Prezența:

• obligatorie la toate stagiile

• se poate recupera stagiul cu orice grupă în cursul celor 2 săptămâni
Bibliografie:
• Brudașcă I, Cătană C, Crăciun AM, Duțu A, Silaghi C. Biochimie
clinică.Îndrumător de lucrări practice. Editura Medicală Universitară
Iuliu Hațieganu Cluj Napoca 2016
• Prezentările Power Point
Suplimentar:
• www.labtestsonline
• Bishop ML, Fody EP, Schoeff LE. Clinical Chemistry. Techniques,
Principles, Correlations. 6th Edition 2010, Wolters Kluwer, Lippincot
Williams &Wilkins
Examen practic
30% din nota finală (3 puncte/10). Pentru a intra la examenul teoretic
este obligatorie obținerea notei 5 la examenul practic (1,5/3)
2 buletine de analiză de interpretat/comentat

ioana.brudasca@yahoo.com
Laborator Clădirea UPU et 3
Zilnic 08.00-13.30
 Paradoxul testelor de laborator
• Datele de laborator pot influența până la 70% din decizia
medicală
• Sunt testele corect indicate?
• Sunt datele corect interpretate?
• Dacă nu, care este impactul interpretării lor incorecte asupra
actului diagnostic?

• Un studiu făcut cu rezidenți din Marea Britanie în 2008 arăta că

doar 18% erau siguri în legătură cu indicarea a 12 teste comune
de biochimie
• 50% se considerau nesiguri în a interpreta rezultatele

Importanța pregătirii medicilor clinicieni în domeniul medicinei de

laborator!
Frank H Wians. Clinical Laboratory Tests: Which, Why, and What Do The Results Mean? (2009) LabMedicine,
40, 105-113. .
 OBIECTIVELE STAGIILOR
• Prezența unor rezultate discordante cu diagnosticul
prezumtiv sau cu celelalte rezultate
Obiectivul:
Cunoaşterea factorilor care pot influenţa rezultatele
testelor de laborator
• Indicarea analizelor grupate pe sindroame clinice
Obiectivul:
Indicarea raţională a testelor în funcţie de contextul
clinic
• Interpretarea buletinelor de rezultate
Obiectivul
Recunoașterea valorilor modificate
Cunoașterea semnificației și relevanței modificărilor
 Competențe
• Indicarea rațională a testelor în funcție de
patologie
• Recunoașterea parametrilor modificați
• Interpretarea modificărilor
• Cunoașterea factorilor care pot influența
rezultatele testelor
• Aptitudini de comunicare cu asistentele și
personalul din laborator
• Prezența unor rezultate discordante cu
diagnosticul prezumtiv sau cu celelalte
rezultate

Obiectivul:
Cunoaşterea factorilor care pot influenţa
rezultatele testelor de laborator
ORGANIZAREA LABORATORULUI/
COLABORAREA DINTRE SECȚIA
CLINICĂ ȘI LABORATOR

FACTORI CARE
INFLUENŢEAZĂ REZULTATELE
TESTELOR DE LABORATOR
Etapa
preanalitică
Etapa
postanalitică

Etapa
analitică
 Etapele ciclului de testare

• Pre-pre-analitic
• Pre-analitic • Pre-analitic
• Analitic • Analitic
• Post-analitic • Post-analitic
• Post-post-analitic

Erorile pot surveni

în oricare din aceste faze!
 CICLUL DE TESTARE
Pre pre analitic
ACȚIUNE
ACTION
Post post analitic
Solicitare Creierul medicului
Interpretare
Interpretation

Recoltare
Raportare
Reporting
LAB
Post analitic
Identificare
Analizare
Analysis
Pre analitic
Transport Analitic
Preparare
 De la indicarea testului la
interpretarea rezultatelor până la 80%
din erori survin în afara laboratorului.
Plebani M, Carraro P. Clin Chem 1997 and 2007
Nutting PA et al. JAMA 1996
Soderberg J et al. J Eval Clin Practice 2010
ERORI ÎN CICLUL DE LUCRU
 Pre pre analitice

Pre analitice
Analitice
Post analitice

Post post analitice

Stroobans AK, Goldshmidt HMJ, Plebani M, Clin Chim Acta 2003

 Etapele de lucru
Etapa pre-preanalitică

Indicarea analizei
Pregătirea pacientului (dietă, medicaţie etc)
Identificarea pacientului şi a probelor
Recoltarea probelor
Transportul
 Erori în etapa pre analitică

• Legate de indicarea testelor

• Legate de pacient

• Legate de recoltare

• Legate de conservarea şi transportul probelor

 Erori în etapa pre analitică
Factori legaţi de indicarea testelor

• Test necesar dar nesolicitat

• Test necesar dar solicitat greșit

• Test inutil dar solicitat

 Erori în etapa preanalitică
Factori legaţi de pacient
Alimentaţia:
Cu 12 ore înainte de recoltare

Se modifică:

Trigliceridele
Glicemia
Fosfataza alcalină
Leucocitele
 Erori în etapa preanalitică
Factori legaţi de pacient
Alimentaţia

Inaniţia:

Cetoză, cetonurie
Hipoglicemie
Hipoproteinemie
 Erori în etapa preanalitică
Factori legaţi de pacient

Alimentaţia

Anumite alimente în dietă pot modifica

anumite teste de laborator
 Creatinina
Ureea

Reacţia Gregersen
test Hemoccult
Feocromocitom- acidul vanil mandelic
(VMA)
Bilirubina
 Erori în etapa preanalitică
Factori legaţi de pacient
Alcoolul

• Trigliceride
• Acid uric
• Amilazemie
• GGT
• IgA
• VEM
 Erori în etapa preanalitică
Factori legaţi de pacient
Fumat, efort fizic (eliberare de catecolamine) →
glicemie, leucocite
 Erori în etapa preanalitică
Factori legaţi de pacient
stres (eliberare de catecolamine) glicemie,
leucocite
 Erori în etapa preanalitică
Factori legaţi de pacient
Consumul de medicamente
 Erori în etapa preanalitică
Factori legaţi de pacient
Consumul de medicamente

• ALAT- barbiturice, analgezice

opioide, anticonvulsivante
• ASAT- AINS, eritromicină, opioide
• F.alc.- vit.D, albumină preparată din placentă umană
• GGT- barbiturice, citostatice, rifampicina
• Che (↓) – barbiturice, cafeină, opioide, contraceptive
orale, vitamina K
• Amilaza - aspirină, corticosteroizi, contraceptive orale
 Erori în etapa preanalitică
Factori legaţi de pacient
Consumul de medicamente
• Lipaza – codeina, morfina
• LDH – litiu, salicilaţi în doze mari
• Creatinină – barbiturice, diuretice
• Acid uric – acid ascorbic, diuretice, fenotiazine
• Glicemia
↑ benzodiazepine, corticosteroizi, contraceptive orale,
diuretice tiazidice, litiu
↓ insulina, antidiabetice orale, clofibrat
 Erori în etapa preanalitică
Factori legaţi de pacient
Consumul de suplimente, preparate naturiste
 Erori în etapa preanalitică
Factori legaţi de pacient

Consumul de droguri
 Factori legaţi de pacient
Comunicare/cooperare defectuoasă cu
pacientul (handicapuri senzoriale, boli
psihice)
 ETAPA PRE PRE PRE ANALITICĂ
Factori legaţi de recoltarea probelor
Pregătirea prealabilă a materialelor
necesare
Ace
Tuburi
Garou
Holder
Stativ pentru tuburi
Tampoane dezinfectante
Cutie pentru acele folosite
Manuşi de cauciuc
Plasture
Recoltarea unui număr nejustificat de tuburi la același pacient
Recoltarea de sânge venos
Recoltarea de sânge arterial
Recoltare la nou născuţi
Recoltare de sânge capilar
•Dozarea glicemiei (glucometru)
•Numărare elemente figurate
•Frotiu sangvin
(la indicația laboratorului!)
– se poate face și din sânge venos!
 Erori în etapa pre pre analitică
Factori legaţi de recoltare
• neidentificarea corectă a
pacientului

• identificarea incorectă sau

incompletă a probelor
 Erori în etapa pre pre analitică
Factori legaţi de recoltare
• efectuarea puncţiei venoase înainte de evaporarea
completă a dezinfectantului tegumentar

• menţinerea garoului timp îndelungat:

- hemoliza probelor
- activarea coagulării
- hemoconcentrație (stază locală)
 Erori în etapa pre preanalitică
Factori legaţi de recoltare
• recoltarea de pe cateterul pe care s-a administrat
tratament perfuzabil, respectiv din braţul la care a
fost montată perfuzia
Recoltare inițială Recoltare corectă
Probă cu hemodiluție Hb 17.9g/dl
Hb 3.9 g/dl
Timpi de coagulare
în afara limitei de detecție a Repetarea recoltării:
analizorului Timpi de coagulare
(probă incoagulabilă) normali
Tipuri de tuburi
Flacoane pentru hemocultură
Tuburi fără aditiv (teste biochimie)
Cu gel de separare

Simple
Tuburi fără aditiv

Teste
•teste biochimice
•dozări hormonale
•dozări imunologice (Ig, CRP)
•markeri tumorali
 Tub pentru coagulogramă

Anticoagulant: citrat de sodiu

Proporţia între sânge şi anticoagulant 9:1
Teste
PT, APTT, TT, fibrinogen, DD
Dozări de factori ai coagulării
Tuburi cu anticoagulant (citrat de Na,
EDTA)
 Respectarea proporţiei între sânge şi
anticoagulant
La pacienții poliglobulici valorile timpilor
de coagulare vor fi prelungite (raport modificat
între plasmă/anticoagulant
datorită poliglobuliei)

Corecţia cantităţii de citrat

în funcţie de hematocrit
Cantitatea de citrat necesară
0,00185x vol (100-Ht)
vol =4,5 ml sau 2,7 ml
 Tub pentru hemoleucogramă
Anticoagulant: EDTA
Teste: Numărare elemente figurate, formulă
leucocitară, reticulocite, Hb, Ht, indici
eritrocitari
 Tub pentru VSH
Anticoagulant: citrat de sodiu
Alte tipuri de tuburi
VACUTAINER LH,
5mL
Lithium Heparin. (143 I.U.)

VACUTAINER LH
PST II 3mL
Plasma separation tube - Lithium Heparin.

VACUTAINER
Sodium
Heparin,Dk.Blue,7mL
Sodium Heparin for trace element analysis.

VACUTAINER FX,
Grey, 2mL
Sodium Fluoride/Potassium oxalate.

VACUETTE
ACD-B, Yellow,
9mL
ACD-B (Acid
Citrate Dextrose-
B).
 Ordinea recoltării
• Tuburi sterile (hemocultură –
primul tubul pentru anaerobi) Blood Cultures
• Tuburi pentru coagulare (citrat Sodium Citrate
de sodiu)
• VSH (citrat de sodiu) Sodium Citrate
ESR
• Tuburi pentru obținerea serului
(cu sau fără activator de Plain
coagulare, cu sau fără gel de
SSTTM
separare)
•
• Tuburi cu EDTA
(hemoleucogramă) E.D.T.A.

• Tuburi cu inhibitori ai glicolizei

(NaF) Fluoride Oxalate
 Erori în etapa preanalitică
Factori legaţi de recoltare
• neomogenizarea sângelui cu anticoagulantul prin
agitarea probei (risc de coagulare a probei)
Probe hemolizate
 Consecinţele hemolizei
Prin hemoliză trec în ser componente din
hematii:
– Fe, K, Mg
– ASAT, LDH
– Hb (se adaugă la proteinele serice)
Se activează coagularea in vitro
Coloraţia roşie a serului hemolizat interferă
cu citirea spectrofotometrică
 Probe Colorație galbenă
Probe
turbiditate
icterice lipemice
Probe hemolizate Nerespectarea volumului corect de recoltare
Recoltarea probelor de urină
Recoltarea probelor de urină
Examenul sumar de urină
Limite ale examenului cu bandelete
• Proteinurie: sunt detectate doar albuminele. Alte
proteine (ex. proteine Bence Jones, proteina Tamm
Horsfall nu sunt detectate)

• Hb urie/Mgb urie. Bandeletele nu fac distincția între

hemoglobinurie și mioglobinurie (aceeași reacție chimică
pentru ambele)

• Corpi cetonici (acetonă, acid aceto-acetic, acid beta

OH butiric). Detectează doar acidul acetoacetic. În faza
precoce a cetozei diabetice se elimină mai ales acidul
beta OH butiric, deci cetonuria poate fi (fals) negativă!
Sediment urinar

Examen
bacteriologic

Determinări biochimice
(glucoză,amilază, ioni)
Recoltarea probelor de scaun
• Examen de digestie

• Examen
coproparazitologic

• Coprocultură
(recoltare pe mediu de transport)
- germeni cu semnificaţie patologică
 Recoltarea lichidelor de puncţie (lichid
pleural, lichid ascitic,articular, LCR)
• Examen bacteriologic – recoltare sterilă

• Examen citologic
recoltare pe EDTA
centrifugare
întindere şi colorare frotiu (May Grunwald Giemsa)
examinare microscopică

• Examinări biochimice (proteine, glucoză, LDH,

amilază)
 Erori în etapa pre preanalitică
Factori legaţi de conservare şi
transport
• Condiţii speciale de păstrare
Refrigerare/congelare Întuneric
 Erori în etapa pre preanalitică
Factori legaţi de conservare şi transport
În cutii speciale, în poziţie verticală
La temperatură de 22-25 C
În unele cazuri transport în gheaţă
În unele cazuri păstrare la întuneric

Transport la laborator în
45-60 min de la recoltare
 Factori care influențează
rezultatele în etapa pre pre analitică
• Solicitări necorespunzătoare
• Erori de identificare pacient/probă
• Probă recoltată de pe perfuzie/cateter
• Recoltare necorespunzătoare (hemoliză, probe
coagulate,vol. insuficient)
• Recipient necorespunzător
• Greșeli de manipulare, stocare, transport
ETAPA ANALITICĂ
 Etapele de lucru
Etapa pre analitică
primire probe
înregistrare
centrifugare
eșantionare (distribuirea serului/ plasmei/ congelare)

Etapa analitică

prelucrarea efectivă a probelor

Primire probe/înregistrare
Sistem informatizat
Centrifugare
Prelucrarea efectivă a probelor
 Personal de laborator calificat: medici,
biologi, chimiști, biochimiști, tehnicieni de
laborator
 Sectoarele din laborator
• Biochimie
• Hematologie/coagulare
• Examen urină
• Microbiologie (bacteriologie, virusologie,
parazitologie)

• Imunologie
• Toxicologie
• Citologie
• Genetică
• Condiții de mediu ( camere de lucru, frigidere)
controlate (temperatură, umiditate)
• Analizoare automate
• Reactivi standardizați, în termen de valabilitate,
cu certificat de conformitate
• Control de calitate intern (materiale cu valori
cunoscute ale analiților)
• Programe de control extern (probe cu valori
necunoscute pentru cel care lucrează. Valorile
obținute sunt comparate cu media celor obținute
de toți participanții la program)
 http://static.preanalytical-phase.org/zagreb2013/01_Plebani.pdf

Factori care influențează

rezultatele în etapa preanalitică
și analitică

Sortarea probelor/dirijare pe sectoare

Erori Distribuire ser
pre-analitice Eșantionare, pipetare, identificare
Centrifugare (timp și/sau viteză)

Disfuncții ale echipamentelor

Erori analitice Poziționarea probelor
Interferențe (endogene/ exogene)
Erori nedetectate ale controlului de calitate (QC)
ETAPA POST ANALITICĂ
 Etapele de lucru
Etapa post analitică
(Raportarea rezultatelor)

Rezultate (valori, unități de măsură)

Valorile de referinţă
Sublinierea rezultatelor anormale
Timpul de raportare a rezultatelor
(turn around time)
 Ce înseamnă valori de referință

Valorile unui parametru la un grup bine definit

de indivizi sănătoși.
Intervalul de referinţă se stabileşte prin definirea
grupului de populaţie la care se aplică acest
interval (de exemplu femei sănătoase cu vârsta
între 20 şi 30 de ani)
• şi prin testarea unui număr mare de subiecţi din
categoria respectivă pentru un test specific de
laborator. Se face media rezultatelor şi apoi se
stabileşte intervalul (media +/- 2 SD)
 Termenul de valori de referință este preferat celui de
valori normale, deoarece populația de referință poate fi
clar definită.

La examinarea diferitelor grupuri de populație se

observă că ceea ce este normal pentru un grup nu este
normal pentru altul
(de exemplu la gravide există valori de referință
distincte)
Sarcină VSH
fibrinogen
leucocite
fier
proteine
Genul pacientului

Hb
Ht
Creatinina
GGT
• Vârsta - nou născut

•Perturbări ale EAB (tendinţă la

acidoză)
•Perturbări ale EHE (pierderi mai
mari de apă prin perspiratio
insensibilis, mecanisme renale
imature)
•Poliglobulie
•Tendinţă la hemoragii (deficit
tranzitoriu de vitamina K)
•Hiperbilirubinemie
•Erori înnăscute de metabolism
 Vârsta

Fosfataza alcalină
crescută la copii și adolescenți
 Vârsta

• Consum de alcool, fumat

• viaţă sedentar
• Perturbarea ingestiei, digestiei,
absorbţiei
• Funcţie renală diminuată
• Modificări hormonale (hormoni
sexuali, hormoni tiroidieni)
• Medicamente
• Boli asociate (uneori asimptomatice)
cu afectare pluriorganică (diabet, HTA,
ATS, osteoporoză)
Sublinierea rezultatelor anormale

• H High (valori crescute)

• Low L (valori scăzute)
• Within normal limits (WNL) valori normale

SEMNIFICAŢIA CLINICĂ A
VALORILOR ANORMALE!
Rezultatul unui test este în afara
valorilor de referinţă
Variabilitatea statistică
Chiar dacă un test este efectuat de mai multe ori
pe aceeaşi probă, 1 din 20 de determinări (5%
va fi în afara intervalului de referinţă)
Variabilitatea biologică
Valorile pot varia de la o zi la alta sau în diferite
momente ale zilei.
Variabilitatea individuală
Există indivizi la care valorile unui test, deşi
normale pentru ei, sunt în afara intervalului de
referinţă
De ce pot diferi valorile de referință
de la un laborator la altul ???

Diversitate de:

• aparatură

• reactivi

• metode de lucru
Turnaround time TAT

Intervalul de la solicitarea testului până la luarea la

cunoștință a rezultatului de către clinician
(“brain-to-brain”).
 TAT
Intervalele dintre:
•indicarea testului/recoltare
•recoltare/transport la laborator
•ajungerea la laborator/recepția probei
•timpul necesar pentru centrifugare, separare ser, alte
manopere preanalitice
•timpul de analiză
•timpul până la validarea/finalizarea rezultatelor
•timpul de luare la cunoștință a rezultatelor de către
clinician
 Timpul de eliberare a rezultatelor
(Turn around time TAT)
Analize de urgenţă
HLG • ASAT, ALAT
PT, APTT, DD, Fbg • Bilirubină
Examen de urină • Amilazemie
Glicemie amilazurie
CPK • Uree
LDH • Creatinină
Troponină • Ionogramă
• Parametri Astrup
 Erori în etapa postanalitică

• Întârziere în validarea rezultatelor

• Întârziere în comunicarea rezultatelor

Creșterea TAT
 Erori în etapa postanalitică
• Legate de validarea și înregistrarea
rezultatelor
Erori în etapa postanalitică
Legate de transmiterea rezultatelor (valori
critice)

???
 http://static.preanalytical-phase.org/zagreb2013/01_Plebani.pdf

Erori în etapa post analitică

și post post analitică
Post analitic Validare eronată a datelor analitice
Ne - expedierea rezultatelor
TAT prelungit
Transcriere eronată a datelor
Netransmiterea/transmiterea întârziată
a valorilor critice
Reacție întârzită/absentă la rezultatele
Post post analitic
de laborator
Interpretare incorectă a datelor
Plan de supraveghere necorespunzător
Nu se indică alte investigații/consulturi necesare
 Păstrarea confidenţialităţii
rezultatelor
Orice aş vedea şi aş auzi în timp ce-mi fac
meseria sau chiar în afară de aceasta, nu voi
vorbi despre ceea ce nu-i nici o nevoie să fie
destăinuit, socotind că, în asemenea
împrejurari, păstrarea tainei este o datorie

(Jurământul lui Hippocrat)

 ????????????????
Glicemie 89 mg/dl 65 - 110 mg/dl
Uree 27 mg/dl 15 - 40 mg/dl
Creatinină 0,9 mg/dl 0,6 -1,2 mg/dl
Proteine totale 8,8 g/dl 6-8 g/dl
ASAT 15 UI/l 0-46 UI/l
ALAT 17 UI/l 0-50 UI/l
LDH 605 UI/l 230 - 460 U/l
Mg 3,3 mg/dl 1,6 - 2,5 mg/dl
Na 149 mEq/l 147–153 mEq/l
K 6,1 mEq/l 4,6 – 5 mEq/l
 ???????????????????
Glicemie 893 mg/dl 70 - 100 mg/dl
Colesterol 18 mg/dl 150-200 mg/dl
Uree 4 mg/dl 15 - 40 mg/dl
Na 191 mEq/l 147–153 mEq/l
Cl 156 mEq/l 98 – 109 mEq/l
 Pacient: bărbat, 65ani, BPCO, cancer
digestiv
Incident clinic :
ziua1: 15.00 K: 3.8mM
19.25 K: 6.6mM
20.30 dextroză/insulină/ Ca
gluconate
ziua 2: 01.00 decesul pacientului
15.00h 19.25h
Na 132mM Na 144mM
K 3.8mM K 6.6mM
Urea 2.0mM Urea 5.3mM
Creat 38uM Creat 81uM
CRP 97mg/L CRP <3mg/L
Amylase 10U/L Amylase 142U/L
 Analiza cazului
• Eroare 1: Discordanța rezultatelor ar fi trebuit
depistată în laborator și nu ar fi trebuit raportată
(post-analitică)
• Eroare 2: Discordanța rezultatelor ar fi trebuit
sesizată în secție (post-post-analitică)
• Eroare 3: Măsurarea K ar fi trebuit repetată
înainte de administrarea terapiei (post-post-
analitică)
Investigații ulterioare:

• Eroare 4: identificare eronată a pacienților (pre-

pre-analitică)
• Eroare 5: sistemul informatic a permis
atribuirea aceleiași identități la 2 pacienți
(eroare multifază)- rezultatele unuia ajung în
fișa celuilalt
 De la indicarea testului la
interpretarea rezultatelor până la 80%
din erori survin în afara laboratorului.
Plebani M, Carraro P. Clin Chem 1997 and 2007
Nutting PA et al. JAMA 1996
Soderberg J et al. J Eval Clin Practice 2010