p entru muli bolnavi, adeseori pentru ani de zile. Dac dup 1,53 luni de zile glicemiil e n DZ tip 2 nu se normalizeaz, abia atunci se introduce tratamentul medicamentos, dar dieta se menine tot restul vieii, adaptnd-o de la etap la etap, funcie de complic aiile cronice i bolile aprute pe parcurs, greutate, progresele tiinifice, dieta nefii nd stabilit odat pentru totdeauna. TMN s-a schimbat de la o etap la alta, actual fi ind apropiat de regimul alimentar al indivizilor nediabetici n ceea ce privete pro centul principiilor nutritive. nainte de descoperirea insulinei se impunea o rest ricie sever glucidelor, neexistnd nici o modalitate terapeutic de reducere a glicemi ei. Era astfel de ateptat s apar complicaii cardiovasculare precoce, datorit perturbri lor metabolice secundare. Odat cu apariia analogilor de insulin s-a ncercat cealalt e xtrem, liberalizarea regimului alimentar. Timpul a demonstrat ns c este necesar prude n n dieta pacienilor diabetici. Asigurarea tuturor principiilor nutritive, n cantiti mai apropiate de cele ale omului sntos, pornind de la premiza c indivul diabetic es te o persoan condiionat sntoas. Astfel, glucidele vor reprezenta 5060% din raia calori (sunt autori care recomand ca glucidele+lipidele mononesaturate s nu depeasc 6070% din raia caloric recomandri din 1994). Se prefer glucidele complexe, care se diger i se bsorb mai lent, evitnd astfel creteri brutale ale glicemiei. Zahrul este formal con traindicat, dar majoritatea statelor l accept n alimentaie, cu condiia de a nu depi 5 din raia caloric i a fi administrat mai ales dup prnzuri complexe, cu coninut crescut fibre alimentare; cnd ne referim la HC ar fi bine s folosim urmtorii termeni: zaha ruri (substane zaharoase, ce conin 12 molecule), amidon i fibre alimentare. Ar trebu i abandonai termeni, precum zaharuri simple, HC complexi i HC rapizi, termeni care nu sunt bine definii. Rspunsul glicemic dup o mas este influenat de o serie de facto ri alimentari, cum ar fi: cantitatea de HC [21], tipul de zaharuri (glucoz, fruct oz, sucroz, lactoz) [22], natura amidonului (amiloz, amilopectin, amidon rezistent) [ 23], gtirea i procesarea alimentelor (gradul de gelatinizare al amidonului, mrimea particulelor, forma celular) [24], i structura hranei [25], ca i de alte componente din alimentaie (lipidele, combinaii ntre amidon+proteine sau amidon+lipide, sau fi tai, taninuri, lectine), care ntrzie absorbia [26]. De asemenea, glicemia jeun i prep randial [27, 28, 29, 30], ca i severitatea intoleranei la glucoz [31] sunt ali factor i care afecteaz rspunsul glicemic la alimentaie. 86

Indexul glicemic: dei marea majoritate a studiilor clinice nu aduc argumente clar e n favoarea HC cu index glicemic sczut, n ceea ce privete valoarea glicemiilor, a H bA1c, a fructozaminei, a insulinemiei sau profilului lipidic, att n DZ tip 1 ct i ti p 2, este totui prudent, mai ales n DZ tip 2 s se dea o atenie mai mare HC cu index glicemic sczut [39, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57]. Ca i concluzi e ns se desprinde faptul c totalul HC consumai ntr-o zi este mai important dect sursa sau tipul acestora. C. Ionescu-Trgovite (figura 9.1), n urma administrrii a 25 de gr ame de HC de provenien diferit, constat creteri diferite ale valorilor glicemice, sem nificative statistic n marea lor majoritate [118]. n hipoglicemie se prefer adminis trarea oral de glucoz: 10 g de glucoz administrate oral duc la creterea glicemiei cu aproximativ 40 mg n 30 min, iar 20 g de glucoz administrate oral pot crete glicemi a cu aproximativ 60 mg/dl dup 45 de minute [113] (tabelul 9.1). 20 15 glicemia (mmol/l) 10 5 0

Figura 9.1. Suma creterii glicemiei la 15, 30, 60, 90 i 120 min peste valoarea inii al dup ingestia a 25 g HC de provenien diferit. Statistic: glucoz > fructoz (p < 0,02) glucoz > lactoz, mr, cartof, pine, orez, miere i morcovi (p < 0,01); fructoz > cartof , pine, orez, miere i morcov (p < 0,01); fructozlactoz NS: lactoz > mr (p < 0,05), car of (p < 0,02), pine, orez, miere, morcov (p < 0,01); mere > orez (p < 0,05); mier e (p < 0,02); morcovi (p < 0,01); merecartofi i mierepine NS; cartofimiere (p < 0,02) , morcovi (p < 0,01); cartofipine i cartofiorez NS; pine > morcovi (p < 0,01); pineore i pinemiere NS; orez > morcovi (p < 0,01); orezmiere NS; miere > morcovi (p < 0,01) [cu avizul dr. C. Ionescu-Trgovite]. Tabelul 9.1 Clasificarea HC i terminologie Cl asificarea HC majori din diet, bazat pe gradul de polimerizare i subgrupuri ZAHARUR I (12 molecule) Monozaharide Dizaharide Polioli (ndulcitori alcoolici) OLIGOZAHARI DE (39 molecule) Maltooligozaharide Alte oligozaharide Semnalizarea Componente pe etichet n SUA a HC Zaharuri Zaharuri ndulcitori alcoolici

Glucoz, fructoz, galactoz Sucroz (zaharoz), Lactoz Sorbitol, manitol, xylitol, isomal, malitol, lactitol, hidrolizate de amidon hidrogenat Maltodextrine Rafinoz, Stachi oz, Fructooligozaharide 87 Ali HC Ali HC

POLIZAHARIDE (>9 molecule) Amidon Fibre (polizaharide nonamidonice) Amiloz, amilopectin, amidonuri modificate Celuloz, hemiceluloz, pectine, hidrocoloiz i Ali HC Fibre alimentare

Aceast terminologie este preluat de la Organizaia Mondial a Sntii, de la Food and Agr lture Organization of the United Nations (Roma, 1998). Lipidele vor atinge 2030% din raia caloric, funcie de valorile colesterolului seric. Se vor restrnge lipidele saturate la maxim 10% din raia caloric; colesterolul va fi limitat la maxim 300 mg /zi, cu scderea lui n trepte, la 200 mg/zi, apoi 100 mg/zi, n cazul n care colestero lemia se menine crescut [17, 18, 212, 213, 214]. ADA [10, 85] i the National Choles terol Education Programs Adult Treatment Panel III [18] au recomandat un colester ol LDL int n diabet <100 mg/dl. Pentru a scdea LDL colesterolul plasmatic grsimile sa turate pot fi reduse, dac se dorete i scderea n greutate, sau pot fi nlocuite cu grsim mononesaturate, dac scderea n greutate nu este o alt int terapeutic. Grsimile poline urate vor asigura 10% din raia caloric, cu accent important pe acizii grai 3 (acidul eicosapentaenoic, docosahexaenoic). Ei se gsesc n grsimea din pete, n uleiuri vegeta le, cum ar fi: smna de in i uleiul din smn de in, uleiul de canola i n nuci. Acizii u aciune antiaterogen demonstrat, scad trigliceridele [86], au efecte benefice asup ra agregrii plachetare i trombogenicitii [87]. Creterea ingestiei de acizi grai 3 pare s fie foarte benefic pentru subiecii cu diabet [88, 89, 90]. Aceti acizi nu cresc gl icemia, dar va fi monitorizat i LDL colesterolul, care ar putea crete [89, 90, 91, 92, 93]. Acizii grai nesaturai, forma trans, se obin din uleiurile vegetale, prin hidrogenare, cnd acestea sunt procesate pentru a se forma margarina. Se gsesc deci n margarine, n alimentele preparate sau prjite cu uleiuri vegetale hidrogenate. Grs imile trans se mai gsesc natural n unele crnuri i produse lactate. Ingestia medie a acizilor grai trans n SUA este de 2,6% din totalul caloric i de 7,4% din totalul grs imilor ingerate [94]. Acizii grai trans au aciune de cretere a LDL colesterolului, asemenea grsimilor saturate. Ei au i aciune de scdere a HDL colesterolului [95, 96, 97]. Stanoli (steroli). Stanolii se gsesc n cantiti foarte mici n plante, cum ar fi g rul, porumbul, soia i n alte vegetale sau uleiuri din plante. Ei se formeaz din fito sterolii aflai n plante. Se deosebesc de sterolii din plante prin aceea c structura lor inelar este saturat. Stanolii din plante sunt esterificai cu ali acizi grai din uleiurile vegetale pentru a le crete liposolubilitatea i a-i face mai uor de folosi t ca ingrediente n alimente. Sterolii din plante i esterii de stanol blocheaz absor bia intestinal a colesterolului din alimentaie i a celui biliar, prin competiie cu co lesterolul la intrarea n miceliile mixte, care se formeaz n timpul digestiei [98]. O cantitate de 2 g/zi de stanoli/steroli scade colesterolul total cu peste 10% i LDL colesterolul cu peste 14% [98, 99, 100, 101, 102] (tabelul 9.2). Tabelul 9.2 Acizii grai din diet i sursele lor Acid gras Notarea (nume comun) chimic AG polinesa turai Acid linoleic 18:2, 6 Acid linolenic 18:3, 3 Acid eicosapentaenoic 20:5, 3 Acid docosahexaenoic 22:6, 3 AG mononesaturai Acid oleic Surse Uleiuri vegetale, nuci, semine Ulei de in, de canola, de soia, nuci Pete, ul ei de pete, plankton Pete, ulei de pete, plankton, alge oceanice Acid elaidic 18:1, 9 Ulei de msline, soia, floarea (forma cis) soarelui, canola, alune america ne, unt de alune americane, migdale, anacard, avocado. 18:1, 9 Margarine solide, dressing la 88

(forma trans) AG saturai Acid butiric Acid caproic Acid caprilic Acid capric Acid lauric Acid miristic Acid palmitic Acid stearic Acid arachidic Acid behenic 4:0 6:0 8:0 10:0 12:0 14:0 16:0 18:0 20:0 22:0 salate Unt Unt Ulei de nuc de cocos Ulei de nuc de cocos Uei de nuc de cocos, ulei d e palmier Unt, ulei de nuc de cocos Ulei de palmier, grsimi animale Unt de cacao, grsimi animale Ulei de arahide Ulei de arahide

Proteinele vor acoperi la pacienii fr nefropatie diabetic 1520% din raia lor caloric 1, 72]. La pacienii cu DZ exist o cretere a turnover-ului proteinelor, care scade n umai dup echilibrarea metabolic cu medicaie oral sau cu insulin [73, 74, 75, 76]. Pac ienii cu DZ tip 2 obez i regim alimentar hipocaloric necesit o suplimentare a prote inelor, cu creterea acestora spre 1 g/kg corp/zi (nu mai mult dect normal), putnduse atinge 100 g de proteine/zi [19, 77, 78]. Deficiena de insulin duce la creterea catabolismului proteic, oxidarea aminoacizilor eseniali, i gluconeogenez [77, 78, 7 9, 80, 81]. ntruct cei mai muli aduli consum cu 50% proteine mai multe dect necesarul, persoanele cu DZ par s fie protejate mpotriva malnutriiei proteice. Dei numeroase s tudii au demonstrat o corelaie a consumului crescut de proteine cu creterea frecve nei nefropatiei diabetice, nu sunt date suficient de concludente care s demonstrez e acest lucru [82, 83, 84]. Din pruden, ns, se va evita ingestia de proteine >20% di n raia caloric. Exist evidene c proteinele nu ncetinesc absorbia HC, c proteinele con ate cu HC nu cresc glicemia mai trziu dect o cresc HC singuri, i deci proteinele nu previn debutul tardiv al hipoglicemiei.

Micronutrientele i diabetul Necesarul de micronutriente pentru copii, adolesceni, aduli, femei n timpul sarcinii i lactaiei, care au DZ, este acelai cu al indivizilor fr diabet [103, 104, 105]. Totui, cnd DZ este dezechilibrat timp ndelungat apar defic iene n micronutriente [106, 107], care vor fi suplimentate (tabelul 9.3). Tabelul 9.3Necesarul selectat n vitamine Vitamine Vitamina A Necesar zilnic 700 g/zi femei 900 g/zi brbai 1,3 mg/zi 2,4 mg/zi 400 g/zi 14 mg/zifemei 16 mg/zi Cantitatea maxim olerat 3000 g/zi Efecte adverse la depirea ingestiei Vitamina B6 Vitamina B12 Acid folic Niacin 100 mg/zi Date insuficiente 1000 g/zi 35 mg/zi 89 Neuropatie senzitiv flush

Riboflavina Tiamina Vitamina C brbai 1,1 mg/zifemei 1,3 mg/zi brbai 1,1 mg/zifemei 1,3 mg/zi brbai 75 mg/zifemei ai Date insuficiente Date insuficiente 2000 mg/zi Diaree i alte perturbri intestinale

Fibrele alimentare sunt substane de balast, neabsorbabile, provenite din: fructe, l egume, cereale, fasole, mazre uscat etc. Ele au rolul de a mri bolul fecal, normali znd astfel scaunul, scad glicemia, colesterolemia, insulinemia, incidena cancerulu i de colon, n cantitate de 2030 g/zi. O cantitate mare de fibre alimentare crete in cidena cancerului gastric, scade absorbia intestinal de calciu, zinc, magneziu, fos for. Asigurarea sincronismului ntre tipul i doza de medicamente antidiabetice pe d e o parte i numrul de mese, precum i cantitatea i tipul de absobie al hidrailor de car bon, pe de alt parte, pentru a preveni att creterea postprandial excesiv a glicemiei, ct i hipoglicemia. n DZ de tip 1 s-a demonstrat c totalul HC consumai/zi influeneaz n mai dozele de insulin preprandiale, neinfluennd ns doza de insulin bazal [35, 36, 37, 8]. Necesarul dozelor de insulin preprandial, la bolnavii tratai intensiv cu insuli n, nu este modificat de indexul glicemic al HC, fibre alimentare sau coninutul cal oric al mesei. DCCT a demostrat c persoanele care i ajusteaz dozele de insulin prepra ndial, n funcie de HC ingerai au o HbA1c cu 0,5% mai mic dect persoanele fr autocontro [15]. La pacienii cu DZ tip 2 nivelele glicemiei postprandiale i a rspunsului insu linic la amidon i la sucroz au fost similare la aceiai cantitate de HC [33, 34, 45, 46, 47, 48, 49, 50]. De asemenea, efectele amidonului i zahrului au fost similare asupra lipidelor plasmatice [47, 48, 49, 50]. Pacienii care i efectueaz doze fixe d e insulin zilnic trebuie s consume aceiai cantitate de HC n fiecare zi. Pentru un ex erciiu fizic neplanificat este nevoie de suplimentarea HC, n funcie de valoarea gli cemiei nainte de exerciiu, experiena anterioar la acelai grad de efort, i schema terap eutic [114]. Pentru un exerciiu de intensitate moderat, un adult de 70 kg necesit o suplimentare de 10 g HC/ora de exerciiu [12, 14, 15, 17]. Pentru exerciiile planif icate se prefer scderea dozelor de insulin, pentru a preveni hipoglicemia [115]. Co nsumul de ap va fi dup senzaia de sete, fr restricii. Se permit 12 cafele pe zi, sla ndulcite cu zaharin sau alt edulcorant. Se recomand ceaiul de teci de fasole alb-us cate, frunze de dud alb, afin. Se va limita consumul de alcool, ntruct acesta poat e induce hipoglicemii (prin inhibarea gluconeogenezei), poate masca hipoglicemia , poate da tulburri de comportament cu perturbarea tratamentului, poate duce la c retere ponderal prin aportul caloric (n SUA 2,55% din aportul energetic provine din alcool), poate agrava dislipidemia (hipertrigliceridemia), neuropatia i hepatopat ia dismetabolic [108, 109]. Vor fi sftuite s nu consume alcool femeile gravide, per soanele cu pancreatit, neuropatie avansat, hipertrigliceridemie sever. Se recomand a nu se depi dou porii de alcool pentru brbai/zi i o porie pentru femei. Pentru a se e a hipoglicemia, consumul de alcool se va asocia totdeauna cu alimente. O porie es te reprezentat de: 360 ml de bere, 150 ml de vin, 45 ml de buturi distilate, fieca re dintre ele coninnd aproximativ 15 g de alcool. Consumul moderat de alcool crete HDL colesterolul i astfel se explic rolul lui cardioprotectiv n dozele menionate. La femei exist o biodisponibilitate crescut a alcoolului, prin scderea activitii alcool dehidrogenazei gastrice [110, 111, 112]. Cantitatea de sare va fi limitat la 6 g/ zi, iar n caz de coexisten a HTA se vor permite sub 3 g de sare/zi. Fumatul se va i nterzice cu desvrire. ndulcitorii Edulcorantele se mpart n edulcorante naturale (zahar oza, fructoza, sorbitolul, xilitolul) i sintetice (zaharina, ciclamatul, aspartam ul). Dup aportul caloric edulcoranii sunt calorigeni (zaharoza, fructoza, sorbitol ul, xilitolul, manitolul), elibernd 4 kcal/g i necalorigeni (zaharina, ciclamatul) . 90

ndulcitorii nutritivi (calorigeni) Zahrul: este dizaharidul cel mai obinuit ce se gs ete n natur, descompunndu-se n glucoz i fructoz. Foarte mult timp zahrul a fost cont icat la pacienii cu DZ, datorit credinei c el se diger i se absoarbe mai rapid dect al e zaharuri. Evidenele din studiile clinice ns, nu au demonstrat creteri mai mari ale glicemiei dect cantiti izocalorice de amidon [32, 33, 47, 50, 58]. Fructoza este d e 11,8 ori mai dulce dect zahrul, avnd ns aceeai putere calorigen. Doza zilnic varia 3035 de g/zi, se va folosi numai la pacienii bine echilibrai metabolic, fr tendin la h pertrigliceridemie, n caz contrar ea crescnd glicemia, Col LDL, Col total i triglic eridele [62, 63, 64, 65, 66], cci ficatul nu o mai poate transforma n glicogen. Fr uctoza este un monozaharid, care se gsete n mierea de albine, fructe i un mare numr d e plante. Aproximativ 33% din fructoza ingerat provine din fructe, vegetale i alte surse naturale i aproximativ 67% provine din adugarea de fructoz n alimente i buturi [59, 60]. Fructoza se absoarbe mai greu dect glucoza i este transformat n glucoz la n ivel hepatic, evitnd astfel creterile glicemice postprandiale [33, 50, 61, 62]. Se folosete la prepararea deserturilor, ndulcirea cafelei, a ceaiului. ndulcitorii al coolici (poliolii). ndulcitorii alcoolici sunt clasificai ca monozaharide hidrogen ate (sorbitol, manitol, xilitol), dizaharide hidrogenate (isomalt, maltitol, lac titol), i mixturi de mono-(sorbitol), di-(maltitol), zaharide hidrogenate i oligoz aharide (hidrolizate de amidon hidrogenat) [20]. Se gsesc n plante. Au capacitate de ndulcire la jumtate fa de zahr. Se vor folosi tot la pacienii cu DZ echilibrat, n c z contrar putnd da creteri importante ale glicemiei. Depirea unor doze de 4050 g/zi p oate duce la apariia diareei. Xilitolul are putere edulcorant de 11,8 mai mare dect zahrul. Se gsete n vegetale (conopid) i n anumite fructe (cpuni, zmeur). ndulcitor ritivi (necalorigeni): Zaharina (1 tb conine 25 mg) este cel mai vechi edulcorant . Este de 300400 de ori mai dulce dect zahrul, fiind recomandat de OMS n doz de maxim 4 mg/kg corp/zi. O tablet de zaharin este echivalent cu un cub de zahr. A fost nltura t de pe lista medicamentelor cancerigene de ctre FDA [67]. Ciclamaii sunt sruri de s odiu sau de calciu ale acidului ciclamic. Sunt de 30 de ori mai dulci dect zahrul. O tablet de Ciclamat de Na conine 100 mg. Doza maxim admis este de 2,5 mg/kg corp/z i (nlturai de pe pia n 1970). Aspartamul este un dipeptid format din doi aminoacizi, re o putere calorigen de 4 kcal/g. Este de 200 de ori mai dulce dect zahrul, 1 tb c onine 18 mg. Att aspartamul ct i zaharina nu se pot folosi la prepararea produselor ce se prelucreaz termic, ntruct ii modific gustul i ii pierd puterea edulcorant. Doza xim admis de aspartam este de 50 mg/kg corp/zi, dei nu se depete n general doza de 23 /kg corp/zi [70]. Acesulfamul de potasiu, sucraloza nu influeneaz glicemia la paci enii cu DZ [68, 69]. Ali edulcorani aprobai de FDA: alitame, neotame. 9.7. ETAPELE E LABORRII REGIMULUI ALIMENTAR Calculul greutii ideale (GI). Se prefer actual formula Societii de Asigurri Metropolitane din New York, care ia n calcul vrsta, nlimea, sexu GI = 50 + 0,75 (T 150) + (V 20) / 4 unde: T = talia n cm, V = vrsta n ani. Pentru f emei se nmulete rezultatul cu 0,9. Calculul necesarului caloric zilnic la aduli: Rep aus la pat: 25 cal/kgc/zi; Sedentari: 2535 cal/kgc/zi funcionari, contabili, pensi onari; Munc fizic medie: 3540 cal/kgc/zi studeni, cadre didactice, tapieri, legtori elefoniti, telegrafiti, marochineri; 91

Munc fizic grea: 4045 cal/kgc/zi tractoriti, morari, brutari, strungari, tmplari, e i; Munc fizic foarte grea: 5060 cal/kgc/zi tietori de lemne, tietori de piatr, fier betoniti, mineri, furnaliti, oelari. Acest tip de efort este interzis diabeticilor , ntruct ar exita permanent riscul dezechilibrului diabetului zaharat. La aceeai vrs t i efort fizic femeile consum cu 500700 cal/zi mai puin. La gravida diabetic i n tim alptrii sunt suficiente 18002400 cal/zi. Necesarul caloric scade cu naintarea n vrst. Pcienii obezi vor primi pn la normalizarea greutii, cu 5001000 cal/zi mai puin dect esarul calculat. Pacienii cu deficit ponderal vor primi regim alimentar hipercalo ric. mprirea caloriilor pe principii nutritive

Glucidele sau hidraii de carbon asigur 5060% din caloriile zilnice (35 g/kgc/zi, fa d 48 g/kgc/zi la nediabetici) reprezentnd 120350 g HC/zi. Prin arderea unui gram de HC se elibereaz 4 calorii. Cantitatea de HC consumat zilnic va fi deci aproape nor mal, dar se vor prefera HC cu absorbie lent (pine, finoase, cartofi etc). Dup coninutu n HC alimentele se clasific astfel: Alimente consumate fr restricie (necntrite): legu ele i fructele cu coninut sub 5 g HC%; b. Alimente consumate cntrite zilnic: pinea (5 0% HC); finoasele i cartofii fieri (20% HC), orezul, griul (20% HC fierte); legumino asele uscate (50% HC nefierte); fructele (10% HC); legumele cu coninut peste 5% H C, laptele, caul, urda, brnza de vaci (4% HC); c. Alimente interzise: zahrul, prjitu rile cu zahr, bomboanele, ciocolata, rahatul, halvaua, siropurile, biscuiii cu zahr i miere, fructele cu coninut peste 10% HC (strugurii, prunele, bananele), buturile rcoritoare cu zahr. Cnd exist posibilitatea automonitorizrii, se pot permite i aceste alimente, postprandial, cu eventual suplimentare a terapiei. a.

Lipidele. Vor asigura 2530% din raia caloric. Prin arderea unui gram de lipide se e libereaz 9 calorii. Consumul de colesterol nu trebuie s depeasc 300 mg/zi (tabelul 9. 4). Proteinele. Reprezint 1520% din raia caloric, sau 0,81,2 g/kgc/zi. Se vor evita r egimurile hiperproteice de altdat care grbeau instalarea complicaiilor renale. Prin arderea unei gram de proteine se elibereaz 4 calorii. Tabelul 9.4 Coninutul n coles terol al alimentelor (mg/100g) Aliment/100g Creier de bovin Glbenu de ou de gin Glbenu (1 ou) Creier de porc Ficat de bovin Ficat de porc Rinichi de bovin Brnzeturi Carne gras Smntn Lapte de vac Unt Colesterol (mg) 2300 14802000 230 800 320 180 410 200 125 100 110 120280 92

Din totalul de proteine ingerate se recomand ca 50% s fie de origine animal (carne, brnz, albu, lapte), restul de 50% fiind de origine vegetal (pine, cartofi, leguminoa se, cereale). La copii se vor asigura 1,31,5 g/kgc/zi, necesare creterii i dezvoltri i. Sodiul (Na). ntruct DZ se asociaz frecvent cu hipertensiunea arterial (HTA) se re comand folosirea a 36 g de clorur de Na pe zi. La apariia complicaiei renale sau a in suficienei cardiace, reducerea Na va fi corespunztoare. Vitaminele vor fi suplimen tate numai n regimurile alimentare hipocalorice ale obezului. Edulcorantele (nlocu itorii de zahr): fructoza, sorbitolul, xilitolul. Efectuarea tabelului cu aliment e astfel nct s se asigure toate principiile alimentare necesare, din anumite grupe de alimente. mprirea HC pe mese, funcie de tratament, pentru a evita att hipoglicemia , ct i hiperglicemia postprandial. Astfel, un pacient sub tratament cu insulin va mnc a dimineaa i seara cte 20% din HC, la prnz 30% din HC, iar la cele trei gustri cte 10% din HC. Un pacient sub tratament cu analogi de insulin poate s nu necesite primel e dou gustri. Un pacient sub tratament cu medicaie oral necesit 45 mese/zi, cu excepia pacienilor sub tratament cu meglinide (Repaglinid, care necesit un numr de tablete v ariabil, funcie de numrul de mese administrate). ntocmirea meniului i gastrotehnia s e realizeaz n funcie de preferinele alimentare ale pacientului.

9.8. REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEFROPATIE DIABETIC Alterarea funciei ren ale n cadrul nefropatiei diabetice este cea mai frecvent cauz de deces la pacienii c u DZ insulinodependent [3]. De modul n care este tratat aceast complicaie cronic depi nde prognosticul vital al bolnavului. Dieta deine un rol important n ncetinirea pro gresiei nefropatiei diabetice, alturi de meninerea unui bun echilibru metabolic i d e meninerea tensiunii arteriale la valori sub 130/85 mmHg. Aportul caloric: urmrete , n formele incipiente ale suferinei renale, asigurarea unei balane energetice echi librate care s mpiedice creterea catabolismului proteic endogen. La pacienii uremici , de cele mai multe ori subnutrii, raia caloric se crete la 3035 kcal/kg corp, chiar dac activitatea fizic este restrns, pentru a se asigura o balan caloric pozitiv (impl t scade catabolismul proteic endogen) [1]. Aportul proteic: trebuie s fie sub 20% din totalul caloric/24 h (1020%) [6]. S-a demonstrat c restricia de proteine reduc e proteinuria, expansiunea mezangial i protejeaz funcia glomerular [5]. Aportul prote ic este limitat nc de la diagnosticarea DZ, etap n care exist deja hiperfiltrare glom erular [4]. Reducerea aportului de proteine la 0,8 g/kg corp/zi, pe o durat de 3 sp tmni, la pacieni normoalbuminurici cu DZ tip 1 recent, a determinat o reducere cu a proximativ 20% a ratei de filtrare glomerular (RFG) i a fraciei de filtrare (RFG/FP R), iar aceast reducere a fost mai important la pacienii care prezentau hiperfiltra re [5]. Pacienii microalbuminurici, supui unei diete hipoproteice (<0,8 g proteine /kg corp/zi) timp de trei sptmni au prezentat o scdere semnificativ a ratei de elimin are urinar a albuminei (REA) i a clearance-ului fracional al albuminei, modificri in dependente de nivelurile glicemiei sau ale TA [4]. Dieta hipoproteic reduce riscul de progresie a nefropatiei diabetice cu 44% dup 12 luni, la pacienii cu DZ tip 1. La pacienii cu DZ tip 2, dieta hipoproteic a determ inat o scdere a proteinuriei cu aproximativ 15%, pe parcursul unui studiu cu dura ta de 12 luni (aderena la diet a bolnavilor a fost relativ sczut) [5]. Dietele exces iv hipoproteice, cu coninut proteic mai mic de 0,6 g/kg corp/zi, nu sunt recomand ate deoarece predispun la apariia denutriiei [7]. Pacienii diabetici dializai, indif erent de metoda de dializ folosit, prezint un risc crescut de denutriie caloric i n sp cial proteic, de aceea n aceste cazuri consumul de proteine recomandat este de 93

1,21,5 g/kg corp/zi n cazul dializei peritoneale, i de 1,2 g/kg corp/zi n cazul boln avilor hemodializai. 5070% din proteine sunt cu valoare biologic mare (proteine ani male ce conin cei 8 aminoacizi eseniali: fenilalanina, metionina, lizina, treonina , triptofanul, valina, leucina, izoleucina). Aportul proteic al pacienilor dializ ai, n special al celor anurici, este limitat de necesitatea reducerii aportului de fosfai sub 1,21,6 g/zi, aceast cantitate fiind coninut de regul ntr-o diet cu 1,2 g teine/kg corp/zi [5] (tabelul 9.5). Tabelul 9.5 Coninutul proteic al unor aliment e la 100 g

Aliment Carne Peste Brnza gras de vac Brnza dietetic de vac Brnza de burduf Telemea de oaie Telemea de vac Brnza topit Leguminoase (fasole, mazre, linte boabe) Pine Ou de gi n integral Arahide Nuci Alune Orez nefiert Orez fiert Lapte Proteine (g %) 1620 1520 13 18 27 18 19 7 2125 810 14 25,8 21 12 8 3 4

Aportul glucidic: Dieta va fi uor hiperglucidic (5565% din raia caloric/24 ore), fiin d preferate glucidele complexe n defavoarea celor simple. n cazul pacienilor aflai n program de dializ peritoneal (acetia absorb aproximativ 30% din raia lor caloric din lichidul peritoneal, sub form de glucide simple) aportul glucidic va fi sczut sub 50% din raia caloric, n special dac se asociaz i dislipidemia [5]. n stadiile avansate ale nefropatiei diabetice, pentru a putea menine aportul caloric i a mpiedica catab olismul endogen, se admite recurgerea la glucide simple fr coninut azotat asociat. Se prefer mierea de albine pentru ca absorbia glucidelor componente este lent mpiedi cnd astfel creterea rapid i marcat a glicemiei [3], i de asemenea pentru coninutul ei vitamine. Aportul lipidic: Nu trebuie s depeasc 30% din valoarea raiei calorice pe 24 ore [7]. Se recomand, n special, alimente ce conin acizi grai mononesaturai (ulei de msline, de arahide, de rapi) i grsimi polinesaturate (uleiuri vegetale). n studiul EU RODIAB al complicaiilor diabetului s-a observat ca rata excreiei de albumin la paci enii cu DZ tip 1 descrete odat cu creterea aportului de acizi grai mononesaturati. nlo cuirea n alimentaie a acizilor grai saturai cu acizi grai mononesaturai poate contribu i direct la ncetinirea progresiei nefropatiei diabetice [7]. Scderea consumului de alimente ce conin grsimi saturate i colesterol, alturi de creterea aportului de fibr e, determina scderea colesterolului total i LDL colesterolului, scznd astfel i riscul cardiovascular al bolnavilor. Aportul de sodiu i de lichide: Avnd n vedere c HTA co ntribuie la progresia nefropatiei diabetice, se recomand pacienilor cu microalbumi nurie i valori ale TA peste 130/80 mmHg s-i restrng aportul de sare (la mai puin de 6 g/zi) [7]. n cazul pacienilor dializai acest aport este diferit n funcie de statusul hidric, TA i eventuala existen a unei funcii renale reziduale. Astfel, pacienii cu fu ncie renal rezidual consistent, cu diurez mai mare de 1 litru/24 ore, vor beneficia d e o restricie moderat de lichide (2 litri/zi) ca i de sodiu (2,5 g/zi), aceast restr icie fiind susinut de doze mari de diuretic. Pentru pacienii anurici este necesar o r estricie sever de lichide (mai puin de 1 litru/zi) i de sodiu (mai puin de 2 g/zi) [5 ]. n vederea obinerii unei diete corecte din acest punct de vedere pacientul este informat c n afar de sodiul adugat odat cu sarea, alimentele mai conin sodiu n compozi proprie, de care trebuie s se in seama. 94

Aportul de potasiu: Potasiul are o mare importan pentru buna desfurare a proceselor metabolice i funcionale ale organismului. Reducerea concentraiei acestui cation sub anumite limite devine periculoas, el fiind indispensabil pentru buna funcionare c elular, n special pentru structurile musculare, inclusiv cea miocardic. Creterea niv elului potasiului n organism este, de asemenea, incompatibil cu o bun desfurare a fen omenului biologic. n primul rnd vor suferi celulele musculare, mai ales cele mioca rdice, unde se vor semnala, n raport cu gravitatea i durata diselectrolitemiei, tu lburri de ritm i conducere, care pot merge pn la asistolie. Concentraia seric a potasi ului este o problem care trebuie cunoscut ndeaproape n cursul uremiei. Aportul de po tasiu este limitat la pacienii cu insuficien renal, aflai n hemodializ, la care nu tre uie s depeasc 22,5 g/zi. La aceti pacieni riscul de hiperpotasemie este crescut, n sp al n condiiile unei scheme terapeutice cu IECA sau diuretice distale antialdostero nice (de tip spironolacton). La pacienii cu dializ peritoneal hiperkaliemia este mai puin frecvent deoarece lichidul de dializ nu conine potasiu [5] (tabelul 9.6). Tabe lul 9.6 Coninutul n potasiu al unor alimente Aliment Fructe i zarzavaturi: Caise Ba nane Portocale Mere Struguri Cartofi Conopid Mazre verde Morcov Fasole verde Varz a lb Produse animale: Carne Lapte Produse lactate Ou de gin integral Cafeaua i buturile alcoolice fermentate din fructe 250420 160 100200 140 Au coninut bogat n potasiu 32 0 380 200 120 300 510 420 340 220 275 400 K (mg % )

Aportul de calciu i fosfat: Aportul recomandat de calciu la pacienii nonuremici es te de 1 g/zi. La pacienii dializai, datorit disponibilului sczut de vitamina D3 acti v, necesarul de calciu este mai mare, n condiiile n care dieta este srac n acest oligo lement datorit limitrii ingestiei de produse lactate (n cadrul dietei hipoproteice) . De aceea, pacienii dializai necesit frecvent suplimentarea dietei cu preparate de calciu i vitamina D. Aportul de fosfat este sever limitat la pacienii hemodializai (sub 0,8 g/zi). Acest obiectiv este greu de realizat, deoarece aportul de fosfo r este strns legat de aportul de proteine (care este mare la pacienii 95

dializai), deci majoritatea pacienilor dializai necesit terapie cu medicamente ce in hib absorbia intestinal a fosforului (hidroxid de aluminiu) (tabelul 9.7). Tabelul 9.7 Coninutul n calciu i fosfor al unor alimente Aliment Lapte de vac integral Brnz de vac Brnz de burduf Telemea de oaie Gulii Alune Migdale Schweitzer Cacaval Brnz topit benu gin Icre negre Smochine Fasole boabe Ciocolat cu lapte Carne Fructe proaspete P ete Nuci Ca (mg %) 125 164 922 388 70 240 239 900 750 1090 145 137 186 180 175 112 2 883 2040 89 Aliment Cacao praf Brnza de burduf Pete Carne Fasole uscat Lapte Mazre S chweitzer Glbenu de ou Icre de manciuria Migdale Alune Ciocolat Arahide Mlai Icre Pin e neagr Paste finoase Glbenu de ou P (mg % ) 619 642 200300 180250 309 99 303 750 500 490 465 460 445 400 190 178 164 156 500

Aportul de vitamine: Pacienii cu insuficien renal sufer n general de carene vitaminice latente. Faptul se datorete unor factori multipli ntre care citm: anorexia, restrici ile proteice, restricii ale alimentelor care conin potasiu i fosfor (duc indirect l a reducerea raiei de vitamine). La pacienii hemodializai se adaug n plus pierderi imp ortante de vitamine, date fiind dimensiunile moleculare mici ale acestora fa de po rozitatea membranei. n IR, n general, se recomand administrarea suplimentar de prepa rate polivitaminice care s cuprind: tiamina, riboflavina, niacina, acidul pantoten ic, piridoxina i biotina. n cursul tratamentului, prin hemodializ se impune utiliza rea expres suplimentar de acid folic, piridoxin i acid ascorbic i trebuie restrnse ali mentele cu vitamina A [6]. Alimente cu indicaii limitate n nefropatii n acest capit ol vom trece n revist o serie de alimente i substane folosite la conservarea aliment elor cu potenial nefrotoxic i deci cu indicaie limitat n nefropatii [6]. 96

Alimentele de origine animal pot da reacii vasomotoare importante, cu caracter pas ager, de tip alergic, sau mai de durat. Exemple: crustacei molute (melci, scoici, raci); grsimile prjite (pot provoca reacii de intoleran prin compuii de degradare ald hida acrilic, pe care i pune n libertate cldura prin degradarea grsimii supranclzite); vnatul (este n genere nefrotoxic prin cantitile de metabolii intermediari acid lactic , piruvic, uric, pe care carnea acestor animale le conine dat fiind c au fost surp rinse n plin efort fizic); mezelurile i carnea conservat (pot produce reacii de into leran prin substanele n care au fost adugate); oule (pot produce reacii alergice la un i pacieni prin dimensiunea relativ mic a moleculei de ovalbumin, care se poate abso rbi n condiii de digestie parial cu reacii violente din partea organismului. Alimente le de natur vegetal sunt n general mai puin alergizante i mai bine tolerate. Menionm t tui cteva categorii, care n unele mprejurri pot produce reacii de intoleran: cereale ez, secar, porumb), legume (ceap, cartofi, tomate, mazre), fructe (cpuni, fragi, zmeu r, coacze), condimente (piper, boia, ardei, mutar). Alergeni alimentari de natur chi mic: sunt de fapt produse chimice ncorporate n alimente n diverse scopuri (conservar ea i mbuntirea calitilor organoleptice ale acestora). 9.9. REGIMUL ALIMENTAR AL PACIEN ULUI CU NEUROPATIE DIABETIC n cazul n care coexist i consumul de alcool se impune ca prim msur ntreruperea acestuia. Prin regimul alimentar se ncearc asigurarea unui aport crescut de vitamine din grupul B. Deoarece dieta singur este insuficient uneori, o parte din aceste necesiti vitaminice sunt asigurate prin medicaie. Efectul terape utic este mai pregnant dac se asociaz vitamine din grupul B, dect dac sunt administr ate separat. Asocierea de vitamina C este benefic pentru c acioneaz ca antioxidant p entru tiamin, niacin, acid folic, acid pantotenic i riboflavin. Ea crete totodat absor bia vitaminei B12. De asemenea, un efect favorabil asupra refacerii neuronale l ar e administrarea concomitent de vitamina E. Aciunea vitaminoterapiei este potenat de asigurarea prin diet a unor cantiti adecvate de minerale [1]. Astfel, tiamina are u n efect biologic mai mare n prezena manganului i sulfului; piridoxina n prezena magne ziului, potasiului i sodiului; vitamina B12 n prezena potasiului i sodiului. Dintre sursele alimentare bogate n vitamine din grupul B i care i aduc aportul n dietoterapi a neuropatiei periferice menionm: laptele, brnza, ficatul, oule, carnea, heringii, c erealele germinate, drojdia de bere. Ficatul este totodat o surs bogat n vitamina C i E. 9.10. REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU RETINOPATIE DIABETIC Dieta va fi hi poproteic (ca i n cazul nefropatiei diabetice), hiposodat (dac se asociaz i valori cre cute ale TA), bogat n vitamine din grupurile C i E cu aciune antioxidant. Exemple de legume i fructe bogate n vitamina C i E: ardei gras verde i rou, ptrunjel verde, mrar, urzici, mcee, coacze, cpuni, fragi, lmi, portocale, kiwi, pepene galben, arahide. 97

CAPITOLUL 10 ALIMENTAIA N OBEZITATE I DENUTRIIE

10.1. ALIMENTAIA N OBEZITATE Obezitatea este o afeciune cronic, larg rspndit, cu o pre alen ascendent, caracterizat prin creterea greutii pe seama esutului adipos subcutana din alte esuturi. Un indice al masei corporale (IMC) peste 30 kg/m2 definete obezi tatea. Supraponderea este defint de un IMC cuprins ntre 2529,9 kg/m 2. IMC sau indi cele Quetelet reprezint greutatea n kg, mprit la nlimea n metri la ptrat (G/I 2). orilor normale ale taliei (la femei 80 cm, la brbai 94 cm) se definete ca obezitate abdominal i ea poate s apar chiar la un IMC normal. Pacienii aduli cu obezitate sunt considerai ca avnd risc crescut de a dezvolta alte afeciuni cronice, cum ar fi: HTA , CIC, dislipidemie, DZ tip 2, litiaz biliar, boli articulare, apnee de somn i alte le. ntruct supraponderea i obezitatea (IMC >25 kg/m2) tind s depeasc o prevalen de 5 reaga lume, se impun msuri de optimizare a stilului de via (n principal alimentaie, e xerciiu fizic, consum de alcool) pentru a preveni i pentru a trata excesul pondera l [1, 2]. Tratamentul obezitii urmrete att scderea aportului caloric, realizat prin in gestia de alimente (n principal) i alcool, ct i creterea consumului caloric realizat p rin exerciiu fizic (n principal), compoziia dietei .a. Cnd optimizarea stilului de vi a a euat sau cnd riscul surplusului ponderal este crescut, este necesar tratamentul farmacologic. Scopul tratamentului obezitii este acela de prevenie, de scdere n greut ate, de meninere a noii greuti [1, 2, 3]. Indicaii ale regimului alimentar hipocalor ic Regimul alimentar hipocaloric i tipul acestuia va fi recomandat dup evaluarea I MC, a CT, a riscului cardiovascular i a comorbiditilor, astfel: Se recomand o scdere ponderal de 10% din greutate persoanelor cu risc crescut: IMC 2529 kg/m2, dar cu d ispoziia abdominal a grsimii (CT=94101 cm la brbai i 8087 cm la femei). De obicei l ia sunt prezeni cel puin doi factori de risc cardiovascular, dintre cei propui de S ocietatea European de Ateroscleroz pentru estimarea riscului (tabelul 10.1): Tabel ul 10.1 Factori de risc cardiovasular Societatea European de Ateroscleroz HTA Star e de postmenopauz Fumat Istorie personal de CIC sau alte boli DZ cardiovasculare O bezitate Istorie familial de CIC sau alte boli abdominal cardiovasculare HDl col ibrinogen Sex masculin Riscul cardiovascular cuantificat este de obicei de 1020%. 98

Se va recomanda o scdere ponderal de 20% persoanelor cu risc foarte crescut: IMC > 30 kg/m2 indiferent de talie. IMC 2529,9 kg/m2, dar CT 102 cm la brbai i 88 cm la fem i. n aceste cazuri exist cel puin doi factori de risc cardiovascular, iar riscul es te >20% [3]. Contraindicaiile scderii ponderale Prezena unei morbiditi speciale, care s-ar putea agrava: tuberculoza pulmonar; boala Addison; rectocolita ulcero-hemor agic; boala Crohn; psihoze depresive, anorexie nervoas; insuficien renal, hepatic plasme; osteoporoz; colestaz; sindroame de malabsorbie; n gut se va supraveghea nent uricemia, existnd pericolul declanrii crizelor de gut; ulcer gastro-duodenal n f az dureroas. Suprapondere cu depozitare a grsimii n regiunea gluteo-femural (CT < 80 cm la femei i < 94 cm la brbai). Factorul genetic are un rol important n acest tip d e obezitate, iar riscul cardiovascular i comorbiditile sunt reduse. Sarcin i lactaie. Greutatea ciclic, care apare la persoane cu frecvente cure de slbire care au euat, ajungndu-se de fiecare dat la o greutate mai mare dect cea anterioar. n aceste situaii stabilizarea greutii, chiar la valori mari, este mai favorabil dect oscilaiile mari de greutate. Persoane cu IMC normal, dar cu CT crescut (la femei 8088 cm, la brbai 9 4102 cm). La aceste persoane se va recomanda creterea exerciiului fizic i controlul factorilor de risc cardiovascular, neexistnd metode specifice care s reduc doar grsi mea abdominal [3]. Vrsta naintat [2]. Principii ale dietei hipocalorice

S respecte tradiia, religia, posibilitile financiare i obiceiurile alimentare. Se va stabili n funcie de obiectivele terapeutice, comorbiditi, posibilitile i aderena indi ului. Dieta va fi hipocaloric, echilibrat n principii nutritive, va exclude consumu l de alcool i excesul de sare. Se vor evita la maxim alimentele cu densitate calo ric mare, bogate n glucide i lipide (produsele zaharoase, carnea i derivatele din ca rne gras, laptele gras i derivatele grase, grsimile animale etc.). Micul dejun va f i obligatoriu, cu 36 mese pe zi. Pacientul se va cntri sptmnal, pe acelai cntar, n a condiii. Monitorizarea se va face sptmnal n primele dou sptmni, apoi lunar n primu ducaie medical terapeutic a pacientului, care va fi sftuit astfel: va face cumprturile de pe liste, nu cnd este nfometat; va ine un jurnal cu evaluarea caloriilor ingera te, exerciiu fizic, probleme ntmpinate. 99

Se va stabili de la nceput inta greutii i perioada n care ea trebuie atins, evitndu tele nerealizate, care pot induce depresie, alterarea respectului de sine, depirea greutii anterioare. La vrstnici o int mult mai potrivit este prevenirea unei creter onderale suplimentare [4, 5]. Alimentele ce compun dieta vor fi astfel selectate nct s confere senzaie de saietate. Pentru creterea complianei, pacientul va fi lsa leag alimentele preferate, i se va nmna un tabel cu coninutul caloric i n principii nu tritive ale alimentelor. Se recomand scderea ponderal n trepte, cu perioade de scdere n greutate i perioade de meninere a greutii, cu reluarea perioadelor de scdere n greu ate. ntreruperea unei cure de slbire se face progresiv, pentru a preveni creterea n greutate dup ntreruperea curei, sau chiar apariia unei tulburri electrolitice, aritm ii, colecistit, pancreatit, retenie de lichide dup curele de slbire intens hipocalori ce. ntotdeauna, orice cur de slbire va fi adaptat fiecrui pacient i se va conduce de echip format din: nutriionist, psiholog, dietetician [4]. Tipuri de diete hipocalo rice Diet cu coninut energetic variabil 0200 kcal/zi nfometare; 200800 kcal/zi die foarte puine calorii; > 800 kcal/zi diet cu calorii reduse, pn la orice nivel sub 5 00 kcal sub nevoile energetice ale individului. Deficit caloric, dar echilibrat n principii nutritive; Lipide reduse/HC crescui; Hiperproteic; Porii controlate.

Diet cu coninut caloric sub 200 kcal/zi este echivalent cu 50 g/zi de proteine sau HC sau 22 g/zi de grsime; studii efectuate la nceputul secolului al XX-lea au artat c omul poate tri fr mncare peste 30 de zile [6]; avantaje: scdere rapid n greutate 1 kg/zi timp de 3 sptmni, dar cu reducere sub 0,5 kg/zi dup aceea; dezavantaje: nu s e poate aplica n ambulator datorit riscurilor, iar spitalizarea crete costurile foa rte mult; reacii adverse, cum ar fi: hipotensiune i sincop (prin pierdere crescut de Na i K), litiaz uric, apariia crizelor de gut (prin creterea produciei de acid uric), sindromul WerniekeKorsakoff (prin deficit de tiamin); mai multe cazuri de moarte s ubit au fost raportate; s-au descris, de asemenea, efecte adverse neurologice, ho rmonale serioase, risc de litiaz biliar, hipoglicemii, acidoz lactic la pacienii cu D Z, porfirie; acest tip de diet a fost abandonat, datorit rezultatelor slabe pe ter men lung i datorit riscurilor. Diete cu foarte puine calorii: 200800 kcal/zi primul raport al unui astfel de regim a fost publicat n 1920; scderea ponderal variaz ntre 1 ,22,4 kg/sptmn; se recomand a nu se depi ca durat 1216 sptmni, recomandndu-se , sau la indivizii cu IMC de 2730 kg/m2, care au comorbiditi sau ali factori de risc ; se pierd n greutate astfel aproximativ 20 kg, care se menin la 3350% dintre pacie ni n urmtoarii ani [1]; n anul 1987 a fost creat n Marea Britanie grupul de lucru COM A, de ctre Departamentul de Sntate i Siguran Social, pentru a evalua tipul unor astfel de diete. Se recomand astfel: 100

examen medical i psihologic anterior nceperii curei; se va aplica numai dup ce diet ele hipocalorice clasice nu au dat rezultate; se opiniaz pentru restricionare de 5 00800 kcal i 50 g proteine/zi la brbai i 400800 kcal i 40 g proteine/zi la femei; se c ntraindic la: copii, femei nsrcinate i n perioada alptrii, DZ tip 1, porfirie, gut, i ficien cardiac, renal, hepatic, boli psihice majore, balerine, atlei, consum de drogur i, alcoolism [4]. Actual marea majoritate a acestor diete sunt de dou feluri: un regim cu 1,5 g proteine/kg corp, ce vor proveni din carne slab, pete i pui. Nu conin e HC, iar lipidele sunt doar cele din carne. Acest regim duce la pierderi mari d e azot, pierderi ce pot fi reduse prin adaos de 100 g HC/zi; un regim ce utilize az proteine din lapte i ou, ce se gsesc pe pia sub forma unor diete lichide. Ele conin 3370 g proteine, 3045 g HC i mici cantiti de grsime. reacii adverse: complicaii car (chiar moarte subit), pierderi electrolitice (n special K), creterea corpilor ceto nici, ce vor interfera cu eliminarea urinar de acid uric, ducnd la creterea acidulu i uric sanguin. Diete hipocalorice, peste 800 kcal/zi, dar sub caloriile ce menin greutatea. Un regim alimentar de 1 0001 200 kcal/zi este de curs lung, bine tolera t, se poate urma n ambulator. La baza alctuirii lui stau legumele, fructele, brnzet urile, carnea slab. Este tipul de diet cel mai frecvent recomandat, deoarece menine proporia ntre principii nutritive. Caloriile vor proveni din: HC (5055% din calori i), n principal din amidon, proteine (1525% din calorii), iar lipidele nu vor depi 3 0% din raia caloric; hiposodat larg (1 2002 000 mg Na) sau standard (4001 200 mg/zi) ; Indicaii: prima tentativ de scdere ponderal; pacieni cu IMC cuprins ntre 2535 kg/m care au mai inut diete de slbire anterior; indivizi cu IMC peste 25 kg/m2, care au ctigat n greutate peste 5 kg n perioada adult. Asigur o scdere ponderal de 500 g/s ma lun. Se va adapta fiecrui individ i se va corela cu gradul de exerciiu fizic. n 202 4 de sptmni se scade n greutate 7,58 kg. Este necesar suplimentarea de vitamine i de atunci cnd coninutul caloric al dietei este sub 1400 kcal/zi. Dac astfel de diete sunt corect recomandate i supravegheate, efectele secundare sunt absente [1, 4]. Se recomand adaosul de fibre alimentare pentru a crete saietatea, a scdea densitatea caloric a alimentelor, a descrete absorbia intestinal (tabelul 10.2). Tabelul 10.2 Regim alimentar hipocaloric cu 1 0001 200 kcal/zi, 75 g proteine, 100 g glucide, 35 g lipide Dimineaa 200 ml lapte Ora 10 50 g brnz de vaci sau carne fiart slab cu 5 g pine (o chifl) Ora 12 o cafea neagr cu zaharin Ora 14 felul I salate de crudit : 200 g varz alb sau roie sau ridichi, andive, salat verde, castravei, roii, ardei gra s, praz, cu o linguri de ulei, lmie sau oet sau 12 farfurii de sup sau ciorb preparat aceleai legume i din aceeai cantitate ca salatele (n loc de ridichi i andive se comp leteaz cu lobod, spanac, dovlecei, conopid). felul II 100 g carne slab de vac, mnza pasre, fript, tocat, fiart sau nbuit sau rasol; conserve din carne slab sau 150 g pe b fiert, fript, la cuptor; conserve din pete slab rasol sau 150 g brnz de vaci. fel ul III 100 g mere (1 mr). 101

Cina

felul I 150 g cartofi fieri nbuii sau 200 g fasole verde sote sau 200 g dovlecei cu lingurie iaurt felul II 100 g carne slab fript sau 150 g pete slab. felul III 10 mere (1 mr).

Efecte benefice ale acestor diete: scderea valorilor tensionale; ameliorarea cont rolului DZ tip 2; creterea toleranei la glucoz; reducerea hiperinsulinismului; amel iorarea tabloului lipidic; ameliorarea apneei de somn, a insuficienei respiratori i; ameliorarea ncrcrii grase hepatice, a valorilor transaminazelor, fosfatazei alca line. Diete ce folosesc formule alimentare Exist anumite preparate preambalate, c are pot asigura 10001600 kcal/zi, sau se poate asigura un numr limitat de mese din aceste preparate, asigurnd aproximativ 400 kcal/porie. Avantaje: sunt preferate d e pacieni, crete compliana. Dezavantaje: costuri mari, nu amelioreaz comportamentul alimentar. Reacii adverse ale dietelor hipocalorice Hiperuricemie, precipitarea u nui acces de gut; Litiaz biliar colesterolic prin metabolizarea lipidelor din depozi te; Intoleran la frig, fatigabilitate, astenie fizic, nervozitate, euforie, constip aie sau diaree, tulburri trofice ale tegumentelor, anemie, modificarea firului de pr, tulburri ale ciclului menstrual; Moarte subit, prin aritmii cardiace, determina te de tulburri electrolitice, depleia de proteine, ce ar produce atrofia fibrelor miocardice. Postul, definit prin scderea ingestiei calorice sub 200 kcal/zi va fi descurajat de specialiti, existnd un risc major al complicaiilor enumerate. El con st n ingestia unei cantiti de 1,5 l ceai nendulcit plus vitamine. Se aplic astzi numai situaii excepionale, n condiii de spitalizare, pentru 23 zile.

Diete promovate de mass-media Sunt de scurt durat de obicei; Nu au fundament tiinifi c, existnd astfel riscuri. a) Diete disociate. Se bazeaz pe principiul de a nu amest eca alimentele, recomandnd fie cteva zile numai un tip de aliment, fie numai un ti p de aliment la mas. b) Diete proteice: Apfelbaum, the Zone, dieta pe baz de lapte . c) Diete cu coninut sczut n glucide: regimul Atkins (exclude glucidele, este foar te bogat n lipide), dieta Stillman, Sugar Busters, Yudkin. d) Diete srace n lipide: the Pritkin Program, Ornish, Rice Diet Report, Eat More Weight Loss. e) Diete i ntens hipocalorice: regimul Scarsdale, foarte hipocaloric, 8001000kcal/zi. Alte d iete: regimul Weight Wacthers, Fitonics. Perioade de meninere a noii greuti Odat cu atingerea greutii int se trece la perioade de meninere a noii greuti, urmnd ca dup 3 s se nceap o nou cur de slbire, pn la atingerea greutii stabilite. n perioada de greutii nu se va relua alimentaia anterioar, consumul alimentar va crete numai cu 20 0300 kcal/zi i se va asocia exerciiu fizic. n caz contrar apare creterea n greutate, p rin: 102

scderea consumului energetic bazal. Prin slbire se pierde 6070% esut adipos i 3040% t muscular, ce va antrena consum energetic mai mic; consumul de energie n timpul efortului este mai mic la o greutate mai mic; odat cu scderea ponderal scade efectul termic al alimentelor. Tratamentul comportamental al obezitii Este absolut obliga torie colaborarea cu medicul psiholog, care va studia foarte atent principalii f actori ce au dus la tulburri ale comportamentului alimentar. Se va sftui pacientul cu obezitate s respecte urmtoarele reguli: S in evidena alimentaiei, notnd imediat onsumul alimentar ce alimente i ce cantitate a mncat, ora i locul, emoii i gnduri nain e i dup consum; Se va preveni orice alt activitate n timpul mesei, pentru a se evita alimentaia automat, involuntar; Se va adapta i respecta un program al meselor i gust ilor; Acas, se va mnca totdeauna n acelai loc; Se vor elimina platourile. Se va mnca o singur porie odat; Se va mesteca ncet, se vor lsa tacmurile din mn din cnd n c a goli niciodat farfuria; Cum ai terminat de mncat prsii imediat masa; Listele de c uri i cumprturile se vor face numai cnd eti stul; Nu inei alimentele problem (alun bomboane) la loc vizibil; Pstrai regulile alimentare sntoase i n afara casei (restaur nt, vizite); Identificai ce factori v perturb comportamentul alimentar: suprare, str es, plictiseal, ndemnul celorlali; Pregtii-v psihic dinainte pentru situaiile tensio e; nainte de un exerciiu fizic mncai un fruct; Nu consumai alcool, el v crete apet v scade vigilena; Analizai-v permanent i comportamentul alimentar, nu numai greutate a; Opunei-v poftelor. Ele nu nseamn foame; Stabilii obiective realiste; Adoptai t schimbrile cu pai mici, nu facei mai mult de o schimbare odat; ncercai s renunai l sau nimic; Trecei peste micile abateri; Frnai-v impulsul de a mnca, fcnd orice al Rugai familia s citeasc aceste date; Acceptai ajutorul familiei. Evaluarea pierderii n greutate Este o etap foarte important, pentru a nu duce la demoralizarea pacient ului i a medicului. Se tie c fiecare 1 kg de esut adipos conine 7 000 kcal. Dac se urm eaz o diet cu o scdere a kcal cu 500/zi se va slbi 0,5 kg pe sptmn n medie i 7 kg O scdere mai rapid n greutate poate fi periculoas. n trei luni circumferina taliei sc ade cu 510 cm, acest parametru fiind foarte important n evaluarea scderii ponderale . Legtura permanent ntre doctor i pacient este crucial. 103

10.2. ALIMENTAIA N DENUTRIIE Definiie Denutriia (malnutriia protein caloric, distrofia alimentar) este o stare patologic datorat unui dezechilibru ntre procesele anabolice i catabolice ale organismului, ce are ca rezultat un bilan caloric i azotat negati v, iar clinic un deficit ponderal peste 15% din greutatea ideal [1, 2]. Etiologie Denutriia primar, cauzat de lipsa cantitativ i calitativ a resurselor alimentare. utriia secundar, ce apare n condiii n care hrana este disponibil, dar apar tulburri al ingestiei, digestiei i absorbiei ei, sau creterea consumului i a pierderilor energe tice [1, 2]. Principii ale alimentaiei n denutriie Dietoterapia este elementul eseni al n denutriie, necesitnd o supraveghere medical strict, pentru a preveni apariia comp licaiilor realimentrii. Realimentarea se va face progresiv, fracionat, adaptat fiecru i bolnav. Se va ncepe cu cantitatea de calorii i proteine consumate spontan de bol nav i se va crete progresiv cu 500 calorii la 34 zile; proteinele vor fi crescute c u 5 g la 2 zile, apoi la 4 zile, iar ulterior la 8 zile, pn se vor atinge 2 500 3 0 00 calorii i 150200 g proteine/zi (22,5 kg corp/zi). Cnd aportul alimentar era nul n momentul nceperii realimentrii (greva foamei) se vor administra n primele zile 500 calorii/zi cu 3040 g proteine, care vor fi crescute progresiv. Numrul meselor va f i 56/zi, pentru a evita vrsturile, diareea, hipoglicemia. Se va prefera alimentaia o ral. Proteinele recomandate vor fi cele cu valoare biologic mare, ce provin din la pte, ou, carne slab, lapte praf. Alimentele administrate vor fi reduse ca volum, uo r acidulate, pentru a stimula apetitul. Se vor respecta obiceiurile alimentare a le bolnavilor. Meniul va fi variat, alimentele se vor prezenta pe rnd, pentru a n u inhiba apetitul. Este necesar suplimentarea de sruri minerale i vitamine. Dup ncep rea realimentrii, timp de 57 zile greutatea rmne constant sau are loc chiar scderea ei , datorit unei diureze abundente, cu diminuarea edemelor. Urmeaz apoi o cretere pon deral rapid de 57 kg. Dup atingerea greutii ideale i restabilirea strii generale se e la un regim alimentar normal. Incidente ale realimentrii Prin realimentarea bru sc apar vrsturi, diaree, depleie potasic datorit tulburrii motilitii digestive i a enzimatice a acestuia; Apariia bolii de realimentare cauzat de carenele vitaminice ( deosebi din complexul B) ce apar prin aport caloric ridicat i rapid instituit, ca re crete consumul de coenzime vitaminice; Poate aprea insuficiena cardiac congestiv, edem pulmonar acut la o ncrcare cu sodiu bine tolerat de individul normal, datorit e liminrii reduse a sodiului; Pot s apar edemul de realimentare sau chiar decesul [1, 2]. Alimentia pe sonda nazogastric 104

Se realizeaz n cazul unei stri generale alterate cu astenie fizic marcat i anorexie. e poate folosi i gastrostoma. Alimentele se administreaz la 34 ore, sub forma unui amestec nutritiv format din lapte, zahr, smntn, unt, ap, glbenu de ou, fin de mal. ul nutritiv standard conine 1 cal/ml. Sonda nazogastric se menine 15 zile [1, 2, 17 ]. Alimentia parenteral Se efectueaz pe cale venoas, sau printr-un cateter introdus di rect n atriul drept, n condiii de sterilitate, la pacienii cu stare general grav, cu t oleran digestiv absent, sau pentru suplimentarea cii orale de administrare. Principal ul scop al alimentaiei parenterale este echilibrarea hidroelectrolitic, dar i asigu rarea unui aport caloric de 2 000 calorii/zi i de principii nutritive. Aportul ca loric se realizeaz prin perfuzie de glucoz 10%, 20%, 33%, emulsii lipidice (Lipofu ndin, Travamulsion Intralipid) n special cele care conin trigiliceride cu lan mediu , care sunt mai rapid oxidate n ficat. Aportul proteic se realizeaz prin perfuzii cu plasm, snge total, soluie de aminoacizi (Trovasol, Aminoplasmal), hidrolizate pr oteice. Se mai perfuzeaz: amestecuri de vitamine, oligominerale (Zn, Cu, Cr, Mn, K). Incidente ale alimentaiei parenterale Inflamaia la locul inseriei venoase; Trom boz venoas; Complicaii metabolice (hipoglicemie, hiperglicemie, com hiperglicemic hip erosmolar, acidoz metabolic, creterea ureei sanguine, suprancrcarea lipidic, deficite inerale sau vitaminice) [1, 2, 17, 20]. CAPITOLUL 11 REGIMUL ALIMENTAR N DISLIPIDEMII Hiperlipidemiile (HL) definesc crete rea colesterolului (Col) i/sau trigliceridelor (TG) peste valorile normale. Ele s unt asimilate HLP, ntruct lipoproteinele reprezint unica form de transport n snge a li pidelor. Hiperlipoproteinemiile (HLP) sunt stri patologice caracterizate prin cret erea concentraiei sanguine a lipoproteinelor ce conin colesterol i/sau trigliceride , generat de accelerarea sintezei i/sau alterarea degradrii lor. Dislipidemiile (DL P) sunt definite ca abateri de la concentraiile plasmatice ale colesterolului i tr igliceridelor, nsoite de scderea Col HDL, sau scderea izolat a Col HDL [1, 2]. 11.2. IMPORTANA DISLIPIDEMIILOR Importana dislipidemiilor rezult din impactul epidemiolog ic, biologic i economic. DLP sunt boli populaionale agresive, estimndu-se n Romnia o prevalen a acestora de peste 55% din populaia cuprins ntre 2060 de ani. Valorile rapor tate de studiile epidemiologice din diverse zone ale rii arat diferene foarte mari d e la o zon geografic la alta. 105

Impactul biologic al DLP deriv din riscul cardiovascular pe care l induc majoritat ea DLP, fiind bine cunoscut rolul acestora n iniierea i progresia aterosclerozei. L ipidele se asociaz n grad nalt cu creterea morbiditii i mortalitii cardiovasculare. colesterolemia este un factor de risc semnificativ i independent pentru cardiopat ia ischemic. Riscul ncepe la valori ale Col total peste 150 mg%, crete moderat pn la 250 mg%, i accelerat la valori peste 250 mg%. Comparnd riscul cardiovascular la va lori ale Col total de 190 mg% cu riscul la valori ale Col total de 250 mg% i pest e 300 mg%, se constat o cretere a acestuia de 2, respectiv de 4 ori. Col HDL < 35 mg/dl este un predictor semnificativ i independent al cardiopatiei ischemice. S-a constatat, totui, c valori <50 mg/dl la femei i <40 mg/dl la brbai reprezint un risc cardiovascular. Hipertrigliceridemia moderat (180400 mg%) are rol predictiv n evalu area riscului coronarian, mai ales atunci cnd se nsoete de scderea Col HDL i alte elem ente ale sindromului X metabolic. Hipertrigliceridemia peste 400 mg% crete riscul apariiei pancreatitei acute. Trebuie menionat ns o form de dislipidemie aterogen, car cterizat prin: Hipercolesterolemie de grani: 190249 mg%; Hipercolesterolemia LDL (Co l LDL) de grani: 130159 mg/dl; Hipertrigliceridemie (HTG) >180 mg%; Hipo Col HDL <4 0 mg/dl la brbai i <50 mg/dl la femei; Modificarea LDL, care devin mici i dense (fen otip ). Impactul economic rezult din costul foarte ridicat al HLP, care este lega t de screening-ul, monitorizarea, tratamentul DLP i al complicaiilor cardiovascula re ale acestora [1, 2]

11.3. FACTORI DE RISC AI DISLIPIDEMIILOR Factori genetici Stilul de via nesntos Alim entaia hipercaloric, bogat n lipide saturate (animale), n colesterol, acizi grai trans margarin) i zaharuri rafinate. Sedentarismul. Rata catabolismului lipoproteinelor bogate n trigliceride este accelerat n cursul exerciiului fizic, prin favorizarea ac tivitii lipoproteinlipazei. Exerciiul fizic reduce Col LDL i crete Col HDL. Consumul de alcool peste 30 g/zi. Consumul de alcool duce la blocarea oxidrii acizilor grai la nivel hepatic, cu prelungirea hiperlipemiei postprandiale, stimularea sintez ei de trigliceride la nivel hepatic. O parte din trigliceride se secret ca VLDL, iar o parte se depun ca esut adipos. El crete ns HDL Col. Fumatul mai mult de 10 igri/ zi. Fumtorii au concentraii semnificativ mai mari ale Col i TG cu creterea Col VLDL i Col LDL i reducerea Col HDL i a apo A1. Modificrile Col HDL i a apo A1 sunt reversi bile dup dou luni de la ntreruperea fumatului. Stresul psihosocial. Crete VLDL i LDL. Cafeaua expresso crete Col total i Col LDL cu 10%. 106

Medicamente/substane administrate Anticoncepionalele orale: estrogenii cresc TG, c resc Col HDL i scad LDL Col. Progesteronul: crete Col i TG i scade Col HDL. Diuretic ele tiazidice i de ans: cresc Col i TG. Betablocantele neselective: cresc TG, scad Col HDL. Glucocorticoizii: cresc Col i TG. Retinoizii: cresc Col i TG. Ciclosporin a: crete Col total, Col LDL, TG, scade Col HDL. Fenitoinul: crete Col total, Col L DL, Col HDL. Carbamazepina: crete Col total, Col LDL, Col HDL i TG. Dislipidemia n cadrul unor afeciuni Sindromul nefrotic, insuficiena renal cronic, bolnavii dializai, transplantai: cresc Col i TG. Hipotiroidismul: crete Col. DZ: n cele mai multe cazu ri DLP din DZ este primar (TG crescute, Col HDL sczut), dar asociat DZ. Dac DZ este decompensat ( cetoacidoz) apare HTG, care se amelioreaz prin controlul glicemic. n a ceste cazuri este DLP secundar DZ. Infeciile i inflamaiile acute duc la scderea Col H DL, a apo A1. Cresc TG i VLDL, datorit reducerii activitii lipazei hepatice i a lipop roteinlipazei, cauzate de efectul supresor al interleukinei I, al interferonului i al factorilor de necroz tumoral (TNF). Obezitatea. Creterea IMC peste 30 kg/m2 du ce la creterea Col total, a TG i reducerea Col HDL. n cura de slbire scade Col HDL, dar revine la normal odat cu stabilizarea ponderal. Sindromul Cushing: cresc TG. D islipidemia n circumstane fiziologice Ciclul menstrual se nsoete de variaii ale coles erolului de 69%, cele mai mari concentraii fiind ntlnite n faza folicular, dup care ur eaz o scdere gradat n etapele ovulatorii i luteal. Nivelul minim al Col este n momentu menstruaiei. n faza luteal sunt caracteristice creterea Col VLDL i reducerea Col LDL . Sarcina: Col total scade n primele 812 sptmni, apoi crete progresiv, atingnd conce aii cu 30% mai mari dect cele anterioare gestaiei. HDL crete n primele 24 de sptmni, i scade. TG cresc progresiv, pn la triplarea valorilor iniiale. Alptarea natural (sn) favorizeaz creterea valorilor Col HDL i ale apo A1. Menopauza: crete Col total, TG i scade Col HDL [1, 2] . 11.4. ETIOPATOGENEZA DISLIPOPROTEINEMIILOR Colesterolemi a reprezint nivelul sanguin al colesterolului total (liber i esterificat), coninut n toate clasele lipoproteice. Aportul zilnic de colesterol este n medie de 400 mg (extern), dar la acesta se adaug nc 600 mg de colesterol, sintetizat de ficat (endo gen). Pool-ul colesterolului este de aproximativ 140 g, dintre care 8 g se afl n p lasm, n special n LDL. Turnover-ul n cadrul circuitului hepatic este important: 18 g de colesterol sunt eliminate zilnic prin bil, reabsorbndu-se 90%. Col HDL reprezi nt colesterolul transportat prin HDL de la esuturi, inclusiv artere, spre ficat, a vnd rol antiaterogen. Col LDL, esterificat n cea mai mare parte, este transportat de LDL spre esuturi, inclusiv artere, avnd rol aterogen. Cnd trigliceridele sunt su b 400 mg/dl, se poate calcula Col LDL folosind formula lui Friedewald: Col LDL ( mg/dl)=Col total Col HDL TG (mg/dl)/5 107

Trigliceridemia definete nivelul sanguin al TG coninute n toate clasele lipoproteic e. Acizii grai liberi (AGL) plasmatici se leag de albumin i servesc fie ca substrat energetic rapid disponibil, fie drept surs pentru sintezele lipidice. Concentraia plasmatic normal: 0,40,8 mmol/l (825 mg/dl) [1, 2]. Tabelul 11.1 Acizii grai prezeni n plasma uman Formul chimic Acid arahidonic C 20: 4 6 Acid C 22: 6 3 docosapentanoic C 20: 5 3 Acid eicosapentanoic C 18: 2 6 Acid linoleic C 14: 0 Acid miristic C 18: 1 9 Acid oleic C 16: 0 Acid palmitic C 16: 1 7 Acid palmitoleic C 18: 0 Acid steari c AGL care nu posed duble legturi se numesc AGL saturai; cei care posed una sunt mon onesaturai, iar cei care au cel puin dou duble legturi sunt polinesaturai. Poziia prim ei duble legturi se precizeaz cu ajutorul literei greceti . Exemplu: acidul linolei c are 18 atomi de carbon, dou duble legturi, prima la nivelul atomului de carbon 6 , numrnd de la gruparea metil. Clase majore lipoproteice (LP) Chilomicronii (chilo ) reprezint forma de transport a TG i Col exogen, absorbite la nivel intestinal. A poproteina principal este apo B48, produs la nivel intestinal, alturi de apo A1, ap o C II, CIII, apo E. VLDL (very low density lipoproteins) transport lipide endoge ne, n special trigliceride spre esuturi. Au rol aterogen. Apoproteina principal est e apo B100. Mai conin apo E, apo CI, apo CII i apo C III, apo B48. IDL (intermedia te density lipoproteins) reprezint resturile, metabolismului lipoproteinelor bogate n TG, generai n cursul conversiei VLDL la LDL. Transport esteri de Col i TG; are rol aterogen. Apoproteina major este apo B100, mai conin apo C i E, apo B48, n proporii mai reduse dect VLDL. LDL (low density lipoproteins) este forma principal de lipop roteine, ce transport esterii de Col. Conin numai apo B100. Exist trei tipuri de LD L: Fenotip A: densitate mic i volum mare Fenotip B: densitate mare i volum mic. Ace stea sunt intens aterogene Fenotip intermediar Lipoproteina a [Lp(a)] este o sub clas LDL, format din LDL legat de o glicoprotein de dimensiuni mari, similare plasm inogenului, corelndu-se independent cu riscul cardiovascular. Prezint o legare def icitar de receptorii LDL. Intr n competiie cu plasminogenul pentru legarea de fibrin, inhibnd astfel fibrinoliza. De aici rolul ei n trombogenez. HDL (high density lipo proteins) transport colesterolul, inclusiv de la artere, spre ficat. Are rol anti aterogen. Apoproteine majore: apo AI i AII. Mai conin: apo C, apo AIV, apo E, apo D. HDL2 i HDL3 sunt etape n metabolismul HDL. Restul chilo i restul VLDL reprezint f aze ale catabolismului chilomicronilor i VLDL. 11.5. TRATAMENTUL DISLIPIDEMIILOR Tratamentul dislipidemiilor variaz de la un pacient la altul, funcie de severitate a dislipoproteinemiei, a strii de risc (riscul global), a prezenei aterosclerozei. Obiectivele terapeutice lipidice se stabilesc n funcie de starea de risc i urmresc reducerea maxim a strii de risc i meninerea ei la acest nivel toat viaa. Programul ter apeutic const n: 108 Nume

optimizarea stilului de via; medicaie hipolipemiant. Alimentaia n ghidul NCEP (Na l Colesterol Education Program) dieta este prima treapt n tratamentul i profilaxia dislipidemiei i n final a bolii cardiovasculare. Regimul alimentar va fi indicat t otdeauna, la toi pacienii, inclusiv n cazul asocierii medicaiei. Necesarul caloric V a fi calculat n funcie de consum i greutatea corporal, fiind hipocaloric la persoane le obeze, normocaloric la persoanele cu greutate normal. Aportul crescut de calor ii duce la obezitate, care stimuleaz lipoliza TG din adipocite, crete fluxul AGL n plasm i deci sinteza de TG i de VLDL n ficat; inhib LPL scznd astfel clearence-ul VLDL chilomicronilor, IDL i crescnd trigliceridemia paralel cu scderea Col HDL. Dietele hipocalorice cu coninut redus de Col, sub 300 mg% reduc nivelul Col i TG, crescnd nivelul HDL Col. mprirea caloriilor pe principii nutritive Lipidele vor asigura < 3 0% din raia alimentar i vor fi reprezentate de: lipide saturate (grsimi animale) <10 %; lipide mononesaturate (ulei de msline) 1015%; lipide polinesaturate (uleiuri ve getale: floarea soarelui, soia, porumb; ulei de pete) 10%. Lipidele mononesaturat e i polinesaturate forma cis vor reprezenta baza aportului lipidic. scderea aportulu i de colesterol sub 300 mg/zi; aceast restricie lipidic va fi urmat 3 luni, se numete diet treapta 1. Dac valorile lipidice nu s-au redus se trece la diet treapta 2, ma i restrictiv, cu scderea lipidelor saturate sub 7% din caloriile totale i a ingesti ei de colestrol sub 200 mg/zi. Dac dup 3 luni nu s-a ameliorat profilul lipidic, s e trece la diet treapta 3, cu scderea lipidelor n alimentaie sub 20% i a ingestiei de colesterol sub 100 mg/zi. Dieta reuete o scdere a Col cu 57% n diet treapta 1 i cu 5 n diet treapta 2. n cazurile rare de sindrom chilomicronic, restricia lipidic va fi sever (sub 10% din totalul caloric), pe durat scurt. Dieta pacientului cu dislipide mie va conine astfel o cantitate crescut de legume, cereale, verdeuri, fructe. Dint re produsele animale se va consuma carne slab, preferabil piept de pui, fr piele, p ete, lactate cu coninut sczut de grsimi. Se recomand evitarea consumului de alimente prjite, grsimi animale, sosuri grase, foitajuri, fast food etc. Consumul total de lipide Consumul crescut de lipide duce la obezitate i suprapune rea altor factori de risc cardiovascular. Consumul crescut de lipide crete lipemi a i chilomicronii postprandial. Lipidele saturate (AGS) Recomandrile internaionale presupun n primul rnd scderea aportului de acizi grai saturai la mai puin de 10% din r aia caloric. Se admite c un raport ntre acizii grai polinesaturai (AGPNS) i AGS peste ,8 are un pronunat caracter hipocolesterolemiant (tabelul 11.2). Creterea proporiei AGS la un procent mai mare de 10% din raia limentar crete riscul oxidrii Col LDL, s cade Col LDL i mrete potenialul trombogenic al dietei; crete Col LDL, prin reducerea sintezei i inhibarea activitii receptorilor LDL n ficat. Cei mai aterogenici sunt ac izii: lauric, miristic, palmitic, cu 12, respectiv 14 i 16 atomi de carbon n compo ziie. Acidul stearic, cu 18 atomi de carbon n compoziie este neutru, el nu crete Col . Acidul palmitic este cel mai rspndit n alimente, gsindu-se n carne, iar palmitatul este prezent i n plante. Acidul miristic se gsete n unt, uleiul de nuci, de cocos i de palmier, nuci de cocos. Acidul lauric se gsete n lapte, uleiul de palmier i de coco s. Cresc TG prin creterea sintezei la nivelul ficatului, dar le pot scdea dac nlocui esc din raie HC. Lipidele polinesaturate (AGPNS) 109

Se recomand ca grsimile polinesaturate s nu depeasc 10% din raia caloric, astfel el rzndu-i efectele benefice. AGPNS consumai n procent caloric de 10% sunt protectori. Consumai n exces devin aterogeni. AGPNS scad sinteza VLDL, apo-B, i Col HDL. AGPNS se gsesc n alimente, n special, sub dou forme: 3 i 6. AGPNS 3 (cap de serie acid nolenic) au aciune hipocolesterolemiant mult mai puternic dect 6 (cap de serie acidu l linoleic). Acizii grai din seria 3 reduc i nivelul seric al VLDL i implicit al tr igliceridemiei, inclusiv postprandial. AGPNS 3 au i efect antitrombotic. AGPNS 3 sunt reprezentai de acidul eicosapentanoic i docosahexanoic, care se gsesc n concent raii mari n uleiul de pete, petele oceanic i capsule de ulei de pete. Aceti acizi scad Col total, Col HDL, TG, VLDL, LDL i apo-B, n prezena sau n absena AGS. Profilul lipid ic optim se realizeaz cnd dieta este hipolipidic, srac n AGS i cu un coninut crescut 3, care s depeasc 2% din calorii. n funcie de doz TG pot s scad cu pn la 50%. n c a pacienii cu hipertrigliceridemie se recomand un aport crescut de AGPNS 3. n cadru l raiei alimentare admise se va crete aportul de acizi grai 3 prin consumul de 13 or i pe sptmn a macroului, sardinelor, heringilor, petelui albastru, somonului, sturionu lui atlantic. AGPNS din seria 6 (cap de serie acidul linoleic) au o aciune hipoco lesterolemiant mult mai redus dect cei din seria 3 (cap de serie acidul linolenic). Uleiul de nuc, care conine acid linolenic, este mai recomandat dect uleiul de poru mb, care conine acid linoleic i este srac n acid linolenic. AGPNS 6 n exces reduc ns ncentraia sanguin a Col HDL (uleiul de porumb). Ei sunt precursorii acidului arahi donic, din care deriv tromboxanul, puternic proagregant trombocitar, favoriznd ast fel aterogeneza [1, 2, 14, 15]. Forme izomerice cis i trans ale AGPNS: n cursul prelu rrii industriale apare un procent crescut de acizi grai trans [1, 2, 12, 15]. Lipide le polinesaturate trans au acelai efect ca cele saturate. Acizii grai trans (transform ai) sunt stereoizomeri ai AG. Ei apar prin procesul de hidrogenare, n timpul prepa rrii industriale (margarine) sau uzual (gtitul, prjitul alimentelor). 50% provin di n alimente animale (carne, unt, lapte) i 50% provin din hidrogenarea uleiurilor v egetale. Scderea consumului total de lipide i AGS duce implicit la scderea consumul ui de AG trans. Utilizarea margarinei (ce conine aproximativ 11% AGS i 1% AG trans) es te mai bun dect a untului, care conine 40% AGS i 5% AG trans. AG trans au urmtoarele i: cresc Col total mai mult chiar dect acizii grai saturai (aciune contestat de anumii autori), scad VLDL Col, cresc Lp(a) cu aproximativ 30%, avnd astfel rol intens a terogen. Surse: margarina tare (2533%), margarina moale (1525%), uleiul de soia hi drogenat selectiv (15%), preparatele de carne [2, 12, 15]. Lipidele mononesatura te (AGMNS) AGMNS se recomand uzual ntr-un procent de 10% din raia caloric, atingnd n e dezvoltate 12,5% din raie, iar n unele colectiviti atingnd un procent mult mai mare alimentaia mediteranean. Reprezentantul cel mai important este acidul oleic (C18: 1), care se gsete n concentraie mare n uleiul de msline. Utilizarea unei diete hipoli idice, cu scderea AGS i cu o raie de 10% de AGMNS scade Col total, Col LDL, asemene a AGPNS, fr a se nsoi de reducerea Col HDL i de creterea TG ca efecte secundare. AGMN sunt antiaterogeni, ntruct prezena lor n Col LDL scade oxidarea acestora (LDL oxida te sunt extrem de aterogene). Dei AGS se gsesc n principal n produsele de origine an imal, iar AGPNS i AGMNS se gsesc n principal n produsele de origine vegetal, totui fie are dintre clasele de acizi grai se gsesc n diferite proporii n diversele clase de al imente (tabelul 11.2). Tabelul 11.2 Surse de acizi grai n cadrul grupelor de alime nte Tipul Carne, pui, Grsimi Produse Legume, Ou Altele AG pete (%) (%) lactate (%) nuci (%) (%) (%) AGS 39 34 20 2 2 3 AGMNS 35 48 8 4 2 3 AGPNS 18 68 2 6 2 6 110

Colesterolul: Valorile colesterolemiei sunt date de: cantitatea de Col i de AG (n special saturai) ingerat, sinteza hepatic de Col (aproximativ 600 mg/zi), degradare a Col etc. Aportul exogen de colesterol zilnic este, n medie, de 400 mg. Aportul exogen influeneaz variabil colesterolemia, n general, 25 mg de colesterol exogen cr esc colesterolemia cu 1 mg%. El crete colesterolemia mai puin dect o cresc AGS. Res trngerea aportului de colesterol este recomandat la pacienii la care relaia dintre c olesterolul alimentar i hipercolesterolemie este demonstrat [2, 12, 17]. n DLP se r ecomand scderea aportului de Col sub 300 mg/zi. n tipurile I i V de dislipidemie nu se impune restricia de colesterol, ele fiind caracterizate prin creterea TG. Gluci dele n dislipidemii Vor reprezenta 5060% din caloriile totale; Glucidele simple vo r reprezenta 1015% din totalul caloric, la care se adaug 40 grame de fibre aliment are pe zi (din cereale, legume, fructe). Dintre glucidele simple fructoza are ce l mai mare potenial hipertrigliceridemiant, influena fiind mai mic din partea zahar ozei i glucozei [1, 2, 12, 17]. Cele mai sensibile la regimul alimentar sunt trig liceridele endogene, sintetizate la nivel hepatic, din glucide. n tipul IV, III, IIb i V de dislipidemie, n care sunt crescute trigliceridele endogene, regimul ali mentar va fi hipoglucidic (sub 4045% din raia caloric), sau normoglucidic la limita inferioar, cu interzicerea zaharurilor rafinate. Tipul I i IIa de dislipidemie nu impun restricie de glucide, dac nu se asociaz cu diabet zaharat. Proteinele n disli pidemii Vor reprezenta 1020% din caloriile totale, cu accent pe proteinele de cla sa I (cu coninut crescut n aminoacizi eseniali), deci proteine cu valoare biologic m are. Influeneaz n mod evident spectrul lipidic plasmatic. Consumul de proteine anim ale, n special de cazein, poate duce la hipercolesterolemie n absena colesterolului. Cea mai puternic hipercolesterolemie este indus de lactalbumin i cazein, apoi de car nea de vit i de porc i nensemnat de proteinele din ou. Proteinele vegetale, dar n spe ial cele din soia, au un puternic efect hipocolesterolemiant [2]. Alte recomandri Sodiul va fi ingerat n cantitate de 70100 mEq/zi (46 g NaCl/zi). Alcoolul va fi re dus sub 30 g/zi [2, 12]. El crete sinteza i secreia VLDL-TG. Consumul de alcool sub 30 g/zi crete Col HDL, scade mortalitata cardiovascular. Cafeaua turceasc crete Col seric datorit kaweolului i cafestolului, metabolii care n cazul preparrii cafelei pr in filtru nu apar. Ceaiul nu influeneaz lipidele serice; are aciune antiaterogen, da torit efectului antioxidant al flavonoizilor pe care i conine. Tabelul 11.3 Coninutu l lipidic al diferitelor produse alimentare, la 100 g [2, 5, 37] Aci Acid Tota A GM d linoleic Polil AG AGPNS Col Produsul NS olei acid nesat/s lipid S (g) (g) ( mg) alimentar (g) c linolenic at e (g) (g) (g) Carne i derivate Carne de vit cu 6% grsimi, gtit 6,4 2,81 2,77 111 0,37 2,34 0,30 0,1 65,9

Carne de vit cu 30% grsimi, gtit Miel 610, 9% grsimi, gtit Miel 3439% grsimi, gtit grsimi, gtit Viel 25% grsimi gtit Pui, curcan, gin (fr piele) gtit Ra fr piele nciori de Frankfurt din vit gtii Crnciori de Frankfurt din pui sau curcan Crnciori de ankfurt din vit i porc Porc afumat cu 22,427,4% grsimi gtit Salam din carne de porc un c gtit Pete i alte produse acvatice Pete cu 02, 9% grsimi Pete cu 36, 9% grsimi Pe 9% grsimi Heringi conservai, afumai, saramur Somon conservat Sardine conservate Ton conservat n ulei Ton conservat n saramur Molute conservate Crab gtit, congelat sau c onservat Stridii gtite Scoici gtite Crevei gtii Caviar Homar gtit Ou Ou integral Glbe e ou Lapte i derivate Lapte 1% grsimi Lapte 2% grsimi Lapte integral cu 3,54% grsimi 32 13,3 15,6 7 8,05 2,69 3,39 36 16,8 14,6 8 6,7 2,97 2,87 21,2 9,21 9,24 3,87 1 ,15 1,05 11,9 4,37 4,02 4 28,3 11,6 13,2 6 6 8 29,4 14,3 11,9 2 5 17,7 5,89 5,58 29,1 10,7 13,6 5 7 23,4 8,38 11,03 8 33,7 11,8 16 2 9 49,2 17,4 23,69 4 2 0,9 4 ,5 13 13,6 8,20 11,1 12 0,9 2,5 1,6 2,3 1,4 2,4 15 3,4 0,16 1,03 3,23 4,24 2,03 2,82 1,88 0,24 0,48 0,28 0,55 0,31 0,36 4,19 0,4 0,09 1,51 4,98 4,74 3,14 2,67 4 ,98 0,17 0,45 0,37 0,41 0,14 0,51 4,71 0,65 1,33 13,1 0,55 3,17 2,1 13,8 0,47 1,3 0,92 1,49 2,47 7,82 0,88 3,56 1,1 0,48 2,04 0,38 1,2 0,68 1,49 1,05 1,1 5 2,73 2,51 3,55 5,68 0,1 0,2 0,1 0,2 0,1 0,8 0,3 0,1 0,1 0,9 0,3 0,3 0,3 0,3 94 84 98 99 101 89 92,5 56 48 107 50 67 77,2 85 1,05 11,7 1,16 12,5 5 5,3 2,73 12,3 2,51 10,1 3,74 14,6 5,81 21,9 0,34 1,48 3,31 3,09 2,09 4 4,47 0,30 0,53 0,63 1,02 0,33 0,77 5,37 1,25 0,07 1 2,67 3,73 1,68 1,37 4,89 0,12 0,11 0,18 0,19 0,05 0,32 1,99 0,36 0 0,31 0,25 0,88 0,16 0,34 4,25 0,02 0,06 0,05 0,07 0,01 0,04 1,44 0,91 1,27 3,7 5 2,1 1,4 1 0,7 1 1,4 2,4 1,3 1,1 2,3 1,9 1,1 2,1 1,3 3,1 0,4 0,4 60 80 80 97 35 100 26 63 63 100 45 53 150 300 150 548 1602 11,1 3,35 4,46 1,45 4,08 5 32,9 9,89 13,16 4,28 12,0 3 1,06 0,66 0,31 1,92 1,2 0 ,56 3,34 2,0 0,96 112 0,04 0,27 0,07 0,48 0,12 0,92 0,04 0,07 0,13 0,1 0,1 0,1 4 8 14

Unt din lapte cu 1% grsimi Smntn cu 1012% grsimi Smntn cu 20% grsimi Brnz Parmeza i slab Brnz de vaci cu 4% grsimi Crem Neufchatel cu 20% grsimi Brnz cu 20% grsimi Ia u 12% grsimi Iaurt parial smntnit Iaurt din lapte integral Grsimi Ulei de porumb Ulei de floarea soarelui Ulei din semine de bumbac Ulei de susan Ulei de soia parial hi drogenat Ulei de msline Ulei de arahide Ulei de nuc de cocos Ulei de palmier Marga rin cu 80% grsimi Untur Unt Ulei cu trigliceride cu lan mediu Maionez din comer cu 79% grsimi Unt de arahide Fructe Avocado Nuc de cocos Boabe de soia Mazre boabe Mazre f in Migdale srate Arahide Nuci Msline Diverse 0,88 11,5 19,3 1 30,0 2 1,93 4,51 23,4 3 31,7 5 1,55 1,08 3,4 0,55 7,16 12,0 2 19,0 7 1,22 2,81 14,8 0,25 3,32 5,58 8,73 0,55 1,3 6,77 0,03 0,22 0,43 2,89 0,72 4,86 0,66 7,74 0,06 0,45 0,17 1,2 0,65 5,66 1,17 7,94 0 ,04 0,35 0,03 0,25 0,1 0,85 58,7 24,2 65,7 19,5 51,9 41,7 37,6 8,4 32 1,8 36,6 3 3,7 17 39,3 42,5 72,5 44,8 5,8 9,3 29,6 0,03 0,43 0,72 0,66 0,06 0,17 0,65 1,21 0,04 0,03 0,13 58,7 65,7 52,1 41,6 37,5 8,5 32 1,8 1,6 33,7 11,2 3 0 41,3 15,4 0,1 0,1 0,1 0 0,1 0,1 0 0,1 0 0 0,1 4,6 7 2 2,9 2,5 0,6 1,9 0 0,02 2,7 0,3 0,1 0 3,5 1,8 4 37 66 79 8 15 76 81 6 4 13,2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 95 219 0 57,1 0 19,6 9,11 1 0,7 2,2 0,43 0,3 0,93 100 12,7 24,2 100 10,3 19,5 0 100 25,9 17,8 100 14,2 39,7 100 14,9 43 100 13,5 7 3,7 100 16,9 46,2 100 86,5 5,8 100 49,3 37 80,3 12,6 29,63 4 100 39,6 45,1 81,1 50,4 23,43 1 9 100 94,5 0 79,4 11,8 22,7 51,1 8,52 24,7 4 15,3 2 33,4 9 5,7 2,3 1,17 56,5 3 49,1 9 61,8 7 13,8 2,44 9,61 29,7 1,42 11,7 41,2 3,01 20,4 0 0 41,3 22,5 15,4 23,9 1,96 8,97 0,37 1,42 1,95 0,37 3,3 1,15 0,53 11,7 0,8 0 3,8 4,4 3,4 2,2 2,3 7 0,6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,86 1,31 3,28 1,3 0,24 0,5 1,05 0,55 0,16 0,19 0,53 0,19 5,36 36,71 11,86 36,0 0,85 24,49 15,6 23,8 15,53 5,59 14,17 39,13 13,3 38,57 1,96 10,16 1,24 10 1,17 113

Ciocolat simpl 3,05 1,4 1,28 0,26 1,27 0,27 0,2 20

11.6. OBSERVAII REIEITE DIN PRACTIC Lactovegetarienii au Col total cu 21%, Col LDL cu 24% mai mari dect vegetarienii strici, datorit aportului suplimentar de lipide s aturate. Creterile postprandiale de TG sunt similare dup ingestia de AG predominan t saturai (AGS), mononesaturai (AGMNS), sau polinesaturai (AGPNS). AG cu lan mediu d e atomi de carbon nu determin creterea TG plasmatice, ei ajung pe calea venei port e la ficat, unde sunt degradai mai rapid dect chilomicronii. Studiindu-se creterea TG, dup ingestia lipidelor, s-au constatat urmtoarele: AGS dau cea mai mare cretere postprandial a TG, urmai de ingestia de uleiuri vegetale 6 AGPNS, iar cea mai mic cretere o d uleiul de pete, ce conine AG 3 AGPNS. Dac dup 6 luni de regim alimentar recnd prin cele dou trepte, nu se obin obiectivele terapeutice, se va asocia medicai e hipolipemiant, cu meninerea regimului alimentar toat viaa. CAPITOLUL 12 ALIMENTAIA N HIPERURICEMII Sub termenul de hiperuricemii sunt cuprinse mai multe afeciuni, ca re au drept caracteristic creterea acidului uric sanguin i a srurilor lui (urai), nsoi timp de depunerea lor n esuturi. Termenii folosii n literatur sunt foarte variai, dat orit tabloului extrem de complex pe care l poate mbrca aceast patologie [1, 2]. 12.2. ETAPE EVOLUTIVE ALE HIPERURICEMIILOR Hiperuricemia asimptomatic Se definete prin creterea peste valorile normale a nivelului acidului uric seric, fr prezena artritei gutoase sau a litiazei renale. Hiperuricemia este definit ca o concentraie a urail or din ser mai mare de 7 mg/dl (420 mol/l) la brbai i 6 mg/dl (360 mol/l) la femei. Acestea sunt valorile aproximative la care uraii sunt suprasaturai n plasm, condiii ce favorizeaz formarea de cristale i depunerea acestora n esuturi, ducnd la manifestri le clinice incluse n termenul de gut. Riscul apariiei gutei este cu att mai mare cu ct concentraia urailor este mai mare de 7 mg%. Guta cuprinde un grup de tulburri, ca re apar singure sau n combinaie i include: hiperuricemia, atacuri de artrit acut, dep ozite tofacee de cristale de urat n articulaii i n jurul acestora, depozite de crist ale de urai n interstiiul parenchimului renal, litiaz renal uric. Artrita acut gutoas datoreaz depunerii intraarticulare de cristale de urat de sodiu. Afecteaz cel mai frecvent prima articulaie metatarso-falangian. Perioada intercritic Se definete ca acea perioad ce apare dup primul atac de artrit gutoas i dureaz atta timp ct pacientu ste asimptomatic. Artrita cronic gutoas Se caracterizeaz prin prezena artritei croni ce gutoase, a tofilor gutoi, a litiazei urice, a nefropatiei gutoase. Se datoreaz depunerii cristalelor de urai intra- i periarticular, dar i la nivelul viscerelor. 114

Litiaza renal uric Apare la aproximativ 20% din pacienii cu gut la care nu s-a insti tuit terapia antihiperuricemic. Nefropatia uratic cronic Const n depunerea de urai n i terstiiul medular (microtofi) cu potenial evolutiv spre fibroz interstiial i insuficie n renal cronic. Nefropatia uratic acut Se datoreaz blocrii cu acid uric a tubilor ren , prin supraproducie i eliminare crescut de acid uric, n special dup chimioterapie i r adioterapie [1, 2, 3, 4]. 12.3. IMPORTAN. RISCURI Dei hiperuricemia este prezent la 213,2% din populaia general, numai 5% din persoanele cu hiperuricemie dezvolt artrit gutoas. Un grad de disfuncie renal a fost observat la 90% din persoanele cu artrit g utoas, dar disfuncia renal sever este relativ rar i este frecvent asociat cu alte afec ni: HTA, DZ, DLP, obezitate. Litiaza renal la pacienii hiperuricemici nu este totd eauna reprezentat de acid uric, la 15% din cazuri calculii conin oxalat de calciu, fosfat de calciu sau combinaia acestora cu acid uric [2, 4]. 12.4. ETIOLOGIE. FI ZIOPATOLOGIE Creterea produciei de urai Acidul uric format n organism are trei surse : catabolismul acizilor nucleici alimentari, catabolismul acizilor nucleici celu lari i sinteza de novo. n 24 de ore iau natere n condiii normale 600 mg de acid uric. Alimentaia Aduce purine exogene care duc la creterea urailor serici proporional cu coninutul lor n purine. Restricia strict a ingestiei de purine duce la scderea nivelu lui uratului seric cu aproximativ 1 mg/dl i a excreiei acidului uric urinar cu apr oximativ 200 mg/zi. Creterea sintezei de novo a purinelor Nivelul urailor serici e ste strns legat de sinteza de novo a purinelor, care reprezint o surs important pent ru formarea acidului uric. Creterea catabolismului nucleoproteinelor celulare Cu creterea secundar a acidului uric sanguin: Bolile mieloproliferative i anemiile hem olitice cronice. Terapia citotoxic (medicamentoas sau cu raze X) pentru afeciuni cu m ar fi leucemiile sau limfoamele maligne. n aceste situaii uricemia atinge 3060 mg /dl. n psoriazisul ntins apare hiperuricemie datorit unui proces catabolic accelera t al acizilor nucleici, prin rennoirea rapid a celulelor epidermice la nivelul lez iunilor cutanate. De asemenea, n psoriazis exist un deficit de glucozo-6fosfataz, c are duce la un surplus de PRPP, substrat de la care pleac sinteza de novo a purin elor. Afeciunile cardiorespiratorii nsoite de hipoxemie duc la hiperuricemie prin d escompunerea compuilor macroergici fosforilai (ATP, ADP i AMP) care furnizeaz adenin, baz purinic, care difuzeaz n lichidul extracelular, de unde este transformat n acid u ric la nivel hepatic . 115

Droguri: etanol, droguri citotoxice, vitamina B12. Alte afeciuni: obezitate, hipe rtrigliceridemie, rabdomioliz. Degradarea excesiv a ATP din muchii scheletici dup ex erciiu fizic susinut sau status epilepticus i n glicogenoze tip III, V i VII [1, 2, 4 ]. Scderea eliminrii de acid uric din organism Eliminarea acidului uric din organi sm are loc prin: urin: 500800 mg/zi, cnd regimul alimentar este normal; n intestin s e degradeaz 200 mg de acid uric pe zi; la nivelul esuturilor este distrus o cantita te redus de acid uric. 98% din indivizii cu hiperuricemie primar i gut au o defeciune n eliminarea renal de acid uric. Aceasta se evideniaz printr-un raport mai mic dect normal dintre clearance-ul acidului uric i rata filtrrii glomerulare. Ca urmare, i ndivizii cu gut excret cu aproximativ 40% mai puin acid uric dect indivizii fr gut, pe tru orice concentraie de acid uric. Pentru a atinge o eliminare echivalent de acid uric n urin, persoanele cu gut trebuie s aib un acid uric sanguin mai mare cu 12 mg% comparativ cu persoanele fr gut. Alterarea excreiei de acid uric ar putea rezulta te oretic din scderea filtrrii glomerulare, descreterea secreiei tubulare sau creterea r eabsorbiei tubulare: descreterea filtrrii uratului nu pare s cauzeze hiperuricemie p rimar, dar contribuie la hiperuricemia din insuficiena renal; descreterea secreiei tu bulare proximale de urat poate cauza hiperuricemie la indivizii cu gut, la care n u se cunoate o cauz de supraproducie. Descreterea secreiei tubulare de urat apare n ac idoze: cetoacidoza diabetic, nfometarea, intoxicarea cu etanol, acidoza lactic, int oxicaia cu salicilai care sunt acompaniate de acumularea de acizi organici, care i ntr n competiie cu uraii i secreia tubular; creterea reabsorbiei acidului uric dis zona de secreie s-a descris la o parte din gutoi. Acest mecanism apare n hiperurice mia din depleia de volum extracelular, cum ar fi n diabetul insipid i tratamentul c u diuretice. Acidul acetilsalicilic n doze mici (12 g/zi) crete moderat acidul uric , prin scderea secreiei tubulare a acestuia; n doz moderat (45 g/zi) aspirina induce u ricozurie i hipouricemie. Pirazinamida crete acidul uric prin blocarea aproape com plet a secreiei tubulare. Acidul nicotinic, etambutolul, etanolul duc la hiperuric emie prin mecanisme renale nedefinite. Hiperparatiroidismul induce creterea urice mic prin depozitare de calciu n tubii renali, cu reducerea secreiei renale a urailor . Consumul excesiv de lipide diminueaz clearance-ul urailor. Creterea produciei de a cid uric asociat cu scderea eliminrii urailor Aceast posibilitate apare prin combinar ea celorlalte dou mecanisme prezentate anterior. Un exemplu elocvent l reprezint me tastazele osoase, care asociaz intensificarea catabolismului nucleoproteinelor (h iperproducie de acid uric) cu diminuarea excreiei urinare a acidului uric datorit h ipercalciuriei asociate. n deficitul de glucozo-6-fosfataz, enzima care hidrolizea z glucozo-6-fosfatul n glucoz, apare creterea de urai, prin accelerarea degradrii ATP timpul nfometrii i al hipoglicemiei. Scderea nivelului nucleozidului monofosfat duc e la scderea feed-back-ului negativ asupra amido- PRT, accelernd sinteza de novo a urailor. Tot deficitul de glucozo-6-fosfataz duce la apariia hiperlactacidemiei, c are duce la blocarea secreiei tubulare a acidului uric. Pacienii cu intoleran eredit ar la fructoz, cauzat de deficitul fructozo-1-fosfat-aldolaz dezvolt hiperuricemie pr in ambele mecanisme. La monozigoi, vrsturile i hipoglicemia dup ingestie de glucoz pot conduce la insuficien hepatic i disfuncie tubular renal proximal. Ingestia fructozei ce la 116

acumularea de fructozo-1-fosfat, substrat al enzimei care duce la depleia de ATP, accelernd catabolismul nucleotidelor purinice i hiperuricemie. Apare acidoz lactic i acidoz tubular renal, care contribuie la retenia de urai. Consumul excesiv de alcool induce hiperuricemie, prin ambele mecanisme, la care se poate asocia un al trei lea mecanism: coninutul crescut n purine al unor buturi, cum ar fi berea [2, 5, 6]. 12.5. REGIMUL ALIMENTAR N HIPERURICEMII Date generale Regimul alimentar va dura toat viaa. Va fi adaptat fiecrui bolnav, la fiecare nou etap de evoluie a bolii. Se ne astfel o scdere medie a acidului uric sanguin cu 1,8 mg%. Prin normalizarea gr eutii se poate estima o nou scdere cu 2 mg%. Aproximativ 10% din pacieni i pot norma a acidul uric sanguin numai cu dietoterapie [1, 2, 4]. Caracteristici Pentru ati ngerea obiectivelor terapeutice se recomand urmtoarele: scderea aportului de protei ne animale i purine, a grsimilor alimentare, a dulciurilor concentrate, evitarea e xcesului de fructoz, a alimentelor ce conin glicerol n cantitate crescut, a excesulu i de sare i de acid oxalic. Alcoolul va fi prohibit, se va urmri normalizarea greu tii i va fi crescut aportul de lichide. Regim lacto-fructo-vegetarian: asigur diluia urinei, pentru evitarea suprasaturrii acidului uric, alcalinizarea urinii pentru evitarea precipitrii acidului uric; aport sczut de Na, ntruct el favorizeaz precipita rea urailor, aport crescut de Ca, ntruct el favorizeaz excreia urailor. Hipocaloric, entru a se atinge greutatea ideal, sau puin sub aceasta. Se va limita global raia c aloric, n principal la obez, cu scdere ponderal treptat, pentru a evita hipercataboli smul (ce va crete producia de acid uric) i acidoza de foame (ce va duce la scderea u ricozuriei cu creterea uricemiei). Hipoproteic: 0,81 g/kg corp/zi cu maxim 200 mg de purine/zi. Se permit 100 g carne de trei ori pe sptmn, ntruct aminoacizii sunt puri nogeni, crescnd sinteza de acid uric, iar pe de alt parte carnea crete producerea d e valene acide, scade pH-ul urinar ducnd la creterea riscului de apariie a litiazei renale. Se interzice carnea de animal tnr (pui, viel, miel etc.). Se prefer carnea s lab de vac, pasre, pete slab, n special fierte, ntruct 50% din purine trec n apa de f bere. n zilele fr carne se vor consuma: brnzeturi slabe, iaurt, unt (maxim trei zile /sptmn). Se vor consuma maxim trei ou/sptmn. Hipolipidic: maxim 60 g/zi, preferabi lucrate termic, ntruct ele mpiedic eliminarea renal a acidului uric i sunt acidifiante . Normoglucidic: aproximativ 400 g glucide/zi. Se recomand consumarea hidrailor de carbon din surse amidonice (pine, paste finoase, cartofi), ntruct dulciurile concen trate duc la creterea acidului uric, au un efect acidifiant mai important, stimul eaz sinteza de trigliceride, care scad de asemenea uricozuria; cresc sinteza de a cid uric ntruct hipertrigliceridemia duce la insulinorezisten cu hiperinsulinemie, c are accelereaz untul hexozomonofosfat. Dei regimul alimentar n gut este lactofructo-v egetarian, fructoza care se gsete n fructe poate induce hiperuricemie printr-un mec anism nc insuficient de bine precizat. Hiposodat: maxim 2 g Na/zi, ntruct Na favoriz eaz precipitarea urailor. 117

Alcoolul este contraindicat, ntruct scade eliminarea urinar a acidului uric (vinul i berea, n principal), prin hiperlactacidemia pe care o induce (oxidarea hepatic a alcoolului duce la formarea de acetaldehide i NADH2; NADH2 crescut accelereaz tran sformarea acidului piruvic n acid lactic). Aportul de purine va fi restrns la maxi m 200 mg/zi, putndu-se folosi n dieta bolnavilor cu hiperuricemie numai cantiti limi tate din alimentele ce conin sub 40 mg% purine. Acidul oxalic agraveaz efectele hi peruricemiei. Se vor evita alimentele cu coninut crescut n aceste substane: mazre, s panac, sparanghel, smochine uscate, concentrate industriale de tomate, sfecl roie, castravei, elin, fasole alb etc. Cura de diurez se recomand n hiperuricemie, cu con ul de ceaiuri dietetice, ap potabil, ape oligominerale alcalinizate (Borsec, Lipov a), sucuri de fructe i legume, lapte. Se vor consuma 20002500 ml lichide, n 68 prize pe zi, ultima priz seara, nainte de culcare. Se va crete astfel clearance-ul acidu lui uric, care este sczut la 75% din bolnavi, va crete volumul urinar i va scdea aci ditatea acesteia, permind creterea pH-ului i diluarea urailor, mpiedicnd astfel formar a de noi calculi i favoriznd eliminarea celor existeni. Prezena unei colici renale i mpune sistarea temporar a curei de diurez [2]. Se vor exclude astfel din alimentaie : scrumbiile, heringile, sardelele, midia; icrele; extractele de carne; drojdia de bere; viscerele (rinichiul, ficatul, limba); carnea animalelor tinere (viel, m iel, iepure de cas, pui, porumbel); mezelurile; vnatul; pasta de pete; ciocolata, acao. Se vor evita: alimentele cu coninut moderat n purine, care vor fi consumate cel mult o dat pe sptmn: slnina, supa de pui, carnea de vit, cotletul de berbec, fazan l, crnaii, cremvurtii, pstrvul, homarul, crabul. Cafeaua i ceaiul, dei conin cantit iabile de metilpurine nu se exclud, ntruct aceste metilpurine nu se transform n acid uric (tabelul 12.1). Tabelul 12.1 Coninutul alimentelor n purine Alimente cu cea mai mare concentraie n purine (mg%) cacao momie 118 1990 990

scrumbii heringi ciocolat timus viel creier rinichi ficat pete afumat ca linte spanac limb de vit crap ciuperci carne de viel mazre fasole uscat ne gsc carne de gin varz Bruxelles conopid sparanghel 790 790 620 330 195 150 150 82 70 70 70 55 54 50 48 45 44 40 33 29 23 20 14 Alimente cu coninut mediu n purine (mg%)

12.6. STILUL DE VIA N PUSEUL ACUT DE ARTRIT URIC Repaus la pat pn la dispariia feno or inflamatorii. Regim alimentar: Dieta se va restrnge caloric, spre 1800 kcal/zi ; Diet hipoproteic; Suprimarea grsimilor; Suprimarea alcoolului; Se vor consuma 2 itri de lichide pe zi: ape alcaline, sucuri de fructe i legume, lapte degresat; 119

Se vor consuma: orez, paste finoase, supe creme de legume, pireuri de cartofi, pi reuri de fructe. Dup aproximativ 48 de ore, pe msur ce fenomenele acute dispar, se revine la regimul alimentar din etapa anterioar. CAPITOLUL 13 ALIMENTAIA N HIPOGLIC EMII

13.1. DEFINIIE Hipoglicemia a fost definit ca un sindrom clinic cu multiple cauze n care nivelele sczute ale glucozei plasmatice duc la eliberarea hormonilor de con trareglare i neuroglicopenie. De obicei, aceasta se ntmpl, la valori ale glucozei pl asmatice <50 mg% la brbai i <40 mg% la femei. O definiie nc actual a hipoglicemiei, ba at pe simptome, a fost dat n 1930 de ctre Whipple i este cunoscut ca triada lui Whippl 1. Glicemie plasmatic sczut. 2. Simptome de hipoglicemie n acelai timp cu glicemia m ic. 3. Ameliorarea acestor simptome dup administrarea de glucoz. 13.2. CLASIFICARE Clasificarea hipoglicemiilor n funcie de momentul apariiei Hipoglicemia jeun apare la cel puin 8 ore dup ultima mas i n general se datoreaz unei cauze organice, fiind de obicei sever, nsoit de simptome importante. 2. Hipoglicemia postprandial apare ntre ore dup mas i mai este denumit hipoglicemie reactiv sau funcional, nu este de obicei menintoare de via, neavnd un substrat organic. 1. Tabelul 13.1 Clasificarea hipoglicemiilor dup momentul apariiei 1. 2. 3. Hipoglicemia jeun: insulinom, tumori extrapancreatice, deficiene ale hormonilor d e contrareglare, hipocorticism, deficit de glucagon, deficit catecolaminic, hipo pituitarism, boli hepatice, necroz hepatic acut, congestie hepatic, hepatit sever, cir oze, uremie, glicogenoze, deficiene enzimatice gluconeogenetice, hipotermie, defi cien de substrat, hipoglicemia cetozic a copilului, kwashiorkor, sarcina avansat, hi poglicemia autoimun. Hipoglicemii postprandiale: postalimentar, spontan, reactiv, di abet precoce, intolerana ereditar la fructoz, intolerana ereditar la galactoz, sensibi litate la leucin. Hipoglicemii induse: insulin, medicaie antidiabetic oral, alcool, a lte medicamente sau toxice. Clasificarea hipoglicemiilor dup etiologie Dup mecanismul de producere: mediate de insulin sau nemediate de insulin, prin prod ucie sczut de glucoz sau prin consum crescut de glucoz (tabelul 13.2). 120

Tabelul 13.2 Clasificarea etiologic a hipoglicemiilor [14] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Cauze pancreatice: insulinoame (benigne, maligne), sindrom pluriglandular, hiper plazia celulelor beta, pancreatit, nesidioblastoz (sau hiperinsulinism funcional). Hipoglicemia reactiv esenial: idiopatic, alcool, postgastrectomie. Boli hepatice i re nale: boli hepatocelulare, nefropatii avansat, ficat de staz (ICC). Neoplasme ext rapancreatice: tumori mezenchimale, carcinom hepatic, tumori de suprarenal, carci noame variate. Boli endocrine: insuficien hipofizar, insuficien corticosuprarenalian, insuficien tiroidian, insuficien hipotalamic selectiv. Erori nnscute de metabolism: genoze, galactozemie, intoleran ereditar la fructoz, tulburri ale gluconeogenezei. Hi poglicemii neonatale: copii cu mame diabetice (hiperinsulinismul infantil tranzi tor), malnutriia intrauterin, sindromul Beckwith Widemann. Hipoglicemii cetozice: secundare unor cauze identificabile, idiopatice. Hipoglicemii toxice: ageni terap eutici hipoglicemiani (insulina i antidiabetice orale), alcool, medicamente, subst ane toxice (CCl4, glicocol, amanitin, hipoglicin, piriminil). Cauze diverse: boli a le sistemului nervos central, deprivare glucidic prelungit (post), efort fizic exc esiv, lactaie, hemodializ. 13.3. DIAGNOSTIC

Diagnosticul este cert cnd sunt ntrunite criteriile triadei Whipple cu unele preci zri. Exist mari diferene ntre rspunsul diferiilor indivizi la scderea glicemiei. Astfe , unele persoane cu un set-point al glicemiei anormal de mic sunt asimptomatice la valori <40 mg%, n acest caz vorbindu-se de hipoglicemia biochimic. n alte cazuri , pragul glicemic este ridicat, astfel nct la valori ale glicemiei la 6070 mg% exis t indivizi sntoi care au simptome de hipoglicemie, situaie denumit pseudohipoglicemie. Primele simptome ale hipoglicemiei sunt secundare eliberrii hormonilor de contra reglare ca rspuns la scderea glucozei sanguine. Cele mai frecvente manifestri sunt foame, tremurturi, slbiciune, palpitaii, anxietate prin eliberarea catecolaminelor. Aceste simptome sunt evideniate prin urmtoarele semne: tahicardie, transpiraii, va soconstricie periferic, creterea tensiunii arteriale. Simptomele datorate neuroglic openiei includ dificulti de concentrare, oboseal, senzaie de slbiciune, confuzie, tul burri de vorbire, tulburri de comportament. Aceste tulburri pot evolua spre alterri severe ale funciilor integrative: letargie, convulsii, com sau chiar stare vegetat iv. Hipoglicemia prelungit poate duce la insuficien respiratorie, hipotermie, hipopo tasemie i hipofosfatemie. De asemenea, poate da tulburri importante de ritm sau pr ecipita angina instabil sau infarctul de miocard. Uneori, n cazul pacienilor cu dia bet de mult vreme, sau dac pacientul este n tratament cu simpatolitice (locnte, p razosin, clonidin), pot lipsi primele simptome de avertizare iar hipoglicemia se manifest direct prin simptomele de deprivare a creierului de glucoz (hipoglicemia unawerness sau nesesizat). 121

Exist mici diferene ntre valorile glucozei determinate, n funcie de metoda de determi nare i de mediul biologic folosit (plasm, snge integral, snge capilar). Unei valori plasmatice a glucozei de 50 mg% i corespunde o glicemie de 40 mg% n sngele integral , unde glicemia este cu 1520% mai mic datorit volumului ocupat de elementele figura te [10]. Valori glicemice sczute se ntlnesc frecvent n sarcin unde glicemia normal je n este n jur de 60 mg% fr simptomatologie evident. La pacienii critici din terapie in tensiv rspunsul la administrarea glucozei poate fi neevident (datorit problemelor m edicale sau chirurgicale asociate) deci triada de diagnostic nu este complet i atu nci hipoglicemia necesit monitorizare frecvent i foarte atent. Diferenele ntre valoril e glicemiei la care pot aprea simptomele hipoglicemiei se datoreaz mai multor cauz e: variabilitii pragului glicemic al indivizilor (set-point-ul); vitezei de scdere a glicemiei; posibilitii adaptative a SNC de a utiliza alte substraturi energetice (de exemplu, corpi cetonici); integritii SNC i strii circulaiei cerebrale, simptomel e majore ale disfunciei SNC pot s nu apar pn cnd concentraia glucozei plasmatice ating 20 mg% deoarece fluxul sanguin cerebral crete suficient s asigure creierului gluc oza necesar; cauzei hipoglicemiei ce poate determina simptome legate de etiologie . Exist uneori, n practic i cazuri de hipoglicemie fals, termen ce se aplic unei valor i glicemice sczute obinut la laborator, care provine de fapt de la un individ normo glicemic. Aceast eroare apare ca rezultat al glicolizei anaerobe din celulele san guine, concentraia glucozei n prob scznd cu 7% pe or dac sngele este pstrat la tempe a camerei. Efectul este amplificat dac sunt prezente multe celule albe (leucocito z sever). Pentru rezultate corecte este necesar fie prelucrarea imediat a probei, fi e pstrarea ei la ghea sau n eprubete cu fluorur de sodiu [10]. Diagnosticul hipoglice miei nu necesit deci, dect determinarea glicemiei. Pentru a stabili etiologia ei s unt necesare i alte investigaii de laborator: corpii cetonici urinari (de obicei e xclud suprainsulinizarea), teste ale funciei hepatice i renale, proinsulina, pepti dul C, raportul insulinemie/glicemie, testul cu Cosyntropin, postul de 72 de ore , testul de toleran la glucoz (n hipoglicemiile reactive), testul la glucagon, testu l cu fructoz, testul cu leucin, testul cu galactoz, testul de supresie cu diazoxid, ecografia abdominal, tomografie computerizat, determinri toxicologice n snge i urin.

13.4. TRATAMENT I PROFILAXIE Indiferent de cauza hipoglicemiei atitudinea de urma t de urgen este aceeai: se urmrete revenirea glicemiei la normal ct mai repede. Tratam entul hipoglicemiei n funcie de gravitatea acesteia Hipoglicemiile ce amenin viaa O h ipoglicemie este sever atunci cnd pacientul nu poate interveni singur pentru a o c orecta. De obicei hipoglicemiile organice sunt forme severe, cu prognostic vital , iar atitudinea de urmat este una de urgen. Principala manevr de diagnostic i totod at prima intenie de tratament este administrarea glucozei. n condiii de spital, se a dministreaz intravenos glucoz necorectat 3350%, 50 ml n 35 minute n orice caz n care ientul este necooperant sau dac exist risc de aspiraie la tentativa de administrare oral de hidrai de carbon. Este important s nu se administreze subcutanat soluia con centrat de glucoz pentru c fiind hiperton poate cauza necroz local i durere intens. D dministrarea glucozei, de obicei rspunsul este rapid i pacientul i revine cu excepia cazurilor cnd hipoglicemia este de mai mult timp i la pacienii vrstnici. Chiar dup re venirea prompt a pacientului exist 122

riscul de a repeta hipoglicemia, deoarece bolusul de glucoz trateaz simptomele i nu cauza hipoglicemiei. n continuare, se va institui deci, perfuzie venoas cu glucoz 5% sau 10% n funcie de severitatea hipoglicemiei, n cazurile de hipoglicemii care n u se datoreaz supradozrii insulinei. n acest timp se poate evalua cauza hipoglicemi ei protejnd n acelai timp pacientul de recuren. Este important s nu se creasc prea mul glicemia, valorile ideale fiind aproximativ 100 mg% [10]. La cazurile de intoxi caie sau supradozare cu medicaie antidiabetic oral exist un risc foarte mare de hipog licemie recurent la ntreruperea perfuziei, prin hiperinsulinism, dac valorile glice miei sunt exagerate n timpul perfuzrii cu glucoz. Unii autori recomandau baia de glu coz adic meninerea unor glicemii mai mari n perioada posthipoglicemie sever, care poat e avea ns acest efect de rebound asupra insulinemiei cu creterea riscului de recure n a hipoglicemiei. n hipoglicemiile refractare, severe, neexplicate este uneori nec esar continuarea perfuziei cu glucoz i monitorizarea n terapie intensiv un timp mai nd elungat pn la stabilirea cauzei. Se determin glicemia la 13 ore i se adapteaz glucoza perfuzat pentru a menine valorile sanguine n jur de 100 mg%. Pentru a stabili cnd nu mai este necesar glucoza parenteral se ntrerupe perfuzia cu glucoz i se determin glic emia dup 15 minute. Dac pacientul nu poate menine o glicemie peste 50 mg% sau dac de vine simptomatic se reinstituie perfuzia de glucoz. n funcie de etiologia hipoglice miei poate fi necesar susinerea parenteral cu glucoz mai multe zile i chiar utilizare a unor medicamente adiionale. De asemenea, dac hipoglicemia se datoreaz alterrii glu coneogenezei, n condiiile insuficienei hepatice, renale sau cardiace numai tratamen tul cauzei determinante, afeciunea de baz, poate preveni recurena hipoglicemiei. Gl ucocorticoizii pot fi folosii n tratamentul hipoglicemiilor severe, refractare sau n cazul suspicionrii edemului cerebral, cnd se poate aduga i manitol 20%. De obicei, dozele de hemisuccinat de hidrocortizon sunt de 100 mg la 1 litru de glucoz, dar se poate merge pn la 1 000 mg/l. Se sconteaz pe efectul corticoizilor de a crete su bstratele neoglucogenezei i de a scdea sensibilitatea periferic la insulin. Eficiena cea mai mare o au n cazul n care hipoglicemia se datoreaz insuficienei corticosuprar enaliene. Octreotidul (sandostatin) este un analog cu aciune prelungit a somatosta tinului, hormon produs n celulele delta pancreatice, ce inhib secreia de insulin. Se folosete n hipoglicemiile severe din nesidioblastoz sau insulinom (cu rezultate re lativ slabe), poate inhiba i secreia de insulin stimulat de sulfonilureice, motiv pe ntru care este utilizat cu succes n hipoglicemiile produse de sulfonilureice sau chinin. Doza este 12 uniti/kg la 8 ore, dar experiena folosirii lui este relativ mic [ 10]. Diazoxidul are ca aciune blocarea secreiei de insulin din pancreas, stimularea secreiei de glucagon i catecolamine i scderea utilizrii periferice a glucozei. Se po ate administra n doza de 300 mg (13 mg/kg corp la copii) n glucoz 5% timp de 30 minu te la fiecare 4 ore sau n perfuzie constant 1 mg/kg corp pe or fiind eficace n hipog licemiile severe din insulinom, nesidioblastoz, intoxicaie cu sufoniluree [10, 33] . Glucagonul, are ca principal efect glicogenoliza, fiind eficace la pacienii car e au nc rezerve hepatice de glicogen. n serviciul de urgen este folosit n locul sau pe lng administrarea glucozei atunci cnd nu se poate menine un abord vascular. Este mu lt mai folosit n ambulator la pacienii cu diabet care fac hipoglicemii prin suprad ozarea insulinei. Totui, glucagonul a fost implicat n predispunerea la hipoglicemi e recurent deoarece poate stimula prin feed-back secreia de insulin. Hipoglicemiile moderate i uoare n aceste cazuri pacientul poate interveni singur pentru corecia hi poglicemiei. Tratamentul ncepe cu administrarea glucozei 1015 g. Rspunsul glicemiei sanguine se coreleaz mai bine cu coninutul n glucoz al alimentelor dect cu valoarea glucidic total [1]. n hipoglicemiile induse de insulin, 10 g de glucoz administrat ora l pot crete glicemia cu 40 mg% n 30 minute, iar 20 g glucoz cu aproximativ 60 mg% n 45 minute. La 60 minute dup ingestia glucozei glicemia ncepe s scad din nou [1]. n tr atamentul hipoglicemiilor uoare se aplic regula 1515. La un pacient tratat cu insul in, dac glicemia este sub 70 mg%, se vor administra 15 g hidrai de carbon, echivale ni cu 3 tb de glucoz sau 1/2 pahar de suc de fructe. Dup 15 minute se retesteaz glic emia i dac rmne sub 70 mg% se administreaz din nou 15 g hidrai de 123

carbon. Se repet testarea i tratamentul la 15 minute pn la glicemii de aproximativ 1 00 mg%. Se evalueaz timpul pn la masa urmtoare sau gustare i dac este mai mult de o or se adaug 15 g hidrai de carbon [1]. Dei glucoza este tratamentul de preferat (exist n comer tablete de glucoz ce fiind dozate previn administrarea excesiv de glucide), orice alt form de hidrai de carbon ce conin glucoz va crete nivelul glicemiei. Consumu l de alimente mixte ce conin i proteine nu afecteaz rspunsul glicemic, dar nici nu p revine recurena glicemiei. Adugarea de lipide poate ntrzia rspunsul glicemiei [19]. n timpul hipoglicemiei rata golirii gastrice este de dou ori mai mare dect de obicei i egal pentru solide i lichide [1]. Pacientul poate consuma hidrai de carbon, n prim a faz cu absorbie rapid: fructe, sucuri de fructe, piure de fructe, lapte, dulciuri concentrate sau chiar zahr. Sunt indicate fructele cu coninut mare de glucoz: mere , pere, portocale, struguri. Absorbia lor va fi mult mai rapid dac se consum decojit e i dac conin mai puin celuloz sau sub form de suc, piure. Fructele oleaginoase: nuci, alune, fistic, migdale conin multe grsimi care ncetinesc evacuarea gastric i nu sunt utile pentru revenirea din hipoglicemie. De asemenea, fructele care conin mari ca ntiti de amidon (castanele) nu sunt indicate n tratamentul acut al hipoglicemiei, d eoarece amidonul elibereaz dup digestie glucoza ceea ce nseamn un timp prelungit pn la efectul lor de cretere a glicemiei. Poate fi folosit laptele, de preferin lapte de gresat, pentru a se elibera rapid din stomac i a permite absorbia hidrailor de carb on coninui (4%). Se pot administra i zahr, sucuri concentrate, bomboane dac nu exist a lt surs de hidrai de carbon. De obicei, n hipoglicemiile uoare, frecvente la pacienii cu diabet, bine echilibrai, tratai cu insulin, acetia exagereaz consumul de zahr, ceea ce duce la glicemii mari n perioada imediat urmtoare. Nu se vor folosi ndulcitori sintetici pentru corecia hipoglicemiei, deoarece ei nu cresc glicemia. Nu se va r ecurge la consumul de prjituri, fric, ciocolat deoarece acestea conin i grsimi n cant te mare care ntrzie creterea glicemiei prin scderea evacurii gastrice. Dup ce pacientu l i revine va consuma i alimente ce conin glucide cu absorbie lent pentru prevenirea r ecurenei hipoglicemiei: pine, biscuii, paste finoase. La pacienii cu intoleran eredita la fructoz nu se vor administra surse de fructoz care determin accentuarea hipoglic emiei i care pot fi chiar cauza declanatoare, lucru valabil i pentru intolerana ered itar la galactoz referitor la sursele glucidice ce conin galactoz. Tratament i profil axie n funcie de etiologia hipoglicemiei Hipoglicemiile la pacienii cu diabet Supra dozarea insulinei este cea mai frecvent cauz de hipoglicemie i are mai multe semnif icaii la persoanele cu diabet. La un pacient bine echilibrat, ce ncearc s ating glice mii ct mai aproape de normal, hipoglicemii uoare apar frecvent prin intensificarea insulinoterapiei. n studiul DCCT, frecvena hipoglicemiilor la pacienii cu insulino terapie intensiv, a fost de trei ori mai mare fa de grupul tratat clasic [7]. Cauze obinuite de hipoglicemii la pacienii cu diabet zaharat: exces de insulin, sau anti diabetice orale; erori nedorite sau intenionate n dozarea insulinei; administrarea improprie a insulinei n relaie cu masa; terapia intensiv cu insulin; asocierea alto r medicamente; erori de medicaie; ingestie neadecvat de alimente; omiterea meselor sau gustrilor; ntrzierea meselor sau gustrilor; ingestia de alcool fr alimente; ea exerciiului fizic sau a activitilor; activiti fizice intense, neplanificate; 124

durat prelungit a efortului fizic. Alteori insulina poate fi administrat n exces cu intenia de antaj sau ca tentativ de suicid (mai ales la adolesceni) sau din greeal (fo losirea unor seringi gradate pentru insulin de 40 UI la insulin de 100 UI, funciona rea defect a penurilor, pacienii vrstnici cu tulburri de vedere). Dietei i educaiei pa cientului cu diabet i revine un rol foarte important n prevenirea i combaterea hipo glicemiilor provocate de insulin sau medicamente orale. De asemenea, la pacienii c u tratament intensiv cu insulin (injecii subcutanate sau prin pomp) de mare ajutor este monitorizarea ambulatorie a glicemiei. Ca principiu general, pacienii trebui e s ia 56 mese pe zi legate de administrarea insulinei, care se va face naintea mes elor principale. Gustrile asociate vor asigura un aport suplimentar de hidrai de c arbon la 23 ore dup mesele principale (corespunztor vrfurilor de aciune a insulinei). Hidraii de carbon vor fi distribuii relativ uniform n cursul zilei, n funcie de grad ul de activitate fizic i orele la care pacientul este mai activ. n diabetul insulin otratat majoritatea autorilor mpart hidraii de carbon n felul urmtor: 1520% dimineaa, 2530% prnz, 25% seara i cte 10% hidrai de carbon la gustri. Aceste scheme, oarecum rig ide, pot fi astzi adaptate i flexibilizate datorit apariiei analogilor de insulin al cror profil de aciune, mai apropiat de fiziologic i riscul mai mic de hipoglicemii, permite omisia gustrilor la pacienii cu program de lucru activ sau dac este recoma ndat un regim hipocaloric pentru scderea n greutate. n diabetul zaharat tratat cu a ntidiabetice orale sunt recomandate 45 mese pe zi (20%15%30%15%20%). Utilizarea pompe lor de insulin reprezint un mare avantaj n acest sens. Au existat i controverse lega te de cteva cazuri de deces n somn, n timpul nopii la purttorii de pompe, datorate hi poglicemiei. Unii autori recomand pentru prevenirea scderii prea accentuate a glic emiei pe timpul nopii ca glicemia la culcare s nu fie <100 mg% [4]. Cauzele hipogl icemiei specifice pompei de insulin sunt reprezentate fie de o rat bazal prea mare, fie de bolusuri prandiale prea mari [8]. Pentru corecia hipoglicemiilor se vor c onsuma hidrai de carbon, cu absorbie rapid (glucoz), se administreaz glucagon, se ntre rupe pompa i se reajusteaz rata bazal. Ct privete tipul de glucide indicate n alimenta e se discut despre zahr, amidon (sau glucide complexe) i fibre [1]. Exist numeroi fac tori care influeneaz rspunsul glicemic la alimente: cantitatea de hidrai de carbon, tipul de glucide, natura glucidelor complexe (amiloz, amilopectin sau glucide inso lubile), modul de preparare i procesare ca i combinarea glucidelor cu ali componeni alimentari (proteine, lipide). De asemenea, este important glicemia preprandial i s everitatea alterrii rspunsului la glucoz [1]. Totui, s-au fcut studii prin care s-a d emonstrat c ingestia amidonului sau a zahrului nu a dus la diferene semnificative n ceea ce privete rspunsul glicemic dac cantitatea total de hidrai de carbon a fost ace eai [1]. Indexul glicemic este un instrument util pentru msurarea ratei cu care al imentele furnizeaz glucoz n snge i stimuleaz astfel eliberarea insulinei. Acest index msoar efectul asupra glicemiei al cantitailor echivalente de hidrai de carbon coninui diferite alimente. Indexul glicemic arat efectul unui aliment asupra glicemiei s anguine comparativ cu un carbohidrat de referin, ca pinea alb. Factorii care influene az indexul glicemic al unui aliment sunt [11]: tipul fibrelor alimentare coninute (alimente ce conin fibre solubile, ca fasolea, au indice glicemic mic); forma n ca re este ingerat alimentul; prezena grsimilor n aliment; forma zaharurilor din alime nt (fructoza produce o cretere mai mic a glicemiei dect sucroza sau glucoza); efect ul proteinelor i grsimilor mncate odat cu alimentul ce conine carbohidrai; structura midonului din aliment, cele care conin mai mult amiloz au indici glicemici mai mici . Carbohidratul de referin poate fi glucoza sau pinea alb, interconversia dintre ele fcndu-se prin multiplicarea cu 0,7 a indexului raportat la pine. La nivel individu al se pare c exist un rspuns glicemic relativ constant fa de aceleai produse hidrocarb onate [16], dar diferenele ntre indivizi sunt destul de mari. De aceea, astzi se ap reciaz ca fiind 125

necesar testarea individual a rspunsului glicemic la alimente, tabelele cu indexul glicemic fiind orientative, un punct de plecare pentru construcia proprie de ctre pacient, a dietei [11] (tabelul 13.3). Tabelul 13.3 Indexul glicemic al alimente lor, raportat la pinea alb [11] Pine Pine alb 100 Pine integral 99 Pine de secar gluten 129 Pine baghete franuzeti 136 Cereale pentru micul dejun Fulgi de porumb 11 9 Mueslli 80 Cheerios 106 Cereale boabe Orez alb 81 Orez alb cu amiloz sczut 126 O ez maron 79 Orez instant (6 minute) 128 Orez instant (1 minut) 65 Tapioca fiart c u lapte 115 Gru pentru preparare rapid 77 Paste Macaroane 64 Spaghetti mbogit cu p eine 38 Spaghetti fierbere 5 minute 52 Lactate Lapte integral 39 Lapte cremat 46 Iaurt 51 ngheat 87 De asemenea, nu s-au gsit beneficii semnificative prin comparare a dietelor formate din glucide cu index glicemic mare cu cele cu index glicemic sczut referitor la HbA1c sau nivelele de insulin. Nu sunt nc studii pe termen lung r eferitoare la alimentele coninnd amidon rezistent (resistant starch high amylose c ornstarch), naturale sau modificate, dar se pare c ele pot modifica rspunsul glice mic postprandial i pot preveni hipoglicemiile reducnd n acelai timp hiperglicemia. O dat ce se mnnc combinaii de alimente cu indexuri glicemice diferite valoarea acestui parametru scade foarte mult [36]. 126

Zaharuri Glucoz 138 Fructoz 32 Lactoz 65 Miere 104 Fructe Mr 52 Cais 82 Bana e galben 93 Grapefruit 36 Mango 80 Portocal 62 Par 51 Piersic 40 Ananas 94 P trugure 91 Legume Fasole boabe 40 Soia 25 Lapte de soia 43 Mazre verde 56 Cartofi noi 81 Cartofi uscai 121 Morcovi 101 Dovlecel 107

Se mai folosete termenul de glycemic load (ncrcare glicemic) ce se calculeaz prin nmul rea indexului glicemic cu cantitatea net de glucide dintr-un aliment reprezentat d e hidraii de carbon totali minus fibrele alimentare raportat la 100. Un indice de ncrcare glicemic sub 10 este considerat mic, ntre 10 i 19 mediu, iar peste 20 mare [ 34, 35] (tabelul 13.4). Tabelul 13.4 Clasificarea alimentelor dup glycemic load [ 34] Alimente cu GL 10 Mere6 (poria de 120 g) Ciree3 (120 gr.) Portocale5 (120 g) Mazr verde3 (80 g) Morcovi3 (80 g) Conform recomandrilor ADA, n rezumat: se vor consuma glucide din cereale, fructe, legume, glucide complexe; cu privire la efectul gli cemic al hidrailor de carbon, cantitatea total de glucide din coninutul mesei conte az mai mult dect sursa de glucide; dei alimentele cu index glicemic mic pot s scad hi perglicemia postprandial nu exist studii pe termen lung care s arate beneficiul uti lizrii dietelor cu index glicemic mic; va fi ncurajat consumul de fibre. Adaptarea dietei i insulinoterapiei la efortul fizic Efortul fizic scade glicemia prin cret erea consumului de glucoz, prin intensificarea eliberrii insulinei din depozitele subcutanate aflate n zone supuse efortului i prin creterea sensibilitii la insulin n p riferie. Creterea utilizrii insulinoterapiei intensive i a automonitorizrii a permis pacientului flexibilitatea de a face ajustri corespunztoare ale dozelor de insuli n la diferite activiti. Recomandrile clasice, rigide de a utiliza hidrai de carbon su plimentari n efort, calculai n funcie de durata i intensitatea efortului, fr a ine co de nivelul glicemic la nceputul activitii fizice, de rspunsul metabolic la efort i de schema de insulinoterapie nu mai sunt de actualitate. Regulile de respectat nain te de efort pentru prevenirea hipoglicemiilor sunt: 1. Control metabolic nainte d e efort i dac glicemia este <100 mg% se inger hidrai de carbon. 2. Se monitorizeaz gl icemia nainte de efort, n timpul efortului i dup efort pentru a identifica modificril e ce trebuie fcute n administrarea insulinei i a hidrailor de carbon i pentru a nva r sul glicemic individual la diferite activiti fizice. 3. Administrarea de alimente att ct este necesar pentru a evita hipoglicemiile dar fr a exagera. n timpul efortulu i este necesar s existe la ndemn alimente coninnd hidrai de carbon. Pericolul de hipog icemie este uneori mai mare dup ce efortul a ncetat, chiar i la mai multe ore dup ef ort. n general, o or de efort fizic necesit 15 g HC nainte sau dup efort, iar un efor t intens, 30 g HC/h. Dac efortul fizic este moderat i dureaz sub h rareori este nec esar suplimentarea glucidelor (tabelul 13.5). Alimente cu GL ntre Alimente cu GL 20 1119 Banane13 (120 g) Coca-cola16 (250 ml) Cartofi prjii22 (150 g) Orez fiert23 (150 ) Fasole verde22 (150 g) Curmale uscate42 (60 g) 127

Tabelul 13. 5 Ajustarea hidrailor de carbon la efort [1]

Tipul activitii Durat scurt (<30) intensitate sczut (mers, mers pe biciclet lejer) Du moderat (30 60) intensitate moderat (tenis, jogging, not) Durat lung (>1 h) intensitat moderat (fotbal, hockey) Nivelul glicemic <100 mg >100 mg <100 mg % 100180 mg % 180300 mg % >300 mg% <100 m g % 100180 mg % 180300 mg % >300 mg % Ajustarea hidrailor de carbon 1015 g HC/h nu este necesar 3045 g HC/h 15 g HC/h nu este necesar se recomand temporizarea exerciiului fizic 45 g HC/h 3045 g HC/h 15 g HC/h se recomand temporizarea exerciiului fizic

La glicemii >250 mg% se verific nti corpii cetonici i dac sunt prezeni se amn exerci izic. Este necesar i ajustarea dozelor de insulin, mai ales cnd este programat un ex erciiu fizic intens, cu durat peste 45 minute. n majoritatea cazurilor, scderea doze lor de insulin cu 1020%, nainte de efort este suficient dar uneori este necesar scdere a dozei totale pe 24 de ore chiar cu 1/31/2 [1]. Datorit faptului c exerciiul fizic este o component important a planului terapeutic n diabetul zaharat, frica de hipog licemie nu trebuie s fac din persoana cu diabet un sedentar, adugnd astfel un factor de risc suplimentar profilului su cardiovascular i aa ncrcat. Hipoglicemia la copilu l cu diabet prezint unele particulariti. n primul rnd este un important factor limita nt n obinerea unui nivel glicemic ct mai aproape de normal la un copil la care hipo glicemia sever poate produce afectarea permanent a SNC. Aceasta nu trebuie s fie to tui un impediment mai ales c n centrele de diabet n care se obine un control metaboli c excelent (cu HbA1c normale), frecvena hipoglicemiilor severe este mai mic dect n c azul controlului nesatisfctor. La copii, pragul glicemic pentru activarea vegetati v s-a demonstrat c este mai mare ca la aduli. Vrsta mic a copilului este un factor pr edispozant pentru hipoglicemie (sub ase ani), iar n cazul unei hipoglicemii copilu l nu se poate ajuta singur. De aceea, recomandrile sunt ca glicemia s fie meninut pe ste 72 mg% ziua i peste 54 mg%, n timpul nopii [9]. Hipoglicemiile nocturne sunt ad esea asimptomatice, relativ frecvente, iar rspunsul de contrareglare sczut. Nu sun t previzibile n baza unui nivel glicemic la ora de culcare, lucru ce poate fi mbuntit prin determinarea glicemiei la miezul nopii [9]. Unii prini sunt mai linitii dac la c ulcare glicemia este mai mare, chiar ofer o gustare la glicemii de 100 mg%, ceea ce duce de obicei la glicemii mari peste noapte. Pentru prevenirea hipoglicemiil or severe la copii sunt necesare educarea prinilor, copiilor i a altor persoane din anturaj referitor la semne i simptome de hipoglicemie, necesitatea automonitorizr ii, efectul efortului fizic, dieta, tratarea hipoglicemiei, reevaluare periodic a tratamentului insulinic, msuri speciale n caz de vacan, cltorii, faptul c este necesa permanent o surs de glucoz, administrare de glucagon [9]. Pentru gravida cu diabet zaharat, exist un risc crescut de hipoglicemie n perioada preconcepional i n sarcin p ntru c se ncearc meninerea unui echilibru metabolic ct mai bun. Este important s se re specte mesele i gustrile i s se automonitorizeze glicemia. Prezena senzaiei de grea p e limita aportul alimentar. Se poate trece peste acest inconvenient prin consumu l de gustri mici, frecvente (biscuii, pine 128

prjit), 89 mese pe zi, cu evitarea alimentelor cu coninut lipidic crescut, prjite, co ndimentate, consumul lichidelor n cantiti mici, dup mese. Riscul hipoglicemiei este mai mare n primul trimestru i imediat dup natere, cnd este necesar monitorizarea atent a glicemiei, adaptarea permanent a dozelor de insulin i chiar perfuzii cu glucoz. n p erioada lactaiei este necesar suplimentarea alimentaiei cu o gustare n timpul nopii. De asemenea, permanent trebuie s existe la ndemn tablete de glucoz sau fructe. Hipogl icemiile datorate agenilor antidiabetici orali sunt foarte periculoase, mai frecv ente la vrstnici, de obicei n contextul scderii aportului caloric sau asociate cu h epatopatii cronice sau insuficien renal. Durata de aciune a sulfonilureicelor este d e obicei lung (peste 24 ore la cele de generaie IIIII) i din aceasta rezult severitat ea hipoglicemiei care necesit spitalizare i administrare oral i intravenoas de glucoz timp mai ndelungat (2472 ore). Se citeaz cazuri n literatur, cnd o hipoglicemie persis tent, indus de sulfonilureice a fost tratat cu glucoz intravenos timp de 27 de zile [10]. Agenii din clasa meglitinidelor au durat de aciune mai mic, fiind tablete pran diale i deci i risc mai mic de hipoglicemie. O meniune special este necesar pentru ac arboz, care n monoterapie nu d hipoglicemie. Asociat cu sulfonilureicele, ea fiind o glucozidz ce inhib digestia glucidelor complexe, poate crete riscul de hipoglicem ie, iar ca atitudine terapeutic rspunde doar la administrarea glucozei i nu a gluci delor complexe. Hipoglicemiile alcoolice Se pot instala jeun cel mai frecvent, s au postprandial, n special la pacieni denutrii, tarai i sunt datorate efectului alcoo lului de a reduce gluconeogeneza hepatic prin generarea de NADH ce mpiedic sinteza normal a glucozei din piruvat. De asemenea, se pot produce hipoglicemii la pacieni i cu diabet, alcoolul potennd efectul insulinei i antidiabeticelor orale. Tabelul 13.6 Hipoglicemiile la alcoolici

Hipoglicemie jeun cel mai frecvent la 624 de ore dup consumul de alcool, n special la alcoolicii cronici dar i la persoane sntoase, susceptibile; dietele hiperproteic e i hipoglucidice favorizeaz hipoglicemia jeun; Hipoglicemia reactiv indus de alcool prin stimularea secreiei de insulin, mai ales asociat cu o mas bogat n glucide sau d up consum de buturi alcoolice dulci, la 34 ore (Sindrom gin tonic); Hipoglicemia la pacientul cu diabet n contextul consumului de alcool scade rspunsul de contraregl are i poteneaz efectul insulinei i al antidiabeticelor orale. Msura terapeutic indicat hipoglicemiile induse de alcool este interzicerea consumului acestuia, ceea ce n tmpin deseori o rezisten deosebit. Uneori, hipoglicemiile pot fi induse de cantiti mic de alcool (50100 g) la persoane cu reactivitate individual deosebit, la alcoolici cronici, la copii, n cazul consumului unor diete hiperproteice [19]. La un alcool ic denutrit este necesar un tratament de dezalcoolizare asociat cu msuri dietetic e care s restabileasc echilibrul ponderal. Se recomand mese reduse ca volum, mai fr ecvente, uor acidulate pentru a stimula apetitul, care de obicei este sczut, n form e de prezentare variate i apetisante. Se va crete raia de glucide, n special glucide complexe, se limiteaz consumul de alcool, se evit dietele hiperproteice, se crete consumul de vitamine B1 i B6. Deficitul de vitamine i minerale se va acoperi prin consum crescut de fructe i legume proaspete. Se estimeaz c necesarul de vitamine, n prima sptmn de tratament este de 10 ori mai mare dect nevoile zilnice, ulterior fiind de 5 ori mai mare, dieta dovedindu-se ineficient n acest caz 129

cnd este nevoie de suplimentare parenteral [19]. Surse bogate de vitamine din grup ul B sunt: lactate, ficat, ou, carne, cereale germinate, drojdia de bere. n gener al, laptele este greu tolerat de ctre alcoolici, datorit alterrii lactazei intestin ale i se recomand derivate de lapte (brnzeturi, iaurt), n care lactoza este fermenta t parial. La fotii alcoolici, tendina de hipoglicemie se menine mai muli ani dup ncet a consumului. Hipoglicemia asociat cu medicamente sau toxice Medicamentele sunt i mplicate n producerea hipoglicemiilor prin multe mecanisme. n general, hipoglicemi ile apar la pacieni denutrii, imunocompromii, aflai n stare septic, la care se impune mult pruden i monitorizare atent. Hipoglicemia indus de chinin, de exemplu, este produ pe de o parte prin consum crescut de glucoz de ctre parazitul malariei i pe de alt p arte prin creterea eliberrii insulinei de ctre medicament. Este util administrarea d e octreotid n aceste cazuri. Tabelul 13.7 Medicamente implicate n producerea hipoglicemiilor [10] A. Droguri care cresc concentraia insulinei circulante: a) stimulante ale secreiei de insulin: hipoglicemiante orale, 2 agoniti, calciu, quinidina, trimetoprim/sulf ametoxa zol, dispopiramida, quinina b) droguri ce produc distrucia celulei beta c u eliberarea insulinei: streptozocin, pentamidin c) droguri ce favorizeaz aciunea s ulfonilureicelor: antiinflamatoare nesteroidiene, imipramina, salicilai, sulfonam ide, warfarina B. Droguri ce altereaz gluconeogeneza: a) hepatotoxice: acetaminofen b) inhibitor i ai gluconeogenezei: etanol, metformin, metoprolol, propranolol, fenformin C. Alte mecanisme: IEC, steroizi anabolizani, ciprofloxacin, aspirin, acetazolamid, cimetidin, clofibrat, doxepin, Ecstasy (MDMA), fenoterol, indometacin, interfero n alfa, litiu, lidocain, fenitoin, ranitidin, salicilai, haloperidol, valproat Un numr mare de substane au fost incriminate n producerea hipoglicemiilor prin mai multe mecanisme: inhibiia gluconeogenezei, hepatotoxicitate ducnd la insuficiena he patic, creterea aciunii sulfonilureicelor, mecanisme neclare. Tratamentul se adrese az intoxicaiei respective i susinerii funciilor vitale, tratarea insuficienelor de org an. Uneori este necesar folosirea crbunelui activat pentru a limita absorbia n organ ism a drogului, alcalinizarea sau acidifierea urinii pentru creterea eliminrii din organism, hemoperfuzie, dializ. Riscul acestor hipoglicemii este mai mare pentru c apar de obicei la pacieni tarai cu afeciuni multiple, iar efectul unora dintre dr oguri este prelungit, necesitnd perfuzii cu glucoz, chiar sptmni pentru hipoglicemia persistent. De obicei, sunt necesare 23 zile de administrare parenteral de glucoz cu urmrirea periodic a glicemiei. 130

Hipoglicemiile reactive din afeciunile gastroduodenale Dup intervenii chirurgicale la nivelul stomacului intervin mai multe probleme: 1. Aport alimentar inadecvat datorit anorexiei i simptomelor legate de sindromul Dumping. 2. Malabsorbia aliment elor ingerate. Sindromul Dumping este un rspuns fiziopatologic ce apare dup gastre ctomie total sau subtotal sau intervenii la nivelul pilorului ca rezultat al pierde rii reglrii motilitii normale a stomacului. La 13 h dup ingestia alimentelor apare hi poglicemia produs prin eliberarea rapid a alimentelor din stomac cu hidroliz i absor bie a glucidelor, ceea ce duce la cretere exagerat a nivelelor de insulin i hipoglice mie reactiv. Lipidele i proteinele sunt mai bine tolerate n sindromul Dumping pentr u c sunt hidrolizate mai lent n substane osmotic active, nu produc hiperinsulinism, iar lipidele ncetinesc i eliminarea gastric. Glucidele simple (lactoza, zahrul, glu coza) sunt rapid hidrolizate i absorbite, deci vor fi limitate la maxim fiind nloc uite cu cele complexe. Fibrele alimentare pot reduce tranzitul i ncetini absorbia g lucozei. Pectinele i gumele coninute n fructe i legume (mazre i fasole uscat, linte, m re, ovz, orz, vegetale frunzoase) pot fi utile n tratarea sindromului Dumping, deo arece ele formeaz geluri, ncetinesc absorbia glucidelor i scad ncrcarea glicemic, scz stfel rspunsul reactiv-hiperinsulinismul. Referitor la modul de preparare al alim entelor, acestea vor fi bine fierte, coapte, mrunite, avnd n vedere c i digestia gastr ic este afectat. Recomandrile nutriionale sunt rezumate astfel [11]: 1. Sunt necesar e mese mici, frecvente, pe tot parcursul zilei, care au ca rezultat mbuntirea absorbi ei i scderea incidenei sindromului Dumping; 2. Este recomandat un regim hiperprotei c (20%), normolipidic sau uor hiperlipidic (3540%), cu glucide complexe care sunt tolerate, normocaloric; 3. Ingestia fibrelor ncetinete tranzitul gastroduodenal i c rete vscozitatea bolului alimentar. Totui se vor da cu pruden suplimente de fibre(exi st riscul ocluziilor); 4. Repaus postprandial timp de o or ceea ce duce la ncetinir ea evacurii gastrice; 5. n timpul zilei se vor consuma frecvent mici cantiti de lich ide. Nu se beau lichide n timpul mesei pentru c se crete astfel tranzitul i absorbia principiilor alimentare. De asemenea, se inverseaz ordinea alimentelor, consumnduse la nceputul mesei cele solide i apoi cele lichide; 6. Sunt permise numai cantiti foarte mici din dulciurile hipertone, ntotdeauna ca desert; 7. Lactoza poate fi ru tolerat i atunci se evit produsele lactate simple (lapte, ngheat), dar pot fi consuma te iaurtul, brnza n care lactoza este parial fermentat; 8. n caz de steatoree poate f i de folos administrarea lipidelor sub form de trigliceride cu lan mediu care nu n ecesit enzime pentru hidroliz. De asemenea, atunci cnd msurile dietetice nu previn h ipoglicemiile pot fi de folos analogii de somatostatin, acarboza, metforminul. H ipoglicemiile reactive din obezitate Apar datorit hiperinsulinismului reactiv pro dus pe de o parte de ingestia unei mari cantiti de alimente i pe de alt parte de cret erea rezistenei periferice la insulin. n aceste cazuri se impune scderea n greutate, deci o diet hipocaloric cu 1 0001 200 kcal/zi, adaptat i negociat cu pacientul, mpri multe mese de cantiti mici. Hipoglicemiile reactive idiopatice Se caracterizeaz pr in secreia normal de insulin, dar sensibilitate crescut la insulin i n unele cazuri r ns sczut la glucagon n caz de hipoglicemie. Aceste caracteristici fiziopatologice duc la hipoglicemii tardive postprandial. Tratamentul este igieno-dietetic. Nu s -au fcut studii mari referitoare la ce fel de alimente sunt cele mai indicate pen tru a preveni hipoglicemia. Exist numeroase manuale de diet ce conin sfaturi pentru hipoglicemiile reactive. Indicaia clasic este de a evita alimentele care conin glu cide concentrate, n special cele simple, crescnd aportul de proteine i grsimi. 131

Cercetrile recente asupra indexului glicemic au ridicat unele ntrebri dac numai alim entele ce conin zahr trebuie reduse avnd n vedere c exist glucide complexe de tip amid on ce au indexul glicemic mai mare dect zahrul [11]. A aprut astfel ideea c de fapt este mai important scderea ncrcrii glicemice (glycemic load) dect sursa de hidrai de c rbon. Secreia de insulin dup ingestia de glucoz depinde mai mult de cantitatea de gl ucide ingerate dect de nivelul maxim al creterii glicemiei [11]. Ingestia de fruct oz i galactoz crete puin sau deloc secreia de insulin la persoanele sntoase [11]. Pr ele nu cresc concentraia plasmatic a glucozei, dar stimuleaz eliberarea insulinei, iar muli aminoacizi sunt folosii pentru gluconeogenez. Grsimile, de asemenea, nu sti muleaz secreia de insulin direct dar n prnzuri combinate cu glucide modific rspunsul i sulinic al pancreasului, fiind necesare mai multe cercetri n acest domeniu. Ele cr esc ns insulinorezistena. Scopul interveniei dietoterapice este de a menine glicemia la un nivel relativ constant fr creteri mari i brute i bineneles de a evita hipoglice . Principalele indicaii dietoterapice sunt urmtoarele [11]: 1. Se vor mnca 56 mese m ici cu gustri interprandiale i la culcare. 2. Se vor distribui hidraii de carbon la toate mesele, pe tot parcursul zilei. La mesele principale se vor mnca 3060 g hid rai de carbon, iar la gustri 1530 g hidrai de carbon. Glucidele vor proveni din amid on, fructe, sucuri de fructe, lapte i iaurt i alimente coninnd zahr n cantiti mici. 3 or fi evitate alimentele ce conin mari cantiti de hidrai de carbon: siropuri, bomboa ne, prjituri, iaurturi cu fructe. 4. Se va evita cafeaua i alimentele coninnd cofein care sunt stimulentele sistemului adrenergic, ceea ce accentueaz manifestarea hip oglicemiei. 5. Se va evita consumul de alcool. Acesta crete secreia de insulin i sca de gluconeogeneza. Nu se va consuma alcool fr aport alimentar, nu se va consuma al cool la nceputul mesei i nu se vor depi 1 2 msuri de dou ori pe sptmn. 6. Se va sc l de lipide care cresc insulinorezistena. Raia caloric se va adapta cerinelor de meni nere a greutii corporale la normoponderali sau de scdere n greutate la obezi. Princi piile alimentare vor fi mprite astfel ca dieta s fie normoglucidic (55%), normoprotei c sau hiperproteic (15%) i normolipidic (30%). Fibrele alimentare sunt indicate n die tele recomandate n hipoglicemii, mai ales cele din categoria pectinelor i gumelor, dar este bine s nu se depeasc 40 g/zi pentru a evita intolerana digestiv. Hipoglicemi ile corelate cu nutriia parenteral Principalele cauze de hipoglicemii la pacienii h rnii parenteral sunt [6]: Neadaptarea adecvat a dozelor de insulin folosite la coreci a glucozei Hipoglicemia poate aprea datorit faptului c dojazul este dificil prin ad erarea insulinei la pereii tubulaturii sistemului de perfuzie i separarea la supra fa, n recipientul de perfuzie, ceea ce duce la hipoglicemia acut n momentul golirii f laconului. Se recomand deci, administrarea insulinei doar cu seringi mecanice cu controlul regulat al glicemiei. Fenomenul Dumping la pacieni cu nutriie enteral (ad ministrat prin sond). Stimularea prelungit a secreiei de insulin prin perfuzie cu glu coz ceea ce duce cnd se ntrerupe brusc nutriia parenteral, la hipoglicemie prin hiper insulinism. Se recomand reluarea progresiv a alimentaiei orale cu ntreruperea trepta t a soluiei glucozate perfuzate, timp de 2436 ore prin ncetinirea ritmului de perfuz ie sau scderea concentraiei soluiilor. Hipoglicemiile la pacienii dializai 132

La pacienii aflai n programele de dializ peritoneal, de obicei exist riscul de hipergl icemie datorit absorbiei glucozei din peritoneu n proporie de 6080%, adic 100150 g/zi, ceea ce duce la creterea necesarului de insulin. n cazul hemodializei la pacienii cu diabet, riscul de hipoglicemie este mai mare att datorit modificrii catabolismului insulinei n contextul afectrii renale ct i prin ingestie sau absorbie sczut a aliment lor. Riscul este crescut pe un teren denutrit, lipsit de rezerve de glicogen sau n cazul utilizrii unui dializant fr glucoz. Insulinoamele Sunt tumori rare i 90% nema ligne, de obicei de mici dimensiuni, formate din celule pncretice care descarc insulin. Diagnosticul se pune pe determinarea RIA a raportului insulinemie/glicem ie (>0,3), a proinsulinei (de obicei >30% din insulina total circulant), a peptidu lui C i uneori prin evidenierea tumorii CT. Hipoglicemiile sunt severe i se pot man ifesta prin convulsii, com. Tratamentul cu intenie curativ este cel chirurgical. Pn l a intervenia chirurgical, pacientul trebuie s consume mese mici i cu coninut crescut de glucide, frecvente, chiar la 23 ore. n general, datorit tratamentului cu Prednis on, utilizat la aceti pacieni este necesar o diet hipolipidic, cu scderea grsimilor sa urate (7%) i a colesterolului (200 mg/zi), hiposodat, deoarece corticoizii rein apa i sodiul. De asemenea, se evit cafeaua i alcoolul care ar putea produce n plus scder ea glicemiei. Tumorile neinsulare secretante de insulin Rareori unele tumori endo crine complexe secret insulin, tratamentul este chirurgical. Nesidioblastoza sau h ipoglicemia persistent hiperinsulinemic a copilului Este o form nemalign de adenomat oz a celulelor insulare, rar, produs n unele cazuri de mutaii la nivelul receptorilor de sulfoniluree. Este important s fie diagnosticat ct mai precoce pentru a preveni sechelele la nivelul sistemului nervos aflat n dezvoltare. Tratamentul este chir urgical. Tumorile neinsulare cu activitate insulin-like Sunt de obicei tumori ma ri, care n primul rnd consum foarte mult glucoz pentru nevoile metabolice proprii. Pe de alt parte pot produce o serie de substane de tipul IGF I sau II care au activi tate insulinic (hepatoame, tumori gastrointestinale, limfoame). Tratamentul este chirurgical. Hipoglicemia dup transplantul de pancreas sau celule insulare Au fos t descrise hipoglicemii dup transplant, de obicei sunt tranzitorii, nu reprezint p robleme clinice importante. Hipoglicemiile autoimune Exist anticorpi endogeni car e se leag i activeaz receptorii de insulin sau anticorpi antiinsulin, ntlnii mai frec t n unele boli autoimune: mielomul multiplu, poliartrit reumatoid. n aceste cazuri p oate fi de folos tratamentul imunodepresiv, cu corticoizi. Hipoglicemii asociate cu deficiene n rspunsul de contrareglare Sunt boli rare, se ntlnesc mai frecvent la copii sau la malnutrii. Tratamentul este al bolii de baz: glucocorticoizi, tratame nt chirurgical, hormoni de cretere, glucagon. Apar n: insuficiena glucocorticoid (Bo ala Addison); n deficiena de STH; rareori n deficiena de glucagon. Hipoglicemii dato rate scderii produciei endogene de glucoz 133

Se ntlnesc n insuficiene de organ severe: n insuficiena hepatic sever prin distruc lar, insuficiena de sintez a glucozei i a glicogenolizei; n insuficiena cardiac cong iv se produce congestie hepatic cu alterarea eliberrii substratelor gluconeogenezei i modificarea potenialului redox intracelular care altereaz capacitatea de sintez a ficatului; n insuficiena renal prin scderea ratei de metabolizare a insulinei n rini chi i deficien de substrat pentru neoglucogenez (alanina). Hipoglicemia cetozic a cop iilor mici Apare de obicei ntre 18 luni i 5 ani, ca rspuns la lipsa alimentaiei, n co ntextul unor afeciuni intercurente, prin deficitul substratelor pentru gluconeoge nez. n acest caz se vor monitoriza corpii cetonici care apar cu cteva ore nainte de hipoglicemie, iar copiii vor primi o alimentaie bogat n glucide, repartizat n mese ma i frecvente. Dac se instaleaz hipoglicemia, tratamentul este glucoza intravenos sa u perfuzii cu alanin (aminoacidul glucoformator care lipsete). Hipoglicemiile neon atale Pentru prevenirea lor se recomand hrnirea nou-nscutului precoce, mese mici i f recvente. Dac este administrat glucoza intravenos nu se va ntrerupe brusc datorit hi perinsulinismului reactiv ce poate s apar, ritmul perfuziilor fiind diminuat lent, pe parcursul a 2436 ore. Se citeaz cazuri de hipoglicemie neonatal la copiii ce pr ovin din mam diabetic sau dac mama a fost tratat cu Glyburid sau propranolol n timpul sarcinii, cazuri n care este necesar monitorizarea glicemiei la nou-nscui. Hipoglic emia din deficitul sistemic de carnitin [14] Poate evolua n forme severe, se manif est cu grea, vrsturi, encefalopatie hepatic, hipoglicemie. esuturile periferice nu pot utiliza acizii grai pentru producerea de energie i ficatul nu poate produce corpi cetonici, toate devenind astfel dependente de glucoz. Este critic evitarea postulu i, fiind recomandate mese fracionate, bogate n glucide. Hipoglicemiile din bolile metabolice congenitale Intolerana la galactoz Este o afeciune metabolic, congenital c aracterizat prin deficitul unor enzime ce intervin n metabolizarea galactozei, cee a ce duce la hipoglicemie prin dou mecanisme: mpiedicarea glicogenolizei; hiperins ulinism produs prin stimularea pancreasului de ctre galactoza aflat n exces. Tratam entul exclusiv al acestei afeciuni este dieta prin care se urmrete excluderea tutur or surselor de galactoz, ct mai precoce n timpul vieii pentru a preveni dezvoltarea simptomelor bolii. La sugari se va exclude laptele (format din glucoz i galactoz) i se vor administra produse adaptate fr galactoz (Nutramigen, Pregestemil, Izomil, Pr osobee). Acestea sunt amestecuri de zaharoz, amidon de tapioca, sirop de porumb i pot conine galactoz n cantiti foarte mici sub o form nedigerabil ns, deci nepericulo ist i alte preparate pe baz de proteine de soia i cazeinat, de asemenea adaptate cal oric i nutritiv la nevoile sugarului. Ulterior, alimentaia se va diversifica, excl uznd produsele ce conin galactoz (n special cele pe baz de lapte). De asemenea, se va avea grij la administrarea unor medicamente ce pot conine lactoz. Produsele fermen tate pot conine lactoz, de aceea se vor include din diet. Sunt permise produsele ce realiere, grsimi, ou, carne, fructe proaspete, legume. Se exclud laptele i produsel e lactate, untul, creier, ficat, rinichi i orice produs preparat cu lapte. 134

Intolerana la fructoz n intolerana la fructoz, hipoglicemiile apar prin deficitul enz imei fructozo-1 fosfat care duce la: blocarea gluconeogenezei hepatice; inhibiia glicogenolizei hepatice. Tratamentul este dietetic, lipsit de fructoz sau alte di zaharide ce conin sau furnizeaz fructoz: zahr, sorbitol. Dieta se va iniia odat cu div ersificarea alimentaiei sugarului, cnd nu se vor administra fructe i legume i va fi respectat strict pentru a reduce riscul dezvoltrii complicaiilor bolii (efect toxic hepatic i renal). Sunt permise: produsele lactate fr zahr, produsele animale i unele cereale i vegetale doar dup vrsta de 23 ani, aportul de fructoz trebuind s fie sub un gram pe zi. Dup perioada de cretere se pot introduce treptat i surse de fructoz, fr a se cunoate exact n ce cantiti i la ce vrst (prin tatonare). Este important de menion c glucagonul nu este eficace n intolerana ereditar la fructoz (tabelul 13.8). Tabelu l 13.8 Coninutul n fructoz al unor vegetale i cereale permise Vegetale < 0,2 g la 50 g porie permise 2 porii pe zi: elin, cartofi natur, spanac, salat, andive 0,20,5 g f uctoz la 50 g porie permise 12 porii pe sptmn: dovlecei, conopid, varz de Bruxell hi Cereale < 0,1 g fructoz /porie cel mult 5 porii pe zi: fina alb, fina de secar, p a alb, orez alb 0,10,2 g/porie permise 12 porii pe sptmn: fina de gru, tre de crema de orez, orez maro Glicogenozele Glicogenozele de tip I, III, V, IX sunt boli hepatice congenitale caracterizate prin absena unor enzime din metabolismul glicogenului, ceea ce duce la hipoglicemii prin scderea glicogenolizei i gluconeogenezei. n glicogenoza tip 1 (boala Von Gierke) tratamentul dietetic urmrete n primul rnd combaterea tendinei la hipoglicemie. Se vor administra 68 mese pe zi i mai multe gustri bogate n glucide, u neori fiind necesare i perfuzii nocturne cu glucoz. Intolerana la leucin sau cetoaci duria aminoacizilor cu caten ramificat Hiperleucinemia poate duce la hipoglicemie prin stimularea secreiei de insulin postprandial. Leucina fiind ns un aminoacid larg rspndit, nu se poate exclude total din alimentaie. n copilrie se pot administra prod use speciale adaptate caloric i nutritiv ce conin toi aminoacizii necesari creterii, cu excepia leucinei: Analog MSUD, MSUD Diet Power, MSUD 1 i MSUD 2. Pe lng acestea, alimentele ce conin leucin vor fi repartizate n cantiti mici, ct mai egale pe mese. P entru controlarea hipoglicemiilor, uneori este necesar administrarea de diazoxid 510 mg/kg corp/zi. 135

CAPITOLUL 14 ALIMENTAIA N AFECIUNILE TUBULUI DIGESTIV

14.1. AGRESIUNI ALIMENTARE Alimentaia sntoas presupune un echilibru al deprinderilor igieno-alimentare; orice depire a unor limite impuse de tolerana digestiv se transf orm ntr-o agresiune alimentar, care determin din partea organismului reacii funcionale i anatomice reversibile, dac agresiunea nceteaz, sau dac nu, se constituie n disfunci naliti de lung durat sau permanente [1, 2, 16]. Din punct de vedere al tipului de ag resiune alimentar se disting: agresiunea prin nerespectarea fiziologiei digestive ; agresiunea mecanic; agresiunea termic; agresiunea chimic; agresiunea osmolar; agre siunea prin aditivi i contaminani alimentari. Agresiuni alimentare prin nerespecta rea fiziologiei digestive Excesele alimentare; Dezechilibrul raiei alimentare; Ne respectarea bioritmului alimentar; Modificarea brusc a deprinderilor alimentare. Excesele alimentare Se produc de obicei n condiiile unor momente accidentale, prod use cu ocazia unor mese festive sau mese compensatorii, dup perioade de restricii alimentare prelungite; ele presupun o agresiune alimentar din punct de vedere al volumului i cantitii alimentelor ingerate i nu n ceea ce privete coninutul alimentului [1, 16]. Se produce o suprasolicitate a tractului digestiv superior, cu consecine subiective (dureri abdominale, senzaie de plenitudine gastric, greuri, vrsturi, into leran pn la aversiune fa de alimente), i obiective (distensie epigastric, clapotaj). fel, se pot produce gastritele acute, sindromul Mallory-Weiss. Dezechilibrul raie i alimentare O alimentaie dezechilibrat din punct de vedere al principiilor alimen tare constituie de asemenea o agresiune asupra organismului n general i asupra tra ctului digestiv n special. Consumul exagerat de dulciuri: gem, dulcea, miere, fruct e dulci, poate genera, n special la copii, scaune diareice produse de un proces d e fermentaie; Sindromul diareic la guma de mestecat, determinat de ingestia unor cantiti mari de produse ndulcite cu sorbitol, care stimuleaz activitatea motorie a i ntestinului. Pot apare pn la 1250 scaune pe zi, flatulen, simptome ce dispar dup ntrer perea consumului; Consumul unor cantiti crescute de vegetale, ce conin peste 40 g d e fibre alimentare, att solubile (gume, pectine, mucilagii) ct i cele insolubile (c eluloz, hemiceluloz, lignin), determin o pierdere, prin scderea absorbiei, de calciu, fier, magneziu, zinc; de asemenea, apare balonarea, crampe abdominale, diaree cu scaune pstoase; Consumul crescut de lichide determin disconfort epigastric, scaun e diareice; 136

Consumul exagerat de lipide, n special de grsimi saturate, n exces fa de cele nesatur ate, conduce la: ateroscleroz, dislipidemie, diabet zaharat, obezitate; Consumul exagerat de alcool duce la instalarea de afeciuni multiple; Raia hiperproteic poate duce la alterarea funciei renale, a metabolismului purinic. Nerespectarea biorit mului alimentar Aparatul digestiv rmne fundamental condiionat de ritmul alimentaiei [2]. Toate funciile tractului digestiv, variaiile motorii i secretorii ale stomacul ui, intestinului, cilor biliare i pancreasului sunt condiionate reflex, de un ritm alimentar rezultat prin educaie i deprinderi; Organul cu cea mai mare condiionare e ste stomacul, care prezint alternana episoadelor secretorii cu apariia clorhidriei i a undelor peristaltice, n momentul meselor, cu episoade de repaus secretor interd igestiv cu aclorhidrie bazal [1]. Nerespectarea unui ritm alimentar, determin la un bolnav cu ulcer secreie clorhidric permanent. De aceea, se impune la aceti pacieni p orionarea alimentelor n prize mici i pe mai multe mese 5 mese/zi; Nerespectarea rit mului meselor. Poate sta i la originea unor afeciuni, precum obezitatea. Astfel, c onsumul a 25%50% din energia ingerat n perioada cuprins ntre masa de sear i diminea omul night-eating este des ntlnit la obezi, fiind corelat i cu tulburrile de somn so mnolen diurn i insomnie nocturn. Se mai descrie sindromul bingeeating, care se caract erizeaz prin episoade necontrolate de foame, n special seara. Tot aici se descriu accesele de foame exagerat cu consumul unor cantiti mari de alimente n timp scurt, fo amea de dulciuri nsoit de starea de nervozitate sau consumul de bomboane, fursecuri, prjituri interprandial [1, 4, 12, 14, 16]. Modificarea brusc a deprinderilor alim entare Presupune creterea cantitativ, brusc, a raiei alimentare, fr a avea timpul nece sar unui proces de adaptare. Rezultatul este o suprasolicitare gastric, intestina l i pancreatic cu tulburri dispeptice i diareice; Deseori aceste tulburri se produc pe fondul unor schimbri radicale n modul de via ce asociaz de obicei i factorul stres ps ihic; Astfel se descriu: diareea estival neinfecioas (de fructe sau legume), diaree a cltorilor, dispepsiile emigranilor, dispepsiile noilor studeni [1, 14]. Agresiuni alimentare mecanice Alimentele nsei, pot constitui agresiuni mecanice, atunci cnd n u sunt suficient pregtite culinar sau nu sunt suficient supuse procesului de mast icaie; Fragmentele voluminoase persist timp mai ndelungat, prelungesc digestia gast ric, dnd senzaia de saietate. Evacuarea lor se produce sub unde propulsive puternice , percepute ca o senzaie dureroas; Tahifagia i masticaia incomplet, datorat unor afeci ni bucodentare: edentaie, proteze vicioase, leziuni inflamatorii i dureroase, cons tituie factori agresivi; Fitobezoarii sunt mase vegetale n lumenul gastric, produ se de un consum excesiv de vegetale cu coninut crescut de celuloz i lignin, insufici ent pregtite culinar. Pot induce balonare, flatulen, scaune diareice, volvulus inte stinal, exulceraii i hemoragii gastrice, gastrit flegmonoas, carcinogenez gastric; Dac la nceput se acorda o importan deosebit regimurilor vegetale, considerndu-se de exemp lu, de ctre colile medicale c vegetarianismul ntreine sntatea i virtutea n timp ce de carne stimuleaz pasiunile ulterior locul regimului vegetarian a fost reconsider at, fibrele vegetale fiind unul din componenii alimentaiei echilibrate, alturi ns de celelalte principii nutritive; n funcie de natura produsului vegetal, variaz i gradu l de agresivitate mecanic; sunt bine tolerate allimentele ce conin celuloz fin: dovl ecel, spanac, mazre tnr, conopid, sfecl, morcovi. Alimentele cu celuloz dur sunt cont ndicate la pacienii cu afeciuni gastro-intestinale. Dintre acestea amintim: smburi, coji dure, teci de pstioase, gutui, fasole i mazre uscat, varz, elin, 137

semine de roii sau de vinete, sparanghel, fructe cu semine: cpuni, mure, smochine, co acze, i cele cu pieli caise, piersici, prune. Agresiuni alimentare termice Controlul buco-labial previne accidentele produse de alimente prea fierbini, cu excepia uno r accidente sau tulburri psihiatrice, pe cnd devierile spre hipotermie sunt bine s uportate i chiar savurate preparate de la ghea, ngheat; Alimentele prea fierbini pro leziuni inflamatorii ale mucoasei esofagiene i gastrice. Se pare c acestea duc la gastrita cronic atrofic superficial. Studii epidemiologice au demonstrat corelaia d intre consumul ndelungat de ceai fierbinte i apariia cancerului esofagian la unele grupuri populaionale: rui, chinezi. De asemenea, ingestia de orez fierbinte ar pro duce cancer gastric la japonezi; femeile japoneze care mnnc tradiional mai trziu, dup brbai, cnd alimentul e rcit, ar fi protejate [1, 16]; Alimentele reci, de la ghea, de preferat mai ales n sezonul cald, pot duce, n condiiile unui consum repetat i exager at la tulburri dispeptice, dureri epigastrice, reacii peristaltice cu diaree. De a semenea, temperatura sczut a alimentelor, modific circulaia local, cu posibilitatea p roliferrii bacteriene. ncercrile terapeutice n hemoragiile digestive superioare i ulc er gastric, cu tehnica freezing, s-au soldat uneori cu leziuni necrotice produse p rin congelare (tabelul 14.1). Tabelul 14.1 Temperatura optim de consum (n C) a dife ritelor produse alimentare [dup Uffelman] Ap Sifon Vin alb Vin rou Bere Ceai, cafea Supe de carne sau cu legume Lapte dulce Pireuri Mncruri cu sos Fripturi Pine 1215 10 0 1718 < 1215 < 4043 < 3743 < 3340 < 3042 < 3742 < 40 < 30

Agresiuni alimentare chimice Tractul digestiv poate fi supus unei agresiuni chim ice, rezultat al ingerrii accidentale sau voluntare a unor produse cu coninut acid sau corozive: Substanele acide coninute n diferite produse alimentare pot produce leziuni de esofagit sau gastrit acut sau n cazul utilizrii cronice a acestor produse pot determina gastrita cronic. Exemple: sucul de lmie, consumat n cantiti cresute, n v roze sau cure de slbire; abuzul de oet, sare de lmie conduc la gastrit cronic; De asem enea, diareile estivale produse la copii de consumul de fructe crude, bogate n ac izi organici, ce accelereaz tranzitul intestinal; Laptele acru hiperacid determin crize de tip dispeptic, dureri epigastrice; Dieta de cruare chimic are n vedere pHul alimentelor prescrise (tabelul 14.2). Tabelul 14.2 Valoarea pH-ului pentru un ele produse alimentare (dup Bricher i colab, 1967) 138

Sucurile de legume i fructe Lmi 2,35 Lmi+zahr 2,35 Prune 2,83 Afine 2,85 Agrie 3,06 Gr pfruit 3,17 Zmeur 3,23 Caise 3,51 Portocale 3,71 Piersici 3,75 Ciree 4,02 Tomate 4 ,36 Banane 5,60 Castravei 5,64 Pepeni 6,01 Morcovi 6,23 Buturile nealcoolice Pepsi Cola 2,53 Schweppes Oranjad Iaurt Cafea Lapte Smntn dulce Ceai oriental 2,55 3,15 3,84 5,26 6,57 6,32 6,65 Buturi alcolice Sherry 3,19 Vermut rou 3,40 Vin rou 3,233,57 Vin alb 3,653,77 Coniac 3,583,87 Rom 4,00 Bere 4,444,62 Whisky 4,30 uic 7,83 Vodc 7,90

Condimentele picante, utilizate n prepararea diferitelor mncruri pentru a le crete s avoarea, sunt des utilizate n buctriile rilor orientale. Au un efect de stimulare a s ecreiei gastrice acide cu putere diferit; astfel, piperul determin un efect de stim ulare neglijabil, curry un efect evident dar nesemnificativ, pe cnd usturoiul, mut arul i ridichiile au efect crescut de stimulare a secreiei gastrice. La pacienii cu gastrit sau ulcer, aceste condimente cresc secreia acid, agravnd boala preexistent. Efectele negative se regsesc n durerile i arsurile de la nivel anal, n special n prez ena leziunilor inflamatorii i a hemoroizilor. Dintre condimentele aromate, care nu determin o aciune iritant fac parte: leutean, ptrunjel, mrar, cimbru, tarhon, chimen, dafin, scorioar, cuioare, enibahar, anason, coaj de lmie. Grsimile prjite. n urm lui de degradare termic i oxidativ se formeaz compuii toxici, volatili i nevolatili. D intre cei volatili: acroleina, o aldehid nesaturat foarte toxic, acioneaz prin inhala re, cu efecte toxice asupra epiteliului bronic i hepato-necroz. Dintre produii nevol atili amintim: acizii grai liberi, oxiacizii, oxipolimerii, compuii ciclici. Acetia rezult mai ales din uleiul de floarea soarelui i soia, ce conin acizi grai polinesa turai mai puin stabili. Utilizarea repetat a aceleiai grsimi crete concentraia deriva r toxici; se recomand evitarea utilizrii acestora de peste 810 ori. Cafeaua. Aciunea sa este determinat de coninutul su n cofein. La fel, ceaiul oriental i cacao conin me ilxantine: teobromin i teofilin. Aciunea cofeinei: la nivelul esofagului : relaxeaz s fincterul esofagian inferior; la nivelul stomacului: stimuleaz secreia acid; la niv elul intestinului subire: relaxeaz musculatura i stimuleaz secreia de ap i electrolii e menionat c, nici cafeaua decofeinizat nu este lipsit de efecte digestive; stimularea secreiei gastrice acide este mai important dect cea indus de cofeina pur [1]. Cofein a, prin efectul excitosecretor, este implicat n ulcerogenez; de asemenea, la pacieni i cu dischinezie biliar determin contracii veziculare dureroase, debacluri diareice ; Intoxicaia cu cafea evolueaz cu palpitaii, excitabilitate psihomotorie, tremurturi, agitaie, insomnie, hiperideaie, arsuri epigastrice (tabelul 14.3). Tabelul 14.3 Co ninutul n cofein al diverselor buturi (Gilbert i colab., 1976) Cafea obinuit mg/ceac g/ml 88190 352893 Instant cafea 3080 194571 Cafea decofeinizat 275 7536 Ceai 19150 133500 139

Ceaiul oriental. Exercit efecte adverse i prin taninul eliberat n soluie, responsabi l de episoade de constipaie. Alcoolul. Exercit efect toxic direct asupra tubului d igestiv i efecte metabolice complexe: Stomatit, glosit, paradontopatii, cancer de l imb, faringe; Diskinezii esofagiene, esofagit, reflux gastro-esofagian, sindrom Ma llory-Weiss; Gastrite acute i cronice, hemoragii, eroziuni; Ulcer gastro-duodenal ; Diaree motorie, malabsorbie, leziuni epiteliale, atrofie vilozitar; Pancreatita acut i cronic; Hepatopatie alcoolic; Rectit. Agresiuni alimentare osmolare (sindromul dumping) Excitaia jejunal produs de soluii hiperosmolare, cunoscut sub numele de sind romul dumping, sindrom jejunal postprandial (Fodor i colab.) sau sindrom jejunal hipe rosmolar (Lieber) este mult mai intens n cazul soluiilor zaharaoase dect cazul celor saline, demonstrnd implicaia i a chemoreceptorilor, nu numai a osmoreceptorilor; Me canismul de producere este funcional, neuroreflex, terenul predispozant fiind coo rdonat de hiperreflectibilitatea jejunal; vagoliticele i antiserotoninicile deprim cele dou verigi patogenice principale. Excitaia mucoasei jejunale determin descrcare a exploziv de substane polipeptidice active: serotonin, bradikinin, kalikrein, cu mod ificarea permeabilitii capilare i epiteliale, urmat de exudaie lichidian, ce va izoton iza coninutul intestinal. Se produce hipovolemie cu hemoconcentraie; Clinic apar: fenomene generale (astenie, paloare, tremurturi, transpiraii), fenomene cerebrale (cefalee, ameeli, tulburri de vedere), fenomene cardiocirculatorii (palpitaii, tahi cardice, hipotensiune arterial), fenomene digestive (borborisme, balonare, dureri , greuri, uneori vrsturi sau scaune diareice imperioase). Fenomenele apar la 1030 mi nute dup ingestia de alimente i dispar n 3090 de minute. Sunt declanate de dulciuri c oncentrate, lapte (prin coninut de calciu), extracte de carne (prin coninutul n ami noacizi), sau orice alimente fluide. Manifestrile pot merge de la tahicardie mode rat pn la pierderea cunotinei i colaps; se reduc n clinostatism datorit ameliorrii i i cerebrale; Terapia presupune evitarea agresiunii osmolare, fracionarea meselor, asocierea alimentelor pentru a ntrzia evacuarea gastric, corectarea hipotensiunii, administrarea de vagolitice i antiserotoninice. Agresiuni prin aditivi i contamin ani alimentari Substanele chimice care nu fac parte din compoziia natural a alimente lor, fiind ncorporate n acestea, direct sau indirect, n cursul diferitelor faze de la producie la desfacere, sunt desemnate cu termenul de aditivi alimentari [1, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Tipuri de aditivi: 1. Aditivi direci sau intenionali; 2. Aditivi indireci, neintenionali sau substane contaminatoare. Aditivii direci: Sunt substane chimice adjuvante, adugate intenionat produselor alimentare, cu scopul de a le mbunti sau menine valoarea nutritiv, de a le modifica nsuirile organoleptice i de a le crete calitatea, sau de a ameliora procesele tehnologice [2]. Se clasific n trei categor ii: substane care cresc durata de pstrare a produselor alimentare: antiseptice, co nservante, antioxidante; substane care corecteaz gustul i aroma: aromatizante, ndulc itoare; substane care amelioreaz culoarea (colorani) i desfurarea proceselor tehnolog ce i reduc degradarea fizic: gelifiani, emulsionani, antiaglomerani, sechestrani. 140

Exist dou tipuri de substane toxice: toxicele de concentraie care realizeaz efecte no cive prin cumularea dozelor i toxice de sumaie care produc efecte ireversibile pen tru fiecare doz administrat, care se sumeaz i au efecte cancerigene [9, 11]. Contami nanii alimentari: Contaminarea alimentelor se poate realiza pe dou ci: prin procesu l de contaminare agricol, realizat n timpul cultivrii plantelor (insectofungicide) sa u creterii animalelor (hormoni, antibiotice, micotoxine) sau prin procesul de cont aminare industrial n timpul procesului tehnologic, prin cedarea unor substane chimic e de ctre utilaje (uleiuri minerale) sau ambalaje (n timpul stocrii) [7, 8, 9]. Tip uri de contaminare: contaminarea cu metale grele: plumb, cupru, cadmiu, zinc car e reprezint componente ale aliajelor din containerele metalice; contaminarea apei cu mercur, cu contaminarea petilor; contaminarea cu constitueni ai ambalajelor di n material plastic; contamiarea cu nitrozamine; contaminarea cu micotoxine; cont aminarea cu pesticide; Contaminani alimentari (dup Slaga, 1981) 1. Substane chimice sintetice: substane chimice utilizate n agricultur (pesticide); aditivi utilizai n rana animalelor (dietilstilbestrol); substane chimice care migreaz din materialele utilizate pentru ambalarea alimentelor (clorur de vinil); substane chimice produs e prin interaciunea dintre aditivii alimentari i alte substane chimice sau constitu eni alimentari (nitrozamine); substane chimice produse n cursul pregtirii alimentelo r prin nclzire sau iradiere (benzpirenul); substane chimice ce contamineaz alimentel e n cursul procesului tehnologic (azbest, talc, clorur de vinil). 2. Constitueni na turali ai alimentelor: cicazina, hidrocarburi aromatice policiclice, safrol. 3. Contaminani naturali ai produselor alimentare carcinogeni produi de bacterii; mico toxine; alcaloizi; arseniu, nitrii, nitrozamine. Efectele nocive ale aditivilor i contaminanilor alimentari: 1. Aciunea carcinogen Coloranii alimentari. S-a descoperi t efectul hepatocarcinogen al p.DAB, un colorant al margarinei galben de unt, revi zuindu-se utilizarea coloranilor azoici, cu limitarea doar la cei ce conin grupri a cide sau oxidrilice pe fiecare din cele dou jumti ale moleculei [1, 7, 8]. Aditivii colorani naturali, dei larg utilizai nu sunt lipsii de efecte toxice. Substanele ndul itoare. Zaharina: i-a demonstrat efectul de producere de tumori ale vezicii urina re sau tumori cu alte localizri, numai n condiii experimentale, cu folosirea unor d oze mari n alimentaie, iar aciunea carcinogenetic s-ar datora nu zaharinei nsei, ci un ui contaminant. Utilizat n doze mai rezonabile, efectul cancerigen este foarte red us sau inexistent, neexistnd argumente pentru a o interzice pacienilor cu diabet z aharat sau obezitate. Ciclamatul: n condiii experimentale, la obolani, determin prod ucerea de tumori vezicale. Utilizat n doze admisibile, temporare, nu are efect car cinogenetic. Clorura de vinil: este utilizat la fabricarea maselor plastice, fiin d folosit la ambalarea unor sortimente de brnz i carne. Produce angiosarcoame hepati ce i alte tumori hepato-biliare la subiecii expui profesional, la care riscul de a dezvolta aceste tumori este de 400 de ori mai mare fa de populaia general. De asemen ea, se 141

tie c acest contaminant poate trece n produsul ambalat, trecere care este condiionat de cantitatea de monomer i de durata de pstrare. Pesticidele: sunt larg rspndite n ap sol, aer, plante, produse alimentare. Experimental se pot produce tumori, n spec ial hepatice. Nu exist argumente pentru rolul carcinogen la om, probabil datorit n ivelului mai mic de contaminare sau unor mecanisme metabolice de detoxifiere. Su bstanele hormonale, provenite din aditivele administrate n hrana animalelor n scopu l stimulator al creterii produciei de carne. La animale s-au observat carcinoame v aginale la fiicele mamelor tratate cu doze mari de dietil-stilbestrol. Uleiurile minerale: utilizate pentru lubrefierea instalaiilor din industria alimentar au ri sc carcinogen. 2. Aciunea embriotoxic Se datoreaz unor numeroi compui, dar n special d erivailor organici ai metalelor grele, cadmiu, pesticide. Au efecte teratogene sa u la distan, cu apariia de neoplazii. Manifestrile organotoxice Sunt determinate de contaminani alimentari n special, dar i de utilizarea incorect, de supradozajul adit ivilor. 1. Se produc leziuni: hepatice: aromatizani, pesticide, plumb; renale: va nadiu, cadmiu; osoase: plumb, mercur, pesticide; tiroidiene: tiouree; hematologi ce: pesticide, nitrii, peroxizi; gastro-intestinale: substane conservante, acid sa licilic, benzoic, sulfuros. 2. Manifestri alergice i imunologice [1, 17, 19, 21] R eaii alergice cutanate, respiratorii au fost descrise la unii colorani azoici, n sp ecial la tartrazin, dar i la unii aromatizani; O serie de contaminani: metale grele, pesticide, compui organomercurici au efect de scdere a imunitii umorale i celulare; Utilizarea antibioticelor n hrana animalelor cu scopul stimulrii creterii i producti vitii are rsunet asupra transmiterii rezistenei bacteriene fa de un grup larg de antib iotice. 3. Modificri comportamentale La copii, care prezint o predispoziie genetic, s-a descris sindromul hiperkinetic, caracterizat printr-un comportament cu caracte r hiperactiv, agresiv, produs de colorani, aromatizani, antioxidani. 4. Efecte asup ra factorilor nutriionali Bioxidul de sulf inactiveaz vitamina B1; Nitriii, prin ni trozare pot produce pierderi de aminoacizi; Sulfura de carbon, oxidul de etilen, bromura de metil pot inactiva unii aminoacizi. Msuri profilactive: ameliorarea p racticilor agricole; scoaterea din uz a pesticidelor cu potenial toxic marcat; am eliorarea proceselor tehnologice de preparare a produselor alimentare; mbuntirea con diiilor de stocaj pentru a mpiedica contaminarea fungic sau microbian i mrirea gradulu i de stabilitate fizico-chimic a ambalajelor; pentru evitarea reaciilor alergice l a subiecii sensibilizai se indic menionarea pe etichete a aditivilor alimentari; Pro tecia populaiei mpotriva riscurilor rezultate de aditivi i contaminani se realizeaz pr in msuri legislative, care stipuleaz produsele care pot fi folosite i dozele admise , precum i prin controlul continuu al respectrii legislaiei prin autoritile sanitare. 142

14.2. ESOFAGITELE I REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN ntregul esofag, n momentul nghiirii fun cioneaz ca un singur esut. Cnd bolul alimentar trece voluntar din gur n faringe, sfinc terul esofagian superior se relaxeaz, alimentele ptrund n esofag, iar sfincterul es ofagian inferior se relaxeaz pentru a primi bolul alimentar. Undele peristaltice poart bolul n josul esofagului i apoi n stomac. Cauzele tulburrilor esofagiene Obstru cie; Inflamaie; Alterarea mecanismului de nghiire. Simptomele ce pot s apar sunt: P zisul arsura epigastric sau durerea substernal, ce se asociaz cel mai frecvent infl amaiei mucoasei esofagiene, produs de cele mai multe ori de refluxul de acid gastr ic i/sau coninut intestinal; Regurgitaia Disfagia apare ca rezultat al complicailor esofagitei inferioare cronice: ulceraii, cicatrici, stricturi. Fiziopatologia eso fagitelor n funcie de natura agenilor ce acioneaz se produce esofagita acut sau cronic Esofagita acut este determinat de: ingestia de ageni iritani; infecia viral; intubaia Esofagita cronic sau refluxul esofagian este determinat de: hernia hiatal; scderea presiunii n sfincterul esofagian inferior (sclerodermia, fumatul, relaxantele mu sculaturii striate, sarcina, contraceptivele orale ce conin progesteron); creterea presiunii intraabdominale; ntrzierea golirii gastrice; vrsturile recurente. Cei mai muli factori determin un reflux episodic [1, 19]. Cnd acidul gastric, bila i pepsin a din stomac sunt n contact frecvent i prelungit cu esofagul, apare boala refluxul ui gastro-esofagian (gastroesophageal reflux disease GERD), iar pacientul devine simptomatic. Dei majoritatea cazurilor de esofagit sunt determinate de refluxul c oninutului gastric, esofagitele pot fi de asemenea determinate de infecii virale s au bacteriene, ingestia de ageni corozivi, radiaii [1, 19]. Doze mari sau utilizar ea cronic de aspirin sau droguri antiinflamatoare nesteroidiene pot crete riscul de esofagit. Terapia nutriional n boala refluxului gastro-esofagian Obiective Prevenir ea durerii n timpul fazei acute prin: diet de cruare mecanic; diet de cruare chimic; d et de cruare osmotic; diet de cruare termic. 143

Prevenirea refluxului esofagian Evitarea scderii presiunii n sfincterul esofagian inferior prin: scderea volumului i frecvenei refluxului: se vor evita mesele bogate n grsimi. Grsimile ntrzie golirea gastric, crescnd astfel timpul de expunere a esofag lui la ageni iritani, facilitnd refluxul gastric; limitarea consumului de alcool, c afea, ciocolat, substane ce scad presiunea LES; n plus, alcoolul stimuleaz secreia ga stric acid; evitarea fumatului. Fumatul mai produce alterarea constituenilor gastri ci, inhib secreia pancreatic de bicarbonat, scade pH-ul duodenal, crete rspunsul secr etor acid la gastrin sau acetilcolin [1, 19, 27]. Fumatul altereaz capacitatea cime tidinei sau a altor medicamente de a reduce secreia acid nocturn i altereaz vindecare a spontan, crete riscul pentru recurena ulcerului ca i probabilitatea ca ulcerul s pe rforeze sau s necesite intervenie chirurgical [1, 19, 27]; pierderea n greutate la p acienii obezi scade presiunea intraabdominal, diminund refluxul; evitarea purtrii de accesorii vestimentare prea strmte, care cresc riscul pentru reflux. Scderea volu mului i prevenia refluxului se realizeaz prin: mese mici i frecvente; scderea n greuta te la cei supraponderali; consumul de lichide ntre mese i mai puin la mese; consumu l adecvat de fibre alimentare pentru a evita constipaia. mbuntirea timpului de pasaj al esofagului imediat dup mas pacientul nu se va aeza la orizontal; el va sta n picio are sau se va plimba; ultima mas va fi cu 23 ore nainte de culcare; se va dormi cu capul mai ridicat cu cteva grade. Scderea capacitii erozive i aciditii secreiilor g ce Se vor evita alimentele ce stimuleaz secreia gastric acid: cafea, buturi alcoolice fermentate (vin, bere); mesele foarte bogate sau cu coninut crescut de grsimi sau proteine. Guideline nutriional pentru pacienii cu reflux i esofagit [1, 27] Evitare a meselor mari, bogate n lipide, n special cu 23 ore nainte de culcare; Evitarea ali mentelor acide i a condimentelor cnd este prezent inflamaia; Evitarea ciocolatei, al coolului, buturilor ce conin cofein; Evitarea uleiului de ment; Meninerea ortostatis ului i evitarea unei activiti fizice riguroase imediat dup mas; Evitarea purtrii de h ine prea strmte, n special dup mas; Evitarea fumatului. Management medical sau chiru rgical [1, 16] antagonitii receptorilor histaminergici H2 sau inhibitorii pompei protonice, care scad secreia acid; antiacide, care modific pH-ul gastric; antibioti ce, care se adreseaz esofagitelor bacteriene; medicamente ce cresc presiunea LES i agenii prokinetici care grbesc golirea gastric. Aproximativ 510% din pacienii cu ref lux nu rspund la medicaie, dup 36 luni de tratament, necesitnd intervenie chirurgical: fundoplicarea este un procedeu prin care fundul stomacului este nfurat n jurul esofa gului inferior pentru a limita refluxul. Hernia hiatal Hernia hiatal este un deter minant frecvent al refluxului gastro-esofagian i al esofagitei; Ea este produs de hernierea unei poriuni de stomac n cavitatea toracic prin hiatusul esofagian al dia fragmului. Tipul cel mai frecvent ntlnit de hernie hiatal determin ptrunderea coninutu lui acid gastric n esofag; 144

Simptomatologie: disconfort epigastric dup mese bogate, cu coninut caloric ridicat , cnd se produce o distensie a stomacului, dureri epigastrice cnd respir adnc, cnd se aeaz la orizontal sau cnd se apleac; Terapia nutriional: urmrete s diminueze sim gia dat de refluxul gastro-esofagian, pentru a preveni durerea i iritaia mucoasei e sofagiene inflamate. Se recomand: cruare mecanic; cruare chimic; cruare termic; smotic. De asemenea, trebuie prevenit refluxul esofagian i pentru aceasta trebuie evitate: mesele foarte bogate, cu coninut crescut n grsimi, care scad presiunea sfi ncterului esofagian inferior i ntrzie golirea gastric; consumul de alcool, cafea, ci ocolat trebuie mult redus; se va evita fumatul; persoanele supraponderale vor scde a n greutate, pentru a scdea presiunea intraabdominal; se vor evitata obiectele ves timentare strmte; se va evita constipaia; lichidele se vor consuma ntre mese; pacie nii vor mnca cu 23 ore nainte de culcare i imediat dup mas nu se vor aeza la orizonta u nu vor efectua vreo activitate fizic intens; pentru a evita stimularea secreiei g astrice acide trebuie ca mesele s nu fie foarte bogate i s nu conin multe grsimi i pro eine; se vor evita buturile alcoolice fermentate: bere, vin; cafeaua. n general, d ieta controleaz suficient de bine simptomele, fiind tratamentul de elecie, tratame ntul chirurgical nefiind o indicaie de prim intenie. 14.3. REGIMUL ALIMENTAR N BOLIL E DE STOMAC Regimul alimentar n gastrite n gastrite se urmrete recomandarea unui reg im alimentar ct mai aproape de normal, respectnd obiceiurile alimentare i evitnd reg imurile monotone, mai ales n condiiile unei suferine de lung durat a stomacului. Se v or exclude alimentele ce agreseaz mucoasa gastric, ca atare, ct i prin modul de prep arare a acestora. Se recomand 45 mese pe zi, puin abundente, la ore fixe. Volumul r edus al meselor protejeaz stomacul de un efort digestiv suplimentar, care ar favo riza decompensarea sa secretorie i motorie. Pentru scderea travaliului gastric se recomand o bun masticaie a alimentelor, evitnd ingurgitarea alimentelor nemestecate datorit foamei sau a unei danturi deficitare. Meninerea reflexelor secretorii, att prin orele fixe de mas ct i prin evitarea conflictelor, a lecturii sau privirii la televizor n timpul mesei. Se va evita agresionarea mucoasei prin: fumat, condimen te iritante (piper, ardei iute, mutar), alcool, alimente tari, bogate n celuloz gro solan (ridichi, fasole boabe, mazre boabe, ceap uscat, usturoi, fructe cu coaj i smbur , pine neagr etc.), carne provenit de la animale btrne, bogat n cartilaje, tendoane, a onevroze, insuficient prelucrat termic. Se vor evita alimentele prea dulci sau pr ea srate, iritante gastrice. Se interzice consumul de alimente prea fierbini, ce c ongestioneaz mucoasa gastric sau prea reci, ce induc vasoconstricie. Funcie de toler ana digestiv a pacienilor se pot admite anumite alimente, nerecomandate n general. n concluzie, se vor evita: agresiunea prin nerespectarea fiziologiei digestive; ag resiunea mecanic; 145

agresiunea termic; agresiunea chimic; agresiunea osmolar; agresiunea prin aditivi i contaminani alimentari. n gastritele acute se suspend alimentaia oral 2428 ore. Se rec omand apa fiart i rcit, infuzii de mueel i ment, suntoare, ndulcite cu zaharin; d ontinu se recomand echilibrare hidroelectrolitic prin perfuzii intravenoase; se ncep e realimentarea cu supe de zarzavat limpezi sau cu adaos de orez (100 ml/or), car e se cresc apoi progresiv. Se adaug treptat brnz de vaci, ca proaspt, finoase cu ap i pte, pine alb, veche de o zi, sucuri de fructe, budinci, sufleuri cu brnz de vaci, c arne tocat i fiart (pus la fiert n ap rece, pentru a se elimina substanele peptice, st mulente ale secreiei gastrice). n 810 zile se va trece spre alimentaia normal. n gastr itele cronice apare o scdere progresiv a rezistenei mucoasei, asociat cu scderea prog resiv a secreiei acide. De aceea, se prefer alimentele ce stimuleaz secreia acid gastr ic i nu sunt iritante ale mucoasei gastrice. se interzice carnea gras, carnea de vna t, mezelurile grase, condimentele, conservele, slnina, legumele tari, bogate n cel uloz, alimentele prjite, rntaurile, dulceaa, siropurile, bomboanele buturile iritante, alimentele foarte srate. se contraindic laptele dulce. se permit: supele creme de legume, sosurile, borurile de carne, ce stimuleaz secreia gastric acid fiind uor dige rabile: carnea de vac, pasre, viel, fiart sau fript, tocat; petele slab fiert, fript s u copt n pergament; sunt bine tolerate: fulgii de ovz, orezul, griul, pastele finoas e. se recomand pinea alb, veche de o zi, interzicndu-se pinea integral i pinea proasp recomand iaurt, kefir care nu au lactoz, nu provoac fermentaii i nu inhib secreia gas ric. laptele dulce este bine tolerat digestiv asociat cu finoase; sunt recomandate brnza de vaci i caul. untul proaspt, uleiul sunt bine tolerate. smntna, oule ca atare sunt greu tolerate. oule se vor folosi la sufleuri, budinci. legumele vor fi prep arate ca soteuri, sufleuri, budinci, supe-crem, ciorbe. fructele vor fi folosite bine coapte, fr coaj i smburi, coapte, n compoturi sau ca sucuri de fructe. Nucile, al unele, migdalele vor fi interzise datorit coninutului crescut de celuloz dur i de grsi mi. dulciurile concentrate sunt iritante gastric, fermenteaz. Se recomand prjituril e de cas cu mere i brnz, biscuiii. se vor permite cantiti moderate de sare, ce stimule z secreia gastric. lichidele se vor consuma numai ntre mese, pentru a se evita dilua rea sucurilor digestive. Regimul alimentar n boala ulceroas Regimul alimentar n boa la ulceroas a incitat numeroase dispute, oscilnd de-a lungul timpului ntre nfometare a bolnavului i permiterea tuturor alimentelor, fr restricii. Actual se accept necesit atea regimului alimentar bazat pe cunoaterea aciunii alimentelor asupra tubului di gestiv, corelat cu etiopatogenia bolii ulceroase. Se vor respecta ntotdeauna obic eiurile alimentare, tolerana individual, disponibilitatea sezonier i financiar, stare a de nutriie a bolnavului, patologia asociat. Numrul meselor: 45 pe zi n cantiti mic pentru a evita suprasolicitarea motorie i secretorie a tubului digestiv i pentru a tampona aciditatea. 146

Se vor evita agresiunile termice, mecanice, chimice, osmotice asupra stomacului, prin evitarea consumului de alimente prea reci sau prea fierbini, insuficient me stecate, prin consumul de condimente sau afumturi, prjeli i respectiv de alimente e xcesiv de dulci sau de srate. n afara episoadelor acute se pot folosi majoritatea alimentelor, pregtite corespunztor, pentru a nu irita mucoasa gastro-duodenal. Rmn pe rmanent contraindicate: condimentele iui (piper, ardei, hrean etc.), conservele d e carne i de pete, alimentele pregtite cu grsime prjit i cele care conin celuloz dur a, usturoiul, ridichiile etc.). Regimul alimentar va fi individualizat n funcie de prezena puseului acut i a complicaiilor. n ulcerul acut: 13 zile (primul stadiu) se recomand lapte dulce neecremat, cu adaos de fric sau smntn, n cantitate de 1 5002 000 /zi, n cantiti mici, repetat la aproximativ 2 ore. Persoanele ce prezint diaree pot aduga 5 g de calciu carbonic (1 linguri) la 250 ml lapte; supe mucilaginoase, gelat ina de lapte, creme de lapte i ou, ceaiuri slabe de plante, ou moi. n stadiul al do ilea, funcie de evoluia clinic, alimentaia se diversific: se adaug supe de orez strec rate, fulgi de ovz, gri cu lapte, pine alb, veche de o zi, pireuri de legume, cu foa rte puin unt. Acest stadiu dureaz 710 zile, timp n care se vor asigura 16001800 calor ii/zi. n stadiul al treilea: se introduce carnea bine fiart, n perioare dietetice fr ondimente; se va evita carnea gras, de animal btrn; se adaug ca proaspt, brnz de elemea desrat, supe de zarzavaturi, strecurate, cu adaos de finoase i puin sare, supe de cereale pasate, finoase cu lapte, sufleuri de carne, ecleruri, biscuii. n ulceru l cronic, necomplicat: regimul alimentar va fi larg, cu excepia primverii i a toamn ei, cnd bolnavul va trebui s respecte o diet mai sever, prelungit cteva sptmni; se specta regulile generale, enumerate anterior; alimente permise: laptele dulce si mplu sau ndulcit sau asociat cu ceai, crem de lapte, brnzeturi proaspete (ca, brnz de vaci, urd), unt nesrat, lapte de pasre, finoase cu lapte; ou fierte moi sau ochiuri n ap, supe mucilaginoase, sup crem de cartofi, zarzavaturi i legume fierte, pregtite ca soteuri, sufleuri, budinci, pireuri, carne slab de pasre, vac, viel, pete slab, fier te sau nbuite la cuptor; fructele vor fi coapte, sub form de compoturi, moderat ndulc ite, sau se vor folosi sucurile naturale de fructe; unt proaspt i nesrat: pine alb, v eche de o zi; alimente nerecomandate: laptele btut, iaurtul, chefirul, brnzeturile fermentate, oule tari, maioneza, petele gras (morunul, nisetrul, cega, somnul), p etele conservat, sardelele, racii, icrele, carnea de porc, slnina, untura, supele de carne n care carnea a fost pus la fiert n ap rece i a permis eliminarea n lichidul de fierbere a unor substane ce stimuleaz secreia acido-peptic a stomacului. n acest c az se recomand consumul crnii, care a pierdut substanele respective. Supa de carne recomandat n boala ulceroas se va prepara cu punerea crnii la fiert n ap clocotit, car va duce la formarea unei cruste, ce mpiedic eliminarea substanelor excitosecretori i. n acest caz ns nu se recomand utilizarea crnii. Se contraindic bolnavului ulceros c onservele de pete, de carne, mezelurile, afumturile, crnaii; zarzavaturile cu celulo z dur crude: andive, ridichi, varz, gogoari, castravei, fasole uscat; alimentele irita nte ale mucoasei gastrice: ceap, usturoi, hrean, mutar, piper, boia; dulciurile co ncentrate (gemurile, ciocolata, dulceurile, marmelada, etc.); fructele oleaginoas e (migdale, alune, nuci); pinea neagr. Vor fi evitate sosurile nedietetice, prjelil e, rntaurile, apele carbogazoase. Dietoterapia n complicaiile bolii ulceroase n ulcer ul penetrant i perforat se impune intervenia chirurgical. n hemoragia gastric i duoden al: repaus digestiv o zi, cnd alimentaia va fi parenteral; prima zi dup hemoragie se va administra ceai, ap zaharat, lapte rece, n cantiti mici i repetate. Se adaug progre iv: supe mucilaginoase, ou moale, finoase cu lapte, carne de pasre, vac, viel sau pet e bine fierte, trecute de dou ori prin maina de tocat, smntn, unt, gelatin din suc de fructe, 147

piure de legume, compot pasat. La o sptmn de la hemoragia digestiv se poate trece la etapa a treia de diet a puseului acut ulceros. n stenoza piloric: numrul meselor va fi crescut, pentru a putea reduce volumul acestora; se interzice consmul de lich ide n timpul meselor, consumul de dulciuri, lipide, ce ar putea ntrzia evacuarea ga stric. Se interzice alcoolul, fumatul; alimentele vor fi administrate sub form sem ilichid sau pstoas pentru a fi evacuate mai uor din stomac n duoden i pentru a solicit a un efort minim de digestie. Se permit: gelatine cu lapte, gri, orez, tieei cu lap te, supe de zarzavat pasate, cu adaos de paste finoase, supe mucilaginoase strecu rate, pireuri de legume, ou fierte moi sau btute cu lapte, lapte de pasre, gelatin d in suc de fructe, sucuri de legume sau fructe, brnz de vaci, carne sau pete fierte, tocate de dou ori prin main. Dietoterapia stomacului operat Marea majoritate a pac ienilor ulceroi ce sufer intervenii chirurgicale prezint un grad marcat de denutriie. De aceea, este foarte important realimentarea bolnavului rezecat gastric, realime ntare care dureaz 1516 zile i a fost mprit n 5 stadii [1, 16, 19]: Stadiul 0 dureaz e, pn la apariia primului scaun. Se permit pe cale oral 500 ml n prima zi i 1500 ml n elelalte zile de ap, ceai slab, sucuri de fructe; bolnavul va fi perfuzat cu ser fiziologic, soluii glucozate i de aminoacizi, asigurndu-se 2000 de calorii i 7080 g d e proteine zilnic. Stadiul 1 ncepe dup apariia primului scaun, de obicei n ziua a tr eia; se ncepe realimentarea, pornind de la 800 calorii i 40 g de proteine pe zi. S e va administra terci de cereale, fulgi de ovz, lapte praf, ou. Stadiul 2 ncepe di n ziua a 5-a de la operaie; se introduc progresiv: iaurtul, oule, griul, untul, fru ctele coapte, compoturile pasate, cartofii, biscuiii, legumele cu celuloz fin. Stad iul 3 dureaz urmtoarele 3 zile, ncepe din ziua a 8-a postoperator; se introduce car nea de vit sau pasre bine fiart, tocat. Stadiul 4 ncepe din ziua a 11-a postoperator, cnd se ating 2400 kcal/zi, acoperit de 100110 g proteine, 250 280 g de glucide i 9095 g lipide. La externarea din spital se revine spre o diet aproape normal cu 56 mese pe zi, evitnd iritaia chimic, osmotic, termic a stomacului. Se va crua mecanic stomac ul printr-o bun masticaie a alimentelor, prin evitarea consumului de legume i fruct e cu celuloz dur, a crnii de animale btrne cu multe tendoane i aponevroze. Dieta n com licaiile stomacului operat Dieta este eficient n sindromul postprandial precoce i ta rdiv. Se recomand 56 mese pe zi, de volum redus, cu excluderea dulciurilor concent rate i a alcoolului [1, 16, 19]. 148

14.4. REGIMUL ALIMENTAR N AFECIUNILE INTESTINALE Regimul alimentar n enterocolita a cut n primele dou zile se vor administra 231 de lichide cldue pe zi: ceai de ment, m tei, nendulcite sau slab ndulcite, sucuri de fructe astringente diluate (afine, c oarne, mere). Dac pacienii nu vars, se vor administra cantiti moderate la fiecare or. caz de vrsturi se vor administra cantiti mici, din 5 n 5 minute. Dup ziua a 3-a: sup limpezi de legume, srate, mucilagii de orez, chiseluri din sucuri de fructe astr ingente, orez pasat, sup de morcovi cu morcovul pasat, apoi supe creme de legume fr cartofi, finoase fierte n ap, brnz de vaci, telemea desrat, urd, adugate n fi roduc treptat: merele coapte, petele fiert, budincile de finoase cu brnz sau carne, bulionul de carne degresat, pinea alb veche de o zi, legumele, albuul, glbenuul, lapt ele. Rmn excluse un timp: condimentele, afumturile, conservele, mezelurile, aliment ele cu celuloz dur [1, 16, 19]. Regimul alimentar n enteritele cronice Numrul meselo r: 56 pe zi, n cantitate mic. Alimentele vor fi calde, se vor evita momentele stres ante n timpul mesei, care va fi urmat de 3060 minute de repaus. Se vor evita condim entele, afumturile, mezelurile, alimentele ce conin celuloz dur. Alimente permise: c arnea slab cu esut conjunctiv redus, petele slab, de ap dulce, unca presat, pateul die tetic, brnzeturile nefermentate, frica proaspt, oule fierte tari sau n preparate, pine alb prjit, finoasele n cantitate limitat (budinci, sufleuri, biscuii, ecler), legumel cu celuloz fin ca soteuri, pireuri, sufleuri, budinci; cartofii se vor indica n ca ntiti reduse; fructele se indic coapte, pireuri, compoturi, sucuri diluate, gelatin e: se prefer prjiturile din aluaturi nedospite: ecler, biscuii, pandipan; peltea de gutui, afine; grsimile vor fi reprezentate de unt i ulei fiert. Se recomand supe cr eme de legume, sosuri de legume, supe de carne, bor de carne. Sunt recomandate so surile dietetice, n cantitate limitat. Se vor evita: laptele, brnzeturile fermentat e, crnurile grase, petele gras, vnatul, prjelile, pinea neagr, pinea proaspt, legumi le uscate, legumele bogate n celuloz grosolan, fructele crude, fructele consumate c u coaj i smburi, aluaturile dospite, dulciurile concentrate, alcoolul, maioneza, so surile cu rnta [1, 16, 19]. Regimul alimentar n colite Colitele sunt afeciuni organi ce grave ale colonului, reprezentate de rectocolitele hemoragice, colitele ulcer ohemoragice acute sau cronice (toxice, dizenterice, parazitare), colitele granul omatoase (boala Crohn). Este necesar un tratament dietetic al puseului acut i alt ul permanent, ca n oricare afeciune cronic. n formele grave se recomand regim hidric, timp de 23 zile. Se folosesc supe de legume, la care se adaug orez, unc de Praga sl ab, tocat (25 g la 100 ml sup). Se poate mbogi cu puin unt crud sau cu un glbenu de e mai administreaz: ap, ceaiuri de plante, sucuri de fructe neacide, ndulcite cu ci clamat de Na sau zaharin. Regimul de cruare intestinal Va fi introdus treptat, funcie de evoluie. Se recomand 56 mese mici pe zi. Se permit: carne de pasre, viel, vac, fiar t, tocat, fr zgrciuri, unc presat slab, pete slab fiert sau fript, ou fierte tari, ea desrat; unt i ulei crude; paste finoase; cartofi ca pireuri, n 149

cantiti reduse, pine alb prjit, biscuii de cas, bulion de legume; suc de fructe neaci ap, ceai de ment, suntoare moderat ndulcit. Alimentele se vor prelucra simplu, prin fierbere sub presiune. Alimente interzise: produsele lactate n caz de intoleran la lactoz; fructele i legumele fierte sau crude; leguminoasele i fructele uscate; pine a proaspt, fina integral; afumturile, conservele, mezelurile, prjelile, crnurile grase fripte, prjite, condimentele, dulciurile concentrate; buturile gazoase, sucurile de fructe acide. Dac evoluia este favorabil, se vor introduce n alimentaie succesiv: primul timp: legume puin bogate n celuloz (dovlecei, sfecl roie, carote tinere) ca p ireuri, soteuri, fructe coapte, neacide, fr coaj i smburi, mai nti sub form de compot elemea, brnz de vaci. n timpul doi: legume mai bogate n celuloz (fasole verde, vinete , andive), totdeauna fierte; roiile fr coji i smburi par a fi tolerate crude; fructe neacide, bine coapte, crude; se reintroduc progresiv: iaurtul, laptele ecremat n preparate, laptele fiert integral. Vor fi interzise ns permanent: condimentele iri tante, vnatul, conservele, crnurile grase, prjelile, merele, prunele, pinea proaspt, p nea integral, leguminoasele uscate, legumele crude, legumele uscate, legumele cu celuloz dur: varza, conopida, usturoiul, napii, ceapa, elina. Lrgirea regimului alim entar este ns dependent de tolerana individual [1, 19, 24].

14.5. REGIMUL ALIMENTAR N COLOPATIILE FUNCIONALE Regimul alimentar n diareea de fer mentaie Eliminarea alimentelor fermentescibile, bogate n celuloz i amidon: legume, l eguminoase, cereale, fructe. Cnd scaunele diareice sunt numeroase se ncepe cu o di et hidric de 12 zile: ceai de ment, mueel, cldu, ndulcit cu zaharin, sup limpede d , bulion de carne degresat. Se cresc apoi alimentele cu coninut proteic crescut c a: telemeaua desrat, brnza de vaci stoars de zer, supele mucilaginoase, carnea i petel e fierte. Se adaug: supe creme de orez, chisel de fructe bogate n tanin, supe limp ezi de morcovi i dovlecei, cu adaos de finoase, cantiti reduse de pine alb prjit sau met. Dup 34 sptmni se pot reintroduce: fructele bine coapte, ca pireuri, legumele cu celuloz fin ca pireuri, soteuri, budinci, sufleuri, untul, finoasele cu lapte, iaur tul proaspt; cartofii vor fi introdui n cantiti mici, mai trziu. Rmn interzise: lapte dulce i derivatele sale acide; afumturile, conservele, petele i carnea grase, pinea n eagr, intermediar, proaspt, leguminoasele uscate, legumele cu celuloz dur, fructele ol eoginoase, fructele crude, cu coaj i smburi, excesul de grsime, finoase, condimentele iritante, buturile alcoolice, reci, aluaturile dospite [1, 19, 24]. Regimul alim entar n diareea de putrefacie Regimul alimentar va fi alctuit din alimente srace n pr oteine i bogate n glucide. n cazurile cu numeroase scaune diareice, se va urma o di et hidric de 12 zile. Se vor aduga apoi supe de legume, limpezi, cu adaos de finoase, supe mucilaginoase, decocturi de cereale. Se urmrete apoi transformarea diareei d e putrefacie n diaree de fermentaie, prin creterea consumului de fructe, n special de mere, sub form de compot, coapte, pireuri i a consumului de legume, sub form de pi reuri: carote, spanac, cartofi. Se reintroduc apoi preparate ce conin proteine: p etele de ru, proaspt, fiert ca rasol, gelatinele, iaurtul, laptele proaspt cu finoase , carnea iniial fiart i tocat, iar mai trziu fript. Cruditile vor fi excluse 45 s 150

Vor fi evitate n continuare alimentele iritante pentru colon: condimentele iui, fr uctele necoapte cu coji i smburi, legumele crude, bogate n celuloz, conservele, meze lurile, crnurile grase, brnzeturile fermentate, laptele [1, 19, 24]. Regimul alime ntar n colonul iritabil Regimul alimentar urmrete mrirea volumului coninutului intest inal, evitnd orice iritaie a intestinului. Se recomand alimente ce conin celuloz fin, care nu ntrein spasmul, se acumuleaz n intestin, l destind i i stimuleaz peristaltism Se recomand: fructe bine coapte, fr coji i smburi, coapte, sub form de compot sau piu re; suc de fructe i de legume, peltea de fructe; legume cu celuloz fin: (carote, sp anac, conopid, fasole verde, dovlecei) fierte sau sub form de piure; cartofi rneti sau piure; unt, untdelemn, carne slab de vac, viel, pasre, pete slab, fierte, tocate sau rasol; lapte dulce, btut, cu finoase, brnz proaspt; unt, untdelemn; pine alb, orez, te finoase [1, 16, 19, 24]. Regimul alimentar n constipaie Regimul alimentar n const ipaie este difereniat, dup cum aceasta este spastic sau aton, sau dac este nsoit de n constipaia spastic se recomand alimente ce cresc coninutul colic, bogate n celuloz susceptibile s stimuleze fermentaia: pinea neagr, zarzavaturile, legumele verzi fier te sau crude, fructele proaspete sau uscate (smochine, prune), uleiul de msline ( o linguri pe nemncate), frica, smntna, glbenuul de ou au aciune laxativ prin stimul scrcrii vezicii biliare. n constipaia aton, care are ca sediu n general regiunea ceco ascendent, se va evita destinderea colonului, ce are deja pereii relaxai. Volumul a limentelor va fi moderat i se vor evita vegetalele bogate n celuloz; legumele vor f i consumate fierte. Se vor recomanda: uleiul de msline, frica, glbenuul, pentru stim ularea veziculei biliare. Se recomand, de asemenea, gimnastica abdominal, combater ea sedentarismului. Cnd constipaia se complic cu o colit cronic, regimul alimentar de vine foarte dificil, fiind adeseori opus celui recomandat n costipaie (vezi Regimul alimentar n colite) [1, 16, 19, 28]. CAPITOLUL 15 DIETOTERAPIA N AFECIUNILE HEPATOBILIARE I PANCREATICE EXOCRINE Ficatul este cel mai complex organ, cu rol central n nutriie i metabolism, intervine n metabolizarea tuturor principiilor nutritive: g lucide, proteine, lipide, vitamine, are funcie de aprare i antitoxic, funcie de diges tie i excreie. Glucidele ficatul are rol n depozitarea glucozei sub form de glicogen -glicogenez n perioada absorbtiv i de eliberare a glucozei prin glicogenoliz n perioa a dintre mese; de asemenea, prin neoglucogenez se sintetizeaz glucoza, pornind de la aminoacizii glucoformatori sau de la produii lipolizei din esutul adipos. Astfe l, o afectare hepatic sever duce frecvent la hipoglicemii, fie prin reducerea inge stiei de glucide, fie mai ales prin reducerea glicogenolizei sau a neoglucogenez ei. Alteori se produc tulburri de glicoreglare, cu apariia intoleranei la glucide s au a diabetului zaharat, datorate fie unei afectri virale concomitente pancreatic e i hepatice, fie alterrii funciei de glicogenez, fie instalrii untului porto-cav, cu devierea glucozei circulante i stimularea excesiv, pn la epuizare a pancreasului end ocrin, fie instalarea unui diabet indus iatrogen prin corticoterapie, sau abuz d e saluretice. Proteinele aminoacizii ajuni la ficat sunt substrat pentru neogluco genez; un proces foarte activ de neoglucogenez este dependent de oxidarea acizilor grai care furnizeaz energia necesar. 151

prin procesul de transaminare, ficatul formeaz noi aminoacizi neeseniali, pentru s inteza proteinelor i a compuilor organici azotai: baze purinice i pirimidinice, crea tina, porfirinele, glutationul; prin dezaminarea oxidativ ficatul produce alfacet oacizii i amoniacul, care intr n ciclul ureogenetic; se sintetizeaz proteine structu rale, enzimatice i circulante. Lipidele ficatul sintetizeaz trigliceride, fosfolip ide, colesterol din acizii grai sintetizai in situ, provenii din alimentaie sau elib erai prin lipoliz din esutul adipos: sintetizeaz apoproteine, cu rol n transportul li pidelor; prin oxidarea acizilor grai, pentru producerea de energie, se elibereaz c orpii cetonici. Vitaminele la nivelul ficatului: carotenul este convertit n vitam ina A; sunt depozitate: vitaminele A, D, E, K i pentru o scurt perioad de timp unel e vitamine hidrosolubile; sunt sintetizate proteinele ce leag vitaminele circulan te A i D. Funcia de aprare i antitoxic Ficatul intervine n detoxifierea unor substa xo sau endogene; medicamente, hormoni, toxice, alcool; n ndeprtarea amoniacului pri n sinteza de uree. Funcia de digestie i excreie La nivelul ficatului se sintetizeaz bila, cu rol n digestia i absorbia lipidelor i a vitaminelor liposolubile. Prin bil s e excret colesterolul i substanele liposolubile, bilirubina, produs de descompunere a hemului de hematii [1, 24]. 15.2. REGIMUL ALIMENTAR N HEPATITA VIRAL ACUT Dei poa te avea etiologie diferit (virus A, B, C, D, E), tabloul clinic i biochimic este a semntor; Din punct de vedere fiziopatologic se produce o afectare viral nu numai a ficatului, dar i a pancreasului i duodenului, ce induc intoleran la glucide pe de o parte, iar pe de alt parte duodenita va favoriza absorbia factorilor toxici i a com puilor de degradare incomplet a alimentelor, cu agravarea funciei hepatice; Sindrom ul icteric poate fi determinat de un spasm sau o disfuncie a sfincterului Oddi se cundar duodenitei, iar ulterior datorat fie afectrii organice a ficatului, fie af ectrii funcionale a ficatului, prin inhibiia secreiei biliare. Terapia nutriional n he atita viral acut [1, 2, 3, 9, 11, 24]: Va avea n vedere toate mecanismele patogenic e; Va fi adaptat fiecrei etape evolutive, n funcie de simptomatologia clinic i tolera bolnavului, de starea de nutriie a acestuia; Se urmrete permanent ca regimul alime ntar s devin normocaloric, normoprotidic, normolipidic, normoglucidic, intervenind u-se mai ales la sursa acestor principii nutritive i la gastrotehnie. n perioada p reicteric, n care predomin tulburrile dispeptice (anorexie, grea, astenie, vrsturi, d onfort abdominal), tolerana digestiv este mult diminuat, regimul va fi hidro-zahara t. Se va indica un regim de cruare digestiv: ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe i de legume, servite la temperatura camerei, gelatine, miere de albine, jeleuri, apoi supe de legume limpezi, supe creme de finoase, lapte simplu degresat sau ndoi t cu ceai, sau n preparate, pireuri de legume (cartofi, morcovi), preparate cu ia urt sau lapte; Aceste alimente vor fi mprite n 56 mese, pentru a permite administrare a lor n cantiti reduse. n perioada de stare, odat cu apariia icterului, tolerana diges iv crete, cu excepia toleranei la grsimi, datorit afectrii secreiei biliare. 152

Se vor permite grsimi la limita toleranei, proaspete, reprezentate de smntn i fric. nterzic grsimile supuse tratamentului termic; Se permit: lapte i iaurt proaspete, ca, brnz de vaci slab, proaspt, orezul, grisul, fideaua, pinea alb, veche de o zi, su ile de fructe i legume, fructele coapte i n compoturi, legume cu celuloz fin fierte s au ca pireuri. Nu se permite carnea, petele, brnzeturile fermentate. n perioada de declin, odat cu dispariia icterului, se va extinde progresiv alimentaia. Se va intr oduce carnea proaspt, fraged, fiart, rasolul de pui, petele alb, carnea de vit slab. C nvalescena dac evoluia hepatitei acute este spre vindecare, se va trece la un regim alimentar de cruare hepatic, care va dura aproximativ un an. Dieta de cruare hepat ic se va respecta, n funcie i de tolerana individual i de prezena unor eventuale tulb dispeptice restante. Alimente permise: carnea proaspt i slab de pui, curcan, viel, v it, petele alb, pregtite ca: rasol, fript, nbuit, toctur dietetic (fr ceap, con fript; laptele dulce, btut, iaurtul proaspt, brnza de vaci proaspt, caul, urda; dou roaspete pe sptmn; smntna, frica, uleiul crud, untul proaspt; pinea alb, veche de o oasele (gris, orez, fidea, tieei, macaroane), preparate cu lapte sau budinci cu brn z sau carne i ou; legumele sub form de sucuri sau cele cu celuloz fin ca pireuri, sot euri, sufleuri, salate coapte sau crude; fructele ca atare sau coapte, fr smburi i c oaj, ca sucuri proaspete, pireuri, compoturi, jeleuri, gemuri; deserturile ca: fin oase cu lapte, creme cu lapte i ou, bezele, mereng, biscuii de albu, gelatin cu lapt e sau suc de fructe .a.; condimentele aromate (ptrunjel, leutean, mrar, cimbru, tarh on, suc de lmie); sosurile se vor pregti numai dietetic, cu fin diluat separat n ap r i grsime adugat la sfritul prelucrrii termice; supele creme de legume, supe slabe de arne, supele limpezi de legume, borurile; buturile nealcoolice: apa mineral, sifonu l, sucurile de fructe i legume. De evitat: dulciurile concentrate datorit riscului crescut de a face diabet a acestor bolnavi. Alimente interzise: prjelile; mezelu rile; conservele de orice fel; prjelile, untura, seul, slnina, jumrile, orice grsime n exces; carnea gras (porc, ra, gsc, oaie), fezandat, afumat; toate tipurile de carn u esut conjunctiv; petele gras; brnzeturile fermentate, grase, condimentate, brnza t opit, cacavalul; oule n exces sau fierte tari i prjite; supele grase de carne, boruril drese cu smntn, ciorbele grase, ciorbele de leguminoase; pinea neagr, intermediar, pi ea proaspt; arpacaul, grul ca atare; leguminoasele uscate; 153

deserturile preparate cu cacao, ciocolat, mult grsime, aluaturi dospite, foarte pro aspete; finoasele nerafinate; legumele i fructele bogate n celuloz dur (ridichiile, g uliile, castraveii, varza, leguminoasele uscate, fructele necoapte, cu coaj i smburi , alunele, nucile); produsele de patiserie; ciocolata, cacao; alcoolul, cafeaua; rntaurile; sosurile cu ceap prjit, grsime prjit; maionezele, condimentele iui (pipe hreanul, mutarul, boiaua, ardeiul iute, ceapa, usturoiul, chili); icrele; vnatul; molutele. Dac evoluia afeciunii hepatice este favorabil, dup un an se trece la aliment aia normal, raional a omului sntos. Mesele vor fi n continuare reduse ca volum i repe e, cu alimente proaspete, pregtite dietetic; consumul de alcool va fi interzis ti mp de un an. Se va respecta un regim de via echilibrat, cu evitarea efortului fizi c i psihic intens.

15.3. REGIMUL ALIMENTAR N HEPATITELE CRONICE Pentru ca un pacient s fie considerat cu hepatit cronic, trebuie s prezinte hepatit de cel puin 6 luni sau evidena clinic iologic a afectrii hepatice confirmat prin biopsia hepatic, ce arat continuarea unui proces inflamator hepatic [Davis, 1996]. Etiologia este multipl: viral, toxic, meta bolic sau autoimun. Hepatita autoimun este diagnosticat dup ce alte cauze; viral, agen hepatotoxici, boli metabolice au fost excluse. Din punct de vedere clinico-evol utiv se descriu trei forme: 1. Hepatita persistent, caracterizat prin manifestri cl inice discrete: jen n hipocondrul drept, diminuare a apetitului, astenie fizic; pro bele biologice sunt uor modificate. 2. Hepatita cronic agresiv activ sau evolutiv, ca racterizat prin tulburri dispeptice, balonri postprandiale, durere n hipocondrul dre pt, diminuarea apetitului, astenie fizic la eforturi mici, scdere n greutate. 3. He patita cronic necrotic-subacut forma cea mai sever de hepatit cronic se caracterizeaz rin alterarea testelor biologice i a strii generale. Regimul alimentar [1, 2, 3, 8 , 12, 24] va fi normocaloric sau hipercaloric la pacienii denutrii, normoproteic, normolipidic, normoglucidic, cu asigurarea unui aport optim de proteine i lipide animale. Vitaminele i srurile minerale vor fi asigurate n cadrul unei gastrotehnii corecte. Proteinele se vor asigura n cantitate normal, din cele cu valoare biologi c mare, cu coninut complet n aminoacizi eseniali, necesare pentru regenerarea esutulu i hepatic; lipidele vor fi asigurate n cantitate normal sau uor sczut, cu respectarea proporiei ntre cele bogate n acizi grai saturai i cele bogate n acizi grai nesatura nsumul exagerat al grsimilor bogate n acizi grai polinesaturai poate duce la apariia de hepatoame. Glucidele se vor asigura din legume, fructe, cereale cu evitarea d ulciurilor concentrate. Numrul meselor va fi 45 pe zi, pentru a preveni ingestia u nui volum crescut de alimente. n hepatita cronic persistent, regimul alimentar se s uprapune regimului de cruare hepatic, din perioada de convalencen a hepatitelor vira le acute. n hepatita cronic activ regimul alimentar va fi normocaloric sau hipercal oric la denutrii, normoproteic, alctuit n special din proteine cu valoare biologic c rescut, cu un aport de lipide la limita inferioar a normalului, din care cel puin j umtate vor fi de origine animal, normoglucidic, cu evitarea dulciurilor concentrat e, bogat n vitamine i minerale. Se vor servi 45 mese pe zi la ore regulate, ultima mas cu 23 ore nainte de culcare, pentru asigurarea unei bune digestii i a unui somn odihnitor. Nu se vor consuma lichide n timpul mesei, pentru a evita diluarea 154

sucurilor digestive. O atenie deosebit se va acorda tehnicii de preparare a alimen telor. Alimentele permise i cele interzise au fost prezentate n cadrul regimului d e cruare hepatic din convalenscena hepatitelor acute.

15.4. REGIMUL ALIMENTAR N CIROZELE HEPATICE Ciroza hepatic este o afeciune hepatic d ifuz, caracterizat prin fibroz i dezorganizarea arhitecturii hepatice. Etiologia est e multipl: virusuri hepatitice, B i C n special, alcoolismul cronic, bolile metabol ice i autoimune, hemocromatoza, boala Wilson, deficiena de 1ntitripsin, ageni toxi ci hepatici, inclusiv medicamente (izoniazid, methotrexat). Perturbri ce pot apare : perturbarea sintezei proteice, cu hipoproteinemie, hipoalbuminemie, scderea fib rinogenului, protrombinei. Concomitent scade aportul proteic, datorit inapetenei, cresc pierderile proteice prin creterea catabolismului, sngerri, creterea excreiei ur inare de aminoacizi. aminoacizii, ajuni la ficat pe cale portal, nu mai sunt reinui i ajung n circulaia sistemic. crete amoniemia, datorit scderii enzimelor implicate n lul ureogenetic, dezaminrii aminoacizilor din intestin sub aciunea florei intestin ale, prin scderea fluxului sanguin renal sindromul hepatorenal (se produce retenia ureei, care difuzeaz n intestin i sub aciunea ureazelor bacteriene este transformat n amoniac), din glutamin, prin aciunea glutaminazei renale, la pacienii cu hipertens iune portal, prin untul porto-cav sau porto-sistemic sau porto-cav realizat chirur gical, cnd amoniacul circulant ocolete ficatul i nu mai este detoxifiat. 1037% dintr e pacienii cu ciroz hepatic prezint diabet zaharat, iar 6070% au toleran sczut la gl special datorit insulinorezistenei. hipoglicemia jeun este frecvent, datorit scderi rezervelor hepatice de glicogen, a scderii gluconeogenezei. Regimul alimentar n c irozele hepatice face parte integrant din tratament, n cadrul cruia deine un rol imp ortant [1, 2, 7, 8, 10, 24]. Aportul caloric va fi normal, sau crescut la pacieni i cu denutriie. Proteinele vor fi date la limita superioar a normalului, sau regim ul alimentar va fi uor hiperprotidic, datorit deficitului proteic de diverse grade , pe care l prezint pacienii cirotici. Se vor indica proteinele cu valoare biologic ridicat, din lactate, brnzeturi, carne. n iminena apariiei insuficienei hepato-celular e se va reduce aportul de proteine, ce predispune la creterea derivailor amoniacal i i a altor compui toxici n organism, dar ele vor fi reintroduse dup ameliorarea tab loului clinico-biologic. Lipidele vor fi recomandate la limita inferioar a normal ului, sau dieta va fi hipolipidic n perioadele icterice, cnd scade tolerana digestiv la acestea. Peste 50% din proteine i lipide vor fi de origine animal. Glucidele vo r completa aportul caloric, ele fiind indicate la limita superioar a normalului, uneori dieta fiind hiperglucidic. Va fi evitat consumul excesiv de dulciuri conce ntrate, datorit asocierii frecvente a diabetului zaharat la bolnavii cirotici. Vi taminele sunt n general asigurate prin diet, dar pot fi suplimentate n caz de nevoi e. Aportul de sodiu va fi moderat restrns n cirozele compensate, atingnd 2 g/zi, da r va fi sczut sub 500 mg/zi cnd ciroza se decompenseaz. Regimul alimentar n ciroza c ompensat, fr ascit i fr icter Numrul meselor va fi de 46 pe zi pentru a permite pr mentare mici; ultima mas va fi servit seara, cu 23 ore nainte de culcare. Ambiana de servire a mesei va fi plcut pentru a nu inhiba apetitul i aa redus al acestor bolnav i. Alimentele vor fi bine mestecate, se vor servi cldue, nu se vor consuma lichide n timpul mesei 155

Alcoolul este proscris. Orice consum de alcool poate declana alterri hepatice prof unde, uneori cu consecine grave. Aportul de sodiu va fi de 2 g/zi n medie. Regimul alimentar este acelai cu cel de cruare hepatic din hepatitele acute i cronice. Regi mul alimentar n ciroza hepatic decompensat cu ascit i edeme Regimul alimentar n acest caz va fi asemntor cu al cirozei compensate, urmrindu-se ns reducerea marcat a ingesti ei de sodiu, sub 500 mg/zi [1, 3, 8, 24]. Prepararea alimentelor se va face fr sar e, n plus fiind excluse din alimentaie preparatele cu coninut excesiv n sodiu: pinea se va recomanda nesrat, laptele i produsele lactate vor fi desodate, va fi limitat consumul unor legume cu coninut crescut n sare (elina, varza, sfecla, spanacul, rid ichiile), carnea i oule vor fi limitate funcie de coninutul lor n sare; se vor contra indica apele minerale cloruro-sodice, cele bicarbonatate. Dup compensarea cirozei se va reveni la regimul alimentar anterior. Cnd apare insuficiena hepato-celular b olnavul va fi internat n spital, necesitnd adaptarea dietei i a terapiei de la o et ap la alta, funcie de evoluie. Cnd apare encefalopatia hepatic se scad proteinele la 2040 g/zi, iar lipidele sub 60 g/zi. 15.5. REGIMUL ALIMENTAR N BOLILE CILOR BILIARE Dieta va fi hipocaloric, n principal glucidic, cu suprimarea temporar a proteinelor i lipidelor, care au efect colecistochinetic. 2448 ore regim hidrozaharat: limona d, ceaiuri ndulcite, sucuri de fructe diluate, supe limpezi de legume. Vor fi asig urai 23 litri de lichid administrai la 23 ore, funcie de pierderi. Dup 48 de ore se a aug mucilagii din finoase, pireuri de legume preparate cu lapte degresat sau iaurt , finoase cu lapte degresat, apoi, brnzeturi proaspete, lapte, iaurt, pete alb slab , carne slab rasol, sufleuri de legume, pine alb prjit, asigurndu-se n continuare un r gim de cruare colecistic, care este identic cu cel de cruare hepatic. Dieta n colecis tita cronic Se suprapune dietei de cruare hepatic, prezentat la hepatita acut viral. D ieta n litiaza biliar ntruct litiaza biliar este frecvent asociat cu colecistita croni c, se va recomanda acestor bolnavi dieta din colecistita cronic. n perioadele marca te de colici biliare repetate dieta va fi lichid i semilichid, asemenea celei din c olecistita acut. Majoritatea calculilor veziculari fiind din colesterol, nsoii n gene ral de hipercolesterolemie, se recomand reducerea alimentelor bogate n colesterol (creier, ficat, rinichi, crnuri grase, ou, unt, brnzeturi grase, slnin etc.). Dieta n dischinezia biliar hiperton Se suprapune dietei din colecistita cronic, adeseori fi ind necesar un tratament sedativ, datorit accenturii simptomatologiei la bolnavii stresai, anxioi. Dieta n dischinezia biliar hipoton Se recomand un regim de cruare bil ar, asociat cu alimente cu efect colagog, administrate dimineaa pe stomacul gol: s mntn, unt, margarin, ulei de msline, glbenu de ou. 156

15.6. DIETOTERAPIA N AFECIUNILE PANCREATICE Pancreasul, organ glandular, situat n a bdomenul superior, n spatele stomacului, exercit o dubl funcie: endocrin i exocrin. Pa creasul endocrin secret insulin, glucagon, somatostatin, implicai n homeostaza gluco zei. Pancreasul exocrin secret enzime implicate n procesul de digestie i absorbie: l ipaza pancreatic necesar metabolizrii grsimilor; amilaza pancreatic pentru metaboliza rea glucidelor. De notat, c n cazul unei insuficiene secretorii pancreatice, digest ia hidrailor de carbon nu este major afectat, deoarece amilaza este produs i de glan dele salivare ca i de duoden; tripsina i chimotripsina implicate n metabolizarea pr oteinelor; bicarbonatul de sodiu care menine pH-ul alcalin la nivelul duodenului. Secreia exocrin pancreatic este controlat de un mecanism dublu: neural, cu interveni e rapid i hormonal, cu intervenie tardiv, mediat de secretin i colecistokinin. Cauzele ce duc la tulburri pancreatice: alcoolismul cronic implicat n special n pancreatita cronic; litiaza biliar, litiaza canalului Wirsung cauza principal a pancreatitei a cute; traumatismele; infeciile virale; hipertrigliceridemia; hipercalcemia; tumor ale; congenitale. Pancreatita acut Pancreatitele acute sunt afeciuni edematoase sa u necrotice ale pancreasului; cu prognostic variabil n funcie de forma anatomo-cli nic i care necesit msuri de terapie intensiv medico-chirurgical. Cele mai frecvente ca uze le prezint litiaza cilor biliare i alcoolismul cronic, grefate pe o predispoziie genetic. Obstruarea cilor de eliminare a enzimelor inactivate, duce la activarea acestora prin depirea activitii inhibitorilor enzimatici, cu invadarea glandei i auto digestie. Tripsina realizeaz proteoliza substanei fundamentale a esutului conjuncti v, cu aciune necrotic, cu eliminarea de histidin care transformat n histamin este resp onsabil de tulburrile vasculare. Invadarea plexului solar explic durerile intense d in pancreatit. De asemenea, prin aciunea lipazei asupra centrilor nervoi rezult lezi uni hemoragice n focar i zone de demineralizare, care stau la baza encefalopatiei de origine pancreatic; bolnavul prezint: halucinaii vizuale, delir, stare confuzion al. Simptomatologie: dureri abdominale de intensitate mare, accentuate de ingesti a de alimente, care stimuleaz secreiile pancreatice, grea, vom, distensie abdominal, s teatoree, hipotensemie arterial, oligurie, dispnee. Criterii de apreciere a sever itii pancreatitelor acute Criteriile Ranson: la internare vrsta peste 55 ani leucoc itoz >16 000/mm3 glicemie >200 mg% HDL seric >350 UI/l ASAT >250 UI/l la 48 ore s cderea Ht >10% fa de internare creterea ureei sanguine >50 mg% PO2 sub 60 mmHg 157

deficit de carbonai sanguini >4 mEq/l lichide sechestrate >6000 ml calcemie < 8 m g% Criteriile IMRIE: vrsta peste 55 ani leucocitoza >15 000/mm3 glicemie >200 mg% HDL >1,5 valoarea normal calcemie < 8 mg% PO2 < 60 mmHg uree sanguin >50 mg% albu minemie < 3,2 g/l Terapia nutriional n pancreatitele acute [1, 3, 24, 25] trebuie s asigure evitarea oricrei stimulri a secreiilor pancreatice; se impune suprimarea al imentaiei per orale, pentru a pune pancreasul n repaus; terapia nutriional trebuie s asigure un aport proteic corespunztor; iniial se va asigura alimentarea pe cale pa renteral, asigurndu-se aport de lichide, electrolii, plasm, substane coloidale; n caz rile severe, prelungite de pancreatit acut, se vor asigura: emulsii lipidice, dac n ivelul trigliceridelor serice este sub 300 mg%; peste aceste valori, emulsiile l ipidice sunt contraindicate; aport de glucide; aport proteic pentru echilibrare azotat; n cazurile mai puin severe, dup 34 zile se permite o diet lichidian, sub for ceaiuri, supe mucilagioase i apoi lrgirea treptat a dietei, cu mprirea n 6 mese mici/ i, bogate n glucide, lipsite de lipide i cu coninut mai redus de proteine. Alimente le vor fi introduse treptat, respectnd tolerabilitatea pacientului; dup 710 zile se crete cantitatea de proteine i se pot aduga lipidele n cantiti mici, sub form de unt: 25 30 g pe zi; dup 23 sptmni alimentaia va fi complet, cu interzicerea consumului d ool; se va asigura suplimentarea cu enzime pancreatice; se vor administra antiac ide, antagoniti ai receptorilor H2, inhibitorii pompei protonice pentru scderea se creiei clorhidrice cu reducerea stimulrii pancreatice. Pancreatita cronic Este o af eciune caracterizat prin leziuni de fibroz interstiial, distrugerea ireversibil a panc reasului exocrin i anomalii ale canalelor pancreatice, cu conservarea relativ a pa ncreasului endocrin, care poate fi lezat tardiv n evoluie [1, 3, 24]. Cauzele ce d uc la tulburri pancreatice sunt: alcoolismul cronic implicat n special n pancreatit a cronic; litiaza biliar, litiaza canalului Wirsung cauza principal a pancreatitei acute; traumatismele; infeciile virale; hipertrigliceridemia; hipercalcemia; tumo rale; congenitale. Pancreatita cronic se nsoete, n general de o scdere ponderal marc datorat scderii secreiei exocrine a pancreasului, cu scderea digestiei i absorbiei pro teinelor, dar n mod special a grsimilor. Digestia i asimilarea glucidelor este mai puin afectat, ntruct amilaza, enzim necesar digestiei lor, se produce i n glandele 158

salivare i n duoden. Cnd prin scaun se elimin peste 15 g de grsimi apare steatorea, c e conduce la slbire intens. Regimul alimentar n pancreatitele cronice: Hipercaloric (2 5006 000 calorii, n raport cu starea de slbire); Hiperproteic (100250 g zilnic, din care cel puin 65% vor fi de origine animal), care nu produc fermentaii, stimule az apetitul, ajut la regenerarea tisular; Normo/hiperglucidic, glucidele vor fi cre scute spre 400 g pe zi. Cnd coexist diabetul zaharat se restrng hidraii de carbon, d ar totdeauna se vor asigura peste 250 g pe zi, asociindu-se tratamentul cu insul in; Hipolipidic sau la limita inferioar a normalului. Administrarea oral concomiten t a unor enzime pancreatice (nutrizim, triferment, creon, festal etc.) amelioreaz digestia lipidelor, permind creterea acestora spre 60140 g pe zi. Se recomand 45 mese pe zi, egale ca volum, ce vor permite un aport caloric mai ridicat. Dintre grsimi sunt foarte bine tolerate: untul proaspt de vac (30 g/zi), brnzeturile ce conin sub 50% grsimi, uleiul de floarea soarelui, porumb, soia (30 ml/zi n medie). Carnea s e prepar fript, avnd avantajul c absoarbe la un volum mai mic o cantitate de protein e egal cu cea dintr-un volum mai mare de carne fiart. Interzicerea complet a consum ului de alcool, ce acioneaz prin 4 mecanisme: Efect toxic direct asupra celulelor pancreatice cu precipitarea materialului proteic n canalele secretorii; Denutriie proteic; Stimularea secreiei clorhidropeptice i consecutiv a secretinei, cu stimula rea secreiei pancreatice; Duodenit, edem i spasm papilar, cu obstrucia canalului Wir sung. Se vor evita alimentele bogate n celuloz greu digerabil. Se vor prefera alime ntele ce aduc ntr-un volum mic o cantitate caloric mare. Se va evita consumul de l ichide n timpul mesei, care dilueaz enzimele digestive. Regimul va fi normosodat; Se permit condimente neiritante ale tubului digestiv. CAPITOLUL 16 DIETOTERAPIA N BOLILE CARDIOVASCULARE

Bolile cardiovasculare ucid mai muli oameni ntr-un an dect urmtoarele apte cauze de m ortalitate adunate (American Heart Association, 1997). Cardiopatia ischemic croni c este cea mai frecvent cauz de mortalitate dintre toate afeciunile cardiovasculare, 50% dintre decesele de origine cardiac fiind rezultatul acesteia. Se consider c un a din nou femei i unul din ase brbai cu vrste cuprinse ntre 4564 ani sufer de o afec ardiac. Dup vrsta de 65 de ani, una din trei femei i unul din opt brbai sunt afectai [ ]. n ceea ce privete infarctul miocardic, acesta reprezint principala cauz de mortal itate n general, Romnia nefiind o excepie. Mortalitatea de cauz cardiovascular crete c u vrsta i rasa, fiind cea mai ridicat la rasa neagr, urmat apoi de rasa alb, pe ultimu l loc aflndu-se asiaticii i hispanicii. Vom ncerca n continuare s oferim cteva princip ii de alimentaie n principalele afeciuni cardiovasculare, cunoscndu-se faptul c rile c re au impus o schimbare n stilul de via al populaiei (n special n alimentaie) au obin rezultate notabile n prevalena maladiilor cardiovasculare. 159

16.1. DIETA N ATEROSCLEROZ Ateroscleroza reprezint principala cauz a cardiopatiei is chemice cronice. Este o boal lent, progresiv, care debuteaz nc din copilrie i evoluea parcursul mai multor decenii. Acest proces implic modificri structurale i compoziio nale n interiorul membranei intime a arterelor mari, ducnd n timp la infarct miocar dic, accident vascular cerebral sau gangrene la nivelul extremitilor. Arterele cel mai des afectate sunt: aorta abdominal, arterele coronare i cerebrale. Leziunile dezvoltate la aceste nivele sunt rezultatul mai multor procese: proliferarea cel ulelor musculare netede, a macrofagelor i limfocitelor; formarea de celule muscul are netede unite ntr-o matrice de legtur; acumularea de lipide i Colesterol n acest ma trice [1]. Depozitele de lipide mpreun cu produii de degradare celular, calciu i fibr in poart denumirea de plac de aterom. Acest plac se formeaz ca rspuns la injuriile end teliului vascular. ntre factorii care pot produce injurii endoteliale putem amint i: hipercolesterolemia, LDL mici i dense, hipertensiunea, fumatul, diabetul, obez itatea, homocisteina, dietele bogate n Colesterol sau grsimi saturate. Exist cinci faze ale aterogenezei. Faza 1 este asimptomatic i deseori observat la tinerii sub 3 0 de ani, constnd n acumularea de lipide n macrofage i celulele musculare netede. Ea se poate opri aici sau poate avansa spre faza 2, caracterizat prin formarea unei plci cu coninut bogat n lipide, predispus la ruptur. Prin aceast instabilitate caract eristic fazei 2 se poate produce avansarea ctre faza 3, faza complicaiilor acute, c u ruptur i formare de trombui nonocluzivi, sau ctre faza 4, cu formare de trombui ocl uzivi, faze exprimate clinic prin infarctul miocardic sau moartea subit. Faza 5, faza fibrotic sau ocluziv, are aceleai manifestri clinice. Influennd factorii de risc dintr-o faz ct mai precoce, putem preveni manifestrile clinice acute. Dup formare, p laca de aterom are o evoluie care nu este nici liniar i nici previzibil, leziunile p utnd aprea chiar la artere considerate normale la angiografie cu cteva luni nainte [2] . Factorii care determin apariia aterosclerozei nu sunt nc n totalitate cunoscui, dar din punct de vedere al influenrii lor prin diet se mpart n factori dietoinfluenabili i factori dietoneinfluenabili [3]. Factorii dietoneinfluenabili sunt: creterea concen traiei unor factori procoagulani, creterea homocisteinei, diverse boli inflamatorii arteriale, scderea duritii apei potabile. Factorii dietoinfluenabili, mai importani din punct de vedere al posibilitilor de prevenie, sunt: hipertensiunea, dislipidemi a, obezitatea, diabetul zaharat, hiperinsulinemia, consumul excesiv de alcool (60 g alcool /zi). Obiectivul principal al dietei n ateroscleroz l constituie ndeprtarea sau diminuarea potenialului aterogen al factorilor de risc dietoinfluenabili. Reg imul alimentar va fi: normocaloric sau hipocaloric, n situaia n care pacientul este supraponderal sau obez, normalizarea greutaii fiind una din componentele eseniale ale tratamentului; hipolipidic sau normolipidic cu limitarea grsimilor de origin e animal n favoarea celor de origine vegetal; hipocolesterolemiant, cu un aport de Colesterol sub 300 mg zilnic; normoglucidic, cu preferin pentru glucidele cu absor bie lent n defavoarea celor concentrate i cu absorbie rapid (se va ine cont de existen sau nu a asocierii diabetului zaharat); normoproteic; normosodat sau hiposodat, n funcie de valoarea tensiunii arteriale. Regimul trebuie s in cont de prezena unor str i fiziologice speciale (sarcin, lactaie, profesii cu solicitare fizic intens), de co existena altor afeciuni. Meniurile trebuie s fie individualizate n funcie de preferine le culinare, s evite monotonia, s nu creeze senzaia de pedeaps (avnd n vedere c este o diet la longue). Mesele vor fi fragmentate n trei mese principale i dou gustri, admi trarea unor cantiti mai mici de alimente producnd creteri insulinemice mai mici, cu rspuns lipemic mai sczut (scderea LDL Colesterolului). 160

n privina gastrotehniei, se vor evita prjelile, rntaurile, alimentele conservate, ada osul de sare n exces. Se va prefera fierberea, coacerea, nbuirea. Vor fi consumate ct mai multe cruditi. Uleiurile vor fi adugate la finalul preparrii alimentelor, pentr u a-i pstra toate calitile nutritive. Vom ncerca n continuare s detaliem fiecare din f ctorii alimentari care intervin n procesul aterosclerozei. Proteinele vor repreze nta 1213% din raia caloric zilnic. Se vor prefera proteinele de origine vegetal fa de ele animale care aduc i supliment de lipide. O atenie sporit trebuie acordat lactalb uminei i cazeinei cu proprieti hipercolesterolemiante marcate, n special cele din pr odusele lactate, mai puin cele din carne i nensemnate cele din ou. De asemenea, ami ntim aici proprietile deosebite ale proteinelor din soia, un produs cu o conotaie t rist la noi n ar, dar foarte apreciat n America i Asia. Soia are un puternic efect hip ocolesterolemiant, chiar n cazul adugrii de Colesterol la diet. Consumat n cantitate d e peste 50 g pe zi, soia se pare c ajut la prevenirea bolii canceroase (asiaticii au cea mai mic inciden a cancerului). Datorit structurii sale i gustului foarte asemnt r cu carnea este recomandat consumul ei zilnic. Glucidele se vor consuma n procen t de 5560% din raia caloric zilnic. Se prefer glucidele din surse naturale, carbohidr aii compleci (amidonul reduce lipidele circulante). Se recomand pentru consumul zil nic cerealele i leguminoasele, cu indice glicemic mic, care nu cresc insulinemia foarte mult (hiperinsulinemia fiind factor de risc aterogen). Zahrul i produsele z aharoase vor reprezenta maxim 5% din glucide, acestea fiind surse glucidice goale, fr alte principii nutritive, dar n schimb cu o puternic aciune hiperlipemiant. Fibrel e alimentare vor fi consumate n cantitate de 3035 g/zi, provenind din fructe, vege tale, cereale integrale. Se vor prefera fibrele alimentare solubile, ce formeaz g eluri n intestin, reducnd astfel rata de absorbie a principiilor nutritive i prelung ind, de asemenea, timpul de golire gastric, cu reducerea glicemiei postprandiale. Consumul de fibre alimentare solubile asigur scderea Colesterolului seric total i a LDL Colesterolului. Media scderii LDL Colesterolului a fost de 14% pentru cei c u hipercolesterolemie i de 10% pentru cei cu Colesterol normal n cazul adugrii fibre lor alimentare solubile la o diet hipocolesterolemiant [4]. Mecanismele prin care aceste fibre acioneaz sunt: legarea acizilor biliari, necesitnd astfel Colesterol p entru nlocuirea acestora i scznd astfel Colesterolul seric; ele fermenteaz sub influe na bacteriilor intestinale, genernd acetat, propionat, butirat, produi ce inhib sint eza de Colesterol [1]. n ceea ce privete fibrele alimentare insolubile, cum ar fi celuloza i lignina, ele nu influeneaz nivelul Colesterolului seric, meninnd doar un t ranzit intestinal normal. Recomandm deci un consum de 3035 g fibre alimentare pe z i, din care aproximativ 610 g fibre alimentare solubile, lucru uor de realizat n co ndiiile servirii a 45 porii de fructe i vegetale pe zi i a 56 porii de produse cereali re. Lipidele trebuie s reprezinte 30% din raia caloric zilnic, o diet sntoas necesit un procent de 10% s fie reprezentat de acizi grai saturai, 10% acizi grai polinesat urai i 10% acizi grai mononesaturai. Acizi grai saturai (AGS) cresc Colesterolul seric cu toate subfraciunile sale. Cei mai aterogenici dintre acetia sunt acidul mirist ic, acidul lauric i acidul palmitic. Acidul miristic se gsete n cantiti mari n unt, nu de cocos i ulei de palmier, acidul lauric se gsete n uleiul de palmier i n nuca de coc os, iar acidul palmitic se gsete n general n produsele de origine animal. Consumul ex cesiv al acestora este corelat cu progresia aterosclerozei. La persoanele care iau restricionat produsele bogate n acizi grai saturai, s-a remarcat stabilizarea lez iunilor de ateroscleroz. Acizii grai polinesaturai (AGPNS) se mpart n 6 i 3. AGMNS ste reprezentat n principal de acidul linoleic. Sursa major a acestor acizi se gsete n uleiurile vegetale (ulei de porumb, de floarea soarelui, de arahide, de nuci). Creterea ingestiei de AGPNS 6 n cadrul dietei scade Col LDL i crete Col HDL. Totui p entru scderea Colesterolului, eliminarea AGS este de dou ori mai eficient dect creter ea ingestiei de AGPNS 6 [5]. 161

Acizii grai polinesaturai 3, reprezentai n principal de acidul eicosapentaenoic i doc osahexanoic, se gsesc n cantiti mari n uleiul de pete, petele albastru, macrou, hering , sardine. Se pare c acetia au proprieti antiaterogene remarcabile, nu att prin aciune pe Col seric total, ct pe nivelul trigliceridelor. Efectul lor este dependent att de doz (cu ct sursa lor e mai concentrat i deci doza este mai mare, cu att efectul e ste mai puternic), ct i de tipul de dislipidemie (efect mai puternic n tipurile IIb , III, IV, V) n care este crescut nivelul trigliceridelor. Acizii grai 3 intervin i n alte puncte ale procesului de ateroscleroz. Ei sunt precursori ai prostaglandin elor care intervin n procesul de coagulare sanguin, lucru evideniat la populaiile cu un consum crescut de 3 (i deci cu o inciden sczut a afeciunilor cardiovasculare), cu ar fi populaia eschimos, care are un timp de sngerare crescut. Ca o concluzie, se recomand un consum de acizi grai 3 de aproximativ 1,5 g pe sptmn (corespunznd la un sum de alimente bogate n aceti acizi de 23 ori pe sptmn). Acizi grai mononesaturai ( ) se mpart n dou forme: forma cis i forma trans. Acizii grai mononesaturai forma cis ( AGPNS) reprezentant principal acidul oleic. Se gsesc n principal n uleiul de msline, de arahide, de soia parial hidrogenat. O diet bogat n AGMNS scade nivelul seric al colesterolului i trigliceridelor; efectul pe Col HDL depinde de coninutul total de grsimi al dietei respective. Cnd ingestia de lipide i de AGMNS este mare (cazul di etei mediteraneene), Col HDL nu se modific sau crete puin. n cazul unei diete srace n lipide (sub 30% lipide), Col HDL scade. Totui, dei o diet bogat n AGMNS poate fi efic ient n scderea colesterolului, ea trebuie folosit cu precauie datorit densitii calori mari a lipidelor, care poate produce creteri n greutate (trebuie amintit c dieta me diteranean este foarte bogat i n fructe i legume). AGMNS forma trans apar n cadrul pro cesului de hidrogenare, folosit pe scar larg n industria alimentar pentru solidifica rea uleiurilor vegetale (ex. margarina). Cu ct margarina este de consisten mai tare , cu att procentul de acizi grai forma trans este mai mare. Acizii grai trans se ma i gsesc i n produsele de patiserie din comer (n special n biscuii), n produsele de or ne animal i n cantitate mai mic n unt i grsimea din lapte. Dei la nceputul anilor 19 considera c AGS cresc Colesterolul seric ntr-o mai mare msur dect acizii grai trans, recomandnd astfel consumul margarinei n defavoarea untului, studii mult mai recent e (Katan & Mensink, 1995) [6] au artat contrariul. Aceste studii arat c creterea con sumului de AGS crete LDL Colesterolul fr s afecteze HDL Colesterolul, n timp ce creter ea consumului de acizi grai forma trans crete LDL Colesterolul i scade HDL Colester olul, fiind astfel mai intens aterogeni. Companiile productoare de margarine au r ealizat n ultimul timp produse din care se extrag acizii grai forma trans (margari ne semisolide i lichide), dar n produsele de patiserie predomin nc grsimile vegetale h idrogenate. Rezumnd, trebuie redus consumul de margarine intens solidificate, pro duse de patiserie din comer, carne gras; untul i smntna trebuie consumate cu moderaie. Colesterolul. Consumul crescut de Col duce la creterea Col seric total i a Col LD L, dar ntr-un procent mai mic dect acizii grai saturai. O cretere a Col din diet cu 25 mg duce la o cretere a Col seric cu doar 1 mg%. Este de recomandat totui scderea C olesterolului alimentar sub 300 mg/zi (prin reducerea pn la excludere a consumului de ou, untur, slnin, crustacee, lapte integral, carne de porc, icre, viscere). Ali f actori alimentari implicai n procesul de ateroscleroz sunt: alcoolul, vitaminele, m ineralele, cafeaua. Alcoolul. Consumul excesiv de alcool crete TG i fraciunile 2 i 3 ale HDL Col [12]. Consumul moderat de alcool (n special vinul rou) reduce tensiun ea arterial, Col LDL, crete Col HDL i reduce factorii coagulrii. Prin consum moderat de alcool se nelege un consum de 1030 g alcool pur (etanol) pe zi. Cunoscndu-se coni nutul n alcool al diferitelor buturi se pot calcula cantitile permise din fiecare di ntre acestea (coninutul n alcool pur este de 4050% pentru uic, 40% pentru vodc, 612% p ntru bere, 1012% pentru vin. Exist numeroase studii care arat c mortalitatea coronar ian la butorii moderai este cu 20% mai mic dect la nebutori. De asemenea, un studiu ef ectuat n localitatea Oakland (S.U.A.) pe o perioad de apte ani arat c protecia cardiov ascular la consumatorii de vin este cu 3040% superioar fa de cea a consumatorilor de buturi spirtoase. n cadrul unui stil de via sntos se accept (nu se recomand), 12 pah e vin sau bere pe zi sau 50 ml de trie pe zi. Trebuie amintite aici calitile specia le ale vinului rou bogat n polifenoli i resveratrol, un compus 162

antifungic care se gsete n coaja strugurelui, cu marcate proprieti antioxidante. Fran cezii, care sunt mari consumatori de vin rou, au mortalitate cardiovascular foarte sczut, probabil i datorit acestui fapt. Vitaminele. n patogenia aterosclerozei, LDL sunt la originea plcii de aterom. Prin oxidare, LDL stimuleaz monocitele favoriznd aderarea acestora la endoteliul vascular. LDL-ul oxidat este citotoxic i pentru c elulele vasculare, stimulnd eliberarea de enzime lizozomale n spaiul extracelular. n mod normal, endoteliul vascular previne aderarea leucocitelor, a plachetelor, p recum i spasmul vascular prin eliberarea unui derivat denumit oxidul nitric. Oxid area Col LDL mpiedic eliberarea oxidului nitric n arterele normale. S-au efectuat n umeroase studii pentru a stabili dac administrarea de antioxidani cu blocarea cons ecutiv a oxidrii Col LDL poate s mpiedice evoluia aterosclerozei. Concluzia la care s -a ajuns este c unii antioxidani pot s limiteze expresia clinic a aterosclerozei pri n stabilizarea plcii de aterom i nu prin mpiedicarea formrii de noi plci. Aceti produi antioxidani cresc rezistena Col LDL la oxidare i previn reducerea oxidului nitric. Dintre aceti antioxidani cei mai importani sunt vitamina E, vitamina C, vitamina A. Vitamina E este cel mai puternic antioxidant natural, protejnd membranele celula re i lipoproteinele, prevenind astfel cancerul i maladiile cardiovasculare. Sursel e principale sunt reprezentate de uleiurile vegetale, iar aciunea ei este potenat d e prezena vitaminei C. Aportul zilnic recomandat este de 12 mg. Vitamina C, de as emenea un antioxidant puternic, este i un stimulator al imunitii. Doza zilnic recoma ndat este de 60 mg/zi. La fumtori este indicat un aport zilnic cu 2040 mg mai mare. Sursele principale sunt reprezentate de cruditi (citrice, kiwi, ptrunjel, afine et c.) Vitamina C poteneaz aciunea vitaminei E, protejeaz membranele vasculare, partici p la reglarea proceselor de schimb lipidic, reduce nivelul Col seric, mrete activit atea lipoprotein-lipazei (reducnd astfel trigliceridemia), are aciune anticancerig en. Provitamina A (carotenoizii) pe lng aciunea de blocare a oxidrii Col LDL are i a a ciune puternic fotoprotectoare. Sursele principale sunt fructele i legumele. n doze mari, vitamina A favorizeaz peroxidarea i implicit aterogeneza. Se recomand deci c a aportul s se realizeze din surse naturale pentru a mpiedica supradozarea. Vitami na PP influenez att metabolismul Col, ct i pe cel al TG. Ea poate determina scderi ale Col prin scderea sintezei hepatice a acestuia; de asemenea, reduce conversia lip oproteinelor cu densitate foarte mic n lipoproteine de densitate mic. Suplimentarea pe scar larg a dietei cu antioxidante nu este la ora actual posibil i probabil c nici nu este indicat. Se prefer n schimb consumul alimentelor bogate n antioxidani natura li (fructe, legume verzi). Mineralele. Zincul are un puternic rol antioxidant i i munostimulant. Inhib peroxidarea lipidic, reduce producia de radicali hidroxilai (OH ). Consumul zilnic recomandat este de 812 mg. Sursele principale sunt scoicile, f ructele de mare i carnea. Seleniul face parte din structura mai multor enzime cu aciune antioxidant. Aportul zilnic recomandat este de 70 mg/zi. Magneziul mpiedic pe roxidarea lipidic. Aportul zilnic recomandat este de 400 mg. Sursele principale s unt ciocolata, cerealele, fructele uscate. Calciul, n doz de 1,2 g/zi are rol hipo lipemiant: scade Col LDL cu 4,4% i crete Col HDL cu 4,1% [12]. Cafeaua. Consumat n c antitate de peste o ceac pe zi, cafeaua crete cantitatea de homocistein, avnd astfel un efect proaterogen. Efectul este mai marcat la cafeaua preparat prin fierbere ( cafea turceasc), dect la cea preparat prin metoda la filtru. Probabil c efectul ei pro aterogen se datoreaz i faptului c marii consumatori de cafea au o constelaie de ali f actori de risc adugai (de obicei sunt fumtori, sedentari, mari consumatori de grsimi animale etc.). 163

Concluzii. Pentru ca alimentaia s fie antiaterogen este necesar s se respecte cteva p rincipii generale, principii care trebuie aplicate ct mai devreme, dac e posibil nc din copilrie, prin msuri educaionale precise. Ca recomandri generale, putem aminti: produse cerealiere n cantitate de 56 porii de zi, cu preferin pentru pinea neagr n lo e pinea alb i cerealele integrale n loc de cerealele rafinate; fructe i legume 45 pori pe zi, cu preferin pentru cruditi n loc de cele preparate, fructe ntregi (cu coaj i ine) n loc de sucuri de fructe. Consum zilnic de produse din gama mazre, fasole, ca rtofi; consum de uleiuri vegetale variate, adugate la sfritul preparrii alimentelor sau n salate; consumul a 23 porii de pete pe sptmn; reducerea pn la eliminarea cons de dulciuri concentrate, buturi carbogazoase, lapte integral, margarin, untur, carn e gras, produse de patiserie din comer; eliminarea srii n exces; consum recomandat d e NaCl 46 g/zi; buturile alcoolice s fie consumate cu moderaie, cu preferin pentru vin ul rou; pstrarea unei greuti ideale n conformitate cu vrsta i sexul; consum moderat de cafea; eliminarea fumatului. 16.2. DIETA N INSUFICIENA CARDIAC Insuficiena cardiac re prezint un stadiu avansat al majoritii bolilor cardiace. Cauza cea mai frecvent a in suficienei cardiace o reprezint ateroscleroza. Dac inima, n ciuda afectrii sale, poat e menine o circulaie apropiat de normal, vorbim despre insuficien cardiac compensat. ceast situaie este nevoie de o restricie moderat de sare (2 g/zi) i activitate fizic n limita simptomelor. n situaia n care cordul nu mai e capabil s menin irigaia esuturil periferice, vorbim despre insuficien cardiac decompensat sau congestiv, situaie n care este necesar repausul la pat cu reducerea aportului energetic. n ambele situaii al imentaia are un rol foarte important (fie un rol profilactic, de mpiedicare a deco mpensrii cardiace, fie un rol curativ). Regimul alimentar va trebui s asigure mini mum de efort din partea inimii. Se vor prefera deci mesele mici i dese i se vor ev ita alimentele greu digerabile sau cele care au fost supuse unor pregtiri laborio ase. Factorii de risc care produc insuficien cardiac sunt cardiopatia ischemic croni c, hipertensiunea, diabetul. Dieta de prevenie a instalrii insuficienei cardiace va trebui deci s acioneze asupra factorilor de risc menionai (controlul tensiunii arter iale, al greutii, dislipidemiei, un bun control glicemic n cazul diabetului). Regim ul alimentar va fi : normocaloric sau hipocaloric n cazul celor supraponderali sa u obezi. Atingerea greutii ideale va reprezenta o component esenial a tratamentului. Scderea n greutate reduce travaliul cardiac i scade nivelul lipidelor circulante pr ecum i al tensiunii arteriale. hiposodat, iar n formele severe chiar desodat, cant itatea de sare permis fiind n funcie de existena edemelor i a hipertensiunii. hipolip idic (vezi treapta I sau treapta a II-a de diet hipolipidic), n funcie de dislipidem iile asociate. normoproteic sau hipoproteic, tiindu-se c n general un regim bogat n proteine conine i o mare cantitate de sare. Se vor prefera proteinele cu valoare b iologic nalt, proteinele vegetale. se va evalua aportul de lichide cnd insuficiena ca rdiac este decompensat. evaluarea aportului de K se impune, mai ales la pacienii su b tratament cu diuretice, insuficien renal etc. Se va ine cont, de asemenea, de pato logia asociat (diabet, afectare renal), dieta n insuficiena cardiac fiind de fapt o d iet combinat. Vor fi evitate alimentele care produc disconfort gastric, alimentele bogate n sodiu (varz, elin, spanac, leguminoase uscate, sfecl). Se evit, de asemenea, alimentele foarte reci sau foarte calde, alimentele ce conin substane stimulante (cafeina). n insuficiena cardiac medie, dieta hiposodat singur poate preveni edemele. n insuficiena cardiac sever dieta va fi desodat i pacienii vor fi hrnii cu linguri u a evita orice efort suplimentar (pn la reducerea edemelor i reluarea funciei cardi ace). 164

Alimentele permise sunt: laptele degresat, urda, caul nesrat. carnea slab, preferab il de pete, pasre sau vit n cantitate de 150200 g/zi de 23 ori pe sptmn, preparat bere, grtar sau la cuptor. 23 ou pe sptmn, numai n preparate alimentare. ocazional un zilnic uleiuri vegetale, adugate crude n mncare, n cantitate depinznd de necesarul ca loric. pine nesrat, veche de o zi n raport cu necesarul caloric. legumele i fructele fierte (compoturi, soteuri, piureuri, sufleuri, budinci), sau n stare crud. n locul srii se vor prefera condimentele aromate (ptrunjel, mrar, tarhon, cimbru). acrirea alimentelor se va face cu zeam de lmie. dulciurile vor fi preparate n cas, fr bicarbo at i fr sare, preferabil aluaturi uscate sau aluaturi de biscuii, gelatine de fructe , peltele. buturile permise: ceai de plante, suc de fructe i legume, lapte btut, la pte degresat, iaurt, cafea de orz; sunt contraindicate buturile carbogazoase. Pac ientul va mnca 45 mese pe zi, mesele vor fi servite ntr-o atmosfer de calm. Se vor e vita discuiile n timpul meselor, consumul de lichide n timpul meselor. Masa de sear se va servi cu 23 ore nainte de culcare. Din cnd n cnd, (o dat pe sptmn sau chiar m cazul pacienilor supraponderali sau obezi), pacientul poate urma un aa-zis regim de descrcare, alctuit numai din fructe i legume, pe parcursul unei zile. 16.3. DIET A N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL Hipertensiunea arterial este definit ca fiind valoarea p resiunii arteriale sistolice 140 mmHg i cea a presiunii arteriale diastolice 90 mm Hg. Valoarea optim a tensiunii arteriale este considerat <120/80 mmHg, cea normal < 130/85 mmHg, iar pn la 140/90 mmHg este definit valoarea high-normal, care nu este nca drat ca fiind hipertensiune, dar reprezint totui o grup cu risc cardiovascular cresc ut. Presiunea arterial crescut produce un stres la nivelul vaselor de snge din orga nele int. Ea reprezint un factor care precipit instalarea aterosclerozei i a complicai ilor acesteia, dar, pe de alt parte, este ntreinut la rndul ei de existena aterosclero zei. Cnd diametrul vaselor de snge este sczut prin ateroscleroz, presiunea arterial c rete; invers, medicaia vasodilatatoare, crescnd diametrul vaselor de snge, scade pre siunea arterial. Cu timpul, prin creterea travaliului cardiac necesar pentru pompa rea sngelui n periferie, n ciuda unei rezistene vasculare crescute, se instaleaz hipe rtrofia ventricular stng i, n cele din urm, insuficiena cardiac. Din aceste motive, e evident motivaia coborrii presiunii arteriale la un nivel ct mai apropiat de cel opti m. O scdere cu 3 mmHg n tensiunea arterial sistolic va scdea riscul de AVC cu 8% i pe cel de CIC cu 5% (National Joint Committee 1993). Primele msuri care pot fi aplic ate nc din stadiul de tensiune high-normal sunt cele de modificare a stilului de via, acest lucru implicnd schimbri importante i n diet. Cei mai importani 4 factori legai d diet i asupra crora modificarea stilului de via are un impact foarte mare sunt: supr aponderea, ingestia crescut de sare, consumul de alcool i sedentarismul. Un studiu realizat de Stambler i colab. pe un lot de subieci normotensivi, pe o perioad de 5 ani, a demonstrat c la grupul la care sa realizat o scdere ponderal de 5%, o modif icare n aportul de lipide i sodiu (diet recomandat de American Heart Association), o limitare a ingestiei de alcool (mai puin de dou pahare/zi) i o cretere a activitii fi zice la 30 minute de trei ori pe sptmn, incidena hipertensiunii a fost de 8% fa de gru ul de control, la care a fost de 19% [8]. Vom ncerca s detaliem fiecare din factor ii care pot fi influenai prin diet. 165

Supraponderea sau obezitatea Greutatea corporal influeneaz n mare msur valoarea tensiu nii arteriale. Un IMC 27 este corelat cu creterea tensiunii arteriale (National Jo int Committee). Mult mai fidel n acest sens este obezitatea abdominal, prezena ei se mnificnd o constelaie de ali factori de risc cardiovascular. Creterea n greutate real izat de-a lungul vieii explic, de asemenea, tendina tensiunii arteriale de a crete od at cu vrsta. S-a observat c n societile umane n care populaia nu ctig ponderal pe srii n vrst, tensiunea arterial rmne de obicei stabil de-a lungul vieii. Este necesa i, ca msur de prevenie a hipertensiunii, un screening al obezitii i supraponderii, rea lizat nc din perioada copilriei, i instituirea precoce de modificri n stilul de via. iii trebuie ncurajai s participe la ct mai multe activiti sportive, s-i limiteze apor de produse gen fast-food, prefernd n schimb fructele i legumele, s-i controleze apor tul de sare i lipide. Ingestia crescut de sare Mai multe studii au demonstrat rolu l etiologic al srii n dezvoltarea HTA. Populaiile cu o ingestie de sare mai mic de 4 ,5 g/zi au o inciden sczut a hipertensiunii, i, de obicei, tensiunea arterial la acest e populaii rmne stabil de-a lungul vieii. De asemenea, populaiile cu un aport de sare mai mare de 6 g/zi au o inciden mult mai mare a hipertensiunii i cu o tendin cresctoar e a acesteia odat cu naintarea n vrst [9,14, 15]. Dac rolul sodiului n apariia hipert iunii e foarte bine stabilit, nu la fel se poate spune despre rolul lui n tratame ntul acesteia. Exist dou tipuri de indivizi: sodiu sensibili i sodiu rezisteni. Diet a hiposodat poate scdea moderat tensiunea la aproximativ 50% dintre hipertensivi. La acetia, reducerea ingestiei de sodiu la jumtate poate scdea presiunea sistolic cu 5 mmHg i pe cea diastolic cu 4 mmHg (indivizi sodiu sensibili). La restul, valoarea TA nu se modific semnificativ prin limitarea aportului de sodiu (sodiu rezisteni). Concluzionnd, putem spune c : evitarea srii n exces este benefic pentru toi indivizii, chiar i pentru normotensivi; la cei cu risc de a dezvolta hipertensiune, recoman dm un regim alimentar hiposodat i anume s nu adauge sare n mncare, s evite alimentele srate excesiv; la cei hipertensivi dovedii, regimul hiposodat este obligatoriu, ac esta aducnd numai beneficii. Alcoolul este demonstrat faptul c un consum de alcool mai mare de 30 g alcool pur/zi duce la o cretere cu 3 mmHg a presiunii arteriale . Este recomandat deci s se evite consumul de alcool sau acesta s nu depeasc 30 g alc ool/zi, valoare sczut la jumtate n cazul femeilor sau a brbailor slabi [14, 15]. Ali f ctori alimentari: Potasiul aportul acestuia n alimentaie este invers proporional cu valoarea tensiunii arteriale. Cu ct cantitatea de potasiu consumat e mai mare, cu att valoarea presiunii arteriale este mai mic. Exist studii care arat c dublarea can titii de potasiu n alimentaie scade presiunea diastolic ntre 35 mmHg, scznd astfel r de AVC [16]. Mecanismele prin care acioneaz potasiul sunt: reduce rezistena vascul ar periferic (prin vasodilataie direct); favorizeaz eliminarea apei i a Na din organis m; inhib sistemul renin-angiotensin; scade tonusul adrenergic. Creterea aportului de K se poate realiza prin creterea consumului de fructe i vegetale verzi. O alt posi bilitate ar fi nlocuirea srii din alimente cu o sare de potasiu, dar acest lucru n ecesit precauii speciale, n special referitoare la funcia renal. Calciul s-a demonstr at, de asemenea, c populaiile care consum mai mult calciu au o prevalen mai mic a hipe rtensiunii arteriale. Totui, adugarea de Ca n alimentaie nu a produs scderi semnifica tive n valoarea tensiunii arteriale. n situaia n care probele rmn incerte, recomandm u aport zilnic de Ca de 1200 mg/zi. Magneziul este un inhibitor puternic al tonus ului muscular neted, avnd deci efect vasodilatator. Totui, n studiile efectuate, su plimentarea dietei cu Mg nu a avut rezultatele scontate n ceea ce privete valoarea 166

tensiunii arteriale. Tendina general la ora actual este de a recomanda suplimentele cu Mg pentru prevenirea HTA [12]. Lipidele este demonstrat faptul c un numr mai m ic de vegetarieni au valori tensionale crescute comparativ cu cei care consum car ne, n condiiile unui aport de sare asemntor. Acest lucru se datoreaz probabil dietei mai bogate n acizi grai polinesaturai i mai srace n grsimi saturate, caracteristic ve arienilor. Acizii grai polinesaturai sunt precursori ai prostaglandinelor, care in tervin n eliminarea renal de sodiu, precum i n tonusul vaselor de snge. Ali factori ca re pot s intervin n valorile tensionale mai sczute ale vegetarienilor sunt reprezent ai de aportul crescut de minerale, n special de potasiu. Recomandm deci, pentru pre venia hipertensiunii, o diet corect din punct de vedere al aportului de acizi grai s aturai, polinesaturai i mononesaturai (vezi Ateroscleroza). n privina hipertensiunii stituite este recomandat dieta din dislipidemii treapta I, care aduce beneficiul de a controla i alii factori de risc cardiovascular. n concluzie, o diet bogat n fruct e, legume, produse alimentare ecremate i srac n Colesterol, grsimi saturate i sare poa te scdea tensiunea arterial sistolic cu 611 mmHg. Acest lucru a fost demonstrat de s tudiul DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Aceast diet se folosete att n prevenirea, ct i n tratamentul hipertensiunii. Ca reguli generale, putem enumera: p roduse cerealiere 56 porii/zi, preferabil pine neagr sau intermediar, cereale integra le; legume 45 porii/zi, n special cartofi, fasole, roii, mazre, broccoli, morcovi se bogate n fibre alimentare, potasiu, magneziu; fructe 45 porii/zi, cu aceleai cali ti ca i legumele; produse lactate degresate 23 porii/zi (lapte degresat, iaurt degre at, brnzeturi slabe) surs de calciu i proteine; carne sub 2 porii/zi preferabil c e de pui fr piele, pete slab, vit, preparat prin fierbere sau coacere, nu prin prjire. 16.4. DIETA N TRANSPLANTUL CARDIAC Dieta n cazul transplantului cardiac trebuie s parcurg trei faze: pretransplant, posttransplant precoce i posttransplant tardiv. Pretransplant obinerea unei greuti ct mai apropiate de greutatea ideal; o ingestie de Na de 2 g/zi; un aport caloric de 30 kcal/kg corp/zi; un aport proteic de 11,2 g /kg corp/zi; suplimentare de Ca i vitamina D pentru prevenirea osteopeniei. Postt ransplant precoce trebuie aplicate schemele de nutriie parenteral, care s asigure a portul energetic crescut, caracteristic acestei perioade (prin hipercatabolism). Posttransplant tardiv este necesar dieta treapta a II-a din dislipidemii, cu un aport de sodiu de 24 g/zi. Este foarte important meninerea greutii ideale, att printrun aport caloric adecvat, ct i prin activitate fizic. 167

16.5. DIETA N INFARCTUL MIOCARDIC Infarctul miocardic reprezint expresia afectrii c ardiace acute. n funcie de forma clinic, pacienii trebuie s pstreze un repaus la pat, care poate varia de la 1415 zile la 34 sptmni (sau chiar mai mult). n ceea ce privete ieta, obiectivul principal al acesteia este de a asigura odihna cordului, ajutnd astfel la refacerea rezervelor funcionale miocardice. Sunt necesare deci urmtoarel e modificri n regimul alimentar: hipocaloric, cel puin n primele sptmni, chiar i la p enii fr obezitate, pentru evitarea travaliului cardiac inutil; alimentele vor fi mprit e n 45 mese mici din aceleai considerente; hipolipidic; hipoproteic; hipoglucidic; hiposodat. n primele 2448 ore, regimul alimentar va fi hidric, alctuit din ap, sucur i de fructe, ceaiuri, n cantitate de 1 0001 500 ml n 24 de ore. Cantitatea de lichi de va fi adaptat n funcie de pierderi. Lichidele se vor administra cu linguria. Paci entul nu se va alimenta singur pentru a evita eforturile suplimentare care pot i nfluena negativ boala. n urmtoarele 78 zile, se va administra un regim hipocaloric, hipolipidic, hiposodat. Alimentele vor fi lichide sau semisolide i se vor adminis tra cu linguria. Se vor asigura 45 mese pe zi, cu 8001 000 kcal, obinute din 120150 g glucide, 5060 g proteine, 2030 g lipide. Regimul va conine lapte, biscuii, cereale fierte, legume fierte sau coapte (sub form de supe-creme, budinci, piureuri prepa rate cu lapte, soteuri), ceaiuri, fructe sub orice form, crude sau preparate (suc uri, compoturi, chisel, budinci, gelatine). Carnea va fi introdus treptat, fiart s au fript. Se pot consuma salate de cruditi rase fin, asezonate cu zeam de lmie i ulei. Din sptmna a treia, n cazul evoluiei favorabile, se poate trece la un regim alimentar care va dura practic toat viaa. Acesta va fi normocaloric (adaptat cu vrsta, sexul i gradul de activitate fizic pe care pacientul o va mai putea presta), sau hipoca loric, dac exist suprapondere. Glucidele vor reprezenta 5055%, proteinele 1520%, iar lipidele 30% din raia caloric. Se va ine cont de coexistena altor afeciuni (boli ren ale, diabet). Glucidele se vor da preferenial din produse cerealiere (pine interme diar sau integral, cereale integrale, orez, paste finoase, cartofi). Aluaturile dos pite, prjiturile, torturile cu creme vor fi evitate. Vor fi evitate modurile de p reparare care presupun o cantitate mare de grsime (de exemplu, cartofii prjii). Leg umele vor fi consumate din abunden, preferabil crude, sub form de salate, avnd avant ajul fibrelor alimentare (vezi dieta n ateroscleroz). Vor fi evitate legumele boga te n celuloz (varza, gulia) sau cele care produc meteorism accentuat (fasole uscat, mazre, bob). Fructele vor fi consumate la discreie, proaspete sau preparate, sub form de compoturi, budinci, sucuri. Nucile, alunele, arahidele vor fi evitate. Pr oteinele vor fi 4050% de origine animal i restul de origine vegetal. Se recomand cons umul de carne de pasre, vit, pete. Vor fi evitate mezelurile, viscerele. Ca mijloac e de preparare se prefer fierberea, coacerea, nbuirea. La preparare se va ndeprta grsi ea vizibil. Oule se vor consuma maxim 23/sptmn, preferabil fierte sau ochi romnesc. D re lactate, recomandm laptele degresat, laptele btut, iaurtul dietetic, brnza de va ci, telemeaua desrat. Se interzic frica i smntna. Lipidele vor fi consumate n cantitat de maxim 7080 g n 24 de ore, preferabil lipide de origine vegetal. La calculul can titii de lipide se va ine cont i de grsimea din carne, lapte, brnz, ou, asfel nct g onsumat ca atare nu va depi 4050 g pe zi. Uleiurile vegetale, care au i proprieti anti terogene, se vor consuma crude, la salate sau adugate la sfritul preparrii alimentel or. Se recomand consumul de unt n defavoarea margarinelor, dar fr a se face abuz (ma xim 1520 g/zi). Pentru a evita monotonia unui regim hiposodat se vor folosi plant ele aromate (tarhon, ptrunjel, mrar, cimbru), iar pentru acrire se utilizeaz lmia sau oetul. 168

16.6. DIETA N ANGIOPLASTIA CORONARIAN Angioplastia coronarian este o procedur folosi t pentru dezobstrucia coronarelor blocate prin plci de aterom. Se utilizeaz un balon a ghidat sub anestezie local la nivelul coronarei obstruate, ntr-un laborator speci alizat n cateterism cardiac. Recuperarea este destul de rapid i nu necesit modificri importante n diet. Regimul alimentar pe care pacientul l va urma n continuare trebui e s reduc la minim riscul de restenozare a arterelor. Se recomand deci la pacienii c are au suferit o procedur de angioplastie dieta din treapta a II-a din dislipidem ii (reducerea aportului de lipide sub 30% din totalul kcal, cu un aport de grsimi saturate sub 7% din kcal i de Col sub 200 mg/zi). 16.7. DIETA N BY-PASS-UL CORONA RIAN Aceasta reprezint o intervenie chirurgical laborioas, prin care se folosete o ve n sau o arter de la nivelul membrelor inferioare pentru nlocuirea coronarelor afect ate. Se folosete n general la cei care au mai mult de dou artere obstruate. Artera graftat este supus de asemenea procesului de ateroscleroz i deci restenozrii. Se va r ecomanda deci dieta treapta a II-a din dislipidemii. Particular n aceast situaie es te dieta din primele zile postoperator. Se va prefera alimentaia oral cu lichide a dministrate cu linguria (vezi dieta din primele zile ale infarctului miocardic). Dac pacienii nu-i pot asigura un aport nutritiv adecvat pe cale oral, se va suplimen ta cu alimentaia parenteral. Pe msura recuperrii pacienilor, se va trece la o aliment aie mai complex, cu toate restriciile impuse de o boal cardiac. 16.8. DIETA N VALVULOP ATII Morbiditatea i mortalitatea prin valvulopatii constituie o parte important a patologiei cardiovasculare. Spre deosebire de cardiopatia ischemic, unde modifica rea factorilor de risc influeneaz notabil curba mortalitii, n privina valvulopatiilor nu se nregistreaz schimbri remarcabile. Atta timp ct valvulopatiile sunt compensate, nu necesit schimbri majore n diet. Este suficient un aport energetic corespunztor pen tru meninerea greutii corporale ideale (sau hipocaloric dac este vorba de obezitate) , aceasta constituind o treapt foarte important a tratamentului (cordul nu trebuie supus unor eforturi inutile). n momentul n care valvulopatiile se decompenseaz vor bim despre insuficien cardiac i de dieta recomandat n cazul acestei afeciuni. CAPITOLU 17 DIETOTERAPIA N AFECIUNILE RENALE

Meninerea aproape constant a compoziiei mediului intern, incluznd volumul, tonicitat ea i distribuia compartimental a fluidelor corporale, este esenial pentru supravieuire . Avnd n vedere diferenele zilnice ale aportului alimentar i lichidian, conservarea mediului intern necesit excretarea acestor substane n cantiti care echilibreaz cantit ingerate. Cu toate c pierderile prin plmni, piele i intestine contribuie la aceast c apacitate excretorie, cea mai mare responsabilitate pentru excreia de ap i solvii ap arine rinichilor. Rinichii regleaz compoziia i volumul fluidului plasmatic. Acesta, n primul rnd, determin compoziia i volumul fluidului din compartimentul extracelular. Schimbul continuu de ap i solvii ce traverseaz toate membranele celulare permite ri nichilor la fel de bine s influeneze i fluidul din compartimentul intracelular. Pen tru a ndeplini aceste sarcini, mecanismele fiziologice abiliteaz un individ s excre te excesul de ap i solvii nemetabolizai coninui n diet, precum i produii finali nev ai metabolismului azotat, cum sunt ureea i 169

creatinina. Dimpotriv, n situaii de deficite de ap i/sau orice alt constituent princi pal al fluidelor corporale, excreia renal a acestor substane poate fi sczut, reducnd p robabilitatea scderii volemiei sau a solviilor [3]. Volumul urinar excretat zilnic (aproximativ 1,5 l) este un mic reziduu a dou procese ample i, din multe privine o puse, denumite ultrafiltrarea a 180 litri de lichid plasmatic pe zi sau mai mult (aproximativ 125 ml/min) i reabsorbia a mai mult de 99% din acest volum filtrat p rin procese de transport n tubii renali. Fluxul sanguin renal reprezint aproximati v 20% din debitul cardiac de repaus, dei rinichii reprezint doar 1% din greutatea corporal [3]. Fiecare rinichi este format din aproximativ 1 milion de uniti funciona le numite nefroni. Acetia, la rndul lor, sunt alctuii din glomeruli n constituia crora se gsete un ghem de capilare modificate care realizeaz o suprafa mare, de cca 2 m2, f avorabil pentru filtrarea plasmei i formarea urinii i din tubi, care reprezint conti nuarea glomerulilor i care, unindu-se n conducte din ce n ce mai mari, vor forma cil e urinare (uretere, vezic, uretr), prin care se va elimina urina format [7]. Majori tatea bolilor renale sunt o consecin direct a afectrii unei poriuni nefronice. Astfel , n funcie de tipul predominant de leziune morfologic, distingem mai multe tipuri d e boli renale bilaterale: nefropatii glomerulare: cnd glomerulul este cel bolnav; nefropatii tubulare: cnd leziunile morfologice predomin la nivelul sistemului tub ular al nefronului; nefropatii interstiiale: cnd fenomenul inflamator se situeaz n i nterstiiul renal; nefropatii vasculare: nefroangioscleroze, trombozele venelor re nale, rinichiul de oc. Tratamentul dietetic al nefropatiilor este ncununat de succ es dac indicaia este corect i dac se bazeaz pe un diagnostic bine stabilit. Un rol imp ortant l joac i respectarea unor recomandri aparent minore, dar general valabile n cu rsul bolilor renale. De exemplu, aplicarea oricrei diete pentru tratamentul unei nefropatii bilaterale poate ntmpina dificulti cnd sunt prezente unele tulburri digesti ve, din care pe primul plan st anorexia. Aceasta poate ceda dac mncarea va fi bine preparat i repartizat n mai multe mese mici n cursul zilei. O alt manifestare disturba nt sunt greurile, care pot ceda uneori prin administrarea unei buturi calde (ceai, lapte), dimineaa. Igiena defectuoas a cavitii bucale poate mpiedica o alimentaie altfe l corect, de aceea ngrijirea acestei caviti trebuie s ocupe un loc important n prescri piile medicului dietetician [6]. Obiectivele nutriionale depind de anomalia care t rebuie tratat. 17.1. REGIMUL ALIMENTAR N BOLILE RENALE GLOMERULARE (GLOMERULONEFRI TE) Glomerulonefritele sunt boli inflamatorii glomerulare cu etiologie multipl, d e multe ori necunoscut, produse prin mecanisme predominant imunitare, caracteriza te histopatologic prin leziuni proliferative, alterri ale membranei bazale glomer ulare i prin depozite de substane strine i hialinoscleroz, iar clinico-biologic prin proteinurie asociat cu hematurie, edeme, HTA, avnd o evoluie variabil, cel mai frecv ent spre insuficiena renal terminal [12]. n armonie cu funciile fiziologice ale glome rulului, toate leziunile glomerulare produc deteriorarea filtrrii glomerulare i ap ariia anormal a proteinelor i celulelor sanguine n urin [3]. Inflamaia glomerulilor po ate fi acut sau cronic. Glomerulonefritele acute (GMA) GNA sunt afeciuni inflamator ii ale glomerulilor cu etiologie multipl, care se manifest clinic prin sindrom nef ritic acut: oligurie (scderea cantitii de urin), hematurie (urini roii), proteinurie < 3,5 g/24ore, cilindrii hematici, edeme, HTA. Etiologia GNA este diferit; ele po t s apar ca boli primare ale glomerulilor, la care nu identificm o anumit cauz (nefro patia cu IgA), ca boli secundare glomerulare determinate fie de infecii, fie n cad rul unor boli sistemice (LES, vasculite sau GNA asociat endocarditei, abceselor s au untului ventriculoperitoneal infectat) i, n sfrit, exist glomerulonefrite ereditare [12]. Glomerulonefrita acut (GNA) poate fi difuz (cnd afecteaz toi glomerulii) sau f ocal (cnd afecteaz un numr restrns de glomeruli) [7]. Cea mai frecvent GNA poststrepto cocic este prototipul GNA 170

postinfecioase i cauz principal a sindromului nefritic acut. Boala se dezvolt n medie dup zece zile de la o faringit sau dup dou sptmni de la o infecie cutanat (impetigo) tulpin nefritigen din grupul A al streptococului beta hemolitic [3]. Pacienii prez int hematurie (consecina inflamaiei capilare care altereaz bariera glomerular pentru celulele sanguine), oligurie, cefalee i simptome generale ca anorexie, greuri, vrstu ri, stare de ru, dureri n flanc sau n lombe. Examenul fizic evideniaz edeme, HTA, hip ervolemie; sedimentul urinar este de tip glomerular cu hematii deformate, cilind rii hematici, leucocite i proteinurie < 3,5 g/24 ore. Regimul igieno-dietetic est e un mijloc terapeutic extrem de important, ntruct boala poate evolua spre o form c ronic. Repausul la pat este absolut necesar n perioada de stare (n medie 46 sptmni) i ebuie meninut pna la dispariia edemelor, HTA, hematuriei, fiind motivat de urmtoarel e consideraii: efortul fizic sau ortostatismul prelungit determin scderea fluxului sanguin renal i consecutiv, a filtrrii glomerulare (FG) i a diurezei; efortul fizic determin un metabolism crescut cu hiperproducie de substane azotate, toxice, pe ca re rinichiul bolnav nu le mai poate elimina [12]. Dietetica ocup un loc important i a fost controversat de-a lungul vremii. Clasic, se parcurgeau urmtoarele etape: cura de foame i sete a lui Volhard (27 zile), regim de cruare (dieta uscat) timp de alte 57 zile, regimul de finoase, dieta hiposodat, hipoprotidic, dar normocaloric i, n sfrit, regimul complet. n plus, ntre zilele a 9-a i a 12-a se prescria ocul cu ap (Was erstoss) administrnd 1500 ml ceai slab n decurs de 30 minute pentru ruperea barierei renale [12]. Astzi, pe baza experienei acumulate, s-a renunat definitiv la cura Vo lhard; de asemenea, regimul lactat prescris altdat este abandonat deoarece aduce o cantitate mare de sodiu (Na) i proteine [12] Ceea ce este ns util, este restricia de sare ct mai precoce, astfel nct n primele 2448 ore de la debutul clinic al bolii, re gimul ar trebui s fie strict desodat. De obicei, regimul n aceast perioad este un re gim hidric, n care bolnavul va consuma ceai diuretic, siropuri, ap ndulcit cu zahr. C antitatea de lichide va fi n medie de cca 800 ml i, a doua zi, egal cu diureza [7]. Dup 4872 ore, dac evoluia apreciat dup diurez i densitatea urinii pare favorabil, o e din glucide se pot prescrie sub form de orez, paste finoase, zahr, fructe (cnd diu reza este peste 1 000 ml/zi) care s aduc cca 2 000 calorii, 20 g proteine, 5 g lip ide, 420570 g glucide, 150 mg sodiu i 200 mg Cl. Acest regim modificat dup Kempner este monoton, insipid i nu poate fi prelungit mai mult de apte zile. n aceast faz, un ii autori recomand regimul de fructe care are avantajul de a fi lipsit de protein e, srac n clorur de sodiu, este diuretic i uor alcalinizant. Coninutul mare n potasiu K) al sucurilor de fructe limiteaz folosirea acestora atunci cnd oliguria se menine [6,7]. De ndat ce diureza depete 1 000 ml/zi, regimul se poate apropia de normal i tr ebuie s fie bogat n calorii, fiind mbogit progresiv cu supe de zarzavat, cartofi, mar melad, pine fr sare, iar mai trziu, dac funciile renale i revin, se pot aduga alime bogate n proteine [6]. Este recomandabil s se evite prelungirea regimului hipopro teic, pe de o parte fiindc acesta poate declana procesele de autofagie, iar pe de alt parte, fiindc un astfel de regim va mpiedica resorbia edemelor, suprapunnd n timp edemului renal, edemul hipoproteinemic. Introducerea proteinelor n regim se va fa ce eventual n ordinea lactate, ou, pete, carne. Concomitent cu introducerea protein elor n regim sau chiar cu cteva zile mai devreme, se vor introduce i lipidele [6]. Singura restricie ce va fi meninut un timp mai ndelungat este cea pivitoare la consu mul de sare: n primele 2448 ore se va prescrie un regim complet desodat, apoi se v or permite 300 mg Na, crescndu-se treptat n funcie de starea clinic a bolnavului, nu mai la indicaia medicului [7]. Se poate ajunge la o cantitate de 34 g sare pe zi, dar n cazurile severe, nu se va trece ns de 1 g sare pe zi. n cazul n care dup 23 zile de anurie, diureza nu reapare i dac se constat n acelai timp o cretere a azotemiei, bo lnavul va fi considerat ca fiind n iminen de IRA i, pentru a o mpiedica, se vor admin istra 100150 g glucide pe zi, iar cantitatea de lichide ingerate nu va depi 400 ml pe zi. Procedeele de epurare extrarenal vor fi folosite numai n cazuri excepionale [6]. Mai recent, se precizeaz c nu exist raiunea restriciei proteice sau a aportului de K dect n cazul apariiei uremiei sau a hiperpotasemiei. Cnd este prezent HTA, aceas ta este legat n special de excesul volumului extracelular i atunci devine necesar re stricia de sodiu [5]. n absena unei IR notabile, nici o alt prescripie dietetic nu par e a fi indispensabil, dect restricia sever de sodiu [12]. 171

Glomerulonefrita n focare difer de cele difuze prin caracterul parcelar al focarel or inflamatorii, motiv pentru care nu sunt nsoite de la nceput de fenomene de insuf icien renal dar, netratate la timp, o pot determina. Tratamentul dietetic depinde d e faza evolutiv a bolii n cadrul creia a aprut manifestarea patologic renal, putnd fi semantor celui din GNA atunci cnd atingerea renal este mai extins, sau se va rezuma la simple indicaii cu caracter general, ca evitarea alcoolului i condimentelor, ca re pot fi iritante pentru cile renale. Un regim de restricie proteic nu va fi presc ris dect n formele depite, atunci cnd explorarea funciei renale va indica scderea FG s u cnd apare tendina la azotemie [6]. Glomerulonefritele cronice (GNC) n unele cazur i, cnd forma acut a fost tratat incorect sau a fost mai sever, se ajunge la croniciz are. GNC evolueaz treptat ctre IRC care reprezint un stadiu n care vindecarea nu mai este posibil, rinichii nu mai sunt capabili s ndeplineasc funcia lor de eliminare a deeurilor din organism, astfel nct o serie de substane toxice se acumuleaz n snge. Pen ru a prentmpina evoluia bolii ctre IRC, bolnavul va trebui s respecte repaus la pat s uficient zilnic (34 ore dup fiecare mas); munca va fi permis numai dac funciile renale sunt normale i nu exist edeme sau HTA [7]. La bolnavii cu GNC ce evolueaz cu HTA, regimul alimentar va fi asemntor celui din boala hipertensiv, n vreme ce la bolnavii cu GNC ce evolueaz cu sindrom nefrotic (proteinurie > 3,5 g/24 ore, hipoalbumine mie, hiperlipidemie, edeme, lipidurie i hiprecoagulabilitate), dieta recomandat a suferit unele modificri fa de trecut. Obiectivele primare sunt reducerea edemelor, hipoalbuminemiei i hiperlipidemiei ce caracterizeaz sindromul nefrotic, descreterea riscului de progresie ctre IRC i meninerea statusului nutriional optim. Pacienii cu deficien proteic major care continu s piard proteine, pot necesita timp ndelungat asi n nutriional atent. Dieta trebuie s asigure suficiente proteine i energie pentru a men e pozitiv bilanul azotat, pentru a crete concentraia plasmatic a albuminelor i a duce la dispariia edemelor. O cretere a concentraiei plasmatice a albuminelor i o balan az otat pozitiv nu sunt ntotdeauna uor de realizat, pentru c o cretere a aportului de pro teine duce la creterea pierderilor urinare [5]. Nivelul proteic al dietei n sindro mul nefrotic rmne controversat. n trecut, aceti pacieni primeau diete bogate n protein e pn la 1,5 g proteine/kg corp/zi, n sperana creterii nivelului seric al albuminelor i prevenirii malnutriiei proteice [4]. Studiile au artat c o scdere a aportului prote ic pn la 0,8 g/kg corp/zi, poate s scad proteinuria fr efecte adverse asupra albuminel or serice. Pentru utilizarea optim a proteinelor, este nevoie ca 3/4 din acestea s fie cu valoare biologic mare [4]. Aportul energetic trebuie s fie de 3550 kcal/kg corp/zi la adult i de 100150 kcal/kg corp/zi la copii [5] Edemul, manifestarea cli nic cea mai comun a acestei boli, indic o suprancrcare cu sodiu. ns datorit presiunii cotice sczute, consecin a hipoalbuminemiei, volumul de snge circulant poate fi sczut. ncercrile de limitare mai important a aportului de sodiu, precum i ncercrile de elimi nare a unor cantiti semnificative de sodiu cu ajutorul diureticelor, pot duce la h ipotensiune marcat, exacerbarea strii procoagulante i deteriorarea funciei renale. I at de ce controlul edemelor va trebui s nu fie complet i va presupune numai o restr icie modest de sodiu de aproximativ 3 g pe zi [5]. Consecina important a colesterole miei n aceast afeciune este posibila inducere a bolii cardiovasculare. Muli pacieni p ediatrici cu recderi frecvente i sindrom nefrotic rezistent au risc crescut pentru ateroscleroz prematur. Se justific astfel recomandrile dietei hipolipidice combinat e cu administrarea agenilor hipolipemiani, care pot scdea colesterolul total, LDL c olesterolul i trigliceridele pacienilor cu sindrom nefrotic [5]. Se poate recomand a o dat pe sptmn o zi de cruditi n care bolnavul consum numai legume i fructe, ns us strict la pat [7]. 172

17.2. REGIMUL ALIMENTAR N NEFROPATIILE TUBULARE Necesarul mare de energie i cheltu iala energetic a tubilor renali n exercitarea funciilor de secreie activ i reabsorbie, explic de ce aceast parte a rinichiului este vulnerabil n particular la injuriile is chemice. De asemenea, concentraia local crescut a multor droguri toxice poate distr uge sau deteriora variate segmente ale tubilor renali [3]. n nefropatiile tubular e acute, indiferent de forma clinic i de cauza lor (mecanic, toxic, infecioas, hemodin amic), intereseaz n mod deosebit atitudinea terapeutic n faza oligoanuric [7]. 17.3. I NSUFICIENA RENAL ACUT (IRA) IRA este un sindrom acut i brutal de pierdere parial sau t otal a funciilor renale, survenind cel mai frecvent pe un parenchim sntos i numai rar eori pe o veche nefropatie, caracterizndu-se prin reducerea brusc a ratei filtrrii glomerulare (RFG) i prin incapacitatea rinichiului de a excreta produii de metabol ism, cu creterea brutal a produilor de retenie azotat (uree, creatinin, acid uric), tu lburri de echilibru hidro-electrolitic i acido-bazic [2]. Poate surveni n asociere att cu o scdere n eliminarea de urin (oligurie definit printr-un volum urinar <500 ml pe 24 ore) ct i cu un flux urinar normal [5]. Cauzele sunt numeroase i adesea surv in simultan, putnd fi clasificate n trei categorii: a perfuzie renal inadecvat (IRA prerenal), b boli ale parenchimului renal (IRA intrinsec) i c obstrucie (IRA postren al). n general, dac se acord atenie diagnosticrii i corectrii cauzelor prerenale i o ctive, IRA este de scurt durat i nu necesit intervenie nutriional special [5]. IRA in nsec poate rezulta din expunerea la droguri toxice, reacia local alergic la droguri, GN rapid progresiv, ori episoade prelungite de ischemie care duc la necroza tubu lar acut ischemic. Evoluia clinic depinde n principal de afeciunea cauzal. Cei cu IRA terminat de toxicitatea drogurilor, i revin n general complet dup sistarea drogului. Pe de alt parte, rata mortalitii asociat cu necroza tubular acut ischemic datorat oc este de aproximativ 70%, aceti pacieni fiind hipercatabolici, cu distrucii masive t isulare care survin n stadiile precoce. Hemodializa este utilizat pentru corectare a acidozei, corectarea reteniei arotate i controlul hiperpotasemiei. Dac vindecarea poate surveni, n general acest lucru se ntmpl ntr-un interval de 23 sptmni, atunci juria cauzatoare a fost corectat. Faza de recuperare este caracterizat iniial de o cretere a excreiei urinare i apoi de o reluare a eliminrii produilor de metabolism, a stfel nct n cursul acestei faze, dializa poate fi nc necesar i o atenie sporit trebu ordat balanei hidro-electrolitice [5]. Dieta este n particular important n IRA pentru c pacienii nu prezint numai retenie arotat, acidoz metabolic i tulburri hidro-elect ice, dar i stres (infecii sau distrucii tisulare) care cresc necesarul proteic. n st adiile precoce ale IRA, pacienii nu se pot alimenta i a fost demonstrat c o atenie p recoce acordat statusului nutriional sub forma nutriiei parenterale totale (TPN) i a dializei, are un impact pozitiv asupra supravieuirii [5]. Aportul energetic Nece sarul energetic este stabilit n funcie de afeciunea cauzal a IRA, de comorbiditate i poate fi msurat prin calorimetrie indirect [5]. Dac acest echipament nu este dispon ibil, necesarul caloric trebuie estimat la 3040 kcal/kg corp de greutate uscat/zi [5]. Un aport caloric excesiv poate duce la producerea de bioxid de carbon n exce s. Dac se practic dializa peritoneal sau terapia de substituie renal continu, nivelul glucozei absorbite crete semnificativ aportul energetic zilnic i trebuie calculat. Creterea aportului de carbohidrai i lipide administrate va preveni utilizarea prot einelor n scop energetic. Pentru pacienii care primesc terapie parenteral total, can titi crescute de carbohidrai i lipide pot fi administrate pentru a acoperi nevoile e nergetice, att timp ct se monitorizeaz funcia respiratorie [5]. Se poate utiliza o d iet hipercaloric, hipoproteic atunci cnd nu sunt disponibile dializa sau hemofiltrar ea. Au fost create formule speciale nalt calorice, hipoproteice i hipoelectrolitic e pentru mbuntirea dietei, care 173

necesit atenie sporit datorit hiperglicemiei ce poate fi secundar intoleranei la gluci de i care, poate necesita administrarea insulinei [5]. Aportul de proteine La deb utul IRA, cnd puini pacieni pot tolera alimentarea oral din cauza vrsturilor i diareei preparate intravenoase pot fi administrate pentru a reduce catabolismul proteic ; prin administrarea doar de carbohidrai (de exemplu, 100 g n 24 ore), se reduce c onsumul proteic cu doar 50%. De aceea, tratamentul preferat este administrarea p arenteral de glucoz, lipide i a unei mixturi de aminoacizi eseniali i neeseniali. Se r educe astfel catabolismul proteic i producia de uree la minimum, pn cnd pacientul poa te tolera alimentarea oral [5]. Consideraii privind cantitatea de proteine care tr ebuie administrate pacienilor cu IRA trebuie s ia n calcul nevoile catabolice extra ordinare ale acestora, ca i imposibilitatea excreiei fluidelor, electroliilor i prod uilor de metabolism. Adesea, aceti pacieni pot necesita terapie de substituie renal c um ar fi hemofiltrarea continu arteriovenoas (CAVH) sau hemofiltrarea continu venov enoas (CVVH), mai degrab dect dializa periodic [5]. Un aport proteic mai mare poate necesita edine de dializ mai frecvente, adesea la un pacient instabil hemodinamic i de aceea, exist riscul crescut al complicaiilor dializei. Nivelul recomandat de pr oteine variaz n literatur ntre 0,50,8 g/kg corp n cazul pacienilor nedializai i ntr g/kg corp pentru pacienii dializai. La pacienii stabilizai, cu reducerea necesarulu i metabolic, cnd dializa nu mai este riscant, nainte de reluarea funciilor renale, s e recomand un aport proteic zilnic de 0,81,0 g/kg de greutate ideal (IBW) [5]. Echi librul hidro-electrolitic n cursul fazei precoce a IRA (adesea oliguric), este ese nial monitorizarea statusului hidric al organismului. n mod ideal, aportul de fluid e i electrolii trebuie s echilibreze pierderile i, cum excreia urinii este neglijabil, calculul pierderilor hidrice include pe cele prin vrsturi, diaree, cele cutanate i respiratorii, precum i lichidele sechestrate n diverse caviti. Dac este prezent febra , pierderile cutanate pot fi excesive, n vreme ce dac pacientul respir n atmosfer umi difiat, pierderile respiratorii sunt minime [5]. Datorit numeroaselor droguri admi nistrate intravenos, ca i sngelui i produilor de snge necesari a fi administrai, provo carea n managementul acestor pacieni este reducerea aportului de fluide pe ct de mu lt posibil, n paralel cu asigurarea apotului adecvat de proteine i energie [5]. Ap ortul de sare este restricionat n funcie de nivelul excreiei urinare. n faza oliguric, cnd excreia de sodiu este foarte mic, se reduce aportul de sodiu la 2040 mEq/zi. Es te adesea imposibil limitarea sodiului, datorit necesitii introducerii intravenoase a soluiilor (incluznd antibiotice, antihipertensive i cele pentru terapia nutriional parenteral). Administrarea acestor soluii n apa liber de electrolii n prezena oligurie duce rapid la intoxicaie cu apa (hiponatremie), motiv pentru care toate fluidele care depesc pierderile calculate zilnice, trebuie administrate sub forma unei sol uii saline fiziologice [5]. Nivelul potasiului seric trebuie strict monitorizat n toate situaiile de alterare a funciilor renale. n afara surselor alimentare, toate e suturile conin cantiti mari de potasiu, astfel nct distrucia tisular determin supran cu potasiu. Aportul de potasiu trebuie s fie individualizat n funcie de nivelul pl asmatic. Principalul mijloc de ndeprtare a excesului de potasiu n IRA este dializa. Controlul nivelului seric al potasiului interdialitic include administrarea de glucoz, insulin i bicarbonat, care introduc potasiul intracelular. Administrarea re zinelor schimbtoare de ioni cum este Kayexalat-ul, care schimb K pentru sodiu la n ivelul tractului gastro-intestinal, poate fi util la concentraii foarte nalte de po tasiu, dar din cauza efectelor secundare (obstrucie), acest tratament este depart e de a fi ideal [5]. n tabelul 17.1 este prezentat sumar terapia medical nutriional d in IRA: Tabelul 17.1 Terapia medical nutriional n IRA 174

Nutrient Proteine Energie Potasiu Sodiu

Cantitate 0,81,0 g/kg greutate ideal, crescnd pe msur ce RFG revine la normal 60% tre buie s fie proteine cu valoare biologic nalt 3040 kcal/kg corp 3050 mEq/zi n faza olig ric (n funcie de diurez, dializ i nivelul K seric); se nlocuiesc pierderile n faza di tic 2040 mEq/zi n faza oliguric (n funcie de diurez, edeme, dializ i nivelul seric a ; se nlocuiesc pierderile n faza diuretic se nlocuiesc pierderile din ziua precedent (vrsturi, diaree, urin) plus 500 ml limitat ct este necesar Fluide Fosfor

17.4. REGIMUL ALIMENTAR N NEFROPATIILE INTERSTIIALE Nefropatiile interstiiale sunt afeciuni renale acute sau cronice, plurietiologice, n care leziunile dominante sun t situate n interstiiul renal. Secundar, apar leziuni tubulare; leziunile glomerul are i vasculare sunt de minim importan [12]. Pielonefrita este o nefropatie interstii al de cauz microbian, asociat unei inflamaii a bazinetului (pielita). Elementul tipic n pielonefrit (PN) l constituie discrepana n timp i amploare ntre perturbrile funci bulare renale i ale funciei glomerulare [6]. Cnd leziunea tubular se menine pe primul plan, eliminarea substanelor azotate din alimentaie nu constituie nc o obligaie diet etic. n schimb, n aceast perioad asistm la tendina de a pierde ap i sodiu, care core e pe plan metabolic instalrii unei stri de acidoz hipercloremic datorit diminurii excr eiei renale a ionilor de H+. Dieteticianul va trebui s-i concentreze atenia n scopul corectrii acestor deviaii ale echilibrului acido-bazic i numai n cazurile n care se c onstat o scdere a FG sub anumite limite, are datoria s prescrie un regim care s mpied ice sau s trateze o azotemie n curs de instalare sau deja prezent. n sfrit, va trebui s in seama de alura evolutiv a bolii, acut sau cronic [6]. Pielonefrita acut (PNA) Car cteristica regimului n PNA este lipsa de restricii n general i caracterul uor digerab il al alimentelor prescrise. Nu se impun restricii n ceea ce privete principiile al imentare sau aportul de clorur de sodiu, ntruct PNA evolueaz fr sindrom edematos, fr i fr restrngerea FG. Sunt ns i cazuri mai rare, n care exist un grad de IR, n care l de proteine va trebui restrns. De cea mai mare importan ns n cursul PNA, este admini strarea din abunden a lichidelor, motiv pentru care se va recurge la diverse ceaiu ri, ap i sucuri de fructe [6]. Se va cuta, de asemenea, ca regimul alimentar s fie a stfel compus nct s combat eficient tendina la constipaie, atunci cnd aceasta exist sa d este exacerbat de repausul la pat obligatoriu pentru aceti pacieni [6]. 175

Pielonefrita cronic (PNC) PNC este adesea consecina unei PNA incorect tratate. n fo rmele de boal necomplicat, regimul alimentar se va cluzi dup valoarea FG, cantitatea de proteine permis zilnic va fi cu att mai apropiat de cea a omului normal, cu ct FG va avea valori mai apropiate de ale normalului. n cazurile fr IR, se va asigura un aport proteic de 1 g/kg/zi. De asemenea, n dietetica PNC necomplicate, nu numai c nu se va recomanda o reducere a aportului salin, dar chiar se va indica bolnavu lui s consume cel puin 3 g de sare pe zi, cu att mai mult cu ct n urma explorrilor fun cionale renale, se va putea demonstra o scdere a funciei tubulare renale la o FG rma s n limite foarte aproapiate de ale normalului [6]. Cazurile n care PNC evolueaz cu HTA oblig la o limitare a aportului de sare i ap. Cnd PNC evolueaz cu edeme, aportul de sare va trebui redus ntre 13 g/zi. ntr-un stadiu mai avansat, cnd se instaleaz ins uficiena renal cronic (IRC), aportul de proteine va fi redus [6]. Forma de IRC din PNC difer de forma din GNC prin aceea c se reine n snge clorul i nu sodiul i, n conse va trebui ca regimul hipoproteic puin srat s aib totui o tendin la alcalinizare, putn se asocia cantiti moderate de bicarbonat de sodiu [7]. S-a artat c sucul de afine po ate reduce bacteriuria datorit concentraiei de tanin i proantocianide care par s inh ibe aderena Escherichiei coli la celulele epiteliale ale tractului urinar [5]. n c oncluzie, se poate spune c n cazul PNC, rolul dieteticii att timp ct nu sunt complic aii, este de a asigura o stare bun de nutriie, o diurez suficient, o corectare a pier derilor saline, condiii necesare asigurrii unui bun rezultat al tratamentului cu a ntibiotice, care va reprezenta msura terapeutic de baz. Nu trebuie s se uite c PN, n s pecial cele cronice, sunt procese dinamice cu evoluie continu, n cursul crora bilanul nutritiv poate fi afectat n mod diferit, n funcie de stadiul evolutiv al bolii ren ale. Aceasta face ca regimul s capete i el un caracter dinamic, suferind modificri cerute de stadiul funciilor renale [6]. Alte boli tubulo-interstiiale Exist o mare varietate de boli sau afectri ale tubilor i interstiiului, care au manifestri comune i care pot fi considerate asemntoare n ceea ce privete managementul dietetic. Nefrit a interstiial cronic poate fi rezultatul unui abuz de analgezice, siclemiei, diabet ului zaharat, refluxului vezico-ureteral i se manifest n principal prin incapacitat ea concentrrii urinii i prin IR moderat. Boala chistic medular, o afeciune ereditar nterstiiului, prezint acelai tablou ca cel anterior. Managementul dietetic const n as igurarea unui aport adecvat de lichide care poate fi de ordinul a civa litri, i car e este n general bine tolerat de pacieni, cu excepia perioadei suprapunerii unor af eciuni intercurente. Sindromul Fanconi se caracterizeaz prin incapacitatea renal de reabsorbie a unor cantiti adecvate de glucoz, aminoacizi, fosfai i bicarbonat la nive lul tubului proximal, ducnd la excretarea acestor substane n urin. Adulii cu acest si ndrom prezint acidoz, hipopotasemie, poliurie i osteomalacie, n vreme ce copiii afec tai de acelai sindrom, prezint poliurie, tulburri de cretere, vrsturi, rahitism. Pentr c nu exist nici un tratament medical specific, tratamentul dietetic este principa la form de management i const din indicaia de a consuma cantiti mari de lichide care s locuiasc pierderile, ca i de a suplimenta dieta cu bicarbonat, potasiu, calciu i vi tamina D. Acidoza tubular renal (ATR), un defect tubular n reabsorbia de bicarbonat, poate fi cauzat att de un defect tubular proximal (tipul 2), ct i de un defect tub ular distal (tipul 1). Leziunea proximal poate fi asociat cu alte defecte tubulare proximale cum ar fi sindromul Fanconi i are o semnificaie clinic mic, n vreme ce ATR distal duce la osteomalacie sever, litiaz renal i adesea nefrocalcinoz (calcificri re ale). ATR distal se trateaz cu cantiti mici de bicarbonat de 70100 mEq/zi, cu rezoluie complet a manifestrilor bolii. ATR proximal izolat la adult este o boal benign, care este adesea agravat de tratamentul cu bicarbonat, motiv pentru care nu se trateaz [5]. 176

17.5. INSUFICIENA RENAL CRONIC (IRC) Insuficiena renal cronic (IRC) se definete ca inc pacitatea rinichilor de a-i exercita multiplele funcii, datorit distrugerii lent pr ogresive a populaiei de nefroni, susceptibil s compromit procesele care contribuie l a reglarea constanei mediului intern [2]. Boala renal terminal este punctul final a l evoluiei multor afeciuni renale, 90% din pacienii care se afl n acest stadiu fiind diagnosticai cu boli cronice ca: diabet zaharat, glomerulonefrite i HTA [5]. n cazu l n care boala a ajuns n stadiu de IRC, asistm la apariia unor probleme legate de in capacitatea rinichiului de a excreta produii de metabolism, de a menine echilibrul hidro-electrolitic i acido-bazic, i de a produce hormoni. Cum IR progreseaz lent, un moment important evolutiv este cel n care nivelul circulant al produilor de met abolism, n special protidic (care nu mai pot fi excretai renal), determin apariia si mptomelor sindromul uremic [5]. Uremia este definit ca un sindrom clinic de asten ie, slbiciune, grea i vrsturi, crampe musculare, prurit, gust metalic i adesea tulbur neurologice, determinate de un nivel inacceptabil de produi azotai n organism. Nici un parametru de laborator nu corespunde strict cu debutul acestor simptome; se consider c pragul uremic este atins atunci cnd azotul ureic sanguin (BUN) depete 100 m g/dl i creatinina seric este peste 1012 mg/dl [5]. Tratamentul medical Tratamentul bolii renale terminale presupune transplant renal sau dializ. Daca se anticipeaz t ransplantul, este foarte important meninerea unui status nutriional optim al candid atului propus pentru transplant renal. Terapia nutriional posttransplant se bazeaz n principal pe efectele metabolice ale terapiei imunosupresoare. Medicaia utilizat pe termen lung include steroizi, ciclosporina, azathioprina i mofetil micofenolat . FK506 i OKT3 sunt utilizate tipic pe termen scurt (iniial sau n rejetul acut) [5] . Corticosteroizii sunt asociai cu accelerarea catabolismului proteic, hiperlipid emie, retenie de sodiu, cretere n greutate, intolerana la glucoz i alterarea metabolis mului normal al calciului, fosforului i vitaminei D. Terapia cu ciclosporin este a sociat cu hiperpotasemie, HTA i hiperlipidemie. n cursul primei luni posttransplant i n timpul terapiei cu doze mari de steroizi utilizate pentru prevenirea rejetulu i acut, o diet hiperproteic (1,31,5 g/kg corp) i un aport energetic de 3035 kcal/kg s unt recomandate pentru a preveni negativarea balanei azotate. Cantiti mai mari de p roteine, de 1,62,0 g/kg/zi, sunt necesare n caz de febr, infecie, stres chirurgical sau traumatic. O restricie moderat de sodiu n timpul acestei perioade (80100 mEq/zi) , minimalizeaz retenia hidric i ajut la controlul TA. Dup aceast perioad, aportul de teine poate fi redus la 1,0 g/kg corp/zi i aportul caloric trebuie s fie suficient pentru atingerea i meninerea greutii corespunztoare nlimii. Aportul de sodiu este in idualizat pe baza reteniei hidrice i a presiunii arteriale [5]. Hiperpotasemia aso ciat terapiei cu ciclosporin necesit restricie de potasiu n diet chiar dac numai tempo ar. Muli pacieni prezint posttransplant hipopotasemie i hipercalcemie moderat (datori t resorbiei osoase), asociate cu hiperparatiroidism persistent i cu efectele steroi zilor asupra metabolismului calciului, fosforului i vitaminei D. Dieta va trebui s conin cantiti adecvate de calciu i fosfor (cte 1 200 mg din fiecare pe zi) i nivele lor serice trebuie monitorizate periodic. Pentru corecia hipofosforemiei pot fi n ecesare suplimente de fosfor [5]. Majoritatea recipienilor de transplant au nivel e crescute de trigliceride, colesterol sau ambele, etiologia acestei hiperlipide mii fiind multifactorial i este neclar dac se impune tratament i dac da, ce fel de tr atament. Intervenia const n restricia caloric pentru cei supraponderali, limitarea ap ortului de colesterol < 300 mg/zi i limitarea aportului total de lipide. Dac se as ociaz intolerana la glucide, se impune limitarea carbohidrailor simpli i efectuarea de exerciii fizice moderate n mod regulat. ntr-un studiu care a inclus pacieni ce pr imeau ciclosporin n cursul primului an posttransplant, utilizarea a 6 g ulei de pet e ce conine acizi grai 3, a avut un efect benefic pe hemodinamica renal i pe control ul presiunii arteriale; de asemenea, supravieuirea la un an posttransplant a fost mai mare la cei crora le-a fost administrat 177

uleiul de pete. Autorii au speculat ideea c efectele uleiului de pete asupra produci ei de eicosanoizi sunt probabil importante i pot crete aciunea imunosupresiv a ciclo sporinei [5]. Dializa poate fi realizat sub form de hemodializ i de dializ peritoneal. Hemodializa necesit efectuarea unui tratament cu o durat ntre 35 ore de trei ori pe sptmn, necesarul proteic fiind de 11,2 g/kg corp/zi, pentru a se nlocui cantitatea pi erdut n dializant. Dializa peritoneal intermitent este o metod mai puin eficient de n tare a produilor de metabolism din snge i tratamentul dureaz mai mult dect hemodializ a, aproximativ 1012 ore pe zi, de trei ori pe sptmn. Pacienii au un necesar crescut de proteine, de 1,21,5 g/kg corp/zi, din cauza pierderilor proteice mai mari. Diali za peritoneal ambulatorie continu (DPAC) este similar dializei peritoneale intermit ent, cu excepia faptului c soluia de dializ (dializantul) este prezent constant n cavi atea peritoneal. nlocuirea dializantului folosit cu soluie proaspt se face prin schim buri efectuate manual, de patru ori zilnic, (cu variaii ntre 3 i 5 ori), la aproxim ativ 6 ore interval [11]. Pierderile proteice sunt mai mari dect n dializa periton eal obinuit. Pacienilor n program de DPAC li se permite un aport mai mare de lichide, sodiu i potasiu pentru c terapia este continu i o cantitate mare din aceti produi se pierde. Pierderile de sodiu pot fi de 6 g/zi, astfel nct aportul de sodiu va fi cr escut [5]. Complicaiile asociate cu DPAC includ peritonite, hipotensiune i cretere n greutate, ultima rezultnd din absorbia glucozei din dializant, care aduce un apor t suplimentar de calorii de aproximativ 600800 calorii/zi. Acest lucru poate fi b enefic n cazul pacienilor subponderali, dar probabil aportul dietetic va trebui mo dificat innd cont de energia absorbit din dializant [5]. Suportul psihologic al pac ienilor cu IR este foarte important, avnd n vedere c acetia se confrunt cu sentimente contradictorii legate de dependena de mijloacele artificiale de epurare renal, dar i cu modificarea calitii vieii i necesitatea adaptrii la o boal cronic, progresiv [ ratamentul dietetic Scopurile terapiei nutriionale n boala renal terminal sunt: 1. P revenirea deficienelor i meninerea unui status nutriional bun (i asigurarea creterii n cazul copiilor), prin aport adecvat de proteine, energie, vitamine i minerale. 2. Controlul edemelor i tulburrilor electrolitice prin monitorizarea aportului de Na , K i fluide. 3. Prevenirea sau ntrzierea dezvoltrii osteodistrofiei renale prin con trolul aportului de calciu, fosfor i vitamina D. 4. Asigurarea unei diete atracti ve, care s corespund stilului de via al pacientului. Chiar dac s-au dezvoltat metodel e de dializ i tehnicile de transplant, terapia nutriional rmne esenial, putnd mbun ul dializei, meninnd un status nutriional optim i prevenind complicaiile [5]. Echilib rul hidro-electrolitic Capacitatea rinichiului de eliminare a apei i sodiului tre buie evaluat frecvent n boala renal terminal prin msurarea tensiunii arteriale, nivel ului seric al sodiului i al aportului adus prin diet i prin prezena edemelor. Dieta i aportul hidric sunt modificate apoi n consecin. Dei majoritatea bolnavilor cu boal r enal terminal prezint retenie de sodiu, exist i pacieni care pierd sodiu, n special c diagnosticai cu boal renal polichistic, uropatie cronic obstructiv, PNC, nefropatie an algezic. Acetia pot necesita astfel un aport crescut de sodiu pentru a preveni apa riia hipotensiunii arteriale, hipovolemiei, crampelor i deteriorrii progresive a fu nciei renale [5]. De obicei, dieta conine 130 mEq sodiu (3 g) sau mai mult pe zi, care reprezint nivelul coninut de o diet normal, fr adaos de sare. Nevoi mai crescute de sare pot fi realizate prin adaos de sare sau de alimente srate. Dei numrul pacie nilor care necesit acest aport mai crescut de sare este mic, se subliniaz astfel ne cesitatea individualizrii dietei pentru fiecare pacient n parte. Pentru pacienii cu funcie renal rezidual consistent, a cror diurez depete un litru, vor beneficia doar restricie moderat de lichide (2 l/zi), ca i de sodiu (2,5 g/zi); aceast restricie va fi susinut de doze mari de diuretic (200400 mg/zi de furosemid) [11]. 178

Pacienii dializai care prezint HTA i edeme, necesit o scdere a aportului de apa i sare chiar i aceia care nu prezint aceste simptome, dar care urineaz puin, vor beneficia de restricia de sodiu, aceasta limitnd senzaia de sete i prevenind ctigul de fluide i nterdialitic; astfel, pentru pacienii anurici este necesar o restricie sever de lich ide (sub 1 l/zi), ca i de sodiu (sub 2 g/zi), restricie individualizat prin monitor izarea TA i a ctigului ponderal interdialitic [11]. Pentru pacientii care sunt menin ui n program de dializ, aportul de ap i sodiu este astfel calculat, nct s nu permit ere n greutate mai mare de 23 kg interdialitic, n vreme ce ali autori nu consider per mis depirea a 5% din greutatea uscat a pacientului. Aceasta nseamn un aport de sodiu 130 mEq zilnic (3 g) i un aport de lichide de pn la 1 000 ml/zi plus cantitatea ech ivalent cu volumul urinar excretat [5]. Cu toate acestea, s-a demonstrat c i ctiguril e ponderale mai mici, de sub 11,5 kg, sunt nefavorabile, acestea fiind expresia u nui aport dietetic redus i predictive pentru hipoalbuminemie i chiar mortalitate p recoce pentru pacienii hemodializai [11]. Nivelul recomandat de sodiu pentru marea majoritate a pacienilor este de 23 g/zi. Pentru c alimentele solide din diet aduc u n aport de 500800 ml ap, acesta va nlocui cei 500 ml care reprezint pierderile insen sibile de ap. Pot fi administrate n plus lichide pentru a nlocui pierderile urinare sau prin vrsturi. Hipotensiunea i posibilitatea coagulrii sngelui la nivelul untului, trebuie prevenite prin evitarea restriciilor exagerate de ap i sodiu. O diet cu 130 mEq sodiu/zi permite srarea uoar a alimentelor n cursul preparrii, dar nu permite ad aosul de sare n timpul mesei sau consumul de alimente srate. n legtur cu aportul de s odiu, trebuie amintit c cel mai uor mod de a reduce senzaia de sete i aportul de lic hide consecutiv, este reprezentat de scderea aportului de sodiu. Dieteticianul va sftui bolnavul ca, pentru a-i reduce senzaia de sete n absena aportului hidric, s con sume bomboane acre sau felii reci de fructe, sau s utilizeze spray-uri de gur i gum ce conine acid citric. Pacientul trebuie de asemenea educat s-i msoare zilnic aportu l de lichide i volumul urinar, s-i examineze gleznele pentru prezena edemelor i s se c treasc n fiecare diminea. Ocazional, n 1520% din cazuri, controlul strict al aportului de lichide i sodiu nu reuete s evite apariia hipertensiunii, care de obicei este perp etuat de o secreie crescut de renin i care necesit astfel tratament medicamentos pentr u control [5]. n ceea ce privete potasiul, acesta necesit de obicei restricie n funcie de nivelul seric i de frecvena sedinelor de dializ. Aportul zilnic de potasiu este de 75100 mEq/zi (34 g/zi) i trebuie redus n boala renal terminal pn la 4065 mEq/zi ( g/zi), iar la pacientul anuric n program de dializ nu se va permite o cantitate m ai mare de 51 mEq/zi (2 g/zi). Trebuie atras atenia asupra faptului c unii substitu eni de sare conin KCl n loc de NaCl, de unde posibilitatea suprancrcrii cu potasiu [5] . Aportul de proteine Aportul proteic a fost incriminat n creterea presiunii glome rulare i astfel, n accelerarea pierderii funciei renale. Numeroase studii efectuate pe modele experimentale de IR moderat, demonstreaz o ameliorare semnificativ n prog resia deteriorrii funciei renale adus de restricia proteic. Studii clinice coroborate cu modele experimentale demonstreaz rolul restriciei proteice n managementul pacie nilor cu IR uoar sau moderat, n scopul prezervrii funciei renale. Un studiu multicentr c amplu, MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), a ncercat s determine rolul proteinelor, al restriciei de fosfor i al controlului presiunii arteriale n progre sia bolii renale. La pacienii cu IR incipient, rata medie de declin a FG prevazut l a trei ani nu a fost semnificativ diferit n grupurile studiate. La pacienii cu dete riorare renal mai important, cei care urmau o diet restrictiv proteic utiliznd ketoan alogi, au avut o rat de declin a FG mai mic dect cei care urmau doar o diet srac n pro eine. n ambele grupuri ns, nu a existat o ntrziere n apariia IR terminale sau a morii e baza rezultatelor acestui studiu i a multor altora, s-au stabilit recomandrile p entru managementul pacienilor cu boal renal progresiv. Astfel, recomandrile pentru ap ortul proteic la pacienii cu IR progresiv sunt: 0,8 g/kg corp/zi, din care 60% cu valoare biologic mare, pentru pacienii cu RFG >55 ml/min; 0,6 g/kg corp/zi, din ca re 60% cu valoare biologic mare, pentru pacienii cu RFG ntre 25 55 ml/min [1, 5]. 179

Beneficiul potenial al restriciei proteice la pacienii cu IR moderat trebuie bine cntr it cu riscul potenial al acestui tratament, anume acela al malnutriiei proteice. D ac se opteaz pentru restricia proteic, este necesar o monitorizare strict i msurri a ometrice periodice. Un alt mod de apreciere a necesarului de proteine este stabi lit n funcie de nivelul ureei sanguine i va fi de 60 80 g/zi n cazul cnd ureea sanguin se afl sub valoarea de 80 mg/zi i, cnd aceasta tinde s creasc, cantitatea de proteine se reduce la 4060 g/zi, acoperindu-se mai ales din lactate care au avantajul une i bune digestibiliti i metabolizri. Dac ureea crete mult peste valorile normale, prote inele se vor restrnge pn la 2025 g/zi. n cazul acestui regim hipoproteic sever, se vo r elimina din alimentaie carnea, oule, se va folosi o pine srac n proteine (de exemplu , cea de secar care aduce 6 g% fa de cea intermediar care aduce 10%), ca i toate alim entele care conin proteine n proporie crescut. Acest regim nu se va putea prelungi p rea mult timp intruct favorizeaz accentuarea catabolismului proteic endogen (consu mul proteinelor proprii organismului cu creterea deeurilor azotate) [6, 7, 8, 9]. Aportul proteic constituie componenta esenial a dietei pacienilor dializai din cel p uin dou motive: denutriia proteic este frecvent i de obicei sever la aceast categorie pacieni nc de la iniierea dializei, fiind agravat n continuare de pierderile de prote ine i de aminoacizi eseniali prin dializant i prin urin (n special la pacienii cu dial iz peritoneal); n al doilea rnd, s-a demonstrat c hipoalbuminemia, ca expresie a denu triiei severe i de durat, este cel mai important factor independent de risc pentru mortalitatea precoce a pacienilor dializai [11] La bolnavii dializai, pierderi prot eice de 2030 g pot avea loc n cursul a 24 ore de dializ peritoneal, cu o medie de 1 g/or. Pierderile/or n hemodializ sunt similare. Pacienii care primesc dializ peritonea l de trei ori pe sptamn sau DPAC, necesit un aport proteic de cel puin 1,21,5 g/kg cor /zi, deoarece, aa cum am mai spus, pierderile de proteine prin dializant sunt de obicei mai mari, n vreme ce aceia care sunt n program de hemodializ de trei ori pe sptmn, necesit un aport proteic de 1,01,2 g/kg corp/zi pentru obinerea unei balane az te pozitive. S-a constatat c acest nivel este rareori obinut, aportul mediu al pac ienilor cu hemodializ fiind de aproximativ 1 g/kg corp/zi [11]. Muli pacieni nu pot n s consuma nivele adecvate de proteine, cu toate c sunt coninute ntr-o diet apetisant; plus, uremia nsi pervertind gustul alimentelor n special pentru carnea roie, face di ficil realizarea unui raport adecvat ntre proteinele cu valoare biologic crescut (ca rne, brnz, ou) i cele cu valoare biologic sczut [5]. Este important de precizat c apo l proteic al pacienilor dializai, n special al celor anurici, este n mod fatal limit at de necesitatea reducerii aportului de fosfai sub 1,21,6 g/zi, aceast cantitate f iind de regul coninut ntr-o diet cu 1,2 g proteine/kg corp/zi [11]. Se vor monitoriza BUN seric, nivelul creatininei serice, simptomele uremiei i greutatea corporal, c u ajustarea corespunztoare a dietei. Aportul energetic Aportul energetic trebuie s fie adecvat, astfel nct s economiseasc proteinele pentru sintezele tisulare proteic e i pentru prevenirea utilizrii lor n scop energetic. n funcie de statusul nutritiv a l pacienilor i de gradul de stres, trebuie furnizate ntre 2540 kcal/kg corp/zi, cu u n nivel mai sczut pentru pacienii transplantai sau pentru cei n program de dializ per itoneal, deoarece aproximativ 30% din necesarul caloric al celor din urm este obinu t prin absorbia glucozei din lichidul peritoneal. Nivele mai mari sunt adecvate p entru pacienii denutrii. Aportul de calciu, fosfor i vitamina D O complicaie major a bolii renale terminale este boala metabolic osoas sau osteodistrofia renal, care cu prinde trei tipuri de afeciuni: osteomalacia sau demineralizarea osoas, osteita fi broas chistic cauzat de hiperparatiroidism i calcificrile metastatice din articulaii i suturile moi. Datorit scderii RFG, fosforul, al crui nivel este controlat prin excr eie renal, este reinut n plasm, n vreme ce nivelul seric al calciului este sczut din m i multe motive, pe primul plan situndu-se scderea 1,25(OH)2D3 datorit incapacitii ren ale de activare a formei inactive. n plus, produsul fosfo-calcic crete pe msura cret erii nivelului fosforului, determinnd calcificri extraosoase i scznd nivelul calciulu i, care va determina eliberarea de PTH din glandele paratiroide [5] n esen, aportul de calciu i fosfor trebuie controlat la un nivel ct mai nalt, care s evite agravare a situaiei impuse de hiperparatiroidism, retenia de fosfai i hipocalcemie n IR. n term eni practici, aportul de calciu trebuie crescut i aportul de fosfor sczut. Acest l ucru este destul de 180

greu de realizat, avnd n vedere c alimentele bogate n calciu (laptele i produsele lac tate) sunt bogate i n fosfor. Aportul de calciu poate fi crescut prin administrare a suplimentar sub form de carbonat, acetat, lactat, malat sau gluconat de calciu, pe lng cele 300500 mg calciu furnizate de diet. Aceste suplimente se vor administa nt re mese pentru a crete absorbia de calciu. Cu ct se ncepe mai devreme suplimentarea de calciu, cu att este mai posibil prevenirea hiperparatiroidismului. Aportul de f osfai este sczut prin restricie dietetic la 1 200 mg sau mai puin; un mod mai adecvat de a realiza restricia de fosfor este recomandarea unui aport care s nu depeasc 17 m g/kg corp/zi. Exist i o ecuaie care permite estimarea aportului de fosfor n funcie de aportul proteic: 128+14 (grame de proteine din diet)=mg fosfor pe zi n diet Restri cia dietetic singur nu poate controla nivelul seric al fosforului, motiv pentru car e aproape toi pacienii n program de dializ necesit tratament cu liganzi sau chelatori e fosfai. Se folosesc curent sruri de calciu care pot lega fosforul la nivel intes tinal (carbonat, acetat, lactat sau gluconat de calciu). Citratul de calciu este evitat din cauza posibilitii creterii absorbiei de aluminiu, cu toxicitate crescut l a nivelul scheletului. O complicaie a utilizrii acestor chelatori de fosfai simulta n cu administrarea vitaminei D active este hipercalcemia, motiv pentru care unii clinicieni recomand utilizarea limitat a chelatorilor pe baz de aluminiu n combinaie cu cei pe baz de calciu i uneori, cu cei pe baz de magneziu. n mod evident aceti pac ieni vor necesita monitorizarea nivelelor serice de aluminiu i magneziu. Ca i supli mentarea de calciu, iniierea precoce a terapiei de reducere a fosforului este ava ntajoas pentru ntrzierea apariiei hiperparatiroidismului i a bolii osoase [5]. Muli pa cieni n program de dializ prezint hipocalcemie n ciuda suplimentrii de calciu, motiv p entru care se administreaz de rutin 1,25(OH)2D3 disponibil ca i calcitriol. Prin di aliz sau hemodializ nu se poate evita osteodistrofia, dar se poate reduce progresi a bolii prin infuzia de calciu care va scdea secreia de PTH. Aportul de fluor Nive lele crescute de fluor n serul uremicului par s agraveze boala osoas deja existent p rin accelerarea demineralizrii osoase. Se recomand deionizarea apei din rezervoare le fluorurate naintea utilizrii n dializ. Aportul de fier Anemia normocrom, normocita r, hipoproliferativ a bolnavilor cu IR este ameliorat de obicei prin dializ i este ca uzat de scderea produciei renale de eritropoietin (EPO), un hormon care stimuleaz eri tropoieza medular, ct i de distrucia crescut a hematiilor de ctre produii uremici circ lani. n tratamentul anemiei se utilizeaz o form sintetic de EPO, eritropoetina uman re combinat (rHuEPO). Creterea hematocritului se nsoete de necesar crescut de fier oral sau intravenos; fierul administrat oral nu este eficient n meninerea depozitelor a decvate de fier la pacienii care primesc EPO i chiar dac s-au semnalat reacii alergi ce, aceti pacieni necesit periodic administrare intramuscular sau intravenoas de fier . Nu se recomand transfuziile de snge din cauza posibilitii depresiei eritropoezei m edulare, a suprancrcrii volemice, a riscului de hepatit, de hemocromatoz i de hemoside roz. Feritina seric este un indicator fidel al suprancrcrii cu fier. Pacienii care au primit cteva transfuzii i care au depozite crescute de fier, au un nivel de feriti n seric de 8005 000 ng/ml (nivelul normal este de 68 ng/ml pentru femei i de 150 ng/ ml pentru brbai). La pacienii care primesc EPO, feritina este meninut >100 ng/ml, dei recomandrile sunt pentru nivele >300 ng/ml. Cnd nivelul feritinei este <100 ng/ml, se administreaz fier intravenos. Procentul saturaiei cu fier este un indicator fi del al statusului feric al pacienilor i trebuie s fie mai mare de 20%. Aportul de vitamine 181

Una din multiplele cauze de deficien vitaminic la bolnavii uremici este scderea apor tului dietetic de vitamine datorat restriciilor de fosfor i de potasiu.Vitaminele h idrosolubile sunt de obicei abundente n alimentele bogate n potasiu precum citrice le i legumele i n cele bogate n fosfor, cum este laptele. Dieta pacienilor dializai ti nde s fie srac n niacin, riboflavin i piridoxin (vitamina B6); datorit episoadelor f nte de anorexie, aportul de vitamine se reduce i mai mult. Este posibil scderea abs orbiei intestinale a vitaminelor n uremie; de asemenea, se poate ca toxinele uremi ce s interfere cu activitatea unor vitamine, de exemplu: fosforilarea piridoxinei (vitamina B6) i a analogilor ei poate fi inhibat.Vitaminele hidrosolubile se pot pierde n cursul dializei; n general, acidul ascorbic i majoritatea vitaminelor comp lexului B sunt dializabile; pentru c vitamina B12 este legat de proteine, pierdere a acesteia n dializ este minim. Spre deosebire de vitaminele hidrosolubile, nivelel e vitaminelor liposolubile nu se modific semnificativ n boala renal. Nivelele circu lante ale proteinelor care leag retinolii sunt crescute la pacienii cu IR, indicnd n mod normal toxicitatea vitaminei A, dar aceti pacieni au o capacitate crescut de a tolera vitamina A i nu se recomand suplimentarea acesteia. Ct privete vitamina D, a ceasta trebuie administrat sub forma activ de vitamin D3, datorit incapacitii acestor pacieni de a activa aceast vitamin. Se cunoate destul de puin despre necesitatea supl imentrii vitaminei E (tocoferol) n IRC, chiar dac exist dovada aciunii protectoare a acesteia mpotriva fragilitii hematiilor; nu se recomand suplimentarea de rutin a vita minei E. De asemenea, nu sunt necesare cantiti suplimentare de vitamina K datorit n umrului mare de pacieni care urmeaz tratament anticoagulant. Suplimentele recomanda te de acid folic sunt de 1 mg/zi [5]. Aportul de carbohidrai Intolerana la glucide nsoit de hiperglicemie, ca i hipoglicemia sunt ntlnite frecvent la pacienii cu boal al terminal. Aceste anomalii reflect o aciune ntrziat sau haotic a insulinei datorat linorezistenei sau antagonizarea aciunii insulinei prin produii uremici. n orice caz , intolerana la glucide necesit rareori administrarea insulinei, dar poate necesit a controlul aportului de carbohidrai al dietei. Dac survin hipoglicemii, acestea p ot fi corectate prin adugare de dextroz n dializant. Aportul de lipide Boala cardio vascular aterosclerotic este cea mai frecvent cauz de deces la pacienii hemodializai i se poate datora att afeciunii de baz (de exemplu, diabet zaharat, HTA, sindrom nefr otic), ct i anomaliilor lipidice comune ntlnite la pacienii cu boal renal terminal. tipic, acetia prezint nivele crescute de trigliceride cu sau fr creterea colesterolu lui. Anomaliile lipidice sunt consecina sintezei crescute de VLDL i a scderii clear ance-ului acestora. Tratamentul hiperlipidemiei prin diet sau medicamentos rmne con troversat. mbuntirea profilului lipidic al pacienilor cu boal renal terminal poate re ta i din suplimentarea cu aminoacidul L-carnitin. Pentru c rinichiul este sediul ma jor al sintezei carnitinei, pacienii dializai prezint anomalii ale metabolismului c arnitinei i nivele sczute de carnitin liber n plasma. Studiile au artat eficiena supli entrii cu carnitin n creterea nivelelor libere i a acil-carnitinei la aceti pacieni, f ind asociat cu mbuntirea funciei musculare, diminuarea crampelor, rrirea episoadelor h potensive i scderea catabolismului proteic. n tabelul 17.2 este ilustrat necesarul de nutriente pentru adulii cu boal renal, n funcie de tipul de terapie. Nutriia entera l Cnd pacienii cu boal renal terminal necesit nutriie enteral, pot fi ncercate form tandard concepute pentru astfel de situaii, avnd avantajul c sunt mai ieftine i mai hipoosmolare dect produsele specifice renale. Dac apar tulburri hidro-electrolitice s e pot administra formulele realizate special pentru pacienii renali: Nepro (Ross Labs), Magnacal Renal (Mead Johnson), Travasorb Renal (Travenol), Novasource Ren a l (Novartis), dar dac se utilizeaz numai aceste produse renale, pot aprea problem e legate de hipofosfatemie, mai ales dac se administreaz simultan cu chelatorii de fosfat. Unele produse destinate nutriiei enterale conin numai aminoacizi eseniali i au semnificaia dietei hipoproteice la pacienii din predializ, fiind un mod de a mi cora apariia produilor de metabolism al proteinelor exogene. Un astfel de 182

produs este Amin-Aid (Mc Gaw), care conine numai aminoacizi eseniali plus histidin n cantiti adecvate i care, n combinaie cu apa furnizeaz aminoacizi, carbohidrai i o pa din electrolii. Tabelul 17.2 Necesarul de nutriente pentru adulii cu boal renal, n funcie de tipul de terapie Terapie Alterarea funciei renale (predializa) Hemodializa Dializa perito neal intermitent (DPI) Dializa peritoneal ambulatorie continu (DPAC) Diabet n program de hemodializ, DPI sau DPAC Energie 3040 kcal/kg Greutatea ideal 35 kcal/kg Greuta tea ideal 30 kcal/kg Greutatea ideal (4050 kcal/kg pentru repleie) 25 kcal/kg Greuta tea ideal (4050 kcal/kg pentru repleie) eplei 35 kcal/kg Greutatea ideal (4050 kcal/kg pentru repleie) 3035 kcal/kg Greutatea ideal Proteine 0,60,8 g/kg corp Lichide Ad l ibitum Sodiu Potasiu Fosfor Variabil Variabil, ad libidum sau 11,2 g/zi 23 g/zi crescut pentru acoperirea pier derilor prin diuretic 11,2 g/kg corp 1000 ml/zi + volumul 23 g/zi 23 g/zi 11,2 g/zi (1,21,5 g/kg urinar pentru repleie) 1,2 g/kg corp 1000 ml/zi + volumul 23 g/zi 23 g/ zi 11,2 g/zi (1,5 g/kg pentru urinar repleie) 1,2 g/kg corp Ad libitum 68 g/zi 34 g/ zi (1,5 g/kg pentru (minim 2 000 ml/zi + repleie) volumul urinar) 1,5 g/kg corp I dem hemodializa, DPI, DPAC; monitorizarea setei, glicemiei i greutii 1,52 g/zi Idem 11,2 g/zi hemodializa, DPI, DPAC (adesea (creterea glicemiei poate liberaliza t duce la hiperpotasemie) datorit altor restricii) Variabil Variabil, poate necesi ta restricie cu hiperpotasemie indus de ciclosporin Variabil Variabil 1,2 g/zi 1,2 g/zi calciu 1,2 g/zi calciu Posttransplant (primele 46 sptmni) 1,52 g/kg corp Ad libitum 1,0 g/kg corp Ad libitum

Posttransplant (>6 sptmni) S obin sau s Glucide: se limiteaz cele simple menin Lipi % calorii Greutatea ideal Colesterol: <400 mg/zi AGMNS/AG>1,0

Nutriia parenteral Cnd starea pacienilor cu boal renal terminal este prea deteriorat tru a mai permite alimentarea oral, sau nutriia enteral nu poate fi utilizat din cau za complicaiilor gastro-intestinale, se recurge la alimentarea parenteral. Aceasta este similar cu nutriia parenteral a pacienilor malnutrii. Utilizarea soluiilor de am inoacizi eseniali cum este Nephramin-ul, recomandat pacienilor cu IRA sau celor ca re nu au urmat tratament dialitic, a fost nlocuit cu soluiile obinuite de aminoacizi care sunt foarte bine tolerate de asemenea. Vitamine i minerale Se accept n genera l c folatul, piridoxina i biotina necesit suplimentare la pacienii cu nutriie parente ral, cu specificarea c suplimentarea vitaminei A nu se indic n absena posibilitii moni orizrii proteinelor care leag retinolul. n tabelul 17.3 sunt ilustrate nivelele sup limentrilor cu vitamine la pacienii cu boal renal terminal alimentai parenteral, confo rm ghidurilor American Diabetes Association (ADA) [5]: Tabelul 17.3 Suplimentare a cu vitamine la pacienii cu boal renal terminal alimentai parenteral (ADA) Vitamine Silberman Kopple Vit.A, retinol (UI) 3300 0 Vit.E, tocoferol (UI) 10 10 Vit.K (m g) 7,5 Niacin (mg) 40 20 Tiamina HC (mg) 3 2 Riboflavin (mg) 3,6 2 183

Acid pantotenic (mg) Piridoxina (mg) Acid ascorbic (mg) Biotina (mg) Acid folic (mg) Vit. B12 (mg) 15 5 100 60 1 5 10 10 100 200 2 3

Aceste recomandri generale pot fi ajustate la pacientii cu pierderi gastro-intest inale. 17.6. BOALA RENAL TERMINAL LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT IR este o complicaie frecvent a pacienilor cu diabet zaharat, 35% din toi cei crora li se iniiaz tratament dialitic fiind cu diabet. Din cauza necesitii controlului glicemic, aceti pacieni b eneficiaz de terapie nutriional atent condus. n prezena hiperglicemiei i a senzaiei d ete indus, suprancrcarea hidric poate deveni o problem. De asemenea, glicemia crescut hiperosmolaritatea indus, scot apa i potasiul afar din celule, rezultnd hiperpotase mia. n plus, pacienii cu diabet n program de dializ, prezint complicaii care i expun u ui risc nutriional crescut (retinopatie, neuropatie, gastroparez, amputaii). Aportu l dietetic pentru pacienii diabetici dializai a fost stabilit prin consens, n urma mai multor reuniuni internaionale, care au adoptat normele cuprinse n National Ren al Diet Recommandations ale ADA i este ilustrat n tabelul 17.4 [11]: Tabelul 17.4 Apotrul dietetic pentru pacienii diabetici dializai Principiul nutritive Raie calor ica (kcal/kg c)* Proteine (g/kg c i %) Hidrai de carbon (%) Lipide (%) Colesterol (mg/zi) Raport lipide polinesaturate/saturate Fibre alimentare (g/zi) Lichide (l /zi) Calciu (g/zi) Fosfor (mg/zi) Fier elemental (mg/zi) Acid folic (mg/zi) Vita mina C (mg/zi) Nonuremici 3035 0,9 5560 2030 300400 12 25 0,81,2 11,8 1018 1 60100 1,2 (15 20) 5560 2025 300400 1,52 25 1L+diureza Diet+1 0,61,2 Variabil 1,5 60100 DPAC 0 1,21,5 (1520) 5560** 2025 300400 1,52 30 1,5 L+diureza Diet+1,2 0,61,2 Variabil 1,5 00

*se calculeaz pentru greutatea medie. **se va lua n considerare i aportul de glucoz din lichidul de dializ. 17.7. BOALA RENAL TERMINAL LA COPII IRC poate surveni la co piii de orice vrst, de la nou-nscui, pn la adolesceni, punnd serioase probleme de cre i dezvoltare a acestora. Fr o monitorizare agresiv i ncurajare, copiii rareori ajung s respecte 184

terapia nutriional. Dac boala renal este prezent de la natere, susinerea nutriional ie nceput imediat, pentru evitarea pierderii potenialului de cretere din cursul prim elor luni de via. Creterea la aceti copii este de obicei ntrziat. Dei nici o terapie cific nu asigur creterea normal, aceasta are succes n corectarea unor factori precum: acidoza metabolic, depleia electrolitic, osteodistrofia, infeciile cronice, malnutr iia protein-caloric. Necesarul de energie i proteine al copiilor cu boal renal cronic este cel puin echivalent cu cel al copiilor sntoi de aceeai vrst i nalime. n cazul tus nutriional deficitar, necesarul energetic poate s fie mai mare pentru asigurar ea creterii adecvate. Nutriia enteral sau parenteral pot fi necesare atunci cnd aport ul oral este imposibil, n special n perioada critic de cretere din cursul primilor d oi ani de via. Nevoile nutriionale ale copiilor cu IR n funcie de tipul terapiei sunt ilustrate n tabelul 17.5: Tabelul 17.5 Nevoile nutriionale ale copiilor cu IR n fu ncie de tipul terapiei Terapie Energie Cl creatinin Proteine 1,5 g/kg Lichide 35 m l/ 100 kcal + Vurinar Sodiu 2369 mg/kg/zi (13 mEq/kg/zi) Potasiu Fosfor Alterarea <1 an: 120 1050 funciei 150 kcal/kg renale predializ) Primele 10 <10 kg = 100 kcal/kg Urmtoarele <5 10 kg = 50 kcal/kg Fiecare alt kg G (kg) ce urmeaz = 20 kcal/kg Hemodializ Idem 1020 kg 29 0,5 87 mg/kg/zi 1 g/zi (1 3 mEq/kg/zi) 1 g/kg 0,30,5 g/kg 2 g/kg

2030 kg 3040 kg 40 + kg Dializ Idem peritoneal intermitent (DPI) Dializ 100120 periton al kcal/kg ambulatorie continu (DPAC) 1020 kg 2040 kg 40 + kg 1020 kg 2040 kg 40 + kg Idem + pierderi din dializ Ctigul de fluide 1,5 g/kg s fie 1,01,5 g/kg de aprox. 5% G 1 g/kg 1,2 g/kg Idem 1,5 g/kg 1,01,5 g/kg 23 g/kg 100 1,52 g/kg 160 ml/Kg/zi 1,01,5 g/kg + V.urinar 57 mg/kg/zi Idem (2,5 mEq/kg/zi) 0,5 1 g/zi Idem Idem Idem 0,5 1 g/zi 185

Controlul nivelului calciului i fosforului este important pentru asigurarea creter ii adecvate. Scopul este restricia de fosfor i promovarea absorbiei calciului cu aj utorul 1,25(OH)2D3, pentru prevenirea osteodistrofiei. Utilizarea carbonatului d e calciu crete aportul de calciu i leag excesul de fosfor. Preparatele pe baz de alu miniu se utilizeaz doar la pacienii cu hiperfosfatemie extrem i numai pe termen scur t. Persistena acidozei metabolice este asociat cu insuficiena creterii n copilrie; n a idoza cronic, tamponarea aciditii duce la pierderea calciului din oase i la deminera lizare osoas, motiv pentru care se administreaz bicarbonat. Restricia proteic la pac ienii pediatrici este controversat. Aa-numitul efect protectiv asupra funciei renale trebuie cntrit cu riscul malnutriiei proteice cu impact negativ asupra creterii. ncu rajri speciale, creativitate i atenie deosebit sunt necesare pentru consumul aportul ui energetic adecvat de ctre copii. Cnd este posibil, dializa peritoneal continu cic lic (DPCC), dializa intermitent n timpul zilei i continu noaptea, este o alegere tera peutic viabil, permind liberalizarea dietei. Corectarea anemiei prin administrarea r HuEPO poate crete apetitul, aportul caloric i starea de bine, dar nu influeneaz crete rea [5]. 17.8. LITIAZA RENAL Litiaza renal este o boal care se caracterizeaza prin prezena de calculi (pietre) la nivelul rinichiului sau cilor urinare i se manifest c linic prin colic renal i tulburri ale miciunii, dureri la urinat (disurie), eliminare de hematii (hematurie), eliminare de cristale, creterea cantitii de urin eliminate (poliurie) [6]. Aproximativ 30% din brbai i 3% din femei prezint litiaz renal la matur itate; aceasta se formeaz atunci cnd concentraia constituenilor urinari atinge un ni vel la care este posibil cristalizarea. Distingem mai multe tipuri de litiaz n funci e de compoziia chimic a calculilor, care sunt formai de obicei din sruri de calciu, acid uric, cistin sau struvit (sare tripl de amoniu, magneziu i fosfat). Chiar dac ma nifestrile clinice induse de prezena oricror din aceti calculi sunt similare, exist d iferene n ceea ce privete patogeneza i tratamentul necesar att pentru prevenirea, ct i pentru terapia acestora. Mai multe studii au artat c litiaza renal are o mare rat de recuren, motiv pentru care majoritatea autorilor subliniaz importana att a analizei chimice a calculilor, ct i a evalurii metabolice n vederea identificrii contextului n care a aprut litiaza. Se pare c identificarea i tratarea anomaliei metabolice este mai important dect analiza chimic a pietrei formate [5]. Indiferent de cauza i de ti pul de calcul, trebuie ncurajat consumul unei mari cantiti de lichide (1,53 litri/zi ) pentru a obine minimum 2 litri de urin n 24 de ore, ca parte important a unui trat ament profilactic eficient. Scopul acestei hidratri riguroase este meninerea unei urini diluate care s previn cristalizarea mineralelor formatoare de calculi. Este de preferat ca lichidele s fie bute n afara meselor sau seara (pentru a evita hiper concentraia nocturn) i dimineaa pe nemncate (pentru a realiza o cantitate mare de uri na i a elimina microsedimentele formate n timpul nopii). Un studiu recent, care a c uprins 199 pacieni formatori de calculi, a demonstrat c aceia care i-au crescut apo rtul de lichide pentru a menine un volum urinar zilnic de 2000 ml, au avut o rat d e recurena a litiazei semnificativ mai mic (27%) n comparaie cu cei care au meninut u n volum urinar de doar 1 000 ml pe zi. Nurses Health Study a artat c de-a lungul un ei perioade de urmrire de 8 ani, riscul relativ de dezvoltare a litiazei renale p rintre 81 003 femei a fost cu 38% mai mic la cele care au consumat 2,5 litri de lichide pe zi, comparativ cu acelea care au but mai puin de 1,4 litri de lichide p e zi. Fiecare supliment de 240 ml de fluide sub form de ceai, cafea decofeinizat, cafea obinuit sau vin, a fost asociat cu o reducere de 8%, 9%, 10%, respectiv 59% a riscului de litiaz renal. Interesant este faptul c fiecare supliment de cte 240 ml de fluide sub form de lapte, ap mineral i suc de fructe nu a afectat riscul, cu exc epia sucului de grapefruit: fiecare supliment de 240 ml suc din acest fruct a cre scut riscul de dezvoltare a calculilor renali cu 44% [5]. Regimul alimentar n lit iaza uric 186

Litiaza renal uric poate s apar n cadrul gutei (2025%), dar poate surveni i secundar a tor boli: policitemii, afeciuni maligne ale sistemului limfopoietic, leucoze acut e sau cronice tratate prin chimioterapie, boli gastrointestinale caracterizate p rin diaree, sau ca o consecina a unui tratament prelungit cu cortizon, tiazide. A ceast afeciune se caracterizeaz prin eliminarea de microcristale de acid uric n urin i o aciditate anormal a urinii, pH-ul urinar meninndu-se n permanen n jur de 5 i uneor ub 5. Litiaza renal uric este cea mai benign, fiind bine tolerat, foarte rar hemorag ic sau dureroas, dar se ntlnesc i cazuri maligne cu evoluie rapid spre insuficiena re Bolnavii cu litiaz uric sunt de obicei obezi, uneori cu ereditate ncrcat (gutoi sau l itiazici n familie) [7]. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe contextul clinic, exame nul echografic i radiologic (calculii de acid uric sunt radiotranspareni), examenu l de urin, dozarea acidului uric n urina de 24 de ore, analiza chimic a calculilor [10]. Factorii de risc pentru formarea litiazei renale urice sunt reprezentai de: creterea excreiei de acid uric, reducerea volumului urinei, staza urinar, pH-ul ac id al urinei care favorizeaz precipitarea acidului uric, acesta din urm fiind cel mai important. Din acest motiv, managementul litiazei urice se bazeaz pe lng cretere a ingestiei de fluide, pe alcalinizarea urinilor n vederea obinerii unui pH urinar ntre 66,5. Acest lucru se obine printr-o diet alcalinizant suplimentat cu bicarbonat de sodiu (5 g n 24 ore) sau citrat de sodiu, citrat de potasiu (n aceleai cantiti), p iperazin [7]. Regimul alimentar urmrete pe de-o parte alcalinizarea urinilor, iar p e de alt parte, reducerea alimentelor care se gsesc la originea creterii acidului u ric. Astfel, regimul clasic recomandat este lacto-fructo-vegetarian, asigurnd dil uia urinii pentru evitarea suprasaturrii acidului uric, alcalinizarea urinii pentr u evitarea precipitrii acidului uric, aport sczut de Na, ntruct el favorizeaz precipi tarea urailor i aport crescut de Ca, ntruct el favorizeaz excreia urailor [10]. Se ti aportul dietetic influeneaz pH-ul urinar n sensul acidifierii sau alcalinizrii urina re. Acidul uric este insolubil n mediu acid, solubilitatea lui crescnd pe msura cret erii pH-ului urinar. Cu ct pH-ul urinar se ridic, cu att acidul uric se dizolv mai m ult, iar ansa de a face litiaz renal scade. Se are n vedere faptul c o alcalinizare p rea puternic este duntoare, favoriznd apariia litiazei fosfatice [6, 7, 8]. Potenialul acid-formator este atribuit clorurilor, fosforului i sulfului (anionilor), iar c el bazo-formator sodiului, potasiului, calciului i magneziului (cationilor). n gen eral, legumele i fructele contribuie la alcalinizarea urinii, cu excepia prunelor proaspete, prunelor uscate i a afinelor, care conin acid benzoic i acid quinic, exc retai n urin ca i acid hipuric. Alimentele bogate n proteine (carnea, oule, brnza), p a i cerealele sunt acidifiante [5]. Pentru c excreia urinar i producia de urin sunt in luenate de factori de digestie, de absorbie, de utilizarea srii sau a medicamentelo r, de statusul hormonal, pH-ul urinar nu poate fi apreciat doar pe baza tipului de alimente consumate, fiind necesar msurarea direct a acestuia. Am ilustrat mai jo s o list de alimente care poate servi ca ghid al influenrii pH-ului urinar [5]: Ali mente cu potenial de acidifiere: carne, mezeluri, pete; ou; brnz toate tipurile; i: unc, nuci, arahide, unt de arahide; fibre: toate tipurile de pine (n special cea de gru), cereale, biscuii, orez, macaroane, spaghete, tiei; legume: porumb, linte; f ructe: prune, prune uscate, afine; deserturi: fursecuri, checuri. Alimente cu po tenial de alcalinizare: lapte i produse din lapte, fric; grsimi: castane, migdale, n c de cocos; legume: toate tipurile (cu excepia porumbului i lintei); fructe: toate tipurile (cu excepia prunelor, prunelor uscate i afinelor); dulciuri: melasa. 187

Alimente neutre: grsimi: unt, margarin, uleiuri; dulciuri: zahr, sirop, miere; fibr e: tapioca; buturi: cafea, ceai. Pe lng trstura amintit mai sus a regimului indicat itiaza uric, acesta trebuie s fie hipocaloric; pentru a se atinge greutatea ideal, se va limita global raia caloric n principal la obez, evitnd hipercatabolismul (ce c rete producia de acid uric) i acidoza de foame (ce duce la scderea uricozuriei, cu c reterea uricemiei) prin scdere ponderal treptat. De asemenea, ntruct aminoacizii sunt purinogeni crescnd sinteza de acid uric, se va avea n vedere ca regimul s fie hipop roteic: 0,81 g/kg corp/zi cu maximum 200 mg purine/zi. Alimentaia bolnavilor cu li tiaz uric este asemntoare cu cea din hiperuricemii i gut, motiv pentru care i acestor acieni li se va permite un aport de 100 g carne de trei ori pe sptmn, aceasta crescnd producia de valene acide i scznd pH-ul urinar [10]. Se prefer carnea slab de vit, pas pete slab, n special fiart, 50% din purine trecnd n apa de fierbere. Este interzis car nea de animal tnr (pui, viel, miel). n zilele fr carne se vor consuma brnzeturi slabe, iaurt, unt. Oule sunt permise n cantitate de maxim trei/sptmn. Pentru c lipidele mpie eliminarea renal a acidului uric i sunt acidifiante, regimul alimentar va fi hipol ipidic, cu maxim 60 g/zi, preferabil neprelucrate termic. Se recomand de asemenea un regim normoglucidic, cu aproximativ 400 g glucide/zi, evitndu-se consumul de dulciuri concentrate care duc la creterea acidului uric, au un efect acidifiant m ai important, stimuleaz sinteza de trigliceride, care scad de asemenea uricozuria . Sodiul favorizeaz precipitarea urailor, motiv pentru care regimul va fi hiposoda t cu maximum 2 g Na/zi. Alcoolul este contraindicat ntruct scade eliminarea urinar a acidului uric (vinul i berea n principal), prin hiperlactacidemia pe care o indu ce. Acidul oxalic agraveaz efectele hiperuricemiei, evitndu-se alimentele cu coninu t crescut n aceste substane: mazre, sparanghel, spanac, smochine uscate, concentrat e industriale de tomate, sfecla roie, castravei, elin, fasole alb [10]. Regimul alime ntar n litiaza calcic (oxalat de calciu i fosfat de calciu) Aproximativ 80% din cal culi sunt formai din oxalat de calciu (singur sau cu un nucleu de fosfat de calci uhidroxiapatita) i sunt cei mai frecveni la brbaii de vrst adult. Cauzele sunt multipl i includ: hiperparatiroidismul, hiperuricozuria, hipercalciuria idiopatic, nivele sczute de citrat urinar, acidoza tubular renal distal, hiperoxaluria i posibil, infe cia cu nanobacterii. Tratamentul primar implic corecia defectului specific, incluznd ndeprtarea adenomului paratiroidian n cazul hiperparatiroidismului, reducerea apor tului de proteine i administrarea de allopurinol n cazul hiperuricozuriei, restrici a proteic i diuretice n hipercalciurie, i administrare de bicarbonat i potasiu n preze na acidozei tubulare renale distale. Supraproducia de oxalat sau hiperoxaluria pri mar este o tulburare rar metabolic motenit, care duce la apariia litiazei de oxalat de calciu recurente i la eventuale depozite de oxalat de calciu n parenchimul renal, insuficien renal progresiv; de obicei, moartea survine naintea decadei a treia de vi a. Un studiu pe termen lung recent (media de urmrire a fost de 10 ani), a gsit ca tr atament optim al acestei afeciuni diagnosticul precoce, administrarea dozelor mar i de piridoxin, cofactor n calea enzimatic defectiv care duce la supraproducie de oxa lat i administrarea ortofosfatului oral care reduce eliminarea urinar de oxalat de calciu, reducnd astfel depozitele renale de oxalat de calciu. Alt form de hiperoxa lurie, cea enteric, rezult din creterea absorbiei intestinale de oxalat, ntlnit frecve t n bolile intestinului subire cum sunt boala Crohn, sprue tropical i by-pass-ul in testinal sau insuficiena pancreatic. Este posibil, de asemenea, ca un aport excesi v de vitamina C >1000 mg/zi s creasc oxalatul urinar; nu este clar dac vitamina C e ste convertit la oxalat in vivo sau dac aceast transformare are loc n urina excretat [5]. Tratamentul acestei tulburri necesit administrarea a 8001 200 mg/zi de calciu per os (care leag oxalatul), ca i scderea aportului de oxalat. Aportul exogen de ox alat este asigurat fie de alimente 188

oxalofore, care conin cantiti mai mari sau mai mici de acid oxalic, fie de alimente oxaligene care prin descompunerea lor pot da natere acestui acid [6, 7, 8]. Surs ele alimentare de acid oxalic sunt mai ales de origine vegetal; nu conin acid oxal ic: dintre fructe- merele, lmile, grapefruit-ul, iar dintre legumecastraveii, conop ida, mazrea, ridichiile. Unele alimente, cum ar fi: cartofii, leguminoasele boabe , dulciurile concentrate, pastele finoase, pot da natere la acid oxalic prin desco mpunere microbiana (fermentaie) la nivelul intestinului. De altfel, alimentele bo gate n glucide sunt formatoare de acid oxalic i pentru aceasta unii autori recoman d reducerea cantitii de glucide la maximum 200250 g/24 ore. Acidul oxalic mai poate lua natere din descompunerea glicogenului provenit din carne, datorit unor parazii intestinali (ascarizi, tenie) [6, 7, 8]. Chiar dac exist multe alimente bogate n ox alat, pn azi sunt recunoscute numai opt alimente care cresc excreia urinar de oxalat , acestea fiind: rubarba, spanac, cpuni, ciocolat, tre de gru, alune, sfecla i ceaiul n aport sczut de oxalat rezult din eliminarea acestor alimente din diet. Modificrile n excreia urinar de oxalat exercit mai mare influen n formarea cristalelor de oxalat e calciu urinare dect modificrile n concentraia urinar de calciu [5]. Este important de luat n calcul i variaia mare n abilitatea individual de degradare a oxalatului din diet la nivel intestinal. Oxalatul este degradat de Oxalobacter formigenes din m icroflora anaerob a intestinului uman. Prezena acesteia i nivelul degradrii intestin ale a oxalatului din diet, poate influena cantitatea de oxalat absorbit, influennd as tfel i nivelul urinar al acestuia. Cauza hiperoxaluriei enterice ar fi reprezenta t astfel de o alterare n prezena florei care degradeaz oxalatul. Hipercalciuria (mai mult de 200 mg calciu n urina pe 24 ore) poate constitui singura condiie importan t care duce la formarea calculilor de calciu. Aceast condiie poate fi att absorbtiv (c eterea absorbiei intestinale de calciu), ct i renal (alterarea absorbiei tubulare ren de calciu, renal leaker) sau resorbtiv (resorbie osoas excesiv de calciu datorat hi ratiroidismului primar, care se trateaz chirurgical). Formele absorbtiv i renal sunt cunoscute drept hipercalciurie idiopatic, care este de departe cel mai comun tip de hipercalciurie [5]. Dei iniial se recomanda scderea aportului de calciu, s-a co nstatat c singura situaie n care se impune dieta hipocalcic (400600 mg/zi) este cea a pacientului care este renal leaker. Nici un studiu nu a putut demonstra c reducere a aportului de calciu cu reducerea consecutiv a calciului urinar ar avea vreo inf luena asupra recurenei litiazei. Caracterul esenial al litiazei calcice este bilate ralitatea i tendina la recidiv [6]. n multe alte cazuri, poate fi mult mai util creter ea aportului de calciu, aa cum au artat i rezultatele unui studiu care a inclus 45 000 brbai cu vrste cuprinse ntre 40 i 75 ani; aceia cu aport crescut de calciu n diet u prezentat un risc de dezvoltare a litiazei renale mai mic cu 1/3 dect cei cu re stricie de calciu in diet. Autorii au speculat ideea c un aport crescut de calciu r educe oxalatul urinar, alt component al majoritii calculilor renali. Politica gene ral de restricie a aportului de calciu pentru pacienii cu calculi care conin calciu nu mai este valabil. Un studiu recent care a inclus 1 300 femei, a artat c acelea c are aveau antecedente de litiaz renal, aveau o diet semnificativ mai srac n calciu. Un aport sczut de calciu poate crete riscul de litiaz renal prin creterea gradului de s aturaie urinar n oxalat de calciu n cazul existenei concomitente a hiperoxaluriei. De fapt, aportul crescut de calciu scade incidena litiazei renale prin furnizarea u nei cantiti mai mari de calciu n intestin disponibil s formeze oxalat de calciu inso lubil, care nu se mai absoarbe [5]. Suplimentarea cu citrat de calciu nu pare s c reasc saturaia urinar n oxalat de calciu, chiar dac astfel crete calciul urinar (citra tul urinar previne formarea calculilor de calciu prin crearea unui complex solub il cu calciu, reducnd n mod eficient calciul urinar liber). Creterea concomitent n ci trat urinar pare s lase potenialul formator de calculi de oxalat de calciu al urin ei neschimbat. Hipercalciuria idiopatic se trateaz cu aport crescut de lichide i di uretice tiazidice care scad calciul urinar, maximul eficienei tiazidelor fiind at ins printr-o restricie moderat de sodiu ntre 45 g/zi. Hiperuricozuria determin formar ea calculilor de oxalat de calciu mai degrab dect a celor de acid uric [5]. Crista lele de acid uric pot forma un nidus pe care precipit oxalatul de calciu; acidul uric ncurajeaz de asemenea creterea oxalatului de calciu prin legarea inhibitorilor de oxalat de calciu. Aportul dietetic de proteine animale este legat direct de riscul formrii calculilor renali, crescnd excreia de acid uric i calciu i scznd excre citratului urinar, toi aceti factori fiind implicai n formarea calculilor; de aceea,

n hiperuricozurie se limiteaz aportul de proteine. Suplimentarea potasiului duce la reducerea excreiei de calciu la adulii sntoi i scade riscul formrii litiazei renale a fost demonstrat c excreia urinar de calciu crete cu 189

aproximativ 1mmol (40 mg) pentru fiecare 100 mmol (2 300 mg) cretere n aportul de sodiu, motiv pentru care riscul de formare a calculilor de calciu scade prin scde rea aportului de sodiu [5]. Regimul alimentar n litiaza cistinic Cistinuria este o tulburare metabolic congenital n care exist o modificare a transportului tubular pr oximal i jejunal al aminoacizilor dibazici: cistina, lizina, arginina i ornitina, pierzndu-se cantiti crescute prin urin. Manifestrile clinice sunt determinate doar de cistin, care este insolubil i formeaz calculi. Tratamentul const n aport crescut de l ichide (> 4 litri/zi), chiar i n timpul nopii, pentru a prentmpina hiperconcentratia nocturn i dimineaa, pentru a antrena microsedimentul format n cursul nopii. Creterea p H-ului urinar prin alcalinizare este folositoare n special cnd valoarea acestuia e ste > 7,5. Dac aceste msuri singure sunt ineficiente se poate administra penicilam ina cu efect dizolvant al calculilor cistinici prin formarea unui complex disulf uric solubil cisteino-medicament, dar care poate avea efecte adverse serioase. O diet srac n sare (100 mmol/zi) poate reduce excreia de cistin cu 40%. Regimurile cu r estricie de metionin nu s-au dovedit practice n clinic, dar pacienii ar trebui s evite abuzul de proteine [3]. Regimul alimentar n litiaza cu struvit Litiaza cu struvi t, care reprezint 515% din cazuri, conine amoniac, magneziu i fosfat i este de obicei ntlnit la femei. Aceti calculi sunt rezultatul unor infecii bacteriene cu germeni ur eazo-formatori (Proteus, Klebsiella), care degradeaz ureea, producnd cantiti mari de amoniac. Calculii sunt voluminoi i de obicei sunt localizai n pelvisul renal, putnd determina pielonefrite recurente i insuficien renal progresiv cu eventual obstrucie. T atamentul const n antibioterapie, ndeprtare chirurgical sau ultrasonic a calculilor. M anagementul dietetic nu are nici un rol n aceasta form de litiaz [5]. CAPITOLUL 18 ALERGIA ALIMENTAR

Termenul de reacie advers la hran cuprinde dou afeciuni: alergia alimentar i intoleran e alimentare 18.1. INTRODUCERE Se definete ca o reacie imunologic anormal la ingesti a de alimente. Incidena alergiilor pare s scad cu creterea n vrst i variaz de la 58 pii la 1,5% la aduli [2, 3]. Sarcina sistemului imunitar este de a recunoate i a el imina agenii strini, nocivi pentru organism. Acetia sunt rapid i eficient ndeprtai atu ci cnd sistemul funcioneaz corect. Uneori, ns, sistemul imunitar genereaz un rspuns ex gerat fa de antigenii alimentari producnd reacii alergice. Reacia alergic la alimente apare cnd proteinele din aliment, denumite antigeni sau alergeni sunt absorbite d in tractul grastrointestinal, interacioneaz cu sistemul imun i produc un rspuns imun . n condiii normale sistemul imun reprezint o barier care previne absorbia celor mai multe proteine intacte. Cnd aceast barier este trecut de alergeni poate aprea o reacie de sensibilizare. Reexpunerea la acelai antigen conduce la o reacie alergic. n rspun sul imun sunt implicate: limfocitele B, limfocitele T i macrofagele. Imunitatea u moral 190

Implic prezena anticorpilor (imunoglobuline) i joac un rol important n alergiile alim entare. Anticorpii antigen specifici sunt produi de limfocitele B, ca rspuns la pr ezena antigenilor. Exist 5 clase de anticorpi: IgG, IgM i IgD cu rol protector mport iva bacteriilor i viruilor; anticorpi secretori IgA prezeni n saliv i secreiile gastoi testinale cu rol n blocarea absorbiei antigenilor i anticorpii IgE implicai n elimina rea paraziilor i responsabili, de asemenea, de reaciile alergice clasice. Imunitate a celular Implic aciunea limfocitelor T. Limfocitele T nu produc anticorpi dar recu nosc antigenii. Limfocitele T activate produc lymfokine i citokine. Imunitatea ce lular are un rol important n rezistena la virui, fungi, celule tumorale sau alte cel ule strine organismului. Dermatitele de contact, reacia la tuberculin sunt mediate de celulele T. Rolul imunitii celulare n alergiile alimentare este neclar [1]. Macr ofagele tisulare derivate din monocitele circulante au rol n recunoaterea i distrug erea antigenilor. Prin procesul de fagocitoz acestea ncorporeaz i distrug antigenii. n condiiile n care rspunsul imun fiziologic se modific, tolerana antigenic dispare i instaleaz alergia alimentar. Mecanismele hipersensibilizante Acestea sunt de 4 ti puri [4]: tip I hipersensibilitate imediat, anafilaxie; mediat de IgE (sau reacie r eaginic). Complexele antigen-atc IgE se fixeaz n esuturi pe mastocite (intestin, pie le, tract respirator) sau bazofile (n snge). Degranularea mastocitelor i bazofilelo r duce la eliberarea de mediatori: histamin, factorul chemotactic eosinofilic, br adykinin etc. Simptomele apar n cteva secunde pn la dou ore. tip II (citotoxic) atc G reacioneaz cu membranele celulare sau cu antigene asociate cu membranele celular e. Acest tip de reacie de hipersensibilitate apare n transfuzii cu grupe de snge in compatibile. tip III prin complexe antigen anticorp (reacia Arthus) sunt implicai atc IgG sau IgM. Poate aprea activarea complementului. Poate avea un rol n boli in flamatorii (boala celiac, colite, enterite, dezordini cu malabsorbie); tip IV hipe rsensibilitatea ntrziat sau mediat celular. Celulele T reacioneaz direct cu antigenul. Este mecanismul implicat n mod obinuit n rejecia grefelor. Poate fi implicat n unele tipuri de alergii alimentare (enteropatiile cu pierdere de proteine). Dup unii au tori intolerana la gluten este o reacie alergic de tip IV [5]. Alergiile alimentare sunt majoritatea de tip I, uneori de tip IV i mai rar de tip II i III. 18.2. PRIN CIPALII ALERGENI ALIMENTARI Dei alergia alimentar poate aprea la orice aliment din diet, cele mai frecvent implicate n alergiile alimentare sunt alimentele cu coninut proteic crescut [6, 7, 8]. Antigenele din hran sunt adesea glicoproteine hidroso lubile cu greutate molecular ntre 10 000 70 000 daltoni. Antigenii alimentari sunt stabili la variaiile de pH, la enzimele proteolitice i la modificrile de temperatu r. Fierberea, conservarea prin refrigerare, pasteurizarea, sterilizarea la temper aturi ridicate, maturarea fructelor i legumelor nu diminu evident aciunea antigenic [7]. Principalele alimente identificate frecvent ca alergeni alimentari [9] sunt : arahidele, nucile, scoicile, petele, laptele de vac, oule de gin, soia i grul. Lapte e de vac conine peste 20 proteine cu activitate antigenic: cazeina (proporia cea mai mare), betalactoglobulina, serumalbumina i alfa-lactoglobulina (nrudit cu lizozimu l din albuul de ou, cu posibil reacie alergic ncruciat). Beta-lactoglobulina este prin ipala protein alergizant. Capacitatea de alergizare crete dac laptele este pasteuriz at sau fiert (Bleumink i Young, 1968). Compoziia laptelui poate varia n funcie de ra s, hran, contaminani sau aditivi. Oul de gin conine n albu: ovalbumin, conalbumin, id, ovoglobulin i lizozim. Antigenul major poate fi ovomucoidul, care este termore zistent. Este posibil sensibilizarea ncruciat cu ou de la alte psri. Alergia la ou e u a din alergiile cele mai frecvente la copil i adult. ocul anafilactic poate fi dec lanat chiar i de urmele de ou pe tacmuri insuficient splate. Dei glbenuul este conside at a fi mai puin alergenic dect albuul, s-au pus n 191

eviden atc IgE fa de proteinele glbenuului: lipovitelina, lipovitelenina, levitina i f svitina [6]. Reacii alergice pot fi provocate i prin utilizarea vaccinurilor antiv irale cultivate pe ou embrionat [7]. Petele. Constituenii antigenici se gsesc n sarc oplasm, care reprezint 2030% din esutul muscular, fiind identificai i n moleculele vol tile. La marii alergizai la pete, ocul anafilactic poate fi de aceea determinat de mirosul de pete prjit sau de vaporii de ap n care s-a fiert petele (Aas, 1966). Antig enii prezint o mare stabilitate la cldur i la substane chimice. Antigenitatea este co mun multor specii, explicnd astfel sensibilizarea ncruciat; rareori alergia se limite az la o singur specie de pete. Intolerana fa de pete poate fi determinat i prin elib nespecific, neimunologic de histamin sau prin nsi aportul de histamin (rezultat din t ansformarea histidinei n histamin, n ton, pete afumat .a.). Reaciile alergice la pete unt frecvent ntlnite n comunitile care consum pete pe scar larg. Petele pare s pos tigen specific de specie, dar i antigen comun pentru specii apropiate. Crustaceii , al cror consum este n cretere, provoac frecvent alergie de tip imediat, inclusiv oc anafilactic. Carnea. Carnea de porc este cea mai alergizant: alergenii rezist la fierbere i prjire. Penicilina, care poate contamina carnea de porc (prin tratament e aplicate animalelor), insecticidele sau alte substane din hrana animalului pot determina sensibilizri oculte sau reacii alergice clinice. Majoritatea manifestrilor sunt declanate de mezeluri i afumturi, reprezentnd pseudoalergii cauzate de histamin a prezent aici n cantiti mari. n mod excepional, carnea de gin provoac alergie la pe ele sensibilizate la ou. Carnea de vit poate determina reacii alergice la aduli i ch iar la sugarii alergici la lapte (alergie la serumalbumin, care este prezent att n c arnea, ct i n laptele de vac). Excepional la adult, pare mai frecvent la sugari n cad polisensibilizrilor la proteine (Navarro i colab., 1975). Cerealele conin mai muli antigeni. Fina de gru crud este un pneumalergen puternic (astmul brutarilor); antig enitatea dispare prin coacere sau fierbere. Gliadina conine legturi disulfidice in tramoleculare a cror prezen este esenial pentru antigenitate (Goldstein i colab., 1969 ). Alfagliadina este antigenul major. Alergia la cereale este frecvent n rile unde s e consum fulgi de porumb sau alte preparate de cereale, preparate prin nclzire (coa cere parial) cu coninut de zahr. Modul de preparare crete riscul sensibilizrii prin mr rea numrului de legturi de tip Maillard i prin furnizarea de particule dure i ascuite ce faciliteaz traversarea prin mucoasa enteral [7]. Grul este cereala implicat cel mai des n alergiile europenilor i americanilor, datorit consumului unor cantiti impor tante. Orezul este principalul incriminat n alergiile alimentare la asiatici [6]. n gru exist 40 de antigene diferite, cel mai frecvent implicate n reaciile alergige fiind albuminele i globulinele grului. n orez s-au identificat doi alergeni mai imp ortani, ce aparin fraciunilor proteice, glutenina i globulina. Umbeliferele (elina, m orcovul, ptrunjelul). elina e un aliment frecvent utilizat i puternic alergenic. Mo lecula mic permite absorbia rapid prin mucoasa bucal. Poate provoca reacii anafilacti ce, cutanate, rinoree, astm, scdere tensional. Curirea zarzavatului poate da alergie de contact, rinoree i lcrimare la persoanele sensibilizate. Morcovul pare alergen ic numai crud. Leguminoasele (soia, mazrea, fasolea, arahidele etc.) pot da alerg ie ncruciat ntre ele. Proteinele din soia sunt n actualitate prin sensibilizarea ocul t (de exemplu, umplutura din mezeluri, ) sau prin administrare la sugar ca substi tuent (lapte de soia) n alergia la laptele de vac. Alergia la soia este mai frecvent la copii. Soia este frecvent utilizat ca ingredient n mezeluri precum i n alte produ se alimentare, de multe ori pe eticheta produsului nefiind trecut ca atare. Solan aceele. Roiile au mai muli antigeni glicoproteici complei care se nmulesc prin matura re (coacere) i care nu sunt distrui prin cldur, tripsin sau chimotripsin. Antigenii in complei (haptene) sunt reprezentai de pigmenii carotenoizi. Mecanismul poate fi ale rgic, dar mai frecvent este nespecific, prin eliberarea de histamin pe care o dec laneaz. Reacii ncruciate cu alte solanacee (cartofi, ardei iute, vinete, cafea) sunt excepionale. Cartoful a fost privit ca un alergen frecvent pentru aria noastr geog rafic (Haieganu, 1953). Fraciunea alergic este distrus parial prin cldur. Determin d cei urticarie (pe mini prin contact, la curirea cartofului), rinoree, edem al buzel or, lcrimare. Cruciferele (ridichi, hrean, mutar) sunt alergizante prin izotiocian aii rezultai n cursul digestiei. Pot da alergie de contact (hreanul), oc anafilactic (mutarul, uneori disimulat n numeroase combinaii culinare). 192

Rozaceele. Merele sunt frecvent incriminate (Haieganu). Antigenul, de natur necuno scut, este distrus n 48 ore prin stocaj la +4. Reacia ncruciat cu polenul unor arbori ste posibil. Piersicile sunt slab alergenice. Polisensibilizarea la mai multe fru cte este posibil. Manifestrile clinice pe care le provoac sunt edemul Quincke al bu zelor i limbii, prurit bucal i faringian. Prin testul Praustnitz-Kustner s-a putut demonstra alergia imediat de tip reaginic. Fragii sunt fructul cel mai des incri minat n alergiile la copii. Urticaria la fragi este frecvent n anamneza atopicilor, alergia dovedit ns este excepional. Manifestrile au la baz aproape ntotdeauna accide de histamino-eliberare nespecific; Citricele ingerate pot provoca sau reactiva a ftele bucale; trombopeniile imunologice la citrice sunt excepionale. Manipularea fructelor (sau contactul cu conservanii aplicai) poate cauza eczema minilor. Substa nele responsabile din coaj sau miez ar fi din grupul terpenelor. Bananele proaspet e (fraciunea alergic e distrus prin cldur) pot realiza alergie de tip imediat cu prez ena de IgE specifice anti-banan. Ananasul, mai rar, determin manifestri alergice med iate imunologic sau prin descrcare de histamin. Fraciunea antigenic ar fi reprezenta t de papain i bromelin, enzime stocate n pulpa fructului. Ciocolata este controversat ca aciune alergogen (Heiner, 1980). Consumat abuziv, este frecvent inculpat n provoca rea sau ntreinerea urticariei i cefaleei vasomotorii. Este posibil datorit coninutulu i crescut de tiramin. Cafeaua intervine n mod excepional n producerea reaciilor alerg ice. Alergenul ar fi un compus proteic rezistent la prjire (Lehrer i colab., 1978) . Poate interveni i indirect, prin creterea permeabilitii intestinale pentru histami n. Arahidele sunt puternic alergenice putnd duce la oc anafilactic. Dei s-au identif icat 16 fraciuni proteice alergenice, dou sunt mai puternice, iar denaturarea term ic nu modific capacitatea de legare specific la atc IgE. Riscul alergiilor cauzate de arahide este cu att mai are cu ct ele se introduc n foarte multe alimente. Alerg enii s-au izolat i n untul de arahide. ntre alimentele din aceeai familie biologic po t aprea reacii alergice ncruciate. Se pare c antigenii din anumite alimente pot fi nde prtai prin procesarea acestora. De exemplu, indivizii alergici la soia, semine de b umbac, arahide sau porumb pot tolera uleiurile din aceste plante [10, 11]. Oricu m ele trebuie utilizate cu precauie, mai ales la cei cu antecedente de reacii anaf ilactice. 18.3. FACTORI DE RISC PENTRU ALERGIILE ALIMENTARE Predispoziia ereditar joac un rol major n apariia alergiilor alimentare. Atopia i tendina de a dezvolta rea cii alergice mediate de IgE par a fi familiale. Cnd ambii prini sunt atopici riscul ca un copil s fie atopic este estimat la 47%100% [12]. Expunerea la antigen. Copii i pot fi sensibilizai la un antigen prezent n laptele matern (din alimentaia mamei) . Introducerea pentru prima dat n alimentaia copilului a unor alimente care conin an tigenul respectiv poate declana apariia reaciei alergice [13]. Permeabilitatea gast rointestinal crescut, care permite penetrarea antigenilor crete susceptibilitatea p entru alergiile alimentare. La nou-nscui exist o dezvoltare incomplet a barierei int estinale (ceea ce permite absorbia de macromolecule antigenice intacte), i un defi cit de IgA. Permeabilitatea gastrointestinal scade cu vrsta, odat cu maturarea inte stinal. Bolile gastrointestinale (ce altereaz bariera enteral), parazitozele intest inale, malnutriia, prematuritatea, strile de imunodeficien pot fi asociate cu cretere a permeabilitii gastrointestinale i cu riscul de dezvoltare a alergiilor alimentare . Cantitatea crescut de alergen din hran poate fi un factor ce poate influena aparii a alergiilor alimentare. De exemplu, n Japonia orezul este un alergen mai frecven t implicat n alergiile alimentare comparativ cu Statele Unite. Fumatul, stresul, exerciiul, frigul pot favoriza i influena apariia alergiilor alimentare. 18.4. CILE D E PTRUNDERE N ORGANISM A ALERGENILOR 193

Calea digestiv. Absorbia alergenilor poate ncepe n cavitatea bucal. Majoritatea alerg enilor se absorb ns prin mucoasa gastrointestinal. Pe calea respiratorie pot ptrunde alergenii alimentari volatili. Prin contactul tegumentelor cu alergenii n timpul manevrrii alimentelor (curare) pot aprea eczeme i urticarii. Calea injectabil poate r eprezenta n situaii foarte rare calea de ptrundere a alergenilor alimentari. Exempl ul l reprezint administrarea de vaccinuri cultivate pe ou embrionat. 18.5. MANIFES TRI CLINICE N ALERGIILE ALIMENTARE Simptomatologia clinic poate aprea imediat, n cteva minute pn la 2 ore de la ingestia antigenelor alimentare, sau tardiv la ore sau z ile de la contactul cu alergenii. Cele mai frecvent ntlnite sunt simptomele digest ive, respiratorii i cutanate. Simptomele gastrointestinale au fost raportate la 7 0% dintre copiii cu alergii studiai, simptomele cutanate la 24% i cel mai puin frec vent ntlnite au fost simptomele respiratorii, doar la 6% [14, 15]. Simptomatologia gastrointestinal cuprinde: prurit, edem, congestie a mucoasei jugale, linguale, faringiene, dureri abdominale, grea, vrsturi, diaree, sngerare gastrointestinal. La co pii poate fi afectat dezvoltarea somatic datorit malabsorbiei. Uneori afectarea inte stinal mbrac aspectul enteropatiei cu pierdere de proteine. Manifestrile cutaneomuco ase: urticaria acut, urticaria cronic (rareori cauzat de alergenii alimentari, mai frecvent indus de conservanii i coloranii alimentari), eczeme, angioedem, edem Quink e. Manifestrile respiratorii: rinite, crize astmatice, tuse, edem lingual. Sindro mul Heiner asociaz manifestri pulmonare de genul pneumopatiei subacute sau cronice cu rinit cronic, otite recurente, tulburri digestive, anemie. Simptomatologia disp are dup eliminarea din alimentaie a laptelui de vac, nucilor, crnii de porc [7]. ocul anafilactic poate aprea ca rspuns imun imediat la antigenii alimentari. Debutul e ste la cteva minute de la ingestia alimentului incriminat. Apar: grea, vrsturi, diare e, dureri abdominale, cianoz, angioedem, dureri precordiale, hipotensiune, deces. Arahidele sunt cel mai frecvent incriminate n decesele prin oc anafilactic n SUA [ 1]. FREIA (Food Related, Exercise Induced Anaphylaxis) este o form distinct de ale rgie legat de exerciiul fizic. FREIA poate aprea n urmtoarele dou ore dup un exerciiu zic intens urmat de ingestia de alimente care sunt bine tolerate n mod normal [13 , 16]. Perkins [17] a raportat o cretere a eliberrii de histamin i a degranulrii mast ocitare n aceast dezordine. Sindromul tensiune-oboseal. A fost descris la copii. Ac etia prezint stri alternative de tensiune cu oboseal excesiv; dureri abdominale, dure ri musculare, congestie nazal, eczeme, crize asmatice. Relaia cu anumite alimente este susinut pe baza ameliorrii nete a simptomatologiei prin excluderea acestora di n diet. Se ntlnete frecvent la ingestia de ciocolat, ou, lapte de vac, fin de gru, rumb. 18.6. DIAGNOSTIC Diagnosticul alergiei alimentare este dificil, necesitnd i dentificarea alimentului suspectat i punerea n eviden a mecanismului imunologic. Est e necesar diagnosticul diferenial cu intoleranele alimentare. 194

Anamneza Urmrete descrierea simptomelor, intervalul de timp de la ingestia aliment elor la apariia simptomelor, lista alimentelor suspectate, estimarea cantitii de al imente la care apar simptomele. Trebuie cercetat existena alergiilor n familie. Se urmrete anamnestic frecvena ingestiei substanelor alimentare intens alergene (lapte, ou, pete, nuci, alune etc.), cantitile consumate. n cazul n care reacia de hipersensi bilitate este de tip imediat (tip I) alimentul poate fi identificat relativ uor. Examenul clinic Include msurarea nlimii i greutii (i a circumferinei capului pentru ). O greutate sczut comparativ cu nlimea (hri de cretere) poate fi legat de un sindr malabsorbie i alergie alimentar. Trebuie cutate semnele clinice de malnutriie. Jurna lul alimentar (714 zile) Este una dintre metodele de diagnostic alergologic. n jur nal, pacienii trebuie s noteze detaliat toate alimentele ingerate, simptomele decl anate i timpul relativ de la ingestie la apariia simptomelor. n jurnal se trec alime ntele i buturile ingerate, ora la care au fost consumate, cantitatea ingerat, modul de preparare la fiecare utilizare, precum i simptomele aprute, timpul relativ de la ingestie, momentul debutului, severitatea manifestrii. n jurnalul alimentar se trece i medicaia luat nainte sau dup debutul simptomelor, deoarece anumite medicament e pot modifica simptomatologia clinic. Jurnalul (12 sptmni) este util i ca baz de plec re pentru intervenia terapeutic ulterioar. Teste paraclinice de laborator Pentru ex cluderea unor cauze nealergice a simptomatologiei mai pot fi efectuate unele tes te paraclinice de laborator. Dintre acestea amintim: hemoleucograma complet, test e pentru punerea n eviden de substane reductoare, ou de parazii sau prezena unor hemo ii oculte n scaun. Testul de msurare a clorului n transpiraie poate fi util pentru d iagnosticul diferenial cu fibroza chistic. Testele imunologice Sunt utile pentru s creening-ul pacienilor, dar nu pot fi utilizate pentru diagnosticul alergiei alim entare. Sunt utilizate pentru identificarea unui aliment suspectat a fi implicat n alergia alimentar, precum i pentru confirmarea mecanismului imun. Testele imune pozitive trebuie confirmate prin testul de provocare dublu orb placebo controlat standardul de aur n diagnosticarea alergiilor alimentare [18, 3, 19]. Testele cuta nate Sunt rapide, uor de realizat i nu sunt costisitoare. Extractele de alergen se aplic epicutan prin nepare (prick test). Alergenii alimentari se testeaz comparativ c u un martor negativ (solventul soluiei alergice) i un martor pozitiv (histamin). O papul cu 3 mm mai mare dect controlul negativ indic un test pozitiv. Un test cutanat negativ are o valoare predictiv mare i sugereaz absena unei hipersensibiliti de tip im ediat (IgE mediat). Testarea cutanat se face cu precauie i sub supraveghere medical. RAST (RadioAllergoSorbent Test) i ELISA (Enzime LinkedImmunoSorbent Assay). Sunt teste de identificare a antigenelor IgE in vitro. 195

RAST. Serul testat este mixat cu alergenul (aliment) pe un disc de hrtie, care ap oi este splat cu o soluie de anticorpi anti IgE marcai izotopic. Radioactivitatea f ixat se msoar cu un contor gamma. Se apreciaz astfel cu aproximaie nivelul IgE specif ice din serul pacienilor. Avantajele RAST constau n posibilitatea testrii mai multo r mostre ntr-o singur determinare; poate fi utilizat la pacienii cu dermatite atopi ce, cu boli tegumentare severe sau la pacienii cu istoric de reactii anafilactice (la care testele cutanate pot fi periculoase). RAST se poate efectua i n perioade le de boal. Sensibilitatea sa este mai redus comparativ cu testele cutanate. Print re dezavantajele RAST se numr faptul c este costisitor i laborios i c msoar numai IgE n ser dar nu i IgE legate tisular. Utilizarea antihistaminicelor nu interfer cu re zultatele RAST Testul ELISA/ACT (Enzime Linked Immuno Sorbent Assay/Activated Ce ll Test) poate detecta antigenii IgG, IgA i IgM, precum i complexe imune. Testul c itotoxic, este mai puin utilizat i rezultatele lui nu sunt de ncredere. Alergenul e ste mixat cu snge total sau suspensie de leucocite. Sunt apoi numrate leucocitele lizate. Testele de provocare-neutralizare. O mic cantitate din soluia diluat din ex tractul de alergen (aliment) este testat prin administrarea subcutanat (n bra) sau a dministrare sublingual. Simptomatologia i reacia cutanat sunt urmrite cu atenie. Se ad ministreaz n continuare diluii mai mari sau mai mici ale aceluiai extract. Diluia car e nu provoac reacie cutanat sau la care dispar simptomele pacientului reprezint doza de neutralizare. Aceste teste sunt utile n general n reaciile alergice imediate, med iate prin antigeni IgE sau IgG. Au o acuratee de 80% [19]. Dietele de excludere s au de eliminare Reprezint urmtorul pas spre diagnostic (tabelul 18.1). Acestea con stau n eliminarea din nutriia bolnavilor a unor alimente, bnuite a fi implicate n de clanarea alergiei alimentare. ndeprtarea lor duce la dispariia simptomatologiei. Die tele de eliminare au avantajul c sunt simplu de efectuat, necostisitoare i pot eva lua multiple alimente. Dietele de eliminare trebuie personalizate. Se ncepe cu ex cluderea iniial a alimentelor cu potenial alergizant cunoscut (ou, lapte, gru). Dac du p dou sptmni nu se constat o ameliorare a simptomatologiei se recurge la diete hipoale rgenice mai stricte. Deoarece pacienii cu alergii alimentare sunt n general polise nsibilizai, uneori sunt necesare diete de eliminare mai stricte. Dac pacientul conti nu s prezinte simptome se poate trece la o diet elementar, cea mai sever form a dietei de eliminare. O dificultate a acestui tip de diet o constituie faptul c este greu de acceptat de pacieni i crete riscul de malnutriie i de aceea acest tip de diet va f i prescris numai cazurilor cu alegii severe, la cei cu manifestri clinice acute i g reu de tolerat. Dac simptomatologia persist chiar n cazul n care pacientul respect ac este diete severe trebuie cutate alte cauze de alergie. Dup dispariia simptomelor a limentele sunt reintroduse treptat n alimentaie unul cte unul (de obicei la 6 zile) . Este necesar a se atepta cteva zile dup fiecare aliment introdus datorit posibilitii ca reacia alergic s fie prin mecanism imun ntrziat. Dac simptomatologia se amelioreaz sau dispare prin dieta de eliminare este indicat efectuarea testului de provocare dublu orb placebo controlat pentru confirmare [18]. n dietele de eliminare stric te este uneori necesar administrarea de vitamine i minerale pacienilor. Tabelul 18. 1 Trei etape ale dietei de eliminare (dup Bock S.A.) [20] Alimente permise Diet de eliminare 1: Fr lapte, ou, gru 196 Alimente interzise

Surse de proteine animale Surse de proteine vegetale Cereale i surse de fibre ali mentare Vegetale Fructe Dulciuri Uleiuri Altele Diet de eliminare 2: Diet de elimi nare mai strict Surse de proteine animale Miel, pui, curcan, vit, porc Lapte de soia, semine de soia, fasole, linte Cartof a lb, cartof dulce, orez, tapioca, hric, porumb, orz, secar, mei, ovz Toate vegetalele Toate fructele i sucuri de fructe Zahr de trestie sau sfecl de zahr, sirop de arar, sirop de porumb Ulei de soia, de porumb, cocos, ulei de msline, ulei de arahide, margarine fr lapte Sare, condimente Lapte de vac, ou de gin Gru Unt i margarine care includ lapte Miel Surse de proteine vegetale Niciuna Cereale i fibre alimentare Vegetale Fructe Dulciuri Uleiuri Cartof alb, cartof dulce, orez, tapioca, hric, porumb Mare parte Cea mai mare part e de fructe i sucuri de fructe Zahr din trestie sau sfecl de zahr, sirop de arar, sir op de porumb Ulei de cocos, ulei de msline, ulei de susan Toate celelalte proteine animale incluznd carne de porc, vit, pete, pui, ou i lapte L apte de soia, semine de soia, fasole, linte, arahide, semine ncolite, toate tipurile de nuci i alune Gru, ovz, orz, mei, secar Mazre, roii Citrice, cpuni Altele Diet de eliminare 3: Restricie sever Sare, piper, condimente, extract de vanilie sau lmie, bicarbonat de sodiu, sos tar tar Orez, ananas, caise, mcee, piersici, pere, mere, miel, pui, asparagus, sfecl, m orcovi, salat, cartofi dulci, oet alb, ulei de msline, miere, zahr din sfecl de zahr s au trestie de zahr, sare 197 Unt, margarine, uleiuri vegetale, ulei de soia, ulei de porumb, ulei de arahide, grsimi de origine animal Ciocolat, cafea, ceai, cola, buturi alcoolice Toate celela lte alimente

Dieta de eliminare este o diet foarte restrictiv nutriional i nu trebuie folosit dect la indicaia medicului sau dieteticianului i numai pe perioade scurte de timp (dou sp tmni sau mai puin). Testele de provocare Certific rolul alergogen sau pseudoalergoge n al diverselor alimente. Se fac dup dispariia simptomelor (dup dieta de eliminare) . Alimentele sunt reintroduse unul cte unul, sub supraveghere medical, i se urmrete r eapariia simptomelor de alergie. Se ncepe cu o doz de 1/10 din cantitatea de alimen t suspectat [21]. Cantitatea de aliment se crete gradual pn la apariia simptomelor. Cantitatea tolerat la care nu au aprut simptomele poate fi recomandat a se consuma de ctre pacient acas. Teste de provocare open, cu informarea pacientului despre alim entul testat este indicat mai ales copiilor, la care efectul sugestiei este minim i manifestrile clinice sunt obiective. Rezultatele testelor sunt considerate pozi tive dac tabloul clinic reproduce ntocmai simptomele descrise de pacient. Testul d ublu orb placebo controlat este numit standardul de aur n diagnosticarea alergiei a limentare. Pacientul trebuie s fie asimptomatic n urma dietei de eliminare. Fiecar e test trebuie s fie personalizat. Dozele de aliment sau placebo sunt prezentate n numr egal de o a treia persoan, nici pacientul i nici medicul necunoscnd coninutul p roduselor administrate. Administrarea se face randomizat. Medicaia antialergic (an tihistaminice, glucocorticoizi) trebuie ntrerupt cu o sptmn anterior testrii. Testarea se face numai n clinic, sub stricta supraveghere i cu trus de urgen la ndemn. Nu se az mai mult de un aliment n 24 de ore sau n cazul reaciilor tardive, n 7 zile . Teste le de provocare orb pot fi efectuate concomitent cu testarea imunologic. Alimentul testat se ncorporeaz n diet sau se administreaz sub form deshidratat (sub form de cap e). Se are mare grij ca produsul testat s nu modifice culoarea, gustul sau mirosul mncrii [22]. Doza iniial este o doz minim, incapabil s provoce simptome. Cantitatea aliment oferit este dublat la fiecare administrare pn la 810 g substan uscat sau 601 aliment proaspt. Una pn la trei probe placebo trebuie plasate randomizat n timpul te stului [18]. Ultima prezentare este un test de provocare open a alimentului suspec tat. n acest caz pot aprea simptome care nu au aprut n timpul testului orb. Ocazional, simptomele pot aprea n cursul testului deschis dac cantitatea oferit depete pragul de istoricul bolnavului. n acest caz este necesar un nou test de provocare la ca re se vor utiliza cantiti mai mari de aliment dect cele administrate la primul test . Cele mai multe dintre alergii apar n urmtoarele dou ore dup administrarea alergenu lui. Reaciile alergice non IgE mediate pot aprea la intervale mai mari de timp i de aceea pacientul trebuie monitorizat o perioad mai lung de timp [18]. Dac pacientul prezint n antecedente reacii anafilactice severe testele de provocare se vor efect ua numai dup evidene clare c persoana nu mai este reactiv la alergen i testele cutana te sunt negative. 18.7. TRATAMENTUL ALERGIILOR ALIMENTARE Singurul tratament dem onstrat al alergiilor alimentare const n ndeprtarea din diet a alimentelor ce declanea z reacia alergic [3, 23, 24]. Odat identificat alergenul alimentar ce declaneaz reacia alergic acesta trebuie ndeprtat din diet. FDA [25] cere ca toate ingredientele s apar pe ambalajul produselor alimentare, deoarece multe dintre alimentele care produc alergii sunt folosite ca ingrediente pentru obinerea altor produse (de exemplu: alunele, oule, laptele). Pacienii trebuie avertizai c i n cantiti foarte mici un aler alimentar poate declana reacia anafilactic. De aceea, pacienii intens sensibilizai t rebuie educai s citeasc cu atenie etichetele produselor alimentare i 198

s evite preparatele din restaurante. Pentru cazurile expunerii accidentale la un alergen alimentar persoanele cu alergii multiple trebuie: s poarte o insign sau un lnior care sa specifice c este alergic; s aib o sering cu adrenalin i s tie s solicite ajutor medical imediat. De asemenea, colile i grdiniele trebuie s aib locuri specializate pentru prim ajutor. Prinii i educatorii trebuie s tie ce atitudine s adop te n caz de reacie alergic la alimente. Pentru alergiile alimentare induse de exerc iiu fizic, tratamentul este simplu: evitarea alimentaiei timp de cteva ore nainte de exerciiu. Dac n cazul pacienilor cu alergie la unul sau dou alimente tratamentul est e simplu (ndeprtarea lor din diet i nlocuirea lor cu echivalente nutriionale), mai dif icil este de alctuit dieta n cazul polialergizailor. Cnd pacientul este alergic la m ai multe alimente, acestea trebuie eliminate din diet, iar celelalte clase de ali mente vor fi mncate la intervale de 45 sau mai multe zile, diet cunoscut sub numele de diet rotatorie [26, 27]. Aceast rotaie a alimentelor se explic prin faptul c la un are alergic este posibil s existe o sensibilizare subclinic la alimentele aparent s igure. Prin expunerea redus la aceste alimente, la 45 sau mai multe zile, se pstreaz tolerana la acestea. Severitatea dietelor de rotaie este n funcie de gravitatea aler giei. Cele mai stricte diete sunt acelea n care un aliment se mnnc doar odat n ziua ro taiei, iar lungimea unui ciclu de rotaie este mai mare de 45 zile. Dietele extreme pot duce ns la carene nutriionale, pn la malnutriie. Pentru cei mai muli pacieni con ea unui aliment la 45 zile duce la o bun mascare a simptomelor. Fiecare individ i poat e roti alimentele n cicluri mai lungi sau mai scurte n funcie de tolerana individual, dar rotaia ideal nu va fi niciodata mai mic de 4 zile. n ziua de rotaie pacienii pot mnca un aliment de mai multe ori, dar nu n cantiti foarte mari. Cnd exist multe alimen te tolerate regulile de mai sus sunt relativ uor de respectat, dar dac pacientul e ste alergic la numeroase alimente i ntr-o zi din ciclul de rotaie poate mnca doar 23 alimente, va fi necesar s ingere cantiti mai mari dintr-un aliment, existnd riscul s apar sensibilizare i la acestea. O grij permanent a dieteticianului este s asigure un regim echilibrat n principii nutritive i s caute noi alimente ce pot fi introduse n diet. n dieta de rotaie alimentele vor fi alternate n funcie de apartenena lor la anu mite familii biologice (posibilitatea existenei unui alergen comun). Alimentele d intr-o familie biologic se vor ingera n aceeai zi a ciclului de rotaie. La pacienii c u alergii uoare unii medici permit ingerarea de alimente diferite aparinnd ns aceleiai clase, n fiecare zi a ciclului de rotaie. ntr-o diet de rotaie pacienii ajung uneori s mnnce aceleai alimente la fiecare 4 zile. Pentru variaia dietei se pot roti aliment ele n cicluri de lungimi diferite. De exemplu, se pot roti cerealele, uleiurile i n dulcitorii n cicluri de 4 zile, carnea i alte proteine alimentare n cicluri mai lun gi, ceea ce va crete tolerana pentru acestea. Dup cteva luni de diet se poate tenta r eintroducerea treptat a alimentelor alergogene n diet, n cantiti mici sau moderate i s rict prin rotaie. Unele pot fi ingerate la 4 zile fr probleme, altele necesit ciclur i mai lungi de rotaie. La copiii i tinerii la care au fost prescrise diete de elim inare prea stricte, fr asigurarea unui necesar caloric i de nutriente adecvate pot aprea malnutriie i tulburri de cretere [28]. Uneori, cnd este necesar eliminarea mai m ltor alimente din diet, este necesar administrarea de suplimente de vitamine i mine rale [29]. O situaie special o reprezint alergia la sugari i copii la laptele de vac. Prevalena acesteia este de 2,5% n primii 3 ani de via [30]. Pe lng crizele de astm i rticarie, la sugari, au fost descrise ca i reacii alergice la laptele de vac: colic i, insomnii, tulburri de cretere, sngerri intestinale, constipaie [31], reflux gastro intestinal [32]. Aceste manifestri pot aprea n special la sugari, care au un sistem digestiv i imun imatur. Alergia la laptele de vac se poate dezvolta la cteva zile sau luni de la natere. Alimentaia la sn adesea previne aceste alergii alimentare. U nii specialiti recomand exclusiv alimentaia la sn n primele 12 luni. Sugarii sunt foa rte sensibili la anumite alimente. Dac mama inger alimentul respectiv, acesta poat e trece n laptele matern i poate cauza apariia alergiei la copil. Nu este dovedit s igur c alimentaia la sn previne alergiile alimentare, dar, oricum, le poate ntrzia de butul, prin ntrzierea expunerii copilului, de timpuriu, la alimentele alergice. 199

De asemenea, se poate prelungi perioada liber de alergii la copil prin ntrzierea in troducerii alimentelor solide pn la 6 luni, a oului pn la 2 ani i a alunelor i petelui pn la 3 ani. n cazul alergiei la laptele de vac se recomand laptele de soia sau formu le cu hidrolizate de proteine ale laptelui de vac, alternativ la formulele standa rd de lapte de vac. Unii copii alergici la laptele de vac pot dezvolta alergie i la formulele cu soia [33]. n acest scop se folosesc hidrolizate de proteine, cu pep tide cu greutate molecular mai mic de 1 200 daltoni (formule comerciale de hidroli zate de casein: Nutramigen, Pregestimil, Alimentum). Utilizarea laptelui de capr p oate fi o alternativ. Exist posibilitatea unei cros-reactiviti cu betalactoglobulina din laptele de vac. n plus laptele de capr prezint deficit de acid folic (1/10 din lapte de vac sau matern). Copiii ce primesc lapte de capr au nevoie de suplimentar e cu Fe, folai, vitamine A, C i D. Laptele de capr trebuie diluat datorit coninutului crescut n sare. Reaciile alergice la lapte tind s dispar n primii ani de via. n trat ntul alergiilor alimentare pot fi folosite unele medicamente i suplimente pentru a atenua simptomatologia aprut [26]: Cromoglicatul de sodiu este folosit n inhalaii tratamentul astmului i a febrei de fn i oral n alergiile alimentare. Acioneaz preveni nd eliberarea de histamin i alte citokine implicate n rspunsul alergic. Se folosete na inte de expunerea la alergen. Nu trateaz cauza alergiei. Antihistaminicele utiliz ate pentru atenuarea simptomatologiei. Enzimele digestive ajut la digestia i fragm entarea alimentelor n particule mici, cu antigenicitate mai mic. Pot fi folosite p e termen scurt, n perioada de recuperare. Fiind ns particule proteice, nu vor fi fo losite pe perioade lungi de timp sau vor fi folosite prin rotaie n funcie de sursel e din care provin. Pot aprea alergii la produsul enzimatic folosit ca tratament. Vitamina C stabilizeaz celulele mastocitare Quercitina n doze de 46 g/zi este utili zat n unele cazuri. Preparatele de bicarbonat utilizarea lor poate fi justificat pr in faptul c n timpul reaciei alergice pH-ul organismului scade, aceste preparate al caliniznd mediul intern. Se inger dup 2060 minute de la mas, astfel nct s nu interfer u digestia mesei urmtoare. Nu trebuie utilizate n exces putnd duce la neutralizarea aciditii gastrice, esenial pentru o bun digestie i meninerea unei flore intestinale a ecvate. Acidul pantotenic poate fi folosit uneori. Susine funcia glandelor adrenal e ce intervin n diminuarea reaciei alergice. Imunoterapia poate fi folosit pentru c modific rspunsul imun la alergenii alimentari. Unii autori susin ns c tratamentul de d esensibilizare nu reprezint o alternativ viabil n alergiile alimentare [34]. Dou tipu ri de imunoterapie sunt mai frecvent folosite: 1. Neutralizarea cea mai folosit m etod. Pacientul este testat folosind metoda provocare neutralizare. Se determin di luia extractului alimentar care neutralizeaz reacia alergic, numit doz de neutralizare . Se prepar apoi o soluie coninnd dozele de neutralizare ale alimentelor la care pac ientul este alergic. Aceast soluie se administreaz sublingual sau prin injectare i a re rolul de a neutraliza reacia alergic cnd este ingerat un aliment. Deoarece dozel e de neutralizare se pot schimba, pacientul va fi retestat periodic, frecvent, p entru ca soluia de neutralizare s fie eficient. 2. EPD (Enzime Potentiated Desensit ization) imunoterapie n doze mici. Cercetrile au artat c glucuronidz plus doze mic i de alergeni sunt responsabile de desensibilizare. EPD injecie se face iniial la 2 luni. n timp, intervalul dintre injecii poate crete i se poate ajunge la o injecie anual (dup civa ani de tratament). Unii pacieni au prezentat atenuarea reactivitii dup primele trei injecii de EPD. Muli pacieni care ntrerup tratamentul nu vor mai prezen ta simptome [35]. 200

18.8. REACII NEIMUNOLOGICE LA ALIMENTE. INTOLERANELE ALIMENTARE Incidena intoleranel or alimentare este mult mai mare comparativ cu cea a alergiilor alimentare. Into leranele alimentare reprezint reacii adverse la alimente cauzate de mecanisme nonim unologice, incluznd reacii toxice, farmacologice, metabolice sau idiosincrazice. S imptomatologia include reacii gastrointestinale, cutanate i respiratorii, asemntoare cu cele din alergiile alimentare i de aceea este necesar diagnosticul diferenial n tre cele dou tipuri de afeciuni. Aditivii alimentari, conservanii, coloranii, aromat izantele cum ar fi: tartrazina, (FD&C No. 5), azodiene, acidul benzoic, nitratul de sodiu i sulfiii sunt frecvent implicai n intoleranele alimentare. Sulfiii Sunt fre cvent implicai n declanarea simptomatologiei [36, 37]. Sulfiii sunt adugai n numeroase alimente i buturi pentru a preveni maronirea, pentru controlul dezvoltrii microbien e i modificrii texturii alimentelor. Sunt utilizai i ca antioxidani n industria farmac eutic. Sensibilitatea la sulfii pare s fie mai crescut la astmatici [38]. Tratamentu l const n limitarea alimentelor ce conin sulfii. Intolerana la gluten Boala celiac sau enteropatia sensibilitii la gluten, este o afeciune diagnosticat de 2 200 de ani, d ar studiat abia n secolul IX. Simptomatologia este caracteristic unui sindrom de ma labsorbie. n Europa prevalena sa este cuprins ntre 0,050,3%. Boala apare n copilrie d poate debuta i la vrsta adult. Se manifest cu diaree i steatoree. Glutenul din gru est e alctuit din fraciunile proteice gliadina i glutenina. Ambele, dar mai ales gliadi na afecteaz mucoasa intestinului subire. La persoanele predispuse contactul gluten ului cu mucoasa intestinal duce la malabsorbie i leziuni viloase ce pot fi curabile dac se sisteaz aportul de gluten n primii 36 ani de la debutul clinic. Deficiena de lactaz Cea mai comun deficien enzimat n lume. Indivizii cu deficien de lactaz nu pot ra lactoza (zahrul din lapte). Simptomatologia se poate instala la 30120 minute du p ingestia de alimente ce conin lactoz i e reprezentat de: grea, crampe, diaree, balon re. Deoarece simptomatologia este asemntoare, intolerana la lactoz este confundat une ori cu alergia la laptele de vac. Simptomatologia se poate ameliora prin diet. La sugarii i copiii mici diagnosticai cu intoleran la lactoz laptele va fi nlocuit cu for mule nutriionale care nu conin lactoz. Recent s-au introdus analogi de lapte a cror surs proteic este reprezentat de proteinele din soia i cazeinatul de sodiu. Unele al imente sunt surse ascunse de lactoz (margarinele i cremele, frica, prjiturile, biscu iii etc. conin diverse ingrediente din lapte) i de aceea pacienii sunt sftuii s citeas cu atenie coninutul produselor, nscris pe etichet. Pacienii care reacioneaz la cantit ci de lactoz, precum i copiii mici trebuie s consume produse delactozate sau produs e lactate simulate [6]. Delactozarea se poate realiza acas, folosind un preparat lichid de lactaz, pentru uz alimentar. La un litru de lapte se adaug cteva picturi d e enzim.Dup 24 de ore de meninere la frigider a laptelui coninutul n lactoz a acestuia se reduce cu 70%. Procedeul delactozarii enzimatice se aplica industrial pentru lapte si zer cu ajutorul preparatelor enzimatice imobilizate . Laptele cu coninu t redus de lactoz se comercializeaz ca atare sau se usuc prin pulverizare. Laptele praf i zerul praf sunt folosite la producerea altor alimente: produse de panificai e, produse de patiserie, ngheata etc. Recent, se descrie utilizarea de pastile cu lactaz, care se mestec nainte de mesele ce conin lactoza [6]. 201

CAPITOLUL 19 CARCINOGENEZA DE ORIGINE ALIMENTAR

Maladia canceroas apare sub aciunea combinat a diveri factori endogeni (vrst, sex, fac tori genetici, boli preexistente etc.) i factori de mediu. Factorii de mediu cont ribuie n proporie de 6090% la apariia neoplasmelor. n cadrul acestora, alimentaia pare a avea un rol hotrtor n apariia i evoluia tumorilor maligne. Se estimeaz c peste 50% n cazurile de cancer la femei i 1/3 la brbai s-ar datora factorilor nutriionali. Rol ul alimentaiei n apariia tumorilor maligne este determinat de cantitatea mai mare a factorilor cancerigeni introdui n organism pe cale digestiv comparativ cu celelalt e ci de ptrundere (piele i plmni). Caracteristic pentru produsele alimentare este fap tul c ele sunt consumate pe parcursul ntregii viei, expunnd astfel organismul contac tului ndelungat cu substanele cancerigene. Acestea, ingerate chiar n doze mici, pot deveni nocive, ntruct aciunea cancerigen se cumuleaz, efectul malign putnd s apar du perioad de mai muli ani. 19.1. FACTORI ALIMENTARI IMPLICAI DIRECT N APARIIA TUMORILOR MALIGNE Substanele chimice prezente n alimente i implicate direct n apariia tumorilo r maligne sunt reprezentate de: aditivii alimentari (colorani, aromatizani etc.), contaminanii alimentari (pesticide, insecticide, clorura de vinil etc.), substane poluante provenite din mediu (n special hidrocarburile aromatice policiclice) i su bstanele cancerigene existente n mod natural n alimente. n cadrul ultimelor dou categ orii de substane, sunt incluse nitrozaminele, considerate a fi cel mai mare grup de ageni cancerigeni [1]. Majoritatea substanelor chimice implicate n procesul de m alignizare, sunt de fapt precancerigene ele fiind de fapt incapabile s iniieze dege nerarea malign n forma lor iniial. De abia dup activarea lor la nivel hepatic, dar i n alte organe, devin apte pentru a interveni n iniierea bolii canceroase. O categori e mai restrns de substane cancerigene nu necesit activare metabolic sau formeaz sponta n, pe cale neenzimatic, produi de descompunere extrem de reactivi. Necesitatea act ivrii metabolice explic specificitatea de esut a unor produi cancerigeni, care pare s fie n legtur cu localizarea sistemelor enzimatice de activare a precarcinogenilor. Momentul esenial al degenerrii maligne pe cale chimic este interaciunea substanelor cancerigene activate cu factorii celulari implicai n replicarea celular pe care ast fel o perturb [1]. Dac fenomenele represive se dovedesc ineficiente, celula ncepe s se multiplice necontrolat intrnd ntr-o faz de dezvoltare ireversibil. Aditivii alime ntari Sunt substane chimice adugate produselor alimentare cu scopul de a le mbunti sau menine valoarea nutritiv (exemplu: antiseptice, conservani, antioxidani), de a le f ace mai gustoase (exemplu: aromatizante), de a le face mai atractive pentru cons umatori (exemplu: colorani) sau pentru a ameliora desfurarea proceselor tehnologice (exemplu: emulsionani). Dintre antisepticele utilizate n industria alimentar, diet ilpirocarbonatul a fost folosit drept conservant pentru sucurile de fructe, vin i bere, dar pentru c a prezentat efecte cancerigene, a fost interzis. Pentru mrirea randamentului n carne, n unele ri se administreaz animalelor hormoni estrogeni care se regsesc n carnea de consum. Dietilstilbestrolul, estrogen folosit n mod curent n zootehnia rilor industrializate, este suspectat de a exercita efecte cancerigene. 202

innd cont de riscul degenerrii prin utilizarea de aditivi, orientarea pe plan inter naional este ca folosirea lor s se fac pe principiul substanelor admise n urma unor e xamene toxicologice existente. n funcie de rezultatele obinute se stabilesc dozele zilnice admisibile. Contaminanii alimentari Sunt substane chimice foarte variate c a structur i provenien, care nu sunt adugate intenionat produselor alimentare. O parte din acetia dovedesc proprieti cancerigene (exemplu: clorura de vinil, pesticidele, micotoxinele etc.). Clorura de vinil este utilizat industrial n fabricarea maselo r plastice. Foliile de policlorur de vinil sunt folosite n industria alimentar pent ru ambalarea produselor. n procesul de fabricare a policlorurii de vinil n materia lul plastic rezultat rmne o anumit cantitate din moleculele de baz ale policlorurii de vinil (monomeri). Acestea pot ns migra din peliclula din ambalaje n produsul ali mentar. n condiiile n care coninutul n monomer al policlorurii de vinil nu depete 20 se consider c riscul de contaminare a produselor alimentare este neglijabil i nu s e contraindic utilizarea acestui material la ambalarea alimentelor. Dac normele ad mise sunt depite considerabil apar tumori hepatice. Pesticidele, ntrebuinate n agricu ltur, pot fi ingerate ca reziduuri o dat cu alimentele provenite din culturile veg etale. Ele au potenial cancerigen. Dintre pesticidele cu evidente efecte cancerig ene menionm: 2-acetilmetilfluren, metoxicor, 3-amino-1,2,4-triazol, hidrazida male ic, tioureea, tiouracilul, tioacetamina. Ele au fost scoase din practica agricol. De asemenea, lindanul este considerat ca fiind un compus cancerigen. n prezent, d ei se estimeaz c insecticidele organoclorurate au aciune procancerigen slab, totui, i cont de faptul c acestea se stocheaz n esutul adipos i se metabolizeaz lent, ele repre zint un pericol cancerigen potenial pentru organismul uman dac ating n acesta concen traii anormale. Micotoxinele sunt produi de metabolism ai fungilor ce pot contamin a frecvent alimentele. Unele dintre ele (mai ales aflatoxinele) se dovedesc a av ea certe efecte cancerigene n special la nivelul ficatului i al stomacului. Hidroc arburile policiclice aromatice (HPA) Iau natere din arderea incomplet a combustibi lilor solizi sau lichizi. Acestea au fost identificate n numeroase produse alimen tare (carne afumat sau fript, pine, legume, fructe, margarin, uleiuri vegetale, cafe a, buturi alcoolice). Concentraiile cele mai mari au fost gsite n produsele afumate, intens prjite (cafea, nlocuitori de cafea) i, n general, n alimentele care au suferi t tratamente termice mai mari de 35C. Dintre hidrocarburile policiclice aromatice cel mai ridicat potenial cancerigen l are 34 benzpirenul. El este utilizat ca indi cator al polurii alimentelor cu HPA. Urmele de HPA din alimentaie nu ar constitui un risc apreciabil pentru instalarea tumorilor maligne. Menionm c asocierea aliment elor bogate n HPA cu alcool favorizeaz penetrarea substanelor cancerigene prin muco asa digestiv. Substanele cancerigene prezente natural n alimentaie Cicazina este o s ubstan izolat din fructele arborelui de pine. Sub aciunea enzimelor bacteriene din in testin este transformat n precursori cancerigeni. Alcaloizii pirolizidinici, prove nii din speciile de plante Senecio, Crotalaria i Heliotropium sunt considerai poteni ali ai malignizrii indus de alimente la oameni. Glicozidul sinigrinin, prezent n hre an i mutar, se poate transforma n alchilizotiocianat, dovedit a avea aciune cancerig en. 203

Se estimeaz c influena malign a substanelor naturale cancerigene se exercit la concent raii mari ale acestora. Astfel, studii experimentale fcute cu cistein (aminoacid pr ezent natural n unele alimente) au artat c n concentraii de 101 apar efecte cancerigen e, modificri absente ns n concentraii de 102103. O comportare asemntoare se nregis zul argininei i valinei. Cafeina, dei a dovedit in vitro efecte cancerigene, totui in vivo nu a mai prezentat aceleai consecine. innd ns cont de rezultatele experimental e i de faptul c traverseaz uor placenta avnd tendin a se acumula fetal, se recomand f ilor nsrcinate s micoreze consumul de cafea. Utilizarea acesteia ar fi limitat i prin prisma substanelor cancerigene rezultate prin procesul de prjire (hidrocarburi aro matice policiclice, pirolizate ale proteinelor, grsimilor i glucidelor). Mai muli a utori consider c proporia de cancer pancreatic potenial atribuit consumului de cafea este de peste 50% [2]. Nitrozaminele. Sunt substane cancerigene introduse n organi sm o dat cu produsele alimentare ce le conin, ns pot fi sintetizate i la nivelul tubu lui digestiv. Nitrozaminele se formeaz din combinarea nitriilor cu aminele. Nitriii alimentari provin din ngrminetele chimice, din folosirea apei bogat n nitrii i din a sul la preparatele de carne i pete a nitriilor, n scopul pstrrii culorii alimentelor. Ei nu prezint reacie cancerigen. Aminele rezult din proteine, aminoacizi i fosfolipid e. Se apreciaz c organismul uman inger zilnic, prin alimente, pn la 100 mg amine. For marea n afara organismului a nitrozaminelor poate avea loc att n cursul pstrrii alime ntelor, ct i n timpul prelucrrii lor prin diferite procedee. Dac alimentele conin cant iti mari de nitrii, pentru formarea nitrozaminelor este necesar i prezena bacteriilor cu activitate nitrat-reductazic. Unele studii apreciaz c sinteza nitrozaminelor n al imente necesit prezena unor cantiti de nitrii care s depeasc 1 mg/kg produs. Sinteza ozaminelor este dependent de durata pstrrii alimentelor (cu ct durata este mai mare, cu att cantitatea nitrozaminelor formate crete), de temperatura de prelucrare ter mic (temperaturile ridicate peste 100C intensific formarea nitrozaminelor; de aici rezult riscul carcinogen mai mare pentru populaiile care consum preparate din carne prjit) i de gradul de aciditate al produsului (viteza se sintez a nitrozaminelor cr ete cu reducerea aciditii alimentelor). Cantiti decelate n alimente sunt adesea sub 10 micrograme/kg. Sinteza nitrozaminelor la nivelul tubului digestiv se desfoar n prin cipal la nivelul stomacului, unde mediul acid este prielnic procesului de nitroz are. La nivel intestinal, chiar dac pH este apropiat de neutru sau n anumite condii i alcalin, procesul de nitrozare poate continua sub aciunea catalitic a florei mic robiene. Sinteza n organismul uman a nitrozaminelor este influenat de coexistena n tu bul digestiv a diverselor substane cu rol de accelerare sau de frnare asupra acest ui proces. Dintre substanele care promoveaz sinteza, menionm alcoolul, piridoxina (V itamina B6), tiocianaii, fosfaii etc. Procesul este ns inhibat de Vitamina C, cistei n, glutation, alanin, glicin, vitamina A i de unii antioxidani alimentari. Prezena nit rozaminelor n organismul uman reprezint un factor de risc cert pentru apariia i dezv oltarea maladiei canceroase. Ele sunt nocive chiar n doze mici exercitnd un efect de sumaie nu prin acumularea dozelor, ci a consecinelor acestora. Concentraiile sczu te administrate n timp ndelungat, sunt mai active dect dozele mari consumate o sing ur dat [1]. Degenerarea malign sub aciunea nitrozaminelor are loc ndeosebi la nivelul tubului digestiv. Studii epidemiologice fcute la grupele de populaii cu aport mar e de nitrii (sub aciunea nitrat-reductazic a bacteriilor se transform n nitrii) au art t o cretere n rndul acestora a cancerului esofagian, gastric, colonic i hepatic [2]. 204

19.2. FACTORI ALIMENTARI IMPLICAI INDIRECT N APARIIA TUMORILOR MALIGNE Cancerul ind us alimentar se poate instala indirect, fr ca factorii nutritivi avizai s aib proprie ti cancerigene. Acest lucru se realizeaz cel mai adesea prin creterea consumului de grsimi i proteine, prin ingestia ridicat de alcool, prin scderea aportului de fibre alimentare i a diverilor micronutrieni (vitamina A, B2, B6, C, E, acid pantotenic, fier, iod). Creterea aportului de grsimi Favorizeaz apariia bolii maligne prin stimu larea producerii de precursori cancerigeni, prin modificarea florei microbiene i ntestinale i a activitii ei metabolice, prin schimbrile induse n profilul hormonal i p rin creterea disponibilitii de peroxizi cu potenial malignizant rezultai n urma prelur i i depozitrii grsimilor alimentare. Consumul ridicat de grsimi se nsoete de creterea oduciei de acizi biliari i colesterol. Acetia au potenial carcinogen, fapt susinut de numeroase argumente: att acizii biliari, ct i colesterolul sunt structural asemntori cu hidrocarburile policiclice aromatice; pot fi convertii pe cale chimic ntr-un ag ent cancerigen foarte puternic (20-metilcolantren); unii acizi biliari produc ex perimental tumori la locul injectrii; ali acizi biliari poteneaz efectul cancerigen al unor nitrozamine; aromatizarea complet a nucleului acizilor biliari sub aciunea florei microbiene realizeaz un metabolit cancerigen extrem de puternic. n afara a spectelor menionate se pare c excesul alimentar de grsimi din uleiuri duce la inhib area rspunsului limfocitar fa de celulele maligne favorizndu-le astfel proliferarea malign. Aportul ridicat de grsimi stimuleaz, de asemenea, dezvoltarea florei microb iene anaerobe. Se pare c n regiunile cu risc crescut pentru cancer colonic raportu l dintre bacteriile anaerobe si cele aerobe este mrit. Alimentaia bogat n grsimi i car ne stimuleaz totodat activitatea enzimatic a florei microbiene, corelat cu apariia de substane cu potenial cangerigen. Creterea consumului de grsimi favorizeaz apariia de schimbri n profilul hormonal al pacienilor. Este vorba de creterea concentraiei sangu ine a estronei (foliculina) n urma activitii de sintez desfurat n esutul adipos (ela ea este cu att mai pronunat cu ct grosimea stratului adipos este mai semnificativ; gr osimea stratului adipos se coreleaz cu aportul de grsimi alimentare), ct i la nivelu l corticosuprarenalei, unde androstendionul local este transformat n estron la fem eile obeze aflate la menopauz. Modificarea aspectului hormonal prin prisma celor menionate mrete riscul pentru cancerul de sn sau de uter. Excesul de proteine alimen tare Favorizeaz apariia bolii canceroase prn urmtoarele mecanisme: crete disponibili tatea de amine, care cuplate cu nitriii formeaz nitrozamine cancerigene; consumul crescut de carne implic concomitent creterea raiei lipidice, ntruct grsimile sunt asoc iate crnii att ca componente vizibile, dar i invizibile (reprezint pn la 35% din valoa rea nutritiv a crnii) rolul excesului lipidic n malignizarea indirect a fost menionat anterior; proteinele animale furnizeaz triptofan, care favorizeaz aciunea cancerig en prin metaboliii si. Aciunea florei microbiene intestinale asupra disponibilitii mar i de aminoacizi alimentari duce la creterea numrului de produi cu aciune cancerigen a supra colonului; alturi de alimentaia bogat n grsimi, excesul proteic favorizeaz dezvo ltarea florei microbiene anaerobe corelate cu elaborarea produilor cancerigeni. N u trebuie uitat c prin procesele de prelucrare termic a preteinelor se formeaz uneo ri produi de piroliz ai triptofanului (Trp-P-1 i Trp-P-2) cu proprieti cancerigene do vedite experimenta [2]. Statistic s-a evideniat c numrul cazurilor de cancer la mun citorii din industria crnii este mai mare dect media de cazuri la nivelul ntregii p opulaii. 205

Alcoolul Intervine direct n instalarea maladiei canceroase prin profundele dezech ilibre nutriionale pe care le antreneaz (apar deficiene ndeosebi de vitamine i minera le cu rol n protecia anticancerigen), prin facilitarea ca solvent a transportului c ancerigenilor prin membranele celulare, prin aciunea iritant asupra esuturilor. Est e posibil, totodat, coexistena unor substane cancerigene provenite din materia prim s au din prelucrarea industrial. Deficiena fibrelor alimentare Fibrele alimentare su nt componente ale vegetalelor ce nu pot fi supuse digestiei n intestinul subire. U nele din ele pot fi degradate n intestinul gros. Consumate n cantitate redus favori zeaz apariia cancerului de colon. S-a remarcat c numrul bolnavilor de cancer colonic din rile industrializate comparativ cu numrul celor din rile n curs de dezvoltare est e mult mai mare. Explicaia ar fi dat n parte de consumul mai pronunat de fibre alime ntare n rile slab industrializate. Se pare c aportul crescut de fibre ar putea chiar limita aciunea cancerigen indirect a altor principii nutritive. Mecanismele prin c are consumul redus de fibre alimentare favorizeaz apariia cancerului colonic sunt multiple: scade viteza de tranzit intestinal, crete ponderea florei microbiene an aerobe, se reduce pierderea fecal de grsimi i proteine. Viteza de tranzit intestina l este mai mic la cei cu consum sczut de fibre vegetale, ntruct acestea intervin n cr eterea volumului fecal i n stimularea receptorilor intestinali, avnd drept consecin st imularea evacurii fecale. Cu ct tranzitul este mai ncetinit, cu att contactul dintre substanele cancerigene i peretele intestinal este mai prelungit, crescnd astfel ri scul iniierii degenerescenei maligne. Reducerea aportului fibrelor alimentare n fav orarea grsimilor i proteinelor animale stimuleaz crearea unei densiti intestinale mai mari pentru germeni anaerobi n dauna aerobilor. Dup cum am mai menionat, creterea r aportului anaerobi/aerobi favorizeaz malignizarea intestinal. Pe de alt parte, scder ea aportului de produse celulozice scade aciditatea intestinal favoriznd dezvoltar ea florei microbiene implicate n metabolizarea acizilor biliari n produi cancerigen i. Micorarea consumului de fibre alimentare crete disponibilitatea de acizi biliar i pentru flora microbian intestinal (acizii biliari nu mai sunt absorbii de substra tul celulozic i eliminai prin fecale), care-i poate transforma n anumite condiii n su bstane cancerigene sau procancerigene. De asemenea, are loc reducerea excreiei fec ale de grsimi i substane azotate, ceea ce favorizeaz indirect procesul de malignizar e. Deficienele anumitor micronutrieni Favorizeaz prin mecanisme variabile procesul de carcinogenez. Astfel, carena de iod nlesnete apariia cancerului tiroidian, iar car ena de vitamina B2 a cancerului cavitii bucale, laringelui i esofagului. De asemenea , carena de vitamina A favorizeaz constituirea cancerului gastric, deficiena de pir idoxin a cancerului hepatic etc. 19.3. MSURI DE PREVENIRE PRIN ALIMENTAIE A INSTALRI I BOLII CANCEROASE Evitarea produselor alimentare bogate n substane cu efect cance rigen direct Aceast msur dietoterapic se adreseaz n primul rnd persoanelor cu risc cre cut pentru cancerizare. Se vor evita sau consuma ocazional, n cantiti mici, produse le alimentare bogate n hidrocarburi policiclice aromatice, nitrozaminele, aditivi i contaminani alimentari cu potenial cancerigen. Msuri similare se iau i n cazul alim entelor ce conin nativ anumite substane cu potential cancerigen. 206

Msuri dietoterapice de reducere a cancerogenezei indus indirect de alimentaie Msuril e anunate au n vedere reducerea consumului de grsimi i de proteine, scderea greutii co porale, a consumului de alcool i sare, creterea aportului de fibre alimentare, ndepr tarea deficienei n anumii micronutrieni. Reducerea consumului de grsimi scade riscul de apariie a bolii maligne prin diminuarea producerii de precursori cancerigeni ( acizi biliari i colesterol), prin creterea ponderii florei microbiene aerobe n daun a celei anaerobe (scad n special Clostridiile paraputrificum implicate n modificar ea acizilor biliari i obinerea consecutiv de produi cu aciune cancerigen verificat), p in micorarea produciei de hormoni estrogeni (implicai n cancerul uterin i de sn) i pri scderea disponibilitii de peroxizi cancerigeni care apar inevitabil n cursul depozi trii i prelucrrii grsimilor alimentare. n prezent, se recomand ca nivelul grsimilor co sumate s reprezinte doar 30% din raia lipidic fa de 40%, ct ocupa pn nu de mult. Prin east msur se reduce nu numai riscul cancerogenezei, dar i cel al aterogenezei. Pentr u aceasta trebuie s se ingere o cantitate mai mic de alimente prjite (prin procesul de prelucrare termic o parte apreciabil din grsimea folosit la prjire ptrunde n alime tul gtit), s se utilizeze carnea slab i lactatele degresate, s se scad consumul de unt , untur, slnin, smntn i deserturi foarte grase. Concomitent cu scderea aportului glob de grsimi, trebuie fcute modificri i asupra tipurilor de lipide ce intr n raia aliment r. Acest lucru a aprut necesar n urma studiilor epidemiologice i experimentale care au artat c unii acizi grai pot promova sau inhiba dezvoltarea tumorilor. Astfel, n c reterea riscului cancerigen este implicat consumul ridicat de acizi grai saturai i o parte din cei polinesaturai (pentru cancerul de colon se pare c riscul cancerigen este legat mai mult de aportul grsimilor saturate dect de cel al grsimilor polines aturate). Prin contrast, administrarea de acizi grai polinesaturai din grupul 3 sc ade riscul cancerigen. Interesant este faptul c i n cazurile bolii maligne ca i n ate rogenez un rol important l joac proporia crescut a acizilor grai nesaturai 6 fa de aceste considerente introducerea n alimentaia obinuit a uleiului de pete, bogat n aci zi grai polinesaturai din grupul 3, ar reduce riscul celor dou maladii degenerative . Utilizarea uleiului de pete trebuie fcut nu mult dup extracia sa. Cu ct durata de de pozitare este mai mare, cu att efectul su protector anticancerigen scade, existnd d up o anumit perioad riscul s capete efecte procancerigene. Pe de alt parte, uleiul de pete sau uleiurile vegetale folosite prin prepararea termic dau natere la peroxizi lipidici, substane ce pot provoca dezorganizarea structurilor celulare. Folosire a sistemic n alimentaie a grsimilor peroxidate poate depi capacitatea antioxidant natu al a organismului permind acestora s-i exercite efectele lor nocive (inclusiv canceri gene). Peroxizii lipidici se pot forma i n cursul depozitrii prelungite a alimentel or, ns n timpul prelucrrii termice producerea lor este accentuat. Studii experimental e fcute n ultimul timp relev c asigurarea unui aport crescut de calciu exercit un gra d de protecie mpotriva efectului cancerigen al acizilor biliari. Administrarea a 1 ,25 g de carbonat de calciu pe zi duce la reducerea proliferrii epiteliului cript elor colonice la subiecii cu risc familial crescut pentru cancer colonic. Plecnd d e la aceste observaii, unii autori recomand utilizarea unei diete cu coninut mai ri dicat de calciu [11]. Combaterea consumului proteic exagerat reprezint o alt modal itate dietoterapic de reducere a riscului carcinogenezei de origine alimentar. Dup cum am mai menionat, proteinele alimentare furnizeaz o parte din suportul necesar formrii aminelor care, cuplate cu nitriii, duc la sinteza de nitrozamine cancerige ne. De asemenea, ingestia de carne n cantiti mari implic creterea aportului lipidic, a crui aciune procancerigen a fost anterior prezentat. Totodat, triptofanul furnizat de proteine favorizeaz aciunea substanelor cancerigene prin intermediul metaboliilor si. Disponibilitatea crescut de aminoacizi permite florei microbiene intestinale s elaboreze produii fenolitici cu aciune cancerigen asupra colonului. Se va avea tot odat n vedere c prelucrarea termic a proteinelor poate uneori duce la apariia unor pr odui de piroliz cu proprieti 207

cancerigene dovedite experimental. innd cont de multiple ci prin care creterea aport ului proteic mrete riscul cancerogenezei, trebuie ncurajat ndeprtarea exceselor acestu ia din alimentaie. Reducerea aportului de sare micoreaz riscul apariiei cancerului g astric. Acest lucru se datoreaz faptului c sarea mrete efectul substanelor cancerigen e. Msurile dietoterapice vizeaz att ndeprtarea consumului de alimente srate ct i a ad ului de sare n mncare. Nu de puine ori produsele srate sunt i afumate, ceea ce implic creterea coninutului de hidrocarburi aromatice i a nitrozaminelor. Reducerea surplu sului ponderal se asociaz cu scderea mortalitii prin cancer. Acest lucru se datoreaz n parte faptului c micorarea greutii corporale implic reducerea aportului caloric, cee a ce presupune scderea considerabil a grsimilor alimentare i a crnii (rolul lor n canc erogenez a fost deja menionat). Dat fiind cele menionate, prevenirea i combaterea ob ezitii reprezint o modalitate de reducere a incidenei maladiei canceroase. Se apelea z n acest sens la regim alimentar i efort fizic. Se are n vedere n primul rnd micorare aportului de lipide. n dieta obezilor se admite o raie lipidic de 0,70,8 g/kg greut atea ideal (n medie 4050 g lipide/zi, cantitate care include i grsimile invizibile, ad c acelea care intr n compoziia diferitelor alimente. Aceast raie trebuie s includ, n gal, lipide animale i vegetale pentru a fi asigurate vitaminele liposolubile i aciz ii grai eseniali. Raia proteic n dieta obezilor trebuie s fie superioar raiei azotate nime fiziologice de 1 g/kg corp i anume n cantitatea de pn la 1,5 g/kg corp greutate ideal. Acest lucru se datoreaz faptului c, n general, obezii au deficiene azotate. n regimurile hipocalorice de durat, pentru a evita folosirea proteinelor n scopuri e nergetice, este nevoie de o raie minim de glucide (cel puin 2 g glucide pentru 1 g proteine). Raia glucidic trebuie restrns la 120140 hidrai de carbon pe zi (aportul min im este n jur de 100 g pe zi). Acetia provin din legume, fructe i pine, alimentaie ca re conine i o serie de principii nutritive cu rol de prevenire a malignizrii (fibre alimentare, anumite vitamine i minerale). Reducerea consumului de alcool reprezi nt o alt modalitate de diminuare a riscului cancerogenezei. Etilismul cronic creea z dezechilibre vitaminice i minerale ce favorizeaz indirect procesul de malignizare . Perturbrile vitaminice i minerale sunt mai pronunate dac se asociaz suferina hepatic postetanolic. Legat de dezechilibrele vitaminice reinem afectarea i a acelor vitami ne cu rol n protecia anticancerigen (exemplu: vitamina C este sczut la peste 50% din etilici; rezervele de vitamin A din organism sunt reduse de 510 ori mai mult fa de p ersoanele neetilice; n condiiile etilismului vitamina D, ca i vitaminele anterior m enionate, este furnizat prin aport alimentar n cantiti mici, fiind totodat mai greu ab sorbit intervine, de asemenea, scderea activrii ei metabolice; vitamina B6 este mai greu eliberat din alimentaie n prezena alcoolului, iar forma sa activ este mai uor de gradabil etc.). Legat de metabolismul mineral se constat o cretere a absorbiei fieru lui a crui acumulare predominant hepatic, alturi de suferina ficatului indus de etano l, pare, dup unii autori, ntr-un anumit stadiu, s faciliteze constituirea cancerulu i hepatic.

Asigurarea unui consum ridicat de substane alimentare cu potenial anticancerigen U n numr larg de substane alimentare dovedesc proprieti anticancerigene. n rndul acestor a sunt incluse fibrele alimentare, vitamina A, C, D, E, seleniul, calciul i zincu l, izotiocianaii, indolii, flavonele, fenolii, inhibitorii proteazici, unii amino acizi etc. Fibrele alimentare sunt componente polizaharidice ale vegetalelor ce nu pot fi supuse digestiei n intestinul subire (exceptnd unele degradri limitate ale pectinei). Unele dintre ele pot fi degradate n colon. O parte din fibrele alimen tare au un rol structural n cadrul surselor vegetale din care provin, fiind totod at insolubile n ap. Ele sunt reprezentate de ctre celuloze, hemiceluloze i lignin i se gsesc, n special, n cerealele ingerate, tre i pinea integral. 208

O alt parte din fibrele alimentare au un rol reparator asupra zonelor lezate ale plantelor i sunt solubile n ap. Ele sunt reprezentate de pectine, gume, mucilagii i unele hemiceluloze. Se gsesc n special n legume, linte, fasole i mazre uscat, fructe ( special n mere i citrice), ovz, orez, rdcinoase, vegetale frunzoase verzi. Prima cat egorie a fibrelor alimentare intervine n formarea bolului fecal i stimularea peris taltismului intestinal. A doua categorie de fibre formeaz geluri care sechestreaz o parte din substanele existente n lumenul intestinal. Ambele categorii de fibre a limentare intervin prin diferite mecanisme n protecia anticancerigen. n afara fenome nului de diluie asupra substanelor cancerigene din bolul fecal, fibrele alimentare intervin n scderea riscului cancerigen prin accelerarea tranzitului intestinal. A supra acestuia intervin hemicelulozele, celuloza i lignina. Cu ct timpul de tranzi t este mai prelungit, cu att riscul carcinogenezei colonice este mai pronunat. Red ucerea duratei de tranzit scade timpul aciunii florei microbiene asupra substratu rilor disponibile cu micorarea consecutiv a producerii de substane malignizante. To todat se diminueaz expunerea mucoasei intestinale la aciunea cancerigenilor. Cretere a consumului de fibre alimentare, prin componentele lor fermentescibile (ndeosebi gumele) reduc pH-ul intestinal, inhibnd astfel reaciile nuclear-dehidrogenazice c e se desfoar la un pH neutru sau alcalin. n felul acesta se mpiedic transformarea aciz ilor biliari n compui cu aciune cancerigen. Concomitent, aportul ridicat de fibre ve getale mrete formarea butiratului, care protejeaz mucoasa colonic de transformare ma lign. De asemenea, se micoreaz nivelul amoniacului liber, care poate fi un factor f avorizant al cancerogenezei. Creterea consumului de fibre alimentare ofer un grad suplimentar de protecie anticancerigen i prin prisma antrenrii prin materii fecale a unei proporii mai mari din grsimile consumate. Acest lucru limiteaz creterea n greut ate (lipidele au valoare energetic ridicat). Totodat aportul crescut de fibre veget ale induce rapid senzaia de saietate, mpiedicnd consumuri calorice suplimentare. Rea mintim c ntre surplusul ponderal i incidena cancerogenezei exist o corelaie pozitiv. A imentaia bogat n fibre alimentare reduce, de asemenea, nivelul estracardiolului pla smatic, ceea ce limiteaz riscul degenerrii maligne a snilor. Un ultim aspect legat de importana creterii consumului de fibre alimentare este acela c o proporie mai mar e de acizi biliari sunt antrenai spre exterior, limitndu-se astfel substratul care , supus florei microbiene, s genereze o parte din substanele cancerigene. Procesul de legare a acizilor biliari este cel mai pronunat n cazul ligninei, descrescnd n o rdine pentru guma de guar, pectin i hemiceluloz. Ca indicaii generale privind cretere a aportului de fibre vegetale, se recomand consumul de pine integral n loc de pine al b, cereale integrale n loc de cereale rafinate, fructe cu coaj i semine n loc de sucur i de fructe, adaosul la meniuri de legume (ndeosebi varz, mazre, fasole, salat, span ac, cartofi) tre. Vitamina A este considerat a fi un important factor de protecie mpot riva degenerrii maligne. Numeroase observaii clinice i experimentale au artat existe na unei relaii de invers proporionalitate ntre aportul de vitamin A i riscul maligniz . Se constat c cele mai mari cantiti de vitamina A se gsesc n ficatul anumitor vieuito re. Acesta furnizeaz vitamina A organismului uman fie prin ingestia ficatului ca atare (exemplu: ficatul de viel, vit, porc), fie prin uleiul extras din el (exempl u: uleiul de ficat de morun conine 85 000 U.I. de vitamin A la 100 g produs). Cant itatea de vitamin A din carne, viscere, glbenu de ou i produse lactate nu este const ant, fiind n general mai crescut n timpul verii dect iarna. Ceapa, castraveii, ca i un le fructe (mere, pere, nuci, struguri, alune, prune, piersici, ciree, mcee, zmeur, f ragi, lmi, portocale, ananas, grapefruit, mure) conin cantiti mici de caroten cuprins e ntre 0,1 0,5 mg%. n frunzele diferitelor produse consumate n alimentaia uman, concen traia de caroteni este de 550 de ori mai mare la marginea acestora (limbul frunzel or) dect n restul frunzelor. De asemenea, frunzele, cnd sunt verzi, conin foarte puin i caroteni. Pe msur ce acestea se coc, se mbogesc n provitamine, repartiia lor fiind m i accentuat n epicard dect la pulpa fructului. De exemplu, bananele au de 5 ori, ia r perele de 6 ori mai muli caroteni n coaj dect n pulp. 209

Morcovul este unul din alimentele bogate n caroteni (60100 g/g morcov proaspt). Se apreciaz c dintr-o ton de morcovi se pot extrage aproximativ 30 g de beta-caroten. n cereale (gru, secar), carotenii se gsesc n concentraii de 130150 /100 g produs. Prin mcinarea grului i obinerea finii albe, cantitatea de provitamine scade pn la disparii cu ct pinea este mai alb, cu att coninutul de caroteni diminueaz mai evident). Cartofi i nu conin dect urme de caroteni. Pstrarea legumelor i fructelor culese o perioad mai ndelungat duce la pierderea coninutului lor n provitamine, datorit proceselor oxidat ive. Astfel, n cazul morcovilor, dup 120 de zile de pstrare la 0C, concentraia de car oteni scade de la 18 mg% pe produs proaspt la 13,4 mg% pe produs conservat. O bog at surs n beta-caroten o reprezint i uleiul extras din ctina alb. Vitamina C (acidul a corbic) este unul dintre cele mai studiate principii nutritive din punct de vede re al proteciei anticancerigene. Mecanismele prin care ea i exercit acest rol sunt m ultiple. n primul rnd aciunea sa antioxidativ reduce numrul radicalilor liberi nocivi asupra materialului genetic (au potenial cancerigen). Vitamina C competiioneaz, de asemenea, cu aminele pentru nitriii disponibili, mpiedicnd astfel formarea nitroza minelor (substane cu potenial cancerigen demonstrat). Studii experimentale fcute pe animale arat c administrarea concomitent a precursorilor nitrozaminelor cu acidul ascorbic asigur o protecie anticanceroas a animalelor de 100% dac vitamina C se folo sete n cantiti mai mari de 90 mg/kg corp. Dac acidul ascorbic este administrat dup for marea nitrozaminelor, atunci efectul su anticancerigen dispare. Unii autori susin n s c vitamina C ar inhiba influena malignizant a nitrozaminelor, dovedind chiar i dup f ormarea acestora un grad de protecie anticancerigen. Vitamina C favorizeaz totodat metabolizarea unei game largi de ageni cancerigeni. Prin stimularea sistemului de aprare imunologic, vitamina C intervine n distrugerea formelor iniiale ale celulel or supuse mutaiei maligne. innd cont de influena anticancerigen a acidului asorbic, r egimul alimentar trebuie s furnizeze cantiti corespunztoare de vitamina C. Acestea n u au putut fi cu precizie stabilite, ns, dup unii autori, ele se situeaz la aproxima tiv 200 mg/zi. Principala surs de vitamina C este reprezentat de legume i fructe [3 ]. Vitamina E (tocoferolii) reduce riscul malignizrii prin blocarea radicalilor l iberi (au potenial cancerigen), prin scderea formrii nitrozaminelor (competitiv cu aminele, vitamina E reacioneaz cu nitriii) i prin potenarea efectelor anticancerigene ale seleniului. Se estimeaz c protecia fa de degenerarea malign prin recurgerea la do ze mari de vitamina E (1 000 mg/kg corp) nu este superioar fa de utilizarea dozelor moderate (30 mg/kg corp). Pentru asigurarea unei alimentaii ct mai bogate n vitami na E trebuie inut cont de coninutul tocoferolic al produselor nutritive, de ponder ea pe care o pot avea n nutriie produsele alimentare bogate n vitamina E, de pierde rile acesteia n timpul proceselor de prelucrare industrial a alimentelor sau de ti mpul preparrii culinare i de preferinele alimentare ale subiecilor. Se prefer recurge rea la vitamina E furnizat de hran ntruct acest lucru este mai fiziologic, iar pe de alt parte activitatea tocoferolilor naturali este mai mare dect a celor de sintez. n general, aportul de tocoferoli depinde de cantitatea de lipide din diet (cu ct r egimul alimentar conine acizi grai nesaturai ntr-o cantitate mai mare, cu att mai mul t crete necesarul de vitamin E al organismului), de sex (necesarul de vitamin E est e mai ridicat la femei), de anotimp (necesarul de vitamin este mai ridicat primvar a) etc. Principalele surse alimentare de tocoferoli sunt reprezentate de produse le nutritive de origine vegetal. Cele mai mari concentraii se gsesc n uleiurile vege tale (ndeosebi cele din germeni de porumb), n fructele oleaginoase proaspete, neprj ite (arahide, nuci, migdale) i germenii de gru. Se apreciaz c germenii vegetalelor c omestibile conin mai mult vitamin E dect seminele din care provin. Seleniul. Studii e pidemiologice au evideniat o corelaie invers ntre aportul de seleniu i mortalitatea p rin cancer. Totodat, s-a observat c reducerea nivelului seric al seleniului se aso ciaz cu o mare frecven a metastazelor, a tumorilor multiple primare, a recrudescenei maligne i cu scurtarea duratei medii de supravieuire. Mecanismele prin care selen iul intervine n reducerea riscului cancerigen sunt parial cunoscute. Ele sunt repr ezentate de creterea absorbiei vitaminei E (tocoferolul blocheaz radicalii liberi, scade formarea 210

nitrozaminelor), de creterea activitii glutationoxidazei (este o selenoenzim ce inte rvine n ndeprtarea hidroxiperoxizilor, substane cu potenial cancerigen), de inhibarea legrii anumitor cancerigeni de substratul celular i de inhibarea etapei de promov are a cancerogenezei Sursele alimentare bogate n seleniu sunt reprezentate de fina din oasele de pete, specialitile marine (n special stridii), rinichi, ficat, carne, cereale integrale, glbenu de ou, usturoi. Fructele i legumele (n special roiile i cea pa) reprezint surse srace n seleniu. Alimente naturale recomandate n profilaxia canc erului n condiiile societii industrializate actuale, cnd aportul de substane biologic active este mai necesar dect aportul energetic, o serie de alimente sunt folosite nu numai datorit proprietilor nutritive, ct i pentru protecia anticancerigen pe care ofer. Teama impactului cu degenerescena malign a impus n anumite categorii ale popu laiei introducerea n raia alimentar a produselor cu caliti anticarcinogene dovedite. U n exemplu n acest sens l constituie usturoiul, al crui miros neplcut a limitat anter ior utilizarea sa curent. Faptul c acesta ntrzie apariia tumorilor (datorit unei subst ane numit alicin), deinnd totodat proprieti hipotensive i hipocolesterolemiante, a f usturoiul s fie mai frecvent folosit n cadrul meniurilor. Interesul trezit pentru acest produs a dus la efectuarea de cercetri pentru obinerea unor soiuri fr miros n eplcut ce pot fi astfel consumate mai frecvent i n cantiti mari. Pn n prezent nu se p e spune dac soiurile respective i-au pstrat i calitile terapeutice. Menionm c reduce iscului degenerrii maligne se realizeaz nu numai prin consumul alimentelor ce conin substane anticancerigene dovedite, ci i prin folosirea produselor nutritive cu ct mai puine implicaii cancerigene (se restrnge consumul de carne, grsimi, produse afum ate i srate, prjeli etc. i ce crete consumul de legume, fructe, produse cerealiere et c). n cele ce urmeaz prezentm principalele produse nutritive naturale implicate n pr otecia anticancerigen. Legumele i fructele Legumele i fructele consumate zilnic i ntro proporie important exercit un rol protector antimalign att prin aportul de substane anticancerigene pe care l conin, ct i prin limitarea volumic pe care o antreneaz asup ra altor categorii alimentare implicate n cancerogenez (carnea n exces, grsimi n cant itate crescut etc.). Se estimeaz c potenialul anticancerigen este mai ridicat la veg etalele colorate comparativ cu cele incolore. Se pare c o parte din coloranii vege tali dein proprieti antitumorale. Un exemplu n acest sens l reprezint betalaina, color antul specific sfeclei roii. Ea intervine asupra respiraiei celulelor maligne pe c are o perturb. De asemenea, carotenul (intervine n blocarea proliferrii maligne) se gsete concentrat n special n legumele de culoare roie, oranj, verde. Surse important e de caroten sunt morcovii, ardeiul rou, tomatele, verdeurile, piersicile, caisele . Un rol important n protecia anticanceroas se atribuie fructelor bogate n polifenol i naturali i n special n bioflavone (exemplu: strugurii, coaczele, afinele etc.). Bi oflavonele intervin n activitatea sistemelor de neutralizare a substanelor canceri gene. Alturi de ele, n legume i fructe se gsesc izotiocianani, antioxidani fenolici i ndoli, a cror aciune anticancerigen se manifest cnd vegetalele ce le conin sunt consum ate nainte sau n acelai timp cu produsul cancerigen. Legumele i fructele reprezint, t otodat, o surs important de fibre alimentare, al cror rol n profilaxia cancerogenozei indus direct de alimentaie a fost deja menionat. Spre deosebire de cele provenite d in cereale, acestea au o structur mai fin i, prin urmare, sunt mai uor tolerate. Din legumele i fructele implicate mai mult n protecia anticancerigen menionm usturoiul, g ermenii de gru, merele, morcovii, spanacul, frunzele de sfecl, varza alb, salata ve rde, mceele, coaczele, strugurii, afinele etc. O atenie deosebit se acord n ultimul ti p sucului de sfecl roie (100 ml de 3 ori pe zi) i celui de orz verde (se consum dilu at n ap sau suc de mere, de 3 ori pe zi, cte un pahar) [6, 11, 12]. 211

Petele oceanic Studii efectuate n ultimii 5 ani au evideniat petele oceanic ca fiind nu numai o surs alimentar de protecie mpotriva aterogenezei, dar i mpotriva maladiei canceroase. Evaluarea incidenei neoplasmului de sn la eschimoii din Groenlanda a ev ideniat valori mici ale bolii n rndul acestei categorii populaionale, dei consumul de grsimi este foarte ridicat (70% din raia caloric, lipidele provin din grsimea petilo r i a altor animale marine bogate n acizi grai polinesaturai). ntruct este cunoscut fa ptul c excesul lipidic favorizeaz degenerarea malign, s-a ridicat problema decelrii factorilor anticancerigeni. Cercetrile efectuate au artat c protecia este oferit chia r de ctre anumii acizi grai din grsimea de pete. Este vorba de acidul eicosapentaenoi c i acidul docosahexaenoic. S-a observat c cu ct dieta conine mai muli acizi grai nesa turai din grupul 6 (ex. acidul linoleic i arahidonic), cu att riscul apariiei cancer ului mamar este mai pronunat. Suplimentarea dietei cu acizi grai nesaturai din grup ul 3 (ex. acidul eicosapentaenoic i docosahexanoic) diminueaz riscul amintit. Este important ca aportul acizilor grai anticancerigeni s fie suficient de mare pentru a contrabalansa efectele celor din grupul 6. Principala surs alimentar natural car e poate furniza cantiti mari de acid eicosapentaenoic i docosahexaenoic este petele oceanic. Produsele din germeni de gru Germenii de gru sunt subproduse ale procesul ui de mcinare a grului. Ei au o valoare nutritiv excepional (planta depune in germeni cei mai importani produi biologici), dar i un potenial terapeutic remarcabil (polin evrite, eczeme, bronite, unele afeciuni digestive etc). Studii ntreprinse n urm cu 101 5 ani au evideniat existena n germenii de gru a unor factori care mresc rezistena celu lelor fa de degenerarea malign. O parte din acetia sunt reprezentai de vitamina E, se leniu i zinc. Ei se gsesc n concentraie mai mare dect n boabele de gru, fin sau tr compuilor fenolici mrete eficiena antioxidant i, implicit, scade potenialul cancerigen indus de radicalii liberi. Dat fiind proprietile nutritive deosebite, germenii de gru sunt folosii pentru obinerea unei game largi de produse alimentare. Pentru util izarea lor n nutriia uman se impune ns realizarea unei purificri ridicate n inactivita ea substanelor antinutritive existente n germenii de gru. n scopul realizrii purificri i ridicate, se pot folosi metodele clasice de separare ntrebuinate n industria morri tului. Pentru inactivarea substanelor antinutritive existente n germeni se face o prjire uscat sau se autoclaveaz germenii la 120C, timp de 2045 minute. Prjirea uscat d ce la obinerea unui produs cu valoare alimentar superioar celui obinut prin autosalv are. Prin tratarea termic, fina de gru se conserv mai uor i capt o arom mai plcut. de bere Drojdia de bere este un produs valoros, cu o compoziie chimic armonioas com plet, capabil s asigure organismului o gam larg de nutrieni, cu valoare energetic, nut iional i n anumite situaii terapeutic. Legat de ultimul aspect, drojdia de bere i-a pr bat influena benefic asupra unui grup apreciabil de afeciuni: obezitate, diabet zah arat, ateroscleroz, denutriie, boli hepatice inflamatorii, maladii ale sistemului nervos etc. n ultimele dou decenii rezultatele experimentale i clinice i gsesc drojdi ei de bere utilizarea n terapia profilactic a maladiei canceroase. Ea poate fi ns ntr ebuinat i n corecia deficitului nutriional al bolnavilor cu degenerescen malign. Inf frenatoare asupra cancerogenezei este datorat n parte furnizrii unor cantiti ridicate de glutation. Aceasta contribuie la protecia celular fa de diferii peroxizi cu poteni al cancerigen. Glutationul intr n alctuirea glutationoxidazei, enzima apreciat dup un ii autori ca fiind cel mai eficient mijloc de protecie fa de peroxidare. Activitate a glutationoxidazei poate fi optimizat dac aportul de seleniu este adecvat (glutat ionoxidaza este o selenoenzim). n acest scop, innd cont de marea capacitate a drojdi ilor de a forma compleci cu metalele, s-a obinut o drojdie mbogit cu seleniu. Pe aceas t cale sunt furnizate organismului cantiti crescute de glutation i seleniu, ceea ce oprete potenialul biologic de neutralizare a peroxizilor cancerigeni. Cantitile de d rojdie de bere recomandate spre consum zilnic se ridic pn la 35 de grame. 212

CAPITOLUL 20 ALIMENTAIA ENTERAL I PARENTERAL

Pentru a funciona normal celulele i organele au nevoie de un suport adecvat de nut riente. Acestea asigur: creterea i diviziunea celular; producia i activitatea enzimati ca; sinteza de carbohidrai, lipide, proteine; contracia i relaxarea muscular; alte f uncii celulare. n plus, nutrientele sunt n mod absolut necesare pentru procese fizi ologice mult mai complexe cum ar fi: secreia neurohormonal; funcia imun; integritate a intestinal; vindecarea plgilor [1]. Managementul nutriional reprezint parte integr ant n terapia pacienilor i n mod special n terapia pacienilor critici, sever injuriai cror mediu metabolic, cu creterea nivelului catecolaminic i de cortizol determin cr eterea consumului energetic de repaus i al turnover-ului proteic. 20.1. NECESARUL ENERGETIC La indivizii sntoi necesarul energetic este dependent de numeroi factori, incluznd nlime greutate, vrst, sex i activitate fizic. La pacieni nivelul consumului getic poate fi redus, consecin a malnutriiei i imobilizrii sau crescut, n injuriile se vere i sepsis. Necesarul energetic pentru indivizii sntoi poate fi determinat cu o a curatee rezonabil cu formula HarrisBenedict: Brbai: kcal/24ore = 66,5 + 13,8 G + 5 T 6,8 V Femei: kcal/24ore = 65,5 + 9,6 G + 1,8 T 4,7 V unde, G greutate n kg, T a n cm, V vrsta n ani. Aceast formul aproximeaz necesarul energetic bazal, msurat n calorii i reprezentnd energia utilizat n stare de repaus pentru procesele vitale: me tabolism, circulaie, respiraie, termoreglare [2]. La acest necesar caloric bazal t rebuie adugat energia consumat prin aciunea dinamic specific a alimentelor obinndu-se cesarul energetic de repaus. Aceast formul ajustat cu anumii factori de stres a fost utilizat n mod tradiional i pentru aprecierea necesarului energetic al pacienilor cr itici. S-a constatat treptat c stricta utilizare a acestei formule suprapreciaz ne cesarul energetic la pacienii critici cu consecina fireasc a supraalimentrii acestor a, una din principalele erori ale managementului nutriional i n mod special a nutrii ei parenterale totale (datorit apariiei intoleranei gastro-intestinale, supraalimen taia apare mai rar n nutriia enteral). Studiile clinice i experimentale au evideniat d e ce supraalimentaia este nociv i de ce conceptul de nutriie hipercaloric a pacienilor critici s-a dovedit a fi eronat. n primul rnd, supraalimentaia determin hiperglicem ie, mai ales la pacienii cu injurii severe, iar hiperglicemia este devastatoare p rin scderea funciei macrofagelor i neutrofilelor, a capacitii de opsonizare. Se consi der ca riscul de infecie nosocomial crete de 5 ori cnd valorile glicemiei depesc 220 m /dl, n plus glicemia poate agrava hipermetabolismul, prin secreia de catecolamine insulin-indus, crescnd astfel catabolismul proteic [1, 2]. Supraalimentaia determin steatoz hepatic prin devierea metabolismului spre ci neoxidative, inclusiv lipogene za de novo, care pe lng disfuncia hepatic consecutiv are un cost energetic crescut, a gravnd hipermetabolismul deja existent. Alt argument pentru potenialul nociv al su praalimentrii este creterea coeficientului respirator i lipogeneza, ce pot compromi te funcia respiratorie. n acest context evitarea supraalimentrii i meninerea euglicem iei n timpul suportului nutriional este mandatorie pentru realizarea obiectivelor acestei terapii i evitarea riscurilor. 213

n prezent, metoda considerat a avea acurateea cea mai mare n determinarea consumului energetic este calorimetria indirect, cu msurarea consumului de oxigen i a producie i de CO2. Subsecvent se calculeaz coeficientul respirator (moli CO2 produs/moli O 2 consumat) i consumul energetic bazal, utiliznd ecuaia Weir modificat. Utilizarea c alorimetriei indirecte pentru estimarea necesarului energetic a devenit standard n unitile de terapie intensiv academice, fiind extrem de util, mai ales la pacienii l a care metodele uzuale sunt greu aplicabile cum ar fi cei cu: obezitate morbid, b atrnii, pacienii cu edeme sau cei cu greutate mai mic de 50 kg. n plus, calorimetria indirect ar trebui utilizat la pacienii ari, politraumatizai sau la cei care necesit suport nutriional prelungit. n mod practic o metod simplificat de evaluare a necesar ului energetic este calcularea unei valori medii de 1 kcal/kg/or. [3]. Aceast form ul este esenial pentru terapiile intensive lipsite de posibilitatea de a efectua ca lorimetrie indirect i se bazeaz pe studiile ce demonstreaz ca pacienii critici au n ge neral un consum energetic ntre 2224 kcal/kg corp/zi. De la aceast regul pot face exc epie pentru perioade de timp limitate pacienii tineri cu traume majore, pacienii ari , cei cu sepsis sever la care necesarul energetic poate crete cu 2040%, spre 35 kc al/kg. Chiar i la aceti pacieni progresele n controlul durerii i al metodelor de ngrij ire au permis scderea consumului metabolic asociat cu injuria [1]. 20.2. NECESARU L DE CARBOHIDRAI Carbohidraii reprezint, alturi de lipide, principalele substraturi energetice. ntre carbohidrai glucoza reprezint substratul circulant major, iar ali c arbohidrai i derivai de glucoz joac un rol important n structurile celulare. Glucoza e ste utilizat n majoritatea celulelor organismului: sistemul nervos, celulele sangu ine, sistemul imunitar, la nivelul cordului, fiind totui mai puin preferat ca subst rat energetic la nivelul mucoasei intestinale. Cile metabolice n care intr carbohid raii sunt: oxidarea; ci neoxidative finalizate cu convertirea n glicogen la nivel h epatic, al musculaturii scheletale i miocardului; ci neoxidative cu convertirea di rect n grsimi la nivel hepatic i nu n ultimul rnd meninerea la nivel plasmatic de conc ntraii precis reglate. La pacienii critici modificrile metabolice cresc riscul de a pariie a hiperglicemiei secundar insulinorezistenei hepatice sau centrale, caracte rizat prin reducerea capacitii insulinei de inhibiie a gluconeogenezei hepatice i ins ulinorezistenei periferice, cu reducerea abilitii musculaturii scheletice de captar e a glucozei. n aceste condiii cu toate c turnover-ul glucozei este crescut de cel puin 23 ori metabolismul oxidativ nu este crescut n aceeai proporie. Astfel, o mare p arte a glucozei este metabolizat prin glicoliza anaerob n lactat, care va fi apoi u tilizat n gluconeogeneza hepatic. Rata mare a gluconeogenezei nu poate fi eficient redus prin infuzia de glucoz. Cei mai muli pacieni critici nu tolereaz, ns nici nu au nevoie de mai mult de 400 g glucoz/zi. ncrcarea organismului cu cantiti mari de gluco z reprezint un stres suplimentar ce determin creterea eliberrii de catecolamine. De a ceea, majoritatea autorilor recomand o rat de infuzie a glucozei de maximum 4 mg/k g/min [1, 3]. Depirea ratei de infuzie poate determina hiperglicemie i lipogenez de novo cu alterri metabolice severe: steatoz hepatic cu disfuncie hepatic (creterea tran saminazelor, creterea bilirubinei); creterea coeficientului respirator; creterea tr avaliului respirator i disfuncie respiratorie. Introducerea soluiilor ce conin gluco z trebuie fcut treptat, cu cantiti iniiale ntre 50150 g/zi n funcie de nivelul glic creterea treptat a cantitii de glucoz administrate cu 50 g/zi. Nutriia parenteral tota nu trebuie iniiat dect atunci cnd glicemia este adecvat controlat. n scopul meninerii ormoglicemiei pe parcursul suportului nutriional poate fi administrat insulina. Ca lea de administrare a insulinei poate fi subcutanat sau intravenoas, fie n infuzie continu fie, adugat soluiilor nutritive. n general, calea de administrare a insulinei trebuie s urmeze calea de administrare a glucozei: dup administrarea parenteral a 214

glucozei, glicemia este cel mai bine controlat prin administrarea intravenoas de i nsulin, n timp ce dup administrarea enteral un control adecvat se obine prin administ rarea subcutanat de insulin. Dac, n mod obinuit, se poate menine euglicemia cu o admin istrare de insulin, n medie de 4 UI/h, n faza acut pot fi necesare rate ridicate de pn la 1020 UI/h pentru meninerea nivelului glicemiei [4]. 20.3. NECESARUL PROTEIC Pr oteinele corporeale, molecule mari cu greuti ce variaz ntre 1 0001 000 000, sunt cons tituite din uniti simple aminoacizii, a cror secven determin specificitate imunologic unicitate fiecrei specii. Proteinele fibroase i globulare pot exista ntr-una din ur mtoarele trei forme: structurale, funcionale, aminoacizi liberi circulani. Prin urm are dup administrare proteinele pot fi integrate ntr-una dintre cele trei forme sa u pot fi oxidate rezultnd glucoza, uree. ntre cei 20 de aminoacizi care se regsesc n materialele biologice, opt sunt clasic definii ca eseniali, ceea ce nseamn c se poat e menine balana de azot a organismului uman numai prin administrarea unui amestec al celor opt aminoacizi, respectiv: isoleucina, leucina, lisina, methionina, fen ilalanina, threonina, triptophan, valina. Aminoacizii non-eseniali pot fi sinteti zai n organism n cadrul metabolismului intermediar. Independent de aceast clasificar e distincia ntre cele dou clase de aminoacizi dispare n funcie de condiia clinic, iar alitatea de esenial nutritiv depinde de raportul ntre aport i necesar. Astfel, pentru prematuri tirosina este esenial, pentru noi-nscuii la termen cisteina este consider at aminioacid esenial, iar n copilrie histidina este esenial pentru cretere. La pacien cu boli hepatice, cisteina este considerat aminoacid condiionat esenial datorit red ucerii capacitii de transsulfonare, ce determin scderea sintezei. Pentru pacienii ren ali tirosina devine aminoacid esenial, datorit inhibiiei pariale a fenilalanin-hidro xilazei cu scderea consecutiv a concentraiei de tirosin i a raportului fenilalanin/tir osin [1, 2]. Metabolismul proteic poate fi exprimat sintetic sub forma balanei de azot, care reprezint diferena ntre aportul i pierderea de azot. Echilibrul balanei nse amn zero, o balan pozitiv nseamn retenie de azot (creterea n copilrie), iar balana eprezint pierdere de azot, cum se ntmpl n strile hipercatabolice. Utilizarea balanei d azot pentru stabilirea necesarului proteic a fost criticat ca o metoda simplist, apariia discrepanelor fiind determinat n principal de dificultaile de evaluare corect a pierderilor. Constatarea esenial a fost aceea c realizarea echilibrului balanei de azot nu nseamn neaprat aport adecvat de aminoacizi, deoarece acest echilibru se at inge prin adaptarea pierderilor la aportul actual. Timpul necesar pentru a ating e echilibrul este important i difer n funcie de status-ul fiziologic al organismului i de calitatea nutrienilor. Alt aspect important legat de balana de azot este acel a c scderea aportului energetic sub necesarul organismului determin negativarea bal anei de azot, iar un aport energetic adecvat amelioreaz aceast balan. Un alt factor c are afecteaz echilibrul azotului este reprezentat de injuria acut, ce determin hipe rcatabolism, creterea eliminrilor urinare de azot i o balan negativ. n aceast situai eterea aportului proteic nu reverseaz situaia i nu pozitiveaz balana de azot. Terapia nutriional n strile hipercatabolice nu poate viza dect reducerea pierderilor de azot, fr a se putea atinge echilibrul. Necesarul proteic al unui adult sntos pentru a meni ne echilibrul azotat este n medie 0,75 g/kg corp. Acest necesar variaz cu vrsta fii nd de 2,4 g/kg corp n prima lun de via i scade treptat dup vrsta de 1 an de la 1,2 g/k corp la aproximativ 1 g/kg corp la pubertate i 0,75 g/kg corp la adult. n sarcin n ecesarul de proteine crete cu 6 g/zi, iar n perioada de lactaie cu 17,5 g/zi. Neces arul de aminoacizi eseniali scade cu vrsta proporional mai mult comparativ cu neces arul proteic. Astfel, la nou-nscut i sugar proporia necesara de aminoacizi eseniali din totalul proteic este de 43%, la copilul mare 36% i scade la adult la 19 20% [3 ]. Creterea ratei metabolice n perioadele de boal determin creterea pierderilor prote ice i o balan negativ de azot. Pentru aceti pacieni aportul proteic optim este de 1,5 g/kg corp. Aportul unor cantiti mai mari de proteine nu poate determina pozitivare a balanei de azot, ci mai degrab poate crete producia 215

de uree, trecerea la o stare anabolic producndu-se numai dup dispariia rspunsului sis temic inflamator la injurie. Caloriile proteice 4 kcal/g protein trebuie luate n c alculul total al caloriilor, n special la pacienii critici, unde aminoacizii admin istrai nu contribuie la o sintez proteic net. Formulele nutritive enterale i parenter ale conin cantiti adecvate de aminoacizi eseniali i neeseniali iar aportul unor canti adiionale de aminoacizi eseniali nu s-a dovedit benefic. Pentru pacienii cu insufic ien renal acut sau encefalopatie hepatic exist formule nutritive mbogite n aminoaci ficai valina, leucina, izoleucina care spre deosebire de aminoacizii non-ramificai , metabolizai exclusiv la nivel hepatic, pot fi metabolizai la nivelul musculaturi i scheletale i astfel nu contribuie direct la producia heaptic de uree. n plus, amin oacizii ramificai intr n competiie pentru transport la nivelul creierului cu aminoac izii aromatici, scznd pasajul acestora la nivelul barierei hemato-encefalice. Totui , administrarea acestor formule mbogite n aminoacizi ramificai nu a crescut supravieui rea la pacienii cu insuficient renal acut i de asemenea, nu au indicaii pentru pacieni politraumatizai sau septici [1, 4]. 20.4. AMINOACIZI SPECIFICI Arginina. Este un aminoacid important pentru sinteza proteic, producia de oxid nitric i ciclul ureei . n plus, este un reglator al tonusului vascular, funciei imune, contraciei cardiac e, secreiei neuro-endocrine. n doze farmacologice, arginina stimuleaz secreia hormon ului de cretere, prolactinei, glucagonului i catecolaminelor [5]. Arginina este co nsiderat un aminoacid condiionat esenial n perioada de cretere i n afeciunile critice d necesarul poate depi capacitatea de sintez. Comparativ cu ali aminoacizi, arginina s-a remarcat nu numai prin calitile nutritive, dar i prin efectele asupra funciei i mune i vindecarea plgilor. Suplimentarea de arginin ntre 13% amelioreaz balana de azot reduce pierderea n greutate dup injurie. Glutamina. Este o important component prot eic, fiind n acelai timp cel mai abundent aminoacid liber, la nivel tisular i plasma tic. Este un transportor de azot esenial, surs de energie i un reglator al sintezei proteice. Glutamina este sintetizat n mai multe esuturi, fiind considerat anterior non-esenial [1]. Date recente au artat c n cursul afeciunilor critice necesarul de glu tamin depete sinteza, devenind un aminoacid condiionat esenial. Sintetizat predominant la nivelul musculaturii striate, glutamina este consumat n special la nivelul celu lelor cu rat de replicare accelerat: tract gastro-intestinal i celule imune [7, 8].

20.5. NECESARUL DE LIPIDE Lipidele reprezint nu numai o important surs de energie, elibernd 9 kcal/g, ci i componente structurale eseniale ale membranelor celulare. D e asemenea, lipidele au o serie de roluri funcionale, fiind reglatori ai tonusulu i vascular (prostaglandinele), mediatori imuni (leukotrienele), mesageri celular i. Proprietile fiziologice unice ale moleculelor de lipide sunt determinate de dif erenele structurale n numrul de atomi de carbon, numrul de legturi duble i poziia aces or legturi. Acizii grai cu lan scurt conin 24 atomi de carbon, cei cu lan mediu 610 at mi de carbon, iar cei cu lan lung au ntre 1228 atomi de carbon. n funcie de gradul de saturare sunt definite trei grupuri de acizi grai: acizi grai saturai (fr dubl legatu r); acizi grai mononesaturai (o singur dubl legatur n poziia 9; -9); acizi grai pol rai (AGPNS). n funcie de poziia primei legturi duble n molecul sunt identificate trei rupuri: -3 (legatura dubl ntre C3 i C4), -6 (legtura dubl ntre C6 i C7) i -9 (leg e C9 i C10). Acizii grai saturai sunt utilizai ca aport energetic; acizi grai cu lan l ung din acest grup intr n structura membranelor celulare. Acizii grai mononesaturai pot fi sintetizai la nivelul organismului, pot fi utilizai ca substrat enegetic sa u pot fi ncorporai n trigliceride i fosfolipide. Componentele principale ale seriei 3 AGPNS: acidul linolenic, eicosapentaenoic, docosahexaenoic i -6 PUFA: acidul lin oleic i arahidonic au importante roluri structurale i funcionale i ideal nu trebuie utilizai n scop energetic. 216

Necesarul lipidic al organismului este atins prin aport sau prin sinteza de novo a acizilor grai. Organismul uman nu este capabil s sintetizeze acid linoleic i -lin olenic, acetia fiind acizii grai eseniali. Acidul linoleic este precursor pentru ac idul arahidonic care este metabolizat n prostaglandine i leucotriene. Un aport nut ritiv ce nu include acizii grai eseniali determin n dou sptmni sindrom de deficien, stat clinic prin: hepatomegalie, trombocitopenie, cderea prului, uscciunea i descuam area pielii, afectarea vindecrii plgilor. n nutriia enteral lipidele pot fi incluse n u numai ca trigliceride dar i ca fosfolipide, n primul rnd pentru a furniza acizi g rai cu lan lung i foarte lung. O alt component lipidic important este reprezentat de aminele liposolubile (A, D, E i K). Dup digestia i absorbia intestinal, lipidele sunt ncorporate la nivelul enterocitelor n chilomicroni i preluate n sistemul limfatic i apoi n circulaia sistemic venoas. Excepie fac acizii grai cu lan mediu care scurtcircu teaz circulaia limfatic, ajungnd prin sngele portal la nivel hepatic. Emulsiile lipid ice pentru administrarea intravenoas au fost create dup modelul chilomicronilor, a vnd un miez format din trigliceride i cteva vitamine liposolubile i o suprafa format d n fosfolipide, colesterol liber i alte vitamine liposolubile. Aceste emulsii dife r de chilomicroni deoarece nu conin apoproteine, colesterol esterificat, iar compo ziia trigliceridelor este diferit de cea a trigliceridelor endogene. Totui, odat adm inistrate intravenos aceste emulsii dobndesc rapid apoproteine i pot n consecin s urme ze ci metabolice similare cu chilomicronii. n practica clinic aportul de lipide tre buie s acopere 3050% din necesarul caloric, n funcie de tolerana individual att la car ohidrai ct i la lipide. Aceasta nseamn un aport de 0,81,5 g/kgcorp/zi, maximum 1,8 g/k gcorp/zi. Nivelul seric al trigliceridelor trebuie verificat periodic dup adminis trarea de lipide, infuzia fiind ntrerupt la valori de 350450 mg/dl sau redus la valo ri ale trigliceridemiei de 190260 mg/dl. Rata de administrare a lipidelor trebuie crescut progresiv, fr a depi 0,1 g/kgcorp/h n prima zi i n special la pacienii crit 10]. Alturi de cantitatea zilnic recomandat, alt aspect important care trebuie luat n consideraie este compoziia aportului lipidic. De peste 30 de ani s-au utilizat c a surse de lipide att pentru nutriia enteral ct i parenteral trigliceride cu lan lung LCT) derivate din uleiul de soia. n ultimele dou decenii a devenit evident c tipul AGPNS cu lan lung utilizai poate influena rspunsul biologic. n consecin, s-a ncercat imizarea coninutului emulsiilor lipidice prin: adugarea de trigliceride cu lan medi u (MCT); interesterificarea trigliceridelor cu lan lung cu cele cu lan mediu i obine rea unor trigliceride structurate; adugarea de ulei de msline; adugare de ulei de p ete. Adugarea trigliceridelor cu lan mediu n emulsiile lipidice este preferabil la pa cienii cu factor de stres crescut, datorit necesarului energetic ridicat al acesto ra. MCT au greuti moleculare reduse i solubilitate crescut comparativ cu LCT, ceea c e le permite un clearance mai rapid din circulaie. Aceasta, alturi de un transport n mitocondrie independent de carnitin aciltransferaz determin o cretere a ratei de oxidre. Utilizarea prelungit de LCT are efecte imunosupresive, prin afectarea ne utrofilelor, limfocitelor, sistemului reticulo-endotelial, determinate probabil de acidul arahidonic i metaboliii si. Adugarea MCT n emulsiile lipidice ar putea prin reducerea aportului de acizi grai s scad formarea de acid arahidonic, prin diminua rea cantitii de precusor [9, 11]. Studiile privind TG structurate au artat o cretere a oxidrii lipidice i ameliorarea balanei de azot cnd au fost comparate cu utilizare a de LCT sau de amestecuri fizice LCT/MCT [12, 14]. Utilizarea ndelungat a emulsii lor lipidice din uleiul de soia s-a asociat cu creterea oxidrii lipidelor i scderea vitaminei E. La pacienii critici suplimentarea dietei cu antioxidani poate reduce producia de radicali liberi i peroxidarea lipidelor, indicnd beneficii n evoluie. n ac est scop au fost dezvoltate emulsii lipidice din ulei de msline, ce conine o canti tate crescut de -tocoferol biologic activ [15]. O serie de studii au artat c populaii le care consum n principal ulei de pete au o rat redus a bolilor coronariene, neoplaz ice, astm, psoriazis. Uleiul de pete are un coninut considerabil de acizi grai 3 217

acizi eicosapentaenoic i docosahexaenoic, cu proprieti antiinflamatoare i antitrombo tice, bazate pe competiia cu acidul arahidonic la nivelul ciclooxigenzei i 5-lipoo xigenazei i modularea produciei de prostaglandine i leucotriene. n consecin, au fost d ezvoltate emulsii lipidice mbogite cu 3 acid eicosapentaenoic pentru a combina supor tul nutriional cu terapia antiinflamatoare [13, 15]. 20.6. NECESARUL DE FLUIDE I E LECTROLII Fluidele i electroliii reprezint componente eseniale ale terapiei nutriional e, recunoscndu-se importana lor n meninerea perfuziei tisulare, a homeostaziei acido -bazice, a funcionrii normale a membranelor celulare. Administrarea de fluide i ele ctrolii se face innd cont de necesitile actuale ale pacientului i nu pe baza unor doze standard. Necesarul de ap al pacienilor depinde de coninutul actual de ap al organi smului, precum i de pierderile de ap renale, cutanate, respiratorii sau de la nive lul tubului digestiv. Prin urmare este dificil de a aprecia necesarul hidric, ca re poate varia de un litru la 6 litri/zi. Dei n cele mai multe spitale balana hidri c se calculeaz zilnic prin nregistrarea aportului de lichide i a pierderilor la oric e nivel, acest sistem poate determina erori majore dup cteva zile de evoluie. Cea m ai bun metod de msurare a balanei hidrice este cntrirea pacienilor, aa cum se practic itile de hemodializ. Chiar i aceast metod necesit o examinare atent a pacienilor i pretare adecvat a greutii, deoarece exist riscul acumulrii de lichide n compartimentul extracelular intestin, spaiul retroperitoneal, alte caviti, spaiul interstiial. n ac ste situaii hidratarea inadecvat poate determina hipoperfuzie tisular. n consecin, adm inistrarea de lichide soluii cristaloide i coloide trebuie s menin volumul intravasc lar, circulaia adecvat i s evite hipoperfuzia tisular. Cei mai muli autori recomand ca msur a perfuziei tisulare adecvate un debit urinar de 0,51 ml/kgcorp/h. n situaia n ca re nu exist pierderi anormale renale i extrarenale cei mai muli aduli necesit aproxim ativ 1 ml de ap pe kilocalorie consumat. Dac este necesar expansiunea volemic, lichid ele vor fi administrate n mod liberal, ceea ce poate nsemna uneori administrarea d e lichide n ciuda formrii edemelor, n timp ce administrarea va fi restrictiv la paci enii hiperhidratai, cei cu insuficien cardiac congestiv sau insuficien renal (tabelu 1). Electroliii majori ai organismului sunt: sodiu, potasiu, magneziu, calciu i fosfor ul. Clorul este un anion dependent, care urmeaz sodiu i potasiu, fiind extrem de i mportant pentru homeostazia acido-bazic. Cele mai multe formule nutriionale acoper nevoile zilnice recomandate, ns aceste valori trebuie ajustate n funcie de situaia cl inic particular a fiecrui pacient, astfel nct s se menin nivelul seric n limite fizi ce [1, 16, 17]. Tabelul 20.1 Necesarul zilnic de electrolii in nutriia enteral sau parenteral Compartimen Electrolii t de distribuie Sodiu Potasiu Magneziu Calciu Fosfor Extrac elular Intracelular Intracelular Intracelular Intracelular Concentrai e plasmatic (mmoli/l) 140 150 4 5,5 0,7 1,2 2,2 2,5 0,7 1,3 Necesar zilnic standard n NE (mmoli/l) 90 150 60 90 10 18 20 30 20 40 Necesar zilnic standard n NPT (mmoli/l) 90 150 60 90 8 12 2,5 5 15 30 20.7. NECESARUL DE MICRONUTRIENTE Aportul n cantiti adecvate de micronutriente anor ganice oligoelemente i organice vitamine este parte integrant a oricrui suport nutr iional, fie enteral fie parenteral. Definirea necesarului optim de micronutriente este departe de forma ideal, mai al es pentru pacienii critici. Se consider c un aport adecvat de oligoelemente i vitami ne este cel care previne dezvoltarea unui sindrom clinic de deficien, caracteristi c pentru fiecare dintre acestea, ns aportul adecvat pentru a menine cea mai bun funci onare tisular nu este definit. Nivelul seric al vitaminelor i 218

oligoelementelor nu reprezint un indicator clinic util pentru identificarea defic ienelor [3] (tabelele 20.2, 20.3). Tabelul 20.2 Necesarul de oligoelemente Oligoelement Zinc Fier Seleniu Cupru Cobalt Crom Mangan Iod Doza recomandat zilnic enteral 9,5 15 mg 10 15 mg 50 70 g 1,5 3 mg Administrat ca vitamina B12 50 200 g 2 5 mg 130 150 g Doza recomadat zilnic parenteral 3,2 6,5 mg 1,2 2,5 mg 30 60 g 0,3 1,3 mg Administ rat ca vitamina B12 10 15 g 0,2 0,3 mg 130 g

Tabelul 20.3 Necesarul de vitamine Vitamina Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina C Vitamina B1 (thi amina ) Vitamina B2 (riboflavina) Vitamina B6 (piridoxina) Vitamina B12 Niacin F olat Biotina Acid panthoteic Doza recomandat zilnic enteral 1 000 2 000 g 10 g (400 ui) 400 800 ui 1 g/kg/zi 100 500 mg 1 3 mg 1,1 1,8 mg 1,6 2 mg 1,5 3 g 10 20 ,2 mg 150 300 g 5 10 mg Doza recomadat zilnic parenteral 1 000 g 5 g (200 ui) 400 8 0 ui 10 mg/sptmn 100 mg 3 mg 3,6 mg 4 mg 5 g 40 mg 0,4 mg 60 g 15 mg

20.8. CI DE ADMINISTRARE A NUTRIIEI Suportul nutriional poate fi administrat fie en teral fie parenteral. Dac pacientul are un tub digestiv funcional se recomand ferm utilizarea sa pentru nutriie, numeroase studii indicnd faptul c nutriia enteral este superioar nutriiei parenterale. Beneficiile sunt n primul rnd legate de efectul dire ct de meninere a integritii intestinale i efectele indirecte imune i hormonale. Multe studii arat c nutriia parenteral total este inferioar n meninerea integritii intes Prezena nutrienilor la nivel enteral reprezint un important stimul trofic i crete fl uxul sanguin intestinal, prevenind atrofia intestinal cu: distrugerea mucoasei; d istrugerea esutului limfoid intestinal; pierderea capacitii de secreie a IgA; cretere a permeabilitii tubului gastro-intestinal i apariia translocaiei bacteriene [1, 18, 2 2]. 219

20.9. NUTRIIA ENTERAL Soluiile nutritive trebuie introduse n tractul gastro-intestin al la nivelul unde acesta este funcional i este posibil absorbia lor. Cu toate c evac uarea gastric i motilitatea colonului sunt diminuate la pacienii critici, la nivelu l intestinului subire motilitatea, digestia i absorbia se menin n cele mai multe cazu ri, permind nutriia enteral. n funcie de patologie, suportul enteral poate fi administ rat oral, gastric sau la nivelul intestinului subire pstrndu-se aceast ordine pentru eficiena rspunsului fiziologic declanat [19,20]. Calea oral Calea oral este cea pref erat pentru suportul enteral nutriional, oferind printre altele stimularea secreiei salivare cu proprieti antibacteriene. Poate fi utilizat pentru a acoperi ntregul ne cesar nutritiv al pacientului sau numai pentru suplimentarea dietei. Din pcate, a ceast cale de administrare a nutrienilor nu poate fi utilizat la pacienii anorexici, la cei cu alterarea strii de contien, deglutiie ineficient, aspecte frecvent ntlnite pacienii critici. Pentru aceti pacieni alternativa este administrarea nutrienilor l a nivel gastric, cnd evacuarea gastric este intact i nu exist un risc semnificativ pe ntru aspiraie, sau la nivelul intestinului subire. La nivel gastric La acest nivel nutrientele sunt administrate fie prin intermediul unei sonde oro- sau nazo-gas trice, fie prin gastrostom. Sondele oro- sau nazo- gastrice Sunt n general uor de p lasat, fiind utilizate cnd se anticipeaz perioade de cel mult 4 sptmni pentru suportu l nutriional. Este obligatoriu a se confirma plasarea gastric naintea administrrii n utrienilor. Cea mai simpl metod de confirmare este aspirarea de coninut gastric, dac nu se reuete se recomand confirmare radiologic. Complicaiile la montarea sondelor gas trice variaz ntre 0,315%, cele mai frecvente fiind: sngerare, perforarea tractului g astro-intestinal, plasarea n arborele traheo-bronic. Gastrostoma Trebuie luat n cons ideraie cnd nutriia enteral este necesar pentru perioade mari de timp, peste 4 sptmni ontarea unei gastrostome poate fi fcut percutanat, pe cale endoscopic sau chirurgic al. Gastrostoma endoscopic percutanat este indicat n alterarea neurologic a deglutiie , traumatisme, tumori ale tractului digestiv superior, chirurgie oro-faringeal. C ontraindicaiile absolute sunt: patologia obstructiv faringo-esofagian care nu permi te endoscopia; patologia digestiva ce nu permite nutriia enteral (NE); speran de via l imitat. Contraindicaiile relative sunt legate de dificultatea montajului percutana t: ascita masiv; dializ peritoneal; obezitate; hepatomegalie sever; intervenii chirur gicale anterioare pe abdomen. Complicaiile majore sunt rare (14%): peritonite, fas ceite, fistula gastro-colic, hemoragii. Complicaiile minore sunt mai frecvente pan la 33% i includ: obstrucia sau distrugerea sondei, infecii peristomale, n general de clanate ca o reacie de corp strain. Gastrostoma chirurgical. Atunci cnd exist indicai pentru nutriie enteral pe gastrostom i este imposibil sau contraindicat accesul end oscopic, gastrostoma va fi montat chirurgical, prin tehnici deschise sau laparosc opic. Acces enteral distal de pilor Pacienii cu atonie gastric necesit un acces ent eral distal de pilor. 220

Sond oro- sau nazo-duodenal sau jejunal Aceasta se poate realiza prin plasarea unei sonde oro sau nazoduodenale sau jejunale fie orb fie cu ghidaj fluoroscopic sau e ndoscopic. Pacienii care necesit nutriie enteral prelungit i au evacuare gastric alter t pot beneficia de gastrostomie endoscopic percutan, asociat cu un sistem de nutriie jejunal reprezentat de o sonda trecut transpiloric cu ajutorul unui ghid sau al e ndoscopului. Acest sistem permite concomitent administrarea nutrientelor postpil oric i decompresia gastric. Jejunostoma percutanat reprezint o alt alternativ pentru a ceti pacieni, ns este dificil de realizat, iar tehnica de montare este nc n evaluare. a pacienii la care se intervine chirurgical pe tractul gastro-intestinal superior esofagectomie, gastrectomie total, pentru a asigura nutriia enteral postoperatorie precoce, se practic naintea nchiderii abdomenului jejuno-stomie Witzel sau prefera bil jejunostomia tip cateter prin ac. Dac intervenia chirurgical nu se anticipeaz, j ejunostoma poate fi practicat laparoscopic [21]. Complicaiile sunt rare: obstrucia cateterului, volvulus, fistule intestinale, infecia plgii. Dac accesul jejunal perm anent este necesar, ns fixarea jejunului la peretele abdominal este contraindicat s e recurge la gastrojejunostom cu sonda jejunal trecut transpiloric. Pentru pacienii supui unei intervenii chirurgicale pe tubul digestiv care necesit nutriie enteral jej unal, pentru o perioad scurt de timp sonda nazojejunal poate fi trecut n jejun manual de ctre chirurg n cursul laparotomiei. Dup ce accesul enteral a fost stabilit trebu ie selectat formula enteral optim, innd cont de funcionalitatea tractului gastro-intes tinal i necesitile specifice ale pacienilor. La pacienii cu motilitate i absorbie gast ointestinal normal sunt recomandate dietele polimerice compuse din proteine ntregi ca surs de azot, ulei ca surs de lipide i oligozaharide, maltodextrina sau amidon c a surs de carbohidrai, minerale, vitamine i oligoelemente [3, 18]. Dietele polimeri ce Aceste diete nu conin lactoz, iar cele mai multe nici gluten. Aceste formule po t fi administrate la nivel gastric, duodenal sau jejunal fiind eficiente din pun ct de vedere nutriional i bine tolerate [23]. Alegerea unei anumite formule de die t polimeric se bazeaz pe: 1. concentraia de azot cele mai multe diete au o concentrai e de 57 g azot la 1000 ml, existnd ns i preparate cu coninut ridicat de azot 9 g/1 000 ml pentru pacienii cu malnutriie sever; 2. raportul glucide/lipide; 3. necesarul c aloric; majoritatea dietelor polimerice au o 1 kcal/ml ns exist formule cu coninut c aloric ridicat 1,5 kcal/ml indicate la pacieni cu necesar caloric crescut sau car e necesit restricie de ap; 4. aportul de electrolii i ap; 5. experiena personal. Comp a dietelor enterale difer n coninutul de proteine att cantitativ ct i calitativ. La pa cienii cu funcii de digestie i absorbie intacte se utilizeaza proteine integrale nglo bate n diete polimerice, a cror digestie ncepe n stomac; hidroliza secundar aciunii pe psinei i acidului clorhidric se continu n intestinul subire secundar enzimelor pancr eatice i se finalizeaz prin absorbia la nivelul enterocitelor a unui amestec de ami noacizi liberi, di- i tri- peptide (70%). Sursele proteice sunt variate: lapte de vac, ou, soia, carne i pot influena rspunsul fiziologic; totui sursa optim rmne de e uat. Lipidele au rol semnificativ ca surs de energie nonproteic n formulele polimer ice. Sursele principale sunt trigliceridele din uleiul de porumb, floarea soarel ui, soia; unt; grsime vit. Unele diete sunt mbogite n trigliceride medii izolate din u lei de cocos. Coninutul n lipide al dietelor polimerice variaz ntre 2090 g/l. n dietel e polimerice glucidele sunt reprezentate n primul rnd de maltodextrin sau polizahar ide complexe cum sunt amidonul i fibrele. Amidonul n formulele enterale fie nu se dizolv n ap la rece, fie crete consistena amestecului la cald, n ambele situaii determ nnd coagularea pe tubulatura de administrare, fiind de aceea mai puin utilizat. Co ninutul de glucide variaz n formulele polimerice ntre 2090 g/l. Pacienii cu sindrom de maldigestie i malabsorbie, insuficiena pancreatic exocrin, boli intestinale inflamat orii, sindrom de intestin scurt, fistul intestinal, enterit de iradiere pot benefic ia de formule enterale 221

oligomerice i elementale. Acestea sunt compuse din nutrieni care necesit digestie m inim i sunt aproape complet absorbite. Ambele formule, oligomerice i elementale, nu conin lactoz i gluten. Dietele elementale Conin aminoacizi, mono- i dizaharide, aciz i grai eseniali, trigliceride cu lan mediu, minerale, vitamine, oligoelemente. Majo ritatea au coninut energetic de 1 kcal/ml i concentraie de azot ntre 68 g/1 000 ml. D ezavantajul major este osmolaritatea crescut, ce determin secundar diaree osmotic. Alte dezavantaje sunt legate de costul ridicat i gustul dezagreabil. Puine studii susin astzi utilizarea aminoacizilor liberi n diete elementale n schimbul formulelor cu oligopeptide. Dezavantajele raportate privind dietele bazate pe aminoacizi s unt: atrofie intestinal; translocare bacterian; scderea funciei hepatice; scderea sin tezei proteinelor viscerale; absorbie scazut comparativ cu oligopeptidele. Formule le oligomerice Conin hidrolizate de proteine, dipeptide i tripeptide, ca surs de az ot, alturi de cantiti reduse de aminoacizi liberi [24]. Avantajele utilizrii oligope ptidelor n formulele enterale sunt: ameliorarea absorbiei azotului; scderea apariiei diareei; ameliorarea sintezei proteice; meinerea integritii intestinale. Coninutul proteic variaz ntre 2050 g/l. Aportul caloric este adus de 100200 g/l carbohidrai sub form de dizaharide i maltodextrin precum i de 520 g/l lipide sub form de trigliceride cu lan lung (3, 6) provenite din uleiuri vegetale (soia, porumb, floarea soarelui) i trigliceride cu lan mediu din ulei de cocos. Avantajele acestor diete oligomeri ce sunt absorbia bun i osmolaritatea mai mic, comparativ cu dietele elementale, pre m ult redus i un gust agreabil. Diete modulare. Formule speciale Formulele modulare constau n amestecul unor module de baz reprezentate de carbohidrai, proteine i emul sii lipidice pentru a acoperi nevoile nutriionale particulare ale unor anumii paci eni. Indicaiile speciale pentru dietele modulare sunt pacienii cu diverse disfuncii de organe (renal, hepatic, pancreatic, cardiac) i cei cu stres metabolic marcat (trau m, sepsis). Preperatele enterale speciale pot fi preparate n spital din module de baz sau pot fi comercializate cu un anumit profil (renal, hepatic, pulmonar, diab etic, gastro-intestinal, imun) [1]. Formule hepatice Utilizarea nutriiei enterale la pacienii cu ciroza hepatica spitalizai pentru diverse complicaii este bine tole rat i amelioreaz funcia hepatic. Pacienii cu insuficien hepatic pot fi hipermetaboli ecesit n general restricie de lichide ca tratament pentru ascita masiv, au tulburri e lectrolitice secundare, pierderi crescute de potasiu, zinc, magneziu iar pacienii cu encefalopatie au un necesar proteic de 11,3 g/kg/zi. La aceti pacieni trebuie l uate n considerare formulele specializate bazate pe un coninut ridicat de aminoaci zi ramificai i reducerea concentraiei de aminoacizi aromatici i metionin n sensul core ctrii anormalitailor plasmatice ale acestor aminoacizi. Este necesar, de asemenea, un aport suficient de lipide, inclusiv MCT, acizi grai eseniali, fosfolipide. For mule renale Pacienii cu insuficien renal acut au n general un necesar caloric ridicat datorit patologiei asociate. Hemodializa n sine sau hemofiltrarea continu poate cre a un stres adiional cu creterea necesarului caloric i de asemenea trebuie inut cont la aceti pacieni de pierderile de nutrieni determinate de dializ. Obiectivele terapi ei nutriionale la pacienii cu insuficien renal acut sunt scderea reteniei azotate, re erea acumulrii de produi toxici, meninerea echilibrului hidroelectrolitic i a status ului nutriional. Dac dializa nu a fost introdus, formula nutriional trebuie s aib un c ninut caloric ridicat, cu un aport proteic redus i cantitate ridicat de aminoacizi eseniali, iar la pacienii anurici sau oligurici fluidele si electrolii (n special, p otasiu, magneziu i 222

fosfor) trebuie reduse corespunztor. Totui, la aceti pacieni aportul proteic nu treb uie redus sub 1 g/kgc/zi, n ncercarea de a amna hemodializa. Odat introdus hemodializ a sau hemofiltrarea administrarea proteinelor se poate liberaliza, n sensul acope ririi necesarului proteic, care trebuie s fie minim 1 g/kgcorp/zi, la pacienii cu insuficien renal acut i chiar 1,21,5 g/kgcorp/zi la pacienii cu politraum, arsur a c oluie s-a complicat cu insuficien renal. De asemenea trebuie luate n consideraie pierd erile de aminoacizii, de 35 g/h din timpul dializei i suplimentat aportul proteic n general cu 0,2 g/kgcorp/zi. n plus, trebuie suplimentate vitaminele hidrosolubil e, ce se pierd prin dializ iar, dintre oligoelemente, seleniu. Cei mai muli pacieni cu insuficien renal acut tolereaz nutriia enteral. Pentru nutriia parenteral se rec soluiile adaptate de aminoacizi (nefro). Formule pulmonare La pacienii cu disfuncie pulmonar sever se recomand formule nutritive cu un raport lipide/glucide ridicat p entru a preveni creterea produciei de CO2. Exist autori care au artat la pacientii c u ARDS ameliorare a schimburilor gazoase n urma administrrii de acizi grai -3 acizi eicosapentaenoic i docosahexaenoic [12, 13]. Formule imune Studiile efectuate n ul timul deceniu au artat c anumite nutriente: glutamina, arginina, acizii grai 3, nucl eotidele pot influena rspunsul imun, crete rezistena la infecii, scade translocarea b acterian. Formule gastro-intestinale Refacerea intestinal la pacienii cu disfuncii g astro-intestinale (boli inflamatorii, intestin scurt, insuficien pancreatic) poate fi potenat prin administrarea unor formule cu suplimente de glutamin, fibre solubil e i insolubile, acizi grai cu lan scurt (obinui prin fermentarea fibrelor solubile). 20.10. NUTRIIA PARENTERAL TOTAL Nutriia parenteral total (NPT) reprezint terapia farma ologic prin care nutrientele, vitaminele, electroliii i medicaia sunt administratate intravenos pacienilor incapabili s tolereze nutriia enteral. Indicaii Introducerea N PT n clinic n anii 60 a nsemnat recuperarea pacienilor care nainte mureau ca urmare a omplicaiilor malnutriiei (infecii, afectarea vindecrii plgii, disfuncii multiple de or gan). Utilizarea nutriiei parenterale a fost acceptat ca o msur efectiv de susinere a vieii i recuperare a pacienilor critici incapabili de ingestia, absorbia i asimilarea nutrienilor, a pacienilor malnutrii sau a pacienilor spitalizai ce nu pot ingera ali mente cel puin 57 zile. Pentru pacienii cu malnutriie protein-caloric sever, NPT repre zint terapia primar. La aceti pacieni care nu sunt supui unui stres determinat de o i njurie acut, NPT crete sinteza proteic i masa celular a organismului dac se combin cu ctivitatea fizic. n schimb, la pacienii critici rolul NPT este mai ales suportiv, p revenind deteriorarea rapid a statusului nutriional, cum se ntmpl la pacienii intens c atabolici fr suport nutritiv. La aceti pacieni, NPT poate promova sinteza proteinelo r viscerale mai degrab dect reuete s scad catabolismul musculaturii scheletale. Efectu l final poate fi diminuarea net a catabolismului proteic ns niciodat inhibiia complet, o balan azotat la echilibru nefiind posibil n strile critice. Contraindicaii Contrain icaiile pentru nutriia parenteral sunt: faza acut, imediat dup intervenia chirurgical au dup traum; oc; lactat seric >34 mmoli/l; hipoxie; acidoz sever; pacient muribund [4 ]. 223

Modaliti de administrare Nutriia parenteral total poate fi administrat la nivelul unei vene periferice sau la nivel venos central. Calea venoas periferic se poate folos i doar pentru nutriie parenteral de scurt durat, de pn la 5 zile. Osmolaritatea soluii or eliberate pe vena periferic nu trebuie s depeasc 800900 mosm/l. Avantajele sunt leg ate de abordul venos simplu, lipsit de complicaiile cateterismul central, recunote rea cu uurin a semnelor de flebit (cea mai frecvent complicaie) de la locul de inserie Limitele administrrii periferice a NPT sunt determinate de hipertonicitatea solui ilor nutritive ce se impun la pacienii cu necesar energetic, electrolitic i protei c crescut sau de necesitatea unui suport nutriional ndelungat. Accesul venos centr al poate fi fcut la nivelul venei jugulare interne sau subclavie prin: Cateter ne tunelizat, cu lumen unic, dublu sau triplu. Timpul de via al cateterului dup inserie este practic nelimitat atta timp ct nu apar complicaii. nlocuirea de rutin a cateter ului nu se recomand; Cateter tunelizat, indicat n situaiile n care se impune nutriie parenteral total peste 4 sptmni, la domiciliu, n administrare continu; Port de infuz subcutanat pentru cazurile n care se impune nutriie parenteral total peste 4 sptmni domiciliu, cu administrare intermitent. Compoziia soluiilor de nutriie parenteral tre buie s fie adaptat status-ului metabolic al pacientului precum i necesarului acestu ia. Nutriia parenteral total trebuie s fie complet, ceea ce nsemn ca toi nutrienii n ri aminoacizi, carbohidrai, lipide, ap, electrolii, vitamine si oligoelemente sunt administrai n cantitai adecvate. Exist trei posibiliti de a administra elementele nutr itive parenteral: fie administrarea n paralel sau secvenial a componentelor indivi duale; fie sub forma unor soluii incomplete; fie ca soluii complete (3 n 1) [4, 25, 26]. Administrarea n paralel sau secvenial a componentelor individuale aminoacizi , glucoz i lipide a fost utilizat nc de la nceput n nutriia parenteral. Aminoacizii ie administrai concomitent cu alt substrat energetic i sunt disponibili n diferite concentraii (3,5%15%). Glucoza, n soluii cu concentraii ce variaz de la 1060% este sin urul carbohidrat folosit n soluiile de nutriie parenteral. Utilizarea fructozei, sor bitolului i xilitolului a fost restrns datorit potenialelor complicaii. Emulsiile lipi dice 10 20%, conin fie doar trigliceride cu lan lung, derivate din ulei de soia sau ulei de msline, fie un amestec de trigliceride cu lan lung i trigliceride cu lan me diu. Caloriile din lipide trebuie s acopere 2540% din necesarul energetic. Singuru l avantaj al acestei administrri este flexibilitatea deosebit, ce permite ajustare a rapid a formulei nutriionale, conform modificrilor de necesar ale pacienilor. Solui ile incomplete constau n amestecul, n acelai recipient de aminoacizi 3,57% i glucoz 52 % la care se adaug sau nu electrolii n proporii standard. Sunt utilizate, n general, doar pe termen scurt sau pentru nutriie parenteral parial. Unul dintre dezavantaje e ste necesitatea de a infuza volume mari pentru a atinge necesarul caloric. Formu lele complete conin toate componentele nutriiei parenterale amestecate ntr-un singu r recipient. Avantajele acestor sisteme sunt: administrare uoar, scderea numrului de manipulri i n consecin scderea costurilor i riscului de complicaii infecioase, apor port constant de nutrieni, scderea complicaiilor metabolice. Dei conin electrolii, for mulele complete nu acoper n mod obinuit necesarul zilnic, fiind necesar suplimentare a cu electrolii i monitorizarea atent a nivelurilor plasmatice ale acestora. n plus, este necesar administrarea separat de vitamine i oligoelemente. Aceste formule com plete pot fi preparate n farmacia spitalului i adaptate nevoilor nutriionale indivi duale sau pot fi formule comerciale standardizate, optime din punct de vedere al igienei i stabilitii i care pot fi folosite la majoritatea pacienilor. Administrarea soluiilor complete trebuie fcut de regul pe pompa de infuzie i trebuie inut cont de f aptul c infuzia prea rapid poate determina complicaii metabolice potenial letale. 224

Iniierea suportului nutriional se face de obicei n primele 1224 ore dup evenimentul a cut, dup stabilizarea funciilor vitale, cu o rat redus, ce se crete progresiv n funcie de capacitatea pacienilor de utilizare a nutrienilor. n general, dup 72 de ore se po ate administra ntregul necesar caloric al pacientului. Modul de administrare pare nteral al nutrienilor poate fi: continuu, infuzie 24 de ore, fr pauz sau intermitent , de exemplu, 16 ore de infuzie urmate de 8 ore de pauz sau administrare n cursul nopii, n cazul suplimentrii nutriionale la pacieni n ambulator. Pentru acest din urm m d, avantajul const n reducerea senzaiei de saietate n timpul zilei care favorizeaz ing estia spontan de alimente. Complicaiile asociate nutriiei parenterale Sunt complicai i metabolice i complicaii legate de abordul venos. Complicaiile metabolice pot fi: deficiene electrolitice, de oligoelemente, vitamine, acizi grai eseniali; complicaii acute dezechilibre hidroelectrolitice, hiper/hipoglicemia, hipertrigliceridemia ; complicaii pe termen lung steatoza hepatic; colestaz hepatic; litiaz biliar sau col cistit acalculozic; afeciuni osoase. Complicaia cea mai frecvent a abordului venos pe riferic este flebita (330%), care poate determina consecine mai serioase cum ar fi : supuraia local, necroza tisular, bacteriemie i sepsis. Complicaiile legate de abord ul venos central sunt precoce: imposibilitatea plasrii, plasare incorect, hemotora x, pneumotorax, embolie, injurii de artere, nervi, duct toracic, aritmii; i tardi ve: septice, trombotice [3]. Monitorizarea suportului nutriional Pentru a asigura o eficiena optima a aportului nutritiv cu efecte pozitive asupra evoluiei pacienil or i a evita apariia complicaiilor, terapia nutriional trebuie monitorizat [3, 29]. Pa rametrii clinici, antromopetrici i biofizici extrem de utili n diagnosticarea maln utriiei sunt lipsii de sensibilitate n monitorizarea eficienei suportului nutriional. Singura excepie este cntrirea zilnic a bolnavilor eficient pentru balana hidric. Limi ele acceptate pentru nivelele sanguine ale principalilor nutrieni sau ale metabol iilor acestora sunt: glicemie 80110 mg/dl (4,46 mmoli/l); trigliceride <350 mg/dl ( 4 mmoli/l); valoare msurat n timpul infuziei continue; creterea ureii cu cel mult 30 mg/dl/zi (10 mmoli/l) [4]. Parametrii biologici i frecvena dozrilor de laborator, n funcie de severitatea bolii i de statusul metabolic al pacientului sunt descrise n tabelul 20.4. Tabelul 20.4 Parametrii biologici i frecvena dozrilor de laborator P arametru Glicemie K+, PO43Gaze sanguine, lactat Na , Cl + 2/zi A A A 1/zi S S S A A A A 225 2/sptm n 1/sptm n L L L S S S S 1/lun L L L L Ca2+, Mg2+ Trigliceride Creatinin, uree

Hemogram Coagulare Urin * Enzime hepatice, NH3, bilirubin, colinesteraz Lipaz, amilaz Proteine totale, prealbumin, albumin, transferin Oligoelemente** Fier, zinc, cupru, seleniu Vitamine** A A A S A A S S A L L L L L S, L L L * glucoza, proteine, acetona, uree, creatinina, osmolaritate, Na+, K+, Cl. ** opt ional; A faza acut; S faza de stabilizare; L suport nutritional pe termen lung. P e durata suportului nutriional vor fi urmrite zilnic: statusul motilitii digestive (reflux gastric, tranzitul intestinal), balana hidric, aportul caloric efectiv, rata de infuzie, comparaie: scop nutriional/nutrieni admin istrai. 226