Catedra Imagistica Medicala

IMAGISTICA MEDICALA
A TUBULUI DIGESTIV SI A GLANDELOR
ANEXE

Radu Badea, Gabriel Andries,

Horatiu Branda, Tudor Vasile, Monica Lupor, Alina Chiril
 HORATIU BRANDA, COSMIN CARAIANI

COMPUTERTOMOGRAFIA IN PATOLOGIA
ABDOMINALA

Obiective educaionale
Cursul ofera studentilor informatiile necesare fundamentarii unui limbaj medical
imagistic si familiarizarii cu metodele de diagnostic, aparatura si protocoalele de
investigatie utilizate pentru descoperirea, caracterizarea si evaluarea parcursului clinic al
patologiei acute sau igesti abdominale( igest igestive si anexe).
Se urmareste concomitent inducerea modului integrat de gandire clinico-
imagistica, intelegerea individuala sau combinata a indicatiilor diferitelor tehnici
imagistice, in acord cu particularitatile fiecarui caz, precum si prezentarea noutatilor
tehnice si/sau perspectivelor acestora.

Introducere
Computer-tomografia este o tehnica radiologica in care un fascicul de raze X
strabate transversal corpul pacientului, efectuand o sectiune completa prin expunere
multiangulara. Fasciculul de radiatii, atenuat dupa ce strabate corpul pacientului,
este masurat de catre detectori, calculandu-se computerizat atenuarea fascicolului in
fiecare punct al sectiunii CT. Fiecarui coeficient local de atenuare ii corespunde o nuanta
de gri pe imaginea finala. Valoarea numerica a acestor coeficienti de atenuare este
exprimata in unitati Hounsfield (UH). Prin conventie se considera ca aerul are un
coeficient de atenuare de 1000 UH iar apa in jur de 0 UH. Cu cat coeficientul de
atenuare intr-un punct al imaginii va fi mai mare cu atat nuanta de gri ce ii corespunde va
fi mai apropiata de alb (hiperdens); cu cat atenuarea va fi mai redusa, nuanta de gri va
fi mai apropiata de negru (hipodens).
In computer-tomografia abdominala structurile explorate (organe
parenchimatoase, anse enterale colabate, vase de sange) au aproximativ acelasi coeficient
de atenuare ceea ce va conduce la dificultati in diferentierea lor pe sectiunile native.
Aceasta impune administrarea produsilor de contrast vasculari si digestivi cu scopul de a
imbunatati rezolutia spatiala a imaginii. Informatiile utile in interpretarea imaginii CT
sunt reprezentate de valorile de atenuare a structurilor examinate pe explorarea nativa si
de comportamentul lor dupa administrarea produsului de contrast (capteaza sau nu
produsul de contrast ?, la cat timp dupa injectare capteaza ?, exista spalare a produsului
de contrast ?).
In abdomen exista numeroase viscere apartinand la multiple aparate si sisteme, iar
patologia lor este foarte complexa. Protocoalele de achizitie a imaginilor pe care le vom
utiliza in computertomografia abdomenului vor fi diferite in functie de patologia
suspicionata, urmarindu-se obtinerea a cat mai multa informatie utila pentru diagnostic cu
un minimum posibil de iradiere. Principalii parametri care vor varia in functie de tipul de
protocol ales sunt : distanta intre sectiuni, administrarea sau nu a produsilor de contrast
vasculari si digestivi, tipul de produs de contrast digestiv ales si durata intre inceperea
injectarii produsului de contrast si momentul in care achizitionam imaginile. Produsul de

2
contrast oral poate fi negativ, hipodens la CT (apa) sau pozitiv, hiperdens la CT
(Gastrogafin). Pentru alegerea corecta a protocolului de explorare CT medicul radiolog
trebuie sa cunoasca in detaliu datele clinice si rezultatele analizelor de laborator ale
pacientului examinat.

Computer-tomografia ficatului. Aspect normal. Patologia ficatului

(hepatopatii difuze, tumori)
Explorarea ficatului nu necesita administrarea produsului de contrast oral.
Administrarea produsului de contrast vascular este insa obligatorie si, pentru
caracterizarea tumorilor hepatice, este necesara achizitia trifazica de imagini la 25-35
secunde dupa injectare (faza arteriala) ; 70-90 secunde (faza portala) si 3-5 minute (faza
tardiva).
Pe imaginile native (obtinute anterior injectarii produsului de contrast) ficatul este
omogen, avand un coeficient de atenuare de aproximativ 55-65UH, superior altor organe
parenchimatoase datorita continutului ridicat in glicogen. Vasele de sange din interiorul
ficatului se prezinta ca si structuri tubulare, hipodense. Dupa administrarea produsului de
contrast vascular ficatul normal capteaza omogen, densitatea sa crescand cu aproximativ
40-50 UH.
Steatoza hepatica este frecvent intalnita, raportata in aproximativ 7% din
computer-tomografiile abdominale. In steatoza hepatica ficatul este marit de volum (mai
mare de 15,5cm in diametrul sau maxim cranio-caudal) si mai hipodens decat normal pe
sectiunile native. In cazurile cu infiltrare grasa importanta parenchimul hepatic devine
izodens si, ulterior, hipodens vaselor de sange intrahepatice.
Ciroza hepatica reprezinta o distructie ireversibila a parenchimului hepatic
normal care va fi inlocuit de tesut fibros si noduli de regenerare. Computertomografia are
o sensibilitate redusa in diagnosticul precoce al cirozei hepatice, indicatiile ei fiind
reprezentate de depistarea complicatiilor cirozei hepatice, in principal a
hepatocarcinomului. In fazele avansate putem observa modificari morfologice ale
ficatului cu scaderea in volum a lobului hepatic drept si marirea in volum a lobului stang
si a lobului caudat. Conturul hepatic va fi neregulat iar captarea produsului de contrast
poate fi difuz inomogena datorita ariilor de fibroza hepatica. Complicatiile extrahepatice
ale cirozei- hipertensiunea portala, splenomegalia si ascita pot fi de asemenea apreciate
CT. Semnele de hipertensiune portala sunt cel mai bine vizualizate in faza portala si sunt
reprezentate de cresterea diametrului venelor porta, splenica si mezenterica superioara
precum si de evidentierea colateralelor porto-sistemice.
Computertomografia fara injectare de substanta de contrast nu are valoare in
diagnosticul formatiunilor tumorale hepatice. Cele mai multe leziuni focale hepatice sunt
spontan hipodense. Ele pot fi insa izodense parenchimului hepatic situatie in care sunt
imposibil de identificat fara injectarea produsului de contrast. Elementul care ne permite
diagnosticul diferential al leziunilor focale hepatice este comportamentul acestora dupa
injectarea produsului de contrast, in diferitele faze vasculare.
Chistele hepatice nu capteaza produsul de contrast si sunt, in cele mai multe
cazuri, hipodense parenchimului hepatic atat spontan cat, mai ales, dupa injectare.
Hemangioamele au un model caracteristic de captare a produsului de contrast,
centripet, cu aspect in fulgi de bumbac . Ele devin izodense parenchimului hepatic in
faza tardiva.

3
 Adenoamele si hiperplaziile nodulare focale (HNF) sunt doua tipuri lezionale
focale hepatice benigne, a caror gestionare clinica este diferita- adenoamele impun
rezectie chirurgicala datorita potentialului de malignizare si a riscului hemoragic. Ambele
capteaza produsul de contrast in faza arteriala, cand sunt hiperdense fata de parenchimul
hepatic, si raman izodense cu parenchimul in fazele portala si tardiva. HNF au o cicatrice
centrala hipodensa dupa injectarea produsului de contrast in timp ce adenoamele
sangereaza frecvent (sangele e spontan hiperdens pe CT).
Hepatocarcinomul apare in majoritatea cazurilor pe un ficat cirotic. El capteaza
produsul de contrast in faza arteriala dar spre deosebire de adenoame si HNF spala
repede devenind hipodens in faza portala si, mai ales, tardiva.
Metastazele hepatice sunt, in peste 90% din cazuri multiple. De cele mai multe ori
prezinta in faza arteriala hipercaptare periferica cu aspect de halou, dupa care raman
hipodense parenchimului hepatic in fazele portala si tardiva. Aceasta spalare rapida a
produsului de contrast se numeste wash-out si e criteriul principal ce ne permite
diferentierea leziunilor hepatice benigne de cele maligne.

Computer-tomografia cailor biliare si a colecistului. Aspecte normale.

Patologia cailor biliare si a colecistului
Explorarea cailor biliare si a colecistului reprezinta rareori o indicatie pentru
computer-tomografie. Aceasta deoarece ecografia care este o metoda imagistica mai
ieftina si neiradianta are rezultate similare sau mai bune in patologia cailor biliare si a
colecistului. Daca se urmareste totusi vizualizarea cailor biliare pacientului de cele mai
multe ori se administreaza produs de contrast digestiv negativ (apa) si achizitia se face
nativ si in faza portala.
In mod normal caile biliare intrahepatice fie nu se vizualizeaza, fie se vizualizeaza
sub forma unor structuri tubulare fine, adiacente ramurilor porte avand diametre maxime
pana in 2mm. Calea biliara principala este vizibila si diametrul sau la nivelul hilului
hepatic, anterior venei porte, ajunge in conditii normale la cel mult 5-7mm. Colecistul se
prezinta ca o structura sacciforma dispusa adiacent suprafetei inferioare a ficatului.
Grosimea peretelui sau nu depaseste in mod normal 1-2mm.
Principala situatie clinica ce impune examinarea imagistica a cailor biliare este
reprezentata de icterul colestatic. Medicul radiolog trebuie sa precizeze daca exista sau nu
dilatare de cai biliare intra si extrahepatice si, daca exista, sediul si, pe cat posibil, natura
obstacolului.
Caile biliare intrahepatice sunt considerate dilatate daca diametrul lor se apropie
sau il depaseste pe cel al ramurilor portale adiacente, iar calea biliara principala daca
diametrul sau depaseste 8mm. Existenta unui obstacol litiazic pe calea biliara principala
poate fi cel mai bine apreciata pe sectiunile native realizate la intervale mici (pana in
3mm). Diagnosticul de litiaza a caii biliare principale este ingreunat de faptul ca 20% din
calculii biliari sunt izodensi cu bila.
Colangiocarcinomul conduce la terminarea abrupta a caii biliare principale in
timp ce stenozele benigne demonstreaza o subtiere progresiva a caii biliare principale
dilatate. De asemenea computer-tomografia poate identifica si alte cauze de obstructie a
caii biliare principale cum ar fi tumorile de cap de pancreas sau ampulomul vaterian.
Semnele computertomografice ce sugereaza existenta unei colecistite sunt :
prezenta litiazei biliare veziculare, marirea in volum a colecistului (hidrocolecist)

4
caracterizata de marirea peste 4 cm a diametrului transvers al veziculei biliare, ingrosarea
peretelui veziculei biliare la mai mult de 3mm si hipervascularizatia parenchimului
hepatic in portiunea adiacenta colecistului (notabila in general in faza arterial si portala).

Computer-tomografia pancreasului. Aspecte normale. Patologia

pancreasului (inflamatii, tumori).
Pentru explorarea computertomografica a pancreasului apa este preferata ca si
produs de contrast oral. Este realizata si o achizitie nativa, fara administrarea produsului
de contrast vascular, pentru a evidentia existenta unor eventuale calcificari (dupa
administrarea produsului de contrast diferentierea acestora de structuri vasculare va
deveni foarte dificila). Achizitia de imagini dupa injectarea produsului de contrast se face
in asa-numitul timp pancreatic , la 45 de secunde de la debutul injectarii, moment in
care captarea produsului de contrast in parenchimul pancreatic este maxima si eventuale
tumori sau arii de necroza (apar in pancreatite) pot fi cel mai bine vizualizate. Ea trebuie
completata cu o achizitie in timp portal ce permite vizualizarea optima a vaselor porte si
ficatului.
Pancreasul este un organ retroperitoneal cu axul lung orientat in mod normal oblic
inspre dreapta si in jos. Capul pancreatic este situat in dreptul vertebrei L2 in timp ce
corpul si coada sunt situate in dreptul corpului vertebral L1. Captarea produsului de
contrast la nivelul parenchimului pancreatic este in mod normal omogena si intensa, mai
importanta decat la nivelul ficatului sau al splinei, atingand un maxim in timpul
pancreatic. Ductul Wirsung are, in conditii normale, un calibru pana in 3mm.
Cele mai frecvente tumori maligne pancreatice sunt adenocarcinoame (peste
80%) si ele apar in majoritatea cazurilor la nivelul capului pancreatic. Pe sectiunile native
ele sunt izodense parenchimului pancreatic si singurul semn CT poate fi reprezentat de o
crestere in volum focala a glandei. In faza pancreatica ele sunt hipodense fata de
parenchim datorita unei captari mai reduse a produsului de contrast la nivelul tumorii in
comparatie cu restul parenchimului pancreatic. Un semn important ecografic si CT ce
poate atrage atentia asupra existentei unor modificari tumorale la nivelul capului
pancreatic este semnul dublului canal reprezentat de dilatarea ductului Wirsung si a caii
biliare principale. Achizitia in faza portala este indicata pentru a aprecia o eventuala
invazie vasculara a tumorii (invazia vaselor de sange este considerata factor de
nerezecabilitate) si pentru evaluarea existentei metastazelor hepatice. Computer-
tomografia trebuie sa afirme existenta unei tumori pancreatice si sa permita clasificarea ei
utilizand criteriile TNM.
In pancreatita acuta rolurile computer-tomografiei sunt cel de a aprecia
severitatea procesului inflamator si cel de a diagnostica complicatiile. Scorul de gravitate
Balthazar, ce cuantifica inflamatia pancreatica si peripancreatica, care se realizeaza
computer-tomografic este considerat principalul factor de prognostic al evolutiei
pancreatitei. Un alt factor prognostic important, avand de asemenea si implicatii
terapeutice importante, este cuantificarea necrozei pancreatice. Parenchimul pancreatic
necrotic nu capteaza produsul de contrast si delimitarea sa este mai neta in cursul fazei
pancreatice. In formele cu gravitate moderata ale pancreatitei acute singurul semn CT
poate fi cresterea in volum, difuza, datorata edemului parenchimului pancreatic. Un
aspect normal al pancreasului nu exclude cu totul prezenta unei pancreatite acute. In
formele grave, necrotico-hemoragice, pancreasul poate sa devina imposibil de diferentiat

5
de tesuturile din jur. Dupa injectarea produsului de contrast ariile necrotice vor aparea
hipoatenuante, sechestrele izoatenuante iar ariile de hemoragie hiperatenuante.
Pseudochistele sunt colectii fluide incapsulate ce apar dupa pancreatite si care
sunt cel mai frecvent localizate la nivelul bursei omentale. Continutul lor la CT este
omogen sau heterogen (pot contine sechestre de parenchim pancreatic sau sechele
hemoragice) iar peretele lor este regulat si are o grosime in jur de 2mm. Abcesele
pancreatice reprezinta de cele mai multe ori pseudochiste infectate si au ca si element
caracteristic prezenta aerului, extrem de hipodens in computer-tomografie. Peretele lor
este mai gros decat cel al pseudochistelor neinfectate si este neregulat. Pancreatita acuta
poate conduce si la complicatii vasculare din care cea mai frecvent intalnita este
tromboza de vena splenica. Actiunea enzimelor pancreatice asupra peretilor vaselor de
sange poate conduce la hemoragii ce uneori pun in pericol viata pacientului.
In pancreatita cronica computer-tomografia poate sa arate marirea in volum sau
atrofia glandei ; dilatarea neregulata, de aspect moniliform, a ductului Wirsung si
prezenta calcificarilor in parenchimul pancreatic. Ea poate afecta intreaga glanda sau
poate fi focala. Forma focala este foarte dificil de diferentiat de carcinomul pancreatic.

Computer-tomografia in patologia tubului digestiv. Aspecte normale.

Aspectul CT al tumorilor de tub digestiv.
Aspectul CT al structurilor digestive este inomogen cu continutul solid sau lichid
dispus decliv si aerul cu tendinta de a ocupa portiunea antedecliva. In functie de patologia
pe care dorim sa o exploram putem da produs de contrast oral negativ (apa care este
hipodensa) sau pozitiv (hiperdens).
Diagnosticul tumorilor de tub digestiv se considera ca fiind apanajul tehnicilor
endoscopice. Aparitia colonoscopiei virtuale CT a ameliorat mult performantele
computer-tomografiei in diagnosticul tumorilor de colon aceasta putand reprezenta o
tehnica de screening a cancerului de colon.
Tumorile de tub digestiv apar pe computer-tomografie ca si zone excentrice sau
concentrice in care peretele structurii digestive este ingrosat (mai mult de 5mm).
Intinderea pe care peretele este ingrosat este mai redusa in procesele tumorale in
comparatie cu cele inflamatorii. Aspectul infiltrat, mai hiperdens decat normal, al
grasimii din jurul structurii digestive afectate reprezinta un semn ca tumora a depasit
seroasa.
Un semn indirect al prezentei unei tumori digestive este reprezentat de obstructia
cu dilatarea importanta a structurilor digestive din amonte. De exemplu o tumora de pilor
care va conduce la insuficienta evacuatorie gastrica va produce dilatarea stomacului. O
tumora stenozanta de sigma va conduce la dilatarea colonului din amonte, pacientul
putandu-se prezenta in urgenta cu simptomatologia unei ocluzii intestinale.
Rolul computer-tomografiei in tumorile de tub digestiv nu este cel de a afirma
existenta lor sau de a evalua extensia lor directa, in peretele intestinal, ci cel de a aprecia
extensia lor la distanta. In acest sens este necesara evaluarea ficatului pentru aprecierea
existentei eventualelor metastaze si a spatiului retroperitoneal in vederea aprecierii
prezentei adenopatiilor. Ascita poate fi un semn de carcinomatoza peritoneala si ovarele
trebuie apreciate in cancerul gastric datorita posibilei existente a unor determinari
secundare ovariene (sindrom Krukenberg).

6
 Evaluarea CT a colectiilor peritoneale
Existenta ascitei sau a colectiilor peritoneale poate fi cel mai bine evaluata dupa
administrarea produsilor de contrast digestiv si vascular. Aspectul lichidului de ascita este
hipodens dar cu o densitate mai mare decat cea a grasimii mezenterice. Densitatea lui este
in mod normal cuprinsa intre 0 si 30UH dar va creste in colectiile hemoragice sau in cele
infectate. In hemoragii densitatea este cu atat mai mare cu cat ne aflam mai aproape de
momentul sangerarii.
Aprecierea volumului de lichid este usoara in colectii incapsulate dar el nu poate
fi masurat decat cu aproximatie in cazul ascitei libere in cavitatea peritoneala. Ecografia
este o metoda imagistica cu acuratete superioara computer-tomografiei in depistarea unor
cantitati mici de lichid de ascita.
Computer-tomografia poate determina si etiologia ascitei putand vizualiza noduli
la nivelul peritoneului in carcinomatoza peritoneala, aspect patologic al ficatului in
hepatopatiile cronice sau ingrosarea peretelui intestinal in regiunea ileo-cecala in TBC
intestinala.

Bibliografie selectiva:

1. Baron RL, Oliver JH, Dodd GD III, Nalesnik M,Holbert BL, Carr B. Hepatocellular
carcinoma: evaluation with biphasic contrast enhanced helicalCT. Radiology
1996;199:505511
2. Oliver JH, Baron RL. Helical biphasic contrast enhanced CT of the liver: technique,
indications, interpretations, and pitfalls. Radiology 1996;201:114.
3. van Leeuwen DJ, Reeders JWAJ. Primary sclerosing cholangitis and
cholangiocarcinoma as a diagnostic and therapeutic dilemma. Ann Oncol 1999;4:89 -93.
4. Campbell WL, Ferris JV, Holbert BL, Thaete FL, Baron RL. Biliary tract carcinoma
complicating primary sclerosing cholangitis: evaluation with CT, cholangiography, US,
and MR imaging. Radiology 1998;207:41 -50.
5. Tillich M, Mischinger HJ, Preisegger KH, Rabl H, Szolar DH. Multiphasic helical CT
in diagnosis and staging of hilar cholangiocarcinoma. AJR 1998;171:651 -658.
6. Bluemke DA, Cameron JL, Hruban RH, et al. Potentially resectable pancreatic
adenocarcinoma: spiral CT assessment with surgical and pathological correlation.
Radiology 1995; 197:381-385.
7. Hollett MD, Jorgensen MJ, Jeffrey RB, Jr. Quantitative evaluation of pancreatic
enhancement during dual-phase helical CT. Radiology 1995; 195:359-361.
8. Bonaldi VM, Bret PM, Atri M, Garcia P, Reinhold CA. Comparison of two injection
protocols using helical and dynamic acquisitions in CT examinations of the pancreas.
AJR Am J Roentgenol 1996; 167:49-55.
9. Graf O, Boland GW, Warshaw AL, et al. Arterial versus portal venous helical CT for
revealing pancreatic adenocarcinoma: conspicuity of tumor and critical vascular anatomy.
AJR Am J Roentgenol 1997; 169:119-123.
10. Horton KM, Eng J, Fishman EK. Normal enhancement of the small bowel: evaluation
with spiral CT. J Comput Assist Tomogr 2000; 24: 67-71.
11. Horton KM, Fishman EK. Helical CT of the stomach: evaluation with water as an
oral contrast agent. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: 1373- 1376.

7
12. Matsuoka Y, Masumoto T, Koga H, et al. Positive and negative oral contrast agents
for combined abdominal and pelvic helical CT: first iodinated agent and second water.
Radiat Med 2000; 18: 213-216.
13. Lee DH. Two-dimensional and three-dimensional imaging of gastric tumors using
spiral CT. Abdom Imaging 2000; 25: 1-6.
14.Fishman EK, Urban BA, Hruban RH. CT of the stomach: spectrum of disease.
RadioGraphics 1996; 16: 1035-1054.
15.Mani NB, Suri S, Gupta S, Wig JD. Two-phase dynamic contrast-enhanced computed
tomography with water-filling method for staging gastric cancer. Clin Imaging 2001; 25:
38-43.
16.Meyers MA. Distribution of intra-abdominal malignant seeding: dependency on
dynamics of flow of ascitic fluid. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1973;
119:198-206.
17. Rosse C, Gaddum-Rosse P. The abdomen in general. In: Rosse C, Gaddum-Rosse P,
eds. Hollinsheads textbook of anatomy. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1997;
515-547.
18. Meyers MA. The spread and localization of acute intraperitoneal effusions. Radiology
1970; 95:547-554.