Sunteți pe pagina 1din 50

EXPLORAREA

HEMOSTAZEI
Evaluarea pacientului cu sindrom
hemoragic:
identificarea elementelor cheie in istoric,
examenul clinic+ integrarea datelor cu
rezultatele de laborator.
Pacient: vârstă, sex, rasă, istoric familial de
sângerări anormale.
Asociere cu o afecţiune, traumatism, interv.
chir, ingestie medicamente; momentul şi
durata sângerării.
Sediul/ sediile: cutanat, membrane, GI,
organe solide,articulaţii, muşchi.
Tipul de sângerare: peteşii (capilare),
purpură, echimoze, hematoame (vase mari).
TESTE DE LABORATOR
De rutină:
Număr trombocite 150-300,000/ mmc
Timp de sângerare 4-6 minute
Timp de protrombină (PT) 10-12 sec
Timp de tromboplastină parţială activată
(PTT) 25-36 sec
Timp de trombină (TT) 9-35 sec (15-18 sec)
Fibrinogen 200-400 mg/dl
Fragmente de fibrinogen/fibrină
<10micrograme/ml
D-dimeri< 500 ng/ml
ATIII 80-120%
Alfa2 antiplasmina 80-120%
Funcţia vasculară

Testul Rumple Leed normal (5 minute)


max 5 peteşii
Testul cupa de sucţiune (5 minute)
>5 peteşii=fragilitate vasculară crescută
Teste hemostaza
primară
Timp de sângerare (TS metoda Ivy)
detectează defectele funcţiei
trombocitelor.
Relaţie directă între numărul de
trombocite şi TS: <100,000, TS creşte,
Tr =10,000, TS=20-30 minute.
Relaţie directă nr trombocite-TS.
TS valoros în detectarea defectelor
funcţionale ale trombocitelor:
1. Uremie, ingestie aspirină : TS creşte (8-15
min)
2. vWD (defect congenital în sinteza VWF);
TS>30 minute.
Limită: nu diferenţiază anomaliile cantitative
trombocitare de cele calitative .
Număr trombocite
Metode manuale şi automate
150,000-400,000/mmc
Evaluare semicantitativă: FSP
Erori ale metodei automate:
aglutinine la rece, proteine plasmatice
anormale (paraproteine), lipemia, EDTA
Funcţia plachetară
Adeziunea plachetară: numărarea
plachetelor ce aderă la suprafaţă
specială.
Depinde de suprafaţă, VWF, funcţia
plach.
Agregarea plachetară la ADP, colagen,
ristocetin
Eliberarea FP 3, 4, serotonina, ADP.
Funcţia factorilor
plasmatici ai coagulării
Teste globale: TC (Lee White)
Teste calea extrinsecă: PT
Teste calea intrinsecă: PTT(APTT)
Teste faza finală a coagulării: TT,
determinarea Fbg.
Timp de coagulare
Valori normale 6-12 minute
Influenţat de modificările factorilor de
coagulare, număr şi funcţia plachetelor.
Utilizat pentru controlul terapiei cu
heparină.
Timp de protrombină
(PT-test Quick)
Evaluează calea extrinsecă şi cea comună.
Comparativ cu timpul parţial de
tromboplastină (PTT), este mai sensibil la
deficitele factorilor de coagulare K dependenţi
(II, VII, IX, X, proteina S, proteina C).
La plasma citratată se adaugă calciu ionic şi
tromboplastina comercială sau din creier
uman (stimul puternic pentru activarea FVII).
Valorile PT depind de tipul de tromboplastină
folosită.
Forma comercială: valori 10-12 secunde, mai
mici decât cele rezultate din tromboplastina
creier uman.
Valoarea testului:
Nu e afectat de numărul de trombocite
Creşte când nivelul plasmatice ale factorilor
amintiţi scade, în special factorii VII şi X.
Sensibilitatea cea mai mare: pentru
factorul VII. La pacienţii cu boli
hepatice, nivelul factorilor K-dependenţi
trebuie să scadă la >50-60% pentru a
creşte PT.
Regulă: PT mai mare de 1,5-2 ori faţă
de normal = nivelul plasmatic al
factorilor <20% faţă de normal.
PT >2x normalul= nivel plasmatic <10% al
factorilor
PT creşte când în circulaţie heparină>>,
recoltarea probelor (distrugerea factorilor de
coagulare).
Monitorizarea tratamentului cu anticoagulante
orale PT creşte, interpretarea rezultatului:
metodă standardizată: INR.
Timp de tromboplastină
parţial activată (PTT,
APTT, PTTK)
Evaluează calea intrinsecă şi calea
comună (XII, XI, IX, VIII, X, V).
Plasma citratată este activată cu un
material cu rol de suprafaţă de contact
(kaolin), în prezenţa calciului ionic şi a
fosfolipidelor.
Valori normale 25-38 secunde.
PTT crescut :
deficienţe factori calea intrinsecă+calea
comună
Inhibitori circulanţi
Anomalie a fibrinogenului
Pentru a creşte semnificativ PTT deficienţe
factori:
severe <40% normal
şi/sau multiple
Mai puţin sensibil decât PT la deficitele de
factori K dependenţi.
Mai sensibil la prezenţa anticoag. circulanţi
(heparina, lupus anticoagulant= anticorp
antifosfolipidic).
Identificarea unui anticoagulant: se
repetă PTT amestecând 1:1 plasma
pacient şi plasma normală.
Deficitul unui singur factor(VIII, IX):PTT
se corectează parţial/complet.
Titru mare anticoagulant circulant: PTT
nu se modifică.
Timp de trombină (TT)
Evaluează ultima etapă a căii comune, conversia
fibrinogenului în fibrină.
Se adaugă o soluţie diluată de trombină bovină la
plasma citratată.
Valori normale:9-35 secunde funcţie de diluţia
trombinei.
TT crescut: valori scăzute ale fibrinogenului,
fibrinogen cu structură anormală, nivel crescut al
PDF.
Este considerat indicator sensibil al CID şi afecţiuni
hepatice
TT mult crescut: concentraţii mici de
heparină în circulaţie prin acţiunea
asupra trombinei.
Determinarea
fibrinogenului
Metode chimice/imunologice
Determinarea concentraţiei plasmatice
nu e influenţată de abilitatea Fbg de a
forma cheag.
Normal 200-400mg/dl.
Reactant de fază acută: 400-800mg/dl
în afecţiuni acute severe.
Teste pentru produşii de
degradare ai fibrinei şi
fibrinogenului
Produşii de degradare ai fibrinei şi Fbg:
PDF=fragmente proteice de mărimi
variabile rezultate din acţiunea
plasminei asupra fibrinei/Fbg.
Nivelul plasmatic PDF: crescut în CID
asociată cu fibrinoliză; prezenţa lor=
semnificaţie diagnostică.
Prezenţa PDF (fibrinei şi fibrinogenului) în
ser: metoda aglutinării particulelor de latex.
Normal: 0-1+aglutinare (<10micrograme/ml)
CID cu PDF>>> intens +++:3-4+
(>10-40)
limita: detectează molecule de fibrinogen
anormale, fragmente de fibrină.
Metoda nu face distincţie între PDF rezultate
din liza fibrinei, respectiv Fbg.
Metode sensibile pentru detecţia PDF
specifici (D dimeri) = indicatori ai CID.
Trombina acţionează asupra Fbg :
Fibrinopeptide A şi B; monomeri de fibrină.
Creşterea Fp A şi B+MF=hipercoagulabilitate
(activitate crescută a trombinei)
Plasmina acţionează
asupra Fbg=scindare=Fragment X---
Fragment Y (fragment D);
Fragment Y---Fragment D+Fragment E
asupra fibrinei=scindare fragmente D, E
+dimerii D
Testul D dimerilor pentru fragmente de
fibrină : specific pentru produşii rezultaţi
din fibrinoliză.
<500ng/ml
CID>>>mii ng/ml
Determinarea
inhibitorilor coagulării

Proteina C
ATIII
Antitrombina III
Alfa2-antiplasmina
Evaluarea pacienţilor cu CID
ATIII (inhibitor natural al trombinei):
scade odată cu generarea uni cantităţi
mari de trombina
Normal 80-120%
Scădere semnificativă <60%
CID 10-30%
Teste pentru fibrinoliză
Alfa2 antiplasmina (inhibitor natural al
plasminei
Activarea plasminogenului la plasmină duce
la legarea alfa2 antiplasminei la plasmină şi
îndepărtarea rapidă din circulaţie.
Utilă pentru evaluarea ratei generării
plasminei în fibrinoliză.
Valori normale 80-120%
CID +Fibrinoliză<60%
TLCE mai puţin sensibil
Incubare +măsurarea lizei cheagului.
Valoros: numai la valori scăzute.
EVALUAREA
PACIENTULUI CU
SÂNGERARE
Algoritm 5 etape:
1. Sunt afectate trombocitele (plachetele)?
2. Deficit 1 factor coagulare?
3. Deficit mai multor factori de coagulare (K
dependenţi)?
4. Anticoagulanţi circulanţi prezenţi?
5.Coagulopatie de consum?
1. Afectarea trombocitelor?
A. aplastică, afecţine malignă
hematologică, chimioterapie.
Clinic: peteşii –funcţie de severitatea
trombocitopeniei: limitate la MI,
MS/distribuite difuz în toate organele;
sângerări la nivelul mucoaselor,
epistaxis, menometroragii.
Teste screening de laborator:
Număr plachete
Scăzut prin scăderea producţiei,
distrucţie crescută, hipersplenism, CID,
afecţiuni hepatice.
La cei cu număr normal de plachete TS
crescut arată disfuncţia plachetară.
Deficit congenital al
unui factor de coagulare
Hemofilie deficit FVIII sau FIX
Istoric: repetate episoade de sângerare
imediat după naştere ce se menţin la
copil şi adult.
Deficit sever: sângerări anormale după
traumatisme, intervenţii chirurgicale;
hematoame musculare, hemartroze.
Clinic purpura, hemartroze,
hematoame, sângerări din vase mari.
PT, PTT cele mai valoroase
PT crescut >>>+PTT normal= deficit de
factor VII
PTT crescut>>>>+PT normal=deficit de
cale intrinsecă: FVIII, FIX.
Observaţie: istoric, fără tratament
anticoagulant, afecţiune hepatică, CID.
PT foarte sensibil la orice scădere a factorilor
cării comune.
PT crescut+PTT normal= tratament warfarina/
afecţiune hepatică.
PTT sensibil la heparină şi anticoagulanţi
circulanţi: PTT >>>+PT normal.
Deficitul mai multor
factori K-dependenţi
Tratament cu warfarină+afecţiuni
hepatice: deficite ale factorilor căii
extrinseci+căii comune.
Afecţiuni hepatice+deficit Fbg.
Istoric : aport nutriţional redus,
malabsorbţie vit K, ingestie cumarinice,
afecţiuni hepatice.
Purpura difuză, sângerări
cutaneomucoase, nu peteşii.
PT, PTT, TT, Fbg: teste cheie.
PT: foarte sensibil în detectarea
reducerilor factorilor K dependenţi (VII,
IX, X, V, protrombina)
Deficit factori K dependenţi PT>>PTT
n/uşor crescut.
Similar pentru tratamente cu warfarină
sau afecţiuni hepatice la debut.
Afectare hepatică severă >>>PT, PTT,
TT
TT=disfibrinogenemia, formarea PDF
ce acţionează ca inhibitori ai TT.
4.Este prezent un
anticoagulant circulant?
Administrare heparină pentru
prevenirea trombozei venoase PT,
PTT>>>TT>>>
Anticoagulanţi patologici
Anticoagulant lupic (anticorp
antifosfolipidic) mai frecvent asociat cu
tromboza arterială.PTT>>>PT>
Apariţia spontană de anticopi antifactori
VIII, IX=sângerări severe.PTT>>>
5.Coagulopatie de
consum?
Funcţie de tipul de afecţiune:
1.Rată crescută de consum de plachete
2.Activarea întregii cascade a
coagulării-CID
Formare trombi plachetari-PTT, SHU, la
o parte din pacienţii cu vasculite.
Clinic leziuni multiple în rinichi, creier
Scăderea trombocitelor mai mare în
PTT.
Eritrocitele fragmentate=marker
CID=mai frecvent; traumatisme majore,
sepsis, complicaţii obstetricale, LAM3.
Clinic: purpura, la nivelul venopuncţiilor,
mucoase, GI.
Baterie de teste:
număr plachete, PT, PTT, TT, Fbg,
PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina, FSP.
PT+PTT: factorii coagulării
TT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina:
date despre consumul Fbg, formarea
cheagului, fibrinoliză.
Er fragmentate pe FSP: trombi arteriali
CID
Scade număr trombocite , PT, PTT>>,
Fbg scade.
TT >>=indicator activ al fibrinolizei
Testul D dimerilor=specific pentru liza
cheagului de fibrină
TMF+++
ATIII scade
Alfa 2 antiplasmina scade