Sunteți pe pagina 1din 42

CID :

(COAGULOPATIE DE CONSUM, SINDROM DE DEFIBRINARE)


• Mecanism intermediar de boala
• insoteste sau complica un numar mare de boli si sindroame
• cauze multiple → activarea coagularii plasmei
→ stare de hipercoagulabilitate
• succesiunea etapelor hemostazei este cea normala
(coagulare + fibrinoliza secundara)
• in majoritatea cazurilor procesul este sistemic si depaseste prin intensitate
si/sau persistenta mecanismele normale de comtrol
• efectele biologice
• consum de factori de coagulare (I, II, V, VIII, XIII)
• consum al trombocitelor
• consum al unor inhibitori naturali ai coagularii (AT III, PC, PS)
• fragmentarea intravasculara a eritrocitelor (→ hemoliza microangiopatica)
• activarea secundara a fibrinolizei → biodegradarea Ia, I, V, VIII, FDP
SITUATII CLINICE CARE SE POT ASOCIA CUC.I.D.

 INFECTII SEVERE / SEPSIS (BACTERII, VIRUSURI, PARAZITI)


 TRAUMA (POLITRAUMATISM, TRAUMATISMCEREBRAL, EMBOLIE GRASA)
 DISTRUCTIE DE ORGAN(PANCREATITA)
 MALIGNITATE
- TUMORI SOLIDE
- BOLI MIELO- SAULIMFOPROLIFERATIVE
 ACCIDENTE OBTETRICALE
EMBOLIA CULICHIDAMNIOTIC
ABRUPTIOPLACENTAE
 ANOMALII VASCULARE
SINDROMKASABACHMERRITT
ANEVRISME VASE MARI
 INSUFICIENTA HEPATICA SEVERA
 REACTII IMUNOLOGICE SAUTOXICE SEVERE
REACTII TRANSFUZIONALE
REJECTIE TRANSPLANT
MUSCATURA DE SARPE

(Levi M., ASH, 2003)


INCIDENTA CAUZELOR PRINCIPALE ALE CID

Stari septice 20 - 29 %
Neoplazii diverse 18 - 24 %
Interventii chirurgicale 18 - 20 %
Hepatopatii cronice 8 - 10 %
Cauze obstetricale 4-6%
Traumatisme 2 - 5%
Diverse 18 - 23 %
UNELE CONDITII INSOTITE DE
COAGULARE INTRAVASCULARA DISEMINATA
• COMPLICATII OBSTETRICALE :
• INFECTII : embolie cu lichid amniotic
dezlipire de placenta
- GERMENI GRAM NEGATIV
meningococ avort septic
enterobacterii ruptura uterina
salmonella retentie de fat mort
hemofilus toxemie
pseudomonas mola hidatiforma
- GERMENI GRAM POZITIV REACTII TRANSFUZIONALE
pneumococ
stafilococ • POST MANEVRE CHIRURGICALE
streptococ hemolitic
- ANAEROBI • TRAUMATISME SI DISTRUGERI DE TESUTURI
clostridia cerebral
- FUNGI strivire
aspergillus arsuri
hipertermie
• NEOPLAZII hipotermie
asfixie
TUMORI SOLIDE ischemie
adenocarcinom embolie grasa
limfom
LEUCEMII soc
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
BOLI VASCULARE BOLI EREDITARE
anevrism de aorta deficitul familial de AT III
hemangiom gigant deficitul homozigot de proteina C
tumora vasculara hiperlipoproteinemie tip II, IV
teleangiectazii multiple
IMA DROGURI
vasculita agenti fibrinolitici
heparina (trombocitopenie asociata)
BOLI DE FICAT warfarina in deficitul de PC
insuficienta hepatica concentrat de factori de coagulare
ciroza
sindrom Reye DIVERSE
obstructie biliara amiloidoza
hemoliza intravasculara acuta
sarcoidoza
pancreatita
etc.
Sistem intrinsec

Factori de contact Fibrinoliză


Complement
XII/ PK/ KMM
Prorenină
Sistem extrinsec XIIa Bradikinină

XI/XIa

F.T. VII/VIIa IX/IXa

T.F. P.I.
IXa. VIIIa VIII

X/Xa

Xa. Va V

II/IIa Activarea
trombocitelor

I/Ia XIIIa/XIII

Viziunea actuală asupra coagulării plasmei

Legendă: T.F.P.I. = inhibitorul căii controlate de factorul tisular (F.T.)


P.K. = prekalicreina
KMM = kininogenul cu moleculă mare
În cartuşele cu linie continuă sunt figurate complexele
enzimatice
MECANISME MAJORE DE INITIERE A CID
(……., 2006)
BACTERIEMIE GRAM NEG.
GRAM POZ.
TRUMA
FUNGEMIE
CANCER
VIREMIE
CAUZE OBSTETRICALE
PARAZITEMIE
ARSURI
POLITRAUMATISM
ANEVRISME
ARSURI
VASCULITE
BOLI AUTOIMUNE
SOC PRIN CALDURA
SOC HEMORAGIC

S.raspunsului inflamator sistemic

• Generarea FT de monocite si
celule endoteliale indusa de TNF
Expunerea sangelui
si IL-1
la tesuturi cu FT
• Scaderea TM
• Inhibitia fibrinolizei (PAI-1)

Declansearea coagularii
pe calea FT Veninuri; Conc.FIXαXI;
Ineficienta Procoagulant cancer
mecanismelor de
control Amplificare prin activare TR,
factori V, VIII, XI
GENERARE TROMBINA

CID
A. DECLANSAREA CAII EXTRINSECI A COAGULARII
Generare I.v. de FT de monocite si endotelii
“Sirs” Citokine Bacteriemie Gram -
Gram +
Fungemie
Viremie
Paraziti
Traume multiple
Arsuri
Boli autoimune
Soc hemoragic
Expunerea sangelui la tesuturi cu FT
Trauma
Cancer
Complicatii ale sarcinei
Arsuri
Anevrism Ao
Vasculite
Soc prin caldura

B. DECLANSAREA CAII INTRINSECI → ACTIVARE SIST.CONTACT


Suprafete straine
Proteze valvulare, vasculare
C. MECANISME COMPLEXE CIC
Endotoxina - Endoteliu -
- XII → XIIa; C’
- Granulocite
- TR
Tumori solide (FT, proteaze, mucina)
LAP : FT; activator F.X; IL-1 → FT pe endoteliu
COAGULARE INTRAVASCULARA DISEMINATA

CONSUM DE TROMBOCITE SI DEPOZITE DE FIBRINA IN


FACTORI DE COAGULARE MICROCIRCULATIE

FIBRINOLIZA
SECUNDARA
POTENTARE
SOC

LEZARE
FRAGMENTARE
TISULARA
ERITROCITARA
ISCHEMICA

SINDROM
HEMORAGIC
CID FACTORI CAUZALI

ACTIVAREA COAGULARII

VIIa XIIa ACTIVAREA FIBRINOLIZEI


Bradikinina
Activarea C’

TROMBINA HIPOTENSIUNE PLASMINA


SOC

Activare + consum Depunere de fibrina in vase Biodegradare


• trombocite • inhibitori • factori de coagulare
• factori de naturali (I, V, VIII, XIII)
coagulare (AT III, PC, PS)
(I, II, V, VIII, XIII)
I
SINDROM VASO-OCLUZIV PDF/DD
Ia
HEMOLIZA MICROANGIOPATICA

SINDROM HEMORAGIC
ACTIVAREA ENZIMELOR EFECTOARE IN CID

TROMBINA PLASMINA
(proteoliza limitata → activare) (proteoliza totala → biodegradare)

Fbg. Fbp. A & B + MF Fibrina F.V, VIII biodegradare


F.V, VIII activare + consum Fbg. PDF (X, Y, D, E)
F.XIII activare Fibrina PDF + D-dimeri
α -AP complexe PAP
Trombocite * schimbarea formei
Trombi
+ agregare
* expunerea F3P consum
* secretia golirea depozitelor

hipofunctie

Implicare in generarea
sdr.hemoragic
AT III consum (complexe TAT)
PREZENTAREA SCHEMATICA A MOLECULUI DE FIBRINOGEN

FpB FpB
P FpA FpA P

Aα Aα
Bβ Bβ

γ γ

D E D

= domenii globulare (E la extremitatea amino si D la extremitatile carboxi

ale lanturilor componente: Aα, Bβ, γ )


Sunt figurate situsurile de legare la GP IIb/IIIa) :
= tripeptidul RGD
= dodecapeptidul HHLGAKQAGDV
FpA, FpB = fibrinopeptidul A, fibrinopeptidul B - tinta actiunii trombinei
= tinta actiunii plasminei (P) la nivelul capetelor carboxiterminale ale lanturilor α
care proemina in afara domeniilor D din care rezulta produsele X
= situsurile de clivaj induse de plasmina din care rezulta produsele Y, D, E.
TROMBINA → IIa

IIa

D E D

D E D MF + FbpA, B

XIII

D E D D E D

E D D E D D E D
Pm
D E D
1)

2) E
D D X + Aα
Bβ 1 - 42

3) D E D Y+D

D E D D E

D E D D E D D

D E D D E D D E

D - D/ E YY/D - D
Protrombina
fragm. 1+2 *

! TROMBINA XIIIa

Fbp A & B *

*
Fbg MF
Fibrina

X.Y D - D*
D.E.
*
! Plasmina

Plasminogen
CONSECINTELE CID
(Seligson, 2006)
CID

Consum
MOF Consum TROMBOCITE
AT III (F.V, VIII SANGERARE
Prot.C Fibrinogen)

MOD ISCHEMIE OBSTRUCTIE


VASCULARA

Anemie
hemolitica FDP Inhiba
FIBRINOLIZA
microangiopatica D-dimeri Trombina
Agregare trombocite
Polimerizare fibrina

MOD : disfunctie multiorganica


MOF : insuficienta multiorganica
Depunere de fibrina

Formare Indepartare
intravasculara de insuficienta a
Celule
mononucleare
fibrina fibrinei

Expresia Alterarea Inhibitia


factorului tisular mecanismelor fibrinolizei
anticoagulante mediata de
PAI-1
Citokine
proinflamatorii

Celule endoteliale vasculare


TABLOUL CLINIC AL CID

Boala de baza

Activare sistemică a coagulării

Depozitare Consum de
diseminată de trombocite şi
fibrină factori de
coagulare

Obstrucţie Trombocitopenie şi
trombotică deficit de factori de
microvasculară coagulare

Insuficienţă de Sângerare
organ
Cauzele CID si schema patogenica a CID
• infectii : germeni gram negativ
• traumatisme : zdrobiri, arsuri intinse
• interventii laborioase : uter, pulmon, pancreas
• cancere : stomac, pulmon, pancreas, prostata
• LA promielocitara;
promielocitara monocitara
• complicatii neinfectioase ale sarcinii: dezlipirea de placenta, retentia de fat mort
• hemolize intravasculare acute : posttransfuzie, criza siclemica, criza malarica,
crize acute de HPN
• veninuri de sarpe

mecanism comun :
formarea trombinei in circulatie
(tulburarea centrala a CID)

3 consecinte fiziopatologice :
transformarea masiva a Fbg. in Fb. in circulatie
consumul de factori de coagulare si de trombocite
anemie hemolitica microangiopatica (nu apare obligatoriu in toate cazurile)

3 sindroame clinice :
• vaso-ocluziv tulb.ischemice alterari
• sindrom hemoragic
• sindrom anemic (hemoliza + hemoragii)
CLINICA CID
3 grupe de semne :
1. ale bolii de bază
2. semne legate de blocarea microcirculaţiei din
ţesuturi şi organe
Exemple: oligoanurie
hemoptizii
insuficienţă suprarenală acută
3. manifestările hemoragice
echimoze şi sufuziuni “în hartă geografică”
peteşii
sângerări mucoase: gingivoragii, epistaxis
hematemeză, hematurie, melenă, metroragii
sângerări prelungite la locul venopuncţiilor,
inciziilor

Forme clinice - CID acută : urgenţă medicală


scurtă (ore) şi gravă ( → exitus ≥ 80% cazuri
dominată de sindromul hemoragic
sindrom anemic grav
stare de şoc (adesea)
Exemplul “clasic” : avortul septic
- CID subacută
durată : zile, săptămâni
domintaă de sindrom trombotic
sindrom hemoragic “spontan” adesea discret,
dar devine manifest şi se agravează după traume
(ex. extracţie dentară, plagă, act chirurgical).
Exemplul “clasic” : cancerul metastazat
- CID cronică – de cele mai multe ori descoperire
de laborator
Forma clinica Evolutia
Circumstante declansatoare Tabloul clinic
de CID naturala

1) Diverse forme de soc: traumatic, 1) Dominat de sindromul hemoragic:


hemoragic
Acuta anafilactic… 2) Infectii virale acute (hepatita, placarde echimotice, sufuziune, sangerari
varicela, v.citomegalic). 3) Complicatii prelungite la locul infectiilor, hemoragii din
obstetricale: dezlipirea placentei, embolia mucoase (epistaxis, melena, metroragie,
amniotica, avortul septic. 4) Interventii hematurie).
chirurgicale, in special pe plaman, uter, 2) Sindrom anemic grav. Ore
prostata, pancreas. 5) Hemoliza 3) Sindroame posttrombotice (insuficienta
intravasculara acuta: transfuzii incompatibile, renala acuta, insuficienta corticosuprarenala
criza malarica, siclemie, acuta, sindromul plamanului hemoragic,
postmedicamentoasa… 6) Embolia pancreatita acuta ….)
pulmonara masiva. 7) Purpura fulminans.
8) Arsuri intinse. 9) Dupa circulatie
extracorporeala. 10) Dupa muscatura unor
serpi veninosi. 11) Rejectia grefei.
12) Purpura trombopenica trombohemolitica.
13) Septicemia cu germeni gram negativ.
14) Colita ulceroasa.
1) Boli maligne : cancer metastazat, 1) Domina fenomenele trombotice
Subacuta
leucemii acute (promielocitara si altele). (predominenta la membrele inferioare).
2) Retentia de fat mort, eclampsia. 2) Sindrom hemoragic “spontan” sau (cel
3) Anevrism aortic trombozat. 4) Afectare mai frecvent) provocat (truma, plaga, act Zile-saptamani-
vasculara intinsa din : angiopatia chirurgical …), discret sau sever. luni
diabetica, sindromul Leriche, LED si alte
colagenoze.

1) Hemangiom gigant (Sindrom Kassabach- De cele mai multe ori asimptomatice


Cronica Merritt). (descoperire de laborator). Luni - ani
2) Hemangioendoteliomsarcom.
3) Cavernomul masiv al teritoriului
splenoportal. 4) Unele ciroze. 5) Poliglubulii
CID - ASPECTE CLINICE ALE FENOMENELOR TROMBOTICE
SI HEMORAGICE

ACTIVAREA COAGULARII

EV.CE CONDUC LA TROMBOZA EV.CE CONDUC LA SANGERARI

TROMBINA CIRCULANTA

PDF + CONSUM
OCLUZIA TROMBOTICA A FIBRINOLIZA IN
CIRCULANTE TROMBOCITE SI
MICROCIRCULATIEI MICROCIRCULATIE
PROTEINE ALE
COAGULARII

SEMNE DE TROMBOZA A SEMNE ALE DIATEZEI


MICROCIRCULATIEI HEMORAGICE

NEUROLOGICE : multifocale, delir, coma NEUROLOGICE : sangerare i.c.


PIELE : ischemie focala, gangrena PIELE : echimoze, sangerari venopunctii
RINICHI : oligurie, azotemie, necroza corticala RINICHI : hematurie
PLAMAN : acute respiratory distress syndrome MUCOASE : epistaxis, gingivoragii
GASTROINTEST. : ulceratii acute GASTROINTEST. : sangerari masive
ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA
Activarea coagularii XIIa Activarea fibrinolizei

Trombocite (*_) II tPA PAI

Complexe tPA - PAI


* F4P
F1 + 2 *
* βTG

Pmg. (*_)

TROMBINA FIBRINOGEN
* Complexe TAT * PDF
* FbpA&B
(*_) PLASMINA
+ MF
AT III (*_) α2MG
XIII → XIIIa
α2AP
FIBRINA * PDF+ DD * Complexe PAP
* Complexe α2MG-Pm
Testele care atesta activarea sistemului (*)
D-D F4P
AT III βTG
Fbp A sau B PDF
CID - DIAGNOSTIC DE LABORATOR
♦ Elemente de atentionare
• Schizocite
• Trombocitopenie
♦ Elemente de orientare (testele de triaj)
• Teste de coagulare independente de trombocite
↑ TQ; PTTK; TT
• Titrul Fgb.
• Teste de fibrinoliza
↓ TLCE
♦ Elemente de precizare
• Demonstrarea activarii coagularii (formarea trombinei)
precursorul
↓ F II
fragmentul “1 + 2” +
substratul
Fbp A & B +
inhibitorii
↓ AT III + complexe TAT +
↓ PC/ PS
• Demonstrarea activarii fibrinolizei (formarea plasminei)
precursorul
↓ Pmg
efectorul
plasmina +
substratul
PDF → persistenta MF
dimerii D
inhibitorii
↓ α2 antiplasminei + complexe PAP +
DIAGNOSTICUL CID
1. Constelatia semnelor clinice
2. Modificarea testelor de hemostaza
3. Evidentierea markerilor 3a : Activarea coagularii
4. Trombocitopenie ↑F1+2
5. Schizocite ↑ Fbp A sau B
↑ TAT
3b : Activarea fibrinolizei
D-D
PDF
↑ Pm
↑ PAP
3c : Consumul inhibitorilor
↓ AT III
↓ α2 AP
↓ Cof. II Hep.
↓ PC si PS
↑ Complexe TAT
↑ Complexe PAP
3d : Sugestii pentru unele leziuni organice
↑ LDH
↑ Cr.
↑ pH
↑ PaO2
(Bick RL, 1994)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE FIBRINOLIZA
SECUNDARA CID SI FIBRINOLIZA PRIMARA

Teste Fibrinoliza secundara Fibrinoliza


CID primara

Nr.trombocite Scazut Normal


Hemoliza cu
fragmentare E. Prezenta Absenta
F II Scazut Normal
F1+2 Prezent Absent
Fbp.A Prezenta Absenta
MF Prezent Absent
AT III Scazuta Normal
D-D Prezent Absent
PROFILURI DE TESTE DE LABORATOR IN CID

Acuta Subacuta
Nr.trombocite ↓↓ ↓
TQ ↑ N sau usor ↑
PTT ↑ N sau usor ↑
T.Tr. ↑ N sau usor ↑
Fbg.*) ↓ N ↓ sau ↑
MF +++ + sau ++
TLCE ↓ N sau usor ↓
PDF ++ Absenti sau +
D-D +++ ++ → +
*) A nu se uita ca nivelurile de Fbg., care este o proteina de
faza acuta, sunt influentate si de boala de baza.
PTT SI CID - DATE COMPARATIVE

Caractere PTT CID


♦ Sindrom ? ♦ Sindrom ?
♦ Mecanism
intermediar de
boala ?
Mediere Agregare Trombina
plachetara
intravasculara
diseminata
Frecventa F.rara Relativ frecventa
Varsta Decada a 3-a Oricare
Teste de
hemostaza Rareori profil de CID Profil de CID
Anatomie Trombi plachetari + Trombi de fibrina
patologica fibrina ↓ tipici cu liza la
F.v.W. + periferie
Heparina Numai in prezenta Terapie de
CID (electie) -
individualizat
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL UNEI ANEMII HEMOLITICE
ASOCIATE CU TROMBOCITOPENIE

Boli autoimune
Investigatii Sindrom Evan’s CID PTT
Boli colagen-vasculare

Aspectul Er.in Microsferocite Schistocite + Schistocite +++


sange

Reticulocite Crescute +++ N/Crescute + Crescute +++

T.Coombs + - -

Consum de
Anomalii de Modificari legate de factori ai 25% aspect
hemostaza scaderea coag. + de CID
trombocitelor fibrinoliza
ALGORITM PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CID *
Sufera pacientul de o afectiune care poate produce CID ?

NU DA

Efectuarea urmatoarelor teste :


Se opreste acest • Numar trombocite
algoritm • Timp de protrombina
(Nu exista CID) • Nivelul fibrinogenului
• Testul monomerilor de fibrina solubil sau
produsii de degradare ai fibrinei

DETERMINAREA SCORULUI
• Trombocite /µl : > 100.000 = 0
< 100.000 = 1
< 50.000 = 2
• Marker al fibrinei : nu sunt crescuti : 0
(DDimeri, TMF) crestere moderata = 2
crestere accentuata = 3
• Timp prelungit de protrombina : ≤ 3 sec. = 0
> 3 sec. = 1
> 6 sec. = 2
• Fibrinogen : ≥ 1 g/L = 0
< g/L = 1
SCOR < 5 : sugestiv
SCOR ≥ 5 : CID
pentru CID latent “ non
prezent “overt DIC”
overt DIC”
FACTORI DE RISC IN CID

Soc
Acizoda
Hipoxemie
Reducere flux sanguin
Deshidratare
Staza
Hipertermie
Stress
Insuficienta renala cronica
Insuficienta hepatica cronica
Malnutritie

MORTALITATEA IN CID

Varsta
Severitatea tulburarilor hemostazei
Gravitatea disfunctiilor organice
1. ANTITRIGGER 2. ANTITROMBINA 3. ANTIPLASMINA

2.1. AT III PPC (15mL/kg)


• infectie ~ 3% cazuri
AT III concentrata (rar)
• soc
2.2. Heparina
• neoplazie
* i.v. 50 U/kg, repetata la 4-6 h
• accidente obstetricale * EAC i.v. 4 gr.
sau continua cu 10 U/kg/h
neinfectioase apoi 1 gr/h
* s.c. 5.000-10.000 U,
• etc.
repeta la 12 h sau
2.3. Substitutie
Crioprecipitat * Ac.Tranexamic
Trombocite i.v. 1-2 gr., repeta
la 8 -12 h
EVALUARE :

controlul sangerarilor
controlul formarii trombinei
Fbg.
AT III
Trombocite
T.Reptilaza (MF)
D - dimeri
 PPC 15 mL/kg
 AT III - Concentrate
Doza : [Nivel ideal (125 %) - Nivel real] x 0,6 x kg

 CRIOPRECIPITAT
1 U = 250 mg fibrinogen
Nivelul necesar : 100 - 150 mg/dL
3 g de fibrinogen creste nivelul plasmatic
cu 100 mg/dL

 MT : CID cu sangerari Tr. ↓ (< 50.000/µL)


Tr. > 50.000/ µL dar
tulburari functionale
HEPARINA IN CID
CID “hiperacut”
TRANSFUZII INCOMPATIBILE
EMBOLIE CU LICHID AMNIOTIC SIMULTAN
AVORT SEPTIC + SUBSTITUTIE
PURPURA FULMINANS (PPC, Crio, AT III, MT)

Heparina in bolus 5.000 - 10.000 U


sau
Heparina in PEV continua 500 - 1.000 U/h

CID “cronic”
• CANCER METASTAZAT
• FETUS MORT IN UTER
• ANEVRISM DE AORTA
• COMPLICATII TROMBOEMBOLICE (VASE MARI)
• CID CRONIC INAINTE DE INTERVENTII CHIRURGICALE
• DACA DUPA TRATAMENT DE SUBSTITUTIE CONTINUA SANGERAREA
• TROMBOZE CE EVOLUEAZA CU LEZIUNI ISCHEMICE

Heparina PEV continua 500 - 700 U/h sau 10 U/kg/h

Escaladarea dozei / 24 h
Heparina - STANDARD • (50*) - 70 - 140 U/kg i.v. la 4 h
• 15 - 20 U/kg/ora PEV continua
- MICI • 5.000 - 10.000 U s.c. la 12 h
• 5 - 10 U/kg/h - PEV continua
* Trombocitopenii
LAP (M3)
LAP - subtip distinct de LAM
Particuaritati

Clinice Citologice Citogenetice Terapeutice

- Sdr.hemoragic sever 2 variante : t (15; 17) - LAP - prototipul urgentei in


- Risc de moarte in - macrogranulara hematologie
primele zile - microgranulara - Sdr. hemoragic - masuri speciale
- Sensibilitate ↑ la Rubidomicina
- Actual - inducerea diferentierii
celulelor neoplazice cu
ATRA si As2O2
PATOGENIA TULBURARILOR DE HEMOSTAZA IN LAP
LAP

Eliberare de Eliberare de PA din Eliberare de


procoagulant celulele leucemice si proteaza
(factor tisular) endoteliale (elastaza)

Chimioterapie
Fibrinoliza
Leucemie
CID Proteoliza

↓ Productiei ↓ Tr. ↓ Fbg.


↑ PDF

Disfunctie
plachetara

HEMORAGIE
(TR = TROMBOCITE; Fbg= fibrinogen; PDF = produsi de degradare ai fibrinei)
(Tallman MS - Blood vol.79 nr.31992, pg.544)
FIBRINOLIZA PRIMARA
 Mecanism general : Activarea  Inhibitie
 Conditii patogenice
revarsarea tPA sau/si uPA in circulatie
± ↓ PAI sau a ↓ α2AP
± ↓ mecanismului de clearance hepatic
revarsarea unor proteaze plasmin-like (Cc, LAP)
stare “proteolitica” indusa farmacologic
(streptokinaza, urokinaza)
 Diagnostic
1. Conditie etiologica
2. Urmarirea formarii si evolutiei chiagului in eprubeta
• chiag mic
• liza rapida sau foarte rapida (sg. “aparent” incoagulabil)
3. Evidentierea fibrinolizei :
• PTTK ↑, TQ ↑, TTr ↑, Fbg ↓ (inconstant !)
• TLCE ↓, PDF+, Pmg ↓, AP ↓, PAP+
4. Excluderea CID
• absenta markerilor de activare ai trombinei
(II : N, F1+2-, FbpA-, MF-, TAT-, AT III : N)
• absenta D - D
• nr.trombocite normal (dependent de boala de baza !)
• absenta semnelor de hemoliza microangiopatica)
FIBRINOLIZA PRIMARA (FIBRINOGENOLIZA)
Frecventa redusa
Cauze multiple → activarea directa a sistemului fibrinolizei, in
absenta activarii coagularii
Tulburarea centrala : generarea plasminei in circulatia
sistemica biodegradarea factorilor I, V, VIII, XIII
PDF
consumarea Pmg si α2AP

SINDROM HEMORAGIC GRAV


Etiologie
• Insuficienta hepatica severa
• Cancere metastazate : prostata, pancreas, tract digestiv, LAP, limfoame
• Interventii chirurgicale laborioase (uter, pulmon, prostata, pancreas)
• Circulatie extracorporeala, chirurgie cardiaca
• Accidente obstetricale : ruptura de placenta, mola hidatiforma
• Travaliul prelungit; lauzia
• Hipoxie, hipoperfuzie
• Soc (traumatic, termic, electric)
• Muscatura unor serpi veninosi (Crotalus atrox)
• Medicamente (clofibrat, antidiabetice orale, testosteron, furosemid, trombolitice)
• Transplant hepatic
• Deficiente ereditare ale PAI sau α2AP
FIBRINOLIZA

 TRATAMENT

1. Antitrigger
2. Inactivarea plasminei
Inhibitorul Kunitz (Iniprol)
5.000.000 U i.v., bolus 5’, repeta dupa 60’
Inhibitorul Frey (Transylol)
75.000 - 100.000 U i.v., bolus
3. Inhibitia activarii Pmg.
EAC
Ac. Tramexanic (AMCA)
4. Substitutie (≥ 2 h dupa EAC sau AMCA)
PPC, Cpp, Fbg.

 MONITORIZARE : TLCE, TTr, PDF, Fbg


EAC
0,1 g/kg i.v. la ore
sau
5 g urmate de 1g/ora i.v. continuu
(doza maxima 24 g/24 ore)

Ac.tramexanic
25 mg/kg p.o. x 3
10 mg/kg i.v. x 3
CID ACUT
FACTOR DECLANSATOR

ACTIVAREA LEZIUNE
CASCADEI PERETE
COAGULARII VASCULAR
AHM
LEZIUNE
TROMBI FIBRINO -TROMBOCITARI ORGANE TINTA
LIZA SI
REPARATIE

NR.SCAZUT FIBRINOLIZA
NR. SCAZUT DE
FACTORI DE TROMBOCITE
COAGULARE FDP

TENDINTA LA SANGERARE
GENERALIZATA
CONDI TI I ASOCI ATE CU CI D

ACUT şi SUBACUT

• INFECTII
Bacterii Gram-
Bacterii Gram + încapsulate
Virusuri
• COMPLICATII OBSTETRICALE
Abruptio placentae
Embolii cu lichid amniotic
Sepsis
Avort indus cu soluţii saline
• MALIGNITATE
Leucemii, limfoame
• INJ URIE TISULARA
• ARSURI
• ACCIDENT CEREBRAL

CRONI C

• MALIGNITATE
Tumori solide
• COMPLICATII OBSTETRICALE
Făt mort în uter
• COAGULARE INTRAVASCULARA LOCALIZATA
Anevrism de aortă
Hemangioame (S.Kasabach-Merritt)
• Boală hepatică avansată
Le Veen shunt
Ficat geas de sarcină
CAI PATOGENICE IMPLICATE IN CID
(Levi, 1999)
Factor tisular
+
Factor VIIa
CITOKINE

Factor IXa Plasminogen


Factor Xa
(+ factor VIII) Activatori
(+ factor V)
Plasminogen

Factor II PAI - 1 Plasmină


TROMBINA
• Nivele scăzute AT III
• Tulburarea funcţiei
sistem proteina - C
Fibrinogen • TFPI insuficient FDP
Fibrina Fibrină
DD
Afectarea căii Supresia fibrinolizei
anticoagulanţilor prin PAI - 1

Indepărtare inadecvată
Formare fibrină
a fibrinei

Tromboza vaselor mici şi de


dimensiuni medii