Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Stari septice 20 - 29 %
Neoplazii diverse 18 - 24 %
Interventii chirurgicale 18 - 20 %
Hepatopatii cronice 8 - 10 %
Cauze obstetricale 4-6%
Traumatisme 2 - 5%
Diverse 18 - 23 %
UNELE CONDITII INSOTITE DE
COAGULARE INTRAVASCULARA DISEMINATA
• COMPLICATII OBSTETRICALE :
• INFECTII : embolie cu lichid amniotic
dezlipire de placenta
- GERMENI GRAM NEGATIV
meningococ avort septic
enterobacterii ruptura uterina
salmonella retentie de fat mort
hemofilus toxemie
pseudomonas mola hidatiforma
- GERMENI GRAM POZITIV REACTII TRANSFUZIONALE
pneumococ
stafilococ • POST MANEVRE CHIRURGICALE
streptococ hemolitic
- ANAEROBI • TRAUMATISME SI DISTRUGERI DE TESUTURI
clostridia cerebral
- FUNGI strivire
aspergillus arsuri
hipertermie
• NEOPLAZII hipotermie
asfixie
TUMORI SOLIDE ischemie
adenocarcinom embolie grasa
limfom
LEUCEMII soc
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
BOLI VASCULARE BOLI EREDITARE
anevrism de aorta deficitul familial de AT III
hemangiom gigant deficitul homozigot de proteina C
tumora vasculara hiperlipoproteinemie tip II, IV
teleangiectazii multiple
IMA DROGURI
vasculita agenti fibrinolitici
heparina (trombocitopenie asociata)
BOLI DE FICAT warfarina in deficitul de PC
insuficienta hepatica concentrat de factori de coagulare
ciroza
sindrom Reye DIVERSE
obstructie biliara amiloidoza
hemoliza intravasculara acuta
sarcoidoza
pancreatita
etc.
Sistem intrinsec
XI/XIa
T.F. P.I.
IXa. VIIIa VIII
X/Xa
Xa. Va V
II/IIa Activarea
trombocitelor
I/Ia XIIIa/XIII
• Generarea FT de monocite si
celule endoteliale indusa de TNF
Expunerea sangelui
si IL-1
la tesuturi cu FT
• Scaderea TM
• Inhibitia fibrinolizei (PAI-1)
Declansearea coagularii
pe calea FT Veninuri; Conc.FIXαXI;
Ineficienta Procoagulant cancer
mecanismelor de
control Amplificare prin activare TR,
factori V, VIII, XI
GENERARE TROMBINA
CID
A. DECLANSAREA CAII EXTRINSECI A COAGULARII
Generare I.v. de FT de monocite si endotelii
“Sirs” Citokine Bacteriemie Gram -
Gram +
Fungemie
Viremie
Paraziti
Traume multiple
Arsuri
Boli autoimune
Soc hemoragic
Expunerea sangelui la tesuturi cu FT
Trauma
Cancer
Complicatii ale sarcinei
Arsuri
Anevrism Ao
Vasculite
Soc prin caldura
FIBRINOLIZA
SECUNDARA
POTENTARE
SOC
LEZARE
FRAGMENTARE
TISULARA
ERITROCITARA
ISCHEMICA
SINDROM
HEMORAGIC
CID FACTORI CAUZALI
ACTIVAREA COAGULARII
SINDROM HEMORAGIC
ACTIVAREA ENZIMELOR EFECTOARE IN CID
TROMBINA PLASMINA
(proteoliza limitata → activare) (proteoliza totala → biodegradare)
hipofunctie
Implicare in generarea
sdr.hemoragic
AT III consum (complexe TAT)
PREZENTAREA SCHEMATICA A MOLECULUI DE FIBRINOGEN
FpB FpB
P FpA FpA P
Aα Aα
Bβ Bβ
γ γ
D E D
IIa
D E D
D E D MF + FbpA, B
XIII
D E D D E D
E D D E D D E D
Pm
D E D
1)
2) E
D D X + Aα
Bβ 1 - 42
3) D E D Y+D
D E D D E
D E D D E D D
D E D D E D D E
D - D/ E YY/D - D
Protrombina
fragm. 1+2 *
! TROMBINA XIIIa
Fbp A & B *
*
Fbg MF
Fibrina
X.Y D - D*
D.E.
*
! Plasmina
Plasminogen
CONSECINTELE CID
(Seligson, 2006)
CID
Consum
MOF Consum TROMBOCITE
AT III (F.V, VIII SANGERARE
Prot.C Fibrinogen)
Anemie
hemolitica FDP Inhiba
FIBRINOLIZA
microangiopatica D-dimeri Trombina
Agregare trombocite
Polimerizare fibrina
Formare Indepartare
intravasculara de insuficienta a
Celule
mononucleare
fibrina fibrinei
Boala de baza
Depozitare Consum de
diseminată de trombocite şi
fibrină factori de
coagulare
Obstrucţie Trombocitopenie şi
trombotică deficit de factori de
microvasculară coagulare
Insuficienţă de Sângerare
organ
Cauzele CID si schema patogenica a CID
• infectii : germeni gram negativ
• traumatisme : zdrobiri, arsuri intinse
• interventii laborioase : uter, pulmon, pancreas
• cancere : stomac, pulmon, pancreas, prostata
• LA promielocitara;
promielocitara monocitara
• complicatii neinfectioase ale sarcinii: dezlipirea de placenta, retentia de fat mort
• hemolize intravasculare acute : posttransfuzie, criza siclemica, criza malarica,
crize acute de HPN
• veninuri de sarpe
mecanism comun :
formarea trombinei in circulatie
(tulburarea centrala a CID)
3 consecinte fiziopatologice :
transformarea masiva a Fbg. in Fb. in circulatie
consumul de factori de coagulare si de trombocite
anemie hemolitica microangiopatica (nu apare obligatoriu in toate cazurile)
3 sindroame clinice :
• vaso-ocluziv tulb.ischemice alterari
• sindrom hemoragic
• sindrom anemic (hemoliza + hemoragii)
CLINICA CID
3 grupe de semne :
1. ale bolii de bază
2. semne legate de blocarea microcirculaţiei din
ţesuturi şi organe
Exemple: oligoanurie
hemoptizii
insuficienţă suprarenală acută
3. manifestările hemoragice
echimoze şi sufuziuni “în hartă geografică”
peteşii
sângerări mucoase: gingivoragii, epistaxis
hematemeză, hematurie, melenă, metroragii
sângerări prelungite la locul venopuncţiilor,
inciziilor
ACTIVAREA COAGULARII
TROMBINA CIRCULANTA
PDF + CONSUM
OCLUZIA TROMBOTICA A FIBRINOLIZA IN
CIRCULANTE TROMBOCITE SI
MICROCIRCULATIEI MICROCIRCULATIE
PROTEINE ALE
COAGULARII
Pmg. (*_)
TROMBINA FIBRINOGEN
* Complexe TAT * PDF
* FbpA&B
(*_) PLASMINA
+ MF
AT III (*_) α2MG
XIII → XIIIa
α2AP
FIBRINA * PDF+ DD * Complexe PAP
* Complexe α2MG-Pm
Testele care atesta activarea sistemului (*)
D-D F4P
AT III βTG
Fbp A sau B PDF
CID - DIAGNOSTIC DE LABORATOR
♦ Elemente de atentionare
• Schizocite
• Trombocitopenie
♦ Elemente de orientare (testele de triaj)
• Teste de coagulare independente de trombocite
↑ TQ; PTTK; TT
• Titrul Fgb.
• Teste de fibrinoliza
↓ TLCE
♦ Elemente de precizare
• Demonstrarea activarii coagularii (formarea trombinei)
precursorul
↓ F II
fragmentul “1 + 2” +
substratul
Fbp A & B +
inhibitorii
↓ AT III + complexe TAT +
↓ PC/ PS
• Demonstrarea activarii fibrinolizei (formarea plasminei)
precursorul
↓ Pmg
efectorul
plasmina +
substratul
PDF → persistenta MF
dimerii D
inhibitorii
↓ α2 antiplasminei + complexe PAP +
DIAGNOSTICUL CID
1. Constelatia semnelor clinice
2. Modificarea testelor de hemostaza
3. Evidentierea markerilor 3a : Activarea coagularii
4. Trombocitopenie ↑F1+2
5. Schizocite ↑ Fbp A sau B
↑ TAT
3b : Activarea fibrinolizei
D-D
PDF
↑ Pm
↑ PAP
3c : Consumul inhibitorilor
↓ AT III
↓ α2 AP
↓ Cof. II Hep.
↓ PC si PS
↑ Complexe TAT
↑ Complexe PAP
3d : Sugestii pentru unele leziuni organice
↑ LDH
↑ Cr.
↑ pH
↑ PaO2
(Bick RL, 1994)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE FIBRINOLIZA
SECUNDARA CID SI FIBRINOLIZA PRIMARA
Acuta Subacuta
Nr.trombocite ↓↓ ↓
TQ ↑ N sau usor ↑
PTT ↑ N sau usor ↑
T.Tr. ↑ N sau usor ↑
Fbg.*) ↓ N ↓ sau ↑
MF +++ + sau ++
TLCE ↓ N sau usor ↓
PDF ++ Absenti sau +
D-D +++ ++ → +
*) A nu se uita ca nivelurile de Fbg., care este o proteina de
faza acuta, sunt influentate si de boala de baza.
PTT SI CID - DATE COMPARATIVE
Boli autoimune
Investigatii Sindrom Evan’s CID PTT
Boli colagen-vasculare
T.Coombs + - -
Consum de
Anomalii de Modificari legate de factori ai 25% aspect
hemostaza scaderea coag. + de CID
trombocitelor fibrinoliza
ALGORITM PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CID *
Sufera pacientul de o afectiune care poate produce CID ?
NU DA
DETERMINAREA SCORULUI
• Trombocite /µl : > 100.000 = 0
< 100.000 = 1
< 50.000 = 2
• Marker al fibrinei : nu sunt crescuti : 0
(DDimeri, TMF) crestere moderata = 2
crestere accentuata = 3
• Timp prelungit de protrombina : ≤ 3 sec. = 0
> 3 sec. = 1
> 6 sec. = 2
• Fibrinogen : ≥ 1 g/L = 0
< g/L = 1
SCOR < 5 : sugestiv
SCOR ≥ 5 : CID
pentru CID latent “ non
prezent “overt DIC”
overt DIC”
FACTORI DE RISC IN CID
Soc
Acizoda
Hipoxemie
Reducere flux sanguin
Deshidratare
Staza
Hipertermie
Stress
Insuficienta renala cronica
Insuficienta hepatica cronica
Malnutritie
MORTALITATEA IN CID
Varsta
Severitatea tulburarilor hemostazei
Gravitatea disfunctiilor organice
1. ANTITRIGGER 2. ANTITROMBINA 3. ANTIPLASMINA
controlul sangerarilor
controlul formarii trombinei
Fbg.
AT III
Trombocite
T.Reptilaza (MF)
D - dimeri
PPC 15 mL/kg
AT III - Concentrate
Doza : [Nivel ideal (125 %) - Nivel real] x 0,6 x kg
CRIOPRECIPITAT
1 U = 250 mg fibrinogen
Nivelul necesar : 100 - 150 mg/dL
3 g de fibrinogen creste nivelul plasmatic
cu 100 mg/dL
CID “cronic”
• CANCER METASTAZAT
• FETUS MORT IN UTER
• ANEVRISM DE AORTA
• COMPLICATII TROMBOEMBOLICE (VASE MARI)
• CID CRONIC INAINTE DE INTERVENTII CHIRURGICALE
• DACA DUPA TRATAMENT DE SUBSTITUTIE CONTINUA SANGERAREA
• TROMBOZE CE EVOLUEAZA CU LEZIUNI ISCHEMICE
Escaladarea dozei / 24 h
Heparina - STANDARD • (50*) - 70 - 140 U/kg i.v. la 4 h
• 15 - 20 U/kg/ora PEV continua
- MICI • 5.000 - 10.000 U s.c. la 12 h
• 5 - 10 U/kg/h - PEV continua
* Trombocitopenii
LAP (M3)
LAP - subtip distinct de LAM
Particuaritati
Chimioterapie
Fibrinoliza
Leucemie
CID Proteoliza
Disfunctie
plachetara
HEMORAGIE
(TR = TROMBOCITE; Fbg= fibrinogen; PDF = produsi de degradare ai fibrinei)
(Tallman MS - Blood vol.79 nr.31992, pg.544)
FIBRINOLIZA PRIMARA
Mecanism general : Activarea Inhibitie
Conditii patogenice
revarsarea tPA sau/si uPA in circulatie
± ↓ PAI sau a ↓ α2AP
± ↓ mecanismului de clearance hepatic
revarsarea unor proteaze plasmin-like (Cc, LAP)
stare “proteolitica” indusa farmacologic
(streptokinaza, urokinaza)
Diagnostic
1. Conditie etiologica
2. Urmarirea formarii si evolutiei chiagului in eprubeta
• chiag mic
• liza rapida sau foarte rapida (sg. “aparent” incoagulabil)
3. Evidentierea fibrinolizei :
• PTTK ↑, TQ ↑, TTr ↑, Fbg ↓ (inconstant !)
• TLCE ↓, PDF+, Pmg ↓, AP ↓, PAP+
4. Excluderea CID
• absenta markerilor de activare ai trombinei
(II : N, F1+2-, FbpA-, MF-, TAT-, AT III : N)
• absenta D - D
• nr.trombocite normal (dependent de boala de baza !)
• absenta semnelor de hemoliza microangiopatica)
FIBRINOLIZA PRIMARA (FIBRINOGENOLIZA)
Frecventa redusa
Cauze multiple → activarea directa a sistemului fibrinolizei, in
absenta activarii coagularii
Tulburarea centrala : generarea plasminei in circulatia
sistemica biodegradarea factorilor I, V, VIII, XIII
PDF
consumarea Pmg si α2AP
TRATAMENT
1. Antitrigger
2. Inactivarea plasminei
Inhibitorul Kunitz (Iniprol)
5.000.000 U i.v., bolus 5’, repeta dupa 60’
Inhibitorul Frey (Transylol)
75.000 - 100.000 U i.v., bolus
3. Inhibitia activarii Pmg.
EAC
Ac. Tramexanic (AMCA)
4. Substitutie (≥ 2 h dupa EAC sau AMCA)
PPC, Cpp, Fbg.
Ac.tramexanic
25 mg/kg p.o. x 3
10 mg/kg i.v. x 3
CID ACUT
FACTOR DECLANSATOR
ACTIVAREA LEZIUNE
CASCADEI PERETE
COAGULARII VASCULAR
AHM
LEZIUNE
TROMBI FIBRINO -TROMBOCITARI ORGANE TINTA
LIZA SI
REPARATIE
NR.SCAZUT FIBRINOLIZA
NR. SCAZUT DE
FACTORI DE TROMBOCITE
COAGULARE FDP
TENDINTA LA SANGERARE
GENERALIZATA
CONDI TI I ASOCI ATE CU CI D
ACUT şi SUBACUT
• INFECTII
Bacterii Gram-
Bacterii Gram + încapsulate
Virusuri
• COMPLICATII OBSTETRICALE
Abruptio placentae
Embolii cu lichid amniotic
Sepsis
Avort indus cu soluţii saline
• MALIGNITATE
Leucemii, limfoame
• INJ URIE TISULARA
• ARSURI
• ACCIDENT CEREBRAL
CRONI C
• MALIGNITATE
Tumori solide
• COMPLICATII OBSTETRICALE
Făt mort în uter
• COAGULARE INTRAVASCULARA LOCALIZATA
Anevrism de aortă
Hemangioame (S.Kasabach-Merritt)
• Boală hepatică avansată
Le Veen shunt
Ficat geas de sarcină
CAI PATOGENICE IMPLICATE IN CID
(Levi, 1999)
Factor tisular
+
Factor VIIa
CITOKINE
Indepărtare inadecvată
Formare fibrină
a fibrinei