Biochimia Hemostazei (From Biochimie Clinica)

Capitolul 11.
Mecanismele hemostazei i trombozei
Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei
11.1 Componentele hemostazei

Hemostaza normal este un proces complex secvenial i orchestrat, desemnat s menin integritatea sistemului circulator nchis, reducnd la minim pierderile sanguine dup injuriile reelei vasculare i s menin simultan fluiditatea i fluxul nentrerupt al sngelui n celelalte vase. Procesul este dependent de interaciunea coordonat a trei componente majore: 1.celulele endoteliale, care sintetizeaz, depoziteaz i elibereaz substane vasoactive, proteine adezive, activatori sau inhibitori ai coagulrii, 2.plachetele, care iniiaz i realizeaz hemostaza, 3.proteinele plasmatice ale coagulrii, care realizeaz i moduleaz coagularea sngelui. Imediat dup producerea unei leziuni locale are loc o contracie vascular. Aceasta este susinut i de reducerea fluxului sangvin local, derivat prin anastomoze terminale, cu diminuarea circulaiei sangvine n zona lezat. Practic n acelai timp plachetele sanguine din curentul circulator ader la peretele vascular lezat, proces care are loc n cteva minute. Astfel ia natere trombul plachetar (alb), provizoriu. Concomitent are loc i activarea proceselor de coagulare cu formarea fibrinei, astfel nct trombul plachetar va fi organizat (stabilizat) ntr-o reea de filamente de fibrin, cptnd soliditatea necesar pentru a asigura hemostaza contra presiunii sngelui circulant din vasul lezat. Retracia filamentelor de fibrin preia rolul constriciei vasculare. Dac nu se produce cheagul de fibrin, trombul plachetar poate fi ndeprtat mai ales atunci cnd, dup cteva minute, contracia vascular nceteaz. Vasele astfel obstruate prin coaguli pot fi recanalizate prin intermediul fibrinolizei. Sistemul fibrinolitic este reparator atta timp ct nu este activat precoce / necorespunztor. Hemostaza trebuie s fie deci n msur s opreasc hemoragia, prevenind totodat formarea excesiv a depozitelor de fibrin i apariia trombozelor.
11.1.1 Structura i funcia celulelor endoteliale

Celulele endoteliale furnizeaz o barier primar mpotriva hemoragiei i posed capacitatea de a influena formarea trombului, servind ca suprafa de sprijin pentru anumite interaciuni moleculare. n ciuda structurii sale aparent simple, celula endotelial nu are doar rol de delimitare / inert la interfaa snge - perete vascular, permind difuziunea selectiv i direcionat a substanelor nutritive i metaboliilor ntre coninutul vasului i esuturile nconjurtoare. De asemenea are i abilitatea de "a simi" mediul nconjurtor local rspunznd, n funcie de necesiti, prin sinteza i secreia unor substane care particip la tromboz i fibrinoliz, la reglarea tonusului vascular, la remodelarea vascular i la procesul inflamator (prin molecule cu efect chemotactic i adeziv exprimate la suprafaa membranei). Stratul monocelular endotelial este susinut de o matrice subendotelial selectiv impermeabil, ce funcioneaz ca o a doua membran protectiv mpotriva hemoragiei n eventualitatea unei injurii a celulelor endoteliale. Multe din componentele interstiiale ale matricei subendoteliale sunt sintetizate i secretate de celulele endoteliale; aceste componente sunt predominant reprezentate de colagen, elastin, microfibrile, mucopolizaharide de tipul heparan sulfatului, laminin, fibronectin, factor von Willebrand (vWF), vitronectin, trombospondin i fibrin, fiecare din ele participnd n procesul normal al hemostazei. Endoteliul intact menine fluiditatea sngelui prin sinteza i secreia unor substane cu rol antitrombotic; proprietile antitrombotice active i pasive dispar dac survine o discontinuitate fizic a celulelor endoteliale, cauzat de procese mecanice, chimice (radicali liberi, LDLox, fibrin etc.), infecioase sau imunologice - (ageni inflamatori: endotoxine, interleukina-1, factorul de necroz tumoral - TNF, virusuri). n aceste situaii patologice endoteliul poate sintetiza i expune substane cu rol procoagulant, sau chiar este nlturat, expunndu-se constituenii matricei subendoteliale care funcioneaz ca i trigger localizat al activrii enzimelor de coagulare. Legarea glicoproteinelor adezive i a liganzilor inductori de semnal la acest nivel, produce vasoconstricie sau vasodilataie, care amplific recrutarea trombocitelor i activarea lor la locul injuriei.
11.1.1.1 Proprietile antitrombotice ale celulelor endoteliale Celula endotelial este nativ nzestrat cu proprieti antitrombotice i anticoagulante. Activitatea antiplachetar a celulelor endoteliale este realizat n parte prin sinteza, depozitarea i secreia prostaciclinei (PGI2), un puternic vasodilatator i inhibitor al funciei plachetare care stimuleaz activitatea adenilat ciclazei. Creterea consecutiv a AMP ciclic inhib metamorfoza vscoas (schimbarea formei), agregarea plachetar i secreia coninutului granulelor. Prostaciclina, de asemenea previne aderarea plachetelor la matricea subendotelial. Aceast inhibiie direct este mai puternic n vasele de calibru mai mic. Factorul relaxant derivat din endoteliu (EDRF), care acionez sinergic cu PGI2 inhibnd adeziunea i agregarea plachetar, este identic cu oxidul nitric (monoxidul de azot - NO) i este sintetizat predominant de celulele endoteliale vasculare, dar i de neutrofile, monocite i fibre musculare n prezena citokinelor. EDRF este produsul aciunii sintetazei oxidului nitric (NOS) asupra L-argininei i mediaz vasodilataia i inhibiia trombocitar prin creterea concentraiei intracelulare a guanozin monofosfatului ciclic (GMPc) n fibrele musculare netede i plachete. Acidul 13-hidroxioctadecadienoic (13-HODE) este o prostaglandin mai puin studiat, produs de celulele endoteliale din acid linoleic. Ea este localizat pe membrana bazal subendotelial i se crede c inhib adeziunea plachetelor la subendoteliu. Celulele endoteliale sunt captuite de un strat de mucopolizaharide n care predomin proteoglicanul heparan sulfat, un anticoagulant puternic care este sintetizat i eliberat de celulele endoteliale n matricea subendotelial (heparine fiziologice). Antitrombina III (AT III) estre un inhibitor specific al proteazelor serice, fiind inhibitorul primar al trombinei, FXa, i FXIa. Antitrombina III interacioneaz farmacologic cu heparina sau cu proteoglicanul heparan sulfat de pe suprafaa celulei endoteliale, care induc o modificare conformaional prin sarcinile lor negative. Aceasta deschide centrul activ pe AT III pentru proteazele serice, factorii activai ai coagulrii fiind rapid inactivai n complexul astfel format i formarea fibrinei este inhibat pe suprafaa celulei endoteliale. Trombomodulina este o glicoprotein mare, adeziv, care are o activitate antitrombotic prin legarea sa la trombin, mpiedicnd astfel aciunea acesteia de conversie a fibrinogenului n fibrin i de activare a plachetelor. Trombomodulina acioneaz i prin activarea proteinei C (descompune excesul de factori Va i VIIIa). Trombomodulina este coninut i secretat de plachete, macrofage, celule endoteliale i celule musculare netede, fiind o protein predominent legat de suprafaa endoteliului, furniznd 50-60% din locurile de legare ale trombinei de pe suprafaa endotelial i matricea subendotelial. Trombomodulina interacioneaz cu complexul glicoproteic IIb/IIIa al membranei trombocitare, fiind strategic localizat pentru a modela adeziunea i agregarea plachetar i formarea fibrinei. Poteniale antitrombotice suplimentare sunt realizate de celula endotelial prin sinteza, depozitarea i eliberarea activatorului tisular al plasminogenului (tPA) i a urokinazei, care sporesc generarea plasminei i fibrinoliza, precum i a inhibitorului coagulrii asociat lipoproteinelor (LACI): este un inhibitor al complexului VIIa - factor tisular (TFPI) i al factorului Xa. 11.1.1.2 Reaciile protrombotice ale endoteliului i matricei subendoteliale n celulele endoteliale aflate n condiii normale/fiziologice, factorul tisular (TF) are o activitate exprimat minim. Cnd celula endotelial este expus la trombin, endotoxin, interferon sau factor de necroz tumoral, expresia/activitatea acestei proteine transmembranare este crescut mai mult de 40 de ori. Factorul tisular (F III) susine generarea trombinei i formarea fibrinei predominant prin calea extrinsec a procesului de coagulare, dar exist i o activare considerabil a factorului IX (FIX) n calea intrinsec, prin factorul VIIa (ansa Josso vezi 11.2.2). Factorul V este de asemenea sintetizat de celulele endoteliale i este activat de o proteaz asociat membranei, a crei expresie este crescut dup injuria celulei endoteliale. Endoteliul vascular joac un rol important n localizarea procesului de coagulare prin furnizarea situsurilor de legare de pe suprafaa sa pentru mai multe proteine ale coagulrii.
Acestea includ att formele native ct i cele active ale FIX i FX precum i kininogenul cu mas molecular mare (HMWK), fibrinogenul i fibrina. Pe lng legarea proteinelor coagulrii, celulele endoteliale printr-o proteaz membranar specific - activeaz local prin clivaj proteolitic, factorul XII al cii intrinseci. Legarea FIX i FX de asemenea furnizeaz un mecanism de clearance eficient care reduce diseminarea proteinelor coagulrii activate de la situsul injuriei vasculare i deci reducnd potenialul hipercoagulant. Celula endotelial sintetizeaz, depoziteaz i n caz de injurie, elibereaz inhibitorii activatorului plasminogenului, care previn formarea de plasmin i fibrinoliza prin urokinaz i activatorul tisular al plasminogenului, PAF i factor tisular, care complexat cu FVII amplific activarea FX i FIX. Dei celulele endoteliale cultivate in vitro sintetizeaz cinci tipuri de colagen (desemnate ca tip I, III, IV, V, VIII), matricea subendotelial conine n principal colagen de tip IV i V. Fiecare tip de colagen este capabil s declaneze adeziunea plachetelor. Colagenul tip IV i V induce agregarea plachetelor precum i eliberarea tromboxanului A2 (TxA2). Colagenul de tip I i III susine de asemenea adeziunea i agregarea plachetelor, n plus furniznd i o suprafa ncrcat electric negativ necesar pentru activarea factorului XII al coagulrii (F XII), factor ce iniiaz calea intrinsec a generrii trombinei. Colagenul tip IV i V realizeaz i adeziunea i chemotactismul celulelor endoteliale, prin receptori specifici de colagen ai celulelor endoteliale, reprezentai de integrina VLA - 2, o structur proteic omoloag cu glicoproteina Ia/IIa de pe membrana plachetar. Plachetele circulante interacioneaz cu componentele colagenului expus al matricii subendoteliale, direct prin receptori specifici de membran sau indirect prin unirea lor cu proteine de legtur ataate n prealabil colagenului. Primul proces este facilitat de complexul glicoproteic Ia/IIa al membranei. Ultimul mecanism al interaciunii colagen - trombocit este mediat prin factorul von Willebrand. Factorul von Willebrand (vWF) este sintetizat de megacariocite i de celulele endoteliale i depozitat n corpusculii lui Weibel - Palade n celulele endoteliale i n granulele alfa din trombocite. El este secretat n plasm i matricea subendotelial nconjurtoare. Factorul von Willebrand circul n plasm ca i glicoprotein mare cu greutate molecular variabil. Multimerii proteinei von Willebrand cu cele mai mari greuti moleculare posed cel mai puternic potenial biologic de suport al interaciunii trombocit - colagen (adeziune) sau trombocit - trombocit (agregarea). n condiii patologice, care duc la expunerea colagenului tip I subendotelial la trombocitele circulante i proteinele coagulrii, multimerii cu greutate molecular nalt ai proteinei von Willebrand joac un rol vital n generarea i propagarea trombului. Alte proteine constitutive prezente n matricea subendotelial sunt reprezentate de vitronectin, trombospondin i fibronectin. Fiecare din aceste adezine sunt capabile de a suporta adeziunea trombocitelor prin legarea lor la complexul glicoproteic IIb/IIIa de pe suprafaa trombocitului i toate sunt eliberate din granulele alfa n timpul activrii acestora.
a.
b.
Figura 11.1. Structura schematic (a) i electronomicroscopic (b) a plachetelor sanguine (dup Colman)
Vitronectina mediaz de asemenea ataarea celulelor endoteliale la subendoteliu i leag inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI-1), modulnd activitatea fibrinolitic indus de urokinaz i activatorul tisular al plasminogenului (tPA). Fibronectina i trombospondina se leag de receptorii celulelor endoteliale influennd creterea i conexiunea acestora ct i de heparan sulfat (mucopolizaharidul anticoagulant predominant pe suprafaa celulei endoteliale). Celulele endoteliale sintetizeaz, de asemenea, nc o substan protrombotic denumit factorul activator plachetar (PAF), care induce adeziunea trombocitelor la celulele endoteliale. Datorit capacitii ei simultane de a realiza aderarea monocitelor ct i chemotactismul leucocitelor polimorfonucleare, factorul activator plachetar poate avea o importan particular n stimularea hemostazei n ariile de inflamaie.
11.1.2 Plachetele Sanguine (trombocitele)

Denumirea anterioar de trombocite nu este potrivit, deoarece ele sunt lipsite de nucleu. n cursul formrii lor n mduva roie, dintr-un megacariocit se desprind aproximativ 2000 3.000 de plachete. Sngele circulant conine 200.000 - 400.000 de plachete/l, care au o durat medie de via ntre 8-10 zile. Pe frotiul periferic colorat May Grnwald - Giemsa (MGG) plachetele sanguine se prezint sub o form discoid, cu dimensiuni de 2x3,5 m. n frotiul colorat plachetele prezint o zon granular central mai bine colorat, numit granulomer i una periferic, mai palid, numit hialomer. Cu ajutorul microscopului electronic de reliefare se pot identifica numeroase protuberane de membran ale suprafeei externe a plachetelor, prezentnd i numeroi pori de membran. Membrana plachetelor este de obicei nconjurat de un strat glucidic polimerizat (atmosfera periplachetar, glicocalix) cu o grosime variabil. Structura plachetelor este prezentat n Figura 11.1. 11.1.2.1. Membrana plachetar Membrana propriu-zis a plachetelor corespunde structurii membranelor celulare lipidice bistratificate, coninnd mai multe feluri de glicozaminoglicani cu funcii bine delimitate, dintre care unele mai importante sunt prezentate n Tabelul 11.I. 11.1.2.2. Hialomerul Aceast poriune a plachetelor corespunde ergastoplasmei netede (lipsit de ribosomi). Conine numeroi mediatori (serotonina, noradrenalina), numeroase enzime n citosol, ca adenilatciclaza, ATP-aza Na+/K+-dependent, fosfolipaza A2, ciclooxigenaza, tromboxansintetaza etc. Sistemul microtubular contractil, alctuit din polimerizarea coloanelor de tubulin, se situeaz ecuatorial. La semnalele recepionate din exterior (contact cu suprafee rugoase, catecolamine, ADP, tromboxani, trombin), sistemul microtubular reacioneaz prin contracie, prin care forma discoid a plachetelor devine sferic. Apoi se formeaz prelungiri multiple, sub forma pseudopodelor, prin care plachetele nvecinate se fixeaz ntre ele. Ansamblul acestor transformri succesive se numete metamorfoza vscoas a plachetelor, deoarece n urma manifestrii ei, vscozitatea suspensiei lichide a plachetelor crete considerabil. 11.1.2.3. Granulomerul Ansamblul structurilor granulare din citoplasma plachetelor se numete granulomer i este alctuit din 3 feluri de granule: a) -granulomerul: conine o serie de factori proprii, implicai n hemostaz (fibrinogen, FV, FXI, proteina S, PAI-1, HMWK i -trombomodulin), proteine adezive (factorul von Willebrand, trombospondina, fibronectina i vitronectina), factorul de cretere derivat trombocitar (PDGF), factori chemotactici leucocitari, proteine cationice, factorul plachetar 4 (PF-4). Aceti factori se elibereaz prin degranulare n cursul fazei a doua a eliberrii factorilor (release II). Prin punerea n libertate a acestor factori (printre care unii sunt i reactani de faz acut) plachetele reprezint componente ale inflamaiei. Factorul de cretere
Tabelul 11.I. Glicoproteine prezente n membrana plachetar - rolul lor i afeciunile generate de lipsa acestora Glicoproteina: GP Ia(s) GP Ib GP IIIa GP V GP IX Rolul funcional: Aderarea plachetelor la colagen Receptor pentru factorul von Willebrand i trombin Receptor pt. fibrinogen i Factorul vW Receptor pentru trombin Se cupleaz cu Ib Lipsa: Aderare slab b. Bernard-Soulier Glanzmann (trombastenie) b. Bernard-Soulier
derivat trombocitar prezint un interes deosebit datorit proprietilor stimulante asupra fibroblatilor i celulelor musculare netede. b) -Granulomerul: conine granule dense din punct de vedere electronooptic. Depoziteaz ioni de Ca2+, fixai n interiorul granulelor sub form legat de calsechestrin. Pe lng ionii de Ca2+, granulele mai conin i ATP, ADP i serotonin. Adenozin difosfatul i serotonina probabil funcioneaz ca i agoniti trombocitari contribuind la recrutarea trombocitelor n dopul trombocitar. Coninutul granulelor este pus n libertate prin degranulare n cursul primei faze a eliberrii factorilor (release I). c) Lizozomii - n cursul coloraiei MGG prezint o azurofilie marcat, coninnd multe i variate enzime, ca proteaze, esteraze, un grup de hidrolaze acide care sunt secretate n cantiti variabile dup stimularea trombocitar. -Granulomerul: corespunde mitocondriilor cu dimensiuni mai reduse, find numite granule . 11.1.2.4. Factorii trombocitari ai hemostazei Plachetele depoziteaz temporar n granulele lor numeroi factori implicai n hemostaz i coagulare. Din aceast cauz anterior au fost deosebii un numr de peste 10 factori plachetari (PF). Recent, n urma unor examinri efectuate pe baza unor criterii exacte, numrul factorilor plachetari propriu-zii a fost limitat la patru: PF1: corespunde proaccelerinei (FV) din plasm, depozitat temporar n granulomer i reeliberat n cursul activrii plachetelor. PF2: acceleratorul plachetar al trombinei, stimuleaz aciunea trombinei asupra fibrinogenului. Se elibereaz din hialomer. PF3: fosfatidilserina i fosfatidilinozitolul din membrana plachetelor, fixatorul factorilor de coagulare activai, necesari formrii tromboplastinei plasmatice. Este localizat i n granulomer. PF4: este o protein bazic, inhibitoarea plachetar a heparinei. Stimuleaz aciunea trombinei asupra fibrinogenului. Se elibereaz din hialomer.
11.1.3 Proteinele plasmatice ale coagulrii

Proteinele plasmatice ale coagulrii joac un rol vital n procesul hemostazei normale printr-o serie de reacii enzimatice culminnd cu formarea trombinei, care apoi cliveaz proteolitic fibrinogenul la fibrin furniznd astfel scheletul viitorului tromb. Multe din proteinele coagulrii funcionez n acest sistem ca i enzime i circul n plasm ca i proenzime inactive, zimogeni, care sunt activate prin clivarea proteolitic a legturilor peptidice de ctre factori ai coagulrii anterior activai, procesul primind astfel denumirea de cascad a coagulrii. Alte proteine ale coagulrii, spre exemplu FVIII (proteina procoagulant FVIII:C) i factorul V, funcioneaz ca i coenzime pentru reaciile enzimatice pivot ale procesului de coagulare. Datorit faptului c aceti cofactori necesit prezena unui tipar fosfolipidic i a ionilor de calciu pentru o bun funcionare, ei particip astfel la localizarea acestor reacii doar la nivelul suprafeelor membranare ale plachetelor i/sau celulelor endoteliale, scznd tendina de activare necontrolat, difuz, a sistemului de coagulare. Alte proteine ale coagulrii, spre exemplu FVIII (proteina procoagulant FVIII:C) i factorul V, funcioneaz ca i coenzime pentru reaciile enzimatice pivot ale procesului de
coagulare. Datorit faptului c aceti cofactori necesit prezena unui tipar fosfolipidic i a ionilor de calciu pentru o bun funcionare, ei particip astfel la localizarea acestor reacii doar la nivelul suprafeelor membranare ale plachetelor i/sau celulelor endoteliale, scznd tendina de activare necontrolat, difuz, a sistemului de coagulare. Factorii de coagulare propriu-zii sunt enzime proteolitice cu aciuni bine determinate n spaiu i timp, iar cofactorii sunt lipsii de aciuni enzimatice, jucnd numai rolul unor modulatori ai aciunii factorilor de coagulare. Cteva dintre caracteristicile factorilor i cofactorilor coagulrii sunt prezentate n Tabelul 11.II. a.Fibrinogenul este suportul material al coagulrii. Este o glicoprotein plasmatic mare (cu o greutate molecular de 340.000 daltoni), alctuit din trei perechi de lanuri polipeptidice legate prin legturi disulfhidril. Aceste perechi sunt denumite A-alfa, B- beta, gama. Fibrinogenul prezint trei domenii, domeniul central E (cuprinznd capetele aminoterminale ale tuturor celor trei perechi), i dou domenii periferice D, fiecare cuprinznd regiunea carboxiterminal a unui lan din fiecare pereche A-alfa, B-beta, gama. Trombina cliveaz din domeniile centrale E ale lanului A -alfa, elibernd fibrinopeptidul A i formnd fibrina I. A doua clivare a trombinei duce la eliberarea fibrinopeptidului din lanul Bbeta, formnd fibrina II. Situsurile de legare de pe molecula de trombin sunt expuse astfel i polimerizarea se desfoar rapid. Trombina activeaz, de asemenea, factorul XIII la transglutaminaz - factor XIIIa, care introduce legturi covalente ntre lanurile de fibrin furniznd astfel o reea cu o bun stabilitate n timp. b.Prekalikreina (factorul Fletcher) este o proenzim serinproteazic, cu masa molecular de 100.000 d, format i eliberat de elementele SMM. Coninutul normal n prekalikreina al plasmei normale este de 0,03 g/l. Este un cofactor labil, care intervine n calea intrinsec i nu se consum n cursul coagulrii. c.Kininogenul macromolecular (HMWK, factorul Fitzgerald) este o 2-globulin, cu masa molecular de 110.000 d, concentraia plasmatic fiind de 0,05 g/l i timpul de njumtire de 30 zile. Este un cofactor labil, dar nu se consum n cursul coagulrii. Amplific activitatea factorului XIa. Sub aciunea proteolitic a kalikreinei pune n libertate bradikinina. d.Kininogenul cu masa molecular redus de 80.000 (LMWK, factorul Flaujeac) reprezint restul rmas n urma scindrii proteolitice a HMWK. Are o concentraie de 0,3 g/l n plasm i timpul de njumtire de 30 de zile. Secvena aminoacidic a bradikininei este prezent i n molecula LMWK, ca urmare acest peptid purttor de semnale poate fi eliberat prin proteoliz i din aceast protein. 11.1.3.1 Biochimia proteinelor coagulrii vitamina K dependente Dicumarina i derivaii si acioneaz n organism ca antivitamine K. n urma administrrii orale a acestor substane, scade considerabil activitatea n plasm a urmtorilor factori de coagulare: FII (protrombina), FVII (convertina), FIX (Christmas), FX (Stuart-Prower), precum i a cofactorilor proteina C i proteina S. Ansamblul acestor factori formeaz grupa proteinelor inactivate prin absena vitaminei K (Proteins Inactivated by Vitamine K Absence, PIVKA).
Tabelul 11.II. Caracteristicile factorilor i cofactorilor coagulrii Nr. FI FII FIII FIV FV FVII FVIII FIX FX FXI FXII FXIII HMWK PK LMWK CoF CoF Denumire Fibrinogen Protrombina Factorul tisular Ca++ Proaccelerina Proconvertina Globulina Antihemofilic F.Christmas F.Stuart-Prower (Rosenthal) F.Hageman FSF* F.Fitzgerald F.Fletcher F.Flaujeac Proteina C Proteina S -Trombomodulin Antitrombina III Plasminogen EF 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1/2 Sintez a ficat ficat esut SMM** ficat ficat ficat ficat ficat SMM ficat SMM SMM SMM ficat ficat endot. ficat ficat G (kD) 340 71,6 44 0,04 330 50 330 55,4 58,8 143 76 320 110 100 80 62 69 74 62 91 Stabilitat e + + + + + + + + + + + + + Consu m + + + + + + + + + + t 1/2 6 zile 3 zile 1 zi 5 ore 1/2 zi 1 zi 2 zile 2,5 zile 2,5 zile 5-12 zile 30 zile 10 zile 30 zile ? ? ? 10 zile 6 zile Concentr. g/l 2-4 0,1 0,10 0,01 0,1 0,005 0,003 0,01 0,005 0,03 0,01 0,05 0,03 0,30 0,001 0,015 0,2 1,2
*FSF = Factorul de Stabilizare al Fibrinei (endo- -glutamil- -lizil-transferaza) **SMM = Sistemul Monocito/Macrofagic
n urma determinrii cu ajutorul unor metode deosebit de sensibile (Radio Immuno Assay, RIA) a cantitii n plasm a acestor proteine s-a constatat, c nu este vorba de scderea cantitii, ci de scderea activitii acestora. Cauza acestei scderi o constituie faptul, c n absena vitaminei K (respectiv n prezena antivitaminelor K), n hepatocite nu se activeaz glutamil-carboxilaza (vitamina K dependent), necesar modificrilor postribozomale ale factorilor II, VII, IX i X: carboxilarea rezidurilor acidului glutamic pentru a participa la legarea calciu - dependent a acestor factori pe tiparul fosfolipidic, esenial pentru exprimarea activitii coagulante. Prezena gruprilor carboxilice duble n moleculele acestor proteine face posibil pe de o parte fixarea ionilor de Ca++ de ctre factorii i cofactorii respectivi, iar pe de alt parte i aderarea acestora de suprafaa micelar a fosfolipidelor de origine tisular, respectiv plachetar (PF-3). n lipsa gruprilor -carboxilice din moleculele PIVKA, capacitatea lor funcional se reduce ntr-o msur considerabil, ducnd la manifestarea diatezelor hemoragice mai mult sau mai puin grave. Odat proteina activat, domeniul catalitic prezint un nalt grad de omologie secvenial i probabil structural tridimensional cu tripsina. 11.1.3.2 Biochimia proteinelor cofactori ai coagulrii Cofactorii fazei plasmatice a tromboplastinoformrii nu sunt serinproteaze, ci proteine cu
efecte modulatoare (inhibitoare sau stimulatoare) asupra factorilor de coagulare. Tulburrilor lor nnscute sau dobndite duc totui la manifestarea unor dereglri mai mult sau mai puin grave ale hemostazei, de la unele diateze hemoragice mai uoare, pn la hemofilia A. a.FV (proaccelerina). Este o protein macromolecular (330.000 d), produs de macrofage, prezente n cantiti mici (0,01 g/l) i sub form inactiv n plasm. Din cauza labilitii se degradeaz rapid i nu mai poate fi pus n eviden nici n ser, nici n plasma veche. Se consum n cursul coagulrii. Nu are proprieti enzimatice, dar este un component al sistemului de activare al protrombinei. Lipsa congenital (rar) a FV se transmite autosomal recesiv. b.FVIII (globulina antihemofilic, GAH). Este o 2-globulin cu masa molecular de 330.000 d, fiind prezent n plasm n concentraie de 0,005 g/l i avnd timpul de njumtire de o jumtate de zi. Se formeaz n hepatocite. Este un factor labil i se consum n cursul coagulrii. Este alctuit din 3 componeni distinci: FVIII coag, este cofactorul activrii FX n prezena accelerinei (FV); FVIII ag, purttorul determinanilor antigenici proprii; FVIII vW (von Willebrand), cofactorul manifestrii funciilor hemostatice plachetare. Lipsa ereditar a acestui component duce la manifestarea angiohemofiliei (bolii von Willebrand). c.Proteina C este o serinproteaz -globulinic cu masa molecular de 62.000 d, prezent sub form inactiv n plasm ntr-o concentraie de 0,001 g/l. Este un cofactor stabil, care ns se consum n cursul coagulrii. Se formeaz n hepatocite n prezena vitaminei K. Este activat prin proteoliz limitat de trombin, n prezena -trombomodulinei. Sub form activ (PCa) n prezena unui alt cofactor, proteina S, inactiveaz prin proteoliz cofactorii accelerin (FV) i FVIIIcoag (GAH). d.Proteina S (S de la Seattle) este o -glicoprotein, cu masa molecular de 69.000 d, avnd concentraia plasmatic de 0,015 g/l. Se formeaz n hepatocite, n prezena vitaminei K. Este un factor stabil i se consum n cursul coagulrii. Amplific activitatea proteolitic a proteinei C asupra cofactorilor FVa i FVIIIcoag. e.-Trombomodulina este o -globulin cu masa molecular de 74.000 d, format n celulele endoteliale. Pe suprafaa endoteliului are funcia de receptor specific al trombinei. Trombina fixat de - trombomodulin i pierde activitatea procoagulant, inclusiv capacitatea de a activa plachetele, cofactorii FV i FVIII coag i de a transforma fibrinogenul n fibrin.
11.2 Mecanismele hemostatice

11.2.1 Faza vasculo-plachetar
Plachetele joac un rol vital n rspunsul hemostatic iniial care urmeaz unor leziuni ale barierei endoteliale protectoare. Formarea unui dop plachetar este rspunsul imediat, stimulat de expunerea trombocitelor circulante la componentele matricii subendoteliale prin lezarea stratului monocelular endotelial nativ nzestrat cu proprieti netrombogenice. Rolul trombocitelor n hemostaza normal poate fi structurat didactic n patru faze: adeziunea, agregarea, secreia i exprimarea activitii procoagulante. Adeziunea apare cnd trombocitele iau contact cu matricea subendotelial rspndindu-se i lipindu-se de aceasta. Exist o varietate de proteine localizate n matricea subendotelial care funcioneaz ca i situsuri potenial adezive pentru trombocite, ele incluznd fibronectina, trombospondina i vitronectina. Ataarea trombocitelor la aceste proteine se realizeaz prin receptorii glicoproteici ai membranei plachetare (Tabelul 11.I). Adeziunea trombocitar poate fi iniiat i suportat de monomerii de colagen, dar adeziunea cu activarea trombocitar ulterioar necesit colagen cu o structur de triplu helix. n condiiile de flux cu fore de frecare mari realizate n vasele stenotice, arteriole i structurile microvasculare, aderena la colagen n matricea subendotelial este n mare msur dependent de proprietile de legare ale multimerilor cu mas molecular mare ai proteinei vWF, sintetizai n celulele endoteliale i megacariocite i depozitai n granulele alfa trombocitare. Exist dou situsuri de legare a vWF pe suprafaa trombocitului, glicoproteina Ib i complexul
10
glicoproteic IIb/IIIa. Despre glicoproteina Ib se crede c joac rolul fundamental n adeziunea trombocitelor la colagen n condiiile de flux mai sus amintite. Stratul iniial de trombocite care ader la matricea subendotelial furnizeaz baza pentru dezvoltarea ulterioar a dopului trombocitar hemostatic. Urmtoarea faz implic agregarea trombocitelor, interaciile trombocit - trombocit fiind ireversibile i necesare pentru realizarea dopului trombocitar hemostatic. Spre deosebire de adeziune, agregarea trombocitar necesit utilizarea unui metabolism trombocitar activ ce este iniiat printr-o serie de agoniti trombocitari (Figura 11.2). Agoniti sunt divizai n dou categorii, unii slabi i alii puternici n concordan cu capacitatea lor de a stimula eliberarea granulelor trombocitare n absena (cei puternici) sau n prezena (cei slabi) agregrii trombocitare. Trombina este cel mai puternic agonist trombocitar fiziologic identificat. S-a artat c activarea trombocitar mediat de trombin este dependent de concentraia acesteia, lucru care sugereaz un mecanism receptor mediat. Poriunea glucidic a glicoproteinei I b de pe suprafaa trombocitar pare s fie receptorul trombinei. Colagenul, un alt agonist trombocitar puternic, promoveaz i susine agregarea trombocitar prin generarea tromboxanului A2 i eliberarea de ADP. Odat aderate la componentele matricei subendoteliale plachetele pot fi activate prin proteina von Willebrand, complexe de fibrin i/sau colagen. Acest proces de activare implic o schimbare iniial a formei plachetei, care expune fosfolipidele membranare i activeaz fosfolipaza A2, eliberndu-se astfel acidul arahidonic din membrana trombocitului. Acidul arahidonic este apoi convertit de ciclooxigenaz (CO) prin intermediul endoperoxidului prostaglandinic, la prostaglandina G2 (PGG2) i prostaglandina H2 (PGH2), ulterior transformate n tromboxan A2 sub aciunea tromboxan sintetazei (TS). n plus, mai exist o cale minor de eliberare a acidului arahidonic care implic clivarea fosfatidil inozitolului (PIP2) de ctre fosfolipaza C (PLC), n inozitol trifosfat (IP3) i diacilglicerol (DAG) Figura 11.2. Monoi respectiv diglicerid lipaza ndeprteaz acidul arahidonic din diacilglicerol. Tromboxanul A2 i endoperoxizii intermediari sunt secretai de plachete, fucionnd ca i vasoconstrictori puternici i agoniti trombocitari amplificnd recrutarea i agregarea trombocitar. Adenozin difosfatul, eliberat din granulele dense ale trombocitelor activate, poate fi de asemenea secretat i de esuturile hipoxice i lezate i este un agonist trombocitar slab la concentraii sczute i este inhibat de aspirin. Epinefrina, un alt agonist slab trombocitar, de asemenea activeaz trombocitele pe calea sintezei Figura 11.2. Schem sintetic a activrii plachetare prostaglandinelor. Epinefrina se (modificat dup Colman) leag de alfa receptorii de pe
11
membrana trombocitelor, dar spre deosebire de ADP, nu induce schimbarea formei trombocitelor cu expunerea fosfolipidelor membranare. Importana fiziologic a epinefrinei n inducerea agregrii trombocitare este pus sub semnul ntrebrii; ea poteneaz activitatea altor agoniti trombocitari, i n prezena unor concentraii suboptimale ale acestora, poate induce o agregare complet 'in vitro'. Mecanismul acestui efect sinergic i dac el se manifest 'in vivo', nu a fost determinat. Agonitii trombocitari suplimentari includ factorul activator trombocitar (PAF), secretat de celulele endoteliale i bazofile, serotonina i vasopresina. Fibrinogenul, un cofactor esenial pentru agregarea trombocitar, se leag de complexul glicoproteic IIa- IIIa al trombocitelor activate, i mediaz recrutarea trombocitelor n agregate de mari dimensiuni. Cuplat cu agregarea i stimularea trombocitelor are loc i secreia coninutului granulelor citosolice trombocitare, denumite granulele alfa, granule dense, lizozomi i microperoxizomi. Factorul de cretere derivat trombocitar prezint un interes deosebit datorit proprietilor sale stimulante asupra fibroblatilor i celulelor musculare netede. Dopul trombocitar furnizeaz o suprafa membranar adecvat pentru asamblarea complexelor tenazei, respectiv al protrombinazei necesare formrii trombinei i pot iniia faza de contact a coagulrii prin amplificarea F XII, FXI, F IX. Trombocitele activate particip i la retracia fibrinei n interiorul cheagului. Contracia citoscheletului trombocitelor agregate n interiorul trombului, contribuie la retracia cheagului, la fel ca i legarea FXIIIa pe receptorii trombocitelor stimulate.
11.2.2 Faza umoral

Sngele circulant i pstreaz fluiditatea numai n cazul contactului cu suprafaa neted a endoteliului, sau cu alte suprafee artificiale netede, ca vase parafinate sau siliconate. n contact cu suprafee rugoase, ncrcate electronegativ, sngele se coaguleaz prin transformarea fibrinogenului solubil din plasm, ntr-un cheag de fibrin solid i insolubil. Importana fundamental a fibrinogenului plasmatic pentru manifestarea coagulrii reiese din faptul c sngele defibrinat mecanic sau enzimatic nu se coaguleaz. Formarea cheagului necesit prezena ionilor de calciu. Ca urmare, precipitarea calciului cu oxalai sau citrai, respectiv fixarea lor sub form complex de ctre chelatori, ca etilen diamino tetra acetatul (EDTA), duce n mod similar la suspendarea coagulrii. Dei coagularea sngelui a fost un fenomen cunoscut de mult, teoria enzimatic a formrii cheagului a fost lansat numai n anul 1905 de Jan Morawitz. Conform acestei teorii, fibrinogenul solubil din plasm se transform n cheag de fibrin sub aciunea unei enzime proteolitice, numit trombin. n condiii fiziologice, trombina se gsete n plasm sub forma inactiv a protrombinei, care se activeaz n prezena ionilor de Ca2+, pe cale proteolitic, sub aciunea trombokinazei, eliberat din trombocitele (plachetele sanguine) distruse la nivelul leziunii vasculare. Deoarece protrombina nu se activeaz prin fosforilare, ci prin proteoliz, enzima activatoare nu poate fi numit kinaz, ci mai corect tromboplastin, totui n ciuda numeroaselor descoperiri ulterioare, teoria enzimatic a coagulrii n esen i-a pstrat valabilitatea. Dei mecanismul complex al hemostazei, inclusiv coagularea sngelui, funcioneaz n organism ca un tot unitar, totui pe baza unor considerente funcionale i cea din urm se mparte n 5 faze succesive: 1. Prefaza: formarea tromboplastinei plasmatice, fie prin mecanismul intrinsec, fie prin cel extrinsec, tisular; 2. Faza ntia: transformarea protrombinei n trombin activ; 3. Faza a doua: coagularea propriu-zis, transformarea fibrinogenului solubil n cheagul de fibrin insolubil; 4. Faza a treia: retracia cheagului; 5. Fibrinoliza (uneori i fibrinogenoliza). Actul iniiator al acestui mecanism l constituie contactul direct al sngelui ieit din patul vascular, cu fibrele de colagen sau cu alte suprafee rugoase strine, ncrcate electronegativ. Tradiional, sistemul de coagulare a fost mprit ntr-o cale intrinsec a coagulrii activat de
12
Figura 11.3. Schema mecanismului extrinsec i intrinsec al coagulrii componentele intrinseci ale vaselor de snge, spre exemplu colagenul cu sarcini electrice negative din matricea subendotelial, expus dup leziunea celulelor endoteliale i o cale extrinsec a coagulrii, care depinde de elemente extrinseci vaselor de snge pentru activare, spre exemplu factorul tisular sau tromboplastina tisular din interstiiu. Aceast separare a procesului de coagulare continu s furnizeze o concepie clinic serioas n abordarea de laborator a deficienelor coagulrii; oricum, in vitro s-a artat clar c au loc interaciuni biochimice ntre componentele celor dou ci i c aceste reacii sunt importante din punct de vedere fiziologic. Schema clasic a mecanismului extrinsec i intrinsec al formrii tromboplastinei plasmatice este prezentat n Figura 11.3. Iniierea coagulrii pe calea intrinsec se realiz prin multiplele posibiliti de activare a factorului XII (FXII) - Hageman, denumit astfel dup "propositus" - pacient descris cu deficiena factorului XII. Cel mai important proces fiziologic implicat n activarea factorului XII presupune interaciunea zimogenului FXII plasmatic circulant cu suprafee ncrcate cu sarcini electrice negative (ca acelea ale colagenului expus n matricea subendotelial denudat a vaselor lezate). Factorul XII circul n plasm complexat cu HMWK. In vitro aceast reacie poate fi iniiat prin contactul cu o suprafaa de sticl - cptnd astfel denumirea de faz de contact a coagulrii. Deficiena factorului XII nu produce fenomene hemoragipare chiar n condiiile unei traume chirurgicale. Faptul c pacientul "propositus", (Mr. Hageman), mpreun cu alii care aveau aceeai deficien, au dezvoltat n timp accidente tromboembolice fatale, sugereaz rolul factorului XII de activator al plasminogenului (iniiind astfel i fibrinoliza). Factorul XII activat (FXIIa) faciliteaz conversia enzimatic a factorului XI n factorul XI activat. Alte componente ale fazei de contact includ HMWK, prekalicreina (PK), care mediaz rspunsul inflamator i amplific activarea factorului XI de ctre factorul XIIa. Factorul XIa, n prezena ionilor de calciu, activeaz factorul IX. Acesta se complexeaz cu factorul VIIIa i ionii de calciu pe tiparul fosfolipidic furnizat de membrana celulelor endoteliale i a plachetelor (FP3) formnd astfel tenaza, care scindeaz proenzima FX la enzima FXa.
13
Activarea factorului IX prin factorul XIa generat n calea intrinsec, pare s fie mai puin eficient i rapid (5-6 minute) dect activarea factorului IX prin FVIIa generat n calea extrinsec (20 secunde). Factorul VIII:C este de asemenea sintetizat de hepatocite i posed omologii structurale cu factorul V i cu ceruloplasmina. Factorul VIII:C circul n plasm complexat cu proteina vWF, care stabilizeaz activitatea factorului VIII:C prin protejarea moleculei de proteoliz i prin prevenirea prsirii patului intravascular. Exprimarea activitii FVIII:C este amplificat n prezena compexului von Willebrand; calitile adezive ale vWF probabil juxtapune FVIII:C cu membrana fosfolipidic a agregatelor trombocitare activate i celulelor endoteliale lezate localiznd astfel procesul de coagulare. Activarea factorului VIII:C este realizat prin clivare de ctre trombin; ulterior inactivarea factorului VIII:C se realizeaz n prezena unor mari cantiti de trombin, a factorului Xa precum i a proteinei C activate. Factorul Xa se complexeaz, pe suprafaa fosfolipidic furnizat de trombocite i celulele endoteliale in vivo cu factorul Va i cu ionii de calciu formnd astfel protrombinaza, care convertete protrombina n enzim activ, trombina. Factorul X mprtete i el toate caracteristicile factorilor de coagulare vitamina K dependeni i proteazelor serice. Factorul V posed o structur molecular asemntoare cu a FVIII:C i a ceruloplasminei i este sintetizat n ficat i megacariocite i depozitat n granulele alfa din trombocite. Glicoproteina este instabil, i activitatea sa n plasm este extrem de labil, inactivarea realizndu-se prin aciunea proteolitic a proteinei C i a trombinei. Factorul V funcioneaz n calea comun a procesului coagulrii, ca i cofactor n clivarea enzimatic a protrombinei (FII) prin factorul Xa (FXa) n prezena calciului. Factorul X poate fi de asemenea activat i pe calea extrinsec a coagulrii cu complexul FVIIa - factor tisular (F III). Actualmente se consider c in vivo coagularea are loc de fapt n majoritatea cazurilor, pe calea extrinsec (Figura 11.4).
Figura 11.4. Concepia actual asupra fazei plasmatice a coagulrii
14
Complexul factor tisular - FVIIa poate interfera i cu calea intrinsec a coagulrii, activnd factorul IX (ansa Josso) i este puternic reglat de inhibitorul ci extrinseci (EPI) sau de inhibitorul factorului tisular (TFI). Inhibitorul factorul tisular se crede c formeaz un complex cu factorul Xa care ulterior inactiveaz FVIIa prin legarea la complexul anterior format FVIIa - factor tisular prezent pe suprafaa membranelor fosfolipidice ale trombocitelor i celulelor endoteliale. Calea intrinsec i calea extrinsec culmineaz cu generarea monomerilor de fibrin. Etapele finale dup activarea factorului X sunt comune i sunt cunoscute ca i calea comun a coagulrii. Tromboplastina plasmatic activ (FXa, Stuart-Prower) activeaz protrombina n dou faze proteolitice. n cursul primei faze, protrombina este scindat n 2 fragmente. Primul fragment conine n poriunea C-terminal miezul activ al trombinei, cel de-al doilea este alctuit din dou peptide (pretrombina I i II) cuplate ntre ele. n faza a doua, FXa desface n fragmentul trombinic o legtur peptidic ntre aminoacizii izoleucin i arginin, din care cauz fragmentul se separ n 2 poriuni mai mici, cuplate disulfidic ntre ele, avnd i miezul activ descoperit. Trombina astfel activat atac substratul ei natural, fibrinogenul, dar scindeaz n 2 fragmente separate (pretrombina I i II) i fragmentul mare, dimeric, produs n cursul primei faze a activrii proprii. Schema activrii protrombinei este redat n Figura 11.5. Rata formrii trombinei active este reglat prin activarea proteinei C de ctre excesul de trombin. Trombina pune n libertate prin proteoliz din lanul peptidic H al proteinei C inactive un decapeptid, descoperind astfel centrul ei activ. La rndul ei, proteina C activat, n prezena cofactorului proteina S, descompune cofactorii FV i FVIIIcoag, necesari pentru activarea trombinei. Enzim activ, trombina cliveaz proteolitic fibrinogenul, elibernd fibrinopeptidele A i B. Monomerii de fibrin polimerizeaz spontan, dar legturile sunt iniial doar de tip fizic, fragile, pn cnd factorul XIIIa leag covalent ntre ele lanurile de fibrin formnd astfel cheagul stabil. Stabilizarea structurii cheagului de fibrin este un proces enzimatic, realizat de factorul de stabilizare al fibrinei (FSF-FXIII), care const n schimbarea legturilor de hidrogen intercatenare i cu legturi covalente, stabilite de data aceasta sub forma dimerilor i ntre peptide. FSF este o glicoprotein tetrameric cu masa molecular de 340.000 d, format din cte o pereche de peptide identice, a (75.000 d) i b (80.000 d). Centrul activ este localizat n lanurile a. Se formeaz n hepatocite i plachetele sanguine; n plasm se gsete sub form inactiv, ntr-o concentraie de 0,02 g/l. FSF inactiv se fixeaz pe suprafaa coloanelor de fibrin i se activeaz pe loc prin proteoliz de ctre trombin, n prezena ionilor de Ca ++, prin scindarea unei legturi ntre arginin i glicin n lanurile a, n urma creia se elibereaz de la poriunea N-terminal un peptid blocant, cu masa molecular de 4.000 d. FFS activat se consum rapid, astfel n unele cazuri cu tromboze venoase extinse, cantitatea lui poate s scad considerabil. FSF acioneaz n dou faze, n prezena ionilor de Ca++. Denumirea exact a enzimei este de endo-glutamin-lizin transferaz, care formeaz cte o legtur amidic covalent ntre resturile de acid -carboxi-glutamic i -amino-lizina. n cursul primei faze se formeaz -
Figura 11.5. Activarea protrombinei
15
dimeri, n cursul celei de-a doua -dimerii, precum i polimeri multipli. Prin formarea acestor legturi covalente ncruciate, stabilitatea i rezistena cheagului crete considerabil. n cursul unor inflamaii grave, lanurile pot fi legate covalent i cu fibronectina.
11.3 Mecanismele fibrinolizei

n procesele profibrinolitice, enzima esenial este plasmina care acioneaz direct dizolvnd fibrina. Se crede c aceste procese au loc i n condiii normale, dar la o intensitate redus i nesusinut, n anumite condiii patologie putnd s se amplifice fie ntr-un sens fie n altul. Agregarea trombocitar i coagularea umoral sunt procese care duc la generarea cheagului de fibrin. Simultan cu aceste procese fibrinoliza este iniiat prin clivarea proteolitic a zimogenului plasminogen la plasmin prin activatorul tisular al plasminogenului (tPA), aceasta din urm avnd o activitate specific.
11.3.1 Componentele sistemului fibrinolitic

11.3.1.1 Plasminogenul i plasmina Plasminogenul este substratul acestor sisteme activatoare; clivarea ntre aminoacizii Arg 560 i Val 561 duce la generarea enzimei active, plasmina. Plasminogenul este caracterizat structural prin prezena a cinci bucle triple, structuri legate prin legturi disulfhidrilice, numite structuri tip Kringle, formate din secvene de aminoacizi bine conservate. Ali civa factori implicai n balana coagulrii, precum trombina, factorul XII, t- PA, i urokinaza, dein structuri asemntoare cu domeniile Kringle, dar neidentice ntre ele. n t-PA, exist de asemenea o regiune omoloag unei pri a fibronectinei, care mpreun cu una din structurile Kringle este responsabil de capacitatea t-PA de a se lega la fibrin. ntruct i plasminogenul se leag la fibrin s-a dedus c structurile Kringle au un rol important i n acest caz. Plasminogenul poate fi clivat de ctre plasmin la Lys- plasminogen, prin ndeprtarea unei mici regiuni de la captul aminoterminal al plasminogenului; Lys- plasminogenul este mult mai uor de convertit la plasmin dect forma nativ a plasminogenului (Glu-plasminogen), astfel conversia formei Glu- la forma Lys-plasminogen putnd reprezenta un important mijloc de reglare n procesul de activare al plasminogenului. 10.3.1.2 Activatorii plasminogenului 'In situ', prezena fibrinei declaneaz activarea plasminogenului la plasmin, foarte probabil prin aciunea activatorului tisular al plasminogenului (t-PA). Oricum, la ora actual se cunosc mai muli activatori ai plasminei, fie naturali, fie farmacologici. Activatorii au fost grupai n sisteme intrinseci, extrinseci i exogene, dup o manier similar cu cea utilizat n gruparea cilor coagulrii. Sistemul intrinsec al activrii plasminogenului implic aciunea componentelor activate procoagulante ale fazei de contact a coagulrii, factorul XII/ XIIa, kininogenul cu mas molecular mare, i prekalicreina/ kalicrein. Acest sistem difer de alte ci de activare a plasminogenului prin aceea c agenii implicai circul sub forma unor zimogeni inactivi (sau proenzime) care trebuie activate pentru a iniia transformarea plasminogenului. Nici un alt sistem de activare al plasminogenului nu implic zimogenii 'per se', dei alterrile plasmatice ale altor activatori pot fi importante n reglare. Acest sistem de activare este destul de puin cunoscut. Sistemul activator extrinsec al plasminogenului este alctuit din dou subsisteme, unul implicnd t-PA iar cellalt urokinaza. n condiii normale tPA este furnizat de ctre endoteliul capilar ca rspuns la diferii stimuli ca depozitarea de fibrin, traumele fizice, iar nivelul acestuia n sngele periferic nu reflect concentraiile locale, datorit faptului c acesta se leag strns de fibrina din cheagul de snge. Substratul preferat al t-PA este plasminogenul, iar produsul final este o enzim activ, plasmina. Urokinaza este de asemenea o proteaz seric cu activitate de activare a plasminogenului. Aceast enzim a fost iniial descoperit n urin. Este cunoscut acum c urokinaza circul n plasm ca enzim format dintr-un singur lan (activatorul plasminogenului tip urokinaz cu un singur lan, sau scUk-PA). Ca i n cazul t-PA, scUk- PA este clivat de plasmin ntr-o form cu dou lanuri, form n care apare i n urin.
16
Activatorii exogeni (cel mai cunoscut este streptokinaza A SK A - protein de origine streptococic) sunt administrai n scop terapeutic la bolnavii cu accidente vasculare trombotice cu acces la terapie n primele 4 ore de la debutul ocluziei vasculare trombotice. Denumirea de kinaz n cazul acesta este de dou ori nepotrivit: n primul rnd SK-A nu este o enzim ci de activator allosteric, n al doilea rnd nici n acest caz nu este vorba de o activare prin fosforilare. Mecanismul de aciune al activatorului exogen se desfoar n 2 faze: streptokinaza se leag de plasminogen i formeaz cu el un complex echimolecular. Sub form fixat, printr-o modificare structural conformaional, plasminogenul se activeaz parial. Acest complex cu activitate proteolitic redus, transform totui iniial cteva molecule de plasminogen, care prin autocataliz realizeaz ulterior activarea progresiv a restului. Din cauza obinerii ei uoare, streptokinaza-A a fost administrat cu succes n tratamentul fibrinolitic al trombozelor coronariene i ale altor vase. Dezavantajul metodei const n imunogenicitatea puternic a substanei, a crei consecine negative se manifest n cazul unei administrri repetate. 11.3.1.3 Inhibitorii Plasma conine n mod normal inhibitori pentru toate formele de activare ale plasminogenului, precum i inhibitori ai plasminei. Pentru sistemul de activare intrinsec, cel mai potent inhibitor este inhibitorul esterazei componentei C1 a complementului. Pentru componentele sistemului activator extrinsec, spre exemplu t-PA, urokinaza, exist trei variante ale inhibitorului activatorului plasminogenului- 1(PAI-1), PAI-2, i PAI-3. Actualmente, muli cercettori cred c PAI-1 este cel mai important din cei trei. Produs de celulele endoteliale, PAI-1, numit inhibitorul rapid (fast-acting) al t-PA, prezint o rat de aciune cu aproximativ cinci ordine de magnitudine mai mare dect a altor inhibitori. De asemenea un alt inhibitor important fiziologic este i alfa-2-antiplasmina, cu un oarecare efect de inhibiie a plasminei mai putndu-se enumera i alfa-2-macroglobulina, antitrombina III (n prezena heparinei), alfa-1-antitripsina, inhibitorul inter alfa tripsinei i inhibitorul fraciunii C1 a complementului.
11.3.2 Activarea plasminogenului

Plasminogenul este activat la enzima principal a sistemului fibrinolitic, plasmina, prin clivare proteolitic. Toi activatorii menionai mai sus produc plasmin n compartimentul fluid al sngelui. Oricum, t- PA, spre deosebire de ceilali, este capabil s realizeze acest lucru pe suprafaa fibrinei mult mai eficient dect n soluie. Acest lucru a dus la conceptul specificitii pentru fibrin. Spre deosebire de t-PA, urokinaza, dei conine domeniile Kringle, nu se leag semnificativ la fibrin. Forma cu un singur lan, scUk-PA, prezint un oarecare grad de specificitate pentru fibrin. Mecanismul special al acestei specificiti nu a fost nc stabilit. Plasmina realizeaz cteva funcii extrem de importante n cursul fibrinolizei. Cea mai important este conversia fibrinei la produii de degradare ai acesteia, rezultnd scderea stabilitii cheagului. Plasmina este de asemenea capabil s degradeze similar fibrinogenul din care rezult produi diferii de degradare. Acest set de reacii este ilustrat n Figura 11.6. Aciunea plasminei de clivare asupra fibrinogenului i fibrinei se desfoar atta timp ct se desfoar i clivarea realizat de trombin, ntr-o manier ordonat. Clivarea iniial a fibrinogenului se desfoar n regiunea A- alfa ('restul polar') i B- beta (B-beta 1-42). Molecula care rmne se numete fragment X i este capabil s formeze fibrin, dar ntr-o form slab; piesele ce rmn de la ultima clivare nu formeaz fibrin, de fapt ele chiar inhibnd formarea de fibrin in vivo. O clivare suplimentar pe aceast cale,prin eliberarea unei regiuni D duce la formarea fragmentului Y, clivat i acesta ulterior la piesele E i D. Dac trombina a acionat deja, elibernd fibrinopeptidul B care este de fapt peptidul B-beta 1-14, plasmina elibereaz zona B- beta 15-42 i nu 1-42. n final, dac trombina i factorul XIIIa au acionat deja mpreun stabiliznd cheagul de fibrin, clivarea realizat de plasmin elibereaz o serie de fragmente ncruciat legate, cel mai extensiv studiat fiind dimerul D. S-au dezvoltat tehnici de determinare imunologic a mai multor produi de reacie ai trombinei i plasminei, spre
17
exemplu fibrinopeptidul A, i B - beta 1-42. Utilizarea acestor metode disponibile comercial de msurare a dimerilor D, B- beta 1-42, i B- beta 15-42 n contextul terapiei trombolitice s-a dovedit lipsit de utilitate datorit numeroaselor probleme de reactivitate ncruciat. Desigur, ele pot fi utile n alte situaii clinice caracterizate printr-o fibrinoliz mai puin sever. Plasmina este, de asemenea, capabil s cliveze i alte proteine, incluznd aici glicoproteinele trombocitare Ib i IIb- IIIa, proteine importante n agregarea trombocitar. n afara clivrii fibrinogenului, capacitatea de scindare a factorilor V i VIII a plasminei este probabil cea mai important ntruct aceste proteine sunt eseniale pentru un proces al coagulrii adecvat i meninerea balanei coagulante. Aciunea plasminei asupra factorului V este cunoscut de civa ani, dar mecanismul clivrii a fost numai recent explorat. Plasmina iniial activeaz factorul V la factorul Va, care va avea un efect procoagulant. Imediat dup aceea, plasmina inactiveaz i forma activat a acestui factor printr-o a doua clivare, aprnd astfel efectul anticoagulant. Se pare c procese asemntoare se petrec i cu factorul VIII. Rezultatul net al activitii plasminei asupra factorilor V i VIII este determinat de felul procesului dominant activator sau inhibitor.
11.3.3 Reglarea fibrinolizei

Apariia fiziologic a activrii plasminogenului prin t-PA este reglat prin cel puin dou mecanisme: prezena fibrinei i aciunea PAI-1. n privina activitii plasminei, factorul reglator major este alfa 2 antiplasmina, iar cnd acest inhibitor este epuizat, ali inhibitori intervin n scderea activitii plasminei (alfa-1-antitripsina, alfa-2-macroglobulina etc). Este posibil ca produii de degradare ai fibrinei (fdp) i fibrinogenului (FDP), generai prin activitatea plasminei fie la nivelul trombului (produi de degradere ai fibrinei) fie n soluie (produii de degradare ai fibrinogenului) s joace un rol important n realizarea cu succes a trombolizei. Mecanismul probabil ar fi acela c FDP datorit similaritilor structurale cu fibrinogenul, pot ocupa receptorii trombocitari pentru fibrinogen, inhibnd astfel agregarea plachetelor. Pe plan farmacologic, activitatea plasminei este inhibat de analogonii structurali ai aminoacizilor diamino-monocarboxilici, ca acidul epsilon-aminocaproic (EACA), acidul para-aminometilbenzoic (PAMBA) i acidul aminometilciclohexanic (AMCHA).
11.4 Controlul coagulrii

ntr-un volum de 10 ml snge se gsete o cantitate suficient (1,5 mg) de protrombin,
Figura 11.6. Mecanismul fibrinolizei i fibrinogenolizei
18
care n urma activrii sale poate declana coagularea ntregului volum plasmatic circulant. Faptul c o asemenea coagulare intravascular diseminat sau difuz, chiar i n urma unor leziuni vasculare serioase se manifest deosebit de rar, se datoreaz existenei i funcionrii unor mecanisme de reglare complexe, care (prin interaciunile lor multiple) asigur de la moment la moment, meninerea echilibrului efectelor pro- i anticoagulante. Nivele joase ale coagulrii sngelui apar n continuu i la subiecii normali/sntoi, aprnd astfel conceptul de "balan a coagulrii". Acest lucru se refer la procesele legate i concomitente procoagulante i anticoagulante reprezentate de mecanismele heparan/ antitrombin III, mecanismul protein C/ protein S (afectat de antivitamin K) descrise mai sus, precum i cele fibrinolitice, fiecare din ele fiind controlate prin procese inhibitorii adecvate (anticoagulante i antifibrinolitice). Crucial n procesele procoagulante este generarea trombinei, important nu numai n generarea fibrinei ct i n activarea trombocitelor. Localizarea proteinelor coagulrii la locul injuriei vasculare este realizat de legarea lor reversibil pe situsuri membranare specifice ale celulelor endoteliale lezate, ale trombocitelor activate sau monocitelor, sau pe matricea subendotelial. Rolul proteinelor vitamina K dependente n hemostaz poate fi imaginat asemntor unor serii de complexe enzimatice multicomponente legate. Proteaza vitamina K dependent este combinat cu o protein cofactor a coagulrii pe o suprafa fosfolipidic n prezena ionilor de calciu n fiecare reacie legat succesiv. Odat trombina format, calea anticoagulant vitamina K dependent este de asemenea iniiat prin legarea trombinei la proteina cofactor trombomodulin, care convertete zimogenul proteinei C la proteina C activ. Proteina C activat inhib calea procoagulant prin inactivarea cofactorilor Va i VIIIa. Enzimele de coagulare sunt efective pe scala timpului fiziologic numai cnd aceste proteine sunt ansamblate n 'complexe', unde proteinele cofactor sunt legate cu proteazele pe o membran anionic fosfolipidic n prezena ionilor de calciu. Complexul enzimatic cel mai riguros studiat a fost acela al protrombinazei. Complexul protrombinazei const din factorul V activat (Va), factorul activat X (Xa), o suprafa fosfolipidic ncarcat electric i ioni divaleni de calciu (Ca2+). S-a demonstrat c factorii IXa i VIIIa ce realizeaz tenaza cii intrinseci formeaz un complex stoechiometric de 1:1 att pe membranele celulelor naturale ct i pe cele sintetice, care funcioneaz asemntor protrombinazei. Studiile complexului factor tisular - factor VIIa care realizeaz tenaza cii extrinseci au demonstrat un mod de ansamblare uor diferit. n acest caz ansamblarea complexului catalitic nu necesit suprafaa fosfolipidic, ci numai prezena factorului tisular care este o protein legat de membran respectiv a ionilor de calciu. Importana formrii acestor complexe mai sus enumerate este foarte bine ilustrat comparnd eficiena catalitic a proteazelor serice fie libere n soluie, fie legate n aceste complexe enzimatice, eficiena lor fiind de circa un milion de ori superioar enzimelor serice necomplexate. Antitrombina-III (AT-III): reprezint singurul inhibitor specific al trombinei. Este o glicoprotein format dintr-un singur peptid, cu masa molecular de 62.000 d, prezent n plasma normal n cantiti ntre 0,1 0,12 g/l. AT-III formeaz complexe echimoleculare (1:1) cu trombina, blocndu-i miezul activ. Pentru aceasta are ns nevoie de prezena unui cofactor, heparina. n prezena heparinei, activitatea AT-III crete de 1.000 de ori, din cauza unei modificri conformaionale n molecula AT-III, prin care se amplific afinitatea acestuia fa de trombin. Cu excepia FXa, AT-III nu este activ mpotriva altor serinproteaze. Este de remarcat ns faptul c AT-III se consum n cursul coagulrii. Ca urmare, n cazul unor coagulopatii prin consum, se poate ntmpla ca heparina administrat n scop terapeutic s nu fie activ, din cauza lipsei din plasm a AT-III. n asemenea cazuri, paralel cu tratamentul heparinic, se recomand i administrarea concomitent a plasmei. Heparin Cofator II (HP II) este o antiproteaz glicoproteinic cu masa molecular de 65.000 d, avnd concentraia normal n plasm de 0,01 g/l. HP II inhib trombina la fel, ca i AT-III, dar nu i FXa. n cazurile rare de lips congenital a HP II, apare o predispoziie uoar la tromboze, ceea ce pledeaz pentru rolul secundar al acestui factor n reglarea hemostazei. Hirudina din saliva lipitoarelor este un peptid cu masa molecular de 5.000 d, care inhib
19
n mod direct trombina, fr prezena unui cofactor.
11.5 Diateze hemoragice de origine vasculoplachetar

11.5.1 Tulburri ereditare
O parte a diatezelor hemoragice sunt cauzate de tulburrile fazei vasculoplachetare a hemostazei. Formele ereditare ale acestor tulburri sunt caracterizate mai frecvent prin defeciuni funcionale (trombopatii) i mai rar prin scderi numerice ale plachetelor. Tulburrile ereditare ale funciilor plachetare pot prezenta defeciuni ale adeziunii, ale eliberrii factorilor i ale agregrii. 11.5.1.1 Tulburrile adeziunii plachetelor La bolnavii cu adeziunea deficitar a plachetelor lipsesc glicoproteinele GP Ia i GP Ib din membran (boala Bernard-Soulier, sindromul plachetelor gigante). Boala se transmite autosomal recesiv, plachetele gigante nu se agreg n prezena FvW i a ristocetinei, se agreg ns n prezena ADP, TxA2 i a trombinei. n lipsa factorului VIII (FVIII/von Willebrand) din plasm (angiohemofilia von Willebrand) plachetele nu se agreg n prezena ristocetinei. Se deosebesc 3 forme clinice: forma angiopatic se manifest la femei sub forma unei dismenorei grave; forma angiotrombopatic este cartacterizat prin alungirea marcat a timpilor de sngerare-coagulare; forma angiohemofilic - la brbai. Boala se transmite legat de sex i n acelai timp i autosomal dominant, deoarece cei doi produi genetici (FVIIIvW i FVIIIcoag) sunt codificai de dou perechi de alele separate. Perechea de alele care controleaz biosinteza FvW, este situat n cromozomul X, iar cea a factorului FVIIIcoag ntro pereche autosomal de cromozomi. 11.5.1.2 Tulburrile eliberrii factorilor plachetari Sunt caracterizate prin scderea numeric a granulelor dense, cu scderea marcat sau lipsa calciului intraplachetar. O form a acestora, numit boala rezervorului depozitat (storage pool disease), transmis autosomal recesiv, este caracterizat prin lipsa aproape total a capacitii plachetelor de a elibera factorii depozitai, din cauza lipsei sau scderii marcate ereditare n hialomerul plachetelor a cantitii enzimei ciclooxigenaz. Un sindrom similar poate s se manifeste i la bolnavi sub tratament cu aspirin sau cu alt antiinflamator nesteroidic. 11.5.1.3 Tulburrile agregrii plachetelor La bolnavii cu trombastenia ereditar Glanzmann, numrul plachetelor este n limitele normale, dar din cauza lipsei glicoproteinelor de membran (receptorii fibrinogenului) GP IIb/IIIa, timpii de sngerare-coagulare se prelungesc, cheagul format din sngele bolnavului nu se retract. Cu excepia prezenei FVIIIvW, plachetele nu agreg n prezena altor factori agregani ca ADP, colagen, trombin, adrenalin. Un sindrom similar se manifest i la bolnavii cu lipsa congenital a fibrinogenului (afibrinogenemie), dar i n cursul unui sindrom grav de hiperfibrino(geno)liza secundar, inflamatorie.
11.5.2 Tulburri dobndite

Tulburrile secundare, dobndite ale plachetelor, pot fi cauzate att de dereglrile formrii, ct i ale consumrii lor. n cazul scderii numrului plachetelor sub 150.000/l, dei bolnavii sunt nc asimptomatici, este vorba de o trombocitopenie. Simptomele clinice (diateza hemoragic, alungirea TS, peteii, sufuziuni, echimoze) apar la valori de sub 80.000/l. Starea bolnavilor devine critic din cauza hemoragiilor mucoase spontane, la valori de sub 20.000/l. n schimb, trombocitozele cu creterea numrului plachetelor peste valori de 300.000/l, duc de obicei la o predispoziie la tromboz, rareori ns i la o diatez hemoragic (de ex. n cazul unei trombocitemii eseniale).
20
11.6 Tulburrile nnscute i dobndite ale fazei plasmatice a coagulrii: coagulopatiile i tromboza
Tulburrile formrii i a degradrii enzimatice a cheagului de fibrin se numesc coagulopatii, care se pot prezenta sub formele urmtoare: 1. Hipocoagulopatii cu scderea sau lipsa coagulabilitii sngelui: a) Defectcoagulopatiile, cu lipsa sau scderea ereditar sau dobndit a unuia sau rareori mai multor factori sau cofactori de coagulare; b) Coagulopatiile prin consum, n urma consumrii rapide a fibrinogenului (printr-o fibrinoliz excesiv) sau/i a altor factori sau cofactori; c) Coagulopatiile prin exces de anticoagulani (inhibitori); d) Coagulopatii autoimune, nespecifice prin complexe imune circulante i specifice, prin producerea autoanticorpilor mpotriva unuia sau rareori mai multor factori sau cofactori de coagulare. 2. Hipercoagulopatii cu creterea mai mult sau mai puin grav a coagulabilitii. Sunt dobndite, manifestndu-se n urma unor inflamaii vasculare locale sau generalizate sau ca urmare a deficienei sistemelor anticoagulante fiziologice (ATIII sau proteina C).
11.6.1 Hipocoagulopatiile
Scderea sau absena coagulabilitii sngelui poate fi att nnscut, ct i dobndit. Strile de hipocoagulabilitate ereditare, n marea lor majoritate sunt transmise autosomal recesiv, respectiv legat de cromosmul X (hemofilia A i B) i se manifest prin lipsa unui anumit factor sau cofactor de coagulare. Hipocoagulopatiile dobndite apar pe plan secundar, n urma unor tulburri funcionale, sau unor leziuni hepatice i/sau inflamatoare i sunt caracterizate prin scderea simultan a cantitii sau a capacitii funcionale a mai multor factori sau cofactori de coagulare. n cursul hepatitelor acute, cronice sau toxice scade paralel activitatea factorilor dependeni de vitamina K (FII, FVII, FIX i FX), ca i la prematuri, la nou nscui cu boala hemolitic din cauza incompatibilitii Rh i la bolnavi sub tratament excesiv cu antivitamine K. n cazul unor hepatopatii grave (ciroza hepatic) scade i cantitatea fibrinogenului (FI) precum i a cofactorului FV n plasm. Cantitatea fibrinogenului plasmatic scade rapid i n cursul coagulopatiilor prin consum, chiar pn la dispariia lui total. 11.6.1.1 Hipocoagulopatiile ereditare Afibrinogenemia Este o boal ereditar rar, transmis recesiv, autosomal. Coagularea plasmei lipsit cu desvrire poate fi corectat prin adugarea plasmei, sau a fibrinogenului purificat i dizolvat. Timpul biologic de njumtire al fibrinogenului n plasm fiind de 3 zile, o perfuzie cu plasm (cu un volum coninnd 8-10 g fibrinogen), acoper necesarul n fibrinogen al organismului bolnav pentru o perioad de 4-5 zile. La bolnavii cu afibrinogenemie ereditar se remarc lipsa sedimentrii hematiilor din sngele recoltat pe citratul de Na. Disfibrinogenemiile Tulburrile ereditare ale biosintezei fibrinogenului n hepatocite, inclusiv ale celor 3 tipuri de lanuri peptidice i a catenelor laterale glucidice se pot manifesta sub mai multe forme: a) Anomaliile structurale fr apariia tulburrilor funcionale. Aceste variante ale moleculelor de fibrinogen, ca i celelalte, sunt denumite dup numele oraului, unde au fost descoperii bolnavii respectivi: fibrinogenul de la Valencia, Parma, Vancouver, Viena, Iowa City, Los Angeles, Montreal I i II, etc. b) Anomaliile structurale cu tulburarea funcional a monomerilor. Au fost descrise mai multe variante, ca fibrinogenul de la Amsterdam, Zrich I i II, Manila, Paris I, II i III etc. c) Anomaliile cu tulburarea polimerizrii longitudinale ale fibrinopeptidelor A i B. Pn n prezent au fost identificate mai multe variante: fibrinogenul de la Gieen, Cleveland I i II, Baltimore, Bethesda I i II, Detroit, Metz, New York. d) Anomaliile cu tulburrile polimerizrii transversale. Au fost descrise diverse variante:
21
fibrinogenul de la Oklahoma, de la Tokio i de la Oslo. Hipoprotrombinemia ereditar Este o boal ereditar foarte rar, transmis autosomal recesiv, cu scderea cantitii protrombinei plasmatice sub 10% a valorii normale. La bolnavi, timpul trombinei este ntre limitele normale, timpul Quick este ns foarte alungit. Parahemofilia: lipsa ereditar a cofactorului V Este o boal ereditar foarte rar, transmis autozomal recesiv. Primul bolnav cu aceast boal a fost descris de P. Owren n anul 1947. Boala se manifest la ambele sexe cu hemoragii gingivale i nazale masive, respectiv cu pierderi masive de snge n cursul ciclului menstrual. Bolnavii prezint timpul Quick alungit, cantitatea cofactorului FV foarte sczut sau absent, consumul de protrombin foarte redus. Timpul Quick alungit se corecteaz cu plasma normal proaspt nativ sau adsorbit, ns deloc cu plasm veche. Hemofilia A: lipsa ereditar a cofactorului FVIIIcoag Este forma cel mai frecvent ntlnit a coagulopatiilor ereditare. Se transmite recesiv, legat de sex, alelele lezate fiind localizate att n cromosomul X, ct i Y. Boala este deci transmis de femei, dar se manifest numai la brbai. La 35-50% din bolnavii cu hemofilia A lipsesc antecedentele familiale, deci apare posibilitatea modificrii structurale i funcionale a alelelor prin mutaii spontane, cu o frecven aproximativ de 3:100.000. ntr-o proporie de 10%, manifestarea unui sindrom de hemofilie A, numit hemofilie A prin corpi inhibani, poate fi cauzat de autoanticorpi produi mpotriva FVIIIcoag. Att varianta ereditar ct i autoimun a bolii se pot manifesta sub form uoar, medie i grav, reflectat de valorile cifrice obinute ale consumului de protrombin sczut i ale testului de generare a tromboplastinei (Biggs, Douglas), n cursul crora timpul de coagulare alungit sau lips al plasmei bolnavului poate fi corectat exclusiv prin adugarea plasmei normale (sau a unui bolnav cu hemofilia B) proaspete, nativ sau adsorbit cu Al(OH)3. Angiohemofilia sau lipsa FVIIIvW (boala v. Willebrand) este prezentat n cadrul tulburrilor fazei vasculoplachetare a hemostazei. Hemofilia B: lipsa congenital a FIX, Christmas Apare cu o frecven imediat apropiat hemofiliei A. Se transmite n mod similar recesiv i legat de sex (X i Y). Simptomatologia bolii este similar cu cea a formei A. ntr-o proporie de 1-3%, forma bolii numit hemofilia prin corpi inhibani se manifest din cauza producerii autoanticorpilor anti-FIX. Timpul de coagulare alungit sau lipsit al plasmei bolnavului poate fi corectat prin adugarea plasmei vechi normale sau obinute de la un bolnav cu hemofilia A, dar nici un caz cu preparate identice adsorbite pe sulfat de bariu. Lipsa ereditar a FX, Stuart-Prower Este o boal ereditar rar, transmis autosomal recesiv, manifestndu-se exclusiv la homozigoi. Este de remarcat, c la aceti bolnavi, formarea tromboplastinei plasmatice este foarte redus sau absent prin ambele mecanisme (extrinsec i intrinsec). n cazul lipsei ereditare a FVII, este afectat numai funcionarea mecanismului extrinsec, prin cel intrinsec formarea tromboplastinei este nealterat. La bolnavii cu lipsa ereditar a FX, timpul Quick este alungit i poate fi corectat in vitro prin adugarea plasmei vechi, dar nu cu cea adsorbit pe sulfat de bariu. Formele dobndite ale scderii funcionrii FX se pot manifesta n cursul unor leziuni hepatice grave, nsoite de tulburrile celorlali factori de coagulare dependeni de vitamina K (PIVKA). Lipsa ereditar a FXI, Rosenthal Este o boal ereditar rar, transmis autosomal dominant. La bolnavi apar hemoragii masive n urma traumatismelor sau interveniilor chirurgicale. Bolnavii prezint timpul de sngerare normal, ns timpul de recalcificare alungit. Timpurile modificate de coagulare se corecteaz in vitro prin adugarea serului i plasmei vechi native sau adsorbite pe sulfat de bariu, precum i cu plasma unui bolnav cu hemofilia B. Lipsa ereditar a FXII, Hageman Este o boal ereditar relativ rar, manifestat la ambele sexe, transmis autosomal recesiv. Dei la bolnavi timpul de coagulare venoas este alungit, nu apar hemoragii posttraumatice sau postoperatorii. Totui bolnavii prezint o predispoziie marcat spre
22
hemoragii spontane. Bolnavii prezint timpul de recalcificare alungit, consumul de protrombin redus. Aceste modificri pot fi corectate in vitro prin adugarea serului sau a plasmei obinute de la orice bolnav cu oarecare coagulopatie nnscut (cu excepia lipsei FXII). Lipsa ereditar a FXIII, endo--glutamil--lizil-transferazei Este tot o boal ereditar rar, manifestat la ambele sexe, transmis autosomal recesiv. Simptomele se manifest ntr-o msur mai accentuat la homozigoi, chiar imediat dup natere se manifest cicatrizarea ntrziat a plgii cordonului ombilical. Mai trziu apar sufuziuni, echimoze posttraumatice, postoperatorii, dar fr apariia hemoragiilor spontane. Sngele recoltat se coaguleaz normal, cheagul este ns fragil i poate fi dizolvat ntr-o soluie de uree 5 mol/l sau de acid monoiodacetic 1g%, chiar i la o zi dup formarea cheagului. Defeciunea poate fi corectat in vitro prin adugarea plasmei vechi. Funciile plachetare, precum i cantitatea i funciile celorlali factori de coagulare sunt normale. Lipsa sau tulburrile ereditare ale factorilor de contact a) Lipsa ereditar a factorului Fletcher (prekalikreinei) are simptome similare. Defeciunea poate fi corectat in vitro prin adugarea plasmei normale adsorbite cu sulfat de bariu. b) Lipsa ereditar a factorului Flaujeac (HMWK) duce la activarea deficitar a FXII. Tulburarea poate fi corectat in vitro prin adugarea la plasma bolnavului a unei plasme normale, adsorbit pe sulfat de bariu. c) Lipsa ereditar a factorului Fitzgerald (LMWK) este caracterizat prin activarea deficitar a FIX, a FII i a plasminogenului. Tulburarea se corecteaz in vitro prin adugarea plasmei proaspete activat prin contact (coninnd XIIa). Starea funcional a factorilor de contact joac un rol important i n patomecanismul inflamaiilor microvasculare. 11.6.1.2 Disfibrinogenemiile secundare, dobndite n cursul evoluiei leziunilor hepatocitare grave (ciroza hepatic), a unor inflamaii cronice severe (artrita reumatoid, poliartrita cronic evolutiv, alte imunopatii cronice evolutive) se pot manifesta diferite anomalii structurale ale peptidelor i catenelor latelare glucidice, urmate de manifestarea diferitelor tulburri funcionale ale polimerizrii i ale fibrino(geno)lizei. 11.6.1.3 Coagulopatiile prin consum Scderea marcat sau lipsa total a coagulrii sanguine n cursul acestor stri patologice dobndite deosebit de grave, este cauzat printr-o activare excesiv a protrombinei. Creterea temporar marcat a coagulabilitii duce la consumarea rapid a cantitii totale a fibrinogenului plasmatic, dar i la degradarea proteolitic a celorlali factori (FII) i cofactori (FV, FVIIIcoag) ai coagulrii. a) Coagularea intravascular diseminat (CIVD) Formarea cheagurilor multiple n interiorul vaselor din diferitele regiuni ale organismului poate fi cauzat de o mulime de factori fizici (contactul direct cu suprafee rugoase), chimici (substane procoagulante) i biologici (ptrunderea fosfolipidelor tisulare, a activatorului tisular al plasminogenului i/sau a serinproteazelor de origine granulocitar sau monocitar), capabile sa activeze mecanismul extrinsec sau intrinsec al formrii tromboplastinei. Proteazele activate iniial, activeaz autocatalitic prin proteoliz n mod exploziv i celelalte proenzime. n cazul n care intensitatea acestei autocatalize devine att de mare, nct consum rapid ntreaga cantitate a antiproteazelor existente, proteoliza se extinde fr limite i duce la activarea fr deosebire a factorilor trombogenetici i trombolitici. Astfel apar focare trombogenetice i trombolitice diseminate de-a lungul vaselor, ducnd la prbuirea circulaiei sngelui. n urma consumrii totale a fibrinogenului plasmatic, sngele nu se mai coaguleaz nici in vivo, nici in vitro. Administrarea unui anticoagulant cu aciune rapid (heparin n prezena antitrombinei III) inhib rapid coagularea excesiv i oprete consumarea excesiv a fibrinogenului. b) Fibrinogenoliza primar generalizat Este o form dobndit mai rar a coagulopatiilor prin consum. Apare n cursul inflamaiilor severe i extinse. Se manifest prin activarea excesiv a plasminogenului din
23
plasm, fie prin mecanismul intrinsec, fie prin cel extrinsec. Fibrinogenul se degradeaz rapid, fr s fie polimerizat n prealabil n fibrin. Produii de degradare ai fibrinogenului eliberai n prima faz a degradrii (FDP, fragmenii X i Y) i pstreaz coagulabilitatea sub aciunea trombinei. Ca urmare formeaz un cheag labil, care se i degradeaz rapid. Fenomenul se numete paracoagulare i poate fi declanat in vitro prin adugarea etanolului sau a sulfatului de protamin la plasma bolnavului. n urin se elimin FDP monomeri i mult mai puin produi de degradare a fibrinei (fdp - dimeri). Administrarea inhibitorilor plasminei (EACA, PAMBA, AMCHA) oprete rapid fibrinogenoliza excesiv. c) Coagulopatiile secundare supradozrii de anticoagulani Din cauza administrrii n doze excesive a unor substane nesteroidice cu aciune antiinflamatoare i antiplachetar, sau cu efect inhibitor asupra trombinei (heparin) sau altor proteaze (aprotinina), respectiv cu aciune antivitaminic K, se manifest diferite stri hemoragice, inclusiv hematurii. Timpul venos de coaglure alungit nu poate fi corectat in vitro prin adugarea la plasma bolnavului a nici unui factor sau derivat plasmatic cu compoziie cunoscut. Neutralizarea substanei respective ns (de ex. a heparinei in vitro cu albastru de toluidin sau sulfat de protamin) restabilete rapid echilibrul perturbat. d) Coagulopatiile autoimune Autoanticorpii produi mpotriva unor factori sau cofactori de coagulare, dar i unele complexe imune circulante fixate prin adsorbie pe suprafaa acestora sau a plachetelor, pot cauza modificri numerice i tulburri funcionale mai mult sau mai putin grave ale acestora. Astfel se cunosc cazuri de trombocitopenie autoimun, de hemofilie A i B prin anticorpi inhibani. Autoanticorpii pot apare la bolnavi cu boli autoimune cronice, la bolnavi politransfuzai, dar i n cursul unor infecii virale cronice.
11.6.2 Mecanismele trombozei

Procesul de formare a unui agregat solid n interiorul vaselor de snge sau n cavitile inimii din diferii constituieni ai sngelui n timpul vieii poart numele de tromboz, iar masa coagulat este numit tromb. Acest proces se deosebete de coagularea sngelui dup ieirea sa din vase, ct i de coagularea care apare dup deces care duc la formarea cheagurilor sangvine. Trombul este format n urma unei interaciuni complexe, nefiziologice, ntre trombocite, endoteliu, structurile subendoteliale ale sistemului circulator i proteinele plasmatice ale coagulrii. 11.6.2.1 Formarea trombilor n mod normal sngele circulant este meninut fluid printr-un delicat echilibru ntre aciunile pro- sau anticoagulante ale variatelor sisteme ce intervin n coagularea sangvin fiziologic. n anumite circumstane, acest echilibru poate fi alterat putndu-se astfel iniia tromboza. Se pare c procesul este iniiat la nivelul endoteliului care n condiii patologice i poate exprima "veleiti" procoagulante iniiind adeziunea i agregarea trombocitar urmat ulterior de activarea acestora. Acest lucru este suficient pentru declanarea cascadei coagulrii cu amplificarea reaciilor protrombotice concomitent cu diminuarea celor antitrombotice, curentul sangvin furniznd noi i noi elemente necesare acestui proces pn la formarea unei reele stabile de fibrin n ochiurile creia sunt prinse elementele figurate sangvine. Acest proces continu atta timp ct predomin aceste reacii procoagulante n cascada coagulrii, putndu-se ajunge la un echilibru, sau chiar la dezagregarea acestei mase solide prin activarea eficient a reaciilor antitrombotice, ce se desfoar n acelai interval de timp cu primele. 11.6.2.2 Etiologia trombozei Virchow, n 1856 a avut pentru prima dat meritul de a sublinia, n mare, influenele predispozante n apariia trombozei: 1.alterarea pereilor vasculari, n special a endoteliului, 2.alterarea fluxului sangvin normal, 3.modificarea proprietilor sngelui n sensul unei hipercoagulabiliti. Injuria endotelial este un factor principal n formarea trombilor la nivelul inimii i
24
arterelor. Astfel trombii se dezvolt n ventriculul stng la nivelul infarctului miocardic, la nivelul plcilor ulcerate aterosclerotice ale arterelor coronare i ale aortei, la nivelul injuriilor inflamatorii ale endocardului cauzate fie de traume mecanice n chirurgia cardiac, fie imunologice ca n boala reumatismal acut i cronic, sau infecioase n cadrul endocarditelor bacteriene pe valve native sau proteze. n plus fa de aceste leziuni, mai pot aprea leziuni mascate endoteliale care nu sunt vizibile uneori nici prin microscopia electronic ca i consecin a unor multipli factori dintre care: stresul hemodinamic, radiaii, ageni chimici de origine exogen (derivaii din fumul de igar) sau de origine endogen (hipercolesterolemie, homocistin), exo- sau endotoxine bacteriene, rejecia transplantelor sau depozitarea complexelor imune Alterarea fluxului normal sangvin prin apariia turbulenelor sau stazei, de asemenea contribuie la constituirea trombilor arteriali, intracardiaci i venoi. ntr-un flux normal, elementele celulare sangvine de dimensiuni mai mari, precum hematiile sau leucocitele, ocup zona central a fluxului avnd cea mai mare vitez; trombocitele care au dimensiuni mai mici sunt situate ceva mai la exterior, astfel c periferia fluxului n imediata vecintate a pereilor vasculari este liber de elemente celulare. Staza i turbulenele ( acestea din urm ducnd la apariia contracurenilor i a unor zone limitate cu staz creeaz condiii patofiziologice propice apariiei i dezvoltrii trombozei, astfel: 1.alterarea curgerii laminare a sngelui aduce n contact trombocitele cu endoteliul; 2.previn diluia cu snge proaspt i mpieteaz clearance-ul hepatic al factorilor coagulrii activai; 3.ntrzie ptrunderea ptrunderea inhibitorilor factorilor activai ai coagulrii permind dezvoltarea trombului; 4.turbulena poate leza endoteliul, favoriznd depozitarea trombocitelor i fibrinei, reducnd n acelai timp eliberarea local a prostaciclinei i a activatorului tisular al plasminogenului tisular. Rolul turbulenei i stazei sunt clar documentate n multe situaii clinice, implicnd ntreg sistemul circulator, inclusiv inima, unde se pare c staza joac un rol deosebit. Trombii adesea se formeaz la nivelul plcilor aterosclerotice ulcerate; acestea pe lng faptul c expun structurile subendoteliale, creaz de asemenea i turbulene locale. De asemenea trombii au condiii ideale de formare la nivelul dilataiilor anevrismale anterior formate ale aortei i arterelor mari, foarte frecvent trombul umplnd ntreaga dilataie anormal cu revenirea calibrului vasului la dimensiunea iniial cnd odat cu restabilirea unui flux laminar se oprete i dezvoltarea trombului. La nivelul inimii, n leziunea ischemic a muchiului cardiac, pe lng injuria endotelial apare i un oarecare grad de staz datorit alterrii proprietilor contractile ale muchiului necrozat. n boala valvular reumatic cronic (spre exemplu n stenoza mitral) este mpiedicat golirea eficient a atriului stng urmat de dilatarea ulterioar a acestuia. Cnd se instaleaz i fibrilaia atrial (de altfel o complicaie frecvent a acestei boli), sunt ntrunite toate condiiile de dezvoltare a unor trombi atriali. Staza este indubitabil cel mai important factor n declanarea formrii trombilor din sistemul venos. Cei mai muli trombi venoi se dezvolt n vene anormal dilatate, varicoase, pornind din interiorul buzunraelor formate de valvele venoase, unde exist o cretere a turbulenei i a stazei sangvine. Se pare c la acest nivel lipsesc orice evidene morfologice macro- sau microscopice de leziuni endoteliale, mecanismul de formare a acestor trombi nefiind nc pe deplin cunoscut. Staza poate avea i cauze mai subtile. Spre exemplu sindroamele caracterizate prin hipervscozitate sangvin ntlnite n policitemii sau macroglobulinemii cresc rezistena la flux inducnd staz n vasele mici. Astfel staza i turbulenele reprezint cele mai puternice influene trombogenetice mai ales cnd sunt corelate cu leziuni endoteliale. Hipercoagulabilitatea sanguin a fost invocat pentru a explica incidena crescut a trombozei la indivizi fr nici un mecanism clar cunoscut care s explice rezonabil diateza lor trombotic. O tendin crescut la tromboz este indiscutabil asociat cu urmtoarele condiii fiziopatologice: deficiena de antitrombin III, a sistemului proteinelor C-S, sindromul nefrotic, stri dup traumatisme severe (inclusiv fracturi) sau dup arsuri, sarcin avansat, imediat dup natere. Mecanismul de apariie a acestei hipercoagulabiliti nu este identic i deci nici foarte bine cunoscut n fiecare caz. Toate aceste mecanisme trebuie s implice spre
25
final formarea unor niveluri crescute ale factorilor procoagulani activai ( F VIIa, F VIIIa, F Xa), a trombinei, fibrinogenului, creterea numrului sau alterarea trombocitelor, scderea nivelurilor inhibitorilor plasmatici ai coagulrii (antitrombina III, proteinele C i S, fibrinolizinele) sau mutaii punctiforme: ex Arg 506 Glu la nivelul factorului V a condus la varianta F V Leiden, inactivat de 10 ori mai lent dect F V normal (rezisten la proteina C activat). Trebuie subliniat c exist nu arareori i situaii unde sunt implicai i factori precum injuria vascular traumatic sau imobilizarea prelungit la pat cu staz vascular, care furnizeaz mecanisme fiziopatologice plauzibile de formare a trombilor, care nu neaprat implic hipercoagulabilitatea sanguin. Riscul trombozei datorate hipercoagulabilitii sanguine este influenat de ras, statusul de fumtor, obezitate, rezistena la insulin, sindromul metabolic, transformrile maligne. Odat cu avansarea n vrst, apar o serie de factori care predispun la formarea trombilor, unii dintre aceti factori avnd o importan mai deosebit: creterea agregabilitii trombocitelor, scderea eliberrii de PGI2, precum i reducerea eficacitii sistemului fibrinolitic. 11.6.2.3 Implicaiile clinice i terapeutice ale trombozei Prezena trombilor modific extrem de mult prognosticul bolii valvulare mitrale, putnd schimba radical i nu rareori dramatic spectrul acuzelor clinice ale acestei boli i bineneles opiunea terapeutic. Cea mai de temut complicaie este embolia sistemic. nainte de apariia terapiei anticoagulante i a dezvoltrii chirurgiei cardiace aceast complicaie aprea la aproximativ 20-35% din pacieni i pentru mai mult de 20% dintre acetia era fatal. Actualmente, embolia constituie semnul de debut al bolii mitrale n aproape 10% din cazuri. Cei mai importani factori de risc sunt fibrilaia atrial i emboliile anterioare.Din punct de vedere al tratamentului n aceste cazuri, la pacienii cu insuficien mitral sau leziune mixt valvular i fibrilaie atrial, se indic anticoagulare sistemic cu valori ale INR cuprinse ntre 2.0 i 3.0, iar la cei cu stenoz mitral pur i fibrilaie atrial, sau la cei cu boal valvular i accident tromboembolic n antecedente, o anticoagulare mai sever cu INR ntre 2.5 i 3.5.

Biochimia Hemostazei (From Biochimie Clinica)

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Biochimia Hemostazei (From Biochimie Clinica)

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul 11.

Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.1 Componentele hemostazei

11.1.1 Structura i funcia celulelor endoteliale

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.1.2 Plachetele Sanguine (trombocitele)

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.1.3 Proteinele plasmatice ale coagulrii

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.2 Mecanismele hemostatice

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.2.2 Faza umoral

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Figura 11.4. Concepia actual asupra fazei plasmatice a coagulrii

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Figura 11.5. Activarea protrombinei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.3 Mecanismele fibrinolizei

11.3.1 Componentele sistemului fibrinolitic

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.3.2 Activarea plasminogenului

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.3.3 Reglarea fibrinolizei

11.4 Controlul coagulrii

Figura 11.6. Mecanismul fibrinolizei i fibrinogenolizei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

n mod direct trombina, fr prezena unui cofactor.

11.5 Diateze hemoragice de origine vasculoplachetar

11.5.2 Tulburri dobndite

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

11.6.2 Mecanismele trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

Capitolul 11. Mecanismele hemostazei i trombozei

S-ar putea să vă placă și