HEMOSTAZA

Hemostaza si fibrinoliza = 2 sisteme ce functioneaza impreuna in competitie antagonista=>

corecteaza dereglari si asigura echilibru permanent. Dereglari de mare amplitudine =>

- sindroame hemoragipare: echimoze, gingivoragii, memometroragii

- sindroame tromboembolice: flebite, tromboflebite, accidente vassculare cerebrale si
miocardice
- sindroame mixte: coagularea intravasculara diseminata (CID), diateza trombohemoragica
de consum
Hemostaza:
 proces biologic de protectie impotriva accidentelor hemoragice date de alterarea /
lezarea peretelui vascular
 Hemostaza fiziologica (spontana) = ansamblul mecanismelor implicate in oprirea unei
hemoragii data de lezarea vaselor mici si mijlocii.
 produsa natural in organism;
 efecte numai in vivo;
 duce la oprirea hemoragiilor mici interne si externe: epistaxis, gingivoragii,
mici traumatisme
 Hemostaza pentru vase mari (artere si vene) se poate realiza doar prin interventie
medico-chirurgicala: administrare de medicamente, comprimare, tamponare, garou,
ligatura, sutura vasculara, electrocoagulare, laser.
Etapele hemostazei:
1. Timpul parietal: fenomenele prin care lumenul vasului lezat se micsoreaza, reduc/ opresc
hemoragia temporar
2. Timpul trombocitar: formarea trombusului alb, rol de inchidere ferm a vasului contractat
3. Timpul plasmatic: fenomenele de coagulare desfasurate in cateva minute de la
producerea leziunii
4. Hemostaza definitiva: dupa 7 zile, dupa distrugerea trombusului de fibrina prin fibrinoliza,
ocuparea spatiilor ramase de fibroblasti cu rol de inchidere a vasului lezat

Trombocitele (plachetele sangvine):

= fragmente citoplasmatice anucleate de megacariocite, capacitatea de a adera la peretii
vaselor lezate si de a forma agregate celulare cu rol in hemostaza primara

Structura:
- forma discoida, diametru 3-4 μm, grosime 1 μm, volum 5,8 μm3
- componente:
 membrana celulara:
 structura proteo-bilipidica
 grosime 70-90 A
 contine sisteme enzimatice (adenilatciclaza, fosfodiesteraza, glicoziltransferaza,
ATP-aza) si proteine contractile
 glicocalixul e pe fata externa a membranei si are molecule de adeziune la fibra de
colagen si glicoproteine-receptori: GP Ib/Ia-proteina transmembranara intrinseca,
loc de legare la FvW (necesar pt adeziunea plachetelor) si GP IIb-IIIa-complex
proteic dependent de calciu, receptor pentru fibrinogen
 sistemul tubular:
  reprezentat de microtubuli si microfilamente
 microtubulii: la periferia celulei, compusi din α si β tubulina, rol in formarea
citoscheletului si contractia celulei stimulate
 microfilamentele: au actina, rol in modificarea formei trombocitului activat (disc-
>sfera cu pseudopode)
 sistemul dens tubular: material amorf, electronodens, asociat celui canalicular deschis cu rol
de RE, leaga cationii bivalenti si e rezervor de Ca2+ al plachetelor, locul de sinteza a
ciclooxigenazei (COX) si PG
 granule:
 situate in zona centrala, rol predominant secretor
 tipuri: dense (concentratii mari de ADP, Ca2+, serotonina, initiaza agregarea), alfa
(2-20/ trombocit, forma rotunda, diamentru 0,1-0,4 μ, contin proteine secretate de
trombocitul activat-factorul 4 plachetar, β-tromboglobulina, PDGF, fibrinogen,
factorul V, FvW, fibronectina-necesara adeziunii, trombospondina si fragmentul
IIb/IIIa-necesare agregarii)
 sisteme canaliculare de comunicare:
 invaginari ale membranei de suprafata, seamana cu vacuole ce maresc suprafata
plachetara
 permit patrunderea intracel. a unor constituenti plasmatici si activeaza continutul
granular al trombocitelor
 formeaza o structura spongioasa cu o suprafata de contact mai mare cu plasma
sangvina

Trombopoieza:
 are loc in maduva rosie hematogena;

celula stem (continut 1% cel. seriei megacariocitare) => cel. stem megacariopoietice
poliploide, evolutie 4-5 zile => megacarioblast (1-5 %) => promegacariocit (22%) =>
megacariocit granular (60-70%)=> megacariocit trombocitar (3-17%)

 megacariocitul emite prelungiri citoplasmatice in lumenul sinusoidelor medulare=>

prelungirile se fragmenteaza in flux sangvin intens prin soc mecanic sau chimic=>
eliberare plachete in sange (2000-7000)
 maturarea trombocitelor are loc in sange:
- trombocitele in sangele periferic: anucleate, discoide, diametru 2-3 μm, 160-450 x 109/ l,
durata de viata 9-12 zile (determinarea ei se face cu Cr 51), turnover plachetar 40.000
mm3/zi (10-20% plachete circulante reinnoite zilnic)
- pot fi consumate in primele 1-4 ore in hemostaza
- echilibru intre productie si distrugere prin mecanisme de feedback:
Reglarea rapida:
 mobilizarea rezervelor intrasplenice (1/3 din plachetele circulante)=> individul
normal are 2/3 plachete in circulatia generala, individul cu splenectomie are
100% plachete in circulatia generala, individul cu splenomegalie are 90%
plachete in splina
 marimea si diametrul plachetelor scad prin pierderi de membrana celulare si
granule alfa in cicluri repetate de agregare reversibila=> praf plachetar
(prezenta unor fragmente mici de plachete, proces de autodistructie in
circulatie)
Reglare tardiva:
 dureaza 3-5 zile
  factori stimulatori (accelereaza productia de plachete)
- IL1 si IL3 pentru coloniile granulo-monocitare (CSF-GM)
- IL6, IL7, IL11
- eritropoietina (EPO)
- trombopoietina:
 factor hormonal specific liniei megacariocitare, rol in maturarea si productia de
megacariociti trombocitari
 fixare pe receptori specifici de la niv. trombocitelor circulante si inactivare
imediata
 scade nr. de trombocite => creste TPO circulant
creste nr. de trombocite=> fixare excesiva a TPO cu reducerea efectelor asupra
trombocitopoiezei
 IL3, IL6, IL11 potenteaza efectele TPO (in anemii, inflamatii cu producere
crescuta de citokine=> trombocitoza)
 factori inhibitori:
- TGFβ (factor de crestere transformant beta)
- factor plachetar 4 (eliberat de granule alfa, inhiba formarea coloniilor
megacariocitare)
- interferonul si IL2 (inhiba megacariopoieza, TNF-necroza tumorala)

Rolul functional al trombocitelor:

1. mentinerea integritatii endoteliului vascular:
- impiedica aparitia microhemoragiilor spontane sau provocate de microtraumatisme;
- aprovizioneaza endoteliul cu metaboliti ai ac. arahidonic si factori de crestere (stimuleaza
multiplicare si dezvoltarea cel. endoteliale si a musculaturii netede vasculare);
- fixare pe membrana bazala in zona jonctiunii dintre cel. endoteliale in vasodilatatie intensa
(plachetele au aceeasi antigenitate cu cel endoteliale)
- dovedit de cresterea fragilitatii vasculare la scaderea nr. plachetelor si de nr. mai mic de
plachete in sangele venos decat in cel arterial (retinere in microcirculatie)
2. transport:
- captarea si vehicularea unor constituenti plasmatici cu rol in aglutinare: serotonina (5-HT) si
catecolamine
3. in inflamatii:
- eliberare de PG, catecolamine, serotonina, enzime lizozomale
4. aparare:
- capacitate de aglutinare si fagocitare a particulelor straine, formand complexe Ag-Ac
- enzimele proteolitice din granule contribuie la procesul inflamator:
 prind microbii in cheagul de sange
 produsii sistemului de coagulare cresc permeabilitatea actioneaza ca agenti
chemotactici pt cel. fagocitare
 alte elemente direct antimicrobiene: β-lizina (produsa de trombocit in coagulare,
provoaca liza bacteriilor gram pozitive + detergent cationic), coagulaza si
streptokinaza (secretate de bacterii patogene)
5. reglarea fibrinolizei:
- interactiunea dintre plasminogen si activarea lui pe suprafata trombocitului
- secretie plachetara cu eliberare PAI1 (inhibitor al activatorului plasminogenului)
6. hemostaza:
- realizat prin existenta factorilor plachetari: F1 (accelerina, identic cu FV plasmatic), F2
(accelerator al actiunii trombinei), F3 (fosfolipid din membrana plachetara, echivalent FIII-
 lecitina), F4 (antiheparina, neutralizator local al actiunii anticoagulante a heparinei, efect
chemotactic pentru neutrofile si monocite), F5 (serotonina, rol vasoconstrictor), F6
(fibrinogen plachetar, amplifica agregarea plachetara), F7 (trombostenina, rol in
retractia cheagului, modificarea formei trombocitului activat si secretie plachetara,
proteina contractila cu prop. ATP-azice din familia actinelor), F8 (antifibrolizina, rol de
antiplasmina), F9 ( factor stabilizator al fibrinei, consolideaza cheagul de fibrina)
- trombocitele au si antitrombina II si III pt controlul coagularii, ADP, PG si TX (agregare
plachetara), β-tromboglobulina (inhiba prostaciclina I2 endoteliala, efect procoagulant),
trombospondina (transf. agregarii reversibile in ireversibila, are nevoie de calmodulina-
activator al kinazei F7, PG F1 si F2 -stimulare fibre musculare netede, prostaciclina F
-stimulare permeabilitate capilara)
- toti factorii intervin in hemostaza primara (participa la oprirea sangerarii prin formarea
dopului hemostatic plachetar), secundara si fibrinoliza(participa la stabilizarea dopului
hemostatic prin rolul in formarea fibrinei, furnizarea zonei de activare pt factorii coagularii
si retractia cheagului cu repararea leziunii vasculare- participa TGF si PDGF)

Hemostaza fiziologica (spontana)

Etape:
1. Hemostaza primara: imediata, apare in 2-3 min, mai putin eficace, formeaza dopul
plachetar, participa vasele afectate si plachetele sangvine=> timp vasculo-plachetar
2. Hemostaza secundara:
- 2 timpi: timpul plasmatic (4-9 min) si timpul trombodinamic (dupa 30 min, dureaza pana la
10-20 h)
- cuprinde reactiile sistemului de coagulare plasmatic=> formare de fibrina (consolidarea
cheagului)

Relatia intre h. primara si secundare: activarea plachetelor accelereaza coagularea si

produsii coagularii (trombina) determina activarea plachetelor

Hemostaza primara
Timpul parietal (faza vasculo-endoteliala)
 peretele intervine in hemostaza prin celulele endoteliale si prin structurile subendoteliale
(colagen, celule musculare netede)
 Celulele endoteliale:
- configuratie antigenica proprie
- diametru 50 μm, grosime 3 μm
- complex jonctional intre cel. endoteliale f strans la niv. sistemului vascular
cerebral si lax in vasele renale, maduva osoasa si splina
- 3 fatete: vasculara (luminala, netrombogena), adeziva (spre mb. bazala) si
coeziva (de jonctiune cu cealalta cel. endoteliala)
- in conditii de agresiune: exprima molec. de adeziune
 imunoglobuline de suprafata
 integrine: GP transmembranare care actioneaza ca receptori ce se
leaga cu molecule ale matricei extracel. si proteine ale citoscheletului-
fibronectina, elastina, fibrina, fibrinogenul, colagenul, FvW, componente
bacteriene => intervin in hemostaza, agregare plachetara, cicatrizarea
plagilor, inflamatie, morfogeneza
 selectine: GP cu rol de adeziune intre leucocite si plachete in contact cu endoteliul
vascular activat
- capacitatea de secretie a:
 factorului Willebrand (FvW), IL8, material asemanator colagenului tip IV, GAG,
prostaciclina I,
 fibronectina tisulara: leaga proteine fibroase-fibrina si colagen, se lipeste de FvW
(augumentarea aderarii plachetare)
 trombomodulina (proteaza): rol in atasarea trombinei circulante si formarea de complexe
in prezenta Ca=> activarea proteinei C=> trombina nu isi mai exprima rolul procoagulant
asupra fibrinogenului=> coagularea e inhibata
 citokine: GP cu rol de mediatori in comunicare intracelulara, secretate dupa activarea
celulara si legarea de receptori, produc leucopenie si trombocitopenie
 EDCF, ET, enzima de conversie (ACE)=> rol vasoconstrictor
 PC, NO, adenozina=> rol vasodilatator, antiagregant, antisecretor
- ATIII se fixeaza pe suprafata cel. endoteliale la niv heparinsulfatului (afinitate mare)
- fixeaza ectonucleaza cu rol de transf. ADP eliberat de trombocite in AMPc (inhiba agregarea)
- activeaza F XII (in prezenta MHWK) si kalicreina=> rol in coagularea pe cale intrinseca
 La lezarea integritatii peretelui vascular, dispare bariera endoteliala si sangele extravazeaza
in tesuturile din jur
 Post-lezational, la niv. vaselor mici, 2 mecanisme:
1. vasoconstrictia reflexa a vasului lezat prin:
a. mecanism miogen: direct, contractia fibrelor musculare
b. reflex de axon: apare la aplicarea unui stimul nociv pe tegument => triada Lewis:
hiperemie, edem, papula.
Receptori durerosi (actiune 10-30 s)=> Fibre nervoase algoreceptoare tip IV (reflex de axon
Bayliss)=> efectori: fibre musculare netede vasculare
c. mecanism reflex: fibre SNV SY distribuite arteriorelor si sfincterelor precapilare. La niv.
arteriorelor periferice, calibrul vasului poate fi redus pana la 30%.
d. mecanism umoral: substante cu actiune vasoconstrictoare (serotonina din plachete,
catecolamine din atmosfera periplachetara, derivati ai ac. arahidonic- TX A2, endotelina,
ACh) eliberate de vasul lezat si trombocite si fibrinopeptidul B-desprins de pe molec. de
fibrinogen prin actiunea trombinei

 scade debitul sangvin, scade viteza sg, permite marginatia plachetara, acumularea
precursorilor de coagulare activati la locul de forare a agretatului plachetar=> permit reactii
enzimatice locale si favorizeaza hemostaza secundara

2. vasodilatatia in tesuturile invecinate:

- prin NO, PCI2, histamina
- efect: devierea sangelui din zona lezata spre vasele dilatate
 Reducerea lumenului e favorizata si de actiunea compresiva a edemului de la locul leziunii
 Vasoconstrictia reduce dimensiunea bresei vasculare, dar nu opreste definitiv sangerarea
decat cand vasul e f mic
Sindroame hemoragipare: ex. Purpura vasculara: afectarea vaselor mici, hemoragii mici si
medii + aparitia de petesii si purpure
Teste: timp de sangerare prelungit, test de fragilitate vasculara pozitiv, timp de coagulare si
nr. trombocite normale

Timpul trombocitar:
 Trombocitele au sarcini electrice negative ca cel. endoteliale=> nu adera la endoteliu in
mod normal
 La locul de leziune: fenomen electrostatic de cuplare a zonei denudate de endoteliu prin
sarcini pozitive=> aderare, activare, agregare si aglutinare
a. ADERAREA (adeziunea):
- prin receptori specifici de pe trombocite (integrine), care recunosc liganzi de pe alte cel.=
fibre de colagen denudate
- ADP, eliberat de cel. lezate, favorizeaza aderarea
- necesita FvW, secretat de cel. endoteliale si megacariocit in conditii de hipoxie, stres de
forfecare, prezenta citokine, rol de punte intre trombocit si colagenul denudat. Are 2 situsuri
de legare:
 pentru fibra de colagen
 pentru GP Ib/Ia de pe suprafata placutelor nestimulate: complex de GP, heterotrimer=
glicocalicina
 GPIa e receptor pentru F XI (Rosenthal)
 GPIb e format din lantul α si β:
- Lantul alfa lung e implicat in aderare, capatul N-terminal= situs de legare pt FvW,
iar segmentul intracitoplasmatic e in leg. cu enzimele trombocitare
- Lantul beta are rol structural;
 Legarea FvW la receptorii colagenului=>
 modificari conformationale transmise lantului alfa => activare fosfolipaza A
si C
 modificari conformationale transmise GPIa=> activare si fixare FXI=>
cascada coagularii pe cale intrinseca.
- functii FvW: favorizeaza adeziunea, purtator plasmatic pentru F VIII (1 molec FVIII cu
1000 subunitati FvW)
- lipsa FvW=> adezivitate insuficienta=>
boala lui Willebrand
 cel mai frecvent sindrom hemoragipar ereditar, frecenta 1:800-1000, mod de
transmitere autozomal dominant (crz. 12)
 manifestari clinice: sangerari spontane la niv mucoase (rar, la niv. tegumentar)
 teste: Timp sangerare prelungit, teste de coagulare normale, concentratie plasmatica
scazuta (normal: 10 mg/L)
sindromul Bernard Soulier (lipsa GPIB)
-alti receptori plachetari implicat in adeziune la subendoteliu:
 Gp Ia-IIa,
 GP VI: legarea colagenului de Gp VI => interactiunea cu receptorul FcRγ de pe
plachete, fosforilarea lui si transmiterea semnalului de activare la alte plachete.
Adeziunea e stabilizata de FvW.
 GP Ic-IIa: legare de fibronectinul secretat de cel endoteliala=> legarea fibronectinului
de FvW=> marirea capacitatii de aderare
 R IIIb pentru trombospondina
 PAR1 si PAR4 pentru trombina
 fibronectina:
 proprietate de legare a proteinelor fibroase
 sintetizata de endotelii vasculare, macrofage peritoneale, fibroblasti,
 prezenta in plasma, LEC, tesut conjunctiv, pe mb. bazale si suprafete celulare
 interactiunea fibronectina-fibrina-colagen-suprafete celulare=> rol in adeziune,
raspandire si locomotie celulara
 P selectina:
 prezenta pe suprafata interna a membranei granulelor alfa
  activata, membrana fuzioneaza cu membr. de suprafata=> expunerea proteinei
pe fata ext. a trombocitului=> rol de marker de activare plachetara
 leaga selectina L (aderare leucocitara)=> permite marginatia si diapedeza

b. ACTIVAREA:
- datorata interactiunii ligand-receptor
- reglata prin modificari ale nivelului de nucleotide ciclice, influxului de Ca2+, hidrolizei
fosfolipidelor membranare si fosforilarii proteinelor intracel.
- activatori puternici: fibra de colagen, trombina, complexul Ag-Ac, trombospondina,
fibronectina, subst. eliberate la locul leziunii
- activatori slabi: ADP, ATP, adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotonina
- Tipuri:
1. extrinseca (startul)
2. autoactivarea
- reglata prin fixarea FvW la GP Ib/ Ia
- activarea = activarea enzimelor plachetare PLA2 si PLC
 PLA2 activa: mediaza sinteza de ac. arahidonic din fosfolipidele membr.
trombocitare pe carea ciclooxigenazei si sub actiunea tromboxan-sintetazei=>
formare TX A2 si PG = factori de activare, aderare, agregare
formare de prostaciclina (PC) = factori antiagreganti si vasodilatatori
TX A2 mobilizeaza Ca2+ din depozite si activeaza PKC
Pe calea lipooxigenazei, ac. arahidonic determina formare de leucotriene
 PLC: activeaza cascada fosfatidilinozitolilor=> IP3 si DAG = rol in metabolismul
plachetar.
IP3: mobilizarea Ca2+ din depozite, stimularea fosforilarii lanturilor usoare de
miozina + interactiune cu actina=> formare de pseudopode
DAG: activare PKC=> modificare conformationala la niv. GP IIb-IIIa implicate in
agregare
-TX A2 se sintetizeaza de trombocit exclusiv, iar PGE2 si F2alfa in trombocit si endoteliu.
Ajung in plasma=> vasoconstrictie si agregare plachetara (indusa de influxul de Ca2+,
hidroliza fosfatidilinozitolului si scaderea AMPc intraplachetar prin inhibarea adenilatciclazei
de TX A2)
- PC e unul dintre cei mai puternici ag. antiagreganti, sintetizat mai ales in endotelii,
activeaza adenilatciclaza cu cresterea AMPc si scade Ca2+=> impiedica agregarea
 Eliberarea TXA2 in apropierea leziunii vasului de sg favorizeaza formarea
cheagului, iar formarea de PC impiedica expansiunea cheagului
-Leucotrienele:
 mediatori ai raspunsurilor alergice si inflamatorii
 determina cresterea permeabilitatii capilare=> dilatatie capilara=> factor determinant
al congestiei (brohoconstrictie) si modificarilor de permeabilitate generatoare de
edem local
 efecte chemotactice pozitive pentru neutrofile si eozinofile
- Reactivitatea plachetara e crescuta de excesul de colesterol din bistratul lipidic
membranar=> dislipidemiile determina sindroame trombocitare
-TX si PG stimuleaza aparatul contractil al trombocitului=>
Reactia de eliberare I
 Activarea plachetelor=> eliberarea continutului granular in plasma:
- din lizozomi=> endoglicozidaze si enzime de degradare a heparinei
- din granule dense=> Ca2+, serotonina, histamina, ADP
- din granule alfa=> FvW, fibronectina, trombospondina, factorul de crestere derivat
plachetar (PDCF), factorul 4, FV, FI, FVIII
 Eliberarea e indusa de scaderea AMPc si cresterea Ca2+ sub actiunea trombinei, ADP,
TXA2
Clinic: inhibarea receptorilor trombocitari pt ADP si a cailor de semnalizare = principiul
terapiei anticoagulate cu clopidogrel si triclopidin
 Eliberarea e inhibata de cresterea AMPc si scaderea Ca2+ prin activarea adenilatciclazei
de PCI2 si inhibarea fosfodiesterazei de dipridamol
 Absenta granulatiior=> sindromul plachetar cenusiu: trombocite cu dimensiuni crescute,
fara granulatii, trombocitopenie=> deficit de aderare si agregare + afectarea cascadei
coagularii pe cale intrinseca

c. AGREGAREA:
- asociere intercelulara, trombocitele au capacitatea de a adera intre ele
- proces favorizat de eliberarea de ADP, Ca2+, trombina.
- ADP= „hormon agregant” (Hovig), rol in legare de receptori purinergici P2Y12=> activare=>
modificare conformationala a complexului GP IIB-IIIa
- Inainte de agregare, pe trombocit trebuie sa se ataseze fibrinogenul plachetar prin lantul б:
 trombocitul elibereaza trombospondina din granulele alfa
 trombospondina se fixeaza pe GP IIb-IIIa de pe suprafata trombocitelor si de
fibrinogen
 GP IIB-IIIa e in contact cu PKC-fragmentul IIB=> transmite modificari conformationale
GP IIIa (aflat la niv. unui pseudopod)=> leaga fibrinogenul circulant
 formare de punti macromoleculare intre trombocite
-receptorii GP IIB si GP IIIa lipsesc sau au defecte functionale in trombastenie (boala
Glanzmann)
Etape:
 agregarea trombocitara reversibila initial:
- plachetele aglutinate se pot separa spontan sau sub forte mecanice slabe=> pot produce
accidente ischemice tranzitorii
- trombusul format ramane permeabil, iar sangele continua sa traverseze agregatul lax prin
canale
- plachetele sufera un proces contractil cu eliberare de ADP si Ca2+ din granule dense =>
 contractia filamentelor de actomiozina
 formare de pseudopode
 eliberarea Ca2+ activeaza PLA2=> formare de TXA2, PG, PC
 agregarea ireversibila:
- are ca rezultat impermeabilizarea trombusului si metamorfoza vascoasa plachetara
- agenti principali: ADP, adsorbtia fibrinogenului si declansarea coagularii
- agenti secundari: formarea de endoperoxizi, factorul de activare plachetar (PAF, secretat
de macrofag, rol modelator al agregarii), trombina (amplificator al agregarii si eliberarii
continutului granular, inductor al metamorfozei vascoase)

d. AGLUTINAREA
-modificari morfologice si biochimice prin care se elibereaza substante ce intervin in etapele
urmatoare ale hemostazei
-trombii dispar, formeaza un conglomerat (metamorfoza vascoasa plachetara) si apare
cheagul alb hemostatic (impermeabil, asigura oprirea temporara a hemoragiei si
declanseaza coagularea
- modificari morfologice:
  transformarea din forma discoidala in forma sferica
 umplere cu apa (25% fata de normal)
 fuzionarea pseudopodelor
 disparitia microtubuliilor si membranelor=> masa vascoasa neomogena
 degranularea plachetelor si eliberarea de FI, FV, Ca2+, NA, serotonina, ADP, PG E2
 eliberarea tromboplastinei de cel. lezate din regiunea pericapilara cu difuzia spre
trombusului lax=> declansarea coagularii pe cale extrinseca
-modificari biochimice:
 trombina generata actioneaza asupra plachetelor din trombus=>
hiperpermeabilizarea membranei + patrunderea Ca2+ in trombocit=> activarea ATP-
azei trombocitare
 intensificarea metabolismului glicolitic si energetic
 degradare si resinteza de ATP
 degradare ADP si formare de AMPc
 activarea enzimelor lizozomale si a trombosteninei (devine filamentoasa), care
polimerizeaza=>
Reactia de eliberare II:
-modificarea orientarii lipoproteinelor pe suprafata plachetelor=> suprafete rugoase=>
activarea F XII plachetar=> initierea cascadei coagularii pe cale intrinseca
-un nr. mic de trombocite raman nedistruse si intervin in orientarea filamentelor de fibrina si
retractia cheagului

 In urma hemostazei primare: formarea unei mase amorfe din resturi de

trombocite, mulate la nivelul bresei vasculare=> trombus alb plachetar, eficient in
fenomenul de vasoconstrictie.
Dopul e antrenat de fluxul sangvin pentru ca nu e suficient de ancorat la peretele
vascular=> Ancorarea e consolidata de reteaua de fibrina
 Schema hemostazei e valabila pentru arteriole si venule prevazute cu
musculatura=> In capilare, se produce prin constrictia sfincterului precapilar sau
retractia elastica a vasului (vasoconstrictia absenta/ redusa)

Explorarea hemostazei primare:

a) numarul de trombocite: Valori normale 150.000-400.000 mm3

Nr. < 100.000 mm3=> trombocitopenie, iar la 10000 mm3=> hemoragii spontane
>700.000 mm3=> tromboze intravasculare
b) alte explorari trombocitare:
- masurarea volumului plachetar. Creste in boli cu turnover plachetar crescut, scade in
boli cu productie scazuta de plachete
- agregabilitatea plachetara: stimulare cu ADP=> testul Salzman (trecerea cu debit
constant a sg. venos printr-o coloana de perle de sticla si determinarea nr.
trombocitelor
- aspectul morfologic: cercetarea frotiului de sg. pe anticoagulant

Trombocitopenii: tendinta crescuta de sangerari spontane+ hemoragii cutanate (petesii,

echimoze), mucoase (epistaxis, gingivoragii). Cauze: hipoplazia medulara (radiatii,
medicamente, toxice), distructii accelerate imun, splenomegalie neoplazica, infectii, inflamatii
Trombocitoze: risc crescut de fenomene trombotice in efort fizic, la femei in ovulatie si lauzie
Cauza: intervenţii chirurgicale majore, procese infectioase şi neoplazice, anemii hemolitice,
splenectomii, sindroame mieloproliferative.
c) timpul de sangerare:
- Valori normale: 2-4 minute, prin metoda Ivy 4-10 minute
- Pana la > 100.000 mm3 trombocite, TS e normal, sub aceasta cifra=> alungire
progresiva si proportionala=> la 10000 mm3, TS= 30 min, sub aceasta valoare, TS=
1h
- Intr-o alterare functionala, TS nu se mai coreleaza cu nr. de trombocite. Ex: Boala
Willebrand-TS crescut, nr. trombocite normal
- Evalueaza hemostaza primara global, defectul de nr. si calitate a trombocitului
(maladia Glazman, boala Bernand Soulier)
d) teste de fragilitate vasculara:
- proba ventuzei: compresie a unei suprafete cutanate cu o palnie de sticla sau
ventuza cu pompa aspiratoare=> aparitia si nr. de petesii la decompresie. Rezistenta
normala: nu apar petesii la decompresiune de 20-25 mmHg adult si 30 mmHg copil
- testul Rumpel Leed: aprecierea rezistentei mecanice a capilarelor prin presiune
pozitive cu manseta tensiomentrului
Normal: fara petesii=> aparitia: vasculopatii si afectiuni plachetare (purpure
trombocitare)

Hemostaza secundara (definitiva)

Timpul plasmatic- coagularea
 coagularea = fibrinogenul din stare solubila trece in fibrina insolubila sub forma de retea
 are 3 faze: formarea protrombinei (complexul activator al trombinei), formarea trombinei
si formarea fibrinei
 factorii implicati: plachetari, tisulari, plasmatici. Majoritatea sunt sintetizati in ficat, iar in
plasma sunt inactivi
 Factorii plachetari: factorii de coagulare continuti de plachete-FI, FV, FvW, HMWK
(kininogenul cu GM mare), FVIII.
Interactiunea cascada coagulare-plachete sangvine:
- Trombocitul are o suprafata incarcata negativ=> facilitarea activarii F XII de kalicreina si
HMWK
- Trombocitul leaga FXa (receptor: FVa)
- FvW stabilizeaza activitatea coagulanta a FVIII
 Factorii plasmatici ai coagularii:
- factorul VI nu exista
- Fc I= fibrinogenul
 GP de faza acuta
 strabate endoteliul vascular in cantitate mica si nu coaguleaza in spatiul
interstitial
 sintetizat in ficat, macrofag si megacariocit, sinteza mai activa la varste
inaintate si coronarieni
 conc plasmatica: 250-500 mg/ dl; creste cu cresterea FvW si FVIII
scaderea sub 50 mg/dl=> tulburari hemoragice
 elibereaza fibrinopeptidele A si B si fibrinopeptide (sub actiunea trombinei,
prin acilarea leg. arginin-glicina)=> genereaza fibrina + rol vasoconstrictor
local
 cosumat in timpul coagularii (in sindroame fibrinolitice acute ca CID-
consumat apr. in totalitate)
- Fc II= protrombina:
  GP sintetizata in ficat in prezenta vit. K (cofactor al carboxilazei cu rol in
constr. unor receptori pt Ca2+)
 Protrombina, FVII, IX, X se activeaza prin carboxilarea resturilor glutamice
din molecula (gr. γ) care fixeaza Ca2+
 consumata in totalitate (in ser, trb sa existe maxim 10% protrombina
reziduala = 15 mg/dl)
 scindata in prezenta Ca2+ si protrombin-activatorilor=> trombina (FIIa)
 trombina= enzima centrala a coagularii:
o prop. autocatalitice, activeaza FI, FV, FVIII, FXI, FXIII, PrC si trombocitele,
stimuleaza ATIII (=> inhiba factorii Xa si IIa=> sist. anticoagulant endogen)
o in circulatie in cantitati mici, e inactivata de antitrombina
o foloita ca hemostatic local sub forma de pulbere (are actiune coagulanta
puternica: 1 mg trombina coaguleaza 100 ml sg in 10 sec) si in cavitati
o activarea are loc la suprafata plachetelor stimulate care expun la ext.
membranei fosfatidilserina (in mod normal, e pe supraf. interna):
 prinderea FVa pe supraf. membranei trombocitului
 prin intermediul Ca2+, FVa fixeaza protrombina si FXa, iar
protrombina si FXa se cupleaza cu fosfolipidele plachetare prin
gruparile carboxilglutamice
 FXa scindeaza protrombina in 2 fragmente ce poarta zonele de
legatura cu fosfolipide si cu FVa
 trombina se desprinde de pe suprafata plachetara
- Fc III= tromboplastina tisulara:
 GP membranara sintetizata extrahepatic, de muschi (cantitati mari), oase,
endotelii vasculare, eritrocite, fractia microzomala a creierului, fibroblastii
de la niv. plamanului, placenta (cantitati mari), cel. miocardice
 intra in contact cu sangele doar prin leziune tisulara si ajunge in lumenul
vascular la stimulare de citokine (IL1, factorul de necroza tumorala TNF)
 receptor pentru FVIIa, initiaza coagularea pe cale extrinseca
- Fc IV= ionii de Ca2+
 faza initiala de activare FXII si XI si aderarea plachetara nu necesita
prezenta Ca2+, in rest e indispensabil in coagulare
 nu provoaca sindroame hemoragipare
- Fc V= proaccelerina
 FVIa= accelerina
 beta globulina, fara activitate proteazica
 rol de cofactor activator al altor proteaze
 sintetizat de ficat, independent de vit. K, concentratie 0,7 mg/dl, se
consuma in coagulare
 implicat in calea comuna, cofactor pentru FXa
 deficitul=> parahemofilie Owen
 activat de trombina si degradat de prot. C
- Fc VII= autoprotrombina I, proconvertina
 accelerator al conversiei protrombinei sercine
 GP sintetizata in ficat in prezenta vit. K, conc. 0,1 mg/dl
 nu se consuma, e in serul din cheag si dupa 25 h
 participa la activarea FX pe cale extrinseca
 deficitul= sindromul Alexander (pseudohemofilie) si prelungeste timpul
Quick (normal: 12-15 sec), care exploreaza ramura comuna si calea
extrinseca a coagularii. TQ inseamna deficit si de FX, FV, FII si FI.
 In hemofilie, TQ e normal, timpul de coagulare e mult crescut.
- Fc VIII= globulina antihemofilica A (AHF):
 GP labila, sintetizata de endoteliile vasculare si hepatocit
 degradat prin conservare, consumat in coagulare
 activitatea depinde de cuplarea cu FvW intr-un complex macromolecular
prin leg. necovalente. FVIIIa= componenta cu actiune procoagulanta a
complexului
 Rol: cofactor enzimatic (activeaza FX) si faciliteaza aderarea plachetelor la
structuri (prin complexul FvW-FVIII)
 deficit/ anomalii structurale=> sindrom hemoragipar sever= hemofilie care
apare la sexul masculin, dependent de transmiterea unei gene legate de
crz. X
Manifestari clinice: hemoragii spontane in articulatii, muschi si
retroperitoneal, echimoze, hematoame subcutanate si intramusculare,
hematurie spontana, hemoragii gastrointestinale si cerebrale. Caracteristic:
hemartroze+ sinovita, fibroza articulara si anchiloza
Diagnostic clinic: timp de coagulare si PTT prelungite, TS, TQ si nr.
trombocite normale
Tratament: pulbere liofilizata de factor VIII si administrare de plasma
- Fc IX= globulina antihemofilica B (BHF/ Factorul Christmas)
 sintetizat in ficat, in prezenta vit K, conc. plasmatica 0,5-0,7 mg/dl
 nu se consuma in coagulare, factor stabil, prezent in ser
 activat prin fenomenul de scindare proteolitica
 deficit=> hemofilia B (tratament: sange proaspat sau plasma cu cantitati
mari de complex de protrombina, asociate cu heparina)
- Fc X= autoprotrombina C (Stuart-Prower):
 GP sintetizata in ficat, in prezenta vit. K
 factor stabil, nu se consuma
 activat prin scindare proteolitica
 deficit: TQ, PTT sunt prelungite. Serul si plasma corecteaza deficitul.
- Fc XI= antihemofilic C, precursorul protrombinei plasmatice (PTA), Rosenthal
 GP sintetizata de ficat, independent de vit. K, rol de proteaza
 nu se consuma in coagulare, factor stabil
 participa la faza activarii de contact-produsul activarii de contact (PAC)
 are situsuri de legare pt HMWK, FXIIa, trombina, plachete-GPiA
 rol amplificator prin legarea de receptorul trombocitului activat in generarea
de trombina
 deficit sever=> hemofilia C (hemoragii mai slabe, pt ca exista activitate
tenazica suficienta pt activare FX si generarii de trombina)
- Fc XII= Hageman, factorul de contact:
 GP sintetizata in ficat
 portiunea N-terminala are rol de fixare pe suprafete eletronegative (ex:
colagenul subendotelial, trombocitele activate), cea C-terminala rol
enzimatic
 activarea lui declanseaza reactiile de coagulare a sg.:
 scindarea kalicreinei si/ plasminei e realizata de fragmentul FXIIα. La
scindarea de fragmentul FXIIβ, rezulta fractia C1 a complementului
 FXIIa activeaza fractiunea C1 a complementului si sistemul
kininoformator
 activarea lui declanseaza si procesul de fibrinoliza
 deficit: prelungirea timpului de coagulare
- Fc XIII= factorul stabilizator al fibrinei (FSF), Laki-Lorand:
 localiz. in plasma si in plachete
 in plasma, are 2 lanturi polipeptidice a si b:
o Lantul b protejeaza lantul a in plasma
o Lantul a e doar in plachetele sangvine, placenta, uter, prostata, ficat
o Fixarea ionilor de Ca2+ de lantul a=> detasarea de lantul b=>
activarea F XIII=> devine glutaminaza si actioneaza asupra fibrinei,
alfa 2 antiplasminei, fibronectinei
 activat de trombina, Ca2+ si FXa
 actiune pe cheagul de fibrina proaspat si instabil, il consolideaza. Rol si in
cicatrizare prin stimularea fibroblastilor
 deficit: prelungirea timpului de sangerare, cauza sangerarilor intarziate in
plaga

 Factorii consumaţi complet în coagulare : FI, FV, FVIII

 Factorii care nu se consumă şi se găsesc în ser : FVII, FIX, FX

 Factori tisulari: tromboplatina-> FIII

 Alti factori ai coagularii:
- Prekalikreina= factorul Fletcher
 produs in ficat
 transformarea in kalicreina e produsa de FXIIa, kalicreina accelereaza prin
feedback + activarea factorul Hageman
 scade concentratia plasmatica in ciroza hepatica
 asociat cu HMWK plasma (kininogenul cu GM mica nu participa la
coagulare, da lizilbradikinina)
- HMWK= factorul Fitzgerald, kininogenul cu GM mare:
 are o zona centrala intens pozitiva, legata de colagenul denudat=>
elibereaza situsurile de legare pt FXI si kalicreina in vecinatatea FXII
adsorbit de suprafete electronegative
 pe colagenul expus: atasare initiala a FXII si HMWK
Deficitul de FXII, PK si HMWK: aPTT crescut, nu produce sangerari.
 Factori tranzitori ai coagularii: durata de viata scurte, inexistenti in mod normal in plasma,
intra in sisteme de reactii unde se consuma/ se inactiveaza
- PAC (produsul activarii de contact): rezultatul combinarii FXII si FXI la activarea FXII.
Activarea e lenta si progresiva, in prezenta kalicreinei si kininogenului cu GM mare,
devine exploziva
- PiI (produsul intermediar I: origine intriseca (combinarea FIXa si FVIII in prezenta F3 si
Ca2+) sau extrinseca (combinarea FIII si FVII). Rol: activarea FX
- PiII (produsul intermediar II): combinarea FXa cu un fosfolipid, impr. cu FVa si Ca2+=>
protrombinaza care cliveaza protrombina si rezulta trombina

Dinamica coagularii:
 Schema clasica: In coagulare intervine trombokinaza (tromboplastina) care actioneaza in
prezenta Ca2+ asupra protrombinei=> trombina care transf. fibrinogenul in fibrina
 Schema actuala: 3 stadii principale-I. Formarea activatorului protrombinei-protrombinaza
II. Activarea protrombinei
III. Formarea fibrinei
 Activarea si formarea protrombinazei are 2 cai: calea intrinseca si calea extrinseca
Activarea coagularii prin mecanisme intrinseci:
- incepe prin modificari traumatice ale elementelor figurate, contactul cu suprafetele
rugoase, umede sau fibrele de colagen
- necesita exclusiv prezenta factorilor plasmatici si plachetari
- cuprinde o serie de reactii in cascada:
 formarea PAC:
 incepe cu activarea FXII la contactul cu suprafetele rugoase activare
lenta pana la fixarea prekalikreinei cu formarea kalikreinei (de FXIIa),
cand devine exploziv. Etapa necesita Ca2+
 FXIIa determina activarea FXI (intensificata de prezenta HMWK, rol de
caraus). FXIa= molecula centrala a produsului activarii de contact.
 PAC se produce la suprafata plachetelor sangvine si actioneaza pe FIX,
activandu-l in prezenta Ca2+
 Unii pacienti cu deficit de FXII, HMWK sau prekalikreina au hemostaza
aparent normala=> existenta unui mecanism alternativ de activare
 formarea Pi I intrinsec (tenaza):
 format prin actiunea FIXa asupra FVIII pe care il activeaza=> ansamblu
FIXa-FVIIIa la suprafata plachetelor
 ansamblul absoarbe F3 plachetar (fosfolipid, eliberat de lezarea
trombocitelor aderente la colagen/ suprafete modificate).
 Pi I intrinsec: rezultatul combinarii FIXa, FVIIIa, F3, Ca2+
 activarea FX, confluenta majora si formarea protrombinazei:
 etapele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale caii extrinseci
 PiI activeaza FX=> FXa impreuna cu un factor fosfolipidic plachetar/
tisular=> Pi II
 Pi II asociat cu FV si Ca2+=> complex= activatorul protrombinei/
protrombinaza
- calea intrinseca prin produsul activarii de contact are rol minor pt formarea cascadei
coagularii, dar rol imp in inflamatie. Celelalte etape au rol in amplificarea cascadei
coagularii

Activarea coagularii pe cale extrinseca:

- initiat de traumatismul unui perete vascular sau contactul tesuturilor extravasculare lezate
cu sangele
- succesiune de reactii:
 activarea FVII:
 unicul factor plasmatic cu prop. autocatalizante spontan, in doze mici, in
lipsa sangerarii
 intervine in mecanismul de control inhibitor al cascadei
 calea FVII e activa permanent, rol major pt coagulare in conditii bazale
(principalul mod de initiere a cascadei coagularii)
 la producerea unei leziuni=> eliberare FIII (lipoproteina in membr
tisulare=> activarea FVII
 formarea Pi I al caii extrinseci:
 tromboplastina tisulara, FVIIa si Ca2+ = Pi I extrinsec
 calea factor tisular-factor VII e proces rapid (10-15 sec), datorat
existentei preformarii FVII si tromboplastina
 confluenta majora:
 FX e activat prin 2 reactii majore:
o de FiXa cu FVIIIa
o de FIII-FVIIa
  complexul tisular-FVIIa activeaza FIX si FX=> activarea permite legatura
intre coagularea pe cale extrinseca si intrinseca
 proteine inhibitoare ale coagularii: ICFT= TEPI (extrinsec inhibitor
pathway), blocheaza activitatea complexului tisular-FVIIa=> elementele
caii intrinseci devin reglatori dominanti ai generarii de trombina
Formarea trombinei:
- protrombina in prezenta protrombinazei se transf. in trombina
- procesul are loc la suprafata plachetelor stimulate in prezenta Ca2+
- protrombinaza activa are 3 situsuri: FXa, FVa si Ca2+. Pe suprafata membr. plachetare
se leaga FVa=> fixarea protrombinei si FXa
- ancorarea protrombinei si FXa pe suprafata plachetelor prin ionii de Ca2+ si prin FVa
 FXa elibereaza trombina doar dupa legarea ambelor brate cu FVa si Ca2+
- trombina se desprinde de pe suprafata plachetara si prin receptorii GPIs determina
eliberarea trombospondinei din plachete=> agregarea ireversibila
- trombina activeaza: degranularea si agregarea plachetara, FXIII, FXI, FVIII, FV, F3,
proteina C reactiva (in doze mari, inhiba)
- timp proces: 2-10 secunde

Formarea fibrinei:
- 3 etape:
1. proteolitica: sub actiunea trombinei=> scindarea fibrinogenului in fibrinopeptide A, B si
monomeri de fibrina. Fibrinopeptidele A si B sunt puternic electronegative si nu permit
polimerizarea in molecula de fibrinogen
2. polimerizare: spontana, a monomerilor de fibrina, in sens longitudinal si apoi
transversal. Initial, se face prin leg. laxe de hidrogen=> retea instabila, capteaza eritrocite
in ochiurile retelei.
Timp proces: 1-2 secunde
3. stabilizare: transformarea fibrinei solubile in fibrina insolubila prin actiunea FXIII, F3
trombocitar, Ca2+ si trombina. FXIIIa devine transglutaminaza si catalizeaza formarea de
leg. intre gr. γ glutamil si gr. NH2 din lizine=> fibronectina si inhibitorul alfa2 al plasminei
se fixeaza pe fibrina=> fibronectina activata prinde fibrele de fibrina de cele de colagen=>
patrunderea fibroblastilor si cicatrizarea plagilor

Timpul trombodinamic:
 2 procese:
a) sinereza: proces nespecific, 90 minute ( de la formarea cheagului), are loc
reorganizarea spontana fara consum de energie=> scade volumul cheagului cu 15-20%
fara contractia cheagului
b) retractia cheagului: separarea cheagului intr-o parte solida si una lichida (ser, plasma
fara fibrinogen si o parte din factorii coagularii), proces activ (necesita ATP furnizat de
plachetele sangvine) prin contractia filamentelor de trombostenina (F7) ancorate de
filamentele de fibrina=> miscare in sens longitudinal al fibrinei=> cresterea densitatii
cheagului=> scaderea volumului cu 60%
Rol important in proces: plachetele sangvine ce emit pseudopode si elibereaza F7
 in ambele procese, rezulta ser
 cheagul e protejat de fibrinoliza precoce de F8 plachetar

Controlul coagularii:
- Mecanisme mecanice si metabolice ce controleaza fenomenul:
o fluxul sangvin, prin efecte mecanice, determina fragmentarea fibrinei (ulterior
distrusa)
o factorii coagularii, activati in circulatie, sunt permanent metabolizati si inactivati in
ficat, plamani, sist. reticulo-endotelial
o netezimea endoteliului vascular, stratul monomolecular de proteine negative de
pe suprafata endoteliala, glicocalixul resping plachetele=> factor important in
preventia sist. intrinsec
- Mecanisme umorale:
o > 50 subst. ce influenteaza si induc coagularea sangvina, unele procoagulante,
altele anticoagulante;
o PCI2 are rol vasodilatator si antiagregant (stimuleaza proteina G trombocitara=>
activeaza adenilatciclaza=> inhiba activarea plachetara)
o NO inhiba adeziunea si agregarea trombocitara
o proteina Z: clasa serinproteazelor inhibitorii, produsa de ficat, mediaza adeziunea
trombinei la fosfolipide si stimuleaza degrdarea FX de ZPI (related protease
inhibitor) in prezenta prot. Z si FXI
o ICFT= TEPI: limiteaza actiunea complexului F3-FVIIa si FXa, circula in complexe
cu LDL, HDL si VLDL si formeaza complexe cu antitrombine (AT):
 AT I: filamente de fibrina, adsorbite de trombina in prop. de 85-90% din
timpul formarii cheagului, nu permite extinderea coagularii peste limitele
leziunii
 AT II: alfa2 macroglobulina, inhiba 25% din trombina libera si formeaza cu
ea complex ireversibil, in prezenta fibrinogenului si heparinei
 AT III: alfa2 globulina, reactioneaza lent cu trombina (fixeaza 75% din
trombina libera), FXIa, FXa, FIXa, plasmina si kalicreina.
 sintetizata in ficat (conc. scazuta in afectiuni hepatice si in tratament
cu estrogeni si in gravididate si marita in terapia cu cortizol), conc.
150 μg/ml.
 concentratia scazuta favorizeaza trombozele si embolismul.
 In prezenta heparinei, cofactor sau subst. heparin-like, reactia cu
trombina e exploziva si instantanee.
 Heparina se fixeaza de lizina din ATIII=> modificari
conformationale=> descopera rest argininic prin care se leaga de
zona activa serinica a trombinei.
 Heparina impiedica activarea FX, creste negativitatea peretilor
vasculari, activeaza lipaza plasmatica (tratamentul aterosclerozei).
 Terapia cu heparina: dureaza 3-4 h, depinde de prezenta AT III,
cantitati de 0.5 mg/kg/corp determina cresterea timpului de
coagulare de la 6 min la 30 min, e distrusa de heparinaza si
administrarea prelungita inhiba secretia de aldosteron, iar in
tratament peste un an duce la osteoporoza
 ATIII are efect de protectie a heparinei impotriva F4 plachetar, rol
antitromboplastinic (inhibare FIXa, FX), actiune ca antifibrinoliza
 Deficitul de AT III: congenital- episoade trombotice, la homozigoti e
letal
dobandit- in ciroze hepatice, sindroame nefrotice,
CID
 Consum crescut: interventii chirurgicale mari
  AT IV: complexe de molecule rezultate din fibrinoliza, fiind produsi de
degradare a fibrinei (FDP)=> fragmente X, Y, D cu efect antitrombinic si
antiagregant.
Fragmentul Y e rupt in frg. D si E, care inhiba polimerizarea fibrinei si
agregarea trombocitelor. E are si rol de blocare a GP IIb-IIa.
o Antitripsina alfa1: inhiba trombina, FXIa si plasmina. Bolnavii cu lipsa congenitala nu
au tendinta de tromboze.
o Cofactorul II al heparinei (HC-II): GP cu capacitate de inhibare a trombinei formand
un complex ce blocheaza actiunea trombinei asupra fibrinogenului si asupra
trombocitului=> inhibarea agregarii si secretiei
o Sistemul anticoagulant al proteinei C:
 2 proteine plasmatice C si S si o proteina din membr. endoteliului= trombomodulina,
sintetizate in ficat, dependent de vit. K, nu se consuma in coagulare
 Activarea prot. C se face sub actiunea trombinei. Reactia e optima cand prot. C e
fixata prin portiunea gammacarboxilglutamica si prin Ca2+ de membr. endoteliala=>
favorizeaza interactiunea cu trombina
 Trombomodulina inhiba activitatea procoagulanta a trombinei si formeaza cu
trombina un complex care accelereaza activarea prot. C si o scindeaza.
 Proteina C necesita proteina S, a ionilor de Ca2+ si a unei fractii fosfolipidice, pentru
actiunea anticoagulanta. Complexul inactiveaza FVa (cu pierderea receptorului pt
FXa) si FVIIIa si produce activarea plasminogenului in plasmina.
 Proteina S: rol de cofactor, circula liber in prop. de 40% in plasma si 60% legata de
fractia C4b a complementului. In infectii acute, fractia legata creste=> aparitia de
tromboze.
 Intreruperea activarii proteinei C se face prin internalizarea complexului trombina-
trombomodulina de pe suprafata celulara si degradarea trombinei intracelular.
 Scaderea nr. de AT sau sistem prot C si S=> hipercoagulabilitate si stari
pretrombotice
ex: defect ereditar cu hipercoagulabilitate datorat de o forma a FV (Leiden) rezistente la
inhibitia proteinei C ( prezent la 20-50% din pacientii cu tromboembolism venos)
- Inhibitori artificiali:
o antivitamina K (warfarina, dicumarolul, acenocumarolul), inhiba ciclul de regenerare
hepatica a vit. K, actionand asupra enzimei vit. K epoxid reductaza, tratamentul
trombozelor, infarctului miocardic
o substante fixatoare de ioni de Ca2+ (citrat de sodiu, amoniu, potasiu, oxalati),
formand compusi neionizati=> scaderea Ca2+=> previne coagularea. Oxalatii sunt
toxici, citratul ajunge in ficat, transf. in glucoza

Explorarea coagularii:

a) Timpul de coagulare a sangelui (TC): intr-o eprubeta de sticla, prin inclinarea la intervale
de 30 sec sau prin metoda lamelor (aplicarea unei picaturi de sg pe lama si acoperire cu o
cutie Petri, cronometrare pana la oprirea deformarii picaturii). Durata normala: 6-10 min
(eprubete) sau 6-8 min (lame)

b) Explorarea sistemului intrinsec:

- determinarea TC;
- determinarea timpului de recalcifiere a plasmei (timpul Howell, TH). Valoare normala: 60-
120 s, estimeaza coagularea globala sau functia trombocitelor
- determinarea timpului de cefalina sau PTT. Valoare normala: 70-110 secunde, F3 inlocuit
cu cefalina
- determinarea APTT. Valoare normala: 30-40 secunde, activarea FXII e controlata prin
adaos de caolin
- testul generarii de tromboplastina (TGT). Valoare normala: 9-12 s, determina tipul de
hemofilie, deficit de FXI sau XII si anticoagulanti

c) Explorarea sistemului extrinsec:

- determinarea timpului de protrombina (P) sau TQ. Valoare: 10-15 sec

d) Explorarea etapelor coagularii:

- in faza de precoagulare: timpul de consum al protrombinei (TCP). Valori normale: 30-40
sec
Valori scazute: deficit de FXII, X, V si factori hemolitici VIII, IX, XI si in trombocitopatii. In
hemofilie, TCP e modificat prin formare defectuoasa de protrombinaza, TS e normal.
tulburare plachetara=> TCP scazut, PTT normal
deficit al sistemului intrinsec=> TCP scazut, PTT prelungit

e) Explorarea trombinoformarii:
- timpul de protrombina (TP)= TQ. Valori normale: 12-15 secunde, evalueaza FII, V, VII, X,
trombina, fibrina primara sau prezenta anticoagulantilor naturali sau medicamentosi.
Poate fi exprimat ca indice de protrombina (IP)= (TQmartor/ TQpacient) x 100. Valori
normale: 85-100%
- INR= (TQpacient/ TQmartor) x ISI, ISI= indice de sensibilitate al tromboplastinei de
laborator. Valori normale: 0.8-1.2
Valori tinta: terapia tromboembolismului primar 3-4, profilaxia trombozei la pacientii cu
fibrilatie atriala 2-3

f) Explorarea transformarii fibrinogenului in fibrina:

- timpul de trombina (TT). Valori normale: 20-30 sec
Valori scazute: hipercoagulabilitate, scadere a heparinei fiziologice
Valori crescute: hipocoagulabilitate, hipo/afibrinogenii
-timpul de reptilaza
-dozarea fibrinogenului plasmatic

g) Explorarea timpului trombodinamic:

-retractia cheagului pe lama: aparitia unei picaturi de ser cu o picatura de sg. Valori normale:
in 30 min. Metoda: recoltare 5 ml sg in baie de apa la 37 grd si se apreciaza retractia
cheagului la 2 si 24 h. Cantitate de ser: normal 30% la 2h si 45% la 24 h.
Exploreaza si hemostaza primara, depinde de activitatea trombocitelor.

Tulburarile de coagulare:

a) T. de hipocoagulabilitate:
genetice: hemofilia A, B, boala Willebrand
dobandite: diatezele hemoragice prin deficit de vit. K (disfunctii hepatice), aparitia
autoanticorpilor pentru factorii coagularii

b) T. de hipercoagulabilitate: tromboze asociate cu embolie,

Hipercoagulabilitate primara: rezistenta la prot. C, deficienta de prot. C sau/si S, deficienta
de ATIII, hiperprotrombinemie
Hipercoagulabilitate secundara:
Trombozele:
 - Grupe de pacienti cu risc crescut: imobilizati excesiv dupa interventii chirurgicale, cu
insuficienta cardiaca congestiva cronica, ateroscleroza, neoplazie, sarcina
- Favorizate de cresterea vascozitatii sangelui, modificarea structurii vasului in
ateroscleroza, infectii ale peretelui vascular, traumatisme vasculare
- Mecanism:
 staza sangvina + hipoxia=> aparitia suprafetelor rugoase si acumularea
factorilor coagularii
 coagularea nu e uniforma in organism, iar compozitia cheagului depinde de locul
leziunii:
 venoasa: debit sangvin lent, cheaguri bogate in fibrina si eritrocite si
putine plachete= trombi rosii, cu terminatii friablie, formati la niv. MI si
embolizati in circulatia pulmonara.
Simptome: durere, tumefactie, eritem local, dispnee, durere toracica,
palpitatii, colaps, soc circulator
Mecanisme: staza sangvina la nivel venos cu acumulare de factori ai
coagularii, deficit de interactiune ai factorilor inhibitori si eliberare de
factori tisulari catre cel. tumorale
 arteriala: debit sangvin mare, cheaguri din plachete si putina fibrina=
trombi albi, care apar prin lezarea endoteliului vascular=> amplificarea
aderarii si agregarii plachetare. Trombii se disloca, embolizeaza la
distanta si ajung in circulatia cerebrala, retiniana=> disfunctii neurologie
(accident ischemic tranzitor), orbire monoculara temporara (amauroza
fugace) sau AVC
Cauze: ateroscleroza, diabet zaharat, fumat, hiper/dislipidemie

Fibrinoliza

 Scop: reducerea dimensiunilor trombusului la diametrul bresei vasculare=> previne

obstructia lumenului
 Ce este? R: desfacerea enzimatica a fibrinei in fragmente incapabile sa mai mentina o
retea. Enzima implicata: plasmina. Procesul incepe in centrul cheagului, la periferie fiind
factori inhibitori ai fibrinolizei
 Rezultatul procesului: repermeabilizarea vasului de sange
 Rol:
- mentinerea permeabilitatii vaselor, tubilor renali
- curatarea focarelor postinflamatorii
- controlul concentratiei plasmatice a factorilor coagularii
- distrugerea fibrinei, a FII, FV, FVIII, FXII cand e in cantitate crescuta
- reglarea concentratiei fractiunilor complementului, ACTH in cantitati mici
 Factorii fibrinolizei:
- fibrina= substrat
- enzima: plasmina, provenita din plasminogen
- plasminogenul:
 β-glicoproteina sintetizata in ficat si in tesuturi cu risc crescut embolic
 tipuri: unul nativ cu ac. glutamic in zona N-terminala si unul derivat din primul
cu lizina in zona N-terminala
 lizina= zona de atasare a plasminogenului pe filamentele de fibrina
 transformarea proenzima-> enzima nu necesita Ca2+, se face prin 2
activatori. tipuri: intrinseci-plasmatici (cale indirecta), extrinseci-tisulari (cale
directa), exogeni-streptokinaza
Calea intrinseca (activatori indirecti)
- activare sub actiunea lizokinazelor eliberate in plasma din endotelii ca urmare a
stimularii beta adrenergice si ischemiei locale
- activeaza FXIIa, FXIa, catecolamine, vasopresina, kalicreina care devin activatori
pentru plasminogen

Cale extrinseca (activatori directi)

- sub actiunea fibrinolizokinazelor din endotelii, uter, tiroida, prostata, pancreas,
plaman
 primul activator: activatorul tisular al plasminogenului (tPA)
 secretat de cel. endoteliala de care s-a atasat trombina prin trombomodulina
 are un lant polipeptidic, care sub actiunea plasminei sau dupa fixarea de
fibrina se scindeaza in 2 portiuni active, legate de o punte disulfidica
 necesita prezenta unui cofactor: fibrina-cel mai eficient
 eliberat in circulatie sub infl. stazei venoase, vasodilatatiei, ischemiei, efortului
fizic, anxietatii, subst. vasoactive (adrenalina, histamina, ac. nicotinic, prot. C)
 cantitati crescute in efort fizic, fara producere de plasmina (nu exista fibrina)
 coexista cu plasminogenul in plasma normala, fara sa interactioneze, afinitate
comuna pentru filamentele de fibrina
 eliminat cu secretiile exocrine ale gl. lacrimale, salivare, mamare=> determina
activarea plasminogenului in canalele excretoare=> previne formarea de
coaguli de fibrina si obstruarea canalelor
 cantitati crescute in uter=> sg. menstrual nu coaguleaza
 al doilea activator izolat: urokinaza
 secretat de cel. epiteliale ale tubilor renali
 actiune directa pe plasminogen pe care il transf. in plasmina
 serinproteaza cu rol de mentinere a permeabilitatii cailor intra si extrarenale

Factori exogeni:
- activator 1: streptokinaza
 folosita in liza cheagului in infarct miocardic
 provenita in streptococi beta hemolitici
 nu e proteaza, dar se fixeaza pe plasminogen si il deformeaza a.i devin
autocatalitic
 poate activa (ca si urokinaza) plasminogen circulant nelegat de filamente de
fibrina
- activator 2: APSAC (acyl-plasminogen-complex)

 actiunea plasminei pe fibrina: disparitia cheagului. Mecanism: digestia proteolitica a

fibrinei in peptide cu molecula mica si prop. anticoagulante, eliminate de sist. monocito-
macrofagic. Topirea fibrinei=> favorizarea patrunderii fibroblastilor si refacerea
continuitatii tesuturilor

Etapele fibrinolizei:
1. activarea plasminogenului (prin activatori tisulari, plasmatici, exogeni). Nu necesita Ca2+.

Mecanism:
- t-PA eliberat de endoteliul vascular se fixeaza pe cheagul de fibrina prin situsuri de
legare pentru lizina
 - are loc fixarea simultana a plasminogenului pe reteaua de fibrina chiar in timpul
formarii ei
- activatorul si plasminogenul sufera modificari conformationale pe fibrina=> facilitarea
interactiunii lor si formarea plasminei active, care ramane fixata pe cheag

2. degradarea fibrinei in fragmentele X, Y, D, E

Mecanism:
- dupa indepartarea peptidelor mici de la capatul C-terminal al lanturilor alfa=>
fragmente anticoagulante mari sub influenta trombinei
- dupa indepartarea altor fragmente peptidice din lanturile beta=> fragmentul X
coagulabil
- din X=> Y si D, iar din Y=> D si E

3. inactivarea plasminei:

Mecanism:
- dupa degradarea fibrinei, plasmina se combina rapid cu inhibitorii naturali:
 inhibitorii activatorului plasminogenului (PAI):
 inhiba tPA si urokinaza
 2 tipuri principale: PAI 1-permanent, PAI 2-tranzitoriu (apare in ultimul
trimestru de sarcina). Exista si PAI3, activitate potentata de heparina.
 produsi de granulele alfa plachetare, endotelii, gl. exocrine, hepatocit,
fibroblasti
 inhibitori artificiali: AMCHA (ac. transanimometiciclohexancarbazolic),
EAC (ac. epsilonaminocaproic)
 inhibitorii plasminei:
 alfa 2 antiplasmina: blocheaza situsurile active ale plasminei si
absorbtia plasminogenului pe fibrina, inhiba formarea fibrinei legate cu
FXIIIa.
Concentratie scazuta: ciroza hepatica=> fibrinoliza intensificata,
hemoragii severe
 alfa 2 macroglobulina: sinteza in ficat, actioneaza pe complexul
plasmina-alfa2 antiplasmina
 alfa 2 antitripsina, a1 antitripsina, F8: actiune la epuizarea
antiplasminei, efecte lente

a) Fibrinoliza fiziologica (tromboliza)

 desfasurata strict local, actiunea litica a plasminei se exercita doar pe trombul
proaspat format
 creste in efortul fizic, acidoza, hipoxie, stres, unele alergii, infectii bacteriene,
traumatisme
 scade in sarcina, menopauza, la nou-nascut
 fibrina imbatranita are rezistenta crescuta la plasmina, iar fixarea alfa 2 antiplasminei
si FXIIIa reduce suseptibilitatea fibrinei la plasmina

b) Fibrinoliza patologica
 depasirea granitei fiziologice=> activarea plasminogenului in circulatie=>
hiperplasminemie
 producerea hemoragiei prin fibrinoliza acuta
  activata in infectii bacteriene evoluate, postoperator, insuficienta hepatica, accidente,
stari emotionale intense, electrocutare, soc, hipoxie (prin secretia activatorilor de
endotelii vasculare) si adrenalina (prin mecanism periferic)
 consecinta a activarii crescute a sist. fibrinolitic in coagularea intravasculara
diseminata:
- coagulopatie de consum cu generarea in circulatie a unor cantitati crescute de
trombina
- determina activarea primara a coagularii=> formare difuza de trombi in vase mici +
trombocitopenie (consum de trombocite)
- obstruarea vaselor mici=> hipoxie si scaderea cantitatii de subst nutritive=> stare de
soc=> scaderea factorilor coagularii si plachetelor sangvine=> activarea sist.
fibrinolitic
- determina activarea secundara a fibrinolizei: activarea plasminogenului in plasmina=>
actiune asupra fibrinei=> produsi de degradare ai fibrinei tip D si E=> inhiba functia
plachetara=>se inhiba polimerizarea fibrinei
- simptome: hemoragii spontane in tegumente, cianoza, sangerari
- teste de laborator: PTT prelungit, TP crescut, hipo/afibrinogenie, TS si TT prelungite
- etiologie:
 leziuni endoteliale care activeaza coagularea pe cale intrinseca
o infectii severe cu generare toxine bacteriene, staza capilara,
hipoxemie si acidoza
o virus herpetic, gripal, septicemii cu Gram, fungi
o prezenta in circulatie a complexelor Ag-Ac
 distructii tisulare care activeaza coagularea pe cale extrinseca (eliberare
cantitati mari de tromboplastina)
o sindroame obstreticale, chirurgicale
o tesuturi ischemice din infarctul miocardic
o soc
o pancreatita acuta
o neoplasme metastatice
o hemolize intravasculare
o sindroame medicale: ciroza hematica, venin sarpe
 fibrinoliza scazuta: risc crescut de tromboza=> consecinte: accident vascular
trombotic, infarct, gangrene. Frecvent intalnita in obezitate si
insulinorezistenta

Explorarea fibrinolizei

a) timpul de liza al cheagului euglobulinic (TLCE): Valori normale- 60 min. Indicat

pentru evaluarea fibrinolizei si monitorizarea terapiei cu streptokinaza sau urokinaza
Valori scazute: fibrinoliza patologica
b) timpul de trombina (TT): Valori normale- 20-30 secunde
c) timpul de reptilaza (similar TT, coaguleaza fibrinogenul, insensibila la anticoagulanti)
d) dozarea fibrinogenului plasmatic: valori normale-200-500 mg/dl
Valori scazute: hepatopatii, leucoze, fibrinolize primare si secundare, malnutritie,
deficit congenital de fibrinogen. Daca scade < 100 mg/dl=> TQ, PTT, TT crescute
Valori crescute in: infectii, hemopatii maligne, colagenoze, sarcina, AVC, infarct
miocardic acut
e) evidentierea produsilor de degradare ai fibrinei (PDF):
Normal: monomeri <10 mcg/ ml si dimeri <250 mcg/ml
 Dimerii D-markeri specifici pentru fibrinoliza=>
o rezultat D dimer normal exclude >95% prezenta unei tromboze active
o rezultat D dimer pozitiv: prezenta trombozelor, infectii, inflamatii
Valori crescute: CID, fibrinoliza primara, ciroza hepatica, tumori, tromboe venoase
periferice
f) trombolastografia: metoda grafica de apreciere a fibrinolizei