Managementul calitatii

examenului sumar de urina

Faza pre-analitica (pre-examinare)

Dr. Biol. Crezante Lazar

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

 Fazele diagnosticului de laborator
Pre- pre - analitica
Solicitarea Pregatirea
Pre- analitica
testului pacientului
Masuri clinice Recoltarea

Post-
Post- post-
post-analitica Transportul
Interpretarea
probei
rezultatelor

Primirea,
Primirea,
Identificarea,
Identificarea,
Elaborarea buletinului,
buletinului,
Evaluarea calitatii probei
Raportarea rezultatelor
Centrifugare,
Centrifugare,
Esantionare

Efectuarea Analitica
Validarea
Post-
Post-analitica testului
biologica
Validarea
tehnica
Activitati in afara laboratorului
Curs 5 – 6 noiembrie 2011
Activitati in laborator
Curs 5 – 6 noiembrie 2011
n Analiza urinei este una dintre cele mai solicitate
analize de laborator.

n Rezultatele sumarului de urina sunt cel mai mult

afectate de erorile din faza pre-analitica (pre-
examinare).

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

 “European Urinalysis Guidelines”
(eds. Kouri T, Fogazzi G, Gant V, Hallander H, Hofmann W, Guder
W).
Scand J Clin Lab Invest, Suppl 231, vol 60: 1-96, 2000

Ghidul CLSI GP 16-A3

“Urinalysis; Approved Guideline – third edition 2009”

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Informatii pentru pacienti si medici
n Locatia laboratorului
n Programul orar
n Serviciile oferite de laborator
n Denumirea testului
n Utilitatea clinica
n Proba necesara
n Volumul probei
n Precautii speciale
n Turnaround time (durata analizei)
n Intervale de referinta
n Valori de decizie clinica

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Informatii pentru pacienti si medici
n Instructiuni pentru completarea formularului de solicitare
n Instructiuni pentru pregatirea pacientului
n Instructiuni pentru recoltarea probelor
n De catre pacient
n De catre personal specializat
n Instructiuni pentru transportul probelor
n Lista factorilor care afecteaza semnificativ calitatea
rezultatelor examinarii si interpretarea acestora
n Disponibilitatea laboratorului de a oferi consultanta
referitoare la solicitarea analizei (examinarii) si/sau a
interpretarii rezultatelor acesteia.
n Politica laboratorului privind confidentialitatea

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Denumirea testului

n Examen sumar de urina

n Fara sediment urinar
n Cu sediment urinar
r Calitativ
r Semicantitativ
r Cantitativ

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Utilitatea clinica
n Utilitate in orientarea, confirmarea diagnosticului si urmarirea
evolutiei:
n Afectiunilor infectioase sau non infectioase renale si ale tractului
urinar;
n Afectiunilor non-infectioase ale tractului urinar secundare unor boli
sistemice ca boli autoimune, metabolice, cardiace, toxemia din sarcina;
n Detectarea efectelor secundare ale drogurilor si
medicamentelor;
n Detectarea glicozuriei la unii subiecti in urgenta medicala de
cauza necunoscuta;
n Urmarirea anumitor subiecti diabetici (ex. copii pentru
detectarea glicozuriei si cetonuriei matinale).
[“European Urinalysis Guidelines”]

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Proba necesara
n Proba standard: prima urina de dimineata, pe
nemancate, recoltata igienic din mijlocul jetului
urinar.
Justificare:
n Este lipsita de influentele datorate alimentatiei si efortului
fizic,
n Este mai concentrata,
n Timpul de incubare al urinii in vezica este de minim 4 ore
(4 – 8 ore),
n Se evita contaminarea cu elemente microbiene si celulare
din tractul urinar extern si organele genitale.

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Proba necesara: proba standard

Daca pacientul, datorita

n starii patologice, are mictiuni dese, durata incubarii
urinei in vezica trebuie specificata pe solicitarea
testului;
n activitatii pe care o desfasoara, are program de
noapte, se recomanda prima urina dupa somn de 4
– 8 ore.

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Proba necesara

n Pentru studiul sedimentului urinar, unii autori

recomanda a 2-a urina de dimineata:
n cu o perioada de incubare in vezica de 2 - 4 ore,
n evitand o diureza crescuta pentru a nu dilua urina
(ingestie redusa de lichide: un singur pahar de 200 mL cu
apa dupa ora 22 a zilei precedente recoltarii).

Daca aceste conditii nu pot fi indeplinite

proba va fi considerata “proba spontana”

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Proba necesara
n In caz de urgenta, probe spontane, recoltate in orice
moment al zilei, de preferat cu cateva ore de staza
vezicala, fara efort fizic prealabil si fara diureza accentuata.
Probele spontane dau multe rezultate fals negative si
unele fals pozitive.
A nu se recolta urina pentru sumarul de urina dupa
ecografia aparatului urinar, prostatei sau uterului care
presupun “vezica plina”!

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Proba necesara

n Primii 10 mL ai mictiunii, din prima urina de

dimineata sau din urina spontana, pentru
diagnosticarea unor afectiuni uretrale (infectii,
inflamatii, sangerari).

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Proba necesara

n Informatia referitoare la tipul de proba (“standard”,

“spontana”, a “2-a de dimineata”, “primii mL ai
mictiunii”) trebuie sa fie specificata pe vasul de
recolta.

Este recomandabil, atat pentru laborator cat si pentru

utilizatori, ca tipurile de proba sa fie codificate.

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Proba necesara

Pe o proba de urina ne standardizata nu

se vor putea obtine rezultate
standardizate!

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Volum necesar

n 30 – 50 mL de urina
n Pentru copii: minim 10 mL

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

 Recoltarea probelor
n Recoltare “curata”, efectuata de pacient, dupa instruire:

Spalarea organului genital se va

face numai cu apa, fara a folosi
dezinfectanti sau sapun
(pot influenta cresterea
germenilor in cazul in care se
solicita si urocultura din aceiasi
proba).

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

 Recoltarea probelor
n Recoltare “curata”, efectuata de pacient, dupa instruire:

Spalarea organului genital se va

face numai cu apa, fara a folosi
dezinfectanti sau sapun
(pot influenta cresterea
germenilor in cazul in care se
solicita si urocultura din aceiasi
proba).

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Recoltarea probelor
n Recoltare “curata”, efectuata de copii, dupa instruire.
Dupa ce copilul a fost spalat in zona genito-urinara cu
apa:

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Recoltarea probelor
n Recoltare efectuata de personal specializat:
n Urina recoltata prin cateter intravezical, cu pastrarea
conditiilor de igiena.
n Urina recoltata de la pacienti purtatori de sonda si pungi
urinare:
r Nu se face prin golirea pungii in vasul de recolta a urinii pentru
sumar!
r Se clampeaza cateterul (sonda), se scoate punga, si dupa 15
minute se recolteaza urina cu o seringa prin inteparea cateterului
(dupa curatarea si dezinfectarea prealabila a suprafetei intepate).

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Recoltarea probelor

n Recoltare efectuata de
personal specializat:
n Urina recoltata prin punctii
suprapubiene: aspiratie
sterila de urina din vezica
destinasa (plina) prin
punctionarea peretului
abdominal.

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Recoltarea probelor
n Recoltare efectuata de personal specializat:
n Recoltari pediatrice la copiii mici cu ajutorul pungilor
speciale, sterile, de unica folosinta, care permit copilului sa
urineze direct in recipient :

Recoltarile din scutece nu sunt recomandate!

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Recoltarea probelor
n Recoltare efectuata de personal specializat:
n Recoltari pediatrice la copiii mici.
r Intreaga regiune genitala si pielea de pe abdomen trebuie spalate cu
apa inainte de recoltare.
r Punga de recoltare nu se tine mai mult de o ora (riscul de
contaminare e mare).

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Precautii speciale pentru recoltarea probelor
n Daca din probele pentru sumarul urinar se solicita si
uroculturi, probele trebuie recoltate “curat”.
n Deoarece contaminarile din zonele genitale si perianale
afecteaza calitatea probei este recomandabil ca toate
recoltarile pentru sumarul de urina sa respecte conditiile
de “recoltare curata”.
n O diureza crescuta, prin ingestii accentuate de lichide
pre-recoltare, dilueaza urina si afecteaza utilitatea
testului.
n Incubarea urinei in vezica.

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Precautii speciale pentru recoltarea probelor

n Activitatea sexuala trebuie evitata cu o zi inaintea

recoltarii (cantitati crescute de proteine si celule).
n Pentru evitarea contaminarii probei urinare cu secretie
vaginala sau cu sange menstrual, orficiul vaginal trebuie
obstruat cu dop de vata in timpul recoltarii.
n Evitarea contaminarii probelor cu creme, talc, continut
al supozitoarelor.

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Precautii speciale pentru recoltarea probelor
n Exercitiile fizice, postul, dieta, pozitia pacientului
creeaza rezultate false.
n Exercitiile fizice pot produce rezultate fals pozitive pentru
albuminurie si hematurie prin cresterea presiunii sanguine si a
filtrarii glomerulare.
n Postul scade concentratia unor analiti (sodiu, fosfor) si creste
concentratia altora (corpi cetonici si amoniac).
n Evitarea administrarii, inainte de recoltare, a produselor
“naturiste”.
n Imobilizarea la pat a pacientului poate duce la cresterea
excretiei de calciu pana la de 2 ori.

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Turnaroud time (durata analizei, timpul de analiza)

n Fiecare laborator trebuie sa stabileasca durata analizei

sumarului de urina, in functie de dotarea cu personal si
echipamente ca si de populatia servita si solicitarile
clinicienilor.

n Intr-un laborator cu dotare semi automata, pentru

examinarile de urgenta, din momentul sosirii probei
pana la finalizarea si trimiterea raportului de analiza,
durata analizei se poate situa intre 30 minute si 2 ore.

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Instructiuni pentru pacient

n De ce este necesara recoltarea urinei.

n Cum trebuie sa se pregateasca pentru ca proba sa fie
potrivita scopului analizei.
n Cum sa recolteze.
n Cum sa raporteze dificultatile in recoltare (inclusiv
mentionarea mictiunilor imperative) si sa repete
recoltarea.

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Instructiuni pentru pacient

n Instructiunile trebuie date oral si in scris (in limba

pacientului), de preferat cu ilustratii.

n Cum, de regula, din aceiasi proba se efectuaeza atat

examene microbiologice si biochimice,
instructiunile trebuie sa combine ambele tipuri de
cerinte

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Dispozitive pentru recoltare si transport

n De unica folosinta,
n Containere de plastic transparent, din materiale care
sa nu contamineze proba,
n De preferat sterile,
n Cu capacitate de 50 – 100 mL,
n Cu deschidere de cel putin 5 cm,
n Cu baza larga,
n Cu capac si sistem de inchidere sigur.

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Dispozitive pentru recoltare si transport

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

 Dispozitive pentru recoltare si transport
n Transport in containerul de recolta primara.
n Transport in tuburi secundare:
n De preferat conice
n Fara aditivi, de preferat, in special pentru pacientii spitalizati
n Cu aditivi, daca proba nu va fi analizata in 1 (Ghidul european) – 2 ore
(Ghidul CLSI) de la recoltare.
r Pudra de borat-formate-sorbitol (tuburi C&S plastic BD)
[T. Kouri, L. Vuotari, S. Pohjavaara, and P. Laippala – 2002]

r Acid boric (tuburi Greiner Stabilur ):

r Rezultate fals negative pe stripuri pentru leucocite, proteine si corpi cetonici
r Conservare buna pentru elementele celulare
[T. Kouri, O. Malminiemi, J. Penders, V. Pelkonen, L. Vuotari, J. Delanghe – 2008]

Stabilitate de 5 – 24 ore in functie de analit

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

 T. Kouri 1st EFCC-BD European Congress on Preanalytical Phase,
Parma 2011

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

 Daca laboratorul foloseste sisteme de
recoltare cu stabilizatori (conservanti):

Laboratorul trebuie sa testeze efectul acestora

asupra analitilor.

[Ghidul CLSI GP 16-A3 “Urinalysis; Approved Guideline

2009”]

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

 Transportul probelor

n Temperatura de transport si pastrare pana la analizare:

n La temperatura camerei (18 - 24°C) daca proba se analizeaza
in decurs de 1-2 ore de la recoltare.
n La rece (4 – 10°C) daca probele nu pot fi analizate inainte de
1 – 2 ore si nu contin aditivi stabilizatori:
r Sarurile precipita (in special uratii si fosfatii).
r Urina trebuie readusa la temperatura camerei inainte de analizare.

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

 Daca probele sunt analizate dupa > 2 ore de la recoltare,
pastrate fara stabilizatori si la temperatura camerei:

n pH• bacteriile transforma urea in amoniac, se pierde CO2

n pH• bacteriile transforma glucoza in acizi si alcool
n Glucoza • - consumata de bacterii (glicoliza)
n Corpii cetonici pot • - datorita volatilizarii acetonei
n Bilirubina • - distrusa de lumina, oxidata in biliverdina
n Urobilinogenul • - distrus de lumina
n Nitriti • - transformarea nitratilor in nitriti de catrebacterii
n Turbiditate • - datorita multiplicarii bacteriilor, precipitarii
sarurilor, formarii de cristale
n Bacteriuria • - multiplicarii bacteriilor

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Formularele de solicitare
n Identificarea pacientului:
n Nume, prenume
n Cod personal de identificare (ex. CNP)
n Data nasterii (daca nu este inclusa in codul de identificare)
n Unitatea solicitanta
n Adresa de trimitere a rezultatelor (cui se trimit rezultatele)
n Medic/asistent responsabil
n Terapie interferenta
n Informatii clinice suplimentare (simptome, diagnostic prezumptiv).

Daca nu se dau informatii, laboratorul va efectua un minim de investigatii

stabilite local in functie de populatia de pacienti servita.

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Formularele de solicitare
n Detalii privind proba:
n Codul de identificare a probei (daca se folosesc coduri de bara)
n Data si ora recoltarii
n Metoda de recoltare
r Recoltare standard “curata”, mijlocul jetului;
r Recoltare spontana, “curata”, mijlocul jetului;
r Recoltare primii 10 mL;
r Recoltare prin sonda;
r Aspiratie suprapubiana;
r Recoltare pediatrica cu punga;
r Altele
n Pregatirea pacientului si recoltarea s-au efectuat:
r In conditii standard
r In conditii ne standardizate:
r Nu se cunoaste ora recoltarii;
recoltarii;
r Dificultati in recoltare,
recoltare, etc.;
n Rezultate ale examinarilor rapide efectuate la “patul bolnavului” (ca de ex.
bandelete urinare).

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Formularele de solicitare

n Solicitari conditionale (exemple):

n Indiferent de rezultatele examinarii cu bandelete se face
examen microscopic.
n Daca la examinarea cu bandelete exista rezultate pozitive
nu se fac examinari suplimentare.
n Daca la examinarea cu bandelete se identifica:
r Proteine si/sau leucocite si/sau hematii se continua cu examen
microscopic;
r Nitriti, se face cultura

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Inscriptionarea containerelor primare si
secundare
n Toate containerele trebuie sa fie etichetate cu etichete care nu se desprind la
frigider
n Etichetele trebuie sa contina minimum urmatoarele:
n Identificarea neunivoca a pacientului
n Codul testului solicitat
n Medic solicitant
n Simbol de biohazard
n Alte informatii privind recoltarea, dar care pot fi continute de eticheta
flaconului de recolta sau de formularul de solicitare insotitor:
n Ora recoltarii,
n Metoda,
n Tipul de proba,
n Dificultati in recoltare si care au fost acestea,
n Stabilizatori,
n Orice alte infor,atii preanalitice cu impact asupra rezultatului examinarii.
n Marcajul nu trebuie pus pe capac ci pe corpul flaconului.

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Primirea probelor in laborator,
identificarea, evaluarea calitatii probelor
n Laboratorul trebuie sa aiba proceduri scrise pentru primirea
si identificarea probelor in laborator.
n Laboratorlu trebuie sa aiba criterii documentate pentru
acceptarea si respingerea probelor, criterii care trebuie
cunoscute de utilizatori:
n Probe incert sau neidentificabile;
n Nespecificarea testului solicitat;
n Probe inadecvate testului solicitat;
n Probe incorect recoltate;
n Probe incorect transportate:
r Durata
r Temperatura
r Probe varsate

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Obtinerea probelor secundare in laborator

n Pentru sedimentul urinar, dupa omogenizarea probei

primare, se transfera 5 – 12 ml urina in tub de
centrifuga conic, tub pre - inscriptionat cu codul
probei/pacientului.
n Se recomanda ca transferul sa se faca prin absorbtie.
n Se recomanda ca tuburile de centrifuga sa fie dotate cu
capac (pentru evitarea formarii aerosolilor in timpul
centrifugarii.
n Centrifugarea se face in centrifugi orizontale, la
FCR = 400g timp de 5 minute.

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Forta centrifuga relativa
For•a centrifug• relativ• (FCR) = 1,118 x 10-5 x r x rpm2
Unde:
r = raza centrifugii în cm (de la ax la capatul distal al tubului de
centrifuga)
rpm = viteza de rota•ie exprimat• în rota•ii pe minut
1,118 x 10-5 constant• ce ia în calcul gravita•ia
rpm = •FCR/1,118 x 10-5 x r
rpm = 1000• FCR /11,18 x r
Daca FCR=400g, atunci:
rpm = 6000 x •1/r

Curs 5 – 6 noiembrie 2011

Obtinerea probelor secundare in laborator

n Etapa centrifugarii cu indepartarea supernatantului este

esentiala pentru concentrarea probelor de urina dar, este de
asemenea o sursa majora de erori.

n Se recomanda ca indepartarea supernatantului sa se faca

prin absorbtie, nu prin decantare.
n Factorul de concentare folosit variaza intre 10 si 25.

[“European Urinalysis Guidelines” 2000]

Curs 5 – 6 noiembrie 2011