Subiectul 1

Razele X
Mod de producere. Proprietăţi fizice, chimice, biologice. Formarea
imaginii radiologice. Particularităţile şi legile formării imaginii.
Dozarea razelor X.
Dr. Mircea Ghinea, Prof. Dr. Şerban Georgescu – UMF Carol Davila Bucureşti

Modul de producere
Prin bombardament electronic al anodei
Deplasarea unui electron dintr-o pătură electronică inferioară
Rearanjare electronică cu emisie de radiaţie X şi căldură
Radiaţie de frânare
La trecerea pe lângă nucleu, electronul incident îşi schimbă direcţia şi emite radiaţie
electromagnetică X

Proprietăţi fizice
Undă electromagnetică cu caracter dual – energie şi particulă, adică fotoni
Prezintă o mişcare periodică cu frecvenţe foarte mari şi cu lungimi de undă foarte mici
(0,1-150Å)
Situare în spectru între ultraviolete şi radiaţia 

Caracteristicile fizice ale fasciculului

Intensitate
Depinde de nr. de electroni emişi de catod, de materialul anodei şi de diferenţa de
potenţial din tub
Invers proporţională cu pătratul distanţei
Lungime de undă (penetrabilitate)
Depinde de lungimea de undă a radiaţiei, prin urmare de diferenţa de potenţial din
tub
Proprietăţi optice
Propagare în linie dreaptă
Prezintă fenomenele de refracţie, difracţie şi polarizare
Alte proprietăţi : fotografice, de fluorescenţă

Efecte chimice ale radiaţiei X

Consecinţă a interacţiunilor fizice cu materia
Tipuri de interacţiuni
Direct ionizante
Coliziunea: emitere de electroni în materie
Frânarea: absorbţie de electroni şi emitere de radiaţie electromagnetică
Indirect ionizante
Efectul Compton: transfer energetic foton – electron al mediului traversat
Efectul fotoelectric: transfer total al energiei fotonului către un electron al
mediului, cu rearanjare electronică şi emisie de radiaţie electromagnetică;
are drept rezultat absorbţia fotonului
Efect de materializare: electron + proton = neutron
Efectul Thompson: devine preponderent faţă de efectul Compton la energii
1
 mici

Efecte chimice ale radiaţiei X

Fenomene comune:
Rezultă particule ionizate şi radiaţie ce nu mai respectă traiectoria iniţială a
fotonilor X –
radiaţie difuzată sau secundară
Coeficienţi de reacţie
Coeficient de atenuare: depinde de  şi de masa traversată
Coeficient de difuziune: fotoni ce ies din mediu pe altă traiectorie (deturnaţi sau
nou formaţi)
Coeficient de absorbţie: fotoni ce dispar total în mediu
Coeficient masic de atenuare: depinde de Z şi de energia radiaţiei incidente
Coeficient de distanţă: intenstitatea – invers proporţională cu pătratul distanţei

Efecte biologice
Vectori:
Ion pozitiv (moleculă ionizată)
Ion negativ (electron sau atom care a absorbit un electron)
Efecte celulare
Mecanisme de acţiune:
Direct: dezorganizarea structurii moleculare; teoria ţintei; rolul dozei de
iradiere
Indirect: prin substanţele rezultate din primele reacţii.
Natura leziunilor: ţinta predilectă – ADN
Efecte tisulare

Efecte biologice
Efecte somatice
Legea Bergonier – Tribondeau, relaţia doză – efect
Tipuri de leziuni radice: cutanate, oculare, hematopoetice, gonadice, etc.
Efecte feto-embrionare:
Relaţia doză – vârsta produsului de concepţie
Efecte genetice:
Relaţia doză – efect
Efecte cancerigene

Formarea imaginii radiologice

Principii geometrice ale formării imaginii
Propagare în linie dreaptă
Traversează corpurile întâlnite în cale
Formă conică a fasciculului
Sursă punctiformă
Proiecţia unui obiect pe filmul radiografic este mai mare decât obiectul
Dimensiunea proiecţiei creşte cu creşterea distanţei dintre obiect şi film
Obiectele plane paralele cu filmul apar mărite, dar nedeformate
Obiectele al căror plan este oblic faţă de film se proiectează deformate
Obiectul plan dispus paralel cu razele şi perpendicular pe planul filmului apare
proiectat ca o umbră lineară.

2
 Două obiecte suprapuse situate la distanţe diferite faţă de sursă şi de planul filmului
se proiectează sumate.
Efectul de paralaxă: înclinarea fasciculului de raze pentru departajarea celor două
obiecte suprapuse determină deplasarea pe film a obiectelor, cu atât mai mult cu
cât obiectul este mai apropiat de sursă.

Formarea fotografică a imaginii

Curba de înnegrire
Zonele curbei: latenţă, prag, proporţionalitate, saturaţie, solarizare.
Aprecierea calităţii fotografice
Voal de fond (al zonei de latenţă)
Sensibilitate
Contrast
Gradaţie

Contrastul imaginii
Diferenţa de înnegrire între zone adiacente
Gama de contrast: diferenţa între zona cea mai albă şi cea mai neagră de pe film.
Factori:
Diferenţele de absorbţie a radiaţiei incidente la traversarea corpului de
radiografiat
Fluctuaţia quantică: scade cu creşterea mA
Pierderi de contrast pe lanţul radiologic
Calitatea filmului – gama medie de contrast
Developarea filmului

Definiţia imaginii
Netitatea contururilor unor obiecte cu densităţi diferite
Fluul radiografic:
Geometric – sursa de radiaţie nu este niciodată punctiformă
Cinetic – deplasarea obiectului în timpul expunerii
De difuziune – datorat radiaţiei difuzate
De ecran – datorat ecranelor întăritoare
Total – condiţionare reciprocă a fluurilor, cu interdependenţă majoră
Puterea de rezoluţie
Perechi de linii perceptibile separat pe unitatea de suprafaţă

Ameliorarea calităţii imaginii

Ameliorarea contrastului
Combinaţie film-folie întăritoare
Alegere kV – mA
Modificarea kV – acţiune complexă asupra penetrabilităţii razelor, a
contrastului imaginii, a acţiunii directe asupra filmului
Ameliorarea definiţiei
Scăderea fluurilor (cinetic, geometric, de difuziune)
Folosirea substanţelor de contrast

Dozarea razelor X - principii

Utilizarea numărului minim necesar de investigaţii iradiante pentru realizarea
3
 diagnosticului
Utilizarea dozelor minim necesare pentru obţinerea unei imagini interpretabile
Inlocuirea unora dintre metodele iradiante cu metode neiradiante: IRM, ecografie.

Dozarea razelor X
Din balansul între valorile kV – mA - timp
Temporizatoare: închid şi deschid curentul prin tubul radiogen
Manual
Automat (Exponometre automate sau fototimere)
Prin utilizarea camerelor de ionizare sau fotodiodelor cuplate la temporizatoare
Sunt totdeauna preferate
Pot fi utilizate în fluoroscopie (standard sau digitală, inclusiv în angiografie) sau în
radiografie.

Unităţi de măsură a radiaţiei

Radiaţie emisă
Măsurată în roentgeni (1 roentgen = cantitatea de raze X sau radiaţie gamma
necesară pentru eliberarea unei sarcini electrice de 2,58•10 -4 coulombi per
kilogram de aer)
Radiaţie absorbită = energia depusă de radiaţia ionizantă în unitatea de masă
Măsurată în Gray (1 Gy = 1 joule/kg) sau în rad (1 rad = 10 mGy = 0,01 J/kg)
Radiaţia absorbită biologic se măsoară în rem – roentgen-equivalent-man (1 rem
= doza absorbită ce are acelaşi efect biologic ca 1 rad de radiaţie X cu ionizare
specifică medie de 100 de perechi de ioni per micron cub de apă) sau în sievert
(1 sievert = 100 rem)

Bibliografie
1. Radiologie si Imagistica Medicala – Ş. A. Georgescu, C. Zaharia – Editura
Universitară „Carol Davila”, 2003 , pg. 18-22, 30-35.
2. The Encyclopaedia of Medical Imaging – Holger Pettersson et al. – Isis Medical
Media-The NICER Institute, 2000, pag. 19, 31, 56, 79, 82, 86-88, 117-119, 140-
142, 174-175, 180, 217, 259, 286, 303, 307, 309, 331, 333-335, 363, 368-371,
378, 403, 419, 429, 440, 454, 459.

4
 Subiectul 2
Aparatul Roentgen
Părţi componente. Principii de funcţionare. Tipuri particulare dedicate
Dr. Mircea Ghinea, Prof. Dr. Şerban Georgescu – UMF Carol Davila Bucureşti

Lanţul diagnostic Rx
Sursa de radiaţii – tub radiogen + accesorii
Vector – radiaţie X
Modulator - pacient
Receptor – film, ecran radioscopic, receptori digitali
Decodor – medic radiolog

Alcătuirea unui aparat Roentgen

Generator de înaltă si joasă tensiune
Transformator
Redresoare
Temporizatoare
Panou de comandă
Linia de alimentare
Tub radiogen + accesorii
Receptori

Generatoare de tensiune
Transformatoare:
Construcţie: standard, autotransformatoare
De înaltă si joasă tensiune
Rapoarte de transformare inalte
Redresoare:
Tipuri
Supape cu vid
Redresori uscaţi (“solid-state”): Se, Si ± In
Avantaje si dezavantaje
Forma undei transformate: monofazate, trifazate, caracteristici, pierderi de tensiune.

Generatoare de tensiune
Tipuri particulare
Generatoare de medie/înaltă frecvenţă
Rezultat al V = f n A
Avantaje: dimensiuni mici, tensiune în platou
Dezavantaje: costuri, apariţia filtrului tăietor-inversor de înaltă frecvenţă
Generatoare cu condensatori
Avantaje: fară redresori
Dezavantaje: limitarea capacităţii, platou tensional în scădere, timp lung de încărcare
Utilizări limitate

Temporizatoare
Închid şi deschid curentul prin tubul radiogen
Funcţionare în doi timpi:
Pregătire
5
 Poză
Tipuri:
De joasă tensiune
De înaltă tensiune
Exponometre automate (iontomate)

Alte componente
Linia de alimentare
Caracteristici: lungime, grosime, rezistenţă proprie, legături cu celelalte componente
Pupitrul de comandă
Buton pornire-oprire
Selector post lucru
Selector focar
Aparate de masura si control: U, I, t
Regimuri prestabilite
Stabilirea regimului de expunere: kV, mA, s (două din trei)
Totalizator al timpului de scopie

Tubul radiogen
Cel mai important element al aparatului Roentgen
Părţi componente:
Catod
Anodă
Conţinător vidat (sticlă – ceramică – metal)
Catodul
Filament de tungsten încălzit la 2700 K
Încărcare electrică negativă
Efectul Edison – nor de electroni în jurul catodului
Piesă de concentrare
Preîncălzire la 1500 K (joasă tensiune)
Tuburi cu unul sau mai multe focare
Anoda
Receptor al electronilor emisi de catod
Emitor de radiaţie X şi căldură (cantităţi foarte mari)
Tipuri
Staţionare:
simple, stabile, ieftine,
limitate în capacitate, ţintă de tungsten-rheniu pe un bloc de cupru
Rotative
Disc cu suprafeţe înclinate la 15-20°
Materiale:
Piste ţintă: aliaje de tungsten-rheniu, beriliu, titan, zirconiu
Disc: molibden ± grafit (creşte capacitatea de înmagazinare termică)
Rotaţie: 3000-9000 min-1
Randament energetic al tubului: funcţie de intensitatea curentului, pătratul tensiunii,
număr atomic al materialului anodei

Caracteristicile tubului radiogen

Mecanice (de construcţie):
Focare şi pantă
6
 Diametrul discului anodei
Viteză de rotaţie
Materialul anodei
Modul de disipare al căldurii
Fizice (de utilizare):
Tensiuni maximale de utilizare
Putere instantanee şi convenţională
Capacitate termică
Sarcina permanentă medie

Caracteristici mecanice
Focarul optic al tubului
Formă, suprafaţă (mică/mare), relaţia cu netitatea imaginii şi puterea utilă a tubului,
dimensiuni uzuale
Panta anodei:
Unghi de înclinare uzual
Relaţie focar optic – focar real
Viteza de rotaţie
Valori uzuale
Relaţie viteză de rotaţie – putere utilă, avantajele şi dezavantajele anodelor ultrarapide
Materialul de construcţie al anodei
Non-fuzibil
Număr atomic Z cât mai mare
Conductibilitate termică foarte bună
Disiparea căldurii
Depinde de conductibilitatea termică a anodei şi de gradientul de temperatură între pistă şi
corp
Realizată prin conductibilitate termică directă ţi prin radiaţie calorică (IR şi lumină)
Sisteme de răcire
Tipuri noi de anode

Caracteristici fizice
Tensiunea maximală
Funcţie de tipul de explorare
Mamografie
Radiografie standard
Fluoroscopie
Adaptări ale tubului necesare pentru lucrul cu tensiuni înalte
Distanţă anod-catod
Vid
Degazarea metalului
Grosime a conţinătorului şi calitatea lichidului de răcire
Puterea instantanee:
U (kV) x I (mA) = P (W)
Energia furnizată (J): funcţie de putere şi timp
Scade cu creşterea încălzirii
Puterea convenţională (W)
Puterea acceptată de tub în 0,1 secunde
Variabilă în funcţie de dimensiunea focarului
Capacitatea termică a anodei (HU)
7
 Cantitatea maximală de căldură înmagazinată de anodă = Capacitate termică maximală
Factori:
Temperatura maximă permisă
Masa anodei
Căldura specifică a materialului anodei
Dimensiunile focarului
Sarcina permanentă
Cantitatea maximală de energie ce determină o încălzire a anodei sub limita permisă de
sistemul de răcire

Îmbatrânirea şi moartea tuburilor

Fenomene de îmbătrânire:
Craterizarea anodei
Metalizarea pereţilor tubului
Compromiterea vidului intern
Accidente:
Catod: rupere
Anodă: fuziunea pistei, supraîncălzirea pistei, până la rupere completă sau blocarea
rulmenţilor
Conţinător: spargere, permeabilizare

Accesoriile tubului radiogen

Cupola
Recipient metalic ce conţine tubul şi baia de ulei
Orificii pentru cabluri şi fereastra pentru radiaţia X
Protecţie a tubului
Protecţie contra radiaţiilor din afara fasciculului util
Dimensionarea fasciculului
Diafragmele
Solidare şi externe ferestrei tubului
Modulează forma şi dimensiunea fasciculului
Simple, duble, triple
Lamele metalice
Centrorul
Obiectiveaza limitele fasciculului de radiaţie X
Foloseşte lumina vizibilă sau LASER
Filtrele
Membrane metalice la ieşirea din tub
Elimină radiaţia moale
Omogenizează fasciculul
60-120 kV – AlCu 2 mm
>120 kV – Cu 0,2-0,3 mm + Al 1 mm

Receptori
Modalităţi de receptare a informaţiei radiologice
Radioscopia
Radiografia
După tipul receptorului
Analogic
Digital
8
Radioscopia analogică
Receptor direct: ecran de sulfură de zinc sau iodură de cesiu
Foloseşte amplificatoare de luminiscenţă
Formarea imaginii
Ecran de ZnS sau CsI
Fotocatodă emiţătoare de electroni
Transferul imaginii
Accelerare şi amplificare în câmp electric
Receptarea electronilor pe un anod (+) cu formarea de puncte optic conjugate
Preluarea imaginii de către o cameră TV – afişare pe monitor

Amplificatoare de luminescenţă -caracteristici

Dimensiunile câmpului receptat
Randamentul şi factorul de conversie
Raport semnal-zgomot
Remanenţa
Puterea de separare
Contrastul în imagine

Lanţul de televiziune - caracteristici

Componenţă:
Cameră TV
Sistem de transmisie şi prelucrare a semnalului TV
Monitor de imagine
Număr de linii / cm
Putere de separare
Stabilizarea imaginii
Radiaţie suficientă
Luminozitate suficientă a imaginilor primare şi secundare
Amplitudine corectă a transmisiei semnalului
Reglaje corecte ale monitoarelor

Reglaje în radioscopie
Intensitate (mA)
Simplă
Limitativă
Tensiune (kV)
Creşte penetrabilitatea razelor
Creşte contrastul, cu pierderea detaliilor
Ambele – compromis kV-mA

Radioscopia cu amplificator de luminescenţă

Avantaje:
La lumina zilei
Creşterea acuităţii vizuale
Scade doza de radiaţie
Stabilitate automată a clarităţii imaginii
Lectura multiplă, chiar la distanţă
Telecomandare, înregistrare video
9
 Posibilităţi de prelucrare şi înregistrare digitală a imaginii
Dezavantaje
Lipsa contactului cu pacientul
Posibile doze ridicate pentru pacient

Radiografia convenţională
Obiectivarea imaginii pe film sensibil radiografic
Materiale necesare
Pupitru de comandă
Coloană porttub
Stative
Mese de examinare
Selector al formatului radiografiei
± compresor, frâne, etc
Receptorul – părţi componente
Grile antidifuzoare
Lamele radioopace foarte subţiri cu interstiţii radiotransparente,
Focalizarea grilei: alinierea lamelelor cu direcţia radiaţiei incidente şi cu conicitatea
fasciculului
60-70 % din radiaţia incidentă trece nestingherită
Caracteristici:
Dimensiuni
Distanţă de focalizare
Număr de lamele pe unitatea de lungime
Raport interval/înălţime al lamelelor
Tipuri:
Fixe, cu lamele foarte fine
Mobile, cu lamele groase, şi mişcare de du-te-vino
Casete
conţin ecranele întăritoare şi filmul radiografic
Feţele casetei
Anterioară
Posterioară
Ecrane întăritoare
Transformarea fotonilor X în fotoni luminoşi
Permit dubla expunere, X şi luminoasă
Tipuri de lumină:
Albastră: tungstat de calciu
Verde: lantanide (pământuri rare); avantaje
Clasificare pe viteze (sensibilităţi)
Filme radiografice
Suport transparent
Două straturi de emulsie fotosensibilă
Cristale de AgBr impurificată încorporate într-un gel
Expunerea la lumină determină sensibilizarea emulsiei
Prin developare Ag expus devine Ag metalic – vizibil pe film
Clasificare în funcţie de sensibilitate şi rezoluţie
Depind de cantitatea şi dimensiunea cristalelor
Uzual: 0,5 – 3 , 109-1012 pe unitatea de volum
Prin utilizarea ecranelor întăritoare: creşterea dimensiunii cristalului cu creşterea
10
 sensibilităţii, ameliorarea rezoluţiei prin fineţea granulului ecranului

Receptori digitali
Bazată în principal pe efectul de scintilaţie al detectorilor – lumină – convertori analog-digitali –
impulsuri electrice – prelucrare digitală – reconversie digital-analogă – afişare imagine
Modalităţi
Fluoroscopie digitală
Radiografie digitală
Fluoroscopia digitală
Semnale digitalizate, cu reconstrucţie şi afişare în timp real a imaginii
Diferenţe:
Diafragmare optică înaintea ecranului primar
Camere TV cu remanenţă minimă
Eliminarea la maximum a fluctuaţiei quantice
Utilizarea de curenţi pulsaţi în tubul radiogen
Radiografia digitală
Diferenţe majore:
Compunerea imaginii din pixeli, prin sumare de densităţi – creşte rezoluţia de densitate,
scade rezoluţia spaţială
Minim de pixeli acceptabil – 500 ppi, adică 3600x4800 pixeli pentru o imagine de 18x24
cm
Oferă multe posibilităţi de postprocesare a imaginii
Tipuri de detectori
Plăci fotostimulabile de fosfor
Plăci de oxisulfat de gadolinium
Plăci de seleniu amorf încărcate negativ
Cristale de scintilaţie cuplate direct cu fotodiode sau fototranzistori

Tipuri speciale de aparate Roentgen

Mamograful
Construcţie special adaptată la lucrul cu tensiuni mici (25-30 kV)
Anode speciale din molibden sau tungsten, cu fereastra tubului din sticlă sau, respectiv,
beriliu, cu filtre de molibden sau palladiu.
Focar foarte mic (0,1-0,2 mm uzual, maximum 0,6 mm)
Grilă antidifuzoare mobilă
Filme cu emulsie simplă, un singur ecran întăritor, pentru câştig de rezoluţie spaţială.
Expunere controlată automat.
Angiograful cu substracţie digitală:
Apreciază vasele sanguine fără a afişa structurile adiacente
Particularităţi de construcţie:
Memorie pentru mască
Memorie pentru imaginea reală
Substracţie computerizată a punctelor idnetice atât pe mască, cât şi pe imaginea reală
Camerele utilizate: TV obişnuite sau CCD
Posibilităţi de postprocesare a imaginii
Radiomicrofotografia
Vizualizarea imaginii radiografice pe un film fotografic de mici dimensiuni, prin
fotografierea unei imagini produse prin radioscopie fără amplificator de imagine.
Radiocinematografia
Achiziţia de imagini seriate în cadenţă rapidă, înlocuită actual de achiziţie rapidă
11
 digitală
Tomograful computerizat (vezi subiectul „Construcţia unui aparat CT”).
3. Tomograful plan

1. Utilizează efectul de paralaxă pentru evidenţierea unei anume secţiuni din corp.

4. Aparatele mobile de radiografie

o Caracteristici constructive, limitări ale parametrilor de expunere.

5. Aparatele pentru explorări dentare

1. Aparatul pentru radiografii dentare
1. Caracteristici constructive (tensiuni mici de lucru, distanţă focar-film mică,
utilizarea de filme de mici dimensiuni şi colimare foarte marcată a fasciculului de
raze X)
2. Ortopantomograful

Bibliografie
1. Radiologie si Imagistica Medicala – Ş. A. Georgescu, C. Zaharia – Editura Universitară
„Carol Davila”, 2003 , pg. 7-17, 24-30, 37-39.
2. The Encyclopaedia of Medical Imaging – Holger Pettersson et al. – Isis Medical
Media-The NICER Institute, 2000, 28-30, 37, 39, 83-84, 105-106, 108-112, 119-
121, 127-128, 146-149, 157-159, 173-174, 180-181, 185-186, 197-198, 206, 218,
228, 230-231, 247-249, 252, 286, 308-312, 320, 347-348, 351-352, 362, 370-
372, 380, 398, 404, 414-416, 422, 428, 454, 457-460.

12
SUBIECTUL 3
PROTECTIA IN RADIOLOGIE
Conf. Dr. C. Zaharia – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Definirea conceptului de radioprotecţie:

- Totalitatea măsurilor care duc la reducerea iradierii populaţiei şi personalului.
In accepţiunea noii legislaţii, care se acordă cu cerinţele Directivei 97/43 a Euratom,
aceste măsuri contribuie la securitatea radiologică a personalului expus profesional, a populaţiei
şi a mediului.
Radiaţia semnifică emisia şi propagarea energiei prin spaţiu sau orice material din mediu.
Fiecare fiinţă este expusă inevitabil la radiaţii ionizante provenind din surse naturale şi artificiale.
Folosirea în multiple scopuri a radiaţiei ionizante conduce la expunerea populaţiei la nivele ce se
adaugă celor rezultate din surse naturale.

Expunerea unei persoane sau a unei ţinte în fascicolul de radiaţii se numeşte iradiere.
Iradierea este un fenomen datorat mai multor surse:
- naturală – 66%
-cosmică
-telurică
-organică
-radon
- artificială – 1%
- medicală – 31 – 33%

Unităţi de măsură :
-doza absorbită – cantitatea de energie cedată de radiaţie în unitatea de masă a obiectului
iradiat.
U.M. = Gy (Gray)
1 Gy= 1 Joule/Kg
1 Gy= 100 Rad
-doza absorbită pe unitatea de timp
U.M. Gy/s = Roentgen
-efectul radiaţiei asupra organismului
U.M. = Sievert
1 Sv = 100 remi

Doza cumulată de radiaţie la care este expusă populaţia este exprimată :

-pentru iradierea medicală în rem/min sau mrem/an

Principiile radioprotecţiei:
-justificarea

Toate practicile care implică expunerea medicală la radiaţii X trebuie justificate, cântărind
beneficiile aduse de diagnostic, pe care aceste practici le pot aduce, cu detrimentul pe care
radiaţiile X le pot cauza, luând în considerare beneficiile şi riscurile tehnicilor alternative
disponibile, dar care nu implică expunerea la radiaţii X.
In funcţie de solicitarea de examinare, decizia finală a practicii radiologice aparţine
radiologului. In acest sens SRIM a elaborat un Indreptar de utilizare corectă a tehnicilor
radiologice şi imagistice, material care a primit agrementul Colegiului Naţional al Medicilor din
13
România. Din acest material prezentăm indicaţiile celei mai utilizate practice radiologice,
radiografia pulmonară şi a celei mai iradiante examinări fluoroscopice – examenul irigografic.
Radiografia pulmonară
Context clinic Recomandare
 BPOC, astm +
 Cardiopatii congenitale +
 Cianoză +
 Examene de screening -
 Durere izolată a peretelui toracic - temporizare
 Dispnee +
 Febră cu simptomatologie respiratorie +
 Hemoptizie +
 IACRS -
 Insuficienţă cardiacă +
 Pneumonie la adult – control +
 Pneumotorax +
 Tuse cronică +
 Traumatism toracic minor
 ( rgr grilaj costal) nerecomandată de rutină
 Pleurezie +

Examen irigografic
Context clinic Recomandare
 Colită inflamatorie sau
tumoră sugerate clinic -
 Depistarea unei tumori de colon - de rutină
 Diaree evocând o gastroenterită -
 Diverticulită - de rutină
 Melenă -
 Rectocoiltă hemoragică -
Indicaţiile, nonindicaţiile şi contraindicaţiile tuturor tehnicilor radiologice utilizabile sunt
prezentate în detaliu în materialul bibliografic.

-limitarea dozei

Limitarea dozelor nu se aplică la expunerea medicală a pacienţilor.

Pentru personalul expus professional, pentru gravide, pentru persoanele aflate în pregătire
şi pentru celelalte categorii populaţionale se aplică limitele de doză conform legislaţiei.
Expunerea medicală – doza limită individuală:
-Expunerea medicala pentru personalul medical:
-Doza efectiva (pe tot corpul) £ 5 rem/an, (0,05Sv)
-Pentru regiunea ochilor £ 15 rem/an, (0,15Sv)
-Piele sau orice extremitate £ 50 rem/an, (0,5Sv)
-Pentru embrion £ 0.5 rem pentru întreaga perioadă de sarcină (0,005Sv)
-Minori £ 10% din toate limitele de mai sus.
-Expunerea medicala pentru populatie £ 0.1 rem/an (1 mSv)

-optimizarea protecţiei şi siguranţei

14
 Pentru expunerile medicale în scop diagnostic, optimizarea protecţiei se realizează prin
menţinerea expunerii pacientului la minimul necesar pentru realizarea obiectivului diagnostic.
In scopul optimizării se utilizează constrângeri de doză în stadiul de planificare a fiecărei
instalaţii şi surse Rx. Când se stabilesc decizii de constrângeri de doză se ia în calcul şi faptul că
personalul expus profesional poate lucra la mai multe tipuri de instalaţii.

La realizarea principiilor securităţii radiologice se porneşte de la două definiţii :

Acceptanţa – populaţia acceptă riscurile unei expuneri la radiaţii ionizante atâta timp cât
beneficiul diagnostic şi terapeutic al practicii radiologice efectuate este real.
Practica – orice activitate umană care conduce la expunerea suplimentară la radiaţii a
populaţiei, ce se adaugă celei primite din surse naturale.

Modalităţi de realizare a radioprotecţiei

a. constructive ale instalaţiilor
- filtre
Filtrarea este necesară pentru a se îmbunătăţi calitatea fascicolului de raze X, prin
atenuarea preferenţială a energiilor nedorite. Filtrarea se realizează însăşi prin construcţia cupolei,
care, prin envelopa de sticlă, uleiul de răcire si fereastra de iesire din tub realizează o atenuare
similară cu atenuarea realizată de un filtru de Al de 1mm Aceasta se numeşte filtrare firească. La
aceasta se adaugă filtre suplimentare, realizate din combinaţii metalice, în funcţie de destinaţia
instalaţiei.
- cupolă
- colimator
Colimarea se realizează în aşa fel încât fascicolul incident să nu depăşească regiunea de
examinat.
b. de tehnică
c. şorţuri şi ecrane
Personalul expus professional şi persoanele expuse incidental trebuie să fie asigurate cu
şorţuri sau protejate de ecrane plumbate, de diferite grosimi, în funcţie de tipul de instalaţie
radiologică.
d. filme, casete şi folii întăritoare
Ecranele întăritoare trebuie să emită o luminiscenţă capabilă să reducă doza de suprafaţă
şi doza efectivă.
Filmele trebuiesc să fie alese în funcţie de ecranele întăritoare şi cu o viteză corelată cu
tipul de examen efectuat, în aşa fel încât calitatea imaginii să fie cât mai bună.
Casetele trebuiesc să fie construite dintr-un material cât mai puţin absorbant
( materiale plastice, eventual fibre de carbon).
e. legislative
- nivele de referinţă
Reprezintă valori de doză medii admise care sunt necesare pentru efectuarea unui examen
în condiţii minime necesare fără a altera calitatea imaginii.
- constrângeri de doză
- monitorizarea personalului expus profesional
Se realizează prin aprecierea cantitativă a dozelor încasate de personalul expus
profesional prin utilizarea fotodozimetrelor şi a dozimetrelor termoluminiscente.
Fotodozimetre:
3. Filmul utilizat este similar cu un film radiografic obişnuit.
4. Filmul este încapsulat într-o casetăprevăzute cu mai multe tipuri de filtre, iar radiatiile
care penetrează caseta expun filmul.

15
5. La intervale regulate, (o lună sau trimestrial) filmele sunt developate şi se citeşte
densitatea de înnegrire, care pe curbe de etalonare, corespund dozei încasate.
6. Nu sunt sensibile la radiaţii de energii mici: a sau b.

Interrelaţia caracteristici – doză - calitatea imaginii:

- densitatea de înnegrire
- viteza filmului
- timp de expunere
- contrastul imaginii
- latitudine
- densitate de voal
- pierderea imaginii latente
- zgomot
Aceste caracteristici sunt detaliate în cadrul subiectelor 1 şi 2.

Legislaţie:
- Legea nr. 111/1996, modificată în 1998 privind desfăşurarea în siguranţă a
activităţilor nucleare
- Norme fundamentale de securitate radiologică – 2002
- Normele privind radioprotecţia persoanelor în cazul expunerilor medicale – 2002
- Indreptar de utilizare corectă a tehnicilor radiologice şi imagistice – Imagistica
Medicală nr2 – 2000, nr3 pag 5 – 83.

BIBLIOGRAFIE

- Legea nr. 111/1996, modificată în 1998 privind desfăşurarea în siguranţă a

activităţilor nucleare
- Norme fundamentale de securitate radiologică – 2002
- Normele privind radioprotecţia persoanelor în cazul expunerilor medicale – 2002

16
 Subiectul 4
Prelucrarea materialului fotografic in radiologie

Prof. Dr. M. Buruian – UMF Tg. Mures

Camera obscura
Sector de prelucrare
-Uscat
-Umed
Operatiuni
-Prelucrarea manuala a filmelor
-Incarcarea casetelor
Conditii de mediu
-21 grade Celsius
-58-60% RH
Ecranata contra radiatiilor.
Sa nu permita accesul direct in timpul procesarii filmelor (incuietoare, usi duble sau “labirint”).
Avertizare cu lumina rosie la exterior pentru a atentiona cand se manipuleaza filmele.
Luminile din interior
-Intensitate corecta
-Filtre potrivite pentru filmele utilizate
-Pozitionare la distanta corecta a surselor luminoase

Film radiologic
Emulsie fotosensibila pe ambele fete
Suport: poliester cu grosime de 0,15-0,25 mm
Strat sensibil: bromura de argint (diametrul 1,5 μ)
Dimensiuni standard
-13/18
-18/24
-24/30
-30/40
-35/35
-2/2, 7/7, 10/10, 12/12- radiografii dentare

Filmele radiografice produse de Azomures :

-AZOIX RXR – 2, utilizat în radiografia conventionala ;
-AZOIM RXO, utilizat in radiografia conventionala ;
-AZOIM AM – 1, utilizat in imagistica medicala ;
-AZOIX MI, utilizat în mamografie ;
-AZOIX MX – 1, utilizat pentru micrografii ;
-AZOIX AX – 1, utilizat pentru cine angiografie ;
-AZOIX SX – 1, utilizat pentru seriografie ;
-AZOIX ASX – 1, utilizat pentru angioseriografie.

Filmul termic
Utilizat de sisteme asemanatoare imprimantelor laser, fara a mai folosi developarea chimica.
Pana la 256 nuante de gri.
Viteza mai mare decat la developarea automata.
17
Se pot realiza oricate copii dupa o imagine.
Elimina greselile de prelucrare datorate manipularii si developarii prin mijloace clasice.
Ecrane intaritoare
Inegrirea se datoreaza 90% luminii emisa de ecranele intaritoare.
Emisie in verde sau albastru.
Caracteristici:
-Putere de luminare
-Ecrane fine (FI=7)
-Ecrane standard (FI:7-12)
-Ecrane dure (FI: 15-20)
-Netitate

Caseta
Mentine integritatea filmului radiologic si asigura protectia.
Contine folii intaritoare.
Curatirea se va face cu solutii apoase, cu sapunuri sau benzina, niciodata cu alcooli sau eteri.
Developarea - Principii
Scoate in evidenta modificarile suferite de bromura de Ag sub influenta razelor X.
Etape in developarea manuala:
-Developarea
-Spalarea intermediara
-Fixarea
-Spalarea finala
-Uscarea
Revelatorul
-Contine substante:
-Reductoare
-Neutralizante
-Conservante
-Care prelungesc timpul de developare
-Se tine filmul in solutie pentru 5-6 minute
-Temperatura constanta (18-20oC)
Fixatorul
-Contine:
-Hiposulfit de sodiu
-Metabisulfit de potasiu
-Apa
-Filmul se fixeaza in 7-8 minute
-Temperatura constanta (18-20oC)
Developarea automata
Ar trebui sa fie obligatorie.
Reduce de 4 ori timpul de procesare al filmelor fata de developarea manuala.
Se vor verifica revelatorul si fixatorul:
-Chimic- pH se masoara si se inregistreaza zilnic
-Senzitivitatea- la intervale de 1° C - se evalueaza totodata si filmele

Deficiente si greseli, in manipularea filmelor radiografice medicale

Pot fi date de:
-Conditiile de stocare
-Modul de manipulare
18
-Procesarea automata
-Procesarea manuala
Deficiente in prelucrare
Voalarea.
Artefactele.
Zgarieturile si striatiile.
Murdaria filmului.
Fixarea inadecvata.
Decolorarea filmului.
Uscarea insuficienta.
Aprecierea calitatii.

Imagine incetosata (neclara) Miscarea pacientului sau filmului

Film supraexpus Tensiune/Amperaj prea mare
Film subexpus Tensiune/Amperaj prea mic
Sectiuni deplasate (in trunchi de con) Pozitionare gresita a filmului sau capului tubului
Linii negre la colturi Indoirea colturilor filmului
Linii albe pe film Scris pe pachetul de filme
Lipsa varfurilor radacinilor dentare Pozitionare gresita a filmului sau capului tubului
Puncte gri pe film Contaminare cu umezeala
Imagine dubla Dubla expunere
Filme cu “graunte” Revelator prea fierbinte
Film incetosat Contaminare cu lumina
Film prea intunecat Supraexpunere/supradevelopare
Film prea deschis Subexpunere/subdevelopare
Pete galbene/maro/albe, zgarieturi pe film, disparitia Fixare inadecvata
imaginii in timp

Controlul calitatii
Cu ajutorul indicatorilor de calitate a imaginii (ICI).
ICI dau amanunte despre contrastul, definitia radiografiei.
Tipuri:
-Cu gauri
-Cu fire
Sunt realizate din materiale variate, producand absorbtii de intensitati diferite.
Tehnologia cu placa de fosfor fotosensibila - radiografia computerizata
Cea mai noua metoda de achizitionare a imaginilor radiografice conventionale in format digital.
Placile fostosensibile de fosfor inlocuiesc filmul.
Placile de fosfor sunt refolosibile- permit 1000 de expuneri.
Densitate optica lineara a placii de fosfor la expunere la radiatii (filmele conventionale curba
sigmoida).

Avantajele tehnologiei cu placi de fosfor fotosensibile

Da o mare libertate de expunere.
Permite relevarea diferitelor densitati radiografice pe aceeasi imagine- detalii de finete.
Reduce numarul de imagini repetate.
Rezolutie spatiala de 2½ linii/mm (fata de 5 linii/mm la filmele clasice).
Contrast superior in compensatie cu rezolutia spatiala limitata.
Folosibila pentru aparate radiologice mobile.

Dezavantajele tehnologiei cu placi de fosfor fotosensibile

19
Durata de viata limitata- inlocuire dupa 1000 de expuneri.
Pret de cost deocamdata destul de crescut.

P r in c ip iu l te h n o lo g ie i c u p la c i d e fo s fo r
P r o to n i/ R a z e X

P la c a d e fo s fo r

P la c a c u im a g in e la te n ta p r in p r o m o v a r e d e e le c t r o n i p e u n n iv e l e n e r g e t ic m a i c r e s c u t

C it ir e a p la c ii p r in s is t e m la s e r

r e in to a r c e r e la n iv e le le d e b a z a a e le c t r o n ilo r p e b a z a e n e r g ie i p r im it e

E m is ie d e fo to n i

C o n v e r tir e in s e m n a l d ig it a l f in a l

Im a g in e fin a la

PACS

Concluzii
Imaginile de calitate implica prelucrare manuala corecta.
Developarea automata este de preferat celei manuale.
Developarea uscata, fara substante chimice este de preferat.
Tehnologia cu placi de fosfor fotosensibile reprezinta perspectiva de viitor in achizitionarea
imaginilor.

Bibliografie:
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, pg. 21-43
Grainger&Alisson’s- Diagnostic Radiology,Churchill Livingstone,2001, vol I, pg. 6-8

20
21
 Subiectul 5
ALTE MODALIATATI DE OBIECTIVARE A
IMAGINII RADIOLOGICE

IMAGINEA DIGITALA
Prof. Dr. Silviu Sfrangeu - UMF “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca

1. Percepţia umană şi procesarea de imagini

1.1. Introducere

Procesarea de imagini cu ajutorul calculatoarelor încearcă ca pornind de la simţul vizual

să realizeze echipamente care să poată integra facilităţi vizuale in cadrul echipamentelor
electronice într-un mod cât mai facil. Există posibilitatea ca pornind şi de la celelate simţuri (auz,
miros, gust si pipăit) specifice oamenilor obişnuiţi să se conceapă echipamente inteligente care să
ofere rezultate mult mai bune decât cele existente în acest moment.
Trebuie spus de la început că există o diferenţă în ceea ce priveşte tipul de informaţie
preluată din imagini de către vederea umană şi modul cum utilizează imaginile sistemele de
calcul în scopuri tehnice.
Vederea umană este în mod primar calitativă şi comparativă mai degrabă decât cantitativă.
În schimb, analiza de imagini realizată de către sistemele de calcul este dominant
orientată spre o apreciere cantitativă a imaginii.
Lumina care provine de la obiecte este colectată prin mediile transparente ale ochiului,
după care este focalizată şi proiectată pe retină. Pe retină sunt excitaţi peste 125 milioane de
senzori sensibili la luminǎ sub formă de conuri şi bastonaşe (125 mil. bastonaşe, 7 mil. conuri).
Bastonaşele sunt foarte senzitive la intensitatea luminoasă pe când conurile detectează culoarea şi
detaliile fine din imagine.
Există trei tipuri de conuri, referite ca roşu (Red), verde (Green) şi albastru (Blue).
Senzorii excitaţi trimit impulsuri prin nervul optic către cortexul vizual în vederea analizei,
interpretării şi recunoaşterii imaginilor.
Percepţia color a imaginilor este făcuta ţinând cont de 3 variabile perceptuale:

1. Nuanţa de culoare (Hue), care permite distincţia între culori cum ar fi între verde şi
galben. Senzaţia de albastru (B) este între 430-480 nm, pentru verde (G) între 500-550 nm, pentru
galben între 570-600 nm iar pentru roşu (R) este peste 610 nm.
2. Saturaţia (Saturation), reprezintă gradul în care o culoare este percepută ca fiind
nediluată cu culoarea albă. De cele mai multe ori este cunoscută ca şi puritatea unei culori.
Culorile nesaturate apar spălǎcite, fade pe când cele saturate sunt vibrante, puternice. Roşu
reprezintă o culoare saturată iar roz o culoare nesaturată.
3. Claritatea culorii (Lightness) este intensitatea percepută a luminii reflectate a unui
obiect. Se referă la gama culorilor de la alb la negru trecând prin gri sau de la roşu închis la roşu
deschis trecând prin celelalte nuanţe. Practic reprezintă nuanţele de gri (gray level), ducând la

20
definirea noţiunii de intensitate (Intensity), această tratare a imaginilor fiind cunoscută ca şi
tratare a imaginilor de intensitate. Pornind de la aceste trei variabile se defineşte modelul color,
HSI.
Relaţia dintre intensitatea luminoasă pe fotoreceptorii bastonaşe şi percepţia luminozităţii
este mai degrabă logaritmitică decât liniară. Astfel pentru aceiaşi schimbare în intensitatea
luminoasă, există o mult mai mare schimbare percepută la regiunile de luminozitate închisa din
imagine faţă de cele strălucitoare. Printr-o simplă înegrire a imaginii, detaliile precedente
neiluminate pot fi luminate (Figura 1.)

Figura 1. Percepţia luminozităţii şi intensitatea luminoasă, X =X’, Y≠Y’

Luminanţa (luminance) sau intensitatea spaţială a unui obiect spaţial. Luminanţa unui
obiect (privit ca şi o sursă de emisie) este independentă de luminanţa obiectelor înconjurătoare.
Strălucirea( brightness) numită de asemenea strălucirea aparentă a unui obiect este
percepţia luminanţei depinzând de luminanţa înconjurătoare. Două obiecte având medii
înconjurătoare diferite pot avea luminanaţa identică dar să difere prin strălucire.

21
 Figura 2. Contrast simultan a) si b)

Deci în al doilea mod, ochiul uman vizualizează un efect simultan de contrast prin care percepţia
luminoziăţii unei zone (arii) depinde de intensitatea ariei înconjurătoare (fond). În Figura 2.a,
cele două patrate mici din mijloc au aceeaşi valoare a luminanţei dar cel din stânga apare mai
strălucitor. În Figura 2.b cele două patrate par a avea aceeaşi strălucire dar luminanţele lor sunt
diferite.
Deci:
a) patrate mici în mijloc cu luminanţa egală dar care nu par a avea aceeaşi
strălucire
b) patrate mici în mijloc, care par a avea strălucirea egală dar luminanţa lor e
diferită
Realitatea este că percepţia umană este mai sensibilă la contrastul luminanţei decât la
valorile absolute ale ei.
O altă definiţie a contrastului ţine cont de intensitatea maximă şi minimă a unei regiuni
sau a unei imagini.
Imaginile cu contrast ridicat au regiuni mari întunecoase şi luminoase.

De asemenea, este de remarcat faptul că rezoluţia ochiului uman este de circa 25x10 6
unităţi/cm2 faţă de 500-4000 unităti/cm2 la senzorii uzuali folosiţi în prezent.
Percepţia umană permite procesarea a circa 16 imagini pe secundă în timp ce există unele
sisteme de analiză a imaginilor care procesează până la 300 de imagini pe secundă. Aceste
sisteme de analiză a imaginilor sunt însă extrem de dedicate unor aplicaţii. Percepţia umană
rămâne încă superioară în ceea ce priveşte înţelegerea şi clasificarea imaginilor.

1.2. Caracteristici specifice procesării de imagini

Procesarea imaginilor este utilizată în multe domenii ale activităţii industriale, în

domeniul educaţional, sănătate, cercetare, etc.
Prelucrările efectuate asupra imaginilor se pot grupa în mai multe categorii.

Aceste categorii pot fi:

a)-prelucrări de nivel inferior (datele de intrare şi de ieşire sunt de tip imagine
reprezentate prin matrici de puncte). Ca şi principale prelucrări la acest nivel avem:
-achiziţie, vizualizare,
-îmbunătăţirea imaginii,
-accentuarea unor caracteristici.

b)-prelucrări de nivel intermediar (datele de intrare sunt de tip imagine, iar cele de ieşire
sunt reprezentate sub forma unor structuri simbolice). Principalele operaţii care se referă la acest
nivel reprezintă extragerea de trăsături:
-locale,
-globale.

c)-prelucrări de nivel superior (operează pe reprezentări simbolice) unde întâlnim mai

ales:
-recunoaşterea imaginilor bazate pe forme,
-interpretarea rezultatelor.

22
 Procesarea imaginilor (Image Processing) are mai multe subdomenii, cum ar fi :

-Restaurarea imaginii (Image Restoration) - are ca scop reducerea deformărilor introduse

la formarea imaginii digitale
-Îmbunătăţirea imaginii (Image Enhancement) - se ocupă cu creşterea contrastului,
eliminarea zgomotelor etc.
-Compresia imaginilor (Image Compression) - are ca obiectiv reprezentarea imaginii
astfel încât aceasta să ocupe mai puţin spaţiu decât imaginea iniţială. Deci, aceasta are ca scop
reducerea cantităţii de informaţie necesară reprezentării imaginii. Aceste tehnici de compresie a
imaginilor pot fi extrem de utile la stocarea şi transmiterea imaginilor. Aceste prime trei
subdomenii includ în general prelucrări la nivel inferior.
-Analiza imaginilor (Image Analysis) are ca scop determinarea obiectelor care apar într-o
imagine şi descrierea suprafeţelor acestor obiecte. Intrarea este o imagine digitală, iar ieşirea este
o reprezentare simbolică a imaginii iniţiale.

1.3. Etape ale procesării de imagini şi reprezentarea imaginilor digitale

Termenul de imagine monocromă bidimensională se referă la funcţia de intensitate
bidimensională f(x,y), unde x şi y reprezintă coordonatele spaţiale ale unui punct din imagine
numit pixel, iar f este funcţia proporţională în fiecare punct care precizează intensitatea pixelului
din imagine.
O imagine digitală este o imagine f(x,y) care a fost discretizată atât în coordonate spaţiale
cât şi ca intensitate. Elementele unei asemenea reţele digitale sunt deci numiţi pixeli. În spaţiu
elementul spaţial de procesarea a imaginilor se numeşte voxel, v(x,y,z).
Prelucrarea digitală este mult facilitată dacă se folosesc matrici pătratice, iar numărul
nivelelor de gri se alege ca putere intreagă a lui 2.
Prelucrarea digitală a imaginilor presupune o succcesiune de etape de procesare hard şi
soft, precum şi de implementare a unor metode teoretice.
Prima etapă a prelucrării este achiziţia de imagine. După obţinerea imaginii digitale urmează
preprocesarea care constă în aplicarea unor algoritmi de îmbunătăţire, curăţare de zgomot şi
izolare a regiunilor a căror structură a pixelilor indică o asemănare cu informaţia alfanumerică
avută în vedere. Etapa următoare constă în segmentarea imaginii, repectiv împărţirea ei în obiecte
distincte (segmentarea este una dintre cele mai dificile etape în prelucrarea digitală de imagini
datorită algoritmilor sofisticaţi).
Ultima etapă este recunoaştera şi interpretarea datelor.
Recunoaşterea datelor reprezintă procesul de clasificare a unui obiect într-o anumită
categorie, pe baza informaţiei rezultate (descriptorilor) în urma descrierii imaginii segmentate.
Interpretarea presupune găsirea unei anumite semnificaţii pentru un ansamblu de obiecte
recunoscute.

2. Elemente privind procesarea de imagini

2.1 Achiziţia şi păstrarea imaginilor

Prin digitizare, scena din realitate este convertită într-o imagine compusă din unităţi
digitizate (pixeli în cadrul spaţiului 2D, voxeli în spaţiul 3D) cărora în general le este asociată o
valoare, valoarea de gri, cuprinsă uzual între 0 şi 255, reprezentând intensitatea spotului luminos
convertit.
23
 Scena reprezintă acea zonă "văzută" de către captor formată dintr-o mulţime de obiecte
fizice într-o zonă a mediului, iar imaginea reprezintă în general o matrice de pixeli stocată într-o
memorie de imagini care urmează a fi prelucrată de către un sistem de calcul, reprezentând
proiecţia scenei pe un plan bidimensional.
Prima diferenţă importantă între vederea umană şi imaginea analizată de sistemul de
calcul este modul în care se achiziţionează imaginea. Cei mai obişnuiţi senzori utilizaţi pentru a
capta imagini sunt camera video şi scanerul.
In general imaginile se memorează în calculator ca şi o matrice bidimensională de
numere. Aceste numere corespund diferitelor informaţii cum ar fi:
-intensitatea nivelelor de gri
-luminanţa
-crominanţa, etc.
Pentru a putea procesa o imagine, ea trebuie trecută în calculator într-o formă digitală.
Pentru a digitiza imaginile analogice ele trebuie eşantionate şi cuantizate.
Eşantionarea presupune procesul de captură de eşantioane din semnalul analogic, adică
preluarea punctelor de informaţie aflate la diferite distanţe unele de altele.
Cuantizarea reprezintă procesul asignării unei valori binare pentru fiecarea valoare
eşantionată.
Aceste valori memorate reprezintă intensităţi astfel încât de obicei Negru = 0 şi Alb este
valoarea maximă posibilă (de obicei 255).

2.2. Stocarea imaginilor digitale

Când se lucrează cu un sistem de analiză computerizată a imaginilor, imaginile trebuie

salvate pe disc sub formă de fişiere care sunt oarecum asemănătoare cu celelalte tipuri de fişiere,
(text, programe, etc.), dar din anumite motive, fişierele cu imagini digitale trebuie să fie
considerate distincte din anumite puncte de vedere.
Fişierele de imagini sunt de obicei mari. O singură imagine de 640x480 pixeli monocrom
ocupă aproximativ 300 KB în timp ce o imagine color necesită aproximativ 1 MB. Imaginile 3D
sunt mult mai mari (de exemplu 500 x 500 x 500 imagine de reconstrucţie tomografică 3D ocupă
aproximativ 125 MB), deci necesită o mare capacitate de stocare.

2.3. Memorarea imaginilor

Memoria ocupă un loc important în sistemele de prelucrare de imagini.

Pentru aplicaţii de prelucrare a imaginilor se poate realiza:
- memorare pe termen scurt, necesară procesării propiu-zise, ea reprezintă memoria
temporară de lucru, într-un calculator fiind memoria de tip RAM
- memorarea on-line, necesară pentru accesare rapidă sau memoria de scurtă durată,
suporturi magneto-optice şi chiar stocarea holografică
- memorarea în vederea arhivării, de lungă durată în care accesul la imagine este mai
puţin frecvent.
Memoria de arhivare se caracterizează prin capacităti foarte mari de memorare necesare
dar cu accesare mai puţin frecventă. Acestea sunt discurile optice şi benzile magnetice. CD-
ROM-ul este o modalitate ieftină de stocare şi de aceea CD-urile reprezintă modalitatea cea mai
frecventă de a avea la dispoziţie bilioteci de imagini. Există CD-uri de inaltă densitate (DVD –
Digital Video Disk) care oferă stocarea unei cantităţi mai mari de informaţie pe acelaşi format.
Discurile optice (WORM – drives = write once read many) oferă mai multe posibilităţi ca
CD-ROM-ul, oferindu-ne atăt arhivarea şi stocarea imaginilor cât şi accesul acestora prin citire /
24
scriere. Acestea sunt utile mai ales în medicină dar şi în alte domenii în care imaginile trebuie
stocate în mod permanent acestea având o capacitate mare.
Discurile de mare capacitate (ZIP-drive), cu o capacitate în medie de peste 100MB, sunt
astăzi competitive ca preţ şi performanţă cu discurile optice, având o viteză de acces sub cea a
hard-discurilor dar sunt mult mai rapide decât CD-urile.
Benzile magnetice sunt extrem de lente, dar au capacitate mare de stocare.
La alegerea mediului de stocare a imaginilor trebuie avut în vedere volumul de imagini
care va fi stocat, scopul utilizarii acestor imagini (viteza de acces ) şi preţul de cost al stocarii.

2.4. Formate de imagine

Acestea pot fi apreciate după mai multe criterii cum ar fi, gradul de compresie pe care îl
realizează şi timpul necesar împachetării şi despachetării acestora. Cele mai importante formate
din aceasta categorie sunt: PCX, BMP, IMG, TARGA, IBM, TIFF, GIF, WPG, JPEG, PIC, CDR,
PCD, PNG, PPG, PPM,etc.
O imagine 2D este un tablou bidimensional de pixeli, denumit adesea rastru (raster).
Fiecare linie orizontală este numită linie de scanare, sau linie de rastru. În calculator, culoarea
fiecărui pixel este reprezentată printr-una din următoarele metode:
- dacă imaginea este binară, culoarea fiecărui pixel este exprimată printr-o valoare de 1 bit
– 1 – 0, iar dacă e monocromă fiecare pixel va avea o intensitate într-o plajă de obicei 0,255.
- pentru o imagine True Color, culoarea fiecarui pixel este exprimată în general, în
termenii intensităţilor de roşu (R), verde (G) şi albastru (B) care creează culoarea.
- pentru o imagine bazată pe o paletă de culori, valoarea fiecarui pixel este interpretată ca
un index într-un tabel cu valori RGB cunoscut sub numele de paletă de culori, sau hartă de culori
(Colormap).

Caracteristici comune ale fişierelor de imagine

Pentru a vă asigura că puteţi citi, interpreta şi afişa o imagine stocată electronic, imaginea
trebuie să conţină cel puţin următoarele informaţii:
- dimensiunile imaginii – lăţimea şi înălţimea
- numărul de biţi pe pixel
- tipul imaginii – dacă valorile pixelilor trebuie interpretate ca fiind culori RGB sau
elemente într-o paletă de culori
- paleta de culori – dacă imaginea foloseşte vreuna
- datele imaginii, care reprezintă tabloul cu valorile pixelilor

Formate uzuale pentru fişiere imagine

Există mai multe metode de stocare a unei imagini într-un fisier, acesta fiind motivul
pentru care veţi găsi atât de multe tipuri diferite de formate pentru fişiere imagine. Iată câteva
dintre cele mai populare formate de fişiere imagine:
-Formatul PCX, folosit la început de programul Paint Brush al companiei Zsoft, este un
format pentru fişiere imagine pe care-l suportă multe programe de desenare si scanere. Fişierele
PCX folosesc o schemă de codare pe baza lungimii (Run-Length-Encoding – RLE) pentru a stoca
imaginea într-o formă comprimată.
- Formatul BMP Windows sau DIB (un format introdus de Microsoft Windows 3.0)
stochează imaginea ca pe o hartă de biţi independentă de dispozitiv. Formatul DIB include o
paletă de culori şi stochează datele imaginii într-o manieră standard pentru a face fişierul imagine
25
independent de dispozitiv. Formatul Windows BMP poate stoca imagini folosind 1 (monocrom),
4 (16 culori), 8 (256 culori) sau 24 (16 milioane de culori) de biţi pe pixeli. Formatul BMP nu
este la fel de eficient ca PCX şi alte formate, dar interpretarea fişierelor BMP este relativ uşoară.
-Formatul pe 24 de biţi Truevision Targa provine de la adaptoarele de ecran de înaltă
performanţă pentru PC-uri Truevision. Există câteva tipuri diferite de fişiere Targa. Cea mai
populară este versiunea cu 24 de biţi pe pixel care foloseste 8 biţi pentru fiecare dintre
componentele R, G şi B. Acest format poate stoca fişiere imagine cu pâna la 16 milioane de
culori. Totuşi, dimensiunea fişierului pentru o imagine pe 24 de biţi este foarte mare – o imagine
640 x 480 pe 24 de biti necesită 3 x 640 x 480 = 921600 octeţi, adică aproximativ un 1Mb.
-TIFF, sau Tagged Image File Format a fost dezvoltat în colaborare de Microsoft
Corporation şi Aldus Corporation ca un format flexibil, independent de sistem, pentru stocarea de
imagini monocrome pâna la imagini cu culori pe 24 de biţi. Multe programe de tehnoredactare
computerizată şi procesoare de texte pot citi şi folosi imagini TIFF. În plus, toate scannerele
dispun de programe de control care pot salva imagini în formatul TIFF.
-GIF sau Graphics Interchange Format a fost dezvoltat de CompuServe pentru stocarea
într-o formă compactă a imaginilor cu până la 256 de culori. Fişierele GIF stochează imagini
folosind schema de compresie LZW (denumită astfel după autorii ei, Lempel-Ziv-Welsh).
-JPEG (Joint Photographers Expert Group) este cel mai utilizat format de imagine în
reţeaua Internet. Este un format comprimat de imagine ceea ce îi conferă avantaje extrem de mari
în comparatie cu celelalte formate de imagine.

2.5. Metode de compresie a imaginilor

Metodele de compresie ale imaginilor facilitează comunicarea rapidă între diferite sisteme
pe baza imaginilor, precum şi stocarea lor în vederea unei utilizări ulterioare. În ultimii ani s-a
trecut la standardizarea procesului de compresie a imaginilor în vederea utilizării imaginilor în
diverse aplicaţii de prelucrări de imagini.
Există metode de compresie a imaginilor care conduc la degradarea informaţiilor în
momentul decompresiei lor, funcţie de gradul de compresie ales (lossy compression). Aceste
metode duc la pierderea informaţiilor neesenţiale şi redundante. Ratele de compresie sunt relativ
mari necesitând însă algoritmi mai complicaţi şi mai multe calcule. Aceste metode pot fi folosite
la imagini care urmează doar să fie vizualizate, omul nesesizând pierderile.
Există şi metode de compresie a imaginilor, metode care nu duc la degradarea
informaţiilor (lossles compresion) prin refacerea lor prin decomprimare, însă eficienţa acestor
metode este relativ scăzută fiind tot mai puţin folosite.

Alte considerente referitor la compresia imaginilor

Compresia este necesară stocarii şi transmisiei imaginilor deoarece reduce mărimea lor.
Stocarea este esenţială în mai multe domenii, unul important fiind tehnica video digitală, în timp
ce transmisia de imagini se întâlneşte la reţelele de telecomunicaţii , teleconferinţe, etc.
Există mai multe criterii după care metodele de compresie pot fi judecate, şi anume:
- timpul necesar comprimării/decomprimării – acest criteriu este important mai ales în
transmisiile în timp real, cum ar fi videoconferinţele
- gradul de conservare al imaginii
- costurile impuse de algoritmii aleşi şi resursele de calcul
 standardul de compresie utilizat, dacă este sau nu universal pentru a putea fi
utilizat şi de către alţii

26
27
SUBIECT 6 – SUBSTANŢE DE CONTRAST ÎN RADIOLOGIE
Dr. Mihai Lesaru – UMF "Carol Davila", Bucuresti
Substanţele de contrast au drept scop creşterea sensibilităţii unei metode imagistice, cu
vizualizarea unor structuri care nu sunt vizibile fără utilizarea acestor substanţe, si caracterizarea
mai bună a leziunilor în vederea elaborării unui diagnostic. Ele sunt prezente atât în radiologia
clasică cât şi în restul metodelor imagistice – ecografie, tomografie computerizată, imagistica
prin rezonanţă magnetică, angiografie – având structuri chimice adecvate explorării în cauză.

În radiologia clasică pot fi împărţite după tipul de modificare a imaginii în substanţe care
realizează contrast pozitiv şi substanţe care realizează contrast negativ. Substanţele care
realizează contrast pozitiv sunt sulfatul de bariu şi substanţele iodate. Acestea au în compoziţie
elemente chimice care determină absorbţie crescută a radiaţiei X – bariu sau iod. Contrastul
negativ este realizat prin utilizarea aerului, mecanismul care generează contrastul fiind în acest
caz substracţia.

Sulfatul de bariu este destinat explorării tractului digestiv – tranzit esogastroduodenal,

enteroclisma, irigografia. Nu este indicat în cazul suspicionării unei fistule digestive, perforaţiilor
- sulfatul de bariu fiind iritant pentru peritoneu - sau a ocluziei intestinale - precipitarea cu
formarea de conglomerate poate agrava o ocluzie. De regulă în explorările menţionate se
foloseşte şi tehnica dublului contrast, ceea ce presupune folosirea aerului drept contrast negativ
adăugat contrastului pozitiv (bariu), având drept rezultat aprecierea mai fidelă a morfologiei
mucoasei digestive.

Substanţele de contrast iodate sunt destinate explorării altor lumene decât cele digestive sau
pentru lumene digestive în cazul contraindicaţiilor sulfatului de bariu. Astfel, pot fi utilizate
pentru opacifierea vaselor sanguine (arteriografie, flebografie), căilor biliare (colangiografie
anterogradă sau retrogradă), căilor excretorii urinare (urografie intravenoasă, ureteropielografie
retrogradă sau percutană, uretrografie, cistografie), canalului rahidian (mielografie),articulaţiilor
(artrografie), tub digestiv, explorări complexe (tomografie computerizată),fistulelor…
Au început a fi folosite pe scară largă în 1950 odată cu apariţia sărurilor monomerice de acid
benzoic triiodat. Aceste prime substanţe sunt monomeri ionici cu osmolaritate ridicată – de 5-8
ori osmolaritatea plasmei – ceea ce determină apariţia relativ frecventă a reacţiilor adverse
(toxice, anafilactice şi hemodinamice) la injectarea intravasculară. În anii `70 au apărut primii
monomeri non-ionici, substanţe de contrast care nu disociază în soluţie, realizând un raport iod :
particulă chimică activă de 3 : 1, cu riscuri mai reduse de reacţii adverse. Osmolaritatea acestor
substanţe este de aproximativ două ori mai mare decât cea a plasmei, similară următoarei
generaţii de medii de contrast iodate, substanţele ionice dimerice. Spre sfârşitul anilor `80 apar
substanţele de contrast dimerice non-ionice, care au osmolaritate practic egală osmolarităţii
plasmei (300 mg/ml) şi un raport iod : particulă chimică activă de 6 : 1. Avantajul principal al
substanţelor de contrast dimerice non-ionice este o toleranţă foarte bună la injectarea
intravasculară, cu creşterea securităţii pentru pacient. Dezavantajele sunt preţul de cost relativ
ridicat şi o vâscozitate ce creşte pe măsură ce scade osmolaritatea, făcând injectarea
intravasculară mai dificilă mai ales pentru debite mari. Chiar şi în aceste condiţii în multe ţări s-a
renunţat la injectarea intravasculară a substanţelor hiperosmolare, securitatea pacientului fiind
prioritară.
Injectarea intravasculară a substanţelor de contrast iodate va produce opacifierea vaselor mari
(timp vascular-vizibil în funcţie de debitul de injectare şi concentraţia produsului), urmată de
opacifierea capilarelor parenchimatoase (timp parenchimatos) şi în final eliminarea din organism
27
(timp excretor). Agenţii de contrast iodaţi nu depăşesc în mod normal bariera hematoencefalică.
Eliminarea substanţelor de contrast iodate se face pe cale renală (filtrare glomerulară), timpul de
înjumătăţire fiind de aproximativ două ore, la 4 ore fiind eliminată aproximativ 75% din
substanţă. Reducerea filtratului glomerular are drept consecinţă eliminarea contrastului iodat si pe
alte căi (biliară, cutanată…). De notat însă că prezenţa contrastului iodat în vezicula biliară poate
apare după injectare i.v. şi la indivizii cu funcţie renală normală, fără a avea o semnificaţie
patologică.
Efectele adverse apar aproape în exclusivitate la injectarea intravasculară, fiind relativ rare, cu o
frecvenţă a reacţiilor severe sub 1% din totalul injectărilor. Sub aspectul mecanismului pot fi
clasificate în reacţii idiosincrazice sau chemotoxice. Primele sunt reacţii anafilactoide şi apar
imprevizibil, independent de doza sau concentraţia contrastului., fiind implicate mecanismele de
tip alergic. Reacţiile de tip chemotoxic depind de doză şi de caracteristicile fiziologice a fiecărei
substanţe (osmolaritate, viscozitate, încărcătură electrică, capacitatea de chelare a calciului,
conţinutul de sodiu). Acestea apar mai frecvent la pacienţi cu insuficienţe de organ,
manifestându-se cel mai frecvent sub forma nefrotoxicităţii. Mai practică şi mai frecvent utilizată
este clasificarea reacţiilor adverse în renale şi non-renale (1,2), ultimele fiind subdivizate în
imediate şi tardive.
Reacţiile non-renale imediate la substanţe de contrast pot fi clasificate în minore, intermediare şi
grave. Reacţii minore sunt considerate greaţa, vărsături, pruritul, eritemul, cefaleea, urticari
moderată. De regulă sunt de intensitate mică nu necesită tratament, dispărând spontan odată cu
terminarea injectării. Frecvenţa este mai mare în cazul folosirii substanţelor hiperosmolare,
ajungând la 5-15%. Reacţiile medii includ, pe lângă cele anterioare cu intensitate mai mare,
hipotensiunea şi bronhospasmul. Apar în 1-2% din cazurile injectate cu substanţe hiperosmolare.
Necesită tratament care induce de regulă remisia promptă. Reacţiile grave au potenţial fatal şi
includ pe cele enumerate anterior plus convulsii, pierderea cunoştinţei, edem laringian, edem
pulmonar, aritmii cardiace şi stop cardiorespirator. Frecvenţa lor pentru substanţele hiperosmolare
este de 0,2-0,06%. Toate aceste reacţii au o frecvenţă de aproximativ 5 ori mai mică în cazul
folosirii substanţelor de contrast cu osmolaritate joasă, motiv pentru care utilizarea mediilor de
contrast cu osmolaritate joasă este preferabilă folosirii substanţelor de contrast hiperosmolare
asociată cu profilaxie cu corticosteroizi (1-7).
Factorii de risc care predispun la apariţia reacţiilor adverse de tip non-renal sunt existenţa
reacţiilor adverse în antecedente, antecedente de astm, bronhospasm, alergie sau atopie, suferinţe
cardiace, deshidratare, boli hematologice (sickle-cell anemia, policitemie, mielomatoza), nou-
născuţi, pacienţi foarte vârstnici, medicamente (β blocante, interleukină 2, AINS). O modalitate
de prevenire a reacţiilor este identificarea acestor factori şi evitarea folosirii de substanţe de
contrast hiperosmolare. Este recomandabilă folosirea în aceste cazuri a substanţelor de contrast
cu osmolaritate joasă sau, ca alternativă, injectarea unei substanţe hiperosmolare precedată de
administrarea de metilprednisolon per os cu 12 şi 2 ore înainte de injectare.
Odată recunoscute, tratamentul acestor reacţii trebuie să fie prompt. Primul element care trebuie
asigurat este posibilitatea accesului venos şi perfuzie cu ser fiziologic. Administrarea i.v. de
calciu poate diminua reacţiile uşoare sau medii, fiind cunoscut faptul că substanţele de contrast
iodate sunt chelatoare de calciu, producând o hipocalcemie pasageră. Bronhospasmul este tratat
prin administrare de oxigen 100% pe mască şi salbutamol prin vaporizator 5 mg în 2 ml de ser
fiziologic. Reacţiile vagale necesită perfuzie rapidă cu ser fiziologic, ridicarea picioarelor
pacientului şi atropină 0,6 mg, i.v., cu repetare dacă este nevoie la 3-5 minute, până la un total de
3 mg. Reacţiile grave impun chemarea serviciului de terapie intensivă în paralel cu perfuzia i.v.
rapidă de ser fiziologic, administrarea de hidrocortizon 500 mg bolus i.v., oxigen pe mască (6-10
l/min) după asigurarea permeabilităţii căilor aeriene. Adrenalina este de regulă necesară în
administrare i.v. (0,5-1 ml diluţie 1/10.000 cu controlul pulsului sau ECG) sau i.m.
(recomandabilă, 0,5 ml diluţie 1/1.000).
28
Reacţiile non-renale tardive nu ameninţă de regulă viaţa şi cuprind stări flu-like, parotidite, dureri
abdominale, greaţă şi vărsături. Fiziopatologia acestor reacţii este incomplet cunoscută.
Reacţiile adverse la nivel renal sunt descrise clasic cu termenul de nefrotoxicitate la substanţe
de contrast (NSC). Este definită drept reducerea funcţiei renale (creşterea creatininemiei cu 25%
sau 44 μmol/l) apărută în maxim trei zile după administrarea intravasculară a unei substanţe de
contrast, fără depistarea unei etiologii alternative (1-11).
Rinichii sunt principalul organ asupra căruia acţionează substanţele de contrast iodate, acestea
fiind eliminate în proporţie de 99% pe această cale, cu reducerea nivelului plasmatic la jumătate
după 2 ore şi cu 75% după 4 ore de la administrarea intravasculară. În plus, prin reabsorbţia apei
filtrate glomerular în proporţie de 99% (75% în tubii contorţi proximali, 5% în ansa Henle, 15%
în tubii contorţi distali şi 5% în tubii colectori), concentraţia substanţei de contrast în urină este de
50-100 de ori mai mare în urină decât în plasmă. La pacienţii cu alterarea funcţiei renale,
eliminarea contrastului iodat este prelungită cu creşterea concomitentă a eliminării extra-renale
prin ansele intestinale şi pe cale biliară. Acumularea la nivelul veziculei biliare a contrastului
iodat nu traduce obligatoriu o afectare a funcţiei renale, acest aspect fiind prezent şi la pacienţi cu
funcţie renală normală.
NSC poate fi considerată nesemnificativă la pacienţii cu funcţie renală normală, dar poate avea
implicaţii grave la pacienţii cu afectare renală preexistentă, în special diabetici. Pe lângă creşterea
creatininemiei şi reducerea clearance-ului creatininei, traducând o reducere a filtratului
glomerular, NSC poate asocia drept manifestări oligurie şi proteinurie. În majoritatea cazurilor
simptomatologia se remite în 1-2 săptămâni, afectarea ireversibilă fiind rară. Cele mai eficiente
metode de tratament sunt folosirea substanţelor de contrast normoosmolare şi/sau creşterea
volumului extracelular prin hidratare sau perfuzii cu ser fiziologic 100 ml/h începând cu 4 ore
înainte de administrarea contrastului iodat şi continuat 24 de ore după injectare.

Substanţele de contrast ecografice se bazează pe observaţia că microparticulele de aer cresc

reflexia fascicolului de ultrasunete, ducând la creşterea intensităţii semnalului receptat. Astfel,
microbule de dioxid de carbon injectate intravenos cresc ecogenitatea vaselor şi a oricărei leziuni
vascularizate, reducându-se dimensiunile leziunilor detectate (creşte sensibilitatea metodei), mai
ales în cazul leziunilor izoecogene cu un parenchim dat. Dimensiunile microbulelor sunt de
câţiva microni permiţând trecerea fără probleme prin capilare. Pentru asigurarea duratei necesare
examenului, microbulele sunt ataşate altor componente (galactoză – Echovist, Levovist – ,
microsfere de albumină umană – Albunex ), eventual protejate cu un strat de acid palmitic 0,1%
(Levovist) sau fosfolipide (Sonovue, Definity), prevenind astfel difuzia rapidă a aerului în
interstiţiu şi conferă stabilitate la variaţiile de presiune. Astfel contrastul persistă de la 60
secunde până la 7 minute. Leziunile parenchimatoase sunt mai uşor de vizualizat atât în ecografia
mod B, cât şi Doppler (color, power Doppler sau armonic). Stenozele, vasele cu fluxuri lente şi
modificările la nivelul acestora sunt de asemenea mai uşor de vizualizat. Principalele indicaţii ale
substanţelor de contrast ecografice sunt evaluarea tumorilor hepatice (se poate aprecia
vascularizaţia şi dimensiunea zonelor de necroză), evaluarea ramurilor venoase portale în ciroză,
şunturile TIPS, stenoza de arteră renală, stenoza strânsă a a. carotide, sonosalpingografie
(evaluarea permeabilităţii conductelor tubare). Reacţiile adverse sunt practic inexistente după
administrarea intravenoasă a substanţelor de contrast ecografice.

Substanţele de contrast pentru imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) îşi datorează
efectul modificării timpului de relaxare spin-reţea (T1) şi spin-spin (T2). Sunt denumite substanţe
de contrast paramagnetice şi conţin ioni cu unul sau mai mulţi electroni liberi. Efectul pe timpul
de relaxare protonică (proton relaxation time) apare datorită interacţiunii dipolului magnetic
electronic al substanţei de contrast cu dipolul magnetic al protonilor vecini. Datorită faptului că

29
dipolul magnetic electronic este de 1000 ori mai mare decât al protonului cantitatea de substanţă
paramagnetică necesară pentru a reduce timpul de relaxare este foarte mică.
Dintre toţi atomii gadoliniul (Gd), un element natural rar, are efectul de relaxare cel mai puternic.
Reducerea timpului de relaxare va avea drept efect T1 o creştere a intensităţii semnalului,
realizând un contrast pozitiv utilizat în practică, iar în T2 o reducere a intensităţii semnalului,
efect nefolosit în practică. În stare naturală, ionii au o toleranţă redusă cu efecte toxice care au
fost controlate prin chelarea acidului dietilentriamin-penta-acetic-Gd (Gd-DTPA) cu N-
metilglucamină (meglumină).
Compusul rezultat, Gd-DTPA (gadopentat) dimeglumină (Magnevist) este un agent de contrast
nespecific extracelular, cu o toleranţă foarte bună administrat i.v. Este utilizat pe secvenţele T1
pentru vizualizarea vaselor şi a cordului (angio-IRM) sau caracterizarea leziunilor cu diferite
localizări, într-o manieră similară utilizării compuşilor iodaţi în TC, doza uzuală fiind de 0,1
mmol/kgcorp. Faţă de aceştia din urmă, Gd-DTPA are avantajul absenţei nefrotoxicităţii, putând
fi administrat pacienţilor cu insuficienţă renală. Timpul de înjumătăţire plasmatică este de aprox.
90 min, eliminarea fiind aproape integral renală. Reacţiile adverse la Gd-DTPA dimeglumină sunt
rare, de intensitate redusă şi necesită de regulă doar tratament simptomatic şi urmărire.
Dezvoltarea produşilor de contrast a dus la apariţia unor substanţe cu specificitate de organ, în
mod special hepatici. Gadobenatul de dimeglumină (Gd-BOPTA – Multihance) este exponentul
unei clase de agenţi de contrast specifici hepatobiliari extracelular, având efect de scurtare T1 şi
eliminare biliară între 2 şi 5%, restul pe cale renală.
Altă categorie de substanţe de contrast specifice cu localizare intracelulară include agenţii cu
particule degradabile de oxid de fier. Aceste particule sunt fagocitate de sistemul reticulo-
endotelial din ficat (celule Kupffer-predominant, până la 80% din doza injectată), splină
(macrofagele din pulpa roşie) şi măduva hematopoetică, determinând reducerea semnalului în
ţesuturile normale. Ţesuturile care nu conţin acest tip de celule, de regulă ţesuturi tumorale, nu
vor fagocita particulele de oxid de fier păstrând un semnal de intensitate ridicată, fiind mai bine
vizualizate după folosirea acestui tip de contrast. După dimensiunile particulelor de oxid de fier
aceste substanţe de contrast specifice includ substanţele cu particule mici (small particles iron
oxide – SPIO) cu efect de scurtare T1 şi substanţele cu particule foarte mici (ultrasmall particles
iron oxide – USPIO) cu efect de scurtare a T1 şi T2. Ultimele pot fi utilizate atât pentru contrastul
parenchimului hepatic cât şi vascular.
O altă substanţă de contrast cu specificitate hepatobiliară este Mangofodipirul trisodium (Mn-
DPDP - Teslascan) care produce o scurtare a T1 în ficatul normal (intensitate crescută a
semnalului), leziunile patologice apărând în hiposemnal. Se elimină în proporţie mare (>40%) pe
cale biliară.
Reacţiile adverse sunt rare, cu o incidenţă de 1-2%, reacţiile anafilactoide severe fiind de 6 ori
mai rare decât în cazul substanţelor de contrast non-ionice.

Referinţe bibliografice
*0 Thomsen H.S., Morkos S.K. – Radiographic contrast media , British Journal of Urology
(2000), 86 Suppl. 1. 1-10
*1 Morkos S.K., Thomsen H.S. – Adverse reaction to iodinated contrast media. Eur. Radiol
(2001),11:1267-1275
*2 A. Pop, L. Ghilencea, A. Costache – Ghid practic de ultrasonografie clinică. Editura
Infomedica 2003, p. 95-108
*3 xxx – Ultrasound echo enhancing agents – a reference database (Schering A.G.)
*4 P. Reimer – Clinical MRI/A practical approach , Edit.Springer 1999 , p. 36-47

30
SUBIECT 7
ULTRASONOGRAFIE (US)
Bazele fizice si tehnice
Prof. Dr. C. DANIIL - UMF “Gr. T POPA”Iasi

TERMENI UZUALI IN ULTRASONOGRAFIE

ATENUARE=reducerea energiei fasciculului US la trecerea prin corp,prin absorbtie ,difuzie si
reflectare
ABSORBTIE= diminuarea energiei fasciculului datorita impedantei acustice tisulare
AMPLITUDINE=inaltimea undei US masurata in decibeli (dB)
CRISTAL PIEZOELECTRIC=cristale speciale (zirconat,titanat
zirconat,titanat) care isi schimba forma in
cimp electric si/sau la presiune mecanica
CICLU=frecventa pe secunda cu care vibreaza cristalul;numarul de cicluri /sec =frecventa
DECIBEL(dB)=unitate de masura a intensitatii amplitudinii undei (U)Sonore
EFECT PIEZOELECTRIC=producerea de vibratie mecanica US prin impuls electric asupra
cristalelor si vice versa
FOCUS (zona focala)=profunzimea la care fasciculuil US are rezolutie optima (maxima)
FOCALIZARE=reglarea (electronica) a fasciculului US (intensitate,largimea etc) pentru
obtinerea rezolutiei maxime
FRECVENTA=numar de repetitii/secunda a undei US masurata in hertzi; frecvente utilizabile in
diagnostic:2-13 milioane hertzi;
1 mil Hertzi=1 MHz (Megahertz)
FRAUNHOFER=zona-distala de la care fasciculul US diverge
FRESNEL=zona apropiata de traductor-in care fasciculul este inomogen si ineficace (creeaza
artefacte)
GAIN=sistem de reglaj a gradului de amplificare a ecoului-care creste/scade stralucirea
semnalului pe display
INTERFATA=limita de separatie intre 2 medii/tesuturi cu impedanta acustica diferita
PUTERE ACUSTICA= cantitatea de energie generata de traductor,exprimata in wati
PULSE-REPETITION RATE –(PRR)-numar de repetitii/sec a ciclului transmisie/receptie a
US.
REZOLUTIE= posibilitatea sistemului US de a realiza/ reproduce distinctia intre 2
structuri/tesuturi adiacente
TRADUCTOR=instrument capabil sa converteasca energia din o forma de existenta in alta:in
US-energia impulsurilor electrice in vibratie mecanica ultrasonora si invers;traductor in
Us=cristalul ssi efectul piezoelectric + accesoriile de contentie si aplicare
SCAN-CONVERTER=instrument digital ce primeste semnalele electrice de la traductor si le
proceseaza in functie de localizare si intensitate,realizind o imagine bi-dimensionala pe
display(monitor )
VELOCITATE= viteza undei US,ce depinde de densitatea tesuturilor strabatute;in parti moi
V=1500-1600 m/sec;V standard in echipamentelUS actuale =1540 m/sec.

- Producerea US-proprietăţi -
Undele ultrasonore utilizate in imagistică sunt produse de cristalele piezoelectrice prezente în
sondă. Există multiple tipuri de traductoare pentru ecografie în funcţie de aplicaţia căreia i se
adresează.
31
Undele ultrasonore propagate în ţesuturi sunt atenuate şi reflectate de diferitele tipuri de ţesuturi
şi de interfeţele dintre acestea.
Semnalele generate de undele reflectate sunt utilizate şi interpretate
pentru a obţine imaginea precum şi informaţiile Doppler.
Viteza de propagare a undelor ultrasonore depinde de tipul de ţesut;
Majoritatea ţesuturilor din organism au viteze de propagare apropiate;
Aerul şi osul au însă viteze total diferite de propagare a US, ceea ce face ca propagarea să fi
afectată dramatic scăzând calitatea imaginii;

Cu cât frecvenţa undelor US este mai mare cu atât scade adâncimea de penetrare a US dar creşte
rezoluţia spaţială, şi invers;
Rezoluţia este determinată în principal de frecvenţa US produse de sondă precum şi de calitatea
echipamentului (hardware, software);
Lungimea de undă este invers proporţională cu frecvenţa; o sondă de 10 MHz emite US cu o
lungime de undă de 3x mai mică decât o sondă de 3,5 MHz, teoretic, are o rezoluţie spaţială de
3x mai mare;
US sunt caracterizate şi de amplitudine (puterea semnalului), de care depinde amplitudinea
semnalului reflectat.
FRECVENŢA
2-12 MHz;
cu cât frecvenţa este mai mare cu atât penetrarea este mai redusă.
LUNGIMEA DE UNDĂ
inversul frecvenţei;
determină rezoluţia spaţială.
AMPLITUDINEA
puterea semnalului;
determină amplitudinea semnalelor reflectate.

- Principiul US medicale/aparatura -
PRINCIPIU: reflexia ultrasunetelor (US) în structurile corpului omenesc, diferenţiată de impedanţa acustică a
acestora, permite realizarea unor imagini anatomice (mod B) sau curbe grafice (mod A, TM).
ENERGIA folosită este vibraţia mecanică cu foarte mare frecvenţă (“ultrasunete”) = 2-13 Mhz.
COMPONENTE CONSTRUCTIVE:
traductor (sonda) = emiţător/receptor de US; conţine generatorul de US;
Amplificator semnal
Computer (procesare semnal);
Consola/tastatura/reglaje a emisiei si postprocesare semnal;
Monitor TV;
Accesorii pentru stocare imagini, transmisie, printare etc.

32
 Tipuri de traductoare si fascicul ultrasonor:A) linear;B)sectorial;C)convex

Aplicaţii clinice
US ABDOMINALĂ = toate organele parenchimatoase, vase;
US CARDIACĂ = studiu morfologic, dinamică, fluxuri;
US VASCULARĂ = mod B, Doppler, duplex, triplex, Power;
US PARŢI MOI = tiroidă, sân, musculară, articulară, ochi;
US ÎN OBSTETRICĂ = sarcină normală şi patologică;
US DIGESTIVĂ = ENDOSONOGRAFIA (esofag, rect);
US TRANSCRANIANĂ (Doppler);
US INTERVENTIONALĂ = ghidare puncţii percutane diagnostice şi terapeutice
Relativ recent, s-au realizat aparate care utilizează US pentru măsurarea densităţii osoase, având
aplicaţii în studiul osteoporozei.
Afisajul informatiei in ultrasonografie
MOD B=vizualizarea
B=vizualizarea directa a vaselor/cavit.cordului (imagini
transsonice),in contrast cu peretii(interfete reflectogene);
-MOD M(TM)=vizualizare
M(TM) vizualizare grafica a miscarilor /pulsatiilor vasculare/cardiace in
timp,permitind masurarea parametrica de volume,fluxuri si calcularea performantelor
cardiace;
-MOD DOPPLER:-spectral=inregistrare
DOPPLER: =inregistrare grafica a pulsatiilor vasculare sistola/ diastola si
masurare de fluxuri,(velocitate);
-Color Flow Imaging(CFI)=traducere
traducere in cod de culoare a scurgerii singelui cu vizualizarea
directiei,fluxului,curgerii etc;
-Power Doppler Imaging(PDI)=vizualizarea
)=vizualizarea angiografic-like a lumenului vaselor(Angio
Power Doppler).
Semiologie generala-mod B
REFLECTOGEN=ECOGEN…………Display=ALB:
REFLECTOGEN=ECOGEN ALB:
-linie,banda=
- interfata intre doua structuri cu impedanta
acustica diferita;ex.capsula,perete, vas;
-plaje……..zone alternante reflectogene/normale/hipo;
-reticul…….retea;
-granular….difuz;
-solid………nodular;
HIPOECOGEN= display :CENUSIU-ANTRACIT: -SEMISOLID/SEMILICHID
(tesut patologic <reflectogen decit parenchimul normal)ex:tumori,abcese,inflamatie,edem.
TRANSSONIC = display :NEGRU INTENS
-LICHID…….ex.:chist,vas,vezica,colecist etc.
-VID SONIC POSTERIOR (post-refelexie maxima)…..
Ex.:dupa gaz,calculi,calcificari,interfete sumate optic;
MIXT = display:NEGRU+CENUSIU+ALB -SOLID+LICHID+SEMI…ETC.

33
CONTUR :-net,regulat,linear=interfata,capsula,lumen;
-net,neregulat,anfractuos=perete cavitate etc;
-sters,estompat,difuz= halou;
STRUCTURA:-omogena/neomogena;
-lichid,solid,semi-solid,mixt;
DIMENSIUNI:-globale/partiale;directe,relative,comparate;
-circumferinte,volume;formule de calcul;
DINAMICA/PLASTICITATE:
- expansiune/regresiune;pulsatii;”respiratie”…
(vase,chist hidatic…)

ULTRASONOGRAFIE DOPPLER
Termeni uzuali
ALIASING=artefact tehnic:frecventa prea mare a semnalelor depaseste posibilitatea de masurare
a echipamentului,astfel ca un semnal se returneaza dupa ce al 2-lea semnal a si fost trimis;
rezultatul=virful curbei de semnal se afiseaza sub linia 0-in partea inferioara;se remediaza
reducind frecventa de repetitie a pulsurilor
CFI(Color Flow Imaging)=reproducere in culori a prezentei si directiei de miscare a singelui in
vase relativ la pozitia traductorului:conventional:rosuècatre traductor;albastru èdela
Singele turbionar,cu directii aleatorii sau cu viteza mare de flux in vas realizeaza o paleta de
culori spectrale amestecate (verde,galben alb,bleuetc)
DUPLEX= afisaj simultan a modului B (brightness=nuante de gris sect.anatomica) si Doppler
(spectral sau color)
FILTRU=sistem electronic de reducere a semnalului color dat de miscarile respiratorii,pulsatiile
cordului,vaselor etc(artefactat)
FLUX LAMINAR =aspect normal al fluxului sanguin in vase;
fluxul este mai rapid in centrul vasului decit linga perete
FLUX cu rezistenta inalta=virf sistolic inalt,flux diastolic redus , absent sau inversat (ex
art.femurala)
FLUX cu rezistenta joasa=virf sistolic bifazic,flux diastolic prezent,relativ inalt (ex.art
carotida,art.renala,vene)
GAIN- COLOR Doppler=control al afisajului fluxului color:gain redus neadecvat poate
conduce la incompleta colorare a vasului;gain prea mare poate conduce la colorare tisulara extra/
perivasculara-in tesuturile adiacente (artefacte )
PRF(Pulse Repetition Frequency)=flow velocity range =sistem de control al numarului de
impulsuri US transmise /secunda pentru o anumita profunzime;cu cit profunzimea tintei este mai
mare,cu atit PRF este mai joasa(ex VCI,fata de art.carotida)); o frecventa de repetitie prea mare
conduce la artefacte (aliasing)
PDI (Power Doppler Imaging)=Power Color Doppler=miscarea singelui este vizualizata fara
codificarea directiei de flux;metoda este mai sensibila la fluxuri sanguine foarte reduse decit CFI
(ex.1-2 cm/sec);este utila in caracterizarea vaselor viscerale cu debit mic si a celor tumorale;
artefactarea este mai frecventa si reglajele de ajustare a PRF si Gain-ului sunt necesare
individualizat

REZISTENTA=fluxul arterial normal are aspect grafic diferit in functie de rezistenta vasculara
la flux; -mare in artere priferice,tradusa prin virfuri sistolice inalte si fluxuri diastolice
reduse/negative (ex.a.femurala); -mica in artere viscerale (ex carotida,renala),cu fluxul diastolic
prezent,amplu;patologic,in stenoze,creste rezisenta la flux si aspectul curbei Doppler spectral se
34
modifica caracteristic
IR(Index de rezistenta)= pres Sstolica-Pres.diastolic/pres sistolica
ROI=Region Of Interest= cadrare cu calipere lineare pe display a zonei de interes pentru afisaj
Doppler color;limitarea zonei are drept scop cresterea rezolutiei si acuratetea masuratorilor;boxul
de ROI poate fi modificat dimensional si inclinat angular fata de vas,pentru a realiza o masurare
corecta a vitezelor /fluxului

SAMPLE VOLUME(GATE)=sediul de inregistrare a semnalului Doppler pulsat in

vas;sediul,pozitia si volumul zonei de eveluare pot fi variate de catre operator (“box”,repere
liniare,etc) pri pozitionarea pe display/imaginea B/Color a vasului cercetat unor calipere dedicate
SPECTRAL (Doppler)=reprezentare grafica a frecventelor sistolice si diastolice sub forma de
curbe pe abscisa/ordonata,in timp;frecventele sistolice sunt reprezentate prin curbe cu virfuri
inalte ,cele diastolice-curbe joase sau chiar negative (reflux);
VELOCITATEA fluxului=se deduce din forma undei arteriale,cunoscind unghiul de incidenta al
fasciculului US la peretele vascular si este calculata de masina dupa pozitionarea unor
calipere;viteza este calculata in m/cm/sec si este corecta doar pentru unghiuri de incidenta sub 60

US DOPPLER:principiu
DOPPLER:

2Ft Vo cos 
Fd(flow)=Fr-Ft=
C(1540 sec)
Ecuatia Doppler:Fr=frecventa
Doppler de retur;Ft=frecv.transmisa;Vo=flux cm/s
= unghiul de incidenta a fascicului US

Doppler spectral: analizează distribuţia velocităţilor de flux, într-un eşantion ales, de-a lungul
unui fascicul US ce traversează un vas, afişând informaţia sub forma unui spectru a cărui formă
depinde de tipul de vas (arteră, venă) şi rezistenţa la flux;
Doppler color (Color Flow Imaging): combinaţie între informaţia anatomică oferită de afişarea în
mod B şi informaţia Doppler privind amplitudinea şi direcţia de flux dintr-un eşantion ales (în
cod de culoare roşu – flux către traductor, albastru – flux dinspre traductor);
Power Doppler: principiu asemănător cu Doppler-ul color, dar în care se ignoră informaţia
privind direcţia de flux; mai sensibilă în a detecta prezenţa vaselor – informaţie de tip
angiografic;
Duplex Doppler: metodă care combină afişarea în mod B, cu afişarea în mod Doppler spectral;
Triplex Doppler: metodă care combină afişarea în mod B & Doppler color cu afişarea în mod
Doppler spectral.

ULTRASONOGRAFIA VASCULARA
US mod B-traductor liniar 7,5-12 MHz -evidentiaza direct lumenul (transsonic)si peretii vasculari
(reflectogeni);
US Doppler spectral –inregistreaza fluxul si cuantifica viteza de curgere a singelui;
35
US Doppler color-vizualizeaza in cod de culoare directia de curgere (rosutraductor ; albastru
dela traductor) ;
-culori spectrale amestecate (mozaic)=flux sanguin turbionar;
Artere abordabile uzual :carotida,vertebrala,aorta, renale,mezenterica sup.,tr celiac,iliace,
femurale, poplitee;
Vene abordabile :vena cava inf.,v.renale, iliace, femurale, safena interna ,poplitee,v.subclavie,
jugulara,venele m.sup.
US DOPPLER:
semeiologie
FLUX DISTORSIONAT=schimbarea aspectului undelor spectrale si a culorii in CFI;apare la
zone de neregularitate parietala,placi ateromatoase,sinuozitati ale peretilor;
-fluxul devine NON-LAMINAR, cu velocitate crescuta in zone de stenoza a vasului –cu virfuri
sistolice inalte si ecouri multiple anormale ce realizeaza LARGIREA SPECTRULUI;
FLUXUL POST-STENOTIC=“ =“TARDUS
TARDUS ET PARVUS”(intirziat
PARVUS”( si slab)=virf sistolic
redus,rotunjit si diastolic coborit

SUBSTANŢE DE CONTRAST ÎN ULTRASONOGRAFIE

Pentru uz intravascular – diverse suspensii de microparticule ce conţin gaz
(dimensiuni 1-8 µm), care amplificã semnalul Doppler color si spectral;
unele substante îmbunãtãtesc contrastul in în mod B – asa-numitele substante
schimbãtoare de fazã (lichid la temperatura mediului ambiant, se transformã
în microbule de gaz la temperatura corpului);
altele – specifice tisulare – sunt captate de celulele sistemului reticulo-endotelial
(ex. cel. Kuppfer din ficat);
Agenti de contrast oral – în studiu;
Bibliografie
1. Badea R, Dudea S, Mircea P, Stamatian F.: Tratat de ultrasonografie clinică vol.1,
Editura Medicală, Bucureşti, 2000
2. McGahan J.P., Goldberg B.B.: Diagnostic Ultrasound on CD-ROM Ed. Lippincott-
Raven, 1999.
3.

36
37
 SUBIECTUL 8
Bazele fizice si tehnice ale computertomografiei. Principii de constructie ale unui aparat CT.
Tipuri de aparate. Achizitia de date de masura. Reconstructia imaginii.
Prelucrarea imaginii. Artefacte specifice metodei.
Prof. Dr. S.A. Georgescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

I.Principiile de baza

1. Masoara indicele de atenuare a structurilor traversate

2. Structura interna a unei obiect poate fi reconstruita prin utilizarea proiectiilor
multiple
3. Utilizeaza ca surse de date un volum limitat la un „slice” de grosime maxima de 1 cm
4. Utilizeaza un algoritm de reconstructie in care plecind de la un numar determinat de
densitati traversate le transforma intr-un numar identic de nuante de gri.
II. Parti componente :
5. Sursa de radiatii si complexul de detectori se rotesc in jurul bolnavului. Tubul emite
raze X in timpul rotatiei - tubul , detectorii si mecanismul de rotatie sint incluse in
gantry
6. Datele de masura culese in gantry sunt transferate intr-un calculator de viteza mare si
putere medie care le prelucreaza
7. Imaginea finita este realizata pe un monitor video incorporat in masa de comanda de
unde se monitorizeaza si toate functiile aparatului
8. Operatiunile de prelucrare de imagine se efectueaza pe masa de comanda sau pe
accesorii legate direct sau prin retele de transmisie de date .
IV.Bazele fizice si tehnice ale CT
*5 Sunt legate de cele doua etape necesare pe parcurs pentru obtinerea unei imagini analoge
cu valoare diagnostica
1. Achizitia de date de masura
2. Reconstructia, posprocesarea si stocarea imaginilor

ACHIZITIA DE DATE DE MASURA

*6 Se face cu un sistem emitator de raze Rontgen cu urmatoarele particularitati:

1. Generatoarele :
1. inalta frecventa
2. mx.150Kv si 500mA
3. stationare sau imbarcate
37
 2. Tuburile :
Anodele
- majoritatea cu focar unic
- viteza de rotatie normala (3000 ture/min)
1. plasate pe pastile
2. de grafit
- rotatie pe lagare mecanice sau fluide
- generare de caldura in cantitate mare (expunere indelungata, cadenta rapida)
- viata scurta craterizare precoce
Peretii Tuburilor : sticla si din ce in ce mai mult cermaice
Sistemele de racire : foarte eficiente pentru ca necesita disiparea unor cantitati foarte mari
de caldura generate timp indelungat
- numai sistem active
- schimbatoare ulei apa sau aer
- capacitatea de disipare masurata la aparatele moderne in milioane de HU(minim 2
milioane HU capacitate de stocare cu 300 HU/min.capacitate de disipare)
- blocare automata la temperaturi critice a intregii instalatii
- anodele pe lagar fluid:geneza mai mica de caldura in lipsa frecarii + sisteme de
racire activa interna)
3. Filtrele : omogenizarea fascicolului imperios necesara pentru impresionarea detectorilor.
o elimina radiatiile moi (lungimea de unda mare)
o diminua efectul durizarii fascicolului
o Sunt diferite dupa regiunea explorata
4. Colimatoarele :
a. colimare automata
b. grosime minima 1 mm si maxima 10 mm
5. Detectorii: transforma radiatia reziduala in semnal electric pe care masurat, digitizat si
stocat il foloseste pentru reconstructia de imagine
a. Sunt de doua tipuri:
- Solizi; un cristal de scintilatie absoarbe radiatia si o fotodioda transforma scintilatia
in curent electric . Cristalele sunt confectionate din: iodura de cesiu, tungstat de
cadmiu sau amestecuri ceramice.
- Cu gaz (xenon) functioneaza ca o camera de ionizare
b. Conditii de eficienta : raspunsul lor sa fie linear proportional cu intensitatea
razelor X, sa rectioneze rapid, sa nu emita fotoni proprii
6. Relatia tub /detectori (sistemele de miscare)
a. Generatia I si II de interes istoric
38
 b. Generatia III (rotativ/rotativ) permite construirea unui cimp fix cu colimare foarte
buna a detectorilor.
- Creste numarul de detectori pe unitatea de lungime
- Nu necesita compensatii de calcul pentru radiatia secundara sau
ineficienta
- S-a ameliorat prin utilizarea focarului dinamic si prin utilizarea unor
sisteme de inalta performanta de masurare a microcurentilor .
c. Generatia IV(rotativ/fix)
- Impresionarea detectorilor este in functie de unghiul radiatiei incidente
- Detectorii cit mai desi cu suprafata activa cit mai mare
- Masuratori foarte multe care lungesc timpul de calcul
- Cele mai bune rezolutii geometrice.
Sistemul de achizitie spirala :
Expunere si miscare concomitenta din care rezulta date de masura a unui volum nu
numai a unui slice .
Exista trei parametrii definitorii :
- Achizitia = volumul scanat in timpul unei spire
- Revolutia = numarul de rotatii de 360 0 in timpul unei achizitii
- Pitch = distanta axiala parcursa de corpul scanat in timpul unei revolutii de 3600
Avantajele sistemului spiral :
- reduce artefactele de miscare
- reduce incidenta zonelor nescanate la scanarile secventiale
- creste rezolutia geometrica
- reduce doza de iradiere
- amelioreaza reconstructiile multiplanare si 3D
Sistemul spiral multislice :
- emisia din focar unic
- achizitia pe mai multe siruri de detectori
rezulta :
- reducerea grosimii sectiunii
- cresterea volumului scanat
- ameliorarea rezolutiei
- nu se modifica iradierea
Sistemul cu flux de electroni (ultrarapid)
Un flux de electroni accelerat in axul de rotatie este deflectat si orientat asupra unei coroane
tinta din tungsten orientata la 210 0 fata de axa de rotatie . Fotonii emisi sunt orientati spre o
coroana de detectori si traverseaza corpul de scanat.
39
 - timpul de scanare se reduce la 0,02 secunde /scan
- reconstructia se face din 180 0 deci este inferioara calitativ
- utilizarea principala este in explorarea cardio

RECONSTRUCTIA DE IMAGINE

Este conditionata de existenta unor componente ale sistemului necesar transformarii

matematice a datelor de achizitie (logaritmul coeficientilor de atenuare) in elemente vizuale,
(nunte de gri) afisate pe un monitor . Reconstructia utilizeaza ca element de baza pentrul
calcul voxelul iar pentru afisare pixelul . Pixelul reprezinta coeficientul de atenuare al unui
element volumetric (voxel) cu lungimea determinata de grosimea sectiunii si cu suprafata de
sectiune aleasa optional in prealabil .
Reconstructia se face on-line pentru fiecare raza emisa, datele razelor multiple se
sumeaza pe pacursul achizitiei. In acest fel se scade la maxim timpul . de reconstructie .
Pentru ameliorarea rezultatelor se folosesc filtre.

Particularitatile reconstructiei pentru achizitia spirala

Miscarea concomitenta a mesei in timpul expunerii produce artefacte de miscare daca s-

ar reconstrui din fiecare slice separat. Pentru evitarea acestui neajuns reconstructia foloseste
sistemul prin interpolare.
Utilizatorul are posibilitatea sa aleaga pitch-uri mici pentru rezolutie mai buna (mA mai
mare /sectiune) si pitch-uri mari pentru acoperirea unui spatiu cit mai intins .

AFISAREA IMAGINII

Se face pe un display. Are rolul de a converti datele digitale ale sistemului de reconstructie
in semnale electrice corepunzatoare coeficientului de atenuare . Totul se materializeaza in
nunate de gri.
Afisajul mai contine date de identificare , protocolul de scan si parametrii de reconstructie
.

Operatiuni posibile pe imaginea afisata

1. Scara numerelor CT (unitati de densitate)

40
 Este o scara conventionala impartita in 2000 de unitati =UH=unitate Hounsfield care
reprezinta 1 UH = 1/1000 din diferenta de gri intre griul apei(0-zero) si al aerului (-1000 –
minus o mie)
Nuante putine = contrast mare= necesar structurii parenchimatoase
Nuante multe = contrast mic = necesar structurilor care in mod normal sunt foarte
contrastante (osul , aerul. subs. de contrast)
2. Zoom ± ROI (Region of Interest)
Este o facilitate de a studia o anumita parte din imagine , marita .
Zoom – ul poate fi obtinut prin marirea pixelului din imaginea gata a fisata sau prin
reconstructia unei parti limitate din imagine pe o suprafata cu dimensiuni nominale cu
pixeli de dimensiuni nemodificate . Prima este rapida dar cu imagine de calitate inferioara a
doua este mai lenta dar cu imagine de calitate identica imaginii primare.
 Reconstructiile multiplanare
Reprezinta reconstruirea structurilor in alte planuri decit cel axial in care au fost
achizitionate .Pentru acest tip de reconstructie sistemul de calcul utilizeaza diferite diametre
ale prismei voxelului. Din acesta cauza imaginea nu este de aceeasi calitate cind se
utilizeaza axul lung cu aceea cind se foloseste cel scurt. Defectul este remediabil prin
utilizarea voxelilor cit mai mici sau prin scanare spirala

CALITATEA IMAGINII

Se apreciaza in functie de urmatorii parametrii:

1.Rezolutia spatiala: reprezinta posibilitatea unei instalatii CT de a deosebi doua obiecte de
mici diemnsiuni intens contrastante situate foarte aproape unul de altul .
Se apreciaza cel mai adesea in numar de linii/cm = numarul de perechi de linii subtiri care se
disting separat pe o imagine lata de 1 cm.
Depinde de:
1. filtrele utilizate in reconstructie
2. deschiderea fantei detectorului
3. numarul de masuratori de densitate utilizate
4. dimensiunea pixelului
5. dimensiunea focarului optic al tubului X
6. contrast relativ intre obiectul de interes si fondul imaginii
la instalatiile moderne se considera minima de 12-14 linii/cm ca limita inferioara si
aproximativ 20 de linii / cm rezolutie inalta .

2. Rezolutia de densitate si zgomotul in imagine

Este functia de a diferentia indicele de atenuare a unor structuri contigue.Se apreciaza cit
este procentul de diferenta a indicelui pe care instalatia il percepe , el trebuie sa fie cit mai
mic .
Zgomotul in imagine sau aspectul granulat este functie de urmatorii parametrii:
- omogenitatea fluxului fotonic
- radiatia secundara
- erorile de calcul
- gradul de actiune al filtrelor
- dimensiunea voxelului.

ARTEFACTE IN COMPUTERTOMOGRAFIE

41
Definiţie: reprezintă o discrepanţă sistematică între numerele CT din imaginea reconstruită şi
valoarea reală a coeficienţilor de atenuare a obiectului scanat.

1. Artefacte datorate unei funcţionări defectuoase şi unei reglări necorespunzătoare a

computer-tomografului:
- anomalie de aliniere a tubului şi detectorilor;
- fluctuaţii în emisia razelor X ce determină un aspect de moar al secţiunilor;
- artefacte de «aliasing » în raport cu un subeşantionaj; apare la nivelul interfeţelor dintre
două structuri cu densităţi foarte diferite (între os- apă, metal-os-aer, os-parenchim, aer-
lichid- structură densă); pot fi atenuate prin creşterea numărului de proiecţii şi
retroproiecţii sau utilizând o corecţie asemănătoare principiului de convoluţie; în această
categorie intră artefactele de coastă ce pot mima leziuni focalizate hepatice, artefactele de
colţ de la nivelul stomacului; contrastul iodat din vezica urinară determină apariţia
benzilor de atenuare joasă localizate între peretele vezical şi pereţii osoşi ai bazinului;
resturile de Bariu din tubul digestiv duc la apariţia de artefacte striate sau în zebră.
- ring artefacte, secundare un reglaj deficitar al unui sau mai multor detectori.
2. Artefacte legate de pacient:
- metalice
- de mişcare; respiraţie; pulsaţie
3. Artefacte date de contrastul iodat
- Pseudotrombusul: la nivelul confluenţelor venoase; în vv pulmonare; în trunchiul venos
brahiocefalic şi VCS; pseudoleziuni în vv hepatice
4. Artefacte specifice modului spiral
- în plan transversal aceleaşi ca cele din achiziţia secvenţială;
- artefacte suplimentare datorită proceselor de interpolare; sunt amplificate când se
utilizează un pitch mare; deformarea structurilor în direcţia axei z;
- calibrarea necorespunzătoare a detectorilor duce la apariţia de ringuri hipodense în jurul
pacientului ducând la un aspect de « zebră » pe reconstrucţiile MPR.

Efectul de volum parţial. Într-un mediu heterogen compus din structuri ce prezintă
coeficienţi de atenuare diferiţi, măsurarea densităţii într-un punct al unei secţiuni groase,
reflectă coeficientul de atenuare mediu care nu permite individualizarea diferitelor elemente
ce intră în alcătuirea grosimii secţiunii.
Fotopenia şi zgomotul. O imagine CT este cu atât mai fotopenică cu cât numărul de fotoni
este mai mic. Acest fenomen afectează rezoluţia în densitate. Creşterea rezoluţiei în densitate
se poate obţine crescând grosimea secţiunii, crescând durata de expunere (risc de artefacte de
mişcare) sau crescând intensitatea fasciculului de raze X. Dublarea rezoluţiei în densitate
conservând rezoluţia spaţială se poate obţine prin creşterea dozei de iradiere de 4 ori.
Artefactele de mişcare: numărul şi amplitudinea lor pot creşte cu durata scanării; scurtarea
timpului de achiziţie în achiziţia spirală mai ales în CT multislice minimalizează artefactele
de mişcare.
Trecerea fasciculului de raze X prin ţesuturi cu coeficienţi de absorbţie ridicaţi este
responsabilă de o autofiltrare şi de absorbţia fotonilor ce au energia cea mai slabă; fasciculul
rezidual este astfel constituit numai din fotoni de energie ridicată, pentru anumite traiecte
profilul de atenuare putând fi alterat. Un exemplu îl constituie artefactele de os din fosa
cerebrală posterioară materializate sub forma unor benzi hipodense proiectate peste trunchiul
cerebral între cele două piramide pietroase; pentru minimalizarea sa este necesar realizarea
unei filtrări ale fasciculului de raze X şi utilizarea unui KV ridicat.
Fereastra afectează contrastul şi zgomotul. Dacă fereastra este largă, contrastul din imagine
este redus, ducând la o limitarea a detecţie leziunilor focale din ficat şi pancreas. O fereastră
42
 îngustă determină creşterea zgomotului şi şterge posibilitatea individualizării structurilor
lipomatoase, şi a leziunilor cantonate în grăsimea intra sau extraperitoneală: edem, infiltraţie
sau acumulări aerice.

IRADIEREA BOLNAVULUI

Doza la piele depinde de:

- energia primara a fascicolului
- nivelul de filtrare
- grosimea si numarul de sectiuni
- unghiul de inclinatie a fascicolului
Iradierea in profunzime, sumeaza iradierea secundara cu cea din volumul scanat. Ea este mica
si depinde de aceeasi factori ca la doza la piele + distanta fata de planul de sectiune: la 1 cm
distanta de planul de sectiune in axul de rotatie , iradierea in profunzime este practic nula.

POSTPROCESAREA, STOCAREA SI TRANSMISIA

Reprezinta suma unor functii ce utilizeaza imaginea primara sub forma ei digitala. Pe linga
operatiunile descrise mai sus se pot face analize histografice pe baza de densitati,
reconstructii de suprafata sau ale unor lumene si altele.
Stocarea de scurta durata se adreseaza unui numar de imagini recent achizitionate.
Capacitatea de stocare pe hard disk sub forma de imagini operationale este variabila de la
instalatie la instalatie .
Stocarea indelungata sau arhivarea se face pe medii magnetice, cel mai frecvent pe CD-uri.
Transmisia imaginilor este posibila in orice retea in baza compatibilitatii Dicom 3 a tuturor
instalatiilor digitale moderne .

Bibliografie:

1. Radiologie si Imagistica Medicala – S.A.Georgescu, C.Zaharia –

Editura Univ. „Carol Davila” 2003 , pg 39-41
2. CT and MR Imaging of the Whole Body- J.R. Haaga,
Ch.F.Lanzieri, R.C. Gilkeson – ed. Mossby; 2002, pg 2- 36

43
Subiectul 9
Bazele fizice şi tehnice ale Imagisticii prin Rezonanţă Magnetică. Magnetism. Fenomenul de rezonanţă
magnetică. Fenomenul de relaxare. Secvenţe de bază. Formarea imaginii RM. Prelucrarea imaginii RM.
Artefacte specifice metodei. Indicaţii şi contraindicaţii.

Dr. Ioana Lupescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Noţiuni de magnetism nuclear

o Magnetismul şi deplasarea sarcinilor electrice sunt fenomene legate între ele (de
exemplu un câmp magnetic în mişcare generează un curent electric).
o Nucleul atomului: alcătuit din protoni şi neutroni, în mişcare de rotaţie în jurul
propriei axe.
o Particulele în rotaţie, induc un moment cinetic: spin - S (vectorial).
o Similar, o sarcină electrică în mişcare induce un moment magnetic: ě.
o Numai atomii cu nuclee ce posedă un număr impar de nucleoni posedă un moment
magnetic total (intrinsec).
(intrinsec).
o Atomii cu proprietăţi magnetice: 1H, 13C, 19F, 31P, 23Na
o Atomul ce joacă rolul de baza in IRM: 1H.

1H: 2/3 din atomii organismului; posedă un moment magnetic intrinsec ridicat; momentul său magnetic
este aliniat pe axa sa de rotaţie.
IRM - imagistica
imagistica protonică.
protonică.

Principalele etape ale examinării IRM:

1. Pacientul este introdus într-un câmp magnetic omogen (magnet);
2. O undă radio generată de către aparatul de rezonanţă magnetică este trimisă către
ţesuturile pacientului, interacţionând cu acestea;
3. După un interval scurt de timp această undă radio este întreruptă;
4. Ca răspuns la stimulul iniţial, ţesuturile pacientului emit la rândul lor un nou semnal
radio, care este recepţionat de aparat;
5. Semnalul radio (provenit din ţesuturi), recepţionat de aparat, este utilizat pentru
reconstrucţia imaginii.
Sursa semnalelor recepţionate de aparat şi care servesc la formarea imaginii este corpul pacientului, ce
răspunde la magnetizarea la care a fost supus în timpul stimulului iniţial.

Magnetizarea
În repaus, magnetizarea ţesuturilor este nulă (suma magnetizărilor elementare).
Pentru a fi vizualizate prin RM, ţesuturile trebuie magnetizate prin aplicarea unui câmp magnetic exterior.
La aplicarea magnetizării externe, magnetizarea ţesuturilor are nivele diferite.
Relaxarea (revenirea la starea magnetizării de repaus) se produce cu viteze diferite în funcţie de natura
ţesutului respectiv.
Tocmai această diversitate în rapiditatea de modificare a magnetizării este cea care diferenţiază ţesuturile
şi conduce, în final, la obţinerea contrastului din imagine.

Fenomenul de rezonanţă magnetică

Cuprinde modificările magnetizării nucleilor atomilor într-o substanţă.
Magnetizarea nu se modifică de la sine, ci pentru că sistemul aplică pentru un tim p limitat anumite
câmpuri magnetice externe.
Câmpuri utilizate: un câmp magnetic static fix intens B0 şi un câmp magnetic rotativ B1.
La aplicarea unui câmp magnetic
 protonii îşi aliniază direcţia vectorului de magnetizare la direcţia câmpului
magnetic extern.
extern.

43
  Vor prezenta o mişcare de precesie în jurul axei ce defineşte direcţia
vectorului magnetizării.
 Privitor la sensul vectorului de magnetizare, protonii se vor împărţi în 2
populaţii: orientare paralelă si antiparalelă (mecanica cuantică).

Interacţiunea câmp magnetic-nucleu

În starea normală, de repaus, spinii sunt orientaţi aleatoriu. În prezenţa unui câmp magnetic, spinii se
orientează după direcţia liniilor de câmp; sens + şi -.
Mişcarea protonilor sub acţiunea câmpului magnetic
Mişcarea de precesie: rezultata din interacţiunea momentului magnetic (de spin) al protonului cu câmpul
magnetic extern. Model: rotaţia unui titirez.

Mişcarea de precesiune si ecuaţia Larmor

Frecvenţa de precesie a protonilor depinde de intensitatea câmpului magnetic în care aceştia sunt plasaţi
(B0). Relaţia exactă dintre frecvenţa de precesie şi intensitatea câmpului magnetic extern este stabilită de
ecuaţia Larmor:
ω0 = γB0,
B0 unde:
ω0= frecvenţa de precesie
B0= intensitatea câmpului magnetic
γ = factorul giromagnetic
Frecvenţa de precesie a protonilor este diferită în câmpuri magnetice de diferite intensităţi (la 0,5 T este de
21,3 MHz, la 1,5 T este de 63,9 Mhz
- Noţiunea de vector de magnetizare macroscopică: M: data de vectorul surplusului de protoni cu o
anumită orientare (paralelă sau antiparalelă).
- La echilibru:
 M este aliniat cu B0 după axa Oz in jurul căreia precesionează.
 Componenta longitudinală a lui M =Mz corespunde magnetizării
longitudinale.
longitudinale.
 Componenta lui M perpendiculară pe Oz (B0)=Mxy este nulă.
 Nulitatea lui Mxy este datorată defazajului protonilor.
protonilor.
 Mz0 creşte cu densitatea protonilor din volumul studiat şi cu forţa câmpului
B0.
Câmpul magnetic B1 - perturbarea echilibrului: B1 se aplică în în planul xOy (perpendicular pe Oz).
Pentru a exista transfer de energie, trebuie ca frecvenţa de rotaţie a lui B1(B1 este o undă electromagnetică
de radiofrecvenţă) să fie egală cu frecvenţa lui Larmor din câmpul B 0: condiţia de rezonanţă.
Condiţia de rezonanţă este ca frecvenţa pulsului RF să fie egală cu frecvenţa mişcării de precesie
a protonilor din ţesuturi.
Rezultat:
 Vectorul M va căpăta o dubla mişcare de precesie: după Oz şi Ox.
 Astfel, extremitatea lui M va cobori spre planul xOy descriind o s pirală pe o
calotă sferică.
 Progresiv, proiecţia lui M pe Oz va scădea, iar proiecţia pe xOy va creşte.
 La limită, toata magnetizarea longitudinală se va transforma în magnetizare
transversală (Mxy)
 După încetarea pulsului de radiofrecvenţă se produce produce fenomenul invers:
relaxare.
relaxare.
Modelul cuantic
o În câmpul magnetic B0, un spin nu poate prezenta decât 2 orientări: paralel sau antiparalel.
antiparalel.
o Energia protonului cu orientarea antiparalelă este mai mare decât cea din orientarea paralelă.
o La echilibru, se menţine în permanenţă un mic surplus de protoni paraleli, prin permanente
schimburi între cele 2 nivele de energie.
o La aplicarea impulsului de radiofrecvenţă:
44
  Tranziţie E1→ E2 (paralel →antiparalel)
 Egalizarea numărului de protoni de pe cele 2 nivele
nivele de energie Þ Mz=0,
Mxy=max (impulsul de 90 ). o
 Refazarea protonilor (Mxy creşte).
Fenomenul de magnetizare- concluzii
o Magnetizarea longitudinală nu poate fi măsurată direct (este infimă faţă de câmpul magnetic
B0).
o Pulsul de radiofrecvenţă de 90o diminuează (până la anulare) magnetizarea longitudinală, pe
care o transformă în magnetizare transversală.
o Intensitatea semnalului radio recepţionat de antenă după încetarea undei de radiofrecvenţă
este proporţională cu mărimea magnetizării transversale, ce poate fi astfel măsurată.

Relaxarea
o Relaxarea este procesul prin care protonii, după încetarea pulsului de radiofrecvenţă,
revin la starea iniţială. Are 2 componente:
 Relaxarea transversală:
transversală: descreşterea treptată a magnetizării transversale
către 0;
 Relaxarea longitudinală:
longitudinală: creşterea treptată a magnetizării transversale către
valoarea maximă, iniţială.
o Cele două fenomene sunt independente.
o Se produce totodată o defazare a spinilor (după refazarea dată de pulsul de
radiofrecvenţă.
Relaxarea longitudinală-
longitudinală- relaxare spin-reţea
o Relaxare T1 (exponenţială crescătoare, a cărei constantă de timp T1 este
caracteristică unui anumit ţesut = 63% din creşterea magnetizării longitudinale).
o T1 este mai lung în lichide decât în solide;
solide;
o T1 este foarte scurt în ţesutul adipos (reţeaua este strânsă, schimburile de energie sunt
foarte rapide).
Relaxarea transversală- relaxare spin-spin
o Defazare rapidă a protonilor („pierderea coerenţei de fază“).
o Mxy descreşte şi se anulează mai repede decât Mz.
o Relaxare T2 (exponenţială descrescătoare cu constanta de timp T2 caracteristică unui
anumit ţesut = 63% din descreşterea magnetizării longitudinale, persită 37% din
magnetizarea transversală).
o Mxy mic Þ T2 scurt
o T2 mai lung în lichide faţă de solide.
solide.
o Mxy descrie o spirală în planul xOy=câmp magnetic = FID (free induction decay).
Relaxarea T2*

Contrastul în IRM
o Reprezintă capacitatea de a discrimina tonurile de gri din regiuni apropiate ale imaginii.
o Contrastul traduce diferenţele dintre timpii de relaxare ai ţesuturilor (şi diferenţele între
densităţile lor protonice).
o Poate fi stabilită o corelaţie între contrast şi magnetizarea (într-o anumita ponderaţie) a unui
ţesut.
o Aspectul imaginii (şi totodată contrastul) este diferit în funcţie de tipul de ponderaţie utilizat.
o Operatorul poate favoriza unul din factori (T1, T2, DP) în generarea semnalului = “a pondera”
o secvenţă).
secvenţă).

45
Secvenţa de bază: echo de spin
1. FID este dependent de:
1. neomogenităţile câmpului de origine “moleculară” (T2)
2. neomogenităţile proprii ale lui B0 (T2*).
(T2*).
Raţiunea secvenţei echo de spin:
3. obţinerea fenomenului de “ecou”, prin refazarea spinilor;
spinilor;
4. accesul la adevăratul T2, prin înlăturarea neomogenităţilor lui B 0.
Principiul secvenţei echo de spin:
spin:
o la momentul T=0 aplicarea impulsului de 90 o ; spinii sunt în fază, Mt este
maxim; începe defazarea spinilor datorită neomogenităţilor moleculare şi ale B 0.
o aplicarea unui impuls RF de 180o (la un timp=TE/2); impulsul de 180o va
inversa defazajele spinilor, fără a le modifica sensul de rotaţie;
 după un timp 2 x TE/2 = TE, spinii vor fi din nou în fază şi vor genera un
semnal: “echo de spin”.
2. Astfel, după timpul 2xTE/2=TE, Mt va fi din nou maxim (dar mai mic decât Mt iniţial).
3. Pentru a obţine liniile următoare ale matricei imagine, ciclul de impulsuri trebuie repetat.
4. Timpul de ecou TE = timpul de măsură
5. Timpul de repetiţie TR = timpul ce separă două cicluri elementare (timpul de revenire al lui
Mz)
Dezavantaje:
- timpul lung de achiziţie
- dificultatea obţinerii imaginilor cu TE scurt

Influenţa TR asupra contrastului

o MT descreşte mult mai repede decât creşte ML
o ML atinge deci un anumit nivel in funcţie de lungimea TR.
o TR determină deci nivelul semnalului disponibil.
o Cum T1>>T2, TR condiţionează mărimea semnalului disponibil în T1, adică
contrastul în T1.
Influenţa TE asupra contrastului
o Cu cât creştem TE, cu atât secvenţa este mai ponderată în T2
o Cu cat scădem TE, cu atât secvenţa este mai “deponderată” în T2.
o Concluzie: scurtând sau alungind TE si TR, favorizăm (sau nu) contrastul in T1 sau
T2 al unei secvenţe echo de spin.
o Imaginea finală este totdeauna un compromis în care favorizăm cât mai mult
influenţa unui singur factor (T1 sau T2).

Secvenţă ponderată T1 (scurtă

(scurtă))
o TR scurt (400-600 ms) - ponderare T1
o TE scurt (aprox 20 ms) - deponderare T2
o Ţesutul cu cel mai scurt T1 va produce semnalul cel mai intens (alb)
Secvenţă ponderată T2 (lungă
(lungă))
o TE lung (cca. 120 ms) - ponderare T2
o TR lung (cca. 2000 ms) - deponderare T1
o Ţesutul cu T2-ul cel mai lung va produce semnalul cel mai intens (alb)
In concluzie: contrastul este superior într-o
într-o secvenţă T2, dar raportul semnal/zgomot este mai slab.
Ponderaţia in densitate de protoni (DP)
o TR lung (deponderare T1)
46
 o TE scurt (deponderare T2)
o Diferenţele de semnal dintre ţesuturi sunt produse doar de diferenţele în densitatea
protonilor.
o Contrastul este totdeauna slab, dar raportul S/N este bun.

Timpul de achiziţie
Tac = TR ´ Np ´ Nex,
Nex, unde:
Tac = timpul de achiziţie al unei imagini (2D)
TR = timpul de repetiţie
Np = numărul
numărul de linii (al matricei imagine)
Nex = numărul de excitaţii

importante!
Noţiuni importante!
- O secvenţă echo de spin conţine un impuls RF de 90o şi altul de 180o.
- Impulsul de 180o permite obţinerea unui ecou şi şi eliminarea defazajelor constante induse de
neomogenitatea lui B0.
- Spinii se refazează după un timp TE (2xTE/2), iar M T are un nou maxim, inducând un semnal echo
de spin ce poate fi măsurat.
- TE = timpul după care este măsurat semnalul.
- TR = timpul de de trecere de la o linie la alta = intervalul ce separă două impulsuri de 90 o succesive
(două cicluri elementare).
- TR = timpul de creştere al magnetizării longitudinale.
- TR condiţionează ponderarea T1 a unei secvenţe:
- cu cât scădem TR, cu atât secvenţa este mai ponderată T1;
- cu cât creştem TR, cu atât secvenţa este mai deponderată T1.
- TE condiţionează ponderarea T2 a unei secvenţe:
- cu cât alungim TE, cu atât secvenţa este mai ponderată T2;
- cu cât scurtăm TE, cu atât secvenţa este mai deponderată T2.
- Secvenţa în densitate de protoni se obţine cu un TR lung (deponderare T1) şi TE scurt (deponderare
T2).

Formarea imaginii în IRM. Matricea imagine şi FOV

- Noţiuni elementare: pixel, voxel.
- FOV (câmp de reconstrucţie) reprezintă dimensiunile reale ale planului de secţiune alcătuit din pixeli
/ voxeli.
- Talia matricei corespunde numărului de linii x numărul de coloane.
- FOV şi talia matricei determină rezoluţia spaţială (dimensiunea pixelului).
Localizarea spaţială a semnalului
- Gradient - variaţie a intensităţii câmpului magnetic intr-o anumită direcţie a spaţiului.
- Gradienţii de câmp se suprapun lui B0 producându-se o variaţie liniară a acestuia într-o anumită
direcţie a spaţiului.
- Selecţia planului de secţiune – Gradientul de selectare a secţiunii (Gss)
Gss - un singur volum de secţiune, perpendicular pe direcţia gradientului va avea frecvenţa de
rezonanţă la aplicarea pulsului de RF - excitarea selectivă a unei secţiuni.
Gss poate fi orientat după orice direcţie (axială, sagitală, frontală, combinaţii) - se pot obţine
secţiuni în orice plan.
- Grosimea planului de secţiune depinde:
- lărgimea benzii de RF
- forţa gradientului de câmp magnetic
Codificarea în frecvenţă
Codificarea în fază şi în frecvenţă sunt artificii pentru diferenţierea pixelilor dintr-un plan de secţiune.
1. Aplicarea unui gradient de codificare în fază şi în frecvenţă nu permite obţinerea de informaţii decât
asupra unei singure linii a matricei imagine.

47
2. Pasul de eşantionare în faza corespunde nr. de linii egal cu numărul de pixeli în direcţia Gf.
3. TR reprezintă timpul de trecere de la o linie la alta este.
4. De fapt, gradientul liniar aplicat (atât in fază cât şi în frecvenţă) prezintă o simetrie perfecta “in jurul lui
0”:
- simetria hermitiană a planului Fourier prezintă un interes deosebit în imagistica rapidă.
- Pentru extragerea frecvenţelor individuale dintr-un semnal compus alcătuit din mai multe frecvenţe se
foloseşte un instrument matematic numit Transformata Fourier.
- Transformata Fourier realizează legătura dintre planul de secţiune si imaginea definitivă afişată pe
monitor. Este operaţia matematică ce permite transformarea timpului în frecvenţă conservând intensitatea
semnalului şi reprezintă baza codajului spaţial.
- Elementul de legătură este numit Planul Fourier (Spaţiul K) ce conţine datele brute (raw data).

Imaginea este formată din cercuri concentrice alternând în amplitudine şi frecvenţă.

Spaţiul k:
- datele brute eşantionate în faza şi frecvenţă sunt stocate sub formă de coloane şi linii, intr-o matrice.
În concluzie:
- Imaginea este obţinută secvenţial, linie cu linie.
- Tac = TR ´ Np ´ Nex.
- Pentru selecţia secţiunii de investigat, câmpului B0 i se suprapune un gradient de câmp magnetic, în
direcţie perpendiculară pe planul secţiunilor dorite (Oz).
- Pentru a discrimina spaţial semnalul obţinut într-o secţiune, se recurge la varierea caracteristicilor
spinilor din secţiune pe cele două direcţii ale planului (gradienţi):
- codificare în fază (pe Oy);
- codificare în frecvenţă (pe Ox)
- Se obţine un “plan” (Fourier, spaţiul k) ce conţine datele brute culese prin codificarea în fază şi
frecvenţă.
- În spaţiul k, datele brute eşantionate (codificate în fază şi în frecvenţă) sunt stocate în rang de coloane şi
linii într-o matrice 2D.
- Trecerea de la spaţiul k la matricea finală – imaginea se realizează printr-o dublă transformată
Fourier (în direcţiile frecvenţei şi fazei).

Secvenţe de pulsuri
- O spiră (coil - antenă) plasată de-a lungul axei X va furniza un câmp magnetic adiţional de-a lungul
acestei axe atunci când un curent va străbate antena.
- In IRM, câmpul magnetic creat de antenă prin introducerea unui curent alternativ (la frecvenţa Larmor)
este notat B1.
- Atunci când curentul alternativ ce străbate antena este pornit şi oprit repetat va produce un câmp
magnetic pulsativ de-a lungul axei X.
- Întotdeauna vectorul magnetizare se va roti şi va căuta să se alinieze după direcţia câmpului magnetic
suplimentar B1.
- Aceasta este explicaţia modului de acţionare a secvenţelor de pulsuri.
- Prin aplicarea câmpului magnetic suplimentar se va putea pondera imaginea in T1, T2 sau DP.

PRINCIPALELE SECVENTE DE PULSURI INTALNITE:

• Spin Echo
• Inversion Recovery
• Gradient Echo

SCOPUL UTILIZARII ACESTOR SECVENTE:

• Să conducă la emiterea unui semnal de către ţesuturile examinate
• Să genereze contrast între ţesuturi

Parametrii întâlniţi la construirea unei secvenţe

• Coil – se va introduce antena cu care urmează să se facă investigaţia.
48
 • Plane – se alege planul în care se vor obţine imaginile.
• Mode – se alege modul in care se vor prezenta informaţiile: 2D, 3D, CINE, Spectro.
• Pulse sequence – se alege secvenţa de pulsuri dorită pentru vizualizarea anatomiei de interes.
• Numărul de ecouri – se aleg numărul de ecouri (opţiune disponibilă numai la anumite secvenţe).
• TE – Timpul de ecou - timpul care separă mijlocul unui puls de 90° de mijlocul ecoului provenit
de la aplicarea pulsului de 180°
• TR – Timpul de repetiţie - timpul între doua pulsuri de 90° succesive. Intr-o secvenţă , numărul
de pulsuri de 900 este egal cu numărul de linii ale matricei de achiziţie.
• INV TIME – parametru disponibil cu secvenţele IR - Prepared.
• Flip Angle – unghiul de basculă a (GRE, SPGR, etc).
• ETL – Echo Train Length (FSE) – se aleg numărul de trenuri de ecou (cu implicaţii în stabilirea
duratei secvenţei şi a numărului de slice-uri disponibile pentru achiziţie).
• Bandwidth – lărgimea bandei de frecvenţă (parametru important fiindcă determină lărgimea de
banda pe care se face eşantionarea spaţiului k).
• Lărgimea de bandă = numărul de codări în frecvenţă / timpul de aplicare a gradientului de
citire
• FOV – Field of View - se alege dimensiunea necesară acoperirii întregii regiuni de interes.
• Slice Thickness – se alege grosimea pe care o va avea fiecare slice.
• Spacing – se stabileşte care va fi distanţa dintre doua slice-uri.
• Slice Thickness – se alege grosimea pe care o va avea fiecare slice.
• Spacing – se stabileşte care va fi distanţa dintre două secţiuni.
• Frequence and phase – doi parametri importanţi, se va alege matricea de achiziţie dorită (de fapt,
tradus în spaţiul k, aceasta înseamnă ca se alege numărul de codări in frecvenţă şi faza care vor
umple spatiul k).
• NEX – Number of Excitations – stabileşte de cate ori este aplicată secvenţa de pulsuri selectată.
• Phase FOV – opţiune ce stabileşte FOV-ul rectangular (utilizată pentru scăderea timpului de
achizitie).
• Freq Dir – direcţia pe care se va face codarea în frecvenţă (ca regulă, este de reţinut că pentru
evitarea artefactelor direcţia de codare în frecvenţă sa se facă pe distanţa cea mai scurtă).

Tipuri de secvenţe
Echo de Spin (SE): imagini adevărate în T2
Echo de gradient (EG): imagini dependente de T2*
Asocierea SE cu EG formează secvenţele hibride (foarte rapide)

Familia SE cuprinde:
SE clasică: unghi de basculă de 90º; impuls de 180º de refazare a spinilor.
Inversiune Recuperare (IR). Scopul secvenţei inversie-revenire este de a îmbunătăţi contrastul dintre
ţesuturi prin suprimarea selectiva a semnalului emis de anumite ţesuturi:
- Supresia selectivă a grăsimii (STIR) – pe imaginile T1
- Supresia selectivă a fluidului (FLAIR) – pe imaginile T2
SHORT TIME INVERSION RECOVERY (STIR)
- Grăsimea, având cel mai scurt timp T1 (260 ms), îşi recapătă magnetizarea longitudinală mai repede
decât celelalte ţesuturi, după pulsul de 1800 de inversie. Ca atare, magnetizarea grăsimii trece prin
valoarea 0 înaintea tuturor celorlalte ţesuturi.
- Timpul TI este astfel selectat încât sa surprindă momentul in care grăsimea are magnetizare nula, nu
produce semnal radio şi va apărea neagră pe imagine.
- TR are valori mari (1500-2000 ms), pentru a permite magnetizării longitudinale sa recupereze cat
mai mult înainte de începerea următorului ciclu.
FLUID ATTENUATION INVERSION RECOVERY (FLAIR)
- Datorită relaxării longitudinale lente, fluidul este ultimul dintre ţesuturi care ajunge la nivelul 0 al
magnetizării.

49
 - Supresia semnalului RF emis de fluide se poate obţine prin selectarea unui timp TI relativ lung in
protocolul inversie-revenire. Prin selectarea adecvata a TI, fluidul apare negru pe imagine. atenuarea
fluidului in inversie-revenire).
- Timpii TE si TR ai acestei secvenţe sunt relativ lungi, pentru a produce imagini cu contrast T2, deci
timpul de achiziţie este foarte lung.
SE rapidă (Fast Spin Echo-FSE; Turbo Spin Echo-TSE): impulsul iniţial de 180º este urmat de un tren de
impulsuri de 180º (tren de ecouri), pentru fiecare ecou este utilizat un gradient de codaj de fază diferit ce
determină scurtarea timpului de achizţie (factor turbo).Atunci când factorul turbo este mare doar lichidele
se menţin în imagine (vezi secvenţa de colangio-MR).

Familia EG
- Este o tehnică cu timp de achiziţie scurt.
- Utilizează un gradient de câmp magnetic care produce o defazare forţată a protonilor, urmata de o
refazare a acestora.
- Are 3 parametri:
- TR
- TE
- Flip-angle (unghi de basculă - a)
a. Caracteristic: absenţa impulsului de 180º (de refazare a spinilor). Refazarea spinilor este obţinută
inversând gradienţii.
Unghiul de basculă mic: contrast T2*
Un TR foarte scurt: contrast T1
Un TE foarte scurt: contrast T1.
b. Secvenţe rapide EG (Turbo Gradient Echo: TGE)
Principiu similar cu secvenţele FSE.

Factori de calitate ai imaginii în IRM- prelucrarea imaginii IRM

Factorii de care depinde calitatea imaginii
o Raportul semnal / zgomot (SNR)
o Contrastul
o Rezoluţia spaţială
o Timpul de achiziţie: factor suplimentar ce influenţează calitatea imaginii

Contrastul (C)
o C = variaţia intensităţii semnalului dintre două structuri adiacente.
o C depinde de: T1, T2, DP,DP, magnetism local, TR, TE, Flip, tipul secvenţei.
SNR
o SNR este considerat a fi factorul
factorul ce condiţionează cel mai mult calitatea imaginii în
IRM.
Zgomotul: ansamblul semnalelor nedorite ce degradează formarea imaginii. Depinde de:
 fluctuaţiile electronice din antenă, mişcările moleculare, artefacte.
Rezoluţia spaţială (SR)
o Permite dimensiunilor celui mai mic volum observabil.

Pentru un anumit contrast, obţinerea unei imagini de calitate presupune identificarea unui echilibru
între SNR, SR şi TA.
Parametrii non-operator dependenţi:
 DP, T1, T2
 antene, magnet, gradienţi
Parametrii operator-dependenţi:
operator-dependenţi:
 ce modifică contrastul:
 TR, TE, Flip
 ce nu modifică contrastul:
50
  grosimea secţiunii, FOV, matricea
 Nex
 Bw
o Folosirea matricelor asimetrice permit o reducere importantă a TA .
Prelucrarea imaginii (contrast/luminozitate) este similară cu cea utilizată pentru toate imaginile
analoge.

Artefacte specifice metodei

- Artefacte legate de pacient:
– metalice
– de mişcare; flux
- Artefacte datorate concepţiei sistemului:
– de trunchiere
– de repliere (aliasing)
– de deplasare chimică
– de susceptibilitate magnetică
– fenomenul de excitabilitate încrucişată
Artefactele metalice: prezenţa de material feromagnetic - distorsiuni locale ale câmpului magnetic:
Apar ca zone de vid de semnal; periferie: hipersemnal; deformare a imaginii. Artefactele sunt mai
importante pe aparatele cu câmp intens.
Remediu: anamneza atentă; secvenţele echo de spin: ceva mai puţin sensibilă ca echo de gradient; soluţie
definitivă: înlocuirea completa a materialelor chirurgicale actuale cu cele neferomagnetice: titan, aluminiu,
platina.
Artefactele de mişcare sunt cele mai frecvent întâlnite. Precauţiuni: selectare atentă a bolnavilor /
anestezie (pacienţi pediatrici). Mai pronunţate pe aparatele cu câmp intens si în secvenţele lungi.
Perturbaţiile apar de obicei in direcţia codării în faza. 2 tipuri de aspecte ale imaginii:
1. Imagine flue în ambele direcţii (fază si frecvenţă) - dispersia semnalului;
2. Imagini - fantomă: numai in direcţia codajului de fază. Remedii: gating (ex: cardiac); reducerea
timpilor de achiziţie: contenţiune (ex: centura abdominala); creşterea Nex (scade intensitatea fantomelor)
- utila in secvenţele cu TA scurt; folosirea benzilor de presaturare; inversarea direcţiilor de codificare in
fază şi în frecvenţă.
Caz particular-artefactele de flux datorate fluxului pulsatil (sânge, LCR). Apar ca imagini-fantomă in
direcţia fazei: hiper sau hipointense. Mai importante in echo de gradient. Pot apărea ca “fluxuri in afara
lumenului vascular”. Remedii: sincronizarea cardiacă, presaturarea.
Artefactele de trunchiere. În zonele cu tranziţie bruscă de semnal (grăsime/muşchi, măduvă/LCR);
benzi periodice paralele hiper/hipo intense (striaţii); mai frecvent in direcţia codajului în fază.
Remedii: creşterea matricei de achiziţie; scăderea FOV (dar scade si raportul S/N).
Replierea (aliasingul). Apare in ambele direcţii (fază şi/sau frecvenţă) atunci când FOV-ul este mai mic
decât regiunea studiata. Replierea structurilor din afara FOV-ului de partea controlaterală a imaginii.
Artefactele de deplasare chimică. Consecinţa variaţiei frecvenţelor de rezonanţă (Larmor) ale protonilor
situaţi in medii chimice diferite. Mai importante: pe aparatele cu câmp intens; la folosirea de Bw îngustă;
la interfeţele ţesut gras/ţesut moale-apos: splina, rinichi, VU, orbite, disc/corp vertebral.
Artefacte de susceptibilitate magnetică- apariţia unui gradient intrinsec la interfaţa structurilor cu
susceptibilităţi magnetice foarte diferite (aer/apa). Consecinţa: creşterea ariilor de semnal hipointens
(plămâni, sinusuri craniene). Remedii: folosirea secvenţelor echo de spin; scurtarea TE; creşterea
rezoluţiei spaţiale.
În IRM, artefactele duc la o deteriorare a calităţii imaginii, frecvent aceasta devenind neinterpretabilă.
Marea majoritate a artefactelor sunt relativ uşor de înlăturat, cu condiţia unei adecvate cunoaşteri a
mecanismului de producere şi a remediilor respective. Rareori: pot fi utile diagnosticului (susceptibilitatea
magnetică).
Indicaţii şi contraindicaţii
Indicaţii
► În completarea altor metode radioimagistice
► De primă intenţie (situaţii particulare, rare- secţiunea medulară)

51
 ► Principalele indicaţii:
- Neuroradiologie
- Osteoarticular
- Cord şi vase mari
- Ficat, CB, pancreas
- Retroperitoneu: rinichi, SR, RP median
- Ginecologie/ Obstetrică (IRM fetal)
- Pediatrie
- Spectroscopie/ IRM funcţional

Contraindicaţii

► Absolute:
- pacemakeri cardiaci
- corpi străini feromagnetici
clipuri anevrismale
clipuri vasculare
corpi străini intraoculari
valve cardiace metalice,
filtre cave,
implante cohleare,
- obezii (peste 130 Kg)

► Relative:
- femeile însărcinate în I-ul trimestru
- claustrofobii
- pacienţii intubaţi, ventilaţi

Bibliografie
B Kastler. Să înţelegem IRM. Manual de autoinstruire. Editat sub egida GREF, 2002: 1-34, 57-
86, 101, 161-184, 202-204.

52
 SUBIECTUL 10
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A
PLAMANULUI
( tehnici, aspecte normale, semiologie)
Conf. Dr. C. Zaharia – UMF "Carol Davila", Bucuresti

TEHNICI DE EXPLORARE:
b. radiografie toracică PA
c. radiografie toracică LL
d. incidenţe speciale (OAD; OAS)
e. tomografia computerizată nativ şi cu substanţă de contrast i.v.
f. angiografie
g. bronhografie
h. Ex. fluoroscopic – este utilizat doar pentru completarea examenului
radiografic cu informaţii funcţionale. De regulă nu este nici necesar, nici
indicat.
i. Tompografia plană - se utiliza frecvent în perioada premergătoare tomografiei
computerizate. Este deosebit de iradiantă şi aduce informaţii incomplete în
raport cu tomografia computerizată.

NOŢIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Pe radiografia toracică se vizualizează în mod normal cutia toracică, cei doi plămâni,
mediastinul şi cordul.

Cutia toracică
Cutia toracică este alcătuită din:
*7 coloană vertebrală toracală
*8 stern
*9 coaste
Pe radiografie se mai văd, dar nu constituie elemente constitutive ale cuştii toracice,
claviculele şi scapulele.
6. Coaste
Se analizează:
*10 număr
*11 orientare
*12 dimensiuni
*13 contururi
*14 structură
*15 spaţii intercostale
Coastele sunt vizualizabile:
- arc anterior şi posterior – radiografie PA
- arc lateral – radiografie LL
7. Stern
*16 poziţie
*17 formă
*18 dimensiuni
*19 contururi
52
*20 structură
*21 vizualizabil:
- radiografie LL
- incidenţe speciale
8. Coloană vertebrală toracală
De principiu nu face obiectul analizei unei radiografii toracice efectuate pentru supoziţii
diagnostice de patologie pulmonară. Totuşi se pot furniza unele informaţii privind:
*22 numărul vertebrelor
*23 formă
*24 dimensiuni
*25 contururi
*26 structură
Este vizualizabilă:
- parţial în incidenţă PA
- complet în incidenţă LL

Părţile moi:
*27 reprezentate de:
- muşchi
- grăsime subcutanată
- glanda mamară
- pliuri cutanate
- Pe radiografia în incidenţă PA se vizualizează:
- pliuri cutanate
- pliuri axilare
- umbrele sânilor
- dublul contur al claviculei
- muşchiul sterno-cleido-mastoidian
- fosa jugulară

Se apreciază:
- contur
- omogenitate
- intensitate
-creşterea sau reducerea transparenţei pulmonare în zonele de suprapunere

Pulmonul
Pe radiografia toracică plămânul apare ca o plajă de intensitate gazoasă, determinată de
aerul conţinut în alveole şi bronşii, peste care se suprapune reţeaua de opacităţi lineare
determinate de vase şi interstiţiu.
a. traheea si bronhiile - cărora li se apreciază:
*28 poziţie
*29 dimensiuni/calibru
*30 contururi
*31 raporturi
Ele sunt vizualizabile pe:
- radiografie PA
- radiografie LL
- CT
Scizurile si segmentaţia
53
*32 împărţirea plămânului este determinată:
-în lobi – de către căi aeriene, vase şi pleură
-în segmente – de către căi aeriene şi vase
- scizurile – vizibile normal doar când fascicolul este paralel cu planul de orientare
- plămân drept 3 lobi, 10 segmente
- plămân stâng 2 lobi, 10 segmente
- vizualizabile pe:
- radiografie toracică PA
- radiografie toracică LL
- CT
Vasele pulmonare
*33 trunchiul arterei pulmonare – este parte componentă a conturului mediastinului
*34 arterele pulmonare – constituie desenul pulmonar normal. Se analizează:
-orientare
-dimensiuni
-contururi
-mod de divizare
Sunt mai bine vizualizate la baze decât la vârfuri
-tehnica de explorare cea mai fiabilă – CT
- capilarele pulmonare – la periferie constituie mantaua pulmonară
- venele pulmonare:
-orientare
-dimensiuni
-mod de confluare
-normal vizualizate pe radiografia PA şi LL doar cele lobare
Parenchimul pulmonar
Pentru a interpreta corect o explorare radiologică, trebuie cunoscute:
*35 morfologia parenchimului pulmonar
*36 lobulul pulmonar secundar
*37 căile aeriene intrapulmonare
Hilurile pulmonare
*38 morfologia hilurilor
*39 orientare
*40 dimensiuni
*41 poziţie
*42 contururi
*43 raporturi
Mediastinul
*44 împărţire
*45 morfologie
*46 contururi
*47 linii mediastinale
*48 tehnici de explorare:
-radiografie toracică PA
-radiografie toracică LL
-CT – secţiuni anatomice standard dinspre cranial spre caudal
Cordul
*49 vezi subiectul nr. 21
Diafragmul
- poziţie
54
 - raporturi
- contururi
- unghiuri costo-diafragmatice
- mobilitate – diferenţa dintre inspir şi expir

SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Examinarea unei radiografii toracice impune:
- constatarea caracteristicilor tehnice de executare:
- inspir adecvat
- poziţionarea subiectului, centrare, rotaţie
- expunere/penetrare adecvată
- diafragmare
- studiul ţesuturilor moi:
- mastectomii
- transparenţe anormale (prezenţa de gaz)
- creşterea intensităţii (densităţi crescute) localizate sau difuze
- prezenţa de corpi străini sau de calcificări
- modificări de dimensiuni şi formă
- studiul componentelor cutiei toracice:
- forma cutiei toracice
- simetria celor două hemitorace
- studiul poziţiei, formei, dimensiunilor, structurii segmentelor
osoase ale cutiei toracice
- studiul transparenţei pulmonare de fond:
- simetria între câmpurile pulmonare
- studiul desenului pulmonar
- studiul modificărilor radiologice elementare ale câmpurilor pulmonare
- studiul hilurilor:
- modificări de poziţie
- modificări de dimensiune
- modificări de contur
- modificări de structură
- studiul mediastinului şi cordului:
- dimensiuni
- contururi
- modificări de poziţie
- studiul traheii:
- poziţie
- dimensiuni/calibru
- deplasări
- prezenţa de transparenţe sau opacităţi
- studiul diafragmului:
- poziţie
- mobilitate
- contururi

Modificari radiologice elementare

- OPACITATI
A.Clasificarea opacităţilor:
- după formă:
55
 - lineare
- în bandă
- nodulare
- după dimensiuni – valabil numai pentru cele nodulare:
- micronodulare
- nodulare
- macronodulare
- masive
- după topografie:
- sistematizate (respectă un teritoriu anatomic constituit)
- nesistematizate
B.Caracterele opacităţilor:
- număr
- formă
- dimensiuni
- localizare
- contururi
- intensitate
- structură
- existenţa leziunilor limitrofe
- HIPERTRANPARENTELE
Definiţie
A.Clasificarea hipertranparenţelor:
- difuze – nu au delimitare
- circumscrise – au delimitare
B.Caracterele hipertransparenţelor circumscrise:
- număr
- formă
- dimensiuni
- localizare
- contururi
- structură
- existenţa leziunilor limitrofe
C.Caracterele hipertransparenţelor difuze:
- dimensiuni
- localizare
- structură
- existenţa leziunilor limitrofe
- SEMNUL SILUETEI
- BRONHOGRAFIE AERICA

Rezultatele studiului analitic al radiografiilor permit sistematizarea modificărilor radiologice

elementare în sindroame. După localizarea lor acestea sunt:
7. sindromul parietal
8. sindromul pleural
9. sindroame pulmonare:
-sindrom alveolar
-sindrom interstiţial
-sindrom bronşic
-sindrom vascular
56
 -sindrom parenchimatos
- sindrom mediastinal
- sindrom cardiac

Sindromul parietal
Insumează leziunile dezvoltate la nivelul toracelui osos şi a părţilor moi. Fără să fie
încadrate în sindromul parietal, tot aci se citează şi modificările de poziţie şi contur ale cupolelor
diafragmatice.
In general existenţa unor opacităţi sau transparenţe + vascularizaţie pulmonară normală =
localizare parietală a leziunii.

Leziunile părţilor moi pot avea următoarele aspecte:

- creşterea localizată a grosimii peretelui toracic
- creşterea difuză a peretelui toracic
- calcificări parietale
- hipertransparenţe ale structurilor moi

Leziunile scheletului osos toracic se referă preponderent la coaste şi în mai mică măsură
la stern.
In cazul studiului arcurilor costale, analiza se face comparativ bilateral şi separat pe
fiecare porţiune a unui arc costal. Se urmăresc:
10. modificări de număr
11. modificări de poziţie şi orientare
12. modificări de calibru
13. modificări de contur
14. modificări de structură
15. modificări de spaţiu intercostal

Sindromul pleural
Grupează ansamblull de modificări elementare care permit afirmarea existenţei unui epanşament
lichidian sau gazos, liber sau închistat, sau prezenţa unei structuri solide în marea cavitate
pleurală sau în scizuri.
In general existenţa unor opacităţi sau transparenţe + vascularizaţie pulmonară absentă =
localizare pleurală.
Opacităţile pleurale se racordează de principiu în pantă lină cu peretele toracic, iar prezenţa lor în
contact cu o structură densă (mediastin, diafragmul de pe partea dreaptă), şterg conturul acestor
structuri.
Hipertransparenţele se delimitează de obicei de parenchimul pulmonar printr-un fin lizereu opac.

Sindromul alveolar
Este reprezentat de totalitatea modificărilor radiologice care apar ca şi consecinţă a dispariţiei
aerului din alveole, cu sau fără înlocuirea lui cu un fluid care se poate eventual solidifica. Prin
înlocuirea volumului de aer din alveolele afectate, volumul teritoriului afectat nu se modifică, pe
când în apneumatoze volumul este redus.
Elementul caracteristic al sindromului alveolar este opacitatea. Ea are următoarele caractere:
16. este o opacitate sistematizată
17. are contururi şterse, sau determinate de scizuri
18. intensitatea este mare (hidrică)
19. structura este omogenă
20. prezintă bronhografie aerică
57
 21. are evoluţie rapidă, de ordinul zilelor

Sindromul interstiţial
Reprezintă totalitatea modificărilor radiologice care traduc afectarea structurilor conjunctive
pulmonare din cele trei compartimente (peribronhovascular, interlobular, parietoalveolar).
Elementul radiologic caracteristic este tot opacitatea, de tip linear, reticular, sau nodular, dar care
are alte caractere de specificitate:
22. contur net,
23. absenţa confluenţei,
24. absenţa sistematizării
25. absenţa bronhografiei aerice
26. evoluţie lentă

Sindromul bronşic
Este definit ca ansamblul modificărilor radiografice care permite vizualizarea căilor aeriene de
transport şi colrelarea lor cu modificările anatomice sau funcţionale ale teritoriilor conexe.
Semnele radiologice pot fi:
- directe
- îngroşarea peretelui bronşic fără modificarea calibrului căii aeriene
- îngroşarea peretelui bronşic cu modificarea calibrului căii aeriene
- indirecte
- tulburări de ventilaţie
- modificări de vascularizaţie pe teritoriul conex.

Sindromul vascular
Este tratat la subiectul 21.

Sindromul parenchimatos
Este definit de totalitatea informaţiilor radiografice privitoare la afecţiunile neoplazice primitive
sau secundare şi la afecţiunile inflamatorii foarte agresive care în evoluţie asociază cavităţi.
In cadrul acestui sindrom se descriu două tipuri de leziuni principale:
27. nodulii pulmonari intraparenchimatoşi
28. cavităţile intrapulmonare
Caracterele semiologice generale ale nodulilor solitari sunt:
29. dimensiunea
30. conturul
31. conţinutul opacităţii
32. imaginile radiologice asociate

Sindromul mediastinal
Este tratat la subiectul 19

BIBLIOGRAFIE
Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 1 – 54; 87 – 246.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitară „Carol Davila” Buc 2003, pg:83 – 137;
Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 75 – 88.

58
Subiectul 11
Malformaţiile congenitale bronhopulmonare
Prof. Dr. M. Buruian – UMF Tg. Mures
Examenul radiologic va viza punerea în evidenţă a unor malformaţii bronho-alveolare şi a unor
malformaţii vasculare.
Malformaţiile bronho-alveolare includ anomalii pulmonare, anomalii ale traheii şi bronşiilor şi
anomalii scizurale.
Anomaliile pulmonare sunt reprezentate de agenezie, aplazie, hipoplazie parţială/totală şi plămân
supra-numerar.
Malformaţiile congenitale bronho-pulmonare sunt multiple, cuprinzând :
Agenezia pulmonară
Constă din lipsa unui pulmon, respectiv a parenchimului şi sistemului bronho-vascular.
Aplazia pulmonară
Este definită prin lipsa parenchimului şi a vaselor pulmonare, cu prezenţa unei bronhii
rudimentare.
Hipoplazia parţială/totală pulmonară
Se caracterizează prin prezenţa unor rudimente bronşice şi parenchimatoase, iar radiologic se
constată absenţa parţială sau totală a transparenţei pulmonare la nivelul unui hemitorace, cu
îngustarea spaţiilor intercostale, ascensionarea hemidiafrag-mului cu atracţia cordului şi a
medias-tinului.
Într-un procentaj de 60% din cazuri se asociază şi alte anomalii cardio-vasculare, osoase,
diafragmatice, etc.
Plămânul polichistic
Se caracterizează prin prezenţa unor hipertransparenţe buloase multiple, mai mult sau mai puţin
deformate, intersectate, cu aspect de “fagure de miere”, “ciorchine de strugure”, “bule de săpun”,
“în reţea”.
Chistul aerian pulmonar
Din punct de vedere radiologic se caracterizează ca hipertransparenţe rotunde, ovalare, de volum
mijlociu, fin conturate.
Chistul bronhogenic
Cel intraparenchimatos - este greu de diferenţiat de sechestraţia pulmonară; radiologic se constată
opacitate rotunjită/ovalară, dispusă în lobii inferiori, omogenă, bine circumscrisă, solitară, de
dimensiuni variabile.
Bronşiectazia congenitală
Malformaţie congenitală independentă sau asociată cu alte malformaţii, intrând în componenţa
unor sindroame complexe (exemplu: sindrom Kartagener – dextro-cardie, sinuzită, broşiectazie).
Aspectul radiologic este compus din prezenţa unor opacităţi sistematizate, retractile/neretractile,
în lobul inferior sub forma unui triunghi paracardiac - triunghiul bronşiectatic ; bronhografia
demonstrează o creştere a diametrului lumenului bronşic ; mai putem avea imagini
hipertransparente multiple, circumscrise, de aspect chistic.
Hamartocondromul
Radiologic apare ca o opacitate, rotunjită sau polilobată, de mărime variabilă, cu zone de
calcificare în interior; poate să se infecteze sau să producă atelectazie prin obstrucţie.
Hamartocondromul are în componenţa sa cartilaj, muşchi, ţesut conjunctiv fibros (care
predomină), grăsimi şi elemente epiteliale ; practic nu se poate vorbi de hamartocondrom fără
componenta cartilaginoasă.

59
Tumora se dezvoltă în plin parechim pulmonar sau în lumenul unei bronşii, cu sediul periferic şi
anterior, dar şi în apropierea hilului pulmonar.
Din punct de vedere clinic tumora este asimptomatică, descoperirea fiind pur întîmplătoare ; în
cazul în care dezvoltarea tumorii are loc intrabronşic se constată diferite grade de obstrucţie
bronşică, însoţită de febră şi de dispnee.
Radiologic hamartocondromul intra-pulmonar prezintă o opacitate rotundă, solitară, bine
conturată, de dimensiuni reduse, cuprinse între 3-4 cm, nefiind excluse dimensiunile de 10 cm
diametru. Intensitatea opacităţii este mare, structura omogenă, conturul bine delimitat, regulat ,
uneori polilobulat.
Calcificările,ca indicator al benigni-tăţii sunt rar prezente, iar osificările intratumorale numai
ocazional ; în lipsa calcificărilor imaginile sunt greu de diferenţiat de o tumoră pulmonară
malignă. În evoluţia sa, hamartocondromul se poate escava, cu apariţia cavernei de dimensiuni
variabile.
În afara hamartocondromului intrapulmonar, există şi posibilitatea dezvoltării lui la nivel
endobronşic. Bronhoscopia obiectivează tumora sub forma unei mase rotunde, dure, polipoide,
mamelonată, de obicei mobilă în lumenul bronşic, cu grad de obstrucţie bronşică variabil. Ritmul
de creştere al tumorii este de 0,5 cm pe an.
Hamartocondromul nu evoluează niciodată spre malignizare şi nu recidivează după intervenţia
chirurgicală, care constă din simpla enucleere sau prin exereză parenchimatoasă reglată în funcţie
de afectarea plămînilor şi a bronşiilor din jur.
Sechestraţia pulmonară
Constituie un grup de anomalii sau stări de graniţă cu malformaţii vasculare.
Circulaţia de întoarcere este asigurată de sistemul venos pulmonar. Teritoriul cu caracter mixt,
vascular şi pulmonar nu mai are legături funcţionale cu restul plămânului.
Sediul teritoriului sechestrat poate fi în plin parenchim pulmonar, când se vorbeşte de sechestraţie
intralobară sau poate dispus în afara plămânului, situaţie în care se constată varianta extralobară.
În ambele cazuri localizarea se constată între faţa inferioară a plămânului şi diafragm.
Sechestraţia intralobară poate prezenta două variante:
tipul Pryce când se constată absenţa unei bronhii segmentare sau sub formă de bont;
tipul LeBrigand-Duprez când se pune în evidenţă un mugure bronşic aberant sau arbore bronşic
refulat de masa chistică.
Este caracteristică prezenţa unei imagini anormale postero-bazale cu vascularizaţie prin arteră
sistemică anormală.
Spre deosebire de sechestraţia intralobară, sechestraţia extralobară este legată de aortă printr-un
pedicul vascular mai lung sau mai puţin lung care poate avea legătură cu tubul digestiv.
Radiografic, zona sechestrată se prezintă sub forma unei opacităţi ovalare, relativ omogene, fie
sub forma unei imagini hidro-aerice, situată frecvent în segmentul postero-bazal al lobului
inferior stâng. Aerul este rar prezent şi numai când există comunicare cu tubul digestiv.
Numai examenul angiografic poate pune în evidenţă situaţia anormală a vasului care irigă un
asemenea teritoriu pulmonar.
Examenul bronhografic pune în evidenţă lipsa unor legături între arborele bronşic şi teritoriul
pulmonar anormal.
Are drept caracteristică faptul că o parte din parenchimul pulmonar prezintă conexiunile normale
bronşice şi vasculare, irigaţia normală fiind asigurată de vase anormale, cu punct de plecare din
aortă sau alte ramuri ale acesteia (examenul angiografic tranşează diagnosticul).
Plămânul supranumerar
Este excepţional de rar întâlnit în cadrul bolilor congenitale pulmonare bronho-alveolare.
Anomaliile traheii şi bronşiilor formează cea de a doua grupă a malformaţiilor bronho-alveolare,
fiind re-prezentată de o serie de anomalii morfo-logice şi topografice.

60
Dintre anomaliile morfologice ale traheii şi bronşiilor trebuie amintite: diverticuloza traheală,
traheo-bronho–megalia, traheomalacia, fistula eso-traheo-bronşică, îngustarea congenitală a
traheii, atrezia bronşică congenitală, bronşiectazia congenitală, sindromul Kartagener etc.
Ca anomalii topografice ale traheii şi bronşiilor este necesar să amintim bronhiile traheale,
bronhia lobară de-dublată şi plămânul în oglindă.
Cea de a treia grupă a malformaţiilor bronho-alveolare este reprezentată de anomaliile scizurale,
care cuprind : variante banale ale scizurilor normale, scizuri suplimentare, false scizuri cu 4 foiţe
tip azygos, teritoriu pulmonar cu bronhii ectopice separate de rest prin scizuri.
Malformaţiile vasculare pulmonare
Formează un grup compact, foarte heterogen, reprezentat de malformaţiile arteriale, venoase,
mixte, malformaţii ale circulaţiei limfatice, anomalii ale cordului şi vaselor mari cu creşterea sau
diminuarea consecutivă a fluxului sangvin pulmonar, etc.

Sindromul Mac Leod

În cadrul malformaţiilor arteriale, sindromul MacLeod este constituit de absenţa sau întreruperea
proximală a unei artere pulmonare primitive drepte sau stângi. Plămânul de partea anomaliei este
hipoplazic şi este vascularizat de circulaţia bronşică. Radiologic se constată hipertransparenţa
difuză a plămânului afectat, realizând aspectul de plămân hipertransparent cu hil mic, fără semne
de distensie a hemitoracelui. În inspir profund hipertransparenţa creşte prin fenomenul de “air
trapping”, iar mediastinul se deplasează spre partea sănătoasă, în timp ce plămânul opus este
hiperdestins, bine vascularizat.
Angiopneumografia pune în evidenţă o arteră pulmonară de dimensiuni foarte reduse, cu ramuri
emergente abia vizibile, la acesta adăugându-se o circulaţie arterială bronşică cu origine din aortă.

Hipoplazia arterei pulmonare

Este foarte greu de diferenţiat de afluxul scăzut de sânge din embolismul pulmonar.

Originea anormală a arterei pulmonare stângi din artera pulmonară dreaptă

Se caracterizează prin faptul că originea aberantă a arterei pulmonare trece posterior de bronşia
principală dreaptă, apoi anterior de trahee şi posterior de esofag şi apare în hilul pulmonar stâng,
realizând astfel raporturi anatomice anormale sau “laţul pulmonar”. Se produc compresiuni ale
bronşiei principale drepte, cu grade diferite de hiperinflaţie obs-tructivă sau chiar atelectezie
dreaptă. Angiopneumografia este cea care confirmă diagnosticul.

Stenoza sau coarctaţia arterei pulmonare

Este o anomalie rară, unică sau multiplă, asociată cu dilatare postenotică. Diagnosticul se pune
numai angio-cardiografic.

Anevrismele congenitale ale arterei pulmonare

Sunt de asemenea rare, de obicei asociate cu fistule arterio-venoase, sechestraţii bronho-

pulmonare, anomalii cardiovasculare, fiind evidenţiate numai angiografic.
Grupa malformaţiilor venoase include drenajul venos pulmonar anormal şi dilataţii varicoase ale
venelor pulmonare.

61
 Drenajul venos pulmonar anormal

Se poate face în VCS, sinusul coronar, atriul drept, vena portă, vena hepatică sau vena cavă
inferioară etc. Poate apare o hipertensiune venoasă pulmonară cu edem pulmonar interstiţial, dar
cu imagine cardiacă normală.

Dilataţiile varicoase ale venelor pulmonare

Sunt extrem de rare, în literatura mondială fiind raportate 20 de cazuri până în 1956. Venele
pulmonare prezintă dilataţii şi tortuozităţi până la intrarea în atriul stâng. Radiologic se constată
opacitate rotundă-ovalară, omogenă, densă, cu contur neregulat, dispusă în 1/3 medie, în
vecinătatea atriului stâng.
Manevrele Valsalva şi Muller la examenul radioscopic demonstrează natura vasculară a leziunii
prin modificările dimensionale ale opacităţilor.
Examenul angiocardiografic este cel care precizează diagnosticul pozitiv.
Malformaţiile mixte arterio-venoase
Sunt reprezentate de fistulele arterio-venoase şi anevrismele arterio-venoase.

Fistulele arterio-venoase

Constau într-o comunicare între artera şi vena pulmonară, fiind unice sau multiple.
Leziunile sunt situate subpleural şi peribronhovascular.
Radiologic se constată opacitate intensă rotundă sau ovalară, omogenă, cu contur net, uneori
lobulată, cu dimensiuni între unul şi câţiva centimetri, dispuse în 2/3 din cazuri în lobii inferiori.
Manevrele Valsalva şi Muller dovedesc natura vasculară a leziunii : manevra Valsalva îi creşte
dimensiunile iar manevra Muller diminuează diametrul opacităţii.

Anevrismele arterio-venoase

Anevrismul arterio-venos pulmonar mai este cunoscut şi sub denumirea de angiom pulmonar,
fiind de natură congenitală.
Din punct de vedere anatomo-patologic este vorba despre o scurt-circuitare congenitală, care
datorită faptului că permite circulaţia între arterele şi venele pulmonare, fac ca o parte din sînge
să scape oxigenării. Comunicarea între arterele şi venele pulmonare se face prin intermediul unei
pungi anevrismale voluminoase, cu diametrul între 10-15 cm sau prin intermediul a numeroase
mici formaţiuni angiomatoase.
Clinic, cînd şuntul arterio-venos este mare, bolnavul prezintă dispnee şi cianoză care apar cel mai
adesea aproape de pubertate ; bolnavul prezintă degete hipocratice şi poliglobulie. Este
importantă de reţinut hemoptizia care poate fi primul simptom al afecţiunii, de altfel un element
decisiv pentru diagnostic.
Comunicările aorto-pulmonare şi interventriculare se pot asocia în contextul prezenţei
anevrismelor arterio-venoase.
Anatomo-patologic se constată o pungă anevrismală, cu sediul de elecţie în lobii inferiori şi în
lobul mediu, prin care se face scurt-circuitarea sîngelui.
Radiologic se pune în evidenţă o opacitate rotundă, densă, omogenă, bine delimitată, adesea
alungită, lobată, înconjurată de parenchim normal. Opacităţile sunt mai frecvent multiple, dispuse
într-un cîmp sau ambele cîmpuri pulmonare, cu predilecţie în lobii inferiori şi în lobul mediu.
Opacităţile anevrismale au întotdeauna legătură cu hilul pulmonar,datorită existenţei unei
opacităţi lineare dispuse între cele două imagini. Opacităţile lineare îşi sporesc dimensiunile de la

62
hil spre peretele toracic, modificîndu-şi suprafaţa în funcţie de presiunea intratoracică, fiind
pulsatile, prezentînd deplasări sincrone cu cordul, de tip arterial.
Angiocardiografia confirmă originea vasculară a leziunilor, precizînd dispoziţia, topografia,
conexiunile vasculare şi numărul real al anevrismelor. Arteriografia selectivă bronşică poate
decela eventualele anastomoze între anevrismul arterio-venos şi arterele bronşice şi/sau
intercostale.
Asocierea malformaţiilor cardio-vasculare agravează prognosticul anevris-mului datorită
complicaţiilor care pot surveni în evoluţie : hemoptizii, infecţii bronho-pulmonare, accidente
vasculare cerebrale etc.
Malformaţiile circulaţiei limfatice,
Congenitale sau dobândite constau în blocajul ductului toracic sub diferite forme, cu producerea
de chilotorax şi dilataţia limfaticelor. Cele mai frecvente sunt cele dobândite, iar limfangiograma
evidenţiază sediul, comunicarea cu limfaticele pulmonare sau cu spaţiul pleural în unele cazuri
evidenţiindu-se cauza.
Anomaliile asociate bronhoalveolare şi arteriovenoase
Sunt anomalii rare şi constau din hipoplazia parţială a plămânului drept, cu sau fără
hipoplazia arterei pulmonare drepte, cu anomalii ale arborelui bronhic drept, cu retur venos
pulmonar drept anormal spre vena cavă inferioară.
Circulaţia în plămânul drept este preluată de artere sistemice, cu şunt arterio-venos stâng-
drept.
Anomalii ale cordului şi marilor vase cu creşterea consecutivă a fluxului
sanguin pulmonar
Constau din DSA, DSV, persistenţa de canal arterial, cu şunt dreapta-stânga ce cresc debitul
sanguin pulmonar (detalii la malformaţiile cardiace congenitale).
Anomaliile cordului şi marile vase cu scăderea consecutivă a debitului sanguin
pulmonar
Sunt reprezentate de stenoza artrerei pulmonare, tetralogia Fallot, boala Ebstein etc (detalii în
cap. 4).

Bibliografie:
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, p. 65-70
Grainger&Alisson’s- Diagnostic Radiology, „The Respiratory system”Churchill Livingstone, vol
I, pg. 275

63
 Patologia Traheei si a bronsiilor mari
Anatomie şi imagistică
Traheea este un tub cartilaginos membranos ce ţine de la cervicala 6 la dorsala 5 unde se divide prezentând
numeroase variante anatomice. Este dispusă în poziţie paramediană dreaptă pe secţiunile în plan axial
putând avea formă rotundă, ovală, concavă, etc.
Dimensiunile normale ale traheii pe radiografia standard sunt:
11-25 mm (lărgime medie);
14-27 mm (diametrul antero-posterior).
De reţinut că în expir calibrul scade cu 10% în lărgime şi 20% în lungime; bifurcaţia urcă cu 10 mm, iar
unghiul acesteia creşte în expir cu 10-15°.
Dimensiunile la explorarea CT sunt:
diametrul sagital mediu 15 mm (traheea extratoracică);
diametrul transversal 14 mm (traheea extratoracică);
diametrul transversal mediu (traheea intratoracică) 15,2 mm la femei şi 18,2 mm la bărbaţi.

BL- bronhia principala stângă

BR- bronhia principala dreaptă
BOL- bronhia lobara superioara
BUL- bronhia lobara inferioara
b 1-10- bronhiile segmentare 1-10

Tehnica examinării

64
Poziţionarea bolnavului: va avea braţele de-a lungul corpului cu umerii căzuţi la maximum pentru prima
porţiune a traheii; pentru traheea intratoracică braţele sunt ridicate deasupra capului pentru eliminarea
artefactelor date de umeri şi braţe.
Timp respirator de examinare: calibrat în apnee inspiratorie.
Asocierea de manevre dinamice:
proba Valsalva: creşte presiunea intratraheală şi produce destinderea ei, destindere ce evidenţiază zonele
traheale cu complianţă anormală;
expirul forţat: reduce diametrul antero-posterior.
Administrarea de contrast este indicată în cazul în care este necesară departajarea structurilor vasculare.
Grosimea secţiunilor va fi de 8-10 mm si de 4 mm pe leziune în cazul unor detalii.
Malformaţii generalizate
Se pot întâlni măriri ale calibrului traheii - traheo-bronhomegalie asociată sau nu cu traheo-bronhomalacie.
Micşorările în calibru realizează traheea în lamă descrisă de Sabre; etiologia micşorărilor de calibru este
mai ales legată de amiloidoză, traheo-bronhopatia osteocondroplastică, policondrita recidivantă, etc.
Malformaţii localizate
Sunt de obicei urmarea unor stenoze traheale post-traheostomie, post-intubaţie îndelungată şi/sau
posttraumatism cervical.
Traumatismele traheo-bronşice
Leziunile traheo-bronşice sunt rare, având o incidenţă de 1,5% din toate cazurile de traumatism toracic
închis.
În general apar drept consecinţă directă sau indirectă a traumatismelor toracice severe.
Mecanismul exact de producere este încă controversat.
Ipotezele postulate includ compresia severă datorată leziunilor cauzate de izbirea de volan în timpul
conducerii autovehiculelor, când compresia toracică se produce în inspiraţie cu glota închisă (creşte
presiunea intraluminală) şi acţionează puternice forţe rezultate din accelerare sau decelerare forţată, în
accidentele de circulaţie rutieră.
Localizarea tipică în 80-90% din cazuri sunt primii 2,5 cm ai bronşiei principale sau traheea în imediata
vecinătate a bifurcaţiei.
Ruptura este în general unilaterală, mult mai frecventă pe dreapta.
Tumorile bronşice
Cuprind tumori primare benigne şi tumori primare maligne; carcinomul epidermoid se întâlneşte într-un
procent de 80-90% din leziuni.
Tumori secundare maligne în general sunt metastatice.
Explorarea CT poate pune în evidenţă multiple mase traheale cu etiologie foarte variată. Afecţiunile cele
mai frecvente care pot da naştere unor mase traheale sunt:
adenoamele (carcinoide, cilindrom, adenom mucoepidermoid);
tumorile primare (carcinoame, limfosarcoame);
tumorile maligne cu punct de plecare din organele de vecinătate (esofag, plămân, tiroidă);
diversele afecţiuni care simulează o masă: corpi străini, stenoze post-intubaţie prelungită.
Între afecţiunile mai rare care dau naştere unor mase traheale sunt: amiloidoza, chemodectomul şi guşa
intratraheală.

Sindromul bronşic
La explorarea CT distingem un sindrom bronşic focalizat şi un sindrom bronşic difuz.
Sindromul bronşic focalizat poate fi congenital şi dobândit.
Sindromul bronşic focalizat congenital poate fi întâlnit în bronşectazia congenitală, emfizemul lobar
congenital şi atrezia bronşică.
Sindromul bronşic focalizat dobândit poate apare în urma unei bronşectazii secundare unui obstacol
bronşic sau unui proces infecţios vechi.
Obstacolul bronşic proximal poate fi cauzat de o stenoză tumorală (benignă, malignă), de stenoze
inflamatorii (TBC bronşic), de compresie extrinsecă şi de bronholitiază.

65
Procesele infecţioase vechi reprezentate de bronşectazia secundară abcedării parenchimatoase şi sechelele
bronşice ale infecţiilor respiratorii din copilărie, completează lista afecţiunilor ce pot da naştere sindromului
bronşic focalizat.
Sindromul bronşic difuz este cauzat în principal de bronşectazia difuză şi de bronşita cronică.
Bronşectazia difuză poate fi cauzată fie de boli aparţinând copilăriei (deficit imunitar central, anomalii de
motilitate ciliară, mucoviscidoză, etc.), fie de boli ce ţin de vârsta adultă (TBC severă, aspergiloză
bronhopulmonară, astm sever vechi, etc.).
BronşiectaziiLE
Bronşectazia reprezintă o dilatare ireversibilă a calibrului bronşic cu alterarea importantă a funcţiilor
respiratorii. Se deosebesc următoarele categorii de bronşectazii (după Reid):
bronşectazia cilindrică;
bronşectazia moniliformă (ampulară);
bronşectazia chistică (sacciformă).
Bronşectazia cilindrică şi moniliformă se evidenţiază de obicei la nivel lobar şi segmental proximal, fiind
caracterizată printr-un perete îngroşat care poate să fie paralel (bronşectazie cilindrică) sau cu contur
neregulat (bronşectazia moniliformă).
Bronşectazia chistică se caracterizează prin prezenţa unor cavităţi cu pereţi îngroşaţi, uneori cu nivele
hidroaerice.
Diagnosticul diferenţial CT al bronşectaziilor se face cu bula de emfizem, falsele imagini din bronşectazie şi
pseudobronşiectaziile.
Stenozele bronşice
Stenozele bronşice pot fi produse prin obstacol endoluminal, prin reducerea lumenului datorită îngroşării
peretelui, cât şi prin compresie extrinsecă.
Semnele de stenoză bronşică sunt reprezentate în principal de reducerea progresivă sau brutală a lumenului
bronşic, cu instalarea secundară a atelectaziei.
Stenoza bronşică poate avea etiologie tumorală, compresie extrinsecă şi bronholitiazică (histoplasmoză,
TBC).
Bronholitiaza
Bronholitiaza la explorarea CT arată prezenţa unor calcificări care nu au fost evidenţiate prin examen
standard, permiţând în acelaşi timp aprecierea stării peretelui bronşic (dacă este sau nu erodat).
Calcificările endobronşice pot fi vizualizate endoluminal ca şi unele zone tisulare endobronşice afectate prin
eroziune datorită unor calcificări ganglionare adiacente.
Bibliografie:
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, pg. 45, 70-74
D. Sutton et all, A Textbook of Radiology and Imaging, Elsevier Sciences, 2003, pg.161-186
Grainger&Alisson’s- Diagnostic Radiology- A textbook of Medical Imaging, Churchill
Livingstone,London, Edinbourgh, New York, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto, 2001, vol I, pg. 419-
438,

66
Traumatismele toracice

Cele mai importante 10 întrebări în caz de traumatisme toracice închise:

•Starea circulatorie indică hipovolemie?
•Care este starea respiratorie?
•Există pneumotorace sub tensiune?
•Tamponada cardiacă este prezentă?
•Examenul clinic indică un “torace moale”?
•Există pneumotorace? Emfizem mediastinal?
•Se pune în evidenţă hemotorace?
•Se suspicionează ruptură aortică?
•Există ruptură de diafragm?
•Avem contuzie miocardică?
Mecanismul de producere şi rezultatele lui
•Coliziune autovehicule rutiere – lezarea coloanei vertebrale
–Impact frontal - leziuni toracice/volet costal anterior
–Impact cu volanul - pneumotoraxul
–Impact cu bordul - contuzie pulmonară, transsecţiune de aortă, contuzie
miocardică, leziuni intraabdominale (splină, ficat),
fracturi de pelvis, şold
–Impact pe o parte: fractura coloanei cervicale, volet costal lateral, pneumotorax, ruptură
de aortă, leziuni intraabdominale
(ficat, splină), fracturi de pelvis, acetabulum
–Impact posterior - lezarea coloanei cervicale
•Coliziunea corpului cu autovehicule
–Leziuni cranio-cerebrale
–Leziuni toraco-abdominale
–Leziuni ale extremităţilor
•Căderi de la înălţime
–Fracturi de calcaneu
–Fracturi axiale de coloană
–Fracturi de tibie
Implicarea toracica in politraumatisme
•biregionale: şase tipuri – CT, CA, CL, TA, TL, AL;
•triregionale, patru tipuri – CTA, CTL, CAL, TAL;
•cvadriregionale, un singur tip – CTAL.
•C – extremitatea cefalic;
•T – torace;
•A – abdomen;
•L – aparat locomotor (membre, coloană, bazin).
Principiile efectuării studiilor radio-imagistice
•Cu cât pacientul este mai sever traumatizat, cu atât sunt necesare mai puţine studii radio-
imagistice în camera de urgenţă;
•Conduită sistematică în cererea şi interpretarea filmelor
67
 –Important: a se evita tendinţa de focalizare pe aspectele clinice şi radiologice
dramatice, pierzând astfel leziunile mai puţin
evidente, dar potenţial letale
•Conducere a studiilor radiografice asemănător cu o resuscitare; supraspecialiştii pot
acorda prea multă atenţie porţiunii lor de
interes, mergând până la cererea unor studii secvenţiale nenecesare sau improprii !
–Important: Focalizarea conduitei asupra întregului tablou clinic de evoluţie.
•Comunicarea cu radiologul privind istoricul şi datele clinice pentru alegerea secvenţelor
şi testelor cele mai adecvate pentru a
minimaliza expunerea la radiaţii şi a reduce durata de şedere în afara camerei de
urgenţă.
•De insistat asupra unor filme adecvate
–De repetat în cazul unor zone nevizualizate corect;
–De efectuat studii alternative pentru vizualizarea unor arii afectate;
–Abordarea inflexibilă este periculoasă pentru pacient;
–De evitat încercările prelungite de a obţine imagini de calitate în departamentul de
radiologie.
•De evitat studiile care nu afectează evoluţia clinică, dar sunt consumatoare de timp.
•Interpretarea filmelor solicitate: cel care le-a solicitat le analizează împreună cu
radiologul pentru un diagnostic cât mai rapid
şi mai precis.
•În caz de dubiu, de reîntors la pacient, la ABC-ul său, a cărui stare se deteriorează !
Discrepanţa examen clinic – aspecte
radiologice obligă la reexaminarea pacientului !
Contuzia toracică pulmonară
•Cea mai frecventă leziune
•Potenţial letal datorită extinderii
•Observabilă pe radiografie la 6 ore de la producere
•Management bazat pe statusul ventilator al pacientului
Fracturile costale
•Apar în traumatisme toracice închise
•Voletul costal = fractură dublă de arc costal
–Pe mai mult de 3 coaste
–Combinare cu fracturi sternale / condrocostale
•Fracturile contigue ale primelor 3 coaste sunt asociate cu leziuni vasculare importante
•Fractura coastelor 1 şi 2 asociate cu fractura scapulară semnifică leziune vasculară
majoră!
•Fractura ultimelor 3 coaste se asociază cu leziuni de organ parenchimatos (ficat, rinichi,
splină)
•Complicaţii: pneumotorace, hemotorace
Pneumotoracele
–Incidenţă de 15-38 % din traumatismele toracice închise
–Pneumotoracele de 1 cm reduce volumul pulmonar cu 50%, iar cel de 5 cm reducere cu
90%
68
–30% din pneumotoracele diagnosticate CT nu sunt observate pe radiografia
convenţională
–Caracteristici:
•Unghi costo-frenic adâncit
•Creşterea transparenţei în etajul abdominal superior – strălucire bazală
•Definiţie neobişnuită a conturului cardiac şi marginilor mediastinului
•Deplasarea organelor mediastinale din linia mediană către partea
controlaterală
•Depresiune şi aplatizare/turtire a diafragmului ipsilateral
•Atelectazie prin compresie a plămânului
Lezarea aortei toracice
•Incidenţă de 95%
•Aspecte clinice sugestive:
•Leziune urmând deceleraţiei la viteză mare; durere interscapulară sau
retrosternală
•Murmur interscapular; HIPOTENSIUNE !; Puls diminuat / absent
•HTA la nivelul extremităţii superioare; fracturi costale multiple sau volet
costal
•Hematom cu extindere extratoracică; sindrom de venă cavă superioară
•Fractură sternală palpabilă; fracturi ale celor 3 coaste superioare
•NICI un semn extern de leziune toracică (10-25%)
–Rezoluţia CT convenţional cu contrast este prea scăzută pentru detectarea
neregularităţilor intimale ale aortei!
–RUPTURA DE AORTĂ PROPRIU-ZISĂ ESTE RAPID FATALĂ!
–AORTOGRAFIA se efectuează când:
•Există istoric cu traumatism violent
•Există un aspect radiografic anormal
–Hematomul mediastinal este NESPECIFIC pentru ruptura aortică!
–CT helicoidal şi CTA promit înlocuirea aortografiei
•Aspecte radiologice sugestive:
•Lărgire mediastinală mai mare de 8 cm !
•Contur mediastinal superior anormal (obliterarea arcului aortic sau aortei
descendente)
•Rata mediastin / torace > 0,25; capişon apical stâng; obliterarea ferestrei
aorto-pulmonare
•Linia paraspinală stângă lărgită sau extinsă deasupra arcului aortic (lărgime
până la 5 cm sau mai mult de
două ori distanţa de la coloană la marginea stângă a aortei descendente)
•Lărgirea sau obliterarea liniei paratraheale drepte
•Sonda nazogastrică deplasată mai mult de 2 cm la dreapta la nivel de D4
•Depresiunea bronhiei principale stângi (mai mult de 40% sub orizontală)
•Deviaţia traheală spre dreapta (faţă de procesul spinos al D4)

69
70
 Subiectul 12
Radiodiagnosticul pneumopatiilor acute
Prof. Dr. M. Buruian – UMF Tg. Mures

În funcţie de stadiul de evoluţie, modificările radiologice vor fi oglinda celor morfopatologice.

Faze de evoluţie:
Faza de congestie alveolară - pereţii alveolari îngroşaţi - radiografic prezintă drept corespondent
voalul difuz;
Faza de hepatizaţie roşie - pe lângă pereţii alveolari îngroşaţi apare exudatul seros, care treptat
ocupă alveolele ce nu mai conţin aer - radiografic constatăm opacitate de intensitate medie;

Alveo Voal Opacitate Resorbtie

le
nor
mal
e
Faze de evoluţie ale pro-cesului acut pneu-monic tipic
Faza de hepatizaţie cenuşie se caracterizează prin scăderea opacităţii în intensitate, precum şi
scăderea edemului alveolar, când alveolele conţin un rest fluid şi începe să reintre aerul în ele -
radiografic opacitate neomogenă, în funcţie de gradul de hepatizaţie deoarece se trece la faza de
resorbţie;
Faza de resorbţie şi vindecare completă a procesului când dispare edemul alveolar şi restul fluid -
radiografic se constată treptat transparenţă pulmonară normală.

68
Fig 3.30. Modalităţi de evoluţie ale procesului acut pneumonic tipic : A – rezorbţie
periferică cu aspirarea scizurii orizontale, B – compresia scizurii orizontale, C –
rezorbţie de la periferie spre centru, D – rezorbţie de la centru spre periferie, E –
rezorbţie în tablă de şah, F – pneumonie migratorie (distelectatică paravertebrală).
Deoarece arsenalul terapeutic actual este foarte bogat (antiinflamatoare, antibiotice, etc) vom
constata prezenţa unor procese patologice segmentare şi nu lobare.
Opacităţile segmentare vor fi diferenţiate de alte afecţiuni care dau imagini radiografice
asemănătoare, dar al căror context clinic de evoluţie este particular şi caracteristic ; între acestea
pot fi enumerate :
Cancerul pulmonar periferic;
Pneumonia bacteriană;
Pneumonia cazeoasă
Epituberculoza;
Pneumonia cu b. Friedlander;
Pneumonia interstiţială;
Bronhopneumonia pseudo-lobară;
Atelectazia prin obstrucţie;
Infarctul pulmonar;
Supuraţiile pulmonare;

69
Colecţiile lichidiene din mica scizură, marea scizură, marea Cavitate Pleurală.

Radiodiagnosticul pneumoniei atipice (virotice)

Radiologic se pun în evidenţă aspecte extrem de variate, izolate sau asociate :
Hiluri mari opace, imprecis conturate;
Cordoane opace prin edem şi infiltraţii peribronho-vasculare, care pleacă de la hil spre periferie,
mai ales spre bază şi posterior;
Voalare circumscrisă a unei zone pulmonare;
Desen pulmonar accentuat (prin accentuarea tramei interstiţiale) realizând aspecte în reţea,
reticulo-nodulare, etc. ;
Prezenţa de cordoane hilare terminate în “măciucă” (prin atelectazie) - semn de mare valoare
diagnostică;
Aspectul de “evantai” în inspir forţat prin îndepărtarea cordoa-nelor peribronho-vasculare ca şi
dimunuarea opacităţii prin distensie alveolară - semn de importanţă diagnostică

Bibliografie:
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, p. 71-77
Grainger&Alisson’s- Diagnostic Radiology, „The Respiratory system” Churchill
Livingstone,2001, vol I, pg. 377-418
D. Sutton et all, A Textbook of Radiology and Imaging, Elsevier Sciences, 2003,131-
160

70
71
Subiectul 13
Supuraţii bronhopulmonare
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin – UMF Craiova

Sunt afecţiuni acute, subacute sau cronice, urmarea unor procese necrotice care
interesează parenchimul pulmonar, iniţial indemn, sau care complică o afecţiune
bronhopulmonară preexistentă.
Apariţia şi evoluţia supuraţiilor pulmonare este influenţată de reactivitatea organismului şi
prezenţa unor agenţi patogeni cu virulenţă crescută.
Se clasifică în:
1. supuraţii pulmonare – localizate (abcesul) sau difuze;
2. dilataţii bronşice (bronşiectazii).
Agenţii patogeni care determină apariţia supuraţiilor pulmonare sunt piogeni banali (stafilococ,
streptococ, pneumococ) singuri sau asociaţi cu anaerobi , fusospirili, etc.
Abcesul pulmonar
Este o supuraţie circumscrisă, asociată cu necroză a parenchimului pulmonar.
Clasificare:
a. primitive – apar pe un parenchim indemn, fiind în dependenţă de prezenţa unor factori
favorizanţi. Calea de infecţie este în general aeriană.
b. secundare – apar prin evoluţia nefavorabilă şi/sau suprainfectarea altor leziuni ale
parenchimului pulmonar
Originea germenilor: bronşică (prin aspiraţie), hematogenă (în septicemii, embolisn),
subdiafragmatică, parietotoracică (traumatică).
Anatomie patologică: iniţial proces pneumonic exudativ, apoi necroză cu apariţia puroiului,
vomică urmată de expectoraţie purulentă şi hemoptizii.
Clinic: debut de tip pneumonic sau insidios urmat de expectoraţie purulentă crescută, fetidă,
durere toracică, hemoptizii.
Aspect radiologic: în faza de constituire – opacitate omogenă de tip alveolar cu contur difuz cu
topografie segmentară sau plurisegmentară. Nu se evidenţiază adenopatii satelite. Localizarea de
elecţie în segmentele posterioare (DS, LM sau, ALI). După vomică aspectul tipic este reprezentat
de imaginea hidroaerică cu contur neregulat, cu axul mare de obicei vertical, dispusă într-o zonă
de condensare pulmonară. Nivelul de fluid este mobil cu poziţia pacientului. Pot apare mici
noduli opaci în jurul abcesului. Peretele abcesului este iniţial cu contur neregulat, cu apoi se
fibrozează devenind net
Abcesele pulonare pot fi unice, polilobate sau multiple. Pot fi însoţite de un revărsat fluid pleural.
Dacă abcesul este complet evacuat nu se vizualizează nivelul orizontal lichidian. Bronhia de
drenaj este frecvent vizibilă.
Bronhografia poate localiza abcesul şi identifica eventualele fistule bronşice pericavitare.
Diagnostic diferenţial – se face cu:
IV. în faza de instalare cu procesele pneumonice (numai evoluţia poate elucida
diagnosticul), cu infiltratele fugace, infiltratele tuberculoase, tumori benigne, maligne,
chisturi hidatice.
V. După vomică: cu caverna bacilară, chistul hidatic infectat, evacuat, cancerul excavat.
Prognostic, evoluţie, depind de: topografia abcesului (posibilităţi de drenaj), existenţa şi natura
unei leziuni preexistente, virulenţa agentului patoge, rezistenţa organismului.
Evoluţie favorabilă – abcesul scade în dimensiuni apoi dispare. Pot rămâne sechele fibroase,
stelate sau o cavitate sterilă;
71
Evoluţie prelungită – cele situate în lobul mediu sau segmantul Fowler.
Cronicizare – pioscleroză.
Complicaţii: pneumonii de vecinătate, pneumatocele compresive, abcese bilaterale, bronşiectazii,
empiem. Complicaţii la distanţă – abces cerebral, renal, pericardită, amiloidoză.

Supuraţii difuze
Reprezintă un proces de necroză septică, determinat de germeni anaerobi, ce se întinde difuz în
parenchimul pulmonar.

Gangrena pulmonară
Se datorează florei anaerobe asociată celei banale, pe un teren anergic, cu leziuni difuze cu focare
de necroză septică multiple, având evoluţie gravă.
Clinic: debut acut, septic, expectoraţie fetidă abundentă.
Anatomopatologic – transformarea gangrenoasă a parenchimului pulmonar.
Aspect radiologic: opacitate intensă cu caracter pneumonic, ce cuprinde o zonă extisă sau chiar
un lob, la început omogenă care devine apoi neomogenă (necroză şi eliminarea parenchimului
necrozat) şi chiar imagini hidroaerice. Pot apare opacităţi micronodulare în jur ceea ce reprezintă
diseminările piogene. Se însoţeşte frecvent de revărsat pleural purulent.
Localizare – mai frecvent în lobul inferior şi mediu.
Forme clinico-etiologice de supuraţii pulmonare
j. Abcese pulmonare bacteriene:
 cu Gram negativi (grave cu evoluţie necrozantă),
 cu Freindlander (cavităţi mari anfractuoase cu septuri şi nivele hidro-aerice; predominant
în lobii superiori, se asociază cu revărsat pleural purulent, adenopatii, interesare
pericardică); evoluţie spre cronicizare.
 cu proteus (cavităţi cu pereţi groşi, condensări periferice care abcedează rapid, revărsat
pleural asociat; apar la taraţi)
 cu E.coli (localizate în lobii inferiori, cu perete subţire, empiem frecvent; apar la taraţi);
 cu Salmonella (prin aspiraţie; se asociază cu empiem)
 cu stafilococ – coexistă cavităţi pline, parţial evacuate sau complet evacuate; se asociază
cu revărsat pleural şi pneumotorax.
k. Abcese fungice – rare.
9. Actinomicoza Aspect Rx: pneumonie acută periferică, nesegmentară, cu evoluţie spre
abcedare în ciuda tratamentului, empiem, osteomielită costală, fistule externe.
10. Aspergiloza şi candidoza – de obicei condensări pulmonare care se excavează.
l. Abcese parazitare.
- chistul hidatic rupt, suprainfectat – imagine hidroaerică cu condensare pneumonică în
jur, adenopatii hilare, hidro-sau piopneumotorax.
- Amibiaza – mai rar aspect de abces pulmonar primitiv cu evoluţie spre evacuare. Mai
frecvent evoluează simultan cu leziuni hepatice – opacitate bazală dreaptă, iar după
vomică imagine hidroaerică şi revărsat pleural.
m. Abcese pulmonare secundare – apar prin suprainfecţie în:
o malformaţii pulmonare (sechestraţia pulmonară intralobară, chistul bronhogenic),
o neoplasme – în cancere (cavitatea are perete gros, neregulat, cu noduli murali), metastaze
hematogene (mai ales adenocarcinom şi sarcom), boala Hodgkin;
o tromboembolii – infarct pulmonar – imagine cavitară într-o opcitate rotundă sau
triunghiulară; după suprainfecţie apare imagine hidroaerică.

72
o pneumoconioze – în blocurile silicotice sau antracozice – imagini cavitare cu perete gros,
neregulat, cu nivel fluid după suprainfectare; pot apare adenopatii cu calcificări periferice “în
coajă de ou”.
o Traumatisme – chisturi pulmonare supreinfectate, hematoame suprainfectate.
Diagnostic pozitiv – este facil în cazul aspectului tipic de imagine hidroaerică de dimensiuni
acceptabile; este dificil în abcesele neevacuate, mici, sau mascate de alte procese patologice
(revărsat fluid,condrensări masive) sau anatomice (paramediastinal, sinusul c-d posterior).
Diagnostic diferenţial:
Înainte de vomică este dificil; antecedentele pot orienta diagnosticul.
După vomică – cu toate cavităţile pulmonare (cavernă, chist hidatic supurat, etc.).

Bronşiectazia
Reprezintă dilataţia anormală permanentă a uneia sau mai multor bronhii datorită distrugerii
ţesutului musculo-elastic parietal. Cauze: infecţii bronşice cronice, retenţia secreţiilor infectate cu
obstrucţie bronşică.
Anatomopatologic apar dilataţii bronşice mai ales în lobii inferiori şi îngrpşări pleurale. Clinic se
instalează tuse cronică cu expectoraţie purulentă exacerbată de infecţii intercurente.
Complicaţiile sunt legate de infecţia bronşică – pneumonii repetate, supuraţii pulmonare,
amiloidoză, remanieri vasculare pulmonare cu HTP, CPC.
Clasificarea bronşiectaziilor:
33. bronşiectazii cilindrice – calibrul nu se reduce treptat după fiecare dichotomizare (nu se
reduce pe o distanţă mai mare de 2 cm), aspect de pom desfrunzit.
34. Bronşiectazii varicoase – lumen dilatat neuniform, cu perete neregulat, moniliform
(afectează bronhiile segmentare şi subsegmentare),
35. Bronşiectazii sacciforme – dilataţii rotunde sau ovalare cu aspect de ciorchine; pot apare
nivele hidro-aerice.
Aspect radiologic:
 uneori aspectul poate fi normal;
 opacităţi trabeculare bazale (bronhii pline cu secreţii) sau nodulare (atelectazii periferice),
 hipertransparenţe circumscrise sau cu nivel fluid (plămân “în fagure”),
 semne de hiperinflaţie compensatorie,
 opacităţi sistematizate retractile sau neretractile (atelectazii sau condensări)în lobii
inferiori, mai ales paracardiac.
Bronhografia arată:
 semne directe – creşterea diametrului bronşic, reducerea sau dispariţia ramificaţiilor
bronşice,
 semne indirecte – vizualizarea musculaturii transversale, hipersecreţie.

Bibliografie:
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic în patologia organelor toracale.
Ed. Medicală, Bucureşti, 1980, pg. 151-162.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill
Livingstone, International Edition, 2003, pg. 138.

73
SUBIECTUL 14

Pneumopatiile difuze cronice

Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin – UMF Craiova

Radiografiile pulmonare reprezintă o investigaţie de bază la aceşti pacienţi, deşi aspectul

radiologic este normal în 10-20% din cazurile confirmate.
Afecţiunile pulmonare difuze apar în diverse circumstanţe etiologice.
Sarcoidoza este o afecţiune sistemică cu etiologie necunoscută, caracterizată prin leziuni
granulomatoase, care se remit integral sau se vindecă cu dezvoltarea unor cicatrici fibroase.
Radiografic se evidenţiază adenopatii hilare, care tipic sunt bilaterale, simetrice; mai rar sunt
afectaţi ganglionii paratraheal drept şi alţi ganglioni mediastinali. Rareori nodulii limfatici
afectaţi se pot calcifica. De obicei se remit iar recurenţele sunt rare. Nodulii pulmonari sunt mai
bine vizualizaţi la baze, deşi sunt mai frecvenţi în ariile pulmonare medii şi, de regulă, au
dimensiuni reduse (opacităţi miliare şi micronodulare). Forma macronodulară se localizează mai
des perihilar. La aproximativ o treime din cazuri evoluează spre fibroză pulmonară, care
afectează mai frecvent zonele mijlocii şi superioare şi poate avea diverse aspecte: opacităţi liniare
fine sau grosiere, aspect reticulo-nodular, infiltrativ sau chistic (cavităţi, pseudochisturi, bule de
emfizem). Rareori apar opacităţi liniare bazale, revărsat pleural, pneumotorax spontan, atelectazii
segmentare prin stenoze bronşice fibroase.
Aspirarea sau inhalarea unor substanţe poate determina obstrucţie mecanică şi, în funcţie de
natura lor, grade variate de inflamaţie. În sindromul Mendelson (aspirarea masivă de conţinut
gastric) bronhospasmul intens este urmat de pneumopatie chimică. Radiografic se evidenţiază
edem pulmonar. Pneumonia lipoidică este determinată de aspiraţia de uleiuri minerale. Se
evidenţiază opacităţi mari, intense, pseudotumorale. Aspiraţia de hidrocarburi sau parafină
determină pneumopatii, de obicei bazale, cu posibilă dezvoltare ulterioară de pneumatocele.
Inhalarea unor gaze iritante poate determina edem pulmonar, urmat de bronşiolită obliterantă şi
emfizem. După administrarea prelungită de oxigen în concentraţii de peste 50% apare edem
pulmonar şi, ulterior, fibroză interstiţială.
Alveolitele alergice extrinseci reprezintă o reacţie granulomatoasă inflamatorie alergică
pulmonară determinată de inhalarea unor particule de praf cu dimensiuni sub 10 μm, ce conţin
anumite microorganisme sau proteine. Aspectul radiologic depinde de intensitatea expunerii şi
raportul dintre modificările inflamatorii şi cele fibroase: iniţial, opacităţi micronodulare
diseminate sau aspect în „geam mat”, arii neregulate de consolidare şi linii septale, ulterior
opacităţi reticulare şi nodulare, care pot evolua spre opacităţi liniare groase, localizate tipic în
ariile pulmonare mijlocii şi superioare, iar în stadiile finale, aspect de „fagure de miere”, chisturi
şi bronşiectazii.
Colagenozele reprezintă un grup de boli care includ numeroase tulburări inflamatorii cronice,
autoimune şi care, în evoluţie, afectează plămânii şi pleura. În lupusul eritematos sistemic se pot
evidenţia: revărsat pleural minim, uneori bilateral, cu reducerea amplitudinii mişcărilor
diafragmului, care poate determina atelectazii bazale; condensare neregulată, uneori cu excavare,
datorată infecţiilor, edemului pulmonar sau infarctului pulmonar; mărirea opacităţii cordului prin
revărsat pericardic, miocardită sau endocardită. În poliartrita reumatoidă pot apare: revărsat
pleural uni sau bilateral, care poate evolua spre fibroză, noduli reumatoizi intrapulmonari care se
pot excava, leziuni fibroase care se pot hialiniza sau calcifica, alveolită fibrozantă cu aspect
identic cu cel din alveolita fibrozantă criptogenică (opacităţi reticulare şi nodulare bazale, care
uneori evoluează spre un aspect în „fagure de miere”) şi bronşiolită obliterantă. În sclerodermia
difuză apare frecvent fibroză pulmonară, cu evidenţierea unor opacităţi reticulo-nodulare, care pot
progresa spre imagini în „fagure de miere”, hipertensiune arterială pulmonară, calcificări
ganglionare în „coajă de ou” şi, rareori, revărsat pleural. Alte boli ale ţesutului conjunctiv care
74
afectează difuz plămânul sunt: dermatomiozita şi polimiozita: fibroză bazală, pneumonie de
aspiraţie; spondilita anchilopoetică: fibroză apicală, frecvent bilaterală; sindromul Sjögren:
revărsate pleurale, alveolită fibrozantă, infecţii recurente şi pneumopatie interstiţială limfocitică;
vasculitele sistemice includ: granulomatoza Wegener (mase pulmonare unice sau multiple, cu
excavare frecventă, opacităţi reticulare sau nodulare, revărsate pleurale mici, pneumotorax,
adenopatii hilare sau mediastinale reactive); poliarterita nodoasă (noduli pulmonari, opacităţi
segmentare, uneori tranzitorii, atelectazii, revărsate pleurale mici şi fibroză interstiţială difuză,
edem pulmonar secundar insuficienţei cardiace, arii de condensare datorate hemoragiilor);
granulomatoza şi vasculita alergice (condensări alveolare uneori masive, opacităţi reticulare,
opacităţi date de infarctele pulmonare); vasculita sarcoidă necrozantă (noduli unici sau multipli,
infiltrate, adenopatii hilare); granulomatoza limfomatoidă (aspecte nespecifice) şi granulomatoza
bronhocentrică (opacităţi unice sau multiple, condensări, atelectazii, caverne sau infiltrat
reticulo-nodular).
Eozinofilia pulmonară
În sindromul Löffler apar arii de condensare prost delimitate, care îşi schimbă localizarea la
câteva zile (infiltrat fugace). Este întâlnit în parazitoze şi după administrarea unor medicamente.
Acelaşi aspect radiologic apare şi în eozinofilia pulmonară cronică, dar în acest caz modificările
persistă mai mult timp. În această formă poate apare un aspect particular: condensare în bandă
verticală paralelă cu peretele toracic. Modificări pulmonare mai apar în: eozinofilia pulmonară
tropicală, eozinofilia pulmonară astmatică şi eozinofilia pulmonară asociată cu vasculite
sistemice.
Hemoragiile pulmonare şi hemosideroza
În episoadele acute de hemoragii pulmonare apar arii de condensare prost delimitate, neregulate,
care pot conflua şi prezintă bronhogramă aeriană. După episoade repetate de sângerare poate
apare fibroză pulmonară cu aspect reticular sau nodular. La pacienţii cu nefrite apar edem
pulmonar şi pneumonii. Hemosideroza din afecţiunile cordului cu presiune atrială stângă crescută
(stenoza mitrală) are aspect distinctiv - opacităţi miliare.
Pneumopatiile induse de medicamente
Pot apare: fibroză pulmonară (opacităţi micronodulare diseminate bilateral, uneori confluente),
eozinofilie pulmonară, sindrom de detresă respiratorie a adultului, bronşiolită obliterantă, edem
pulmonar, tromboembolism pulmonar, infecţii oportuniste, adenopatii mediastinale şi talcoză
pulmonară.
Amiloidoza
În amiloidoza secundară nu se evidenţiază modificări radiologice decât dacă aceasta este
determinată de o afecţiune pulmonară. În amiloidoza primară pot apare noduli multipli, care se
pot excava sau calcifica, cu dimensiuni variate sau opacităţi reticulo-nodulare ori în „fagure de
miere” şi, uneori, adenopatii hilare şi mediastinale. În formele solitare endobronşice pot apare
efectele obstrucţiei: atelectazie, bronşiectazii distale şi infecţii.
Proteinozele alveolare pot determina aspecte radiologice similare cu cele din edemul pulmonar:
mici opacităţi acinare, perihilare, bilaterale, care pot conflua.
În microlitiaza alveolară apar opacităţi foarte mici, intense, diseminate.
Fibroza pulmonară
Este un proces de metaplazie pulmonară care apare într-un teritoriu pulmonar mai mult sau mai
puţin întins, ca expresie a evoluţiei unui proces exsudativ sau ca urmare a unui proces al ţesutului
de susţinere. Există cazuri în care fibroza pulmonară apare primar. În funcţie de elementele
structurale pe care le modifică, prezintă două forme: mutilantă, cu modificarea întregii structuri
pulmonare şi sistematizată.
Fibrozele mutilante au diverse etiologii şi prezintă aspecte radiologice care corespund
substratului morfologic lezional. Fibrozele cu dimensiuni reduse au aspect stelat, cu prelungiri,
sunt intense, coexistând cu opacităţi liniare şi în benzi hilipete. Fibrozele mutilante care
75
afectează teritorii întinse (lob, plămân) realizează aspectul de fibrotorax („plămân distrus”):
opacitate intensă, neomogenă prin prezenţa bronhogramei aeriene (element de diagnostic
diferenţial cu atelectazia), care are deseori aspect chistic, în ciorchine, cu caracter retractil
(element obligatoriu de diagnostic).
Fibroza pulmonară sistematizată reprezintă modificarea fibroasă a ţesutului interstiţial, cu
păstrarea, cel puţin în fazele iniţiale, a unui aspect normal al arborelui bronşic şi vascular.
Cauzele fibrozelor pulmonare sistematizate sunt multiple: -exogene: inhalarea de pulberi
anorganice, de gaze sau vapori iritanţi, alveolite alergice după inhalarea de pulberi organice
(plămân de fermier, bisinoză, bagasoză etc), iradiere cu radiaţii ionizante, inhalarea de vapori
graşi (lanolină, oleu gomenolat), administrarea unor medicamente; -endogene: forme familiale,
facomatoze (scleroza tuberoasă Bourneville), boala Sturge Weber, colagenoze, reticuloze (boala
Letterer-Siwe, boala Hand Schuller Cristian etc), tromboza venelor pulmonare, sarcoidoza, forme
criptogenice acute (fibroză Hamman-Rich) şi subacute (fibroza Scadding-Wolfard şi Kaplan-
Sors), limfangioleiomiomatoza, neurofibromatoza tip I.
Aspectul radiologic al fibrozei interstiţiale nu diferă în funcţie de cauza determinantă.
În funcţie localizarea procesului fibros se pot realiza mai multe aspecte. Deşi sunt întotdeauna
mixte, prezintă o localizare predominantă.
a. Fibrozele alveolare se caracterizează prin prezenţa unor mici granulaţii fibroase pe pereţii
alveolari; nu au expresie radiologică.
b. Fibrozele pleuro-septale care apar pe seama ţesutului conjunctiv subpleural şi interstiţial
pulmonar. Radiologic se evidenţiază opacităţi cu caracter fibros (intensitate mare, contur net,
retractile), dispuse în bandă de-a lungul grilajului costal sau diafragmului, cu prelungiri liniare şi
în benzi hilipete.
c. Fibroza peribronhovasculară interesează predominant tecile peribronhovasculare cu ţesutul
conjunctiv respectiv, afectând bronhiile până la gradul 10. Radiologic se constată: desen
interstiţial vizibil, cu contur net şi opacităţi micronodulare, intens opace, localizate de-a lungul
vaselor (granuloame fibroase), precum şi creşterea dimensiunilor şi opacităţii hilurilor ca rezultat
al fibrozei ţesutului conjunctiv perihilar şi al hipertoniei în mica circulaţie.
d. Fibroza interstiţială difuză reprezintă o modificare fibroasă a septurilor alveolare în care
predomină reticulina, localizată în principal în peretele alveolar şi secundar în septurile
conjunctive. Există o discrepanţă între modificările funcţionale foarte importante şi aspectul
radiologic uneori discret, ceea ce diferenţiază această formă de cea peribronhovasculară.
Reid a descris evoluţia fibrozei interstiţiale difuze în 5 stadii:
Stadiul I – modificări limitate la pereţii alveolari; nu are expresie radiologică.
Stadiul II – alveolele au pereţi îngroşaţi şi conţin exsudat; radiologic apar modificări progresive:
opacităţi reticulare şi areolare în mantaua pulmonară, mai întâi în câmpurile mijlocii, cu extindere
spre vârfuri şi baze, apoi opacităţi miliare, localizate în aceleaşi zone.
Stadiul III – arhitectura plămânului începe să dispară; radiologic se evidenţiază opacităţi areolare
şi reticulare mai grosolane şi opacităţi nodulare cu caractere fibroase, diseminate uni- sau
bilateral, la care se adaugă modificările corespunzătoare fibrozei peribronhovasculare şi
pleuroseptale.
Stadiul IV – arhitectura pulmonară normală este înlocuită de ţesut fibros; radiologic apar opacităţi
macronodulare, neregulate, intense, cu prelungiri.
Stadiul V – plămânul este transformat în cavităţi chistice; radiologic se evidenţiază aspectul de
„fagure de miere”, cu imagini de hipertransparenţă rotunde şi poligonale cu diametre de 1-2 cm,
bine conturate, situate în manta printre opacităţi fibroase mari, creşterea calibrului şi netităţii
ramurilor arteriale din manta şi, pe măsură ce fibroza avansează, aspect amputat al hilurilor
pulmonare.
Diagnosticul de fibroză pulmonară se face pe baza caracterului ireversibil al modificărilor
(examene radiologice succesive).
76
BOALA VASCULARĂ PULMONARĂ
Ansamblu de semne care traduc o anomalie vasculară localizată sau difuză.
Modificări de calibru:
1. Mărire localizată a calibrului - creştere a debitului sau presiunii: anevrism arterial pulmonar,
fistulă arterio-venoasă pulmonară, anomalie a unei artere sistemice (sechestraţie).
2. Creşterea generalizată a calibrului - creştere globală a debitului: şunturi stânga-dreapta, defect
septal interatrial, defect septal interventricular
3. Diminuarea localizată sau generalizată a calibrului. Se traduce printr-o hipertransparenţă
pulmonară. Poate fi vorba de: obstrucţie vasculară (congenitală – atrezie; secundară – embolie),
reducerea patului capilar sau distrugerea sa prin hiperpresiune alveolară (Mac Leod sau
emfizem), fenomen secundar unei creşteri a presiunii intrapleurale (pneumotorax).
4. Creşterea calibrului arterelor pulmonare proximale, asociate unei diminuări a calibrului
arterelor distale – hipertensiunii arteriale pulmonare; bronhopneumopatii cronice obstructive,
şunturi stânga-dreapta vechi; stenoză mitrală veche
5. Redistribuţia – este modificarea repartiţiei vasculare pulmonare normale.
ETIOLOGIA SINDROAMELOR VASCULARE
1. Hipovascularizaţie pulmonară unilaterală sau localizată
a. Origine vasculară primitivă: agenezie pulmonară; atrezia unui ram al arterei pulmonare;
embolie; cardiopatii congenitale cu îngustare localizată a căii pulmonare
b. Origine vasculară secundară unei hiperpresiuni alveolare: emfizem obstructiv – prin obstacol
pe marile trunchiuri bronşice, prin polistenoza distală (Mac Leod), emfizem distrofic, hiperaeraţie
de compensaţie
2. Hipovascularizaţie pulmonară generalizată: cardiopatii congenitale cu stenoză orificială sau
tronculară a arterei pulmonare
3. Hipervascularizaţie pulmonară localizată: varice pulmonare, anevrisme arteriale, anevrisme
arterio-venoase, obstrucţie arterială contralaterală (embolie sau atrezie)
4. Hipervascularizaţie pulmonară generalizată: cardiopatii congenitale (şunturi stg-dr)
5. Hipervascularizaţie pulmonară centrală cu hipovascularizaţie periferică: HTAP cu origine
cardiacă (stenoză mitrală, şunturi vechi) şi origine pulmonară.
Embolia pulmonară: cea mai frecventă boală vasculară pulmonară; afectează bolnavi cu
patologie medicală sau chirurgicală, subiecţi purtători ai unei afecţiuni cardiace sau nu. Se disting
două tipuri de embolie pulmonară:
1. Embolia marilor trunchiuri: imaginea radiologică este adesea normală; rar se observă semnul
Westermark: hipertransparenţă (prin hipovascularizaţie); amputarea unei arterei pulmonare;
ascensionarea cupolei diafragmatice.
2. Embolia periferică: imaginea radiologică poate fi de asemenea normală.
Embolia poate antrena un infarct: opacitate: de tip alveolar; periferică, tangentă la pleură;
acompaniată de un mic epanşament pleural; câteodată medio-toracică, acolată la o scizură.
Opacitatea regresează obişnuit lent, concentric, dispărând total sau lăsând ca sechele opacităţi
liniare asemănătoare atelectaziei plane. Complicaţii: necroza, infecţia, excavarea. Embolia poate
fi mascată de un edem pulmonar acut (la cardiaci). Diagnosticul este dificil, câteodată pus pe o
cardiomegalie bruscă.Un infarct postembolic trebuie suspectat în faţa oricărei opacităţi
pulmonare periferice acompaniată de o reacţie pleurală şi care nu cedează la antibiotice
A. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ PULMONARĂ
Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) poate fi definită arbitrar ca presiunea sistolică în
circulaţia pulmonară peste 30mmHg (4KPa). Se distinge:
- HTAP post capilară sau pasivă consecutivă creşterii presiunii pulmonare cu originea cardiacă
stângă sau venoasă pulmonară.
77
- HTAP precapilară
- hiperchinetică consecutivă unei măriri a fluxului arterial pulmonar
- obstructivă – secundară unei obstrucţii a arterelor pulmonare
- restrictivă – reducerea patului vascular în afecţiunile pulmonare, pleurale sau parietale.
- vasoconstrictivă secundară unei reacţii funcţionale a vaselor pulmonare
- primitivă la care mecanismul e necunoscut
HTAP SECUNDARĂ
Etiopatogenie
1. Reducerea ariei de secţiune a patului vascular pulmonar
- vasoconstricţia – hipoxemia de orice cauză – Hipoxia reprezintă factorul principal, dacă nu
unicul responsabil de HTAP în bronşita cronică, boli infiltrative pulmonare de cauze diverse ,
cifoscolioze, sindromul obezitate-hipoventilaţie, obstrucţia căilor aeriene superioare, boli
neuromusculare, la cei care trăiesc la mare altitudine.
- acidoza
- distrugerea vaselor – rezecţiile pulmonare, emfizemul pulmonar, vascularitele, fibroza
pulmonară, colagenozele (SD,LES, PR) –
- obstruarea vaselor – tromboembolism pulmonar, schistosomiaza, stenoze de artere pulmonare
2. Creşterea presiunii venoase pulmonare –HTAP pasivă
Origine cardiacă: pericardita constrictivă; IVS congestivă sau restrictivă; stenoza mitrală;
mixomul atrial stâng; Origine venoasă pulmonară: stenoze congenitale; boala veno-ocluzivă
pulmonară; tumori mediastinale
Radiologic: În fazele iniţiale hiluri mărite, cu circulaţie vizibilă până la periferie în special la
nivelul lobilor superiori. Edemul interstiţial: linii Kerley B sau linii Kerley A. Liniile Kerley apar
mai frecvent dacă presiunea din atriul stâng depăşeşte 20mmHg. Uneori se evidenţiază bine
scizura orizontală; reacţii pleurale închistate. IVS este etiologia cea mai frecventă. HTAP apare
după o evoluţie de mai mulţi ani şi apariţia sa ameliorează semnele radiologice de stază (linii
Kerley, edem pulmonar) în măsura în care apare un baraj precapilar. Apariţia hipertensiunii
pulmonare arteriale determină o clarificare a câmpurilor pulmonare, prelungirile din hil se
întrerup brusc, spaţiul interhilocardiac devine liber, circulaţia periferică săracă, trunchiul arterei
pulmonare este dilatat şi proeminent în partea superioară a arcului mijlociu stâng. Formele cu
evoluţie îndelungată (stenozele mitrale) realizează aspectul de hemosideroză pulmonară.
3. Creşterea fluxului sanguin pulmonar – HTAP hiperchinetică – şunturile intracardiace
congenitale stânga-dreapta: DSV, PCA determină HTAP de la naştere, prin transmiterea directă a
presiunii arteriale sistemice şi fluxului sanguin în circulaţia pulmonară (şunturi post-tricuspidă);
DSA- Şunturile pre-tricuspidă produc HTAP la adolescenţi şi adulţii tineri prin efectul fluxului
sanguin excesiv, prelungit asupra vascularizaţiei pulmonare. Dacă presiunea arterială pulmonară
creşte rapid sau la valori foarte mari, poate determina necroza fibrinoidă întinsă a arterelor
pulmonare mici. Această formă de boală vasculară pulmonară hipertensivă, denumită arteriopatie
pulmonară plexogenică este caracteristică HTAP din şunturile cardiace congenitale, dar poate
apare şi în HTAP primară, şi rareori în ciroza hepatică şi tromboza venei porte.
4. Creşterea vâscozităţii sanguine – policitemia
5. Diverse: ciroza hepatică; abuzul de droguri intravenos; ingestia de aminorex fumarat
Modificările radiologice depind de cauza HTAP:
HTAP produsă prin creşterea debitului în circulaţia pulmonară (şunturi intracardiace congenitale
stg-dr): încărcarea pulmonară globală predominant hilară cu diametrul arterei pulmonare drepte
peste 20mm; egalizarea apico-bazală a vascularizaţiei
Modificări radiologice în HTAP prin rezistenţă vasculară crescută (rezecţii pulmonare, emfizemul
pulmonar, fibroza pulmonară, vascularitele, colagenozele): vase dilatate în hil, bine conturate; hil
amputat, plămân hipertransparent contrastând cu hilurile încărcate; bombarea trunchiului arterei
pulmonare.
78
HTAP provocată prin microembolii repetate: imagini vasculare extinse până la ramurile mici
periferice (imagine în pânză de păianjen); lărgirea conului AP şi a conturului VD; pulsaţii hilare.
Când HTAP evoluează spre insuficienţă cardiacă dreaptă se observă semne radiologice de
hipertrofie, apoi dilatare a VD şi AD
HTAP PRIMITIVĂ
Este o boală rară, de etiologie necunoscută, caracterizată prin îngustarea difuză a arteriolelor
pulmonare, urmată de creşterea presiunii arteriale pulmonare. Presiuni stângi normale şi absenţa
leziunilor ocluzive ale arterelor pulmonare. Radiografia pulmonară evidenţiază creşterea
calibrului arterelor pulmonare în hil şi accentuarea transparenţei câmpurilor pulmonare; HVD şi
dialaţie AD. Radioscopie: pulsaţii exagerate ale ramurilor secundare pulmonare, reflectând o
creştere în presiunea pulmonară arterială. În contrast cu hiperemia câmpurilor pulmonare la
pacienţii cu şunt stânga-dreapta, oligemia este notată în aceste regiuni la pacienţii cu HTAP. S-a
sugerat că supravieţuirea în HTAP este invers proporţională cu mărimea AP principale – o
sugestie rezonabilă deoarece aceasta din urmă este corelată cu mărimea presiunii arteriale
pulmonare.
B. Patologia arterială pulmonară
1. Malformaţii arterio-venoase–comunicări arterio-venoase congenitale; localizate în 70% din
cazuri şi afectând preferenţial lobii inferiori; un singur pedicul arterial alimentează obişnuit
malformaţia; MAV pot fi multiple în teleangiectazia congenitală Rendu Osler.
2. Fistule arterio-venoase pulmonare – sunt comunicări arterio-venoase dobândite; pot fi unice
sau multiple; cauze: traumatisme, parazitoze, metastazele din cancerul tiroidian.
3. Anevrismele arteriale pulmonare: sunt dilataţii fuziforme sau saculare (anevrisme) ale arterelor
pulmonare complicate cu o stenoză orificială pulmonară. Frecvent punga anevrismală rezultă
dintr-o soluţie de continuitate a peretelui vascular cu extravazare focală a sângelui conţinut printr-
un ţesut perivascular (fals anevrism). Radiografia: una sau mai multe opacităţi nodulare. CT şi
IRM permit un diagnostic precis.
4. Stenoze arteriale pulmonare: congenitale (unice sau multiple), dobândite: panarterita
inflamatorie Takayasu, fibroza mediastinală.
C. Patologie venoasă pulmonară
1. Întoarcerea venoasă pulmonară anormală: sângele venos pulmonar se drenează în urechiuşa dr;
poate fi izolată sau asociatănunei malformaţiin cardiace
2. Varicele pulmonare –se întâlnesc în malformaţii complexe aortice sau pulmonare
3. Altele: agenezii şi hipoplazii ale venelor pulmonare, tromboze venoase secundare (tumori,
mediastinite, traumatisme, stări septice)
Bibliografie
1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic în patologia organelor toracale. Ed.
Medicală, Bucureşti, 1980, pg. 231-242.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill
Livingstone, International Edition, 2003, pg. 237-239; pg. 287-290.

Diagnosticul radiologic al bolilor profesionale pulmonare

Bolile profesionale pulmonare sunt afecţiuni care apar în cursul unor activităţi
profesionale. Ele se produc prin:
1. inhalarea prelungită a unor pulberi anorganice (pneumoconioze);
2. inhalarea unor pulberi care conţin anumite microorganisme sau proteine care determină
alveolite alergice extrinseci (plămânul de fermier, boala crescătorilor de porumbei, boala
cultivatorilor de ciuperci, bagasoza);
3. inhalarea de lichide toxice în stare de dispersie fină (pneumonefeloze);
79
 4. inhalarea gazelor degajate de silozuri (boala silozurilor);
5. inhalarea accidentală a unor gaze toxice (pneumoatmoze).
1.Pneumoconiozele
Sunt consecinţa acumulării în plămân de substanţe solide sub formă de praf. Reacţiile
pulmonare depind de natura chimică (particule inerte şi particule citotoxice), dimensiunile şi
concentraţia particulelor de praf, de durata expunerii şi de sensibilitatea individuală.
În funcţie de tipul de leziuni anatomo-patologice şi de natura particulelor anorganice
inhalate se clasifică în pneumoconioze: sclerogene, de supraîncărcare, cu prafuri mixte şi
caracterizate printr-o fibroză intensă difuză.
Pneumoconioze sclerogene. Silicoza
Este o pneumoconioză produsă prin inhalarea prelungită a pulberilor fin dispersate de
bioxid de siliciu, cu diametre între 0,5 şi 5 μ, în concentraţie de minim 5 mg/m³ aer. Expunerea
profesională se realizează în: industria minieră, carierele de materiale silicoase, construcţiile în
roci silicoase, industria metalurgică, industria materialelor refractare, industria porţelanului,
faianţei etc. Anatomo-patologic leziunea caracteristică o reprezintă nodulul silicotic. Patogenia
silicozei nu este suficient elucidată. Există mai multe teorii: mecanică, inflamatorie,
piezoelectrică, chimiotoxică şi imunologică. Aspect clinic: mulţi ani bolnavii sunt asimptomatici,
apoi prezintă dispnee de efort, care devine cu timpul permanentă, ulterior apar dureri toracice,
bronşite repetate, hipertensiune pulmonară, iar în final se ajunge la cord pulmonar. Evoluţia este
de obicei lentă, leziunile putând să progreseze şi după încetarea expunerii. Testele funcţionale
pulmonare sunt nemodificate în primul stadiu. Apoi insuficienţa respiratorie poate fi de tip
obstructiv sau restrictiv sau o combinaţie a acestora.
Aspectul radiologic
În general este necesară o expunere îndelungată (de circa 10-20 de ani) până la apariţia
semnelor radiologice, dar debutul poate fi şi mai rapid. Examenul radiologic depistează
afecţiunea, stabileşte diagnosticul şi precizează stadiul evolutiv.
Silicoza se caracterizează prin leziuni multiple, bilaterale şi simetrice, ce se extind lent în
ambele arii pulmonare, cu predilecţie pentru etajele mijlocii, asociate cu hipertrofii accentuate ale
ganglionilor traheo-bronşici.
Clasificarea radiologică a silicozei (după Biroul Internaţional al Muncii - Geneva):
- Suspiciunea de silicoză: hiluri pulmonare cu dimensiuni şi intensitate crescute, cu
contururi distincte, accentuarea desenului vascular, prezenţa unei reticulaţii cu ochiuri poligonale
sau rotunde de 2-5 mm, localizată în etajele mijlocii ale ariilor pulmonare. Dacă se adaugă liniile
Kerley A şi B diagnosticul de silicoză poate fi susţinut chiar în absenţa nodulilor (Fraser).
- Stadiul I: la modificările anterioare se adaugă opacităţi punctiforme sau micronodulare
cu limite nete, de intensitate redusă, decelabile în etajele mijlocii ale câmpurilor pulmonare, mai
întâi în dreapta.
- Stadiul II: creşterea numărului, dimensiunilor (până la 5 mm) şi intensităţii opacităţilor
nodulare, care pot ocupa aproape în întregime ariile pulmonare, cu excepţia vârfurilor şi zonelor
bazale externe; hiluri amputate.
- Stadiul III (pseudotumoral): opacităţile au tendinţă la confluare, realizând aspecte
pseudotumorale, care apar mai întâi în zona subclaviculară externă dreaptă, cresc cu timpul în
dimensiuni şi în intensitate, se pot excava (necroze ischemice, tuberculoză supraadăugată); hiluri
foarte mari, neomogene, tracţionate apical; îngroşări pleurale; bronşiectazii; calcificări ale
ganglionilor hilari şi mediastinali în „coajă de ou”.
Forme radio-clinice: silicoza cu fibroză masivă progresivă; silicoza cu evoluţie rapidă
(supraadăugarea frecventă a tuberculozei); silicoza cu evoluţie întâruiată (uneori după
părăsirea mediului silicogen); sindromul Caplan-Colinet (asocierea cu poliartrita
reumatoidă – noduli multipli, intenşi, bine delimitaţi, cu dimensiuni de 0,5-5 cm, pe
fond pneumoconiotic discret micronodular).
80
 Complicaţiile silicozei: afecţiuni bronşice (bronşită cronică, bronşiectazii); emfizem
obstructiv (bulos în stadiile avansate, complicat cu pneumotorax spontan); tuberculoza
pulmonară (în peste 50% din cazuri; diagnostic radiologic dificil); complicaţii pleurale (scizurite,
pahipleurite bazale, epanşamente pleurale); cord pulmonar cronic.
Diagnostic pozitiv: expunere la pulberi conţinând bioxid de siliciu, radiografie pulmonară,
examen clinic complet.
Diagnostic diferenţial radiologic: alte pneumoconioze (tipul de expunere profesională);
plămânul de stază (aspectul hilurilor, absenţa expunerii); carcinomatoza miliară şi
limfangita carcinomatoasă (existenţa unui cancer primar, noduli mai frecvenţi la baze,
evoluţie rapidă); tuberculoza pulmonară (localizarea în 1/3 superioară, asimetria,
prezenţa calcificărilor, leziuni de vârste diferite în aceeaşi zonă, examene de laborator);
sarcoidoza pulmonară – în formele mediastino-pulmonare (absenţa expunerii, leziuni
osoase, cutanate, reacţia Kweim pozitivă); micozele pulmonare; sifilisul pulmonar;
unele colagenoze.
Pneumoconioze cu prafuri mixte sau silicoze mixte
Sunt produse de inhalarea şi acumularea intrapulmonară de prafuri constituite dintr-un amestec în
proporţii variabile de particule de siliciu liber, silicaţi şi particule inerte (hidroxid de fier, cărbune,
hematită). Leziunile sunt cu atât mai fibrozante şi evolutive cu cât cantitatea de siliciu liber este
mai mare. Silicoantracoza este întâlnită la muncitorii care forează rocile în minele de cărbune.
Leziunile pulmonare sunt reprezentate de fibroza nodulară. Silicoantracosideroza apare la minerii
din minele de cărbune şi cele de fier, muncitorii care lucrează în grafit şi cei din turnătorii.
Aspectul radiologic este similar cu cel din silicoză. Alte silicoze mixte se întâlnesc la muncitorii
din industria ceramică, pietrelor refractare şi de mică. Aspectul lor radiologic şi evoluţia sunt
similare cu cele din silicoză.
Pneumoconioze de supraîncărcare cu particule inerte
Pneumoconiozele determinate de prafuri minerale sau metalice inerte biologic sunt
caracterizate prin semne clinice şi modificări funcţionale (obstructive)absente sau minime.
Antracoza este o pneumoconioză benignă, întâlnită foarte frecvent la muncitorii din minele de
cărbune, cu evoluţie foarte lentă, caracterizată radiologic prin noduli fini, cu apariţie tardivă.
Sideroza apare după expunere prelungită la oxid de fier şi se caracterizează prin opacităţi
reticulare şi nodulare care dispar după încetarea expunerii. Mai frecvent sunt siderosilicoze,
situaţie în care poate apare fibroza pulmonară. Zincoza apare la muncitorii care manevrează
zincul. Baritoza este determinată de inhalarea prafurilor de barită. Se pot constata opacităţi
intense, diseminate, care pot regresa după încetarea expunerii. Bauxitoza (aluminoza) are o
perioadă de latenţă de mai mulţi ani; apare după expunere la aerosoli de aluminiu Radiologic, se
evidenţiază iniţial aspect fin granular în ariile pulmonare superioare, apoi aspect de reţea cu
ochiuri inegale iar în stadiile finale, fibroză. Stanoza este determinată de inhalarea de oxid de
staniu; se pot evidenţia opacităţi punctiforme, intense, diseminate.
Pneumoconiozele cu fibroză intensă şi difuză
Silicatozele sunt pneumoconioze produse prin inhalarea prafurilor de silicaţi: talc, caolin,
azbest, mică, adesea în asociere cu siliciu liber. Caolinoza este produsă prin inhalarea silicaţilor
de aluminiu, potasiu şi magneziu. Talcoza apare prin inhalarea pulberii de talc (muncitorii din
minele de talc, industria cauciucului, a produselor farmaceutice şi cosmetice). Radiologic apar:
fibroză difuză şi scăderea transparenţei pulmonare în ariile mijlocii şi inferioare, cu predilecţie
pentru partea dreaptă, opacităţi nodulare în o treime din cazuri şi, în 6% din cazuri plăci de
intensitate calcară la periferia plămânului, la baze şi de-a lungul siluetei cardiace.
Azbestoza este determinată de inhalarea de prafuri de azbest şi apare la muncitorii din
industria de textile ignifuge, izolaţii termice şi fonice etc. Manifestările patologice apar între 10 şi
14 ani de la începutul expunerii. Azbestul produce: fibroză pulmonară difuză, cancer pulmonar,
81
îngroşări pleurale şi calcificări pleurale în placarde (ambele bilaterale şi mai accentuate bazal) şi
mezotelioame pleurale. Modificările radiologice pot fi împărţite în trei stadii: - reticulare fină
predominant în etajele inferioare şi aspect de „sticlă pisată”; - aspect de „fagure de miere”,
noduli, ştergerea conturului cordului; - modificările se accentuează şi cuprind şi restul câmpului
pulmonar. Expunerea prelungită la azbest (cel puţin 20 de ani) creşte semnificativ riscul apariţiei
carcinoamelor bronhopulmonare (cu celule mici sau anaplastic), bronhioloalveolare şi, în special,
a mezotelioamelor pleurale.
Berilioza este produsă prin inhalarea de beriliu sau silicat de aluminiu şi beriliu şi
realizează o fibrogranulomatoză de tip sarcoid. Intoxicaţia acută determină leziuni de tipul
pneumoniei (opacităţi mari, de intensitate redusă, în etajele mijlocii şi inferioare) iar în intoxicaţia
cronică se evidenţiază iniţial opacităţi de tip miliar, apoi desen reticular (mai marcat în etajele
medii şi inferioare), iar tardiv confluarea nodulilor miliari, formând noduli de circa 5 mm;
hipertrofia ganglionilor hilari.
2.Boli profesionale pulmonare determinate de inhalarea unor pulberi organice
Bisinoza, dată de inhalarea de pulberi vegetale rezultate la prelucrarea bumbacului,
determină modificări de bronşită cronică, fibroză pulmonară, emfizem compensator.
Bagasoza apare la muncitorii de pe plantaţii şi din industria trestiei de zahăr. Radiologic:
la început opacifiere de tip bronhopneumonic, care poate regresa sau evolua spre fibroză
pulmonară, însoţită de bronşită cronică, uneori bronşiectazii, emfizem pulmonar.
3.Pneumonefelozele sunt produse prin inhalarea de lichide toxice în stare de dispersie
fină (industria chimică şi frigorifică, metalurgie, industria răşinilor sintetice, îngrăşămintelor
chimice, rafinării petrolului, vopsitorie, sudură etc). Radiologic, în stadiile incipiente apar zone
de voalare, noduli miliari, emfizem lobar sau lobular, atelectazii segmentare, liniare sau „în
mozaic”, predominant la baze, iar în cele avansate fibroză pulmonară difuză.
4. Boala silozurilor apare la muncitorii care inhalează gaze degajate din silozuri. Debutul
poate fi scurt (ore – zile). Radiologic se evidenţiază desen peribronhovascular vizibil, opacităţi
micronodulare multiple, diseminate bilateral.
5. Pneumoatmozele sunt provocate de inhalaţia de gaze toxice. În formele grave (inhalare
accidentală) moartea survine rapid. În formele de gravitate medie se evidenţiază opacitate
neomogenă (de tip bronhopneumonic) sau omogenă, emfizem compensator; se pot adăuga
supuraţii pulmonare. Poate evolua spre vindecare, spre apariţia de cicatrici scleroase sau sechele
(bronşite, bronşiectazii, pneumonii cronice, abcese pulmonare cronice, pioscleroză, emfizem). În
formele cu evoluţie îndelungată se pot adăuga opacităţi micronodulare.

Bibliografie:
11. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic în patologia organelor toracale.
Ed. Medicală, Bucureşti, 1980, pg. 204-215.
12. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 189-195.

82
83
 SUBIECTUL 15

RADIODIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI PULMONARE

Prof. Dr. A. Bondari – UMF Craiova

Tuberculoza pulmonară
Afecţiune caracterizată prin intricarea de leziuni exudativ-cazeoase şi productiv-fibroase
determinată de localizarea bacilului Koch la nivelul parenchimului pulmonar.
Poarta de intrare a infecţiei este în marea majoritate a cazurilor, aeriană.
Manifestările radiologice oferă aspecte variate care oglindesc diversitatea leziunilor care survin
pe parcursul evoluţiei bolii.
Ciclul infecţiei tuberculoase are două etape distincte:
*50 infecţia primară – caracterizată prin prezenţa complexului primar Ranke, format din:
afectul primar (nodulul Ghon), limfangită şi adenopatie;
*51 infecţia secundară – produsă prin reactivarea unor leziuni vechi primare cu potenţial
ftiziogen, ( focarele apicale postprimare, focarele de tip iniţial ) şi care debutează sub forma
diferitelor tipuri de infiltrate.
Procesul patologic începe prin alterări tisulare inaparente. În caz de evoluţie nefavorabilă se
produce hiperemie locală ce poate duce la formarea unui exudat seros iniţial, iar ulterior sero-
fibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua.
Contactul bacilului Koch ţesuturile şi reacţiile locale produc mai multe tipuri principale de
leziuni la nivelul plămânului: proliferative, exudative, cazeoase şi fibroase.
Leziunea proliferativă – prezenţa nodulului epiteloid care se dezvoltă oriunde în plămân: septuri
alveolare, peribronşic, interlobar, perivascular şi subpleural. Nodulii pot conflua, fiind înconjuraţi
de ţesut de granulaţie se pot cazeifica sau se pot fibroza.
Leziunea exudativă – caracteristică ftiziei, fiind favorizată de reţeaua vasculară densă şi
vecinătatea cu spaţiile aerice în care se poate acumula exudatul. Evoluţia poate fi spre resorbţie,
fibrozare / cazeificare, ulcerare.
Leziunea cazeoasă – masă de necroză se poate deshidrata, fibroza în caz de evoluţie favorabilă
sau, dimpotrivă, lichefierea cazeumului poate crea premisa evacuării cu apariţia cavernei.
Leziunea fibroasă –apariţia unui ţesut de fibroză, ca reacţie de răspuns a ţesutului conjuctiv la
agresiunea bacilului Koch. Remanierea fibroasă determină alterări structurale lobulare,
distorsiuni bronşice, retracţii mediastinale, costale, scizurale.
În orice moment, oricare leziune tuberculoasă poate evolua pe cont propriu în sens favorabil
sau nefavorabil.
Favorabil: deshidratare cu restitutio ad integrum; fibrozare; calcificare;
Nefavorabil: hidratare, lichefiere cu eliminarea conţinutului şi diseminare în vecinătate.
TUBERCULOZA PULMONARĂ PRIMARĂ (primoinfecţia tuberculoasă)
Prezenţa complexului primar tuberculos Ranke, format din trei elemente distincte:
1. Afectul primar – nodulul Ghon – reprezintă leziunea princeps din parenchimul pulmonar =
conglomerat de foliculi tuberculoşi înconjuraţi de macrofage şi celule epiteloide.

82
Aspect Rx: opacitate de obicei unică ( 90% din cazuri ) sau multiplă localizată în 75% de aceeaşi
parte, în 2/3 inferioare ale ariilor pulmonare, mai frecvent în dreapta, cu dimensiuni de la câţiva
mm la 2-3 cm; formă rotund – ovalară, intensitate submediastinală, foarte slabă, structură
omogenă. Uneori poate să nu se evidenţieze radiografic datorită dimensiunilor mult prea mici,
intensităţii mult prea reduse sau mascării acestuia de către elemente anatomice normale ( coaste,
mediastin ) sau leziuni asociate ( pleurezie, leziuni pneumonice );
Posibilităţile de evoluţie ale afectului primar sunt:
Evoluţie favorabilă: a. Restitutio ad integrum – scăderea dimensiunilor şi a intensităţii acestuia
până la dispariţia completă. b. Deshidratare şi impregnare calcară – scăderea dimensiunilor şi
creşterea intensităţii (fără potenţial ftiziogen);
Evoluţie nefavorabilă: Congestie perifocală –opacitatea afectului primar creşte în dimensiuni şi
în intensitate, se poate ulcera cu evacuarea conţinutului său şi apariţia cavernei primare. Această
cavernă primară se însoţeşte întotdeauna de adenopatie. Radiologic se traduce prin prezenţa unei
imagini de hipertransparenţă circumscrisă cu contur fin situată în 2/3 inferioare ale ariilor
pulmonare. Apare la 3-6 luni de la debut.
VI. Limfangita – radiologic: opacităţi lineare fine, neregulate de intensitate slabă, cu
contururi şterse ce leagă afectul primar de hil.
VII. Adenopatia traheo-bronşică –element indispensabil al complexului primar. Uneori
este unicul semn radiologic al primoinfecţiei tuberculoase (25% din cazuri).
Localizată la nivelul hilului, de aceeaşi parte cu afectul primar sau contralateral
(30%), sau cu alte localizări (paratraheală, la nivelul bifurcaţiei, etc. ). Radiologic:
opacitate hilară policiclică, uni- sau bilaterală, de intensitate medie, structură
omogenă. Este elementul cel mai bine reprezentat din triada complexului primar şi
totodată cel mai evocator.
Cele trei elemente realizează un aspect de “ halteră ”, aspect care se constitue mai rar; de obicei
se pot observa adenopatia şi afectul care realizează complexul primar bipolar.
Posibilităţi evolutive ale adenopatiei:
Favorabil: Regresiune – scăderea dimensiunilor adenopatiei până la dispariţie; uneori depuneri
calcare micronodulare (aspectul de “mură”) proiectat în hil.
Nefavorabil: aspect “pseudotumoral” – creşterea dimensiunilor adenopatiei; ulterior apare o
“periadenită” bacilară dată de extensia procesului patologic dincolo de capsula ganglionară
interesând parenchimul şi interstiţiul din jur. Radiologic: adenopatia creşte în dimensiuni
contururile devin difuze. Pot apare modificări ale lumenului bronşic: compresie dată de masa
ganglionară, leziuni parietale endo- sau exobronşice. În această etapă poate apare pleurezie
mediastinală sau la nivelul marii cavităţi pleurale.
Fistulizarea – cea mai gravă complicaţie, poate fi:-a. gangliobronşică( eliminarea cazeumului
prin lumenul unei bronhii în teritoriul aerat de aceasta). Radiologic se evidenţiază opacităţi
micronodulare de intensitate mică, cu contururi şterse la nivelul unui segment, lob, etc. b.
gangliovasculară. Fistulizarea ganglionară într-un ram de calibru mare poate produce hemoragie
masivă iar într-un ram arterial de calibru mic duce la diseminarea hematogenă a cazeumului cu
apariţia tabloului de “miliară” sau “granulie”. Radiologic se evidenţiază opacităţi micronodulare,
de intensitate foarte slabă, diseminate în ambele arii pulmonare cu dispoziţie strict simetrică,
imagine “în oglindă”, mai evidente în ½ superioare ale ariilor pulmonare, inclusiv pe vârfuri, mai
puţin numeroase la nivelul bazelor. Dacă evoluţia este nefavorabilă în continuare pot apare
cavernule – mici imagini cavitare.
Sechelele tuberculozei primare
Calcificări parenchimatoase şi ganglionare; scleroze pulmonare sistematizate; scizurite, simfize,
îngroşări pleurale; Nodulii apicali postprimari (focare apicale postprimare ) cu potenţial ftiziogen.
83
1. Focarele apicale postprimare – nodulii Simon – Abricosov – sunt cei mai frecvenţi,
prezintă potenţial ftiziogen. Radiologic: opacităţi micronodulare, situate apical, de intensitate
calcară, în număr de 5 până la 20, cu potenţial ftiziogen variabil, invers proporţional cu
intensitatea lor.
2. Focarele de tip Aschoff – Puhl – aspect asemănător cu cei Simon – Abricosov.
3. Focarele de tip iniţial – nodulii Malmros – Hedval cu potenţial ftiziogen , după unii autori,
de 100%. Radiologic: opacităţi micronodulare cu aspect stelat, de intensitatea părţilor moi
localizate apical.
Aceste focare apicale iau naştere în tuberculoza pulmonară primară prin diseminări hematogene
paucibacilare. Potenţialul global al acestor noduli este de aproximativ 25%; aceste însămânţări
paucibacilare reprezintă veriga de legătură între tuberculoza primară şi cea secundară.
TUBERCULOZA SECUNDARĂ ( FTIZIA )
Tuberculoza secundară se datorează reactivării focarelor apicale postprimare ale tuberculozei
primare, în condiţiile în care rezistenţa organismului este scăzută. Ftizia apare de obicei la
adolescenţi şi adulţii tineri existând un interval liber de timp între prima infecţie bacilară şi
constituirea infiltratelor precoce tuberculoase.
Ftizia se caracterizează anatomo-patologic prin intricarea de leziuni exudativ - cazeoase şi
productiv – fibroase cu evoluţie cronică de tip ondulant cu perioade de acalmie şi exacerbări.
Debutează sub forma diferitelor forme de infiltrate precoce:
a. Infiltratul rotund Assman – radiologic: opacitate rotundă de obicei unică, rar dublă,
localizată subclavicular, cu dimensiuni de 2-4 cm, structură omogenă, net conturată de
intensitate redusă. Uneori în parenchimul din jur se pot vizualiza câteva opacităţi
micronodulare – noduli Simon cu prognostic mai sever.
b. Infiltratul neomogen Redeker - radiologic: conglomerat obţinut prin confluenţa mai multor
opacităţi de dimensiuni şi intensităţi diferite situate subclavicular cu contururi foarte şterse şi
aspecte de “nebuloasă astrală”.
c. Infiltratul de tip pneumonic – opacitate de tip pneumonic localizată segmentar care nu se
diferenţiază de o pneumonie decât pe baza evoluţiei clinice sub tratament.
d. Infiltratul bronholobular Hernheiser – conglomerat de opacităţi de 1- 1,5 cm repartizate la
nivelul unui segment.
Posibilităţi evolutive ale infiltratelor: Favorabil: deshidratare cu “restitutio ad integrum”;
deshidratare urmată de fibrozare – (radiologic: opacităţi în benzi care persistă toată viaţa); impregnare
calcară – (radiologic: conglomerat de opacităţi calcare). Nefavorabil: instalarea ftiziei în faze tot mai
avansate de boală care realizează un tablou radiologic polimorf realizat de asocierea în proporţii şi
etape diferite a celor trei tipuri de leziuni: nodulul, banda de fibroză şi cavernă.
Conţinutul infiltratului se poate lichefia şi elimina prin bronhiile de drenaj care radiologic se
prezintă sub forma unor opacităţi în benzi ce leagă infiltratul de hil. Acestea sunt de intensitate slabă
în prima etapă (date de pereţii bronhiilor de drenaj). În fazele avansate aceste opacităţi liniare devin
mai intense şi capătă caracter retractil datorită sclerozării pereţilor bronşici.
În timpul eliminării infiltratul devine intens neomogen în prima etapă prin apariţia unor zone de
hipertransparenţă în interiorul lui, (caverna de gradul I sau recentă) care nu are perete propriu.
Aspectul de plămân “mâncat de molii” sau de “miez de pâine”.
Într-o fază ulterioară, caverna recentă îşi formează un perete propriu care este cu atât mai gros,
mai puţin intens şi cu conturul extern mai şters cu cât este mai recent (caverna de gradul II). În
timpul eliminării conţinutului infiltratului se poate produce o însămânţare bronhogenă care
radiologic se traduce prin prezenţa unor opacităţi micronodulare, de intensitate redusă, cu
contururi şterse şi marcată tendinţă la confluare. Aceşti noduli denumiţi Simon (sunt diferiţi de
nodulii Simon-Abricosov), prin confluarea lor formează opacităţi nodulare. Fiecare din aceste
84
opacităţi nodulare poate avea o evoluţie nefavorabilă pe cont propriu asemănătoare infiltratelor
cu cazeificare, eliminare, diseminare bronhogenă ş.a.m.d. În timpul evoluţiilor nodulilor nou
apăruţi, caverna de gradul II îşi subţiază peretele, se transformă în cavernă de gradul III cu
perete fibrozat şi elasticitate redusă.
Tuberculomul. Rezultă din cazeificarea infiltratului precoce, conţinutul acestuia se închistează
şi nu se mai elimină. Radiologic opacitatea infiltratului îşi diminuează dimensiunile, capătă
contururi mai nete, iar decelarea unor microopacităţi calcare în interiorul ei (20%) din cazuri
constituie un semn patognomonic.
Forme de ftizie: sunt determinate şi denumite în funcţie de preponderenţa a uneia sau a mai
multor leziuni elementare (noduli, bandă de fibroză, cavernă). Astfel putem distinge o ftizie
fibrocavitară, o formă fibronodulară etc.
a. Ftizia fibrocazeoasă cu evoluţie acută (ftizia galopantă) – se însoţeşte frecvent de
complicaţii ca pneumotorax spontan, pleurezii sau diseminări micronodulare masive cu
afectare bilaterală frevcventă.
b. Forma fibroasă – domină leziunile fibroase, leziunile cavitare şi nodulii sunt rari. Are o
evoluţie mai lentă, în cadrul acestei forme descriindu-se trei entităţi anatomo-radiologice:
13. fibroze nodulare – radiologic: opacităţi nodulare care coexistă cu opacităţi în benzi date
de procesul de fibroză;
14. fibroze difuze sistematizate – radiologic: printre opacităţile liniare date de fibroză apar
zone de transparenţă crescută date de prezenţa unor bule de emfizem sau a
bronşiectaziilor,
15. fibroze dense – radiologic: pe anumite zone restrânse ale ariilor pulmonare apar opacifieri
întinse dispuse preferenţial în lobii superiori cu caracter retractil şi apicalizarea hilulilor
pulmonare.
Fibrotoraxul reprezintă marele plămân distrus care are ca expresie radiologică marele
plămân opac – opacitate neomogenă cu intens caracter retractil, efect exercitat asupra traheei,
mediastinului, hilulilor şi grilajului costal. Reprezintă forma cea mai avansată a unei tuberculoze
fibroase dense, unilaterale sau consecinţa unei ftizii fibrocavitare extinse unilateral însoţită de
pleurezie masivă şi/sau pneumotorax abandonat.

Bibliografie:

- Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic în patologia organelor toracale.
Ed. Medicală, Bucureşti, 1980, pg. 163-183.
- Moisescu V. şi colab. Tratat de ftiziologie. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1977, pg. 341-344.

Parazitoze pulmonare
Agenţii patogeni sunt paraziţi animali ce determină simptome legate de corpul străin parazitar sau
reacţiile imunitare.
Paraziţii se comportă în organism ca antigen şi provoacă anticorpi tisulari şi serici.
Manifestările radiologice sunt nespecifice
Infestările cu helminţi.
Plathelminţii (cestode)
Unele din parazitozele pulmonare au o arie foarte largă de răspândire (ascaridoza şi
echinococoza).
Principalele cauze ale parazitozelor pulmonare sunt:
3. helminţii – 1.plathelminţii (cestode ): echinococoza, cisticercoza, paragonimiaza,
bilharioza;

85
 1. 2. nemathelminţi (nematode): ascaridoza, filarioza, strongiloidoza, anchilostomiaza,
trichinoza.
4. protozoarele: amibiaza, toxoplasmoza, pneumopatia cu Pneumocistis Carinii;
5. arahnidele: porocefaloza.
Echinococoza pulmonară
Este cea mai frecventă formă de parazitoză pulmonară cauzată de tenia echinococus.
Viermele adult se dezvoltă în tubul digestiv al câinelui, unde îşi depune ouăle. Contaminarea
omului se face pe cale digestivă. Larva se dezvoltă în duoden şi trece în ficat pe care îl
traversează ajungând în plămâni sau în vasele sistemice (localizări cerebrale, splenice, cord).
Chistul hidatic este situat în 95% din cazuri în plămâni şi restul în mediastin, pleură,
diafragm.
Chistul hidatic este format din perete şi cunţinut lichidian. Peretele are trei straturi:
6. perichist (adventicea) – tasare şi inflamaţie perichistică;
7. exochistul – membrană exterioară chitinoasă,
8. endochistul – membrana proligeră.
Chistul conţine lichid cu numeroase vezicule fiice în suspensie. Chisturile voluminoase conţin
numeroase vezicule fiice de talie mare.
Aspect radiologic:
Chistul necomplicat; opacitate rotundă, ovalară, sau cu contururi aplatizate când vine în contact
cu peretele toracic, mediastin, diafragm, scizuri. Uneori poate prezenta o ancoşă sau un aspect
polilobat când întâlneşte structuri bronhovasculare rigide; limitele sunt nete dar pot deveni difuze
când se produce inflamaţie perichistică; dimensiunile sunt foarte variate, de la 1-20 cm;
intensitatea este în general mediastinală, prin ea putându-se vedea desenul vascular pulmonar.
Structura este omogenă. În timpul mişcărilor respiratorii îşi modifică forma (semnul Escudero-
Nemenhoff). Frecvent sunt solitare dar pot fi şi multiple (25%).
Chistul hidatic complicat – când se produce o fisură a adventicei sau a unei bronhii învecinate,
aerul pătrunde printr-un sisttem de supapă cu ventil expirator în spaţiul dintre adventice şi
exochist unde este reţinut. Aspect Rx: transparenţă semilunară la polul superior al opacităţii
chistului. Uneori se produce o ruptură a chistului, producerea unei fistule mari şi apariţia unei
vomici cu lichid clar. După vomică chistul prezintă aspect radiologic variat în funcţie de mărimea
orificiului de comunicare, sistemul bronşic de drenaj, gradul de evacuare a lichidului hidatic,
retenţia totală sau parţială a membranei proligere:
3. semnul dublului arc – la polul superior al chistului apare un arc dublu dat de adventice
şi membrana proligeră;
4. imagine hidroaerică tipică – membrana se află sub nivelul lichidului
5. semnul membranei plutitoare – membrana pluteşte ondulat deasupra lichidului;
6. semnul membranei încarcerate – pe fundul cavităţii complet evacuate de lichid se
observă o membrană neregulată;
7. imagine cavitară simplă când s-a evacuat şi lichidul şi membrana proligeră (f.rar).
8. foarte rar imagine cavitară balonizată prin supapă bronşică expiratorie.
În parenchimul pulmonar perichistic apar zone de atelectazie ca şi modificări inflamatorii care
pot merge până la supuraţie.
Cel mai frecvent supuraţia chistului se produce după vomică ajungându-se la un abces pulmonar
(greu de diferenţiat de un abces pulmonar).
Suferinţele pleurale apar mai ales după chisturile hidatice cu localizate corticală. Cel mai frecvent
apar revărsate pleurale care pot avea origine mecanică (compresiunea exercitată de chist) sau
alergică (apar indiferent de sediul chistului).
Chistul hidatic mascat – de cord (la dimensiuni mici) sau leziuni pleurale (pahipleurite, pleurezii).
Chistul hidatic mediastinal – (3%) cele posterioare dau eroziuni costale şi vertebrale.
86
Chistul hidatic diafragmatic – f. rar.
Evoluţie:
n. vindecare fără vomică – se opreşte în dezvoltare, se ratatinează.
o. Impregnare cu săruri calcare periferic sau pe întrega arie chistică.
p. Vindecare după vomică cu eliminarea lichidului în totalitate şi a membranei
proligere.
q. Infecţia chistului cu transformare în abces cu evoluţie lungă.
Echinococoza secundară – apare după o diseminare bronhogenă. Aspect Rx: opacităţi multiple
rotunde sau ovoide, cu contur net, cu structură omogenă, situate bilateral.
Diagnostic diferenţial se face cu toate formaţiunile rotunde sau ovalare (infiltrat rotund
tuberculos, tuberculom, cancer pulmonar periferic, metastază solitară, sarcom, tumori benigne,
goma, histoplastomul, pleureziile închistate, abcesele reci costale).
Cisticercoza
Este determinată de tenia solium. Aspect Rx: în faza evolutivă apar multiple opacităţi nodulare
rotunde sau ovalare bine delimitate, răspândite în ambele câmpuri pulmonare de intensitatea
părţilor moi. După moartea parazitului nodulii se calcifică periferic sau central.
Aspectul radiologic este de mici chisturi lichidiene în interiorul cărora se observă parazitul mort,
calcificat.
Paragonimiaza. Aspect radiologic necaracteristic. Leziunile de tip infiltrativ pot evolua spre
excavare. Leziunile nodulare sunt dispuse bilateral (15-20), au diametru de 2-2,5 cm şi se pot
calcifica.
Bilharzioza. Este datorată Bilharziei. Are două forme:
1. infiltrate fugace de tip lofflerian
2. manifestări cronice pulmonare.
Aspect Rx: opacităţi nodulare multiple micro sau macronodulare dispuse predominant perihilar şi
bazal, zone de condensare pulmonară şi fibroză.
Nemathelminţii.
Ascaridoza. Determinată de ascaris lumbricoides. Aspect Rx: larvele trec în plămân şi determină
reacţii alergice de tipul infiltratelor Loffler localizate în regiunile periferice pulmonare.
Caracteristic este labilitatea lor.
Strongyloidoza – este cauzată de Strongyloides stercoralis. Aspect Rx: infiltrate fugace de tip
Loffler.
Anchylostomiaza – este dată de Anchylostoma duodenalis. Dă reacţii alergice de tipul
infiltratelor Loffler.
Trichinoza – dată de Trichinella spiralis.
Infecţii cu protozoare
Amibiaza – dată de Entameoba coli sau histolytica. Aspect Rx: modificări de reacţie a bazei
drepte – cupola diafragmatică dreaptă este uşor ascensionată, iar mai târziu apar zone de
condensare neomogenă a bazei pulmonare drepte. în evoluţie apar frecvent revărsate pleurale.
Caracteristic este apariţia modificărilor radiologice la baza dreaptă.
Toxoplasmoza – determinată de Toxoplasma gondii; poate fi congenitală sau câştigată.
Modificările pulmonare sunt foarte rare. Aspect Rx: este necaracteristic – focare de tip pneumonic
sau de tip bronhopneumonic. Foarte rar pot apare diseminări de tip miliar. Are pronostic grav.
Pneumopatia cu Pneumocistis carinii – afectează persoanele tarate sau cu deficienţe
imunologice. Aspecr Rx. Infiltrate pneumonice de tip interstiţial.
Micozele pulmonare
Aspergiloza pulmonară – 95% din cazuri Aspergillus fumigans. Ciuperca proliferează în
anumite condiţii (depresie imunitară, tratamente prelungite cu corizon, antibiotice, antimitotice,
radioterapie, etc). Forme radioclinice:
87
  bronşita aspergilară – reacţie inflamatorie acută a mucoasei bronşice. Aspect Rx: desen
pulmonar accentuat, mai rar atelectazie pulmonară (obstrucţie bronşică).
 pneumopatia aspergilară – focare de tip pneumonic
 aspergiloza diseminată invadantă – cu evoluţie rapidă, focare bronhopneumonice cu
tendinţă la necroza.
 aspergilomul – cea mai frecventă formă; se grefează pe orice cavitate pulmonară
preexistentă (tuberculoase, reziduale, după abces pulmonar, cancer pulmonar excavat,
bronşiectazii cavitare, chisturi aeriene). Aspect Rx: îngroşarea pereţilor cavităţii sechelare,
apoi apariţia maselor fungice intracavitar – masa miceliană apare ca o opacitate rotundă,
ovalară sau reniformă de 3-5 cm de intensitate medie, omogenă, de obicei cu contururi
nete, fiind mobilă în interiorul cavităţii. În evoluţie masa miceliană creşte ocupând
aproape integral cavitatea rămânând o zonă transparentă semilunară la polul superior.
Evoluţia depinde de caracteristicile cavităţii şi calitatea ţesuturilor., în 50-60% din cazuri
fiind nefavorabilă. Unicul tratament este chirurgical. Mult mai rar apare colonizare
fungică masivă şi difuză a spaţiilor aerice pulmonare (plămân mucegăit). Diagnostic
pozitiv – masă opacă pe o cavitate preexistentă (creşterea masei opace la examene
succesive) şi mobilitatea ei. Diagnostic diferenţial cu chist hidatic decolat, tuberculom
lizat, cancer excavat la periferie, cavitate cu cheag sanguin, abces pulmonar evacuat.
Histoplasmoza
Histoplasmoza primară are formele:
36. pneumonică – opacităţi segmentare sau nesegmentare similare celor bacteriene, cu sediu
în lobii inferiori, cu adenopatii hilare uni sau bilaterale frecvente.
37. Nodulară – imagini rotunde de 0,5-3cm asociate cu hipertrofia ganglionilor hilari.
38. Histoplastomul – opacitate macronodulară cu contur net, intensitate medie şi structură
omogenă, localizată în lobii inferiori. Pot apare calcificări centrale – aspect de cocardă.
Histoplasmoza cronică – opacităţi de tip infiltrativ frecvent în lobii superiori.
Histoplasmoza diseminată – opacităţi miliare diseminate în ambele arii pulmonare care se
calcifică.
Actinomicoza. Frecvenţă maximă la 20-40 ani.
Aspect Rx:- forma pneumonică – focare de tip pneumonic sau bronhopneumonic frecvent în lobii
inferiori;
9. forma miliară – diseminare hematogenă (focare de tip miliar simetrice în ambele câmpuri
pulmonare)
10. forma mediastino-pulmonară – lărgirea opacităţii mediastinale;
11. forma cu focare mari – rotunde sau ovalare de aspect pseudotumoral.
Complicaţii: abces pulmonar, excavarea leziunilor, empiem pleural, interesarea peretelui
toracic.
Nocardioza. Aspect Rx: pneumopatie cu posibilă interesare a peretelui toracic (stern).
Candidoza. Dată de Candida albicans. Este foarte rară la plămân. Are două forme:
 Candidoza bronşică – desen peribronhovascular accentuat şi hipertrofie moderată a
ganglionilor hilari;
 candidoza bronhopulmonară – opacităţi de tip pneumonic sau diseminate de tip miliar cu
adenopatie hilară asociată frecvent.
Alte micoze pulmonare: coccidioidomicoza, blastomicoza, criptococoza.

Bibliografie:

88
 1. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic în patologia organelor toracale.
Ed. Medicală, Bucureşti, 1980, pg. 216-230.
2. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 145-152.

89
 SUBIECTUL 16
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL TUMORILOR PULMONARE
BENIGNE ŞI MALIGNE

Prof. Dr. A. Bondari, Dr. C. Constantin – UMF Craiova

Tumorile benigne
Tumorile benigne reprezintă 5-10% din tumorile pulmonare. Radiologic: opacitate unică,
excepţional multiplă; vorbim de nodul dacă diametrul este inferior 3cm. Pune probleme de
diagnostic în cazul urmăririi unui pacient care are sau a avut o altă patologie, în particular
neoplazică; în cazul unei tumori centrale cu tulburări ventilatorii apar: atelectazie lobară sau
segmentară, rar pulmonară; hipertransparenţă, bronşiectazii putând chiar ajunge în stadiul de
plămân distrus, modificări alveolare cronice. În cazul unei tumori de talie mică se pot observa
doar aceste semne. În cazul unei tumori voluminoase semnele sunt asociate cu opacitate centrală.
Radiografia normală în cazul unei tumori mai mici de 6mm – tumora Abrikossof descoperită
endoscopic
În faţa unei imagini suspecte de malignitate radiologul are trei elemente de definit:
1. Argumente pentru benignitate
Pentru nodulii unici factorii de apreciere sunt:
- contextul clinic: vârsta pacientului: benignitatea este regula sub 30 ani (90%), reducându-se la
45% peste 50ani; şi dispărând peste 80 ani; semnele asociate cu antecedentele de neoplazie cresc
probabilitatea malignităţii unui nodul.
-dimensiuni: 80% din nodulii benigni au mai puţin de 2cm diametru; conturul: net şi regulat
orientează spre benignitate; în mai puţin de 30% din cazuri este vorba de o leziune malignă, în
general metastatică; invers conturul difuz şi cu spiculi este evocator pentru malignitate dar se
poate întâlni în 30% din cazuri în leziunile benigne;
- structura - imaginea mixtă se poate întâlni atât în leziunile benigne cât şi în cele maligne:
leziunile benigne au un inel subţire şi net; leziunile maligne au inel gros şi neregulat; -
calcificările – detectarea lor este un argument în favoarea benignităţii; - reţinem: nidus central
calcificat; calcificări lamelare şi/sau concentrice, o impregnare calcică difuză; calcificări “pop
corn”. Leziunile maligne se pot calcifica- 14% din cazuri. CT este mult mai sensibilă în
detectarea calcificărilor.
- aprecierea în dinamică. Absenţa creşterii timp de doi ani este un argument clasic în favoarea
benignităţii dar nu este absolut şi impune un grad de prudenţă. Adenocarcinoamele pot fi stabile
în timp mai mulţi ani.
2. Orientarea etiologică
Două tumori au caracteristici imagistice evocatoare pentru diagnostic: hamartomul: opaciate
rotundă de talie mică, sub 2,5cm, cu contur net şi regulat, adesea boselat. În mai puţin de 20% din
cazuri există calcificări; lipomul aspect caracteristic CT ( masă omogenă, bine delimitată, cu
densităţi de grăsime).
3. Evaluarea tratamentului - Radiografia standard dar în special CT au rol major în localizarea
tumorilor şi apreciază mai bine raporturile anatomice
CANCERUL BRONHO-PULMONAR
Examenul radiologic are rol atât în diagnostic cât şi în depistarea cancerului pulmonar,
simptomatologia clinică fiind foarte săracă sau lipsind cu desăvârşire în perioada de început, iar
când apare, tumora a depăşit de mult limitele operabilităţii.
Varietăţi:
- carcinom epidermoid: cel mai frecvent (40%). Poate fi periferic sau central, cu un burjon
endobronşic. Aceste tumori sunt adesea necrozate.
- adenocarcinom (20%). Poate fi central sau mai frecvent periferic, câteodată dezvoltat pe o
89
 cicatrice. Diferenţa între un adenocarcinom primitiv şi metastaza pulmonară a unui
adenocarcinom extratoracic poate fi dificilă.
- carcinom anaplazic cu celule mici (20%). Sunt cel mai frecvent centrale. Este o tumoră cu
evoluţie şi extensie ganglionară mediastinală şi metastatică rapidă.
- carcinomul cu celule mari – formează un grup heterogen
- carcinom bronhiolo-alveolar – este un subtip de adenocarcinom; tumori periferice dezvoltate la
nivelul bronhiolelor terminale sau alveolelor.
- tumori mixte – au o compoziţie histologică variată
Radiologul trebuie să observe imaginea anormală, natura tumorală,să ghideze puncţia biopsie, să
facă bilanţul operatibilităţii şi urmărirea CBP sub tratament.
1. Depistarea
Autorii americani susţin că ¾ din existenţa naturală a unui cancer pulmonar s-a scurs în
momentul în care el devine detectabil radiologic – Fraser. Carcinoamele bronşice au de obicei un
timp de dedublare între 1 şi 18 luni. De aceea compararea cu radiografiile anterioare poate fi utilă
şi o masă sau un nodul care nu şi-a modificat aspectul într-un interval de 2 ani este aproape sigur
benign.
2. Interesul diagnostic
Imagistica evidenţiază o imagine anormală şi evocă natura sa tumorală, dar diagnosticul este
histologic sau eventual citologic. Semnele radiografice sunt variate:
- imaginea tumorală poate fi nodul pulmonar solitar, cavitate, condensare parenchimatoasă,
opacitate hilară sau mediastinală.
- consecinţa obstrucţiei bronşice: atelectazie, pneumonie obstructivă, abces pulmonar,
- semne de extensie loco-regională: liză costală, pleurezie tumorală, paralizie frenică.
- radiografie toracică normală în 5% din cazuri.
3. Bilanţul extensiei
Examenul CT este principalul examen pentru studiul extensiei anatomice. Este importantă
identificarea pacienţilor inoperabili evidenţiind invadarea structurilor nerezecabile (T4),
invadarea ganglionilor contralaterali (N3) sau metastazelor (M1). Stadializarea TNM
preoperatorie va fi reevaluată după intervenţia chirurgicală şi examenul anatomo-patologic.
a. Extensia locală a tumorii
Trebuie precizată: localizarea: centrală sau periferică; talia tumorii – uşor de măsurat când
tumora este înconjurată de parenchim aerat şi dificil de precizat când este în contact cu o zonă de
condensare sau atelectazie; atelectazia; invadarea pleuro-parietală- când există osteoliză costală
sau penetrarea tumorii în planurile grăsoase şi musculare ale peretelui. Când invadarea parietală
interesează vertebra sau apexul este T4. Invadarea pleurală T4 poate fi afirmată când există mase
pleurale, pleură îngroşată şi nodulară, epanşament pleural circumferenţial sau epanşament pleural
malign. Rareori o tumoră subpleurală excavată va determina un pneumotorax spontan; invadarea
grăsimii mediastinale şi pericardului; invadarea structurilor mediastinale: trahee, carena, esofag,
cord, marilor vase. Rolul este de a separa T1, T2, T3 care sunt chirurgicale de T4 care este
nechirurgiocal; invazia mediastinală poate interesa nervul frenic – ascensionarea
hemidiafragmului. Radioscopia sau ecografia pot fi utilizate pentru a determina dacă
hemidiafragmul se mişcă paradoxal sau este paralizat.
b. Extensia ganglionară
Stadializarea are rolul de a separa N0, N1, N2 care pot fi operate de N3 care este inoperabil.
Extensia reală a adenopatiilor este mai bine evidenţiată CT sau RM.
c. Evaluarea metastatică – CT şi RM
d. Informaţii oferite de imagistică asupra stării pulmonare şi cardiovasculare. Radiografia toracică
şi CT caută un emfizem, hipovascularizaţie pulmonară, mărire de volum a arterelor
pulmonare, semne de hipertensiune venoasă pulmonară, cardiomegalie dreaptă, stângă sau
globală.
90
Caz particular al cancerului cu celule mici: nu beneficiază de tratament chirurgical. Bilanţul
extensiei este simplificat existând 2 categorii: cancere limitate, unilaterale, fără epanşament
pleural malign şi fără metastaze extratoracice; cancere diseminate.
Metastazele bronho-pulmonare
Mijlocul de diagnostic: radiografie standard şi/sau CT. O radiografie toracică normală nu permite
eliminarea diagnosticului; nodulii de talie mică (cu diam sub 6mm), o limfangită localizată, o
formă embolică pot scăpa şi în acest caz CT este utilă. (cancerul tiroidian cu metastaze pulmonare
cu imagine toracică normală).
Forme radiologice Aspectele observate sunt în funcţie de calea de diseminare: hematogenă,
limfatică, bronhogenă.
A. Forma nodulară: este cea mai frecventă; nodulii sunt variabili ca număr şi dimensiune; pot fi
unici, dar frecvent multiplii, apărând ca opacităţi diseminate în ambele arii pulmonare
predominant la baze şi la periferie. Această distribuţie poate fi modificată de condiţiile anatomice
locale de vascularizaţie (emfizemul pulmonar). Sunt în general rotunde, omogene, nete. Pot fi
întâlnite forme atipice: contururile pot fi difuze printr-o hemoragie perimetastatică; contururi
spiculiforme simulând un cancer bronho-pulmonar primitiv; leziuni excavate (4% din cazuri), în
metastazele epidermoide ORL, genitale sau în curs de chimioterapie. Excavaţia realizează
câteodată un aspect pseudochistic care explică posibilitatea unui pneumotorax revelator;
câteodată există calcificări în metastaze de osteosarcom, cancer colic sau tiroidian; aspect
particular – disembrioame testiculare cu metastaze nodulare stabile şi după chimioterapie
(sterile).CT este metoda cea mai sensibilă pentru detectarea metastazelor. Detectează metastaze
cu diametrul de la 2 la 3mm.
B. Forma infiltrantă
1. Limfangita carcinomatoasă- reprezintă a 2-a mare formă de metastazare. Este o formă
dramatică pentru pacient. Radiologic: sindrom interstiţial bilateral cu opacităţi liniare mai mult
sau puţin groase, reticulo-nodulare şi contur difuz perihilar; mărirea progresivă a acestor imagini
se acompaniază rapid de o pierdere a volumului pulmonar, epanşament pleural frecvent şi
adenopatii hilare sau mediastinale.
2. Forma microembolică: radiografia normală în 25% din cazuri; aspect compatibil cu infarctul
pulmonar în 50% din cazuri: câteodată hipertransparenţă localizată.
3. Forme endobronşice: puţin frecvente (2% din metastaze) – metastazare pe cale limfatică în
submucoasă spre carenă şi trahee; semnele radiologice sunt ale cancerului central (opacitate
hilară cu sau fără tulburări de ventilaţie), dg fiind endoscopic.
4. Forme bronhogene – în carcinomul bronhiolo-alveolar cu expresie pneumonică, posibilitatea
de propagare spre alte teritorii segmentare sau lobare homo sau contralaterale este frecventă pe
cale endo-aeriană; aspectul radiologic este de condensare alveolară pseudopneumonică cu
bronhogramă.

Bibliografie
39. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic în patologia organelor toracale.
Ed. Medicală, Bucureşti, 1980, pg. 184-203.
40. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition, Churchill
Livingstone, International Edition, 2003, pg. 107-124

91
 SUBIECTUL 17
Diagnosticul radiologic al afecţiunilor pleurale

Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu – UMF Craiova

Seroasa pleurală reacţionează la agresiunile locale prin modificări exudative, proliferative,

fibrinoase şi calcificări. Mai pot apare imagini hipertransparente – pneumo- sau
hidropneumotorax.
Revărsatele pleurale
Acumulare de lichid între foiţele pleurale ( transudat, exudat, sânge, limfă, puroi).
Clinic: durere pleurală cu reducerea mişcărilor respiratorii, tuse usactă, matitate la percuţie,
reducerea sau abolirea murmurului vezicular; debut insidios asu acut.
Etiologie: infecţii (tuberculoza – cea mai frecventă), neoplasme, boli imunologice, boli
tromboembolice (infarct pulmonar), traumatisme, boli cardiace, cauze extratoracice.
Revărsatele pleurale libere.
Cauza cea mai frecventă la tineri este tuberculoza (manifestare precoce la câteva luni de la
primoinfecţie sau în ftizie), iar la vârstnici cancerul. Apar predominent în dreapta.
Aspect Rx: diferă în funcţie de cantitatea de fluid; este rezultatul interaccţiunii forţei
gravitaţionale cu presiunea negativă pleurală presiunea capilară şi elasticitatea plămânului.
Sub 250-300 ml: poziţie mai înaltă a hemidiafragmului, cu mobilitate redusă, opacifierea
sinusului costo-diafragmatic posterior (vizibil în incidenţa de profil sau în decubit lateral).
La aproximativ 250-300 ml lichidul devine vizibil în sinusul costo-diafragmatic lateral, cu
opacifierea sinusului.
La cantităţi mai mari (500-1000 ml) opacvitatea lichidiană are aspect tipic - opacitate în
menisc, situată decliv, mobilă cu poziţia pacientului, cu contur superior concav cranial (linia
Damoiseau-Ellis), difuz, care urcă de-a lungul peretelui toracic prin capilaritate. Dacă plămânul
subiacent este atelectaziat, curba meniscului este mai ridicată medial. Lichidul poate urca pe
peretele axilar până aproape de apex. Lichidul poate pătrunde în scizuri – apare sub forma unor
benzi opace. În decubit dorsal, se opacifiază întreaga arie pulmonară, lichidul distribuindu-se
uniform.
Pleurezia în cantitate mare (peste 1500 ml) opacifiază peste jumătate din aria pulmonară şi urcă
spre vârful pulmonar în funcţie de cantitate. Intensitatea opacităţii diminuă treptat spre vârf.
Prezintă efect de masă prin împingerea organelor mediastinale contralateral, orizontalizarea
arcurilor costale, coborârea hemidiafragmului. Deasupra nivelului lichidian parenchimul
pulmonar voalat prin colaps şi hipoventilaţie.
Dacă plămânul are complianţă redusă, o cantitate mai mică de fluid poate determina opacitate
întinsă.
După puncţie exploratorie sau evacuatorie nivelul revărsatului fluid devine orizontal (hidro-
aeric).
Evoluţie:
1. resorbţie fără sechele,
2. resorbţie cu pahipleurite şi simfize pleurale restante.
Revărsatele lichichidiene închistate pot simula o condensare pulmonară, colaps sau tumoră; pot
apare în marea cavitate sau în scizurile interlobare. Închistarea se datorează aderenţelor pleurale
consecutive unui hemo-sau piotorax. După localizare pot fi:
*52 costale (opacităţi dense cu contur net unice sau multiple; după puncţie apar niveluri
multiple).
*53 închistări diafragmatice (opacitate omogenă cu limita superioară aproape orizontală);
*54 închistările apicale (aspect „în cască”),
*55 axilare şi mediastinale – mai rare.
92
Diagnosticul diferenţial se face cu opacităţile triunghiulare ale regiunii cardio-frenice.
Închistările interlobare sunt rare, pot simula tumori şi se pot resorbi (tumori fantomă).
Localizarea pe scizura orizontală dreaptă este mai frecventă (opacitate slabă cu intensitate mai
mare central, fusiformă. Cele localizate în scizurile oblice apar ca opacităţi difuze ce voalează
regiunea parahilară şi bazală.
Particularităţile revărsatelor în funcţie de etiologie
Revărsatele pleurale bacteriene:
16. Tuberculoase – sunt frecvente, precoce (la cîteva luni de la primoinfecţie), sau apar în
faza de reinfecţie, asociate cu leziuni parenchimatoase, sau în tuberculoza miliară.
17. În pneumonia cu Klebsiella sunt frecvente, pot apare meta sau para-pneumonic.
18. În stafilocociile pleuro-pulmonare, la copii şi tineri se asociază cu bronhopneumonii
abcedate.
19. În pneumonia pneumococică revărsatul este seros, meta-sau parapneumonic.
Revărsate pleurale fungice:
o Actinomicoza şi nocardioza dau frecvent revărsate pleurale purulente asociate unei
pneumonii acute nesegmentare, asociate uneori cu osteolize costale;
o Aspergillus se grefează de obicei pe cavităţi pleurale purulente; poate da un revărsat seros.
Revărsatele virale sunt seroase, în cantitate mică, situate în marea cavitate; se asociază cu
leziuni parenchimatoase şi/sau revărsat pericardic.
Revărsatele parazitare: amibian este în cantitate mică, ascensionează hemidiafragmul drept.
Revărsatul din hidatidoză este seros sau cu scolecşi şi vezicule fiice.
Revărsatele neoplazice sunt serofibrinoase, hemoragice sau chiloase. Apar în cancerul primitiv
(poate masca tumora), în cancerul bronhiolo-alveolar(este rar), în tumori de vecinătate (esofag,
mediastin), în tumori la distanţă (mamar, hepatic, pancreatic) prin invazie directă sau metastazare
în pleură; în mezoteliom revărsatul este totdeauna hemoragic, mai frecvent în forma difuză; în
limfoame şi leucemii revărsatul este serohemoragic sau chilos, se asociază adenopatii hilare sau
mediastinale.
În majoritatea cazurilor diagnosticul etiologic se pune pe examenul citologic al lichidului.
Revărsatul pleural este frecvent în colagenoze, iar cel din tromboembolismele pulmonare
este în cantitate redusă, serosanguinolent.
AspectRx: opacitate densă, omogenă, situată bazal, cu ascensionarea diafragmului.
Revărsate pleurale posttraumatice apar după toracotomie (la 2-3 zile), traumatisme, ruptura
esofagului. Sunt sanguinolente şi se pot infecta. Hemotoraxul masiv stâng apare în rupturile
aortei.
Revărsatele chiloase apar după traumatisme (au un interval liber), plăgi sau postoperator.
Revărsatele pleurale de origine cardio-vasculară apar în insuficienţa cardiacă congestivă,
pericardita constrictivă, obstrucţia VCS. Sunt transudate, mai frecvent în dreapta; se asociază
semne de decompensare, hipertensiune şi stază venoasă sistemică.
Mai pot apare revărsate pleurale în: pancreatite, abces subfrenic, cancere abdominale, ciroză
hepatică, hidronefroze şi sindroame nefrotice, mixedem.
Modificări proliferative ale pleurei
Pleurezii fibrinoase sunt rar vizibile radiologic, interesează mai ales pleura parietală; apar mici
depozite fibrinoase, sau de ţesut sclerotic hialin, care se pot calcifica.
Radiologic în incidenţa PA apar ca noduli solitari
Tumorile pleurale primare
Sunt mai frecvente spre 50 de ani; clinic – tuse rebelă, dispnee, dureri toracice, astenie.
- Tumori benigne: fibrom, angiom, condrom, tumora amiloidă pleurală, lipomul pleurei
parietale. Aspect RX: opacităţi parietale unice, cu contur net, dense şi onogene,

93
 rotunde sau lobulate, uneori voluminoase. La examenul radioscopic sunt mobile
cu grilajul costal.
- Tumori maligne sau cu potenţial malign (fibrosarcomul). Aspect Rx: opacitate rotundă
sau ovalară cu contur net, ataşată parietal, cu unghi Bernou obtuz; uneori pot
apare osteolize costale şi revărsat pleural.
- Mezotelioamele – 1. mezoteliomul local benign (Rx – opacitate largă omogenă,
circumscrisă de 2-15 cm, mobilă cu respiraţia; când este localizată în scizuri
simulează un nodul solitar sau pleurezie închistată).2. mezotelioamele difuze
(foarte maligne - îngroşări mari şi multiple ale pleurei cu bază largă de
implantare; iniţial sunt localizate pe convexitate la dreapta. Apare revărsat
pleural masiv hemoragic, care poate avea efect de masă; rareori apar eroziuni
costale şi metastaze).
Modificări fibro-calcare pleurale – reprezintă faza finală de vindecare (pahipleurite).
Aspect Rx: îngroşarea şi lipirea foiţelor pleurale (simfiza) şi semne de retracţie. Pahipleurita este
frecventă la nivelul convexităţii toracelui şi scizurilor.
Poate reduce sau suprima expansiunea plămânului. Mai frecvent este uniformă pe toată suprafaţa
plămânului.
Pahipleurita generalizată
1. fibrotorax – apare după un hemotorax traumatic, sau empiem tuberculos. Aspect Rx:
hemitorace retractat şi opac cu intensitate crescută periferic.
2. pahipleurita bilaterală difuză (silicatoza) – opacitate întinsă cu placarde dense, rotunde sau
poligonale şi calcificări.
Pahipleurita localizată. Aspect Rx – benzi opace, uneori festonate cu topografie pleurală. După
localizare poate fi:
12. apicală – voalează vârful pulmonar
13. axilară – opacitate în bandă care îngroaşă conturul extern al hemitoracelui;
14. diafragmatică – sinusurile costo-frenice sunt parţial sau total obliterate;
15. mediastinală – lărgirea opacităţii mediastinale
16. scizurite şi pahipleurite scizurale.
Calcificări pleurale – sunt determinate de organizarea unui revărsat pleural (empiem sau
hemotorax). Se localizează: unilateral (după hemo- sau piotorax, asbestoză, fibrotorax); bilateral
în silicatoze (asbestoză, talcoză). Aspect Rx: calcificări pleurale – placarde neomogene cu
intensitate calcară de diferite aspecte.
Hipertransparenţe şi imagini hidro-aerice pleurale
Pneumotoraxul simplu – aer în cavitatea pleurală (transparenţă crescută la nivelul unui
hemitorace sau bilateral), pneumotoraxul spontan – durere toracică, dispnee, pneumotoraxul
traumatic în caz de fracturi costale, sau plăgi penetrante ale peretelui toracic, ruptura esofagului,
intubaţie traheală; revărsatul pleural este frecvent.
După gradul de extensie pneumotoraxul poate fi: total (plămânul este retractat spre hil), parţial (în
caz de aderenţe pleurale), „în manta” (aerul se dispune ca o lamă transparentă în jurul
plămânului), cu dislocarea lobilor.
După legătura cu aerul exterior: închis, deschis, cu supapă (creşterea presiunii în cavitatea
pleurală, cu deplasarea mediastinului).
Aspect Rx: zonă de transparenţă crescută fără desen pulmonar.
Pneumotoraxul cu lichid
Diagnosticul se pune pe prezenţa unui nivel aero-lichidian.

94
Bibliografie :
Barcan Fl., Popescu P., Voicu T., Diagnosticul radiologic în patologia organelor toracale, Ed.
Medicală, Bucureşti 1980, pag. 243-261
Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill
Livingstone, International Edition 2003, pag. 87-105

95
 Subiectul 18
Afecţiunile diafragmului
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu – UMF Craiova

Diafragmul reprezintă o formaţiune musculo-tendinoasă situată la limita dintre cavitatea toracică

şi cavitatea abdominală prin care trec vasele mari, esofagul şi nervii. Este format dintr-un centru
tendinos şi periferie musculară.
Poziţia finală a diafragmului se stabileşte în luna a IIIa fetală. Poziţia normală la adult este în
spaţiul intercostal IX, hemidiafragmul drept fiind cu 1-3 cm mai sus decât stângul datorită
cordului.
Malformaţii congenitale ale diafragmului.
Dacă oprirea dezvoltării diafragmului se produce până în luna a II-a se produce o hernie
“fără sac” (nu este format peritoneul). După luna a II-a herniile sunt de tip “fetal” cu sac.
17. aplazia sau hipoplazia diafragmului – diafragmul prezintă diferite grade de dezvoltare
greu de clasificat.
18. Diafragm accesoriu – rar, apare sub forma unei membrane musculo-tendinoase ce separă
de obicei lobul inferior drept pulmonar, fiind situat în scizura oblică. Aspect radiologic –
scizură oblică îngroşată. Este asimptomatic.
Variante anatomice.
7. diafragm festonat (dinţat) – apar mici boseluri ale diafragmului cu concavitate cranială,
vizibila mai ales în dreapta.
8. Diafragm glisat – apare în special la pacienţi astenici (longilini) sau emfizematoşi. Aspect
Rx - mici concavităţi orientate cranial, vizibile mai ales în dreapta.
9. Diafragm boselat şi diafragm în “dromader“ – sunt probabil forme medii de eventraţie dar
fără defect muscular. Apar în porţiunea anterioară, de obicei în dreapta. Aspect Rx:
opacitate în unghiul cardiofrenic drepr care trebuie diferenţiată de un panicul adipos,
lipom, chist pericardic sau hernie Morgagni. În incidenţa de profil se suprapune peste
opacitatea cardiacă şi trebuie diferenţiată de opacifierea lobului mediu. Diafragmul “în
dromader” este o formă mai severă de boselare a diafragmului cu contur dublu pe
incidenţa PA.
Anomalii de poziţie.
Poziţia normală – în dreptul arcului costal anterior V care corespunde spaţiului intercostal
posterior IX.
Poziţie joasă:
3. bilateral – în hiperinflaţie pulmonară. Aspect Rx: diafragm aplatizat, cu unghi costo-
diafragmatic aproape drept, cord “în picătură”. Radioscopic amplitudinea mişcărilor
diafragmului este redusă sau absentă. Între crizele de astm aspectul poate fi normal.în
emfizemul esenţial scade complianţa pulmonară ceea ce duce la reducerea amplitudinii
mişcărilor pe seama expirului.
4. Unilaterală – foarte rară, în caz de stenoză cu supapă sau pneumotorax cu supapă.
Poziţie înaltă – mult mai frecventă. Cauze:
VIII. Bilateral – reducerea complianţei pulmonare (alveolită fibroasă), limfangită
carcinomatoasă, procese subdiafragmatice (ascită, obezitate, tumori abdominale
voluminoase, sarcină, distensie intestinală, decubit dorsal, pacient în expir, dureri
postoperatorii);
IX. Unilaterale:
41. paralizie – postchirurgical sau traumatic, radioterapie, tumorală, diabet, herpes zoster.
42. congenitală – eventraţie şi boselare diafragmatic;

95
 5. cauze pulmonare – colaps, hipoplazie pulmonară, pneumectomie sau lobectomie,
embolism, pneumonie bazală.
6. cauze pleurale – pahipleurită, pleurazie;
7. cauze osoase – scolioză, fracturi costale;
8. cauze subdiafragmatice – distensie gazoasă intestinală, abces subfrenic, pancreatită,
tumori abdominale, hepatomegalie, splenomegalie.
Paralizia: cauze: - tumori pulmonare sau mediastinale cu invazia frenicului, frenicectomie.
Aspect Rx: diafragm ascensionat, cu contur net, mobilitate redusă, mişcări paradoxale, deplasarea
mediastinuluiîn timpul respiraţiei.
Eventraţia diafragmatică (relaxarea diafragmatică) – apare mai frecvent în stânga.
Forme: 1. Totală – centrul şi porţiunea musculară participă la proces, diafragmul având aspect de
curbă regulată.
 Parţială – mai frecvent în partea antero-internă dreapt.
X. Localizată – rară , aspect de diverticul diafragmatic. Schinz nu le acordă importanţă
patologică.
Anatomo-patologic, diafragmul apare ca o membrană subţire, prezentând mişcări reduse.
Cauza poate fi reprezentată de alterarea nervului frenic şi poate fi congenitală – asociată
sau nu cu situs inversus, sau dobândită (aerofagie, aerocolie, megacolon, constipaţie cronică.
Clinic este de obicei asimptomatic sau tuse iritativă, dispnee, palpitaţii, extrasistole, pirozis
regurgitaţii.
Examenul radiologic cuprinde un examen pulmonar în incidenţă PA şi examen baritat gastro-
duodenal şi irigoscopie care opacifiază colonul. Aspect Rx – cupola diafragmatică urcă până la
coasta a IV-a sau a IIIa faţă de cea contralaterală care este normal situată.diafragmul relaxat are
contur regulat, net trasat. Motilitatea diafragmului este redusă sau absentă. Examenul digestiv cu
opacifiera orală şi/sau prin clismă baritată evidenţiază flexura splenică ascensionată şi fornixul
gastric ascensionat.
Eventraţiile localizate – fără semnificaţie patologică apar frecvent ca o boselură în partea
anterioară a hemidiafragmului drept care se accentuează în inspir forţat.
Diagnosticul diferenţial se face cu hernia diafragmatică, în care caz stomacul şi flexura splenică
sunt situate la nivele diferite.
În eventraţiile localizate diagnosticul diferenţial se face cu tumori hepatice (maligne sau
benigne), tumori pulmonare bazale, chisturi pericardice. La nevoie se poate face
pneumoperitoneu explorator, examen CT sau IRM.
Mişcări anormale ale diafragmului.
Excursia normală este de 3-6 cm, cu amplitudie ceva mai redusă în dreapta.
Cauze: - abdominale (abces subfrenic), pulmonare (pneumonie bazală), diafragmatice (paralizie,
eventraţie), generale (tetanos, turbare, intoxicaţie cu stricnină).
Hernii diafragmatice
Cauze: traumatice, netraumatice.
Hernii diafragmatice traumatice. Apar în cazul traumatismelor toraco-abdominale. Pot fi închise
(rupturi) sau deschise (plăgi).
Rupturile diafragmatice reprezintă soluţii de continuitate a diafragmului produse prin traumatism
toraco-abdominal.
Mecanismul de producere este reprezentat de:
9. hiperpresiune abdominală
10. compresie toracică,
11. contracţie excesivă a diafragmului.

96
Plăgile diafragmului se produc prin traumatism deschis prin armă albă, armă de foc sau iatrogen.
Apar în majoritatea cazurilor în stânga (90%) şi foarte rar (1%) bilateral. Dacă este interesat
nervul frenic apar tulburări de motilitate.
Clasificare: a. mici (5-9cm) se pot însoţi de herniera a 1-2 viscere, de regulă colon;
b. mari (15-20 cm) se însoţesc de hernii multiviscerale
19. totale – se produce herniera majorităţii viscerelor.
Caracteristic rupturilor diafragmatice este absenţa sacului herniar.
Herniile pot apare imediat posttraumatic sau tardiv la câteva luni sau chiar ani de la traumatism.
În cele mari şi totale imediate simptomele sunt teprezentate de dureri retrosternale intense,
vărsături, dispnee, şoc.
În cele tardive cu hernierea colonului poate apare strangulare prin constricţie, torsiunea organului
sau aspiraţie toracică.
Hernierea stomacului este frecventă şi însoţită de obstrucţie gastrică. Diagnosticul diferenţial se
face cu pneumotoraxul, şi eventraţia.
Aspect Rx: la examenul pulmonar apare o ascensiune a hemidiafragmului, voalarea regiunii
bazale, contur difuz al diafragmului; poate apare opacitate neomogenă cu imagini hidro-aerice,
variabile în timp.
Examenul digestiv cu opacifiere baritată a stomacului şi colonului, utilizând poziţia
Trendelenburg stabileşte poziţia organelor digestive. Examenul CT şi ecografic sunt utile.
Herniile netraumatice (herniile hiatale) sunt cele mai frecvente.
Cauze: - creşterea presiunii abdominale (obezitate, sarcină, constipaţie cronică, ascită)
- relaxarea pensei diafragmatice (vârstnici, hipotonie generală)
- pahipleurite bazale stângi.
Akerlund descrie trei tipuri:
c. brahiesofag (congenital sau după esofagită peptică, postcaustică) – ectopie a
stomacului în torace. Cardia este intratoracic, pe peretele superior al fornixului.
d. Paraesofagiene – fornixul herniază transhiatal. Cardia este subdiafragmatic.
e. De alunecare – fornixul, esofagul abdominal şi cardia sunt intratoracic. Esofagul
toracic este sinuos.
Simptomele apar la hernii mari cu reflux gastro-esofagian (pirozis, palpitaţii, dureri precordiale,
care se accentuează postprandial).
Aspect Rx: pe radiografia pulmonară în incidenţă PA se constată lărgirea opacităţii mediastinale,
imagine hidro-aerică pe aria cordului.
Examenul baritat eso-gastro-duodenal şi utilizarea poziţiilor Trendelenburg şi Brombardt
precizează poziţia acestor viscere.
Hernii prin fanta Larrey – de regulă sunt asimptomatice. Sunt hernii “cu sac” ce pot conţine
epiploon, colon, şi mai rar stomac, intestin subţire. Cauzele pot fi congenitale sau traumatice.
Aspect Rx: opacitate rotundă sau ovalară cu contur net, structură omogenă sau neomogenă, în
funcţie de organul herniat, cu diametru de 5-10 cm, situată în sinusul sterno-diafragmatic.
Opacifierea tubului digestiv poate evidenţia organul herniat.
Diagnosticul diferenţial se face cu chisturi aerice infectate, bronşiectazii, abcese evacuate, chist
hidatic evacuat infectat, tumori necrozate suprainfectate. Hernierea organelor pline se diferenţiază
de tumori maligne sau benigne, chisturi pulmonare, pericardice.
Herniile prin orificiul Bochdalek – apar postero-lateral în 90% din cazuri în stânga, prin canalul
pleuro-peritoneal. Sunt frecvent congenitale. Aspecttu clinic la naştere: insuficienţă cardio-
respiratorie.
Aspect Rx: depinde de dimensiunea defectului şi conţinutul herniei (epiploon, splină, rinichi,
intestin). Opacitate neomogenă cu zone de transparenţă situată în regiunea bazală stângă, cu
aspect variabil de la un examen la altul. În defectele mari opacitatea poate ocupa tot hemitoracele.
Plămânul este hipoplazic, cu deviaţia mediastinului.
97
Diagnosticul diferenţial se face cu malformaţia adenomatoidă chistică la nou-născut, cu
bronşiectaziile ampulare, supuraţiile pulmonare.
Tumorile diafragmului
Sunt rare.
Pot fi: a. benigne (lipom, fibrom, leiomiom, angiofibrom, teratom, chisturi, etc). aspect radiologic
– opacitate cu sediul pe diafragm, cu contur net, uneori polilobat, structură omogenă.
Pot apare calcificări
Chistuirile diafragmatice pot fi parazitare sau sechestrări extralobare (mezoteliale, bronşice, cu
perete fibros).
b.maligne – sarcoame (neuro-, fibro- angiosarcoame). Invadează diafragmul şi se extind spre
torace sau mai rar spre abdomen. Se însoţesc de revărsat pleural.
Diagnosticul diferenţial se face cu:1. formaţiuni chistice, tumorale inflamatorii pleurale,
abdominale, eventraţia localizată.
Examinarea computer-tomografică este utilă în stabilirea diagnosticului.

Bibliografie:
 Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic în patologia organelor toracale.
Ed. Medicală, Bucureşti, 1980, pg. 262-276.
 Fraser R.G., Parė J.A.P. Diagnostic of Diseases of the Chest. Second Edition, Vol III,
W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1979, pg. 1871-1891.

Torace operat

Chirurgia pulmonara cunoaste diverse tipuri de interventii: exereze partiale sau totale,
toracoplastii, pneumotorax extrapleural, plombaj extramusculo-periostal.

Toracotomia

5. rezectiile pulmonare se realizeaza de obicei prin abord postero-lateral prin spatiul intercostal 4 sau
5
6. imagistic se evidentiaza: modificare de forma si dimensiuni ale toracelui in urma rezectiilor
partiale ale coastelor, eventual fracturi costale; uneori numai ingustarea spatiului intercostal
7. dupa pneumectomie se urmareste evidentierea:
1. gradului de reexpansiune a plamanului
2. pozitiei mediastinului
3. cantitatii de fluid din spatiul postpneumectomie
4. pozitia tuburilor de dren
- dupa lobectomie se evidentiaza:
1. expansionarea plamanului restant in spatiul postlobectomie
2. prezenta drenajului pleural
3. pozitia mediastinului
1. dupa segmentectomie sau rezectii subsegmentare se evidentiaza: lame de atelectazie,
pneumotorax persistent

Complicatiile toracotomiei:

98
 20. spatii postoperatorii care pot persista dupa lobectomie si rezectii segmentare sau subsegmentare la
nivelul carora se poate acumula lichid
21. empiemul – postpneumectomie, rareori postlobectomie, apare frecvent la cateva saptamani dupa
interventie; acumularea rapida de fluid determina deplasarea mediastinului spre partea indemna;
pot apare fistule intre cavitatea postpneumectomie si bronhii sau tegument
22. fistula bronhopleurala – poate apare dupa rezectii pulmonare complete sau partiale, precoce sau
mai frecvent tardiv
23. colectii pleurale – datorate hemotoraxului sau chilotoraxului cand sunt voluminoase
24. ascensionarea diafragmului – poate indica afectarea nervului frenic
25. alte complicatii: atelectazia, pneumonia de aspiratie, embolia pulmonara, edemul pulmonar

Modificari toracice postinterventii chirurgicale cardiace:

*56 largirea mediastinului – cand este marcata sugereaza hemoragia; poate fi prezent pneumopericard
*57 atelectazii
*58 revarsat pleural
*59 pneumotorax
*60 pareze sau paralizii ale hemidiafragmului
*61 dehiscenta sternului
*62 mediastinita acuta – largirea mediastinului sau pneumomediastin
*63 infectii mediastinale cronice
*64 sindrom postpericardiotomie: febra, pleurezie, pericardita

Toracoplastia
e. consta in indepartarea pe cale operatorie a mai multor segmente costale, de obicei posterioare, pentru
a favoriza colabarea plamanului si prin aceasta cicatrizarea leziunilor pulmonare
f. uneori se poate asocia cu pneumectomie
g. examenul imagistic evidentiaza: modificare de forma si dimensiune a toracelui, gradul de
reexpansiune a plamanului si pozitia mediastinului

Pneumotoraxul extrapleural
r. se decoleaza pe cale operatorie, prin incizie costala, doua treimi superioare ale
plamanului pentru a obtine colabarea leziunilor pulmonare bacilare
s. imagistic se evidentiaza: prezenta aerului, eficienta decolarii, aparitia aderentelor si a
revarsatelor serohemoragice sau purulente in hemitorace

Pneumotoraxul extramusculo-periostal
 este o interventie operatorie prin care se cauta sa se obtina o colabare satisfacatoare a plamanului
la bolnavii carora nu li se pot efectua interventii chirurgicale radicale din cauza intinderii mari a
leziunilor pulmonare si a deficientelor grave respiratorii
 se indeparteaza periostul si muschii intercostali de pe un numar de coaste, in functie de intinderea
modificarilor patologice
99
  intre coastele denudate, periost si muschii intercostali se realizeaza un plombaj

Tardiv postoperator se pot evidentia:

o posttoracotomie – aspectul toracelui frecvent normal; ingrosarea periostului, ingrosare pleurala
discreta, ingustarea spatiului intercostal
o postlobectomie – modificare discreta a transparentei pulmonare; modificari de pozitie ale scizurilor
o dupa esofagoplastii: imagini hidroaerice la nivelul mediastinului
o dupa interventii chirurgicale in tuberculoza pulmonara: toracoplastie, plombaj extrapleural

Computer tomografia si rezonanta magnetica permit analiza performanta a continutului mediastinului,

detecteaza complicatiile precoce si tardive precum si recidivele tumorale. Aparitia semnelor clinice de
recidiva (paralizia recurentiala, sindrom de vena cava superioara, dureri, disfagie) constituie indicatii
pentru examenul CT.

Bibliografie
1. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill Livingstone,
International Edition 2003, 224-229
2. Vasile N. – Tomodensitometrie corps entier – 2e Edition – Ed. Vigot 1990 Paris; 166-167

100
 SUBIECTUL 19
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A MEDIASTINULUI
Tehnici de examinare, aspecte normale, semiologia afecţiunilor mediastinale
Conf. Dr. C. Zaharia – UMF "Carol Davila",
Bucuresti
Tehnici de explorare:
*65 radiografia toracică în incidenţă PA
*66 radiografia toracică în incidenţă laterală
Examenul radiologic convenţional poate pune în evidenţă doar modificările de diametru
transversal al mediastinului, eventual o masă mediastinală de intensitate mare, prezenţa
calcificărilor, a adenopatiilor hilare şi indirect al celor paratraheale sau subcarinare.
*67 tomografia computerizată
*68 IRM
Tomografia computerizată şi IRM sunt tehnicile cele mai fiabile în explorarea radioimagistică
a patologiei mediastinale. Rezultatele celor două metode sunt aproape superpozabile, doar că
tomografia computerizată pune în evidenţă calcificările, spre deosebire de IRM. Rolul
tomografiei computerizate:
*69 diagnostic
*70 topografic
*71 morfologic
*72 densitometric
Alte metode de explorare:
*73 angiografie
*74 bronhografie
Se mai poate utiliza tomografia plană, dar iradierea subiectului este deosebit de mare, pentru
un bilanţ informaţional incomplet. De fapt introducerea tomografiei computerizate a diminuat
până la dispariţie utilizarea tomografiei plane.

Aspecte normale
Anatomic, mediastinul este spaţiul celulogrăsos delimitat lateral de cei doi plămâni prin
intermediul pleurelor, ventral de stern şi dorsal de coloana vertebrală.
Spre cranial mediastinul comunică cu spaţiul cervical, iar caudal cu spaţiul retroperitoneal
prin intermediul spaţiului retrocrural.
In mod convenţional mediastinul este împărţit în compartimente determinate de planuri de
delimitare coronal şi axiale. Există mai multe tipuri de împărţire a mediastinului.
Examenul radiologic convenţional nu poate furniza decât informaţii privind:
*75 contururile mediastinului, cu arcurile sale
*76 diametrul lateral al mediastinului, informaţie destul de subiectivă
*77 liniile mediastinale
*78 mediane
*79 linia paramediastinală anterioară
*80 linia paramediastinală posterioară
*81 de partea dreaptă
*82 linia paravertebrală
*83 linia paraesofagiană
*84 liniile paravenoase
*85 de partea stângă

100
 *86 linia paravertebrală
*87 linia paraaortică
*88 conţinutul mediastinal poate fi apreciat doar parţial, fiind mai bine vizualizabil în
incidenţa de profil
Secţiunile axiale datorate tomografiei computerizate şi secţiunile coronale şi sagitale din
explorarea IRM vizualizează mult mai bine conţinutul mediastinal.
Studiul anatomic axial al mediastinului se realizează prin nouă secţiuni standard, dinspre
cranial spre caudal:
*89 secţiunea prin articulaţiile sterno-claviculare
*90 secţiunea prin trunchiul brahio-cefalic venos stâng
*91 secţiunea prin crosa aortei
*92 secţiunea prin fereastra aorto-pulmonară
*93 secţiunea prin hilul pulmonar stâng
*94 secţiunea prin hilul pulmonar drept
*95 secţiunea cardiacă cranială (la nivelul atriilor)
*96 secţiunea cardiacă caudală (la nivelul ventriculilor)
*97 secţiunea prin spaţiile retrocrurale
Unul din obiectivele explorării radioimagistice a mediastinului este decelarea adenopatiilor.
Lanţurile ganglionare mediastinale principale se află localizate în compartimentul esotraheal
şi cuprind:
*98 ganglionii paratraheali
*99 ganglionii traheobronşici
*100 ganglionii subcarinali
*101 ganglionii bronhopulmonari(hilari)

Semiologia radioimagistică
Semiologia patologiei mediastinale este încadrabilă în sindromul mediastinal. Acesta este
definit de existenţa anormală a unor structuri dense, fluid sau gaz în interiorul mediastinului,
asociind de regulă măriri a volumului mediastinal localizate sau difuze. In acest context se pot
descrie trei tipuri de modificări:
*102 opacităţi mediastinale
*103 hipertransparenţe
*104 calcificări
OPACITATI
Caracterele specifice ale unei opacităţi mediastinale, decelabile radiografic sunt:
*105 de densitate mare (hidrică)
*106 omogenă
*107 cu contur extern continuu, regulat, neregulat sau policiclic
*108 convexă spre plămân
*109 se racordează în pantă lină cu conturul mediastinal pe care-l şterge în porţiunea de contact
Opacităţile mediastinale asociază o serie de modificări radiologice de însoţire:
*110 semnul cervico-toracic
*111 deplasarea unui organ mediastinal
*112 deplasarea uneia sau a mai multor linii mediastinale
*113 semnul convergenţei hilare
*114 semnul acoperirii hilare
*115 semnul icebergului
*116 semnul atracţiei esofagului.
Tomografia computerizată aduce în plus informaţii densitometrice, astfel încât defineşte
opacitatea ca:
101
*117 vasculară
*118 parenchimatoasă, fiind iodofilă sau neiodofilă
*119 chistică
*120 lipomatoasă
Metoda face precizări exacte privind localizarea masei mediastinale, raporturile sau eventual
invazia în organele din mediastin şi oferă posibilitatea unui examen histopatologic.
HIPERTRANSPARENTE
Tomografia computerizată reprezintă metoda de elecţie pentru decelarea prezenţei de aer sau
alt gaz în mediastin, precizând localizarea (în ţesuturile de împachetare sau existenţa unui lumen)
şi existenţa lui în cantităţi chiar foarte mici. Hipertransparenţele pot fi:
*121 pneumomediastin
*122 megaesofag
*123 hernie hiatală
*124 abces mediastinal
CALCIFICARI MEDIASTINALE
Prezenţa calcificărilor poate fi decelată în oricare din structurile mediastinale. Caracterele lor
pot defini:
*125 adenopatii calcificate
*126 calcificări vasculare
*127 calcificări cardiace
*128 calcificări în masele tumorale mediastinale.

BIBLIOGRAFIE
Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 57 – 86.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitară „Carol Davila” Buc 2003, pg:138 - 141;
Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 61 – 74; 89 – 95; 127 -
128.

102
 Subiectul 20
Afecţiunile mediastinului
Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu – UMF Craiova

Topografia mediastinului
Mediastinul este divizat prin două planuri frontale şi două orizontale în trei compartimete şi nouă
etaje (mediastin anterior, mijlociu şi posterior, fiecare cu trei etaje – superior, mijlociu şi
ionferior).
Afecţiunile mediastinului se pot clasifica în:
 hernia mediastinală, pneumomediastinul sau emfizemul mediastinal (hipertransparenţe),
 inflamaţii, tumori (opacităţi).
Hernia pulmonară transmediastinală
Protruzia unei mase pulmonare dintr-un hemitorace în celălalt prin puncte de slabă rezistenţă:
între stren şi cord sau între cord şi aorta descendentă, în cazul unei hiperinflaţii unilaterale de
diferite etiologii.
Aspect Rx: hipertransparenţă rotund-ovalară paramediastinală fără structură pulmonară cu contur
net, fiind dat de cele patru foiţe pleurale mediastinale – parietală şi viscerală bilaterală.
Pneumomediastinul (emfizemul mediastinal)
Reprezintă o acumulare de aer în ţesutul conjunctiv mediastinal, frecvent secundară emfizemului
interstiţial prin ruperea unor bule de emfizem, perforaţii esofagiene, traumatisme bronşice, etc.
Aspect Rx: opacitate lamelară subţire la 1-2 mm de opacitatea cardiacă, separate de o imagine
hipertransparentă alungită. Pe incidenţa de profil – bandă transparentă pe faţa posterioară a
sternului.
Inflamaţii. Mediastinitele
Forma acută: inflamaţia ţesutului conjunctiv mediastinal prin perforaţia faringelui sau
esofagului în cancer, diverticulită, esofagită postcaustică, manevre instrumentale, supuraţii
periesofagiene, perifaringiene fuzate, fistule bronhomediastinale.
Aspect Rx: lărgirea opacităţii mediastinale mai ales în etajul superior cu intensitate mică, net
conturată, (prin pleura mediastinală) sau difuz (edem inflamator), omogenă sau neomogenă (aer
sau nivele hidroaerice), uneori cu aspect de virgulă la nivelul apexului pulmonar (dg diferenţial
cu pleurezia mediastinală); poate apare uneori emfizem subcutanat laterocervical, revărsat
pleural, pericardic, în formele grave, fistule bronho-mediastino pleurale însoţite de hidro-
pneumotorax.
Forma cronică: inflamaţia cronică a ţesutului conjunctiv mediastinal, plecată de la adenopatii
tuberculoase cu periadenită, sifilis, sarcoidoză, silicoză, histoplasmoză. Se prezintă sub două
aspecte : granulomatos şi fibros (stadiu final).
Aspect Rx: lărgirea mediastinului superior printr-o opacitate de aceaşi intensitate, omogenă, cu
contur net şi rectiliniu sau polilobată, frecvent unilaterală (pe dreapta) iar pe incidenţa de profil
frecvent retrosternal. Uneori aspectul este normal, apărând stază în VCS. Forma fibroasă prezintă
acelaşi aspect dar are intensitate mai mare, dimensiuni mai mici, contur net, neregulat cu stenoze
mai importante pe organele vecine.
Tumori şi pseudotumori mediastinale
Tumori ganglionare mediastinale
Limfogranulomatoza malignă Hodgkin
Neoplazie a sistemului reticulohistiocitar din ganglionii limfatici, splină, ficat.

103
Afectează frecvent şi uneori incipient ganglionii mediastinali, evoluând iniţial în mediastinul
mijlociu, cu tendinţă marcată de extindere în mediastinul anterior (foarte rar posterior).
Aspect radiologic: lărgirea mediastinului în 2/3 superioare, iniţial unilateral apoi bilateral dar
frecvent asimetric, omogenă cu contur net mai frecvent uşor convex sau liniar rar policiclic.
În formele avansate se extinde la parenchimul pulmonar vecin şi conturul devine difuz, cu
prelungiri în benzi peribronhovasculare, cu aspect „limbi de flăcări”.
Infiltratele pulmonare pot avea şi aspecte nodulare sau întinse şi nesistematizate.
Invazia pleurei sau pericardului determină revărsat fluid, iar cea osoasă osteolize costale şi mai
ales sternale.
Limfoamele nonhodgkiniene
Clasificare histologică:
26. limfosarcom cu origine în celulele limfoide şi limfopoetice
27. reticulosarcom (SRH, stroma ganglionară)
28. limfom gigantocelular Brill Symmers (formă atipică de limfosarcom, cu evoluţie mai
prelungită – formă de trecere între limfoamele benigne şi maligne).
Limfosarcoamele apar la persoanele tinere, iar forma generalizată (ganglioni profunzi şi
periferici) poartă denumirea de boală Kundrat.
Aspect radiologic – este asemănător în limfo- şi reticulosarcoame.
Forma mediastinală – lărgirea mediastinului în 2/3 superioare bilateral cu contur mai frecvent
policiclic, rar convex sau liniar simetric, pe incidenţa de profil ocupând iniţial mediastinul
mijlociu, apoi şi pe cel anterior şi posterior. Infiltraţia parenchimului pulmonar vecin este mai
rară, adenopatiile cresc foarte rapid.
Forma mediastino-pulmonară şi mediastino-pleurală – opacităţi infiltrative d ediferite dimensiuni,
frecvent bilaterale şi revărsate pleurale
Limfomul Brill Symmers – adenopatii uni- sau bilaterale asimetrice, frecvent bine
individualizate, rar cu calcificări.
Radiosensibilitatea limfosarcoamelor este mare dar scade cu doza şi recidivele sunt precoce.
Reticulosarcoamele sunt rezistente, limfosarcomul Brill Symers este foarte sensibil (chiar 400 r).
Adenopatiile leucemice (LLC) radiologioc – lărgirea mediastinului frecvent prin adenopatii
paratraheale care rămân mult timp izolate cu aspect de opacităţi rotunde sau ovoide.
Adenopatiile metastatice – frecvent sunt pauciganglionare. Aspect Rx – opacităţi rotund-ovalare
sau policiclice, frecvent unilaterale, rar bilaterale asimetrice cu contur net sau difuz. Frecvent
coexistă metastaze pulmonare. Apar mai frecvent în carcinoamele bronhopulmonare, esofagiene,
gastrice, pancreatice, mamare etc. majoritatea sunt radiorezistente (seminomul şi melanosarcomul
sunt radiosensibile).
Adenopatii benigne.
Adenopatia sarcoidozică – coexistă cu leziuni infiltrative pulmonare, manifestări cutanate şi
chisturi osoase falangiene; este mai ales hilară, rar şi paratraheală. Aspect Rx: hil cu arie de
proiecţie crescută, contur policiclic, bilateral simetric (excepţional asimetric) cu delimitare netă şi
frecvent calcificări neregulate.
Adenopatia tuberculoasă – apare de obicei în primoinfecţie, mult mai rară în ftizie, unde
coexistă leziuni pulmonare. Aspect Rx: opacitate unică rotundă sau policiclică, frecvent
unilaterală, mai ales în dreapta, în ordinea frecvenţei paratraheală, interbronşică, intertraheo-
bronşică sau mai multe grupuri ganglionare („etajată”) cu contur net sau difuz (periadenită); în
ftizie apar frecvent calcificări.
Adenopatiile inflamatorii nespecifice – apar în infecţiile acute sau cronice pulmonare (bronşite,
bronhopneumonii, micoze) sau generalizate (gripă, varicelă). Sindromul Löfgren constă din
eritem nodos şi adenopatie hilară bilaterală de etiologie necunoscută. Aspect Rx: opacităţi hilare

104
policiclice hilare bilaterale simetrice, uneori voluminoase ce regresează cu afecţiunea de bază şi
coexistă cu leziunile pulmonare primare.
Adenopatia pneumoconiotică. Aspect Rx – opacitate policiclică bilaterală simetrică cu contur
difuz (periadenită), frecvente calcificări „în coajă de ou”.
Adenopatii cu aspect necaracteristic şi evoluţie benignă mai apar în colagenoze (granulom
Wegener), boli dismetabolice (amiloidoză, xantomatoză), limfom Castelman (adenopatia
hiperplazică).
Pseudotumorile şi disembrioamele homoplazice tiroidiene
Guşi benigne
Clasificare:
 guşă cervico- mediastinală (hiperplazie tiroidiană) – dezvoltarea polului inferior al
glandei în torace.
 guşa aberantă (accesorie) intratoracică – dezvoltare din resturi disembrioplazice tiroidiene
situare de-a lungul canalului tireoglos fără continuitate cu tiroida cervicală.
Ambele varietăţi sunt situate în mediastinul anterior (guşa retrosternală mai frecvent) iar guşa
accesorie şi în mediastinul posterior (interviscerală şi retroviscerală). Aspect Rx: lărgirea
superioară trapezoidală a mediastinului cu latura mare superior, pierzându-se în părţile moi
cervicale, cu contur lateral şi inferior net, omogenă (guşă parenchimatoasă) şi neomogenă (guşa
nodulară, cu contur policiclic), uneori aspect în clepsidră prin bilocularea la apertura toracică
superioară, frecvent calcificări (prin hemoragii intraglandulare), este mobilă cu deglutiţia (dacă
nu e foarte mare şi aderentă), deplasarea şi amprentarea traheei şi esofagului, chiar la dimensiuni
mici,cu traheo-malacie.
Aspect Rx: guşă aberantă - de faţă - nodul rotund-ovoid, net conturat cu pol superior izolat de
părţile moi cervicale, care nu se mobilizează cu deglutiţia, uneori cu calcificări;-de profil -
frecvent retrosternal, foarte rar posterior de trahee şi esofag pe care le împinge şi le deformează.
Cancer tiroidian intratoracic - degenerare malignă, rar, intensitatea creşte, conturul se
estompează, mobilitatea dispare, apar rapid meta pulmonare şi osoase.
Tumori ale mediastinului anterior
Tumorile timusului.
Hipertrofia de timus-prezentă la nou născuţi. Aspect Rx: opacitate alungită, paramediastinală
bilateral, asimetric cu o mare varietate de forme, dimensiuni şi contururi (ovoidală, în clepsidră,
în coloană, trapezoidală angulată, poate înfăşura silueta cordului, ajungînd pînă la diafragm),
animată de pulsaţiile cardiace, net conturată, omogenă sau neomogenă prin calcificări sau
transformare chistică, în inspir se alungeşte cranio-caudal, iar în expir se lăţeşte (semnul pendulei
). De profil e situat retrosternal.
Timomul.
Este o tumoră malignă prezentă la adult. Aspect Rx: opacitate ovoidă ce lărgeşte asimetric
mediastinul, omogenă, cu calcificări frecvent periferice, ce împinge posterior traheea, esofagul,
comprimă vasele mari de la masa cordului, poate determina paralizia nervului frenic
(ascensionarea diafragmului). Malignitatea este locală, foarte rar determină metastaze la distanţă.
Se asociază frecvent cu miastenia gravis şi leucemie.
Tumori neganglionare
20. Disembrioame.
Sunt tumori disembrioplazice care conţin incluziuni de ţesuturi extratoracice embrionare
(disembriom heteroplazic) sau ţesuturi embrionare cu origine mediastinală (disembriom
homoplazic).
Chistul dermoid – teratom bidermic predominant ectodermic, heteroplazic cu conţinut lichid.
Aspect Rx – opacitate rotund-ovalară situată în mediastinul antero-superior, depăşind conturul
mediastinal, omogenă (când nu conţine dinţi, fragmente osoase sau calcificări), net conturată,
105
intensitate medie, ce se deformează cu respiraţia; rar poate avea un conţinut bistratificat (semnul
Phemister).
Teratomul. Tumoră solidă disembrioplazică tridermică. Aspect Rx. Opacitate alungită proiectată
pe unul dintre contururile mediastinului, care prin creştere poate căpăta limită ondulată şi poate
forma în întregime marginea mediastinului, cu intensitate medie-mare, neomogenă prin prezenţa
de structuri osoase dentare sau calcare, net conturate; pe incidenţa de profil este situată în
mediastinul anterior. Poate degenera malign când conturul devine boselat, difuz.
Tumori mezenchimale
Sunt rare: lipom, fibrom, hemangiom, foarte rar maligne (sarcoame).
Aspect radiologic:
- Lipom – uneori opacitate în clepsidră la polul superior al toracelui, lărgirea
mediastinului, frecvent bilateral cu contur net, de intensitate mică.
- Fibromul – acelaşi aspect dar intensitate mult mai mare
- Hemangiomul – aspect similar fibromului uneori multiplu; sunt caracteristici
fleboliţii.
- Limfangiomul – acelaşi aspect cu hemangiomul dar lobulat; se asociază chilotorax.
Tumori ale mediastinului mijlociu
Chistul bronhogen. Disembriom homoplazic dezvultat din muguri bronşici aberanţi care s-au
detaşat de conductele aeriene mari cu care excepţional mai păstrează legătură. Aspect Rx:
opacitate rotundă sau ovalatră cu axul mare vertical, proiectată paramediastinal, omogenă, cu
contur net de intensitate media situată în mediastinul mijlociu, frecvent etajul superior, sau la
nivelul bifurcaţiei traheale sau bronşice principale ce se deformează cu respiraţia.
Chistul pleuro-pericardic (celomic). Disembriom homoplazic cu originea în pungi ale cavităţii
celomice primitive. Este situat în etajul inferior al mediastinului mijlociu sau anterior; comunică
uneori cu pericardul. Aspect Rx – opacitate rotundă sau ovalară cu axul mare orizontal situată
frecvent în unghiul cardio-frenic drept, pe incidenţa de profil în sinusul costo-diafragmatic
anterior, omogenă de intensitate medie, contur net, deformabilă cu respiraţia şi prezentând
pulsaţii cardiace transmise.
Tumori ale mediastinului posterior
Tumori şi disembrioame homoplazice nervoase
Localizare de elecţie – mediastinul posterior, etaj superior şi mediu dar şi pe traiectul nervilor
intercostali. Nervii din care provin tumorile localizate în mediastin sunt în ordine – simpaticul,
apoi nervii spinali şi excepţional vagul şi frenicul.
Unele tumori sunt formate din celule asemănătoare celor embrionare (neuroblastoame).
Neurinoamele şi neurofibroamele sunt evidenţiate în majoritatea cazurilor la adult,
ganglioneuroamele şi simpatoamele fiind apanajul copiilor şi adolescenţilor. Aspect Rx: opacitate
rotund-ovalară de intensitate medie net conturată, omogenă ce flanchează lateral coloana de care
nu se disociază în nici o incidenţă, lărgirea găurii de conjugare prin eroziunea pediculilor
vertebrali, a corpilor vertebrali, îndepărtarea şi eroziunea coastelor peritumoral.
Pot determina compresiuni medulare şi nervoase (sindrom simpatic cervical sau cervico-brahial),
se pot maligniza (rar), conturul devenind neregulat şi difuz.
Chistul gastro-enteric – disembriom heteroplazic situat de obicei paravertabral legat prin
pedicul de esofag, stomac, intestin, tapetat cu mucoasa segmentului digestiv respectiv. Aspect Rx:
opacitate rotund-ovalară omogenă când nu conţine aer sau bariu.
Cancerul esofagian – invadează mediastinul (opacităţi cu contur difuz) şi/sau
fistule.
Diverticulul esofagian – localizat de la gura Kilian (Zenker) până la diafragm. Pot
fi de pulsiune sau de tracţiune. Se opacifiază cu emulsia baritată.
Tumori vasculare mediastinale – vezi Subiectul 25.
106
Bibliografie:
t. Barcan Fl., Popescu P., Voicu T. Diagnosticul radiologic în patologia organelor
toracale. Ed. Medicală, Bucureşti, 1980, pg.277-303.
u. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Volume 1, Seventh Edition,
Churchill Livingstone, International Edition, 2003, pg. 57-80.

107
 SUBIECTUL 21

ASPECTUL RADIOLOGIC NORMAL AL CORDULUI SI VASELOR MARI.

ELEMENTE DE ECOCARDIOGRAFIE SI RM

Prof. Dr. S.A.Georgescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

*129 Elemente de anatomie generala

1. Forma si pozitionarea cordului

2. Rapoarte cu plaminul si pericardul
3. Anatomia cavitatilor cordului si a aparatelor valvulare
4. Marile vase + anatomia coronarelor si emergentelor supraortice
5. Elemente de anatomie pe viu: proiectia cutanata a cordului si a orificiilor vcalvulare
Tehnicile de explorare
A. Tehnici radio-imagistice iradiante

1. Radiografia toracica: este cea mai curenta si simpla metoda

a. Avantaje:
- evidentiaza dimensiunile si conturul cordului
- evidentiaza pulmonul
- poate evidentia alte modificari toracice in legatura cu boli cardiace
b. Tehnica
- radiografie dura
- incidenta de fata + profil cu bariu
- OAD – OAS - importantasecundara
c. Corespondentul vascular al arcurilor mediastinale
-Fata
- drept(venoasa)
-trunchiul brahiocefalic venos drept
- vena cava superioara
- ventriculul drept
- sting(arteriala)
- artera subclavie stinga
- butonul aortic
- artera pulmonara
- ventricolul sting
- Profil
- posterior
- atriul sting superior
- ventriculul sting
- anterior inferior
- ventricolul drept
- artera pulmonara superior
- aorta

107
 d. Proiectia anatomica a cavitatilor
-Atriul sting
- de fata
- nu se vede
- cel mai cranial si posterior
- de profil
- rapoarte cu esofagul
- mediat de esofag cu corpii vertebrali
- Ventricolul sting
- de fata
- arc inferior sting
- intersecteaza diafragmul sting
- de profil- conturul posterior supradiafragmatic
- Ventricolul drept
- de fata – portiunea cea mai craniala a arcului inferior stg(mediat de VS)
- de profil – anterior in unghiul cardiofrenic anterior retro-sternal
- Atriul drept
- de fata- arcul inferior drept(cea mai caudala dintre cavitati)
- de profil – fara corespondent
e. proiectia anatomica a marilor vase
- Aorta
- ascendenta arc superior drept(mediat de vena cava superioara)
- crosa portiunea orizonatala , conturul exterior=buton aortic
- descendenta paravertebral sting prin transparenta cordului
- Artera pulmonara
- trunchi= arc mijlociu sting
- ramuri in hilurile pulmonare
- Vena cava superioara – arcul superior drept
- Vana cava inferioara
- de fata in unghiul cardiofrenic drept
- de profil in unghiul cardiofrenic posterior
f. Variatii normale
- virsta
- conformatia toracelui
- pozitia ortostaica sau clinostatica
- gradul de inspir
g. Aspecte ale circulatiei pulmonare
- aspectul standardizat in ortostatism si inspir profund
- conditii de redistributie vasculara fiziologica
h.alte elemente anatomice toracice
- corpii vertebrali
- sternul
- timusul
- diafragmele
2. Computer tomografia
- din cauza artefactelor de miscare nu poate nici macar prin tehnica multi-slice sa
precizeze anatomia intracavitala
- da rezultate foarte bune in studiul marilor vase si a structurilor paracardiace
- este metoda de maxim randament in precizarea calcificarilor si a gazului patologic

108
3. Angiografia
- este metoda de gold-standard in studiul lumenelor circulate
- coronarografia ± tehnicile interventionale, este in acest moment cea mai utilizata tehnica
angiografica
- aortografia , se utilizeaza in principal pentru patologia valvulara
- angiopneumografia , injectare in circulatia pulmonara
- pentru permeabilitatea vaselor pulmonare(embolism)
- tumori vasculare sau shunturi
- angiocardiografia(+cateterism+oximetrie)
- anomaliile morfologice de cavitate
- shunturi
- anomalii de conexiune ale cavitatilor cu marile vase
- angiografia interventionala
- angiplastia coronariana translumenala percutana
- dilatatii de stenoze (valvulare sau marile vase)
- ocluzii de shunturi
B. Tehnici Imagistice neiradiante
1. Ecocardiografia
- Este considerata simpla neagresiva dar foarte operator dependenta
- Porti de acces si moduri de lucru
- Mod M pentru dimensiuni
- 2D pentru anatomie
- Doppler pentru fluxuri
Necesar sa existe interschimbabile optional de catre operator
2. Doppler
- Continuu, destinat aprecierii fluxurilor rapide
- Pulsat , poate explora fluxuri la anumite adincimi selectate
- Color pulsat
- identifica mai usor fluxurile anormale
- dupa identificare se detaileaza continuu sau pulsat
3. Ecocardiografia transesofagiana
- cea mai buna pentru structurile posterioare (atriul stg si valva mitrala)
- transductori rotativi permit planuri multiple
- nu necesita pregatire speciala
4. Ecocardiografia cu contrast
- se utilizeaza in special pentru cordul drept si pentru shuntul dr- stg sau alte tulburarai de mixica
intracavitara
- particulele injecate se absorb pulmonar si nu se poate utiliza in studiul cordului sting
- exista agenti de contrast trans pulmonar pentru studiul cordului sting si a irigatiei miocardice
5. Ecocardiografia de stres
- apreciaza tulburarile de motilitate miocardica in conditii de ischemie
- are aceleasi aplicatii cu ECG si Scintigrafia de stres
6. Imagistica prin Rezonanta Magnetica
- In plina expansiune poate aprecia cordul la exterior si la interior
- poate diferentia singele de structurile solide intracavitare, fara contrast
- opereaza in toate planurile posibile
- dezavanataje: achizitia de imagine(spin-echo) este lunga si necesita gating ECG si achizitie pe
revolutii multiple
- morfologia prefera secvente cu singe negru
- fluxurile si imaginile - cine se realizeaza cu singe alb
109
- tehnica este flexibila si adaptabila, are valente morfologice si functionale dar are inca randament
scazut in boala coronariana .
C. Imagistica radio-izotopica
- Se face cu hematii marcate cu tecnetiu in vivo , are doua utilizari:
- studiul fluxului
- irigatia miocardului
- se urmareste fluxul de hematii marcate in cavitati. Dezavantajul este suprapunerea cavitayilor si
dificultatea de departajare a lor. A scazut din importanta odata cu aparitia echo si RM
- pentru irigatie se marcheaza miocardul radioactiv si se compara inainte si dupa stress.
- Se utilizeaza Thaliu care are avantajul unei injectari unice pentru stress si pentru studiul
tardiv(sdupa 4-6 ore)
- tecnetiu ofera imagini de mai buna calitate , dar necesita studii la distanta de 1-2 zile pentru
stress si pentru fixarea tardiva
- Achizitia se face cu ?camere rotative in jururl bolnavului sub forma de sectiuni omografice care
se pot dirija in planuri selectionate
- Pozitron Emission Tomogrphy este tehnica optionala, foarte scumpa

Bibliografie:
1.Radiologie si Imagistica Medicala : S.A. Georgescu , C.Zaharia, Editura Univ. „Carol Davila”,
Bucuresti 2003, pg. 86-87, 91-93, 124-125
2. Text book of radiology an Imaging – David Sutton , Ed.Churchil – Livingstone 2003, Vol
I, pg. 265-282

110
SUBIECTUL 22
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL MODIFICARILOR DE VOLUM ALE CORDULUI
Prof. Dr. S.A.Georgescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

I. Definitie
- volum extern - radiografic
- global
- partial (cavitati) = configuratie
- volum intern
- ecocardio
- RM
- CT(?)
- grosimea peretelui=hipertrofia
- eco
- RM
II. Date clinice necesare definirii modificarilor de volum ale cordului
- virsta
- istoricul bolii
- modificarile subiective
- dispneea
- durerea toracica
- modificari obiective
- cianoza
- suflurile cardiace
- hemoptizia
- ensiunea arteriala si pulsul
- semnele de insuficienta cardiaca periferica
- dimensiunea matitatii cardiace
- deformari scheletice
- suferinta pulmonara (matitati , raluri)
III. Marirea de volum a cordului
A. Globala
- Se defineste in raport cu diametrele toracelui
- Semnele radiografice
- directe
- cordul mai mare de ½ din diametrul maxim al toracelui
- unghiuri cardiofrenice obtuze
- reducerea amplitudinii pulsatiilor
- indirecte
- redistributia vasculara pulmonara
- calcificari patologice
- Diagnosticul diferential cu conditii nepatologice
- virsta
- pozitia subiectului radiografiat
- conformatia toracelui
- distanta focar / film
- Cauzele maririlor globale ale cordului
a. Leziuni valvulare
111
 - asociatii de doua sau mai multe valve
- domina leziunile de insuficienta
b. leziuni congenitale
- cu shunt
- canal atro-ventricular comun
- boala Lutembacher
- fara shunt – boala Ebstein
c. leziuni miocardice
- cardiomiopatia dilatativa - post infectioasa (virala)
- inflamatorie neinfectioasa
- boli de colagen
- granulomatosa
- toxica- cobalt, alcoolism, ?,?, plumb, monoxid de
carbon, litiu, ciclophosfamida cocaina, muscaturi de
insecte sau serpi , etc.
- endocrina (mixedem, acromegalie, Cushing, etc
- peri? (tranzitorie)
- nutritionala (deficit de vitamina B1)
- metabolic
- lezauroza (hemocromatoza)
- guta
- porfiria
- ischemic
-hematologica: policitemia vera, Sickle cell,anemia,
leucemia
- genetica
-neuromusculara (distr. Duchenne, miastenia)
-idiopatica (cea mai curenta)
- sindromul hiperchinetic (asociaza pletora pulmonara)
- ciroza hepatica
- hipertiroidism
- shunturi arteriovenoase periferice
(N.B.! cardiomegalie moderata cu tonus pastrat)
d. leziuni pericardice
- pericardita exudativa
- tumorile pericardice difuze(mezotelioame)
- acumulari hemoragice) traumatice)

B. Partiala
uni sau policavitara= modificare de configuratie
Marirea de atriu sting (AS)
- pe radiografia de fata in trei directiii
- lateral sting
- cranial
- lateral drept
- pe radiografia de profil , posterior depaseste corpii vertebrali

- cauzele de marire a AS
- stenoza mitrala
112
 - marire de atriu sting
- staza pulmonara cronica
- marirea cordului drept si arterei pulmonare
- ventricul sting normal
- buton aortic mic
- insuficienta mitrala
- AS dilatat, uneori enorm
- marirea VS
- buton Ao normal
- shunturi stinga - dreapta
- pletora pulmonara
- dilatatia AP
- cord dr si Ao variabile dupa tipul de leziune
- mixomul de AS
- cord normal pina apare disfunctia mitrala
- calcificari (10% din cazuri)
- shunturi dr- stg – alte cavitati marite mai caracteristic
- fibroelastoza subendocardica
- cord globulos
- AS enorm
- circulatie pulmonara normala
Marirea de Ventricul Sting(VS)
dilatatia
- aspect radiografic
fata – deplasare lateral stinga
apex subdiafragmatic
profil – deplasare post a ? de intersectie a marginilor posteriore a cordului cu diafragmul
hipertrofia
- aspect radiografic – apex globulos
- diagnostic ecocardiografic sau RM
- cauzele maririi de VS
- ins.cardiaca congestiva
- staza pulmonara
- epansament pleural
- sindromul hiperchinetic
- accentuarea circulatie pulmonare
- dilatatia AP
- ischemia miocardica cronica
- in infarctele mari
- calcificari coronariene
- infarctul miocardic acut
- asociaza staza pulmonara
- anevrismul de VS= forma extrema
- calcificari parietale de anevrism
- hipertensiune arteriala
- hipertrofie urmata de dialatatie
- dilatatie de aorta si aspect sinuos
- semne asociate
- largirea mediastinului in Cushing
- modificare de buton in coarctatie
113
 - masa paravertebrala = feocromocitom
- insuficienta aortica
- dilatatie + hipertrofie
- dilatatie aortica ascendenta + buton
- dilatatie AS + staza pulmonara in fAze tardive
- etiologie rematica, endocardita septica, sifilis, disectii, sidrom marfan
- stenoza aorica
- hipertrofie urmata de dilatatii
- dilatatie de atriu sting si staza pulmonara
-etiologie rematica, congenitala(valva bicuspida), degenerativa(stenoza
calcifianta idiopatica de virsta)
- coartactia de aorta
- anomaliile de buton aortic
- uzuri costale
- insuficienta mitrala
- laergire de atriu sting
- circulatie pulmonara in limite normale
- cauza congenitala, reumatica, rupturi de pilier, etc
- miocardiopatii
- asociaza cord global marit
- staza pulmonara
- cauzele (vezi cauzele de cardiomegalie globala)
- shunturi stg-dr
- asociaza pletora pulmonara
- defect septal ventricular, persistenta de canal arterial, fereastra aorto-
pulmonara
- shunturi dr-stg si altele – transpozitia de mari vase, atrezia de tricuspida , stenoza
de AP
- fibrolestaza subendocardica
- marirea globala a cordului cu hipertrofie si dilatatie de VS
- marire dominanta de atriu stg
- in primul an de viata
Marirea de Atriu Drept (AD)
- Aspectul radiografic
- de fata
- marirea cordului transversal spre dreapta
- stergerea unghiului cardiofrenic drept
- de profil
- umplerea spatiului retrosternal
- asociaza frecvent modificari de circulatie pulmonara
- aspect de hipertensioune pulmonara arteriala
- asu aspect de olighemie pulmonara
N.B.! Exista rareori izolata. Asociaza de regula marire de VD
- Cauzele de marire a atriului drept
- shunt stg-dr – daca atriul drept este punctul final al shuntului
- defect de sept atrial
- canal atrio ventricular comun
- drenaj pulmonar venos aberant
- anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept
114
 - maririle de volum ±insuficienta de VD
- cord pulmonar
- insuficienta cardiaca stinga cronica
- stenoza mitrala tricuspidalizata
- tetralogia Fallot faza finala
- stenoza sau atrezia de artera pulmonara
- asociaza marire de VD si olighemie pulmonara
- sindromul de hipoplazie a cordului sting
- in prima saptamina de viata
- stenoze sau atrezii de mitrala sau AO
- atrezia de tricuspida
- AD si VS mari, VD mic
- asociaza defect de sept atrial,cu cit e mai micDSA este marirea de AD mai
importanta
- B.Ebstein
- aspect caracteristic de cord „patratos” sau in forma de „ manusa de box”
- calea de iesire a VD + AP scobita
- pedicolul vascular redus
- circulatie pulmonara saraca
- B. Uhl (absenta completa sau focalizata a miocardului VD)
- identic cu Boala Ebstein

Marirea de ventricul Drept (VD)

- aspectul radioghrafic
- de fata
- bombarea portiunii celei mai craniale a arcului inferior sting
- ascensionarea apexului cardiac
- de profil
- umple cea mai caudala parte a spatiului retrosternal, incepind din unghiul
cardiofrenic anterior
N.B.! Asociaza de regula marire de atriu drept si frecvent modificari ale circulatiei pulmonare.

- Cauzele maririi de VD
- tetralogia Fallot
- adincirea arcului de pulmonara
- circulatia pulmonara saraca cu hiluri mici
- aorta dextropusa (25%) si dilatata in formele extreme
- stenoza pulmonara
- apare tardiv dupa o perioada de cord normal
- dilatatie poststenotica de AP
- stenoza mitrala
- asociaza AS marit
- aspect de staza pulmonara cronica
- asociaza in timp marire de AD
- cord pulmonar – asociaza modificari masive de circulatie pulmonara
apare cel mai frecvent:
- emfizem obstructiv cronic
- fibroza interstitiala pulmonara
- embolismul pulmonar
- hipertensiune pulmonara de debit (sindr. Eisenmenger)
115
 - insuficienta cardiaca stinga cronica
- shunturi stg-dr
- bombarea caii de iesire a VD si Arterei pulmonare
- circulatie pulmonara arteriala accentuata
- insufiucienta tricuspidiana
- VD mascat de marirea accentuata de AD
- cel mai adesea functionala secundara
- shunturi dr. – stg – transpozitia de mari vase, Ebstein, Uhl
- diverse
- sindrom de hipoplazie a cordului sting
- obstructia intoarcerii venoase pulmonare
- atrezia de pulmonara

Marirea aortei ( vezi subiectul nr. 38)

Marirea arterei pulmonare ( vezi subiectul nr. 38)

Marirea venei cave superioare (VCS)

Aspectul radiografic
- de fata: bombarea sau rectitudinea arcului mediastinale. sup. dr., fara depasirea
proiectiei claviculei
- de profil : nimic specific
Cauzele mariirii elective de VCS
- sindromul de crestere a presiunii venoase centrale
- insuficienta cardica
- pericardita
- exudativa
- constrictiva
- tumori intratoracice
- asociaza mase pulmonare sau mediatinale
- cel mai adesea
- pulmonare centrale
- esofag
- mediastinale
- fibroza mediastinala
- idiopatica
- secundara
- postradica
- histoplasmoza
- adenopatii
- rar limfoame
- histoplasmoza
- metastaze cc.pulmonare
- anevrism de aorta sau mari vase supraaortice
- emfizemul mediastinal
- tromboza venei cave superioare
- post chir.
- corectia tetralogiei Fallot
- shunturi ventriculare cerebrale
116
 - catetere centrale in situ
- extensie tromboflebite pe brate
IV. Reducerea de volum a cordului

- nu exista decit sub forma globala

- definitie: cordul reprezinta semnificativ mai putin de 50% din diametrele transverese ale
toracelui
- falsa imagine de cord redus de volum
- in toracele longilin
- in sindromul de hiperinflatie pulmonara (emfizem)
- cord mic congenital
- microcardia asimptomatica
- tetralogia Fallot cu atrezie de pulmonara
- cord mic prin afectiuni dobindite
- pericardita constrictiva
- boala Addison
- sindrom de deshidratare sau malnutritie

V. Aportul metodelor imagistice neinvazive la diagnosticul modificarilor de volum ale cordului

- Indicatiile ecografiei transtoracice

- evaluarea functiei VS
- cavitati
- pereti
- fractii de ejectie
- determinarea cauzelor unei insuficiente cardiace
- morfologie
- fluxuri
- evaluarea unui pacient cu un suflu cardiac
- evaluarea unui pacient cu cord mare sau mic radiografic
- evaluarea oricarei valvulopatii stiute sau suspectate
- evaluarea oricarei leziuni congenitale cunoscute sau prezumate
- urmarirea in timp a ? celor de mai sus
- Indicatiile ecografiei transesofagiene
- evaluarea detailata a AS pentru tromb. Sau tumora
- evaluarea detailata a valvei mitrale native sau protezei
- evaluarea septului interatrial
- evaluarea tuturor valvelor in endocardita
- evaluarea valvei aortice
- diagnosticul disectiei aortice
- studiul unor forme de boli congenitale (structuri profunde sau posterioare)
- Indicatiile examenelor radioisotopice
- evaluarea perfuziei si fiabilitatii miocardului
- Indicatiile Computer Tomografie
- evaluarea maselor intra sau para cardiace
- studiul aortei toracice
- studiul arterei pulmonare si ramurilor mari
- Indicatiile IRM
- evaluarea modificarilor morfologice complexe
- evaluarea functiei ventriculilor (stg. si dr)
117
 - studiul aortei si arterei pulmonare
- studiul morfologic al shunturilor bolilor congenitale

Bibliografie :
- Radiologie si Imagistica Medicala : S.A.Georgescu, C.Zaharia, Ed. Universitara C. Davila
Bucuresti 2003, pg 124-130, 141-153
- Text Book of Radiology an Imaging : David Sutton, ed. Churchill Livingstone 2003, pg
283-286, 318-320
- Optional : Clinical Imaging – In Atlas of Differential Diagnosis : Ronald Eisenberg,
Ed. Lippincot Williams &Wilkins 2002, pg 230-241, 270-271

118
 SUBIECTUL 23
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL VALVULOPATIILOR
Prof. Dr. S.A.Georgescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

VALVULOPATII DOBINDITE

I. Modificari radiologice generale

A. Modificari ale circulatiei pulmonare
- aspecte normale ale ciculatiei pulmonare
- modificari fiziologice ale circulatiei pulmonare – redistributie
- modificari patologice ale circulatiei pulmonare
- staza pulmonara cronica
- hipertensiunea pulmonara
- venoasa
- arterializata
- olighemia
- difuza
- periferica
B. Modificari ale opacitatii cardio-pericardice
- Modificari globale de volum
- Modificari de configuratie prin modificari de volum elective ale
- Atrul stg±urechiusa stinga
- ventricul sting
- ventricul drept
- atrul drept

II. Modificari radiologice specfice

A. Bolile valvei mitrale
1. Stenoza
- elemente clinice necesare diagnosticului radiologic
- uruitura diastolica
- intensitate
- lungime (durata)
- hemoptizia
- prezenta
- frecventa
- dispneea
- embolii periferice
- s. de insuficienta cardiaca periferica
- Modificari radiologice pulmonare (staza pulmonara cronica)
- Edemul interstitial
- central/periferic
- liniile Kerley
- hemosideroza
- Leziunile alveolare (distributie aleatorie)
- edemul pulmonar acut
- infarctul pulmonar(localizare , forma, retea pleurala, evolutie)
Leziuni vasculare pulmonare - arterializarea hipertensiunii pulmonare de staza – olighemia
pulmonara periferica
118
Alte leziuni pulmonare
- nodulii de osificare
- atelectazii de compresiune lobul inferior drept in caz de atrii foarte mari
Modificari radiologice cardiace:
- Marirea atriului sting
- creste in timp
- este variabila de la discreta la atriu anevrismal
- Marirea urechiusii stingi
- este mai mare in cadrul bolii rematismale
- este sediul cel mai frecvent al trombozelor
- ventricolul sting este mic
- butonul aortic asemenea
- calcificari
- valvulare
- ale inelului valvular(in forma de „C” sau „J”)
- ale trombilor parietali vechi
- cavitati drepte marite in stadii tardive

2.Insuficienta
- Cea pura este cel mai adesea congenitala sau degenerativa
- Modificari radiologice pulmonare de acelasi tip ca stenoza dar mai putin evidente
- Modificari radiologice cardiace :
- Insuficienta mitrala pura
- domina marirea de ventricul sting
- atriul sting este moderat dilatat
- urechiusa stinga si cordul dret sunt normale
- Insuficienta mitrala reumatica.Asociaza semne de stenoza mitrala.
- dilatatii foarte mari de atriu sting si urechiusa stg
- V.S. aproximativ normal (± mic ca in stenoza pura)
- staza pulmonara moderata
- fara modificari de cord drept

B.Bolile valvei tricuspide

- Sunt reprezentate in exclusivitate de insuficienta
- sunt exceptional primitive (endocardita lenta etc)
- semnul clinic specific este pulsul jugular si hepatic
- Modificari radiologice pulmonare
- staza cronica in faza de fibroza pentru leziunile secundare
- olighemie
- de tip hipertensiune pulmonara (decalibrare vasculara perihilara)
- de tip embolism (cu hiluri mari)
- de tip insuficienta de flux in leziunile primitive(cu hiluri mici)
- pulsatii hilare (examen radioscopic)
- Modificari radiologice cardiace
- marirea dominanta a atriului drept(arcul inferior drept se deplaseaza la dreapta , contur
drept unic, vena cava inferioara se deplaseaza odata cu atriul drept)
- dilatatia venei cave superioare cu prezenta de pulsatii.

C. Bolile valvei aortice

1. Stenoza
119
- Este din ce in ce mai rara cea de etiologie reumatismala
- Domina stenoza aortica la virsta mare , aterosclerotica, pe fondul unei malformatii preexistente
(valva bicuspida)
- Clinic
- simuleaza suferinta coronariana
- suflul sistolic esre intens si rugos
- Modoficari radiologice pulmonare
- sunt rare si tardive
- nu exista nici o proportionalitate cu gradul de stenoza
- apar odata cu insuficienta de ventricul sting
- Modificari radiologice cardiace
-evolueaza vreme indelungata cu aspect cardiac normal
- ulterior ipertrofia de VS se materializeaza prin rotunjirea (aspect globulos) al apexului
cardiac
- Modificari radiologice ale aortei sunt caracteristice
- dilatatie a primei portiuni (supravalvulare)
- restul crosei de aspect normal
- pulsatii de amplitudine mica
- calcificari in bulgari vizibile in special pe radiografia de profil

2. Insuficienta
- apare intr-un din situatiile de mai jos:
- endocardita bacteriana sau rematismala
- dilatatia inelului valvular in sindromul Marfan
- valva bicuspida congenitala
- aortitele (in special cea sifilitica)
- disectia de aorta
- Clinic are ca semn specific pulsul periferic „ caeler et altus”
- Aspectele radiologice caracteristice apar in leziunile cronice
- Semne radiografice pulmonare nu exista
- Modificari radiologice ale cordului:
- Domina marirea de ventricul sting, care este precoce si importanta
- Atriul sting este putin si tardiv modificat
- Dilatatia aortei intereseaza toata crosa si chiar prima portiune a aortei descendente
- Pulsatiile sunt ample pe:
- arcul inferior stg
- arcul superior drept
- butonul aortic
- Calcificarile sunt cele mai frecvente in leziunile duble(stenoza + insuficienta)
D. Bolile valvei pulmonare
- leziunile dobindite sunt practic inexistente
- pot apare exceptional in endocardita bacteriana sau in boala carcinoida

VOLVULOPATIILE CONGENITALE

Sunt rare ca leziuni independente si unice

Nu au modificari radiologice specifice esentiale diferite de valvulopatiile dobindite.

1. Bolile valvei mitrale

a. Stenoza mitrala cu defect septal atrial asociat (sindromul Lutembacher)
120
 - marire moderata de atriu sting fara urechiusa
- pletora pulmonara accentuata fara semne de staza cronica
- marirea de volum a cordului drept
b. Prolapsul valvei mitrale
- descoperire ecocardiografica
- fara sufluri de stenoza sau insuficienta
- fara modificari de circulatie pulmonara
- exceptional un VS dominant pe imaginea radiografica de fata
c. Canalul atrio- ventricular comun
Anomalii multiple ale locului de intersectie a septului interatrial si interventricular cu
planseul atrioventricular care include aparatele valvulare mitral si tricuspidian.
- Insuficienta mitrala prin displazia valvei septale este de obicei mascata ca aspect
radiologic de alte anomalii
- radiologic in formele complexe cordul este mult marit
- circulatia pulmonara are aspect de circulatie de debit
d. Inelul supramitral si cortriatriatum
Inel fibros sau membrana care imparte atriul sting in doua obstruind calea de scurgere
spre ventricolul sting.
- staza pulmonara foarte severa
- Cord de dimensiuni normale cu AS normal.

2. Bolile valvei tricuspide

a. Atrezia de tricuspida
Orificiul lipseste . Circulatia este deviata spre AS prin defect septal atriual si
redirectionat spre VD si circulatia pulmonara prin defect de sept ventricular
Aspectul radiologic:
- circulatie pulmonara saraca
- reducerea de volum a arcului de pulmonara
- marirea moderata a ventricolului sting (aspect globulos de tip hipertrofic)

3. Bolile valvei aortice

a. Stenoza aortica
Are o mare varietate de forme dupa localizarea valvulara, sub sau supravalvulara
- dilatatia de aorta ascendenta apare tardiv in primii ani dar nu poate fi identificata la
copilul mic
- cordul global marit
- circulatie pulmonara normala

4. Bolile valvei pulmonare

a. Stenoza pulmonara
Poate fi valvulara sau infundibulara
Asociaza frecvent stenoze ale trunchiului sau ramurilor arterei pulmonare
Aspect radiologic
- circulatie pulmonara normala sau putin scazuta in cazurile extreme
- dilatatia (post stenotica) a arcului de pulmonara (in stenoza valvulara)
- dilatatia ramului stg al arterei pulmonare (poststenotica prin transmisia
turbulentei de flux)
- marirea (hiertrofia) ventricolului dr

121
 N.B.! In organica subiectului sunt incluse toate elementele de semiologie a maririlor
cavitatilor cordului (vezi subiectul nr. 34)
Optional se poate include si diagnosticul diferential al acestor mariri.

Bibliografie:

Text Book of Radiology an Imaging : David Sutton, ed. Churchill Livingstone 2003,
vol I, pg 299-304, 329,378-379, 381-382, 393-394

122
 SUBIECTUL 24

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL MALFORMATIILOR CONGENITALE

CARDIACE
Prof. Dr. S.A.Georgescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

I. Diagnosticul bolilor cogenitale cardiace cere imagistului sa parcurga in diagnosticare

mai multe etape :

1. Recunoasterea radiografica a unei anomalii. Este valabila numai cu caracter general sau de
incadrare intr-o anumita clasa (Ex. cordiopatii cu shunt stg – dr)
2. Integrarea aspectului radiografic intr-un context clinic :
- sufluri
- dispnee
- cianoza
- pulsuri
- t.arteriala
3. Detalii morfologice si functionale imagistice neinvazive(ecocardiografia transtoracica sau
transesofagiana, Doppler, RM, angio)
4. Aplicarea tehnicilor de tratament interventional
5. Urmarirea evolutiei in timp fara sau cu tratament paleativ sau corector
(pctele 1,2 si 5 sunt obligatorii pentru radiolog.)
II. Clasificarea bolilor congenitale cardiace se face in functie de urmatorii factori:
- situsul
- conexiunile intra sau extraxardicae
- bucla complexului cord/ pedicol vascular (la stinga sau la dreapta)
- pozitia in torace a cordului si vaselor mari
- malformatiile propriu-zise
- modificari radiologice asociate
- pulmonare
- mediastinale
- osoase
III. Tehnicile radioimagistice utilizate in diagnosticul
bolilor congenitale cardiace
A. Radiografia toracica
Trebuie sa raspunda la urmataorele ;
1. Situsul obdominal si toracic
2. Dimensiunile cordului (importanta radiografiilor seriate)
3. Aspectul mediastinului(vase, timus, configuratie)
4. Circulatie pulmonara
- daca este clar vizibila
- daca este stersa de opacitati
daca circulatia este clar vizibila:
- este sigur olighemica
- este normala dar saraca
- este franc normala
- este pletorica ( difuz sau localizat)
- este normala dar bogata sau redistribuita
122
5.Forma opacitatii cordului este caracteristic neobisnuita si sugereaza o anumita anomalie
congenitala cardiaca .
6. Sunt urme ale unei precedente interventii chrurgicale
7.Exista anomalii ale scheletului sau a altor segmente

- tehnica radiografica recomandata este:

- incidenta postero-anterioara, ortostatism, raze dure – pentru adulti si copilul mare
- radiografia in decubit dorsal (acceptata pentru copilul mic=
- radiografie de profil sting , numai cu indicatie speciala in functie de radiografia de
fata

B. Radiposcopia toracica

- este de principiu nonindicata

- ramine utila numai in tehnicile interventionale

C. Tranzitul baritat esofagian

- numai pentru anomaliile vasculare ale sistemului aortic
- diagnosticul diferential al AS fata de atriu impins posterior
D. Ecocardiografia
1. bidimensionala in trei planuri
- ax lung
- ax scurt
- 4 camere
2. Mod M
- pentru masuratori
- si timinguri
3. Doppler (pulsat, color) pentru fluxuri
- debite
- sens
- viteza
4. Trans esofagiana
- pacientii voluminosi
- analiza structurilor situate dorsal
E. Medicina Nucleara
1. Perfuzia miocardica (exceptional)
2. Prima trecere - quantificarea fluxurilor dinspre pulmon spre circulatia sistemica
3. Scintigrama pulmonara de perfuzie
- perfuzia relativa
- efectul postoperator asupra fluxului pulmonar
- screening al trombilor
- quantificarea sunturilor dreapta stinga
F. Computer Tomografia
A devenit utila in conditiile utilizarii achizitiei spirale si multislice. Necesita contrast
obligatoriu.
- are indicatie in special in studiul maselor mediastinale si a structurilor extracardiace
- reconstructiile 3D sunt edificatoare in studiul marilor vase
G. Imagistica prin Rezonata Magnetica
- are indicatie in :
- analiza structurilor extracardiace
123
 - situatiile in care eco nu a putut clarifica anatomia intracavitara

- avanatajele IRM, pot fi sintetizate astfel

- timpii scurti pot „ingheta” miscarile cordului
- achizitia se poate face in orice plan
- cavitatile cardicae si peretii pot fi studiati fara contrast
- fluxurile sangvine pot fi identificate
- reconstructiile 3D permit studii anatomice complete
H. Angiocardiografia
- a cedat locul metodelor neinvazive pt scopuri diagnostice
- ramine indispensabila pt scopuri terapeutice (radiointerventionale percutane)
- indicatiile diagnostice ale angiografiei prin cateterism cardiac sunt legate de injectarea de
contrast si recoltarea de presiuni si oximetrie in cavitati
- stabilirea conexiunii cavitatilor cu caile de acces arteriala sau respectiv venoasa
- stabilirea morfologiei intracavitare si identificarea fiecarei cavitati
- stabilirea conexiunilor cavitatilor intre ele
- identificarea fluxurilor anormale si a cauzelor lor
- shunturi
- regurgitatii valvulare
- fistule
- identificarea extinderii anormale a lumenelor cavitatilor si marilor vase (anevrisme,
fistule, etc)
- principalele dezavantaje ale angiografiei fata de metodele neinvazive sectionale sunt
- limitarea studiului morfologic la lumenele circulate
- iradierea foarte mare
- ramane explorarea principala si indispensabila preoperator

IV. Principalele anomalii congenitale cardiace

A. Boli congenitale necianogene cu flux sanguin pulmonar crescut
Sunt cele mai frecvente anomalii congenitale cardiace (cca 50%)
1. Defectul septal atrial – shunt stg/dr la nivel atrial
- debitul shuntului depinde de
- diametrul defectului
- complianta ventriculilor
- gradientul presional interatrial
- produce o supraincarcare a cordului dr
- se poate asocia cu
- stenoza mitrala (sdr. Lutembacher)
- drenaj venos pulmonar aberant
- aspectul radiografic
- circulatie pulmonara accentuata prin debit
- largirea AD, VD si a caii de iesire a VD
- atriu si ventricul stg. normale
- aorta mica
2. Defectul septal ventricular
- debitul de shunt depinde de
- diametrul defectului
- gradientul de presiune interventricular
124
 - poate functiona dinspre VS spre AD
- are forme minore (b. Roger) fara rasunet radiologic, uneori cu remisiune
spontana

- aspectul radiologic
- circulatie pulmonara de debit cu semne de hipertensiune pulmonara
mai precoce decit in DSA (Eisenmenger)
- marirea VD, a caii de iesire a VD, a AS
- AD, VS si aorta normale
3. Persistenta canalului arterial
- se afla situat in viata intrauterina de la bifurcatiei pulmonarei pana la nivelul
aortei descendente imediat sub emergenta subclaviei stg
- aspect radiologic
- circulatie de debit moderat
- cavitatile stg (AS si VS), aorta si calea de iesire a VD dilatate
- AD normal
- VD variabil, de regula normal
- convexitate rotunjita situata sub butonul aortic data de dilatatia
infundibulului canalului (portiunea de legatura cu aorta)
4. Canalul atrioventricular comun
- defect septal atrial jos situat si ventricular sus situat
- asociaza insuficienta mitrala si (sau) tricuspida
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit moderata/mare
- marire nespecifica globuloasa a cordului (toate patru cavitatile)
5. Fereastra aortico-pulmonara
- separatie incompleta a truncus arteriosus primitiv cu existenta unei
comunicari intre aorta si artera pulmonara exact deasupra valvelor
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit ± hipertensiune pulmonara
- marirea cavitatilor stg + calea de iesire VD
- bombarea butonului aortic
6. Drenajul venos pulmonar partial aberant
- una sau mai multe vene pulmonare se varsa in atriul dr.
- asociaza frecvent defect septal atrial
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit
- sdr. scimitar de parte dr ± hipoplazie pulmonara dreapta
- marire de cavitati drepte si cale de iesire a VD
- cavitati stingi normale
- aorta mica
B. Boli congenitale cianogene cu flux pulmonar crescut
1. Cu cianoza existenta de la nastere
a. persistenta trunchiului arterial
- irigatie sistemica si pulmonara printr-o cale de iesire unica
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit
- largirea VD
- aspect variabil al arcului AP
b. transpozitia de mari vase
125
 - aorta iese din VD si artera pulmonara din VS
- presupune pentru supravieturie existenta unui shunt (ventricular sau
canal arterial )

- aspect radiologic
- circulatie pulmonara de debit
- marire biventricular cu cord in forma de ou culcat pe diafragm
c.Drenajul venos pulmonar total aberant
- toate cele 4 vene pulmonare se conecteaza cu AD sau cu sistemul cav
- necesita existenta unui defect de sept atrial pentru supravietuire
- aspect radiologic
- circulatie de debit
- aspect de „om de zapada” sau „8” al opacitatii cardio
mediastinale
- amprenta esofagiana inferioara in tipul de conexie
subdiafragmatica cu sistemul cav inferior
2. Cu cianoza aparuta tardiv
- se datoreaza inversarii unor shunturi stinga dreapta prin instalarea hipertensiunii
pulmonare cu cresterea valorilor presionale in mica circulatie peste cele sistemice
- instalarea este progesiva . In faza de egalizare a presiunilor cianoza apare
intermitent(efort, proba Valsalva, etc)
- complexul poarta numele de sindrom Eisenmenger, iar procesul progresiv pe cel de
Eisenmengerizare
Aspect radiologic
- hipertensiune pulmonara severa cu amputarea perihilara a vaselor si
olighemie periferica
- cord marit globulos
- predominenta cavitatilor drepte si a caii de iesire a VD + trunchiul arterei
pulmonare
C. Boli congenitale cianogene cu flux pulmonar scazut
1. Tetralogia Fallot : cea mai frecventa cauza de cianoza de la nastere
Aspect radiologic
- la copilul mic
- circulatie pulmonara saraca
- hiluri invizibile
- adincirea golfului cardiac
- hipertrofia ventriculului drept(cord „in sabot”)
- la adult sau copilul mare
- circulatie pulmonara periferica prezenta saraca
- hiluri mici sau absente
- cord mic cu apex supradiafragmatic
- largirea mediastinului spre dreapta (dextropozitia aortei si 25% arc aortic
drept)
- deformari vertebrale (cifoscolioza)
2. Trilogia Fallot
- asociere de stenoza strinsa de artera pulmonara cu defct septal atrial
- shunt-ul este dr-stg prin hiperpresiune in amonte de stenoza pulmonara
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara saraca cu hiluri vizibile
- dilatatie poststenotica a arterei pulmonare
126
 - cord de dimensiuni si configuratie normala
3. Atrezia de tricuspida
- Asociaza DSA ±DSV
- cu cit shuntul e mai mic marirea cavitatilor drepte e mai mare
- Aspect radiologic
- circulatie pulmonara saraca
- marirea accentuata a arcului inferior drept si moderata a VS
- VD mic
4. Boala Ebstein
- valva tricuspida se insera in ventriculul drept si exercita efect obstructiv
- septul interatrial este incomplet( forameni ovale)
- Aspect radiologic
- circulatie pulmonara redusa
- arcul arterei pulmonare si calea de iesire a VD redusa
- cord mult marit globulos
- pedicol vascular disproportionat de subtire fata de cordul mare
5. Ale entitati rare
- B.Uhl: aspect identic cu cel din boala Ebsetein
- Atrezia de artera pulmonara : absenta arcului AP

D. Boli congenitale necianogene cu flux pulmonar normal

1. Coarctatia de aorta :
Este o stenoza a aortei imediat in aval de emergenta aortei subclavie stingi . Are multiple
variante ca pozitie. Gravitatea este determinata de gradul stenozei (gradientul presional).
Asociaza frecventa anomalii ale aparatului valvular aortic . Asociaza persistenta de canal
arterial.
- aspectul radiologic se bazeaza pe doua semne :
- anomalia de buton aortic
- leziunile costale
- variantele radiologice sunt in functie de:
- virsta – la copilul mic nu exista buton aortic deci nu se pot evidentia anomalii ale lui
- pozitia stenozei- localizarea in amonte de subclavia stinga da leziuni costale unilaral
dreapta si sterge complet butonul aortic
- asocierile de leziuni – anomaliile de valve aortice dau marire accelerata de volum a V.S.
- diagnosticul imagistic
- ecografia este incerta din cauza dificultatilor de acces
- doppler permite masurarea gradientului prin stenoza dar este incert din cauza dificultatii
de acces
- IRM este metoda neinvaziva de cel mai mare randament(pentru zona de stenoza si
pentru toate colateralele)
- Angiografia esate dependenta de posibilitatea tehnica de depasire a stenozei cu
cateterul.
2. Stenoza aortica
Are o mare varietate de forme dupa localizarea valvulara , sub sau supravalvulara.
- dilatatia de aorta ascendenta apare tardiv in primii ani dar nu poate fi identificata la
copilul mic
- cordul global marit
- circulatie pulmonara normala
3. Stenoza valvulara pulmonara
Asociaza frecvent stenoze ale trunchiului sau ramurilor arterei pulmonare
127
 Aspect radiologic
- circulatie pulmonara normala sau putin scazuta in cazurile extreme
- dilatatia (poststenotica) a arcului de pulmonara (in stenoza
valvulara)
- dilatatia ramului sting al arterei pulmonare (post stenotica prin
transmisia turbulentei de flux)
- marirea hipertrofia ventriculului drept.
4. Fibroelastaza subendocardica
- ingrosarea difuza a endocardului VS cu ciolagen
- cauza frecventa de insuficienta cardiaca in primul an de viata
- aspect radiologic
- circulatie pulmonara normala
- staza discreta in formele avansate
- cardio-megalie cu predomineta VS

Bibliografie
f. Text Book of Radiology an Imaging : David Sutton, ed. Churchill Livingstone 2003,
vol I, pg 363-370, 405-407
g. Clinical Imaging – an Atlas of Differential Diagnosis : Ronald Eisenberg, Ed.
Lippincot Williams &Wilkins 2002, pg 242-252

128
 SUBIECTUL 25
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL BOLILOR AORTEI SI ARTEREI PULMONARE

Prof. Dr. S.A.Georgescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

I. AORTA

A. Anatomia aortei toracice

- versantul aortic al aparatului valvular aortic
- valve
- sinusuri Valsalva
- emergente artere coronare
- aorta ascendenta
- traect
- rapoarte
- dimensiuni
- crosa aortica
- traoect
- rapoarte
- dimensiuni
- ramuri
- aorta descendenta toracica - idem
B. Metode de explorare a aortei toracice
 Radiografia toracica
(PA)
- Ao ascendenta = arc mediastinal superior drept
- Crosa
- marginea exterioara=buton
- marginea interioara
- amprenta traheala
- amprenta esofagiana
- Descendenta toracica-transcardiac
(lateral.stg) - asecendenta
- crosa
- descendenta
(OAS) - idem in planul radiografiei
2. CT - sect. supraaortice- ramuri - tr.brahiocefalic
- carotida pr. stg
- suclavie stg.
- fereastra aortopulmonara
- aorta ascendenta si descendenta (asc. artefactata)
- descendenta pina la hiatus
de descris - calibru
(cu contrast) - structura peretilor
- traect
3. IRM – este superioara CT si Angio in : anevrisme, coarctatii
- poate evidentia planseul valvular si emergentele crosei
- poate aprecia si diferentia fluxurile lente de tromboza (de mare utilitate in disectii)
- achizitioneaza in planuri multiple si reconstruieste 3D
4. Aortografia toracica
- lumene + ramuri
129
 - regurgitatia valvulara
- abord si injectare prudenta in anevrisme si disectii

C. Anomaliile congenitale ale aortei

1. Coartactia de aorta :
Este o stenoza a aortei imediat in aval de emergenta aortei subclavie stingi . Are multiple
variante ca pozitie. Gravitatea este determinata de gradul stenozei (gradientul presional).
Asociaza frecventa anomalii ale aparatului valvular aortic . Asociaza persistenta de canal
arterial.
- aspectul radiologic se bazeaza pe doua semne :
- anomalia de buton aortic
- uzurile costale
- variantele radiologice sunt in functie de:
- virsta – la copilul mic nu exista buton aortic deci nu se pot evidentia anomalii ale lui
- pozitia stenozei- localizarea in amonte de subclavia stinga da leziuni costale unilateral
dreapta si sterge complet butonul aortic
- asocierile de leziuni – anomaliile de valve aortice dau marire de volum a V.S.
- diagnosticul imagistic
- ecografia este incerta din cauza dificultatilor de acces
- Doppler permite masurarea gradientului prin stenoza, dar este incert din cauza
dificultatii de acces
- IRM este metoda neinvaziva de cel mai mare randament(pentru zona de stenoza si
pentru toate colateralele)
- Angiografia este dependenta de posibilitatea tehnica de depasire a stenozei cu
cateterul.
2. Stenoza aortica
Are o mare varietate de forme dupa localizarea valvulara , sub sau supravalvulara.
- dilatatia de aorta ascendenta apare in primii ani de viata dar nu poate fi identificata la
copilul mic
- cordul global marit
- circulatie pulmonara normala
3. Sindromul de hipoplazie al cordului sting (atrezia aortica)
Este o imperforatie a valvei aortice , cu hipoplazia extrema a arcului aortic. Supravietuirea este
rara si asigurata prin canalul arterial (flux periferic din circulatia pulmonara)
Diagnosticul este esentialmente ecografic si se bazeaza pe:
- hipoplazia aortica
- absenta de flux sanguin in VS
4. Anomalii ale arcului aortic
a. Arc aortic drept- Rx nu exista amprenta esofagiana post.
b. Artera subclavie stinga intrerupra- lipseste primul segment. Se incarca retrograd din
anastomoze.Nu da amprenta esofagiana
c. Arc aortic drept cu aorta descendenta la stinga – crosa intersecteaza mediastinul posterior
de esofag – amprenta voluminoasa pe peretele posterior al esofagului baritat
d.Arc aortic cervical – aorta ascendenta foarte sus situata . Amprenta esofagiana posterioara
foarte sus situata.
e. Arc aortic dublu- cele doua brate ale crosei incercuiesc traheea si esofagul. Buton aortic
bilateral(cel drept este mai mare si mai sus situat) Amprenta pe trahee si in forma de „s”
inversat pe esofag.

130
 f. Artera ensoria (artera subclavie dreapta emergenta in aval de cea stinga , cu traveresarea
mediastinului). Amprenta esofagiana posterioara pe imaginea de profil.
D. Boli dobindite ale aortei
1. Disectia aortica
- Incidenta si patogenie
- Clasificare
- de Bakey ( tip I, II, III)
- Stanford (tip A si B)
- Semne radiologice
- largirea mediastinului ( 50-80% din cazuri)
- conturul sters si (sau) festonat al mediastinului (datorita hematomului)
- bombarea aortei toracice la stinga
- impingerea treheei si esofagului
- Semne computer tomografice (cu contrast)
- e simpla rapida si repetabila
- pune in evidenta faldul = patognomonic
- precizeaza permeabilitatea si fluxurile in cele doua canale
- apreciaza hematoamele periaortice
- inventariaza si aorta abdominala
- apreciaza permeabilitatea emergentelor
- IRM este superpozabila ca informatie cu CT, dar greu de realizat pe un bolnav in stare
clinica precara
- Eco-cardio(± transesofagiana) este gest de prima intentie
2. Anevrismul aortei toracice
- Reprezinta o forma de manifestare a unor leziuni de etiologie diferita:
- congenital
- infectios
- degenerativ
- traumatic
- postdisectie
- prin vasculita necrotica
- poststenotic
- Are localizari diferite in functie de etiologie ( cel aterosclerotic in special pe descendenta,
cel din Marfan pe ascendenta)
- Explorarea imagistica determina
- localizarea
- forma si dimensiunile
- rapoartele
- gradul de tromboza
- Expolorarea radiologica
- bombarea pe conturul medistinului
- eventuale leziuni de amprenta osoasa (vertebrale)
- pozitia calcificarilor ateromatoase fata de conturul extern
- Examenele CT si IRM sunt ambele examene de electie

3. Anevrismul sinususlui Valsalva

Apare ca urmare a unei deficiente a liniei de unire intre media aortica si inelul fibros
valvular aortic . Are variante dupa sinusul interesat.
Aspect radiologic – se comporta ca o boala cu shunt stg-dr., ca urmare a ruperii sale in cavitatile
drepte
131
Aspect imagistic – ecocardiografia + doppler sunt investigatia de electie
- metoda de confirmare ramine angiografia
4. Sindromul Marfan – este o leziune displazica (necroza chistica) a mediei aortice cu
localizare electiva pe aorta ascendenta
- aspect radiologic
- largirea acc. a mediastinului in special spre dreapta
- modificari scheletice caracteristice
- deplasarea traheei si(sau) esofagului
- pulsatii reduse
- aspect imagistic
- ecocardiografia relevanta
- CT si RM fac precizari
- intinderea leziunii
- starea peretelui aortei
- angio sub randamentul CT si RM
Are aspecte particulare in unele situatii:
- asocierea cu anevrism al sinusului Valsalva
- camplicatii prin disectie de ascendenta
- asocierea cu anevrism (care in mod particular este flasc si de forma plata)
Din aceeasi familie etiologica mai face parte si sindromul Ehlers-Danlos
5. Ruptura de aorta
Este o solutie de continuitate traumatica cu localizare la jonctiunea crosei cu portiunea
descendenta fixa
Mortalitatea este foarte ridicata si semnele de diagnostic nespecifice.
Aspect radiologic
- poate aparea dupa intervale de ordinul orelor
- largirea mediastinului (peste 8 cm)
- contur sters al aortei descendente
- deplasarea spre dreapta a traheei si esofagului
- compresia bronhiei primare stangi in sens antero-inferior
- ca semne indirecte mai sunt sugestive
- fractura primelor doua coaste
- fractura vertebrelor oricare intre C6 si T8
Aspect imagistic
- CT spiral este proba de electie
- 44% mai multe diagnostice pozitive de ruptura de ao la bolnavi cu radiografie toracica
fara modificari
6. Boala ateromatoasa- aortica difuza
Da dilatatie anevrismala difuza a intregii aorte toracice (± abd)
Se defineste prin diametrul mai mare de 4 cm
Diametrul stabileste prognosticul – diametrul peste 6 cm si semne clinice de anevrism =
ruptura iminenta.
7. Aortita Takayasu
Este o boala inflamatorie difuza care intereseaza parti din aorta uneori circ. pulmonara.
Evolueaza cu febra nespecifica si disparitia progresiva a pulsurilor.

Aspect radiologic
- nespecific
- largirea umbrei mediastinale supraaortyice la mai mult de 3 cm
Aspect imagistic
132
 - eco Doppler – fluxuri, gradienti
- IRM – morfologie, fluxuri
- angio – in functie de cum exista posibilitate de abord (puls)
II. ARTERA PULMONARA
A.Anatomie si metode de explorare
B. Leziuni primitive izolate
1. Atrezia de pulmonara
Absenta fluxului pulmonar determina aparitia de shunturi sistemico-pulmonare
- prin canalul arterial duce la circulatie pulmonara de aspect Rx normal
- prin shunturi periferice (tardiv) apare o circulatie pulmonara periferica dar cu hiluri
absente
Operatiile paleative de revascularizatie pulmonara prin shunt sistemic duc la o relativa
normalizare a circulatiei
- Radiografic, cordul are o configuratie de Fallot prin absenta arcului AP, dar cu VD mic.
2. Artera pulmonara stinga aberanta
Se naste din artera pulmonara dreapta traverseaza mediastinul intre esofag si trahee pentru a
ajunge in hilul sting.
Aspect radiologic
- amprenta posterioara pe trahee imediat deasupra carinei
- amprenta anterioara pe esofag la acelasi nivel
3. Anevrismele de artera pulmonara
Au aceasi etiologie si patogenie cu cele aortice
Intereseaza in mod particular trunchiul AP
Aspect radiografic – bombarea arcului AP
Aspect imagistic – RM este proba de electie
4. Stenoza distala de artera pulmonara
Este reducerea de calibru si flux a trunchiului sau ramurilor principale . Apare frecvent ca
asociere in alte malformatii congenitale.
Aspect radiografic
- bombarea (poststenotica)
- reducerea de dimensiuni a arcului AP
- olighemie pulmonara unilaterala
5. Agenezia unilatarala de ram de artera pulmonara (Sindrom Mc Leod)
Determina olighemie severa de partea afectata si redistributia vasculara caontralaterala
Aspect radiografic
- de partea afectata
- absenta hilului
- hipertransparenta pulmonului fara semne de hiperinflatie
- desen pulmonar sarac
- de partea sanatoasa
- redistributia vasculara spre virfuri
- aspect de circulatie de debit moderat crescut
- aspect imagistic
- CT sau RM pot fcae anatomia hilului
- angiopneumografia permite diagnostic de certitudine
C. Dilatatii secundare ale trunchiului arterei pulmonare
Se pun in evidenta Radiografic, dar fac parte din entitati patologice complexe
1. Staza venoasa pulmonara
2. Cardiopatiile cu debit pulmonar crescut

133
 3. Cordul pulmonar
4. Shunturile stg/dr
5. Boala tromboembolica pulmonara
6. Stenoza valvulara pulmonara
7. drenajul venos pulmonar aberant
8. Trilogia Fallot
D. Modificari circulatorii pulmonare difuze
1. Hipertensiunea pulmonara
- venoasa (staza pulmonara cronica)
- arteriala
2. Embolismul pulmonar
- acut masiv
- boala pulmonara embolica non acuta
- boala pulmonara embolica cronica
3. Tromboza arterei pulmonare
4. Sindrom Scimitar: anomalie de drenj venos pulmonar prin vena pulmonara aberanta cu
varsare in vena cava inferioara . Este deobicei descoperire radiologica
aspectul radiologic este absolut caracteristic
- opacitate in forma unui iatagan inversat(scimitar sword) la baza dreapta ce se termina
la diafragm sau sub acesta
- se asociaza cu hipoplazie de lob inferior pulmonar drept si hernierea transdiafragmatica
a lobului inferior stg

Bibliografie

1. Clinical Imaging – Ronald Eisenberg, Ed. Lippincott Wiliams&Wilkins 2002, pg 254-264

2. Text book of Radiology an Imaging – David Sutton, Ed. Churchill & Livingstone
2003, vol I, pg 83, 254-264,2 68-270,286-290, 309, 314-316, 338-342, 370, 380-382,
394, 399-400, 423-429

134
 SUBIECTUL 26

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL PERICARDITELOR

Prof. Dr. S.A.Georgescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

I . Anatomia pericardului : particularitati

- pericardul parietal este o foita seroasa care tapeteaza un sac fibros
- pericardul visceral are recesuri delimitate de falduri
- un fald care include venele cave + cele 4 vene pulmonare
- un fald care include aorta + artera pulmonara
- sacul fibros se continua cu tendonul central al diafragmului
- cordul este integral mobil in sacul pericardic , cu exceptia locului de intrare al marilor vase
- cele doua foite se reflecta pe marile vase arteriale formind funduri de sac proiectate.:
- pe Ao la jumatatea distantei intre valva si tr.brahiocefalic
- pe AP la nivelul bifurcatiei
- pericardul are aceeasi densitate radiologica cu marginile cordului si nu este vizibil decit in caz
ca este separat de acesta printr-un strat gros de grasime
- unghiurile cardio-frenice pot fi vizibile , uneori lateralizate si trebuie eliminate din analiza
dimensiunilor si configuratia opacitatilor cardiace.
II. Metodele de explorare
a. Radiografia standard
- incidenta de fata
- profilul ± OAS incidente de electie pentru calcificari
- pulmonul in general cu circulatie saraca
+ radioscopia in cautarea modificarii pulsatiilor
b. Ecocardiografia
- diferentiaza bine pericardul de mediastin
- evidentiaza bine spatiul pericardic in special atunci cind este ocupat
- percepe formatiunile dense in masa lichidiana
(Transesofagiana , importanta pentru structurile med.post)
c. CT
- percepe foarte bine pericardul parietal separat de structurile adiacente
-. Mai putin eficienta in spatiul retrocardiac in dec.dorsal.
- cea mai precoce si sigura metoda de diagnosticare a calcificarilor
- dgn. posib. al efractiilor acoperite ale perertelui cordului sau Ao ascendente
- nu poate certifica dgn-dif seros/purulent/hemoragic
d.RM – superpozabila fata de CT dar cu:
- posibilitati de diferentiere a miocardului
- precizarea naturii hemoragice a epansamentelor
- analiza morfologica superioara a spatiului retro cardiac.
III. Epansamentul pericardic :
1. Diagnosticul pozitiv
Este cel mai obisnuit semn de boala pericardica
Simptomatologia clinica este legata mai mult de viteza de aparitie a epansamentului decit de
volumul lui
a. Aspectul radiologic : este caracteristic in caz de colectii mari
- marirea de volum a opacitatii cardiopericardice
- forma globuloasa a opacitatii
- contur foarte bine delimitat(static)
- pulmon hipertransparent cu circulatie saraca
135
 - dimensiunile si aspect sunt rapid variabile in timp
b. Ecocardiografia : a fost si a ramas prima metoda de diagnostic in pericardite
- spatiul eco liber pericardiac este specific
- studiul spatiului se face bidimensional si in mod M
- nu poate diferentia seros de purulent sau hemoragic, dar aduce argumente colaterale care legate
cu clinica pot fi edificatoare.
- ingrosarea pericardului
- elemente solide in masa fluida
- septuri sau cloazonari
- este foarte utila in ghidajul acului de punctie
Studiul eco sau doppler al cavitatilor este un adjuvant util.
c. Comuter tomografia
- minimumul de vizualizare = colectie de peste 3 mm grosime
- localizare electiva retroatriala stg
- in functie de HU se poate diferentia hemoragia de restul (?!)
- detecteaza modificari de pericard fibros , calcificarile , modificari ale structurilor
adiacente (mediastin, pleura, peritoneu, pulmon, etc)
d. Rezonanta Magnetica
- detecteaza singele
- este operanta in epansamente foarte mici
- apreciaza motilitatea cordului (cine)
2. Diagnosticul diferential
a. Ins. cardiaca congestiva
- staza pulmonara
- epansamente pleurale (dr. sau bilateral)
b. Boli de colagen (lupus, periarterita, sclerodermie, artr. Reumatoida)
- epansamente pleurale
- leziuni pulmonare reticulonodulare
c. Infectioase si parazitare
- virale (coxsakie)
- bacteriene, tbc, histoplasmoza, amebiana, toxoplasmoza
d. Postoperatorii
- normale
- suturi, clipuri, electrozi restanti etc.
e. Postinfarct miocardic (Sindrom Dressler)
- mecanism aotoimun
- febra + durere la 1-6 sapt. de la debut
+ 50% epansamente pleurale si leziuni alveolare pulmonare
f. Traumatica
g. Tumori pericardice sau cardiace
- invazie directa (pleura, pulmon, mediastin)
- metastaze (melanom, pulmon, sin)
- remisiune dupa radioterapie
h. Uremica- 15% din boalnavii cu hemodializa cronica
i. Postradica
- apare la doze medii
- in special in Hodgkin
j. Mixedematoasa ; de obicei voluminoasa
k. Idiopatica
IV. Pericardica constrictiva
136
 1. Diagnosticul pozitiv
Este deobicei efectul unei inflmatii si consta in reducerea elasticitatii si a compliantei sacului
fibros pericardic
a. Aspectul radiologic
- dimensiuni – orice varianta (mic, normal, marit)
- contur sters (infiltratie mediastinala)
- calcificari (50%, lateral stg. sau OAS)- exceptionale posterior
- marirea atriilor (jena pe santul atro-ventricular)
- pulmon normal sau sarac
b. Ecocardiografia – departajeaza bine sacul pericardic si structurile limitrofe
c. CT : cea mai sigura in depistarea si localizarea calcificarilor
d. RM – cea mai buna analiza a spatiului retro-cardiac
2. Diagnosticul diferential
a. Tuberculoza; cea mai frecventa cauza (1/3) in trecut
b. Alte infectii
- piogeni(staphilococ si pneumococ)
- histoplasmoza
- virale (coxsackie B)
c. Radica: - expunere directa la doze medii, 4-5 saptamini
d. Uremica – relativ frecventa la dializati
e. Traumatica- tardiva posthemopericard
f. Idiopatica – este considerata un efect tardiv al unei pericardite acute asimptomatice
V. Absenta congenitala a pericardului
Poate fi totala sau partial. Cind este partiala este de luat in consideratie numai cind depaseste 5
cm.
Diagnosticul se pune CT sau RM
Asociaza alte afectiuni congenitale(defect de sept atrial, sechestratii pulmonare, chist bronhogen)
Poate fi fatala in caz de herniere de urechiusa stinga sau artera pulmonara.
VI. Mase pericardice
1. Cele mai frecvente sunt lipoamele
- Aspect radiologic : opacitate triunghiulara in unghiurile cardiofrenice
- CT
- defineste componenta lipomatoasa
- evidentiaza eventuale leyiuni supraadaugate)chiste, fibroya=
2. Chistele pericardice: 70 % din masele mediastinale
- aspect radiografic
- bombeaza pe marginea medie a umbrei mediastinale in unghiul cardiofrenic
anterior
- are margine neta
- localizare in jumatatea inferioara a mediastinului, dr>stg. cu pulsatii transmise
la examenul scopic
- aspect imagistic
- ecografia este incerta de multe ori
- CT este proba concludenta
- pereti subtiri
- 20-40 HU (mai mult daca e complicat sau de alta natura)
3. Chistele pericardice de etiologii particulare (sau chist – like)
a. Hidatice
- unice sau multiple
- CT cu elemente specifice
137
b. Septice – cloazonari ale unor pericardite tuberculoase
c. Hemoragice
- CT cu indice de atenuare mai mare de 40 HU
- RM este proba concludenta
d. Fistule coronariene anevrismale
- pulsatii proprii
- CT, RM precizeaza natura vasculara
- Coronarografia – proba concludenta
e. Agenezia partiala de pericard cu hernia de urechiusa stinga
- localizare pe stg
- CT , RM , precizeaza afectiunea congenitala pericardica
f. Hernia hiatusului Morgagni
- la persoane in virsta
- in functie de continut examen CT(deobicei contine numai fragmente din ? mare)
4. Tumori solide
Sunt tumori de vecinate, mediastinale sau cardiace.
Masele tumorale pericardice maligne;
- sunt multiple
- au contururi sterse
- au indice de atenuare CT mare si sunt iodofile

Bibliografie
1. Text book of Radiology an Imaging – David Sutton, Ed. Churchill & Livingstone 2003, vol I,
pg. 265,305-308, 332 - 336
2. Clinica Imaging – Ronald Eisenberg , Ed. Lippincott Wiliams&Wilkins 2002, pg
290-292

138
 SUBIECTUL 27
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR VASELOR
PERIFERICE, ARTERELOR, VENELOR, VASELOR LIMFATICE

Prof. Dr. S. Sfrangeu - UMF “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca

Modificările lezionale ale peretelui arterial, cunoscute sub numele de

arteriopatii, sunt de mai multe tipuri în funcţie de tipul de modificare care
predomină. Acestea sunt: arteriopatii inflamatorii, distrofice, scleroase, prin
dezechilibru imunologic şi în cadrul bolilor mezenchimale (boli de colagen).

1. Arteriopatii inflamatorii
Procesele inflamatorii ale peretului arterial sunt cunoscute sub numele de
arterite. Acestea pot fi specifice sau nespecifice.
1.1.. Procese inflamatorii specifice
Aceste afecţiuni se intîlnesc în sifilis şi tuberculoză (TBC).
Sifilisul arterial afecteaza vasele mari numai în stadiul terţiar, leziunile fiind
circumscrise la o singura artera sau la un grup de artere, determinând
dezorganizarea arhitecturii vasculare. Vasele mai frecvent afectate sunt aorta şi
arterele cerebrale iar mai rar arterele pulmonare şi periferice. Din punct de vedere
macroscopic, leziunile luetice din aorta sunt centripete, şi intereseaza porţiunea
ascendentă şi crosa. Ele apar sub forma unor zone proeminente, translucide cu
aspect de porţelan, ce alternează cu zone retractate. Intima este nemodificata,
leziunile interesând straturile peretelui extern. Sitemul valvular aortic este largit
putând dtermina insuficientând dtermina insuficieţa aortica. Microscopic se observă
o infiltrare limfoplasmocitară perivasculară şi tumefierea endoteliului intimal, cu
reducerea lumenului vascular şi uneori cu tromboză. Aceste modificari detemină
tulburari în irigarea peretelui arterial cu apariţia unor zone de necroză, în special în
jurul vaselor nutritive. În stadiile avansate apare o reparare a zonelor distruse
printr-un ţesut de granulaţie cu numeroase vase înconjurate de ţesut
limfoplasmocitar. Apare astfel o cicatrice retractilă care dă un aspectat cutat,
specific aortitei luetice. Perivascular se produce o reacţie fibroasă, care prinde şi
filetele nervoase, ceea ce explică durerile anginoase.
Tuberculoza arterelor este o afectare rară începând de la adventice şi
propagându-se în jur. În peretele arterelor mari apar focare de necroză cazeificată
cu remanieri epiteloido-giganto-celulare. La nivelul vaselor mici se produc
proliferări ale endoteliului cu obstruarea lumenului şi cu fibroză secundară.
Obstruarea lumenului vascular este favorabilă, împiedicând diseminaea procesului
tuberculos şi hemoragia ce poate să apară în masa de necroză.
1.2. Procese inflamatorii nespecifice
Este vorba de arterita acută cunoscută sub numele de endarterita
obliterantă, care apare în urma acţiunii agenţilor iritanţi asupra ţesuturilor, pe care

139
le străbate vasul. Sunt afectate atât arterele cât şi arteriolele, leziunea putând apare
în meningita purulentă, ulcerul duodenal şi ulcerele trofice cutanate.
1.3. Trombangeita obliterantă (boala Buerger)
Afectiune inflamatorie cronică, ce interesează în special pachetul vasculo-
nervos profound al membrelor inferioare. Afectarea vaselor este segmentară,
portiuni normale, alternând cu zone profound modificate. Boala evoluează în
puseuri progressive, astfel, că se poate descrie un tablou acut granulomatos ocluziv
şi un tablou cronic cicatricial cu fibroză vasculară şi perivasculară. Microscopic se
evidenţiază faza precoce, o tumefiere a endoteliului şi ţesut periarterial edematous.
Celulele inflamatorii, în special, limfocitele şi fibroblaştii invadează complet media
şi adventiţia, însă nu apar leziuni deosebite în medie. În faza următoare, stratul
subendotelial din intimă este invadat de ţesut de granulaţie, bogat în vase de
neoformaţie, leucocite şi puţine celule gigante. La această afecţiune, caracteristic
este faptul că limitanta elastică internă este intactă ca şi arhitectonica peretelui
vascular, spre deosebire de afectarea vasculară din ateroscleroză. Obliterarea
vasului este complicată printr-un tromb, care la rândul său este invadat de un ţesut
de granulaţie. În faza intermediară, reacţia inflamatorie din peretele vasului se
reduce în intensitate şi trombul începe să se organizeze, cu formarea de noi vase. În
tromb, microabcesele dispar, persistând doar celulele gigante.
Leziunea avansată se caracterizează printr-o îngroşarea fibroasă a intimei,
recanalizare marcată a trombului şi o cantitate crescută de ţesut în medie şi
adventiţie. Deşi membrană elastică internă este parţial distrusă, arhitectura generală
a peretelui vascular este bine reprezentată. Perivascular se produce o reacţie
inflamatorie acută, care cuprinde vena şi nervul din vecinătate, constituindu-se un
cordon fibros în care nu se mai recunosc cele trei structuri anatomice.

1.4.Boala Takayasu (boala fară puls)

Este o afecţiune a ramurilor arteriale mari, cu originea din crosa aortică şi
care au ca semn caracteristic diminuarea sau absenţa pulsului. Boala Takayasu
prezintă obliterarea unuia sau mai multor trunchiuri arteriale mari în apropieria
originii acestora, determinând ischemie în regiunea brahiocefalică. Cauza poate fi
de natura luetică, aterosclerotică sau reumatismală. Din punct de vedere histologic,
leziunea de bază este un proces inflamator, care intereseză întreg peretele vascular
şi invadează vasul din exterior în interior. Tesutul de granulaţie format este bogat în
limfocite, plasmocite şi celule gigante. În cele din urmă se realizează o fibroză a
peretelui arterial cu îngustarea lumenului vascular
1.5.. Artrita temporală sau boala Horton
Apare la vârstă înaintată în special la femei, la nivelul arterei temporale, dar
poate afecta şi aorta cu ramurile ei. Artera apare îngroşată cu aspect de cordon.
Teritoriul din jurul arterei are aspect de imflamaţie acută. Microscopic arterita
temporală este o reacţie granulomotoasă cronică pe limitanta elastică internă,
ocupând întreaga circumferinţă a arterei. Granulomul cuprinde celule gigante,
multinucleate. Lumenul vasului este îngustat şi rar trombozat.
140
1.6. Arteritele bolilor de colagen
Periaterita nodoasă – afecţiune vasculară de etiologie necunoscută, care
afecteză arterele musculare medii şi mici. Arterele afectate au aspect moniliform
pentru că zonele afectate cu aspect nodular alternează cu zone dilatate. Microscopic
se evidenţează focare de necroză fibrinoidă care pot ocupa numai o parte sau
intreaga circumferinţa vasului. În timp, apare o reaţie granulomatoasă intensă de tip
acut care porneşte din adventice şi ajunge în intimă. Aceasta suferă un process
fibros care modifica structura vasului.
Lupusul eritematos diseminat difuz – se caracterizează prin focare de
necroză fibrinoidă în adventice şi în zona externă a mediei. Prezintă o reacţie
fibroasă, care îi dă un aspect de bulb de ceapă, arteriolei afectate. Boala afecteză
arterele mici şi arteriolele şi nu prezintă tromboze vasculare.
Arterita reumatică (RAA) – afectează arterele mici şi arteriolele, uneori
evidenţiindu-se noduli de tip Aschoff, în peretele arterial. Nodulii alternează cu
zone de necroze fibrinoide iar la nivelul aortei apar leziuni de tipul vegetaţiilor
verucoase pe intimă.

2. Arteriopatii de tip scleros (arterioscleroza)

Reprezintă îngrosarea şi indurarea peretelui arterial prin hiperplazia ţesutului
conjunctiv, în urma unei suprasolicitării hemodinamice, în procesele reparatorii
postinflamatorii sau în procesele de înlocuire a structurilor distruse.
Aceste modificari se întâlnesc în mai multe situaţii:
2.1.. Arteriopatii datorate vârstei.
Peretele arterial este supus suprasolicitărilor hemodinamice pe tot parcursul
vieţii. Aceasta determină uzură la nivelul celor trei structurii ale peretelui arterial:
-modificări la nivelul intimei; - apar cantitaţi mici de lipide, sub formă de
striuri din primii ani de viaţă şi cresc treptat pe măsură ce înaintăm în vârstă.
Aceste depunerii sunt semnificative la nivelul arterelor coronare, aortei terminale şi
ramurilor sale periferice.
-modificări la nivelul structuriilor elastice; - modificările degenerative de la
nivelul fibrelor elastice ale mediei şi limitantei elastice internă şi externă, apar la
bătrâni.
-modificări de la nivelul ţesutului fibroconjunctiv al mediei, prin hiperplazie
de colagen producându-se o îngroşare moderată a mediei, pe tot parcursul vieţii.
Tesutul conjunctiv înlocuieşte, parţial, stratul musculo-elastic al mediei, pierzând
astfel calităţile elastice şi contractile.
2.2.. Arteriopatii hipertensive
Modificăriile musculare sunt în funcţie de vârsta la care apare afecţiunea:
-hipetensiunea benignă;- afecţiunea apare progresiv, iar aspectul anatomopatologic
diferă în funcţie de aspectul normal sau patologic al vasului. Modificările vasculare
sunt diferite de cauza care a produs creşterea tensiunii arteriale. Aceste modificarii
se caracterizeză prin hiperplazia şi hipertrofia celulelor musculare netede din intimă
şi din medie. Celulele musculare netede se dispun sub forma unor benzi circulare în
141
vase şi sub formă de coloane longitudinale în inimă. De asemenea, are loc creşterea
elementelor elastice din membranele limitante cu dedublarea şi multiplicarea lor.
Elementul dominant în aceasta, este proliferarea fibronjunctivă cu îngroşarea
intimei şi a mediei. În timp ţesutul conjunctiv se hialinizează şi apar calcificări.
- hipertensiunea malignă; - afecţiunea apare rapid la oameni tineri. Apar leziuni
necrotice ale fibrelor musculare netede şi mai puţin la elementele elastice ale
mediei şi intimei. Endoteliul vascular suferă modificări prin pătrunderea lichidelor
în intimă, dislocând structurile peretelui vascular. În timp apare necroza fibrinoidă,
element caracteristic hiprtensiunii maligne. Sediul caracteristic afecţiunii sunt
arterele mici şi arteriolele. În stadiul avansat, modificarile vaselor mici sunt
asemănătoare cu cele din arterioloscleroza hialină, punându-se problema
diagnosticului diferenţial.
2.3.. Hipertrofia fibromusculară a mediei
Este o afecţiune specifică arterelor renale, dar poate afecta şi arterele
coronare şi carotida.
Se caracterizează prin stenoze multifocale, având un aspect moniliform. Etiologia
bolii este puţin cunoscută.
2.4.. Ateroscleroza
Este o afecţiune, complexă, de tip distrofic care interesează vasele mari şi
milocii, de tip elastic şi musculoelastic. Macroscopic, lezinea se caracterizează
printr-o placă de dimensiuni variate cu contururi neregulate, alcătuită din acumulări
de lipide şi hiperplazia ţesutului fibros la nivelul intimei. Dimensiunea plăcilor
aterosclerotice şi numarul lor este în funcţie de gravitatea bolii. Boala este
polimorfă şi multifactorială cuprinzând mai multe stadii:
- stadiul de început sau perioada de constituire, se caracterizează printr-o
îngroşare a straturilor subendoteliale, prin hiperplazia ţesutului conjunctiv. Paralel
apar acumulari de grăsime, depuse în intimă.
- perioada de stare se caracterizează prin apariţia plăcii de aterom şi
îngroşarea intimei
29. perioada de organizare, în care placa de aterom este constituită în
întregime la nivelul peretelui arterial, iar lipidele depuse sunt reabsorbite
printr-un process de neoformare capilară şi proliferare fibroblastică. Apare
astfel în final, o scleroză vasculară reparatorie, ateromul fiind înlocuit de un
ţesut sclerohialin.
Ateroscleroza determină, în timp, modificări în arhitectonica peretelui vascular şi
complicaţii de tipul hemoragiilor intramurale, ulcerarea plăcii de aterom sau
obstrucţia completă a vasului cu fenomene de ischemie şi necroză.
2.5. Angiopatia diabetică
Există două tipuri de angiopatii: macroangiopatia care afectează arterele
coronare, cerebrale şi ale extremitaţilor şi microangiopatia retiniană şi renală.
Leziunile vasculare se caracterizează prin proliferarea endoteliului vascular
şi leziuni importante de ateroscleroză cu evoluţie rapidă spre complicaţii.

142
3.Arteriopatii de tip distrofic
3.1. Boala Marfan
Boală congenitală, care se caracterizează prin: articulaţii laxe, malformaţii oculare,
malformaţii cardiovasculare, arahnodactilie, etc.. Se întâlnesc şi
modificări importante ale aortei care prezintă pereţii subţiri şi este
largă. Din punct de vedere histologic aceasta prezintă o
degenerescenţă a mediei cu dispariţia elementelor elastice. În
urma fenomenelor reparatorii, apare o fibroză a adventicei şi o
vascularizare a mediei
3.2. Scleroza Monckererg (mediocalcinoză)
Este vorba de o leziune sclerocalcară a mediei. Depunerea calcară poate fi
minimă sau crescută şi lipseşte la nivelul articulaţiilor. Depunerile de calciu se
găsesc în cantitate mare în zona centrală a mediei, fară să depaşească membrana
elastică internă. În timp apare o fibroză a mediei cu înlocuirea elementelor
musculare şi calcificări multiple cu reacţie fibrohialină.
3.3. Boala Erdehim (Medionecroza idiopatică chistică)
Aşa după cum îi arată şi numele, afectează tunica medie a arterelor mari şi în
special aorta. Afecţiunea se caracterizează prin apariţia unor zone de necroză care
distrug celulele musculare netede şi elastice din zona centrală a mediei. În timp,
apare o reaţie reparatorie fibroasă, locală, care determină o scadere a rezistenţei
mediei, cu apariţia disecţiei arteriale (anevrism disecant). Cauza este
multifactorială, rolul important avându-l reactivitatea vasculară în cadrul
hipertensiunii arteriale.
3.4.. Calcificări arteriale
Este o boală specifică copilului mic şi se caracterizează prin depuneri calcare
în peretele vascular, în special la nivelul tunicii elastice interne. Boala apare în
cadrul unui hiperparatiroidism primar, metastaze, insuficienţă renală cronică, sau în
boli primitive osoase prin mobilizare de calciu. Principalele artere afectate
sunt:arterele coronare, renale, splenice şi uneori aorta.

4. Anevrisme ale arterelor

Anevrismele reprezintă o dilatare localizată a vaselor prin modificare de
arhitectonică şi de grosime a peretelui, aceste modificări, determinând subţierea şi
diminuarea rezistenţei peretelui arterial. În funcţie de forma dilataţiei vasculare
anevrismele sunt de mai multe tipuri:
30. anevrisme fusiforme – apar când se produce o dilataţie în
axul lung al vasului
31. anevrisme saculare – au aspect de pungă situată lateral de axul vasului
şi care comunică cu acesta printr-un orificiu.
32. anevrisme disecante – se produc prin clivarea în lung a peretelui
vascular şi creerea a unui al doilea lumen (aspect de ţeavă de puşcă dublă).
143
 33. anevrisme ale sinusurilor – Valsalva, sunt dilataţii ale peretelui aortic în
drreptul unuia dintre sinusuri. Aceste anevrisme sunt congenitale sau dobândite în
urma unor procese inflamatorii.
34. anevrisme ale aortei descendente şi a crosei – sunt de natură luetică şi
au aspect sacular
35. anevrisme ale aortei descendente – sunt de natură arterosclerotică şi au
aspect fusiform; se întâlnesc frecvent şi la nivelul arterelor iliace, femurale şi
poplitee.
36. anevrisme inflamatorii – sunt de natură inflamatorie şi determină
dilataţii prin pierderea rezistenţei şi a elasticităţii peretelui vascular.
37. anevrisme miliare ale arterelor – au aspect sacular şi apar prin defecte
ale mediei.
38. anevrisme traumatice – care apar în urma traumatismului asupra
adventicei şi a mediei vasului care determină apariţia unei dilataţii anevrismale.
39. disecţia de aortă (anevrism disecant) – apare la nivelul aortei
ascendente, crosă şi artera descendentă şi se caracterizează printr-un clivaj ce se
produce în lungul mediei şi care separă intima şi faţa internă a mediei de faţa
externă a mediei şi adventice. Această afecţiune apare pe o aortă cu tulburări de
arhictectonică a mediei şi duce frecvent la moarte prin rupturi a peretelui arterial şi
hemoragie.

5.Fistule arterio-venoase (comunicări arterio-venoase)

Sunt comunicării anormale care se produc între o artera şi o venă.
Comunicarea se poate realiza direct, perete la perete, printr-un scurt canal
fistulos sau latero-lateral. Cauzele pot să fie congenitale sau dobândite
(inflamatorii, traumatice etc.) mai pot să apară fistule arterio-venoase
terapeutice sau prin deschiderea unui anevrism arterial într-o venă. În jurul
traiectului de fistulă care este un canal în ţesutul conjuctiv, se poate forma un
hematom care poate da naştere unui anevrism. Artera şi vena se dilată, proximal
de fistulă, iar pereţii venei suferă o superplazie fibromusculară şi elastică,
apărând arterializarea sângelui venos. Peretele arterei, spre deosebire de al venei
se subţiază.

Bibliografie:

H.Petterson: A Global Textbook of Radiology, Ed. The Nicer Institute, Oslo, Noeway, pg. 809-
852
B.Menanteau, C.Marcus: Arteriopathies des membres, Ed. Internet – www.med.univ-
rennes.fr

144
 SUBIECTUL 28
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR ESOFAGULUI
Dr. Mihaela Verga – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Patologia esofagului - CLASIFICARE Etape ce trebuie parcurse in vederea

-Afectiuni congenitale diagnosticului:
-Afectiuni vasculare -Definitia bolii
-Dischinezii -Etiopatogenia
-Diverticuli -Anatomopatologia
-Afectiuni inflamatorii -Clinica
-Corpi straini -Examinare radio-imagistica
-Tumori –Tehnica
–Aspecte caracteristice
-Complicatii
-Diagnostic diferential

TEHNICI DE EXAMINARE A ESOFAGULUI

RADIODIAGNOSTIC
RGR.TORACICA DE FATA SI DE PROFIL
-normala
-corpi straini radioopaci
-mediastin larg spre dr.+opacitate in mediast. post. – acalazie
-largirea mediast. bilateral, cu contururi difuze – mediastinite
-largirea mediastinului – adenopatii
-pneumonii de aspiratie sau sec. fistulelor, abcese pulmonare
-imagini H-A mediastinale – diverticuli mari sau acalazie
-metastaze pulmonare, osoase, revarsate pleurale
TRANZITUL BARITAT – DE ELECTIE
-suspensie, pasta baritate, in strat subtire si in repletie
-pozitii – ortostatica, decubit dorsal,Trendelenburg, B-H
-incidente - O.A.D. – de referinta, dar si de fata si O.A.S.
-manevre Valsalva (expir cu glota inchisa dupa inspir fortat) – pentru incetinirea tranzitului si
Muller (inspir cu glota inchisa dupa expir fortat) – pentru tonus si distensia peretilor
MODIFICATORI DE COMPORTAMENT
*subst. antispastice
- pentru relief (dau hipotonie si incetinesc tranzitul, se umple un diverticul cu colet ingust,
aparitia r.g.e., herniei hiatale)
- dispare spasmul, dif. lez. organice de functionale)
*subst. hipertonice – mai putin folosite
DISTENSIA GAZOASA – la sfarsitul ex. baritat, in ortostatism
-evid. modif. morfologice parietale si de relief, se urmareste lizereul de siguranta
-se precizeaza intinderea leziunilor stenozante

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
•secţiuni de la înălţimea cartilajului cricoid +torace şi etaj abdominal superior
• cupe contigue
• cupe10 mm grosime/ 5 mm pentru regiuni ca bifurcaţia traheobronşică
145
• se administrază per os suspensie baritată sau omnipaque (dacă bănuim fistulă traheobronşică)
•administrare de 60-120 ml substanţă de contrast i.v. în bolus pentru
-diferenţierea ganglionilor limfatici de elementele vasculare (în reg. aperturii toracice sup.şi abd.
superior)
-evidenţierea metastazelor hepatice.

AFECŢIUNI CONGENITALE

ATREZIILE ESOFAGIENE
Cauze
-fie lipsa de unire între mugurele gastric şi cel faringian al esofagului primitiv,
-fie lipsa de vacuolizare a mucoasei.
• însoţite de fistule congenitale

Clasificare
• fără comunicare cu arborele respirator
• segmentul superior comunică cu traheea
• segmentul inferior comunică cu traheea
• ambele segmente comunică cu traheea

ESOFAGUL SCURT CONGENITAL (brahiesofagul)

•lipsa de dezvoltare în sens longitudinal + anomalii ale diafragmului şi hiatusului esofagian.
Rx
•aspect în clepsidră sau
•esofagul este median şi rectiliniu
•pliuri gastrice în segmentul supradiafragmatic
•absenţa camerei cu aer gastrice subdiafragmatic.
•marcat reflux gastroesofagian.
Endobrahiesofag
•aspect exterior normal al esofagului, doar mucoasa fiind scurtă
•joncţiunea se face la 5-10-12 cm deasupra cardiei

INELUL ESOFAGIAN (SINDROMUL SCHATZKY)

•inel concentric de 2-4 mm. la 4-6 cm de diafragm
Rx
• se recomandă radiografii în inspir profund în momentul apropierii de joncţiunea eso-gastrică
• îngustare vizibilă la nivelul esofagului inferior
Dg. dif
• esofagite
• forme incipiente ale cancerului esofagian.

MALPOZIŢIILE CARDIOTUBEROZITARE
Rx
Aspecte mai frecvent întâlnite:
• modificarea unghiului His care apare larg deschis
• cardia mobilă ≠ hernia hiatală intermitentă
• relaxarea cardioesofagiană
•cardia apare larg deschisă (ca în acalazie)
•unghiul Hiss lărgit
•esofagul abdominal hipoton
146
Sunt obligatorii radiografii în incidenţa de faţă.

STENOZELE CONGENITALE
- compatibile cu viaţa
- provocate de diafragme membranoase intraluminale, ca nişte valvule

Stenozele complete Stenozele incomplete

Membrană relativ solidă, dispusă orizontal,
frecvent deasupra diafragmului, obstruând
complet lumenul.
Rx: Rx:
•stop al substanţei de contrast supradiafragmatic Permeabile la suspensia baritată, dar
•lipsa gazelor subdiafragmatic. impermeabile la pasta baritată. Mai frecvent în
jumătatea inferioare
Dg. Dif.: Atrezia congenitală cu sau fără fistulă Dg. Dif.: Dificil cu inelul esofagian.
traheoesofagiană.

AFECŢIUNILE VASCULARE
Varicele esofagiene = dilataţii venoase în submucoasă în HTP predominant in 1/3 inferioara
-rar în absenţa HTP
-anomalii congenitale ale sistemului venos cardioesofagian,
- în angiomatoza intestinală generalizată sau
-în guşa retrosternală (prin compresie).
-la copii in tromboza venei splenice (dispar după splenectomie)
± dilataţii venoase ale marii tuberozităţi gastrice (60-70 %)
Rx
Tehnica: - pastă opacă în cantitate medie; folosirea probelor Valsalva şi Müller
- decubit dorsal sau Trendelenburg în incidenţă oblică; poziţia Brombart
• vizibile în 60-70 %în faza de repaus ce urmează trecerii undei peristaltice
•pom mâncat de carii, pielea de şarpe, colier de perle, mozaic sau cuie de tapiţer prin multiple
imagini pseudolacunare, de mărimi diferite, orientate în axul organului şi pe pliurile de mucoasă
•lumenul apare dilatat
•tranzitul încetinit, curăţirea mucoasei mult diminuată
•contururi neregulate şi chiar întrerupte în varicele mari
Dg. Dif.
•bulele de aer ( tranzitorii şi mobile),
•forme de neoplasm vegetant (implică rigiditate)
•mai rar cu esofagitele (nu au imagini lacunare).
•contracţiile terţiare din dischinezii
•hernia hiatală.

Angiomatoza hemoragică familială (maladia Rendu-Osler) = angioame şi teleangiectazii pe

toată lungimea esofagului, dar mai ales în 1/3 superioară şi mijlocie + disfagie intensă +
angiomatoze ale tb digestiv.

DISCHINEZIILE ESOFAGULUI
= manifestări patologice ce interesează tonusul şi peristaltica
Clinic - disfagie intermitentă influenţată de stări afective, tuse, pirozis, eructaţii.

DISCHINEZIILE ESOFAGULUI TORACIC

147
I. Dischineziile primare
Contracţiile secundare - în 1/3 medie a esofagului
- imagine de clepsidră
Contracţiile terţiare - 2/3 inf. ale esofagului
- mici dilataţii cu incizuri spasmodice, fără simetrie, pe ambele contururi ale viscerului.
Spasmele etajate (pseudodiverticulii) - 2/3 inf.
- 3-5 dilataţii separate de incizuri stenozante (colier de perle, tirbuşon sau şirag de mătănii)
Hipotonia şi hipochinezia
- calibru mare al esofaguluii
- aer în esofag
- s.c. cade cade sub acţiunea gravitaţiei
- pliuri şterse, contururi netede
- în decubit dorsal suspensia stagnează în esofag
- curăţirea mucoasei: insuficient şi tardiv
- cu timpul → esofagită în 1/3 inferioară
dg. dif. acalazia sau cardiospasmul

II. Dischineziile secundare

Spasmele simptomatice - suprajacent şi subjacent de leziunea esofagiană, dar şi în nevroze,
hipertiroidii, colecistopatii.
Dilatarea suprastricturală - în toate stenozele, fiind în funcţie de gradul stenozei.
Rigiditatea segmentară - in neoplasm şi mai putin in tumorile benigne şi stenozele caustice

DISCHINEZIILE JONCŢIUNII ESOFAGOGASTRICE

Cardiospasmul = contracţie totală dar intermitentă, întrerupe complet tranzitul şi cedează la

spasmolitice.
Rx.
- segment terminal efilat axial (rădăcina de ridiche), cu stop complet prin cardie timp de ore
- segment suprajacent dilatat în totalitate, se umple de jos în sus, contururi netede, ±peristaltică
vie.
- esofagită în urma stazei
Precede achalazia (ischemie > degenerarea celulelor ganglionare)!

Achalazia =lipsa de relaxare a segmentului distal esofagian când creşte tonusul în segmentele
proximale suprajacente, datorită alterării plexurilor nervoase mienterice, cu hipertrofia fibrelor
musculare şi hipertrofia segmentului distal.
•mai ales la 20-40 de ani
Clinic - disfagie, de lungă durată, continuă, aproape fără perioade de acalmie, frecvent
regurgitaţie şi sialoree.
Rx. Rgr. toracică de faţă şi de profil -normale la dilataţii mici, megaesofag
Ex baritat
•hipertonia segmentului distal
•dilatarea şi chiar alungirea segmentului suprajacent şi evacuarea când presiunea intraluminală
atinge anumite valori
•segment subdiafragmatic de 1-3 cm îngustat axial
•segmentul supajacent mult dilatat şi sinuos, cu aspect de megaesofag sau megadolicoesofag, cu
pliurile şterse, se umple de sus în jos, neomogen datorită stazei şi resturilor alimentare
Dg.dif.- tumorile polului inferior esofagian
148
 - cardiospasmul.
Complicaţii
•esofagită datorită stazei
•pneumoniile acute, cronice sau chiar supuraţiile pulmonare (refluxul alimentar în căile aeriene)

Refluxul gastroesofagian (chalazia) = trecerea involuntară în esofag a unei cantităţi de suc

gastric în absenţa vărsăturilor, greţurilor şi fără participarea musculaturii gastrice sau abdominale.
Este un sindrom întâlnit în stenoze, tumori gastrice, intervenţii abdominale.
Refluxul este realizat de un complex de factori:
1) Lărgirea unghiului His
2) Deschiderea cardiei
3) Relaxarea pensei diafragmatice
4) Modificarea mijloacelor de susţinere şi fixare a segmentului esofagian la canalul diafragmatic
5) Modificarea gradientului de presiune dintre stomac şi esofag
Cauze favorizante:
Brahiesofag, hiatusul lărgit, esofagul scurt abdominal, ligamentul frenogastric alungit,
traumatism regional, cifoscolioze, boli organice ale esofagului sau stomacului.
Clinic - pirozisul retrosternal ce apare la circa o oră după masă.
Complicaţii - esofagită cronică peptică
- favorizează formarea herniilor hiatale
- esofagite stenozante.
Rx.
•tranzit anticurent ce poate ajunge până la gura esofagului, de obicei până în 1/3 medie
•în ortostatism, dar mai ales în decubit sau Trendelenburg. poziţia Brombart-Hillemand (a
şiretului)
•refluxul postoperator este relativ frecvent, după gastrectomii 2/3 sau chiar
gastroenteroanastomoze.

DIVERTICULII ESOFAGIENI
= evaginări ale straturilor superficiale sau chiar profunde ale peretelui esofagian secundare
presiunii intraluminale crescute sau tracţiunii externe.
Clasificare
•după mecanismul de formare: diverticuli de pulsiune şi diverticuli de tracţiune
•după localizare: faringoesofagieni si toracali
Diverticulii faringoesofagieni
- hipofaringieni
•la vârsta adultă,frecvent la barbati
=hernia mucoasei hipofaringelui prin constrictorul inf. al faringelui
Clinic
•hipersalivaţie
•disfagie pentru solide, apoi lichide
•halenă fetidă şi dureri
Patog.:teoria congenitală/pulsiunii
Rx. - iniţial un mic pinten pe peretele post. al hipofaringelui sau al gurii esofagului, apoi aspect
de măciucă
- are colet, comprimă esofagul pe care-l împinge anterior.
- stadiu mai avansat: formă ovalară, apoi sacciformă, se umple înaintea esofagului şi se goleşte
prin prea plin sau în poziţii speciale; poate prezenta nivel hidroaeric.
- stadiul IV:diverticulite
- resturile alimentare crează imagini lacunare, punga este complet atonă.

149
Diverticulii esofagului toracic
- epibronşici şi epifrenici
- de tracţiune, apoi de pulsiune (tracţiune prin procese inflamatorii
mediastinale şi mai ales prin ganglionii mediastinali post tbc)
Diverticulii epibronşici
- în Δ interaorticobronşic (pe peretele anterior sau lateral drept)
- unici sau multipli, prin tracţiune sau pulsiune sau micsti
- 1-4 cm, colet scurt, constituiţi din mucoasă şi submucoasă herniate prin straturile musculare
Rx. OAD/OAS, mai ales OPD/OPS, de faţă pt. stabilirea raporturilor
- pastă opacă
- în ortostatism, decubit sau chiar Trendelenburg.
=plus de umplere cu contur regulat in care intra pliuri prin colet
- cand creşte > imagine H-A prin stază
Diverticulii epifrenici
- pe esofagul toracic inferior la 4-6 cm deasupra cardiei
=diverticuli de pulsiune
Sec. dischinezie esofagiana / stenoze de brahiesofag / endobrahiesofag / malpoziţii
cardiotuberozitare
Clinica necaracteristică
Complicaţii:diverticulita, perforaţia, torsiunea, ulceraţia, hemoragia
Dg.dif.
- esofagul scurt: fornix parţial supradiafragmatic
- ampula epifrenică: aspect piriform cu vârful superior,in axul org.
- hernia hiatală: pliurile gastrice transdiafragmatice
! atenţie la hernia paraesofagiană !

AFECŢIUNI INFLAMATORII ESOFAGIENE

Esofagitele acute
Primare:cauză alergică sau infecţioasă (difterie, febră tifoidă, gripă şi chiar RAA)
Rx: - necaracteristică
- semne funcţionale indirecte: încetinirea tranzitului, hipotonie,contracţii secundare şi terţiare
Secundare infectia grefata pe lez. prin corp străin/substanţe chimice corozive/ arsuri
Esofagitele cronice
•evoluţie prelungită a esofagitelor ac.
•esofagitele din afecţiuni ale tubului digestiv (colecistopatii, boala ulceroasă), esofagita
sideropenică, esofagita de reflux, cea alcoolică
•inflamaţii cronice specifice: tuberculoza, sifilisul şi micozele.
Rx. - de excludere (tumori esofagiene)
- evidenţiază leziunea la distanţă
- precizează leziuni ale mucoasei
- semne morfologice
-pliuri neregulate, contur dintat prin ulceraţii
-calibrul redus, cu încetinire a tranzitului
-dilatare suprajacentă foarte redusă
-in cazuri avansate: îngustări localizate ale lumenului
- semne funcţionale
-hipotonie, hipertonie localizată sau difuză
-contracţii secundare şi terţiare, spasme etajate
Esofagita peptică (de reflux) =secundară acţiunii acidopeptice
- a sucului gastric sau bilei pe mucoasa esof.

150
- a secreţiei peptice esofagiene prin insule heterotope de mucoasă gastrică (în cazul
brahiesofagului)
Factori favorizanti:
•malpoziţii cardiotuberozitare (modificarea unghiului His, cardia mobilă, hernia hiatală)
•după intervenţii pe cardie si rezecţii gastrice
•anastomoze esogastrice, cardiomiotomia Heller
•vagotomie, ligaturi de varice esofagiene
Esofagita stenozantă sau limitată (Welin) = urmează esofagitei peptice
! transformare malignă în 18% din cazuri
Clinic:disfagie progresivă, scădere ponderală
Rx. -stenoză întinsă între 1 şi 10 cm,de obicei în 1/3 inferioară până la cardie (întotdeauna
intratoracică!) cu calibru uniform, regulat, contururi nete dar rigide → aspect tubular → uneori
aspect de fir axial → brahiesofag câştigat
-apariţia periesofagitei fixează viscerul, simulând un neoplasm care invadează mediastinul
-dilatarea esofagului suprajacent, axată pe stenoză (aspect de pâlnie)
Dg.dif.
- neoplasmul stenozant (calibru şi contur neregulate, anfractuozităţi şi uneori chiar imagini
lacunare - în formele mixte)

Esofagitele specifice
*Tuberculoza esofagului
=prin propagarea unei leziuni extraesofagiene, mai ales prin fistulizarea unui ganglion tuberculos
Localizarea:1/3 medie esofag toracic, aproape de bifurcaţia traheei.
Forme: ulcerată, hipertrofică sau mixtă.

*Actinomicoza, Candida
Rx: ptr.diferenţiere de alte afecţiuni esofagiene sau extraesofagiene
*Esofagita sideropenică (boala Plummer-Vinson)
-mai ales în ţările nordice si la femei (menopauzei)
Clinic: disfagie, anemie hipocromă microcitară şi regurgitaţii, leziuni ale
mucoaselor/pielii/fanerelor, glosită.
Anatomopat:esofagită cronică a segmentului cervical+hipofaringe; Semnele caracteristice:
membranele, rezultate din cicatrizarea leziunilor mucoasei şi submucoasei.
Rx. - stadiul incipient: fine proeminenţe ale peretelui anterior al cricoidului, ancoşe pe peretele
esofagian
- stadii avansate: rigiditatea peretelui
- semne secundare: staza valeculară/hipofaringiană, spasmul sub gura esofagului.

Esofagita postcaustică
= este rezultatul ingestiei de substanţe corozive (locul şi importanţa lezinilor depinde de natura,
vâscozitatea şi concentraţia substanţei, de modul de ingerare si dinamica esofagului); leziunile
cele mai grave: deasupra strâmtorilor fiziologice; in ingestiea accidentală - leziunile cele mai
grave sunt în regiunea superioară a esofagului.
ANATOMOPATOLOGIE
Faza acută
1.Congestie precoce a stratului mucos
2.Ulceraţie in mucoasa, muscularei sau chiar periesofagiană
3.Reparaţie, cu apariţia burjeonilor
4.Cicatrizare, cu apariţia de stenozări
Faza cronică dominată de cicatrice.

151
Grd. I interesează mucoasa şi submucoasa, peristaltismul nu e afectat iar cicatricea nu are urmări
deosebite
Grd. II afectat stratul muscular , peristaltismul este dispărut → stenoze cicatriceale stenozante
Grd. III interesează tot esofagul → periesofagită → risc perforare.
Stenoza-anatomoradiologic
Valvulară - bridă unilaterală care permite tranzitul parţial
Inelară - diafragm ce lasa un orificiu redus pentru tranzit, uneori excentric
- Rx dublă incizură
Tubulară - stenoza de 5-15 cm, sinuoasa prin periesofagită, neregulata, fără semiton → in timp
→ formă de pâlnie prin dilatare suprastenotica lipsita de peristaltică, cu lichid de stază + resturi
alimentare
Rx
1.Stadiu de congestie
- fără substanţă baritată, cel mult substanţe opace sterile; mediastin larg ± trahee, esofag împinse
în faţă sau lateral
- diafragm imobil prin paralizia frenicului; extrem de rar fistule (perforaţiile apar foarte rar
imediat)
2.Din ziua a 7-a
- suspensii opace f. diluate, în cantitate redusă, preferabil sterile
- contur dinţat, relieful mucos cu aspect de mozaic
- peristaltica slabă/absentă, uneori hipertonie supralezional
3.După 40 de zile
- se poate folosi suspensie sau chiar pastă; deglutiţie ezitantă, parţială, unilaterală
- bariu în căile aeriene prin reflux faringotraheal; oprirea bariului la fiecare strâmtoare
- stop complet la o stenoză strânsă; deasupra segment dilatat (bariul se diluează în lichidul de
stază)
+Examinarea stomacului
- ptr.depistarea leziunilor, aprecierea dimensiunilor în vederea plastiei de esofag
+ Complicaţii
Stenoza pilorică:cea mai frecventă;1/2 inferioară
Stenoza mediogastrică:stomacul biloculat, contur neregulat, fără imagini de semiton
Perforaţia gastrică - pneumoperitoneu, imobilitate diafragmatică ± trecerea substanţei opace în
peritoneu.
Starea mediastinului- periesofagită, mediastinită difuza, abcesul mediastinal, fistule,
pneumopatii

Ulcerul peptic esofagian = localizare înaltă a ulcerului peptic gastric, datorată

-unei mucoase gastrice heterotope; refluxului gastroesofagian
-brahiesofagului; intervenţiilor nereuşite pe segmentul cardiotuberozitar
Clinica: necaracteristică
Rx.
*semne directe = nişa
- inconstantă, dimensiuni reduse
- în ulcerele vechi; formă conică sau aspect ascuţit, ca un ghimpe- de profil
- de fata: pată persistentă între pliuri≠ resturile baritate; mai frecventă pe peretele anterior
- distensia gazoasă: bună evidenţiere a nişei
*semne indirecte = incizura spasmodică, stenoza organului cu dilatare şi stază suprajacentă
Incizura spasmodică -3 aspecte:
1.uni- sau bilaterală deasupra nişei
2. cu stenoză esofagiană de 1-2 cm la nivelul leziunii
152
 3. stenoză întinsă în treimea inferioară a esofagului, cu incizură foarte discretă
Stenoza se instalează lent
Dg. Dif.
- neoplasmul infiltrant sau ulcerant incipient(contur neregulat, cu dispariţia pliurilor, rigiditate şi
imagini lacunare)
- mic diverticul epifrenic- fara stenoză , volum variabil
- esofagita peptică stenozantă- stenoză tubulară mai lungă, axială,regulata,margini netede

Sclerodermia esofagului
= afectarea ţesutului conjunctiv din submucoasă şi dispariţia epiteliului care este înlocuit cu ţesut
de granulaţie.
Clinica: disfagie de decubit (prin pierderea tonicităţii şi peristalticii în cazurile incipiente şi prin
reducerea lumenului în cazurile avansate), tensiune dureroasă retrosternal, senzaţia de oprire a
alimentelor solide la nivelul esofagului.
Rx.
1.modificări morfologice:
- calibru crescut, pliuri şterse
- brahiesofag (prin caracterul retractil al ţesutului conjunctiv)
2.modificări funcţionale:
- hipotonie, chiar atonie în segmentul interaortobronşic prin periesofagită
- absenţa peristalticii, evacuare doar în poziţie ortostatică
- acţiune de curăţire a mucoasei mult încetinită
- aer persistent în esofag, menţinându-l destins → esofag de sticlă
Tardiv: megaesofag, cu strâmtare la 3-4 cm deasupra diafragmului
Tehnică - pastă baritată urmată de deglutiţii de suspensie lichidă ce scot în evidenţă aspectul
dilatat şi aton al esofagului
Diagnostic diferenţial: achalazie, esofagită peptică, ulcer esofagian, tumoră stenozantă

Corpii străini ai esofagului

Clasificare
1.Corpi străini netezi, cu formă regulată, care respectă mucoasa → blocare a esofagului
2.Corpi străini cu contur neregulat,ascutiti, care lezează peretele → complicaţii septice
Rx:
- cu atenţie, în incidenţe diferite şi obligatoriu în două incidenţe perpendiculare una pe alta
- corpi străini radioopaci / radiotransparenti
- corpi străini opriţi în esofag şi penetraţi în spaţiul periesofagian
-prezenţa bulelor de aer în esofagul cervical
-lărgirea spaţiului prevertebral; prezenţa de aer în mediastin
- corpul străin s-a oprit la gura esofagului
-deglutiţie ezitantă, unilaterală şi chiar stază în sinusurile piriforme
- perforaţie esofagiană
-lărgirea spaţiului prevertebral
-lamă transparentă aerică ce separă esofagul plin cu substanţa opacă de părţile moi

Tumorile benigne (rare)

1. tumori ce se dezvoltă în lumenul esofagului
= tumorile pornite din mucoasă:granuloame, adenoame, papiloame, polipi
- 1/3 superioara
2. tumori intramurale

153
= chisturile intramurale si toate tumorile care pornesc din alt ţesut decât mucoasa:leiomioame,
fibroame, neurinoame, lipoame, fibrolipoame, angioame
- 1/3 mijlocie şi inferioară
Rx
Leiomioamele (cele mai frecvente)
-leziune nodulară izolata; defect net delimitat, cu dilataţie a esofagului suprajacent.
Chisturile esofagiene rare
-la sugari şi copii mici, în primele săptămâni după naştere
-sd de compresie esof. / tulb traheobronşice
Fibroamele
-uneori pediculate, localizate în 1/3 inf. a esofagului, rar depăşesc 3-4 cm
CT -leiomiom: îngroşare limitată a peretelui !semn nespecific! → trebuie diferentiat de:
-ingrosare localizata: diverticul, tumori maligne
-ingrosare circulară, pe o lungime mare în:
•esofagită de reflux, esofagită infecţioasă (candidoză)
•varice esofagiene, stricturi cicatriceale
•după radioterapie, după ingestie de substanţe caustice

Tumorile maligne
Neoplasmul faringoesofagian
= include hipofaringele, gura esofagului şi esofagul cervical juxtatraheal; frecvenţă mai mare la
sexul feminin; legată mai mult de sindromul Plummer-Vinsonboală precanceroasă.
După localizare şi aspect radiologic
pe marginea liberă a epiglotei/ pliuri aritenoepiglotice/ sinusuri piriforme/ la gura esofagului/
esofag paratraheal
Rx. - tulburările funcţionale - primele care atrag atenţia
- deglutiţie ezitantă, fracţionată şi asimetrică
- hipotonie cu stază în valecule şi sinusurile piriforme
- spasticitatea gurii esofagului; reflux în căile aeriene superioare
Tehnica :faţă şi profil în faza activă a deglutiţiei, în faza de evacuare şi după manevra Valsalva
- semne directe
- modificările reliefului mucos: dezorganizat, cu imagini lacunare (evidente când esofagul
este în semievacuare
sau evacuare)
- contururi neregulate; rigiditate segmentară (în special după manevra Valsalva)
- distorsiunea pliurilor pe o zonă restrânsă (forme incipiente)
- deplasarea şi asimetria pliurilor aritenoepiglotice
- lărgirea spaţiului faringovertebral (rgr profil strict în momentul trecerii bolului opac)
- refluxul de bariu în căile aeriene(lipsa de coordonare a reflexului de deglutiţie prin
infiltrarea epiglotei)
- spasm al gurii esofagului
- segmentul juxtatraheal infiltrat: stenoză cu caractere de malignitate (puţin întinsă,
contururi neregulate, uneori
cu imagini de semiton)
Dg.dif. - dischineziile înalte ale esofagului

Neoplasmul esofagului toracic

-cel mai frecvent în 1/3 medie
Rx. pasta, suspensia baritată cât şi distensia gazoasă + rgr. toracica
Forma infiltrativă
*stadiul incipient - dificil
154
-lipsa de peristaltism şi rigiditate datorate infiltrării stratului submucos
*interesată şi musculara → stenoza
-cu aspect fusiform,excentrică, cu margini festonate
- redusă ca întindere (4-5 cm) dar fals mai lungă (+spasm suprajacent sau procese inflamatorii)
→ poţiunea efervescentă(limitele)
! In reg.toracală inf.~ stenozele ben.
-tranzitie treptata între segmentele sănătoase şi cel patologic
Forma ulcerată (rar ca formă pură)
1.plus de umplere pe contururi încastrat
2.opacitate persistentă de faţă "în farfurie /menisc“
-menisc: ulceraţie înconjuratade burelet cu versante simetrice, la marginile căruia pliurile
mucoasei se opresc brusc + ancoşe constante
-fundul nişei: plat/festonat/neregulate +infiltrare, semiton sau imagini vegetante.
Forma vegetantă
- rara în formă pură
-imaginile lacunare cu aspect conopidiform sau pseudopolipoid; aspect polipoid al mucoasei
-contururi neregulate; rigiditate supra- şi subjacenta ≠varicele esofagiene mari, mai ales la
examinarea în strat subţire
-întreruperea pliurilor; aspect de pinten pe marginile coloanei baritate
Forma mixtă-majoritatea
-defecte de umplere cu contururi neregulate; aspect polipoid
-imagine de nişă de mărime variabilă; imagine de semiton a conturului, "rupt"
-dezorganizarea pliurilor într-o regiune limitată; ingustarea lumen+dilatare moderată suprajacentă
În toate formele
+procese inflamatorii perilezionale
adenopatii; modificări infecţioasemediastinale/pulmonare
fistule esotraheale, esobronşice, esomediastinale
Neoplasmul esofagului abdominal şi al cardiei
-majoritatea pornesc de la cardia cu extindere spre esofagul abdominal şi stomac
Histologic: epitelioame cilindrice glandulare
Clinic : disfagie capricioasă, uneori intermitentă, dureroasa + eructaţii
Neoplasmul esofagului abdominal-Rx
Forma infiltrantă
-stenoză a esofagului terminal; pliurile mucoasei dezorganizate, rigide, întrerupte
-uneori cu semiton la nivelul conturului; segmentele hiatal şi suprahiatal sunt dilatate
-cardia poate apare beantă ± imagini lacunare
Forma vegetantă
-dilatarea segmentului abdominal; imagini lacunare, cu aspect polipoid + semiton
Forma ulcerată este extrem de rară singură
Neoplasmul esofagogastric-Rx (cel mai frecvent)
- modificarea unghiului His
- neregularităţile fornixului şi micii curburi gastrice
*unghiul His deschis; mica curbură rigidă
*cascade gastrice (prin infiltrarea pereţilor, mase ggl retrogastrice, metastaze hepatice)
Neoplasmul cardial si juxtacardial-Rx
- cea mai frecventă la nivelul esofagului inferior
- de aici procesul malign se extinde la esofagul abdominal şi stomac.
Rx.
-semiton care apare în unghiul intern al fornixului; deviere a coloanei de bariu
-întârzierea tranzitului la nivelul cardiei; dezorganizarea pliurilor
155
-prezenţa de imagini lacunare → "deltă de fluviu"
Tehnica
-examen în poziţie verticală + incidenţe speciale (incidenţa B-H, incidenţă laterală)
-rgr în inspir profund în momentul trecerii coloanei de bariu prin regiunea esogastrică

Tumorile maligne - CT

Aportul CT în bilanţul preterapeutic si postterapeutic

- permite definirea volumului tumoral → planificarea tratamentului radioterapic
- date asupra interesarii arborelui traheobronşic: – peretele posterior al traheei şi bronhiei stângi
drept sau concav
= interesare inflamatorie peritumorală sau infiltraţie tumorală
- interesarea aortei descendente: se ia în considerare unghiul intre tumoră şi aorta
> 90° interesare
< 45° neinteresare
45°-90° situaţie nedeterminabilă
- interesarea pericardului şi pilierilor diafragmatici este rară, greu de apreciat
(pulsaţiilor cordului şi contactului normal al esofagului cu pilierii)
- extensia gastrică – îngroşare a peretelui gastric în continuitatea tumorii este bine evidenţiabilă
pe mica curbură
(grosimea normală fiind de 6 mm±3 mm), dacă stomacul e destins
- evaluarea postoperatorie : recidive în mediastin şi la distanţă
- in procese expansive mediastinale extraesofagiene care comprimă şi refulează esofagul (guşa,
limfomul, adenopatii inflamatorii, tuberculoase, metastaze limfatice ale cancerului bronşic) - greu
de stabilit dacă esofagul este infiltrat sau doar refulat
Corelaţii între datele CT şi clasificarea TNM
T1: invazie lamina propria sau submucoasă
T2: invazie muscularis propria
T3: invazie adventice
T4: invazie structuri adiacente
N0: absenţa ganglionilor limfatici
N1: metastaze ganglionare
M: metastaze la distanţă
(include si ganglionii celiaci şi paraaortici)
- ! nu este posibilă distincţia T1 de T2 la CT
- teoretic este posibilă diferenţierea T1/T2 de T3/T4 (doar daca infiltrarea grăsimii periesofagiene
este avansată)
- criterii ca neregularitatea sau conturul fluu sunt puţin fiabile (grăsime periesofagiană redusă/
imagini parazite date de pulsaţiile cordului)
- invazia ţesuturilor adiacente-importantă ptr alegerea tratamentului
- ganglionii peste 0,5-1,5 cm semnifică metastaze
- ganglionii din imediata vecinătate a tumorii sunt metastatici, mai ales dacă sunt multipli
- ganglionii paraesofagieni nu se delimitează de tumora primitivă
- diagnosticul ganglionilor metastatici abdominali: sensibilitatea CT ↓, specificitatea ↑
- metastaze la distanţă: hepatice, pulmonare, pleurale.
Stadii prognostice:
Std. 1: T1N0M0
Std. 2A: T2N0M0 şi T3N0M0
Std. 2B: T1N1M0 şi T1N2M0
Std. 3: T3N1M0 şi T4N0-1M0
156
Std. 4: T1-4N0-1M1

Bibliografie:
1.C.Margineanu – Radiologia clinica a esofagului, Ed.Med. Bucuresti, 1977
2.Norbert Vasile – Tomodensitometrie de corp entier, a 2-a ed., Paris, 1990

157
SUBIECTUL 29

Explorarea radioimagistica a stomacului. Tehnici. Aspecte normale.

Semiologia modificarilor morfologice si functionale. Anomalii
congenitale. Modificari de forma si pozitie. Leziuni parietale difuze.

Prof. Dr. MARIA MOGOŞEANU – UMF "Victor Babes", Timisoara

Conf. Dr. C. ZAHARIA – UMF "Carol Davila", Bucuresti

MALFORMAŢII CONGENITALE
DEZVOLTARE EMBRIOLOGICĂ
TIPURI DE MALFORMAŢII:
MICROGASTRIA, MEGAGASTRIA
STOMACUL FLOTANT
DUPLICAŢIA GASTRICĂ
Duplicaţia este o malformaţie foarte rar întâlnită. Dintre cele două forme, forma deschisă a
duplicaţiei care comunică cu stomacul - este rarisimă. Duplicaţia închisă, de aspect chistic, se
situează intramural semănând cu leiomiomul sau este ataşată peretelui gastric fiind greu de
diagnosticat radiologic .
DIVERTICOLII GASTRICI
Diverticolii sunt întâlniţi 1 la 1500-2000 de examinări gastrice. Ei sunt localizaţi subcardial, la
nivelul micii curburi, pot avea incluzii ectopice de ţesut pancreatic, se pot ulcera şi pot perfora.
Radiologic apare ca un plus de substanţă de formă rotundă sau ovalară, bine delimitată de
dimensiuni variabile, legat de stomac printr-un colet. Atunci când acesta este îngust, bariul
retenţionează în punga diverticulară şi după evacuarea stomacului.
NODULII PANCREATICI ECTOPICI
Aceştia se localizează în peretele gastric sau duodenal. Au dimensiuni variabile de la cîţiva mm la
peste 1 cm.Radiologic se prezintă ca o lacună de dimensiuni mici având în centru un duct filiform
radioopac .Nodulii se pot ulcera sau pot sângera.
SITUS INVERSUS - Stomacul împreună cu celelalte viscere abdominale poate fi situat în
partea dreaptă a abdomenului. De cele mai multe ori aceasta este asociată cu inversia viscerelor
toracice constituind situsul inversus total.
STOMACUL INTRATORACIC
STENOZA HIPERTROFICĂ A PILORULUI
Se cunosc 2 forme de hipertrofie ale sfincterului piloric: forma congenitală şi forma adultă.
În forma congenitală, infantilă, simptomele apar imediat după naştere, vărsăturile domină tabloul
clinic.
Stomacul este dilatat şi prezintă unde peristaltice adânci, frecvente, ineficiente. Evacuarea este
încetinită. Canalul piloric este îngustat alungit de 1-2 cm, având aspect de pilor între paranteze
sprijinite, de pilor între paranteze când muşchiul piloric protrude în baza bulbului duodenal sau în
antru, sau pilor în duble paranteze.
Ea poate fi decelată şi ultrasonografic.
Se presupune ca în această formă există o deficienţă congenitală a musculaturii longitudinale cu
hipertrofia musculaturii circulare.
MODIFICĂRI DE FORMĂ ALE STOMACULUI
FORMA NORMALĂ A STOMACULUI: - formă de cârlig
- formă de corn
154
 - formă de J
MODIFICĂRI DE FORMĂ :
1. STOMACUL ÎN CASCADĂ
2.STOMACUL VOLVULAT:
Volvulusul gastric reprezintă o răsucire permanantă sau temporară a stomacului în jurul a
trei axe: axul longitudinal sau cardiopiloric, axul orizontal sau mezenterico-axial şi axul cardio-
spleno-axial.
Volvulusul organo-axial constă în răsucirea parţială sau totală a stomacului în jurul axullui
cardiopiloric. În volvulusul total faţa posterioară devine anterioară , marea curbură ia locul micii
curburi.
În volvulusul parţial această răsucire interesează segmentul orizontal al stomacului. În acest caz,
la locul de trecere între porţiunea normală şi cea volvulată pliurile mucoase sunt dispuse în
spirală.
În volvulusul mezentericoaxial stomacul este pliat în jurul axului orizontal, cardia şi pilorul fiind
situate la acelaşi nivel.
3. STOMACUL ALUNGIT
4. STOMACUL FALOID
5. STOMACUL ÎN CHIUVETĂ
6. STOMACUL ÎN CIMPOI
7. AMPRENTE ALE ORGANELOR VECINE
MODIFICĂRI DE POZIŢIE ALE STOMACULUI
POZIŢIA NORMALĂ
Stomacul este localizat în epigastru, având fornixul sub cupola diafragmatică. Polul
inferior al stomacului are ca limită orizontală care trece prin crestele iliace.
MODIFICĂRI DE POZIŢIE CONGENITALE:
EVENTRAŢIA DIAFRAGMATICĂ
În eventraţia diafragmatică stomacul urmează diafragmul fiind ascensionat în cavitatea toracică,
ca urmare îşi modifică forma luând aspectul de U inversat.
STOMACUL TORACIC
Este foarte rar întâlnit. Stomacul în totalitate sau în majoritate are o situaţie intratoracică. Pilorul
este subdiafragmatic, cardia fie deasupra, fie sub diafragm. De obicei stomacul este rotat de-a
lungul axului mare.
SITUS INVERSUS, DEXTROPOZIŢIA
PTOZA GASTRICĂ reprezintă o deplasare în totalitate a stomacului în jos, între fornix şi
diafragm rămânând un spaţiu liber. Ptoza trebuie diferenţiată de alungirea gastrică, în care polul
inferior ajunge în pelvis, fornixul păstrându-şi situaţia subdiafragmatică.
HERNIA HIATALĂ
Hernia hiatală reprezintă pătrunderea stomacului în cavitatea toracică prin hiatusul diafragmatic.
Congenitală
Dobândită - traumatică, atraumatică
Hernia poate fi fixată, stomacul menţinându-şi în permanenţă situaţia intratoracică sau
intermitentă. În acesta din urmă caz este necesar să facem uz de toate manevrele (Valsalva,
poziţia Trendelenburg, poziţia şiretului ) pentru a antrena deplasarea stomacului în torace şi
producerea refluxului gastroesofagian.
Pe radiografiile simple toracice, în herniile fixate se evidenţiază o imagine aerică sau hidroaerică
localizată în mediastinul inferior.
Examenul cu bariu confirmă diagnosticul şi precizează tipul de hernie.
HERNIA PRIN ALUNECARE - este cel mai comun tip de hernie. Fornixul împreună cu
cardia sunt situate intratoracic. Esofagul este sinuos, buclat, cudat (kinking), orificiul cardial este

155
situat posteromedial. Refluxul gastroesofagian este frecvent. El produce esofagita care poate
evolua spre stenoză.
HERNIA PARAESOFAGIANĂ
În hernia paraesofagiană cardia are situaţie intraabdominală, fornixul herniază prin hiatus şi se
alătură marginii stângi a esofagului. În acest tip de hernie refluxul este rar întâlnit.
HERNIA CU ESOFAG SCURT
Acest tip de hernie seamănă cu cea prin alunecare, esofagul este scurt, congenital sau dobândit
(esofagite postcaustice, ischemice).
Complicaţiile herniei hiatale sunt:
Hemoragia - care poate fi produsă de un ulcer în porţiunea herniată sau eroziuni
superficiale.
Obstrucţia se întâlneşte în stomacul toracic şi e produsă prin volvulusul parţial sau total
de-a lungul axului longitudinal.
Esofagita şi stenoza esofagiană inferioară sunt consecinţa refluxului.
MODIFICĂRI DOBÂNDITE ALE POZIŢIEI STOMACULUI
DEPLASĂRI, prin tracţiune sau împingere
În sus: aerocolie, sarcină, fibrom uterin, chist de ovar, ascită, chist pancreatic, glob
vezical, anevrism de aortă, etc.
În jos: hepatomegalie, chist pancreatic, etc.
Anterior: tumoră renală, suprarenală, tumori retroperitoneale, etc.
Spre stânga: tumori hepatice, retroperitoneale, renale, etc.
Spre dreapta: splenomegalii, hidronefroză, tumori renale, chist sau tumori ale cozii
pancreasului, scolioză, pericolecistită, etc.

GASTRITELE

Gastritele sunt procese inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice.
Examenul radiologic are posibilităţi limitate de diagnostic datorită faptului că modificările
nu sunt patognomonice.
În formele cronice putem întâlni 2 aspecte:
GASTRITA HIPERTROFICĂ prezintă pliuri largi separate prin văi înguste, care uneori
îşi păstrează dispoziţia, alteori sunt orientate anarhic, la compresiune sunt rigide, au o mobilitate
redusă. Uneori hipertrofia este accentuată de aspect pseudopolipoid.
Trebuie să fim precauţi în interpretarea dimensiunilor pliurilor datorită modificărilor induse de
autoplastica muscularei mucoasei.
Atestarea imaginii de hipertrofie trebuie acceptată numai dacă ea se menţine la examinări repetate
şi are confirmare anatomopatologică.
Hipertrofia pliurilor antrale are o semnificaţie patologică mai mare decât cea din fornix, unde
pliurile sunt în mod normal mai groase .
În hipertrofiile localizate, imaginea fiind asemănătoare carcinomului se indică explorarea
chirurgicală şi rezecţia.
GASTRITA ATROFICĂ - este caracterizată prin pliuri înguste sau absente.
Eroziunile sau ulceraţiile sunt greu de vizualizat la examenul cu bariu, sunt însă bine evidente
prin fibroscopie.
Inflamaţia mucoasei gastrice poate fi generalizată sau segmentară. Cauzele gastritelor sunt
multiple. Gastritele prin agenţi extrinseci: unele substanţe în combinaţie cu mediul acid-pepsina
din sucul gastric produc eroziuni şi ulceraţii. Alcoolul, drogurile antiinflamatoare sunt factorii cei
mai incriminaţi. Mai intră în discuţie acizii şi alcalinele în concentraţii mari, sulfatul feros.
Infecţiile

156
Tuberculoza, sifilisul produc rar modificări gastrice - de obicei se observă o îngroşare localizată a
peretelui gastric şi rigiditate. Bolnavii debili sau cu imunodeficienţă pot prezenta gastrică
herpetică
Boala Crohn gastrică se localizează în regiunea antropilorică. Tabloul radiologic este asemănător
cu cel din localizările ileocolice. Diagnosticul radiologic este dificil. Asocierea cu alte localizări
este sugestivă.
GASTRITA MENETRIER - este caracterizată printr hipertrofie marcată a reliefului
mucos de aspect pseudopolipoid, cu dispoziţie anarhică, localizată mai ales în 1/3 medie,
implicând atât mica curbură cât şi marea curbură.
Ea este considerată stare precanceroasă.
GASTRITA ANTRALĂ
O formă particulară de gastrită este gastrita antrală. Zona prepilorică a stomacului este îngustată
uniform, concentric. Peretele este îngroşat prin hipertrofie musculară secundară spasmului cronic
şi inflamaţie. În unele forme mucoasa este hipertrofică, de cele mai multe ori ea este însă atrofică.
Gastrita antrală trebuie diferenţiată de carcinomul anular. Elemente de diferenţiere: zona de
trecere între peretele gastric normal şi cel implicat este netă; îngustarea este concentrică (în
carcinom, este asimetrică - mai mare la nivelul unei curburii). Pliurile mucoase sunt prezente la
zona de contact, sunt absente în carcinom. Undele peristaltice sunt diminuate, peretele gastric
este mai suplu, e când în carcinom el este complet rigid.
BOALA CROHN - localizare antrală
- aspect infiltrativ rigid, fără peristaltică
- neregularităţi ale contururilor
TBC GASTRIC - porţiune orizontală
- formă vegetantă asemănătoare cancerului
- mai rar infiltrativă (biloculare)
- diagnostic anatomopatologic, antecedente TBC,
LUESUL - perioada terţiară
- goma - lacune
- scleroză - stenoză
- ulceraţii pe fond calos
MICOZE GASTRICE - actinomicoza - localizare şi în alte organe
- formă vegetantă
- fistulizare frecventă
- infiltrarea peretelui
- mucormicoza - formă vegetantă
- candidoza - în nişele gastrice
- ulceraţii

BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I – Harper & Row
Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003

157
 SUBIECTUL 30
ULCERUL GASTRIC
Prof. Dr. Maria Mogoseanu – UMF "Victor Babes", Timisoara

Ulcerul gastric are o frecvenţă mai scăzută comparativ cu ulcerul duodenal, raportul fiind de 1/5.
El se localizează mai frecvent la nivelul micii curburi, în 1/3 medie.
Diagnosticul se pune prin fibroscopie care dă posibilitate efectuării biopsiei. Rolul examenului
radiologic a scăzut simţitor în ultimii ani.
Modificările radiologice constau în semne directe şi semne indirecte.

Semne directe
Semnul direct cel mai important este prezenţa nişei, imagine de plus de SDC, corespunzătoare
escavaţiei peretelui gastric. Din profil imaginea iese din contur.
Ea are o formă rotundă sau ovală şi e dispusă de obicei perpendicular. Uneori fundul craterului
poate prezenta o mică zonă lacunară care ar putea reprezenta capătul unei artere trombozate. Din
faţă, ortograd, nişa se prezintă ca o opacitate rotundă,bine delimitată sau ca un inel radioopac
când are conţinut aeric. Mărimea nişei este variabilă de la câţiva mm la 6-8 cm , conturul ei este
bine delimitat, structura omogenă. Uneori poate avea un conţinut aeric (acest tip de nişă a fost
descris de Haudeck).
De cele mai multe ori nişa se localizează la nivelul micii curburi în vecinătatea unghiului gastric,
dar o putem întâlni şi la nivelul micii curburi orizontale, a marii curburi, precum şi la nivelul
feţelor.
Semne indirecte
Semne organice
În jurul nişei există o reacţie inflamatorie edematoasă care se vizualizează ca o linie transparentă
(linia Hampton), bine delimitat, având o grosime uniformă (gulerul ulcerului). Când edemul este
foarte pronunţat el poate proemina în lumenul gastric fiind greu de diferenţiat de imaginea unui
carcinom. La fel el poate oblitera baza nişei astfel încât aceasta nu se mai vizualizează. În cazul
nişelor localizate pe feţele gastrice, edemul apare ca o zonă transparentă care circumscrie nişa ca
un halou. El are un contur intern net bine delimitat, conturul extern se estompează continuându-se
cu mucoasa normală.
Incizura controlaterală reprezintă un spasm al musculaturii circulare care apropie marea
curbură de mica curbură. Iniţial intermitentă, devine ulterior permanentă prin formarea la acest
nivel a unui ţesut fibros cicatriceal, realizând o stenoză gastrică excentrică care biloculează
asimetric stomacul.
Gastrita hipertrofică acompaniază leziunile principale. Poate fi localizată segmentar în
apropierea nişei sau generalizată la întreg stomacul. În evoluţie spre vindecare pliurile devin
convergente spre nişă realizând o imagine stelară.
Spasmul segmentului piloric poate produce după o perioadă de timp o îngustare
permanentă a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare.
Rigiditatea segmentară, întâlnită în ulcerele cronice, afectează o zonă limitată a peretelui
gastric, din vecinătatea nişei. Undele peristaltice se opresc la extremitatea superioară a zonei
rigide şi se continuă la extremitatea ei inferioară.
Retracţia micii curburi.
Semnele funcţionale: hiperperistatismul, hipersecreţia şi tulburările evacuării gastrice
sunt cunoscute sub numele de triada Schlessinger Evacuarea gastrică poate fi accelerată dar de
multe ori se întâlneşte retenţia mai mult sau mai puţin îndelungată a coţinutului.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL ULCERULUI

158
NIŞA BENIGNĂ NIŞA MALIGNĂ
Este sitată înafara conturului gastric Este situată în conturul gastric.
(excepţie în cazul edemului marcat care
proemină în lumen).
Este bine delimitată, contur regulat. Contur neregulat.
Edemul din jur este fin, neted, uniform, Haloul transparent este larg, nodular şi bine
înălţimea lui scade spre periferie. delimitat de peretele gastric şi periferie din profil
nişa endoluminală. Din profil nişa endoluminală
împreună cu haloul transparent, nodular, neregulat.
Realizează aşa numitul meniscuscomplex descris de
Carman. Nişa are conturul dinspre lumenul
stomacului concav dând impresia unui menisc, deşi
mai frecvent suprafaţa internă e convexă.
Pliurile dispuse radiar. Pliurile întrerupte.
Dimensiunile şi localizarea nişei nu constituie un element de diferenţiere.
După o lună de tratament antiulceros nişa Nu reacţionează la tratamentul antiulceros.
dispare.

DIVERTICOLUL GASTRIC
REST DE BARIU ÎNTRE PLIURI
RECESUL SUBCARDIAL
UNGHIUL TREITZ
ADRERENŢE
UNDE PERISTALTICE
Forme particulare - ulcerul polului superior juxtacardial
- ulcerul feţelor gastrice
- ulcerul marii curburi
- ulcerul pilorului
Complicaţii: - perforaţia
- penetraţia
- hemoragia (angiografie, scintigrafie)
- perigastrita
- stenoza

BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I – Harper & Row
Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003

159
SUBIECTUL 31

Diagnosticul imagistic în afecţiunile stomacului (cancerul gastric,

alte tumori maligne, tumori benigne)

Prof. Dr. Maria Mogoseanu – UMF "Victor Babes". Timisoara

TUMORILE BENIGNE
- frecvenţă mai mică ca şi cele maligne
- evoluţie lentă
- asimptomatice
Radio-imagistică:
Radiologic - lacună bine delimitată
- pliuri mucoase suple ocolesc tumora
- perete gastric suplu, elastic cu peristaltică normală
- sunt elastice, se aplatizează la compresie
Ultrasonografic - îngroşare localizată a peretelui gastric
CT - lacună bine delimitată
FORME ANATOMO PATOLOGICE
POLIPII
Polipii adenomatoşi cu localizare gastrică se întâlnesc mai rar ca cei cu localizare colică.
Ei pot fi unici sau multiplii. Se malignizează într-un număr apreciabil de cazuri, de aceea
polipoza este considerată stare precanceroasă.
Polipii inflamatori se aseamănă cu cei adenomatoşi, examenul anatomopatologic fiind cel care
precizează diagnosticul.
Imagistic polipii apar ca formaţiuni rotunde de dimensiuni variabile, bine delimitate, legate de
peretele gastric printr-un pedicol mai lung care îi conferă mobilitate, sau mai larg şi scurt. Când
se află în antrul prepiloric polipul poate prolaba în bulbul duodenal.
La examenul baritat polipul poate produce o imagine lacunară cu pedicol de dimensiuni diferite
(devine evident de la dimensiuni peste 0,5 cm), omogenă, mobilă.
Polipul prolabat prin pilor poate produce semne de obstrucţie cu retenţie gastrică, evacuare
întârziată. Prolabat în duoden polipul se evidenţiază ca un defect de umplere la baza bulbului.
Sindromul Cronkhite Canada reprezintă o asociere a polipozei gastrice intestinale, colice cu
sindromul de malabsorbţie şi modificări ectodermale (alopecie, atrofia unghiilor
hiperpigmentaţia).
FIBROMUL (mixofibrom, fibrolipom) - creşte ajungând la dimensiuni mari (30cm).
GRANULOMUL EOZINOFIL
Granulomul eozinofil poate avea o formă difuză, generalizată a stomacului, intestinului subţire,
de obicei acompaniată de creşterea eozinofiliei sanguine sau o formă localizată intramural când
apare ca o masa polipoidă foarte asemănătoare cu polipul.
LEIOMIOMUL
Leiomiomul provine din stratul muscular al stomacului. El se dezvoltă predominant în afara
peretelui gastric, mucoasa rămânând mult timp intactă. Creşterea tumorii este lentă, poate ajunge
la dimensiuni mari, comprimă şi îngustează lumenul gastric. Uneori se ulcerează.

NEUROFIBROAMELE

160
Au ca punct de plecare fibrele nervoase din peretele gastric.
SCHWANOMUL se formează din teaca neuronală Schwan.
Radiologic ele realizează o imagine lacunară, bine delimitată, dimensiuni variabile ce
îndepărtează pliurile mucoasei care ocolesc formaţiunea fără a fi întrerupte. Uneori tumora se
exulcerează astfel încît apare nişa de obicei în centrul tumorii realizând imaginea în roată de
automobil.
Ca simptom clinic poate apare hemoragia.
Pertele gastric este suplu cu peristaltică normală.
LIPOAMELE - sunt tumori benigne moi situate submucos, lacunele realizate sunt
depresibile , îşi schimbă contururile la compresiune.
SINDROMUL ZOLLINGER ELLISON
Tumoră benignă, insulară, nesecretantă, pancreatică, se poate localiza ectopic în 10% din cazuri
în peretele gastric. De obicei se asociază cu alte localizări glandulare: paratiroida, hipofiza,
medulosuprarenala. Ea secretă o cantitate crescută de hormon gastrinic,care produce
hiperclorhidria.
Modificări imagistice: hipersecreţie gastrică marcată, hipertrofie a pliurilor mucoase de aspect
pseudopolipoid asemănător gastritei Menetrier, prezenţa de ulceraţii peptice uneori cu localizare
atipică, dilatarea duodenului în special în porţiunea descendentă după o perioadă iniţială de
îngustare prin spasm asociat cu hipertrofia pliurilor, sindrom de malabsorbţie. Deşi există un
hiperperistaltism intestinul are un conţinut fluid crescut.
Uneori pliurile sunt atrofice iar bariul opacifiază doar pereţii, semnul mulajului. Ulcerul este
rezistent la tratament şi are un caracter recidivant după rezecţii.
BEZOARUL GASTRIC
Reaprezintă un corp străin intragastric format din fire de păr (trichobezoar) sau din resturi
vegeatale (fitobezoar).
Imaginea radiologică este reprezentată de o lacună rotundă striată sau netedă, mobilă.
TUMORILE GASTRICE MALIGNE
Sunt mai frecvente la bărbaţi.
Diagnosticul de certitudine se pune prin endoscopie cu biopsie.
CARCINOAMELE SAU ADENOCARCINOAMELE GASTRICE - produc modificări
imagistice variabile cu tipul anatomopatologic al tumorii.
CARCINOAMELE VEGETANTE- se dezvoltă ca mase tumorale în interiorul lumenului
gastric. Expresia radiologică a acestui tip de tumoră este lacuna care are un contur neregulat cu
imagini de semiton. Joncţiunea cu peretele normal este distinctă şi formează un unghi ascuţit.
Leziunea poate fi mică, dar poate ajunge la dimensiuni mari putând cuprinde 1/3 -2/3 din stomac.
Pliurile mucoasei gastrice sunt întrerupte la nivelul leziunii, iar peretele este rigid. Tumora se
poate localiza oriunde la nivelul stomacului, dar de cele mai multe ori preferă regiunea antrală. O
atenţie deosebită trebuie acordată regiunii cardiotuberozitare. Când tumora se dezvoltă circular
determină o stenoză gastrică excentrică.
CARCINOMUL INFILTRATIV
În această formă procesul începe în submucoasă şi musculară, mucoasa rămânând un timp
îndelungat intactă.
Iniţial procesul este limitat la o zonă mică a peretelui. Această este rigidă nu participă la
peristaltică, undele ajung la extremitatea ei proximală şi se continuă la extremitatea distală. Ea
poate prezenta mişcări de basculare, fiind asemănată cu mişcarea unei scânduri pe valuri.
Când procesul cuprinde circular peretele gastric, lumenul se stenozează stomacul devenind
bilocular. Zona de stenoză este axială, contururile sunt netede, regulate, rigide, pliurile mucoase
sunt infiltrate.
În forme mai avansate, infiltraţia poate cuprinde o regiune gastrică mai extinsă cum ar fi
regiunea antrului piloric sau a fornixului. În acest caz observăm o îngustare a regiunii interesate,
161
rigiditatea peretelui gastric, absenţa undelor peristaltice. Trecerea spre regiunea sănătoasă se face
gradual.
În formele mai avansate se produce infiltrarea peretelui întregului stomac realizându-se schirul
gastric sau linita plastică malignă. Stomacul este mult micşorat tubular (microgastrie), volumul
gastric este redus, pereţii rigizi, pliurile infiltrative, undele peristaltice sunt absente. Infiltraţia
sfincterelor le menţine destinse astfel încât evacuarea gastrică este accelerată.
În această formă biopsia stomacului este echivocă.
CARCINOM ULCERATIV
Ulceraţia se poate produce într-o leziune vegetantă când se observă un plus de substanţă mare, cu
contur neregulat într-o lacună, sau într-o îngroşare prin infiltraţie a peretelui.
Nişa malignă prezintă o serie de caracteristici care o diferenţiază de cea benignă. În cazurile în
care aceasta nu se poate face, biopsia este deosebit de utilă.
Calcificările în tumori se produc în leiomiom şi adenocarcinoamele mucinoase.
CARCINOAME MIXTE
- ulcerovegetante
- infiltrativ ulceroase
FORME DUPĂ LOCALIZARE:
- carcinoame de formix
- carcinoame ale corpului gastric
- carcinoame antrale
LEIOMIOSARCOAMELE încep intramural, proeminând spre exterior. Se necrozează
rapid prezentând ulceraţii mari.
TUMORILE CARCINOIDE sunt asemănătoare tumorilor benigne. Diagnosticul se pune
bioptic.
LIMFOAMELE GASTRICE
LIMFOAME GASTRICE NONHODGKINIENE
Limfoamele se localizează rar la nivelul stomacului. Imagistic ele pot înbrăca mai multe aspecte:
 în formele infiltrative, difuze, peretele este îngroşat, pliurile sunt hipertrofice
 îngroşarea localizată a pliurilor mucoase
 tumori proliferative în lumen - mai rare
 tumori multiple gastrice şi colice
LIMFOAME GASTRICE HODGKINIENE - se pot localiza la nivelul stomacului. Ea
poate produce ulceraţie a peretelui simulând o nişă benignă. Alteori infiltrează peretele semănând
cu carcinomul schiros sau formează o masă proeminentă în lumen de aspect pseudopolipoid. Mai
este descrisă în literatură o formă ectaziantă caracterizată prin dilatarea unei porţiuni a stomacului
având caractere neregulate, angulate.
LEUCEMIA -aspect pseudopolipoid
METASTAZELE GASTRICE
Cancerul mamar, limfomul, sarcomul Kaposi, melanomul, reprezintă tumorile care pot metastaza
în peretele gastric.
Ele au aspect de noduli submucoşi care se ulcerează.

ULTRASONOGRAFIA ŞI CT
Pot diagnostica tumorile gastrice fără a reprezenta metoda primară de diagnostic. Ele sunt utile
pentru evidenţierea limfadenopatiei, metastazelor hepatice, mai puţin utile în precizarea extensiei
şi stadializarea tumorii.
Ultrasonografia endoscopică este performantă în precizarea extensiei în suprafaţă şi profunzime a
peretelui gastric.
162
 Diagnosticul radiologic al stomacului operat (aspecte normale şi
suferinţe secundare)
Stomacul este supus unor mari varietăţi de intervenţii chirurgicale pe care radio-imagistul trebuie
să le cunoască înainte de a efectua examinarea pentru a interpreta corect o imagine.
TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE
1 Repunerea stomacului în poziţii normale (ptoze, volvulus, hernie hiatală) - gastropexia,
devolvulare, fixarea stomacului la peretele anterior abdominal, refacerea inelului hiatal, fixarea
cardiei şi formixului
2 Gastrotomia
3 Gastroplastii, piloroplastii (cardiomiotomia - op. Heller în cardiospasm, piloromiotomia
- Fredet)
4 Gastroenteroanastomozele
- GEA antecolică izo sau antiperistaltică
- GEA transmezocolică posterioară, izo sau antiperistaltică + anastomoză Braun
5 Excizia şi sutura ulcerului sau a soluţiilor de continuitate post traumatice
6 Rezecţiile gastrice parţiale, largi
- Rezecţii parţiale: triunghiulare, în gutieră, inelare
- Rezecţii largi (2/3)cu menţinerea canalului gastroalimentar Bilroth I, Horsley,
Haberer Finsterer, Schoemacher, Koher Haberer
- Rezecţii largi cu anastomoză gastrojejunală Bilroth II, Krőnlein, Balfour,
Moyniham, Reichel Polya, Hoffmeister Finsterer
- Rezecţii asociate - cu proteze intestinale - Henley
- cu proteză jejunală - Moroney
- cu proteză colică
7 Gastrectomia totală 96 de tehnici de refacerea continuităţii tubului digestiv
- anastomoză eso-duodenală
- anastomoză esojejunală
- anastomoză cu proteză
8 Întreruperea inervaţiei gastroduodenale - simpatectomie
- denervarea gastrică Wertheimer
- vagotomie Dragstedt
Examinarea stomacului operat se face prin radiografie simplă abdominală şi cu SDC
hidrosolubilă, apoi sulfatul de bariu.
În gastroenteroanastomoze examenul începe cu administrarea a câteva înghiţituri de bariu care
vor trece prin gura de anastomoză în jejun. Dacă anastomoza este situată aproape de pilor sau
departe de marea curbură este necesară o cantitate mai mare de bariu pentru a se realiza trecerea
prin anastomoză. Când stomacul este plin o parte din cantitatea administrată trece şi prin pilor şi
opacifiază duodenul. Pliurile mucoase sunt hipertrofice în jurul gurii de anastomoză.
În cazul rezecţiilor gastrice, refacerea continuităţii tubului digestiv se face prin două tipuri
fundamentale de anastomoze :terminoterminală şi terminolaterală.
În anastomozele terminolaterale porţiunea terminală a stomacului este anastomozată cu porţiunea
laterală a ansei jejunale. Bariul opacifiază iniţial stomacul, trece prin gura de anastomoză în ansa
eferentă, ansa aferentă nu se opacifiază.
În anastomoza terminoterminală - porţiunea terminală a stomacului se anastomozează cu
porţiunea terminală a duodenului. Este una din anastomozele cele mai fiziologice.
Gastrectomiile totale sunt urmate de anastomoze esoduodenale sau esojejunale terminolaterale.

163
Sunt descrise în prezent peste 90 de tehnici de refacere a continuităţii tubului digestiv după
gastrectomiile totale. Examinarea cu SDC trebuie făcută în clinostatism şi cu concentraţii mari şi
cantităţi mici având în vedere tranzitul accelerat.
După vagotomie, stomacul este hipoton, dilatat, peristaltica este lentă, evacuarea gastrică
întârziată, există lichid de stază şi resturi alimentare. Opacifierea duodenului în timpul examinării
îl diferenţiază de o stenoză pilorică.
Suferinţele stomacului operat pot surveni precoce sau tardiv.

PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT

SUFERINŢE PRECOCE
Atonia gastrică acută
Edemul gurii de anastomoză - poate apare la câteva zile postoperator. El determină o
întârziere a trecerii SDC prin gura de anastomoză unde pliurile sunt îngroşate. Când acestea sunt
mult îngroşate se observă o imagine lacunară, oprirea pasajului gastric poate fi totală ceea ce
produce o dilatare a stomacului şi prezenţa unui lichid de stază.
Invaginaţia anselor la nivelul gurii de anastomoză se produce în cazul anastomozei
terminolaterale. Ansa aferentă şi eferentă invaginată opresc tranzitul şi realizează o lacună având
forma cifrei trei inversate.
Stenoza gurii de anastomoză
Dezunirea suturilor este o complicaţie gravă. Radiologic se observă extravazarea SDC
în cavitatea peritoneală.
Fistulele interne sau externe apar de obicei după 7 zile de la intervenţia chirurgicală.
Abcesul subfrenic, se diagnostichează radiologic, ultrasonografic şi CT.
SUFERINŢE TARDIVE
Stomacul mic
Stomita - inflamaţie limitată, gură mică, pliuri hipertrofice pseudopolipoide,
conopidiforme, stază gastrică, evacuare întârziată
Ulcerul peptic- poate să apară într-un interval variabil de timp după intervenţia
chirurgicală. Asistăm clinic la o recidivă a simptomelor ulceroase. Imagistic examinând stomacul
cu SDC vom observa prezenţa nişei. Aceasta este situată de obicei la nivelul jejunului în
anastomoza terminolaterală şi la nivelul gurii de anastomoză în cele terminoterminale. Uneori,
nişa fiind plată şi întinsă în suprafaţă, poate fi mascată de pliurile mucoasei hipertrofice. Spasmul
este localizat la nivelul jejunului producând îngustarea lumenului.
Gastrita bontului - este frecvent întâlnită . Ea poate cuprinde tot bontul sau poate fi
localizată la nivelul gurii de anastomoză (stomită). Radiologic se observă pliuri mari care de
multe ori îşi pierd orientarea normală.
Sindromul de ansă aferentă
În mod normal ansa aferentă nu trebuie să se umple cu bariu. În sindromul de ansă aferentă
aceasta este dilatată, opacifiată în totalitate, mucoasa este hipertrofiată, există mişcări de brasaj.
După 15-20 min, unde peristaltice puternice reuşesc să evacueze conţinutul.
Clinic bolnavul prezintă dureri colicative 15-20 min localizate în hipocondrul drept.

Sindromul postprandial precoce şi tardiv

Clinic bolnavii prezintă semne vegetative, stare de rău general, tremurături, astenie. Tranzitul
intestinal este accelerat, indexul baritat poate ajunge la cec în 15 -20 min , undele peristaltice sunt
frecvente şi profunde.
Fistulele - reprezintă comunicări ale stomacului cu organele din jur - (jejun, ileon, colon)
sau fistule oarbe interne sau externe. Ele se vizualizează prin examen cu bariu administrat per os
sau prin clismă în fistulele gastrocolice.
Cancerul bontului
164
Cancerul primar sau recidivat este greu de diagnosticat în fazele incipiente. Leziunea se
evidenţiază când este mai mare şi proemină în lumen. Forma vegetantă este mai uşor de
diagnosticat ca formă infiltrativă. Imaginea lacunară cu pinteni şi semitonuri poate oblitera uneori
gura de anastomoză.
Hernia hiatală
Perigastrita
Suferinţe iatrogene (gură de anastomoză prea sus şi la dreapta, anastomoză gastroileală,
gastrocolică)

BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I – Harper & Row
Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003

165
SUBIECTUL 32

Diagnosticul imagistic în afecţiunile duodenului (malformaţii

congenitale, dudenite, ulcer duodenal, tumori duodenale, comunicări
bilio-digestive)

Prof. Dr. Maria Mogoseanu – UMF "Victor Babes", Timisoara

Tehnici de explorare
Aspecte radiologice normale ale duodenului

INDICAŢII CLINICE DE EXPLORARE DUODENALA: dureri epigastrice

sistematizate sau nesistematizate, greţuri, vărsături, melenă, inapetenţă, scădere în greutate, masă
abdominală palpabilă în epigastru sau hipocondru drept, duodenite, ulcer duodenal, tumori
duodenale, ampulom Vaterian, stenoze duodenale, malformaţii.
MALFORMAŢII CONGENITALE
EMBRIOLOGIE
MALFORMAŢII DE FORMĂ ŞI CALIBRU
Megaduodenul congenital constă în creşterea totală sau parţială (bulb) a calibrului
duodenal, tranzitul şi peristaltica fiind normale. Acesta constituie elementul de diagnostic
diferenţial cu megaduodenul secundar unei obstrucţii.
Atrezia duodenală poate fi parţială sau totală. Ea e produsă de oprirea dezvoltării într-un
anumit stadiu al evoluţiei embrionare duodenale. Astfel, un segment duodenal are calibru îngustat
în diferite grade pînă la obstrucţie completă.
Pe radiografiile simple abdominale stomacul şi duodenul, pînă în porţiunea atrezică sunt
destinse , au un conţinut mare de aer, restul abdomenului fiind radioopac (double-bubble sign).
După administrarea de SDC indexul radioopac se opreşte la nivelul stenozei. În atreziile parţiale,
o cantitate mică de aer este vizibilă la nivelul tractului intestinal poststenotic. Stomacul şi
duodenul prestenotic sunt mult destinse aeric.
Stenozele congenitale pot fi produse şi de anumiţi factori extrinseci:
 aderenţe, bandelete şi membrane congenitale
 mezoul duodenal care favorizează volvulusul
 pancreas inelar - acesta circumscrie porţiunea a-ll-a a duodenului îngustându-şi lumenul .
Simptomele apar imediat în perioada neonatală sau se pot manifasta mai târziu, la vârsta adultă.
Radiologic se observă o stenoză circulară netedă a duodenului ll mai frecvent în jumătatea sa
superioară.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu stenozele maligne (conturul este neregulat, afectează un
segment mai mic al duodenului), stenozele prin bride congenitale (aceasta implică un segment
mai mic al duodenului), ulcerul postbulbar (reprezită ca semn caracteristic nişa), duplicaţia
chistică.
MALFORMAŢII DE TORSIUNE
ABSENŢA TORSIUNII
MEZENTERUL COMUN

166
Oprirea rotaţiei intestinului la un anumit nivel (0-90) determină o modificare a topografiei
intestinale. Astfel în mezenterul comun D ll se continuă cu ansele jejunale.
Intestinul subţire, în totalitate este situat în partea dreaptă a abdomenului, iar colonul în stânga.
SITUSUL INVERSUS constă într-o inversare totală a poziţiei organelor toracice şi
abdominale, stomacul fiind situat ăn partea dreaptă, ficatul în stînga.
DUODENUL INVERSAT este caracterizat prin modificarea poziţiei cadrului duodenal: D
ll îşi menţine poziţia verticală dar are un traect ascendent, D lll este orizontal situat deasupra
bulbului duodenal D lV este oblic de sus în jos şi dinafară înăuntru.
MALFORMAŢII DE FIXARE
Uneori porţiunile retroperitoneale ale duodenului prezintă un mezou care le conferă o mobilitate
mai mult sau mai puţin accentuată.
Duodenul poate fi parţial mobil - când este afectat segmentul extern al lui D ll care este lung şi
atârnă în jos putând crea confuzia cu o deformare ulceroasă a bulbului sau total mobil când
prezenţa mezoului care îi conferă mobilitate şi predispune la volvulus.
DUPLICAŢIA DUODENALĂ
Această malformaţie este rară. Ea are aspectul unui chist intramural, subseros sau submucos
având peretele format din toate straturile peretelui duodenal. Mucoasa poate fi gastrică sau
colonică. Formaţiunea apare ca o masă care protrude în lumenul duodenal având mucoasa intactă.
Dacă dimensiunile ei sunt mari poate produce obstrucţia lumenului.
DIVERTICOLI DUODENALI
Diverticolii duodenali pot fi congenitali (adevăraţi) - formaţi din toate straturile peretelui
duodenal şi dobândiţi, reprezentând hernieri ale mucoasei prin punctele slabe ale peretelui.
Diverticolii sunt localizaţi mai frecvent pe marginea internă a duodenului ll şi lll. Dimensiunile
lor sunt variabile între 0,5 - 8 cm.
În majoritatea cazurilor sunt asimptomatici. Inflamaţia lor sau ulceraţia determină apariţia unei
simptomatologii clinice asemănătoare ulcerului duodenal. Uneori la nivelul lor se pot produce
hemoragii .
Imagistic - diverticolul realizează o imagine de plus de substanţă având forma ovalară sau
rotundă, bine delimitată, structura omogenă, legată de duoden printr-un colet prin care pătrund
pliurile mucoase. În inflamaţii conturul este neregulat , iar structura devine neomogenă.
Diverticulita se asociază cu duodenita. Diverticolii segmentului III, lV sunt acoperiţi de stomac.
Uneori diverticolul este situat endoluminal, apărând ca o imagine lacunară proiectată în lumen, pe
care îl poate oblitera.

DUODENITELE
Duodenitele sunt procese inflamatorii ale mucoasei duodenale. Ele pot afecta întreg duodenul dar
mai frecvent bulbul duodenal. Din punct de vedere evolutiv distingem duodenite acute şi cronice.
După localizare: duodenite segmentare sau totale.
Etiologic: primare, secundare
Faza iniţială a ulcerului duodenal se manifestă clinic şi radiologic ca o duodenită.
Modificările imagistice sunt complexe, ele se referă la funcţionalitatea duodenului precum şi la
aspectul morfologic.
La examenul cu bariu vom observa modificări ale tonusului: hipertonia care produce o diminuare
a calibrului bulbar (bulb spastic) şi o accentuare a reliefului mucos sau hipotonia când duodenul
este dilatat cu pliuri şterse. Peristaltica duodenului este accelerată, tranzitul este rapid - se
realizează aspectul de bulb iritabil, intolerant sau fugace.
Modificările organice constau în edemul inflamator al mucoasei care se hipertrofiază putând
realiza diferite aspecte:
 pseudopolipoid, zone lacunare rotunde bine delimitate localizate în regiunea bulbară

167
 inelar - edemul mucos central, circumscris de bariul care se prelinge de-a lungul curburilor
delimitând o lacună centrală.
 în seceră - produs de un edem pronunţat care determină bariul să se prelingă de-a lungul unei
singure curburi
 ftizic - formă tubulară a bulbului , datorită edemului marcat care îl circumsrie
La nivelul celorlalte segmente duodenale inflamaţia îngroaşă falturile Kerckring realizând
imagine acordeon sau teanc de farfurii.
Infrecvent, glandele Brunner se pot hipertrofia producând lacune multiple , bine delimitate care
se pot confunda cu polipii, sau o lacună solitară determinat de o masă glandulară intramurală.
Duodenita de tip Crohn se localizează rar la nivelul acestui segment intestinal.
Radiologic la examenul cu bariu vom observa o hipertrofie a reliefului mucos, prezenta de
ulceraţii liniare şi transversale adânci, aspect de cobble-stone. În faza de stenoză, un segment
mare al duodenului îşi micşorează calibrul datorită fibrozei, conturul este neted, regulat.
Segmentele suprastenotice sunt dilatate.

ULCERUL DUODENAL
Ulcerul duodenul este de 4 -5 ori mai frecvent ca ulcerul gastric. Se localizează în 90% la nivelul
bulbului şi în 10% postbulbar.
ULCERUL DUODENAL BULBAR
Semnele imagistice în ulcerul duodenal sunt dependente de faza de evoluţie. În perioada
incipientă modificările sunt identice cu cele din duodenite de care nu pot fi deosebite. În
perioada de stare ulcerul se diagnostichează prin modificările funcţionale sau organice pe care le
produce.
Semnele directe de ulcer:
NIŞA - spre deosebire de ulcerul gastric, este localizată în 75% din cazuri pe faţa
posterioară, în 24% din cazuri pe faţa anterioară şi în 1% pe curburi. Radiologic în localizările la
nivelul feţelor nişa se evidenţiază prin compresiune dozată, ca o pată radioopacă bine delimitată,
rotundă, având dimensiuni variabile de la câţiva mm până la dimensiuni ce cuprind aproape toată
faţa bulbară. În OAS nişa apare ca un plus de substanţă ce iese din contur localizată pe una din
feţele bulbare sau pe ambele (kissing ulcus). În cazul localizării nişei la nivelul curburilor ea se
vizualizează ca un plus de substanţă ce iese din contur.
Semnele indirecte
Semne duodenale
EDEMUL PERIULCEROS poate fi mai mult sau mai puţin întins în suprafaţă dar având
înălţime redusă. El realizează o imagine lacunară care circumscrie nişa.
MODIFICĂRILE MUCOASEI
Pliurile mucoase sunt îngroşate şi converg spre imaginea de nişă, având o dispoziţie radiară.
MODIFICĂRI ALE CONTURULUI
Conturul bulbar poate fi normal dar de cele mai multe ori este modificat prin imagini care intră
în contur şi ies din contur.
Dintre imaginile care intră în contur menţionăm ancoşa şi incizura - acestea la început sunt
expresia unui spasm local dar pe parcurs se pot organiza prin fibroză devenind permanente.
Imaginile care ies din contur sunt reprezentate de diverticoli paraulceroşi. Diverticolii
Ackerlund reprezintă hernii ale mucoasei printre zonele de stenoză, ei au un caracter pasager.
Recesul Cole este o dilatare diverticuliformă a marii curburi bulbare.
Când recesul extern este mult dilatat se formează aşa numită pungă a lui Hart.
Retracţia recesurilor determină deformarea bulbului prin apropierea vârfului de baza sa.
Semnele gastrice: sunt reprezentate de: hipersecreţie, hiperchinezie şi tulburările evacuării.

168
Semnnele pilorice: pilorul excentric nu centrează baza bulbului. Pilorul beant determină o
evacuare rapidă. Spasmul piloric întârzie evacuarea gastrică.
În faza finală bulbul duodenal se deformează datorită proceselor de fibroză realizându-se bulbul
în treflă trifoi, bulbul în jerbă de flori, bulb în ciocan, bulb ftizic.

ULCERUL POSTBULBAR
Ulcerul postbulbar se localizează la nivelul segmentului extern a lui D l şi al 1/3 superioare a
duodenului ll. Semnul cel mai frecvent întâlnit este spasmul care îngustează mult lumenul
duodenal. Nişa apare ca o opacitate rotundă bine delimitată. Aspectul de ansamblu a fost
comparat cu o mărgică înşirată pe aţă.
Complicaţiile care pot apărea în cursul evoluţiei ulcerului sunt: hemoragia, stenoza, perforaţia şi
penetraţia.

TUMORILE DUODENALE
Tumorile duodenale sunt rar întâlnite în practica medicală. Ele pot fi benigne sau maligne.
Tumorile maligne primare au o frecvenţă mai redusă ca cele secundare (tumori pancreatice,
tumori pancreatice, hepatice).
TUMORI BENIGNE
Polipii adenomatoşi duodenali se localizează la nivelul bulbului. Imaginea lor este
asemănătoare cu a polipilor localizaţi în restul tractului digestiv. Ei trebuie deosebiţi de resturi
alimentare, bule de aer care sunt imagini pasagere. Uneori polipii antrali pot prolaba în bulb.
Polipul apare ca o lacună cu contururi netede, fixată de peretele duodenal printr-un pedicol
radiotransparent.
Polipi migraţi, Leiomioame, Adenoame Bruneriene, Neurofibroame, Angioame,
Hamartoame,Duplicaţia chistică sunt tumori intramurale extramucoase care produc lacune cu
caracteristici de benignitate.
Lipoamele îşi modifică forma cu peristaltica, fiind tumori cu conţinut moale. Uneori ele
se exulcerează în partea centrală luând aspect de target sign. Când formaţiunile se dezvoltă
predominant extraluminal ele diminuă moderat calibrul duodenal prin compresie.

TUMORI MALIGNE
TUMORI MALIGNE PRIMARE
CARCINOAMELE DUODENULUI
Carcinoamele duodenale pot fi supraampulare (foarte rare), ampulare, subampulare.
Carcinoamele supraampulare sunt rar întâlnite în practica medicală.
Radio-imagistic: carcinoamele duodenale produc o stenoză circulară, scurtă. Relieful
mucos este infiltrat rigid. Pereţii zonei de stenoză sunt lipsiţi de undele peristaltice. Duodenul
suprastenotic este dilatat moderat.
Carcinoamele periampulare au ca punct de plecare ampula Vater. Ele pot fi de tip coledocian
(epiteliom cilindric)Wirsungian (epiteliom cubic), ampular (din epiteliul papilei Vater).
Radiologic sunt caracterizate prin: stenoză, rigiditatea peretelui lacună în formă de 3 inversat
(semnul Frostberg). Ele mai pot fi secundare unui carcinom pancreatic care invadează duodenul.
În acest caz marginea internă a duodenului devine rigidă, liniară, netedă.
Carcinoame subampulare se manifestă ca stenoze duodenale cu pereţi rigizi, calibru neregulat,
uneori aspect polipoid lacunar. Metastazează rapid în ficat.
COMUNICĂRI BILIODIGESTIVE
FISTULELE BILIODIGESTIVE
Reprezintă comunicări ale căilor biliare cu tractul digestiv. În ordinea frecvenţei distingem
fistule colecistoduodenale, coledocoduodenale, coledocogastrice, biliobiliare, biliocolice.

169
 Cauze: procese inflamatorii, perforaţii ale unui ulcer duodenal sau gastric în căile biliare,
anastomoze biliodigestive chirurgicale, traumatice, iatrogene.
Imagistic - ultrasonografic şi CT se observă prezenţa de aer în căile biliare. Pe radiografia
simplă a hipocondrului drept, căile biliare apar radiotransparente reproducând anatomia lor.
Uneori pot fi vizualizaţi calculii radioopaci în tractul digestiv.
La examenul cu bariu acesta opacifiază parţial sau total, căile biliare extra şi intrahepatice. Ceea
ce este important în acest tip de leziune este timpul de stagnare al SDC la acest nivel.
COMUNICĂRI BILIODIGESTIVE PRIN ANOMALII
- coledoc scurt implantat pe faţa posterioară a bulbului
- coledoc lung implantat pe D3
- traiect intramural scurt cu dechidere a coledocului perpendicular pe peretele duodenal
- creşterea presiunii intraduodenale prin: tonus crescut al sfincterului medioduodenal;
pensă mezenterică, alte cauze de stenoză; insuficienţa sfincterului Oddi.
COMUNICĂRI BILIODIGESTIVE PRIN ANASTOMOZE:
- colecistogastrostomia
- coledocodoudenostomia
- cisticoduodenostomia
- hepaticoduodenostomia
- hepaticojejunostomia
TUMORI MALIGNE SECUNDARE (METASTAZE)
Datorită rapoartelor de vecinătate dintre duoden şi pancreas, acesta poate suferi modificări
morfofuncţionale caracteristice.
Asfel cadrul duodenal lărgit, cu genunchiurile rotunjite se poate întâlni în pancreatite,
pseudochiste pancreatice, tumori maligne ale capului pancreatic;
 rigiditatea conturului intern, pliuri mucoase care se termină brusc, (semnul rabotajului) se
observă în tumorile cefalice pancreatice invadante
 imagini lacunare mici pe cadrul intern al duodenului sunt caracteristici pancreatitei nodulare
fiind asociate şi cu modificări ale coledocului retropancreatic
 semnul Frostberg - imagine lacunară - în formă de cifra 3 inversat; caracterizează ampulomul
Vaterian.
Fistula duodenopancreatică poate apare în tumorile pancreatice cefalice necrozate.

BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I – Harper & Row
Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003

170
SUBIECTUL 33
Diagnosticul imagistic în afecţiunile intestinului subţire (malformaţii
congenitale, modificări de poziţie, tulburări funcţionale,
enterite cronice, boala Crohn, tuberculoza ileo-cecală, tumori
intestinale, tulburări vasculare)

Prof. Dr. Maria Mogoseanu – UMF "Victor Babes", Timisoara

TEHNICI DE EXPLORARE ALE INTESTINULUI SUBTIRE

ASPECTE NORMALE

Examenul radioimagistic al intestinului subţire mezenteric este dificil, pretenţios, greu de

condus datorită particularităţilor sale anatomice; lungime mare cu anse care se suprapun, ceea ce
nu conferă certitudinea unei explorări complete. La acestea se adaugă nespecificitatea semnelor
radiologice, endoscopia cu endobiopsie fiind de un real folos.
INDICAŢII: dureri abdominale, modificări ale tranzitului vărsături, melenă, steathoree,
enterocolopatia nespecifică, boala Crohn, TBC, boala Wipple, tumori intestinale, sindrom de
malabsorbţie, malformaţii, ulcer primitiv, fistule intestinale, pneumatoza chistică intestinală,
hematoame parietale intestinale, boala ischemică intestinală, intestinul iradiat, limfangiectazia
intestinală, boli parazitare etc.
EMBRIOLOGIE
5-6 săptămâni - 3 anse: - superioară, stomac + ½ superioară a duodenului
- mijlocie, ½ inferioară a duodenului, intestinul subţire, cecul,
ascendentul, transversul până la flexura stângă
- inferioară, colon descendent, sigmoid, rect
- stomac dilatat, tubul digestiv este dispus sagital
- dezvoltarea ficatului şi pancreasului (orizintalizează stomacul, duodenul formează
potcoavă)
ST I - ansa mijlocie se torsionează, genunchiul superior se deplasează în jos şi spre
dreapta, genunchiul inferior cranial anterior spre stânga
ST II - ansa mijlocie nu mai are loc în sacul henial şi reintră în cavitatea abdominală în
următoarea ordine: intestinul subţire, cecul, ansa inferioară cu AMI care ocupă poziţie centrală
este deplasată de ansele I.S. spre stânga şi înapoi. În acest stadiu tubul digestiv se rotează în jurul
AMS iar colonul în faţă
ST III - cecul se deplasează din regiunea subhepatică în fosa iliacă dreaptă.
MALFORMAŢII CONGENITALE
DUPLICAŢIA INTESTINULUI SUBŢIRE
Duplicaţia intestinului subţire se poate întâlni la orice nivel intestinal, dar este cel mai frecventă
la nivel ileal.
Segmentul intestinal suplimentar poate comunica sau nu cu restul intestinului. În cazul în care
acesta comunică, el apare ca o opacitate tubulară paralelă cu intestinul normal. Duplicitatea
închisă are aspectul unui chist situat de obicei intramezenteric apărând ca o masă caare
comprimă ansele din jur. Când este mic poate fi situat intramural obliterând lumenul intestinal.
Conţinutul lichid al chistului permite recunoaşterea lui prin ultrasonografie şi CT.
DIVERTICOLII INTESTINALI - pot exista fără a produce simptome clinice. Ei apar ca
imagini de plus de substanţă de dimensiuni variabile legate de lumen printr-un colet prin care
pătrund pliurile mucoase.
Inflamaţia lor - determină apariţia diareei, steatoreei, anemiei megaloblastice.
171
 Diverticolul Meckel este un rest al canalului omfalomezenteric. El are o frecvenţă de 4%
şi în marea majoritate a cazurilor este asimptomatic. Se poate invagina producând ocluzia, sau
poate fi sediul volvulusului. Celulele secretante de acid pe care le conţine mucoasa diverticulară
pot cauza ulceraţii şi hemoragii.
Enteroclisma reprezintă metoda de elecţie pentru evidenţierea lui.
Examenele cu izotopi radioactivi sunt utile la bolnavi pentru precizarea sediului diverticular al
hemoragiei la cei cu incluzii diverticulare ectopice ale mucoasei gastrice.
MALFORMAŢII ALE LUMENULUI INTESTINAL
Atrezia şi stenozele intestinale pot fi unice sau multiple. Simptomele se manifestă imediat după
naştere. Radiografiile simple pun în evidenţă anse intestinale destinse de aer şi lichid până la
nivelul leziunii.
MALFORMAŢII DE ROTAŢIE
Iniţial intestinul subţire este situat în cavitatea abdominală. Creşterea lui rapidă face ca acesta să
iasă înafara ei. În viaţa embrionară rotaţia intestinului mijlociu (unghi duodenojejunal, 1/3
mijlocie a colonului transvers) începe în săptămâna a 8-a şi se face în sens invers acelor de
ceasornic. Prima rotaţie se produce înafara cavităţii celomice, are ca ax AMS şi este de 180
grade, a doua este mai scurtă de 90 grade. Intestinul revine în abdomen în următoarea ordine:
jejun, ileon, cec, ascendent transvers. Cecoascendentul este situat în hipocondrul drept, apoi
coboară în fosa iliacă dreaptă. Fixarea cecului , ascendentului şi duodenului se face tot în această
fază.
Oprirea rotaţiei în prima fază determină hernierea intestinului mijlociu prin ombilic
(omfalocel). Ocazional mai pot hernia: ficatul splina, stomacul.
În stadiul al doilea intestinul poate reveni în abdomen fără a se rota realizând mezenterul
comun. În acest caz se observă absenţa potcoavei duodenale Dll se continuă cu jejunul. Ansele
intestinului subţire sunt situate în partea dreaptă a liniei mediene, colonul în stânga. Cecul este
median, ileonul şi valvula ileocecală se implantează pe partea dreaptă a cecului.
Când rotaţia se face în sensul acelor de ceasornic, duodenul este situat anterior AMS, iar
colonul transvers posterior ei.
Oprirea rotaţiei în stadiul III poate determina:
 mezenter excesiv de lung, cu baza de fixare redusă ceea ce predispune la volvulus;
 absenţa fixării cecului şi ascendentului cu mobilitate excesivă
 cec subhepatic
 apendice retrocecal
 prezenţa de benzi peritoneale care comprimă lumenul şi pot produce ocluzie
MODIFICĂRI DE POZIŢIE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE
Topografia normală a intestinului subţire
Modificări de poziţie: congenitale şi dobândite
Ptoza viscerală - unghiul Treitz alungit
- jejun în micul bazin
- stază, atonie
Modificări de poziţie prin mărirea organelor vecine: sarcină,glob vezical, aerocolie,
tumoră uterină, t. renală stg., splenomegalie, ascită, aderenţe postoperatorii, peritonite
chistate
- anse (conglomerate, nedisociabile, fixate, supraumplute cu SDC)
- disociere de anse prin edem sau infiltraţie mezenterică
Modificări de poziţie prin angajare în sac herniar, eventraţie.
RADIOLOGIC: ansele pot fi angajate în: hernie ombilicală,hernii interne, hernii
diafragmatice, înghinale, scrotale, hernii ale liniei albe, etc.
- putem decela segmentele de intestin angajate în sacul herniar
172
TULBURĂRILE FUNCŢIONALE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE
Tulburările funcţionale pure - factori corticali
- afecţiuni ale unor organe vecine şi la distanţă
Tulburări organo-funcţionale
ETIOLOGIE
-Tulburări funcţionale primare
• factori neuropsihici: emoţii, frică, stres, dereglări neurovegetative
• factori toxici exogeni sau endogeni
• factori endocrini:mecanism neuroendocrin ex. în hipertiroidism
• factori alergici: histamina
• factori inflamatorii (colecist, pancreas, stomac )
• avitaminozele
-Tulburări funcţionale secundare
• factori mecanici - ocluzia -hiperperistaltism al segmentelor superioare
• factori inflamatori: hipersecreţie → distensie
• insuficienţe enzimatice: lactază
TIPURI DE TULBURĂRI FUNCŢIONALE
TULBURĂRI MOTORII
1. Modificări de tonus: - hipertonie
- hipotonie - atonie
2. Modificări de peristaltică: - hipoperistaltism
- hiperperistaltism
De obicei asociere distonie - diskinezie
- musculară
- musculara mucoasei - imagini de fulgi de zăpadă Marina
Fiol - opacităţi neregulate de diferite mărimi, de obicei mari
(spre deosebire de camerele de digestie)
3. Modificări de tranzit: - normal
- accelerat
- încetinit
INVAGINAŢIA FUNCŢIONALĂ
- alunecarea mucoasei intestinale pe stratul muscular
- mai frecvent la nivel jejunal
Radiologic: - pliuri circulare, concentrice care se termină în formă de con într-un punct median
central unde începe o ansă îngustă
- profil ansă dilatată cu pliuri circulare dispuse în formă de spirală. În interiorul
acestei anse se observă mucoasa ansei invaginate care se prelungeşte cu un pliu
longitudinal
- aspectul este reversibil
TULBUĂRI DE SECREŢIE ŞI ABSORBŢIE
1. Prezenţe de lichid în exces
• hiperfuncţie secretorie - sol. hipertone, hipertermice, tulb. vasomotorii produse de
inflamaţii “semnul coardei Marina Fiol” se observă ca o dâră a ansei superioare ce
se varsă într-o ansă inferioară
• oprirea tranzitului
2. Prezenţă de aer
• normal - adultul nu are aer în intestinul subţire
- copii până la 10 ani - aeroenterie fiziologică

• aeroenteria
173
 - aeroenteria generalizată: la bolnavi imobilizaţi, toxicomani, operaţi,
colici abdominale,contuzii abdominale şi lombare
- aeroenteria segmentară: - apendicite cornice, diverticoli, afecţiuni renale şi
retroperitoneale, stomac operat, periviscerite,
postinflamatorii, postoperatorii, enterite

ENTERITELE CRONICE
- jejunite
- ileite
- entrocolite - enterocolopatia nespecifică
Etiologie: inflamaţii, factori alergici, factori toxici, factori toxiinfecţioşi, factori fizici.
Radioimagistic: evoluţia în 3 faze:
1. Perioada incipientă - tulburări de tonus - hipertonie (intestin de pui)
- hipotonie (segmentară)
- hipotonie + hipertonie
- segmentare anormală: alternanţă de zone spastice şi
zone dilatate
- retenţie de gaze
- retenţie de lichide
- imagini reziduale „Fulgi de zăpadă marina Fiol”
2. Perioada de stare - edem inflamator
- hipertrofia sistemului limfatic
- ulceraţii, plus de SDC care iese din contur uneori neregulat
3. Perioda leziunilor organice tardive
- stenoză prin fibroscleroza pereţilor intestinali (semnul Kantor)
- rigiditate
- fixarea anselor prin bride aderenţiale care modifică topografia
normală a intestinului implicat
ENTERITE PRODUSE PRIN AGENŢI FIZICI
Enteritele produse prin agenţi extrinseci sunt rar întâlnite, totuşi merită să amintim câteva dintre
ele.
Clorura de potasiu poate produce ulceraţii intestinale şi stenoze.
Floxuridiene (Pyrimidine) utilizat pentru tratamentului carcinomului rectal şi colic metastazant,
administrat intraarterial şi i.v. produce diaree accentuată. Radiologic pliurile sunt îngroşate mai
ales la nivel ileal, lumenul intestinal este îngustat , leziunile sunt reversibile.
Antiinflamatoarele nesteroide pot produce stenoze asemănătoare bolii Crohn.
Flucytozine (antifungic) utilizat în tratamentul meningitelor cryptococice, cauzează ulceraţii,
îngroşări ale peretelui intestinal şi stenoze.
Enteropatia de iradiere este caracterizată prin edem, îngroşare parietală urmată de stenoză, fixare
a anselor, uneori kinking.
ENTEROPATII PARAZITARE
Prezenţa paraziţilor intestinali poate fi pusă în evidenţă atât prin prezenţa modificărilor care le
induc -(sindromul de malabsorbţie)- cât şi imaginile pe care le realizează la examenul cu bariu.
Astfel viermii rotunzi apar ca imagini lacunare tubulare, care prezintă în centru o opacitate
liniară reprezentând prezenţa bariului în tubul digestiv al parazitului.
Paraziţii laţi au o lungime mai mare decât cei rotunzi şi nu prezintă canal alimentar.
Campilobacterul şi Giardia intestinală pot cauza edem al mucoasei în jejunul proximal.
Strongyloides stercoralis produce modificări importante în jejun: edem, noduli, stenoze. La
bolnavii cu imunodeficienţă cryptosporidioza mycobacterium produce o enterită cu edem şi
îngroşarea peretelui intestinal.
174
Yersinia enterolitica se localizează la nivelul ileonului producând leziuni asemănătoare enteritei
regionale care sunt reversibile în 6-8 săptămîni.
SINDROAMELE DE MALABSORBŢIE
Sindroamele de malabsorbţie reunesc o serie întreagă de afecţiuni caracterizate printr-o absorbţie
deficitară a hidraţilor de carbon, proteinelor şi grăsimilor la nivelul intestinului subţire. Acestea
produc osteomalacia, rahitismul, scădere ponderală, anemie.
SPRUE (BOALA CELIACĂ)
Este caracterizată prin dilatarea lumenului (de 2 pînă la 3 ori) a unor anse intestinale mai ales la
nivelul jejunului distal, ce alternează cu zone îngustate.
Segmentarea anselor duce la acumularea bariului în anumite segmente separate de altele
neopacifiate.
Pliurile mucoase în majoritatea cazurilor sunt micşorate dispar valvele conivente, intestinul
devine tubular cu pereţi netezi (semnul mulajului). Hipersecreţia produce diluarea SDC şi
flocularea ei. Tranzitul intestinal este variabil: normal, accelerat, încetinit.
MALADIA WIPPLE
Clinic bolnavii prezintă diaree, dureri abdominale, tranzit accelerat, scădere în greutate,
steatoree.
Limfadenopatia şi poliserozita se decelează prin ultrasonografie şi CT (ganglionii au densitate
de ţesut grăsos )
Anatomopatologic - peretele intestinal este îngroşat şi edemaţiat. În lamina propria şi ganglionii
limfatici se evidenţiază macrofage Sudan-negative şi PAS(periodic acid schiff)-pozitive.
Radiologic se observă o îngroşare a mucoasei mai accentuată în Sprue, localizată la nivel
jejunal, dilatare segmentară, floculare moderată.
SCLERODERMIA (SCLEROZA SISTEMICĂ PROGRESIVĂ)
În sclerodermie se produce o atrofie a musculaturii şi înlocuirea ei cu ţesut fibros.
Radiologic vom observa: atonie, hipomobilitate, dilatarea calibrului, întârzierea tranzitului.
Mucoasa intestinală este normală. În formele avansate pot apărea pseudodiverticolii.
AMILOIDOZA
Amiloidoza reprezintă infiltraţia cu amiloid a pereţilor tractului intestinal.
Semnul radiologic cel mai important este îngroşarea accentuată a pliurilor mucoase ale întregului
intestin Diagnosticul se pune prin biopsie.
LIMFANGIECTAZIA
Limfangiectazia este caracterizată prin dilatarea vaselor limfatice la nivelul mucoasei şi
submucoasei.
Clinic bolnavii au diaree care cauzează pierderi de proteine, ascită chiloasă.
Semnele radiologice: îngroşarea simetrică a reliefului mucos, hipersecreţia, îngroşarea peretelui.
Edemul intestinal poate fi întâlnit într-o serie de afecţiuni care constituie grupul enteropatiilor cu
pierderi de proteine: gastrita Menetrier, limfangiectaziii intestinale, enterita regională, maladia
Wipple, ciroza, nefrozele, colita ulceroasă, limfosarcomul, insuficienţa cardiacă, arsuri, alergii,
histoplasmoza, sindromul Cronkite Canada, pericardita constrictivă, etc.
DISGAMAGLOBULINEMIA
Disgamaglobulinemia - deficienţa de imunoglobuline produce o hipertrofie a foliculilor limfatici
în ileonul terminal.
În macroglobulinemia Waldenstrom se observă o hipertrofie a pliurilor mucoase.
Mastocitoza poate produce mici zone lacunare asemănătoare hipertrofiei foliculare.
Abetalipoproteinemia caracterizată prin diaree produce îngroşarea pliurilor mucoase.
În sindromul Behccet - se produc ulceraţii la nivelul ileonului şi colonului.
Sindromul de cavitaţie a ganglionilor este caracterizat prin:
 diaree cronică

175
 atrofie splenică
 mucoasă plată
ganglioni limfatici abdominali cu conţinut lichidian , care se evidenţiază CT.
ENTERITA REGIONALĂ (BOALA CROHN)
Enterita regională este o inflamaţie cronică recidivantă a tubului digestiv a cărei etiologie nu este
deplin elucidată. Datorită localizării mai frecvente la nivelul ileonului terminal boala este
denumită impropriu ileită terminală.
Termenul de enterită regională este cel mai corect - indicând posibilitatea localizării bolii pe tot
traseul tractului digestiv. Pentru localizările în exclusivitate la nivelul la nivelul colonului se
utilizează denumirea de colită granulomatoasă.
Inflamaţia cuprinde, de obicei , mai multe segmente, separate prin zone de intestin normal (arii
skip).
Dacă statisticile autorilor americani indică cifre foarte mari ale frecvenţei acestei boli, studiile
noastre statistice pot surprinde printr-o frecvenţă scăzută.
Semnele radiologice depind de stadiul de evoluţie a bolii.
În faza iniţială se produc:
Modificări funcţionale ileale:
 hipotonie
 hipertoni
 tranzitul accelerat la nivelul zonei inflamate, nu permite vizualizarea ansei, sunt opacifiate
numai ansele pre- şi postlezionale (semnul Stierlin)
Modificări funcţionale cecale:
 spasmul controlateral valvulei Bauchin
 accentuarea haustrelor (cec în frunză de stejar)
Modificări organice ileale:
 îngroşarea pliurilor mucoasei cu dispunerea lor perpendicular pe axul intestinal (aspect de
jejunalizare a mucoasei ileale )
 hipertrofia foliculilor limfatici care apar ca imagini lacunare mici, rotunde separate prin
spaţii largi de mucoasă (aspect de ileon ţintuit) sau mari luând aspect de fagure de miere.
Proiecţia periferică a foliculilor conferă marginilor ileonului un aspect în timbru poştal
 hipertrofia plăcilor Payer - apare ca imagine lacunară ovalară, bine delimitată orientată
paralel cu axul intestinal. Cea mai constantă este placa sentinelă , localizată prevalvular.
 eroziuni superficiale ale mucoasei ulceraţii caracteristice, liniare, profunde care se extind
pînă la seroasă dispuse longitudinalsau transversal asociate cu proliferarea granulomatoasă
realizând aspectul de „cobblestone’’
 fistulele sunt consecinţa ulceraţiilor profunde. Ele se formează între ansele intestinale vecine,
ileon, cec, ileon-sigmoid, vagin, rect, vezică urinară, fistule perianale, fistule externe, fistule
oarbe.
 abcesele - apar ca mase de ţesut moale care amprentează ansele . Se pun în evidenţă
ultrasonografic şi prin CT .
 edemul mezenteric determină o îndepărtare a anselor ileale cu realizarea aspectului de ansă
în omega. Porţiunea terminală a ileonului ia forma de gât de lebădă.
Semnele cecale: hipertrofia foliculară produce apariţia de lacune multiple rotunde de dimensiuni
mici bine delimitate
În faza stenotică - peretele intestinal se îngroaşă, devine rigid, suprafaţa internă este
netedă , dar de cele mai multe ori este neregulată, lumenul se îngustează.
176
Radiologic se observă o stenoza mai mult sau mai puţin strânsă cu contur net sau neregulat cu
pseudodiverticoli, având o lungime variabilă (semnul sforii sau string sign). Segmentele
intestinale prestenotice sunt dilatate.

ILEITELE NESPECIFICE BENIGNE

Ileitele nespicifice benigne par să se contureze din ce în ce mai mult, formând o entitate
patologică distinctă, a cărei frecvenţă este mai mare la noi în ţară comparativ cu boala Crohn.
În literatură vom găsi acordate diferite denumiri acestor forme de ileită - toate având aceeaşi
semnificaţie - inflamaţie ileală cu evoluţie „benignă nerecidivantă” - „ileită foliculară(Maria
Fiol)”, „ileita nestenozantă”, „pseudopolipoza limfatică” , „ileita catarală”, „adenolimfoileita”.
Greu de diferenţiat de boala Crohn, mai ales în fază iniţială a bolii, prin dificultatea abordării
anatomopatologice a regiunii ileocecale, singura în măsură să dea verdictul diagnostic, ele impun
o analiză minuţioasă şi o strânsă colaborare între clinician, radiolog, chirurg, endoscopist,
anatomopatolog.
Evoluţia bolii se face lent, leziunile se vindecă în 1 - 2 luni.
Cauzele incriminate sunt adenovirusurile, bacilul Melassez şi Vignal, richetzii, mycoplasme,
corinebacterium, etc.
Modificările radiologice nu sunt specifice, se aseamănă cu cele în enterită regională şi TBC - se
remarcă printr-o predominanţă a modificărilor induse de hipertrofia aparatului limfoid.
Ultrasonografic se observă o îngroşare a pereţilor ansei afectate, lumenul intestinal este
neomogen, pot exista abcese perilezionale. Intestinul supraiacent este dilatat.
CT evidenţiază înngroşarea peretelui, îngustarea lumenului, adenopatii regionale, prezenţa
fistulelor (imagini liniare cu contur aeric sau SDC) între ileon şi organele din jur sau în spaţiul
perirectal.
De multe ori ele sunt confundate cu apendicita, recurgându-se la tratament chirurgical.
TUBERCULOZA INTESTINALĂ
Tuberculoza intestinală este scăzută în ţările din vestul Europei şi în Statele Unite, la noi în ţară
însă, înregistrează o creştere apreciabilă.
Leziunile se localizează la nivelul ileonului, cecului şi colonului ascendent fiind în majoritatea
secundare localizărilor pulmonare.
Aspectul radiologic în faza de debut este similar celui din enterita regională exceptând ulceraţiile
care au formă rotundă.
Alteori leziunile sunt limitate la o anumită arie apărând ca un defect de umplere care se poate
confunda cu carcinomul. Proliferarea fibrolipomatoasă determină o hipertrofie locală a ţesutului
adipos mezenteric care disociază ansele.
În fazele tardive, fibroza parietală determină dispariţia haustrelor, îngustarea moderată şi
neuniformă a lumenului ileonului şi cecoascendentului.

TUMORILE INTESTINALE
TUMORILE BENIGNE
Tumorile benigne sunt puţin frecvente şi greu de identificat când au dimensiuni mici. Polipii
adenomatoşi se întâlnesc mai rar ca tumorile de provenienţă din ţesutul conjunctiv: fibroame,
leiomioame, mixoame, angioame, lipoame.
 Polipii se evidenţiază ca imagini lacunare bine delimitate, de dimensiuni variabile, sesili sau
pediculaţi, greu de identificat mai ales în jejun. Ei pot apare în cadrul unor sindroame - Peutz
- Jeghers, sub formă de polipoză generalizată familială asociată cu o pigmentaţie melanică
periorală sau sindrom Cronkite Canada (polipoză, pigmentaţia pielii, atrofia unghiilor
degetelor de la mâini şi a degetului mare de la picior).

177
 Hemangioamele - produc fleboliţi (calcificări în masa angiomatoasă). Clinic bolnavii
prezintă melenă sau uneori semne de ocluzie prin invaginaţie.
 Leiomioamele - determină mase tumorale intramurale care lasă mucoasa intactă. Ele se
dezvoltă înspre lumen îngustându-l moderat fără a produce obstrucţie chiar când
dimensiunile tumorii sunt mari. Alteori ele proemină înafara conturului intestinal fără a
modifica lumenul fiind greu de identificat.
 Tumorile carcinoide sunt tumori intramurale localizate în intestinul subţire distal. Ele sunt
greu de diagnosticat, aspectul lor fiind a unor lacune bine delimitate. Ele pot dezvolta o
reacţie fibroasă desmoidă, invadând mezenterul. Astfel ansele se angulează, apare Kinking-ul
şi se produce ocluzia. Clinic bolnavii au diaree, bufeuri de căldură, cianoză, tulburări
respiratorii.
 Lipomatoza intestinului a fost descrisă în literatură, diagnosticul ei fiind pus prin CT.
TUMORILE MALIGNE
TUMORILE MALIGNE PRIMARE
Tipuri histologice: adenocarcinoame, limfoame, tumori carcinoide, leiomiosarcoame
ADENOCARCINOAMELE - cele mai frecvente
Tipuri histologice: adenocarcinoame mucinoase, nediferenţiate, diferenţiate
Radiologic: Forma infiltrativă - zonă scurtă de îngustare a calibrului, axială rigidă, întreruperea
pliurilor mucoase,reacţia desmoplastică împiedică stenoza completă
Forma vegetantă - lacună endoluminală unică sau multiplă, contur neregulat,
semitonuri, îngustare excentrică a lumenului, pliuri amputate, uneori
ulceraţii
Ultrasonografie, CT: îngroşare locală a peretelui sau masă omogenă, heterogenă slab iodofilă,
neomogenă metastaze ganglionare regionale, peritoneale, metastaze la
distanţă
LIMFOMUL
- frecveţă 10% asociat cu alte localizări limfatice (adenopatii) sau viscerale
Localizare: ileon terminal, cec
Radiologic: - tablou radioimagistic polimorf
- forma infiltrativă: îngroşarea peretelui intestinal cu lumen normal sau crescut,
uneori anevrismal, fără unde peristaltice
- forma nodulară: lacună intraluminală multiplă, variabilă ca număr şi mărime
- forma ulcerovegetantă: ulceraţie largă, întinsă în suprafaţă
- limfom mediteranean: îngroşarea pliurilor ±noduli localizaţi la niv. unui segment
întins al intestinului subţire, evoluţie spre stenoză, adenomegalii mari
CT: este utilă pentru stadializare, ea poate evidenţia modificările peretelui intestinal, dilatarea
lumenului cu acumulare de Ba, adenopatia mezenterică şi retroperitoneală
Particularităţi: - localizare distală
- implicarea în procesul patologic a unor segmente mai largi de intestin
- se însoţeşte de alte localizări
TUMORILE CARCINOIDE
- frecvenţă 25% din tumorile intestinului subţire
- localizare distală
- sunt multiple
- asociate cu alte neoplasme primare
- au dimensiuni mici şi medii
- corelaţie între mărimea tumorii şi gradul de malignitate
Diferenţiere între formele benigne şi maligne este dificilă (metastazele - element definitoriu)
Provenienţă din celulele endocrine ale stratului bazal al mucoasei intestinale
178
 - dezvoltare exoluminală
- reacţie desmoplastică apreciabilă
- diseminare ganglionară
- ascită
Radiologic: - una sau mai multe lacune mici bine delimitate
- masă mezenterică care distanţează şi fixează ansele intestinale
- modificări de fibroză care produc o angulare a anselor cu aspect stelat sau
“spokelike” (produs prin tulburări de circulaţie)
CT: - modificări parietale greu de identificat
- modificări mezenterice specifice
- masă de ţesut moale, unifocale cu opacităţi liniare în formă de stea
- anenopatii mezenterice uneori calcificate
- diseminare peritoneală ganglionară hepatică
- ascită
LEIOMIOSARCOMUL
- frecvenţă 15% din tumori
- leziune solitară
- localizare jejun - ileon
- punct de plecare: musculatura netedă intestinală sau vasculară
- creştere lentă exoluminală
- tendinţă la necroză
- hemoragie
- calcificări
- fistule
Radiologic: - evidenţiază masă tumorală care dislocăşi distorsionează ansele intestinale
- ulceraţii mari
CT: - decelează masa tumorală şi extinderea ei
- decelează metastazele peritoneale şi hepatice
Indicii de malignitate: - mărime peste 6cm
- densitate neuniformă (necroze)
- ulceraţii largi
- metastaze hepatice largi, necrotico-chistice
- metastaze perioneale multiple, bine delimitate, diseminate în tot
peritoeul
TUMORILE MALIGNE SECUNDARE METASTATICE
- puţin frecvente
- tumori primare metastazante: melanomul, carcinom mamar, bronşic
Radiologic: - lacune mici, pediculate
CT: - îngroşare localizată a peretelui intestinal, reacţie desmoplastică
BOLILE VASCULARE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE
INFARCTUL INTESTINAL
Obstrucţia prin trombi sau emboli a AMS, AMI sau a VMS produce infarctul intestinal precoce
cu necroză, peritonită, stare generală gravă ce poate duce la exitus.
Dacă ocluzia vasculară se produce gradua, se dezvoltă circulaţia colaterală care împiedică
infarctul. La fel în ocluzia venelor mici - când se produce ischemia segmentară a jejunului, a
ileonului (ileită), sau colonului(colita ischemică).
Radiologic apar următoarele modificări:
Pe radiografia simplă:
 aeroenterie (aerojejunie, aeroileie)

179
 îngroşarea peretelui intestinal
 aspect neted al reliefului mucos prin aplatizarea valvulelor conivente
 rigiditatea segmentului avascular cu absenţa peristalticii (se apreciază pe seriografie)
 în caz de necroză - pneumatoza intestinală (aer în peretele intestinului) - apar sub formă de
striuri transparente parietale, paralele cu lumenul intestinal
 gaz în vena portă
După administrarea de bariu se evidenţiază:
 îngroşarea pliurilor mucoase şi lacune nodulare a conturului(datorită edemului şi
hemoragiilor)
 ulceraţii care determină un aspect neted al reliefului mucos într-o anumită zonă
 odată cu vindecarea fibroza produce la început o scurtare parietală asimetrică cu
pseudodiverticoli în partea opusă, apoi apare stenoza axială , cu contururi netede, limitată.
Ultrasonografic şi CT - se evidenţiază îngroşarea peretelui, dilatarea lumenului, anse intestinale
cu conţinut lichidian.
Angiografia - pune în evidenţă existenţa ocluziei şi localizarea ei, gradul ocluziei. Ea
poate fi utilizată ca metodă terapeutică (tromboliză, dezobstrucţie)
HEMORAGIA ŞI EDEMUL peretelui intestinal se poate produce: în traumatisme, terapie
anticoagulantă, hipoproteinemie, edem angioneurotic, diateze hemoragice.
Aspectul imagistic este asemănător cu cel din ischemie; pliurile sunt îngroşate, proeminente.

BIBLIOGRAFIE
PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I – Harper & Row
Publishers 1972; Lippincott Company 1993
D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone
1969, 2003

180
 Subiectul 34. Diagnosticul imagistic în afecţiunile colonului (anomalii congenitale,
modificări de poziţie şi formă, colitele, enteropatiile cronice nespecifice – rectocolita ulcero-
hemoragică, boala Crohn, TBC, colita de iradiere, leziuni ischemice)

Prof. Dr. Mihai Covalcic, U. M. F. „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

Anomalii congenitale

Anomaliile congenitale ale colonului nu sunt excepţionale, ele fiind însoţite de altfel şi de
modificări de poziţie, formă, lungime şi calibru. Ele sunt frecvent localizate, pe segmente
anatomice şi mai rar generalizate. O încercare de sistematizare a lor este destul de dificilă şi ar
consta în următoarele:
40. Anomalii de poziţie: mai frecvent localizate, interesând îndeosebi cecul, flexurile şi
transversul: cecul pelvian, cecul lombar, cecul subhepatic, cecul ectopic (periombilical
sau fosa iliacă stângă); variante ale flexurilor (mai ales hepatică) în unghi obtuz, drept sau
ascuţit; colonul transvers (datorită lungimii şi prezenţei mezocolonului transvers) poate
avea formă arcuată: în „U” sau în „V”, cu deschidere superioară sau inferioară, sau în
„W”; se mai poate interpune între ficat şi hemidiafragm (sindromul Chilaiditi). O
anomalie rară, generalizată, de poziţie, o realizează mezenterul comun (absenţa unghiului
duodeno-jejunal Treitz, poziţia în ansamblu a intestinului subţire şi integrală a intestinului
gros în stânga coloanei vertebrale, cecul situându-se cel mai frecvent pe o axă între fosa
iliacă stângă şi ombilic). Amintim şi situsul inversus total sau parţial (abdominal).
41. Anomalii de fixare: cecul fix (datorat fasciei de coalescenţă retrocolică) Toldt I; cecul
flotant (care provine dintr-o rotaţie excesivă de peste 270º a ansei ombilicale, datorită
lipsei de sudare a mezoului la peretele abdominal posterior, când ascendentul şi cecul
mobil permit o deplasare a cecului chiar la nivelul flexurii splenice a colonului).
Anomaliile de fixare a flexurilor permit colonoptoza.
42. Anomaliile de lungime şi calibru: dolicocolonul, dolicosigma (porţiunea lui pelvină este
lungă (80 cm) sau sigmoidul scurt. Megacolonul congenital (boala Hirschprung) la copii,
este foarte rar la adulţi, el traducându-se printr-o ampulă rectală şi sigmoid terminal mic,
filiform, datorat unei achalazii a joncţiunii recto-sigmoidiene prin absenţa celulelor
ganglionare Meissner şi Auerbach. Megacolonul congenital este foarte rar şi se însoţeşte
şi de malformaţii ale regiunii ano-genitale.
43. Duplicaţiile colonului şi apendicelui sunt foarte rare, fiind de tip chistic, mai frecvent
localizate la nivelul cecului, uneori cauzatoare de invaginaţii colo-colice.

Modificările de poziţie, formă şi calibru dobândite

Sunt frecvente şi deosebit de complexe, fiind atât de natură intrinsecă (în cadrul multor
boli primare ale intestinului gros, inflamatorii, tumorale sau funcţionale, care determină în primul
rând modificări de calibru – vezi megacolonul dobândit, retrodilataţii segmentare prin obstrucţii,
procese inflamatorii sau tumorale, sau aspect de microcolie, determinată de colitele scleroase
retractile, boala Crohn, tuberculoză, rectocolita hemoragică, etc.).
Modificările de natură extrinsecă pot fi datorate unor hernii inghino-scrotale, refulării
compresive date de splenomegalii, chiste ovariene, fibroame, chiste mezenterice, abcese
apendiculare, adenopatii de vecinătate. Modificările aderenţiale sau invazive de natură malignă
ale organelor învecinate, tratamentele radioterapice sunt frecvente ca şi cauze ale acestor
modificări.
Diagnosticul radio-imagistic este dificil şi complex, atât preoperator, cât şi postoperator
(vezi şi colonul operat).
181
Colitele infecţioase
Colitele infecţioase sunt afecţiuni de etiologii diverse şi numeroase, examenul radiologic
evidenţiind topografia leziunilor parietale, iar examenul ecografic şi CT pe cele intra- şi
extraparietale. Diagnosticul etiologic se bazează pe anamneză, coprocultură şi colonoscopie.
Colitele infecţioase acute determinate de Salmonella, Shigella, Yersinia, Schistosoma, nu
au specificitate radiologică, putând fi segmentare sau pancolite. Îngroşarea parietală este
moderată, iar leziunile ulcerative care apar sunt superficiale sau profunde, în funcţie de evoluţia
bolii. Pot apare şi leziuni lacunare estompate, leziuni pseudoproliferative şi microadenopatii
pericolonice, vizibile ecografic şi CT.
Colita pseudomembranoasă apare după antibioterapie şi este determinată de toxinele lui
Clostridium difficile. În forma pseudoproliferativă cu nodulaţie şi îngroşare parietală,
diagnosticul este mai facil în comparaţie cu forma ulcerativă, non-specifică; localizare
sigmoidiană sau paracolică.
Colita amibiană dată de Entamoeba histolytica se poate prezenta ca o pancolită
ulcerativă sau segmentară – de obicei bilocalizată (cec şi sigmoidorectal). Atingerea cecală este
cea mai frecventă (aspect ulcero-nodular sau tumoral), diagnosticul fiind uşurat şi prin asocierea
cu localizarea hepatică a infecţiei.
Actinomicoza este o afecţiune cronică supurativă şi granulomatoasă dată de ciuperca
anaerobică Actinomyces israelli, cu localizare predominantă în regiunea ileo-cecală
(actinomicoza fosei ilace drepte). Determină multiple abcese, fistule interne şi externe, ţesut
granulativ şi fibroză densă.
Colita cu Cytomegalovirus întâlnită la pacienţii cu AIDS se caracterizează prin ulceraţii
profunde determinate de o vascularită necrozantă.
Colita TBC este o infecţie specifică cronică cu bacilul Koch, care afectează regiunea
cecală şi ultima ansă ileală. Prinde şi peritoneul. Sunt asociate la îngroşarea parietală, ulceraţii,
mici noduli şi o fibroză profundă, de tip stenozant. Adenopatiile locoregionale din mezou şi
retroperitoneale sunt decelabile ecografic şi CT. Adenopatiile mezenterice multiple şi
voluminoase din mezenter au centrul necrozat. În zona ileocecală se observă colecţii lichidiene
multiple, intercomunicante prin fistule, sau colecţie lichidiană în marea cavitate peritoneală.

Rectocolita ulcero-hemoragică (Colita ulceroasă)

Rectocolita ulcero-hemoragică reprezintă o afecţiune idiopatică inflamatorie/ulcerativă

acută sau cronică a rectului şi/sau colonului în totalitate, cu evoluţie în pusee (exacerbări acute şi
remisiuni), de etiologie necunoscută, fără substrat histologic caracteristic, diagnosticul diferenţial
fiind esenţial faţă de alte colite cu etiologie cunoscută sau faţă de boala Crohn. Afectează
pacienţii tineri, între 15-35 ani, cu un al doilea pic de frecvenţă între 50-60 de ani, evoluând clinic
în pusee, prezintă forme subacute, medii şi grave, fulminante, cu prognostic vital sever.
Evolutiv prezintă un stadiu incipient, congestiv, preulcerativ, urmat de stadiul ulcerativ.
Aceste stadii pot evolua spre vindecare sau spre cronicizare, când apar leziunile de fibroză,
atrofie şi complicaţii numeroase şi grave loco-regionale: colectazie cu megacolon toxic, perforaţii
cu peritonită fecală, cancer în formele pancolonice cronice cu evoluţie îndelungată.
De remarcat următoarele fapte importante în diagnostic: boala respectă în principiu
ileonul terminal, nu există segmente colonice sănătoase între zonele cu ulceraţii, leziunile care
afectează rectul se extind, în evoluţie, proximal, adică de la stânga spre dreapta.
Examenul în dublu contrast al colonului evidenţiază leziuni în funcţie de faza bolii. Pe
fondul tulburărilor funcţionale de tipul hipertoniei, hipermobilităţii şi modificărilor haustraţiilor
182
apar leziunile mucoasei colonice: granulozitatea suprafeţei mucoasei (aspect în „praf de zahăr”),
contur pătat, neregulat, prin edemul submucoasei, ştergerea haustrelor („dehaustrarea”) în zona
lezată, contur zimţat („dinţi de fierăstrău”), ulceraţii superficiale sau profunde în „buton de
cămaşă” sau cu aspect „în T”. Treptat apar polipii postinflamatori (pseudopolipi sesili, filiformi).
Examenul CT evidenţiază leziunile parietale, pe un perete îngroşat până la 10 mm cu densitate
inomogenă, determinând semnul „ţintei” („cocardei”): lumenul rectului afectat este înconjurat
inelar de două straturi hiperdense (al mucoasei şi muscularei), între care se găseşte stratul
hipodens al submucoasei. Grăsimea perirectală şi presacrată este mult îngroşată. Numărul
ganglionilor mezenterici crescut.
De menţionat faptul că semnele specifice ale bolii sunt în primul rând topografice.
Atingerea rectală este constantă, boala putând evolua în pusee spre o pancolită generalizată,
uneori asociată cu ileita terminală de reflux prin valvula ileo-cecală beantă.
Leziunile parietale sunt circumferenţiale, putându-se constata asocierea de leziuni
cicatriciale şi acute, datorită evoluţiei bolii în pusee.
Boala în evoluţia ei îndelungată va determina colon tubular cu ulceraţii, polipi
postinflamatori, stricturi, perforaţii, precum şi alte complicaţii de tipul ileusului, pneumatozei,
aerului intraportal, megacolonului toxic. Diagnosticul se face prin CT, fiind contraindicată
examinrea baritată. Colita ulcerativă (formele cronice pancolonice) poate dezvolta sau asocia un
carcinom de tip schiros.

Boala Crohn (Colita granulomatoasă)

Maladia Crohn este o afecţiune idiopatică, cronică, ce poate interesa orice regiune a
tubului digestiv, boală transmurală inflamatorie/ulcerativă, prezentând exacerbări acute şi
remisiuni. Boala Crohn afectează în particular ileonul terminal, dar şi colonul, regiunea
anorectală, esofagul, stomacul, orofaringele, etc.
Frecvenţa ei este maximă între 20-50 de ani, fără diferenţe între sexe. Sunt individualizate
clinic 4 stadii ale bolii: incipient, intermediar, proliferativ şi avansat (cu multiple complicaţii).
Aceste stadii pot fi întâlnite simultan în segmente separate ale colonului. Îngroşarea parietală,
localizarea discontinuă şi ulceraţiile polimorfe caracterizează boala. Diagnosticul se bazează pe
endoscopie.
Examenul baritat în dublu contrast evidenţiază tulburări funcţionale cu anomalii haustrale,
care apar asimetric lărgite, mai ales ale bordului mezocolic, ulceraţii aftoide polimorfe, în fazele
incipiente; ulterior imagini lacunare intraluminale date de pseudo-polipi, stenoze axiale şi fistule
intraparietale, intramezocolice sau cu organele vecine (fistule ileocecale, colovezicale,
rectovaginale, perianale).
Leziunile de tip specific se referă la: topografie (ascendentul este cel mai frecvent prins,
asociat cu leziuni ileale, formele pancolonice sunt relativ frecvente), repartiţie asimetrică cu
prinderea marginii mezocolice şi repartiţia leziunilor segmentare cu persistenţa de mucoasă
sănătoasă între ulceraţii.
Ecografia vizualizează leziunile segmentare parietale, infiltraţiile circulare, pe o întindere
axială nu mai mare de 5 cm. Peristaltica este dispărută; îngroşarea şi creşterea ecogenităţii
ţesutului grăsos pericolonic.
Examenul CT este performant în vizualizarea leziunilor parietale, a reacţiei sclero-
lipomatoase, a complicaţiilor (microabcese, fistule).
Spre deosebire de colita ulcerativă, în boala Crohn, examenul CT evidenţiază o îngroşare
parietală mai mare de 10 mm, densitate omogenă murală, leziunile intestinului subţire,
modificările mezenterice (proliferarea fibro-grăsoasă, localizarea abceselor), prezenţa fistulelor.
Permite ghidajul puncţiei percutane evacuatorii a abceselor şi fistulografia sub CT.

183
 Rezonanţa magnetică permite un bilanţ complet al fistulelor ano-perineale.

Colita de iradiere
Iradierea pelvisului mai ales în cazul tumorilor ginecologice (cervicale sau endometriale),
afectează rectul, sigmoidul, colonul şi ansele intestinale din zonă, la doză de iradiere ce depăşeşte
în total 45 Gy. Forma acută apare în timpul iradierii, nepretându-se investigaţiilor radiologice;
forma tardivă, cronică apare ca şi o complicaţie postiradiere, după un interval de 1 până la 20 ani,
în urma inducerii unei ischemii vasculare şi endarterite obliterante.
Ischemia acută va provoca hemoragii, malabsorbţii şi apariţia unor ulceraţii, perforaţii şi
fistule, iar în forma tardivă vor apare fibrozele şi stricturile, toate acestea în directă legătură cu
volumul iradiat, doza totală şi rata dozei. Rectita radică prezintă o îngroşare a pereţilor tubului
digestiv şi un semnal vascular Doppler exagerat. Examenul CT evidenţiază îngroşarea parietală
circumferenţială, fistulele şi absenţa unor eventuale recidive.
RMN-ul, după injectare de Gadoliniu diferenţiază fibroza postradiativă şi postchirurgicală
(hipointensitate în T1 şi T2) de recidiva tumorală (hipersemnal în T2).

Leziunile ischemice colono-rectale

Colita ischemică afectează de obicei pacienţi peste 50 de ani şi se datorează diminuării

debitului sangvin colic, deci este secundară aterosclerozei arterelor mezenterice, vasculitelor (în
lupusul eritematos), bolii Buerger, şocului hemoragic, bolii venoocluzive sau trombozelor
venoase.
Localizarea este mai frecventă la flexura splenică şi zona recto-sigmoidiană, adică la nivelul
zonelor de anastomoză dintre ansele mezenterice superioară şi inferioară şi artera mezenterică
inferioară şi hipogastrică. În funcţie de gravitate există două tipuri: colita ischemică non-
gangrenoasă şi colita gangrenoasă.
Irigografia evidenţiază în primul tip zone mai mult sau mai puţin extinse, spastice şi
rigide, cu aspect de ,,amprente digitale”, date de edemul mucoasei şi hemoragii, hematoame
submucoase.
Demarcarea zonei ischemice, faţă de zonele normale adiacente este directă, abruptă. Pot apare şi
ulceraţii, care se pot vindeca integral sau evolua spre stenoze. Ansele colonului şi intestinului
subţire apar dilatate gazos sau lichidian în majoritatea cazurilor. Mezenterul este infiltrat
edematos şi/sau hemoragic, realizând imagini de densitate tisulară la CT. Ecografia evidenţiază
zonele respective cu pliuri mai proeminente, peretele colonului ceva mai gros şi peristaltica
absentă (,,colon îngheţat”). Se pun în evidenţă leziunile ecografice de ateroscleroză la nivelul
aortei şi arterelor mezenterice. Acelaşi lucru se obţine şi prin angiografie RMN !!
Colita gangrenoasă, reprezintă o urgenţă chirurgicală. Radiografia abdominală pe gol
evidenţiază pneumoperitoneu, aeroportie, pneumatoză parietală colică, semne mai bine vizibile la
CT, chiar dacă sunt mai discrete. Ascita hemoragică este frecvent depistată prin CT.
Tromboflebita venelor mezenterice determină ischemii venoocluzive, cu dilatarea
acestor vene, care sunt înconjurate de un manşon de grăsime mezenterică edemaţiată. Peretele
colonului apare moderat îngroşat.

Bibliografie:

43. Grainger & Allison’s Diagnosis Radiology: A Textbook of Medical Imaging, Third Ed.,
Churchill Livingstone Ed., 1997, vol. 2, pag. 1009-1044.

184
*130 Badea R., Mircea P., Dudea S., Stamatian F. – Tratat de ultrasonografie clinică, Ed.
Medicală Bucureşti, vol. I, 2000, pag. 274-287, 310-349.
*131 Vasile N. – Tomodensitometrie corps entier, 2 Ed., Ed. Vigot, Paris, 1990, pag.
297-315.

185
 Subiectul 35. Diagnosticul imagistic în afecţiunile colonului. Tumori maligne, benigne.
Polipoze. Colon operat.

Prof. Dr. Mihai Covalcic, U.M.F. „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

Tumori maligne
Marea majoritate a tumorilor maligne ale colonului sunt adenocarcinoame, 60% localizate
rectosigmoidian, 30% în porţiunea proximală a flexurii splenice. În prezent creşte incidenţa
localizării pe colonul drept (20%).
Explorarea imagistică a cancerului rectocolic primitiv este complexă, urmărind prin
tehnicile şi aparatura existentă (radiologia clasică, ecografia, CT-ul şi RMN-ul) să stabilească un
diagnostic pozitiv cât mai complex, să facă un bilanţ al extensiei şi stadializării, un bilanţ
preoperator care să permită aplicarea judicioasă a diferitelor metode terapeutice (chirurgie,
chimioterapie, radioterapie), să supravegheze evoluţia posttratament şi să depisteze eventualele
recidive.
În majoritatea cazurilor, cancerul incipient se datorează unui polip cancerizat. Sunt
prezentate semnele radiologice de malignizare la capitolul POLIPOZE. Trebuie remarcat rolul
important al colonoscopiei cu prelevare bioptică, pentru diagnosticul pozitiv din această fază.
În cancerul evoluat aspectele radiologice variază după tipul morfologic al tumorii: focare
polipoide, vegetante, formele infiltrative, circumferenţiale, stenozante, formele ulcerative, cu
necroză centrală. De menţionat că în cancer lungimea zonei stenozante nu prea depăşeşte 5 cm.
Examenul radiologic contribuie şi la depistarea altor polipi, a unei localizări canceroase
secundare, la aprecierea distanţei formaţiunii faţă de anus în cancerul rectal. (Aspectele
radiologice elementare sunt prezentate la subiectul Nr. 14).
Ecografia endo-rectală, CT-ul şi RMN-ul prin aprecierea extensiei tumorale dincolo de
peretele colonului şi evaluarea adenopatiilor peritumorale şi/sau a eventualelor metastaze la
distanţă permite stadializarea bolii, în vederea stabilirii conduitei terapeutice.
Examenul radiologic şi eco-endoscopic stabilesc diagnosticul acestui cancer după
clasificarea TNM.

Tis Tumoră in situ

T1 Atingerea submucoasei
T2 Atingerea muscularei
T T3 Extensia dincolo de musculară
T4 Extensie dincolo de seroasă în cavitatea peritoneală sau la organele
învecinate
N0 Fără ganglioni metastatici
N N1 1 – 3 ganglioni metastatici
N2 4 sau mai mulţi ganglioni metastatici
M0 Fără metastaze
M M1 Metastaze la distanţă
Clasificarea TNM modificată în 1987

Examenul CT aduce contribuţii în evaluarea preoperatorie şi în supravegherea statusului

bolnavului postterapie. CT-ul preoperator poate decela: îngroşarea excentrică a peretelui,
invadarea ţesutului adipos subseros, a organelor învecinate, starea ganglionilor loco-regionali,
prezenţa ascitei şi eventualele determinări hepatice. Toate aceste elemente permit o stadializare a
bolii, cu mare importanţă în prognostic.
185
 O clasificare anatomopatologică este următoarea:

A Tumoră limitată la mucoasă

B Tumoră depăşind musculara. Fără ganglioni
C Extensie la perete. Ganglioni peritumorali prezenţi.
Clasificarea lui Dukes

STADIUL I Masă intraluminală fără îngroşarea peretelui

STADIUL II Îngroşare parietală peste 6 mm sau masă pelviană fără extensie la pereţii
pelvieni
STADIUL IIIa Îngroşare parietală sau masă pelviană cu invazia structurilor adiacente,
fără invazia pereţilor pelvieni sau a peretelui abdominal
STADIUL IIIb Îngroşare parietală sau masă pelviană cu extensie la pereţii pelvieni
şi/sau la peretele abdominal
STADIUL IV Metastaze la distanţă
Clasificare CT (Balthazar 1988)

Examinarea prin RMN, în bilanţul cancerelor recto-colice, apreciază extinderea tumorală,

îndeosebi a cancerului rectal şi raporturile cu structurile adiacente, mai ales prin utilizarea de
antene endo-rectale (când se analizează mult mai precis infiltrarea peretelui).
Colonoscopia, dozajul ACE, CT-ul şi RMN-ul are o mare importanţă în supravegherea
pacienţilor operaţi pentru depistarea recidivelor, cu atât mai mult cu cât recidiva tumorală apare
la 1/3 din pacienţii operaţi cu 2 ani înainte. CT-ul are dificultăţi în diagnosticul diferenţial dintre o
masă postoperatorie „normală” şi o recidivă tumorală. RMN-ul permite o diferenţiere între o
fibroză postoperatorie sau postradică şi recidiva tumorală (care are un semnal crescut în secvenţa
T2).
Alte tumori maligne întâlnite la acest nivel sunt:
Tumora carcinoidă, rară la nivelul rectului şi colonului, apare sub forma unor mici
noduli submucoasă, şi mult mai rar ca o masă polipoidă intraluminală.
Limfomul malign non-Hodgkin, foarte rar cecal, adesea asociat cu atingerea ileonului
terminal. Apare ca o masă tumorală intraluminală de 5-10 cm, adesea obstructivă.
Boala Hodgkin este foarte rară, cu localizare mai ales cecală.
Leiomiosarcomul recto-colic şi melanomul malign primitiv (cu localizare anală) sunt
cancere excepţional de rare.

Tumori benigne
Lipomul recto-colic situat mai frecvent pe colonul ascendent, în submucoasă, se traduce
irigografic printr-o formaţiune lacunară, cu un contur regulat, deformabilă la compresiune. Poate
fi sesil sau pediculat, dacă este mai mare, putând produce în acest caz invaginaţie parţială sau
completă. Natura grăsoasă este dovedită la CT (-90 până la -120 UH).
Neurofibromul colonului sau rectului se întâlneşte foarte rar, în cadrul bolii
Recklinghausen.
Leiomiomul se prezintă radiologic ca o masă polipoidă, sesilă, cu bază largă de
implantare şi unghi obtuz de racordare la lumenul intestinal. Conturul este boselat. Tumora este
hipervascularizată şi uneori prezintă ulceraţii. Leiomioamele multiple au fost semnalate la
pacienţii cu SIDA.

186
 Hemangiomul, cu localizare mai ales pe rect şi sigmoid, fiind o tumoră congenitală, se
depistează în 3/4 din cazuri la pacienţi sub vârsta de 30 de ani. Tumora are un caracter difuz,
îngroşând peretele intestinal, iar un semn evocator îl constituie prezenţa fleboliţilor în venele
anormale peritumorale, la peste 50% din cazuri.
Limfangiomul este rar întâlnit, mai ales pe colonul transvers, manifestându-se printr-o
masă polipoidă mică, bine conturată având densitatea hidrică la examenul CT (–2 până la 10
UH).
Endometrioza recto-colică este o tumoră benignă dată de ţesutul uterin heterotopic în
peretele rectului sau colonului, mai ales rectosigmoidian. Este tumora femeilor în perioada de
activitate genitală sau la vârsta menopauzei.

Polipul si polipozele
Până nu demult cuvântul polip reprezenta o noţiune clinică descriptivă prin care se
înţelege orice formaţiune tumorală cu dimensiuni între 2-4 cm, ce proemină din mucoasă în
lumenul intestinal. Această noţiune încă mai este folosită pentru a defini o formaţiune benignă.
Examenul irigografic în dublu contrast a permis apariţia unei semiologii radiologice
complexe, de diferenţiere a polipilor pediculaţi, sesili sau intermediari şi de stabilire a unor
criterii de benignitate sau malignitate. Investigaţiile endoscopice cu prelevare de biopsie au
permis o clasificare histologică a lor. Astfel, s-a dovedit că polipul adenomatos, relativ frecvent la
populaţia peste 50 ani stă la originea majorităţii cancerelor colonului.
Histologic se disting: polipi inflamatori, polipi metaplastici, polipi hamartomatoşi şi
polipii zişi neoplazici - adenomatoşi (cu trei tipuri: tubulari, tubuloviloşi (intermediari) şi viloşi).
Cu cât un polip este mai mare şi mai vilos, malignizarea ajunge la 70% din cazuri. Localizarea
polipilor adenomatoşi pe sigmoid are un risc mult mai mare de degenerescenţă decât leziunile pe
colonul ascendent.
Amintim principalele semne radiologice de diferenţiere între polipul benign (diametru sub
1cm, polip pedunculat, suprafaţă netedă, conturul colonului şi relieful peretelui nemodificat) şi
polipul malign (dimensiuni mai mari de 1-2 cm, polip sesil, cu bază largă de implantare,
suprafaţă neregulată, indentaţia peretelui colonului la baza polipului datorată tracţiunii exercitate
de polip asupra peretelui). Existenţa unei ulceraţii la nivelul polipului evocă un cancer debutant.
Polipozele:
Această noţiune defineşte existenţa unor leziuni polipoase multiple,
indiferent de tipul lor histologic. Apar în diverse afecţiuni.
Polipoza adenomatoasă rectocolică familială, cu transmitere autosomal-dominantă;
debutează la vârsta de 20-30 ani şi are o evoluţie spre degenerescenţă malignă. Polipii sunt foarte
mici (5 mm) şi extrem de numeroşi.
Sindromul Gardner este practic similar cu polipoza familială, dar prezintă triada:
polipoză colonică – osteoame – tumori de părţi moi (fibroame, lipoame, neurofibroame, etc.) şi
chiste sebacee multiple.
Polipoza juvenilă familială: polipi cu localizare mai frecvent rectosigmoidiană; de 1-3
cm, unici, mai rar multipli, pediculaţi sau sesili, de natură hamartomatoasă; se pot localiza şi la
intestinul subţire sau stomac.
Sindromul Peutz-Jeghers - polipoza hamartomatoasă gastro-intestinală (mai des la
nivelul intestinului subţire) cu pete pigmentare brune, de 1-5 mm pe membre şi periorificiale
(bucal, nazal, palpebral, genital, anal). Buzele şi mucoasa buzelor sunt cele mai frecvent
pigmentate.

187
 Sindromul Cowden - hamartoame multiple la nivel gastro-intestinal, cutanat şi la nivelul
mucoaselor. Transmitere autosomal-dominantă.
Sindromul Turcot - boală autosomal - recesivă, cu polipoză adenomatoasă a colonului
(sub 100 de polipi), tumori ale S.N.C. (în special glioblastoame supratentoriale) şi adesea
pigmentaţie „café-au-lait”.
Sindromul Cronkhite-Canada - polipoza hamartomatoasă gastro-intestinală generalizată
cu anomalii ectodermice (alopecie, unghii friabile, pigmentaţie cutanată) la pacienţi mai în vârstă.
Neurofibromatoza cu polipoză gastro-intestinală.

Colonul operat

Patologia diversă şi complexă a colonului, de la cec până la nivelul orificiului anal

implică bineînţeles şi o terapie chirurgicală curativă, radicală, sau doar paleativă, perfect
justificată în urma unui diagnostic clinic şi radioimagistic corect şi complet. Dintre afecţiunile
cele mai frecvente ale acestui segment al tubului digestiv, care necesită şi un tratament
chirurgical, menţionăm cancerul colorectal, boala Crohn, colita ulcerativă, diverticuloza, etc.,
amploarea operaţiei extinzându-se de la o simplă rezecţie electivă a colonului până la colectomie
totală cu ileostomie continentă (şi pungă Koch).
Având în vedere incidenţa crescândă a cancerului colorectal, vom insista asupra acestor
tehnici de intervenţii chirurgicale, condiţionate, ca frecvenţă şi de distribuţia topografică a
neoplaziei (cancere şi adenoame): 20% cecală şi ascendent, 10% colon transvers, 70% flexură
splenică şi descendent, 45% rectosigmoidiană.
În cancerul de colon se practică:
*132 hemicolectomia dreaptă: pentru localizarea cancerului pe cec, ascendent, flexura hepatică,
1/3 proximală a transversului;
*133 rezecţie segmentară: pentru localizare limitată la regiunea medie a transversului;
*134 hemicolectomia stângă: pentru localizare la nivelul flexurii splenice, descendent şi
sigmoid;
*135 rezecţie segmentară cu anus terminal pe capătul colonic proximal şi închiderea bontului
colonic distal (operaţia Hartmann): pentru cancerul complicat al sigmei (ocluzie - perforaţie);
*136 colectomia totală: pentru cancere colice multiple sau succesive, cancere extinse ale
colonului transvers sau în cancerele obstructive pe descendent.
Continuitatea digestivă se obţine prin anastomoză ileo-rectală T-T, L-L sau L-T.

Operaţii paleative temporar (ca prim timp operator) sau definitive în cancerele
inoperabile:
- cu derivaţii interne: - anastomoza ileo-transversă în cancerul pe colonul ascendent;
- anastomoza transverso-sigmoidiană în cancerul pe colonul
descendent;
- anastomoza ileo-sigmoidiană în cancerul pe colonul descendent;
-cu derivaţii externe: - cecostomie sau ileostomie în cancerul colonului ascendent şi
transvers;
- anus pe transvers în cancerul pe colonul descendent;
- anus iliac stâng în cancerul joncţiunii recto-sigmoidiene.

În cancerul rectal:
*137 În tumorile situate la cel puţin 6 cm de orificiul anal se conservă funcţia sfincteriană prin
rezecţii rectale cu anastomoză colo-rectală sau colo-anală sau prin telescopaj de colon prin
canalul anal.
188
*138 În tumorile inoperabile se practică amputaţiile (exciziile) cu sacrificarea sfincterului anal,
prin abord abdomino-perineal, finalizate prin anus iliac stâng uniorificial. De regulă colostomia
definitivă se plasează cât mai proximal de tumoră pentru a deversa complet conţinutul intestinal.
Sutura mecanică cu staplerul EEA (end to end anastomoses) permite o limită a rezecţiei la
4-5cm de orificiul anal.
Colostomia continentă se poate asigura prin material magnetic pe timpul zilei, iar noaptea
capacul este înlocuit cu clasicele pungi colectoare.
Examenul radiologic al colonului operat va evidenţia tipul rezecţiei (prin lipsa
segmentului rezecat), tipul anastomozei, tranzitul şi funcţionalitatea anastomozei. Examinarea
radiologică se face cu Gastrografin (1 + 3 părţi apă), în principiu după 12 zile de la operaţie şi în
rest examen radioimagistic în funcţie de cerinţele unui diagnostic clinic.

Bibliografie:

o Sutton D. – Textbook of Radiology and Imaging, Sixth ed., Churchill Livingstone Ed., 1998,
vol. 2, pag. 891-915.
o Badea R., Mircea P., Dudea S., Stamatian F. – Tratat de ultrasonografie clinică, Ed. Medicală
Bucureşti 2000, vol. I, pag. 326-349.
o Vasile N. – Tomodensitometrie corps entier, 2 Ed., Ed. Vigot, Paris, 1990, pag. 297-315.
o Morris P. J., Malt R. A. – Oxford Textbook of Surgery, Ed. Oxford University Press, vol. 1,
1994, pag. 1075-1078.

189
 SUBIECTUL 36
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC IN URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE
ABDOMINALE
Conf. Dr. Magda Pascut – UMF "Victor Babes", Timisoara

Din punct de vedere semiotic, în radiologia clasică, urgenţele medico chirurgicale se manifestă
prin pneumoperitoneu, nivele hidroaerice sau corp străin radioopac în tractul digestiv.
Pneumoperitoneul - imagine radiotransparentă semilunară sub cupolele diafragmatice - semnifică
prezenţa de aer liber în peritoneu. Dacă pacientul este examinat în ortostatism, aerul se ridică sub cupolele
diafragmatice. Dacă starea pacientului nu permite ortostatismul, aerul se poate vizualiza între faţa laterală
a ficatului şi peretele abdominal (pacientul în decubit lateral stâng, cu tub lateral) sau sub peretele
abdominal anterior (pacientul în decubil dorsal cu tubul orizontal).
Aerul pătrunde în peritoneu prin perforaţia unui organ cavitar (ulcer duodenal sau gastric perforat,
cancer gastric / intestinal perforat ), ruperea unui organ cavitar (traumatisme, armă albă, etc) - urgenţe
chirurgicale - sau iatrogen (postoperator, în scop diagnostic, post insuflaţie de trompe sau contact sexual
recent).
În prezenţa pneumoperitoneului, subtanţele de contrast permise sunt cele hidrosolubile - Gastrografin
- care pot pune în evidenţă locul perforaţiei.
Nivelele hidroaerice - imagini mixte cu lichid inferior şi aer superior, cu limita dintre ele orizontală.
Se evidenţiază pe o radiografie abdominală în ortostatism sau în decubit dorsal cu tub orizontal.
Semnificaţia nivelelor hidroaerice este de ocluzia intestinală (dinamică - postoperator, colică biliară,
renală, modificări electrolitice - sau mecanică endo sau extraluminală).
După aspectul şi dispoziţia nivelelor hidroaerice putem deduce locul ocluziei.
Nivelele hidroaerice cu diametrul vertical mai mare decât cel orizontal (aspect de „ tuburi de orgă „)
apar în ocluziile de intestin subţire. Dacă ele se localizează în flancul şi hipocondrul stâng, ocluzia este pe
jejun. Dacă localizarea este în mezogastru, hipogastru şi fosa iliacă dreaptă, ocluzia este pe ileon.
Nivelele hidroaerice cu diametrul orizontal mai mare decât cel vertical (aspect de „ cuiburi de
rândunică „) ocluzia este pe colon. Dispoziţia lor este la periferia abdomenului în funcţie de anatomia
topografică a segmentelor colorectale.
În ocluziile neglijate, nivelele hidroaerice sunt prezente pe tot tractul digestiv abdominal.
O semnificaţie deosebită o are „ ansa sentinelă „- un nivel hidroaeric în hipocondrul stâng, eventual
însoţit de o pleurezie în cantitate mică în pleura stângă, modificări ce pot apărea într-o pancreatită acută.
Corpul străin în tractul digestiv poate fi evidenţiat pe o radiografie toracică sau abdominală dacă este
radioopac. Se pot înghiţi ace, veselă, ceasuri sau întroduce pe cale rectală tuburi de spay sau diverse alte
obiecte ce conţin atomi cu număr atomic mare.

URGENŢE ABDOMINALE
Sunt multiple putând fi grupate în următoarele sindroame :
o sindromul de iritaţie peritoneală,
o sindrom ocluziv,
o sindrom hemoragic,
o sindrom de torsiune de organ normal sau tumoral,
o sindrom abdominal supraacut,
o sindrom abdominal acut de origine vasculară,
o abdomen acut traumatic.
Traumatismul abdominal
Frecvenţa traumatismului abdominal în cadrul politraumatismelor este de 10 – 12%. În principiu,
trebuie să se acorde prioritate absolută oricărei leziuni precoce letale. Leziunile abdominale care
interesează organele cavitare nu ameninţă imediat viaţa, pe când ruptura de organe parenchimatoase sau
vase sunt marile urgenţe. Investigaţia de preferat este CT-ul. Radiografia abdominală pe gol poate depista
pneumoperitoneul, nivele hidroaerice, leziuni asociate (coloană, bazin, coaste). Radiografia toracică
furnizează date asupra stării parenchimului pulmonar, pleură, coaste şi diafragm.

190
 CT-ul poate evidenţia: contuzie/ruptură de pancreas; contuzie/ruptură de ficat ± capsulă,
contuzie/ruptură de splină ± capsulă, contuzie/ruptură renală ± capsulă ± căi de excreţie, ruptură de vezică
urinară, sânge în peritoneu, Douglas, spaţiul perihepatic, subhepatic, paracolic, bursa omentală,
traumatismele căilor biliare extrahepatice, aer liber în cavitatea peritoneală.
Ecografia este orientativă.
ERCP – poate fi folosit în scop diagnostic şi terapeutic prin plasare de stenturi.
Arteriografia selectivă are, la fel, rol diagnostic şi terapeutic.
Sindromul de iritaţie peritoneală
Este cel mai frecvent. Poate fi chimic, caustic, bacterian sau mixt. Diagnosticul se bazează pe
radiografia abdominală pe gol ( peumoperitoneu, nivele hidroaerice ), examinarea cu substanţă de contrast
hidrosolubilă în caz de suspiciune de perforaţie, ecografia ( pancreas, colecist, apendice, adenită, sarcină ),
irigografie ( diverticulită, sigmoidită ), CT pentru colecţii localizate ( abcesul bursei omentale, colecţii
sub/perihepatice, paracolice, la nivelul promontoriului, pelviene laterale ).
Ocluziile intestinale - oprire completă şi persistentă a tranzitului intestinal determinată de o cauză
macanică sau dinamică care are ca şi consecinţă apariţia unor tulburări metabolice cu expresii la nivelul
întregului organism. Diagnosticul se precizează pe radiografia abdominală pe gol în ortostatism sau în
decubit cu rază orizontală, irigografie, enteroclismă sau urmărire de tranzit pentru intestinul subţire, cu
substanţă de contrast hidrosolubilă.
Sindromul hemoragic poate fi dramatic. HDS = hemoragia de la esofag la unghiul Treitz; HDI - din
restul tractului digestiv. Examinarea cu substanţă de contrast nu aduce informaţii. Angiografia selectivă
( după endoscopie ) are rol diagnostic şi terapeutic. Ecografia Doppler de VP ( inversarea fluxului în
sistemul port în HTP ) aduce informaţii utile în diagnosticul varicelor.
Sindromul torsiunii de organ = totalitatea tulburărilor consecutive fenomenului mecanic de rotire
axială a unor organe normale sau formaţiuni tumorale ( din puncul de vedere al tubului digestiv -
apendice, diverticol Meckel, colon transvers, sigmoid, marele epiplon, etc. ). Pentru diagnostic apelăm la
radiografia abdominală pe gol, ecografie, eco Doppler, CT.
Sindromul abdominal supraacut
Pancreatita acută - edem, hemoragie, necroză. Diagnosticul de urgenţă de pune pe CT. Ecografia
poate fi dificilă datorită parezei intestinale. Ea poate preciza litiaza biliară, eventual revărsat
peripancreatic, perihepatic, omental, în Douglas sau paracolic.
În urmărirea evoluţiei PA se pot efectua: examenul baritat ( cu Gastrografin dacă se suspicionează
fistule interne ), colangio-wirsungografia endoscopică, angiografia selectivă de trunchi celiac - în
complicaţiile hemoragice - cu scop diagnostic şi terapeutic.
Infarctul enteromezenteric poate fi arterial, venos, mixt sau fără obstrucţie vasculară (scăderea
debitului cardiac, vasoconstricţie, deshidratare, şoc anafilactic, alergic ). Diagnosticul se bazează pe eco
Doppler, +/- CT ( nu aduce informaţii decisive în faza supraacută ), angioCT, angioIRM.

URGENŢE ONCOLOGICE
Pot fi grupate în:
44. efecte locale ale procesului malign
45. sindromul de VCS sau VCI
46. complicaţii tromboembolice cauzate de efectele sistemice ale tumorii
47. leziuni vasculare: legate de terapia intravasculară, leziuni vasculate post radioterapie, limfedemul
cu limfangită şi erizipel.
Radiografia toraco-abdominală poate preciza perforaţia au ocluzia cancerelor digestive, investigaţiile
cu substanţă de contrast hidrosolubile se folosesc pentru dg. fistulelor. Angiografiile pot fi utile în scop
diagnostic şi terapeutic.

BIBLIOGRAFIE
Megibow A., Balthazar E.J. – Computed Tomography of the Gastrointestinal Tract – 86
Shaff M.I., Himmelfarb E.- The whirl sign:a CT finding in volvulus of the
large bowel, J. Comput.Assist. Tomogr.9:410 – 412, 1985

191
Subiectul 37
Explorarea radioimagistică a ficatului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologie.
Dr. Ioana Lupescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Aspecte normale
Anatomia segmentară şi funcţională a ficatului se bazează pe distribuţia vv hepatice.
- vena hepatică medie: împarte ficatul într-un lob drept şi unul stâng; linie imaginară trasată între
VCI, patul colecistic şi peretele abdominal.
- vena hepatică stângă: împarte LS într-un sector medial şi unul lateral.
- vena hepatică dreaptă: împarte LD hepatic într-un sector anterior şi unul posterior.
Fiecare sector este împărţit printr-o linie ce trece prin porta dreaptă şi stângă într-un segment anterior
şi altul posterior; segmentele sunt numerotate antiorar începând din dreptul VCI.

Ramurile portale intrahepatice

Portă dreaptă (PD)
1. Ram anterior (RA): ram antero superior/ ram antero-inferior
2. Ram posterior (RP): ram postero superior/ ram posteroinferior
Porta stângă (PS): ram medial (superior, inferior)/ lateral (superior, inferior)

Variaţii ale ramurilor portale intrahepatice

- Trifurcaţie portală (11%c)
- Originea RP din TP (5%c)
- Originea RA din PS (4%c)
- Absenţa RA, RP şi a PD

Anatomia arterei hepatice (AH): clasificarea Michels- 10 tipuri

Tip I (55%c)- cel mai frecvent: tr celiac (TC) se trifurcă în art gastrică stg., art splenică, art hepatică
comună (AHC) . AHC se divide în art gastroduodenală şi AH proprie. AHP se divide în AH dreaptă şi
stg. AH medie ce dă ramuri pentru lobul
lobul caudat are originea în AHD/ AHS/ AHP (10%c).
Index de rezistivitate artera hepatică- 0,60-0,64±0,06

Artere hepatice aberante:

aberante: artere hepatice cu traiect între VCI şi VP (ex arteră hepatică accesorie
dreaptă/ înlocuirea trunchiului AH cu artera mezenterică superioară-AMS).

Fisurile hepatice
1. Fisura ligamentului teres- fisura ombilicală; separă segmentul 3 de segmentul 4
2. Fisura ligamentului venosum: separă lobul caudat de LS hepatic
3. Fisura pentru VB: separă LD de LS hepatic
4. Fisura transversă: invaginaţia pediculului hepatic în ficat.
5. Fisurile accesorii: fisura accesorie inferioară

Dimensiunile ficatului
o Copii mici: LD hepatic nu trebuie să depăşească marginea inferioară dreaptă a grilajului costal
> 1cm.
o Copii: marginea inferioară a LD hepatic nu depăşeşte marginea inferioară dreaptă a grilajului
costal.
o Adulţi: diametrul cranio-caudal pe linia medioclaviculară<
medioclaviculară<13 cm

Variante de normal:
normal:
- LS în caschetă;
- Lob Reidel: prelungire a segmentului VI LD hepatic.

Ecogenitate. Coeficient de atenuare parenchim hepatic.

► ECO: ecogenitate pancreas > ficat > rinichi

192
 ► CT (computer-tomografie): densitate spontană ficat: 50-70 UH;
► CTS (computer-tomografia în mod spiral): fază arterială 20-30 sec;
fază venoasă 50-
70 sec;
încărcare maximă a parenchimului hepatic: 45-60 sec;
fază parenchimatoasă tardivă: 3-5 minute.

Vena portă
1. Diametru axial
1. copii <10 ani- 8,5 mm;
2. între 10 şi 20 ani- 10 mm;
3. adulţi- 13 mm.
2. Hemodinamica normală
Velocitate VP > 11cm/ sec;
Index de congestie- 0,070±
0,070±0,09.

Tehnici de diagnostic radio-imagistice

radio-imagistice

1. Ecografia:
Ecografia: metoda de screening
- Explorare Doppler/ power: vascularizaţie intrahep/extrahepatică; vascularizaţia
intratumorală.
2. Computer-tomografia convenţională şi în mod spiral. spiral. CTS (monoslice/ multislice)-
examinare nativă şi cu sc nonionic iv în faze multiple (timp arterial, venos şi parenchimatos): detecţia
şi caracterizarea leziunilor focale hepatice.
hepatice.
3. Portografia CT-
CT- injectare selectivă de contrast în AMS sau artera splenică: cea mai sensibilă
tehnică de detectare a leziunilor tumorale hepatice multiple.
4. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) în competiţie cu CTS: detecţia şi caracterizarea
proceselor focalizate şi difuze hepatice; utilizarea de contrast specific pentru hepatocite şi celulele
Kupffer.
5. Colangiopancreatografia RM (CPRM): răsunetul proceselor focalizate sau difuze asupra
arborelui biliar.
6. Angiografie utilizată actualmente doar în scop terapeutic; cateterizarea selectivă a trunchiului
celiac şi AMS; chemoembolizarea tumorilor primitive hepatice (hepatom).
7. Explorările scintigrafice (99 m Tc, hematii marcate, acid imidodiacetic IDA): inferioare
examinărilor CT şi IRM; oferă informaţii funcţionale.
SPECT (single photon emission CT): nu oferă încă delaliile diagnostice din CT şi IRM.
PET (positron emission tomography):aplicaţii restrânse
8. Radiografia abdominală simplă:
simplă: calcificări, acumulări aerice, imagini
imagini mixte de tip
hidroaeric.

Ecografia
3. Sonde cu frecvenţă de 3,5-5 MHz;
4. Explorare subcostală/ intercostală;
5. Modul «tissue harmonic»
harmonic»: ameliorarea rezoluţiei în profunzime, diminuarea artefactelor.
6. N: ficatul este ecogen, cu ecostructură omogenă.
pancreasul> ficat> rinichiul
pancreasul> ecogenitate ficat>

7. Ecografia Doppler color: sensul de deplasare a sângelui şi vitezele medii de flux.

8. Tehnica Doppler pulsat: măsurarea vitezelor de flux şi a debitelor sanguine.

193
 9. Ecografia cu substanţă de contrast (microparticule de aer) cuplată cu modul Doppler:
aprecierea vascularizaţie intratumorale; detecţia metastazelor hepatice.
10. Ecografia intraoperatorie
11. Intervenţional: puncţie biposie tumori, aspiraţie/ drenaj abcese hepatice,
hepatice, tratament percutanat
(CHH, tumori) ecoghidat.

Computer tomografia
Bolnav à jeun.
o CT abdominal nativ
o CT cu contrast iodat nonionic în mod spiral (adulţi 100 ml concentraţie 300-370 mg/ml;
debit 3 ml/sec).
- fază arterială: 20-30 sec
- fază portală: 50-70 sec
- fază parenchimatoasă: 3-5 min

IRM
6. Detecţia şi caracterizarea leziunilor hepatice.
7. Caracterizarea RM include:
- aspectul morfologic (formă, contur, structură, dimensiune, modificări de vecinătate);
- aprecierea componentelor lezionale (apă, grăsime, sânge, Fe, Cu, proteine)
- comportarea la administrarea contrastului paramagnetic extracelular (precoce/ tardiv)
- funcţia celulară: utilizarea de contrast specific hepatocitar (Gd- BOPTA, Mn-DPDP) şi p entru
celulele Kupffer (SPIO- Small Particles Iron Oxide ).
IRM este indicat în cazurile în care CT este neconcludentă.

IRM- tehnică
1. Antenă
Antenă body/ phase-array; Pacientul în decubit dorsal, feed in;
2. Trigger respirator; +/-linie venoasă;
3. Reperaj 3 planuri EG T1;
4. Axial T2 FSE+/-Fs;
5. HASTE (TE scurt) şi RARE (TE lung): diferenţierea leziunilor chistice de cele solide.
6. Axial, +/-coronal T1 nativ;
7. Axial T1 in phase/ out of phase: demonstrarea conţinutului lipomatos al unei leziuni.
8. Explorare cu contrast paramagnetic (Gadolinium) în mod dinamic:
- fază arterială 20-30 s;
- venoasă între 45-70 s;
- parenchimatoasă 2-5 min.
9. Explorare vasculară 3D EG (FSPGR): emergenţele aortei abdominale, sistemul port, sistem ul
cav inferior.
10. Axial şi coronal T1 postGd tardiv.
11. În utilizarea SPIO de elecţie sunt secvenţele ponderate T2 FSE şi T2 EG (*) pre şi
postinjectare (la 10 minute) cu măsurarea semnalului intralezional înainte şi după injectare.

Semiologie

Hepatomegalie
Hepatomegalie difuză
o Metabolică
- infiltraţie de tip lipomatos;
lipomatos; amiloid
- boală Wilson
- boală Gaucher
- boală von Gierke
- boală Niemann-Pick
194
 - boală Weber-Cristian
- galactozemie
o Tumorală
- limfom;
limfom; metastaze difuze
- carcinom hepatocelular difuz
- angiosarcom
o Inflamatorie/ Infecţioasă
- hepatite
- mononucleoză
- tuberculoză miliară, histoplasmoză, sarcoid
- malarie
- sifilis
- leptospiroză
- boală granulomatoasă cronică a copilului
- sarcoidoză
► Vasculară
- congestie pasivă
o Alte cauze
- ciroză la debut
- boală polichistică hepatică

Creşterea ecogenităţii hepatice: steatoză; steatofibroză; ciroză; degenerescenţă vacuolară; infiltraţii

tumorale difuze: hepatom, limfom, metastaze; artefacte tehnice.

Descreşterea ecogenităţii hepatice: hepatită; infiltraţii tumorale: limfom, leucemie, amiloidoză.

Leziuni hepatice cu con de umbră: calcificări: aer în: căile biliare/ vena portă; aspect normal: în
plan sagital în parenchimul hepatic din apropierea colului VB.

Creşterea generalizată a coeficientului de atenuare hepatică

Depozite anormale de substanţe cu număr atomic mare.
1. Fier
a. difuză
- hemocromatoză primară
- hemocromatoză eritropoietică
- sideroză
- încărcare posttransfuzională cu fier
b. focală
- metastaze hemoragice: choriocarcinom, melanom
- adenom hepatic
- noduli de regenerare siderotici (ciroză)
- hemocromatoză focală
2. Cupru
- boală Wilson: degenersecenţă hepatolenticulară- depozite de Cu în ficat şi în nucleii bazali.
3. Iod
- amiodaronă (antiaritmic cu 37% iod în compoziţie)
- densitate spontană ficat: 95-145 UH
4. Aur
- terapia cu aur coloidal în artrita reumatoidă
5. Thorotrast
6. Thalium
- ingestie accidentală/ suicid
suicid
7. Depozite proteice masive
195
 8. Depozite de glicogen

Scăderea generalizată a coeficientului de atenuare hepatică

 Steatoză hepatică
 Sindrom Budd-Chiari
 Ficatul cardiac
 Amiloidoza

Leziuni hepatice solitare

o Tumori benigne: hemangiom; adenom; hiperplazia nodulară focală.

o Tumori maligne: primitive; secundare.

o Infecţii: abces piogenic; chist hidatic; pseudotumori inflamatorii.

o Traumatisme: hematoame; chist traumatic.

o Alte leziuni: chist simplu; steatoză focală.

Leziuni hepatice multiple

9. Tumorale benigne: hemangioame; adenoame; noduli de regenerare; hamartoame biliare.
10. Infecţioase: abcese multiple; infecţii fungice şi cu micobacterii; pseudotumori inflamatorii.
11. Congenitale: boală polichistică; boală Caroli.
Caroli.
12. Tumorale maligne: hepatom multicentric; metastaze; limfom.
13. Alte leziuni: sarcoidoză: chisturi simple; histiocitoză.

Leziuni hepatice de tip miliar: tuberculoză; infecţii fungice; sarcoidoză; limfom; metastaze.

Mase hepatice solitare ecogene: hematom; hemangiom; hiperplazie nodulară focală; adenom; lipom;
hepatom; metastaze; hemocromatoză; fibroză.

Mase hepatice cu inel ecogen periferic: adenom; hemangiom; metastaze: în special cele din tumori
endocrine.

Leziuni hepatice în «ochi de taur»: embolii septice; infecţii cu germeni oportunişti; candidoză
(imunodeprimaţi); sarcoidoză; metastaze; limfoame/ leucemii; sarcom Kaposi.

Leziuni hepatice chistice

o Nonneoplazice: chist hepatic congenital; boală polichistică hepatică; abcese; chist
hidatic
hidatic hepatic; hematom.
o Neoplazice: chistadenom/ chistadenocarcinom biliar; hamartom mezenchimal; limfangiom;
sarcom embrionar; neoplasme necrozate; metastaze chistice (ovar/ carcinom gastric).

Leziuni hepatice cu cicatrice centrală: hiperplazia nodulară focală; adenom Hepatic; hemangiom
cavernos; carcinom fibrolamelar; carcinom hepatocelular bine diferenţiat; colangiocarcinom intrahepatic;
metastaze

Mase hepatice hipodense spontan, iodofile: hepatom; hemangiom ; hiperplazie nodulară focală; adenom
hepatic;
hepatic; metastaze (carcinoid, melanom, feocromocitom, carcinom renal/ de sân).

Mase hepatice cu conţinut lipomatos: angiomiolipom; hepatom

Calcificări hepatice
196
 14. Infecţioase:
1. granuloame- TBC (48%), histoplasmoză, bruceloză, coccidioidomicoză- în întreaga
leziune; 2. chist hidatic- curbilinii, inelare;
3. CMV, toxoplasmoză, pneumocistis carinii;
4. granulomatoză cronică a copilului;
5. abcese vechi/ abcese amibiene;
6. schistosomiază, cisticercoză, filarioză;
7. goma sifilitică.
15. Vasculare:
1. anevrism arteră splenică;
2. tromboză de venă portă;
3. hematom.
16. Biliare:
1. calculi CBIH;
2. ascarizi, clonorchiasis.
17. În tumori benigne
1. chist congenital;
2. hemangiom cavernos;
3. adenom hepatic;
4. hemangioendoteliom infantil;
5. capsula nodulilor de regenerare;
18. În tumori maligne primitive
1. carcinom fibrolamelar (15-25% din cazuri);
2. carcinom hepatocelular;
3. hepatoblastom (10-20%);
4. colangiocarcinom intrahepatic (18%);
5. hemangioendoteliom epitelioid;
6. chistadenocarcinom.
19. În metastaze
1. neoplasme producătoare de mucină: carcinom de colon /sân/ stomac;
2. carcinom ovarian (calcificări psamomatoase);
3. melanom, carcinom tiroidian/ pleural/mezoteliom; condro şi osteosarcom, carcinoid,
leiomiosarcom, neuroblastom.

Hemoragie intrahepatică: carcinom hepatocelular; adenom hepatic; hiperplazie

hiperplazie nodulară focală;
hemangiom hepatic; metastaze hepatice: neo pulmonar/ renal / melanom; sindrom HELLP; amiloidoză;
pelioză hepatică; angiomiolipom.

Metastazele hepatice calcificate: carcinom mucinos GI (colon, rect, stomac); tumori endocrine
pancreatice; leiomiosarcom, osteosarcom; melanom malign; chistadenocarcinom ovarian; limfom;
mezoteliom pleural; neuroblastom; cancer de sân; carcinom tiroidian; carcinom renal; carcinom pulmonar;
carcinom testicular

Metastazele hepatice chistice:

chistice: carcinom ovarian mucinos; carcinom colonic; sarcom; melanom;
carcinom pulmonar; carcinoid.

Metastazele hepatice hemoragice:

hemoragice: carcinom colonic; carcinom tiroidian; carcinom de sân;
choriocarcinom; melanom; carcinom renal

Metastaze hipervascularizate:
hipervascularizate: carcinom renal; carcinoid; tumori endocrine pancreatice; melanom;
cancer tiroidian; choriocarcinom; chistadenocarcinom; sarcom; feocromocitom

Metastaze hipovascularizate: stomac; colon; pancreas; plămân;

plămân; sân.

197
Bibliografie
1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-741.
2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen în D. Sutton. Textbook of
Radiology and Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.

198
Subiectul 38

Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor difuze parenchimatoase

şi vasculare ale ficatului

Dr. Ioana Lupescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Patologie hepatică difuză

o Steatoză
o Amiloidoză
o Hemocromatoză
o Glicogenoză
o Hepatite
o Ciroză
o Sdr Budd Chiari

Steatoza hepatică
o Steatoza hepatică se caracterizează printr-o încărcare de tip lipomatos în citoplasma
hepatocitelor.
o Cauzele : de ordin metabolic (diabet, obezitate, corticosteroizi) sau toxic (alcool,
chimioterapie).
o Steatoză: - focală, pseudotumorală, în hartă geografică;
- difuză.
o Eco: creşterea ecogenităţii hepatice.
o CT: ficat hipodens (mai hipodens decât splina), vasele hiperdense; fără efect de masă
asupra vaselor; densităţile ficatului steatozic: între 30UH si valori negative, uneori
foarte joase.
joase.
o IRM: utilizarea secvenţelor in phase/ out of phase – scăderea semnalului pe secvenţa în
opoziţie de fază în zonele lipomatoase prin efectul de chemical shift.

Amiloidoza-
Amiloidoza- hepatomegalie;
hepatomegalie; hipodensitatea difuzădifuză a parenchimului hepatic. Alte localizări:
localizări: îngroşarea
pereţ
reţilor gastrici; infiltraţ
infiltraţ ia mezenterului; adenopatii retroperitoneale uneori calcificate.
calcificate.

Hemocromatoza-
Hemocromatoza- primitivă
primitivă sau secundară:
secundară: mărire a depozitelor de fier intrahepatice corelată
corelată cu creş
creşterea
densită
densităţii parenchimului hepatic, splenic şi pancreatic.
CT nativ: parenchimul hepatic apare hiperdens (densitate: 80 şi 130 UH ). Vasele intrahepatice apar
hipodense.
RM: hiposemnal T1, hiposemnal accentuat T2.

Glicogenozele.
Glicogenozele. CT- hepatomegalie, asociată cu creşterea densităţii hepatice până la 90 UH. În evoluţiile
de lungă durată densitatea hepatică scade asemănător steatozei.

Hepatita acută
o Imagistica : aspect N
o În formele edematoase:
Eco: ficat hipoecogen,
CT: hipodens.
o În formele fulminante: necroză extensivă.
CT: hipodens difuz, neiodofil.

Ciroza hepatică
a. Ciroza hepatică reprezintă stadiul terminal al hepatopatiilor cronice putând îmbrăca
aspecte morfologice variate,
198
 b. Etiologia cirozei hepatice este variată:
► agenţi toxici: alcool (60-70% cazuri); medicamente, depozite de fier
(hemocromatoză) sau cupru (boala Wilson);
► inflamaţii (postvirală: 10% cazuri);
► obstrucţii biliare (fibroză chistică, ciroză biliară primitivă);
► alte cauze (vasculare, nutriţionale, ereditare).
ereditare).
c. Complicaţiile cirozei hepatice sunt: ascita, hipertensiunea portală, encefalopatia
hepatică, grefarea pe ficatul cirotic a carcinomului hepatocelular (CHC).
d. Ficat mare- în stadiile incipiente; ficat mic deformat- în stadiile terminale.
e. Structură micro / macronodulară.
Eco: ficat cu structură alterată, contur , volum şi formă modificate (ecogenitate crescută, contururi
boselate, suprafaţă nodulară, uneori aspect heterogen); vv hepatice dislocate, colabate; semne de HTP.
CT semne variate, niciunul nu este specific.
- hepatomegalie ce predomină la nivelul lobului stâng sau a lobului caudat;
- contururi hepatice deformate şi boselate; incizuri adânci;
- plaje steaozice (focalizate sau difuze) sau hemocromatoză:
hemocromatoză: ficat hiperdens peste 90UH
- benzi hipodense spontan, iodofile: benzi fibrotice;
- semne de hipertensiune portală
portală (HTP).
CT- rol:
rol: evidenţierea grefă
grefării CHC la nivelul ficatului cirotic.
cirotic.
Nodulii siderotici: hiperdenşi
hiperdenşi spontan, neiodofili.
IRM cea mai sensibilă în caracterizarea nodulilor din ficatul cirotic.
dimensiuni<10 mm
► Noduli de regenerare siderotici: dimensiuni<
hiposemnal accentuat T2.
► Noduli de regenerare cu conţinut lipomatos (TG): hipersemnal T1
► Nodul în hipersemnal T2 într-un ficat cirotic semnifică atipia celulară.
Fibroza: benzi în hiposemnal T1, hipersemnal T2.

Hipertensiunea portală
o Imagistica are rolul de a confirma hipertensiunea portală (HTP), de a preciza sediul
obstacolului prehepatic, intrahepatic sau posthepatic şi etiologia HTP, de a ajuta în
stabilirea deciziilor terapeutice şi eventual în realizarea unui tratament intervenţional tip
şunt porto-cav pe cale tranjugulo-hepatică.
o Cauze: infrahepatice (tromboze portale, compresii portale extrinseci); intrahepatice
( ciroză hepatică); suprahepatic (Budd-Chiari).
o Diagnosticul HTP: evidenţierea a derivaţiilor porto-sistemice ce cuprind cinci grupuri:
► grupul superior: vena coronară
coronară gastrică cu circulaţie în contracurent spre
plexurile venoase esofagiene cu formarea varicelor esofagiene
► grupul anterior: vena ombilicală (în ligamentul rotund), anastomoze
spleno-renale directe ce drenează sângele spre vena renală stângă,
circulaţie colaterală abdominală anterioară.
► grupul posterior: anastomoze splenorenale indirecte (spleno-gastro-freno-
suprareno-renale), vena mezentrică inferioară
► grupul inferior cu circulaţie în contracurent către venele hemoroidale
superioare şi VCI
► altele: transperitoneale, mezenterico-gonadice sau mezenterico-lombare,
vene gastro-epiploice, cavernoame.
o Eco: creşterea diametrului venei porte peste 13 mm, al venei mezenterice superioare peste 9
mm, al venei splenice peste 9 mm.
o Eco Doppler: modificări
modificări de direcţie ale
ale fluxului sanguin în sistemul port- inversarea fluxului
portal. Fluxul poate fi variabil funcţie de mişcările respiratorii şi poziţia pacientului.
Punerea în evidenţă a circulaţiei colaterale
- vena ombilicală cu diametru mai mare de 3 mm şi prezenţa unui flux hepatofug;

199
 - anastomoze spleno-renale directe ;
- vena coronară gastrică;
- vizualizarea varicelor esofagiene şi gastrice;
- splenomegalie şi ascită.
o Examenul Doppler pulsat: evaluarea fluxului portal.
o CT cu contrast:
contrast: analiză superioară a căilor de derivaţie paraesofagiene, a anastomozelor
splenorenale directe şi indirecte; Calcificări şi tromboza sistemului port.
o IRM : informaţii morfologice identice cu cele din CT; IRM - cea mai bună metodă de
explorare atraumatică a HTP cu sediu suprahepatic precizând starea VCI, a venelor hepatice
şi a parenchimului hepatic.
o Angiografia : nu mai are indicaţie în bilanţul HTP în afara situaţiilor în care se preconizează
un tratament endovascular.
Diagnosticul de sediu şi a naturii obstacolului
- Tromboza portală: tromb ecogen endolumenal în trombozele recente; reţea cavernomatoase în
formele vechi.
- Semne indirecte de tromboză a vv hepatice în sindromul Budd-Chiari.
- Permeabilitatea conservată
conservată a trunchiului port şi a venelor hepatice permite localizarea obstacolului la
nivelul ficatului.

Tromboza venei porte: tumorală; netumorală

► Cauze: complicaţie în ciroza hepatică, invazie tumorală directă, inflamaţii
(pancreatită), hipercoagulabilitate, idiopatică (8-15%).
► Două elemente domină datele de imagistică:
- trombul, vizibil în stadiu precoce ce se organizează progresiv cu transformarea fibroasă a venei;
- apariţia după aproximativ 5-6 săptămâni a unui ghem vascular pedicular, resp ectiv a
cavernomului portal.
o Ecografia:
Ecografia: trombul -imagine ecogene în sânul unei vene porte dilatate. Cavernomul -ghem
serpiginos de structuri canalare anecogene cu sediu periportal ce asociază absenţa de
vizualizare a venei porte.
o Doppler pulsat şi color şi power - absenţa fluxului portal, semnul direct şi major de
tromboză cruorică. Cavernomul portal prezintă un semnal continuu, puţin modulat,
hepatopet de tip portal.
o CT.
CT. Trombul: leziune hiperdense în fază precoce, în timp devine hipodens. Postcontrast
trombul este neiodofil; pereţii vasului afectat sunt iodofili. Dilataţia vasului trombozat. În
fază portală postcontrast- bilanţ complet al cavernomului portal. Anomaliile de perfuzie
hepatică, vizibile în examinarea cu contrast în mod spiral: hipervascularizaţie periferică în
timp arterial (arterializare vicariantă), hipoperfuzie în regiunile perihilare. Atrofia
moderată a lobului drept hepatic, în fazele tardive.
o IRM.
IRM. Semnalul sângelui circulant (hiposemnal accentuat în SE şi FSE şi hipersemnal în
EG) diferă de cel al trombusului ce apare funcţie de vechimea sa: hipersemnal în fază
precoce/ hiposemnal în fază tardivă. Injectarea de contrast paramagnetic oferă în mod
neinvaziv o imagine globală multiplanară a întregului sistem port.
o Arteriografia.
Arteriografia. Injectarea selectivă în artera mezenterică sau splenică cu opacifierea portală
de retur evidenţiază obstrucţia totală sau parţială a ramului portal implicat, evidenţiind
precoce căile de derivaţie şi formarea cavernomului portal.

Sindromul Budd-Chiari
Boala Budd-Chiari reprezintă obstrucţ
obstrucţia sau tromboza venelor hepatice. Există o formă acută şi una
cronică.
Cauze: congenitale(diafragm), idiopatice(1/3 din c), dobândite (tromboze venoase, inflamaţii,
patologie hepatică, tumori ). Eco,
CT şi IRM

200
 a. Anomalii morfologice: atrofia segmentelor laterale cu hipertrofia lobului caudat si a sectorului
paramedian. Tromboza
Tromboza localizată
localizată la nivelul unei singure vene hepatice-
hepatice- atrofia predomină
predomină in lobul
hepatic corespunzator. Structura hepatică:
hepatică: omogenă /heterogenă (zone de fibroză/ necroză).
b. Anomalii de perfuzie - datorită alterării drenajului venos hepatic.
Examinare CT/ IRM cu contras iv:
În fază precoce : “bulgări” hipercaptanţi cu distribuţie centrală şi hipocaptare periferică
(inversiune a fluxului portal); priză de contrast normală şi omogena in lobul caudat.
Secţiunile tardive : încărcare cu contrast la nivelul zonelor hipofixante precoce (proces de
fibroza); reducerea de calibru a VCI (aspect aplatizat) în segmentul ei retrohepatic; absenţa de
vizibilitate a vv hepatice; imagine hipodensă intralumenală vizibilă postcontrast la nivelul VCI sau
unei vene hepatice (ltromboză); semne de HTP şi de tromboză portală.

Congestia hepatică pasivă

Cauze: insuficienţa cardiacă/ pericardita constrictivă.
Eco, CT, IRM:
- cardiomegalie; -
hepatomegalie ;
- revărsat pleural; - ascită;
- distenie de vv
hepatice şi VCI; - pulsatilitate crescută
VP (eco); - refluxul contrastului (CT,
IRM); - încărcare neomogenă ficat (CT,
IRM);

Ficatul vascular

- Patologia structurilor vasculare aferente

. Anomalii arteriale
anevrismul de arteră hepatică (AH)
pseudoanevrismul de AH
infarctele hepatice
. Anomalii portale
 tromboza portală
 cavernomul portal
 hipertensiunea portală
 fistulele arterio-portale
 comunicaţiile porto-cave congenitale
- Patologia structurilor vasculare eferente (interesarea în special a vv hepatice)
 sindromul Budd Chiari: acut/ cronic
 boala veno-ocluzivă
 ficatul cardiac
 pelioza hepatică
 boala Rendu-Osler-Weber
- Încărcare tranzitorie postcontrast a parenchimului hepatic

Dilataţia arterei hepatice

► Ciroză (compensator datorită scăderii
scăderii fluxului portal)
► Şunturi arterio-venoase:
- tumori
- postbiopsie hepatică
- traumatisme
o Teleangiectazie hemoragică ereditară
- artere tortuoase, dilatate

201
 - multiple traiecte vasculare AV
- vene de drenaj dilatate
- fibroză şi infiltraţie steatozică
o Hepatită cronică activă

Încărcare tranzitorie a parenchimului hepatic

Anomalii de hiperperfuzie hepatică- arii de încărcare precoce postcontrast în fază arterială secundare:
- scăderii
fluxului portal; - dezvoltării
şunturilor arterio-venoase intrahepatice;
- drenajului aberant prin vv hepatice.
Anomaliile de hiperperfuzie hepatică:
1. Lobară/ segmentară
- obstrucţie venă portă (tromboză/ invazie tumorală/ ligatură chirurgicală)
- ciroză cu şunt arterioportal
- patologie VB
2. Subsegmentară
- obstrucţia ramurilor portale periferice
- postbiposie/ drenaje percutanate/ postalcoolizare)
3. Subcapsulară
- compresie date de grilajul costal
- implante peritoneale
- pseudomixoma peritonei
- colecţii fluide perihepatice
4. Pseudoleziune
- venă cistică accesorie
- venă gastrică aberantă
- vene capsulare
5. În mozaic, reţea
- ciroză
- teleangiectazie hemoragică ereditară
- obstrucţie vv hepatice
CT spiral cu PCNI/ explorare IRM 2D FSPGR în mod dinamic cu Gd sau angio-RM (faze multiple).

Şunturi arterio-portale
Comunicaţii organice/ funcţionale între ramurile arteriale hepatice (presiune mare) şi ramurile
portale (presiune mică).
– Tumori hepatice primitive
- carcinom hepatocelular
- colangiocarcinom
- hemangiom
– Metastaze
– Traumatisme hepatice
– Iatrogen: biopsie, drenaj percutanat
– Ciroză
– Pseudoanevrism arteră hepatică rupt
– Malformaţie congenitală
Căi: fistulă macroscopică/ transinusoidală/ transtumoral/via trombus tumoral/ peribilar
CTS (fază arterială):
- pseudoleziune nodulară sau triunghiulară, iodofilă cu ştergere în fază portală.
- Încărcarea ramurilor portale periferice±
periferice± a venei porte în absenţa opacifierii v splenice şi a VMS

202
Bibliografie

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-741.
2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen în D. Sutton. Textbook of
Radiology and Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.

203
 Subiectul 39
Diagnosticul radioimagistic al leziunilor hepatice focale. Modificări postoperatorii

Dr. Ioana Lupescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tumori hepatice benigne primitive

A. Tumori epiteliale
a. origine hepatocelulară
- noduli de regenerare
- noduli hiperplazici adenomatoşi
- hiperplazie nodulară focală
- adenom hepatic
b. origine în epiteliul biliar
- hamartom duct biliar/ adenom
- chistadenom biliar
- adenom papilar
B. Tumori mezenchimatoase
a. origine în ţesutul lipomatos
- lipom hepatic
- mielolipom hepatic
- angiomiolipom hepatic
b. origine în ţesutul muscular
- leiomiom
c. origine în structurile vasculare
- hemangioendoteliom infantil
- hemangiom
- pelioză hepatică
d. tumori mezoteliale
mezoteliale
- mezoteliom benign
C. Tumori cu ţesuturi multiple
- hamartom mezenchimal
- teratom benign
D. Alte tumori

Tumori hepatice maligne

o Tumori epiteliale
a. origine hepatocelulară
- hepatoblastom
hepatoblastom (7%)
- carcinom hepatocelular (75%)
- carcinom fibrolamelar
b. origine în epiteliul biliar
- colangiocarcinom
- chistadenocarcinom biliar
o Tumori mezenchimale
a. origine în structurile vasculare
- angiosarcom
- hemangioendoteliom epitelioid
- sarcom Kaposi
b. alte tumori
- sarcom embrionar
- fibrosarcom

203
 o Tumori cu originea în ţesutul muscular
- leiomiosarcom
- rabdomiosarcom embrionar al arborelui biliar
o Alte tumori
- carcinosarcom
- teratom
- tumoră de sac Yolk
- carcinoid
- carcinom scuamos
- limfom primar

TUMORI HEPATICE BENIGNE CHISTICE

Chistul hepatic simplu:
simplu: a 2-a tumoră benignă după hemangiom.
Incidenţă: 2-7%; creşte cu vîrsta; F>B.
Chist hepatic dobândit: postraumatic, postinflamator, parazitar.
Chist hepatic congenital- asociat cu scleroza tuberoasă, boală polichistică renală, polichistoză hepatică.
Eco: masă anecogenă cu contururi regulate, fără perete propriu vizibil; chisturile complicate (infectate
sau hemoragice) pot prezenta septuri, depozite declive şi pereţi ecogeni.
CT: imagini circumscrise de formă rotundă /ovalară, cu contur net faţă de parenchimul adiacent şi
densitate fluidă (0-10UH), omogenă, neiodofilă; dimensiuni: de la câţiva mm la 20 cm. Peretele chistului
este frecvent invizibil.
IRM: chistul necomplicat apare sub forma unor leziuni înlocuitoare de spaţiu net delimitate, cu semnal
omogen, în izosemnal T1 şi T2 cu LCR ; IRM este mai sensibilă decât CT în caracterizarea chisturilor
hepatice de mici dimensiuni sau a celor cu conţinut modificat.
Alte mase chistice hepatice: boala polichistică hepatică;
hamartoamele mezenchimale;
chistadenomul;
boala Caroli (a se vedea la patologia CB);
Hamartomul mezenchimal: tumoră voluminoasă, chistică, rară; mai frecventă la copilul mic de sex
masculin.
Eco: arii multiple chistice pe un fundal ecogen.
CT: aspect variabil funcţie de cantitatea de ţesut stromal şi chistic; hemoragie rară; priză de contrast la
nivelul structurilor tisulare.
IRM: semnal variabil funcţie de conţinutul proteic al chisturilor şi zonele de fibroză; hiposemnal T1 şi T2
–predomină componenta stromală.
Scintigrafia: captarea radiotrasorului scăzută.
Angio: tumoră hipovasculară.
Chistadenomul biliar: tumoră rară, chistică, multiloculară cu punct de plecare în CBIH. Incidenţă
maximă: decada a 5a.
Eco: masă anecogenă/ hipoecogenă cu septuri ecogene în interior, delimitată de un perete gros ecogen
(mimează CHH).
CT se prezintă sub forma unei leziuni circumscrise cu pereţi groşi,cu conţinut fluid sau parafluid
(mucinos/ gelatinos) ce conţine in interior septuri ce delimitează multiple cavităţi chistice. Iodofilie
prezentă la nivelul pereţilor şi septurilor.
IRM:aspectul componentelor chistice variază funcţie de cantitatea de proteine conţinută.
Angio: masă avasculară, deplasarea structurilor vasculare din vecinătate.
Complicaţii: riscul degenerării maligne în chistadenocarcinom; ruptura tumorii intra sau retroperitoneal.

TUMORI HEPATICE BENIGNE cu componenta solidă dominantă

Hemangiomul: cea mai frecventă tumoră benignă hepatică (78%).
Incidenţă: 1-4%; B/F-1:5.
Asociat cu: hemangioame în alte organe; hiperplazia nodulară focală; boală Rendu Osler Weber.
Clinic: asimptomatic (hemangioamele mici); durere, hipotensiune: hemoragie intratumorală (5%).
Dimensiuni: < 4cm (90%); > 4-6 cm hemangiom cavernos (zonă de fibroză centrală, calcificări).
204
Eco: hiperecogen omogen (hemangioamele mici); heterogen (hemangioamele mari); flux Doppler absent.
CT spontan: leziunea este hipodensă omogenă (densitate apropiata de cea a sângelui circulant) – hem.
mici, heterogenă în hem. mari
CT cu contrast: hemangioamele mici (<1 cm) umplere rapidă completă. Hemangioamele peste 2 cm:
priză de contrast intensă în periferie sub forma unor bulgări iodofili ce progresează spre centru; CT tardiv-
umplerea totală a leziunii cu contrast cu persistenţa intralezională a contrastului. Hemangiomul cavernos :
structura heterogenă; nu se încarcă complet cu contrast
IRM: acurateţe diagnostică (95%); hipo/izosemnal T1, hipersemnal accentuat T2; hipersemnalul creşte
odată cu creşterea TE; postcontrast comportare similară cu examinarea CT
Angiografia: standardul de aur în deceniile anterioare
Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc: acurateţe 95% (SPECT)

Hiperplazia nodulară focală (HNF)

Incidenţă: 8% din tumorile primare (adult); a doua cauză de tumoră benignă solidă hepatică.
Vârsta: decada 3-4 (limite între 7 luni şi 75 ani; B/F-1: 2-4).
Dimensiuni <5 cm, solitare.
Cicatrice centrală stelată (20-30% c); tumoră hipervascularizată; hemoragia intratumorală rară;
calcificările foarte rare.
Eco:izo/ hipo/ hiperecogen (33%); cicatricea- hiperecogenă; deplasarea structurile vasculare adiacente.
Doppler: structuri vasculare cu dispoziţie radiară de la centru spre periferie conectate cu o arteră nutritivă
dispusă central.
CT: izo/ discret hipodensă sp; hipercaptantă în fază arterială, cu spălare în fază portală; cicatricea centrală
hipodensă spontan, hipercaptantă tardiv.
IRM: izo/ hiposemnal T1, discret hipersemnal T2; cicatricea mai bine evidenţiabilă (hiposemnal T1,
hipersemnnal T2); aceeaşi comportare la administrarea postinjectare de contrast paramagnetic. SPIO este
captat de celulele Kupffer din HNF.
Scintigrafia cu sulfură de Tc coloidal (captare de către cel Kupffer); Tc-HIDA; hematii marcate.
Angiografie: masă hipervasculară (90%) cu o arteră nutritivă largă dispusă central.

Adenomul hepatocelular: cea mai frecventă tumoare la femeile tinere ce utilizează tratament
anticoncepţional.
Incidenţă: ½ din prevalenţa HNF; risc de degenerare malignă
Tumori unice, voluminoase până la 30 cm; structură heterogenă (necroză, hemoragie).
Eco: ecogenitate variabilă.
CT: hipodensă spontan, hiperdensă (hemoragie intratumorală); hipercaptantă heterogen în fază precoce,
hipocaptantă în fază tardivă.
IRM: heterogenă T1 şi T2; frecvent în hipersemnal T1 (grăsime / hemoragie); hipersemnal T2( necroză,
hemoragie); pseudocapsulă periferică- hiposemnal T1.
Scintigrafia cu HIDA
Angiografia: masă hipervasculară.

Alte tumori hepatice benigne solide

- Hiperplazia nodulară regenerativă
- Hemangioendoteliomul infantil

TUMORI HEPATICE BENIGNE cu conţinut lipomatos

Lipomul şi angiomiolipomul (AML). AML tumoră rară mezenchimatoasă; asociată cu scleroza
tuberoasă. Complicaţie: hemoragia intratumorală.
Eco: hiperecogene, net delimitate cu atenuare posterioară
CT: insulele lipomatoase cu densităţi negative: -40 /-80 UH.
IRM. AML sunt în hipersemnal T1 şi T2. IRM cu supresie de grăsime sau secvenţele in phase/ out of
phase evidenţiază ştergerea semnalului în AML.

ABCESELE HEPATICE

205
Abcesele piogene -apar dupa interventii chirurgicale biliare sau digestive.
Eco: perete hipoecogen, neregulat centrul anecogen omogen /heterogen.
CT- aspectul depinde de stadiul evolutiv :
- faza presupurativă- zonă hipodensă ce captează heterogen contrastul (aspect nespecific);
- faza de supuraţie colectată: zonă hipodensă central (densitate:20-40 UH), neiodofilă,
înconjurată de o capsulă regulată cu grosime de 2-4mm, discret hipodensă spontan, ce se încarcă
moderat cu contrast
Eco, CT- puncţie diagnostică şi drenaj percutanat.

Abcese amibiene (Entamoeba

(Entamoeba hystolitica)
hystolitica)
Eco: mase hipoecogene voluminoase
CT: hipodens central cu inel discret hiperdens, iodofil în periferie; unilocular/ multilocular;
detritusuri, neregularităţi perete.

Abcesele micotice (candidoza, criptococoza, aspergiloza) apar la imunodeprimaţi.

CT : multiple leziuni hipodense circumscrise de mici dimensiuni, neiodofile distribuite în întreg
parenchimul hepatic dar şi în cel splenic.
Diagnosticul de certitudine: puncţie biopsie.

Chistul hidatic- descoperit întâmplător prin ecografie. Complicaţii: infecţia sau ruptura chistului.
CT: aspectul chistului hidatic variază cu stadiul evolutiv. Semnele CT de certitudine: veziculele
fiice; membrana proligera decolată; calcificarile parietale.
Fisurarea chistului în căile biliare -complicaţie majoră (10-15% c).Semnul direct: comunicarea
bilio-chistică. Semnele indirecte: turtirea peretelui chistului şi dilataţie de căi biliare intrahepatice.
Infectarea chistului: creşterea densităţii intrachistice, apariţia unui nivel orizontal, imagini aerice.

TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE cu originea hepatocit

Carcinomul hepatocelular (CHC)
- cea mai frecventă tumoră hepatică primară (80-90%)
- 60-90% din CHC apar pe un ficat cirotic.
- factori de risc: ciroza (alcoolică); hepatita cronică; carcinogeni (hormoni, aflatoxină, thorotrast).
- masă solidă unică/ multiplă/ formă difuză.
- 24% incapsulat; calcificări (10-20%c); invazie vasculară (48%).
- meta: pulmonare; suprarenale; osoase; ganglioni.
- a fetoproteina crescută la 90% din pacienţi.
Eco: ecogenitate variabilă.
Doppler cuplat cu injectarea de agenţi de contrast specifici (Levovist): evidenţierea vaselor de
neoformaţie; analiza trombului tumoral.
CT nativ: masă hipodensă/ rar izodensă/ hiperdensă (hemoragie, arii lipomatoase).
CT cu sc trifazic: hipercaptare precoce (80%) cu spălare în fază portală; aspect heterogen tardiv; capsula
peritumorală hipodensă spontan cu încărcare tardivă.
IRM: caracterizarea superioară a structurii intratumorale; hiposemnal/ hipersemnal T1 (Cu, sânge,
grăsime), hipersemnal T2; capsula hiposemnal T1 şi hipo/ hipersemnal T2; comportare similară post
contrast paramagnetic cu ex CT. SPIO ameliorează detecţia nodulilor de mici dimensiuni.
Scintigrafia cu Tc-HIDA, Gallium.
Angiografia: vase de neoformaţie, şunturi arterio-venoase.

Carcinomul fibrolamelar
- tineri (vârsta medie: 23 de ani), pe ficat indemn; a fetoproteina N.
- masă lobulată,încapsulată.
- cicatrice centrală (45-60%).
- calcificări (nodulare, stelate, punctate) (35-55%).
- retracţie capsulară (10%).

206
 - invazia vasculară rară (sub 5%).
- meta ggl (50-70%); pulmonare, peritoneale.
Eco: ecogenitate mixtă; cicatricea hipoecogenă.
CT: hipodensă; aspect heterogen postcontrast; încărcare tardivă cicatrice; pseudocapsulă periferică.
IRM: hiposemnal T1, hipersemnal heterogen T2 ; cicatricea în hiposemnal T1 şi T2.

Hepatoblastomul
- cea mai frecventă tumoare malignă la copilul sub 3 ani.
- unică cu dimensiuni de 10-12 cm; multifocală (20%); calcificări (12-30%).
Eco: masă heterogenă ecogenă.
CT: hipodensă cu periferia iodofilă.
IRM: aspect heterogen T1 şi T2; benzi de fibroză în hiposemnal T2.

Tumori maligne hepatice cu originea în căile biliare

( a se vedea şi la patologia CB şi VB)
Colangiocarcinomul intrahepatic. Originea în epiteliul CBIH mici; vârsta: 50-60 ani; B>F.
Extensie de-a lungul CB, în parenchimul hepatic; meta ggl (15%). Masă de 5-20 cm, cu noduli sateliţi,
calcificări punctiforme (18%).
Eco. Masă omogenă/ heterogenă hiperecogenă (75%), izo/hipo (14%); dilataţie de CBIH în periferia
tumorii. Uneori masă chistică.
CT. Masă omogenă rotundă, hipodensă cu margini neregulate; hipocaptantă; iodofilie mică, fugage,
precoce, în periferie cu progresia încărcării spre centrul tumorii, periferia spălându-se (semnul spălării
periferice). Încărcare omogenă tardivă (74%).
IRM. Masă heterogenă cu hiposemnal T2 central- fibroză, hipersemnal periferic (tumoră viabilă),
hiposemnal T1, hiperfixantă postGadolinium.
Angio. Masă avasculară/ hipo/ hipervasculară.

Colangiocarcinomul (CC) centrohilar (tumora Klatskin). Origine în porţiunea proximală a ductului

hepatic comun, cu extensie la nivelul ductului hepatic drept şi stâng. Incidenţa 70% din totalitatea CC,
vârsta: decadele 6-7.
Imagistica (eco, CT şi în special IRM- CPRM) au rolul de a identifica şi stadializa tumora în vederea
tratamentului.
Clasificarea Bismuth cuprinde 4 tipuri de CC. Tipul I: tumoră la nivelul ductului hepatic comun cu
respectarea bifurcaţiei. În tipul II, tumora infiltrează ductul hepatic comun extinzându-se la nivelul
bifurcaţiei. Tipul III a: afectarea ductului hepatic comun, a bifurcaţiei cu extensie la nivelul hepaticului
drept şi ramificaţiilor de ordinul doi ale acestuia. Tipul III b: afectarea ductului hepatic comun, a
bifurcaţiei, tumora extinzându-se la nivelul hepaticului stâng şi ramificaţiilor biliare stângi. Tipul IV:
extensia tumorii de la nivelul ductului hepatic comun, la nivelul hepaticului drept, stâng şi a ramificaţiilor
de ordinul doi.

Neoplasmul VB. Incidenţă: 0,4-4,6 din pacienţii supuşi interv. chir. pe CB; cel mai comun neo. biliar.
Vârsta medie : 73 ani. Asociat cu litiaza biliară, vezicula de porţelan, colecistita cronică, polipii VB;
colangita sclerozantă primitivă chistul de coledoc. Sediul de elecţie- regiunea fundică (60%c).
Eco: masă ce înlocuieşte VB, heterogenă; tumoră inseparabilă de ficat; mici imagini ecogene (calculi/
calcificări).
CT şi IRM stadializarea exactă :îngroşarea focală sau difuză asimetrică a peretelui vezicular; masa
tumorală pericolecistică hipocaptantă cu zone de necroză incluse; în 90% din cazuri litiaza veziculară
asociată.
Contraindicaţiile unei rezecţii chirurgicale: atingerea parenchimului hepatic(segmentele IV si V) în contact
cu patul vezicular; infiltrarea CB este frecventă (60-90%din cazuri); prezenţa adenopatiilor celiace si
pediculare; înglobarea venei porte si a arterei hepatice.

Chistadenocarcinomul- tumoră malignă chistică multiloculară cu originea în CB; aspectul imagistic

superpozabil peste chistadenom. Se poate supraadăuga hemoragia intratumorală; există multiple
neregularităţi de tip nodular la nivelul pereţilor; calcificări grosiere.
207
Alte tumori hepatice
Limfomul hepatic
- primar (rar): masă unică
- secundar: boală Hodgkin (60%); limfom non Hodgkin (50%).
Formă: infiltrativ difuză; nodulară.

Angiosarcomul sau sarcomul cel Kupffer afectează predominant sexul masculin în decadele 6-7.
Eco: masă neomogenă cu zone anecogene (necroză/ hemoragie).
CT şi IRM: masă heterogenă (zone hemoragice şi necrotice); încărcare hemangiom like.

Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE): tumoră mezenchimatoasă rară, mai frecventă la femei în

decada a 5-a.
Diagnosticul imagistic al HEE poate fi afirmat pe:
- localizarea tumorii la periferia ficatului,
- calcificările intratumorale,
- modificările de contur hepatic (retracţie capsulară),
- invazia ramurilor portale şi a venelor hepatice, -
tendinţă la confluarea nodulilor într-o masă unică.

Metastazele hepatice (a se vedea şi semiologia metastazelor) cele mai frecvente tumori maligne ale
ficatului (24-36%).
Eco- Sb între 57-92% pentru leziunile secundare cu dimensiuni de peste 2 cm. hiperecogene (60% c)
cu halou periferic hipoecogen; hipoecogene (20%c); aspect în cocardă (20%c).
CT: hipodense, hipocaptante (majoritatea).
IRM: caracterizare superioară a aspectului, a numărului şi a topografiei metastazelor; hiposemnal T1,
hipersemnal T2; hipocaptante
Melanina, hemoragia, grăsimea apar în hipersemnal T1.

Ficatul operat
Rezecţii chirurgicale tipice/ atipice (pentru metastaze).
Complicaţii: abcese hepatice, cavităţi restante infectate, colecţii hematice (hematoame) intra/
perihepatice, bilioame, stenoze iatrogene de CB.
Imagistică: eco, CT.
În leziunile de CBIH/ EH: se adăugă CPRM, CTH şi eventual ERCP.
Evaluare imagistică la 3 luni postrezecţie: detectarea recidivelor
Ablaţia tumorilor cu unde de radiofrecvenţă- necroză de coagulare intratumorală: cel mai bine apreciată în
IRM.
Terapia cu laser: control imagistic la 2-3 luni.
Crioterapia: distrucţie tumorală in situ.

Ficatul transplantat
Indicaţii: hepatita cronică activă; boli metabolice (hemocromatoză, Wilson); boli hepatice cu colestază
(ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă); hepatita autoimună; hepatita acută fulminantă.
Aspect posttransplant precoce:
- edem periportal (21%): hipodens (CT), hiperecogen (eco)
- colecţii fluide în lig falciform, centrohilare
- mic revărsat pleural stg
- hematom peri/ subhepatic
Complicaţii vasculare: monitorizare eco/ Doppler; CT/IRM-ARM; arteriografie.
- stenoză VCI, VP la nivelul anastomozei
- tromboză VP, VCI
- stenoză arteră hepatică (5-13%)
- tromboza arterei hepatice
208
 - pseudoanevrism arteră hepatică
Complicaţii intraparenchimatoase: eco, CT/ IRM
- rejet
- infarct
- infecţie grefon
Complicaţii biliare: eco, IRM, CTH
- obstrucţie biliară
- fistulă biliară
- sludge, litiază CBIH, CBP

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-741.
2. D. Robert, A Watkinson. The liver and spleen în D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging.
Ed Elseiver Science, 2003: 737-785.
3.

209
Subiectul 40

Explorarea radioimagistică a căilor biliare.

biliare. Tehnici.
Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul
radioimagistic al afecţiunilor căilor biliare şi colecistului. Aspecte postoperatorii.

Dr. Ioana Lupescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Anatomia că căilor biliare (CB) intra/

intra/ extrahepatice
CBIH au origine în în canalicule intralobulare cu vărsare în canalele perilobulare şi în spaţiile porte; căile
biliare sunt grupate împreună cu ramurile arteriale şi portale.
- distribuţia
distribuţia căilor biliare intrahepatice se suprapune distribuţiei venei porte.
- fiecărui pedicul venos segmentar îi sunt acolate unul sau două canale biliare ce se dirijează către hilul
hepatic pentru a forma în final cele două canale hepatice drept şi stâng.
Anatomia căilor biliare extrahepatice: calea biliară principală (CBP) şi vezicula biliară (VB)
CB extrahepatice încep la unirea dintre cele două canale (ductul hepatic drept şi stâng) ce formează
canalul hepatic comun (anterior de VP) ce se întinde până la unirea cu canalul cistic (CC), după care
poartă denumirea de canal coledoc.
CBP:
CBP: un segment hilar;
un segment intraepiploic;
un segment retroduodenopancreatic;
un segment intraparietal
VB:
VB: rezervor membranos aplicat pe faţa inferioară a ficatului.
VB i se descriu mai multe zone: fundul; corpul; colul ce se continuă cu canalul cistic.
cistic.

Dimensiunile normale ale CBP, DHC şi CC

Coledoc: la nivelul ligamentul gastrohepatic
- adolescenţi/ adulţi- diametru ax:5-6mm; diametru ax>8-10 mm= dilataţie
- după 60 de ani creştere cu 1 mm/10 ani;
diametru.@8 mm.
- după colecistectomie diametru.@
- nou-născut diametru<1 mm
- copii diametru<4 mm
DHC- diametru aprox 5mm; DHD- diametru aprox 2-3 mm
Duct cistic diametru: 1,8 mm; lungime: 1-2cm

Variante anatomice ale CB

o Incidenţă: 2-4%
2-4% la autopsie; 13-18% în colangiografia intraoperatorie
intraoperatorie
1. Ducte aberante intrahepatice: în proximitatea VB, CHC, CBP, CC, DHD
2. CC cu vărsare în DHD; ductele Luschka; duplicaţia CC; fistula congenitală traheobiliară:
comunicare între carină şi DHS

Variante
Variante ale inserţiei canalului cistic (CC)
o Incidenţă:18-23%
Direcţie.
1. Craniocaudală
Inserţie: proximală în regiunea hilară; în 1/3 medie a CBP extrahepatice (75% cazuri); în 1/3
distală a CBP extrahepatice (10%)
2. Mediolaterală
Inserţie: laterală dreaptă; anterioară în spirală; posterioară în spirală; proximală; laterală joasă;
medială joasă (în proximitatea ampulei Vater)
3. Inserţie într-un duct biliar intrahepatic
4. Absenţa CC: VB drenează direct în DHC

Dimensiunile normale ale VB

209
 o Lungime
- sugari L: 1,5-3 cm
- copii L: 3-7cm
- adulţi L: 7-10 cm
o Capacitate: 30-50ml
o Grosimea peretelui: 2-3 mm
o Volumul biliar/ zi: 250-1000ml secretat de hepatocite

Tehnici de explorare radio-

radio-imagistică
imagistică
o Ecografia: abdominală, endoscopică
o Computer-tomografia (CT)
o Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) şi colangiopancreatografia RM (CPRM)
o Colangiografia transhepatică
o Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)
o Coledocoscopia percutanată
o Studiile radioizotopice: 99mTc-HIDA
o Radiografia abdominală simplă: calcificări, acumulări aerice
o Colecistografia orală
o Colangiografia:
- orală,
- intravenoasă,
- percutanată,
- intraoperatorie şi postoperatorie pe tub
Kher

Ecografia
1. Metoda
Metoda de primă
primă intenţ
intenţie
- diagnostic
diagnostic pozitiv şi diferenţ
diferenţial
- orientare
orientare spre o altă
altă metodă
metodă de explorare
2. Avantaje
- accesibilitate
- cost scă
scăzut
- repetabilitate – monitorizare
3. Sensibilitate diagnostică
diagnostică limitată
limitată pentru
- leziunile mici, de CBP distală
distală
- litiaza de căi biliare nedilatate
4. Operator şi pacient dependentă
dependentă!
8. Sonde de 3,5-5 MHz
9. În decubit dorsal,
dorsal, decubit lateral stâng, cu realizarea de secţiuni axiale, oblice şi sagitale,
extremitatea cefalică pancreatică reprezintă fereastra acustică pentru coledoc.
1. Pacienţii aerică®500 ml de apa ® reducerea
Pacienţii cu distensie aerică® reducerea gazelor® vizualizarea capului
gazelor®
pancreatic si a CBP (95%).
2. Trendelenburg® decelarea calculului, prin migrarea acestuia din coledocul
Poziţia de Trendelenburg®
distal.
distal.
3. Ecografie+ adm. unui prânz gras®gras®evidenţierea calculilor prin creşterea calibrului căii
biliare în amonte de obstacol.

Non vizualizarea colecistului în ecografie: status postcolecistectomie; mascată de grilajul costal;

anomalii de poziţie ( poziţie subcostală/ intrahepatică); carcinom VB; perforaţie VB; absenţă
congenitală;VB contractată postprandrial

210
Computer tomografia
3. Mod secvenţial nativ şi cu contrast nonionic injectat iv; la nivelul zonelor de decalibrare
secţiuni fine de 2-3mm, contigue în vederea evidenţierii obstacolului.
10. Mod spiral + contrast iv - colimare: 3-6 mm; pitch: 1-1,5; increment: 1,5-3 mm;
mm; reconstrucţ
reconstrucţii
MPR, MIP, 3D.
 bilanţ
bilanţ complet:
complet: CB, pancreas, vase, leziuni asociate.
11. Colangio-
Colangio-CT:
CT: achiziţia spirală post colangiografie transparietală.
transparietală.
Contrastul biliar oral sau în
în perfuzie iv este contraindicat la pacienţii cu bilirubină peste 2 mg%.

IRM şi CPRM
o Evaluare neinvazivă a: arborelui biliar; parenchimului hepatic şi pancreatic;
structurilor vasculare intra/ extrahepatice.
o Antena body sau phased array; intensitate magnet peste 0,5 T.
o Secvenţe ponderate T2 FSE cu supresie de grăsime centrate la nivelul regiunii
hepatopancreatice.
o CPRM: secvenţe ssFSE (Single Shot Fast Spin Echo) cu TE scurt (HASTE) şi TE lung
(RARE), multiplanare (radiare) centrate la nivelul arborelui biliar.
o Explorarea în mod dinamic sau angio-MR cu contrast paramagnetic T1 EG la nivel
hepato-pancreatic.

Colecistografia orală: actualmente

actualmente în majoritatea centrelor abandonată; rol limitat în evaluarea anatomiei
şi funcţiei VB.
o Doză: 6x0,5g Razebil la 2 ore după masă de seară . Ex se realizează la 14-16 ore postadministrare de contrast, cu
VB în repleţie şi după administrarea prânzului Boyden (prânzul colecistochinetic). Selecţia pacienţilor: bilirubină
sub 5 mg%.
• Contraindicaţie relativă: pacienţi cu hepatopatii grave. Contraindicaţie absolută: peritonită, ileus postoperator, pancreatită
acută. Toxicitate: greaţă, vărsături; reacţie anafilactică imediată; reacţie hipotensivă tardivă; insuficienţă renală.

Non vizualizarea colecistului

colecistului în colecistografia orală
Vârful de opacifiere a VB: la 14- 19 ore.
1. Cauze extrabiliare: absenţa ingestiei contrastului; absorbţie intestinală deficitară; vărsături, obstrucţie
esofagiană, obstrucţie gastrică; hernie inghinală, hiatală, ombilicală; diverticuli: Zencker, epifrenic,
gastric, duodenal, jejunal; ulcer gastric; fistulă gastro-colică ;diaree, malabsorbţie; ileus postoperator;
traumatism sever; inflamaţii: pancreatită acută; peritonită: patologie hepatică: colestază intra/
extrahepatică; fistule bilio-enterice, anastomoze chirurgicale; pancreatita acută.
2. Cauze intrinseci VB: colecistectomie; anomalii de poziţie; obstrucţie duct cistic; colecistită cronică

Colangiocolecistografia iv:
iv: înlocuită de CPRM şi ERCP
o Indicaţ
Indicaţie izolată
izolată: bilanţ
bilanţ înainte de colecistectomia celioscopică
celioscopică
– diagnostic de litiază CBP şi evaluarea variantelor anatomice
o Contrast: Pobilan/Biligrafin/Endocistobil, injectat iv lent (6-10 min) în doză de 20-40 ml funcţie de greutatea
corpului. Cantităţi mai mari de contrast introduse iv nu realizează o opacifiere mai bună a CB, excesul de produs
fiind eliminat pe cale renală. Examenul colangiocolecistografic iv cuprinde două etape: timpul coledocian şi timpul
vezicular; pentru aprecierea funcţiei VB se poate administra
administra prânzul Boyden.
o Rezoluţie mică în comparaţie cu ERCP
o Reacţii de hipersensibilitate: mortalitate 1/ 7000.

Colangiografia percutanată (CPT)

4. Injectarea
njectarea de substanţã
substanţã de contrast iodatã direct în arborele biliar intrahepatic.
intrahepatic.
5. Tehnică: ac Chiba 22G; PCI minim 300 mgI/ml; bolnav în decubit dorsal premedicat; reperaj
fluoroscopic/ecografic- arbore biliar drept pe LMA în plan orizontal, ac cu direcţie uşor ascendentă în
planul arcului costal XI –XII.

211
 6. CTH are indicaţie în special în bilanţul icterelor obstructive de CBP proximală sau în cazurile
în care ERCP nu se poate realiza.
7. În obstacolul hilar este uneori necesară opacifierea separată a arborelui biliar drept şi stâng.
8. Incidenţe oblice, opacifieri multiple.
9. CPT oferă
oferă o alternativă
alternativă diagnostică
diagnostică si terapeutică
terapeutică.

Ecoendoscopia: sonda de inalta frecventa – 7,5-12 MHz.

o Aplicare sistematică dificilă; explorare transduodenală a: capului de pancreas; CBP segment
distal; regiunii ampulară; a raporturilor vasculare

ERCP: pe cale endoscopicã prin cateterizare papilei şi opacifierea CBP, a CBIH şi a Wirsungului .
10. Avantajele ERCP:
- Posibilitatea efectuării şi la bolnavii cu tulburări de coagulabilitate, evaluarea papilei, a
regiunii ampulare, a CBP şi a CBIH.
CBIH.
- Evitarea producerii pneumotoraxului, hemoperitoneului sau a coleperitoneului prin
injectarea contrastului iodat direct în CBP.
11. ERCP este o metodã diagnostică şi terapeutică permiţând drenajul biliar endoscopic,
extragerea calculilor coledocieni
coledocieni transendoscopic, dilatarea stenozelor biliare benigne sau maligne sau
papilosfincterotomia endoscopicã.

Algoritmul de explorarea a CBIH, VB şi CBP

o Ecografia
1. examen iniţial sistematic
2. uneori suficient – diagnostic pozitiv
3. alegerea strategiei
strategiei de explorare suplimentară
o Colangio-IRM
4. Inlocuieşte tehnicile de opaciefiere
5. Confirmă sindromul obstructiv
6. Diagnostic etiologic - stenoză malignă/ benignă, litiază, etc
o CT spiral
7. Explorare canalară şi parenchimatoasă – leziuni tumorale
o Ecoendoscopie – cazuri complexe
o ERCP şi CPT – aproape exclusiv în scop terapeutic

Bilă hiperdensă: colecistită hemoragică; hemobilie; bilă calcică; postadministrare de contrast: agenţi
urografici/ colecistoopaci/ paramagnetici (Multihance).

Deplasarea VB
o Impresiune normală dată de duoden/ colon
o Mase hepatice: hepatom, hemangiom, noduli de regenerare, chist biliar, chist hidatic,
abcese, granuloame
o Mase extrahepatice: tumori retroperitoneale; boală polichistică renală; limfom; adenopa tii
hilare hepatice; pseudochist pancreatic.

VB mare
12. Hidrops vezicular- colecistomegalie
13. Dimensiune
- copii sub 1 an……L>
an……L>3 cm
- copii……………. L> L>7 cm
- adulţi…………… L > 10 cm

212
14. Obstrucţie
- obstrucţie
obstrucţie duct cistic
- litiază
- colecistită cu litiază
- semnul Courvoisier pozitiv (tum pancreatică, duodenală, papilară, ampulară,
duct hepatic comun)
- pancreatită
- infecţii: leptospiroză, ascaridoză, febră tifoidă, febră mediteraneană
o Nonobstrucţie (neuropatic)
- vagotomie
- diabet/ alcoolism/ apendicită/ analgezie /hiperalimentaţie/ acromegalie/ sdr Kawasaki
/anticolinergice/ SIDA/ deshidratare/ nutriţie parenterală/ sepsis
o Normal (2%)

VB mică: colecistită cronică; fibroză chistică: în 25% din pacienţi; hipoplazie congenitală/ colecist
multiseptat; postprandrial; colestază intrahepatică
VB cu perete îngroşat difuz
grosime >3 mm
1. Cauze intrinseci: colecistită acută ; colecistită cronică; colecistită xantogranulomatoasă;
colecistoză hiperplazică; perforaţie VB; sepsis; carcinom VB(41% difuz); SIDA; colangită
sclerozantă; varice VB; ischemie
2. Cauze extrinseci: hepatită; hipoalbuminemie; insuficienţă renală; insuficienţă cardiacă
dreaptă; hipertensiune venoasă sistemică; obstrucţie vv hepatice; ascită; mielom multiplu; ciroză;
leucemie mielogenică acută; bruceloză
3. Fiziologic
- postprandrial

VB cu perete îngroşat
îngroşat focalizat
o Metabolic
o Tumori benigne: adenom, papilom, fibroadenom, chistadenom, neurinom, hemangiom,
carcinoid
o Tumori maligne: carcinom, leiomiosarcom, metastaze (melanom, neoplasm
bronhopulmonar, renal, esofag, sân, carcinoid, sarcom Kaposi, limfom, leucemie).
o Inflamaţii: polip inflamator; granulom parazitar, chist epitelial intramural, colecistită
xantogranulomatoasă).
o Calculi aderenţi la perete
o Hipertrofie de mucoasă: ţesut pancreatic ectopic; glande gastrice ectopice, glande
intestinale ectopice, ţesut hepatic ectopic, ţesut prostatic ectopic.

Imagini lacunare în VB
o Fixe: polipi; adenomiomatoză; neurinom; tumori primare/ secundare; calculi aderenţi
la peretele VB
o Mobile: sludge; cheaguri de sânge; calculi

Artefact în coadă de cometă în ficat şi VB

1. Ficat : clip metalic; calcificări intrahepatice; pneumobilia; hamartoame multiple
2. VB: sinus Rokitansky-Aschoff; calculi intramurali; colesteroloză VB

Căi biliare
o Hemobilie
- traumatisme iatrogene: biposie
biposie percutanată, colangiografie transhepatică percutanată,

213
 drenaj biliar, portografie
- traumatisme penetrante
- ruptură anevrism/ pseudoanevrism
o Pneumobilie: aer în CB: incompetenţă sfincter Oddi; ileus biliar; colecistită emfizematoasă;
traumatism; ulcer; postoperator (colecistoenterostomie).

Diagnosticul imagistic al icterului obstructiv la adulţi

Etiologie
A. patologie benignă (76%): calculi (21%); pancreatită cronică (8%); colangită sclerozantă (1%);
colangită recurentă cu piogeni; boli parazitare (ascarizi); chisturi hepatice; stenoză papilară
traumatisme/ strictură postoperatorie; anevrism aortic.
B. patologie malignă: carcinom pancreatic (18%); carcinom ampular/ duodenal (8%);
colangiocarcinom (3%); metastaze (2%): de la neoplasm gastric /pancreatic/ pulmonar/ sân /
colon/ limfom.

Icterul obstructiv neonatal

Icter sever la nou- născut persistent la 3-4 săptămâni după naştere.
Cauze:
1. Infecţioase
- bacteriene: E coli, Listeria monocytogenes
- virale: Coxackie, echovirus,adenovirus
2. Metabolice:
- congenitale: deficit de alfa- 1 antitripsină, fibroză chistică, galactozemie, tirosinemie
- dobândite: colestază secundară eritoblastozei; coledocolitiază; colestază secundară nutriţi ei
parenterale.
3. Anomalii de tract biliar
- extrahepatic: atrzie, hipoplazie, chist de coledoc, perforaţie spontană a DHC
- intrahepatic: hipoplazie/ atrezie CBIH
4. Hepatită neonatală idiopatică

NB. Cele mai frecvente cauze de icter la nou-născut:

nou-născut: atrezia de CB; chistul de coledoc; hepatita neonatală.

Icterul la copilul mare

o Boli hepatocitare
- hepatite acute/ cronice
- metabolice: boală Wilson; fibroză chistică; tezaurismoze (depozite de glicogen);
tirosinemie; deficit de alfa- 1 antitripsină.
o Obstrucţii
- tumori maligne: hepatoblastom, hepatom, sarcoame (angiosarcom, limfosarcom,
rabdomiosarcom), metastaze (neuroblastom, tumoră Wilms, leucemie/ limfom).
- tumori benigne: hemangioendoteliom infantil; hamartom
- stenoze benigne
- coledocolitiază, colelitiază (rar)

Lărgirea ductului hepatic comun de cauze neobstructive

o Pasajul unui calcul (revenire la normal după zile/ săptămâni)
o Postchirurgical (revenire la normal după 30-60 de zile)
o Postcolecistectomie
o Hipomotilitate intestinală
o Variantă de normal la vârstnici
Ecografie + prânz gras cuplat permite diferenţierea de procesele obstructive prin măsurarea diam DHC
înainte şi la 45, 60 de min după stimulare. Sb: 74%; Sp: 100%.

214
 - modificare minimă, scăderea în dimensiune: răspuns normal ; creştere în dimensiune cu peste 2 mm
semnifică obstrucţie parţială.

Imagini lacunare în CBP

o Pseudocalcul: contracţia sfincterului
sfincterului Oddi
o Aer: secţiuni axiale/ sagital
o Cheaguri sanguine
o Calculi biliari
o Sindrom Mirizzi
o Tumori
- maligne: colangiocarcinom, hepatom, rabdomiosarcom embrionar, hamartom, carcinoid,
tumori metastatice (tract GI, pancreas, sân, melanom, limfom)
- benigne: adenom, papilom, fibrom, lipom, sarcom, mieloblastom.
o Paraziţi: ascarizi, schistosoma japonicum, chist hidatic.

Material ecogen în CB:

CB: calculi; aer; sânge; tumori; paraziţi

Rolul imagisticii: stabilirea nivelului şi cauzei obstrucţiei

o Intrapancreatic: coledocolitiază (cea mai comună cauză de obstrucţie biliară; în 15% din
pacienţii cu litiază biliară); pancreatită cronică; carcinom pancreatic.
o Suprapancratic (între pancreas şi hilul hepatic): colangiocarcinom; adenopatii tumorale
o În hilul hepatic: tumoră Klaskin; extensie tumorală de vecinătate ( neoplasm colecist/
hepatom)
o Intrahepatic: chistadenom/ chistadenocarcinom; sindrom Mirizzi; boală Caroli; colangite:
sclerozantă/ din SIDA / recurentă piogenică.

Stenoză CBP
5. Benignă (44%): chist de coledoc;
coledoc; colangită sclerozantă; colangită recurentă cu piogeni;
pancreatită acută/ cronică; pseudochist pancreatic; ulcer duodenal perforat; colecistită litiazică; abces;
postradioterapie; stenoză papilară; SIDA
6. Malignă: neoplasm pancreatic; carcinom ampular; colangiocarcinom; adenopatii tumorale;
metastaze.

Stenoze multiple CB: anomalii congenitale de CB; colangită sclerozantă primitivă; colangită ascendentă
secundară unei stricturi, calcul, anomalii de CB; colangiohepatită orientală; SIDA; ischemie (tratament cu
floxuridine, tromboză arteră hepatică posttransplant hepatic); neoplasme (colangiocarcinom, metastaze);
postchirurgical.

Stenoză papilară
o Primară (10%): malformaţii congenitale papilare; sechele postinflamaţii acute/cronice;
adenomioză
o Secundară (90%): în context de coledocolitiază/ litiaza VB; stenoză funcţională: pancreas
divisum; spasm reflex: dischinezie; postchirurgicală; tumori periampulare.
Dilataţie prestenotică CBP; dilataţie de duct pancreatic în 83% din cazuri.
15. Stenoză lungă regulată (stenoză fibrotică)
16. Creşterea timpului de tranzit între bilă şi intestin al radiotrasorului în scintigrafia cu Tc- IDA
Semnul dublului canal pozitiv: dilataţia CBP şi a ductului pancreatic.
1. tumori ampulare
2. tumori periampulare
3. stenoză papilară
4. calculi inclavaţi în ampula Vater

215
Anomalii de dezvoltare a CB : atrezia de CB, boala Caroli, chistul de coledoc, coledococelul.
Atrezia congenitală de căi biliare apare probabil secundar unor procese de tip inflamator tip hepatită
neonatală la care se adaugă fenomene de colangită sclerozantă şi tulburări vasculare locale.
Incidenţa < de 10 cazuri/ 100000 nou născuţi, M/F- 2:1
Clasificare :
tipul I (A): rar, afectare multifocală a arborelui biliar (injurii vasculare în viaţa intrauterină);
tipul II (B): atrezie de CBIH;
tipul III (C): atrezie de CBP extrahepatică cu respectarea CBIH.
Eco:
Eco: N/ creşterea dimensiunilor ficatului/ ecogenitate crescută; absenţa vizualizării structurilor portale
periferice datorită fibrozei; absenţa vizualizării VB/ VB mică; absenţa vizualizării CBIH; dilataţie chistică
CBP
Colescintigrafia:
Colescintigrafia: absenţa excreţiei biliare
CPRM:
CPRM: VB atrofică; absenţa vizualizării CBP; îngroşarea spaţiilor periportale.
Colangiografia (endoscopică/
(endoscopică/ intraoperatorie)
Biopsia hepatică:
hepatică: acurateţe: 60-97%.

Boala Caroli- afecţiune autosomal recesivă; ectazii localizate la nivelul canaliculelor biliare ce comunică
cu multiple dilataţii neobstructive de tip sacular.
12. Incidenţa: rară; mai frecvent întâlnită la copii şi în decada a 2-a /a-3-a de vârstă.
13. Asocieri lezionale: fibroză hepatică, chisturi de coledoc, boală polichistică renală
17. IRM : multiple dilataţii de tip sacular ale CBIH cu dimensiuni variate şi distribuţie în general
difuză în întreg parenchimul hepatic. Central dot sign pozitiv, corespunde unui ram portal înconjurat
complet de canaliculul biliar dilatat.
18. Colangiografia transhepatică, afirmarea diagnosticului.
19. Complicaţii: litiază biliară în 34% cazuri, cu leziuni de tip inflamator
inflamator (colangite, abcese),
grefarea unui colangiocarcinom sau fenomene de HTP

Chistul de coledoc: dilataţie chistică a căii biliare extrahepatice reprezentând 50-80% din totalitatea
leziunilor chistice localizate la nivelul CB; raport F/B de 3/1.
- Asocieri lezionale: dilatări, stenoze sau atrezii parcelare de arbore biliar, anomalii ale veziculei
biliare, boală polichistică hepatică, carcinom de veziculă biliară.
- Clinic: icter intermitent febril, dureri colicative hepatobiliare, tumefacţie la nivelul hipocondrului
drept.
- Complicaţii: litiaza coledociană (8-70% din cazuri), colangitele (20% din cazuri), degenerescenţa
malignă (3-28% din cazuri), ciroza biliară (1-13% cazuri), ruptura chistului cu peritonită biliară.
Eco:
Eco: dilataţie fuziformă de CBP cu decalibrare bruscă
Eco obsterical:
obsterical: diag S25
Scintigrafia cu HIDA
CPRM/
CPRM/ colangiografia confirmă diagnosticul: dilataţie marcată de CBP extrahepatică, de obicei de tip
sacular; CBIH- de aspect normal sau pot fi discret dilatate; decalibrarea dilataţiei chistice de CBP se
produce brusc.
Clasificarea chisturilor de căi biliare

Malformaţii congenitale de căi biliare (Todani)

Tip I
a. chist coledocian pur
b. dilataţie segmentară a căii biliare principale
c. dilataţie fusiformă difuză a căii biliare principale
Tip II diverticul coledocian
Tip III coledococel
Tip IV
a. dilataţie chistică a căilor biliare intrahepatice şi a căii biliare
principale
b. chisturi multiple de cale biliară principală
216
 Tip V boală Caroli

.
Coledococel:
Coledococel: dilataţie chistică a porţiunii distale sau a segmentului intraparietal D2 al coledocului cu
hernierea intraduodenală (similar cu ureterocelul).
Congenital/ dobândit (trecerea unui calcul cu stenoză şi inflamaţie asociată).
Complicaţii: obstrucţia duodenală, pancreatita.
pancreatita.
Tranzitul baritat GD:
GD: imagine lacunară în D2 la nivelul proiecţiei papilei, ce-şi modifică forma la
compresie şi în timpul peristalticii.
Colangiopancreatografia RM şi colangiografia iv: iv: diagnostic
ERCP: tratament- sfincterotomie/ sfincteroplastie
Anomalii congenitale ale VB şi canalului cistic
o Agenezie VB
Incidenţă: 0,04-0,07% (autopsie). Asociată cu fistulă rectovaginală, imperforaţie anală, şunt
intracardiac, hipoplazie scapulă, radius. Rar, se poate asocia cu agenezia de corp calos,
microcefalie, atrezie de CAE, absenţa splinei, dextropoziţe pancreas şi esofag etc.
o Hipoplazie VB: congenitală; asociată cu fibroza chistică
o Septări intraveziculare: longitudinal (duplicaţie, bifiditate, VB triplă); transversal (multiseptat/
frigian); diverticul
diverticul VB.
o Ectopie. Mai frecvent: sub LS hepatic; intrahepatic; retrohepatic. Rar: în interiorul
ligamentului falciform, fisurii interlobare; suprahepatic;în interiorul peretelui abdominal
anterior; în mezocolonul transvers; retrorenal; în proximitatea col.vertebrale şi VCI;
intratoracic. VB foltantă: herniere prin foramen Winslow în bursa omentală.
Canalul cistic poate să fie: dublu; absent; cu lungime crescută.
crescută.

Colangita sclerozantă primitivă (CSP)

CSP : boală autoimună, materializată sub forma unei fibroze obliterante a căilor biliare intra- şi
extrahepatice.
- 70% din cazuri diagnosticaţi < 45 de ani. CSP afectează mai frecvent sexul feminin F/B de 2/1.
- În 72-96% din cazuri CSP afectează atât CBIH cât şi CBP. În 1-25% din cazuri CSP este localizată la
nivelul CBIH, iar în 3% din cazuri CSP este cantonată numai la nivelul CBP.
- CSP se poate asocia cu: boli inflamatorii intestinale (70% din pacienţi au colite ulceroase), fibroză
retroperitoneală, pancreatită cronică, tiroidita Riedel, pseudotumori
pseudotumori retroorbitare.
Clinic: icter intermitent şi prurit.
Complicaţiile: ciroza biliară, litiaza intrahepatică şi de CBP, colangitele bacteriene, grefarea unui
colangiocarcinom.
Eco:
Eco: creşterea ecogenităţii triadei portale, dilataţii moniliforme
CT:
CT: alternarea dilataţiilor cu zone de stenoză; aspect de arbore iarna; atrofie lobară în zonele afectate.
IRM, CPRM:
CPRM: infiltraţie inflamatorie periportală (hipersemnal T2), aspect monilifom CB
Scintigrafia cu Tc-99m.IDA
Colangiografia

Colangite sclerozante secundare

Cauze: colangite bacteriene cronice secundare stricturilor biliare / coledocolitiazei; modificări CB
postischemice; colangita infecţioasă în SIDA; anomalii congenitale arbore biliar; neoplasme CB;
modificări postoperatorii CB
CB

Colangita orientală
sinonime: colangita piogenă recurentă, boala Hong Kong, litiaza intrahepatică pigmentară
14. reprezintă o infecţie cronică sau recurentă a CB, ce asociază procese de tip inflamator în
parenchimul hepatic adiacent, leziuni fibrotice periportale, inflamaţii şi fibroză a complexului
sfincterian vaterian, litiază biliară pigmentară (calculi bilirubinici).
15. Complicaţiile: abcesele (18% cazuri), atrofie segmentară sau lobară, splenomegalie, biliom,
colangiocarcinom.
217
 16. CT:
CT: priză de contrast la nivelul pereţilor CB; calculi hiperdenşi.
17. IRM: dilataţie importantă a CBIH mari; stenoze la nivelul ductelor hepatice; amputarea şi
ştergerea vizibilităţii căilor biliare periferice; imagini lacunare în hiposemnal T2 în lumenul CB (calculi
bilirubinici sau sludge);; atrofie hepatică segmentară; abcese .
18. ERCP

Litiaza biliară
Incidenţă: 10% din populaţie şi 2% la copii; creşte cu vârsta (40% din femei în decada a 9-a). În decada a
7-a, M/F- 10%: 25%.
Patogeneză: tulburări metabolice, diskinezie biliară, tranzit intestinal prelungit, stil de viaţă sedentar, dietă
favorizantă; boli hemolitice: sferocitoză, talasemie, anemie, ciroză,incompatibilitate de grup /Rh; tulburări
metabolice:diabet, obezitate, boli pancreatice, fibroză chistică, hiperlipidemie, hipertrigliceridemie,
sarcină, hiperparatiroidism, hipotiroidism; colestază: disfuncţii hepatice, malformaţii de CB, obstrucţii
biliare benigne şi maligne, malnutriţie parenterală; malabsorbţii intestinale: inflamaţii (boală Crohn),
rezecţii ileale, bypass chirurgical; predispoziţie genetică: indieni; alte cauze: distrofie musculară
Compoziţie:
f. colesterol (70%): transparenţi (93%), calcificaţi (7%); discret hipodenşi faţă de bilă;
calculi de colesterol pur (transparenţi); calculi micşti (colesterol+bilirubină+calciu)
radioopaci în 15-20% din cazuri- vizibili radiografic.
g. pigmentari (30%): conţin biulirubină, calciu şi mică cantitate de colesterol; faţetaţi;
radioopaci; CT- hiperdenşi.
Calculi opaci/transparenţi:
- transparenţi: 84%- colesterol (85%); pigmentari (15%)
- calcificaţi: pigmentari (67%); colesterol (33%)
. vizibili radiografic: 15-20%
. vizibili CT: 60%
calcificări centrale: fosfat de calciu/ în calculii micşti colesterinici.
calcificări radiare sau periferice: calciu carbonat în calculii micşti pigmentari
Sludge (noroi biliar) – apare în staza biliară şi corespunde unor granule de bilirubinat de calciu şi
colesterol.
Eco:
Eco: material ecogen dispus decliv, structurat sub forma unui nivel orizontal fluid-sludge.

Litiaza intrahepatică este rar întâlnită ca entitate de sine stătătoare. Dintre factorii predispozanţi
amintim: colangitele primare şi secundare, boala Caroli şi ascarizii biliari.
Complicaţii: colangite, abcese hepatice, fistule.
fistule.
Clinic: durei în hipocondrul drept; icter intermitent
Ecografia poate evidenţia dilataţie de CBIH cu mici imagini ecogene în lumen cu sau fără con de umbră
posterioară.
CPRM.
CPRM. Calculii- imagini lacunare în hiposemnal accentuat T2, hiposemnal T1, contur net delimitat.
Diag. dif.: aerobilia. Cantităţi mici de aer în CBIH duc la neomogenităţi de semnal fiind dificil de
diagnosticat prin IRM, CT fiind metoda de elecţie în aceste cazuri.
Litiaza de cale biliară principală (CBP) cea mai frecventă cauză de obstrucţie biliară.
Incidenţa este de 12-15% la pacienţii colecistectomizaţi; de 3-4% la pacienţii postcolecistectomie; de 75%
în obstrucţiile biliare cronice.
Factorii predispozanţi: litiază de colecist, stenoza CBP, colangitele sau disfuncţia complexul ui vaterian.
Complicaţii: pancreatite acute, de stricturi CBP, fistule biliare, colangite sau abcese hepatice.
Clinic: dureri în hipocondrul drept, icter de apariţie recentă.
Eco.
Eco. Sb: 22-82%- calcul vizibil în 13-75% (în condiţii de dilataţie CBP şi bună vizualizare a capului
pancreatic.
CT.
CT. Sensibilitate (Sb): 88%, specificitate:97%, acurateţe: 94%; calcul vizibil în 75-88% din cazuri (calcul
mixt, cu calcificare inelară periferică, calcul în tras la ţintă)
CPRM.
CPRM. Sb 81-100%; Sp 85-100% (calculii trebuie să fie mai mari de 2mm).
Colangiografia.
Colangiografia. Calculii sunt vizibili în 92%.
218
Colangiografia intraoperatorie.
intraoperatorie. Falşi negativi: 4%. Falşi pozitivi: 4-10%.
Litiaza veziculei biliare. Clinic- colici biliare în 30-35% din cazuri; asimptomatică în 60-65% din cazuri.
Complicaţii: colecistita acută (30%c), coledocolitiaza, colangite, pancreatite, duodenite, ileus biliar,
sindrom Mirizzi, neoplasm VB.
Rg abdominală simplă-
simplă- Sb: 10-16% (calculii calcificaţi)
Colecistografia orală-
orală- Sb: 65-90%; imagine lacunară unică/ multiplă; aspectul ductului cistic;
contractilitatea VB după prânzul gras.
Eco-
Eco- Sb: 91-98%; falşi negativi în 5% cazuri.
Imagine hiperecogenă, mobilă, cu con de umbră posterioară şi artefact de reverberaţie; calcificările sub
2 mm pot să nu aibă con de umbră posterioară.
Nevizualizarea VB cu prezenţa unei acumulări ecogene cu con de umbră posterioară.
CT-
CT- Sb: 80%; calculi hiperdenşi/ calcari-60%c; hipodenşi - colesterinici; izodenşi cu bila, nedetectabili CT
în 21-24% din cazuri.
Sindromul
Sindromul Mirizzi determinat de compresia laterală dreaptă a ductului hepatic comun prin calcul
voluminos inclavat în canalul cistic/în reginunea infundibulară VB/în bontul cistic însoţită de o reacţie
inflamatorie cronică.
Frecvent asociat cu apariţia unei fistule între vezicula biliară şi ductul hepatic comun.
Sindromul Mirizzi apare mai frecvent la pacienţii cu inserţie anormală joasă a canalului cistic în ductul
hepatic comun sau la pacienţii cu un cistic paralel cu traiectul ductului hepatic comun.
Triadă: calcul inclavat în infundibulul VB; dilataţie de CB în amonte de abuşarea cisticului în CBP;
amprentă şi stenoză excentrică DHC.
Colangiografie şi CPRM:
CPRM: obstrucţie parţială DHC prin compresie extrinsecă.
Diag. dif: adenopatii, neoplasm de DHC şi VB.

Colecistita
Colecistita acută.
acută. Vârstă: decada a 5-a- a 6-a; B/F- 1:3.
a. Litiazică- incidenţă 80-95% secundară unui calcul inclavat în canalul cistic
b. Alitiazică- incidenţă 10% cazuri.
Eco. Sb-81-100%; Sp-60-100%. Perete VB>3mm (Sb- 45-72%; Sp-76-88%); aspect stratificat al
peretelui; hidrops VB (diam ax>5 cm); semnul Murphy ecografic pozitiv (Sb:63-94%; Sp:85-93%);
fluid pericolecistic; calculi intraveziculari, în canalul cistic; sludge.
CT cu contrast iv:iv: VB destinsă; perete cu grosime peste 3mm, hiperdens; conţinut VB densificat; fluid
pericolecistic; modificări de perfuzie hepatică în fază precoce cu iodofilie tranzitorie în parenchimul
pericolecistic.
CPRM (Sb mare). Hiposemnal T2 inelar înconjurat de hipersemnalul lichidului biliar.
Complicaţii: abcesul pericolecistic; sindromul Mirizzi; gangrena; colecistita emfizematoasă; sindrom
Bouveret (calcul ce a erodat peretele VB, migrat în lumenul duodenal pe care-l obstruează); ileusul
biliar (migrarea calculului VB în tractul gastrointestinal secundară fistulei bilio-digestive şi inclavarea
acestuia în zonele de îngustare ale tractului digestiv-unghiul Treitz, valvă ileocecală, colon sigmoid).
Colecistita acută emfizematoasă-
emfizematoasă- asocierea ischemiei peretelui VB cu infecţia determinată de
microorganisme producătoare de gaz (Costridium
(Costridium perfringens, E coli, Staphylococus, Streptococus).
Factori predispozanţi: diabetul, obstrucţie litiazică/ alitiazică de canal cistic; boli debilitante.
Rg abdominală simplă:
simplă: acumulări hipertransparente pe aria de proiecţie a VB la 24-48 de ore d e puseul
acut; nivel hidroaeric în lumenul VB, în peretele VB; pneumobilie
Eco:
Eco: litiază VB (50% c); imagini hiperecogene arcuate ce conturează peretele VB.
Complicaţie: gangrena; perforaţia.
Diag.dif.: fistula enterică; incompetenţă sfincter Oddi; abces periduodenal;
periduodenal; abces periapendicular în
ectopia apendicelui.
Colecistita gangrenoasă-apare la imunodeprimaţi; evoluează spre necroză parietală şi perforaţie.
Perforaţia veziculară se poate face intraperitoneal, în tubul digestiv (duoden,colon) cu apariţia une i
aerobilii sau se poate colecta în patul VB sub forma unui abces perivezicular.
Fistula colecistoenterică.
colecistoenterică. Etiologie: litiază biliară (90%) acută/ cronică; colecistită; neoplasm CBP;
diverticulită; boli inflamatorii de intestin subţire; ulcer peptic; traumatisme; comunicare congenitală;
iatrogenă.
Comunicare cu: duodenul (70%), colonul (26%), stomacul (4%), jejunul, artera hepatică, vena portă,
arborele bronşic, pericardul, bazinetul, ureterul, vezica urinară, ovarul, vaginul.
219
Fistulă: colecistoduodenală (50-80%); colecistocolică (13-21%); coledocoduodenală (13-19%); fistule
multiple (7%).
Aspecte imagistice:
imagistice: pneumobilie- imagini transparente tubulare ce predomină în porţiunea centrală a
ficatului; opacifierea CB de către bariu/ Gastrografin;VB mică mimând un diverticul de bulb duodenal;
imagini multiple hiperecogene cu umbră posterioară vagă.
Ileusul biliar-
biliar- triada diagnostică: sindrom ocluziv, aerobilie si opacitate litiazică. Rg abdominală simplă
şi mai ales CT evidenţiază cu sensibilitate crescută aceste modificări.

Colecistita cronică este o inflamaţie cronică a pereţilor veziculei biliare. Anatomopatologic procesul
inflamator cronic interesează toate tunicile parietale, peretele devenind gros şi fibros. Reprezintă cea
mai frecventă inflamaţie
inflamaţie a colecistului.
Cauzele ce duc la apariţia colecistitei cronice sunt litiaza veziculei biliare şi obstrucţia de canal cistic.
Peretele VB este cu grosime crescută în medie de 5 mm cu contur regulat sau neregulat.
Colecistita xantogranulomatoasă este încadrată
încadrată în inflamaţiile cronice ale veziculei biliare simulând atât
clinic cât şi imagistic un carcinom vezicular. Incidenţă: 1-2%. Vârstă: decada 7-8. În 11% din cazuri
este asociată cu neoplasmul VB.
Eco.
Eco. VB cu perete îngroşat neregulat; noduli hipoecogeni
hipoecogeni intraparietali
CT.
CT. Noduli hipodenşi intraparietali (5-20 mm); priză de contrast heterogenă.
Diag.dif: neoplasmul VB (59% focal, 41% difuz).
Vezicula de porţelan reprezintă depunerea de carbonat de calciu în peretele VB. Incidenţă de 0,6-0,8% la
pacienţii colecistectomizaţi; B/F- 1:5. Asociată cu litiaza VB în 90% din cazuri.
Eco:
Eco: imagine hiperecogenă cu umbră posterioară în patul colecistic.
CT:
CT: imagini calcare în peretele VB; conţinut hiperdens.
Colecistografia orală:
orală: VB exclusă.
Colesteroloza corespunde
corespunde unor depozite anormale de colesterol în macrofagele din lamina propria. Există
două forme: vezicula fragă (îngroşare difuză a pereţilor VB şi litiaza colesterinică în 50-70%c); polipul
colesterolic: imagine lacunară unică/ multiplă fixată la peretele VB.
Adenomiomatoza focală şi difuză a VB. VB. Incidenţă-5% din pacienţii colecistectomizaţi; vârsta peste 35
de ani; M/F-1:3. Există 4 tipuri: difuză (adenomiomatoza); segmentară (infundibul); localizată în
regiunea fundică (adenomioma); inelară septată.
Eco.
Eco. Aspect
Aspect de coadă de cometă- artefact produs între cristalele de colesterol în sinusul Rokitansky-
Aschoff.
Îngroşări reactive ale pereţilor VB biliare pot apărea în : hepatita acută, hipoalbuminemie, ascită,
ciroză, boala venoocluzivă, pancreatita acută, insuficientă cardiacă.
Diag. dif: aspectul colecistului postprandrial, colecistite, tumori etc.
Varice în peretele VB apar în cadrul hipertensiunii portale sau în procesele de tip trombotic din sistemul
port.
Eco cuplat cu modul Doppler:
Doppler: VB cu perete îngroşat cu structuri hipoecogene tortuoase cu semnal
Doppler prezent.
CT cu contrast iv:
iv: traiecte serpiginoase opacifiate cu contrast iodat în peretele VB şi în jurul acesteia.
IRM:
IRM: perete vezicular îngroşat ce prezintă în interior multiple traiecte serpiginoase cu flow void (în
asemnal T1 şi T2) şi hipersemnal T1 postadministrare de contrast paramagnetic.

Anomaliile arborelui biliar în patologia hepatică difuză

Ciroza hepatică. CPRM poate evidenţia:
- îngustări şi stenoze parcelare ale ductelor hepatice proximale, amputări de căi biliare în amonte, prin
procese fibrotice;
- tuortuozităţi de CBIH mari;
- deplasări de CBIH secundare nodulilor şi macronodulilor de regenerare.
Ciroza biliară primitivă - stadiul final al colangitei progresive distructive asociată cu infiltrat inflamator
intracelular, fibroza portală şi noduli de regenerare. Vârsta: 35-55 de ani; F/B: 9/1. Poate fi asociată cu
artrita reumatoidă, sindrom Sjögren, tiroidită Hashimoto, dermatomiozită, lupus eritematos sistemic.
Mecanismul de producere al cirozei biliare primitive este autoimun.
CT.
CT. Dilataţie parcelară de CBIH fără conexiune cu DHD şi DHS; hipertrofi de lob caudat; atrofie de
segment lateral LS hepatic; litiază biliară intrahepatică (20%).
220
CPRM aspect de «copac în iarnă».
Scintigrafia cu Tc-99m IDA
Steatoza hepatică- în anumite cazuri CPRM evidenţiază modificări minime: întindere şi
aplatizarea căilor biliare intrahepatice mari

Stenoze benigne CBP (vezi clasificarea).

Stenozele iatrogene.
iatrogene. Imagistica (CPRM, colangiografia
colangiografia iv, ERCP, CTH) oferă informaţii privind
localizarea, extinderea şi gradul stenozei conform clasificării Bismuth.
Tipul I stenoza la 2 cm caudal de originea ductul hepatic comun; tipul II afectează ductul hepatic comun
cu respectarea segmentului proximal (sub 2 cm); tipul III stenoza se extinde la nivelul bifurcaţiei; tipul
IV stenoza afectează porţiunea distală a hepaticului drept şi stâng.
Pseudochistul pancreatic cu localizare cefalică pancreatică poate comprima CBP, determinând dilataţie
în amonte de
de arbore biliar. Metode imagistice utilizate: eco, CT, CPRM.
Pancreatită cronică.
cronică. 30% din pacienţii cu pancreatita cronică prezintă o masă focală de tip inflamator
localizată frecvent în regiunea cefalică determinând semnul dublului canal pozitiv (dilataţie de CBP şi
Wirsung cu decalibrare în regiunea cefalică). Metode imagistice de elecţie CT şi IRM (a se vedea la
patologia pancreasului).

Patologia căilor biliare de tip malign

Colangiocarcinomul (CC) intrahepatic centrohilar (tumora Klatskin). Dilataţia focală sau segmentară
de CBIH este considerată un semn precoce de colangiocarcinom; îngustări segmentare de căi biliare şi
prezenţa de mase polipoide endolumenal. Examen de elecţie CPRM.
Diag.dif se face cu CHC prin CT sau IRM în mod dinamic:
dinamic: colangiocarcinomul
colangiocarcinomul este mai puţin vascularizat
în fază arterială ; se poate asocia atrofie segmentară; invazia portală este rar întâlnită.
Carcinomul hepatocelular. Invazia de căi biliare este rar întâlnită în CHC.
CPRM:
CPRM: stenoze neregulate în formele infiltrative sau mase polipoide procidente intralumenal.
Metastazele pot determina : zone de stenoză, obstrucţie, deplasări, amputări, ştergerea arborizaţiei biliare
normale
Colangiocarcinomul extrahepatic-
extrahepatic- CC de CBP (DHC şi coledoc). Există forma:
obstructivă cu amputaţie în U sau V (70-85%)
stenozantă (10-25%), margini neregulate, aspect rigid; dilataţie CB în amonte.
vegetantă (polipoidă) (5-6%).
Extensie limfatică (48%), infiltraţie în parenchimul hepatic (23%);determinări peritoneale (9%);
însămânţări hematogene- rare (ficat, plămân, peritoneu).
Eco, CT, CPRM:
CPRM: dilataţie de CBIH, fără dilataţie de CBEH distale; absenţa vizualizării carrefurului biliar;
masă ce circumscrie DHC la nivelul obstrucţiei; tumoră infiltrativă pe traiectul CBP; tumoră vegetantă
intralumenală; tumoră exofitică.
CC de coledoc mai frecvent leziune infiltrative şi rar leziune polipoidă. Se asociază dilataţie de colecist,
DHC şi CBIH.
CTH şi ERCP-
ERCP- tratament: drenaj biliar.
Carcinomul veziculei biliare.
biliare. Mecanismele de implicare a CBP sunt reprezentate de invazie
directă prin contiguitate sau de compresie asupra CBP date de adenopatii sau de însăşi masa tumorală.
CT şi IRM-
IRM- bilanţ preterapeutic.
Metastazele veziculare:
veziculare: apar în- cancerul de ovar, melanoame
melanoame şi rar în alte tipuri de tumori primare. Sunt
asociate cu metastaze hepatice. O forma particulară este hidrocolecistul secundar unei metastaze cu
localizare la nivelul cisticului. Imagistica este nespecifică.
Neoplasme extrabiliare,
extrabiliare, extrahepatice cu invazie
invazie de căi biliare
Tumorile periampulare (cefalice pancreatice, de regiune ampulară, duodenale invazive) evaluate CT şi
mai ales IRM şi CPMR pot prezenta, fie aspectul de stop total al CBP la contactul cu procesul tumoral,
fie semnul dublului duct, adică dilataţie de coledoc şi duct pancreatic.

Patologia căilor biliare de cauză traumatică, iatrogenă, postoperatorie

Incidenţa leziunilor de CB posttraumatisme abdominale este rară (sub 0,1%).

Mecanismul: dilacerare hepatică extinsă la nivelul DH.
221
Complicaţii:
Complicaţii: obstrucţia biliară; biliom; extravazarea de bilă; atrofia parţială de ficat .
Eco, CT: colecţie fluidă (biliom). IRM: stenoze, amputaţie de cale biliară; colecţie cu semnal lichidian
dezvoltată în contiguitate cu un ram biliar (biliom).
Colangiografie iv: extravazarea substanţei de contrast din CB.

Complicaţii biliare după proceduri percutanate

- Colangiografia transhepatică percutanată cu ac Chiba, incidenţa complicaţiilor: de aproximativ 1,8%.
Complicaţii postCTH: bacteriemia, hematomul subcapsular, fistula biliară, biliomul, peritonita, fistula
arteriovenoasă, fistula vasculobiliară.
CPRM poate evidenţia, în anumite cazuri, imagini adiţionale căilor biliare ce caracterizează fistulele
biliare iatrogene.
Fistule arteriovenoase sau vasculobiliare:
vasculobiliare: explorate prin CTS cu contrast sau angio-RM.
- Drenajul biliar extern incidenţa complicaţiilor: 10-15% din cazuri.
- Biopsia hepatică rata complicaţiilor: sub 1% .

Complicaţii după colecistectomie.

colecistectomie.
- Stenoza ductului
ductului hepatic comun. Incidenţa după colecistectomia convenţională este de aproximativ
0,1%; 0,6% după colecistectomia laparoscopică.
- Extravazarea de bilă postcolecistectomie se produce fie de la nivelul bontului restant de canal cistic, fie
prin leziunile parietale de canal hepatic comun sau canal hepatic drept. Extravazarea de bilă poate duce
la apariţia unei peritonite biliare, unui biliom sau unui abces.
- Sindromul postcolecistectomie, reprezintă persistenţa/ recurenţa simptomatologiei de tip biliar după
colecistectomie. Cauzele : biliare : chirurgie incompletă (calculi restanţi în bontul cistic sau migraţi la
nivelul CBP), stenoze iatrogene de duct hepatic comun, extravazare de bilă, patologie de coledoc
(fibroza complexului sfincterian vaterian, dischinezie biliară); extrabiliare:pancreatite, hepatite cronice.
- Calculii biliari migraţi în CBP sau restanţi în bontul cistic ( în 34% din cazuri).

Stenoza postanastomoză hepaticojejunală

Stenozele cicatriciale postchirurgicale sunt scurte; aspect nespecific.
20-23% din pacienţii cu hepaticojejunostomie dezvoltă stenoze cu fenomene de colangită sau litiază.
Mecanismele ce duc la apariţia stenozelor anastomotice sunt reprezentate de procesele de fibroză şi
neoplasmele recurente.
Semne imagistice (CPRM,
(CPRM, CTH):
CTH): dilataţii de CBIH; stenoză de la nivelul gurii de anastomoză.
Fibroza: stenoză scurtă, limitată zonei de anastomoză, limite nete de demarcaţie.
Recidivă tumorală: masă tisulară neregulată ce amputează şi şterge vizibilitatea anastomozei.
În comparaţie cu CTH, CPRM supraestimează zonele de stenoză, ERCP este în majoritatea acestor cazuri
imposibil de realizat.

Complicaţii biliare posttransplant hepatic:

hepatic: stenoza gurii de anastomoză
anastomoza
anastomoza coledococoledociană incidenţa stenozei: 5%,
anastomoza coledocojejunală incidenţă: 27% din cazuri. Cauze: fibroză sau sutură anastomotică foarte
strânsă.
IRM evidenţiază existenţa unei stenoze scurte, la nivelul anastomozei, cu limite net trasate.
CTH:
CTH: tratament percutanat.

Bibliografie

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-721.
2. J. Karani. The biliary tract în D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed. Elseiver
Science, 2003: 711-735.
3.

222
Subiectul 41
Explorarea radioimagistică a pancreasului. Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul radioimagistic al
afecţiunilor inflamatorii acute şi cronice, degenerative şi traumatice.

Dr. Ioana Lupescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Pancreas (P): dezvoltare şi anatomie

 Dimensiuni(în plan axial) - cap

pancreatic 1- 2,2 cm - corp pancreatic
0,4- 1 cm - coadă pancreas
0,8- 1,8 cm
-Dezvoltare şi anatomie
Se formează începând cu S4 se formează doi 2 muguri endodermali:
- mugure dorsal dă naştere pancreasului dorsal
- mugure ventral dă naştere: pancreasului ventral, ficatului, VB, CB. Mugurele dorsal formează
partea superioară a capului P, istmului, corpului şi cozii; drenează în papila minor prin ductul accesor
Santorini. Mugurele ventral formează partea distală a capului P, procesul uncinat şi CBP; ductul ventral
drenează împreună cu CBP în ampula Vater.
Mugurele dorsal fuzionează cu cel ventral în S6. Ductul
pancreatic (Wirsung) rezultă prin unirea porţiunii distale a ductului dorsal cu ductul ventral;
porţiunea proximală a ductului dorsal dispare. Dimensiuni
duct Wirsung: 1-2 mm. Primeşte 20-35 canalicule ce întră în unghi drept.
Drenaj: papila major.
Ductul accesor Santorini: porţiunea proximală a ductului dorsal care nu s-a atrofiat; prezent la
44% din indivizi.
Ampula Vater: spaţiu în peretele medial al D2
Papila major: drenează CBP şi în 90% cazuri Wirsungul.
Papila minor: drenează ductul Santorini, Wirsungul în 10%c; localizată la câţiva cm cranial de
papila major.
Pancreasul: organ RP, la nivel L1 – L2 (cu variaţii între L1-L5), anterior de marile vase
abdominale. Pancreasul este format din :
- capul pancreatic dispus în inelul duodenal;
- procesul uncinat situat posterior de vasele mezenterice;
- istmul pancreatic situat anterior de vasele mezenterice, leagă capul de corpul pancreatic. O linie
trasată de-a lungul marginii stângi a venei porte şi mezenterice superioare constituie limita exactă între
corp şi col; - corpul
pancreasului forma aplatizată în sens AP; - coada
pancreasului separată de corpul pancreasului printr-o linie ce porneşte de la nivelul venei splenice şi
încrucişează marginea superioară a pancreasului.

Variante de joncţiune pancreatico-biliară

A. Unghiul dintre CBP şi ductul pancreatic

Frecvent: 5-30°; rar: 90°.
B. Sfincterul Oddi: fibre musculare ce înconjură CBP şi ductul pancreatic la nivelul joncţiunii
coledocoduodenale.
- sfincter CBP (Boyden) -
sfincter duct pancreatic -
sfincter ampular
C. Tipuri de joncţiune între CBP şi DP
1. Normal: în peretele duodenal; canal comun de 2-10 mm lungime (în medie-5 mm) cu diametru
de 3-5 mm; intrare separată; canal comun lung de 8-15 mm. 2.
Joncţiune anormală în afara peretelui duodenal. DP se inseră în CBP; CBP se inseră în DP
223
 Metode de diagnostic radio-imagistice
-Ecografia abdominală: metoda diagnostică de primă intenţie.
endoscopică; intraoperatorie
-Computertomografia (CT) în mod spiral (monoslice şi multislice) cu contrast iodat nionionic iv în faze
multiple: metoda de elecţie şi cea mai accesibilă în bilanţul preterapeutic.
-Imgistica prin rezonanţă magnetică (IRM)
şi colangiopancreatografia RM (CPRM): detecţia, caracterizarea leziunilor pancreatice şi
răsunetul acestora asupra arborelui biliar şi ductului pancreatic.
-Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) bilanţul şi posibilitatea rezolvării
terapeutice în procesele lezionale de regiune ampulară şi periampulară.
-Arteriografia: indicaţii restrânse- tumori hipervascularizate, pseudoanevrisme/ anevrisme de arteră
splenică.
-Drenajul percutanat al colecţiilor fluide de lojă pancreatică- sub ghidaj eco sau CT.
-Puncţie biopsie/aspiraţie citologică- sub ghidaj eco sau CT.
-Bilanţul preterapeutic al proceselor patologice pancreatice mai cuprinde: - Rg
cardiopulmonară: determinări secundare, revărsat pleural, leziuni asociat - Rg
abdominală simplă: calcificări, deplasarea lumenelor intestinale/stomac. - Tranzitul
baritat GD: modificări de traiect, contur şi opacifiere.
-Alte metode: venografie transhepatică percutanată, pancreatografie percutanată.

Ecografia
Eco externă
1. Transductor 3,5-5 MHz; pacienţi supraponderali: sonde de 2,5 MHz.
2. Examinare a jeun, planuri multiple, în DD, DLD, DLS; fereastră epigastrică; Valsalva (inspir
profund blocat).
3. În distensiile aerice: ameliorarea examinării prin ingestia de 300-400 ml H2O şi explorare eco
după 10-15 min.
Eco endocavitară
1. Transductori de 7,5-12 MHz sau microtransductori cu frecvenţe de până la 20 MHz.

Ecogenitate pancreas> ficat> rinichi.

Ecogenitatea pancreasului creşte cu vârsta.

Computer tomografia
Bolnav à jeun.
± administrarea de apă/ contrast oral (Gastrografin) 500 ml cu 30 min înainte de ex CT, şi 250 ml
înainte de ex propriu-zisă.
 CT abdominal nativ : poziţia pancreasului, calcificări.
În plan transversal pancreasul apare sub forma unei structuri parenchimatoase, lobulate omogene,
uneori cu structură polinodulară înconjurate de grăsimea retroperitoneală. Posterior de colul
pancreasului trece vena mezenterică superioară pentru a se uni cu vena splenică şi a forma vena
portă. Vena splenică marchează marginea posterioară a corpului şi cozii pancreasului. Calea biliară
principală trece posterior de D2 pentru a intra în capul pancreasului şi a se deschide în duoden prin
ampula Vater.
- CT cu contrast iodat nonionic în mod spiral (adulţi 100 ml conc. 300-370 mg/ml; debit 3-4
ml/sec). Obligatoriu de utilizat secţiuni fine: 1-3 mm.
- fază arterială: 20-30 sec
- fază portală: 50-70 sec
Încărcare optimă a ţesutului pancreatic- fază parenchimatoasă pancreatică: 40 sec de la debutul
injectării. Încărcarea este omogenă în întreg parenchimul.

224
 IRM
- antenă phased array
- T2 Fast Spin Echo (FSE) cu sau fără supresie de grăsime (±FS), cu compensare respiratorie
- T1 Echo de gradient EG în apnee cu FS nativ şi cu contrast paramagnetic iv.
- Examinare în mod dinamic postGadolinium (Gd) sau achiziţie 3D în apnee cu secţiuni de 2-3
mm, în fază arterială, venoasă şi parenchimatoasă.
- Explorare în plan axial şi coronal; reconstrucţii multiplanare şi MIP post achiziţie 3D.
Normal, ţesutul pancreatic este în discret hipersemnal T1 FS şi moderat hipersemnal T2 faţă
de parenchimul hepatic. Intensitatea semnalului ţesutului pancreatic descreşte cu vârsta. T2 este
utilă în diferenţierea leziunilor fluide de cele solide.

CPRM
 Total neinvazivă
 Vizualizarea arborelui biliar şi a ductelor pancreatice în incidenţe multiple.
 Secvenţe hiperponderate T2 -RARE (timp de ecou- TE lung) cu supresia semnalului ţesuturilor
din etajul abdominal, în imagine rămânând doar structurile fluide; secţiuni groase: 20-70 mm
 Secvenţe Single Shot Fast Spin Echo (ssFSE)- HASTE (TE scurt); secţiuni de 4-7 mm.

ERCP
 Invazivă
•Operator dependentă
•Cateterizarea endoscopică a CBP şi DP cu injectarea directă a contrastului iodat şi
obţinerea de imagini.
•Explorarea arborelui biliar – CBP, CBIH şi Wirsung în cazurile în care celelalte metode
imagistice au fost neconcludente.
•Metodă
- diagnostică: citologie/biopsie
- terapeutică: sfincterotomie; extracţie calculi; endoproteze.

Patologie congenitală

Pancreatita ereditară
- B autosomal dominantă, penetranţă variabilă; formă acută/ cronică; calcificări + calculi cu
centrul transparent; 20% din cazuri degenerează malign.
Fibroza chistică
- Insuficienţă pancreatică/ pancreatită, obstrucţia ductului pancreatic prin secreţii; calcificări fine
şi calculi VB.
Sindromul Schwachman-Diamond
- Boală autosomal recesivă. Degenerescenţă lipomatoasă a pancreasului demonstrabilă prin CT;
anomalii osoase (hipostaturali, hipoplazie măduvă osoasă).
Pancreasul inelar
- Anomalie de migrare a pancreasului ventral; ţesutul pancreatic încercuieşte duodenul (D2 în
85% cazuri) mai frecvent întâlnită la sexul masculin; 50% din nou-născuţi prezintă vărsături sec.
obstrucţiei duodenale; 75% din cazuri prezintă anomalii congenitale cardiace, sdr Down,
imperforaţie anală, atrezie esofagiană.
ERCP: metoda diagnostică de elecţie, cu cea mai mare specificitate- wirsungul încercuieşte
duodenul; în 15% din cazuri segmentul inelar nu drenează în Wirsung, ERCP fiind în aceste
cazuri fără valoare.
CPRM: aceleaşi modificări ca şi la ERCP
CT: masă tisulară de jur împrejurul D2.
Tranzit baritat GD: stenoză D2 concentrică; antiperistaltică; incompetenţă pilor.
Aplazia/ agenezia pancreasului (foarte rare); polisplenia poate fi asociată.

225
Ţesut pancreatic ectopic (10% din pacienţi postmortem); nodul ce poate conţine ţesut endocrin
sau exocrin funcţional; stomacul şi duodenul sunt cele mai frecvente sedii; voluminoase mase
pancreatice ectopice pot fi asociate cu duplicaţia chistică de intestin.
Pancreas divisum (absenţa fuzionării ductului Santorini cu ductul Wirsung; ductul Santorini
drenează pancreasul dorsal- pancreatite repetitive. Incidenţă: 0,5-11% (autopsie); 2-8% ERCP; 3-
7% în populaţia N; 12-26% la pacienţii cu pancreatită recurentă idiopatică.
ERCP- diag. de certitudine: injectarea contrastului în papila major- opacifierea CBP şi a unui duct
pancreatic ventral scurt; injectarea în papila minor- opacifierea ductului dorsal; nu există
comunicaţie între ductul ventral şi cel dorsal.
CT- bandă lipomatoasă între pancreasul ventral şi cel dorsal.
CPRM- vizualizarea ductului dorsal cu drenaj în duoden via papila minor separat de coledoc

Calcificări pancreatice
1. Pancreatită cronică.
- Pancreatită alcoolică: 40% din pacienţi dezvoltă în 5-10 ani calcificări (dimensiuni
variabile, sediu intraductal).
- Pancreatita idiopatică: stenoză de duct pancreatic şi calcificări intrapancreatice.
- Pancreatita ereditară (30-60%)
- Pancreatita biliară
- Pseudochistul pancreatic.
2. Tumori
- Tumori chistice: 10% din cazuri- adenom microchistic/ chistadenom macrochistic.
- Adenocarcinom
- Tumori endocrine maligne
- Hemangiomul şi limfangiomul cavernos
- Metastaze din cancerul colonic
3. Hemoragie intraparenchimatoasă
- hematomi vechi / anevrism rupt intrapancreatic
4. Infarct/ abces
5. Hiperparatiroidism (20%)
6. Fibroză chistică
7. Hemocromatoză
8. Kwashiorkor- pancreatită juvenilă tropicală.
CT metoda de elecţie în bilanţul calcificărilor pancreatice.

Atrofia pancreasului
 Secundară obstrucţie Wirsungului
 Fibroza chistică (cea mai comună cauză în copilărie)
 Sdr Schwachman-Diamond
 Sdr Johanson- Blizzard (insuficienţă pancreatică, hipoplazie nazală, absenţa dentiţiei
definitive, hipostaturali, surditate)
 Hemocromatoză
 Infecţii virale
 Malnutriţie
 Sindrom Cushing, obezitate, terapie cu steroizi.
CT: metoda de elecţie în afirmarea atrofiei de pancreas.

Lipomatoza pancreatică
Definiţie: infiltraţie lipomatoasă a ţesutului pancreatic secundară încărcării cu grăsime a celulelor
pancreatice; pseudohipertrofie lipomatoasă; uneori creşterea diametrului AP al capului pancreatic,
contururi lobulate.
Factori predispozanţi: ateroscleroză; obezitate; terapia cu steroizi; sindrom Cushing; pancreatită
cronică; obstrucţie duct pancreatic; fibroza chistică;malnutriţie;patologie hepatică;
hemocromatoză ; infecţii virale.
226
 Eco: creşterea ecogenităţii ţesutului pancreatic
CT: infiltraţie lipomatoasă difuză sau focalizată pseudohipertrofică.

Mase pancreatice
► Inflamatorii: Pancreatită acută. Pseudochist. Abces pancreatic
 Neoplazice: Adenocarcinom. Tumori endocrine. Chistadenom/ chistadenocarcinom.
Neoplasm solid/ papilar. Limfom

Patologia pancreatică benignă de tip inflamator

 Pancreatita acută
- Definiţie: inflamaţie acută a ţesutului pancreatic ce determină modificări de structură şi
funcţie.
- Cauze: alcoolism (50% din cazuri); biliare-litiaza de coledoc; alte cauze (metabolică:
hipercalcemie/ hiperpartiroidism, hipertrigliceridemie, fibroza chistică, pancreatita ereditară;
iatrogenă; posttraumatică, toxică-medicamente, ischemic/ infecţioasă: infecţii virale,
parazitare; malformativă- pancreas divisum/coledococel; tumorală: ADK pancreatic, limfom,
metastaze; idiopatică- 20% cazuri).
- Mortalitate: 10-15% cazuri
- Etape: edem focal (48%) sau difuz (52%)/ distrucţie proteolitică- necroză, hemoragie.
- Complicaţii: pseudochist, abces, flegmon, necroză extensivă peripancreatică, obstrucţie
CB, pseudoanevrism (arteră splenică / arteră gastroduodenală), tromboză de venă splenică/
VMS, ascită, fistulă toracopancreatică (pancreaticopleurală, pancreaticopericardică,
pancreaticoesofagiană, pancreaticobronşică, pseudochist mediastinal).
Eco: metoda de diagnostic iniţial. Poate evidenţia: litiaza VB/ dilataţie de CB. Limite- distenie
aerică de lumene digestive, aprecierea atmosferei peripancreatice, implicaţiile vasculare.
ERCP:contraindicată; excepţie calcul cunoscut inclavat pe coledocul terminal- sfincterotomie.
CT: metoda diagnostică de elecţie.
Clasificarea CT(Balthazar) a pancreatitelor acute grupează 5 stadii:
- stadiile A şi B corespund formei edematoase de pancreatită;
- stadiul C corespunde pancreatitei ce asociază inflamaţie peripancreatică;
- stadiile D şi E corespund pancreatitelor extensive complicate cu colecţii prost delimitate de
tip flegmon.
IRM indicată în evidenţierea cauzei ce a determinat pancreatita ac. (pancreas divisum, calcul
parţial obstructiv în coledocul distal). IRM este mai sensibilă decât CT în detecţia componentelor
hemoragice prin utilizarea secvenţelor T1 EG.
Radiografia abdominală simplă:ansa santinelă; ştergerea umbrei psoasului stâng; modificări de
poziţie a RS- deplasare caudală şi halou perirenal (edem); acumulări aerice sau hidroaerice pe aria
de proiecţie ipotetică a lojei pancreatice; dilataţie de colon transvers cu amputare bruscă în
regiunea flexurii splenice
Rg cardio-pulmonară: ascensionarea hemidiafragmului stâng; revărsat pleural stâng; reducerea
transparenţei pulmonare bazale stâng/ atelectazie/ infarct pulmonar; edem pulmonar; revărsat
pericardic; pseudochist/ abces mediastinal; fistulă pancreatico-bronşică/ pleurală/ pulmonară.
Modificări osoase: infarct osos; necroză aseptică cap femural/ humeral; leziuni osteolitice femur
distal, tibie proximală.
Tranzit baritat GD: varice esofagiene (secundare obstrucţiei venei splenice); aspect edematos al
pliurilor antrale şi de la nivelul marii curburi gastrice; lărgirea spaţiului retrogastric; scăderea
peristalticii duodenale, pliuri îngroşate edemaţiate; semnul Poppel- aspect edematos al papilei;
stenoză segmentară cu perete îngroşat a duodenului; pliuri jejunale/ileale îngroşate.
 Ecografia: vizualizează pancreasul în 62-78% cazuri.
- hipoecogen difuz; mărirea focală a pancreasului;
- dilataţie de Wirsung dacă este implicat capul pancreatic;
- colecţie fluidă: bursa omentală (60%), spaţiul pararenal anterior(54%), spaţiul pararenal
posterior(18%), , în jurul LS hepatic,în splină (9%), în mediastin (2%);
- pseudochist (52%)colecţie hipoecogenă delimitată de pereţi ecogeni;
227
 - abces: aspect heterogen cu zone hipo şi hiperecogene.
 CT: vizualizează pancreasul în 98% cazuri.
- fără modificări dimensionale, structură (29%); -
mărirea difuză cu margini convexe; -
hipodens/ hipofixant;
- hiperdens (50-70UH) în pancreatita hemoragică; -
colecţii fluide intra/ peripancreatice; bilanţul exact al fuzeelor; - absenţa
iodofiliei ţesutului pancreatic-necroză; - infiltraţia grăsimii
peripancreatice; îngroşarea fasciilor perirenale;
- pseudochist: colecţie fluidă delimitată de un perete propriu, dens;
- abces: colecţie fluidă delimitată de pereţi groşi uneori conţinând bule de gaz;
-apecierea oportunităţii şi căilor de abord optime în colecţiile cloazonate postpancreatită acută.

Pancreatita cronică
Reprezintă o inflamaţie progresivă a ţesutului pancreatic ce duce la alterări ireversibile de
arhitectură anatomică şi de funcţii pancreatice.
Există mai multe tipuri de pancreatită cronică:
A. pancreatita cronică calcificată
- pancreatita tropicală juvenilă Kwashiorkor
- pancreatita ereditară -
hiperlipidemie -
hipercalcemie - erori
metabolice fetale
B. pancreatita cronică obstructivă
- leziuni congenitale/ dobândite ale ductului pancreatic -
traumatisme/ ligatură chirurgicală -
disfuncţie sfincter Oddi, stenoză ampulară -
colangită sclerozantă -
pancreatită idiopatică fibrotică -
insuficienţă renală - tumori
ampulare cu dezvoltare lentă
- În 75% din cazuri în producerea pancreatitei cronice este incriminat alcoolismul. În restul
cazurilor un rol important este jucat de: hiperlipidemie, hiperparatiroidism, traumatisme, pancreas
divisum, fibroza chistică, malnutriţie proteică.
- Există risc crescut pentru grefarea adenocarcinomului pancreatic.
Rg abdominală simplă: calcificări neregulate, multiple (20-50% din pancreatitele
alcoolice)- sunt patognomonice.
Tranzitul baritat GD: deplasarea stomacului/ duodenului de către un pseudochist;
modificări pliuri gastrice cu aspect rigid şi îngustarea stomacului (diagnostic diferenţial: linita
plastică); stenoză duodenală
Colangiopancreatografia cea mai sensibilă metodă imagistică: ectazia ramificaţiilor
aferente W (aspect incipient); îngustarea porţiunii proximale a ramificaţiilor aferente W; dilataţie
peste 2 mm, tortuozitate, perete rigid şi zonă de stenoză W (stadiu moderat); aspect tortuos,
moniliform al Wirsungului (stadii avansate); defecte de umplere: sludge, calculi, detritusuri;
stenoză/ obstrucţie şi dilataţie prestenotică CBP; umplerea cu contrast a unui pseudochist.

Eco şi mai ales CT: -

dilataţie moniliformă Wirsung; -
calcificări;
- aspect atrofic al ţesutului pancreatic;
- contururi neregulate;
- lărgirea focală/ difuză a pancreasului;

228
 - pseudochist intra/ peripancreatic; -
dilataţie moderată de CBP; -
fenomene de HTP (splenomegalie; tromboză de venă splenică);
- formarea de pseudoanevrisme arteriale; -
îngroşarea fasciilor peripancreatice; conturi pancreatice şterse; - ascită;
revărsat pleural.
IRM:
- scăderea semnalului ţesutului pancreatic în ponderaţie T1 FS (datorită modificărilor fibrotice
şi a scăderii conţinutului de proteine din acini) -
scăderea încărcării cu contrast secundară modificărilor fibrotice.
CPRM:
- modificările ductului pancreatic (aspect moniliform), -
imagini lacunare intraductale (calculi/ sludge) -
aspectul arborelui biliar.

Chistul simplu adevărat

- Leziune cu conţinut lichidian delimitat de un perete subţire format din celule ductale. -
Frecvent, chistul simplu este solitar şi are incidenţă mai mică decât cea a pseudochistului.
- Poate apare la:
- 10% din pacienţii cu boală polichistică cu transmitere autosomal dominantă - 30%
din pacienţii cu boală von Hippel Lindau. - în anumite
cazuri de fibroza chistică.

Pseudochistul pancreatic
Definiţie: colecţie fluidă incapsulată delimitată de ţesut fibros.
Etiologie: pancreatita acută (după 4 săptămâni); matur după 6-8 săptămâni; pancreatita cronică;
posttraumatic; cancer pancreatic.
Localizare: 2/3 în pancreas
- atipică: intraperitoneală, retroperitoneală, intraparenchimatoasă /ficat, splină, rinichi),
mediastinală (fuzat prin hiatusul esofagian/ hiatusul aortic/ foramen Morgagni), în regiunea
cervicală.
Comunicare: cu stomacul, duodenul, splina.
Rg abdominală simplă/ tranzit baritat: deplasarea structurilor digestive adiacente, amprentări,
stenoze.
Urografie: compresie ureterală cu ureterohidronefroză în amonte
Eco: mai frecvent unic, unilocular; multilocular în 6%.
- aspect heterogen cu ecouri în interior (detritusuri, cheaguri sanguine), septuri.
- poate creşte în dimensiuni în comunicările cu ductul pancreatic, hemoragie şi în eroziunile
vasculare.
- poate determina dilataţie de CBP şi CBIH
CT: densitate fluidă (0-30 UH)/ perete propriu
calcificări parietale extrem de rare
acumulări aerice: infectare- abcedare
IRM. Pseudochistul necomplicat poate fi unilocular (94%) sau multilocular, în izosemnal T1 şi T2
cu lichidul cefalorahidian (LCR); uneori aspect heterogen prin prezenţa de detritusuri celulare,
cheaguri hematice sau aer.
Pancreatografia- comunicarea dintre pseudochist şi ductul pancreatic.
Complicaţii: ruptura, hemoragia, infecţia, obstrucţia intestinală.
Diagnostic diferenţial: chistadenom/chistadenocarcinom pancreatic, carcinom pancreatic
necrozat, diverticul duodenal, anevrism.

Patologie traumatică
 Traumatism abdominal penetrant: afectare pluriviscerală: ficat, splină, rinichi.
 Leziuni pancreatice:
- pancreatită edematoasă, colecţie fluidă peripancreatică, pseudochist
229
 - dilacerare (aspect heterogen)
- ruptura ductului pancreatic
 CT nativ şi cu sc metoda de elecţie în bilanţul complet al leziunilor traumatice abdominale.
 ERCP şi Wirsungografie percutană: extravazarea contrastului din ductul pancreatic

Bibliografie

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-741.
2. Murfitt J. The pancreas in D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed
Elseiver Science, 2003: 787-821.

230
Subiectul 42
Diagnosticul radioimagistic al tumorilor pancreatice. Complicaţii şi aspecte postoperatorii

Dr. Ioana Lupescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Clasificarea maselor pancreatice

Leziuni chistice pancreatice
A. Inflamatorii/ Infecţioase
Pseudochist secundar : pancreatitelor acute (2-4%c), pancreatitelor cronice (10-15%)/
traumatisme/ tumori.
Chist dobândit: retenţional/ parazitar (echinococoză; amibiază)
Abces
B. Congenitale (rare)
Chist adevărat solitar
Chisturi adevărate multiple
- Boală polichistică hepato-renală
- Boală von Hippel Lindau
- Fibroza chistică
C. Neoplazice
Neoplasme pancreatice chistice ( sub 5% din tum pancreatice)
- Chistadenom seros: adenom microchistic
- Tumori chistice mucinoase tumori
ductale periferice: adenom/ adenocarcinom macrochistic tumori
ductale cu originea în ductul pancreatic- tumori intraductale papilare : adenom /
adenocarcinom mucinos
- Tumori chistice endocrine (rar)
- Sarcoame (foarte rar)
Metastaze chistice: carcinom renal, melanom, tumori pulmonare, carcinom de sân, carcinom
hepatocelular, carcinom ovarian
Hemangiom/ limfangiom RP

Leziuni microchistice pancreatice

Leziuni pancreatice ce grupează cel puţin 6 chisturi cu diametru fiecare mai mic de 2 cm.
 Adenocarcinom pancreatic 50%
 Adenom microchistic 19%
 Pancreatite 11%
 Metastaze 6%
 Chistadenocarcinom mucinos 5%
 T endocrine 3%
 Limfom 3%
 Sarcom 3%

Neoplasme pancreatice
o Origine:
- 99% origine ductală exocrină
- 1% origine acinară
- 0,1% origine ampulară
► Neoplasme exocrine
1. Origine ductală
- Adenocarcinom ductal
- Tumoră mucinoasă ductectatică
- Neoplasm chistic (microchistic seros/ macrochistic mucinos)
- Neoplasm epitelial solid/ papilar
- Modificări chistice în boala von Hippel Lindau
230
 2. Origine acinară
- Carcinom cu celule acinare
- Adenom
3. Origine nedeterminată
- Pancreatoblastom
- Chist dermoid
B. Neoplasme endocrine
a. nesecretante
b. secretante
- Insulinom (celule β)
- Glugcagonom
- Stomatostatinom
- Vipom ( sdr WDHA)
- PP-om (polipeptide)
- Carcinoid
C. Origine nonepitelială
a. Tumori primare
- limfom primitiv
- tumori neuroectodermale primitive
- rabdomiosarcom
b. Metastaze
- determinări limfomatoase
- sarcom Kaposi
- carcinom renal
- melanom
- cancer pulmonar
- cancer de sân
- cancer ovarian
- carcinom hepatocelular
- sarcom

Tumori pancreatice hipervascularizate

o Primitive
- endocrine
- adenom microchistic
- neoplasme epiteliale solide/ papilare
► Secundare
- angiosarcom
- leiomiosarcom
- melanom
- carcinoid
- carcinom renal
- carciom suprarenalian
- carcinom tiroidian.
Tumori chistice seroase
Adenomul microchistic- chistadenom seros- chistadenom bogat în glicogen
 Tumoră benignă lobulată compusă din mici leziuni chistice (1-20 mm) separate de septuri
 Incidenţă: 50% din totalitatea tumorilor chistice pancreatice
 Asociat cu sindromul von Hippel Lindau
 Vârstă medie: 65 ani; B/F-1:4.
 Localizare: mai frecvent în regiunea cefalică
 Clinic: scădere ponderală,dureri abdominale, icter
Eco: masă predominat ecogenă cu zone hipoecogene şi arii ecogene.

231
CT: arii chistice cu densităţi franc fluide, grupate în fagure de miere; încărcare cu contrast la nivelul
septurilor şi în periferie. Caracteristic: cicatrice fibroasă centrală uneori calcificată.
IRM: leziuni chistice mici în hiposemnal T1, hipersemnal T2 grupate în buchet delimitate periferic de un
perete cu contururi net delimitate. Semnalul heterogen intratumoral dat de: calcificări/ hemoragia
intrachistică ce apare în hipersemnal T1. Postcontrast tardiv priză de contrast la nivelul cicatricei centrale.
Angio: vase de neoformaţie, şunturi arteriovenoase, vene de drenaj proeminente.
Tumori chistice mucinoase
Chistadenom mucinos/chistadenocarcinom: formaţiune chistică uni/multiloculară delimitată de
un perete gros uneori cu burjoni pe conturul intern conţinând în zonele chistice mucină.
 Incidenţă: 10% din leziunile chistice pancreatice; 1% din neoplasme
 Vârstă medie de 50 de ani; B/F-1:19
 Localizare de elecţie: coada pancreasului (90%).
 Clinic: asimptomatic
 Eco: formaţiune chistică cu mici ecouri în interior
 CT: aspect septat vizibil postcontrast; densităţi fluide la nivelul chisturilor; în general tumora este
hipovasculară, hipofixantă; iodofilie pozitivă în pereţii chistului. Secţiunile fine demonstrează
septurile din interiorul tumorii şi dilataţia micilor ducte pancreatice. Metastazele hepatice sunt de
tip chistic, rotunde cu perete gros regulat.
 IRM. Semnalul intrinsec poate fi omogen: hiposemnal T1, hipersemnal T2 sau heterogen atunci
când tumora conţine mucină, focare hemoragice şi calcificări. Aspectul peretelui, a septurilor din
interiorul tumorii cât şi conţinutul fluid sunt cel mai bine analizate în ponderaţie T2 sau ssFSE cu
TE scurt şi TE lung. Calcificările nu sunt identificabile IRM decât în cazurile în care sunt
voluminoase.
 Angiografia: predominant masă avasculară, deplasarea structurilor vasculare adiacente
 Diagnostic diferenţial: pseudochistul; limfangiom/hemangiom; adenocarcinom ductal; neoplasm
epitelioid papilar chist; tumori endocrine chistice; chistadenom seros; sarcom; meta chistice;
infecţii (amibiază, Echinococcus multilocularis).
Tumori papilare mucinoase intraductale
Ectazie ductală mucinoasă; potenţial malign mic
Localizare : în ductul pancreatic determinând dilataţie globală sau focală a W / în ramificaţ iile
aferente Wirsungului.
Tumorile intraductale mucinoase sunt de dimensiuni foarte mici, imposibil de detectat, semnul
indirect fiind reprezentat de dilataţia focală sau difuză a ductului pancreatic sau unui ram.
Eco/CT/IRM: nodul hiperecogen/ hiperdens/ lacună în hiposemnal T2; dilataţie de W; atrofie de ţesut
pancreatic; obstrucţie CBP
ERCP: polip mural intraductal; opacifiere neomogenă a Wirsungului
Diag. dif: pancreatită cronică obstructivă; tumori chistice mucinoase; chistadenomul seros.
Adenocarcinomul ductal pancreatic
 Incidenţă: 80-95% din tumorile nonendocrine pancreatice
 Etiologie: alcool, diabet, pancreatita ereditară, fumatul
 Vârsta medie: 55 ani; B/F- 2:1
 Stadiul I: localizare intrapancreatică
II: pancreas şi adenopatii metastatice
III: diseminări metastatice la distanţă
65% din cazuri sunt tumori invazive şi care prezintă în momentul diagnosticării metastaze la
distanţă. 21% din cazuri prezintă invazie ganglionară. 14% prezintă tumoră strict localizată în pancreas.
Extensie locală- posterior(96%); anterior(30%); în hilul hepatic (15%); în hilul splenic (13%). În
organele adiacente: duoden, stomac, SR stângă, splină, rădăcina mezenterului.
Metastaze: ficat (30-36%), ganglionare (15-28%), peritoneale (7-10%), plămân, pleură, structuri
osoase.
Clinică: scădere ponderală, oboseală, anorexie, icter obstructiv (75% cazuri), dureri
Localizare: cap pancreatic (50-60%), corp (26%); coadă (12%).

232
Eco: masă hipoecogenă; mărire focalizată/ difuză (10%) a pancreasului, contururi deformate; ± dilataţie
CBP şi Wirsung.
CT: masă pancreatică (95%), lărgire difuză (4%), aspect N (1%); hipodensă, hipofixantă; -
dilataţie de CBP şi Wirsung fără masă tumorală evidenţiabilă (4%); - dilataţie de
CBP şi CBIH (38%); - dilataţie de Wirsung (67%);
- atrofie corp/ coadă de pancreas (20%);
- calcificări (2%);
- pseudochist (11%)
- îngroşarea AMS, trunchi celiac (invazia limfaticelor perivasculare);
- circulaţie colaterală venoasă;
- îngroşarea fasciei Gerota;
- extensie tumorală posterioară, spre hilul splenic şi hilul hepatic;
- invazia de contiguitate a organelor vecine (duoden, stomac, rădăcina mezenterului).
 IRM fiabilitate similară cu CT
- masă în hiposemnal T1 FS; -
hipocaptare în explorarea dinamică cu sc.
 CPRM: răsunetul tumorii asupra CBP şi W- semnul dublului canal pozitiv.
 Angiografie (70% acurateţe)
- hipovascularitate intratumorală; vase de neoformaţie (50%) -
înglobarea AMS (33%), arterei splenice (14%), trunchiul celiac (11%), arterei hepatice (11%), arterei
gastroduodenale (3%), arterei renale stîngi (0,6%).
- obstrucţia venoasă: vena splenică (34%), VMS (10%)
- înglobarea VMS (23%), venei splenice (15%), VP(4%)
 Pancreatografie: anormală în 97%- obstrucţie excentrică cu dilataţie prestenotică.
 Diag. diferenţial: pancreatita focală, carcinom endocrin, metastaze, limfom, variantă de normal.

Carcinomul pancreatic cu celule acinoase

 Tumoră rară exocrină;
 Vârstă: 40-80 ani (M-62 ani) cu afectarea sexului masculin;
 Clinic/ paraclinic: poliartropatie, eritem nodos, creşterea lipazelor şi amilazelor; rar obstrucţie biliară.
 Masă lobulată, net delimitată.
 Diametru: 2-15 cm;
 Aspect heterogen: necroză centrală şi perete periferic ce se încarcă cu sc
 Diag. diferenţial: - ADK pancreatic;
- tumori endocrine nesecretante; - adenom
microchistic; - neoplasm
epitelial papilar sau solid.

Neoplasmul papilar sau solid pancreatic

• Tumoră chistică sau solidă;
• Grad mic de malignitate;
• Incidenţă: 0,17-2,7% din tumorile nonendocrine;
• Vârsta medie: 25 ani; B/F- 1:9;
• Localizare: în coada de pancreas;
• Aspect: masă incapsulată lobulată, rotundă, neomogenă. Poate fi complet chistică, necrozată sau
cu conţinut hemoragic;
• Diametru mediu: 9 cm
• Hipo/ avasculară
• Metastazează în oment, ficat, ganglioni.
Eco: masă ecogenă cu centru necrotic
CT: masă heterogenă, hipofixantă
IRM: hipersemnal T1 (necroză hemoragică)

233
  Diag. diferenţial: - adenom microchistic
- tumori endocrine nesecretante
- chistadenocarcinom mucinos
- pancreatoblastom (copii)
- pseudochist hemoragic calcificat
Tumori pancreatice endocrine
 Origine neuroectodermală- celulele liniei APUD din insulele Langerhans (APUDOMA)
 Incidenţă 1/1.000.000
 Izolate sau în cadrul sindromului MEN I
 Tumori mici- solide bine delimitate
 Tumori mari- chistice/ necrotice
 Meta hepatice (60-90%) şi ganglionare.
- meta hiperecogene (în tumorile endocrine pancreatice)
 Metode imagistice
- Eco, CT, IRM, arteriografie
- Scintigrafia cu ¹¹¹In DTPA: localizarea tumorii şi detecţia metastazelor
 Diagnostic diferenţial: - ADK ductal pancreatic;
- adenom microchistic;
- neoplasm papilar şi solid al pancreasului;
- paragangliom;
- sarcom;
- meta (ADK renal);
Tumori pancreatice endocrine secretante
 Tumora secretantă de ACTH: determină apariţia unui sdr. Cushing; cortizol seric crescut.
 Insulinomul
- mai frecvent funcţional; - vârstă:
decada 4-6; M/F-2:3; - asociat cu sdr
MEN; - anatomopatologic:
adenom unic (80-90%)/ multiple (5-10%); hiperplazie(5-10%); malign (5-10%);
- clinic: crize hipoglicemice, cefalee,confuzie, palpitaţii, comă;
- diametru sub 2 cm;
- localizare: în orice segment pancreatic; 5% ectopice;
Eco: hipoecogen
CT: izodens; iodofil în fază arterială (achiziţie în mod spiral - faze multiple )
IRM: hiposemnal T1; hipersemnal T2; hipercaptant (hipervascular) în T1 cu Gd
Arteriografie: hipervascularizaţie; localizare corectă (50-90%).

► Gastrinomul
- a 2-a ca frecvenţă; originea în celulele a şi d; - vârstă:
8% sub 20 de ani; B>F;
- anatomopatologic: hiperplazie (10%); adenom (30%); malign (50-60%) cu metastazare
în ficat, splină, ggl;
- asociat cu sdr. MEN I;
- clinic/ paraclinic: sdr Zollinger Ellison, hemoragie gastrointestinală;
- creşterea gastrinei serice;
- localizare: pancreas (87%); ectopic (perete duodenal, peripancreatice,
stomac, jejun, oment, retroperitoneu, ovar)
- diametru: 3-15 cm;
Eco: masă hipoecogenă.
CT: posibile calcificări la ex nativă; hipercaptare în explorarea dinamică/ spirală cu sc iodat iv.
IRM: hiposemnal T1 FS; hipersemnal T2 FS; postcontrast încărcare periferică.
Angiografie: leziune hipervasculară (70%).

234
 ► Glucagonomul
- tumoră rară cu originea în cel a; - clinic/
paraclinic:diaree,diabet, scădere în greutate, glosită, eritem necrolitic migrator; creşterea
glucagonului seric; - localizare:
corp/ coadă de pancreas;
- diametru: 2,5-25 cm (6,4 cm);
- structură heterogenă: solidă şi componentă necrotică;
- 90% cazuri hipervascular;
- transformare malignă în 60-80% cazuri.

► Sindromul MEN I (Multiple endocrine neoplasia) - (sdr Wermer)

- transmitere autosomal dominantă, defect genetic la nivelul cromozomului 11.
- afectare pluriorganică: hiperplazie paratiroidiană; adenom hipofizar; hiperplazie
adrenocorticală, tumori endocrine pancreatice (gastrinom, insulionom, VIPom)

Tumori pancreatice endocrine nesecretante

 Incidenţă: 15-25% din totalitatea tumorilor endocrine; pe locul 3 după insulinom şi gastrinom.
 Localizare: în capul pancreratic
 Diametru: 6-20 cm
 Transformare malignă: 80-100%c cu metastazare în ficat, ggl
 Structură heterogenă: solidă cu zone necrotice şi calcificări (20-25%)
Eco: masă hipoecogenă
CT: iodofilie pozitivă în 83% cazuri

 Somatostatinomul - origine
în celulele d; - clinic/
paraclinic: diabet, steatoree, litiază biliară; somatostatină serică crescută;
- localizare: în capul pancreatic;
- diametru: 0,6-20 cm (M>4 cm);
- hipervascular;
 Vipomul - sdr
Verner Morrison- sdr WDHH (holera pancreatică)/ sdr WDHA: diaree apoasă, hipoKaliemie,
aclorhidrie.
- localizare: pancreatică (celuled) în corp şi coadă; extrapancreatică (ganglioblastom RP,
feocromocitom, plămân, neuroblastom).
- diametru: 5-10 cm.
- hipervascular.
- dilataţie de VB.

Metastaze pancreatice
 Incidenţă: 3-10% (autopsie).
 Tumori primare: ADK renal, neo pulmonar, neo de sân, carcinom, colonic, melanom, sarcom ţes moi.
 Nodul unic (78%); noduli multiplii (17%); lărgire difuză (5%).
 CT cu sc: aspect heterogen (60%), omogen (17%).
izo/ hipodense spontan; hipo/ hipercaptante.
 Metastaze concomitente: ficat, ggl, suprarenale.

Aspecte postoperatorii

Rezecţia pancreatică parţială este indicată în: tumorile pancreatice şi în pancreatitele cronice
însoţite de compresie asupra CBP.
Tehnicile chirurgicale utilizate în rezecţiile parţiale pancreatice sunt reprezentate de

235
 - tehnica Whipple clasică : pancreaticoduodenectomie cu rezecţia extremităţii cefalice, rezecţie de
duoden şi antru gastric;
- tehnica Whipple modificată : pilorul şi prima porţiune a duodenului rămân pe loc, cu păstrarea
integrităţii gastrice şi împiedicarea refluxului biliar.
- rezecţia cozii pancreatice;
- tehnica Duval : rezecţie a cozii de pancreas cu anastomoză termino-terminală
pancreaticojejunală;
- tehnica Puestow : anastomoză latero-laterală pancreaticojejunală.
Aspectele CT şi IRM depind de tehnica chirurgicală utilizată; tehnica IRM preferată este ssFSE cu
TE scurt şi TE lung.
Complicaţii: pancreatite focale (edematoase, necrotico-hemoragice) la nivelul ţesutului pancreatic
restant, colecţii în rădăcina mezenterului şi de loja pancreatică, lezarea ductului Wirsung, leziuni vasculare
splenice, pseudoanevrisme de arteră splenică.
Transplant pancreatic este indicat la pacienţii cu forme severe de diabet şi este de regulă asociat
transplantului renal pentru nefropatie diabetică.
Tehnica chirurgicală constă în amplasarea grefei pancreatice în interiorul cavităţii peritoneale la
nivelul pelvisului ; secreţiile pancreasului exocrin sunt dirijate către un segment duodenal interpus ;
trunchiul celiac şi artera mezenterică superioară a donorului sunt anastomozate împreună cu un segment
aortic cu artera iliacă comună. Grefa pancreatică este localizată în fosa iliacă dreaptă având traiect paralel
cu colonul ascendent; în perioada postoperatorie precoce dimensiunile grefei pot fi uşor mărite în
suprafaţă datorită edemului; intensitatea semnalului la nivelul grefei pancreatice este asemănătoare
ţesutului pancreatic in situ: hipersemnal T1, semnal intermediar T2 ; ductul pancreatic apare sub forma
unei imagini lineare fine în hipersemnal T2.

Bibliografie

1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-741 .
2. Murfitt J. The pancreas in D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed
Elseiver Science, 2003: 787-821.

236
SUBIECTUL 43
IMAGISTICA SPLINEI

Dr. M. Lesaru – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Anatomia normală
48. Organ parenchimatos cu o capsulă fibroelastică, situat de regulă în hipocondrul stâng între
stomac şi unghiul splenic al colonului, cu feţele superioară şi laterală convexe
49. Axul lung paralel cu coasta a 10-a; dimensiuni 12 cm (lungime), 7 cm (antero-posterior), 4
cm (transversal)

Metode imagistice de explorare

 Radiografie abdominală simplă – contururile splinei vizibile în 58% din cazuri.
1. Ştergerea contururilor – posttraumatic, hemoragie
2. Calcificările pe aria de proiecţie – arteriale, anevrism calcificat, chist calcificat,
sechele posttraumatice sau postinfarct, granuloame postinfecţioase.
 Ecografie – parenchim omogen, ecogenitate discret crescută faţă de rinichi
1. Leziunile focale – hipoecogene, hiperecogene, transsonice, calcificate
2. Evaluarea dimensiunilor – splenomegalie – cu examinare Doppler a hilului (dilataţii,
circulaţie colaterală)
3. Posttraumatic – detectarea lichidului liber intraperitoneal şi a laceraţiilor splenice-
hiperecogene fără flux la examenul Doppler
4. Aspectul de „fulgi de zăpadă” (snowstorm) generat de microcalcificări şi fibroză este
specific infecţiilor oportunistice: Pneumocystis carinii, citomegalovirus (CMV),
Micobacterium avium complex, Candida, Aspergillus
 Tomografie computerizată (TC)
1. Examen nativ pentru calcificări; densitate discret inferioară ficatului
2. Aspect neomogen, „tigrat”, post-contrast precoce (faza arterială) datorită diferenţei de
vascularizaţie dintre pulpa albă şi pulpa roşie, care dispare pe secţiunile tardive
3. Contrast i.v. pentru leziuni focale – tumorale, posttraumatice, infecţioase
 Imagistica prin rezonanţă magnetică
1. Splina are T1 mai lung (semnal hipointens) şi T2 mai scurt (semnal hiperintens) decât
ale ficatului
2. Chelatul de gadoliniu (contrast vascular) generează aspecte similare TC
3. Substanţele de contrast cu specificitate de organ – oxid de fier – se fixează în celulele
sistemului reticulo-endotelial splenic şi în celulele Kupffer hepatice, rezultând o
pierdere de semnal a parenchimului normal; celulele anormale nu fagocitează
substanţa realizând un semnal crescut
 Angiografia
1. Rar folosită în scop diagnostic datorită înlocuirii cu angio-CT şi angio-IRM
2. Manevre intervenţionale – embolizări (hipersplenism, sângerare necontrolată,
anevrisme şi pseudoanevrisme)
 Tehnici intervenţionale – drenaje percutane ale abceselor sub control ecografic sau TC

Patologie infecţioasă
 Abcesul splenic
1. Asociat cu infarctul splenic (10%) sau traumatisme (15%)
2. Ecografie – hipoecogen, uneori cu capsulă vizibilă
3. TC – hipodens, cu priză de contrast periferică, eventual bule de gaz
237
  Infecţii fungice
1. Pacienţi imunodeprimaţi (chimioterapie, SIDA)
2. Candida – de regulă leziuni focale fără splenomegalie;
1. abcesele splenice sunt mai frecvente la pacienţi cu pancitopenie după tratament
în leucemie acută (diseminare hematogenă)
2. microabcesele cu Candida sunt de regula multiple,<2 cm, hipoecogene sau cu
aspect ecografic în ţintă cu centrul hiperecogen (de multe ori vizibile doar după
normalizarea leucopeniei), hipodense şi hipocaptante la TC sau în hipersemnal T2
fără priză de contrast la IRM
3. coccidiomicosis – de regulă leziuni focale cu splenomegalie
4. criptococosis – de regulă splenomegalie fără leziuni focale
 Pneumocistis carinii – leziuni focale >2 cm, uneori cu calcificări
 Histoplasmoza – de regulă splenomegalie fără leziuni focale; prezenţa a peste 5 calcificări
splenice şi prezenţa de calcificări splenice > 4 mm sunt sugestive pentru histoplasmoza în
antecedente
 Tuberculoza – marea majoritate au doar splenomegalie;15% din pacienţi au leziuni focale
sub 1 cm, hipoecogene, hipodense şi hipocaptante la TC, asociind adenopatii în hilul
splenic şi retroperitoneale, rar leziuni hepatice
 Angiomatoza bacilară – infecţie viscerocutanată produsă de Bartonella; leziunile focale
splenice au priză de contrast marcată la examenul TC, uşurând diagnosticul

Leziuni tumorale benigne

v. Chiste – bine delimitate cu caracterele tipice ale chistelor
w. Pseudochiste – nu pot fi diferenţiate pe criterii imagistice de anterioarele;
antecedente traumatice, mai rar pancreatita, infecţii, infarct
x. Limfangiom – pot fi multiple, unele cu aspect chistic
y. Chiste hidatice – relativ rare, cu caracteristici similare altor localizări
z. Hemangiom – cea mai frecventă tumoră splenică benignă non-chistică
– hiperecogenă, hipodensă spontan, de regulă cu priză de contrast centripetă
la TC, în hipersemnal T2 cu acelaşi tip de încărcare post-contrast
aa. Hamartom – tumoare cu structură heterogenă,

Leziuni tumorale maligne

bb. Limfoame – de regulă splenomegalie prin infiltrare difuză fără leziuni focale
1. 83% din leziunile focale splenice sunt limfoame
2. leziunile focale sunt mai frecvente în limfoamele Hodgkin
– imagistic: noduli hipoecogeni; TC: hipodenşi şi hipocaptanţi
cc. Metastaze – melanom, cancere de ovar , sân, colon, plămân şi prostată
3. noduli hipoecogeni; hipodenşi şi hipocaptanţi la TC; IRM: noduli cu uşor
hipersemnal T2, unele melanoame fiind în hipersemnal T1
4. IRM are sensibilitate foarte bună în detectarea sângerării (hipersemnal T1) şi
necrozei (hipersemnal T2) intratumorale
dd. Angiosarcom – tumoare primitivă rară, f.agresivă (rata de supravieţuire 20% la
6 luni)
– nodul heterogen, cu creştere rapidă, priză de contrast variabilă
– 70% din cazuri dezvoltă metastaze hepatice şi 1/3 asociază rupturi
splenice cu hemoragie
ee. Sarcomul Kaposi – ecografic: noduli hiperecogeni similari hemagioamelor
– TC: noduli hipodenşi fără priză de contrast

238
Leziuni infiltrative şi inflamatorii ale splinei
*139 Sarcoidoza – afectarea splenică prezentă în 16-60% din cazuri sub forma leziunilor focale
sau splenomegaliei
– leziunile focale sunt nespecifice: TC hipodense;
*140 Boala Gaucher – de regulă splenomegalie
– leziunile focale pot fi în hipo sau hipersemnal IRM (T2)
*141 Hemocromatoza – TC poate demonstra o splină cu densitate crescută (peste…..UH)
– IRM poate diferenţia hemocromatoza familială (eritropoetică) de cea transfuzională:
semnalul splinei este normal în hemocromatoza eritropoetică şi cu tendinţă la hiposemnal în
depunerea de fier posttransfuzională
*142 Sickle cell anemia – splenomegalie cu hiposemnal T1 şi T2
– poate avea leziuni focale hipoecogene
*143 Hematopoeza extramedulară –leziuni focale nespecifice

Infarctul splenic
*144 Factori favorizanţi: endocardita bacteriană, lupus, leucemie, anemii hemolitice,
hemoglobinopatii, SIDA
*145 Pot fi arteriale sau venoase, având de regulă o formă triunghiulară cu baza spre periferie şi
vârful spre hil, rar putând fi cu aspect focal nodular
*146 Ecografie: faza acută aspect hipoecogen contururi şterse, cu absenţa semnalului Doppler;
în evoluţie contururile devin mai nete cu eventuale transformări chistice
*147 TC: leziuni triunghiulare subcapsulare hipodense spontan fără priză de contrast; leziunile
vechi pot suferi transformări chistice sau pot calcifica
*148 IRM: T1 leziunile pot fi hipo sau hipersemnal faţă de restul splinei funcţie de cantitatea de
sânge din zona afectată şi semnalul preexistent al splinei (de ex. în sickle cell anemie leziunile
sunt hipersemnal faţă de restul splinei care este în hiposemnal datorită încărcării cu fier); T2 -
infarctul splenic apare în hipersemnal
*149 Complicaţii
1. Ruptura – suspicionată dacă apare colecţie subcapsulară sau boselura conturului
2. Suprainfecţia – pe baze clinice

Leziunile traumatice
21. Trebuie căutate în orice traumatism care implică hipocondrul stâng: laceraţia, fractura
(laceraţia care implică două feţe ale splinei), hemoragia subcapsulară sau intraperitoneală
22. Ecografie: leziune hiperecogenă sau hipoecogenă cu forme variabile; uneori leziunea este
izoecogenă putând fi decelată doar prin examen Doppler sau suspicionată datorită
prezenţei de lichid intraperitoneal sau colecţiei subcapsulare
23. TC cu substanţă de contrast i.v. este examenul de referinţă (sensibilitate 95% în detectarea
leziunilor posttraumatice splenice)
1. Nativ: hiperdensitate uneori neomogenă subcapsulară sau perisplenică – hemoragie
recentă
2. Contrast i.v.: laceraţia apare ca hipodensitate lineară asociind colecţii subcapsulare
3. TC spiral: poate vizualiza sângerările active arteriale sau venoase consecutive lezării
pediculului vascular; ruptura pediculului poate avea drept consecinţă absenţa
opacifierii parenchimului splenic
24. Splenoza – complicaţie a traumatismelor cu rupturi splenice reprezentată de
„însămânţarea” cu ţesut splenic a cavităţii peritoneale sau pleurale
– splenoza toracică apare în 18% din cazurile cu lezare concomitentă a
diafragmului şi a splinei

239
 – imagistic: mase depistate fortuit; diagnosticul poate fi evocat dacă pacientul
are antecedente traumatice cu splenectomie

Hipertensiunea portală (HTP)

44. Ecografie: splenomegalie cu dilataţii vasculare hilare, uneori şi hiperecogenităţi lineare
perivasculare date de fibroză la acest nivel
45. TC cu contrast: splenomegalie cu tulburări de perfuzie, eventual infarcte, şi circulaţie
colaterală
46. IRM: HTP îndelungată poate determina apariţia de depozite de fier (corpi Gamma-Gandy
sau noduli siderotici) care apar ca noduli în hiposemnal pe secvenţele T2

Leziunile focale la pacienţii cu SIDA – diagnostice diferenţiale

2. Tuberculoza – 3 din 4 leziuni focale la aceşti pacienţi sunt de etiologie tuberculoasă
3. Pneumocistis carinii
4. Angiomatoza bacilară
5. Histoplasmoza
6. Citomegalovirus
7. Limfom
8. Sarcom Kaposi
9. metastaze

Referinţe bibliografice
- Sutton D. – Textbook of radiology and imaging, Ed. Elseiver Science, 2003, p 737-
786
- Taveras & Ferrucci – Radiology on CD-ROM, Lippincott Williams & Wilkins, 1998 ,
vol.4, cap. 65 The Spleen

240
Subiectul 44
Explorarea radioimagistică
radioimagistică a retroperitoneului median. Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul
radioimagistic al afecţiunilor ganglionilor, vaselor sanguine şi ţesuturilor de împachetare.

Dr. Ioana Lupescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Noţiuni de anatomie

Spaţiul retroperitoneal este întins în sens cranio-caudal între sinusurile costofrenice (cranial) şi pelvis unde
se continuă cu spaţiul pelvisuberitoneal, delimitat anterior de peritoneul parietal posterior iar dorsal de
fascia transversalis.
Spaţiul retroperitoneal cuprinde 3 compartimente:
o spaţiul
spaţiul pararenal anterior (între peritoneul parietal posterior şi fascia perirenală perirenală
anterioară,)
o spatiul
spatiul perirenal (între fascia perirenală
perirenală anterioară şi posterioară)
o spatiul
spatiul pararenal posterior (între fascia perirenală
perirenală posterioară şi fascia transversalis).
Lateral, aceste două fascii se unesc pentru a forma o singura fascie – fascia latero-conală .

Spaţiul retroperitoneal cuprinde:

o Compartiment median: aortă, VCI, ggl, ţesut de împachetare
o Compartiment psoas iliac
o Rinichii şi spaţiul perirenal
o Compartimentul pararenal

Metode radio-imagistice
► Ecografia bidimensională- metoda de primă intenţie (limite la obezi, la cei cu distensie
aerică marcată; eco Doppler/ power Doppler: studiul vaselor RP
► Computer-tomografia şi angio-CT cu PCNI (fază arterială: 25-30 sec, timp cav: 60-70
sec)
► IRM şi angio-RM 3D FSPGR cu Gd
► Rg abdominală simplă: calcificări, deplasarea lumenelor digestive, ştergerea umbrei
psoasului.
► Angiografia cu substracţie digitală şi arteriografia selectivă emergenţe Ao prin tehnica
Seldinger
► Cavografia
► Limfografia (în trecut metoda de evaluare a duc telor limfatice şi arhitecturii ggl) înlocuită
actualmente de IRM cu USPIO (Ultra Small Particles Iron Oxide)
► Limfoscintigrafia: Tc99m cuplat cu albuminele serice.
► PET; SPECT

Conţinutul retroperitoneului median

• Ganglioni
- diametru axial N: 10 mm
- creşterea în dimensiuni poate fi secundară infiltraţiei neoplazice sau proceselor inflamatorii.

• Aorta abdominală
- diam axial mai mic de 3 cm
- scăderea progresivă a diam până la nivelul bifurcaţiei la niv. L3-L4

• VCI
- se formează din vv iliace caudal de bifurcaţia aortei; traiect paralel cu Ao abd pe marginea dreaptă
- diametru axial variabil: de la un aspect aplatizat linear până la un aspect globulos de 2-3 cm; se
modifică cu respiraţia.
- colaps VCI: hipovolemie;
hipovolemie; dilataţie VCI: insuficienţă cardiacă
241
 • Ţesut de împachetare

Rolul imagisticii în evaluarea patologiei spaţiului RP median

► Localizarea şi extensia cranio-caudală a leziunilor RP
► Densitometria CT/analiza semnalului IRM în T1 şi T2 a proceselor lezionale
lezionale
- Fluide
- Hematice
- Mixte: urohematoam, abces, flegmon
- Solide
- Vasculare
o Etiopatogenia leziunilor RP
o Bilanţul leziunilor asociate intraabdominale
o Existenţa sau nu a căii de abord percutanat (ptr colecţiile RP): eco/ CT

Patologie RP- metode radioimagistice

Limfoame
- Mărirea de volum a ggl, uneori confluenţi.
- Atingerea unui singur grup ggl sau a 2 grupe ggl de aceeaşi parte a diafragmului are prognostic mai bun
decât implicarea ggl de-o parte şi de alta a diafragmului cu sau fără afectarea organelor extralimfatice.
CT cu contrast oral (Gastrografin) metoda de elecţie: stadializare la debut/ monitorizarea evoluţiei în timp;
analizează doar topografia şi dimensiunile ggl, fără a da relaţii despre structură; în 5-10% din B H ggl
sunt de dimensiuni normale.
RM- omogeni izo/discret hipersemnal T1 fata de muşchi; hipersemnal T2, uneori heterogeni
hiper/hiposemnal.
Trataţi: hiposemnal faţă de muşchi, uneori heterogeni. Calcificările apar în hiposemnal.

Tumorile testiculare
- Mărirea ggl paraaortici din apropierea hilului renal; cea mai comună neoplazie la bărbaţii între 20-34 ani.
95% sunt seminoame, tumori cu cel embrionare, teratocarcinoame, tumori cu componenta mixtă.

Alte tumori metastatice

- Marirea ggl RP abdomino-pelvini. Orice nodul mai mare de 1 cm este suspect.

1. Limfadenopatii benigne (HIV, imunosupresie).

- nodulii reactivi pot atinge 2 cm mai ales în caz
cazul pacienţ
pacienţilor imunodeprimaţ
imunodeprimaţi.
2. Tuberculoza
- adenopatii în rad mezenterului şi şi peripancreatice; adenopatii necrotice: hipodense cu inel iodofil
periferic-CT; hipersemnal T2, inel periferic in hipersemnal postGd- IRM.
3. Sarcoidoza
- adenopatii asociate cu hepatosplenomegalie; nu au tendinţa să conflueze; diagn dif cu limfomul.
4. Amilodoza
- afectarea tractului gastrointestinal+ adenopatii
- depozite
depozite de polizaharide+proteine in organe variate

Mase chistice perirenale/ perigrefon

Comprima ureterul / vasele iliace – hidronefroza si edem membrul inferior

Eco/CT/MRI
o Limfocelul:
Limfocelul: cea mai comuna colecţie
- se produce secundar întreruperii limfaticelor extraperitoneale sau renale, după cîteva
săptămîni-luni de la intervenţia chirurgicală.

242
 - cele mici asimptomatice
- localizate la polul inferior si medial, pot contine septuri.
CT: acumulare fluidă neiodofilă, delimitată de un perete subţire uneori cu septuri în interior.
IRM: acumulare circumscrisă de un perete subţire uneori cu septuri în interior; hiposemnal/semnal
intermediar-T1, hipersemnal T2, dependent de conţinutul proteic.

o Urinomul-
Urinomul- colecţie fluidă ce se încarcă tardiv cu contrast iodat (CT) sau paramagnetic (IRM);
Cauze: posttraumatic/iatrogen/ischemic/
posttraumatic/iatrogen/ischemic/ obstrucţie severă.
Extravazarea urinei din
- bazinet
- ureter
- joncţiune uretero-vezicală
Localizare extraperitoneală / intraperitoneală sau ambele

o Abces
Cauze: perforaţia de colon, abcesele pancreatice, perforaţia duodenală, iatrogen, suprainfecţie a unei
colecţii preexistente sau complicaţie posttransplant renal (la 4-5 săptămâni)
CT: aspect heterogen, bule de gaz.
IRM: perete gros, zonă centrală de necroză; peretele hiposemnal T1, semnal variabil in T2;

o Hematomul
Hematomul::
 extrarenal
 subcapsular
Complicaţie imediată a rinichiului transplantat.
Cauze: postbiopsie/ prin ruptura unui anevrism/ pseudoanevrism, spontan, tumori vasculare, tratament
anticoagulant, hemodializa
Eco, CT, IRM: aspectul hematomului este variabil funcţ
funcţie de vechimea sa; unele aspect hetrogen.
Eco: ecogen în faza acută.
CT: hiperdens precoce cu diminuarea densităţii în timp.
IRM - acut: hipoT1, hiperT2
- subacut: hiperT1, hipo/hiperT2
- cronic: hipoT1/hipoT2

a. Pseudochistul pancreatic:
pancreatic:
Eco:
Eco acumulare hipoecogenă delimitată de un perete ecogen.
CT: acumulare fluidă/parafluidă delimitată de un perete propriu (Ps matur)
IRM:
IRM: colecţi
colecţiee rotundă
rotundă în hiposemnal T1, hipersemnal T2, peretele se poate încarca după
după adm de Gd.
Gd.
Chistul hemoragic apare în hipers T1/hipers T2.
Cauze: apare postpancreatită acută sau cronică; rar posttraumatic; rămîne în afara spaţiului Gerota.

Anomalii vasculare
o Anevrism de Ao abdominală
- sacular
- fuziform (diam peste 3cm), calcificări
calcificări parietale (+++ CT)/ greu vizibile în IRM
(hiposemnal)
Cauze: ATS, traumatic, inflamator, infecţios (micotic/ sifilitic); anevrisme asociate sclerozei tuberoase.
Eco bidimensională/Eco Doppler : imagine transonică omogenă, uneori cu turbulenţe endolumenale
(Doppler); trombul apare ca o masă hipoecogenă sau ecogenă parţial obstructivă, parietalizată;
calcificările parietale: imagini hiperecogene cu umbră posterioară.
CT nativ şi angio-CT cu PCI iv : extensia cranio-caudală a anevrismului, tipul de anevrism, dimensiuni,
contur (calcificări/ ateroame moi parietale), opacifiere (delimitarea lumen circulant- tromb: imagine în
croissant/ tromb circumferenţial), coletul (superior/inferior) anevrismului, aspectul emergenţelor
243
 vasculare : trunchi celiac, AMS, artere renale ; aspectul bifurcaţiei aorto- iliace ; modificări osoase
(atrofie prin presiune eroziuni) corpi vertebrali lombari.
IRM şi angio-RM cu Gd iv: aceleaşi informaţii semiologice ca şi explorarea CT; dificultate în
evidenţierea calcificărilor parietale. Indicaţii : pacienţii cu alergie la iod şi cu insuficienţă renală
avansată.
Complicaţii: ruptura anevrismului. Riscul de ruptură este corelat cu dimensiunea anevrismului.
CT : acumulare hiperdensă periaortică, fuzată parapsoic (hematom retroperitoneal) ; postcontrast :
extravazarea contrastului iodat.

– Disecţie Ao abdo (clasificarea Standford)

Definiţie. Disecţia de Ao reprezintă un clivaj longitudinal al peretelui aortic la nivelul mediei, cu
formarea unei cavităţi intraparietale, lumenul fals, separată de lumenul adevărat prin intimă. Acest
lumen fals comunică cu lumenul adevărat prin unul sau mai multe orificii de intrare şi reintrare. Există
disecţii acute şi cronice (tipul B)
- Tip A: urgenţă chirurgicală (Ao ascendentă+ crosă+ desendentă toraco-abdominală)
- Tip B: tratament medical ( crosă+Ao descendentă; Ao ascendentă respectată)
- Hematomul parietal- std predisecţie
Lumenul adevărat circulaţie rapidă, lumen
lumenul
ul fals: circulaţ
circulaţie lentă
lentă sau proces trombotic
trombotic..
Eco bidimensională- et abdominal/eco transesofagian- Ao toracică desecendentă : ecou linear flotant
endolumnal (intima decolată) ce creează imaginea de dublu lumen aortic.
Eco Doppler : flux inversat în lumenul fals. Tromboza lumenului fals: masă ecogenă cu eventuale
calcificări.
CTnativ şi angio-CT: examenul de elecţie în bilanţul preterapeutic;
CT n: hematom disecant (acumulare hiperdensă spontan a cărei densitate variază între 60 -80 UH sau
îngroşare parietală hiperdensă. Calcificările intimale sunt inconstant întâlnite la nivelul faldului de
disecţie,
Angio-CT: faldul de disecţie apare ca o structura hipodensă net conturată ce separă două "canale " a
căror încărcare este de regulă asimetrică, rapidă în lumenul adevărat; lumenul adevărat este comprimat
de lumenul fals, excentric semilunar; lumenul fals voluminos, uneori trombozat în totalitate; precizarea
permeabilităţii şi a extensiei procesului disecant la nivelul emrgenţelor arteriale aortice sau pe iliacele
comune.
IRM şi angio-RM cu Gd: indicaţii la pacienţii cu contraindicaţie de explorare CT; mai sensibilă în
evaluarea hematomului disecant în stadiul de methemoglobină (hipersemnal T1/T2).

 Anomalii congenitale
- Hipoplazia Ao abdominale
- Coarctaţia atipică Ao abdominale: foarte rară
CT/ IRM: evaluarea în ansamblu a Ao şi a gradului de îngustare.

 Stenoze şi ocluzii Ao abdominală şi emergenţe vasculare

- focale sau segmentare
Stenoză arteră renală: HTA renovasculară
Stenoze trunchi celiac şi AMS: infarct de mezenter
Cauze: ATS, displazia fibro-musculară, boala Takayasu (îngroşarea peretelui aortic peste 5 mm,
hipodensă spontan, iodofilă, asociată uneori cu calcificări şi cu fibroză periaortică; alternanţă de
dilataţii fuziforme şi zone de stenoză la acelaşi pacient cu afectarea trunchiurilor supraaortice)
vasculitele.
vasculitele.
Angio-CT şi angio-RM: bilanţ neinvaziv
Aortografia pe cale femurală (Seldinger): limitele stenozei /ocluziei, implicarea arterelor viscerale şi
aprecierea vascularizaţiei medulare (artera Adamkiewicz); tratament endovascular; stenturi, proteze,
dilataţii.
Aortopatie emboligenă. CT este indispensabilă în evidenţierea trombilor parietală moi ce apar sub
forma unor imagini lacunare ce conferă conturului intern al aortei un aspect festonat, neregulat
asimetric.

244
 Ulcerul ateromatos penetrant realizează o imagine de adiţie ce bombează sub adventice-ulcer
perforant sau poate diseca media ulcer disecant creând un hematom parietal sau un veritabil canal
circulant. Localizarea de elecţie: aorta descendentă

 Patologia aortică rară

Traumatismele aortice: CT spiral metoda de elecţie în cazul politraumatizaţilor
Pseudoanevrismul: imagine adiţională, proiectată în dreptul zonei de ruptură; se poate însoţi de
hematom periaortic.
Tumorile aortice: leiomiosarcoame (extrem de rare)

 Supravegherea protezelor aortice

CT metoda de elecţie/ IRM (în caz de contraindicaţii CT)
Ocluzia: hipodensitate endolumenală, neiodofilă (trombus)
Infecţia protetică: colecţie periprotetică cu densităţi intermediare, contur imprecis şi iodofilie
periferică, cu mici imagini aerice incluse; puncţie biopsie sub CT ptr stabilirea etiologiei infecţiei
periprotetice.
Fistula proteto-digestivă: prezenţa aerului în proteză şi un eventual pasaj al PCI din proteză în
lumenul duodenului.
Falsele anevrisme anastomotice: apar la nivelul suturilor sub formă de colecţii hipodense excentrice
în raport cu proteza pe care-o comprimă, cu iodofilie sincronă cu grefa; se pot complica cu tromboze
intrasaculare.

Anomaliile embriologice ale VCI

Angio-CT/ angio-RM: bilanţ complet
 Transpoziţia VCI (segment infrarenal)
- pe marginea stg a Ao abdo, trece la dreapta la nivelul vv renale, anterior sau
posterior de Ao. Incidenta: 0,2-5%
a. Duplicaţia VCI (segment infrarenal)
- o a 2-a VCI stg ce continuă
continuă v iliacă
iliacă stg pî
pîna la nivelul VR unde se
anastomozează
anastomozează cu VCI ; Incidenţ
ncidenţaa: 0,2-3%; poate mima o vena gonadica
dilatată
dilatată.
b. Anomalie de VRS (segment renal)
- ant şi post de Ao (forma inelară) sau traiect ret
retroaortic;
incidenţ
incidenţa: 1,5-8,2%; se poate asocia cu
ureterul retrocav,
retrocav, malf.cardiace (dextrocardie)
(dextrocardie), situs inversus şi polisplenie
polisplenie.
c. Agenezie de VCI continuată de vena azygos (segment suprarenal)
- absenţa VCI în segm intrahepatic; dilataţie de v azygos şi hemiazygos.
 Segment terminal VCI
- îngustare sau obstrucţie prin membrană congenitală în segmentul intrahepatic al VCI cu
dilataţie importantă supraiacentă.
- anomalii de vărsare ale VCI: vărsare dublă AD, AS; în AS; în vena portă.
 Hipoplazia VCI: dezvoltarea de colaterale

Compresia VCI: tumori hepatice, tumori retroperitoneale

Traumatismele VCI
Tumorile VCI: CT/RM bilanţul extensiei afectarea sau respectarea vv hepatice.

Tromboza de VCI: tumorală (tumori hepatice, renale, suprarenaliene)/ cruorică (hematică)

Parţială/ totală
Eco/ eco Doppler: dilataţie de VCI cu imagine ecogenă în lumen
Angio-CT în timp venos (60-70 sec de la debutul injectării)

245
 Angio-RM 3D FSPGR sau 3D PC
- imagine
imagine lacunară hipodensă, neiodofilă, total sau parţial obstructiv; VCI dilatată; circulaţie
colaterală;
o trombul vechi: hipodens parţial repermeabilizat.
o trombul tumoral; aspect semiologic identic cu tumora mamă.

Tumori retroperitoneale primitive

Majoritatea sunt voluminoase în momentul descoperirii.
Clinic : simptomatologie săracă în stadiile incipiente; în tumorile mari simptomatologie de tip
compresiv.
Bilanţul preterapeutic realizat de CT nativ şi cu sc:
 dimensiune, structură (densitometrie) omogenă/ heterogenă, contur net/ infiltrativ, gradul de iodofilie,
extensie cranio-caudală;
 compresia versus infiltraţia structurilor adiacente (mai bine evidenţiabilă IRM)
 calcificările+++
 liposarcomul calcificări rare, structură hetrogenă/ hemangiopericitomul: calcificări frecvente
 singurele tumori cu aspect specific CT/ IRM: lipoamele: omogene, contur net cu densităţi negative
(peste - 20UH)

1. Tumori mezodermale
CT: masa solidă, chistică sau mixtă; priză de contrast la nivelul porţiunilor solide.
IRM: formaţiune heterogenă cu structură mixtă- componenta solidă în izosemnal cu muşchiul;
hemoragia poate fi prezentă; prezenţa zonelor lipomatoase şi conturul neregulat infiltrativ orientează
diagn. spre
spre liposarcom.
2. Tumori neurogene
CT: masă policiclică omogenă în tum mici/ heterogenă în tum mari, majoritarea intens iodofile.
IRM apreciază mai bine extensia intracanalară (neurofibroame- tumori în bisac); masa lobulată
izo/hipos T1, hipersemnal T2 de-a lungul unui nerv; tum vol aspect heterogen; majoritatea se încarcă
intens postGd; ganglioneurom, feocromocitom, neurofibrom- tânăr sub 30 de ani; neuroblastomul sub
6 ani. Atenţie facomatozele: NF (neurofibromatoza tip II), STB (scleroza tuberoasă Bour neville), boala
von Hippel Lindau.

Alte procese patologice

3. Criptorhidism:
Criptorhidism:
CT cu contrast oral (Gastrografin): formaţiune nodulară ovoidal ă, densă, omogenă, net delimitată
descoperită între nivelul proiecţiei venelor renale şi canalul inghinal.
IRM: nodul ovalar descoperit între VR şi canalul inghinal, în izoT1 cu muşmuşchiul/hipersemnal T2; în timp
se fibrozează
fibrozează devine hipoT1/hipoT2;. Uneori paralel cu vena gonadicăgonadică.; risc crescut de malignizare,
torsiune, infertilitate.
4. Fibroza retroperitoneală
retroperitoneală:
- idiopatică
idiopatică (primitivă) in 70% cazuri,
- secundară
secundară în 30% cazuri;
cazuri; asociată
asociată cu tumori (75% cazuri: sîn, ovar, sarcom uterin, limfoame) sa u
anevrisme de Ao, postradică, postchirurgicală, posttraumatică, postinflamatorie, iatrogenă.
CT:
CT acumulare tisulară ce şterge demarcaţia planurilor RP, contur net, iodofilie medie (cele inflamatorii
intens iodofile) ce înglobează Ao şi VCI fără să le decoleze semnificativ (d dif cu limfoamele şi
determinările metastatice); precizează răsunetul asupra SPC (gradul de UHN).
IRM: studiu multiplanar; masă în hipo/izosemnal T1 şi T2 (datorită ţesutului fibros), uneori heterogenă
(în fenomenele inflamatorii asociate),
asociate), deplasează ureterele spre medial; uro-RM (ssFSE cu TE scurt şi TE
lung) răsunetul fibrozei RP asupra SPC.
Diagn incert: puncţie biposie ghidată CT sau eco.

Bibliografie selectivă
246
 D. Buthiau. TDM et IRM cliniques. Ed Frison Roche, Paris, 1991: 693-698;759-761; 764-771;
774-777.
R. Badea, SM Dudea, PA Mircea, F Stamatian. Tratat de ultrasonografie clinică. Ed Medicală,
Bucureşti 2000: 402-423; 437-439.

247
SUBIECTUL 45. EXPLORAREA
RADIOIMAGISTICA A APARATULUI URINAR
Tehnici. Aspecte normale. Variante anatomice şi malformaţii congenitale la adulţi.
Conf. Dr. C. Zaharia – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnici
- RRVS
- Informaţii privind umbrele renale, conturul rinichilor, spaţiul pararenal, muşchii psoas,
precum şi prezenţa de calcificări pe aria de proiecţie a aparatului urinar.
- Explorări cu substanţă de contrast – toate tehnicile
-UIV
Informaţii privind funcţia renală, SPC, bazinet, uretere, vezica urinară.
Nu este relevantă din cauza eliminării insuficiente cantitativ sau calitativ a substanţei de
contrast în insuficienţa renală sau în colica renală.
-pielografia directă
 anterogradă
 retrogradă
Vizualizează căile urinare indiferent de funcţia renală
Indicaţii: obstrucţia ureterală, tumori de mici dimensiuni, leziuni inflamatorii incerte pe
UIV, manevre intervenţionale
-cistografia
Poate fi etapă a UIV, sau prin opacifierea directă, transcutană sau retrogradă a vezicii
urinare.
Indicaţii: tumorile vezicii urinare, leziuni inflamatorii, traumatice, malformaţii,fistule.
-uretrografia
Poate fi anterogradă, ca şi continuare a UIV sau cistografiei, sau retrogradă.
Indicaţii: stenoze inflamatorii, tumorale sau mecanice, leziuni traumatice, fistule.
-angiografia aortică globală
-angiografia selectivă renală (uni sau bilaterală)
Evaluează leziunile vaselor renale şi a parenchimului renal, fiind utile şi în evaluarea
pretransplant renal. Poate fi completată cu tehnici terapeutice.
- CT
Datorită posibilităţii de determinări densitometrice, metoda poate demonstra existenţa calciului, a
grăsimii, aerului sau a fluidelor specifice (apă, sânge, etc).
Indicaţii: depistarea şi caracterizarea maselor renale, diagnosticul şi stadializarea tumorilor
maligne şi urmărirea postoperatorie, leziuni traumatice, inflamatorii, obstrucţii urinare înalte,
leziuni retroperitoneale cu imolicare renală, patologie vasculară renală.
Ecografie
Poate examina orice regiune a aparatului urinar, cu excepţia ureterelor iliace.
Este indicată ca metodă de screening a aparatului urinar, pentru ghidarea în timp real a
manevrelor intervenţionale. Utilizarea tehnicii Doppler aduce informaţii funcţionale putând
aprecia fluxurile sanguine. Asocierea ecografiei cu explorarea CT permite eliminarea examinării
urografice din algoritmul investigaţional al patologiei reno – uretero – vezicale.
- IRM
Are indicaţii limitate în explorarea aparatului urinar. Rezultatele explorării sunt superpozabile cu
cele ale explorării CT, cu excepţia vizualizării calcificărilor. Are randament superior în
caracterizarea leziunilor vasculare. Există variante de explorare care realizează imagini similare
urografiei.
247
Aspecte normale
RINICHII
*150 localizare – retroperitoneal lateral
*151 spaţii peri- şi pararenal
La nivelul rinichilor, retroperitoneul se divide in trei spaţii:
1 - anterior pararenal
2 - perirenal
3 - posterior pararenal
Ambii rinichi sunt înconjuraţi de grăsimea perirenală, care este limitată de fascia renală.
Porţiunea anterioară,.care este numita fascia lui Gerota, delimitează marginea posterioară a
spaţiului anterior pararenal, care conţine pancreas, duoden , colonul descendent şi ascendent.
Spaţiul se continuă cu tavanul mezocolonului transvers şi al mezenterului.
Lateral de rinichi fascia anterioară şi posterioară. fuzează formând fascia lateroconală, care
separă grăsimea perirenală de cea din flanc.
Spaţiul pararenal posterior nu conţine nici un organ retroperitoneal.
Medial fascia renală anterioară şi posterioară nu formează un hotar anatomic bine definit, dar
fuzează cu adventicea aortei şi VCI. Fuziunea separă efectiv cele doua spaţii perirenale între ele.
Uneori aceste doua spaţii comunică între ele peste linia mediană.
Medial de ambii rinichi şi separaţi de ei prin grăsimea perirenală exista secţiunea superioară a
mm. psoaşi care leagă porţiunea anterioară a corpilor vertebrali şi discurile intervertebrale.
La acest nivel porţiunea.cea mai inferioară. a pilierilor diafragmatici se ataşează de suprafaţa
anterioară a corpilor vertebrali L1-L2. delimitarea şi vizualizarea acestor spaţii este posibilă
numai la examinarea CT sau IRM, în secţiuni axiale sau sagitale.
*152 Poziţie: oblic dinspre cranial spre caudal şi dinspre medial spre lateral precum şi
dinspre ventral spre dorsal. In radiologia convenţională poziţia rinichilor se apreciază în raport cu
conturul mm. Psoaşi. In tomografia computerizată şi IRM, poziţia rinichilor poate fia apreciată
mult mai corect datorită posibilităţii de reconstrucţie în cele trei planuri.
*153 Raporturi: radiologia convenţională nu permite aprecierea raporturilor rinichilor
cu celelalte organe din vecinătate. Tomografia computerizată şi IRM apreciază real situaţia
rinichilor în raport cu organele de vecinătate (ficat, glande suprarenale, colon, duoden, pancreas,
splină.) Ecografic raporturile pot fi decelate destul de uşor, folosind doferite incidenţe ale
transductorului.
*154 Dimensiuni: 8 – 12cm în axul lung, 6 – 7cm transversal. Acest parametru poate fi
bine apreciat atât în radiologia convenţională ( RRVS sau UIV) cât mai ales ecografic, CT şi
IRM.
*155 Contururi: regulate la adult. Sunt la fel de bine vizualizate în oricare din metodele
radioimagistice folosite. Totuşi în radiologia convenţională, informaţiile pot fi grevate de slaba
pregătire a bolnavului.
*156 Morfologie: radiologia convenţională nu poate disocia corticala de medulara
renală decât prin vizualizarea SPC. De fapt rinichiul apare omogen opacifiat de substanţa de
contrast (nefrogramă) putându-se astfel aprecia şi funcţia de secreţie şi ulterior de excreţie renală.
SPC, vizualizabil în urma umplerii lui cu substanţă de contrast, este alcătuit dinspre periferie spre
hil din cupe calicewale, tije caliceale minore şi majore şi în final bazinetul, care este localizat în
248
patrulaterul Bazy – Moyrand. Linia imaginară care trece tangent la cele mai periferice cupe
caliceale permite calcularea indicelui parenchimatos.
Ecografic rinichiul este bine evidenţiat, spre periferie având o porţiune de aceeaşi grosime,
hipoecogenă în raport cu ficatul şi omogenă. Sinusul renal este hiperecogen
datorită conţinutului său grăsos. In interior se pot distinge zone anecogene,
corespunzând vaselor şi căilor de excreţie. Bazinetul apare ca o structură
anecogenă.
Tomografia computerizată apreciază cel mai bine structura renală. Pe examenul nativ se
vizualizează parenchimul renal, având o densitate de circa 30 – 50uH, fără să se diferenţieze
corticala de medulară. Sinusul renal care fiind o structură grăsoasă are densităţi negative (-50 -
-120uH). In interiorul său, căile excretoare care au o densitate hidrică sunt bine vizibile.
Injectarea de substanţă de contrast iodată determină creşterea densităţii parenchimului renal la
circa 60 – 90uH.
IRM permite cel mai bun studiu structural al rinichiului. In secvenţele ponderate T1, cortexul are
un semnal intermediar ceva mai ridicat decât al medularei, permiţând
diferenţierea coloanelor Bertin şi a piramidelor. In secvenţele ponderate T2
semnalul global al rinichiului creşte.
*157 Vascularizaţie: radiologia convenţională nu oferă informaţii asupra vasularizaţiei
renale decât indirect prein prezenţa nefrogramei. Absenţa ei nu se datorează întotdeauna unei
patologii directe vasculare.
Ecografia oferă informaţii mult mai complete privind arterele şi venele renale. In mod
normal arterele renale sunt în număr de două, una dreaptă şi una stângă. Există multiple variante
de artere renale supranumerare. Examenul Doppler poate evidenţia fluxurile cu debitele de la
nivelul vaselor.
Venele renale se varsă în vena cavă inferioară. Există diferenţe nete de raporturi între cele două
vene renale. Vena renală dreaptă este mai scurtă, fiind situată posterior de duoden, anterior de
artera renală dreaptă care este mai lungă şi având mai frecvent un traiect uşor oblic. Vena renală
stângă este situată anterior de artera renală, este mai lungă şi trece anterior de aortă şi posterior de
artera mezenterică superioară şi de o porţiune a procesului uncinat a pancreasului.
Tomografia computerizată identifică vasele renale atât spontan cât şi mai ales după
administrare de substanţă de contrast iodată intravenos. Ea precizează atât raporturile vaselor cât
şi eventualele variante anatomice.
IRM este superpozabilă ca metodă tomografiei computerizate, având doar avantajul
reconstrucţiilor în plan coronal şi sagital cât şi a secvenţelor de tip angio.

2. URETERE
*158 Localizare: retroperitoneal, în contact direct cu muşchiul psoas. In mod normal nu sunt
vizibile pe toată lungimea lor ci pe segmente (fuse ureterale).
Sunt vizualizate în timpul UIV, sunt vizibile atât spontan cât mai ales după injectare de
substanţă de contrast iodată la examenul CT şi la examenul IRM. In mod normal
ecografic ureterele nu sunt vizibile.
Radiologic ureterului i se descriu 3 porţiuni: lombară, iliacă şi pelvină. Segmentul
pelvin se termină pe faţa posterioară a vezicii urinare cu ostiumurile ureterale, care se
proiectează în patrulaterul Robert – Gayet.
*159 Strâmtorile fiziologice ureterale:
1. joncţiunea pielo – ureterală
2. pasajul de la nivelul pachetului vascular iliac comun
3. ostiumul ureteral

3. VEZICA URINARA
249
*160 localizare: pelvină, cu raporturi diferite la bărbaţi faţă de femei.
Radiologic convenţional se vizualizează după umplerea ei cu substanţă de contrast, în timpul UIV
sau la cistografii. Are o formă variabilă în funcţie de gradul de repleţie, cu
contururi regulate, prezentând amprente fiziologice determinate de uter la
femeie sau de prostată la bărbat.
Ecografic este bine vizibilă în repleţie, putându-se aprecia şi peretele vezical care în umplere
completă are o grosime de cca 2mm. Conţinutul este transonic. Volumul ei
este de aproximativ 500ml.
Tomografia computerizată şi examenul IRM oferă informaţii superpozabile privind aspectul
normal al vezicii urinare. Spre deosebire de ecografie, examenul CT şi mai
ales IRM apreciază mult mai bine spaţiul perivezical.

4.URETRA: masculin şi feminin

Uretra feminină este scurtă, de cca 3 – 4cm, localizată anterior de vagin. Este vizualizată cel mai
bine de timpul micţional al UIV.
Uretra masculină are din punct de vedere radiologic trei porţiuni:
*161 porţiunea posterioară, corespunzând uretrei prostatice şi membranoase
*162 porţiunea anterioară, corespunzând uretrei bulbare
*163 porţiunea mobilă, corespunzând uretrei peniene.
Este vizualizată fie în timpul micţional al UIV, fie pe uretrografii. In timpul micţiuni la nivelul
uretrei masculine se observă o îngustare la nivelul joncţiunii vezicouretrale,
o dilataţie fuziformă în porţiunea prostatică, o îngustare cilindrică în
porţiunea membranoasă urmată de o dilataţie predominent posterioară la
nivelul porţiunii prostatice, iar apoi canalul de aproximativ acelaşi calibru pe
toată lungimea uretrei peniene, cu eventual o dilataţie fuziformă la nivelul
glandului. Calibrul normal mediu al uretrei masculine este de aproximativ 7
– 8mm.

Clasificarea variantelor anatomice şi ale anomaliilor

congenitale renale
- de număr
ff. agenezie
gg. supranumerar
- de poziţie
o nerotat
o malrotat
o ectopia -joasă
-înaltă
50. ureter retrocav
- de fuziune
h. rinichi în potcoavă
i. ectopia încrucişată
- vasculare
47. anomalii de a. renale
48. anomalii de v.renale
49. anomalii de poziţie ale venelor renale sau a venei cave inferioare
50. anomalii de număr ale venei cave inferioare
- de structură
250
  persistenţa lobulaţiei fetale
 pseudotumori renale -coloanele Bertin
-hilar lip
-duplicaţia renală

BIBLIOGRAFIE
Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.2 pg. 885 - 912.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitară „Carol Davila” Buc 2003, pg:207 - 215;
Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 337 – 340, 439 - 441

251
 Subiectul 46
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL LITIAZEI APARATULUI URINAR

Prof. Dr. Maria Mogoseanu, Conf. Dr. Magda Pascut – UMF "Victor Babes", Timisoara
Conf. Dr. D. Negru – UMF "Gr.T. Popa", Iasi

ETIOPATOGENIE

Litiaza este cea de-a doua boala urinara ca frecventa, dupa pielonefrita cronica (circa 300 – 400 de
cazuri la 100000 de locuitori).
Se admite existenta a doua tipuri de calculoza urinara :
- primitiva sau idiopatica ;
- secundara (determinata de cauze renale sau extrarenale de natura mecanica, dinamica, infectioasa,
dismetabolica sau endocrina).
Factorul etio-patogenetic principal ramane dezechilibrul coloido-osmotic si electrolitic urinar.
Dupa nivelul la care este situata leziunea, litiaza renala se imparte in: prerenala ,renala si
postrenala. Primele doua forme corespund litiazei primitive, sau, cum mai este cunoscuta, litiaza nefro-
urologica; calculoza postrenala sau urologica corespunde litiazei secundare.
In calculoza prerenala si renala trebuie identificate cauzele si apoi indepartate, indepartarea
calculului fiind doar un tratament simptomatic; studiul structurii chimice a calculului si efectuarea
bilantului metabolic sunt obligatorii.
Litiaza postrenala este insotita de regula, de uropatie obstructiva si beneficiaza prioritar de aportul
metodelor radio-imagistice.
DIAGNOSTIC RADIO-IMAGISTIC
Medicul radiolog este chemat :
- sa recunoasca calculoza urinara;
- sa stabileasca cauza acesteia;
- sa evalueze consecintele litiazei asupra aparatului urinar.
Examenul radio-imagistic permite urmarirea evolutiei bolii, a rezultatelor tratamentelor efectuate,
precum si depistarea unor eventuale complicatii.
ULTRASONOGRAFIA este explorarea initiala, neinvaziva. Ea evidentiaza calculii renali
indiferent de compozitia lor chimica, de la dimensiunide 3-4 mm. Calculii dau imagini hiperecogene de
forma si dimensiuni variate, cu con de umbra posterioara; frecvent, calculii mici, de 3 mm nu dau acest
con de umbra. Se poate studia mobilitatea calculilor, localizarea lor exacta, precum si repercursiunile
asupra cavitatilor excretorii si asupra parenchimului renal.
RADIOGRAFIA RENALA SIMPLA releva calculii radioopaci si micsti.
Din punct de vedere al comportamentului fata de radiatiile Roentgen (determinat de compozitia
chimica a cristalelor), calculii se impart in :
● radioopaci - oxalat de Ca (circa 63 %); fosfat de magneziu (21-22 %); fosfat de Ca (7-8 %); cistina (2-3
%);
● radiotransparenti – acid uric, urati (5-6 %); xantina (2-3 %) ;
● micsti
Radiografia renala simpla precizeaza sediul, dimensiunile, forma, numarul calculilor, precum si
unele semne indirecte, cum ar fi scolioza cu concavitatea de partea calculului ureteral in colica renala,
utile mai ales in cazurile cu calculi mici, milimetrici.
UROGRAFIA evidentiaza calculii urinari indiferent de compozitia lor chimica si de
comportamentul fata de razele Roentgen.
Ea precizeaza o serie de aspecte esentiale diagnostice, cum ar fi :
● localizarea: in tubii uriniferi, calice, bazinet, ureter sau vezica urinara; stabileste daca calculii
sunt situati unilateral sau bilateral. Calculii caliciali sau bazinetali sunt triunghiulari; cei ureterali sau
vezicali sunt rotunzi-ovalari.

251
 ● forma calculilor : pot ajuta in diagnosticul naturii lor; astfel, calculii coraliformi, asociati
eventual cu o infectie urinara cronica cu germeni gram-negativi pledeaza in primul rand pentru structura
fosfatica a calculilor, in al doilea rand pentru calculii xantinici.; iar in al treilea rand pentru
hiperparatiroidism.
Calculii stelati sau muriformi sunt de regula din oxalati de calciu.
Calculii conglomerati sunt sugestivi pentru natura cistinica a litiazei urinare.
Calculii rotunzi, netezi sau lobulati sunt de urati sau de acid uric.
Nefrocalcinoza, eventual asociata cu rinichiul “in burete” este relevanta pentru litiaza oxalica.
● marimea calculilor – poate varia intre cativa milimetri si 5 – 6 cm.
● conturul calculilor – poate fi neregulat (caracteristic pentru litiaza oxalica sau fosfatica); sau
neted (in calculoza urica).
● intensitatea si structura opacitatii calculilor reprezinta de asemenea, un indiciu valoros etiologic:
opacitatea intensa si conturul net pledeaza pentru o litiaza fosfatica; opacitatea intensa si conturul
neregulat, pentru componenta oxalica; opacitatea mai redusa, pentru calculii amoniaco-magnezieni;
aspectul sticlos este intalnit in litiaza cistinica.
Calculii micsti rotunjiti, stratificati “ in cocarda “ se dezvolta in special in diferite cavitati excretorii.
Calculii micsti cu miezul radiotransparent si cu conturul periferic opac sunt alcatuiti din acid uric si saruri
de calciu. In acest caz este neaparata nevoie de a-i diferentia de calcificarile medulare secundare necrozei
papilare.
- calculii radiotransparenti – reprezinta 5-10 % din totalitatea calculozei urinare; se descopera
doar prin ultrasonografie sau urografie. Litiaza renala radiotransparenta are calculi rotund-ovalari, cu
contur regulat, daca sunt unici si poliedrici, cu contur neregulat, daca sunt multipli. Trebuie diferentiata in
special, de masele parietale uroteliale tumorale sau de cheagurile de sange.
Calculii radiotransparenti ureterali sunt uneori dificil de deosebit de tumori sau de cheaguri.
Repercursiunile calculozei asupra cailor excretorii. Sindromul obstructiv se prezinta cu
intarzierea secretiei renale, a excretiei si ectazia si deformarile cavitatilor excretorii renale (aplatizarea si
eversarea cupelor caliciale). Stadiul final al sindromului – rinichiul mut urografic. Sindromul obstructiv
litiazic poate fi: global (uni- sau bilateral; eventual uretero-hidronefroza) sau partial (hidrocalicoza).
Repercursiunile asupra parenchimului renal.
a). atrofia progresiva renala secundara – poate fi difuza sau localizata (caliciala sau bazinetala).
Se determina prin reducerea distantei intre conturul renal extern si linia Hodson.
b). suprainfectia parenchimului renal (pielonefrita cronica obstructiva, pionefroza, pielonefrita
xanto-granulomatoasa) – radiologic si ecografic parenchimul renal este neomogen, iar conturul renal
extern este neregulat.
Bilantul functional renal se apreciaza prin urografie, arteriografie renala, scintigrafie secventiala,
computer-tomografie nativa si postcontrast.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
I. Al calculilor radioopaci : alte calcificari renale (tuberculoza, chist hidatic), calculii colecistici,
vezica biliara “de portelan”, calcificarile suprarenale, calcificarile hepatice, calcificarile vasculare, calculii
pancreatici, calcificarile in peretele toraco-lombar, calcificarile din micul bazin (fleboliti, coproliti, fibrom
uterin, simpexioame prostatice), chistele dermoide, status postradioterapie, abuzul de fenacetina, diabetul
zaharat, resturi de substanta de contrast in tubul digestiv, ganglioni limfatici calcificati, calcificarea
cartilajelor costale, calcificarea ligamentului ileo-lombar, apofize transverse fracturate, franjuri epiploici
calcificati .
II. Al calculilor radiotransparenti : edemul mucoasei uroteliale, cheaguri de sange, corpi straini
radiotransparenti, tumori benigne sau maligne de uroteliu, bule de gaz, puroi, fibrina .
III. Al sindromului obstructiv urinar : calculozele din ectaziile tubulare (nefrocalcinoza medulara),
stenozele congenitale sau postinflamatorii caliciale, bazinetale sau ureterale, tumorile primare sau
secundare de uroteliu, membranele endolumenale, vasele aberante compresive (vena cava inferioara,
artera renala polara inferioara, artera ovariana), aderente intraabdominale, tumorile compresive de
vecinatate, iatrogene, detritusuri, fibroza retroperitoneala idiopatica.

252
 MONITORIZAREA POSTTERAPEUTICA A LITIAZEI URINARE
Tratamentul alcalinizant duce uneori la disparitia calculilor de acid uric, caz in care este nevoie de
ecografie abdominala, eventual si urografie pentru urmarirea calculior restanti.
Mobilizarea calculilor radioopaci ureterali se urmareste prin radiografii renale simple, iar starea
cavitatilor excretorii si a functiei renale se face prin urografie sau computer-tomografie abdomino-pelvina
nativa si postcontrast.
Dupa litotritia ultrasonografica a calculior pielo-caliciali se apreciaza marimea si localizarea
calculior restanti prin radiografie renala simpla, ecografie, CT, urografie.
Dupa eliminarea spontana, chirurgicala sau prin alte manevre urologice a calculilor urinari, este
indicat examenul radio-imagistic pentru identificarea unor eventuale recidive si pentru urmarirea
modificarilor morfo-functionale renale si ale cailor excretorii, care pot regresa, persista sau se pot agrava.

BIBLIOGRAFIE
1. G. NUBERT, H. BIGNION - Radiodiagnosticul rinichiului şi ureterului, pg 48 – 70, Editura Facla 1982.
2. D. SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL OBSTRUCŢIILOR URINARE

Definiţie:obstrucţia fluxului urinar în căile excretorii printr-un obstacol intrinsec sau extrinsec ce
are ca efect:
- dilatarea arborelui pielocalicial deasupra nivelului obstrucţiei = uropatie obstructivă
- alterarea funcţiei renale = nefropatie obstructivă
- alterarea parenchimului renal = atrofie obstructivă
Rapel fiziopatologic:
- când există un obstacol, urina secretată de rinichi este incomplet evacuată şi se acumulează
deasupra obstacolului
- presiunea intracavitară creşte şi ajunge să egaleze presiunea de filtrare glomerulară
Obstrucţia acută:
- în primele 2 ore creşte fluxul sanguin renal
- când presiunea intranefronică este egală sau mai mare decât presiunea de filtrare - funcţia renală
scade sau este suprimată
- scade fluxul plasmatic renal, scade rata de filtrare ceea ce duce la scăderea graduală şi puterea
de concentrare a tubilor
- când presiunea din arborele pielocalicial egalează filtrarea glomerulară sunt activate mecanisme
de compensare care determină producerea unei mici cantităţi de urină
- creşte şi mai mult presiunea în arborele pielocalicial - ruptura - extravazarea urinii; astfel scade
presiunea din arborele pielocalicial şi filtrarea glomerulară se reia parţial
Fenomenele de mai sus explică în cazul retenţiei acute:
- colica nefretică prin distensia bruscă a arborelui pielocalicial
- creşterea de volum a rinichiului
- nefropatia datorată stazei urinare în tubii renali
Atunci când calea urinară nu este deblocată apare obstrucţia cronică, filtrarea glomerulară
diminuă rapid, semnele clinice diminuă dar se produc modificări la nivelul:
- parenchimului renal = atrofie prin compresiunea directă datorată distensiei arborelui
pielocalicial şi ischemie secundară compresiunii arterelor interlobare şi arcuate
- căilor excretorii = dilataţie maximală în obstrucţiile lent progresive şi modificarea
peristaltismului (la debut se observă creşterea acestuia iar în obstrucţiile cronice peristaltica
diminuă progresiv sau chiar dispare)

253
Clasificare:
- în funcţie de durată şi modalitatea de instalare - acută şi cronică
- în funcţie de sediu - înaltă (uni sau bilaterală) şi joasă
- în funcţie de etiologie - congenitală şi dobândită
- în funcţie de gradul de afectare renală - uropatie obstructivă (hidronefroză fără alterarea funcţiei
renale) şi nefropatie obstructivă însoţită de alterarea funcţiei renale

Etiologie:
Congenitală:
- sdr.de joncţiune (hidronefroza congenitală) datorat unor factori intrinseci (stenoză, atrofie,
hipertrofie de joncţiune) şi extrinseci (vas polar, bride conjunctive) - UIV, eco, UPR, angio
- stenoze ureterale - UIV, UPR
- ureter retrocav- UIV, CT, UPR, uroRM
- sdr. de venă ovariană
- ureterocel- UIV, eco
- anomalii de poziţie şi fuziune renală (ectopie, malrotaţie, rinichi în potcoavă) - UIV, eco, CT
Câştigată:
1.litiaza - cea mai frecventă cauză - eco, UIV, UPR, CT spiral
2.patologie infecţioasă
- infecţii ale parenchimului şi căilor excretorii - acute (pielonefrita acută emfizematoasă) şi
cronice (pionefroza, PXG, tbc) - eco, UIV, CT
- infecţii ce determină stenoze ureterale - intrinseci (tbc) şi extrinseci (endometrioză, diverticulită,
enterită regională, abces paravertebral) - UIV, CT, RM
- infecţii vezicale - cistite (cronică hipertrofică, buloasă, tbc)
- infecţii prostatice - prostatita acută
3. Patologie traumatică - iatrogenă - post chirurgie- ligatura, secţiunea, strivirea ureterului),
postcateterism - UPR antero şi retrogradă
4. Patologie tumorală - tumori primitive ale aparatului urinar (pielocaliciale, ureterale, vezicale,
uretrale), secundare (mts)
5. Patologie de vecinătate - ce produce infiltrare şi/sau compresiune extrinsecă - tumori
retroperitoneale, limfom, adenopatii retroperitoneale, cancer uterin , ovarian, prostatic,
rectosigmoidian, de os şi părţi moi, HBP.
6. Patologie vasculară - fibroză secundară unui anevrism de aortă, limfocel
7. Cauze funcţionale - tulburări ale peristalticii ureterale, vezică neurogenă
8. Alte cauze - fibroza retroperitoneală idiopatică şi radică, cheaguri sanguine, sarcina, parazitoze
Diagnosticul diferenţial include boli ce pot simula hidronefroza:
- variaţii morfologice - bazinet extrasinusal, megacalicoză, hipotonie pielocaliceală, diverticuli
- existenţa unui flux urinar crescut - hiperhidratare, tratamente diuretice, diabet insipid
- altele - chisturi renale, rinichiul polichistic, chisturi parapielice, refluxul vezico-ureteral
Metode de explorare radioimagistică - scop:
- precizarea existenţei sdr.obstructiv
- stabilirea sediului obstacolului
- identificarea etiologiei obstrucţiei
- precizarea răsunetului asupra parenchimului renal şi a căilor excretorii
Ecografia
- este metoda de primă intenţie în cazul suspiciunii clinice de sdr.obstructiv (colică nefretică,
anurie, retenţie de urină)
- stabileşte diagnosticul de obstrucţie urinară prin evidenţierea dilataţiei pielocaliciale ca imagini
transsonice ce comunică între ele
- poate aprecia gradul hidronefrozei şi măsura grosimea parenchimului renal
254
- poate evidenţia şi cauza hidronefrozei: calculi bazinetali, anclavat în joncţiunea pielo-ureterală,
precum şi calculii localizaţi pe ureterul lombar sau pelvin (fereastră ecoică - vezica plină)
- ecografia vezicală poate decela tumorile vezicale infiltrative responsabile de obstrucţia
aparatului urinar superior
- metoda este foarte utilă pentru aprecierea aspectului prostatei (hipertrofie omogenă - HBP sau
cu noduli hipoecogeni-cancer), pentru măsurarea dimensiunilor acesteia precum şi răsunetul
asupra aparatului urinar inferior (reziduu vezical) şi superior (ureterohidronefroză bilaterală şi
simetrică în HBP sau UHN asimetrică în cancer)
- ecografia pelvină poate identifica şi diverse tumori pelvine (ovar, col uterin, uter) care prin
invazie ureterală determină obstrucţie urinară înaltă.
Radiografia renală simplă
- trebuie să preceadă întotdeauna UIV
- evidenţiază calculii radioopaci (de calciu şi struvit) precum şi pe cei semiopaci (cistină)
- se pot vizualiza calcificări intratumorale, nefrocalcinoza, rinichiul mastic
- RS + eco + (UPR) deţin rolul esenţial în stabilirea diagnosticului şi a sediului obstacolului în
anuria obstructivă (nu se poate injecta contrast)
UIV
- este obligatorie în obstrucţia urinară deoarece furnizează informaţii atât morfologice cât şi
funcţionale despre rinichiul afectat: eliminare cvasinormală, întârziată, palidă a substanţei de
contrast sau rinichi mut urografic
- nu este posibilă când obstrucţia este bilaterală iar funcţia renală este alterată (uree peste 100 mg
%)
- verifică dacă imaginile radioopace detectate pe renala simplă se suprapun peste imaginea
aparatului urinar cu stop al substanţei de contrast la acel nivel
- evidenţiază eventuale imagini lacunare: calculi radiotransparenţi, tumori de uroteliu
- UIV cu furosemid diferenţiază pielectazia de sdr. de joncţiune (hidronefroza obstructivă de cea
nonobstructivă - pielectazia - se evacuează bazinetul)
- pune în evidenţă devieri ale ureterului în tumorile retroperitoneale (“ureterul este indicatorul
spaţiului retroperitoneal”)
- cistografia urografică evidenţiază imagini lacunare (tumori, calculi radiotransparenţi) şi
amprentele inferioare (netedă - HBP, anfractuoasă - cancer prostatic)
- cistografia post micţională este utilă pentru diagnosticul litiazei ureterale pelvine şi pentru
evidenţierea reziduului vezical
Ureteropielografia retrogradă şi anterogradă
- sunt indicate în rinichiul mut urografic pentru precizarea sediului şi naturii obstacolului
- UPR oferă date mai precise asupra imaginilor lacunare ureterale ce permit diagnosticul
diferenţial între calculii radiotransparenţi şi tumorile de ureter
Uretrografia
- este indicată în obstrucţia urinară joasă când aspectul imagistic al prostatei este normal
- evidenţiază stricturile uretrale, calculi şi imagini lacunare
Tomografia computerizată
- CT spiral câştigă un loc din ce în ce mai important în diagnosticul etiologic al colicii renale
 CT este utilă în diagnosticul tumorilor pielocaliciale, ureterale, tumorile şi fibroza
retroperitoneală, PXG


255
 SUBIECTUL 47
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL INFLAMAŢIILOR RENALE ŞI PERIRENALE

Prof. Dr. Maria Mogoseanu, Conf. Dr. Magda Pascut – UMF "Victor Babes", Timisoara

PIELONEFRITA
Cea mai frecventă boală nefrologică
Clasificare:
- pielonefrita acută
- pielonefrita cronică
PIELONEFRITA ACUTĂ
Proces infalamtor interstiţial care se extinde de la tubii renali spre corticală.
Se diagnostichează clinic şi biologic.
Radio-imagistic:
Ultrasonografia:
În formele difuze- rinichi mari, hipoecogeni
- parenchimul renal îngroşat
- lipsa diferenţierii cortico-medulare
- dilatare moderată a calicelor şi bazinetului
În formele focale - zone cu ecogenitate mică sau medie, uneori mai mare a corticalei
(greu de diferenţiat faţă de o tumoră)
Urografia - rinichi mare
- hipotonia cavităţilor excretorii
- bazinet neomogen opacifiat
CT - rinichi mărit global sa u parţial, contur difuz
- îngroşarea septelor renofasciale
- trame în grăsimea perirenală
după SDC rinichiul devine heterogen pătat cu benzi hipodense medulare şi corticale
tardiv în regiunea tubulară apare o hiperdensitate care contrastează cu restul parenchimului
hipodens
PIELONEFRITA CRONICĂ BACTERIANĂ
Pielonefrita ascendentă: reflux vezico-ureteral.
Pielonefrita descendentă hematogenă.
Radio-imagistic:
Ultrasonografia :
25. asimetrie renală, scădere globală a diametrelor
26. contur boselat, calcificări
27. incizuri →scădere neuniformă indexului parenchimatos
Urografie :
- modificări funcţionale
- calice spastice sau hipotone →atone
- aplatizare caliceală dar cu delimitare netă, structură neomogenă, marmorată
- excreţie tardivă a unui grup sau mai multor grupe caliceale cu opacifiere mai
slabă
- rinichi mut urografic în fazele tardive
- modificări organice

256
 - necroze papilare, formă rotudă delimitate de SDC prin “demarkations wall”-
luând aspect inelar
- când ţesutul necrozat se elimină se formează o cavitate care este neregulată, se
contopeşte cu cupa caliceală care se deformeză (aplatizare, eversare, măciucă)
- fibroză, scleroză interstiţială →reducerea parţială a parenchimului renal în
unele zone, contur boselat, sau reducerea toatală, stricturi, alungiri de calice şi
tije, elongaţia bazinetului şi îngustarea lui
- fibrolipomatoză sinusală

- micşorare globală în dimensiuni ale rinichiului (rinichi mic pielonefritic)

Angiografia
- AR renală normală până în hil
- rarefierea arterelor arciforme şi interlobulare, segmentare şi lobare
- conturul arterial neregulat
- obliterări ale lumenului
- ectazii circumscrise
CT, RMN - modificări similare
NEFRITA INTERSTIŢIALĂ CRONICĂ
ABACTERIANĂ
Cauze: noxe fizico-cimice, abuz de fenacetină, analgezice, hiperuricemie, guta.
Tablou radio-imagistic simetric şi monoton.
- fibroză, scleroză difuză progresivă

- necroze papilare - simultan la mai multe papile bilateral cu aspect de depozite

mici de SDC punctiforme sau liniare
- ancoşe pe conturul renal
- elongaţii ale tijelor caliceale
- grosimea parenchimului normală
În stadii avansate:
- reducerea simetrică moderată a parenchimului renal cu discrete ancoşe
cicatriciale
- zona papilo-caliceală a ambilor rinichi deformată grosier
- calicele cu modificări moderate ale formei
- diferenţă de densitate între corticală şi medulară (mai slab opacifiată)
Modificări vasculare
j. mai puţin accentuate ca în PNC

PIELONEFRITA EMFIZEMATOASĂ

k. germeni anaerobi
l. la diabetici
m. afectarerenală bilaterală
n. prezenţă de aer în cavităţile excretorii; în forme grave în corticală şi spaţiul perirenal
Ultrasonografia:
- imagini hipoecogene mobile în cavităţile excretorii
257
Urografia:
- rinichi mare
- neomogen cu benzi transparente radiare
CT:
- imagini cu densitate aerică în cavităţile excretorii şi parenchimul renal
realizând un aspect radiar
PIELONEFRITA XANTOGRANULOMATOASĂ
- asociată cu litiază renală
- infiltrare focală sau difuză cu histiocite încărcate cu grăsime
- afectare unilaterală
Radio-imagistic:
Ultrasonografia:
- rinichi mare
- litiază renală deobicei coraliformă (zone hipoecogene cu con de umbră post.)
- parenchim hipoecogen în totalitate sau focal segmentar
CT:
- aspect similar
- calcul în pelvisul renal
- modificări caliceale discrete
- calice dilatate dispuse radiar
- mase solide - reprezentate de zonele inflamatorii granulomatoase
Urografia:
8. rinichi mare
9. calice dilatate
10. calcul coraliform

TUBERCULOZA RENALĂ
- frecvenţa - în creştere la noi în ţară
- antecedente TBC
- apare în perioada de diseminare
- precoce - primoinfecţie
- tardiv - după o perioadă asimptomatică (uneori ani sau decenii)
- sursă - ganglionară, pulmonară, tuberculoză extrapulmonară
Patogeneză : diseminare hematogenă→parenchimul
hematogenă→parenchimul renal unde formează noduli miliari în
regiunea corticală asociaţi uneori cu caverne → migrare spre medulară→pielon - calice, bazinet,
ureter, vezică urinară.
Radio-imagistic:
Ultrasonografia: nu există semne patognomonice
faza iniţială - aspect normal
faza de stare
- dilatări caliceale
- imagini transonice, hipoecogene+calcifieri în parenchim
- leziuni ureterale, dilatări
- vezică mică şi inextensibilă

faza tardivă:
- tuberculom - masă ecogenă
- rinichi mic cu ecogenitate mixtă destructuralizat
- calcificări mari, aspect heterogen
258
Renala simplă:
- calcificări renale sau ganglionare
- rinichi mastic
Urografia - semne variabile cu stadiul de evoluţie

ST. I
9. focare miliare corticale, confluente→cazeificare
confluente→cazeificare - caverene
10. fără semne radiologice
ST.II
- focar ulcerocavitar rupt în căile excretorii
- cuprinde un calice sau un grup caliceal
- semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur şters, aspect dinţat
(ros de molii)
- caverne cu contur neregulat zimţat
ST. III
51. modificări în parenchim care afectează >2/3 din rinichi
52. fibroză, scleroze
53. tije stenozate cu dilataţii caliceale supraiacente (aspect în măciucă, aspect în margaretă)
54. imaginea de spin
55. caverne secundare-uneori mari de aspect peudotumoral
56. bazinet stenozat
57. ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform)
58. vezică urinară, hemicontractură, opacifiere mai slabă (semnul Freundemberg-
Constantinescu)
59. vezică mică inextensibilă
60. rinichi mastic, rinichi mic nefuncţional cu calcificări
CT:
4. zone hipodense mici în corticală (leziuni exudative) difuz conturate
5. caverne - zone hipodense contur neregulat ±calcificări pericavitare
6. calice dilatate dispuse radiar
7. corticală renală micşorată

8. calcificări mari cu contur neregulat

9. ganglioni calcificaţi
10. bazinet dilatat → stenoză

11. rinichi mastic

Modificări angiografice
St. I
- artere arcuate cu calibru neregulat
- întreruperi vasculare la nivelul cavernelor primare
St. II
- artere cu contur, calibru neregulat
- artere întrerupte cu dislocări de artere arcuate şi interlobare la nivelul
cavernelor
- nefrografic - zone lacunare înconjurate de un inel radioopac
St. III
 caverne mari 1-8cm care dislocă, amputează arterele care au un calibru neregulat, traiecte
sinuoase în tirbuşon
259
  nefrografic zone avasculare

PIONEFROZA
Proces inflamator purulent într-un sistem pielocaliceale, dilatat asociat cu distrucţia
parenchimului renal
Cauze:
- inflamaţia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucţie
- nefropatie obstructivă
Radio-iImagistic
Radio-iImagistic::
Ultrasonografia:
 rinichi cu index parenchimatos redus, contur neregulat
 cavităţi excretorii dilatate cu ecouri în interior
 calculi
Radiografia simplă:
- rinichi mare
- ştergerea conturului muşchiului psoas
- calculi
Urografia:
- rinichi mare
- sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat
Angiografia:
10. artera renală cu calibru diminuat
11. arterele intrarenale - subţiate, dislocate, arcuate

ABCESUL RENAL
Proces inflamator renal localizat, unic, unilateral
Etiologie:
- abcese primare
- abcese secundare (chiste, hematoame, etc.)
- chiste şi hematoame
Ultrasonografia:
1. Perioada de formare - zonă ecogenă difuz delimitată cu mici imagini hipoecogene
centrale
2. Perioada de stare - zonă hipoecogenă, transonică, delimitată de un perete gros cu
ecouri în interior (bule de gaz, sfacele) uneori sediment decliv, cloazonări
Renala simplă
1. rinichi mare
2. contur şters
Urografia
- proces localizat care dislocă calicele şi bazinetul
- poate fistuliza în cavităţile excretorii→imagine
excretorii→imagine de cavitate cu contur neted
CT
- zonă hipodensă (20-30HU) cu efect de masă, contur neregulat cu zone aerice în
interior
- după SDC peretele abcesului este bine conturat şi delimitat de structurile din
jur
- modificările grăsimii perirenale - propagarea procesului la acest nivel

260
 CARBUNCULUL RENAL
Multiple zone de inflamaţie locală care abcedează formând microabcese confluente
Ultrasonografia:
- arie ecogenă difuz delimitată cu multiple zone transonice mici
CT:
- arie izodensă sau uşor hiperdensă cu mici zone hipodense în interior

PERINEFRITA
Inflamaţia capsulei renale asociată uneori cu colecţie purulentă subcapsulară
Radiologic
- rinichi mare
- psoas şters
- sistem pielocaliceal comprimat, dislocat

PARANEFRITA
Inflamaţia ţesutului grăsos perirenal şi a spaţiului retroperitoneal.
Cauze
- prin contiguitate (inflamaţie renală)

- propagare hematogenă

Ultrasonografie
 pierderea mobilităţii renale
 zonă hipoecogenă, neomogenă localizată în spaţiul perirenal posterior care are tendinţa de
a circumscrie rinichiul
 uneori coazonări cu septuri groase
Urografia
- modificări funcţionale: hiper, hipotonie pielocaliceală şi ureterală
- modificări organice: contur renal şters, calice deformate
- forma flegmonoasă cu exulceraţii
- cavităţi excretorii neomogen opacifiate
- imagini lacunare neregulate, contur zimţat
- uneori nefropatii obstructive
CT
12. imagine hipodensă, neomogenă septată în spaţiul perirenal
13. modificări renale în cazul etiologiei renale
BIBLIOGRAFIE
1. G. Nubert, H. Bignion - Radiodiagnosticul rinichiului şi ureterului, pg 48 – 70,
Editura Facla 1982.
2. D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill
Livingstone 1969, 2003

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TRAUMATISMELOR

APARATULUI URINAR

261
 I. TRAUMATISMELE RENO-URETERALE

Sunt in continua crestere ca frecventa, odata cu cresterea incidentei politraumatismelor

toraco-lombare sau/si abdominale. In stabilirea conduitei terapeutice adecvate, de la caz la caz
(interventia chirurgicala de urgenta, interventia temporizata electiva sau tratamentul conservator),
examinarea radio-imagistica joaca un rol esential.

ALGORITMUL METODELOR DE INVESTIGATIE RADIO-IMAGISTICE

Pentru medicul radiolog problema vitala care se pune in fata unui traumatism reno-
ureteral este alegerea investigatiei optime care se impune la caz. La ora actuala se admite
urmatoarea ordine de “intrare In scena” a metodelor de examinare :
1.ultrasonografia – este neinvaziva, poate fi efectuata de urgenta la bolnavii instabili
hemodinamic; are rol major in monitorizarea evolutiei renale in caz de traumatism; limitele
metodei sunt : nu evidentiaza rupturile mici sau incomplete, nu se poate folosi in caz de plagi
lombo-abdominale, pansamente, imobilizari in dispozitive ortopedice; avantaje: vizualizeaza
foarte bine hematoamele subcapsulare, perirenale, urinoamele, rupturile renale intinse sau
complete, rupturile vaselor renale importante (in special in hil).
2.radiografia renala simpla – este urmatoarea metoda care se impune; poate arata o
stergere a conturului renal sau a umbrei psoasului, opacifierea difuza a lojei renale (sugestiva
pentru un hematom perirenal), scolioza lombara cu concavitatea spre rinichiul injuriat. Limitele
metodei: interpretare deseori dificila prin meteorismul abdominal reflex; nu diferentiaza un
hematom perirenal de un rinichi mare prin hematom intraparenchimatos.
3.computer-tomografia abdomino-pelvina de urgenta – este indicata doar in cazurile cu
instabilitate hemodinamica, unde exista o suspiciune majora de revarsat hematic retroperitoneal;
face un bilant lezional cvasicomplet, permitand evaluarea exacta a intinderii leziunilor, eventuala
coexistenta a unor leziuni intraperitoneale, parietale abdominale (de parti moi sau osoase),
toracice. In restul cazurilor, care nu au un pericol vital, CT se poate efectua “la rece”, in conditii
de confort anestezic si dupa reechilibrare corespunzatoare a constantelor biologice.
4 . urografia intravenoasa si angiografia renala sunt metode foarte utile de diagnostic, dar
nu in conditii de urgenta.

CLASIFICARE
Leziunile traumatice parenchimatoase si a cailor excretorii : fisurile parenchimatoase
superficiale fara corespondent urografic; ruptura papilei; ruptura transversala a parenchimului
renal si a calicelui corespunzator cu extravazat al substantei de contrast; ruptura ureterului sub
jonctiunea pielo-ureterala cu fistulizare si extravazat urinar (urinom) .
Leziunile traumatice vasculare renale : ruptura arterei renale; ruptura unui ram segmentar;
leziuni vasculare cu hematom intraparenchimatos; ruptura capsulei renale cu hematom perirenal;
ruptura transversala de pol renal superior cu hematom perirenal; hematom perirenal cu dizlocarea
arterelor; fistula arterio-venoasa subsecventa contuziei parenchimatoase.

SEMNE SUGESTIVE PENTRU EXISTENTA HEMATOAMELOR RENALE

Colectia lichidiana intraperitoneala – trebuie cautata in special in regiunile cele mai
declive abdomino-pelvine (recesul Morrison, fundul de sac Douglas, spatiul spleno-renal, firidele
parieto-colice).
Hematomul retroperitoneal – produce disocierea elementelor vasculare, imagine
hipoecogena difuza, neomogena, care mansoneaza vasele mari.
Prezenta de cheaguri de sange intravezicale. Metoda de electie pentru depistarea acestor
simptome este ecografia aparatului urinar. Daca starea generala a pacientului permite si exista
262
dotarea corespunzatoare se poate efectua si o computer-tomografie abdomino-pelvina, care
precizeaza cu o acuratete superioara ecografiei bilantul lezional.

 LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PARENCHIMULUI RENAL

CONTUZIA RENALA
Se prezinta sub forma unui extravazat sero-hematic intraparenchimatos.
Ultrasonografic – apare ca o arie hipoecogena difuz sau bine conturata, sau, alteori, ca
arii hipoecogene dispuse neregulat, cu pierderea diferentierii cortico-medulare; conturul renal
este bombat in apropierea leziunii; in evolutie, structura parenchimului devine heterogena, odata
cu transformarile revarsatului.
La urografia intravenoasa se deceleaza pete radioopace difuz conturate situate intrarenal si
care pot estompa contururile caliciale sau/si ale bazinetului.
Examenul CT releva hipodensitate difuza, neomogena, imprecis conturata intrarenala, cu
bombarea juxta-lezionala a conturului renal.
Angiografic, fie nu apare nici o modificare, fie se observa o marire de volum a rinichiului
si o intarziere a vitezei de circulatie intrarenala.

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Ultrasonografia evidentiaza zone lichidiene cu contur neregulat, care au o evolutie in trei
faze: imagine transsonica, apoi imagine transsonica cu ecouri (datorita cheagurilor), iar in final,
imagine ecogena, neomogena (ceea ce denota organizarea hematomului). Hematoamele cronice
mari se prezinta ca mase parenchimatoase hipoecogene, neomogene, fara semnal Doppler (fiind
nevascularizate).
Computer-tomografia releva o arie hiperdensa, care in evolutie devine izodensa si apoi
hipodensa si care uneori, poate inlocui toata structura renala.
Urografia – imagini de amprentare, dizlocare a cavitatilor excretorii; extravazat intrarenal
al sdc; rinichi marit de volum, in leziunile intinse, unde se produc micro-obstructii prin cheaguri.

HEMATOMUL SUBCAPSULAR
Ultrasonografia – pune in evidenta o zona hipoecogena de dimensiuni variabile,
biconvexa sau semilunara, care comprima si deformeaza parenchimul renal, situata subcapsular;
dupa litotritia ecografica sau mecanica se poate forma un mic hematom subcapsular la nivelul
polului inferior.
Urografia – arata un rinichi mare, bombat la nivelul leziunii, precum si comprimarea
cavitatilor excretorii.
Computer-tomografia – releva o imagine hiperdensa, semilunara sau biconvexa
subcapsulara, cu evolutie trifazica clasica.

RUPTURA RENALA
Anatomo-patologic – pot fi fisuri superficiale discrete fara corespondent imagistic, sau
“fracturi” parenchimatoase cu sau fara interesarea capsulei renale, cu sau fara implicarea
cavitatilor excretorii.
Ecografia – arata o discontinuitate liniara, anfractuoasa unica sau multipla; indepartarea
polilor renali; colectie subcapsulara, perirenala, retroperitoneala sau intraperitoneala.

263
 Radiografia renala simpla – releva o marire a umbrei renale, eventual si un contur sters al
muschiului psoas si chiar al rinichiului.
Urografia – in timpul nefrografic se observa solutia de continuitate unica sau multipla
(“rinichiul explodat”), care fragmenteaza parenchimul renal; extravazarea sdc in cazul unor
leziuni ale cavitatilor excretorii, cu aparitia urinomului (subcapsular, intra- sau retroperitoneal).
Angiografia – arata fragmentarea parenchimului renal in timpul nefrografic.
CT – fragmentarea parenchimului; extinderea exacta a colectiilor perirenale, retro- sau
intraperitoneale.

 LEZIUNILE TRAUMATICE ALE VASELOR RENALE

In rupturile arterei renale – ecografic - apare o colectie intinsa hematica retroperitoneala;
rinichiul are dimensiuni normale, dar fara semnal Doppler.
Angiografic – apare extravazarea sdc; imaginea de fals anevrism al arterei renale; lipsa de
vizualizare a vascularizatiei intrarenale (corespondentul urografic – rinichiul mut).
In rupturile vasculare segmentare apar hematoame de diferite marimi.
Complicatiile tardive – pseudoanevrisme; fistule arterio-venoase; tromboze; infarct renal.

3. TRAUMATISMELE VEZICII URINARE

Pot fi deschise sau inchise.
Ultrasonografia – releva solutia de continuitate la nivelul peretelui vezical; hematomul
sau
urinomul perivezical apare ca o zona transsonica situata intraperitoneal, in fundurile de sac
declive, sau pelvi-subperitoneal, ca mase lichidiene bine delimitate, care comprima vezica.
Cistografia – pune in evidenta extravazatul sdc in spatiul perivezical, intra- sau pelvi-
subperitoneal; uneori se evidentiaza fracturile osoase pelvine.
Computer-tomografia – evidentiaza: sediul efractiei; prezenta urinomului; precizeaza
localizarea intra- sau subperitoneala a colectiei lichidiene; depisteaza alte leziuni traumatice
conexe *de parti moi sau osoase); arata prezenta de cheaguri intravezicale.
Radiografia renala simpla si urografia pot fi utile in stabilirea bilantului lezional complet
si in aprecierea functiei renale dupa traumatisme.

BIBLIOGRAFIE
1. G. NUBERT, H. BIGNION - Radiodiagnosticul rinichiului şi ureterului,
Editura Facla 1982.
2. D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill
Livingstone 1969, 2003

264
SUBIECTUL 48
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL TUMORILOR
RENO-URETERO-VEZICALE LA ADULT

Conf. Dr. D. Negru – UMF "Gr.T. Popa", Iasi

TUMORI ALE PARENCHIMULUI RENAL

TUMORI BENIGNE
TUMORI MALIGNE

TUMORI BENIGNE RENALE

ANGIOMIOLIPOM
HISTOLOGIE: - 3 componente: ţesut adipos matur,fibre musculare lizate, vase de tip arterial (cu
pereţi groşi dar fără fibre elastice)
Bilanţ radioimagistic:
Rg. renală simplă: deformare de contur, radiotransparenţă intrarenală datorită contingentului
grăsos
UIV – sindrom tumoral renal
Ecografia – formaţiune hiperecogenă cu contur net şi regulat, omogenă
CT – metoda de elecţie deoarece măsoară densitatea grăsimii tumorale
- contingentul grăsos – 20-120UH, fără modificarea densităţii după administrarea contrastului
- contingentul vascular – densitate spontană solidă (30-50UH) cu creşterea semnificativă după
administrarea contrastului
- contingentul muscular – densitate solidă precontrast; modificare moderată postcontrast
RMN - indicată când celelalte metode imagistice oferă date echivoce; capabilă să deceleze
cantităţi foarte mici de grăsime – hipersemnal în T1
ARTERIOGRAFIE - rar utilizată în scop diagnostic; neovascularizaţie cu dilataţii
pseudoanevrismale; utilă în scop terapeutic în hemoragii cu răsunet hemodinamic

ONCOCITOM
Derivă din tubul contort distal, elementul fundamental – oncocitul
UIV – sindrom tumoral fără specificitate.
Ecografie – tumoră bine delimitată, ecostructură omogenă, moderat hiperecogenă, cu o zonă
centrală hipoecogenă stelară.
CT - precontrast – tumoră bine delimitată, izodensă; postcontrast – tumora are limită precisă de
separaţie cu parenchimul renal, hipodensă comparativ cu parenchimul, zonă centrală
hipodensă stelară
Arteriografie - utilă pentru planificarea nefrectomiei parţiale; vascularizaţie radiară, centripetă, în
spiţe de roată
RMN – hiposemnal T1 şi hipersemnal T2
ADENOM – reprezintă stadiul precoce al cancerului renal; imagistic nu poate fi diferenţiat de
cancerul renal
NEFROM CHISTIC MULTILOCULAR
Sinonime - adenom chistic, chistadenom, chist multilocular
UIV: - sindrom de masă nespecific, semn evocator – bombarea intrasinusală a tumorii
Ecografia: - multiple formaţiuni chistice separate prin septuri groase
CT: precontrast -evidenţiem densităţile lichidiene şi eventualele calcificări; postcontrast - masă
chistică cloazonată, cu limită netă de separaţie cu parenchimul adiacent, mai buna delimitare a
9
 septurilor şi capsulei
RMN – evidenţiază cavităţile chistice, septurile şi capsula

TUMORA CU CELULE JUXTAGLOMERULARE (RENINOM)

Proliferare de celule epitelioide ale aparatului juxtaglomerular într-o reţea venoasă foarte
bine dezvoltată, dimensiuni mai mici de 3 cm.
UIV – datorită dimensiunilor mici - nici o modificare
Ecografia – formaţiune hiperecogenă (datorită interfeţelor vasculare multiple)
CT - precontrast - izodensă; postcontrast - localizare corticală, hipodensă
Arteriografie- tumoră hipo- sau avasculară, absenţa stenozei /compresiunii arterei renale
Cateterism venos renal – hipersecreţie unilaterală de renină

LEIOMIOM
Diametru foarte mic ® 0,5 cm
UIV ® sindrom tumoral nespecific
Ecografia ® tumoră hipo- sau anecogenă fără întărire posterioară de ecou
CT ® tumoră solidă vascularizată
Arteriografia – neovascularizaţie fără şunturi arterio-venoase.
LIPOM
Ecografia – tumoră hiperecogenă
CT – densităţi de grăsime
HEMANGIOM
- Leziune congenitală de origine endotelială, unic sau multiplu, cu diametrul mai mic de 1 cm,
poate fi capilar sau cavernos, sediu de predilecţie – medulara renală.
- ecografie - masă solidă, CT - masă hipodensă
Arteriografie: ghem vascular neregulat cu posibilă fistulă arterio-venoasă şi retur venos precoce;
utilă pentru embolizare
LIMFANGIOM CHISTIC
Tumoră rară, constituită din vase dilatate cu perete fin, înconjurate de celule endoteliale.
Apare ca o masă renală voluminoasă cu caracteristici similare nefromului chistic multilocular.

TUMORI MALIGNE RENALE

PRIMITIVE
SECUNDARE

CANCERUL RENAL PARENCHIMATOS

Noţiuni de epidemiologie:
- tumorile renale reprezintă 3% din totalitatea neoplasmelor la adult.
- carcinomul renal reprezintă 85% din totalitatea tumorilor renale primitive
- raport bărbaţi/femei = 2,5 / 1, frecvenţa maximă în decadele 5-7
Aspect macroscopic - tumoră rotund-ovalară, fără capsulă “histologică” adevărată dar înconjurată
de o pseudocapsulă rezultată din parenchimul renal comprimat de tumoră şi ţesut fibros; pe
secţiune tumora are aspect galben-oranj indusă de abundenţa lipidelor şi colesterolului.
Aspect microscopic: carcinom cu celule clare, carcinom cu celule granulare, carcinom cu celule
cromofobe, carcinom papilar, carcinom de duct colector, carcinom sarcomatoid, sarcom renal
Semne clinice: hematurie macroscopică, durere, tumoră palpabilă, varicocel, febră, poliglobulie
Forme clinice: astenică, anemică, metastatică, digestivă, endocrină (hipercalcemie), cardio-
vasculară (HTA, tromboembolie, IC), neurologică, latentă (10% asimptomatic)
Diagnostic pozitiv radio-imagistic:
10
UIV:sindrom de masă
Nefrografia poate evidenţia:- în timpul vascular - deformarea conturului renal; în timpul tubular
– lacună; în timpul excretor - modificări pielo-caliciale - compresiune, alungire, subţiere,
refulare, amputaţie

Semne asociate: calcificări intratumorale, centrale şi polimorfe, localizări secundare pulmonare

(bazele pulmonilor) sau osoase (bazin,rahis)
Ecografia:
- masă solidă ce deformează conturul şi arhitectura renală, frecvent izo sau hiperecogenă;
examen Doppler - neovascularizaţie intratumorală; examen Doppler color - semnale de flux
colorate, lacuri vasculare, largi vene de drenaj în periferie. Înregistrările Doppler pulsatil
evidenţiază semnale arteriale cu modulaţie sistolo-diastolică, semnale de tip venos şi semnale
sugestive de şunt arterio-venos
Tomografia computerizată:
- secţiuni fără contrast - formaţiune solidă (densităţi 30-50 UH), omogenă sau heterogenă, izo
sau hipodensă , foarte rar hiperdensă.
- secţiuni post contrast - creştere precoce şi semnificativă a densităţii, apoi încărcare difuză, mai
mică decât a parenchimului dar mai mare decât a muşchilor din secţiune. În faza tardivă
(nefrografia tubulară) tumora este hipodensă comparativ cu parenchimul renal, zonele de
necroză sunt foarte bine evidenţiate, limita de separaţie cu parenchimul este imprecisă
Rezonanţa magnetică:
- secţiuni ponderate T1 - sindrom tumoral cu pierderea diferenţierii cortico-medulare,leziunea are
semnal intermediar între cel al corticalei şi al medularei
- secţiuni ponderate T2 - leziunea prezintă hipersemnal
Arteriografia: masă hipervascularizată, vase tortuoase, calibru neregulat, dilataţii
pseudoanevrismale, şunturi arterio-venoase, timp venos precoce. Scop diagnostic - în tumorile
de foarte mari dimensiuni. Scop terapeutic - embolizare
Forme atipice:
Cancer chistic
Cancer cu componentă grăsoasă
Cancer hemoragic
Cancer pe rinichi în potcoavă
Cancere multiple

Diagnosticul diferenţial al cancerului renal: anomalii pseudotumorale , masă inflamatorie,

chistul atipic benign, tumori benigne,tumora infiltrativă pielocalicială, limfom, metastaze
Stadializare: folosim clasificarea TNM
Obiective:
- chirurgical - aprecierea operabilităţii şi stabilirea tacticii operatorii mai ales în cazul invaziei
venoase
- prognostic - evaluarea şanselor de supravieţuire în funcţie de stadiul tumoral
Aportul metodelor imagistice în stadierea cancerului renal
CT: accesibilitate largă, acceptată de clinicieni, rapidă;CT - acurateţea generală a metodei = 72-
90%;CT - cel mai bun raport cost-eficienţă;CT - nu poate diferenţia T1-T2 de T3a;CT nu este
specifică pentru dg. pozitiv de metastaze ganglionare
Rezonanţa magnetică: apreciază exact extensia trombilor în VCI; poate face diagnosticul
diferenţial între trombul tumoral şi netumoral; este scumpă; clipsurile metalice şi peace-
makerii = contraindicaţii absolute de examinare; evaluarea ganglionilor retroperitoneali este
dificilă (nu există mediu de contrast universal acceptat pentru opacifierea tubului digestiv); în
cazul tumorilor şi adenopatiilor de mari dimensiuni , VCI este dificil de evaluat
11
Ecografia: este foarte utilă pentru vizualizarea trombilor în VCI intrahepatică şi atriul drept; mai
eficientă decât CT în tumorile renale drepte polare superioare în contact cu ficatul; nu
evaluează invazia grăsimii perirenale; la aproximativ 50% din pacienţi nu poate evalua spaţiul
retroperitoneal; acurateţea generală a metodei este de 50-70%.

SARCOMUL RENAL
AP - derivă din elementele mezenchimatoase ale capsulei şi sinusului renal
Clinic - hematurie - rar, semne de masă intraabdominală
Radioimagistic - greu de diferenţiat de carcinomul renal; poate prezenta calcificări masive, este
o tumoră mai slab vascularizată; având punct de plecare capsula renală va împinge mult
rinichiul; când punctul de plecare este sinusul renal tumora coafează rinichiul ca o “beretă”;
prezenţa ţesutului grăsos în tumoră = liposarcom (arii hiperecogene în ecografie, densităţi
negative în CT)
diagnostic diferenţial cu AML - liposarcomul este hipovascularizat

TUMORI RENALE MALIGNE SECUNDARE

Limfomul renal
- limfomul renal primitiv este extrem de rar; mult mai frecvent rinichii sunt afectaţi la pacienţii
cu limfom generalizat
- diagnostic imagistic - 5 forme: forma cu noduli multipli, masă unică , forma infiltrantă
extensia prin contiguitate , afectare perirenală

METASTAZE RENALE
în ordinea frecvenţei în rinichi metastazează melanomul, cancerul brohic, mamar şi colic
leziuni multiple - distribuite bilateral; eco - leziuni izo sau hiperecogene; CT - leziuni hipodense
nativ, bine delimitate ce îşi cresc puţin densitatea post contrast; dg.diferenţial - cancer renal
bilateral, abcese multiple, infarcte multiple, limfom
leziune solitară - puncţia biopsie este utilă; diagnostic diferenţial - cancerul renal

TUMORI ALE ARBORELUI PIELOCALICIAL

TUMORI PIELOCALICIALE (bazinet şi calicii)
TUMORI URETERALE

TUMORI PIELOCALICIALE
Epidemiologie:
- 5-10% din totalitatea tumorilor renale şi 5% din tumorile uroteliale ale tractului urinar, raport
bărbaţi / femei = 3 / 1
Anatomie patologică:
- macrosopic - tumori papilare şi sesile
- microscopic - carcinoame cu celule tranziţionale, carcinoame squamoase sau epidermoide,
adenocarcinoame, sarcoame
Clinic - hematurie, durere (aspect de colică), scădere ponderală, paloare, anemie
Diagnostic pozitiv radioimagistic:
UIV - 5 tipuri de semne
- defecte de umplere unice sau multiple, cu suprafaţă netedă sau neregulată cu infiltrarea
contrastului în interstiţiu “gravură punctată”
- defecte de umplere în calice dilatate secundar unei obstrucţii parţiale sau complete a
infundibulului; nefrogramă întârziată şi densă
12
- amputaţii caliciale
- excreţie scăzută sau absentă fără mărirea de volum a rinichiului (obstrucţie de lungă durată)
- hidronefroză cu mărirea de volum a rinichiului (obstrucţia joncţiunii pieloureterale)
Ureteropielografia retrogradă şi anterogradă
retrogradă - utilă când datele oferite de UIV sunt echivoce sau când rinichiul nu secretă suficient;
aspectul cel mai frecvent întâlnit este defectul de umplere fix cu suprafaţă neregulată
anterogradă - indicată la pacienţii la care accesul prin vezica urinară nu este posibil; permite şi
plasarea tuburilor de nefrostomie percutană
Ecografia - mase izo sau hipoecogene comparativ cu cortexul renal; rar carcinoamele
tranziţionale squamoase sunt hiperecogene
CT:
- masă sesilă intraluminală ce îşi creşte puţin densitatea post contrast
- îngroşare concentrică sau excentrică a pereţilor cavităţilor excretorii
- masă infiltrativă în grăsimea peribazinetală şi/sau parenchimul adiacent fără deformarea
conturului renal
- foarte utilă în cazul rinichiului mut urografic
Rezonanţa magnetică
- utilizată la pacienţii cu alergii majore la contrastul iodat; mase izointense în T1 şi T2; au semnal
mai slab decât cel al urinii şi îşi cresc puţin densitatea postcontrast; uro-RM
Diagnostic diferenţial: calculi radiotransparenţi, cheaguri sanguine, bule aerice sau corpi străini,
inflamaţii, tumori benigne, chisturi parapelvice, anevrisme şi MAV, cancer renal
parenchimatos, metastaze
Stadializare - folosim clasificarea TNM
- ecografia - oferă date insuficiente pentru stadializare
- CT - este utilă în aprecierea invaziei parenchimatoase, a hilului renal şi a metastazelor
ganglionare; poate evidenţia invazia ţesutului peribazinetal, invazia venoasă, metastazele hepatice
şi pulmonare; nu poate diferenţia stadiul I (tumori limitate la mucoasă) de stadiul II (invazia
muscularei)
- rezonanţa magnetică - nu există avantaje semnificative faţă de CT

TUMORI URETERALE
Aceleaşi tipuri histopatologice ca şi în cazul tumorilor pielocaliciale
metode de diagnostic radioimagistic:
- UIV - imagine lacunară cu contur anfractuos (semnul Bergman); suprajacent - dilataţie sau nu în
funcţie de caracterul obstructi total sau parţial al formaţiunii
- ureteropielografie retrogradă şi anterogradă
- CT, uro CT
- RM, uro RM
diagnostic diferenţial
stadializare

TUMORI VEZICALE

TUMORI VEZICALE BENIGNE

Tumori mezenchimatoase: fibrom, lipom, miom, hemangiom
Papilom inversat - localizat de elecţie la nivelul colului
Tumora glandulară benignă - adenom
UIV - lacună bine delimitată
Ecografia - masă ecogenă cu pedicul subţire sau sesilă cu bază îngustă de implantare
Cistoscopia + biopsie = diagnostic de certitudine !
13
Diagnostic diferenţial: litiaza radiotransparentă, cheagul sanguin, hiperplazia benignă de
prostată,lacuna marginală

TUMORI VEZICALE MALIGNE

în cadrul tractului genito-urinar este a doua tumoră ca frecvenţă după cancerul de prostată
macroscopic - tumori pediculate, sesile, infiltrative
microscopic - tumori epiteliale 95% (carcinom tranziţional, carcinom epidermoid,
adenocarcinom, carcinom anaplazic) şi tumori mezenchimatoase 5% (leiomiosarcom,
fibrosarcom, mixosarcom, rabdomiosarcom)
Clinic - hematurie
UIV
- tumoră vegetantă - imagine lacunară sau defect de umplere cu contur neregulat
- tumoră infiltrativă - lacună marginală, rigiditate parietală
Ecografia
- tumora vegetantă - masă cu ecogenitate medie ce prolabează în lumenul vezical; poate fi
înconjurată de un halou hiperecogen ceea ce traduce sângerare
- tumora infiltrantă - perete vezical îngroşat; invazia peretelui apare ca o zonă hipoecoică
parietală
CT
- tumora vegetantă - masă de ţesut moale, cu limite imprecise şi care îşi creşte puţin densitatea
postcontrast
- tumora infiltrativă - îngroşare a peretelui vezical
Rezonanţa magnetică
T1 - tumora este în izosemnal cu ţesutul muscular
T2 - tumora este în hipersemnal
Diagnostic diferenţial: cistite, infecţii cronice (tbc, bilharzioză)
Stadializare:
- folosim clasificarea TNM sau Jewett Marshall
- CT - nu poate diferenţia T1-T2 de T3a deoarece nu poate vizualiza straturile peretelui vezical;
poate decela invazia grăsimii perivezicale şi a organelor vecine; utilă pentru vizualizarea
adenopatiilor
- RM - apreciază mai bine decât CT invazia peretelui vezical şi a grăsimii perivezicale

14
SUBIECTUL 49
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL AFECŢIUNILOR URETREI, VEZICII URINARE,
PROSTATEI ŞI VEZICULELOR SEMINALE

Conf. Dr. D. Negru – UMF "Gr.T. Popa", Iasi

AFECŢIUNILE URETREI
Metode de explorare
- uretrografia descendentă (micţională)
- uretrografia retrogradă
- ecografia - transperineală, transrectală, transvaginală
Anatomie radiologică
Uretrografia retrogradă
- uretra anterioară - conduct larg cu contur net; deasupra fundului de sac bulbar calibrul diminuă
progresiv până la nivelul sfincterului extern
- uretra membranoasă este filiformă şi măsoară 1 cm; uretra prostatică are 3-4 cm şi prezintă în
partea mijlocie o lacună - veru montanum; uretra prostatică are 3 segmente - supramontanal,
montanal şi submontanal; glandele anexe - Cowper, Littre şi prostatice nu se opacifiază
Uretrografia micţională - uretra prostatică apare dilatată iar veru montanum apare posterior;
diametrul uretrei membranoase este variabil funcţie de relaxarea sfincterului extern
Malformaţii:
- duplicaţii - totală , dedublare localizată
- hipospadias - meat uretral pe faţă inferioară a penisului; uretrografia micţională precizează
lungimea uretrei şi existenţa veru montanum;
- diverticul congenital al uretrei anterioare - implantat pe faţa inferioară a uretrei spongioase şi
comunică cu uretra printr-un orificiu îngust; dg.dif. cu uretrocelul (diverticul câştigat) care are
comunicare largă cu uretra.
- implantarea ectopică a ureterului în uretră
- valve uretrale - apar la copii, localizarea fiind posterioară; nu se vizualizează decât prin
uretrografie micţională - stenoze etajate a uretrei membranoase cu dilataţie suprajacentă; vezică
de luptă şi eventual reflux vezico-ureteral.
Maladia colului (disectazia cervicală) - cauze
- proces inflamator uretral, prostatic sau postoperator, afecţiuni neurologice congenitale sau
câştigate, hipertrofie a detrusorului datorită unui obstacol
- Rx - vezică de luptă, ancoşă posterioară la nivelul colului în incidenţa oblică (semn clasic),
uretra supramontanală este filiformă şi angulată anterior; vezica fiind în stază, injecţia
contrastului se observă în “jet ”
Stenoze uretrale - sunt explorate prin uretrografie micţională şi se analizează - gradul stenozei,
lungimea, numărul, staza vezicală, leziunile asociate (uretrită, prostatită, reflux)
Etiologie
- la nivelul meatului - congenital sau după cura fimozei;
- uretra anterioară - uretrita gonococică sau origine iatrogenă;
- stenozele traumatice apar mai ales pe uretra membranoasă
Traumatisme
- traumatismele uretrei posterioare sunt cel mai frecvent rupturi care apar în urma unei fracturi a
arcului anterior al bazinului sau în urma unei disjuncţii a simfizei pubiene
- triada - uretroragie, retenţie completă vezicală, hematom pelvin
- uretrografia retrogradă evidenţiază extravazarea contrastului
15
- complicaţii - fistula perineală sau uretro rectală, prostatită şi scleroza colului, stenoza uretrală
Uretrita cronică
- Rx - stenoze uretrale şi opacifierea glandelor (în mod normal acestea nu se opacifiază)
Litiaza uretrală - calculi migraţi din vezică şi se opresc la o strictură; litiaza uretrei posterioare
se proiectează retrosimfizar median
Tumori - grefe ale tumorilor vezicale; t.benigne - condilom şi fibrom de meat
Fistule - uretro-perineale, uretro-scrotale, uretro-rectale, uretro-vaginale
AFECŢIUNILE VEZICII URINARE
Metode de explorare:
- radiografia simplă - în decubitus, AP, lateral, oblic
- cistografia urografică - studiul umplerii vezicale, repleţie completă, micţională, post
micţională
- cistografia retrogradă
- ecografia - suprapubiană, transrectală
- tomografia computerizată - fără şi cu contrast
- rezonanţa magnetică - fără şi cu contrast
- angiografie - doar pentru embolizare
Afecţiuni congenitale:
- malformaţii vezicale
- disfuncţionalităţi vezicale de cauză congenitală
- reflux vezico-ureteral
Extrofia vezicală:
- dehiscenţa peretelui abdominal anterior subombilical şi a feţei anterioare a vezicii ; diagnostic
clinic
- radiologia are rolul de a descoperi alte anomalii asociate şi de a evalua răsunetul asupra
aparatului urinar superior (UIV)
- anomalii asociate - agenezia renală, rinichi în potcoavă, duplicitate ureterală
- aprecierea statusului scheletic - spina bifida, hemivertebre
- joncţiunea uretero-vezicală este patologică - ureterul traversează detrusorul în unghi drept şi
există reflux
Duplicaţia vezicală:
- completă - două vezici cu perete normal, hemitrigon şi col; fiecare are un ureter şi se evacuează
prin uretra proprie
- incompletă - aspect bicorn, baza , trigonul, colul şi uretra sunt unice şi normale
- cloazonare sagitală completă
- cloazonare frontală completă
- vezica multiloculară
Aplazia peretelui abdominal (sdr.Prune-Belly)
- aplazia musculaturii abdominale, ectopie testiculară bilaterală, malformaţii ap.urinar - rinichi
displazici, bazinet voluminos, megadolico-uretere, vezică de mare capacitate cu pereţi flasci,
trigon voluminos, col beant
Malformaţii de uracă:
- fistulă - UIV şi uretrocistografie micţională
- chist - eco
- sinus- cavitate oarbă deschisă la piele - fistulografie
- diverticul - UIV
Diverticuli vezicali:
- diverticul postero-lateral
- diverticuli para ureterali
Disfuncţionalităţi vezicale de origine congenitală:
16
- obstacole mecanice congenitale - favorizează staza vezicală - agenezia parţială de uretră,
duplicaţia uretrală, valve uretrale
- maladia colului vezical
- reflux vezico - ureteral - etiologie - reflux primitiv prin anomalie a joncţiunii uretero-vezicale,
reflux secundar unei anomalii de implantare uretero- vezicală (ureterocel, diverticul, extrofie),
reflux secundar unui obstacol cervico-uretral, reflux secundar unei vezici neurologice, reflux
secundar unei sleroze de detrusor; complicaţii - infecţia renală; Rx (UIV, cistografie
retrogradă) + eco = evidenţiază refluxul, eventualul obstacol şi răsunetul asupra aparatului
urinar superior

Afecţiuni dobândite:
-Hernii vezicale: inghinale şi crurale - UIV precizează morfologia vezicii şi răsunetul asupra
aparatului urinar superior - hernia este caracterizată prin prelungirea caudală a peretelui
antero-lateral vezical - orificiul herniar se găseşte în faţa arcului osos ilio-pubian; timpul
cistografic este important pentru localizarea trigonului
- Cistocel - hernie vezicală vaginală, obişnuit prolabează segmentul retrotrigonal; cisto retrogradă
+ eco (poziţie şi forma colului)

Traumatisme vezicale: explorare prin Rx, UIV, CT

Tip I - contuzia vezicală (ruptura incompletă a peretelui vezical)
Tip II - ruptura intraperitoneală - contrast vizibil între ansele intestinale
Tip III - ruptură disecantă fără perforaţie completă (peretele vezical neregulat şi asimetric)
Tip IV - ruptura extraperitoneală - contrast vizibil perivezical, retroperitoneal, perineal, perete
abdominal anterior
- Tip V - ruptură intra şi extraperitoneală
Vezica neurologică:
- cauze - sdr.extrapiramidal (leziuni nuclei centrali), sdr.cerebelos (atrofie), leziuni medulare
complete (traumatism), incomplete (traumatisme, tumori, vascular, degenerativ), scleroza
multiplă, siringomielie, scleroza laterală amiotrofică + leziuni periferice (coada de cal, nervi
periferici)
- tipuri - vezica spastică (defect de neuron motor superior), vezica atonă (defect de neuron motor
inferior)
- dg.radioimagistic - UIV + eco (aspect detrusor, hidronefroză) + dg etiologic (CT, RM)
Litiaza vezicală: rolul radio-imagisticii
- dg de litiază, evidenţierea obstacolului subvezical, răsunetul asupra aparatului urinar
- Rx, UIV, eco
- dg.dif.calcul transparent (lacună) - t.vezicală, ureterocel, cheag sanguin
- dg.dif.calcul opac - vascular, flebolit , genital (teratom), calcificări ale peretelui vezical (tumoră,
infecţie, paraziţi), litiaza prostatică, corpi străini
Cistite
- cistita acută - leziuni ale mucoasei - edem, hemoragii , ulceraţii superficiale
- cistita subacută şi cronică - leziuni ale submucoasei şi muscularei - scleroză, retracţie, orificii
vezico-ureterale beante
- complicaţii - pielonefrita, staza vezicală, litiază, abces, gangrenă
- metode de explorare - UIV, eco
Cistită acută generalizată - hipertonie (vezică sferică, volum redus), edem mucos (perete gros)
Cistita acută localizată - evocă o patologie de vecinătate - abces pelvin sau abdominal, prostatită
acută, tumoră digestivă sau ginecologică
Cistita emfizematoasă - gaz în perete - eco, CT
Cistita cronică - vezică mică, contur deformat, perete gros scleros, reflux vezico-ureteral - cisto,
17
 eco
Cistita tbc - iniţial aspect de cistita acută cu edem al meatului ureteral, dilatarea ureterului
terminal, asimetrie de umplere, în stadiul cronic - scleroză vezicală şi perivezicală (vezică
mică, contur regulat sau neregulat, asimetrie, perete gros, calcificări parietale)
Bilharzioza - vezica are contur opac (ouă de paraziţi infiltrate calcar în peretele vezical), ureter
larg, neregulat cu calcificări şi care în partea inferioară se termină în “con”
Cistita radică
Cistita hipertrofică - cauze - sonde intravezicale sau inflamaţie de vecinătate - perete gros - eco
Cistita chistică - eco - imagini chistice parietale
Cistita glandulară - eco - important depozit intravezical, mobil, asociat unei arii parietale
neregulate
Amiloidoza
Malacoplazia
Fistule vezicale:
- vezico-vaginală - chirurgie, catetere, cancer, iradiere
- vezico-enterică - boala diverticulară, boala Crohn, cancer
- vezico-cutanată - traumatism, chirurgie
- vezico-uterină - chirurgie
- vezico-ureterală – histerectomie

AFECŢIUNILE PROSTATEI
Rapel anatomic
- uretra este axa anatomică ce împarte glanda într-o zonă anterioară fibro-musculară (30%) şi o
porţiune posterioară glandulară (70%) divizată în:
1. Zona periferică - reprezintă 70% din regiunea glandulară, înconjoară şi căptuşeşte suprafaţa
dorsală, laterală şi vârful prostatei (sediul de elecţie al neoplaziei prostatice)
2. Zona centrală - 25%din regiunea glandulară, are formă piramidală cu baza spre vezică şi vârful
spre veru montanum. În această zonă trec canalele ejaculatorii
3. Zona de tranziţie - 5% din regiunea glandulară şi este constituită din 2 lobi localizaţi pe ambele
părţi ale uretrei prostatice. Este sediul de elecţie al HBP
4. Zona glandelor periuretrale - localizate în jurul uretrei prostatice proximale iar hiperplazia lor
determină creşterea lobului median
Alte 3 elemente importante
- sfincterul proximal - căptuşeşte uretra supramontanală
- sfincterul distal - localizat anterior şi lateral de partea distală a uretrei prostatice
- capsula prostatică - bandă fibromusculară mai groasă anterior şi mai subţire posterior,
inexistentă la nivelul apexului şi confluentului veziculo-deferenţial
Volum = 11 cmc, greutate 12 gr.
Prostatita acută:
Eco - halou hipoecogen al ţesutului periuretral, ecogenitate diminuată a zonei periferice şi fără
identificarea capsulei. Abces - colecţie parenchimatoasă cu structură mixtă
CT - mărire de volum a glandei cu zone hipodense, apoi abcedare cu zonă întinsă hipodensă cu
perete iodofil
RM - abces - hipersemnal T2
Prostatita cronică:complicaţie a uretritei posterioare
Eco - calcificări, eventual arii localizate hipoecogene
CT - calcificări, mărire de volum sau atrofie
RM - hiposemnal T1 şi T2
Prostatita granulomatoasă:
18
- forma nodulară a inflamaţiei cronice; necesită biopsie
- clasificare - idiopatică, infecţioasă (tbc, fungi, paraziţi, virală), iatrogenă (indusă de BCG,
postchirurgie, postiradiere), în boli sistemice
- Eco - noduli hipoecogeni, zona periferică difuz hipoecogenă
- RM - hiposemnal glandular în T2, fără enhancement postcontrast
Hiperplazia benignă de prostată
Fiziopatologie:
1. Originea HBP
- HBP cu origine în zona de tranziţie - bilaterală, nodulii situaţi deasupra veru montanum cu
dezvoltare în faţă şi lateral de uretră; antrenează creşterea diametrului axial şi AP
- HBP cu origine în glandele periuretrale - se dezvoltă posterior de uretra proximală; nodulii
cresc cranial şi refulează colul vezical spre înainte - apar rapid semne clinice; greu accesibil
examenului clinic
2. Efectele HBP asupra prostatei - diminuarea zonei centrale, comprimarea zonei periferice,
comprimarea capsulei, alungirea uretrei proximale, dilatarea vez.seminale
3. Efectele HBP asupra tractului urinar
- compresiunea uretrei prostatice şi ridicarea colului vezical
- apariţia hipertrofiei compensatorii a peretelui vezical, vezica de luptă, stază, litiază şi în final
ureterohidronefroza prin 3 mecanisme : compresiune directă a ureterelor, hipertrofia
detrusorului cu strangularea joncţiunii uretero-vezicale, hiperpresiune intravezicală
Imagistica HBP:
UIV - amprenta planşeului vezical, ascensionarea barei interureterale cu aspect în J sau hamac a
ureterelor, trabeculaţii vezicale, diverticuli, reziduu
Ecografia
- calea de abord transrectală
- noduli hipoecogeni, omogeni sau heterogeni
- dacă hiperplazia se dezvoltă la nivelul glandelor periuretrale - lobul median apare vizibil la
partea posterioară a colului vezical
- pseudo capsula este o bandă arciformă hipoecogenă care separă zona periferică de zona de
hiperplazie
- vezica de luptă - diametru detrusor mai mare de 3 mm; diverticuli
- evaluarea reziduului vezical - V= diametru dom-reces anterior x diametru AP x 0,625
CT
- evidenţiază o masă subvezicală, cu contururi nete, cu densitate de ţesut moale, calcificări
Distingem 3 tipuri de HBP:
- adenom infravezical - bombează planşeul vezical
- adenomul intravezical - mai ales în hipertrofia lobului median
- adenomul încapsulat - separat de glanda normală printr-o pseudocapsulă
Examenul CT este indicat doar când datele ecografice sunt echivoce sau în suspiciunea de
neoplasm forma hipertrofică
RM
- în secţiunile ponderate T1 arhitectura internă a prostatei nu este vizibilă
- în secţiunile ponderate T2 - zona periferică are hipersemnal în timp ce zona centrală şi cea de
tranziţie sunt în hiposemnal
- HBP cu predominanţă glandulară = hipersemnal T2
- HBP cu predominanţă conjunctivă = semnal intermediar în T2
HBP - aspecte şi urmărire postterapeutică
- UIV - loja de adenomectomie - imagine de adiţie subvezicală, formă triunghiulară cu baza
superior; baza comunică cu vezica urinară deoarece colul a dispărut, limita inferioară este
reprezentată de veru montanum şi este vizibilă ca o mică lacună
19
- Eco - loja de adenomectomie = expansiune vezicală intraprostatică mediană; se evaluează
cantitatea de parenchim prostatic restant; recidiva = aspect neregulat al marginilor lojei;
scleroza colului = retracţie a părţii superioare a lojei
- CT - loja de adenomectomie vizibilă doar după ce vezica urinară s-a umplut cu contrast
Cancerul de prostată
- 75% origine în zona periferică
- diagnostic - PSA (normal 2-4 U) şi tuşeu rectal (25-45% rezultate fals negative)
- diagnostic radio-imagistic - prezenţa tumorii + stadiere
- UIV + eco + CT + RM + Rx torace şi schelet + scintigrafie
UIV
- amprentă vezicală neregulată, contur franjurat, asimetrică
- planşeul vezical cu aspect lacunar (dg.dif cu tumoră vezicală)
- dilataţie ureterală sau uretero pielocalicială unilaterală
- uretrografie micţională - uretră rigidă
Uretrografie retrogradă
- uretră rigidă, alungită, neregulată, filiformă, deviată lateral
- defecte de umplere marginale sau lacune centrale
- invazia zonei juxtacervicale
Ecografia
- transrectal
- cele mai multe cancere prostatice - noduli hipoecogeni
- 40% - isoecogeni deci nu pot fi depistaţi eco
-eco poate aprecia invazia capsulară - întreruperea ecourilor capsulei, asimetria veziculelor
seminale cu pierderea unghiului prostato vezicular
- eco este utilă pentru ghidarea puncţiei şi pentru inserţia surselor radioactive
CT
- rol minor în diagnosticul cancerului de prostată deoarece nu poate face diferenţierea benign -
malign într-o prostată de mari dimensiuni
- neregularităţi de contur - posibilă invazie periprostatică
- vezicule seminale mărite de volum şi obturarea planului grăsos vezicule - vezică urinară poate
semnifica invazie
- CT poate fi utilă în determinarea metastazelor ganglionare, pulmonare, hepatice, osoase
RM
- zona periferică - hiposemnal în T2
- dacă zona periferică este în hiposemnal datorită fibrozei diagnosticul este dificil
- foarte utilă pentru invazia în grăsimea periprostatică şi invazia veziculelor seminale (care au
hipersemnal T2)
- antenă endorectală - utilă pentru aprecierea invaziei capsulare
- posibile greşeli de dg. - modificări postbiopsie pot mima cancerul, HBP extinsă în zona
periferică, artefacte, leziunile apicale greu de detectat

AFECŢIUNILE VEZICULELOR SEMINALE

Metode de explorare:
- deferento-veziculografia, eco, CT, RM
Deferento-veziculografia - indicaţii:
- tumori primitive benigne şi maligne ale veziculelor seminale
- tuberculoza seminală
- malformaţii congenitale ale căilor genitale
- sterilitate masculină de tip excretor
Injecţia contrastului se poate face:
20
- pe cale endoscopică - retrograd prin cateterism al canalelor ejaculatorii
- pe cale funiculară prin injectarea contrastului în canalul deferent - 2 tehnici - vasopuncţia (când
fertilitatea trebuie prezervată) şi vasectomia (când bolnavul va fi operat pentru o maladie
prostato-veziculară şi când ligatura canalului deferent se impune)
- puncţie directă - eco sau CT ghidată
Incidente şi accidente: intoleranţă la contrast, accident mecanic prin hiperpresiune, complicaţii
infecţioase, leziuni ale deferentului cu stenoză secundară
Rapel anatomic - polimorfism extrem - greu de tipat
- vezicule arborescente
- vezicule tubulare
- vezicule în “strugure”
Descrierea minutioasă e iluzorie de aceea considerăm aspect normal când:
- umplerea este rapidă
- omogenitate, contur net
- poziţie simetrică faţă de linia mediană
- nu există stenoze sau dilataţii
- situate în acelaşi plan
Opacifierea spontană a veziculelor seminale:
- vizibilă la UIV, cistoretrogradă sau micţională în cazul fistulei uretro-veziculare sau vezico-
veziculare (chist seminal, bilharzioză)
- refluxul poate fi observat la uretrografia retrogradă la:
- prostatectomizaţi
- canale ejaculatorii beante (infecţii)
- comunicare anormală (congenitală sau dobândită) între uretră şi veziculele seminale
Calcificări:
- parţiale sau totale localizate în lumen sau în perete, uni sau bilaterale; Rx - se suprapun cu arcul
pubian sau sunt observabile deasupra simfizei pubiene (dg.dif: litiaza vezicală, ureterală,
prostatică) - Eco, CT
Infecţii
- acute - edem al mucoasei, lumen redus - explorare cu contrast interzisă !, eco
- cronice - vezicule neomogene, contur flou, atrofice - eco
Tuberculoza seminală - secundară celei renale şi epididimare
- vezicule dilatate cu contur neregulat
- vezicule dilatate cu structură profund remaniată - dilataţii lobulare
- vezicule atrofice
- calcificări
Bilharzioză
- hipertrofie masivă cu dilataţie importantă simetrică
- forma edematoasă - veziculă cu contur flou
- forma atrofică
- ectazie masivă prin stenoză de de canal ejaculator - complicaţie - abcedarea
Tumori maligne - adenocarcinoame
- dg.dificil - semne clinice tardiv
- pot stenoza canalul ejaculator iar în stadiu avansat invadează vezicula controlaterală, canal
deferent, vezică, prostată
- deplasează rectul dar invazia apare tardiv
- deferento-veziculografie - imagini lacunare, reducerea lumenului, stenoză de canal ejaculator
- eco, CT, RM
Tumori benigne - mezenchimatoase şi disembrioame
- se pot dezvolta în perete - aceleaşi semne ca la cele maligne în deferento-veziculografie dar
21
 canalul ejaculator rămâne permeabil
- se pot dezvolta în lumen - imagini lacunare cu contur net, veziculă seminală cu diametru
crescut, canalul deferent opacifiat încercuieşte polul superior al tumorii
Chisturi:
- congenitale - asociate cu alte malformaţii ale tractului urinar (agenezia renală homolaterală)
- dobândite - stenoză de canal ejaculator
- veziculografie - cavitatea chistică comunică cu căile spermatice
- puncţie transperineală
Malformaţii congenitale
- hipoplazie
- hiperplazie
- agenezie

22
SUBIECTUL 50
Patologia reno-vasculară
Dr. M. Lesaru – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Etiologie leziuni vasculare renale – majoritatea manifeste clinic sub forma hipertensiunii
- extrarenale
51. ateroscleroză (stenoze, anevrisme)
52. arterite (b. Takayasu)
53. hiperpalzia fibromusculară
54. traumatisme
- intrarenale
- ateroscleroza
- boli de sistem (poliarterita nodoasă, lupus eritematos sistemic, sclerodermie)
- infarctul renal
- traumatisme (fistule arterio-venoase, pseudoanevrisme)

Modalităţi de explorare imagistică a patologiei reno-vasculare

1. ecografie – semne indirecte: dimensiuni reduse (diferenţe mai mari de 2 cm în axul
longitudinal între cei 2 rinichi), contur neregulat cu depresiuni = ischemie
cronică
1. Doppler – a. renală cu viteza sistolică max.> 100 cm/s = stenoză
– aa. intrarenale cu spectru de tip „parvus et tardus”= stenoză
2. urografie – fără utilitate pentru această patologie în condiţiile imagisticii moderne
3. tomografie computerizată (TC) – spiral = angioTC
1. mai sensibilă decât ecografia Doppler în detecţia stenozelor (96%)
2. specificitate similară (89%)
3. nu vizualizează artere< 2 mm sau artere intrarenale
4. imagistică prin rezonanţă magnetică – angioRM
1. secvenţe TOF, PC (phase contrast) şi post contrast (gadolinium)
2. sensibilitate 93-100% şi specificitate 92-98% în detecţia stenozelor
3. nu vizualizează artere< 2-2,5 mm
5. scintigrafia renală – utilă pentru screening-ul pacienţilor HTA cu componentă
renovasculară semnificativă, selectând pacienţii care necesită explorare suplimentară
1. Tc99m-DTPA – scintigrafie de excreţie
2. testul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (captopril 25 mg)
produce o reducere a filtratului glomerular cu >5-10% la nivelul rinichiului afectat
6. angiografie – „gold standard” în evaluarea morfologiei vasculare
1. include de regulă o aortografie completată eventual de arteriografie selectivă cu
urmărirea timpului venos
2. manevre intervenţionale: angioplastia şi plasarea de stenturi

Anevrismul de arteră renală – incidenţa angiografică aprox. 9,7%, frecvent

asimptomatic, uneori HTA; etiologia anevrismului extrarenal este cel mai frecvent ateromatoasă
3. risc de ruptură crescut: dimensiuni peste 1,5 cm, absenţa
calcificărilor, sarcina
4. angioTC – nativ pentru evaluarea calcificărilor, urmat de injectarea de substanţă de
contrast şi achiziţie în mod spiral (numărul, dimensiunile, gradul de tromboză,
leziuni aortice asociate)
5. angiografie – efectuată când riscul de ruptură este crescut, pentru a se decide tratamentul
optim (embolizare, chirurgical cu sau fără nefrectomie)
22
Stenoza ateromatoasă de arteră renală – localizare frecventă pe treimea proximală a a. renale,
cu sau fără afectarea ostiumului; mai frecvent bărbaţi >50 ani, HTA
28.ecografie – dimensiunile reduse ale rinichiului cu prezenţa modificărilor ramurilor
intrarenale = beneficiul manevrelor intervenţionale discutabil
– viteza max.sistolică>100 cm/s
29.angioTC – reducerea calibrului (gradul şi lungimea stenozei) cu aprecierea concomitentă
a pereţilor arteriali (calcificări)
30.angiografia – aortografia pune în evidenţă numărul, localizarea şi întinderea stenozei
– angioplastia şi/sau stentarea arterei renale – reducerea HTA şi păstrarea
funcţiei renale

Displazia fibromusculară – grup heterogen de anomalii clasificate pe baza aspectelor

histologice
 displazia mediei – cea mai frecventă formă
 arteriografie: stenoze inelare multiple, realizând aspect moniliform, localizate de regulă
pe regiunea distală a arterei extinse uneori pe ramurile segmentare, de obicei bilateral
 aorta este de obicei neafectată, dar pot fi afectate alte artere (iliaca externă, carotide)
 angioplastie percutană uşoară, la presiuni mici, cu rezultate bune pe termen lung
 fibroplazia intimală - arteriografie – stenoze mai frecvent unilateral, netede,
 hipoplazia fibromusculară putând afecta şi porţiunea proximală
 fibroplazia subadventicială - angioplastia nu are totdeauna efecte satisfăcătoare

Boala Takayasu (aortoarterită) – pacienţi tineri, de regulă din Asia de sud-est şi India, fără
antecedente de boli sistemice
hh. arteriografie – afectarea aortică -esenţială pentru diagnostic- stenoză focală
sau difuză, anevrism fuziform
ii. stenoze pe arterele abdominale, în special renale - stenoze ostiale
severe

Poliarterita nodoasă – afectează arterele intrarenale de calibru mediu şi mic

– angiografie – sensibilitate 89%, specificitate 90%
jj. anevrisme de 2-3 mm
kk. tromboze arteriale cu infarcte de dimensiuni mici

Infarctul renal – de regulă subtotal, consecinţă a emboliei sau trombozei adăugate unei
patologii arteriale; clinic: durere şi hematurie (poate simula o colică renală)
c. ecografie – arii de ecogenitate redusă, cu evoluţie către cicatrice
– Doppler: lipsa de perfuzie segmentară sau totală
d. UIV – faza precoce: absenţa excreţiei cu nefrogramă absentă sau incompletă
– după 4 săptămâni apar cicatricele, cu deformarea conturului renal şi/sau a
sistemului pielocaliceal
e. TC – arii hipocaptante vizibile după contrast i.v., bine delimitate, triunghiulare, cu o linie
fină de captare corticală (cortical rim sign – 47-90% din cazuri) în faza acută
ll. în evoluţie apar retracţii corticale, cu reducerea dimensiunilor renale
mm. în vasculite zonele de infarct sunt multiple, realizând un aspect pătat
f. IRM – pierderea diferenţierii cortico-medulare
– arii de hiposemnal T1 şi T2 sau hipersemnal dacă este prezentă hemoragia
– arii de hiposemnal după gadolinium i.v.
g. Angiografie – localizarea ocluziei, fără a putea distinge între embolie şi tromboză
23
Traumatismul renal – 8-10% din traumatismele abdominale implică şi rinichii; clinic hematurie
şi/sau hipotensiune
1. ecografie – acumulare ecogenă subcapsulară/perirenală = hematom
2. TC – nativ: colecţii hiperdense subcapsulare/perirenale = hematoame
nn. contrast i.v. – evaluarea vaselor, parenchimului şi căii excretorii
(secţiuni tardive)
oo. severitatea poate fi apreciată în grade
1. grad I – contuzii focale, laceraţii superficiale fără atingerea calicelor, infarcte
segmentare; de regulă nu necesită tratament
2. grad II – laceraţii cu atingerea sistemului colector, hematoame mari perirenale
sau subcapsulare; tratament funcţie de evoluţie
3. grad III – lezarea pedicolului renal cu ocluzie de a. renală (rupere intimală cu
tromboză şi absenţa perfuziei renale), fragmentarea parenchimului renal cu
hemoragie extinsă; necesită tratament: repermeabilizarea (recomandabil în
primele 2 ore), embolizare angiografică (hemoragie extinsă) sau nefrectomie
2. angiografie – embolizare în cazurile cu sângerare activă
– căutarea fistulelor arterio-venoase în cazul traumatismelor renale
penetrante

Imagistica transplantului renal – aspecte normale şi complicaţii

Aspecte de tehnică chirurgicală

XI. localizare – extraperitoneal, în fosa iliacă
XII. anastomoza arterială – termino-lateral cu a. iliacă externă sau termino-terminal cu a.
iliacă int.
XIII. anastomoza venoasă – termino-lateral cu v. iliacă externă

Metode de explorare
11. ecografia – examen cu vezica goală
pp. dimensiuni renale, dilataţii sistem excretor (normal poate exista o minimă
dilataţie, vizibilă de la prima examinare postoperator), colecţii perigrefon
qq. Doppler: examen artera, vena şi vasele intrarenale; viteza sistolică max.<150
cm/s, IR<0,8
12. Angiografie – aprecierea vascularizaţiei şi funcţiei cu posibilitatea efectuării de manevre
intervenţionale (dilatări)
13. TC – explorare ce aduce în plus faţă de ecografie informaţii privind funcţia şi eventualele
fistule urinare
14. Urografia i.v. – rar folosită datorită utilizării ecografiei ca primă metodă de investigare
 IRM – T1 pentru diferenţierea cortico-medulară; injectare de Gd pentru aprecierea
vascularizaţiei (gadoliniumul poate fi utilizat fără riscuri în insuficienţa renală)

Rejetul – diagnosticul diferenţial cu necroza tubulară acută şi nefrotoxicitate la ciclosporina A

este imposibil pe baze imagistice
– nici una din metodele imagistice nu este specifică, „gold standardul” fiind biopsia
renală

*164 ecografie – rejet acut: mărirea dimensiunilor renale (edem), lărgirea piramidelor renale,
reducerea ecogenităţii sinusului
– creşterea indicelui de rezistivitate (IR>0,8), reducerea indicelui de pulsatilitate
24
 – rejet cronic: rinichi mic, cu parenchim subţire, hiperecogen şi pierderea
diferenţierii cortico-medulare; perfuzia corticală redusă la examenul Doppler
*165 IRM – rejet acut: creşterea dimensiunilor cortexului cu pierderea diferenţierii cortico-
medulare

Complicaţii urologice
o obstrucţia –10% din transplantele renale; cauze: strictură ureterală, cheaguri, compresie
extrinsecă prin colecţii, reflux vezico-ureteral
3. ecografie – dilataţie de căi excretorii apreciată în dinamică (recomandabilă
efectuarea unei ecografii imediat postoperator)
– asocierea dilataţiei cu deteriorarea funcţiei şi IR>0,75 = sugestiv pentru
obstrucţie
4. pielografie anterogradă – stabilirea sediului şi etiologiei obstrucţiei, cu posibilitatea
de drenaj urinar percutan
o fistule urinare – până la 5% din transplantele renale, de obicei în primele 2 săptămâni
postoperator la nivelul ureterului distal (ischemie)
11. ecografie – scurgerile urinare nu se pot diferenţia de alte colecţii perigrefon
12. urografie – poate evidenţia acumulări de substanţă de contrast (necesară
funcţie renală normală)
13. pielografie anterogradă – mai sensibilă decât urografia
– dificil de realizat dacă dilataţia de cale excretorie este
mică, dar permite instalarea unei nefrostomii (favorizează închiderea fistulei)
14. TC – evidenţiază extravazarea urinară postcontrast tardiv
o colecţii fluide – până la 50% din pacienţii cu transplant renal, majoritatea fără semnificaţie
clinică;
hematom, abces (postoperator imediat), limfocel (4-8 săptămâni postoperator)
- ecografie – colecţii transsonice, eventual cu septuri (limfocel) sau conţinut
ecogen (sânge sau puroi)
– drenaj relativ uşor sub ghidaj eco, cu excepţia colecţiilor din
vecinătatea anselor intestinale unde este preferabil ghidajul TC
- TC – colecţii fără priză de contrast pe secţiunile tardive

Complicaţii vasculare
h. ocluzia a. renale – rară, sub 1% din transplantele renale
 ecografie Doppler – absenţa fluxurilor arteriale intra şi extrarenale
 angioIRM confirmă ocluzia
i. stenoza a. renale – până la 10% din transplantele renale, de regulă la nivelul anastomozei sau
regiunea proximală a arterei donorului
 ecografia Doppler – viteze max. sistolice> 180 cm/s, unde intrarenale de tip
„tardus et parvus” (stenoza > 80%)
 angiografie – abord pe a. femurală contralaterală
– certifică diagnosticul şi se poate continua cu angioplastie
j. fistule arterio-venoase şi pseudoanevrisme – de regulă complicaţii ale biopsiilor renale;
hematurie, ischemie renală (fistule arterio-venoase mari)
o. ecografia Doppler – fistula arterio-venoasă: viteză sistolică crescută, cu pulsatilitate
arterială în venele de drenaj

25
 – pseudoanevrisme: colecţii „chistice” (mod B) cu flux în
interior la examenul Doppler
p. arteriografie – confirmă diagnosticul şi este continuată de regulă cu o manevră de
embolizare cât mai ţintită a anomaliei
k. tromboza de v. renală – ecografie Doppler: absenţa fluxului în vene, cu aspect ascuţit al
spectrului sistolic arterial şi flux retrograd diastolic
l. stenoza de v. renală – viteze crescute la ecografia Doppler (diagnostic diferenţial cu fistula
arterio-venoasă); flebografia demonstrează diagnosticul şi poate fi continuată cu dilataţia

Referinţe bibliografice
1. Grainger & Allison – Diagnostic Radiology 2002
1. Cap. 67 – Renovascular Disease, pag 1513-1535
2. Cap. 74 – Renal Failure and Transplantation, pag 1678-1691

26
 SUBIECTUL 51
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICĂ A PRINCIPALELOR GLANDE ENDOCRINE
(EPIFIZA, TIROIDA, PARATIROIDE, SUPRARENALE). TEHNICI. ASPECTE NORMALE.
DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR CONGENITALE SI
DOBANDITE

Dr. M, Ghinea, Prof. Dr. S. A. Georgescu – UMF „Carol Davila” Bucureşti

Leziunile glandei pineale (ale epifizei)

31. sunt în cea mai mare parte leziuni de tip tumoral

32. calcificările sunt vizibile pe radiografia simplă de craniu şi apar de obicei după pubertate, putand aduce
date, atunci când poziţia mediană a acestora este modificată, dspre eventuale procese expansive
intracraniene unilaterale, nelegate strict de glanda pineală.
33. actual regiunea glandei pineale se explorează prin tomografie computerizată şi prin imagistică prin
rezonanţă magnetică

Tumorile regiunii pineale:

61. cu celule pineale
1. pinealoblastom
2. pinealocitom
62. cu celule gliale
1. astrocitom
2. glioblastom
63. tumori cu celule germinative
1. germinom
2. teratom (cea mai frecventă tumoră a regiunii)
3. carcinom cu celule germinative
4. coriocarcinom
64. alte tumori:
1. chistele arahnoidiene
2. chistele pineale

Chistele pineale:
34. sunt mai mici de 1 cm
35. prezintă hipersemnal T2 şi sunt foarte bine delimitate
36. nu afectează porţiunea posterioară a ventricului III
37. nu determină hidrocefalie prin obstrucţia apeductului Sylvius
Pinealoblastoamele
38. apar la copii, mai ales ăn prima decadă de viaţă
39. CT:
1. mase tumorale izo-hipodense, calcificate (50%), cu hipercaptare de contrast iv.
2. Determină hidrocefalie supraiacentă în 90% din cazuri prin obstrucţie a apeductului (compresie pe lama
tectală)
3. Slab delimitate, pot fi heterogene, cu zone chistice, hemoragice sau necrotice
40. IRM: izo-hiposemnal T1, izosemnal T2, cu captare intensă de contrast.
41. Pot metastaza pe calea LCR în 10% din cazuri şi se pot asocia cu retinoblastom bilateral.
Pinealocitoamele
42. apar la vârste peste 30 ani
43. sunt mai bine definite decât blastoamele,
44. deşi au aceleaşi caracteristici la CT, la IRM apar în hipersemnal T2, în rest nu se pot diferenţia imagistic de
pinealoblastoame
Teratoamele
45. apar de obicei în copilărie
27
 46. sunt mase tumorale neomogene, cu conţinut predominent lichid, grăsos, eventual cu calcificări şi arii solide
47. CT: mase lobulate, mixte, cu densităţi grăsoase, lichide şi eventual solide, cu priză de contrast în regiunile
solide.
48. IRM: hipersemnal T1 şi T2 a ariilor cu conţinut grăsos, ce apar în hiposemnal pe secvenţele cu saturarea
grasimii.

Patologia glandei tiroide

Anatomie normală
49. glandă unică, situată median, în compartimentul antero-inferior al gâtului, pre-laringian
50. formată din doi lobi uniţi printr-un istm parenchimatos
51. poate exista un al treilea lob accesor, lobul piramidal, prezent la 1/3 din populaţie, situat anterior de
cartilajul tiroid, pe linia mediană sau spre stânga
Tehnici de examinare:
52. tomografia computerizată
1. achiziţie secvenţială cu secţiuni de 5 mm contigue, urmată de injectare de substanţă de contrast iodată
şi achiziţie preferabil spirală sau multi-slice, eventual reconstrucţii multiplanare.
2. Glanda este spontan hiperdensă faţă de ţesuturile înconjurătoare, datorită conţinutului crscut în iod.
3. Adenoamele şi carcinoamele sunt vizibile ca mase dense situate intraglandular, eventual prezentând
calcificări şi arii chistice. CT-uil nu poate face diferenţa între cele două, cu excepţia vizualizării invaziei
extraglandulare sau a metastazelor la distanţă.
4. Încărcare cu substanţă de contrast iodată poate bloca tiroida prin saturare pentru până la 6 luni
(scintigrafia precede totdeauna tomografia)
5. Evaluează bine extensia intratoracică a tiroidei
53. Ecografia tiroidiană:
1. Foloseşte sonde lineare de frecvenţă înaltă (7-10 MHz)
2. Aspectul normal: ecogenitate omogenă, capsula apare hiperecogenă, se poate aprecia vascularizaţia
glandei per total.
3. Poate aprecia masele tiroidiene sau modificarea dimensiunilor acesteia
4. Nu poate diferenţia cert tumorile benigne de cele maligne
54. Scintigrafia tiroidiană
1. Oferă date funcţionale şi de imagistică
2. Foloseşte drept agenţi anionii: pertechnetatul sodic (99mTcO4) sau iodul (123I), folosit mai ales în cazul
ectopiilor tiroidiene, în hipotiroidismul juvenil sau în tumorile maligne.
3. Chiziţia se face la 2-3 ore de la injectare în cazul iodului şi la 20-30 minute pentru pertechnetat.
4. Aspectul normal: lobi egali, cu incărcare omogenă.

Leziuni tumorale tiroidiene

Chistele tiroidiene benigne
55. cele epiteliale adevărate sunt rare
56. cele mai multe provin prin degenerarea chistică a adenoamelor
57. prezintă pereţi groşi, neregulaţi, cu componente solide
58. prezenţa semnului cozii de cometă (ecografie) este considerată drept specifică în chistele coloide benigne
59. apar ca noduli reci la scintigrafie
Adenoamele tiroidiene
60. pot fi funcţionale sau nefuncţionale, diferenţiabile scintigrafic
61. adenoamele toxice devin clinic evidente la dimensiuni peste 3 cm.
62. Imagistic: date nespecifice: mase chistice sau solide, posibil heterogene, cu hemoragii sau calcificări
(grosiere şi la periferie, mai frecvente în leziunile benigne)
63. Vascularizaţia este împinsă periferic, cu puţine vase intratumoral.
64. Adenomul hiperfuncţional (boala Plummer) se vizualizează scintigrafic sub forma uni nodul hipercaptant
într-o glandă hipo sau afuncţională
Guşa multinodulară
65. este cea mai frecventă modificare patologică tiroidiană
28
 66. rar se asociază cu degenerare malignă; se impune puncţia aspirativă în orice nodul mare, dur sau în creştere
accelerată.
67. Ecografic: glandă mărită de volum, cu arii mixte solide şi chistice, cu sau fără calcificări
68. Se poate extinde caudal intramediastinal sau cranial, putînd duce la compresii esofagiene şi pe căile
respiratorii.
Boala Graves (hipetiroidia)
69. apare prin prezenţa de anticorpi stimulatori ai tiroidei cu acţiune lungă
70. mărire omogenă a tiroidei
71. captare omogenă a radiotrasorului la scintigrafie
Neoplaziile maligne tiroidiene
72. aspecte scintigrafice: de obicei apar ca noduli solitari hipo sau afunctionali intro glandă normală.
73. Creşterea rapidă a nodulului ridică suspiciunea de malignitate şi impune biopsia
Carcinomul papilar
74. este cel mai frecvent (55-80%)
75. la femeia tânără, are prognostic bun
76. ecografic apare de obicei solid, hipoecogen, rar izoecogen
77. poate prezenta calcificări sau hemoragii, eventual zone de degenerare chistică intratumorală
78. poate fi multifocal
79. vascularizaţie bogată intratumorală, cu vase anarhice de neoformaţie
80. metastaze ganglionare regionale prezente în 50% din cazuri, cu aceleaşi caractere.
Carcinomul folicular
81. mai rar
82. nu poate fi diferenţiat ecografic sau bioptic de adenomul folicular
83. este predominent solid, hiperecogen, omogen
84. rareori prezintă calcificări sau halou peritumoral.
85. Vascularizaţie intratumorală marcată, haotică
86. Rar metastazează ganglionar, mult mai frecvent hematogen, în os, plămân, cerebral, hepatic
Carcinomul tiroidian anaplastic
87. foarte agresiv
88. realtiv frecvent
89. se prezintă ca un nodul tiroidiancu creştere rapidă, ce determină compresie pe căile aeriene sau pe esofag
90. ecografic: de obicei hipoecogen, cu arii de calcificare la mai mult de ½ din cazuri
91. are margini şterse, cu zone de necroză inclusee
92. se extinde frecvent extraglandular, eventual cu invazie vasculară
93. metastaze prezente la 80% la debut
Carcinomul medular
94. in celulele C parafoliculare, secretante de calcitonină
95. se asociază cu MEN tip 2a (feocromocitoame, adenoame/hiperplazie paratiroidiană)
96. familial la 10-20% (multifocale şi agresive)
97. de obicei solide, cu focare de calcificări ecogene în 80-90% din cazuri
98. Vascularizaţie intratumorală bogată, dezorganizată
99. Metastazează ganglionar frecvent, dar şi osos
100. Se vizualizează scintigrafic ca noduli reci la I şi Tc. Se poate folosi 111In octreotide sau 99mTc-
DMSA, care au specificitate.
Limfomul tiroidian
101. frecvent sub forma unui nodul solitar (80%)
102. se asocciază frecvent cu tiroidita Hashimoto
103. frecvent se extinde extracapsular şi invadează vasele
104. ecografic: hipoecogeni, eventual pseudochistici
105. forma infiltrativă: infiltraţie difuză a glandei, discret heterogenă
29
 106. pot exista adenopatii cervicale
Tumori cu celule Hurthle – foarte rare, nediferenţiabile imagistic.
Metastaze – rare, de la melanom, cancer mamar, cancer renal.

Leziuni inflamatorii
107. nu pot fi diferenţiate ecografic sau scintigrafic între ele
Tiroidita acută supurativă
108. rară la copii
109. ecografia confirmă prezenţa de abcese intratiroidiene
Tiroidita Hashimoto
110. autoimună, asociată cu hipotiroidism
111. glandă mărită de volum, sensibilă
112. ecografic:
1. acut: marire difuză a glandei, cu hipovascularizaţie şi prezenţe de mici noduli greu definibili
2. cronic: mărire de volum, cu hipervascularizaţie şi prezenţa de arii hipoecogene greu delimitabile,
separate de septuri fibroase hiperecogene
3. final: glandă mică atrofică, fibroasă
Tiroidita Riedel
113. hipoecogenitate difuză a unei tiroide mărite de volum
114. se asociază cu fibroză mediastinală şi retroperitoneală, colangită sclerozantă şi pseudotumoră
orbitară
Tiroidita de Quervain
115. după infecţii acute ale căilor aeriene superioare
116. de obicei nodul slab definit, hipoecogen, într-o glandă mărită de volum, sensibilă, hipoecogenă
117. scădere a vascularizaţiei, cu sau fără adenopatii locoregionale.

Patologia glandelor paratiroide

Anatomie normală:
118. 4 glande, două superioare pe faţa posterioară a polilor superiori tiroidieni, două inferioare, pe faţa
posterioară a polilor inferiori tiroidieni
119. sunt greu delimitabile în mod normal la CT, IRM, ecografie sau la scintigrafie
120. CT: arată paratiroide ectopice sau accesorii, situate în mediastin sau la nivelul gâtului.
Cauze de hiperparatiroidism
121. pot fi date de
1.adenoame: afectează o singură glandă
2.hiperplazie: afectează toate glandele
3.carcinomul paratiroidian
122. explorarea ecografică: glandele anormale sunt hipoecogene faţă de ţesutul tiroidian normal,
prezentând însă o capsulă hiperecogenă de separaţie; se pot vizualiza calcificări, rare în adenoame.
123. 90% din leziuni sunt hipervasculare şi mai mari de 1 cm
124. asocierea cu scintigrafia creşte foarte mult sensibilitatea diagnosticului
Scintigrafia paratiroidiană
125. localizează adenoamele, glandele hiperplastice sau sursele ectopice de parathormon
126. agenţi: 99mTc-metoxiizobutilizinitril (99mTc-MIBI) sau 99mTc-tetrafosmin.
127. Achiziţie la 10 minute şi la 3-4 ore după injectare, cu substracţia imaginilor obţinute, pentru
eliminarea captării tiroidei
128. Nu se văd glandele normale
129. Se pot observa focare de hiperactivitate suprapuse sau adiacente tiroidei, unice sau multiple, sau
ectopice, în mediastinul superior, adiacent arcului aortic.

Patologia glandelor suprarenale

30
Anatomie normală
130. organe pereche, situate la nivelul retroperitoneului, deasupra polilor superiori renali bilateral
131. organe endocrine, formate din corticală (secretoare de glucocorticoizi, mineralocorticoizi şi
androgeni) şi medulară, care are origine comună cu sistemul nervos simpatic, seretând adrenalină şi
noradrenalină
132. dimensiuni: 3-5 cm lungime, 2-3 cm lăţime, 0,5 cm grosime
133. vascularizaţie arterială: 1 arteră inferioară, ram din a. renală, 1 arteră medie, ram din aortă, 1 arteră
superioară, ram din a. frenică inferioară.
134. Drenaj venos: pe stânga o venă ce se varsă în vena renală, pe dreapta o venă ce se varsă în vena
cava inferioară
Aspect normal la CT şi IRM
135. diferit de descrierea anatomică: pe dreapta: posterior de VCI, deasupra rinichiului, între ficat şi
pilierul diafragmatic; pe stanga, mai jos decât pe dreapta, între splină (pol inferior) situată lateral, pilierul
diafragmatic situat medial, pancreasul caudal şi vasele splenice (anterior) şi rinichi (caudal).
136. Forme variate, cel mai frecvent ca o structură alungita, uneori cu un corp şi două braţe, uşor
încurbată, pe stanga mai frecvent sub formă de V inversat, sau de Y inversat
137. Sunt totdeauna separate de rinichi printr-o lamă de grăsime.
Modalităţi imagistice
138. cele mai utilizate:
1. ecografia
2. tomografia computerizată
3. imagistica prin rezonanţă magnetică
139. rar utilizate
1. scintigrafia
2. radiografia simplă a abdomenului
140. ieşite din uz sau rezervate unor cazuri speciale
1. tomografia plană
2. urografia i.v., asociată cu tomografii plane
3. retropneumoperitoneul: scos din uz
4. arteriografia: arată masele tumorale foarte mari sau foarte bine vascularizate; are indicaţii limitate.
5. venografia (flebografia), cu recoltarea de sânge venos cav şi din venele renale, indicată mai ales în
feocromocitom şi boala Conn, pentru dozări hormonale.
*166 Radiografia abdominală simplă arată
1. Mase tumorale care deplasează rinichiul, de obicei vizibile la mai mult de 5 cm diametru
2. Calcificări
1. Tumorale: boala Wolman, pseudotumora fibroasă calcifiantă, chistele benigne, feocromocitomul,
iar de tip neregulat apar in 1/3 din carcinoame, în ½ din neuroblastoame şi mai rar în
ganglioneuroame.
2. non-tumorale: idiopatice (hemoragii vechi, infecţii vechi, tuberculoză, etc.) sau asociate atrofiilor
suprarenaliene (de obicei autoimune, asociate tiroiditei Hashimoto şi anemiei Biermer)
*167 Urografia i.v.: rar utilizată actual, poate arăta deplasarea rinichiului spre caudal, iar prin tomografia plană
poate arăta prezenţa unei mase cranial de rinichi.
*168 Ecografia:
1. arată mai ales masele mari
2. preferată ca examen de primă intenţie, mai ales la copii şi gravide.
3. poate scăpa masele tumorale cu dimensiuni mici (de obicei sub 1 cm, ca în sindromul Conn)
*169 Tomografia computerizată
2. Identifică aproape întotdeauna suprarenalele normale, vizualizând tumori de 1 cm sau mai mici
3. Arată tumorile ectopice (feocromocitoamele)
4. Are valoare limitată în caracterizarea tumorilor: mase solide (tumori) sau cu conţinut grăsos (lipoame,
mielolipoame sau adenoame, imposibil de diferenţiat)
5. Prezintă avantajul stadializării tumorilor maligne
6. Arată întotdeauna calcificările intratumorale.
*170 Imagistica prin rezonanţă magnetică
1. Prezintă diferenţe de semnal între diversele tumori, după gradul de incărcare cu substanţe grase
2. Se folosesc secvenţe T1, T2, T1+ contrast iv, saturarea grăsimii, etc.
31
*171 Biopsia percutanată: rar folosită, în funcţie de tumoră, sub control imagistic (CT, ecografie)
*172 Scintigrafia
1. Foloseşte trasori specifici pentru medulară: metaiodobenzylguanidină (mIBG), cu vizualizarea
feocromocitomului şi a neuroblastomului
2. Pentru corticală: colesterol marcat (75Se): vizualizează adenoamele funcţionale din boala Cushing sau
Conn. Se poate adăuga testul de supresie cu dexametazonă a axului hipofizo-suprarenalian.

Patologia suprarenaliană
- Neoplazii
1. corticale
1. carcinoame
2. adenoame
2. medulare
1. neuroblastom
2. feocromocitom
3. ganglioneurom
3. stromale
1. lipoame
2. miolipoame
4. metastaze
- Alte mase suprarenaliene
1. granuloame
1. tuberculoză
2. histoplasmoză
3. blastomicoză
2. hiperplazia bilaterală
3. chistele
4. hematoamele

1.a.i Carcinomul cortical suprarenalian

141. Sunt funcţionale (secretă cortizol, androgeni, estrogeni sau aldosteron) sau non-funcţionale (50%).
142. 10% sunt bilaterale, restul sunt mai frecvente pe stânga
143. 1/3 prezintă calcificări neregulate, parcelare sau nodulare, vizibile atât radiografic, cît mai ales CT
144. dimensiuni de obicei mari sunt vizibile radiografic sau urografic
145. ecografia arată tumora, cu delimitarea ei şi oferă informaţii despre eventualele metastaze hepatice;
ecogenitatea este de obicei mixtă, cu zone solide şi fluide (necroze, hemoragii).
146. CT: arată extinderea locală a tumorii, adenopatiile şi eventualele metastaze.
1.a.ii Adenomul cortical
147. foarte frecvent în populaţie (5% din necropsii)
148. poate fi funcţional, secretând cortisol (sdr. Cushing), aldosteron (sdr. Conn), androgeni (sdr.
virilizant), dar cele mai multe sunt nefucnţionale, şi deci asimptomatice.
149. Ecografic: masă tumorală de mici dimensiuni, hiperecogenă
150. CT: masă hipodensă spontan, cu densităţi negative; cele secretante se pot încărca persistent cu
contrast iv.
151. IRM: demonstrează prezenţa de grăsime (hipersemnal T1 şi T2, hiposemnal pe secvenţele cu
supresie de grăsime)
152. Sunt obligatorii secţiunile subţiri CT sau IRM pentru evaluarea corectă a densităţilor maselor de
mici dimensiuni
1.b.i. Neuroblastomul
153. tumoră a copilăriei
154. ½ apar în suprarenale, restul în structurile nervoase simpatice
155. Radiografic: masă tumorală abdominală ce deplasează rinichiul şi calcifică în mai mult de 50%
156. Urografia iv confirmă radiografia, dar nu reuşeşte totdeauna să diferenţieze tumora de opacitatea
renală
157. Ecografia: mase tumorale cu ecogenitate mixtă (solidă, chistică, calcară) cu necroze sau hemoragii;
poate îngloba marile vase abdominale sau le poate deplasa.

32
 158. CT: confirmă ecografia şi realizează stadializarea tumorii.
159. Scintigrafia cu mIBG arată atât masa primară, cât mai ales metastazele (osoase, hepatice, orbitale).
1.b.ii Feocromocitomul
160. cea mai frecvent întâlnită tumoră
161. determină clinic atacuri de HTA paroxistică, cefalee, transpiraţii, palpitaţii, anxietate, tremor
162. tumorile de suprarenală secretă în 90% din cazuri adrenalină, mai rar alţi hormoni
163. 90% în suprarenală 10 % pe lanţurile nervoase simpatice (ectopic): hilul renal, medial de VCI,
subrenal, organul Zuckerkandl, dar şi toracic sau pelvin.
1. multiple, familiale, bilaterale, la copii, maligne, fiecare în 10%
164. Asocieri cu neurofibromatoza (5%), sindrom von Hippel-Lindau, carcinom medular tiroidian,
hipoparatiroidism, multiple endocrine neoplasia (MEN) tip 2.
165. Imagistic: dimensiuni de la 2 la 20 cm
166. Ecografic: sunt vizibile tumorile mari suprarenaliene, rar cele ectopice sau mai mici; eventuale
necroze, arii chistice, foarte rar calcificări.
167. CT: arată tumora uni sau bilaterală, chiar şi pe cele de mici dimensiuni, dar şi pe cele ectopice
168. Scintigrafia cu mIBG arată tumora
169. Angiografia: rar folosită actual
170. Feocromocitoamele maligne sunt mai puţin de 10% din totalul feocromocitoamelor
1. Metastazează rapid în ganglioni, oase, ficat, plămâni
2. Masa tumorală primară creşte greu în dimensiuni
1.b.iii Ganglioneuromul.
171. forma matură a tumorilor neurogene; frecvente la copii; 10% cresc în suprarenale
172. pot prezenta calcificări şi invazie la nivelul canalului spinal (diagnostic diferenţial cu
neuroblastoamele
173. CT: mase tumorale cu densităţi mici, eventual calcificări punctiforme
174. IRM: semnal de intensitate medie atât în T1, cât şi în T2; se încarcă precoce cu contrast iv şi se
spală tardiv.
1.c. Tumorile stromale (lipoamele şi miolipoamele)
175. structuri tumorale rare, nefuncţionale, mici, care prezintă la CT densităţi negative, rar de ţesut
mixt.
176. Ecografic: tumori mici hiperecogene
177. IRM: dovedeşte prezenţa de grăsime
1.d. Metastazele suprarenaliene
178. majoritatea provin de la tumorile pulmonare şi de sân, şi pot fi uni sau bilaterale (un limfom poate
da şi el determinări bilaterale). Alte tumori primare mai pot fi melanomul, tumorile de tub digestiv şi
cancerul renal.
179. De obicei apar în hipersemnal T2 la IRM şi ca mase solide la CT.
180. Se poate efectua biopsie ghidată CT în cazurile dubioase: dimensiuni mici, metastază unică, etc.
181. CT şi IRM sunt puţin sensibile pentru leziunile mai mici de 8 mm.
2.a. Granuloamele suprarenaliene:
182. mici leziuni nodulare pseudotumorale, cu calcificări incluse, uneori grosiere (tuberculoză), ce se
reduc dimensional în cursul tratamentelor specifice.
2.b. Hiperplaziile bilaterale: sunt fie congenitale, fie ACTH-dependente, şi se traduc prin mărirea dimensiunilor
glandelor cu păstrarea formei şi poziţiei acestora.
2.c. Chistele
183. pot fi endoteliale, pseudochiste (prin necroze sau hemoragii, de obicei asociate cu calcificări şi
tumori), epiteliale sau hidatice
2.d. Hemoragiile
184. cauze: posttraumatice, la pacienţii sub tratament anticoagulant, în septicemii, hipertensiune
arterială, tromboză de venă renală, tumori.
185. CT: acumulare hiperdensă a cărei densitate scade în timp
186. IRM: iniţial hipersemnal T1-T2, apoi semnal în funcţie de stadiul de degradare al sângelui.
187. Ecografic: leziune hiperecogenă cu topografie suprarenaliană.

33
Bibliografie:

55. Textbook of Radiology and Imaging – David Sutton et al., 7th edition, Churchill-Livingstone, 2003, pag.
825-848, 1747-1748, 1754, 1504-1515.
56. A Global Textbook of Radiology, edited by Holger Pettersson, The Nicer Institute, 1995,
pag. 1207-1216.

34
 SUBIECTUL 52
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR
Tehnici, aspecte normale, semiologia leziunilor elementare
Conf. Dr. C. Zaharia – UMF "Carol Davila",
Bucuresti
Tehnici de explorare:
-radiografia segmentelor de schelet în două incidenţe sau în incidenţe specifice
Explorarea radiografică rămâne metoda de primă intenţie de examinare în patologia
osteoarticulară.
-artrografia
Este metoda de vizualizare a spaţiilor normale articulare şi eventualelor modificări
ale acestora ca şi consecinţă a unor procese patologice. Constă în realizarea de imagini
radiografice în incidenţe specifice după injectarea de substanţă de contrast (de obicei pozitiv –
iodat) intraarticular.
-CT
Este considerat ca examen complementar explorării radiografice convenţionale,
oferind informaţii suplimentare privind existenţa unui proces patologic intraosos, dar mai ales
extensia lui în structurile moi de vecinătate, starea axului vascular, modificările dimensiunilor
spaţiilor articulare şi a unghiurilor normale formate între extremităţile osoase ale unor articulaţii.
Posibilitatea măsurătorilor exacte densitometrice pot face diagnosticul etiologic a unor acumulări
fluide între sânge şi alte fluide, prezenţa gazului şi/sau a grăsimii. Administrarea substanţei de
contrast intravenos oferă informaţii complementare privind iodofilia unor structuri patologice
detectate la examenul nativ. Injectarea de substanţă de contrast iodat intraarticular
(artroscanografia) oferă informaţii superioare artrografiei convenţionale datorită posibilităţilor de
reconstrucţie a imaginii. Permite efectuarea de gesturi intervenţionale în scop diagnostic sau
terapeutic.
-IRM
Se utilizează pe cât posibil bobină de suprafaţă. Există instalaţii „dedicate”
explorării osteoarticulare.
Secvenţe de bază:
- echo de spin T1
- echo de spin T2
Pentru studiul articulaţiilor secvenţele echo de gradient sunt de preferat ca şi
informaţii diagnostice. Secvenţele EG T2 sunt utile mai ales pentru studiul cartilajului articular,
permiţând şi evidenţierea epanşamentelor lichidiene articulare.
In studiul patologiei tumorale osoase şi în studiul modificărilor de la nivelul
medularei osoase secvenţa cea mai utilă este secvenţa STIR.
Administrarea de substanţă de contrast paramagnetic permite un diagnostic mai
bun în patologia tumorală a părţilor moi şi în evaluarea corectă a eventualelor modificări a
vascularizaţiei regiunii.
Artrografia IRM cu injectare intraarticulară de Gadolinium este superpozabilă
explorării artroscanografice şi superioară artrografiei.
- ultrasonografia
Permite vizualizarea structurilor moi periosoase şi articulare.
Se utilizează cel mai frecvent transductori liniari cu frecvenţă mare (5, 7,5MHz)
de preferinţă cu reglaj variabil. Sondele sectoriale cu frecvenţă 5 – 10MHz sunt de asemenea
utilizabile, dar caracterul divergent al fascicolului constituie o limită de tehnică în vizualizarea

33
structurilor ceea ce necesită utilizarea unor materiale de interpoziţie (săculeţi cu gel sau ser
fiziologic). Se realizează secţiuni longitudinale, axiale şi oblice. Permite efectuarea de gesturi
intervenţionale în scop diagnostic sau terapeutic.
In patologia tumorală, pentru evitarea suprapunerilor, sau pentru evaluarea unor traiecte
fistuloase se mai utilizează tomografia plană. Metoda este deosebit de iradiantă, tomografia
computerizată fiind mult mai fiabilă diagnostic şi mult mai puţin iradiantă.
In patologia de părţi moi şi în cea articulară ultrasonografia are o valoare diagnostică
mult mai mare decât explorarea radiografică convenţională.
- scintigrafia osoasă
Metoda pune în evidenţă variaţia acumulării de radiotrasor în ţesuturi. Se utilizează de
obicei Tc-99 sau F-18. mai pot fi folosiţi Sr-85 sau Sr-87. izotopul radioactiv este fixat de
anumite molecule care au tropism pe ţesutul osos, cum ar fi în cazul Tc-99 metildifosfonatul
(MDP) sau hidroximetildifosfonatul (HDMP).
Tehnica este deosebit de fiabilă în diagnosticul timpuriu şi diferenţial al tumorilor
primitive osoase, în bilanţul şi urmărirea metastazelor osoase, dar şi în aprecierea metabolismului
osos, fiind de un real folos în diagnosticul distrofiilor osoase.

Aspecte normale
65. structura ţesutului osos
Imaginea radiologică normală a oricărui os este definită de structura segmentului.
Tesutul osos este constituit dintr-o matrice proteică, fără expresie radiologică, şi săruri minerale,
în care calciul este elementul chimic preponderent.
66. tipuri de ţesut osos
Există ţesut osos compact şi ţesut osos spongios. Diferenţa structurală dintre ele,
respectiv sisteme hawersiene la osul compact şi reţea de travee la osul spongios, face diferenţa
între banda opacă, omogenă, amorfă, reprezentând aspectul radiologic al ţesutului osos compact
şi aspectul reticular, definit de opacităţile în bandă reprezentând traveele care delimitează areole,
care defineşte imaginea ţesutului osos spongios.
IRM – aspect normal
Atât în secvenţele ponderate T1, cât şi în cele ponderate T2 ţesutul osos este în asemnal.
Aceasta înseamnă că ţesutul osos compact are ca aspect imagistic o bandă neagră în toate
secvenţele, iar ţesutul osos spongios apare constituit din benzi în asemnal reprezentând traveele
osoase, delimitând areole de semnal intermediar T1 la copii şi tineri sau hipersemnal T1 la adulţi
care semnifică ţesut medular cu un grad de încărcare variabilă adipoasă. Periostul în mod normal
nu este vizibil.
Cartilajul având un conţinut mare de apă (75-80%) este în hiposemnal echo de spin T1
şi hipersemnal net în secvenţele echo de spin T2.
67. clasificarea oaselor
68. oase lungi
69. oase plate
70. oase scurte
71. oase pneumatice
72. caracterele de specificitate ale segmentelor scheletului osos la copilul de diferite vârste
Aspectul radiologic al oaselor la copil depinde de gradul de maturaţie al acestora.
Oasele lungi prezintă diafiză, care creşte în lungime şi grosime, şi nuclei epifizari, care cresc
dimensional şi ajung la forma definitivă până la vârsta de 20 de ani. Intre diafiză şi viitoarele
epifize există o bandă transparentă, cu structură cartilaginoasă, care reprezintă matricea de
creştere în lungime a osului. Ea dispare la vârsta adultă.
Oasele scurte se formează din nuclei cartilaginoşi, în cea mai mare parte invizibili
radiologic la naştere, apărând radiologic la diferite vârste. (vezi subiectul 72)
34
 73. morfologia segmentelor scheletului osos la adult
Oasele prezintă neregularităţi sub formă de proeminenţe (apofize, creste, tuberculi) şi
depresiuni (fovee, şanţuri).
74. morfologia unei articulaţii
Articulaţiile se clasifică în:
- sinartroze
- amfiartroze
- diartroze
Oricărei articulaţii i se descriu radiologic un spaţiu articular şi capete osoase articulare.
Existenţa unor structuri moi, fibrocartilaginoase, în alcătuirea unei articulaţii este decelabilă în
totalitate doar prin tehnici ultrasonografice sau IRM, şi parţial prin tomografie computerizată.
Ultrasonografia evidenţiază muşchii, aponevrozele, tendoanele şi structurile vasculare şi
nervoase de vecinătate. Muşchii au un aspect ecografic în care fibra musculară este hipoecogenă
în raport cu tendoanele şi hiperecogenitatea normală grăsoasă. Pe secţiuni axiale aspectul este
neomogen punctat datorită fibrilelor musculare pe un fond de hipoecogenitate. Structurile moi
articulare au un aspect fibrilar, regulat, cu striuri liniare paralele şi limite nete. Existenţa unei mici
lame lichidiene fiziologice întăreşte intensitatea semnalului.
IRM este tehnica de explorare cu specificitatea cea mai mare în studiul articulaţiilor şi
părţilor moi. Contrastul elementelor constitutive ale ţesuturilor moi depinde de timpul lor de
relaxare T1 şi T2. Secvenţele ponderate T1 produc un hipersemnal net al grăsimii în raport cu
semnalul intermediar al muşchilor, contrast care se reduce în secvenţele ponderate T2, grăsimea
rămânând cu un semnal mai intens decât cel al muşchilor. Tendoanele având un conţinut de apă
mai redus au un semnal de intensitate foarte mică în toate secvenţele echo de spin. Acelaşi semnal
îl au şi meniscurile, bureletele şi capsula articulară.

1.Modificările radiologice elementare osoase:

-modificări de ţesuturi moi
Sunt modificări proprii structurilor de împachetare a osului sau determinate de patologia
osoasă:
- calcificări
- modificări dimensionale
- modificări de structură
Ecografic existenţa unor subfuziuni hemoragice cu edem al părţilor moi este evidenţiată
prin creşterea dimensională a acestora cu un aspect general hiperecogen în zona de impact.
Existenţa unor soluţii de continuitate la nivelul fibrelor musculare este pusă în evidenţă ecografic
prin apariţia unei zone transonice cu contururi prost precizate cu întărire posterioară. Fibrele
musculare sunt înconjurate de plaja hiperecogenă reprezentând subfuziunile hemoragice.
Calcificările sunt traduse prin existenţa unor mici zone hiperecogene cu/fără con de umbră
posterioară.
Acumulările fluide au o reprezentare ultrasonografică hipoecogenică până la trnsonic cu
întărire posterioară în funcţie de conţinutul său.
In IRM calcificările apar în hiposemnal T1 şi T2, edemul şi hemoragiile recente apar în
hiposemnal până la izosemnal în secvenţele ponderate T1 şi hipersemnal în secvenţele ponderate
T2. Hematomul subacut este reprezentat de o plajă în hipersemnal T1 şi hipersemnal T2, iar
dezvoltarea unor procese tumorale în structurile moi au ca şi corespondent general, dar nespecific
hipoesmenalul în secvenşele ponderate T1 şi hipersemnalul în secvenţele ponderate T2; semnalul
este variabil în funcţie de structura tumorală şi de celularitatea procesului înlocuitor de spaţiu.
Secvenţele STIR, supresia de grăsime şi densitatea de protoni sunt elemente de bază în
diagnosticul diferenţial.
-modificări de formă:
35
 -hiperostoza:
-este o îngroşare segmentară sau totală a unei piese scheletice, determinând
modificarea formei osului
-exostoza:
-reprezintă o producţie osoasă, având aceleaşi elemente morfologice cu
osul normal, aflându-se în continuarea structurilor normale ale osului pe care se dezvoltă. Este
considerată de diverşi autori ca displazie osoasă, tumoră osoasă benignă, modificare radiologică
elementară.
-oedostoza:
-constă în deformarea osului determinată de o modificare de structură cu
dezvoltare lentă. Este caracterizată de termenul „os suflat”. Corticala şi compacta sunt balonizate
şi subţiate.
-scoliostoza:
-reprezintă încurbarea osului datorată de obicei unor tulburări de
dezvoltare sau a unui proces patologic ce afectează structura osoasă.
-modificări de dimensiuni ale osului:
-aplazii:
-reprezintă absenţa uneia sau mai multor piese osoase datorată lipsei de
apariţie a nucleilor de formare a osului respectiv.
-hipoplazii:
-os cu aspect armonios, dar cu dimensiuni reduse, păstrându-şi forma şi
structura normale.
-hiperplazii:
-os cu dimensiuni crescute, păstrându-şi forma şi structura normale.
-displazii:
-ţinând cont de fiziologia ţesutului osos termenul de displazie nu-şi are
locul în semiologia radiologică, grupând de fapt un capitol de patologie care însumează tulburări
de dezvoltare osoasă.
-modificări de contur:
-cauze:
- traumatice
- tulburări de dezvoltare
- modificări de structură osoasă
-clasificare:
-întreruperi de contur
-dedublări de contur
-neregularităţi de contur
-modificări de poziţie:
-cauze:
- traumatice
- modificări de formă
- modificări de dimensiuni
-clasificare:
-deplasări în cele trei axe
-rotaţii interne sau externe
-modificări de structură:
-modificări distructive:
-mecanisme de producere:
-halistereza
-osteoclazia
36
 -rezorbţia periosteocitară a osteocitului
-sunt reprezentate de:
-demineralizare – osteoporoză:
-demineralizare = masă osoasă joasă, fără alterarea
microarhitectonicii
-osteoporoză = masă osoasă joasă cu alterarea
microarhitectonicii osoase
-factorii de producere:
-factori generali – digestivi, renali, endocrini
-factori locali – vasculari, mecanici, prin alterarea
fibrelor conjunctive
-aspect radiologic – reducerea intensităţii osoase şi
diminuarea dimensională a elementelor structurale. Poate fi localizată, poliostică, generalizată.
-aspect IRM – examenul IRM poate oferi informaţii doar în
cazul osteoporozelor avansate prin aspectul corpurilor vertebrale. Osteoporoza se traduce prin
existenţa unor zone în hiposemnal T1 în bandă în structura spongioasei vertebrale şi cu gadofilie
variabilă.
-osteoliză:
-distrucţia atât a matricei proteice, cât şi a componentei
minerale determină apariţia unei plaje transparente, astruscturate într-o regiune a ţesutului osos.
Poate fi monostică monotopă, monostică politopă, poliostică politopă.
-patogenie:
- procese inflamatorii
- procese toxice
- hemoragii
- proliferări maligne
-aspect IRM – în funcţie de structura conţinutului zonei de
liză semnalul în IRM este variabil, traducând ţesut de granulaţie (hipo- sau izosemnal T1 cu
semnal intermediar sau chiar hipersemnal T2), fluid (hiposemnal T1, hipersemnal T2) sau
grăsime (hipersemnal T1, hipersemnal T2).
-atrofia prin presiune:
-este consecinţa dezvoltării unor factori presionari cu
evoluţie lentă asupra unui os, având ca rezultantă modificarea de formă a acestuia şi alterări
structurale cu osteoscleroză compensatorie. Dacă presiunea este prea mare pot apare fracturi în os
patologic.
-osteonecroză:
-este consecinţa unui stop vascular în microcirculaţia osoasă
având ca rezultantă moartea biologică a unui teritoriu osos, distrucţia în jurul lui şi înlocuirea
ţesutului osos cu ţesut de granulaţie.
-clasificare:
-osteonecroze aseptice
-osteonecroze septice
-aspect radiologic – zonă de liză cu eventuala prezenţă în
interior a unui sau mai multor sechestre, înconjurată de un teritoriu de demineralizare
circumscrisă.
-aspect IRM - în funcţie de structura conţinutului zonei de
liză semnalul în IRM este variabil, traducând ţesut de granulaţie (hipo- sau izosemnal T1 cu
semnal intermediar sau chiar hipersemnal T2), fluid (hiposemnal T1, hipersemnal T2) sau
grăsime (hipersemnal T1, hipersemnal T2). Sechestrul osos este în asemnal în toate tipurile de
secvenţe.
37
 -modificări constructive:
-sunt reprezentate de:
-osteocleroza:
-reprezintă hiperproducţie de ţesut osos determinând
îngroşarea compactei cu reducerea canalului medular sau îngroşarea traveelor cu reducerea
spaţiilor areolare până la dispariţia acestora
-periostoza:
-apariţia anormală de ţesut osos la nivelul ariei de proiecţie
periostale, înafara creşterii normale în grosime a osului
-clasificare:
- liniară
- lamelară
- spiculară
- pinteni periostotici
-în explorarea IRM se poate constata edemul periosteal
tradus prin vizualizarea periostului şi întărirea semnalului lui.
-osificări heterotope:
-dezvoltare de ţesut osos în teritorii extraosoase. Nu este
acelaşi lucru cu apariţia de calcificări. Se datorează transformării de diferite cauze a unor structuri
conjunctiv-cartilaginoase în ţesut osteogenic.
2.Modificările radiologice elementare articulare:
Tehnicile de explorare cele mai fiabile sunt reprezentate de ultrasonografie, tomografie
computerizată şi mai ales IRM. Radiologic nu se pot constata decât:
-modificări ale părţilor moi – tumefacţii, osificări heterotope
-modificări ale suprafeţelor articulare (vezi capitolul precedent):
-distructive osoase
-constructive osoase
-modificări ale spaţiului articular:
-clasificare:
-de înălţime
-de formă
-de transparenţă
Examenul ultrasonografic poate pune în evidenţă existenţa unor acumulări fluide
intraarticulare, traduse prin punerea în evidenţă a unei colecţii transonice cu ecogenitate diferită
în raport cu conţinutul acesteia. In plus o instalaţie ecografică performantă poate pune în evidenţă
alterări ale sinovialei şi eventual ale structurilor ligamentare.
Artroscanografia poate evidenţia atât modificările de structură ale extremităţilor osoase
articulare, cât şi datorită posibilităţilor de reconstrucţie a imaginii, modificările de poziţie ale
capetelor osoase articulare.
Examenul IRM reprezintă tehnica de explorare cu fiabilitatea diagnostică cea mai mare în
patologia articulară.
Apreciază corect epanşamentele lichidiene intraarticulare, putând face diferenţierea între
hidrartroza nespecifică şi hemartroză utilizând secvenţe specifice. Examenul IRM deţine
supremaţia în diagnosticul patologiei burselor, evidenţiind acumulările fluide la acest nivel, dar şi
modificările structurilor tendinoase, ale sinovialei şi capsulei articulare. Apariţia unor structuri
fibroase cicatriciale sunt reprezentate de creşterea semnalului în teritoriul articular afectat faţă de
semnalul de bază. Leziunile degenerative a structurilor conjunctive şi cartilaginoase se traduc
prin apariţia unui hipersemnal în secvenţele ponderate T2 şi în prezenţa gadofiliei.

38
BIBLIOGRAFIE

Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 1153 – 1159; 1201 –
1213; 1247 – 1253; 1417 – 1444.
Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitară „Carol Davila” Buc 2003, pg: 237 –
259.

39
 SUBIECTUL 53
Diagnosticul radioimagistic al traumatismelor
osteo-articulare
Prof. Dr. M. Buruian – UMF Tg. Mures

Fracturi osoase
Fracturile (frango = a rupe) reprezintă întreruperea continuităţii unui os, determinată de acţiunea
unor agenţi traumatici a căror intensitate a depăşit rezistenţa segmentului scheletic.
Examenul radiologic are o importanţă deosebită în stabilirea diagnosticului, prognosticului şi în
urmărirea evoluţiei fracturii în timpul tratamentului, până la vindecare.
Examenul radiografic se va efectua în cel puţin două incidenţe perpendiculare una pe cealaltă,
uneori fiind necesare şi incidenţe suplimentare. Trebuie avute permanent în vedere condiţiile
geometrice de vizualizare radiologică a unei fracturi.
Examenul radiologic furnizează informaţii valoroase în traumatismele osoase:
 confirmă supoziţia clinică de fractură, evidenţiind soluţia de constinuitate osoasă;
 precizează sediul fracturii, numărul fragmentelor şi deplasarea acestora;
 aspectul traiectului fracturii permite aprecierea meca-nismului de acţiune al agentului
traumatic, aducând informaţii importante din punct de vedere medico-legal;
 furnizează informaţii privind structura osului fracturat, permiţând stabilirea tipului de
fractură, în os sănătos sau patologic;
 arată dacă reducerea şi cooptarea fragmentelor fractu-rate s-a efectuat în poziţie corectă sau
vicioasă;
 permite urmărirea evoluţiei fracturii, respectiv studiul formării calusului.
Clasificarea fracturilor se face în raport cu mecanismul de producere, etiologia şi anatomia
patologică.
Fracturile se pot produce în os sănătos sau în os patologic.
Fracturile oaselor sănătoase
Pot să fie: fracturi închise (fragmentele fracturate nu comunică cu exteriorul) sau fracturi deschise
(datorită leziunilor părţilor moi comunică cu exteriorul).
Fig 9.8. Tipuri de
fracturi : 1,2, - fisuri,
3 – fractură în Y, 4 –
fractură în T, 5 –
fractură “în lemn
verde”.

Fracturile produse în oase sănătoase sunt grupate în funcţie de intensitatea şi durata

traumatismului în:
 fracturi de forţă care sunt produse de un traumatism unic violent;
 fracturi de oboseală sau de durată, sunt fracturi care produc datorită unor solicitări mecani-ce,
de intensitate redusă dar de durată, care acţionează mereu asupra aceleiaşi regiuni.

39
Fracturile de oboseală mai sunt denumite şi fracturi spontane (de primul tip): ele trebuie
diferenţiate de fracturile spontane de tipul al doilea care sunt reprezentate de fracturile în os
patologic.
Fig 9.9. Fractură de marş metatarsianul II şi
Fig 9.10. postfractură
cu calus Fractură spontană a femu-rului
de oboseală, pe în os
patologic (osteosarcom
metatarsianul III osteogenic).

Fracturile în os patologic
Se produc cu uşurinţă sub acţiunea unor agenţi traumatici de mică intensitate, datorită fragilităţii
oaselor; astfel de fracturi se produc în rahitism, osteomalacie, în fragilitate osoasă congenitală, în
boala oaselor de marmură, în tumori.
Fractura se poate produce la locul de aplicare al agenţilor traumatici (fracturi directe) sau la
distanţă (fracturi indirecte).
- Fracturile directe se produce la locul de aplicare al agentului traumatic, fiind mai ales afectate
oasele superficiale (clavicula, cubitus, tibia).
- Fracturi indirecte sunt cele mai frecvente şi se produce la distanţă de locul de aplicare al
agentului traumatic. Astfel, în caz de cădere, prin sprijinire pe mână, fractura se poate produce la
nivelul radiusului sau la nivelul extremităţii distale a humerusului. Fracturile indirecte depind de
o serie de factori: violenţa trauma-tismului, direcţie, punctul de aplicare, precum şi rezistenţa
osului. Fracturile indirecte se produc în regiunea cea mai fragilă a osului, care reprezintă locul de
elecţie. Deseori se asociează cele două feluri de fracturi. Astfel un agent traumatic aplicat pe un
os al bolţii craniene determină o fractură la acest nivel (mecanism direct), dar traiectul de fractură
poate iradia la oasele bazei craniului
(mecanism indirect).
Fig 9.11. Fracturi
prin mecanism direct
– aspecte ale
fragmentelor de
fractură : 1 –
deplasare laterală, 2 –
angulare cu poziţie în
unghi, 3 – fragmente
încălecate, 4 –
fragmente distanţate.

Mecanismele de producere ale fracturilor indirecte pot să fie prin:

 flexiune: agentul patogen pro-duce fie apropierea, fie înde-părtarea celor 2 extremităţi, rea-
lizând exagerarea sau dimi-nuarea curburii osului; osul încurbat se fracturează, având un
traiect oblic;

40
 compresiune verticală : deter-mină rareori fracturi, de obicei localizate la joncţiunea epifizei
cu diafiza, uneori cu penetrarea diafizei în epifiza spongioasă;
 tracţiune : determină smulgerea unui fragment osos la nivelul de inserţie a unor tendoane.

Aspectul radiologic
Fracturile oaselor pot să fie complete sau incomplete.
Fracturile complete sunt constituite de soluţii de continuitate în care fragmentele osoase sunt
complet separate. Pot să fie unice sau multiple.
Fracturile incomplete sunt reprezantate de cazurile în care fragmentul fracturat nu este complet
separat de restul segmentului osos.
Fracturile complete comportă analiza : traiectului fracturii, aspectul fragmentelor osoase
fracturate şi deplasarea fragmen-telor.
Traiectul fracturii
În descriere se vor preciza :
 sediul fracturii poate să fie diafizar, diafizo-epifizar; o fractură epifizară care afectează
sinoviala devine o fractură articulară; în cazul în care linia de fractură nu pătrunde în
articulaţie este o fractură juxtaarticulară;
 numărul traiectelor de fractură: deosebim urmă-toarele aspecte: fracturi unice, există un
singur traiect de fractură; fracturi cominutive traiectul de fractură prezintă o serie de
ramificaţii, izolând fragmente osoase mici, denumit eschile; fracturi multiple există mai multe
traiecte situate la distanţă unul de altul pe acelaşi os sau pe oase diferite; fracturi simultane: se
constată conco-mitent fracturi pe două oase simetrice;
 direcţia liniei de fractură se apreciează în raport cu axul longitudinal al oaselor; liniile de
fractură pot avea direcţie: transversală, oblică, spiroidală, longitudinală:
- fracturile transversale produse prin mecanism direct sau prin flexiune, prezintă traiect
perpendicular pe axul longitudinal al osului; linia de fractură poate fi dinţată sau
regulată;
- fracturile oblice se produce prin flexiune, realizând uneori imaginea de “cioc de clarinet”;
- fracturile spiroidale sunt produse prin torsiune, reprezentând o variantă de frac-tură oblică;
- fracturile longitu-dinale sunt extrem de rare.

Fig 9.12. Direcţia traectului de fractură : 1 – transversal, 2 – oblic, 3,4 – spiroid, 5 –

longitudinal
Fragmentele osoase fracturate
Sunt variate numeric ; de obicei sunt două, dar uneori sunt numeroase şi au dimensiuni diverse.
Forma suprafeţei fracturii are importanţă practică. Uneori fragmentele sunt rugoase, neregulate,

41
cu dinţături; acestea creează dificultăţi în manevrele de reducere, dar odată repuse la locul lor se
menţin perfect. Alteori fragmentele au suprafaţa de fractură netedă, regulată fără asperităţi.
Deplasările (dislocările) fragmentelor fracturate
Se pot produce longitudinal (în axul osului), lateral (transversal) sau prin rotaţie. Deplasările
depind de forţa şi direcţia traumatismelor, precum şi de acţiunea muşchilor care acţionează asupra
fragmentelor. Deplasarea se poate instala imediat şi să fie fixă, în cazul în care fragmentele sunt
încă în contact prin o parte a suprafeţei lor, producându-se astfel o angrenare.

Fig 9.13. Fractură Dupuytren a extremităţii

inferioare a tibiei şi peroneului, cu
deplasare externă a astragalului.

Alteori deplasarea se accentuează progresiv, sub acţiunea musculaturii şi manevrelor

intempestive. Această deplasare secundară reprezintă un obstacol în manvrele de reducere. De
aceea este indicat ca tratamentul fracturilor să se efectueze imediat după accident. Deplasările
prezintă schematic mai multe varietăţi în funcţie de cele trei direcţii ale spaţiului, dar în realitate
deplasările sunt de obicei mixte.

1. Deplasările longitudinale
(în sensul axului osului) se pot produce în două feluri: cu scurtare şi cu îndepărtare sau diastază.
Scurtarea se produce prin încălecare sau penetraţie: încălecarea reprezintă alunecarea unui
fragment osos fracturat pe lângă celălalt, se constată frecvent în fracturile cu traiect oblic;
penetraţia reprezintă întrepătrunderea fragmentelor fracturate; se constată mai ales în fracturile
juxtaarticulare ale oaselor lungi: diafiza care este mai subţire şi mai densă, pătrunde în epifiză
care este mai largă şi mai spongioasă; scurtarea în acest caz este redusă. Penetraţia diferă de
angrenarea fragmentelor fracturate, care reprezintă numai acroşarea fragmentelor osoase datorită
neregularităţilor liniei de fractură, fără penetraţie şi fără scurtare.
Îndepărtarea fragmentelor se constată la nivelul segmentelor osoase pe care se inseră muşchii
puternici: rotulă, olecran.
2. Deplasarea laterală a fragmentelor fracturate

42
Măsurarea deplasării fragmentelor de fractură : 1 – deplasare laterală, trasând axele longitudinale
ale fragmentelor, 2 ,3 – încălecarea fragmentelor cu angulaţie, trasând axele longitudinale ale
fragmentelor, 4 – măsurarea separării fragmentelor, cu deplasare laterală
poate să fie parţială sau totală, fiind constatată în fracturile transversale. Se realizează angulare
sau imaginea „în
baionetă” a osului fracturat..
Rotaţia în jurul axului longitudinal determină decalarea fragmentelor.
Rotaţia în jurul axului transversal determină aspectul de angulare a osului; vârful unghiului poate
să fie orientat variat: anterior, posterior, medial, lateral.
Fracturile incomplete
sunt apanajul vârstei tinere, oasele copiilor având o mare elasticitate. Se pot constata mai multe
aspecte:
1. Fractura în „lemn verde” - se produce prin încurbarea diafizei unui os lung care se poate
fractura unilateral, la nivelul compactei care devine convexă.
Fig 9.15. Fracturi “în lemn verde” : A –
fractură Poutteau-Colle ; B,C - proeminenţă
în burelet, a compactei osoase.

2. Fractura subperiostală are sediul diafizar, însă sunt afectate ambele compacte. Oasele fracturate
sunt menţinute în poziţie anatomică datorită integrităţii periostului. Fractura se produce mai ales
la joncţiunea diafizei cu metafiza. Uneori diafiza pătrunde în metafiză, determinând o uşoară
neregularitate a conturului la acest nivel.
3. Înfundarea este o fractură caracteristică oaselor bolţii craniene, interesând numai tabla
externă. La oasele lungi fractura cu înfundare se traduce prin linie mai opacă, datorită sumaţiei
trabecu-lare.

43
 Fig 9.16. Fractură cu înfundare (examinare
computer tomografică ).

4. Turtirea este o fractură care se produce la nivelul spongioasei epifizelor şi oaselor scurte,
compacta rămânând neafectată. În acest tip de fractură se încadrează sindromul Kummel-
Verneuil; în cazul de turtiri (tasări) se constată o deformare şi o ondulare a trabeculelor osoase,
fără a se decela un traiect de fractură .
5. Fisurile reprezintă linii de fractură incomplete, fără deplasări de fragmente osoase.
Diagnosticul diferenţial al fracturilor se va face cu alte leziuni traumatice: entorse, luxaţii,
contuzii. Examenul radiologic furnizează informaţiile necesare pentru stabilirea diagnosticului.
Radiologic trebuie avute în vedere imaginile care pot simula existenţa unor fracturi:
 canalele vasculare osoase, cartilajele de creştere şi unele creste osoase;
 anomalii congenitale osoase;
 imagini de sumaţie la nivelul oaselor (musculatura, grăsime) care determină imaginea de
lizereu care întretaie structura osului.
 nucleii de osificare nesudaţi, persistenţi ai unor oase.

3. Evoluţia fracturilor
Poate să fie normală sau anormală.
Evoluţia normală
a unei fracturi închise se caracterizează prin apariţia calusului, care, trecând printr-o serie de
stadii intermediare, va realiza sudarea fragmentelor fracturate .
Radiologic, primele imagini ale calusului apar după 20 zile sub forma de opacităţi neomogene,
insulare, la nivelul focarelor de fractură; concomitent se constată demineralizarea fragmentelor
fracturate.
 calusul provizoriu se constată în primele 6 luni de la fractură şi se manifestă ca o opacitate
ovalară neomogenă, situată în jurul fragmentelor fracturate; calusul are dimensiuni mari,
aspect neomogen, contur neregulat .
 calusul definitiv se realizează după 6 luni; prezintă dimen-siuni reduse, opacitate intensă,
contururi regulate, nete.
Evoluţia anormală a unei fracturi se caracterizează fie prin calusuri anormale, vicioase, fie prin
apariţia unor complicaţii.
Calusurile anormale
îmbracă mai multe aspecte, consolidarea fragmentelor făcându-se în poziţii vicioase:
 calus cu sudarea oaselor în formă de baionetă, aspect consemnat în fracturi cu deplasare
laterală sau încă-lecare;
 calusuri cu sudarea oaselor în formă de unghi, axul osului apărând frânt şi determinând
tulburări de statică;
 calusuri anormale cu sudarea fragmentelor în poziţie de rotaţie ;
 calusuri cu scurtarea osului.
44
 2. Calusuri cu evoluţie anormală a consolidării:
 calusuri exuberante, care îşi menţin dimensiuni mari după remanierea definitivă şi pot
produce compresii ale trun-chiurilor nervoase (dureri, paralizii) şi vaselor (edem); uneori
determină impotenţă funcţională;
 întârzierea consolidării calu-sului, din cauza unor factori locali sau generali (diverse boli,
carenţe) - este o stare tran-zitorie, prin tratament se ajunge la consolidare;
 pseudoartroza, care este o stare definitivă necesitând tratament chirurgical; se poate manifesta
sub două forme anatomo-patologice principale:
- pseudoartroza fibroasă în care nu există pierdere de substanţă; fragmentele osoase deşi
apropiate sunt independente unul faţă de celălalt; extremităţile osoase sunt
condensate, prezentând osteofite; canalele medulare sunt obstruate prin ţesut de
osteoscleroză, iar între fragmentele osoase există ţesut fibros, dens şi dur;

- pseudoartroza liberă flotantă cu pierderea de substanţă osoasă, existând un interval

variat între cele două fragmente, care sunt efilate şi demineralizate.
Radiografic, în pseudoartroză se constată :
 spaţiul liber între cele 2 fragmente fracturate şi absenţa calusului;
 extremităţile oaselor sunt îngroşate şi lăţite sau ascuţite în formă conică;
 osteoporoza fragmentelor osoase;
 canalul medular obliterat prin osteoscleroză;
 fragmentele osoase sunt mobile; uneori se constată pseudo-artroza cu pierderi considerabile
de substanţă osoasă.
3. Osteoporoza dureroasă post-traumatică se traduce clinic prin dureri care survin după
vindecarea unei fracturi osoase.
4. Calcificări anormale şi miozita osificantă posttraumatică.
Se datorează transmutaţiei calcice, iar aspectele decelate sunt variabile :
 calcificări neregulate în jurul unei articulaţii;
 osificări la nivelul unui muşchi - de exemplu osteomul în brahialul anterior ;
 osificări posttraumatice în vecinătatea condilului intern al femurului (boala Pellegrini-Stieda)
care se caracterizează prin calcificare ce dublează conturul osului, separat printr-o mică zonă
transparentă.

Luxaţiile
Luxaţiile sunt leziuni traumatice traduse prin îndepărtarea durabilă a extremităţilor osoase ale
unei articulaţii, cu modificarea permanentă a raporturilor articulare.
Radiologic se evidenţiează noua poziţie a oaselor luxate, direcţia de deplasare a segmentelor
osoase respective.
Luxaţiile pot fi dobândite (patologice
sau traumatice) şi congenitale.
Luxaţiile patologice se produc în cazurile în care extremităţile osoase articulare sunt distruse prin
diverse procese (artrite acute nespecifice, artrita tuberculoasă, artrite cronice, poliartrita cronică
evolutivă ; în luxaţiile patologice coxofemurale se evidenţiează deformări ale capului femural.
Luxaţiile traumatice se produc într-o articulaţie normală, în urma acţiunii unor factori mecanici;
se produc mai ales la nivelul membrelor: scapulo-humerală, cot, coxo-femurală.

45
 A - DE COT CU PALETĂ HUMERALĂ
SITUATĂ ANTERIOR DE OLECRAN, B
– DE CAP HUMERAL CU FRACTURA
CONCOMITENTĂ DE TUBERCUL.

Radiologic se evidenţiează gradul de îndepărtare a oaselor, direcţia deplasării elementelor

osoase, precum şi, eventual, mici fragmente osoase fracturate. Uneori, leziunile traumatice sunt
mai complexe, coexistând fracturi şi luxaţii.
Luxaţia congenitală a şoldului
Luxaţia congenitală a şoldului reflectă un proces anormal de dezvoltare al articulaţiei coxo-
femurale sau al hemibazinului în viaţa intrauterină: este mai frecventă la fete, fiind mai des
unilaterală.
Radiologic se constată următoarele modificări:
 nucleul capului femural se proiectează în cadranul infero-extern Ombredanne, în caz de
luxaţie coxo-femurală la copiii care nu au început să meargă şi în cadranul supero-extern la
copiii care merg; cadranele Ombredanne sunt realizate de orizontala care trece prin cartilajul
în „Y” (zona de unire a celor trei componente ale hemibazinului respectiv) şi de verticala care
este tangentă la conturul extern al sprâncenei cotiloide; normal, nucleul de osificare a capului
femural se proiectează în cadranul infero-intern Ombredanne ;
 planul cavităţii cotiloide, care este turtit, are o oblicitate în sus şi în afară, descriind un unghi
mai mare de 30 de grade la vârsta de un an; normal, linia tangentă la planul acetabular
realizează cu orizontala care trece prin cartilajul în „Y” (reperele Hilgenreiner), un unghi de
34 de grade la naştere şi de 24 de grade la un an ;
 nucleii osoşi ischiopubieni sunt mai îndepărtaţi de partea luxată, realizând aspect în “ghiară
de rac”;
 întreruperea liniei cervico-obturatoare ; normal, conturul inferior al colului femural se
continuă cu conturul superior al găurii obturatoare (linia cervico-obturatoare) sau arcul
Shenton-Menard ;
 nucleul de osificare al capului femural de partea luxată apare mai târziu şi are dimensiuni mai
mici;

 sincondroza ischio-pubiană se închide mai târziu de partea luxaţiei; normal, sincondroza

ischiopubiană este osificată la 6 ani;
 femurul de partea luxată este hipoplazic, cu o grosime şi o opacitate mai redusă;
 colul femural este mai îndepărtat de acetabul, de partea luxată, distanţa d este mai mare de 16
mm;
 femurul de partea luxată este mai aproape de linia Hilglureiner (distanţa h mai mică de 6
mm).

46
Fig 9.26. Luxaţia congenitală de şold – evaluare radiologică : nucleul capului femural proiectat în
cadranul infero-intern (aspect normal) ; unghiul acetabular, format de linia orizontală Hilgenreiner
şi tangenta la planul acetabular măsoară 340 la naştere şi 240 la vârsta de 1 an ; nuclei osoşi,
ischipubieni dehiscenţi, cu aspect “în ghiară de rac” ; arcul cervico obturator Shenton-Menard
întrerupt de partea luxată ; distanţa h (normal de 6 mm) lipseşte din partea luxată ; distanţa d este
mai mare 16 mm de partea luxată, datorită lateralizării femurului, al cărui ax central nu mai trece
prin sprânceana cavităţii cotiroide.

În cazuri de luxaţie congenitală netratată leziunile progresează, capul femural se deplasează

cranial şi ajunge în fosa iliacă externă unde se poate produce o neoarticulaţie. Capul femural se
turteşte, luând aspect de tampon, sprânceana cotiloidă dispare, cotilul continuându-se fără nici o
delimitare cu fosa iliacă.

Entorsele
Entorsele sunt leziuni traumatice produse prin mişcări forţate sau în mişcări de răsucire,
caracterizate clinic prin dureri vii; în asemenea cazuri se produc rupturi sau întinderi ale
ligamentelor paraarticulare, ale vaselor sau fibrelor nervoase; uneori se asociează cu smulgeri de
mici fragmente osoase din zona de inserţie a ligamentului respectiv.
Entorsele nu sunt vizibile pe imaginea radiografică. În cazurile în care concomitent cu ruperea
unui ligament este smuls şi un mic fragment osos din zona de inserţie a ligamentului respectiv,
acesta devine vizibil radiografic.

Bibliografie:
M. Buruian: Radiologie-manual practic, Imprimeria de Vest, Oradea, 1998, pg. 358-372
D. Sutton et all, A Textbook of Radiology and Imaging, Elsevier Sciences, 2003, pg. 1371-1389,
1417- 1449
Grainger&Alisson’s- Diagnostic Radiology, Churchill Livingstone,2001, vol III,
pg. 1777- 1834

47
 Subiectul 54. Diagnosticul imagistic al inflamaţiilor osteo-articulare
Osteomielita
Conf. Dr. Elisabeta Fazakas, U.M.F. “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

Osteitele infecţioase apar în urma contaminării ţesutului osos cu germeni patogeni.

Termenul de osteomielită a fost introdus de Nelaton în 1844. În majoritatea cazurilor agentul
patogen este Stafilococul aureu, urmat de streptococi şi mult mai rar de alţi germeni.
Contaminarea ţesutului osos se face pe mai multe căi, cea mai importantă fiind cea
hematogenă. Implantarea directă (accidentală sau iatrogenă) sau extinderea infecţiei prin
contiguitate de la nivelul ţesuturilor moi învecinate sunt modalităţi de contaminare mult mai rare.
Osteomielita apare cel mai frecvent la copii şi adolescenţi, dar poate fi întâlnită la orice
vârstă.
Aspectul morfopatologic şi implicit cel radiologic este influenţat de vârsta pacientului şi
de calea de implantare a germenului.
Forma tipică de osteomielită este monostică şi apare la copii între 1 şi 16 ani. Localizarea
sa este la nivelul metafizei oaselor lungi (zonă cu circulaţie bogată, de tip terminal), adiacent
cartilajului de conjugare, care reprezintă o barieră în calea propagării infecţiei. Inflamaţia de la
nivelul capilarelor determină stază, hiperpresiune şi ischemie. Aceste modificări cu durată de 24-
48 de ore sunt urmate de necroză parcelară a ţesutului osos şi exsudat purulent, care se extinde
spre canalul medular, determinând edem şi necroză medulară, iar pe de altă parte decolează
periostul, determinând reacţie periostală şi inflamaţia ţesutulrilor din vecinătate.
La sugari boala este mai severă, având localizare frecventă la nivelul femurului.
Necrozele sunt mult mai extinse, reacţia periostală se extinde rapid, interesând întreaga diafiză.
Prin existenţa vaselor de comunicare între meta şi epifiză în 60 % din cazuri apare artrita septică.
La adulţi localizarea mai frecventă este la nivelul vertebrelor, determinând spondilodiscită
sau apare artrita septică.
Metodele imagistice de examinare sunt determinate de stadiul evolutiv al osteomielitei şi
de localizarea acesteia. În fazele incipiente se utilizează o metodă sensibilă pentru măduva
osoasă, cum este IRM, scintigrafia osoasă sau ecografia pentru ţesuturile moi. În stadiul de osteită
cronică se utilizează radiografia standard şi TC pentru a evidenţia focarele active de infecţie şi
modificările determinate de aceasta. Radiografia standard se execută în cel puţin două incidenţe,
pe care să fie inclusă şi articulaţia adiacentă. Acestea se pot completa cu radiografii oblice sau
tangenţiale. La CT se execută secţiuni fine, continue, eventual cu reconstrucţie sagitală.
Computer tomografia:
75. evidenţiază zonele de demineralizare, apoziţiile periostale;
76. permite studiul strcturilor părţilor moi şi a mădeuvei osoase;
77. evidenţiază mai bine decât RMI sechestrele osoase şi gradul distrucţiei osoase;
78. permite efectuarea unei puncţii-biopsii percutane.
Cea mai bună tehnică, la ora actuală, pentru explorarea măduvei osoase este IRM.
Secţiunile sagitale şi coronale în T1, axiale în T2 permit aprecierea extinderii procesului.
Administrarea substanţei de contrast paramagnetice, precum şi utilizarea unor secvenţe speciale
(STIR, fat sat) îmbunătăţeşte sensibilitatea examinării.
Modificările radiologice reflectă procesele patologice care au loc la nivelul ţesutului osos
şi a părţilor moi.
În osteomielita acută modificările radiologice apar lent, primele radiografii pot fi normale.
Primele modificări pot fi observate în 24-48 de ore şi constau în creşterea opacităţii ţesuturilor
moi şi dispariţia stratului grăsos din vecinătatea leziunii. Modificările mai evidente apar în 7-10
zile, constând din mici focare de osteoliză cu axul lung in axul osului, imprecis delimitate şi
osteoporoza regiunii. Reacţia periostalaă devine vizibilă radiologic în 2 săptămâni, ca şi straturi
de apoziţie periostală paralele cu axul osului, având aspect lamelar.
46
 În perioada de debut, în primele 48 de ore scintigrafia osoasă cu 99mTc-difosfonaţi
evidenţiază la nivelul zonei patologice hiperfixare, a cărei intensitate este în creştere continuă.
MRI evidenţiază edemul părţilor moi ca şi hipersemnal flu delimitat în SE-T2, care
devine mai vizibil cu sevenţa STIR. După administrarea de Gadolinium se constată o hiperfixare
difuză în zona inflamată, arătând cu precizie extinderea procesului.
Ecografia cu transductor de 7,5-10 MHz poate evidenţia modificările de la nivelul părţilor
moi, precum şi neregularitatea suprafţei osoase, determinată de apoziţia periostală.
Tratamentul corect în această fază conduce la vindecare completă clinică şi radiologică. În
caz contrar evoluţia este spre cronicizare, eventualitate rar întâlnită azi.
La ora actuală forma cea mai frecventă de osteită cronică este cea de inoculare, care apare
după fracturi deschise şi diferite acte chirurgicale (osteotomii, osteosinteză, biopsii osoase).
Modificările radiologice în cazul osteomielitei cronice constau în:
79. osteoscleroză endostală extinsă;
80. periostită importantă;
81. focare de osteoliză;
82. sechestre osoase;
83. traiecte fistuloase.
Modificările scintigrafice sunt lipsite de specificitate, lipsa fixării fiind un argument
pentru vindecarea procesului patologic.
CT are importanţă specială în evidenţierea sechestrelor care apar ca şi fragmente osoase
dense în canalul medular sau în cavităţi cu contur neregulat. Corticala osoasă apare îngroşată. De
asemenea CT poate evidenţia traiectele fistuloase, putându-se efectua fistulografie. În cazul
infecţiei cu anaerobi pot fi vizualizate imagini gazoase în cavitatea medulară. La nivelul părţilor
moi sunt constatate abcese, a căror vizualizare este mai bună după administrarea substanţei de
contrast.
IRM evidenţiază:
84. focarele active ca şi hipersemnal în T2, STIR;
85. abcesul şi ţesutul de granulaţie infectat ca şi hiposemnal T1, hipersemnal T2;
86. fibroza ca şi hiposemnal T1 şi T2;
87. sechestrele ca şi hiposemnal în toate secvenţele, aspect care nu se modifică după
administrarea substanţei de contrast;
88. abcesele părţilor moi ca şi hiposemnal T1, hipersemnal T2;
89. traiectele fistuloase.
Forme particulare de osteomielită
*173 Abcesul central osos (abcesul Brodie) cu localizare metafizară, apare radiologic ca o
lacuna centro-osoasă cu contur net, de 0,5-5cm, delimitat de o zonă de osteoscleroză. La CT se
evidenţiază o zonă de osteoliză bine delimitată. La IRM apare hiposemnal T1; hipersemnal T2, cu
contur net, delimitat de un lizeeu de hiposemnal T1, care după administrarea de Gadolinium are
aspect de hiposemnal central, înconjurat de o zona de hipersemnal.
*174 Osteomielita condensantă pseudotumorală Garré are aspect radiologic de hiperostoză
importantă prin apoziţie periostală abundentă şi lipsa osteolizei şi sechestrelor osoase.
*175 Panariţiul osos apare în urma extinderii procesului infecţios de la nivelul părţilor moi ale
falangelor distale ale degetelor.

Tuberculoza osteoarticulară

Localizările osteoarticulare repezintă 5 % din ansamblul infecţiilor tuberculoase. La ora

actuală se înregistrează o creştere a incidenţei bolii şi în tările dezvoltate, în particular la
47
imigranţi şi la imunodeprimaţi. Boala afectează orice grupă de vârstă, dar rar este întâlnită sub 1
an.
Localizarea tuberculozei osteoarticulare este în 50-60 % din cazuri la nivelul coloanei
vertebrale, mai frecvent dorsal inferior şi lombar, determinând spondilodiscită tuberculoasă sau
morbul Pott, care reprezintă 40 % din spondilodiscitelor infecţioase.
Infecţia debutează în 85 % din cazuri la nivelul corpului vertebral, anterior la nivelul
unghiului vertebral superior sau inferior, determinată de vascularizaţia arterială a corpului
vertebral. În 10-15 % din cazuri procesul poate debuta la nivelul arcului vertebral posterior (mai
frecvent în zona pediculului) ca zonă de osteoliză cu abces perilezional, uneori disproporţionat de
mare.
Modificările radiologice apar în 2-5 luni de la debut şi constau în:
90. eroziuni ale platourilor vertebrale;
91. rarefierea osului spongios adiacen;
92. îngustarea discului intervetebral;
93. carie centrală “în oglindă”;
94. osteoporoză;
95. extinderea procesului subligamentar (rar posterior), cu eroziunea corticalei anterior şi
lateral a vertebrelor
96. abces paravertebral cu aspect fusiform, eventual calcificări (fine, cu aspect nouros sau în
“picătură de lacrimă”). În evoluţie abcesul paravertebral poate să migreze epidural, să
penetreze în organe sau să fistuleze. În cazul localizării la nivelul L 1-L5 apare abcesul de
psoas.
Modificările avansate constau în distrucţii vertebrale, cifoză, scolioză şi anchiloza
corpilor veretebrali cu formarea blocului vertebral.
Modificarile scintigrafice sunt reprezentate de hiperfixare la nivelul focarului de
spondilodiscită.
Aspectul CT poate fi normal în stadiul incipient, apoi pot fi evidenţiate eroziuni ale
platourilor vertebrale, hipodensitatea discului vertebral, cu aspect anormal perivertebral.
Modificările IRM sunt:
97. hiposemnal în corpii vertebrali paradiscal în SE T1 şi hipersemnal în T2;
98. hipersemnal inomogen al discului în T2;
99. dispariţia liniei de hiposemnal a platoului vertebral cu ştergerea limitei dintre disc şi
vertebră;
100. abces prevertebral cu decolarea ligamentului longitudinal anterior la nivelul
discului şi zonei adiacente;
101. abces epidural, în unele cazuri.
Tuberculoza articulaţiilor periferice se localizează în 70 % din cazuri la nivelul
articulatiilor mari ale membrelor inferioare, mai frecvent la nivelul genunchilor. La început
modificările radiologice sunt minime, de osteoporoză şi tumefacţia părţilor moi. Distrucţiile
osoase apar ca şi eroziuni marginale flu conturate. Îngustarea spaţiilor articulare apare mai târziu,
prin distrucţia cartilajului articular. Modificările alcătuiesc triada Phemister (osteoporoză intensă,
eroziuni osoase la periferia articulaţiei, îngustarea treptată a spaţiului articular), la care se poate
adăuga anchiloza fibroasă-osoasă.
Sunt descrise şi forme speciale de tuberculoză osteoarticulară. La cei transplantaţi poate
să apară o geodă centrosomatică într-o vertebră condensată, examenul CT sau IRM evidenţiind
deschiderea geodei la suprafaţa platoului vertebral. Osteocondensarea poate fi progresivă şi
determină un aspect de vertebră de ivoriu, observată mai ales la rasa neagră.
Osteita chistică se localizează la nivelul oaselor late, mai rar metafizar pe oasele lungi,
caz în care sunt greu de difereniat de abcesul Brodie.
48
 Spina ventosa este o formă de osteită care apare la copii, la nivelul falangelor în urma
dactilitei tuberculoase. Aspectul este acela al unui focar central de osteoliză, cu apoziţie periostală
exuberantă şi cu localizare unică sau multiplă.
Caria uscată (caria sicca) reprezintă o osteoliză superficială bine delimitată, cu localizare
caracteristică la nivelul capului humeral la copii.

Osteita luetică
Sifilisul reprezintă o infecţie sistemică determinată de Treponema Pallidum. Fecvenţa lui
a scăzut după cel de-al doilea Razboi Mondial. Infecţia poate fi transmisă direct (sifilis căştigat)
sau transplacentar (sifilis congenital).

Sifilisul congenital

În cazul sifilisului congenital agentul patogen invadează periostul, pericondrul, cartilajele

articulare, măduva osoasă, zona activă de creştere metafizară şi inhibă osteogeneza prin
degenerarea osteoblastelor.
Leziunile osoase precoce apar la făt, nou născut şi copilul mic. Acestea constau în
osteocondrita sifilitică, osteomielita diafizară, periostita şi o serie de modifcări variate.
Osteocondrita sifilitică apare simetric în zona osificării encondrale la nivel meta-epifizar,
condrocostal, iar în cazuri de invazie severă şi la nivelul oaselor late şi scurte tubulare, precum şi
în focarele de osificare a sternului şi vertebrelor. În zona metafizară (genunchi, umeri, radiocarp)
apare o linie lată, orizontală, radiotransparentă. Zona de calcifiere provizorie este lărgită,
neregulată, zimţată. Modificările osoase pot determina în evoluţie fragmentare osoasă. Eroziunea
de pe conturul medial al diafizei tibiale proximale poartă denumirea de semnul Wimberger.
Separarea epifizei prin ţesutul de granulaţie, de metafiză este cunoscută sub denumirea de
pseudoparalizia Parrot şi apare până la 3 luni, având predilecţie pentru oasele lungi ale
membrelor superioare. Osteomielita (osteita) diafizară apare la copii cu sifilis congenital care nu
au primit tratametn corespuzător. Ţesutul de granulaţie metafizară se extinde în diafiză şi
determină apariţia zonelor de osteoliză delimitate de osteoscleroză şi periostită. De obicei sunt
interesate mai multe oase, dar poate fi şi monostică. Periostita poate fi difuză, largă, simetrică. Se
întâlneşte mai frecvent la copii şi se poate asocia cu osteomielita diafizară. Modificările variate
constau în: gome cu localizare la nivelul oaselor late şi tubulare, şi revărsat articular.
Leziunile osoase tardive apar la copii şi adolescenţi (între 5 şi 20 de ani) şi seamănă cu
cele din sifilisul căştigat. Osteolmielita şi periostita gomoasă sau negomoasă duce la apariţia
hiperostozei difuze, endostale, cu dispariţia cavităţii medulare, iar reacţia periostală determină un
contur osos dens, ondulat. La nivelul tibiei apare aspectul tipic de iatagan, cu încurbarea
anterioară a osului. Zonele radiotransparente din hiperostită sunt determinate de gome.
Modificările craniene includ: distrucţia oaselor nazale, gome pe calotă şi dinţii Hutchinson (care
nu regresează posttratament).
La copilul sifilitic mai apar revăsate articulare nedureroase, în special la nivelul
genunchilor (articulaţii Clutton).

Sifilisul câştigat
49
 Frecvenţa leziunilor osoase în sifilisul câştigat este mai mică, apărând în special în faza
latentă şi în cea tardivă.
În faza precoce durerile osoase pot fi prezente la bolnavul febril, fără modificări
radiologice. În stadiul II apar tumefacţii ale părţilor moi, în special la nivelul celor adiacente
oaselor superficiale. La acest nivel apare şi periostita proliferativă, care poate fi evidentă la
nivelul tibiei, craniului, coastelor, sternului, claviculelor, femurului, fibulei şi oaselor mâinilor şi
picioarelor. Periostita determină o hiperostoză importantă, cu îngroşarea corticalei. Reacţia
periostală poate fi stratificată sau solidă, chiar perpendiculară pe os, simulând un osteosarcom.
Osteita şi osteomielita apar rar, mai ales la nivelul calotei, deşi orice os lat sau tubular
poate fi afectat. Radiologic apare osteoliză neregulată, eventual infiltrativă, iar scleroza şi
periostita sunt minime sau lipsesc. La nivelul calotei localizarea este mai ales frontală, paietală
sau naso-palatină, interesând tăblia externă. În oasele lungi apar focare de osteoliză, periostită,
separarea epifizară şi artrita ca şi o complicaţie.
Îm faza tardivă leziunile sunt legate de inflamaţia gomoasă sau negomoasă, cu interesarea
oaselor superficiale.
Goma apare ca distrucţie osoasă, de dimensiuni variate, unice sau confluente. Se produce
resorbţia osului cortical şi reacţie periostală în jur. Radiologic se observă lezinui litice şi
sclerotice, eventual cu extindere importantă. Frecvent se întâlneşte periostita adiacentă.
Leziunile negomoase se pot deosebi numai morfopatologic de cele gomoase. Radiologic
se pot observa leziuni distructive şi productive, cu periostită, care poate fi importantă,
determinând aspectul de “tibie în iatagan” (fără încurbarea osului ca în forma congenitală).
Modificările articulare pot fi prezente în sifilisul congenital (faza tardivă) şi în cel câştigat
(terţiar). Apare hidartroza dureroasă bilaterală în sifilisul câştigat şi nedureroasă în cel congenital.
Neuroartropatia asociată sifilisului este de două tipuri: periferică şi axială.
Neuroartropatia periferică este localizată în 60-75 % din cazuri la nivelul membrelor
inferioare. Radiologic apare osteoscleroză exuberantă şi fragmentare osoasă.
Neuroartropatia axială se localizeaza predominant la nivelul coloanei lombare. Leziunile
pot fi productive sau distructive. În cazul leziunilor produtive apare îngustarea discului
intervertebral, eburnare osoasă, osteofitoză gigantă, subluxaţii la nivelul articulaţiilo
interapofizare, fracturi-fragmentări şi cifoscolioză. Rar predomină osteoliza, care în decurs de
câteva luni determină ditrucţii osoase mari.

Bibliografie:

1. Sutton D.: Textbook of Radiology and Imaging – Sixth Edition, Ed. Churchill
Livingstone, vol. 1, pag. 55-58.
2. J. O: Laredo, G. Morvan, M. Wybier: Imagerie ostéo-articulaire, Flammarion, Paris, 1998.

50
 Subiectul 55. Diagnosticul imagistic al osteoartropatiilor

Conf. Dr. Elisabeta Fazakas, U.M.F. “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

Spondilartropatiile cuprind unele afecţiuni ale aparatului locomotor care au următoarele

caractere comune:
3. absenţa factorului reumatoid;
4. prezenţa sacroiliitei şi artritelor periferice;
5. caracterul familial, legat de antigenul HLA-B27.
În acest grup sunt incluse spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, sindromul Reiter,
artritele asociate enteropatiilor cronice şi artro-osteita pustulotică.

Spondilita anchilozantă
Spondilita anchilozantă a fost descrisă de von Bechterew (1893), Strűmpell (1897) şi
Marie (1898). Frecvenţa bolii este apreciată la 0,1 % în ţările europene. Boală manifestă fac mai
frecvent bărbaţii (B/F = 5/1), deşi unele studii epidemiologice afirmă o incidenţă egală între sexe.
Boala debutează la adultul tânăr, în jurul vârstei de 20-30 de ani, prin durere lombară
inferioară, care se accentuează în a doua parte a nopţii. Mult mai rar simptomul de debut este
durerea dorsală, entezita sau artrita periferică Evoluţia este variabilă, cu alternanţa perioadelor de
exacerbare şi remisie. La femei atingerea rahidiană este mai rară şi evoluţia lentă.
Anatomopatologic procesul inflamator induce două tipuri de leziuni:
6. sinovita, care este mai puţin agresivă comparativ cu poliartrita reumatoidă;
7. entezita, care determină eroziuni la inserţia ligamentelor, tendoanelor şi capsulei
articulare, ulterior producându-se neoformaţie osoasă.
În cazul artritei sacroiliace modificările radiologice apar simetrice şi sunt grupate în mai
multe stadii:
8. stadiul 0: aspect radiologic normal;
9. stadiul I: aspect radiologic posibil anormal;
10. stadiul II: scleroză marginală;
11. stadiul III: scleroză marginală şi eroziuni;
12. stadiul IV: dispariţia spaţiului articular.
Examenul CT evidenţiază distribuţia diseminată a leziunilor. Examinarea prin rezonanţă
magnetică este superioară în aprecierea modificărilor spaţiului articular şi a osului subcondral,
prin apariţia hipersemnalului T2. Scintigrafia are valoare în fazele incipiente, preradiologice şi la
scheletul imatur.
La nivelul coloanei sunt descrise leziuni incipiente şi avansate. Leziunile incipiente
alcătuiesc spondilita anterioară. Aceasta cuprinde:
13. veretebre pătrate (squaring);
14. unghiuri luminoase (shining corner);
15. sindesmofitoza D11-L2, care devine ulterior generalizată.
Tardiv se pot calcifica toate ligamentele paravertebrale (ligamentele longitudinale
anterioare şi posterioare, ligamentele galbene, ligamentele supra şi interspinoase), determinând
aspecte cunoscute ca “şină de tramvai” – ligamentele galbene sau “şină de tramvai cu conductă
electrică” - ligamentele galbene împreună cu cele supra şi interspinoase. Modificările discale pot
fi prezente relativ rar, constând din defecte circumscrise până la distrucţii extinse.
Leziunile articulaţiilor posterioare sunt determinate de sinovita moderat agresivă şi de
entezita capsulei articulare. Acestea pot antrena anchiloza, cu fuziunea suprafeţelor osoase.
Leziuni asemănătoare pot exista şi la nivelul articulaţiilor costo-vertebrale.
51
 Într-un stadiu avansat coloana devine osteoporotică, rigidă, cu accentuarea cifozei dorsale,
ştergerea lordozei lombare şi hiperlordoză cervicală. Într-un procent redus se produce eroziunea
apofizei odontoide şi subluxaţia C1-C2. Pe acest teren pot surveni fracturi la traumatisme minore,
mai frecvent cervical.
La nivelul toracelui se pot anchiloza toate articulaţiile.
Spondilita anchilozantă poate afecta toate articulaţiile apendiculare, dar mai frecvent sunt
interesate articulaţiile mari, rizomelice.
Un alt element patologic întâlnit în spondilita anchilozantă este entezita inflamatorie.
Aceasta poate avea localizare variată, mai frecvent afectând calcaneul (poate fi modificare de
debut) şi regiunea pelviană (creste iliace, ischionul, trohanterele mari).

Artrita psoriazică
În artrita psoriazică leziunile periferice sunt importante şi sunt descrise 4 aspecte.
1. Artrita interfalangiană distală este forma tipică, dar rar întâlnită (5 %)
şi care se asociază cu psoriazisul unghial. Această entitate poate fi greu de diferenţiat de
artroza erozivă.
2. Oligo-artrita asimetrică (70 % din cazuri) poate avea tendinţă particulară de interesare
radială (articulaţiile unui deget).
3. Artrita simetrică asemănătoare poliartritei reumatoide.
4. Artrita mutilantă determină un aspect particular, de telescopare sau în “lornietă”al
degetului.
Entezopatia din artrita psoriazică are localizare frecvent calcaneană, la inserţia
aponevrozei plantare, tendonului şi bursei retroachiliene. În fazele active se asociază şi eroziuni.
Modificările epifizei unghiale sunt asociate leziunilor unghiale şi artritei interfalangiene
distale. Acestea constau în eroziuni (acro-osteoliză) şi reacţii hiperostozante.
Diferenţa dintre artrita psoriazică şi poliartrita reumatoidă este o inflamaţie loco-
regională, mai mult ca o simplă sinovită, cu interesarea radială, hiperostoză diafizo-metafizară şi
tumefacţia degetului, care dau un aspect “în cârnaţ” al degetului.
Artrita sacro-iliacă şi manifestările de la nivelul coloanei vertebrale sunt asemănătoare
celor din sindromul Reiter.

Sindromul Reiter
În sindromul Reiter modificările au o distribuţie frecvent oligo-articulară asimetrică şi
constau din artrită şi entezită cu minimă osteoporoză sau cu hiperostoză para-articulară, uneori
exuberantă.
Localizarea este predominant la nivelul membrelor inferioare (84 % din cazuri), iar
debutul este acut, cu osteoporoză interesând în special articulaţiile metatarsofalangiene şi
interfalangiene ale halucelui. Modificările scheletului axial pot domina aspectul clinic. Sacroiliita
apare în 20 % din cazuri şi este frecvent unilaterală sau asimetrică, afectarea simetrică nefiind
însă exclusă.
Modificările rahidiene sunt mai puţin severe. Sindesmofitele sunt frecvent unilaterale,
asimetrice, mai groase, la oarecare distanţă de coloană sau pornesc din mijlocul corpului vertebral
(parasindesmofite). Interesarea articulaţiilor interapofizare posterioare este rară.

Artro-osteita pustuloasă (SAPHO)

52
 Artrita pustuloasă cuprinde un grup polimorf de afecţiuni inflamatorii articulare şi osoase
asociate inconstant cu diverse afecţiuni cutanate, în particular cu pustuloză palmo-plantară şi cu
acnee severă.
Modificările radiologice sunt un amestec de osteită permeativă, hiperostoză reactivă şi
apoziţie periostală.
La copii se localizează preferenţial la nivelul claviculelor, debutând în porţiunea internă a
claviculei cu o leziune posibil litică la început, care ulterior se asociază cu hiperostoză, inclusiv
apoziţii periostale în perioada de activitate.
La adulţi localizarea frecventă este sterno-costo-claviculară cu osteoscleroză extinsă în
manubriul sternal, arcul anterior al primelor coaste şi claviculele, putând interesa şi articulaţiile
manubrio-sternale. Interesarea pelvi-rahidiană este relativ frecventă, apărând numai la adulţi. La
nivelul coloanei leziunile pot fi uni sau multifocale şi constau din eroziuni ale platourilor
vertebrale, condensări vertebrale extinse marginal, mergând până la aspect de vertebră de ivoriu.
La nivelul articulaţiilor sacro-iliace apar eroziuni subcondrale, hiperostoză extinsă cu formare de
punţi osoase şi anchiloză.
Leziunile periferice afectează la copii şi adolescenţi membrul inferior, frecvent tibia; iar la
adulţi localizarea este variabilă.
Leziunile articulare constau în mono sau oligoartrită tranzitorie sau recidivantă.

Artropatii metabolice (cu microcristale)

Artrita gutoasă
Artrita gutoasă a fost descrisă pentru prima dată în epoca modernă de Thomas Sydenham
în 1863 şi reprezintă o artrită acută recidivantă, cu depunerea cristalelor de urat de sodiu în
ţesuturile articulare, periarticulare şi în medulara renală.
Boala este mai frecventă la sexul masculin, cu un raport B/F = 20:1, prima manifestare a
bolii aparând în jurul vârstei de 50 de ani.
Sunt descrise două forme de artrită gutoasă: artrita acută recidivantă şi artropatia gutoasă
cronică.
Modificările radiologice sunt diferite în funcţie de forma clinică. În artrita acută, care
afectează mai frecvent articulaţia metatarsofalangiană I, apare tumefacţia periarticulară şi
osteoporoza subcondrală. În artropatia cronică recidivantă, care apare la 5-10 ani de la primul
atac, afectarea este mono sau poliarticulară, asimetrică şi apar modificări distructive, determinate
de prezenţa tofilor, şi hiperostoză. Localizarea este frecventă la nivelul picioarelor, mâinilor,
carpului, coatelor şi genunchilor şi rară la nivelu şoldului, umerilor, articulaţieie sacro-iliace sau
sterno-claviculare.
Modificările ţesuturilor moi constau în tumefacţia excentrică sau asimetrică, având
diverse dimensiuni, determinate de prezenţa tofilor, cu aspect omogen sau cu calcificări
(periferice, neregulate).
Modificările spaţiului articular sunt variabile; mult timp rămâne păstrat, apoi se
îngustează uniform, în unele cazuri apare anchiloza (mai frecvent interfalangian şi metacarpian).
Modificările osoase îmbracă diferite aspecte. Eroziunile şi chistele, cauzate de depozitele
tofacee, au localizare intra şi paraarticulară, excentrică; vizibile cu dimensiune de peste 5mm..
Acestea au formă rotundă-ovalară, în axul lung paralel cu osul, şi delimitare netă, scleroasă.
Osteoporoza lipseşte mult timp, iar calcificările intraosoase sunt determinate de tofii calcificaţi.
Rar apare fină reacţie periostală cu aspect dantelat, „overhanging margin” şi lărgirea epi- şi
diafizei. Osteofitoza este secundară artropatiei degenerative, apare tardiv, iar localizarea la
nivelul mediotarsian cu aspectul caracteristic de „picior scămoşat” are valoare diagnostică.
Modificărilor osteoarticulare se asociază calculoza renală.
53
Condrocalcinoza articulară
Condrocalcinoza articulară este determinată de prezenţa calcificărilor la nivelul
cartilajului hialin şi a fibrocartilajului articular. A fost desrisă de Zitan şi Sitaj în 1957, iar
McCarty în 1962 a identificat cristalele de pirofosfat de calciu dihidrat, rectangulare, de 5-10 μm,
birefringente la lumina polarizată.
Sunt descrise mai multe forme ale bolii: primitivă, familială şi secundară, asociată altor
afecţiuni (diabet, gută, artroză, hiperparatiroidism, hemocromatoză, etc). Simptomatologia clinică
este variată: 10-20 % din cazuri evoluează asimptomatic, 10-20 % debutează cu criză de
pseudogută, 35-60 % au evoluţie pseudoartrozică, 2-6 % pseudoreumatoidă, iar 0-2 %
pseudoneuroartropatic. Anatomopatologic sunt evidenţiate depozite de microcristale în structurile
articulare şi periarticulare, precum şi alterarea cartilajului şi a osului subcondral.
Radiografia simplă şi examenul CT evidenţiază calcificările articulare şi periarticulare. La
nivelul cartilajului hialin apar două aspecte: unul este cel de lizereu opac, continuu sau
discontinuu, fin paralel cu osul subcondral, de care este separat de un spaţiu liber de 1-2 mm;
celălalt aspect fiind granular fin, dispus de-a lungul osului subcondral. În fibrocartilaj apare
aspect difuz, neregulat; în timp ce în sinovială apar plaje opace, fluu conturate. Capsula apare cu
calcificări fine, liniare. În tendoane, burse şi ligamente calcificările sunt liniare în axul
tendonului, la oarecare distanţă de os. Ţesuturile moi periarticulare sunt rar interesate, având
aspect difuz, flu delimitat.
Artropatia îmbracă doua aspecte: pseudoartrozică şi pseudoartritică. Artropatia
pseudoartrozică apare bilateral, cu îngustarea spaţiului articular, scleroză şi chiste subcondrale,
osteofitoză marginală. Diferenţierea de artroză se face prin:
16. îngustarea spaţiului articular, care este localizată, asimetrică
17. osteofitoza, care poate lipsi, dar poate fi şi exuberantă
18. scleroza subcondrală, care este fină, regulată, extină pe ambele versante, Cu aspect de
“fotografie retuşată”
19. chistele, care uneori apar înaitea îngustării spaţiului articular, sunt grupate sau înşirate
subcondral şi pot fi voluminoase, cu aspect pseudotumoral
20. distrucţiile severe şi progresive, imitând neuroartropatia.
Artropatia pseudoartritică constă în îngustarea globală a spaţiului articular; alterarea
suprafeţei articulare (eroziuni, angrenarea epifizelor) şi evoluţie spre distrucţii importante.
Localizarea la nivelul genunchilor se întâlneşte în 85-90 % din cazuri, interesând toate
structurile (mai frecvent meniscul extern) şi toate inserţiile. Aspectul este de artropatie distructivă
cu chiste voluminoase, dezaxare articulară şi prezenţa de corpi străini intraarticulari. În cazul
mâinii şi carpului sunt interesate in special articulaţiile metacarpofalangiene II şi III, cu
calcificări în ligamentul triunghiular şi în cartilajul hialin (piramidal-semilunar), precum şi cu
îngustarea spaţiului articular (radio-scafoidian, scafo-trapezian). La nivelul bazinului (simfiză
pubiană, articulaţie coxo-femurală) şi a umărului aspectul este distructiv, cu artoză. În cazul
coloanei apar calcificări în inelul fibros şi ligamente, dar şi modificări asemănătoare
spondilodiscitei infecţioase.

Artritele cu microcristale de apatită

Artritele cu microcristale de apatită sunt determinate de prezenţa sărurilor de fosfat de
calciu bazic, cu cristale rectilinii arciforme, de 50-250 Å, îcurbate, descrise de Mc Carty. Există
două forme ale bolii: idiopatică şi asociată altor afecţiuni (colagenoze, IRC hemodializată, etc.)

54
 . Clinic apare aspect de monoartrită acută, leziuni poliarticulare (simultane, succesive) sau
artropatie distructivă. Frecvenţa de apariţie a bolii este egală la cele două sexe, iar vârsta de
apariţie este la 40-70 de ani.
Radiologic se evidenţiază calcificările periarticulare, cu aspecte variabile: subţiri, flu
delimitate; dense, omogene, net delimitate; liniare, circulare. Evoluţia acestora este fie
neschimbată timp îndelungat, fie de creştere, cu modificarea formei şi locului (migrare din tendon
în bursa adiacentă) sau chiar scădere în dimensiuni şi dispariţie. Osul subiacent poate apare
normal, osteoporotic, neregulat, cu chiste sau scleroză.
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul umărului, cu calcificări în tendonul
supraspinosului. Pentru identificarea acestora se efectuează radiografia umărului cu braţul în
rotaţie externă sau internă, aspectul putând evolua spre artropatie distructivă (“Milwaukee
shoulder”). Ecografia şi IRM pun în evidenţă ruptura rotatorilor şi calcificările periarticulare. La
nivelul coatelor se evidenţiază calcificări în ligamentul colateral, la nivelul condilului humeral
medial şi lateral, inserţiei tricepsului sau bursei olecraniane. Interesarea flexorului carpi ulnaris, a
articulaţiilor metacarpofalangiene şi a joncţiunilor tendomusculare este întălnită în localizarea
carpiană şi de la nivelul mâinii. În cazul şoldului şi pelvisului leziunile se localizează la nivelul
trohanterului mare sau inserţiei gluteale, a marginii acetabulare şi a trohanterului mic.
Localizarea de la nivelul genunchilor interesează ligamentul colateral intern (sindromul
Pellegrini-Stieda), cel patelar şi capul fibulei. În cazul gleznei şi piciorului sunt afectaţi flexorii
halucelui, fascia plantară şi tendonul achilian.

Alte artropatii metabolice

Ocronozele sunt determinate de depunerile de alcapton în cartilajul articular, cu apariţia
degenerescenţei artrozice. Localizarea este variată, interesând coloana lombară şi dorsală
inferioară, simfiza pubiană, articulaţiile sacro-iliace şi articulaţiile mari ale membrelor.
Modificările sunt reprezentate de îngustările discurilor intervertebrale, calcificări masive, dense,
ocupând discul în întregime, eventual osteoporoză, precum şi osteoscleroză subcondrală, cu punţi
interosoase, imitând sindesmofitele.
Hemocromatoza este produsă de depunerile de hemosiderină în sinoviala şi cartilajul
articular, precum şi de depozitele de pirofosfat de calciu intraarticular. Sunt interesate mai
frecvent articulaţiile metacarpofalangiene II şi III, carpul, genunchii, soldurile, umerii şi discurile
intervertebrale. Modificările radiologice constau în: artrita subacută sau acută (pseudogutoasă),
artropatia cronică şi asocierea elementelor de artroză, condrocalcinoză si osteoporoză.
Artropatia din boala Wilson este frecvent asimptomatică, apare ca o artroză banală, cu
leziuni de condrocalcinoză la nivelul articulaţiilor periferice; coloana fiind respectată.
În hipercolesterolemia familială apar xanteloame în tendoane, evidenţiate radiografic şi
ecografic ca şi mase nodulare calcificate, asociate cu eroziuni juxtaarticulare subperiostal.
Depunerea cristalelor de colesterol în sinovială determină artralgie simplă, oligo- sau poliartrită.
Oxaloza, primară sau secundară, este determinată de depunerea cristalelor de oxalat de
calciu. Radiologic se evidenţiază benzi radioopace transversale metafizare, în oasele late şi
vertebre. Lărgirea metafizelor metacarpienelor, metatarsienelor şi a falangelor produce aspectul
degetelor în “băţ de toboşar”. Fracturile patologice pot apare ca şi complicaţii în formele tardive.
De asemenea pot fi prezente calcificări în ţesuturile moi, în special la nivelul ţesutului subcutanat
al degetelor.

Manifestări osoase cauzate de ingestia de metale şi metaloide

55
 Intoxicaţia cronică cu fluor. Fluorul are provenienţă hidrotelurică sau în cazul
tratamentului cu fluor a osteoporozei. Modificările determină:
21.apariţia tramelor osoase îngroşate, cu trabeculaţie grosieră determinate de osteoscleroză;
la nivelul scheletul axial;
22.lărgirea neregulată a compactei oaselor lungi;
23.entezopatie calcificantă;
24.calcificarea membranelor interosoase şi a unor ligamente.
Intoxicaţia cu aluminiu. Apare la pacientţii cu IRC, trataţi cu hemodializă, la care se
evidenţiază osteoporoză, osteomalacie şi osteoscleroză în bandă subcondrală la nivelul
vertebrelor.
Intoxicaţia cu plumb. Plumbul provine din vopsele. Depunerea lui determină la copii o
bandă radioopacă în regiunea metafizară, în contact cu cartilajul de conjugare, cu grosime
proporţională cu durata intoxicaţiei şi care dispare după sistarea aportului. La adulţi intoxicaţia nu
determină modificări radiologice osoase.
Intoxicaţia cu bismut. Apare la pacienţii sifilitici trataţi cu bismut şi constă în apariţia
osteoporozei cu tasare vertebrală, a necrozei capului femural şi a fracturilor colului humeral.
Intoxicaţia cu cadmiu. Cadmiul are provenienţă profesională şi determină osteomalacie.
Bibliografie:

o Sutton D.: Textbook of Radiology and Imaging – Sixth Edition, Ed. Churchill Livingstone, vol. 1, pag. 55-58.
o J. O: Laredo, G. Morvan, M. Wybier: Imagerie ostéo-articulaire, Flammarion, Paris, 1998.

56
 SUBIECTUL 56
Diagnosticul radioimagistic al tumorilor osoase benigne si maligne; a afectarii
osoase in patologia sistemului limfo-reticular si hematopoetic.
Prof. Dr. I. Codorean – UMF "Carol Davila", Bucuresti
CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE DUPA TESUTUL DE
ORIGINE
Ţesutul de origine Leziune benignă Leziune malignă
Osteom Osteosarcom (şi variante)
Osteoformator
Osteom osteoid Osteosarcom juxtacortical
(osteogenic)
Osteoblastom (şi variante)
Encondrom (condrom)
Condrosarcom (central)
Condrom periostal (juxtacortical)
Convenţional
Encondromatoză (boala Ollier)
Mezenchimal
Condrogenic Osteocondrom exostoză osteocartilaginoasă,
Celule clare
solitară sau multiplă)
Nediferenţiat
Condroblastom
Condrosarcom (periferic)
Fibrom condromixoid
Periostal (juxtacortical)
Mezenchimom fibrocartilaginos
Defect fibros cortical (defect fibros
metafizar)
Fibrom neosifiant
Histiocitom fibros benign
Fibros, osteofibros
Displazie fibroasă (mono- sau poliostotică) Fibrosarcom
şi fibrohistiocitar
Desmoid periostal Histiocitom fibros malign
(fibrogenic)
Fibrom desmoplazic
Displazie osteofibroasă (leziune Kempson-
Campanacci)
Fibrom osifiant (leziune Sissons)
Hemangiom Angiosarcom
Vasculară Tumoră de glomus Hemangioendoteliom
Angiomatoză chistică Hemangiopericitom
Tumoră malignă cu celule
gigante
Hematopoietică, Tumoră cu celule gigante (osteoclastom) Limfom histiocitar
reticuloendotelială Histiocitoză cu celule Langerhans Limfom Hodgkin
şi limfatică Limfangiom Leucemie
Mielom (plasmocitom)
Sarcom Ewing
Schwannom malign
Nervoasă Neurofibrom Neuroblastom
(neurogenic) Neurilenom Tumoră primitivă
neuroectodermală (PNET)
Notocordală Cordom
Grăsime
Lipom Liposarcom
(lipogenică)
Chist osos simplu
Necunoscută Chist osos anevrismal Adamantinom
Ganglion intraosos
Sursa: A. Greenspan, Orthopedic Radiology-A Practical Approach, 3rd edd., Lippincott, Williams & Wilkins, 2000
56
TEHNICI DE EXPLORARE DIAGNOSTICA
 Radiografia
 CT conventional nativ + s.c., spiral volumetric + 3D
 IRM nativ si cu contrast iv static si dinamic
 Scintigrafia osteoarticulara
 Angiografia SD
Incidentele sunt alese in raport cu topografia leziunii
SEMIOLOGIE RADIOGRAFICA
 Explorarea radiologica standard ramane si in prezent prima tehnica folosita pentru
caracterizarea tumorilor osoase.
 In cele mai multe cazuri examenul radiografic furnizeaza date care permit stabilirea
diagnosticului pozitiv si diferential al unei tumori osoase.

Parametrii radiografici utilizaţi în caracterizarea tumorilor oase şi aprecierea agresivităţii lor:

a) localizarea leziunii (la nivelul scheletului şi la nivel osos individual)

b) marginile leziunii (zona de tranziţie)
c) tipul matricei leziunii (compoziţia ţesutului tumoral)
d) tipul distrucţiei osoase
e) tipul răspunsului periostal (reacţie periostală)
f) natura şi extensia afectării părţilor moi
g) aspectul unic sau multiplu al leziunii

Diagnosticul diferenţial tumori osoase / părţi moi (criterii radiografice)

EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC
Face un bilant locoregional şi general, evidentiind:
 dimensiunile si limitele tumorii;
 localizarea la unul sau mai multe compartimente anatomice;
 aspectul osului si a axului vascular adiacent tumorii;
 gradul de vascularizatie al tumorii;
 eventualele metastaze viscerale;
 oferă informaţii precise despre caracterul malign sau benign al tumorii;

Monitorizare postterapeutică.
EXPLORAREA IRM
Pe baza nivelului de intensitate a semnalului RM în secvenţele ponderate T1 şi T2SE, se pot
identifica, cu rezoluţie anatomică, structurile componente ale sistemului musculo-scheletal.

Se pot individualiza următoarele componente tisulare:

grăsime subcutanată cartilaj hialin

muşchi fibrocartilaj
tendoane os cortical
ligamente os trabecular
vase maduvă osoasă roşie
57
 nervi maduvă osoasă galbenă

IRM este cea mai sensibilă tehnică în aprecierea tumorilor osoase la nivel intramedular,
intraarticular sau în părţile moi
 In tumorile musculo-scheletale IRM este o tehnica de a doua intentie dupa examinarea
radiografica.
 Este tehnica de ales în stadializarea pre-terapeutică.
 Se efectueaza inaintea prelevarii bioptice, intrucat punctionarea poate induce modificari
intratumorale (hemoragii, edem sau reactie periostala) cu implicatii asupra stadializarii
corecte.
 Efectuarea punctiei dupa examen IRM permite o mai precisa dirijare a punctiei bioptice la
nivelul partii viabile a tumorii cu obtinerea unui examen histologic corect.
TUMORI MALIGNE OSOASE PRIMARE
CARACTERE GENERALE
FRECVENTA TUMORILOR OSOASE MALIGNE
SEMIOLOGIE RADIOIMAGISTICA
STADIALIZARE
TIPURI
Osteosarcomul
Sarcomul Ewing
Condrosarcomul
Mielomul multiplu
Limfomul
Fibrosarcomul si histiocitomul fibros malign
Adamantimomul
Cordomul

Osteosarcomul
Generalitati
20% din tumorile osoase maligne
Există mai multe tipuri de osteosarcom , fiecare dintre acestea având caracteristici distincte
clinice, radiologice şi histologice.
Cele mai des intalnite osteosarcoame ce pot fi individualizate histologic si radiologic sunt :
 osteoblastice,
 condroblastice,
 fibroblastice
 teleangiectatice.
Trăsătura comună a tuturor acestor tipuri este aceea că ţesutul osteoid şi matricea osoasă sunt
formate din celule maligne de ţesut conjunctiv.
Majoritatea sunt primare.
Secundare: boală Paget, displazia fibroasă, iradierea ionizantă externă sau ingestia de substanţe
radioactive.
Dupa localizarea lor în interiorul osului se clasifica în centrale (medulare), intracorticale şi
juxtacorticale.

58
Repere practice
102. Osteosarcomul este o tumora care produce ţesut osteoid sau os.
103. Cele mai caracteristice semne radiologice sunt:
1. distrucţia corticalei sau a porţiunii medulare a osului
2. reacţie periostală agresivă "sunburst”
104. Radiografia convenţională este de obicei suficientă pentru identificarea diferitelor
tipuri de osteosarcom: convenţional, teleangiectatic, multifocal şi juxtacortical.
105. CT şi RM sunt utile pentru definirea extinderii tumorii în os şi în părţile moi şi
pentru monitorizarea rezultatelor chimioterapiei prechirurgicală şi radioterapiei
106. Osteosarcomul teleangiectatic, forma cea mai agresivă de osteosarcom, poate fi
uneori asemănător unui chist osos anevrismal.
107. Osteosarcomul parosteal are gradul cel mai mic de malignitate:
1. predilecţie pentru porţiunea posterioară a femurului distal
2. ataşat cortexului, fără invazia în cavitatea medulară.
108. Osteosarcomul periostal este o leziune "de suprafaţă". Este mai agresiv şi conţine
o cantitate mare de ţesut cartilaginos. DD: condrosarcomul periostal şi miozita osificantă.
109. Cea mai comună formă de osteosarcom secundar complică evoluţia bolii Paget.
Este o leziune extrem de agresivă: pacienţii nu supravieţuiesc de obicei mai mult de 8 luni
de la data diagnosticului.

Sarcomul Ewing
Generalitati
Tumoră malignă cu grad înalt de malignitate, afectând mai ales copiii şi adolescenţii, cu
predominantă masculină. Aproximativ 90% din SE apar pana la 25 ani
Localizat cu predilecţie in diafizele oaselor lungi, coastelor şi oaselor late de tipul scapulei şi
pelvisului .
Din punct de vedere clinic, se manifestă ca o formaţiune localizată dureroasă sau cu simptome
generale, cum ar fi: febră, greaţă, pierdere în greutate şi VSH crescut.
DD: osteomielita, histiocitoza X

Repere practice
 Aspectul radiologic este de obicei caracteristic:
a. leziune slab definită:
b. distrucţie osoasă de tip permeativ sau cu aspect "mâncat de moli" asociată
c. reacţie periostală agresivă, cu aspect de "foi de ceapă" sau mai rar, cu aspect de
“raze de soare”
d. extensie in partile moi.
 CT evidenţiază aspectul distrucţiei osoase, extensia medulară şi extraosoasă.
 RM este esenţială în stabilirea gradului de afectare intra şi extra-osoasă.
 Poate vizualiza extensia prin platoul epifizar.
 Gd-DTPA permite diferenţierea tumorii de edemul peritumoral.

Condrosarcomul
Generalitati
De două ori mai frecvent la sexul masculin decât la cel feminin, şi mai ales la adulţi, care de
obicei au depăşit a 3-a decadă de viaţă.
Cele mai frecvente localizări sunt pelvisul şi oasele lungi, mai ales femurul şi humerusul.
Sunt tumori cu creştere lentă, deseori descoperite accidental.
Clinic, uneori, durere locală şi sensibilitate.

59
Radiologic: leziune expansivă a medularei, cu îngroşarea cortexului, osteoscleroză endostală
caracteristică; în porţiunea medulară a osului se pot observa calcificări inelare, in “pop-corn” sau
sesile.
Uneori se extinde in partile moi .
În majoritatea cazurilor, radiografia convenţională este suficientă pentru diagnostic
CT şi RM sunt utile pentru determinarea extinderii afectării intraosoase şi a extensiei in partile
moi
În stadiiile iniţiale, condrosarcomul nu poate fi diferenţiat de encondrom.
Toate tumorile cartilaginoase localizate central în oasele lungi, mai ales la pacienţii adulţi, trebuie
considerate maligne până la proba contrarie.
Condrosarcoamele situate la nivelul capetelor articulare ale oaselor şi nu prezintă calcificări
caracteristice pot mima tumora cu celule gigante.

Condrosarcom secundar
Se dezvoltată în cadrul unui encondrom preexistent sau al exostozei cartilaginoase multiple.
Apar la o vârstă ceva mai tânără (20-40 ani) şi au o evoluţie mai benignă.
Deoarece ele sunt de obicei tumori cu grad redus de malignitate, prognosticul este mai favorabil
decât cel al condrosarcoamelor convenţionale.

Repere practice
 Tumoră osoasă malignă capabilă să formeze cartilaj.
 Cele mai caracteristice semne radiografice sunt:
o Leziune expansivă, distructivă, în porţiunea medulară a osului.
o Prezenţa calcificărilor inelare şi în formă de virgulă în interiorul matricei tumorale
o Îngroşarea cortexului şi osteoscleroză marginală (fiind singura tumoră malignă
care, uneori, nu întrerupe corticala)
o Prezenţa unei mase în ţesuturile moi

Mielomul multiplu
Originea în măduva osoasă
Cea mai frecventă tumoră malignă osoasă primară.
Apare de obicei între decadele a V-a şi a VII-a de vârstă, şi mai frecvent la bărbaţi.
Afectează cel mai frecvent scheletul axial (calotă, coloană, coaste şi pelvis) dar nici un os nu este
exceptat.

Se pot individualiza 4 forme radiografice:

 forma solitară (plasmacitom) - pelvis, coaste
 mielomatoza difuzuză
 osteoporoza difuză - coloană vertebrala
 forma sclerozantă - foarte rară

Limfomul
Limfoamele osoase sunt cunoscute în prezent ca limfoame histiocitare, sau cu celule mari.
Limfomul osos primar este o tumoră rară, cu un vârf de incidenţă în intervalul 45-75 ani, şi o
prevalenţă uşor mai mare la sexul masculin.
Localizat la nivelul oaselor lungi, vertebre, pelvis şi coastelor

Aspect radiologic
60
  Distrucţie osoasă cu aspect permeativ sau "mâncat de molii" sau leziune osteolitică pură.
 Aspect ”in fildes", caracteristic leziunilor vertebrale sau de oase late.
 De obicei NU se însoţeşte de reacţie periostală semnificativă, ceea ce contribuie
contribuie la diagnosticul diferenţial cu SE.
Fibrosarcomul si histiocitomul fibros malign
Sunt tumori fibrogene maligne care prezintă aspecte radiologice şi histologice foarte
asemănătoare.
Ambele apar de obicei în decadele III-VI de vârstă
Se localizează cu predilecţie la nivelul femurului, humerusului şi tibiei .
Pot fi atât primare, cât şi secundare unor afecţiuni benigne preexistente: boala Paget, displazia
fibroasă, infarctul osos , fistule cronice de drenaj ale osteomielitei leziuni post-iradiere.

Aspect radiologic
 Ambele se prezintă ca arii de distrucţie osoasă prin osteoliză şi zone largi de tranziţie.
 În majoritatea situaţiilor lipseşte şi reacţia periostală.
 DD: tumora cu celule gigante, osteosarcomul teleangiectatic şi metastazele .
 Scleroza reactivă e minimă sau absentă.
 Leziunile sunt localizate de obicei excentric, în apropierea sau la nivelul extremităţii
articulare a osului.
 CT: ambele afecţiuni prezintă predominant densitate similară cu cea a muşchilor.
 Zonele hipodense reprezintă arii de necroză în interiorul tumorii.
 RM e utilă în aprecierea extensiei intra –osoase a tumorilor.
 Nu există aspecte RM caracteristice pentru nici una dintre ele, semnalul RM fiind
comparabil cu cel al altor tumori osoase litice.

Adamantimomul
Tumoră malignă rară, ce apare cu frecvenţă egală la bărbaţi şi femei, între a II-a şi a V-a decadă
de viaţă
În 90% cazuri se localizează la nivelul tibiei.

Radiografic:
 leziuni osteolitice bine delimitate, alungite, de dimensiuni variate, separate prin regiuni de
scleroză osoasă, care uneori conferă leziunii aspectul de "bule de săpun”.
 de obicei nu există reacţie periosteală.
 uneori, poate afecta osul în întregime, cu multiple leziuni satelite

Cordomul
Originea în resturile de notocord.
Localizate aproape exclusiv pe linia mediană a scheletului axial.
Reprezintă 1-4% din totalul tumorilor maligne primare osoase.
Apar între a IV-a şi a VII-a decadă de viaţă, mai frecvent la bărbaţi.
3 regiuni mai frecvente afectate:
 sacrococcigiană,
 sfenooccipitală
 vertebra C2

Aspect radiologic

61
  Rx:leziune distructivă cu margini neregulate; calcificări în matrice, rezultat al necrozei
extensive tumorale.
 CT şi IRM evidenţiază extensia în părţile moi şi invazia canalului medular.

TUMORI OSOASE BENIGNE

CLASIFICARE (dupa tesutul de origine)
LEZIUNI BENIGNE OSTEOFORMATOARE LEZIUNI BENIGNE ALE CARTILAJULUI
osteomul encondrom
osteomul osteoid encondromatoza
osteoblastomul osteocondromul
insula osoasa osteocondromatoza (exostoza ereditara
multipla)
LEZIUNI FIBROASE BENIGNE condroblastomul
defectul cortical fibros si fibromul neosificant condromul periostal
displazia fibroasa fibromul condromixoid
fibromul desmoplazic
desmoidul periostal LEZIUNI VASCULARE
defectul cortical fibros si fibromul neosificant hemangiomul
LEZIUNI CHISTICE OSOASE limfangiomul
chistul osos anevrismal LEZIUNI DE ORIGINE NECUNOSCUTA
chistul osos solitar granulomul eozinofil
tumora cu mieloplaxe

CARACTERE GENERALE
Apar frecvent intre 20-30 ani, cu incidenta mai crescuta la sexul masculin
In general sunt asimptomatice si sunt descoperite ocazional
Simptomele clinice apar cand leziunea determina tulburari mecanice sau functionale (prin
compresia structurilor,organelor adiacente)
Nu infiltreaza si nu invadeaza pachetele vasculo-nervoase
Distrug arhitectura osasa normala, scad rezistenta segmentului osos afectat si favorizeaza aparitia
fracturilor spontane patologice
Nu determina adenopatie loco-regionala
FRECVENTA
Solitare Solitare sau multifocale
Frecvente Osteom osteoid Insulă osoasă
Chist osos simplu Defect cortical fibros
Abces osos (Brodie) Osteocondrom
Encondrom
Displazie fibroasă
Fibrom neosifiant
Granulom eozinofilic
Mai puţin frecvente Tumora cu celule gigante
Osteoblastom
Condroblastom

62
 Condrom periostal
Chist osos anevrismal
Rare Fibrom condromixoid
Sursa: Felix S. Chew, Skeletal Radiology, 2nd ed., Williams & Wilkins, 1997

PARAMETRII RADIOGRAFICI
LEZIUNI BENIGNE OSTEOFORMATOARE
Osteom
Este o leziune osteoblastica cu dezvoltare lenta
Localizat frecvent la nivelul tabliei externe, sinusurilor frontale si etmoidale
Incidenta maxima in decadele V si VI de viata
Afecteaza in egala masura ambele sexe.
Leziunea se dezvolta la suprafata osului
Rx: masa sclerotica densa, in “fildes” cu contururi bine delimitate.
Aspectul radiologic poate mima osteosarcomul parosteal agresiv
Poate fi o componentă a sindromului Gardner, caracterizat prin:
chiste sebacee
fibroame ale pielii
tumori desmoide
polipoză intestinală
Osteom osteoid
Cea mai frecventa leziune benigna osteoformatoare.
Incidenta crescuta intre 10-35 ani.
Localizata cel mai frecvent la nivelul oaselor lungi, in special femur, tibie si membru superior.
Nidus-ul are dimensiuni sub 1,5 cm si este alcatuit din tesut osteoid si conjunctiv fibro-vascular.
Clinic: durere mai intensă noaptea; cedează la salicilaţi.
Evaluarea radiografică:
 Leziunea (nidusul) : mică arie radiotrasparentă, uneori cu centru sclerotic; zona densă ce
înconjoară nidusul reprezintă scleroza reactivă
 Uneori există mai mult de un nidus - osteom osteoid multifocal sau multicentric
 .
 Caracteristicile radiografice depind de localizarea leziunii: intracorticală, intramedulară,
subperiostală sau periarticulară (intracapsulară).
CT are acuratete mai mare decat RM in localizarea si caracterizarea nidusului. Aspectul
caracteristic este nidus hipodens cu scleroza adiacenta si ingrosarea corticalei.
IRM evidentiaza nidus-ul ca o leziune focala, circumscrisa, bine delimitata, cu intensitate redusa
pe imaginile T1 si intensitate crescuta T2. In stadiile precoce, aspectele radiografice pot lipsi sau
pot fi nespecifice, de aceea, RM este utila in localizare si sugerarea etiologiei leziunii.
DD: osteoblastom, fractura de stress, abces osos, insula osoasa si osteosarcom intracortical
Complicatii:
 recidiva
 crestrere accelerata
 scolioza
 artrita cu debut precoce

Osteoblastom
Reprezinta aproximativ 3%din tumorile benigne osoase
63
Afecteaza persoanele tinere sub 30 ani (80%)
Leziune histologica similara cu osteomul osteoid, dar de dimensiuni mai mari (peste 1,5 cm)

Rx:
 caractere similare osteomului osteoid
 leziune expansivă, care bombează în afară, cu mici radioopacităţi centrale, asemănător
chistului osos anevrismal
 leziune cu caractere agresive, asemănătoare unei tumori maligne (osteosarcom)
 leziune periosteala fara scleroza osoasa.

LEZIUNI BENIGNE ALE CARTILAJULUI

Encondrom
Este ca frecvenţă a doua tumoră benignă a osului, (10%) şi prima tumoră benignă a oaselor scurte
ale mîinii.
Caracterizat de formarea de cartilajul hialin matur.
Când are localizare centrală, este denumit encondrom, iar când este extracortical (periostal) este
denumit eccondrom (periostal sau juxtacortical).
Este mai des întâlnit la pacienţii de 30-40 ani.
Nu prezintă predilecţie pentru unul din sexe.
Oasele scurte ale mâinilor reprezintă cea mai frecventă localizare.
Radiografic: leziuni radiotransparente bine delimitate ce contin un grad de calcificare; frecvent
au contur lobulat si eroziune endosteala.
Caracteristicile clinice şi radiologice ale transformării maligne ale encondromului sunt:
 apariţia durerii în absenţa fracturii în cazul leziunilor asimptomatice anterior
 creşterea în grosime a corticalei
 apariţia unei mase în ţesuturile moi

Encondromatoza - Boala Ollier

Localizată la nivelul metafizelor şi diafizelor.
Dacă scheletul este afectat predominent unilateral, se foloseşte termenul boala Ollier.
Clinic: diferenţa evidentă între lungimea antrebraţelor sau picioarelor, ce apare încă din copilărie
sau adolescenţă.
Boala are o localizare preferenţială pentru un segment al corpului.
Afecţiunea nu are transmitere ereditară sau tendinţă familială.
Rx permite evaluarea encondromatozei:

În mod caracteristic, interferenţa leziunii cu platourile de creştere duce la scurtarea
membrelor.
 Deformarea osoasă este dată de mase transparente de cartilaj ce conţin focare de
calcificare, localizate la nivelul mâinii sau piciorului.
 Localizarea poate fi intracorticală sau periostală.
 Uneori poate eroda oasele scurte şi lungi; DD: osteocondromul.
Complicatii:
 Cea mai frecventă şi severă complicaţie: transformarea malignă în condrosarcom.
 formă particulară este sindromul Maffucci, care se manifestă prin encondromatoză şi hemangioame
ale ţesuturilor moi, recunoscut Rx dupa multiplii fleboliti calcificati.
 Leziunile scheletale în acest sindrom au aceeaşi distribuţie cu cea a bolii Ollier şi păstrează
aceeaşi predilecţie pentru un segment unic.

64
 Osteocondrom (exostoză osteocartilaginoasă )
Relativ frecvent.
Cea mai întâlnită leziune osoasă benignă
Afectează pacienţii tineri (până la 30 ani).
Are propriul platou de creştere şi stopează creşterea segmentului afectat.
Afectează mai frecvent metafizele osoase lungi, în particular regiunea genunchiului şi humerusul
proximal.
Rx:
Aspect caracteristic: leziune pediculată sau sesilă
Cea mai importantă caracteristică: continuitatea cortexului osos cu cortexul osteocondromului.
Regiunea medulară a leziunii comunică cu cea a osului adiacent.
CT vizualizează fără echivoc neîntreruperea corticală şi continuitatea zonei cartilaginoase a
leziunii cu cea a osului, aspect ce îl diferenţiază de afecţiuni similare:
 osteom,
 condromul periostal,
 osteomul juxtacortical,
 osteosarcomul de ţesut moale
 miozita osificantă juxtacorticală.

Osteocondromatoza (exostoza ereditară multiplă)

Una din cele mai des întâlnite displazii osoase
Mai frecvent la barbaţi
Scheletul este afectat simetric, membrele fiind mai afectate decât coloana
Deformări ale oaselor tubulare, cu scurtarea acestora.
Dezvoltarea incetineşte odată cu maturarea scheletului
Radiologic şi histologic nu pot fi diferenţiate de cele solitare

Risc crescut de transformare malignă în condrosarcom, în special a leziunilor centurii scapulare

şi pelvisului

Condroblastom
Leziune benigna rara cu origine cartilaginoasa.
Cunoscută şi ca tumora Codman, condroblastomul reprezintă 1% din toate tumorile osoase
primare.
Este o leziune benignă ce apare înainte de maturarea scheletului şi afectează epifizele oaselor
lungi: humerus, tibia şi femurul.
De obicei este localizat excentric, prezintă o margine sclerotică şi calcificări diseminate ale
matricei (25% din cazuri).
Calcificarea este vizibila radiografic în 30-50% cazuri, iar periostita este frecvent extensiva.

În cele mai multe cazuri Rx este suficient pentru a demonstrta calcificările:

- localizarea epifizară excentrică
- margine sclerotică
- calcificări diseminate
- reacţie periostală (>50% cazuri)

Fibrom condromixoid

65
Tumoră rară, derivată din ţesut cartilaginos, caractrizată printr-o proporţie variabilă de ţesut
condroid, fibros şi mixoid.
Reprezintă 0,5% din totalul cazurilor de tumori osoase primare şi 2% din totalitatea tumorilor
benigne osoase.
Afectează predominant adolescenţii şi adulţii tineri (M>F) şi mai obişnuit pacienţii în a 2-a, a 3-a
decadă de viaţă.
Predilecţie pentru oasele membrelor inferioare în special tibia (proximal) (32%) şi femurul
(distal).

Rx:
 Leziune metafizară excentrică, transparentă, ovoidală sau rotundă, lobulată, cu margini
sclerotice.
 Dimensiuni de 1-10 cm cu o medie de 3-4 cm.
 Calcificările nu apar radiografic, (au fost raportate calcificări focale microscopice în 27%
din cazuri).
LEZIUNI CHISTICE OSOASE
Chist osos solitar

Chistele osoase simple au predilecţie pentru:

 diafiza proximală a humerusului şi femurului, la copii şi adolescenţi

 bazinul şi coccisul la adulţi.

Radiografic, chistele apar ca leziuni transparente localizate central cu expansiune osoasa si
subtierea corticalei.
Se pot complica cu o fractură patologică, situaţie în care este adesea prezent semnul
“fragmentului căzut”, util în diagnosticul diferenţial.

Chist osos anevrismal

Chistul osos anevrismal, întâlnit aproape în exclusivitate la copii şi adolescenţi sub 20 de ani, se
caracterizează prin:

 localizare excentrică în os

 reacţie periostală prezentă

 de obicei este învelit de un strat periostal subţire.

Un chist osos anevrismal se poate dezvolta “de novo” sau ca rezultat al unor modificări chistice
pe o tumoră benignă preexistentă (condroblastom, osteoblastom, tumoră cu celule gigante,
displazie fibroasă) sau malignă (osteosarcom).
IRM evidentiaza o masa expansiva bine delimitata, de obicei cu multiple septuri interne.
De obicei, în chistul osos anevrismal IRM evidenţiază nivele caracteristice lichid-lichid, care
reprezintă sedimentarea eritrocitelor şi serului în interiorul cavităţilor chistice.

Se pot vizualiza multiple chiste cu hipersemnal pe T2 si T1, reflectand diferite grade de

hemoragie.

LEZIUNI BENIGNE DE ALTE CAUZE

66
 Tumora cu celule gigante

Este o leziune agresiva ce reprezinta 5-8% din toate tumorile osoase primare si aproximativ 24% din
tumorile osoase benigne
60% din tumori sunt localizate in oasele lungi, in special la nivelul tibiei proximale, femurului
distal, radiusului distal si humerusului proximal.
Afectează invariabil epifiza, imadiat lângă suprafaţa articualră.
Localizată excentric, fără scleroză marginală sau reacţie periostală
Apare după osificarea cartilajului de creştere (spre deosebire de condroblastom)
ASPECTE SPECIFICE
Tumori osoase benigne cu risc de transfomare malignă
TUMORI BENIGNE CU POTENTIAL MALIGN LEZIUNEA MALIGNĂ
Encondrom (al oaselor lungi sau plate; la oasele scurte,
tubulare, apare aproape întotdeauna ca parte a bolii Ollier sau Condrosarcom
a sindromului Maffuci)
Osteocondrom Condrosarcom periferic
Condromatoză sinovială Condrosarcom
Fibrosarcom
Displazie fibroasă (de obicei poliosică sau iradiată) Histiocitom fibros malign
Osteosarcom
Displazie osteofibroasă (leziune Kempson – Campanacci Adamantinom
Tumori benigne cu aspecte de agresivitate
- Osteoblastom (agresiv): distrucţie osoasă şi extensie în părţile moi, similare
osteosarcomului
- Fibromul desmoplastic: leziune distuctivă expansivă frecvent trabeculată
- Desmoid periosteal: contur cortical neregulat, mimează osteosarcomul sau
sarcomul Ewing
- Tumora cu celule gigante: ocazional poate prezenta aspecte de agresivitate cum
ar fi distrucţie osoasă osteolitică, penetrare corticală şi extensie în părţile moi
- Chistul osos anevrismal: extensie în părţile moi ocazional putând mima o
tumoră malignă
- Histiocitoza cu celule Langerhans: distrucţie osoasă, reacţie periostală
agresivă, ocazional aspectul poate semăna cu sarcomul Ewing
- Analiza datelor clinice si radiologice orienteaza spre un diagnostic de tumora
maligna sau benigna.
- De cele mai multe ori, pentru un diagnostic de certitudine, este necesara
biopsia osoasa.

Leziuni "don`t touch" (care nu trebuie biopsiate)

 Defect cortical fibros
 Fibrom neosifiant (faza de vindecare)
 Desmoid periosteal (cortical)
 Focar mic, solitar, de displazie fibroasă
 Pseudotumoră în hemofilie
 Encondrom într-un os scurt, tubular.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

67
1. Greenspan, Orthopedic Radiology – A Practical Approach, 3rd ed., Lippincott,
Williams & Wilkins, 2000
2. Felix S. Chew, Skeletal Radiology, 2nd ed., Williams & Wilkins, 1997
3. D. Sutton, Textbook of Radiology and Medical Imaging, 5th ed., Churchill
Livingstone, 1992

68
 SUBIECTUL 57
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL NECROZELOR OSOASE ASEPTICE SI
OSTEODISTROFIILOR

Conf. Dr. G. Iana – UMF "Carol Davila", Bucuresti

OSTEONECROZE ASEPTICE

DEFINITIE = moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce rezulta

printr-un fenomen ischemic local
TERMENI
OSTEONECROZA ASEPTICA = necroza epifizara la adult
INFARCT OSOS = necroza metafizara si diafizara la adult
OSTEOCONDRITA DISECANTA = necroza epifizara subcondrala de talie mica (<1cm)
OSTEOCONDROZA, OSTEOCONDRITE de CRESTERE =necroza unui nucleu epifizar

ANATOMIE PATOLOGICA:
moartea celulelor osoase consta din degenerescenta si apoi disparitia elementelor celulare ale
corticalei si medularei osoase, ramanand doar o matrice osoasa “nelocuita”
focarul de necroza osoasa va fi bordat de un tesut de granulatie, din care pornesc burjoni
conjunctivo-vasculari ce invadeaza zona mortificata ; procesul de reparatie poate fi total sau
partial
datorita fragilitatii focarului de necroza apar complicatii : deformatii, artroze secundare,
sechestre ce pot fi eliberate in articulatie

ETIOLOGIE:
cauze toxice : steroizi, antiinflamatorii, alcool, imunosupresoare
cauze traumatice : idiopatice, fracturi, degeraturi, radioterapie, embolii grasoase
cauze inflamatorii : PR, LED, sclerodermie, infectii, pancreatite
cauze metabolice / endocrine : sarcina, diabet, Cushing, hiperlipidemie, guta
cauze hematologice : drepanocitoza, poliglobulii, maladie Gaucher, hemofilie
cauze trombotice/ embolice : maladia chesoanelor, arterite

RADIOLOGIE, CT RM
Osteonecroze 1.stadiu infraradiologic -zona necrozata
aseptice 2.modificare de structura :semnal variabil
3.modificare de forma - lizereul de
4.artroza secundara demarcatie : hipoT1,
hipoT2

Infarct osos opacitate neregulata, de dimensiuni variabile, -semnal variabil al

stabila pe examene succesive zonei necrozate
-lizereu neregulat,
hipoT1,T2
Osteocondrita Debut: linie radiotransparenta cu concavitate inferioara - asemanator
disecanta inconjurand o zona subcondrala heterogena osteonecrozei aseptice
Sechestru : fragment necrotic individualizat, separat de
restul osului prin banda radiotransparenta, ce e
68
 inconjurata de o banda osteosclerotica
Sechestru eliberat: lacuna epifizara,corp strain intra-
articular

Osteocondroze 1.nucleu mai opac±heterogen, demineralizare in jur, -diagnostic in stadiu

largire spatiu articular infraradiologic
2.fractura subcondrala = « coaja de ou » -extensia, perfuzia
3.aplatizarea, fragmentarea nucleului epifizara studiul
4.deformarea regiunii, artroza cartilajului

OSTEONECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL

DEFINITIE: moartea componentelor celulare din corticala si spongioasa osoasa ce rezulta din
reducerea / obstructia / intreruperea vascularizatiei (arteriale, capilare, sinusoidale,venoase); se
enumereaza multiple cauze:
origine macrovasculara: traumatism cu fractura sau luxatie de cap femoral
origine microvasculara: embolii grasoase (hipercorticism, alcoolism, hiperlipidemie), embolii
gazoase (maladia chesoanelor, plonjori), citotoxicitate (radioterapie, chimioterapie, maladie
Gaucher)
EPIDEMIOLOGIE:
85% la sexul masculin, intre 4 si 10 ani (maladia Legg- Calve) respectiv intre 30 si 50 ani
(maladia Chandler)
uni- sau bilaterala, simultan sau succesiv
CLINICA: simptomatologie saraca, nespecifica, inconstanta (jena la mers, schiopatare dureroasa)

ANATOMIE PATOLOGICA: corespunzator stadiilor radiologice:

Stadiul 1 : moarte celulara la debut
Stadiul 2: aparitia unei interfete periferice reactive
2a = osteocondensare relativa prin “scaparea” de la demineralizare - ce apare prin hiperemia
reactiva si diminuarea activitatii
2b = osteocondensare reala survenind la nivelul suprafetei portante
Stadiul 3 si 4 Steinberg, 3 Ficat: resorbtia traveelor necrozate, fractura si stergerea osului
subcondral
Stadiul 5 Steinberg, 4 Ficat: distructia cartilajului de acoperire si aparitia coxartrozei

ASPECTE RADIOLOGICE:
Dupa FICAT si ARLET - 4 stadii:
1. infra-radiologic: anomalii hemodinamice, histologice si izotopice
2. la 5 saptamani de la debutul clinic: prima manifestare radiologica
= modificari structurale teoretic reversibile :
–osteocondensare sectoriala a capului femoral si/sau
–o plaja de demineralizare heterogena subcondrala inconjurata la periferie de osteocondensare
arciforma (situata de obicei in cadranul supero-extern si anterior)
+ forma capului femural pastrata
+ fara modificari ale spatiului articular, fara osteofite
3. fractura subcondrala liniara la interfata os mort - os viabil realizand o pseudartroza cu
pierderea sfericitatii capului femoral si prezenta unei osteocondensari ce margineste zona
osteonecrozata = sechestru; uneori aspect de “coaja de ou” subcondral
4. caracterizat prin leziuni articulare degenerative secundare: ingustarea spatiului articular,
remanieri osoase degenerative

69
ASPECTE IMAGISTICE:

SCINTIGRAFIE cu Technetium 99
 precoce: hiperfixatie sau hipofixatie inconjurata de o hiperfixatie periferica
 specificitate scazuta

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
• cupe fine si filtru dur, apoi reconstructii sagitale (pentru a stabili intinderea leziunii raportat
la suprafata articulara)

• corespunzator stadiilor radiologice dupa Steinberg:

stadiul 1-2
- hipodensitate subcondrala (sechestrul) inconjurata de lizereu curbiliniu hiperdens cu concavitate
anterioara ce pleaca din traveele centrale (periferia necrozei)
- imagine de asterix : modificarea arhitecturii normale a
traveelor osoase din cap si col prin hiperdensitate
heterogena
• sensibilitate inferioara RM

REZONANTA MAGNETICA
diagnostic din stadiul precoce, mai specific si mai sensibil fata de scintigrafie
antena corp intreg analizand ambele articulatii coxo-femurale
secvente SE T1 si T2, DP , ± T1 gadolinium sau EG T2*
plan coronal si sagital (apreciaza extensia si amelioreaza indicatiile de foraj )
aspect:
 lizereul de demarcatie (interfata reactiva) intre sectorul cefalic necrozat si epifiza
femurala viabila: hipoT1, hiper T2, hiper T1gadolinium
 zona de necroza : 4 tipuri de semnal :
1. grasos – hiperT1, intermediarT2 – stadiul 1 sau 2
2. hemoragic – hiperT1, T2 – stadiul 1 sau 2
3. edematos – hipoT1, hiperT2 – stadiul 3, 4 sau 5
4. fibros – hipoT1, hipoT2 – stadiul 5
–postgadolinium – zonele perfuzate apar in hipersemnal
prezenta de lichid intra-articular : hipoT1, hiperT2
anomalii de semnal ce intereseaza colul si regiunea intertrohanteriana : edem – hipoT1 si
hiperT2

OSTEODISTROFII
= afectiuni caracterizate prin tulburari de origine nutritiva / sanguina / toxica cu rasunet asupra
scheletului, unde determina modificari (mai mult sau mai putin importante) ce intereseaza forma
si structurile segmentelor scheletice afectate
OSTEITA DEFORMANTA PROGRESIVA (PAGET)
OSTEITA FIBROCHISTICA PARATIROIDIANA (RECKLINGHAUSEN)
OSTEOPOROZA
OSTEOMALACIA
RAHITISM
SCORBUT

70
OSTEITA DEFORMANTA PROGRESIVA (PAGET)
afecteaza mai ales sexul masculin, peste 50 de ani
este de obicei generalizata, dar raman oase indemne sau portiuni normale in oasele afectate;
oasele mici sunt afectate in intregime (ex. vertebre)
afecteaza frecvent: bazin, vertebre, femur, tibia, craniu
consta dintr-o remaniere excesiva si anarhica a tesutului osos determinand aparitia unui os de
tip nou, hipertrofiat, cu structura anarhica si imatura.

FAZA ANATOMO-PATOLOGIE RADIOLOGIE

de debut activitate osteoclastica ↑ ® demineralizare intensa sau
resorptie travee osteoporoza circumscrisa cu limite nete
(craniu)

de stare surplusul calcic din demineralizare ® osteocondensare

ramane in limfaticele locale si este
folosit pentru osificare anarhica ®
remaniere haversiana intensa ®
avansata remanierea continua ®
complic. deformarile ® osul mai putin
structurat,rezistent ®
degenerare sarcomatoasa ®
- cu aspect “vatos” in oasele plate
- intereseaza si compacta si spongioasa
® osul compact trabecular, fibrilar Þ
dediferentiere cortico-medulara
® modificare de forma
(hipertrofie globala, deformari)
modificare de densitate ( )
modificare de structura
®artroze,compresiuni(CT,RM)
® fracturi in pct max de deformare ®
osteoliza cu ruperea corticalei + mase in
partile moi (CT,RM)

SCINTIGRAFIA: hiperfixare inaintea semnelor radiologice

CT: bilantul formelor complicate

IRM: hipersemnal T2 medular

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
–metastaze osteocondensante
–displazie fibroasa
–distrofie renala
–osteomalacie axiala
–fibrogeneza imperfecta
–sleroza tuberoasa
–hiperostoza frontala interna
–drepanocitoza, talasemie, mielofibroza
–hemangiom vertebral
–limfom.

OSTEITA FIBROCHISTICA PARATIROIDIANA (RECKLINGHAUSEN)

= osteita fibroasa generalizata a scheletului cu evolutie cronica produsa prin hiperparatiroidism I

Radiologic:
71
osteoporoza generalizata
formatiuni chistice si pseudotumorale: lacune rotund-ovalare, unele cu lizereu osteosclerotic,
expansive
resorbtii sub-periostale sau endostale
osteoscleroza: craniu pseudo-pagetic, vertebra “sandwich”
fracturi, deformatii osoase
manifestari articulare
NU: periostoza

OSTEODISTROFIA FIBROASA POLIOSTICA JAFFE

= consta in inlocuirea medularei osoase cu tesut fibros, de cele mai multe ori sistematizata (mai
ales oase lungi, metafizo-diafizar, unilateral)
Radiologic:
osteoporoza
imagini pseudochistice (lacune in spongioasa, cu ingustarea corticalei, aspect de sticla pisata)
deformari (os incurbat)
fracturi diafizare
degenerescenta sarcomatoasa (Nu radioterapie!)
NU: reactie periostala, osteoscleroza (cu exceptia unui fin lizereu uneori)
Scintigrafie: hiperfixatie (important ptr leziuni multiple)
CT: extinderea, structura
IRM: hipo-izoT1, hipo-hiperT2 ± focare hemoragice

OSTEOPOROZA
=scaderea masei osoase cu pastrarea mineralizarii normale la nivelul matricei osoase restante ®
diminuarea intensitatii stratului osos ® modificarea formei
– criterii cantitative – densitometrie

OSTEOMALACIA
= osteodistrofie prin carenta fosfo-calcica intalnita la adult in care tesutul osos e inlocuit cu tesut
osteoid care nu se mai mineralizeaza ® “os de sticla”
zone Looser ® fracturi
deformari osoase (vertebre biconcave, cifoscolioza, protruzie acetabulara, coxa vara)

RAHITISM
Radiologic:
la 2 – 4 saptamani de la debut
= modificari de forma si structura:
– demineralizare intensa
– nucleul de osificare apare tardiv, opacitate slaba, contur sters
– largire metafizara, cu contururi flu, concave ® “bratari rahitice “
– cresterea spatiului metafizo-epifizar
– ® deformarea coloanei vertebrale, bazin
opacitati liniare paralele cu cartilajul de crestere – marcheaza recidivele

SCORBUT - lipsa vit. C (rol in sinteza colagenului)

Radiologic:
initial: demineralizare

72
perioada de stare: afectarea zonei de crestere - metafiza largita
Vezi ref 3.

REFERINTE:
1.Radiologie de l’appareil locomoteur – M. Runge, Imagerie Medicale Formation, Masson,
2000, pag. 80-94
2.Radiodiagnostic osteo-articular – Pana, Vladareanu, pag. 238-260, 371-411

73
 SUBIECTUL 58
Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor ţesuturilor moi
Conf. Dr. Elisabeta Fazakas – U.M.F. “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca

Afecţiunile netumorale ale ţesuturilor moi

Acest grup conţine entităţi diverse cu caracter inflamator, infecţios, degenerativ şi

traumatic, care interesează în mod definit ţesuturile moi (muşchi, tendoane, burse, fascii) sau
evoluează în masa acestora, având originea în oase sau articulaţii.
Miozita osificantă progresivă are două forme: cea circumscrisă este căştigată, iar
fibrodisplazia osificantă progresivă are origine genetică şi este rară. Miozita osificantă
circumscrisă este o afecţiune netumorală, uneori asociată unui traumatism, interesând suprafaţa
osoasă sau ţesuturile moi la distanţă de periost. Apare ca răspuns reparator la necroza tisulară cu
reacţie fibroblastică şi metaplazie osoasă şi cartilaginoasă. Apare mai frecvent la adolescenţi şi
adulţi tineri. Radiografic, în 2-3 săptămâni de la debutul dureros, se poate observa creşterea
volumului şi densităţii ţesuturilor moi, cu posibilă reacţie periostală (lamelară sau în „rază de
soare”). La 3-8 săptămâni apare o masă calcificată cu aspect floconos, care evoluează treptat spre
osificări cu localizare în periferia masei. Zona centrală se osifică progresiv de la periferie spre
centru, dar poate să rămână şi neosificată, cu aspect în „coajă de ou”. Faţă de sarcomul periostal,
se diferenţiază printr-o linie radiotransparentă între formaţiune şi cortexul osului adiacent, mai
bine evidenţiabil la examenul CT.
Para-osteo-artropatia neurogenă (descrisă de Déjérine în 1918) apare în caz de deficit
senzitivo-motor al SNC (hemiplegie, paraplegie) pe parcursul unei come, tetanos sau în caz de
arsuri extinse, într-un interval de o lună, până la un an. Interesează articulaţia umărului, şoldului,
genunchiului şi cotului, cu modificări asemănătoare miozitei osificante circumscrise. La şold
apare o punte osoasă în spaţiul ilio-trohanterian, între femur şi bazin. La genunchi calcificarea
apare în proximitatea condilului femural intern. La nivelul cotului calcificarea se produce în
muşchii brahiali anteriori sau posteriori, iar la nivelul umărului calcificarea apare ori subacromial
ori infero-intern subcoracoidian. Scintigrafia osoasă în 3 timpi a fost propusă ca modalitate de
diagnostic precoce, înaintea apariţiei modificărilor radiografice.
Calcificările extraarticulare sunt descrise în capitolul artropatiilor cu apatită.
Patologia infecţioasă a aparatului locomotor constituie o problemă comună atât la
copii, cât şi la adulţi. Un diagnostic precoce şi precis constituie o condiţie importantă pentru
tratamentul adecvat. Leziunile ţesuturilor moi, care însoţesc leziunile osteoarticulare
(osteomielita, artrita, spondilodiscita, etc.) sau care apar izolat, beneficiază de explorarea
ecografică, CT, IRM şi scintigrafică. Ecografia permite o bună explorare a ţesuturilor moi,
evidenţiind colecţiile purulente (imagini transsonice, cu celularitate crescută), precum şi edemul
inflamator. Examenul CT explorează atât ţesuturile moi, cât şi leziunile osoase ale membrelor şi
coloanei vertebrale. Examinarea IRM oferă o explorare multiplanară, cu diferenţierea ţesuturilor,
evidenţiind existenţa şi extinderea procesului. Bursele subcutanate (prepatelară, olecraniană) pot
fi localizări izolate în procesele inflamatorii sau apar în cadrul bolilor generalizate (PR).
Distensia bursei se decelează pe radiografie, dar prezenţa lichidului se recunoaşte foarte bine prin
ecografie.
Piomiozita se caracterizează prin prezenţa abceselor musculare, având localizare mai
frecventă în regiunea fesieră şi a coapselor. Diabetul, consumul de droguri, infecţia HIV sunt
factori de risc pentru apariţia piomiozitei. Ecografia la debut poate fi negativă, dar examinarea
repetată la 24 de ore poate evidenţia o colecţie hipoecogenă, mai mult sau mai puţin heterogenă.
Aspectul poate fi de colecţie lichidiană hipoecogenă cu fine septe sau un aspect dezorganizat al
structurii musculare cu o cantitate redusă de lichid între fibrele musculare, care apar de asemenea
hipoecodense. Examenul CT va evidenţia o zonă cu centrul hipodens (20-30 UH), cu
73
pseudocapsulă periferică, iodofilă. Prezenţa gazului, deşi rară, poate fi un semn important. La
examinarea prin IRM aspectul se caracterizează printr-o zonă centrală de hiposemnal T1 şi
hipersemnal T2, iar pseudocapsula periferică fixează intens Gadoliniu-ul. Apare de asemenea o
bandă cu hipersemnal în T1 şi hiposemnal în T2 în jurul zonei centrale, care separă zona centrală
purulentă de edemul muscular din jur.
Celulita apare ca o tumefacţie acută a unui segment, având localizare mai frecventă la
nivelul membrelor. La examenul CT se evidenţiază:
- îngroşare cutanată, localizată sau difuză;
- edem subcutanat responsabil de creşterea coeficientului de atenuare în ţesutul grăsos
subcutanat la –50-0 UH;
- îngroşarea traveelor conjuctive din ţesutul subcutanat şi al aponevrozelor.
Aspectul nefiind caracteristic, se impune diagnosticul diferenţial cu limfedemul. IRM şi CT
permit localizarea procesului subcutanat şi diferenţierea celulitei de abcesele musculare.

Afecţiunile tumorale ale ţesuturilor moi

Tumorile ţesuturilor moi reprezintă un grup heterogen de tumori benigne şi maligne

derivate din mezoderm şi neuroectoderm. În mod clasic nu sunt incluse în acest grup tumorile
sistemului reticulo-endotelial, glial şi al ţesutului conjunctiv din viscere şi sarcomul Kaposi.
Incidenţa tumorilor ţesuturilor moi nu este cunoscută cu exactitate; cele benigne fiind evident mai
frecvente, faţă de cele maligne, care reprezintă 0,7 % din îmbolnăvirile de cancer.
Toate ţesuturile sunt interesate, tumorile ţesuturilor moi având localizare mai frecventă la
nivelul membrelor. Cele mai frecvente tumori benigne includ: lipomul cu variantele lui,
histiocitomul fibros, fasciita nodulară, tumorile neurogene, hemangiomul, fibromatoza, sinovita
pigmentară vilonodulară şi tumorile cu celule gigante ale tecilor tendoanelor. Dintre tumorile
maligne histiocitomul fibros/fibrosarcomul, liposarcomul, sarcomul cu celule fusiforme
nespecifice, leiomiosarcomul, tumorile maligne ale tecii nervilor periferici, dermatofibrosarcomul
protuberant şi sarcomul sinovial au frecvenţa cea mai mare.
Clasificarea acestor tumori se face după tipul ţesutului histologic adult din care se
dezvoltă. Pentru simplificare sarcoamele se pot împărţi în 3 categorii:
1.sarcoamele cu tipuri de celule identificabile (liposarcom, leiomiosarcom,
rabdomiosarcom,
sinovialosarcom şi schwanom malign). Ele reprezintă 50 % din sarcoamele de părţi moi;
2.sarcoamele nediferenţiate (histiocitofibroame maligne, fibrosarcoame şi sarcoame
neclasificabile), care reprezintă 45 % din total;
3.sarcoamele de tip histologic particular (sarcoame alveolare şi epitelioide, sarcomul
Ewing
şi sarcomul cu celule clare) reprezentând 5 % din sarcoamele de părţi moi.
Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne de cele maligne nu este posibil clinic. Totuşi,
leziunile superficiale sunt mai frecvent benigne, iar cele profunde cu diametrul de peste 5 cm sunt
mai frecvent maligne. Metodele imagistice trebuie să identifice tumora, să îi aprecieze extinderea
cu precizie, dacă este posibil să precizeze natura benignă sau malignă şi eventual tipul histologic
al formaţiunii.
În evaluarea radiologică a tumorilor de ţesuturi moi se începe cu radiografia standard.
Radiografia poate aprecia relaţia formaţiunii cu structurile osoase adiacente (reacţia periostală,
distrucţia corticalei cu invazia osoasă) sau dacă masa de părţi moi este în relaţie cu o formaţiune
osoasă (exostoză, deformare posttraumatică). Prezenţa calcificărilor poate fi sugestivă pentru
hemangioame, osteocondromatoza sinovială sau miozita osificantă. Calcificări de asemenea pot fi
prezente în condrosarcom, osteosarcomul extrascheletic şi în sarcomul sinovial.

74
 Ecografia este frecvent utilizată în evaluarea tumorilor de ţesuturi moi. Ea are un real
aport diagnostic în identificarea formaţiunilor chistice pseudotumorale (formaţiuni fără ecou, cu
întărire acustică posterioară), care includ chistele sinoviale, chistele meniscale, bursele şi
abcesele. Ecografia poate evidenţia consistenţa solidă cu ecouri interne ale unor tumori de părţi
moi, incluzând mixomul şi liposarcomul mixoid, care la examenul CT şi IRM pot simula un chist
din cauza conţinutului crescut în apă. În diagnosticul lipomului superficial specificitatea
ecografiei se apropie de 100 % (formaţiuni alungite, cu ecostructură frecvent omogenă, hipo-,
izo- sau hiperecodense, nemobilizabile cu contracţia musculară). În majoritatea cazurilor însă
aspectul ecografic este puţin specific şi interpretarea se face cu prudenţă. Ecografia Doppler se
poate utiliza pentru aprecierea vascularizaţiei leziunii şi răspunsului la chimio- şi radioterapia
preoperatorie. Unul dintre dezavantajele ecografiei îl reprezintă diagnosticul tumorilor cu
localizare profundă, având structură anatomică complexă (pelvis), unde oasele pot acoperi
(masca) zona de interes.
Tomografia computerizată a pierdut din importanţă în diagnosticul tumorilor de ţesuturi
moi după introducerea în practică a IRM. Ea îşi păstrează importanţa în aprecierea invaziei
osoase tumorale şi în analiza mineralizării matricei tumorale. În general examenul CT are
indicaţie în cazul în care pe radiografia simplă se evidenţiază calcificări într-o formaţiune
tumorală. Examinarea se face la 2-5 minute după administrarea substanţei de contrast iodate, iar
în cazul tumorilor extremităţilor examinarea se face comparativ.
Explorarea prin IRM este indispensabilă în aprecierea preoperatorie a extensiei tumorale,
precum şi în urmărirea postterapeutică. Examinarea se execută în cel puţin două planuri
perpendiculare. Planul axial este optim pentru evaluarea tumorii şi se execută în secvenţele SE,
T1 şi T2, precum şi în plan secund sagital sau coronal în aceste secvenţe. Supresia de grăsime în
T2 sau STIR efectuate în planul secund aduc informaţii în caracterizarea tumorii. Utilizarea
gradient echo-ului creşte susceptibilitatea magnetică în identificarea hemosiderinei şi interfeţei
leziune-ţesut grăsos în aprecierea interesării neuro-musculare. Ţesuturile patologice (inclusiv
tumorale) produc o prelungire a timpului de relaxare în T1 şi T2 în comparaţie cu ţesuturile
normale, determinând hiposemnal în T1 şi hipersemnal T2. Dacă formaţiunile au componentă
adipoasă sau hemoragică, aceste zone apar ca şi hipersemnal în T1. Formaţiunile cu celularitate
redusă, bogate în colagen sau cu depozite de hemosiderină, vor produce hiposemnal în T2.
Tumorile mixoide au semnal asemănător cu cel al lichidelor. Administrarea substanţei de contrast
poate îmbunătăţi contrastul între tumori şi ţesuturile moi din jur, administrarea este indicată în
special la formaţiunile necrotice, hemoragice şi mixomatoase, în care zonele de ţesut tumoral
apare fixant (importantă în executarea biopsiei).
Informaţiile furnizate de metodele imagistice sunt importante în stadializarea sarcoamelor
de ţesuturi moi, care se bazează pe aprecierea extinderii procesului (trecerea de fasciile mari,
interesarea mai multor compartimente) şi a interesării oaselor, articulaţiilor şi structurilor
neurovasculare adiacente. În evaluare leziunilor un rol important îl joacă localizarea formaţiunii,
caracterele intrinseci ale imaginii şi vârsta pacientului. Localizarea într-o zonă anatomică şi într-
un compartiment anume (subcutanat, intramuscular, intra/periarticular, leziuni multiple) pot oferi
cheia diagnosticului. Formaţiunile cu localizare intermusculară au delimitare printr-un strat
subţire de grăsime, iar cele intramusculare înlocuiesc semnalul normal al muşchiului în examenul
IRM. Masele cu localizare intra/periarticulară sunt mai frecvent benigne. În cazul leziunilor
multiple diagnosticul diferenţial este mai restrâns (lipoame, fibromatoză, angiomatoză
neurofibromatoasă, metastaze din melanoame şi cancer mamar).
Caracterele intrinseci ale masei tumorale pot sugera diagnosticul. Evidenţierea unui ţesut
adipos într-o masă tumorală va limita diagnosticul diferenţial la: lipom, hemangiom, liposarcom.
Hiposemnalul evident în T2 semnifică prezenţa curgerii rapide a sângelui (hemangiom arterio-
venos), a calcificărilor (osteosarcom extrascheletal), a hemosiderinei (sinovita vilonodulară
pigmentară) sau conţinutului ridicat de colagen. Conţinutul în apă (CT, IRM, ecografie) este
75
sugestiv pentru leziunile chistice (chist sinovial, bursă, abces, hematom lichefiat) sau tumori
mixoidiene. Tumorile de ţesut moale benigne sau maligne sunt în general bine delimitate, cu
minim edem în jur. Edem important perilezional se întâlneşte în procesele reactive sau
inflamatorii şi nu cele tumorale. Vârsta pacientului (ca şi în cazul tumorilor osoase) influenţează
diagnosticul diferenţial. Unele tumori au aspect caracteristic, în special la examinarea IRM, altele
sunt necaracteristice, doar natura lor benignă sau malignă putându-se aprecia (formaţiunile sub 5
cm dimensiune, bine delimitate, omogene, care nu includ structuri nervoase sunt mai frecvent
benigne). În majoritatea cazurilor nu se poate renunţa însă la biopsie.

Bibliografie
110. J. O: Laredo, G. Morvan, M. Wybier: Imagerie ostéo-articulaire,
Flammarion, Paris, 1998.

76
 SUBIECTUL 59. EXPLORAREA
RADIOIMAGISTICA A SISTEMULUI NERVOS
CENTRAL SI A MADUVEI SPINARII. Tehnici.
Apecte normale. Semiologie.
Conf. Dr. G. Iana – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnicile de explorare radioimagistica, in functie de bazele fizice sunt:

25. tehnici ce utilizeaza razele X: radiografii, mielografii, CT
26. tehnici imagistice ce utilizeaza alte modalitati de obiectivare a structurilor anatomice:
ecografia, IRM
RADIOGRAFIA STANDARD
Tehnici:
111. rgr. craniu standard:
1. fata (sinusuri frontale, orbite, fante sfenoidale, calota craniana partial, planseu selar)
2. profil ( calota craniana, saua turceasca, jonctiunea occipito-cervicala)
112. rgr. craniu particulare:
1. incidenta Worms (fosa cerebrala mijlocie, bolta in ansamblu, stanci)
2. Hirtz (baza craniului)
3. Blondeau (masiv facial)
4. centrate pe saua turceasca/ CAI/ urechi medii / fante sfenoidale / canale optice / gauri
rupte posterioare
Semiologie:
5. modificari de forma, dimensiuni si structura a segmentelor osoase
6. modificari de transparenta ale sinusurilor paranazale
7. modificari de forma, dimensiuni, contururi ale seii turcesti
8. calcificari intracraniene patologice
1. tumorale – craniofaringiom, psamom, oligodendrogliom, pinealom, cordom
2. vasculare, infectioase – parazitare, facomatoze, boala Fahr
3.  calcificarile fiziologice: glanda pineala, plexuri coroide, coasa creierului, cort
cerebelos, granulatii Pacchioni, ligamente interclinoidiene si petroclinoidiene)
113. rgr coloana vertebrala:
1. fata ( axul in plan coronal, conturul corpurilor vertebrale, contururile si pozitia
pediculilor in incidenta ortograda, apofize transverse, lame, spinoase)
2. profil (axul in plan sagital, inaltimea corpurilor vertebrale si a spatiilor intervertebrale,
pediculii, apofizele spinoase, articulatiile mici, dimensiunile canalului vertebral)
3. oblic (gauri intervertebrale, istm, pediculi, apofize articulare si articulatiile mici)
Semiologie:
 modificari de ax ale coloanei
 modificari de dimensiuni si structura ale spatiilor intervertebrale
 modificari de forma, dimensiuni si structura a vertebrelor
 modificari ale dimensiunilor canalului vertebral
 modificari la nivelul articulatiilor coloanei vertebrale

MIELOGRAFIA
Tehnica
1. Premedicatie sedativa + 1/2 fiola de atropina
2. Se evita punctiile lombare cu cateva zile inaintea examinarii .
76
 3. Pacientul asezat pe scaun, in profil.
4. Punctia lombara, de preferinta la nivelul spatiului L2-L3 sub control radioscopic.
5. Se injecteaza 5-10 ml substanta de contrast hidrosolubila nonionica dupa ce in prealabil s-
a extas o cantitate echivalenta de LCR.
6. Studiul global al continutului canalului rahidian se realizeaza prin opacifierea progresiva
cu substanta de contrast a spatiilor subarahnoidiene. Deplasarea produsului de contrast
necesita modificarea pozitiei bolnavului in decubit lateral drept, stang, decubit ventral,
Trendelenburg.
7. Se efectueaza radiografii in incidenta de fata, profil, 3/4 in decubit si ortostatism.
8. In cazul unui stop total este necesara injectarea produssului de contrast inetajul cervical la
nivel C1-C2 in vederea aprecierii nivelului superior al obstacolului.
Aspect normal :
Fata :
 maduva apare ca o banda clara (transparenta) ,rectilinie, delimitata de proeminente latero-
medulare umplute cu produs opac ce au o margine mediala rectilinie si o margine laterala
ancosata determinata de emergenta radacinilor nervoase
 radacinile apar ca niste transparente liniare , oblice in jos si in afara
 tecile radiculare sunt inconstant opacifiate de catre produsele iodate liposolubile, evidentierea
lor fiind mult mai buna in cazul substantelor hidrosolubile, care realizeaza cele mai
demonstrative radiculografii
Profil
 claritatea maduvei nu se mai obtine( ca pe imaginile de fata) din cauza suprapunerii
denivelarilor latero-medulare, opace
 prin aceasta incidenta se studiaza cel mai bine limitele spatiului subarahnoidian si raporturile
acestuia cu canalul osteoligamentar
 se recunosc discretele amprente supraetajate ale discurilor intervertebrale, la nivelul fetei
anterioare a acestui spatiu
Oblice
- se evidentiaza mai ales tecile si radacinile nervoase care sunt astfel disociate, vizibile pe toata
lungimea lor, descriind curbe armonioase si regulate
Interpretarea rezultatelor
Leziuni extradurale
188. impingerea globala a coloanei opace
189. ingustarea spatiului subarahnoidian perimedular homolateral
leziunii
190. impingerea maduvei cu ingustarea spatiului perimedular
controlateral
Leziuni intradurale extramedulare
- Impingerea maduvei cu efilarea progresiva a spatiului perimedular
controlateral leziunii
- Largirea in general progresiva a spatiului perimedular leziunii
- Stopul total este cu aspect de „cupa ”
Leziuni intramedulare
Tip 1:armonios- maduva „groasa” uneori de aspect fuziform
- ingustare progresiva si simetrica a spatiilor
subarahnoidiene
- aspect de stop total ( foarte rar )
Tip 2:disarmonic- boselura localizata sau simpla asimetrie a
contururilor medulare
77
 - imagini tortuoase, serpinginoase ce corespund
dilatatiilor vasculare venoase
Leziuni radiculare asociate
- amputatia unei radacini, a carui teaca nu este opacifiata
- refluarea substantei de contrast in jurul unei ancose circumscrise
antero-lateral, radacina respectiva descriind o curba strinsa
dirijata antero-extern
- imagine de dilatare: mici imagini diverticulare si largirea in
ansamblu a tecilor sunt interpretate ca malformatii chistice
- imagini pseudodiverticulare, extradurale in caz de „ amputare ” radiculara ( pediculul lor
corespunzand bazei de implantare a radacinii respective )
Alte imagini atipice ale coloanei opace
- neregularitati ale conturului, agatari, fragmentari, toate cu tranzit
incetinit – frecvent intilnite in arahnoiditele spinale

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

Tehnici de examinare:
- Tehnica standard:
15. planuri de referinta:
1. Planul dus prin marginea supraorbitala si conductul auditiv extern:
1. are o inclinare de 20-25º fata de linia de baza Reid
2. grosimea sectiunii era de obicei de in jur de 10 mm
3. acest plan nu mai este folosit
2. Planul paralel cu linia Reid:
1. permite studierea mai buna a cerebelului
2. permite o vizualizare mai completa a bazei craniului, a sinusurilor paranazale si a
orbitei
3. aceasta angulare este mai avantajoasa pentru a studia lobul temporal
4. uneori o angulare negativa de 5-10º fata de marginea infraorbitala ne permite o
vizulalizare mai buna a cornului temporal si a structurilor invecinate
3. uneori se mai recomanda planul dus prin marginea superioara a dorsum-ului selar si 3
mm inferior de tuberculul selar
16. Pregătirea pacientului
-în general nu este necesară;
-în cazul utilizării substanţelor de contrast iodate la pacienţi cu risc, se vor lua măsuri
corespunzătoare
 Cupe axiale
-poziţia pacientului: decubit dorsal cu membrele superioare pe lângă corp; capul fixat pe
tetiera standard, bărbia în poziţie indiferentă;
-centrarea luminoasă pe linia interpupilară, în axul de simetrie al regiunii;
-alegerea planului de referinţă:
-cel mai frecvent planul orbito-meatal (OM)
-înclinarea planului de referinţă în sens cranial (cu 15˚-30˚)– pentru studiul fosei
posterioare şi structurilor bazei craniului

78
 -înclinarea planului de referinţă în sens caudal (cu 15˚-20˚)-pentru studierea căilor
optice
-imaginea digitală a capului – laterală: stabileşte limitele anatomice ale examenului
-alegerea secţiunilor CT- grosime, interval:
Pas: se recomanda pas= grosime sectiune (sectiuni contigue)
Grosimea sectiunilor
- de obicei se recomanda:
 3 mm grosime pentru fosa posterioara
 5mm grosime pentru spatiul supratentorial
- acest protocol:
- reduce posibilitatea de a pierde procesele patologice mici
- ne permite sa facem reconstructii mai bune in plan sagital sau coronal, daca este
necesar
- sectiunile de 3 mm grosime pot fi facute in orice caz am considera ca este necesar
- sectiuni de 1-1,5 mm grosime sunt indicate in examinarea regiunii pituitare
- cupe frontale (coronale)
Se utilizează în continuarea examenului axial, rar de la început.
Indicată în explorarea leziunilor cu topografie particulară:
-leziuni ale bazei craniului şi vertexului
-leziuni situate în apropierea bazei craniului şi vertexului: lobul temporal, regiunea
occipito-chiasmatică, ventriculul III
-explorarea hipofizei
XIV. Pregătirea pacientului: se înlătură protezele dentare metalice, dacă sunt mobile
XV. Date tehnice:
-poziţia pacientului:
-procubit cu capul în hiperextensie, sprijinit pe bărbie sau
-decubit dorsal cu capul în hiperextensie, fixat pe o tetieră destinată studiului
coronal al capului
-înclinarea corespunzătoare a stativului aparatului este definită pe imaginea digitală de
profil (în general 80˚ în raport cu linia OM)
-imaginea digitală a capului – profil: permite corecţia înclinării stativului în aşa fel încât
să se evite scanarea protezelor dentare metalice
-pentru rezultate mai bune sunt necesare secţiuni de 1,0 , 1,5 , de 2,0 mm; în scopul de a
reduce timpul şi expunerea pacientului se vizualizează în detaliu numai aria de interes
- cupe sagitale
- Se poate practica cu un aparat al cărul stativ poate fi înclinat corespunzător
- Pot fi obţinute prin reconstrucţie sau transformare dacă secţiunile originale au fost
suficient de subţiri
- Este rar indicată (atunci când IRM nu este posibil)
- Pacientul este poziţionat în decubit lateral; incidenţa solicită foarte mult pacientul, iar de
multe ori nici nu poate fi obţinută.
79
ARTEFACTE IN CT
Artefactele rezulta din factori ce cauzeaza ca un voxel sa aiba un coeficient de absorbtie diferit
atunci cand sunt vizualizate dintr-un unghi opus. Marea majoritate a CT scanerelor din ziua de azi
utilizeaza o rotatie de 360o. Coeficientul de atenuare a unui voxel dat masurat prin atenuarea
fasciculului ce pleaca de la 1 la 180o trebuie sa fie identic cu cel de la 180 la 360o ® daca nu este
asa atunci rezulta artefactele (benzi drepte hiperdense = albe sau hipodense = negre)

1.ARTEFACT DE MISCARE
- miscarea este una dintre cele mai comune cauze ale producerii unui artefact si poate cel mai
simplu de evaluat ® imagini in banda si degradarea rezolutiei de detaliu
- cele mai noi scanere folosesc un timp de expunere de 1-3 secunde ceea ce reduce incidenta
artefactelor de miscare.
2.EFECTUL DE DURIZARE A FASCICULULUI
- fasciculul X este policromatic, alcatuit din fotoni cu diferite lungimi de unda ; cu cat lungimea
de unda a unui fascicul de fotoni este mai mare cu atat este absorbit intr-un procent mai mare ®
cu cat raza penetreaza mai adanc se “durizeaza”. De exemplu, la nivelul cutiei craniene, cortexul
cerebral de pe partea stanga a pacientului este redat de o raza moale cand fasciculul intra dinspre
stanga spre dreapta spre deosebire de situatia in care intra dinspre dreapta spre stanga (obisnuit).
3.ARTEFACTE STELATE
- sunt produse de obiecte metalice sau intens calcificate.
- constau in benzi dense ce iradiaza de la nivelul obiectului respectiv
4.ARTEFACTE DE FOSA POSTERIOARA (INTERPIETROASE)
- constau in benzi hipodense neregulate intre cele doua stanci
- determina vizualizarea incompleta a puntii
- se poate reduce prin folosirea unor cupe fine pentru aceasta regiune
5.ARTEFACTE DE OS SI AER
- intalnite frecvent cand sinusurile paranasale (mai ales sinusul frontal) si osul cortical au o
configuratie neobisnuita ce determina un coeficient de atenuare inegal al voxelilor adiacenti
- acest coeficient este modificat exagerat la minime miscari ale pacientului
CONTRASTUL IN CT
-se urmareste cresterea diferentelor de contrast prin folosirea substantelor de contrast
iodate.
- se prefera o examinare anterioara “nativa” mai ales cand se suspicioneaza sangerari
endocraniene traumatice sau netraumatice.
- contraindicatii absolute: creatininemie > 2mg%; alergie la iod.
- contraindicatii relative: creatininemie 1,5-2mg%; deshidratare; diabet zaharat; mielom
multiplu; feocromocitom; alergii medicamentoase sau teren atopic.
- cantitatea utilizata: 50-100 ml, concentratie 30-60%
- pentru angioCT: 50-100 ml viteza de injectare 3-6 ml/sec.
- indicatii: patologie tumorala, malformatii vasculare, tumori hipofizare, diferentierea intre
fibroza si recidiva herniara.
ANALIZA UNUI CT VERTEBRAL
- gaura intervertebrală:
-se întinde de la pediculul superior la cel inferior
-poate fi împărţită arbitrar în 3 zone:
-superioară: -e cea mai mare
-conţine rădăcina nervului
80
 -delimitare: -anterior: corpul vertebral
-superior: pediculul
-posterior: lamela
-feţele articulare nu sunt vizibile la acest nivel
-mijlocie: -corespunde spaţiului discal
-se află sub nervul respectiv
-feţele articulare superioare se pot vizualiza şi devin din ce în ce mai mari
pe măsură ce secţiunile sunt mai jos
-inferioară: -e foarte mică
-e situată deasupra pediculului inferior
-delimitare: -inferior: feţele articulare superioare
-anterior: corpul vertebral
- discul intervertebral:
-e mai dens decât LCR
-se pot observa modificări de structură (vacum discal), formă, dimensiuni, localizare
- rădăcinile nervoase:
- Cele care ies trec pe sub pediculul respectiv şi prin partea superioară a
găurii intervertebrale, deasupra nivelului discului
- Cele de traversare îşi au originea în sacul dural. Înainte de a ieşi din sacul
dural se orientează antero-lateral şi apar ca formaţiuni hiperdense în sac, la
nivelul discului. La L5-S1 ele pot fi complet separate de sac. La nivelul
găurilor intervertebrale inferioare ele se vizualizează la nivelul recesului
lateral.
După ce au ieşit din gaura intervertebrală rădăcinile se măresc şi formează ganglonul
posterior.
Chiar dacă sunt înconjurate de LCR de densitate mică, rădăcinile individuale din
interiorul sacului dural nu pot fi vizualizate fără metrizamid intratecal
- grăsimea epidurală:
-înconjoară şi delimitează structurile din interiorul canalului medular şi a găurilor
intervertebrale
-ea poate fi mascată în cazul unor hernii, a unor modificări degenerative, sau a unei
operaţii anterioare
- Venele vertebrale anterioare sunt de multe ori vizibile şi nu trbuie confundate
cu rădăcinile nervoase
Plexul venos intravertebral sau venele vertebrobazilare comunică cu vv. epidurale şi apar
ca un defect pe linia mediană în spatele corpului vertebral.
Dacă spaţiul epidural anterior conţine un plex vv. epidural proeminent el poate apărea ca o
zonă de densitate crescută, neomogenă situată anterior de sacul dural şi în acestcaz poate fi
confundat cu o hernie de disc.
Un bolus rapid de contrast i.v. poate amplifica aceste structuri venoase epidurale.
- lig. flava
-apare ca o bandă tisulară subţire situată între faţetele articulare, în partea postero-laterală
a canalului medular
-ele pot fi uneori carcificate
- feţele articulare
-încep să apară la nivelul porţiunii mijlocii a găurilor intervertebrale
-faţa articulară superioară a vertebrei de inferioare e situată anterior şi lateral faţă de faţa
articulară inferioară a vertebrei superioare
Pe măsură ce înaintăm cu secţiunile faţa articulară inferioară se micşorează iar cea
superioară se măreşte.
81
 La extremitatea inferioară a găurii intervertebrale faţa articulară superioară devine
continuă cu pediculul de dedesupt. Faţa articulară superioară formează extremitatea posterioară a
recesului lateral.
ANALIZA UNUI CT CEREBRAL
Sistematic, se urmareste:
- depistarea anomaliilor de densitate (hipo/ hiper) intraparenchimatoase
1. hiperdensitate: sange, calcificari
2. hipodensitate: edem, chist, cavitate porencefalica...
3. mixte: procese expansive neomogena cu calcificari / necroza intratumorala,
/sangerari /componente chistice, edem perilezional
- anomalii de densitate si dimensiuni ale spatiilor extracerebrale
1. colectii subdurale, epidurale : hematice, seroase, mixte + rasunetul asupra structurilor
nervoase
- efect de masa / tractiune
1. compresia unui ventricul
2. devierea structurilor liniei mediane (coasa creierului, ventriculIII, apeduct Sylvius)
- cautarea senmnelor de angajare cerebrala = angajare subfalciforma, temporala,
diencefalica, a amigdalelor cerebeloase in gaura mare occipitala
- analiza spatiilor intergirale (reduse / dilatate)
INDICATII:
- in ansamblu, toata patologia neurologica s neurochirurgicala poate beneficia de examinare CT

LIMITE:
 sensibilitate redusa in depistarea unor leziuni functie de natura acestora(placa de
demielinizare, astrocitom de grad mic)
 dimensiuni mici ale leziunii
 localizarea in fosa posterioara

REZONANTA MAGNETICA
TEHNICA:
- sectiunile axiale sunt cele mai importante si cele mai folosite; totusi, sectiunile sagitale si in
particular cele coronale sunt importante pentru o intelegere completa a morfologiei leziunilor
si pentru vizulalizarea relatiilor cu structurile din vecinatate
15. examinarea de rutina:
1. T1 sagital
2. T2 axial:
1. Primul echou: densitate de protoni
2. Al doilea echou: adevaratul T2
16. Secvente SE:
1. FSE = avantaje:
1. mai ales pentru examinarea pediatrica ( reduce artefactele de miscare si are durata
scurta)
2. recomandata in special pentru ca reduce artefactele metalice
= dezavantaje:
3. este inferior secventelor spin echo in vizualizarea leziunilor mici in hiposemnal
( dar este la fel de indicat ca acestea pentru leziunile in hipersemnal)
4. are sensibilitate redusa la fenomenul de susceptibilitate magnetica => pot fi
pierdute leziunile hemoragice vechi => indicata o secventa echo de gradient
2. CIRCUMSTANTE CE DETERMINA MODIFICARI ALE SECVENTELOR
82
 Nou nascut:
17. protocol:
1. T1 axial si sagital (ofera imagini anatomice clare)
2. T2
3. T1- IR: este cea mai buna secventa (detalii anatomice) dar timpul de examinare este
lung
h. Imaginile de rutina sunt suficiente dupa varsta de 1 am pentru evaluarea mielinizarii
Pacienti cu convulsii:
4. copii
1. secvente de rutina + coronal + T2 (pentru regiunea mediala a lobului temporal,
bilateral)
2. daca nu se vizualizeaza nici o anomalie: poate fi necesara examinarea cu contrast
(este discutabil)
5. adult
1. o secventa postcontrast (axial si coronal) – pentru a exclude un proces vascular
care s-ar putea sa nu fie vizualizat fara contrast
2. T2: pentru procese neoplazice; contrastul caracterizeaza mai bine leziunea
Tumori: secvente de rutina + contrast
Conditii posttraumatice:
6. stadiul acut: CT suficient
7. stadiile subacut si cronic: secvente de rutina + studiile de susceptibilitate GRE
Stroke
- secvente in echo de gradient – daca este suspectat un infarct hemoragic (recent
sau vechi)
- ARM: pentru vizualizarea portiunii cervicale si intracraniene a carotidelor si
sistemului vertebrobazilar
- daca CT este negativ in stadiul acut => se recomanda IRM (vizualizeaza mai
bine semnele precoce de ischemie)
- examinarea cu contrast in leziunile hemoragice sau ischemice este neobisnuita
(doar in circumstante speciale)
Conditii inflamatorii:
- protocol: imagini de rutina + examinare postcontrast
- daca se suspicioneaza diagnosticul de meningita, abcese sau alte procese
inflamatorii

CONTRASTUL IN RM
= este asigurat de diferenta de densitate a protonilor, T1 si T2.
- in structurile cerebral, exista o mica diferenta de densitate intre substanta alba
si substanta cenusie (discret mai mare in substanta cenusie) dar o densitate mai
mare de protoni in LCR.
- T1 si T2 ai LCR-ului sunt mai lungi decat ai substantei cenusii/ substantei albe.
- T2 s.c. > T2 s.a.
Apa intracelulara interactioneaza cu macromoleculele modificand timpii de relaxare, explicand
diferentele de semnal intre diferitele tesuturi si LCR (unde avem protoni mobili, ceea ce
determina timpi lungi de relaxare pentru lichide si timpi scurti de relaxare pentru protonii din
macromolecule).
= cresterea diferentei de semnal a structurilor anatomice sau patologice prin folosirea de
substanta de contrast paramagnetica ce scade timpii de relaxare ai tesuturilor normale si
patologice
Interpretarea imaginilor
83
 în IRM nu există o scală de densitate, iar interpretarea imaginilor presupune o analiză a
semnalului unui ţesut normal sau patologic comparată cu un ţesut de referinţă. Vom vorbi de
izosemnal, hipo- sau hipersemnal în raport cu acest ţesut de referinţă.
 analiza semnalului este diferită în funcţie de ponderaţia T1 sau T2 în care s-a facut achiziţia:
12. Secvenţe ponderate T1
 Zonele de absenţă a semnalului (negre) corespund următoarelor structuri:
 aer
 os compact şi calcificări
 LCR
 zone de necroză
 vase cu flux rapid (exceptând secvenţele în echo de gradient)
 artefacte legate de structuri metalice
 Substanţa albă are un semnal puţin mai intens decât substaţa cenuşie.
 Zonele de hipersemnal (albe) corespund următoarelor structuri:
 grăsime
 hematoame în stadiu subacut (methemoglobină)
 melanină
 vase (pentru secvenţele de imagerie rapidă în echo de gradient)
 structuri luând contrast după injectarea de contrast intravenos (sinus cavernos,
hipofiză, meninge, procese patologice implicând ruptura barierei hemato-encefalice).
 Este utilă realizarea de serii comparative înainte şi după injectarea de produs de
contrast pentru a evita erorile de interpretare (semnal identic al grăsimii, sângelui şi al
prizei de contrast).
13. Secvenţe ponderate T2
1. Zonele de absenţă a semnalului (negre) corespund următoarelor structuri:
2. aer
3. os compact compact şi calcificări
4. vase cu flux rapid
5. mişcările fluxului LCR în spaţiul dural, sau la nivelul apeductului lui Syilvius (doar
pentru secvenţele non refocalizate)
6. sânge în stadiu cronic (hemosiderină), la periferia hematoamelor, dând o imagine în
inel de absenţă a semnalului, sau în cavernoame.
7. artefacte legate de structuri metalice
8. Substanţa albă apare relativ întunecată, iar cea cenuşie se traduce printr-un semnal
intermediar.
9. Zonele de hipersemnal (albe) corespund următoarelor structuri:
10. sânge în stadiu subacut sau cronic
11. LCR şi diverse lichide
12. edem
13. majoritatea proceselor patologice (ischemie, tumori, demielinizare, glioză)
12. Este important de analizat evoluţia semnalului pe echo-uri succesive, din ce în ce mai
mult ponderate în T2:
a. plăcile de demielinizare, ţesutul tumoral, se traduc adesea printr-un hipersemnal
precoce (începând de la primul echou), în timp ce un proces lichidian nu apare în
hipersemnal decât pe echo-urile mai tardive.
b. grăsimea apare cu semnal relativ crescut la primele echo-uri, dar cu semnal mai
slab pe echo-urile următoare.
Aspecte normale

84
cerebral
Secventa scurta T1 Secventa lunga T2, DP
14. contrast anatomic 18. contrast invers
15. (s.a. alba, s.c. gri, LCR negru) 19. (LCR > s.c .> s.a.)
16. leziune = hiposemnal 20. leziune = hipersemnal
17. grasime, metHb, melanina: 21. lichide = hipersemnal
hipersemnal

vertebro-medular
ELEMENT ANATOMIC SEMNAL SEMNAL COMENTARII
T1 SE T2 SE
GRASIMEA Hiper Hipo
s.c.,epidurala,foraminala (hiper in __
FSE)
VERTEBRE H h Hipersemnalul intens in T1 e datorat
- OS SPONGIOS Rel. conversiei grasoase fiziologice a
omogen maduvei hematogene cu varsta.
__
-OS CORTICAL h (marcat) h
-mai bine vizibil lombar
HILUL VENOS h H -dispus in plan orizontal
centrosomatic posterior
CORDONUL Izo h -T1:poate fi prezentă uneori o bandă
MEDULAR Omogen de hipointensă centrală sau posterioară,
ob care se regăseşte pe secţiunile axiale si
care se pare că reprezintă substanţa albă
a coloanelor posterioare
- T2: poate fi prezenta în interior în
plan sagital o imagine liniara
hiperintensă verticala la joncţiunea
1/3anterioară-
2/3posterioare,reprezentând substanţa
cenuşie periependimară; în plan axial
substanţa cenuşie centro-medulară are
forma literei H şi apare discret
hiperintensă faţă de substanţa albă
periferică;
RADACINILE h H - examinate de electie in plan axial +
NERVOASE parasagital ptr.radacinile cozii de cal

PLEXURI VENOASE C: H - aspectul e legat de calibrul vascular

epidurale si foraminale L: h ( mai dezvoltate la nivel lombar ) si
de viteza de flux
DISCURILE Izo, omogen H: nucleul
INTERVERTEBRALE pulpos / __
h:periferic
COLOANELE LCR h marcat H -cu cât ponderaţia T2 este mai mare, cu

85
 atât efectul "mielografic " sporeşte,
putându-se obţine secvenţe mielo-IRM
pure
LIGAMENTELE h marcat H __
PARAVERTEBRALE
MUSCULATURA Izo/discret h h relativ __
PARAVERTEBRALA

ARTEFACTE IN RM
- ARTEFACTE METALICE
- cauza : material feromagnetic ce distorsioneaza campul magnetic
- aspect: zona de vid de semnal cu intarire periferica, mult mai intinsa decat
dimensiunea obiectului metalic
- consecinte : explorarea dificila a coloanei vertebrale dupa interventii
chirurgicale cu prezenta de material de osteosinteza la acest nivel
- remediere :
1. inlaturarea obiectelor metalice
2. nu se foloseste secvente in echo de gradient
- ARTEFACTE DE MISCARE
- Cauza : eroare de codificare spatiala datorita miscarii structurilor (inclusiv
miscarile respiratorii)
- Aspect :
1. contururi flu ale structurilor
2. Imagini « fantoma » in sensul codajului de faza
- Remediere : sedarea pacientului, sincronizare respiratorie, secvente rapide,
contentie abdominala prin chinga, presaturare, crester Nex, pozitionarea
codajului de faza in directia celei mai mici dimensiuni a matricei, inversarea
fazei cu frecventa

- ARTEFACTE DE TRUNCHIERE (« TRONCATURA »)

- Cauza : zona de tranzitie brusca a semnalului, ce nu poate fi descrisa corect
- Aspect : benzi de hipo si hipersemnal paralele cu zona de variatie brusca de
semnal (ex. LCR- maduva), aparand un aspect pseudosiringomielic la nivelul
maduvei spinarii
- Remediere : cresterea rezolutiei spatiale, cunoasterea aspectului pentru a nu fi
confundat cu patologic
- ALIASING
5. Cauza : obiect mai mare decat campul de vedere (FOV)
6. Aspect : replierea structurilor din afara campului de cealalta parte a imaginii (in directia
codajului de faza si frecventa) simuland procese p[atologice
7. Remediu : largire FOV, folosirea corecta a axelor de codaj
 ARTEFACTE DE DEPLASARE CHIMICA
 Cauze : diferenta intre frecventele de rezonanta ale apei si grasimii ® la nivelul interfetei
in lungul codajului de frecventa (utilizat ptr. localizarea spatiala) apare o decalare a
pozitiei protonilor din tesuturile grasoase,
 Aspect : se suprapune semnalul grasimii cu al apei (= banda alba) si apare o banda de
absenta de semnal la interfata (= banda neagra)
 Remediere : secvente fatsat, STIR

86
  Exemplu : la interfata disc-corp vertebral (corticala unui platou vertebral este mai groasa
fata de cealalta)
- ARTEFACTE DE SUSCEPTIBILITATE MAGNETICA
m. Cauze : gradient de camp magnetic la interfata a doua structuri cu susceptibilitati magnetice
foarte diferite (aer-apa)
n. Aspect : zone largi de hiposemnal (cavitati aerice ale craniului)
o. Remediere : secvente echo de spin, cresterea rezolutiei spatiale

AVANTAJE
 posibilitatea vizualizarii leziunilor in planuri diferite ale spatiului (mai bine precizata
extensia)
o sensibilitate crescuta in depistarea leziunilor de fosa posterioara
o sensibilitate excelenta pentru patologia medulara
o posibilitatea studierii vaselor intracraniene, neinvaziv, prin angiorRM
CONTRAINDICATII. PRECAUTII
rr. clipuri feromagnetice, corpi straini metalici, stimulator cardiac, valve de
derivatie ventriculara, valve cardiace metalice
ss. pacient agitat
tt. claustrofob

ECOGRAFIE DOPPLER CERVICALA SI TRANSCRANIANA

PRINCIPIU
- efectul Doppler permite masurarea nesangeranda a vitezelor circulatorii din
vase
- consta in masurarea frecventei de reflexie a ultrasunetelor emise cu o frecventa
incidenta cunoscuta
- diferenta dintre frecventa incidenta si cea reflectata este proportionala cu viteza
de circulatie sangvina ; aceasta se poate transcrie grafic sub forma unei curbe
ce permite determinarea de exemplu a consecintelor hemodinamice ale unei
stenoze arteriale
- se completeaza la nivelul arterelor cervicale cu o ecografie in mod B pentru
studiul peretilor
® informatii morfologice si hemodinamice
INDICATII
- trunchiuri supraaortice : esentiala si de prima intentie in bilantul etiologic AVC
ischemice tranzitorii sau constituite
- transcraniana : supravegherea spasmului in cursul HSA
LIMITE
- unele segmente arteriale nu sunt accesibile ultrasunetelor sau sunt prost
vizualizate ( arterevertebrale la nivelul ostiumului si in traiectul
intratransversar)
- dependenta de experienta examinatorului
- disectia arteriala poate fi nevizualizata
ARTERIOGRAFIA
ARTERIOGRAFIA CEREBRALA

87
= medoda imagistica de referinta („gold standard”) in investigarea afectiuniilor vasculare de la
nivelul capului si gatului. Ea este efectuata de catre medicul radiolog si necesita un echipament
radiologic special conceput plasat intr-o sala sterila.
Este o metoda invaziva care presupune o punctie arteriala (obisnuit artera femurala comuna
dreapta, secundar artera brahiala stanga) folosind tehnica Seldinger. Pe la nivelul locului de
punctie se introduce intraarterial un cateter ce este condus apoi pana in vasele de la baza gatului
(artere carotide si vertebrale). Obisnuit vasele de sange nu sunt vizibile nativ la un examen Rx.
Pentru a le pune in evidenta este necesara uplerea lor cu substanta de contrast injectata prin acest
cateter, cu inregistrarea simultana a imaginilor radiologice (modern – in format digital, cu o
frecventa de 3 cadre/sec.). Se urmaresc cei trei timpi ai injectarii: timpul arterial, timpul capilar si
timpul venos.
Angiografia cerebrala mai este numita si angiografie „4 vase” si presupune cateterizarea selectiva
si injectarea de contrast in ambele artere carotide interne dr. si stg. precum si in arterele vertebrale
(obisnuit intr-o singura artera vertebrala, in cea dominanta). Inregistrarea imaginilor se face in
doua incidente: de fata si de profil.
Metoda permite descrierea exacta a anatomiei vasculare cranio-cerebrale si face posibila
detectarea unor afectiuni vasculare cerebrale cum ar fi:
q. stenoze arteriale (obisnuit la nivelul bifurcatiei arterei carotide comune, mai rar la
originea arterelor vertebrale sau intracerebral)
r. ocluzii vasculare (obisnuit a. carotida interna prin ateromatoza locala sau vase mici
intracerebrale, ramuri din a. cerebrala medie – prin embolism cerebral – AVC
ischemic)
s. anevrisme cerebrale (situate cel mai frecvent la nivelul arterei comunicanta anterioara,
la bifurcatia / trifurcatia arterei cerebrale medii sau la bifurcatia arterei bazilare)
t. malformatii arterio-venoase intracerebrale („ghemuri vasculare” cu efect de masa si
risc crescurt de hemoragie), sunturi carotido-cavernoase sau alte malformatii
complexe care pot cuprinde ramuri atat intracerebrale cat si ramuri din carotida
externa.
u. malformatii vasculare extracraniene (hemangioame cranio-cervicale)
v. malformatii venoase (sunt rare, angiome venoase, pachete varicoase cervico-faciale)
Principalele indicatii:
w. prezenta de AIT-uri repetate in teritoriul carotidian sau vertebral, la care examenul
Dopller (efectuat in prealabil) descrie prezenta unor stenoze vasculare. Examenul
angiografic permite descrierea exacta a acestor stenoze, precum si a pemeabilitatii
poligonului Willis, date esentiale chirurgiei carotidiene.
x. Cazurile de hemoragii intracerebrale la care se suspicioneaza existenta unor anevrisme
cerebrala sau a unor malformatii arterio-venoase.
Contraindicatiile investigatiei sunt in general cele comune oricarei angiografii:
y. prezenta alergiei la substanta de contrast
z. prezenta tulburarilor de coagulare sau a insuficientei renale
aa. infectie activa.
bb. particular pentru angiografia cerebrala este spasmul arterial intracerebral maxim la ~ o
saptamana dupa un AVC hemoragic si care contraindica la momentul respectiv
angiografia.
Fiind o metoda invaziva sunt posibile unele complicatii:
cc. cea mai frecventa (si mai putin periculoasa) este formarea unui hematom la locul de
punctie.
dd. reactia alergica la substanta de contrast (foarte rara atunci cand se folosesc substante
non-ionice, normo-osmolare).

88
 ee. cea mai periculoasa complicatie este embolizarea intracerebrala a unor fragmente
ateromatoase desprinse din crosa aortica sau din vasele mari de la baza gatului.
Investigatie trebuie indicata numai daca celelalte metode diagnostice (eco-Dopller, CT, MRI) nu
au oferit informatii suficiente
In ultimii ani investigatia angiografica cerebrala s-a inbogatit, capatand si valente terapeutice.
Astfel astazi sunt posibile:
ff. terapia endovasculara a stenozelor carotidiene (stenting carotidian cu stenturi
autoexpandabile) si a altor stenoze de la baza gatului (a. subclavie, trunchi comun, a.
vertebrala)
gg. stentingul intracerebral
hh. terapia endovasculara a anevrismelor cerebrale (cu ajutorul „spiralelor”, elimina
necesitatea interventiei neuro-vasculare), a sunturilor carotido-cavernoase sau a altor
malformatii arterio-venoase intracerebrale.
ii. embolizarea meningioamelor cerebrale (metoda preoperatorie de devascularizare a
structurilor patologice, cu sangerare intraoperatorie minima)
jj. terapia prin embolizare a hemangioamelor cervico-faciale si a altor malformatii
vasculare
kk. tromboliza locala intracerebrala intra-arteriala sau intra-venoasa in cazuri selectionate
de AVC ischemic
ARTERIOGRAFIA MEDULARA
Tehnica:
La nivel dorso-lombar :
- se realizeaza prin cateterizarea selectiva a arterelor intercostale bilateral.
- maduva spinarii prezinta un ax longitudinal median anterior ce vascularizeaza portiunea motorie
anterioara si doua axe posterioare longitudinale paramediane. Este necesar reperajul exact al locului unde
ia nastere artera Adamkiewici pentru evitarea lezarii sale in timpul interventiei chirurgicale .Aceasta artera
mai poarta numele si de artera radiculo-medulara a segmentului dorso-lombar, ea formand un ax continuu
pe toata lungimea fetei anterioare a maduvei .
La nivel cervical :
-este necesara cateterizarea selectiva de fiecare parte a arterelor vertebrale si a arterei cervicala profunde
Aspect normal
= vizualizarea axului longitudinal median anterior si a celor doua axe posterioare longitudinale
paramediane.

SPECTROSCOPIA RM
RM DE DIFUZIE

RM DE PERFUZIE

Tratate la subiectele 60, 65.

89
 SUBIECTUL 60. DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR
VASCULARE CEREBRALE CONGENITALE SI DOBANDITE
Conf. Dr. G. Iana – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Patologia vasculara cerebrala include:

 accidente vasculare cerebrale
 malformatii vasculare cerebrale
 hemoragia subarahnoidiana
 hematomul intracerebral secundar
 efecte vasculare cerebrale secundare posttraumatice

I. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

Definitia unui AVC este simpla - vorbim de un deficit neurologic care are drept origine
presupusa o cauza vasculara. Un AVC implica o leziune la nivelul parenchimului cu caracter
temporar sau permanent si o leziune vasculara cel mai frecvent arteriala ( 90%). AVC pot fi
ischemice ( 80%) sau hemoragice ( 20%). Diagnosticul trebuie sa fie rapid pentru a permite o
conduita terapeutica imediata in vederea reducerii deficitului neurologic.
Principalele mijloace utilizate sunt CT si IRM care pot sa raspunda cel mai bine
urmatoarelor probleme:
 tipul de AVC (ischemic/ hemoragic, ischemic arterial/venos)
 teritoriul vascular interesat
 evantual mecanismul responsabil in cazul ischemiei ( trombotic sau hemodinamic)
Pentru o mai buna intelegere a substratului lezional cu etiologie vasculara este necesara o
minima cunoastere a distributiei vasculare cerebrale arteriale si venoase. Vascularizatia arteriala
cerebrala este asigurata de sistemul carotidian intern si vertebro-bazilar. Cele doua sisteme
prezinta constant elemente de conexiune la nivelul poligonului Willis, prin aa. Comunicante
anterioare si posterioare, ceea ce face posibila suplinirea circulatiei intr-unul dintre teritorii cand
una din surse isi reduce sau pierde functionalitatea. Sistemul carotidian intern are ca ramuri de
distributie:
- a. cerebrala anterioara
- a. cerebrala medie
- a. cerebrala posterioara
Din punct devedere al explorarii imagistice sunt de urmarit doua aspecte:
 studiul structurilor nervoase, pentru a pune in evidenta rasunetul asupra
parenchimului al leziunilor vasculare;
 studiul vascular – care sa analizeze fluxul si morfologia vasculara.
 Explorarea structurilor nervoase cerebrale
ll. se face de prima intentie prin computer tomografie:
- explorarea fosei posterioare prin cupe de 3-5mm grosime cu pas de 5mm.
- explorare supra-tentoriala prin cupe de 5-10mm grosime si pas de 10mm.
 Modificarile elementare sunt diferite in functie de:
- tipul de accident – ischemic sau hemoragic
- de timpul scurs de la momentul producerii accidentului.
o Examinarea vasculara in AVC
Diagnosticul de AVC ischemic sau hemoragic necesita o completare a investigatiilor in
vederea stabilirii etiologiei. Acestea presupun, in functie de tipul accidentului si localizare,

89
investigarea axelor vasculare supraaortice, si distributiei intracraniene a acestora. Ca tehnici
curente sunt utilizate:
 echografia Doppler a trunchiurilor supraaortice
 angiografie conventionala
 angioRM
Scopul explorarilor vasculare este de a pune in evidenta existenta unei eventuale stenoze,
gradul stenozei si pe cat este posibil mecanismul stenozei (tromboza, disectie).
 Echografia Doppler poate furniza clinicianului sau chirurgului raspunsul la urmatoarele
intrebari:
 Exista de-a lungul axului vascular incriminat o leziune care poate explica patologia
ischemica?
Astfel. Se pot evidentia:
1. o tromboza arteriala (prin confirmarea absentei de fux)
2. inversarea sensului circulator intr-un vas (de exemplu in sindromul de furt
subclavicular)
3. o stenoza arteriala (prin descrierea tomografica a placii de aterom, precum si analiza
spectrala a vitezelor de flux la nivelul stenozei, pre- si poststenotic)
4. fistule arterio-venoase
5. disectia arteriala
6. afectiuni congenitale sau vasculite neinfectioase.
 Care este starea celorlalte vase destinate irigarii encefalului?
 Care este starea retelei de supleere?
 Angiografia conventionala
- Oricare ar fi tehnica utilizată, angiografie convenţională sau numerizată, cateterism
selectiv, aortografie globală sau puncţie retrogradă, ea trebuie să permită precizarea
unei ocluzii în caz de nesiguranţă diagnostică, să precizeze circulaţia cerebrală în
ansamblul său şi să găsească leziunea responsabilă de accidentul ischemic.
3. Angiografia prin IRM monitorizează în special fiziologia, nu anatomia.
- Cele două metodologii principale ale angiografiei prin IRM sunt tehnica TOF şi cea a
modificării de fază (spin-phase-phenomena).
 Angiografia prin IRM este neinvazivă şi nu utilizează substanţe de contrast cu
potenţial toxic, dar nu oferă încă o rezoluţie anatomică mai bună decât a arteriografiei
cu raze X, nu asigură date secvenţiale asupra ratei de umplere a circulaţiei cerebrale şi
poate prezenta un număr mare de artefacte care pot duce la confuzii majore în
interpretarea imaginilor.

A. Accidentele ischemice de origine arteriala parcurg mai multe etape:

 Aspectul CT
 Primele ore – fara semne CT – rar sunt descrise semne precoce CT
1. Stergerea discreta a giratiei
2. Stergerea diferentierii sunstanta alba-substanta cenusie in teritoriul afectat
3. Contrast spontan al a. Crebrale medii atunci cand ocluzia intereseaza distl cerebrala
medie.

90
  Faza acuta – edematoasa – in care aspectul dominant este edem vasogenic =
hipodensitate difuza care poate asocia efect de masa, in functie de intinderea teritoriului
afectat.
 Dupa cateva zile, teritoriul ischemiat se delimiteaza precis, aspectul fiind de
hipodensitate ce respecta un teritoriu vascular, cu limite nete, fara efect de masa.
 Stadiul sechelar – hipodensitatea are aspect lichidian si devine retractila.

Administrarea de produs de contrast iodat

 nu este indicata in AVC ischemic acut din doua motive: nu aduce informatii
suplimentare si apare riscul lezarii barierei hemaro-encefalice fragilizate.
 devine importanta atunci cand se suspecteaza un context tumoral.

In AIT examenul CT este de cele mai multe ori normal.

B. AVC ischemic de etiologie venoasa (infarct venos) presupune o infarctizare a unui teritoriu
parenchimatos in cazul trombozelor sinusurilor durei mater.
 Aspectul CT
- hipodensitate de tip edematos (in faza acuta) ce nu respecta un teritoriu arterial
- de multe ori leziunile sunt simetrice, situate cortico-subcortical, emisferic inalt.
- frecvent transforma hemoragic => se recomanda explorarea CT cu contrast cu
sectiuni de 5mm (se evidentiaza astfel tromboza sinusului = absenta incarcarii
lumenului venos - trombusul ramane hipodens in comparatie cu continutul
sinusului opacifiat care este intens hiperdens - semnul „delta vid”)
 Explorarea prin rezonanta magnetica nucleara (IRM) nu este indicata de
rutina in urgentele vasculare din doua motive:
 accesibilitate redusa
 valoare informativa mai mica decat a examenului CT.
Cand poate fi facut axamenul IRM:
 examinare in primele 3-6 ore de la debut in vederea unei eventuale trombolize
endarteriale
 existenta unui sindrom clinic de fosa posterioara cu aspect vascular fara sa existe
leziuni evidentiate la examen CT.
 in situatia in care se suspecteaza un infarct venos, deoarece poate evidentia lipsa de
flux in sinusul afectat (secventa 3D TOF venos) sau hipersemnal T 1 si T2 intrasinusal,
in sinusul trombozat
Aspectul unei leziuni vasculare de tip ischemic este de hiposemnal T1, hipersemnal T2.

C. In accidentele vasculare hemoragice (hemoragii intraparenchimatoase spontane) :

 aspectul CT este variabil in functie de varsta accidentului:
a. Hemoragia recenta se traduce CT prin hiperdensitate (60-70 UH) cu efect de
masa si edem perihematic;
b. Hematomul in rezolutie trece printr-o faza izodensa (resorbtia hemoglobinei) si
apoi spre hipodensitate sechelara – uneori retractila.
 Examenul IRM nu este un examen de prima intentie.
Evolutia semnalului unei hemoragii in T1 siT2 este variabila, in functie de varsta
hemoragiei:
- Stadiul acut – hematomul este in izosemnal T1 si hipersemnal T2;
- Stadiul subacut – hematomul este in hipersemnal T1 si T2;

91
 1. Stadiul cronic – methemoblobina trece in hemosiderina => apare in hiposemnal T 1 si
T2, cu centru in hipersemnal T2;
2. In stadiul sechelar – inelul de hemosiderina persista timp nelimitat.

II. MALFORMATII VASCULARE

Sub genericul de MALFORMATII VASCULARE sunt reunite anevrismele, malformatiile

arterio-venoase (MAV). Acest termen de malformatie vasculara nu exclude si leziunile vasculare
care au alta etiologie decat cele congenitale.

1. Anevrismele:

- ca o definitie simpla, presupun o pierdere a paraleleismului peretilor unor

artere.
- cea mai frecventa localizare este poligonul lui Willis
- etiologie: 90% congenitale

Diagnosticul este facil in cazul anevrismelor mari dar pune probleme serioase in cazul
anevrismelor mici, mai ales in teritoriul posterior.

 Examenul de prima intentie este examenul CT nativ:

- evidentiaza o formatiune izodensa, uneori cu calcificari, cu contur net, atasata cel mai
frecvent poligonului Willis. Uneori poate fi pusa in evidenta prezenta unei sangerari in
spatiul subarahnoidian.
 Examenul CT cu contrast intravenos este obligatoriu, si acolo unde este posibil este
indicat efectuarea unui angioCT. Se observa incarcarea intensa, de tip vascular in faza
arteriala. Prin reconstructii MIP si 3D se pot face aprecieri asupra apartenentei tipului si
dimensiunilor anevrismului.
 Examenul IRM
- in conditiile absentei sangerarii – ca zone de hiposemnal T2 si incarcare intensa
la administrarea de gadolinium, sub forma unui nidus vascular;
- In prezenta sangerarii aspectul este tipic hipersemnal T1, hipersemnal T2.
 Angiografia prin RM este deosebit de utila in special pentru diagnosticul
anevrismelor de dimensiuni mai mici si a celor din teritoriul posterior.
 In toate situatiile, chiar daca angioCT si angioRM sunt negative la o persoana cu
hemoragie meningee, de varsta tanara, este obligatoriu examenul angiografic selectiv.,” 4
vase”, prin metoda Seldinger.

Acest algoritm de diagnostic este util in toate cazurile in care se suspecteaza o

malformatie vasculara.
In cazul punerii in evidenta a leziunii nu mai este necesara continuarea explorarilor
imagistice decat in situatia in care se piune problema conduitei terapeutice.

2. Malformatiile arterio-venoase

Divizarea Malformatiilor Vasculare Cerebrale in functie de curgerea sangelui:

Prezenta suntului Fara sunt arteriovenos Malformatie vasculara

arteriovenos partial trombozata
92
 Malformatie arteriovenoasa Angiom venos Postembolizare
Fistula arteriovenoasa Angiom cavernos Postiradiere
Hemangiom cu flux inalt Telangectazie capilara Postchirurgie
Hemangiom cu flux scazut Tromboza spontana

 Malformatie arteriovenoasa propriu-zisa

= comunicare primitiva intre artere si vene prin intermediul unui ghem capilar.
- varsta > 40 ani
- pot fi solitare sau multiple (sdr. Osler-Weber-Rendu , sdr. Wyburn-Mason)
- MAV – se numesc „piale” – primesc ramuri din ACI
- hemoragia este comuna
- risc crescut de sangerare:
- cand drenajul venos e central
- cand e prezent anevrismul intranidal
- in hipertensiunea venoasa

Diagnostic imagistic:

CT IRM Angiografie
-formatiune hiperdensa -mai specific -„diagnostic de aur” (gold atandard)
-frecvent prezinta calcificari decat CT-ul -vizualizare: vasele aferente, vene de
-atrofie corticala adiacenta -angioRM in drenaj, stabileste prezenta anevrismului
-relativ bine delimitate, cu contrast de faza: asociat
varful indreptat spre identifica -diagnostic de sunt: cand se vizualizeaza
ventricul componentele simultam fazele arteriala, venoasa si
-cele mici prezinta cateva MAV capilara.
artere aferente -aspectul central al MAV = nidus.
-iodofilie marcata -bine ratate prin embolizare +/- RxT
stereotactica

 Fistula arteriovenoasa
= conexiune arterio-venoasa intre ramurile ACE sau ACI (presiune sistemica crescuta) si
structurile venoase (presiune sistemica scazuta)
- etiologie: traumatisme, ruptura unui anevrism intracavernos
- majoritatea sunt de tip dural
- localizare: mai frecvent – sinusul transvers, sinusul cavernos
- clasificare: FAV directe (prin interesarea ACI)
FAV indirecte (prin ramuri ACE)
- important pentru conduita terapeutica
Diagnostic imagistic
CT IRM Angio
-largirea venei oftalmice superioare -majoritatea -examen de referinta
-sinus cavernos largit (si cel controlateral studiilor sunt -identifica pediculii vasculari,
poate sa fie mai mare) negative talia suntului
-largirea canalelor transcavernoase si a
plexului bazilar
-vizualizarea venelor corticale (=HT
venoasa => prognostic prost)

- Angiom venos
93
= anomalia venelor medulare profunde ce dreneaza intr-o vena transcerebrala care se goleste apoi
intr-o vena corticala, sinus venos, vena ependimara sau intr-o vena cerebrala profunda larga
- cea mai frecventa MV cerebrala
- adesea descoperita intamplator
- localizare: mai frecvent lobii frontali;dar poate apare oriunde (inclusiv in trunchiul cerebral)

Diagnostic imagistic:
CI
- normal in majoritatea
cazurilor
- uneori: o arie rotunda
hiperdensa
- administrarea de K: arie
iodofila rotunda, lineara sau
stelata, fara efect de masa sau
edem inconjurator
IRM
- formatiune stelata in
hiposemnal T1 si T2, datorita
fluxului venos crescut, ce
converge care un canal tubular
ce traverseaza parenchimul
cerebral fie catre sistemul
ventricular, fie catre cortex
Angiografie
- faza arteriala si capilara
normala cu multiple venule ce
dreneaza in aspect de umbrela
sau stelat catre o vena , care
este adesea perpendiculara pe
cortex sau ventricul

- Angiom cavernos
= canale vasculare dilatate cu presiune si flux scazute, fara implicarea tesutului cerebral
- a II-a malformatie vasculara ca frecventa
- varsta: tineri si adulti de varsta medie
- localizare: supratentorial (~ 80%); pot fi localizate oriunde, inclusiv in trunchiul cerebral si
maduva)

Diagnostic imagistic
CT IRM Angiografia
-formatiune usor -halou periferic de hemosiderina +/- calcificari ( = - este invariabil
hiperdensa hiposemnal constant T1 si T2) normala
-iodofilie slaba -semnal central heterogen (methemoglobina – HT1
+/- calcificari si HT2)
-priza de contast scazuta/ absenta
-tehnica echo de gradient: diferentiaza calcificarile
sau hemosiderina (hiposemnal marcat) de fluxul
vascular rapid.

- Telangectazia capilara
= vase capilare dilatate, cu calibru foarte variat
- localizare: in punte ( dar pot fi observate si in cortexul cerebral si in substanta alba
subcorticala)
- este putin probabil sa asocieze hemoragii

Diagnostic imagistic
CT IRM Angiografie
- pe examenul nativ este putin probabil sa fie - leziune in hiposemnal - cel mai adesea este
descoperit T1 si usor hipersemnal negativa
- dupa administrarea de K: mica arie iodofila T2
- priza de K

III. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA

94
= prezenta sangelui necoagulabil in spatiul subarahnoidian
- etiologie: malformatii vasculare cerebrale, afectiuni sistemice (boli infecto-contagioase, maladii
cardio-vasculare, afectiuni hematologice, afectiuni imunoalergice cu afectare vasculara difuza,
intoxicatii, tumori cerebrale) si de cauza nedeterminata

Diagnostic imagistic:
CT IRM Angiografia
- nativ: - secventa TOF, 3D – utila in - identificarea sursei
 localizarea malformatiei cazul hemoragiei sangerarii, a coletului
 decelarea hidrocefaliei, subarahnoidiene vechi anevrismal, etc.
vasospasmului, a revarsatelor
sangvine intraparenchimatoase
- angioCT:
 evalueaza malformatiile vasculare,
depisteaza tromboza intraanevrismala

Schema de diagnostic:
Examen CT nativ la internare

Diagnostic confirmat CT normal

Angiografie „4 vase” pentru identificarea punctie lombara

Unei malformatii vasculare

Normala spasm vascular evidentiaza malformatia lichid

hemoragic normal

IRM

- normal ( se repeta angiografia si IRM peste 3 luni)

- evidentiaza malformatia=> embolizare +/- operatie

IV. HEMATOMUL INTRACEREBRAL SECUNDAR

= revarsatul sanghin intracerebral cu etiologie distincta: traumatica, secundar sangerarii unei
malformatii vasculare cerebrale, a unei tumori sau a unei metastaze

Diagnostic imagistic:
CT, IRM:
14. precizeaza topografia revarsatului sanghin intracerebral, marimea efectului de masa, edemul
asociat
15. pot identifica malformatii oculte, mici tumori
16. pot decela complicatii posibile: inundatia ventriculara, hematomul subdural prin efractia
cortexului
17. pot identifica etiologia posibila: tumora, malformatie vasculara, traumatism

V. EFECTE VASCULARE CEREBRALE SECUNDARE POST-TRAUMATICE

95
1. HEMATOMUL EPIDURAL CEREBRAL
= revarsat sanghin intracranian, traumatic sau netraumatic, care se dezvolta intre dura mater si
endocraniu, are caracter evolutiv, poate fi incapsulat sau neincapsulat
18. topografie: 70% sunt supratentoriale, cel mai des in regiunea temporala
19. sursa sangerarii: arteriala -85% (artera meningee medie sau rr ei), venoasa (sinusurile durale
sau venele lor emisare, vena meningee medie), osoasa (sistemul de lacune diploice)
20. cele netraumatice apar prin decolarea durei prin decompresiunea brusca a unei hidrocefalii
sau prin neglijarea suspendarii durale inainte de extirparea unei tumori supratentoriale, dupa
evacuarea unui hematom subdural

Diagnostic imagistic:
CT IRM Angiografie
21. fereastra osoasa: indica fractura 26. util in fazele 29. semne directe:
22. hematomul epidural: colectie subacute si  arie avasculara lenticulara
biconvexa adiacenta tabliei cronice biconvexa
interne, obisnuit omogen, cu 27. hipo-/ izosemnal  margine interna neregulata
margini bine definite T1 centrata pe o linie de fractura
23. (+) efect de masa 28. hipersemnal T2  decolarea arterei meningee
24. leziunile cerebrale asociate mijlocii
25. in functie de stadiul cinic:  extravazarea substantei de
 hiperdensitate in stadiul acut si contrast din artera meningee
supraacut 30. semne indirecte
 izo-, hipodensitate in stadiul - deplasarea axului vascular
cronic median de partea opusa

2. HEMATOMUL SUBDURAL
= revarsatul sanghin intracranian, incapsulat sau nu, uneori calcificat, de cauza traumatica si
netraumatica, uni- sau bilateral, dezvoltat intre creier si dura mater
31. topografie: emisferica, fronto-temporo-parietala, mai rar occipital
32. cele netraumatice apar la bolnavii invarsta (reducerea masei cerebrale), la cei cu coagulopatii,
cu drenaje ale LCR; tratament anticoagulant

Diagnostic imagistic:
CT IRM Angiografie
33. colectie concava fata de 5 stadii evolutive: - zona avasculara
suprafata creierului sau cu - hiperacut: hipointens fata de biconvexa, plan convexa,
aspect lenticular parenchimul cerebral in T1 in forma de semiluna, cu
34. rar asocierea unei fracturi (oxihemoglobina) deplasarea axului
35. marcat efect de masa - subacut precuce: hiperT1 vascular median al
36. dispus frecvent pe convexitate (prin transformarea creierului
(dar poate fi si interemisferic, deoxihemoglobinei in
de-a lungul tentoriului, in fosa methemoglobina)
cerebrala post) - acut: izoT1, discret hiperT2
37. in functie de stadiul clinic: - subacut tardiv: hiperT1 si
 colectie hiperdensa (ziua 1-3) T2
 colectie izodensa ( din ziua 4-3 - cronic: semnal hiperintens
saptamani) fata de LCR, (transformarea
 colectie hipodensa (~LCR, 3 oxidativa a methemoglobinei
saptamani -3-4 luni) in compusi ferici
96
 neparamagnetici)

3. HEMATOMUL INTRACEREBRAL POSTTRAUMATIC

= revarsatul sanghin intraparenchimatos secundar unui traumatism craniocerebral

Diagnostic imagistic:
-CR,IRM:
38. precizeaza topografia revarsatului sanghin intracerebral, marimea efectului de masa, edemul
asociat
39. diagnosticul diferential cu hematomul asociat unui infarct hemoragic, cu hemoragia dintr-o
tumora

REFERINTE:
• P. Taourel- Imagerie des urgences:p158-179
• Mauricio Castillo – Neuroradiology: p248-252

97
 SUBIECTUL 61
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL TUMORILOR CEREBRALE

Conf. Dr. G. Iana – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Care este rolul imagisticii in diagnosticarea tumorilor cerebrale? Ce trebuie precizat?

Semne generale ce trebuiesc urmarite:

Diagnostic Este tumora?

de natura Dg. diferential cu alte lez. expansive (infectii, parazitoze, AVC pseudotumoral, hematom,
MAV).
Caracter BENIGN MALIGN
benign/ -datorita cresterii lente: -edem
malign efect de masa mic -efect de masa important
-priza de contrast
Localizare INTRANEVRAXIALE ENDOCRANIENE
EXTRANEVRAXIALE
SUPRATENTORI INFRATENTORI SUPRATENTORI INFRATENTORI
ALE ALE ALE ALE
-astrocitom -hemangioblastom -meningiom -neurinom
-oligodendogliom -meduloblastom -craniofaringiom -meningioame
-glioblastom -astrocitom -chist epidermoid -chist epidermoid/
-limfom -ependimom -adenom hipofizar dermoid
-metastaze -metastaze -lipom
- papiloame de - papiloame de -chordom
plexuri coroide plexuri coroide -tumora de glomus
- chiste coloide jugular
-tumorile glandei -metastazele.
pineale
Localizari T. INTRAVENTRICULARE: ependimom, meningiom,
particulare papilom.
T. DE LINIE MEDIANA: chist coloid, lipom, teratom.
T. ALE BAZEI CRANIULUI: chordom, condrom, metastaze.
Numar Unice/ multiple
Caracterist -bine circumscrise/ slab delimitate, regulate/ neregulate, dimensiuni, densitate/ semnal,
ici priza de contrast ...
imagistice
Raporturi -cu structurile vasculare (angiografie, angioCT, angioRM)
de -cu ariile motorii (IRM functional)
vecinatate
Hernierea - subfalciforma, descendent transtentorial, ascendent transtentorial, tonsilara
cerebrala
Diagnostic -in special ghidarea biopsiei
histologic Prudenta!

Particularitati dupa localizare:

95
localizare localizare Priza de margini morfologie Efect de masa
contrast
Intranevraxi - profund - variabila, - pot fi -variabila, - efect intrinsec
al sau mica, infiltrative, substanta - parenchim/ giri
superficial nodulara sau dificil de cenusie este mariti
larga separat de rareori
parenchimul implicata
inconjurator
Extranevraxi - de obicei - de obicei - margini - limitare durala - efect extrinsec
al superficial densa si netede, adesea cu deplasarea,
e uniforma, bine delimitate turtirea girilor si a
cand este cortexului
prezenta

TUMORILE SUPRATENTORIALE
27. EXTRANEVRAXIALE

191. MENINGIOM
17. cea mai frecventă tumoră primitivă intracraniană, nonglială
18. poate apare la orice vârstă (frecvent: 45 ani); 60% la femei
19. 1% - multiplu : în neurofibromatoză
20. localizări comune: regiunea parasagitală, convexităţile, aripile sfenoidale, corpul sfenoidal,
regiunea periselară

Rx CT IRM Angiografie
- modificări - leziune hipodensă - T1 – în izosemnal faţă de -evidenţiază tipul şi
hiperostozice focale faţă de cortexul cortex gradul de
ale craniului cerebral - în hiposemnal fata de vascularizatie
- calcificări - iodofilie omogenă s.a. -posibilă
- +/- eroziuni ale - 20% - arii de - T2: hiper-izosemnal embolizarea
192. CRANIOFARINGIOM
= tumoră chistică cu componente solide, formată din epiteliu scoamos stratificat; prezintă
frecvent calcificări; poate fi complet solid
22. localizare: la joncţiunea dintre glanda pituitară şi infundibul
23. frecvent aderent de structurile adiacente
Rx CT IRM
+ calcificari -leziune chistică HT1, HT2
supraselare +/-calcificari - calcificările pot fi vizibile
+/- hidrocefalie în T2

193. TUMORA EPIDERMOIDA

= masă extraaxială formată din celule epiteliale şi produsele lor descuamate
96
24. localizare: unghiul ponto-cerebelos, regiunea paraselară, calvarie
Rx. CT IRM Angiografie
- nespecific; poate apare o -leziune hipodensă, - HT2, - evidenţiază
lacuna la nivelul calvariei, omogenă (~ LCR) hT1(solidă),HT1(chistică) natura avasculară
cu osteoscleroza - neiodofilă - aspect heterogen a tumorii
marginala - nu se încarcă cu Gd.

28. INTRANEVRAXIALE
- GLIOAMELE
- Astrocitomul
25. localizare: oriunde în emisferele cerebrale
CT IRM Angiografie
- arii omogene, hipodense, - h T1, H T2 - tumoră avasculară
relativ bine delimitate; 20% - leziune omogenă, bine -deplasarea vaselor de sânge
calcificări delimitată datorită efectului de masă
- edem perilezional pp cu
-încărcarea cu Gd: sub formă
gradul T. nodulară sau difuză
- iodofilie pp cu gradul T.

- Glioblastomul şi astrocitomul anaplastic

= tumori nediferentiate, foarte agresive
CT IRM Angiografie
-aspect variabil (functie -aspect heterogen: hemoragie, -neovascularizaţie cu vase
componente) necroză, componente solide patologice
- frecvent: leziune neomogenă - h T1, H T2 ± modificări - drenare venoasa precoce
pre si postK, cu arii hipo- hemoragice
hiperdense, bine delimitată + - încărcare Gd
edem înconjurător marcată,neomogenă

- Oligodendrogliomul
= tumori infiltrative, relativ bine delimitate
Rx. CT- IRM
- calcificări - nespecifice (asemănător altor tumori gliale)
- incidenţă  a calcificărilor: hiperdense in CT, asemnal in
RM

- LIMFOMUL
26. cel mai frecvent: limfomul cu celule B
27. 60%: mase solitare în momentul descoperirii
28. au creştere rapidă şi răspuns iniţial rapid (dar temporar) la steroizi şi radioterapie
29. localizare: tipic – periventricular si adesea implică corpul calos, afectand si emisferul
controlateral
CT IRM
-leziune hiperdensă,omogena, iodofilă, bine/difuz delimitata; efect - încărcare cu Gd.
de masa redus
97
 -la pacienţi cu SIDA: leziuni cu inel periferic ce ia contrast

- METASTAZELE
18. - apar frecvent în neoplasmele pulmonare şi de sân
- localizare: frecvent la nivelul joncţiunii sa-sc
- frecvent înconjurate de vasogenic.......
- leziuni unice/ multiple
CT IRM
- leziuni hipodense, majoritatea iodofile - h T1, izoT2, incarcare cu Gd
+/- edem înconjurător, cel mai frecvent - edemul bine vizualizat în T2 şi densitate de
important protoni

 Metastaze hemoragice (ex. în melanoame)

CT IRM
- leziuni hiperdense, iodofile - H T1, h T2, se încarcă după administrarea de
Gd.

 Metastaze solitare chistice: diagnostic # cu astrocitomul chistic (metastazele prezintă

edem important)
 Metastaze cu calcificări: în tumorile pulmonare şi gastro-intestinale

Alte tumori rare: papiloame de plexuri coroide, chiste coloide, gangliomul,tumorile glandei
pineale.
TUMORILE INFRATENTORIALE
114. ENDOCRANIENE EXTRANEVRAXIALE

 MENINGIOMUL
*176 Localizare:stânca temporală, clivus, gaura occipitală mare, tentorium / foarte rar:
ventriculul IV
*177 CT, IRM: asemănător leziunilor supratentoriale

13. NEURINOAME
*178 cel mai frecvent nervul VIIIşi mai rar n. VII
 multiple - neurofibromatoză tip II: nn. XII, IX, X
Rx. CT IRM
T. de n. VIII: - leziuni izodense,intens iodofile - h T1; HT1+ Gd
lărgirea şi - T de n. VIII: lărgirea canalului + Gd ptr decelarea mici neurinoame acustic
eroziunea acustic ce apare ocupat de masa înainte modificărilor osoase sau a unghiului
canalului acustic tumorală pontocerebelos

14. TUMORI EPIDERMOIDE ŞI DERMOIDE

= tumori congenitale benigne
CT IRM
- leziuni izodense cu LCR-ul, neiodofile -semnal ~ LCR-ului
- nu invadează structurile învecinate

15. LIPOAMELE
= tumori benigne
- localizare: cisternele cvadrigeminală şi perimezencefalică
98
 CT IRM
Leziune hipodensă, cu densitate grăsoasă; uneori: hiper T1, izo- hiposemnalT2
calcificări

16. CHORDOMUL
- localizare:frecvent pe clivus (la nivelul suturii sfeno-occipitale); rar pe stânca temporală
producand distrucţie osoasă
CT IRM
leziuni hipodense cu incluzii hiperdense (fragmente de h T1, H T2; se încarcă cu Gd
os), osteoliza

Alte tumori rare: papilomul de plexuri coroide, tumora de glomus jugular, metastazele.

115. INTRANEVRAXIALE

- pot prezenta: - semne focale datorită implicării structurilor nervoase din fosa posterioară,
cerebel ,trunchi cerebral
- semne datorate hidrocefaliei supratentoriale
- tumori: - primare: copii (glioame de trunchi cerebral, meduloblastom cerebelos sau
astrocitom)
- secundare: adult (metastaze ale tumorilor pulmonare – bărbaţi sau de sân – femei)

p. ASTROCITOMUL
= cea mai frecventă tumoră infratentorială la copii
= e o tumoră slab infiltrativă, bine delimitată, cu componentă chistică (60%)
- localizare: emisferele cerebeloase

CT IRM
-componenta -solidă: izodensă -20% prezintă -componenta - nodulară: izoT1, uşor H T2
calcificări - chistică: izoT1, H T2
-chistică: hipodensă - încărcare cu Gd la nivelul componentei
-iodofilie marcată a componentei solide ± capsulei solide
chistului

MEDULOBLASTOMUL
22.

-localizare: vermis (cu dezvoltare spre anterior în ventriculul IV)

CT IRM
- densitate tisulară, omogenă, izo/uşor hiperdensă, -izosemnal T1 şi T2
intens iodofila -încărcare crescută după administrarea de
- rar: calcificări, chiste Gd

XVI. EPENDIMOMUL
-de obicei tumoră solidă, ataşată de podeaua ventriculului VI; frecvent prezintă calcificări, rar
chiste
-tumora tinde să crească şi să se extindă spre orificiile lui Luschka şi Magendie
99
-CT, IRM: nu sunt specifice; diagnostic # cu meduloblastomul şi papilomul de plexuri
coroide

o HEMANGIOBLASTOMUL
= tumoră chistică cu un mic nodul intramural vascular
-localizare: emisferele cerebeloase
-10% - tumori multiple (boala Hippel-Lindau)

CT IRM Angiografie
-nu specific -poate demonstra prezenţa fluxului -flux capilar marcat în interiorul nodulului
sangvin prin vasele suficient de -vizualizarea aa. aferente şi a vv. de drenaj
largi

uu. TUMORI DE TRUNCHI CEREBRAL

-cea mai frecventa: astrocitomul
-localizare: punte
-sunt tumori cu creştere lentă => - lărgirea progresivă a trunchiului cerebral
- compresia ventriculului IV => în stadiile avansate: hidrocefalie

CT IRM
-leziune hipodensă, slab delimitată -h T1, H T2
-slab iodofilă/ neiodofilă; uneori încărcare -încărcare cu Gd doar în forma nodulară
nodulară

100
 SUBIECTUL 62. DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR
TUMORALE SI NETUMORALE VERTEBRO-MEDULARE
Conf. Dr. G. Iana – UMF "Carol Davila", Bucuresti

TUMORI MEDULARE

Similare celor intalnite endocranian, cu variatii (frecventa diferita, 50% extramedulare, 10% glioame;
metastazele spinale sunt extradurale fata de cele endocraniene care sunt intracerebrale).

Canalul vertebral are mai multe componente concentrice, dinspre exterior spre interior:
spatiul - cel mai extern: intre structurile compartiment epidurita carcinomatoasa secundara
epidural osoase si dura mater extra(epi)dural alte extensii epidurale de cauze tumorale
(extradural) - contine: ligamentele vertebrale, rare: neurinom, meningiom, lipom
plexuri venoase epidurale, grasime
epidurala...
spatiul - intre dura mater si arahnoida compartiment neurinom
subdural - spatiu virtual intradural meningiom
extramedular lipom, teratom, chist dermoid, chist
spatiul contine LCR epidermoid
subarahnoidian metastaze
maduva contine maduva spinarii; pia mater compartiment astrocitom, oligodendroglioame
spinarii adera intim la suprafata ei intramedular ependimom
meduloblastom
metastaze
melanom

TUMORI INTRAMEDULARE

 ASTROCITOM  EPENDINOM 70 %
VARSTA DE 30-60ani 30-60ani
APARITIE
LOCALIZA cervico-toracal, de-a lungul a 5-6vertebre, mai ales la nivelul filum terminale,de-a
RE excentric lungul a 3-6 v.
ANATOMO- malignitate mai scazuta: grad I sau II tumora benigna din celule ependimare
PATOLOGI ale canalului central sau reziduuri
C ependimare din filum terminale
-portiune +chiste +chiste -portiune ±chiste ++
tisulara intra- netumorale: tisulara tumorale +chiste
tumoral satelite,siringomie mai rare satelite
e lie
IRM - h/izoT1,T2 T1> semnal ~ LCR - h/izoT1, T1> LCR semnal ~
- heterogena LCR H/izoT2 hiperT2 LCR
+ priza K hiperT2 - bine ± priza K
( ± priza delimitata periferic
astrocitom K + priza K
cerebral periferic intensa,
grad ) omogena
maduva dimensiuni maduva dimensiuni
CT -poate fi „normal” -poate fi „normal”
-modificari osoase -modificari osoase
-uneori se vizualizeaza chist -uneori se vizualizeaza chist
tumoral:hipodens tumoral:hipodens
+priza K a nodulului (slaba de ob.)

99
 -sensibilitate fata de RM -sensibilitate fata de RM
MIELOCT -maduva dimensiuni cu efilare -aceleasi informatii
treptata/stop al col.LCR±K la nivelul
siringomieliei (tardiv)
RX -poate fi normal
±modificari osoase: scaloping vertebral, cresterea distantei interpediculare, largirea
canalului rahidian

 HEMANGIOBLASTOM
 simptomatice catre 30 de ani
 pot fi localizate la orice etaj medular
IRM CT, MieloCT, Rx
- chiste tumorale + noduli murali cu priza intensa si omogena de contrast + aceleasi informatii pentru toate tumorile
chiste netumorale+ vase patologice dilatate, hematomielie intramedulare

 METASTAZE INTRAMEDULARE
 rare (diseminare prin LCR de la tumori cerebrale sau cerebeloase/hematogen- melanoame, cancer pulmonar,
san...)
 maduva are dimensiuni crescute, dar metastazele au talie mica; in schimb prezinta edem perilezional foarte
intins.
 IRM: metastaza in hiperT1Gd, edem in hipoT1,hiperT2; se rec. CT ptr. cautarea leziunii primara
 Aspecte particulare: componenta chistica tumorala / melanom – HT1 si hT2 datorita melaninei /hemoragice
Alte tumori: oligodendroglioame, glioblastom multiform, angioblastom, melanom.
Diagnostic #: scleroza multipla, sarcoidoza, tuberculom /abces intramedular, ischemie medulara acuta,
siringomielia
TUMORI INTRADURALE, EXTRAMEDULARE
Majoritatea benigne.
- MENINGIOM – 40%
- cel mai frecvent toracice, la femei, 40-50 ani
- comprima maduva si radacinile fara sa le invadeze
IRM CT - inferior RM
- ovalara, izoT1si T2 fata de maduva+ priza - izodensa cu maduva, iodofila intens si omogen
K intensa, ±calcificari (uneori si pe Rx) ± modificari osoase : scaloping
- efectul mielografic: pol superior si inferior al tumorii - mieloCT: ca si mieloRM; utila daca RM imposibil
- refuleaza maduva +racord in unghi ascutit

NEURINOM.NEUROFIBROM – 50%
- in toate regiunile, cu aceeasi frecventa; multiple=neurofibromatoza+astrocitom, ependimom, schwanom
intramedular
IRM CT - inferior RM
~ meningiom, dar cu priza de contrast intensa - izodensa, iodofila intens, dar mai tardiv
mai tardiva - baza de implantare: antero-laterala + extensie in foramen
+ atrofie osoasa prin presiune : scaloping, largirea gaurii
- frecvent: componenta chistica (hipoT1, de conjugare ( si pe Rx)
hiperT2) # meningiom
- extensie in foramen: aspect in clepsidra

Diagnostic diferential NEURINOM MENINGIOM

Baza de implantare antero-laterala posterioara
Structura chiste calcificari
Modificari osoase largirea gaurii de conjugare +/- scaloping vertebral
Priza de contrast mai intarziata precoce

- LIPOM
100
-mai frecvente la nivel lombosacrat
- asociaza de obicei malformatii rahidiene: maduva atasata, agenezie sacrata, meningocel
- la nivel cervical pot prezenta extensie intramedulara
IRM CT
- hiperT1, semnalul descreste in T2 – izo/hipoT2 - densitate negativa
- se pot studia si malformatiile medulare - anomalii osoase asociate
asociate

LOCALIZARE IRM CT
 TERATOM cervical semnal heterogen T1 si T2 heterogen – densitati
 TUMORI DERMOIDE in regiunea lombo-sacrata, semnal variabil; uneori hiperT1 grasoase, calcificari,
 T. EPIDERMOIDE + leziuni malformative ~ LCR zone izodense

 LEZIUNI MALIGNE: METASTAZE

 propagare pe calea LCR din: meduloblastom, carcinom de plexuri coroide, ependimoblastom, glioblastom,
retinoblastom, germinom pineal, pinealoblastom, limfom, tumori ORL extinse intracranian dar si melanom,
cancer pulmonar sau mamar
 leziuni mici, multiple, evidentiabile prin RM post Gd (hipersemnal T1Gd) +/- mieloCT.
Diagnostic #: MAV, arahnoidita, formatiuni epidurale
TUMORI EXTRADURALE
Majoritatea: tumori maligne, in special secundare.
 EPIDURITE CARCINOMATOASE SECUNDARE
 cel mai frecvent in cadrul cancerului de san, pulmon, prostata
 extensie prin contiguitate de la o leziune secundara vertebrala / invadare pe cale hematogena
IRM CT
T1: hiposemnal al vertebrei afectate + disparitia semnalului grasimii - analizeaza leziunile osoase
epidurale si a spatiilor subarahnoidiene, inlocuite de o masa tisulara in - uneori evidentiaza priza de contrast anormala
izosemnal cu maduva intracanalara
T1Gd: priza contrast la nivelul tesutului neoplazic vertebral si epidural (dar - mieloCT: defect in col. LCR /
e suficient RM fara Gd ptr. precizarea compresiei medulare, priza de K ingustarea sau impingerea coloanei
nu e importanta ptr. tratament)
homolat. / deplasarea maduvei

ALTE EXTENSII EPIDURALE DE ORIGINE TUMORALA

 in cadrul tumorilor vertebrale (tumora cu celule gigante, osteosarcom, chist anevrismal, cordom,
osteocondrom) / limfom (si fara distructie vertebrala), neuroblastom, sarcom
 Rx, CT: analizeaza leziunile osoase; mieloCT: da relatii asupra compresiei medulare
Alte tumori extradurale: meningiom, neurinom, fibrom, lipom
Diagnostic #: hernii discale, chist sinovial, abces, hematom, paragangliom, patologie degenerativa disco-
vertebralaTUMORI OSOASE

1. TUMORI OSOASE BENIGNE – intalnite: hemangiom vertebral, osteom osteoid, osteoblastom,

osteocondromul, tumora cu celule gigante, chistul anevrismal, cordomul, granulomul eozinofil
2. TUMORI OSOASE MALIGNE PRIMITIVE – condrosarcomul, osteosarcom, sarcom Ewing
3. TUMORI OSOASE SECUNDARE - metastaze, limfom

AFECTIUNI NETUMORALE VERTEBRO-MEDULARE

I. AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE MADUVEI SPINARII

MIELITE
= diagnostic de excludere (in special clinic, IRM contribuind la diagnostic)

MIELITE IRM
IN GENERAL HT2 si DP localizat sau difuz de obicei pe mai multe segmente ±

101
 incarcare Gd
MIELITE cu piogeni -presupurativ: maduva in h/izoT1, HT2, incarcare postGd difuz ± maduva
INFECTIOASE (STF, STR) largita
-abces medular: arii rotunde cu priza periferica neregulata si centru
lichidian; incarcare a s.c. periependimare; maduva largita; edem
perilezional important
Tbc (tuberculom) -largire localizata a maduvei
-leziunea in H/hT2 sau doar centru HT2(cazeum) ± incarcare Gd
periferica/ globala
fungice semne de meningita, abcese, infarct medular
virale (poliomielita) HT2 in coarnele anterioare (sect.ax./sag.) ce au dim. in std. ac./atrofiate-
sechelar
parazitare Cisticercoza:leziuni chistice cu perete gros ce se incarca postGd
neurosifilis semne de meningo-mielita ± ischemie/ infarct medular
maduva atrofica cu demielinizare a coarnelor posterioare si radacinilor
dorsale
in cursul SIDA vezi mai jos
ENCEFALOMIELITA AC. DISEM. ~SM +incarcareGd, necroza lezionala; modificarile dispar prompt®
normalizare
MIE mielop. vacuolara marire moderata in dim. a maduvei, discret HT2 in
LOP s.a.®normalizare/atrofie focala
ATIA mielita HIV arie HT2 mai localizata, afectand s.a si s.c. , heterogena
DIN mieloradiculita cu CMV incarcare leptomeningeala postGd in regiunea conului si radacinilor
SIDA nervoase
tbc vezi mai sus
abcese medul. cu piogeni vezi mai sus
toxoplasmoza intramed. leziune focala HT2+ largirea maduvei + incarcare cu Gd
MIELITA POSTIRADIERE de ob.C-T >1-2 ani®largire a maduvei, HT2 ±HT1Gd®faza cr.: atrofie/ modif.
postrad. vert.
SARCOIDOZA- Mielopatie progres. incarcare postGd multifocala medulara + meningeala

MENINGITA SPINALA
- diagnosticul se pune prin punctie LCR, dar IRM cu Gd poate fi util.
INDICATIILE IMAGISTICII IRM CT
- cand nu se depisteaza - discret HT1 al sp. perimedulare/maduva hT1 -exceptional: poate evidentia o
microorganisme in LCR - Gd: incarcare meningeala liniara/ nodulara priza de K meningeala, circulara
- ptr.excluderea infectiei extra- - utile secventele in plan sagital sau coronal
arahnoidiene sau extradurale

ADEZIUNILE ARAHNOIDIENE
- episod iritativ (traumatic, chimic, hemoragie) ® inflamatie ®saptamani, luni... ® adeziuni intre pia si arahnoida
® nu inseamna un proces inflamator activ Þincorect termenul de arahnoidita cronica adeziva utilizat pana acum
= sechele de meningite acute, traumatisme, interventii chirurgicale, administrarii intratecale de
anestezice/antibiotice/substante de contrast, rar asociat afectiunilor degenerative sau tumorale spinale
- localizate de obicei in regiunea cervicala inferioara si toracala
- forme particulare:
INFECTIE PARAZITARA :cisticercoza (localizare in plexurile coroide de unde pot infesta LCR) sau hidatidoza
®adeziuni arahnoidiene groase la baza craniului si a cozii de cal
ARAHNOIDITA OSIFIANTA: rar, ~ adeziunilor arahnoidiene nespecifice dar + calcificari/osificari meningeale

Mielografia - obstructie completa sau partiala a pasajului K intratecal, in mai multe puncte, de-a lungul a mai multor
segmente vertebrale ( intarziere a pasajului, aspect neregulat, deviat al coloanei de K, retinerea K sub forme
liniare, rotunde -in mici „pungute”) - aspectul difera total de imaginile intalnite in tumori.
- anormalitati ale tecilor radiculare, ingrosari ale radacinilor (prin adeziunea mai multor radacini)
IRM - util in dgn. adeziunilor arahnoidiene posttraumatice - vizualizarea chistelor arahnoidiene cu semnal LCR
- vizualizarea cavitatii siringomielice secundare
IRM -semne ale adeziunilor dintre radacinile nervoase/dintre radacini si periferia sacului tecal:

102
 mieloCT - aglutinarea radacinilor in centrul sacului
- aspect ingrosat al durei prin aderarea radacinii la sacul tecal
- hipersemnal T1 al continutului sacului tecal

PAHIMENINGITA
- inflamare a durei ingrosare a durei ®constrictia sacului tecal
- cauze: sifilis, mucopolizaharidoze, b. Whipple
IRM ingrosarea membranei in afara spatiului subarahnoidian
Mielografie cresterea spatiului intre canalul vertebral si sacul tecal

ABCES SUBDURAL
- rar: iatrogen (punctii), diseminare hematogena (STF)
CT pun diagnosticul (IRM superior CT) nu-l pot diferentia de un abces epidural
IRM (dar circumstantele de aparitie ajuta la dgn.)

ABCES EPIDURAL
- diseminare hematogena de obicei
IRM: T1: cresterea spatiului epidural, ingustarea spatiului subarahnoidian; T1Gd: incarcare in banda a peretelui
abcesului ; extinderea in plan sagital: incarcarea Gd poate persista postoperator pana la stingerea procesului
inflamator
CT+K: incarcare cu K a peretelui abcesului; injectarea K intratecal trebuie evitata

SPONDILODISCITE. DISCITE : tbc, STF aureus, gram(-)

- Rx:
- dorso-lombar
- pensare discala
- demineralizare; platouri vertebrale cu contur sters, cu geode / caverne in
„oglinda”
- tasare vertebrala
- formare de bloc vertebral
- abcese reci
- CT:
 prezenta de sechestre osoase
 abcese reci
- IRM:
 detecteaza precoce modificari
 hipersemnal T2 la nivelul platourilor vertebrale
 sechestru osos in hiposemnal
 anomalii de semnal discal (hiperT2, incarcare cu contrast)
-pot asocia: - abces epidural:
- uneori fara modificari vertebro-discale
- intins, spiroid in canal
IRM: - izoT1, HT2 (<semnalLCR), incarcare postGd periferic (aspect de dublu canal)
- abces epidural posterior: hT1, HT2 in interliniul articular posterior
- flegmon epidural
- masa epidurala ce se incarca cu K nu numai periferic
- refuleaza ligamentul longitudinal posterior (poate fi si transfixiant in infectiile cu
piogeni)

II. AFECTIUNI DEGENERATIVE MEDULARE

SCLEROZA MULTIPLA ex. cerebro-medulara

leziuni unice/multiple in HT2 ±HT1Gd;modificarile persista in timp
SCLEROZA LATERALA HT2 simetric la niv. tracturilor cortico-spinale®atrofie
AMIOTROFICA (gir precentral®tracturi spinale antero-laterale ~ degen. walleriana)
103
 (SLA)
DEGENERESCENTA IRM: tractul piramidal in hT1, HT2 dat. AVC sechelare
WALLERIANA
MIELOPATIA IRM: deformarea cordonului medular
CERVICARTROZICA + semnal patologic la niv. compresiei =
- frecvent la nivel C4-C6 HT2, izoT1(glioza) / lichidian(necroza sau siringomielie)
= suferinta medulara cr. prin Rx, CT: analiza modificarilor osoase
spondilartrozei ± stenoza canalara
constitutionala
SINDROAME PARANEOPLAZICE mielomalacie multifocala
AVITAMINOZE B2, B12 degenerare a coloanelor posterioare, cu HT2

III. AFECTIUNI DEGENERATIVE VERTEBRALE

- HERNIA DE DISC

 expresie a procesului de degenerare nucleara asociat exteriorizarii de material discal in canalul spinal, hernia de
disc apare in contextul unor factori constitutionali, cat si a unor factori determinanti
 protruzia in canalul spinal= proeminenta in canalul vertebral a portiunii posterioara a inelului discal fibros, ca
expresie a maririiacestuia prin imbibitie sau deshidratare
 hernia in canalul vertebral, in foramen, anterior sau lateral= exteriorizarea unui fragment discal constituit din
nucleul pulpos, inel fibros, fragmente de cartilaj din placile terminale
 hernia intraspongioasa (nodulul Schmorl)= hernia discului in corpul vertebral

A. Hernia de disc cervicala

 Rx.
- Modificare de curbura fiziologica a coloanei cervicale
- Diminuarea gaurii de conjugare
- Pensarea spatiului intervertebral (nu constituie un element radiologicde certitudine: hernia poate apare si la
nivelul unui disc normal)
- Stenoze congenitale sau dobandite ale canalului vertebral
- Modificari degenerative: condensari ale platourilor, osteofitoza marginala (in special posterioara
->ingusteaza diametrul ant-post), hipertrofia proceselor uncinate
 Mielografia: pentru evidetierea unei compresiuni medulare, respectiv medulo-radiculare
 CT
- Protocol: cupe fine de 1-2 mm grosime; se exploreaza 3 nivele (si nivelele supra si subiacente nivelului
incriminat); +/- injectare i.v. de K (opacifierea structurilor epidurale, delimitand mai bine dura, discul, teaca
radiculara)
- Semne directe:
 Densitate discala extinsa in canalul rahidian
 Refularea radacinii homolaterale
- Semne indirecte:
 absenta vizualizarii grasimii epidurale
 asimetrie de calibru a radacinilor nervoase
 staza venoasa
- masurarea diametrului sagital median – pt evaluarea unei interesari medulare in caz de stenoza asociata
 MieloCT : releva cu precizie natura compresiunilor sacului dural, a tecilor radiculare, dimensiunile
canalului, atrofia maduvei
 IRM: de prima intentie
1. Protocol: sectiuni sagitale T1 si T2, cu grosimi fine de 3-4 mm, si sectiuni axiale T1
2. precizeaza topografia herniei in raport cu lig longitudinal post (hipointens in T2)
3. vizualizeaza direct maduva (secvente ponderateT2) cu eventuale leziuni medulare
4. apreciaza stergerea spatiilor subarahnoidiene, deformarea conturului medular
5. identifica semne de suferinta medulara (hipersemnal intramedular)
6. ! nu diferentiaza herniile de disc de osteofite

B. Hernia de disc lombara

104
 - Rx
Semne directe
- la debut: largirea spatiului
intervertebral, globala sau
partiala (1/2 post)
- cel mai frecvent: pensari
discale globale sau partiale
Semne de insotire Semne rare
- scolioza, stergerea lordozei - calcificarile intradiscale
lombare (+ pensarea= triada - vizualizarea imaginii
Barr) posterioare a discului
- scleroza marginala
- osteofitoza
- nodulii Schmorl
- leziunile articulatiilor mici
- alunecari vertebrale

- Sacoradiculografia: utila cand semnele clinice sunt atipice si imaginile CT, RM sunt
imprecise; evidentiaza:
- stop total – la nivelul discului, avand aspectul unei compresiuni extradurale „in baioneta”, „in
pieptene”
- stop partial
- imagini lacunare
- amputatii radiculare
- CT:
- Protocol: sectiuni axiale de 3 mm grosime, in planul discului, fereastra de parti moi, fereastra
osoasa, reconstructii +/- contrast i.v. sau intratecal
- Topograma: stabilirea planului de sectiune
- Aspect:
 modificare focalizata a conturului discului
 deplasarea sacului dural
 o radacina poate fi impinsa sau etalata
 stergerea tesutului grasos epidural
 in caz de discartroza: discul e tasat, depasind regulat, concentric platoul vertebral, +/-
vacum discal
 fereastra osoasa: osteofite, stenoze canalare centrale si a recesurilor laterale
 administrarea de K: pentru # dintre o recidiva herniara si o cicatrice epidurala (ia K)
 criterii CT:
1. clasificarea herniilor in functie de topografia lor pe sectiunea axiala:
1. mediana
2. postero-laterala
3. foraminala
4. extraforaminala
2. aprecierea diametrului antero-posterior al herniei: se imparte in 3 diametrul antero-posterior al
canalului, notandu-se cu 1,2,3 dimensiunea antero-posterioara a herniei
3. evaluarea migrarii eventuale craniale sau caudale: se imparte in 3 inaltimea unui corp vertebral,
notandu-se cu +1 daca hernia migreaza superior si -1 daca migreaza inferior
4. aprecierea degenerescentei discale: +50 discul de grosime normala, -50 discul degenerat
- IRM
1. Protocol: sectiuni sagitale si axiale T1, T2, +/- Gd; axiale pe zona de interes
2. T1:
1. hernia apare cu un semnal identic sau usor inferior celui din partea centrala a discului
2. sectiunile axiale: indica compresiunea radiculara
3. T2:
1. semnalul discului patologic este inferior celui normal (deshidratare); uneori semnal usor crescut –
fenomene inflamatorii
2. aprecierea compresiunii sacului dural, ruptura lig longitudinal post
4. injectarea de Gd:
1. nu modifica semnalul herniei (exceptie: hernia cu fragmente libere)
2. pentru diferentierea dintre o recidiva herniala si o cicatrice epidurala

2. CANALUL LOMBAR INGUST

105
 congenital
 stenoza degenerativa: intalnita la persoane invarsta – expresie a hipertrofiei proceselor articulare, a protuziilor
discale, osteofite compresive, varice epidurale lombare compresive, hipertrofiei, calcificarii sau osoficarii
ligamentului galben
- Rx:
profil fata Oblic
i. micsorarea diametrului antero- - se urmareste interlinia - identificarea
posterior articularelor (orientare mai modificarilor osoase
j. pediculi vertebrali scurti sagitala)
k. hipertrofia articularelor
l. ingustarea gaurilor de conjugare
m. spondilolistezis

- Sacoradiculografia
 stenoza are un aspect neregulat, moniliform
 in cazuri grave:
1. blocajul total al spatiului subarahnoidian
2. elongarea si aplatizarea radacinilor
- CT:
 precizeaza dimensiunea antero-posterioara a canalului
 precizeaza amploarea diferitelor componente ce genereaza stenoza
 frecvent:
1. ingustare concentrica prin ingrosarea lig galbene si protruzie discala
2. aspect „in trifoi” prin stenoza recesurilor laterale
- mieloCT:
19. util in analiza diversilor constituenti ai stenozei
20. efectuarea masuratorilor suprafetei de sectiune a conului dural opacifiat
- IRM:
1. evaluarea extensiei pe inaltime a bolii
2. compresiunea duro-radiculara
3. sectiunile prin gaurile de conjugare:
1. aprecierea stenozelor laterale
2. evidentierea disparitiei hipersemnalului adipos periradicular in T1
4. hipertrofia osoasa: hiposemnalT1 si T2
5. lig galben hipertrofiat: semnal intermediar
6. administrarea de Gd: priza de contrast intratecala la nivelul stenozei (staza venoasa)

TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

8. Clasificarea traumatismelor vertebro-medulare:

a. dupa mecanismele lezionale incriminate: injurii de flexie, injurii de extensie, injurii determinate de forte
verticale, altele
b. dupa semnele de potentiala instabilitate:
- la nivel cervical se descriu:
o o coloana anterioara: corp vertebral, disc, inel fibros, ligg. longitudinal ant. si post.
o O coloana posterioara: arcurile posterioare, articulatiile si ligamentele respective
 instabilitatea este prezenta cand ambele coloane sunt afectate
q. la nivel toraco-lombar se descriu:
1. o coloana anterioara: ligament longitudinal anterior, corp vertebral anterior
2. o coloana medie: lig longitudinal post, corp vertebral post, inel fibros
3. o coloana posterioara: lame vertebrale, articulatii, procese spinoase, complexul ligamentar post
 stabilitatea fracturii este conditionata de integritatea coloanei medii

A. .Afectarea coloanei cervicale

I. Injurii de flexie:

RX (+/- CT)

106
Subluxaţia :
-mai frecvent la nivel cervical inferior unde se
produce o ruptura a lig. post. => alunecarea ant. a
vertebrei supraiacente
- in cazuri incerte: examinarea in flexie si extensie
Dislocaţia bilaterală interfaţetară:
 determinat de o forţă mai puternică decât în
subluxaţia anterioară, dar sub celelalte aspecte
este de acelaşi tip
 este instabilă deoarece apare o ruptură a tuturor
ligamentelor şi a discului
Fractura cu deplasare
- în regiunea cervicala inferioara; este stabilă
Fracturi ale proceselor spinoase
 este stabilă
Fractura prin flexie sub formă de lacrimă
XVII. coloana este total instabilă
- alunecarea ant. a vertebrei supraiacente ce determina o amgulare
- distanta crescuta intre procesele spinoase
- dislocare de diferite grade intre articulatiile intervertebrale
 in situaţiile grave: blocare între suprafeţele articulare
 uneori: fractura procesului articular
 mulţi pacienţi sunt tetraplegici dacă au un canal îngust
- tasare a platoului superior al vertebrei, cu păstrarea marginii
superioare
- # cu fracturile cu fragmente, care ar putea prezenta un
fragment osos intracanalar
- in cazurile incerte: indicat să se efectueze CT
 fractura izolată de proces spinos
XVIII. forţa acţionează vertical, pe coloana aflată în
flexie=> smulgerea unui fragment triunghiular de la
nivelul marginii inferioare a vertebrei (este de fapt
singura parte a vertebrei care rămâne în poziţie
normală);
XIX. partea posterioară este împinsă înapoi => gibus sever
şi o afectare importantă a măduvei (1/2 din pacienti
au tetraplegie)

Injurii prin extensie

Rx (+/- CT)
Hiperextensia fără fractură - marirea spatiului intervertebral ant.
- ruptura ligamentului longitudinal anterior - dislocaţia este pronunţată => compresiune medulară severă
- este instabilă în extensie (tetraplegie)
- tipică asocierea unui traumatism facial.
Fractura prin hiperextensie - fracturi la baza pedicului => rotaţie
- hiperextensie + o componentă anterioară a suprafeti articulare =>
verticală poziţionare orizontală a acesteia (radiografie
- apare si o injurie la nivelul de fata)
ligamentului longitudinal - contralateral: fără fractură; apare o
anterior şi un hematom subluxaţie la nivelul articulaţiei
prevertebral intervertebrale
- este instabilă.
Fractura spânzuratului mm. fracturi ale proceselor articulare C2
1. gradul instabilităţii variază nn. ocazional: fracturi în masa laterală ( spre partea
2. de obicei fără deficit neurologic(in functie posterioară a lamelei)
de lungimea segmentului cervical afectat)
oo. fracturile afectează ambele părţi, dar nu obligatoriu
simetric
Fractura prin extensie sub formă de lacrimă - fractura cu smulgerea unui mic fragment
- este instabilă în extensie (ligamentul osos triunghiular la nivelul părţii antero-
longitudinal anterior este rupt), dat stabilă în inferioare a corpului C2
flexie (ligamentul posterior este intact, la fel ca
şi procesele articulare)
- frecvent se formează un hematom prevertebral
- de obicei nu apar simptome neurologice
Fractura izolată a arcului posterior al atlasului - fractura izolată a arcului posterior
- in hiperextensie C1 este - # cu fractura Jefferson ( prin CT)
uneori comprimat între C2 şi
osul occipital => fractura
izolată a arcului posterior

107
 - este stabilă fără simptome
neurologice

Injurii determinate de forţe verticale

Fractura cu fragmente
- este stabilă (joncţiunile
intervertebrale şi ligamentele
sunt de obicei intacte)
- CT- necesar pentru a arăta
gradul de afectare al canalului
medular
Fractura Jefferson
- fractura cu fragmente a
atlasului, cauzată de o forţă
orientată în jos, dispre condilii
occipitali spre atlas
- CT-ul este modalitatea cea
mai bună pentru evaluarea
tuturor fracturilor.
Rx (+/- CT)
- fracturi cu fragmente în corpurile vertebrale cervicale
inferioare; unul sau mai multe dintre acestea pot fi împinse
posterior în canal
- joncţiunile intervertebrale sunt de obicei intacte
- fracturi ale arcurilor, anterior şi posterior
- deplasarea laterala a maselor laterale în
ambele părţi
- uneori este descoperit un fragment mic,
indicând ruptura ligamentului transvers

Diverse
Fracturile odontoidei
 cauzate şi prin flexie şi prin extensie
 două tipuri principale

1. fractura afectează procesul odontoid

1. e mai instabila şi are o mai mare tendinţă spre pseudartroză
2. adesea pacientul prezintă simptome moderate => fractura descoperită la o săptămână după
traumatism, când pacientul este examinat datorită persistenţei durerii
2. fractura se extinde prin baza procesului odontoid spre corpul vertebrei C2

Afecţiunile traumatice ale coloanei toracale şi lombare

Fracturile corpurilor vertebrale
 corpului vertebral
Fracturi ale elementelor posterioare şi ale
proceselor transverse
Leziuni prin forfecare transversală.
Fractura Chance
- neobişnuite; de obicei la nivel lombar
superior
- întâlnită în accidentele rutiere în cazul
centurilor de siguranţă numai la brâu
Fracturi cu dislocare
 determinate printr-o combinare a flexiei
cu forţe de rotaţie
Rx (+/- CT)
 determinată de o hiperflexie pură => fractura prin tasare a părţii anterioare a
 elementele posterioare ale vertebrei nu sunt afectate şi fractura este astfel
stabilă
 uneori apare o ruptură de ligamente => alunecare anterioară a vertebrei
deasupra nivelului tasării
 când forţa acţionează axial => fractură cu fragmente
 un fragment este uneori împins către canalul medular => compresiuni ale
conului medular sau cozii de cal (indicatie CT)
1. Fracturile prin pediculi, lame si procesele articulare sunt neobişnuite
ca fracturi izolate; apar uneori în asociere cu fracturi ale corpului
vertebral
2. Fracturile proceselor transverse sunt ceva mai comune ca fracturi
izolate, dar sunt de obicei asociate cu forţe focale directe.
- fractură orizontală prin corpul vertebral, pediculi şi lame
 fracturi cu tasare + fracturi prin elementele posterioare
108
 mai des întâlnite la nivel lombar

LEZIUNI POSTTRAUMATICE INTRACANALARE

LEZIUNI EPIDURALE
-hematom epidural = colectie cu contur convex,net
pana in ziua a5a: hipo-izoT1, hipoT2
faza subacuta: hiperT1,T2
- hernie discala posttraumatica = disparitia spatiului epidural anterior – conflict radicular
LEZIUNI MENINGEALE
 Bresa durala – prin fragmente osoase, radacini nervoase incarcerate, comprimate, lezate)
 Avulsii radiculare – datorate tractiunii complete – radacina se retracta lasand o cavitate
(pseudomeningocel in teaca nervoasa ce se umple cu LCR)
 mieloCT:
1. umplerea meningocelului
2. extravazarea contrastului in afara spatiului subarahnoidian
 IRM: aceleasi date, darmai putin performanta
LEZIUNI MEDULARE
 Edem
1. largirea mai mult sau mai putin focalizata a maduvei spinarii
2. discret hipoT1, hiperT2 centromedular
 Hematomielia
1. faza acuta: heterogen hipoT1, T2
2. faza subacuta (3-4 zile): hipoT1, hiperT2 inconjurat de hiperT1

109
 SUBIECTUL 63. DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC
AL AFECTIUNILOR INFLAMATORII, INFECTIOASE SI DEGENERATIVE ALE SNC
Conf. Dr. G. Iana – UMF "Carol Davila", Bucuresti

INFECŢIILE CEREBRALE

- infecţia şi inflamaţia cerebrală poate fi cauzată de toţi agenţii patologici cunoscuţi: bacterii,
viruşi, fungi, paraziţi etc.
- clinic: semne neurologice specifice (în funcţie de localizarea leziunii) / semne de infecţie (febră,
semne meningeale)

INFECŢII BACTERIENE
- ENCEFALITA
CT IRM –mai sensibil –
-zona hipodensa prost delimitat, heterogena (±mici -din primele ore: HT2; incarcare postGd
hemoragii petesiale), cu priza de K giriforma + edem giriforma
un.  -petesii hemoragice: HT1
-indicatii:cautarea portii de intrare / complicatiilor- -HT2 al sinusurilor venoase si cortului
tromboflebita (inflam.periven.)

- ABCESUL CEREBRAL
ANATOMOPATOLOGI CT IRM
E
iniţial: cerebrita -leziune hipodensă, prost delimitată -h T1, H T2
tardiv: abcesul cerebral -leziune rotund-ovalară hipodensă, -capsula hemoragica–
(aria centrală din leziunea la jonct. s.a.-s.c.,cu capsulă izodensă HT1/nehemor.-hT1
cerebrală se necrozează şi ce ia contrast - centrul abcesului – h/izoT1,HT2
e înconjurată de o capsulă -important edem înconjurător -capsula ia contrast după injectarea
de colagen) -important in supravegherea de Gd
evolutiei

- MENINGITA
-precoce: CT, IRM: normale
-in evolutie:
CT
- uşoară creştere a densităţii la nivelul cisternelor
bazale, fisurii interemisferice, plexurilor coroide
(simuleaza încărcarea cu K)
-edem cerebral difuz, congestie corticala => ventriculii
laterali şi ventriculul III sunt simetric amprentaţi şi
foarte mici; ştergerea spaţiilor subarahnoidiene / arii
focale hipodense de edem
-congestie vasculară, distrugerea BHE => priza
giriforma / nodulara de K in spaţiul leptomeningeal,
zonele corticale, pereti ventriculari
-evolutia lunga ®dilatatie ventriculara prin blocarea
circul.LCR
IRM- mai sensibil-
-T1:dilatatie a spatiilor subarahnoidiene
+hsemnal
- T2: Hsemnal difuz al parenchimului
-post Gd. incărcarea leptomeningeală poate
fi:
 periferică şi difuză, înconjurând
întregul creier
 periferică şi focală localizată de ex.
în cisternele bazale sau doar la
nivelul unui singur lob
 nodulară când agentul infecţios este
localizat în spaţiul subarahnoidian
- incetinirea fluxului in sinusurile venoase

- EMPIEMUL
109
= prezenţa de material purulent în spaţiul epidural sau subdural
- de obicei reprezintă extensia unui proces infecţios din cavităţile paranazale
- CT, IRM: colecţie epi- subdurală cu densitate şi semnal asemănătoare unui hematom cronic
epidural

- TROMBOFLEBITE SEPTICE
- cauze:infecţia sinusurilor paranazale si orofaringiene, mastoidite;asociate cu abcesul epidural
sau subdural, meningita
IRM, CT (+K): arată tromboza vv.

- EPENDIMITELE
- cauze:leptomeningite (prin extensia retrogradă a infecţiei) sau ruptura spontană/ iatrogenă a
unui abces în ventriculi
CT IRM
- încărcare difuză/ locală cu - de-a lungul peretelui ventricular: h T1 neregulat, H T2
contrast a peretelui ventricular - in cazurile severe:- hidrocefalie; septarea şi compartimentarea
- hidrocefalie ventriculilor
- semnalul periventricular este mai mult
nodular

INFECŢII VIRALE
Encefalita cu Herpes Simplex
= encefalită necrozantă fulminantă cu hemoragii peteşiale
- implicarea precoce a regiunilor frontale şi temporale (insula)
CT IRM
- arie hipodensă prost delimitată, la 5-6 zile de la debutul -precoce: leziune în HT2
clinic, uni/bilateral+efect masa pp. + priza Gd,efect de masă
- priza de K neomogenă si precoce in periferia leziunilor -subacut: hT1, fara incarcare cu Gd
hipodense: girală /peteşială - sechelar: porencefalie

Panencefalita sclerozanta subacuta

=complicatie encefalitica a rujeolei cu demielinizare + afectare a s.c. corticale si din nucleii
bazali
CT IRM
- hipodensitate difuza a nucleilor bazali si a s.a. periventriculare - precoce: HT2 al ncl. bazali
- in faza acuta poate exista priza de contrast ® afectare difuza cortico-
- in evolutie: dilatare ventriculara pe atrofie cortico-subcorticala subcorticala
- tardiv: necroza in hT1

Leucoencefalopatia progresiva multifocala (infectie cu virusul papova)

- la imunodeprimati
- localizare: parieto-occipital, fosa posterioara cel mai frecvent
CT IRM
- hipodensitate in s.a. posterioara, - plaje HT2 in s.a. cu aspect digitiform (nu intereseaza
bilateral, asimetric, focalizata cortexul)
- de obicei fara prize anormale de K - intr-un stadiu evoluat acestea au hsemnal T1(necroza)
(exceptie forma inflamatorie) (-) priza de K
(-) efect de masa important
110
INFECŢII FUNGICE
ANATOMOPATOLOGI IMAGISTICA - obligatoriu administrarea de
C contrast
CRIPTOCOCO Meningita +
ZA Hidrocefalie comunicanta
+
Pseudochiste + largirea IRM : hiperT2 (T2 mai sensibil ca T1)
sp.V-R
Granuloame + CT : hipo/izodens, priza nodulara/inelara
(criptococom) IRM :mai sensibil, hipo/izo T1, hiperT2, priza
nodulara
Calcificari +
HISTOPLASM Meningita +
OZA Granuloame CT : hiperdens, priza nodulara
(histoplasmom)
BLASTOMICO Meningita purulenta
ZA Granuloame + CT :deseori unice, voluminoase,hipodense,priza
(blastomicom) in coroana, neregulata (~glioblastom)
IRM :T2-continut heterogen
ASPERGILOZA Meningita (prin CT : incarcare a cisternelor bazale
contiguitate)

Hidrocefalie comunicanta
+
Granuloame + CT :hipodense
(aspergilom) priza nodulara/inelara
- unice, voluminoase edem perilezional important
se poate calcifica, dar tot are priza de
contrast
IRM : hipoT1, hiperT2 heterogen
~ pseudochistelor,multilobate sau
policloazonate
Calcificari +
Abcese +
Infarcte + + hemoragice si multiple abcese ce incarca in
coroana
Anevrisme micotice + + hemoragie intracraniana
CANDIDOZA Meningite + priza de K anormala cisternala
Abcese + multiple, mici, in teritoriu ACM
CT :hipodense, priza in coroana +edem
perilezional
Afectare osoasa + granuloame extradurale de origine osoasa

 INFECŢII PARAZITARE

PARAZITOZA CT IRM

111
CISTICERCO 1.stadiul vezicular (larva vie) 1. chist in hipo T1, hiperT2 heterogen
ZA-de ob. - f. parenchimatoasa: vezicula cu un nodul in hipersemnal parietal
leziuni mixte, in hipodensa neiodofila,cativa milimetrii / (scolexul)
diferite stadii de 1cm , perete fin , net delimitata, ,
evol. unica/multiple, (-)edem perilez -poate evidentia si chistele subarahnoidiene /
intraventriculare
- f. intraventriculara :deformează
ventriculul - vizualizeaza mai bine peretele
- f.meningeala ~ dilatatii de sp.
subarahnoidiene 2.ca in CT
2. stadiul de granulom +edemul parenchimatos sau
- periferia leziunii ia contrast ependimita
- edem perilezional
3. stadiu sechelar- nodul / inel calcificat 3.dupa moartea parazitului si calcificare CT
este superior IRM
-fara priza de contrast
- în sc, joncţ. sa-sc, - poate evidentia obstructia ce det.
ggl. bazali hidrocefalie
- complicatii: hidrocefalie, HIC
HIDATIDOZA -chist voluminos, sferic,izodens cu LCR,perete acelasi aspect ca in CT (izosemnal cu
fin,neiodofil sau f. putin iodofil LCR)
+ efect de masă, hidrocefalie
-f. rar multiple sau
multiloculare/semisolide (Ech.
Multilocularis) + edem perifocal+
calcif.
+ priza K la nivelul reacţiei inflamatorii
perilez.

INFECŢII GRANULOMATOASE
- TUBERCULOZA
- afectare leptomeningeală (meningite) / parenchimatoasă (granuloame, abcese, cerebrite)
CT IRM
TUBERCULO -arie hipo/izodensă -necroză centrală: H T2 si discret H in DP central / h T2
M -iodofilie periferică periferic/ hT1
sau nodulara -incarcare cu Gd ~ prizei de K in CT
+edem+/- calcificari - leziunile mai organizate: h T2 (ţesut de granulaţie)
- edem perilezional:hT1, HT2
TBC -T1: normal
MILIARĂ – - T2: multiple zone în hipersemnal, localizate în special la
- rara- joncţ. sa-sc
- injectarea de Gd: încărcarea leziunilor (+ evidentierea de
leziuni noi)
MENINGITA -dilatatie - mai sensibil fata de CT in:
TBC tri/panventric. -detectarea focarelor de encefalita (HT2)
-priza intensa de K la - evidentierea precoce a resorbtiei transependimare
niv. meningelui bazal,
plexuri coroide, pereti
ventriculari

- SARCOIDOZA
112
- poate determina afectare meningeală / ependimala/ parenchimatoasă (granulomatoasa):
CT IRM
- arie hiperdensă cu iodofilie omogenă - leziune în hipo- izosemnal T1, hipersemnal T2
- încărcare omogenă la administrarea de Gd

SIDA
Toxoplasmoza
- cea mai frecventă infecţie a parenchimului cerebral la pacienţii cu SIDA
- afecteaza frecvent: joncţiunea cortico-medulară; cerebelul, trunchiul cerebral
- caracteristic: lipsa de afectare a corpului calos, leptomeningelui şi ependimului
CT IRM
- multiple leziuni intraparenchimatoase - arii în h T1, H T2
hipodense cu încărcare periferică sau nodulară - ocazional: leziuni în h T2 înconjurate de edem
- formarea de abcese cu dezvoltarea capsulei (H T2)
fibroase: - încărcare periferică sau nodulară la
apare necroza centrală dar e în general slab administrarea de Gd
definită => încărcarea cu contrast poate să fie
heterogenă sau absentă

Criptococoza, Leucoencefalopatia difuza progresiva, Tuberculoza

LEZIUNI DEGENERATIVE ALE SNC

• ATROFIA CEREBRALA DIFUZA

1. Atrofia legata de varsta:

 este frecvent descrisa in decada a sasea
o pierderile neuronale implica mai frecvent: girii frontal superior, temporal, precentral,
hipocampul, corpii amigdalieni, talamusul, trunchiul cerebral (asociaza de obicei boli
neurodegenerative ce afecteaza sistemul extrapiramidal)
o procesul de atrofie este accelerat in prezenta bolilor neurodegenerative

CT IRM
 largirea santurilor - semne CT +
 dilatarea - T2: hipersemnal al s.a. periventriculare si subcorticale
ventriculilor

113
 2. Dilatarea spatiilor perivasculare
- cu varsta si in bolile degenerative, spatiile perivasculare devin proeminente

CT IRM
- regiuni - izosemnal cu LCR-ul pe secventele puls
focale - fara efect de masa
hipode - pe sectiunile axiale sunt adiacente:
nse 1. comisurii anterioare
- sunt 2. fisurii coroidiene
vizibil 3. in s.a. subcorticala si profunda ( in centrul
e doar semioval)
daca ≠ cu infarctul lacunar
sunt
mari
sau
conflu
ente

3. Leukoaraioza

CT IRM
 scaderea densitatii s.a., de - leziunile nu sunt vizibile in T1
obicei periventriculara, - T2: leziuni hiperintense in s.a.
uniforma, dar poate fi mai
pronuntata in ariile
periventriculare frontale si
occipitale.
 la unii pacienti
modificarile sunt mai
pronuntate si se intind
uniform in jurul
ventriculilor, extinzindu-
se mai departe in centrul
semioval
 poate fi si focala

4. Angiopatia amiloida cerebrala

= depozite de amiloid la nivelul peretilor vasculari => vasele devin friabile si se rup in
traumatisme minore, HTA, in tratamentele cu anticoagulante => hemoragii, de obicei
superficiale, in regiunile corticale si subcorticale, mai frecvent in lobii temporali si occipitali
 mai frevent dupa decada sase sau sapte;
 la varste normale: la pacientii cu boala Alzheimer
 CT/IRM: arii focale hiperdense/hiperintense, localizate in regiunile corticale si subcorticale,
adesea in lobii temporal si occipital

5. Dementa si atrofia cerebrala

boala CT IRM
Maladia Alzheimer - atrofie, predominent F si T; - similar cu CT;
adancirea santurilor, dilatatia -T2:
114
ventriculului III si a cisternei - cr
mezencefalice est
er
ea
se
m
na
lul
ui
in
pa
rte
a
m
ed
ial
aa
lo
bu
l
T,
s.a
.
su
bc
ort
ic
al
a,
gg
l.
ba
za
li;
- be
nz
i
hi
po
int
en
se
in
s.c
.P
(d
ep
oz
ite
de
115
 fer
iti
na
)
Boala Pick - similar cu b. Alzheimer, dar - similar cu CT
atrofie marcata a nucleilor caudati,
a girilor frontal si temporal inferior
Multi-infarct - atrofie cu adancirea generalizata - similar cu CT
dementia a santurilor si dilatatia - focare hiperintense in s.a., ggl.
ventriculilor laterali; bazali, talamul, punte
- hipodensitati difuze - hemoragii reziduale mici datorita
periventriculare si subcorticale angiopatiei amiloide
Boala Binswanger 3. reducerea atenuarii in s.a. - corespunzator modificarilor CT
profunda (tiparul “centrului apare hipersemnal T2
semioval”) periventricular
4. ventriculi (in special corpul
ventriculilor laterali) largiti
simetric
5. mici infarcte in ganglionii
bazali / talamus / centru
semioval
- corpul calos si
cortexul
cerebral nu sunt
afectate
Sdr. Parkinson - similar cu maladia Alzheimer - similar cu maladia Alzheimer +
- leziuni izo-/ hiperintense in
putamen, s.c., nucleul rosu
Sdr. Jacob-Creutzfeldt - atrofia s.c.; dilatatie ventriculara - similar CT +
- dementa rapid - predominent sunt afectati lobii T - focare in hipersemnal T2 in corpul
progresiva, la varste si O striat, talamus, cortexul cerebral,
tinere - rar: modificari ale s.a. nucleul caudat
Dementa in SIDA - atrofie cerebrala difuza rapid - arii intinse, confluente in
- la varste tinere progresiva, dilatatie ventriculara hipersemnal T2 si hiposemnal T1 in
- focare hipodense intinse in s.a., s.a.
ggl. bazali, punte, cerebel; priza de -priza de K (exclude limfomul,
K (exclude limfomul, toxoplasmoza)
toxoplasmoza)
Atrofia cerebrala - atrofie cerebrala difuza, mai - similar cu CT
posttraumatica accentuata F si T; fisura
-dementa la varste interemisferica larga
tinere - dilatatie ventriculara
- subtierea corpului calos
- chiste ale septului pellucid

6. Bolile metabolice si tumorale

Boli metabolice Sindromul paraneoplazic

Etiologie: Etiologie:
- cauze nutritionale - infectii virale la pacienti cu boli autoimune sau cu supresia
116
- anorexia nervoasa
- tratament cronic cu ACTH
- alcoolismul cronic
- insuficienta renala cronica ce
necesita dializa
CT/IRM: atrofie cerebrala
difuza (reversibila dupa
echilibrarea nutritionala sau
electrolitica)
medicamentoasa a sistemului imun (pacienti cu cancer pulmonar,
neuroblastom, boala Hodgkin, tumori ovariene)
CT IRM
- obisnuit normal 1. - arii focale hiperintense la
- rar: hipodensitati focale nivelul portiunii mediale a lobului
in portiunea mediala a T; (-) priza de K
lobului T (=posibil 2. – atrofie focala la nivelul
encefalita herpetica) cerebelului si maduvei (~
degenerarii spinocelulare)
3.- hiperintensitati difuze corticale
si subcorticale (~ infarctului), ce
mascheaza leziunile + priza durala
de K

7. Atrofia secundara anoxiei (Leucomacia):

IRM- de electie
Cazuri moderate ca severitate Cazuri severe
- hiperT2 al s.a. periventriculare, in regiunea de - afectarea s.a. a centrilor semiovali
intersectii - cvasidisparitia s.a. in jurul intersectiilor
- importanta diminuare a grosimii s.a. - dilatatie verntriculara
periventriculare la nivelul intersectiilor - santurile corticale vin in contact cu peretii
- nu afectata s.a. a centrilor semiovali ventriculari

8. Porencefalia
=cavitate lichidiana, de obicei secundara unui infarct cerebral, aparand de obicei in timpul
perioadei de gestatie; poate comunica cu ventriculul (= dilatatie porencefalica a ventriculului)
CT IRM
- chistul are densitate ~ cu a LCR-ului - chistul are semnal ~cu al LCR-ului
- cele periferice pot determina atrofia tabliei - hipersemnal perichistic = edem/ reactie gliala
interne a calvariei
# chistul arahnoidian, gliomul de grad
mic( tumora neuroectodermala disembriogenica)

9. Hidrancefalia
= e o forma severa de porencefalie ce apare datorita ocluziei sau atreziei bilaterale a circulatiei
carotidiene
 CT/IRM: absenta totala a parenchimului cerebral cu pastrarea unui fin inel cortical
 ARM: ramurile ACM si ACA pot sa nu fie prezente (ne ajuta la # cu hidrocefalia)

• ATROFIA FOCALA

 posttraumatica:
pp. apare dupa contuzii cerebrale sau dupa evacuarea chirurgicala a hematomului cerebral
qq. localizare: lobii F sau T
- postinflamatorie: urmeaza abceselor cerebrale, encefalitei
herpetice

117
 -
secundara anomaliilor vasculare: urmeaza dupa accidente
hemoragice sau ischemice; se suprapun pe un teritoriu vascular
de distributie
CT/IRM (tardiv): adancirea focala a santurilor corticale si/sau dilatarea ventriculului ipsilateral

• HEMIATROFIA CEREBRALA

CT IRM
Sindr. Dyke-Davidoff- - atrofie cerebrala focala ce intereseaza un - semne CT ( +)
Masson intreg emisfer cerebral - arii de glioza in
= atrofie cerebrala focala ce - adancirea santurilor de partea afectata hipersemnalT2, in s.a.
intereseaza un emisfer (adesea sunt inlocuite de tesut gliotic) si s.c., cu un fin inel de
cerebral - deplasarea ipsilaterala a ventriculului s.c. corticala
- etiologie: - subtierea calvariei
 ocluzia -largirea sinusurilor aerice
vasculara - acoperisul orbitei este ridicat
neonatala
sau
gestationala,
implicand
primar ACM
 accesle
febrile
prelungite
ale copilariei
Boala Sturge-Weber CT IRM
- asociaza: atrofie focala sau - atrofie focala sau hemisferica - ideal pentru a
hemisferica+ nev - vv. si aa. Dilatate sub suprafata demonstra:
facial+anomalii vasculare cortexului  incarcarea
- leziunea patologica - calcificari girale in banda pe suprafata leptomeningeala,
intracraniana: angiom cortexului girala si a
leptomeningeal cu drenaj vv. - dilatarea plexurilor coroide de partea plexurilor coroide
anormal afectand foitele afectata  largirea vv.
meningeale -priza de K medulare profunde
- pe suprafata cortexului
- incarcarea vaselor ce traverseaza
parenchimul

• ATROFIA REGIONALA

1. Leziuni implicand predominent ganglionii bazali

Etiologie:
 Sindroame hipoxice si ischemice  Boli congenitale si de dezvoltare
 Agenti citotoxici: CO, toluen*,  sindromul Cockaine*
methotexat*, radioterapia*  neurofibromatoza*
 Boli metabolice  methemoglobinopatii*
 Boala Leigh*  scleroza tuberoasa*
 MELAS  Boli inflamatorii
 Deficiente enzimatice  toxoplasmoza*
 Boala Wilson
118
  Degenerescenta  citomegalovirus*
hepatolenticulara  Boli demielinizante
 Boala Fahr*  boala Canavan
 Boli degenerative  leucodistrofia metacromatica
 Boala Huntington
 Boala Hallervorden-Spatz
(*) – asociaza calcificari ale ganglionilor bazali

Imagistica:
CT IRM
- hipodensitati focale sau calcificari la - hio-/hipersemnal T2 la nivelul
nivelul ganglionilor bazali ganglionilor bazali
- leziunile sunt adesea simetrice 1. glioza in centrul putamen-ului
 leziunea acuta: 2. glioza se poate extinde la alti nuclei
- hipodensitati simetrice in globus extrapiramidali
pallidus - hemoragii in antecedente
 stadii tardive: - depozite minerale anormale
- atrofie difuza

2. Scleroza temporala meziala

- se asociaza cu atacuri partiale complexe ce nu raspund la terapia medicamentoasa; mai

frecvent la adultul tanar
- IRM (T2, FLAIR):
1. glioza focala la nivelul hipocampului (ocazional si a amigdalei adiacente)
2. atrofie focala a hipocampului
3. diminuare s.a. sau s.c.
4. asimetria fornixului si a corpilor mamilari
5. dilatarea cornului temporal

119
 • ATROFIA SI BOLILE MOTORII

Boala CT IRM (T2)

Boala Parkinson - -atrofie severa r. hiposemnal in pars
- cea mai comuna - hipodensitati focale in compacta (pierdere de
afectiune degenerativa ganglionii bazali neuromelanina din celule si
subcorticala ce implica - -calcificari in ganglionii depozite de Fe);
ganglionii bazali si este bazali (=>raspuns slab hipersemnal linear adiacent
raspunzatoare de cele la tratamentul cu L- acestor leziuni (glioza)
mai multe sindroame dopa) - usor
extrapiramidale. - -aspect CT normal: la hiposemnal
- debut: de obicei dupa pacientii tineri, tipici in globus
decada a cincea parkinsonieni, care nu pallidus;
- clinic: tremor, rigiditate, prezinta un sindrom hipersemnal
akinezie mental organic si care al s.c. (glioza
nu pot fi diferentiati CT sau pierdere
de pacientii normali neuronala);
putamenul
are semnal
normal
- sindromul
Shy-Drager
si
degeneresce
nta
striatonigral
a: putamenul
apare marcat
hipointens
(cresterea
depozitelor
de Fe)
Boala Huntington - atrofia nucleului caudat => - nucleul caudat si putamenul
-debut: dupa decada a patra pierderea convexitatii peretelui apar in hiposemnal T2
-clinic: choreoatetoza, dementa lateral al cornului frontal al (depozite de Fe)
ventriculului lateral (apare plan
sau concav)
Boala Wilson (degenerescenta - hipodensitati - hipersemnal
hepatolenticulara) putaminale T2 bilateral,
- boala metabolica bilaterale simetric in
autozomal recesiva - - atrofie putamen si
caracterizata prin: corticala talamus
deficit (poate aparea
deceruloplasmina, si afectarea
deficienta secretiei asimetrica
biliare de Cu, depozite sau
de Cu excesive la nivel unilaterala)
hepatic si cerebral - pot fi
- debut: intre decadele 1- implicati si
5 nucleul
120
 - clinic: caudat,
tremor, nucleul rosu
rigiditate, si s.c.
distonie, - hipoT1 si T2
disartrie in globus
pallidus
- -neobisnuit:
afectarea s.a.
subcorticale
si
periventricul
are
Boala Leigh (encefalomielita - hipodensitati bilaterale,  leziuni in hipoT1 si
sclerozanta subacuta) simetrice, la nivelul partii hiperT2, bilaterale,
- boala ereditataexterne a nucleilor lenticulari simetrice localizate la
autozomal recesiva ce nivelul nucleului caudat,
debuteaza la nivelul putamenului si in s.c.
encefalului si are o periapeductala
evolutie fatala in cativa
ani
- debut: intre decadele 1-
2
- clinic: ataxie, distonie,,
regresie psihomotorie,
nistagmus
Paralizia supranucleara - nespecific; poate fi observata  atrofia mezencefalului
progresiva Steele – atrofia si a tectum-ului =>
Richardson dilatarea cisternelor
- debut: dupa decada 5 perimezencefalica si
- clinic: rigiditate, cvadrigeminala, a
paralizie pseudobulbara, apeductului si
oftalmoplegie venriculului III

• ATROFIA TRUNCHIULUI CEREBRAL SI A EMISFERELOR CEREBELOASE

Aspecte CT si IRM
Boala Trunchiul Ventriculu Vermis Cereb Modificari IRM
cerebral l IV el
Atrofia 4 4 4 4 -usor hipersemnal in
oligopontocerebel pedunculul
oasa cerebelos mijlociu si
punte
Atrofia 0 0-2 2-3 3-4 Atrofie medulara
cerebeloasa
Ataxia Friedreich 0 0 0 0-2 + atrofie cerebrala
Alcoolismul 0 0 2-4 0-2
cronic (afectarea
prtiunii
superioare a
121
 vermisului)
Intoxicatia cu 0 0-2 0-2 1-3
fenitoina
Neoplasmul 0 0-2 1-2 0-2 +atrofie cerebrala
metabolic ocult

0= normal, 1= ambiguu, 2= usor, 3= moderat,4= sever

SCLEROZA LATERALA IRM:

AMIOTROFICA 4. hipoT1: atrofia partii inferioare a trunchiului cerebral si a
(SLA) portiunii anterioare si laterale a maduvei
 Debut: dupa decada 5 5. HT2 simetric la niv. tracturilor cortico-spinale®atrofie
 Clinic: hiperreflexie generalizata (gir precentral®tracturi spinale antero-laterale ~ degen.
 Procesul degenerativ se intinde walleriana)
intre girul precentral si partea
inferioara a trunchiului cerebral si
maduva
DEGENERESCENTA WALLERIANA IRM:
- Degenerare - HT2 asimetric (atrofie asimetrica)
anteroretrograda , ce  tractul piramidal in hT1, HT2
apare la luni sau ani
dupa injuria initiala
- Afecteaza: tracturile
corticospinale,
corticobulbare si
corticopontine
- Implicarea tracturilor
corticospinale: in
atrofia asimetrica a
pedunculilor cerebrali,
puntii si a piramidelor
medulare

LEZIUNI INFLAMATORII ALE SNC

1. Scleroza multiplă (SM)

Diagnostic imagistic:
b
a
CT nativ  focare hipodense, în special în substanţa albă periventriculară
supratentorială
 pozitiv la aproximativ 50%
din pacienţii cu SM.  plăcile mici < 7 mm localizate în mod particular în corpul calos,
în aria subcorticală şi în fosa posterioară şi cele periventriculare
 mai puţin sensibil şi specific nu sunt de obicei detectate

122
 decât IRM-ul
 nu există o modalitate de a
distinge plăcile recente de
cele vechi atunci când ele
coexistă la acelaşi pacient
IRM
- modalitatea neuroimagistică
preferată pentru evaluarea
SM
- diagnosticul pozitiv IRM este
în jur de 90%; procentul
ajunge la 100% în cazurile de
SM definită
- -localizarea cea mai comună
este profund în substanţa albă
a emisferelor cerebrale;
pedunculii cerebrali sau
cerebeloşi, trunchiul cerebral,
fasciculul longitudinal medial
şi corpul calos
- formă ovalară cu o distribuţie
radială de-a lungul venelor
medualare, şi au axul mare
orientat perpendicular la
peretele lateral al
ventriculului (degetele lui
Dawson)
nu este posibil sa diferenţiem
plăcile noi de cele vech
- efectul de masă nu este
prezent în mod obişnuit, dar
poate fi văzut în cazul
leziunilor acute întinse
CT cu - încărcare variabilă
K
- daca e (+) => plăci active
- contrastul cu doză dublă creşte sensibilitatea CT pentru leziunile
active
- T1 -plăcile sunt în izo- sau hiposemnal
- T2:-leziunile apar în hipersemnal
-deoarece leziunile şi LCR-ul au semnale simiare, plăcile
periventriculare pot fi mascate
-o placă în orice stadiu poate fi în hipersemnal T2
-intensitatea semnalului poate fi cauzată de:
-edemul fară demielinizare
-demielinizarea activă
-demielinizarea cronică cu glioză
 FLAIR
- leziunile apar în hipersemnal
- secvenţa este sensibilă pentru detectarea leziunilor din corpul
calos (în plan sagital) şi a celor situate subcortical sau
intramedular
 T1 postGd-DPA (3D T1)
 creşte siguranţa şi sensibilitatea detecţiei leziunilor active
 corelare radiologico-patologică: încarcarea leziunii
corespunde unei placi acute
 priza de contrast este variabilă: inelară, omogenă sau
heterogenă
 întinderea şi intensitatea încarcarii este corelată cu gradul
infiltratului cu macrofage
- transferul magnetizării (MT)
- permite detectarea schimbărilor de la nivelul mielinei
(structura sa moleculară rigidă formând baza fizică a MT)
- poate ajuta la detectarea plăcilor încărcate cu contrast,
oferind astfel noi avantaje.
-edemul fară demielinizare poate scădea MT într-un grad mic dar
semnificativ
difuzia
23.
-este o apreciere cantitativă şi/sau calitativă a mobilităţii moleculelor
de apă în spaţiul inerstiţial sau intracelular
-informează indirect asupra modificărilor structurale ale ţesuturilor
 perfuzia
29. este o apreciere cantitativă şi /sau calitativă a hemodinamcii
SNC
30. explorează compartimenul vascular, mai ales în cursul
primului pasaj al Gd
 spectroscopia
 poate oferi o hartă metabolică temporală şi spaţială a evoluţiei plăcilor
 reduceri persistente de NAA se corelează cu pierderea axonală
 în leziunile acute: nivelul NAA este considerabil redus, cu un
punct culminant la 2-3luni, după care creşte; nivelul cholinei este
123
 crescut
 în leziunile cronice: nielul NAA este redus persistent

Criterii IRM pentru diagnosticul SM

- întrunirea a cel puţin 3 dintre următoarele 4 condiţii:

 O leziune ce ia contrast sau 9 leziuni T2 hiperintense dacă nu este prezentă încărcarea cu Gd.
 Cel puţin o leziune infratentorială
 Cel puţin o leziune juxta-corticală (afectând fibrele U subcorticale).
 Cel puţin 3 leziuni periventriculare

Notă: o leziune medulară poate substitui o leziune cerebrală

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Aspectul clinic Date adiţionale necesare pentru diagnosticul
de SM
două sau mai multe atacuri; dovezi clinice -
obiective pentru două sau mai multe leziuni
Două sau mai multe atacuri; dovezi clinice Diseminarea în spaţiu demonstrată prin:
evidente pentru o leziune  IRM
sau
- două sau mai multe leziuni
evidenţiate IRM în
concordanţă cu LCR pozitiv
caracteristic SM.
sau
 aşteaptă următorul atac clinic implicând o
altă localizare.
Un atac; dovezi clinice obiective pentru două Diseminarea în timp demonstrată prin:
sau mai multe leziuni  IRM
sau
- Al doilea atac clinic
Un atac; dovezi clinice obiective pentru o Diseminarea în spaţiu demonstrată prin:
leziune (prezentare monosimptomatică; sindrom  IRM
clinic izolat) sau
- două sau mai multe leziuni
evidenţiate IRM în
concordanţă cu LCR pozitiv
caracteristic SM.
şi
Diseminarea în timp demonstrată prin:
 IRM
sau
- Al doilea atac clinic
Aspect neurologic insidios sugestiv pt SM LCR pozitiv
şi
Diseminarea în spaţiu demonstrată prin:

124
  Nouă sau mai multe leziuni T2 cerebrale, sau
 Două sau mai multe leziuni medulare, sau
 4-8 leziuni cerebrale plus o leziune medulară
sau
 VEP anormal asociat cu 4-8 leziuni
cerebrale, sau mai puţin de 4 leziuni
cerebrale plus o leziune medulară evidenţiate
prin IRM.
şi
 Diseminarea în timp demonstrată prin IRM
sau
 Progresie continuă de-a lungul unui an.

Diagnosticul diferenţial imagistic al SM se face cu:

 Encefalomielita acută diseminată (postinfecţioasă sau postvaccinală):

-multiple focare asimetrice, în substanţa albă, în hipersemnal T2; polimorfism al leziunilor ca
număr şi talie

 Leucoencefalopatia acută hemoragică

 Leucoencefalopatia multifocală progresiva:
-leziuni unice sau multiple în hiposemnal T1 şi hipersemnal T2, izolate sau confluente şi cu o
distribuţie asimetrică; localizarea iniţială cea mai frecventă este în substanţa albă parietală
subcorticală

 Maladia Marchiafava-Bignami:
-focare în hiposemnal T1 şi hipersemnal T2 la nivelul corpului calos

 Mielinoza osmotică, pontină şi/sau extrapontină:

-puntea este în hiposemnal T1 şi hipersemnal T2; epicentrul leziunii este în puntea centrală,
cu păstrarea intactă a regiunii adiacente şi a tegmentului pontin

 Leziunile substanţei albe legate de vârstă:

-pete confluente, periventriculare, îm izo- până la hiposemnal T1 şi hipersemnal T2 şi PDWI;
obişnuit nu este afectată suprafaţa septului calos

 Efectele chimioterapiei si radioterapiei:

-leziuni în hiposemnal T1 şi hipersemnal T2 şi PDWI; leziunile prezintă încărcare periferică
sau multifocală (în funcţie de forma injuriei); efectul de masă este uneori prezent

 Gliomatosis cerebri:
-tumori gliale difuze, infiltrative, afectând mai mulţi lobi; leziunile sunt frecvent bilaterale şi
adesea se extind la structurile infratentoriale şi chiar la măduva spinării
-ariile cele mai comun afectate sunt: cerebelul, mezencefalul, puntea şi talamusul; când
leziunile implică emisferele cerebrale, centrul semioval este întotdeauna afectat în timp ce
cortexul este infiltrat doar în 19% din cazuri

 Patologia degenerativă vasculară:

125
 -la CT se observă diminuarea difuză a densităţii substanţei albe periventriculare, mai
accentuată în ariile periventriculare frontale şi occipitale; la IRM leziunile descrise apar în
hipersemnal T2

2. Encefalomielita acută diseminată (ADEM)

DIAGNOSTIC IMAGISTIC:
 IRM
-multiple focare asimetrice, în substanţa albă, în hipersemnal T2, fără efect de masă sau hemoragie.
-polimorfism al leziunilor ca număr şi talie
-de obicei leziunile sunt localizate în substanţa albă subcorticală, centrum semiovale si corona radiata; pot
apărea leziuni periventriculare, în fosa posterioară şi ale nervului optic. Este destul de comună afectarea
substanţei cenuşii.
-în 30% din cazuri a fost evidenţiată atingerea ganglionilor bazali
-afectarea medulară este posibilă
-priza de contrast este variabilă în T1 postGd
-rezoluţia clinică poate precede pe cea imagistică, unele leziuni mai putând fi evidenţiate pe IRM până la 18
luni.
- CT
-hipodensităţi localizate în substanţa albă, tipic în regiunile parieto-occipitale

REFERINTE:
 J. TAVERAS – Neuroradiology – 16. Spine and spinal canal, p 859-871
 VIGNAUD – 8.4. Infections , p 217-229
 BUTHIAU – 9. Pathologie infectieuse intra-cranienne , 25. Pathologie medullaire, p
129-158
 I. MIHAITA – I.R.M. vertebro-medular
 G. IANA – Diagnosticul imagistic in patologia mielinei centrale
 H.LEE – Cranial MRI and CT – p454-491, 494-508
 H. PETTERSSON – A global textbook of Radiology – p 211-214

126
 Subiectul 64
Explorarea radio- imagistica a regiunii selare si paraselare. Tehnici.
Aspecte normale. Afectiuni tumorale si netumorale.

Dr. D. Cuzino – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnici de examinare:
Examenul radiografic
Aspectul radiografic normal al seii turcesti vizibil pe radiografia laterala poate varia foarte mult ca
dimensiuni. Diametrul A-P de cca. 11-16mm. si o inaltime de 8-12mm. pot fi considerata in limite
normale. Saua turceasca mica, vizibila pe radiografia de profil nu are intotdeauna semnificatie patologica
dar poate fi intalnita in miotonia congenitala. Aspectul dorsumului selar prezinta importanta considerabila.
La adultul tanar cortexul osos trebuie sa delimiteze spongioasa osoasa ce variaza ca dimensiuni si aspect
radiologic. Exista variante de normal cu pneumatizare a dorsumului selar prin extinderea sinusului
sfenoidal. Stergerea conturului osos apare la pacientii varstnici asociata osteoporozei generalizate, sau in
hipertensiunea arteriala prelungita. Important este diagnosticul diferential cu hipertensiunea intracraniana
pentru care trebuie completat examenul radiografic cu CT si IRM. Exista o anumita forma particulara a
seii turcesti asemanatoare literei J sau omega ce se poate datora impresiunii santului chiasmatic dar poate
fi si consecinta glioamelor chiasmei optice. ( dupa David Sutton- Textbook of Radiology – editia a VII a
Churchill Livingstone)
Examenul Computer Tomografic
Regiunea selara si paraselara necesita utilizarea unor instalatii performante ce pot efectua sectiuni
de 1-2 mm. si achizitie rapida in dinamica. Atunci cand este posibil planul coronal direct este de preferat
celui axial cu reformatare a imaginii in plan coronal si sagital. In cazul leziunilor voluminoase, sectiunile
cu grosime de 4-5 mm.in plan axial sau coronal sunt suficiente, pentru a evita iradierea inutila a regiunii.
Atunci cand este posibil se recomanda si explorarea creierului in intregime pentru excluderea sau
depistarea patologiei cerebrale asociate. Indicatiile obisnuite ale examenului CT dupa efectuarea
examenului radiografic al seii turcice sunt: adenomul secretant de prolactina, acromegalia, boala Cushing,
intarzierea in dezvoltare, insuficienta ante-hipofizara, diabetul insipid, afectarea campului vizual,
pubertatea precoce. (dupa Imagerie du systeme nerveux- Henri Nahum –1991 Flammarion)
Imagistica prin Rezonanta Magnetica
Se utilizeaza protocoale speciale adaptate volumului redus al regiunii si structurilor diverse din
regiune: aer in sinusul sfenoidal, os, LCR, parenchim glandular si cerebral ce favorizeaza aparitia
artefactelor de susceptibilitate magnetica. Substanta de contrast paramagnetica are importanta foarte mare
in examinarea microadenoamelor hipofizare si in evaluarea extensiei tumorale extraselare, in special la
nivelul sinusului cavernos. Protocolul obisnuit de examinare cuprinde o secventa T 1 sagitala de tip
SE( spin ecou), cu sectiuni de 2-3 mm. o secventa T2 de tip TSE ( turbo spin ecou) in plan coronal. In
cazul in care se hotareste utilizarea substantei de contrast paramagnetice sunt recomandate secventele
dinamice, cu timp de achizitie foarte scurt. In functie de tipul de patologie examinarea se poate limita doar
la secventele fara injectare de substanta de contrast cum este cazul copiilor cu nanism hipofizar. In aceste
cazuri se poate evidentia lobul posterior hipofizar ectopic si absenta tijei hipofizare. (dupa Clinical MRI-
P. Reimer - Springer 2003)
Angiografia
Exista sectii de neurochirugie care solicita angiografie cu substanta de contrast iodata inaintea
interventiei chirurgicale, astfel incat sa se evidentieze raporturile formatiunii tumorale cu structurile
vasculare inaintea interventiei chirurgicale. Examenul angiografic se recomanda dupa explorarea CT si
IRM care au evidentiat si caracterizat leziunea.
Aspecte normale
Saua turceasca este o depresiune sferica situata in suprafata osului sfenoidal. Sinusul sfenoidal
este situat inferior si anterior de saua turceasca, sinusurile cavernoase sunt situate lateral, superior este
situata cisterna supraselara, iar posterior trunchiul bazilar si trunchiul cerebral. Glanda hipofiza cantareste
119
cca. 0,5 grame la adultul normal. Dimensiunile sunt variabile, dar sunt admise ca normale dimensiuni de
12 mm. latime, 8 mm. in sens antero-posterior si 3-8 mm. in inaltime. Atinge dimensiunile maxime la
adolescenti si femei gravide, iar la fetitele aflate la pubertate poate avea 10 mm. in inaltime. Postpartum
poate atinge o inaltime de 12 mm. Din punct de vedere anatomic prezinta 3 lobi: anterior, intermediar si
posterior. Cel intermediar este vestigial si nu are rol fiziologic, dar poate fi sediul unor chisturi non-
functionale.
Glanda hipofiza este vascularizata in principal de sistemul venos port hipofizar. Mai exista si
ramuri directe din artera carotida interna, arterele hipofizare inferioara si superioara. Acest sistem dublu de
vascularizatie explica aspectul particular al prizei de contrast al glandei hipofize. Drenajul venos se face
de catre sinusurile cavernoase dispuse lateral.
Saua turceasca si glanda pituitara sunt invelite de diafragmul selar de natura fibroasa, cu exceptia
unui hiatus prin care trece tija pituitara.
Superior de saua turcica se afla chiasma optica, cu care un macroadenom hipofizar poate veni in
contact producand simptomatologie variata.
Cisterna supraselara contine ramuri arteriale din poligonul Willis, chiasma si nervii optici,
portiunea inferioara a hipotalamusului, si infundibulul pituitar.
Tija pituitara, reper anatomic central, masoara paroximativ 2mm grosime.
Elemente de anatomie vizibile IRM: glanda pituitara este formata din doi lobi distincti din punct
de vedere anatomic si fiziologic, cel anterior- adenohipofiza si cel posterior- neurohipofiza. Aspectul IRM
este dependent de varsta de sexul pacientului. Caracteristic este izosemnalul cu substanta alba cerebrala si
hipersemnalul in T1 al neurohipofizei produs ( cel mai probabil de granulele neurosecretorii ce contin
vasopresina).
Peretii laterali ai sinusurilor cavernoase delimitate de reflexiile durale contin nervii III, IV, V1 si
V2. Nervul VI traverseaza deasemenea sinusul cavernos.( Normal Findings in CT and MRI Torsten B.
Moeller – Thieme).

Patologia tumorala
Adenomul pituitar
Este o tumora benigna ce poate fi de tip secretor in adenoamele de tip prolactinoame, sau poate
fi de tip nesecretor. Exista si asa zisele incidentaloame care sunt adenoame pituitare nesecretante sau
chisturi pituitare. Pentru imagistica medicala este foarte utila clasificarea adenoamelor hipofizare in
microadenoame, cu diametrul £ 10 mm.si macroadenoame, cu diametrul > 10mm. CT poate evidentia
adenoamele de mari dimensiuni care produc compresie pe chiasma optica, si evidentiaza extensia si
relatiile cu componentele extraselare. Tumora se poate extinde in toate sensurile: lateral in sinusul
cavernos si in cisterna supraselara, superior catre V3 si pana la orificiul Monro, inferior catre sinusul
sfenoidal. Aspectul CT1 cel mai frecvent intalnit este de imagine omogena izodensa sau discret
hiperdensa fata de parenchimul cerebral cu priza de contrast uniforma dupa injectare. In unele cazuri,
intratumoral se evidentiaza arii chistice sau necroza intratumorala cu aspect hipodens si inainte si dupa
injectarea substantei de contrast iodate. Prin CT diagnosticul de microadenom hipofizar poate fi stabilit
doar prin imagini cu rezolutie inalta obtinute prin sectiuni subtiri de 1-1,5mm. contigue directe sau prin
reformatare. Aspectul este de imagine hipodensa bine delimitata, situata in interiorul glandei, cae isi
mentine aspectul si dupa injectarea substantei de contrast iodate. Semnele indirecte sunt deformarea
conturului superior hipofizar, si devierea tijei pituitare. Diagnosticul trebuie privit cu multa circumspectie
mai ales daca modifica tratamentul pacientei. In cazul macroadenoamelor diagnosticul este comparabil ca
valoare CT si IRM. In T1 macroadenomele prezinta de obicei hiposemnal si hipersemnal T2, cu exceptia
cazurilor in care apar hemoragii intratumorale, si in care methemoglobina prezinta aspectul IRM
caracteristic dar sangele poate prezenta in functie de etapaa de evolutie aspecte ale semnalului foarte
polimorfe. In cazul microadenoamelor IRM este superioara si este foarte utila examinarea cu substanta de
contrast paramagnetica in dinamica.

Craniofaringioamele
Sunt neoplazii de origine epiteliala ce se dezvolta exclusiv in regiunea selara, in cisterna
supraselara sau in V3. Prezinta frecventa crescuta la categoria de varste 5-10 ani – tipul adamantinomatos

120
si la cei in jur de 60 de ani tipul papilar. Examenul radiografic poate sugera diagnosticul la copii
evidentiat prin calcificari ale structurilor de pe linia mediana. CT poate identifica prezenta calcificarilor
care pot fi chistice sau partial chistice, iar chisturile pot fi unice sau multiple. Dupa injectarea substantei
de contrast iodate portiunile solide pot prezenta priza de contrast intensa. IRM evidentiaza cu valoare
aproximativ egala cu cea a CT prezenta tumorilor evidentiind in plus prin planurile coronale si sagitale
directe relatiile cu V3 si chiasma optica. Calcificarile intratunorale pot fi evidentiate prin zone de lipsa de
semnal.

Meningioamele
Pot aparea in regiunea supraselara si paraselara ( dezvoltate de la nivelul aripilor sfenoidale sau
ale sinusurilor cavernoase). In examinarea CT si IRM sunt importante examinarile atat pre- cat si post
contrast pentru evidentierea prizei de contrast si a contactului dural sau extensiei catre cortul cerebelului
al leziunii. ( semnul “dural tail”). Prezinta caracterele semiologice CT si IRM general valabile ale
meningioamelor.

Glioamele optochiasmatice sau hipotalamice

Sunt tratate impreuna deoarece punctul lor de plecare este de cele mai multe ori necunoscut. Se
asociaza cu neurofibromatoza de tip 1. Examenele imagistice evidentiaza o masa supraselara lobulata care
prezinta priza de contrast neomogena. Hidrocefalia este un sindrom comun datorita obstructiei foramen
Monro de catre tumori de dimensiuni mari.

Germinoamele
Sunt tumori cu potential malign ridicat cu predilectie de dezvoltare in regiunea supraselara si
pineala. Sunt denumite si “pinealoame ectopice”. Germinoamele sunt tumori care prezinta priza de
contrast foarte intensa si pot metastaza foarte usor pe calea LCR.

Diagnosticul diferential
Leziunile supraselare tumorale mai frecvente care intra in cadrul diagnosticului diferential sunt
adenoamele hipofizare, craniofaringioamele, anevrismele, si meningioamele supraselare. Leziunile mai
rare sunt glioamele chiasmei optice, glioamele hipotalamice, germinoamele, ganglioglioamele,
metastazele, chisturile arahnoidiene, tumorile epidermoide, chisturile pungii Rathke, masele de origine
inflamatorie, histiocitoza X.

Chisturile pungii Rathke

Sunt leziuni rare si important de diferentiat de craniofaringioame datorita atitudinii chirurgicale
diferite. Nu prezinta componete solide si nu calcifica. Aspectul CT este de masa rotunda proiectata in
cisterna supraselara si fara calcificari. Valoarea densitatii leziunii variaza intre cea a LCR si cea mixta a
unor densitati vascoase. In acest ultim caz capsula poate prezenta priza de contrast simuland uneori
craniofaringiomul chistic. In acest ultim caz foarte util este examenul IRM cu valoare complementara fata
de examenul CT.

Afectiuni non-tumorale (MRI of the brain and spine Scott W. Atlas Lippincott-
Raven1996)
Afectiunile inflamatorii
Infectiile

Abcesul pituitar
De obicei se asociaza prezentei altor mase selare cum sunt adenoamele hipofizare, chisturile
pungii Rathke, craniofaringioamele. Cele mai frecvente sunt cu coci gram-pozitivi. Se poate datora
infectiei sistemice sau extensiei locale din sinusul sfenoidal sau cavernos.
IRM este metoda de electie si injectarea substantei de contrast paramagnetic este obligatorie, in caz de
abces evidentiindu-se priza de contrast periferica.

121
 Infectiile paraselare
Meningele bazal din interiorul si din jurul cisternei supraselare sunt susceptibile pentru
tuberculoza sau alte forme de meningita granulomatoasa.

Afectiunile inflamatorii non-infectioase

Hipofizita limfocitica
Apare exclusiv la femei in ultima parte a sarcinii sau in perioada post-partum precoce. Este
probabil de origine autoimuna. CT si IRM se evidentiaza crestere difuza in dimensiuni a lobului anterior
hipofizar fara evidenta unei anomalii focale.

Sarcoidoza
Este o afectiune cronica inflamatorie multisistemica de etiologie incerta caracterizata de
granuloame non-cazeoase. Poate afecta orice regiune a sistemului nervos central. Pot exista leziuni unice
sau multiple cu dimensiuni diferite ce pot afecta nervii cranieni si suprafetele meningeale. Nu prezinta
aspect IRM specific.

Sindromul Tolosa – Hunt

Oftamoplegie dureroasa datorata unei leziuni inflamatorii a sinusului cavernos. CT poate
evidentia asimetrie a sinusului cavernos, priza de contrast la nivelul cisternei prepontine sau densitate
anormala la nivelul apexuluiorbital. IRM evidentiaza leziuni asemanatoare.

Leziuni ischemice si vasculare

Anevrismele
Anevrismele saculare in saua turceasca si paraselara pot proveni in portiunea cavernoasa a arterei
carotide sau a segmentului supraclinoidian al acesteia. Ocazional se pot dezvolta intraselar si anevrisme
ale arterei comunicante anterioare, comunicantei posterioare si arterei bazilare. Prin IRM sau CT cu
injectare de substanta de contrast pot fi diferentiate de mase solide dezvoltate intratumoral.

Apoplexia pituitara
Necroza pituitara si hemoragia intrapituitara se asociaza adenoamelor pituitare si pot insoti
leziunile ischemice intrahipofizare. Pot fi diagnosticate CT si IRM prin semiologia specifica.

Fistulele carotido-cavernoase si fistulele durale

Reprezinta comunicatii anormale intre artera carotida si sinusul cavernos ce apar cel mai frecvent
post-traumatic. Pot aparea si “spontan” datorita unor anomalii cum sunt degenerarea aterosclerotica a
peretelui arterial, defecte congenitale ale tunicii medii arteriale sau rupturi ale anevrismelor carotidiene in
sinusul cavernos. Malformatiile arteriovenoase si fistulele durale se pot dezvolta in aceasta regiune.
Examenele CT si IRM cu injectare de substanta de contrast completate de examen angiografic cu injectare
de substanta de contrast iodata pot pune in evidenta aceste leziuni.

Afectiunile metabolice
Diabetul insipid
Apare datorita lipsei vasopresinei- hormon antidiuretic. Neoplaziile supraselare si intraselare –
craniofaringioamele, germinoamele, glioamele hipotalamice, metastazele, traumatismele craniene,
chirurgia transfenoidala pot produce diabet insipid secundar. CT si IRM pot demonstra eficient aceste
leziuni. Exista controverse legate de hipersemnalul in T1 prezent sau nu la nivelul neurohipofizei si
asocierea acestui tip de semnal neurohipofizar cu diabetul insipid.

Hemocromatoza
In aceasta afectiune pot aparea modificari de semnal vizibile datorate depozitelor de fier la nivelul
glandei pituitare evidentiate prin lipsa de semnal intraglandular.

122
Bibliografie recomandata: David Sutton – Textbook of Radiology editia a VII-a.

123
SUBIECTUL 65. EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA IN URGENTELE NEUROLOGICE SI
NEUROCHIRURGICALE.
Indicatii. Nonindicatii. Contraindicatii. Limite. Protocoale de explorare.
Conf. Dr. G. Iana – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Din punct de vedere al etiologiei, urgentele pot fi traumatice si netraumatice.

URGENTE TRAUMATICE
In explorarea radio-imagistica, in functie de gradul de interesare neurologica putem vorbi despre:
XX. explorare radioimagistica in traumatismele cranio-cerebrale
XXI. explorare radioimagistica in traumatismele vertebro-medulare
XXII. explorare in politraumatisme cu semne neurologice
TRAUMATISME CRANIENE-CEREBRALE
1. Evaluarea clinica
In functie de tipul de traumatism si de starea clinica, Master descrie 3 GRUPE DE RISC :
Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3
Risc mic Risc moderat Risc crescut
-pacient asimptomatic -alterarea constientei -alterarea importanta a constientei
-cefalee -cefalee progresiva -semne neurologice de focar
-senzatie ebrioasa -intoxicatii(droguri, alcool) -diminuarea progresiva a constientei
-absenta semnelor -crize comitiale dupa accident -plagi penetrante
intalnite la grupele 2,3 -leziuni osoase - fractura intruziva
-copil sub 2 ani

2.TEHNICI RADIO-IMAGISTICE
RADIOGRAFIA DE CRANIU
9. Protocol :
- incidenta de fata ptr. osul frontal
- profil drept si stang ptr. osul parietal si temporal
- incidenta Worms ptr. osul occipital
 Indicatii:
- sistematica inainte considerandu-se ca existenta unei fracturi craniene este
dovada unui traumatism violent; de fapt, doar 10% din pacienti cu fracturi au
leziuni intracraniene si 50% din pacientii cu leziuni endocraniene prezinta
fracturi! Deci, ptr. bilantul unui traumatism cranio- encefalic nu se mai justifica
efectuarea de radiografii de craniu.
- Limite :

123
 - indicata doar la pacientii cu risc moderat
- nejustificata la pacientii cu traumatism grav
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
rr. Protocol :
- cupe fine 3-5 mm la nivelul fosei posterioare (de la foramen magnum pana la
nivelul cisternelor bazale)
- supratentorial : cupe de 7-10 mm pana la nivelul vertexului
- utilizarea ferestrei parenchimatoase (adaptata SNC) si osoasa
- in orice suspiciune de leziune de talie foarte mica – realizarea de cupe mai fine
- eventual reconstructii in alte planuri ptr.a aprecia extensia unei leziuni
- de obicei fara injectare de contrast i.v.
- cu contrast:
- in edem cerebral masiv, ptr. a cauta semne de devascularizatie supratentoriala
(stop vascular la sifon)
- in suspiciunile de fistule carotido-cavernoase
 in traumatisme grave se adauga :
- scanarea regiunii cervico-occipitale
- scanarea jonctiunii cervico-toracice
 Indicatii :
- realizarea examenului CT :
1. de urgenta in traumatismele craniene grave (in primele 3 ore)
31. in traumatismele de gravitate medie : la maxim 6-12 ore de la traumatism in situatiile :
a. pierdere de constienta initiala +/- cefalee, vertij sau varsaturi
b. pacient sub anticoagulant
2. impregnare etilica
- monitorizarea leziunilor - repetarea CT in traumatismele grave :
1. la orice minima agravare clinica
2. la 6-12 ore cel tarziu
- diagnosticarea leziunilor ce necesita interventie chirurgicala
1. hematom extradural : I.K. de urgenta , rar tratament conservator daca sunt de talie
mica si nu antreneaza deplasari de structuri mediane ; repetarea CT in primele 24 de
ore (se poate constitui secundar) daca primul a fost efectuat la mai putin de 3 ore de la
traumatism]
2. hematom subdural acut : I.K. daca masoara peste 5 mm si deplaseaza structurile
mediane cu peste 5 mm ; daca deplasarea liniei mediane depaseste cu 5 mm grosimea
hematomului – semn de edem cerebral : prognostic nefavorabil

124
 3. hematom/contuzie cerebrala cu volum > 15 ml, cu deplasarea liniei mediane de peste
5 mm si obliterarea cisternelor bazale : I.K. de urgenta
- diagnosticarea leziunilor cu prognostic nefavorabil :
1. edemul cerebral posttraumatic
2. angajarea cerebrala ce traduce HIC: subfalciforma, diencefalica, temporal, occipital
3. leziuni ischemce prin anoxie (in teritoriile jonctionale)/ tromboze/ compresii/ disectie
4. hemoragie subarahnoidiana
5. hemoragie intraventriculara
6. contuzii hemoragice cortico-subcorticale extinse in substanta alba (centrii semiovali)
7. hematoame in nucleii bazali si talamus: de obicei asociate cu distrugeri axonale difuze
8. distrugeri axonale :
1. sediu – splenium corp calos, centrii semiovali, bratul posterior al capsulei interne,
pedunculi cerebrali, coliculi cvadrigemeni
2. rar hemoragice, deci nevizualizabile CT
116. Limite :
*179 rezultate fals pozitive sau negative :
1. nerecunoasterea unor leziuni confundate cu efecte de volum partial
1. hematoamele subdurale din fosa cerebrala mijlocie, subtemporale
2. hematoame extradurale mediane de vertex prin plagi de sinus longitudinal superior
ECOGRAFIE DOPPLER
- traumatisme craniene cu semne deficitare si CT normal : se cauta disectie de a. vertebrala,
carotida interna sau silviana
IRM
 Protocol :
1. secvente ponderate in T 1 – sensibile la leziunile hemoragice
2. secvente ponderate in T2 – sensibile ptr. leziuni nonhemoragice
3. doua planuri , de preferat in doua secvente diferite (important pentru leziuni de
dimensiuni mici, situate la nivel jonctional
- Indicatii :
32. cel mai performant examen ptr. cartografierea leziunilor posttraumatice endocraniene
33. valoare prognostica
34. in dgn. leziunilor axonale ale substantei albe : mai performant fata de CT
35. disociere imagistico-clinica (traumatism cranian grav fara leziuni cranio-encefalice care
sa justifice starea clinica) Þ evidentierea de leziuni non-hemoragice corticale , axonale
difuze, de trunchi cerebral : neevidentiabile prin CT
36. angioRM : in traumatisme craniene cu semne deficitare si CT normal – se cauta disectie
arteriala traumatica

125
 37. in faza acuta : indicatii limitate
- Limite :
- disponibilitatea redusa
- necesitatea materialelor de reanimare amagnetice
- leziunile cu indicatie neurochirurgicala se evidentiaza bine in CT
- necesitatea realizarii in acelasi timp a explorarii rahidiene dar si toraco-
abdominala, realizabila prin CT
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE
1.EVALUAREA CLINICA
A.sediul leziunii
-tetraplegie : leziune cervicala
-paraplegie : leziune sub C7
-sdr. de coada de cal : L2-L5
B. localizare in plan axial
-tulburari motorii: afectare medulara anterioara
-tulburari senzitive: contuzie medulara posterioara izolata
-sdr. Brown Sequard (pierderea sensibilitatii profunde, hemiplegie de aceeasi parte, anestezie
termo-algezica de partea opusa): afectare medulara unilaterala
2.INVESTIGATII RADIO-IMAGISTICE
RADIOGRAFII DE COLOANA VERTEBRALA
- Protocol :
1. rgr. cervicala « gura deschisa »: ptr jonctiunea cervico-occipitala
2. rgr. cervicala fata si profil: ptr col. cervicala mijlocie si inferioara
3. rgr. jonctiune cervico-toracala « pozitia inotatorului » - daca C6, C7 nu sunt degajate
pe rgr. cervicala de profil
4. rgr. toracala fata si profil
5. rgr. lombara fata si profil
+/- rgr. cervicale oblice
6. in timpul II : rgr. cervicale dinamice (flexie, extensie)
- Indicatii :
1. prima examinare in majoritatea traumatismelor
2. orientare in bilantul leziunilor posttraumatice
3. orienteaza in strategia de urmat ptr. investigatii care sa completeze bilantul
4. Tomografia convenţională: pentru evaluarea fracturilor odontoide
- Avantaje:

126
 1. realizata de cele mai multe ori cu usurinta, chiar fara deplasarea din pat a pacientului
(calitatea depinde insa de respectarea tuturor conditiilor tehnice de realizare)
2. oferă cele mai bune informaţii despre dislocaţii (uneori pot fi dificil de apreciat pe
imaginile axiale de CT)
- Limite:
1. calitatea rgr.
2. tehnica deficitara (in conditiile pacientului inconstient sau cu traumatism facial –
imposibil de realizat rgr. cervicala fata “gura deschisa”, jonctiunea cervico-toracala
nedegajata, lipsa de vizualizare a vertebrelor C6, C7)
3. mai putin sensibila ptr. leziunile arcului posterior
4. dificultati de interpretare : imagini fals pozitive
CT
- Protocol :
1. regiunea cervicala : cupe milimetrice, cel putin vertebra presupusa lezata + vertebra
sub si suprajacenta
2. regiune dorso-lommbara : cupe 3 mm
3. vizualizarea in ambele ferestre : de parenchim (parti moi perivertebrale, structuri
intracanalare) si osoasa
4. reconstructii in plan frontal si sagital : ptr vizualizarea deplasarilor, fracturilor
orizontale
5. reconstructii 3D: dgn. leziunilor prin rotatie (luxatii rotatorii atlanto-axoidiene)
6. MIELOCT : injectare intratecala de 10 ml contrast iodat pe cale lombara (L2-L5),
eventuala basculare sub scopie, scanare ulterioara, fereastra adecvata ptr. vizualizarea
radacinilor in contrast
- Indicatii :
1. complement indispensabil al rgr. patologice (cu exceptia tasarilor vertebrale simple)
2. precizarea prezentei fragmentelor osoase intracanalare
3. disociatie radio-clinica
4. de prima intentie la pacientii cu risc crescut
1. accident de masina la viteza mare, care a antrenat un deces, cadere de la inaltime
de peste 3 m, sangerare intracraniana, semne neurologice medulare)
5. MIELOCT: mai performant fata de RM, practicat insa in timpul II
1. dgn de avulsii radiculare
2. brese durale
IRM
- Protocol :
1. plan sagital suficient de obicei
2. secvente ponderate T1
1. informatii morfologice despre cordonul medular
127
 2. dimensiunea canalului rahidian
3. prezenta compresiei medulare
3. secvente ponderate T2 :
1. alterarile structurale medulare ( edem, hemoragie, necroza)
2. leziuni disco-ligamentare
4. secvente echo de gradient : hemoragiile recente mai bine vizibile
- Indicatii :
1. deficit neurologic fara leziuni evidente pe rgr.
2. deficit neurologic partial ce ar justifica interventie chirugicala de urgenta ptr.
decompresie : dgn. hematom extramedular, hernii discale
3. gradul de stabilitate al leziunilor

EXAMEN
CT in caz de risc crescut de leziuni cervicale

RADIOGR

Fara deficit neurologic Deficit neurologic prezent

Rgr : Rgr : Rgr.: Explicate prin Inexplicabile

Rgr. normala fractura fracturi modificarile prin leziunile
-segmente
stabila potential vizibile pe rgr. vizibile pe rgr.
nevizualizate
instabile
-aspecte
incerte

Clisee dinamice
daca persista
durerile St I
C
o R
T

URGENTE NONTRAUMATICE
SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA ACUTA

128
 paraplegia acuta – deficit motor al membrelor inferioare brusc instalat
 tetraplegie – deficit motor al celor patru membre
- reprezinta o urgenta atat din punct de vedere diagnostic cat si terapeutic
- mecanismul este o leziune medulara sau la nivelul cozii de cal
- cauze :
- compresive
30. extradurale
1. metastaze vertebrale sau epidurale
2. modificari cervicartrozice cu compresie prin hipertrofie de articulare posterioare sau/si
osteofite ; aceste modificari pot asocia si o ischemie cronica medulara
3. hernia de disc agravata de traumatism minor
4. infectii epidurale, spondilodiscite
5. hematoame epidurale (iatrogene) sau la pacientii in tratament cronic cu anticoagulante
6. tumori vertebrale primare; malformatii ale jonctiunii cervico-occipitale
7. maladie Paget
8. hematom epidural (postpunctie lombara, pacient sub anticoagulante)
31. intradurale, extramedulare
1. procese expansive : meningiom, neurinom – cauze extrem de rare de para sau
tetraplegie acuta
32. intradurale, intramedulare
1. ependimom, astrocitom, MAV – cauze rare de para sau tetraplegie
2. in mod exceptional o sangerare intr-o tumora sau MV poate fi cauza unui deficit
motor brusc instalat
- vasculare (ischemice)
- infectioase
- inflamatorii (mielite)
- in mod exceptional o tetraplegie poate fi cauzata de o leziune ischemica sau
hemoragica a S.N.C. in teritoriul vertebro-bazilar
- patologia jonctiunii neuromusculare ( sdr. miastenic)
- patologia sistemului nervos periferic (sdr. Guillain Barre)

TEHNICI RADIO-IMAGISTICE
RADIOGRAFIA DE COLOANA VERTEBRALA
- Protocol: fata si profil, centrat pe nivelul vertebral corespunzator nivelului
medular interesat
- Indicatii: orienteaza asupra patologiei osoase degenerative, infectioase sau
tumorale
129
 IRM
- de electie si suficienta in evaluarea tetra sau paraplegiilor acute
- Indicatii:
1. informatii importante asupra naturii procesului compresiv vertebro-medular
2. sediul si extensia leziunii
3. consecintele asupra maduvei spinarii
9. Protocol:
1. secvente ponderate T1 si T2, sagitale; apoi cupe axiale sau frontale centrate
2. cupe fine 3-4 mm
3. injectare gadolinium ptr. caracterizarea leziunilor vasculare (tumori, malformatii
vasculare)
CT
- Indicatii:
- justificat in absenta RM
- patologie osoasa sau de parti moi responsabile de paraplegie
- Limite: nu vizualizeaza consecintele asupra maduvei sau leziunile
intramedulare
- Protocol:
- cupe fine 3 mm, contigue / achizitie spirala
- fereastra osoasa si de parti moi
- reconstructii sagitale
- eventual injectare contrast i.v. (atentie- mielom)
- mieloCT: stop al coloanei de contrast ce informeaza asupra sediului si naturii
procesului compresiv

EX. NEUROLOGIC®TOPOGRAFIA POSIBILA A LEZIUNII® ALGORITMUL DE

INVESTIGATII

DEFICIT MOTOR AL
COMPLET = INCOMPLET = ROT diminuate / abolite
PARAPLEGIE PARAPAREZA

+ nivel senzitiv net + deficit senzitiv al nu se poate preciza un nivel senzitiv

toraco-abdominal membrelor inferioare parestezii membre inferioare
+/- tulburari sfincteriene

INTERESARE MEDULARA
DORSALA sau CERVICALA 130
INFERIOARA
 SDR. DE COADA DE CAL POLIRADICULONEVRI
TA AC.

I PUNCTIE LOMBARA
R EMG
I
R
- hernie de disc : cel
mai frecvent
- leziuni ischemice
- leziuni infectioase

COMA NONTRAUMATICA
- Indicatii: CT in urgenta ptr.
1. eliminarea cauzelor vasculare: HSA, hematom intraparenchimatos, infarct,
tromboflebita cerebrala
2. eliminarea cauzelor infectioase: abces cerebral, meningoencefalita
3. eliminarea proceselor expansive: tumori, hematom subdural cronic
Suspiciune HSA

Examen CT nativ la internare

Diagnostic confirmat CT normal

Angiografie „4 vase” pentru identificarea punctie lombara

unei malformatii vasculare
AngioCT daca nu este disponibila angiografia clasica

normala spasm vascular evidentiaza malformatia lichid hemoragic

normal

IRM

- normal ( se repeta angiografia si IRM peste 3 luni)

- evidentiaza malformatia=> embolizare +/- operatie

SINDROMUL CEREBELOS ACUT

 Indicatii:
o CT in urgenta
CT normal® IRM ptr. cautarea leziunilor ischemice


CT : hemoragie cerebeloasa ® cautarea unei malformatii sau tumori ®



CT cu contrast i.v., angioCT sau IRM

131
  Limite:
o nevizualizarea leziunilor ischemice pe CT (artefacte de fosa posterioara, mai putin
de 24 de ore de la instalarea simptomatologiei)

SINDROMUL VESTIBULAR ACUT

 Indicatii:
1. CT in urgenta
1. pentru cautarea de leziuni ischemice
2. excluderea leziunilor tumorale, abces, scleroza multipla, malformatii ale jonctiunii
cervico-occipitale
 Protocol:
1. cupe fine la nivelul fosei posterioare
 Limite: limitele examenului CT in general

ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALEconstituite sau tranzitorii

- Strategie de investigatie radio-imagistica:
- CT nativ in urgenta
1. Indicatii:
1. stabilirea caracterului ischemic sau hemoragic ® orienteaza atitudinea
terapeutica
2. precizarea teritoriului vascular interesat
3. cautarea de semne ce sugereaza mecanismul (tromboembolic sau
hemodinamic)
4. cauta sediul ocluziei
5. cautarea de semne incipiente de ischemie
2. Protocol:
1. cupe 3-4 mm pe fosa posterioara, cupe 5-7 mm supratentorial
2. achizitie spirala ptr. pacientii agitati
3. de evitat adm. contrast i.v. (prea devreme ptr. ruperea BHE, mascheaza artera
hiperdensa); se administreaza la pacientii la care se evoca dgn. de tromboza
venoasa cerebrala
3. Limite:
132
 1. artefacte de fosa posterioara
2. aparitia relativ tardiva a diferentelor de densitate cauzate de edemul din ischemie
Protocolul complet este descris in capitolul de patologie vasculara cerebrala.
- CT de perfuzie
1. Indicatii: stabilirea zonei de parenchim cerebral infarctizat cu potential de recuperare
2. Limite:
1. scanare redusa la 2 sectiuni
2. nu se poate realiza la nivelul fosei postreioare
3. injectare contrast in cantitate mare si cu debit crescut
- AngioCT
1. Indicatii:
1. suspiciune tromboza trunchi bazilar
2. suspiciune disectie carotidiana - ptr. segmentul cervical sau vertebrala daca nu
este disponibila o alta tehnica (angiografie clasica, angioRM)
2. Limite:
1. ateroame calcificate
2. durata lunga a posttratamentului (depinde de experienta manipulatorului)
3. necesita injectare de contrast
- Ecografie Doppler cervicala si transcraniana
1. Indicatii: etiologia AVC sau AIT
2. Limite:
1. unele segmente arteriale nu sunt accesibile ultrasunetelor sau sunt prost vizualizate
(arterele vertebrale la nivelul ostiumului si in traiectul intratransversar)
2. depinde de experienta examinatorului
3. disectia arteriala poate fi nevizualizata
- IRM
1. Indicatii:
1. in suspiciune de disectie arteriala, tromboflebita venoasa,tromboza trunchi bazilar
2. infarct de fosa posterioara
3. ischemia jonctionala mai bine explorata
4. transformarea hemoragica
5. mai buna vizualizare a leziunilor corticale
2. Limite: accesibilitate mai redusa
3. Protocol:
4. sagitalT1 – cautam hipersemnal hematic (petesii hemoragice pot fi evidentiate din
primele 24 de ore)
5. axial T2 – cautam hipersemnal edematos intraparenchimatos la peste 8 ore
6. Flair – leziuni ischemice cortico-subcorticale
7. AngioRM – TOF
8. injectare gadolinium: mai sensibil fata de CT in ceea ce priveste ruperea BHE ce
determina crestera edemului si a efectului de masa; rar priza de contrast inainte de 24
ore
- IRM de difuzie
1. vizualizarea precoce a teritoriului ischemiat
2. Limite: rezolutie spatiala slaba
- IRM de perfuzie
1. calcularea volumelor sangvine cerebrale, debite sangvine cerebrale regionale, timp de
tranzit regional
2. localizarea zonei de parenchim cerebral ischemiat
3. definirea zonei de penumbra
133
 4. Limite:
1. dificil la pacientii instabili neurologic
2. disponibilitate scazuta
- Spectroscopia RM
1. modificari inaintea aparitia anomaliilor de semnal
2. cresterea lactat – nu pare sa aiba valoare prognostica
3. diminuarea Nacetil aspartat – corelata cu pierdere neuroonala ® prognostic
- ARTERIOGRAFIA CEREBRALA
1. Indicatii:
1. in etiologia AVC ischemic
1. stenoza stransa potential operabila
2. disectie arteriala
3. tromboflebita cerebrala
4. angeita cerebrala
5. fra cauze la tanar
2. hematom intracerebral nelegat de HTA (cautam malformatie vasculara)
2. Protocol: 4 vase
3. Contraindicatii, precautii:
1. legate de contrastul iodat
1. sarcina, mielom multiplu, insuficienta renala avansata - contraindicatii
2. alergie la iod (antihistaminice 3 zile inainte)
3. hidratare buna la pacientii cu insufucienta renala moderata, diabet zaharat,
pacient deshidratat, varstnic
2. tulburari de hemostaza : risc de hematom la nivelul punctiei arteriale
3. supravegherea nivelului punctiei, puls
PARTICULARITATI
s. TROMBOFLEBITA CEREBRALA
t. RM:
1. Protocol:
1. axial T1, T2, Flair
2. angioRM venoasa
u. DISECTIE CAROTIDIANA SAU VERTEBRALA
- RM:
- Protocol:
1. axial T2 in 2 ecouri , axial Flair
2. axial T1 +/- gadolinium pe regiunea cervicala ptr. evidentierea hematomului parietal
3. TOF Willis si vertebro-bazilar
21. TROMBOZA DE TRUNCHI BAZILAR
Strategia de investigatie
- CT in urgenta, protocol obisnuit
® rezultat: aspect hiperdens al trunchiului bazilar, fara modificari de densitate parenchimatoasa
®
< 6 ore de la debut :
1. angioCT (inca nu foarte bine standardizat)
2. angiografie clasica – beneficiaza de diagnostic si , in acelasi timp, de terapie
endovasculara (tromboliza +/- recanalizare mecanica)
> 6 ore : IRM :
1. indicatii:
1. depistarea leziunilor parenchimatoase (hipersemnal T2)

134
 2. nu e indicat in urgenta in primele 6 ore ptr. ca pune diagnosticul doar in 50% din
cazuri si consuma timp foarte necesar pentru terapie
2. protocol:
1. secvente T2 in 2 ecouri sau Flair
2. TOF vertebro-bazilar

135
Subiectul 66
Explorarea radio-imagistica a viscerocraniului, a regiunii cervicale si a osului temporal.
Principii de diagnostic radio-imagistic in afectiunile buco-maxilo-faciale si O.R.L.
Dr. D. Cuzino – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnici de explorare :
Radiografia simpla si digitalizata
Regimuri electrice adecvate – incidente specializate pentru anumite regiuni, Schuller, Chausse si
Stenvers pentru mastoida si frunte –nas – placa, frunte –menton- placa ( Blondeau) pentru
sinusurile paranazale. Radiografie a bazei de craniu( Hirtz) pentru examinarea nasofaringelui si
sinusului sfenoidal. Poate evidentia sialoliti calcificati. Poate fi completata in diagnosticul
glandelor salivare cu sialografia.
Tomografia plana
Pastreaza un rol important in examinarea laringelui, in special in incidenta frontala si cu elemente
electrice ridicate.
Tranzitul baritat sau ala altei substante de contrast-cu cineradiografia
Pune in evidenta deglutitia prin urmarirea pasajului baritat. Poate evidentia prin semne indirecte
amprenta asupra coloanei baritate.
Ecografia
Prezinta aplicatii putine in aceasta zona limitate la Doppler pentru vasele gatului, aspectul
adenopatiilor profunde, precum si al patologiei tiroidiene si salivare.
Tomografia computerizata

Protocoale particularizate pentru patologia nasofaringelui, laringelui, sinusurilor paranazale,

masivului facial, stancilor temporale, glandelor salivare, regiunii cervicale. Infunctie de
diagnosticul suspicionat se alege grosimea sectiunii, planul coronal direct, grosimea sectiunii,
zoom-ul imaginii.
Prin semiologia CT ( de ex. disparitia planurilor fasciculare) contribuie la investigatia t. maligne
– de exemplu in cele ale nasofaringelui ce nu pot fi investigate endoscopic si biopsiate
. Pune in evidenta atat structurile osoase cat si partile moi.
Analizeaza dimensiunile si relatiile formatiunilor tumorale inaintea biopsiei sau stabilirii
conduitei terapeutice.
Realizeaza stadializarea in patologia tumorala. (TNM)

Pune in evidenta naso-faringele si partile moi din fosa infratemporala.

Analizeaza dimensiunile si relatiile unor formatiuni tumorale inaintea interventiei chirurgicale si
a infiltratiei tumorale in vederea radioterapiei.
Este de neinlocuit in patologia traumatica si pentru detalii legate de structurile osoase.

Imagistica prin Rezonanta Magnetica

Protocoalele sunt particularizate pentru regiunile explorate. Prezinta avantajul multiplanaritatii.
Evidentiaza relatiile formatiunilor ocupatoare de spatiu cu sistemul vascular al regiunii cervicale.
Arata extensia si infiltratia tumorala utilizand tehnici speciale de supresie de grasime si
administrarea substantei de contrast i.v.
Ofera date complementare cu CT in privinta calcificarilor, structurilor osoase si a gazului
intralezional.
Prezinta aplicatii eficiente in explorarea articulatiei temporo-mandibulare din punct de vedere
morfologic si functional in dinamica.
135
 Angiografia
Aplicatii limitate la anumite formatiuni tumorale ( fibromul nasofaringian, tumorile glomice si
hemangioamele). Angiografia poate fi utilizata in scop mixt terapeutic – diagnostic.

Elemente de anatomie

Elemente de anatomie a stancii temporale.

Sectiunile prin stanca temporala la nivel vestibular si cohlear in plan axial si coronal (direct sau
reconstruite ) permit identificarea vestibulului, a lantului osicular, a cohleei, a canalelor
semicirculare, ferestrei rotunde si ovale, conductelor auditive interne (CAI), traiectului nervului
facial, fosei jugulare. Atunci cand se efectueaza CT se recomanda sectiuni contigue cu sectiuni
cat mai subtiri in functie de posibilitatile instalatiei astfel incat sectiunile transversale sa poata fi
reconstruite 2D. Restul parametrilor tehnici, dimensiunile campului de examinat, alegerea
filtrului si a ferestrelor trebuie sa se faca in functie de posibilitatile instalatei CT.
Pentru sinusurile paranazale
Sectiunile in plan transversal intre bolta osoasa palatina si extremitatea craniala a sinusului
frontal cu posibilitati de reconstructie in plan frontal si sagital precum si achizitiile in plan frontal
direct cu craniul in hiperextensie cu planul de achizitie al imaginilor perpendicular pe bolta
palatina osoasa. In acest ultim caz prima sectiune trebuie sa treaca prin sinusul frontal si ultima
prin cel sfenoidal. Prin aceste planuri sectionale pot fi identificate: sinusurile maxilare, frontale si
sfenoidale, celulele etmoidale anterioare si posterioare, recesurile alveolare, celulele Agger nasi,
bulele etmoidale septul nazal, cornetele nazale inferior si mijlociu, unitatea osto-meatala, canalul
ostial ale sinusului maxilar, procesul unciform, celulele Haller, coanele nazale, tavanul etmoidal.
Elemente de anatomie a spatiilor cervicale
Spatiile suprahioidiene- spatiul parafaringian, spatiul mucoasei faringiene, spatiul parotidian,
spatiul maticator, fosa pterigopalatina, spatiul submandibular, spatiul sublingual.
Spatiile infrahioidiene- spatiul visceral, spatiul cervical anterior
Spatii comune – carotidian, retrofaringian, perivertebral, cervical posterior.
Anatomia sistemului limfatic cervical. Lanturile limfatice superficial si profund.
Elemente de anatomie ale orofaringelui si nasofaringelui –limita de demarcatie dintre oro- si
nasofaringe este data de valul palatin. Elementele anatomice care trebuie cunoscute sunt ostiumul
faringian al trompei auditive, recesul faringian sau foseta Rosenmuller, muschii pterigoidieni
laterali si mediali precum si distributi stratului adipos, fascia faringo-bazilara.
Elemente de anatomie a laringelui – valeculele gloso-epiglotice, pliul gloso-epiglotic median,
zona celor trei repliuri gloso-epiglotic lateral, faringo-epiglotic, ari-epiglotic, sinusul piriform,
corzile vocale, aritenoidul, vestibulul laringian. Raporturi de vecinatate cu gura esofagului, osul
hioid, epiglota, cartilajele tiroidian si cel cricoid. Exista doua regiuni anatomice inaccesibile
endoscopiei. Acestea sunt loja hio-tiroido- epiglotica – spatiu celulo-adipos si spatiul
paraepiglotic, lizereu fin adipos intre cartilajul tiroidian si structurile musculo-ligamentare ale
corzilor vocale.
Elemente de anatomie a glandelor salivare
Glandele salivare majore parotide submandibulare si sublinguale sunt perechi si simetrice. Cele
minore sunt situate pe mucoasa linguala, in planseul cavitatii bucale si la nivel palatinal.
Spatiul parotidian- limite, structuri anatomice continute.
Ductul excretor principal al glandei parotide – canalul Stenon se deschide in zona de proiectie a
celui de-al doilea molar superior.
Ductul excretor principal al glandei submandibulare – canalul Wharton se deschide sublingual.
Articulatia temporo-mandibulara

136
Este o articulatie de tip diartroza. Partile componente sunt condilul mandibular, cavitate glenoida
iar intre segmentele articulare exista menisc articular.

Principiile de diagnostic imagistic in patologia stancii temporale

Afectiunile inflamatorii- infectioase

Otitele grupeaza generic sub acest nume afectiunile infectioase si inflamatorii ale urechii medii.
Interesul examenelor imagistice este evident in special in otitele cronice in care complementar
CT si IRM pot analiza structurile osoase cele parenchimatoase si ale mucoasei de acoperire.
Diagnosticul diferential intre colesteatom si hiperplazia de mucoasa se face pe baza analizei
leziunilor structurilor osoase, a afectarii lantului osicular si a acumularii de secretii sau de tesut
ocupator de spatiu insotit de scaderea gradului de pneumatizare a celulelor mastoidiene.
Patologia traumatica
Fracturile osului temporal sunt in general consecinta a unui traumatism violent. Pot fi insotite de
complicatii cum sunt surditatea de transmisie, consecinta frecventa a luxatiei lantului osicular,
aparitia unei fistule de LCR, sau paralizia nervului facial. Fracturile pot fi extralabirintice,
translabirintice, sau se pot produce la nivelul lantului osicular si pot fi insotite de luxatii
Patologia malformativa si distrofica
Pot fi hipo- sau aplazii ale urechii externe, surditate de transmisie sau perceptie malformatii
asociate faciale. Distrofiile sunt forma mai frecventa otospongioza si forma mai rara displazia
fibroasa.
Patologia tumorala
Atat osul temporal cat si structurile adiacente pot fi sediul unor tumori primitive sau ale unor
tumori de vecinatate provenite de la nivelul nasofaringelui sau meningelui sau se pot dezvolta
metastaze.
Neurinomul acustico-vestibular – poate sa apara izolat sau in cadrul maladiei Recklinghausen.
Diagnosticul poate fi stabilit atat CT si IRM cu valoare complementara. CT sunt greu de
evidentiat neurinoamele intracanaliculare sau de la nivelul cisternei ponto-cerebeloase.
Neurinomul nervului facial, tumorile glomice timpano-jugulare, epitelioamele urechii externe si
medii , colesteatomul primitiv ( malformatie cu evolutie tumorala ) precum si meningioamele
prezinta aspecte CT si IRM diferentiate in privinta caracteristicilor legate de localizare, forma,
contururi, structura (densitate sau semnal), dimensiuni precum si caracteristici dupa injectarea
substantei de contrast iodate sau paramagnetice.

Principiile de diagnostic in explorarea sinusurilor paranazale:

Afectiunile inflamatorii - infectioase

Aplicand principiile de explorare imagistica ce cuprind examen radiografic standard urmat atunci
cand exista modificari ce persista de examen CT si IRM. Examenul radiografic analizeaza
aspectul opacitatii sinusale completat de examenul CT ce evidentiaza forma si topografia
hiperdensitatii intrasinusale ce o diferentiaza de de hiperplazia de mucoasa de formatiunile
polipoide, de chisturile submucoase, de prezenta de lichid intrasinusal precum si de calcificari sau
corpuri straine intrasinusale( pasta de obturatie dentara). Tot CT pot fi evidentiate modificarile
osoase ale peretilor sinusali sde tip osteosclerotic sau osteolitic, si eventualele fistule buco-
sinusale si eventualele malformatii osaose ale structurilor osoase ce favorizeaza acumularea de
secretii.

137
Imagistic pot fi evidentiate formele particulare de sinuzita, sinuzita micotica, sechelele post-
operatorii, precum si complicatiile orbitare si endocraniene precum si aspectul foramtiunilor
polipomatoase intrasinusale.
Patologia traumatica
Fracturile fetei pot fi impartite in fracturi izolate si complexe :
Cele izolate sunt: fracturile nasului, fracturile arcadei zigomatice, cele zigomatico- maxilare si
cele de tip blow-out ale orbitei.
Cele complexe pot fi impartite in fracturi de tip Le Fort I- III si cele centro-faciale.
Patologia malformativa si distrofica
Absenta fuziunii si a dezvoltarii normale a burjonilor fetei produce aparitia de disrafii si de fante
alveolo-palatine si cranio-faciale precum si a unor sindroame malformative de tip hipoplazic .
Coalescenta anumitor structuri antreneaza aparitia imperforatiilor, atreziilor coanale si a
chisturilor lacrimo-nazale.
Structurile osoase pot fi sediul evolutiei pseudo-tumorale : displazia fibroasa si fibromul osifiant.
Relicvatele si incluziile embrionare sunt la originea chisturilor si ale fistulelor fetei.
Patologia tumorala
Tumorile benigne se pot dezvolta din tesutul osos- osteomul sau din tesutul conjunctiv- fibromul
naso-faringian. In cazul fibromului investigatiile imagistice trebuie sa cuprinda CT, IRM si
examen angiografic al celor patru axe carotidiene ca studiu pre-operator insotita atunci cand este
posibil de embolizare. Radiografia simpla si examenul CT pot evidentia atrofia prin presiune
asupra structurilor osoase din vecinatate. Un semn frecvent identificat prin CT in special in plan
coronal direct este deformarea lamei pterigoide. IRM diferentierea intre angiofibrom si polipul
antro-coanal poate fi facuta atat prin priza accentuata a substantei de contrast paramagnetic cat si
prin traiectele serpiginoase de lipsa de semnal intratumoral.
Tumorile maligne cele mai frecvente sunt carcinoamele. Acestea prezinta caraterele imagistice
ale tumorilor maligne: sunt imprecis delimitate invadand structurile de vecinatate, produc
osteoliza si pot disemina perineural.

Principii de diagnostic in explorarea faringelui si laringelui

Patologia tumorala si pseudo-tumorala a oro si nasofaringelui
Tumori benigne – fibromul nasofaringian, cordomul, formatiuni chistice- chistul mucoid si
chistul Thornwald( suprainfectie a bursei faringiene de regula asimptomatica dar care poate
deveni foarte voluminoasa.
Tumori maligne- epitelioame, carcinomul cu celule scumoase, carcinomul adenoid chistic,
tumorile limfatice, metastaze plasmocitoame, sarcoame.

Patologia tumorala a hipofaringelui si laringelui

La nivelul hipofaringelui marea majoritate a tumorilor sunt maligne si sunt epitelioame.
Tumorile maligne pot fi localizate sub-glotic, la nivel glotic si supra-glotic.
Criteriile de invazie loco-regionale se bazeaza pe analiza imagistica a lojei hio-tiro-epiglotice-
spatiu predominant celulo-adipos, a spatiului paraglotic, si a cartilajelor laringiene.
Tumorile benigne laringiene pot fi condroame (mai frecvent de la nivelul cartilajului cricoid) si
lipoame, precum si adenoame pleomorfe.
Patologia non-tumorala si pseudo-tumorala a faringelui si laringelui
Modificari functionale
Leziuni traumatice – fracturi, ale osului hioid, hematoame izolate, traumatisme iatrogene post-
intubati sau post- traheotomii.
Corpurile straine in caile aeriene superioare
Leziuni infectioase- laringotraheobronsita la copii, abcesele retrofaringiene, abcese epiglotice.
Laringocelul – dilatatie sacciforma a peretilor ventriculilor laringieni
138
Chisturile congenitale ale faringelui sau laringelui.
Malformatii vasculare pseudo-tumorale angioame si limfangioame.

Leziuni ale fosei infratemporale si ale regiunii parafaringiene

Anomalii de dezvoltare si congenitale-chisturi branhiale

Mase parafaringiene – tumori ale portiunii profunde ale parotidei
Mase in spatiul post-stiloidian si carotidian
Tumorile glomice denumite si chemodectoame sau paraganglioame .Pot fi de tip glomus
tympanicum sau glomus jugulare cu eroziuni ale marginilor foramen jugulare.CT si IRM pot
avea valoare complementara evidentiind structura osoasa pe de o parte si extensia, vascularizatia
si raporturile cu structurile vasculare pe de alta.

Tumorile neurogene se dezvolta din celulele Schwann – sunt denumite schwannoame si pot
afecta osul temporal dezvoltandu-se de la una dintre perechile de nervi cranieni : V, VII, VIII, IX,
X, XI sau XII.
80% dintre tumori se dezvolta de la nivelul perechii VIII, in interiorul CAI de la unul dintre
nervii vestibulari producand aspectul caracteristic de largire a sa – vizibil CT cu sectiuni fine si
cu pacientul in pozitie simetrica pentru a permite comparatia stanga – dreapta.
Tumori ale bazei de craniu- meningioame- semiologia caracteristica CT si IRM.

Meningioamele
Statistic reprezinta intre 15-20 % dintre neoplaziile primare la adult. ( A. Osborn). Aspectul tipic
al meningioamelor este acela de neoplazie cu dezvoltare lenta si apartenta la grupul de histologie
benigna.
Mai mult de ¾ dintre meningioame se dezvolta supratentorial. Cele mai frecvente localizari sunt
supratentoriale iar marea majoritate se localizeaza la nivelul convexitatii osoase a craniului si
coasei creierului. Alte sedii sunt aripile sfenoidale, santurile sfenoidale, regiunea paraselara
( tuberculum selar, dorsumul selar, diafragma selara si sinusul cavernos) si unghiurile
pontocerebeloase. Se pot dezvolta si intraventricular
Exista forme particulare asa zisele aspecte de tip “en plaque” care infiltreaza dura pe care o
tapeteaza de-a lungul convexitatii, coasei creierului, sau tentoriumului. Baza de insertie dural
poate fi pediculata sau sesila. Intrucat pia- mater si arahnoida formeaza o bariera membranoasa
intre tumora si creier unele meningioame se dezvolta in spatiul subarahnoidian fara a invada si
creierul.
Obiectivul examenului IRM consta in evidentierea semnalului meningioamelor care
este izointens cu substanta cenusie. Poate fi discret hipointens in T1 si izointens sau discret
hiperintens in T2 fata de substanta cenusie. Capilarele meningioamelor nu prezinta bariera
hematoencefalica si dupa administrarea substantei de contrast paramagnetice formatiunea isi
intensifica in mod accentuat semnalul. Intensificarea periferica in inel poate semnifica prezenta
unei capsule tumorale.
Formele cu continut fibros (meningioamele fibroblastice) pot prezenta semnal hipointens
atat in T1 cat si in T2.
Semnalul hiperintens in T2 poate avea semnificatia prezentei unui continut edematos
important tumoral precum si unei neovascularizatii bogate , aspect sugestiv pentru formele
agresive tumorale intalnit in tumorile meningoteliale, angioblastice.
Sunt citate in literatura cazuri extrem de rare de formatiuni tumorale ce se dezvolta in
interiorul emisferelor cerebrale fara contact cu dura mater, derivate din celulele stromale ce
inconjoara vasele de sange perforante. World Health Organization (WHO) clasifica
139
meningioamele in 3 categorii : (1) tipice sau benigne (88-94%), (2) atipice (5-7%), si (3)
anaplastice sau maligne (1-2%).
Schwannomul nervului acustico-vestibular

Reprezinta cea mai frecventa tumora a fosei posterioare la adulti. Schwannoamele

intracraninene reprezinta in total aproximativ 8 % dintre tumorile primare la adulti (A.G.Osborn
ECR 2000), iar nervul vestibulo-cohlear reprezinta sediul a cca. 80-90% dintre aceste tumori.
Majoritatea apar din portiunea vestibulara a nervului. Schwannoamele vestibulo-cohleare mici
sunt initial intra- canalare. Se extind si apar prin porul acustic in cisterna ponto-cerebeloasa luand
aspectul tipic de „cornet de inghetata”.

Obiectivul examenului IRM consta in evidentierea variatiilor de semnal IRM ale

schwannoamelor. Majoritatea schwannoamelor sunt izointense cu parenchimul cerebral in T1 si
prezinta hipersemnal in T2. Pot fi solide sau pot prezenta zone chistice intratumorale ( cu semnal
hiperintens T2 si hipointens T1). Atunci cand formatiunea tumorala este voluminoasa pot aparea
zone de necroza si de hemoragie intratumorala cu semnalul caracteristic in functie de etapa de
evolutie in care este vizualizata.

Caracteristic pentru schwannoame este priza de contrast intensa si heterogena atat CT cat
si IR.. In neurofibromatoza de tip 2 neurinoamele pot fi bilaterale si se asociaza cu meningioame
multiple si ependimoame. In neurofibromatoza de tip 1 conductele auditive interne pot fi largite
dar nu exista procese tumorale intracanalare, iar largirea se datoreaza unei ectazii durale de
aceeasi natura cu cea de la nivelul canalului rahidian.

Patologia glandelor salivare

Afectiuni infectioase –inflamatorii
In sialoadenite acute ecografia si radiologia conventionala pot stabili diagnosticul.
In sialodenitele cronice sialografia este cea mai utila examinare pentru evidentierea canalelor
excretoare si a litiazei glandelor salivare impreuna cu ecografia . In algoritmul de diagnostic
imagistic un rol deosebit il joaca CT si IRM.

Tumorile benigne ale glandelor salivare

Adenoamele pleomorfe reprezinta majoritatea tumorilor benigne. Caracteristicile sunt cele
generale ale tumorilor benigne. Alte tumori sunt tumora Whartin, hemangiomul si lipomul.
Tumorile maligne
Cele mai frecvente tumori sunt cele de tip carcinomatos cu caracterisitici generale de malignitate.

Patologia articulatiei temporo-mandibulare

Ptologia traumatica
Este impartita in patologie contuziva, luxatii si fracturi. Poate fi investigata radiologic si imagistic
in functie de algoritmul de diagnostic cel mai potrivit.
Patologie inflamatorie
Poate fi consecinta unor afectiuni infectioase, sau degenerative cu afectarea sinovialei structurilor
cartilaginoase, osoase si ligamentare.
Modificarile sunt localizate in primele faze la nivelul suprafetelor articulare. Artrita reumatoida,
artrita reumatoida juvenila, artritele infectioase, condromatoza sinoviala sunt afectiuni ce produc
modificari ale structurilor articulatiilor temporo-mandibulare.
140
 Patologia tumorala
Tumorile benigne sunt rare cu aceasta localizare – osteomul, fibromul, condromul si
osteocondromul.
Tumorile maligne sunt condrosarcomul, sarcomul sinovial, fibrosarcomul.

Patologia tiroidei si paratiroidei – tratata la subiectul 51

Bibliografie Textbook of Radiology and Imaging David Sutton editia a VII .

141
SUBIECTUL 67
Explorarea radioimagistica a regiunii oculo-orbitare.
Tehnici, semiologie, algoritm de investigatie,
indicatiile si limitele explorarii.
Dr. D. Cuzino – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Tehnici de examinare
Radiografia simpla
Tomografia computerizata
Arteriografia carotidiana
Dacrocistografia
Ecografia
Imagistica prin Rezonanta Magnetica

Tehnici rar utilizate : tomografia plana, flebografia orbitala si scintigrafia

Radiografia simpla
Proiectiile standard ale craniului –incidenta occipito-frontala si laterala.
Suplimentar proiectia occipito-orala similara cu cea occipito-mentoniera din investigarea sinusurilor
paranazale( angulatie diferita a liniei orbito-meatale de 30 de grade in loc de 40 ).
Vizualizarea canalelor optice poate fi utila in investigarea tumorilor intraorbitare( gliom de nerv optic
cu largirea canalelor optice). Este prima etapa in algoritmul de investigatie a traumatismelor si a
corpurilor straine oculo-orbitare.
Tomografia computerizata
Sectiuni axiale fine intre 1-5 mm. contigue in plan axial , care sa poata permita reconstructia
multiplanara in functie de instalatia disponibila. Cristalinul este o structura radiosensibila astfel incat
orice examen CT trebuie evaluat sub raport cost/beneficiu.. Se pot efectua si achizitii directe in plan
coronal , perpendiculare pe planul nervilor optici.
Planul de referinta este cel neuro-ocular cu craniul pacientului in pozitie indiferenta si paralel cu
planul osos al fosei craniene anterioare si cu cel al nervilor optici.
In planul axial se pun in evidenta cristalinul si globii oculari, insertiile muschilor drepti laterali,
capetele nervilor optici, peretii externi ai orbitei si muschii temporali, peretii interni ai orbitei, oasele
proprii si osul etmoid, canalele optice. Totodata se evidentiaza clinoidele anterioare, si santurile
optice, cisternele supraselare si carotidele interne, dorsumul selar, cisterna ponto-pedunculara,
trunchiul bazilar si , artera cerebrala posterioara, mezencefalul, apeductul lui Sylvius, polii si cortexul
temporal temporal, polii occipitali si santurile calcarine.
Imagistica prin Rezonanta Magnetica
Sectiuni axiale oblice paralele cu planul nervului optic si in plan coronal.
Sunt utile si sectiunile sagitale oblice in planul nervului optic precum si secventele cu supresie a
grasimii si cu injectare a substantei de contrast paramagnetice. Indicatiile obisnuite ale metodei sun
proptoza, tulburarile de vedere instalate brusc si evaluarea maselor oculare sau orbitale. Secventele T1
sunt foarte importante pentru morfologia orbitei si pentru semnalul caracteristic hiperintens al
melaninei in T1. Este limitata de prezenta corpilor straini feromagnetici in organism, de accesibilitatea
dificila a instalatiilor, de absenta vizualizarii calcificarilor, a delimitarii de finete a structurilor osaose
si a calcificarilor.
Angiografia
Este utila in malformatii vasculare intraorbitare, in fistule arteriovenoase sau anevrime carotidiene in
contact cu elementele anatomice ale orbitei.
141
 Dacrocistografia
Este o tehnica radiologica ce examineaza patologia glandelor lacrimale dupa introducerea de substanta
de contrast iodata in canalul lacrimal.
Ecografia
Este tehnica de electie pentru examinarea ochiului in completarea examenului oftalmologic cu ajutorul
unor sonde cu frecventa de 10 MHz. reglate pentru o grosime de 3-4 cm Cele mai frecvente aplicatii
ale tehnicii sunt : explorarea patologiei camerei vitroase in prezenta cataractei sau a opacitatii corneii,
stabilirea posibilei asocierii dintre melanomul coroidian si dezlipirea de retina, stabilirea naturii si a
posibilelor complicatii ale hemoragiei vitroase, evidentierea leziunilor post-traumatice si a etiologiei
in proptoza. Limitele sunt legate in special de evidentierea patologiei apexului orbitar si a peretilor
ososi.

Elemente de anatomie a orbitei

Peretii ososi ai orbitei, globul ocular, nervul optic, muschii intraorbitari, corpul ciliar, glanda lacrimala
si ductul lacrimal, grasimea, vasele sanguine intraorbitare, corneea, irisul, cristalinul, retina, structurile
retrobulbare, traiectul cailor optice. .
Dimensiunile normale ale elementelor anatomice ale orbitei.

Afectiuni congenitale si anomalii de dezvoltare ale orbitei si globilor oculari

Hipo- sau hipertelorismul- anomalii ale oaselor orbitei
Microftalmia
Coloboma- insuficienta fuziune a elementelor globului ocular
Buftalmia- in Sturge- Weber sau neurofibromatoza- orbitele larg deschise in asociere cu glaucom
congenital
Displazia septico-optica ( hipoplazie bilaterala de n. optic)
Displazii osoase ale oaselor fetei.
Existenta unui sindrom malformativ ocular pur sau oculo-orbitar face necesara cautarea existentei
unui colobom si a explorarii danturii pacientului precum si a encefalului pentru investigarea unui
disrafism asociat astfel incat CT si IRM sunt indispensabile si complementare.

Traumatisme
Fracturile de tip “ blow-out”- protocol de examinare
Fracturile complexe ale fetei cu implicarea orbitei
Leziunile globului ocular
Dezlipirea de retina
Dezlipirea coroidiana
Leziunile nervului optic
Hemoragia retrobulbara- intraorbitara sau subperiostala
Localizarea corpurilor straine intraorbitare
Necesita explorare in urgenta de tip CT si in timp pentru evaluarea sechelelor la distanta IRM. Atunci
cand nu exista CT disponibil radiografia simpla asociata cu ecografia daca se poate realiza in functie
de starea pacientului pot stabili diagnosticul. In afara vizualizarii directe a fragmentelor osoase din
fracturi, emfizemul intraorbitar constituie semn indirect. Hemoragia retrobulbara poate fi intraorbitaal
sau subperiosatala si poate fi eficent explorata si monitorizata prin compleementaritatea celor doua
metode. Afectarea sistemului lacrimal este mai frecventa in regiunea sistemului lacrimal canalului si
sacului lacrimal. Localizarea corpurilor straine intraorbitare se face radiografic prin metode speciale,
ecpgrafic si CT intrucat IRM este contraindicat la pacientii c corpuri straine metalice.
Efectel tardive ale traumtismelor oculo-orbitare – fistulele carotido-cavernoase si granuloamele de
colesterol intraorbitare.
142
 Afectiunile inflamatorii- infectioase
Infectii intraorbitare sau de vecinatate.
Inflamatii non-infectioase. Granulomul orbitar sau pseudotumora.
Celulita, abcesele
Pseudotumorile orbitei
Oftalmopatia tiroidiana
Leziuni diverse ale muschilor orbitei
Nevrita retrobulbara
Histiocitoza X
Granulomatoza Wegener
Ideal este examenul CT cu substanta de contrast iodata pentru evidentierea modificarilor difuze
infalmatorii, a celulitei a eventualelor abcese in patologia infectioasa si efectuarea de masuratori
raportate la datele normale. Secventele IRM cu sectiuni in toate planurile sunt mai fidele in aceste
cazuri. Metodele imagistice trebuie sa determine daca infectia intraorbitara este difuza sau localizata.
Infectiile cronice cum sunt cele fungice intraorbitare por fi dificil de deosebit imagistic de afectiunile
de tip granulomatos. Aspectul este polimorf si algoritmul de examinare trebuie sa cuprinda radiografia
care poate exclude sinuzita, urmate de CT si IRM ce pot evidentia modificari ale structurii grasimii
intraorbitare, de exemplu acumulare de apa intraorbitara, crestera in dimensiuni ale muschilor orbitari
sau ale glandei lacrimale, ingrosarea sclerei si a tesuturilor moi perioculare. Alte boli granulomatoase
pot produce leziuni de necroza a structuirlor centrale faciale ca in cazul granulomului letal al liniei
mijlocii si granulomatoza Wegener. In histiocitoza X pot coexista leziuni osoase faciale si mase
amorfe intraorbitare. Maladia Graves ( oftalmopatia tiroidiana) este cea mai frecventa cauza de
exoftalmie bilaterala sau unilaterala. Modificarile sunt progresive, in cazuri incipiente trebuie facute
masuratori CT si IRm ale muschilor intraorbitari aprecieri ale grasimii intraorbitare iar in cazuri
avansate modificarile sunt vizibile si radiografic
Nevrita retrobulbara trebuie investigata dupa acelasi algoritm diagnostic, radiografia ce eclude o cauza
compresiva, CT are o minima valoare putand evidentia o crestere in dimensiuni in cazurile incipiente
si atrofie in cazurile avansate. IRM in special in secventel cu supresie de grasime si in cele specificxe
pentru scleroza multipla poate evidentia leziuni ale nervilor optici sau asociate si inrestul
parenchimului cerebral. Zone de hipersemnal in nervii optici si cresteri de dimensiuni ale acestora mai
pot aparea in sarcoidoza .
Tumori intraorbitare
Tumori ale globului ocular – retinoblastoame, melanoame, metastaze
Tumori ale nervului optic si ale invelisurilor sale- gliomul de nerv optic,
Meningioame, invazia n. optic din vecinatate- in melanoame, in leucemii, limfoame, metastaze,
neurofibromul plexifom.
Tumori cu ale vaselor sanguine intraorbitare- hemangioamele, hemangio-pericitoamele,
histiocitomul fibros.
Tumori ale glandelor lacrimale- adenoame, carcinoame. Afectarea glandelor lacrimale cu aspect
tumoral in limfoame si boli inflamatorii- sarcoidoza
Tumori musculare- rabdomiosarcoame
Metastaze si limfoame cu localizare intraorbitara
Tumorile dermoide/ epidermoide
Tumori ale structurilor adiacente – sinusuri, craniu, piele- meningiomul osului sfenoid.
Descrierea tumorilor oculo- orbitare trebuie sa indeplineasca din punctul de vedere al semiologiei
imagistice toate punctele necesare unei topografieri, a sustinerii unui diagnostic pozitiv si diferential a
sugerarii unei alte metode complementare de diagnostic a stadializarii si a completarii cu atitudine
terapeutica adecvata.
143
Sediul si eventual regiunea si segmentele anatomice implicate, numarul leziunilor, forma,
dimensiunile, structura, contururile, intensitatea respectiv densitatea si semnalul formatiunilor precum
si comportamentul la substanta de contrast si raportuirle cu structuirle inveciante sunt elemntele care
stau la baza constructiei diagnosticului radio-imagistic.
Leziunile mai pot fi impartite in :
Leziuni intraoculare de exemplu tumori de tipul retinoblastoamelor, melanoamelor, metastazelor din
cancerul pulonar si de san.
Leziuni intraconale
Leziuni vasculare – hemangioame, limfangioame, varice.
Tumori – glioame, meningioame…
Inflamatorii infiltrative- depozite de amiloid….
Traumatice- corpuri straine, hematoame.
Extraconale
Inflamatorii cum apar in miopatia tiroidiana, miozita orbitala, dacrocistita.
Neoplazice – tumori benigne sau maligne asociate continutului orbitar- muschi, nervi, glande
lacrimale, limfoame, tumora Burkitt.
Cu punct de plecare extraorbitar:
Din cavitatea nasofaringiana, sinusurile paranazale, oasele orbitei si fosa infratemporala, dispalzia
fibroasa, neopalzai osoasa, tumorile partilor moi, boli de tip granulomatos.
Cu punct de plecare extracranial – encefalomeningocel, fistula carotido- cavernoasa extensii tumorale
in special meningioame.

Leziuni vasculare intraorbitare

Tromboza venei oftalmice
Fistula carotido-cavernoasa
Radiografia simpla poate identifica fleboliti sau calcificari in malformatiile arterio-venoas intra-
orbitare. CT cu injectarea substantei de contrast iodate poate identifica leziunea vasculara. IRM si
angiografia prin RM pot pune in evidenta fluxul arterial si venos precum si anomaliile acestora
precum si trombusul intravascular. Angiografia cu substanta de contrast iodata trebuie utilizata in
special atunci cand diagnosticul imagistic CT si IRM nu este clar sau atunci cand se intentioneaza si
terapie endovasculara.

Nevrita optica
Neuropatia indusa de radiatii
Neuropatia optica ischemica
Prezinta aspecte imagistice nespecifice ce trebuie corelate cu datele clinice si cu anamneza
pacientului.

Implanturile intraorbitare
Necesita anamneza amanuntita si documentatie asupra istoricului pacientului

Exoftalmia
Semn oftalmologic nespecific
De origine extra-orbitara - anterioare palpebrale
Nevrom plexiform, epiteliom bazocelular propagat, parazitoza
-posterioare vasculare
Fistula carotido-cavernoasa, anevrism al sifonului carotidian
-superioare si posterioare de origine cerebrala – meningo-encefalocel,
tumora cerebrala propagata.
144
Exoftalmii de origine parietala orbitara superioara si interna sinusala –mucocel, osteom, tumori
O.R.L. peretele scheletic- meta, t. os primitiva, t. cu mieloplaxe, boala de sistem Hand-Schuller-
Cristian, granulom eozinofil, mielom, meningiom, displazie fibroasa.
Necesita investigatii imagistice complexe ecografie, CT si IRM ca metode complementare. Dupa
stabilirea diagnosticului necesita monitorizare imagistica.

Bibliografie David Sutton Textbook of Radiology and Imaging editia a VII a

145
 SUBIECTUL 68
Explorarea radioimagistica a glandei mamare. Tehnici. Indicatii si limite.
Aspecte normale. Semiologie. Diagnosticul pozitiv si diferential
al principalelor afectiuni ale sanului.

Dr. M. Lesaru – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Metode de explorare, indicaţii
- mamografie – primă investigaţie imagistică la femeile peste 35 de ani
1. metoda de screening pentru cancerul de sân la femeile peste 50 de
ani
2. ghidarea puncţiilor şi marcajelor cu fir metalic pentru
microcalcificări
- galactografie – opacifierea canalelor galactofore care prezintă scurgeri
- ecografie – prima investigaţie imagistică la femeile sub 35 de ani (caracterizarea
maselor mamare)
– caracterizarea suplimentară a maselor descoperite mamografic
– explorarea suplimentară a sânilor denşi mamografic
vv. explorarea sânilor cu proteze
ww. imposibilitatea efectuării mamografiei – sâni foarte dureroşi (leziuni
inflamatorii)
xx. ghidarea manevrelor intervenţionale (60% din cazuri)
yy. NU poate fi folosită ca metodă de depistare în masă a cancerului de sân
- imagistica prin rezonanţă magnetică
1. proteze silicon (rupturi, leziuni în parenchimul restant)
2. stadializare: multifocalitate (mai multe leziuni în acelaşi cadran)
multicentricitate (mai multe leziuni în cadrane diferite) – în special carcinomul
lobular invaziv
3. căutarea unui carcinom mamar în cazul unei adenopatii pozitive, cu bilanţ
standard normal (mamografie şi ecografie)
4. suspiciune recidivă în sân tratat conservator
5. anomalie clinică cu bilanţ standard normal

Anatomie normală – corelaţii imagistice

1. mamografie
2. tegument – opacitate lineară fină ce delimitează sânul anterior, discret mai groasă la
nivelul areolei şi pliului mamar inferior
3. ţesut adipos – transparenţă pre şi retroglandulară; grăsimea preglandulară este
traversată de linii fine opace ce leagă glanda de tegument-ligamentele Cooper
4. ţesut conjunctiv – opacitate omogenă, cu contururi variabile
5. ţesut epitelial – imperceptibil (volumul ocupat este foarte mic în condiţii normale
raportat la restul ţesuturilor)
6. ganglion – opacitate rotund-ovalară cu o zonă transparentă inclusă
7. vase (doar artere, venele fiind golite de sânge în urma compresiei) – benzi opace cu
sau fără calcificări
8. muşchi (pectoral şi sternalis, ultimul inconstant) – opacitate cu aspect fibrilar
1. ecografie
9. tegument – bandă hiperecogenă < 2mm grosime
10. grăsime preglandulară (subcutanată) – lobuli hipoecogeni (adipoşi) delimitaţi de benzi
fine hiperecogene (ligamente Cooper)
145
 11. ţesutul conjunctivo-glandular – plaje hiperecogene omogene sau heterogene prin
includerea unor imagini hipoecogene rotunde/ovalare (grăsime intra şi interlobulară);
anterior prezintă contur în valuri (creste Duret)
12. grăsime retroglandulară (prepectorală) – lobuli hipoecogeni alungiţi
13. muşchi pectoral – structură fibrilară cu ecogenitate intermediară

Semiologie mamografică
ss. Opacităţi (v. şi clasificarea BIRADS)
1. Cu contururi nete cu sau fără halou transparent (de securitate) în jur – de regulă
benigne
2. Cu contururi şterse total sau parţial – suspecte, de corelat cu contextul clinic
3. Stelate, cu sau fără centru clar – foarte suspecte pt. cancer
4. Ginecomastia – opacitate retroareolară la bărbat, de forme variabile
– diagnostic diferenţial: adipomastie-tumefacţia regiunii
retroareolare, fără opacitate mamografică
tt. Microcalcificări - se analizează numărul, distribuţia, forma individuală (vezi
clasificările Le Gal şi BIRADS) şi forma focarului
1. Izolate – fără valoare
2. Difuze, bilaterale, fără tendinţa de a se organiza în focare – probabilitate mare de
benignitate
3. Focare rotunde – mai probabil benigne
4. Focare triunghiulare/neregulate – mai probabil maligne
uu. Distorsiuni arhitecturale – arhitectura normală a sânului este modificată, în sensul
aspectului radiar, retractil, fără opacitate vizibilă în centru
vv. Asimetrii de densitate – analizate prin compararea zonelor corespondente, fără
prezenţa unuia din semnele menţionate anterior; poate fi rezultatul unei asimetrii de
ţesut conjunctivo-glandular, dar asocierea cu anomalii clinice impune urmărirea prin
examene suplimentare
ww. Transparenţe circumscrise – lipom, chist uleios, galactocel
xx. Semne asociate (de regulă leziunilor maligne, dar şi inflamatorii)
1. Retracţia mamelonară şi/sau tegumentară
2. Îngroşarea tegumentului şi/sau a ligamentelor Cooper
3. Ganglioni axilari măriţi, omogeni, fără zona centrală sinusală transparentă

Semiologie ecografică
117. Semne de benignitate leziuni mamare
1. Conţinut transsonic cu amplificare acustică posterioară
2. Aspect hiperecogen comparativ cu grăsimea
3. Contururi cu lobulaţie largă
4. Capsulă fină ecogenă
5. Formă elipsoidă cu axul lung paralel cu pielea
6. Compresibilitatea (prezentă la 87% din leziunile benigne şi la 28% din cancere)
7. Absenţa semnelor de malignitate
118. Semne de malignitate leziuni mamare
1. Contururi angulate, spiculate sau microlobulate
2. Ax lung perpendicular pe tegument (înălţimea mai mare decât lăţimea)
3. Structură hipoecogenă marcată
4. Atenuare acustică posterioară
5. Vase intratumorale cu viteze de circulaţie mare (>30 cm/s) la examinarea Doppler
146
 119. Semne de malignitate ganglioni
1. Pierderea formei ovalare, cu raportul lungime/lăţime (Solbiati) < 2
2. Reducerea/dispariţia sinusului ganglionar hiperecogen
3. Îngroşarea excentrică a cortexului
4. Întreruperea capsulei

Semiologie IRM
1. Dinamica şi tipul prizei de contrast pe secvenţe succesive
5. Dinamica de tip „wash-out”: priză de contrast intensă în primele 2 minute după
injectare cu reducerea intensităţii semnalului în achiziţiile următoare – caracteristică
leziunilor maligne
6. Dinamica în platou sau ascendentă : priză de contrast cu tendinţa de a fi constantă sau
de intensitate crescătoare pe achiziţii succesive – caracteristică leziunilor benigne
7. Priza de contrast inelară – sugestivă pentru carcinom invaziv
1. Morfologia leziunii
1. Contururile neregulate, spiculate ale leziunii – sugestive pentru malignitate
2. Contururi nete – sugestiv pentru benign
3. Contururi polilobulate, cu septuri avasculare în interior – sugestiv pentru
fibroadenom

Clasificarea BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) cuprinde un ansamblu de
două cifre, prima referindu-se la densitatea globală a sânului, iar a doua la tipul de leziune vizibil
pe clişeele mamografice.
Prima cifră
1 – sânul este aproape în întregime alcătuit din grăsime: densitate grăsoasă omogenă
2 – sân cu densitate grăsoasă heterogenă prin densităţi fibroglandulare reziduale
3 – sân cu densitate crescută heterogenă; sensibilitatea mamografiei poate fi redusă din acest
motiv
4 – sân cu densitate crescută omogenă care poate masca o leziune mamografică
În ultimele două situaţii ecografia este recomandabilă ca examen complementar.

A doua cifră
0 – ex. imagistice complementare sunt necesare
1 – fără anomalii vizibile
2 – anomalii tipic benigne – nu necesită ex.suplimentare
-calcificări cutanate
-calcificări vasculare
-macrocalcificări grosiere ale fibroadenoamelor
-calcificări în coajă de ou la suprafaţa chistelor şi a citosteatonecrozei
-calcificări distrofice din sânul iradiat
-calcificările canalare benigne din mastita plasmocitară
-calcificări secretorii diverse (rotunde sau punctiforme)
-mase sau opacităţi rotunde cu macrocalcificaări
-opacităţi ovale cu centru clar (gg)
-opacităţi cu densităţi lipidice incluse (chist uleios, lipom, galactocel, hamartom)
remanieri cicatriceale
3 – anomalii foarte probabil benigne; probabilitate de malignitate <5%; recomandabil control
la interval scurt (6 luni)
147
 -focare rotunde sau ovale de calcificări pulverulente sau amorfe, puţin numeroase (<20),
evocatoare pt. debutul calcificării unui fibroadenom sau pt. un nucleu de calcificări lobulare
-mase/opacităţi rotunde/ovale, discret lobulate, necalcificate, contur regulat vizibil în întregime
-asimetrie de densitate focală cu limite concave
4 – anomalie suspectă sau nedeterminată; probabilitate de malignitate 5-50%

- focare neregulate de microcalcificări pulverulente numeroase, prea fine pt. a putea fi analizate
morfologic
- microcalcificări rotunde şi neregulate cu dispoziţie canalară distribuite într-o arie cu contururi
angulate sau triunghiulară cu vârful orientat spre mamelon
- focar de microcalcificări polimorfe şi neregulate, <20
- imagini spiculate fără centru dens
- mase opace cu contur şters
- asimetrie de densitate focală evolutivă sau limite convexe
- distorsiuni arhitecturale
5 – probabilitate mare de malignitate; trebuie luate decizii diagnostice şi terapeutice
- microcalcificări neregulate numeroase, în focar sau cu dispoziţie canalară
- microcalcificări vermiculare, lineare neregulat sau cu distribuţie arborescentă
Aceste calcificări sunt sugestive pt. comedonecroză, cu invazie tumorală la nivelul canalului
galactofor
- mase spiculate cu centru dens
- mase dense cu contur neregulat, imprecis
Leziuni benigne
 Chiste – cele mai frecvente leziuni benigne
1. mamografie – opacităţi bine delimitate, cu halou transparent în jur vizibil mai ales în
sânii denşi
2. ecografie – leziuni transsonice, bine delimitate, cu amplificare posterioară cu perete
subţire hiperecogen; conţinutul ecogen poate traduce conţinut hemoragic sau vâscos
 Fibroadenom
1. mamografie: opacitate bine delimitată, uneori contur uşor policiclic, cu micro sau
macrocalcificări
2. ecografie: nodul hipoecogen, omogen, bine delimitat, uneori cu o capsulă
identificabilă
 Tumora phyllodes – tumoare fibroepitelială de regulă benignă care poate ajunge la
dimensiuni gigante şi poate recidiva postoperator; forma malignă: sarcomul phyllodes
1. mamografic şi ecografic aspecte asemănătoare fibroadenomului
 Hamartom – conţine toate componentele sânului normal („sân în sân”)
1. mamografie: imagine mixtă cu zone de transparenţă alternând cu zone opace, în
ansamblu bine delimitată
2. ecografie: nodul sau plajă foarte heterogene, uneori bine delimitate
 Galactocel – frecvent după alăptare; dilataţii ale canalelor galactofore cu conţinut vâscos
1. mamografie: imagine transparentă sau mixtă bine delimitată
2. ecografie: similare chistelor cu conţinut ecogen, uneori heterogen şi mobil la
compresie
 Lipom
1. mamografie: transparenţă bine delimitată
2. ecografie: nodul hiperecogen bine delimitat, omogen
 Papilom – tumoare de regulă de dimensiuni mici situată intraductal
1. mamografie şi ecografie: aspecte similare fibroadenomului, localizate de regulă
retroareolar (când sunt de dimensiuni suficient de mari)
148
 2. galactografie: examenul de elecţie pentru papiloame mici (clinic: scurgere
mamelonară)

Leziuni de graniţă
 Hiperplazia ductală atipică – mamografie: microcalcificări şi/sau opacităţi spiculate
suspecte pentru leziune malignă (nespecific)
 Hiperplazia lobulară (neoplazia lobulară in situ) – imagistica (inclusiv IRM) nespecifică

Leziuni maligne
*180 Carcinom ductal in situ (CDIS) – mamografie: microcalcificări suspecte, uneori mase
stelate
*181 Carcinom ductal invaziv (CDI) – opacităţi spiculate, cu sau fără microcalcificări
*182 Carcinom lobular invaziv – distorsiuni arhitecturale, opacităţi asemănătoare CDI; frecvent
multicentric şi bilateral
*183 Carcinom mucinos (coloid) – de obicei la vârste mai inaintate (70 ani)
1. mamografie: opacitate circumscrisă lobulată, fără calcificări
*184 Carcinom medular – mamografie: opacitate circumscrisă, rotund ovalară, de regulă fără
calcificări
*185 Carcinom inflamator – clinic: sân de aspect inflamator fără durere prin invazia
limfaticelor dermice cu trombi carcinomatoşi având punct de plecare frecvent un CDI.
1. mamografie: sân cu densitate global crescută; uneori se vizualizează CDI

Leziuni inflamatorii
v. Mastita acută – diagnostic eminamente clinic, imagistica fiind utilă în faza de abces (căutarea
colecţiilor prin ecografie)
w. Abcesul mamar – evoluţie nefavorabilă a mastitei, cu apariţia unei colecţii
1. mamografie: sânul afectat are densitate global crescută (edem), cu opacitate cu
contururi şterse; asociază îngroşare tegumentară locală, examenul este uneori
imposibil de efectuat datorită durerii
2. ecografie: acumulare hipoecogenă/transsonică, cu perete vizibil uneori; infiltrarea
grăsimii perilezionale (hiperecogenă) şi îngroşarea tegumentului
x. Tuberculoza mamară
1. forma nodulară - opacitate nodulară cu contururi şterse, microcalcificări
2. forma sclerozantă – opacitate spiculată cu microcalcificări
y. Abcesul subareolar recurent – paciente fumătoare; imagistica valoare redusă
z. Mastita cu plasmocite (galactoforita)
1. mamografie: microcalcificări tipice în formă de ace rupte, difuz distribuite, de obicei
bilateral, orientate spre mamelon – sechele de galactoforită
aa. Necroza lipoidă (citosteatonecroza) – posttraumatică, postoperator, postiradiere
1. Mamografie: microcalcificări care evoluează în timp spre macrocalcificări, asociind
uneori opacităţi spiculate/neregulate;
Diagnosticul diferenţial cu carcinomul sau recidiva postoperatorie este dificil
bb. Lobulita sclerozantă limfocitară (asociată cu patologie autoimună) – aspectele imagistice
sugerează leziuni maligne

Referinţe bibliografice
1. David Sutton – Textbook
of radiology and imaging, pag 1451-1488

149
150
SUBIECTUL 69
EXAMENUL ECOGRAFIC IN OBSTETRICA. DIAGNOSTICUL POZITIV AL SARCINII
NORMALE. SARCINA ECTOPICA. ASPECTE NORMALE SI PATOLOGICE ALE
PLACENTEI.

Conf. Dr. S. M. Dudea - UMF “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca

Tehnica de examinare:
o ecografie endovaginala, transductor 5 – 7,5 MHz in primul trimestru
o ecografie externa, suprapubiana, transductor 3,5 – 5 MHz, vezica urinara plina, in trimestrele
2-3
o sectiuni sagitale si transversale prin corpul uterin

Intrebari la care trebuie formulat un raspuns:

o exista sarcina ?
o este normal implantata?
o produsul de conceptie este viu?
o produsul de conceptie este unic?
o Dezvoltarea produsului de conceptie este normala ?
o Exista malformatii?
La ultimele doua intrebari, raspunsul il dau ginecologii.

Diagnosticul pozitiv al sarcinii normale:

*186 Trimestrul 1:
Sacul gestational intrauterin, vizibil de la diametrul 4-5 mm, respectiv din ziua 17
38.

– 21 postconceptie (saptamana a 5-a), se masoara diametrul maxim al sacului

gestational.
Sacul gestational are perete dedublat (decidua)
39.

Sacul vitelin secundar in sacul embrionar – din ziua 21 – 24 = embrion viabil !

40.

Placa embrionara – embrionul

41.

Bataile cordului fetal – din ziua 22

42.

Embrionul intreg din sapt. A 6-a – se masoara lungimea craniu-pelvis – cu

43.

elementele anatomice care se vad si in trim. 2-3, cu atat mai bine cu cat varsta
sarcinii este mai mare.

*187 Trimestrele 2-3 evidentierea structurilor embrionului/fatului:

44. craniul – encefal, plexuri coroide, scheletul facial
45. coloana vertebrala
46. cordul
47. membrele si articulatiile
48. intestinul
49. cordonul ombilical
50. placenta

Sarcina ectopica – semne diagnostice

51. modificari uterine
a. uteromegalie
150
 b. pseudosacul gestational – contur simplu, nededublat
52. modificari anexiale
a. sac gestational ectopic + ecouri embrionare – nu inainte de 8 saptamani
b. masa anexiala neomogena
53. modificari in recesul Douglas
a. colectie lichidiana (hematica)

Placenta normala
54. placa coriala, chistele subcoriale
55. placa bazala
56. masa placentara, unitatile cotiledonale, placenta matura, placenta imbatranita
57. localizarea placentei, dupa saptamana a 14-a, vezica urinara golita

Modificari patologice ale placentei

58. structurale
a. trombozele interviloase
b. cavernele
c. mola
d. infarctul
e. senescenta prematura
59. juxtacoriale
a. tromboza subcoriala
b. tumorile placentare
60. hematoamele
a. retroplacentar – decidual bazal
b. decidual marginal
c. intracavitar
d. intracorial
e. subamniotic
f. subcorial
g. coriodecidual
61. placenta praevia
a. laterala, marginala, partial centrala, centrala

Bibliografie

194. Stamatian F. – Obstetrica – in: Badea R.I., Dudea S.M., Mircea P.A. Stamatian F. –
Tratat de ultrasonografie clinica. Volumul I. Principii, abdomen, obstetrica si
ginecologie – Ed. Medicala, Bucuresti, 2000, pag. 569 - 674

151
SUBIECTUL 70
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA IN GINECOLOGIE. TEHNICI DE EXPLORARE.
ASPECTE NORMALE. DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR
UTERINE SI OVARIENE.
LEZIUNI DE VECINATATE.
Conf. Dr. S. M. Dudea - UMF “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca

Tehnici radioimagistice utilizate:

o Radiografia pelvisului
o Histerosalpingografia (HSG)
o Ecografia
o Computertomografia
o Rezonanta magnetica

A. Radiografia pelvisului
- calcificari
9. tubare – granulare, orizontale, pe peretii laterali – TBC
10. ovariene – la extremitatea anexelor
11. dermoid – aspecte de dinti, osificare paramediana
12. in fibromul uterin – centrale, rotunde sau granulare
13. ganglionare

B. Histerosalpingografia (HSG)

Tehnica
 Instrumentar – aparat Schultze, canularea colului
 Pregatirea pacientei
1. Ziua 7 – 18 a ciclului
2. Evacuarea prealabila a vezicii si colonului (clisma)
 Substanta de contrast – incalzita la 37-400 !!
1. Liposolubila – Lipiodol – 1-2 cmc, max. 5 cmc
2. Hidrosolubila nonionica
 Tehnica de examinare
1. Instilarea substantei sub presiune si control manometric
2. Control radioscopic (discutabil)
3. Doua expuneri: la inceputul si la sfarsitul instilarii
4. Proba Cotte: expunere la 24-48 h, pt. permeabilitatea tubelor: – se face doar la
Lipiodol, la substante hidrosolubile se vede imediat – prezenta substantei in recesul
Douglas, para- si retrovezical.
 Indicatii:
1. TBC utero-tubara
2. Sinechii (uterine, tubare)
3. Malformatii uterine
4. Polipi endometriali, miom submucos
 Contraindicatii:
1. Inflamatii acute
152
 2. Stari febrile
3. Metroragie
4. sarcina
 Accidente:
1. Toxice – comune cu ale substantelor hidrosolubile
2. Infectioase – anexita, hidro-piosalpinx, pelviperitonita
3. Mecanice – ruptura tubara/uterina, embolii grasoase, nidatie anormala

Aspecte normale
XXIII.Uterul:
o Cavitatea endometriala: doua fete (ant. si post), 3 unghiuri (cele doua superioare asigura
comunicarea cu tubele), 3 laturi (cea sup. = fundul uterin, rectilinie sau concava in jos)
o Cavitatea cervicala – lunga de 4 cm, diametru 5 mm.
XXIV. Trompele (tubele) uterine – lungi de 7 – 14 cm - :
a. Portiune intramurala
b. Corpul – istm (intern), diametru 2-4 mm, liniar ; ampula (externa), diametru 7 – 9
mm, sinuoasa
c. Pavilionul (situat extern de ampula)

Patologie
17. Malformatii ale cavitatii uterine – uter didelf, bicornuat, septat
18. TBC uterotubara – microcaverne, traiecte fistuloase, lacune, rigiditatea trompelor,
retractia cavitatii uterine si a trompelor, contur neregulat, moniliform, fracturat al
trompelor
19. Sinechii uterine
20. Obstructia tubara
21. Abcesul tubar, hidrosalpixul
22. Miomul submucos
23. Refluxul venos, limfatic
24. Compresiuni, dislocari de la afectiunbi de vecinatate

C. Ecografia

Tehnica
 Cale de abord si instrumente
zz. Transabdominala – transductor 3,5 – 5 MHz,
aaa. Endovaginala – transductor 7,5 – 11 MHz.
bbb. Speciale – sonohisterografia hidrica sau cu substanta de contrast ecografic
 Pregatirea pacientei – vezica urinara plina
 Tehnica de examinare – sectiuni transversale si sagitale pe linia mediana si paramedian
bilateral
 Indicatii – toate afectiunile utero-ovariene care au manifestare morfologica (ale
endometrului, miometrului, colului, malformatii, afectiuni ale ovarului si tubelor)
 Contraindicatii: nu exista. Nonindicatie in aprecierea permeabilitatii tubare, a sinechiilor.
Valoare limitata in patologia inflamatorie nesupurata si TBC in faze incipiente.

Aspecte normale
22. Uterul:
ccc. dimensiuni 7/5/4 cm nulipare: 9/6/4 cm la pare. Atrofie la menopauza.
ddd. Aprecierea versiei si flexiei (atentie la false tumori la uter in retroversie)
153
 eee. Miometrul; endometrul cu evolutie fazica a aspectului in cursul ciclului;
grosime maxima normala a endometrului 10 mm.
23. Ovarul
- Dimensiuni 2/3/4 cm
- Foliculi (diam max. 1 – 1,5 cm); folicul matur, preovulator – max. 2 cm diam.
24. Trompele – invizibile ecografic in mod normal

Patologie
1. Patologia endometrului:
40. Hematometria, hidrometria, piometria
41. Steriletul (diagnostic)
42. Hiperplazia endometriala – grosime > 10 mm.
43. Boala trofoblastica gestationala – mola hidatiforma
44. Carcinomul endometrial
2. Patologia miometrului
*188 Fibromul uterim
*189 Adenomioza
*190 Malformatiile uterine
3. Hematocolpos
4. Patologia ovarului
- Chistul ovarian seros – diametru > 2,5 cm
- Chistul hemoragic – ecouri intrachistice, chistul”ciocolata”
- Adenocarcinomul ovarian – menopauza, septe groase, semnal vascular in septe,
proliferari murale, ascita, carcinomatoza peritoneala
- Endometrioza ovariana – chist hemoragic, evolutie ciclica
- Chistul dermoid/teratomul – plaje hiperecogene, uneori cu nivel fata de lichidul din
chist
5. Patologia tubara
yy. Hidrosalpinx- orice trompa vizibila, indiferent de tehnica, este patologica; colectie
lichidiana alungita in aria tubei

D. Computertomografia

Tehnica
Felii contigue de 8 – 10 mm; optional felii contigue de 5 mm pentru detalii
24.

Contrast oral opacificarea intestinului; tampon cu contrast pentru identificarea

25.

vaginei; contrast i.v. pentru componenta solida a tumorilor

Se examineaza regiunea cuprinsa intre marginea superioara a crestei iliace si simfiza
26.

pubiana.

Aspecte normale
1. Uterul – densitate de organ parenchimatos, localizare retrovezicala tipica
2. Ovarele – mase moderat dense, situate laterouterin, in fosetele ovariene

Patologie
10. Cancerul de col uterin – rolul CT este in principal, in stadializarea adenopatiilor, mai
putin in evaluarea gradului de invazie a parametrelor
11. Cancerul endometrial – rol principal in stadializarea bolii avansate

154
 12. Boala trofoblastica gestationala – mola, coriocarcinomul – dg. pozitiv si
stadializarea extensiei locale si a adenopatiilor
13. Cancerul ovarian – multilocularitate, septe groase, mase heterodense, proliferari
endochistice, iodofilia componentelor solide, evaluarea adenopatiilor si a
metastazelor viscerale, ascita, carcinomatoza peritoneala (implante > 5 mm),
calcificari psamomatoase in placile metastatice
14. Chistul ovarian
15. Abcesul tuboovarian
16. Chistadenomul seros / mucinos
17. Chistul dermoid
18. Fibromiomul uterin

E. Rezonanta magnetica

Tehnica
- Secvente: T2 FSE, T1 SE sau FSE, bobine de suprafata, multiple, sau intrinseca
(body), supresie de grasime, STIR, angiografie RM
- Anatomia este definita pe sectiunile T2, secventele T1 sunt utile pentru definirea
planurilor adipoase, adenopatiilor, grasimii sau hemoragiei in masele patologice
- Planuri: axial, sagital, frontal, alese dupa tipul de detaliu necesar
- Contrastul este rareori necesar

Aspecte normale
cc. Uterul
1. aspectul stratificat al endometrului si diferitelor zone ale miometrului;
2. aspectul cu intensitate variabila in functie de perioada ciclului, menopauza
3. aspectul colului
dd. Ovarele
4. Stroma hipointensa, foliculii hiperintensi T2
ee. Ligamentele rotunde; trompele normale nu se vad.

Patologie
Indicatiile RM:
zz. caracterizarea maselor uterine sau anexiale incomplet evaluate ecografic
aaa. stadializarea neoplasmelor ginecologice
Aspecte patologice:
 Malformatii congenitale – metoda cea mai buna de caracterizare
 Fibromiomul – aspect variabil T2
 Adenomioza
 Chistele ovariene
 Chistul dermoid – componenta lipidica
 Endometriomul- aspect variabil T1 si T2, in functie de continutul hemoragic
 Abcesul tuboovarian –
 Carcinomul cervical – metoda optima pentru stadializare invadarii parametrelor
 Carcinomul endometrial – stadializare
 Boala trofoblastica gestationala – invazia regionala, adenopatiile
 Neoplasmele ovariene – acuratete > de dg. a caracterului malign a unei mase
anexiale: diametru > 4 cm, componente solide intrachistice, septe groase (> 3mm),
invazie locala, metastaze peritoneale sau ganglionare

155
Bibliografie:
o Schmitzer Gh. – Radiologie Medicala, Vol. II, - Ed. Did. Ped. Bucuresti, 1966,
pag. 523 – 534
o Stamatian F. – Ginecologie – in: Badea R.I., Dudea S.M., Mircea P.A. Stamatian
F. – Tratat de ultrasonografie clinica. Volumul I. Principii, abdomen, obstetrica si
ginecologie – Ed. Medicala, Bucuresti, 2000, pag. 675 – 711
o Haaga J.R., Lanzieri C.F., Sartoris D.J., Zerhouni E.A. – Computed Tomography
and Magnetic Resonance Imaging of the Whole Body, 3dr Ed., Vol II, Mosby, St.
Louis, 1994, cap. 38 si 39, pag. 1327 – 1404

156
Subiectul 71

Examinarea imagistică în afecţiunile testiculare

Conf. Dr. Sorin M. Dudea - UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

A. Anatomie:
- bursa scrotală
- definiţie, localizare, structură, divizare
- peretele bursei – structură
- tunica vaginală, spaţiul vaginal, ligamentul testiculului
- testiculul
- forma, dimensiuni
- structura: tunica albugineea, lobuli, ducte seminifere, ţesut interstiţial,
tipuri de celule interstiţiale (Leydig, Sertoli etc.)
- mediastinul testiculului – poziţie, conţinut, rete testis, ductele eferente
- vascularizaţia testiculului: artere, vene, plex pampiniform
- apendicele testiculare
- căile spermatice:
- epididimul: poziţie, elemente componente, dimensiuni
- ductul deferent
- funiculul spermatic – componente, poziţie, traiect

B. Tehnici imagistice de examinare

*191 radiodiagnostic clasic – nu se aplică
*192 radiodiagnostic intervenţional – deferento-veziculografia (canulare intraoperatorie a
ductului deferent – doar în situaţii particulare)
*193 medicina nucleară – puţin operantă, doar pentru diferenţierea orhită/torsiune
*194 ultrasonografia – metoda imagistică de elecţie
*195 CT + RM – indicaţii limitate, specifice

C. Ultrasonografia
1. Aparatura: transductor linear 7,5 – 10 MHz
2. Modalităţi: bidimensional + Doppler color/pulsat
3. Tehnica de examinare
- pacientul: decubit dorsal, expunerea scrotului
- secţiuni sagitale, transversale prin fiecare testicul şi transversală prin
rafeul median
- evaluare bidimensională adesea suficientă
- Doppler obligator în sindromul de scrot acut
4. Anatomie US normală
- testiculul
- epididimul
- spaţiul vaginal şi funiculul spermatic

5. Modificări patologice:
a. Anomalii – criptorhidia
156
 - localizare prin eco. doar pentru testiculele extraabdominale
- nodul hipoecogen, alungit, pe traiectul de migrare al testiculului
b. Colecţii lichidiene:
i. Hidrocel – masă transsonică, peritesticulară, dislocă testis posterior şi
inferior
ii. Spermatocel – transsonic, septe, ecouri sedimentate, dezvoltat posterior
de testis, dislocă testis anterior. Rotund, de mici dimensiuni, în epididim – chist epididimar; în
funicul – chist de cordon.
iii. Chist testicular – transsonic, rotund, dimensiuni mici, situat periferic,
sub albuginee
c. Traumatisme:
i. hematocel
ii. hematom intratesticular
iii. fractura testiculară
d. Inflamaţii acute:
i. Epididimita acută
ii. Orhita/orhiepididimita
iii. Orhita focală
iv. Abcesul testicular
Hipervascularizaţie Doppler în inflamaţii, mai ales în cele acute!!
e. Inflamaţii cronice:
i. Orhiepididimita cronică
ii. Tuberculoza testiculară
f. Leziuni vasculare
i. Arteriale
- torsiunea acută
- infarctul focal
- atrofia ischemică
Lipsa de vascularizaţie Doppler în leziunile arteriale !!
ii. Venoase – varicocel
g. Tumori:
i. Seminomul – caractere generale, diagnostic diferential al nodulului
hipoecogen intratesticular
ii. Alte tumori: aspecte particulare în teratocarcinom, carcinom cu celule
embrionare, limfom, microlitiaza testiculară
Orice nodul hipoecogen intratesticular trebuie considerat cancer până la proba contrarie !!

6. Indicaţiile explorării ecografice a scrotului:

- scrotul acut (orhită/torsiune)
- tumefiere scrotală cronică (starea test. în hidrocel)
- sdr. de masa tumorală scrotală (intratest = suspect mal., extratest = benignă)
- traumatisme (dg. fractură test. + evoluţie)
- criptorhidie (localizarea + morfologia test. ectopic)
- infertilitate masculină (varicocel / tu cu celule secretante)
- meta/secreţie hormonală anormală cu origine necunoscută – se caută sursa
tumorală intratesticulară
- screening la pacienţi cu risc crescut – seminom contralat., criptorhidie, limfom,
microlitiaza. Eco poate detecta tumori impalpabile, clinic.

157
 7. Concluzii : US = metodă larg accesibilă, raport optim preţ – performanţă, practic =
singura metodă imagistică folosită pe scară largă în evaluarea scrotului.

D. Rolul CT:
62. avantaj – detectează calcificări
63. utilitate maximă în evaluarea limfadenopatiilor retroperitoneale asociate tumorilor
testiculare
- utilă în detectarea poziţiei testiculelor ectopice şi a tumorilor în testicule ectopice
64. de utilizat pentru evaluarea test. ectopic doar la eşec US

E. Rolul RM:
120. avantaj – detectează hemoragia
121. oferă aceleaşi informaţii ca şi US (dar la preţ mult mai mare şi în condiţii de
accesibilitate limitată)
122. utilă în detectarea ectopiei testiculare şi a tumorilor în testicul ectopic
123. test ectopic – hipo T1 şi hiper T2
124. utilă în caracterizarea tipurilor tumorale:
tumori
neseminomatoase – heterogene, semnal mixt, capsulă periferică
seminom: omogen, izoDP, hipoT2, fără capsulă
limfom – izo T1, hipo T2, amplifică după contrast
chist epidermoid – hiper T2, cu focare hipo, cu bandă hipo periferică, fără
amplificare postcontrast T1
125. poate fi mai bună decat eco în diagnosticul tumorilor infiltrative testiculare
126. este însă incapabilă sa diferenţieze natura benignă de cea malignă a unei tumori.

Concluzie: ultrasonografia este metoda imagistică de elecţie pentru evaluarea morfologică a

afecţiunilor testiculare. CT şi RM pot completa diagnosticul în cazuri strict selecţionate.

Bibliografie (pentru ultrasonografie)

1. Dudea SM – Testiculul şi scrotul – în: Badea R., Dudea SM., Mircea PA., Stamatian F – Tratat
de ultrasonografie clinică. Volumul I. Principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie – Ed.
Medicală, Bucureşti, 2000, pag. 547 - 563

Pentru CT şi RM – a se accesa Medline, perioada 1987 – 2003.

158
 Subiectul 71. Examinarea imagistica in afectiunile testiculare
ff. Anatomie
- Testiculul:
- glanda genitala masculina, organ pereche; indeplineste 2 functii:
XXV. spermatogeneza – la nivelul tubilor seminiferi contorti
XXVI. functia endocrina – hormoni prosusi de celulele interstitiale ale parenchimului testicular
- de fiecare testicul este anexat epididimul – primul segment extratesticular al cailor spermatice
- dimensiuni: 10/5//5 mm la NN, 20/10/10 mm la puberate; 40-50/20-25/30 mm la adult
- situat in bursa scrotala, unde este mobil si poate fi palpat cu usurinta; mobilitatea lui diminueaza in
cazul unor aderente patologice; mobilitatea prea mare duce la torsionarea pediculului
- marginea postero-laterala vine in raport cu epididimul, care adera la testicul doar prin cap si coada; pe
aceasta margine se afla hilul testicular
- structura:
n. tunica albuginee – invelis fibros rezistent care se reflecta si pe epididim; la nivelul marginii
posterioare a testiculului prezinta o portiune ingrosata = mediastinul testiculului
o. stroma conjunctiva – formeaza septuri ce pornesc de la albuginee si strabat parenchimul,
delimitand lobulii testiculari; septurile contin vase sangvine
p. parenchimul testiculului – format din 200-300 de lobuli conici sau piramidali
q. tubii seminiferi contorti – conducte sinuoase in care se desfasoasa spermatogeneza, in numar de 1-
3/lobul; acestia se anastomozeaza formand 20-30 tubi seminiferi drepti (de aici nu se mai desfosara
spermatogeneza); tubii drepti se anastomozeaza la nivelul madiastinului formand rete testis; din
rete testis pornesc ductele eferente
r. tesutul conjunctiv interstitial – situat intre tubii seminiferi contori; contine celulele Leydig si
Sertoli care secreta hormoni si se afla in stransa legatura cu capilarele
- arterele: artera testiculara (ramura din aorta abdominala), artera ductului deferent (ramura din artera
ombilicala sau vezicala inferioara) si artera cremasterica (ramura din epigastrica inferioara)
- venele: grupul anterior formeaza plexul pampiniform din care rezulta vena testiculara – aceasta se varsa
in VCI pe dreapta si in v. renala pe stanga; grupul posterior aduna sangele din corpul si coada
epididimului si se varsa in v. epigastrica inferioara;
- limfaticele strabat mediastinul, urca pe traiectul funiculului spermatic si se termina in gl lombo-aortici
- nervii insotesc artera testiculara formand plexul testicular
- Epididimul
1.capul – portiunea cea mai voluminoasa si rotunjita, care adera la extremitatea superioara a testiculului
prin intermediul ligam epididimar superior
2.corpul este prismatic tringhiular, este arcuit peste marginea postero-laterala a testiculului; fata mediala a
corpului are raporturi cu vasele testiculare
3.coada – adera la extemitatea inferioara a testiculului prin intermediul ligam epididimar inferior si se
continua, fara nici o demarcatie, cu ductul deferent.
- Apendicele testiculare:
- apendicele testiculului (hidatida sesila Morgagni) – vezicula foarte mica, fara pedicul, atasata de capul

epididimului sau extremitatea superioara a testiculului; este un rest din ductul paramezonefric Muller;
- apendicele epididimului (hidatida pediculata Morgagni) – vazicula de 2-10 mm atasata printr-un pedicul

de capul epididimului; este un rest din ductul mezonefric Wolff;

- paradidimul (organul Giraldes) – formatiune foarte mica atasata funiculului spermatic, imediat deasupra

capului epididimului; format din canalicule si vezicule, fiind un rest al tubilor mezonefrici;
- canaliculele aberante ale epididimului – canalicule intortocheate, subtiri, terminate in fund de sac ce se

varsa in ductul epididimar; resturi ale canaliculelor mezonefice caudale.

- Caile spermatice
s. intratesticulare: tubii seminiferi drepti si rete testis;
t. extratesticulare:

159
ductele eferente ale testiculului – in numar de 15-20, formeaza impreuna cu ductul epididimar capul
epididimului
ductul epididimar – conduct foarte sinuos si incolacit (daca s-ar desfasura ar avea 6-7 m); continua
primul duct eferent, celelalte varsandu-se in acesta; impreuna formeaza capul epdd
ductul deferent – conduct lung de 50 cm si gros de 2 mm, care pleaca de la coada epdd (de unde
continua ductul epdd) si se termina la baza prostatei, unde se uneste cu ductul excretor al veziculei
seminale, pentru a forma ductul ejaculator
ductul ejaculator – ia nastere deasupra bazei prostatei, apoi strabate prostata oblic de sus in jos, din
lateral spre medial si din posterior in anterior si se deschide in uretra prostatica .
- Funiculul spermatic:
- se intinde de la capul epdd la inelul inghinal profund; rol de a suspenda testiculul
- a aparut ca si consectinta a coborarii testiculului din regiunea lombara intraabdominala prin canalul
inghinal in bursa sctotala
- este invelit in trei tunici care sunt dependinte ale peretelui abdominal si se continua la nivelul scrotului:
 fascia spermatica externa – provine din fascia de invelis superficiala si din aponevroza m oblic extern;
 muschiul cremaster – provine din m oblic intern si transver abdominal
 fascia cremasterica – tesut conjunctiv
 fascia spermatica interna – continua fascia transversalis de la nivelul orificiului inghinal profund
- contine : ductul deferent, arterele testiculara, cremasterica si a ductului deferent, venele, limfaticele si
nervii.
- Bursa scrotala
- sac median situat in partea anterioara a perineului, sub radacina penisului
- contine testiculul, epdd si portiunea initiala a funiculului spermatic
- pe linia mediana se observa rafeul scrotal, dispus sagital, care se continua posterior cu rafeul perineului
si anterior cu rafeul penian; este format din toate tunicile scrotului, inafara de piele;
- este format din 7 tunici concentrice, care se continua pe de o parte cu planurile peretelui anterior al
abdomenului si cu invelisurile funiculului spermatic, iar pe de alta parte cu planurile perineului si cu
invelisurile penisului:
25. pielea
26. tumica dartos
27. fascia spermatica externa
28. fascia cremasterica
29. muschiul cremaster
30. fascia spermatica interna
31. tunica vaginala este seroasa care acopera testiculul si epdd; este o dependinta a peritoneului care a
fost antrenata de testicul in timpul coborarii sale in scrot – intre peritoneul abdominal si tunica
vaginala se creeaza un conduct, care in portiunea din canalul inghinal se resoarbe dupa nastere,
inchizand comunicarea dintre peritoneu si scrot; persistenta acestuia constituie o cale de herniere a
anselor intestinale; tunica vaginala are o foita parietala si una viscerala, intre care exista o pelicula
fina de lichid.
B. Tehnici de examinare:
- radiodiagnostic clasic – nu se aplică
- radiodiagnostic intervenţional – deferento-veziculografia (canulare intraoperatorie a
ductului deferent – doar în situaţii particulare)
- medicina nucleară – puţin operantă, doar pentru diferenţierea orhită/torsiune
- ultrasonografia – metoda imagistică de elecţie
- CT + RM – indicaţii limitate, specifice
1. Ultrasonografia
1. Aparatura: transductor linear 7,5 – 10 MHz
2. Modalităţi: bidimensional + Doppler color/pulsat
3. Tehnica de examinare
- pacientul: decubit dorsal, expunerea scrotului
- secţiuni sagitale, transversale prin fiecare testicul şi transversală prin rafeul median
160
 - evaluare bidimensională adesea suficientă
- Doppler obligator în sindromul de scrot acut
4. Anatomie US normala:
- straturile scrotului nu pot fi identificate separat; grosimea normala a peretelui scrotal maxim 6 mm
- peritesticular exista o lama fina de lichid in spatiul vaginal
- apendicele testicular poate aprea la 1/3 din barbati si poate fi vizualizat atunci cand coexista cu hidrocel
- la periferie testiculul este delimitat de o linie ecogena – albugineea
- parenchimul testicular este omogen
- mediastinul testicular apare ca o linie hiperecogena situata pe versantul posterior al testiculului, daca
aceasta este examinat in sectiune longitudinala sau ca o incizura triunghiulara hiperecogena in
sectiune transversala
- artera transtesticulara poate apare ca o banda transonica ce strabate parenchimul testicular, cu semnal
Doppler; vizualizata in 10-20% din cazuri;
- rete testis – plaja hipoecogena localizata in vacinatatea mediastinului
- capul epididimului localizat la polul sup testicular, diametrul maxim 1,5 cm
- corpul si coada epdd sunt omogene, hipoecogene fata de testicul, grosimea maxima a corpului 3 mm;
vizualizate in general cand coexista hidrocel
5. Indicaţiile explorării ecografice a scrotului:
- scrotul acut (orhită/torsiune)
- tumefiere scrotală cronică (starea test. în hidrocel)
- sdr. de masa tumorală scrotală (intratest = suspect mal., extratest = benignă)
- traumatisme (dg. fractură test. + evoluţie)
- criptorhidie (localizarea + morfologia test. ectopic)
- infertilitate masculină (varicocel / tu cu celule secretante)
- meta/secreţie hormonală anormală cu origine necunoscută – se caută sursa tumorală intratesticulară
- screening la pacienţi cu risc crescut – seminom contralat., criptorhidie, limfom, microlitiaza. Eco poate
detecta tumori impalpabile, clinic.
2. Rolul CT:
avantaj – detectează calcificări
utilitate maximă în evaluarea limfadenopatiilor retroperitoneale asociate tumorilor testiculare
utilă în detectarea poziţiei testiculelor ectopice şi a tumorilor în testicule ectopice
de utilizat pentru evaluarea test. ectopic doar la eşec US
3. Rolul RM:
45. avantaj – detectează hemoragia
46. oferă aceleaşi informaţii ca şi US (dar la preţ mult mai mare şi în condiţii de accesibilitate limitată)
47. utilă în detectarea ectopiei testiculare şi a tumorilor în testicul ectopic
48. test ectopic – hipo T1 şi hiper T2
49. utilă în caracterizarea tipurilor tumorale.
50. poate fi mai bună decat eco în diagnosticul tumorilor infiltrative testiculare
51. este însă incapabilă sa diferenţieze natura benignă de cea malignă a unei tumori.
52. Anatomia normala IRM:
53. Parenchimul testicular - semnal omogen izoT1, hiperT2 fata de muschi
54. Tunica albuginee in hiposemnal T1/T2
55. Mediastinul – banda in hipoT2 pe fata posterioara a testiculului
56. Epididimul – hipo/izoT1 si hipoT2 fata de testicul, cu semnal usor heterogen
57. T1 postcontrast : epididimul in hipersemnal fata de testicul

 Anomalii congenitale
1. Hipoplazia
2. Agenezia
3. Duplicatia
4. Criptorhidia
Criptorhidia

161
 Definitie: Situatia in care testiculul nu se gaseste in bursa scrotala, dar este regasit pe traiectul
normal de coborare al testiculului din abdomen. Ectopie = situatia in care testiculul nu se gaseste nici in
bursa, nici pe traiectul normal de coborare, ci are alta localizare.
58. de obicei unilaterala, bilaterala in 20% din cazuri
59. incidenta crescuta la prematuri
60. 80% se gasesc in canalul inghinal; un numar mare din ele coboara spontan in primul an de viata
61. testiculul necoborat pana la 2 ani are risc crescut de fibroza, infertilitate si malignizare > tratament
chirurgical intre primul si al doilea an de viata
62. testiculul din canalul inginal este mic, alungit, hipovascularizat, hipoecogen fata de cel cotralateral
63. testiculul intraabdominal poate fi individualizat ecografic mai greu, uneori este juxtavazical; CT si
IRM au performante superioare
64. CT: dimensiuni reduse fata de celalalt (hipoperfuzie); cel abdominal trebuie diferentiat de ggl, anse
sau structuri vasculare
65. IRM: hiposemnal T1, izo/hiperT2; poate fi individualizat mai usor dupa mediastinul in hipoT2;
testiculul necoborat poate apare in hipoT2 cand exista fibroza
66. Un testicul necoborat cu dimensiuni mai mari de 2 cm sau cu structura heterogena este suspect de
malignizare
Hernia inghino-scrotala
67. determina tumefierea, uneori sub tensiune, a bursei scrotale
68. ecografic in interiorul bursei se evidentiaza imagini de anse intestinale
69. intotdeauna masa herniara este insotita de hidrocel
70. testiculul este dislocat inferior si posterior de catre masa herniara

 Calcificari
71. epididimare – sugereaza cu mare probabilitate un proces inlamator cronic specific (TBC) sau
nespecific (epididimita cronica).
72. testiculare – in tumori, tuberculoza, modificari inflamatorii cronice focale sau modificari ischemice
73. microlitiaza testiculara – multiple focare hiperecogene, punctiforme, cu con de umbra, dispersate in
intreg parenchimul testicular, uni sau bilateral; se asociaza frecvent cu criptorhidia, hipofertilitatea,
disgenezia gonadala, procesele testiculare maligne;
74. calculii scrotali – in urma torsiunii apendicelui testicular sau in urma unor fenomene inflamatorii
cronice; tipic, calculul scrotal apare sub forma unui focar hiperecogen, cu con de umbra, care se poate
misca liber in hidrocelul de acompaniament.

 Acumulari lichidiene
75. Chistul epididimar – reprezinta dilatatie a tubulilor, pot fi multiple, localizate oriunde in epdd, mai
frecvent la nivelul capului, cu dimensiuni mici, continut lichidian clar transonic, perete subtire,
necaptant la CT/RM, hiposemnal T1, hipersemnal T2;
76. Spermatocelul – reprezinta chisturi de retentie la nivelul capului epdd; poate fi multiploculat; are
dimensiuni usor mai mari, septuri groase, lichidul contine celule spermatice si proteine, deci are
ecogenitate mai mare si semnal variabil la RM;
77. Chistul testicular – leziune rara, de obicei solitara si asimptomatica; poate fi idiopatic, inflamator,
postraumatic; cu dimensiuni milimetrice, frecvent localizat in adiacenta rete testis, dar poate fi si
periferic (chist de albuginee)
78. Epidermoidul este o leziune solitara chistica rara a testiculului, ce poate fi neoplazica in 1% din
cazuri; nu este posibila diferentierea fata de alte tumori germinale si de aceea este rezecat.
79. Chistul de cordon spermatic apare pe traiectul ductului deferent, are aspect moniliform, localizat la
distanta de testicul si epdd
80. Hidrocelul
 acumulare fluida la nivelul spatiului vaginal;
 poate fi primar sau secundar (tumori, ischemie, compresie venoasa, inflamatie)
 poate reprezenta prima manifestare a cancerului testicular
 de obicei are aspect omogen, transonic; uneori exista septuri fine in interior la cele cu evolutie
indelungata
 cresterea ecogenitatii si neomogenitatea semnifica aparitia de complicatii (infectie sau hemoragie)
162
 rolul ecografiei este de a evalua starea testiculului care nu mai poate fi palpat.

 Traumatisme
81. Hematocelul – acumularea de sange in spatiul vaginal; aspectul eco este varabil in timp: in primele 24
h este aproape transonic; ulterior devine hipoecogen cu aspect pseudoparenchimatos; la peste 72 h
transonic; in colectia lichidiana scrotala persista multiple septuri groase si nevascularizate; semnal RM
variabil in functie de vechime
82. Hematomul intratesticular – greu de diferentiat fata de tumori: nodul hipoecogen in parenchimul
testicular care deformeaza conturul testiculului, dar nu are semnal Doppler – se recomanda reevaluare
eco dupa 3-6 sapt; hematomul isi reduce dimensiunile si isi modifica aspectul; hipersemnal T1, semnal
variabil in T2;
83. Fractura testiculara – testiculul este divizat prin linii hipoecogene anfractuoase si hematocel asociat;
semnalul Doppler stabileste viabilitatea fiecarui fragment de parenchim; la RM intreruperea
hiposemnalului normal in T2 a albugineei
84. Contuzia – poate apare in absenta hemoragiei focale – in hiposemnla T2 si scaderea gadofiliei in zona
respectiva.

 Inflamatii
85. Erizipelul scrotal – ingrosarea invelisurilor scrotale, care au aspect stratificat
86. Orhiepididimita acuta
 clinic: bursa tumefiata, congestionata, sensibila la palpare, asociata cu febra si durere
 majoritatea sunt epididimite acute izolate; 20% sunt asociate cu orhita; cu exceptia orhitei din
oreion, orhita izolata este rara
 epididimul are dimensiuni crescute, structura neomogena, aspect patat; hipersemnal T1, semnal
variabil T2, gadofilie heterogena
 testiculul – dimensiuni crescute, hipoecogen comparativ cu cel contralateral, cu semnal Doppler
accentuat, semn al congestiei inflamatorii; la RM hiposemnal T2, ingrosarea septurilor testiculare
(dg dif cu neoplazia, unde nu se mai diferentiaza septurile); gadofilie intensa
 se asociaza edem si la nivelul cordonului spermatic cu cresterea vascularizatiei (dg dif cu
torsiunea)
 hidrocel in cantitate moderata
87. Orhita focala – arii nodulare sau piramidale hipoecogene in parenchimul testicular, vasele testiculare
nu sunt deviate; se recomanda reevaluare – pot regresa sub tratament antibiotic sau pot abceda
88. Abcesul testicular – zona hipoecogena, imprecis delimitata, neomogena cu arii lichidiene si detritusuri
nectotice in interior, localizata in testicul si/sau epdd; se asociaza cu piocel – transormarea purulenta a
unui hidrocel: lichid cu aspect neomogen, hipoecogen, cu detrituri in interior, uneori cu aspect
sedimentat
89. Orhiepididimita cronica
*196 Intotdeauna se insoteste de hidrocel
*197 Testicul si epdd cu suprafata neregulata, structura granulara, testicul cu dimensiuni reduse
si epdd cu dimensiuni crescute;
*198 Tunica vaginala ingrosata neuniform, uneori cu calcificari, mai ales la nivelul epdd
*199 Calculii scrotali pot fi observati la unii pacienti.
90. Orhiepididimita tuberculoasa
91. Poate imita orice suferinta scrotala, inclusiv tumorile
92. Granuloamele tuberculoase – calcificari centrate de un vas de sange sau noduli hipoecogeni multipli
traversati de vase nedeviate
93. Cel mai frecvent apar mase hipoecogene epdd sau macrocalficari la acest nivel.
94. Orhita sifilitica difuza – parenchimul testicular devine mai ecogen datorita fibrozei interstitiale; goma
luetica este hipoecogena, cu textura parenchimatoasa, necesita dg dif cu tumorile.

 Leziuni vasculare
Torsiunea de testicul
95. in cea acuta se efectueaza ecografie: testicul cu dimensiuni crescute, sensibil, hipoecogen, epdd gros,
absenta semnalului Doppler in parenchimul testicular
163
96. in torsiunea precoce sau incompleta, fluxul arterial poate fi prezent si se constata doar lipsa fluxului
venos: oprirea fluxului arterial necesita o torsiune de cel putin 360°, iar cel venos de doar 180°
97. prezenta fluxului arterial la periferia testiculului nu exclude torsiunea, sangele provenind din
colateralele de la suprafata testiculului
98. timpul util pentru recuperarea chir (detorsionare) a testiculului este de 8 ore
99. torsiunea apendicelui testicular poate da tabloul clinic al celei de testicul, dar ecografic testiculul are
aspect normal, apare hidrocelul si apendicele testicular este marit de volum
100. in torsiunea subacuta (12 h) de testicul se poate efectua IRM pentru dg dif cu orhiepididimita:
33. cordon spermatic cu dimensiuni crescute, cu flux redus
34. testicul cu dimensiuni reduse, semnal redus difuz
35. usoara ingrosare a albugineei si epdd
36. focare de hemoragie (hipersemnal T1) in testicul
37. deformarea pediculului testicular „in limba de clopot”
38. hematocel asociat
39. semn specific de dg: aspect spiralat al cordonului spermatic cu o zona de hiposemnal T2 la
punctul de maxima torsiune
101. Torsiunea testiculara veche determina atrofia ischemica a testiculului: testicul cu dimensiuni
reduse, avascular, hipoecogen, inconjurat de un halou hiperecogen
102. Infarctele testiculare segmentare apar postraumatic sau la pacientii cu suferinte emboligene
(endocardita, septicemie, poliarterita nodoasa); in stadiul acut apar zone hipoecogene triunghiulare, cu
varful la mediastin si baza la periferie, avasculare; in stadiul cronic apare ca o banda hiperecogena ce
uneste mediastinul cu albugineea, testiculul are dimensiuni mai mici.
Varicocelul
103. dilatarea varicoasa a venelor scrotului, in special a plexului pampiniform
104. poate apare la tinerii care fac eforturi fizice mari, mai frecvent la nivelul bursei stangi, sau
secundar datorita unor compresiuni sau tromboze venoase in amonte (ex. tumorile renale)
105. aspect de structuri serpiginoase, tubulare, multiple, localizate mai ales la nivelul fetei posterioare a
testiculului si urca de-a lungul funiculului spermatic in canalul inghinal
106. criterii pentru varicocel minor: diametrul unei vene in repaos peste 5 mm sau daca diam creste cu
peste 1 mm in timpul manevrei Valsalva
107. varicocelul este evidentiat mai usor daca pacientul este examinat in ortostatism
108. fluxul in dilatatiile varicoase poate fi lent sau, mai rar, accelerat
109. ecografia este utila si pentru monitorizarea dupa scleroterapie

 Tumori
110. riscul de aparitie a unei tumori testiculare este crescut la pacientii cu criptorhidie (operata sau nu),
la pacientii care au suferit orhiectomie unilaterala pentru tumora testiculara; la aceste grupe de pacienti
este necesar screeningul
111. doar 5% din tumorile testiculare sunt benigne; din acestea 90% sunt non-germinale
112. neoplasmele maligne sunt:
25. 95% cu celule germinale - seminoame (40%); non-seminoame (60%): carcinom embrionar,
teratom, teratocarcinom, carcinoame mixte, si coriocarcinom (rar)
26. 5% non-germinale: stromale (din cel Sertoli, Leydig) sau mezenchimale
- majoritatea pacientilor cu tumori germinale non-seminomatoase au intre 15-15 ani, iar cei cu
seminoame intre 25-35 de ani; tumorile pot apare si la copiii de 5-10 ani
113. indiferent se substratul histologic, ecografic apare un nodul hipoecogen intraparenchimatos, fara
capsula proprie, hipervascularizat, cu vase anarhice, inconjurat de o lama de parenchim normal > aspect
de ‚galbenus de ou”.
114. Orice nodul parenchimatos hipoecogen este considerat malign pana la proba contrarie; nu exista
aspecte patognomonice sugestive pentru histologia tumorilor testiculare
115. Structurile extratesticulare (epdd, invelisuri scrotale) prezinta extrem de rar tumori proprii;
leziunile scrotale extratesticulare au sanse minime de a fi maligne

164
116. Tumora este diagnosticata prin palpare, markeri tumorali (LDH, AFP si beta-hCG) si eco; IRM se
poate folosi in cazurile echivoce; stadializarea tumorii primare (T) se face intraoperator (la orhiectomie),
iar stadializarea NM se face cu ajutorul CT (care se foloseste si la controlul posttratament)
117. Seminomul se trateaza prin orhiectomie, cu sau fara radio si chimioterapie postop pentru ggl in fct
de stadiu;
118. Tumorile non-seminomatoase se trateaza prin orhiectomie si disectie ganglionara retroperitoneala
la pacientii cu risc crescut, cu sau fara chimioterapie.
119. Tumora evolueaza prin invazie directa si metastaze limfatice si hemoatogene; tumorile germinale
metastazeaza mai intai limfatic la nivelul ggl lombo-aortici de la nivelul hilurilor renale si apoi
descendent pana la bifurcatia aortei; ggl pelvini sugereaza infiltrarea epdd sau cordonului spermatic, iar
cei inghinali infiltrarea pielii scrotului; metastazele la distanta apar in plaman, ficat, os, creier;
Stadializarea TNM a carcinomului testicular
1.T - Tumora primara
1. Tx - t primara nu poate fi evaluata sau nu s-a efectuat orhiectomie
2. T0 - nu se evidentiaza tumora primara
3. Tis - carcinom in situ (neoplazie germinala intratubulara)
4. T1 - t limitata la testicul si epdd fara invazie vasculara sau limfatica; poate invada tunica
albuginee dar nu tunica vaginala
5. T2 - t limitata la testicul si epdd cu invazie vasculara sau limfatica; extensie prin tunica
albuginee cu interesarea tunicii vaginale
6. T3 - t invadeaza cordonul spermatic cu sau fara invazie vasculara sau limfatica
7. T4 - t invadeaza scrotul cu sau fara invazie vasculara sau limfatica
2.N - Ganglionii limfatici
1. N1 – adenopatie mai mare de 2 cm (diametrul maxim) sau multiple adp mai mici de 2 cm
diametrul maxim (periaortico-cavi si de-a lungul venei spermatice)
2. N2 – adenopatie cu diam maxim intre 2 si 5 cm sau multiple adp >2 cm dar <5 cm
3. N3 – adenopatie mai mare de 5 cm
3.M – Metastaze la distanta
o M1 – metastaze ganglionare non-regionale (ex. adp supraclaviculara) sau metastaze pulmonare
o M2 – metastaze viscerale extrapulmonare (ficat, os, creier)
4.S - Markerii tumoriali serici
1. S1 – LDH<1,5×N, AFP<1000ng/ml; hCG<5000mlU/ml
2. S2 – LDH 1,5-10×N, AFP 1000-10000 ng/ml, hCG 5000-50000 mlU/ml
3. S3 – LDH>10×N, AFP >10000 ng/ml, hCG>50000mlU/ml
Seminoamele
195. bine delimitate, hipoecogene, cu vascularizatie anarhica, uneori cu microcalcificari in
interior; cele de dimensiuni mari pot avea necroza centrala
196. la CT: omogene, hipodense spontan, hipovasculare, uneori lobulate
197. la IRM: izosemnal T1, hiposemnal T2, hipocaptante fata de restul parenchimului
testicular; administrarea de contrast creste detectia tumorii si a extensiei ei la nivelul albugineei
Non-seminoamele
198. sunt mai slab delimitate, mai heterogene cu necroza si hemoragie in interior
199. asociaza adenopatii neomogene
Carcinomul embrionar
200. aproape izoecogene cu parenchimul testicular
201. aspect aparte este cel de calcificare intratesticulara inconjurata de o lama subtire
hipoecogena tumorala
Teratoamele
202. structura mixta, cu arii chistice lichidiene intr-o formatiune mixta hiper si hipoecogena,
hipervascularizata, asemanatoare cu un ”fagure de miere”
Chistul epidermoid – bine delimitate, rotunde, cu perete uneori calcificat
Limfomul si leucemia – determina mase focale sau infiltrare difuza, cu aspect hipoecogen, omogen; la
IRM in hiposemnal T2; adenopatii omogene asociate
Metastazele – de la plaman, melanom malign, rinichi, prostata, colon
165
166
 SUBIECTUL 72
PARTICULARITĂŢI ANATOMICE ALE IMAGINII
RADIOGRAFICE NORMALE LA COPIL: TORACE,
ABDOMEN, SISTEM NERVOS CENTRAL
Conf. Dr. S. Petcu – UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca
Modificarile sunt cu culoare rosie.

1. TORACE
1.1. DEZVOLTAREA PLĂMÂNULUI
La naştere plămânul nu este complet dezvoltat. Alveolele se dezvoltă după naştere din sacii
alveolari. Din cei 20-50 milioane de saci alveolari la naştere, până la 8 ani se dezvoltă 300
milioane alveole.
Acinul pulmonar 1-2 mm la naştere, 6-10 mm la 12 ani.
Dimensiunile mici ale căilor aeriene, septurile groase de ţesut conjunctiv, ventilaţia colaterală
puţin eficientă fac ca un mic edem al peretelui bronşic să producă obstrucţie completă ceea ce
duce la atelectazie, sau incompletă, cu supapă, ceea ce dă hiperinflaţie.

1.2. METODE DE EXAMINARE

Radiografia toracică AP – metoda de bază, radiografia toracică de profil, ecografia, CT, IRM.
Tehnica radiografică este mult mai importantă decât la adult. Astfel o radiografie efectuată cu
capul într-o parte produce o minimă rotaţie şi un hemitorace apare opac.
1. Pozitionarea:
1. Pentru copiii prea mici pentru a coopera pentru obtinerea unei radiografii in
pozitie sezand sau in ortostatism, se foloseste incidenta AP in decubit dorsal.
Redistributia circulatiei pulmonare care apare in decubit dorsal nu produce
probleme diagnostice semnificative.
2. Se pot obtine si incidente laterale in decubit dorsal, orientand raza orizontal
2. Imobilizarea trebuie sa fie atraumatica, pentru a asigura o pozitionare adecvata si
pentru a minimaliza miscarile pacientului.
3. Faza respiratorie
1. Expunerea in timpul plansului surprinde adeseori plamanul in faza expiratorie.
Pentru a evita aceasta problema, se va face expunerea in timpul respiratiei linistite,
pentru a evita extremele ciclului respirator.
2. Radiografiile in expir
1. Pentru demonstrarea
1. hiperinflatiei din aspiratia de corpi straini
2. pneumotoraxului
2. in cazul copiilor mici, care nu coopereaza, se poate aplica presiune in regiunea
epigastrica, cu ajutorul mainii protejate de manusa de plumb.
3. Daca rezultatele sunt neconcludente, este indicata fluoroscopia
4. Radioprotecţia la copil este obligatorie.

1.3. INTERPRETAREA RADIOGRAFIEI

159
1.Expunerea nu trebuie făcută în timpul plânsului deoarece inspirul profund produce
hipertransparenţa câmpilor pulmonari. Coloana nu trebuie să se vadă net prin opacitatea cordului.
2.Faza respiratorie. Deasupra diafragmului trebuie să se vadă minimun 6 arcuri costale
anterioare şi 8 posterioare. Expunera în expiraţie face ca diafragmul să fie sus situat, cordul apare
mărit, accentuarea circulaţiei în regiunile parahilare, plămânul este opacifiat în special la baze,
traheea este mult încurbată.
3.Rotaţia. Extremităţile anterioare ale coastelor trebuie să fie simetrice. Simetria claviculelor nu
este un criteriu fidel la copil. În rotaţia spre dreapta sau stânga, care apare datorită capului lăsat să
stea într-o parte se constată: arcurile costale anterioare apar scurtate iar cele posterioare alungite
spre partea în care s-a făcut rotaţia. Mediastinul ocupă cea mai mare parte a hemitoracelui spre
partea in care s-a făcut rotaţia. Există o diferenţă de transparenţă între cei doi plămâni. Astfel, cel
spre care s-a făcut rotaţia este mai transparent.
4.Aprecierea lordozei. Există o lordoză fiziologică, datorată abdomenului proeminent al nou-
născutului. Braţele trebuie aşezate lângă corp. Braţele ridicate deasupra capului produc
hiperlordoză. În hiperlordoză, arcurile costale posterioare sunt orizontale iar cele anterioare sunt
orientate medial şi în sus. Vârful cordului este ridicat, timusul este mai proeminent, diafragmul
sus situat maschează porţiunea inferioară a câmpurilor pulmonare. Fasciculul centrat prea jos
produce expunera oblică de jos în sus a toracelui şi ridicarea abdomenului de către copil sunt
cauzele cele mai frecvente ce produc hiperlordoză.
5.Poziţia capului. Craniul trebuie orientat cu faţa spre tub. Flectarea capului face ca mandibula
să se proiecteze peste vârful plămânilor.
6.Poziţionare: sonde nazo-gastrice, catetere vasculare.
7.Examinarea abdomenului la copil este obligatorie. Stafilococia pleuro-pulmonară debutează
cu o distensie abdominală importantă.
8.Mişcarea copilului în timpul expunerii duce la apariţia unor contururi flu ale vaselor,
diafragmului. 9.Semnul de stânga sau dreapta.
10.Examinarea radiografiei se face centripet.

1.4. ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Toracele nou-născutului formă aproape cilindrică, coaste orizontalizate. In Grainger si Allison:
nou-nascutul are o cutie toracica simetrica, aproape sferica. Copilul mai mare are un diametru
toracic craniocaudal mai mare relativ la cel anteroposterior.
La copil trebuie apreciată vârsta osoasă. Nucleul secundar de creştere al epifizei proximale a
humerusului apare în săptămâna 42 de viaţă fetală.
u. plămânul nou-născutului este mai transparent decât al copilului mare
în primele ore după naştere: opacităţi difuze date de persistenţa lichidului intrapulmonar.
Bronhogramă fiziologică în 1/3 internă a câmpurilor pulmonare. Trebuie considerată
patologică când este vizibilă şi la periferie. Dupa primele 24 de ore de viata, plamanii trebuie
sa fie complet si simetric aerati la pacientii normali.
vasele pulmonare se văd doar în 1/3 internă a câmpurilor pulmonare
timusul apare mărit.
Cord globulos cu vârf ridicat datorită hiperlordozei fiziologice şi datorită cavităţilor drepte care
sunt mai mari decât cele stângi. După vârsta de 5 ani este asemănător cu cel al adultului
diafragm situat la nivelul arcului costal 6 anterior şi 8 posterior. In Grainger si Allison: Portiunile
anterioare ale hemidiafragmelor apar mai sus situate la copiii mici. In inspir normal, incidenta
AP, ele se proiecteaza la nivelul arcurilor costale poaterioare 7-9, comparativ cu 10-11 la copiii
mai mari. Hemidiafragmele sunt situate la aceeaşi înălţime
Traheea
are mobilitate mare şi se proiectează în jumătatea dreaptă a coloanei;
deviaţiile sunt patologice, cu exceptia:
160
Uneori există o amprentă a trunchiului venos brahiocefalic stâng pe faţa anterioară care dispare la
copilul mare.
indentatiei normale produse de arcul aortic
aspectului curbat de la nivelul aperturii toracice superioare, care este un indicator sensibil al unei
radiografii efectuate in expir; aceasta modificare apare precoce in timpul expirului, inaintea
aparitiei modificarilor in aeratia plamanilor. Traheea este o structura moale si pliabila la nou-
nascut si copilul mic si se curbeaza abrupt la nivelul aperturii toracice superioare in directia
opusa arcului aortic.
În primul an de viaţă calibrul traheei se modifică odată cu ciclul respirator diminuându-şi
diametrul cu până la 50%, ceea ce nu trebuie confundat cu traheomalacia.
Atunci când traheea este situată median poate însoţi un dublu arc aortic, când este situată în
jumătatea stângă este posibil ca arcul aortic să fie situat pe dreapta.
La nou-născut bifurcaţia traheei se situează la nivelul vertebrei D3; la 10 ani bifurcaţia e situată la
D5.
Esofagul
opacifiat cu substanţă de contrast este amprentat lateral stâng de aortă şi de bronşia stângă
65. aerul intraesofagian este intalnit mai des la copil, mai ales la nou-nascuti. Daca este
persistent sau neobisnuit de mult, trebuie suspectate afectiuni respiratorii sau fistula
traheo-esofagiana.
66. La copilul mic, se observa adeseori umplerea completa la ingestia rapida de lichide si
dilatatia tranzitorie completa sau partiala a esofagului.
Timusul situat în mediastinul antero-superior; creşte în dimensiuni până la pubertate, când atinge
volumul maxim.
raportul: volumul timusului / volumul cutiei toracice crescut în primii doi ani de viaţă; după 5 ani
timus decelabil radiografic la mai puţin de 2% dintre copii.
localizări ectopice: cervicale, mediastinale posterioare.
Radiografic timusul apare ca o opacitate hidrică cu structură omogenă, dimensiuni variabile
(uzual se întinde de la manubriul sternal până în dreptul cartilajului condro-costal IV, unilateral
sau bilateral). Prin opacitatea timusului se văd vasele.
Criterii pentru un timus normal:
Este aproape intotdeauna situat in mediastinul anterior.
Trebuie sa fie identificabil radiologic in primele 24 de ore de viata; absenta sa sugereaza un
deficit imunologic de celule T sau rubeolă congenitală. Dupa 24-48 de ore de viata, timusul
poate disparea radiografic datorita stresului.
Timusul histologic normal nu produce compresiune, indiferent de dimensiunile sale, fiind moale
si pliabil. Conturul timusului este ondulat datorită amprentelor costale. Opacitatea timică
îmbracă uneori cordul pe ambele margini: imagine cardiotimică.
Forma opacităţii timice variază cu respiraţia, creşte în expir şi scade în inspir, dar si cu pozitia,
fiind mai mic in ortostatism.
În condiţii de stres, inaniţie, febră timusul se reduce în dimensiuni. Dupa recuperarea din
perioadele de stres, timusul normal poate creste rapid in dimensiuni (rebound timic).
Ecografic timusul apare ca o masă parenhimatoasă, omogenă, cu ecogenitate mai mică decât a
ficatului sau splinei.
CT: masă omogenă cu densitate asemănătoare cu cea a muşchilor adiacenţi. Conţinutul său în
grăsime creşte odată cu vârsta.
IRM: hiposemnal T1, hipersemnal T2
Circulaţia pulmonară la nou născut poate fi apreciată doar în regiunea hilară şi perihilară.
Diametrul arterei pulmonare drepte la intersecţia cu vena lobului superior drept este egal cu
diametrul traheei. Variază cu vârsta 0-1an = 4mm, 5ani = 8mm, 10ani = 10mm, 15ani = 14mm.
Cordul, Aorta - cord globulos - inima dreaptă este mai mare la naştere, butonul aortic nu apare
161
 înaintea vârstei de 5 ani. Aorta este greu de identificat la copil mic datorită suprapunerii
timusului. Golful inimii este rectiliniu, dublu contur concentric fiziologic. Incizurile dintre
arcuri nu sunt nete. opacitatea cordului ocupă 1/3 din hemidiafragmul drept şi 1/2 din cel
stâng; ICT > 0.65. Cordul este considerat mare peste această valoare şi dacă pe radiografia LL
opacifiază spaţiul retrocardiac.

2. APARAT DIGESTIV
2.1. METODE DE EXAMINARE
Radiografia abdominală pe gol, examinarea cu substanţă de contrast, ecografia, CT, IRM
Examinarea cu substanţă de contrast
Tranzit esogastroduodenal - substanţe iodate hidrosolubile (170mg Iod/ml = izotonic). Sulfat de
bariu, gastrografin diluat 1:1, preferat în fistule
Irigoscopie - substanţe iodate hidrosolubile cu osmolaritate crescută; osmolaritate joasă –
suspiciune fistule
Contrast negativ – aer – la o presiune mică – 120 mmHg. Este de preferat folosirea aerului în
toate suspiciunile de malformaţie înaintea folosirii substanţelor cu contrast pozitiv.
2.2. ANATOMIE RADIOLOGICĂ
Radiografia abdominală simplă pneumatizarea digestivă începe cu primul ţipăt; aerul ajunge în
stomac, duoden (după 15 – 30 min), ileo-jejunal, cec la 3 ore, colon stâng, rect la 12 ore; Plânsul
excesiv provoacă hiperaeraţie abdominală.
Examinarea cu substanţă de contrast
Esofag sinuos, pliurile mucoasei puţin exprimate. Eructaţiile fiziologice produc reflux gastro-
esofagian grad I.
Stomac orizontalizat, hiperton, cu regiunea antropilorică orientată posterior. Golirea stomacului
este variabilă în primul an putând începe chiar la 15-20 minute după ingerare. Camera de aer a
stomacului este mare în comparaţie cu adultul. Pliurile mucoasei sunt greu de identificat,
undele peristaltice sunt superficiale şi se succed la intervale mai mari. După vârsta de 10 ani
stomacul este asemănător cu cel al adultului.
Duoden – primul segment concav în sus: „M” „ghirlandă”
unghiul Treitz în stânga coloanei, în dreptul spaţiului intervertebral L1-L2.
Intestin subţire se examinează după ingerarea bariului per os sau prin enteroclismă. Diametrul
este egal cu înălţimea L2 şi creşte odată cu vârsta. Hiperplazia formaţiunilor limfoide apare ca
defecte de umplere nodulare fiind situată mai frecvent la nivelul ultimei anse ilieale. În
primele luni, pliurile mucoasei sunt greu de identificat iar calibrul coloanei de bariu este
neuniform.
Irigoscopie: cecul şi colonul ascendent prezintă mobilitate crescută. Cecul trebuie identificat în
fosa iliacă dreaptă.
Ecografia
Ficatul la nou-născut are ecostructură fină, omogenă, identica cu a medularei renale, iar după 6
luni ecogenitate crescută faţă de corticala renală. Marginea inferioara a ficatului formeaza un
unghi ascutit. O valoare anormala a diametrului longitudinal masurat pe linia medioclaviculara
poate sa fie rezultatul unei modificari de forma, mai ales in cazul lobului Riedel.
Vezicula biliară vizibilă de la 3 ore după naştere şi are lungime de 1,5 - 3 cm. Peste 3 ani
lungimea este de 3 - 7 cm.
Calea biliară principală are calibrul mai mic de 3 mm.
Pancreasul este hipoecogen în comparaţie cu ficatul, are dimensiuni mari comparativ cu celelalte
viscere. După 1 an diametrul antero-posterior este de 1,5 -2 cm.
Splina are structură omogenă, ecogenitate inferioară parenchimului hepatic.
lungime 4 cm la naştere iar apoi creşte cu 0,5 cm/an până la vârsta de 15 ani. Variante frecvent
întâlnite: splina accesorie, splina „mobilă”.

162
Tubul digestiv are un strat muscular extern hipoecogen cu grosime de 2 mm iar mucoasa spre
lumen apare hiperecogenă. Conţinutul este variabil: aeric, lichidian, solid.

3. APARAT URINAR
3.1. METODE DE EXAMINARE
Radiografia abdominală simplă, ecografia, urografia, cistografia, pielografia translombară,
uretrografia, scintigrafia renală, nefrograma izotopică, CT, IRM. De regula se incepe examinarea
copilului cu cea mai putin invaziva si iradianta metoda posibila. De cele mai multe ori, prima
examinare a copilului este cea ecografica.
Radiografia abdominală simplă
mijloace de radioprotecţie
Ecografia la copil necesită transductor de 3 sau 5 Mhz fiind metoda de primă intenţie.
Examinarea începe cu vezica urinară deoarece contactul cu gelul sau traductorul rece
declanşează micţiunea.
Urografia –
O radiografie simpla este esentiala inainte de administrarea contrastului, deoarece acumularea
acestuia in caile urinare poate ascunde nefrocalcinoza si calculii.
Unii autori recomandă ca ultima alimentare să fie făcută înainte cu 3 ore. Este preferabil să nu se
facă nici o pregătire.
Substanţă de contrast (300mg Iod/ml): 1,5-2 cm3/kg sub 10kg, 3 cm3/kg peste 10kg, la sugar
maxim 10 cm3 sau nr. ml = greutatea + 6. Doza totală de iod/kg optimă este de 300mg
Iod/kg corp şi nu trebuie să depăşescă 600mg Iod/kg corp.
Expunere la 3, 5 şi 10 min.
Folosirea unor substanţe cu concentraţie mai mare de 300mg iod/ml produce deshidratare sau
convulsii. Chiar şi substanţele non-ionice dau reacţii secundare.
Artificii tehnice – distensia gastrică prin alăptare după injectarea substanţei de contrast.
o Indicatii:
 Rinichi mic descoperit la eco sau scintigrafia renala, fara reflux vezico-
ureteral; UIV este indicata pentru a demonstra anatomia caliceala
 In prezenta unor sdr rare (de ex. Laurence-Moon-Beidl) sau a anumitor
afectiuni (de ex. Displazia sau necroza medulara), vizualizarea calicelor
este cruciala, fiind nevoie de o UIV.
 Urmarirea unui nou-nascut cu insuficienta renala acuta, pentru excluderea
dg de necroza medulara se indica UIV la varsta de 3 luni.
 Durerile lombare recurente cu eco normala indica UIV cu incarcare hidrica
pentru excluderea obstructiei intermitente a jonctiunii uretero-pielice.
 ITU repetate cu eco si scintigrafie renala normale necesita UIV pentru
excluderea unor dg precum chistul caliceal sau diverticulul vezical.
 Sistem duplex renal complicat, cu eco normal, pentru ureterocele.
o Contraindicatii:
1. In insuficienta renala acuta contrastul poate agrava boala.
nu trebuie făcută în primele două săptămâni de viaţă datorită imaturităţii filtrării
glomerulare care la 10 zile atinge abia 50% din cea a adultului.
Cistografia – nu se realizează în condiţii de infecţie urinară. Umplerea vezicii se poate face în
timpul urografiei sau retrograd prin injectare (utilizand o seringa de 50 ml) sau gravitational
(sticla cu substanta de contrast este tinuta la o inaltime fixa). În cazurile cu retenţie urinară la
care nu se reuşeste cateterizarea uretrei, abordul este suprapubian. Se foloseste substanta de
contrast diluata (20%). La baieti trebuie demonstrata uretra, in timp mictional, incidenta oblica.
Vezica trebuie vizualizata in timpul umplerii precoce (detectarea ureterocelelor mici), in repletie
completa, in timpul si dupa mictiune. Daca se observa reflux vezico-ureteral, trebuie obtinute
163
 incidente oblice pentru vizualizarea jonctiunii uretero-vezicale.
Indicatii:
120. reflux vezico-ureteral,
121. anomalii ale functiei si anatomiei vezicale,
122. anomalii ale uretrei masculine,
123. toti copiii sub un an cu ITU,
124. in prezenta dilatatiei ureterale, a rinichiului mic, a hematuriei terminale acompaniata de
simptomatologie de tract urinar inferior,
125. in insuficienta renala de cauza neprecizata,
126. in probleme de golire a vezicii
127. in cazul detectarii ecografice a unui perete vezical ingrosat.
Pielografia translombară în cazuri de dilatare majoră pentru drenare sub control ecografic.
Scintigrafia renală, Nefrograma izotopică
- Scanare dinamica, cu 99mTc-diethylenetriaminepenta-acetate (99mTc DTPA), 123I-
hippuran or 99mTc-methylacetyl triglycine (99mTc-MAG3)
 Captarea si excretia radionuclidului sunt detectate cu o camera gama
 Pasajul izotopului poate fi divizat in trei faze:
o Faza fluxului sangvin (0-15 secunde) – poate estima fluxul ca procent din
outputul cardiac, daca faza imediata a renogramei este achizitionata rapid.
o Faza de captare pura (40-120 secunde) – poate fi definita ca procesul de
indepartare a radionuclidului din sange, pe masura ce trece prin rinichi si,
utilizand 99mTc-DTPA, reflecta filtrarea glomerulara pura; folosind 99mTc-
MAG3 sau 123I-hippuran reprezinta excretia tubulara proximala a
radionuclidului si, in rinichiul normal, aceasta se coreleaza cu fluxul
plasmatic renal efectiv. Analiza rinichiului in perioada 80-150 secunde dupa
injectare (adica partea fazei de captare imediat anterioara aparitiei
radionuclidului in pelvisul renal), permite determinarea functiei renale
diferentiale.
o Faza de drenaj / tranzit (3-20 minute). In rinichiul normal faza excretorie nu
este definita ca o entitate separata, dar in prezenta dilatatiei devine
recognoscibila si, daca diureza este indusa cu furosemid iv, drenajul poate fi
evaluat. Drenajul bun (adica o scadere a curbei renale la mai putin de 75%
din valoarea sa maxima in 10 minute de la administrarea diureticului, sau
50% in 20 de minute) exclude in general o obstructie. Un raspuns slab la
stimulul diuretic poate fi intalnit in obstructie, dar a fost observat de
asemenea in cazul functiei renale afectate, dilatatiei importante a sistemului
colector sau in prezenta unei vezici pline.
- Indicatii:
 99mTc-DTPA sau 99mTc-MAG3 sunt indicate pentru investigarea
suspiciunii de obstructie uni- sau bilaterala, pentru evaluarea
tratamentului chirurgical, pentru cistografie indirecta si
posttransplant renal.
 99mTc-DTPA cu stimulare cu captopril poate fi o procedura
sensibila de screening pentru hipertensiunea renovasculara.
- Scanare statica folosind 99mTc-dimercaptosuccinic acid (99mTc-DMSA)
- 99mTc-DMSA se leaga la tubii contorti proximali si doar 10% este excretat
in urina. Imaginile statice tardive dupa injectarea iv reprezinta masa
corticala functionala. Proiectiile posterioara si ambele oblice ar trebui
obtinute de rutina. Incidentele anterioare, inclusiv cu vezica golita, sunt
esentiale pentru excluderea unui rinichi ectopic. Se poate face cuantificarea
164
 absoluta a rinichilor la 6 ore dupa injectare. Avantajul acestei tehnici in
pediatrie rezida in abilitatea sa de a distinge intre deteriorarea unui rinichi
si cresterea celuilalt.
- Indicatii: cand se investigheaza functia renala, trebuie folositi 99mTc-
DTPA sau 99mTc-MAG3, cu exceptia uneia dintre urmatoarele
circumstante, care sugereaza utilitatea 99mTc-DMSA
 In ITU, scanarea cu 99mTc-DMSA poate determina daca rinichiul
este sau nu interesat in faza acuta
 In ITU, scanarea cu 99mTc-DMSA este cea mai sensibila tehnica
pentru detectarea cicatricilor renale, atunci cand este efectuata la
aprox 3 luni dupa episodul acut
 Cand doar un rinichi a fost identificat si exista dubii in legatura cu
prezenta unui al doilea rinichi
 In HTA renovasculara, atat 99mTc-DTPA cat si 99mTc-DMSA pre-
si post-captopril sunt necesare pentru diagnosticul anomaliilor
arteriale extra- si intraarteriale
 La copilul cu incontinenta urinara
 La fetitele cu pierderi urinare permanente, daca eco si UIV sunt
normale, atunci scintigrafia cu 99mTc-DMSA poate fi singura
metoda capabila sa detecteze un rinichi duplex ocult
 La copii cu dilatatii importante (sdr prune belly) sau cu IRC este
posibila doar o estimare a functiei diferentiale.
2. Cistograma scintigrafica
3. Directa: Tehnica similara uretrocistografiei mictionale, necesitand cateterizarea VU,
drenajul urinii existente si instilarea de 99mTc-pertechnetate (18.5 MBq (500 mCi))
solutie salina normala pana cand VU este plina, cand ar trebui sa obtinem mictiune.
Intreaga procedura este efectuata in fata sau deasupra unei camere gamma, legata la un
sistem computerizat. Ambele arii renale si VU sunt mentinute in FOV (field of view).
Avantajele acestei tehnici sunt inalta sensibilitate si joasa expunere la radiatii comparativ
cu UCM conventionala, doza fiind redusa cu un factor de 20. Dezavantajul consta in
nevoia montarii cateterului.
4. Indirecta:
- la una pana la doua ore de la injectarea iv a 99mTc-DTPA sau 99mTc-
MAG3, cand majoritatea radiotrasorului este in VU, copilul este rugat sa
urineze in fata camerei gamma.
- Radiatia de fond este mai redusa la momentul mictiunii cand utilizam
99mTc-MAG3, deoarece este indepartat mai repede de catre rinichi decat
99mTc-DTPA.
- Imaginile de golire s-au dovedit a avea o mai mare acuratete decat UCM in
detectarea refluxului.
- Avantajele constau intr-un nivel de radiatie care nu creste peste nivelul
scanarii dinamice de rutina, noninvazivitatea, nu necesita cateterizarea VU,
furnizeaza informatii despre functia renala si este fiziologica.
- Dezavantajele constau in nevoia de cooperare cu copilul si detectarea
refluxului vezico-ureteral doar in faza de golire, deoarece umplerea se face
dinspre rinichi. Atunci cand exista un flux urinar crescut (furosemid) sau in
caz de hiperhidratare, refluxul vezico-ureteral poate sa nu fie detectat.
- Indicatii: cand refluxul V-U a fost documentat prin UCM, urmarirea se va
face cu cistografie scintigrafica; la fete cu ITU a fost sugerata posibilitatea
folosirii acestei metode ca procedeu de screening; oricand se poate obtine
165
 cooperarea copilului; daca nu se detecteaza reflux V-U, se poate incerca
varianta directa pentru a fi siguri ca nu apare refluxul in timpul fazei de
umplere a cistogramei.
5. Arteriografia renala: investigatie invaziva si iradianta rezervata pentru situatii
clinice speciale. Demonstreaza cel mai bine anatomia vasculara.
- Tehnica: cel mai mic cateter posibil. Doze mici de sc nonionica, cu utilizarea
substractiei digitale pentru aorta si arterele renale.
- Indicatii: investigarea hipertensiunii; inainte de chirurgia conservativa pentru tumora
Wilms; in traumatisme complicate prin hematurie persistenta sau HTA; in suspiciunea
de vasculita (mai ales in poliarterita, cand trebuie vizualizate si vasele splanhnice,
inclusiv arterele hepatice); inainte de proceduri interventionale precum embolizarea
MAV sau dilatatiile cu balon ale stenozelor.
CT – contrast mai redus – ţesut adipos redus. Substanţa de contrast: 0,5ml/kgc. In tumorile
pelvine si neuroblastom se utilizeaza contrast oral si/sau rectal. Indicatii: tumora Wilms,
neuroblastoame sau rabdomiosarcoame pelvine; nefrocalcinoza.
IRM
Este necesara sedarea la copii sub 5 ani
– în ponderaţie T1
– bună diferenţiere cortico-medulară (piramidele – semnal mai slab faţă de corticala renală).
Indicatii:
40. Un copil cu vezica neurogena fara o cauza evidenta necesita investigarea coloanei.

3.2. ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Radiografia abdominală simplă contururi slab delimitate, spaţiul perirenal redus.
Rinichiul: în funcţie de vârstă, există o mare variabilitate a formelor şi dimensiunilor renale:
- La nou-născut rinichiul este globulos, (diametrul transversal - ½ din cel longitudinal) prezintă
incizuri profunde; hilul este îngust iar sinusul conţine o cantitate mică de grăsime.
- La adolescent, rinichiul este alungit, contururile sunt nete, hilul este larg, iar în sinus şi perirenal
se constată o cantitate moderată de grăsime. Pe conturul renal se constată frecvent unele boseluri.
Astfel, pe rinichiul stâng, pe conturul extern, sub amprenta splinei apare o proeminenţă cu aspect
de ”cocoaşă de cămilă”.
gg. Ecografie:
lungimea la naştere aproximativ 4cm, la 1an ~ 6cm, la 5ani ~ 8cm, la 10ani ~ 10cm
sinusul mic (1/3 lungime rinichi), bazinet intrasinusal. Sinusul la copilul mic are o ecogenitate
redusă ce creşte treptat. După vârsta de 10 ani este asemănător cu cea a adultului.
incizuri interlobare, papile aberante, defecte de fuziune
linie hiperecogenă situată la nivelul polului superior dată de o bandă de fuziune
La naştere – ecogenitatea medulară <ficat <corticală <sinus
Peste 3 luni – ecogenitatea medulară <corticală <ficat <sinus
La copil, datorită diurezei crescute, aparatul pielocaliceal este frecvent vizibil şi nu trebuie
considerat patologic.
Un aspect ecografic deosebit este cel de hipertrofie de coloană Bertin care nu trebuie confundate
cu o tumoare. În hipertrofie: amprentarea sinusului se face lateral, este bine delimitată, are
aceeaşi structură şi intensitate ca şi restul corticalei, conţine piramide, are dimensiuni mai mici de
3 cm, este delimitată de o linie hiperecogenă datorată unui defect de fuziune. La copii
supraponderali extensia grăsimii renale din sinus spre parenchim poate produce o imagine
hiperecogenă care nu trebuie considerată patologică.
Vascularizaţia - indicele de rezistenţă crescut la naştere: 0,8 – 1
scade progresiv până la 0,6 la 7 ani
Vezica – sus situată cu pereţi fini şi regulaţi, jeturile ureterale vizibile. Se vizualizează pliul
166
interureteral. Capacitatea vezicii la naştere 30 – 50 ml, la 7 ani 100 - 200 ml.
Suprarenale – forma literei Y inversate
la nou născut: raport suprarenale:rinichi = 1:3
Urografia
Rinichii – axul longitudinal uneori paralel cu coloana, dimensiunile = înălţimea L1-L3, calice
compuse, tijele cu lungime redusă, bazinet globulos
Uretere – traiect sinuos fără dilataţii
CT – piramidele renale hipodense
IRM - piramide renale: hipointense T1, hiperintense în T2
- după Gadolinium parenchim hiperintens
Uretra - Uretrografie
a. la fete – opacitate fusiformă, cilindrică
b. la băieţi: uretra posterioară are o porţiune prostatică ce prezintă o lacună dată de veru
montanum şi una membranoasă care prezintă o amprentă dată de sfincterul extern. Uretra
anterioară – peniană şi bulbară separate prin amprenta ligamentului suspensor. Glandele
Cowper se pot opacifia.

4.SISTEM NERVOS CENTRAL

4.1. METODE DE EXAMINARE
10. ECOGRAFIA TRANSFONTANELARĂ, CT, IRM

4.2. ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Ecografia transfontanelară – metoda de elecţie la nou născut şi sugar, transductor 5–7,5 MHz.
Ferestre: fontanele. Secţiuni – coronale şi sagitale.
Coronale (din anterior spre posterior)
Coronal anterior – fisura interemisferică, coarnele frontale - vetriculi laterali, plafon, orbite
Coronal intermediar anterior – coarne frontale, găurile Monro, ventricul III, regiunea
supraselară, poligon Willis, văile sylviene, coarne temporale
Coronal intermediar posterior – corpii ventriculari, corp calos, ventricul III, trunchi cerebral,
plex coroid, coarne temporale
Coronal posterior – corp calos, vermis, plexuri coroide, ventriculi laterali
Sagitale
Sagital median – fisura interemisferică, corp calos, ventricul III şi IV,regiunea supraselară,
trunchi cerebral, vermis, cisterna magna, gaura occipitală
Parasagital oblice - nucleul caudat, nucleul lenticular, talamus, capsula internă, plexuri coroide,
coarne temporale, hipocamp
Sagital lateral – lobul insulei
Alte incidenţe – fontanela posterioară, suturi coronale, porţiunea scuamoasă – os temporal.
Parenchimul cerebral are structură fin granulară cu ecogeniate variabilă; Centri semiovali: discret
hiperecogeni, situaţi posterior faţă de ventriculii laterali. Substanţa albă periventriculară – mai
ecogenă. Lobii temporali sunt bine delimitaţi de meninge care apare hiperecogen. Corpii striaţi:
simetrici, omogeni apar hipoecogeni comparativ cu parenchimul. Trunchiul cerebral: anterior –
hiperecogen, posterior – hipoecogen. Ventriculii cerebrali: conţinut transonic, bine delimitaţi.
La nou născut: encefalul simetric. Septul pelucid este frecvent septat în porţiunea anterioară,
formând o cavitate: cavumul septului pelucid (variantă anatomică). Pe linia mediană există şi alte
chiste fiziologice la nivelul plexurilor coroide sau subependimar. Ele apar ca imagini
hipoecogene, rotunde, de dimensiuni variabile.
Indicele de rezistenţă – 0.7
8. CT
Preferat în perioada neonatală (împreună cu eco transfontanelară) şi în urgenţă, în cazul
suspiciunii de leziuni hipoxice ischemice sau traumatisme.
167
CT este superior IRM în aprecierea hemoragiei subarahnoidiene, a leziunilor osoase şi
calcifierilor.
- volumul cerebral este de 350 ml la naştere şi atinge volumul definitiv la 4 ani odată cu
închiderea suturilor
- densitatea parenchimului mai redusă decât la adult (datorită mielinizării insuficiente şi hidratării
- 90% la copil fată de 75% la adult)
- structurile durale şi sinusurile venoase apar mai dense decât la adult
127. IRM
Indicaţii IRM: aprecierea mielinizării, anomalii congenitale, patologie tumorală şi de fosă
posterioară (superior CT), traumatisme, leziuni vasculare.
Conţinutul crescut în apă al creierului la copiii sub 1 an şi abundenţa substanţei albe
nemielinizate necesită folosirea unor TR, TI mai lungi (TR = 3500 ms, TI = 300 ms). Secvenţa
ponderată T1 SE sagitală este utilă în evaluarea corpului calos, anomaliilor liniei mediane.
Copiii sub 8 ani necesită sedare care este contraindicată la nou născuţi, epilepsie, hipertensiune
intracraniană. Administrarea substanţei de contrast scurtează procesele de relaxare T1, T2 şi poate
persista câteva ore datorită clearance-ului renal şi filtrarii glomerulare scăzute.
Cauze de artefacte: fluxul sangvin, diverse şunturi, mişcarea pacientului.
Mielinizarea cortexului prezentă la naştere în regiunea hipocampică, temporală, occipitală şi
rolandică se întinde în pată de ulei şi devine completă în primele săptămâni de viaţă; mielinizarea
substanţei albe se face fascicul cu fascicul de la măduvă spre emisfere şi dinspre posterior spre
anterior şi devine definitivă după 15-18 luni; mielinizarea are corespondent în creşterea
progresivă a semnalului în T1 şi diminuarea progresivă a semnalului în T2 (hiposemnal de
mielinizare).

Bibliografie:
Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. – Imaging Children – Churchill
Livingstone, London, New York 1994
Kirks D.R., – Diagnostic Radiology of Infants and Children – Little, Brown and Company,
Boston, 1991
Petcu S. – Radiologie pediatrică. Aparatul respirator – Editura Daco Press, Cluj-Napoca,
1995

168
 SUBIECTUL 73. EXAMENUL IMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR PULMONARE SPECIFICE COPILULUI
Conf. Dr. S. Petcu – UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

I. AFECŢIUNI NEONATALE
DETRESA RESPIRATORIE NEONATALĂ
Prematuri sau copiii cu greutate mică la naştere
radiografie toraco-abdominală
aspect reticulonodular al plămânului-semnul cel mai constant
transparenţa redusă, bronhogramă pozitivă până la periferie datorită atelectaziilor ce înconjoară
bronşiile
Dilataţiile bronşice pot duce la emfizem interstiţial
Forme moderate: opacităţile granulare şi hipertransparenţa persistă 3-5 zile
Forme severe: opacifiere progresivă difuză bilateral
Cauze pulmonare, digestive, cardiovasculare etc
67. Bolile pulmonare care produc cel mai frecvent detresă respiratorie sunt:
1. BOALA MEMBRANELOR HIALINE
Deficienţă calitativă şi/sau cantitativă a surfactantului pulmonar
Forma medie: opacităţi liniare fine reticulare simetrice, accentuarea bronhogramei aerice,
opacităţile sunt simetrice şi pornesc de la vârf către baze şi pot conflua. Opacităţile
asimetrice se datorează mai ales sondei traheale. Timusul este mărit. Evoluţie nefavorabilă:
torace opac, brohograma aerică până la periferie, bronhiile mari dilatate.
Ecografia - plămân cu ecogenitate crescută datorită pereţilor alveolari colabaţi.
2. TAHIPNEEA TRANZITORIE (RETENŢIA DE LICHID INTRAPULMONAR)
Lichidul pulmonar nu se elimină la naştere sau se resoarbe lent. Mai frecvent la prematuri sau
născuţi prin cezariană sau din mame diabetice
Radiografia toracică în primele ore după naştere:
opacităţi alveolare difuze, simetrice, bronhograma aerică accentuată, distensie toracică şi
hiperinflaţie, care o deosebeşte de boala membranelor hialine. În formele medii opacităţile
dispar în 48-72 ore, dar hiperinflaţia persistă câteva zile. În formele severe: pneumotorace,
pneumomediastin.
3. ASPIRAŢIA NEONATALĂ
Aspiraţia unor cantităţi mici de lichid amniotic, meconiu sau sânge la nivel pulmonar este relativ
inofensivă, dacă nu depăşeşte ramurile mari bronşice, iar aspiraţia postnatală este
corespunzătoare
Formele medii: aspect normal sau opacităţi nodulare tranzitorii, cu hiperinflaţie importantă, cu
aplatizarea diafragmului.
Formele severe: hiperinflaţie cu retenţie de aer, pneumotorace sau pneumomediastin
care produc hipoxie ce duce la vasoconstricţie cu HTPA şi şunt dreapta–stânga prin ductul
arterial şi persistenţa circulaţiei fetale. Recuperarea se produce lent, aspectul radiologic
persistă chiar săptămâni.
4. COMPLICAŢIILE TERAPIEI INTENSIVE NEONATALE
Emfizemul interstiţial pulmonar, pneumotorace, pneumomediastinul, hemoragia pulmonară,
displazia bronhopulmonară, boala de ventilaţie şi sindromul Wilson-Mikity
4.1 DISPLAZIA BRONHO-PULMONARĂ
Modificări pulmonare apărute în urma barotraumelor ventilaţiei artificiale şi oxigenoterapiei la
copiii cu detresă respiratorie. În a treia săptămână apar zone transparente rotunde la baze care
cresc în dimensiuni şi număr luând aspect chistic, hiperaeraţie, opacităţi liniare cu aspect de
fagure. Mortalitate mare-40%, vindecare cu sechele.
BOALA DE VENTILAŢIE ŞI SINDROMUL WILSON – MIKITY
Descris iniţial la prematuri, s-a constatat acelaşi aspect radiologic, anatomopatologic la copii
164
 trataţi cu oxigenoterapie şi ventilaţie artificială. În săptămâna 2-4: hiperinflaţie, transparenţe
rotunde bazale, atelectazie în bandă. Aspect reticular grosier în „fagure de miere”. Aspectul
radiologic dispare progresiv în câteva luni dacă copilul supravieţuieşte
5. ALTE CAUZE PULMONARE DE DETRESA RESPIRATORIE
Emfizem interstiţial spontan localizat, chiste subpleurale idiopatice, emfizemul lobar, pneumonia
neonatală, traheobronhomalacia, aplazia, hipoplazia pulmonară
II. ANOMALII CONGENITALE
1. STENOZA TRAHEALĂ
Îngustare localizată la 1-2 inele cartilaginoase
2. TRAHEOMALACIA
Modificare structurală a pereţilor cartilaginoşi ai traheei care îşi pierd rigiditatea, pot fi
comprimaţi. Radiologic: îngustarea lumenului traheo-bronşic în expiraţie.
Bronhomalacia localizată -bronhografie selectivă. CT
3. AGENEZIA ŞI HIPOPLAZIA PULMONARĂ
Afectează întotdeauna plămânul drept. Agenezia pulmonară - absenţa completă a unui lob
pulmonar şi a bronşiei aferente. Aplazia - absenţa ţesutului pulmonar, însă prezenţa unei bronşii
rudimentare. Radiografic apare un hemitorace mic, opac, cu caractere retractile. Bronhografia
pune în evidenţă absenţa arborelui bronşic. Angiografia decelează lipsa vascularizaţiei bronşice
şi pulmonare.
4. HIPOPLAZIA LOBARĂ
Bronşiile şi alveolele sunt subdezvoltate în teritoriul unui lob. Radiologic: opacitate în lobul
afectat cu caractere retractile. Hemitorace mic. Deplasarea mediastinului se accentuează în inspir.
Hiperinflaţie compensatorie în plămânul contralateral. Opacitate inomogenă, difuz delimitată
peste marginea dreaptă a cordului dată de un ţesut areolar care ia locul lobului hipoplazic şi se
întinde între stern şi diafragm.
5. SINDROMUL VENOLOBAR CONGENITAL (SCIMITAR SYNDROME)
Agenezia, hipoplazia se asociază cu malformaţii venoase. Radiologic: hemitorace mic, opacitate
situată peste marginea dreaptă a cordului (ca în hipoplazie), opacitate retrosternală pe radiografia
LL. Venele pulmoare anormale apar ca benzi opace încurbate în “iatagan”, urmează marginea
dreaptă a cordului şi drenează sângele pulmonar spre vena portă, vena cavă inferioară, atriul
drept.
6. ABSENŢA ARTEREI PULMONARE , plămân hipolplazic, cu vascularizaţie foarte redusă,
atragerea mediastinului
7. EMFIZEMUL LOBAR
Distensie aerică a unui lob sau mai multora (deficienţă a cartilajelor bronşice care produc
obstrucţie; alteori se constată un număr mare de alveole). Lobii superiori mai frecvent afectaţi
(mai ales cel stâng). Radiologic: în primele săptămâni de viaţă lobul afectat este plin cu lichid şi
apare opac. Apoi are loc o rezorbţie a lichidului rămânând un aspect reticulat. Aspectul clasic:
hipertransparenţa unui lob prin care se văd vasele pulmonare este întâlnit după vârsta de 1 an.
Lobul indemn este comprimat. Se asociază cu malformaţii cardiace.
8. FIBROZA CHISTICĂ (MUCOVISCIDOZA)
Boală ereditară autosomal recesivă caracterizată printr-o secreţie exocrină vâscoasă cu
manifestări pulmonare şi digestive. Apare la copilul mare. În primele stadii: aspect normal sau
uşoară hiperinflaţie focală sau generalizată, opacităţi liniare parahilare, îngroşarea pereţilor
bronşici. În formele medii: obstrucţiile incomplete produc emfizem difuz, iar cele complete
atelectazie. Frecvent bronşiectazii, supuraţii pulmonare. Hilii apar măriţi fie datorită adenopatiilor
fie arterelor pulmonare mari datorită hipertensiunii arteriale pulmonare ce duce la cord pulmonar
cronic. Cordul pare mic în comparaţie cu câmpii pulmonari hiperaeraţi dar trunchiul pulmonarei
este bombat. Frecvent pneumotorace compresiv. Sinusurile paranazale bine dezvoltate dar opace.
Transparenţa sinusurilor constituie un semn de excludere a mucoviscidozei.
9. BRONŞIECTAZIA

165
Dilataţii bronşice sacciforme sau varicoase însoţite de îngroşarea peretelui bronşic. Radiologic, în
secţiune transversală, opacităţi liniare care mărginesc benzi transparente când bronşia conţine aer,
ortorontgenograd – noduli opaci atunci când bronşia conţine lichid sau zone transparente, rotunde,
mărginite de un inel opac cu peretele gros, neregulat, când conţine aer. Imagine hidroaerică, când
dilataţia bronşică este parţial umplută. Aspect de „fagure” în condiţiile unor multiple dilataţii
chistice. Trunchiul arterei pulmonare bombat datorită hipertensiunii pulmonare. CT precizează
tipul, sediul, aspectul parenchimului adiacent. Bronhografia – preoperator.
10. SINDROMUL KARTAGENER: sinuzită, situs inversus, bronşiectazie
11. SECHESTRAŢIA PULMONARĂ
Este o malformaţie în care un anumit volum de ţesut pulmonar are o vascularizaţie arterială
sistemică, dintr-o ramură a aortei.
Sechestraţie intralobară sau extralobară: în afara câmpului pulmonar având propria sa pleură
Radiologic: opacitate rotundă, situată frecvent bazal posterior, nu comunică cu bronşia.
12. HERNIA DIAFRAGMATICĂ CONGENITALĂ
Membrana pleuro-peritoneală închide comunicare între cavitatea toracică şi abdominală în
săptămâna a 8-a a vieţii embrionare. Dacă această închidere întârzie ansele abdominale ajung
în torace şi apare astfel o hernie fără sac numită şi embrionară. Hernierea se poate produce şi
mai târziu în perioada fetală când membrana pleuro-peritoneală nu este consolidată
corespunzător prin fibre musculare când vorbim de hernie cu sac sau fetală. Radiologic:
zone transparente pulmonare date de aerul din intestin, deviere contralaterală a
mediastinului, hipoplazie pumonară ce poate da hipoxie, acidoză ce favorizează persistenţa
circulaţiei fetale.

III. INFECŢII PULMONARE

Aspectul radiologic asemănător cu al adultului
Înainte de 6 ani, pneumopatii virale - 95% cazuri
Teren imunodeprimat - infecţii cu germeni oportunişti ca pneumocystis carinii
Pneumoniile pot lăsa sechele: atelectazie, bronşiectazie, plămânul hipertransparent
unilateral (sindromul Mac Leod sau sindromul Swyer-James). Plămânul hipertransparent
unilateral apare radiologic ca o hipertransparenţă asociată cu diminuarea dimensiunilor şi
numărului vaselor pulmonare. Pe radiografia în expir se constată air trapping. Aspectul radiologic
apare între 7 şi 30 de luni după o infecţie pulmonară. Bronhografic bronşiile periferice nu se
opacifiază. Infecţiile pulmonare produc bronşiolite obliterante care se vindecă prin fibroză ce
produce obstrucţie cu retenţie de aer.
PNEUMONIILE INTERSTIŢIALE
afectează predominent arborele bronşic.
1.BRONŞITA are acelaşi aspect radiologic ca şi la adult
2.BRONŞIOLITA înainte de 3 ani apare frecvent o inflamaţie a bronşiilor terminale cu obstrucţie şi
retenţie de aer. Radiologic, importantă hiperinflaţie: hipertransparenţă pulmonară, distensia cutiei
toracice. În formele grave opacităţi variate. Discrepanţă între aspectul radiologic şi starea clinică
gravă.
3.PNEUMONII VIRALE
Urmează de obicei unei rinofaringite. Afectează ambii plămâni. Radiologic: intestiţiul
peribronhovascular îngroşat se traduce prin opacităţi liniare, cu contur flu şi intensitate redusă ce
pornesc radial de la hil spre periferie fiind mai evidente în regiunea parahilară. Transparenţa
pulmonară este redusă. Uneori plămânul are aspect reticular sau reticulo-nodular (datorită
sumaţiei acestor linii). Hilii au dimensiuni crescute, contur flu. Uneori, predomină o hiperinflaţie
generalizată. Frecvent se constată tulburări de ventilaţie tranzitorie manifestate radiologic printr-o
alternanţă de zone opace date de atelectazie şi zone transparente datorate hiperinflaţiei.
PNEUMONIA RUJEOLICĂ

166
Imunizarea inadecvată sau apariţia rujeolei la copii neimunizaţi produce o pneumonie atipică cu
simtomatologie clinică importantă şi cu aspect radiologic particular. Se constată opacităţi acinare,
nodulare, situate într-un hemitorace, la periferie cu dimensiuni de 1-4 cm singulare sau multiple
dar nu mai mult de 10. Frecvent adenopatie în partea afectată. Este considerată o reacţie antigen-
anticorp care afectează plămânul.
PNEUMONIILE BACTERIENE
Radiologic - acelaşi aspect ca şi la adult
27. PNEUMONIA PSEUDOTUMORALĂ
Înainte de 8 ani apare o pneumonie cu aspect pseudotumoral: opacitate rodundă, bine delimitată
situată posterior. În 20% din cazuri bronhograma aerică este pozitivă. Se datorează circulaţiei
colaterale a aerului insuficient dezvoltată. Porii Kohn şi canalele Lambert au la această vârstă
dimensiuni foarte mici. Poate fi confundată cu o masă mediastinală. Apariţia după vârsta de 8 ani
sugerează fie o etiologie atipică fie o rezistenţă imunitară deficitară.
ABCESUL PULMONAR - aspect ca la adult
STAFILOCOCIA PLEURO-PULMONARĂ
La debut semnele radiologice sunt puţin alarmante: importantă distensie abdominală (aerocolie,
aeroilie), opacităţi nodulare, înconjurate de o linie fină transparentă „nodul sechestrat”.
Îngroşarea pleurală este semnul cel mai constant. Uneori semnele radiologice sunt puţin
importante, contrastând cu starea clinică gravă
La câteva ore, se produce: agravarea colecţiei pleurale adesea bilaterale, uneori compresivă.
Focarele alveolare se excavează; apar zone transparente bine delimitate, cu perete fin, denumite
„pneumatocele” care cresc în dimensiuni şi devin compresive. Se pot rupe în pleura dând
hidropneumotorace sau piopneumotorace. Deşi aspectul radiologic este impresionant, vindecarea
se face în câteva luni prin restituţio ad integrum.
PNEUMONIA CU PNEUMOCYSTIS CARINII
Afectează copiii cu imunitate deficitară
Radiologic la copilul mic: hiperinflaţie, infiltrat difuz reticulonodular, cu aspect de „sticlă mată”,
bronhograma aerică este accentuată. La copilul mare: opacifiere hilară şi perihilară progresivă,
opacifierea ambilor câmpi pulmonari, bronhogramă bine vizibilă, frecvent adenopatii hilare,
hiperinflaţie compensatorie la vârf şi baze.
TUBERCULOZA
1. Poarta de intrare a bacilului Koch este aparatul respirator, contactul având loc în
copilărie.
Granulomul de inoculare are de obicei diametrul sub 1 cm şi este rareori vizibil radiologic sub
forma unei opacităţi mici alveolare cu intensitate redusă, situată în parenchimul subpleural.
Complexul primar clasic: alveolită, limfangită, adenopatie, rar întâlnit
Complexul primar lărgit: opacitate şi adenopatia hilară. Adenopatia este mai bine vizibilă pe
radiografia LL. În cazurile cu rezistenţă individuală redusă, adenopatia are dimensiuni mari,
produce compresiune bronşică urmată de hiperinflaţie sau chiar atelectazie. În aceste cazuri,
are loc diseminarea procesului.
Complexul primar se vindecă fără sechele sau lasă o mică cicatrice calcificată
CT cu secţiuni fine poate evidenţia micronodulii şi adenopatia, care în unele cazuri poate fi
compresivă sau calcifiată.
Tuberculoza: prima cauză a opacităţilor pulmonare miliare la copil. Orice copil cu opacitate
alveolară însoţită de pleurezie sau adenopatie trebuie suspectat de tuberculoză mai ales dacă
debutul
bolii nu este acut.
Tuberculoza primară şi secundară – aspect radiologic ca la adult
SIDA
Frecvent pneumonii: Pneumocystis carinii, citomegalovirus
Uneori modificări ca în detresa respiratorie însă agentul infecţios nu este pus în evidenţă prin
examene de laborator sau biopsie
167
De cele mai multe ori aspectul radiologic este nespecific: opacităţi difuze perihilar, adenopatie
hilară sau opacităţi alveolare difuze. Corespondentul histologic al aspectului radiologic este de
pneumonie interstiţială limfocitară, pneumonie intersiţială cronică sau limfosarcom.
Adenopatia hilară poate fi produsă în infecţii cu diverse etiologii sau limfoame, sarcom
Kapposi. Cardiomegalia este datorată infiltrării limfocitare a miocardului

IV. AFECŢIUNI PLEURALE

1. COLECŢIILE PLEURALE
Cea mai comună cauză a hemitoracelui opac. La nou născut, datorită dimensiunilor reduse
colecţia înconjoară întreg plămânul şi nu urcă pe peretele toracic ca la adult. Frecvent la copil
colecţiile lichidiene pătrund în scizuri. La nou-născut o cantitate mică de lichid pleural este
frecvent întâlnită şi bine evidenţiată pe o radiografie în decubit cu partea afectată în jos. Se
constată o opacitate sub formă de bandă paralelă cu peretele toracic dar nu mai lată de 2 mm.
Este bilaterală. O cantitate mare de lichid este produsă uzual de chilotorace. Uneori colecţia
lichidiană este situată „subpulmonar” între plămân şi diafragm. Radiologic diafragmul este mai
sus situat iar vârful curburii este mai lateral. O radiografie în decubit lateral evidenţiază
deplasarea lichidului pe peretele toracic. Este de preferat însă un examen ecografic care
evidenţiază o colecţie anecogenă.
2. PNEUMOTORACELE
La nou născut, datorită aderenţei mari a pleurei de parenchim rareori se întâlneşte retracţia
plămânului. Uzual se localizează în jurul cordului. Alteori anterior deplasând posterior plămânul
fiind cauză de hemitorace hipertransparent.
La copilul mic aerul se localizează la vârf şi la baze pe versantul posterior al diafragmului sau
între conturul stâng al cordului şi plămân. Pe radiografia PA în ortostatism se constată
hipertransparenţă patologică prin care nu se văd vasele pulmonare. În pneumotoracele situat
anterior în unghiul cardio-frenic este necesară o radiografie în decubit dorsal cu rază orizontală
sau radiografie AP cu copilul în decubit lateral, cu partea afectată în sus. Pliul cutanat axilar
anterior dă opacitate liniară paralelă cu peretele toracic, putând fi confundat cu un pneumotorace.
În cele mai multe cazuri pneumotoracele este compresiv deplasând mediastinul şi necesită
decomprimare.
V. CORPI STRĂINI BRONŞICI
Incidenţa maximă între 6 luni şi 3 ani, în bronşia dreaptă datorită traiectului mai vertical. Sunt
necesare radiografii toracice în inspir şi expir, în decubit lateral sau examinare radioscopică.
Semne indirecte de obstrucţie bronşică totală sau parţială, acută sau cronică. Obstrucţia completă
20% dă atelectazie, obstrucţia incompletă 80% dă hiperinflaţie cu air trapping bine vizibil pe
radiografia în expir. Orice copil suspectat de corp străin la care apare o pneumonie trebuie în
continuare invetigat. De asemenea orice semn radiologic asociat cu air trapping indică prezenţa
unui corp străin. Dacă radiografic se constată aspect radiologic normal, corpul străin fie: nu a fost
inhalat, nu este în arborele bronşic, trebuie căutat în sfera ORL sau digestivă.

VI. TUMORI PULMONARE

Cele mai frecvente tumori pulmonare la copil sunt metastazele (tumoarea Wilms,
rabdomiosarcoamele, tumorile osoase). În cazul suspiciunii unor metastaze radiografia AP
trebuie completată cu una LL. Se constată opacităţi multiple, rotunde, cu dimensiuni variabile
situate de obicei periferic sau subpleural. Uneori sunt însoţite de colecţii pleurale. CT permite
localizarea, extinderea şi evoluţia după tratament a metastazelor.
Cea mai mare parte a tumorilor parenchimatoase la copil sunt benigne şi sunt: adenom bronşic,
chist bronhogen, hamartom, hemangiom. Prezintă acelaşi aspect radiologic ca şi la adult.
Sarcoame, carcinoame bronşice foarte rar întâlnite.

168
 VII. BOLI INTERSTIŢIALE ŞI ALTE AFECŢIUNI PULMONARE
PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ IDIOPATICĂ
Reprezintă un sindrom caracterizat prin insuficienţă respiratorie şi hipoxemie. Histologic
pneumonia interstiţială cu celule gigante, descuamativă, limfocitară. Radiologic se constată
interstiţiul pulmonar accentuat mai ales în regiunea perihilară şi spre bază, bilateral. Deşi starea
clinică este gravă, modificările radiologice sunt minime. Evoluţia progresivă duce la fibroză cu
apariţia unui aspect reticulo-nodular în fagure.
HISTIOCITOZA X
Pe radiografia toracică, în stadiile iniţiale opacităţi alveolare perihilar sau interstiţiul pulmonar
accentuat cu aspect de sticlă mată. În fazele mai avansate apare un sindrom interstiţial reticular,
reticulo-nodular sau micronodular care respectă vârfurile şi teritoriul pulmonar din vecinătatea
recesurilor costodiafragmatice. Adenopatiile sunt rar întâlnite. La copii, histiocitoza X evoluează
rar spre fibroză. CT decelează mici imagini chistice parenchimatoase.
SARCOIDOZA
Este o boală granulomatosă sistemică cu etiologie necunoscută. Este întâlnită între 3 şi 17 ani.
Adenopatiile sunt prezente aproape la toţi copii în momentul diagnosticului şi sunt bilaterale. La
copil se întâlnesc mai frecvent adenopatii paratraheale şi hilare bilaterale. Adenopatia
paratraheală unilaterală dreaptă asociată cu adenopatii hilare bilaterale este neobişnuită la copii.
Afectarea parenchimului este asemănătoare adultului atât ca aspect cât şi ca frecvenţă.
Granulomul pleural poate duce la apariţia pneumotoracelui sau a emfizemului mediastinal.
Colecţiile pleurale sunt rare.
PROTEINOZA ALVEOLARĂ
Este o boală cu etiologie necunoscută caracterizată prin depunerea în alveole a unui material
granular bogat în proteine şi lipide. Aspectul radiologic este mai sever decât modificările clinice
şi constă în multiple opacităţi nodulare cu dimensiuni variate, cu tendinţă la confluare, ducând la
apariţia unor opacităţi mari în regiunea hilară şi perihilară. Aspectul este asemănător edemului
pulmonar. Nu se constată adenopatii sau colecţie pleurală. Cordul este normal. CT evidenţiază
mase difuze cu densităţi variate. Biopsia confirmă diagnosticul.
Bibliografie:
Petcu S. – Radiologie pediatrică. Aparatul respirator – Editura Daco-Press, Cluj-Napoca, 1995, 1-205
Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. – Imaging Children – Churchill Livingstone, London,
New York, Tokyo, 1994, 1-165

169
 SUBIECTUL 74
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECŢIUNILOR
TRACTULUI DIGESTIV, FICATULUI SI A CĂILOR BILIARE
SPECIFICE COPIILOR
Conf. Dr. S. Petcu – UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

1. MALFORMAŢII
1.1. ATREZIA ESOFAGIANĂ, FISTULE ESO-TRAHEALE – urgenţă chirurgicală neonatală; Tip I -
extremitatea proximală în fund de sac fără fistulă. Rgr. oprirea sondei la distanţă de cardie,
abdomen opac; Tip II - fistulă între fundul de sac proximal şi trahee Rgr. opacităţi pulmonare;
Tip III - atrezia segmentului esofagian proximal – fistulă între trahee şi segmentul distal Rgr.
hiperaeraţie abdominală; Tip IV - fistulă între segmentul proximal şi trahee, fistulă între trahee şi
segmentul distal. Rgr. hiperaeraţie, opacităţi pulmonare.
1.2. STENOZA ESOFAGIANĂ - lumen obliterat parţial prin diafragm de mucoasă; segmentul
prestenotic dilatat, esofagită.
Anomalii asociate VACTERL: V– vertebrale, vasculare; A– anorectale; C– cardiace; T-E–
traheo-esofagiene; R– renale, radiale; L– membre ( engl<limbs>).
1.3. BRAHIESOFAG – esofag scurt; congenital: stomac ascensionat neacoperit de peritoneu, cardia
deschisă (chalazia), infantil: hiatusul esofagian lărgit, stomac acoperit de peritoneu.
1.4. ACHALAZIA, rară la copil. Insuficientă relaxare a sfincterului esofagian inferior, datorată
absenţei celulelor ganglionare din plexurile Auerbach. Radiologic: umplere deficitară a
stomacului, esofag dilatat cu contracţii secundare şi terţiare.; rareori vizibil pe radiografia
toracică la copil.
1.5. CHALAZIA – închidere insuficientă a sfincterului esofagian inferior. Reflux.
1.6. ATREZIA GASTRICĂ cel mai frecvent absenţa antrului şi pilorului. Radiologic: corpul
stomacului dilatat, cu mult aer. Absenţa aeraţiei distale.
1.7. MICROGASTRIA CONGENITALĂ: stomac cu dimensiuni mici, situat median, frecvent reflux
gastroesofagian ± malformaţii asociate VACTERL.
1.8. MALPOZIŢIILE ESO-GASTRICE MINORE
Importante cauze de reflux: Cardia deschisă (beantă) – unghiul His crescut, pliuri esofagiene
şterse. Cardia mobilă - trece uneori deasupra diafragmului.
1.9. VOLVULUSUL GASTRIC, organoaxial rar la copil, mezentericoaxial. Radiologic: stomac
destins cu conţinut aeric sau lichidian. Îngustare progresivă a segmentului proximal către zona
stenotică.
1.10. STENOZA HIPERTROFICĂ DE PILOR
Pilorul ecografic în secţiune transversală: imagine în „cocardă” cu centrul hiperecogen
(mucoasa) înconjurat de un manşon hipoecogen de 2 mm (musculara). Pilorul se deschide
periodic. Longitudinal pilorul măsoară 10 mm. Stenoza: L >15 mm, g >3 mm; pilorul nu se
deschide, peristaltism ineficient. Examinarea cu substanţă de contrast: stază gastrică, canal
piloric, filiform, alungit 2-3 cm, amprenta musculaturii hipertrofiate asupra antrului şi bazei
bulbului; canal piloric cu aspect de pintene. Faze avansate: unde peristaltice disecante alternând
cu faze de atonie; hipersecreţie, stază gastrică importantă.
1.11. ATREZIA DUODENALĂ – se manifestă în primele ore. Uzual sub ampula Vater: ocluzie.
Radiografia abdominală simplă – dublu nivel hidroaeric (stomac, duoden), lipsa pneumatizării
în aval, introducere de aer pe sondă. Nu se introduc substanţe radioopace.
1.12. STENOZA DUODENALĂ, DIAFRAGM DUODENAL - se manifestă la copilul mic cu semne de
ocluzie.
1.13. MEGADUODEN CONGENITAL – duoden dilatat, alungit, hipoton; insuficienţă pilorică
funcţională.
169
1.14. PANCREASUL INELAR rotaţie insuficientă în jurul duodenului. Radiografic: acelaşi aspect
ca în orice stenoză. Ecografia este utilă evidenţiind porţiunea de ţesut pancreatic din jurul
duodenului.
1.15. ATREZIA JEJUNO-ILEALĂ – se manifestă de la naştere. Produce obstrucţie: nivele
hidroaerice, dilatarea anselor suprajacente.
1.16. BOALA HIRSCHSPRUNG – se datorează opririi migrării craniocaudale a neuroblaştilor din
plexurile Meissner şi Auerbach. Uzual localizată, rareori aganglionoză colică totală. Radiografia
abdominală simplă: dilataţie importantă a intestinului subţire şi a colonului situat în amonte,
distal puţin aer, stază stercorală importantă. Examinarea cu substanţă de contrast: segmentul
aganglionar îngustat “zonă de tranziţie”, ampula rectală nu se destinde, întârzierea evacuării
substanţei de contrast mai mult de 24 ore.
1.16. ATREZIA ŞI STENOZA COLONICĂ. Radiologic semne de obstrucţie
1.17. AGENEZIA CANAL ANAL – IMPERFORAŢIA
Forma înaltă / joasă – fundul de sac rectal deasupra / dedesubtul muşchilor ridicători anali.
Radiografia cu capul în jos cu reper opac la nivelul orificiului anal; distanţa de la reper până la
fundul de sac rectal, fistule – fistulografie.
1.18. ANOMALII DE ROTAŢIE ŞI DE FIXARE A INTESTINULUI
Intestinul primitiv – rotaţia normală = antiorară 270° în jurul axului arterei mezenterice
superioare.
Rotaţia incompletă (rotaţie antiorară de numai 180°) cea mai frecventă anomalie; unghiul
Treitz - dispus median sau la dreapta coloanei, cecul - sus situat, anterior duodenului. Bride
Ladd (vestigii peritoneale: ficat - cec) compresiune pe duoden, frecvent obstrucţii.
Mezenter comun - „absenţa rotaţiei” (intestinul revine în cavitatea peritoneală după o rotaţie
iniţială antiorară de numai 90°) ; intestinul este situat în dreapta, colonul în stânga. Cecul cu
dispoziţie înaltă. Lipsa unghiului Treitz.
 Rotaţia inversă (rotaţie orară de 90°), rară; duodenul situat anterior arterei mezenterice
superioare iar colonul transvers posterior. Cecul malrotat, dispus median.
Volvulus – dilatarea segmentului din amonte care se îngustează brusc. Aspect torsionat al ansei
afectate. Eco Doppler – torsiunea venei în jurul arterei mezenterice superioare.
Omfalocelul – sac herniar situat la locul inserării cordonului ombilical.
1.19. DIVERTICULI - congenitali
Diverticul Meckel (persistenţa canalului omfalomezenteric). Complicaţii: volvulus ocluzie,
ulcer perforaţie, invaginare. Diagnostic radiologic dificil.
1.20. DUPLICATII DIGESTIVE
Foarte rar duplicaţii reale, uzual chiste enterice care pot comunica sau nu cu tubul digestiv.
Ecografia - masă anecogenă cu perete de tip intestinal. Rgr abdominală - opacitate de părţi moi.
Cu substanţă de contrast - compresiune extrinsecă pe tractul digestiv, opacifierea duplicaţiilor
comunicante, CT mase omogene cu densitate hidrică noniodofilă, peretele formaţiunii captează
substanţa de contrast.
1.21. SINDROMUL CHILAIDITI interpoziţia colonului între ficat şi diafragm.
1.22. MUCOVISCIDOZA.
Neonatal – ileus meconial, peritonită meconială, pneumoperitoneu. Examinarea cu substanţă de
contrast hidrosolubilă relevă un colon de calibru redus cu aspect de panglică. Ecografia poate
evidenţia uneori colecţie peritoneală.
Copil mare – examinarea cu substanţă de contrast relevă: imagini pseudodiverticulare la
nivelul ileonului terminal datorate dilatărilor glandelor mucoase; stază stercorală; ocluzie prin
fecalom. Ecografic: de la vârsta de 5 ani se constată involuţia grăsoasă a pancreasului care are
aspect hiperecogen; uneori apar calcifieri, dilataţie chistică a canalelor pancreatice; ciroza biliară
macronodulară progresivă. CT pancreas hipodens.

2. TULBURĂRI DE TRANZIT
170
 2.1. INVAGINAŢIA INTESTINALĂ ACUTĂ
Telescopare intestinală din amonte în aval. Radiologic – opacitate înconjurată de un halou
radiotrasparent (rar), nivele hidroaerice, distensie în amonte. Ecografic - imagine „în cocardă”,
centrul hiperecogen; manşon hipoecogen de 3-8 mm. Longitudinal – aspect pseudorenal - centrul
hiperecogen. Colecţie intraperitoneală liberă. Examinarea cu contrast (substanţă radioopacă
sau aer) – imagine clasică de “stop” cu concavitatea spre invaginaţie; ortoroentgenograd –
imagine în „cocardă”. Reducerea invaginaţiei.
2.2. OCLUZIA MECONIALĂ
Radiografia simplă - importantă distensie a anselor intestinale, imagine în “bule de săpun”
(meconiu + aer), câteva nivele hidroaerice pe radiografia cu rază orizontală. Irigoscopia –
diminuarea calibrului colonului, defect de umplere.

3. INFLAMAŢII
3.1. APENDICITA ACUTĂ
Radiografia abdominală - normală sau cu următoarele semne:
fosa iliacă dreaptă opacă, stercoliţi; apariţia unor mici transparenţe rotunde sau chiar un nivel
hidroaeric (abcesul constituit), distensia ultimelor anse ileale, colon ascendent „amputat” şi
aerocolie în transvers, scolioză cu vârful către stânga, ştergerea marginii psoasului. Ecografia -
structură tubulară, perete >6 mm, conţinut lichidian inomogen (puroi, stercoliţi), fină lamă de
lichid periapendicular. Lichid în Douglas, în fosele parietocolice, subdiafragmatic; posibilă
reacţie peritoneală.
3.2. ENTEROCOLITA ULCERO-NECROZANTĂ
Radiografia abdominală pe gol - hiperaeraţie digestivă cu repartiţie inegală, anse imobile,
îngroşarea pereţilor intestinali, microbule intraparietale, embolie gazoasă - venă portă,
intrahepatic, uneori pneumoperitoneu. Ecografia - dificilă, colecţii lichidiene intraperitoneale,
îngroşarea peretelui, imagini hiperecogene intraportale (embolie gazoasă).
3.3. HIPERTROFIA ŢESUTULUI LIMFATIC
Cuprinde: ganglioni mezenterici, retroperitoneali, plăcile Peyer. Ecografia - noduli hipoecogeni
rotunzi. Irigoscopia - hipertrofia plăcilor Peyer: zone transparente ca “pietrele de pavaj” separate
de linii opace.
3.4.PURPURA REUMATOIDĂ (sindromul Henoch - Schonlein)
- afectează copiii între 4 şi 8 ani
- dă manifestări digestive: hemoragii digestive, tulburări de tranzit, etc.
Ecografic se evidenţiază: acumularea de sânge intraparietal, îngroşarea peretelui, hematom
muscular intraparietal sub formă de semilună, rareori invaginaţie intestinală

4. TUMORI
4.1. POLIPOZA INTESTINALĂ
Polipoza juvenilă - polipoza juvenilă a colonului – benignă, malignizare în 20%; polipoza
gastro-intestinală – rară.
Polipoza adenomatoasă (sindromul Gardner) - polipi adenomatoşi, tumori desmoide,
osteoame, chiste sebacee.
Sindromul Pentz-Jeghers - polipoză stomac, intestin, colon pigmentare tegumentară.
Diagnostic: enteroclisma, irigoscopie, endoscopie.
4.2. LIMFOAMELE DIGESTIVE
incidenţa maximă: 6-7 ani. Radiografia abdominala simplă - opacităţi înconjurate de anse digestive.
Ecografia – formaţiuni abdominale ± voluminoase, hipoecogene, contur policiclic, adenopatii,
colecţie intraperitoneală. CT – evaluarea tumorii, raspuns la tratament. Radiografie toracică.

5. FICATUL
171
5.1. TROMBOZA VENELOR SUPRAHEPATICE (SINDROMUL BUDD-CHIARI) - rar la copii
Ecografie - venele hepatice apar ca linii ecogene sau nu se vizualizează, lob caudat mărit; ascită.
Doppler – inversări ale fluxului portal, calibrul portal nu se modifică cu respiraţia; circulatia
colaterala: anastomoze spleno-renale, vene retrogastrice dilatate, repermeabilizarea venei
ombilicale. CT – structură inomogenă post contrast, creşterea atenuării lobului caudat.
Alte semne indirecte: splenomegalie omogenă, creşterea grosimii micului epiplon (distanţa dintre
faţa posterioară a ficatului si emergenţa trunchiului celiac).
5.2. FIBROZA HEPATICĂ CONGENITALĂ
Boală autosomal recesivă – corespondentul rinichiului polichistic infantil
Ecografic - dilataţii chistice ale canalelor biliare
5.3. TUMORI HEPATICE
Vasculare: Hemangiomul – solitar sau difuz
Ecografie: Hemangiomul solitar – depistat antenatal sau imediat după naştere, apare ca o masă
heterogenă ce descreşte în dimensiuni spontan şi ulterior se calcifică. Câţiva ani mai târziu, se
constată doar o calcifiere reziduală. Hemangiomul multinodular sau de tip difuz depistat
ecografic în prima lună de viaţă. Este asociat cu hemangioame cutanate. Se constată multipli
noduli hipoecogeni. Evoluţia sa naturală este spre regresiune şi calcifiere. CT – postcontrast
încărcare la periferie. IRM – hipersemnal în T2 nespecific
28. Mezenchimale – hamartomul este o formatiune intrahepatica cu aspect solid sau
multichistic. Este intalnit la sugari ; diagnostic ecografic se poate face şi antenatal
29. Tumori maligne – rar întalnite la copii. Hepatoblastom – mai frecvent înainte de 3 ani.
Ecografic: noduli hipoecogeni.Hepatocarcinom - la copiii mai mari ; tumora apare pe
teren patologic (boli metabolice, ciroza posthepatitică). Ecografie – structură heterogenă,
ecogenitate variabilă cel mai adesea crescută, calcifieri, arii de necroză; extensia la nivelul
venei porte şi a venelor hepatice - aspect de amputare; tromboză. CT – masă hipodensă
cu minimă încărcare post-contrast.
 Metastaze hepatice. Se pot întâlni două forme de metastazare: de tip focalizat
(metastazele date de : tumora Wilms, sarcoame unele neuroblastome, etc) şi care
ecografic apar ca imagini rotunde hipoecogene sau hipoecogene, sau metastazare de tip
infiltrativ care este o forma particulară de metastazare a neuroblastomlui întâlnită la
sugari şi care ecografic apare ca o hepatomegalie cu structură heterogenă. (sindromul
Pepper).

6. VEZICULA BILIARĂ, CĂI BILIARE

6.1. MALFORMAŢII CONGENITALE
Vezicula biliară:
- diverticulii vezicali, vezicula dublă, vezicula septată longitudinal sau transvers,
cudura între infundibul şi corpul veziculei.
- Agenezia veziculară, vezicula hipoplazică, colecistomegalia
Anomalii de poziţie: vezicula ectopică, vezicula mobilă.(variante: intrahepatic, la stânga hepato-
coledocului, pe faţa convexă a ficatului).
Anomalii şi varietăţi anatomice ale coledocului: deschidere înaltă sau joasă a coledocului în
duoden, coledoc bifurcat, dilataţi chistică a coledocului, deschiderea coledocului în esofag sau
stomac, îngustarea congenitală a coledocului.
Icterul neonatal se datorează cel mai frecvent fie unei hepatite fie unei malformaţii a căilor
biliare. Chistul coledocian. Ecografie – masă chistică în hilul hepatic, dilatarea căilor biliare.
Atrezia căilor biliare: Ecografia nu poate diferenţia o hepatită de o atrezie. În plus, în 20% din
cazuri vezicula biliară este prezentă. Scintigrafia la copii cu icter neonatal poate identifica: a)
acumularea radiofarmaceuticului în ficat şi excreţia lui în căile biliare. În aceste cazuri, icterul are
o altă cauză; b) acumularea radiofarmaceuticului dar lipsa excreţiei este întâlnită în atrezie; c)

172
acumulare redusă, excreţie redusă se întâlneşte în hepatita severă. Sindromul Alagille – scăderea
numărului şi a calibrului căilor biliare, icter neonatal. Boala lui Caroli – dilataţii chistice,
obstrucţia căilor biliare intrahepatice.

Bibliografie:

Petcu S. – Uroradiologie – Editura medicală universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 1999, 1-

283
Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. – Imaging Children – Churchill Livingstone, London,
New York, Tokyo, 1994, 249-561, 561-755

173
 SUBIECTUL 75. DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR OSTEOMUSCULARE SPECIFICE COPILULUI
Conf. Dr. S. Petcu – UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

1. METODE DE EXAMINARE
1.1. Radiografia, 1.2.CT, 1.3. IRM, 1.4.Scintigrafie, 1.5. Ecografie

2. ANATOMIE RADIOLOGICĂ
2.1. PARTICULARITĂŢILE OSULUI LA COPIL
La naştere epifizele şi apofizele sunt cartilaginoase. Apar nuclei de creştere secundari. La naştere
sunt prezenţi: nucleul calcaneului, astragalului, epifiza distală a femurului şi proximală a tibiei,
cuspizii primului şi celui de-al doilea molar inferior. Radiologic osul are formă tubulară,
extremităţi rotunjite, evazate, intensitate redusă, structură omogenă. Traveele apar după 2 ani.
Nucleii de creştere apar ca opacităţi, rotunde, omogene cu intensitate redusă. Între nucleul de
creştere şi metafiză există o bandă transparentă lată de 4 – 6 mm cu contururi dinţate care
corespunde cartilajului de creştere şi se numeşte fiză. Între fiză şi metafiză se află o linie opacă
fină numită zona de calcifiere profizorie.
Benzile transparente metafizare reprezintă zone cu mineralizare redusă paralele cu zona de
calcifiere provizorie. Sunt vizibile în primele săptămâni de viaţă. Persistenţa lor după 2-3 luni
este patologică.
Lacunele corticale sunt zone transparente ovalare sub 3 mm bine delimitate, în vecinătatea fizei,
în compactă. Nu apar sub 18 luni. Apar în perioadele de creştere.
Reacţia periostală fiziologică apare în perioada de creştere rapidă 1-6 luni. Radiologic: linii
opace fine, uneori laminare.
Linii opace metafizare (liniile Harris) apar la copil cu opriri temporale ale creşterii. Radiologic:
linii opace fine paralele cu fiza, situate în metafiză.
2.2. CREŞTEREA ŞI MODELARE OSOASĂ
Modelarea osului: transformarea ţesutului osos primitiv nelamelar în os de tip adult prin
formarea sistemului Haversian. Creşterea în lungime prin cartilajul de creştere (fiza) este un
proces continuu şi depinde de factori genetici. Există pusee de creştere: astfel în primul an
copilul creşte 20 cm, în al doilea 10 cm, apoi 5 cm pe an până la pubertate când are loc ultimul
puseu de crestere. Cartilajul de creştere dispare la: 15-17 ani la fete şi 16-18 ani la băieţi
Creşterea în grosime diafizară se produce prin formare de os subperiostal, iar la metafiză prin
zona Ranvier. Canalul medular osos se formează prin resorbţie din centrul diafizei.
2.3. VÂRSTA OSOASĂ
Indicaţiile aprecierii vârstei osoase: boli endocrine sau generale, statură prea mare sau prea
mică, evaluarea vârstei reale, cazuri medico-legale, aprecierea momentului optim de corectare
chirurgicală a lungimii membrelor sau a scoliozelor.
Metode de apreciere ale vârstei osoase
lungimea coloanei vertebrale T1-T12 (~ 9.5 cm la naştere), atlasul Greulich şi Pyle, tabele cu data
de apariţie a nucleilor de creştere (cel mai folosit), sub 2 ani - metoda Lefebvre (radiografie
hemicorp stâng - nomograme), perioada pubertară: radiografia cot - metoda Sauvegrain,
sesamoidul primului metacarpian (apare la 11-13 ani), metoda Risser (sudarea crestei iliace
marchează sfârşitul creşterii),indexul metacarp II (raport lungime/grosime normal 7-9.9)
Limitele metodei: date vechi,
Bolta craniană
Suturi – coronală, lambdoidă şi sagitală; linii transparente ~ 10 mm la naştere → 2 mm la 1 an;
după 2 luni contur crenelat.
Suturi accesorii – metopică (frontală), dispare la 3 ani; mendosală (occipitală) dispare după o
lună, delimitează joncţiunea os cartilaginos-os membrană.
173
 Pseudodiastazis în perioadele de creştere rapidă a creierului 2-3 şi 5-7 ani suturile sunt mai
largi.
Fontanele – Anterioară (bregma), largă se inchide între 15-18 luni; uneori absentă fiind acoperită
de un os fontanelar. Posterioară (lambda), triunghiulară, mică, se închide la 2-3 luni.
Anterolaterale (pterice): sunt mici şi se închid la 3 luni, posterolaterale (asterice) la 2 ani.
Fontanele accesorii
Oase supranumerare (wormiene, Olaus Worm) – mici oase în sutura lambdoidă: fără
semnificaţie sau sugerează hipotiroidism osteogeneză imperfectă displazie cleidocraniană.
Disproporţie cranio-facială pe radiografia LL raportul arie craniană-arie facială: prematuri 5:1;
nou născut 4:1; 2ani 3:1; 3ani 2,5:1; 12 ani 2:1; adult 1,5:1
Impresiuni digitiforme apar progresiv: în regiunile parietale şi frontală (după 2 ani); cresc între
1-5 ani, sunt stabile: 4-9 ani, diminuă: 9-14 ani.
Granulaţiile Pacchioni vizibile după 10 ani. Aplatizare posturală a bolţii - plagiocefalie
tranzitorie. Proeminenţă posterioară occipitală sub fontanela lambdoidă – batrocefalie.
Baza craniului – sincondroza intersfenoidală separă partea anterioară de cea posterioară a
corpului, fuzionează la 1 an. Sincondroza sfeno-occipitală bine vizibilă pe radiografia de profil,
persistă până la 14 ani. Osul occipital se formează din 4 nuclei, unul pentru solz şi trei pentru
porţiunea bazilară care fuzionează între 2-4 ani.
Şaua turcică puţin profundă, aspect în Ω inversat sau J.
Mastoida. Antrul mastoidian este prezent la naştere. Celule mastoidiene se dezvoltă din celulele
epiteliale antrale în 4-6 luni. Cele din vîrf se dezvoltă până la pubertate.
Sinusuri - Sinusurile maxilare şi celulele etmoidale sunt prezente la naştere dar sunt vizibile
radiologic de la 2-3 luni respectiv 3-6 luni, sinusul sfenoidal de la 2-3 ani, sinusurile frontale de
la 6-7 ani
Orbita. Globul ocular are la naştere 75% din dimensiunile adultului, pe care le atinge la 7 ani.
Orbita creşte până la 10-12 ani. Distanţa interorbitară: la nou născut 11mm, la 6 ani 18-23mm,
iar la 12 ani 24-28 mm. Hipertelorism – distanţă crescută.
Coloana vertebrală. Corp vertebral la naştere este biconvex având o ancoşă anterioară şi una
posterioară (vase). La 2-3 ani rgr. LL ancoşe superioară şi inferioară (amprenta inelului
cartilaginos). Către 6 ani inelul cartilaginos din care se formează platourile vertebrale se osifică
treptat iar la 15-18 ani fuzionează. Transparenţă liniară sub platoul vertebral. Toracal: corp
trapezoidal fiziologic (10°). Sincondroza corp pedicul – fuziunea începe după 3 ani în regiunea
cervicală şi coboară lombar, se încheie la 6 ani.
Sincodroza posterioară între jumătatea stângă a pediculului fuziunează progresiv pornind din
regiunea lombară la 1 an ajunge cervical la 3 ani, radiologic: AP,linie transparentă verticală ce
se proiectează peste corpul vertebral dacă persistă.
spina bifida ocultă (L5-S1 rar C1-C6). Osificare completă ~ 18 ani.
Odontoida se formează din 4 nuclei: unul inferior, 2 laterali şi unul superior care apare la 2-6
ani, fuzionează la 11-12 ani. Fuziunea nucleu inferior-corp: la 3-7 ani. Pe radiografia LL:
distanţă arc anterior C1–odontoidă: 2-3mm; pseudoluxaţie C2/C3, C3/C4.
Canal rahidian: creşte în dimensiuni până la 4-5 ani – nomograme; se lărgeşte progresiv între L1
şi L4. Cervical se apreciază pe radiografia LL, iar toracal şi lombar pe radiografia AP.
Statica vertebrală – la naştere există o singură curbură convexă posterior.
lordoza cervicală şi lombară apar în primele luni

3. INFLAMAŢII ALE SISTEMULUI OSTEOARTICULAR

3.1. OSTEOMIELITA LA COPIL
La nou născut: localizarea este frecvent femurală. Radiologic zone de osteoliză întinse, reacţie
periostală precoce (la 10-14 zile) întinsă. Epifiza este afectată în 70% - osteoporoză, structură
inomogenă. Spaţiul articular lărgit
174
 Colecţie lichidiană bine vizibilă prin ecografie sau IRM (hiposemnal în T1 şi hipersemnal în
T2)
La copilul mic sub 2 ani inflamaţia cuprinde şi epifiza (capilarele traversează cartilajul de
creştere şi se inchid după vârsta de 2 ani). Abcesul subperiostal duce la decolarea periostului şi
apare ca opacitate fuziformă periosoasă. IRM: halou cu hipersemnal în T2. Reacţie periostală
importantă şi afectarea ţesuturilor moi periosoase. IRM: hipersemnal T2. Zone osteolitice
multiple, dar fără sechestre. Traiecte fistuloase - margini osteosclerotice. Osul afectat, după
vindecare poate fi mai lung datorită hiperemiei sau mai scurt în caz de distrugere a cartilajului
de creştere.
La copilul mare şi adolescent
- aspectul radiologic este asemănător adultului dar poate afecta creşterea
- în perioada de vindecare – osteoscleroză

3.2. OSTEOMIELITA SUBACUTĂ, ABCESUL BRODIE, OSTEOMIELITA CRONICĂ

- acelaşi aspect ca la adult
3.3. OSTEOARTRITE
În stadiile incipiente tumefierea părţilor moi periarticulare, distensia capsulei articulare, minimă
osteoporoză regională
În stadiul de boală constituită osteoporoză importantă, leziuni osteolitice ce duc la îngustarea
spaţiului, deviaţii în ax, subluxaţii, în cazurile grave distrucţia epifizei
3.4. INFECTII TRANSPLACENTARE (MATERNO-FETALE)
RUBEOLA CONGENITALĂ afectează scheletul în 20-50% din copii. Apare de la naştere datorită
unor tulburări trofice. Radiologic: zonă de calcifiere provizorie neregulată, benzi transparente
perpendiculare pe linia de calcifiere provizorie alternând cu benzi opace, vârsta osoasă întârziată.
După tratament se vindecă în 3-6 luni. La copiii vaccinaţi pentru rubeolă apar
SIFILISUL CONGENITAL. Sifilisul congenital precoce afectează metafiza, zona de calcifiere
provizorie, dinţată, neregulată, bandă transparentă transversală sub zona de calcifiere, linie opacă
între cele două, semnul Wimberger-ancoşă pe faţa internă a metafizei tibiale. Reacţie periostală
fină, liniară, simetrică, bilaterală. Sifilisul congenital tardiv periostita abundentă - „lamă de
sabie” „dactilita”, modificări distructive - goma
3.5. ARTRITA CRONICĂ JUVENILĂ
Forma seropozitivă Particularităţi radiologice la copil: reacţie periostală la metacarpiene,
metatarsiene, falange proximale, epifizele apar balonizate, cu aspect rectangular, osteoporoza nu
este în bandă, ci difuză
Forma seronegativă (boala Still) forma sistemică, forma poliartritică sau monoarticulară.
Osteoporoza precoce, în bandă, intensă ca în leucemii, alteori difuză. Frecvent reacţie periostală.
IRM examen util.

4. OSTEONECROZE ASEPTICE
4.1. OSTEONECROZA CAPULUI FEMURAL (LEGG – CALVÉ – PERTHES)
IRM- cea mai mare sensibilitate în fazele incipiente. Scintigrafia faza avasculară – lipsă de
fixare.
Radiologic
Stadiul I: deplasarea laterală a capului femural, lărgirea internă a spaţiului articular. Nucleul de
creştere mai opac decât restul osului
Stadiul II: “semnul semilunei” mai bine vizibil pe radiografia cu înclinare 30°-60° sau în
abducţie, metafiza uşor lărgită, osteoporotică.
Stadiul III : nucleul se aplatizează, este mai opac
Stadiul IV : linii transparente, neregulate → faza de revascularizare, coxa magna, subluxaţie, col
scurt gros. Incongruenţă articulară ce duce la artroză.

175
4.2. CIFOZA JUVENILĂ (BOALA SCHEUERMANN)
Apare în perioada efortului de creştere din adolescenţă. Coloana toracală inferioară; 3-5 vertebre
adiacente. Radiologic îngustarea anterioară a spaţiului intervertebral cu platouri neregulate,
condensate, noduli Schmorl. Corpul vertebral în ½ anterioară redus în înălţime cu cifoză rotundă
şi hiperlordoză compensatorie. Vindecare cu sechele: neregularităţi ale platourilor, cifoză rotundă.
4.3. OSTEONECROZA TUBERCULULUI TIBIAL ANTERIOR (BOALA OSGOOD-SCHLATER)
Radiologic tumefiere de părţi moi, nucleul de creştere are structură inomogenă şi este mai opac.
Ecografic nucleu inomogen, fragmentat
BOALA BLOUNT
Radiologic - ½ internă a metafizei tibiale superioare prăbuşită şi încurbată, fiza lărgită, unghiul
intern al metafizei ascuţit. IRM evidenţiază conservarea platoului tibial (structură cartilaginoasă
care ia locul osului prăbuşit). Forma infantilă <18 luni: vindecare spontană, prepubertară – adesea
posttraumatică.

5. FRACTURI
5.1. PARTICULARITĂŢI
Anatomice – fiză, periost gros rezistent, aderent, porozitate crescută, densitate redusă.
Biomecanice – elasticitate mare, osul se îndoaie nu se rupe. Fiziologice – vindecare rapidă,
raritatea fracturilor cominutive şi pseudoartrozelor, alungire/scurtare os, calus exuberant.
Tipuri: fractura în “fir de păr” (fină linie transparentă), încurbarea posttraumatică (fără apariţia
liniei transparente), fractura prin tasare, fractura în “lemn verde” (linie transparentă la o singură
compactă, cealaltă fiind doar încurbată), fracturi ale epifizelor care pot afecta creşterea osoasă
prin lezarea cartilajului de creştere. Clasificarea Salter-Harris-Ogden: tip I-decolare epifizară; tip
II-decolare epifizare plus fractura unui fragment metafizar; tip III-fractură epifiză cu decolarea
segmentului fracturat; tip IV-fractură oblică ce traversează epifiza, cartilajul de creştere şi
metafiza; tip V-fractură prin tasare ce distruge cartilajul de creştere (diagnostic retrospectiv); tip
VI-fracturarea unui mic fragment osteocondral în dreptul cartilajului de creştere; tip VII-fractură
epifizară pură fără afectarea cartilajului de creştere.
5.2. EPIFIZIOLIZA CAPULUI FEMURAL
Radiologic: alunecare posteroinferioară → fractură Salter-Harris I, linia lui Klein nu mai
intersectează epifiza (normal 1/4-1/5). Fiza lărgită, contur flu, încurbată. Scăderea în înălţime a
epifizelor care se proiectează parţial peste metafiză, ce apare largită. Deplasarea supero-externă a
colului femural. Radiografia bazinului de profil este obligatorie
5.3. SINDROMUL COPILULUI BĂTUT
Fracturi în diferite stadii de vindecare, reacţii periostale la nivelul oaselor lungi, fracturi în locuri
neobişnuite – arc costal posterior, etc. IRM cerebral.

6. TULBURĂRI DE STATICĂ
6.1. SCOLIOZA
Curbură laterală a coloanei în plan frontal mai mare de 10° însoţită de rotaţia corpilor şi cifoză.
a)Forma nonstructurală (funcţională) - dispare în timpul înclinării laterale sau anterioare.
b)Forma structurală: fixă, rigidă: idiopatică sau secundară (musculară, osoasă, neurologică,
etc) .
Scolioza idiopatică. Forma infantilă înainte de 3 ani, regresează spontan.Forma juvenilă între 3
ani şi pubertate, (prag critic 30° - intervenţie chirurgicală).Scolioza adolescentului apare după
pubertate, moderată. Radiografie AP ortostatism – unghi Cobb, rotaţia, modificarea corpilor
vertebrali.
6.2. CIFOZA
Cifoza este o înclinare anterioară a coloanei. Cifoză fiziologică - 20°– 40° Ghibusul este
proeminenţa arcurilor costale posterioare. Scolioza asociată cu cifoza: cifoscolioză. Cifoza
rotundă apare în boli ce afectează mai mulţi corpi vertebrali. Cifoza unghiulară se datorează
176
 afectării unui corp vertebral sau unui disc.

7. BOLI METABOLICE ŞI ENDOCRINE

7.1. HIPOTIROIDISMUL
Radiologic – întârzierea maturării osoase, corpi vertebrali ovalari, cu ancoşă vasculară anterioară
mare, nucleii de creştere neregulaţi, cu aspect granulat chiar fragmentat, creşterea densităţii
osoase, suturi şi fontanele largi. Multiple oase wormiene, pneumatizarea sinusurilor şi
mastoidelor întârziată.
7.2. RAHITISMUL
Boală carenţială - mineralizarea insuficientă a ţesutului osteoid
În primele 6 luni: Craniu - osteoporoză importantă a craniului în contrast cu opacitatea dinţilor
şi stâncilor (“dinţi suspendaţi”), aplatizarea bolţii craniene, lărgirea suturilor şi sincondrozelor.
Torace – hipertransparenţa marcată a omoplaţilor, lărgirea extremităţii costale anterioare. Pumn –
nucleii de osificare apar cu întârziere, lărgirea metafizelor radiale şi ulnare.
După 6 luni : Metafize linia de calcifiere provizorie cu aspect dinţat, neregulat, pintene ce dă
metafizei aspect de cupă, mărirea distanţei dintre linia de calcifiere şi nucleul epifizar. Diafiza
osteoporotică se încurbează. Uneori fracturi. Nuclei de osificare mici, osteoporotici. Torace
mătănii costale, evazare inferioară, proeminenţa sternului, cifoscolioză.
RAHITISMUL VITAMINO D REZISTENT
Osteoporoză importantă, insule de ţesut osteoid nemineralizate- zone Looser.
Modificări discrete la nivelul metafizelor. Deformările osoase sunt importante: coxa vara, coxa
valga, cifoscolioză

8. DISPLAZII
8.1. DISPLAZII SIMPLE
Apar fie izolat, fie în cadrul unor displazii complexe alături de alte anomalii osoase sau ale altor
sisteme. Mai frecvent întâlnite sunt: adactilia – absenţa degetelor; polidactilia – număr crescut
de degete; amelia – absenţa unui membru; brahidactilia – falange scurte; hemimelia – absenţa
unei părţi a mâinii; focomelia – absenţa porţiunii proximale a unui membru; simfalangia –
fuziunea falangelor unui deget; sindactilia – fuziunea degetelor adiacente
32.La nivelul membrelor superioare: Umărul Sprengel (scapulă sus situată) - deformarea se
datorează lipsei de coborâre a centurii scapulare din poziţia fetală. Radiologic, scapula apare
elevată prin scurtarea marginii vertebrale, având aspect de triunghi echilateral. Deformarea
Madelung - constă în dezvoltarea anomală a 1/3 interne a epifizei distale a radiusului, cu
încurbarea diafizei radiale, creşterea spaţiului interosos radio-ulnar şi subluxaţia epifizei distale
ulnare.
La nivelul coloanei vertebrale: Vertebra “în fluture” – se datorează unui defect de fuziune pe
linia mediană a corpului vertebral. Platourile superior şi inferior ale vertebrei apar concave, în
formă de V, cu reducerea înălţimii corpilor vertebrali pe linia mediană. Vertebrele supra şi
subiacente pătrund în aceste spaţii, aspectul radiologic fiind de “vertebră în fluture”.
Hemivertebra - se datorează lipsei de dezvoltare a unei jumătăţi vertebrale. Poate fi cauza unei
scolioze sau în caz de afectare multiplă a unei scurtări importante a coloanei. Coasta cervicală -
anomalie frecventă ce constă în prezenţa unei coaste suplimentare la nivel C 7, rar C6 sau C5.
Sacralizarea vertebrei L5 – constă în prezenţa unor procese transverse de dimensiuni mari la
nivelul vertebrei L5, care fuzionează cu sacrul. Lombalizarea vertebrei S1 – constă în prezenţa

177
unor procese transverse libere, nefuzionate la nivel S 1 cu posibila prezenţă a unui disc
intervertebral rudimentar S1-S2 Bloc vertebral – lipsa spaţiului intervertebral şi fuziunea într-un
bloc a vertebrelor adiacente. De obicei cuprinde două vertebre dar uneori se poate extinde şi la
trei sau patru. Spina bifida – constă în fuziunea incompletă a arcurilor neurale care apare
radiologic ca un defect radiotransparent pe linia mediosagitală. Apare de obicei la nivel lombar şi
poate fi asociată cu meningocel. Termenul de spina bifida ocultă defineşte prezenţa unei zone
radiotransparente pe linia mediosagitală, care nu este un defect real de fuziune, ci doar lipsa de
osificare a cartlajului.
33. La nivelul membrelor inferioare: Femur scurt congenital – apare datorită opririi în
dezvoltare a porţiunii proximale a femurului cu întârzierea osificării la acest nivel.
Femurul apare scurtat, situat lateral . Coxa-vara idiopatică – are o formă congenitală
prezentă la naştere şi o formă infantilă care se manifestă în jurul vârstei de 4 ani. Este de
obicei bilaterală, capul femural este jos situat în acetabul. Se constată un triunghi opac la
baza colului datorat modificării traiectului liniilor de forţă. Patela bi/multi partita –
interesează porţiunea supero-externă a patelei, iar fragmentele prezintă corticală continuă
(în fractura patelei corticala nu este continuă). Peudartroza congenitală a tibiei şi
fibulei - apare de obicei la unirea 1/3 mijlocii cu cea inferioară a diafizelor tibiale şi
ulnare. Radiologic apar ca zone de transparenţă şi de scleroză. Cauza cea mai frecventă
este neurofibromatoza. Oase accesorii ale piciorului – se datorează prezenţei unor centrii
de osificare supranumerari; cel mai frecvent se întâlnesc osul tibial extern, osul trigonum
şi osul peronier. Piciorul “varus equin” congenital – reuneşte 3 anomalii: adducţia,
inversarea şi flexia plantară a piciorului. Radiologic seconstată deplasarea medială a
navicularului şi cuboidului faţă de capul talusului.
DISPLAZIA DE ŞOLD
Ecografia înainte de apariţia nucleului permite evaluarea morfologică a gradului de dezvoltare
acetabulară şi evaluarea dinamică a gradului de instabilitate a şoldului. Prin metoda Graf în
secţiune coronală se poate aprecia adâncimea cotilului, gradul deplasări capului femural şi
orizontalizarea labrumului prin determinarea unghiului α şi β. Ughiul α, de acoperire osoasă, este
măsurat între linia de bază ce trece prin marginea laterală a osului iliac şi linia ce uneşte cartilajul
în Y cu marginea laterală a acetabulului. Unghiul β, de acoperire cartilaginoasă, se măsoară între
linia de bază şi linia care trece prin unghiul acetabulului şi labrum. La naştere, unghiul α este mai
mic de 600, iar unghiul β mai mic de 550.
Criterii radiologice înaintea apariţiei nucleului
Marginea superioară a metafizei este la o distanţă mai mică de 5 mm faţă de linia Hilgenreiner.
Marginea externă a metafizei situată medial faţă de linia lui Perkin. Arcul cervico-obturator
întrerupt,
unghiul acetabular mai mare de 30°
Criterii radiologice după apariţia nucleului
Unghiul acoperişului sub 25°, nucleul capului femural situat excentric, deplasarea fiind cel mai
frecvent superoexternă. Întârzierea apariţiei nucleului capului femural care este mic, osteoporotic.
Arcul cervicoobturator întrerupt. CT, IRM – evidenţiază labrumul hipertrofiat care pătrunde în
cavitate, ligamentul rotund hipertrofiat, rupt. Conţinutul acetabulului: ţesut grăsos. Capsula
articulară întinsă cu aderenţe. Hipotrofie musculară.
8.2. DISPLAZII COMPLEXE
8.2.1. ACONDROPLAZIA
Radiologic oase lungi scurtate, epifize voluminoase, metafize lărgite, corpi vertebrali cu
diametrul AP mic, stenoze canal spinal L1-L5, bazin în cupă, aripi iliace scurte şi largi. Mână –
degete scurte, egale şi divergente.
8.2.2. DISOSTOZE MULTIPLE
Sindromul Hurler. Radiologic – Craniu macrocefalie, pneumatizare insuficientă a sinusurilor,
178
şaua în “J”. Coloană platispondilie, proeminenţa în formă de cioc pe marginea anterioară.
Hipoplazia corpului L1 cu cifoză lombară. Coaste îngustate posterior şi lărgite anterior. Vârstă
osoasă întârziată, osteoporoză, hipoplazia falangelor distale, lărgirea şi scurtarea celorlalte.
8.2.3. DISPLAZII CU SCĂDEREA DENSITĂŢII OSOASE
OSTEOGENEZA IMPERFECTĂ (BOALA SCLERELOR ALBASTRE)
Anomalie genetică autosomal dominantă (boala Lobstein) sau recesivă (boala Vrolik).
Radiologic osteoporoză, fracturi multiple, nanism, cifoscolioză, hipoplazie dentară, oase lungi cu
corticală subţiată, încurbate, craniu de dimensiuni crescute.
8.2.4. DISPLAZII CU CREŞTEREA DENSITĂŢII OSOASE
OSTEOPETROZA
- forma severă- autosomal recesivă,forma medie- autosomal dominantă (Alberts-Schonberg)
Radiologic - osteoscleroză intensă şi întinsă, benzile de osteoscleroză alternează cu zone normale
dând osului aspect striat, frecvent apar fracturi
8.2.5. OSTEOPOICHILIA, BOALA CAFFEY, BOALA PYLE

9. TUMORI OSOASE
Au acelaşi aspect ca şi la adult.
înainte de 5 ani – metastaze, neuroblastom, 5–15 ani sarcom Ewing, osteosarcom
tumori benigne: fibrom non-osifiant, osteom osteoid, condrom, osteocondrom (exostoză), chist
esenţial

10. HEMOPATII
LEUCEMII - infiltrare medulară în 50% din cazuri. Radiologic: osteroporoză importantă, tasări
vertebrale, benzi clare metafizare, osteoliză (± întinsă) la nivelul oaselor lungi, coastelor,
craniului, leziuni osteocondensante (rare), niciodată izolate, reacţia periostală la nivelul oaselor
lungi, lărgirea suturilor bolţii craniene. IRM: infiltrare medulară - hiposemnal în ponderaţia T1.

11. PĂRŢI MOI

Chistul Backer datorat hernierii sinovialei genunchiului în regiunea poplitee între tendonul
semimembranosului şi gastrocnemianului mai frecvent întâlnit la copii cu poliartrită reumatoidă.
Ecografic: formaţiune hipoecogenă.
RUPTURĂ MUSCULARĂ. ABCES. TUMORI: Limfangioame: Ecografic: imagini chistice. Uneori
fleboliţi; Hemagioame: Eco Doppler – flux circulant; Lipoame CT: hipodense;
Rabdomiosarcoame ~ 5% din tumorile la copil. CT şi IRM - înainte de efectuarea biopsiei.

Bibliografie:
Petcu S. – Radiologie. Imagistică medicală – Editura Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj-
Napoca, 2001, 59-204
Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. – Imaging Children – Churchill Livingstone, London,
New York, Tokyo, 1994, 845-1300

179
 SUBIECTUL 76
EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A AFECTIUNILOR APARATULUI
UROGENITAL LA COPIL
Conf. Dr. S. Petcu – UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

1. MALFORMAŢII
1.1. ANOMALII DE NUMĂR
Rinichi supranumerar: vascularizaţie proprie, ureter separat sau comun, funcţie redusă.
Agenezia renală bilaterală, incompatibilă cu viaţa Unilaterală: hipertrofie compensatorie.
1.2. ANOMALII DE SEDIU. Intrauterin rinichiul suferă o migrare din pelvis spre regiunea lombară
şi o rotaţie internă. Migrare incompletă: ectopia simplă - pelvină (60%). Ureter cu traiect
normal; ectopia încrucişată ± fuziunea rinichilor. Migrare în exces: ectopia înaltă – rinichi
toracic
1.3. ANOMALII DE ROTAŢIE ŞI FUZIUNE
Malrotaţii. În ascensiune sa din pelvis spre loja renală rinichiul suferă o rotaţie medială în jurul
axului longitudinal de aproximativ 900. În absenţa rotaţiei bazinetul este situat anterior sau
antero-medial. În rotaţia excesivă 1800 bazinetul este orientat posterior sau postero-median. În
rotaţia inversă bazinetul este situat extern. Rinichiul în potcoavă - defect de fuziune, unirea prin
sept fibros ± fuziunea polilor inferiori, vase renale multiple, obstrucţie. Axul longitudinal orientat
de sus în jos şi din afară înăuntru.
1.4. ANOMALII DE DIMENSIUNI
 Rinichi mic congenital. Hipoplazia simplă:Radiologic rinichi mic „miniatural” cu număr
redus de calice. Hipoplazie segmentară (ASK-UPMARK) frecvent asociată cu
hipertensiunea. Radiologic aspect asemănător cu pielonefrita cronică. Hipoplazia
oligonefrotică, uni sau bilaterală. Număr redus de nefroni iar cei existenţi sunt mult dilataţi.
Radiologic: rinichi mic, hipofuncţional, sistem colector miniatural. Displazia renală poate
cuprinde un segment sau tot rinichiul. Dezorganizarea parenchimului, nefroni imaturi,
persitenţa unor structuri din viaţa fetală. Imagistic nu se poate deosebi o hipoplazie de o
displazie renală.
 Rinichi mare congenital, unilateral – duplicaţie, sindrom de joncţiune, megaureter, hipertrofie
compensatorie, displazia multichistică. Bilateral – obstrucţii congenitale (valve uretrale, etc).
1.5. ANOMALII ALE CĂILOR EXCRETORII
Anomalii intrarenale – Diverticul paracaliceal. Megacalice congenitale înseamnă mărirea
neobstructivă a unora sau a tuturor calicelor însoţite de hipoplazia piramidelor. Corticala renală
este normală. Radiologic calicele sunt mari, aplatizate, nu prezintă amprentă papilară iar
uneori sunt convexe. Funcţie renală normală. Nu se constată semne de obstrucţie. Policalicioza
– număr crescut de calice (15 – 25).
Duplicaţie pielo-ureterală: parţială (bifiditate). Bifiditate înaltă sau joasă. Duplicaţie
completă: distală, completă, renală, cu ureterocel. Regula Weigert-Meyer.
1.5.1. SINDROMUL DE JONCŢIUNE PIELOURETERALĂ
Ecografie: hidronefroză, indice de rezistenţă crescut, uretere normale. Diagnosticul poate fi pus
antenatal ecografic. Urografie dublarea timpului dintre expuneri 10, 20, 40 min. Incidenţă PA în
procubit pentru vizualizarea ureterelor. Forma medie nefrograma de tip obstructiv, dilatarea
aparatului pielocaliceal. Formă severă: semnul semilunei, funcţie secretorie şi evacuatorie
întîrziată.
1.5.2. URETERUL RETROCAV sau RETROILIAC – ureter situat posterior faţă de vena cavă
inferioară sau de pachetul vascular iliac. Urografic importantă dilataţie suprajacentă.
1.5.3. MEGAURETERUL PRIMITIV
Ecografie: ureter lombar dilatat, hiperperistaltic; segmentul juxtavezical-normoperistaltic.
Urografie: dilataţia ureterului şi aparatului pielocaliceal care nu dispare postmicţional; ureter
179
distal în “deget de mănuşă”.
1.5.4. ECTOPIA URETERALĂ intravezicală înaltă sau externă, produce reflux. Ectopia joasă
intravezicală sau extravezicală.
1.5.5. URETEROCEL – dilatare ureterală localizată în porţiunea intramurală vezicală. Simplu (de
tip adult) sau ectopic (de tip infantil), se asociază cu ureterul ectopic (cu deschidere în vezică,
uretră). Urografic – opacitate ovalară înconjurată de un lizereu transparent „cap de cobră”,
rareori defect de umplere. Se evidenţiază mai bine în semirepleţie.
1.6. VEZICA – diverticulii vezicali. Sindromul „prune belly” (megavezică, dilatare căi excretoare,
criptorhidie, defecte musculare ale peretelui)
1.7. URETRA - valve uretrale: tipul I - pe marginile verum montanum, tipul II - deasupra, tipul III
- “diafragmă” distal de verum montanum. Uretrografie, cistografie.
Hipospadias - deschiderea uretrei pe faţa peniană ventrală. Epispadias - deschiderea uretrei pe
faţa peniană dorsală.
1.8. BOLILE CHISTICE GENETICE La copil un chist renal nu trebuie considerat a priori fără
importanţă.
Tipuri polichistice: autosomal recesiv – de tip infantil; autosomal dominant – de tip adult.
Chiste medulare: autosomal recesive – nefronoftizia juvenilă, autosomal dominante – boala
chistică medulară.
Alte tipuri de chiste sunt rar întâlnite la copil.
Rinichiul polichistic de tip infantil - forma perinatală (incompatibilă cu viaţa). Forma cu debut
în copilărie (la 3-5 ani). Multiple chiste + fibroză hepatică. Ecografia: rinichi măriţi de volum
bilateral, creşterea ecogenităţii corticalei şi medularei, lipsă de diferenţiere corticomedulară, rar
se constată mici chiste în corticală, piramide; CT – rinichi cu structură inomogenă, rareori chiste.
Clişeu urografic postCT – rinichi mut sau cu funcţie redusă, stază importantă, striaţii liniare
datorate tubilor dilataţi plini cu substanţă.
Boala chistică medulară a rinichiului nefronoftizia juvenilă. Ecografia – rinichi cu dimensiuni
normale sau reduse, ecogenitatea crescută, chistele rareori vizibile în fazele iniţiale apoi cresc în
dimensiuni. CT evidenţiază rinichi cu dimensiuni reduse bilateral şi chiste situate la joncţiunea
corticomedulară.
Rinichiul spongios medular. Urografie - rinichi uşor măriţi de volum, calcifieri la nivelul
papilei, opacităţi liniare distincte de la nivelul papilei spre corticală, tubi colectori dilataţi,
persistenţa în timp a acestor opacităţi.

2. REFLUXUL VEZICO-URETERAL
Sistemul antireflux. Refluxul primar, secundar. Cistografia evidenţiază refluxul şi răsunetul său
asupra întregului aparat pielocaliceal. Cistografia izotopică are o sensibilitate mai bună şi
produce o doză de iradiere mai mică. Reflux gradul 1: substanţa de contrast refluează în ureter,
dar nu ajunge în bazinet; 2:opacifiază întregul aparat fără dilataţie; Refluxul afectează mai
frecvent grupul caliceal inferior sau superior. Rareori afectează toate grupurile caliceale. 3:
dilataţie moderată şi sinuozităţi ale ureterului. Minimă dilataţie bazinetală; 4: dilataţie moderată,
uretere sinuoase. Calice aplatizate cu unghiul fornixului mărit dar cu persistenţa amprentei papilei
în calice; indice parenchimatos uşor redus; 5. dilataţie severă, ureter sinuos mult dilatat.
Amprenta papilei nu mai este vizibilă. Indice parenchimatos redus.

3. SINDROMUL OBSTRUCTIV
HIDRONEFROZĂ înseamnă dilatarea bazinetului, a tijelor şi cupelor caliceale cu sau fără atrofia
parenchimului renal. HIDROURETER înseană dilatarea ureterului.
Dilatarea aparatului pielo-caliceal poate să fie obstructivă sau non-obstructivă. Dilataţie
fiziologică la copil se întâlneşte când vezica urinară este plină sau în constipaţia cronică. Dilataţie
funcţională apare în caz de vezică neurogenă, reflux vezico-ureteral, inflamaţii, creşterea
180
fluxului urinar (diabet insipid, nefronoftizia juvenilă, etc.). Obstrucţia urinară înaltă afectează
rinichii şi ureterele iar forma joasă vezica urinară şi uretra. Obstrucţia renală poate fi acută sau
cronică. La copii, cele mai frecvente obstrucţii sunt cele cronice produse prin compresiune dată
de malformaţii, mai ales la nivelul jocţiunii pielo-ureterale.

4. TUMORI
4.1. NEFROM MEZOBLASTIC CONGENITAL
Diagnostic antenatal sau în primele 3 luni. Este cea mai comună tumoare neonatală. Ecografia
antenatală evidenţiază o masă renală. CT evidenţiază o masă parenchimatoasă cu caractere
benigne.
4.2.NEFROBLASTOMATOZA
Este o stare intermediară între displazie şi tumoră; reprezintă un precursor al tumorii Wilms, cu
localizare uneori bilaterală. Incidenţă relativ crescută (1% din autopsiile copiilor sub 3 luni).
Ecografic: rinichii sunt mult crescuţi în dimensiuni (încă din perioada fetală), iar structura nu
respectă arhitectura renală obişnuită, având un aspect anarhic.
CT decelează leziuni nodulare, dispuse sub capsula renală, care nu captează subtanţa de contrast.
4.3. NEFROBLASTOMUL SAU TUMORA WILMS
75 % din cazuri între 1 şi 5 ani. Ecografia – metodă de screening în orice formaţiune abdominală
evidenţiază o masă intrarenală voluminoasă uzual hiperecogenă, bine delimitată, structură
inomogenă, datorată hemoragiilor intratumorale, necrozelor sau calicilor dilatate. Ecogenitatea
nefroblastomului este egală cu a ficatului dar mai mică decât a neuroblastomului. Este obligatorie
examinarea venei cave inferioare în lumenul cărora se poate depista o imagine ecogenă dată de
un tromb. CT evidenţiază o masă hipodensă, care captează substanţa de contrast inomogen. Masa
este în mod uzual solidă, dar conţine arii chistice date de hemoragii şi necroze. CT evidenţiază
ţesuturile adiacente comprimate care formează o pseudocapsulă. Vasele sunt deplasate, spre
deosebire de neuroblastom în care vasele sunt îngrobate. Calcifieri în 15% din cazuri. Clişeele
urografice efectuate post CT, dezorganizare a sistemului colector. La mai mult de 10% dintre
copii se constată metastaze pulmonare în momentul diagnosticului.
4.4. NEUROBLASTOMUL
Este o tumoră care frecvent se confundă cu nefroblastomul dar efectul de masă al
neuroblastomului este extrarenal. CT evidenţiază o masă neregulată, imprecis delimitată, cu
calcifieri, care deplasează şi încapsulează vasele interesând şi ganglionii adiacenţi. Este o
tumoare masivă cu extensie peste linia mediană.

Bibliografie:

Petcu S. – Uroradiologie – Editura medicală universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 1999, 1-

283
Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. – Imaging Children – Churchill Livingstone, London,
New York, Tokyo, 1994, 249-561, 561-755

181
 Subiectul 77

Explorarea radioimagistică a afecţiunilor

sistemului nervos central şi a măduvei spinării la copil

Dr. Ioana Lupescu – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Patologia SNC şi a măduvei spinării grupează 3 mari grupe de entităţi lezionale:

congenitale
ereditare
dobândite

Indicaţiile explorării radioimagistice în patologia cerebrală sunt reprezentate de:

► retardul psihomotor
dismorfie asociată cu anomalii de dezvoltare ale SNC
prematuritate; asfixie neonatală; traumatisme; infecţii.
► convulsii
acut: neoplasme, patologie vasculară cu debut acut (ischemie/hemoragie), infecţii
epilepsie: parţială sau generalizată: tulburări de dezvoltare, neoplasme, malformaţii vasculare, leziuni
sechelare.
► deficite neurologice acute focale
patologie vasculară acută: ischemie sau hemoragie
neuropatie
► encefalopatia acută sau progresivă focală; comă
infecţie
tromboză sinusuri venoase
tulburări metabolice
► tumori
detecţie, stadializare, planing chirurgical
monitorizarea eficienţei terapeutice ţi detecţia complicaţiilor terapeutice.
► macrocrania
hidrocefalie acută sau cronică
tulburări de dezvoltare; tulburări metabolice
► microcrania- craniostenozele
► cefalee
severă, complicată cu deficite focalizate
migrenă atipică.

Indicaţiile explorării radioimagistice în patologia vertebro-medulară:

 malformaţii congenitale
spina bifida sau disrafii deschise: meningocel; mielomeningocel; meningocel sacrat anterior;
lipomielocel; lipomielomeningocel; mielocistocel.
spina bifida oculta sau disrafii oculte: măduvă în poziţie joasă; lipoame; diastematomielii; sinus dermic;
chiste dermoide şi epidermoide; anomalii de sacru; chiste meningeale;
 patologie osoasă constituţională
 patologie ortopedică
scolioze idiopatice
scolioze secundare
boala Scheuermann
spondiloliză
luxaţie atloaxoidiană
calcificări discale
 patologie traumatică
182
etaj cervical
etaj dorso-lombar
sindrom Silverman
traumatisme obstericale
 patologie infecţioasă şi inflamatorie vertebro-medulară
discite şi spondilodiscite
scleroza muliplă
 tumori:
osoase benigne (osteom osteoid, osteoblastom, chist anevrismal, granulom eozinofil, hemangiom
vertebral, condrom, tumora cu celle gigante, teratom sacrococcigian).
osoase maligne (sarcomul Ewing; osteosarcom; cordom; neuroblastom; metastaze vertebrale; hemopatii:
leucemie acută, limfom, anemii hemolitice; modificări postradioterapie.
tumori extradurale: extensia proceselor tumorale ce afectează vertebrele sau ţesuturile moi
perivertebrale; neuroblastomul este cea mai importanto tumoră extradurală la copil.
intrdurale extramedulare: neurofibroame- Schwannoame; tumori dermoide şi epidermoide; metastaze de
la tumori ale SNC (ependimoame, PNET, germinoame, glioame anaplazice, neuroblastoame, limfoame,
tumori de plexuri coroide).
intramedulare: astrocitoame, ependimoame, hemangioblastoame.

Tehnici radioimagistice în patologia cerebrală. Aspecte normale

Ecografia transfontanelară reprezintă metoda de screening în patologia SNC fetală, neonatală şi

a sugarului. Nu este necesară sedarea nou născutului examinarea putându-se realiza în orice
circumstanţă. Examinarea se realizează de regulă prin fontanela anterioară utilizând o sondă cu
frecvenţă înaltă de tip sectorial cu realizarea de secţiuni: în plan sagital median: prin fisura
interemisferică, corpul calos, V3, regiunea supraselară şi trunchiul cerebral, apeductul Sylvius, V4,
vermisul şi cisterna magna; în plan parasagital oblic drept şi stâng: partea înaltă a emisferelor
cerebrale, ventriculii laterali, nucleii bazali (nucleul caudat, nucleul lenticular, talamusul ce intră în
raport cu capsula internă), carrefurul ventricular, structurile coroide şi hipocampice; în plan sagital
extern drept şi stâng: regiunile insulare şi vasele; în plan coronal anterior: lobii frontali, coarnele
frontale, fisura interemisferică; în plan coronal intermediar; convexitatea cerebrală, coarnele frontale,
orificiile Monro, V3, regiunea supraselară, poligonul Willis şi ramurile sale, văile silviene, regiunile
insulare, corpii striaţi, coarnele temporale; un plan coronal mai posterior: convexitatea, corpii
ventriculilor laterali, corpul calos, V3, trunchiul cerebral, regiunile insulare şi coarnele temporale; un
plan coronal posterior: coarnele posterioare ale ventriculilor laterali şi plexurile coroide, spleniumul
corpului calos, vermisul.
Alte ferestre posibile: fontanela posterioară, suturile coronale sau interparietale, scuamele
temporalelor.
Avantaje: neinvazivă, neiradiantă; explorare multiplanară.
Limite: rezoluţie în contrast limitată; dificultăţi de explorare (găsirea unei ferestre acustice optime)
după închiderea fontanelelor.
Aspecte normale. Ecogenitatea structurilor encefalice este monotonă:
Lichidul cefalorahidian este normal anecogen modificându-şi aspectul când conţine sânge şi puroi.
Parenchimul cerebral prezintă ecogenitate variabilă funcţie de structura explorată, de orientarea fibrelor
şi vaselor în raport cu sonda şi planul de secţiune: prin fontanela anterioară trunchiul cerebral este foarte
ecogen în porţiunea sa anterioară (fibre încrucişate şi transversale) şi puţin ecogen în porţiunea sa
posterioară (fibre longitudinale); substanţa albă periventriculară este mai ecogenă în plan coronal decât
în plan plan sagital.
Orice modificare de structură a parenchimului cerebral: sânge, edem, necroză, tumoră apare sub forma
unei leziuni hiperecogene.
Ecografia Doppler permite studiul vascular intracerebral. Se realizează prin fontanela anterioară
care permite studiul: arterelor cerebrale anterioare anterior de corpul calos; arterelor carotide interne la
ieşirea din canalul carotidian; trunchiului bazilar anterior de trunchiul cerebral; arterele cerebrale
medii în văile silviene. Se calculează velocităţile absolute în sistolă (Vs) şi diastolă (Vd) şi indicele
183
de rezistenţă Pourcelot (Vs-Vd/ Vs). Nou-născutul la termen prezintă un indice de 0,70+/-0,05;
indicele este crescut la prematuri.
Ecografia orbitelor permite studiul globilor oculari precum şi a structurilor perioculare. Grăsimea
este puternic ecogenă şi datorită acestui fapt nervii optici şi partea terminală a muşchilor oculomotori
pot fi vizualizate în contact cu globii oculari. Spre porţiunea posterioară a orbitelor ecourile se
atenuează foarte repede, partea posterioară fiind foarte greu de explorat.

Computertomografia (CT) permite un diagnostic etiologic în majoritatea entităţilor patologice ale

SNC, în studiul bazei craniului şi a feţei cu limite în explorarea fosei cerebrale posterioare îndeosebi a
trunchiului cerebral, în patologia de giraţie şi migrare neuronală, în patologia substanţei albe şi în
malformaţiile congenitale complexe. Evidenţiază cel mai bine calcificările.
Sedarea corespunzătoare a sugarului (peste 3 luni) şi a copilului este necesară (vezi metodologia la
examinarea IRM). Explorarea CT se realizează în secţiuni axiale de 3mm în fosa cerebrală posterioară
şi 5 mm în etajul supratentorial cu constante -mA şi KV- reduse faţă de explorarea la adult, aparatele
actuale având protocoale preformate de infant/ pediatric brain.
Aspecte normale.
1. La nou-născutul la termen
- cisterna insulară este largă
- densitatea parenchimului cerebral este mai scăzută datorită hidratării mai mari a parenchimului
cerebral şi a « defectelor » de mielinizare.
2. La prematur, aspectul depinde de gradul de dezvoltare: în S 28 de viaţă fetală şanţurile de ordinul
doi devin identificabile; cavităţile ventriculare sunt mai largi decât cele ale nou-născutului la termen;
cavumul septului pellucid persită până la naştere.
3. Datorită conţinutului crescut în apă a parenchimului cerebral 90% la nou-născut faţă de 75% la
adult, în contrast cu hipodensitatea cerebrală, structurile durale şi sinusurile venoase apar hiperdense
spontan.
Dacă volumul cerebral este de aproximativ 350 ml la naştere el atinge volumul definitiv în jurul
vârstei de 4 ani când se definitivează închiderea suturilor craniene.
Limite: iradierea şi utilizarea contrastului iodat.
Calcificări intracraniene
Nou născut
Citomegalovirus
Toxoplasmoză
Herpes şi rubeolă
Copil
Tumorale: craniofaringiom (intra/supraselare); teratom, ependimom,
meduloblastom, papilom, astrocitom (excepţionale)
Infecţioase: infecţii transplacentare, meningite TBC
Facomtoze: scleroză tuberoasă Bourneville, sindrom Sturge Weber
Traumatice: hematom subdural calcificat
Malformaţii vasculare
Metabolice: hipo, pseudohipoparatiroidism
Toxice: Vit D, Pb, metotrexat intratecal, iradiere
Calcificări în nucleii bazali: sindrom Fahr, sindrom Cockayane, boli
mitocondriale

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) este metoda de elecţie în evaluarea proceselor
lezionale din SNC în special în evaluarea malformaţiilor congenitale, în patologia substanţei albe , în
bilanţul tumorilor cerebrale şi în patologia infecţioasă şi inflamatorie.
Pregătirea, sedarea şi monitorizarea sugarului şi copilului. Dacă pentru perioada 0-3 luni nu este
necesară sedarea fiind suficiente hrănirea sugarului şi imobilizarea corespunzătoare a acestuia, pentru
perioada 3 luni-5 ani este necesară sedarea sau chiar anestezia generală cu supravegherea copilului de
către un anestezist. După 5 ani simpla explicare a modalităţii de examinare şi prezenţa unuia din
părinţi în sala de explorare sunt de regulă suficiente pentru desfăşurarea în bune condiţii a examinării

184
IRM. Dacă este necesară injectarea, obligatoriu nou-născutului, sugarului sau copilului i se va prinde
în prealabil pe secţie o linie venoasă. Pentru orice procedură de sedare copilul nu trebuie să mănânce
sau să bea cu cel puţin 4 ore înainte de explorare. Monitorizarea este fundamentală şi se realizează cu
un puls oximetru (monitorizarea semnelor vitale: oxigenare, ventilaţie, circulaţie, temperatură).
Sedarea se poate face cu Cloralhidrat 50-100 mg/kg rectal sau Diazepam 0,2-0,5 mg/kg rectal.
Alternativ copiii pot primi Midazolam 0,2-0,5 mg/Kg oral. Toate medicamentele mai sus amintite
trebuie administrate cu 0,5-1,5 ore înainte de realizarea examinării, de preferat într-o cameră
întunecată.
Contrastul paramagnetic este reprezentat de Gd-DTPA în doză de 0,2 ml/Kg corp. Contrastul oral şi
specific celular nu au fost aprobaţi pentru utilizarea la sugari şi copii.
Antene şi poziţionarea pacientului. Antena de cap este cea mai utilizată cu imobilizarea
corespunzătoare a sugarului sau copilului. Se mai pot folosi antena de genunchi sau antene de
suprafaţă.
Protocol. Secvenţele utilizate cuprind: secvenţe SE (Spin Echo) în ponderaţie T1 şi T2, IR (Inversion
Recovery) T1 şi EG (Gradient Echo) T1 achiziţie 3D EG cu reconstrucţii MPR. Pentru studiile
vasculare se utilizează: 3D TOF (Time of flight), 2D PC (Phase contrast) sau 3D EG (FSPGR) cu
contrast paramagnetic.
Planul sagital este de elecţie în evaluare structurilor liniei mediane, a corpului calos în bilanţul
tumorilor cerebrale. Planul coronal este cel mai util în evaluarea schizencefaliei, holoprozencefaliei,
displaziei septooptice şi a leucomalaciei periventriculare.
Aspecte normale. Mielinizarea normală.
Mielinizarea este un proces dinamic care debutează în cursul săptămânii a 26 de gestaţie pentru a se
prelungi până la vârsta adultă, fenomenul fiind însă de amploare maximă în primii doi ani de viaţă.
Mielinizarea structurilor cerebrale urmăreşte în mod grosier o progresie cranio-caudală postero-
anterioară şi centrifugă. În IRM maturarea substanţei albe se traduce prin transformarea unui semnal
hidric într-unul lipomatos: din hiposemnal T1 în hipersemnal T1 şi din hipersemnal T2 în hiposemnal
T2. Datorită complexităţii acestui proces virajul substanţei albe în T1 este mai precoce decât în
ponderaţie T2.

Reperele mielinizării normale ( într-un câmp magnetic de 1,5T)

Regiune anatomică T1 T2
Pedunculi cerebrali Naştere 2-5 luni
Braţ posterior capsulă internă Naştere 2-7 luni
Braţ anterior capsulă internă 2-3 luni 7-11 luni
Spleniumul corp calos 3-4 luni 4-6 luni
Genunchi corp calos 4-6 luni 5-8 luni
Substanţa albă occipitală 3-7 luni 9-15 luni
Substanţa albă frontală 3-11 luni 11-18 luni

În afară de aceste trei metode fundamentale celelalte investigaţii neuroradioimagistice şi-au redus
în mod semnificativ rolul (radiografiile de craniu) sau au dispărut (pneumoencefalografia,
cisternografia).
Angiografia cerebrală rămâne necesară în bilanţul complet şi eventual în tratamentul
malformaţiilor vasculare (anevrisme, MAV) intracerebrale.

Tehnici radioimagistice în patologia măduvei spinării. Aspecte normale

Imagistica prin rezonanţă magnetică reprezintă metoda de elecţie în patologia măduvei spinării.
Sedarea sau chiar anestezia generală şi imobilizarea corespunzătoare sunt necesare pentru grupa de
vârstă 3 luni-5 ani (a se revedea sedarea de la explorarea IRM craniană). Antena utilizată este fie
antena head, fie cea de coloană în reţea fazată zona de examinat fiind poziţionată în centrul antenei.
Protocolul cuprinde secţiuni în plan sagital şi sau coronal în ponderaţie T1 SE şi T2 FSE. Secţiunile în
plan axial se realizează la nivel lezional. În bilanţul patologiei tumorale, inflamatorii sau infecţioase

185
este necesară injectarea de contrast paramagnetic iv (0,2 ml/Kg corp Gd-DTPA). În procesele
lezionale cu componetă lipomatoasă este necesară realizarea de secţiuni T1 fără şi cu supresie de
grăsime (Fat Sat).
Aspecte normale. La nou-născut şi copii mici aspectul normal este dificil de interpretat. Între
naştere şi vârsta de 1 lună în ponderaţie T1 corpii vertebrali osificaţi apar în hiposemnal în timp ce
cartilajul neosificat apare în hipersemnal iar discurile apar în hiposemnal discret. În ponderaţie T2
discurile apar în hipersemnal iar vertebrele apar în hiposemnal. Între 1 lună şi 6 luni conversia
vertebrelor se face de la periferie spre centru, periferia fiind în hipersemnal în T1 , centrul vertebrelor
şi discurile în hiposemnal T1. În ponderaţie T2 aspectul este nemodificat faţă de prima lună. După 7
luni, vertebrele sunt în hipersemnal T1 şi discul în hiposemnal T1. În ponderaţie T2 acelaşi aspect ca
în prima lună.
Mielografia cuplată examinării CT are indicaţii limitate în cazurile de cifoscolioză importantă
sau în situaţiile în care explorarea IRM nu se poate realiza (prezenţa de material feromagnetic).
Arteriografia medulară. La nivel dorso-lombar se realizeaza prin cateterizarea selectivă a
arterelor intercostale bilateral. Este necesară reperajul exact al locului unde ia naştere artera
Adamkiewicz pentru evitarea lezarii sale in timpul interventiilor chirurgicale.
La nivel cervical este necesară cateterizarea selectivă de fiecare parte a arterelor vertebrale şi a arter ei
cervicale profunde.
Indicaţia principală este constituită de diagnosticul malformaţiilor vasculare tip angioame medulare
sau fistule durale, arteriografia medulară punând în evidenţă pediculii vasculari în vederea intervenţiei
chirurgicale sau a embolizării terapeutice.

Patologia cerebrală la nou-născut şi copil

Patologia perinatală reprezintă o entitate aparte a nou născutului la termen dar mai ales a
prematurului. În timpul travaliului dar şi în primele zile după naştere există un risc major de leziuni
ale SNC, cauza principală fiind reprezentată de anoxie. Parenchimul cerebral este în această perioadă
foarte sensibil la tulburările metabolice (hipoxie, acidemie, hipoglicemie, hiperbilirubuinemie liberă)
şi la afecţiunile dobândite (meningite, tromboflebite cerebrale). Ecografia transfontanelară reprezintă
examenul de primă intenţie ce asigură diagnosticul în majoritatea cazurilor, ocazional fiind completată
de un examen CT. Examenul IRM este dificil de realizat datorită fragilităţii prematurilor şi necesită un
echipament de monitorizare compatibil cu instalaţia de RM. Ecografia transfontanelară perinatală are
următoarele indicaţii:
1. Leziunile hemoragice ale prematurului: acumulări hiperecogene cu localizări şi topografii
diferite funcţie de sectoarele anatomice implicate. Este necesar precizarea uni sau bilateralităţii
hemoragiei şi apariţia fenomenelor de agravare: hidrocefalia, edem cerebral.
- hemoragia subependimară
- hemoragia intraventriculară
- hematomul intracerebral
- hemoragia meningee
- hematoame extracerebrale (subdurale)
- ramolismentul hemoragic
2. Leziuni ischemice şi hipoxice
- leucomalacie periventriculară: zone hiperecogene prost delimitate juxtaventriculare
- ischemie cerebrală localizată: zonă hiperecogenă cu topografie vasculară, evoluează spre atrofie
focală sau cavitate sechelară. Eco Doppler poate evidenţia defectul de pulsatilitate a arterei
corespunzătoare.
- encefalopatia ischemică sau hipoxică a nou-născutului la termen
- encefalomalacia multichistică
3. Leziuni infecţioase. Ecografia şi mai ales CT cu contrast iodat iv au rolul de a evidenţia existenţa
de:
- meningoencefalite
- ventriculite
- empieme subdurale
186
 - abcese cerebrale
4. Leziuni vasculare sechelare
- hidranencefalie
- schizencefalie
- porencefalie
- hemiplegie cerebrală infantilă

Malformaţiile congenitale cerebrale

IRM reprezintă metod de elecţie în bilanţul malformaţiilor cerebrale, aducând mai multe detalii
diagnostice decât ecografia sau CT. IRM permite: un diagnostic precis, evaluarea prognosticului
psihomotor al copilului şi posibilitatea de a da un sfat genetic părinţilor. Secvenţele în ponderaţie T1
sunt esenţiale.
Malformaţiile cerebrale congenitale sunt reprezentate de:
Defecte de închidere ale tubului neural
Encefalocele/encefalomeningocel
Chiste epidermoide
Defecte de organogeneză
În etajul supratentorial
o Anomalii de migrare
o lisencefalie
o pahigirie
o polimicrogirie
o heterotopie de substanţă cenuşie
o schizencefalie
o Holoprozencefalie
o Displazie septo-optică
o Aplazia/hipoplazia de glandă pituitară
o Hipoplazie/ agenezie de corp calos
În etajul infratentorial
o Malformaţie Dandy-Walker
o Aplazie/hipoplazie cerebeloasă
o Malformaţiile Chiari
Defecte de histogeneză
o Neurofibromatoză
o Scleroza tuberoasă Bourneville
o Boala Sturge Weber.

 Encefalocelul reprezintă hernie a ţesutului cerebral printr-un defect osos. Cea mai
frecventă localizare este occipitală în 71% din cazuri. Localizarea parietală este întâlnită în 10 % din
cazuri iar cea frontală în 9% din cazuri. În 9% din cazuri localizarea este nazală. Diagnosticul diferenţial
se face cu meningocelul şi cu mucocelul.
 Anomalii de migrare. Tulburările de giraţie regrupează lisencefalia caracterizată prin absenţa
în totalitate a circumvoluţiilor cerebrale, pahigiria unde doar şanţurile de ordinul întâi sunt prezente şi
polimicrogiria unde există şanţuri supranumerare. Tot în acest grup intră şi displaziile corticale ce
apar secundar infecţiei congenitale cu citomegalovirus
Heterotopiile substanţei cenuşii în substanţa albă îmbracă forme nodulare şi în bandă (laminare) cu
localizare de elecţie în regiunile periventriculare şi mai rar subcorticale înalte.
Schizencefalia este caracterizată prin existenţa unei fante mărginite de substanţă cenuşie de ce se
întinde de la nivel cortical până în regiunea ventriculară; comunicarea cu sistemul ventricular este
inconstantă.
Megalencefalia unilaterală sau hemimegalencefalia, secundară unor defecte de migrare neuronală;
asociază displazii, pahigirii, heterotopii şi modificări gliotice la nivelul emisferului cerebral afectat.

187
 Holoprozencefaliile este rezultatul unor tulburări ce interesează diferenţierea veziculelor
prosencefalice. Ele asociază anomalii cerebrale, olfactive, optice, hipofizare şi faciale. Formele severe
holoprosencefalia alobară şi semi-lobară se diagnostichează de regulă prin ecografie antenatală. SE
prezintă sub forma unei vezicule cerebrale unice nesegmentată în lobi; nu există structuri olfactive,
hipofiza este absentă sau hipoplazică, masivul facial nu este dezvoltat şi prezintă o cavitate orbitară unică.
Formele lobare în care diagnosticul ecografic este dificil pot fi diagnosticate prin IRM fetal. Ele se
caracterizează prin absenţa septului pellucid şi printr-o fuziune parţială a lobilor frontali. O formă minoră
a acestui tip îl reprezintă displazia septo-optică caracterizată prin atrofie optică, ventricul unic, insuficienţă
hipofizară. Formele intermediare se caracterizează prin ventricul unic, dezvoltare imperfectă a lobilor
cerebrali, hipotelorism, corp calos prezent în porţiunea sa posterioară.
 Agenezia corpului calos. Ageneziile complete ale corpului calos sunt uşor de diagnosticat atât
prin examen ecografic cât şi CT. Ageneziile parţiale sunt întotdeauna posterioare, IRM permiţând
diagnosticul de certitudine. Anomalii asociate: malformaţii chistice ale FCP; anomalii de migrare
neuronală; chiste interemisferice; hidrocefalie (uneori). Agenezia de corp calos poate fi asociată cu lipom
interemisferic.
 Malformaţiile fosei cerebrale posterioare reprezintă o indicaţie majoră de explorare
IRM. Ele sunt dominate de malformaţiile chistice (Dandy-Walker şi variante, chiste arahnoidiene).
Frecvent există un grad de hipoplazie cerebeloasă, vermiană sau a trunchiului cerebral. În general
examenul IRM evidenţiază: agenezie vermiană, colecţie lichidiană retrocerebeloasă, eventual hidrocefalie,
macrocefalie, poziţia înaltă a cortului cerebelos, malformaţii cerebrale asociate (holoprozencefalie,
agenezie de corp calos).
 Malformaţiile joncţiunii cranio-cerebrale sunt perfect explorate prin IRM în special
utilizând planul sagital (malformaţiile Chiari). Malformaţia Chiari tip 2 (Arnold-Chiari) cuprinde: ectopie
de vermis şi a amigdalelor cerebeloase în canalul cervical; ştergerea spaţiilor cisternale din FCP care
prezintă volum redus; compresia mezencefalului de către cerebel; hidrocefalie supratentorială ce apare
încă din primele luni de viaţă; dilataţia canalului ependimar; anomalii de dezvoltare ale craniului (craniu
lacunar) şi coloanei vertebrale (spina bifida şi mielomeningocel). Malformaţia Chiari 3 este foarte rară;
cuprinde existenţa unui encefalocel infratentorial şi cervical; este de origine genetică cu risc major de
recurenţă la fraţi. Malformaţia Chiari 1 este caracterizată printr-o ectopie a amigdalelor cerebeloase la
nivelul găurii occipitale, V4 şi vermisul fiind în poziţie normală. Se asociază frecvent cu
hidrosiringomielie.
 Facomatozele sunt anomalii genetice de dezvoltare tisulară cu atingere multiviscerală.
Atingerea SNC este constantă. Primele manifestări apar de regulă de timpuriu mai ales în cazul
neurofibromatozei (NF), a sclerozei tuberoase Bourneville şi a angiomatozei encefalotrigeminale Sturge
Weber. IRM permite un bilanţ complet al determinărilor cerebrale şi spinale din facomatoze relevând
particularităţile întâlnite la copil. Astfel în NF, în ponderaţie T2 există hipersemnale localizate în substanţa
albă, la nivelul nucleilor bazali, în trunchiul cerebral, fără efect de masă, fără priză de contrast; aceste
hipersemnale dispar de regulă la vârsta adultă şi pot corespunde unor zone cu mielinizare întârziată.
NF tip 1 sau forma periferică reprezintă facomatoza cea mai frecventă 1/3000 de naşteri; se transmite
autosomal dominant legat de cromozomul 17 cu penetranţă variabilă. Manifestările pot debuta la copilul
foarte mic, semnele fiind polimorfe: pete cutanate café au lait, tumori cutanate şi subcutanate, scolioză,
macrocranie, pseudartroze, context familial. Semnele imagistice (îndeosebi IRM) cuprind: displazia
cerebrală (macrocefalie, stenoza apeductului Sylvius şi hidrocefalie, focare de displazie glială
hamartomatoasă în etajul ST); tumori SNC: glioame de căi optice, glioame hipotalamice, glioame de
trunchi cerebral; displazii osoase craniu (deformare orbitară şi sfenoidală, displazie CAI, lacune craniene),
coloană vertebrală (scalloping, cifoscolioză), membre (scolioze şi pseudartroze); displazie meningeală;
leziuni viscerale: tumori (neurofibroame, neuroblastoame, sistem APUD); displazii vasculare.
NF tip 2 asociată cromozomului 22 este caracterizată prin dezvoltarea de neurinoame mai ales la nivelul n
VIII , V şi a rădăcinilor posterioare a nervilor rahidieni ce asociază meningioame multiple. Pot apare de
asemenea ependimoame intramedulare. Manifestările debutează în decada a 2-a de viaţă.
Scleroza tuberoasă Bourneville se caracterizează clinic prin prezenţa de angiofibroame faciale, epilepsie şi
retard psihomotor. CT şi IRM evidenţiază existenţa de noduli subependimari, calcificări periventriculare
(cel mai bine evaluate CT), tuberi corticali (îngrăşarea girusului în CT cu hipodensitate subcorticală /
hipersemnal T2 IRM), astrocitom cu celule gigante dezvoltat în vecinătatea orificiului Monro cu apariţia
188
unei hidrocefalii obstructive. Explorarea imagistică trebuie să cuprindă o evaluare abdominală
(posibilitatea existenţei de angiomiolipoame renale şi hepatice) şi cardiacă (dezvoltarea unui rabdomiom
cardiac).
Angiomatoza encefalotrigeminală Sturge Weber asociază un angiom plan în teritoriul nervului oftalmic cu
un angiom cortico-leptomeningeal de regulă calcificat. CT (calcificări giriforme cu topografie
predominant posterioară, atrofie cerebrală subiacentă) şi IRM (priză de contrast leptomeningeală, atrofie şi
modificări gliotice în substanţa albă adiacentă) sunt complementare şi permit diagnosticul.
Angiomatoza retinocerebeloasă von Hippel Lindau interesează mai ales adolescentul şi adultul tânăr fiind
caracterizate prin prezenţa de hemangioblastoame cu localizare cerebeloasă, dar cu posibilitatea
dezvoltării în tot SNC.

Tumorile cerebrale
Sunt de regulă tumori solide ce ating în mod egal etajul supra şi infratentorial cu o uşoară predominanţă a
localizărilor supratentoriale pentru grupa de vârstă sub 2 ani. Tumorile metastatice sunt rare.
Chiar dacă ecografia transfontanelară ocupă un loc privilegiat în depistarea tumorilor cerebrale ale nou-
născutului şi CT constituie de multe ori metoda de primă intenţie, IRM aduce un plus de precizie asupra
topografiei, extensiei şi răsunetului acestor tumori asupra structurilor adiacente. IRM permite detecţia
tumorilor de mici dimensiuni şi este obligatorie în explorarea trunchiului cerebral. IRM este
indispensabilă în bilanţul preterapeutic al orcărei tumori cerebrale. Bilanţul preterapeutic cuprinde
realizarea de secţiuni în ponderaţie T2 şi T1 nativ şi cu contrast paramagnetic injectat iv. În urmărirea
postoperatorie explorarea IRM trebuie să fie realizată obligatoriu cu Gd-DTPA.
Tumori infratentoriale (T IT)

Tipul de tumoră Frecvenţă Vârstă Aspect tipic Particularităţi

Astrocitom 20% din TC şi 3-10 Leziune chistică cu Sediu emisferic sau
cerebelos 33% din T IT ani porţiune solidă periferică ce median pronostic
se încarcă cu contrast iodat bun
sau paramagnetic

Meduloblastom 25% din TC Tumoră infiltrativă cu sediu Metastaze la

39% din T IT orice vermian ce se încarcă distanţă prin LCR
vârstă omogen cu contrast (encefal şi medular)

Tumoră ce invadează V4,

Ependimom 10% din TC heterogenă spontan şi
copilul postcontrast cu zone Extensie frecventă
mic chistice hemoragice şi în gaura occipitală
calcificări Metastaze SNC

Gliom de trunchi 15% din TC 3 forme: Pronostic sumbru

cerebral 20% în FCP - infiltrativă: hiposemnal Chirurgia posibilă
T1, hipersemnal T2 în formele
- localizată, mai frecvent exofitice.
pontină
- exofitică cu extensie în V4
sau în cisterna ponto-
cerebeloasă

Tumori supratentoriale (T ST)

Clasă histopatologică Numele tumorii Frecvenţă Locali Aspect Particularităţi

zare tipic
Tumori gliale Astrocitom 10% din TC Emisfere Tumoră Prognosticul
33% din T ST omogenă în depinde de gradul
hipos T1 cu histopat.
189
 priză de
contrast
variabilă

Astrocitom cu Orificiile Scleroza

celule gigante Monro tuberoasă
Bourneville

Leziune Creştere lentă

Ologodendrogliom chistică,
calcificări

T ependimare Lobi Leziune

frontali Heterogenă
fără
invazie
de VL

T plexurilor Masă Tumoră cu zone

coroide: papiloame omogenă hemoragice ce
înainte de 1 an; intraV ce produce LCR-
carcinoame înainte se încarcă hidrocefalie
de 5 ani. intens cu
contrast iv

T căilor optice şi Gliom de

hipotalamusului chiasmă optică
mai frecvent în
NF

Teratom Linie Masă Descoperire

mediană heterogenă- antenatală
zone posibilă
solide,
chistice,
grăsime şi Alte tumori
calcificări foarte rare

Tumorile regiunii Germinom 0,3-3,10% din Hipos T1,

pinealeî TC hipers T2,
Pinealom se încarcă
intens cu sc

Craniofaringiomul regiune selară Masă

şi supraselară polilobată
cu zone
solide,
chistice şi Izosemnal T1 cu
calcificări substanţa cenuşie
Hipersemnal T2
Alte tumori Hamartom t congenitală
Hipotalamo- hipotalamic Poate fi
hipofizare descoperită în
cadrul unui
190
 Histiocitoză X diabet insipid

La copilul mare
acelaşi aspect ca
la adult
Adenom

Tumorile rar La fel ca la Infiltrate

învelişurilor Meningiom adult leucemice şi
meningeale Priză de limfomatoase.
Infiltraţii secundare contrast
intensă
postinject.

Două entităţi merită a fi dezvoltate: Tumorile neuroectodermale primitive (PNET) ce includ

meduloblastoamele, neuroblastoamele, retinoblastoamele, pinealoblastoamele, ependimoblastoamele,
meduoloepitelioamele. Reprezintă 15-20% din tumorile cerebrale ale nou-născuţilor. Localizarea de
elecţie sunt regiunile frontoparietale, aspectele semiologice întâlnite fiind foarte variabile (de la aspecte
omogene la mase heterogene uneori cu mici calcificări incluse); edemul peritumoral este de regulă puţin
important.
Tumorile disembrioplazice neuroepiteliale (DNET), ganglioglioamele, gangliocitoamele sunt tumori
benigne întâlnite mai ales la copil. Sunt localizate în etajul ST mai ales la nivel temporal şi frontal dar pot
avea şi topografie profundă paraventriculară. Dezvoltarea lor este lentă, simptomatologia clinică fiind
dominată de epilepsie. CT, ganglioglioamele şi gangliocitoamele sunt hipodense , uneori cu aspect chistic;
1/3 conţin calcificări şi ½ se încarcă postcontrast. În IRM aspectul este în hiposemnal T1, hipersemnal T2,
zonele chistice sunt în izosemnal cu LCR iar calcificările în hiposemnal T2.

Traumatismele cerebrale. CT este metoda diagnostică de elecţie în patologia cranio-cerebrală la copil,

leziunile intra/extraparenchimatoase fiind identice semiologic cu cele de la adult. Examinarea se face
obligatoriu în fereastră de parenchim cerebral şi de os. Atenţie la situaţia particulară întâlnită la copiii
bătuţi în care pot exista hematoame subdurale bilaterale (11% cazuri) care atunci când sunt egale ca volum
şi în fază subacută ( izodense cu parenchimul cerebral) pot trece nediagnosticate la o « lectură »
superficială.
IRM este indicat în două situaţii particulare pentru evidenţierea:
 leziunilor axonale difuze foarte bine evaluate în ponderaţie T2 EG. Aceste leziuni au sediul la
joncţiunea dintre substanţa albă/ cenuşie, în substanţa albă a centrilor semiovali, în corpul calos,
capsula internă şi nucleii bazali. IRM este indispensabilă în suspiciunea de leziune de trunchi cerebral.
 sindromului Silverman: colecţii pericerebrale de regulă subdurale de volum redus, uneori
nediagnosticate CT, de vârste diferite. IRM evaluează de asemenea leziunile corticale şi axonale
utilizând ponderaţia T2 şi T2 EG. O rezervă a explorării IRM sunt copiii cu vârstă sub 2 ani la care
leziunile ischemice bogate în apă pot fi interpretate drept procese de mielinizare întârziată şi deci
ignorate.

Patologia substanţei albe. IRM este metoda cea mai sensibilă în evaluarea acestui tip de procese
patologice, imaginile IRM nu sunt însă specifice Anomaliilor de semnal ale substanţei albe pot fi împărţite
în mod schematic în următoarele entităţi patologice:
 boli demielinizante
 boli inflamatorii şi infecţioase: scleroză în plăci şi encefalite postinfecţioase.
 boli metabolice
 leziuni postischemice, postanoxice: leucomalacie periventriculară.

191
 Boli demielinizante
Numele bolii Semne asociate
Boala Canavan Macrocranie; atingerea fibrelor
subcorticale în U
Boala Alexander Macrocranie şi hipersemnale în lobii
frontali

Boala Krabbe Hipersemnale periventriculare

CT: calcificări în nucleii bazali şi
corona radiata

Adrenoleucodistrofia Atingere occipitală predominantă şi

priză de contrast

Boala Pelizaeus Istorie familială

Merzbacher Hipersemnale în etajul ST , în FCP şi
în măduvă

Boli metabolice
- Fenilcetonurie, Tyrosinemie…
- Mucopolizaharidoze
- Boala Ligh: deficite enzimatice multiple; hipersemnale T2 în
putamen şi caudat şi pot extinde şi în globus pallidus şi în
trunchiul cerebral
- Boala Wilson: deficit de ceruloplasmină: hipersemnale în nucleii
bazali, rar în trunchiul cerebral şi cerebel.
- Encefalopatie mitocondrială asociată cu acidoză lactică şi AVC

Patologie vasculară. Accidentele ischemice sau hemoragice sunt rare la copil. CT este în majoritatea
cazurilor suficient pentru diagnosticul pozitiv, semiologia fiind identică cu cea întâlnită la adult..
În tromboflebitele cerebrale examenul de elecţie este IRM permiţând atât un bilanţ al extensiei procesului
trombotic cât şi al leziunilor vasculare intraparenchimatoase. De asemenea IRM poate evidenţia cauza
incriminată în producerea tromboflebitei.
Anevrismele şi malformaţiile arterio-venoase (MAV) pot fi diagnosticate în mod neinvaziv fie prin angio-
RM fie prin angio-CT, gold standardul rămânând însă examenul angiografic ce permite şi un eventual
tratament endovascular. La copil, anevrismele intracerebrale apar asociate cu patologia arterelor renale,
boală polichistică renală sau cu coarctaţia de aortă. MAV se manifestă în 78% din cazuri la copil prin
hemoragiei cerebrală. Celelalte semne: epilepsie, fenomene de insuficienţă cardiacă, deteriorare
neurologică progresivă sunt mult mai puţin frecvente.
În malformaţiile anevrismale ale venei Galien (malformaţii vasculare rare) descoperite în perioada ante
sau postnatală IRM este examenul de elecţie. Clinic nou-născuţii prezintă fenomene de insuficienţă
cardiacă, suflu cranian şi o creştere rapidă a perimetrului cranian. În afară de informaţiile furnizate asupra
malformaţiei venei Galien, IRM oferă date privind starea parenchimului cerebral (edem, atrofie,
hemoragie, ischemie).
Angioamele venoase şi cavernoamele îmbracă aceleaşi aspecte CT şi IRM ca şi la adult, examenul de
elecţie pentru detecţia şi caracterizarea lor fiind IRM.
Leziuni postischemice. Leucomalacia periventriculară apare la prematuri, hipotrofici şi la nou-
născuţii ventilaţi. Sunt leziuni ischemico-hemoragice cu localizare de elecţie la nivelul substanţei albe
periventriculare ce apar iniţial la examenul ecografic transfontanelar sub formă de plaje hiperecogene
pentru ca în timp să îmbrace aspectul unor zone de cavitaţie cu distrucţia substanţei albe periventriculare.
IRM este dificil de realizat la prematuri. Este mai sensibilă în evidenţierea focarelor hemoragice de mici
dimensiuni dificil de evidenţiat ecografic. În stadiul sechelar, aspectul IRM în ponderaţie T2 cuprinde

192
leziuni în hipersemnal periventriculară cu localizare predominant posterioară şi un aspect festonat al
pereţilor ventriculilor laterali.

Patologie infecţioasă congenitală: citomegalovirus (CMV), toxoplasmoza , virusul herpes simplex.

CMV este cea mai frecventă infecţie a nou-născutului. Pacienţii prezintă: hepatomegalie, icter,
corioretinită, microcefalie, atrofie optică. Pacienţii infectaţi în trimestrul al 2-lea de sarcină prezintă
lisencefalie cu pahigirie, hipoplazie cerebeloasă, mielinizare întârziată, ventriculomegalie, calcificări
periventriculare. Cei infectaţi în ultimul trimestru vor prezenta displazie corticală şi discret grad de atrofie
cerebeloasă. CT este metoda optimă de evidenţiere a calcificărilor iar IRM de evaluare a displaziilor
corticale. Toxoplasmoza este a 2-a infecţie a SNC după infecţia cu CMV. Pacienţii prezintă epilepsie,
hidrocefalie, microcefalie, calcificări intracerebrale. Calcificările sunt localizate periventricular şi în
nucleii bazali dar pot implica şi cortexul cerebral. Hidrocefalia este datorată stenozei de apeduct Sylvius
secundară ependimitei. CT este utilă în evidenţierea calcificărilor iar IRM în afirmarea absenţei displaziei
corticale. Infecţia cu virus herpetic simplex în primul trimestru duce la apariţia microcefaliei, atrofiei,
hidranencefaliei şi a calcificărilor intracerebrale. Infecţia perinatală duce la meningoencefalite, epilepsie şi
febră. În timp apr modificări de tip encefalomalacie chistică şi atrofii. Calcificările localizate
periventricular în nucleii bazali, şi la nivel cortical sunt evaluate CT.
Patologie infecţioasă postnatală. CT cu contrast iodat iv rămîne examenul de elecţie în bilanţul
majorităţii infecţiilor cerebrale. IRM este superior explorării CT şi este indicat ca metodă de elecţie în
următoarele situaţii:
 boala Lyme determinată de Borrelia burgdorferi se caracterizează prin: meningite, meningoencefalite,
paralizie facială şi pareze de nervi cranieni; IRM evidenţiază hipersemnale T2 în substanţa albă, priză
de contrast leptomeningeală, sau la nivelul nervilor cranieni implicaţi.
 encefalomielita postinfecţioasă/postvacinală, survine de regulă la câteva zile după un episod viral,
îmbrăcând manifestări zgomotoase( comă, convulsii, deficite neurologice variabile); CT este în
majoritatea cazurilor normal, în timp ce IRM poate evidenţia leziuni multiple în substanţa albă, la
nivel cortical şi în nucleii bazali, ce apar în hipersemnal în ponderaţie T2 şi Flair; poate fi afectată şi
mădva spinării sub forma mielitei transverse.
 în bilanţul extensiei leziunilor necrotice/ hemoragice din encefalita herpetică *(leziuni cu topografie
de regulă în oglindă localizate în regiunile frontotemporale) .
 sindromul Guillain Barré: poliradiculonevrită inflamatorie; apare în IRM sub forma unei prize de
contrast lamelare ce interesează rădăcinile nervilor rahidieni; poate asocia leziuni la nivel encefalic şi
nevrită optică.
 panencefalita sclerozantă subacută (PESS): virusul rujeolei poate rămîne în permanenţă în ţesutul
cerebral şi să antreneze o distrucţie a parenchimului cerebral. Poate apare şi după rubeolă; atrofia
cerebrală este marcată cu distrucţie progresivă a substanţei albe şi cenuşii.
 encefalita Rasmussen este o encefalită cronică focală ce interesează un emisfer cerebral cu evoluţie
progresivă letală, diagnosticul de certitudine fiind bioptic. IRM evidenţiază hipersemnale T2 în
substanţa albă şi în putamen cu apariţia în timp a atrofiei focale sau globale a emisferului cereb ral
afectat.
 în meningite, IRM evidenţiază priză de contrast în bandă la nivelul structurilor leptomeningeale.
 SIDA (congenitală, perinatală, postnatală). Leziunile cerebrale sunt reprezentate de encefalopatia cu
HIV (demielinizare difuză şi atrofie cerebrală), leziuni vasculare ischemice, vasculite calcifiante,
infecţii oportuniste (toxoplasmoză, citomegalovirus, herpes).

Patologie medulară

Disrafii. În spina bifida aperta diagnosticul este de regulă antenatal. Când acest tip de disrafii este
descoperit la nou-născut diagnosticul este clinic. Intervenţia neurochirurgicală trebuie făcută în urgenţă
pentru a preveni riscul lezionării sau infectării ţesuturilor nervoase exteriorizate. În acest grup intră
mielomeningocelul lombosacrat. În disrafiile oculte, planul cutanat este continuu, sub acesta existând
variate anomalii vertebrale şi medulare. Examenul neurologic poate fi normal, diagnosticul fiind orientat
de anomaliile cutanate ce interesează linia mediană: pete pigmentare dermice, lipom subcutanat,«tufă» de
păr. Primul examen de realizat în perioadă neonatală până la vârsta de 6 luni (înainte de osificarea
193
arcurilor posterioare) este ecografia medulară care permite realizarea unui bilanţ complet. IRM este
realizat în cel de-al 2-lea trimestru de viaţă şi în postoperator.
Tehnica. Imobilizarea perfectă a copilului (premedicaţie). Secţiuni în ponderaţie T1 în plan sagital şi sau
coronal de la nivelul joncţiunii cranio-cervicale până la nivel sacrat. Secţiuni axiale centrate la nivel
lezional.
Spina bifida aperta. Mielomeningocel lombosacrat. În afara anomaliilor osoase (spina bifida etajată,
anomalii de segmentare responsabile de apariţia unei cifoscolioze), anomaliile medulare constă în poziţia
joasă a măduvei ce se termină într-un meningocel; de regulă se asociază malformaţii occipitovertebrale tip
Arnold-Chiari II.
Displazie spinală ocultă. Măduva ataşată joasă. În mod normal în a 40-a săptămână de gestaţie conul
medular se proiectează în dreptul spaţiului L1-L2. Dacă conul medular este situat mai jos de vertebra L3,
măduva este în poziţie joasă. Acest tip de malformaţie poate fi izolată sau poate constitui un element dintr-
o malformaţie complexă (lipomielomeningocel). Este importantă depistarea acestor malformaţii datorită
riscului crescut de defecte neurologice secundare leziunilor ischemice cu sediu la acest nivel.
Lipomielomeningocelul grupează asocierea unei măduve în poziţie joasă ce se termină într-un meningocel
ce conţine şi un lipom. Lipomul intradural se poate continua cu un lipom subcutanat. Hidromielia măduvei
supraiacente este frecvent întâlnită.
Sinusul dermic. Este un traiect dermic ce leagă tegumentul de măduva spinării sau de meninge cu sediu
mai frecvent la nivel lombosacrat. Poate fi asociat cu chiste dermoide şi epidermoide.
Diastematomielie. Realizarea explorării IRM poate dificilă datorită asocierii unei cifoscolioze majore cu
multiple anomalii vertebrale. La nivel medular există o divizare parţială sau totală a măduvei. Cele 2
hemimăduve pot fi conţinute în acelaşi sac dural sau pot fi învelite fiecare de câte un sac dural, în aceste
cazuri evidenţiindu-se un traiect fibros sau osteocartilaginos cu topografie antero-posterioară, ce apare
sub forma unui hipersemnal T1. Conul medular este frecvent în poziţie joasă.
Hidromielia reprezintă acumularea în exces de fluid în canalul ependimar care este lărgit. Siringomielia
reprezintă o diverticulaţie ce se dezvoltă în parenchimul medular ce poate să nu comunice cu canalul
ependimar. Întrucât cele două entităţi sunt greu de diferenţiat termenul care s-a impus este de
hidrosiringomielie.

Tumori intrarahidiene
Tumori intramedulare reprezintă aproximativ 5-6% din tumorile SNC şi 30% din tumorile spinale la
copil. Prezintă o creştere lente existând un interval liber prelungit între apariţia primelor semne clinice şi
diagnostic. De aceea orice copil ce prezintă o redoare sau o scolioză dureroasă a colanei vertebrale
asociate sau nu unui deficit neurologic trebuie suspectat de tumoră medulară.
IRM reprezintă metoda de elecţie. Mielografia este contraindicată putând duce la agravarea deficitului
neologic al copilului. IRM este realizat după premedicarea corespunzătoare a copilului în ponderaţie T2 şi
T1 fără şi cu contrast paramagnetic iv, în plan sagital, coronal şi axial centrat la nivel lezional.
Semiologie IRM este superpozabilă peste cea întâlnită la adult. Interesul IRM este de a evidenţa
componenta tisulară a tumorii şi de a-i preciza limitele. Tumora intramedulară cea mai frecventă la copil
este astrocitomul chistic. Asocierea de chiste pan medulare unei componente tisulare cu gadofilie pozitivă
este foarte evocatoare pentru astrocitom. Ependimoamele sunt mult mai rare la copil.
Supravegherea postoperatorie este realizată tot prin examen IRM. În ponderaţie T1 nativ şi cu contrast
paramagnetic injectat iv. Datorită creşterii relativ lente a acestor tumori este suficientă evaluarea bianuală
a pacienţilor operaţi.
Tumori intradurale extramedulare. Etiologia este dominată de metastazele subarahnoidiene date de
ependimoame, meduloblastoame, examenul de elecţie fiind IRM cu contrast ce evidenţiază aceste
metastaze sub forma unor imagini nodulare sau în bandă cu gadofilie pozitivă. Neurofibroamele reprezintă
al 2-lea grup de tumori intradurale, putând apare în cadrul neurofibromatozei Recklinghausen.
Tumori extradurale de origine vertebrală (osteom osteoid, osteoblastom, chist osos anevrismal,
hemangiom) în general sunt diagnosticate prin realizarea de radiografii standard cuplate cu examenul CT.
În cazurile în care se suspicionează o extensie tumorală intracanalară rahidiană se recurge la examen IRM.
Tumori extrarahidiene cu invazie în spaţiul extradural. Examenul IRM este util în bilanţul unui
neuroblastom cu extensie intracanalară; o parte a tumorii poate pătrunde prin găurile de conjugare şi poate
comprima măduva spinării.
194
Traumatisme. În patologia de tip traumatic de regulă realizarea de radiografii standard cuplate cu
examinarea CT sunt de regulă suficiente pentru bilanţul leziunilor osoase. IRM este indicat în
traumatismele severe în care pacientul prezintă semne deficitare medulare. Semiologia este identică cu cea
întâlnită la adult. La copilul hemofilic chiar în urma unui traumatism minor putem evidenţia prin examen
IRM existenţa unui hematom intracanalar extramedular compresiv. În traumatismele obstetricale IRM
poate evidenţia existenţa de leziuni medulare cervicale. Herniile discale traumatice şi leziunile ligamentare
responsabile de instabilitate vertebrală sunt rare la copil.

Infecţii. Discitele şi spondiolodiscitele (SPD) pun probleme de diagnostic precoce, în condiţiile unor
simptomatologii clinice sărace sau înşelătoare. Radiografiile standard sunt normale în perioada iniţială a
SPD. IRM evidenţiază precoce modificări de semnal la nivelul discului afectat cu extensie în corpii
vertebrali adiacenţi; evidenţiază de asemenea existenţa unui eventul abces paravertebral şi eventuala sa
extensie în spaţiul epidural.

Bibliografie

1. B. Husson, D Pariente. IRM en pathologie cerebrale et rachidienne de l'enfant, în Imagerie par

resonance magnetique, Masson, Paris, 1994: 485-511.
2. Ph Devred. Radiopediatrie, Masson, Paris, 1997: 68-75; 80-88; 91-95; 115-118.
3.

195
 SUBIECTELE 78-79
Notiuni generale de RADIOLOGIE INTERVENTIONALA
Prof.Dr.C. DANIIL – UMF "Gr.T. Popa", Iasi
Va recomand sa cititi inaintea acestui subiect capitolul de radiologie interventionala din cartea catedrei
(p.396), este mai elaborat si mai usor de parcurs, notiunile si tehnicile fiind descrise mai amanuntit.

DEFINIRE
Radiologia Interventionala (RI) este o subspecialitate de radiologie-imagistica medicala ce
reuneste totalitatea metodelor si tehnicilor instrumentale de abord percutan ghidat radio-
imagistic, practicate in scop diagnostic sau/si terapeutic.
SCURT ISTORIC
27. 1953 – SELDINGER – comunica prima data tehnica de cateterism percutan arterial ce
foloseste un fir ghid introdus pe acul de punctie arteriala, urmat de introducerea
coaxiala a unui cateter de calibru mai mare decit acul; metoda sta la baza TUTUROR
METODELOR DE ABORD INTERVENTIONAL PERCUTAN, ATAT VASCULAR
CAT SI NON-VASCULAR.
28. 1961 – prof. Alfidi (SUA), dupa dezobstructia cu fir ghid de angiografie a unui dren
colmatat (montat chirurgical) ”…am facut o interventie radiologica….”, fraza a ramas
in istorie, si s-a transformat in definirea unei intregi subspecializari a radio-imagisticii
medicale.
29. 1964 – DOTTER, JUDKINS (Oregon-USA) executa prima Angioplastie Percutana
Transluminala (APT) –dilatarea unei stenoze femurale, folosind tehnica Seldinger si
un sistem de catetere coaxiale cu calibru crescator.
30. 1969 – ROSCH, TIPSS experimental(animal).
31. 1972 – ROSCH, DOTTER, BROWN – prima embolizare arteriala terapeutica (EAT) a
arterei gastroepiploice, cu cheag autolog in HDS.
32. 1974 – OKUDA (Univ. Chiba, Japonia) – inventeaza acul fin, ultraflexibil, atraumatic
(“ACUL CHIBA”) si aplica prima data punctia percutana cu ac fin, ghidata imagistic
(pe ficat, cai biliare) efectuand primele Colangiografii Percutane Transhepatice (CPT)
cu ac fin.
33. 1974 – LUNDERQUIST (SUA) – efectueaza primele drenaje percutane ghidate
fluoroscopic in icterul obstructiv neoplazic.
34. 1974 – CAREY, GRACE – prima EAT cu particule de Gelaspon(Gelfoam).
35. 1974 – TADAVARTHY – aplica prima data embolizarea cu Ivalon (Polyvinyl Alcool).
36. 1975 – GIANTURCO – creeaza si aplica spiralele metalice ca agent emboligen in
EAT.
37. 1976 – GRUNTZIG (Elvetia), inventeaza si aplica pe animal si la om cateterul cu
dublu lumen si balon gonflabil, ce a permis aplicarea APT in toate teritoriile
vasculare.
38. 1980 – DANIIL si STANCIU (Iasi, Romania) efectueaza primele colangiografii
percutane cu ac CHIBA din Romania in cazuri cu icter obstructiv (singura metoda, in
perioada respectiva neexistind nici CT, nici ecografie in Romania).
39. 1981 – DANIIL si col. (Iasi, Romania) – aplica in clinica primele embolizari arteriale
terapeutice in Romania (in cancerul renal).
40. 1982 – DANIIL si col. executa primul drenaj biliar percutan transhepatic in Romania.
41. 1982 – DANIIL (Iasi) – prima EAT hepatica efectuata in Romania (cancer hepatic).

1
 42. 1983 – FOTIADE (spitalul Fundeni, Bucuresti) efectueaza primele angioplastii
periferice in Romania, aplicate in acelasi an si la clinica de radiologie din Iasi.
43. 1983 – DANIIL, G. Ionescu (Clinica de Radiologie, Iasi) realizeaza primele
embolizari arteriale splenice.
44. 1984 – DANIIL si col. (Iasi) – prima extractie percutana de calculi biliari restanti in
calea biliara.
45. 1985 – DANIIL (Iasi) – primul drenaj percutan al abcesului hepatic in Romania.
46. 1985 – PALMAZ (SUA) – inventeaza si aplica prima endoproteza arteriala
expandabila (artera iliaca).
47. 1988 – ROSSLE (Freiburg, Germania) efectueaza primele TIPS (Shunt Transjugular
Intrahepatic Porto-Sistemic) la om.
48. 1994 – DANIIL si col. (Iasi) aplica primele scleroterapii percutane cu alcool in chistul
hidatic hepatic.
49. 1995 – DANIIL si col. (Iasi) executa prima data in Romania alcoolizarea percutana
eco-ghidata in tratamentul carcinomului hepatic.
In decursul ultimilor 25 ani, o multitudine de inventii si noi tehnologii aplicate au accelerat si
perfectat progresiv metodele si tehnicile de radiologie interventionala: aplicarea laserului si a
unor instrumente rotatorii electro-mecanice in dezobstructia arteriala, distrugerea percutana a
tumorilor cu unde de radiofrecventa, ghidajul cu IRM in abordul percutan al tumorilor,
perfectionarea unor instrumente interventionale si de abord-ace, catetere, fire ghid, proteze,
agenti emboligeni etc.
Evolutia spectaculoasa a realizarilor acestor ultimi ani in domeniul radiologiei interventionale
va continua cu certitudine.
MATERIALE SI INSTRUMENTE
Trusa Seldinger standard – cuprinde:
 Ac –trocar de punctie vasculara compus din canula si mandrin bizotat (ac cu bizou=un ac
cu varful sectionat oblic);
 Fir ghid cu partea distala flexibila, adaptat in diametru acului si cateterului de introdus;
 Catetere de dimensiuni si curburi distale diferite, adecvate la tipul de vas ce trebuie
cateterizat.
Accesorii la trusa Seldinger:
203. teci dilatatoare din teflon;
204. teci arteriale cu brat lateral si ventil, pentru schimbarea cu usurinta a cateterelor in
timpul aceleiasi proceduri;
205. conexiuni si robinete cu 1, 2 si 3 cai, pentru etansarea externa a cateterelor.
Cateterele pot avea un singur orificiu distal sau orificii multiple laterale si calibre diferite:
206. cele pentru diagnostic vascular sunt in general cu calibru mic (3-6 Fr),
207. cele terapeutice – pentru drenaje percutane, au calibre mai mari (8-14 Fr).
1Fr (French) = 0,33mm.
Instrumente de abord percutan non-vascular:
208. ace fine – tip CHIBA, din otel superflexibil, calibre 0,6 – 0,9mm (23-21 Gauge);
se folosesc pentru orice abord percutan diagnostic si terapeutic;
209. ace fine pentru biopsie percutana – cu diverse tipuri de bizotare distala, calibre 1
– 2,5mm;
210. ace – teaca cu miez metalic bizotat si canula coaxiala din teflon; calibre 1 – 1,2
mm, pentru introducerea firelor ghid in conducte sau cavitati.
Fire ghid speciale, mai rigide, cu lungimi medii (100 – 120mm);
2
 Catetere speciale de drenaj percutan,prevazute distal cu orificii laterale pe lungimi variate,in
functie de tipul de procedura(drenaj biliar,drenaj de abcese,colectii etc)
SALA DE RAD.INTERVENTIONALA
Sala trebuie sa indeplineasca criterii de asepsie si posibilitati de dezinfectie ca si o sala de
operatie chirurgicala, dotata cu aparat de fluoroscopie cu circuit TV si posibilitati de angiografie
digitala (achizitie rapida de serii de imagini cu 1 – 7 imag/sec); dotata cu ecograf performant, cu
mod B si Doppler color si sonde adecvate pentru abdomen (3,5 Mhz) si vase periferice/ parti moi
(7,5-10 Mhz). Optional, unele proceduri percutane necesita ghidaj CT, pe echipamentul existent
in serviciu.

CLASIFICAREA METODELOR de Radiologie Interventionala

I. Metode interventionale vasculare
II. Metode interventionale non-vasculare

I. METODE INTERVENTIONALE VASCULARE (Subiectul 78)

1. Angioplastia percutana transluminala (APT)
2. Endoprotezarea vasculara percutana
3. Embolizarea arteriala terapeutica (EAT)
4. Shunt transjugular intrahepatic porto – sistemic (TIPSS)
5. Montajul unui filtru in vena cava inferioara.
hh. ANGIOPLASTA PERCUTANA TRANSLUMINALA (APT)
Definitie: remodelarea/ recalibrarea lumenului vascular stenozat/ trombozat prin tehnici de
dilatare a stenozelor si recanalizare a trombozelor.
Indicatii: – patologie arteriala ateromatoasa, displazica, generatoare de stenoze si tromboze;
– unele obstructii venoase.
Teritorii vasculare de aplicatie uzuala:
- artere: coronare, carotide, trunchi brahiocefalic, renale, aorta, iliace, femurale, poplitee;
- vene: vena cava superioara, trunchi brahiocefalic venos, vena cava inferioara, shuntul
arterior – venos pentru hemodializa; procedura de APT venoasa este frecvent urmata de
endoprotezarea venei.
Principiul metodei APT
DILATAREA STENOZELOR comporta:
 cateterismul Seldinger al vasului tinta;
 trecerea unui fir ghid trans stenotic;
 pozitionarea cateterului de APT cu balonul degonflat in leziunea stenotica;
 gonflarea balonului cu substanta de contrast sub presiune controlata manometric;
 degonflare si retragerea cateterului cu balon;
 angiografie de control al remodelarii arterei.
RECANALIZAREA TROMBOZELOR, necesita:
 cateterismul Seldinger al vasului tinta;
 forajul trans tromb cu fir ghid, instrumente speciale mecanice, laser etc;
 pozitionarea unui cateter fin in tromb;
 infuzie controlata de agent fibrinolitic;
 control angiografic/aprecierea recanalizarii;
 procedura de angioplastie a stenozei restante cu cateter cu balon;
 endoprotezare percutana (optional).

ii. ENDOPROTEZAREA VASCULARA

3
 Endoprotezarea este indicata:
 Dupa APT:
 daca stenoza restanta este > de 30%;
 daca exista decolare intimala importanta;
 dupa recanalizarea trombozelor;
 in restenozarea tardiva dupa APT.
 Endoprotezarea per-primam:
 in stenoze excentrice cu calcificari intinse;
 localizari particulare (artera renala, carotida etc).
Principiu de tehnica a endoprotezarii vasculare
Dupa APT:
211. se pastreaza firul ghid in lumenul stenozat
212. se introduce proteza colabata, montata pe cateter cu balon (proteza Palmaz
expandabila cu balon) sau montata in cateter tutore (proteza auto-expandabila tip
Wallstent);
213. se pozitioneaza proteza in lumenul stenotic;
214. se gonfleaza balonul cu contrast si se expandeaza proteza;
215. se degonfleaza balonul si se retrage cateterul din proteza fixata la perete;
216. se executa angiografie de control.

128. EMBOLIZAREA ARTERIALA TERAPEUTICA

Definire: embolizarea terapeutica este metoda de radiologie interventionala ce realizeaza
obstructia unui teritoriu vascular patologic, prin cateterism, in scopul reductiei sau intreruperii
totale a fluxului sanguin.
Indicatii: hemostaza in hemoragii viscerale, ischemizarea/ reductia angiogenezei tumorilor,
inchiderea comunicarilor arterio – venoase anormale (FAV, MAV), obturarea anevrismelor
arteriale in unele zone specifice (cerebrale, viscerale).
Principiul tehnic al embolizarii (EAT = Embolizare Arteriala Terapeutica):
 cateterism selectiv Seldinger al arterei vizate;
 arteriografie selectiva diagnostica, ce vizualizeaza leziunea si vascularizatia sa;
 introducerea de materiale emboligene in arterele lezionate, sub control fluoroscopic;
 control angiografic intermitent al pozitiei si gradului obstructiei obtinute;
 stoparea procedurii si extragerea cateterului cind obstructia obtinuta este optimala.
Materiale emboligene uzuale:
217. GELASPON (Spongel), burete de gelatina: in majoritatea procedurilor de
embolizare se foloseste singur (EAT temporara) sau asociat cu alti agenti emboligeni
(EAT definitiva);
218. IVALON: polimer solid – pulbere/ micro-particule (150-300µm) utilizat in EAT a
tumorilor;
219. SPIRALE metalica (Gianturco-Anderson Wallace): EAT in anevrisme, MAV,
tumori si embolizare venoasa (varicocel, varice eso-gastrice);
220. ALCOOL absolut (90-98°): in EAT splenica, in cancer renal, embolizarea
varicelor eso-gastrice.
Aplicatii clinice ale EAT
 EAT pulmonare: malformatii arterio-venoase (MAV);
 EAT bronsica: hemoptizii netratabile medical;
 EAT hepatica: cancer hepatic primitiv si metastatic, in combinatie cu agent citostatic-
chemo-embolizare (chemo-EAT);
4
  EAT splenica: in hipersplenism, anemii hemolitice (ex. microsferocitoza), rupturi
traumatice;
 EAT hipogastrica: cancer uterin, vezical, prostatic – hemoragice;
 EAT renala: cancer renal inoperabil; malformatii, fistule arterio-venoase;
 EAT artere digestive (coronara gastrica, gastro-duodenala etc): hemostaza de urgenta in
HDS diverse (tumori, ulcer etc);
 Embolizare vena spermatica: in varicocelul cu infertilitate masculina;
 Embolizare trans-portala a varicelor eso-gastrice: varice hemoragice, cu/ fara asociere la
TIPSS.

129. SUNT TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTO-SISTEMIC

Definire: TIPSS consta din realizarea unei comunicari artificiale intre vena hepatica si vena
porta prin punctia transparenchim hepatic si montarea unei endoproteze ce mentine comunicarea
porto-sistemica. Sangele va circula direct din vena porta in vena hepatica, spre VCI, shuntind o
buna parte din circulatia portala terminala si scazind astfel presiunea in vena porta.
Indicatia: hipertensiune portala, varice eso-gastrice sangerinde, refractare la scleroterpie
endoscopica.
Scopul: oprirea hemoragiei.
Principiul metodei TIPSS:
 cateterism transjugular al venei hepatice medii;
 punctie cu ac lung prin parenchimul hepatic a venei porte – ram drept (rar stang);
 trecerea pe fir ghid a unui cateter in vena porta, urmata de portografie;
 dilatarea tractului parenchimatos hepatic cu cateter cu balon de 10 Fr;
 montarea unei proteze metalice expandabile ce mentine deschis tractul de comunicare
intre vena porta si vena hepatica;
 portografie de control si extragerea instrumentelor, urmata de pansament compresiv.

130. MONTAREA FILTRULUI IN VENA CAVA INFERIOARA

Definire: metoda de radiologie interventionala ce realizeaza introducerea percutana prin
cateterism venos a unui instrument metalic special conceput pentru retinerea embolilor migrati
din sistemul venos al membrelor inferioare.
Indicatii: tromboembolismul pulmonar declarat sau preventia acestuia in situatii generatoare
de embolii pulmonare.
Principiul metodei:
 cavografie premergatoare interventiei, prin angio-RM sau Rx-DSA (angiografie cu
substractie digitala);
 masurarea calibrului VCI;
 alegerea tipului/ dimensiunii filtrului in fuctie de diametrul venei cave;
 punctia percutana a venei femurale si dilatare a orificiului pentru a putea introduce, pe fir
ghid o teaca vasculara de mare calibru (12-16Fr);
 introducerea ansamblului cateter-tutore/ filtru metalic si pozitionare in VCI sub varsarea
venelor renale;
 retragerea cateterului-tutore, cu lansarea filtrului metalic, ce se expandeaza si se auto-
ancoreaza la peretele venos;
 cavografie de control.

II. METODE INTERVENTIONALE NONVASCULARE (Subiectul 79)

PUNCTIA PERCUTANA CU AC FIN, poate fi:
1. diagnostica:
5
 1. citologie, biopsie;
2. injectare contrast: colangiografie, pielografie;
2. terapeutica:
1. evacuare chisturi, colectii;
2. scleroterapia percutana.
DRENAJUL PERCUTAN, poate fi:
3. biliar;
4. abcese;
5. colectii, nefrostomia percutana.
ENDOPROTEZARE PERCUTANA, poate fi:
6. protezarea transhepatica a cailor biliare;
7. protezare transrenala a ureterului.
EXTRACTIA PERCUTANA A CALCULILOR

PUNCTIA DIAGNOSTICA GHIDATA RADIO-IMAGISTIC

34. PUNCTIA GHIDATA US/CT:
 reperajul leziunii si masurarea distantei si unghiului de penetrare a acului;
 asepsie tegumentara, urmata de incizie tegument de 2-3 mm; penetrare cu acul fin pina in
leziune, sub CT sau US (in timp real, prin traductor perforat sau para-traductor obisnuit
(tehnica cu “mina libera”);
 aspirare a continutului lezional prin suctiune cu seringa sau recoltare de tesut pentru
biopsie cu ace mai groase (18-16G) si instrumente dedicate, automate (“Biopty Gun”);
 preparare adecvata a produsului recoltat: frotiuri(citologie), recoltare in recipiente cu
solutii adecvate (fragment bioptic) sau sterile (antibiograma).
35. COLANGIOGRAFIE PERCUTANA TRANSHEPATICA (CPT)

 Definire: punctia directa cu ac fin a unui canal biliar intrahepatic si injectare de contrast
iodat hidrosolubil in caile biliare, sub control fluoroscopic.
 Indicatii: icter obstructiv, pentru determinarea sediului si etiologiei obstacolului biliar;
constituie etapa initiala a instituirii unui drenaj biliar percutan.
 Principiu de tehnica:
8. reperaj US/ Fluoroscopic a punctului tegumentar de abord;
9. asepsie/ anestezie locala;
10. incizie 2 mm tegument;
11. punctie ac CHIBA (22G) sub control US/ fluoroscopic;
12. injectare contrast in calea biliara;
13. radiografii in incidente adecvate (PA/OAD/OAS).
36. PIELOGRAFIA ANTEGRADA
 Definire: punctie cu ac fin translombara ghidata US/ fluoroscopic si injectare de contrast
iodat in arborele pielo-caliceal;
 Indicatii: sindrom obstructiv cu sediu obstacolului in ureter; constituie etapa initiala in
nefrostomia percutana si drenajul cailor urinare;
 Principiu de tehnica:
14. reperaj US/ fluoroscopic;
15. asepsie/ anestezie locala;
16. incizie tegument, urmate de punctie cu ac CHIBA (22 G);
17. aspirare urina (antibiograma);

6
 18. injectare contrast;
19. radiografii in incidente variate (PA/OAS/OAD).

37. SCLEROTERAPIA PERCUTANA

 Definire:
1) punctia cu ac fin si evacuarea unui chist urmata de injectarea de alcool absolut
de 90-98°;
2) scleroterapia cu alcool a cancerului hepatic.
 Indicatii:
20. chisturi renale corticale > de 7cm;
21. chisturi hepatice – esentiale;
22. chistul hidatic hepaticsi renal – monocameral;
23. carcinom hepatic primitiv < 4cm si metastaze solitare < 4 cm;
 Principiu de tehnica:
- reperaj US sau CT: distanta tegument/ leziune, unghiuri de incidenta ac;
- asepsie/ anestezie locala;
- punctie cu ac CHIBA 22G, ghidata imagistic (US=timp real, fluoroscopic sau CT);
- aspirare a seco (chisturi);
- injectare alcool absolut in cantitate adecvata volumului lezional; in cazul chistului
hidatic-injectare si de ser clorurat hiperton (10%);
- US/ CT – control final;
- procedura se poate repeta in caz de recidiva/ relicvat lezional.

DRENAJUL PERCUTAN GHIDAT RADIO-IMAGISTIC

68. DRENAJ BILIAR TRANSHEPATIC
 Definire: introducerea in caile biliare dilatate pe cale percutana – transhepatica a unui
cateter de drenaj, pentru eliminarea/ diminuarea sindromului icteric, prin drenarea bilei
extern sau in duoden (internalizat).
 Indicatii: icter obstructiv neoplazic, obstructii biliare benigne netratabile chirurgical.
 Principiu de tehnica:
- colangiografie percutana;
- fir ghid in calea biliara;
- dilatare tract;
- introducere a unui cateter adecvat pentru drenaj extern
sau
- foraj transtumoral cu fir ghid petru drenaj intern (dren intern).
69. COLECISTOSTOMIA PERCUTANA
 Definire: introducerea in vezicula biliara, pe cale percutana, a unui cateter de drenaj
extern.
 Indicatii: colecistita acuta/ purulenta la pacienti cu risc chirurgical/ anestezic major.
 Principiu de tehnica:
- punctie directa cu ac – trocar, cu cateter coaxial pigtail cu orificii multiple sau
- fir ghid si cateter (ghidaj US/ fluoroscopic-Seldinger);
70. DRENAJUL ABCESELOR/COLECTIILOR
 Definire: introducerea percutana in cavitatea patologica a unui cateter de drenaj pentru
evacuarea puroiului/ lichidului colectat.
 Indicatii: abces hepatic, splenic, renal, abcese intra/ retroperitoneale, pseudochist de
pancreas.
7
 Principiul metodei:
- reperaj US/ fluoroscopic/ CT;
- punctie/ aspirare ac cu fin;
- cavitato-grafie cu contrast;
- punctie trocar, urmata de cateter (US,CT)
sau
- fir ghid, urmat de cateter/ dren (Seldinger, control fluoroscopic).

NEFROSTOMIA PERCUTANA
71.

 Definire: introducerea unui cateter pe cale percutana translombara in arborele pielo-

caliceal.
 Indicatii:
 obstructia urinara: etapa initiala in litotritia intracorporeala percutana;
 paliatia obstructiei ureterale neoplazice incurabile.
 Principiul metodei:
- pielografie;
- punctie ac-cateter calicele inferior;
- fir ghid in pielon;
- dilatare tract;
- cateter pigtail introdus in pielon sub control fluoroscopic;
- pansament autoadeziv si atasare punga colectoare de urina;
sau
- varianta: se trece firul ghid si cateterul pielo-uretero-vezical (pana in VU), cateterul
avand orificii in pielon si in vezica; comunicarea externa a cateterului se inchide si
urina este drenata in vezica urinara.

ENDOPROTEZARE PERCUTANA
 ENDOPROTEZAREA CAII BILIARE
 Definire: introducerea in calea biliara a unei proteze – tub de plastic sau metalic – pe cale
percutana transhepatica.
 Indicatii: icter obstructiv netratabil chirurgical, prin neoplazii sau stricturi benigne;
stenozele de cai biliare post-transplant hepatic.
 Principiul metodei:
- CPT urmata de drenaj biliar intern;
- fir ghid introdus pe dren;
- se scoate drenul;
- dilatare tract;
- introducere a protezei pe cateter-tutore si pozitionare fluoroscopica;
- extragere cateter si instalare dren extern temporar;
- colangiografie de control la 24h;
- extragere a cateterului de dren temporar.
 ENDOPROTEZAREA CAILOR URINARE
 Definire: introducerea in caile urinare a unei proteze – tub de plastic – pe cale percutana
transrenala.
 Indicatii: sindrom obstructiv intratabil chirurgical, prin neoplazii sau stricturi benigne;
stenoze si fistule ureterale.
 Principiul metodei:
- nefrostomie;
- fir ghid introdus pe dren, urmata de scoaterea drenului;
8
 - dilatare tract;
- introducere a protezei (dublu pigtail: vezica si pielon) pe fir ghid si cateter-tutore si
pozitionare fluoroscopica;
- instalare dren extern temporar;
- pielografie de control la 24-48h;
- extragere a cateterului de dren temporar.

EXTRACTIA PERCUTANA A CALCULILOR

XXVII. EXTRACTIA CALCULILOR BILIARI
 Definire: extragerea percutana a calculilor din caile biliare prin tub pre-introdus
chirurgical (tub T-KEHR) sau pe cale percutana transhepatica.
 Indicatii:
- calculi restanti postoperator in caile biliare;
- calculi in caile biliare la pacienti cu contraindicatii chirurgicale/ anestezice majore;
- esec al extractiei/ sfincterectomiei endoscopice.
 Principiul metodei:
- Colangio pe tub T (Kher), urmate de introducerea unui fir ghid in calea biliara;
- extragerea tubului T;
- cateter-ghid in contact cu calculul;
- extragere fir ghid, urmata de introducerea unei sonde extractoare tip Dormia (fire otel
expandabile);
- ancorare intre firele sondei a calculului si extragere la exterior
- varianta: dilatare sfincter Oddi cu cateter-balon si expulzie calculi in duoden).
XXVIII. EXTRACTIA CALCULILOR RENALI
 Definire: litotritia intracorporeala = extragerea pe cale transrenala percutana a calculilor
din arborele pielocaliceal sub ghidaj US sau fluoroscopic.
 Indicatii: litiaza bazinetala si caliceala obstructiva.
 Principiul metodei:
- pielografie fluoroscopica;
- ac-cateter introdus in calice inferior;
- fir ghid in pielon/ ureter;
- dilatare tract cutaneo-renal si montare tub-tutore de 24 Fr;
- introducere nefroscop si sonda Dormia/ pense si executia fragmentarii si extractiei
fragmentelor pe tubul tutore;
- control pielografic;
- dren de nefrostomie temporara;
- control pielografic la 24h si suprimarea cateterului de nefrostomie.

BIBLIOGRAFIE:
Interventional Ultrasound.-J.P.McGahan-(Ed), Williams & Wilkins,1990.
Interventional Radiology.-W.R.Castaneda-Zuniga- (Ed), Williams & Wilkins ,1997.
Radiologie interventionala - Cezar Daniil (Ed), Ed.Gr.T Popa-Iasi, 2003, CD-R, ISBN 973-7906-12-8.

9
SUBIECTUL NR. 12
Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor
inflamatorii pulmonare acute alveolare,
interstitiale si bronsice.
PNEUMONIA ACUTA
Tipuri:
 Bacteriene: Streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenze,
Klebsiella pneumonia si Legionella pneumophila
 Nonbacteriene: Mycoplasma pneumonia, Clamydia psittaci si Coxiella burnetti
 Virale: influenza virus si virusul gripal
Faze de evolutie:
*200 Faza de congestie: alveolele apar cu pereti ingrosati si contin un exsudat sero-albuminos.
Aspectul radiologic este de “voal difuz”, opacitate de intensitate slaba, de forma vag segmentara,
difuz delimitata de teritoriile vecine.
*201 Faza de hepatizatie rosie: alveolele nu mai contin aer, sunt umplute de un coagul fibrinos.
Radiologic, opacitatea creste in intensitate, capatand prin forma ei caractere pregnante de
opacitate sistematizata, segmentara sau lobara; ea ramane imprecis conturata la periferie, cu
exceptia cazului in care procesul pneumonic atinge, in dezvoltarea lui, o scizura. Teritoriul afectat
nu prezinta modificari dimensionale. Poate fi vizualizata bronhograma aerica (bronhii aerate
marginite de parenchim opacifiat prin exudat) care poate constitui un element de diagnostic
diferential fata de alte procese patologice (tumori, afectiuni pleurale).
*202 Faza de resorbtie (rezolutie): cheagul se lichefiaza si se elimina, structurile pulmonare
recapatand aspectul normal initial. Radiologic se observa reducerea treptata in dimensiuni si
intensitate a opacitatii, de obicei dinspre periferie spre centru, pana la disparitia ei totala. In unele
cazuri, rezolutia si reaerarea parenchimului incep in centrul teritoriului afectat; alterori, resorbtia
exudatului se produce simultan in mai multe zone, opacitatea capatand un aspect neomogen.
*203 Faza de hepatizatie cenusie: marcheaza evolutia procesului pneumonic spre cronicizare,
cu abcedare sau fibroza. Opacitatea persista dincolo de durata obisnuita, devine neomogena, cu
zone intens opace, alternand cu altele aerate.
Tipuri:
 Pneumonia lobara: incepe ca o infectie localizata la nivelul cailor aeriene terminale.
Edemul inflamator se extinde in tesutul pulmonar adiacent via cai aeriene terminale si
porii Kohn, determinand consolidarea unui segment sau a unui lob pulmonar. In cadrul
pneumoniei lobare opacifierea omogena a tesutului pulmonar este delimitata de fisuri, iar
lobii afectati isi pastreaza volumul normal si prezinta bronhograma aerica. Ocazional,
opacitati rotunde, slab conturate pot apare mai ales la copii, producand asa numita
“pneumonie rotunda”. Liniile Kerley B pot apare la nivelul zonei afectate datorita
supraincarcarii temporare a limfaticelor si edemului septurilor interlobulare. Distributia
exsudatului inflamator poate fi influentata, intr-o oarecare masura, de gravitatie, efect mai
bine evidentiat la pacientii imobili. Rezolutia este acompaniata de scaderea opacitatii
zonei respective pe masura ce aerul revine in lobul afectat si este, de obicei, completa, cu
revenirea la normal a arhitecturii pulmonare.
 Bronhopneumonia: este un proces multifocal care are ca punct de pornire bronsiolele
terminale si respiratorii si are tendinta de a se raspandi segmentar. Cele mai frecvente
cauze sunt Staphylococcus aureus si organismele Gram negative.
Complicatiile pneumoniei: pleurezia, empiemul, pneumotoraxul, atelectazia,
formarea de abcese si cicatrici.
10
 Infectiile pulmonare nu reprezinta o indicatie pentru tomografie computerizata.
Examinarea CT este folosita in principal pentru:
- decelarea complicatiilor (cavitatia, abcesul);
- decelarea/excluderea patologiei predispozante (bronsiectazii, tumora);
- diferentierea dintre infiltratie, atelectazie sau pleurezie;
- monitorizarea progresiei si a raspunsului terapeutic;
- localizarea leziunilor inainte de bronhoscopie sau lavaj.

Etiologia pneumoniilor este diferita in functie de gazda afectata (vezi tabele de mai jos).

Pneumonia comunitara
Bacteriana
41. Streptococ 44. Lobi inferiori, consolidare, progresie
rapida, rotunda (copii) sau sublobara,
rareori lobara.
42. Staphylococ 45. Postvirala, copii>adulti, cavitatie,
empiem.
43. Haemophilus 46. Lobi inferiori, bronhopneumonie, rareori
pleurezie si cavitatie.
Atipica
o Mycoplasma o Noduli centrolobulari difuz, “tree in bud”,
opacifiere difuza, in geam mat, pattern
mozaical cu hiperinflatie, adenopatii (40%).
o Lobi superiori, consolidare segmentara,
o Legionella progresie rapida catre afectare difuza.
o Similar cu Mycoplasma.
o Chlamydia
Virala
50. Influenza 54. Opacitati difuze acinare, geam mat
difuz, frecvent consolidare
consecutiva suprainfectiei
51. Virus respirator sincitial bacteriene.
52. Adenovirus 55. Copii mici, bronsiolita cu
hiperinflatie.
53. Varicella zoster 56. Consolidare similara cu cea din
infectiile bacteriene.
57. Opacitati acinare difuze, geam mat,
calcificari nodulare postinfectioase.

Pneumonia nosocomiala
11
 Bacteriana
72. Staphylococ 76. Vezi mai sus, emboli septici (catetere).
73. Pseudomonas 77. Lobi inferiori, consolidare sau multipli
noduli, cavitatie.
74. Klebsiella 78. Lobi superiori, consolidare extensiva,
necroza si cavitatie.
75. Escherichia coli 79. Lobi inferiori, consolidare, multiple
cavitatii.

Infectii comune ale pacientilor imunocompromisi

Bacteriene Consolidare parcelara sau lobara
Infectii virale Geam mat parcelar sau difuz,
consolidare.
1. Citomegalovirus 1. Post transplant (primele 4 luni),
chimioterapie, HIV (<20 cel/mm3).
2. Herpes simplex 3. Asociat cu boala mucocutanata.
Pneumocystis carinii Geam mat -> consolidare -> fibroza,
chiste
HIV.
Mycobacterii atipice Opacitati acinare sau nodulare,
consolidare.
Infectii fungice Opacitati parcelare, consolidare, semnul
haloului.
a. Candida
b. Aspergillus HIV, chimioterapie, post transplant.
c. Cryptococ

 Pneumonii bacteriene

A.1. Streptococcus Pneumoniae (Pneumococ)

- cea mai frecventa penumonie, intalnita la toate grupele de varsta, in special
adultii tineri
- tipic produce consolidare lobara, frecvent bazala
- volumul plamanului consolidat este normal
- bronhografie aerica frecvent prezenta
- ocazional pot aparea liniile septale
- rareori este acompaniata de pleurezii, empiem sau cavitatie, acestea putand sa
apara la pacientii debilitati
- rezolutia este, de obicei, completa.

A.2. Staphylococcus aureus

- cauza frecventa de pneumonie la pacientii debilitati, la nou nascut si copilul
de pana la 7 ani
- poate cauza suprainfectie in gripa
- cea mai frecventa cauza de bronhopneumonie

12
 - afectarea pulmonara pe cale hematogena apare in septicemie si este o
complicatie frecventa in consumul i.v. de droguri. Aspectul tipic este de multiple
opacitati rotunde, difuz delimitate care evolueaza rapid in cateva zile. Cavitatia este
evidenta mai ales pe examinarile tardive. In contexul abuzului de droguri i.v. este
obligatoriu efectuarea unei echocardiografii deoarece la majoritatea acestor pacienti
sursa de infectie este reprezentata de emboli septici de la nivelul unei endocardite
infectioase de valva tricuspida.
- afectarea pulmonara pe cale inhalatorie determina, in mod tipic, o
bronhopneumonie cu multiple arii de consolidare, neomogene, care au tendinta la
confluare. Cavitatia este frecventa, iar la copii pot aparea pneumatocelele. Pleurezia,
empiemul si atelectazia sunt complicatii frecvente.

A.3. Klebsiella pneumonia

- este provocata de bacilul Friedlander, Gram negativ
- apare tipic la pacientii batrani, debilitati
- frecvent determina consolidare a lobului superior drept. Volumul lobului
afectat se mentine sau poate fi crescut (edem extensiv) determinand impingerea
fisurilor
- cavitatia este frecventa. Daca vindecarea se face prin fibrozare, cavitatile pot
ramane definitiv si pot mima TBC
- poate avea si un pattern bronhopneumonic.

A.4. Legionella pneumophila (Boala legionarilor)

- bacil Gram negativ ubicuitar in apa, aparatele de aer conditionat si dusuri
- mecanismul de producere este prin inhalare de aerosoli contaminati
- aspectul radiologic este de consolidare extinsa si, cu toate ca poate fi limitata
la un singur lob initial, aceasta se extinde rapid la ceilalti lobi si contralateral
- rezolutia este lenta (cateva saptamani), dar, de obicei, completa
- frecvent asociaza pleurezie in cantitate mica
- formarea de abcese si pneumatocele este rara.

A.5. Haemophilus influenze

- bacil Gram negativ, face parte din flora saprofita a tractului respirator
superior
- are potential rol patogen
- determina infectii secundare pe fond de bronsita cronica, fibroza chistica si
imunosupresie, dar poate aparea si pe fondul unei infectii virale
- patternul este de tip bronhopneumonic, fara caracteristici specifice.

A.6. Alte bacterii Gram negative

A.6.1. Pseudomonas aeruginosa si Escherichia Coli
- colonizeaza in mod normal tractul respirator superior si cel gastro-intestinal
- pot cauza pneumonie la pacientii debilitati sau spitalizati
- pneumonia apare in mod tipic prin inhalare (se poate produce si pe cale
hematogena)
- aspect radiologic: bronhopneumonie de obicei bazala

A.6.2. Melioidoza (Pseudomonas Pseudomallei)

- intalnita in tarile tropicale

13
 - doua forme pulmonare: 1 – infectie septicemica diseminata cu leziuni de
necroza; 2 – pneumonie cronica apicala cu formarea de cavitati cu pereti fini.

A.6.3. Tularemia (Francisella Tularensis)

- este endemica printre mamiferele mici si este raspandita de catre capuse
- transmiterea la om se face prin inoculare sau inhalare
- forma bacteriemica: leziuni mici, ovalare si adenopatie hilara
- infectia prin inhalare: una sau mai multe arii de consolidare si adenopatie
hilara
- zonele de condensare pot cavita si se pot fibroza mimand TBC.

jj. Pneumonii atipice

B.1. Mycoplasma Pneumoniae

- bacterie atipica: are dimensiuni mai mici si nu are pereti rigizi cu continut
de peptidoglicani, in consecinta nu este sensibila la antibioticele care actioneaza
pe sinteza peretelui celular (peniciline)
- adulti tineri
- bronsiolita cu progresie spre bronhopneumonie
- opacitati fine reticulare sau nodulare urmate de aparitia consolidarii
pulmonare segmentare sau lobare, dar, de obicei, unilaterala
- CT: noduli centrolobulari (“tree in bud”), semne ale sindromului
obstructiv cu hiperinflatie secundara, opacitati in geam mat si consolidari
parcelare cu distributie lobulara
- rar: adenopatii, pleurezii sau aparitia cavitatiei.

B.2. Pneumonii virale

- debuteaza de obicei la nivelul bronsiilor distale si bronsiolelor ca un

proces interstitial cu distructia epiteliului, edem si infiltrare limfocitica; poate
apare si un proces inflamator focal la nivelul bronsiolelor terminale si alveolelor
cu evolutie spre edem pulmonar hemoragic
- nou-nascuti, copii si adulti imunocompromisi
- aspectul radiologic este foarte variat, putand include:
38. opacifiere peribronsica (infiltrat peribronhovascular): cordoane opace prin edem si
infiltratii peribronhovasculare, care pleaca de la hil spre periferie, mai ales spre baza si
posterior
39. opacitati reticulo-nodulare: prin accentuarea tramei interstitiale
40. hiluri mari, opace, imprecis conturate
41. voalare circumscrisa a unei zone pulmonare
42. prezenta de cordoane hilare terminate “in maciuca” (prin atelectazie) – semn de mare
valoare diagnostica
43. aspectul de “evantai” in inspir fortat prin indepartarea cordoanelor peribronhovasculare
ca si diminuarea opacitatii prin distensie alveolara – semn de importanta diagnostica

B.2.1. Virusul gripal (Influenza Virus)

14
 - pneumonia ca o complicatie a gripei apare datorita suprainfectiei
bacteriene, cel mai frecvnet cu Staphylococcus aureus, Streptococcus Pneumoniae
si Haemophilus influenze
- pneumonie virala primara poate apare la copiii mici, batrani si pacientii
debilitati
- in timpul epidemiilor de gripa poate apare o pneumonie hemoragica
fulminanta cu consolidare diseminata cu aspect de nediferentiat de edemul
pulmonar noncardiogenic sau de sindromul de detresa respiratorie a adultului.

B.2.2. Herpes Varicella Zoster

- mai frecventa la adulti decat la copii
- faza acuta: opacitati nodulare cu diametrul pana la 1 cm, diseminate,
pneumonia fiind concomitenta cu rash-ul cutanat tipic varicelei
- in urma vindecarii, o mica parte din acesti noduli calcifica; daca sunt
multiplii, pacientul poate confirma un istoric de varsat de vant intr-o forma grava
ca adult.

B.2.3. Rubeola (Pojarul)

- doua forme: pneumonia comuna secundara si forma specifica de infectie
pulmonara virala caracterizata prin prezenta la nivelul epiteliului respirator de
celule gigante multinucleate cu incluziuni citoplasmatice
- adenopatii mediastinale si hilare
- opacitati lineare bazale, opacitati reticulare diseminate si opacitati
nodulare slab conturate
- rezolutie rapida, in decurs de cateva zile.

B.2.4. Mononucleoza infectioasa

- manifestarile toracice sunt rare, mai putin de 10%
- cel mai frecvent apar adenopatii; pot aparea opacitati izolate sau reticulo-
nodulare.

B.3. Pneumonii date de Chlamidii si Ricketsii

B.3.1. Psitacoza si ornitoza (Chlamydia Psittaci)

- dobandita prin contact cu papagali sau alte pasari domestice
- consolidare lobara (pot aparea si opacitati nodulare)
- adenopatii hilare, frecvent
- anomaliile radiologice pot persista cateva saptamani.

B.3.2. Febra Q (Coxiella Burnetii)

- dobandita prin contact cu vite sau oi
- arii rotunde de consolidare pana la 10 cm, in ambii plamani, consolidare
lobara sau opacitati lineare date de atelectazii
- adenopatiile sunt rare
- anomaliile radiologice pot persista mai mult de o luna
- rareori produce endocardita, meningoencefalita sau hepatita.

B.3.3. Febra patata a muntilor stancosi

- data de capuse

15
 - poate produce opacifiere neomogena, pleurezii si se poate complica cu
pneumonie bacteriana secundara
- mortalitate de 5%.

B.3.4. Tifosul (Rickettsii)

- in 10% din cazuri exista afectare pulmonara
- opacitati interstitiale, lobare sau diseminate
- poate mina ARDS.

kk. Abcesul pulmonar

Supuratia si necroza tesutului pulmonar pot fi determinate de: tuberculoza, infectii
fungice, tumori maligne sau chiste infectate. Termenul de abces pulmonar se refera la o leziune
cavitara secundara unei infectii cu bacterii piogenice. Aceasta se produce cel mai frecvent prin
aspirarea de material infectat din tractul respirator superior, fiind des asociata cu o igiena dentara
deficitara si cu infectiile periodontale.
Bacteriile anaerobe din sputa sunt cea mai frecventa cauza a abceselor pulmonare. Alte
cauze sunt reprezentate de infectiile stafilococice, pneumonia cu Klebsiella, emboli septici si
traumatismele.
Radiologic, abcesul poate fi insotit sau nu de o arie periferica de consolidare. Aparitia
unui nivel hidro-aeric indica dezvoltarea unei comunicari cu arborele bronsic. Peretii abcesului
sunt initial grosi, ulterior devenind subtiri prin necroza si eliminarea prin tuse a materialului
infectat.
Nota: este tratat pe larg la subiectul nr. 13.

ll. Aspiratia si inhalarea

Efectele aspirarii in plamani de lichide proprii sau straine organismului sunt de 2 feluri:
- cele datorate obstructiei mecanice a bronhiilor
- cele datorate proprietatilor iritante ale materialului aspirat
Aspiratia se produce din cauza abolirii reflexului de tuse prin stupor, alcool sau droguri.
Raspunsul inflamator este urmat de infectii cu flora saprofita si anaerobi. Aspectul
radiologic este de atelectazii sau bronsita supurativa si pneumonie.
Particulele metalice sau anorganice pot provoca un raspuns inflamator minor,
predominand efectele
mecanice obstructive materializate prin atelectazii necomplicate si emfizem obstructiv, putand
ramane nedetectate pentru perioade mari de timp.
Aspirarea de uleiuri minerale provoaca pneumonie lipidica, cea mai frecventa cauza fiind
folosirea
indelungata a uleiului de parafina pentru constipatie. Obstructia esofagiana cronica reprezinta un
factor precipitant deoarece uleiul pluteste la suprafata oricarui reziduu esofagian. Reactia
pulmonara este nedureroasa, cu formare de tesut granulomatos si fibroza. Leziunile pulmonare
sunt permanente. Radiologic apar opacitati tumor-like, de intensitate mare, bine conturate sau
opacifiere bilaterala extensiva de la nivelul hilurilor spre periferie. Uleiurile vegetale si grasimile
animale (laptele) induc un raspuns inflamator mai puternic, aspectul radiologic fiind de tip
bronhopneumonic. Influentate de gravitatie, leziunile pulmonare produse prin aspiratie sunt
localizate predominant la nivelul zonelor posterioare.

16
 Mici aspirate sunt frecvente la batrani din cauza incompetentei mecanismului de
inchidere a laringelui.
Aspiratiile recurente produc ingrosarea neuniforma a bronhiilor, mici zone de condensare
si, eventual, fibroza si bronsiectazii.

D.1. Sindromul Mendelson

Reprezinta o pneumonie chimica determinata de aspirarea de acid gastric in timpul
anesteziei. Bronhospasmul puternic este urmat rapid de edematierea plamanilor, urmata de
hipoxie si necesitatea ventilarii cu presiune mare. In contexul clinic al pacientului, aspectul
radiologic de edem pulmonar masiv este patognomonic.
In cazurile de aspirare de apa ( “aproape inec”) plamanii prezinta opacitati alveolare
diseminate, difuz conturate sugestive pentru edem pulmonar. Efectele apei sarate sunt mai putin
grave si de mai scurta durata decat cele datorate apei hipotonice.

D.2. Inhalarea de gaze iritante (amoniac, cloruri, dioxid de azot)

Se produce edem pulmonar acut focalizat sau difuz.
In urma inhalarii accidentale de fum pot ramane sechele precum bronsictazii tubulare
diseminate si emfizem sever.

mm. Infectii pulmonare la gazda imunocompromisa

E.1. Pneumonii bacteriene

La gazda imunocompromisa infectiile bacteriene progreseaza mai rapid, sunt mai
severe iar recuperarea este prelungita.
In infectia cu Haemophilus pleurezia este frecventa (>50%), cavitatia este rara; de
obicei infectia are topografie lobara.
Bacteriile gram negative dezvolta un pattern bronhopneumonic; abcesele
pulmonare pot aparea in evolutia oricarei pneumonii cu bacili gram negativi, fiind mai
frecvente in pneumonia cu Pseudomonas.
Nocardia asteroides prezinta afinitate pentru pacientii post transplant, mai ales cel
de cord, leucemii si limfoame; la pacientii HIV pozitivi apare concominent cu alte infectii,
cal mai frecvent micobacteriene. Determina opacitati care pot avea caracter extensiv,
uneori cu aspect de pseudomasa pulmonara. Un pattern mai rar intalnit este de noduli
pulmonari de dimensiuni mici, cu distributie difuza. Pleurezia este prezenta in peste 60%
din cazuri. Cavitatia poate sa apara in ariile de consolidare sau in noduli.
Contaminarea cateterelor venoase centrale determina bacteriemii nosocomiale
(Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermitis).

E.2. Pneumonii virale si Pneumocystis carinii (PCP)

PCP reprezinta cea mai frecventa cauza de pneumonie la pacientii HIV+ (60-75%
dintre acestia dezvolta cel putin un episod de infectie cu PCP). Initial apare un infiltrat
interstitial “in geam mat” cu distributie bilaterala si accentuare perihilara. Acesta poate
evolua rapid si cuprinde intreg plamanul. Pot aparea cavitati, de obicei cu pereti subtiri,
dar uneori cu pereti de cativa milimetri grosime. Evolutia este fie spre normalizare fie
spre dezvoltarea de sechele cu remanieri parenchimatoase fibroase si modificari chistice,
putand ajunge pana la emfizem extensiv. Pneumotoraxul este o complicatie frecventa a
PCP, dezvoltandu-se consecutiv ruperii chistelor subpleurale. Manifestari mai putin
17
frecvente ale PCP sunt boala miliara, nodulii pulmonari, pleurezia si adenopatia
mediastinala. Din cauza tratamentelor antobiotice profilactice se pot dezvolta forme
atipice de boala cu afectare apicala, ca afectarea unilaterala cu consolidare lobara sau
forma miliara.
Cytomegalovirusul (CMV) afecteaza predominant pacientii aflati sub tratament
chimioterapic sau post transplant, cel mai frecvent hepatic sau renal (primele 4 luni).
Reactivarea infectiei CMV la pacientii HIV+ este frecventa. Aspetul imagistic cuprinde
semne de afectare a cailor aeriene: ingrosari parietale bronsice, “tree in bud”,
bronsiectazii. Pot aparea consolidari pulmonare. Leziunile sunt, de obicei, bilaterale si
simetrice.
Pneumonia cu virus herpes simplex (HSV) este rara; apare dupa infectia
mucocutanata. Metaplazia scuamoasa a arborelui traheobronsic (post radio/chimioterapie)
predispune la infectii de tract respirator inferior cu HSV.

E.3. Infectii fungice oportunistice

Reprezinta o cauza importanta de morbiditate si mortalitate la pacientii
imunocompromisi. Patogenii fungici oportunistici cei mai importanti sunt Cryptococcus
neoformans, Candida si Aspergillus. Aspectele clinice si radiologice sunt extrem de
variabile si, deseori, nespecifice.
Aspergiloza endobronsica neinvaziva (obstructiva) este caracterizata de cresterea
excesiva endolumenala a agentului patogen, fara invazie a peretelui caii aeriene
corespunzatoare. Cel mai frecvent afecteaza pacientii cu SIDA. Aceasta entitate include si
cazurile de colonizare cu Aspergillus a unei cavitati preexistente. Aspergiloza invaziva
denota infectia parenchimului peribronsic prin diseminare transbronsica consecutiva
invaziei parietale. Este cel mai frecvent intalnita la pacientii cu SIDA si post transplant de
maduva ososasa sau plaman. Aspergiloza necrotica cronica sau semi-invaziva apare tipic
la pacientii cu BPOC, sarcoidoza, supraadaugata unei malignitati sau la pacientii tratati cu
corticosteroizi.
Tabloul imagistic initial al aspergilozei invazive include mase pulmonare multiple
sau unica, cu dimensiuni variabile (mm - cm) ce asociaza un halou periferic “in geam
mat”. Desi acest semn “al haloului” este nespecific (apare si in tuberculoza, infectia cu
CMV, herpes, candida, Legionella, etc), prezenta lui la un pacient imunosupresat trebuie
sa ridice suspiciunea unei infectii fungice daca semnele de infectie persista (febra, CRP)
in ciuda terapiei antibiotice cu spectru larg. Infiltrarea vasculara micotica determina
ocluzie vasculara manifestata imagistic prin aparitia de infarcte pulmonare: masa
triunghiulara, bine delimitata, hipodensa, cu priza de contrast periferica (datorita tesutului
de granulatie). Deseori se poate vizualiza un ram bronsic nedilatat care patrunde in zona
infiltrata si se termina abrupt la acest nivel. Progresia initiala a infectiei este caracterizata
prin prezenta de opacitati mici, distribuite aleator, care mimeaza bronhopneumonia.
Acestea vor conflua determinand arii extensive de consolidare. Cavitatia apare tardiv (2-3
saptamani). Semnul “semilunei” (“air crescent sign”) este patognomonic, indicand un
proces necrotic. Necesita diagnostic diferential cu alte tipuri de cavitati suprainfectate
(tuberculoza, boala Wegener, aspergiloza neinvaziva). Adenopatia, pleurezia si infiltrarea
tesuturilor adiacente sunt rare. O complicatie grava a infectiei este reprezentata de
anevrismele micotice intrapulmonare.
In aspergiloza obstructiva traheobronsica, CT-ul evidentiaza bronsii dilatate cu
dopuri mucoide intralumenal, mai ales la nivelul lobilor inferiori. Frecvent se asociaza
atelectazii sau consolidari distale.

18
 Aspergiloza necrotica cronica este caracterizata de consolidari lent progresive, cu
tendinta la cavitatie, care afecteaza, de obicei, lobii superiori. Dezvoltarea de micetoame
intracavitare se produce in mai mult de 50% din cazuri.
Candidoza pulmonara este rara si apare doar la pacientii cu status imun sever
afectat. Poate sa apara prin aspirarea organismului din caile aerine superioare, prin
diseminare hematogena de la nivelul tractului gastrointestinal sau de la nivelul cateterelor
venoase centrale infectate. Diseminarea fungica endobronsica poate precipita forma rara
de “miliara candidozica”. Infectia este caracterizata prin prezenta de infiltrate difuze sau
nodulare (emboli septici fungici), predominant la nivelul lobilor inferior, care pot prezenta
halou periferic “in geam mat”. Pleurezia apare in 25% din cazuri; adenopatia si cavitatia
sunt rare. Majoritatea pacientilor cu candidoza pulmonara au si alte infectii
supraadaugate.
Cryptococcus neoformans este minim patogenic pentru gazda imunocompetenta,
dar poate cauza infectii severe, deseori extensive, la pacientii imunocompromisi.
Criptococoza pulmonara se manifesta prin prezenta de mase sau noduli unice sau
multiple. Opacitatile micronodulare difuze, cavitatia, adenopatiile si pleurezia sunt mai
frecvente la gazda imunocompromisa.

Afectiuni inflamatorii pulmonare acute bronsice

Bronsiolita infectioasa acuta
Este, cel mai frecvent, rezultatul infectiei virale (virus sincitial respirator, adenovirus), precum si
cu Mycoplasma pneumoniae si Chlamydia. Pacientii imunocompromisi dezvolta bronsiolita acuta
cu Aspergillus sau diseminare endobronsica tuberculoasa. In principiu, orice infectie bacteriana
poate cauza bronsiolita acuta daca este limitata la caile aeriene mici.
Aspectul imagistic este caracterizat de prezenta de micronoduli centrolobulari cu imagini liniare
in adiacenta care se ramifica (“tree in bud sign”) care reprezinta fie ingrosarea peretelui
bronsiolelor, fie impactarea bronsiolelor dilatate cu tesut de granulatie, mucus sau puroi. Semnul
“copacului inflorit” este mult mai evident in 1/3 periferica a parenchimului pulmonar. Uneori,
poate asocia arii difuze “in geam mat” sau consolidari.
Se impune efectuarea diagnosticului diferential cu afectiunile inflamatorii cronice (astmul,
bronsita cronica), panbronsiolita difuza si bronsiolita respiratorie. Micronodulii centrolobulari
care apar in bronsiolita infectioasa sunt, de obicei, bine delimitati, cu margini nete, in timp ce
micronodulii din bronsiolita respiratorie sunt imprecis delimitati. Aspectul de “tree in bud” este
caracteristic pentru bronsiolita infectioasa. De asemenea, micronodulii centrolobulari din
bronsiolita infectioasa pot creste dimensional, fiind asemanatori cu nodulii acinari, care pot
ulterior conflua pentru a forma rozete.

Nota: cam atat am putut eu gasi pentru afectiunile inflamatorii pulmonare acute
bronsice. Astept sfaturi si sugestii.

19