11/19/2019

Terapia medicala nutritionala in

diabetul zaharat
Dr. Emilia Rusu
 11/19/2019

Obiectivele generale ale TMN sunt

• implementarea unor principii de alimentație sănătoasă care să permită: atingerea
țintelor glicemice, lipidice, normalizarea valorilor tensiunii arteriale, atingerea și
menținerea greutății ideale, prevenirea apariției complicațiilor;

• stabilirea necesarului caloric individual ținând cont de preferințele personale,

culturale, accesul la alimente sănătoase, dorința de a schimba obiceiurile
nesănătoase, posibilitatea schimbării;

• menținerea plăcerii de a mânca prin promovarea de mesaje pozitive despre

diferite alimente sănătoase, cu limitarea consumului anumitor alimente doar când
aceasta se justifică pe baza unor dovezi științifice;

• furnizarea de informații practice legate de planificarea programului zilnic de masă.

* tintele se ajusteaza in functie de varsta, durata diabetului, istoricul medical

Balanta energetica
Energia este furnizată de macronutrienţi: glucide, proteine şi lipide
Statusul nutriţional al fiecărui individ este rezultatul balanţei dintre aportul
caloric şi consumul energetic al organismului
La cei cu BMI≥25kg/m2 se recomandă reducerea aportului energetic cu
mentinerea unui patern alimentar sanatos pentru a determina scadere
ponderala (A)
Scaderea modesta in greutate se asociaza cu imbunanatirea glicemiei, a
TA si/sau a profilului lipidic
Pentru mentinerea greutatii se recomanda interventie intensiva a stilului
de viata (A)
 11/19/2019

Aportul optim de macronutrienti

• Nu exista procente ideale pentru carbohidrati (CH),

proteine (P), lipide (L) pentru pacientul diabetic (B)
• Repartitia macronutrientilor in functie de preferinte,
tintele metabolice, obiceiuri (E)

STIL DE VIATA SANATOS

• Omul – inactiv si suprasolicitat

psihic

• Comportamentul alimentar
– anorexie, denutritie,
– bulimie, obezitate,
• co-morbiditati asociate acestora.
11/19/2019
11/19/2019
 11/19/2019

Carbohidratii (CH)

• Monitorizarea aportului de CH si corelarea cu cantitatea de insulina

• Surse: legume, fructe, cereale integrale, produse lactate
• cantitatea recomandată de carbohidrați din dietă variază între 45-65%
din totalul caloric (IOM), cu un optim de 55%
• Minim 130 g/zi
• Fibrele alimentare 14g/1000kcal

Diabets Care vol 42, mai 2019

Carbohidratii (CH)
În mod tradițional, consumul de zahăr și derivate conținând glucoză trebuie evitate
de persoanele cu diabet.

Au fost însă studii ce au raportat că dacă pacientul cu diabet alege să consume
alimente ce conțin glucoză, cantitatea de carbohidrați din aliment poate fi substituită
din alți carbohidrați cu condiția să se încadreze în aceeași cantitate de calorii
apreciată, fără efecte negative asupra nivelului glicemiei și lipidelor serice.

ADA susține că alimentele ce conțin zaharuri (glucide simple) pot fi incluse în

planul alimentar prin înlocuirea altor carbohidrați sau dacă sunt adăugate peste
planul alimentar, trebuie să fie însoțite de administrarea insulinei sau altă medicație
hipoglicemiantă.
 11/19/2019

Indexul glicemic
Conceptul de index glicemic (IG) a fost dezvoltat de Jenkins și colab. și
reprezintă un procent asociat cu efectul unui aliment asupra creșterii
nivelului glicemiei, raportat la glucoza/paine.

În general IG al alimentelor care conțin glucide complexe este mai mic
decât al celor care conțin glucide simple.

Alimentele cu IG scăzut utilizate de pacienții cu DZ se pare că

ameliorează controlul glicemic pe termen mediu

Reducerea HbA1c cu 0,2-0,5%

Fructoza
• Se absoarbe intestinal si ajunge in ficat
• O mica parte trece in circulatia periferica
• Este metabolizata prin mecanisme insulinodependente la nivelul
ficatului rezultand glicogen si trigliceride
• Se foloseste in doze moderate 30-40 g/24 ore Din surse naturale
 11/19/2019

Proteinele
 1gP- 4kcal
 Aport 1-1,5g/kgc/zi sau 10-15% din aportul caloric
 20% in anumite situatii particulare copii, femei insarcinate, lactatie, AF intensa
 Aport 0,8 g/kgc/zi daca exista BCR

 Cu valoare biologică ridicată: produse de origine animală fără grăsimi.

 Necesarul proteic în cazul pacienţilor cu DZ – similar adulților sanatosi

Lipidele
 1g L-9kcal
 IOM recomanda 20-35% din energie; 25-30% (AHA)
 Este recomandat consumul de alimente ce conţin acizi graşi omega3 :
cel puţin 2 porţii de peşte gras/ săptămână.
 Nu se recomandă suplimentele alimentare cu acizi graşi omega 3
pentru prevenţia/ tratamentul bolilor CV.
 Aportul de grăsimi saturate, trans şi colesterol alimentar este acelaşi
cu cel al popoulaţiei generale: <7%, <1%, <300mg/zi.
 11/19/2019

Sarea/alcoolul
 Aportul de sodiu : <2300mg/zi.* sare<6g/zi.
 <1500 mg/zi in anumite circumstante
 Consum moderat de alcool:
- 1unitate/zi la femei;
- 2 unităţi/zi la bărbaţi;
* consumul de alcool creşte riscul hipoglicemiilor tardive în special la cei
insulinotrataţi sau cu terapie orală segretagogă.

Alcoolul

Efecte nedorite ale alcoolului Efecte favorabile ale

• sursa de energie
• creste nivelul trigliceridelor serice si
depunerea de grăsime
• creste riscul hipoglicemiei
prin inhibarea gluconeogenezei
hepatice ;
• nerecunoasterea simptomatologiei de
hipoglicemie ;
• conduce la nerespectarea planului
alimentar
consumului de alcool
• Poate creste nivelul HDL-C;
• Reduce coagulabilitatea
sangelui;
• Scade oxidarea lipidelor
(substante antioxidante prezente
in vin)
 11/19/2019

Edulcoranții
NONCALORIGENI
• ZAHARINA
• putere de indulcire de~ 300 ori mai mare decat zaharul ;accesibila ; la temperatura inalta se
modifica gustul ;
• consum maxim 2,5mg/kgC ;
• ASPARTAM
• poate fi utilizata si la temperatura crescuta ; -prêt de cost ridicat ;
• consum maxim 40mg/kgC;
• ACESULFAM
• putere de indulcire de~200 ori mai mare decat zaharul ;
• isi pastreaza gustul indiferent de metoda de prelucrare ;
• prêt de cost ridicat ;
• consum maxim 9mg/kgC ;

• CALORIGENI FUCTOZA, SORBITOL, XYLITOL-MANITOL

Înlocuitorii de zahăr (Poliolii)

STEVIA - Este considerată cea mai dulce plantă din lume!

• Extractul său alb-cristalin, steviosidul, este un îndulcitor natural fără
calorii, cu putere de îndulcire de 100-300 ori mai mare decât a
zahărului
 11/19/2019

Suplimentele alimentare
 Nu sunt dovezi că ar aduce beneficii: suplimentele de minerale (crom,
magneziu), vitamine (C,E) sau consumul de scorţişoară.
 Metformin – deficit de vitamina B12
 Diabetes program Outcomes Study
 Vitamina D daca exista deficit dovedit – de evaluat femeile
postmeonpauza, DZ 1 si boala celiaca

Distribuţia pe mese
 Implică şi repartizarea cu atenţie a carbohidraţilor în funcţie de
tratament.
 Mic dejun: 20-30% din aportul caloric zilnic.
 Gustare: 10-15%
 Prânz: 30%
 Gustare:10%
 Cină: 20-30%
 11/19/2019

CH/insulina
• La pacientii cu regim BP/BPP/BB, pompa ajustarea cantitatii de
insulina la aportul CH
• La pacientii cu insulina premixata, insulina umana rapida – cantitati
relativ fixe de CH pe masa si gustari
• Algoritme de ajustare
• Factorul de corectie – cat reduce glicemia o unitate de insulina
• Raportul insulina/CH – numarul unitatilor de insulina necesar pentru fiecare
10 g CH consumati

Factorul de corectie – cat reduce glicemia o unitate

de insulina

Regula 1800/1500
1800/DTI
1800/60=30
1 UNITATE INSULINA SCADE GLICEMIA CU 30 mg/dl
 11/19/2019

Raportul insulina/CH – numarul unitatilor de

insulina necesar pentru fiecare 10 g CH
consumati
Regula 500
500/DTI
500/60=8,3
1 unitate insulina pentru 8 CH

Etapele alcatuirii dietei

• Starea de nutritie
• Efortul fizic depus
• Varsta
• Sexul
• Starile fiziologice particulare
 11/19/2019

Etapele alcatuirii dietei

Calcularea necesarului caloric este prima etapă în elaborarea dietei și va ține cont de
vârstă, sex, activitatea fizică desfăşurată, afecțiunile asociate diabetului și statusul ponderal actual
(înălţime, greutate, IMC).

 Greutatea ideala
 Formula “Metropolitan Life Insurance” (MLI) :
 Pentru bărbaţi: G(Kg)= 50+0,75(I(cm)-150)+(V(ani)-20)/4
 Pentru femei: valoarea formulei pentru bărbaţi se înmulţeşte cu 0,9

 Folosiți greutatea corporală ajustată cu Harris-Benedict pentru persoanele supraponderale sau

obeze
 Greutatea ajustată
 (Ga - Gid) x 0.25 + Gid = Greutatea utilizată pentru calcularea nevoilor energetice

Nevoile energetice
Nevoile energetice estimate (NEE)
NEE = 354 - (6.91 x V) + AF x (9.36 x G +726 x T)
AF Sedentari=1, AF scazuta=1.12, Activi=1.27, Foarte activi=1.45
 11/19/2019

Calculul aportului caloric

activitate sedentară 25 – 30 kcal/kgc/zi;

activităţi fizice uşoare (30 – 35 kcal/kgc/zi): funcţionari, avocaţi, medici, profesori,
informaticieni, arhitecţi;
activităţi fizice medii (36 – 40 kcal/kgc/zi): muncitori din industria uşoară,
studenţi, munci agricole mecanizate, comercianţi, militari;
activităţi fizice mari (41 – 45 kcal/kgc/zi): munci agricole nemecanizate, forestieri,
mineri, turnători, dansatori, unele sporturi de performanţă;
activităţi fizice excepţionale ( > 45 kcal/kgc/zi): tăietori de lemne, pietrari,
maraton, box, canotaj.

Etapele alcatuirii dietei

A doua etapa - Repartiția caloriilor pe principii alimentare (glucide, proteine,
lipide) si caracterizarea dietei
 Ghidurile actuale de nutriție clinică recomandă pentru pacienții cu DZ 45-65% glucide, 15-20%
proteine, 20-35% lipide, fără să fie stabilită însă o proporție ideală.

 Procentele se ajustează în funcție de țintele individuale.

 Valoarea energetică a nutrienţilor folosită în practica clinică este de:

 glucide = 4 Kcal/gram sau 16,7 J
 proteine = 4 Kcal/gram sau 16,7 J
 lipide = 9 Kcal/gram sau 37,7 J
 alcool = 7 Kcal/gram sau 29,3 J
 11/19/2019

Etapele alcatuirii dietei

A doua etapa - Repartiția caloriilor pe principii alimentare (glucide, proteine, lipide)
si caracterizarea dietei
Tot în această etapă, în funcţie de caracterisiticile dietei ce decurg din diagnosticul
clinic al afecţiunilor prezente se vor face şi recomandările privind provenienţa
(animală sau vegetală) a proteinelor şi lipidelor, precizând ponderea celor de origine
animală şi a celor vegetale.
Se poate, de asemenea, menţiona distribuţia acizilor graşi polinesaturaţi,
mononesaturaţi sau saturaţi.

Glucide 55% = kcal = g

Proteine 15% = kcal = g
Lipide 30% = kcal = g
Total kcal 2000 kcal

Etapele alcatuirii dietei

A treia etapă
Precizarea cantităţilor de principii nutritive în grame (pentru proteine, glucide,
lipide) sau miligrame (pentru minerale) sau micrograme (pentru vitamine sau
oligominerale).
A patra etapă
Exprimarea principiilor nutritive în cantităţile de alimente necesare întocmirii
dietei ce se are în vedere
Tabelul de compoziţie al alimentelor
Pacientul poate avea o alimentație variată însă cu respectarea rației calorice și
repartizarea glucidelor pe mese care permite și adaptarea dozelor de insulină.
 11/19/2019

Etapele alcatuirii dietei

A cincea etapă
 Realizarea meniului zilnic, repartizat pe mese
A şasea etapă
Menţionarea elementelor de gastrotehnie.

Etapele alcatuirii dietei

Aliment Cantitate Proteine Lipide Glucide Na Colest. Calorii
(g) (g) (mg) (mg)

(g) animale vegetale animale vegetale (g)

 11/19/2019

Alimente cântărite

• (50% HC) Pâine-albă, intermediară, graham; mămăligă pripită: 400 g la

100 g pâine.
• (20% HC) Cartofi, orez, gris, paste făinoase, fasole boabe (cântărite,
fierte).
• (5% HC) Lapte(iaurt, sana, chefir, caş, urdă, brânză proaspată de vaci).
• Fructe și legume

Legume/fructe
Loboda, urzica 1,5 Pepene verde, capsuni, fragi, avocado 7
Pepene galben, grapefruit, lamai
Napi, spanac, dovlecei, ridichi, castraveti, andive 2 8

Corcoduse, cirese de mai

Ardei gras verde, praz, conopida, anghinare, vinete 3 10

Rosii, gulii, telina, salata, varza 4 Mandarine, caise, piersici, kivi 11

Ciuperci, fasole verde, dovleac crud 5 Ananas, zmeura, portocale, mure, afine 12
Gutui, visine, coacaze negre, nectarine, prune
Ceapa
6 14

Ardei gras, gogosar 7 Mere, pere 15

Morcov, patrunjel radacina 8 Cirese dulci, rodii 17
Sfecla rosie 9 Banane 21
Mazare verde boabe 14
Pastarnac radacina 15 Samburi

Porumb crud fiert 20 Nuci uscate 10

Usturoi 26 Seminte floarea soarelui uscate 14
Linte uscata 49 Arahide 16
Fasole boabe uscata 47 Seminte de dovleac uscate 18
 11/19/2019

Aliment HC Prot. Lipide Kcal.

Lapte(dulce, batut, iaurt) 5 4 1,5-3,5 30-63
Branza vaci slaba 4 14 1 97
Branza vaci grasa 4 15 8 151
Urda , cas 6 18 4 136
Telemea vaca 1 17 17 243
Telemea oaie 1 19 27 322
Cascaval 1 25 ~25 283-334
Branza topita 1 7-14 ~36 330-370

Carne slaba: vita, oaie, porc, vitel, pui, curca 0 20 3-10 108-170

Gaina, rata, ficat, rinichi, inima, limba 0 20 5-18 125-242

Peste slab: calcan, crap, ton, lipan, lin, stiuca, salau, biban,
0 17-19 1-6 110-140
morun, platica, hering slab

Ou (gaina) – 2 buc.=100 g 0 14 12 171

Paine alba 54 10 2 280
Paine neagra 48 8 1,3 250

Cartofi (sau orez, gris, paste fainoase) cantarite fierte 20 2 0 90

Unt 2 8 80 806
Ulei 0 0 100 900
Smantana 3 3,5 12-20 213
Margarina 0 0,5 45-80 790
Corn flakes 79 7 1 355
Cheesbuger McDonalds 31 15 14 305
Hamburger McDonalds 41 32 31 583
Pop corn cu ulei si sare 59 10 22 456

Tipuri de diete: Low Carb, Low Fat

 Pro?

 Contra?
 11/19/2019

Eficiența TMN
• Controlul glicemic
• Scade cu 1% HbA1c la pacientii cu DZ tip 1 nou descoperit
• Scade cu 2% HbA1c la pacientii cu DZ tip 2 nou descoperit
• Scade cu 1% HbA1c la pacientii cu DZ tip 2 cu durata de 4 ani
• Determina scaderea FPG
• Lipide
• Scăderea colesterolului total cu 10-13% (24-32 mg/dl)
• Scade LDL-C cu 12-16% (15-25 mg/dl)
• Reducerea trigliceridelor cu 8% (15-35mg/dl)
• HTA
• Aportul de Na sub 2300 mg/zi
• Scăderea TAS

Dieta caz clinic

Femeie, 52 ani, casnica

Nefumatoare
I- 159cm G- 64kg IMC 25.4kg/m²
Dg.
Diabet zaharat tip2 in tratament ADO
Hipertensiune arteriala esentiala
Hipercolesterolemie
 11/19/2019

Dieta caz clinic

Metformin 2g/zi
Ramipril(5mg) 1cp/zi
Aspenter 1cp/zi
Simvastatin (10mg) 1cp/zi

Dieta caz clinic

Necesar caloric 25-30 kcal x 64 kg= 1600-1800 kcal/zi

 11/19/2019

Dieta caz clinic

Caracterizare:

Normocalorica, hiposodata, hipolipidica

Calculul HC
Cantitatea totală de HC permisă se va calcula
pornind de la necesarul energetic stabilit, din
care 50-55% provine din HC
Ex. La o dietă de 1600 kcal corespund 880 kcal din HC,
adică 220g HC

Pasul următor este împărţirea glucidelor pe

mese şi gustări

Ultimul pas este stabilirea cantităţilor de

alimente, în funcţie de conţinutul în HC
 11/19/2019

Conţinutul de HC din alimente

Alimente Conținut de
HC/glucide la 100 g
aliment
Pâine 50 g
Cartofi, orez, paste (fierte) 20 g
Mămăligă moale 12 g
Lapte, brânzeturi, iaurt 5g
Mazăre și fasole uscată, pastă de roșii 20 g
Morcovi, mazăre, fasole verde, sfeclă roșie, bulion 10 g
Ardei, roșii, castraveți, vinete, conopidă, dovlecel, Maxim 5 g
gulii, varză, spanac, salată
Prune, struguri 20 g
Pere, gutui, banane, cireșe 15 g
Mere, căpşuni, portocale, mandarine, ananas, 10 g
piersici, caise, vişine, zmeură, mure
Dulciuri 50 – 100 g

Model de dietă: 1600 kcal/220 g HC

Masa Conținut Alimente
în HC
Mic dejun 60 g • 2 felii (80 g) pâine integrală - 40 g HC
• 2 felii șuncă slabă sau 1 ou- 0 g HC
• 1 roşie sau 1⁄2 ardei - 10 g HC
• 1 iaurt sau un pahar lapte (200 ml) - 10 g HC

Gustare 15 g 1 porţie fructe

Prânz 75 g • Salată mare de crudităţi, fără sos/maioneză SAU

• 1 porţie de supă de legume (fără smântână, paste,
cartofi, orez) – 15 g HC
• 1 felie(40g) pâine – 20 g HC
• O porţie carne slabă (pui, curcan) sau peşte- 0 g HC
• 200 g cartofi, orez, paste fierte – 40 g HC
Gustare 15 g 1 porţie fructe sau 200 ml iaurt

Cină 50 – 60 g • O salată mare de crudităţi, fără sos/ maioneză, cu 1

porţie de brânză - 20 g HC PLUS 2 felii pâine – 40 g HC
SAU
• 300 grame mămăligă cu 2 porţii brânză – aprox. 50 g HC
 11/19/2019

Conţinutul de HC din alimente – 10 g glucide

 20 grame paine(1 felie)
 10 grame cereale integrale fara zahar adaugat
 15 grame paine uscata/Wasa
 100 grame morcov, sfecla, telina, ceapa, soia
 50 grame cartof, orez, paste, fasole boabe,porumb, linte, quinoa, hrisca
 80 grame mazare, mamaliga, gris, praz
 100 grame capsuni, pepene, gref, piersici, nectarine, mure, pomelo, lamiae
 80 grame caise, zmeura, citrice, afine, visine, mure, ananas, cirese, gutui,
prune, mango
 50 grame strugure, banana, rodie
 10 grame fructe deshidratate (merisoare, goji)
 200 ml lapte, iaurt,branza de vaci

Piramida alimentară: număr de porții

• Recomandările sunt exprimate în porţii de alimente al căror consum
zilnic furnizează toţi nutrienţii esenţiali.
1. Pâine, cereale, orez şi paste (6-11 porţii pe zi)
2. Legume şi vegetale (3-5 porţii pe zi)
3. Fructe (2-4 porţii pe zi)
4. Lapte şi produse din lapte (2-3 porţii pe zi)
5. Carne, peşte, ouă (2-3 porţii pe zi).
6. Grăsimi, uleiuri, dulciuri, sare – consum limitat

Numărul de porții care pot fi consumate depinde de

necesarul caloric global!
Respectarea cantității per porție este importantă pentru
scăderea în greutate și/sau menținerea greutății!
 11/19/2019

Numărul de porţii în funcţie de necesarul

caloric
1200 kcal 1500 kcal 1800 kcal

Pâine, cereale, 5 6 8
orez şi paste
Legume şi 3 3 5
vegetale
Fructe 2 3 4

Lapte şi 2 2 2
produse din
lapte
Carne, peşte, 2 2 3
ouă
Grăsimi, uleiuri, consum limitat consum limitat consum limitat
dulciuri, sare

Ce înseamnă o porţie?
Pâine şi cereale

1 felie pâine (de aprox. 40 grame)

2 linguri mămăligă moale (pripită)
1 bol mic de cereale (aprox. 3 linguri)
1/2 cană de orez sau paste gata fierte
2 biscuiţi
1/2 de covrig, corn

Legume şi vegetale

1 bol mare (de 250-300 ml) de legume crude

1 cană (de 200 ml) de legume fierte
1/2 de cană de fasole boabe uscate, linte, mei, mazăre uscată -
fierte
1 cartof mediu sau 2 linguri de piure
 11/19/2019

Ce înseamnă o porţie?
Fructe

1 fruct de mărime medie (citrice - portocală, măr, pară, piersică,

nectarină,banană nu foarte coaptă - dacă banana este foarte
coaptă se consumă doar jumătate)
2 fructe mici (kiwi, caise, prune, minole, mandarine, etc)
1/2 cană de: cireşe, vişine, zmeură, mure, căpşuni, fructe de
pădure, struguri, coacăze, agrişe etc
1 felie de pepene galben sau verde (aproximativ 300 grame)
1/4 pomelo, 1 felie ananas
1/2 de ciorchine de strugure de mărime medie (sau 20 de boabe)
1 pumn mic de seminţe uscate (migdale, fistic, nuci, alune de
pădure, seminţe de floarea soarelui)
1 pumn mic de fructe uscate (smochine, caise, prune, stafide,
curmale) - cu prudenţă la pacienţii cu diabet, au conţinut mare
în glucide (aprox. 60-70g lucide pe 100g produs)
1/2 pahar de suc de fructe (fructe proaspăt stoarse)

Ce înseamnă o porţie?
Lapte şi derivate din lapte
o cană de lapte degresat/semidegresat (200-250ml)
1 iaurt, sana, lapte bătut, kefir fără adaos de zahăr (~200ml)
1 felie cât podul palmei de brânză, telemea de vacă, mozarella,
urdă
2 linguri de brânză de vaci slabă

Carne, peşte sau ouă

o bucată de carne slabă de orice fel (pui, curcan fără piele) de
mărimea podului palmei
2 felii subţiri de şuncă slabă (pui, curcan)
carne roşie de vită sau porc: se recomandă a se consuma
de 1-2 ori/lună
o porţie de peşte slab (păstrăv, somon, cod, ton etc) de mărimea
unei palme
1 ou (de 2-3 ori pe săptămână)
 11/19/2019

Ce înseamnă o porţie?
Dulciuri şi grăsimi

1 linguriţă de ulei, unt sau margarină tartinabilă

1 lingură de smântână
1 linguriţă de zahăr
1 linguriţă de gem, miere de albine sau cremă de ciocolată
4 pătrăţele de ciocolată neagră
2-3 linguriţă de tort sau prăjitură