Disciplina Gastroenterologie,

Hepatologie şi Endoscopie Digestivă

S.U.U. “Elias”
Disciplina Gastroenterologie
S.U.U. “Elias”

Boala hepatică alcoolică

Hepatopatiile toxice
Asist.univ. dr. Mirela IONESCU
 Boala hepatică alcoolică

Generalitati
Epidemiologie
Fiziopatologie
Morfopatologie
Forme clinice
Diagnostic pozitiv si diferential
Tratament
 Boala hepatică alcoolică
Generalităţi

• Intoxicatia alcoolica cronica e responsabila de leziuni

hepatice initial reversibile, dar care pot preceda
constituirea unei ciroze hepatice (CH)

• 2 tipuri
– Steatoza hepatica
– Hepatita alcoolica: necroza hepatocitara care in procesul de
cicatrizare formeaza fibroza ce poate evolua spre CH

 cele doua se pot asocia

 Boala hepatică alcoolică
Epidemiologie
Alcoolismul: a 4-a problema de sanatate publica mondiala (dupa
bolile cv, cancere si boli mintale)

20% din populatia adulta au consum de alcool la risc in Franta

Consumul de alcool la risc:

> 30g/zi la femeie, 10 ani
> 50g/zi la barbat, 15 ani

10-35% din consumatorii cronici de etanol dezvolta hepatita

alcoolica iar 8-20% evolueaza spre CH
 Boala hepatică alcoolică
Epidemiologie

Factori de risc suplimentari pentru aparitia hepatitei alcoolice/CH

– Obezitatea

– Factori ereditari si genetici (implicarea factorilor genetici in

metabolizarea alcoolului)

– Sexul: susceptibilitate mai mare a femeilor la efectele toxice ale

etanolului: diferente in metabolizarea si eliminarea alcoolului

– Infectia cu virusuri hepatitice: VHC, VHB: aparitia formelor severe si

avansate de boala hepatica alcoolica, FDR major pentru
hepatocarcinom la cei cu ciroza alcoolica (risc cumulativ la 10 ani de la
19 la 81%)
 Boala hepatică alcoolică
Fiziopatologie

• Din alcoolul ingerat 5-10% este excretat in urina, transpiratie si

aerul expirat

• Restul de 90% este metabolizat in ficat intr-un ritm de 5-

10ml/ora

• Alcoolul este metabolizat la nivel hepatic cu ajutorul a 3 sisteme

enzimatice
– Alcool dehidrogenaza
– Sistemul microzomal (MEOS)
– Aldehid dehidrogenaza
 Boala hepatică alcoolică
Forme clinice
Steatoza hepatică

• Definita prin acumularea de grasime in hepatocite

• Diagnosticul este histologic
• Regreseaza in 1-6 saptamani de la stoparea alcoolului
• 2 forme
– Steatoza macroveziculara: cea mai precoce si mai frecventa
manifestare a ficatului alcoolic
• Supraincarcarea cu trigliceride e datorata unui defect de oxidare a
acizilor grasi de catre mitocondrii
– Steatoza microveziculara: mult mai rara, datorata unei disfunctii
mitocondriale acute
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica
• Clinic: steatoza hepatica izolata este de obicei asimptomatica
• Examenul obiectiv: la 70% hepatomegalie, ± sensibila

Icter (rar): daca se asociaza cu hepatita alcoolica sau cu

steatoza microveziculara masiva

- Semne de intoxicatie alcoolica acuta: facies, halena etilica,

agitatie/torpoare, etc
- Semne de intoxicatie alcoolica cronica: contractura Dupuytren,
hipertrofie parotidiana bilaterala, tellangiectazii malare, etc
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica
• Examene biochimice
– Cresterea GGT: cel mai frecvent, d. o. > 5xN
– ASAT crescut la 85%, d.o. < 5xN, nu se coreleaza cu severitatea
steatozei
– Bilirubina, albumina, TP sunt normale d.o, cu exceptia asocierii cu
hepatita alcoolica sau steatoza microveziculara masiva
• Alte anomalii posibile:
– Trigliceride crecute la alcoolici
– Anemie hemolitica
– Trombocitopenie prin efect central in intoxicatiile acute: revine la
normal la 3-4 zile de la oprirea alcoolului
– Macrocitoza eritrocitara: efect central
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica
• Ecografia abdominala: ficat de dimensiuni
normale/crescute, hiperecogen (aspect de ficat
“stralucitor”, omogen/heterogen. Ax splenoportal de
calibru normal
• CT, RMN d.o sunt inutile: cu exceptia formelor
heterogene, pseudotumorale
• PBH: diagnostica
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica
…odata diagnosticul stabilit trebuie sa

• Cautam alte complicatii ale etilismului cronic

• Consiliere psihologica in vederea sevrajului

Normalizarea semnelor clinice si biologice: 1-6 saptamani

de la stoparea consumului de alcool
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica

Tratament
NU exista alt tratament inafara stoparii consumului de
alcool.
Vitaminoterapie: efect adjuvant: grup B + alte deficite
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Steatoza hepatica

Diagnostic diferential
– Obezitate, denutritie, nutritie parenterala,
medicamente (amiodarona, estrogeni, tamoxifen,
corticoterapie), boli inflamatorii cronice
intestinale, diabet, hepatite cronice virale (VHC),
etc
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Hepatita alcoolica
• Definita ca necroza hepatocitara provocata de alcool,
acompaniata d.o de o reactie inflamatorie

• 40% evolueaza spre ciroza hepatica alcoolica

• 2 forme clinico-biologice
– minora: frecventa si adesea nerecunoscuta:
paucisimptomatica
– grava: mult mai rara, posibil letala
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Hepatita alcoolica
• Morfopatologie
• Diagnosticul de hepatita alcoolica se face pe baza asocierii a 2
semne
– Suferinta hepatocitara: balonizare hepatocitara si necroza
– Infiltrat cu PMN neutrofile in vecinatatea hepatocitelor “in
suferinta”

Alte semne histologice posibile: corpi Mallory (incluziuni citoplasmatice,

preferential in zona centrolobulara; nu sunt specifici: carcinom
hepatocelular, ciroze biliare, hepatite medicamentoase, etc),
steatoza, fibroza/ciroza
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Hepatita alcoolica
• Fiziopatologie
• 4 fenomene principale (intricate)
– Toxicitate directa a produsilor de metabolozare a alcoolului
(acetaldehida)
– Peroxidarea lipidelor
– Toxicitatea radicalilor liberi asupra structurilor tisulare
– Activarea celulelor Kupffer care elibereaza citokine
proinflamatoare: TNF-alfa, IL8, etc
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Hepatita alcoolica
• Forme clinice minore
– D.o. sunt asimptomatice
– Diagnostic evocat de cresterea transaminazelor sau de un
bilant de intox alcoolica
– Rar simptome minime: hepatalgii moderate, subicter/icter
– Ex clinic:
• hepatomegalie variabila ± sensibila
• Semne de intoxicatie cronica alcoolica
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Hepatita alcoolica
Forme clinice minore
• Paraclinic
– Biologic: GGT (10xN), macrocitoza eritrocitara, polinucleoza
neutrofile (20%), ALAT, ASAT crescute 2-5xN, cu raport
ASAT/ALAT>1 in 90% din cazuri si >2 in 70% din cazuri, colestaza
moderata sau absenta: fosfataza alcalina < 1.5xN

– PBH: DIAGNOSTICUL DE HEPATITA ALCOOLICA ESTE

HISTOLOGIC

– Nu exista semne radiologice/ecografice de hepatita alcoolica

 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Hepatita alcoolica
Forme clinice minore
• Odata diagnosticul avut trebuie sa…
– Cautam alte afectari conexe etilismului cronic
– Consiliere psihologica pentru obtinerea sevrajului
– Insistam asupra posibilitatii de a face ciroza hepatica

• Evolutia
– In cazul obtinerii sevrajului si in absenta fibrozei/cirozei asociate,
prognosticul e bun: vindecare
– In absenta sevrajului: leziuni stabile sau evolutie catre ciroza
hepatica
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)

• Gravitatea este in raport

– Fie cu severitatea necrozei hepatocitare care survine dupa o
intoxicatie alcoolica acuta masiva (rar)
– Fie cu existenta unei ciroze prealabile, hepatita alcoolica agravand
insuficienta hepatica si antrenand decompensarea cirozei
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)
• Clinc
– Poate simula un abdomen acut chirurgical, angiocolita
• Dureri in hipocondrul drept, uneori de intensitate mare
• Febra: d.o. 38-38.5 C
• Icter cutaneo mucos (martor al insuficientei hepatocelulare)

– Semne de insuficienta hepatocelulara (si in absenta cirozei)

• Encefalopatie hepatica
• Hemoragie digestiva
• Ascita
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)
• Paraclinic
– Biologic: leucocitoza cu neutrofilie, citoliza predominant cu ASAT
crescut(d.o. sub 5-10xN), scaderea TP, hipoalbuminemie, bilirubina
crescuta
– Ecografia abdominala: nu sunt semne specifice de hepatita alcoolica
dar permite diagn. Diferential
– PBH: INDISPENSABILA PENTRU DIAGNOSTIC, adesea
transjugulara deoarece percutan e contraindicata (ascita, anomalii
de coagulare)
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)
• Evolutie
– In functie de gravitatea insuficientei hepatice
– Gravitatea poate fi evaluata prin calcularea unui indice prognostic:
MADDREY
[(TP bolnav – TP martor) x 4.6] + bilirubina
TP (secunde)
bilirubina (mg/dl)
• Hepatita este considerata severa daca
– Maddrey ≥ 32
– Daca are encefalopatie
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)
• Evolutie
– Prognosticul imediat: mortalitatea la 1 luna este mare: 50%,
provocat d.o de
• Insuficienta hepatocelulara grava: coma hepatica, sd hepatorenal
• Infectie bacteriana: pneumonie, septicemie, inf urinara, inf lq ascita
• Hemoragie digestiva superioara

– Prognosticul la distanta depinde de oprirea consumului de alcool

 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)
• Diagnostic diferential
– Formele minore cu citoliza: hepatopatii virale, autoimune, ereditare
(PBH si normalizarea anomaliilor biochimice la oprirea consumului de
alcool sunt dg)
– Formele severe: pot evoca angiocolite, colecistite, apendicite
subhepatice, dar si hepatite acute virale, abces hepatic (context,
PBH, ecografie abdominala)
 Boala hepatica alcoolica
Forme clinice
Hepatita alcoolica
Forme majore (grave)
• Tratament
– SEVRAJ
– Vitamine B1-B6
– PEV glucozate
– Tratamentul complicatiilor: hemoragie, encefalopatie
– Daca Maddrey ≥32 sau in formele cu encefalopatie se recomanda
corticoterapie (scade mortalitatea la 25%), 40mg Prednisolon 1 luna,
nu daca exista contraindicatii (ex infectia lq de ascita)
Hepatopatii toxice
 Hepatopatii toxice

Generalitati
Epidemiologie
Fiziopatologie
Morfopatologie
Forme clinice
Diagnostic pozitiv si diferential
Tratament
 Hepatopatii toxice
Generalitati
• Leziunile hepatice induse de mdicamente reprezinta o alterare
histologica si/sau biochimica produsa si atribuita consumului unor
medicamente
• Se clasifica in
– leziuni direct toxice (previzibile sau predictibile)
– leziuni idiosincrazice (imprevizibile)
• Dpdv morfopatologic
– Leziuni citotoxice
– Leziuni colestatice
– Leziuni steatozice
– Leziuni granulomatoase
– Leziuni fibrozante
– Leziuni tumorale
 Hepatopatii toxice
Epidemiologie

• Se apreciaza ca 5-10% dintre hepatitele acute sunt produse de

medicamente, acestea cresc pana la 40% la persoanele peste 50
de ani

• Prevalenta lor nu se cunoaste cu exactitate deoarece sunt

diagnosticate cu dificultate si frecvent tardiv

• CELE MAI MULTE MEDICAMENTE SCOASE DIN UZUL UMAN

S-AU DATORAT LEZIUNILOR HEPATICE
 Hepatopatii toxice
Generalitati
• Afectarea hepatica este predominant

– Colestatica: cresterea izolata a fosfatazei alcaline (PA) d.o >

2, cu raportul ALAT/PA este ≤2
– Citolitica: cresterea izolata a ALAT d.o. > 2xN, cu raport
ALAT/PA > 5
– Mixta: ALAT si PA sunt crescute iar raportul dintre ele este
intre 2-5
 Hepatopatii toxice
Generalitati
• Caracteristici generale ale leziunilor toxice directe

– Apar la majoritatea indivizilor expusi

– Pot fi previzibile
– Sunt dependente de doza si de rata metabolizarii medicamentului
– Apar de la prima administrare
– Au o perioada de latenta uniforma (frecvent scurta) pentru producerea
hepatitelor acute
– Se insotesc de fenomene sistemice toxice
– Reactii la alte organe
– Sunt reproductibile la animalele de laborator
– Sunt reproductibile la readministrare
– Uneori se poate readministra medicamentul, cu ajustarea dozei
 Hepatopatii toxice
Generalitati
• Caracteristici generale ale leziunilor idiosincrazice

– Apar la un numar mic de pacienti tratati

– Nu este posibila prevederea modului de reactie a bolnavului la medicament
– Sunt independente de doza (apar d.o. la doze mici)
– Apar numai dupa readministrarea medicamentului
– Au latenta variabila (1-5 saptamani) pana la producerea hepatitei acute
– Se insotesc de fenomele de hipersensibilitate (febra, artralgie,
hipereozinofilie, etc)
– Rar produc leziuni la alte organe
– Nu sunt reproductibile la animalele de laborator
– Sunt reproductibile la readministrare
– Nu se mai administreaza niciodata
 Hepatopatii toxice
Clinica
• Tablou polimorf
– De la citoliza asimptomatica descoperita in timpul screeningului,
pana la hepatita acuta fulminanta cu insificienta hepatica si posibila
evolutie catre exit, sau cu evolutie cronica cu leziuni ireversibile de
tipul cirozei hepatice

– Hepatita acuta colestatica (clorpromazina, carbamazepina,

fenotiazine) se prezinta cu icter, prurit, scaune acolice, urini
hipercrome, hepatomegalie; cresterea enzimelor de colestaza si mai
putin a transaminazelor; evolutia este d. o favorabila odata cu
intreruperea medicamentului. Max poate dura 2-3 luni de la oprire

– Hepatita mixta (fenilbutazona, fenitoin, sulfonamide) produc lezarea

mixta a ficatului – hepatocelular si colestatic
 Hepatopatii toxice
Clinica
• Colestaza pura hepatica (anticonceptionale, steroizi,
anabolizanti): sd icteric de tip colestatic): icter, prurit, dar
starea generala a pacientului este putin modificata; are un
prognostic bun si evolueaza favorabil la majoritatea bolnavilor
odata cu oprirea administrarii medicamentului; rareori pot evolua
progresiv spre o forma similara de ciroza biliara; < 1% din cazuri
sunt fatale
 Hepatopatii toxice
Diagnostic
• Context clinic (consum de medicament cu potential hepatotoxic)
• Excluderea altor cauze de lezare hepaica (virale, autoimune, etc)
• Legatura temporara intre consumul medicamentului si leziunea
hepatica, intervalele de timp prea mari: 8-10 sapt de la oprirea
administrarii unui medicament si debutul afectarii hepatice ar
exclude conditionarea dintre leziunea hepatica si medicament

• Diagnosticul diferential: toate cauzele de afectare hepatica

acuta/cronica: virale, autoimune, ereditare, etc.
 Hepatopatii toxice
Evolutie si prognostic
• Evolueaza de cele mai multe ori favorabil odata cu intreruperea
medicamentului

• Ameliorarea se produce < 6 luni (scad modificarile biochimice cu cel

putin 50%)
– Descrise colestaze de peste 6 ani ca urmare a tratamentului cu
steroizi sau chiar evolutie spre forme similare CBP

• Bolnavul ramane extrem de susceptibil de a dezvolta leziuni severe la

readministrarea medicamentului, deci acesta se va evita toata viata

• Leziunile severe au un prognostic infaust prin necroza masiva care duce

la insuficienta hepatica severa; in cazul hepatitelor fulminante cu
prognostic defavorabil este semnlata aparitia encefalopatiei
 Hepatopatii toxice
Tratament
• Intreruperea medicamentului inductor
• Hepatotrofice
• Efectul corticoterapiei nu este pe deplin elucidat dar se
utilizeaza pt efectul lor antiinflamator
• Substante donatoare de grupe glutation (Acetilcisteina) pentru
ameliorarea metabolizarii hepatice; este utila in administrarea
precoce (primele 4-15 ore) in leziunile produse de acetaminofen
(paracetamol)
• Transplant hepatic: insuficienta hepatica acuta, necrozele
masive
Bibliografie

Boli cronice hepatice – Ghiduri de practica medicala,

Junimea 2008
Internat Medecine, Hepato-gastroenterologie, Axel
Balian, 2004
Le livre de l’interne Gastroenterologie, JC Rambaud, Y
Bouhnik, 2005
Scores et Classifications en Gastroenterologie, P
Eisendrath, M Adler, 2003