Catedra Imagistica Medicala

IMAGISTICA MEDICALA
A TUBULUI DIGESTIV SI A
GLANDELOR ANEXE
Radu Badea, Gariel A!dries,
"#ratiu Bra!da, Tud#r Vasile, M#!ica
Lu$%#r, Ali!a C&iril'
"ORATIU BRANDA, COSMIN CARAIANI
COM(UTER)TOMOGRA*IA +CT, IN
(ATOLOGIA ABDOMINALA

Oiecti-e educa.i#!ale
Cursul ofera studentilor informatiile necesare
fundamentarii unui limbaj medical imagistic specific tomografiei
computerizate si familiarizarii cu metodele de diagnostic,
aparatura si protocoalele de investigatie utilizate pentru
descoperirea, caracterizarea si evaluarea parcursului clinic al
patologiei acute sau cronice a organelor abdominale digestive i
glandelor anexe n particular, respectiv aparatului digestiv n
ansamblu (intr-un context patologic individual sau sindromic).
Se urmareste concomitent inducerea modului integrat de
gandire clinico-imagistica, intelegerea individuala sau combinata
a indicatiilor diferitelor tehnici imagistice, in acord cu
particularitatile fiecarui caz, precum si prezentarea noutatilor
tehnice sisau perspectivelor acestora.
I!tr#ducere
Computer-tomografia este o tehnica radiologica in care un
fascicul de raze ! strabate transversal corpul pacientului,
efectuand o sectiune (tomografica) prin expunere multiangulara,
ca urmare a rotatiei complete (de "#$
$
) a tubului generator de
radiatii ! (anodul), dispus pe un sistem mecanic inelar (gantr%) in
jurul unei mese mobile pe care este asezat pacientul.
&asciculul de radiatii strabate corpul acestuia, suferind la
fiecare pas de expunere angulara un anumit coeficient de
absorbtieatenuare, conditionat de gradul variabil in care diversele
structuri ale organismului realizeaza acest fenomen. 'dat(
realizat( penetrarea intregului corp, fascicolul rezultant
este masurat de catre o linie de detectori, aflati diametral opusi
fata de tub, calculandu-se computerizat atenuarea fascicolului in
fiecare punct al sectiunii C).
2
*maginea rezultat( din aceast( expunere continu( a
organismului la fascicolul radiant efectu+nd o rota ie complet(,
reprezent+nd o hart( a tomo-densit( ilor fiec(rui punctelement
anatomic al sec inii corolar penetr(rii iradiante din unghiuri
diferite, prin nsumare ntr-un algoritm computerizat - reprezint( o
foarte fidel( redare a anatomiei n sec iunea de referin (, similar(
trivial unei sec iuni anatomice nghe ate, realizat( prin t(ierea i
expunerea fizic( a organismului.
&iecarui coeficient local de atenuare (pixel) i corespunde
o nuan ( de gri pe imaginea final(, iar in+nd cont c( fascicolul
iradiant are o anumita grosime, transmis( implicit sec iunii de
expunere, coeficientul rezultat ntr-un punt al imaginii reprezint(
de facto o medie a coeficientilor de atenuare volumetrici ai
sectiunii (voxeli) in punctul de referint(.
,aloarea numerica a acestor coeficienti de atenuare este
exprimata n unitati -ounsfield (.-), dup( numele celui care a
realizat primul proiect clinic de evaluare C), destinat studiului
patologiei intra-craniene i ale c(rui cercet(ri de succes i-au adus
de altfel unanim( recunoa tere prin decernarea premiului /obel,
Sir 0oodfre% -ounsfield.
1rin conventie se considera ca aerul are un coeficient de
atenuare de 2 3$$$ .- iar apa in jur de $ .-, la contra-pol
situ+ndu-se osul, la nivelul c(ruia atenuarea fascicolului este
maxim( i c(ruia i se atribuie conven ional valoare 43$$$.
Cu cat coeficientul de atenuare intr-un punct al imaginii va
fi mai mare cu atat nuanta de gri ce ii corespunde va fi mai
apropiata de alb (hiperdens)5 cu cat atenuarea va fi mai redusa,
nuanta de gri va fi mai apropiata de negru (hipodens).
*n computer-tomografia abdominala structurile explorate
(organe parenchimatoase, anse enterale colabate sau destinse prin
con inut, vase de sange) au aproximativ acelasi coeficient de
atenuare, cu valori distribuite n jurul punctului $ 2 atribuit apei,
ceea ce va conduce la dificultati in diferentierea lor pe sectiunile
native.
6ceast aspect impune implementarea unui element de
recunoa terediferen iere f(r( echivoc, realizat prin administrarea
produsilor de contrast iodina i, n patul vascular i, respectiv
intraluminal (digestivi, per-os sau n clism(), cu scopul de a
imbunatati rezolutia spatiala a imaginii i a permite diferen ieirea
specific( a organelor i implicit patologiei de la nivelul acestora.
3
*nformatiile utile in interpretarea imaginii C) sunt
reprezentate de valorile de atenuare a structurilor examinate pe
explorarea nativa si de comportamentul lor dupa administrarea
produsului de contrast (capteaza sau nu produsul de contrast 7, la
cat timp dupa injectare capteaza 7, exista spalare a produsului de
contrast 7 cum apar pere ii continen i ai viscerelor cavitare
destin i de mediul de contrast7).
*n cavitata abdominal( exista numeroase structuri
viscerale, apartinand mai multor aparate si sisteme i n
consecin ( patologia nregistrat( la acest nivel este foarte divers(
i complexa.
1rotocoalele de achizitie a imaginilor pe care le vom utiliza n
computer-tomografia abdominal( sunt diferite in functie de
patologia suspicionata, urmarindu-se obtinerea a cat mai multa
informatie utila pentru diagnostic, cu un minimum posibil de
iradiere.
1rincipalii parametri care vor varia in functie de tipul de
protocol ales sunt 8 grosimea sec iunii (colimarea fascicolului),
distanta intre sectiuni, administrarea sau nu a produsilor de
contrast vasculari si digestivi, tipul de produs de contrast digestiv
ales si durata intre inceperea injectarii produsului de contrast in
patul venos al plicii cotului (de regul() si momentul in care
achizitionam imaginile.
1rodusul de contrast oral poate fi negativ, hipodens la C)
(apa) sau pozitiv, hiperdens la C) (0astrogafin). 1entru alegerea
corecta a protocolului de explorare C) medicul radiolog, dar i
tehnicianul trebuie sa cunoasca in detaliu datele clinice si
rezultatele analizelor de laborator ale pacientului examinat.
C#m$uter)t#m#gra/ia /icatului0 As$ectul !#rmal0
(at#l#gia /icatului +&e$at#$atii di/u1e, tum#ri,
9xplorarea ficatului nu necesita administrarea produsului
de contrast oral. 6dministrarea produsului de contrast vascular
este insa obligatorie si, pentru caracterizarea tumorilor hepatice,
este necesara achizitia trifazica de imagini la :;-"; secunde dupa
injectare (faza arteriala) 5 <$-=$ secunde (faza portala) si "-
; minute (faza tardiva). /u de pu ine ori, imaginea ob inut( f(r(
contrast, denumit( i nativ(, reprezint( sec inea de referin (, n
func ie de care judec(m diferitele patologii, cu prec(dere cele
tumorale.
4
1e imaginile native (obtinute anterior injectarii produsului
de contrast) ficatul este omogen, avand un coeficient de atenuare
de aproximativ ;;-#;.-, superior altor organe parenchimatoase
datorita continutului ridicat in glicogen. ,asele de sange din
interiorul ficatului se prezinta ca si structuri tubulare, hipodense.
>upa administrarea produsului de contrast vascular ficatul normal
capteaza omogen, densitatea sa crescand cu aproximativ ?$-;$
.-.
Steatoza hepatica este frecvent intalnita, raportata in
aproximativ <@ din computer-tomografiile abdominale. *n
steatoza hepatica ficatul este marit de volum (mai mare de 3;,;cm
in diametrul sau maxim cranio-caudal) si mai hipodens decat
normalul la o masuratoare a indicilor de atenuare pe sectiunile
native. *n cazurile cu infiltrare grasa importanta parenchimul
hepatic devine izodens si, ulterior chiar hipodens vaselor de sange
intrahepatice.
>e cele mai multe ori, datorit( acumul(rilor ne-propor ionale a
steatozei, dup( injectarea contrastului se remarc( un aspect de
alternan ( a tomo-densit( ilor, de regul( mai accentuat( central
(unde parenchimul este ntr-o propor ie mai mare apropiat
normalului), respectiv mai hipodens( periferic, corolar unei
tendin e de acumulare gr(soas( proponderent n aceste zone.
Ciroza hepatica reprezint( o distructie ireversibila a
parenchimului hepatic normal, consecin ( a mai multor cauze
etiologice, esutul parenchimatos fiind nlocuit de tesut fibros si
noduli de regenerare.
Computertomografia are o sensibilitate redusa in diagnosticul
precoce al cirozei hepatice, indicatiile ei fiind reprezentate de
depistarea complicatiilor cirozei hepatice, in principal a
hepatocarcinomului. >e cele mai multe ori acest aspect este
rezervat cazurilor selectate, urm(rite periodic prin ecografie
pentru o hepatopatie cunoscut( i la care apar modific(ri suspecte
displazic sau neoproliferativ.
*n fazele avansate de ciroza hepatica putem observa modificari
morfologice net contrate ale ficatului, cu scaderea in volum a
lobului hepatic drept si marirea in volum a lobului stang si a
lobului caudat, conturul hepatic va deveni neregulatanfractuos,
iar captarea produsului de contrast poate fi difuz inomogena
datorita ariilor de fibroza hepatica.
5
Complicatiile extrahepatice ale cirozei- hipertensiunea portala,
splenomegalia si ascita pot fi de asemenea apreciate C).
Semnele de hipertensiune portala sunt cel mai bine vizualizate in
faza portala si sunt reprezentate de cresterea diametrului venelor
porta, splenica si mezenterica superioara, precum si de
evidentierea colateralelor porto-sistemice.
Computer-tomografia fara injectare de substanta de contrast nu
are valoare in diagnosticul cirozei hepatice pe de-o parte i, cu
prec(dere n cazul formatiunilor tumorale hepatice.
Cele mai multe leziuni focale hepatice sunt spontan hipodense.
9le pot fi insa izodense parenchimului hepatic, situatie in care
sunt imposibil de identificat fara injectarea produsului de contrast.
9lementul care ne permite diagnosticul diferential al leziunilor
focale hepatice este comportamentul acestora dupa injectarea
produsului de contrast, in diferitele faze vasculare.
Chistele hepatice nu capteaza produsul de contrast si sunt,
in cele mai multe cazuri, structuri rotund-ovalare bine
individualizate, mai frecvent multiple, hipodense parenchimului
hepatic atat spontan cat, mai ales, dupa injectare, apar in+nd unei
etiologii benigne biliare i numite ca atare (chiste biliare simple).
6tunci c+nd forma iunile sunt multiple se iau n discu ie
determinismele genetice n cadrul bolii chistice hepatice(simple),
sau polichistozei hepatice, adesea coexistent( cu cea renal(.
Hemangioamele reprezint( cea mai frecvent( categorie de
forma iuni tumorale hepatice, din fericire n totalitate benigne i
care au un model caracteristic de captare a produsului de contrast,
centripet, cu aspect A in fulgi de bumbac B5 nc(rc+ndu-se
progresiv cu contrast ncep+nd din spa iul imediat periferic
tumoral, ele devin izodense parenchimului hepatic in faza tardiva.
6cest model este respectat de majoritatea forma inilor
histologice de acest tip cu dimensiuni mai reduse de "cm.
-emangioamele mari, denumite i cavernoase prezint( n
interior adesea arii de fibro-necroza, respectiv arii vasculare
trombozate care nu preiau contrastul dec+t eventual tardiv, prin
difuziune, sau chiar deloc pe tot parcursul examin(rii i pot preta
uneori la confuzii, generand o imagine de proces inlocuitor de
spatiu de dimensiuni uneori impresionante, cu arii hipodense
dispuse pete ialgeografic, n aparenta contiguitate.
Adenoamele si hiperplaziile nodulare focale (-/&) sunt
doua tipuri lezionale focale hepatice benigne, a caror gestionare
6
clinica este diferita- adenoamele impun rezectie chirurgicala
datorita potentialului de malignizare si a riscului hemoragic, in
timp ce hiperplaziile focale nodulare reprezint( o entitate benign(
f(r( parcurs evolutiv sau tendin ( de malignizare i a c(ror
identificare i tipologizare nu trebuie asociat( dec+t unei conduite
observative de urm(rire.
6mbele tipuri tumorale capteaza produsul de contrast in
faza arteriala, cand sunt hiperdense fata de parenchimul hepatic i
raman usor hiperdensesau izodense cu parenchimul in faza
portala.
Cn faza tardiva inregistram un aspect de izodensitate in
cazul -&/ (mai putin in regiunea de scarificare pozitionata
central sau periferic, in functie de subtipulmodelul histologic), iar
in cazul adenoamelor un aspect variabil si adesea confuziv,
leziunile din aceasta categorie putand prezenta fie usoara
hiperdensitate, fie un aspect izo, sau chiar usor hipodens in faza
tardiva, la care se pot adauga arii petesiale hipocaptante pe tot
parcursul examinarii, reprezentate de mici sufuziuni hemoragice
intralezionale.
Ca i elemente imagistice de re inut n pozi ionarea i
diagnosticul diferen ial al acestor forma iuni not(m8
- -/& au o cicatrice centralaperiferica hipodensa dupa injectarea
produsului de contrast, datorit( prezen ei n aceast( zon( a unui
esut de tip fibro-conjonctiv necaptant, dezvoltat n imediata
vecin(tate a unui ax vascular arterial (centralperiferic) major, ce
alimenteaz( substratul lezional tumoral5 dispunerea vaselor in
timp arterial este adesea in spite de roata, iar in faza tardiva sunt
izodense cu parenchimul5
- n timp ce adenoamele, tumori estrogen-(uneori androgen-)
dependente, sangereaza frecvent intra-, sau peri-tumoral
(sangerarile recente fiind spontan hiperdense pe C), cele vechi
usor hipodense si cu posibile focare de microcalcificare).
*ntotdeauna cand pacientul (de sex feminin cel mai adesea
si de varsta tanara) prezinta o formatiune inlocuitoare de spatiu in
parenchimul hepatic, cu semne de hemoragie intra- sau peri-
tumoral(, acesta fiind de altfel motivul explor(rii imagistice la un
subiect f(r( antecedente patologice, trebuie s( consider(m
primordial adenomul hepatic drept substrat histopatologic de
interes i s( efectu(m demersurile necesare unei conduite clinice
7
corespunz(toare, ncadr+nd cazul n contextul unei urgen e
medico-chirurgicale.
Hepatocarcinomul apare n majoritatea cazurilor pe un
ficat cirotic, mai rar derivat din forma ini de tip adenomatos
precursoare, survenind pe un parenchim hepatic indemn, situa ie
n care nsu i rezultatul histopatologic este extrem de dificil de
diferen iat.
Cn cazul carcinomului hepatocelular este obligatorie
scanarea cu un protocol numit de faz( dual(, scanarea nativ( fiind
urmat( de eviden ierea unui timp arterial precoce, n care
produsul de contrast este captat cu prec(dere n spa iul
peritumoral i n mai mic( m(sur( intra-lezional, ilustrat ca un
nor densitometric difuz conturat, dar spre deosebire de adenoame
si -/& contrastul tinde spre o DspalareE rapida, devenind
hipodens in faza portala si, mai ales, tardiva.
>in pacate nu toate hepatocarcinoamele au acest
comportament (tipic) si este uneori necesara coroborarea mai
multor metode imagistice de diagnosticare pentru a avea un
rezultat diagnostic f(r( echivoc, cu at+t mai important cu c+t
forma iunea este mai redus( volumetric, deci n etap( util( din
punct de vedere al unei atitudini terapeutice curative.
Metastazele hepatice sunt, n peste =$@ din cazuri
forma iuni focale multiple. >e cele mai multe ori prezinta n faza
arterial( hipercaptare periferic( cu aspect de AhalouB, dup( care
raman hipodense parenchimului hepatic in fazele portal( i
tardiv(.
6ceasta sp(lare rapida a produsului de contrast, nt+lnit(
n practic( i n literatur( ca fenomen de DFash-outE- se datoreaz(
lipsei capilarelor de tip sinusoid din substratul histologic al
forma iunilor tumorale metastatice i constituie elementul
argumentul imagistic principal de diferen iere a leziunilor
hepatice maligne de cele benigne, reprezent+nd un criteriu f(r(
echivoc al malignit( ii metastatice.
&oarte pu ine sunt situa iile n care aceast( regul( de aur
devine discutabil( i se refer( la cazurile de infiltrare focal(
hepatic( cu elementele unui proces cronic infec ios specific de
tipul focarelor de diseminare din tuberculoz(, sarcoidoz( sau
candidozice, precum i cele ap(rute n cazul unei septicemii cu
focare inflamatorii hepatice n faza de pre-abcedare, sau chiar
par ial abcedate.
8
)oate aceste situa ii ns( au, n general, un istoric clinic
elocvent, cunoscut sau sugestiv, ceea ce nu ne scute te de
elementul surpriz( n cazul unor asemenea descoperiri i,
respectiv, de dramaticele erori diagnostice i decizional-
terapeutice care s-ar putea genera secundar unui diagnostic eronat.
/u mai pu in important este faptul c(, din punct de vedere
al consisten ei, ne putem afla n situa ia malignit( ii metastatice
at+t n cazul unor forma iuni aparent chistice, sau cu component(
lichidian( (metastaze ovariene, neuroendocrine, gastrice sau
degenerate chistic prin lichefac ie), c+t i atunci c+nd eviden iem
leziuni cu componen ( mixt(, chiar dac( n majoritatea lor,
metastazele hepatice reprezint( elemente solide, focale, unice sau
multiple ce dislcuiesc parenchimul normal.
.n aspect la fel de interesant i important din punct de
vedere al diagnosticului pozitivdiferen ial i conduitei
terapeutice l reprezint( identificarea unei singure leziuni
poten ial metastatice la un subiect cu un proces neoplazic primitiv
cunoscut i tratat n antecedente5 greutatea medicului imagist
derivand din utilizarea ntregului arsenal capabil a demonstra
acest aspect i, n consecin a, indicarea un tratament curativ ntr-
un stadiu lezional evolutiv c+t mai precoce.
C#m$uter)t#m#gra/ia c'il#r iliare i a c#lecistului0
As$ecte !#rmale0 (at#l#gia cail#r iliare si a c#lecistului
9xplorarea c(ilor biliare i a colecistului reprezint( rareori
o indica ie pentru computer-tomografie. 6ceasta deoarece
ecografia, ca metod( imagistica mai ieftina si neiradianta are
rezultate similare sau chiar mai bune in descriereaidentificarea
patologiei c(ilor biliare i a colecistului.
>aca se urmareste totusi vizualizarea c(ilor
biliarecolecistului cu ajutorul metodei C), pacientului de cele
mai multe ori i se administreaza produs de contrast digestiv
negativ (apa) si in bolus intra-venos, iar achizitia imaginilor se
face nativ i n faza portal(.
*n mod normal caile biliare intrahepatice fie nu se
vizualizeaza, fie se vizualizeaza sub forma unor structuri tubulare
fine, adiacente ramurilor porte avand diametre maxime pana in
:mm. Calea biliara principala este vizibil( i diametrul s(u la
nivelul hilului hepatic, anterior venei porte, ajunge n condi ii
normale la cel mult ;-<mm.
9
Colecistul se prezint( ca o structura sacciform( dispus(
adiacent suprafe ei inferioare a ficatului. 0rosimea peretelui s(u
nu dep( e te n mod normal 3-:mm.
Colecistita acut este aproape invariabil apanajul
diagnosticului ecografic5 semnele computer-tomografice ce
sugereaz( existen a unei colecistite sunt 8 prezenta litiazei biliare
veziculare, marirea in volum a colecistului (hidrocolecist)
caracterizata de marirea peste ? cm a diametrului transvers al
veziculei biliare, ingrosarea peretelui veziculei biliare la mai mult
de "mm si hipervascularizatia parenchimului hepatic in portiunea
adiacenta colecistului ca urmare a instal(rii procesului inflamator
peri-colecistic (notabila in general in faza arterial( si portala).
Situa iile n care se impune C) ca metoda imagistica adjuvanta de
diagnostic al colecistitei acute sunt rare.
1rincipala indicaa ie clinic( ce impune examinarea
imagistic( C) a c(ilor biliare este reprezentat( de icterul
colestatic. Gedicul radiolog trebuie s( precizeze dac( exist( sau
nu dilatare a c(ilor biliare intra- i extra-hepatice i, odat(
identificat(, sediul i, pe c+t posibil, natura obstacolului.
C(ile biliare intrahepatice sunt considerate dilatate dac(
diametrul lor se apropie sau l dep( e te pe cel al ramurilor
portale adiacente, iar calea biliara principala este conven ional
dilatat( dac( diametrul s(u dep( e te Hmm.
9xisten a unui obstacol litiazic pe calea biliara principal(
poate fi cel mai bine apreciat( pe sec iunile native realizate la
intervale mici (p+n( n "mm). >iagnosticul de litiaz( a c(ii biliare
principale este ngreunat de faptul ca :$@ din calculii biliari sunt
izodensi cu bila, av+nd o natur( pur colesterolotic(.
>e cele mai multe ori, atunci c+nd simptomatologia
clinic( i probele biologice indic( o posibil( migrare litiazic( la
nivel coledocian, iar ecografia e ueaz( n a da un r(spuns f(r(
echivoc, este rolul C) de a demonstra prompt acest aspect, pentru
a ini ia precoce un tratament dezobstruant i a evita dezvoltarea
unei pancreatite acute secundare.
Colangiocarcinomul, proces tumoral primitiv al c(ilor
biliare intra-, sau extrahepatice conduce la stenozarea abrupta a
acestora la nivelul de dezvoltarepozi iei anatomice n arhitectura
arborelui biliar5 n timp ce stenozele benigne demonstreaza o
sub iere progresiv(, adesea nesemnificativ( a c(ilor biliare intra-
hepatice, respectiv a c(ii biliare principale. >e asemenea
10
computer-tomografia poate identifica si alte cauze de obstructie a
caii biliare principale cum ar fi tumorile de cap de pancreas sau
ampulomul vaterian.
Cn cazul colangiocarcinomului dezvoltat intra-hepatic,
tumora este pu in evident( pe examin(rile native (similar
oarecum cu aspectul nregistrat la evaluarea ecografic(), gener+nd
o alterare a omogenit( ii structrale parenchimale, nso it(
invariabil de dilatarea retrograd( a c(ilor biliare aferente, cu at+t
mai subtil( i poten ial neidentificabil( cu c+t neoplazia este
dispus( mai periferic. Ia injectarea contrastului i scanarea n
faz( porto-venoas( substratul tumoral dep( e te ntotdeauna
procesul vizibil la evaluarea nativ(, not+ndu-se fecvent prezen a
de focare tumorale satelite5 n ansamblu imaginea cu contrast
oferindu-ne o vedere real( a extensiei tumorale, iar aceasta fiind
adesea nc(rcat( de o not( impresionant( comparativ, fa ( de ceea
ce ne ofer( scanarea nativ(.
Cea mai frecvent( localizare a colangiocarcinomului este
la nivelul hilului hepatic, mbr(c+nd aspectul clinico-imagistic
cunoscut ca tumor( JlatsKin, sau cel dezvoltat la nivelul veziculei
biliare, ambele situa ii av+nd ns( un prognostic revervat, de i
mersul clinic al acestor procese neoplazice este n general unul
lent.
Cn situa ia dezvolt(rii unui colangiocarcinom la nivelul
c(ii biliare principale, acesta este aproape invariabil eviden iat la
nivelul coledocului intrapancreatic, situa ie n care se impune
diagnosticul diferen ial cu adenocarcinomul ductal pancreatic, sau
la nivelul ampulei ,ater. 6mbele situa ii au un prognostic mai bn
evolutiv dec+t n cazul adenocarcinomului pancreatic i, n
consecin ( merit( efortul diferen ierii acestor procese
neoproliferative, cu prec(dere atunci c+nd sunt diagnosticate ntr-
un stadiu rezecabil chirurgical.
C#m$uter)t#m#gra/ia $a!creasului0 As$ecte !#rmale0
(at#l#gia $a!creasului +i!/lamatii, tum#ri,0
1entru explorarea computer-tomografica a pancreasului
apa plata (si mai putin gastro-grafinul) este preferata ca si produs
de contrast administrat oral. 9ste realizata ntotdeauna i o
achizitie nativa, fara administrarea produsului de contrast
vascular, pentru a evidentia existenta unor eventuale calcificari
11
(dupa administrarea produsului de contrast diferentierea acestora
de structuri vasculare va deveni foarte dificila).
6chizitia de imagini dupa injectarea produsului de
contrast se face in asa-numitul A timp pancreatic B, la ?; de
secunde de la debutul inject(rii, moment n care captarea
produsului de contrast n parenchimul pancreatic este maxim( i
eventualele tumori sau arii de necroza (apar in pancreatite) pot fi
cel mai bine vizualizate ca arii hipo-perfuzate. Scanarea n faza
arterial( tardiv( este de regul( completat( cu o achizi ie n timp
portal, ce permite vizualizarea optim( a vaselor porte i ficatului.
1ancreasul este un organ retroperitoneal cu axul lung
orientat n mod normal oblic inspre dreapta si in jos. Capul
pancreatic este situat in dreptul vertebrei I: in timp ce corpul si
coada sunt situate in dreptul corpului vertebral I3. Captarea
produsului de contrast la nivelul parenchimului pancreatic este in
mod normal omogena si intensa, mai importanta decat la nivelul
ficatului sau al splinei, atingand un maxim in timpul pancreatic.
>uctul Lirsung are, n conditii normale, un calibru p+na n :mm.
Cele mai frecvente tumori maligne pancreatice sunt
adenocarcinoame (peste H$@) i apar n majoritatea cazurilor la
nivelul capului pancreatic. 1e sec iunile native ele sunt izodense
parenchimului pancreatic si singurul semn C) poate fi reprezentat
de o crestere in volum focalasegmentar( a glandei.
*n faza pancreatic((arterial( tardiv() ele sunt hipodense
fa ( de parenchim, datorit( unei captari mai reduse a produsului
de contrast la nivelul tumorii, n compara ie cu restul
parenchimului pancreatic. .n semn important ecografic i C), ce
poate atrage atentia asupra existentei unor modific(ri tumorale la
nivelul capului pancreatic este semnul Ddublului ductE reprezentat
de dilatarea ductului Lirsung si a c(ii biliare principale.
6chizi ia in faza portala este indicat( pentru a aprecia o
eventual( invazie vascular( a tumorii (invazia vaselor de sange
este considerata factor de nerezecabilitate) i pentru evaluarea
existen ei metastazelor hepatice, sau ganglionare. Computer-
tomografia trebuie sa afirme existenta unei tumori pancreatice i
sa permit( clasificarea ei utilizand criteriile )/G, ns( cu
prec(dere s( claseze procesul tumoral n categoria rezecabil(, sau
non-rezecabil( chirurgical.
*n pancreatita acuta rolurile computer-tomografiei sunt
cel de a aprecia severitatea procesului inflamator si cel de a
12
diagnostica complica iile. Scorul de gravitate Malthazar, ce
cuantifica inflamatia pancreatica si peripancreatica, care se
realizeaza computer-tomografic este considerat principalul factor
de prognostic al evolutiei pancreatitei. .n alt factor prognostic
important, avand de asemenea si implicatii terapeutice importante,
este cuantificarea necrozei pancreatice. 1arenchimul pancreatic
necrotic nu capteaza produsul de contrast si delimitarea sa este
mai neta in cursul fazei pancreatice. *n formele cu gravitate
moderata ale pancreatitei acute singurul semn C) poate fi
cresterea in volum, difuza, datorata edemului parenchimului
pancreatic. .n aspect normal al pancreasului nu exclude cu totul
prezenta unei pancreatite acute. *n formele grave, necrotico-
hemoragice, pancreasul poate sa devina imposibil de diferentiat
de tesuturile din jur. >upa injectarea produsului de contrast ariile
necrotice vor aparea hipoatenuante, sechestrele izoatenuante iar
ariile de hemoragie hiperatenuante.
Pseudochistele sunt colectii fluide incapsulate ce apar
dupa pancreatite si care sunt cel mai frecvent localizate la nivelul
bursei omentale. Continutul lor la C) este omogen sau heterogen
(pot contine sechestre de parenchim pancreatic sau sechele
hemoragice) iar peretele lor este regulat si are o grosime in jur de
:mm. 6bcesele pancreatice reprezinta de cele mai multe ori
pseudochiste infectate si au ca si element caracteristic prezenta
aerului, extrem de hipodens in computer-tomografie. 1eretele lor
este mai gros decat cel al pseudochistelor neinfectate si este
neregulat. 1ancreatita acuta poate conduce si la complicatii
vasculare din care cea mai frecvent intalnita este tromboza de
vena splenica. 6ctiunea enzimelor pancreatice asupra peretilor
vaselor de sange poate conduce la hemoragii ce uneori pun in
pericol viata pacientului.
*n pancreatita cronica computer-tomografia poate sa arate
marirea in volum sau atrofia glandei 5 dilatarea neregulata, de
aspect moniliform a ductului Lirsung i prezenta calcificarilor in
parenchimul pancreatic. 9a poate afecta ntreaga glanda sau poate
mbr(ca un aspect focal, situa ie implicnd adesea confuzii
diagnostice, chiar n context intraoperator.
&orma focala numita si pseudo-tumorala a pancreatitei cronice
este foarte dificil de diferentiat de carcinomul pancreatic,
prezen a micro-calcific(rilor la scanarea nativ( n contextul unui
proces nlocuitor de spa iu n loja pancreasului (cefalic cel mai
13
adesea) constituie adesea un criteriu major de diferen iere n
favoarea pancreatiei cronice pseudo-tumorale.
C#m$uter)t#m#gra/ia i! $at#l#gia tuului digesti-0
As$ecte !#rmale0 As$ectul CT al tum#ril#r de tu digesti-0
6spectul C) al structurilor digestive este inomogen cu
continutul solid sau lichid dispus decliv si aerul cu tendinta de a
ocupa portiunea antedecliva. *n functie de patologia pe care dorim
sa o exploram putem da produs de contrast oral negativ (apa care
este hipodensa) sau pozitiv (hiperdens).
>iagnosticul tumorilor de tub digestiv se considera ca
fiind apanajul tehnicilor endoscopice. 6paritia colonoscopiei
virtuale C) a ameliorat mult performantele computer-tomografiei
in diagnosticul tumorilor de colon aceasta putand reprezenta o
tehnica de screening a cancerului de colon.
)umorile de tub digestiv apar pe computer-tomografie ca
si zone excentrice sau concentrice in care peretele structurii
digestive este ingrosat (mai mult de ;mm). *ntinderea pe care
peretele este ingrosat este mai redusa in procesele tumorale in
comparatie cu cele inflamatorii. 6spectul infiltrat, mai hiperdens
decat normal, al grasimii din jurul structurii digestive afectate
reprezinta un semn ca tumora a depasit seroasa.
.n semn indirect al prezentei unei tumori digestive este
reprezentat de obstructia cu dilatarea importanta a structurilor
digestive din amonte. >e exemplu o tumora de pilor care va
conduce la insuficienta evacuatorie gastrica va produce dilatarea
stomacului. ' tumora stenozanta de sigma va conduce la dilatarea
colonului din amonte, pacientul putandu-se prezenta in urgenta cu
simptomatologia unei ocluzii intestinale.
Nolul computer-tomografiei in tumorile de tub digestiv nu
este cel de a afirma existenta lor sau de a evalua extensia lor
directa, in peretele intestinal, ci cel de a aprecia extensia lor la
distanta. *n acest sens este necesara evaluarea ficatului pentru
aprecierea existentei eventualelor metastaze si a spatiului
retroperitoneal in vederea aprecierii prezentei adenopatiilor.
6scita poate fi un semn de carcinomatoza peritoneala si ovarele
trebuie apreciate in cancerul gastric datorita posibilei existente a
unor determinari secundare ovariene (sindrom JruKenberg).
E-aluarea CT a c#lectiil#r $erit#!eale
14
9xistenta ascitei sau a colectiilor peritoneale poate fi cel
mai bine evaluata dupa administrarea produsilor de contrast
digestiv si vascular. 6spectul lichidului de ascita este hipodens
dar cu o densitate mai mare decat cea a grasimii mezenterice.
>ensitatea lui este in mod normal cuprinsa intre $ si "$.- dar va
creste in colectiile hemoragice sau in cele infectate. *n hemoragii
densitatea este cu atat mai mare cu cat ne aflam mai aproape de
momentul sangerarii.
6precierea volumului de lichid este usoara in colectii
incapsulate dar el nu poate fi masurat decat cu aproximatie in
cazul ascitei libere in cavitatea peritoneala. 9cografia este
o metoda imagistica cu acuratete superioara computer-tomografiei
in depistarea unor cantitati mici de lichid de ascita.
Computer-tomografia poate determina si etiologia ascitei
putand vizualiza noduli la nivelul peritoneului in carcinomatoza
peritoneala, aspect patologic al ficatului in hepatopatiile cronice
sau ingrosarea peretelui intestinal in regiunea ileo-cecala in )MC
intestinala.
Bili#gra/ie selecti-a2
3. Maron NI, 'liver O-, >odd 0> ***, /alesniK G,-olbert MI,
Carr M. -epatocellular carcinoma8 evaluation Fith biphasic
contrast enhanced helicalC). Radiology 3==#53==8;$;2;33
:. 'liver O-, Maron NI. -elical biphasic contrast enhanced C) of
the liver8 techniPue, indications, interpretations, and pitfalls.
Radiology 3==#5:$38323?.
". van IeeuFen >O, Needers OL6O. 1rimar% sclerosing
cholangitis and cholangiocarcinoma as a diagnostic and
therapeutic dilemma. Ann Oncol 3===5?8H= -=".
?. Campbell LI, &erris O,, -olbert MI, )haete &I, Maron NI.
Miliar% tract carcinoma complicating primar% sclerosing
cholangitis8 evaluation Fith C), cholangiograph%, .S, and GN
imaging. Radiology 3==H5:$<8?3 -;$.
;. )illich G, Gischinger -O, 1reisegger J-, Nabl -, Szolar >-.
Gultiphasic helical C) in diagnosis and staging of hilar
cholangiocarcinoma. AJR 3==H53<38#;3 -#;H.
#. MluemKe >6, Cameron OI, -ruban N-, et al. 1otentiall%
resectable pancreatic adenocarcinoma8 spiral C) assessment Fith
15
surgical and pathological correlation. Nadiolog% 3==;5 3=<8"H3-
"H;.
<. -ollett G>, Oorgensen GO, Oeffre% NM, Or. Quantitative
evaluation of pancreatic enhancement during dual-phase helical
C). Nadiolog% 3==;5 3=;8";=-"#3.
H. Monaldi ,G, Mret 1G, 6tri G, 0arcia 1, Neinhold C6.
Comparison of tFo injection protocols using helical and d%namic
acPuisitions in C) examinations of the pancreas. 6ON 6m O
Noentgenol 3==#5 3#<8?=-;;.
=. 0raf ', Moland 0L, LarshaF 6I, et al. 6rterial versus portal
venous helical C) for revealing pancreatic adenocarcinoma8
conspicuit% of tumor and critical vascular anatom%. 6ON 6m O
Noentgenol 3==<5 3#=833=-3:".
3$. -orton JG, 9ng O, &ishman 9J. /ormal enhancement of the
small boFel8 evaluation Fith spiral C). O Comput 6ssist )omogr
:$$$5 :?8 #<-<3.
33. -orton JG, &ishman 9J. -elical C) of the stomach8
evaluation Fith Fater as an oral contrast agent. 6ON 6m O
Noentgenol 3==H5 3<38 3"<"- 3"<#.
3:. GatsuoKa R, Gasumoto ), Joga -, et al. 1ositive and
negative oral contrast agents for combined abdominal and pelvic
helical C)8 first iodinated agent and second Fater. Nadiat Ged
:$$$5 3H8 :3"-:3#.
3". Iee >-. )Fo-dimensional and three-dimensional imaging of
gastric tumors using spiral C). 6bdom *maging :$$$5 :;8 3-#.
3?.&ishman 9J, .rban M6, -ruban N-. C) of the stomach8
spectrum of disease. Nadio0raphics 3==#5 3#8 3$";-3$;?.
3;.Gani /M, Suri S, 0upta S, Lig O>. )Fo-phase d%namic
contrast-enhanced computed tomograph% Fith Fater-filling
method for staging gastric cancer. Clin *maging :$$35 :;8 "H-?".
3#.Ge%ers G6. >istribution of intra-abdominal malignant
seeding8 dependenc% on d%namics of floF of ascitic fluid. 6m O
Noentgenol Nadium )her /ucl Ged 3=<"5 33=83=H-:$#.
3<. Nosse C, 0addum-Nosse 1. )he abdomen in general. n!
Rosse C, "addum#Rosse P, eds$ -ollinsheadSs textbooK of
anatom%. ;
th
ed$ Philadelphia, Pa! %ippincott#Ra&en, 3==<5 ;3;-
;?<.
3H. Ge%ers G6. )he spread and localization of acute
intraperitoneal effusions. Nadiolog% 3=<$5 =;8;?<-;;?.
16
17