Hemostaza si fibrinoliza

Dr. Ana Manuela Crisan

Martie 2012
Institutul Clinic Fundeni
Hemostaza

Hemostaza reprezinta procesul prin care singele este mentinut in

sistemul circulator

In conditii fiziologice, ajuta la repararea leziunilor vasculare si

previne/opreste pierderea de singe

Balanta hemostazei asigura echilibrul delicat intre tendinta la singerare

(hemoragie) si formare de cheaguri (tromboza).

Dezechilibrarea acestei balante intr-o directie poate duce la singerare

(stare de hipocoagulabilitate) sau tromboza (stare de
hipercoagulabilitate)
Hemostaza
Hemostaza

Componentele hemostazei:

1. Sistemul vascular care controleaza rata fluxului sanguin

2. Sistemul plachetar
-interactiunea dintre peretele vascular si plachete formeaza un dop
temporar

3. Sistemul coagularii asigura formarea fibrinei

4. Sistemul fibrinolitic asigura liza fibrinei

5. Sistemul inhibitor al coagularii este alcatuit din inhibitori naturali si

controleaza formarea fibrinei si liza acesteia.

Deficienta unuia sau mai multor sistemelor duce la hemoragie sau

tromboza necontrolata in grade diferite.
Hemostaza
Hemostaza

Componentele sistemului hemostatic ramin in stare de repaus in

prezenta unui endoteliu vascular intact.

In cazul lezarii vasculare, fiecare component trebuie sa aiba o functie

optima.

Hemostaza poate fi impartita in 3 etape:

-hemostaza primara

-hemostaza secundara

-fibrinoliza
Hemostaza

Hemostaza primara include raspunsul plachetar si vascular la lezarea

vasculara.

Hemostaza secundara include raspunsul factorilor de coagulare la

lezarea vasculara.

Fibrinoliza este procesul prin care cheagul este indepartat ca urmare a

vindecarii plagii .
Hemostaza

Sistemul circulator este alcatuit din:

I) Vasele de singe:

-arterele asigura aportul de singe de la cord la capilare si reprezinta cei

mai grosi pereti ai sistemului circulator

-venele asigura intoarcerea singelui de la capilare la cord si reprezinta

cei mai subtiri pereti ai sistemului circulato

-capilarele nu prezinta perete vascular si nu contribuie la hemostaza.

Hemostaza

II) Compozitie
1. Endoteliul vascular
-reprezinta un strat unic de celule endoteliale care
tapeteaza vasele de singe
-poate cliva glicocalixul
-protejeaza membrana bazala
-produce FvW si anumite fractiuni ale FVIII
-secreta PG si activatori ai plasminogenului
-este incarcat negativ, retinind proteinele circulante si
plachete

2. Subendoteliul este reprezentat de tesut muscular neted si tesut

conjunctiv alcatuit din fibre de colagen.
Hemostaza

3. Membrana bazala este alcatuita din material colagenic si

stimuleaza functiile trombocitare.

4. Tesut conjunctiv este alcatuit din fibre elastice si asigura suportul

din jurul vaselor de singe
Hemostaza
Hemostaza

III) Functiile sistemului circulator

1. Endoteliul
-controleaza permeabilitatea vasculara si rata fluxului sangvin
-produce si elibereaza substante cu efect inhibitor sau stimulator asupra
plachetelor, coagularii si fibrinolizei

2. Subendoteliul
-in momentul lezarii vasculare, fibrele de colagen vor fi expuse
Hemostaza

Stimulatorii endoteliului vascular:

-produce FvW
-ajutind la adeziunea trombocitelor la colagenul expus ca
urmarea a lezarii vasculare
-transporta FVIII

-factorul tisular activeaza hemostaza secundara via cale extrinseca

-activatorul tisular al plasminogenului este eliberat in momentul

activarii fibrinolizei
 Hemostaza

Inhibitorii endoteliului vascular:

-eliberarea de tPA activeaza eliberarea inhibitorului activatorului de

plasminogen (PAI-1) avind ca finalitate inhibarea fibrinolizei

-trombomodulina formeaza un complex cu trombina

-agregarea plachetara se activeaza via productia de prostaciclina

Hemostaza

Functia sistemului vascular in cazul lezarii este de a initia hemostaza prin

vasoconstrictia arteriolelor:
-reducerea fluxului de singe in aria leziunii
-previne pierderea excesiva de singe
-actiune imediata si de scurta durata
Mecanismul vasoconstrictiei:
-factorii neurogenici
-substantele reglatoare: prelungesc vasoconstrictia
-serotonina produsa de activarea plachetara si endoteliu
-TxA2 produsa de activarea plachetara si endoteliu
-endotelina-1 produsa de celulele endoteliale lezate
Hemostaza
Hemostaza

Trombocitele
Hemostaza

-sunt celule mici, anucleate, cu diametru max de 2-3 µm

-au culoare rosii-violacee

-reprezinta fragmente de citoplasma megakariocite

-durata de viata: 9- 10 zile

-valori normale: 150-440 x 109 /L

Hemostaza

Structura trombocitului:

I) Zona periferica este responsabila de adeziunea si agregarea

-glicocalixului: contine receptorii glicoproteinelor GPIb leaga FvW

necesar de adeziunea plachetara la colagen, GPIIb/IIIa leaga
fibrinogenul necesar agregarii, leaga ADP si trombina promovind
agregarea, FI, V,VIII pe suprafata in cadrul hemostazei

-membrana plasmatica: expusa de activarea plachetara, initiaza

formarea de TxA2 care activeaza agregarea T si vasoconstrictia
Hemostaza

II) Zona sol-gel este responsabila de retractia T/ functiile

contractile si forma T
-microtubuli
-citoschelet
-proteine de legare

III) Zona organitelor este responsabila pentru functiile de

depozitarea si eliberarea a T
-granulele dense, alfa granulele, granulele lizozomale si
microperoxizomi
-mitocondria
-glicogenul
Hemostaza

Functiile trombocitare:

1) asigura continuitatea vaselor de singe

-verifica continuitatea endoteliala pentru rupturi si spatii
-umple spatiile mici cauzate de separarea celulelor endoteliale

2) asigura formarea dopului hemostatic primar

3) suprafata pentru factorii de coagulare pentru a produce dopul

hemostatic secundar

4) ajuta in vindecarea tesutului lezat

 Hemostaza

Formarea dopului hemostatic primar

-odata cu schimbarea mediului plachetar normal, trombocitele devin activate

sau aderente

-exista 3 etape ale formarii dopului:

 Hemostaza

Etapa I: Adeziunea plachetara

-plachetele se ataseaza pe suprafetele neplachetare (fibrele de colagen din
subendoteliu)
-plachetele se misca din vasele sanguine in tesuturi
-expunerea la suprafetele tisulare determina legarea acestora la colagen in
prezenta FvW si GP Ib-IX formind punte care declanseaza modificarea
formei
-etapa reversibila
-nu duce la eliberarea de ADP
-trombocitele isi modifica forma din disc in sfera cu prelungiri
-activarea este necesara pentru formarea dopului hemostatic primar si
continua pina cind nivelul de Ca este atins
-rezultatul final duce la activarea receptorilor GPIIb-IIIa pentru fibrinogen si
secretia granulelor trombocitare in tesuturi.
Hemostaza

Etapa II: Agregarea plachetara

-modificarile chimice duc la agregarea si atasarea trombocitelor

-noile GPIIb-IIIa leaga fibrinogenul

-fibrinogenul si T activate servesc ca punte intre T care odata ajunse , devin

activate de catre agonisti

-duce la expunerea trombocitelor

-necesita prezenta Ca

-membrana plachetara activate genereaza TxA2

-TxA2 stimuleaza eliberarea
Hemostaza

Etapa III: Secretia si eliberarea trombocitelor

-necesita ATP

-T elibereaza continutul granulelor determinind vasoconstrictie

-granulele declanseaza agregarea secundara care este ireversibila

-granulele alfa contin: FV, FVIII-FvW, Fbg, alpha2-antiplasmina, F4T

-corpii densi: ATP, ADP, serotonina, Ca

Hemostaza

Etapa finala: stabilizarea cheagului primar

-are ca rezultat formarea trombului

-T elibereaza FV

-FIII expus duce la accelerarea cascadei coagularii

-promoveaza activarea factorilor de coagulare

Hemostaza
Hemostaza

Sistemul coagularii:

-este compus din 14 factori de coagulare care sunt interdependenti

-produsul final este reteaua de fibrina sau cheagul care va opri

singerarea (in hemostaza secundara)

-duce la contractia lenta si liza cheagului.

Hemostaza

Sistemul fibrinolitic:

-plasminogenul este convertit in plasmina

-plasmina ataca moleculele de fibrina producind PDF care sunt eliminati

din circulatie de catre macrofagele

-fibrina este rezultatul procesului hemostazei, repararii tisulare sau

inflamatiei

-fibrina joaca un rol temporar

-odata cu vindecarea plagii, cheagul de fibrina este lizat

Hemostaza

Sistemul inhibitor al coagularii

-ofera echilibrul si controlul mecanismelor coagularii

-inhibitorii si anticoagulantii naturali circula in plasma pentru a preveni

coagularea atunci cind nu este necesara si pentru a limita sau
localiza coagularea atunci cind e necesara (PC, PS si ATIII).
Fibrinoliza

Fibrinoliza

-reprezinta sistemul prin care cheagul de fibrina temporar este

sistematic si gradual dizolvat pe masura ce leziunea vasculara se
vindeca si fluxul de singe revine la normal.

-este mecanismul de aparare al organismului impotriva ocluziei

vasculare.

-exista numeroase substante responsabile de fibrinoliza.

Fibrinoliza
Fibrinogenul

-activatorii plasminogenului tisular activeaza plasminogenul in plasmina

la nivelul cheagului pe care il dizolva lent.

-inhibitorii sunt neutralizati de complexul proteina C-S, accentuind

procesul de fibrinoliza.

-activatorii plasminogenului tisular sunt eliberati de peretii vaselor lezate.

-plasmina este blocata la nivelul cheagului iar liza acestuia incepe lent
odata cu formarea cheagului iar PDF sunt eliberati in plasma.

-liza este lenta datorita stabilizarii cheagului de fibrina de catre FXIII

-proteinele S si C sunt substante care accelereaza fibrinoliza si

inactiveaza activatorii plasminogenului tisular.
Fibrinoliza

-exista multe similaritati intre sistemul coagularii si fibrinolitic precum exista

puncte si echilibre in formarea cheagului.

-exista un mecanism similar pentru dizolvarea cheagului care asigura vindecarea

plagii.

-singerarea nu apare datorita lizei premature a cheagului.

Activarea plasminogenului in plasmina

-fibrinoliza este dependenta de plasmina.

-in mod fiziologic, nu este prezent in singe sub forma activa.

-poate degrada sau distruge fibrinogenul, fibrina si FV si FVIII.

-promoveaza coagularea si activeaza sistemul kininei si complementului.

Fibrinoliza

-plasminogenul este prezent in plasma si este convertit in plasmina sub actiunea

activatorilor plasminogenului.

-plasminogenul este sintetizat in ficat

-concentratii crescute apar in starile inflamatorii.

-activarea plasminogenului apare datorita:

-activarii plasminogenului intrinsec

-activarii plasminogenului extrinsec

-activarii plasminogenului exogen

-activarii plasminogenului in ductele secretorii

Fibrinoliza
 Fibrinoliza

-plasminogenul este prezent in orice cheag pt datorita tendintei fibrinei de a

absorbi plasminogenul din plasma in conditii fiziologice
-atunci cind activatorii plasminogenului isi indeplinesc rolul, plasmina formata in
cheag il dizolva treptat lasind timpul necesar repararii
-plasmina este libera in plasma
-anti-plasmina este acolo pentru a distruge orice urma de plasmina eliberata de
cheag.

-atunci cind procesele patologice ale coagularii sunt implicate, este eliberata in
plasma o cantitate excesiva de plasmina.
-in aceste situatii, anti-plasmina este consumata iar plasmina incepe
distrugerea componentilor altii decit fibrina precum Fbg, FV si VIII.
Fibrinoliza

Degradarea fibrinogenului de catre fibrina

-in procesul de degradare al fibrinogenului sau fibrinei de catre plasmina

la nivelul cheagului, rezulta fragmente moleculare denumite PDF.

-acesti produsi sunt indepartati de catre SRE si alte organe.

-secventa reactiei de degradare a Fbg de catre plasmina este: X, Y, D

(D-dimeri) si E.
Fibrinoliza

Inhibitorii fibrinolitici:

1) Alpha-2- anti-plasmina (α2 anti-plasmina)

-este cea mai puternica glicoproteina cu rol de inhibitor natural
-actioneaza prin legarea plasminei libere din plasma
-inhiba activitatile de promovare ale formarii cheagului de catre Kalikreina
plasmatica
-inhiba serin-proteazele FXIIa, XIa, IIa si Xa
-absenta congenitala a fost asociata cu tendinta la tromboza (CID) si fibrinoliza
excesiva.

2) Alpha 2- macroglobulina
-inhiba sistemele fibrinolizei si coagularii
-inhiba plasmina dupa consumarea Alpha-2- anti-plasmina

3) Alpha 1 Antitripsina
-inactiveaza lent plasmina si nu o leaga decit atunci cind 1) si 2) sunt saturate
-inhiba coagularea prin efectele inhibitorii asupra FXIa
Fibrinoliza

Alti inhibitori:

-ATIII inhiba fibrinoliza prin inhibarea plasminei si kalikreinei

-inactivatorul C1 inhiba plasmina