3 stagii (fiecare a 2a sptmn) 3 teme diferite

Prezena:
obligatorie la toate stagiile
Se poate recupera stagiul cu orice grup n cursul celor 2 sptmni
Examen practic
Sptmna 7, fiecare grup n ziua/intervalul alocate pentru stagiu
30% din nota final. 30 min
2 buletine de analiz de interpretat/comentat.
Pentru promovarea examenului practic trebuie obinut minim 5 (not
nerotunjit)
Bibliografie stagii
Brudac I, Catan C, Crciun A, Duu A, Silaghi C. Biochimie
clinic. ndrumtor de lucrri practice. Editura medical
universitar Iuliu Haieganu Cluj Napoca 2016
Prezentrile ppt
ioana.brudasca@yahoo.com
Laborator Cldirea UPU et 3
Zilnic: 08.30-13.00
 Paradoxul testelor de laborator
Datele de laborator pot influena pn la 70% din decizia
medical
Sunt testele corect indicate?
Sunt datele corect interpretate?
Dac nu, care este impactul interpretrii lor incorecte asupra
actului diagnostic?

Un studiu fcut cu rezideni din Marea Britanie n 2008 arta c

doar 18% erau siguri n legtur cu indicarea a 12 teste comune
de biochimie
50% se considerau nesiguri n a interpreta rezultatele

Importana pregtirii medicilor clinicieni n domeniul medicinei de

laborator!
Frank H Wians. Clinical Laboratory Tests: Which, Why, and What Do The Results Mean? (2009) LabMedicine,
40, 105-113. .
 OBIECTIVELE STAGIILOR
Prezena unor rezultate discordante cu diagnosticul
prezumtiv sau cu celelalte rezultate
Obiectivul:
Cunoaterea factorilor care pot influena rezultatele
testelor de laborator
Indicarea analizelor grupate pe sindroame clinice
Obiectivul:
Indicarea raional a testelor n funcie de contextul
clinic
Interpretarea buletinelor de rezultate
Obiectivul
Recunoaterea valorilor modificate
Cunoaterea semnificaiei i relevanei modificrilor
 Competene
Indicarea raional a testelor n funcie de
patologie
Recunoaterea parametrilor modificai
Interpretarea modificrilor
Cunoaterea factorilor care pot influena
rezultatele testelor
Aptitudini de comunicare cu asistentele i
personalul din laborator
 Prezena unor rezultate discordante cu
diagnosticul prezumtiv sau cu celelalte
rezultate

Obiectivul:
Cunoaterea factorilor care pot influena
rezultatele testelor de laborator
ORGANIZAREA LABORATORULUI/
COLABORAREA DINTRE SECIA
CLINIC I LABORATOR

FACTORI CARE
INFLUENEAZ REZULTATELE
TESTELOR DE LABORATOR
Etapa
preanalitic
Etapa
postanalitic

Etapa
analitic
 Etapele ciclului de testare

Pre-pre-analitic
Pre-analitic Pre-analitic
Analitic Analitic
Post-analitic Post-analitic
Post-post-analitic

Erorile pot surveni

n oricare din aceste faze!
 CICLUL DE TESTARE
Pre pre analitic
ACIUNE
ACTION
Post post analitic
Solicitare Creierul medicului
Interpretare
Interpretation

Recoltare
Raportare
Reporting
LAB
Post analitic
Identificare
Analizare
Analysis
Pre analitic
Transport Analitic
Preparare
 De la indicarea testului la
interpretarea rezultatelor pn la 80%
din erori survin n afara laboratorului.
Plebani M, Carraro P. Clin Chem 1997 and 2007
Nutting PA et al. JAMA 1996
Soderberg J et al. J Eval Clin Practice 2010
ERORI N CICLUL DE LUCRU
 Pre pre analitice

Pre analitice
Analitice
Post analitice

Post post analitice

Stroobans AK, Goldshmidt HMJ, Plebani M, Clin Chim Acta 2003

 Etapele de lucru
Etapa pre-preanalitic

Indicarea analizei
Pregtirea pacientului (diet, medicaie etc)
Identificarea pacientului i a probelor
Recoltarea probelor
Transportul
 Erori n etapa pre pre analitic

Legate de indicarea testelor

Legate de pacient

Legate de recoltare

Legate de conservarea i transportul probelor

 Erori n etapa pre pre analitic
Factori legai de indicarea testelor

Test necesar dar nesolicitat

Test necesar dar solicitat greit

Test inutil dar solicitat

 Erori n etapa pre preanalitic
Factori legai de pacient
Alimentaia:
Cu 12 ore nainte de recoltare

Se modific:

Trigliceridele
Glicemia
Fosfataza alcalin
Leucocitele
 Erori n etapa preanalitic
Factori legai de pacient
Alimentaia

Inaniia:

Cetoz, cetonurie
Hipoglicemie
Hipoproteinemie
 Erori n etapa preanalitic
Factori legai de pacient

Alimentaia

Anumite alimente n diet pot modifica

anumite teste de laborator
 Creatinina
ureea

Reacia Gregersen
testul Hemoccult
acidul vanil mandelic
Bilirubina
 Erori n etapa preanalitic
Factori legai de pacient
Alcoolul

Trigliceride
Acid uric
Amilazemie
GGT
IgA
VEM
 Erori n etapa preanalitic
Factori legai de pacient
Fumat, efort fizic (eliberare de catecolamine)
glicemie, leucocite
 Erori n etapa preanalitic
Factori legai de pacient
stres (eliberare de catecolamine) glicemie,
leucocite
 Erori n etapa preanalitic
Factori legai de pacient
Consumul de medicamente
 Erori n etapa preanalitic
Factori legai de pacient
Consumul de medicamente

ALAT- barbiturice, analgezice

opioide, anticonvulsivante
ASAT- AINS, eritromicin, opioide
F.alc.- vit.D, albumin preparat din placent uman
GGT- barbiturice, citostatice, rifampicina
Che () barbiturice, cafein, opioide, contraceptive
orale, vitamina K
Amilaza - aspirin, corticosteroizi, contraceptive orale
 Erori n etapa preanalitic
Factori legai de pacient
Consumul de medicamente
Lipaza codeina, morfina
LDH litiu, salicilai n doze mari
Creatinin barbiturice, diuretice
Acid uric acid ascorbic, diuretice, fenotiazine
Glicemia
benzodiazepine, corticosteroizi, contraceptive orale,
diuretice tiazidice, litiu
insulina, antidiabetice orale, clofibrat
 Erori n etapa preanalitic
Factori legai de pacient
Consumul de suplimente, preparate naturiste
 Erori n etapa preanalitic
Factori legai de pacient

Consumul de droguri
 Factori legai de pacient
Comunicare/cooperare defectuoas cu
pacientul (handicapuri senzoriale, boli
psihice)
 ETAPA PRE PRE ANALITIC
Factori legai de recoltarea probelor
Pregtirea prealabil a materialelor
necesare
Ace
Tuburi
Garou
Holder
Stativ pentru tuburi
Tampoane dezinfectante
Cutie pentru acele folosite
Manui de cauciuc
Plasture
Recoltarea unui numr nejustificat de tuburi la acelai pacient
Recoltarea de snge venos
Recoltarea de snge arterial
Recoltare la nou nscui
Recoltare de snge capilar
Dozarea glicemiei (glucometru)
Numrare elemente figurate
Frotiu sangvin
(la indicaia laboratorului!)
se poate face i din snge venos!
 Erori n etapa pre pre analitic
Factori legai de recoltare
neidentificarea corect a
pacientului

identificarea incorect sau

incomplet a probelor
 Erori n etapa preanalitic
Factori legai de recoltare

efectuarea punciei venoase nainte de evaporarea

complet a dezinfectantului tegumentar

meninerea garoului timp ndelungat

- hemoliza probelor
- activarea coagulrii
- hemoconcentraie (staz local)
 Erori n etapa preanalitic
Factori legai de recoltare
recoltarea de pe cateterul pe care s-a administrat
tratament perfuzabil, respectiv din braul la care a
fost montat perfuzia
Recoltare iniial Recoltare corect
Prob cu hemodiluie Hb 17.9g/dl
Hb 3.9 g/dl
 Erori n etapa preanalitic
Factori legai de recoltare
utilizarea recipientelor necorespunztoare

umplerea necorespunztoare
a eprubetelor
Tipuri de tuburi
 Flacoane pentru hemocultur
Germeni
anaerobi

Germeni
aerobi
Tuburi fr aditiv (teste biochimie)
Cu gel de separare

Simple
Tuburi fr aditiv

Teste
teste biochimice
dozri hormonale
dozri imunologice (Ig, CRP)
markeri tumorali
 Tub pentru coagulogram

Anticoagulant: citrat de sodiu

Proporia ntre snge i anticoagulant 9:1
Teste
PT, APTT, TT, fibrinogen, DD
Dozri de factori ai coagulrii
Tuburi cu anticoagulant (citrat de Na,
EDTA)
 Respectarea proporiei ntre snge i
anticoagulant
La pacienii poliglobulici valorile timpilor
de coagulare vor fi prelungite (raport modificat
ntre plasm/anticoagulant
datorit poliglobuliei)

Corecia cantitii de citrat

n funcie de hematocrit
Cantitatea de citrat necesar
0,00185x vol (100-Ht)
vol =4,5 ml sau 2,7 ml
 Tub pentru hemoleucogram
Anticoagulant: EDTA
Teste: Numrare elemente figurate, formul
leucocitar, reticulocite, Hb, Ht, indici
eritrocitari
 Tub pentru VSH
Anticoagulant: citrat de sodiu
Alte tipuri de tuburi
VACUTAINER LH,
5mL
Lithium Heparin. (143 I.U.)

VACUTAINER LH
PST II 3mL
Plasma separation tube - Lithium Heparin.

VACUTAINER
Sodium
Heparin,Dk.Blue,7mL
Sodium Heparin for trace element analysis.

VACUTAINER FX,
Grey, 2mL
Sodium Fluoride/Potassium oxalate.

VACUETTE
ACD-B, Yellow,
9mL
ACD-B (Acid
Citrate Dextrose-
B).
 Ordinea recoltrii
Tuburi sterile (hemocultur)
Tuburi pentru coagulare
Tuburi pentru obinerea serului (cu sau
fr activator de cogulare, cu sau fr gel
de separare)
Tuburi cu EDTA (hemoleucogram)
VSH
Tuburi cu inhibitori ai glicolizei (NaF)
 Erori n etapa preanalitic
Factori legai de recoltare
neomogenizarea sngelui cu anticoagulantul prin
agitarea probei (risc de coagulare a probei)
Probe hemolizate
 Consecinele hemolizei

Prin hemoliz trec n ser componente din

hematii:

Fe, K, Mg
ASAT, LDH
Hb (se adaug la proteinele serice)
 Consecinele hemolizei
Coloraia roie a
serului hemolizat
interfer cu citirea
spectrofotometric
 Probe Coloraie galben
Probe
turbiditate
icterice lipemice
Probe hemolizate Nerespectarea volumului corect de recoltare
Recoltarea probelor de urin
Recoltarea probelor de urin
Examenul sumar de urin
Sediment urinar

Examen
bacteriologic

Determinri biochimice
(glucoz,amilaz, ioni)
Recoltarea probelor de scaun
 Examen de digestie

Examen
coproparazitologic

Coprocultur
(recoltare pe mediu de transport)
- germeni cu semnificaie patologic
 Recoltarea lichidelor de puncie (lichid
pleural, lichid ascitic,articular, LCR)
Examen bacteriologic recoltare steril

Examen citologic
recoltare pe EDTA
centrifugare
ntindere i colorare frotiu (May Grunwald Giemsa)
examinare microscopic

Examinri biochimice (proteine, glucoz, LDH,

amilaz)
 Erori n etapa pre preanalitic
Factori legai de conservare i
transport
Condiii speciale de pstrare
Refrigerare/congelare ntuneric
 Erori n etapa pre preanalitic
Factori legai de conservare i transport
n cutii speciale, n poziie vertical
La temperatur de 22-25 C
n unele cazuri transport n ghea
n unele cazuri pstrare la ntuneric

Transport la laborator n
45-60 min de la recoltare
 Factori care influeneaz
rezultatele n etapa pre pre analitic
Solicitri necorespunztoare
Erori de identificare pacient/prob
Prob recoltat de pe perfuzie/cateter
Recoltare necorespunztoare (hemoliz, probe
coagulate,vol. insuficient)
Recipient necorespunztor
Greeli de manipulare, stocare, transport
ETAPA PREANALITIC
ETAPA ANALITIC
 Etapele de lucru
Etapa pre analitic
primire probe
nregistrare
centrifugare
eantionare (distribuirea serului/ plasmei/ congelare)

Etapa analitic

prelucrarea efectiv a probelor

Primire probe/nregistrare
Sistem informatizat
Centrifugare
Prelucrarea efectiv a probelor
 Personal de laborator calificat: medici,
biologi, chimiti, biochimiti, tehnicieni de
laborator
 Sectoarele din laborator
Biochimie
Hematologie/coagulare
Examen urin
Microbiologie (bacteriologie, virusologie,
parazitologie)

Imunologie
Toxicologie
Citologie
Genetic
 Condiii de mediu ( camere de lucru, frigidere)
controlate (temperatur, umiditate)
Analizoare automate
Reactivi standardizai, n termen de valabilitate,
cu certificat de conformitate
Control de calitate intern (materiale cu valori
cunoscute ale analiilor)
Programe de control extern (probe cu valori
necunoscute pentru cel care lucreaz. Valorile
obinute sunt comparate cu media celor obinute
de toi participanii la program)
 http://static.preanalytical-phase.org/zagreb2013/01_Plebani.pdf

Factori care influeneaz

rezultatele n etapa preanalitic
i analitic

Sortarea probelor/dirijare pe sectoare

Erori Distribuire ser
pre-analitice Eantionare, pipetare, identificare
Centrifugare (timp i/sau vitez)

Disfuncii ale echipamentelor

Erori analitice Poziionarea probelor
Interferene (endogene/ exogene)
Erori nedetectate ale controlului de calitate (QC)
ETAPA POST POST
ANALITIC
 Etapele de lucru
Etapa post post analitic
(Raportarea rezultatelor)

Rezultate (valori, uniti de msur)

Valorile de referin
Sublinierea rezultatelor anormale
Timpul de raportare a rezultatelor
(turn around time)
 Ce nseamn valori de referin

Valorile unui parametru la un grup bine definit

de indivizi sntoi.
Intervalul de referin se stabilete prin definirea
grupului de populaie la care se aplic acest
interval (de exemplu femei sntoase cu vrsta
ntre 20 i 30 de ani)
i prin testarea unui numr mare de subieci din
categoria respectiv pentru un test specific de
laborator. Se face media rezultatelor i apoi se
stabilete intervalul (media +/- 2 SD)
 Termenul de valori de referin este preferat celui de
valori normale, deoarece populaia de referin poate fi
clar definit.

La examinarea diferitelor grupuri de populaie se

observ c ceea ce este normal pentru un grup nu este
normal pentru altul
(de exemplu la gravide exist valori de referin
distincte)
Sarcin VSH
fibrinogen
leucocite
fier
proteine
Genul pacientului

Hb
Ht
Creatinina
GGT
 Vrsta - nou nscut

Perturbri ale EAB (tendin la

acidoz)
Perturbri ale EHE (pierderi mai
mari de ap prin perspiratio
insensibilis, mecanisme renale
imature)
Poliglobulie
Tendin la hemoragii (deficit
tranzitoriu de vitamina K)
Hiperbilirubinemie
Erori nnscute de metabolism
 Vrsta

Fosfataza alcalin
crescut la copii i adolesceni
 Vrsta

Consum de alcool, fumat

via sedentar
Perturbarea ingestiei, digestiei,
absorbiei
Funcie renal diminuat
Modificri hormonale (hormoni
sexuali, hormoni tiroidieni)
Medicamente
Boli asociate (uneori asimptomatice)
cu afectare pluriorganic (diabet, HTA,
ATS, osteoporoz)
Sublinierea rezultatelor anormale

H High (valori crescute)

Low L (valori sczute)
Within normal limits (WNL) valori normale

SEMNIFICAIA CLINIC A
VALORILOR ANORMALE!
Rezultatul unui test este n afara
valorilor de referin
Variabilitatea statistic
Chiar dac un test este efectuat de mai multe ori
pe aceeai prob, 1 din 20 de determinri (5%
va fi n afara intervalului de referin)
Variabilitatea biologic
Valorile pot varia de la o zi la alta sau n diferite
momente ale zilei.
Variabilitatea individual
Exist indivizi la care valorile unui test, dei
normale pentru ei, sunt n afara intervalului de
referin
De ce pot diferi valorile de referin
de la un laborator la altul ???

Diversitate de:

aparatur

reactivi

metode de lucru
Turnaround time TAT

Intervalul de la solicitarea testului pn la luarea la

cunotin a rezultatului de ctre clinician
(brain-to-brain).
 TAT
Intervalele dintre:
indicarea testului/recoltare
recoltare/transport la laborator
ajungerea la laborator/recepia probei
timpul necesar pentru centrifugare, separare ser, alte
manopere preanalitice
timpul de analiz
timpul pn la validarea/finalizarea rezultatelor
timpul de luare la cunotin a rezultatelor de ctre
clinician
 Timpul de eliberare a rezultatelor
(Turn around time TAT)
Analize de urgen
HLG ASAT, ALAT
PT, APTT, DD, Fbg Bilirubin
Examen de urin Amilazemie
Glicemie amilazurie
CPK Uree
LDH Creatinin
Troponin Ionogram
Parametri Astrup
 Erori n etapa postanalitic

ntrziere n validarea rezultatelor

ntrziere n comunicarea rezultatelor

Creterea TAT
 Erori n etapa postanalitic
Legate de validarea i nregistrarea
rezultatelor
Erori n etapa postanalitic
Legate de transmiterea rezultatelor (valori
critice)

???
 http://static.preanalytical-phase.org/zagreb2013/01_Plebani.pdf

Erori n etapa post analitic

i post post analitic
Post analitic Validare eronat a datelor analitice
Ne - expedierea rezultatelor
TAT prelungit
Transcriere eronat a datelor
Netransmiterea/transmiterea ntrziat
a valorilor critice
Reacie ntrzit/absent la rezultatele
Post post analitic
de laborator
Interpretare incorect a datelor
Plan de supraveghere necorespunztor
Nu se indic alte investigaii/consulturi necesare
 Pstrarea confidenialitii
rezultatelor
Orice a vedea i a auzi n timp ce-mi fac
meseria sau chiar n afar de aceasta, nu voi
vorbi despre ceea ce nu-i nici o nevoie s fie
destinuit, socotind c, n asemenea
mprejurari, pstrarea tainei este o datorie

(Jurmntul lui Hippocrat)

 ????????????????
Glicemie 89 mg/dl 65 - 110 mg/dl
Uree 27 mg/dl 15 - 40 mg/dl
Creatinin 0,9 mg/dl 0,6 -1,2 mg/dl
Proteine totale 8,8 g/dl 6-8 g/dl
ASAT 15 UI/l 0-46 UI/l
ALAT 17 UI/l 0-50 UI/l
LDH 605 UI/l 230 - 460 U/l
Mg 3,3 mg/dl 1,6 - 2,5 mg/dl
Na 149 mEq/l 147153 mEq/l
K 6,1 mEq/l 4,6 5 mEq/l
 ???????????????????
Glicemie 893 mg/dl 70 - 100 mg/dl
Colesterol 18 mg/dl 150-200 mg/dl
Uree 4 mg/dl 15 - 40 mg/dl
Na 241 mEq/l 147153 mEq/l
Cl 156 mEq/l 98 109 mEq/l
 Pacient: brbat, 65ani, BPCO, cancer
digestiv
Incident clinic :
ziua1: 15.00 K: 3.8mM
19.25 K: 6.6mM
20.30 dextroz/insulin/ Ca
gluconate
ziua 2: 01.00 decesul pacientului
15.00h 19.25h
Na 132mM Na 144mM
K 3.8mM K 6.6mM
Urea 2.0mM Urea 5.3mM
Creat 38uM Creat 81uM
CRP 97mg/L CRP <3mg/L
Amylase 10U/L Amylase 142U/L
 Analiza cazului
Eroare 1: Discordana rezultatelor ar fi trebuit
depistat n laborator i nu ar fi trebuit raportat
(post-analitic)
Eroare 2: Discordana rezultatelor ar fi trebuit
sesizat n secie (post-post-analitic)
Eroare 3: Msurarea K ar fi trebuit repetat
nainte de administrarea terapiei (post-post-
analitic)
Investigaii ulterioare:

Eroare 4: identificare eronat a pacienilor (pre-

analitic)
Eroare 5: sistemul informatic a permis
atribuirea aceleiai identiti la 2 pacieni
(eroare multifaz)- rezultatele unuia ajung n
fia celuilalt
 De la indicarea testului la
interpretarea rezultatelor pn la 80%
din erori survin n afara laboratorului.
Plebani M, Carraro P. Clin Chem 1997 and 2007
Nutting PA et al. JAMA 1996
Soderberg J et al. J Eval Clin Practice 2010