Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HEM0STAZA SI FIBRINOLIZA:
(mecanisme, reglare, explorare in laboratorul clinic)
Sistemul coagulant
- asigurat de interventia a 3 mecanisme: vascular, plachetar si plasmatic
- decurge in 2 faze: primara si secundara
- hemostaza primara este sinonoma cu etapa vasculo-plachetara si consta in
aparitia imediata a trombului plachetar cu efect protectiv imediat; survine in
decurs de secunde de la momentul agresiunii si stopeaza pierderea de sange din
vasele mici (capilare, arteriole, venule)
- hemostaza secundara sau definitiva, care prin intermediul coagularii
consolideaza trombul friabil pana la vindecarea leziunii, prevenind recurenta
sangerarii in zilele consecutive lezarii vasculare.
- sangerarile prin tulburaile hemostazei primare au tabloul clinic dominat de
leziuni cutaneo-mucoase (purpura, petesii, echimoze etc.), iar cauza cea mai
frecventa este afectarea cantitativa si calitativa a trombocitelor, mai rar cea
vasculara.
- in cazul afectarii hemostazei secundare, tabloul clinic cuprinde hemoragii
profunde (hematoame, sufuziuni, hemartroze) prin deficite ale cascadei
coagularii.
Hemostaza primara
Hemostaza secundara
imediat
profund: muschi,
articulatii, retroperineu
semne fizice
raspuns la
hematoame, hemartroze
necesita terapie sistemica
terapie
eficiente
sustinuta
debutul
sangerarii dupa
traumatism
sediul sangerarii
Hemostaza primara
Mecanismul vascular
- realizeaza vasoconstrictie reflexa a vasului sangvin afectat cu oprirea
provizorie a sangerarii, controlata de sistemul nervos simpatic si amine
vasoactive.
- participa 2 componente:
endoteliul vascular
structurile subendoteliale
-arteriole si venulele produc vasoconstrictia fibrelor musculare netede din
peretele vascular cu diminuarea calibrului vasului; reducerea calibrului vascular:
faciliteaza contactul trombocitelor cu structurile subendoteliale
permite acumularea factorilor de coagulare activati la locul injuriei
vasculare
reduce rata de inactivare hepatica a acestora
- capilarele nu conin fibre musculare parietale, limiteaza hemoragia prin
aderenta la celulele endoteliale si prin contractia straturilor subendoteliale
miofibrilare
- peretele vascular participa la hemostaza prin eliberare de:
tromboplastina tisulara ce activeaza calea extrinseca a coagularii
ADP care mediaza agregarea plachetara
bradikinina
Mecanismul plachetar
-realizeaza formarea trombusului plachetar
-plachetele sunt factorul celular al hemostazei.
Trombocitul
- are normal aspectul unui disc cu diametrul de 3-4m, volum mediu de 8m, iar
numarul normal de elemente care asigura o hemostaza normala este de:
150.000-400.000/l.
- principalele componente structurale ale trombocitului sunt:
1) membrana celulara
2) sistemul microtubular
3) sistemul tubular dens
4) granule variate
5) sistem canalicular deschis de comunicare cu mediul exterior.
1) Membrana celulara
contine numeroase glicoproteine ce functioneaza ca receptori de suprafata:
> glicoproteina Ib (GP Ib) se leaga de factorul von Willebrand (vWF) si
mediaza aderarea la structurile subendoteliale ale vasului lezat;
>
glicoproteina
IIb
(GP
IIb-IIIa)
leaga
fibrinognul
si
mediaza
interactiunea trombocit-trombocit.
> factorul Va membranar leaga factorul Xa
> receptorii trombinici si ADP-azici prezinta importanta pentru stimularea
de catre ADP si asigura legatura cu calea acidului arahidonic (AA) cu
eliberarea de tromboxan A2 (TXA2) care stimuleaza ulterior agregarea
plachetara.
2) Microtubulii si microfilamentele
3
din
trombocite
(PDGF=plateled
derived
growth
factor),
1)Adeziunea plachetara
-in conditii normale plachetele nu adera de endoteliul vascular deoarece acesta
produce prostaglandina I2, un puternic inhibitor al plachetelor
- aderarea plachetelor la endoteliu este condiionata de lezarea vasului
- aderarea trombocitului la fibrele din subendoteliul vascular se face prin
intermediul unui receptor specific pentru colagen reprezentat de GP Ia i IIa,
reprezentnd prima intervenie a celulei n procesul coagulrii.
- interaciunea trombocit - perete este stabilizat de factorul von Willebrand
ce realizeaz legtura ntre un receptor plachetar situat pe GP Ib i fibrele de
colagen subendotelial.
2)Agregarea plachetara
- este stimulata de aderarea plachetelor la straturile subendoteliale ale vasului
sangvin lezat
- este reglat prin:
modificarea nivelului nucleotidelor ciclice,
influxului de Ca2+,
hidrolizei fosfolipidelor membranare
fosforilrii proteinelor intracelulare.
- legarea epinefrinei, colagenului sau trombinei de receptorii de suprafa
activeaz fosfolipaza A i C care catalizeaz eliberarea acidului arahidonic din
fosfatidilinozitol i fosfatidilcolin. O parte din acidul arahidonic este
convertit n tromboxan A2 (TXA2) care activeaz la rndul sau fosfolipaza C.
Formarea TXA2 este catalizat de enzima ciclooxigenaz.
- din precursorii endoperoxidici se sintetizeaz i prostaciclina (PGI2) ce inhib
fosfolipaza C prin creterea AMPc intracelular
- generarea TXA2 n trombocit i postaciclinei n celulele endoteliale are loc
astfel:
ENDOPEROXIZI (PGG2, PGH2)
ACIDUL ARAHIDONIC
tromboxansintetaza
prostaciclinsintetaza
ciclooxigenaza
TX A2
TX B2
(trombocit)
PG I2
6KETO-PGFiaifa
(celule endoteliale)
Hemostaza secundara
Mecanismul plasmatic
- mecanismul plachetar, asigura substratul la nivelul caruia factorii coagulrii se
activeaza si initiaza cascada coagularii care duce in final la formarea cheagului
de fibrina
- realizeaza hemostaza permanenta prin formarea gelului de fibrina insolubil
-factorii coagularii sunt glicoproteine, in general enzime de tip serin-proteaza
prezente iniial sub forma inactiva (zimogeni); ei participa la coagulare doar sub
forma activata. In urma activrii, acetia sunt transformai prin proteoliz
limitat n cursul procesului de coagulare.
-factorii coagularii sunt sintetizati la nivelul ficatului cu excepia factorului von
Willebrand (sintetizat de celulele endoteliale)
- la sinteza lor participa si megacariocitele (fibrinogen, factorul V, factorul
XIII) si macrofagele (factorul V, VII, IX, X)
- activarea factorului II, VII, IX depinde de vitamina K, in absenta careia
factorii sunt sintetizati, dar inactivi
- factorii plasmatici ai coagularii, transformai in forma active sunt: unii complet
consumati (I, V, VIII), alii parial consumati (III, XI, XII), iar alii nu se
vor consuma si vor fi gasiti in ser (VII, IX, X)
- ei pot fi grupai n 3 tipuri:
1.
2.
3.
Denumire
Fibrinogen
Protrombina
Factor tisular
Proaccelerina
Proconvertina
Factorul antihemofilic A
Factor Christmas
Cale
C
C
I
C
E
I
I
T 1/2 (ore)
90-120
48-120
12-24
2-6
10-12
18-20
X*
XI
XII
XIII
KMM
PRECALICREINA
Factor Stuart-Prower
Plasma tromboplastin-antecedent
Factor Hageman
Factor stabilizator al fibrinei
Factor Fitzgerald
Factor Fletcher
I, E, C
I
I
I
I
I
24-60
45-80
40-70
72-200
150
48-52
(Xa,
V,
intrinsec
generarea protrombinazei pe cale extrinsec
transformarea fibrinogenului n fibrin.
Succesiunea reaciilor de coagulare:
Calea intrinseca
Calea extrinseca
KMM
XII
VII
XIIa
Kalicreina
XI
XIa
IX
IXa + VIII
Ca
Factor tisular
2+
Ca2+
Ca2+
FL
X
Xa + V
Ca2+
+
FL
Protrombina
Trombina
Fibrinogen
XIII
Fibrina
XIIIa
Ca2+
Cheag
insolubil
de fibrina
7
II.
10
monomerul de fibrin.
2) Etapa de polimerizare. In urma eliberrii fibrinopeptidelor A i B se formeaz o
Controlul coagulrii
- necesitatea autocontrolului reaciilor de coagulare este dictat de faptul c
formarea cheagului este un proces limitat n spaiu i timp n condiiile n care
factorii de coagulare sunt ubicuitar prezeni n organism.
- dupa iniierea coagularii, se activeaza mecanisme reglatorii, in lipsa carara se
produce tromboza generalizata.
11
Proteinele C i S
Proteina C: - este vitamino K-dependent, este o proenzima care se
activeaz sub aciunea trombinei ce o transform n serinproteaz.
- activarea proteinei C este accelerat prin legarea de o
protein prezent pe celulele endoteliale: trombomodulina.
- funcia
inhibitorie
proteinei
necesit
prezena
Proteina S: circula 60% legata de proteina C, iar 40% sub forma libera
- accelereaza si intareste actiunea proteinei C
Sistemul fibrinolitic
13
I. Activarea plasminogenului.
Activatori tisulari
> in numeroase esuturi exist o protein ce poate induce transformarea
plasminogenului n plasmin, denumit activator tisular al plasminogenului (t-PA).
> plmnul, uterul i prostata au coninut crescut de t-PA, explicnd hemoragiile
masive dup interveniile pe aceste organe ca urmare a declanrii fibrinolizei.
> t-PA este prezent n cantitate mare i la nivelul celulelor endoteliale de unde
este eliberat.
Activatori plasmatici
factorul XIIa activeaz F XI i prekalicreina cu formarea F XIa i kalicreinei
care au capacitatea de a activa direct plasminogenul, putnd fi considerai
activatori intrinseci.
14
Inhibitorii plasminei
~ prezeni n snge i urin, sunt proteine ce scad activitatea sistemului
fibrinolitic in vivo.
~ mai importante sunt:
o alfa-2-antiplasmina cu aciune rapid i
o alfa-2-macroglobulina - care acioneaz lent dup
ce ntreaga cantitate de alfa-2-antiplasmin este
cuplat cu plasmina.
Cuplarea
plasminei
cu
antiplasmina
este
inhibat
de
acidul
Explorarea fibrinolizei:
Metode directe:
-timpul de liza a cheagului euglobinic
-metoda plcilor de fibrina
-determinarea plasminogenului
Metode indirecte:
1) decelarea produsilor de degradare a fibrinei (FDP)
2) determinarea fibrinogenului
3) determinarea nivelului F VIII si F V
Explorarea hemostazei:
1. teste de coagulabilitate globala:
a) timpul de coagulare (6-10 min)
b) timpul Howell (60-120 sec)exploreaza coagulabilitatea globala intrinseca
c) toleranta la heparina "in vitro".
2. testele hemostazei vasculare:
Metode directe:
timpul de sangerare (2-4 min prin metoda Duke)
- rezistenta capilara (compresiune cu garoul).
Metode indirecte:
-explorarea trombocitului:
*functii dinamice:
-retractia cheagului
-teste
de
agregare
trombocitara
(ADP,
epinefrina,
collagen,
ristocetina)
-teste de adezivitate plachetara (la sticla rehidrofugata).
16
*functii tromboplastice
-determinarea factorului 4 plachetar
- determinarea fact 3 plachetar
-testul de generare a tromboplastinei.
-morfologie trombocitara: pe frotiu de sange periferic.
3. explorarea fazei I a coagulrii:
timpul de cefalina (PTT)
timpul de cefalina activata (PTTK)
timpul de protrombina serica - investigheaza factorul 3 plachetar, factorii
V, VIII, IX, X, XI, XII
dozarea factorilor antihemofilici (VII si IX)
determinarea factorilor XI, XII
testul de generare a tromboplastinei
4. explorarea fazei a 2-a a coagularii:
se determina activitatea complexului protrombinic format din factorii:
II, V, VII, X dupa schema coagularii extrinseci
determinarea timpului de protrombina (Quick)
determinarea factorului II (protrombina)
determinarea factorului V (proaccelerina)
determinarea factorului VII (proconvertina)
determinarea factorului X (Stuart-Prower)
trombotestul lui Owen (masoara simultan factorii II, VII, IX, X,
care scad in tratamentele cu vitamina K)
5. explorarea fazei a 3-a a coagularii (fibrinoformarea sub influenta
trombinei):
determinarea fibrinogenului
timpul de trombina
determinarea factorului XIII (stabilizator al fibrinei)
6. evidentierea Ac antiplachetari:
-testul de inhibiie a retractiei cheagului
-testul Karpatkin
7. determinarea anticoagulantilor circulani:
timpul de tromboplastina partial activata (PTFK)
determinarea nivelului seric de anti-F VIII
17
18