FACTORI

CARE INFLUENTEAZA
REZULTATELE
ANALIZELOR DE
LABORATOR
M. Zaharna Clin. Chem.
2009
 Pentru o interpretare mai bună a analizelor de
laborator trebuie să ţinem seama de unii factori
care pot modifica rezultatele analizelor.

 Putem distinge două surse de variaţii:

Analitice Biologice

pre-analitice analitice post-analitice

I. Variabila pre-analitică
a) pregătirea pacientului:
pacientului sa i se explice procedura la care va fi supus
şi să se obţină întreaga lui complianţă.
b) recoltarea probelor:
pacientul in conditii bazale, inaintea oricarei proceduri
diagnostice sau terapeutice
(ideal intre orele 7 si 9 dimineata, in conditii ”à jeun”-
pe nemancate);
pentru evaluarea metabolismului lipidic se recomanda
ca recoltarea sa se efectueze dupa 12 ore de la ultima
masa.
Transportul probelor
Timpul de transfer al probelor catre laborator poate fi:
- scurt: cand locul de recoltare/clinica este in acelasi loc cu
laboratorul;
- mediu: cand locul de recoltare/clinica este in aceeasi
localitate cu laboratorul, dar nu in acelasi loc
- lung (24 ore sau mai mult): cand locul de recoltare/clinica
este in alta localitate decat laboratorul si se trimit probele
prin posta sau curierat.

Tipuri de transport al probelor, in functie de natura produsului

si de stabilitatea analitilor care trebuie testati:
- transport in conditii ambientale;
- transport la rece (probe refrigerate);
- transport in gheata carbonica (probe congelate).
c) pregătirea probei pt analiză
- timpul de la prelevarea probei până la centrifugare

- utilizarea sau nu a conservanţilor

II. Eroarea analitică

- eroare analitică datorată metodelor de dozare
- utilizarea unor metode cu sensibilitate redusă prin
care nu se pot identifica şi doza metaboliţi în
cantităţi mici
- aparate necalibrate
III. Eroarea post-analitică
- transmiterea rezultatelor testelor
- interpretare
- monitorizare
- retestare

Interpretarea Valorile anterioare nu sunt disponibile

rezultatelor pentru comparație

• Date de identificare greşite ale pacientului

• Rezultate nelizibil
Test reporting
• Rezultat întîrziat
• Eroare de transcriere
 Variaţiile biologice
cuprind factorii dependenti de organism:

 variabila biologica intra-individuala

variabilitatea datorată de-a lungul timpului
individului însuşi.
 variabila biologica inter-individuala

ansamblul variaţiilor unei populaţii

  Altitudine
- CRP creste pana la 65%
- Hb si Ht cresc pana la 8%
- creste concentratia de acid uric
- scade -creatinina urinara, clearance-ul la creatinina
-estriolul si transferina;

 Ortostatismul
- Proteinele serice, albuminele şi substanţele legate de proteine
(colesterolul, calciul) cresc după 15 minute de stat în picioare,
datorită uşoarei hipovolemii induse de ortostatism.
- Aldosteronul plasmatic creşte de 5-10 ori în ortostatism faţă de
poziţia culcat, la fel şi hematocritul care creşte cu 10%.
- În urină noradrenalina creşte de 3 ori.
 Ritmul circadian
- Cortizolul este crescut in cursul zilei si scade in cursul noptii
- Potasiul prezinta o concentratie scazuta dupa-amiază fata de
valorile matinale.
- Excreţia noradrenalinei este mai crescută ziua decât noaptea
- Concentraţia plasmatică a fierului are un ritm circadian cu
maxim după amiaza şi minim la 4 dimineaţa.
- Noaptea este crescut tonusul parasimpatic.
- Biosinteza colesterolului este maximă în timpul nopţii.
 Vârsta
- colesterolul, ureea, fosfataza alcalină

 Sexul
- Hb, Ht, Fe, Cu, trigliceridele
- Femei: amilaza, transferina
- Barbati: fosfataza alcalina, CPK, transaminazele, ureea

 Greutate corporala
- persoanele obeze prezinta concentratii mai mari de acid
uric, colesterol, LDH, insulina si glucoza postprandiala.

 Variatii sezoniere - T3 scade cu 20% vara.

 Alimentatia

- dieta hiperproteica determina cresterea ureei si a

acidului uric.
- dieta bogata in grasimi creste nivelul de
colesterol si trigliceride
- inanitia scade nivelul colesterolului, al
trigliceridelor, ureei, T3 si T4 si creste nivelul
creatininei si al acidului uric.
 Consumul de cafea
- acidul vanilmandelic, metanefrinele (se va evita consumul
cafelei cu 72 ore inaintea recoltarii).

 Consumul de alcool
- efecte acute (2-4 ore) - scade glicemia si creste acidul uric
efecte cronice - creste GGT, AST, ALT si VEM.

 Fumatul
- efecte acute (1h) - creste nivelul de cortizol.
- efecte cronice - creste nr de eritrocite, Hb, Ht, nr de leucocite
si neutrofile, colesterolul total si LDL colesterol, Pb, Cd,
Cu, CEA si scade nivelul de prolactina si HDL.
 Consumul de droguri
o Morfina creste amilaza, lipaza, AST, ALT,
fosfataza alcalina, prolactina, TSH si scade
nivelul insulinei
o Heroina crește pCO2, T4, colesterolul, potasiul si
scade nivelul albuminei și pO2
o Cannabisul creste nivelul sodiului, potasiului,
clorului, ureei, insulinei si scade nivelul
creatininei, glucozei si acidului uric
 Efortul fizic
- creste CK, AST, ureea, glucoza, albumina, acidul uric,
ACTH, cortizolul, hormonul de crestere si scade nivelul
de insulina.

 Stresul emotional
- creste nivelul prolactinei, cortizolului, TSH, hormonului
de crestere, insulinei, albuminei, fibrinogenului, glucozei
si colesterolului.

 Interventiile chirurgicale
- in faza postoperatorie imediata creste VSH, CRP,
fibrinogenul, ureea, nr de leucocite, si scade nivelul
albuminei si a colesterolului.
Stări fiziologice deosebite:
 Sarcina
(modificari comparativ cu femeile sanatoase negravide)
trimestrul I:
- glucoza (postprandial) - creste cu 2-10%;
- proteine totale - scad cu 2-10%;
- albumina - scade cu 2-10%;
trimestrul II
- numar eritrocite - scade cu 2-30%;
- leucocite - cresc cu 31-100%;
trimestrul III
- glucoza (a jeun) - scade cu 11-30%;
- glucoza (postprandial) - creste cu 2-10%;
- proteine totale - scad cu 11-30%;
 Ciclul menstrual
- FSH, LH, estradiolul si progesteronul prezinta
variatie ciclica
- Fe si Fosforul scad
- Colesterolul scade la ovulatie

 Menopauză
- scade progesteronul, estogenii, 17-cetosteroizi
- creşte activitatea fosfatazei alcaline, concentraţia
plasmatică a calciului, colesterolul, acidul uric.
 Modificarea analizelor de
laborator sub influenţa unor
medicamente
 Interferentele exercitate de medicamente asupra
testelor de laborator sunt numeroase, de aceea
trebuie luate în considerare atunci când se
interpretează rezultatele.

 Pot conduce la interpretarea greşită a analizelor

de laborator şi la un diagnostic eronat.
 Modificările sunt sub două aspecte:

1. aspect analitic: când medicamentele şi/sau

metaboliţii lor pot interfera sau perturba
dozarea unor constituienţi biologici.

1. aspect biologic: când pot provoca modificarea

unor parametrii biologici printr-un mecanism
fiziologic, farmacologic sau toxicologic.
 Influenţa tratamentului medicamentos
asupra rezultatelor testărilor de laborator
depinde de:
- natura medicamentului
- doza administrată
- durata administrării
- proprietăţile farmacocinetice şi
farmacodinamice ale medicamentului
În practica curentă ele constituie aprox. 20% din
totalul interferenţelor.

- dau coloraţii asemănătoare cu unii constituienţi

(salicilaţii dau cu reactivul Folin aceeaşi coloraţie cu
aceea a acidului uric)
- unele au proprietăţi reducătoare (acidul ascorbic
interferă asupra dozărilor constituienţilor care au
aceleaşi proprietăţi (glucoza, acidul uric, creatinina)
- acţionează asupra proteinelor şi enzimelor inhibând
activităţile şi proprietăţile acestora.
- formează complexe cu compuşii biologici, pot prezenta
fluorescenţe proprii şi pot modifica pH-ul.
- fenomenele competitive de fixare a acestora pe
proteine: de exemplu fenilbutazona deplasează
anticoagulantele fixate pe proteine, potenţează acţiunea
lor şi diminuă timpul de protrombină (timpul Quick).

- inhibarea sintezei unor substanţe în organism:

antihipertensivele diminuează sinteza catecolaminelor
- o acţiune asupra mecanismului de secreţie: pot provoca
contracţia sfincterului Oddi, modifică structurile
membranare ducând la eliberarea de enzime, etc.
 Medicamente cu acţiune asupra SNC

 Antiepiletice
cresc - transaminaze, bilirubina serică,
fosfataza alcalină
scad - trombocite, leucocite, Ca ionic

 Neuroleptice
cresc - transaminaze, fosfataza alcalină
scad - hemoglobina, leucocitele, toleranţa la
glucoză
 Antibiotice şi chimioterapice
 Tetracicline
cresc eozinofile şi uree, scad leucocite
 Peniciline

cresc - eozinofile, TGO, proteine urinare

scad - leucocite, hematii
 Macrolide

cresc - eozinofile, transaminaze, amilazemie

scad - leucocite, acid folic
 Antifungice
cresc - transaminaze, fosfataza alcalină,
creatinina, trigliceride
scad - potasiu, ACTH, testosteron, hemoglobină

 Medicamente pentru tratamentul osteoporozei

- cresc : uree, creatinină serică, proteinurie
- scad : calcemie, fosfat seric, magneziemie,
hematocrit
 Antiinflamatoare
cresc - natremia, eozinofile, glicemie, litemie
scad - leucocite, trombocite

 Antihipertensive
cresc - eozinofile, trasaminaze, bilirubina serică,
prolactina serică, uricemia
scad - leucocite, granulocite
 Teofilina
scade nivelul bilirubinei interferand cu reactia
diazo;
 Rifampicina

creste nivelul bilirubinei interferand optic prin

culoarea galbena;
 Metronidazolul

scaderea glicemiei prin interferenta cu metoda

hexokinazei.
 Fenitoinul

creşterea nivelului GGT prin inducţie enzimatică;

 Alopurinolul
scăderea acidului uric prin inhibiţie la nivel hepatic;
 Ciclofosfamida

scăderea colinesterazei prin inhibiţie enzimatică la

nivelul plasmei;
 Contraceptivele orale

creşterea Cu plasmatic prin creşterea proteinelor

de legare;
 Novobiocinul

creşterea bilirubinei indirecte prin competiţie cu

procesul de glucuronidare;
 Warfarina
scăderea proteinei C prin efectul sau antivitaminic;

 Cisplatinul
creşterea creatininei prin efectul său citotoxic.

 Fenilbutazona
deplasează anticoagulantele fixate pe proteine,
potenţează acţiunea lor şi diminuă timpul de
protrombină
 Discoloratii ale fecalelor
 Carbune activ -> negru (culoare proprie diferita
de culoarea neagra din melena)
 Saruri de Fe -> negru (FeS)
 Saruri de Bi -> negru verzui (Bi2S3)
 Rifampicina -> orange
 Antrachinone (purgative) -> galben-verde
 Indometacin -> verde
 Discoloratii ale urinii
 Albastru de metilen -> albastru-verde
 Aminofenazona -> rosu (acid rubazonic)
 Amitriptilina -> albastru-verde
 Antrachinone (purgativ) -> galben (pH acid)
-> rosu-brun (pH alcalin)
 Clorzoxazona, dantrolen (miorelaxant) ->
orange-rosu purpuriu
 Fenitoina -> roz- rosu brun
 Fenotiazine (neuroleptice, antialergice) -> roz-
rosu brun
 Discoloratii ale urinii

 Furazolidona, Nitrofurantoina -> galben

ruginiu-brun
 Indometacin -> verde
 Metronidazol -> intunecat
 Riboflavina -> galben
 Rifampicina -> rosu aprins-orange
 Sulfonamide -> galben ruginiu-brun/negru
 Triamteren -> bleu fluorescent
 Biotransformarea medicamentelor
Sistemul oxidazic microzomal hepatic = SOMH
 Nespecific – catalizeaza biotransformari pe 7 cai
enzimatice (majoritar 3A4)
 Asocieri medicamentoase => interactiuni datorate:
 Competiei pt aceeasi izoforma =>
supradozare
 Inhibitiei enzimatice incrucisate =>
supradozare
 Inductiei enzimatice incrucisate =>
diminuarea eficacitatii
 Inductori enzimatici ai izoformelor
CYP
Izoforma CYP Inductori enzimatici
1A2 Fumul de tigara Legume (crucifere)
Mancarea procesata la Omeprazol
cald
2C9 Barbiturice Fenitoina
Carbamazepina Rifampicina
2C19 Barbiturice Rifampicina
2E1 Etanol (consum cronic) Izoniazida
3A4 Barbiturice Fenilbutazona
Carbamazepina Fenitoina
Glucorticoizi Rifampicina
Griseofulvina Sunatoare
 Inhibitori enzimatici ai izoformei
CYP 3A4
Anticoagulante orale cumarinice (warfarina)
Antimicotice azoli (ketoconazol, itraconazol)
Antiretrovirale (indinavir, ritonavir, saquinavir)
Antiulceroase antiH2 (cimetidina, ranitidina)
Antiulceroase benzimidazoli inhibitori ai pompei de protoni
(omeprazol, esomeprazol, lansoprazol)
Antidepresive inhibitoare ale recaptarii serotoninei
(fluoxetina, fluvoxamina)
Blocante ale canalelor de Ca (tip dialtiazem, verapamil)
Macrolide (eritromicina, claritromicina)
Cloramfenicol
Grapefruit (fruct si suc)
Etanol (consum acut – inhiba aldehiddehidrogenaza ALDH)
 Legarea medicamentelor acide de
albuminele plasmatice
SITUSUL I SITUSUL II
(situsul warfarinei si bilirubinei) (situsul diazepamului)
AINS pirazolone AINS acizi carboxilici
Fenilbutazona (98%) Acid flufenamic
Oxifenbutazona Ibuprofen
Ketoprofen
AINS heterociclici AINS heterociclici
indometacina indometacina
Antiepileptice Tranchilizante BZD
Acid valproic Clordiazepoxid
Fenitoina (95%) Diazepam
Salicilati Salicilati
Sulfonamide antimicrobiene
 Legarea medicamentelor acide de
albuminele plasmatice
SITUSUL I SITUSUL II
(situsul warfarinei si bilirubinei) (situsul diazepamului)
Cumarine anticoagulante Diuretice
Acenocumarol Acid etacrinic
Dicumarol
warfarina
Diuretice Penicilne
Acid nalidixic Cloxacilin
Clorotiazide
Furosemid
Sulfonamide antidiabetice Sulfonamide antidiabetice
Clorpropamid Glibenclamid
Glibenclamid Tolbutamid
Tolbutamid
 APA ŞI
ELECTROLIŢII
Apa din organism = 55-60% din greutatea corporală

Distribuţia apei:
 Apa intracelulară – 66% din total (2/3)
 Apa extracelulară – 33% din total (1/3)

 Apa intracelulară – 40% din greutatea corporală

 Apa extracelulară – 20% din greutatea corporală
 Apa intravasculară (volemia) - 5% din greutatea corporală
 Apa interstiţială - 15% din greutatea corporală
 1. Apa

Reacţiile biochimice ale celulelor se desfăşoară în mediu

apos.
Cantitatea totală de apă din organism este în funcţie de
 vârstă
 sex
 adipozitate
adulţi -bărbaţii 61%
- femei 51%
- nou-născut 75%
-bătrâni scade pentru bărbaţi la 52% şi la femei la 46%.
 Apa din sectorul extracelular sufera rapide schimbari, nu
numai cu eventuale circumstante fiziologice sau patologice,
ci si cu unii factori mai stabili, precum varsta:
- La adult: apa reprezinta cca 60% din G corporala; este
repartizata astfel:
40% apa intracelulara
20% apa extracelulara: 15% apa interstitiala si
5% apa intravasculara
 La n.n prematur cu G corpoala < 2,5 kg, volumul apei
totale este de 78-82% :
 52% LEC si 30% LIC
 La n.n normal (la 3 kg), volumul apei totale este de 75%:
- 50% LEC si 25% LIC
 La 1 an (la 10 kg), volumul apei totale este de 75%:
 40% LEC si 35% LIC
 Calculul volumului de apa totala (A) si apa
extracelulara (B):
 A. Sugar: G in kg X procentul de apa la varsta respectiva (75%)
impartit la 100
(5 X 75 / 100 = 3,75 l)
- B. G in kg X procentul de apa extracelulara impartit la 100 (5 x
40/100 = 2 l; 60 x 20 /100 =12 l la adult)
 2 compartimente:
 intracelular– 2/3 din lichide

 extracelular – 1/3 din lichide

 Interstitial
 Intravascular

 Compartimentul intracelular este controlat de

compartimentul extracelular
 Compartimentul extracelular este controlat de
catre rinichi
 Continutul mai mare in apa al organismului n.n si
sugarului tine de volumul mai mare al LEC fata de
cel al LIC la aceste varste.
 Explicatia acestei disproportii tine de faptul ca
depozitele principale ale LEC (piele, schelet, SNC)
sunt procentual mai bine reprezentate la n.n; in
vreme ce depozitul principal al LIC (musculatura) e
mai slab dezvoltata la n.n in comparatie cu adultul.
 Pana la 1 an, lichidele pierdute din organism vor
repr.% mai mari din totalul apei, -> simptomele vor
aparea cu mai multa usurinta.
 Valoarea cu care operam in clinica este aceea a LEC.
Distribuţia apei
Compartiment intracelular =1/2 din apa totală
Compartiment extracelular
 plasmă
 lichid interstiţial şi limfatic
 lichidele transcelulare sunt formate prin activitatea
secretorie sau de transport a celulelor (astfel de
fluide se găsesc în glandele salivare, pancreas, ficat şi
căile biliare, tiroidă, gonade, spaţiile delimitate de
membranele seroase, piele, LCR)
 din ţesutul conjunctiv dens
Apa totală din organism este în funcţie şi de ţesutul
exploatat : ţesutul nervos conţine aproximativ 82-
85%, plămânul, cordul, rinichiul 75-80%, osul 30%,
iar dintele 10%.
Proprietăţi

Apa îndeplineşte o serie de condiţii necesare unei bune

desfăşurări a proceselor biologice
- cel mai bun solvent având:
 o constantă dielectrică mare ceea ce favorizează
disociaţia electrică
 o căldură specifică mare şi deci putând înmagazina
şi transporta în volume mici, mari cantităţi de
energie calorică fără a-şi modifica prea mult
temperatura
 Balanţa hidrică

Aportul zilnic de apă depinde de obiceiurile sociale variind foarte mult.

-apa exogenă
 alimente
 ingestia de lichide
-apa metabolică
Cantitatea totală de apă rămâne constantă în condiţii normale la o
persoană sănătoasă în pofida fluctuaţiilor aportului de apă pe 24h.

Pierderile de apă variabile sunt reflectate în volumul de urină produsă.

 Eliminările hidrice renale reprezintă elementul reglabil şi cel mai
mobil al pierderilor lichidiene.
 Pierderile zilnice
-pe cale
- pulmonară, din cauza saturaţiei cu vapori de apă a aerului
expirat.
-renală-diureză (1,2-1,5 L/zi)
-gastrointestinală
-materii fecale (100-200 ml/zi)
-cutanată
-perspiraţia insensibilă (500-800 ml/zi)
 În stări patologice- pierderi însemnate
-stari însoţite de febră, cantitatea de apă eliminată prin acest proces
este mult mai mare
-vărsături abundente
- diaree
Această eliminare de apă este reglată hormonal.
Balanta hidrica
Reglarea metabolismului hidric
Vasopresină (hormonul antidiuretic -ADH).
 Celule specializate din hipotalamus sesizează diferenţele dintre
osmolaritatea intracelulară şi cea extracelulară, reglând secreţia de
vasopresină din hipofiza posterioară.

 Creşterea osmolarităţii determină secreţia de vasopresină, iar

scăderea ei opreşte secreţia.
 Vasopresina determină reabsorbţia apei la nivel renal.

 Privarea de lichide are ca efect stimularea secreţiei de vasopresină

care reduce cantitatea de urină până la 0,4 ml/min., conservând
astfel apa din corp.

 Prin consumul a 2 litri de apă în timp de o oră, cantitatea de urină

eliminată poate ajunge la 15 ml/min., deoarece secreţia de
vasopresină este oprită.
 Controlul secreţiei de vasopresină
Factorii stimulatori
- cresterea osmolaritatii LEC
-hipovolemie severa prin ATII si baroreceptorii vasculari
-stres,durere,fumat
-exercitiu fizic
-medicamente –
carbamazepina,clofibrat,analgezicele,narcotice,vincristina
Factorii inhibitori
-descresterea LEC
-hipervolemia
-consumul de alcool,fenitoina
Senzaţia de sete
 reglează ingestia de apă
 centrul setei
 hipotalamus
 stimulat de:  osmolalităţii,  volemiei
 Osmolaritatea plasmatică
activitatea osmotică a unei soluţii
 Osmolaritatea = concentraţia osmolară a 1L de soluţie
(mOsm/L)
 Osmolaritatea = concentraţia osmolară a 1kg de apă
(mOsm/kg de apă)

 osmolaritatea plasmatică = 275-295 mOsm/l

 în absenţa hiperglicemiilor şi azotemiilor peste 90% din

osmolaritatea LEC este dată de sărurile de Na+
Osmolaritatea (mOsm/l) = Na plasmatic x 2,1

 în retenţie azotată sau hiperglicemie:

Uree Glucoză
Osmolaritatea (mOsm/l) = 2 (Na+K) + +
6 18
 IZOVOLEMIA –volum optim al lichidelor din
organism

 IZOOSMOZA si IZOIONIA - cantitatea optina a

neelctrolitilor si electrolitilor cu greutate moleculara
redusa

 IZOHIDRIA -aciditatea,concentratia ionilor de H+

 Anomaliile echilibrului hidro-electrolitic

 De cele mai multe ori, ele sunt consecinţa dezechilibrului între

aport si pierderi şi apar în numeroase afecţiuni.

 În majoritatea cazurilor aceste tulburări interesează atât apa cât

şi sodiul.

 Există însă şi situaţii când perturbarea interesează cu

predominanţă unul din aceste două compartimente.
 Pierderea în exces a apei (deshidratările)
 Această anomalie se poate instala în:

 secreţie sudorală excesivă

 vărsături abundente
 pierderi de scaune fluide cu un conţinut sărac în sodiu (gastro-
enteritele sugarilor)
 diureza exagerată în caz de deficit de vasopresină (diabet insipid)
sau în caz de lipsă de răspuns a tubilor renali la stimulul hormonal
(diabet insipid sau nefrogen)
 aport insuficient de apă sau ca urmare a unor afecţiuni buco-
faringiene care limitează ingestia de apă (naufragiaţi, persoane
pierdute în deşert, stări comatoase).

Pierderile excesive de apă sunt însoţite, aproape constant de o pierdere

mai mare sau mai mică de electroliţi.
Semne clinice de deshidratare
 Raportul dintre cantitatea de apă şi sodiu din lichidul pierdut
permite clasificarea deshidratărilor astfel:

a) deshidratări hipertone- apar când pierderea de apă este mai

mare decât cea de sodiu
 -interesează în primul rând sectorul extracelular
 -stimulează secreţia de ADH şi aldosteron (compensator apare
oligurie)
 Deshidratarea stimulează senzaţia de sete care va contribui la
corectarea deshidratării.
 Manifestările clinice sunt caracteristice deshidratării celulare:
 senzaţie intensă de sete
 uneori febră
 mucoase uscate
 hipotonia globilor ocular
 Dacă pierderile de apă depăşesc 15-25% din greutatea corporală sunt
grave şi preturbările adeseori ireversibile.
b) deshidratări hipotone- când se pierde mai mult sodiu decât
apă
apar în:
 insuficienţa renală cronică în stadiul poliuric
 “nefrita care pierde sare”
 insuficienţa de la administrare îndelungată de diuretice

 Scăderea presiunii osmotice a lichidelor extracelulare prin

hipovolemie favorizează transferul apei din sectorul extracelular în
cel celular.

 Manifestările clinice se datorează hipovolemiei = deficitul de

sodiu este mare
- apar manifestările nervoase ale hiperhidratării celulare sub
formă de greaţă de apă, delir.
 c) deshidratări izotone- când are loc o pierdere concomitentă,
proporţională de apă şi sodiu.
 Sunt produse de:
- hemoragii acute
- pierderi de lichide digestive
- administrări de diuretice în cantitate mare
 Pierderile de lichide izotone duc la instalarea hipovolemiei care are
ca urmare
 scăderea debitului cardiac
 a fluxului sanguin renal(care are ca efect compensator scăderea
filtrării glomerulare şi a diurezei)
 tahicardie
 hipotensiune arterială
 senzaţie de sete.
 Variaţiile de volum extracelular sunt direct legate de variaţiile
conţinutului de sodiu în organism.
 Retenţia în exces a apei (hiperhidratările)

 Hiperhidratările sunt sindroame caracterizate prin retenţii apoase

însoţite de un bilanţ sodic pozitiv.
 Ele pot fi extracelulare,celulare sau globale.

Hiperhidratările extracelulare. Edemele

 Edemul reprezintă prezenţa în ţesuturile organismului a unui exces de

lichid.
 Poate să apară în compartimentul extracelular, dar poate să apară şi în
lichidul intracelular.
 În patologia edemelor există un număr mare de cauze.

 Acestea pot fi clasificate în:

 edem produs de extravazarea exagerată de lichid din capilare sau de
obstrucţia limfatică
 edem produs de retenţia de apă şi sare
 Mecanismele care provoacă edemele se pot asocia sau interfera în
funcţie de afecţiunea care provoacă edemul.

 Cauze de edem în organism:

 insuficienţa cardiacă
 diminuarea proteinemiei în special hipoalbuminemiei
 prin tulburări de aport proteic – subnutriţie
 prin deficit de absorbţie intestinală, malabsorbţie, diaree, vărsături
 pierderi de proteine pe cale renală(nefroze)
 pe cale cutanată (arsuri grave)
 afecţiuni renale (sindrom nefrotic,nefrită)

 Edemul din ciroza hepatică decompensată la debut- asociată cu

retenţie hidrosalină, hipertensiune şi hipoalbuminemie.
 Hiperhidratările celulare

 Sunt de cele mai multe ori rezultatul reducerii eliminărilor

hidrosaline datorită fie alterării funcţiilor renale, fie datorită unor
tulburări endocrine care afectează funcţiile rinichiului.

Hiperhidratările globale

 Reprezintă formele cele mai grave de acumulări hidrosaline în toate

sectoarele, asociate cu deficit de eliminare.
 Asemenea situaţii se întâlnesc
- în hipersecreţii de ADH produse de diverse afecţiuni
- traumatisme, intervenii chirurgicale
- infecţii acute
- administrare de barbiturice, morfină, anestezice
- în leziuni renale, nefropatii cronice, insuficienţa renală acută cu
surplus de apă endogenă, injectare masivă de substanţe glucozate.
 Electroliţii

 Electroliţii îndeplinesc multiple roluri în organism,

orice activitate biologică necesită prezenţa unei
concentraţii şi a unui anumit echilibru al acestora.

 Electroliţii din sânge se grupează în cationi şi anioni.

 Cationi

Sodiul

 principalul cation al lichidului extracelular

 în proporţie de 310-345 mg % din totalul de sodiu al organismului
 98% se găseşte în sectorul extracelular
 2% în sectorul intracelular.

Aportul - (6-15 g/zi) se face în special sub formă de NaCl, prin apă
potabilă şi alimente
- absorbţia lui se face aproape complet în prima jumătate a ileonului
şi este terminat în colonul distal.
Pierderile de Na+ sunt şi ele variabile.
 Practic excreţia urinară de Na+ este paralelă cu absorbţia.
 Cea mai mare parte din Na+ se elimină pe cale urinară- 95%
 în timpul transpiraţiei se elimină 0,5%
 prin materiile fecale 4,5%.

Este foarte important acest aspect din punct de vedere clinic, în

special în practica pediatrică.

Secreţia de Na+ este controlată de către doi hormoni: aldosteronul şi

peptidul natriuretic atrial.

Aldosteronul
 creşte reabsorbţia Na+ în tubii renali, cu eliminarea ionilor K+ şi
H+.
 stimulează în condiţii normale retenţia de Na+ în glandele
sudoripare şi în celulele mucoase ale colonului.
 Secreţia este stimulată de volumul lichidului extracelular.
 Hiposodemia, hipovolemia, şi reducerea consecutivă a presiunii de
distensie la nivelul unor receptori renali din aparatul
juxtaglomerular localizat în pereţi arteriolelor aferente, determină
secreţia de renină.

 Renina acţionează asupra angiotensinogenului, o globulină

produsă în ficat şi care eliberează angiotensina I.
 Sub acţiunea enzimei de conversie se transformă în angiotensină
II.
 Aceasta acţionează direct asupra zonei glomerulare a cortexului
suprarenal şi determină secreţia de aldosteron.

 Efectul este cel de creştere a retroresorbţiei de sodiu pe tot

traiectul tubilor renali şi de favorizare a eliminării ionilor de
potasiu şi de hidrogen.
 Peptidul natriuretic atrial este un hormon polipeptidic
secretat predominant de celulele miocardice ale atriului
drept.

 Creşte excreţia de sodiu urinar datorită intensificării filtrării

glomerulare realizată prin relaxarea celulelor mezangiale (ce
măreşte suprafaţa filtrantă) şi inhibării reabsorbţiei Na+, prin
blocarea canalelor de Na+ amiloid inhibabile (numite şi
canale de Na+ epiteliale) prezente în celulele principale din ductul
colector.
 Rolul fiziologic al acestui hormon nu este clar.

 Nici o boală nu poate fi atribuită unei tulburări primare secreţiei de

peptid natriuretic atrial.
Variaţiile cantitative ale natremiei

 creşterea (hipernatremie)
 scăderea (hiponatremie) sodiului în sânge

 Hipernatremiile se instalează când valoarea concentraţiei

plasmatice a sodiului depăşeşte 150 mEq/l şi care duce la
creşterea simultană a osmolarităţii.

 Pe fondul unui rinichi normal, aportul excesiv de sare produce

foarte rar hipernatremie, deoarece rinichiul poate elimina
cantităţi considerabile de sare.
 Hipernatremiile se exprimă cel mai frecvent prin pierderi de apă şi
nu acumulări de sodiu.

 Este vorba de hipernatremii prin concentrare.

 Aceasta se instalează mai ales când pierderile de lichide biologice

sunt extracelulare

 cutanate – transpiraţii excesive

 pierderi digestive – diaree, vărsături
 renale – diabet insipid, insuficienţă renală
 Cazurile grave de deshidratări  in cazuri foarte grave sunt prezente
hiperosmolare se manifestă clinic manifestări neuro-psihice:
prin:
 astenie
 sete chinuitoare  somnolenţă
 facies deshidratat  agitaţie
 globi oculari hipotoni, înfundaţi în  convulsii
orbite
 mucoase uscate
 dificultăţi de deglutiţie
 bradicardie
 hipotensiune
 oligurie

Dacă pierderile hidro-electrolitice depăşesc 1/15-1/25 din greutatea corporală se

instalează starea de comă si stop respirator.
 Hiponatremiile ( seric < 130 mEq/l) se instalează după:

 aport de sodiu insuficient

 deshidratări globale, datorită unei ingestii de lichide
 poliuriile din diabetul zaharat
 insuficienţa renală cronică, în stadiul poliuric, în condiţiile în care
rinichiul nu mai are capacitatea de a reţine sodiul, “nefrita care
pierde sare”.
 insuficienţa corticosuprarenală prin lipsa mineralocorticoizilor când
au loc pierderi urinare excesive de sodiu.
 administrare îndelungată de diuretice
 Manifestări clinice: sunt cele
ale unei deshidratări
extracelulare grave când deficitulsodic
este intens, apar manifestările nervoase
sub formă de :

greaţă de apă slăbiciune

letargie somnolenţă

delir la o valoare de
confuzie
mai mică de 120 mEq/l
 Potasiul
Deoarece potasiul este un electrolit localizat predominant
intracelular, variaţiile potasiului plasmatic dau doar indicaţii
aproximative asupra cantităţii totale de potasiu din organism.

Aproximativ 90% din potasiul organismului se găseşte în citoplasma

celulelor şi în special în musculatura striată, miocard, hematii (40-
400 mEq/l).

În sectorul extracelular şi în plasmă, potasiul se găseşte într-o

concentraţie medie de 4,5 mEq/l.
are un rol important în
 fenomenele de membrană
 în procesele de permeabilitate
 influenţează transmiterea influxului nervos
 excitabilitatea neuro-musculară
 Creşteri sau scăderi ale potasiului plasmatic influenţează procesul
contractil de la nivelul proteinelor musculare (actina şi miozina),
fiind foarte important în special pentru contracţia miocardului.

Aportul alimentar de potasiu este de 3-5 g

 nevoile zilnice de potasiu sunt 2-4 g.
 carenţele de potasiu prin lipsa de aport sunt foarte rar întâlnite

Eliminările
 sunt echilibrate cu ingestia
 se efectuează mai ales pe cale urinară de 75 mEq/zi
 eliminările prin fecale nu depăşesc 10 mEq/zi.
În consecinţă reglarea metabolismului potasiului se exercită prin
intermediul rinichilor.
 Anomalii în metabolismul potasiului

 Hipopotasemiile
scăderi sub 3,5 mEq/l ale potasiului seric
cauzele hipopotasemiei includ:
 Pierderile gastro-intestinale
 Pierderi de potasiu pot fi datorate vărsăturilor, diareilor sau unei
fistule chirurgicale.
 Pierderile renale- afecţiuni renale,
-administrării prelungite de diuretice
- producţii sporite de aldosteron.
 Indusă medicamentos, diureticele precum tiazida şi corticosteroizii
cresc eliminările de potasiu.

Alcaloza poate să cauzeze o schimbare a potasiului dintre lichidul

extracelular şi cel intracelular.

 Pierderile renale se produc datorită

 reabsorbţii tubulare defectuoase
 acidoze diabetice
 administrări prelungite de diuretice
 hiperhidratării
 tulburări de repartiţie a potasiului între sectorul celular si
extracelular.
 semne ECG:

 unde T ascuţite
 complexe QRS lărgite şi bifazice
 traseu normal
 Hiperpotasemiile

 Creşteri peste 5,5 mEq/l ale potasiului.

Cauzele hiperpotasemiilor includ:

În insuficienţa renală, rinichii nu pot secreta potasiul.

Tulburarea asociază şi viteza de filtrare glomerular foarte redusă.
Asocierea acidozei la insuficienţa renală creşte potasiul plasmatic.

 Deficienţa de mineralocorticoizi.

Se constată cel mai adesea în boala Addison sau la pacienţii care primesc
inhibitori de aldosteron.
La aceşti pacienţi există o creştere a potasiul total.
 Acidoza

Hiperkalemia rezultă dintr-o redistribuire de potasiu

de la spaţiul intracelular la spaţiul extracelular.

 Eliberarea de potasiu în urma distrugerilor

celulare.
 rabdomioliza
 traumatisme
 neoplazii în urma distrugerilor celulare
 Determinarea statusului apei şi electroliţilor

 Evaluarea clinică

 Senzaţia de sete
 Starea de hidratare a tegumentelor şi mucoaselor
 PVC,TA,puls
 Bilanţul hidric

 Investigaţii de laborator

 dozarea Na+ şi K+
 concentaţia Hb şi Ht
 albuminemia
 uremia
 glicemia
 corpii cetonici
 osmolaritatea plasmei
 volumul urinar/diureza
 Ionograma sanguină

CATIONI VN (mEq/L) ANIONI VN (mEq/L)

Na 142 Cl 102

K 4 HCO3 24

Ca 2,5 Fosfat 1

Mg 1 Sulfat 0,5

Proteine 16

Acizi organici 3
 Generalităţi echilibrul acido bazic

 concentraţia ionilor de hidrogen (H+) în diferite

compartimente ale organismului

 reprezintă logaritmul negativ la puterea a zecea a

concentraţiei H+
 Generalităţi

 Continuu metabolismul celular produce:

 dioxid de carbon
 acizi volatili sau “slabi”  acid carbonic  eliminat pe
cale respiratorie sub formă de dioxid de carbon
 acizi non-volatili sau “tari”  eliminaţi pe cale renală
 Reglarea pH-lui
 mecanisme umorale
 sistemele tampon sanguine şi intracelulare
 mecanisme cu acţiune rapidă

 mecanisme viscerale
 plămânii – controlează concentraţia sanguină a CO2 (şi a
H2CO3)
 rinichii - controlează concentraţia sanguină a HCO3
 mecanisme mai lente, cu durată lungă de acţiune
 Sistemele tampon
 reprezintă un amestec între un acid slab şi baza sa
conjugată sau între o bază slabă şi acidul său
conjugat
 sanguine
 sistemul bicarbonat/
 acid carbonic
 sistemul fosfat
 dihidrat/fosfat
 monohidrat
 proteinele plasmatice
 intracelulare
 hemoglobina

 sisteme tampon osoase

 Clasificarea dezechilibrelor acidobazice

 modificarea primară a HCO3 - factorul

metabolic  dezechilibre metabolice:
 acidoza metabolică –  primară a bicarbonatului
 alcaloza metabolică –  primară a bicarbonatului

 modificarea primară a PaCO2 – factorul

respirator  dezechilibre respiratorii:
 acidoza respiratorie –  primară a PaCO2
 alcaloza respiratorie –  primară a PaCO2
 Explorarea AB.
Determinarea gazelor sanguine

 se recoltează sânge arterial

 Determinarea gazelor sanguine
1. pH-ul
 VN = 7,35-7,45 în sângele arterial
 variaţiile maxime ale pH-lui sanguin compatibile
cu viaţa = 6,8-7,8
2. PaO2
 reprezintă presiunea parţială a oxigenului în
sângele arterial
 VN = 70-95 mmHg
3. PaCO2
 reprezintă presiunea parţială a dioxidului de
carbon în sângele arterial
 VN = 38-42 mmHg
4. CO2 total
 reprezintă concentraţia totală de dioxid de carbon
liber şi sub formă de HCO3
 CO2 total = pCO2 + HCO3 + H2CO3 + CO2 combinat
5. Bicarbonatul plasmatic
 reprezintă cea mai importantă fracţiune care contribuie
la CO2 total
 VN = 23-28 mEq/l
6. Bicarbonatul standard
 reprezintă concentraţia de bicarbonat prezentă în sânge
la o temperatură de 37C, echilibrat la un PaCO2 de 40
mmHg, sângele fiind total oxigenat
 VN = 21-24 mEq/l în sângele arterial
7. Bazele tampon
 reprezintă suma tuturor anionilor tampon capabili să
accepte protoni (bicarbonat, hemoglobină, proteine,
fosfat) prezenţi într-un litru de sânge
 VN = 40-50 mEq/l
8. Saturaţia O2 în sângele arterial
 VN = 95-98%
9. Bazele exces (BE)
 reprezintă concentraţia bazelor din sângele integral
în cazul titrării cu un acid puternic la un pH de 7,4 şi
o PaCO2 de 40 mmHg
 VN = 0  2 mEq/l
importanţă clinică fiind utilizată în calcularea necesarului
de lichide din tratamentul dezechilibrelor acidobazice
conform formulei:
Necesarul HCO3 (mEq/l) = 0,3  Greut. corp. (kg)  BE
10.Rezerva alcalină (sânge venos)
 VN = 25 - 30 mEq/l
 îşi pierde valabilitatea în suferinţele respiratorii
(evaluează nu numai CO2 provenit din bicarbonat dar
şi pe cel dizolvat în plasmă)
 scade în acidoze
 creşte în alcaloze
Proteinele plasmatice
 Plasma conţine o varietate de proteine cu funcţii diferite.

 În cadrul laboratorului clinic sunt frecvent investigate

 proteinele totale
 albuminele
 globulinele
 imunoglobulinele
 Generalitati

 Condiţii de recoltare:
 Dimineaţa după repaus alimentar nocturn
 Recoltare fără stază (presiunea hidrostatică crescută în vas duce
la extravazarea lichidului în interstiţiu şi apariţia
hemoconcentraţiei)
 Fără hemoliză – se folosesc ace corespunzătoare
 Dacă se doreşte repetarea analizei, condiţiile la cea de-a doua
recoltare trebuie să fie similare celor de la prima recoltare.
 Valori normale:
 6,5 -8,5 g/l – proteine totale serice
 albumine/globuline=1,3 - 1,5

 Valori fals crescute la valori mari ale bilirubinei (peste

5mg/dl), hemoglobinei şi trigliceridelor (peste 1000 mg /dl)
Locul de sinteză

Ficat
 cea mai mare parte a proteinelor plasmatice cum ar fi
albuminele, globulinele, factorii coagulării, o serie de
enzime
Limfocite
 Imunoglobulinele
 Enterocite

 ApoB48
Reglarea sintezei

-statusul nutritional
-factori genetici-deficite, polimorfism genetic
-inducerea sau represia genica sub actiunea unor hormoni
-existenta unor factori toxici (alcoolul)
-scaderea presiunii coloid-osmotice plasmatice
-citokinele IL-1,IL-6
Distributie
250g proteine –in compartimentul vascular
350g proteine-lichidul interstitial/extravascular
<30g/L proteine –transudat
-proteine in filtrul glomerular si BHE<0,15g/24h pot ajunge in
urina (albumina,transferina,cistatina C,etc).
 Catabolizarea

 Degradate de propriile celule datorita unui turn-over

propriu
 Proteoliza
 Degradare biochimica prin dezaminare oxidativa,
decarboxilare
 Localizare-tractul GI,ficat,tubii contorti proximali
renali
 Rata de degradare =timpul de injumatatire( important
in analiza markerilor tumorali)
Funcţii
 menţin presiunea coloidosmotică şi volumul normal a plasmei
(albuminele furnizează peste 80% din presiunea coloidosmotică).

 acţionează ca transportoare de hormoni, vitamine, lipide, diverşi

metaboliţi, medicamente etc.

 intervin în reacţiile imunologice

 furnizează diverşi factori necesari pentru coagulare

 participă la menţinerea echilibrului acido-bazic

 participă la procesul de apărare specifică şi nespecifică

 reprezintă o rezervă proteică importantă

 Separarea proteinelor plasmatice

1. Ultracentrifugare - în funcţie de constanta de

sedimentare, prin variația forţei centrifuge.
2. Electrodifuzie - analiză calitativă care se face
în funcţie de sarcina electrică globală, de masa
moleculară şi de pH-ul soluţiei

Noțiuni:
 pH izoelectric al substanței - pH-ul soluţiei la care sarcina electrică
globală a unei substanţe este 0
 pHs > pHi → sarcină globală negativă
 pHs < pHi → sarcină globală pozitivă
 pHs pt proteinele serice este de 8,6 (>pHi) → proteinele sunt
încărcate negativ → se vor deplasa spre Anod cu o viteză D.P. cu
masa moleculară
 Ordinea fracţiunilor proteice va fi dinspre A spre K – albumine,
globuline, alfa1, alfa2, beta, gama.
 Mediile de migrare:
 Gel : agar, agaroză, în care migrarea poate dura până la 24 ore

 Folii de acetat de celuloză şi poliacrilamidă – durează 2-3 ore

 Hârtii de filtru

 Placa obţinută se compară cu o placă standard, evaluând grosimea

benzilor, intensitatea culorii benzii (la hârtiile de filtru) şi sediul
migrării.
Un comportament normal la electroforeză = euproteinemie

6 - 8,5 g de proteine totale :

Albumine : 50 – 60 % (3,5 – 5,5 g)
Alfa 1 globuline : 3-4%
Alfa 2 globuline : 6-9%
Beta globuline : 10 - 12 %
Gama globuline : 18 - 20 %
Fibrinogenul : 200 – 450 mg/dl
3. Imunodifuzia are la bază reacţiile de
precipitare Ag-Ac in mediu solid sau lichid.

Precipitarea în solid (difuzia în gel) este de 3

tipuri:
 Simplă – Ac e fix, Ag difuzează (IDRS / Mancini)
 Dublă – Ag migrează spre Ac şi Ac spre Ag
 Migrarea în câmp electric (imunoelectroforeză)
 Difuzia simplă (imunodifuzia) – IDRS sau Mancini
 este o metodă sensibilă, putând detecta concentraţii de până la 2
μg/ml, însă are dezavantajul că necesită timp (1-3 zile pt difuzia
completă) şi trebuie lucrată manual.
 Se utilizează pentru dozarea Ig, PRC, a fracţiunilor C
 Este o reacţie semicantitativă.

Metodă:
 Pe placa, cu gel de agaroză turnăm serul cu anticorpii (se știu cantitatea
de ser şi concentraţia de anticorpi)
 Serul bolnavului se pune într-un godeu pe placa cu gel de agaroză.
Datorită prezenței anticorpilor în gel și migrării Ag din serul
pacientului, în jurul godeului apare un inel de precipitare al cărui
diametru este direct proporţional cu concentraţia de antigen.
 Imunoelectroforeza este o migrare în câmp electric combinat cu o reacţie imună
antigen-anticorp (Ag-Ac)
Metoda:
 Se realizează în două etape: placa se împarte în 2 – inferior ser normal şi superior ser
de la bolnav, separate între ele printr-un şanţ în care se pune Ac antiproteină cu
obţinerea astfel de arcuri de precipitare. Se lasă să difuzeze normal Ac şi Ag, apoi se
introduce în câmp electric.
 Fiecare arc de precipitare corespunde unei anumite proteine din complexul pe care îl
căutăm
 Există rigle pe care sunt desenate arcurile de precipitare normale care se suprapun pe
placă şi vedem dacă arcurile obţinute sunt normale, mai mari sau mai mici.

Este o reacţie calitativă şi are o durată de lucru mare : 24-72 de ore

Se utilizează pentru confirmarea prezenţei unor proteine anormale – gamapatii
monoclonale şi de asemenea pentru confirmarea absenţei unor proteine normale
(afibrinogenemie, atransferinemie, abetalipoproteinemie).
Avantaje:
 Determină clasa şi tipul de Ig în gamapatiile monoclonale
 Detectează proteinuria Bence-Jones
Dezavantaje
 Nu detectează componentele monoclonale în cantităţi mici
 Nu detectează lanţurile uşoare ale IgM
4. Electroforeza capilară

 Metodă intermediară între electroforeza clasică și cromatografia lichidă

 Principiu: moleculelor proteice poartă încărcături electrice diferite și sunt

separate lor prin fluxul electroosmotic. Sistemul are 8 capilare ce funcționează
în paralel realizând 8 analize simultan. Proba diluată cu tampon este preparată
și injectată prin aspirație în zona anodică. La un voltaj mare separarea
proteinelor va fi citită direct la 200 nm, în partea catodică a capilarului.

 Probele trebuie depozitate la o temperatură între 2 și 8 grade. În această

perioadă valorile C3 și ale fracțiunii beta vor scade progresiv, vor apare nici
fracțiuni în zona gamma și alfa2.
5. Nefelometria
 Metoda cea mai folosită în prezent
 Funcţionează pe baza reacţiei Ag-Ac, unde Ag sunt considerate în acest caz
proteinele plasmatice, iar Ac sunt reprezentați de Ac antiproteină umană.
 Dacă nu există complexe Ag-Ac, fasciculul de lumină trece nedeviat şi e
captat de detectorul de transmisie. Dacă se formează complexe, unele raze
sunt deviate şi sunt captate de detectorul de difuzie.

Există două submetode:

 Turbidimetria – apreciază concentraţia de Ag în funcţie de cantitatea de
lumină captată de detectorul de transmisie
 Nefelometria propriu-zisă – apreciază câtă lumină e deviată şi captată de
detectorul de difuzie.
 Ulterior se face corelaţia între cantitatea de lumină captată şi concentraţia
Ag (respectiv a proteinelor)
 Metoda este rapidă, sensibilă, automatizată, dar este scumpă.
Proteine plasmatice clasificate in functie de migrarea
electroforetica
 Principalele proteine plasmatice

 Zona albuminei:
Prealbumina – sintetizata in ficat, concentratie serica = 48 mg/dl, cantitati
mai mari in LCR;
leaga hormonii tiroidieni
 – Valori scazute in insuficienta hepatica

Albumina
 este proteina cu cea mai mare concentraţie plasmatică 3,5-5,5g/100 ml
 este sintetizată şi secretată de ficat.
 reprezintă 50% din producţia de proteine totale hepatice.
 timp de înjumătăţire în plasmă de 20 zile.
funcţie - menţinerea presiunii coloidosmotică a plasmei
- transport
-proteina de rezerva
 intervine în reglarea schimburilor dintre plasmă şi lichidul interstiţial.

 Scăderea concentraţiei de albumină determină apariţia edemelor.

Hipoalbuminemie
 Există trei principale cauze care conduc la scăderea concentraţiei
de albumină:

1.Scăderea sintezei poate fi datorită unui aport scăzut de aminoacizi în

malnutriţie şi malabsorbţie sau de cauză hepatică.

2.Modificări de distribuţie sau diluţie.

 Hipoalbuminemia poate să apară în condiţii de permeabilitate capilară

crescută, situaţie întâlnită în septicemie.

3.Pierderea sau degradarea anormală. Cauzele includ sindromul nefrotic sau

enteropatia exudativă, arsuri, hemoragii etc.

Hiperalbuminemia sunt rar întâlnite în patologie.

Analbuminemia
-o boală genetică transmisă autozomal recesiv.

-la electroforeza proteinelor plasmatice albumina lipseşte

 Globulinele

 Reprezintă 2,5-3,5 g/100ml şi 35-45% din totalul proteinelor plasmatice.

 La elecroforeza clasică se separă 4 fracţiuni globulinice principale alfa1,

alfa2, beta şi gama.
 Această separarea este orientativă deoarece prin metode moderne de
electroforeză s-au pus în evidenţă mai multe proteine plasmatice aflate în
fiecare din cele cinci fracţiuni electroforetice
Zona α 1-globulinelor:
• Alfa 1 seromucoid acid – glicoproteina sintetizata hepatic,
 Conc. serica = 55-140 mg/100 ml;
 face parte din proteinele de faza acuta, rol in eliminarea detritusurilor
 Alfa1 antitripsina (α1-protease inhibitor)
 conc serica= 1,5-3,5 g/l;
 Este sintetizată în ficat
 Se separă din fracţiunea alfa1 prin imunelectroforeză.
 Protejează ţesuturile faţă de activitatea distructivă a proteazelor.
 Deficitul innascut de α1-antitripsină duce la emfizemul
pulmonar,hepatita neonatala si ciroza in copilarie
 Reactant de faza acuta
Alfa1 fetoproteina – normal sintetizata de hepatocite
 rolul de mentinere a presiunii coloid-osmotice a plasmei (sinteza
albuminei incepe mai tarziu),
 transport de hormoni, etc
 • Dupa nastere – valori foarte mici, < 10-12 ng/ml prin ELISA
 Patologic:
-conc crescute in boli maligne – e folosita ca marker tumoral de
monitorizare si prognostic al bolii,
-afectiuni nonmaligene: ciroza hepatica in perioade de regenerare,
convalescenta dupa hepatita acuta
• Cresteri fiziologice- sarcina-element de monitorizare HDL
 Glicoproteina α1 acidă
 este o proteină de fază acută, având valoarea normală de 44-140
mg/dl plasmă.
 Se formeaza in hepatocite in cantitati reduse sub actiunea IL-6
 Creşte de peste patru ori în cursul reacţiilor inflamatorii.
 Scăderi s-au semnalat în malnutriţie şi ciroză hepatică.
 Zona alfa2 globuline
Prin imunelectroforeză din fracţiunea alfa2 s-au izolat mai multe

alfa2
globulina

Antitrombina
haptoglobine
III

subfracţiuni
proteina transportoare
kininogenul
a tiroxinei

ceruloplasmina
 Haptoglobinele sunt sintetizate în ficat.
 Ele sunt capabile să lege hemoglobina, complexul rezultat fiind
apoi rapid captat din circulaţie de macrofage, prevenindu-se astfel
o eventuală pierdere de fier pe cale urinară.
 Sunt de asemenea proteine de fază acută.
 valori crescute în- infecţii microbiene
-arsuri
-neoplasme
 Ceruloplasmina -este o proteină sintetizată în ficat, care conţine
cupru .
 Mai are rol de ferooxidază catalizând transformarea fierului
bivalent în fier trivalent.
Valori -scazute: afectiuni hepatice (sinteza scazuta)
În boala Wilson se constată o scădere accentuată a ceruloplasminei.
-crescute: sarcina, inflamatii acute si cronice, limfom, în staza
hepatică, în cursul reacţiei de fază acută.
Alfa 2 macroglobulina:
-GM=820 kDa,
-sintetizata hepatic,
-inhiba plasmina, tripsina
• Valori -crescute: inflamatii acute, sindrom nefrotic (se pierd
proteine cu GM mica)
• -scazute: deficit de sinteza hepatica
Antitrombina III – inhibitor al caii de contact coagularii
Deficit de AT III – tromboze venoase recurente, TEP(tromembolism
pulmonar)
 Zona beta globulinelor
Beta globulinele în ser au o concentraţie de 0,9 g/100 ml sau 12%.
Sunt sintetizate în ficat, dar şi splină, intestin.
• Conţin fracţiuni proteice ca:

 transferina,  factorul V,
 hemopexina,  factorul VIII etc.
 plasminogenul,

Transferina
este o glicoproteină
are capacitatea de a lega şi transporta fierul.
concentraţia plasmatică este de 200-400 mg/dl.
are rol de protecţie faţă de infecţii sau faţă de proliferările tumorale.
 Zona gama globulinelor

 concentraţie serică de 1,45 g/100 ml.

 Ele conţin
 proteina C reactivă
 fibrinogenul
 imunoglobulinele
 paraproteine

 Imunoglobulinele sunt heterogene datorită numărului mare de

antigene care solicită un răspuns imunologic din partea
organismului.
 Imunoglobulinele sunt alcătuite din patru lanţuri polipeptidice:
-2 lanţuri uşoare L (Light)
-2 lanţuri grele H (Heavy) legate prin punţi disulfidice.

 Lanţurile uşoare sunt comune diverselor tipuri de imunoglobuline.

 Lanţurile grele dau specificitate antigenică diferitelor tipuri de

imunoglobuline.

 Imunoglobulinele din circulaţie sunt sintetizate de plasmocite.

 Se clasifică în cinci clase: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.
 antigenic care depinde de lanţurile grele din structura lor.
 În condiţii patologice pot apare proteine conţinând fie numai
lanţuri uşoare (proteine Bence-Jones) sau numai lanţuri grele
(proteine din boala lanţurilor grele).

 IgD au o concentraţie plasmatică mică şi au efecte antitoxice,

antivirale.
Traversează placenta fiind prezente la nou-născut.

 IgA au o concentraţie de 145 UI/ml sunt prezente în colostru

asigurând protecţia nou-născutului faţă de infecţiile gastro-
intestinale.
Trec în secreţiile lacrimale, salivare, gastro-intestinale, având o
activitate antivirală.
 IgM au o concentraţie de 180 UI/ml.
Este prima imunoglobulină caracteristică răspunsului imun
umoral local.

 IgG au o concentraţie de 150 UI/ml sunt anticorpii

predominanţi ai răspunsului imun secundar.

 IgE concentraţia plasmatică este joasă.

Se fixează rapid pe membranele mastocitelor şi a bazofilelor
reprezentând suportul molecular al anafilaxiei.
Modificări patologice ale concentraţiei proteinelor
plasmatice

 Hiperproteinemiile –creşterea proteinelor plamatice

-pot fi reale -apărând ca urmare a unui catabolism exagerat
-ca urmare a apariţiei în exces a unor proteine patologice
-pot fi aparente ca urmare a hemoconcentraţiei (deshidratării).

 Hipoproteinemiile – caracterizează sindroamele biologice care au

la bază scăderea proteinelor totale cu păstrarea raportului dintre
diversele fracţiuni.
 Hipoalbuminemiile apar în toate disproteinemiile, fiind
accentuate în caz de deficit de :

 aport (subnutriţii)

 malabsorbţii (pancreatite, enterite),

 deficit de sinteză (hepatite cronice, ciroze),

 pierderi masive (sindrom nefrotic, diaree, steatoree, fistule

intestinale, tumori, infecţii şi intoxicaţii cronice).
 Hiperglobulinemiile sunt sindroame care se întâlnesc frecvent,
interesând una sau mai multe din subfracţiile sale.

 Hiperglobulinemia globală cuprinde creşterea α, β şi γ

globulinelor, cu scăderea albuminelor, fapt ce duce la diminuarea
raportului A/G.

Este prezentă în diverse boli inflamatorii cronice şi tumori maligne.

 Hiperalfaglobulinemia se instalează cu deosebire în cursul
-proceselor inflamatorii
-distructive ale ţesutului conjunctiv
Se însoţeşte cu o creştere a fibrinogenului, a glicoproteinelor şi de
accelerarea VSH-ului.
 Sindromul este întâlnit în:
 inflamaţii acute (boli infecţioase acute, reumatism poliarticular
acut, pneumonii, febră tifoidă)
 infarct miocardic
 neoplasme
 sindrom nefrotic - cresc masiv în special α2 globulinele
-scăderea moderată a γ-globulinelor şi
accentuată a albuminelor.
 Analiza diferenţiată prin metode imunologice relevă în reacţia
de fază acută :
creşterea
 α1- antitripsinei(crestere mai lenta 24-48ore)
 α1 -glicoproteinei (crestere mai lenta 24-48ore)
 Haptoglobinei (crestere mai lenta 24-48ore)
 ceruloplasmina (crestere lenta 2-3 zile)
 proteina C reactivă(crestere rapida 1-2 ore)
scaderea
 albuminelor
 β lipoproteinelor.
 Hiperbetaglobulinenia se întâlneşte în hepatite toxice, ciroze,
sindroame nefrotice, cancere, boala Cushing, etc şi însoţeşte
frecvent alte forme de disproteinemie.
 Hipergamaglobulinemia este sindromul cel mai frecvent întâlnit şi
care explică un număr mare disproteinemii.
 Fracţiunea gamaglobulinică creşte în
 majoritatea infecţiilor bacteriene, virale, parazitare
 în bolile de colagen (poliartrită reumatismală, sclerodermii, lupus
eritematos)
 hepatite cronice
 ciroze
 obstrucţii ale căilor biliare
 nefrite
 artrite
 leucemii
 mielom multiplu.
 De multe ori se constată o creştere asociată a unora dintre fracţiunile
globulinelor.

 Majoritatea bolilor inflamatorii cronice şi a tumorilor maligne se însoţesc

de hiper-α și hiper-γ globulinemii, iar în cirozele hepatice sunt asociate
hiper-β cu hiper-γ globulinemii.

 Hipoglobulinemiile interesează de fapt gamaglobulinele

 apar după radioterapie
 secundar unor infecţii cronice prelungite
 la malnutriţi
 după tratament cu citostatice
 arsuri grave sau ca o boală genetică transmisă recesiv gamaglobulinemie
 Hiperfibrinogemiile însoţesc bolile:
cardiace (coronare, infarct), boli renale, boli de colagen, bolile
hepatice, neoplasamele sau o serie de coagulopatii).
 Hipofibrinogenemiile sunt urmarea unei sinteze insuficiente a
fibrinogenului de către ficat şi apar în:
 hepatite
 ciroze
 intoxicaţii
 scorbut
 cancere ale tubului digestiv,
 boli carenţiale precum şi în defecte genetice de sinteză
(afibrinogenemia congenitală).
 Disproteinemiile
sunt modificările de ordin cantitativ sau/şi calitativ ale
proteinelor plasmatice, însoţite de modificarea
raportului dintre fracţiuni.
 Tipuri de disproteinemie
1. Disproteinemia din inflamaţia acută se caracterizează prin
creşterea α1şi α2 = „reactanţi de fază acută”
 concentraţiei plasmatice de albumine
 Cresc de asemenea şi proteinele de fază acută(dupa o zi)
 alfa 1 antitripsina
 alfa 1 glicoproteina
 antitrombina III
 complement C3
 prot C reactiva – in 4-6 ore
 ceruloplsmina
 fibrinogen
 haptoglobina
 în schimb scad- albumina serică
-colinesteraza serică
-transferina
 Paralel cu creşterea fibrinogenului se constată şi o accelerare a
VSH-ului.
2. Disproteinemia din inflamaţia cronică
este caracterizată de creşterea reactivă a gamaglobulinelor.
  concentraţiei plasmatice de albumine
  1, 2 şi mai ales a -globulinelor
Acesta se datorează proliferării reactive a plasmocitelor şi
limforeticulocitelor în sistemul reticuloendotelial, declanşat de o
infecţie subacută sau cronică.
Gamaglobulinele cresc în
 endocardita bacteriană
 tuberculoză
 limfogranulomatoza inghinală etc.
VSH-ul este accelerat în măsura în care coexistă o creştere a
fibrinogenemiei.
3. Pierderea de proteine pe cale renală
-se întâlneşte în sindromul nefrotic.

Sindromul nefrotic prezintă o scădere a proteinelor totale

 concentraţiei plasmatice de albumine şi a globulinelor
 2 şi -globulinelor
-În formele grave se constată o scădere a gamaglobulinelor.
-Colesterolul şi lipidele serice cresc, la fel şi fibrinogenul.
- Acestea pot fi explicate prin creşterea permeabilităţii filtrului
glomerular faţă de proteine.

 Ficatul raspunde prin sinteza de proteine de toate categoriile, ca atare

nivelele de proteine mari – alfa 2 microglobulina, lipoproteinele –
cresc.
 - Sdr. nefrotic -

 Proteinele totale scăzute

 Albuminele scăzute
 alfa 1 globulinele normale sau scăzute
 alfa 2 globulinele şi beta globulinele sunt crescute – creştere în
bandă (nu trec prin filtrul glomerular)
 gama globulinele pot fi- normale (sdr. nefrotic pur),
- scăzute (sdr. nefrotic impur)
-chiar crescute (patologii autoimune cu
hipergamaglobulinemie);
 lipidele plasmatice, colesterolul crescute.
 4. Pierderea enterală de proteine
- în enteropatia exudativă
- se caracterizează printr-o creştere a permeabilităţii tractului digestiv
pentru proteinele plasmatice.

-Proteinele ajunse în lumenul digestiv sunt supuse atacului

enzimelor proteolitice din sucurile digestive şi determină la om
hiperaminoacidemie şi hiperaminoacidurie.

- Se ajunge astfel la hipoproteinemie.

 Disproteinemia din afecţiunile hepatice.

1. Hepatita virală acută

 proteinele totale sunt normale;
 albuminele – normale spre limita inferioară, dar pot fi şi
scăzute în funcţie de gravitate (au un turn-over de 21 zile,
scăderea poate fi mascată de nivelul de albuminele existent în
momentul declanşării bolii);
 alfa 1 şi alfa 2 globulinele – normale;
 beta globulinele – normale în fereastra imunologică, ulterior
crescute prin IgM (pot migra şi în spectrul alfa 2 şi în beta,
eventual asociate cu IgA în hepatitele alcoolice);
 gamma globuline normale în faza de debut şi crescute tardiv,
când se face virajul imunologic;
2. Hepatita alcoolică
- alcoolul se metabolizează la nivel hepatic, sub acţiunea alcool
dehidrogenazei, rezultând acetaldehidă, cu efect depolimerizant
asupra proteinelor și grăsimilor intracelulare, degradând grav
celula.
Hepatocitul sintetizează o glicoproteină – hialin hepatic – care e
eliberată în circulaţie şi faţă de care apar autoAc;
Ac anti HH la titru sub 1/80 în faza acută şi peste 1/500 în faza
cronică;
IgA crescute
– alcoolul produce vasodilataţie enterală, cu creşterea permeabilităţii
mucoasei, permiţând accesul Ag la locul de sinteză al IgA din
lamina propria şi ggl mezenterici;
3. Hepatita cronică
stare de echilibru precar între un factor ce poate fi infecţios sau
toxic şi procesul de regenerare hepatică.
 proteine totale – normale;
 albumine – normale sau scăzute;
 alfa 1 şi alfa 2 globulinele – normale;
 beta globuline – normale sau crescute în cazul unei hepatite
cronice acutizate;
 gama globuline – crescute cu creştere moderată policlonală în
cirozele de etiologie virală;
4. Ciroza hepatică
- insuficienţă hepatică cronică căreia îi corespund:
 proteine totale – scăzute;
 albumine –scăzute prin scăderea sintezei sau posibilă sechestrare
în lichidul de ascită;
 alfa 1 şi alfa 2 – normale la limita inferioară sau scăzute;
 beta globuline – crescute în perioadele de acutizare;
 gama globuline – creştere moderată sau severă, de obicei
policlonală – IgG, IgA, IgM;
 Ig crescute – catabolism scăzut și șuntarea pasajului hepatic;
 Ac antiHH dacă ciroza a evoluat din hepatita alcoolică;
 AFP peste 20μg – indică asocierea cu un hepatom;
 În stadiile de debut ale neoplaziilor, valoarea diagnostică a
proteinogramei este redusă.

 Adenocarcinomul hepatic cu ciroză se caracterizează prin

scăderea albuminelor şi creşterea gamaglobulinelor, asociată cu
creşterea α1.

 La bolnavii cu hepatom se evidenţiază alfa-fetoproteina

 Hiperimunoglobulinemii policlonale şi monoclonale

 Fiecare tip de imunoglobuline este produs de o anumită spiţă sau

clonă de plasmocite (IgM sunt sintetizate de celulele reticulare
limfoide).

 Stimularea antigenică provoacă de regulă un răspuns din partea

mai multor clone de celule imunocompetente şi în consecinţă
sunt elaborate mai multe tipuri de imunoglobuline.

 Viteza de migrare electroforetică a acestor imunoglobuline este

diferită, aspectul fracţiunii electroforetice gama va avea un
caracter difuz.
 La fotometrare va da aspectul de clopot turtit cu baza în jos.
 Astfel de imunoglobulinemii reactive se numesc şi
hiperimunoglobulinemii policlonale.
 Apar în inflamaţii cronice, ciroze, colagenoze.

 În cazul unei proliferări tumorale se înmulţeşte doar o anumită

clonă de celule care produc doar un tip de imunoglobuline inerte
imunologic.
 Acestea au aceeaşi viteză de migrare electroforetică şi
realizează o bandă îngustă omogenă în proteinogramă, iar prin
spectrofotometrie se obţine un aspect în pisc înalt.

 Paraproteinele conţin de regulă atât componente H, cât şi L şi

au caracter antigenic comun cu imunoglobulinele normale.
 Elecroforeza proteinelor serice . a)Aspect normal;
b)+c) Aspectul patologic al proteinogramei in paraproteinemii
Mielom multiplu
 1. Mielomul multiplu
 proliferare generalizată a plasmocitelor din măduva osoasă
 mai rar în ţesuturile moi (ganglioni limfatici, splină, ficat, amigdale).
Aceste celule produc în marea majoritate paraproteine.
 Proteinele Bence-Jones
 au o greutate moleculară mică
 se elimină prin glomeruli
 precipită la nivelul tubilor renali producând leziuni şi chiar
insuficienţă renală.
 migrează electroforetic între fracţiunile beta şi gamaglobuline.
Clinic
 -dureri osoase,fracturi
 -anemie ,sângerări
 infecții recurente
 tulburări ale funcției renale
 sindrom de hipervâscozitate

 Laborator
 Hiperproteinemie ( datorită paraproteinelor)
 Proteinurie
 Scăderea concentrației de Ig M
 Uremie
 Hipercalcemie
 2. Macroglobulinemia Waldenstrom
- se caracterizează printr-o cantitate mare de IgM.
Apariţia acestor macroglobuline se datorează proliferării celulelor
reticulare limfoide.
Paraproteinele cauzează uneori tulburări ale circulaţiei, mai ales
cerebrale datorită creşterii vâscozităţii sângelui.
Din punct de vedere clinic
 predomină anemia
 sindromul hemoragipar
 infecţii recurente
 limfoadenopatie
 hepatoslenomegalie.
 3. Boala lanţurilor grele este mai rară.
Manifestările clinice diferă în funcţie de isotipul de lanţ greu.
 Se caracterizează printr-o hiperimunoglobulinemie în care
proteinele sunt alcătuite doar din componenta H, fragment al
lanţurilor IgG.

 Pacienţii cu boala lanţurilor grele prezintă o rezistenţă scăzută faţă

de infecţii.
 Alte gamopatii monoclonale
 crioglobulinemii
 limfom,
 amiloidoza
 Proteine de faza acuta

 Mediatori determina cresterea acestor proteine după o leziune

 Mediatori: Citokine (IL-1, IL-6), Factorul de necroza tumorala
 and  , interferoni, Factorul activator al trombocitelor
Functii:
1. se leagă de polizaharidele din structura peretelui bacterian
2. Activeaza sistemul complement
3. Stimuleaza fagocitoza
Ex
1-Antitripsina, haptoglobina, ceruloplasmina, fibrinogen,
proteina c-reactiva
Cresc in inflamatie,in procesele proliferative etc
 Proteine de faza acuta negativa

 Aceste proteine scad in inflamatie

Albumina, alfa fetoproteina , transferina

 Modificarea concentratiei acestor proteine are la bază reglarea

expresiei genice a proteinelor de fază acută la nivel hepatic sub
influenta citokinelor in special a IL-6.
 ENZIMELE
PLASMATICE-
GENERALITĂŢI
 Enzimele sunt proteine dotate cu funcţii catalitice
specifice.
 Ele catalizează reacţii in sisteme biologice care în lipsa
enzimelor ar avea loc foarte lent.

 Din cele aproximativ 2000 de enzime cunoscute până în

prezent, au fost studiate aproximativ 100 şi dintre
acestea, numai o mică parte se găsesc în plasmă şi sunt
investigate în scop diagnostic.

 Enzimele sunt produse în diverse celule ale

organismului, localizarea intracelulară a enzimelor la
nivelul diverselor organite are o deosebită semnificaţie
funcţională în dirijarea proceselor metabolice.
Cunoaşterea localizării intracelulare a diverselor
enzime are şi valoare diagnostică, întrucât o lezare
celulară care duce la eliberarea din celule a
enzimelor mitocondriale este mai gravă decât o
leziune limitată la membrana celulară şi care duce
doar la ieşirea enzimelor citoplasmatice.
- s-a constatat că unele enzime sunt localizate în
 citoplasmă
 mitocondrii
 lizozomi
 DEFINITIE
 Structuri proteice cu rol in catalizarea reactiilor
biochimice din organism (sinteza, degradare, oxidare,
reducere, hidroliza).
 Sunt biocatalizatori = accelereaza viteza proceselor
metabolice; in lipsa lor, aceste reactii s-ar desfasura
foarte lent => acumulare deseuri intracelulare si
moarte celulara.
 Fiecare enzima actioneaza asupra unui substrat pe
care il convesteste in anumiti produsi.
 LOCALIZAREA ENZIMELOR

 Enzimele sunt localizate specific: organite celulare,

citoplasma, localizare mixta (organite celulare si
citoplasma), sange.
 Exista izoenzime (sunt enzime cu secventa
aminoacizilor diferita, care insa catalizeaza aceeasi
reactie) cu specificitate pentru anumite tesuturi.
Cunoasterea localizarii lor este utila in orientarea
asupra functionalitatii unor organe, avand valoare
diagnostica.
 O leziune celulara ce determina eliberarea din celule a
enzimelor mitocondriale este mai grava decat o leziune
limitata la membrana celulara ce determina doar
iesirea enzimelor citoplasmatice.
 In mod fiziologic, exista gradiente de concentratie
enzimatica: pe de o parte intre diferite organe si
tesuturi, pe de alta parte intre acestea si plasma.
 INDICATIILE DIAGNOSTICULUI ENZIMATIC

 a ) Scop diagnostic
 Unele determinari enzimatice sunt teste de
specificitate (enzimatice sau izoenzimatice) pentru
anumite tesuturi (ex: determinarea raportului
GOT/GPT este utilizata in diagnosticul infarctului
acut de miocard).
 b) Aprecierea gravitatii unei afectiuni.
 Enzimele cu sediul ultrastructural sunt folosite
pentru diagnosticul unui proces de necroza (iesirea
acestor enzime din celule presupune distrugeri
celulare).
 c) Aprecierea evolutiei - se folosesc enzimele cu cea
mai mare specificitate pentru un anumit organ
 CALCULAREA ACTIVITATII ENZIMATICE -
Enzimele plasmatice se determina ca activitate
enzimatica se utilizeaza reactia catalizata de enzima
respectiva si se dozeaza cantitatea de produs format
sau de substrat transformat. se exprima in unitati
internationale (U) sau mU (1U= 1000 mU) pe litru
(U/L).
 1 unitate de activitate enzimatica (1U)=cantitatea de
enzima care catalizeaza transformarea unui micromol
de substrat timp de 1 minut, in conditii optime de pH
si temperatura (25 ◦C, 30◦C sau 37◦C);
 CLASIFICAREA STRUCTURALA A ENZIMELOR

 Enzime:
 - cu structura unitara (alcatuite numai din
aminoacizi): tripsina, chemotripsina, pepsina, lipaza
 - cu structura binara alcatuite dintr-o parte proteica
(apoproteina) si o parte neproteica (cofactor)
 Cofactorii- substante de natura neproteica ce confera
activitate enzimatica apoproteinei (ex: ioni metalici,
vitamine, coenzime).
 Clasificarea functionala a enzimelor

 1 ENZIMELE PLASMATICE FUNCTIONALE

 Enzime sintetizate in ficat cu rol activ in plasma (se
mai numesc si proteine intrinseci).
 Plasma este locul lor de actiune si se gasesc aici la
un nivel mai ridicat decat in restul tesuturilor.
 Majoritatea enzimelor plasmatice sunt produse de
ficat.
 Intr-o afectare hepatica cu insuficienta hepatica,
activitatea acestora este scazuta (ex: activitatea
plasmatica a pseudocolinesterazei scade in paralel cu
gradul insuficientei hepatice).

 Exemple: colinesteraza, lipoproteinlipaza,

lecitincolesterolaciltransferaza (LCAT), factorii de
coagulare, factorii fibrinolizei; ceruloplasmina.
 2 ENZIMELE PLASMATICE NEFUNCTIONALE

 Enzime care nu prezinta functii fiziologice in

plasma (sunt denumite si proteine extrinseci).
 Se gasesc in plasma in concentratii mult mai mici
decat concentratia lor din tesuturi.
 In multe cazuri plasma este deficitara in cofactori
necesari pentru activarea optima a acestor enzime
 Prezenta lor in plasma poate fi explicata prin:
1.reinnoirea tesuturilor prin diviziune celulara
 2.modificari ale permeabilitatii celulare:
 - aparitia unor perturbari a proceselor energetice
celulare (citokine, acidoza si sepsis) asupra
membranei celulare, determina scaderea
concentratiei de ATP din celule si se repercuta
asupra permeabilitatii membranei celulare;
 - aceasta explica cresterea nivelului plasmatic al unor
enzime (ex.: creatinkinaza) în cursul efortului fizic
intens;
 3.distructie celulara (citoliza)
 4.obstructie
 2.1 Enzimele excreto-secretorii
 Sunt sintetizate la nivelul unui organ (ex: pancreas) si
au actiune la distanta (ex: la nivelul tubului digestiv).
 Se secreta in cantitati ridicate si sunt eliminate rapid si
complet, prin canalele excretoare.
 Activitatea enzimatica creste cand:
- calea de excretie este blocata
- rata de producere este crescuta
 In afectiuni pancreatice activitatea plasmatica a
enzimelor secretorii este crescuta (exista depozite la
nivelul pancreasului, din care enzimele se elibereaza
in functie de prezenta unor stimuli digestivi
alimentari).
 Exemple:
 amilaza pancreatica (scindeaza carbohidratii)
 lipaza (scindarea trigliceridelor)
 tripsina (scindarea proteinelor)
 pepsinogenul (scindarea proteinelor)
 2.2 Enzimele celulare
 Enzime sintetizate in celule, unde indeplinesc un rol
activ.
 Ajung in plasma prin modificarea permeabilitatii
membranei celulare sau prin distructie celulara
(citoliza)
 Unele au specificitate pentru un anumit tip de tesut deci
modificarea activitatii lor plasmatice poate orienta
asupra sediului de organ al unei leziuni

 Exemple: - Lactatdehidrogenaza – LDH;
- Creatinkinaza - CK;
- Troponina,
- Aspartat aminotransaminaza - AST;
- Alanin aminotransaminaza – ALT;
- Gama glutamiltranspeptidaza – GGT;
- Fosfatazele alcaline –
Leucinaminopeptidaza – LAP;
- 5 Nucleotizada - 5 NT;
- Fosfatazele acide
 Izoenzime

 Sunt enzime care în plasmă prezintă două sau mai

multe forme moleculare.

 Aceste variante sunt cunoscute ca şi izoenzime şi

deşi ele au structuri diferite au aceeaşi funcţie
catalitică.

 Catalizează aceeaşi reacţie, dar au proprietăţi fizico–

chimice, cinetice, imunologice diferite.
 Pe baza acestor proprietăţi pot fi detectate şi
separate prin electroforeză şi cromatografie.

 Din punct de vedere structural, sunt oligomeri

formaţi din subunităţi identice sau diferite.
 Se cunosc izoenzime pentru oxidaze, dehidrogenaze,
fosfataze, transaminaze.
 De exemplu izoenzimele LDH există în ţesuturi sub
formă de tetramer.
 Cele 5 izoenzime au rezultat prin combinarea diferită a
doua tipuri de subunităti notate cu H (Heart) de
provenienţă miocardică şi M (Muscle) origine
musculară.

 La electroforeză se separă 5 fracţiuni LDH1 şi LDH2

de provenienţă miocardică şi din elementele seriei
roşii, LDH3, LDH4 şi LDH5 provin mai ales din ficat
şi din musculatura scheletică.

 Fracţiunea LDH1 prezintă o afinitate pentru alfa

oxobutirat.
 infarct miocardic cresc fracţiunile LDH1 şi LDH2,
 hepatită, afecţiuni musculare fracţiunile LDH4 şi
LDH5.
 Creatinkinaza este o enzima alcătuită din două
subunităţi B (Brain) din creier şi M(Muscle) din
musculatură.

 Astfel că există trei izoenzime CK-BB care se află în creier,

izoenzima CK-MM se găseşte în musculatura striată şi în
miocard şi CK-MB care provine doar din miocard având o
valoare deosebită în infarctul miocardic.

 În funcţie de nivelul seric se apreciază şansele de

supravieţuire a bolnavului.

 S-au pus în evidenţă şi izoenzimele unor enzime ca

fosfataza alcalină, fosfataza acidă, colinesteraza serică etc.

 Aloenzimele sunt alte forme moleculare ale enzimelor,

variante determinate genetic prin mutaţii.

 Ele caracterizează bolile genetice.

 Principalele enzime plasmatice cu valoare
diagnostică

 Lactatdehidrogenaza (LDH)

 Se găseşte în -cantităţi mari în muşchiul striat, ficat,

miocard, rinichi şi ganglionii limfatici
-cantităţi mai mici în pancreas, eritrocite
şi plămâni.
 enzimă a glicolizei, care catalizează reacţia
reversibilă piruvat-lactat;
 Stabilește gradul de activitate a bolii în alveolita
fibrozantă criptogenică și în alveolita alergică
extrinsecă;
 marker al hemolizei
 rol de indicator retroactiv al IMA.
Structura activă a moleculei LDH este un tetramer format
din două tipuri de lanţuri polipeptidice:
- tip H (heart - sintetizat predominant în miocard);
- tip M (muscle – sintetizat predominant în muşchiul
scheletic şi ficat).
LDH poate fi separat în 5 izomeri, care diferă între ei prin
raportul în care sunt asociate lanţurile polipeptidice de
baza.
 LDH1(H4)
 LDH2(H3M)
 LDH3(H2M2)
 LDH4(HM3)
 LDH5(M4)
LDH1 predomină în muşchiul cardiac
LDH5 în ficat şi muschii sheletici
Infarct miocardic
- acut -creşterea izoenzimei LDH1 (HBDH) la 8-24 de
ore de la debutul infarctului cu maxim la 3-6 zile.
Într-o evoluţie obişnuită a infarctului valoarea LDH se
normalizează în 7-12 zile.

Raportul LDH1/LDH2 peste 0,75 are specificitate şi

sensibilitate de peste 90% pentru necroza
miocardică.

Raportul LDH total/HBDH

(hidroxibutiratdehidrogenaza ):
- sub 1,3 în infarct miocardic acut
- peste 1,64 în afecţiuni hepatice.
 Valori normale :
Total 120-240 UI
LDH1 sau hidroxibutiratdehidrogenaza (HBDH): 70-130
UI/l.
 Valori patologice : crescute în
 infarctul miocardic
 miocardite, hepatite
 leziuni hepatice toxice
 boli maligne
 leucemii acute
 infarct pulmonar
 anemie hemolitică.
 Valoare diagnostică specifică au în modificările
izoenzimatice.
 creşteri- LDH1 şi LDH2 se întâlnesc-în infarctul miocardic
-anemie,
- LDH4 şi LDH5 - leziuni hepatice
- procesele neopazice.
 Transaminazele
 Aspartat-amino-transferaza (AST) sau
glutamat-oxalacetat-transaminaza (GOT)
 - Oxoglutarate + L-aspartate
Aspartate
aminotransferase (AST)

 L- glutamate + oxaloacetate

 se găseşte în special în ficat, miocard, muşchii

striaţi.
 La nivelul ficatului, 60% din AST este localizată în
citoplasmă şi 40% în mitocondrii.
 Cantităţi mai reduse de enzimă se găsesc în
rinichi, pancreas, plămâni şi eritrocite.
 Valori normale : bărbaţi – 32 U/l, femei – 31
U/l
 Valori patologice: mai mari de 40 U/l.
 Valori crescute în:

 patologia hepatică:- hepatita virală acută,

necroza toxică a ficatului.
 -creşteri moderate în hepatita
cronică, hepatita medicamentoasă, ciroză, icter.
 patologia cardiacă: creşteri marcate în infarctul
miocardic, creşteri moderate în miocardită, embolie
pulmonară.
 patologia musculară: distrofii musculare,
intervenţii chirurgicale.
 stări hemolitice
 hipotiroidie cu mixedem
 Alanil-amino-transferaza (ALT) glutamat-
piruvat-transaminaza (GPT)
- Oxoglutarate + L-alanine
Alanine aminotransferase (ALT)

L - glutamate + pyruvate
se găseşte- în cantităţi mari în: citoplasma celulelor hepatice
-cantităţi mici în musculatura striată, miocard, rinichi,
pancreas.
 Valori normale: bărbaţi- 13-30 U/l ; femei- 10-24U/l
 Valori patologice: mai mari de 30U/l
 Creşteri în patologia hepatică:
 marcate în hepatita virală acută şi necroza toxică a ficatului
 moderate în hepatita cronică, ciroze, icter mecanic.
 Evoluează în paralel cu AST (GOT), cu valori mai mari în obezitate și
valori mai mici în ischemii (miocardice, cerebrale, renale etc)
Raportul normal GOT/GPT = 1,3.
 Raport GOT/GPT crescut sugerează afecţiune cardiacă.
 Raport GOT/GPT scăzut sugerează afecţiune hepatică.
Creatin- fosfokinaza (CK)
este localizată cu preponderenţa în musculatura
scheletică, miocard.
 S-au pus în evidenţă 3 izomeri:
 1. CK/HM-de origine musculară şi miocardică,
 2. CK/BB găsită în ţesutul cerebral
 3. CK/MB provenită din miocard.
 Această enzima catalizează formarea ATP din
creatinfosfat şi ADP şi se inactivează foarte repede
prin oxidarea grupărilor SH.
 Valori normale : femei 25-175 U/l ; bărbaţi 25-
200U/l
 Valori patologice: creşteri marcate apar în
infarctul miocardic, infecţiile musculare repetate şi
tetanos.
Creşterea CK-MM
 distrofia muscularã progresivã
 traumatisme musculare
 injecţii intramusculare
 biopsii musculare
 post-operator

Creşterea CK-BB
 leziuni ale sistemului nervos central (edem
cerebral, accident vascular cerebral,
traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale)
 anestezie generală
 intoxicaţii cu somnifere
 electroşoc
 Amilaza
 este o enzimă de secreţie exocrină şi prezentă în ser cu 2
forme izoenzimatice principale: salivară şi pancreatică.
 Enzima este prezentă în salivă, pancreas, ficat, suc
duodenal, intestin subţire.
 Valori normale: 230-2700 U/l
 Valori patologice:
 -creşteri marcate ale amilazei se întâlnesc în
pancreatita hemoragică, creşterea se manifestă la 3-6 ore
de la debutul bolii, max la 20-30 ore şi se normalizează
după 2-8 zile.
 - creşteri moderate se întâlnesc în: cancer de cap de
pancreas, afecţiuni ale glandelor, afecţiuni abdominale
acute - ulcer, litiaza biliară, colecistita acută - sarcina
extrauterină, administrări de narcotice şi opioide.
Fosfataza alcalină serică
- este alcătuită din 3 forme izoenzimatice:
 hepatobiliară
 osoasă
 Intestinală
se adaugă în cursul sarcinii o formă tranzitorie, forma
placentară.
 Valori normale:
 copii 110-400 U/l
 femei sub 104 U/l
 bărbaţi sub 117 U/l.
Creşteri patologice ale fosfatazei alcaline se observă în
afecţiuni osoase şi hepatice.
Creşte în afecţiuni caracterizate prin activitate
osteoblastică (tumori osteoblastice, metastaze,
perioada de creştere, rahitism, b. Paget);
Fosfataza acidă
 se găseşte în cantităţi mari în prostată şi în cantităţi
mult mai mici în ficat, splină, rinichi, eritrocite,
trombocite şi glandele endocrine.

 Valori normale: fosfataza acidă totală: 0-90 U/l şi

prostatică:0-30 U/l

 Valori patologice:
 Creşterea fosfatazei acide trombocitare: infarct,
embolie pulmonară, trombocitoză, hemoliză.

 Creşterea fosfatazei acide prostatice:

 adenom de prostată
 carcinom de prostată
 Lipaza pancreatică Valori normale: 20-160 UI/l
 Rol: in prezenta sarurilor biliare, transforma grasimile in acizi
grasi si glicerol
 Structura: nu are izoenzime
 Valori crescute – pancreatita acuta: -creste la 3-6 ore, atinge
un nivel maxim la 24 ore de la debutul afectiunii si poate
persista pana la 2 saptama - specificitate mai mare pentru
pancreas decat amilaza - nivelurile crescute persistente peste 3
saptamani reflecta prezenta de complicatii (pseudochist) sau
neoplasm pancreatic
 Cresterile amilazemiei si lipazemiei sunt concomitente si se
asociază cu cresterea nivelului urinar al acestor enzime.
 Variaţii patologice: pancreatita acută şi cronică, cancer de
cap de pancreas.

 Aldolaza
este de origine musculară şi hepatică.

 Ea scindează fructozo-1,6 difosfatul în 3-

fosfogliceroaldehida şi fosfodihidroxiacetona la nivelul
tuturor celulelor şi fructoza-1-fosfat în fosfodihidroxiacetona
şi gliceraldehida, la nivelul ficatului.

 Valori normale: 0.5-7.6 U/l la 37ºC.

 Variatii patologice: uropatii şi hepatite virale.

 Pseudocolinesteraza

 este o enzimă secretată activ în plasmă de către ficat.

 este un indicator al funcţiei proteosintetice a ficatului.

 scade mult în insuficienţa hepatică, intoxicaţii cu

organofosforice.

 creşteri ale pseudocolinesterazei serice se întâlnesc în

sindromul nefrotic, în perioada de vindecare a unei
hepatite, la obezi.
 Gama –glutamiltranspeptidaza (γ -GT)
 se găseşte predominant în celule hepatice (în special
la nivelul canaliculelor biliare, care intervine în
transportul amino-acizilor prin membrană), renale,
pancreas şi prostată.
 Activitatea plasmatică a γ -GT este mai crescută la
barbaţi decât la femei.
Creşterea activităţii ei plasmatice este cea mai
importantă modificare în colestază, când valorile ei
ajung de 10-50 de ori valorile normale.
 Valori normale: femei 7-32 U/l; bărbaţi 11-50 U/l.
 Valori patologice: hepatite alcoolice, administrări
de anticonvulsive, fenobarbital, medicaţie
contraceptivă.
METABOLISMUL GLUCOZEI
ŞI DIABETUL ZAHARAT
• Generalitati

• Glucidele din alimente sunt scindate în tractul

gastrointestinal la monozaharidele simple, după care
sunt absorbite.

• Glucoza este principala sursă de energie din organism

• Nivelul normal al glucozei este, întotdeauna, rezultatul

unui echilibru între aport şi utilizare, între sinteză şi
catabolism.
Fig. Metabolismul glucozei
• Capacitatea de stocare a glucidelor este limitata pentru
doar 12 ore, in conditii de repaus:
– In ficat (10% din greutatea sa)
– In muschi (0,5% din greutatea lor)
• Toate tesuturile pot utiliza glucoza.
• In conditii de post prelungit
– unele tesuturi depind exclusiv de glucoza: creierul,
eritrocitele, trombocitele, leucocitele,
medulosuprarenala
– altele pot utiliza acizii grasi, corpii cetonici
• Glucoza plasmatica provine din:
– Hidroliza polizaharidelor alimentare
– Conversia altor hexoze alimentare
– Sinteza glucozei din aminoacizi si acid piruvic
• In procesul digestiei
– Amidonul si glicogenul alimentar sunt hidrolizati sub
actiunea α-amilazei salivare fomandu-se dextrine si
maltoza.
– In duoden, sub actiunea α-amilazei pancreatice si
enzimei de deramifiere, se continua hidroliza pana la
stadiul de diglucide sau monoglucide.
 – Dizaharidele sub actiunea dizaharidazelor sunt
hidrolizate obtinandu-se G, Gal, F
• Absorbtie: Monozaharidele sunt transportate in celulele
mucoasei intestinale:
– prin mecanism de transport activ Na+ dependent
pentru G si Gal
– transport Na+ independent (difuzie facilitata)pentru F
• Transportul activ Na+ independent spre exteriorul
celulelor epiteliului intestinal pentru G si Gal
• Prin vena porta ozele sunt transportate la ficat
• In ficat, hexozele fosforilate (Gal-6-P, F-6-P) sunt
transformate in G-6-P care prin hidroliza genereaza
Glucoza (glicemia)
• Glucoza:
– este oxidata pentru generare de energie - glicoliza
(65%)
– se depoziteaza sub forma de glicogen hepatic -
glicogenogeneza (5%)
– se poate depozita muscular (miocard, muschi
scheletici)
– se transforma in lipide (tesut adipos) (30%)
• Cand glicemia scade, are loc glicogenoliza hepatica.
• Glucoza generata astfel este transportata pe cale
sanguina spre tesuturi unde este degradata cu eliberare
de energie (glicoliza aeroba sau anaeroba)
Valori normale

• Glicemia
• La adult, in conditii de nutritie echilibrata, intervalul de
referinta este 80-100 mg/dl (4.44-5.56 mmol/l)
• Reflecta echilibrul dinamic intre procese metabolice:
– La nivel hepatic - preluarea glucozei, glicogeneza,
glicogenoliza
– La nivelul tesuturilor periferice – preluarea glucozei si
utilizarea in scop energetic
• Metabolismul glucidic depide de:

• Autoreglarea fizico-chimica prin mecanismele complexe

hepatice
• Reglarea neurohormonala:
• Hormon hipoglicemiant – Insulina:
 Insulina

• Principalul hormon hipoglicemiant secretat de celulele

beta ale insulelor Langerhans din pancreasul endocrin.
• Sintetizat din proinsulina prin desprinderea peptidului-C

• Acţionează la nivelul membranei celulare.

• Principalele ţesuturile ţintă sunt hepatic, muscular şi
adipos.

• Insulina favorizează pătrunderea glucozei prin

membranele celulare şi utilizarea ei (glicoliză, şuntul
hexozomonofosfatic, glicogeneză, sinteză de acizi graşi).
• Inhiba glicogenoliza si eliberarea glucozei in circulatie
• Hormoni hiperglicemianti

• Glucagonul
• (polipeptid linear secretat de celulele ale insulelor
Langerhans)
– stimuleaza glicogenolizei hepatica, gluconeogeneza,
lipoliza (↑G, ↑AGL)
Glucagonul

• Glucagonul uman este un polipeptid liniar format din 29 de

aminoacizi şi cu o greutate moleculară de 3485.

• Preproglucagonul uman este un polipeptid format din 179 de

aminoacizi şi se găseşte în celulele A, celulele L din porţiunea
descendentă a tractului gastrointestinal şi în creier.

• Este produsul unui singur mARN, dar se prezintă diferit în variate

ţesuturi.

• În celulele A, iniţial sunt sintetizate glucagonul şi fragmentul major

proglucagon (MPGF).

• În celulele L se produc glicentina, un polipeptid ce este format din

glucagon extins prin adiţia a câte unui rest de aminoacid la ambele
capete, plus polipeptidele glucagon-like 1şi 2 (GPL-1 şi GPL-2).
• Se formează de asemenea oxintomodulină şi rămâne un
rest de polipeptidă glicentina de legătură (GRPP) în
ambele celule A şi L.

• Glicentina are activitate asemănătoare cu cea a

glucagonului. GPL-1 şi GPL-2 nu au o activitate
biologică definită.

• Produsul GPL-1 este un potenţial stimulator al secreţiei

de insulină ce creşte de asemenea utilizarea glucozei.

• GPL-1 şi GPL-2 sunt sintetizate şi în creier, funcţia lor la

nivelul SNC este definita.

• Oxintomodulina inhibă secreţia de acid gastric, cu toate

că rolul ei fiziologic nu este stabilit şi glicentina de legare
(GRPP) nu are nici un efect fiziologic demonstrat.
• Are o acţiune hiperglicemiantă exercitată prin activarea
adenil-ciclazei din ficat, cu formarea de 3,5 AMP ciclic şi
intensificarea glicogenolizei hepatice.

• În prezenţa glicocorticoizilor, glucagonul grăbeşte

procesul de gluconeogeneză şi de ureogeneză.

• Ureogeneza crescută este cauzată de amplificarea

transformării aminoacizilor în glucoză.

• Prin funcţia sa glicogenolitică şi gluconeogenetică,

glucagonul menţine constantă glicemia în perioadele de
înfometare.

• Hormonul manifestă o acţiune catabolizantă, de

mobilizare a glucozei, aminoacizilor şi acizilor graşi din
depozite.
• Glucagonul stimulează secreţia de STH, somatostatină
şi catecolamine.
• STH si ACTH (secretati de anterohipofiza)
– Inhiba preluarea G de catre tesuturi, creste eliberarea
G hepatice,
– inhiba lipogeneza din glucide, determina eliberarea
AGL din tesutul adipos

• Tiroxina (T4) si triiodotironina (T3)

– cresc absorbtia la nivel intestinal
– stimuleaza glicogenoliza
– Accelereaza degradarea insulinei
• Adrenalina (medulosuprarenala)
– activeaza adenilat ciclaza care creste AMPc, astfel este activata
fosforilaza in hepatocit si stimuleaza glicogenoliza
– Stimuleaza catabolismul trigliceridelor in tesutul adipos

• Corticosteroizii
– stimuleaza catabolismul proteinelor, deaminarea aminoacizilor,
gliconeogeneza
– Inhiba metabolismul glucozei in tesuturile periferice
 Diabetul zaharat
• Diabetul zaharat este una din cele mai frecvente tulburări
endocrine întâlnită în practica clinică.
• Afecteaza 2% din populatia tarilor dezvoltate.

Este o anomalie a metabolismului hidraţilor de carbon care

mai curând sau mai târziu ajunge să evolueze cu
hiperglicemie de durată, în a cărei patogeneză intră un
deficit absolut sau relativ de insulină.

Clasificarea diabetului zaharat esenţial se face în :

• insulinodependent
• non-insulinodependent.
Aceste entităţile clinice diferă din punct de vedere
epidemiologic, a simptomatologiei clinice şi a
fiziopatologiei.
Manifestari clinice:
– IDDM-Tip 1 insulino-dependent denumit “juvenil”
• 1-2 saptamani, apar progresiv: poliurie, polidipsie,
scadere ponderala, iritabilitate, infectii respiratorii,
consum de bauturi dulci
• ulterior: greturi, varsaturi, deshidratare, stupoare,
coma, deces
– NIDDM -Tip 2 insulino-independent “de maturitate”
– poate fi asimptomatic; hiperglicemie, intoleranta la
glucide, glicozurie
Diabetul zaharat secundar poate să apară în:

 cadrul unor afecţiuni endocrine cum ar fi

-sindromul Cushing
-acromegalie
- feocromocitom
- boli pancreatice
 terapie cu glucocorticoizi

 rareori, anomalii ale de receptorului de insulină.

 Diabetul zaharat insulinodependent

• Reprezintă aproximativ 15% din diabetul zaharat.

• Poate să apară la orice vârstă, dar este cel mai frecvent
este la copii între 9 şi 14 ani.
• Deficitul absolut de insulină este consecinţa distrugerii
autoimune a celulele beta insulinosecretoare.
• Poate fi incriminată şi prezenţa unei infecţii virale.
• Prezenţa anticorpilor în ser semnalează apariţia
diabetului zaharat.
 Diabetul zaharat non-insulinodependent

• Reprezintă 85% din totalul diabetului şi poate să apară la

orice vârstă.
• El este cel mai frecvent între 40 şi 80 ani.
• În aceste condiţii există o rezistenţă a ţesuturilor
periferice la acţiunea insulinei, astfel că nivelul insulinei
poate fi normal sau crescut.
• Obezitatea este frecvent asociată.
Modificari ale metab glucidic

• Hiperglicemia apare ca urmare a perturbarii transportului

si preluarii glucozei la nivelul tesuturilor periferice.
– activitatea G-6-P-azei este crescuta
(gluconeogeneza↑),
– transportul si preluarea aminoacizilor in tesuturile
periferice ↓ (sinteza proteica ↓)
• Glucagonul ↑:
– glicogenoliza ↑,
– gluconeogeneza↑
– lipoliza ↑ → AGL ↑ → acetil CoA ↑ → colesterol ↑ si
corpi cetonici (acid acetil-acetic, acid β-hidroxibutiric,
acetona) ↑ (cetoacidoza)
• Protonii eliberati de corpii cetonici trebuie tamponati de
sistemul tampon bicarbonat / acid carbonic generand apa
si CO2.
• Se instaleaza acidoza metabolica datorita depletiei
bicarbonatilor.
• pH-ul sanguin redus stimuleaza centrul respirator –
respiratie rapida, adanca, Kussmaul.
• Urina devine acida. Indepartarea anionilor organici in urina
este acompaniata de cationi. Se pierd Na+, K+, NH4+
urinar.Scad Na+, K+, NH4+ plasmatic. Ulterior K+
intracelular iese din celula si creste nivelul plasmatic.
• Poliuria apare prin diureza osmotica iar pierderile de
electroliti determina deshidratare, hipovolemie,
hipotensiune, coma, moarte
 Diagnosticul diabetului zaharat

• Tabloul clinic al diabetului zaharat este caracteristic

numai în formele avansate de boală (diabetul zaharat
clinic sau manifest), când pot apărea
 poliuria
 polidipsia
 polifagia
 scăderea în greutate
• În stadiile precoce ale bolii asemenea simptome lipsesc.
• Întrucât manifestările clinice ale diabetului zaharat sunt
deseori necaracteristice, diagnosticul se face
demonstrând prin metode de laborator existenţa unei
toleranţe scăzute la glucide.
Criterii de diagnostic

 Hemoglobina A1c peste 6,5%

 Glicemia plasmatica a jeun peste 125mg/dL
 Glicemia peste 200mg/dL la doua ore dupa testul de
incarcare orala cu 75g glucoza
 Glicemia peste 200mg/dL,indiferent de momentul zilei la
persoane cu semne/simpome care sugereaza
hiperglicemie.

Monitorizarea biochimica a hiperglicemiei

Urmarirea unor parametrii:
 Glicozuria
• Depistarea glucozei în urină a constituit cea mai veche şi cea mai simplă
metodă de diagnostic a diabetului.

• În mod normal urina nu conţine glucoză.

• Când nivelul glucozei sanguine depăşeşte 170-180 mg/100ml apare

glicozuria.
• Filtratul glomerular conţine mai multă glucoză decât poate fi reabsorbită,
iar excesul se elimină prin urină.
• O glicozurie persistentă în prezenţa unei glicemii normale pledează
pentru un diabet renal.
• Cauza este un deficit în procesul de reabsorbţie tubulară a glucozei.
• La pacienţii cu vârstă avansată pragul renal al glucozei creşte astfel că
nu vor mai prezenta glicozurie.
 Corpii cetonici din plasmă şi urină
• Corpii cetonici (acetonă, acidul acetilacetic şi -hidroxibutiric) pot să
se acumuleze în plasmă datorită hipercetozei hepatice şi apar în
urină (cetonurie).

• Există hârtii indicatoare cu ajutorul cărora se pot detecta acetona şi

acidul acetil acetic din urină.
Glicemia
• Dozarea glucozei este o metodă de rutină în laborator.

• Determinările se fac pe eşantioane de sânge, care au fost recoltate

în condiţii bazale, fie în tuburi conţinând fluorură de sodiu, un
inhibitor de glicoliză, fie din sângele capilar.

• Pentru a obţine rezultatele imediat se pot utiliza testele rapide larg

răspândite la pacienţii diabetici.
• Testele moderne de laborator sunt reacţii enzimatice specifice şi
furnizează corect şi într-un timp scurt rezultate calitative.

• Principalele variante se bazează pe folosirea de benzi de hârtie

impregnată cu reactivi sub formă de stixuri, tablete sau comprimate
cu substanţe reactive.

• Citirea se face comparându-se aria de testare cu scala de evaluare

ce însoţeşte testul.

• Este important de a urma exact modul de utilizare pentru a evita

eventualele erori.

• Depozitarea necorespunzătoare de reactiv poate să influenţeze

rezultatele.

• Valoarea normală a glicemiei se situează între 80-120 mg/100

ml.
 Testul de toleranţă la glucoză pe cale orală(TTGO)

• TTGO se va efectua la orice pacient la care se suspectează

existenţa diabetului zaharat.

• La efectuarea acestui test trebuie să se respecte câteva condiţii

absolut necesare:

 Cu 3-4 zile înainte de test pacientul va fi supus unui regim dietetic

mixt, fără restricţii în hidrocarbonate.

 În cursul curei de slăbire se produce o mobilizare de AGL şi o

activare tranzitorie a gluconeogenezei care reduc toleranţa la
glucoză.

 Doza de glucoză recomandată este diferită, însă cea de 50 g este

preferată pentru a evita manifestările nedorite provocate de doze
mari (greaţă, oscilaţii în viteza de golire a stomacului).
 In timpul testului pacientul să fie cât mai relaxat şi să
evite fumatul.

 Recoltarea se face înainte de administrarea glucozei şi

apoi din 30 în 30 minute timp de 2 ore.

 În mod normal nivelul glicemiei înainte de administrarea

orală a glucozei nu trebuie să depăşească 100-120
mg/100ml, iar în cursul efectuării TTGO nu mai mult de
160 mg/100 ml. La 2 ore glicemia va fi de regulă sub 110
mg/ml.

• La un diabetic glicemia depăşeşte cu mult valorile

fiziologice iar restabilirea glicemiei de repaus, necesită
peste 120 minute (Fig.).
Glucoza nmol/l

Fig. Aspectul curbelor de glicemie

realizate prin testul de toleranţă la glucoză
 Controlul pe termen lung al diabetului zaharat
HbA1
• O concentraţie crescută de glucoză în lichidul extracelular
conduce la ataşarea neenzimatică a acesteia la capatul
amino-terminal,valina terminala, din lantul β al moleculei
de hemoglobina.

Se obţine o bază Schiff reversibilă, care poate suferi un

reanjament chimic.
Produsul ketaminic rezultat este mult mai stabil.

• Cantitatea de proteină glicozilată formată depinde de

nivelul de glucoză din mediu şi de durata de viaţă a
proteinei respective.
• Molecula de glucoză rămâne ataşată de molecula de
proteină până la dezintegrarea acesteia.
• Hemoglobina este preferata altor proteine pentru ca are
timpul de injumatatire mai lung.
• Normalizarea hemoglobinelor glicozilate necesită 4-6
săptămâni de glicemie normală întrucât hematiile conţin
concentraţii mari de glicohemoglobine care trebuie
distruse şi înlocuite cu altele având o concentraţie
normală de glicohemoglobină.

• Prin dozarea analitică a HbA1 este posibilă evaluarea

metabolismului glucidic, precum şi eficacitatea
tratamentului la un bolnav diabetic pe durata ultimelor 6-
8 săptămâni.
• Multe alte proteine sunt glicozilate prin expunere la o
concentraţie crescută de glucoză în sânge.
• Un indicator al acestei glicozilări poate fi obţinut
măsurând fructosaminele, produsul de aminocetonă
obţinut în urma glicozilării neenzimatice.
• Albumina este componenta majoră din plasmă, de aceea albumina
glicozilată este contribuabilul major de fructosamine în ser.

• Această proteină are un timp de jumătăţire mai mic decât

hemoglobina.

• Dozarea fructosaminelor se efectuează complementar la HbA1c,

evaluând metabolismul glucidic doar pe durata ultimilor 3
săptămâni.
• Microalbuminuria

 definită ca fiind excreţia intermediară de albumină între

normalitate (2,5-25 mg/zi) şi macroalbuminurie (> 250
mg/zi).

 nu este detectată cu testele rapide simple pentru

albuminurie şi necesită confirmarea unei testări
cantitative pe 24 de ore.

 detectarea microalbuminuriei la un pacient diabetic este

important deoarece constituie un semnal timpuriu, de
afectare renală în fază reversibilă.
 Complicatiile DZ

• Sistem cardio-vascular: miocardopatia diabetica, macro si micro-

angiopatia
• Sistem nervos: neuropatia
• Tesut adipos: deficit ponderal (tip1) sau exces (tip2)
• Tesut osos: osteopenia
• Tesut conjunctiv: modificari trofice cutanate, ale mobilitatii articulare
• Tesut muscular: scaderea fortei musculare, atrofii
• Tesut hepatic: incarcare grasa si cu glicogen
• Tulburari respiratorii,
• Tulburari digestive,
• Tulburari genitourinare secundare neuropatiei
• Modificari secundare endocrine (SR, tiroida, hipofiza, gonade)
• Tulburari ale sist.imunologic: rezistenta scazuta la infectii
 Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat

• Diabetul zaharat se asociază cu multiple complicaţii

tardive.

• Microangiopatia.
Leziunea caracteristică constă în îngroşarea membranei
bazale, secundară tulburărilor metabolismului
mucopolizaharidelor.
Gradul îngroşării pare dependent de durata diabetului şi
importanţa dezechilibrului metabolic.

• Retinopatia diabetică poate să ducă la orbire din cauza

hemoragiei din vitros a vaselor retiniene de neoformaţie
şi a maculopatiei ca rezultat al exsudatului vascular sau
edemului care afectează macula.
Retinopatia diabetică
• Nefropatia diabetică evoluează în cele din urmă, la
insuficienţă renală.

• În faza iniţială microalbuminuria apare prin alterări ale

hemodinamicii glomerulare, care duc la o creştere a
filtratului glomerular şi implicit a cantităţii de albumină
filtrată prin glomerul.

• În stadiile finale, creşte proteinuria şi funcţia renală este

compromisă, având drept rezultat uremia.
• Neuropatia diabetică devine evidentă pe măsura ce se
instalează diareea, hipotensiunea arterială posturală,
impotenţă, vezica hiperreactivă neurogenic şi ulcerele
neuropatice.

Cauza neuropatiei o constituie microangiopatia vaselor

care irigă nervii şi tulburările metabolismului glucidic de
la nivelul celulei nervoase.

Neuropatie periferica se manifesta prin senzatia de arsura

la nivelul membrelor inferioare,abolirea reflexelor
osteotendinoase.
• Macroangiopatia diabetică (sau arteroscleroza
accelerată) include alterarea pereţilor vasculari mari.
Este strâns legată clinic şi patogenetic de ateroscleroza
vaselor mari, întâlnită şi la nediabetici.

• Cea mai frecventă formă de hiperlipidemie la diabetici

este hipertrigliceridemia cu creşterea plasmatică a
VLDL-colesterol şi scăderea HDL-colesterol.
• Vaginita cu Candida albicans
• Miopia se datoreaza cresterii hidratarii
cristalinului prin depunerile compusilor
polihidroxilici
• Furunculoza si in general stafilocociile
cutanate sunt frecvente
 Complicatiile DZ
• Cetoacidoza diabetica severa (coma diabetica)
• Coma hiperosmolara fara cetoacidoza
• Acidoza lactica
• Coma hipoglicemica
Cetoacidozele diabetice
• Decompensarea cetoacidozică survine consecutiv unei cauze
declanşatoare
 traumatism
 o infecţie
 infarctul miocardic
 omisiunea insulinei

• Toate tulburări metabolice din cetoacidoze sunt consecinţele indirecte sau

directe ale nivelului insulinei.

• Scăderea utilizării glucozei în ţesături duce la hiperglicemie, însoţită de

glicozurie.

• Are loc sporirea acizilor graşi liberi în sânge, prin intensificarea lipolizei
periferice.
• Dintre acizii graşi liberi unii sunt transformaţi în cetone,
dând cetonemie, acidoză metabolică şi cetonurie.

• Glicozuria determină o diureză osmotică, ce conduce la

pierdere de:
 apă
 electroliţi- sodiul
- potasiu
- calciu
- magneziu
- fosfat
- clor
• Deshidratarea, dacă este severă, produce uremia pre-
renale şi şoc hipovolemic (Fig.)
• Acidoza metabolică severă este parţial compensată
hiperventilaţie (respiraţia Kussmaul).
 Tratamentul

 lichide şi electroliţi pentru refacerea spaţiului extracelular şi a

circulaţiei.

 insulină- administrată -pe calea intravenoasă este cel mai frecvent

folosită.
-calea intramusculară se utilizează când nu
este disponibilă calea venoasă sau când venele sunt dificil de
abordat.

 potasiu
În aparenţă nivelul potasiului din ser este normal, dar toţi pacienţi cu
acidocetoză pot să aibă scăzut potasiul total (complicaţie mai
severă).

În majoritatea cazurilor, hidratarea şi terapia cu insulină corectează

acidoza metabolică fără a necesită o terapie suplimentară.
 Investigaţiile de laborator

urină (dacă este disponibilă) ar trebui să se determine

 glicozuria
 Cetonuria
sânge glicemia, sodiul, potasiul, clorul, bicarbonatul,
ureea şi creatinina.
sânge arterial ar trebui să se determine pH-ul sanguin.
• Prezenţa corpilor cetonici în sânge dă valori crescute
fals creatininei. Numai după reducerea cetonemiei se pot
obţine valori reale de creatinină.
• Activitatea amilazei serice este de asemenea crescută în
cetoacidoza diabetică.
• Pancreatita poate fi luată în considerare ca factor
precipitant numai dacă există o durere persistentă
abdominală.
• Glicemia trebuie monitorizată.
 Coma diabetică hiperosmolară

Constituie una din cele mai grave complicaţii acute ale diabetului zaharat.
Se întâlneşte cu predilecţie la vârstnici, la diabetici noninsulinodependenţi.
Tabloul clinic -se instalează treptat în zile, săptămâni.
-se însoţesc de deshidratare severă şi obnubilare,
somnolenţă până la comă profundă.
• Nivelul insulinei este suficient pentru a împiedica cetoza dar nu
împiedică hiperglicemia şi diureza osmotică.

Factorii precipitanţi -includ o boală severă, deshidratarea, glucocorticoizii,

tratamentul cu diuretice, nutriţia parenterală, dializa şi intervenţiile
chirurgicale.
Investigatii
• glicemia(până la 1000 mg%/ml sânge)
• pH-ul normal sau aproape de normal
• Bicarbonatul seric este peste 15mEq/L
• Osmolaritatea crescuta

Tratamentul constă în hidratare care trebuie să fie lentă iniţial pentru a

evita o afectare neurologică. Doza de insulină este de obicei mai mică
decât în acidocetoză.
 Hipoglicemia

• Hipoglicemia este un diagnostic mai mult de laborator care

este definită ca fiind o scădere a nivelului glucozei sanguine
sub 40 mg/ml.
• Cauzele
 tulburări endocrine
 afecţiuni hepatice
 anomalii genetice ale metabolismului glucidic
 intervenţii chirurgicale gastrointestinale

• Este determinată de un dezechilibru dintre aportul de

glucoză, producţia de glucoză endogenă şi utilizarea ei.

• Un nivel scăzut de glucoză în sânge duce la stimularea

secreţiei de catecolamine şi corectarea hipoglicemiei prin
suprimarea secreţiei de insulină şi stimularea secreţiei de
glucagon, cortizol şi hormon de creştere.
• Simptomele hipoglicemiei sunt:
 transpiraţii
 tremurături
 tahicardie
 greaţă
 slăbiciune
 perturbări ale activităţii nervoase

• Manifestările clinice ale hipoglicemiei sunt în funcţie de

nivelul glucozei şi de modul ei de instalare: rapid sau
lent.
• Dacă scăderea glicemiei s-a produs rapid, se poate
constata o perioadă de transpiraţii, tahicardie, tegumente
reci şi agitaţie.
• Când scăderea glicemiei se face progresiv,
manifestările sunt atenuate.
 Investigaţii de laborator

• Testele biochimice de laborator pot să confirme

hipoglicemia şi de asemenea mai pot să furnizeze
informaţii utile în ceea ce priveşte cauzele.

• Determinarea glucozei

• Dozări de insulină

• Cu ajutorul acestei determinări se poate pune

diagnosticul pozitiv sau se exclude insulinomul.
• Nu este utilă în diagnosticul diabetului zaharat.
• Raportul insulină/glucoză. Pentru un diagnostic mai bun,
dozarea insulinei, şi în paralel pe acelaşi eşantion şi
raportul insulină/glucoză.
• Peptida-C plasmatică

• Determinarea secreţiei de insulină la un diabetic tratat

cu insulină nu poate fi evaluată corect deoarece se
măsoară şi insulina administrată terapeutic.

• Insulina şi cu peptida-C sunt secretate de celulele

insulelor lui Langerhaus în cantităţi equimolare.

• Astfel determinarea nivelului peptidei-C şi al insulinei

permite diferenţierea între o hipoglicemie datorită
-insulinom (secreţie crescută de peptidă-C)
-insulinei exogene (concentraţie scăzută de peptidă-C)
(Fig.).
 Tratament
• Tratamentul hipoglicemiei este imediat indiferent de
cauză.

• Combaterea scăderii glicemiei se face prin administrarea

de glucide: per os dacă bolnavul este conştient, i.v.

• Dacă bolnavul este comatos. i.v. se administrează

soluţie glucozată concentrată (20%, 33%), în cantitate şi
într-un ritm corespunzător gravitaţiei comei.

• Se pot administra concomitent fiole de glucagon s.c.

sau i.m.
 Cauzele hipoglicemiei
• Peste 99% din episoadele de hipoglicemie se întâlnesc
la pacienţii diabetici insulino-dependenţi.

• Dacă se suspectează o hipoglicemie la un pacient

diabetic, se tratează prompt.

• Cauzele unei hipoglicemii la un bolnav diabetic sunt:

 Aport insuficient de hidraţi de carbon.

 Supradozaj de insulină sau antidiabetice orale de tipul
sulfonilureea.
 Exerciţiul susţinut.
 Consum exagerat de alcool.
• Alte cauze de hipoglicemie pot fi împărţite în două grupuri:

Hipoglicemie a jéun
• Insulinom.
 Adenomul cu celule  ale pancreasului secretă insulină în exces, iar
mecanismele de reglare funcţionează anarhic.
 Este o tumoră cu caracter benign.
 Diagnosticul se pune pe baza manifestării hipoglicemiei în prezenţa
unui nivel de insulină serică crescută.
 Tratamentul insulinomului este extirparea chirurgicală.

• Cancer.
Hipoglicemia este asociată în stadiile avansate de neoplasm.
• Afecţiuni hepatice.
Deşi ficatul are un rol central ca rezervor de glicogen, hipoglicemia a
jéun se constată în leziuni hepatice grave.

• Boala Addison.
Deficienţa de glucocorticoid este o cauză rară de hipoglicemie.

• Starea septică.
 Hipoglicemia reactivă

 Medicamentoasă. Indusă de insulină sau de

medicamente.

 Unele alimente. Unii pacienţi au manifestări de

hipoglicemie după ce mănâncă.

 Hipoglicemia reactivă este frecventă la subiecţii cu

rezecţie gastrică.

 Alcool. Persoanele care ingerează cantităţi mari de

alcool în scurt timp sau alcoolicii malnutriţi fac
hipoglicemie.
 Hipoglicemiile la copii
• Diagnosticul şi tratamentul hipoglicemiei la nou născut este
important datorită riscului crescut al leziunilor cerebrale.

• Cauzele cele mai frecvente sunt:

 Noi-născuţi din mame diabetice. Pancreasul fătului expus la

hiperglicemia sângelui matern secretă o cantitate crescută de
insulină. După naştere nou născuţii fac hipoglicemie datorită
hipertrofierii pancreasului fetal.

 Dezvoltarea intrauterină întârziată. Copiii hipotrofici şi la prematuri

formarea depozitelor de glicogen hepatic se produce în ultimele
săptămâni de sarcină.

 Glicogenoze. Sunt afecţiuni cu caracter genetic şi se caracterizează

prin perturbări ale proceselor enzimatice de degradarea
glicogenului.

 Galactozemia şi intoleranţa ereditară la fructoză mai sunt afecţiuni

generatoare de hipoglicemie.
METABOLISMUL LIPIDIC
 Lipidele
sunt biomolecule organice, insolubile în apă ce se pot
extrage din celule şi ţesuturi cu solvenţi organici
nepolari.

• Funcţii biologice
 componente structurale ale membranelor
 forme de depozitare şi de transport al
combustibililor
 înveliş protector al multor organe
 componente ale suprafeţei celulare implicate în
recunoaşterea celulară, în specificitatea de specie şi
imunitatea tisulară.
 vitamine şi hormoni
 Clasificarea lipidelor

Din punct de vedere structural lipidele se împart în:

I. Lipide simple : – esteri ai acizilor graşi cu glicerina (triacilgliceroli)

- esteri ai acizilor graşi cu alcooli superiori monohidroxilici
(ceruri)

II. Lipide complexe: - glicerofosfolipide: esteri ai glicerinei cu

acizi graşi, compuşi azotaţi şi un rest de acid fosforic

- sfingolipide: conţin un alcool

(sfingozina), acizi graşi, compuşi azotaţi şi un rest de acid fosforic

Exemple: - fosfolipide
- glicolipide
- sulfatide
- aminolipide
- lipoproteine
• III. Derivaţi ai lipidelor sunt compuşi rezutaţi prin hidroliza lipidelor
simple şi complexe.
• Exemple: - acizii graşi: - saturaţi
• - nesaturaţi
• - glicerina
• - steroizi
• - aldehide grase
• - corpi cetonici

• Din punct de vedere funcţional lipidele se împart în :

• I. Lipide de rezervă. Acestea sunt localizate în ţesutul adipos şi

sunt constituite în special din trigliceride de provenienţă exogenă
(alimentară)

• II. Lipidele citoplasmatice sunt lipide complexe care alcătuiesc

elementul constant care variază numai în funcţie de natura ţesutului.
 Colesterolul

 Prezent in ficat, piele, creier, sistem nervos, corticosuprarenală,

aortă.

 structura membranelor celulare

 a lipoproteinelor plasmatice
 biosinteza acizilor biliari, a hormonilor steroizi şi a vitaminei D3

• Colesterolul din organism este de origine exogenă şi endogenă.

f
o
r
m
a
r
e
a
me
m
b
r
a
n
e
l
o
r h
o
r
m
o
n
i
s
t
er
o
i
z
i

a
l
i
m
e
n
t
ec
ol
e
s
t
e
r
o
lc
o
l
es
t
e
r
o
l
s
i
n
t
e
ti
z
a
t

v
i
t
a
m
i
n
a
D
3 e
s
t
e
r
i
a
i
c
o
le
s
t
e
r
o
l
u
l
u
i
a
c
i
z
i
b
i
l
i
a
r
i(
l
i
p
o
pr
o
t
e
i
n
e
p
l
a
sm
a
t
i
c
e
)
Schema metabolizării colesterolului
 Biosinteza colesterolului

Acetil-CoA 3-Hidroxi-3-metilglutaril-CoA
HMG-CoA reductază

Scualen Mevalonat

Colesterol + Lecitina colesterol esterificat

LCAT

“Statine” medicamente inhibitoare ale enzimei

 Absorbţia şi transportul colesterolului

• Colesterolul exogen provine din alimente de natură

animală în care se găseşte liber şi esterificat.
• Raţia zilnică a unui adult conţine 0,6-1,2g colesterol, din
care se absorb 0,3-0,4g/zi.

• In lumenul intestinal colesterolul din hrană este

încorporat în agregate micelare mixte, formate din
acizi biliari, fosfolipide şi colesterol.
• Colesterolul esterificat la nivelul micelelor este hidrolizat
de către colesterol-esteraza pancreatică, deoarece
numai colesterolul liber este absorbit de către celulele
mucoasei intestinale
• O parte din colesterol este reexcretat în intestinul subţire
şi eliminat prin fecale.

• Cea mai mare parte din colesterolul absorbit împreună

cu cel sintetizat în intestin, se esterifică în celulele
mucoasei intestinale sub acţiunea ACAT (acil-colesterol-
aciltransferazei), enzimă ce transferă un acid gras
activat pe colesterol.

• Colesterolul liber şi esterificat este integrat în

chilomicroni, încărcate cu trigliceride.

• Chilomicronii ajung în sânge şi la nivel extrahepatic

(ţesut adipos şi muscular) descarcă trigliceridele cu
ajutorul lipoprotein-lipazei din endoteliul capilar.
• Chilomicronii reziduali ce conţin esteri ai colesterolului şi
colesterol sunt captaţi de către ficat, unde esterii sunt hidrolizaţi.

• Ficatul sintetizează probeta-lipoproteinele sau VLDL, care conţin

trigliceride şi colesterol esterificat.

• Când VLDL traversează vasele capilare ale ţesutului adipos şi

muscular cedează trigliceridele, iar particulele rămase, de talie
mică, ce conţin esteri ai colesterolului sunt aşa-numitele
lipoproteine cu densitate intermediară (IDL).

• IDL dispar rapid din circulaţie, în aproximativ 2-6 ore de la

formarea VLDL.

• Se extrage colesterolul din IDL şi-l utilizează pentru sinteza de

VLDL şi acizi biliari.

• Lipoproteinele IDL care nu sunt utilizate de către ficat rămân în

circulaţie şi după un timp se disociază şi devin beta-lipoproteine
• Transportul colesterolului de la ţesuturile extrahepatice la
ficat se face de către α–lipoproteinele (HDL), care se
sintetizează în ficat şi intestin.

• La nivelul HDL are loc esterificarea colesterolului din plasmă

printr-o reacţie de transesterificare între acidul gras din poziţia 2
a lecitinei şi colesterol.

• Reacţia este catalizată de LCAT (lecitin-colesterol acil-

transferaza).
• Esterii colesterolului de pe HDL sunt transferaţi pe LDL, apoi pe
IDL pentru a fi reciclaţi.

• HDL sunt apoi catabolizate de către ficat şi în intestin.

• HDL şi LCAT au rolul de a purifica ţesuturile extrahepatice de

colesterol.

• În final, tot colesterolul este destinat excreţiei în ficat, apoi este

excretat în bilă, fie ca atare, fie ca acizi biliari.
• Valoarea normală de colesterol plasmatic la adult este
în medie de 200mg%.
variaţii în funcţie de
 vârstă
 sex (mai crescută la bărbaţi, decât la femei până la
menopauză)
 alimentaţie
 variază de la un individ la altul.
• Aproximativ 65% din colesterolul plasmatic se găseşte
sub formă esterificată.
• Determinările de colesterol se fac ά-jeun, adică la 12-
14 ore de la ultima masă, când în mod normal în
plasmă nu există chilomicroni şi există puţine
probeta-lipoproteine (VLDL).
• În aceste condiţii colesterolul este conţinut în cea mai
mare parte în fracţiunea LDL şi HDL.
 Lipoproteinele

• Lipidele majore sunt relativ insolubile în soluţiile apoase

şi circulă într-o formă care le asigură solubilitatea.
• acizii graşi liberi sunt legaţi de albumină
• colesterolul, trigliceridele şi fosfolipidele sunt
transportate sub forma complexelor de lipoproteine.
• Complexele lipoproteice cresc solubilitatea lipidelor.
• lipoproteinele :
 au o formă sferică
 conţin un miez hidrofob bogat în trigliceride şi esteri de
colesterol
 înconjurat de fosfolipide
 proteine care reprezintă gruparea hidrofilă
Lipoproteine
 Dimensiuni Compoziţia
Lipoproteinele [nm]
Proteine Colesterol Ester de Trigliceride Fosfolipide Locul de
liber colesterol Formare

Chilomicroni 75-1000 2 2 3 90 3 Intestin

Chilomicroni 30-80 ... ... ... ... ... Capilare

rest

Lipoproteine 30-80 8 4 16 55 17 Ficat şi

cu densitate intestin
foarte scăzută
VLDL
Lipoproteine 25-40 10 5 25 40 20 VLDL
cu densitate
intermediară
IDL
Lipoproteine 20 20 7 46 6 21 IDL
cu densitate
scăzută
LDL
Lipoproteine 7.5-10 50 4 16 5 25 Ficat şi
cu densitate intestin
mare
HDL

Tab. 3. Clase de lipoproteine

 Apolipoproteine

• Conținutul proteic diferă de la o clasa de lipoproteine

la alta.
• Constituentii proteici = Apolipoproteine
 Apoproteine

Apoproteine Locul de Funcţia

sinteză
A-I intestin, ficat activează LCAT
AII intestin, ficat

B100 ficat transportă trigliceride şi colesterol se leagă

de LDL
B48 intestin transportă trigliceride
C-I ficat activează LCAT
C-II ficat activează lipoproteinlipaza
C-III ficat inhibă lipoproteinlipaza
E ficat, intestin, se leagă de receptorul LDL şi probabil şi
macrofage de alt receptor al ficatului
Metabolismul lipoproteinelor
• Chilomicronii sunt proveniţi din lipidele alimentare şi
absorbiţi în mucoasa intestinală.

• Complexele lipoproteice mari intră în circulaţie prin

canalele limfatice.

• După mâncare, sunt multe astfel de particule în sânge,

care determină aspectul lăptos al plasmei (hiperlipemia
posprandială).

• Chilomicronii sunt îndepărtaţi din circulaţie sub acţiunea

lipoproteinlipazei, care este localizată la nivelul
endoteliilor vasculare, în special al capilarelor.

• Enzima catalizează scindarea trigliceridelor în

chilomicroni la acizi graşi liberi şi glicerol.
• Acizii graşi liberi intră după aceea în celulele adipoase şi se
reesterifică, restul rămaşi în circulaţie se fixează de
albumină.

• Lipoproteinlipaza (care necesită prezenţa heparinei ca şi

cofactor) -îndepărtează trigliceridele din lipoproteinele cu
densitate foarte joasă (VLDL).

• Chilomicronii şi VLDL conţin APO C, complex de proteine

care îi desparte în capilare.

• O componentă a complexului, apolipoproteina C-II,

activează lipoprotein lipaza.

• Chilomicronii din care s-au îndepărtat trigliceridele rămân în

circulaţie ca şi lipoproteine bogate în colesterol, denumiţi
rest de chilomicroni, care au un diametru de 30-80 nm.
• Ei sunt transportaţi la ficat, unde se leagă de
receptorii restului de chilomicroni şi LDL.

• Ei sunt îndată internalizaţi prin intermediul unor

receptori specializaţi printr-un proces de
endocitoză şi degradaţi în lizozomi.

• Chilomicronii şi resturile lor constituie un

sistem de transport pentru lipidele exogene
ingerate.
• VLDL se formează în ficat şi transportă trigliceridele formate
din acizii graşi şi hidraţii de carbon din ficat la ţesuturile
extrahepatice.

• După ce trigliceridele sunt în mare măsură îndepărtate cu

ajutorul lipoproteinlipazei, VLDL devin IDL.

• IDL îndepărtează fosfolipidele şi prin acţiunea enzimei

plasmatice lecitin-colesterol aciltransferazei (LCAT), captează
esterii de colesterol formaţi din colesterolul în HDL.

• O parte de IDL este reluată de ficat.

• IDL rămas mai pierde trigliceride şi proteine, probabil în
sinusoidele ficatului şi devine LDL.
• În timpul acestor transformări pierd APO E, dar APO B100
rămân.
• LDL furnizează colesterol la ţesuturi.

• În ficat şi în cele mai multe ţesuturi

extrahepatice, LDL este captat de un receptor
prin intermediul endocitozei.

• Receptorii recunosc componenta APO B100 a

LDL.
• Ei de asemenea leagă şi APO E dar nu leagă
APO B48
 Tulburări cu caracter primar

• Clasificarea propusă de Fredrickson sau OMS

este cea mai acceptată pentru hiperlipemiile
primare şi se bazează pe evaluarea creşterii
unei anumite fracţiuni electroforetice a
lipoproteinelor serice.
 Tipul Normal Tipul I Tipul II-a Tipul II-b Tipul III Tipul IV Tipul V

Plasmă
(12 h la
+4°C)

Lipoprotei N ↑Chilomicr ↑LDL ↑LDL ↑IDL ↑VLDL ↑

ne oni ↑VLDL Chilomicroni
↑VLDL

Colesterol N N sau ↑ ↑ ↑ ↑ N sau ↑ N sau ↑

total

Triglicerid N ↑↑ N ↑ ↑ ↑ ↑↑
e

LDL N N sau ↓ ↑ ↑ N sau ↓ N N

colesterol

HDL N N sau ↓ N sau ↓ N sau ↓ N sau ↓ N sau ↓ N sau ↓

colesterol

Clasificarea Fredrickson a dislipidemiilor

• Cele şase clase de hiperlipoproteinemii
definite în clasificarea Fredrickson nu sunt la fel
de frecvente.

• Sunt- rare Tipuri I şi V

• -frecvente tipurile IIa, IIb şi IV

• Tipul III de hiperlipoproteinemie cunoscută şi ca

disbetalipoproteinemie familială, este de
frecvenţă medie, 1/5.000.
 Hiperlipoproteinemii

• Tipul I sau hiperchilomicronemia este o boală rar întâlnită

şi are un caracter autozomal recesiv.
• Se caracterizează prin creşterea excesivă a trigliceridelor
serice (1.000 mg/dl) în timp ce colesterolul poate varia în
limite normale.
• Elecroforeza lipoproteinelor serice evidenţiază creşterea
chilomicronilor. Caracteristică este smântânirea plasmei la
+4°C.
• Modificările se datoresc deficitului genetic de
lipoproteinlipază sau unui deficit de apo C-II.
• La aceşti subiecţi se constată hepatomegalie, pancreatită
acută, dureri abdominale şi apariţia pe tegumente a
xantoamelor eruptive.
• Tipul II sau hipercolestrolemia familială se
caracterizează prin creşterea izolată a colesterolului din
LDL şi implicit a betalipoproteinelor.

• Transmiterea se face printr-un mecanism autozomal

dominant, iar homozigoţii prezintă creşteri mari ale
colesterolemiei cu valori de peste 600 mg/dl.

• Se diferenţiază două subtipuri:

- subtipul II-a = hiperbetalipoproteinemia pură
- subtipul II-b: = hiperbetalipoproteinemie şi o creştere
a fracţiunii prebeta şi a trigliceridelor.
• Dezvoltarea leziunilor aterosclerotice asociate cu
fenomene clinice severe merg până la infarct
miocardic, care survine de multe ori înainte de 20 de
ani.

• Totodată se produc infiltraţii cu colesterol în piele şi

tendoane constituind aşa zisele xantoame
tendinoase, xantelasma şi xantoame tuberoase pe
genunchi, fese şi coate.

• Mecanismul de producere constă într-un deficit

sever al receptorilor pentru LDL.
• Tipul III sau disbetalipoproteinemia
care se caracterizează prin creşterea concomitentă a
trigliceridelor şi colesterolului datorită nivelului anormal crescut
de lipoproteine cu densitate foarte joasă care au o mobilitate
electroforetică anormală, cărora li s-a atribuit termenul de
beta-VLDL.
• Aspectul electroforezei este de beta lată, în care izolată prin
ultracentrifugare, raportul colesterol/trigliceride este mai mare
ca 0,30; la subiecţii normali acest raport fiind sub 0,25.
• Anomalia se transmite autozomal recesiv.
• Bolnavii prezintă risc crescut pentru apariţia precoce a
manifestărilor clinice ale ateroscrelozei.

• Ei sunt supraponderali, hiperuricemici şi prezintă o toleranţa

scăzută la testul de încărcare cu glucoză.

• Xantoamele tuberoeruptive şi palmare sunt frecvente.

• Tipul IV este o anomalie cu caracter autosomal dominant
ce se caracterizează prin creşterea lipoproteinelor cu
densitate foarte joasă (prebeta).

• Colesterolul este normal sau uşor crescut în timp ce

trigliceridele cresc mult.

• Subiecţii prezintă xantoame eruptive iar ateroscreloza şi

infarctul miocardic survine frecvent.

• Tipul V se caracterizează prin creşterea fracţiunii prebeta

(VLDL) şi a trigliceridelor, precum şi a chilomicronilor.

• Manifestările clinice sunt uneori asemănătoare celor din

tipul I, iar aterosleroza nu este frecventă.
 • Hipolipemii primare

• Sunt cauzate de un deficit genetic în procesul de sinteză al

lipoproteinelor.

• Abetalipoproteinemia este o afecţiune genetică autosomal

recesivă.

• Anomalia este determinată de un deficit în procesul de sinteză a

apoproteinei B.

• Se constată lipsa totală a betalipoproteinelor,

prebetalipoproteinelor, a chilomicronilor şi o scădere a fracţiunilor
alfa 1.

• Boala se asociază cu tulburări în absorbţia lipidelor care se

elimină prin scaun, modificări de formă ale eritrocitelor care au un
aspect crenelat (acantocitoză).
• Bolnavii mai prezintă tulburări nervoase care se caracterizează
prin ataxie cu demielinizarea cordoanelor posterioare şi laterale.
• Hipobetalipoproteinemia sau boala Tangier este o boală
genetică cu transmitere autosomal dominantă şi constă în
reducerea vitezei de sinteză a lipoproteinelor beta.

• Nivelurile LDL şi VLDL sunt de aproximativ 50% din cele

normale, colesterolemia oscilează între 55-146 mg/100 ml.
• Manifestările clinice semnalate la subiecţii cu
abetalipoproteinemie, lipsesc.

• Hipoalfalipoproteinemia se caracterizează prin reducerea

nivelului de HDL şi o structură anormală.
• Transmiterea bolii este autosomal dominantă.

• Valoarea colesterolului este sub 100 mg/100 ml, trigliceridele sunt

uşor crescute.
• Bolnavii au hepatosplenomegalie şi adenopatii.
• Există şi un anumit grad de opacifiere a corneei.
• Deficitul familial de lecitin-colesterol aciltransferază
(LCAT) este caracterizată de insuficienta sinteză a
enzimei LCAT care catalizează reacţia de esterificare a
colesterolului prin transferul unui acid gras nesaturat de
pe molecula de lecitină.

• Se transmite autosomal recesiv.

• Colesterolul are valori cuprinse între 300-600 mg/100

ml.

• Manifestările clinice se datorează proteinuriei, anemiei şi

pot evolua spre insuficienţă renală.
 Tulburări cu caracter secundar

• Hiperlipemii secundare

• Survin în situaţii extrem de variate cum sunt: diabetul

zaharat, alcoolismul, insuficienţa renală cronică,
hipotiroidism, gută, tratament cu estrogeni, boala
Addison etc.

• În cazul diabetului zaharat se produce o mobilizare

exagerată a acizilor graşi liberi din ţesutul adipos care
împreună cu reducerea activităţii lipoproteinlipazei duce
la hipertrigliceridemie.
• În majoritatea cazurilor de sindrom nefrotic se constată o
creştere a colesterolului şi a trigliceridelor.

• Pierderile urinare de proteine reprezintă un stimul important pentru

sinteza hepatică de proteine şi lipoproteine.

• Remisiunea sindromului nefrotic sau corectarea hipoalbuminemiei

duce la normalizarea spectrului lipidic demonstrându-se astfel
caracterul secundar al hiperlipidemiei nefroticilor.

• Hiperlipidemia din alcoolism se caracterizează prin creşterea

trigliceridelor care se explică prin creşterea mobilizării acizilor
graşi liberi şi încetinirea oxidării acizilor graşi.

• Caracteristica hiperlipidemiei din hipotiroidism este creşterea

colesterolului şi în special al LDL-colesterolului.
 Hipolipemii secundare

• Pot fi consecinţa unei sinteze deficitare de lipoproteine sau

unui catabolism exagerat al acestora.

• Hipolipemiile fiziologice prezintă nou-născuţii în cursul

primei săptămâni de viaţă pentru ca apoi la aproximativ 4
luni, se stabilesc la valorile întâlnite la copii între 1-16 ani.

• Hipolipemii patologice se întâlnesc în

 denutriţie,
 în anemiile acute
 uneori în cursul reacţiei de fază acută.
 sindroamele de malabsorbţie
 insuficienţa hepatică avansată.
 Hipertiroidismul sever evoluează cu o scădere a
colesterolului şi a beta lipoproteinelor.
 Ateroscleroza

• Din punct de vedere biochimic ateroscleroza se

caracterizează prin depunerea de esteri ai colesterolului şi
de alte lipide în ţesutul conjunctiv al pereţilor arterei.

• S-a arătat că incidenţa aterosclerozei şi mortalitatea prin

infarct miocardic este mai crescută la populaţiile din tările
puternic industrializate, la care nivelul colesterolemiei este
mai ridicat.

• Printe factorii responsabili de apariţia acestor fenomene

se numără: supraalimentaţia şi în special alimentaţia
bogată în grăsimi de origine animală, stări de încordare
psihică şi sedentarism.
• Studiile clinice şi de laborator au arătat că leziunile
aterosclerotice survin frecvent în diabetul zaharat, nefroze şi
hipotiroidism, afecţiuni în care nivelul colesterolului seric este
ridicat.

• Se constată şi cazuri de ateroscleroză clinic manifestată care nu

prezintă hiperlipemie. O explicaţie a acestui fenomen în unele
cazuri, este constatarea că la vârstnici ( peste 65 ani ) nivelul
lipidelor serice tinde să scadă.

• Ateroscleroza trebuie privită ca o boală generală metabolică, iar

din punct de vedere clinic ca o boală arterială, respectiv
cardiovasculară. Se caracterizează prin acumulare de lipide pe
pereţii arteriali.

• În ordinea frecvenţei : arterele coronare, cerebrale, arterele

membrelor inferioare, renale.

• Iniţial leziunile aterosclerotice se prezintă sub forma unor pete

sau leziuni de culoare galbenă ,datorită depozitelor de lipide.
Ulterior se dezvoltă plăcile aterosclerotice caracterizate prin
îngroşarea peretelui celular la nivelul depunerii de lipide.
• În fazele avansate apar procese ulcerative, necrozante, uneori
plăcile aterosclerotice se calcifică. Boala are o evoluţie lungă,
timp de decenii, uneori cu perioade de latenţă sau regresiune.

• Localizarea de preferinţă a leziunilor aterosclerotice este pe

arterele mari şi mijlocii, pe primul loc situându-se aorta,
coronarele, aterele cerebralele.

• Datele de laborator demonstrează că o lipemie peste 200

mg/100ml, o colesterolemie peste 260mg/100ml şi nivelul
trigliceridelor peste 180mg/100ml, reprezintă un risc pentru
ateroscleroză.

• Hipercolesterolemia este factorul major al bolilor

cardiovasculare, alături de fumat şi hipertensiune.

• Astfel la 95% din cazurile de cardiopatie ischemică cauza este

ateroscleroza coronarelor; care duce la reducerea sau
întreruperea aportului sangvin la nivelul miocardului. În raport cu
gradul de îngustare al lumenului coronarian, se produc grade
diferite de “insuficienţă coronariană”.
• Cardiopatia ischemică sinonimă cu cardiopatia coronariană
aterosclerotică “ boala coronariană” este o cardiopatie de origine
vasculară, secundară ischemiei miocardice.

• Cauza principală a instalarii cardioptiei ischemice este

ateroscleroza coronarelor.

• În raport cu gradul de îngustare a lumenului coronarian ( de

obicei peste 50%) se produc grade variate de “insuficienţă
coronariană”. Principalii factori de risc în dezvoltarea cardiopatiei
ischemice sunt: HTA, fumatul şi hipercolesterolemia.

• Angina pectorală reprezintă forma cea mai obişnuită şi frecventă

de cardiopatie ischemică dureroasă.

• Este rezultatul unui dezechilibru între cererea şi aportul de oxigen

la nivelul miocardului, având drept cea mai frecventă cauză
obstrucţia aterosclerotică a arterei coronare.
Examinari de laborator:
• Recoltarea se face dupa un post alimentar de 10-12 ore
• Colesterol total
• Trigliceride
• Analiza lipoproteinelor-dozarea HDL si calcularea LDL cu
ajutorul formulei Friedewald
• Lipidograma

Electroforeza lipoproteinelor
 Pre- 

- Migration +

Chylomicrons LDL IDL VLDL HDL

Lp(a)
 Medicatia dislipidemiilor
Hiperlipoproteinemii :

= tulburari de transport al lipidelor caracterizate prin cresterea

conc. plasmatice a uneia sau mai multor fractii lipoproteice datorita
alterarii sintezei si/sau a degradarii lor.

Rezultatul:
-unei predispozitii genetice
-cauze secundare altor situatii patologice (DZ, obezitate, etc)
-asocierea acestora.

-Colesterol plasmatic >240mg% => hipercolesterolemie (LDL

crescut)
-Trigliceride >400mg% => hipertrigliceridemie (VLDL, chilomicromi
crescuti)
 Combaterea dislipidemiilor
A) Masuri nemedicamentoase (stilul de viata)
- Dieta saraca in grasimi
- Activitate fizica
- Oprirea fumatului, etc.

B) Medicamente hipolipemiante (normolipemiante)

- Scad nivelul plasmatic al diferitelor fractiuni lipoproteice
- Combat ateroscleroza
- Reduc mortalitatea prin boala coronariana

Initierea farmacoterapiei hipolipemiante depinde de:

- Tipul de dislipidemie
- Eficacitatea medicatiei
- Efectele adverse
- Aderenta terapeutica a bolnavilor (complianta)
- Costul tratamentului
 Medicamente hipolipemiante
In functie de mecanismul de actiune:

1. Rasini fixatoare de acizi biliari (colestiramina)

2. Acidul nicotinic

3. Fibratii

4. Inhibitorii HMG-CoA reductazei (statinele)

5. Probucol
 1. Colestiramina
• = rasina schimbatoare de ioni, GM mare, neresorbabila la nivelul
mucoasei digestive.
• - fixeaza acizii biliari din intestin => complecsi insolubili (prin
schimb cu Cl-), => inhiba circuitul enterohepatic + multiplica
eliminarea lor prin fecale (de 3-10 ori)
• - reduce colesterolul total si LDL cu 15-20% (dupa 3-4 saptamani
de tratament)

• R.adv: - constipatie, eructatii, flatulenta

- steatoree, malabsorbtie a vit. liposolubile
- crestere moderata a TG

• Eficace in
- hipercolesterolemia familiala si poligenica (tip II a si II b)
 2. Acidul nicotinic (niacin)
• = vitamina hidrosolubila, inhiba puternic lipoliza in tesutul adipos =>
reducerea sintezei hepatice de VLDL si LDL

• - reduce conc. plasmatica a TG cu 35-45% si a colesterolului cu

25% ;
• + colestiramina => LDL redus cu 20-30%

• R.adv: - fenomene vasomotorii (congestii cutanate, AAS)

- Uscarea tegumentelor, iritatie gastro-intestinala
- Hepatotoxicitate
- Cresterea conc. acidului uric si glicemiei

• Eficace in
- hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia familiala si poligenica (tip V)
3. Fibratii
• Clofibrat, fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil
• Agonisti ai receptorilor nucleari PPAR-alfa (receptori activatori ai
proliferarii peroxizomilor)
• Absorbtie rapida si cvasicompleta, legare de PP, eliminare prin
urina.

• Stimuleaza activitatea LPL => scad TG

• Inhiba sinteza hepatica de VLDL

• R. adv.: - digestive, hepatotoxicitate moderata

- Tulburari musculare (miozita, rabdomioliza)

• Eficace in:
- Hiperlipoproteinemie tip III, hipertrigliceridemie severa,
hiperlipidemie familiala combinata
 4. Statine = inhibitori ai HMG-CoA reductazei
• Atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, simvastatina,
rosuvastatina

• Legare de PP, biotransformare la nivel hepatic (CYP 3A4) => metaboliti

activi cu efect hipolipemiant; excretie prin bila+fecale.

a) Inhiba HMG-CoA reductaza => scaderea sintezei hepatice a

colesterolului
b) Stimuleaza cresterea catabolismului LDL (55%), creste HDL 8-10%
 Efect benefic pt procesele aterosclerotice

• R. adv.: - digestive, rash+prurit

- Hepatotoxicitate reversibila
- Miopatie, rabdomioliza

Eficace in:
- Hipercolesterolemie primara (tip IIa), hiperlipidemie combinata (tip IIb)
Adm. in doza unica seara (biosinteza colesterolului este maxima noaptea)
Explorarea functiei hepatice
Funcţiile ficatului
 Teste biochimice

 Din punct de vedere biochimic testele de explorare hepatică

pot fi sistematizate în:
 sindromul de hepatocitoliză
 excreto-biliar
 hepatopriv
 inflamator-imunologic
 Sindromul de hepatocitoliza
 Necroza celulelor hepatice conduce la eliberarea în circulaţie a
diferiţilor săi constituenţi: enzimatici, vitaminici şi minerali.

 1.Enzimele de hepatocitoliză

 Aspartat aminotransferaza (ASAT) sau glutamic

oxaloacetic transaminaza (GOT)
 este prezentă în cantităţi importante în ficat şi celulele
miocardice , etc fiind astfel un indicator mai puţin specific al
funcţiei hepatice
 la nivel hepatic se găseşte atât la nivelul mitocondriilor cât şi
în citosol.
 VN < 32 UI/L (femei) VN < 38 UI/L (bărbaţi)
 Alanil aminotransferaza (ALAT) sau glutamic
piruvat transferaza (GPT)
 este o enzimă cu localizare predominant hepatică unde se
află exclusiv în citosol.
 VN < 31 UI/L (femei)
 VN < 41 UI/L (bărbaţi)
 Raportul ASAT/ALAT =coeficientul De Rittis = 1,3.

 ALAT se află în citoplasma hepatocitului, activitatea ei serică

creşte mai rapid şi mai mult sub acţiunea noxelor (coeficient
De Rittis sub 1)
 ASAT prezentă preponderent în mitocondrii - în leziunile
hepatice severe sau de durată predomină eliberarea
(coeficientul De Rittis se inversează).
 Valorile absolute ale transaminazelor nu se corelează direct cu
severitatea leziunii, cele mai utile fiind determinările în
dinamică.
 Nivelele transaminazelor au de regulă o evoluţie paralelă, cu
două excepţii. In hepatita alcoolică coeficientul De Rittis > 2 ca
urmare a reducerii conţinutului hepatic de ALAT.
 Creşterea coeficientului De Rittis (> 1) poate fi ocazional
întâlnită la pacientele cu infiltrare grasă a ficatului în timpul
sarcinii, dar este tipic < 1 în alte cazuri de steatoză hepatică.
 Valorile serice ale transaminazelor sunt crescute în aproape
toate hepatopatiile.
 valori crescute se întâlnesc în afecţiunile însoţite de necroză
hepatică extinsă:
 Hepatita acută virală (valoarea ASAT până la 3.000 UI/L)
 Hepatita acută toxică
 Colaps circulator prelungit
 valori mai puţin crescute:
 Forme uşoare de hepatită acută virală
 Hepatopatii cronice (hepatită cronică activă, ciroză, metastaze
hepatice)
 Hepatita alcoolică
 Creşteri minime -în obstrucţii ale canalelor biliare (creşteri
importante sugerează colangita).
 cauze extra- hepatice -creşterea transaminazelor de : infarct
miocardic, şoc, pancreatită acută, rabdomioliză.
 Lactatdehidrogenaza (LDH)
 VN = 135-214 U/l (femei)
 VN = 135 - 225 U/l (bărbaţi)
 LDH izoenzimele cu specificitate pentru ficat -LDH4 şi LDH5.
 Creşteri moderate în
 hepatita virală acută
 ciroza hepatică
 metastazele hepatice
 afecţiuni ale căilor biliare
Ornitil-carbamil transferaza (OCT)
VN = 0-16 U/l
 Este o enzimă din ciclul ureogenetic
 prezentă numai în ficat şi intestin.
 Creşteri ale OCT au loc în bolile hepatice (hepatite acute
şi cronice, icter mecanic, carcinom hepatic)
 fiind o enzimă nespecifică i s-a limitat mult utilitatea
diagnostică.
 Glutamat dehidrogenaza (GLDH)
VN < 4 U/l
 enzimă mitocondrială
 prezentă în concentraţie maximă în ficat, îndeosebi în
centrul lobulului hepatic
 Valori crescute în
 toate afecţiunile hepatice
 afecţiunile tractului biliar. Cele mai mari valori sunt
atinse în leziunile mitocondriale din hepatitele acute
virale sau toxice (alcool, substanţe hepatotoxice).
2.Sideremia (fierul seric)
VN = 59 - 158 Mg/dl la bărbaţi
VN = 37 - 145 ng/dl la femei
 Ficatul constituie principalul rezervor de fier al organismului,
hepatocitoliza ducând la creşterea consecutivă a sideremiei în
hepatita virală (şi inconstant în hepatita cronică şi ciroza
hepatică).
3.Vitamina B12 serică
VN = 268-1177 ng/l
 Creşteri ale nivelului seric al vitaminei B12 de cauză
hepatică apar în: hepatitele acute şi cronice, ciroza
hepatică, coma hepatică, cancere viscerale metastazate
la nivel hepatic, colestazele induse medicamentos.
 SINDROMUL EXCRETO-BILIAR
 funcţia biliară a ficatului - cercetarea pigmenţilor biliari
(în sânge, urină şi materii fecale)
 enzimele de colestază
Fosfataza alcalină (FAL)
VN = 30-120 UI/L
derivată din membrana plasmatică
prezintă mai multe izoenzime cu activitate la nivel: osos,
intestinal, hepatic şi placentar.
în absenţa unei maladii osoase sau a sarcinii, nivelele
ridicate ale FAL reflectă de regulă alterarea funcţiei
tractului biliar:
 Creşteri uşoare sau moderate (de 1-2 ori VN):
 Pacienţi cu afecţiuni hepatice parenchimatoase (hepatită,
ciroză), afecţiuni hepatice metastatice sau infiltrative
(leucemie, limfom, sarcoidoză)
 Creşteri marcate ale FAL (de 10 ori VN):
 Obstrucţia mecanică a căilor biliare extrahepatice
 Colestaza intrahepatică (funcţională) - colestaza
medicamentoasă, ciroza biliară primitivă
 Creşteri tranzitorii în toate tipurile de hepatopatii
 Creşteri izolate - ocazional - adulţi fără semne evidente de
boală.
 alte afecţiuni- creşteri ale FAL : afecţiuni osoase (boala
Paget, osteomalacie, metastaze osoase).
 Determinarea paralelă a FAL şi a 5'-nucelotidazei serice
este extrem de utilă: o creştere a ambelor enzime este
sugestivă pentru o afectare hepatobiliară.
Enzima 5'-nucelotidaza
 VN = 0-1,6 UI/L
creşteri - asociate cu afecţiunile hepatobiliare.
Principala importanţă a măsurării enzimei este de a
confirma originea hepatică a unui nivel crescut al FAL
Leucin-aminopeptidaza (LAP)
VN =15-40 U/l
 LAP este o enzimă citosolică prezentă în cantităţi mari la
nivelul tractului biliar, pancreasului şi mucoasei
intestinului subţire.
 Valori crescute în: hepatitele acute şi cronice active,
ciroza alcoolică, carcinomul hepatic şi cel pancreatic.
 Gama-glutamil transpeptidaza (GGT)
 VN = 5-27 Ul/I (femei < 45 ani)
 VN = 8-38 Ul/I (bărbaţi şi femei > 45 ani)
 prezentă în tot sistemul hepatobiliar, precum şi în
cantitate mică (rinichi, splină, cord, intestin, creier,
prostată)
 în afectiunile hepatice GGT se corelează cu nivelele FAL
 cel mai sensibil indicator pentru afectarea tractului biliar
Totuşi, creşterile GGT nu sunt specifice şi pot fi asociate
cu: afecţiuni pancreatice, cardiace, renale, pulmonare,
diabet, alcoolism, precum şi cu consumul de
medicamente (antidepresive, hipnotice,
anticonvulsivante).
 SINDROMUL HEPATOPRIV
 I. Scăderea globală a funcţiei hepatice de sinteză
se reflectă asupra metabolismului(proteic, lipidic şi
glucidic).
Metabolismul proteic
 deficitul sintezei hepatice a globulinelor (în principal a
factorilor coagulării) şi a albuminelor.
 Proteinele plasmatice
 VN
 Proteine totale = 6,4 - 8,3 g/dl
 Albumine = 3,5 - 5 g/dl (55 - 60%)
 Globuline = 1,9 - 3,3 g/dl (45-40%)
 Raportul albumine/globuline = 1,2-1,5.
 Scăderea albuminelor serice şi a raportului
albumine/globuline (sub 1) se întâlneşte în afecţiunile
hepatice cronice (hepatite cronice severe, ciroze
avansate), gradul hipoalbuminemiei fiind un indicator al
severităţii bolii.
 Colinesteraza serică (pseudocolinesteraza)
VN = 4,9-11, 9 U/ml
 Valori ei scad precoce, înaintea scăderii albuminelor
plasmatice în toate afectările funcţiei hepatice: ciroză,
hepatite, metastaze hepatice, ficatul de stază din
insuficienţa cardiacă.
Factorii coagulării
 Factorii II, VII, IX şi X sunt sintetizaţi de ficat în prezenţa
vitaminei K. Deficitul sintezei factorilor II, VII, X
determină prelungirea timpului de protrombină
(PT, timpul Quick). VN: PT = 11-13 secunde
 Indicele de protrombină (IP) = 80-100%. Pentru a
diferenţia alungirea PT de cauză hepatică de cea datorată
carenţei de vitamină K se face testul Koller (adm.
parenterală a 10 mg de vitamină K timp de 2 zile,
normalizează PT în carenţa de vit. K şi nu îl influenţează
în cazul afecţiunilor hepatice).
 Fibrinogenul
 VN = 200-400 mg/dl
 Scade în stadiile avansate ale cirozei hepatice (insuficienţă
hepatică).
Metabolismului lipidic
 Ficatul deţine rolul central şi în cadrul
metabolismului lipidelor (sinteza, excreţia biliară şi
plasmatică, degradarea colesterolului, trigliceridelor,
acizilor graşi, fosfolipidelor).
 Colesterolul seric
 VN = Colesterolul total < 200 mg/dl
 Raportul Colesterol esterificat/colesterol total =
 0,7-0,8
 Scăderea raportului de esterificare (prin reducerea
colesterolului esterificat) apare în afecţiunile hepatice
cronice cu insuficienţă hepatocelulară.
 Lipidele totale
VN = 400 - 800 mg/dl
Trigliceridele serice
VN = 50-150 mg/dl
Fosfolipidele serice
 VN = 150 - 250 mg/dl
 Creşterea colesterolului total, lipidelor, trigliceridelor şi
fosfolipidelor se întâlneşte în icterele obstructive şi în
ciroza biliară primitivă.
 Metabolismului glucidic
 Ficatul este principalul organ responsabil de reglarea
glicemiei şi totodată sediul major al depozitării
glicogenului.
 Glicemia
 VN = 70-110 mg/dl
 Glicemia este normală sau uşor crescută în hepatopatiile
cronice.
 în cazul hepatitelor acute fulminante cu necroză
hepatocitară extinsă şi insuficienţă hepatică apare
hipoglicemie severă.
Testul de toleranţă la glucoza pe cale orală
(TTGO)
 Poate fi alterat în hepatitele cronice active şi cirozele
hepatice (cu ocolirea ficatului datorită şunturilor porto-
cave).
 II.Scăderea funcţiei hepatice de detoxifiere
 Amoniacul seric
 VN = 15-45 mg/dl
 Amoniacul este produsul de catabolism proteic care este
detoxifiat la nivel hepatic prin transformarea sa în uree.
 Valori crescute se întâlnesc în: hepatitele acute fulminante,
ciroza hepatică complicată cu hemoragie gastro-intestinală,
prezenţa şunturilor porto-cave, precum şi în defectele
enzimatice ereditare ale ciclului ureogenetic (rare).
 Creşterea amoniemiei este principalul factor responsabil de
instalarea encefalopatiei hepatice la pacienţii cu ciroză
decompensată.
  SINDROMUL INFLAMATOR-IMUNOLOGIC
 VSH
VN = 0 - 20 mm/h
 Creşte peste 30mm/h în hepatitele acute virale, hepatitele
cronice active, ciroza hepatică activă.
 Electroforeza proteinelor serice
 VN:
 Albumine = 50 - 70% (3,5 - 5 g/dl)
 α1 globuline = 3 - 6% (0,3 g/dl) a β2 globuline = 7 -10%
(0,5 g/dl) p globuline = 11 -14% (1,0 g/dl) y globuline =
15 - 20% (1,2 g/dl)
 Scăderea sintezei albuminelor (markerul insuficienţei
hepatocelulare) se asociază, de regulă, cu o creştere a
producţiei p şi y globulinelor (markerul hiperactivităţii
ţesutului reticuloendotelial hepatic) - realizând
disproteinemia din bolile hepatice cronice (scăderea
albuminelor şi creşterea p şi y globulinelor).
 Imunoelectroforeza
 VN: IgG = 800-1500 mg/dl IgM = 50-250 mg/dl
IgA = 100-500 mg/dl
 creşterile izolate ale IgM (Ig răspunsului imun primar)
apar în:
 hepatitele acute virale (după care la 2-4 săptămâni creşte
şi IgG)
 ciroza biliară primitivă (autoanticorpii antimitocondriali)
 ciroza hepatică alcoolică (inconstant)
 creşterile IgG se întâlnesc în hepatitele acute virale şi
cronice active autoimune
 creşterile IgA sunt asociate hepatitei/cirozei etanolice.
 Antigenul HBs
 Depistarea sa confirmă etiologia prin virus B a hepatopatiei şi posibilitatea
contagiozităţii.
 Normal, dispare în evoluţia hepatitei acute virale după cel mult 3 luni.
 5) Dozarea altor anticorpi

 Anticorpi antimitocondriali (AMA) Ciroza biliară primitivă (90%)

 )
 Anticorpi antinucleari (ANA)
 Hepatite autoimune (10%)
 Anticorpi antimuşchi neted (SMA)
 Hepatite autoimune
 Anticorpi antineutrofili citoplasmatici (ANCA)
 Colangita sclerozantă primară
 Anticorpi antimicrozomali hepatici / renali (anti LKM)
 Hepatite autoimune tip II
 EVALUAREA FIBROZEI HEPATICE

 Numarul mare al afectiunilor hepatice cronice, ce

evolueaza spre fibroza hepatica impune crearea de noi
metode de urmarire si stadializare în practica medicala.

 Agentul cauzal, fie el viral, toxic, metabolic sau de alta

natura, actionând asupra tesutului hepatic produce
fibroza, ceea ce conduce la diverse modificari
morfologice, hemodinamice si functionale la nivelul
ficatului, rezultatul fiind aparitia unor modificåri
cuantificabile.
 Ce este FibroMax?

 5 teste care evalueaza leziunile Patient Profile

hepatice din HBV, HCV, NAFLD,
ALD

NashTest For NASH activity

steatohepatita nonalcoolica

AshTest
ActiTest steatohepatita alcoolica
FibroMax
For Viral activity For ASH activity

SteatoTest
FibroTest
steatoza hepatica
For Fibrosis For Steatosis
FT in diagnostic of HBV
 METODE NEINVAZIVE

 Metode serologice
Începând cu anul 1991 s-au imaginat mai multe seturi de analize în
încercarea de a stadializa prin scorificare fibroza hepatica.
 Fibrotest-Actitest
Aceste doua teste evalueaza si cuantifica fibroza hepatica si
respectiv activitatea necroinflamatorie în hepatitele cronice.
Markerii utilizati pentru Fibrotest sunt:
 alfa-2-macroglobulina,
 heptoglobina,
 apolipoproteina A1,
 bilirubina,
 gammaGT
 TGP.
 Fibromax
reprezinta de fapt o baterie de teste,ce înglobeaza Fibrotest, Actitest,
Steatotest, AshTest, NashTest.
 Steatotest- evalueaza steatoza hepatica
 AshTest – steatohepatita alcoolica
 NashTest – steatohepatita nonalcoolica
 Markerii utilizati pentru aceasta investigatie sunt:
 alfa-2-macroglobulina,
 haptoglobina,
 apolipoproteinaA1
 bilirubina,
 gammaGT,
 TGP, TGO,
 glicemia,trigliceridele ,colesterolul plasmatic
 Ambele teste iau în calcul, vârsta si sexul pacientilor.
 Este recomandabil ca aceste teste sa nu fie efectuate la pacienti cu
diverse cauze de hemoliza, sindrom Gilbert, Rotor, Crigler-Najjar,
hepatite acute, colestaza extrahepatica (3), deoarece rezultatele pot
fi fals crescute în aceste situatii.
 Fibrotest-Actitest si Fibromax sunt marci înregistrate Biopredictive
(www.biopredictive.com).
 Calculul acestor scoruri se face pe baza unor algoritmi,
prin transmiterea valorilor analizelor mentionate, prin internet, la
adresa de mai sus de catre laboratoare care au contract cu firma
Biopredictive.
 Fibroza hepatică este un proces de cicatrizare prin depunerea
de ţesut fibros la nivelul ficatului, consecinţa fiind
distrugerea parenchimului hepatic, ultimul stadiu evolutiv
fiind ciroza.
 Scorul METAVIR stadializează fibroza din hepatita cronică
cu VHC după o clasificare în 5 stadii :
 F0 : fără fibroză
 F1 : fibroză portală şi periportală fără septuri
 F2 : fibroză portală şi periportală cu rare septuri
 F3 : fibroză portală şi periportală cu numeroase septuri
 F4 : ciroză
 Interpretare

 Rezultatul FibroTest este un scor de la 0 la 1, proporţional cu

severitatea fibrozei, fiind prezentat şi sub o formă similară
clasificării METAVIR (de la F0 la F4).
 Pentru facilitarea interpretării vizuale, rezultatul este obligatoriu
însoţit de un grafic în culori, pe trei clase de severitate:
 Verde (minimă sau absentă)
 Portocaliu (moderată)
 Roşu (importantă)
 Activitatea (sau gradul) evaluează leziunile inflamatorii portale şi
de necroză hepatocitară.
 Scorul METAVIR stadializează activitatea după o clasificare în 4
grade :
 A0 : fără activitate
 A1 : activitate minimă
 A2 : activitate importantă
 A3 : activitate severă
 ActiTest evaluează prin aceeaşi analiză de sânge, gradul de
activitate necrotico-inflamatorie de origine virală (VHC şi VHB).
 ActiTest combină markerii FibroTest cu transaminazele TGP /
ALAT.
 Rezultatul ActiTest este un scor de la 0 la 1, proporţional cu
importanţa activităţii necrotico-inflamatorii, fiind prezentat şi sub o
formă similară clasificării METAVIR (de la A0 la A3).
 Pentru facilitarea interpretării vizuale, rezultatul este obligatoriu
însoţit de un grafic în culori, pe trei clase de severitate:
 Verde (minimă sau absentă)
 Portocaliu (moderată)
 Roşu (importantă)
 Activitatea biomarkerilor in steatoza

FibroTest FibroMax
Alpha2Macroglobulina ALT

Bilirubina totala AST

Gamma GT Trigliceride

Apolipoproteina A1 Colesterol

Haptoglobina Glicemia

+ Age, Gender FT in diagnostic of HBV + Weight, Height

 Functia secretorie a ficatului

1. Secreta bilirubina si pigmenti biliari in bila

2. Distruge hematiile imbatranite
 Secretia biliara

 Componentii bilei sunt :

1. Acizii biliari (sarurile biliare)
2. Colesterol
3. Fosfolipide
4. Pigmenti biliari
5. Ioni si apa
 Secretia biliara este reglata printr-un mecanism
feedback, cu control secundar hormonal si nervos.
 Sinteza de acizi biliari este determinanta de
concentratia ei in sangele portal (feedback
control)
 CCK, secretina si estrogen (control hormonal )
Inerv. parasimpatica si simpatica
 Sărurile biliare
Acizii biliari primari se formează din colesterol şi sunt:
 acidul colic - se produce majoritar, în proporţie de 80 %
 acidul chenodeoxicolic – se produce în proporţie de 3 – 4 %.

• Din acizii biliari primari, sub acţiunea florei bacteriene intestinale se

formează acizii biliari secundari:
- din acidul colic se formează acidul deoxicolic,
- din acidul chenodeoxicolic se formează acidul litocolic.
 Acizii biliari primari, în combinaţie cu taurina şi glicocolul formeaza
acidul glicocolic şi acidul taurocolic.
 Aceştia, în mediul alcalin biliar, se conjugă cu Na si K şi formează săruri
de Na şi K, care sunt sărurile biliare – taurocolatul de Na sau K si
glicocolatul de Na sau K; sub această formă se elimină în duoden.

 Conjugarea acizilor biliari are loc în proporţie de 80 %.

 După ce sunt formate, sărurile biliare sunt secretate activ,
printr-un mecanism dependent de ionul de sodiu, în
canaliculele biliare, iar de aici, prin căile biliare hepatice şi
extrahepatice ajung cu bila în intestin.

 Majoritatea sărurilor biliare şi a acizilor biliari sunt absorbiţi la

nivel intestinal, aproximativ 90% reîntorcându-se prin
circulaţia portală la hepatocite, de unde sunt din nou excretate
prin bilă.

 Se realizează astfel 3-6 circuite hepato-entero-hepatice, prin

fecale eliminându-se zilnic aproximativ 0.5 g de săruri biliare.
 Sărurile biliare au în molecula lor o componentă hidrofilă şi una
hidrofobă.
 Datorită acestei structuri pot modifica activitatea tensioactivă,
venind în contact, prin componenta hidrofobă, cu faza lipidică şi
prin componenta hidrofilă, cu faza apoasă.
 Acizii biliari, împreună cu sărurile biliare, alături de colesterol şi
fosfolipide formează micelii, în care acizii biliari şi sarurile biliare
învelesc componenta lipidica, protejând-o.
 Complexul format din colesterol, acizi graşi, săruri biliare, si fosfolipide devine
astfel solubil.
 Soluţia micelară rămâne stabilă, dacă proporţiile relative ale
constituenţilor sunt păstrate:
 raportul colesterol/acizi şi săruri biliare trebuie să aibă valori cuprinse
între 1/30 – 1/20.
 Scăderea valorii raportului la 1/13, dă posibilitatea ieşirii colesterolului
din soluţie şi precipitării lui sub formă de calculi de colesterol.
 Rolurile sărurilor biliare
1. Prin reducerea tensiunii superficiale realizează emulsionarea grăsimilor,
oferind o suprafaţă mare de contact între lipază şi substrat.
‾ În lipsa sărurilor biliare, chiar dacă există lipaza, grasimile ramân
nedigerate în proporţie de 90 %.
2. Acizii graşi şi sărurile biliare formeaza complecsi coleinici, prin care
grăsimile devin absorbabile.
3. Sărurile biliare favorizeaza absorbtia vitaminelor liposolubile.
4. Reprezintă cel mai puternic coleretic natural – stimulează secreţa biliară.
‾ Prin concentratia mare de acizi biliari (continuti in bila) se creeaza un
gradient osmotic favorabil pentru acumularea bilei. Astfel se explica
efectul coleretic al acizilor biliari: cu cat cantitatea lor este mai mare,
cu atat apare mai multa bila in canaliculi.
5. Au acţiune laxativă.
6. Rol antiputrid - în lipsa sărurilor biliare nu se realizează digestia proteică,
deoarece grăsimile nedigerate se depun pe suprafaţa proteinelor.
 Datorită acestor fenomene, putrefacţia la nivelul colonului distal va fi
mai intensă.
 Pigmenţii biliari sunt produşi de degradare ai hemoglobinei din
hematiile distruse în procesul de hemoliză.
 Provin din degradarea hemoglobinei, în proporţie de 80 %, iar restul
de 20 % din mioglobină şi citocromi.
 Pigmenţii biliari sunt: Bilirubina indirectă (BI) si bilirubina directă
(BD)
 Nu au rol digestiv, ci, doar informează asupra funcţiei hepatice şi a
permeabilităţii căilor biliare extrahepatice.
 Hemoliza se desfăsoară sub acţiunea monocitelor şi macrofagelor din
măduva osoasă hematogenă, din splină, ficat si alte ţesuturi.
 Din hemoglobina eliberată în urma hemolizei rezultă:
 globină, hidrolizată până la AA, care intră în fondul comun metabolic
 HEM
• Din HEM rezultă: CO, Fe şi biliverdină .
1. CO2 se combină cu Hb formând carboxihemoglobina şi se elimină
prin plămâni;
2. Fierul este depus sub formă de feritină, în macrofag, apoi în sânge se
leagă de transferină şi este transportat (90%) la M.O.H., unde este
folosit la sinteza precursorilor eritrocitari. Restul este depus în
depozite (ficat) sub formă de feritină.
3. Biliverdina este redusă la Br. liberă sub acţiunea biliverdinreductazei.
Br. liberă este legată de albumină, formând Br. Prehepatică sau
indirectă = BI.
• BI nu trece prin filtrul renal şi are afinitate mare pentru ţesutul nervos.
De aceea, în condiţiile unei hemolize masive se produce o cantitate mare
de BI.
• Depunerea ei la nivelul structurilor nervoase, în special la nivelul
nucleilor bazali, poate determina leziuni extrem de grave.
 Bilirubina este un tetrapirol liniar liposolubil produs în
macrofage prin catabolismul enzimatic al fracţiunii hem
din diversele hemoproteine (hemoglobină, citocromi,
oxidaze, catalaze).

 Este conjugată cu acidul glicuronic pentru a fi mai

solubilă, şi se secretă în bilă
 ¦Á
+
NADPH+H + H H H
¢ñ ¢ò NADP O N N N N O
N N
¦Ä F e 2+ ¦Â
P P
N N 2O 2 F e3+
CO
¢ô ¢ó b iliv e r d in
hem e oxygenase
+
NADPH+H
¦Ã
b iliv e r d in r e d u c ta s e
COOH HOOC
+
NADP
hem e

H H H H H H
O N N N N O

P P

b ilir u b in
 Hemoxigenaza-1 (HO-1)

 enzimă antioxidantă
 activată de SRO, citokine şi hipertermie
 protejează o mulţime de ţesuturi împotriva substanţelor
oxidante şi agenţilor inflamatori.

 Prin intervenţia HO-1 hemul este scindat în trei produşi:

 oxid de carbon (CO)
 biliverdină (convertită rapid în bilirubină de bilirubin
reductază)
 Fe2+ liber
 Oxidul de carbon are efecte

 antiinflamatorii (evidenţiate pe animalele rozătoare),

 previne activarea şi agregarea plăcuţelor sanguine
 scade producţia de inhibitori al activatorului
plasminogenului-1 (PAI-1)
 împiedică apoptoza în celule ca: fibroblaştii, hepatocitele
şi celulele B (β) ale pancreasului endocrin.
 Mecanismul de acţiune intracelular al CO este similar cu
cel al oxidului nitric (NO): activarea guanilat ciclazei (sau
guanilil ciclazei) cu formarea GMPc.

 În creier şi în testicule există o altă enzimă constitutivă,

hemoxigenaza-2 (HO-2), cu efecte similare HO-1.

 Biliverdina şi bilirubina sunt antioxidanţi puternici, care

anihilează activitatea oxidantă a perioxinitritului (ONOO,
rezultat din reacţia cu NO) şi previn peroxidarea
lipidelor, mai eficient decât vitamina E.(fig)
Fig . Activitatea antioxidantă a bilIverdinei şi bilirubinei
 Bilirubina este insolubilă în apă.

 Transportul în plasmă se realizează aproape complet legată

de albumină.

 Este preluată de celulele hepatice unde sunt conjugate

formând mono şi di-glicuronidul care sunt mult mai
solubile în apă decât bilirubina neconjugată.

 Bilirubina conjugată este secretată în bilă.

 Secreţia biliară normală conţine

 25% monoglicuronid
 75% diglicuronid
 urme de bilirubină neconjugată .
 În ileusul terminal şi colon sub acţiunea florei microbiene
bilirubina conjugată se transformă în mezobilirubină,
apoi în urobilinogen şi în final în stercobilinogen care se
elimină prin materiile fecale.

 O parte sunt absorbiţi pe cale portală în ficat şi în cele din

urmă reexcretaţi prin bilă.

 Când există o obstrucţie pe calea biliară, bilirubina nu se

excretată şi creşte concentraţia în sânge. Pacientul devine
icteric.
monokaryon-macrophage cell blood liver cell

Hb bilirubin cytosol

globin
bilirubin-albumin
heme complex bilirubin-ligandin
ligandin
complex
NADPH+H+
2O2

Fe3+ UDPGA
NADP+ ER
H2O
UDP
+CO bilirubin glucuronide
biliverdin
NADPH+H+
a large fraction
NADP+

bilirubin bilinogen (a little)

a small
kidney fraction intestine
bilinogen bilirubin
O2 glucuronide
O2
bilinogen bilin
bilin bilirubin glucuronic
acid
urine feces
Fig. Structura bilirubinei şi a bilirubinei conjugate
 Cauze principale de creştere a nivelului bilirubinei în sânge:

 Hemoliza.
Intensificarea procesului de degradare a hemoglobinei cu producerea
de bilirubină, cu supraîncărcarea mecanismul de conjugare.

 Distrugerea celulelor hepatice.

 Obstrucţia căilor biliare.

 În plasmă sunt prezente bilirubina conjugată şi cea neconjugată.

Bilirubina conjugată (directa) =0,1-0,2mg/100ml-este solubilă în

apă.

Bilirubina necojugată(indirecta)= 0,1-0,6mg/100ml -nu este solubilă

în apă şi se leagă de albumină de la care se poate transfera la alte
proteine ca de exemplu la cele din membranele celulare.
 Este neurotoxică, valori crescute la nou-născuţi poate determina
apariţia icterului nuclear.

 Metaboliţii bilirubinei precum stercobilina de culoare maro

pigmentează materiile fecale.
 Dacă bilirubina nu ajunge în colon, materiile fecale sunt decolorate.

 Bilirubina cu ajutorul bacteriilor este transformată în colon în

stercobilinogen.
 Aproximativ 5% din urobilinogenul format pătrunde în circulaţia
generală şi se elimină pe cale renală unde poate să fie detectat prin teste
biochimice simple.

 Când se elimină o concentraţie crescută de bilirubină conjugată urina

este de o culoare portocaliu închis.

 Testele biochimice includ determinarea de transaminazelor ca markeri

ai afectării hepatocelulare, iar bilirubina şi fosfataza alcalină, indică
colestaza.
 ICTERELE

 Icterul reprezintă coloraţia galbenă anormală a pielii sau

scleroticelor.

 Este dată de prezenţa bilirubinei în plasmă şi care de

obicei nu este detectabilă până ce concentraţia nu este
mai mare de 34 -42,5mol/l(2-2,5mg/dl).

 În mod normal concentraţia bilirubinei în

plasmă este sub de 5,1-17 mol/l(0,3-1mg/dl).
Clasificarea icterelor
Dupa mecanismul de aparitie
Icter hemolitic (pre-hepatic)
Icter hepato-celular
Icter obstructiv (post-hepatic)
Tipul de bilirubina prezenta in cantitate crescuta in plasma
Hiperbilirubinemie neconjugata
Hiperbilirubinemie conjugata si mixta
In functie de etiologie
productie
transport
conjugare
secretie
staza
 1. Icter hemolitic (prehepatic)
Generat prin procesul de hemoliza exagerata → Bilirubina

Cauze:
Hemoliza (intra- si extra-
vasculara)
- Anemii hemolitice

Eritropoieza neadecvata

Supraproductia de eritrocite poate

supraincarca ficatul cu bilirubina
[B]

Degradarea crescută a Hb poate depăşi

capacitatea ficatului de a: capta,
glucuronoconjuga şi elimina prin bilă
bilirubina produsă în exces
 Icterele hemolitice

 Accelerarea degradării hemoglobinei din hematiile circulante sau din

elementele intramedulare ale eritronului poate depăşi capacitatea
ficatului de a capta, glicuronoconjuga şi elimina prin bilă bilirubina
produsă în exces.

 În cursul icterelor hemolitice

 creşte în ser doar bilirubina neconjugată

 urina este lipsită de pigmenţi biliari
 se însoţeşte de o eliminare excesivă de bilirubină în intestin cu
producerea unor marii cantităţi de urobilinogen şi stercobilină.

-materiile fecale devin hipercolorate

-urobilinogenul urinar se pozitivează.
 Icterul hemolitic

Simptome
- anemie
- ingalbenirea pielii, scleroticii
- urina de culoare inchisa
- splenomegalie, calculi biliari

Teste de laborator:
Bilirubinemie fara bilirubinurie
Urobilinogen in fecale si urina 
Anemie hemolitica
Hemoglobinurie (in hemoliza intravasculara acuta)
Numarul reticulocitelor
Valori serice normale ale:
- ALP
- transaminazelor
- albuminei
ce indica neafectarea ficatului
 2.Icterele hepatocelulare

 Ca urmare a leziunilor hepatice de cauză infecţioasă sau

unor toxice poate apărea sindromul icteric.

 O mare varietate de boli hepatice precum

 hepatita acută virală
 puseele evolutive ale unei hepatite cronice
 hepatopatii toxice

 perturbează formarea fluxului biliar apos

 reduc procesele de captare şi glicuronoconjugare a
bilirubinei din macrofage.
Teste de laborator:
1) Concentratia serica crescute de bilirubina neconjugată si
conjugată
Prin distrugerea structurilor ce separă sistemul biliar de cel sanguin,
bila ajunge in vena centrală hepatica hiperbilirubinemie

2) Pozitivarea pigmenţilor biliari în urină

Bilirubina conjugata, prezenta in sange in exces, parcurge filtrul
renal si se regaseste in urina (devine brun – intunecata)

3) Valori crescute de urobilinogen in urina

Urobilinogenul absorbit din intestin nu mai este preluat de ficat prin
circulatia portala si reexcretat in bila ci creste excretia sa pe cale
urinara

4) Pozitivarea testelor de laborator care indică leziuni ale celulelor

hepatice şi reducerea funcţionalităţii acestora
3.Icterul obstructiv (colestatic, post-hepatic)

Colestaza – se caracterizeaza prin

acumularea bilei in căile biliare ca
rezultat al dereglării secreţiei si curgerii
ei catre duoden
Colestază extrahepatică:

obstrucţia sau îngustarea căilor biliare

extrahepatice

Colestază intrahepatică:

nu este incriminat un obstacol mecanic

in căile biliare ci o disfunctie hepatica
generalizata
 Icterele colestatice
 În colestază mecanismele care asigură curgerea bilei sunt
perturbate.

 Calculii biliari pot bloca parţial sau complet canalele

biliare.
 Această situaţie este întâlnită în colestaza extrahepatică.

 Dacă blocarea este completă, bilirubina şi fosfataza

alcalină se acumulează.
 În urină urobilinogenul lipseşte sau se află în cantitate
mică
 Materiile fecale sunt decolorate
 Odată cu îndepărtarea obstrucţiei materiile fecale îşi
recapătă culoarea, iar urina devine pozitivă pentru
urobilinogen.
 Dacă blocarea este numai parţială, fosfataza alcalină poate
avea valori crescute deşi bilirubina este în limite normale.
 Acest aspect se întâlneşte în neoplasmul hepatic, care poate
perturba fluxul biliar. Partea rămasă funcţională poate însă
prelucra şi excreta bilirubina.

 Nivelul de fosfatază alcalină eliberată în ser oglindeşte

gradul obstrucţiei.

 Obstrucţia canalelor biliare intrahepatică este mult mai

dificil de diagnosticat decât cea extrahepatică.

 Obstrucţia canaliculelor biliare se poate datora cirozelor,

cancerului hepatic sau infecţiei.
 Aceste aspecte fac să crească nivelul seric de bilirubină
conjugată.
 La făt în cursul vieţii intrauterine bilirubina neconjugată
formată în macrofagele organismului fetal se elimină prin
transfer placentar de la făt la mamă.

 Astfel este compensat deficitul mecanismelor de captare,

glicuronoconjugare şi eliminarea a bilirubinei care
constituie o caracteristică a organismului fetal.
 În primele zile de la naştere mecanismele amintite nu sunt
pe deplin maturate, iar transferul placentar de bilirubină
încetează brusc.
 Se ajunge astfel la icterul fiziologic al nou-născutului
 Creşterile accentuate ale bilirubinemiei în perioada
neonatală pot determina apariţia icterului nuclear
(lezarea nucleilor cenuşii de la baza creierului).
 În aceste situaţii nivelul bilirubinei este mai mare de 20
mg/dl, terapia de urgenţă fiind o necesitate.
 Hiperbilirubinemii prin defecte genetice în
metabolismul bilirubinei

 Sindromul Gilbert
 Sindromul Crigler-Najjar
 Sindromul Dubin-Johnson
 Sindromul Rotor
  Sindromul Gilbert

 boala autozomal-recesiva

 o afectiune cu o importanta clinica minora

 Deficit functional usor al glucuronil transferazei
 Hiperbilirubinemie indirecta moderata
 Este descoperita la adulti tineri

 Sindromul Crigler-Najjar
boala autozomal-recesiva
o deficienţă a enzimei UDPG-T (uridil-difosfat glucuronil
transferaza)
Se descriu doua forme
Tipul I-deficit total
Majoritatea nou-născuţilor suferind de aceasta anomalie
decedeaza in primul an de viata.
Tipul II deficit partial
Hiperbilirubinemia este mai putin grava <20mg/dl
 Se poate trata prin administrare de fenobarbital
 Boala evolueaza fara afectare neurologica.
  Anomalii genetice ce evoluează cu creşterea
bilirubinei conjugate

 Sindromul Dubin-Johnson
 Afectiunea rara intalnita mai ales la adultii tineri si la
sexul masculin
 caracterizata prin deficit de excretie din hepatocit a
bilirubinei conjugate
 Transmiterea bolii este autosomal recesiv
 Se caracterizeaza prin hiperbilirubinemie conjugata,
bilirubinurie
 Apare icter fara acuze clinice
 Sindromul Rotor

 = boala autozomal recesiva

 Dozarea bilirubinei conjugate si ne conjugate

importante pentru diagnostic.

 Daca bilirubinemia plasmatica depaseste 5,89mg/dl si

celelalte teste hepatice au VN avem de aface cu o
hiperbilirubinemie neconjugata ce trebuie confirmata
si prin dozarea bilirubinei urinare.
 Falc este crescuta
Tab. 1. Diagnosticul diferenţial de laborator în ictere
 Calciul
VN
 la un adult sănatos calciul plasmatic total 8,5-10,5 mg %
 la copii 9,5-11,5 mg %, cu mici variaţii care depind de vârstă şi
alimentaţiei

• În sânge se găseşte în întregime în plasmă, eritrocitele fiind practic

lipsite de acest ion.

• Calciul circulă în plasmă în mai multe fracţiuni :

 legat de proteine în proporţie de aproximativ 45%

 ionizat în proporţie de aproximativ 48%
 dializabil, neionizat în proporţie de aproximativ 3-4 %
 neidentificabil (circa 3%)
Fractiunile calciului plasmatic
• Aportul de calciu este în funcţie de regimul alimentar şi de
capacitatea de absorbţie a intestinului.

• Necesarul de calciu al unui adult este de aproximativ 0,6-0,8 g/zi.

• În sarcină şi în perioada de alăptare, necesităţile cresc până la 1,2-

1,3 g/zi.
• Absorbţia calciului este sub control hormonal şi vitaminic fiind,
favorizat de către parathormon şi hormonii sexuali.

• Pierderile de calciu se realizează prin urină şi fecale.

• Calciul fecal reprezintă nu numai calciul alimentar neabsorbit, dar

şi cel secretat activ de intestin.
• Pierderile urinare de calciu sunt mici, depinzând de conţinutul de
calciu alimentar.
 Reglarea metabolismului calciului
• homeostazia calciului mentinuta de:

– Parathormonul -  calcemia

– Calcitonina -  calcemia

– Vitamina D -  calcemia
 Anomalii în metabolismul calciului

• Tulburările calcemiei se repercutează asupra

fosfatemiei.
Hipocalcemiile
 Ca plasmatic < 9 mg/dL
• Cauze
• Scăderea calciului ionic se întâlneşte cel mai des în
insuficienţa paratiroidiană.
• În lipsa hormonului paratiroidian se produce un deficit în
procesul de mobilizare al calciului din oase şi în procesul
de eliminare urinară a fosfaţilor.
 hipoparatiroidism primar (chirurgical, autoimun) 
calcemiei,  calciuriei, fosfatemiei,  fosfaturiei
 hipovitaminoză D:
 aportului alimentar, malabsorbţie
sindrom nefrotic
insuficienţă hepatică sau renală
O cauză importantă a hipocalcemiei este malabsorbţia
dată de diverse tulburări digestive: leziuni digestive,
accelerarea tranzitului intestinal, diareea,
hipoaciditatea gastrică
 hipoalbuminemie
– pacienţii cu albumină scăzută au Ca total seric  decât
valorile de referinţă, deşi Ca liber este normal.
– aceşti pacienţi NU trebuie consideraţi hipocalcemici
• În prezenţa unei hipocalcemii este important să se
precizeze dacă scăderea calciului se realizează pe seama
celui ionizat sau pe seama celui legat de proteine.
• .
Manifestările clinice
• Tetania- semnul Chvostek, semnul Trousseau
– hiperexcitabilitate neuromusculară
– clinic :
• parestezii
• spasm carpal
• spasm pedal
• Manifestări senzitive
• Manifestări vegetative
• Tulburări trofice. Hipocalcemia prelungită duce la tulburări
trofice manifestate prin creşterea friabilităţii părului şi a
unghiilor.
• Alcaloza - poate precipita o criză de tetanie ( Ca ionizat)
• Spasmofilia
– tetanie normocalcemică
– simptomatologie clinică asemănătoare tetaniei, dar cu
tablou umoral fosfocalcic şi funcţie paratiroidiană normale
Se pare ca hipocalcemia cronică poate favoriza apariţia unor
stări depresive şi a altor manifestări de natură psihică.
 Hipercalcemiile
 Ca plasmatic > 11,5 mg/dL

• Însoţesc afecţiunile maligne ale oaselor şi se produc atât prin

acţiunea locală distructivă, cauzată de procesul malign, cât şi prin
eliberarea, în unele cazuri, a unor peptide cu acţiune similară cu cea
a hormonului paratiroidian.
• Cauze:
hiperparatiroidism primar
  calcemiei
  calciuriei
  fosfatemiei
  fosfaturiei
boli osoase demineralizante (metastaze osoase)
tumori secretante de substanţe PTH-like (cancer bronşic)
turnover osos crescut în imobilizări prelungite
• Manifestările din hipercalcemie apar la valori ale calcemiei
> 12 mg/dL
• > 13 mg/dL apar calcificări renale şi insuficienţă renală
• > 15mg/dL se consideră
– hipercalcemie severă
– urgenţă medicală!!!!
– posibilitatea apariţiei comei şi stopului cardiac
• Manifestări renale:
– colici renale
– poliurie
– nicturie
– hematurie
• Manifestări neurologice:
– depresia SNC
– scăderea reflexelor
• Manifestări cardiace:
– scurtarea intervalului QT
– tahicardie sinusală
– extrasistole ventriculare
• Manifestări digestive:
– ulceraţii gastrice
– pancreatite
– constipaţie
– scăderea apetitului
• Manifestări osteoarticulare:
– artralgii
– redoare articulară
– fracturi spontane
 Magneziul

• Are localizare predominantă intracelular.

• Intervine în procesele biochimice sub forma unor factori
complementări în reacţiile enzimatice.
• Peste 300 de sisteme enzimatice sunt influenţate de magneziu.

• El îndeplineşte un rol important în metabolismul intermediar al

glucidelor, lipidelor şi proteinelor şi favorizează absorbţia calciului,
potasiului, fosforului şi sodiului.

• Magneziul seric se găseşte într-o concentraţie de 2-2,2 mg/100ml.

Aproximativ 35% din magneziul plasmatic e legat de proteine restul
se află sub forma de ioni liberi.
• Magneziul este direct implicat în excitabilitatea neuromusculară şi
are rol în reglarea temperaturii corpului.
• De asemenea, are rol în utilizarea vitaminelor din complexul B, a
vitaminei C şi E şi în menţinerea presiunii arteriale normale la
diabetici non-insulino-dependenţi.

• Este în acelaşi timp şi un antiagregant plachetar.

• Necesarul zilnic de magneziu e cuprins între 300-350 mg.

• Modificările patologice ale metabolismului magneziului sunt

reprezentate de hipermagneziemii şi hipomagneziemii.
 Fosfatul
• El este prezent în organismul adult în cantitate de 600-900 g,
aproape în totalitate sub formă de săruri ale acidului ortofosforic.

• Provine prin disocierea fosfaţilor minerali, se găseşte în organism

sub formă ionică.

• În proporţie de 80-90%, fosforul este depus în oase împreună cu

calciul, restul este repartizat în muşchi şi diverse ţesuturi şi lichide
extracelulare.
• Spre deosebire de calciu, fosforul se găseşte în organism sub formă
de compuşi organici.

• El se găseşte combinat cu proteinele (fosfoproteine,

nucleoproteine), cu lipidele sub formă de fosfolipide sau sub formă
acidosolubilă cum sunt: esterii glucidici, acid fosfogliceric,
nucleotide, creatin-fosfat, fosfat anorganic.
VN 3 - 4,5 mg/dL
• Fosfatul intervine în diferite procese metabolice:
 mineralizarea oaselor alături de calciu
 echilibrul acido-bazic
 sinteza principalilor compuşi macroergici celulari (ATP)
 sinteza acizilor nucleici şi a unor coenzime de
importanţă biologică fundamentală
 (NADP, PALPO, TPP).
 insulină - stimulează pătrunderea fosforului în celule
• Hiperfosfatemia
•  fosforului plasmatic > 5 mg/dL
Cauze:
• hipoparatiroidism primar
• tumori osoase, metastaze oasoase
• Hipofosfatemia
•  fosforului plasmatic < 2,5 mg/dl
• Cauze:
– deficit de vitamină D
– acidoză metabolică (cetoacidoza diabetică), după instituirea
tratamentului cu insulină care facilitează trecerea fosforului în
celulă
– alcaloza respiratorie (hiperventilaţie)
– Hiperparatiroidism primar
• Manifestări clinice
• cardiomiomiopatie
• insuficienţă respiratorie
• hipoxie tisulară prin disfuncţie eritrocitară
• infecţii prin disfuncţie leucocitară
• hemoragii prin disfuncţie trombocitară
 Teste biochimice
1. Dozări în ser
 Calcemia totală
• VN = 8,5-10,5 mg/dL (2,2-2,6 mmoll)
• creşte în hiperparatiroidismul primar
• scade în hipoparatiroidism

 Calciul seric ionizat

VN = 1,18-1,30 mmol/dL

 Fosfatemia
• VN = 3-4,5 mg/dL (0,8-1,45 mmoll)
• crescută fiziologic la copil în perioada de creştere
2.Dozări în urină
 Calciuria
VN = 100-250 mg/24 h pentru femei
100-300 mg/24h pentru bărbaţi

 Fosfaturia
VN = 400-800 mg/24 ore
 3.Markeri ai remodelării osoase
 Fosfataza alcalină
VN = 30-120 UI/L
• creşte -hiperparatiroidism, tumori sau metastaze
osoase (osteoliză)
• scade - malnutriţie
 Osteocalcina -proteină non colagenică sintetizată
de osteoblaste în aceleaşi condiţii ca şi fosfataza
alcalină
• creşte -metastaze osoase, hiperparatiroidism primar
• scade -hipoparatiroidism
 4.Factori reglatori ai metabolismului fosfocalcic
 Parathormonul plasmatic
VN = 10-65 ng/L (1,06–6,90 pmol/L)
 Dozarea metaboliţilor vitaminei D
25 hidroxicolecalciferolul seric (25 OHD): VN = 30-80
g/L
1,25 dihidroxicolecalciferolul seric (1,25 OHD2): VN =
20-75 g/L
 Calcitonina serică
VN = sub 10 ng/L
diagnosticul metastazelor osoase hipercalcemiante (când
se înregistrează valori crescute ale calcitoninei)
METABOLISMUL FIERULUI
HEPCIDINA
 In conditii normale celulele din organism si lichidele extracelulare
contin cantitati foarte mici de fier.
 Se pierd zilnic in special prin celulele descuamate mai putin de
0,1% din totalul de fier al organismului.
 Distributie
Cromoproteine
Hemoglobina-eritrocit 1ml contine 1mg de fier
Mioglobina-subunitate de hemoglobina
Enzimele care utilizeaza fierul in schimbul de electroni (o
cantitate foarte mica) este continuta
- peroxidaze
- catalaze
- ribonucleotid reductaze
Depozite de fier( a fierului non-hemic)
 Feritina - grup de proteine(isoferitine) hidrosolubile.
 Moleculele de feritina =subunitati sferice,umplut mai mult sau
mai putin cu incluziuni de fier
 Hemosiderina-complexe de fier-proteina incomplet invelite
in unitati peptidice, condensate si transformate in forme
insolubile
-Depozitat- in macrofage SRE si hepatocite

 O fractiune foarte mica (~0.1%) circula in plasma- sub

formade Fe3+
 Sub forma de Fe3+ legata de o proteina de transport-
transferina.
 Transferina transporta fier in principal la :
-Maduva osoasa –incorporarea Fe in Hb in precursorii
eritroizi
-Muschi - incorporarea Fe in Mb
 Toxicitatea Fierului

 Fier insolubil in organism

Fe+3 (ferric) 10-17 M; Fe+2 (ferrous) 10-9 M

 Agent puternic oxidant (reactia Fenton)

Fe+2 + H2O2 Fe+3 + • OH + OH-
Fe+3 + O2 • - Fe+2 + O2 (si repetare)

 Trebuie sa fie pastrat legat de proteine pentru a fi

solubil si ai reduce toxicitatea

 Riscul de toxicitate - hemocromatoza

Fierul din organism = 4 g  3 compartimente:
1. Compartimentul sanguin (65%):
- în eritrocite, sub formă de Hb
- în plasmă (legat de transferină; = 60-150 microg/dl)

2. Compartiment de depozit (30%)

- în splină, ficat, măduvă hematogenă - 2 forme:
- feritina, compus hidrosolubil, eliberează uşor Fe 3+;
- hemosiderina = feritină parţial degradată; conţine fier greu
mobilizabil.

3. Compartimentul tisular (5%)

- în muşchi, sub formă de mioglobină (4%)
- în structura enzime (citocromi, peroxidaze etc.)(1%)
Necesarul de fier
= 1 mg/zi, asigurat de aportul alimetar uzual;
- necesar  în stări fiziologice (sarcină, cicluri
menstruale )

Aportul de fier
- dietă normală = 10 mg/zi (se abs. 5 - 10%)
- fierul rezultat din hemoliza normală.

Pierderile fier
(prin păr, piele, urină, scaun) = 1 mg/zi
 Circuitul Fe in organism

 Fierul este absorbit

- din enterocitele duodenale —›plasma(in stare legata
de transferina)
- sub forma de fier hemic si fier feros (Fe2+)
 Absorbtia sa fiind influentata de
- aciditatea gastrica (- scade in- aclorhidie
- gastrectomie)
- factori potentiatori si inhibitori alimentari.
1.Fe heminic este pus in libertate in urma digestiei proteolitice a Hb
si Mb( din alimente) in lumenul intestinului subtire.
Hemul este preluat prin endocitoza la nivelul membranei apicale a
celului intestinale —›ajunge in endozomi/lizozomi—›clivat de
hemoxigenaza in biliverdina si Fe2+
 In celula epiteliala intestinala:
- parte din Fe absorbit este retinuta prin legarea de apoferitina
- o alta parte din Fe absorbit este transferat in capilare si captata de
transferina (Tf)
Eliberarea Fe din intestin in sange are loc la nivelul membranei
bazo-laterale a celulei intestinale si este mediata de :- o feroxidaza
transmembranara dependenta de Cu (hefestin) ce converteste
Fe 2+ in Fe 3+ si o proteina de transport a Fe ( feroproteina 1)
2.Fe neheminic( saruri de Fe II si Fe III si complexe organice)
Fe 2+ este redus la Fe 3+ este redus de acidul ascorbic si
ferireductazele membranare apicale ce include citocromul
B duodenal( duodenal cytocrome B-Dcyt B).
Mediul acid din regiunea “brush border” a intestinului subtire
( rezultat din activitatea pompei de Na/H+) furnizeaza un
potential electrochimic de H+ pentru a pune in miscare
transportul de Fe 2+ prin transportorul de de ioni metalici
bivalenti DMT1 (divalent metal transporter 1) in enterocit.
DMT1 contribuie si la absorbtia si altor ioni metalici
importanti precum Mn2+.
Acest transportor este responsabil si pentru recuperarea Fe
din endozomi in timpul asimilarii complexelor Fe Tf si TfR
in celulele precursoare eritroide si multe alte tipuri
celulare.
 Hepcicina

 Cu tot afluxul mare de Fe prin compartimentul

plasmatic,concentratiile de Fe din plasma sunt mentinute
in mod normal intre 10-30µM de existenta unui mecanism
important de mentinere a homeostaziei Fe .

 Studii recente sugereaza implicarea hepticinei.

 Hepcidina a fost prima data descoperita in sangele uman

ultrafiltrat si in urina sub forma de peptide mici bactericide
(defensina si catelicidina) numite si peptide antimicrobiene
gasite in ficat (LEAP–1) .
Numele de ,,hepcidina” indica locul de sinteza reprezentat de
hepatocite (hep-) si actiunea antimicrobiana (-cidin).

Gena care codifica hepcidina (HAMP, 19q13) poate fi intalnita

in ficat, inima, plamani, creier, maduva spinarii, intestine,
stomac, pancreas, adipocite, muschii scheletici, testicule si
macrofage.
Are o greutate moleculara de 25 KDa.
Este prezenta intr-o forma :
-inactiva (prohepcidina (60aa))
-activa (hepicidin (25aa)).
HEPICIDINA
Se leaga de feroportina formand complexe hepcidina-
ferroportina, care sunt degradate in lizozomi si fierul este
blocat in celule (frecvent enterocite, hepatocite si
macrofage).
Indeplineste un rol important in homeostazia Fe prin:
1.Reglarea absorbtiei intestinale de Fe
2. Eliberarea de Fe din depozitele hepatice si din macrofage
Secretia sa este reglata de :
-depozitele de Fe din organism
-gradul de oxigenare a tesuturilor
-mediatori inflamatori(IL-6,IL-1)
 Influenţa anemiei si hipoxiei aupra sintezei de hepcidina

 Oxigen Hepcidina

dieta bogata in fier

eliberare de fier din hepatocite
eliberare de fier din macrofage
 Influenta inflamatie asupra sintezei de hepcidina

 Interleukin-6 Hepcidina

fier anemia din bolile cronice.

 In general cand nivelul de fier , ROS (speciile reactive

de oxigen) care duce la acidului tiobarbituric
activarea proteinelor activate NF- kB IL-6, sintezei
de hepcidina
 In deficienta de Fe.
 Secretia de hepcidina este supresata si ferroportina puternic exprimata
pe membrana bazolaterala —›Absorbtia Fe in sange este maxima.
 In excesul de Fe.
 Ficatul secreta hepcidina,care interactioneaza cu moleculele de
feroportina din membrana bazolaterala ,determinand endocitoza si
degradarea ferroportinei cu depozitarea Fe in celule.
 Prin urmare exportul de Fe din enterocite catre plasma este scazut—
›celulele acumuleaza Fe .
 Eventual ,enterocitele pline de Fe se vor desprinde din epiteliul
intestinal si vor fi antrenate lumenul intestinal si eliminate prin scaun
(scaun brun colorat)

 Moduland valorile hepcidinei, organismul poate controla nivelurile

plasmatice de fier si mentine homeostazia metabolismului fierului.
Reglarea de catre hepcidina
Cand nivelurile de hepcidina sunt scazute, celulele exportatoare de fier
au feroportina din abundenta si astfel elibereaza fier in plasma.

Cand concentratiile de hepcidina cresc se leaga de feroportina si astfel

fierul este retinut in celule.
 Metabolismul
şi transportul
Fierului în plasmă

Fe3+ fixat de
transferină
(GP cu origine
hepatică) 
transportat la
nivelul MH 
depozitat
 Rezervele de fier

-Normal 0,6-1,2 g Fe stocate în macrofage m.o., splină, ficat – sunt de 2 tipuri

Rapid disponibile – sub formă de feritină, moleculă mare (GM 650000Da)
formată din proteină (apoferitină)+Fe
Lent disponibilă – hemosiderina
rezerve < la femei≈600mg, la bărbat ≈1,2g
În plasmă se află permanent puţin Fe, care este fixat pe siderofilină – 130+60γ%ml
limita inferioară 70 γ la bărbaţi, 60 γ la femei
Normal siderofilina nu este saturată la întreaga sa capacitate – poate fixa până la
300-350 γ Fe
După absorbţie – 20% cantitate în rezerve
- 80% eritropoiezei
 Explorarea metabolismului fierului

 Dozarea fierului seric (sideremia)

 Capacitatea de legare a Fe
 Concentraţia feritinei serice
 Evaluarea receptori pentru transferină
 Coeficient de saturaţie al siderofilinei– dozare indirectă a
siderofilinei; există şi o dozare directă prin tehnica
radioimunologică < utilizată
 1. Fierul seric

 Concentratia serica de fier are importanta redusa in ceea ce

priveste metabolismul fierului, cu exceptia in diagnosticul
hemocromatozei si in diagnosticarea si managementul
intoxicaţiei cu Fier.

 scaderea concentratiei serice a fierului este o

caracteristica care apare tarziu in carenta
 o concentratie crescuta de fier este de obicei prezenta in
supradoza de Fier.
 Concentratia serica de fier la persoanale sanatoase
variaza (diferente mai mari de 20% pot aparea la
intervale de cateva minute si de 100% de la o zi la alta)
 Variatii considerabile apar menstrual la femei.
 Concentratii serice scazute de fier (dar depozite
normale de fier) apar in:
-infectii
-traumatisme
- boli cronice inflamatorii (in artrita reumatoida)
-neoplazii
 concentratii serice crescute de fier apar in
hepatita
 2. Capacitatea totala de legare a fierului seric

 Este o masurare functionala a concentratiei de

transferina.
 Poate fi calculata stiind fierul seric (aproximativ 33%).
 Chiar daca capacitatea totala de legare a fierului seric este
crescuta in carenta de fier, multi alti factori o pot modifica in
timp ce saturatia, dependenta de concentratiile mari
variabile de fier seric, este ea insasi foarte variabila.
 Chiar daca se stie faptul ca saturatia scazuta este specifica
deficientei de fier, aceasta poate fi scazuta si in alte conditii
precum sarcina, boli cronice, in absenta carentei de fier.
 test screening important pentru hemocromatoza idiopatica
(crescute in 100% din toate cazurile cu aceasta patologie),
dar altfel nu este util.
 3. Feritina serica

 Este importanata pentru evaluarea depozitelor de fier din

organism.
 Concentratiile serice scazute de feritina indica
reducerea depozitelor de fier din organism.
 O concentratie mai mica de 12/μg/l indica o absenta
completa de depozite de fier.
 la pacientii cu anemie si boli cronice -va indica daca exista
o carenta de fier si daca depozitele de fier corespund
cererii crescute de incorporare in hemoglobina (daca boala
de baza poate fi tratata cu succes).
 Concentratia serica crescuta de feritina apare in:
- Supradoza de fier (in hemocromatoza)
- boli hepatice
- anumite tipuri de cancer datorita eliberarii proteinelor din
tesuturi
 Concentratii serice crescute de feritina ar trebui interpretate cu
atentie, un nivel normal indica faptul ca nu exista o supradoza de
fier.
 Fe medular – coloraţia Perls
 Fe urinar – în supraîncărcarea cu Fe eliminare↑ după administrare
de chelatori
 Ferocinatica – Fe59
Variaţii patologice ale Fe seric şi capacităţii totale de fixare a Fe
 ↓rezerve Fe, ↓ Fe seric şi ↑capacitatea totală de fixare a Fe prin creşterea
siderofilinei (mecanism reglator)→ ↑absorbţia la nivel intestinal.
- ↑capacitatea totală de fixare a Fe apare înaintea ↓ Fe seric – primul semn din
carenţa marţială şi ultimul care se corectează sub tratament

 Sdr inflamator perturbă repartiţia Fe în organism cu acumularea în

macrofagele medulare fără returnarea către eritropoieză
↓ Fe se însoţeşte de o ↓ capacitatea totală de fixare a Fe :
- Fe crescut în rezerve nu stimulează sinteza siderofilinei
- Hipercatabolism al siderofilinei

 În supraincărcarea cu Fe- Fe seric ↑ până la saturarea completă a siderofilinei

– hemocromatoza

 ↓siderofilinei în – insuficienta hepatică (sinteza)sau pieredere în exces prin

urină Sdr. nefrotic
 Testele pentru hepcidina

 Prohepcidina serica:50-150 ng /mL

 Hepcidina serica:1-500 ng/mL
(bazata pe 2007 descoperiri)

 Hepcidina urinara este afectata de inghetarile/dezghetarile

ciclice multiple.

 Variatiile mari diurne de hepcidina serica, in special.

 Carenta de fier

 Cauze- aport inadecvat

-absorbtie afectata
-pierderi excesive
-o combinatie intre acesti factori
Anemia care se dezvolta este hipocroma microcitara si daca
exista o cauza evidenta de carenta de fier, mai multe
investigatii asupra anemiei nu sunt necesare.
Daca, cauza anemiei este indoielnica, concentratia serica
scazuta de feritina va indica deficienta de fier.
 Supraincarcare cu fier

 Cauze- absorbtie intestinala crescuta de fier

- acuta – ca otravire cu fier
-cronica – cum este la oamenii care isi gatesc
mancarea in vase de fier (sideroza Bantu).
- administrare parenterala crescuta de fier apare
inevitabil la pacientii la care li s-au facut transfuzii
sanguine repetate pentru tratamentul anemiei refractare la
tratament
 Excesul de fier este depozitat in principal in hemosiderina
din celulele endoteliale ale ficatului si splinei unde este
inofensiv, dar asociere cu depozitele parenchimale poate
duce la fibroza hepatica si afectare miocardica.
 Hemocromatoza idiopatica

 Este o boala metabolica ereditară, cu o transmitere

autozomal recesiva, caracterizata prin absorbtie
intestinala crescuta de fier din alimentatie; arata o
legatura puternica cu histocompatibilitatea de HLA-A3.
 Expresia fenotipica la homozigoti depinde de
disponibilitatea fierului din alimentatie si de turnover-ul
total al fierului.
 Apare mai frecvent la barbati decat la femei (datorita
pierderilor menstruale de fier).
 Cand apare la femei, apare, in medie, la o varsta mai
inaintata.
 La barbati este neobisnuita inaintea varstei de 40 de ani.
 Chiar daca defectul este prezent inca de la nastere,
manifestarile clinice apar doar atunci cand organismul
devine supraincarcat cu fier.
 Mai mult, prevalenta homozigotilor in tarile in care
alimentatia are continut crescut de fier este mai mare decat
in tarile in care alimentatia are continut scazut de fier.
 Tratament - venesectii repetate; cu fiecare unitate de
sange, se pierd 200-250mg de fier (la 2-3 luni) prin
venesectie.
 Deseori putem face asta cel putin o data pe saptamana fara
a afecta pacientul anemic.
 Monitorizarea tratamentului se face prin:
- fierul seric
- concentratia de feritina
 Netratat, prognosticul este scazut.
 Apare frecvent o imbunatatire a functiei cardiace si hepatice,
dar diabetul, hipogonadismul si artrita nu sunt modificate.
 Deferoxamina, un agent chelator al fierului, este importanta
la pacientii care sufera frecvent transfuzii sangvine pentru
tratamentul anemiei refractare, care sunt in pericol de a
dezvolta o supradozare de fier.
 Deferoxamina trebuie sa fie administrata intravenos; daca
nu este administrata zilnic, rata pierderii de fier este mult
mai inceata decat prin venesectie.
EXPLORAREA FUNCTIEI
RENALE
 Importanta

 Identificarea disfunctiei renale.

 Diagnosticul afectiunilor renale.
 Monitorizarea si prognosticul afectiunilor renale.
 Monitorizarea raspunsului la tratament.
 Identificarea modificarilor functiei renale in cursul unor
tratamente (chimioterapie).
Urina se formeaza in rinichi in urma a trei procese importante
care se desfaşoară la nivelul nefronului:

 filtrare glomerulara
 reabsorbţie tubulara
 secreţie tubulara

Compozitia urinii variaza in functie de:

aportul lichidian, alimentatie, activitatea fizica,
metabolism, functia endocrină, pozitia corpului.
Evaluarea functiei renale cuprinde: examenul urinii,
examenul biochimic al sangelui şi probele de clearance.
 I. EXAMENUL URINII
A. Examenul macroscopic al urinii

Volumul urinar:
 Normal, diureza (cantitatea de urina eliminata pe 24 ore) este 1.200 —1.500 ml
(cu limite extreme 600-2.000 ml). Diureza nocturnă este sub 25% din cea pe 24 ore.

Modificarile volumului urinar:

• Oliguria = diureza sub 400 ml.
Cauze: stările de deshidratare (varsaturi, diaree, arsuri severe, transpiratii intense).
 Anuria = diureza sub 100 ml.
Cauze: IRA de cauze prerenale (rinichiul de şoc, intoxicatii acute) sau postrenale
(obstacol mecanic pe caile urinare).
 Poliuria = diureza peste 2500 ml
Cauze: diabetul zaharat, diabetul insipid (nefrogen şi hipofizar), IRA in faza de reluare a
diurezei, IRC in stadiul compensat, diuretice, exces de cafea sau alcool.
 Nicturia = mictiuni nocturne
Cauze: afectiunile prostatei (adenom, carcinom), poliuria de diferite cauze.
 Polakiuria = mictiuni frecvente cu volum urinar redus.
Cauze: infectii urinare joase si inalte.
B. Examenul fizic al urinii

1. Aspectul:
 Normal, imediat după emisie, urina este clara si transparentă.
Lasata in repaus, se constata (frecvent la femei) un nor fin (nubecula)
format din celule epiteliale descuamate şi mucus fară semnificatie
patologica.

 Modificarile aspectului urinii

Urina devine opalescentă/tulbure in prezenta/in exces a:
-Elementelor celulare (leucocite, eritrocite);
- Bacteriilor (alaturi de leucocite) in infectiile urinare);
-Sarurilor (fosfati, urati, carbonati, oxalati);
-Lipidelor (lipidurie) in sindromul nefrotic;
-Limfei (chilurie).
2. Culoarea:

 Normal, culoarea urinei este variabila de la galben citrin la galben rosiatic, fiind
dată de prezenta unor compuşi normali de metabolism numiti urocromi.

Modificarile de culoare ale urinii:

 aproape incolora: tratament cu diuretice;
 galben pal: diabet zaharat, diabet insipid;
 galben-portocaliu: urina concentrata, febra, transpiratie intensa;
 galben închis, portocaliu: prezenta de pigmenti biliari in exces (bilirubina,
biliverdina);
 roz-roşie transparenta: hematurie;
 roşie: hemoglobinurie (prin hemoliza intravasculara) şi mioglobinurie
(prin distructii musculare traumatice);
 bruna: in urina veche, eritrocitele care raman cateva ore in urina acidă ii
modifica culoarea prin transformarea hemoglobinei in methemoglobina; o urina
proaspata bruna poate semnifica hematurie de origine glomerulara;
 verde: infectie urinara cu Pseudomonas.
Examen macroscopic
3. Mirosul:

 Normal, imediat dupe emisie mirosul urinei este fad, uşor

aromatic.

Modificarile mirosului:
 miros intens amoniacal (prin descompunerea ureei urinare in
NH3, in urma proceselor enzimatice microbiene) in infectiile
urinare;
 miros de acetonă ("mere acre") in cetoacidoza diabetică cu
cetonurie, dupa varsaturi incoercibile;
 miros putrid (in infectiile cu flora anaerobă, tumori vezicale
suprainfectate)
 C. Examenul chimic al urinii

1. pH-ul urinar
 Normal, este uşor acid - aproximativ 5-6, cu variatii extreme largi,
intre 4,7 - 8 in functie de alimentatie.

Modificarile pH-ului urinar:

 pH urinar acid:

 diabet zaharat (acidoza metabolica);

 deshidratare, diaree;
 infectie urinara cu bacterii acidifiante (E. coil);
 alimentatie hiperproteica;
 emfizem pulmonar (acidoza respiratorie)

 pH urinar alcalin:

 hiperventilatie (alcaloza respiratorie);

 varsaturi (alcaloza metabolica);
 acidoza tubulara renala;
 infectie urinara cu bacterii care produc ureaza (bacili Gram (-) cum este Proteus);
 regim alimentar lacto-vegetarian.
 2. Densitatea urinara
 Normal, densitatea spontana a urinii emise dimineata este de 1015-1025, cu variatii
extreme ale densitatii eşantioanelor recoltate in diferite momente ale zilei intre 1001-1030.

Modificarile de densitate:
 Hiperstenuria = densitate urinara spontana peste 1025.
Cauze:
• in stările insotite de deshidratare (diaree, varsaturi, transpiratii profuze)
• prin redistributia lichidelor in sectoarele hidrice ale organismului (ciroza hepatica,
insuficienta cardiaca congestiva), prezenta in urina a unor substante osmotic active in:
sindromul nefrotic (albuminurie), diabetul zaharat decompensat (glicozurie).

 Hipostenuria = densitate urinara in jur de 1012 — 1015.

Cauze:
• fiziologic dupa aport lichidian crescut;
• patologic, in pielonefritele cronice, IRA in faza de reluare a diurezei, progresiv in evolutia
IRC (prin scaderea capacitatii de concentrare).

 Izostenuria = densitate urinara intre 1010-1012, indiferent de volumul diurezei.

Cauze:
• IRC avansata (semnifica un grad mai mare de afectare renala).
 3. Proteinuria
 Normal, este sub 150 mg/24 h, cantitate ce nu poate fi identificata prin metodele uzuale
şi de aceea, la individul normal se considers absentă.
Proteinuria fiziologica reprezinta:
 creşteri tranzitorii ale proteinuriei pe seama fractiunii albuminice sub 500 mg/zi.
 Albuminurie functionala benigna (dupa: efort fizic intens, ortostatism prelungit,
expunere la frig, sarcina, medicamente vasoconstrictoare).
Proteinuria patologica reprezinta:
creşteri persistente ale proteinelor urinare peste 500 mg/zi de cauza:
 Extrarenala:
a) proteinurie Bence-Jones — eliminarea de lanturi uşoare ale imunoglobulinelor in
mielomul multiplu. Proteina Bence-Jones coaguleaza la temperaturi intre 40°-60°C
(temperatura ajunge la 100°C).
b) tulburari hemodinamice in insuficienta cardiaca, hipertensiunea arterială
 Renala:
a) De cauza glomerulara (glomerulonefritele acute sau cronice) cu:
• sindrom nefritic — proteinurie de 1-3 g/24 h
• sindrom nefrotic — proteinurie de peste 3,5 g/24 h

Proteinuria este semnul cardinal in afecţiunile glomerulare!!!

b) De cauza tubulara - scaderea capacitatii de reabsorbtie a tubilor proximali
pentru proteinele mici cu GM sub 65.000 (lizozim, beta-2-microglobulina) —
in pielonefritele acute, sindrom Fanconi, expunere la substanţe toxice.
c) Microalbuminuria - se evidentiaza calitativ, cu ajutorul unor bandelete
reactive speciale.
O microalbuminurie pozitiva semnifica afectare glomerulara, fiind un indicator
precoce al complicaţiilor diabetice (nefropatie diabetică, retinopatie, HTA).
Daca microalbuminuria este pozitiva la cel putin 2 determinari calitative
succesive, se dozeaza cantitativ in urina de 24 de ore.

O valoare de 30-300 mg/24 ore este considerata patologica!

Electroforeza proteinelor urinare poate evidentia:

- proteinurie selectivă - peste 80% albumine, in cazul leziunilor glomerulare
minime;
- proteinurie neselectiva - albumine sub 75%, restul globuline - leziuni
glomerulare avansate.
 4. Glicozuria

 Normal este absentă (glucoza filtrată glomerular este complet reabsorbita in tubii
proximali).
 Patologic:
Valori crescute ale glicozuriei apar in:
- diabet zaharat (depaşirea pragului renal de eliminare a glucozei – când glicemia depaşeşte
160-180mg/dL);
-alte cauze de hiperglicemie: sindrom Cushing, acromegalie, pancreatita, hipertiroidism,
feocromocitom, sindrom Fanconi; intoxicatii cu Pb, Hg.

5. Cetonuria

 Normal, urina nu contine corpi cetonici (acetona, acetoacetat, acid beta-hidroxibutiric).

 Patologic:
Valori crescute ale corpilor cetonici urinari apar in:
- cetoacidoza diabetică;
- catabolism crescut (hiperpirexie, caşexie, diaree, varsaturi, tireotoxicoza severă);
- starile cu exces de catecolamine.
 6. Prezenta sangelui in urina

Normal, urina nu contine sange!

Sangele poate fi prezent patologic in urina sub forma de
 hematurie (eritrocite)
 hemoglobinurie (hemoglobină rezultata in urma distrugerii eritrocitelor).
Examenul microscopic al urinii poate diferentia hematuria (vizualizarea
eritrocitelor) de hemoglobinurie.

 Cauze de hematurie:
- litiaza renala
- glomerulonefritele;
- tumorile;
- traumatismele;
- pielonefritele.

 Cauze de hemoglobinuria:
- hemoliza intravasculara.
 7. Leucocituria
 Leucocituria semnifica prezenta leucocitelor in numar mare, in urina.
Aceasta trebuie confirmata prin examinarea sedimentului urinar.
O crestere a leucocituriei apare de regula in infectiile de tract urinar (ITU).

8. Nitritii urinari
 Testul pentru nitritii urinari reprezinta un test screening rapid pentru evidentierea ITU.
Testul nu poate inlocui urocultura.
 Testul este pozitiv in caz de:
- cistita;
- pielonefrita acuta.

9. Urobilinogenul urinar
 Normal, urina proaspat emisa contine numai urobilinogen care, prin oxidarea la lumina,
trece in urobilina. De aceea, in urina proaspata trebuie sa cautam urobilinogenul, iar in
cea care a stat cateva ore, urobilina.
 Patologic, ambele sunt:
- crescute in urina in icterele hemolitice şi cele hepatocelulare
- absente in icterul obstructiv.
 10. Pigmentii biliari

 Normal, bilirubina directă (BD) este absentă; urina nu contine decat urme de bilirubina
care nu dau reactie de identificare pozitiva.
 Patologic, BD apare in urina (colurie, icter coluric) in:
- icterul mecanic;
- icterul hepatocelular.

 Sarurile biliare:
 Normal, sunt absente in urina.
 Patologic, aparitia lor in urina (colalurie) se intalneşte in aceleaşi situatii care determină
creşterea BD.

11. Lipiduria
 Normal, se elimina sub 0,01 g lipide/24 ore (grasimi neutre, acizi grasi şi colesterol).
Patologic, valori crescute > 0,5 g/24 ore apar in:
- sindromul nefrotic din glomerulonefrita cu leziuni minime (nefroza lipoidică).
 12. Ureea urinară
 Ureea este constituentul major al azotului non-proteic (ANP), reprezinta 75% din ANP
total excretat de organism şi se formeaza la nivelul ficatului. In mod normal, 90% din uree
este excretata de rinichi. Ureea este produsul metabolismului proteic, concentratia sa fiind
influentata de aportul alimentar de proteine şi de capacitatea rinichiului de a excreta ureea.

 Valori normale: 12 - 20 g/24 ore

 Patologic:
- Valori crescute: regim hiperproteic, diabet zaharat, hipertiroidism
- Valori scazute: perioada de cretere rapida, IRA faza de stare, IRC terminală.

13. Creatinina urinara

 Creatinina se formeaza din creatinfosfatul muscular, concentratia sa depinzand de masa
musculara.
 Creatinina este filtrată la nivel glomerular şi secretata tubular intr-o mica masura, dar nu
este reabsorbita tubular.
 Valori normale: 14-26 mg/kg/24 ore
 Patologic:
- Valori crescute: efort fizic, acromegalie.
- Valori scazute: imobilizari prelungite, IRA şi IRC.
 14. Acidul uric urinar
 Acidul uric este produsul final de degradare a purinelor.
Concentratia sa este influentata de ingestia de proteine.
 Valori normale: 250-750 mg/24 ore
 Patologic:
 -Valori crescute: gută, leucemii, tratament cu corticoizi.
 -Valori scazute: IRA şi IRC

15. lonograma urinara

 Valori normale:
Anioni (mEq/zi) Cationi (mEq/zi)
Clor 120-140 Sodiu 120-260
Sulfat 20-75 Potasiu 50-100
Fosfat 25-30 Amoniu 20-60
Calciu 5-25
Magneziu 6-10
 Patologic:
- eliminarea urinară crescuta de calciu, magneziu, fosfat se intalneşte in tubulopatii
(sindrom Fanconi, acidoza tubulara renala) şi prezinta risc de litiaza renală.
- in hiperaldosteronism (primar sau secundar) creşte potasiul şi scade sodiul urinar.
D. Examenul microscopic al urinii

a) Sedimentul urinar simplu

 Examenul microscopic al sedimentului urinar normal (examinarea a minimum 10 campuri
microscopice) se obtine din urina proaspata, matinala prin centrifugare uşoara (5 minute la 2000
rotatii/minut), pentru a nu se distruge elementele figurate.
1. Hematii
 Normal: 0-2 hematii/camp microscopic.
 Patologic: hematuria poate fi:
- microscopică > 3 hematii /camp;
- macroscopică, camp plin de hematii.
Cauze:
 infectie de tract urinar (ITU); glomerulonefrita;
 cancer;
 litiaza renală
2. Leucocite
 Normal: 0-5 leucocite/camp microscopic. Patologic: > 5 leucocite /camp
Cauze:
- infectii urinare joase (cistita, uretrita);
- infectii urinare inalte (pielonefrita).
HEMATII – ASPECT CRENELAT
 HEMATII DISMORFE-
LEZIUNE GLOMERULARĂ
Piuria Bacteriuria
Celule Sternheimer – Malbin
caracteristice pielonefritei
 3. Celule epiteliale
 Normal: 3-4 celule epiteliale plate (CEP)/camp microscopic, provenite din
descuamarea epiteliului care tapeteaza tractul urinar.
 Fiziologic: celule mari, plate, pavimentoase care provin din straturile
superficiale ale vezicii urinare, celule cilindrice, alungite care provin din uretra
şi uretere.
 Patologic: creşterea numarului de celule epiteliale (5-10/camp) in inflamatiile
tractului urinar.

4. Bacterii, levuri, paraziti

 Normal, bacteriile lipsesc din sedimentul urinar.
In ITU, bacteriuria este de regula insotita de leucociturie crescuta.
 Levurile sunt normal absente in sedimentul urinar.
 Prezenta lor semnifica infectie urinară. Candida albicans este frecvent intalnita
in urina pacientilor diabetici.
 Parazitii sunt prezenti in mod patologic in sedimentul urinar.
Cel mai frecvent se intalneşte Trichomonas vaginalis.
CELULE POLIGONALE
Epiteliul tubular renal
 5. Cilindri urinari
Normal: 0-1 cilindru/câmp microscopic.
Reprezinta mulaje ale lumenului tubular distal sau colector (masa proteica care
inglobeaza detritusuri celulare, elemente figurate, celule epiteliale, bacterii),
prezenta lor indicand afectarea parenchimului renal.
După structură aceştia pot fi:
- cilindri acelulari
• cilindri hialini -numeroşi in glomerulo-nefrita acuta, pielonefrita, afectiuni renale
cronice;
• cilindri granulari -rezulta prin distrugerea celulelor sau prin precipitarea
proteineior plasmatice(fibrinogen, complexe imune, globuline, proteina Tamm-
Horsfall);
• cilindri grasoşi — alcatuiti din colesterol şi grasimi neutre, asociati sindromului
nefrotic şi lipiduriei;
• cilindri pigmentari — contin hemoglobină, mioglobina sau pigmenti urinari;
- cilindri celulari
• cilindri eritrocitari — apar in glomerulonefrite;
• cilindri leucocitari — apar in pielonefrite;
• cilindri epiteliali — apar in pielonefrite şi in leziuni tubulare toxice
 CILINDRII HEMATICI-
suferinţă glomerulară sau tubulo-interstitiala
CILINDRII LEUCOCITARI-
PIELONEFRITA AC.
Cilindrii epiteliali - injuria tubulară
CILINDRII HIALINI
CILINDRII GRANULARI
CLINDRII CEROŞI - WAXI CAST
CILINDRII HIALINI LA UN PACIENT CU
HIPERBILIRUBINURIE
CILINDRII GRĂSOŞI sau CORPI OVALI-
LIPIDURIA din SN
 ÎN LUMINA POLARIZATĂ ASPECT DE
CRUCE MALTEZĂ A CILINDRILOR GRASOŞI
 6. Cristale:

 Sunt elemente anorganice reprezentate de saruri care intra in mod

normal in componenta urinii şi care precipita sub forma amorfa
sau cristalizata.
 In mod patologic, eliminarea lor abundenta la o persoana cu
diureza normala şi dietă echilibrata semnifica litiaza urinara.

 Semnificatia patologica a celor mai frecvent intalnite cristale:

- cristale de acid uric - gută sau litiaza urinara;
- cristale de oxalat de calciu - litiaza urinara;
- cristale de triplu fosfat (struvit) - infectie urinara;
- cristale de cistina - cistinurie;
- cristale de colesterol - sindrom nefrotic;
- cristale de tirozina, leucina şi bilirubina - afectiuni hepatice
severe.
OXALAŢI - ASPECT DE PLICURI
FOSFAŢI - ASPECT RECTANGULAR
SAU SICRIE
CRISTALE CISTINĂ - RARE
SEMN DE STOP
b) Sedimentul urinar minutat Addis - Hamburger
 Reprezinta o metoda mai precisă deoarece tine cont de debitul urinar şi exprima rezultatul
in elemente pe minut.

 Tehnica:
- se colecteaza urina timp de 3 ore, după ce dimineata bolnavul a urinat şi a baut o ceaşca de
lichid
- sedimentul obtinut prin centrifugarea a 10 ml urina se examineaza la microscop
Valori normale:
- hematii < 1.000 / minut
- leucocite < 2.000 / minut
- cilindrii < 7 / minut
Patologic: Hematurie:
- microscopica uşoara > 5.000 pana la zeci de mii de hematii/minut
- microscopica moderată > 100.000 hematii / minut
- macroscopica > 300.000 hematii / minut
Leucociturie:
- > 6.000 - 10.000 leucocite/camp
E. Examenul bacteriologic al urinii (urocultura)

 Indicatii:
 confirmarea diagnosticului de infectie urinara.
 Se efectueaza atunci cand in urma examenului sedimentului
urinar se ridica suspiciunea de infectie urinara.
 Cei mai frecvent incriminati germeni sunt:
E. Coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas.

 Interpretare:
 absenta germenilor - urocultura sterila
 sub 10.000 germeni/mL - bacteriurie fiziologica
 10.000 — 100.000 germeni/mL - bacteriurie de granita
(necesita repetare)
 peste 100.000 germeni/mL - infectie urinara certa
 II. EXAMENUL BIOCHIMIC AL SANGELUI
1. Ureea serica
 Valori normale: 20 - 40 mg/dL
 Concentratia serica a ureei depinde de: productia endogenă in cadrul metabolismului azotat, aportul
alimentar proteic, excretia urinara.
 Patologic:
- valori crescute in glomerulonefrite, pielonefrite, insuficienta renala;
- valori scazute in hepatopatii.

2. Creatinina serica
 Valori normale: 0,6 - 1,2 mg/dL
 Este constituentul cel mai fidel pentru evaluarea functiei renale, fiind putin influentata de factori
extrarenali.
 Valorile sunt dependente de masa musculara şi sex (mai mare la barbati decat la femei).
 Patologic:
- valori crescute in insuficienta renală
- valori scazute in diminuarea masei musculare, caşexie.

3. Acidul uric seric:

 Valori normale: 3-7 mg/dL.
 Patologic: creşte in IRC decompensata şi in gută.
 4. lonograma sanguina

Valori normale:
 Anioni (mEq/zi) Cationi (mEq/zi)
 Clor 103 Sodiu 142
 Sulfat 1 Potasiu 5
 Fosfat 2 Calciu 5
 Bicarbonat 27 Magneziu 3

Patologic:
 sodiul seric scade in insuficienta renala cronica si in tratamentul cu
diuretice si creste in hiperaldosteronism;
 potasiul seric scade in tratamentul cu diuretice de ansa şi tiazidice şi in
hiperaldosteronism, şi creşte in insuficienta renala acuta sau cronica, in
tratamentul cu diuretice care economisesc potasiul.
 III. PROBELE DE CLEARANCE

 Clearance-ul unei substante reprezinta volumul de plasma epurata

de o anumita substanta la nivelul rinichiului in unitatea de timp.

UxV
G=
P
 C = clearance-ul (ml/min)
 V = volumul urinar in unitatea de timp (mL/min)
 U = concentratia urinara a substantei (mg/dL)
 P = concentratia plasmatica a substantei (mg/dL)

 Eliminarea renala a diferitelor substante este determinată de:

filtrarea glomerulara, reabsorbtia tubulara si secretia tubulara.
1. EXPLORAREA FUNCTIEI GLOMERULARE

a) Filtrarea glomerulara (FG)

 Se evalueaza in clinica prin masurarea clearance-ul creatininei endogene.
Valori normale: in medie 125 ml/minut (la s.c de 1,73 m2).
 Clearance-ul de creatinina exprima fidel valoarea filtratului glomerular, fiind
independent de alimentatie si debitul urinar, dar depinde de varsta, sex si masa
musculară.

b) Fluxul plasmatic renal (FPR)

 Reprezinta volumul de plasma care perfuzeaza rinichii in unitatea de timp.
 Valori normale: 500-700 ml/min (in medie 650 ml/min pentru 1,73 m2 s.c.)
 Se determina prin efectuarea clearance-ului acidului paraaminohipuric (PAH)
care se elimina aproape integral la o singura trecere a plasmei prin rinichi.
 Patologic: sub 400 ml/min.
 Scaderea FPR sub 400 ml/min reflecta scaderea irigatiei renale (deshidratari
severe, insuficienta cardiaca, insuficienta renala).
c) Fluxul sanguin renal (FSR)
 Reprezinta cantitatea de sange care perfuzeaza rinichii in
unitatea de timp.
Valori normale: 1.200 ml/min (20-25% din debitul cardiac).
 Se calculeaza cunoscand FPR si Ht = 0,46.

FPR 650
FSR = =
1-HT 0.54

d) Fractia filtrata (FF)

 Reprezinta fractiunea de plasma filtrata la nivel glomerular
in unitatea de timp. Se exprima procentual.
 Valori normale: 20% din FPR.
FG Cl Creatinina 125
FF = = = = 0.19
FPR Cl PAH 650
 Semniticatia fiziopatologica a probelor de clearance:

 Probele de clearance sunt utilizate in investigarea nefropatiilor care evolueaza

fara azotemie si creatinina serica crescuta, dar cu prezenta hematuriei
microscopice si/sau unei albuminurii moderate. Modificari patologice ale CI
renale se intalnesc atat in afectiunile renale, cat şi in cele extrarenale.

Afectiuni renale:
 a) Glomerulonefrita acuta:
- ↓ FG
- ↓ FF
- FPR ramane aproape nemodificat

 b) Glomerulonefrita cronica:
- FPR ↓ proportional cu gradul leziunilor
- FG ↓ scade in saptamana 3-4 de la debut
- FF normala/variabila
 c) Pielonefrita cronica:
- FPR mult ↓ (datorita afectarii preponderent tubulare)
- FG ↓ (initial usor, in fazele avansate, scaderea e importanta)
- FF normal sau usor ↑

 d) Insuficienta renala acuta:

- in faza anurica CI si extractia sunt suprimate
- in faza poliurica CI si extractia sunt reduse datorita insuficientei functionale
- in caz de evolutie favorabila CI se normalizeaza in aproximativ 6 luni;

Afectiuni extrarenale:

- FG si FPR scad in:

 soc hipovolemic (prin ↓ predominanta a FPR, FF poate apare ↑)
 HTA (↓ precoce FPR, FG initial normala, FF apare ↑)
 insuficienta cardiaca severa, coma diabetica cetoacidozica
 2. Explorarea functiei tubulare

a) Explorarea functiei renale de dilutie si concentratie

 Rinichiul sanatos are capacitatea de a produce o urina mai diluata sau mai
concentrata in functie de gradul de hidratare al organismului.
 Rinichiul adapteaza eliminarea de apa la aportul acesteia pentru a mentine
constanta osmolaritatea mediului intern.

1. Probe de dilutie
Principiu si tehnica:
 Consta in aprecierea cantitatii de urina eliminata si determinarea densitatii a 8
esantioane recoltate din 30 in 30 de minute timp de 4 ore.
 Bolnavul a jeun, urineaza dimineata şi bea apoi o cantitate de 1,5 l apa sau ceai.
 Din 30 in 30 de minute urineaza in borcane diferite.
Normal:
 - dupa 4 ore se elimina un volum urinar egal sau mai mare fata de
cel ingerat;
 - in primele 2 ore diureza depaseste 1/2 din cantitatea ingerata;
 - densitatea urinii scade ajungandu-se la valori minime, cca 1005 -
1010, pentru cel putin una din probe.

Patologic:
 eliminarea unui volum urinar mai mic fata de cel ingerat;
 eliminarea unui volum urinar relativ constant pentru fiecare
esantion;
 densitatea urinara a cel putin unui esantion nu scade sub 1010.
 2. Proba de concentrare (Volhard)

Tehnica:
 In ziua probei, dupa ce urineaza dimineata, bolnavul aflat in repaus la pat va
consuma o alimentatie "seaca" (cu alimente putin hidratate) si maximum 500 ml
lichid/zi.
 Urina se colecteaza in recipiente separate din 3 in 3 ore ziua si din 6 in 6 ore
noaptea cu determinarea volumului si densitatii fiecarui esantion.
 Contraindicatiile probei: HTA, edeme cardiace, renale, IRC avansat.
Normal:
 - se elimina 300 - 700 ml urina/zi
 - densitatea urinara este de minimum 1025 -1030 pentru un esantion (celelalte
putand fi 1035-1040)
Patologic:
 - cresterea sarcinii osmotice per nefron (diureza osmotica): hiperglicemie,
alimentatie hiperproteica;
 - in IRC compensat diureza depaseste de 2-3 ori aportul (poliurie osmotica),
densitatea ramane sub 1025 (hipostenurie, izostenurie sau subizostenurie);
 - reducerea secretiei de ADH (diabet insipid hipofizar)
 b) Explorarea capacitatii maxime de reabsorbtie tubulara

Principiu si tehnica:
 Se realizeaza prin studiul capacitatii maxime de transport tubular (Tm) a
glucozei, substanta care dupa FG este reabsorbita total la nivelul tubului
proximal.
 Cand se depaseste pragul de eliminare al glucozei (glicemia > 180mg/dL),
capacitatea de reabsorbtie este depasita si glucoza se elimina prin urina.
Testul consta in administrarea unei perfuzii cu glucoza care sa induca o
hiperglicemie stabila de cca. 500 mg/dL - dupa care se recolteaza urina pe
sonda la 10, 20, 30 minute, notand volumul si concentratia glucozei.
 La mijlocul intervalelor se recolteaza sange pentru determinarea glicemiei.
 Simultan se determina CI creatininei pentru determinarea filtratului
glomerular.
 Calcul:
 Glucoza reabsorbita = Glucoza filtrata - Glucoza eliminata

 TmG = [glicemia (mg/ml) x FG (ml/min)] - [glucoza urinara (mg/ml) x vol. urinar

(ml/min)]
 Adica: TmG = (PG x CI creatinina - (UG x V)

- PG = concentratia glucozei in sange

- UG = concentratia glucozei in urina
- V = volumul urinar

 Valori normale: TmG = 350-380 mg/min

 Patologic:
Valori scazute apar in:
 - nefropatiile tubulare (sindrom Fanconi);
 - intoxicatii (plumb).
Hiperuricemia atunci când există concentraţii mari de acid uric în sânge.

 Concentraţiile serice de acid uric >7mg/dL (În mod

normal, 2.4-6mg/dL la femei; 3.4-7mg/dL la bărbaţi)

 La un astfel de nivel ridicat, acid uric tinde să cristale

agregate şi forma.

 Hiperuricemia primară: o eroare innascuta in

metabolismul purinelor şi / sau excreţiei de acid uric

 Hiperuricemia secundară: o concentrație crescută de

acid uric din cauza medicamente / afecţiuni medicale,
cum ar fi cetoacidoză diabetică, psoriazis, saturnism
cronic
 Acid uric se pot acumula ca urmare a:
Source: Rubin R, Strayer DS. 2007. Rubin’s Pathology:  Supraproductia de nucleotide purinice
Clinicopathologic Foundations of Medicine. 5th ed. USA: Lippincott
Williams & Wilkins; p 1142  Creșterii turnover celular(  degradarea purinelor
 Reducerea căii de salvare a purinelor
 Reducerea excreției de acid uric

 Predispoziția la numeroase boli

 Oamenii pot avea valori crescute ale acidului uric, fără

a se confruntă cu nici un simptom de boală
 Acid Uric
 Acidul uric este produsul final al
metabolismului purinelor

 Excreţia de acid uric îndepărtează

deşeuri de azot din organism.

 Antioxidant eficient a SRO poate la

fel de eficient ca vitamina C

 2/3 of uric acid este excretat via

rinichi ; 1/3 via tractul GI

 Urat: forma protonată a acidului uric

 Metabolismul purinelor:
 Calea De novo : sinteza purinelor
din precursori nonpurine
 Calea de cruțare a purinelor :
purinele sunt transformate în
nucleotidul corespunzător
Source: http://www.med.unibs.it/~marchesi/nucmetab.html
 Cauzale hiperuricemiei
1. Producție crescută acid uric (10%):

 Exogenă (dietă bogată în purine)

 Endogenă (catabolismul crescut a purinelor):

a) proliferare celulară intensa ( turnover)(leucemie,
anemia hemolitică)
b) moartea celulară (terapia în neoplazii)
Activitatea enzimatică:
Un procent mic poate fi din cauza deficit enzimatic
sau mutaţii care sunt determinate genetic : PRPP
sinthetază și HGPRT
Activitatea crescută a PRPP sintetazei

 Anomalie X-linked
 Concentrația intracelulară a 5-
fosforibozil-1-pirofosfate(PRPP)
este principala etapă limitantă în
in sinteza acidului uric
 Creșterea activității PRPP
sintetazei duce la o
supraproducţiei de PRPP, care
accelerează biosinteza bazelor
purinice (şi degradarea
ulterioară), care va determina o
Source: http://seqcore.brcf.med.umich.edu/mcb500/nucsyl/nucmetab.html

supraproducţie acid uric

Source: http://www.macaulay.ac.uk/IFRU/iaeacd/html/techdoc/html/02_2.htm
HGPRT (hipoxantin guanin fosforibozil transferaza)
 Deficit enzimatic –transmis prin mecanism legat
de sex
 HGPRT catalizează conversia hipoxantinei la
inozin monofosfate (IMP), unde PRPP este donor
de fosfat
 Deficitul enzimatic de HGPRT conduce la
acumularea de PRPP, rezultă accelerarea biosintezei
bazelor purinice şi ulterior creșterea concentrației
de acid uric

(HGPRT)

IMP
Source: http://seqcore.brcf.med.umich.edu/mcb500/nucsyl/nucmetab.html
Reducerea excreției de acid uric (90%):

 Cele mai multe cauze de

hiperuricemie
Normal:
 98 - 100% a acidului uric se
resoarbe în regiunea proximală a
tubului contort
 50% din cantitatea inițială este
secretat în porțiunea distale a
tubului contort proximal, dar
ulterior se resoarbe 40 - 44% și
6 - 12% din filtratul glomerular în
cele din urmă excretat
Acid Uric neexcretat :
 Insuficiența funcției renale = reducerea clearance-lui sau reducerea
excreției fracționate renale
 Rezultat -scăderea filtrării glomerulare, scăderea secreției tubulare sau
creșterea reabsorției tubulare
 Transportorii de acid uric :
• URAT1 = transportor de acid uric 1
• hOAT1 = transportor anion organic uman (inhibat de medicația
uricozurică
• UAT = transportor de acid uric - care facilitează efluxul celular de
urați
• Acești transportori pot fi considerați pentru reabsorbția renală și excreția de
acid uric.
Reducerea secreţie de urați apare la pacienţii cu acidoză (acidocetoza
diabetică ,intoxicație cu etanol) din cauza acizilor organici care se
acumulează în aceste condiții și intră în competiție cu eliminările de acid
uric.
Consumul de alcool

 Alcoolul:
• Crește degradarea adenin nucleotidelor
• Crește concentrația hipoxantinei =
hiperuricemie
• Crește concentrația acidului lactic
• Scade excreția acidului uric
• Acidul lactic intră în competiție cu
eliminările de acid uric.
Deficiență de Aldolază-B

 Aldolaza B este responsabilă pt.formarea

dihidroxiaceton-P și glideraldehidei din fructozo-1 fosfat
în calea glicolitică

 Deficiența Aldolazei B duce la acumularea de fructozo-1

fosfat , crește fosfatul, ceea ce face imposibilă formarea
ATP din ADP și acumularea AMP .

 AMP în exces este degradat la acid uric.

 Source: http://www.macaulay.ac.uk/IFRU/iaeacd/html/techdoc/html/02_2.htm

•AMP  Inozină Hipoxantină  Xantină  acid uric

•GMP  Guanozină  Guanină Xantină  acid uric
Deficiență de Glucozo -6-fosfatază
 Glicogenoza tip 1,boala von Gierke
 Scade secreția renală de acid uric consecință a
acidozei lactice
 Crește sinteza de novo a purinelor din cauza
formării în exces a ribozo-5-fosfatului (excesul de
glucozo-6-fosfat trece pe calea suntului
hexozomonofosfatic)
 Crește degradarea ATP ; hiperuricemie

PRPP Sintetază
ribozo-5-fosfate + ATP ------------------------------ PRPP + AMP
 Gută

Litiază renală

Sindromul Lesch-Nyhan

Source: http://en.wikipedia.org/wiki/Gout
Gută
 Dureri articulare

Simptomatologie
 Localizarea predilectă - haluce ( >90% )
 Alte localizări articulațiile gleznă,genunchi ,degete .
 Prezintă semnele unui proces inflamator .

Cauza
Cristale de urat monosodic care se depune la nivelul
sinovialei articulare. Ca urmare apare un răspuns
inflamator imun.
 Diagnosticul este confirmat
de evidențierea de cristale de
acid uric în lichidul sinovial
– cristalele sunt sub formă de
ac
Source: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1222.htm
Litiaza renală
 O acumulare de acid uric

Simptomatologie
 La început -asimptomatic
 Durere, hematurie, polakiurie și febră

Cauză
Atunci când acidul uric este în concentraţie mare în
sânge, acesta poate precipita în parenchimul renal.Sărurile
formează calculi renali.
 Litiaza renală

 Este important a determina

cauza hiperuricemie,
pentru a o trata

Source: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17091.htm
Sindromul Lesch-Nyhan
 O anomalie genetică ,se transmite printr-un mecanism
legat de sex.

Siomptome
 Deficiență mintală, agresiune, cu tendință la
autodistrugere
 Copii devin agresivi și își rod buzele și falangele .

Cause
 Absența hipoxantin-guanin fosforiboziltransferazei duce
la creșterea concentrației de PRPP.
 Creșterea sintezei purinelor, determină
hiperuricemie.Explicația pt comportament este
necunoscută.
 Datorită hiperuricemiei –guta și litiaza renală
 Tratamentul hiperuricemiei

 Combaterea efectelor nocive proinflamatorii ale

depunerilor de urați în țesuturi.
 Administrarea medicației antiinflamatorie
Medicație uricozurică
 probenecid (Benemid) and
sulfinpirazonă(Anturane)
 Blochează reabsorpția acidului
uric în tubul contort proximal
 Contraindicat la pacienți cu
litiază renală.

Source: Golan DE. 2007. “Physiology of Purine Metabolism.”

Principles of Pharmacology: The Pathophysiologic Basis of Drug
Therapy. 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins
 Inhibitori de xantin oxidază
 allopurinol
 Reduce producerea de acid
uric
 Xantine oxidaza catalizează
ultima etapa de degradare a
purinelor la acid uric
 Blochează conversia xantinei
la acid uric inhibând xantin
oxidaza

Source: Golan DE. 2007. “Physiology of Purine Metabolism.”

Principles of Pharmacology: The Pathophysiologic Basis of Drug
Therapy. 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins
 Regim igieno-dietetic
 Este recomandat o dietă cu o concentrație scăzută de purine
 A se evita cafeaua și alcoolul
Alimente cu un conținut crescut de purine :
 Carne roșie și organe meats (ficat)
 Bere
 spanac, fasole, conopidă,ciuperci
Alimente cu un conținut scăzut de purine :
 Cereale , paste
 Lapte și produse din lapte ,ouă
 Roșii, legume verzi Alimente cu un conținut crescut de purine
 References
Berg, J.M. et al. 2007. “Disruptions in Nucleotide Metabolism Can Cause Pathological Conditions.” Biochemistry. 7th
Edition. W.H. Freeman and Company.
College of Medicine. University of Illinois at Urbana-Champaign. “Chapter 29: Nucleotide Metabolism.”
(https://www.med.uiuc.edu/m1/biochemistry/TA%20reviews/chap29.htm) Accessed March 12, 2008.
Dellaripa, P.F. et al. 2003. “Rheumatologic and Collagen Vascular Disorders in the Intensive Care Unit.” Irwin & Rippe's
Intensive Care Medicine. 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins
Golan DE. 2007. “Physiology of Purine Metabolism.” Principles of Pharmacology: The Pathophysiologic Basis of Drug
Therapy. 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins
Grahame-Smith, D.G. et al. 2002. “Gout and Hyperuricaemia.” Oxford Textbook of Clinical Pharmacology and Drug
Therapy. 3rd Edition. Oxford University Press.
Herfindal, Eric T. et al. 2000. “Gout and Hyperuricemia.” Textbook of Therapeutics. Drug and Disease Management. 7th
Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
“Hyperuricemia – High Uric Acid Levels In Blood” Chemocare.com Accessed: March 15, 2008
<http://www.chemocare.com/managing/hyperuricemia-high-uric-acid.asp>
Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. 2003. Robbins Basic Pathology. 7th ed. Philadelphia: Saunders; pp 774-777
Lyons, Dr. 2006. “Nucleotide Metabolism.” (http://seqcore.brcf.med.umich.edu/mcb500/nucsyl/nucmetab.html) Accessed
March 16, 2008.
Parent-Stevens, Louise. 1998. “Hyperuricemia And Gout.” PMPR652 Pharmacotherpeutics II.
(http://www.uic.edu/classes/pmpr/pmpr652/Final/stevens/gout.html) Accessed March 6, 2008.
Qazi, Yasir. Sep 21, 2007. “Hyperuricemia.” eMedicine (http://www.emedicine.com/med/TOPIC1112.HTM). Accessed March
15, 2008.
Rubin R, Strayer DS. 2007. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 5th ed. USA: Lippincott Williams
& Wilkins; p 1142
Shargel L, Mutnick AH, Souney PF, Swanson LN. 2006. Comprehensive Pharmacy Review. 6th ed. USA: Lippincott Williams
& Wilkins; pp 1089-1098
Silberbreg, C. “Kidney Stones.” MedlinePlus Medical Encyclopedia.
(http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000458.htm) Accessed March 16, 2008.
Taylor RB. 2003. Family Medicine Principles and Practive. 6th ed. USA: Springer; p 1061
Technical Manual Brief background of purine metabolism.
(http://www.macaulay.ac.uk/IFRU/iaeacd/html/techdoc/html/02_2.htm). Accessed March 16, 2008.
MARKERII TUMORALI
 Markerii tumorali

• Aceste substanţe sunt sintetizate şi excretate de

către ţesuturile tumorale.

• Din punct de vedere biochimic sunt proteine şi pot fi

detectaţi în concentraţii mult mai mari decât în
condiţii fiziologice, în ser, urină sau în alte fluide ale
corpului.

• Markerii tumorali au aplicaţii clinice în screeningul,

diagnosticul primar, localizarea, stadializarea,
prognosticul şi monitorizarea terapiei afecţiunilor
neoplazice
 Principalele categorii de markeri tumorali
1. CEA (Antigen carcinoembrionar – Carcinogenic Embryonic
Antigen)

Celulele canceroase produc mari cantităţi de CEA, dar acest

marker se găseşte în mod normal (în mici cantităţi) în sângele
persoanelor sănătoase.

Valori mari de CEA se găsesc la persoane cu cancer sau cu

anumite afecţiuni benigne.
CEA se recomandă
 în monitorizarea cancerului colorectal, în special când se pune
problema metastazării acestuia
 melanom,
 Limfom
 cancerul de sân,
 cancerul pulmonar
 cancerul pancreatic,
 cancerul gastric
 tiroidian
 renal
 hepatic
 ovarian
 cancerul de vezică urinară
 col uterin.
• Valorile normale sunt sub 2,5 µg/ml.
 2. AFP (Alpha-Fetoproteina)
• AFP este un antigen oncofetal, care este util în
diagnosticarea
 cancerului testicular
 Pancreatic
 biliar
 cancerul primar hepatocelular
• El poate fi util şi în monitorizarea tratamentului aplicat.

• AFP în timpul vieţii embrionare este sintetizată în ficat şi

în cantităţi mici în membranele sacului vitelin şi mucoasa
intestinală.
• Pentru făt îndeplineşte o funcţie asemănătoare
albuminei.
 3. b-HCG (Beta-Human Chorionic Gonadotrophin)

• HCG este produs în mod normal de placentă în timpul

sarcinii.

• b-HCG este folosit ca marker tumoral pentru

 afecţiunile trofoblastice gestationale (mola hidatiformă şi
coriocarcinomul)
 tumori cu celule germinale de ovar sau testicul.
 4. PSA (Antigen prostatic specific - Prostate Specific
Antigen)

• PSA este un antigen produs atât de celulele unei

prostate normale, cât şi patologice.

• Niveluri crescute ale PSA pot fi găsite în sângele

bărbaţilor cu afecţiuni prostatice benigne (prostatite şi
hiperplazii prostatice benigne) sau maligne.
 5. CA72-4 (TAG-72 tumor associated glycoprotein)
• CA72-4 este markerul tumoral cel mai specific pentru
cancerul gastric.
• Valori crescute ale markerului au fost semnalate şi în
cazurile de cancer pulmonar, de sân

6. CA19-9 (Carbohydrat Antigen 19-9)

• CA19-9 este prezent în ţesutul epitelial fetal al
stomacului, intestinului, ficatului şi pancreasului.
• La adult, poate fi găsit în pancreas, ficat, plămân şi
tractul biliar.
• marker pentru cancerul de
 pancreas.
 pulmonar
 colorectal
 gastric.
 7. CA125 (Cancer Antigen 125)

• CA125 este produs de către o varietate de celule, dar în

mod particular de către celulele canceroase ovariene.
• Creşterea valorilor CA125 este folosit în depistarea
cancerului de ovar.

• Niveluri crescute ale CA125 s-au depistat şi în alte stări

canceroase (cancer de corp uterin, cancer de col uterin,
cancer pancreatic, cancer hepatic, de colon, cancer
pulmonar, cancer de sân, cancer de tract digestiv).

• Menstruaţia şi sarcina pot determina şi ele creşterea

valorilor markerului
 8. LDH (Lactate Dehydrogenase)

• LDH este o proteina care se găseşte în organism în

concentraţii crescute în cancerul de testicul, sarcomul
Ewing, limfoame non-Hodgkiniene, leucemii.
• LDH nu poate fi folosită pentru a diagnostica un anumit
tip de cancer.
9.Fosfataza alcalină osoasă

• prezintă activitate serică crescută în tumorile maligne

osoase sau hepatice.
10.Calcitonina

• este produsă de celulele C tiroidiene.

• Concentraţia ei creşte în carcinomul medular
tiroidian,cancerul pulmonar, de ficat, de sân.
 Caz 1
Hemoleucograma – in limite normale
Pacient, 46 ani se prezinta
Biochimie
pentru:
• Icter sclero-tegumentar B.T. : 6.12 mg/dL↑
• Durere in hipocondrul drept B.D. : 5.38 mg/dL↑
• scaune acolice ALKP: 254 U/L↑
• debut brusc GGT: 744 U/L↑

ALAT(GPT) 51 (VN 0-55 U/L)

ASAT(GOT) 33 (VN 5-34 U/L)
Examen obiectiv
Abdomen suplu, mobil cu
miscarile respiratorii,
Probele inflamatorii negative
sensibil la palpare HD si
Markeri virali Ag HBs (-) Ac anti HCV (-)
epigastru, colecist
nepalpabil Examen urina-urobilinogen absent

Ecografie abdominala:
Litiaza biliara
Calcul inclavat la nivelul coledocului
 Diagnostic
ICTER MECANIC
SINDROM DE COLESTAZA
 Caz 2

Pacient, 59 ani se prezinta pentru GOT=199U/I,

• icter sclerotegumentar GPT=156U/I
• prurit BT=5,3mg/dl,
• astenie fizica marcata BD=2,6mg/dl,
• inapetenta severa BI=2,7mg/dl
-
Tr=46.000/mm³
APP nesemnificative
- Atg HBs absent,
- Atc anti HCV prezent
Ecografia abdominala: ficat cu dimensiuni discret
marite ale ambilor lobi, cu ecostructura
neomogena, micronodulara, fara formatiuni Examen urina-bilirubina conjugata
nodulare în ficat, fara cai biliare intrahepatice si urobilinogen prezente
destinse
 Diagnostic
• Icter hepatoceluar
• CIROZA HEPATICA VIRALA C DECOMPENSATA
• PARENCHIMATOS
• SINDROM DE CITOLIZA
• TROMBOCITOPENIE
 Caz 3
Nou-nascut( ziua 2), M GOT=14 U/I,
• coloraţie galbenă a GPT=19 U/I
tegumentelor la nivelul feţei,
gâtului și toracelui BT=11.1 mg/dl,
Bi=9.7 mg/dl,

Grup sanguin NN A/II

RBC 4.6 (VN 4.5-5.5 *10 6 /ul) Grup sanguin mama 0/I
HGB 9 (VN 13-17 g/dl)
HCT 37 (VN 41-51%) Test Coombs pozitiv

Reticulocitoza>40%
 Diagnostic
• Dg: Boala hemolitica prin incompatibilitate de
grup ABO
 Caz 4

Pacienta X.Y in varsta de 82 de

ani,diabetica, se prezinta in
serviciul de urgenta pentru:
-disurie
-febra, frisoane

Fara APP
 Diagnostic
• INFECTIE DE TRACT URINAR
• SINDROM FEBRIL
Biochimie clinica
 Caz 1
Pacient X.Y in varsta de 82 de ani, Antecedente personale patologice
se prezinta in serviciul de urgenta Boala cronica de rinichi
DZ tip II NIN
pentru:
-stare generala alterata Consumul de toxice
- neaga
-palpitatii
Examen obiectiv
-fasciculatii autolimitante ale -stare generala alterata
hemicorpului stang -fasciculatii
-oligurie

Simptomatologia actuala a debutat insidios in urma cu 2-3 zile

la o pacienta varstnica cu multiple comorbiditati
Biochimie
↑ creatinina 4.2 (VN 0.57-1.11 mg/dl)
↑ uree 230(VN 21-43 mg/dl)
↑ Glicemie 150 mg/dl(VN 65-115)

Astrup : pH 7.30(VN 7.35-7.45) , HCO3- 22 mEq(VN

24-27 mEq)

Ionograma

Na 143 (VN 136-145 mmol/L)

↑ K 5.9 (VN 3.5-5,1mmol/L)
EKG- Ex ventriculare frecvente cu tendinta la
sistematizare
Diagnostic pozitiv

Insuficienta renala cronica acutizata

Hiperpotasiemie moderata
Acidoza metabolica
Diabet zaharat tip II
Hiperpotasemia

Cauza: insuficienta renala

Fiziopatologie-3 efecte :
-tulburari ale echilibrului
acido-bazic
-cresc excitabilitatea
neuromusculara
-tulburari de ritm cardiac
 Caz nr 2
Pacienta C.A. in varsta de
32 de ani, se prezinta in
serviciul de urgenta al
spitalului pentru stare
generala alterata, confuzie,
somnolenta, dezorientare,
poliurie.
Paraclinic
Glicemie 425 mg/dl
Ph 7.26
HCO3- 12 mmol/l (VN 22-29 mmol/l)
Baze exces -12 mmol/l
Corpi cetonici serici 1110 mg/l (VN 10-50 mg/l)

Na 128 mmol/l (VN 136-145 mmol/L)

Fara APP K 2.9 mmol/l (VN 3.5-5,1mmol/L)

1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice

2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic
Diabet zaharat inaugural( tip I?)
Cetoacidoza diabetica
Sindrom de deshidratare
Hiposodemie
Hipopotasemie

Determinari paraclinice suplimentare

Examen urina( glucozurie, proteinurie)
HbA1c
Anticorpi anti-tirozinfosfatazaanti IA2
Anticorpi anticelulă insulară (GADA, ICA)
 Caz nr 3
Paracinic
Pacienta S.C in varsta de 52 de ani,
se prezinta in ambulatoriul Colesterol 420 mg/dl( VN 0-199
spitalului pentru mg/dl)
-usoara durere in hipocondul drept LDL col. 370 mg/dl (VN 0-130
mg/dl)
-xantelasme
HDL col. 28 (VN 40-60 mg/dl)
-claudicatie intermitenta Trigliceride 1120 mg/dl(VN 0-150
mg/dl)

1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice

2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic
Hipercolesterolemie severa
Hipetrigliceridemie severa
Ateromatoza sistemica?

Determinari paraclinice suplimentare

Ecografie abdominala
Ecografie Doppler arterial mb
inferioare
Ecografie Doppler
EKG( coronarografie)
Screeningul familial
 Caz nr 4
Pacienta C.A. in varsta de 92 de Paraclinic
ani, cu dementa senila,
institutionalizata, este adusa in RBC 5.800 (VN 4.5-5.5 *10 6 /ul)
serviciul de urgenta al spitalului HGB 19 (VN 13-17 g/dl)
pentru stare confuzionala, HCT 54 (VN 41-51%)
somnolenta.

Obiectiv: Oligurie, slabiciune, creatinina 1.5 (VN 0.57-1.11 mg/dl)

mucoase uscate (limba crapata) pliu
uree 51 (VN 21-43 mg/dl)
cutanat persistent, hipotensiune,
tahicardie
Na 146mmol/l (VN 136-145 mmol/L)
K 5.4 mmol/l (VN 3.5-5,1mmol/L)

PT 8.9 g/dl( VN 6-8 g/dl)

1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice

2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
• Diagnostic

Deshidratare hipertona
Azotemie prerenala
Dementa senila
 CAZ nr 1
Pacienta X.Y in varsta de 82 de Paraclinic
ani,diabetica, se prezinta in
serviciul de urgenta pentru: creatinina 4.2 (VN 0.57-1.11
mg/dl)
-stare generala alterata uree 230(VN 21-43 mg/dl)
-oligurie Glicemie 250 mg/dl(VN 65-
115)
Astrup : pH 7.30(VN 7.35-
7.45) , HCO2 30 mEq(VN 24-
27 mEq)
Na 143 (VN 136-145 mmol/L)
K 5.9 (VN 3.5-5,1mmol/L)
1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice
2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic
Insuficienta renala acuta
Hiperpotasiemie moderata
Acidoza metabolica
Diabet zaharat dezechilibrat

Determinari paraclinice suplimentare

Ecografie abdominala
 Caz nr 2
Paraclinic
Pacient in varstsa de 75 de ani, WBC 25 300 (VN 4.0-10 *10 3
cunoscut cu BPOC, se /UL)
prezinta in UPU acuzand NEU 19 030(VN 2.4-6.5)
dispee severa de repaus, tuse cu
expectoratie purulenta VSH 1 H 42( VN 2-30)
VSH 2H 60(VN 4-60)
CRP 12 (VN 0-0.50 MG/DL)

SaO2 72 %
PCo2 64 mmHg
Ph 7.22

1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice

2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic
BPOC exacerbat infectios
Acizoza respiratorie severa

Determinari paraclinice suplimentare

Examen sputa, Rx torace, spirometrie
 Caz nr 3
Pacienta C.A. in varsta de Paraclinic
82 de ani, se prezinta in
Glicemie 425 mg/dl
serviciul de urgenta al Ph 7.26
spitalului pentru stare HCO3- 12 mmol/l
generala alterata, confuzie, Baze exces -12 mmol/l
somnolenta, dezorientare.
Corpi cetonici serici 1110 mg/l (VN 10-50 mg/l)

Na 128 mmol/l (VN 136-145 mmol/L)

K 2.9 mmol/l (VN 3.5-5,1mmol/L)

1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice

2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic
Diabet zaharat tip II Insulino-necesitant
Cetoacidoza diabetica
Hiposodemie
Hipopotasemie

Determinari paraclinice suplimentare

Examen urina( glucozurie, proteinurie)
 Caz nr 4
Paracinic
Pacienta S.C in varsta de 52 de ani,
se prezinta in ambulatoriul Colesterol 420 mg/dl( VN 0-199
spitalului pentru mg/dl)
-usoara durere in hipocondul drept LDL col. 370 mg/dl (VN 0-130
mg/dl)
-xantelasme
HDL col. 28 (VN 40-60 mg/dl)
-claudicatie intermitenta Trigliceride 1120 mg/dl(VN 0-150
mg/dl)

1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice

2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic
Hipercolesterolemie severa
Hipetrigliceridemie severa

Determinari paraclinice suplimentare

Ecografie abdominala
Ecografie Doppler arteriala membre inferioare
EKG
 Caz nr 5
Pacienta X.Y in varsta de 56 Paraclinic
de ani, se prezinta in
serviciul de urgenta al WBC 17.253 (VN 4.0-10 *10 3 /UL)
spitalului pentru: durere NEU 15.330(VN 2.4-6.5)
spastica in hipocondrul drept LYM 1.796(VN 1.2-3.4)
cu iradiere in umarul drept si
interscapulovertebral EOS 0.063(VN 0-0.6)
dr,greata, varsaturi, frisoane, BASO 0.064(VN 0-0.2)
cefalee
ALAT(GPT) 195 (VN 0-55 U/L)
ASAT(GOT) 120 (VN 5-34 U/L)
VSH 1 H 52( VN 2-30) D-BIL 1.39 (VN 0-0.50 MG/DL)
VSH 2H 84 (VN 4-60)
T-BIL 1.61 (VN 0.2-1.2 MG/D L)
CRP 3.82 (VN 0-0.50 MG/DL
F. ALCALINA 196 (VN 40-150 u/L)
GGT 53(VN 9-36 U/L)
1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice
2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic Colecistita acuta

Determinari paraclinice suplimentare

Ecografie abdominala
 Caz nr 6
Pacientul X.Y in varsta de 65 de ani, se Paraclinic
prezinta in serviciul de urgenta al
ALAT(GPT) 858 (VN 0-55 U/L)
spitalului pentru astenie marcata,
usoara durere in hipocondul drept, ASAT(GOT) 692 (VN 5-34 U/L)
tegumente icterice, dureri musculare si
articulare LDH 420 (VN 125-243 U/l)
CK 382(VN 29-168 u/l )

D-BIL 2.89 (VN 0-0.50 MG/DL)

T-BIL 3.56 (VN 0.2-1.2 MG/D L)
F. ALCALINA 269 (VN 40-150 u/L)
GGT 223 (VN 9-36 U/L)

1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice

2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic
Hepatita acuta
Icter hepatocelular

Determinari paraclinice suplimentare

Ecografie abdominala
markeri virali Ag HBs, AcHBc tip IgM
Ac HVC
Ac Toxocara canis, Trichinella spiralis
 Caz nr 7
Pacient X.Y in varsta de Paraclinic
50 de ani, se prezinta in
serviciul de urgenta al
spitalului pentru dureri CK 1671 U/L (VN 29-168 U/L)
precordiale cu caracter CKMB 309 (VN 0-24 U/L)
constrictiv
LDH 348 (VN 125-243 U/L)
TrI 5.1 (VN 0-0,020 ng/ml)

1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice

2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic Infarct miocardic acut

Determinari paraclinice suplimentare

TrI in dinamica, EKG, ecocardiografie, coronarografie
 CAZ nr 1
Pacient S.B in varsta de 45 de ani, Antecedente personale patologice
se prezinta in serviciul de urgenta al -nesemnificative
Consumul de toxice
spitalului pentru: - 1 pach/zi, timp de 15 ani
-dureri precordiale cu caracter
Examen obiectiv
constrictiv -stare generala alterata
-dispnee de repaus -polipnee
-tahicardie
-transpiratii -Sa O2 97%
TA 160/95 mmHg
IMC 38 kg/m2

Simptomatologia a debutat in urma cu 4 ore, dupa un efort

fizic sustinut, la un pacient fara antecedente patologice, dar cu
factori de risc cardiovasculari(fumator, obez)
Biochimia

CK 1671 U/L (VN 29-168 U/L)

CKMB 309 (VN 0-24 U/L)

LDH 348 (VN 125-243 U/L)

Colesterol 252 mg/dl( VN 0-199 mg/dl)

LDL col. 200 mg/dl (VN 0-130 mg/dl)
HDL col. 28 (VN 40-60 mg/dl)
Trigliceride 228 mg/dl(VN 0-150 mg/dl)

Tr I hs 589 (VN 0-26 ng/ml)

Investigatii paraclinice

EKG-supradenivelare a segmentului ST in teritoriul

anterior(V1-V6)
Diagnostic pozitiv

Infarct miocardic supraacut anterior intins cu supradenivelare

de segment ST .
Hta es gr II cu risc cv aditional inalt
Dislipidemie mixta
Tabagism cronic
Obezitate gr II
 Caz 2
Pacienta X.Y in varsta de 56 de Antecedente personale patologice
-nesemnificative
ani, se prezinta in serviciul de
Consumul de toxice
urgenta al spitalului pentru: - neaga
Examen obiectiv
-durere spastica in hipocondrul -stare generala alterata
drept cu iradiere in umarul drept -polipnee
-tahicardie
si interscapulovertebral dr
TA 150/95 mmHg
-greata, varsaturi -abdomen suplu la palpare
-frisoane -semnul Murphy pozitiv
-cefalee

Simptomatologia actuala a debutat de aproximativ o zi, la o pacienta fara

antecedente patologice
Hemograma
WBC 17.253 (VN 4.0-10 *10 3
/UL)
NEU 15.330(VN 2.4-6.5)
LYM 1.796(VN 1.2-3.4)
EOS 0.063(VN 0-0.6)
BASO 0.064(VN 0-0.2)
↑VSH 1 H 52( VN 2-30)
↑ VSH 2H 84 (VN 4-60)
↑ CRP 3.82 (VN 0-0.50 MG/DL)
Biochimie
↑ ALAT(GPT) 195 (VN 0-55 U/L)
↑ ASAT(GOT) 120 (VN 5-34 U/L)
↑ D-BIL 1.39 (VN 0-0.50 MG/DL)
↑ T-BIL 1.61 (VN 0.2-1.2 MG/D L)
↑ F. ALCALINA 196 (VN 40-150
u/L)
↑ GGT 53(VN 9-36 U/L)
Ecografia abdominala
–prezenta calculilor biliari
-distensia vezicii biliare
-dublu contur al peretelui colecistului
 Diagnostic pozitiv

Colecistita acuta litiazica

Colecistita acuta litiazica

-colica biliara(simptome+semne)
-sindrom inflamator(leucocitoza, VSH accelerat, CRP reactionat)
-hepatocitoliza usoara
-sindrom de colestaza

+aspectul ecografic
 Caz 3
Pacientul X.Y in varsta de 75 de ani, Antecedente personale patologice
se prezinta in serviciul de urgenta al -colecistectomie(2012)
spitalului pentru: Apendicectomie( 2015)
-HTA, Boala cronica de rinichi
- Interventie stomatologica
-usoara durere in hipocondul drept recenta(in urma cu 2-3 sapt)
-astenie Consumul de toxice
-cefalee - neaga
Examen obiectiv
-dureri musculare si articulare -stare generala alterata
-greata, varsaturi -durere la palpare in hipocondrul
-stare generala alterata drept
-tegumente icterice

Simptomatologia actuala a debutat insidios in urma cu aprox 1

saptamana, la un pacient cu multiple comorbiditati.
Biochimie

↑ ↑ ↑ ALAT(GPT) 858 (VN 0-55 U/L)

↑ ↑ ↑ ASAT(GOT) 692 (VN 5-34 U/L)

↑ LDH 420 (VN 125-243 U/l)

↑ CK 382(VN 29-168 u/l )

↑ D-BIL 2.89 (VN 0-0.50 MG/DL)

↑ T-BIL 3.56 (VN 0.2-1.2 MG/D L)

↑ F. ALCALINA 269 (VN 40-150 u/L)

↑ GGT 223 (VN 9-36 U/L)

Hemograma- fara modificari

Determinarea markerilor virali

Ag HBs- VAL CRESCUTE

Ac HVC- VAL NORMALE
 Diagnostic pozitiv
Hepatita acuta cu virus B
Hepatita acuta virala

-tablou pseudogripal
-durere in hipocondrul drept
-icter

paraclinic
–transaminaze crescute de peste 10 ori VN
-sindrom de colestaza
-ptr stabilirea etiologiei: markeri virali, Ac Toxocara canis,
Trichinella spiralis
 Caz clinic 4
Pacienta in varsta de 82 de ani, se prezinta pentru varsaturi si diaree
debutate de 3 zile, palpitatii, stare generala alterata
• Biologic
WBC 15 000(VN 4.0-10 *10 3 /UL)
NEU 12 231(VN 2.4-6.5)
• Na 131(VN 136-145 mmol/L)
• K 2.8 (VN 3.5-5,1mmol/L)

T 38 C
Ex scaun : Eschierichia coli >100000 u

EKG –extrasistole ventriculare

Diagnostic
• Enterocolita cu Eschierichia coli
• Sindrom de deshidratare
• Hiposodemie
• Hipopotasemie severa
• Aritmie extrasistolica ventriculara
 Caz nr 5
• Pacient in varsta de 65 de ani se Paraclinic
prezinta pentru durerei ale coloanei Leucocite 2.440/mmc
toraco-lombare, parestezii ale
membrelor inferioare bilateral N 28 %
E 2.9 %
L 53 %
M15 %
B 0.4 %
Tr 46.000/mmc
HB 7.5 g/dl
Fosfataza alcalina 58u/l
VSH 70 mm/1h
Proteine totale 10 g/dl

1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice

2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
 Diagnostic
• Mielom multiplu

Investigatii paraclinice suplimentare

• proteinele totale din urina din 24 de ore, Electroforeza proteinelor urinare

(EPU)
• Punctie-biopsie maduva osoasa
• imunohistochimie și / sau citometrie în flux a măduvei hematogene
• Imagistica prin RMN al intregul corp sau PET/CTscan
 CAZ nr 1
Pacienta X.Y in varsta de 82 de Paraclinic
ani,diabetica, se prezinta in
serviciul de urgenta pentru: creatinina 4.2 (VN 0.57-1.11
mg/dl)
-stare generala alterata uree 230(VN 21-43 mg/dl)
-oligurie Glicemie 250 mg/dl(VN 65-
115)
Astrup : pH 7.30(VN 7.35-
7.45) , HCO2 30 mEq(VN 24-
27 mEq)
Na 143 (VN 136-145 mmol/L)
K 5.9 (VN 3.5-5,1mmol/L)
1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice
2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic
Insuficienta renala acuta
Hiperpotasiemie moderata
Acidoza metabolica
Diabet zaharat dezechilibrat

Determinari paraclinice suplimentare

Ecografie abdominala
 Caz nr 2
Paraclinic
Pacient in varstsa de 75 de ani, WBC 25 300 (VN 4.0-10 *10 3
cunoscut cu BPOC, se /UL)
prezinta in UPU acuzand NEU 19 030(VN 2.4-6.5)
dispee severa de repaus, tuse cu
expectoratie purulenta VSH 1 H 42( VN 2-30)
VSH 2H 60(VN 4-60)
CRP 12 (VN 0-0.50 MG/DL)

SaO2 72 %
PCo2 64 mmHg
Ph 7.22

1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice

2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic
BPOC exacerbat infectios
Acizoza respiratorie severa

Determinari paraclinice suplimentare

Examen sputa, Rx torace, spirometrie
 Caz nr 3
Pacienta C.A. in varsta de Paraclinic
82 de ani, se prezinta in
Glicemie 425 mg/dl
serviciul de urgenta al Ph 7.26
spitalului pentru stare HCO3- 12 mmol/l
generala alterata, confuzie, Baze exces -12 mmol/l
somnolenta, dezorientare.
Corpi cetonici serici 1110 mg/l (VN 10-50 mg/l)

Na 128 mmol/l (VN 136-145 mmol/L)

K 2.9 mmol/l (VN 3.5-5,1mmol/L)

1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice

2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic
Diabet zaharat tip II Insulino-necesitant
Cetoacidoza diabetica
Hiposodemie
Hipopotasemie

Determinari paraclinice suplimentare

Examen urina( glucozurie, proteinurie)
 Caz nr 4
Paracinic
Pacienta S.C in varsta de 52 de ani,
se prezinta in ambulatoriul Colesterol 420 mg/dl( VN 0-199
spitalului pentru mg/dl)
-usoara durere in hipocondul drept LDL col. 370 mg/dl (VN 0-130
mg/dl)
-xantelasme
HDL col. 28 (VN 40-60 mg/dl)
-claudicatie intermitenta Trigliceride 1120 mg/dl(VN 0-150
mg/dl)

1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice

2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic
Hipercolesterolemie severa
Hipetrigliceridemie severa

Determinari paraclinice suplimentare

Ecografie abdominala
Ecografie Doppler arteriala membre inferioare
EKG
 Caz nr 5
Pacienta X.Y in varsta de 56 Paraclinic
de ani, se prezinta in
serviciul de urgenta al WBC 17.253 (VN 4.0-10 *10 3 /UL)
spitalului pentru: durere NEU 15.330(VN 2.4-6.5)
spastica in hipocondrul drept LYM 1.796(VN 1.2-3.4)
cu iradiere in umarul drept si
interscapulovertebral EOS 0.063(VN 0-0.6)
dr,greata, varsaturi, frisoane, BASO 0.064(VN 0-0.2)
cefalee
ALAT(GPT) 195 (VN 0-55 U/L)
ASAT(GOT) 120 (VN 5-34 U/L)
VSH 1 H 52( VN 2-30) D-BIL 1.39 (VN 0-0.50 MG/DL)
VSH 2H 84 (VN 4-60)
T-BIL 1.61 (VN 0.2-1.2 MG/D L)
CRP 3.82 (VN 0-0.50 MG/DL
F. ALCALINA 196 (VN 40-150 u/L)
GGT 53(VN 9-36 U/L)
1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice
2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic Colecistita acuta

Determinari paraclinice suplimentare

Ecografie abdominala
 Caz nr 6
Pacientul X.Y in varsta de 65 de ani, se Paraclinic
prezinta in serviciul de urgenta al
ALAT(GPT) 858 (VN 0-55 U/L)
spitalului pentru astenie marcata,
usoara durere in hipocondul drept, ASAT(GOT) 692 (VN 5-34 U/L)
tegumente icterice, dureri musculare si
articulare LDH 420 (VN 125-243 U/l)
CK 382(VN 29-168 u/l )

D-BIL 2.89 (VN 0-0.50 MG/DL)

T-BIL 3.56 (VN 0.2-1.2 MG/D L)
F. ALCALINA 269 (VN 40-150 u/L)
GGT 223 (VN 9-36 U/L)

1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice

2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic
Hepatita acuta
Icter hepatocelular

Determinari paraclinice suplimentare

Ecografie abdominala
markeri virali Ag HBs, AcHBc tip IgM
Ac HVC
Ac Toxocara canis, Trichinella spiralis
 Caz nr 7
Pacient X.Y in varsta de Paraclinic
50 de ani, se prezinta in
serviciul de urgenta al
spitalului pentru dureri CK 1671 U/L (VN 29-168 U/L)
precordiale cu caracter CKMB 309 (VN 0-24 U/L)
constrictiv
LDH 348 (VN 125-243 U/L)
TrI 5.1 (VN 0-0,020 ng/ml)

1 Stabiliti diagnosticul si interpretati modificarile paraclinice

2Mentionati alte determinari paraclinice necesare pentru sustinerea
dignosticului
Diagnostic Infarct miocardic acut

Determinari paraclinice suplimentare

TrI in dinamica, EKG, ecocardiografie, coronarografie