Sunteți pe pagina 1din 18

5.

HEM0STAZA SI FIBRINOLIZA:
(mecanisme, reglare, explorare in laboratorul clinic)

Hemostaza = mecanism de aparare a organismului care apare in urma lezrii unui


vas de snge, asigurand oprirea hemoragiei si repararea leziunii
endoteliale
- sistemul hemostatic cuprinde proteine plasmatice, trombocite si
celule endoteliale, care initiaza reactii complexe ce duc la formarea
unei retele tridimensionale de polimeri de fibrina
- la realizarea hemostazei contribuie 2 sisteme enzimatice cu
actiune antagonista, aflate in echilibru:
sistemul coagulant
sistemul fibrinolitic

Sistemul coagulant
- asigurat de interventia a 3 mecanisme: vascular, plachetar si plasmatic
- decurge in 2 faze: primara si secundara
- hemostaza primara este sinonoma cu etapa vasculo-plachetara si consta in
aparitia imediata a trombului plachetar cu efect protectiv imediat; survine in
decurs de secunde de la momentul agresiunii si stopeaza pierderea de sange din
vasele mici (capilare, arteriole, venule)
- hemostaza secundara sau definitiva, care prin intermediul coagularii
consolideaza trombul friabil pana la vindecarea leziunii, prevenind recurenta
sangerarii in zilele consecutive lezarii vasculare.
- sangerarile prin tulburaile hemostazei primare au tabloul clinic dominat de
leziuni cutaneo-mucoase (purpura, petesii, echimoze etc.), iar cauza cea mai
frecventa este afectarea cantitativa si calitativa a trombocitelor, mai rar cea
vasculara.
- in cazul afectarii hemostazei secundare, tabloul clinic cuprinde hemoragii
profunde (hematoame, sufuziuni, hemartroze) prin deficite ale cascadei
coagularii.

Deosebirile dintre hemostaza primara si secundara


1

Hemostaza primara

Hemostaza secundara

defect vascular, trombocitar

defect al proteinelor plasmatice

imediat

intarziat: ore, zile

superficial: piele, mucoase

profund: muschi,

tract respirator, digestiv, urinar

articulatii, retroperineu

semne fizice
raspuns la

purpura, petesii, echimoze


imediat: masuri locale

hematoame, hemartroze
necesita terapie sistemica

terapie

eficiente

sustinuta

debutul
sangerarii dupa
traumatism
sediul sangerarii

Hemostaza primara
Mecanismul vascular
- realizeaza vasoconstrictie reflexa a vasului sangvin afectat cu oprirea
provizorie a sangerarii, controlata de sistemul nervos simpatic si amine
vasoactive.
- participa 2 componente:
endoteliul vascular
structurile subendoteliale
-arteriole si venulele produc vasoconstrictia fibrelor musculare netede din
peretele vascular cu diminuarea calibrului vasului; reducerea calibrului vascular:
faciliteaza contactul trombocitelor cu structurile subendoteliale
permite acumularea factorilor de coagulare activati la locul injuriei
vasculare
reduce rata de inactivare hepatica a acestora
- capilarele nu conin fibre musculare parietale, limiteaza hemoragia prin
aderenta la celulele endoteliale si prin contractia straturilor subendoteliale
miofibrilare
- peretele vascular participa la hemostaza prin eliberare de:
tromboplastina tisulara ce activeaza calea extrinseca a coagularii
ADP care mediaza agregarea plachetara

bradikinina

- celulele endoteliale sintetizeaza:


factorul von Willebrand
activatori ai plasminogenului
prostaciclina
trombomoduluina

Mecanismul plachetar
-realizeaza formarea trombusului plachetar
-plachetele sunt factorul celular al hemostazei.
Trombocitul
- are normal aspectul unui disc cu diametrul de 3-4m, volum mediu de 8m, iar
numarul normal de elemente care asigura o hemostaza normala este de:
150.000-400.000/l.
- principalele componente structurale ale trombocitului sunt:
1) membrana celulara
2) sistemul microtubular
3) sistemul tubular dens
4) granule variate
5) sistem canalicular deschis de comunicare cu mediul exterior.
1) Membrana celulara
contine numeroase glicoproteine ce functioneaza ca receptori de suprafata:
> glicoproteina Ib (GP Ib) se leaga de factorul von Willebrand (vWF) si
mediaza aderarea la structurile subendoteliale ale vasului lezat;
>

glicoproteina

IIb

(GP

IIb-IIIa)

leaga

fibrinognul

si

mediaza

interactiunea trombocit-trombocit.
> factorul Va membranar leaga factorul Xa
> receptorii trombinici si ADP-azici prezinta importanta pentru stimularea
de catre ADP si asigura legatura cu calea acidului arahidonic (AA) cu
eliberarea de tromboxan A2 (TXA2) care stimuleaza ulterior agregarea
plachetara.

2) Microtubulii si microfilamentele
3

- microtubulii sunt compusi din tubulina, participa la formarea citoscheletului in


asociere cu microfilamentele ce contin actina si contribuie la formarea
pseudopodelor plachetare.
3) Sistemul tubular dens
- leaga selectiv cationii divalenti si serveste ca rezervor plachetar de calciu.
- reprezinta si sediul ciclooxigenazei trombocitare i sintezei prostaglandinelor
4) Granulele
- depoziteaz diverse substane ce se secret n timpul agregrii plachetare
i. granulele electron - dense conin concentraii mari de ADP, calciu,
serotonin ce poteneaz agregarea
ii. alfa granulele depoziteaz proteine secretate de trombocitele stimulate,
inclusiv factor 4 plachetar, beta tromboglobulina, factorul de cretere
derivat

din

trombocite

(PDGF=plateled

derived

growth

factor),

fibrinogen, factor V, factor von Willebrand i glicoproteine cu rol n


adeziune: trombospondina i fibronectina.
5)Canaliculii
- formeaz o reea de invaginaii cu aspect pseudovacuolar ce cresc suprafaa
intern a trombocitului. Coninutul granulelor este expulzat prin intermediul
acestui sistem.
Funciile trombocitelor n hemostaza primar:

1)Adeziunea plachetara
-in conditii normale plachetele nu adera de endoteliul vascular deoarece acesta
produce prostaglandina I2, un puternic inhibitor al plachetelor
- aderarea plachetelor la endoteliu este condiionata de lezarea vasului
- aderarea trombocitului la fibrele din subendoteliul vascular se face prin
intermediul unui receptor specific pentru colagen reprezentat de GP Ia i IIa,
reprezentnd prima intervenie a celulei n procesul coagulrii.
- interaciunea trombocit - perete este stabilizat de factorul von Willebrand
ce realizeaz legtura ntre un receptor plachetar situat pe GP Ib i fibrele de
colagen subendotelial.

- in urma eliberrii coninutului granulelor se modific suprafaa plachetei,


astfel nct fibrinogenul s se poat ataa la un complex format din GP IIb i
IIIa membranare.

2)Agregarea plachetara
- este stimulata de aderarea plachetelor la straturile subendoteliale ale vasului
sangvin lezat
- este reglat prin:
modificarea nivelului nucleotidelor ciclice,
influxului de Ca2+,
hidrolizei fosfolipidelor membranare
fosforilrii proteinelor intracelulare.
- legarea epinefrinei, colagenului sau trombinei de receptorii de suprafa
activeaz fosfolipaza A i C care catalizeaz eliberarea acidului arahidonic din
fosfatidilinozitol i fosfatidilcolin. O parte din acidul arahidonic este
convertit n tromboxan A2 (TXA2) care activeaz la rndul sau fosfolipaza C.
Formarea TXA2 este catalizat de enzima ciclooxigenaz.
- din precursorii endoperoxidici se sintetizeaz i prostaciclina (PGI2) ce inhib
fosfolipaza C prin creterea AMPc intracelular
- generarea TXA2 n trombocit i postaciclinei n celulele endoteliale are loc
astfel:
ENDOPEROXIZI (PGG2, PGH2)
ACIDUL ARAHIDONIC
tromboxansintetaza

prostaciclinsintetaza

ciclooxigenaza
TX A2

TX B2
(trombocit)

PG I2

6KETO-PGFiaifa
(celule endoteliale)

- procesul de agregare este iniial reversibil, dar pe msur ce au loc modificri


structurale i funcionale ale trombocitelor, procesul devine ireversibil.
- o mic parte din trombocitele agregate rmn nedistruse i au rol n orientarea
filamentelor de fibrin pentru care reprezint puncte de ancorare, determinnd
retracia cheagului.

Hemostaza secundara
Mecanismul plasmatic
- mecanismul plachetar, asigura substratul la nivelul caruia factorii coagulrii se
activeaza si initiaza cascada coagularii care duce in final la formarea cheagului
de fibrina
- realizeaza hemostaza permanenta prin formarea gelului de fibrina insolubil
-factorii coagularii sunt glicoproteine, in general enzime de tip serin-proteaza
prezente iniial sub forma inactiva (zimogeni); ei participa la coagulare doar sub
forma activata. In urma activrii, acetia sunt transformai prin proteoliz
limitat n cursul procesului de coagulare.
-factorii coagularii sunt sintetizati la nivelul ficatului cu excepia factorului von
Willebrand (sintetizat de celulele endoteliale)
- la sinteza lor participa si megacariocitele (fibrinogen, factorul V, factorul
XIII) si macrofagele (factorul V, VII, IX, X)
- activarea factorului II, VII, IX depinde de vitamina K, in absenta careia
factorii sunt sintetizati, dar inactivi
- factorii plasmatici ai coagularii, transformai in forma active sunt: unii complet
consumati (I, V, VIII), alii parial consumati (III, XI, XII), iar alii nu se
vor consuma si vor fi gasiti in ser (VII, IX, X)
- ei pot fi grupai n 3 tipuri:
1.

factori ai fazei de contact (XI, XII);

2.

factori dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X);

3.

factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII).


Factor
I
II*
III
V
VII*
VIII
IX*

Denumire
Fibrinogen
Protrombina
Factor tisular
Proaccelerina
Proconvertina
Factorul antihemofilic A
Factor Christmas

Cale
C
C
I
C
E
I
I

T 1/2 (ore)
90-120
48-120
12-24
2-6
10-12
18-20

X*
XI
XII
XIII
KMM
PRECALICREINA

Factor Stuart-Prower
Plasma tromboplastin-antecedent
Factor Hageman
Factor stabilizator al fibrinei
Factor Fitzgerald
Factor Fletcher

I, E, C
I
I
I
I
I

24-60
45-80
40-70
72-200
150
48-52

C = calea comun, I = calea intrinsec, E = calea extrinsec, * = factori


dependeni de vitamina K, KMM = kininogen cu mas molecular mare.
Procesul de coagulare poate fi subimprit teoretic n 3 faze:
generarea protrombinazei

(Xa,

V,

Ca2+, fosfolipide) pe cale

intrinsec
generarea protrombinazei pe cale extrinsec
transformarea fibrinogenului n fibrin.
Succesiunea reaciilor de coagulare:

Calea intrinseca

Calea extrinseca

KMM
XII

VII
XIIa

Kalicreina

XI

XIa

IX

IXa + VIII
Ca

Factor tisular

2+

Ca2+

Ca2+

FL
X

Xa + V
Ca2+
+
FL

Protrombina

Trombina
Fibrinogen

XIII

Fibrina

XIIIa
Ca2+

Cheag
insolubil
de fibrina
7

- mecanismul coagularii se desfasoara pe 2 cai: extrinseca si intrinseca, iar


secvena finala este comuna
- calea extrinseca difera de calea intrinseca in functie de originea factorului de
start.
I.

Faza de contact (calea intrinsec de iniiere a coagulrii)

ncepe n urma activrii F XII dup contactul cu structurile subendoteliale la


nivelul leziunii vasculare (calea sanguina).
F XII, KMM i prekalicreina formeaz un complex ce se ataeaz pe fibrele
de colagen; dup legarea de KMM, F XII e lent convertit ntr-o proteaz activ
(XIIa) ce convertete apoi prekalicreina n kalicrein i F XI n F XIa.
kalicreina accelereaz transformarea F XII n F XIIa n timp ce F XIa
particip n reaciile de coagulare.
cantiti mici de kalicrein formeaz din molecula kininogenului, bradikinina
care activeaz la rndul su F XII.
pacienii cu deficit de F XII, KMM i prekalicrein au hemostaza aparent
normal i nu au sngerri clinice.

urmatoarea reacie este activarea F IX n prezena F XIa i Ca2+. Factorul


IXa formeaz cu fosfolipidele (FL) acide de origine plachetar i F VIII un
complex capabil s transforme F X n F Xa.
in lipsa factorului VIII, factorul IXa poate activa F X foarte lent i n
proporie foarte redus, acionnd doar n calitate de cofactor.

complexul F IXa, F VIII, Ca2+ i FL activeaz factorul X cu apariia a dou


forme biologic active de factor X: F Xa alfa i F Xa beta cu activitate
enzimatic identic.
8

a fost descris i o activare "aparent direct" a F X independent de


prezena factorilor VIII i XI sau a activatorilor din calea extrinsec.
factorul Xa, componentul principal al complexului protrombinazic catalizeaz
transformarea protrombinei n trombin; acest complex include: F Xa, F V/Va,
Ca2+ i FL din membrana trombocitelor normale stimulate, ceea ce determin
localizarea reaciei de generare a trombinei strict la nivelul leziunii vasculare.
factorul V i Va (produs prin proteoliza F V n prezena unor cantiti mici de
trombin) se leag pe suprafaa trombocitelor activate. In afara acestuia n
granulele alfa exist importante cantiti de F V care este secretat n plasm
n timpul reaciei de eliberare plachetar.
factorul Va modific dup legare conformaia membranei cu expunerea unor
situsuri de legare ce au afinitate mare pentru Xa; aceast legare se face prin
intermediul ionilor Ca2+ i are ca rol protejarea F Xa de aciunea inhibitorilor
specifici i a proteinei C activate (o proteaz vitamino-K dependent).
in cadrul complexului F Xa - F Va - Ca2+- FL, factorul Xa are funcie
enzimatic, factorul V fiind un cofactor ce mrete viteza de reacie.
proteoliza limitat a F V sub aciunea unei cantiti reduse de trombin duce
la obinerea unui complex protrombinazic mult mai activ dect n lipsa acestei
modificri.

II.

Calea extrinsec de generare a protrombinazei

din punct de vedere teoretic se admite existena acestei ci alternative dei


practic s-a observat c deficiena unui factor de coagulare implicat numai n
una din cile de generare a protrombinazei se traduce prin sindroame
hemoragice.
prin urmare, in vivo este obligatorie funcionarea normal a ambelor ci.
unul din punctele de interferen ar putea fi activarea F IX sub influena
complexului factor III - factor VII format pe calea extrinsec.

factorul declansator este sucul celular pus in libertate de celulele tesutului


lezat (tromboplastina factor proteic, cefalina factor fosfolipidic)
factorul tisular (III) se afl inclus n membrana celulelor endoteliale i
fibroblatilor fiind eliberat n urma lezrii vasculare; factorul tisular leag prin
componentele lipidice att F VII ct i F X care este activat.
factorul VII are activitate proteazic slab spontan, dar prin interaciunea cu
F III i mrete activitatea de 45 de ori.
sub aciunea trombinei, kalicreinei, F Xla i plasminei, F VII se poate activa n
prezena fosfolipidelor i calciului.
aceasta trombina este redusa cantitativ, iar actiunea ei nu este de
transformare a fibrinogenului in fibrina
intervine in ultima faza a mecanismului vasculo-plachetar, cand este
transformat trombusul lax (agregare reversibila) in trombus ferm (agregare
ireversibila) cu declansarea fenomenului de release secundar cu eliberarea
factorilor plachetari cu rol in calea intrinseca.
trombina extrinseca este similara celei intrinseci, singura deosebire este ca
au functii biologice diferite
conversia protrombinei in trombina se mai poate realiza si de catre tripsina si
stafilocoagulaza
prezenta F XIII are rolul de colonizare a fibrinei cu fibroblasti; acestia
prolifereaza intens si determina vindecarea plagii.
transformarea protrombinei n trombin se realizeaz sub aciunea
complexului protrombinazic sau a unor cantiti minime de trombin format n
primele momente ale reaciei.
transformarea fibrinogenului n fibrin are loc sub aciunea trombinei, enzim
cu mare specificitate de substrat, acionnd la nivelul legturii Arg-Gly. Este o
serin-proteaz cu 2 lanuri peptidice (A i B) asemntoare tripsinei.
formarea fibrinei are loc n 3 etape:

10

1) Iniial trombina elibereaz din fiecare lan alfa al fibrinogenului cte o


polipeptid A de la captul amino-terminal. Aceasta schimb structura
conformaional a fibrinogenului i duce la polimerizarea longitudinal a
moleculelor. Apoi se elimin fibrinopeptida B din lanul beta facilitnd
polimerizarea transversal. Molecula astfel modificat de fibrinogen este

monomerul de fibrin.
2) Etapa de polimerizare. In urma eliberrii fibrinopeptidelor A i B se formeaz o

reea tridimensional de fibrin care este instabil deoarece monomerii sunt


legai prin legturi slabe de hidrogen.
3) Etapa de stabilizare are loc sub aciunea F XIIIa care transform fibrin
solubil n fibrin insolubil.

Sinereza = este proprietatea unui gel de a-i reasambla constituienii n


structuri cu grad mai mare de reticulare n scopul creterii stabilitii. Ca efect
al sinerezei, lichidul de imbibiie este expulzat din ochiurile reelei de fibrin,
cheagul hemostatic reducndu-i volumul la 1/5 din cel iniial.

Retracia cheagului presupune reducerea lungimii filamentelor de fibrin prin


participarea trombosteninei din trombocitele intacte, cu functionalitate
normala. Trombocitele din reea prezint pseudopode pe a cror membran se
ataeaz fibrinogenul. Prin contracia trombosteninei se produce scurtarea
filamentelor de fibrin i expulzarea elementelor sangvine nefixate. In urma
retraciei se obine cheagul ferm.

Controlul coagulrii
- necesitatea autocontrolului reaciilor de coagulare este dictat de faptul c
formarea cheagului este un proces limitat n spaiu i timp n condiiile n care
factorii de coagulare sunt ubicuitar prezeni n organism.
- dupa iniierea coagularii, se activeaza mecanisme reglatorii, in lipsa carara se
produce tromboza generalizata.

11

Acceleratori fiziologici ai coagulrii


formarea trombinei accelereaz agregarea trombocitelor, activeaz
factorii V i VIII i autocatalizeaz transformarea protrombinei n
trombin.
eliberarea de fosfolipide trombocitare crete concentraia local a
reactanilor din sistem;
inhibitorii heparinei i antiplasminelor aflai n trombocit.
Inhibitori fiziologici ai coagulrii
In plasma exista o cantitate de factori de coagulare, care, in conditiile unei
activari necontrolate, ar putea duce la un exces de activitate trombinica si la un
risc major trombogen. Pentru prevenirea unor asemenea accidente exista un
intreg sistem reglator complex de inhibitori. Principalele cai de anihilare ale
unui exces de factori activati sunt:
legarea lor de catre inhibitori
diluarea de catre torentul circulator
clearence-ul de catre sistemul reticulo-endotelial al complexelor
formate dintre factorul activat si inhibitorul acestuia
Cei mai importanti inhibitori sunt:
- antitrombina III (AT III)
- heparin-cofactor II (HC II)
- trombomodulina
- proteina C si S.
Antitrombina III (cofactorul heparinic I):
- este cel mai puternic inhibitor si formeaz complexe cu toate serinproteazele factorilor coagularii cu excepia F VII.
- rata formrii complexelor e accelerat de heparin i de molecule
heparin-like pe suprafaa celulelor endoteliale.
12

- aceast proprietate a heparinei de a accelera activitatea antitrombinei


st la baza aciunii anticoagulante a heparinei.
- deficitul ei poate fi congenital sau dobandit: postterapeutic (heparina,
asparaginaza) sau prin boala (insuficienta hepatica, sindrom nefrotic,
CID, tromboza venoasa, septicemie)
Cofactorul II al heparinei e o protein plasmatic ce inhib numai trombina n
prezena heparinei, iar deficitul (boli hepatice, diabet zaharat, septicemie,
CID) predispunela un risc trombogen crescut.

Proteinele C i S
Proteina C: - este vitamino K-dependent, este o proenzima care se
activeaz sub aciunea trombinei ce o transform n serinproteaz.
- activarea proteinei C este accelerat prin legarea de o
protein prezent pe celulele endoteliale: trombomodulina.
- funcia

inhibitorie

proteinei

necesit

prezena

proteinei S, fosfolipidelor trombocitare i calciului.


- proteina C activat are aciune proteolitic selectiv
asupra F Va i F VIIIa.
- este inactivata de heparina

Proteina S: circula 60% legata de proteina C, iar 40% sub forma libera
- accelereaza si intareste actiunea proteinei C

Scderea nivelului de antitrombin sau protein C i S (sau existena unor


forme moleculare disfuncionale) este responsabil de aa-numitele stri
pretrombotice sau de hipercoagulare, iar excesul duce la un sindrom hemoragic.

Sistemul fibrinolitic
13

= actioneaza asupra depozitelor de fibrina de pe vasele sangvine, protejnd


organismul impotriva trombozelor
- sistemul fibrinolitic cuprinde n primul rnd enzima cu aciune proteolitic
asupra fibrinei insolubile: plasmina care se formeaz prin modificarea
structural a unei proenzime inactive - plasminogenul.
- ali constituieni ai sistemului fibrinolitic sunt:
a) activatorii fiziologici ai plasminogenului care iniiaz fibrinoliza prin
transformarea plasminogenului n plasmin i
b) inhibitorii naturali ai fibrinolizei cu rol de autocontrol al acestui proces.
- plasminogenul

(P) este o glicoprotein cu structur monocatenar, cu

concentraie seric n jur de 10-12 mg%.


- plasmina este o endopeptidaz cu aciune hidrolitic la nivelul legturii
peptidice arginin-lizin. In condiii normale degradeaz numai fibrin. Prin
pierderea patologic a specificitii de aciune poate degrada i alte proteine
plasmatice (F V, F VIII, fibrinogen).
- fibrinoliza = consta in desfacerea enzimatica a fibrinei in fragmente care nu
mai sunt capabile sa formeze o reea eficienta
- succesiunea reaciilor de fibrinoliz cuprinde cele 3 etape consecutive:
activarea plasminogenului; degradarea fibrinei; inactivarea plasminei.

I. Activarea plasminogenului.
Activatori tisulari
> in numeroase esuturi exist o protein ce poate induce transformarea
plasminogenului n plasmin, denumit activator tisular al plasminogenului (t-PA).
> plmnul, uterul i prostata au coninut crescut de t-PA, explicnd hemoragiile
masive dup interveniile pe aceste organe ca urmare a declanrii fibrinolizei.
> t-PA este prezent n cantitate mare i la nivelul celulelor endoteliale de unde
este eliberat.

Activatori plasmatici
factorul XIIa activeaz F XI i prekalicreina cu formarea F XIa i kalicreinei
care au capacitatea de a activa direct plasminogenul, putnd fi considerai
activatori intrinseci.
14

urokinaza activeaz numai plasminogenul liber circulant, nu i pe cel legat de


reeaua de fibrin.
streptokinaza e o protein izolat din culturi de streptococi beta hemolitici.
Obinuit acest proces are loc aproape exclusiv sub aciunea activatorului
tisular (t-PA) eliberat n condiii de staz venoas din endoteliul vascular. t-PA
se fixeaz pe cheagul de fibrin n paralel cu fixarea plasminogenului, ambele
suferind modificri ce duc la formarea plasminei active. Dup degradarea
fibrinei, plasmina se desprinde de pe fragmentele proteice rezultate din
proteoliz i este inactivat de inhibitorii plasmatici.

II. Degradarea fibrinei


Sub aciunea proteolitic a plasminei asupra fibrinei sau fibrinogenului, se
scindeaz iniial unele polipeptide din lanurile alfa i beta rezultnd fragmentul
X. Acesta este degradat n fragmentul Y i n continuare n produi finali D i E
cu mas molecular mic.
III. Inactivarea plasminei

Inhibitorii plasminei
~ prezeni n snge i urin, sunt proteine ce scad activitatea sistemului
fibrinolitic in vivo.
~ mai importante sunt:
o alfa-2-antiplasmina cu aciune rapid i
o alfa-2-macroglobulina - care acioneaz lent dup
ce ntreaga cantitate de alfa-2-antiplasmin este
cuplat cu plasmina.

Alfa-2-antiplasmina (alfa 2-PI) inhib rapid plasmina, intervine n


formarea fibrinei stabile i n procesul de absorbie a plasminogenului pe
reeaua de fibrin.

Alfa-2-macroglobulina (alfa 2 M) are aciune nespecific inhibnd n afara


plasminei i trombina sau kalicreina.
Limitarea procesului de fibrinoliz este realizat prin intervenia alfa-2-

antiplasminei i alfa-2- macroglobulinei. Antiplasmina inactiveaz aproape


15

instantaneu plasmina desprins de pe fibrin (circulant), intervine n cuplarea


plasminogen-fibrin i n reacia de transformare a fibrinei solubile n fibrin
insolubil.

Cuplarea

plasminei

cu

antiplasmina

este

inhibat

de

acidul

aminocaproic i acidul tranexamic.


Dup ce toat antiplasmina circulant se cupleaz cu plasmina intervine
alfa-2-macroglobulina care inhib lent enzima.

Explorarea fibrinolizei:
Metode directe:
-timpul de liza a cheagului euglobinic
-metoda plcilor de fibrina
-determinarea plasminogenului
Metode indirecte:
1) decelarea produsilor de degradare a fibrinei (FDP)
2) determinarea fibrinogenului
3) determinarea nivelului F VIII si F V

Explorarea hemostazei:
1. teste de coagulabilitate globala:
a) timpul de coagulare (6-10 min)
b) timpul Howell (60-120 sec)exploreaza coagulabilitatea globala intrinseca
c) toleranta la heparina "in vitro".
2. testele hemostazei vasculare:
Metode directe:
timpul de sangerare (2-4 min prin metoda Duke)
- rezistenta capilara (compresiune cu garoul).
Metode indirecte:
-explorarea trombocitului:
*functii dinamice:
-retractia cheagului
-teste

de

agregare

trombocitara

(ADP,

epinefrina,

collagen,

ristocetina)
-teste de adezivitate plachetara (la sticla rehidrofugata).
16

*functii tromboplastice
-determinarea factorului 4 plachetar
- determinarea fact 3 plachetar
-testul de generare a tromboplastinei.
-morfologie trombocitara: pe frotiu de sange periferic.
3. explorarea fazei I a coagulrii:
timpul de cefalina (PTT)
timpul de cefalina activata (PTTK)
timpul de protrombina serica - investigheaza factorul 3 plachetar, factorii
V, VIII, IX, X, XI, XII
dozarea factorilor antihemofilici (VII si IX)
determinarea factorilor XI, XII
testul de generare a tromboplastinei
4. explorarea fazei a 2-a a coagularii:
se determina activitatea complexului protrombinic format din factorii:
II, V, VII, X dupa schema coagularii extrinseci
determinarea timpului de protrombina (Quick)
determinarea factorului II (protrombina)
determinarea factorului V (proaccelerina)
determinarea factorului VII (proconvertina)
determinarea factorului X (Stuart-Prower)
trombotestul lui Owen (masoara simultan factorii II, VII, IX, X,
care scad in tratamentele cu vitamina K)
5. explorarea fazei a 3-a a coagularii (fibrinoformarea sub influenta
trombinei):
determinarea fibrinogenului
timpul de trombina
determinarea factorului XIII (stabilizator al fibrinei)
6. evidentierea Ac antiplachetari:
-testul de inhibiie a retractiei cheagului
-testul Karpatkin
7. determinarea anticoagulantilor circulani:
timpul de tromboplastina partial activata (PTFK)
determinarea nivelului seric de anti-F VIII
17

determinarea nivelului anti-F IX


8. determinarea inhibitiei fiziologice:
determinarea nivelului de AT III
determinarea proteinei C
determinarea prot S
determinarea anticoagulantului lupic
9. teste pentru determinarea strii de hipercoagulabilitate:
-testul monomerilor de fibrina
-testul activarii reziduale a serului (TARS).

18