CAPITOLUL 1 IMAGISTICA MEDICALA Ecografia este una din metodele imagistice, n consecin este logic s expunem la nceput bazele

imagisticii, precum i cele mai importante investigaii imagistice cu att mai mult cu ct ele constituie alternative pentru ultrasonografie. Premizele apariiei metodelor imagistice sunt: descoperirea razelor Rntgen n anul 1895 i dezvoltarea ulterioar a radiologiei; deseoperirea n jurul anului 1950 a scintilaiei1 produse n cristale de iodur de potasiu bombardate cu radiaii ionizante; descoperirea tubului catodic (ecran TV); descoperirea convertorului analog-digital; descoperirea i perfecionarea computerului. n toate domeniile patologiei n general, orice demers diagnostic se constituie n culegere de informaii. Aceasta se poate face fie direct, prin examen clinic, fie indirect prin examene de laborator, endoscopice sau radiologice i imagistice. Investigaiile imagistice indiferent de natura lor, au un numitor comun: interogarea esuturilor i organelor cu ajutorul unor fluxuri de energie, care prin impactul lor cu materia furnizeaz semnale diferite, neuniforme, n funcie de structura esuturilor i proprietile fizice ale acestor fluxuri. Acestea sunt: absorbie, penetrare=ionizare, n cazul radiaiilor Rntgen (Rx) n radiologia conven-ional i CT; atenuare=reflectare, n cazul ultrasunetelor (US) n ecografie; fixare de radionuclid = emisie gama mono - sau bifotonic, n SPECT i PET; magnetizare/demagnetizare a protonilor = emisie de unde de radiofrecven, n cazul IRM. Structurile esuturilor normale sau patologice, n cca. 1/3 din cazuri, nu sunt suficient de contrastante ca numr atomic, densitate masic sau de protoni, impedan sau la nivel molecular i celular, pentru a furniza semnale neuniforme, vectoare de informaii diagnostice semnificative.n consecint s-a impus contrastul artificial: n radiologia convenional: bariu, eventual soluie iodat, cu sau fr ap sau aer intraluminal, contrast iodat i.v. etc.; n CT: contrastul iodat i.v. sau/i intraluminal; n US: contrast hidric intraluminal i soluii cu microbule i.v.; n IRM: soluii paramagnetice cu gadolinium i altele i.v.;
1

n medicina nuclear: imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali, marcai cu radioizotopi. Metodele de investigare radio-imagistic trebuie s rspund la dou categorii de deziderate i anume: furnizare de informaii exacte, fiabile; accesibilitate larg, cost redus, total inocuitate. n continuare vom enumera, clasifica i descrie succint principalele metode de investigaie imagistice: radiologia numerizat, CT, IRM, SPECT, PET, scintigrafia cu anticorpi monoclonali i endoscopia virtual. Imagistica medical ncadreaz toate metodele de obinere a informaiei asupra morfologiei i funciei organelor i esuturilor, cu ajutorul unor fluxuri de radiaii ce pot fi detectate, numerizate, prelucrate, stocate, printr-un sistem analog-digital i redate ulterior. Orice metod devine imagistic atunci cnd are: surs de energie; un sistem de detectare; un sistem de preluare-prelucrare analog-digital2, stocare pe calculator sau microprocesor; sistem de redare digital-analog. Clasificarea metodelor imagistice din punct de vedere al impactului asupra bolnavului: 1.Metode invazive: angiografia; radiologia intervenional. 2.Metode cu nocivitate cert: radiologia digitizat - numerizat; metode radioizotopice: SPECT i PET; CT. 3.Metode cu nocivitate incert: IRM; Ecografia. 4.Metode far nocivitate: - termografia - deoarece ea const numai n culegerea unor fluxuri de energie (radiaii infraroii, microunde), spontan emise de organismul uman. 1.1. RADIOLOGIA DIGITIZAT-NUMERIZAT Este cea mai simpl metod imagistic. Ea permite obinerea unei imagini radiologice asemntoare celei clasice dar cu o rezoluie mult crescut. Radiologia digitizat se realizeaz prin adugareinterpunere la receptorul clasic (ecranul fluorescent sau filmul) a unui sistem de conversie analog-digital, care transform informaia n date numerice. Acestea sunt transferate n memoria unui calculator unde sunt prelucrate n vederea creterii valorii lor informative. Datele sunt ulterior reconvertite digital-analog i se reconstruiete o imagine care apare pe un monitor TV sau film radiologic. Rezultatul este o imagine de o calitate mai bun. Dac n imaginea clasic nuanele de gri sunt reprezentate continuu, de la alb la negru, n imaginea digitl aceste nuane sunt cuantificate n trepte discrete, deci imaginea va prezenta un grad de discontinuitate structural tradus printr-o acuratee crescut.
2

Scintilaie (scnteiere), semnal luminos de scurt durat i de intensitate redus, constnd n creterea brusc, uneori de la zero, a strlucirii unui corp. Se produce pe seama energiei radiaiilor incidente care strbat anumite substane organice sau anorganice, denumite scintilatori; n momentul interaciilor cu particulele componente ale acestora sunt emise cuante de lumin (fotoni). Scintilaia - este reprezentat de un fascicul de electroni care ntrun conductor se constituie n curent electric ce se poate msura (cuantifica, numeriza). Cristalele de scintilaie utilizate n medicina nuclear, n radiologia numerizat, n C.T. sunt astzi nlocuite de alte detectoare (camere de ionizare etc.).

Transformarea unei reprezentri continue (analogice) ntr-o form discret, numeric) (digital digit=cifr)

Imaginea obinut poate fi prelucrat n rnai multe modaliti n functie de scopul urmrit: a. Substracia elementelor imaginii-folosit n special n angiografie, permite eliminarea din imagine a unor structuri de interes redus, reliefnd ns alte structuri, ce n consecin apar mult mai clare (angiografie-vasele cu s.c.); b. Mrirea imaginii sau a unor poriuniefectul zoom, cu minim pierdere a rezoluiei spaiale: c. Transformarea-concentrarea valorii griului - din scara iniial de valori de gri se alege o anumit poriune (fereastr). Se obine o cretere a contrastului n poriunea selecionat, ce permite reliefarea unor detalii ale imaginii. d. Accentuarea contururilor-se obine n principiu prin sumaii i substracii succesive de imagini cu parametrii pariali modificai. Mentionm c aceast prelucrare este similar cu pre- i postprocesrile din ultrasonografie. Dei presupune o aparatur complex i costisitoare, metoda simplific mult examinarea i reduce iradierea. Avantajul const n obinerea unor imagini de calitate sporit, care pot fi stocate n memoria unui calculator, pot fi accesate uor i pot fi transmise la distan (de exemplu prin Internet). 1.2. COMPUTER TOMOGRAFIA (CT) Este o metod extrem de valoroas datorit rezoluiei deosebite a imaginilor pe care le ofer. Ea permite obinerea unor detalii anatomice i, dup administrare de contrast intravenos, o evaluare a functiei i circulaiei. Indicaia examinrii CT cuprinde practic ntreaga palet a patologiei, cu rezerva faptului c este o metod iradiant i costisitoare. CT, la fel ca i metodele radiologice convenionale, folosete ca form de interogare a materiei razele X, msurnd absorbia acestora n esuturi1e cu densiti diferite. CT difer de radiologia convenional prin doi parametri: 1. se obine imaginea unei seciuni transversale prin corpul uman, astfel structurile care apar sumate pe radiografie, sunt acum distincte; 2. fa de metodele convenionale, CT poate detecta diferene de absorbie mult mai mici ale esuturilor, departajnd densiti de 2-3% de unde i denumirea de tomodensitometrie. Din punct de vedere tehnic CT folosete o surs de radiaii X similar cu cea din radiologia convenional dar cu un fascicul foarte bine colimat i un sistem detector, ns formarea imaginii presupune intervenia unui procesor care preia datele, le nregistreaz, le analizeaz i apoi construiete imaginea. Pacientul, intins pe o mas mobil, este introdus ntr-un gantry, n care sunt montai tubul de raze X i o serie de detectori foarte sensibili. Fasciculul subire (colimat) de raze X cu grosime de 1 pn la 10mm. emis de tubul radiogen, strbate pacientul, apoi este captat de sistemuL detector i numerizat (digitizat). Cantitatea de raze X ce emerge dup ce strbate

esuturile, depinde de gradul de absorbie al acestora i este exprimat numeric ca valori de atenuare. Cu alte cuvinte fiecrui fascicul captat i nregistrat de detector, i se atribuie o valoare numeric n funcie de atenuarea pe care a suferit-o la trecerea prin esuturi, mici volume voxeli3. Pentru obinerea fiecrei imagini, se fac un numr mare de expuneri, cu ansamblul tub-detector situat n poziii diferite fa de pacient. Achiziia se face n mod clasic printr-o micare de rotaie de 180 sau 360 i expunere seriat la fiecare jumtate de grad, apoi masa avanseaz pentru o nou seciune. Aparatele de ultim generaie permit o achiziie mai rapid, de tip spiral (elicoidal) expunerea se face continuu, concomitent cu avansarea mesei. La fiecare seciune detectorul nregistreaz 65.536 de valori (256x256) de atenuare. Datele sunt transmise computerului ce reconstruiete imaginea repartiznd aceste valori pe o matrice Fiecare voxel va avea propria sa valoare de atenuare. Dup analiza datelor, imaginea este afiat pe ecranul unui monitor TV. Valorile de atenuare ale voxelilor apar reprezentate n imaginea reconstruit ca nuane diferite de gri. Fiecare voxel va avea, n consecina un punct corespondent n imagine, numit pixel, de un gri proporional cu valoarea sa de atenuare. Unitile de msur folosite pentru a defini numeric atenuarea (respectiv pixelul) sunt, aa numitele uniti densitometrice Hounsfield (UH). Scara densitometric variaz ntre: -1000UH, pentru aer (atenuare minim) reprezentat negru i +1000UH, pentru osul compact (atenuare maxim) reprezentat alb, apa avnd atenuarea zero 0 UH. Valori aproximative de atenuare CT - n UH Calculi renali 300 - 500 Rinichi 30 - 60 Ficat, splin 50 - 80 Hematom recent 70 - 90 Apa -15 - +15 Grsime -60 - -100 Plmn 700 - -900 Aer -1000 Pe imaginea secional obinut se pot diferenia numeric structuri cu valori densitometrice foarte apropiate (de 1UH). Dei teoretic pot fi afiate 2000 de nuane de gri (de la -1000 la +1000), ochiul uman nu poate diferenia dect maximum 30 de nuane. Dac se folosete ntreaga palet densitometric, pe imagine se pot distinge structuri cu diferena de densitate de minimum 2000/30 = 66,(6)UH. Marea majoritate a esuturilor corpului uman au densiti cuprinse ntre -100 i +100UH (vezi tabel). Ele pot fi vzute distinct prin a1egerea unui anumit interval restrns de valori densitometrice ,,fereastr (de exemplu, ntre -100 i +100UH). Astfel vor putea fi vizualizate structurile cu diferen de densitate de
3

Voxel - element de spaiu/tridimensional de imagine

200/30=6,(6)UH, care se ncadreaz n acest interval i care pot fi apreciate distinct. Alegerea ferestrei i a ,,1rgimii acesteia depinde de esutul pe care vrem s-l examinm. De exemplu, pentru examinarea plmnilor, a esuturilor moi sau a scheletului, se vor folosi ferestre diferite. Rezoluia imaginii obinute depinde de diferena de densitate dintre esuturile examinate. Cu ct diferena de densitate este mai mare cu att departajarea structurilor pe imagine este mai net. Discrirminarea esuturilor poate fi mbuntit prin administrare fie per os, fie intravenos a unor substane de contrast. Administrarea oral permite o mai bun vizualizare a segmentelor de tub digestiv, care se vor opacifia. Administrarea i.v. duce la evidenierea net, iniial a vaselor, apoi a esuturilor parenchimatoase, n funcie de iodofilia acestora. Mai mult dect att, structurile patologice avnd o iodofilie diferit fa de cele normale, sunt depistate mai uor. Programul soft al CT-ului permite faciliti de mrire a imaginilor, de msurare a dimensiunilor cu maxim acuratee i de calculare numeric a radiodensitii. Utiliznd programele de reconstrucie bidimensional i tridimensional, se pot realiza imagini de seciuni multiplanare (frontale i sagitale) i imagini tridimensionale. 1.3. IMAGISTIC PRIN REZONAN4 MAGNETIC (IRM) Este o metod care permite obinerea unor imagini de seciune multiplanare, deosebit de precise i clare prin corpul uman. Forma de interogare a substanei n acest caz este cmpul magnetic. Principial - IRM (imagistica prin rezonan magnetic) se realizeaz prin punerea n eviden a protonilor mobili din, organism. Aceti protoni se afl predominant n ap (atomi de H). Plasarea corpului ntr-un cmp magnetic artificial va determina alinierea cmpului magnetic al protonilor, paralel cu liniile cmpului magnetic extern. Aceast aliniere poate fi modificat prin impulsuri de unde radio de nalt frecvena, ce determin intrarea n rezonan a protonilor, ,,micare de precesiune5. Dup impuls protonii revin la poziia iniial (relaxare), emind la rndul lor unde radio. nregistrarea acestor semnale furnizeaz o informaie care va fi. analizat de un calculator i folosit pentru obinerea de imagini. Semnalul emis de protonii din esuturi depinde de: densitatea acestora; Rezonan, fenomen care se produce ntr-un sistem ce poate oscila liber, atunci cnd intervine o perturbaie periodic de aceeai frecven, constnd n oscilaii de amplitudine (creterea acesteia este ns limitat de o serie de factori) foarte mare; Transfer selectiv de energie. 5 Precesie, micare a unei axe de rotaie a unui corp n jurul unei drepte cu care face un anumit unghi, astfel nct aceast ax descrie suprafaa lateral a unui con. Se datorete aciunii exercitate asupra corpului de un cmp de fore exterior.
4

parametrii de relaxare longitudinali (T1) i transversali (T2), de fapt timpul de relaxare; micarea protonilor (ex. -curgerea sngelui). n consecin fiecare structur anatomic va fi caracterizat printr-un semnal diferit. Semnalele detectate sunt transferate unui calculator care le prelucreaz ntr-un mod similar cu cel descris la CT. Spre deosebire de CT se pot obine direct nu doar seciuni axiale, ci i seciuni sagitale i coronare. nelegerea principiului fizic prin care se obine informaia este esenial pentru interpretarea corect a imaginilor. Semnalul unui esut se modific n funcie de secvenele diferite de impulsuri radio folosite. Fiecare secven precis utilizat va determina predominant semnalul unui anumit esut, care va fi vizualizat optim. Dac la majoritatea metodelor imagistice, informaia este obinut prin urmrirea unui singur parametru (absorbia-penetrarea n CT, reflectarea n US etc.), n IRM exist trei parametri: densitatea de protoni care se magnetizeaz i vitezele lor de magnetizare (relaxare longitudinal T1) i de demagnetizare (relaxare transversal T2), ce reprezint de fapt timpii scuri pentru a se realiza aceste fenomene. Astfel unul i ace1ai element anatomic, poate emite trei tipuri de semnale diferite. De exemplu LCR apare n hipersemnal mediu (alb-gri) n densitate de protoni; n hiposemnal n T1 (negru) i n hipersemnal n T2 (alb). Administrarea i.v. de substane paramagnetice (Gadolinium) funizeaz informaii suplimentare. Aparatul este asemntor ca aspect cu CT i tehnica are elemente asemntoare. Pacientul este ntins pe o mas mobil, apoi introdus ntr-un tunel n care se afl montat magnetul. Examinarea dureaz pn la 30-45 chiar 60 minute. Semnalele obinute sunt folosite de calculator pentru a construi imaginea. Nu este necesar o pregtire prealabil a pacientului, dar este obligatorie sedarea la persoane claustrofobice sau copii. IRM este strict contraindicat persoanelor ce au obiecte metalice introduse n organism: pacemaker cardiac sau proteze valvulare, material de osteosintez, alte materiale chirurgicale etc. 1.4. TOMOGRAFIA PRIN EMISIE MONOFOTONIC (SPECT) I BIFOTONIC (PET) SPECT aduce o important mbuntire scintigrafiei convenionale a crei corespondent imagistic este. Realizeaz hri morfo-funcionale secveniale ale diferitelor organe i esuturi pe seciuni tomografice i nregistreaz curbe funcionale, circulatorii, secretorii i evacuatorii. Totodat poate evidenia existena sau nonexistena reaciilor antigen-anticorp. Utilizeaz aceeai izotopi ca i medicina nuclear convenional, dar intervenia elementelor de imagistic descrise permite vizualizarea unor leziuni mai mici i o rezoluie mai buna. PET utilizeaz radioizotopi de 198F, 161C, 173N, 1850 etc.

care emit pozitroni6 i au o perioad de njumtire foarte scurt, ceea ce implic producerea lor n imediata apropiere a locului de utilizare. Aceti radioizotopi sunt fixai i vehiculai de substane ce sunt metabolizate n diverse organe. 18F-deoxiglucoza este cel mai des utilizat. Emisia de pozitroni a acestor radioizotopi genereaz doi fotoni gama care se rspndesc pe ace1ai ax, dar n direcii opuse din locul de emisie, permitnd o localizare absolut exact a radioizotopului. Metoda este foarte valoroas n neuropsihiatrie, dar i pentru evidenierea recidivelor n metastazele foarte mici din organele parenchimatoase, deoarece tesutul tumoral are un metabolism mai accentuat la 18F-deoxiglucozei, pe care o fixeaz rapid i o reine mult timp n comparaie cu esutul normal. Aceasta permite o discriminare foarte net (mult superioar SPECT-ului) a esutului bolnav de cel sntos. Ambele metode dau o iradiere medie i disconfort redus, iar costul i accesabilitatea sunt acceptabile pentru SPECT, dar prohibitive pentru PET. 1.5. IMUNOSCINTIGRAFIA CU ANTICORPI MONOCLONALI MARCAI CU RADIONUCLIZI (IS MO AB) Metoda fo1osete o tehnologie similar cu SPECT, dar izotopii utilizai 15233I (iod) i 14191In (indiu), au ca vectori anticorpi monoclonali ce se fixeaz exclusiv pe celulele tumorale, dar numai dac acestea sunt viabile (nu necrozate). n acest fel gama emisia lor, va ntrece mult pe cea a esuturilor sntoase. Menionm c n cazul zonelor de necroze ntinse rezultatele pot fi fals negative. Procedeul este complicat, iar examinarea se face la mai multe zile dup injectarea anticorpilor monoclonali. Metoda este excelent pentru depistarea recidivelor i metastazelor oculte. Iradierea este foarte mare, disconfort redus, accesibilitate limitat, cost prohibitiv. 1.6. ENDOSCOPIA VIRTUAL Metoda a fost inspirat de simularea i pilotarea unor avioane n zboruri imaginare. Achiziia de informaii n CT spiral, IRM de mare putere cu secvene ultra rapide, permite n condiiile progreselor tehnice recente, ca imaginile realizate prin numeroase i fine seciuni bidimensionale s fie convertite n reconstrucii tridimensionale. Aceste volume pot fi vizualizate-redate virtual de la interior, endoscopie virtual- bronhoscopie, colonoscopie virtual etc. La baza acestor realizri stau desigur informaiile primare ale seciunilor bidimensionale care evident nu pot fi depite (nmulite). Totui posibilitatea de a vedea modificrile de la interior prin navigare pe un parcurs longitudinal cu senzaia de realitate vzut
6

binocular (specific vederii umane) constituie un avantaj. Metoda este n stadiu de experimentare i dovedete o sensibilitate de 75% fa de endoscopia adevrat. Se impune n stenoze, n care endoscopia real ntlnete zone infranisabile, precum i n activitatea didactic. Metoda imagistic ecografic, ce constituie subiectul acestei lucrri, va fi redat n continuare mult mai pe larg.

Pozitronul, chiar n microsecunda emisiei, se anihileaz cu un electron genernd dou radiaii gama de direcii opuse, de unde i denumirea de ,,tomografie prin emisie bifotonic

CAPITOLUL 2 ULTRASONOGRAFIA 2.1. DESCOPERIREA EFECTULUI PIEZOELECTRIC7 S-a observat c prin comprimarea unui cristal de cuar, pe suprafaa acestuia apare o diferen de potenial electric, fenomen denumit piezoelectric direct. Fenomenul piezoelectric invers este opus n ceea ce privete relaia cauz-efect. Dac la suprafaa unui cristal aplicm o diferen de potential electric, cristalul se va contracta, producnd unde mecanice. Aceast descoperire a fost folosit n timpul celui de-al doilea rzboi mondial, cnd vapoarele au fost dotate cu sonare capabile s produc ultrasunete (US) prin efect piezoelectric invers. Ultrasunetele se propagau prin ap iar n momentul cnd ntlneau un corp solid (submarin) se reflectau furniznd astfel informaii cu privire la acesta. n 1940, ultrasunetele au fost ntrebuinate pentru prima data n domeniu medical, ca mijloc de fizioterapie pe diferite zone inflamate. n 1950, ultrasunetele au fost utilizate pentru prima data n scop diagnostic. S-a proiectat n esuturi un fascicul de US, s-a recepionat sau nu s-a recepionat un ecou i s-a observat c dac esutul vizat este dens, US se ntorc, iar dac este lichid US nu se ntorc, deci esutul parenechimatos i cel lichidian se comport diferit n faa fasciculului de US. Ulterior s-a reuit examinarea creierului printr-o gaur de trepan sau transfontanelar la copii. n 1954, Donald obine ecouri pe baza crora msoar diametrul biparietal (DBP) la ft. n 1960, apare metoda Doppler, iar n 1970, s-a ajuns la scara gri n examinarea ecografic. Un an mai trziu s-a obinut posibilitatea de examinare n timp real. 2.2. PROPRIETILE US I IMPACTUL LOR CU SUBSTANA Sunetele n general sunt realizate printr-o serie de compresiuni i decompresiuni mecanice, ,,vibraii ale moleculelor componente ale substanei. Cu ct densitatea molecular este mai mare, cu att transmisia este mai rapid i viteza sunetului este mai mare. Ultrasunetele n consecin sunt i ele fenomene mecanice avnd ca suport oscilaii-vibraii moleculare. Ultrasunetele se pot transmite aadar prin mediu solid, lichid, gazos, dar nu prin vid unde moleculele sunt absente.

2.2.1. PROPRIETILE ULTRASUNETELOR 1 -amplitudinea - A - reprezint deplasarea maxim a particulelor de substan fa de poziia de echilibru, se msoar n metri (m). 2 -perioada - T - msoar timpul necesar particulei de substan pentru efectuarea unei oscilaii complete. Se msoar n secunde (s).

y (m) A

t(s)

Unda sonor - amplitudine, perioad, lungime de und 3 - lungimea de und - - reprezint distana parcurs de unda sonor pe durata unei perioade (T). Se msoar n metri (m). 4 - frecvena - F - msoar numrul de oscilaii complete n unitatea de timp (secund). Unitatea de msur a frecvenei se numete hertz (Hz) deci 1Hz=l oscilaie/ls=1s-1. Rezult c frecvena este invers proporional cu lungimea de und F=c/, c viteza undei sonore n mediul respectiv. Frecvenele undelor sonore: 0 - 16 Hz = infrasunete; 16 18 kHz = sunete audibile; (1000 Hz = 106Hz = 1 kHz; 18 - 150 MHz = ultrasunete; (1.000.000 Hz = 106 Hz = 1 MHz); peste 150 MHz = hipersunete; 5 - viteza de deplasare - c - reprezint distana parcurs de unda US n unitatea de timp. Se msoar n metri pe secund (m/s) i este legat de lungimea de und i frecven prin formula c=F (vezi tabelul din pagina urmtoare). 6 - energia acustic - reprezint cantitatea de energie degajat de particulele puse n micare de unda sonor, ceea ce constituie substratul fizic (substanial) al US. Se msoar n joule (J). 7 - puterea acustic - reprezint cantitatea de energie degajat n unitatea de timp. Se msoar n watt (W), 1W=1J/1s. 8 - intensitatea acustic (sonor) repre-zint fluxul de energie pe unitatea de suprafa. Se msoar n W/m2 respectiv W/cm2. 2.2.2. Proprietile acustice ale esuturilor Viteza de propagare; Densitate; Elasticitate; Impedana acustic ( Z); Viteza de propagare n esuturi depinde de densitatea i elasticitatea esuturilor. Impedana Z este produsul dintre viteza ultrasunetului i densitatea esutului strbtut. Impedana se msoar n rayl8. Cunoscnd viteza (c) si
8

Efect piezoelectric - polarizarea electric, a unor substane cristaline, datorit unor deformaii mecanice (efect piezoelectric direct) sau de a-i modifica dimensiunile atunci cnd se afl ntr-un cmp electric variabil (efect piezoelectric invers). Tensiunea de polarizare n cazul efectului piezoelectric direct depinde de direcia pe care se produce deformarea. n cazul aplicrii pe feele unui cristal a unei tensiuni electrice variabile alternative, cristalul vibreaz cu aceeai frecven ca i acesta, atingnd amplitudinea maxim pentru frecvena sa proprie de oscilaie fiind, de obicei, mai mare dect 16.000Hz (ultrasunete).

RAYLEIGH (rayl) unitate de msur a impedanei acustice. A fost denumit aa n cinstea fizicianului de origine englez John William Strutt, lord Rayleigh. Impedana acustic de 1 rayl apare atunci cnd presiunea acustic de 10-6 bar produce o vitez acustic de 1 m3 pe secund. Rayleigh-ul este o unitate tolerat. n locul ei se folosete azi newtonsecund / metru cub (Nsm-3)

densitatea ( = ro) s-a putut calcula impedana dup formula Z=c. Cum viteza depinde de densitate dar i de elasticitate, Z va depinde i de elasticitate. Vitezele depropagare ale US i impedana diferitelor esuturi Mediu Viteza (m/s) Impedana (rayl=r) Aer 331 0,0001 Ap 430 1,50 esut adipos 1450 1,38 Ficat 1550 1,65 Rinichi 1560 1,62 Snge 1570 1,61 Muchi 1590 1,70 Os 4080 7,80 2.2.3. COMPORTAREA US N CORPUL UMAN n corpul omenesc US sufer urmtoarele modificri: 1. Transmisia i reflexia9 US; 2. Refracia10; 3. Difracia11; 4. Difuzia12; 5. Absorbia13; 6. Interferena 7. Atenuarea14; 8. Dispersia. 1. Reflexia fasciculul US se propag n esuturi pn ntlnete o interfa, cnd o parte din fasciculul incident se reflect, iar restul se propag mai departe pn la o nou interfa i aa mai departe, pn cnd fasciculul incident va deveni foarte slab sau chiar va disprea (atenuare complet). Diferitele esuturi i organe sunt individualizate datorit interfetelor. Dac la nivelul interfeelor diferena de impedan este mic, reflectarea US este redus. Dimpotriv dac diferena de impedan este mare, reflectarea US la nivelul interfeei este foarte mare. Proporia US reflectate (R) la nivelul unei interfee se exprim prin formula: 2 2 2 R%=Z1 -Z2 /Z1 +Z2
9 Reflexie, fenomenul de revenire (parial sau total) a unui fascicul (und) n mediul din care a provenit, dup atingerea suprafeei de separaie de un alt mediu. Dac acea suprafa este neted, reflexia se numete reflexie regulat iar dac suprafaa este neregulat reflexia fiind complet ntmpltoare, reflexia difuz. 10 Refracia, fenomenul de deviere a unui fascicul (und) care strbate suprafaa de separaie a dou medii diferite 11 Difracia, fenomenul de abatere de la propagarea rectilinie a undelor, ntr-un mediu care conine neomogeniti de dimensiuni comparabile cu lungimea lor de und. Datorit difraciei, undele ocolesc obstacolele ntlnite, propagndu-se i n spatele lor. 12 Difuzia, fenomenul de ptrundere a particulelor unui corp printre particulele altui corp, cu care se afl n contact, datorit diferenei locale de concentraie (sau de temperatur - termodifuzie). 13 Absorbia, fenomenul de reinere de ctre o substana unui corp, de micorare a intensitii fascicului (undei) care strbate acea substan, n urma cedrii energiei particulelor substanei. Fenomenul decurge neliniar (exponenial) I=I0e-x, unde x este grosimea stratului iar este coeficientul de absorbie). Dac reinerea i fixarea se face pe suprafaa corpului atunci fenomenul se numete adsorbie (inversul acesteea se numete desorbie). 14 Atenuare, proces constnd n reducerea intensitii unui fenomen fizic, nsoete propagarea undelor, n general, fiind datorat faptului c acestea cedeaz energie mediului prin care trec. Decurge tot dup o lege exponenial de forma I=I0e-x, unde x este distana iar este coeficientul de atenuare.

Astfel nlocuind n formul valorile de impedan cunoscute, (vezi mai sus) se observ c acolo unde diferena de impedan dintre esuturi este foarte mare, de exemplu la interfaa aer - ficat, reflectarea este de aproximativ 99%, jar n cazul interfeei ficat - os, de peste 70-80%. n spatele acestor interfee va exista o lips total de US din cauza nepropagrii lor. n schimb reflectarea la interfaa ficat - rinichi este minim deoarece diferena de impedan este nesemnificativ. Unghiul de inciden al US condiioneaz i el reflexia acestora. Dac US se propag perpendicular (normal unghiul de inciden fiind 0) pe interfa, reflexia va fi maxim. Unda reflectat poarta numele de ECOU. 2. Refracia - definete schimbarea direciei de propagare a fasciculului de US incident, n momentul n care acesta trece dintr-un mediu n altul. 3. Difraia - dac obstacolul pe care cade unda US are o suprafa mai mic dect lungimea de und, apare difracia15. 4. Difuziunea - un element mic i foarte elastic n contact cu unda US, se ncarc cu energie i ncepe s vibreze devenind el nsui surs de und sonor ce emite n toate direciile. 5. Absorbia - reprezint pierderea treptat a energiei acustice a fascicului incident, pe msur ce parcurge o anumit distan n materie, datorit fenomenului de frecare i transformare n energie caloric. 6. Interferena a dou unde care acioneaz asupra aceleai particule face ca aciunea lor s se sumeze dac sunt n faz (constructiv) sau s se anuleze dac sunt n antifaz (destructiv). Fenomenul este neglijabil n profunzimea esuturilor, dar important la suprafaa de contact cu transductorul. 7. Atenuarea - reprezint suma pierderilor de energie acustic rezultnd din absorbie, difuzie, dispersie i reflexie. Refracia i difracia nu produc atenuare, deoarece gradul de deviere a undei sonore de la direcia iniial nu realizeaz o diminuare a fascicolului isonizat (proiectat n esut). 8. Dispersia - suprafeele mici, rigide, curbe pe care cad US, provoac mprtierea dispersia undei incidente. Transmiterea US prin materie are drept urmatr n primul rnd producerea de cldur. Aproximativ 4/5 din fasciculul US prin deplasarea lui treptat va fi absorbit, genernd cldur datorit micrii i frecrii moleculare. Restul de 1/4 din fascicul se pierde prin reflectare, difuziune i dispersie. Toate acestea nsumate concur la atenuarea fasciculului de US. n acest proces reflectarea (care ne intereseaz n ultrasonografie) poate deveni precumpnitoare dac exist numeroase medii cu impedan diferit. La grania dintre aceste medii se realizeaz interfee ce provoac o reflectare abrupt, uneori foarte important. Dac reflectarea a fost numai parial, restul fasciculului se propag mai departe pn la o nou interfa unde fenomenul se repet i
15

difracie=deviaia care o sufer US cnd ntlnesc un obstacol egal sau mai mic dect (lungimea de und)..

aa mai departe. n consecin unda ultrasonor realizat de un singur impuls, va genera ecouri succesive n trepte odat cu progresiunea n profunzime. Aceste ecouri vor fi distanate n spaiu i timp i se vor constitui ntr-un lan informaional. 2.2.4. MSURAREA ATENURII N ESTURI: -Intensitatea sunetului este legat de amplitudinea undei sonore, dar ea poate fi exprimat exact prin W/cm2; -Bel16 (B) este o unitate care exprim nivelul de intensitate al unui sunet, folosind puterea sonora de referinta 10-12W; -decibell (dB) constituie subunitatea zecimal a Belului; -Bel se utilizeaz ns n mod esenial pentru a stabili raportul a dou puteri sonore exprimate prin logaritmul lor zecimal.; -Intensitatea sunetului incident n corpul omenesc este, mai mare ca i a ecoului sau a fasciculului emergent. Aceast diferen este realizat datorit atenurii, care se msoar i se exprim n B sau dup caz n dB. 2.2.5. PRODUCEREA ULTRASUNETULUI. REFLECTAREA LUI I CONVERTIREA N ENERGIE ELECTROMAGNETIC. PRODUCEREA US La nceputul secolului XIX Antoin Becquerel a descopereit fenomenul piezoelectric=compresiunea unui cristal de cuar induce, pe suprafeele opuse direciei de compresiune, sarcini electrice. La sfritul secolului XIX Pierre i Marie Curie, la rndul lor descoper i aplic efectul piezo-electric inversat=un cristal de quartz supus la diferen de potential va suferi o deformare mecanic, contracie i apoi decompresiune. Acest cristal n contact cu moleculele mediului adiacent va genera un fenomen mecanic de vibraie i anume un front de und sonor. Dac deformarea mecanic se produce n cazul unui cristal de foarte mici dimensiuni de 0,5mm 1,15mm /1mm /0,3mm-1mm i fenomenul este de foarte scurt durat, cca. 1 microsecund (o milionime de secund), rezult o und sonor de foarte mare frecven, (1-10 MHz), deci un impuls de ultrasunet. Numeroase astfel de impulsuri vor genera un fascicul ultrasonor. Convertirea US n radiaie luminoas Se realizeaz prin urmtoarele etape: -emisia de US prin foarte scurte impulsuri de ctre un foarte mic cristal piezo-electric; -reflectarea undei sonore (ecouri) la interfeele separatoare ale unor medii de impedan diferite; -receptarea acestor ecouri chiar de ctre cristalul emitor, innd cont c acesta emite doar 1s
Pentru a defini acest unitate trebuie s considerm un sunet limit care corespunde unei presiuni de 210-5N/m2, frecvene de 1000Hz i intensiti sonore de 10-12 W/m2 iar atunci vom defini N=lg(P/P0) ca fiind un bell (1B=10dB), dup numele experimentatorului A. Bell (1847-1922).
16

(microsecund) i este n repaos 999s, cnd funcioneaz (prin construcie) ca receptor. Aceasta nseamn c ntr-o secund, cristalul, nsumnd toate impulsurile, emite doar 1000s. -apariia la suprafaa cristalului, datorit compresiunii mecanice exercitate de ultrasunetul returnat sub form de ecou, a unor sarcini electrice, care ntr-un circuit sunt transformate n curent electric ce va fi amplificat. -cuantificarea (numerizarea, digitizarea) printr-un convertor analog - digital a energiei electrice rezultate. -topografierea n matricea unui microprocesor n pixels-uri (unitate de suprafat) corespunztoare a voxels-urilor (unitate de volum) care au provocat reflectarea. -stocare, prelucrarea informaiei astfel obinute i vizualizarea ulterioar dup conversia digital-analog, sub form de puncte luminoase pe ecranul catodic (TV). Aceste puncte au aspect de curbe (mod A) sau imagini bidimensionale (mod B) n mod corespunztor cu structurile anatomice care au generat ecourile. Rezumnd, putem afirma c ultrasunetele inaudibile i invizibile, au o reflectare neuniform, dar conform structurilor tisulare, reflectare ce poate fi convertit cu ajutorul tehnicilor electronice i a calculatorului, n radiaii electromagnetice din sfera radiaiilor luminoase, cu afiarea lor pe tubul catodic.

CAPITOLUL 3 APARATUR, TEHNICI DE EXAMINARE, OPTIMIZAREA IMAGINII ECOGRAFICE 3.1. APARATUR 3.1.1. TRADUCTOR17, 19 SOND , PROB TRANSDUCTOR18,

a)

Este piesa care nglobeaz unul sau mai multe cristale piezo-electrice i care este capabil s transforme excitaiile produse de un curent alternativ de nalt frecven, n impulsuri de ultrasunet i s le transmit spre exterior. Iniial cristalele folosite au fost de cuar, care ns datorit numeroaselor reverberaii20 produse la un singur impuls (10001500) nu au realizat o imagine satisfactoare. Ele au fost nlocuite de cristale de ceramic sintetic, de zirconat de plumb, titanat de bariu, poliviniliden, cu piese feromagnetice, tamponate de materii sintetice, de aa manier nct la un mpuls se mai emiteau doar dou, trei unde de reverberaie secundar. Astfel de la o suprafa emitoare de 0,5mm apare un front sonor de dou sau trei ori mai mare, deci de 1-1,5mm. Frontul sonor astfel realizat conform principiilor fizice, se va mprtia semicircular dac provine de la o suprafa de emisie mai mic dect lungimea de und. n schimb dac suprafaa este mai mare (sau suma cristalelor este mai mare) dect lungimea de und, frontul sonor va fi liniar, paralel cu suprafaa transductorului. Exist aadar, transductoare sectoriale (primele) ce realizeaz un fascicul cu mprtierea n sector de cerc i transductoare liniare (din a doua categorie) care realizeaz imagini cu suprafee dreptunghiulare. Cristale de ceramic piezo-electric, respectiv transductoarele, au prin construcie o anumit frecven nominal dar n subsidiar, ele emit mai ales prin marginile cristalului i alte frecvene secundare. Din motivele de mai sus vorbim de transductoare de 2,5MHz; 3,5MHz; 5MHz; 7,5MHz; 10MHz etc. n funcie de modul de dispunere al cristalelor, de distana focal de diverse subansambluri electronice, de modul lor de funcionare, de utilizarea lor extracorporal, endoluminal sau n plaga operatorie, vorbim de: transductor liniar mecanic sau electronic, adic cu
traductor, dispozitiv fizico-tehnic ce realizeaz o coresponden univoc (numit traducere) ntre valorile unei anumite mrimi fizice, numit mrime de intrare, i valorile unei mrimi de alt natur, numit mrime de ieire. Exemple de traductoare sunt: transductorul piezoelectric, termoelectric etc. 18 transductor, dispozitiv ce transform o form de energie a unui sistem ntr-o alt form de energie a altui sistem, fcnd ca variaia unei anumite mrimi caracteristice ultimului sistem s corespund perfect variaiei unei alte mrimi din primul sistem. 19 sond, component a unui transductor care, introdus ntr-un mediu, servete, ca interfa, pentru msurarea unei anumite mrimi fizice (proprieti) ale acelui mediu 20 reverberaie, fenomen de prelungire a duratei unui semnal (und, oscilaie etc.) ntr-un spaiu nchis, dup ncetarea emisiei semnalului, din cauza reflexiilor multiple ale acestuia pe suprafaa marginal.
17

activare electronic a numeroaselor cristale pe care le au ncorporate (pn la 64). Ofer informaii pe regiuni intinse dreptunghiulare, la adncimi diferite n funcie de valoarea nominal. Rezoluia este bun dar inferioar celorlali transductori. Cel mecanic are cost moderat, uzur rapid, cel electronic cost mai ridicat, dar este practic far uzur. b) transductorul sectorial de asemeni poate fi mecanic sau electronic, cu micare rotativ sau de pendulare, cu cristal unic sau cristale multiple. Imaginea realizat are aspect de sector de cerc, cu dimensiuni mai reduse dect n cazul liniarului. Informaia este ceva mai slab n cmpul apropiat, dar rezoluia este foarte bun la toate profunzimile. Cel mecanic are cost mediu, uzur semnificativ; cel electronic, cost ridicat, ns uzur este absent. c) transductorul convex denumit impropriu i liniar convex, este realizat prin dispoziia cristalebor pe o suprafa convex, cu activarea lor electronic succesiv, ceea ce duce la realizarea unei imagini trapezoidale. Caracteristicile acestui transductor sunt intermediare ntre cel liniar i cel sectorial. d) exist i transductoare cu ceramic dispus inelar, cu activare electronic Dac transductoarele la punctele a, b, c descrise aveau o utilizare extracorporeal sau eventual n plaga operatorie, cel inelar este distinct ecografiei endoscopice-endocavitare, care realizeaz imagini circulare. e) transductorul mecanic dintr-un singur bloc ceramic, este numit i monosond i este utilizat pentru examinri n modul M i Doppler. Mentionm c transductoarele moderne au posibilitatea de ,,extensie a valorii nominale, adic pot emite, pot fi comutate pe diferite frecvene. de exemplu 3,5 MHz i 7,5MHz. f) Microtransductoare de dimensiuni milimetrice ce se pot introduce n cile biliare, canal Wirsung, trompe sau cele laparoscopice etc. 3.1.2. Masa de comand Este diferit de la un aparat la altul, totui tastatura uzual, care apare la orice aparat o vom meniona pe scurt. - butonul de pornire - POWER - cu precizarea c exist aparate moderne care posed un sistem de deconectare automat n situaiile n care apar cderi de tensiune pe reea. Aparatul va fi recuplat n momentul n care deficiena tehnic a disprut; - posibilitatea de ngheare i dezgheare a imaginii - FREEZE; - taste pentru alegerea modului de redare a imaginii - modul A, modul B, modul M, modul B + B, modul B + M, Doppler, CFM (COLOR FLOW MOTION) etc.; - focalizri posibile: aproape (Near), medie (Medium), deprtat (Far); - compensarea electronic DGC (DEPTH GAIN CONTROL) sau TGC (TIME GAIN CONTROL) a atenurii n diverse zone sau global; - markeri (cruciulia, cursor) pe imagine care permit msurarea unor distane i unghiuri. Micarea se face cu ajutorul unui caliper; - msurarea ariei (A) i volumului (V) cu ajutorul

markerilor; - tasta ZOOM - permite mrirea sau micorarea imaginii; - modificarea imaginii prin inversare dreapta stnga, sus-jos REVERS; - imagine dual nregistrare, una dup alta i una lng alta, a dou sau mai multe imagini; - pre- i postprocesare; - imagine pozitiv i negativ; - tasta CLEAR anuleaz cursorul n modul M/B; - I. D. - nscrierea numelui bolnavului; - COMMENT sau TEXT - cu ajutorul unui marker se stabilete un loc unde se pot nscrie litere i cifre de pe tabloul alfa numeric; -aparatele moderne pot memora multe date, chiar zeci de imagini pe care le redau la cerere. 3.1.3. Monitorul TV De obicei performant, are sistemele de pornire i reglare a luminozitii. Se mai numete display, ecran. 3.2. TEHNICI DE EXAMINARE 3.2.1. MODUL A amplitudine Furnizeaz informaii dintr-o singur linie, un singur lan informaional. Astfel rezult o curb care ne informeaz despre existena i mrimea ecoului sau eventual despre nonexistena lui la diverse adncimi de penetrare a fasciculului sonor. Curba ecoului este cu att mai nalt, mai deprtat de linia izoelectric zero, cu ct reflectarea este mai mare, eeoul mai intens i mai amplu (de unde i denumirea de mod A). Unde nu exist reflectare, curba ecoului coboar la zero", se confund cu linia izoelectric. 3.2.2 MODUL B - brightness - 2D sau chiar 3D Reprezint redarea bidimensional, chiar tridimensional, la aparate de mare performan, a informaiei. Principiul de baz const n redarea instantanee a numeroase linii informaionale, datorate unor numeroase puncte dispuse pe o suprafa afiat la o anumit adncime, de aici i denumirea de ecotomografie. Exist deci la o anumit profunzime numeroase puncte alturate de reflectare, de fapt de mod A, cu amplitudirie proprie. Printr-un sistem electronic se realizeaz pe ecranul catodic un punct strlucitor pentru fiecare linie de informaie cu ecou prezent la un anumit moment dat i la o anumit adncime. Prin emisia unui mare numr (mii) de unde sonore, apar la fel de multe ecouri, deci mii de puncte strlucitoare pe ecran. Exist ns i zone fr ecouri, care pe ecran se vor traduce prin zone inactivate, negre. Se realizeaz astfel o imagine bidimensional n alb-negru (ceva asemntor cu legea ,,tot sau nimic), deci un ecou ct de mic induce apariia punctului strlucitor. Odat cu progresul electronicii, s-a putut gradua mrimea reflectrii, a ecoului, n consecin i a strlucirii punctelor activate pe ecran. Aa numita tehnica digital multistrat permite memorarea valorilor

binare 0 sau 1 din diversele straturi i n final nsumarea lor, ceace pe ecran se va traduce nu numai n alb i negru, ci i n nuane de grii. Astfel ntre reflectarea maxima alb strlucitor i lipsa total de reflectare negru, au aprut multiple nuante de gri, realizndu-se o scar de gri cu 64, 128 sau chiar 256 de trepte. Ochiul omenesc ns nu poate distinge dect 2030 nuane de gri sau foarte bine antrenat i cu caliti excepionale, pn la 35 de nuane. Din acest motiv nu se pot folosi direct la maximum toate facilitile oferite de aparat. Pe de alt parte, codificarea color a nuanelor de gri s-a dovedit a fi nerelevant. Exist n schimb posibilitatea realizrii unei histograme, care poate preciza exact cu ajutorul celor 128 sau 256 nuane de gri, densitatea i reflectivitatea esuturilor. Trebuie menionat c pn n jurul anilor 1970, examinarea avea un caracter static. Examinatorul plasa transductorul pe tegument, realiznd o anumit seciune static de profunzime, mutnd apoi transductorul se realiza o alt seciune i aa mai departe. n prezent cu transductorul format din numeroase cristale activate succesiv sau / i prin rotaia cristalelor, apar de la 16 pn la 64 imagini pe secund, ceea ce permite o cinematografiere a imaginii, denumit examinare dinamic sau ,,n timp real. 3.2.3. MODUL M micare time motion Modularea micrii n funcie de timp. Examinarea se face cu transductorul nemicat, deci cu emisie static, intind un anumit punct al unui organ, al unui element care exercit o micare de dute-vino, mai mult sau mai puin ritmic (valve cardiace, perei etc.) Ecourile realizate se nscriu ca puncte strlucitoare n micare de dute-vino deasupra i dedesubtul liniei de referint. Gradul de deplasare fa de aceast linie ne arat amplitudinea micrii. Prin derularea uniform n timp a unei hrtii fotosensibile sau electronic a ecranului, punctul sau punctele respective, vor realiza un al doilea pararmetru i anume desfaurarea n timp a micrii (adic se evideniaz timpul necesar pentru realizarea micrii respective). n acest fel vom putea aprecia amplitudinea i durata normal sau nu a micrii unor elemente anatomice. 3.2.4.MODUL DOPPLER Ecografia Doppler, pulsatorie sau cu emisie continu, codificat sau nu color, are la baz principiul Doppler. O und sonor dac e emis de o surs stabil (constant), staionar, iar receptorul este i el staionar, se va recepiona fasciculul incident pe toata durata emisiei, iar frecvena se va menine aceeai. Dac unda e produs de un emitor n micare, sau receptorul este n micare frecvena ecoului se modific. Pentru cazul c fasciculul este reflectat, apare ecoul cu frecven nemodificat dac sursa este staionar, dar cu frecvena modificat dac sursa reflectant este n micare: -cnd sursa se apropie, lungimea de und scade i frecvena crete; -cnd sursa se deprteaz, lungimea de und crete

i freevena scade. Cu aceast metod poate fi examinat circulaia sangvina. Dac sngele se apropie de transductor, lungimea de und scade i frecvena crete, iar dac sngele se deprteaz de transductor, lungimea de und crete i frecvena scade. Iniial nscrierea a fost grafic, deasupra liniei izoelectrice dac sngele se apropia de transductor, sub linie dac se ndeprta. Apoi s-a reuit codificarea color, n culori calde rou, galben, mov, pentru cazul n care se apropie, n culori reci - verde, albastru - cnd se departeaz. S-a putut calcula i viteza de deplasare a sngelui, precum i redarea imaginii bidimensionale concomintent cu cea grafic. Se realizeaz astfel imaginea Duplex DOPPLER. Examinarea Doppler se poate face cu emisie continua cnd sunt necesari doi transductori (unul emitator i altul receptor) sau cu emisie pulsatorie cnd acelai transductor emite i apoi, n perioada de repaus, recepioneaz US. 3.2.5. METODA ELASTOGRAFIC Red structura esuturilor n funcie de elasticitatea lor i nu de densitate lor. 3.2.6. ECOGRAFIA DE TRANSMISIE Imaginea ecografic nu este obinut prin ecou, ci prin fasciculul emergent. Astfel un fascicul foarte puternic ce baleaz suprafaa pielii, ptrunde n esuturi i o parte din el iese pe partea opus unde va fi recepionat, ducnd la apariia unei imagini aproape superpozabil cu cea de la CT. 3.2. CARACTERISTICI ALE IMAGINI-LOR ECOGRAFICE. OPTIMIZAREA IMAGINII

b) imaginea este optim dac rezoluia, adic distana la care dou puncte din imagine se pot vedea distinct, este minim att axial - pe direcia de propagare a fasciculului, ct i lateral - perpendicular pe aceast direcie. Cu ct distana dintre punctele vizibile distinct este mai mic cu att rezoluia este mai mare n sens axial respectiv transversal.

Imaginea ecografic n toate modalitile de redare, dar mai ales n modul B, are anumite caracteristici, anumii parametrii a cror respectare i asigur optimizarea i anume: a) exactitatea i netitatea imaginii depinde de localizarea elementului examinat n zona focal. Fasciculul ultrasonor n cmpul apropiat de emisie near field, are un parcurs paralel sau chiar convergent, asigurat printr-o lentil focal sau ncurbarea prin construcie a cristalului. Dup un anumit parcurs, fasciculul se mprtie n cmpul mai ndeprtat far field. Zona de separare a acestora este numit zona focal ce include punctul focal, deci cu concentrarea maxima a fasciculului i cu reflectarea cea mai coerent. Punctul focal poate fi la ctiva milimetri sau la ctiva centimetri de cristal, n funcie de construcia acestuia i de lungimea de und a US. Dac se ine cont de aceti parametri, imaginea este optim. De remarcat c aparatele moderne pot avea focare variabile i multiple.

Cu ct lungimea de und este mai mic, densitatea de linii reglat pe ecran, maxim, iar emisiile de foarte scurt durat, obiectul fiind examinat n zona focal, imaginea este mai clar i se vd mai multe detalii. c).ntrirea artificial, electronic, a imaginilor din profunzime, permite o mai bun apreciere a lor. TGC (TIME GAIN CONTROL) permite o ntrire a fasciculului care ptrunde n profunzime i se atenueaz treptat. Examinatorul are la dispoziie o scala electronic pentru a mari strlucirea elementelor de profunzime dup necesiti. d) US penetreaz, respectiv se atenueaz n funcie de caracteristicele esuturilor, dar i n funcie de lungimea de und. Lungimea de und i frecvena sunt dependente de grosimea cristalului. Asfel se realizeaz frecvene, penetrabilitate i atenuare, respectiv distane de njumtire a intensitii n esuturi dup cum urmeaz : Grosime Frecventa Distane de njumtire a intensitii msurat cristalului n dB (decibel) (mm) (MHz) (mm) 1 cca. 2 cca. 25-30 0,6 cca. 3,5 cca. 15-17 0,2 cca. 10 cca. 6 Un fascicul cu lungime de und mic, (cu frecvena mare) se atenueaz foarte rapid, chiar la civa milimetri n zona n care ptrunde, ns permite aprecierea unor detalii foarte fine. n schimb, un fascicul cu lungime de und mare, (cu frecven mica), permite ptrunderea n profunzime la mai muli centimetri, dar detaliile vor fi mai puine. Vom utiliza, aa dar transductori cu valoare

10

nominal21 de 7,510MHz i mai mult pentru organele i esuturile superficiale i de 2,53,5MHz pentru cele profunde. e) pre - i postprocesarea, constitue mijloace de optimizre furnizate de microprocesorul ncorporat n aparatul ecografic modern. Se realizeaz prin manipularea unor butoane speciale din masa de comand care permit, alegeri ale unor nuane de gri n detrimentul altora, ntrirea sau tergerea contururilor etc. Aceasta se poate efectua nainte de a realiza examinarea ntr-o anumit zon = preprocesare sau dup efectuarea examinrii, pe imaginea ,,nghea postprocesare. Msurrile de suprafee, unghiuri, volume, mariri pariale sau totale ale imaginilor, sunt alte achiziii ale microprocesorului, ceea ce permite valorificarea la maximum a informaiei de baz.

CAPITOLUL 4 EFECTELE BIOLOGICE ALE US Impactul unui flux energetic cu materia vie induce totdeauna efecte biologice. n cazul ultrasunetelor aceste efecte se pot distinge n: a) minore microscopice obinuite - obligatorii, la nivel molecular, celular i tisular: frecare molecular - efect termic redus; modificri de permeabilitate de membran; modificri de pH; modificri circulatorii; cavitaie tranzitorie minima (posibil). Apar n condiiile de lucru, la 2,5 - 10MHz, cu 1 20mW/cm2, cu emisie pulsatorie. La un timp de examinare de 15min, se cumuleaz 2 - 3s de flux de US efectiv pe esuturi, suficient pentru a determina aceste fenomene. b) Majore <<b1) microscopic i b2)macroscopice>> nocive, la nivel molecular, celular, tisular i/sau la nivelul ntregului organism: b1) microscopice; nclzire important - combustie a esuturilor; cavitaie tranzitorie sau permanent; formare de radicali liberi; ionizarea moleculelor biochimice (ARN, mitocondrii, citoplasm). b2) ca efecte macroscopice, apar: hemoragii, necroze, combustie, efect genetic. Ultimele dou categorii de efecte nu se ntlnesc n US diagnostic dar aparatele de fizioterapie sau litotripsie dau energii mult mai mari fa de cele de examinare ecografica, deoarece utilizeaz US cu frecven de peste 1MHz i intensitate de peste 500mW/cm2, n emisie pulsatorie sau continu, timp de minute. Este evident c n condiiile mai sus menionate se degaj energii foarte nalte capabile de exemplu s sfarme un calcul. Conteaz mult distribuia n timp i intensitatea maxim atins la un moment dat pe parcursul examinrii i nu intensitatea medie realizat. Pentru examinrile ecografice, n condiii normale de lucru, pn n prezent nu se cunosc efecte nocive. Totui examinarea exagerat repetat a ftului in utero, este posibil s produc o dislexie a copilului n jurul vrstei de 1-2 ani, iar n vrsta a treia, o hipoacuzie instalat mai precoce i mai accentuat dect n mod obinuit. Trebuie menionat c la intensiti mai mari se ine cont de faptul c ochiul, creierul sunt mai sensibile la US dect sistemul musculo-scheletal, cardiovascular etc. S-a propus o limit de pn la 20mW/cm2 pentru ochi iar pentru musculoscheletal i cardio vascular de cca. 500-700mW/cm2.

valoare nominal = preponderena unui fascicol de US cu o anumit frecven cea ce ns nu exclude n subsidiar n cantitate mai redus US cu frecvene mai mici i mai mari dect valoarea normal.

21

11

CAPITOLUL 5 SEMIOLOGIE ECOGRAFICA Imaginea ecografic depinde de: ct penetreaz: respectiv ct se reflect US i de -faptul c reflectarea i penetrarea sunt neomogene (inegale) n diferite zone. Pentru descrierea unei modificri ecografice elementare se vor aprecia, n mod obligatoriu urmtoarele elemente: sediu; form; contur; dimensi;une ecogenit;ate structur; relaia cu elementele din jur; modificri de ordin funcional. Ecografia este o explorare cu caracter morfologic, dar n cazul n care micri1e organelor sunt vizibile, se poate aprecia i aspectul funcional. Subliniem nc o data c pe ecran punctele alb strlucitor i gri mai mult sau mai puin deschis au semnificaie de reflectare - ecou, pe cnd negrul i griul nchis, au semnificaie de 1ips de reflectare de ecou. Att n scop didactic, ct i pentru activitatea practic, distingem urmtoarele categorii semiologice. 5.1. STRUCTURI LICIHIDIENE PURE Nu provoac reflectarea US. n organism exist: structuri lichidiene fiziologice cum ar bila, urina, LCR, lichidul amniotic i sngele (n anumite condiii) structuri lichidiene patologice precum sunt bila patologic, urina de staz, LCR patologic, lichidul amniotic patologic i epansamentele pericardice, pleurale, lichidul de ascit etc. Acestea din urm se adun n poriunile declive. Exist ns i formaiuni lichidiene patologice bine delimitate, localizate. Din aceast categorie fac parte chistele, abcesele i hematoamele, ultimele dou numai n anumite faze ale evoluiei lor. Unele esuturi grsoase, lipsite de lojete fibroase se apropie de imaginea de culoare neagr (lichidian). Imaginea pe ecran - culoare neagr, omogen n modul B; linie izoelectric n modul A. Denumire - anecogene, anecoice, sonolucente, transonice. De remarcat c n structurile lichidiene, US nu se reflect, ele trec mai departe. dar i diminueaz viteza, fa de cea din mediu solid, i i modific implicit frecvena (lungimea de und). Dup ce au trecut i nu s-au reflectat aproape de loc, US prsesc peretele posterior al zonei lichidiene (eventual chistice) i dac nimeresc din nou n esut parenchimatos, ele vor trece mai greu i se vor reflecta un pic mai mult dect fasciculele alturate, ducnd la fenomenul de ntrire. Din acest motiv peretele posterior al unei

formaiuni chistice de exemplu, apare mai accentuat dect cel anterior. 5.2. STRUCTURI DE PARI MOI PARENCHIMATOASE Se ntlnesc n organism: n mod normal: - pancreas, ficat, splin, rinichi, prostat, tiroid, testicul, encefal etc. (organele au fost enumarate n ordinea descrescnd a ecogenitii lor). Sinusul renal reprezint o categorie aparte. Structurile din sinus, bazinet, tesut grsos, ramuri ale arterei i venei renale, vase limfatice, plex nervos etc., prin multiplele interfee pe care le prezint, furnizeaz cea mai ecogen imagine de tip parenchimatos, far a fi o formaiune parenchimatoas propriu-zisa. Patologic: esuturile nirate anterior modificate patologic, prin infiltrare neoplazic, inflamatorie, tezaurizare etc. esuturi de neoformaie, adenopatii, (ganglionii limfatici nu se vizualizeaz n mod normal, ci se pot vedea de la 8-10mm dimensiune i au semnificaie patologic). Clasificarea n funcie de gradul ecogenitii: sinus rena1, pancreas, ficat, splin, parenchim renal, prostat, tiroid, testicul, encefal. Imaginea pe ecran - o textur regulat, omogen, dat de celulele parenchimatoase i de reeaua esutului mezenchimal de susinere, de culoare gri de diferite nuane. Ecogenitatea neoformaiunilor se va raporta la cea a parenchimului n care se gsesc. Aspectele patologice pot fi hipoecogene, izoecogene sau hiperecogene fa de parenchimul n care apar. Formaiunile izoecogene. sunt dificil de depistat i pot fi sesizate numai pentru cazul c apar delimitate printr-un fin lizereu hipoecogen. n spatele formaiunilor ecogene, mai ales hiperecogene, va apare o atenuare posterioar, datorit reflectrii mai importante la nivelul lor, dect n tesutul adjacent. Denumirea - imagine reflectogena parenchimatoas, de pri moi. 5.3. STRUCTURI LICHIDIENE MODIFI-CATE PATOLOGIC (LICHLDIENE IMPURE) Se ntlnesc n organism doar n condiii patologice: urina de staz + hematurie, cu multe elemente figurate; bil vscoas; zone de necroz n faz de precolicrare a unui abces ; esuturile extrem de edemaiate; adenopatile mari ma1igne; chistele ce au suferit hemoragii recente i n care nu au aprut nc travee de fibrin. Imaginea pe ecran: gri nchis cu tent spre negru. Frecvent n aceste formaiuni apar fine ecouri date de coninutul supraadugat lichidului respectiv. Denumire: - imagini transonice impure, semilichidiene, lichidiene impure sau, imagine parenchimatoas spre transonica".

12

5.4. STRUCTURI SOLIDE HIPERECO-GENE CU CON DE UMBR Se ntlnesc n condiii: Fiziologice: oase, cartilagii, esut fibros din tendoane Patologice: calculi, cicatrici calcificate, depozite de cristale (nu neaprat calcare), clipsuri metalice, aparate de supleere implantate n organism etc. Ca urmare a diferenei mari de impedan dintre parenchim sau lichid i structurile solide hiperecogene, reflectarea este foarte mare de 70-90% din fascicul. Cnd fasciculul s-a reflectat foarte mult, dincolo de obstacol nu mai avem flux ultrasonor suficient i aceasta se va traduce pe ecran prin faptul c n spatele imaginii hiperecogene va apare un ,,con de umbra" posterior, de culoare neagr, de form trapezoidal cu baza mic la nivelul formaiunii hiperecogene. Imaginea pe ecran: - o imagine hiperecogen liniar, de culoare alb - strlucitor, cu con de umbr posterior, de culoare neagr. Imaginea cu con de umbr posterior se vede cu att mai bine, cu ct zonele din jur sunt mai contrastante (de exemplu lichid). Conul de umbr este deasemenea cu att mai bine vizibil cu ct coninutul calcar este mai mare. Denumirea: - imagine hiperecogen cu con de umbr posterior 5.5. STRUCTURI GAZOASE i n acest caz diferena de impedan dintre aer i orice alt element anatomic este foarte mare, deaceea reflectarea va fi foarte mare 99%. Imaginea unei bule de gaz va fi aproape superpozabil cu imaginea unui calcul cu coninut calcar important, totui cu mici diferene: de regul o bul de gaz nu este staionar, ea se va mobililiza; datorit reflectrii foarte mari se nate un fenomen de reverberaie; Fiziologice: - aer din pulmon, intestin, stomac; Patologice. - aerobilia, pneumoperitoneu, nivele hidroaerice, abcese cu anaerobi etc. De multe ori imaginile aerice patologice nu furnizeaz informaii utile pentru diagnostic cu excepia aerobi1iei. n rest este posibil ca ele s paraziteze imaginea prin apariia de formaiuni strlucitoare cu con de umbr posterior cu reverberaii. Imaginea pe ecran: imaginea liniar, albstrlucitor, cu con de umbr murdar. Denumire: - imagine reflectogen gazoas cu con de umbr posterior cu reverberaie. 5.6. STRUCTURI LICHIDIENE TUBULARE Apar ca zone transonice tubulare deci cu o dimensiune predominant i alta mult redus. Fiziologice - artere, vene, cu meniunea c venele se vd mai bine dect arterele pentru c arterele pulseaz mai pregnant i prin micare stric imaginea;

ci biliare, intestin subire plin cu lichid, uretere n poriunea terminal, uretra etc. Patologice - elementele normale modificate, dilatate i cu staz. Imaginea pe ecran: n seciune longitudinal imagine tubular neagr cu calibru de ctiva mm sau chiar 2 - 3cm. Cealalt dimensiune, lungimea, de mrime variabil. Imaginea tubular neagr este mrginit de perei proprii liniari i reflectogeni ce sunt animai n cazul vaselor de pulsaii net vizibile. n seciune transversal - aspect rotund sau ovalar de culoare neagr. ,,Prinderea unei astfel de structuri n cele dou incidene este obligatorie pentru diagnostic. Dac formaiunea este superficial i avem un transductor de frecven mare, la interior apar fine ecouri ce se mic - fiicurile de hematii. Informaii mult mai multe despre vase i circulaia sangvin se obin prin ecografia Doppler sau Duplex Doppler. Denumire: - imagine transonic liniar, tubular.

13

CAPITOLUL 6 STRUCTURI REALIZATE ARTIFICIAL PRIN SUBSTANE DE CONTRAST Acurateea i exactitatea imaginii ecografice depinde de mai muli parametri tehnici, fizici i anatomici, dar n primul rnd de: -frecvena adecvat a US; -focalizarea optim; -utilizarea unei rezoluii maxime a imaginii; -un contrast anatomic ce s se exprim n diferena de impedan a structurilor pentru ca s rezulte ecouri contrastante. Uneori aceast ultim condiie nu se realizeaz i n consecin impactul unui flux energetic cu structuri anatomice asemntoare ntre ele, ar duce la uniformitatea semnalului rezultat, ceea ce anuleaz valoarea diagnostic a metodei respective. n astfel de cazuri, se impune utilizarea contrastului artificial" adic a substanelor de contrast pentru a realiza condiia sine qua non a semnalelor contrastante. n radiologie substanele de contrast iodate injectate i.v. fac acest oficiu de un secol. n IRM, substantele paramagnetice n principal gadolinium, s-au impus de un deceniu. n ecografie, contrastul i.v. a fost introdus de H. Fritsch n 1987 prin perfluoroctilbromid i mai trziu prin microbule gazoase fixate pe lactoz. Exist dou categorii de contrast ecografic: tip A - umplere cu ap sau dimpotriv cu rnicrobule aeriene n suspensie, a unor organe cavitare ce n vacuitate sunt inaparente ecografic (stomac, intestin, vezic urinar goal etc.); tip B - injectarea i.v. sau i.a., a unor substane ce conin microbule de aer sau de bioxid de carbon. 6.1. TIPUL A administrarea de ap degazat n stomac. Bolnavul va ingera cca. 400-500ml ap dup care va sta linitit 10-15min pentru ca bulele de aer ingerate odata cu apa s se elimine. instilarea de ap n colon hidro-sonografie colonic; instilarea de lichid cu microbule n vezica urinar prin sondarea vezicii pentru evaluarea vezicii destinse i a refluxului vezico-ureteral; injectarea de lichid cu microbule pe traiectele fistuloase; instilarea de lichid cu microbule n uter histerosalpingo-sonografie. 6.2. TIPUL B realizarea unui contrast artificial ecografic se face prin introducerea n circulaie, intravenos sau intraarterial de substane coninnd microbule de gaz. n mod logic s-a recurs la aer, bioxid de carbon etc. avnd n vedere c acestea au o impedan de cca. 0,0001rayl, pe cnd esuturile, de cca. 1,35-7,80 rayl. Din aceast diferen de impedan rezult o reflectare quasitotal (99%) a fasciculului ultrasonor i o important cretere a semnalului sonor cu pn la

20dB fa de zonele nvecinate; n cazul semnalelor Doppler insuficiente n condiii native, n administrare contrastului augmenteaz intensitatea, atingndu-se un se semnal Doppler pulsat color corespunztor. Microbulele trebuie s fie de ordinul a ctorva microni (1m=10-6m) pentru a nu produce accidente de embolie gazoas i pe de alt parte pentru a putea trece prin capilare. Din acest motiv exist dou categorii de substane cu microbule: - cele de dimensiuni mai mari, 8-15m (microni), care dup injectarea i.v. ajung n inima dreapt i de acolo n circulaia pulmonar, de unde vor fi eliminate odat cu respiraia. Durata lor de via n torentul circulator va fi foarte scurt, cca. 30-60s (secunde). - cele foarte mici de 2-6-7 microni, vor putea traversa bariera capilar pulmonar, ajungnd n inima stng i de aici n circulaia sistemic. Durata lor de via va fi mai lung cca. 4-5 minute, ele realiznd acest circuit de mai multe ori dup care se topesc n curentul circulator. Substanele perfluorurate sau suspensiile coloidale de 1-2 microni, dau contraste foarte bune, prin fixare pe structurile parenchimatoase ale unor organe. 6.2.1 SUBSTANE DE CONTRAST DE GENERAIA NTI ECOVIST albunex etc.: - reprezint microbule aerice cu diametru intre 8 i 15m, fixate pe lactoz. Ele nu pot traversa circulaia pu1monar i au o remanen de 3060 secunde. Indicaii: pentru examinarea cordului drept (AD; VD), fcnd posibil evaluarea fiecrei caviti n parte; descoperirea defectelor septale (DSA, DSV) cu unt dreapta-stnga; flebo-ecografie prin injectarea n venele superficiale sau profunde; instilarea la nivelul uterului i trompelor histerosalpingosonografie. 6.2.2. SUBSTANE DE CONTRAST DE GENERAIA A DOUA I A TREIA LEVOVIST, ecogen etc. conin microbule aerice mici, sub 7m diametru, care trec de circulaia pulmonar i rezist n vase cca. 5-6min. unele au diameter i mai mici, de cca. 2m. Indicaii pentru examinarea cu ajutorul substanelor de contrast de generaia a doua i a treia: examinarea cordului stng (AS, VS); defecte septale (DSA, DSV); aort; vasele mari ale diferitelor organe (artera hepatic, artera renal); arterele mari periferice; artera carotid, vena jugular; microcirculaia hiperemic sau cea de neoformaie din tumori ; diferite zone ischemice, inclusiv miocard post infarct; marcarea tumorilor hepatice prin substane remanente (Cavison);

14

 tromboze de port ce nu au putut fi vizualizate pe Doppler; stenoz de arter renal; stenozele intracraniene sau obstruciile de la acest nivel, dac beneficiem de trasductor special cu fascicul foarte puternic de US. Desigur toate substanele utilizate ndeplinesc standardele de securitate: nu sunt toxice, iritante, alergizante, emboligene etc. Toate, ns au pentru moment un pre prohibitiv. 6.3. ECOGRAFIA ARMONIC Ecografia armonic este o realizare de vrf, datorit n special contrastului artificial. Se bazeaz pe o proprietate bine cunoscut a US i anume fenomenul de difuziune: - dac un front sonor ntlnete o mic particul legat foarte elastic de mediu1 ncojurtor va produce vibraia acesteia n jurul unui punct fix, realiznd un fenomen de rezonan22. Particula respectiv astfel, devine ea nsi un centru de emisie care va produce US cu frecvene egale, mai mici i mai mari dect unda incident (nominal). Cum un singur impuls provoac multiple vibraii (secundare, teriare etc.) cu frecvene mai mici i mai mari dect cea nominal, rezult un fenomen n armonic, de unde i denumirea metodei pe care o descriem. Acest fenomen exist nativ (obinuit), dar el devine important i semnificativ pentru diagnostic mai ales cnd este produs de foarte numeroasele microbule de sub 7m (micron), furnizate de substanele de contrast (AGENT DE CONTRAST = AC), ntr-o proporie suficient pentru a fi sesizate de transductor. Pentru a nregistra fenomenul este necesar un transductor special, care emite ntr-o anumit frecven, de exemplu 3,5MHz, dar poate nregistra un evantai de ecouri, de exemplu, cu frecven dubl. n aceste condiii, energia semnalului este mult crescut, pn la 25dB. Un sistem electronic discrimineaz semnalele de rezonan a microbulelor din vase, de semnalele obinuite din esuturi. Metoda este de elecie pentru aprecierea circulaiei din organele parenchimatoase. Ultimele tehnici segveniale de flash-eco sau n band larg permit urmrirea progresului AC n esuturi i chiar un fel de imagini angiografice. Imagineria ecografic armonic La nceput, ecografia armonic s-a realizat numai n condiiile microbulelor injectate i a unui transductor adecvat, apt s vizualizeze informaiile prin ecouri cu frecven dubl fa de fasciculul incident (insonizat). S-a observat ns, c i dup dispariia microbulelor, un astfel de transductor, la aparate numerizate de ultim generaie, furnizeaz imagini datorit unor ecouri cu frecven dubl, deci rspunde armonic. Cum i de ce? Explicaia: fasciculul insonizat se focalizeaz la civa cm de transductor, dar n parcursul lui el
Rezonan, fenomenul de transfer selectiv de energie atunci cnd ntr-un unui sistem ce poate oscila liber intervine o oscilaie periodic de aceeai frecven. Rezonana poate fi: mecanic, acustic etc.
22

provoac reflectri armonice. 0 aparatur adecvat, intercepteaz aceste ecouri cu frecven dubl i le poate elimina n ace1ai timp pe cele obinuite (nominale), din zona focalizat. Elimin totodat i artefactele pe care acestea le comport, de reverberaie i parietale etc. Ecourile de frecven dubl sunt practic lipsite de artefacte, ceea ce duce la creterea netitii contururilor i a contrastuLui. Metoda are neajunsul c lucreaz cu dinamic redus, nuanele scrii de gri find mai puine. Totui metoda este esenia1 pentru bolnavii cu esuturi insuficient de ecogene i contrastante.

15

CAPITOLUL 7 CAUZE DE ERORI I ARTEFACTE Exist trei surse de erori: cele care in de anatomia i de condiiile obiective ale bolnavului; cele care in de condiiile tehnice ale aparatului i de realizarea imaginii; cauze subiective care in de modul de examinare. 7.1. CAUZE DE ERORI CE IN DE ANATOMIA I DE CONDIIILE OBIECT1VE ALE BOLNAVULUI Elemente perturbatoare anatomice ce nu pot fi evitate icare sunt aerul din intestin sau stomac; structurile osoase23; esutul grsos cu organizare fibroas la supraponderali; plmnul, care nu permite vizualizarea cordului i a vaselor mari dect prin anumite ferestre, din anumite unghiuri i doar fragmentar. n condiii patologice elementele perturbatoare apar n urmtoarele situaii: pneumoperitoneu; ocluzie intestinal; ingestia prealabil de bariu; tuburi de dren. cicatrici, pansamente cu mastizol; lipsa de colaborare a pacientului, bolnavi comatoi, copii nesedai corespunztor etc. 7.2. CAUZE DE ERORI CE IN DE CONDIIILE TEHNICE ALE APARATULUI I DE REALIZAREA IMAGINII Condiiile tehnice ale aparatului i de realizare a imaginii, pleac de la premize fizice i anume: 1) US se transmit n organism n linie dreapt, printrun fascicul cilindric sau convergent, care dup zona focal se mprtie; 2) fasciculul se transmite n linie dreapt i se reflect pe linia iniial de transmisie. Dac pe parcurs intervine refracia (devierea de la direcia iniial), aparatul ,,nu mai nelege acest lucru; 3) fasciculul de US se transmite n medie cu o vitez de 1540 m/s, aparatul calculnd distana de unde vine ecoul dup formula: D = (VT)/2. Dac viteza se modific, aparatul ,,nu mai ne1ege acest lucru. Defectele imaginii ecografice n mod curent sunt denumite artefacte. 7.2.1. ARTEFACTE Distingem din
23

punct

de

vedere

didactic

Exist aparate ultramoderne ce pot examina, furniznd US i ecouri chiar prin calot. Informaiile obinute sunt totui restrnse

urmtoarele principale categorii de artefacte: 1) Variaii de tensiune ce modific frecvena US, emisiile n aceste condiii devin neomogene, iar imaginea este deteriorat; 2) Examinarea obiectului vizat n afara zonei focale, d imagini cu rezoluie i netitate insuficient. 3) Modificri artefactuale parietale: a) ngrori artificiale parietale, care se realizeaz n cazul n care fasciculul de US este mai larg i examinarea nu este correct focalizat. Dac fasciculul n aceste condiii cade perpendicular pe un perete mrginit de mediu transonic deoparte i parenchimatos de cealalt parte. Imaginea parenchimatoas va apare mai difuz, nglobnd att peretele, ct i o zon adiacent din structura lichidian. Astfel se va realiza un perete ngroat i un fel de sediment la baza structurii lichidiene n poriunea adiacent. b) conul de umbr parietal. Dac un fascicul de US cu velocitate mare, subire, bine colimat, cade tangenial pe un perete ce mrginete o structur lichidian, o parte din el se reflect, iar restul se refract spre structura lichidian. n acest fel, n spatele peretelui nu vor mai exista US i va apare un con de umbr linear, artefactual. Ambele artefacte de mai sus pot fi cu uurin lmurite dac schimbm unghiul de incident ai facsicuiului. 4) Dedublarea imaginii. Dac un fascicul bine colimat cade pe o structur dens, ecogen, de dimensiuni mai mici dect lungimea de und a US, acesta, prin difracie se va scinda. Cnd va ntlni elementul reflectant, se vor produce dou ecouri identice (care reflectate) vor produce o dubl imagine. De exemplu aponevroza drepilor abdominali, va produce dedublarea imaginii unei sarcini. Va rezulta n consecin o fals imagine de sarcin gemelara n primele sptmni. Eliminarea acestui artefact se face prin procedeul descris mai sus (modificarea incidenei). 5) Falsa topografiere a unei imagini. Rezult prin refracia prealabil reflexiei. Cum aparatul ,,nu nelege c fasciculul a fost deviat, obiectul reflectant va fi topografiat pe axul fasciculului incident nainte de refractare. 6) Artefactul de volum parial (aproape similar cu CT) const n realizarea unei medii a ecogenitii a dou structuri pentru cazul c una dintre ele este scldat numai parial de fasciculul ultrasonor. 7) Imaginea n oglind - dac fasciculul puternic i bine colimat nimerete pe o suprafa curb i dens, de exemplu diafragmul, o parte din acesta se reflect, alt parte sufer o refracie schimbndu-i direcia i ajunge pe un alt segment al interfeei curbe, de unde ecoul revine la transductor. Acest lucru determin o ntrziere, astfel nct microprocesorul reconstruiete o a doua imagine aproape identic cu prima, pe care o situeaz mai departe dect cea real. Astfel, de exemplu, vom avea imaginea ficatului i a diafragmului, iar n spatele acestora, din nou o imagine de diafragm i de ficat. Prin modificarea incidentei fasciculului sub un anumit unghi

16

artefactul va dispare. 8) Artefact prin modificarea vitezei fasciculului dup ce fasciculul de US a strbtut o zona transonic, viteza sa de propagare scade. n acest caz, US reflectate de ctre un obiect situat distal de zona transonic, vor ajunge la transductor mai trziu dect fasciculele din jur, care nu au strbtut zona lichidian. Drept consecin, obiectul va fi amplasat pe imagine mai departe dect n mod real, lucru care poate da neajunsuri n cazul unei puncii ecoghidate. Cel mai elocvent exemplu l constituie bombarea, de fapt deplasarea posterioar a conturului diafragmului, n dreptul unei mari zone transonice hepatice. 9) Conul de umbr cu reverberaii. - dup ce un fascicul de US a strbtut un anumit mediu i ntlnete un alt mediu cu impedan foarte diferit de cea a primului, (aer, depozite de cristale, os, structuri metalice) are loc o reflectare foarte intens (pn la 99%) a fasciculului iniial, spre transductor. O parte important din aceste US, ajunse la suprafaa transductorului, se reflect fiind retrimis n organism, iar o alt parte ajunge ca ecou pe cristal. Fenomenul se va repeta de mai multe ori, dar de fiecare dat o parte din ecou este recepionat de ctre transductor genernd cte o imagine. Astfel dup prima imagine apare un con de umbr posterior dar n care exist multiple linii albe, paralele, succesive datorit faptului c aparatul nregistreaz existena a multiple elemente reflectante din ce n ce mai ndepartate, percepute ca atare n funcie de timpul scurs de la emisie pn la momentul recepiei. Apare imaginea hiperecogen cu con de umbr posterior, cu reverberaii, sau imaginea n coad de comet, realizat de (a) bule aerice, dar mai ales de (b+c) depozite de colesterin localizate pe peretele colecistic. Mai exist i alte artefacte ca sgomotul de fond, scintilaia acustic etc. care in de structura esutului examinat i de funcionarea componentelor electronice a aparatului. 7.3. CAUZE DE ERORI CE IN DE MODUL DE EXAMINARE Artefacte care in de condiiile subiective, sau generate de ctre modul de examinare: examinare fr gel sau cu gel insuficient (gelul absolut necesar pentru a realiza o solidarizare a transductorului cu tegumentul prin eliminarea stratului de aer, ce reflect); alegere necorespunztoare a transductorului (de exemplu, nu se va putea examina o regiune superficial cum ar fi tiroida cu un transductor de 2,5 sau 3,5MHz, dect ,,in extremis dup aplificarea unei pungi de ser fiziologic pe regiunea cervical, cu gel pe ambele fee, tiroida se ,,transform n organ profund; amplificarea incorect a imaginii - depinde mult de experiena examinatorului. Astfel, cu un gain prea mare imaginea va fi prea alb, iar cu un gain prea mic, va fi prea neagra;

nerecunoaterea deosebirii dintre imaginea reflectogen gazoas de cea osoas (calcar) duce la un diagnostic greit, eventual de calcul, (inexistent de fapt); examinare prea rapid. Un organ trebuie sa fie baleat n cel puin dou incidene perpendiculare, aa nct un examen complet al abdomenului trebuie s dureze cca. 15 minute; erori care in de indicaie - solicitarea unui examen pentru afeciuni n care ecografia este inoperant; lipsa de corelare a diagnosticului clinic cu cel ecografic; lipsa de experien a medicului ecografist.

17

CAPITOLUL 8 METODOLOGIA ECOGRAFIEI ABDOMINALE 8.1. PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMENUL ECOGRAFIC ABDOMINAL o perioad de a jeun de minim 6-8 ore; vezica urinar n repleie total, sau de minimum 50 ml; se va elimina pilozitatea abdomina1 dac aceasta este n exces; n cazul unui meteorism abdominal accentuat, se vor administra n pre ziua examinrii fermeni pancreatici i substane absorbante se vor ndeprta eventualele pansamente cu mastizol; se va amna examinarea ecografic dac pacientul a efectuat anterior bariu pasaj sau irigoscopie; pentru ecografia endoscopic transrectal e va efectua n prealabil clism evacuatorie. Menionm c existena tuburilor de dren i a plgilor mari, vor ngreuna examinarea i diagnosticul. 8.2. TEHNICA DE EXAMINARE A ABDOMENULUI N MODUL A I MODUL B. AVANTAJE DEZAVANTAJE. BULETINUL ECOGRAFIC n general toate organele abdominale se pot examina n decubit dorsal. Totui, la pacienii obezi imaginea poate fi extrem de greu sau imposibil de realizat. Examinarea n decubit oblic i n decubit lateral drept sau stng este util mai ales pentru vizualizare a rinichilor. Deseori se folosesc seciuni coronare (n plan frontal). Pentru examinarea rinichilor i a cozii pancreasului poate fi necesar decubitul ventral. Examinarea rinichilor uneori este uurat prin aplicarea unui rulou sub regiunea lombar a pacientului pentru a mari gradul lordozei fizioloce. ntotdeauna pe suprafaa corpului se va aplica gel i se va face un baleaj sistematic i obligatoriu n trei direcii: orizontal, vertical, i oblic pentru fiecare organ n parte. Se vor cuta ferestre pentru examinarea diferitelor organe ca de exemplu fereastra hepatic pentru rinichiul drept. Este posibil utilizarea unor ferestre artificiale: de exemplu pentruo vizualizare mai bun a pancreasului, bolnavul va bea 2-3 ceti de ap, iar dup repaus de cca. 15 minute stomacul plin cu liehid va constitui o fereastr foarte bun pentru pancreas. 8.2.1. AVANTAJE - DEZAVANTAJE Avantajele metodei ecografice: - total inocuitate, n opoziie cu radiologia convenional i cu CT; - cost redus; - nu necesit de regul o pregtire deosebit a bolnavului; - metod de investigaie foarte rapid n comparaie cu CT, IRM; - de cele mai multe ori nu necesit utilizarea de contrast artificial, fiind suficient contrastul natural al

esuturilor; - d informaii asupra unui numr foarte mare de organe abdominale, a vaselor mari i a peretelui abdominal; - permite explorarea tuturor acestor organe i la copil, nu numai la adult. Menionam n alt ordine de idei c este posibil examinarea transfontanelar a encefalului pn la vrsta de cca. 6 luni, ct i examinarea pn la vrsta de cca. un an a articulaiei coxo-femurale; - metoda, permite o descriere semiologic a organului i diferenierea cu certitudine a formaiunilor solide de cele lichide. Dezavantajele m etodei ecografice: - nu evalueaz aspectul funcional dect n cazul cordului i a vaseLor mari; -nu se pot examina elementele osteo-articulare adiacente abdomenului; - anumite organe profunde nu pot fi examinate dect dac sunt abordate prin anumite ferestre, altfel ele fiind ecranate de tubul digesti; - este grevat de numeroase artefacte; - este foarte ,,examinator dependenta. 8.2.2. REALIZAREA UNUI BULETIN ECOGRAFIC - se vor nscrie datele de identificare ale pacientului i cele administrative: data examinrii; - va conine obligatoriu un diagnostic clinic de trimitere; - descrierea organelor se va face n mod analitic cu ajutorul semiologiei, precizndu-se desigur organul i modul de examinare; - la orice modificare patologic se va descrie sediul, forma, dimensiunea, conturul, structura, relaia cu organele din jur - nu se va descrie tubul digestiv, dar se va specifica dac apare o formaiune ce nu aparine ecoului gastric sau intestinal obinuit; Dup descrierea mai sus menionat exist trei posibilitai de interpretare: - o concluzie ecografic cu un diagnostic nozologic ecografic; - o niruire a mai multor posibiliti de diagnostic pe baza descrierii semiologice; - n situaia n care nu putem trage o concluzie, se rmne la descrierea analitic i se specific faptul c aspectele descrise nu sunt caractenistice i nu permit o concluzie ecografic. n anumite cazuri se pot face recomandri. De exemplu se poate cere o radiografie i urografie la o hidronefroz. La care ecografic nu s-a depistat cauza obstructiv un bariu passage la o secreie a jeun la care ecografic nu s-a depistat vreo leziune gastric etc. Orice afirmaie de patologie trebuie documentat prin imagine pe hrtie polaroid, film, dischet, CD etc. Buletinul de analiz se va scrie cite sau va fi btut la main. Se va nscrie cite numele medicului examinator, inclusiv parafa.

18

8.3. STANDARDE DE ORIENTARE A IMAGINII ECOGRAFICE Orientarea imaginii conform standardelor internaionale: Pacient n decubit dorsal - seciune transversal - orientarea pe ecran: - anterior = sus - posterior = jos - dreapta pacientului = stnga examinatorului - seciune sagital - orientare pe ecran: - anterior = sus - posterior =jos - cranial stnga examinatorului - caudal = dreapta examinatorului - seciune frontal - orientare pe ecran: - lateral = sus - medial =jos - cranial stnga examinatorului - caudal = dreapta examinatoruLui

CAPITOLUL 9
FICATUL Este cel mai mare viscer din organism (cntrete peste 1500g), ns totodat este organul cel mai puin accesibil investigaiei radiologice convenionale. Radiologia standard ofer informaii reduse cum ar fi: calcifieri n parenchim, tangena ficat-pulmon, n special n caz de relaxare diafragmatic sau de ruptur a acestuia, cnd se observ mai bine relaia topografic cu pulmonul i se pot aprecia ntr-o oarecare msur dimensiunile ficatului. n prezent imagistica ne d mult mai multe informaii despre, ficat, n comparaie cu radiologia convenional. Astfel, ecografia n modul A i B, duplex color, power-Doppler, ecografia endoscopic, endocanalicular i cea intraoperatorie sunt metode de investigaie cu o valoare informaional net superioar. CT i IRM, nu ntrec cu mult informaiile furnizate de ecografie. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd pentru anumite afeciuni este superioar ecografiei. Metodele radioizotopice, cum ar fi scintigrafia cu anticorpi monoclonali marcai ntrece i ca ecografia. Ecografia poate fi considerat examinarea de prima intenie pentru c: - aduce informaii fiabile i suficiente, de cele mai multe ori; - este lipsit de risc pentru pacient; - este accesibil att din punctul de vedere al bolnavului ct i al medicului ecografist corect format.

9.1. INDICAIILE INVESTIGAIEI ECOGRAFICE A FICATULUI A) Hepatopatii difuze - hepatite acute - hepatite cornice - steatoz hepatic - ciroz hepatic - boli ce duc la tezaurizare n ficat - suferine secundare unei cardiopatii B) Hepatopatii focale acute i cornice - inflamatorii - tumori benigne - tumori maligne - parazitoze C) Boli vasculare ale ficatului - hipertensiunea portal (HTP) - sindromul Budd-Chiarri - tromboz de ven port - pileflebit - anomalii vasculare arterio-venoase - leziuni focale vasculare ale ficatului (infarcte) D) Cartografierea exact a ficatului - n vederea unor intervenii chirurgicale: rezecii pariale, unturi controlate eco-Doppler, tratamente paleative sau curative cu puncii i a1coolizri ale formaiunilor hepatice etc. E) Traumatismele hepatice i cele abdominale n general F) Sindromul icteric - pentru precizarea naturii prehepatice, hepatice sau posthepatice a icterului G) Anomalii congenitale - sindromul Caroli, hipoplazii, agenezie de CBP etc. 9.2. PREGTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMINAREA ECOGRAFICA A FICATULUI - a jeun 8-12 ore; - cu 1-2 zile nainte s nu consume mncruri fermentescibile (nu este obligatoriu); - la pacienii cu tulburri de digestie li se vor administra cu 24-48 de ore nainte, enzime pancreatice i crbune absorban; - examinarea colecistului este implicit oricrei ecografii abdominale, motiv pentru care nu este permis ingestia anterioar de ap dar mai ales de cafea care produce concentraia co1ecistitului i modificarea de calibru a venei porte i a ductelor biliare; - s nu se efectueze bariu-passage naintea examinrii ecografice. 9.3. METODOLOGIA DE EXAMINARE Examinarea ficatului se face n: - decubit dorsal cea mai utilizat poziie; - decubit oblic stng - uneori i drept - mai rar decubit lateral stng; - ortostatism sau n ezut - pentru o examinare suplimentar a colecistului. Examinarea colecistului este totdeauna concomitent cu a ficatului. Metodologia i modul de examinare fiind practic identice s-au descris impreun.

19

9.4. MOD DE EXAMINARE - este absolut necesar colaborarea bolnavului inspir profound i blocat pentru a cobor organele de examinat sub rebordul costal. - manevra Valsalva pentru a aprecia variaiile de dimensiuni ale venelor suprahepatice, portei i venei cave inferioare la bolnavii necooperani, obezi, cu aerocolie, examinarea ficatului este anevoioas dac nu imposibil; - pentru ecografia n mod B se va utiliza un transductor de 3,5MHz dac se poate multifocal. Pentru pacienii obezi se va lucra cu un transductor de 2,5MHz; - este necesar s executm trei categorii de seciuni care exploreaz att ficatul, ct i colecistul: 1) Seciune longitudinal eventual uor oblic ncepe din dreptul liniei mediane, apoi se va deplasa prin translaie 2-3 cm la dreapta i la stnga acestei linii, realizndu-se astfel mai multe seciuni pe care vor fi prinse succesiv: lobul drept, lobul stng hepatic, rinichiul drept, colecistul, spaiul lui Morrison interhepatorenal, vena cava inferioar, aorta abdominal raportul cu pancreasul.

colecistului, n regiunea fundic, un calcul poate trece neobservat. La fel n cazul unei anomalii de ,,vezicul n bisac. 3) Seciune oblic, dreapt subcostal recurent pentru vase i canalicule biliare, pediculul hepatic fiind prins n lungime. Exist i seciuni complementare: - seciune intercostal transtoracic - la baza grilajului costal util pentru vizualizarea unui colecist nalt, spat n masa hepatica; - seciune oblic stng - foarte rar utilizat; - seciune longitudinal cu pacient n ortostatism. n toate seciunile amintite pacientul va fi n inspir profund blocat iar pentru examinarea ductelor i a vaselor hepatice, n Valsalva. 9.5. ASPECTUL FICATULUI NORMAL Ficatul normal are o structur omogen, regulat, cu ecouri fine granulare (aspect microgranular sau de sare i piper). Acest aspect este expresia mbinrii dintre imaginea tramei i cea a parenchimului. Ecogenitatea este de pri moi, iar pe scara ecogenitilor est una dintre cele mai nalte ecogeniti dup cea a sinusului renal i a pancreasului la adult. La copii, ecogenitatea pancreasului este mai mic dect cea a ficatului. n general ficatul este mai ecogen dect rinichiul, astfel nct criteriul de difereniere ntre normal i patologic al ecogenitilor se face prin compararea ficat-rinichi (n absena unei nefropatii). Forma ficatului este cea a unui trunchi de con cu baza n dreapta i vrful n stnga, contururile sunt nete i prezint un unghi stng de 35-45 i unul drept de maximum 70. Diametrele i volumul ficatului sunt discutabile mai ales din punct de vedere ecografic. Se consider c exist variaii prea mari n limite fiziologice. Se pot totui practica dou msurtori: Diametrul cranio-caudal maxin al LS hepatic, msurat pe seciune longitudinal, pe o linie tangent la conturul stng al corpilor vertebrali=5cm. Diametrul cranio-caudal maxim al LD hepatic, msurat pe seciune longitudinala, pe linia medioclavicular sau la locul de bifurcare al venei porte 15 cm. Menionm c diametrele maxime sunt: - 15 - 17,5 cm cranio-caudal, - 20 - 22,5 cm transvers i - 10 - 12,5 cm AP. Aceste diametre sunt importante de urmrit n special post-terapeutic n timp. Exist calcule maimult sau mai puin exacte pentru determinarea volumului hepatic. Din volumul total LD deine 2/3 ,limita minim fiind 54%, sub care aspectul este considerat patologic. La alcoolici LS se mrete mult mai repede dect LD. mpartirea topografic a ficatului se face n lobi i segmente. Segmentele sunt centrate pe terminaiile portale. Aceast mprire este dublat de o sistematizare chirurgical (sectoare) n funcie de venele suprahepatice ce merg intersegmentar fa de ramurile portei ce sunt n mijlocul segmentului. Segment=S.

2) Seciune transversal - ncepe pe linia median i apoi cu translaie spre drepta, realiznd 2-3 seciuni ctre apendicele xifoid i ombilic. Astfel vom avea imaginea lobului stng, a celui drept, la o seciune mai nalt vom vedea marile vase i venele suprahepatice, iar la o seciune mai joas vom vedea pediculul hepatic, pancreasul i colecistul. De menionat c dac seciunile transversale sunt puine i se cantoneaz de exemplu n regiunea infundibulolocorporeal a

20

Segmentul l caudat - este localizat n jurul cavei poate fi demarcat sau nu de restul ficatului. La acest nivel se insera micul epiplon. Segmentul 2 mai la stanga de Sl, ajunge s coboare i s formeze unghiul stng hepatic. Segmentul 3 situat mai la stnga, dar anterior fa de S2. Segmentul 4 lobul ptrat situat n faa hilului i marginit spre exterior de colecist i spre interior de ligamentul rotund: un vestigiu embrionar ce leag faa inferioara a ficatului de recesul Rex, spaiu pe unde trece o ramur a portei pentru S4. Segmentu 5 situat n lobul drept anterior spre marginea inferioara. Segmentul 6 n lobul drept, posterior i inferior. Segmentul 7 n lobul drept, posterior i superior. Segmentul 8 n lobul drept anterior i superior. Astfel segmentele 2, 3, 4 aparin lobului stng hepatic, iar segmentele 5, 6, 7 i 8 aparin celui drept. Limita dintre cei doi lobi este dat de marea scizur situat inferior i de ligamentul falciform situat superior. Segmentul 1 corespunde lobului caudat. Segmentaia chirurgical a ficatului se face pe baza orientri venelor suprahepatice. Vena suprahepatic mijlocie divide ficatul n cei doi lobi. La stnga ei este lobul stng, iar la dreapta ei este lobul drept. Lobul stng este divizat n doua sectoare de ctre vena suprahepatica stng - sectorul intern conine S3 i S4, iar cel extern S2. S1 este centrat n jurul venei cave. Lobul drept divizat de ctre vena suprahepatic dreapt n dou sectoare - sectorul anterior ce conine S5 i S8 i sectorul posterior ce conine S6 i S7. Vascularizaia fcatului i ductele biliare se disting n structura hepatic. Venele suprahepatice (VSH) nu au pereii decelabili ecografic. Ele apar ca imagmi tubulare, transonice n numr de 3 - 4, ce cresc n calibru pe msura ce se apropie VCL. La 2cm de VCI calibrul VSH este de maximum 10mm. VSH modific dimensiunea n funcie de timpii respiratonri. Vena port (VP) se formeaz prin confluena dintre vena splenica (VS) i cele dou vene mezenterice superioar (VMS) i inferioar (VMI). Are un aspect transonic, tubular, cu perei proprii, distinci. strlucitori. Imediat la confluena splenoportal msoar maximum 12-13mm apoi i micoreaz calibrul spre hil, astfel nct ramificaiile de ordinul 2, 3 i 4 sunt tot mai mici, dar cu perei proprii bine individualizai. Este prea puin influenat de micrile respiratorii, dar postprandial i mrete uor calibrul. Vena splenic (VS) - msoar la confluen 67mm, maximum. Vena mezenteric superioar (VMS) - msoar cca. 4 - 5 mm. Calea biliar principal (CBP) - este format din canalul hepatic comun i canalul coledoc, merge alturi de VP i anterior de ea. Are o lungime de cca. 8-11cm, un calibru maxim de 6-7mm i perei proprii bine vizibili datorit unei texturi fibroase bogate n colagen. Indiferent de dimensiunile exacte. CBP trebuie s reprezinte cel mult din calibrul VP. Deobicei CBP nu este vizibil pe tot traiectul ci numai fragmentar.

Canalul hepatic drept i stng au un calibru de 23mm. 9.6. BOLILE FICATULUI 9.6.1. HEPATOPATII DIFUZE Hepatita acut viral - aspect normal iniial, n decursul evoluiei mai adesea; - hepatomegalie; - hipoecogenitate difuz; - modificri ale colecistului care apare cu pereii ngroai, dedublai i cu un coninut nu perfect transonic datorit unei bile vscoase; - ramurile VP mai multe i mai net vizibile; - posibil modificare concomitent a pancreasului cu aspect edematos, mrit de volum i cu ecogenitate sczut. Hepatita cronic - inactiv - de regul nu are modificri ecografice, dar uneori se poate observa o cretere omogen a ecogenitii ficatului. - activ - hepatomegalie cu aspect hiperecogen la nceput omogen, apoi neomogen. - splenomegalie n grade variabile. Steatoza hepatic - reprezinta o ncrcare grsoas a hepatocitelor - cauze:alcoolul, obezitatea, diabetul zaharat, hiperlipidimiile, hipercolesterolemiile. - semne ecografice:- la un reglaj corect al gainului, ficatul apare cu ecogenitate net crescut, cu aspect alb strlucitor, cu evidenta atenuare posterioara a fasciculului, aa nct treimea posterioara a ficatului este mai ntunecat aceste semne pun probleme de diagnostic diferenial cu ciroza hipertrofic, cu att mai mult c cele dou pot fi asociate. - dimensiuni la limita superioara a normalului sau usor crescute; - pe acest fond omogen hiperecogen.la nivelul hilului poate rmne o zon de cca. 3-6cm, hipoecogen n comparaie cu restul (de fapt cu ecogenitate normal) cuzinetul grsos" care implic de multe ori diagnostic diferenial cu o formaiune tumoral. - nu exist ci biliare dilatte sau dilatie de VP. n unele cazuri, steatoza nu este omogen i difuz, ci ia un aspect parcelar, nodular i creaz probleme de diagnostic diferenial cu ciroza nodular sau cu formaiuni tumorale hiperecogene. Diagnosticul de certitudine se poate face doar prin puncie-biopsie hepatic. Ciroza hepatic - nu este diagnosticat pur ecografic, fiind necesare i obligatorii i alte investigaii. - are trei aspecte ecografice majore: a) Ciroza hipertrofic; - hepatomegalie omogen, cu hiperecogenitate de diverse grade, de la un grad mic, n care structurile anatomice ale ficatului se disting uor, la un grad mediu n care structurile se estompeaz i la un grad mare cu hiperecogenitate maxim, care face ca nici mcar diafragmul s nu mai apar n mod distinct.

21

Aceast graduare este valabil numai dac se folosete un transductor i un gain" potrivit. - volumul hepatic adesea crete inegal, lobul caudat i lobul stng hepatic fiind mai mult mrite. Unghiurile hepatice apar rotunjite, uneori conturul hepatic este boselat; - elementele vasculare din parenchim sunt foarte srace; - calibrul VP i VS crescut; - ascita aproape obligatoriu prezent. b) Ciroza nodular: - multiple zone hiperecogene, inegale ce mpnzesc ntreg ficatul, cu aspect rotund sau polilobat, bine delimitate, dar cu contur neregulat; - ecogenitatea acestor noduli este inegal, iar ntre acetia exist zone de esut hepatic normal; - se pot observa i noduli de regenerare (hipoecogeni); - semne de HTP: ascita, creterea calibrului VP i VS, splenomegalie etc. Nodulul tumoral adeseori prezent nu poate fi departajat ecografic de ceilali noduli, dect dac se afl n apropierea unui vas pe care l invadeaz sau l trombozeaz. Numai scintigrafia cu anticorpi monoclonali marcai radioactiv, cu tropism pentru esutul tumoral poate decela exact apariia unui proces malign. La ecografia n modul B, diferenierea cirozei nodulare de metastazele multiple nodulare este foarte dificil, dac nu imposibil. De remarcat c la 50 - 70% din ciroze apar n cursul evoluiei tumori hepatice. c) Ciroza atrofic: - ficat mic, omogen, mai rar nodular, cu ascit abundent, cu semne de hipertensiune portal; - creterea calibrului VP peste 13 - 14 mm; - creterea calibrului VS la confluen peste 7 8mm; - creterea calibrului VMS i VMI; - splenomegalie omogen difuz; - dilatii venoase n hilul splenic; - repermeabilizarea venei ombilicale n ligamentul rotund; - varicoziti perlate pe venele coronare gastrice; - varicoziti portale nirat de-a lungul venei Ficatul de staz Ecografia poate elimina suspiciunea de hepatopatie difuz de alt natur. - hepatomegalie omogen de ecogenitate mai adesea normal; - dilataie uneori monstruoas a venelor suprahepatice, cu aspect de lacuri vasculare; - creterea n volum a lobului caudat ce duce la comprimarea portei i la modificarea poziiei VP fa de VCI, fcnd imposibil realizarea de unturi terapeutice chirurgicale. 9.6.2. Hepatopatii focale 9.6.2.1. Tumori Tumori benigne Chistele hepatice simple (chiste biliare): - sunt frecvente atingnd 4 - 5% din examinri; - formaiuni unice sau multiple;

- transonice bine delimitate, cu perete foarte fin, cu ntrire posterioara, poliseptate; - frecvent de dimensmni mici (2-3 cm), dar pot fi i mai mari. Dimensiunile se menin staionare mult timp. - n general ele nu necesit tratament, cu excepia celor mari cu localizare la nivelul lobului stng, unde prin dimensiunea lor pot produce senzaii de tensiune; Polichistoza hepatica nsoete cca. din cazurile de boala polichistic renal a adultului. Prezena concomitent a leziunilor renale, asigur diagnosticul. b) Tumori benigne propriu-zise - mult mai frecvente fa de cele maligne, raportndu-se n jur de 3 - 4 cazuri la 100 de indivizi; - exist trei categorii principale de tumori benigne: adenomul, hemangiomul i hamartomul; Adenomul - are o inciden de l - 2% din populaie; - aspect de nodul hipoecogen sau hiperecogen bine delimitat printr-o bordur fin, net vizibil; - frecvent este unic, dar poate fi i multiplu (2 - 3 localizri); - apare predominant la femei dup tratament cu contraceptive orale. Dispare dup ntreruperea tratamentului. Un aspect asemntor cu adenomul l are hiperplazia focal nodular, care are ns n centru o cicatrice fibroas hiperecogen ce a generat hiperplazia. Hemangiomul - cu incident de 2-3%. Exist dou forme: hemangiom capilar i hemangiom cavernos. a) Hemangiomul capilar - apare prin hiperplazia capilarelor i a arteriolelor, formnd un ghem vascular anormal. Datorit multiplelor interfee existente aspectul ecografic va fi de nodul hiperecogen frecvent unic, bine delimitat i fr semnal Doppler datorit circulaiei lente a sngelui n interiorul su. Poate prezenta ntarire posterioara. Aspectul hiperecogen, nodular, preteaz la diagnostic diferenial cu o tumor malign primr hiperecogen. Diagnosticul de certitudine se face prin CT unde imaginea nativ este de nodul hipodens (cca. 15 - 20UH), bine delimitat, iar dup injectarea de contrast i.v. apare ca o formaiune intens iodofil, hiperdens (cca. 80 - 100UH) iniial periferic, apoi central, ce persist mult timp. Puncia biopsie nu este recomandat datorit caracterului sngernd al formaiunii. b) Hemangiomul cavernos - este format din adevrai saci" sanguini. Ca urmare a acestei structuri, aspectul ecografic va fi net diferit de cel al angiomului capilar, imaginea fiind de lacuri transonice, neomogene, lobulate, uneori ntinse pe civa centimetri. Angiomatoza hepatic poate lua un aspect monstruos de lacuri mari transonice. Diagnosticul de certitudine se pune prin examinare CT cu contrast i. v. Angiomiofibrolipomul apare cu aspect complex, hiperecogen, nsoind leziuni similare renale n cazul bolii Bourneville. Hamartomul - este o tumor complex alcatuit din elemente biliare, vasculare i hepatocitare, cu aspect de

22

formaiune parechimatoas bine delimitat, de regul mare, inomogen, cu zone lichidiene i calcifieri n interior. Toate aceste tumori benigne pun probleme de diagnostic diferenial cu tumori maligne, cu focare de steatoz, cu un ligament rotund hipertrofat etc. Tumori maligne primitive Sunt relativ rare 4/l00.000 de populaie (0,004%). Hepatomul este termenul generic pentru leziuni nodulare unifocale sau multifocale. - leziunea nodular poate f n momentul descoperirii de cca. 2-3 cm; - apare ca o formaiune de tip parenchimatos, nodular, polilobat neregulat flu, sau alteori bine i regulat conturat. - structura: - la nceput este omogen, izoecogen; - pe msur ce crete devine hipoecogen, sau hiperecogen, neomogen; - cnd are dimensiuni mari poate avea la interior calcifieri, sau dimpotriv zone de necroz (transonice). - aspectul ficatului n ansamblu poate fi variat, dup cum tumora survine pe un ficat indemn sau pe un ficat patologic. Histologic, far corespondent ecografic cert, distingem totui patru categorii de hepatoame: a. - hepatocarcinomul (carcinomul hepatocelular = HCC). - poate fi hipo-, izo-, sau hiperecogen, aspectul depinznd nu att de tipul de celule, ct mai ales de fondul pe care apare, de gradul de vascularizaie al tumorii, de cantitatea de grsime i de septe fibroase existente. La dimensiuni mari se poate necroza exulcera. - localizarea este variabil n ficat, dar cnd este lngun vas provoac tromboz sau unturi arteriovenoase. Aceste tromboze sunt mai frecvente dect la alte cancere hepatice prezente. - apare deobicei la vrstnici pe un fond de ciroz. Consumul de alcool, medicamente, boli parazitare etc. sunt factori favorizani. b.- hepatocarcinomul fibrolamelar - apare la tineri pe ficat indemn; - aspect de formaiune parenchimatoas, rotund, macronodular, hipo-, izo-, dar posibil i hiperecogen. - uneori poate prezenta calcifieri la interior; c.- hepatoblastomul - apanagiul al vrstei copilriei; - formaiune de regul unic, de dimensiuni mari, cu calcificri centrale; - prezint o bogat reea vascular de neoformaie detectabil cu ajutorul ecografiei Doppler; d colangiocarcinomul - tumora KLATSKIN - situat n hil, pe ramurile ductelor hepatice; - prezint numeroase elemente vasculare, ducte hepatice alturi de celule hepatice atipice, ceea ce i confer un aspect foarte neomogen, parenchimatos hiper-hipoecogen dar i cu zone transonice. Metode de investigaie alternative formaiunilor tumorale hepatice sunt: ale

- Ecografia - metod valoroas, uor de efectuat, fiabil, 50 - 60% diagnostice exacte la formaiuni de 0,5 - 1cm; - CT - d diagnostic pozitiv pentru tumorile de aceeai mrime n 56 - 65% din cazuri; - Angiografia intit - d diagnostic pozitiv n peste 90% din cazuri; - Scintigrafia - d diagnostic pozitiv pentru tumorile mici n 30-40% din cazuri; - Scintigrafia cu anticorpi monoclonali marcai radioaciv prin fixarea electiv pe esutul tumoral, este metoda cea mai performant. Metastazele hepatice au caractere semiologice: a) intrinseci i b) de ansamblu. a) - pot fi unice ntr-o prim faz dar cel mai frecvent le surprindem cnd sunt multiple; - pot fi milimetrice cu toate acestea deobicei la descoperire au diametrul de ordinul a ctorva centimetri, chiar pn la 15cm; - aspectul lor este foarte variat n funcie de factorii circulatori trama conjunctiv, cantitatea de grsime i nu n ultimul rnd a faptului c apar pe un ficat indemn sau patologic. Toate acestea sunt cauze ce duc la variabilitate mare a aspectului lor: izo-, hipo- sau hiperecogen. Structura ecografic a nodulilor metastatici, ar putea fi o urmare a faptului c celulele canceroase iniial nu se deosebesc macroscopic de cele normale, rezultnd aa dar imagine ultrasonografic izoecogen. Cnd clona de celule maligne este mai mare, datorit unui factor angiogenetic, apar vase de neoformaie, aspectul devenind hipoecogen. Odat cu nmulirea i hiperplazia vaselor de neoformaie, i a esutului de susinere ca urmare a multiplelor interfee exstente aspectul devine n evoluie hiperecogen. Att timp ct celulele tumorale se gsesc la o distan mai mic de 150m (0,15mm) fa de vase, au un aport de oxigen i nutriie corespunztor. n momentul cnd distana va depi 150m, celulele din zona respectiv se vor necroza, ducnd la apariia imaginilor transonice n interiorul nodulilor respecivi. n mod excepional pot apare i calcifieri n nodulii metastatici din ficat. Termenul de metastaz nu presupune obligatoriu originea lor din alte organe, aa nct ale pot proveni i de la o tumor primar hepatic. Totui sunt mult mai frecvente de la tumori primare extrahepatice. Cele mai numeroase metastaze hepatice sunt secundare tumorilor primare digestive, care datorit drenajului n vena port, au ca prim filtru ficatul, iar celulele din raiuni imunologice prezint o hepatofilie. b) - ca urmare a apariiei lor n ficat se vor produce i modificri de ansamblu ale ficatului, cum ar fi: - modificri de contur, cu apariia de boseluri i neregulariti, mai ales pentru cele cu localizare superficial; - modificri ale marginilor hepatice; - creterea dimensiunilor ficatului. Dac formaiunile sunt n lobul stng hepatic, vor duce la mrirea unghiului acestuia peste 45, iar la nivelul lobului drept, la o mrire a unghiului peste75.

23

n concluzie din combinarea acestor mecanisme rezult o multitudine de imagini ecografice posibile pentru metastaze, dar i pentru tumorile hepatice primare mai cu seam c formaiunile nodulare nu sunt singura lor modalitate de prezentare. Ele pot apare deasemenea ca infiltraii n plaj de diferite dimensiuni i cu aspect ecografic foarte variat. -Rolul i posibilitile ecografiei n mod B pentru investigarea tumorilor hepatice, considerm c sunt urmtoatele: Rolul ecografiei: - la o suspiciune clinic de hepatom investigarea de prim intenie va fi ecografia transabdominal n mod B. Ea descoper 80-85% din tumorile de pn la 0,5cm, dar diagnosticul nosologic n aceast faz va fi asigurat doar n 1/4 din cazuri; - dac bolnavul se prezint cu diagnosticul stabilit de tumor, ecografia se va efectua totui pentru: - stadializarea tumorii; - ghidarea ecografic a unei puncii sau/i alcoolizri etc.; - urmrirea evoluiei postterapeutice. Ecografia, din punct de vedere semiologic, va trebui s stabileasc: a) Modificri structurale hepatice cel mai des ntlnite: - leziuni nodulare parenchiroatoase peste 0,5cm; - izoecogene 1/10 din cazuri; - hipoecogene 3/10 din cazuri; - hiperecogene 3/10 din cazuri; - n int, ochi de bou" 2/10 din cazuri; - transonice i/sau mixte, chiar cu calcifieri 1/10 din cazuri; - leziuni n plaj; - plaje hipoecogene - plaje hiperecogene mai rar ntlnite - plaje mixte cu aspect n sit". b) Modificri globale sau pariale hepatice, cu cointeresri vasculare, de ci biliare etc. : - globale = hepatomegalie; - pariale = bombri, mrirea unghiurilor lobilor hepatici; - compresiuni, deviaii, invadri cu sau fr colestaz a cilor biliare extra- i intrahepatice; - compresiuni, devieri, tromboze ale VSH, VP i VCI cu precizarea c trombozele sunt mai frecvente n hepatocarcinom. c) Leziuni extrahepatice: - adenopatii: - n hilul hepatic; - retroperitoneal, n jurul marilor vase etc.; - metastaze; - n ficat; - n alte organe abdominale; - n peritoneu, cu sau fr ascit. Posibiliti - probabiliti de diagnostic nosologic ale tumorilor hepatice, ecografic n mod B: - nodul mic, unic parenchimatos, bine delimitat, probabil hemangiom; - noduli multipli hiperecogeni, mai mari, probabil metastaze de la cancer primar digestiv; - noduli multipli, mici, izoecogeni, cu halou sau hipoecogeni, probabil metastaze ale unui cancer de sn;

- noduli multiplii, mici, ,,n int" sau plaje cu aspect ,,n sit", probabil metastaze de la un melanom; - zone neomogene cu elemente transonice n hil, cu invadarea cilor biliare i a vaselor probabil colangiocarcinom; - ficat mare, neomogen, cu plaje cu noduli hipo- i hiperecogeni, foarte probabil ciroz cu hepatocarcinom secundar, uni- sau multicentric. De menionat c enumerarea de mai sus, constituie posibiliti - probabiliti i nu certitudini de diagnostic, puncia biopsie ecoghidat, fiind suveran. 9.6.2.2. INFECII HEPATICE FOCALE a) Abcesul hepatic - are o imagine variabil n timp; - iniial este demarcat de ctre un halou, pentru ca mai trziu conturul s devin flu. Cnd este mai vechi abcesul prezint un perete propriu, net delimitat; - aspectul iniial poate fi uor reflectogen, apoi devine transonic,impur, putnd avea la interior ecouri nalte, sediment, imagini hiperecogene antideclive, cu con de umbr cu reverberaii, n caz de infecie cu germeni anaerobi, datorit prezenei de gaz. Atunci cnd este vechi, abcesul poate conine depozit calcare. Diagnosticul ecografic se va face n context clinic i prin puncie ecoghidat - abcesul amoebian este mai rar, ajunge la dimensiuni mari, se poate prezenta cu aspect transonic impur, cu ecouri la interior imprecis delimitat, frecvent nsoit de stare septic. b) Chistul hidatic - Echinococus granulosus - ca urmare a porii de intrare digestiv, localizarea cea mai frecvent a chistului hidatic este fcatul; - deobicei unic; poate fi i cu localizare multipl, n caz de nsmnare concomitent multipl sau prin evoluie n timp; - aspectul ecografic este variat n funcie de gradul de maturare al chistului i de apariia complicaiilor; - la nceput apare ca o formatiune transonic bine delimitat, cu perete dublu i ntrire posterioar. Peretele dublu.este format de ctre membrana germinativ a chistului spre interior i ctre o membran fibro-conjunctiv de aprare din partea organismului, spre exterior. De menionat c nu ntotdeauna este vizibil imaginea de perete dublu. - odat cu creterea chistului ca urmare a scderi capaciti de nutriie, ct i a unor posibile traumatisme sau a unor factori infecioi de vecintate, are loc desprinderea membranei chistice de pe membrana aponevrotic de aprare, ceea ce duce la apariia unei membrane flotante n interiorul chistului. - pe membrana proliger se pot forma vezicule fiice multiple, iar cnd acestea devin mari, chistul n ansamblu ia un aspect poliseptat. - dac chistul cu membran flotant se fisureaz, aspectul ecografic devine tot mai puin transonic, apoi chiar parenchimatos, iar cnd chistul moare apar calcefieri parietale i/sau la interior. Aspectul chistului hidatic cu complicaii: - suprainfectare cu apariia de ecouri nalte la interior, pn la apariia unui aspect de formaiune solid;

24

- ruperea n cile biliare sau n peritoneu, cu eliminarea de membrane i vezicule fiice, produce aspectulde dilatare a cilor biliare intr- i extrahepatice. Tabloul clinic frecvent este dramatic dominat de starea de oc, icter i fenomene de angiocolit. n cazul rupturii n peritoneu, vor apare formaiuni chistice similare n cavitatea peritoneal, ce pot duce la creterea n dimensiuni a abdomenului. Dintre multiplele stadializri, menionm pe cea a lui D. Lewall: TIP I. chist trasonic perfect conturat; TIP I. R. - cu endochist detaat; TIP II. cu vezicule fiice (poliseptate la interior sau cu sediment); TIP III. - cu calcifieri. Probleme de diagnostic diferenial, n funcie de stadiu, se fac cu: abcesul, cu tumorile escavate sau solide etc. Post operator cavitatea rezidual trebuie difereniat de recidiv. Echinococoza multilocular se ntlnete rar n zonele noastre geografice, apare cu un aspect, foarte neomogen, ce preteaz la confuzie cu colangiocarcinomul. 9.6.3. BOLI VASCULARE ALE FICATULUI l. HTP (hipertensiunea portal) - descris la capitolul ciroza hepatic. 2. Sindromul BUDD-CHIARI - datorat unui obstacol ce duce la alterarea fluxului sanguin prin VSH, ctre VCI sau unui obstacol la nivelul cavei imediate deasupra vrsrii VSH. Poate fi congenital sau ctigat (tromboz); - este posibil ca obstacolul s fie pe una sau dou VSH; - n formele congenitale nu se evideniaz ecografic VSH, ele nu exist ca atare, ci sub forma unui mugure ce bombeaz n VCI la locul unde ar trebui s se verse n ea; - n formele congenitale pot exista VSH accesorii pentru lobul caudal ce vor suplea un timp lipsa VSH. Ca urmare a sngelui drenat spre lobul caudat se va ajunge la o hipertrofie marcat a acestuia, care va ndeprta VCI de VP comprimndu-le i facnd imposibil realizarea de unturi chirurgicale. Ecografia Doppler i power Doppler pun diagnosticul de certitudine. 3. Tromboza portal - poate avea drept cauz un proces tumoral sau unul inflamator, local sau general; - este evident ecografic la nivelul VP principale dar i pe ramurile ei; - lipsa de vizualizare a portei, cu un gain" bun ne poate duce cu gndul la o tromboz de port. De asemenea dac vedem porta, dar aceasta nu este deloc depresibil sub transductor; - tromboza VP se poate nsoi de tromboz i 1a nivelul venelor mezenterice, de fistule arterio-venoase i de repermeabilizarea venei ombilicale din ligamentul rotund; - existena unui tromb n sistemul port apare ca o imagine slab ecogen endoluminal, ce ocup parial

sau total lumenul vascular, nsoit de o dilatie n amonte a vasului i de splenomegalie. 9.6.4. Sindromul icteric Sindromul icteric reprezint o tulburare n formarea, metabolizarea, transportul i/sau eliminarea bilirubinei. Evaluarea unui bolnav icteric, se va face dup urmtorul algoritm de diagnostic: - anamnez + examen clinic; - examen de laborator - ce cuprinde: fosfatz alcalin, GT, bilirubina, transaminaze etc. ; - examen ecografic. EXAMINRI DE BAZ Anamneza + Examenul clinic + Laborator: - fosfatz alcalin - GT - bilirubin transaminaze ECOGRAFIE Dup modul de producere, icterele se mpart n: - prehepatice (hemolitice); - hepatice (hepato-celulare); - posthepatice (mecanice). De fapt, clasificarea este mult mai complex, dar nu neaparat util pentru acivitatea ecografistului. Examinarea ecografic poate da lmuriri asupra tipului de icter iar n cazul celui mecanic, asupra cauzei ce l-a determinat. Astfel, icterele prehepatice, au ca singur semn ecografic splenomegalia. Diagnosticul diferenial ntre un icter hepatic i unul posthepatic se face pe seama aspectului cilor biliare i anume, cnd cile biliare nu sunt dilatate, avem de-a face cu un icter hepatocelular, iar cnd cile biliare sunt dilatate, icterul este de tip posthepatic. ECOGRAFIE

ci biliare dilatte

ci biliare nedilatte

icterul icterul medical mecanic Metodele de investigaie radio-imagistice ale icterelor mecanice i a cauzelor care le produc sunt: 1) Radiografia simpl - poate evidenia calculi radioopaci, existena unei vezicule de porelan cu posibil impregnare calcar a ductelor biliare, mas mare calcar n hil, posibil chist hidatic calcificat ce comprim cile biliare.

25

2) Scintigrafia cu Tc-HIDA - poate vizualiza cile biliare i s arate obstrucia. 3) Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (CPER) - reprezint standard-ul de aur, fiind cea mai performant investigaie. Ea implic cateterizarea endoscopic a coledocului i eventual a Wirsung-ului i injectarea sub control fluoroscopic a substanei de contrast, Eaermite totodat extragerea instrumental a calculului sau n caz de formaiune tumoral introducerea unui tub subire de dren stent ca metod terapeutic paleativ. 4) Colangiografia percutan trans-hepatic implic puncionarea i injectarea cu substan de contrast a cilor biliare, vizualizarea obstacolului i eventual drenaj la exterior. 5}Angiografia hepatic - se efectueaz astzi numai n condiie de angiografie digitizat (numerizat). 6) CT - d specificitate mai mare dect ecografia, dar are o sensibilitate inferioar ei. Un alt neajuns al investigaiei CT este acela c planul seciunilor este doar cel axial, pe cnd ecografic se pot realiza seciuni n toate planurile. 7) IRM- este superioar ecografiei i CT-ului n diagnosticul icterelor doar la aparate performante de 1-3T (tesla). ALTE METODE

GOLDEN STANDARD" metod diagnostic i terapeutic

8) Ecografia - n mod B, cu transductor sectorial sau convex de 3,5MHz, aduce trei categorii de informaii: - aprecierea dimensiunilor, formei, conturului cilor biliare i a venei porte; - aprecierea structurii intime a ficatului;

- aprecierea elementelor vasculare intra- i extrahepatice i a organelor din jurul ficatului. Cile biliare vizibile ecografic sunt ductele hepatice drept i stng, hepaticul comun i coledocul. Cile biliare intrahepatice (CBIH) nu se vizualizeaz n mod normal, ci doar dac sunt dilatate. Canalul hepatic comun i coledocul nu se pot individualiza ntodeauna, ele find cuprinse n termenul generic de cale biliar principal(CBP). Ductele biliare se pot urmri ecografic pe o distan de cca. 8-11cm alteori numai fragmentar. CBP are un calibru normal de 2-6mm. Prezint perei proprii net trasai, ecogeni, de cca. 1mm grosime. CBP este situat anterior de VP ntre ele trecnd artera hepatic cu un traiect perpendicular pe cel al CBP sau VP. Posibilitile ecografiei n problema icterelor mecanice sunt urmtoarele: a) vizualizarea dilatrii CBP n peste 90% din cazuri; b) - arat sediul obstruciei n 70% din cazuri; c) - arat natura obstruciei n 60-70% din cazuri. a) i b) dilatrea i sediul obstruciei Este necesar a se cuta semne de dilatare a arborelui biliar pe o ntindere ct mai mare, nu doar pe un segment limitat, prin seciuni standard, dar i prin seciuni secundare, avnd n vedere c o cale biliar dilatat devine sinuoas i va iei din traiectul normal cu precdere n zona terminal, ce nu mai este spat n parenchimul hepatic. Obstacolul pe CBP va duce la apariia hidropsului vezicular, cu unele excepii: - obstacol deasupra deschiderii cisticului; - colecist sclero-atrofic; - calcul n CBP i un alt calcul n gtul cisticului. De menionat c litiaza vezicular n contextul unui sindrom icteric, nu nseamn obligatoriu o obstrucie tot litiazic la nivelul CBP, pentru c icterul poate fi dat de exemplu i de ctre o tumor de cap de pancreas, care coexist cu un colecist plin de calculi. Fr a fi necesar msurarea exact a calibrului CBP, se consider dilatare atunci cnd CBP atinge sau excede calibrul VP. Egalizarea celor dou lumene pe o seciune longitudinal, d aspectul clasic de eav de puc (dubl), iar pe o seciune transversal, aspectul va fi cel de ochelari cu lentile egal de mari sau binoclu. Postprandial n mod normal att calibrul VP, ct i cel CBP crete, ns cnd lrgirea postprandial a CBP este mai mare i de durat, indic o obstrucie n aval Obstrucia joas va duce pe lng dilatarea CBP la o dilatare concomitent a CBIH, care apar ca imagini transonice erpuitoare ce se strng spre o poriune mai larg (cresc centripet), cu aspect de cap de meduz. Obstrucia de la nivelul sfincterului Oddi va determina pe lng dilatarea CBP i CBIH i dilatarea canalului pancreatic Wirsung, realizndu-se astfel semnul binomial" al lui WEIL. c) Cauzele obstruciei - sunt numeroase: Litiaza coledocian - este de regul migrat din colecist i excepional autohton. - este uor de diagnosticat n contextul triadei: - duct transonic dilatat; - imagine hiperecogen la interior;

2. colangiografie intravenoas

1. - tomografie computerizat

4. - Colangiopancreatografie endoscopic retrograd (CPER) +/Colangiografie percutan transhepatic (CPT)

3. scintigrafie

26

- con de umbr posterior. Aceast triad este rar ntlnit (1 din 5 cazuri). De cele mai multe ori calculul nu este veritabil, ci un conglomerat de detritusuri iar ductul biliar nu este perfect transonic. Conul de umbr poate lipsi. Din aceste motive s-a constatat c litiaza coledocian este mai greu de diagnosticat dect o tumor de cap de pancreas. Pe de alt parte ns calculul este o cauz de obstrucie mult mai frecvent. n aceste condiii, statistic n cazuistica noastr, litiaza la nivelul CBP a fost diagnosticat n - 55%, pe cnd tumora de cap de pancreas n aproape 90% din cazuri. Tumorile de cap de pancreas - cnd devin obstructive acestea sunt suficient de mari i se vd net ca formaiuni hipoecogene la nivelul capului pancreatic. Adeseori este prezent semnul Courvoisier Terrier ecografic": hidrops, CBP dilatate, tumor de cap de pancreas. Alte cauze mai rare de icter mecanic: - Stenoze Oddiene sau de coledoc dup intervenii chirurgicale sau dup coledocite; - Tumori intracoledociene sunt rare i greu de diagnosticat; - Ampulom Vaterian - greu de diagnosticat pentru c icterul precede cu mult creterea suficient a tumorii, nct aceasta s devin vizibil ecografic; - Tumori de vecintate - pot da icter prin compresiunea CBP; - Adenopatii interaortico-cave masive prin compresiune extrinsec; - Chiste hidatice rupte n CBP; - Pseudochist pancreatic cefalic; - Pancreatit acut edematoas; - Sindromul Mirrizzi, papilita stenozant, diverticul coledocian etc. sunt mult mai rare, iar n diagnosticul lor, un rol important l are CPER. Dup Weil, n 1995 s-au diagnosticat ecografc 8392% din dilatri, n 61 - 62% s-a putut stabili exact sediul dilatrii, iar n 61% din cazuri s-a precizat natura obstruciei, fiind predominant evideniate tumorile de cap de pancreas. Probleme de diagnostic diferenial cu: - aerobilia, plaga postoperatorie, ileus etc. Erorile n diagnosticul dilatrii CBP in de pacient, de aparat i de ecografist: 1) diagnostic n exces - la un colecist cudat infundibulo-cistic, ntre aceast regiune i peretele superior a1 CBP se nate un spaiu mai larg ce poate fi interpretat drept CBP dilatat, iar adevratul hepatocoledoc interpretat drept VP; - dac prindem ntr-un plan uor oblic att artera hepatic, ct i VP i dac artera hepatic este dilatt, se poate interpreta imaginea arterei drept CBP dilatat; - ntre VP i VCI exist un spaiu mort parenchimatos, hipoecogen posibil de interpretat drept CBP dilatat, iar VCI de dedesuptulul su drept VP. 2) diagnostic n minus: - CBP dilatat, cu mult sediment ce astup n mare parte lumenul su, se confund cu parenchimul adiacent.

9.6.5. ANOMALII CONGENITALE Sindromul Carolli Reprezint dilatarea congenital a CBIHdilatarea CBP i colecist de aspect normal. Poate fi asimptomatic sau n contextul unei suferine difuze a ficatului. n aceste dilataii ale CBIH apar depozite calcare. 9.6.6. Traumatismele ficatului Traumatismele ficatului au o inciden mai mic dect cele ale splinei sau rinichilor. Tipurile de leziuni ntlnite sunt fracturile" de cele mai multe ori incomplete, hematoamele intraparenchimatoase mai rar subcapsulare i laceraiile. Aspectul ecografic se traduce: - n cazul hematoamelor subcapsulare - zone hipoecogene, transonice marginale; - n rupturi - zone hipoecogene, transonice mai mult sau mai puin largi, uneori cu neomogeniti; - hematoamele perihepatice implic de obicei lezarea parenchimului i a capsulei hepatice. Sngele din zona perihepatic poate fuza n poriunile declive, inclusiv n Douglas. Menionm c n ficat, mai des dect n alte organe, apar leziuni prin puncii tocmai pentru c ele sunt mai frecvent efectuate la acest nivel. Sunt deasemeni citate traumatisme prin factori fizici n cazul litotripsiilor efectuate n vecintate (rinichi, colecist). De altfel litotripsia prin unda de oc n litiaza biliar a fost abandonat

27

CAPITOLUL 10
COLECISTUL Ecografia a deschis o er nou n investigarea colecistului. ducnd practic la abandonarea colecistografiei. Este metoda de prim intenie, foarte fiabil, cu sensibilitate i specificitate dc peste 90%, lipsit de nocivitate sau disconfort i cu cost redus. Practic orice suferin colecistic sau sindrom cu colorit biliar, este ndreptit la un examen ecografic. 1) Indicaiile investigaiei ecografice a colecistului: - orice colecistopatie sau sindrom dureros n hipocondrul drept, orice dispepsie cu colorit biliar. Examinarea colecistului, pe de alt parte, este obligatorie n ecografiile abdominale, indiferent de motivaia acestora. 2) Pregtirea bolnavului n vederea examenului ecografc - se va examina a jeun" de cel puin 8 ore, nefiind permis ingestia de ap sau cafea pentru c i acestea produc contracia colecistului. - nu se va face examinarea la un pacient care a fcut bariu-passage cu 1 - 2 zile nainte. - colecistografia i.v. sau oral nu reprezint o contraindicaie a examinrii ecografice, iodul nefiind reflectogen, dar face bila mai vscoas, aa nct eventualii calculi din regiunea decliv vor pluti. 3) Metodologia de examinare: - este practic similar cu cea a ficatului; - examinarea se va face n decubit dorsal (cea mai utilizat poziie) decubit oblic drept sau stng, lateral stng sau; - n ortostatism pentru a se vizualiza mobilitatea calculilor. 4) Mod de examinare: - transductorul folosit va fi de 3,5MHz, eventual de 5MHz la pacienii slabi, focalizat pentru colecist sau cu focalizare multipl; - se vor efectua seciuni longitudinale pe linie medioclavicular ct i seciuni transversale la diferite nivele, pentru a prinde tot colecistul; - la pacienii supraponderali, n decubit dorsal, regiunea cea mai decliv de cele mai multe ori, este cea infundibulo-cistica, iar n ortostatism, regiunea cea mai decliv este cea fundic, fapt important pentru metodologia examinrii; - seciuni suplimentare - trans-toracic intercostal, pe rebordul inferior, de a lungul ultimului spaiu intercostal pentru un colecist sus situat intrahepatic; - pentru cile biliare se va realiza o seciune oblic - oblic recurent drept. Exist situaii n care nu putem evidenia colecistul, i anume: - normal: - postprandial, n caz de hipercontractilitate; - patologic: - agenezia veziculei biliare; - bolnav colecistectomizat; - sludge" - hepatizaia colecistului (noroi biliar); - colecist sclero-atrofic; - neoplasm de vezicul biliar;

- ficat i rinichi polichistic ca urmare a multiplelor zone transonice; - meteorism; - obezitate; - bariu n regiunea gastro-duodenal sau colon transvers. 10.1. ASPECTUL COLECISTULUI NORMAL Aspectul ecografic al colecistului este de imagine transonic de form i dimensiuni diferite n funcie de seciunea efectuat, starea de plenitudine i statusul individului, mrginit de perei reflectogeni net vizibili Forma de par sferic sau cilindric alungit etc. cu lungime de circa 5 - 7 cm, lime de 2 - 4cm bine conturat cu perete alb strlucitor de 2mm grosime. Are 4 regiuni: cistic, infundibular, corporeal i fundic. Poate avea forme diferite: n cros de golf, lobulat, ovoidal, cilindric, mnu de box, pip, ce de fapt constituie variante anatomice. Pe seciuni longitudinale vezicula apare de obicei de aspect cilindric sau piriform. Pe seciuni transversale are un aspect globulos, rotund. Colecistul poate prezenta cuduri i septri. Cudura poate mima o septare care de fapt nu exist, un motiv pentru care sunt obligatorii mai multe seciuni. Sediul normal este n unghiul format ntre coloana vertebral i rebordul costal pe faa anterioar a VCI cu care are contact. Uneori poate fi ns superficial aproape subcutanat sau dimportiv profund n masa ficatului. Pereii n mod normal nu depesc 2mm. Condiiile ce duc la ngroarea pereilor colecistului: - normal: - post alimentar i la gravide; - patologic: - tulburri metabolice, ascit, disproteinemie, hrnire parenteral, hepatit acut viral colecistit acut, cronic, colesteroloz, cardiopatii cu ficat de staz etc. Coninutul este transonic omogen. Situaiile n care coninutul colecistului devine vscos bil semifluid sunt: - normal: n sarcina; - patologic:disproteinemie hrnire parenteral, hipercolesterolemii cu depozite de cristale de colesterin pe perei etc. Uneori colecistul prezint sedimentri, noroi biliar - sludge. De menionat variabilitatea diametrelor i a volumului colecistului n funcie de cantitatea de bil, de starea colecistului i statusul individului. Indivizii hiperstenici au un colecist mic, hiperton, iar cei slabi cei slabi i longilini, un colecist alungit hipoton. Se poate determina volumul colecistului care normal este de 80-120ml. Exist multiple formule pentru a calcula volumul. Prezentm formula cea mai accesibil, chiar dac nu o considerm cea mai exact, n condiiile unor limite foarte largi ale normalului: V = r2 L= D2 L/4 Unde: r = D/2 (r = raza ; D = limea maxim transversal; = 3,1415; L = lungimea, se msoar pe axul lung de la 1 cm de regiunea infundibular, la 1cm de regiunea fundic).

28

Relaii cu organele din jur posterior cu VCI i rinichiul drept, anterior ficatul, flexura hepatic a colonului, acesta din urm poate parazita imaginea, datorit aerocoliei. Regiunea infundibular se gsete n apropierea hilului hepatic i VCI. Prezena duodenului situat medial de colecist, poate, pertuba imaginea putnd mima chiar o vezicul biliar. 10.2. VARIETI APARTE - vezicula dubl - are dou regiuni infandibulocistice separate, ce se vars independent n hepaticul comun. Pentru a afirma acest diagnostic, este necesar s fie prinse n cel puin dou incidene, cele dou imagini distanate la 4cm. - vezicula biliar cu diverticuli de vrf spitz divertikel". 10.3. LITIAZA BILIAR Litiaza biliar se caracterizeaz prin vizualizarea n interiorul de cele mai multe ori transonic al colecistului, a uneia sau mai multor imagini hiperecogene, ce las con de umbr posterior. Reproducerea n cel puin dou incidene perpendiculare a imaginii i mobilizarea cu poziia bolnavului constituie alte caracteristici eseniale. Semnul direct - imagine hiperecogen liniar, arciform sau nodular. Seme indirecte, secundare - conul de umbr posterior, situaia decliv i mobilitatea elementului hiperecogen. De reinut obligativitatea reproducerii att a imaginii hiperecogene, ct i a conului de umbr n dou incidene ortogonale, pentru a le considera ca reale. Pe de alt parte, menionm c unii calculi poroi calculi aflai n bila vscoas, sau inclavaii n perete nu au situaie decliv i acetia din urm ne mai fiind nici mobilizabili. Principalele caracteristici semiologice: 1.- Dimensiunile calculilor sunt variabile de la 2-3mm la civa centimetri. Calculii mici, pe colecist contractat se vd greu. De remarcat riscul obstructiv al acestora prin mobilizare. 2.- Forma lor liniar sau arciform este explicat de reflectarea US la suprafaa lor, nct masa mare a calculului nu va mai fi vizualizat. 3.- Structura apare hiperecogen indiferent de coninutul de colesterin, bilirubinat de calciu sau mixt. 4.- Conul de umbra va fi totui cu att mai evident, cu ct coninutul de calciu este mai mare. 5.- Calculii sunt cel mai bine vizibili cnd sunt scufundai n bil perfect transonic. 6.- Bila vscoas, sludge" (40-50%), ngreuneaz vizualizarea calculilor. 7.- Calculii multiplii, mici, situai (nirai) n zona decliv, dau multiple imagini mici hiperecogene, nsoite de conuri de umbr lineare, aspect n tuburi de org". 8.- Calculii dintr-o vezicul fr coninut transonic ocup practic tot coninutul vezicular i se prezint ca: dublu arc hiperecogen (perete i coninut) cu con de

umbr posterior - WES = Wall Ecogenity Shadow", menionat de ctre Cooperberg. n afara precizrilor analitice semiologice ale calculului propriu-zis, n descrierea i diagnosticul unei calculoze este obligatorie observarea i descrierea pereilor colecistului, a esutului hepatic de vecintate i a CBP. Nu este tot una un calcul mare pe un colecist altfel normal = purttor de calcul, cu o colecistit calculoas, nsoit de hidrops = urgen. Cauze de erori n diagnosticul litiazei veziculare a) Diagnostic n minus - nu vedem calculul, dar acesta exist: - colecist contractat far lichid; - numeroase suprapuneri aerice din intestin; - hepatizaia colecistutui (sediment foarte mult); - colecist sclero-atrofic etc. b) Diagnostic n plus - calculul nu exist dar dm diagnostic pozitiv: - bulb duodenal cu aer (bul de gaz); - calcul n vecinatate (de exemplu sinus renal) care ajunge s se proiecteze pe zona colecistului; - papilomatoza, polipoza peretelui veziculei biliare; - depuneri de colesterin n perete; - vezicul de porelan" (perete totalmente impregnat cu calciu); - hemobilia ( dm diagnostic de calcul plutitor) - ghem de ascaris limbricoides n vezicula biliar; - con de umbr parietal artefactual; - aerobilie. 10.4. COLESTEROLOZA VEZICULAR I ADENOMIOMATOZA Reprezint depunerea de colesterin pe perei, care apar ngroai. Coninutul vezicii rmne ns transonic cu sau far calculi. Regiunea nu este sensibil. Pe peretele veziculei biliare apar formaiuni unice sau multiple polipoide, care nu se mobilizeaz cu poziia bolnavului i nu las con de umbr posterior. Dac exist impregnare calcar va apare i conul de umbr. n cazul depozitelor de microcristale de colesterin apare imaginea n coad de comet". Adenomiomatoza colecistului la indivizii slabi, examinai cu transductori de 7,5MHz se prezint ca imagini de caviti milimetrice, cripte cu aspect diverticular la nivelul pereilor colecistului. Vezicula n astfel de cazuri este deasemeni malformat. 10.5. CANCERUL DE COLECIST Este extrem de rar dar foarte agresiv. Dup exereza chirurgical el d totui de cele mai multe ori metastaze. Cel mai frecvent este cel de tip vegetant, cnd proemin la interior lund aspectul unei mase parenclimatoase. Aceasta ocup lumenul veziculei biliare nti parial, apoi n ntregime invadnd peretele i apoi spaiul pericolecistic. Tipul infiltrativ este mai rar. Frecvent cancerul veziculei biliare se nsoete de litiaz (8 din 10 cazuri} sau de sediment. n acest caz diagnosticul diferenial ntre o tumor i noroiul biliar

29

(sludge ball), se face astfel: tumora rmne mereu ataat de perete n acelai loc pe cnd sedimentul se mobilizeaz treptat spre regiunea decliv. La o tumor mare care a invadat hilul i ganglionii adiaceni, devine dificil de apreciat punctul de pornire ca fiind din colecist sau din ficat. Comprimarea CBP produce n ambele cazuri icter obstructiv. Tumorile maligne dau adenopatii n vecintate i inter-aortico-cave precum i metastaze. Diagnosticul iniial la debut, este destul de dificil, imaginea putnd fi interpretat drept papilom. n formele mai avansate, diagnosticul este mai uor, dar tardiv, prognosticul fiind infaust. 10.6. COLECISTITA ACUT n 90% din cazuri este asociat cu litiaza biliar. Semnele ecografice de colecistit acut sunt: - semnul Murphy - hipersensibilitate accentuat a colecistului la apsare cu transductorul; - dimensiunea colecistului - cel mai frecvent, mare, distins, sub tensiune. De remarcat ns c o colecistit acut pe un colecist scleroatrofic nu va duce la creterea n dimensiuni. - un semn major, ngroarea peretelui peste 5-610mm cu aspect stratificat n 2-3 straturi: dou hiperecogene i o zon hipoecogen ntre ele ca urmare a edemului inflamator. - coninutul - transonic impur, cu elementele supraadugate: sludge (noroi biliar), calculoz, sfaceluri din peretelui colecist, ce plutesc n magma hipocecogen -transonic. Uneori apar imagini hiperecogene antideclive cu con de umbr cu reverberaii (bule de gaz), n caz de infecie cu germeni anaerobi. Dac peretele colecistului prezint pe alocuri zone hipoecogene, chiar transonice de ulceraie, alturi de zone de perete ngroat i dedublat, aceasta semnific un colecist pe cale de perforare. Pericolecistit, zon hiperecogen pericolecistic, cu elemente hipoecogene transonice, adiacent zonelor similare din peretele colecistului=abces pericolecistic. Peritonit purulent apariia lichidului n peritoneu. 10.7. COLECISTITA CRONIC Colecistul de regul este mic, cu perei ngroai. Coninutul este transonic, cu posibil sediment. Regiunea este uor sensibil. n timp se poate ajunge la aspectul de colecist scleroatrofic. Uneori, colecistul poate fi de dimensiuni mari, cu eventuali calculi, cnd confuzia cu o colecistit acut este posibil, dar semnul lui Murphy lipsete.

CAPITOLUL 11
PANCREASUL Pancreasul este un organ parenchimatos retroperitoneal de rspntie", situat oblic-transversal, profund ntre marile viscere abdominale. Ca atare, considerm c are trei mari caracteristici: 1. Suferina va antrena o simptomatologie complex de vecintate astfel: - interesarea capului pancreatic ncadrat de potcoava duodenal, se nsoete de simptome gastroduodenale i hepatobiliare, datorit coledocului care strbate regiunea cefalic; - interesarea corpului pancreatic, se nsoete de simptomatologie corespunztoare durere n bar, simtomatologie corespunztoare peretelui posterior gastric, plexului solar, marilor vase (VP, VS, VMS, VMI, Ao, VCI); - interesarea cozii pancreatice, - poate antrena simptomatologie renal sau splenic. 2. Pancreasul are posibiliti limitate de rspuns la condiiile patologice: - la agresiuni acute de tip infecios, toxic, traumatic, rspunde prin edem, congestie, hipertrofie eventual necroz; - n condiii cronice, rspunde prin rarefierea parenchimului nobil (endo- i exocrin), proliferarea tramei conjunctive, cu apariia fibrozei ireversibile, i dilatare canalicular; - n neoformaiunile i coleciile localizate, pancreasul rspunde prin apariia unor formaiuni expansive uor vizibile, dar nespecifice. 3. Datorit situaiei profunde este acoperit de organe tubulare ce conin aer i de pri moi voluminoase, ceea ce face aprecierea pancreasului de multe ori dificil sau chiar imposibil. innd cont de aceste considerente rezult n mod logic, indicaiile, metodologia de examinare, avantajele i limitele ecografiei. Indicaiile exaninrii pancreasului sunt urmtoarele: - suferin clinic de pancreatit acut sau cronic; - orice form de icter n vederea excluderii sau a stabilirii diagnosticului de icter mecanic de cauz pancreatic; - orice hepatopatie difuz, dar mai ales focal; - orice boala consumptiv de cauz neprecizat; - orice formaiune abdominal superioar depistat clinic; - orice traumatism abdominal superior. Metode de diagnostic n patologia pancreasului Metode convenionale Radiologia clasic - poate foarte puin n investigarea patologiei pancreasului. Astfel radiografia abdominal pe gol surprinde eventualele calcificri pancreatice n pancreatita cronic sau ansa santinel" ce apare n pancreatita acut. Radiografia pulmonar precizeaz existena coleciei pleurale stngi, frecvent n pancretita acut. - Examenul baritat. Bariu - passage permite evidenierea modificrilor de form, dimensiuni i de amprentare a cadrului duodenal.

30

Metodele imagistice moderne sunt mult superioare celor clasice. Vom enumera principalele metode: - Ecografia n modul B, cea Doppler-duplex color sau Power Doppler; - Ecografia endoscopica gastroduodenal - Cu ajutorul unei sonde emitoare de US introdus n stomac, poate vizualiza excelent pancreasul. - Ecografia endocanalar - metod de ultim or, ce permite intrarea cu un transductor miniatural pe Wirsung i vizualizarea parenchimului pancreatic. - Ecografia intraoperatorie - un transductor de 7,5MHz aplicat direct pe pancreas d informaii mai numeroase dect cele culese cu ochiul liber. - CT, IRM - ambele sunt superioare ecografiei. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (CPER) permite un diagnostic exact i aplicarea unui tratament paleativ n tumori obstructive sau curativ n cazul calculilor inclavai. - Wirsungografia - injectarea substanei de contrast pe Wirsung. Ecografia i CT sunt metode eseniale pentru ndrumarea punciei-biopsie pancreatice. Ecografia, considerm c reprezint o metod de investigaie de prim intenie pentru pancreas, deoarece fumizeaz informaii satisfactoare, nu este nociv i are un cost redus. Avantajele metodei ecografice - accesibilitate larg cu aparate obinuite cu transductoare de 3,5MHz; - total inocuitate; - posibilitatea de a fi executat i n condiii limit (bolnav ocat, comatos). Limite i erori ale ecografiei - 1 din 4 pacieni cu pancreatopatie nu poate fi examinat ca urmare a suprapunerilor gazoase din intestin, cicatrici sau pneumoperitoneu; - tumorile de vecintate acoper pancreasul, fcndu-1 inexplorabil; - informaiile obinute nu sunt foarte precise, rmnnd la o descriere semiologic i mai rar la un diagnostic nosologic; - chistele lobului stng hepatic, a splinei i a rinichilor cnd sunt extrarenalizate, precum i dilatrile anevrismale, se pot confunda cu chistele sau pseudochistele de pancreas; - tumorile retroperitoneale, adenopatiile interaortico-cave se confund adeseori cu tumori pancreatice. Tehnica de examinare a pancreasului este simpl - transductor de 2,5 3,5MHz; - focalizarea i gain-ul adecvat pentru pancreas n funcie de statusul pacientului; - examinare obligatoriu a jeun la cel puin 8 - 12 ore dup alimentaie; - nu se vor examina pacienii care cu 2 - 3 zile nainte au efectuat bariu-passage; - abordul se face n epigastru, cu pacient n decubit dorsal, prin lobul stng hepatic, iar pentru coada pancreasului, transsplenic sau translombar, cu pacient n procubit. De menionat c n 8 din 10 cazuri se evideniaz capul i corpul, i numai n 6 din 10 cazuri se evideniaz i coada pancreasului.

- se efectueaz 3-6 seciuni transversale de la apendicele xifoid pn la ombilic, pentru a prinde tot organul; - se efectueaz i seciuni longitudinale parasagitale drept i stng; - uneori, pacientul va ingera 1 2 cni de ap i dup un repaus de cca. 15 min, necesar pentru ca bulele de aer ingerate odat cu apa s se elimine, se va examina pancreasul prin fereastra gastric astfel creat. 11.1. ASPECTUL PANCREASULUI NORMAL Pancreasul rezult din unirea mugurilor ventral i dorsal, ai intestinului primitiv. Dac unirea nu are loc, apar malformaii ca pancreas divizum" sau dac se face n mod defectuos, pancreas inelar" ce nconjur duodenul. Pancreasul are form de virgul, fiind format din urmtoarele elemente: cap, regiune istmic, corp, coad. Poriunea cefalic n jumtatea intern prezint o expansiune spre linia median numit proces unciform sau micul pancreas a lui Winslow. Capul are un aspect ovoidal, corpul este tubular, iar coada poate avea diferite forme: de crlig, de farfurie sau poate fi chiar bifid. Pancreasul are o concavitate posterioar ce se muleaz peste coloana vertebral. Din punct de vedere ecografic, pancreasul este o formaiune parenchimatoas, cu granulaie omogen, mai grosier dect a ficatului, fiind i mai ecogen dect acesta. Structura parenchimului pancreatic prezint unele septri care se pot observa la nivelul corpului (lobulaie grsoas). Este bine delimitat datorit grsimii peripancreatice. Dimensiunile - sunt de 12-15cm lungime, grosimea variind n funcie de regiune, astfel nct la nivelul capului este de maximum 35mm, iar la nivelul istmului i cozii de 20mm. Ecogenitatea variaz de la individ la individ, fiind mai ecogen la subiecii grai i mai puin ecogen la cei slabi. Ecogenitatea variaz i cu vrsta, ea crescnd la persoanele vrstnice. La copii ecogenitatea pancreasului este mai mic, fiind chiar inferioara celei hepatice. Capul pancreatic este cuprins n potcoava duodenal, corpul vine n contact cu peretele posterior gastric prin intermediul bursei omentale, iar coada vine n contact cu loja splenic i cu cea renal stng, explicndu-se astfel multitudinea de simptome secundare din partea acestor organe. Toate segmentele sunt strbtute de ductul prinncipal Wirsung, vizibil sau nu, cu un calibru maxim de 1 - 3mm. Canalele secundare i canalul Santorini nu se vizualizeaz ecografic. Capul este elementul cel mai bogat n repere anatomice. Prin el coboar coledocul terminal, ce apare pe seciun transversal ca o imagine circular, transonic i care mpreun cu canalul Wirsung, se deschide n duoden la nivelul papilei duodenale (Vater). Pancreasul vine n contact posterior cu vena splenic, ce se vars n vena port.

31

Repere i raporturi ecografice vasculare importante pentru pancreas. - vena port - ajunge sub istm unde primete vena splenic (pe marginea postero-superioar a pancreasului), iar ceva mai jos vena mezenteric superioar; - artera mezenteric superioara - pe seciune transversal apare ca o imagine circular transonic ntr-o zon triunghiular ecogen situat pe faa antrioar a aortei. Mai sus i anterior artera i vena mezeteric delimiteaz istmul pancreatic: - trunchiul celiac - situat proximal de pancreas, la nivelul regiunii istmice sau a primei pari a corpului, se ramific n arterele hepatic comun i splenic (gastrica stng nu se vizualizeaz), realiznd n ansamblu aspectul tubular transonic n form de T". - aorta i VCI - repere mai mari, uor distanate de pancreas, apar pe seciune transversal ca imagini transonice rotunde ovalare. 11.2. PATOLOGIA PANCREASULUI 11.2.l. Pancreatita acut - este o afeciune frecvent a pancreasului; - cauza este colecistita litiazic n 6 din 10 cazuri, urmat de alcoolism, 3 din 10 cazuri. n rest se incrimineaz toxice, hiperlipidemie, intervenii chirurgicale la distan i endoscopii intempestive. - mecanismul de producere este reprezentat de creterea presiunii n ductele pancreatice, de regul prin reflux biliar, cu alterarea endoteliului i a celulelor acinoase, ceea ce permite ptrunderea enzimelor pancreatice n esutul endo-exocrin cu activarea lor i cu digerarea propriului parenchim. ntr-o prim faz apare congestia i edemaierea cu mrirea volumului i accentuarea lobulaiei. Pancreatita acut edematoas - fenomenele nirate anterior sunt prezente pe toat ntinderea pancreasului sau localizate pe un anumit segment; - clinic durere epigastric frecvent n bar cu iradiere de cele, mai multe ori posterior, vrsturi, diaree, ileus, uneori icter tranzitor; - examen de laborator lipazemie lipazurie. amilazemie, amilazurie, glicemia, fosfataze alcaline, GT, leucocite i VSH, mrite; Ecografic - n primele ore sau n prima zi aspectul poate fi normal. Ulterior apare o cretere n dimensiune a pancreasului, cu scderea ecogenitii, ambele datorit edemului, eventual lichid peripancreatic. - lobulaia pancreatic poate fi mai exprimat, cu delimitare bun fa de esutul grsos din jur; - atunci cnd exist, vizualizarea litiazei biliare i a modificrilor hepatobiliare, acestea constituie indicii n plus. Aspectul i evoluia pot fi reversibile sau se pot agrava. Pancreatita acut necrotico-hemoragic - poate urma formei anterioare sau se poate descoperi ca atare de la nceput;

- histologic se evideneaz intra- i extralobular zone de hemoragie i necroz realiznd citosteatonecroza, indus de ctre sucul pancreatic, iar paracenteza poate pune n eviden lichid hemoragic cu picturi de grsime. Ecografic - apare mrirea de 2 3 ori a volumului pancreatic pe toat ntinderea sau pe un anumit segment. Structura este profund modificat, aspectul devenind neomogen cu zone de hiperecogenitate date de prezena hemoragiei i zone transonice de necroz, posibil cu striuri ecogenge la interior date de sfaceluri de parenchim autodigerat. Lichid peripancreatic. Dup cca. 10 zile, cnd se produce colicvarea i lichefierea complet, n zonele de necroz apare pseudochistul pancreatic, ca form de evoluie i complicaie a pancreatitei acute necroticohemoragice. Pseudochistul pancreatic apare ca o zon transonic imprecis, delimitat de 3-6cm, la nivelul pancreasului sau n grsimea peripancreatic, ca urmare a citosteatonecrozei. Este faza de pseudochist imatur (tnr). n evoluia sa natural se poate drena, dar alteori se matureaz prinznd perete propriu i devenind net delimitat. Bursa omental precum i alte recese peritoncale chiar i la distan (Douglas) vor fi ocupate de colecii lichidiene semn de mare gravitate. Alte semne de gravitate sunt reprezentate de apariia icterului atunci cnd procesul inflamator se afl n regiunea cefalic a pancreasului, ct i de staz gastric major. Procesul patologic pancreatic se poate nsoi de hepatosplenameglie, colecie pleural stng, hidroureter sau hidronefroz i frecvent de ileus localizat, ce ngreuneaz mult vizualizarea imagnii ecografice. Complicaii: 1. Abcesul pancreatic cea mai redutabil complicaie, cu o mortalitate de 50%, apare prin suprainfectarea pseudochistului. Aspectul ecografic este identic cu cel al pseudochistului aa nct diagnosticul se face greu, mai mult pe seama datelor clinice cu reactivarea semnelor ce altfel ar fi mers n platou (stare general alterat, febr, leucocitoz etc). n cazul suprainfeciei cu anaerobi prezena imaginilor de tip aeric antidecliv uureaz diagnosticul. 2. Hemoragia - sucul pancreatic produs de elementele exocrin va duce la erodarea pereilor vaselor cu apariia zonelor de hemoragie att n interior spre pseudochist ct i nspre exterior. Se pot realiza chiar formaiuni pseudoanevrismale datorit acestor erodri. 3. Migrarea pseudochistului - avnd uneori unpedicul, el poate aluneca spre hilul splenic, spaiu perirenal, epiplon sau spre micul bazin. 4. Ruptura pseudochistului - se poate face n Wirsung, cnd rarisim duce n mod fericit la vindecare spontan. Ruperea n tubul digestiv duce la infecie i supuraie, iar n peritoneu, la peritonit ambele cu evoluie trenant i dificil.

32

11.2.2. PANCREATITA CRONIC - denumit i pancreatit cronic calcifiant (PCC) sau litiaz pancreatic, avnd n vedere numeroasele calcifieri. - etiologie: - 90% etilism, n 10% - hiperparatiroidism, forme de agregare familiar, malnutriie, malformaii pancreatice etc. - morfopatologic: - atrofie a parenchimului nobil din care nu mai rmn dect insule, restul fiind nlocuit de esut fibros ca urmare a unui proces de fibrozare treptat. Ea poate fi amorf cu colagen sau prin depunere de celule ce se organizeaz (PMN, monocite). Precipitarea i depunerea de calciu pe unele nuclee protece(posibil lactoferin), duc macroscopic la triada: atrofie-fibroz, calcifieri cu dilataii n amonte a ductului pancreatic, pn la formarea de elemente chistice. Uneori pe acest fond de atrofie pot apare zone de hiperplazie a esutului fibros de aspect pseudotumoral cnd diagnosticul diferenial faa de o tumor propriuzis este greu mai ales c 5 20% din pancreatitele cronice degenereaz malign. Clinic la nceput modificri nespecifice, scdere ponderal de multe ori fr inapeten, dureri epigastrice cu iradiere posterioar. Apariia scaunelor steatoreice i a icterului tranzitoriu uureaz diagnosticul. Simptomatologia treneaz timp ndelungat i din cnd n cnd pe acest fond apar pusee acute de pancreatit. n aceste momente apar modificri ale probelor biologice (care de altfel pot fi normale) similare cu cele din pancreatita acut Dup ani de zile de evoluie, se instaleaz o insuficien exo- i endocrin. -Ecografic: - scdere n dimensiuni a pancreasului, pe toata ntinderea sau pe un anumit segment; - creterea ecogenitii pancreasului, cu imagini hipercogene milimetrice cu con de umbr posterior (calcifieri) ce duc la obstruarea Wirsung-ului, cu dilataii n amonte, pn la formarea de adevrate chiste de retenie. Aceste calcifieri intra- extraductale nu sunt ntotdeauna uor de vizualizat datorit numeroaselor suprapuneri aerice, dar atunci cnd le bnuim, o radiografie abdominal simpl, ne poate fi de ajutor. Dilataia Wirsung-ului este de regul uor vizibil, lumenul su atingnd dimensiuni de peste 4-5mm, iar chistele de retenie,de pn la 3-4cm. n perioadele de acutizare pot apare zone de necroz, ct i pseudochiste ce complic foarte mult imaginea. Performantele ecografiei n diagnosticul pancreatitei cronice sunt mediocre, diagnosticul punndu-se n numai cca. 60% din cazuri, ca urmare a abordului dificil al unui pancreas atrofic, a numeroaselor suprapuneri aerice din intestin, a tulburrilor de tranzit, ct i faptului c simptomatologia clasic este etalat n timp (apare treptat). De multe ori sunt necesare investigaii suplimentare: radiografia abdominal simpl, CT, CERP, Wirsungografie. Ecografia rmne o metod de baz pentru monitorizarea bolnavului, mai ales innd cont de

faptul c frecvent neoplasmul pancreatic apare pe un fond de pancreatit cronic. 11.2.3. TUMORILE PANCREASULUI - benigne, foarte rare, nu se deosebesc net ecografic de cele maligne; - maligne mult mai frecvente, reprezint l0% din cancerele digestive i aproximativ 3% din totalul tumorilor maligne, ocupnd dup o statistic american locul 5 dup cancerul pulmonar, de colon, sn i prostat; - exocrine - 90%, marea majoritate fiind maligne; - endocrine - 10%. Tumorile maligne exocrine - histologic sunt reprezentate practic numai de adenocarcinoame (tubulare, papilare, coloide, chistice etc.) - apar frecvent la brbai, peste 50 de ani, n dou treimi din cazuri pe fond de pancreatit cronic. Dac apar totui pe teren indemn, simptomatologia este nespecific, cu fenomene dispeptice, tulburri de tranzit, dureri epigastrice, icter. Dac formaiunea este n capul pancreasului, diagnosticul este uurat.de apariia icterulu1, altfel putnd trece luni de zile pn la stabilirea diagnosticului. - clinic: tumorile cefalice dau semnul clinic Courvoisier - Terrier = hidrops nedureros, icter, emaciere. Corespondentul ecografic al acestui semn fiind: - hidrops nedureros, dilatarea cii biliare, prezena formaiunii tumorale la nivelul capului pancreatic. - aspectul ecografic al tumorilor pancreatice este de zon hipoecogen, localizat undeva la nivelul pancreasului, imprecis conturat, iar dac este de dimensiuni mari poate prezenta la interior zone transonice de necroz. n cca. 50% din cazuri localizarea este la nivelul capului, n 20% din cazuri este la nivelul corpului, restul fiind situate n coad, regiunea istmic, proces uncinat sau pluricentric. - cele cefalice dau rapid colestaz intra- i extrahepatic, dilatare concomitent a Wirsung-ului, adeseori hidrops i staz gastroduodenal prin compresiune. - cele corporeale dau dilatarea Wirsung-ului n amonte, cointeresarea vaselor mezenterice, splenice, tromboza de port, pot invada stomacul sau colonul transvers. - cele de la nivelul cozii pot invada loja splenic sau spaiul perirenal stng. Diagnosticul este uurat de apariia adenopatiei celio-mezenterice i de metastazele hepatice eventual splenice. Apariia pancreatitei acute pe fondul tumoral, n schimb ngreuneaz diagnosticul. Supravieuirea la 5 ani este precar, chiar n condiiile unui diagnostic precoce. Tumorile endocrine - apar mult mai rar comparativ cu cele exocrine (10%); - n proporie de 85% sunt secretante, restul nesecretante sau cu secreie nesemnificativ.

33

- au un numitor comun din punct de vedere histologic aspectul endocrinoid: regularitate mare celular, vascularizaie abundent, depozite de amiloid. Prin procedee imunohistochimice se poate determina tipul exact al tumorii endocrine. n funcie de secreia hormonal se descriu urmtoarele categorii: - Tumori ortoendocrine - insulinom24, somatostatinom, glucagonom; - Tumori paraendocrine (nesidioblastoame) gastrinom25, ACTH; - Tumori plurisecretorii Werner-Morisson26; - Tumori anacrine - asecretante sau cu secreie nesemnificativ. - Gradul de malignitate al acestor tumori este incert. Apariia sau lipsa n timp a adenopatiei i a recidivelor, lmuresc diagnosticul; - aspectul ecografic - formaiune nodular hipoecogen, mic, localizat frecvent la nivelul corpului pancreatic sau a cozii, bine delimitat, uneori nsoit de o simptomatologie clinic relevant. Pentru diagnostic se recurge i la CT unde la examinarea nativ se evideniaz o zona hipodens (20-30UH), comparativ cu restul parenchimului pancreatic (cca. 50UH), iar dup administrarea substanei de contrast i.v. rezult o intens iodofilie, ajungndu-se la o densitate de 120-150UH, fa de restul glandei care devine de cca. 60-70UH. Tumorile nesecretante, silenioase, se descoper la dimensiuni mari, prin prezena de calcifieri hiperecogene cu con de umbr, i necroze transonice neregulate. n multe cazuri pe lng ecografie i CT se mai impune Wirsungografia, puncia biopsie ecoghidat, ecografia intraoperatorie. 11.2.4. CHISTELE PANCREATICE 1) Chistul pancreatic simplu: - rar ntlnit, reprezint cca. 15% din toate leziunile chistice; - dimensiuni variabile, staionare, descoperit cel mai adesea n copilarie; - aspect tipic de chist - zon transonic bine delimitat cu perete propriu i care spre deosebire de alte formaiuni chistice pancreatice, apare pe un pancreas perfect snatos (diagnostic diferenial cu chistele de retenie de pancreatita cronic). 2) Chistadenoamele seroase (numite i microchiste): - reprezint cele mai frecvente chiste, 30 40%; - perfect benigne, sunt formaiuni multiple, mici de 3 - 4 cm, ce pot avea la interior calcifieri i septe, uneori groase i fibroase. 3) Chistadenoamele mucinoase: - formaiuni chistice mari de pn la 20cm. Se aseamn mult cu chistele seroase, dar sunt mai mari i au un potenial cert de malignitate. 4) Tumorile papilare chistice: - apar la femei tinere;
24 25

- localizate n corpul i coada pancreasului, ajung la o talie medie de 10cm; - aspect de formaiune ecodens datorit elementelor papilare cu zone variabile hipoecogentransonice i calcifieri n capsul; - evoluia este acea a unei tumori cu malignitate redus. 5) Chistul hidatic: - foarte rar, sub 1 % din localizrile din restul organismului; - aspect chistic perfect conturat, uni- sau multilocular; - frecvent nsoit i de alte localizri abdominale sau pulmonare. 6) Polichistoza pancreasului: - nsoete polichistoza renal a adultului ntr-un procent de 10%. Remarcm c toate chistele pancreatice cu excepia celui hidatic, au o predominen feminin. 11.2.5. TUMORILE RARE ALE PANCREASULUI Teratoamele sau limfangioamele, sunt tumori foarte rare i se prezint sub aspecte chisticepolichistice cuprinse ntr-o tram conjunctiv. Pot prezenta i elemente calcare, mai ales teratoamele. Sarcoamele sunt mai adesea hiperecogene. n limfoame este vorba de o interesare ganglionar peripancreatic i cuprinderea n acel bloc tumoral a pancreasului. Metastazele provenite din cancerul pulmonar sau cutanat sunt rare i ele. Se prezint ca imagini nodulare ,hipoecogene, mai mult sau mai puin bine delimitate. Diagnosticul de certitudine este numai histopatologic. 11.2.6. Traumatismele pancreasului. - foarte rare fa de traumatismele celorlalte organe abdominale; - pot apare rupturi marginale sau transversale; - aspectul este de zone hipoecogene cu alternnd zone hiperecogene la interior, n hemoragiile recente. Dac hematonul este mare, nu se mai poate vizualiza deloc pancreasul i se impune CT.

insulinom - sindrom hipoglicemiant gastrinom - sindrom Zollinger-Elisson - hipersecreie de gastrin cu ulcere multiple 26 Wemer Morison - diaree apoas, hipocalcemie, aclorhidrie

34

CAPITOLUL 12
SPLINA Afeciunile proprii intrinseci ale splinei sunt rare, cu excepia traumatismelor splenice, a abceselor i infarctelor. Splina este n schimb cointeresat mai des n mod secundar n cadrul hemopatiilor, a bolilor de sistem, a bolilor imunitare etc., datorit rolului important pe care l are n hematopoiez, ca i n reaciile imune antiinfecioase sau de alt natur. Indicaiile examinrii ecografice a splinei decurg din cele de mai sus: - o suferin a splinei clinic bnuit sau cert, cu sau fr splenomegalie; - o suferin de tip inflamator din vecintatea splinei; - traumatismele splinei sau traumatimele abdominale superioare sau ale bazei toracelui; - boli infecto-contagioase; - boli hematologice de orice natur dar mai ales hemopatiile maligne; - bolile de sistem; - anemiile de cauz neprecizat; - sindrom febril prelungit: - hepatopatii cu tulburarea circulaiei splenoportale; - diverse parazitoze, micoze; - existena, cunoscut a unei tumori primare; - abcese intra- sau retroperitoneale; - stare post splenectomie; - realizarea unei puncii eco-ghidate. Metode de examinare a splinei Metodele curente sunt: - ecografia - CT - IRM - Splenoportografia, care este ns riscant i n prezent a fost nlocuit de metodele imagistice moderne. Metodele radiologice convenionale nu aduc informaii cu excepia descoperirii calcifierilor localizate sau diseminate. Dintre toate metodele menionate, ecografia este de prim intenie i chiar de elecie, ea reuind s rezolve diagnosticul n 4/5 din cazuri. Avantajele examinrii ecografice: - metod foarte accesibil; - cost redus; - total inocuitate; - lmurete diagnosticul n proporie de 80% i face corelaie cu starea celorlalte organe abdominale. Limitele examinrii ecografice: Uneori splina nu poate fi abordat suficient datorit aerocoliei flexurii stngi, a unor formaiuni mari din vecinatatea splinei, a lipsei de cooperare a pacientului. Tehnica de examinare a splinei - examinarea splinei nu necesit o pregtire special totui dac pacientul prezint aerocolie marcat la nivelul flexuri stngi se pot administra absorbante.

- poziia bolnavului este deobicei de decubit dorsal, decubit lateral drept, decubit oblic drept sau chiar oblic stng. De menionat c splina reprezint o fereastr pentru examinarea cozii pancreasului i a rinichiului stng. - abord lateral stng n spaiul intercostal 10-11; - direct n hipocondrul stng numai n caz de splenomegalie; - se fac seciuni frontale, longitudinale, oblice i transversale pn se vizualizeaz toat splina, hilul i organele din jur. Obligatoriu inspirul profund i blocat (manevra Valsalva); - transductor de 3,5MHz Examinarea Doppler duplex color poate completa examinarea n modul B. 12.1. ASPECTUL SPLINEI NORMALE - este un organ parenchimatos n form de segment de sfer sau bob de fasole, cu structur omogen; - conturul extern este convex, net trasat, nconjurat de diafragm, iar conturul intern, concav, reprezentat de hil, este mai puin net; - ecogenitatea splinei este mai mic dect cea a ficatului, dar mai mare fa de cea a parenchimului renal; - la nivelul hilului apar zone transonice, rotunde sau tubulare - vasele splenice; - dimensiunile sunt n medie: - ax lung 12-13cm; - ax antero-posterior 6-7cm; - ax transversal 3-5cm; - se consider splenomegalie patent depirea cu peste 2cm a acestor limite; - raporturi - cu diafragmul i plmnul stng, cu rinichiul stng, cu coada pancreasului, cu flexura stng a colonului. 12.2. AFECIUNILE LOCALIZATE ALE SPLINEI 12.2.1. TRAUMATISMELE SPLINEI Leziunile traumatice ale splinei sunt cele mai frecvente i grave afeciuni intrinseci": - rupturile splinei pot fi pariale, marginale, totale sau zdrobiri-laceraii. Zonele lezate apar hipoecogene, chiar transonice, adeseori neomogene. n timp, zona poate deveni hiperecogene i apoi treptat transonic datorit modificrilor suferite de sngele extravazat. - hematoamele subcapsulare apar ca zone hipoecogene-transonice, mai mult sau mai puin ntinse care coafeaz splina, ce n rest poate avea un aspect normal; - hematomul extracapsular perisplenic nsoete de obicei leziunile splenice, dei este posibil ca splina s aib un aspect ecografic normal. Sngele, cu aspect transonic se acumuleaz n spaiul perisplenic; - hemoperitoneul nsoete leziunile traumatice ale splinei n care s-a realizat efracia capsular. Sngele cu aspect lichidian, transonic, nu trebuie cutat numai n spaiul perisplenic, supramezocolic, ci i n Douglas, posibil fiind ca uneori s fie gsit numai la acest nivel. Menionm c rupturile splenice pot evolua n doi timpi dac hemoragia se accentueaz dup o perioad

35

de acalmie. Deasemeni, trebuie inut cont c rupturile pot apare spontan" fr traumatism sesizabil clinic, uneori pe fondul unei splenopatii sau hemopatii preexistente. 12.2.2. ABCESUL SPLENIC - este cea mai frecvent afeciune localizat dup traumatisme. Dealtfel el poate fi secundar unui traumatism, unui infarct, unei septicemii, unei infecii de vecintate sub- sau supradiafragmatice, poate apare la tarai, drogai, persoane infectate cu HIV etc.; - ecografic se prezint ca o zon hipoecogentransonic, neomogen, cu posibile imagini hiperecogene la interior, antideclive, cu con de umbr cu reverberaii, n infeciile cu germeni anaerobi, cu sfaceluri etc. Pereii groi, bine trasai, indic tendina de localizare. - dac zonele sunt imprecis conturate.vorbim despre un flegmon al splinei; - se poate nsoi de o colecie pleural stng n cantitate mica, uor vizibil ecografic. 12.2.3. INFARCTUL SPLENIC - apare n boli neoplazice de vecintate; - n condiii de hipertensiune portal; - n leucemii; - n endocardit infecioas; - pancreatit acut etc. Ecografc: - aspect normal n primele 12-24 ore, urmat n mod clasic de apariia unei imagini hipoecogenge triunghiulare cu vrful n hil i baza pe conturul exten. n timp, zona devine parenchimatoas, ecogen, chiar calcar. Exist i leziuni atipice, n vecintatea hilului. Uneori evoluia duce la apariia unei imagini pseudochistice. 12.2.4. CHISTUL SIMPLU (ADEVRAT) Este congenital i asimptomatic. Aspectul este cel tpic de chist, ca zona transonic, perfect omogen, bine delimitat printr-un fin perete propriu, cu ntrire acustic posterioar. Pot apare travee intrachistice date de hemoragii sau se poate infecta, cnd se confund cu un abces i chiar devine abces. Probleme de diagnostic diferenial sunt cu pseudochiste pancreatice migrate sau chiste renale extrarenalizate spre splina. 12.2.5. CHISTUL HIDATIC SPLENIC Este foarte rar. El nsoeste alte localizri de chiste hidatice. Poate fi uni sau multilocular cu celule fiice i coninut transonic; este bine delimitat. n timp poate evolua spre un coninut parenchimatos neomogen i calcifieri (chist btrn), lund aspect pseudotumoral. 12.2.6. TUMORILE SPLENICE MALIGNE PRIMARE I SECUNDARE l. Limfoamele Fie ele primare sau cu determinare secundar n splin, constituie cele mai frecvente nbolnviri

maligne. Mai adesea aspectul este de imagini nodulare hipoecogene pe fond de moderat splenomegalie. Exist i forme de splenomegalie difuz n limfoamele non Hodgkin. Se vizualizez concomitent prezena adenopatiei i interesarea altor organe abdominale. 2. Sarcoamele splenice. Sunt rarisime i destul de greu de diagnosticat, neavnd o imagine ecografic specific. Apar ca: zon macronodulara, parenchimatoas, hiperecogen neomogen, bine delimitat. 3. Hemangioame i limfagioame splenice. Cnd sunt mici au structur capilar i ca urmare a multiplelor interfee, apar ca imagini nodulare, hiperecogene, bine delimitate. Cnd sunt mari, de tip cavernos, sunt formate din adevrat pungi sanguine sau de limf, transonice polilobate. 4. Metastazele. Dei mai rare ca n alte organe abdominale, constituie totui dup limfoame, cea mai frecvent dintre neoplaziile maligne. - Melanomul este cauza relativ frecvent a determinrilor secundare. Apar ca imagine mixt, n sit. - Sfera digestiv, colonul i stomacul, dau diseminri nodulare hiperecogene. - Cancerul de sn d metastaze cu aspect chistic, datorit necrozei nodulilor metastatici. - Sfera genital, plmnul, sfera ORL, dau mai degrab metastaze prin noduli hipoecogeni. Metastazele nu au o specificitate prin aspectul lor nct este obligator de descoperit tumora primar. Descrierea aspectelor de mai sus este numai orientativ 12.2.7. CALCIFIERI SPLENICE Sunt n general leziuni cicatriciale care se descoper ntmpltor. Nu constituie o raritate. Ele pot fi: - localizate dup infarcte splenice, chiste hidatice, abcese drenate, hematoame; - diseminate, milimetrice, dup antecedente de TBC, histoplasmoz, bruceloz 12.3. AFECIUNI DIFUZE ALE SPLINEI Bolile difuze ale splinei se caracterizeaz de obicei prin splenomegalie. 12.3.1. LEUCEMIA MIELOCITAR CRONIC Splina este gigant, hipoecogen, omogen, fr noduli. Uneori ns poate fi hiperecogen. 12.3.2. LIMFOAME HODGKIN I LIMFOAME NON HODGKIN (LH I LNH) Aspectul ecografic este mai adesea de splenomegalie omogen iar alteori ca noduli hipoecogeni sau chiar hiper- sau izoecogeni, nsoii de splenomegalie LHN poate avea deasemenea form difuz cu nodulihipo- sau hiperecogeni.

36

12.3.3. ALTE AFECIUNI DIFUZE ALE SPLINEI CARE SE NSOESC DE SPLENOMEGALIE Bolile hematologice, anemii, boli infectocontagioase, colagenoze, bolile metabolice cu diverse tipuri de tezaurizare (Gaucher, Nieman-Pick etc.), modificrile splinei din cadrul HTP, a trombozei splenoportale, reprezint afeciuni difuze ale splinei cu splenomegalie. Splenomegalia nu are nici o specificitate aa nct ea nu permite elucidarea cauzei, dac nu avem i o alt leziune de organ n abdomen ce poate fi descoperit tot ecografic (ciroz, HTP, trombi splenoportali etc.) sau dac nu putem face o conexiune clinic i de laborator cu boala de baz. Singura ce poate sugera diagnosticul este splenomegalia din leucemia mielocitar cronic pentru c, n acest caz, de obicei splina este gigant i perfect omogen. 12.4. SPLINA MOBIL I TORSIUNEA PEDICULULUI SPLENIC Relativ frecvent la copii, nainte de consolidarea ligamentelor splenice. Loja splenic este vid, splina pozat chiar n micul bazin, deformat, hipoecogen, heterogen, datorit tulburrilor circulatorii provocate de torsiunea pediculului. 12.5. ANOMALII SPLENICE Splinele accesorii, adesea descoperite ntmpltor, sunt prezente la 1/3 din populaie. Ele se situeaz n vecintatea hilului splenic, avnd aspect parenchimatos de 2 - 4cm, rotund - ovoidal, bine delimitat. Se hipertrofiaz remarcabil dup splenectomii. Asplenia, polisplenia sunt curioziti de excepie.

CAPITOLUL 13 ECOGRAFIA TUBULUI DIGESTIV Investigarea paraclinic imagistic a tubului digestiv trebuie s ne informeze asupra lumenului, a peretelui i a elementelor de vecintate. Radiologia clasic, prin mono sau dublu contrast a rspuns n mod satisfactor la primele dou probleme, dar n prezent este cert depit de metodele endoscopice reale sau virtuale (endoscopia virtual, colonoscopia virtual, au fost descrise la capitolul Metode imagistice). Evident nici contrastul intraluminal sau endoscopic nu pot vizualiza situaia perilezional extern, aceasta fiind apanajul ecografiei, CT i IRM. Aceste din urm metode pot deci vizualiza coninutul, grosimea i structura peretelui tubului digestiv, dar n egal msur arat i starea elementelor anatomice de vecintate. n acest context, ecografia tubului digestiv considerm c trebuie conceput i abordat n dou maniere distincte: 1) examinarea de rutin, cu un transductor de 3,5MHz, implicit i obligatorie n cazul ecografiei abdominale generale. 2) examinarea intit" a tubului digestiv, dup o riguroas pregtire, efectuat att nativ, ct i dup umplerea cu contrast lichidian prin ingestie, pentru stomac i clism, pentru colon (hidrocolonosonografia). Aceast a doua manier de abordare implic examinare transabdominal (cu transductor de 3,5MHz, de 5MHz, sau 7,5MHz), sau o examinare ecoendoscopic transesofagian, respectiv transrectal (cu transductori de mare frecven, de 1012MHz). Aceste examinri necesit pe lng aparatur, o pregtire special a bolnavului, dar i cunotiine i o abilitate deosebit din partea ecografistului. Fiind vorba de un compendiu de ecografie general, noi vom aborda numai prima manier de lucru, precizndu-i posibilitile i limitele. Chiar i n abordul transabdominal al tubului digestiv, tehnica de examinare ecografic este oarecum diferit fa de examinarea celorlalte organe abdominale, un loc esenial n maniera de lucru fiind reprezentat de palparea cu transductorul a zonei pe care o examinm. Compresibilitatea cu ztransductorul a zonei de interes ne poate aduce informaii valoroase, cu cert importan n diagnostic. n condiii normale structurile digestive, n momentul apsrii cu transductorul, sunt mobile, comprimabile, lipsite de rigiditate, putnd fi ndeprtate unele de altele la apsarea progresiv, lent i ferm a unei regiuni. De asemenea n condiii normale nu exist puncte dureroase la palparea cu transductorul. 13.1. ASPECTUL ECOGRAFIC AL TUBULUI DIGESTIV NORMAL Tubul digestiv n vacuitate, n repleie natural sau cu stomacul dup ingestie voluntar de ap (cerut de ecografist), poate fi examinat satisfctor dac gsim o fereastr ecografic" corespunztoare. Ecourile astfel realizate au o valoare diagnostic de cele mai multe ori remarcabil. Se pot astfel evidenia aspecte

37

din domeniul urgenelor, a proceselor neoplazice sau inflamatorii, a malformaiilor etc. Ecografia permite studiul pereilor, coninutului i peristalticii tubului digestiv. De asemenea trebuie s urmrim ecografic i aspectul structurilor nconjurtoare, precum i rsunetul la distan al modificrilor semnalate. Peretele digestiv Are o grosime de sub 4mm. n repleie, peretele va fi mai subire. Indiferent de regiunea examinat, tubul digestiv prezint grosime i structur parietal practic identice: mucoas, submucoas, muscular i seroas. Ecografic acestea se traduc n urmtoarele cinci traturi succesive: 1) un strat hiperecogen intern (lumen), care chiar virtual conine o fin cantitate linear de secreie i aer; 2) un strat hipoecogen - de sub 1mm dat de mucoasa bogat vascularizat; 3) un strat hiperecogen - de pn la 2mm dat de submucoas, ceva mai dens i mai groas; 4) un strat hipoecogen - de cca. 1mm, dat de muscuoas, deasemeni bogat vascularizat; 5) ultimul strat extern hiperecogen - de cca. 1mm al seroasei mai ecodens fa de celelalte. Pliurile mucoasei au un aspect diferit n funcie de segment. Stomacul are pliuri rare, proeminente. n duoden i jejun sunt pliuri subiri, efilate (valvule conivente). Ileonul are pliuri de aspect asemntor, dar ceva mai subiri i mai rare. Colonul prezint pliuri groase, ecogene (haustre), mai bine vizualizate la nivelul colonului descendent. Lumenul tubului digestiv Lumenul are dimensiuni variabile n funcie de segment i faza de contracie sau de relaxare. Lumenul, virtual n vacuitate, va putea ajunge cnd are coninut, la un diametru de mai muli centimetri. Coninutul poate fi transonic, parenchimatos sau mixt. Esofagul are un lumen virtual, ecogen. Stomacul prezint un lumen ecogen, cu aspect de structur linear, ecogen, n faza de vacuitate sau de contracie i un lumen cu coninut mixt, neomogen, de pn la 6 - 7cm n faza de distensie alimentar. Tot n faza de distensie intestinul subire are un lumen normal de 1 - 2cm, iar colonul un lumen de 2 - 4cm. Coninutul tubului digestiv Poate fi gazos, lichid sau solid, fiind variabil n funcie de segment i perioada digestiv. Esofagul este fr coninut. Stomacul are coninut gazos la nivelul fornixului i mixt la nivelul corpului. Antrul jeun este fr coninut, postprandial coninutul fiind solid. Intestinul subire are coninut mixt, predominant lichidian. n colonul ascendent i transvers coninutul este mixt, predominant gazos i solid, n timp ce coninutul colonului descendent este tot mixt, dar predominant cu schibale (structuri ecogene cu con de umbr posterior, ce pot ngreuna investigarea ecografic). Peristaltica tubului digestiv Toate segmentele tubului digestiv sunt animate de contracii i relaxri, de unde peristaltice de frmntare i progresie a coninutului (mai mult sau mai puin frecvente n funcie de regiune). Ea este

variabil de asemenea n funcie de segment sub aspectul ritmicitii, amplitudinii i tonicitii Esofagul este fr peristaltic decelabil. Stomacul are o peristaltic permanent (46 contracii pe minut), mai energic la nivel antro-piloric (segmentul de pulsiune), fa de corpul gastric (segmentul de stocare). Intestinul subire are o peristaltic permanent, ritmic i intens. Colonul este caracterizat de micri lente, de ritmicitate mai joas, mai evidente pe colonul descendent Ecografic este posibil i necesar aprecierea elementelor adiacente tubului digestiv i anume: peritoneu, mezouri de acolare, epiplon, cavitatea peritoneal, esutul grsos limitrof, vase i ganglioni, care menionm nc odat, se vizualizeaz numai n condiii patologice. 13.2. MODIFICRI PATOLOGICE ELEMENTARE ALE TUBULUI DIGESTIV Aceste modificri pot fi catalogate astfel: a) parietale; b) intraluminale; c) de motilitate; d) perilezionale. ngroarea parietal i modificri ale structurii parietale: Un perete de peste 5mm este considerat patologic. Un perete de 510mm grosime, ntlnit pe o distan relativ mare, de muli centimetri, cu structura parietal omogen, hipoecogen, laminar, cu o difereniere anormal, dar existent a straturilor, cu circumferina simetric, cu lumen central, cu pliuri diprute, cu posibile mici colecii de vecintate (lichid de reacie), semnific un proces inflamator. Un perete de peste l0mm, pe o zon limitat (n funcie de gradul de extindere al leziunii), cu structur parietal predominant hipoecogen, eventual neomogen, nelaminar, cu modificri circumfereniale asimetrice, cu dispariia stratificrii normale, cu lumen n general excentric, hiperecogen, cu aspect rigid, permanent, imobil (aspect n cocard , reniform, sandwich), cu posibile adenopatii de vecintate, semnific un proces neoplazic. Mai pot fi i alte cauze de ngroare parietal cum ar fi diverse obstacole, staza vascular i limfatic, ischemia, hipertensiunea portal. Vizualizarea acestor modificri poate fi mai elocvent n cazul unei umpleri artificiale cu ap a lumenului, dar mai ales la ecografia endoscopic. O modificare strict limitat a peretelui, de ordinul milimetrilor, manifestat printr-o zon hiperecogen fix cu reverberaii, indic de regul o soluie de continuitate a peretelui, reprezentat de o ni benign sau malign . Modificarea lumenului i coninutului tubului digestiv Dilatarea apare n caz de obstacol extrinsec sau intrinsec, pareze intestinale, respectiv inflamaii, tumori, compresiuni externe. Coninutul patologic al tubului digestiv poate fi transonic sau parenchimatos. Cum un astfel de coninut poate exista i n condiii normale, la examenul nativ, diferenierea ntre patologic i normal este foarte dificil dac nu imposibil.

38

Volumul mare al unui astfel de coninut, persistena anormal a imaginii, sunt elemente sugestive, dar nu sigure. n faza iniial a unui sindrom ocluziv apare un exces de coninut, cu peristaltic marcat, cu aspectul de fulgi de ninsoare, aspect nsoit de o peristaltic accentuat. Tot un coninut abundent, cu resturile alimentare depuse sub form de sediment, dar cu peristaltic absent, indic faza de decompensare a unui sindrom ocluziv. Dac se vizualizeaz nativ (rarisim) sau dup evacuarea segmentului i umplere artificial cu lichid, n lumen o imagine parenchimatoas persistent, nedeplasabil, acolat de perete, semnificaia este de formaiune vegetant. Modificrile de motilitate a tubului digestiv Aa cum am menionat anterior, toate segmentele tubului digestiv sunt animate de micri peristaltice. Lipsa de peristaltism este de cele mai multe ori nsoit de lipsa de compresibilitate sub transductor a unei zone din tubul digestiv, sugernd rigiditatea de cauz inflamatorie sau neoplazic. Modificrile exterioare perilezionale. Perilezional trebuie s cercetm modificri ale peritoneului, ale epiplonului, ale esutului grsos i ale ganglionilor. Modificrile exterioare perilezionale se traduc prin: -apariia de colecii lichidiene limitate sau extinse; -creterea ecogenitii esutului grsos adiacent; -ngroarea i creterea ecogenitii peritoneului parietal, visceral, a mezourilor i a epiplonului, care nglobeaz segmentul patologic ntr-o mas ecogen (fibroza esutului grsos); -orul epiplonoic tinde s izoleze zona aflat n suferin (mas heterogen, ecogen, slab delimitat, care circumscrie zona lezat), producnd o aglomerare de anse, uneori cu o reacie exudativ, cu acumulare de lichid periintestinal; -conglomerarea anselor intestinale, mai adesea n procese inflamatorii, cu aspect de coagulare a anselor care nu se mai deplaseaz independent , ci au o micare n bloc; -fixare la peretele posterior a unor anse intestinale sau a stomacului, mai adesea. n procese neoplazice; -vizualizarea ecografic a ganglionilor, posibil peste 0,5 - 1cm, nseamn prin definiie adenopatie. Ganglionii sunt vizibili doar n condiii patologice. Apar ca stucturi nodulare, bine delimitate, uneori cu caracter policiclic, cu dimensiuni peste 5mm. Ganglionii inflamatori sunt n general ovalari, omogeni, mai ecogeni, mai slab delimitai. Ganglionii tumorali sunt de obicei rotunzi, neomogeni, hipoecogeni, net delimitai. Semnele mai sus enumerate nu permit prin ele nsele precizarea naturii. Aceasta este posibil numai dac ele sunt asociate la o leziune de organ ,quasi" patognomonic. 13.3. MARILE SINDROAME ALE TUBULUI DIGESTIV Considerm c prin ecografie transabdominal exist anse reale de a evidenia i diagnostica urmtoarele sindroame: sindromul de hipersecreie i

staz, sindromul tumoral, sindromul inflamator, sindromul malformativ i sindromul peritoneal 1. Sindromul de hipersecreie i staz Distensia lumenului unui segment digestiv prin umplerea lui excesiv cu lichid poate fi consecin a hipersecreiei sau/i stazei secundare unui obstacol. Nu este exclus nici atonia ca urmare a unei pareze parietale. n toate cazurile de diverse localizri i etiologii, imaginea ecografic este de lumen mult destins, cu coninut lichidian (transonic). Hipersecreia apare n stomac n caz de boal ulceroas, gastrit, fumat etc. Hipersecreia intestinal apare n gastro-enterocolite, sindroame de hipersecreie enteral, sindroame malabsorbative etc. La nivelul colonului hipersecreia o ntlnim n diaree masiv, administrarea de laxative etc. Pereii i pstreaz grosimea i stratificarea normal. Exist ns i posibilitatea s apar subiai n condiiile unei distensii importante. La nivelul stomacului hipersecreia i staza sunt frecvente n ulcerul duodenal, chiar i n cazul cnd nu se realizeaz un obstacol. n cazul unei stenoze lichidul de staz va fi neomogen, cu resturi alimentare, cu aspect clasic descris mai ales radiologic de fulgi de zpad", cu ngroarea pereilor stomacului (sub 10mm). Urmrindu-se n timp aspectul se poate stabili gradul de insuficien evacuatorie gastric. n condiii de decompensare peristaltica devine absent, iar resturile alimentare sunt depuse sub form de sediment n poriunea decliv a stomacului. La nivelul intestinului, staza este mai adesea consecin a unui obstacol. Totui, unele procese inflamatorii sau leziuni ischemice ale vaselor mezenterice, se pot nsoi de dilatri i hipersecreie importante, deci cu un coninut transonic, cu abolirea peristaltismului. 2. Sindromnl tumoral Este realizat de neoplazie celular ce poate mbrca o form protruziv (vegetant) sau infiltrativ. Leziunea protruziv, vegetant, ecografic apare ca un nodul parenchimatos, hipoecogen, omogen, alteori, la dimensiuni mai mari, hiperecogen, neomogen datorit exulceraiei sau necrozei. Conturul poate fi invadant spre organele vecine i peritoneu. Forma infiltrativ duce la ngroarea peretelui peste 10mm pe o ntindere de civa centimetri, simetric sau asimetric, cu dipariia stratificaiei, cu un perete global hipoecogen, rigid, lipsit de peristaltism. La nivelul stomacului se poate observa oricare dintre aspecte menionate mai sus. La nivelul intestinului subire sau al colonului, ntlnim mai frecvent imaginea pseudo renal, adic zona hiperecogen central a lumenului, nconjurat de inelul voluminos, parenchimatos, hipoecogen al tumorii propriu-zise. Tumorile benigne, foarte rare, sunt de dimensiuni mici, bine conturate, cantonate n lumenul peretelui gastric sau intestinal. Sunt date de lipoame, mioame, polipi etc. Tumorile maligne reprezentate de adenocarcinoame, limfoame, sunt foarte asemntoare. Cu toate acestea, un semn distinctiv ar fi faptul c ngroarea hipoecogen parietal n cazul limfomului nu duce la stenoza lumenului, ci la lrgirea lui, aspectul fiind

39

patognomonic pentru limfom, acesta fiind singura tumor malign a tubului digestiv care nu stenozeaz lumenul. Sarcoamele apar mari i heterogene. Metastazele apar ca lezini nodulare, hipoecogene parietale, multiple, cu fenomen de stenoz consecutiv. Indiferent de tipul i localizarea tumorii, trebuie urmrite ecografic eventualele adenopatii, cointeresri vasculare, peritoneale, metastaze n viscerele abdominale. 3. Sindromnl inflamator Din punct de vedere ecografic se caracterizeaz tot prin ngroare parietal, dar de mai mic anvergur (59mm). Stratificarea poate fi meninut sau nlocuit de o structur hipo- sau hiperecogen (deci cu pierderea diferenierii). Leziunea se ntinde n general pe mai muli centimetri dect n cazul leziunii neoplazice. Supleea parietal i peristaltismul pot fi diminuate sau absente, mai ales n formele cronice. Diagnosticul este destul de dificil. La nivelul stomacului: poate fi diagnosticat mai cu seam gastrita Mntrier: perete ngroat difuz la nivelul mucoasei i submucoasei, mai ecogen, dar cu supleea i peristaltismul pstrate. Certitudinea este dat de gastrofibroscopie i biopsie. La nivel enterocolic, procesele inflamatorii sunt numeroase: Ecografia aduce informaii orientative, certitudinea fiind dat de biopsie. Se caracterizeaz prin ngroare parietal global, hipoecogen n prima faz, hiperecogen tardiv, stenoz a lumenului, perete rigid, fr peristaltism, cu ulceraii i traiecte fistuloase, chiar abcese pericolice. Boala Crohn Maladia Crohn (ileita granulomatoas) cu localizare ileocecal n 70% din cazuri, poate fi i strict ileal sau s intereseze mai multe zone colice. Ecografic avem urmtoarele aspecte: -ntindere segmentar (sub 5cm); -Interesarea tuturor straturilor cu dispariia diferenierii dintre acestea; -Aspect de stenoz cu micorarea lumenului n zona lezat i dilatarea lumenului, asociat cu creterea peristalticii n amonte; -Abcese perilezionale, paraintestinale (minime colecii n jurul ansei cu posibile traiecte fistuloase ce se pot nchista sau pot fuza ntr-o colecie mai mare n micul bazin, interileal sau tegumentar); -Organizarea fibroas, ecogen a grsimii peritoneale i mezenterului n jurul zonei afectate; -ngroarea uneori marcat a peretelui (815mm); -Rigiditate la compresie cu transductorul; -Lumen aerat; -Peristaltic absent; -Asect simetric, concentric (semnul intei); -Adenopatii variabile. Rectocolita ulcero-hemoragic Rectocolita ulcero-hemoragic este localizat n proporie de 75% pe colonul stng i totdeauna (100%) prinde rectul; Ecografic se caracterizeaz prin urmtoarele aspecte: -Localizare extins (posibil tot colonul);

-Intereseaz doar mucoasa (care devine hipoecogen, submucoasa rmnnd hiperecogen); -Lipsa stenozei; -Lipsa abceselor paraintestinale (acestea pot totui s apar n cazuri foarte severe cu perforaie i peritonit consecutiv); -Fr organizarea ecogen a grsimii peritoneale; -ngroare mai redus a peretelui fa de boala Crohn (sub 10mm); -Fr rigiditate marcat; -Lumen fr aspectul de aerare excesiv; -Peristaltic redus sau absent; -Aspect simetric, concentric; -Adenopatii variabile. Tuberculoza ileocecal Tuberculoza ileocecal - are o localizare similar cu cea a maladiei Crohn, cu ngroare parietal hipoecogen. Mentionm urmtoarele aspecte pe care le putem vizualiza ecografic: -Adenopatii rotunde, voluminoase, cu necroz central, sub form de importante mase ganglionare cu ganglioni mari, foarte hipoecogeni. -Colecie moderat n peritoneu, uneori cu membrane flotante, alteori colecii lichidiene multiple, intercomunicante prin traiecte fistuloase n zona ileocecal -ngroarea parietal, hipoecogen intereseaz mucoasa i eventual submucoasa, dar nu intereseaz seroasa. -Mucoas ngroat moderat, hipoecogen, uneori cu exulceraii. -Dilatare a ileonului terminal cu peristaltic deosebit de accentuat. -Prin hidrocolonosonografie se poate pune n eviden valva ileocecal ngroat i cu suprafaa neregulat. -Mobilitatea i elasticitatea parietal sunt pstrate. Colite infecioase Apar n context infecios i epidemic (Shigella, Salmonella, Yersinia), cu debut brusc, febr, colici abdominale, diaree, uneori hemoragii), n special la nivelul colonului descendent i sigm. Sunt caracterizate prin: -Adenopatii ovalare, hipoecogene; -Colecie uoar, rar moderat, vizibil interileal i n Douglas; -Mucoas ngroat moderat, hipoecogen, uneori cu exulceraii; -Dilatare la distan a intestinului subire cu peristaltic accentuat. 4. Sindromul malformativ Malformaiile tubului digestiv - devin urgene n cazul perforaiilor, atreziilor sau stenozelor instalate nc n viaa intrauterin i care se manifest la natere. Ele se pot descoperi prin ecografia ftului n ultima perioad a sarcinii ca de exemplu stenoza hipertrofic a pilorului, stenoza lui D2, care n amonte induc dou sau trei imagini transonice (bulbul duodenal i stomacul plin cu lichid); 5. Sindromul peritoneal Iritaia peritoneal apare n cadrul unor soluii de continuitate (ulcer perforat), a unor inflamaii severe, sau n cazul unor impregnri maligne. Se poate constata att lichid liber n peritoneu ct i mici bule de gaz, hiperecogene situat pe peretele anterior al

40

abdomenului (n decubit dorsal) sau interhepatodiafragmatic (n ortostatism), indicnd un pneumoperitoneu. 13.4. EXAMENUL ECOGRAFIC TRANSABDOMINAL AL URGENELOR TUBULUI DIGESTIV Examenul radiografic clasic n ortostatism, precum i contrastul intraluminal iodat, trebuie obligator asociate ecografiei transabdominale. Acest cuplaj permite un diagnostic rapid i exact. Cauzele ocluziei intestinale pot fi: tumori, invaginaie, ncarcerare, aderene, corpi strini, fistule entero-enterale, fistule bilio-digestive, colic renal cu ocluzie dinamic, apendicit, pancreatit, diverticulit. Ocluzia intestinal poate fi mecanic (peristaltic vie), sau dinamic (peristalic abolit). n cazul unui sindrom ocluziv intestinal putem vizualiza ecografic urmtoarele aspecte: - lumen intestinal lrgit - intestin subire peste 2cm, colon peste 4-5cm, cu peristaltism accentuat n ocluziile mecanice i diminuat n cele dimamice; - n aval de segmentul destins n cazul ileusului mecanic se poate vizualiza o formaiune tumoral, un hematom parietal intestinal, un corp strin sau o invaginaie; - n amonte se poate observa o ngroare a pereilor tubului digestiv (sub 10mm); - Invaginaia este cu situaie ileocecal n proporie de 80-95%, mai frecvent la copii, are aspectul ecografic pe seciune transversal de dubl int sau cocard, iar pe seciune longitudinal, de ,,sandwish" n majoritatea urgenele tubului digestiv gsim o oarecare cantitate de lichid n caviatea peritoneal n cazul unui sindrom peritoneal avem unele particulariti. Pe lng o ecografie abdominal de ansamblu, trebuie s se ndrepte atenia i asupra stomacului, care poate prezenta o mic imagine hiperecogen, ancorat n grosimea peretelui gastric, cu con de umbr cu reverberaii. Aceasta mai adesea reprezint o ni. n continuare, trebuie s cutm i este posibil s evideniem, mici bule de gaz, hiperecogene, pe faa inferioar a ficatului i pe peretele anterior al abdomenului dac bolnavul st n decubit dorsal. Bulele le gsim interhepatodiafragmatic dac pacientul este n ortostatism. Semnificaia este de pneumoperitoneu spontan consecutiv unui ulcer perforat. Ischemiile intestinale acute constituie unele din marile urgene. Ischemiile arteriale induc o ngroare parietal hipoecogen, uni sau multi segmentar, cu intestin rigid, complet imobil. Este posibil i o mare distensie lichidian cnd peretele va apare subiat, eventual cu bule de aer datorit necrozei ischemice, bule ce pot fi regsite n circulaia venoasa pn la nivelul portei, iar n faze avansate gsim lichid peritoneal i ansa necrozat. Fluxul Doppler are o vitez mult crescut. Ischemia venoas se caracterizeaz prin perete mult ngroat i hipoecogen (mai ales la nivelul stratului mucos) i prin tromboz portal extins. Lichidul intraluminal este abundent n cazul ambelor ischemii. Ecografia Doppler evideniaz oprirea fluxului i trombul, mai ales cel venos.

n perforaia intestinal avem o colecie n vecintatea intestinului n context traumatic, ischemic, diverticul, corp strin. Apendicita acut este cea mai frecvent dintre urgene, n care radiologia clasic nu aduce informaii dect eventual n stadiul complicaiilor. Apendicele normal s-a convenit n prezent, c poate fi evideniat ecografic cu o tehnic adecvat n cca. 30-80% din cazuri, n funcie de autori. Un apendice patologic se vizualizeaz n peste 90% din cazuri prin tehnica apsrii progresive (apsarea gradat cu transductorul n fosa iliac dreapt pentru ndeprtarea anselor). Examinarea se face cu un transductor liniar sau convex de 5-7,5MHz, cu bolnavul n decubit dorsal sau lateral-oblic stng. Se repereaz cecul prin seciuni transversale succesive, se trece de valva ileocecala, se vizualizeaz ultima ans ileal pentru ca n sfrit s vedem apendicele cu aspect tubular. Pe seciuni transversale i longitudinale apare stratificarea clasic de tub digestive, cu lumen de obicei colabat, virtual, cu mucoasa uor mai ecogen ca submucoasa, cu o grosime parietal sub 3mm, iar diametrul total, chiar cu apendicele n repleie este de maximum 7-8mm, de obicei fr coninut, de o lungime variabil i cu grsimea periapendicular uor hiperecogen, omogen; Diagnosticul de apendicit este evocat de o structur tubular, rigid, compresibilitate parietal redus sau absent, fr peristaltic, cu perete mai gros de 3mm, diametru total mai mare de 7-8mm, cu lumen cu coninut lichidian (n care n 20-50% din cazuri sunt prezeni i coprolii), Se remarc creterea ecogenitii i heterogenitii grsimii periapendicular, iar regiunea este sensibil la palparea cu transductorul Se mai pot meniona i unele aspecte cu oarecare specificitate cum ar fi: -n perforaia sau ruptura apendicular putem avea: asimetrie parietal, cu ngroare i hipoecogenitate marcat a peretelui, lichid i/sau aer periapendicular, eventual lichid n Douglas, coninut apendicular variabil (lichid, aer, stercolit etc.); -n apendicita acut flegmonoas i gangrenoas avem uneori cu tendin de parez a ileonului; - n apendicita perforat putem avea lichid n fosa iliac dreapt sau chiar abcese fuzate la distan; - n blocul apendicular putem vedea prezena unei colecii neomogene, mixte, n fosa iliac dreapt, chiar fr vizualizarea apendicelui; - n 20% din cazuri, mai ales la copii, se pot evidenia unele structuri ganglionare periapendiculare. Problema principal de diagnostic diferenial este ridicat de mucocelul apendicular, unde constatam o dilatare, uneori important, a lumenului, cu coninut transonic (secreie mucoas), de obicei fr de alte modificri. Problema se traneaz prin intervenie chirurgical pentru c oricum i mucocelul reprezint o indicaie operatorie. Autorii francezi pe o cazuistic larg, au ajuns la concluzia c diagnosticul ecografic exact de apendicit se poate stabili n 93% din cazuri, iar valoarea predictiv negativ este de 98%.

41

CAPITOLUL 14
RINICHII Rinichii au un rol important i complex n economia organismului. El constituie unul din principalele emonctorii cu un rol n detoxificarea organismului meninerea homeostazei hidroelectrolitice, acidobazice i activitii secretorii endocrine. Dac celelalte organe parenchimatoase abdominale au beneficiat prea puin de investigaiile radiologice convenionale, rinichii n schimb profit din plin de acestea, aa nct radiografia renal simpl i urografia intravenoas nu s-au devalorizat odat cu apariia imagisticii medicale. i astzi radiografia renal simpl, UIV, arteriografia i scintigrafia renal pot rezolva aproximativ 80% din patologia renal, cu meniunea c scintigrafia i nefrograma radioizotopic dau alturi de UIV informaii importante funcionale asupra compartimentelor circulator, secretor, evacuator. Pe lng metodele clasice au aprut metode imagistice care aduc n plus importante date morfologice i funcionale dar aceste metode sunt mai greu accesibile i mult mai costisitoare. cu excepia ecografiei. Ecografia tinde s devin o examinare extrem de valoroas n evaluarea aparatului reno-urinar. CT nativ i cu contrast i.v. este n multe privine superioar urografiei i ecografiei. Cu toate acestea cuplul" ecografie plus radiografie simpl i UIV poate furniza aproape toate informaiile aduse de CT (seciuni axiale). IRM nativ i cu gadolinium, dar numai cu aparatur de mare putere, este nc i mai performant avnd n vedere posibilitatea realizrii seciunilor n cele trei planuri perpendiculare (frontal, sagital, axial). Apreciind metodele de investigaie ale aparatului reno-urinar din punct de vedere al fiabilitii informaiei, nocivitii metodei i costului acesteia, considerm c ecografia alturi de radiografia renal simpl i urografe sunt examinri de prim intenie, la nevoie asociate cu ecografia Doppler, iar CT i IRM n prezent metode de excepic. Indicaiile ecografiei renale Acoper o sfer foarte larg n domeniul uropatiilor, a nefropatiilor medicale, a urgenelor, a diverselor manopere chirurgicale etc. astfel n: a. Uropatii; - anomalii i malformaii ale aparatului urogenital; - boli inflamatorii specifice i nespecifice; - litiaz; - hidronefroza; - tumori renale; -.colic renal etc. b. Nefropatii - nefropatii acute i cornice - nefroze; - boli vasculare; - insuficiena renal acut i cronic; - inclusiv asupra rinichilor pacienilor dializai; - tulburri ale metabolismului fosfo-calcic etc. c. Traumatismele renale i/sau abdominale.

d. Urmrirea rinichilor la gravide; e. Urmrirea postoperatorie a bolnavilor inclusiv cu rinichii transplantai; f. Patologia pediatric renal; g. manevre intervenionale pe rinichi i vezica urinar puncii ecoghidate, nefrostomii percutane, biopsie etc. Avantajele examinrii ecografce - poate fi abordat cu un aparat de putere medie, cu transductor sectorial sau convex de 3,5MHz, de un medic corect instruit; - bolnavul nu necesit o pregtire deosebit, doar a jeun, hidratare i vezica urinar plin; - bolnavii se pot examina relativ uor i n condiii de limit, situaie n care UIV, CT, IRM sunt mult mai laborioase; - multe din metodele imagistice sau convenionale sunt imposibil de efectuat n condiiile unor multiple suprapuneri gazoase din intestin, dar ecografia se poate realiza cu bolnavul n decubit ventral i abord renal posterior; - rinichi afunctionali pot fi foarte bine evideniai de ecografie; - ecografia permite diagnosticarea calculilor indiferent de ncrcarea lor calcar chiar mai bine dect CT i IRM. Dezavantajele metodei ecografce - metoda furnizeaz numai relaii indirecte asupra funciei renale. Ecografia Doppler d informaii asupra circulaiei sanguine dar nu i asupra evacurii urinii care se face cu o vitez de sub 0,2m/s (sublimita inferioar Doppler); - ecografia nu poate evidenia aparatul pielocaliceal normal; - asupra ureterelor nu avem informaii satisfactoare, vizualizarea acestora fiind posibil doar juxtarenal i juxtavezical; - bolnavul agitat, necooperant, cu cicatrici i tuburi de dren face examinarea foarte dificil dac nu imposibil. Tehnica de examinare ecografica a rinichilor n modul B Pregtire: - bolnav a jeun cu. 6-8 ore nainte; - bolnav hidratat; Vezica urinar n repleie de minimum 6-8 ore. Examinairea rinichilor mai ales la copii se face inclusive dup miciune pentru a nu avea imagini de fals hidronefroz, datorit stazei hipotoniei pielocaliceale. Dac exist tulburri mari de tranzit este bine s se administreze ferment pancreatic i crbune pentru eliminarea aerocoliei flexurii hepatce i lienale. Poziia bolnavului: - decubit dorsal oblic drept i stng; - uneori ortostatisim; - procubit la bolnavii obezi, cu un rulou sub abdomen; - n inspir profund i blocat sau n Valsalva, pentru ca rinichii s coboare sub grilajul costal i pentru a gsi eventuaal o fereastr ntre ansele intestinale. Aparatur necesar: Ecograf performant n timp real, scar de gri, transductori sectoriali sau conveci de 3,5MHz-la adult i de 7,5MHz la copil cu foca1izare dinamic.

42

Abordul rinichiului drept se face anterior paramedian VCI, transhepatic sau anterolateral. - Seciune logitudinal cu uoar compresiune pentru a ndeprta suprapunerile gazoase din colon i a avea fereastr de ficat sau colecist. Seciunile (3 - 4) se fac de la conturul intern la cel extern al rinichiului. - Seciuni transversale de la polul superior la cel inferior. - Seciuni frontale (coronale) cu abord anterolateral i bolnav n uor oblic. - Seciuni intercostale prin fereastr hepatic. Abordul rinichiului stng este mai limitat pentru c flexura splenic a colonului este suprapus peste rinichiul stng i abordul anterior nu este posibil: - Abord lateral intercostal n spaiul 11 - 12 sau subcostal; - Pentru rinichiul normal situat, abordul lateral subcostal este suficient, fereastra fiind reprezentat de musculatura latero-abdominal i splin. - Se vor executa seciuni multiple frontale, oblic sagitale transversale, de la un pol la altul, cu bolnavul n inspir profund blocat sau Valsalva; - Ortostatismul poate mbunti imaginea la un rinichi sus situate sau la bolnavii obezi; - O alt fereastr posibil pentru rinichiul stng este cea gastric cu stomacul umplut cu ap. 14.1. ANATOMIA ECOGRAFIC A RINICHIULUI I URETERELOR Rinichiul este un organ parenchimatos, cu aparat excretor foarte bine individualizat anatomic n sinusul renal care ns din punct de vedere ecografic nu poate fi evideniat ca atare. Are sediul n regiunea lombar avnd mobilitate cu respiraia: alunec pe psoas. Este orientat de sus n jos i dinapoi nainte, cu o uoar rotaie inten, iar polul inferior este mai anterior dect cel superior, aa nct planul frontal al rinichiului face un unghi cu planul frontal al corpului de cca. 3050. Forma rinichiului este cea a unui bob de fasole, cu convexitatea lateral i concavitatea medial, la nivelul creia se afl hilului renal. Limitele normale ale dimensiunilor rinichiului sunt largi din punct de vedere antropometric i dependente de statusul individului, cu diametrul longitudinal de aproximativ 1012cm diametrul transversal de 57cm i diametrul antero-posterior de 3cm. Rinichii cresc din perioada copilriei pn la cea de adult, la vrstnici scznd ns cu 12cm pe toate diametrele. Rinichiul stng este mai mare cu l2cm dect cel drept i prezint n 30-40% din cazuri o boselur pe conturul extern. Exist nomograme27 pentru aprecierea dimensiunii axului lung a rinichiului n funcie de vrst la copii: Nomograma lui Korngold este strict pentru ecografie cu o deviaie standard de 6-7mm: la natere acesta este de 5cm; la 6 luni 6,1cm;
27

la l an - 7cm; la 2ani - 7,2cm; la 4 ani - 7,7cm; la 6 ani - 8,lcm; la 8 ani - 8,6cm; la 10 ani - 9cm; la 12 ani - 9,4cm; la 14 ani - 9,9cm; la 16 ani - 10,3cm. Se observ c n general de la 2 la 16 ani rinichiul crete n mod normal cu 4 mm, respectiv 5mm, tot la doi ani. O apreciere mai aproximativ dar totui cu date fiabile rezult din relaia axului lung renal cu talia individului. L = T x 0,057+2,646 L = lungimea n cm a rinichiului; T = talia n cm a copilului; 0,057 = raport de proporionalitate a rinichiului cu talia copilului; 2,646 - un indice. Important de apreciat este ns indicele parenchimatos (IP), poate impropriu denumit astfel. Acesta const n msurarea grosimii parenchimului de la sinus la conturul renal, care la poli este de 2530mm i la mijloc de 1520mm. Indicele parenchim/ax lung; este raportul dintre suma grosimii parenchimului la cei doi poli i axul lung al rinichiului, cu valoare normal 0,5. n condiiile rinichiului transplantat un indice important este indicele medulo-cortical28 definete raportu dintre dimensiunile piramidei medulare i grosimea corticalei. El se msoar n momentul transplantrii, iar creterea lui dup un anumit timp poate constitui semn de rejet de gref. Conturul renal este net i hiperecogen att fa de grsimea renal ct i fa de parenchimul renal i este rprezentat de capsula renal hiperecogen. n jurul rinichiului se gsete grsimea perirenal ca fiind nconjurat de fascia perirenal. Posterior de aceasta se gsete spaiul pararenal cu grsimea pararenal. Aceasta este de obicei hiperecogen deoarece esutul lipomatos se gsete n numeroase lojete fibroase. Spaiul pararenal este deschis inferior. De menionat c uneori esutul grsos poate fi izosau hipoecogen atunci cnd grsimea se gsete n lojete largi i este semifluid (cu mult ap). Ecostructura renal este format din mai multe zone distincte. Sinusul renal - se gsete n regiunea central i are form ovoidal cu structur omogen, net mai ecofin dect alte structuri din zon. Cu toate c sinusul renal conine aparatul pielo-caliceal el nu este transonic ci din contr hiperecogen, ca urmare att a esutului adipos de tip dens, fibros de la acest nivel, ct i a numeroaselor interfee date de arterele i venele renale, limfatice, ganglioni i braele bazinetale etc.

28

Nomogramele pentru rinichi sunt mult mai fiabile dect pentru

alte organe motiv pentru care le expunem numai pe cele renale.

Corespunde aproximativ la raportul dintre suprafaa papilei i grosimea cortexului sau mai exact este 1/2 din produsul nlimii i limii maxime a piramidei n milimetri mprit la grosimea corticalei la nivelul respectiv.

43

Astfel sinusul renal reprezint din punct de vedere semiologic ecografic cea mai ecogen imagine parenchimatoas". 2)Aparatul pielo-caliceal - este coninut n sinusul renal. - n mod normal nu se vizualizeaz dect la persoanele slabe i n condiii de hiperdiurez (12 litri de ceai cu o jumtate de ora nainte de examinare) sau n condiii patologice. Cnd este vizibil aparatul pielocaliceal putem descrie: - calice minore 714 ca imagini transonice, semilunare de cca. 1cm situate la jonciunea dintre sinus i parenchim. Calicele majore (tije sau braele bazinetului) 2 -3 apar de aspect tubular transonic de cca. 1,5cm/0,5cm, septeaz sinusul i se vars ntr-o pung transonic mai mare, central, de 2-3cm, reprezentat de bazinet. 3)Hilul renal - mrginete pe conturul intern, spre coloana vertebral, sinusul renal. - conine bazinetul terminal, artera i vena renal, vase i ganglioni limfatici, nervi. Artera i vena renal se vd i n afara hilului n spaiul parirenal. Artera este bine trasat i are pulsaii sincrone cu aorta. Vena renal, este mai larg, net vizibil, i modific dimensiunile n funcie de momentele respiratorii, crescnd n expir i scznd n inspir. Este comprimat de manevra Valsalva sau de transductorul apsat. Ganglionii din regiunea hilului renal nu se vizualizeaz n mod normal, ci doar n condiii patologice, evidenierea lor prin definiie are semnificaie de adenopatie. 4) Parenchimul renal Parenchmiul renal este de forma inelar sau n c", n funcie de seciune el nconjoar sinusul, fiind ns ntrerupt la nivelul hilului. n seciune longitudinal sau frontala, imaginea este de bob de fasole", cu parenchim hipoecogen la periferie i cu sinusul ecogen, situat central. Pe o seciune transversal la nivelul polului renal, parenchimul este cel care formeaz toat imaginea, avnd o form ovalar i structur parenchimatoas, omogen. La o seciune transversal realizat n treimea superioar sau inferioar, parenchimul are aspect ovoidal i este centrat pe o imagtne hiperecogen dat de sinusul renal Pe o seciune transversal realizat la nivelul hilului renal (mediorenal), parenchimul ia un aspect de potcoav ce nconjoar sinusul - zona central hiperecogen. Ecogenitatea parenchimului renal n ansamblu, este mai mic dect cea a ficatului sau splinei, care constituie termeni de comparaie. n funcie de performanele aparatului sau de starea de hidratare a bolnavului: a) parenchimul apare uniform, fr a se putea distinge n mod net cele dou componente: cortical i medular; b) dac bolnavul este bine hidratat i aparatul performant, de obicei se pot aprecia distinct: - corticala - care se ntinde de la capsula renal la piramidele lui Malpighi, ntre care se insinueaz pn

la sinus sub forma coloanelor Bertin. Are structur omogen i ecogenitate mai mare dect medulara. - medulara - situat ntre cortical i sinus este reprezentat de 714 piramide renale, ce au aspect ovoidal sau de trunchi de piramid, cu dimensiuni de 1012 mm. Piramidele au o structur hipoecogen omogen cu fine structuri date de tubii colectori Bellini. Papilele renale (vrful piramidei) sunt nvelite de cupele calicelor minore, care reprezint mulajul negativ al acestora dar care nu se individualizeaz n mod obinuit. Ureterele Sunt vizibile doar juxtarenal i juxtavezical, cnd apar ca tuburi transonice cu calibru de 4-5mm. Raporturi anatomice renale utile, precizabile ecografic: - anterior - n dreapta cu duodenul, n stnga cu polul inferior gastric i cu flexurile colice hepatice, respectiv splenic, precum i anse intestinaIe, raporturi ce impieteaz achiziia imaginii ecografice; - lateral - n dreapta ficatul, n stnga splina, ambele servind ca ferestre ecografice pentru examinarea optim a rinichilor; - posterior- muchii psoas i ptratul lombelor, au structura parenchimatoas cu fine striuri, constituie repere importante; - medial- pilierii diafragmatici i vasele mari; - superior - glandele suprarenale ce apar ca zone parenchimatoase hipoecogene, triunghiulare sau ovoidale, de 2-3cm i diafragmele. 14.2. VARIANTE ANATOMICE, ANOMALII MALFORMAII Statistici autopsice arat c 1012% din populaie prezint variante, anomalii sau malformaii ale aparatului urinar. Interesul fa de acestea crete, deoarece o bun parte din ele pot fi corectate chirurgical. Depistarea unora dintre ele este posibil chiar prenatal: agenezii renale uni- sau bilaterale, ectopii, hipoplazii, hidronefroze congenitale, polichistozele renale de tip infantil sau adult, tumori de origine intrauterin (hamartoame, nefroblastoame) etc. Diagnosticul prenatal, poate duce la ntreruperea sarcinii sau la o conduit terapeutic precoce postnatal. 14.2.1. VARIANTELE ANATOMICE Puin importante din punct de vedere medical, constituie totui probleme de diagnostic diferenial pentru c preteaz la erori de diagnostic. - Rinichiul dromader" (boselat) - apare foarte frecvent n stnga i const ntr-o bombare hiperplazie - a treimii mijlocii a conturului parenchimului renal. El pune probleme de diagnostic diferenial cu o tumor renal. Evaluarea structurii parenchimului la nivelul respectiv, precum i a sinusului renal corespunztor, lmurete problema. - Hipertrofia de coloan Bertin - este tot o hiperplazie - hipertrofie a parenchimului, dar cu o

44

bombare spre interior i amprentarea digitiform a sinusului. - Hipertrofia, hiperplazia (buzei) cel mai adesea superioare a parenchimului din hilul renal, este o alt varietate relativ frecvent. Ultimele dou pun aceleai probleme de diagnostic ca i rinichiul dromader. - Persistena lobulaiei fetale este reprezentat de multiple boseluri, rinichi de viel. - Defectul de jonciune const ntr-o zon triunghiular, fibroas n parenchim cu vrful n hil i baza pe conturul renal, de aspect hiperecogen. El rezult din persistena i fibrozarea unor vestigii embrionare. - Bazinetul bifid poate fi considerat un fel de hipertrofie de coloan Bertin, care ns duce la septarea complet a sinusului. Bazinetul n consecin va fi i el bifid. - Fibrolipomatoza sinusului este dat de o hiperproducie a esutului lipomatos. Dac acesta este coninut n numeroase lojete fibroase, aspectul va fi hiperecogen. Dac esutul lipomatos este lax, cu mult coninut hidric, aspectul dimpotriv va fi hipoecogen. 14.2.2. ANOMALII - MALFORMAII Complexitatea i gravitatea acestora depinde de gradul de interesare a parenchimului renal i n consecin a rinichiului n ntregime sau numai a aparatului pielo-caliceal i a ureterului. 1) Anomalii renale a) anomalii de numr: - rinichiul suprarnumerar - rarisim, este realizat de existena unui al treilea rinichi de sine stttor i complet comformat. - agenezia - este lipsa total a unui rinichi, spre deosebire de aplazie, n care exist un mugure amorf. b) anomalii de dimensiune - rinichiul hiperplazic - poate fi rar bilateral, dar este mult mai frecvent unilateral consecutiv unui deficit major, morfologic i funcional al rinichiului contralateral. Hiperplazia poate fi afirmat dac rinichiul depete 13 - 14cm / 7 - 8cm, indicele parenchimatos mrit, hipoecogen. - hipoplazia organoid - rinichi miniatural (sub 8cm / 4cm), dar perfect morfologic i funcional urografic. - hipoplazia segmentar - rinichi cu zon de parenchim i sinus modificat, hipercogen, neomogen, cu incizur corespunztoare pe contur renal. c) anomalii de sediu - Ectopia - se refer la rinichi situat n afara lojei, cranial, intratoracic sau caudal, n regiunea iliolombar sau n pelvis (cele mai frecvente). Ectopiile pot fi homolaterale sau heterolaterale, deci de partea opus, dincolo de axul median cnd sunt denumite ectopii ncruciate. De remarcat c n cazul ectopiilor, vasele rinichiului respective emerg din aort i cava la un etaj corespunztor cu situaia rinichiului. Ureterul la rndul lui va fi scurt i drept, pe cnd n ptoz este lung i sinuos, iar vasele au o emergen normal i sunt desigur alungite conform ptozei.

- Malrotaia - nu implic neaprat prsirea lojei renale de ctre rinichi dar acest fapt este obligatoriu realizat n condiii de ectopie concomitent. Rezult dintr-o insuficient sau alteori exagerat rotaie a metanefrosului n ascensiunea lui embriologic. n aceste condiii hilul va fi situat nu intern ci anterior, lateral sau posterior ceea ce va antrena o implantare vicioas a elementelor acestuia - vase, ureter, bazinet, iar calicele vor avea o orientare opus. De exemplu bazinetul situat extem va antrena o orientare inten, spre coloana vertebral a majoritii cupelor caliceale. Ecografc aceste lucruri nu sunt vizibile dect n condiiile dilatrii aparatului pielocaliceal. Altfel malrotaia este sugerat numai de orientarea hilului renal. d) anomalii de fuziune Acestea implic un grad de ectopie a unuia sau a ambilor rinichi. Anomalia rezult din faptul c metanefrosul n migraia lui cranial, deviaz de la traseul normal i se ntlnete cu rinichiul contralateral cu care fuzioneaz, de unde i termenul de ,,rinichi simfizat. Simfiza se poate face prin parenchim renal sau prin esut fibros, fapt ce este greu de determinat ecografic. Aparatul pielo-caliceal este orientat de obicei conform malrotaiei renale concomitente n astfel de cazuri. Cea mai obinuit simfiz renal este cea a rinichiului n potcoav care implic o sudare a rinichilor prin polul lor inferior. Exist i alte variante ca: simfiza polar superioar rinichiul sigmoid (simfiza polului inferior a unui rinichi, cu polul superior al rinchiului contralateral), rinichiul n farfurie" (simfiza conturului intern al celor doi rinichi) etc. Din punct de vedere ecografic rinichii sunt cu structur n general pstrat, cu parenchim i sinus, mai mici, medializai i malrotai. Uneori apare o uoar dilatare pielo - caliceal. 2)Anomalii ale aparatului pielo-caliceal - pielonul dublu - foarte frecvent, 2-3% din populaie. El provine din colonizarea anormal a metanefrosului, de ctre mugurele ureteral. Acest mugure se divide n mod anormal nainte de a se implanta n blastemul nefrogen. Va rezulta un rinichi mai mare cu dou aparate pielo-caliceale (pieloane) distincte i dou uretere. Imaginea ecografic va fi a unui sinus complect divizat cu un segment inferior mai mare datorit unui aparat pielo - caliceal normal dezvoltat i un segment superior mai mic datorit unui pielon superior rudimentar. Din punct de vedere ecografic aspectul este superpozabil cu al unui basinet bifid. Diagnosticul exact va putea fi precizat numai prin vizualizarea ecografic sau urografc a celor dou uretere. 3) Anomalii ureterale nsoesc de cele mai multe ori anomaliile pielocaliceale. Exist totui anomalii pielo-ureterale distincte cum ar fi: - megabazinetul i mega ureterul - bazinetul i ureter dilatat, mai adesea segmentar. Acestea se produc prin obstrucii tranzitorii n perioada intrauterin, care las un aparat excretor dilatat cu sau fr manifestri clinice n viaa extrauterin.

45

14.3. BOLILE CHISTICE RENALE n majoritatea lor absolut au o provenien congenital ereditar. Chistele renale prezint ca formaiuni transonicc, bine conturate, cu ntrire posterioar, cu situaie, numr i dimensiuni variabile. Ele pot fi perfect omogene, transonice sau pot prezenta la interior filamente burjorri distrisuri ceea ce indic complicaii: hemoragie malignizare (3-4%) suprainfecie etc. 14.3.1. CHISTELE SOLITARE Sunt o ,,creaie a perioadei ecografice, deoarece nainte se diagnosticau rar i numai prin semne indirecte. Chistul renal simplu (CRS) - unic sau cu 2 - 3 localizri, este situat n parenchim, are dimensiuni variabile de la 0,5cm (limita vizualizrii) pn la 1520cm cnd va fi evident parial sau chiar total extrarenalizat. ntrunete toate caracterele generale ale chistelor i poate beneficia" de complicaiile mai sus expuse. CRS. e uni- sau bilateral (n 40% din cazuri), descoperit de obicei dup decada a 5 a dei originea pare a fi congenital. - Chistele parapielice - se dezvolt din resturi embrionare i au un coninut linfatic. Situate n sinus, au aspect tranfonic, form ovoidal confuzie cu hidronefroza de grad mediu, dei exist unele mici semne dinstinctive. Certitudinea o d coroborarea cu urografia i.v. . Incidenta chistelor mai sus descrise este de peste 50% la populaia de vrsta a treia. Chistul hidatic renal - este foarte rar. Are aceleai caractere semiologice cu cel hepatic: net trasat, cu dublu contur, cu sau fr membran flotant i vezicule fiice dispuse n rozet sau cu aspect poliseptat. Chistul mort prezint calcifier n timp. Exist i alte tipuri de chiste: nefromul chistic multilocular", chistul santinel, chistele din insuficiena renal i rinichii dializai. 14.3.2. CHISTELE MULTIPLE n viaa intarauterin, din mugurele ureteral dup ascensiunea lui se dezvolt bazinetul, calicele i tubii colectori care la nivelul ansei lui Henle fac jonciunea cu blastemul nefrogen. Cnd coalescena nu se face n mod corespunztor rezult: - Boala polichistic renala a adultului (BPRA) - cu chiste n general de l5cm, bilaterale dar nu simetrice. Rezult rinichi mari de 16 - l7cm / 8 - 9cm (uneori dimensiunile pot fi mult mai mari) cu structura dezorganizat, nlocuit de multiple aspecte transonice, chistice, parenchimul nu mai poate fi identificat Problemele de diagnostic diferenia1 cu hidronefroza de grad III, uneori sunt foarte greu de rezolvat (vezi hidronefroza).. Boala este ereditar cu transmitere autosomal dominant. Chistele se pot evidenia ncepnd cu vrsta de 3040 ani i cresc progresiv n numr i dimensiuni odat cu naintarea n vrst n circa 1/3 din cazuri apare concomitent o polichistoz hepatica i eventual pancreatic (1/10 din cazuri).

Boala polichistic renal infantil (BPRI) autosomal recesiv - recunoate un mecanism similar dar cu dilatare chistic de mici dimensiuni a tubilor renali colectori care sunt interesai n numr mare.Rinichiul apare mai mare, ecogen datorit numeroaselor nterfee ale micilor chiste. Se pot sesiza i cteva chiste transonice de 1 - 2cm. Boala este grav, se nsoete de fibroza ficatului, este ereditar i cu transmitere autosomal recesiv. - Boala polichistic ctig la bolnavii dializai rinichi mic, ecogen, cu chiste de mici dimensiuni. - Boala multichistic unilateral - n ,,rinichi obstructiv" cu alterarea funciei renale, fr a mai fi prezent hidronefroza. 14.4. HIDRONEFROZA Este un sindrom definit prin dilatarea de cauz obstructiv sau neobstructiv a unui segment sau al ntregului aparat pielo-caliceal care se nsoete cel puin un timp de pstrarea filtrrii glomelurale i stagnarea urinii. Ecografia fumizeaz informaii foarte importante, dar incomplete deoarece nu poate decela direct funcia de evacuare a urinii. Ecografiei i se cere s precizeze: a) diagnosticul pozitiv al ectaziei caliceale sau bazinetale; b) gradul de dilatare i problemele de diagnostic diferenial; c) existena sau nonexistenta unei cauze obstructive i natura acesteia; d) locul obtruciei; e) repercursiunile hidronefrozei asupra parenchimului i vascularizaiei renale. a) Zone transonice cu perei propri, situate n sinus, care conflueaz spre hilul renal, fiind deci intercomunicante. b) Gradul de dilatare: - H.N. uoar - grad I: calice dilatate cu aspecte transonice de 1 - 2cm cu sau far 2-3 aspecte tubulare transonice ale braelor bazinetului de 3cm / 1-2cm eventual convergente spre punga transonic bazinetal de 3 - 4cm. Dimensiunile renale i indicele parenchimatos nemodificate. - H.N. medie grad II: punga transonic bazinetal peste 5cm, ce poate fi solitar sau nconjurat de aspecte buloase, transonice reprezentnd cupele net di1atate intercomunicante cu bazinetul i eventual nsoit de creterea n dimensiuni a rinichiului i reducerea discret a indicelui parenchimatos. - H.N. sever - gradul III: ntreaga arie renal este ocupat de pungi (aspecte buloase, chistice) transonice intercomunicante care se deschid ntr-o pung mai mare central. n acest eventualitate problema diferenierii de BPRA este delicat deoarece intercomunicrile" (inexistente n rinichiul polichistic) adeseori sunt greu de demonstrat. Exist i o variant cu o pung hidronefrotic unic, mare, transonic, cnd diagnosticul este mult mai simplu. Parenchimul n ambele cazuri apare subiat, laminat, uneori inaparent. Rinichiul este de obicei

46

evident mrit de volum .Desigur funcia renal este grav alterat, fapt dovedit urografic i prin probe de laborator Problemele de diagnostic diferenial se pun n funcie de gradul hidronefrozei - HN de gr. I-II se poate confunda cu chiste parapielice. Un hidrocalice izolat, cu un mic chist simplu n parechim cu o cavern, cu un abces. - HN mari de gr. III, cu rinichi polichistici. Efectuarea unei urografii, pentru cazul cnd rinichiul este funcional, are mari anse s precizeze diagnosticul. c) Cauza obstructiv este vizibil ecografic n majoritatea cazurilor. Natura obstruciei este dat de calculoz, n general net. Evideniabil ecografic de tumori cheaguri sanguine, stenoze sau compresiuni mult mai greu de precizat. Sindromul de jonciune pielo-ureteral foarte frecvent este diagnosticabil mai ales urografic. d) Locul obstruciei trebuie cutat dup cum urmeaz: - hidrocalicoza solitar presupune obstacol pe tija caliceal; - hidronefroza ntregului aparat pielo-caliceal presupune obstrucie n jonciunea pielo-ureteral; - hidronefroza unilateral dar i cu hidroureter presupune obstrucie ntr-un segment al ureterului. - hidronefroza i hidroureterul bilateral presupune obstacol la nivelul vezicii urinare sau subvezical cu reflux vezico-ureteral bilateral. Repercusiunile asupra parenchimului sunt lmurite prin evaluarea dimensiunii, structurii i ecogenitii acestuia. n general n H.N. de grad II i III nu se mai poate face diferenierea ecografic ntre medular i cortex. n cazul repercusiunilor care constitue complicaii ca hidro-pionefroza sau urinomul, ecografia este foarte important. n hidro-pionefroza recent aspectul este practic identic cu cel al hidronefrozei de grad III. n cea veche dimensiunile renale apar micorate pereii pungii hidronefrotice ngroai cu cloazonri, detritusuri la interior nivel lichid / lichid mai dens. Ecografia este valoroas n diagnosticul hidronefrozelor, dar este esenial chiar hotrtoare n rinichiul afuncional din pionefroz. Urinomul apare ca o colecie transonic localizat sinusal, n hil sau perirenal, nsoind o hidronefroz eventual brusc micorat, ceea ce presupune o efracie a urinii din cavitile anormale. 14.5. LITIAZA RENO-URETERAL Hidronefroza, infecia urinar i litiaza urinar sunt cele mai frecvente mbolnviri ale aparatului urinar. Calculoza urinar are o frecven de aproape 5% n populaie. 1.Diagnosticul litiazei a fost i n general este asigurat, n proporie de 80-85%, de radiografia renal simpl si urografie. Ecografia este cu toate acestea foarte util cnd rinichiul este afunional, iar calculul este inaparent radiografic, radiotransparent sau dac exist multe suprapuneri intestinale (ceea ce este aproape regul n colica renal, datorit reflexului reno-enteral indus de durere). Desigur, ecografia nu furnizeaz informaii de ordin funcional, un dezavantaj major avnd n vedere

c litiaza poate fi nsoit de tulburri ale funciei renale. Trebuie reamintit c ecografia furnizeaz informaii valoroase, fr a implica iradiere, disconfort sau risc pentru bolnav n comparaie cu accidentele iodate i de nefrotoxicitate posibile la urografie. Ecografia se face n mod similar ca pentru chiste sau hidronefroz, adic n mod B cu transductor de 3,5MHz, multifocal. Ea poate i trebuie s precizeze: a) diagnosticul pozitiv al calcului; b) localizarea exact a acestuia; c) diagnosticul diferenial cu alte cauze obstructive d) rsunetul calcului asupra aparatului pielocaliceal i a parenchimului renal, e) eventualitatea unei afeciuni preexistente de natur a provoca sau favoriza apariia calculilor. a) Diagnosticul de calcul renal este dificil comparativ cu cel al colecistului, deoarece la nivelul litiazei rinichiului, de cele mai multe ori nu avem un fond adiacent contrastant. Cu toate acestea, o imagine hiperecogen de 4-5mm, chiar dac este integrat n structura ecogen a sinusului, este sesizabil i semnificativ dac reuim s evideniem conul de umbr posterior. Pentru aceasta sunt necesare seciuni din incidene multiple, mai cu seam pentru a surprinde calculul n dimensiunea lui cea mai mare, nsoit de conul de umbra cel mai evident. Imaginea trebuie s fie reproductibil n dou seciuni perpendiculare. Calculul, fie c este coraliform, triunghiular, rotund, sau ovular ecografic va avea un aspect liniar sau arciform datorit condiiilor de reflectare a US, menionate la capitolul de fizic. Aspectul clasic i clar de imagin hiperecogen cu con de umbra posterior, se realizeaz dac calculul este situat ntr-un bazinet dilatat - hidronefrotic. n schimb, dac calculul este sub 3mm i situate ntr-un sinus ecogen, foarte greu poate fi sesizat. Calculii fie c au sau nu impregnare calcar. apar hiperecogeni i cu con de umbr. Totui se poate afirma c cei impregnai calcar, au un con de umbr mai net. Calculii coraliformi datorit conformaieilor digitiforme, apar ecografic ca i calculi multiplii de 12cm, dispui pe o ntindere de 4-5cm de-a lungul sinusului renal. Pentru a se opine relaii despre forma i volumul caculului sunt necesare seciuni n incidene multiple. b) Localizarea este uoar i clar n aria rinichiului, adic n calice, bazinet jonciune pieloureteral sau juxtavezical n schimb, este dificil, adeseori imposibil la nivelul ureterului, zona fiind parazitat de numeroase suprapuneri intestinale. Calculii ureterali, arareori pot fi precizai n afara zonei ureterale juxta renale i juxta vezicale, datorit condiiilor anatomice. c) Problemle de diagnostic diferenial se pun n special cu: - fibrozri,calcifieri papilo-caliceale din pielonefritele cronice; - bule de aer n pielonefrita emfizematoas; - calcifieri ale unor dilatri anevrismale ale arterelor renale;

47

- calcifierile posibile din chiste sau ccle din nefrocalcinoz29. Ambele fiind localizate n parenchim, sunt difereniate relativ uor, datorit topografiei lor - cu imagini artefactuale hiperecogene din sinus, care ns nu se nsoesc de con de umbr reproductibil din dou incidene. d) Calculii, pe lng inconvenientele clinice, pot produce modificari ale aparatului pielo-caliceal ale parenchimului i funcie renale. Aspectele ecografice au fost descrise la hidronefroz i la infeciile urinare. Un calcul n tija caliceal poate produce hidrocalicoz, unul situat n jonciunea pielo-ureteral, produce hidronefroz, iar dac este situat undeva pe ureter, uretero-hidronefroz cu staz i tulburarea funciei renale. e) Este cunoscut faptul c tulburrile homeostatice din hiperparatiroidism sau alte dezechilibre metabolice provoac litiaz renala multipl, bilateral. Se impune n astfel de cazuri pe lang probele de laborator de rigoare, o ecografie paratiroidian, ct i radiografii ale scheletui. Dintre afeciunile renale diagnosticabile ecografic, care promoveaz litiaza, menionm anomaliile renale ca rinichiul n potcoav, bazinetul bifid, pielonul dublu, hidronefroza, hidroureterul, mai ales cnd staza provocat de ele, este nsoit de suprainfecie. n concluzie se poate afirma c n majoritatea cazurilor, ecografia. cu radiografia renal simpl i urografia i.v. asigur un diagnostic morfofuncional complet n calculoza reno-ureteral. 14.6. INFECIILE APARATULUI URINAR SUPERIOR Majoritatea infeciilor renale, cel puin la nceputul evoluiei lor se disting prin modificri papilo-caliceale i n timp, prin alterarea funciei secretorii i evacuatorii. Ecografia nu este o metod adecvat pentru evidenierea acestora, dar ea devine de prim ordin n cazul infeciilor localizate n parenchimul renal sau n cazul rinichiului afuncional. Ecografia mai poate furniza informaii despre unele afeciuni preexistente ca: hidronefroz, malformaii, calculoz, care toate pot fi cauze favorizante ale unor infecii urinare nespecifice. De fapt ecografia trebuie s precizeze: - dac sunt prezente semnele morfologice ale unei infecii urinare; - dac modificarea este cantonat n sinus, n parenchim sau n ambele; - dac aspectul sugereaz o evoluie acut sau una cronic; - dac exist un fond lezional preexistent. 14.6.1. INFECIILE URINARE ACUTE Pielonefrita acut difuza poate prezenta un aspect normal ecografic sau o cretere n dimensiuni, cu parenchim hipoecogen n special la nivelul
29

corticalei, ceea ce duce la egalizarea ecogenitii cortico-medulare. Cum urografia n astfel de cazuri, devine adeseori inoperant datorit lipsei de funcie renal, ecografia devine i mai important. Pielonefrita acut focal denumit de autorii francezi nefronie lobar acut" - apare ca o imagine rotund, hipoecogen, de 1cm care se nsoete uneori i de amprentarea sinusului i de bombarea conturului renal. Modificrile retrocedeaz sub tratament. dar pot uneori evolua spre abcedare. Pielonefrita acut emfizematoas produs de ageni anaerobi, la diabetici sau la pacieni tarai, apare ecografic cu imagini hiperecogene situate antedecliv, acompaniate de con de umbr cu reverberaii. Aspectul este explicat de prezena bulelor de gaz care se remarc prin marea lor variabilitate n timp. Diagnosticul radiologic i urografic este dificil i nesigur. Abcesul renal prezint un tablou ecografic variabil n timpul evoluiei. La debut o zon izo- sau hipoecogen cu eventual bombare a conturului i amprentarea sinusului. Dup cteva zile de evoluie, zona devine i mai hipoecogen, dar cu ecouri neomogene la interior. n perioada de stare, peretele devine din ce n ce mai bine vizibil, neomogenitile de la interior se accentueaz i adeseori apar cloazonri, imagini hiperecogene cu reverberaii (bule de gaz). Abcesele vechi au coninut transonic iar peretele devine mai subire i mai net conturat. Dup tratament sau evoluie spontan favorabil, dimensiunea se reduce i structura devine ecogen. n acest stadiu nu mai poate fi deosebit de o alt formaiune granulomatoas. Abcesul perirenal ecografic se vizualizeaz ca o zon rotunda sau fuziform hipoecogen - transonic, cu ecouri dispersate la interior, adiacent de obicei postero-inferior rinichiului. O conturare imprecis pledeaz pentru difuzarea supuraiei Radiografia i urografia furnizeaz numai semne indirecte. 14.6.2. INFECIILE URINARE CRONICE Pielonefrita cronic are ca metod de investigare predilect urografia, care poate aduce informaii n toate fazele de evoluie a bolii, cu excepia situaiei rinichiului afuncional. Ecografia n fazele iniiale nu poate evidenia micile modificri papilo-caliceale i cele de secreie i staz. n fazele avansate, ecografic se vizualizeaz rinichiul mic cu indice parenchimatos inegal redus, cu ecogenitate crescut, cu incizuri pe contur, mici dilatri dar i calcifieri la nivelul aparatului pielocaliceal, deci n sinus. Pielonefrita xantogranulomatoas apare n condiiile unor infecii speciale pe fond de calculoz renal; dei diagnosticul nu este un apanagiu al ecografiei putem constata c rinichiul este mai mare, deformat, cu sinus hiperecogen, neomogen. Poate prezenta conuri de umbr datorit calculilor iar parenchimul este i el hiperecogen.

Nefrocalcinoz - depuneri calcare punctiforme sau fasciculate n zona tubilor colectori din piramid, n ,,rinichi n burette acidoz tubular, necroza papilei etc. Calcifierile cicatriciale din TBC, au aspect mai grosolan, fiind ntinse pe 1-2cm,chiar mai mult

48

Urografia nu este aplicabil, rinichiul fiind afuncional. Radiografia renal simpl evideniaz calculoza dac este radioopac. Candidoza renal survine n urma antibioterapiei prelungite pentru diverse infecii. Ecografic apar imagini hiperecogene nodulare (cuiburi de micelii) n aparatul pielo-caliceal mai mult sau mai puin dilatat. Urografic, dac rinichiul este funcional, se vizualizeaz imagini lacunare. Tuberculoza reno-uretero-vezical este de asemenea mai bine diagnosticat de metodele radiologice standard, dect de ecografie. Putem totui distinge: - n perioada de debut, aspectul ecografic normal; - n perioada de stare, apar dilatai caliceale i zone transonice relativ mici n parenchim date de caverne; - n urma stenozelor se pot produce dilatri pielocaliceale i ureterale importante, net vizibile ecogrfic; - vezica urinar devine mic, asimetric, inextensibil. Tardiv, se prezint fie aspect de hidropionefroz (vezi capitolul hidronefroza), fie cu calcifieri mai mult sau mai puin ntinse, realiznd granuloame calcificate sau rinichiul mic cvazitotal calcificat rinichiul mastic". Evaluarea ecografic a acestuia, devine dificil datorit conului de umbr masiv care acoper celelalte leziuni. Malacoplachia apare la cei cu imunodepresie (etilici, diabetici, HIV), datorit unor ageni infecioi banali, care provoac reacii histiocitare masive. Din acest motiv, n parenchim i n sinusul renal etc. se formeaz mase parenchimatoase considerabile, care deformeaz rinichii. Se pot nsoi de necroze, calcifieri, aspectul n ansamblu fiind pseudotumoral. 14.7. TUMORI RENALE Tumorile maligne - cancerele renale au o inciden de cca. 2 la 100.000 de populaie. Tumorile maligne renale par a fi mai numeroase dect cele benigne i evident mai importante ca acestea din urm. Dintre tumorile benigne citm: angiomiofibrolipomul, oncocitomul, lipomul, adenomul etc. Tumorile maligne sunt dominate 80% de cancerul cu celule renale" = nefroepiteliom = cancer renal epitelioid = adenocarcinom = tumor cu celule clare= hipemefrom = tumora Gravitz. Urotelioamele sunt mult mai rare (810%), urmate ca frecven de nefroblastom = tumora Wilms. Toate tumorile maligne sunt ceva mai frecvente la brbai i au o simptomatologie clinic apropiat (hematurie, durere, febr etc). Nefrectomia, de altfel singura metod terapeutic eficient, ofer foarte bune anse de supravieuire dac diagnosticul este fcut precoce, de unde i interesul deosebit pentru metodele imagistice care ajut substanial acest diagnostic. Ecografia ocup un loc de frunte ntre metode. Ecografia n modul B, cu un trasductor de 3,5MHz poate stabili rapid i exact diagnosticul ntr-o parte a cazurilor, iar n altele poate furniza informaii orientative de mare importan.

Semiologia ecografic a tumorii renale Tumorile renale benigne sau maligne se traduc prin formaiuni parenchimatoase n contrast cu chistele transonice i au un character expansiv (cele maligne), cu efecte secundare asupra elementelor anatomice. Cele mai frecvente semen clinice iniiale, sunt constituite de hematurie30 i lombalgie. n faa suspiciunii clinice de tumor renal se impune urmtorul algoritm: - Ecografia care poate preciza: - apartenena ntradevr la rinichi - stabilirea structurii solide parenchimatoasc sau dimpotriv a unei structuri lichidiene - n aceast faz se impune urografia pentru aprecierea funciei renale i a aspectului amnunit al aparatului pielo-caliceal. - n cazurile neclare, CT i IRM nativ i cu substan de contrast, eventual puncia biopsie renal vor trana diagnosticul eco Doppler pentru extensiile venoase tumorale. - Flebografia, limfografia, arteriografia sunt azi rar utilizate. Arteriografia se va efectua dac se preconizeaz un gest terapeutic de trombozare a tumorii. - Pielografia ascendent sau anterograd i scintigrafia se utilizeaz n cazuri excepionale. Toate metodele ajut la: a) diagnostic ct mai precoce i exact, inclusiv diferenial; b) precizarea cu certitudine a caracterului benign sau malign; c) stadializarea tumorilor maligne. Ecografia aduce urmtoarele informaii: a) situeaz formaiunea n parenchim, sinus, capsula renal, spaiul perirenal sau eventual la nivelul aparatului pielo-caliceal sau al ureterului. Leziunea, pentru cazul c nu este transonic, apare ca un nodul parenchimatos izoecogen cu un halou n jur, n 30-40% din cazuri; hipoecogen n 30-40% i hiperecogen n 20-30% din cazuri. De menionat c formaiunile mici sunt mai adesea izo- sau hipoecogene, iar cele mari de peste 4 - 5cm, sunt hiperecogene, neomogene, cu imagini transonice centrale ce traduc zone necrotice. Dac formaiunile sunt surprinse la dimensiuni mari se evideniaz amprentarea sinusului i bombarea conturului renal. b) precizarea cu certitudine a caracterului malign se poate face numai n cazurile evoluate cnd, invadarea organelor din jur, adenopatia, tromboza vascular sau metastazele atest indubitabil caracterul malign. c) ecografia are un aport foarte important n stadializare (se va descrie mai jos la nefroepiteliom")
30

Hematuriile constituie un semn clinic foarte frecvent. Important este nelegerea hematuriilor chiar pentru orientarea ecografiei: - hematurie izolat, total, fr piurie, proteinurie, cilindrurie (persistent pe perioada ntregii miciuni) - hematurie nalt de cauz uropatic - hematurie iniial sau terminal - din vezic, prostat sau uretr - hematurie + piurie - infecie a tractului urinar - hematurie + cilindrurie (eritrocitar sau hialin) + proteinurie suferin glomerular sau/i tubular, deci glomerulonefirite, nefrite interstiiale, vasculite.

49

14.7.1. TUMORI RENALE BENIGNE Angiomiofibrolipomul - ntlnit mai ales la femei peeste 4050 de ani, poate fi solitar sau multiplu n cazul sclerozei tuberoase Bourneville. Se prezint ca o formaiune hiperecogen relativ mic, bine conturat. Dac ajunge la dimensiuni mai mari, poate prezenta zone necrotice transonice centrale. Angiomul solitar - datorit structurii capilare, apare deasemeni ca un mic nodul hiperecogen. Oncocitomul - n schimb mai frecvent la brbai, are aspect de nodul unic, uneori de dimensiuni mari, izoecogen bine delimitat, posibil cu o cicatrice stelat fibroas hiperecogen central. 14.7.2. TUMORILE RENALE MALIGNE Pot fi localizate periferic sau central, dup cum provin din tubii praximali, tubii drepi sau cavitai colectoare (cazul urotelioamelor). ntr-un procent redus, formaiunile pot prezenta calcifieri arciforme care indic cu mare probabilitate malignitatea. Nefroepiteliomul poate mbrca oricare din caracterele semiologice descrise mai sus. Ecografia n mod B trebuie s urmreasc pe lng descrierea caracterelo modulului tumoral, amprentarea sinusului renal, bombarea cu sau fr ntrerupere a conturului renal. Dac trece de capsula renal se realizeaz invadarea grsimii perirenale care i schimb ecogenitatea. Poate fi evideniat adenopatia din hil sau cea retroperitoneal. Deasemenea trombii venoi sunt vizibili ca imagini parenchimatoase n lumenul complet sau parial obstruat. Metastazele evideniabile cu ocazia ecografiei abdominale pot fi prezente n ficat, rinichiul contralateral sau suprarenale. Alte metastaze, pulmonare sau osoase trebuie depistate prin mijloace radiologice clasice sau scintigrafe. Toate aceste precizri contribuie la stadializare. Cea mai accesibil stadializare pentru ecografie ni se pare cea a lui Robson, de altfel cvasi" unanim acceptat: Stadiul I - tumor intrarenal ce poate amprenta sinusul i bomba conturul renal; Stadiul II - tumora depete conturul renal, intereseaz grsimea perirenal, dar nu depaete fascia perirenal; Stadiul III - tumor cu unul din aspectele anterior descrise, dar i cu: A) adenopatie n hil (N1), sau retroperitoneala (N2); B) invazia venei renale, cu sau fr invazia cavei. Stadiu IV A) invadarea organelor vecine, a peretelui abdominal; B) metastaze (M). Uroteliomul - cu localizare pielo-caliceal, sau ureteral se dezvolt din celulele epiteliale care tapeteaz cavitile excretoare sau eventual un chist renal. Aspectul este de imagine parenchimatoas izosau hipoecogen ce obstrueaz treptat lumenul, antreneaz staza i retrodilatare i se extinde spre exterior. Odat cu evoluia, devine invadant, neomogen i nu se mai poate deosebi de o tumor pornit din celulele renale.

De menionat c tumorele pot fi multiple pentru c ele au rspndire aparte prin nsmnri pe firul urinii. Nefroblastomul - tumora Wilms - este specific copilriei, are origine ntr-o displazie, embrionar. Este a treia ca frecvent tumor abdominala la copii, dup limfom i neuroblastom. Ecografic apare ca o formaiune macronodular, omogen, hiperecogen, mult timp bine delimitat. Tardiv, apar zone transonice necrotice, adenopatii i metastaze locoregionale. Ele nu prezint calcifieri, pe cnd neuroblastomele, care sunt foarte asemntoare, prezint frecvent astfel de calcifieri. De menionat c cca. 5% din nefroblastoame i cam n aceeai proporie i tumorile cu celule renale, pot fi bilaterale. Limfoamele non Hodkin i metastazele renale dau infiltrare difuz i n consecin, mrirea i hipoecogeniate i a ntregului rinichi. Exist i forme nodulare hipoecogene ce nu se pot deosebi de metastazele renale, de asemenea bilaterale. Sarcoamele renale - sunt rare, i au originea n esutul grsos - fibros perirenal. Apar ca formaiuni hipo- sau hiperecogene, mai adesea bine conturate, extrarenale dar neseparabile de rinichi. Ele nu se pot deosebi de alte tumori retroperitoneale. Problemele de diagnostic diferenial ridicate n general de tumorile renale maligne sunt cu: - hiperplazia de coloan Bertin; - tumorile renae benigne; - chist hidatic vechi i calcificat; - abcese vechi cicatrizate; - granuloame tuberculoase sau de alt natur; - aspecte post puncie - biopsie renal etc. n ncheiere, trebuie s menionm c ecografia este foarte important pentru monitorizarea post nefrectomie, a lojei renale i a ntregului abdomen. 14.8. LEZIUNI VASCULARE RENALE Leziunile vasculare renale, fie c intereseaz artera, vena renal, ramificaiile acestora sau patul vascular n ntregime, provoac n timp modificarea volumului renal, a indicelui parenchimatos i a structurii parenchimului. Investigarea ecografic n mod B, cu transductor sectorial de 3,5MHz, dar mai cu seam Doppler, pot stabili un diagnostic exact. n completare, uneori este necesar angiografia, CT, angio-IRM. 14.8.1. LEZIUNI ARTERIALE RENALE Anevrismele arterei renale - apar ca imagini transonice, rotunde sau ovoidale, pulsaile, situate n sinus. Adeseori pot prezenta i imagini liniare hiperecogene cu con de umbr posterior, datorit calcifierilor. Ecografia Doppler relev un flux arterial turbulent. Stenoza arterei renale - Ecografia bidimensional arareori poate evidenia stenoza ca atare, dar relev cu uurin un rinichi mai mic, altfel normal conformat. Urografic se dovedete funcie prezent, ntrziat, iar tardiv, o imagine foarte net prea frumoasa imagine

50

descris de Coliez, care este caracteristic pentru rinichiul hipoxic. Ecografia Doppler arat o cretere a vitezei fluxului, ceea ce permite chiar determinarea gradului stenozei. Infarctul renal cu ocluzie total - iniial, rinichi fr modificri sesizabile la ecografia bidimensional n perioada de cronicizare, rinichiul devine,mic sclerotrofic. Semnalul Doppler, absent pe tot parcursul evoluiei 14.8.2. LEZIUNI VENOASE RENALE Tromboza venei renale - apare n contextul unei inflamaii sau neoplazii de vecintate. Trombul poate fi evideniat mai ales dac se extinde i la nivelul venei cave. El se prezint ca o imagine parenchimatoas n lumen pe care l obstrueaz total sau parial. Rinichiul respectiv, este mai mare, cu corticala hipoecogen, egaliznd ecogenitatea medularei. Uneori, apare circulaie colateral prin venele subcapsulare. Se poate constata i dispariia semnalului Doppler venos. Cu timpul, rinichiul devine mic, hiperecogen, sclerotic. Varicele venei renale apar ca imagini transonice, moniliforme n sinus. Diagnosticul de certitudine se face prin eco-Doppler. 14.8.3. LEZIUNI VASCULARE DIFUZE Nefroangioscleroza - const n leziuni arteriolare difuze ce duc la micorarea rinichiului, hiperecogenitate cu elemente punctiforme, diseminate n ntregul parenchim. Conturul renal se pstreaz regulat Necroza acut cortical bilateral - antreneaz I.R.A. Ea se declaneaz datorit ischemiei renale severe i prelungite, de diferite etiologii. Rinichiul devine hiperecogen n totalitate, cu excepia unei zona liniare hipoecogne subcapsulare. Necroza papilar -este cauzat de toxice sau de procese inflamatorii. Vasele din piramida se obstrueaz i determin apariia unor zone necrotice, transonice mai mari i neregulate n comparaie cu papila normal. Dup cum rezult din cele expuse o mare parte a leziunilor vasculare provoac insuficiena renal (unde ele au i fost descrise). 14.9. LEZIUNI TRAUMATICE RENALE Rinichiul, alturi de splin, este organul abdominal cel mai expus traumatismelor. n cazul suspiciunii de cointeresare renal sau chiar n absena acestei suspiciuni, ecografia renal este obligatorie la orice traumatism abdominal. Ea este metoda de prim intenie, fiind cea mai expeditiv furnizeaz informaii extinse i exacte, fiind totodat total lipsit de disconfort i nocivitate pentru bolnav. Cum ecografia nu poate evidenia elementele scheletice, adeseori cointeresate cu ocazia

traumatismelor i numai n anumite condiii tubul digestiv, interesat i el destul de frecvent, se impune efectuarea i a unei radiografii simple ce poate evidenia astfel eventualele fracturi, pneumoperitoneu sau nivele hidroaerice. Urografia, dar mai ales arteriografia vor aduce informaii suplimentere despre funcia renal i vasele mari. CT i IRM sunt metodele cele mai performante, dar aplicarea lor este dificil n condiii de urgen, iar accesibilitatea limitat. Ecografic, ca i prin alte metode de investigaie distingem dou categorii de semne: a) directe - adic modificri intrinseci ale rinichiului b) indirecte - de extravazat sanguin sau urinar n peritoneu sau retroperitoneal, precum i semnete de ileus reflex. Semne directe - contuzia renal - se prezint ca o zon focal hipoecogena n parenchim mai rar multipl, uneori net, alteori imprecis delimitat, cu bombarea de obicei a conturului renal; - hematomul - apare ca o zon de acumulare sangvin, intraparenchimatoas cu evoluie fazic. Iniial hipoecogen transonic = snge proaspt; dup 2448 de ore, aspectul devine parenchimatos == snge - coagulat; iar tardiv, aspect transonic = lichiefierea prin fibrinoliz a cheagului. n continuare este posibil o reparaie total cu restitutio ad integrum sau realizarea unei cicatrici fibroase, chiar cu calcifieri; -fractura renal - cea limitat se prezint ca o linie, - ic hipoecogen ce despic rinichiul, chiar cu ndeprtarea polilor renali. Cea extins cu zdrobirea laceraia, rinichiului, realizeaz zone de discontinuitate hipoecogene-transonice, alternnd cu altele hiperecogene. Aspectul rinichiului este neomogen, dezorganizat, totdeauna cu colecie subcapsular, dac capsula a rmas intreag; - evulsia pedicului - adic smulgerea acestuia nu altereaz aspectul rinichiului, care ns plutete ntr-un lac de snge. Semnalul Doppler, este absent. Evident c investigarea trebuie fcut sub imperiul unei maxime urgene. Semne indirecte Sunt date de acumularea de snge n spaiul perirenal sau/i n spaiile i recesele peritoneale declive, uneori la distan de leziunea organica. De menionat c att sngele ct i urina, apar ca imagini transonice n peritoneu i nu se pot deosebi ntre ele. - hematomul subcapsular - imagine transonic, semilunar ce coafeaz o zon mai mult sau mai puin ntins a rinichiului. Conturarea extern este convex, iar cea intern uor concav. - hemoperitoneul - acumulare de lichid transonic n jurul organului lezat, n recesul Morisson, n fundul de sac Douglas, supra- i sub mezocolic sau chiar n ntreaga cavitate peritoneal. n timp sngele se va resorbi din cavitatea peritoneal. 14.10. NEFROPATII MEDICALE

51

Radiografia i urografia aduc importante informaii n acest domeniu, prin precizarea taliei renale, a indicelui parenchimatos i a funciei renale, presupunnd c aceasta este prezent. Ecografia aduce la rndul ei informaii despre structura detaliat a parenchimului, ceea ce nu poate face urografia ci numai alte metode imagistice ca CT, IRM, scintigrafia renal i nefrografia radioizotopic lmuresc alterrile circulatorii, secretoni sau evacuatorii, foarte adesea interesate n aceste nefropatii. Nefropatiile medicale acute - n general nu se nsoesc de modificri sesizabile ecografic. Totui n glomerulonefrita acut, dar mai ales n nefrita interstiial acut, apare mrirea taliei renale, scderea ecogenitii medularei, ceea ce face ca papila s apar foarte contrastant hipoecogen. - uneori aspectul poate fi nodular, parcelar, imaginile ns dispar odat cu vindecarea bolii. Nefropatii medicale cornice: - prezint constant modificri ecografice unele chiar foarte evocatoare. - Glomerulonefrita cronica, nefropatia tubulointerstiial cronic i nefroangioscleroza cronic benign LES se prezinta, de regul, cu rinichi mai mici, simetrici, bine conturai, cu parenchim n ansamblu cu ecogenitate crescut i cu lips de difereniere corticomedular i chiar fa de sinus. - Amiloidoza renal - provoac o mrire a rinichilor, ecogenitate crescut a parenchimului mai ales n segmentului cortical. 14.11. INSUFICIENA RENAL Clinica i probele biologice precizeaz cu relativ uurin prezena insuficienei renale, dar adeseori nu poate stabili mecanismul de producere i cauza ei. Radiografia renal simpl, urografia, ecografia, scintigrafia renal, nefrograma radioizotopic, CT, IRM toate mpreun sunt chemate s elucideze: - prezena unuia sau ambilor rinichi; - cauza prerenal, renal sau postrenal a msuficienei; - prezena sau absena unor leziuni preexistente, simetrice sau / nu / i legat de aceasta caracterul acut sau cronic, eventual cronic acutizat, al insuficienei. Rolul ecografiei n principal (mai ales cnd este aplicat solitar-iniial), const n diferenierea sindromului acut de cel cronic i de a diferenia cauza obstructiv de cea non obstructiv. 14.11.1. INSUFICIENA RENAL ACUT (IRA.) Dac insuficiena renal de alur acut se dovedete non obstructiv, ea poate avea: Cauz prerenal prin: hipovolemie, vasodilataie periferic paralitic cu oc consecutiv, deficit de pomp etc. Toate au drept consecin hipoperfuzarea rinichilor, care ecografic la momentul respectiv apar normali (pe un fond indemn anterior) sau n caz de spasm arteriolar cu perfuzare de supleere a medularei, apar cu hipoecogenitate a medularei i volum renal global mrit. Aceast ultim alternativa, impune diagnostic difereneniat cu rinichiul de staz n care

ns, calibrul V.R. este peste l0mm, i al VCI peste 20mm. Rezult deci c informaiile ecografice sunt puin relevante. Exist totui i unele cauze prerenale cu aspect ecografic B i Doppler patognomonic n leziunile aortice deasupra emergenei arterelor renale. Astfel: a) Anevrismul disecant al aortei - cu interesarea arterelor renale, poate mpiedica aprovizionarea cu snge a rinichilor. Cu toate c rinichii apar normal conformai, faldul ecogen flotant n lumenul aortei (vezi capitolul vase abdominale), simptomatologia clinic dureroas acut i prezena insuficienei renale sugereaz diagnosticul b) Tromboza bilateral a V.R. - realizeaz aspect ecografic de rinichi mare, cu indice parenchimatos mrit i hipoecogen global (att n cortical ct i n medular c) Ecografia n mod B, dar mai ales ecografia Doppler evidentiaz trombii i absena fluxului venos la nivelul venei renale. d) Embolia arterial renal cu infarct bilateral- la fel de rar ca tromboza venoas bilateral, se nsoete n perioada acut de aspect ecografic bidimensional normal, dar ecografia Doppler evideniaz obstrucia, de obicei parial cu modificri de flux corespunztoare. Cauza renal are la origine factori infecioi, toxici, imunologici, alergici, de perfuzie a patului vascular renal, ce antreneaz leziuni parenchimatoase difuze prin necroza tubular acut, leziuni interstiiale, leziuni glomerulare sau ale patului vascular arteriolar i capilar renal. Cum leziunea de cele mai multe ori este cantonat n cortical, rezult rinichi mai mari, cu indice parenchimatos crescut, cu componenta cortical evident mai ecogen, fa de care papilele apar contrastant hipoecogen. Cauza postrenal, obstructiv este dat de obstrucie unilateral pe rinichi unic funcional sau morfologic; de obstrucie bilateral sau de ctre o obstrucie foarte joas (uretr sau vezic n ansamblu) cu repercusiune bilateral. Ecografia este foarte eficient pentru aceste precizri (vezi capitolele hidronefroz, litiaza renal). 14.11.2. INSUFICIENA RENAL CRONIC (IRC) Este cauzat de procese ireversibile de distrucie a rinichilor induse de glomerulonefrita evolutiv, nefropatii tubulo-interstiiale, boli vasculare renale afeciuni congenitale, ereditare. Ca i un corolar al celor expuse anterior, innd cont de dimensitinile renale de indicele parenchimatos, de structura parenchimului i de modificrile aparatului pielo-caliceal, se poate ntocmi urmtorul tablou semiologic ecografc al uropatiilor superioare i nefropatiilor acute sau cronice, cu sau fr un grad de insuficien renal:

52

RINICHI MIC Parenchim Contur renal Ap. pielocaliceal Diagnostic

RINICHI MARE Parenchim Hipoecogen cu IP crescut Hiperecogen cu I.P. crescut Contur renal normal Ap. pielocaliceal normal Diagnostic P.N.Ac.* Limfom difuz amiloidoz* diabet Nefropatie lupic*

14.12. ASPECTE ECOGRAFICE DUP INTERVENII CHIRURGICALE, LITOTRIIE, TRANSPLANT DIALIZ Ecografia n mod B, dublat de eco-Doppler este tot mai des solicitat s monitorizeze rinichiul dup intervenii, transplant i dializ. Se pot constata urmtoarele aspecte normale" sau patologice: - dup nefrectomie - n loja renal apare o colecie transonic care dureaz maxim 812 zile. Ulterior cavitatea restant este umpluta parial de esut fibros i
31 32 33

este ocupat de colonul adiacent, fapt ce poate ns genera o imagine pseudorenal. n condiii patologice lichidul poate persista, devenind neomogen, chiar cu imagini hiperecogene, cu con de umbr situate antidecliv, ceea ce indic infecie cu anaerobi. Apariia unor imagini parenchimatoase, inomogene, dup, nefrectomia pentru un neoplasm are semnificaie de recidiv. S nu uitm aspectul normal de hipertrofie a rinichiului restant - dup alte intervenii ca nefrectomii pariale, pieloplastii, nefrolitotomii, apare aer i lichid perirenal, dar i n cavitile excretoare. Acesta, deasemeni trebuie s se resoarb n mai puin de dou sptmni. Rinichiul va rmne cu anumite deformri dup nefrectomii pariale, pieloplastii etc. Urinomul persistent i suprainfectat este una din complicaiile relativ frecvente. - rinichiul transplantat - beneficiaz de ecografie n mod B i Doppler, utile pentru stabilirea exact a bilanului preoperator, (adic a morfologiei i vascularizaiei rinichiului ce urmeaz a fi transplantat de la donator viu) i pentru monitorizare post operatorie. Aceasta se face cu transductor de 57,5MHz, avnd n vedere dispoziia superficial a rinichiului transplantat. Aprecierea vascularizaiei se face prin eco-Doppler. Imediat dup transplant, rinichiul apare de aspect normal, dar fr vizualizarea capsulei renale. La 2-3 sptmni, volumul crete cu 16%, respectiv 22% n evoluia normal. Complicaia cea mai frecvent este rejetul. El poate fi acut de la 3 zile, la 3 luni, sau cronic, dup cele trei luni. Aspectele sunt evocatoare: -rejetul acut - se manifest prin creterea exagerat dimensiunilor renale, cu hiperecogenitate cortical, cu piramide mari, foarte hipoecogene i sinusul renal deasemeni hipoecogen. La eco-Doppler se evideniaz creterea rezistenei periferice. - nefropatia cronic de transplant (rejet, toxicitate, boli glomerulare de novo etc. - se caracterizeaz prin rinichi mic, mai rar normal, cu cortex i medular la fel de hiperecogene, cu lips de difereniere fa de sinus. La eco-Doppler, lips de semnal n ocluzii totale, creterea vitezei fluxului n stenoze, diminuarea fluxului i rezisten periferic crescut n necroza tubular acut (NTA) etc. De reinut c aspectele sunt foarte variate n funcie de momentul i mecanismul rejetului i de existena sau nonexistena unor leziuni vasculare. Aspectele nu se pot lmuri fr examinare Doppler color. n evoluiile ndelungate, apar colecii perirenale, limfocel, urinom, abces, unele calcifieri. - dup hemodializ sau dializ peritoneal dar mai ales n funcie de durata insuficienei renale - rinichii i pstreaz cca. un an, aspectul avut anterior, mai rar normal, mai des de rinichi mic, cu hiperecogenitatea ntregului parenchim. cu lipsa de difereniere fa de sinus. Dac iniial aspectul a fost normal dup intervalul de un an, el sufer transformrile mai sus menionate i ncep s apar mici chiste n parenchim. Dup ani de evoluie rinichii devin inapareni, Menionm posibilitatea transformrii maligne a unor chiste.

Ecogenitate normal, sau crescut dar I.P. redus

Hiperecogen cu I.P. inegal redus

normal

I.P. crescut cu imagnii transonice sau nodulare

normal

I.P. redus nlocuit de imagini transonice

n majoritatea cazurilor cu deficit de funcie renal n majoritatea cazurilor cu deficit de funcie renal n majoritatea cazurilor cu un grad de I.R.

H.N.gr.II; III*

boselat

dilatat

B.P.R.A.* limfom i metastaze nodulare

amprentat

boselat

-P.N.Cr33 -sechele post infarct*

mici dilatri pielocaliceale

neregulat cu incizuri

G.N.Cr.31 Nefropatie tubulo Interstiial Cr32*.

normal

normal

rinichi hipoxic rinichi hipoplazic organoid

Normal

normal

normal

53

CAPITOLUL15
GLANDELE SUPRARENALE Glandele suprarenale sunt situate n spaiul retroperitoneal, dar au o individualitate cert, nct trebuie s fie tratate de sine stttor, precum pancreasul sau rinichiul. Abordarea lor a fost dificil prin metode radiologice convenionale. Ea a fost totui posibil prin retropneumoperitoneu asociat cu urografie i plan tomografe. Urografiile astfel realizate au dat imagini elocvente, dar metoda a fost prsit datorit discomfortului i riscului pentru bolnav. Ecografia nu aduce informaii la fel de valoroase ca CT sau IRM, ns accesibilitatea larg, costul redus i totala inocuitate o menin ca o metod orientativ sau de screening. Tehnica de examinare. Examinarea se face cu bolnavul n decubit dorsal i n poziii oblice i laterale. n dreapta, abordul se face prin fereastra hepatic. n stnga, - prin musculatura lateral i splin. Exist i posibilitatea de abord anterior n dreapta prin epigastru, iar n stnga prin stomacul umplut cu ap. Se folosete un transductor sectorial de 3,5MHz. Indicaii ale examinrii glandelor suprarenale: - orice ecografie renal oblig i la cercetarea suprarenalelor; - afeciuni endocrine ce implic disfuncia corticalei sau medularei suprarenale, ca: - sindrom Conn, Cushing, feocromocitom etc. - sindroame paraneoplazice - boala Addison - bilanul abdominal al noului nscut trebuie s cuprind i suprarenalele - prezena sau suspiciunea unui cancer pulmonar. 15.1. ANATOMIE ECOGRAFIC Ecografic suprarenalele apar ca imagini parenchimatoase hipoecogene, dar posibil i hiperecogene, n funcie de cantitatea de grsime din capsula suprarenalei. Uneori se poate vizualiza central medulara, ceva mai ecogen. Forma este vag triunghiular, sau de Y. Conturul este mai mult sau mai puin net. n dreapta se situeaz deasupra polului renal superior, pe cnd n stnga, uor medial fa de acesta. Dimensiunile sunt destul de variabile: nlime 36cm, baza 2 - 3cm. Suprafaa nu trebuie ns s depeasc 8 - 9cm. Suprarenala dreapta poate fi identificat n 80% din cazuri, ntre ficat, diafragm i polul renal superior. Cea stng, doar n 50-60% din cazuri ntre aorta, diafragm i polul renal superior 15.2. ASPECTELE PATOLOGICE ECOGRAFICE Sunt reprezentate de: a) imagini transonice chistice; b) formaiuni parenchimatoase solide; c) hiperplazii globale;

d) modificri de structur. a) imagini transonice - chistice: sunt legate de hemoragii i chiste hemoragice neonatale. La adult se ntlnesc cu totul excepional. b) formaiunile tumorale - ecografic nu prezint caractere certe de benignitate sau malignitate. n general apar ca imagini parenchimatoase, nodulare de 2 - 3cm, dar pot ajunge i la dimensiuni mult mai mari chiar cu calcifieri n cazul neuroblastoamelor. De menionat c metastazele provenite din cancerul pulmonar, apar tot ca imagini nodulare mai adesea hipoecogene, dar cu situaie bilateral. Feocromocitomul, este i el bilateral n 5% din cazuri. c) hiperplazia difuza - apare mai adesea n sindromul Cushing si limfoame unde de fapt este vorba de o infiltrare difuza. d) modificarile de structura sunt reprezentate de calcifieri sechelare dup TBC suprarenalian, chiste hemoragice, sau cele din neuroblastoamele amintite. Aceste calcifieri se vizualizeaza nsa mai bine pe radiografia simpla, dect ecografic.

54

CAPITOLUL 16
SPAIUL RETROPERITONEAL I PERITONEAL Ambele sunt bine cunoscute din anatomie, dar greu de determinat radiologic sau imagistic n condiii normale, n schimb foarte clar demonstrabile n condiii patologice. Regiunea abdominal este compus din a) conintor" i b) coninut": a) peretele antero-lateral format de muchii drepi, oblici i transveri, legai prin elemente aponevrotice i tendinoase: - peretele cranial-diafram; - peretele caudal-planseul pelvian; - peretel posterior-ptratul lombelor, iliopsoasul care placheaz bazinul, coloana i arcurile costale postero-inferioare. b) toate acestea formeaz o carcas care este tapetat la interior de peritoneu i are drept coninut organele parenchimatoase abdominale i tubul digestiv. Peritoneul este format din dou foie, una parietal ce acoper elementele osteo-musculotendinoase i una visceral care se rsfrnge pe organele menionate. n cavitatea peritoneal exist o cantitate de 50100cm3 de lichid care ns nu este sesizabil prin metode imagistice. Peritoneul placat pe peretele anterior nu mrginete elemente extraperitoneale importante, n schimb peritoneul de pe ceilali perei, n special cel posterior, marginete un spaiul virtual retroperitoneal, care adpostete pancreasul, rinichii, suprarenalele, o parte din duoden, dar i vasele mari abdominale, ganglioni, nervi, esut celulo-grsos i fibros. Patologia organelor retroperitoneale a fost dezbtut, urmnd s trecem n revist n continuare patologia retroperitoneal dat de vase, ganglioni i esut celulo-grsos, fibros i a peritoneului. 16.1. MARILE VASE ABDOMINALE 16.1.1. ASPECT NORMAL Vizualizarea ecografic bidimensional i urmrirea fluxului sanguin prin eco-Doppler, permite o foarte bun apreciere a aspectelor normale sau patologice. Att arterele ct i venele se prezint ca imagini tubulare, (pe seciune longitudinal), transonice delimitate de perei ecogeni, animai de pulsaii. Ecogenitatea pereilor arteriali este mai mare, iar venele prezint o compliant remarcabil n fazele respiratorii. Calibrul scade la sfritul inspirului i crete la sfritul expirului. Aceste caractere i altele ne permit s distingem arterele de vene. Aorta normal este situat la stnga coloanei verterbrale, prezint o lungime de 17cm cu limite 1025 i un calibru de 1,5cm cu limite 13. n afara aortei se mai vizualizeaz: - trunchiul celiac cu L (lungime) = 2,5cm (1,55) i (l) (lumen) = 1cm (0,51,5);

- artera splenic L = 11 cm (525) i (l) = 0,7cm (0,51); - artera hepatic L = 3,5cm (25) i (l) = 0,6cm (0,30,8); - AMS L = 23cm (1925) i (l) = 1,1cm (11,5); -arterele renale L = 4,5cm (36) i (l) = 0,6cm (0,50,7); - artera gastrica stng si AMI. au un calibru mai mic i sunt greu decelabile. Vena cav inferioar situat la dreapta coloanei poate fi urmrit de la confluena venelor iliace unde are un calibru de 1015 mm pn la vrsare n atriul drept, unde prezint un calibru de 1520mm. Are variaii foarte largi n funcie de timpii respiratori, cu creterea calibrului la sfritul expirului. Se mai pot decela venele renale, vena mezenteric superioar, vena splenica, vena porta (format de confluena venelor mezenterice cu vena splenic), venele suprahepatice, imediat subdiafragmatic unde se vars separat sau printr-un trunchi comun n cav 16.1.2. PRINCIPALELE AFECIUNI DECELABILE LA NIVELUL AORTEI I LA NIVELUL RAMIFICAIILOR ABDOMINALE Noi n acest capitol vom descrie numai aspectele vaselor n modul B, fiind rezervat un capitol separat pentru eco-Doppler. - Ateromatoza - produce o moderat cretere n dimensiune a vasului cu depuneri ateromatoase i eventual calcifieri ce ecografic se traduc prin ngroare parietal i creterea ecogenitii, iar uneori prin imagini hiperecogene cu con de umbr, semnificnd plci calcare. Nu arareori aorta este ncurbat, deviat i cu stenozri ale lumenului. Arterele iliace comune pot fi i ele interesate. - Anevrinsmele aortice - sunt constituite de dilatri de peste 3cm fuziforme sau sacciforme, cu scurgere turbulent a sngelui (aceasta favorizeaz depunerile ateromatoase, tromboz), fapt ce poate fi vizualizat eco-Doppler. Ecografic se realizeaz nu numai diagnosticul, dar i monitorizarea anevrismului. Anevrismele sub 4050mm diametru, mai ales cele fuziforme cu rata de cretere anual de sub 45mm nu necesit intervenie. Cele mai mari, sacciforme, mai ales dac au o cretere anual mai mare, prezint un risc major de ruptur, n consecin se impune intervenia chirurgicala. - Rupturirile de aorta - arareori ajung s fie diagnosticate ecografic. Aspectul lor este de imagine transonic periaortic cu hemo-retroperitoneu sau cu chiar cu hemoperitoneu masiv. - Anevrismul disecant de aorta - se realizeaz n urma trombozei parietale i a hematomului care altereaz media vasului. Intima este rupt, dezlipit i plutete ca un fald ecogen n fluxul sanguin transonic, realizndu-se astfel un dublu canal. Disecia poate interesa i ramuri ale aortei.

55

16.1.3 PRINCIPALELE AFECIUNI DECELABILE LA NIVELUL VENEI CAVE I AFLUENILOR EI SUNT: - Dilatarea venei cave i a venelor suprahepatice34 este consecin a insuficienei inimii drepte (ficat de staz); - Sindromul Budd-Chiari35 - consecin a obstruciei venelor suprahepatice; - Tromboza venei cave i/sau a ramurilor ei, precum i a venei porte - consecin a unui process inflamator sau neoplazic de vecintate, realizeaz un aspect de umplere parial sau total a lumenului, cu un coninut parenchimatos. n cazul ocluziei pariale, trombul poate fi placat pe perete sau flotant. Ecografia Doppler evideniaz modificri caracteristice de flux, existena circulaiei colaterale, recanalizarea trombului etc. (vezi capitolul Doppler). - Anevrisrnul de ven port este o raritate diagnosticabil att prin eco mod B ct mai ales prin eco-Doppler. 16.2. ADENOPATIILE Orice ganglion vizibil ecografic cu dimensiuni mai mari de 1cm este considerat prin definiie patologic (valabil i n CT, IRM). Ganglionul vizibil apare ca o imagine parenchimatoas, omogen, hipoecogen, ovoidal, bine conturat. Aspectul descris nu permite precizarea caracterului inflamator sau neoplazic. Unii autori afirm totui c cel inflamator are un centru mai ecogen, cel neoplazic fiind omogen. Biopsia ganglionar sau contextul patologic pot trana acest problem. De regul sunt prini mai muli ganglioni adiaceni ce realizeaz aspectul clasic de adenopatie policiclic". Grupele ganglionare mai des afectate sunt cele inter-artico-cave n jurul trunchiului celiac i a vaselor iliace, grupele mezenterice cele din hilul hepatic i renal. Dac este prins ntreaga reea limfatic abdominal cu siguran suntem n faa unei boli de sistem limfo-ganglionar. Marile adenopatii cu formaiuni parenchimatoase masive, n vecintatea unor organe cu procese expansive nu mai pot fi izolat de acestea. 16.3. BOLILE ESUTULUI CELULO-GRSOS I FIBROS RETROPERITONEAL Acestea pot fi neoplazice, inflamatorii, eventual hematoame post traumatice. Tumorile benigne - sunt date de tumori disembrioplazice, neurinoame, angioame, mixoame, lipoame etc. Primele apar ca formaiuni parenchimatoase higerecogene, bine delimitate. Ultimele, sunt tot bine delimitate, dar hipoecogene. Tumorile maligne - fibrosarcomul/liposarcomul, rabdo-miosarcomul, sunt toate formaiuni hiperecogene neomogene mult timp, bine conturate.
34 35

Inflamaiile retroperitoneale Abcesul poate fi specific sau nespecific. Dac el nu este realizat iatrogen, n urma unei puncii sau post traumatic n urma unui hematom36, atunci i are originea n leziuni renale sau ale coloanei vertebrale (morb Pott). Ecografic apare ca o zona hipoecogen, neomogen, cu elemente hiperecogene antideclive n caz de coninut gazos (infecie cu anaerobi). n continuare se observ tendina de difuzare pe traiectul iliopsoasului, spre pelvis. Fibroza retropentoneal - se admite n general c este o consecin a unui proces inflamator torpid, ce duce la proliferarea unei plci fibroase retroperitoneale ce mbrac vasele mari i ureterele. Ecografic apare ca o zon plat hipoecogen ce se nsoete de hidroureter i hidronefroza n amonte" de zona de compresiune a ureterelor. 16.4. PATOLOGIA PERITONEULUI I A CAVITII PERITONEALE Patologia acestei regiuni este constituit din mbolnvirile proprii ale peritoneului, coleciile libere intraperitoneale i coleciile nchistate. 16.4.1. MBOLNAVIRILE PROPRII PERITONEULUI PROCESE NEOPLAZICE SAU INFLAMATORII 1. Neoplaziile benign - Mixom, lipom - se prezint ca zone transonice sau parenchimatoase foarte hipoecogene greu de difereniat ecografic fa de lichid, dar uor de discriminat prin CT i IRM. La CT lichidul are 515UH, iar grsimea -30100UH. La IRM n Tl, lichidul este n hiposemnal, iar grsimea n hipersemnal. 2. Neoplaziile maligne - Tumorile primare sarcomatoase - sunt foarte rare. Realizeaz aspect parenchimatos hipoecogen neomogen ce poate ajunge la dimensiuni foarte mari. Este posibil invadarea segmentelor tubului digestiv nct nu se mai poate preciza punctul de plecare. - Tumorile secundare - sunt mai frecvente prin metastaze, carcinomatoz sau invadare din aproape n aproape. Metastazele apar ca mici excrescente de cca. 12cm, parenchimatoase pe suprafaa peritoneal, cu sau fr ascit. Carcinomatoza peritoneal se prezint ecografic ca ngroare a peritoneului, a mezourilor care fixeaz ansele la peretele abdominal posterior. Invadarea peritoneului de ctre tumori ale tubului digestiv este frecvent n fazele evoluate, cu realizarea unei mase hiperecogene, neomogene, unice. 3. Procesele inflamatorii peritoneale cronice - pot fi nespecifice sau specifce. Diferenierea lor se face prin examen bacteriologic. Peritoneul apare ngroat cu coninut transonic sau semifluid, n cantitate relativ mic, cu membrane flotante i fixarea, n anumite segmente, a anselor intestinale.

VCI i VSH au fost descrise la patologia ficatului. Sindromul Budd-Chiari a fost descris la patologia ficatului.

36

Hematomul este localizat n peretele muscular posterior i are toate caracterele i evoluia fazic (deja descris) a hematoamelor.

56

16.4.2. COLECII LIBERE INTRAPERITONEALE Dau imagini transonice bine delimitate de ctre elementele anatomice, parenchimatoase sau tubulare i prezint ntrire acustic posterioar. Coleciile sunt vizibile la 5060 cm3 de lichid care se adaug volumului fiziologic de cca. 50100 cm3, care ns nu este sesizabil ca atare. Parametrii semiologici descrii nu precizeaz natura: - snge, limfa, urin, bil exudat purulent sau nu, transudat. Coleciile n funcie de cantitatea lor au dispoziie variabil, dar n general decliv i se mobilizeaz la schimbrile de poziie ale bolnavului. n coleciile mari ansele intestinale plutesc n volumul de lichid care nu disloca organele abdominale, ci le nconjoar. n coleciile vechi sau infectate, cloazonrile sunt frecvente, dei acestea pot apare i printr-o dispoziie aparte a unor anse i a epiplonului. Locurile predilecte de dispoziie a coleciilor n funcie de cantitate lor crescnd sunt urmtoarele: a) n regiunea supramezocolica, adic deasupra mezoului care acoleaz colonul transvers la peretele abdominal posterior: - n jurul marilor organe parenchimatoase: perihepatic , perisplenic, i n special ntre acestea i diafragm (subfrenic); - n recesul hepato-renal Morisson; - n hilul hepatic i patul colecistic; - n bursa omental (spaiul dintre stomac, omentul mic, pancreas, mezocolon transvers i ligamentul gastro-frenic). b) regiunea submezocolica: - n gutierele parietocolice (zona de comunicare ntre cele dou etaje); - n gutierele mezenterico-colice; - ntre mezourile intestinului subtire; - n pelvis, mai ales n fundul de sac Douglas, dar i supra- i paravezical. n cantitate mare, lichidul poate ocupa ntreaga cavitate peritoneal. Trebuie ns menionat c exist i colecii cvasi" fiziologice, ca mici cantiti de lichid n Douglas n perioada peri-ovulatorie, datorit ruperii foliculului de Graff sau 810 zile dup laparotomie sau laparoscopie. Dup cum s-a menionat, natura lichidului nu poate fi precizat ecografic. Metoda ns poate descoperii afeciunea cauzatoare a coleciei: - ficat de staz i eventuala colecie pleural; - hepatosplenopatie difuz cu HTP; - scleroatrofie renal bilateral; - leziune traumatic pe un organ parenchimatos; - semne de sarcin extrauterin. Aceste precizri permit deducerea cu foarte mare probabilitate a naturii coleciei. Problemele de diagnostic diferenial al lichidului liber n marea cavitate se pun cu: - lipomatoza peritoneala; - formaiuni chistice gigante ovariene, mezenterice, pancreatice; - hidramnios la o sarcin patologic; - hematoame ntinse n peretii abdominali etc. n cazurile incerte, CT i IRM aduc lmuriri n plus.

16.4.3. COLECII PERITONEALE LOCALIZATE Coleciile localizate constau n acumularea unei cantiti limitate de lichid n anumite zone predilecte. Natura lichidului poate fi variat: snge limfa, bila, puroi, chiar urina. Deobicei colecia este organizat, avnd un perete propriu. Cele mai frecvente sunt: -coleciile hematice-mai adesea post traumatice, la hemolitici, sau iatrogene dup puncii. Localizarea lor este perisplenic, subhepatic, perirenal, aceasta din urm de fapt aparine retroperitoneului. Evoluia este fazic, adic hematomul recent, de cteva ore, este hipoecogen-transonic; dup 2-3 zile, ecogenitatea crete, devenind parenchimatoas, neomogen, pentru ca tardiv, dup o lun s redevin lichidian transonic. -abcesul-secundar unei inflamaii colecistice, apendiculare, hematom suprainfectat, dup intervenii, puncii, biopsie, sau boli n sfera ginecologic. Se prezint ca o imagine hipoecogena-transonica, rotundovalar, cu ecouri dispersate la interior, chiar cu hiperecogeniti antideclive. n infeciile cu anaerobi, are perei neregulai uneori greu de definit. Localizarea cea mai frecvent este subdiafragmatic (ntre diafragm i ficat sau diafragm i splin) i subhepatic sau perisplenic. Localizarea interileal este greu de stabilit, datorit coninutului aerian i lichidian normal sau patologic al intestinului. Localizarea pelvian poate rezulta din inflamaiile organelor genitale interne feminine, deci de cauze locale sau din fuzarea puroiului de la apendice si nchistarea lui ulterioar. Localizarea perirenal a unui abces sau existenta unui urinom atest de fapt situaia lor retroperitoneal, n spatiul peri- sau pararenal. - Bilomul apare postoperator, dup puncii, eventual post traumatic, cu localizare n hilul hepatic, sau subhepatic i se prezint ca o imagine perfect transonica, omogen i bine delimitat. Problemele de diagnostic diferenial ce le ridic principalele colecii localizate, n funcie de topografia lor sunt urmtoarele: - cele subdiafragmatice - cu colecii pleurale, relaxri pariale ale diafragmului, chiste pe faa superioar a ficatului sau splinei; - cele sub hepatice - cu chiste de pe faa inferioar a ficatului, colecist plonjant subhepatic, diverticul coledocian, duoden destins cu lichid, pseudochist pancreatic cefalic, un mare chist renal extrarenalizat ce proemin mult n afara rinichiului; - cele perisplenice i cele din bursa omental - cu pseudochiste a corpului i cozii pancreatice, cu chiste pancreatice mari, cu anse intestinale cu lichid, stomac plin cu lichid; - cele pelviene - cu diferite chiste ovariene, diverticuli ai vezicii urinare, hidro-pio-salpinx, sarcina extrauterina etc. Apar probleme de diagnostic diferenial i cu abcesul rece, cu hematoamele parietale abdominale posterioare, sau ale peretelui anterior. Mai trebuie s menionam c perforaii blocate ale unor segmente ale tubului digestiv provoaca mici imagini aeriene hiperecogene cu con de umbr cu

57

reverberaii, adeseori i cu o mic imagine lichidian, transonic adiacent. Avnd n vedere ca cele mai multe din coleciile localizate menionate trebuie nsoite de sanciune terapeutic chirurgical, n toate cazurile care nu au fost total elucidate ecografic, se impune examinare CT sau IRM.

58

PRINCIPALELE SURSE BIBLIOGRAFICE

1. Agnostini S - Ecographie de pancreas en echographie generale de l adulte, P. Jouve / Masson Paris 1994 2. Agnostini S - Tomodensitometrie du pancreas / Vigot Paris 1994 3. Badea C., Badea R., Vleanu A., Mircea P, Dudea S. Bazele ecografiei clinice - Editura medical 1994 4. Badea R., Dudea S. - Ecografie general - T. UMF Cluj 1997 5. Dudea S, Badea R, - Ecografie special - T. UMF Cluj-Napoca 1998 6. Bolondi L, Gandolfi L. - Diagnostic ultrasound n gasteoenterology - Ed. Puccin Buttervorths PadovaBaurough Green etc. 1984 7. Gluhovschi G., Sporea I., Bolborean P., Maties P. Ecografia abdominal n urgente - Edit. Helicon Timioara, 1995 8. Goldberg B.-Texbook of Abdominal Ultrasound / Williams - Wilkins Baltimor, 1993. 9. M. Gherman Cprioar - Nefrologie - Ed. Med. Universitar, 1998 Cluj 10. Lewall D., Corkell S. - Hepatic Echinococall Cyst: Sonographic Appearance and Classification Radiology, 1985,Nr.3, Pag. 773. 11. Matter D. - Echographie de L appareil Urinarire Paris, New York/Masson, 1986. 12. Margulis B. - Radiologie of Alimetary Tract Dfreeny / Mosby-Philadelphie, 1994. 13. Moreau J. E., Helenon 0. - Malignant Renal Tumors.Syllabus, 1996. 14. Dalla Palma L. - Acute renal infections in adults Syllabus, 1996. 15. Pop T. Ecografia clinic Ed. Medical, Bucureti, 1999 16. Prigot J. Ischemic Bowel Dieses/Syllabus, Budapest, 1996 17. Rettenmaier G., Seitz K. Sonographische Diferentialdiagnostik, vca. Verl. Weinheim, 1990 18. Sanders R., Atlas of Ultra Sonographic Artifacts and Vaariants, Mosby Year Book, 1992 19. Sporea I., Jovin H. Patologie ecografic hepatobiliar, Ed. Vatran Timioara, 1994 20. Taylor Kenneth J. W. Atlas of Ultrasonography Churchill Livingstone-New York, Edinburg, London; 1985 21. Taboury J. Echographie abdominale, Paris/Ed. Masson, 1989 22. Valette P. J. V. Lecographie du tube digestiv Cours intense dechographie-Bucureti, 1995, pag. 60 23. Vlceanu A., Dudea S., Badea R. Bild und Farboppler sonographie bei Icterischen Pazienten Ultraschall, 16/1995, pag. 86 24. Vlceanu A., Fazeka E., Popi V. Confruntarea ecografic tomodensiometric hispatologic n tumori pancreatice endocrine, congres radiologie, 1998, vol. pag. 106

25. Vlceanu A., Popi V., Guttman T., Kacso G., Straciuc O. Cancerul colorectal: Pentru o mai bun nelegere, Ed. Cogito-Oradea, 1999, pag. 61-69 26. Vlceanu A., Popi V., Guttman T., Andrie G., Dudea S., Kacso G. Le valeur comparative de methodes dimagerie dans la diagnostique de cancers vesicaux-Congres Francophone, Budapest, 1998, vol. pag. 121 27. Vilgrain V. Tumeurs cystic du pancreas Cours intensif dechographie, Bucureti, 1995, pag. 35 28. Vilgrain V. Imagerie de la Lithiase Biliare Cours intensif dechographie, Bucureti, 1995, pag. 1 29. Weill F. Ultrasound/diagnostic of Digestive Dieses, New York-Springer-Verlag, 1990 30. Zakine I. L. Imagerie dharmonique en echographie, II-eme Congres-Est European Francophone dimagerie medicale-Budapest, 1998, vov. pag. 2002 31. Lucan M.- Tratat internaional de tehnici chirurgicale, Ed. Chesium 1996 32. Badea R., Mircea P., Dudea S., Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinic, 2000, Ed. Med., Bucureti 33. Curry R. A. - Ultra sonography: an introduction to normal and functional anatomy, W. B. Sauders, Philadelphia, 1997 34. Bolondi L., Bassi SL., Gaiani S., Zironic, Benzi G., Barbara L., - Liver Cirosis-Radiology, 1991, pag. 178. pag. 513. 35. The Nicer Centennia Book 1995 A Global text Book of Radiologi Pettersson vol. II Ed. The Nicer Institute Oslo.

59

CUPRINS (TABLE of CONTENTS)

CAPITOLUL 1 ________________________________________ 1 IMAGISTICA MEDICALA ______________________________ 1 1.1. RADIOLOGIA DIGITIZAT-NUMERIZAT ___________ 1 1.2. COMPUTER TOMOGRAFIA (CT) ____________________ 2 1.3. IMAGISTIC PRIN REZONAN MAGNETIC (IRM) ____________________________________________ 3 1.4. TOMOGRAFIA PRIN EMISIE MONO-FOTONIC (SPECT) I BIFOTONIC (PET) _____________________ 3 1.5. IMUNOSCINTIGRAFIA CU ANTICORPI MONOCLONALI MARCAI CU RADIONUCLIZI (IS MO AB) _______________ 4 1.6. ENDOSCOPIA VIRTUAL ______________________ 4 CAPITOLUL 2 ________________________________________ 5 ULTRASONOGRAFIA _________________________________ 5 2.1. DESCOPERIREA EFECTULUI PIEZOELECTRIC ______ 5 2.2. PROPRIETILE US I IMPACTUL LOR CU SUBSTANA ______________________________________ 5 2.2.1. 2.2.2. PROPRIETILE ULTRASUNETELOR ______ 5 Proprietile acustice ale esuturilor _______ 5

STRUCTURI REALIZATE ARTIFICIAL PRIN SUBSTANE DE CONTRAST ______________________________________ 14 6.1. TIPUL A_________________________________________ 14 6.2. TIPUL B_________________________________________ 14 6.2.1 SUBSTANE DE CONTRAST DE GENERAIA NTI 14 6.2.2. SUBSTANE DE CONTRAST DE GENERAIA A DOUA I A TREIA__________________________________________ 14 6.3. ECOGRAFIA ARMONIC _________________________ 15 CAPITOLUL 7 _______________________________________ 16 CAUZE DE ERORI I ARTEFACTE_____________________ 16 7.1. CAUZE DE ERORI CE IN DE ANATOMIA I DE CONDIIILE OBIECT1VE ALE BOLNAVULUI ___________ 16 7.2. CAUZE DE ERORI CE IN DE CONDIIILE TEHNICE ALE APARATULUI I DE REALIZAREA IMAGINII_______ 16 7.2.1. ARTEFACTE ___________________________________ 16 7.3. CAUZE DE ERORI CE IN DE MODUL DE EXAMINARE ____________________________________________________ 17 CAPITOLUL 8 _______________________________________ 18 METODOLOGIA ECOGRAFIEI ABDOMINALE __________ 18 8.1. PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMENUL ECOGRAFIC ABDOMINAL____________________________ 18 8.2. TEHNICA DE EXAMINARE A ABDOMENU-LUI N MODUL A I MODUL B. AVANTAJE DEZAVANTAJE. BULETINUL ECOGRAFIC ____________________________ 18 8.2.1. AVANTAJE - DEZAVANTAJE_____________________ 18 8.2.2. REALIZAREA UNUI BULETIN ECOGRAFIC _______ 18 8.3. STANDARDE DE ORIENTARE A IMAGINII ECOGRAFICE _______________________________________ 19 CAPITOLUL 9 _______________________________________ 19 FICATUL ___________________________________________ 19 9.1. INDICAIILE INVESTIGAIEI ECOGRA-FICE A FICATULUI _________________________________________ 19 9.2. PREGTIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMINAREA ECOGRAFICA A FICATULUI __________________________ 19 9.3. METODOLOGIA DE EXAMINARE __________________ 19 9.4. MOD DE EXAMINARE ____________________________ 20 9.5. ASPECTUL FICATULUI NORMAL __________________ 20 9.6. BOLILE FICATULUI ______________________________ 21 9.6.1. HEPATOPATII DIFUZE _________________________ 21 9.6.2. Hepatopatii focale ________________________________ 22 9.6.2.1. Tumori _______________________________________ 22 9.6.2.2. INFECII HEPATICE FOCALE______________ 24 9.6.3. BOLI VASCULARE ALE FICATULUI __________ 25 9.6.5. ANOMALII CONGENITALE __________________ 27 9.6.6. Traumatismele ficatului _______________________ 27 CAPITOLUL 10 ______________________________________ 28 COLECISTUL _______________________________________ 28 10.1. ASPECTUL COLECISTULUI NORMAL _____________ 28 10.2. VARIETI APARTE ____________________________ 29 10.3. LITIAZA BILIAR ___________________________ 29 10.4. COLESTEROLOZA VEZICULAR I ADENOMIOMATOZA ________________________________ 29 10.5. CANCERUL DE COLECIST _______________________ 29 10.7. COLECISTITA CRONIC _________________________ 30

2.2.3. COMPORTAREA US N CORPUL UMAN ____________ 6 2.2.4. MSURAREA ATENURII N ESTURI: ______ 7 2.2.5. PRODUCEREA ULTRASUNETULUI. REFLECTAREA LUI I CONVERTIREA N ENERGIE ELECTROMAGNETIC. PRODU-CEREA US _________ 7 CAPITOLUL 3 ________________________________________ 8 APARATUR, TEHNICI DE EXAMINARE, OPTIMIZAREA IMAGINII ECOGRAFICE ______________________________ 8 3.1. APARATUR______________________________________ 8 3.1.1. TRADUCTOR, TRANSDUCTOR, SOND, PROB 8 3.1.2. Masa de comand______________________________ 8 3.1.3. Monitorul TV _________________________________ 9 3.2. TEHNICI DE EXAMINARE______________________ 9 3.2.1. MODUL A amplitudine ____________________ 9 3.2.2. MODUL B - brightness - 2D sau chiar 3D _____ 9 3.2.3. MODUL M micare time motion __________ 9 3.2.4.MODUL DOPPLER _________________________ 9 3.2.5. METODA ELASTOGRAFIC _____________________ 10 3.2.6. ECOGRAFIA DE TRANSMISIE ___________________ 10 3.3. CARACTERISTICI ALE IMAGINI-LOR ECOGRAFICE. OPTIMIZAREA IMAGINII _____________________________ 10 CAPITOLUL 4 _______________________________________ 11 EFECTELE BIOLOGICE ALE US_______________________ 11 CAPITOLUL 5 _______________________________________ 12 SEMIOLOGIE ECOGRAFICA __________________________ 12 5.1. STRUCTURI LICIHIDIENE PURE ______________ 12 5.2. STRUCTURI DE PARI MOI PARENCHIMATOASE ____________________________ 12 5.3. STRUCTURI LICHIDIENE MODIFI-CATE PATOLOGIC (LICHLDIENE IMPURE) ______________________________ 12 5.4. STRUCTURI SOLIDE HIPERECO-GENE CU CON DE UMBR _____________________________________________ 13 5.5. STRUCTURI GAZOASE____________________________ 13 5.6. STRUCTURI LICHIDIENE TUBULARE ______________ 13 CAPITOLUL 6 _______________________________________ 14

60

CAPITOLUL 11 ______________________________________ 30 PANCREASUL _______________________________________ 30 11.1. ASPECTUL PANCREASULUI NORMAL ____________ 31 11.2. PATOLOGIA PANCREASULUI ____________________ 32 11.2.l. Pancreatita acut ________________________________ 32 11.2.2. PANCREATITA CRONIC _______________________ 33 11.2.3. TUMORILE PANCREASULUI ____________________ 33 11.2.4. CHISTELE PANCREATICE ______________________ 34 11.2.5. TUMORILE RARE ALE PANCREASULUI _________ 34 CAPITOLUL 12 ______________________________________ 35 SPLINA _____________________________________________ 35 12.1. ASPECTUL SPLINEI NORMALE___________________ 35 12.2. AFECIUNILE LOCALIZATE ALE SPLINEI ________ 35 12.2.1. TRAUMATISMELE SPLINEI ____________________ 35 12.2.2. ABCESUL SPLENIC ____________________________ 36 12.2.3. INFARCTUL SPLENIC __________________________ 36 12.2.4. CHISTUL SIMPLU (ADEVRAT) _________________ 36 12.2.5. CHISTUL HIDATIC SPLENIC ___________________ 36 12.2.6. TUMORILE SPLENICE MALIGNE PRIMARE I SECUNDARE ________________________________________ 36 12.2.7. CALCIFIERI SPLENICE ________________________ 36 12.3. AFECIUNI DIFUZE ALE SPLINEI ________________ 36 12.3.1. LEUCEMIA MIELOCITAR CRONIC ____________ 36 12.3.2. LIMFOAME HODGKIN I LIMFOAME NON HODGKIN (LH I LNH) _______________________________ 36 12.3.3. ALTE AFECIUNI DIFUZE ALE SPLINEI CARE SE NSOESC DE SPLENOMEGALIE _____________________ 37 12.4. SPLINA MOBIL I TORSIUNEA PEDICULULUI SPLENIC ___________________________________________ 37 12.5. ANOMALII SPLENICE ___________________________ 37 CAPITOLUL 13 ______________________________________ 37 ECOGRAFIA TUBULUI DIGESTIV _____________________ 37 13.1. ASPECTUL ECOGRAFIC AL TUBULUI DIGESTIV NORMAL ___________________________________________ 37 13.2. MODIFICRI PATOLOGICE ELEMENTARE ALE TUBULUI DIGESTIV _________________________________ 38 13.3. MARILE SINDROAME ALE TUBULUI DIGESTIV ____ 39 13.4. EXAMENUL ECOGRAFIC TRANSABDOMI-NAL AL URGENELOR TUBULUI DIGESTIV ___________________ 41 CAPITOLUL 14 ______________________________________ 42 RINICHII ___________________________________________ 42 14.1. ANATOMIA ECOGRAFIC A RINICHIULUI I URETERELOR _______________________________________ 43 14.2. VARIANTE ANATOMICE, ANOMALII MALFORMAII__________________________ 44 14.2.1. VARIANTELE ANATOMICE _____________________ 44 14.2.2. ANOMALII - MALFORMAII ____________________ 45 14.3. BOLILE CHISTICE RENALE ______________________ 46 14.3.1. CHISTELE SOLITARE __________________________ 46 14.3.2. CHISTELE MULTIPLE _________________________ 46 14.4. HIDRONEFROZA _______________________________ 46 14.5. LITIAZA RENO-URETERAL _____________________ 47

14.6. INFECIILE APARATULUI URINAR SUPERIOR ____ 48 14.6.1. INFECIILE URINARE ACUTE __________________ 48 14.6.2. INFECIILE URINARE CRONICE _______________ 48 14.7. TUMORI RENALE _______________________________ 49 14.7.1. TUMORI RENALE BENIGNE ____________________ 50 14.7.2. TUMORILE RENALE MALIGNE _________________ 50 14.8. LEZIUNI VASCULARE RENALE __________________ 50 14.8.1. LEZIUNI ARTERIALE RENALE _________________ 50 14.8.2. LEZIUNI VENOASE RENALE ___________________ 51 14.8.3. LEZIUNI VASCULARE DIFUZE _________________ 51 14.9. LEZIUNI TRAUMATICE RENALE _________________ 51 14.10. NEFROPATII MEDICALE _______________________ 51 14.11. INSUFICIENA RENAL________________________ 52 14.11.1. INSUFICIENA RENAL ACUT (IRA.) _________ 52 14.11.2. INSUFICIENA RENAL CRONIC (IRC) _______ 52 14.12. ASPECTE ECOGRAFICE DUP INTERVENII CHIRURGICALE, LITOTRIIE, TRANSPLANT DIALIZ __ 53 CAPITOLUL15_______________________________________ 54 GLANDELE SUPRARENALE __________________________ 54 15.1. ANATOMIE ECOGRAFIC _______________________ 54 15.2. ASPECTELE PATOLOGICE ECOGRAFICE _________ 54 CAPITOLUL 16 ______________________________________ 55 SPAIUL RETROPERITONEAL I PERITONEAL ________ 55 16.1. MARILE VASE ABDOMINALE ____________________ 55 16.1.1. ASPECT NORMAL _____________________________ 55 16.1.2. PRINCIPALELE AFECIUNI DECELABILE LA NIVELUL AORTEI I LA NIVELUL RAMIFICAIILOR ABDOMINALE ______________________________________ 55 16.1.3 PRINCIPALELE AFECIUNI DECELA-BILE LA NIVELUL VENEI CAVE I AFLUENILOR EI SUNT: _____ 56 16.2. ADENOPATIILE ________________________________ 56 16.3. BOLILE ESUTULUI CELULO-GRSOS I FIBROS RETROPERITONEAL ________________________________ 56 16.4. PATOLOGIA PERITONEULUI I A - CAVITII PERITONEALE ______________________________________ 56 16.4.1. MBOLNAVIRILE PROPRII PERITO-NEULUI PROCESE NEOPLAZICE SAU INFLAMATORII __________ 56 16.4.2. COLECII LIBERE INTRAPERITONEALE ________ 57 16.4.3. COLECII PERITONEALE LOCALIZATE _________ 57 PRINCIPALELE SURSE BIBLIOGRAFICE ______________ 59

61