DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI RESPIRATOR

METODE I TEHNICI DE EXAMINARE IMAGISTICE

Radiografia pulmonar - permite examinarea unor detalii structurale de finee, oferind cea mai mare cantitate de informaii pe un plan de proiecie. De aceea ea trebuie vzut ca principala procedur de investigaie a organelor intratoracice cu calitatea de document. Radiografia digital a contribuit la sporirea calitii informaiei. Radiografia toracelui trebuie efectuat n cel puin dou planuri: - de fa incidena postero-anterioar, - de profil, - n unele situaii sunt necesare i proiecii oblice pentru degajarea anumitor cmpuri

Radiografia cu raze dure (cu kilovoltaj ridicat )

permite tergerea unor structuri evideniind prin reducerea efectului de sumaie, anumite formaiuni normale bronhii, sau patologice tumori, adenopatii; aceiai tehnic este utilizat pentru evidenierea leziunilor costale. Radioscopia pulmonar - permite examinare dinamic i prin modificarea poziiei pacientului, se pot face un numr nelimitat de incidene. Este iradiant i subiectiv. Tomografia convenional - permite studiul unor procese patologice inaparente pe imaginea standard i permite studiul proceselor intrabronice. Radiofotografia medical (MRF ) - imagini pe filme de dimensiui mici. Ea reduce iradierea, este imagine obiectiv- este destinat examinrii n mas pentru depistarea de boli profesionale (pneumoconiozele), boli cu larg inciden -TBC, tumori pulmonare.

Scintigrafia are n principal dou obiective: - studiul perfuziei se folosesc trasori coninnd techneiu 99m injectabil intravenos se bazeaz pe intensitatea fixrii n esutul parenchimatos, - studiul ventilaiei se administreaz inhalator pe masc de gaze radioactive (xenon, kripton)- se urmrete difuzarea n esutul pulmonar.

Fig.1

Tomografia computerizat i I. R. M utilizate n investigarea organelor intraparenchimatoase mai ales pentru studiul proceselor tumorale pleuro-pulmonare i al unor afeciuni mediastinale - inclusiv de natur vascular. C.T a nlocuit tomografia plan i i disput ntietatea cu I.RM. n patologia pleuropulmonar, reuete s caracterizeze leziunile focale, multifocale i difuze, I.R.M are n prezent aplicaii destul de limitate. - Angio-C.T, reconstrucia 3D C.T i angioI.R.M, completeaz investigaiile.

Fig. 2 a)

Fig.2 b)

Bronhografia este investigaia cu substan de contrast iodat, de regul un produs iodat liposolubil a lumenului bronic.Tehnica pune n eviden dispoziia i ramificaia arborelui bronic, modificrile de calibru sau ntreruperile continuitii lumenului prin obstacole organice - exemplu broniectazia, respectiv n tumorile bronhopulmonare.

Fig. 3

Explorarea vascular a mediastinului aortografia, cavografia superioar, pot elucida natura unor formaiuni expansive de origine vascular (anevrisme) sau extensia unor tumori mediastinale. Pasaj baritat esofagian util n elucidarea rapoartelor anatomice ale unor formaiuni mediastinale. Pneumotorax explorator cu caracter istoric - se introduce aer n cavitatea pleural permite diferenierea apartenenei leziunilor pulmonar sau pleural. Ecografia transtoracic - pentru peretele toracic, diafragme, extremitie mediastinului, cord i vasele mari i evideniaz coleciile pleurale minime, elucideaz, rapid, neiradiant, structura imaginilor (lichid, solid, mixt) din mediastin, intrapleural.

ANATOMIE RADIOLOGIC

Imaginea normal postero- anterioar: - este format din elemente toracice ale conintorului i coninutului toracic. Conintorul toracic ;este reprezentat de; pri moi toracice, - musculatura toracelui n special din muchii pectorali, sternocleidomastoideni, sni acestea pot parazita imaginea toracic. scheletul osos, - pe radiografie corect examinat se evideniaz primele vertebre dorsale; arcurile costale - anterioare i posterioare; claviculele simetrice la egal distan de linia median; omoplaii ce trebuie scoi din cmpurile pulmonare;arcurile costale pot prezenta malformaii cu rsunet clinic coasta cervical uni sau bilateral datorit compresiunii neurovasculare sau descoperire ntmpltoarehipoplazie, hiperplazie, sinostoza, bifiditate, exostoze. diafragm, - cu cele dou cupole, drept cu 1,5- 2 cm situat deasupra conturului stng. Cu opacitatea mediastinal a codului formeaz unghiurile cardio-frenice iar cu peretele toracic unghiurilr costodiafagmatice care sunt simetrice i ascuite.

Fig. 4

Mediastinul- este alctuit din imaginea cordului, vase mari, nervi grupuri ganglionare, esofag. Conturul drept n poiunea superioar este dat de vena cav superioar, inferior atriul drept. Conturul stng este format din trei arcuri: superior butonul aortic, convex spre stnga, mijlociu sau golf cardiac convex spre dreapta, inferior dat de ventricolul stng. Pe o radiografie cu raze dure prin opacitatea mediastinal se poate vizualiza traheea, cu bifurcarea ei n dou bronhii principale,n unghi de 75. Coninutul toracic ; organele i structurile din cutia toracic: plmnii, pleura i organele ce alctuiesc mediastinul. Plmnii apar pe radigrafia de fa ca dou imagini radiotransparente , de form aproximativ triunghiular datorat coninutului bronho alveolar, delimitate lateral de arcurile costale, medial de opacitatea mediastinului, iar distal de cupolele diafragmatice. Arbitral, fiecare plmn este mprit n patru regiuni fiecare: -regiunea apical sau vrful pulmonar, situat deasupra claviculelor -regiunea subclavicular, situat sub clavicule i polul superior al hilului -regiunea mijlocie, situat n vecintatea hilului,subclavicular -regiunea inferioar, situat intre polul inferior al hilului i hemidiafragm.

n sens vertical sunt dou arii; intern i extern. Transparena pulmonar este strbtut de o reea fin de opaciti liniare i curbilinii datorate reelei vasculare, arteriale n special (90%), venoase i limfatice, denumit desen pulmonar, sau tram pulmonar. Aceast reea vascular delimiteaz lobulii pulmonari. Pe o imagine radiografic nu se pun n eviden elemente parenchimatoase mici - unitatea terminal a parenchimului alveola. Acestea, tributare bronhiolei vor forma acinul, care la rndul lor vor forma lobulul pulmonar, ca o unitate morfo-funcional tributar unei bronhiole perilobare care este o ramificaie a unei bronhii de gradul IV. Acinul este vizibil doar n stri patologice .

Fig. 5

Hilurile pulmonare - formate din ramificaiile arterelor pulmonare,

vene, elemente bronice, limfatice i din esutul interstiial. Apar ca imagini radioopace cu ramificaii n cmpurile pulmonare. Opacitatea hilului drept este situat ntre extremitile anterioare ale coastelor II i IV, iar n stnga hilul este situat cu 1-1,5 cm mai sus fiind mai greu vizibil datorit suprapunerii opacitii mediastinale. Arterele pulmonare reprezint partea principal n formarea imaginii pulmonare, ele se vor dihotomiza subiindu-se treptat disprnd la ~1-2 cm de peretele toracic-formnd mantaua pulmonar. Prinderea unui vas ortorontgenograd va da o imagine rotund opac iar cnd este prins i o bronhie transparent rotund, va aprea o imagine n ochelar spart. Venele nu pot fi difereniate de artere acestea avnd traseu comun i cu cel al broniilor. Foiele pleurale n condiii normale nu se evideniaz, se vizualizeaz n urma ngrorii sau cnd se vizualizeaz ortorntgenograd scizura orizontal ce apare ca opacitate liniar fin cu contur bine delimitat. Poate s se vizualizeze imagini opace ce nsoesc arcurile costale I, II se datoreaz domului pleural.Tot n 1/3 sup se poate vizualiza scizura venei azygos.

Imaginea normal n incidena de profil: Este incidena strict necesar pentru locarizarea imaginilor de fa i permite examinarea leziunilor mascate prin suprapunere de ctre opacitatea mediastinal i a cupolelor diafragmatice.

n aceast inciden apare bine evdeniat anterior sternul i posterior coloana dorsal, arcurile vertebrale se evideniaz cu traiect oblic descendent. Cupolele diafragmatice apar una sub alta se vizualizeaz anterior i posterior sinusurile costo-diafragmatice. Posterior de stern apare un spaiu transparent, posterior de cord se delimiteaz spaiul retrocardiac. n poriunea mijlocie se evideniaz cele dou hiluri suprapuse. Topografia radiologic pulmonar segmentele plmnului importante pentru chirurgie; n dreapta datorit sizurii orizontale sunt 3 lobi superior, mijlociu, inferior, n stnga doi lobi si uneori poate fi prezent i lobul mediu lingula.Fiecare lob prezint segmente.

Semiologie radio-imagistic
n urma agresiunii exo sau endogene se produc modificri la nivelul spaiilor aeriene bronho-alveolare, n interstiiu, la nivelul patului vascular sau cavitatea pleural. n urma acestor modificri se rupe echilibrul normal determinnd apariia de opaciti, hipertransparene, sau imagini mixte.

La descrierea imaginilor opace se are n vedere menionarea: numr pot fi unice sau multiple form - ntinse (lobare,masive) sau circumscrise( liniare,n band; reticulate, liniare pleurale, inelare - caviti, nodulare, policiclice-adenopatii, stelate-cicatrici ) dimensiune - mici 1,5-10 mm; mari 1-5 cm contur net; difuz- nu se delimiteaz net de esutul sntos ca n procese inflamatorii exudative, invadant, infiltrativ const n prelungiri n esutul sntos - n esutul sntos vecin - tumori maligne structura omogen i neomogen intensitatea voalare, mic, medie, mare; n funcie de opacitatea mediastinal sediul se apreciaz pe radiografii P-A, completat cu radiografia de profil raporturile cu organele din jur poate s modifice sediul, forma, funcionalitatea organelor; prin traciune- n adrene, prin aspiraie n cazul atelectaziei, prin mpingere n procesele nlocuitoare de spaiu, sau s nu le modifice deloc.

Imaginile radiotransparente constau din creterea transparenei pulmonare. Aceste imagini pot fi circumscrise sau localizate, pot fi congenitale ( chiste aeriene , bule de emfizem, plmn polichistic) ; n urma unui proces inflamator sau tumoral necrozat ; sau n urma unei hiperinflaii alveolare datorit unui ventil expirator, ca n cazul bulelor de emfizem, dilataii broice.

Emfizem pulmonar

Ca si n cazul opacitilor se caracterizez caracterele semiotice. Imaginile mixte hidro-aerice - se datoreaz n special evoluiei spre necroz sau evacuare a unui proces patologic i nlocuirea cu aer. Se ntlnesc n pneumonii ce abcedeaz, TBC ulcero-cazeoas, n tumorilepulmonare, n infectarea chistelor aerice

Sindroame radiologice pleuro- pulmonare

1. sindromul de umplere alveolar dispariia aerului din alveole i nlocuirea cu lichid exudat de natur inflamatorie sau alergic sau proliferarea celular de densitate hidric.Confluarea rapid se produce datorit difuziunii lichidului n alte zone alveolare prin porii Kohn i canalele Lambert. Se ntlnete n : pneumonia alveolar, bronhopneumonie, edem alveolar, infarctul pulmonar.

- 2.sindromul bronic se caracterizeaz prin obstrucii a lumenului bronic, duce la resorbia aerului din teritoriul tributar broniei ce duce la apariia unei opacitti retractile, pot avea mecanisme diferite:

- opacitate retractil prin obstrucie bronic

cauzat de mecanism mecanic( corp strin, cancer bronhovascular, adnopatii) reflex (spasm ) sau prin hipoventilaie alveolar( intoxicaii cu morfin, barbiturice, decubit dorsal prelungit). Datorit obstruciei teritoriul tributaor bronhiei nu va fi ventilat iar aerul va fi resorbit n snge , alveolele se colabeaz prin act reflex ce duce la contracia fibrelor elastice i musculare din peretele broniolelor. Semnele radiologice tipice constau din: n funcie de mrimea broniei obturate const din deplasarea organelor mediastinale spre opacitate- n radioscopie se observ pendularea inspiratorie mediastinului, ridicarea cupolei hemidiafragmului micorarea spaiilor intervertebrale, hiperinflaie de vecintate.

O form particular este atelectazia n band de obicei orizontale sau oblice, cel mai frecvent supradiafragmatic, apar n procese pulmonare sau subdiafragmatice (peritonite, tumori abdominale), dispar odat cu afeciunea de baz.

- colapsul de cauz pleural, atelectazie pasiv se ntlnete n pneumotorax, colecii pleurale , toracoplastie.

Fig.10

colapsul prin compresiune, atelectazia compresiv apare n jurul unei opaciti (tumor pulmonar sau mediastinal), sau transparene (bula de emfizem). colapsul prin fibroz pulmonar cicatriceal , atelectazie cicatriceal n cicatrici tuberculoase postsupurative. colapsul prin creterea tensiunii superficiale la nivelul pereilor alveolari atelectazia adeziv ; boala membranelor hialine a nou-nscutului prin lipsa surfactantului, sau pneumopatiile post-iradiere.

esutului interstiial pulmonar,ce poate fi produs prin edem interstiial de diferite cauze, fie prin proliferarea anormal celular sau tisular, n cadrul unor granulomatoze interstiiale, fibroze sau afeciuni interstiiale maligne.Toate aceste boli dau aspect radiologic de geam mat, aspect reticular, nodular, reticulo-nodular i de fagure de miere. Caracteristic : topografia difuz, fr sistematizare, conturarea net, densitatea slab, lipsa tendinei de confluare, evoluia lent.

3) Sindromul interstiial

- ngroarea

4) Sindromul vascular - modificri date de vasularizaie ce apar n olgemie, hiperemie, hipertensiune pulmonar. 5) Sindromul pleural - Pleurezia - apare n coleciile lichidiene pleurale caracterizate prin: opacitate bazal, care urc laterotoracic, descriind o curb a crei concavitate privete cranio-medial, cu delimitare difuz (a). In funcie de cantitatea de lichid apare i deplasarea mediastinului n partea opus (b).

Pleurezia nchistat - Se poate produce n marea cavitate,

interlobar, mediastinal, diafragmatic.

Simfiza pleural rezultatul unui proces fibros sau exudativ ce are ca rezultat lipirea foielor pleurale. Cele mai frecvente localizri sunt: pahipleurita vrfului, bazei, mediastinal, generalizat.

Calcificrile pleurale : pot avea aspecte diferite,

se datoresc depunerilor de calciu pe pleur, urmare inflamaiilor pleurale repetate. Pneumotoracele - ptrunderea aerului n marea cavitate pleural. Radiologic se manifest ca o hipertransparen a hemitoracelui cu lipsa desenului vascular i colabarea plmnului la hilul pulmonar. Poate fi total cnd nu este aderen n pleur i parial cnd exist aderene . Hidropneumotoracele apare cnd pe lng aer ptrunde i lichid aspectul radiologic const din imagine opac bazal cu nivel superior orizontal indiferent de poziia bolnavului, la care se adaug hipertrensparen .

Fig.15

Dignosticul imagistic al bronhopatiilor

Bronhopneumopatia

varietate de manifestri clinice, avnd ca substrat procese spastice, inflamatorii i degenerative ale bronhiilor, n care se poate asocia i emfizemul.Aspectul radiologic este variat , important n evaluarea gravitii strii prezente este cu privire la circulaia (perfuzia) i ventilaia proprii cazului investigat. n acest sens alturi de testele funcionale , examenul scintigrafic de perfuzie i cel inhalator aduc informaii valoroase cu privire la gradul de reducere a circulaiei i ventilaiei i redistribuirea n diferite teritorii pulmonare.

cronic

obstructiv

Broniectaziile

dilaiile perelungite ale bronhiilor unele dintre ele congenitale (malformaii structurale) , altele se datoresc proceselor inflamatorii (slbesc rezistena pereilor). Radiologic modificrile sunt n regiunile bazale, ca formaiuni opace liniare cu contururi neregulate, cnd bronhiile sunt golite de coninut apar zone de transparen crescut, liniare i inelare grosolane ; n fazele de supuraie pot fi observate imagini hidroaerice,create de staza coninutului purulent din cavitile dilatate.C.T-examen completa examinarea care tinde s ia locul bronhografiei .

Fig,19

Corpii

dau imagini radiologice produse de bronhostenoz, caracterizate de modificri statice - poziie nalt a diafragmului, deplasarea mediastinului de aceeai parte, scderea transparenei pulmonare, micorarea cutiei toracice, i modificri dinamice radioscopic deplasarea mediastinului de partea bolnav cu ascensionarea diafragmului de partea respectiv.

strini

traheo-bronici

Diagnosticul imagistic al proceselor inflamatorii acute pulmonare.

Pneumonia acut bacterian:
n funcie de stadiul de evoluie modificrile radiologice vor fi oglinda celor morfopatologice. Faza de congestie alveolar pereii alveolari ngroai radiografic prezint drept corespodent voalul difuz. Faza de hepatizaie roie pe lng pereii alveolari ngroai apare exudatul seros; care treptat ocup alveolele ce au mai puin aer radiografic apare opacitate de intensitate

medie .

Faza de hepatizaie cenuie scade opacitatea n intesitate cnd alveolele conin un rest fluid i ncepe s reintre aerul- radiografic opacitate neomogen se trece la faza de resorbie, Faza de rezorbie i vindecare complet cnd dispare edemul alveolar i restul fluidradiografic se constat treptat transparena pulmonar normal

Bronhopneumoniile

Fenomenele inflamatorii sunt axate pe o bronhiol care are lumenul obstruat, in jurul ei aflndu-se concomitent toate stadiile procesului pneumonic. Radiografic se constat: - prezen de noduli bronhopneumonici - desen bronhovascular accentuat la nivel hilar dnd hilului un aspect difuz - ganglionii hilari pot fi tumefiai realiznd un hil mare Entitate deosebit este bronhopneumonia stafilococic ce afecteaz copii din primul an de via. Radiologic apare nodulul stafilococic ce poate fi opacitate miliar sau nodular pe fond de hipertransparen pulmonar sau desen pulmonar accentuat. Din confluarea acestor noduli stafilococici rezult microabcesul stafilococic urmat de apariia imaginilor buloase ( prin ventil expirator i a revrsatelor lichidiene in 90 % din cazuri ).

Supuraiile pulmonare

pulmonar, gangrena pulmonar.

Sunt incluse in aceast categorie abcesul Abcesul pulmonar

Este caracterizat din punct de vedere al evoluiei prin doua etape distincte : nainte de vomica purulent cnd apare aspectul unei pneumonii segmentare avnd o intensitate mare a opacitii. dup vomic realiznd imaginea mixt hidroaeric .

Asemntor abcesului pulmonar dup vomic, la care s-a supraadugat o suprainfecie cu germeni anaerobi. Determinat de virusuri (gripal, paragripal, hepatitei epidemice, rujeolei, varicelei, parotidit epidemic, adenovirusuri) ce intereseaz primordial interstiiul . Imaginea radiologic se caracterizeaz prin variabilitate si polimorfism, consecine ale evoluiei simultane a modificrilor interstiiare sudative-alveolare si atelectatice. Modificrile interstiiare duc la : - creterea intensitii i dimenisunilor hilului, care prezint contururi terse, de la nivelul lui sunt opaciti liniare sub forma de cordoane neregulate, vizibile pan la periferia cmpurilor pulmonare mai ales posterioare. - voaloare circumscris a unei zone pulmonare - desen pulmonar accentuat realiznd aspect in reea, reticulonodular - prezen de cordoane hilare temrinate in mciuc ( prin atelectazie)

Gangrena pulmonar

Pneumonia acut interstiiar

Fig

PARAZITOZELE PULMONARE Chistul hidatic pulmonar

Tumora pulmonar lichidian produs de tenia echinococus. Anatomopatologic este o formaiune rotund, ncojurat de membrana proligen (spre interior), cuticul i adventice la exterior. El conine lichid i nisip- scoleci. Radiologic chistul hidatic apare ca o opacitate rotund n plin parenchim sntos, net conturat, mobil cu respiraia la radioscopie. Cnd se decoleaz membrana proligen apare transparen ntre membrana proligen i adventice. Chistul hidatic rupt are aspect hidroaeric , cnd se surainfecteaz trebuie fcut dignosticul diferenial cu supuraiile pulmonare. Diagnosticul diferenal se face cu greutate cu : cancerul pulmonar, sarcom, metastaz.

Diagnostic imagistic al bolilor pulmonare cronice

Tuberculoza pulmonar

Ciclul infeciei tuberculoase in organism are dou cicluri distincte: a infecia primar caracterizat prin : - afect primar - limfangit - adenopatie
b infecia secundar produs prin reactivarea unor

leziuni vechi,primare

Tuberculoza primar
1. Afectul primar radiologic apare ca o opacitate nodular omogen ntre 0,2 -2 cm localizat n segmentele cele mai bine ventilate: posterior,lateral,bazal ale lobilor superiori si inferiori realiznd aspect de focar pneumonic limitat.

- resorbie complet, cu revenirea la normal a transparenei pulmonare - calcificare, cnd conturul devine neregulat cu intensitate mare - exulcerare cu apariia cavernei primare. - fibrozare i ncapsulare cu formare de tuberculoame - extinderea la un lob ntreg

Posibilitile de evoluie:

2. limfangita opaciti liniare discrete ce se interpun ntre afectul primar i adenopatie . 3. adenopatia opaciti ovalare, unice sau multiple, adesea cu contur policiclic de mrimi variabile, uni sau bilteral. La copil este adesea unicul element de manifestare a primoinfeciei.

Evoluia complexului primar poate fi : vindecare prin calcificri, persistena adenopatiei, diseminare miliar, diseminare in focare Simon,pleurezie sero-fibrinoas, pneumonie cazeoas.

Complicaiile primoinfeciei tuberculoase pot fi la nivel bronic (fistuleadenobronice,stenozbronic,atelectazie), la nivelul pleural pleurezia tbc precum si la nivel pulmonar atelectazii, pneumonii cazeoase. Complicatiile generalizate se pot produce pe cale limfogen, bronhogen (pneumonia pseudolobar) i hematogen- generalizat = granulie tbc; localizat noduli Simon, Ashoff.

-Complicaiile bronice ale complexului primar: 1. cavern ganglionar dreapt dup fistul gangliobronic cu focare de bronhopneumonie, 2. atelectazie lob superior fa i profil

Caverna tuberculoas ; aspectul radiologic este pe

unul dintre elementele complexului primar cu caractere de cavern rigid, cu dinamic lent, urmat de instalarea de noi focare de disiminare.

Tuberculoz pulmonar secundar

sau ftizia datorat reactivrii focarelor stabilizate sclerocalcare ale tbc primar, in condiiile n care rezistena organismului este redus. 1.Infiltratele precoce iau natere din focarele apicale de diseminare hematogen Simon. Se constat c nodulii calcari stelai si bine conturai capt un halou inelar de intensitate mic cu contur ters,cu tendin la extindere periferic. Acest proces poate interesa mai muli noduli ce pot conflua i dau natere la infiltratul nodular apical. Acest infiltrat poate avea dinamica obinuit a focarului cazeos putndu-se fibroza sau n evoluia nefavorabil duce la ftizia cronic evolutiv. 2.Infiltrat rotund precoce subclavicular Assman : Este sub forma de focar exudativ dispus n segmentul dorsal, retro si subclavicular. Evoluia este de rezorbie parial sau evoluia obinuit a focarului cazeos.

fiind un proces ntins de alveolit exudativ intricat de leziuni de proliferare dnd aspect neomogen; radiologic apare ca opacitate ce cuprinde n ntregime un segement, de regul dorsal sau apical cu structr neomogen. 4. Infiltratul pneumonic segementar este mult similar cu precedentul cu deosebirea c prinde un segment sau mai multe. 5.Infiltratul perihilar precoce este rezultat al unei fistule adenobronice cu aspect de alveolit exudativ nesistematizat.

3.Infiltratul nebulos periferic Raedeker este mai frecvent

6. Forme evolutive de ftizie - Dupa evoluia sub tratament

a ftiziei nefavorabil focarele cazeoase se nchisteaz transformndu-se n tuberculoame sau se escaveaz ducnd la ftizia cronic evolutiv. Aspectele cronice ale tuberculozei secundare sunt : 1. tuberculoza ulcero-cazeoas cu focare de alveolit specific- penumonie cazeoas i focare de bronhopneumonie cazeoas. 2. tuberculoza fibro-cazeoas cavitar cronic cu opaciti de tip exudativ, densitate medie i contur difuz asociate cu leziuni de tip productiv prin opaciti nodulare i in benzi, cu leziuni sclerocalcare cu caracter retractil. ( hil apicalizat i deplasat lateral, plahipleurit cu calcificri in pacard i retracia hemitoracelui respectiv ). 3. tuberculoza in focare nodulare cu leziuni nodulare mici de origine postprimar.

Aspecte radiologice ale tuberculozei pulmonare secundare; 1. tuberculoz ulcero-cazeoas, 2. ulcero-cazeoas-cavitar, 3. fibroas apical stng discret, 4. fibroas dens de vrf pulmonar stg.cu broniectazii cilindrice 5. lobit tuberculoas retractil, 6. fibrotorace stg.
-

Tuberculoz cazeoas circumscris

Este o form special a T.B.C-ului cnd focarele cazeoase se nchisteaz transformndu-se n tuberculoame. Acesta cu forma sferic nchistat ntr-un esut de fibroz n interiorul lui se pot depune sruri clacare avnd aspect neomogen,dimensiune de 1-3 cm pana la 6 cm.

Tuberculoza secundara cu predominena leziunilor fibroase

Este o evoluie a infeciei tuberculoase n care leziunile iniiale sunt rapid urmate de modificri scleroase.

Tuberculozele fibroase sistematizate

Se manifest prin ntrirea desenului interstiiar asociat cu leziuni bronice i emfizem pulmonar.

Tuberculozele fibroase nesistematizate

Au caracter mutilant reprezentat de coplexe primare calcificate, fibroze dup tuberculoze ulcerocazeoase cavitare i plahipleurite dup colecii pleurale. Sclerozele apicale discrete se produc n urma diseminrilor hematogene. Scleroze dense sunt urmare a fibrozrii unei tuberculoze ulcerocazeoase cavitare mai des pe un lob superior- lobit retractil. Fibrotoraxul se caracterizeaz prin opacifierea masiv neomogen a unui ntreg hemitorace. Pe acest fond se constat zone transparente- expresii ale dilataiilor bronice, caverne sau bule de emifezem. Opacitii i se asociaz modificri retractile.

Pneumoconiozele:
Sunt cauzate de inhalarea timp ndelungat a unor particole fine, solide, dispersate sub form de praf, a cror denumire este legat de natura particolelor inhalate. Bioxid de siliciusilicoz, antracit- antracoz. Radiologic silicoza cuprinde trei stadii. - stadiul 0 cu opaciti liniare reticulare

-stadiul I cu opaciti liniare plus micronoduli -stadiul II, aspect de la stadiul unu, extinse, respect vrful i bazele pulmonare -stadiul III, opacitile micronodulare conflueaz dnd aspect pseudotumoral Complicaia major este grefarea infeciei tuberculoase pe plmnul deja afectat realiznd silicotuberculoza.

Cancerul bronho-pulmonar

Cancerul primitiv traheo- bronic i are

originea n epiteliul mucoasei bronice de diferite grade dimensionale. Recunoate urmtoarele forme principale: cancerul bronhiilior mari forma proximal, central sau hilar, cancerul bronhiilor mici forma distal sau periferic, cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar singura form adevrat de cancer pulmonar. Cancerul bronhiilor mari prezint o form intrabronic i una extrabronic.

Cancerul intrabronic prezint semne date

de prezena tumorii i semne indirecte. n stadiu incipient nu sunt semne radiologice evidente, eventual tomografia poate identifica prezena unei formaiuni vegetante intrabronice. Obstrucia parial a bronhiei poate da la nceput sporirea transpareei pulmonare (permite obstrucia parial patrunderea aerului mai puin evacuarea lui), apoi cnd obstrucia este complet se instaleaz atelectazia, apariia in interiorul opacitii a unor imagini transparente sau hidroaerice de form neregulat- sugestiv pentru procesele supurative.

Cancerul extrabronic

Cancerul masiv al hilului d o imagine

opac, dens, de forma semicircular sau semioval omogen cu contururi regulate si nete suprapus peste hil. n cursul dezvoltrii cnd crete apar semnele invaziei parenchimului vecin pe calea limfaticelor conturul devine neregulat, cu prelungiri liniare dispuse radiar de la periferia formaiunii spre marginea cmpurilor pulmonare. Apare modificarea hilului decelabil mai ales CT traduce apariia adenopatiei tumorale.

Cancer bronhogen ramificat- in cea mai mare

parte este acoperit de hil i se evideniaz cu predominan prelungirile invazive pe calea limfaticelor. Cancer lobar- pneumonia canceroasa constituie dezvoltarea progresiv a uneia din formele descrise anterior pn la prinderea unui lob.Lobul apare intens i omogen opacifiat cu scizura mpins i adenopatie. Studiul computer tomografic este indicat pentru evidenierea rapoartelor tumorii cu organele mediastinale i al unor detalii structurale inaparente pe radiografie . Scinitgrafia de perfuzie evideniaz modificrie circulatorii consecutive evoluiei cancerului; poate releva natura malign a unor mase opace; cu agresivitate mai redus.

Complicaiile cancerului central; cancerul

atinge i infiltreaz uneori pleura din aproape n aproape producnd revrsate lichidiene de obicei cu caracter hemoragic; o alt complicaie necroza i ulceroza tumorii, evacuarea esutului necrotic ntr-o bronhie dau imagini transparente sau hidroaerice

Cancerul bronhiilor mici( periferic sau distal)

se dezvolt din epiteliul bronhiilor de calibru mic sau bronhiolelor. Radiologic opacitate rotund sau ovalar omogen, cu contururi nete, cu sediul i dimensiunile variabile dispus in plin parenchim pulmonar fr legturi aparente cu hilul. n evoluie, opacitatea pierde netitatea i regularitatea contururilor datorit infiltrrii vecintii pe calea limfatic, la nivelul hilului apare adenopatia. O form particular a cancerului periferic este cancerul vrfului tumora Pancuast- Tobias

Cancerul alveolar (bronhioloalveolar-parenchimatos)

Radiologic opaciti numeroase, de dimensiuni diferite,de form neregulat similare cu focarele de bronhopneumonie.

malign rar cu originea n structurile conjunctive caracterizat prin evoluie rapid i poate atinge dimensiuni considerabile. Radiologic apare ca o opacitate rotund sau ovalar unic situat in parenchim aparent indemn.

Sarcomul pulmonar Este tumor

Tumori maligne secundare

Metastaze hematogene de la tumori primare localizate in piele, os, sn, tiroid, ovare, rinichi, testicul reprezint primul filtru pentru emboliile acestor tumori; al doilea filtru pentru emboliile tumorale au provenien din organele tubului digestiv vehiculate prin calea venei porte; i al treilea filtru n cazul tumorilor maligne pulmonare. Radiologic se manifest sub aspecte variate ca numr, dimensiuni. Metastazele micronodulare se manifest cu contururi terse sau nete diseminate neregulat in ambele cmpuri pulmonare.Aceaste metastaze mai poart numele de carcinoz miliar.

Metastazele macronodulare

apar ca opaciti de form rotund, ovalar, de intensitate medie cu diametru de la unu la civa centrimetri, dispuse neregulat n cmpurile pulmonare.

Metastaze limfogene ntlnite n evoluia tumorilor maligne ale snului, mediastinului i pleurei produc opac

Tumorile pleurale - pot fi benigne (de excepie) sau maligne (cel mai frecvent mezoteliomul), primare sau secundare. Radiologic apar ca imagini opace rotunde sau ovalare, unice sau multiple, alipite peretelui toracic sau pediculate. Pofi: - varianta umed const din sindrom pleuretic, cu pleurezie hemoragic dureroas, liber sau parial cloazonat. - varianta uscat - schiroas, predomnent deformant retractil; vegetant, -opociti multiple, dense, omogene, boselate, contur netstrii C.T, Ultrasonografia, sunt examene ce aduc informaii suplimentare.

- Tumor pleural dreapt

mezoteliom

Metastaz pleural la pacient cu tumor de sn

Diagnosticul imagistic al mediastinului Adenopatiile mediastinale tunorale: Limfogranulomatoza malign Hodgkin ; se caracterizeaz
prin adenopatii tumorale mediastinale bilaterale cu lrgirea unilateral a mediastinului. Se mai caracterizeaz prin contur convex, cu unul sau mai multi ganglioni mrii la nivel hilar; mai pot fi adenopatii cu contur policiclic; opacitate n coloan; adenopatii cu opaciti pulmonare spre parenchimul pulmonar.

Limfosarcomul mediastinal; d lrgirea mediastinului bilateral cu contur poliarcuat sau contur liniar; opacitate cu aspect de butoi a mediastinului.

Reticulosarcomul mediastinal seamn cu limfosarcomul mediastinal. Limfomul mediastinal recidivant malign Brill, Symmers evideniaz adenopatii uni sau bilaterale, cu individualizarea ganglionilor. Adenopatii din limfoleucoze dau: adenopatii unilaterale; bilateral izolate; lrgirea difuz a mediastinului. Adenopatiilei mediastinale maligne metastatice implic n mod obligatoriu prezena in antecedente a unui cancer primar: cancerului bronic, esofagian, mamar i gastric. -:

Adenopatii mediastinale in cancer renal

Adenopatii mediastinale inflamatorii

Tuberculoz gangliobronic este o form tumoral a tuberculozei gangliobronice. Sarcoidoza pulmonar sau boala Besnier Boeck Schaumann Adenopatii mediastinale inflamatorii acute Adenopatiile sindromului Loffgren debuteaz cu erupie cutanat urmat de artralgii i adenopatii. Adenopatia din tuberculoza secundar Alte adenopatii mediastinale; din cursul infeciilor pulmonare acute sau cronice; din pneumoconioze, din bolile dismetabolice- fibroza chsitic de pancreas, etc; adenopatia hiperplazic Castelman de origine necunoscut.

Bolile mediastinale neganglionare

Din punct de vedere topografic, mediastinul se mparte n mai multe loje:

Lojile mediastinale anterioare sunt situate anterior de marginea anterioar a traheei ,mprit n trei subdiviziuni: -Anteriosuperioar unde se gsete gua toraci -Anteromijlocie unde se regsesc tumorile timice, teratoamele i anevrismele aortei ascendente i ale sinusului Valsalva. -Anteroinferioar unde este sediul chistelor pericardice, tumori solide precum lipomul i fibromul. Loja mediastinal mijlocie situat ntre cele dou planuri ce trec prin marginea anterioar i cea posterioar a traheei. Este sediul adenopatiilor. Loja mediastinal posterioar situat posterior de trahee, conine tumorile neurogene, anevrismele aortei descendente toracice, gua plonjant posterioar, tumorile esofagiene i o serie de tumori rare (meningocelul etc.).

Diagnostic imagistic al patologiei diafragmatice

Diafragmul entitate anatomic ce separ toracele de abdomen . 1)Anomalii congenitale: diafragmul normal poate prezenta form de arcuri, sau o bucl antero-median dreapt. 2)Relaxarea diafragmatic; poziie nalt a hemidiafragmului- poate fi congenital sau dobndit (n paralizia de nerv frenic traumatic, prin eforturi,) .

3) Hernia diafragmatic caracterizat prin ascensionarea

intratoracic a unui organ abdominal, care se poate produce prin hiatusul esofagian, prin punctele de minim rezisten i posttraumatic. Punctele de minim rezisten diafragmatice sunt reprezentate de foramenele Morgagni ( retrosternal medial ), fantele Larrey( retrosternal lateral) i Bochdaleck (paravertebral stng). Examenul nativ pune n eviden imagini aerice sau hidroaerice situate intratoracic .

Fig.45

Examinarea cu substan de contrast stabilete exact segmentul herniat.

Hernia hiatal produs prin hiatusul esofagian ; sunt trei tipuri: - hernia prin brahiesofag, - hernia prin alunecare, -hernia prin rostogolire.
Fig.47

Examenul nativ evideniaz imagini transparente, hidroaerice, supradiafragmatic.Examenul cu substan de contrast n poziie Trendelenburg stabilete tipul de hernie hiatal.

4)Interpoziia freno-hepatic de colon transvers sindrom Chilaiditiradiologic se evideniaz imagini aerice subdiafragmatice, hemidiafragm drept ascensionat,irigografia traneaz diagnosticul.