Obezitatea.

Sindromul metabolic
Curs studeni 2008

Definiie I

O.M.S - o epidemie cronic global caracterizat prin tezaurizarea n exces de mas adipoas, tezaurizare n trepte ce include: hiperponderabilitatea obezitatea moderat sever morbid

Obezul reprezint un sinuciga satisfcut alimentar

Definiie II
O disfuncie a compoziiei organismului, caracterizat printr-un exces absolut sau relativ a esutului adipos. Depirea cu peste 20% a greutii ideale formula Lorenz: P= T- 100- (T-150)/4; Gi= 50+0.75(I- 150)+(V-20)/4; la femei se nmulete cu 0.9; IMC

Epidemiologie

obezitatea recunoate o curb ascendent, important i rapid i pare a fi unul din primele efecte ale globalizrii, prin uniformizarea alimentar, bazat pe produse concentrate i procesate, i a progresului tehnologic ce anuleaz sau limiteaz micarea i efortul de orice fel - supraalimentaia si sedentarismul devenind un mod de viaa, fapt ce ne face sa afirmam ca rezultanta acestor vectori induce globezitatea. 40% din populaia globului, preponderent pentru SUA 60%, n procentaje diminuate dar n extensie rapid n continentul african i asiatic. n Romnia-30% acoperind toate categoriile de vrst, indiferent de sex, status cultural, o boal a tuturor claselor sociale,predom. urban generator de complicaii morbide viscerale, metabolice, hormonale, psihice, etc

Cuantificarea obezitii I

brbaii cu mai mult de 25% grsime corporal i femeile cu mai mult de 35% grsime corporal. indicatorul cel mai uzitat n aprecierea obezitii este ns BMI (Body Mass Index) sau IMC indicele de masa corporal - greutatea n kg/ nlimea la ptrat. Topografia esutului adipos- android - ginoid Circumferina abdominal

Cuantificarea obezitii II
BMI(Kg/m2)- greutatea normal: 18,5-24,9 - supraponderabilitatea: 25 - 29,9 - obezitatea gr.I,moderat: 30 - 34,9 - obezitatea gr.II,sever : 35 - 39,9 - obezitata gr.III,masiv: peste 40 BMI la copii se raporteaz n funcie de percentile: - greutate normal- percentile 10-85 - supraponderali - percentile 85-95 - obezi - peste percentila 95

Cuantificarea obezitii III

risc crescut brbai femei peste 94 cm peste 80 cm

risc extrem peste 102 cm peste 88 cm

Cuantificarea obezitii IV

Se recomand completarea BMI cu estimarea esutului gras abdominal prin msurarea circumferinei taliei i oldurilor, raportul talie-old WHR (Waist to Hip Ratio) trebuie s fie mai mic de 0,8 la femei i sub 1 la brbai.

Clasificarea obezitii I

Dup topografie- a) obezitatea topografic uniform, dispersat egal, difuz - b) obezitatea segmentar - localizat exclusiv n unele segmente sau regiuni: obezitatea android-cu predominan a adipozitii n etajul superior al corpului, asociat cu dezvoltarea puternic a maselor musculare, dar i cu infiltrarea adipoas a muchilor. Este frecvent la brbat, dar i la cu virilizare; obezitate ginoid -depunerea adipozitii domin n etajul inferior al corpului, abdomen inferior, pube, coapse, fese. Este frecvent la femei, dar i la brbaii cu hipogonadism.

Clasificarea obezitii III

Dpdv consisten: - ferm - elastic - flasc Dpdv grd dezv.- moderat - sever - monstruoas Dpdv morbiditate- simpl/ complicaii Dpdv activitate- static - dinamic

Etiopatogenie I
??????? dezechilibrul dintre aportul i consumul de energie. Organismul este programat s stocheze energie sub form de depozite de grsime.Creterea aportului alimentar i / sau scderea consumului energetic creaz condiii favorabile pentru depuneri exagerate de esut adipos. Ca bilanul s fie pozitiv cu inducerea creterii n greutate trebuie ca: -fie aportul s fie excesiv i consumul normal; -fie aportul s fie normal i consumul sczut; -fie s existe hipertonia sistemelor anabolizante.

Etiopatogenie II

Aport alimentar crescut- afectarea centrului saietii(hipot.ventromedial) sau centrului foamei(dorsolateral) Scderea consumului energetic- scderea efortului fizic, scderea energiei necesare procesului de termoreglare Perturbarea metabolismului adipocitar-sporirea lipogenezei sau scderea lipolizei Factorul genetic (30%)- un consum redus de energie contribuie la

agregarea obezitii n unele familii; - subiecii supraponderali nrudii cu familii cu obezitate, au o reducere a termogenezei post prandiale; - studii pe gemeni susin o influen genetic puternic n privina masei de esut gras - existena unei relaii pozitive ntre greutatea copiilor adoptai i a BMI prinilor biologici - obezitatea, monogenic este rar ntlnit n sindromul Prader -Willi, Laurence-Moon-Bardet-Bieal, Carpentier

Etiopatogenie III

teorii virotice a obezitii-adenovirus la obezii mari, care nu se

nsoesc de modificri ale profilului lipidic.

subnutriia mamei n primele dou trimestre de sarcin poate

determina obezitatea la copil prin inducerea unor modificri

hipotalamice

diabetul zaharat latent sau manifest al mamei

Hipertonia factorilor anabolizani

Teoria glicostatului

Fiziopatologie
forme de obezitate condiionate de momentul de apariie: -la copii - prin creterea numrului de celule adipoase obezitatea hiperplazica - numr celular ce rmne constant toat viaa; -la adult - creterea de volum a celulelor adipoase obezitatea hipertrofic volum variabil n funcie de prezena factorilor ce condiioneaz obezitatea; ---producerea succesiv a celor dou fenomene hiperplazic-hipertrofic -n funcie de evoluia obezitii cu vrsta.

Controlul masei adipoase

esutul gras periferic informeaz SNC(hipotalamus) prin semnale trimise prin insulin, leptin. Neurotransmitorii Sistemul opiod Semnale generate de tractul gastro-intestinal Pool-ul adipocitar esutul adipos alb, brun Sistemul endocanabinoid +/- medicamente

Insulina

nivel crescut al insulinei plasmatice, rezistenei la insulin- influenat de topografia esutului gras. insulinemia portal - un index al secreiei de insulina -este egal n obezitatea superioar i n cea inferioar, primul tip topografic realizeaz n plasma, datorit rezistenei mult mai mari la insulin, valori mult mai crescute de insulin comparativ cu tipul ginoid. La cei predispusi genetic rspunsul insulinic diminu n timp, determinnd apariia diabetului zaharat de tip II. insulina este transportat activ prinBBB (Brain-blood-barrier), pe de alt parte c este produs local n hipotalamus, unde la normoponderali supreseaz NPY (neuropeptidul Y) n nucleul paraventricular.

Leptina

Inhib apetitul prin interaciunea cu un receptor de tip citokinazic 2 la nivelul hipotalamusului interacioneaza cu neuropeptidul y, hormonul melanocitostimulator i receptorul melanocortinic-4, peptide agouti, proopiomelanocortina i produi de transcripie controlai de cocain i amfetamina, implicai toi n controlul satietii activarea proteinkinazei AMP stimuleaz preluarea glucozei la nivelul esuturilor promovarea arderii acizilor grai liberireduce depunerea de lipide. La nivelul ficatului determin creterea oxidrii acizilor grai stimuleaz exprimarea genei coactivatorului PPAR1- i a proteinelor uncoupling 1 i 2, geneza mitocondrial i astfel regleaz excesul caloric.

Hipotalamus

Informaiile provenite de la insulin i leptin ajung la nivelul nc arcuat hormoni anorexigeni:MSH, POMCaciune pe MCR4,produi de transcripie controlai de amfetamin i cocain, TRH, CRH factori orexigeni: NPY, AgrP.

Neurotransmitorii

Norepinefrina regleaz secreia de CRF, un inhibitor al aportului de hran. antidepresive triciclice (care moduleaz activitatea alfa2adrenoreceptorilor n creier) - este stimulat ingestia (n special pentru carbohidrai). a) receptorii noradrenergici-alfa 1 reduce aportul caloric -2 i 3 n creier scade de asemeni aportul de hran. -2A,2B i 2C induce aportul de hran. b)receptorii serotoninei moduleaz att cantitatea ct i selecia alimentelor. Stimularea acestor receptori n nucleul paraventricular reduce aportul de grsimi i are efect minim pe aportul de proteine i carbohidrai.

Sistemul opiod i canabinoid

obezii pezint nivele crescute de endorfine administrarea de naloxona, antagonist al receptorului B-endorfinei a redus ingestia alimentar n sindromul Prader Willy femei hirsute cu obezitate, pacienii cu obezitate au un rspuns exagerat al celulelor pancreatice la stimulare de ctre endorfin. Supraactivitate a SEC - implicat n reglare ingestiei alimentarea,a comportamentului alimentar, homeostazia energetic- sinteza de acizi grai, scad secreia de insulin, eliberarea de citokine-IL6, TNF

Semnale generate de tractul G-I

GH-relina- concentraia crete n inaniie i scade dup alimentare. obezii- lipsa supresiei GH-relinei dup o mas Peptidul YY (PYY) - secretat postprandial, proporional cu caloriile ingerate-scade aportul. n obezitate- rspuns PYY postprandial redus Oxyntomodulina-eliberat postprandial-reduce aportul de hran prin receptorii pentru GPL-1. GLP-1 reduce motilitatea gastric i aportul alimentar pe termen scurt. colecistokinina(CCK) -acioneaz ca un semnal de saietate, via CCK-A receptor prin fibrele vagale care merg la creier, determinnd terminarea mesei. GIP (gastric inhibitory polypeptide)- oarecii cu diet crescut de grsimi au hipersecretia de GIP dezvolt rezisten la insulin i obezitate; oarecii knock-out pentru receptorii pentru GIP sunt protejai de obezitate i rezisten la insulin.

Pool-ul adipocitar- Capacitatea de ncarcare intraadipocitar a trigliceridelor circulante este mediat de lipoproteinlipaza (LPC) care este activat de insulin. Ea este crescut n obezitate. esutul adipos alb -depozitarea i mobilizarea grsimilor. - stimularea receptorilor beta determin lipoliz; - stimularea receptorilor alfa 2 inhib lipoliza, mecanism care pare sa joace rol important in grsimea visceral. esutul adipos brun - mutaie a genei receptorului 3 favorizeaz creterea n greutate i determin obezitatea prin scderea termogenezei. O funcionare deficitar a receptorilor adrenergici,n special 3-ar conduce la constituirea unei obezitii metabolice.

Obezitatea endocrin I-obezitate fals

hipercorticismul metabolic redistribuire a paniculului adipos i un ctig moderat n greutate. -hipertrofia adipocitelor din regiunea faciotroncular i redistribuia adipoas tonic.

Obezitatea endocrin II

n hipercorticismul de origine central (sindromul IencoCushing), participarea hipotalamusului metabolic, alturi de CSR, realizeaz o obezitate generalizat flasc, n care se disting trsturile hipercorticismului

Obezitatea endocrin III

hiperinsulinismul- prin hipoglicemie, stimularea, antrenarea sistemului hiperglicemiant i foamea intens pe care o genereaz hipogonadismul se nsoete adesea de obezitate-paniculul adipos domin n zonele prefereniale ale adipozitii feminine, realiznd tipul de obezitate ginoid"; ovarul polichistic virilizant-obezitate android moderat i pilozitate pe zone caracteristic masculine; hipotiroidia nu genereaz obezitate, deoarece n aceast boal i catabolismul dar i anabolismul sunt ncetinite. n plus, foamea i apetitul sunt diminuate, infiltrarea tegumentului cu mucopolizaharide i retenia hidric secundar dau o fals impresie de ngrare.

Obezitatea n SOPC

Entiti clinico-patologice speciale

la copil: predomin obezitatea central - prin leziuni constituite i definitive ale regiunii hipotalamohipofizare din vecintatea centrilor reglatori ai apetitului - leziuni care pot fi nnscute -n sindromul LaurenceMoon-Biedl, sindromul Prader-Willi, sindromul Morgani-Morel sau dobndite (sindromul adipozogenital lezional Babinski-Frohlich). Obezitatea diencefalic este generalizat, exuberana depind uneori dublul greutii normale, mergnd pn la aspect monstruos. Cuprinde i membrele - obezitate n pantalon, n manet - ortul abdominal este prezent ntotdeauna, iar pacientul are aspect falstafian;

Complicaii
1. Diabetul zaharat- de 2,9 ori mai mare la supraponderali i obezi cu vrsta
cuprins ntre 20 i 75 ani. Cnd limita de vrsta se restrnge la 20-45 ani, riscul crete la 3,8.Creterea riscului pentru DZ tip II include creterea circumferinei abdominale.

2. Boal cardiovascular

Cordul i arterele coronare supuse-hipertensiunea arterial, creterea

vscozitatii sngelui, dislipidemie, cu stresul oxidativ secundar acesteia. -suprancrcri continu a cordului. -hipertrofiei concentrice(HTA, vscozitate crescut) i excentric a ventriculului stngriscul disfunciei sistolice i diastoliceumplerea deficitar a ventriculului stng i insuficiena cardiac diastolic secundar. -infiltrare gras a miocardului ct i o depunere de grsime la nivelul epicardului. Aritmiile-bti ectopice ventriculare n HVS -fibrilaie atrial. Promoveaz formarea plcii de aterom determinnd o cretere a mortalitii prin infarct miocardic.

Complicaii II
Leptina are un rol important determinnd o cretere a activitii simpatice. -injectarea de leptin n artera carotida la cine determin creterea dependent de doz a TA i a frecvenei cardiace. -crete retenia de ap i mai determin calcificarea celulelor din media vaselor. Hipertensiune arterial- 60% din cei cu obezitate au valori ale tensiunii crescute,datorate leptinei, stimulrii sistemului nervos vegetativ simpatic i adipocitului care sintetizeaz compenente ale sistemului reninangiotensin-aldosteron.

Complicaii III
3.Calculii biliari- de trei ori mai frecveni mai obezi vs normoponderali. Variaile greutii determin apariia calculilor biliari, risc de colecistit i cancer tract biliar. 4. Boli ale tractului respirator-S.A.S. (sleep apneea syndrome)-40% -datorit colapsului cilor aeriene superioare cauznd trezirea repetat n cursul nopii -somnolen i scderea performanelor cognitive n cursul zilei -hipercapnie i a unui deficit ventricular obstructiv. Pacienii cu SAS n cazuri severe, poate apare sindromul de obezitate cu hipoventilaie i cord pulmonar (sindromul Pickwick) care trebuie considerat urgen medical deoarece are o evoluie nefavorabil.

Complicaii IV
5. Patologie canceroas -cancer endometrial-de 4 ori mai mare dect cele normoponderale -cancerul de san: postmenopauz-producia de estrogeni de ctre esutul gras (in special cel visceral), neantagonizat de progesteron. -cancer de prostat: brbaii cu un BMI >31 au un risc de 20-30% mai mare fa de normoponderali. -cancerul colono-rectal -Cancerul renal este de 1,5-3 ori mai mare la supraponderali i obezi; -Adenocarcinomul esofagian-fiind de 2-3 ori mai mare n obezitate,independent de boala de reflux gastroesofagian; -Cancerul pancreatic-pare s fie de dou ori mai frecvent n obezitate; -Adenocarcinomului gastric n regiunea cardiei

Complicaii
6. Alte comorbiditi osteoartrite: acidul uric crete paralel cu creterea n greutate; steatoz hepatic: -in adipozitatea visceral cirozcarcinom hepatocelular staza venoas la nivelul membrelor inferioare diminuarea imunitii, incontinen urinar de stres, hipertensiunea intracranian idiopatic 7. Sindromul metabolic- vezi sindrom metabolic

Modificrile hormonale n obezitate

GH-ul-sczut; mecanism adaptativ care reduce lipoliza pt a preveni un eflux mare de AGL spre ficat PRL-ul-nivele crescute, DR2 redus Hormonii tiroidieni-valori normale corticosuprarenala-17 OH Cs pot fi crescui relativ, valoare absolut normal, CBG-sczut Hormonii sexuali-estradiol crescut - SHBG sczut - testosteronul poate fi sczut la brbat, androgenii pot fi crescui la femeie

Diagnostic I

1.Stabilirea gradului de obezitate i topografia acestuia; 2.Determinarea comorbiditailor Evaluarea a)evaluarea nutriional (aportul caloric zilnic, cheltuielile energetice n funcie de profesie, estimarea excedentului energetic ingerat fa de cel consumat) - b)evaluarea antropometric: IMC, circumferinei taliei,raportului dintre circumferina taliei i a oldului (waist/hip ratio), pliului subcutan - cu ajutorul caliperului, cuantificarea grsimii intraabdominale (obezitatea visceral) - cu ajutorul tomografiei axiale computerizate etc.

Diagnostic II
Msurarea greutii -dimineaa, a jeun, dup defecaie i prima miciune, subiectul fiind mbrcat sumar. Circumferina abdominal -la jumtatea distanei dintre ombilic i apendicele xifoid Circumferina oldului se msoar la nivelul trohanterului. Din anamnez 1. Din antecedentele heredo-colaterale trebuie obinute date privind: a) -eventuala obezitate i topografia acesteia la prini sau ali membri ai familiei. Copii cu ambii prini supraponderali au un risc de 2-3 ori mai mare de a deveni obezi; b)-existena diabetului gestaional la mama c) -prezena bolii cardiace ischemice, HTA, a sindromului hiperlipoproteinemic, a diabetului i a cancerului. 2. Din antecedentele pesonale fiziologice-....naterea unui copil cu greutatea peste 4 kg constituie factor de risc

Diagnostic III
3.Antecedentele personale patologice -co-morbiditi deja aprute: cardiopatia ischemic-eventual infarct miocardic - HTA; - episoadele de insuficien cardiac; - diabet zaharat i medicaie pentru aceast boal; - boli osteoarticulare care ar contraindica exerciiul fizic; boli psihice - tratament prescris-cauz i conduit terapeutic 4. Istoricul boiii - stabilirea greutii minime i maxime i a momentului apariiei creterii n greutate; - obiceiuri alimentare; - activiti fizice; - factori de stres; utilizare de tutun, alcool, medicamente antidiabetice care ajuta la creterea n greutate - prezena unor tulburri de alimentaie gen bulimie - necesit examen psihiatric; - incercri de scdere n greutate;

Diagnostic IV
5. Examenul fizic trebuie sa stabileasc - nalimea, greutatea i indicele de mas corporal (IMC), circumferina taliei i a oldurilor - acanthosis nigricans - un gt scurt predispune la apariia SAS; - prezena edemelor la nivelul membrelor inferioare. a. Aparat respirator:- aprecierea prezenei dispneei;prezena n istoric a episoadelor de tip SAS,- aprecierea amplitudinii i micrilor respiratorii, a prezenei i caracteristicilor murmurului vezicular b. Aparat cardiovascular:- AV, TA, ritmul cardiac;- oc apexian n spaiul VI n afara liniei medioclaviculare denot hipertrofie ventricular stng. Dac matitatea cardiac depete marginea dreapt a sternului exist probabil hipertrofie de ventricul drept,aprecierea suflurilor la nivelul cordului i la nivelul arterelor carotide; aprecierea existenei pulsului la nivelul arterelor periferice. c.Evidenierea unei matiti hepatice crescute poate denota prezena unui ficat gras ; d.Aprecierea incontinenei urinare de stress.

Investigaii laborator I
- hemoleucograma: un hematocrit crescut - teste de coagulare (exemplu INR) - glicemia a jeun i proba de ncarcare cu 75 g glucoza dac glicemia este ntre 140-200 mg/dl = IGT (Impaired glucose tolerance: toleran alterat la glucoz), dac este peste 200mg/dl- Diabet zaharat; dac glicemia a jeun este ntre 110-125 mg/dl iar dup 2 ore de la ingestia glucozei glicemia este mai mic de 140 mg/dl: glicemia bazal modificata (IFG-impaired fasting glucose). -colesterol total, trigliceride, HDL-colesterol, LDL colesterol

Investigaii laborator II

creatinina, acid uric, teste hepatice, examen cardiologie cu EKG, echocardiografie, eco-doppler arterele carotide, oscilometrie, Rx cordpulmon, probe funcionale respiratorii, nregistrare de somn pentru SAS. n cazul prezenei semnelor de hipotiroidism: dozare de TSH, T4, T3, eventuala ecografie tiroidian n cazul prezenei semnelor de hipercorticism: dozare de CLU sau 17-OHCS total i ritm nictemeral, o proba de inhibiie cu dexametazon 2x2mg n cazul prezenei tulburrilor menstruale plus minus hirsutism: - dozri de E2 i FSH, LH, PRL, T plasmatic, eventual 17 OH progesteron: examen ginecologic urmat eventual de ecografie utero-ovarian pentru aprecierea nalimii endometrului, a mrimii i uniformitii miometrului i a aspectul ovarelor n caz de PCOS.

Tratament I
Obiectivele sunt: -reducerea greutii corporale, -diminuarea factorilor de risc. - meninerea noii greuti prevenirea recstigarii n greutate. Cele mai bune rezultate se obin de fapt prin combinarea unei diete srace n grsimi, a exerciiului fizic bine dozat i a utilizrii de preparate farmacologice cu ct mai puine reacii adverse. Dieta alimentar - nu exist regimuri de slbire sigure i infailibile (nu exist reeta minune) - soluionarea obezitii este mai mult dect o problem alimentar i presupune reevaluarea i schimbarea profund a stilului de viata. - alimentaie echilibrat n principii metabolice care presupune a lua n calcul pe lng parametrii dietetici generali i obiceiurile culturale sau specifice scznd n acelai timp numrul de calorii; accelerarea consumului

Tratament II
Regulile alimentare de care trebuie sa ineam seam: - consumul energetic necesar creterii; consumul caloric necesar termoreglarii; - consumul necesar echilibrului diferitelor funcii organice i procese metabolice; - consumul caloric indus de eliminarea reziduurilor. S se reduc aportul caloric cu 500-1000 calorii; hidrocarbonai 45-50% din totalul de calorii, grsimi 35% i proteine 15%. Restricia de calorii poate fi: -moderat 800-1200 calorii/zi care este indicat pentru majoritatea pacienilor care au un BMI mai mare de 30 -sever 250-800 calorii/zi este indicat la pacienii cu BMI mai mare sau egal cu 35 sau cu BMI mai mare sau egalcu 30 dac prezint comorbiditi.

Tratament III
Activitatea fizic regulat este cel mai bun predictor pentru meninerea scderii in greutate. Obiectivul este de a efectua activitate fizic moderat cel puin 30 minute de 3-7 ori sptmna, durat i ritmicitate la care se poate ajunge n mod gradat. Farmacoterapia este considerat necesar dac: - BMI depete cifra de 30 kg/mp sau chiar dac BMI este mai mare sau egal cu 27 dar circumferina taliei depaeste normele admise dac exist o co-morbiditate: DZ II, HTA i dac regimul recomandat, exerciiul i schimbarea stilului de via au dat rezultate. Scopul unui tratament trebuie sa fie scderea n greutate de 5-10% n 6-12 luni, urmat de meninerea greutii obinute. 1.Orlistatul - inhibarea lipazei pancreatice i gastrointestinale, prevenind absorbia aproximativ 30% din grsimile din alimentaie: -induce i scderea colesterolului i LDL-colesterolului independent de scderea n greutate. Se asociaz cu diet hipocaloric.

Tratament IV
Efecte secundare sunt legate de modul de administrare: scaune bogate in grsimi, defecaie urgent uneori cu incontinen, crampe abdominale, diminua absorbia vitaminelor liposolubile necesitnd suplimentarea acestora. Doza 1 capsul (de 0 mg) cu o or nainte, n timpul sau pna la o or dup mesele principale, maxim 3 capsule pe zi Contraindicaii: colelitiaza, sindrom de malabsorbie. Tratamentul se ntrerupe dup 12 sptmni dac scderea n greutate nu a fost minumim 5% 2. Sibutramina - inhibarea recptrii norepinefrinei i a serotoninei i termogenezei mediat simpatic. Doza este de 1 capsul de 10 mg/zi. Doza poate fi crescut la 15 mg/zi dac dup o luna de tratament scderea n greutate a fost mai mic de 2 kg.

Tratament V
Reaciile secundare sunt reprezentate de insomnie, constipaie, xerostomie, TA poate crete cu 4mmHg cea sistolic i cu 2-4mmHg pentru cea diastolic; AV poate crete cu 4 bti pe minut,boli valvulare cardiacefenfluramina, HTP (hipertensiunea pulmonar) Dexfenfluramina, Fenfluramina i Fentermina care au fost retrase din uz. i la sibutramina au fost semnalate cteva cazuri de HTP. Contraindicaii: istoric de boal cardiac ischemic, aritmii, HTA necontrolat, AVC, insuficien cardiac, boli psihice, tulburri de alimentaie, pacienii n tratament cu antipsihotice i antidepresive

Tratament VI
3. Amfepramona - elibereaz noradrenalina din citoplasm neuronilor adrenergici i blocheaz reabsorbia acesteia acionnd la nivelul transportatorului, regleaz senzaia de saietate,nu inhib apetitul. Are aciune de tip simpaticomimetic. Doz: regenon retard capsule de 60 mg, 1 cp/zi i regenon 25 mg cu eliberare imediat, 3 capsule pe zi. Durata tratamentului: cur de 3 luni, 1 lun pauz i, n funcie de caz, se poate repeta alt cur de 3 luni. Efecte secundare: tahicardie, variaii de TA, xerostomie, ameeli, cefalee, greaa. Contraindicaii: infarct miocardic in antecedente, AVC in anecedente, HTA sever, cardiopatie ischemica sever, tulburri de ritm. 4. Leptina -doze mari cu care s-a obinut o scdere in greutate de 5.8 kg in 24 de sptmni, dar au existat reacii la locul de injectare. forma long-acting de leptin care a produs scderea n greutate comparativ cu placebo

Tratament VII
5.Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF):- produce anorexie i scdere ponderal prin down-regulation a neuropeptidelor hipotalamice stimulatoare de apetit. n faza a-III-a de cercetare -limitat de apariia anticorpilor. 6. Endocanabinoidele -antagonist al receptorului CB1-Rimonabant -SE141716A produce supresia aportului alimentar i scderea n greutate. 7. Unele antiepileptice -Topiramate si Zonisamida. deoarece au activitate serotoninergic i norepinefrinic. Un medicament antidepresiv folosit i pentru stoparea fumatului, Buspiron, inhib receptorii dopaminei i ai norepinefrinei. 8. Metformin produce scderea ponderala uoar, scade incidena apariiei diabetului la cei predispusi. Indicat n obezitatea cu risc de DZ II. 9. Antagoniti pentru NPY sunt n faze iniiale de cercetare.

Tratament VIII
10. Tratamentul intranasal cu agoniti ai receptorului MC4R 11. Inhibitori ai protein-thyrosin fosfatazei-1 b -un regulator negativ al transmiterii semnalului de ctre leptina i insulina 12. Cercetri clinice cu administrare intranazala de PYY sunt n curs de derulare. PYY scade aportul alimentar prin inhibiia receptorilor Y2 ai NPY din nucleul arcuat. 13. Un antagonist al GH-relinei -eficient n sindromul Prader-Willi 14. O singur injecie de oxyntomodulin produce supresia aportului alimentar la om pentru o perioada de 12 ore. 15. GLP1 Glucagon-like peptide 1 reduce motilitatea gastric i aportul alimentar, long-acting agonist pentru GLP1 care scade aportul alimentar i depozitul de grsime la animal i crete tolerana la glucoz. Acest produs este n faza a-III-a de cercetare i pare s fie un potenial tratament pentru obezitate i DZ II. 16.Colecistokinina acioneaz ca semnal de saietate; s-a obinut un agonist CCK care se administreaz pe cale oral i este n faza a-II-a de cercetare clinic. 17. Fragment sintetic din GH-ul uman AOD9604 reduce greutatea i adipozitatea la oareci obezi, este in faza a-II-a de studiu clinic.

Tratament IX
18. GIP (Gastric-Inhibitory Poly-peptide) eliberat de celulele K din intestin, devine important deoarece s-a dovedit ca oarecele fr receptori pentru GIP este protejat de obezitate i de rezisten la insulin. 19. Adiponectina, crete oxidarea de FFA n muchi i scade acumularea de grsimi fr a influena aportul alimentar. 20. Malonyl-coenzima A este un inhibitor al carnitin-palmitoyltransferazei 1(CPT1) enzim care controleaz intrarea FFA n mitocondrii. Creterea malonyl-coenzimei A n creier sau inhibitori ai CPT1 la nivelul hipotalamusului produc anorexie. 21. 11-hidroxisteroid - dehidrogenaza este de asemeni o int potenial pentru sindromul metabolic, 22. Acipimox un derivate de acid nicotinic, scade nivelul FFA din snge si mbunatatete rezistena la insulin. Pentru sindroamele hiperlipoproteinemice-statine,fibrai.

Tratament X
O intervenie chirurgical poate reduce greutatea cu 35-50%, efect care poate dura mai muli ani. Exist dou tipuri de intervenii in obezitate: - un tip care produce malabsorbtie intestinal, reducnd aria de mucoas intestinal disponibil pentru absorbia alimentelor; - bypasul jejuno-ileal, -devierea bilio-pancreatic- complicaii multiple -alt tip care produce restricie gastric- bandarea vertical-cauzeaz reducerea n greutate cu 30-50% n primii 2 ani,nu asigur meninerea greutii sczute obinute -banda gastric ajustabil -tehnica RYGB (Roux-En-YGastric by pass) Folosirea altor metode limitative gastrice - inele, baloane, etc; Chirurgia estetic - liposucie, excluderea orului abdominal, etc. Se mai poate adaug medicaie de atenuare a excitabilitii pancreatice, diuretice i de cretere a catabolismului.

Sindromul metabolic
Definiia-Federaia Internaional de Diabet (2005-Berlin): Sindromul metabolic fiind definit ca cel puin 3 din urmtoarele criterii de diagnostic: 1.Circumferina abdominal > 94 cm la brbai, >80 cm la femei; criteriu obligatoriu. 2.Glicemie a jeun 100 mg/dl sau diabet zaharat diagnosticat n antecedente 3.Trigliceride 150 mg/dl sau valori normale n context de tratament hipolipemiant 4.HDL-Colesterol < 50 mg/dl la femei; < 40 mg/dl la brbai sau tratament 5.Tensiunea arterial sistolic 130mm Hg sau tensiunea arterial diastolic85 mm Hg sau tratament hipotensor. Definiii date de NCEP, EGIR, WHO

Epidemiologie

1923-def. Kylin, 1965-Avogaro, 1988-Reaven 1989-Kaplan- cvartet mobid 20-25% -pop SUA-grupuri populaionale la riscafroamericanii, japonezii, mexicanii, indienii Pima( NHANES III) Aprox 10% n Romnia Etiopatog- Cushing al omentului-deficit de 11HSD2

Etiopatogenie SM

Etiopatogenie II
Insulinorezistena- defect la nivelul receptorului, lan postreceptor, activitii glicogensintetazei- HOMA, etc mbtrnirea Genetica Stilul de via Obezitatea abdominal AGL, TNF- eliberarea de alte CK i disf. receptor insulin leptin din depozite de trigliceride musculare disf.receptor insulinic

Etiopatogenie III

Talia mare, obezitatea, sedentarismul sunt factori care acioneaz sinergic cu defectul postreceptor care duce la insulinorezisten Adiponectina- nivele sczute. Adiponectina este produs exclusiv n esutul gras i are rol n prevenirea apariiei insulinorezistenei i contrabalansarea insulinorezistenei Rezistina-crescut/ redus Leptina- nivele crescute (rezisten la leptin) Disfuncii ale sistemului PPAR

Riscuri asociate sindromului metabolic

Insulinorezistenahiperinsulin diabet zaharat tip 2 obezitate hiperlipoproteinemie hipertensiune arterial

st.proinflamatorie:PCR,TNF, IL6 st.protrombotic: PAI1, fibrinogen, disf. endotelial

SM-co-morbiditi

Insulinorezistena determin modificri ale metabolismului glucidic i n timp risc de diabet zaharat tip 2, risc care crete substanial cu indicele de mas corporal, ntre 2.9-3.8 ori mai mare pentru cei cu IMC peste 25kg/m2, de 80 de ori mai mare pentru cei IMC-ul peste 40kg/m2 versus cei cu IMC mai mic de 22kg/m2. Hiperinsulinismul duce la down-regulation pe receptorii de insulin i scderea legrii insulinei de receptori n context de insulinorezisten hepatic, muscular i adipoas ,adipocitele abdominale exprim o densitate crescut de receptori adrenergici care activai duc la creterea eliberrii de acizi grai liberiAGL n circulaia portalsteatoz hepatic....

Co-morbiditi
-

Risc cardiovascular dislipidemia-HDL sczut, trigliceride crescute arteroscleroz accelerat. talie hipertrigliceridemic-asociaz triada aterogenetic ( insulinemie crescut peste 85 pmol la litru, apolipoproteina B crescut LDLcolesterolul n special cel small dense crescut. tensiune arterial crescut -stresului mecanic care duce la leziuni la nivelul arterelor, la alterarea permeabilitii endoteliului vascular transportul LDLcolesterolului n peretele vascular, crete activitatea enzimelor lizozomalecrete rata oxidrii LDL-colesterolului, creterea n grosime a stratului muscular neted intimal cu creterea numrului elementelor esutului conjunctiv i determin modificri n producerea i degradarea unor substane biologic active, scderea eliberrii NO, fisura-ruptura plcii de ateroscleroz cu apariia trombozei locale. glicemia crescut a jeun peste 110 mg/dl determin glicozilarea lipidelor i proteinelor, crete stresul oxidativ; sinteza de produi de glicozilare avansaialterarea tonusului vascular i a homeostaziei vasculare, n afectarea barierei endoteliale i a regenerrii celulelor endoteliale.

Endocrinopatii

Acromegalia Hipertiroidismul S.O.P.C Hipercortizolemia Feocromocitom Glucagonom Obezitatea etc

Tratament

Profilaxie- schimbarea stilului de via Regim igienodietetic Tratament TA- IECA, Blocani de receptor de angiotensin II, antiHTA cu ac.central, blocante, blocante, diuretice Tratament dislipidemiei- statine, fibrai, acidul nicotinic, rezine, ezetimibe Hiperglicemia- metformin, tiazolidindione