Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Echilibrul Fluido-Coagulant
Echilibrul Fluido-Coagulant
Echilibrul Fluido-Coagulant
5. Rol n hemostaz, funcie esenial, se realizaz prin existena factorilor plachetari (F)
F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic)
F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei
F3 = fosfolipid din membrana plachetar, echivalent FIII (lecitin)
F4 = antiheparina, neutralizeaza local actiunea anticoagulanta a heparinei. Efect chemotactic pentru
neutrofile si monocite
F5 = serotonina cu rol vasoconstrictor
F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea plachetar
F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului, participa la modificarea formei trombocitului activat si
a secretiei plachetare. Protein contractil cu proprietati ATP-azice din familia actinelor intra in
structura scheletului
F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin
F9 = factorul stabilizator al al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin.
Trombocitele mai conin : antitrombina II i III pentru a controla coagularea, ADP, prostaglandine i
tromboxani cu rol n agregarea plachetar, tromboglobulina cu rolul de a inhib prostaciclina I2 (PCI2)
endotelial, cu efect procoagulant, trombospondina particip la transformarea agregrii reversibile n
ireversibil. Calmodulina este activator al kinazei F7 iar prostaglandina F1 (PGF1) i F2 au rolul de
stimulare a fibrei musculare netede, prostaciclica F (PC F) stimuleaz permeabilitatea capilar.
Toii factorii coninui de plachete intervin n hemostaza primar, secundar i fibrinoliz. n prima etap
particip la oprirea sngerrii prin formarea dopului hemostatic plachetar, n a doua etap contribuie la
stabilizarea dopului hemostatic prin contribuia la formarea fibrinei. Suprafaa trombocitului furnizeaz
zona de activare pentru factorii coagulrii. Intervine de asemenea n retracia cheagului si repararea
leziunii vasculare cu participarea : TGF si PDGF
HEMOSTAZA SPONTAN, FIZIOLOGIC
Poate fii :
1. Hemostaza primar, imediat, apare n 2-3 min, este mai puin eficace i formeaz dopul plachetar.
Se desfoar cu participarea vaselor afectate i a plachetelor sanguine, de aceea este numit timp
vasculo-plachetar
2. Hemostaza secundar, are doi timpii : timpul plasmatic care poate dura 4-9 minute i timpul
trombodinamic, ncepe la 30 minute i poate ajunge la 10-20 ore. Hemostaza secundar cuprinde
reaciile sistemului de coagulare plasmatic ce duce la formarea de fibrin, cu rolul de a consolida
cheagul.
ntre hemostaza primar i secundar exist o relaie strns : activarea plachetelor accelereaz
coagularea iar produii coagulrii tombina induce activarea plachetelor.
Timpul parietal (faza vasculo-endotelial )
Rolul peretelui vascular, redus pn nu de mult, numai la mecanismele vasoconstriciei este n realitate
mai complex, peretele intervenind att prin celulele endoteliale ct i prin structurile subendoteliale :
colagen, celule musculare netede n procesul hemostazei.
Celula endotelial este considerat astzi o unitate perfect anatomic i funcional, cu configuraie
antigenic proprie. Are un diametru de 50m i o grosime de 3m. ntre dou celule endoteliale vecine
exist un complex joncional care este foarte strns la nivelul sistemului vascular cerebral sau lax n
vasele din rinichi, mduva osoas i splin. Celula endotelial prezint trei faete : una vascular
(luminal), netrombogen o faet adeziv spre membrana bazal i faeta coeziv de jonciune cu
cealalt celul endotelial. n condiii de agresiune, la suprafaa celulei endoteliale sunt exprimate mai
multe tipuri de molecule de adeziune : imunglobuline de suprafa, integrine i selectinele. Pe lng
4|Page
Echilibrul Fluido-Coagulant
funcia important de barier de permeabilitate celula endotelial are capacitatea de a secreta factorul
Willebrand (vWF), prostaciclina (PC)I, fibronectinul tisular, IL8 i un material asemntor tipului IV de
colagen. La suprafaa celulei exist o proteaz, trombomodulina pe care se ataeaz trombina circulant
i care servete ca loc de ataare a proteinei C. Elibereaza factorul tisular cu rol in coagularea pe cale
extrinseca.
Cnd se produce o lezare a integriti peretelui vascular, dispare bariera endotelial i sngele
extravazeaz cu uurin n esuturile din jur. Postlezional la nivelul vaselor mici, au loc 2 mecanisme :
1) Vasoconstricia reflex a vasului lezat prin :
a. mecanism miogen realizat direct prin contractia fibrelor musculare netede la care se adauga reflexul de
axon. Apare la aplicarea unui stimul nociv pe tegument, {caracterizat prin triada Lewis ; hiperemie,
edem, papula}. Prin stimularea receptorilor dureroi (10-30s) ce implic fibre nervoase algoreceptoare
de tip IV (reflexul de axon Bayliss), iar ca efectori fibre musculare netede vasculare.
c.mecanism reflex cu participarea fibrelor sistemului nervos vegetativ simpatic care se distribuie
arteriolelor si sfincterelor precapilare .
Vasoconstricia activ variaz ca durat i intensitate n funcie de particularitile reactive ale vaselor.
Astfel la nivelul arteriolelor periferice calibrul vasului poate fi redus pn la aproximativ 30% din
diametrul iniial iar durata reaciei variaz de la cteva minute pn la 80-120 minute.
d. mecanism umoral : este intreinut de substane cu aciune vasoconstrictoare : serotonin din plachete,
catecolamine din atmosfera periplachetara, derivati ai acidului arahidronic - tromboxan A2, endotelina,
acetilcolin (care pe vasul lezat produce vasoconstricie) eliberate de vasul lezat i de trombocite.
Fibrinopeptidul B desprins de pe molecula de fibrinogen sub aciunea trombinei are capacitatea de a
induce contracia musculaturii netede direct sau indirect.
SCOP : scade debitul sanguin, scade viteza sngelui, cu marginaiea plachetar, acumularea
precursorilor de coagulare activati la locul de formare a agregatului trombocitar, permind ca reacile
enzimatice locale s se dezvolte si favorizeaza hemostaza secundara.
2) Vasodilataie n esuturile nvecinate prin NO, PCI2, histamina, avnd drept efect devierea sngelui
din zona lezat spre vasele dilatate.
Reducerea lumenului vasului este favorizat i de aciunea mecanic, compresiv a edemului ce se
dezvolt la locul leziunii.
Fenomenul de vasoconstricie reduce dimensiunea breei vasculare dar nu este suficient pentru a realiza
oprirea definitiv a sngerrii dect cnd vasul este foarte mic. Devine necesar intervenia promt a
trombocitelor.
Exist sindroame hemoragipare Purpure vasculare. Sunt afectate vasele mici. Se caracterizeaza prin
hemoragi mici si medii cu aparitia de petesii si purpure. Teste de laborator : Timpul de sangerare se
prelungeste,Teste de fragilitate vasculara pozitive, Timpul de coagulare si numarul de trombocite sunt
normale.
Timpul trombocitar
Trombocitul, ,,piticul morfologic, gigantul fiziologic, nu ader la endoteliu normal, circul prin faa
peretelui vascular supraveghind integritatea lui. Trombocitele sunt ncrcate cu sarcini electrice negative
care nu le permit ataarea de celula endotelial intact ncrcat negativ. La locul de leziune, zona
denudat de endoteliu exprima colagenul care prin sarcinile pozitive initiaza un fenomen electrostatic de
cuplare Se iniiaz hemostaza prin : aderare adeziune, activare -secretie, agregare, aglutinare.
Aderarea (adeziunea), se realizeaz prin receptorii specifici de pe trombocite, clasa integrine, ce
recunosc liganzi de pe alte celule, fibre de colagen denudate.
ADP, eliberat din celulele lezate favorizeaz aderarea. Aderarea plcuelor saguine de zonele
subentoteliale necesit prezena factorului Willebrand. FvW, macromolecul plasmatic este secretat de
5|Page
Echilibrul Fluido-Coagulant
Echilibrul Fluido-Coagulant
Activatorii puternici, sunt fibra de colagen, trombina, complexul Ag-Ac, trombospondina, fibronectina
i substane eliberate la locul leziunii, inductori mai slabi : ADP, ATP, adrenalina, noradrenalina,
dopamina, serotonina.
Activarea poate fi:1.extrinsec (startul) 2.autoactivarea.
Activarea i secreia plachetara sunt reglate prin fixarea FvW la GP Ib/Ia. Se activeaza enzimele
plachetare PLA 2 i PLC.
1) PLA 2 activ mediaz sinteza de acid arahidonic din fosfolipidele membranei trombocitului pe calea
ciclooxigenazei si sub actiunea tromboxansintetazei formeaza tromboxan A2 (TxA2) i prostaglandine
(PG) : factorii de activare, aderare, agregare
si Prostaciclin (PC) : factorii antiagregani i vasodilatatori.
TxA2 mobilizeaza calciu din depozite i activeaza proteinkinaza C (PKC)
Pe calea lipooxigenazei acidul arahidonic convertit n acidul 5-hidroperoxieicosatetranoic se ajunge la
leucotriene
2)PLC activeaza cascada fosfatidilinozitolilor cu formare de inozitoltrifosfat (IP3) i diacilglicerol
(DAG), rol esential in metabolismul plachetar. IP3 determina mobilizarea calciului din depozite si
stimuleaza fosforilarea lanturilor usoare de miozina care interactioneaza cu actina formandu-se
pseudopode iar DAG activeaza PKC.
TxA2 se sintetizeaz n plcuele sanguine, PGE2 i F2 se sintetizeaz att n plcue ct i endoteliu.
Ajunse n plasm determin vasoconstricie i agregare plachetar. Agrgarea plachetar este indus de
continuarea influxului de calciu i hidrolizei fosfastidilinozitolul precum i de scderea AMPc
intraplachetar prin inhibarea adenilciclazei de ctre TxA2.
Prostaciclina se sintetizeaza mai ales in endotelii, este unul dintre cei mai puternici ageni antiagregani.
Activeaz adenilatciclaza cu creterea AMPc plachetar i scade calciu, impiedicnd astfel agregarea. n
plus celulele endoteliale au pe suprafa o ectoADP-aza care hidrolizeaz agonistul plachetar
adenosindifosfat (ADP) i i limiteaz efectele.
Eliberarea TxA2 de ctre plachetele sanguine n imediata apropiere a leziunii vasului de snge
favorizeaz formarea coagulului pe cnd formarea prostaciclinei n zona nvecinat peretelui vascular
mpiedic expansiunea cheagului. Antiinflamatoriile nesteroidiene i aspirina inhib ciclooxigenaza,
lsnd calea de formare a leucotrienelor intact. (In doze mici 300-600mg/zi aspirina permite formarea
de prostacicline cu rol antiagregant)
Leucotrienele sunt mediatorii rspunsurilor alergice i inflamatori, determin creterea permeabiliti
capilare, efecte chemotactice pozitive pentru neutrofile i eozinofile, bronhoconstricie. Dilatatia
capilara reprezinta factorul determinant al congestiei si modificarilor de permeabilitate generatoare de
edem local.
Reactivitatea plachetara la inductori este crescuta si de excesul de colesterol din bistratul lipidic al
membranei celulare, de aceia in dislipidemii se produc sindroame trombotice.
Tromboxanii i prostaglandinele stimuleaza aparatul contractil al trombocitului rezultand Reactia de
eliberare I
Dup activare plachetele elibereaz coninutul granulelor n plasm. Din lizozomi se elibereaz
endoglicozidaze i enzime de degradare a heparinei. Din granulele dense se elibereaz calciu,
serotonina, histamina i ADP. Din granulele se elibereaz FvW, fibronectina, trombospondina,
factorul de cretere derivate plachetar (PDCF), factorul 4 plachetar ce leaga heparina, FV, FI, FVIII.
Activarea PKC determina modificari conformationale la nivelul GP IIb-IIIa implicai n agregare.
Reactia de eliberare este indus de scaderea AMPc i cresterea concentratiei de calciu sub aciunea
trombinei, ADP TxA2. Clinic : Inhibarea receptorilor trombocitari pentru ADP (P212) si a cailor de
7|Page
Echilibrul Fluido-Coagulant
8|Page
Echilibrul Fluido-Coagulant
pericapilara elibereaza tromboplastina care difuzeaza spre trombusul lax declansand C pe cale
extrinseca.
Trombina generata va actiona asupra plachetelor din trombus rezultand hiperpermeabilizarea
membranei cu patrundera calciului in trombocit si activarea ATP-azei trombocitare. Modificarile
biochimice constau n intensificarea metabolismului glicolitic i energetic trombocitar, cu degradare i
resintez de ATP, degradarea ADP cu formare de AMPc i activarea enzimelor lizozomale si a
trombosteninei care polimerizeaz devenind filamentoas rezultand = Reactia de eliberare II (release
reaction II)
Se modific orientarea lipoproteinelor de pe suprafaa plachetelor, realiznd suprafee rugoase care
determin activarea FXII plachetar ce iniiaz cascada coagulrii pe cale intrinseca.
Un numar mic de trombocite rmn nedistruse i vor interveni n orientarea filamentelor de fibrin i
retracia cheagului.
n urma acestui val de agragare i secreie se formeaz o mas amorf din resturile de trombocite, care
se muleaz cu uurin la nivelul breei vasculare pe care o acoper.
Acest dop este eficient ct dureaz fenomenul de vasoconstrictie. Odata cu fluxul, acesta este antrenat n
circulatie pentru c nu este suficient ancorat la peretele vascular. Ancorarea este consolidat de apariia
reelei de fibrin.
Se ncheie astfel hemostaza primar din care rezult trombusul alb plachetar, eficient pentru leziunile
mici vasculare. Schema hemostazei descrise este valabil pentru arteriole, venule ce sunt prevzute cu
musculatur.
Hemostaza n capilare se produce prin constricia sfincterului precapilar sau retracia elastic a
vasului.Vasoconstricia lipsete sau este redus cnd secionarea peretelui vascular se face aproape
paralel cu axul vasului.
Cheagul alb plachetar este friabil, poate fi mobilizat de fora proprie a curentului sanguin.
Teste pentru explorarea hemostazei primare
Alterrile cantitative sau calitative ale trombocitelor pot genera sindroame hemoragipare cu manifestri
clinice foarte variate, unele cu o evoluie i un prognostic benign, altele severe, chiar letale.
Numrul de trombocite, este determinat n camera de numrare, obligatoriu rezultatul este completat cu
examinarea frotiului de snge periferic. Valori normale: 150000 - 400000mm, cnd numrul este sczut
sub 100000mm3 se utilizeaz termenul de trombocitopenie iar la 10000mm se nsoete de hemoragii
spontane. Creterea peste 700000mm favorizaz apariia trobozelor intravasculare.
Numararea trombocitelor se efectuiaza manual sau automat. Pentru aspectul morfologic se cerceteaza
frotiul de snge pe anticoagulant. Se msoara si volumul plachetar ( MPV) care creste in boli asociate cu
turnover plachetar crescut si scade in cazul bolilor cu productie scazuta de plachete. Exista si alte
metode de diagnostic pentru : agegabilitate plachetara = stimularea cu ADP. Pentru aderare plachetara
se utilizeaza testul Salzman : trecerea cu debit constant a sangelui venos printr-o coloana de perle de
sticla si determinarea numarului de trombocite inainte si dupa trecere, dozarea FvW.
In trombocitopenii exista tendin crescuta la sngerrii spontane cu aparita de hemoragii cutanate
(peteii, echimoze) i mucoase (epistaxis, gingivoragii).Se datoreaza hipoplaziei medulare (radiaii,
medicamente, toxice), in distrucii accelerate imun, in splenomegalie neoplazic, infecii, inflamaii.
In trombocitoza apare risc crescut de fenomene trombotice n efort fizic, la femeii n perioada de
ovulaie i luziei. Patologic : dup intervenii chirurgicale majore, n procese infectioase i neoplazice,
anemii hemolitice, splenectomii, sindroame mieloproliferative.
Timpul de sngerare . Msurarea acestui timp a fost introdus de Duke n 1911. Cnd este efectuat n
condii standard rmne cel mai fidel test pentru estimarea funcional a trombocitului. TS normal este
de 2-4 minute. Metoda Ivy = 4-10minute.
9|Page
Echilibrul Fluido-Coagulant
Exist o corelaie direct ntre numrul de trombocite i TS, atunci cnd plachetele sanguine sunt
funcional normale. Pn la o valoare de 100000mm, TS este normal, sub aceast cifr exist o alungire
progresiv i proporional ajungnd valoarea TS la 30 de minute cnd trombocitele scad la 10000 mm
iar sub aceast valoare, TS se prelungete la o or. n cazurile cu alterri funcionale, TS nu se mai
coreleaz cu numrul de trombocite. n boala von Willebrand se constat creterea TS iar numrul de
trombocite este n limitele normalului.
Timpul de sngerare (TS) exploreaza global hemostaza primara, defect de numar (trombocitopenii) si
calitate a trombocitului (trombocitopatii- alterarii functionale ale trombocitului ca in maladia Glazman,
boala Bernard Soulier, deficit de alti factorii continuti de trombocit), in boala Willebrand. Se alungeste
in vasculopatii.
Testul este discutabil pentru ca standardizarea este dificila, inconstant modificat in anomalii de vas,
scade cu varsta, nu exista corelatie intre TS si pierderii de sange intravisceral.
Teste de fragilitate vasculara : Proba ventuzei si Testul Rumpell-Leed
Proba ventuzei de compresiune a unei suprafete cutanate: aplicand o presiune negativa cu ajutorul unei
palnii de sticla sau a ventuzei conectate la o pompa aspiratoare si a manometrului cu mercur. Se
determina momentul de aparitie si numarul de petesii aparute ca rezultat al decompresiunii. Rezistenta
capilara normala nu apar petesii pana la o decompresiune de 20-25mmHg la adult si 30mmHg la copil
Testul Rumpel Leed apreciaza clinic rezistenta mecanica a capilarelor prin aplicarea unei presiunii
pozitive cu manseta tensiometrului. In mod normal nu apar petesii, aparitia lor semnifica vasculopatii
(purpure vasculare) i afectiuni plachetare (purpure trombocitare)
HEMOSTAZA DEFINITIV
Ia start odat cu cea primar, are : un timp plasmatic, coagularea sngelui i un timp trombodinamic,
reajustarea cheagului.
Coagularea se realizeaz prin transformarea unei proteine plasmatice , fibrinogenul din stare solubil n
fibrin insolubil, orgnizat n reea, constituind armtura cheagului.
Timpul plasmatic cuprinde trei faze : 1) Formarea protrombinei = complexul activator al
protrombinei 2) Formarea trombinei 3) Formarea fibrinei
Procesul coagulrii sngelui este extrem de complex fiind consecina interaciunii unui numr mare de
factori, dintre care unii se gsesc preformai n plasm i se activeaz n timpul coagulrii iar ali sunt
eliberai din elementele figurate ale sngelui n special plachete,iar n cazul leziunilor tisulare intervin i
factori eliberai din diversele esuturi lezate. Factorii implicai sunt :1) plachetari, 2) tisulari, 3).
plasmatici
Majoritatea sunt sintetizai n ficat. n plasm sunt inactivi. Nomenclatura lor este n raport cu
cronologia apariiei i nu cu ordinea interveniei n cascada coagulrii.
Factori plachetari sunt reprezentai de factorii de coagulare coninui de plachete : FI, FV, FvW,
HMWK (kininogenul cu GM mare), FVIII.
Interaciunea dintre cascada coagulrii i plachetele sanguine se realizeaz prin faptul c trombocitul
determin o suprafa ncrcat negativ ce faciliteaz activarea FXII de kalicrein i HNWK. Tot
trombocitul leag i FXa iar receptor este FVa. FvW stabilizeaz activitatea coagulant a FVIII.
Factorii plasmaticii ai coagulrii
Din 1962, la propunerea lui Wright, s-a generalizat folosirea unei nomenclaturi standardizate, utiliznd
cifre romane. n aceast nomenclatur nu exist factorul VI, iar factorii sunt descrii sub form inactiv
de precursori. Starea activ este indicat prin adugarea literei a.
Factorul I fibrinogenul, este o glicoprotein de faz acut, cu o greutate molecular mare de 340000
daltoni. n mod normal, datorit dimensinilor mari, nu stbate endoteliul vascular dect n cantitate mic
iar spaiul interstiial nu coaguleaz. Cnd crete permeabilitatea capilar fenomenul are loc. Se
10 | P a g e
Echilibrul Fluido-Coagulant
sintetizeaz n ficat (n afeciunile hepatice scade FI),n macrofag i megacariocit. Sinteza este mai
activ la vrste naintate i coronarieni. Concentraia plasmatic : 250-500mg/dl, crete odat cu
creterea FvW i FVIII. Scderea sub 50mg/dl determin apariia de tulburri hemoragice. Sub aciunea
enzimatic a trombinei, legturile arginin-glicin sunt acilate eliberndu-se fibrinopeptidele A i B,
monomerii astfel izolai genereaz fibrina (au i rol important vasoconstrictor local). Se consum n
timpul coagulri, iar n sindroamele fibrinolitice acute (CID ) fibrinolizina l consum aproape n
totalitate.
Factorul II protrombina, glicoprotein cu greutate molecular de 68000 daltoni, se produce n ficat n
prezena vitaminei K, cofactor al carboxilazei cu rol n construirea unor receptori pentru calciu.
Protrombina, FVII, IX, X, ctig activitate biologic prin carboxilarea resturilor glutamice din molecul
> grupri carboxilglutamice, ceea ce le permite s fixeze calciu. Protrombina fr receptorii pentru
calciu nu poate fi transformat n trombin. Se consum n totalitate, iar n ser nu trebuie s existe dect
maxim 10% prorombin rezidual (15ng/dl). Fiind protein instabil se scindeaz n prezena calciului i
a protrombin-activatorilor genernd trombina - FIIa cu GM 35000 daltoni. Trombina este considerat
enzima central a coagulrii i dotat cu proprieti autocatalitice. Activeaz FI, FV, FVIII, FXI, FXIII,
PrC i trombocitele. Stimuleaza ATIII, participa astfel la formarea in paralel a unui sistem anticoagulant
endogen pentru ca ATIII inhiba factorii Xa si IIa.
Activarea protrombinei se desfoar cu vitez maxim la suprafaa plachetelor ,,stimulate, care expun
la exteriorul membranei fosfolipide acide (fosfatidilserina), care n mod normal se afl pe suprafaa
intern a membranei plachetare.
Pe suprafaa membranei trombocitului se prinde FVa care ctig proprietatea de a fixa protrombina i
FXa prin intermediul calciului. Atat protrombina cat si FXa se ancoreaza pe suprafata placutelor
sanguine stimulate prin doua caii : prin intermediul ionilor de calciu, gruparea carboxilglutamica se
cupleaza cu fosfolipidele plachetare iar printr-o alta zona moleculara, se leaga de Fva de pe membrana.
n asociere cu factorii de pe membran, FXa scindeaz rapid protrombina n cele 2 fragmente purttoare
a zonelor de legtur cu fosfolipidele i cu FVa. Ca urmare, trombina cu greutate moleculara de 35000
daltoni se desprinde de pe suprafata plachetara. Trombina se afl n circulaie n cantiti mici, ea este
inactivat de antitrombin. Se poate folosi ca hemostatic local sub form de pulbere pe plaga
sngernd, are aciune coagulant puternic : 1mg de trombin coaguleaz 100ml snge n 10secunde.
Poate fi folosit i pentru oprirea hemoragiilor din caviti
Factorul III tromboplastina tisular, este o glicoproteina membranara sintetizat extrahepatic in
cantitati mari de catre muschi, oase, endotelii vasculare, eritrocite dar i n fracia microzomal a
creierului, fibroblastii de la nivelul plmnului, in cantitati crescute la nivelul placentei si celule
miocardice.
Este component celular ce intra in contact cu sangele numai prin leziune tisulara si se etaleaza spre
lumenul vascular ca urmarea a stimulari acestuia de catre citokine : IL1 factorul de necroza tumorala
(TNF). Este receptor pentru FVIIa, iniiaz coagularea pe cale extrinseca
Factorul IV- reprezentat de ionii de calciu. Sunt indispensabili pentru coagulare cu cteva excepii. Faza
iniial de activare a FXII i XI i aderarea plachetar nu necesit prezena calciului. Nu exist
sindroame hemoragipare prin deficit de calciu.
Factorul V- proaccelerina , FVIa accelerina, Ac-globulin, este o globulin, fr activitate
proteazic, cu rol de cofactor activator al altor proteaze. Sintetizat de ficat, independent de vitamina K,
cu greutate molecular de 290000 daltoni, n concentraie de 0,7mg/dl, se consum n procesul
coagulrii. Este implicat n calea comuna si este cofactor pentru FXa. Deficitul de FV determin
parahemofilie (Owen). Este activat de trombin, degradat de proteina C.
11 | P a g e
Echilibrul Fluido-Coagulant
Echilibrul Fluido-Coagulant
Factorul XII - Hageman sau factorul de contact. Glicoprotein cu greutate molecular de 80000 daltoni,
se sintetizeaz n ficat. Poriunea amino-terminal a FXII (GM de 52000D) are rol de fixare pe
suprafeele electronegative (colagenul subendotelial si trombocitele activate) iar cea carboxiterminal
(de 28000D) are rol enzimatic. Activarea FXII declaneaz lanul de reacii ce duce la coagularea
sngelui. Scindarea kalicreinei si/sau plasminei este realizata de fragmetul FXII, iar cand scindarea
este realizata de fragmentul FXII rezulta fractia C1(a complementului).
FXIIa declaneaz i procesul de fibrinoliz, activeaz fraciunea C1 a complementului i sistemul
kininoformator. Lipsa FXII nu produce sindroame hemoragipare dar prelungete timpul de coagulare.
(Sangele recoltat in vase de sticla nu coaguleaza in timp normal)
Factorul XIII - factorul stabilizator al fibrinei (FSF) sau Laki-Lorand. Se gsete n plasm i n
plachete (F9). n plasm, FXIII este constituit din dou lanuri polipeptidice a i b, cu greutate
molecular de 320000 D. Lanul b servete la protejarea lanului a n plasm. Plachetele sanguine,
placenta, uterul, prostata, ficatul conin numai lanul a. Fixarea ionilor de calciu de lanul a determin
detaarea lui de lanul b i modificri conformaionale care elibereaz zona activ. Prin activare, FXIII
devine transglutaminaz avand ca substrat de act : fibrina, 2 antiplasmina, fibronectina. Este activat de
trombin, Ca si FXa. Acioneza pe cheagul de fibrin proaspt i instabil consolidndu-l. Are rol si in
procesul de cicatrizare prin stimularea fibroblastilor
Deficitul de FXIII prelungeste timpul de sangerare, iar deficienele de FXIII sunt cauza sngerrilor
ntrziate dintr-o plag.
Prekalikreina - factorul Fletcher, are greutatea molecular de 90000 daltoni, se produce n ficat. La
bolnavii cu ciroz hepatic concentraia sa plasmatic scade. n plasm este asociat cu kininogenul cu
greutate molecular mare (HMWK).Transformarea prekalikreinei n kalikrein o produce FXIIa, iar
kalikreina la rndul ei accelereaz prin feedback pozitiv activarea factorului Hageman.
FXIIa scindeaza PK la kalicreina care amplifica activarea FXII dar si formarea bradikininei (face parte
din grupul kininelor plasmatice cu rol vasodilatator si de crestere a permeabilitatii vasculare) din
HMWK
HMWK - factorul Fitzgerald, de 120000 daltoni, are o zona centrala intens pozitiva care se leaga de
colagenul denudat. Se elibereaza situsurile de legare pentru factorul XI si kalikreina n vecintatea
factorului XII adsorbit si el pe suprafete electonegative. Initial pe colagenul expus se ataseaza FXII si
HMWK.
Deficitul de FXII, PK si HMWK cresc timpul partial de tromboplastina (aPTT) dar in vivo nu produce
sangerarii la pacientii cu acest deficit.
Kininogenul cu GM mic de 50000-60000D nu particip la coagulare din el rezulta lizilbradikinina.
Factorii consumai complet n coagulare : FI, FV, FVIII
Factorii parial consumai : FII, FXI, XIII
Factorii care nu se consum i se gsesc n ser : FVII, FIX, FX
Factori tranzitori ai coagulri. Au durat de via scurt, nu se afl n mod normal n plasm. Cnd iau
natere, ntr ntr-un sistem de reacii n care fie se consum fie se inactiveaz.
PAC ( produsul activrii de contact) este rezultatul combinri ntre FXII i FXI atunci cnd FXII s-a
activat. Activarea se face lent i progresiv iar in prezenta kalicreinei si a kininogenului cu masa
moleculara mare procesul devine exploziv.
PiI ( produsul intermediarI ) poate avea origine : 1)intrinsec, rezult din combinarea FIXa cu FVIII n
prezena F3 si calciu sau 2) extrinsec, produsul combinri FIII cu FVII. Rol : Pi I activeaz FX.
PiII ( produsul intermediar II) rezult din combinarea FXa cu un fosfolipid. PiII mpreun cu FVa si
calciu formeaz protrombinaza care va cliva protrombina rezultnd trombin, enzima de baz a
coagulrii.
13 | P a g e
Echilibrul Fluido-Coagulant
Factorii cuagularii sunt serinproteaze, enzime care acioneaza prin separarea proteinelor
excepie factorul VIII i factorul V care sunt glicoproteine iar factorul XIII este transglutaminaz.
DINAMICA COAGULRII
Schema clasic a coagulrii i aparine lui Morawitz (1904) care consider c n coagulare intervine
trombokinaza care ulterior este numit tromboplastin care acioneaz n prezena calciului asupra
protrombinei dnd natere la trombin, enzim ce transform fibrinogenul n fibrin. Dup anul 1943
cnd mai muli cercettorii au descoperit numeroi ali factori care intervin n coagulare, s-au emis
diferite ipoteze ; cea a cascadei enzimatice a lui Macfarlane (1964) i teoria autocatalitic a lui Seegers
(1958). Schema coagularii a pornit de la observaia c sngele recoltat ntr-un recipient de sticl, n 6-10
minute i pierde fluiditatea i se transform ntr-o mas gelatinoas care nu-i modific forma la
nclinarea vasului si ca adugnd sngelui o emulsie tisular, coagularea se produce rapid, n 12-15
secunde. Diferena de timp n care se desfoar coagularea fr sucuri tisulare i coagularea n contact
cu esuturile, a dus la descrierea a dou mecanisme de iniiere a acesteia. Dup Rappaport (1968),
coagularea ar evolua n trei stadii principale :
Echilibrul Fluido-Coagulant
Echilibrul Fluido-Coagulant
16 | P a g e
Echilibrul Fluido-Coagulant
Proteina Z face parte din clasa serinproteaze inhibitorii, produsa de ficat cu o GM de 72000D, mediaz
adeziunea trombinei la fosfolipide i stimuleaza degradarea FX de ZPI (related protease inhibitor). ZPI
degradeaz FX n prezena proteinei Z i FXI
TEPI , (inhibitorul cii mediate tisular) limiteaza actiunea complexului : factorului tisular - FVIIa si a
FXa. Circula in plasma sub forma de complexe cu LDL, HDL,VLDL, formeaza complexe si cu
antitrombinele (AT)
Antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III i IV.
AT I este reprezentat de filamentele de fibrin. Trombina se adsoarbe pe fibrin n proporie de 85-90%
nc n timpul formrii cheagului i nu permite extinderea coagulrii peste limitele lezinii.
AT II, alfa2 macroglobulin, nhib 25% din trombina libera format, formnd mpreun cu ea un
complex ireversibil. Procesul are loc n prezena fibrinogenului i a heparinei.
AT III, o alfa2 globulin, cu o greutate molecular de 65000 daltoni, reacioneaz lent cu trombina,
factorii XIa, Xa, IXa, VIIIa, plasmina i kalikreina. Se sintetizeaz n ficat, de aceea concentraia ei
scade n afeciunile hepatice dar i n timpul tratamentului cu estrogeni i n perioada graviditii.
Terapia cu cortisol mrete sinteza de AT III. Concentratia plasmatica este de 150g/ml, cand scade
favorizeaza aparitia trombozelor/ embolismului. n prezena heparinei, cofactor sau a altor substane
heparin-like, reacia AT III cu trombina devine exploziv, instantanee (se accelereaz de 1000 ori).
HEPARINA este secretat de mastocitele bazofile, localizate n esuturile conjunctive pericapilare din
ntregul organism i are structur de ester mucoitinsulfuric, proteoglican foarte acid. Heparina fixat de
lizina din molecula AT III, induce modificri conformaionale ale moleculei de antitrombin, care prin
restul argininic descoperit se leag cu zona activ serinic a trombinei. Pe lng efectul antitrobinic ,
heparina mpiedic activarea FX, crete negativitatea pereilor vasculari i activeaz lipaza plasmatic.
Se utilizeaz n tratamentul aterosclerozei (ATS). Eficacitatea terapiei cu heparin, este imediat i
dureaz 3-4 ore, i depinde de prezena AT III. Persoanele la care lipsete AT III nu rspund la terapia
cu heparin. Injectarea unor cantiti relativ mici, de aproximativ 0,5 mg/kg/corp determin creterea
timpului de coagulare a sngelui de la o valoare normal de 6 minute la 30 de minute. Heparina injectat
este distrus de o enzim din circulaie care poart numele de heparinaz. Administrarea ndelungat de
heparin inhib secreia de aldosteron iar un tratament ce depete un an, duce la osteoporoz.
AT III , are efect de protecie a heparinei mpotriva F4 plachetar, rol antitromboplastinic prin inhibarea
factorilor : IXa, VIIIa, Xa, funcioneaz ca antifibrinolizin.
Deficitul de AT III congenital se manifest prin episoade trombotice, iar la homozigoi este letal
intrauterin. Deficitul dobndit se ntlnete n ciroze hepatice, sindroame nefrotice. Consumul crescut
de AT III apare dup intervenii chirurgicale mari. n coagularea intravascular diseminat (CID) scade
AT III prin consum crescut datorit neutralizrii unor cantiti de trombin n exces, precum i
pierderilor din compartimenul intravascular (datorit creterii permeabilitii capilare) i sintezei
deficitare de factorii, datorit leziunii hepatice toxice. AT III fixeaz 75% din trombina liber n
plasm.
AT IV sunt complexe de molecule ce rezult din fibrinoliz ; produi de degradare a fibrinei (FDP).
Din liza cheagului rezult fragmente polipeptidice cu efect antitrombinic i antiagregant. Reeaua de
fibrin se fragmenteaz n fg. X, Y i D. Fragmentele Y sunt rupte n D i E (din fibrinoliz rezult
fragmentele X, Y, D, E = FDP). Fragmentele D si E inhiba polimerizarea fibrinei si agregarea
trombocitelor.Fragmentul E are rolul de a bloca glicoproteinele IIb-IIIa.
ANTITRIPSINA alfa1 inhib trombina, FXIa i plasmina. Bolnavii cu lips congenital de antitripsin
alfa1 fac emfizem pulmonar sau ciroz hepatic dar nu prezint tendin la tromboze.
COFACTORUL II AL HEPARINEI (HC-II) este o glicoproteina de 64000D, cu capacitatea de a inhiba
trombina prin formarea unui complex echimolar cu aceasta :
17 | P a g e
Echilibrul Fluido-Coagulant
HC-II inhiba actiunea trombinei asupra fibrinogenului dar si asupra trombocitului inhiband agregarea si
secretia.
HC-II, NU inhiba FXa, FIXa, FXIa sau plasmina dar inhiba chemotripsina.
Sistemul anticoagulant al proteinei C include dou proteine plasmatice C cu GM de 62000D i S cu
GM de 69000D i o protein din membrana celulelor endoteliale vasculare numit trombomodulin.
Proteinele C si S sunt sintetizate n ficat, dependent de vitamina K, nu se consum n coagulare.
Activarea proteinei C are loc sub aciunea trombinei, reacie accelerat de trombomodulin, eliberat
de endoteliul lezat.
Trombomodulina cu o GM de 74000D, formeaz cu trombina un complex echimolar care n prezena Ca
scindeaz proteina C. Reactia decurge optim cand Pr. C este fixat la rndul su prin poriunea sa
gamacarboxilglutamic (CGL) i a Ca de suprafata membranei endoteliale, favorizand intalnirea dintre
trombina siPr. C
Trombomodulina inhiba activitatea procoagulanta a trombinei
Pentru a-i exercita aciunea anticoagulant, proteina C necesit prezena proteinei S, a ionilor de calciu
i a unei fracii fosfolipidice. Acest complex inactiveaz FVa i FVIIIa, iar n cadrul fibrinolizei produce
activarea plasminogenului n plasmin. Acionnd asupra FVa fixat pe plachetele sanguine stimulate,
determin pierderea receptorului pentru factorul Xa.
Proteina S are rol de cofactor. n plasm circul liber n proporie de 40% i legat de fracia C4b a
complementului n procent de 60%. n infeciile acute fracia legat a proteinei S crete, diminund
fracia liber, ceea ce favorizeaz apariia de tromboze. Intreruperea procesului de activare a proteinei C
are loc prin internalizarea complex trombin-trombomodulin de pe suprafaa celular i degradarea
trombinei intracelular iar trombomodulina reapare la suprafaa celulei.
Scderea nivelului de antitrombin sau sistemul protein C i S sau forme anormale a acestora determin
strii de hipercoagulabilitate i pretrombotice. Frecvent se ntlnete un defect ereditar asociat cu
hipercoagulabilitate datorat unei forme a factorului V (Leiden) rezistent la inhibiia proteinei C. ntre 2050% din pacieni cu tromboembolism venos neexplicabil au acest defect.
Coagularea poate fii inhibat n vivo prin : inhibitori naturali de tipul hirudina - saliva lipitorilor sau
inhibitori naturali patologici. Se produc prin mecanism imunologic prin apariia de antifactori VIII, IX,
la hemofilici A si B ca urmare a unui numr mare de transfuzii pe o perioad lung de timp. Exist i
antifactori mpotriva tromboplastinei tisulare, FXI, XII, XIII (rar). Dintre inhibitorii artificiali :
antivitamina K( warfarina, dicumarolul, acenocumarolul) derivat de cumarin inhib ciclul de
regenerare la nivel hepatic a vitaminei K de fapt enzima implicata, vitamina K epoxid reductaza
(VKORC)
Se utilizeaz n tratamentul trombozelor, infarct miocardic, profilactic.
In vitro, coagularea poate fi inhibat cu substane ce fixeaz ionii de calciu ; citrat de sodiu, de amoniu
sau de potasiu, oxalai, EDTA. Ionul citrat se combin cu ionul de calciu din snge formnd un compus
neionizat, iar lipsa calciului ionic previne coagularea. Pentru organism mult mai avantajos este de a
folosi citrai, oxalaii sunt toxici. Ionul citrat dup injectare este ndeprtat din snge n cteva minute de
ctre ficat, unde este folosit fie ca surs de energie , fie transformat n glucoz.
Recoltarea sngelui se face n eprubete siliconate sau parafinate care mpiedic activarea factorului XII,
prelungind timpul de coagulare a sngelui pn la o or (normal TC este 6-8 minute , atunci cnd
recoltarea se face n eprubete obinuite).
TROBOFILIA - Anomalie a coagularii ce creste riscul de tromboza prin hipercoagulabilitate. Factorii
implicatii :
1) Se datoreaza mutatiilor ce codifica gene ale factorilor coagularii :
Factorul V (Leiden), protrombina, antitrombina III, proteina C si S
18 | P a g e
Echilibrul Fluido-Coagulant
2) Cea mai recenta gena MTHFR, implicata in metabolismul homocisteinei ( aminoacid care se
formeaza prin demetilarea intracelulara a metioninei, redusa rapid de vitamina B). In sange determina
obstruarea si distrugerea vaselor de sange. S-a demonstrat ca hiperhomocistinemia determina
ateroscleroza (ATS) si cheaguri de sange in vene .
{val N = 13mol/l, (13-60mol/l =risc crescut, 60-100mol/l = f gtav)}
3) Deficit de vitamina B6, B12, acid folic,
4) Cea mai frecventa trombofilie dobandita se datoreaza existentei de autoanticorpi care ataca peretele
vascular = Ac fosfolipidici. Au fost evidentiati la gravide cu antecedente multiple de avorturi spontane.
Incidenta : 5-10% in Europa. Studiile au aratat ca exista o rata crescuta de avort in functie de grupa
sanguina : I/O nu prezinta iar celelalte grupe au de 2-4 ori risc crescut.
EXPLORAREA COAGULRII
Exist mai multe teste standardizate pentru determinarea timpului de coagulare a sngelui (TC). Cea
mai veche i rspndit este recoltarea sngelui ntr-o eprubet de sticl i nclinarea ei din 30 n 30
secunde pn sngele coaguleaz. Aceast metod se numete TC, Lee-White, cu o durat normal de 610 minute. TC se mai poate detrmina prin metada lamelor. Se aplic o pictur de snge pe o lam de
sticl i se acoper, punnd-o ntr-o cutie Petri. Se pornete cronometrul i cnd pictura nu se mai
deformeaz, se oprete cronometrul. Valorii normale prin aceast metod 6-8 minute.
Sistemul intrinsic, se determin n ansamblu prin determinarea timpului de coagulare, TC i/sau timpul
de recalcifiere a plasmei (sau timpul Howell). TH are valoare normal de 60-120 secunde i estimeaz
att coagularea globar dar i funcia trombocitelor.Este util in monitorizarea terapiei cu heparina
Timpul de cefalin sau PTT( parial tromboplastinic time), unde F3 plachetar este nlocuit cu cefalin,
aa nct se exploreaz componentele cii intrinseci. Are o valoare de 70-110 secunde. APTT, timp
parial de tromboplastin activat, cu o valoare normal de 30-40 secunde, test n care activarea FXII
este controlat prin adaos de caolin.
Testul generarii de tromboplastina (TGT) cu o valoare normala de 8-12 secunde, poate determina tipul
de hemofilie, deficitul de FXI si XII si anticoagulanti circulanti
Sistemul extrinsic, se utilizeaz Timpul de protrombina (PT) sau TQ cu o valoare de 10-15 secunde.
Explorarea etapelor coagulrii : n explorarea fazei de precoagulare mai ales n cazul absenei
factorilor antihemofilici se utilizeaz timpul de consum al protrombinei, TCP cu valori normale 30-40
secunde. Cand se scurteaza se datoreaza unui proces de coagulare defectuos cu remanenta de
protrombina : valorii scazute in : deficit de FXII, X, V si factori hemofilici : VIII, IX, XI, dar si in
trombocitopenii/patii.
La hemofilici acet timp se modific ntruct formarea protrombinazei este defectuas , n ser rmn
cantitii mari de fibrinogen, n schimb TS este normal. Algoritm de interpretare ; TCP scazut si PTT
normal semnifica tulburare plachetara, TCP scazut si PTT prelungit semnifica deficit al sistemului
intrinse
Trombinoformarea : timpul de protrombin (TP) = TQ (INR/PTR) 12-15secunde. Evalueaza factorii
II, V, VII, X, trombina, fibrina primara sau prezenta anticoagulantilor naturali (antitrombine, inhibitori
ai polimerizarii fibrinogenului) sau medicamentosi (heparina, cumarinice). Se poate exprima n sec sau
ca indice de protrombin (IP) ;
IP= (TQmartor/TQpacient ) x 100. IP= 85-100%
Internaional Normalised Ratio INR, expresia standardizat a TQ. PTR =timp protrombina pacient/
timp martor
INR = ( TQ pacient/ TQ martor) x ISI. ISI reprezinta indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite n
laborator. Valorii normale 0,8 1,2
19 | P a g e
Echilibrul Fluido-Coagulant
Folosit n monitorizarea tratamentelor cronice cu anticoagulante orale. Exemple de val int : terapia
tromboembolismului pulmonar : INR 3-4, profilaxia trombozei la pacienii cu fibrilatie atriala ( FA),
INR = 2-3
Aprecierea transformrii fibrinogenului n fibrin se face prin timpul de trombin, TT cu valoare
normal de 20-30 secunde.
n strii de hipercoagulabilitate si cand heparina fiziologica scade TT se scurteaza.n hipocoagulabilitate
i hipo/afibrinogenii se prelungeste.
Timpul de reptilaz, dozarea fibrinogenului plasmatic completeaza tabloul paraclinic de diagnostic.
Metode de explorare a timpului trombodinamic. Investigheaza si hemostaza primara, depinde de si de
activitatea trombocitelor : se recolteaza 5ml sange in baie de apa la 37C si se apreciaza retractia
cheagului la 2 si 24h. Cantitatea de ser expulzat
normal este de 30% la 2ore si 45%
dupa 24ore. Varianta : se apreciaza retractia cheagului pe lama: necesar pentru aparitia unei picaturi de
ser pe lama cu o picatura de sange : normal in 30minute
TULBURRILE DE COAGULARE
Tulburrile de hipocoagulabilitate, sunt mai rare, aici fiind ncadrate hemofilia A i B, boala
Willebrand.Dintre cele dobndite sunt diatezele hemoragice prin deficit de vit. K n urma disfunciilor
hepatice, apariia autoanticorpilor pentru factorii coagulrii.
Tulburrile de hipercoagulabilitate sunt trombozele asociate cu embolie. Exista o hipercoagulabilitate
primara cauzata de : rezistenta la proteina C, deficien la Pr.C sau/i Pr S, deficien de ATIII,
hiperprotrombinemia.
n patologie sunt identificate unele grupe de pacieni cu risc crescut la tromboembolie ; 1) imobilizai
excesiv dup intervenii chirurgicale, 2) cu insuficien cardiac congestiv cronic, 3) ateroscleroz, 4)
neoplazie, 5) sarcin.
Trombozele sunt favorizate de creterea vscoziti sngelui, modificarea structurii vasului n
ateroscleroz, infecii ale peretelui vascular, traumatisme vasculare. Staza sanguin, hipoxia, determin
apariia suprafeelor rugoase i acumularea factorilor coagulrii. Coagularea sanguin nu este uniform
n organism. Compoziia cheagului depinde de locul leziunii. n vene datorit debitului sanguin lent, se
favorizeaz apariia de cheaguri bogate n fibrin i eritrocite cu puine plachete. Se numesc trombi roii,
au terminaii friabile, se formeaz la nivelul membrelor inferioare i embolizeaz n circulaia
pulmonar. Ca simptomatologie : durere, tumefactie, eritem local si dispnee, durere toracica, palpitatii,
colaps, soc circulator. Mecanisme : staz sanguina la nivel venos cu acumulare de factori ai coagulari.
Deficit de interaciune ai factorilor inhibitori cu cei activai . Eliberare de factori tisulari de ctre cel
tumorale
Dimpotriv, cheagurile formate n artere n condiiile unui debit mare, sunt compuse predominat din
plachete i au relativ puin fibrin. Apar prin lezarea endoteliului vascular i se amplifica
aderarea/agregarea plachetara. Cauze : ateroscleroza (ATS), diabet zaharat (DZ), fumat,
hiper/dislipidemie.Trombii albi se disloc uor i embolizeaz la distan, ajungnd n circulaia
cerebral, retinian, unde pot duce la disfunci neurologice pasagere (atac ischemic tranzitor AIT),
orbire monocular temporar (amauroz fugace) sau accident vascular cerebral (AVC) cu sechele.
Majoritatea episoadelor de infarct miocardic sunt determinate de trombi formai dup ruptura plci
aterosclerotice n arterele coronare.
Cheagul hemostatic care reprezint un rspuns fiziologic la o agresiune vascular este similar
trombusului patologic. Tromboza a fost descris drept coagularea care se produce unde sau cnd nu
trebuie.
FIBRINOLIZA, liza cheagului
20 | P a g e
Echilibrul Fluido-Coagulant
21 | P a g e
Echilibrul Fluido-Coagulant
Aciunea plasminei pe fibrin are efect macroscopic, dispariia cheagului. Mecanismul l reprezint
digestia proteolitic a fibrinei n peptide cu molecul mic i proprieti anticoagulante, ce sunt
eliminate de sistemul monocito-macrofagic. Fibrinoliza ndeplinete rol important n ndeprtarea unor
coagulii minusculi din vasele periferice i n vindecarea plgilor. Topirea fibrinei favorizeaz
ptrunderea fibroblatilor i refacerea continuitii esuturilor.
Etapele fibrinolizei
1). Activarea plasminogenului se realizeaza prin intermediul activatorilor tisulari, plasmatici, a
urokinazei si streptokinazei
Mecanism : t-PA eliberat de endoteliul vascular se fixeaza pe cheagul de fibrina prin intermediul
situsurilor de legare pentru lizina. In acelasi timp are loc fixarea plasminogenului pe suprafata retelei de
fibrina chiar in timpul formarii acesteia.
Pe suprafata retelei de fibrina atat activatorul cat si plasminogenul sufera modificari care faciliteaza
interactiunea lor si formarea plasminei active care ramane fixata pe cheag exercitandu-si efectul.
Plasmina este o proteina bicatenara cu lanturi peptidice inegale legate prin puntii disulfidice. Lantul greu
contine situsurile de legare pentru lizina.
Urmeaza 2). degradarea fibrinei in fragmentele : X, Y, D, E. Dupa indepartarea peptidelor mici de la
capatul carboxi-terminal al lanturilor vor rezulta fragmente mari anticoagulante sub influienta
trombinei, iar indepartarea altor fragmente peptidice din lanturile , vor forma fragmentul X coagulabil.
Din fragmentul X : Y si D. Din fragmentul Y rezulta frgmentele D si E.
3). Inactivarea plasminei.
Dup degradarea fibrinei, plasmina rmas n circulaie se combin rapid cu inhibitorii naturali : (1)
inhibitorii activatorului plasminogenului (PAI) inhib tPA i UK. Sunt PAI1, permanent i PAI 2,
tranzitoriu, apare n ultimul trimestru de sarcin. Sunt produse de granulele plachetare, endotelii,
glande exocrine, hepatocit, fibroblasti. S-a izolat si PAI3 a carui activitate este potentata de prezenta
heparinei. Dintre inhibitori sintetici : AMCHA(acidul transaminometilciclohexancarbazolic), EAC
(acid epsilonaminocaproic)
(2) Inhibitorii plasminei sunt ; 2 antiplasmina, blocheaz situsurile active ale plasminei i adsorbia
plasminogenului pe fibrin, inhiba formarea fibrinei legate cu factorul XIIIa. La bolnavii cu ciroz
hepatic concentraia de 2antiplsmina scade, intensificndu-se fibrinoliza cu tendin la hemoragii
severe.
2 macroglobulina (sintetizata in ficat), actioneaza pe complexul 2 antiplasmina - plasmina
2 antitripsina, 1 antitripsina, F 8 (antifibrinolizina) intervin cnd s-a epuizat antiplasmina, au actiune
lenta.
Fibrinoliza fiziologic Tromboliza sau mecanism fibrinolitic, se desfoar strict local fr rsunet
general. Aciunea litic a plasminei se exercit numai pe trombul proaspt format. Pe msur ce fibrina
mbtrnete, ctig rezisten la plasmin. n acelai timp fixarea 2 antiplasminei i a FXIIIa reduce
susceptibilitatea fibrinei fa de plasmin.
Tromboliza, crete n efortul fizic, acidoz, hipoxie, stress, unele alergii, in infectii bacteriene,
traumatisme. Tromboliza scade in sarcina, menopauza si la nou-nascut
Cnd se depete grania fiziologic se exacerbeaz tot sistemul litic prin activarea plasminogenului n
circulaie cu hiperplasminemie care depete posibilitile de neutralizare ale sistemului antifibrinolitic.
Fibrinoliza patologic
Produce hemoragie prin fibrinoliz acut. Activarea fibrinolizei se produce n infectii bacteriene
evoluate, postoperator, insuficienta hepatica, accidente, stri emoionale intense, electrocutare, oc.
Macfarlane n timpul bombardamentelor din cel de al doilea rzboi mondial, a descris la persoanele
sntoase, o intensificare a fibrinolizei. Hipoxia prin secreia activatorilor de ctre endoteliile vasculare
22 | P a g e
Echilibrul Fluido-Coagulant
i adrenalina prin mecanism periferic determin activarea general a fibrinolizei. Profesorul I.Baciu de
la Cluj a obtinut prin hipoxie ischemica a extremitatii cefalice a unui caine, activarea fibrinolizei
Apare ca o consecin a activrii crescute a sistemului fibrinolitic urmare a coagulrii intravasculare
diseminate (CID).
CID este o coagulopatie de consum caracterizat prin generarea n circulaie a unor mari cantitati de
trombin care determina : activarea primar a coagulari cu formarea difuz de trombi n vasele mici cu
consum de trombocite (trombocitopenie). Obstruarea micilor vase periferice diminu aprovizionarea cu
oxigen i substane nutritive ceea ce exacerbeaz starea de oc. Factorii coagulrii i plachetele sanguine
scad n circulaie i se activeaz sistemul fibrinolitic.
Ca urmare, apar paradoxale hemoragii spontane n tegumente, cianoz, sngerrii.
Teste de laborator modificate : prelungirea PTT, TP crescut i hipo/afibrinogenie.
Activarea secundara a fibrinolizei prin : activarea plasminogenului in plasmin.
Plasmina acioneaza asupra fibrinei rezultand produsii de degradare ai fibrinei (PDF) de tip D i E. Se
inhib funcia plachetar astfel : timpul de sangerare se prelungeste, se inhiba si polimerizarea fibrinei
ceea ce determina prelungirea timpului de trombina.
Etiologie : Lez endoteliale care activeaza coagularea pe cale intrinseca. Infectii severe cu generare de
toxine bacteriene + staz capilar + hipoxemie i acidoz.
Pot fi implicati virusul herpetic, gripal, septicemii cu Gram, fungii sau prezena n circulaie a
complexelor Ag-Ac
Distrucii tisulare n urma unor mari traumatisme cu eliberare de mari canitit de tromboplastin, se
activeaza coagularea pe cale extrinsec. Are loc in sindroame obstetricale, chirurgicale, tesuturi
ischemice din infarctul miocardic, oc, pancreatita acuta, neoplasme metastatice, hemolize
intravasculare, ciroz hepatic, venin arpe,
Fibrnoliza scazuta prezinta risc crescut de tromboza cu consecintele ei : accident vascular trombotic
(AVC), infarct, cangrene. Se intalneste frecvent in obezitate si insulinorezistenta.
Explorarea fibrinolizei se apreciaz prin timpul de liz al cheagului euglobulinic (TLCE) care are
valoarea normala de 60 minute. Este indicat pentru evaluarea fibrinolizei si monitorizarea terapiei cu
streptokinaza sau urokinaza. Cand are o valoare mai mica se apreciaza ca fibrinoliza cheagului este
patologica.
Timpul de trombina (TT) = 20-30 secunde. Timpul de reptilaz (similar trombinei, coaguleaza
fibrinogenul i este insensibil la anticoagulanti)
Dozarea fibrinogenului plasmatic : 200-500mg/dl. Cand scade sub 100mg/dl determina prelungirea TQ,
PTT, TT.
Scade n hepatopatii, leucoze, fibrinolize primare i secundare, malnutritie, deficit congenital de
fibrinogen, etc. Creste n infecii, hemopatii maligne, colagenoze, sarcina, accident vascular cerebral,
infarct miocardic acut, traumatisme, etc.
Evidenierea produsilor de degradare ai fibrinei (PDF). Normal PDF pot fi de tipul
monomeri<10mcg/ml si dimeri<250mcg/ml
Dimerii D sunt markeri specifici pentru fibrinoliz la nivel seric : un rezultat D dimer normal, exclude
n > 95% din cazuri prezena unei tromboze active.
Un rezultat D dimer pozitiv nu va confirma intodeauna prezenta trombilor deoarece exist i ali factori
: infecii, inflamatii n care valoarea D dimer creste, de aceea sunt necesare si alte investigaii
suplimentare in functie de simptomatologie.
Cresc PDF n CID, fibrinoliza primar, ciroza hepatic, tumori, tromboze venoase periferice, etc.
Trombolastografia, metoda grafic de apreciere a fibrinolizei.
23 | P a g e