1

Capitolul 1

PRINCIPII ALE
TEHNOLOGIILOR IMAGISTICE
1
 1

Partea 1

Radiologia convențională

________________________________

Bibliografie
1. Gregg EC - Effects of ionizing radiation on humans - în: Waggener RG, Kereikas JG (editors) - Handbook of medical physics, Volume
II. CRC Press Inc., Boca Raton, 1984.
2. Attix FH, Roesch WC (Eds) - Radiation Dosimetry. Volume 1. Academic Press, New York, 1968.
3. Nagel HD - Radiation exposure în Computed Tomography - 4th revised Edition - CTB Publications, Hamburg, December 2002
4. ## - Protection against ionizing radiation from external sources used în medicine. ICRP Publication 33. Pergamon Press, Oxford,
1982.
5. ## - Radiological protection and safety în medicine. ICRP Publication 73. Pergamon Press, Oxford, 1996.
6. ## - Quality Criteria for Computed Tomography. EUR 16262. Office for Official Publications of the European Communities. Luxembourg
1999
7. ## - Avoidance of radiation injuries from medical intervențional procedures. ICRP Publication 85. Ann ICRP 30 (2)., 2000; Pergamon
Press, Oxford
8. ## - Quantities and Units în Radiation Protection Dosimetry. ICRU report 51. Bethesda, USA, 1993.
9. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt Jr. EM, Boone JM - The Essential Physics of Medical Imaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwer, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
1
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 5

1. Bazele fizice de formare a imaginii în Tubul de radiație X conține o anodă rotativă (sarcină 1
pozitivă), precum și un filament catodic fix. Încălzirea fila-
radiologia convențională; radiația X: mentului catodic determină generarea unui flux de electroni
proprietăți; factorii care influențează ce se îndreaptă spre anoda rotativă. „Ciocnirea” acestora cu
anoda generează o mică cantitate de radiație X. Pentru a nu
calitatea imaginii și doza de iradiere în topi suprafața de impact dintre anoda și fasciculul electronic,
radiodiagnostic anoda se rotește, astfel încât suprafața de contact cu fluxul
Adrian Șanta electronic se modifică permanent. Suprafața de emisie a
anodei este înclinată cca. 15 grade, pentru a orienta radiația
X spre fereastra de ieșire a tubului, astfel fasciculul X fiind
Radiația electromagnetică. Radiația X este o radiație
orientat spre țintă. Modificând miliamperajul (mA) filamen-
ionizantă (poate detașa un electron din complexul atomic),
tului catodic, se modifică cantitatea de radiație X emisă,
situată în spectrul radiațiilor electromagnetice în apropierea
fără a fi afectată penetranța radiației, energia sau distribuția
radiației gamma, în cadrul radiațiilor cu energie înaltă. Ea
acesteia. Modificarea penetranței, a energiei și a distribuției
se situează în afara spectrului vizibil, încât nu o vedem și nu
energiei este posibilă prin modificarea kV.
o detectăm cu ajutorul organelor de simț umane (de unde și
Valorile miliamperajului și a kilovoltajului, respectiv
riscul de minimalizare a efectelor acesteia).
durata expunerii în secunde, sunt esențiale pentru calitatea
Proprietățile RX: se împrăștie sferic din punctul de ori-
imaginii și pentru doza absorbită, ele fiind specifice și trebuind
gine (legea divergenței); se propagă în linie dreaptă, cu viteza
adaptate pentru fiecare organ în parte sau chiar pentru fiecare
luminii; intensitatea lor scade cu pătratul distanței parcurse;
pacient. Creșterea kilovoltajului generează o radiație mai
penetrabilitatea (duritatea) este invers proporțională cu lun-
penetrantă, în timp ce creșterea mAs genereaza radiație mai
gimea de undă; sunt emise și absorbite în cuante de energie;
densă, cu energii mai mici. Dacă pentru structuri puțin dense
sunt absorbite de corpurile pe care le străbat; absorbția RX
(torace) se folosesc valori mari de kV și mici de mAs, pentru
este guvernată de legea Bragg-Pierce; produc fenomen de
regiuni anatomice dense (abdomen) se preferă kV mai scăzut
luminiscență (fluorescență, fosforescență); produc efect
și mAs mai ridicat. De reținut că efectele nocive biologice
fotosensibil prin efectul fotolitic; produc ionizare; produc
sunt mai accentuate la kV scăzut, cantitatea de radiație care
efecte biologice.
nu penetrează corpul ci produce local efecte biologie fiind
Generarea (producerea) radiației X se face printr-un an-
mai mare. Aparatele moderne sunt prevăzute cu IONTOMAT,
samblu electric ce conține mai multe elemente, reunite generic
dispozitiv care „citește” radiația ce a penetrat pacientul și
sub numele de „generator de radiație X”. Acesta trebuie să
oprește emisia de radiație când aceasta este suficientă pen-
conțină un tranformator de înaltă tensiune, un tub de radiație
tru diagnostic. De asemenea, sistemele moderne au valori
X și o serie de elemente auxiliare (motor de rotație a anodei,
prestabilite pentru diverse regiuni anatomice și greutăți ale
sistem de răcire etc).
pacientului, de regulă sub formă de pictograme.
Transformatorul de înaltă tensiune conține o înfășurare
primară și o înfășurare secundară peste un miez de fier,
înfășurarea secundară fiind mai mare și generând curent de
înaltă tensiune (kV). Creșterea valorii kV determină creșterea
energiei radiației X, respectiv determină creșterea penetranței
radiației. Alți factori importanți sunt reprezentați de miliam-
peraj (mA) - determină cantitatea de radiații X - și durata
emisiei radiației (în ms). La valori diferite ale mA și duratei
(ms), produsul egal al acestora determină expunere identică.
Cu alte cuvinte creșterea intensității „mA” și scăderea timpu-
lui „s” cu produs egal, determină aceeași expunere.
Prin convenție, puterea unui generator se calculează astfel:
prin înmulțirea unui kilovoltaj fix de 100 kV cu miliamperajul
maxim generat în timp de 0,1 s, stabilindu-se astfel valoarea
maximă emisă. De exemplu, un generator ce poate emite 500
mA timp de 0,1 s cu 100 kV va produce 500 mA x 100 kV =
50 000 watt = 50 kW, deci este un generator de 50 kW.
 6 Radiologie imagistică medicală
1 2. Interacțiunea dintre radiația X și mate-
rie, rolul acesteia în obținerea și calitatea
imaginii; componentele unui echipament
de radiologie convențională; mecanisme
de producere a radiației X și a imaginilor;
structura, rolul și funcționarea filtrelor și
colimatorilor
Adrian Șanta
Radiație ionizantă, radiația X generează efecte biologice
de care practica medicală trebuie să țină seamă pentru a evita
sau reduce la minimum efectele nocive ale acesteia asupra
organismului uman. Principalele efecte generate de radiația X
sunt efectul fotoelectric și efectul Compton, alte efecte gene-
rate de interacțiunea radiației X cu substanța fiind mai puțin
importante biologic (formarea de perechi și altele necesitând
energii cu mult peste cele folosite în medicină).
Absorbția RX este guvernată de legea Bragg-Pierce: absob-
tia = Z4λ3ρgΔt unde Z = numărul atomic (mediu) al obiectului
iradiat; λ = lungimea de undă a RX; ρ = densitate obiectului
iradiat; g = grosimea obiectului iradiat; Δt = durata iradierii.
Efectul fotoelectric constă în interacțiunea completă
între fotonul „X” incident și atom. Fotonul „X” este complet
absorbit, generând emisia unei radiații „X” -caracteristice,
și a unui foto-electron. Coeficientul de atenuare al efectului
fotoelectric depinde de numărul atomic al atomului. Efectul
fotoelectric scade dramatic cu creșterea energiei fotonului X
și crește cu creșterea numărului atomic Z al substanței țintă.
De aceea, absorbția osului față de radiația X este mult mai
mare decât cea a țesuturilor moi și de aceea plumbul este un
foarte bun protector față de această radiație (număr Z mare,
ce determină absorbție mare).
Efectul Compton reprezintă un alt tip de interacțiune în
comparație cu efectul fotoelectric, fotonul X fiind deviat prin
ciocnirea cu electronii externi ai atomului țintă, rezultând
devierea atât a fotonului X, cât și a unui electron din atom,
cu împrăștierea radiației X și ionizare.
Fotonii cu energie joasă (60 kV) generează în principal
efect fotoelectric; la valori de cca 140 kV, energia transferată
în organism de efectul fotoelectric și de efectul Compton sunt
relativ egale, în timp ce la energii mari (200kV), predomină
efectele generate de interacțiunile tip Compton.
Componentele unui sistem radiologic
Schematic, orice sistem radiologic poate fi decompus în
câteva „piese” componente, obligatorii pentru obținerea unei
imagini finale. Acestea sunt:
–– Sursa de radiație (tubul Roentgen)
–– Vectorul (fascicolul de radiație)
–– Modulatorul (ținta de examinat)
–– Receptor
–– Decodor
–– Imaginea finală
1. Sursa de radiație
În toate sistemele radiologice care folosesc radiația X,
sursa de radiație este tubul Roentgen cu anoda și catod închise
într-un tub vidat. Tubul vidat este închis la rândul său într-o
cupolă radioopacă (de regulă metal greu-plumb) cu excepția
unui mic orificiu (fereastră) prin care radiația este orientată
spre țintă. Astfel se împiedică împrăștierea radiației X în alte
direcții decât cea dorită. În fața orificiului se află un sistem
de filtre metalice de grosimi și material diferit (aluminiu,
cupru), cu rol de filtrare (reținere) a radiațiilor „moi”, inutile
examinării. Tubul generează căldură, fiind dotat cu sistem de
răcire cu aer sau ulei.
Caracteristicile anodei
Anoda este un disc antrenat în rotație de către un motor
electric, astfel încât fasciculul de electroni emis de catod să
nu atingă anoda mereu în același punct, pentru a evita topirea
sa (prin supraîncălzire). Astfel, există un diametru specific al
anodei, dar și o pantă a marginii, care orientează fasciculul
de radiație spre orificiul de ieșire. Panta este de regulă dublă,
cu un unghi mai mic și cu un unghi mai mare, realizând două
focare (focar mare și focar fin, necesar examinărilor detaliate,
în special osoase). Toate anodele au o tensiune maximală
aplicabilă, o putere instantanee (în kVxmA) = Watt și o putere
convențională (puterea generată în 0,1s - exprimată în Watt).
Anoda are o capacitate termică proprie, sistemul de răcire
fiind astfel calibrat încât să disipe energia termică produsă
de anoda în timpul funcționării. La acestea se adăugă gene-
ratorul electric (cu transformator, redresor, temporizor, masă
de comandă), majoritatea electronice la aparatele moderne.
2. Vectorul
Se definește ca radiație „X” emisă de tub și care va
produce în final imaginea radiologică. Are trei componete,
radiația incidentă (cea emisă de tub și care călătorește spre
țintă), radiația absorbită (cea care nu trece de ținta exami-
nată, fiind blocată prin absorbție sau deviată prin refracție,
reflexie de structurile interne ale țintei) și radiația reziduală
(cea care a trecut dincolo de țintă și se îndreaptă către recep-
tor). Radiația reziduală este cea care poartă informația utilă
în diagnostic, ea fiind modulată prin trecerea prin structurile
țintei, și având intensități diferite în funcție de densitatea
structurilor traversate.
3. Modulatorul (ținta)
În radiologia medicală, modulatorul (ținta) este reprezen-
tat de către regiunea corpului uman sau a piesei anatomice
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
examinate. La trecerea radiației X prin modulator, se produc
atât efecte direct ionizante (prin coliziune și frânare), cât și
indirect ionizante (prin efect Compton, efect fotoelectric,
producere de perechi), toate acestea fiind nocive pentru
pacient. Radiația care reușește să treacă prin modulator va
produce imaginea finală.
4. Receptorul și 5. Decodorul
Obținerea unei imagini radiologice se face prin „colecta-
rea” în diverse moduri a radiației X ce a traversat modulatorul
(corpul uman). Diferențele între țesuturile traversate vor
genera diferențe în radiația X receptată, ducând la formarea
imaginii. Captarea radiației X se face pe film radiologic (ra-
diografie), pe plăci de scintilație (radioscopie), cu sau fără
amplificare și transformare în imagine analogă sau digitală,
sau pe receptori cu gaze rare - Xenon (Computer Tomogra-
fie). Rolul decodorului, indiferent de tip (pământuri rare din
folia întăritoare, cristale sau xenon etc) este de a transforma
radiația X invizibilă în radiație luminoasă ce poate impresiona
filmul sau în impuls electric (în cazul CT) ce poate fi apoi
reconstruit în imagine.
6. Imaginea finală
Dacă la radiografia convențională imaginea finală este
reprezentată de filmul radiologic expus și developat, în sis-
temele digitale, imaginea radiologică reprezintă un fișier, de
regulă într-un format medical ce conține date multiple, cel mai
folosit actualmente fiind formatul DICOM3, acesta putând
fi vizualizat pe monitor de calculator, putând fi prelucrat în
termeni de fereastră și centru de fereastră, putând fi transmis
la distanță sau stocat electronic. Tendința modernă este de a
renunța la suportul pe film radiologic sau termic în favoarea
imaginilor electronice, mult mai versatile.
7
3. Principiile achiziției imaginilor radi- 1
ografice; rolul filmului, al ecranelor (în
radiografia analogică), al grilelor antidi-
fuzoare și influența acestora în calitatea
imaginii obținute și în timpul de expune-
re; principiile achiziției imaginilor digi-
tale în radiologia digitală; factorii care
afectează calitatea imaginii în radiologia
convențională și digitală
Adrian Șanta
Pentru obținerea radiografiei, se folosește un film
fotografic, închis într-o casetă izolată față de lumina ambi-
entală. Impresionarea filmului direct de către radiația X se
face în mică măsură (2%), expunerea acestuia fiind făcută
în principal de lumină în spectru vizibil generată de foliile
(ecranele) întăritoare. Acestea căptușesc interiorul casetelor
radiologice de ambele părți, fiind formate din folii de plastic
impregnate cu săruri care au proprietatea de a emite lumină
vizibilă atunci când sunt bombardate cu radiație X (fenomen
de fosforescență). Sărurile cele mai folosite sunt tungstatul
de calciu sau „pământurile rare”, acestea din urmă fiind mult
mai eficiente. Cu cât stratul de fosforescență este mai gros,
cu atât casetele necesită mai puțină expunere (generează
lumină mai multă, cu expunere mai rapidă a filmului), însă
finețea imaginii scade. Există folii intensificatoare care emit
lumină albastră sau verde, filmul folosit trebuind să fie de
același tip cu folia (film sensibil la lumina albastră sau verde),
pentru obținerea unui rezultat cât mai bun. Filmele „verzi”, în
casete cu întăritori din pământuri rare, ce emit lumină verde,
necesită timpi de expunere mai scurți (reducând artefactele de
mișcare) și constante de emisie mai mici (reducând efectele
nocive asupra organismului).
Efectul Compton, prin „împrăștierea” radiației X, produce
fotoni cu direcție diferită de cea incidentă, ceea ce determină
scăderea contrastului imaginii pe film (cu apariția de „flu” -
imagine imprecisă, ștearsă). Pentru reducerea acestui efect,
între pacient și film se interpune o grilă (antidifuzoare)
formată dintr-o alternanță de benzi fine de plumb și plastic,
care vor permite trecerea spre film doar a acelor fotoni X ce
au direcție incidentă (perpendiculară) pe film, iar cei deviați,
cu direcție oblică, fiind opriți de fâșiile de plumb. Pentru a
nu se imprima și ea pe film, grila se mișcă cu viteză mare,
vibratorie, în timpul expunerii (grila Bucky). Filmul expus
este apoi developat într-o soluție de revelator și fixat în soluția
 8 Radiologie imagistică medicală
1 de fixator, cu spălări intermediare și spălare finală, urmate de
uscare. Acest lucru se poate face manual, cu control la lumina
inactinică (roșie sau verde) sau automat, în mașini automate
de developare. Există tendința de trecere spre radiografie
digitală, în care filmul, de tip special, este developat termic,
fără revelator sau fixator (procedeu uscat).
Tomografia plană
Din radiografia clasică derivă tomografia plană, o me-
todă de selectare a unui plan de interes din întregul volum
al organismului examinat. Spre deosebire de radiografia
simplă, în care tubul de radiație, pacientul și caseta cu
filmul radiologic rămân nemișcate în timpul expunerii, în
tomografia plană tubul este solidarizat prin intermediul
unui braț de caseta radiologică. Pacientul este situat între
tub și casetă, acestea efectuând o mișcare de translație în
jurul unui punct fix ales de examinator, ce se situează la
nivelul unde se dorește efectuarea planului de secțiune.
Cu alte cuvinte, pacientul se află întins pe masa de exa-
minare, iar tubul și caseta execută o mișcare de baleiaj
deasupra (tubul), respectiv dedesubtul pacientului (caseta
cu film). Punctul în jurul căruia se face bascula este situat
la nivelul planului de examinare al pacientului, putând fi
ridicat (secțiuni ventrale) sau coborât (secțiuni dorsale)
după dorință. Structurile situate anterior sau posterior de
planul de rotație se imprimă succesiv în diferite locuri pe
film, neproducând o imagine fixă. Singurele structuri care
nu-și modifică poziția, păstrând aceeași situare și același
loc de expunere pe film sunt cele din planul de basculare al
brațului. Prin ridicarea sau coborârea acestuia, se pot obține
felii la diverse nivele. Totuși, rezoluția acestor imagini este
scăzută, apariția tomografiei computerizate reducând până
aproape la dispariție uzul acestei metode.
Computer-tomografia
Tot din familia metodelor radiologice (care folosesc
radiația X) de diagnostic face parte și tomografia compu-
terizată (CT). Principiul CT derivă din tomografia plană,
prin așezarea pacientului în centrul unui cerc, la periferia
căruia, în opoziție, se află un tub de radiație X și un sistem
de detectori. Ansamblul tub-detectori se rotește în jurul
unui plan axial din corpul pacientului, vizualizând struc-
turile din acest plan din diverse unghiuri ale unui cerc de
360 grade, realizând o hartă a densităților din acest plan (o
imagine de secțiune). Deplasând pacientul la un alt nivel,
se poate realiza o serie succesivă de secțiuni transversale
prin corpul acestuia, cu mare rezoluție și bună calitate
diagnostică. Evoluția sistemelor tomografice continuă
spectaculos, de la obținerea unei secțiuni în 19 minute
în 1975, la obținerea de 128, 256 și chiar 512 secțiuni
concomitent în mai puțin de o secundă în sistemele spiral
și multislice moderne. Există un număr de limitări ale
examinării CT și, de asemenea, examinatorul trebuie să
țină cont și de doză relativ mare de iradiere a pacientului
în cadrul unei examinări CT.
4. Principiile radioscopiei; indicațiile
radioscopiei; optimizarea protocoalelor
de explorare radioscopică; tehnici de
îmbunătățire a calității imaginii și de
reducere a radiației în radioscopie
Adrian Șanta
Spre deosebire de imaginea radiografică, radioscopia
diferă atât prin faptul că imaginea este obținută pe un suport
fluoroscopic, cât și prin faptul că este o examinare „în timp
real”, dinamică. După traversarea țintei, radiația X cade pe
o placă fluorescentă ce poate fi vizualizată direct (la întu-
neric), sau poate fi receptată de un sistem electronic analog
sau digital, ce o transformă în imagine TV. Radioscopia
directă este scoasă din uz, astăzi nici o firmă din lume nu
mai construiește astfel de aparate, iradierea pacientului și a
medicului fiind foarte mare. Sistemele moderne cu lanț TV
prezintă și posibilitatea manipulării în totalitate a aparatului
și a pacientului dintr-o cameră separată, prin telecomandă,
astfel încât iradierea personalului medical să fie exclusă.
Pentru obținerea unei imagini diagnostice, sunt importante
două tipuri de rezoluție: rezoluția spațială și rezoluția de
contrast. Rezoluția spațială reprezintă dimensiunea cea mai
mică a unei structuri ce poate fi afișată separat de cele înconju-
rătoare (cu alte cuvinte, cât de mici pot fi două puncte care pot
fi văzute separat). Rezoluția de contrast reprezintă diferența
minimă în tonuri de gri a două structuri ce pot fi percepute
separat, de sine stătător. Aceste tipuri de rezoluție depind de
performanța unui sistem digital, respectiv de dimensiunea
cristalelor de săruri de argint în cazul filmului radiologic.
Imaginea radioscopică poate fi înregistrată digital (pe
casetă, CD sau în memorie electronică) și, de asemenea,
poate fi expusă pe film, ca radiografie a celor mai importante
imagini din punct de vedere diagnostic.
Angiografia
Din combinarea radioscopiei digitale cu radiografia derivă
metodele specializate în exploararea vasculară (arteriografia
și flebografia). Acestea reprezintă obținerea de imagini ale
lumenului vaselor arteriale sau venoase prin injectarea directă
în lumenul acestora de substanțe de contrast, cu radiografierea
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
sau evaluarea în radioscopie a lumenului acestora. Pentru o
imagine cât mai fidelă, sistemele moderne folosesc sursă și
receptor digital, multiplanara (două „C-arm” - uri), reușind
să efectueze substracția din imagine a structuilor osoase și
parenchimatoase și de asemenea obținând imagini multipla-
nare sau chiar tridimensionale prin reconstrucție de către
calculator.
Precauțiunile și contraindicațiile legate de substanțele de
contrast sunt aceleași ca și în radiologia și computer-tomo-
grafia clasică.
5. Principiile și particularitățile radiogra-
fiilor de țesuturi moi (exemplu: mamo-
grafia); principiile radiografiei pieselor
anatomo-patologice
Adrian Șanta
Datorită dimensiunilor și în special datorită densității scă-
zute a țesutului mamar, evaluarea acestuia necesită examinare
specială, de mare rezoluție, numită mamografie.
Țesutul mamar este predominant lipidic, motiv pentru care
energia radiației X necesară obținerii de imagini este redusă.
În același timp, elementele patologice sunt subtile, de mici
dimensiuni (calcifieri punctiforme, spiculații fine periferice),
necesitând o rezoluție a imaginii peste cea obișnuită la alte
aparate și sisteme.
Aparatele specifice evaluării țesutului mamar poartă nu-
mele de mamografe. Mamografele au ca element constructiv
un compresor ce aplatizează țesutul mamar, etalând mai bine
patologia și reducând mișcarea involuntară în timpul exami-
nării. De asemenea, mamografele moderne au în construcție
atât iontomat pentru expunere cu constantele optime, cât și
posibilitatea de efectuare a puncției bioptice a leziunilor sau
de introducere a unui fir ghid (ancoraj), prin ghidaj stereo-
tactic. Se obțin, de regulă, două clișee pentru fiecare sân, un
clișeu cranio-caudal și unul oblic-lateral pentru evaluarea
mai bună a regiunii axilare. În funcție de necesități, se pot
folosi și alte incidențe.
De cele mai multe ori reglate prin iontomat, valorile
uzuale de constante sunt 28-35 kV și cca 200 mAs, mult sub
cele folosite în radiologia abdominală.
Filmele radiologice folosite pentru mamografie sunt de
asemenea speciale, având emulsie fotosensibilă pe o singură
parte, tot pentru o rezoluție mai bună. Și casetele de mamo-
grafie sunt concepute specific, pentru a produce imagini clare
și detaliate.
9
Pe măsură ce rezoluția detectorilor electronici a crescut, 1
filmul radiologic a fost înlocuit cu sisteme digitale (rezoluții
peste 1024/1024 pixeli) și, recent, un rol important în diagnos-
tic revine tomosintezei, metodă nouă digitală de evaluare a
parenchimului mamar. Tomosinteza evaluează țesutul mamar
din mai multe unghiuri (30-50 unghiuri diferite), prin baleie-
rea în arc de cerc asemănătoare tomografiei plane. Rezultatul
este o imagine de mare rezoluție, cu caractere 3D, studiile
actuale sugerând o capacitate de detecție a patologiei mai
mare decât cea a mamografiei convenționale.
Uneori, pentru un diagnostic morfopatologic complet
sau în scop de cercetare-publicații științifice, este necesară
obținerea de imagini radiologice a unor piese anatomice.
Deși se pot folosi aparate de radiologie convențională, prin
utilizarea focarului fin, a filmelor rapide și a unor constante
adecvate, există pe piața de aparatură medicală aparate
specifice pentru radiografia de piese anatomice. Acestea
funcționează în gama 10-100kV, au iontomat pentru expu-
nere automată și sunt de regulă digitale, producând imagini
de mare rezoluție în format DICOM 3, ce pot fi analizate pe
computer utilizând softuri specifice.
6. Dozimetrie; Kerma, doza de energie
absorbită (Gray), doza efectivă (Sievert)
- definire și explicare; biologia radiațiilor
- iradiere, efecte biologice; efectul asupra
dozei și calității imaginii pe care îl are
modificarea kV și mA; raportul dintre
calitatea diagnostică a imaginii și mini-
mizarea dozei efective
Adrian Șanta
Pentru o bună definire a problemelor legate de doză de
radiație și măsurarea interacțiunii între radiația X și substanța
biologică (pacientul), sunt necesare cunoașterea unor date
specifice:
–– Expunere și rata expunerii
–– Doza absorbită, KERMA
–– Doza medie absorbită în țesut
–– Doza echivalentă
–– Doza efectivă
–– Cantități dozimetrice (doza la suprafață și în profunzi-
me, factorul de împrăștiere etc)
–– Cantități dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.)
 10
1 Expunerea și rata expunerii
Expunerea reprezintă o cantitate dozimetrică pentru
radiația ionizantă, bazată pe abilitatea radiației de a pro-
duce ionizare în aer. Această cantitate este definită doar
pentru interacțiunile produse de radiație în aer. Înainte de
a interacționa cu pacientul sau examinatorul, radiația X
interacționează cu aerul. Noțiunea „expunere” oferă indicații
despre capacitatea radiației X de a produce anumite efecte
în aer, considerându-se că efectele în țesuturile vii vor fi, în
general, proporționale cu cele din aer. Expunerea reprezintă
valoarea absolută a încărcării ionice totale produse în aer
atunci când toți electronii eliberați la interacțiunea cu fo-
tonii (per unitatea de masă) sunt complet opriți (frânați în
totalitate) în aer.
Unitatea de măsură internațională a expunerii este expri-
mată în Coulombi / kilogram (C/kg) sau roentgeni (R = 258
microcoulombi / kg). Deși Roentgenul nu mai reprezintă o
unitate științific acceptată, mai este folosit în radiologie.
Rata expunerii reprezintă expunerea raportată la unitatea
de timp. Unitatea internațională pentru rata expunerii este
Coulomb/kg/sec, putând fi folosit și R/sec.
Doza absorbită, KERMA
Doza absorbită (D) reprezintă energia absorbită per
unitatea de masă. Din punct de vedere al radioprotecției, nu
suntem interesați atât de mult în cantitatea de radiație X ce
traversează corpul uman și impresionează filmul radiologic,
cât în cantitatea de radiație CARE SE OPREȘTE în corpul
uman, determinând efecte locale. Astfel, 1 Gray (Gy) repre-
zintă unitatea de măsură acceptată de Sistemul Internațional
de Măsuri, fiind definit ca o energie de 1 Joule / kg. Unitatea
folosită anterior era Rad - ul, reprezentând 100 ergi  /  g.
1 Gy = 100 rad.
KERMA (Kinetic Energy Released în a Mass) se definește
matematic prin formula K=dEtrans/dm, unde dEtrans este suma
energiei kinetice inițiale a tuturor particulelor ionizante
eliberate de fotoni în materialul masei țintă (dm) Unitatea
de măsură ȘI pentru KERMA este J/kg, denumit Gray. În
radiologia diagnostică, KERMA și D sunt egale. Calculul
dozei absorbite de țintă se poate calcula dacă se cunoaște
expunerea:
–– D(Gy)=fX(Ckg-1), unde f = coeficientul de conversie
dependent de mediul de absorbție. F(aer)=0.869.
Doza medie absorbită în țesut
Doza medie absorbită de un țesut sau organ (DT) reprezin-
tă energia depozitată în acesta, împărțită la masa organului sau
regiunii expuse. Este posibilă o legătură între expunere și doza
în aer sau KERMA, folosindu-se coeficienți de conversie.
Valorile dozei absorbite în țesuturi variază cu câteva
procente depinzând de compoziția țesuturilor.
Radiologie imagistică medicală
Doza echivalentă H
Doza echivalentă H reprezintă doza absorbită multipli-
cată cu un factor de măsurare a radiației, wR care exprimă
eficacitatea biologică a unui anumit tip de radiație. Pentru a
evita confuziile cu doza absorbită, unitatea de măsură ȘI a
dozei echivalente se numește Sievert (Sv). Unitatea anterior
folosită era rem, cu relația 1Sv = 100 rem. Pentru majoritatea
radiațiilor utilizate în medicină, wR = 1, adică doza absorbită
și doza echivalentă au aceeași valoare (sunt egale).
Doza efectivă
Expunerea la radiație a diferitelor structuri duce la
probabilități diferite de leziuni datorate radiației și la grade
diferite de severitate. Combinația între probabilitatea și se-
veritatea leziunilor se numește „detriment”.
Pentru a evidenția detrimentul combinat produs de efec-
tele stocastice determinate de dozele echivalente în TOATE
organele corpului, doza echivalentă în fiecare organ și țesut
este combinată și înmulțită cu un factor de măsurare WT,
rezultatele însumate pentru întregul corp producând DOZA
EFECTIVĂ, E. Există tabele pentru WT pentru fiecare organ
(creier, măduva hematogenă, țesut mamar etc).
Formula matematică pentru doza efectivă E este:
E = ∑t Wt Ht wT unde WT reprezintă factorul de măsurare
pentru organ sau țesut iar Ht reprezintă doza echivalentă
pentru organul sau țesutul respectiv.
Cantități dozimetrice (doza la suprafață și în profun-
zime, factorul de împrăștiere etc.)
Doza de intrare la suprafață (ESD) reprezintă doza ab-
sorbită în aer înmulțită cu coeficienții de masă. Măsurată la
suprafața pacientului sau a fantomei, ea include atât compo-
nenta directă de radiație, cât și contribuția fotonilor deviați
(reflectați, refractați) din jur, ce nu sunt prezenți de regulă în
aer (în aer se consideră a fi prezentă doar radiația incidentă).
De aceea, este necesară introducerea unui factor de corecție
a radiației reflectate. Factorii de corecție pot fi de asemenea
găsiți în tabele specifice.
DAP (Dose-Area Product) se măsoară în cGyxcm2 și
reprezintă doza în aer raportată la o suprafață plană integrată
în aria de interes. Există camere de ionizare cu suprafață mare
ce pot fi montate pe întreaga suprafață de emisie a tubului
(în fața diafragmului) pentru a intercepta și integra doza
absorbită pe întreaga suprafață a razei emise. Aceste camere
se numesc DAP-metre. Majoritatea aparatelor moderne vin
echipate cu asemenea DAP-metre, doza fiind calculată și
afișată electronic sau pe film, pentru a putea cunoaște doza
de iradiere a pacientului. Majoritatea țărilor europene obligă
prin lege raportarea acestei doze.
Cantități dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.)
Există cantități dozimetrice specifice pentru anumite
țesuturi și organe cu sensibilitate crescută la iradiere, cum ar
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 11

fi AGD (Average Glandular Dose), ESAK (Entrance Surface Există metode imagistice cu performanță maximă pen- 1
Air Kerma), folosite pentru o calculare cât mai precisă a tru anumite patologii sau regiuni anatomice și altele cu
dozimetriei, în special în mamografie. performanță redusă. Odată cu dezvoltarea diverselor metode
Un alt domeniu care prezintă cantități dozimetrice specifi- și tehnici, acest balans se poate modifica. Radiologul trebuie
ce este Computer-Tomografia. Acestea sunt CTDI (Computed să cunoască indicațiile relative ale fiecărei metode și să le
Tomography Dose Index), DLP (Dose-Length Product) și propună ca atare atunci când sunt solicitate greșit.
MSAD (Multiple Scan Average Dose). Acestea sunt măsu- Exemplele sunt foarte numeroase (indicație de CT și nu
rabile pe fantome speciale și sunt de asemenea raportate în IRM la traumatisme craniene, indicație IRM și nu CT la pa-
cadrul fiecărei examinări. CTDI se exprimă în mGy iar DLP tologie pelvină feminină, indicație ecografie pentru patologia
în mGyxcm, aceasta din urmă reprezentând doza pentru o tiroidiană etc).
examinare completă. Tot apanajul radiologului este cunoașterea contrain-
Relațiile între diferitele unități de măsură sunt reprezentate dicațiilor și precauțiunilor legate de metode și contrast, în
în următorul tabel: acest sens pacientul trebuind să fie însoțit de documentația
medicală care să conțină date despre sarcină, alergii, valori de
Efect Unitate Unitate sistem Factor conversie creatinină și uree, alte patologii cu potențial de risc (mielom,
măsurat convențională internațional insuficiență hepatică etc) sau tratamente cu risc (metformin,
(SI) substituție tiroidiană).
Cantitatea Roentgen (R) Coulomb/kg 1R=2,6 x 10-4 C/kg
expunerii (C/kg)
Doza Rad Gray (Gy) 1Gy = 100 rad
Activitate Curie (Ci) Becquerel (Bq) 1Ci = 3,7 x 1010 Bq
Doza- Rem Sievert (Sv) 1Sv = 100 Rem
echivalent

7. Valoarea relativă și indicațiile pentru

examinările radioimagistice ale diverse-
lor organe și sisteme; indicațiile pentru
folosirea substanțelor de contrast radio-
imagistice
Adrian Șanta

Valoarea relativă și indicațiile examinărilor radio-imagis-

tice vor fi discutate în cadrul fiecărui capitol și patologie.
Ca o regulă generală, tipul de investigație este actualmente
solicitat de către medicul clinician, de multe ori acesta ne-
fiind familiarizat cu realele indicații, non-indicații sau chiar
contraindicații ale metodelor. În majoritatea statelor dezvol-
tate, atât indicația de metodă, cât și cea de administrare de
contrast i.v. aparțin radiologului, decizia să de a folosi sau
nu o metodă sau alta nefiind contestabilă. Atâta vreme cât
responsabilitatea este a radiologului pentru toate manoperele
pe care le efectuează, câtă vreme radiologul este răspunzător
legal pentru dozele de iradiere sau accidentele postcontrast,
acesta trebuie să aibă libertatea absolută de a alege.
1
 1

Partea a 2-a

Tomografia computerizată (CT)

________________________________

Bibliografie
1. Wegener OH - Whole Body Computed Tomography, 2nd Ed, Blackwell Scientific Publications, Boston, 1993
2. Prokop M, Galanski M - Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body Thieme, Stuttgart, 2002
1
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
8. Bazele fizice de formare a imaginilor
CT; fizica CT-spiral, CT-multidetector
și CT sursa - duală; componentele unui
echipament CT; artefacte în CT - surse,
recunoaștere
Adrian Șanta
Definiții:
–– CT - Computer-Tomografie. Metoda de obținere a
secțiunilor axiale prin utilizarea unei surse de radiații și a
unor detectori situați în opoziție cu sursa, cu rotație în jurul
pacientului.
–– CT convențional: Mișcare rotatorie a ansamblului
tub-detectori, în timp ce masa pacientului rămâne imobilă în
timpul scanării, după care masa este avansată cu increment
mai mic sau mai mare decât grosimea secțiunii obținute.
–– CT convențional multislice (step-and-shoot): prin-
cipiu identic cu CT convențional, dar cu banda de detectori
(până la 320), cu obținere de mai multe secțiuni la o singură
rotație de tub.
–– CT spiral/helical: În timpul rotației ansamblului tub-
detectori masa cu pacientul se deplasează constant. Se obține
o scanare spirală și secțiuni produse în urma reconstrucției
datelor brute obținute. Număr variabil de detectori (1-128),
cu obținere de număr variabil de secțiuni.
Principii de funcționare CT:
–– sursa de radiații X se rotește în jurul pacientului,
radiațiile X traversează axial o secțiune a pacientului în
timpul mișcării sursei. Opus sursei de radiații, un sistem de
detectori recepționează fasciculul atenuat prin parcurgerea
structurilor pacientului, transformând matematic (transfor-
mare Radon inversă) atenuarea într-o imagine cu tonuri de
gri, variabile în funcție de atenuare (densitometrie). Rotația
în jurul pacientului asigură localizarea în plan a structurilor
din secțiune, vizualizate din unghiuri diferite.
Evoluție în timp:
–– CT de prima și a doua generație: Produs comercial
prima dată în 1973, conținând o sursă și un detector ce transla-
tau liniar zona de interes fără rotație, urmată de o rotație cu câ-
teva grade de cerc, proces repetat cu perechi translație-rotație
până la obținerea de expuneri pe întreaga circumferință a
țintei. Pacientul este apoi deplasat cu masa și procesul se reia.
–– CT generația a treia - anii 80. Prezintă o sursă unică
(tub) și un evantai de senzori („banană” de receptori), cu
rotație simultană în jurul pacientului, fără translație și cu de-
plasarea mesei între rotații. Folosită cel mai frecvent și azi.
15
–– CT generația a patra: tub rotator, detectori ficși 1
distribuiți 360 grade în jurul pacientului. Scoasă din uz da-
torită prețului mare al detectorilor
–– Electron-beam CT: micro-anode dispuse 360 grade în
jurul pacientului alternativ cu receptori, cu elecroni produși
într-un accelerator de particule și accelerați, ce bombardează
microanodele. Acestea la rândul lor emit radiație X spre
partea opusă, unde este recepționată de senzori. Ultrarapid,
primul cu aplicație cardiacă. Scos din uz prin evoluția mul-
tidetector-CT și prețul foarte mare (în special acceleratorul
și detectorii).
–– CT multitub: Două tuburi la 90 grade cu emisie de
energie diferită. Concept util pentru atenuarea artefactelor,
vizualizarea structurilor moi, vasculare, reducerea întăririi
de metal, bariu etc
Reconstrucția imaginii:
–– Detectorii transformă radiația X receptată în semnal
electric. Acesta este corectat, cu eliminarea inomogenităților
și a efectului de întărire (beam hardening), fiind codat în valori
de atenuare (raw data).
–– Datele brute (raw data) sunt prelucrate de sistemul
electronic în imagini cu tonuri de gri variabile în funcție
de gradul de atenuare, între alb (atenuare maximă) și negru
(atenuare minimă), cu multiple tonuri de gri intermediare.
VOXEL (Volume Element) - PIXEL (picture Element),
Voxel izotropic.
–– Grosimea secțiunii este variabilă și stabilită de utili-
zator. În sistemele spiral multislice este calculată (recon-
struită). Reducerea extremă a grosimii feliei achiziționate
accentuează zgomotul de fond în detrimentul semnalului
util, limitând grosimea de achiziție (Signal to Noise Ratio
- SNR). Chiar și la secțiuni foarte fine, grosimea secțiunii
nu este neglijabilă, de fapt scanându-se un VOLUM (un
disc a cărui înălțime reprezintă grosimea secțiunii). Cea
mai mică unitate de volum care construiește imaginea
reprezintă VOXEL-ul. Imaginea reconstruită este un plan,
fără grosime. Cea mai mică unitate de imagine (punctul
de gri) reprezintă PIXEL-ul. Pixelul este expresia în plan
a voxelului, formându-se din „contopirea” tonurilor de gri
existente în volumul voxelului, cu obținerea unui singur
ton ce reprezintă suma valorilor de atenuare din voxel. În
interiorul unui voxel există structuri cu atenuare variabilă
(volumul acestuia putând cuprinde structuri cu densitate
diferită), dar pixelul are un singur ton de gri, reprezentând
suma densităților din voxel. Numărul de pixeli în imaginea
CT variază de la 256X256 la 1024X1024.
–– Dacă dimensiunile voxelului sunt aceleași în toate
direcțiile carteziene (x,y,z), cu alte cuvinte dacă voxelul
este un cub, acesta reprezintă voxel izotropic (cu aceleași
 16
1 dimensiuni în toate direcțiile spațiului). Voxelul izotropic
permite reconstrucții în alte planuri decât cel de achiziție cu
rezoluție IDENTICĂ cu cea din planul de scanare.
Artefacte (generalități):
Artefacte de mișcare
–– Pentru a putea reconstrui poziția exactă a structurilor
situate în planul secțiunii, este esențial ca poziția acestora
să nu se schimbe (să nu se miște) în timpul scanării. Depla-
sarea structurilor în timpul scanării duce la „vizualizarea”
lor de către detectori în diverse poziții, cu introducerea
lor în imaginile în toate pozițiile în care au fost detectate,
generând imagini „șterse”, neclare. Pacientul trebuie să
mențină apnee inspiratorie sau expiratorie la scanarea tora-
cică și abdominală. Pacienții necooperanți necesită sedare
(coma superficială, copii sub 6 ani). Peristaltica intestinală
și contracțiile cardiace generează artefacte de mișcare la
aparatele cu achiziție lentă. Aparatele moderne cu achiziții
de 0,3-0,6 sec/rotație nu prezintă probleme de artefacte de
peristaltică sau cord.
Artefacte de întărire (beam hardening)
–– Structurile foarte dense (metal, pasta de Ba) atenuează
subtotal fasciculul de radiație, generând con lipsit de semnal
posterior de structura densă, degradând imaginile. Se evită
scanarea pacienților cu proteze metalice voluminoase sau post
Ba pasaj/irigoscopie. Aparatele Dual-source reduc accentuat
artefactele.
Artefacte de volum parțial
–– Dacă voxelul conține structuri cu densitate foarte diferi-
tă între ele (ex. aer și sânge), pixelul va avea ca rezultat densi-
tatea medie a structurilor din voxel, adică nici cea a structurii
hiperdense, nici cea a structurii hipodense. Valoarea în HU
măsurată nu va avea valoarea reală a niciuneia din cele două
structuri. Cu cât volumul voxelului este mai mare (secțiune
groasă sau matrice de reconstrucție mică), cu atât efectul de
volum parțial este mai accentuat. Evitarea lui necesită secțiuni
fine, însă cu cât secțiunea este mai fină, cu atât raportul S/N
(semnal util/zgomot de fond) va fi mai accentuat, rezultând
imagini grosiere, „zgomotoase”, fără finețe.
Artefacte de scanare
–– Scanarea cu deplasare a mesei mai mare decât grosi-
mea feliei în unitatea de timp necesară unei rotații complete
duce la spații între spirala scanată (spira întinsă), spații ce nu
sunt scanate, imaginea fiind o interpolare a zonelor scanate,
uneori mascând leziuni. Același efect este posibil și în CT
convențional dacă amplitudinea respiratorie a pacientului
între două imagini este diferită, ducând la posibilitatea si-
tuării leziunilor mici în afara secțiunilor scanate. Scanarea
continuă cu Pitch = 1 elimină aceste artefacte (vezi definiția
Pitch-ului mai jos).
Radiologie imagistică medicală
Particularități:
CT spiral (Volumetric)
Achiziția spirală (volumetrică - scanează un volum, nu
o secțiune) implică o sursă de emisie (focarul tubului de
radiație) și multiple puncte de recepție, desfășurate „în evan-
tai” atât în plan transversal (banana de detectori), cât și de-a
lungul axei cranio-caudale a pacientului, astfel încât achiziția
spirală se face sub diferite unghiuri față de planul transversal
propriu-zis. Aceste unghiuri pun probleme de recepție și
poziționare spațială a structurilor scanate, corectate de către
algoritmii de reconstrucție ai calculatorului, ce compensează
unghiurile diferite de incidență-recepție.
Caracteristici ale achiziției spirale:
Viteza de rotație versus viteza de deplasare a mesei.
–– Viteza de rotație a tubului se definește ca intervalul de
timp necesar pentru ca ansamblul tub - detectori să efectueze
o rotație completă în jurul pacientului. Aceasta variază la di-
versele tipuri de aparate și chiar la diverse tipuri de examinări.
Cu cât viteza de rotație este mai mare, cu atât se pot „îngheța”
structurile mobile (peristaltica, structuri pulmonare, cord),
reducându-se artefactele de mișcare. Vitezele foarte mari, de
0,33 sec permit evaluare cardiacă și coronariană.
–– Viteza de deplasare a mesei este definită ca viteza (în
cm/sec) cu care masa cu pacientul se deplasează de-a lungul
axei Z (cranio-caudale sau invers) în timpul scanării. Aceas-
ta poate fi variabilă, permițând valori diferite ale „pasului”
achiziției.
–– În sistemele spirale monoslice, raportul între timpul
de rotație și cel de deplasare a mesei, respectiv grosimea
secțiunii se definește ca Pitch. Când distanța parcursă de
masă în lungul axei Z pe durata unei rotații complete este
egală cu grosimea secțiunii, valoarea Pitch-ului este 1.
Aceasta se traduce prin achiziția unui volum cu spirele de
achiziție perfect contigue. Un pitch subnumerar (negativ)
implică o viteză a mesei inferioară grosimii feliei, ducând
la „încălecarea” parțială a spirelor de achiziție. Deși crește
gradul de expunere și iradiere, achiziția cu Pitch subnumerar
permite reconstrucții mai precise și elimină riscul nescanării
unor structuri prezente în volumul evaluat. Deplasarea mesei
în timpul unei rotații complete pe o distanță mai mare decât
grosimea feliei achiziționate duce la un Pitch supranumerar
(mai mare decât 1). Aceasta se traduce prin spire de achiziție
ce nu prezintă contiguitate, spațiile dintre ele fiind interpolate
de către calculator. Metoda reduce calitatea diagnostică a
imaginilor, dar crește viteza de scanare și reduce iradierea.
Indiferent de valoarea Pitch-ului, volumul achiziționat în
mod spiral este descompus și reconstruit în secțiuni axiale
de către softul calculatorului, utilizând modele matematice
variate.
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
–– În sistemele multislice, termenul de Pitch poate fi de-
finit în două moduri, în funcție de referință față de o singură
secțiune (single-collimation - SC) sau față de întregul volum
scanat (total-collimation - N x SC, unde N este numărul de
rânduri detectori folosit, 2, 4, 8, 16, 64, 128 etc)
Pentru diferențiere, Pitch-ul volumetric se notează cu P'.
Astfel, P = TF/(N x SC) iar P' = TF/SC, unde TF = table feed
(distanța parcursă de masă per o rotație completă), N = nu-
mărul de rânduri de detectori folosiți iar SC=grosimea unei
singure secțiuni de achiziție.
Imaginile de pe monitor sunt rezultatul reconstrucției de
secțiuni din volumul scanat, de către softul calculatorului,
grosimea feliei de reconstrucție putând fi diferită față de
grosimea achiziției propriu-zise, însă nu sub dimensiunea
detectorilor folosiți (ex: cu detector de 1 mm se pot face
reconstrucții cu secțiuni de 1 mm și mai mari, dar nu sub 1 mm).
9. Scara unităților Hounsfield, princi-
piul de centru al ferestrei și de lărgime
a ferestrei; setările optime de centru și
lărgime de fereastră pentru diverse orga-
ne și țesuturi; nivele de atenuare în UH
pentru diverse organe normale și procese
patologice
Adrian Șanta
Unități Hounsfield
Fiecare voxel și inerent fiecare pixel căpătă o valoare nu-
merică în funcție de gradul de atenuare generat de structurile
prezente în voxel. Valoarea numerică a atenuării este calculată
ca număr CT  =  1000x(u-uapa)/uapa. Unitatea de valoare CT
se numește UNITATE HOUNSFIELD (HU). Valorile HU
variază între –1000 (aer pur) , 0 (apa pură) și valori pozitive
crescânde, fără limită superioară. Valorile sunt constante
(aceleași) pentru aceeași structură indiferent de manipulările
de imagine prin soft (ferestre de examinare) și reprezintă
gradul de atenuare specific din voxelul respectiv, având ca
și corespondent un pixel cu un ton de gri specific.
Valoarea în HU a unei structuri permite încadrarea ei în
diferite categorii de țesuturi (densități negative pentru aer,
negative apropiate de 0 pentru grăsime), 0-30 pentru fluide,
pozitive crescând cu densitatea pentru țesuturi, os, metal, 70
pentru sânge proaspăt etc. De asemenea, permite cuantificarea
gradului de modificare a densității după administrarea de
contrast (gradul de iodofilie).
17
Ferestre de examinare 1
Afișarea tuturor tonurilor de gri cuprinse între –1000 și
+3000 HU nu este fezabilă diagnostic, examinatorul având
nevoie de mai puține tonuri de gri pentru a accentua contras-
tul între structurile cu valori foarte puțin diferite între ele.
Conceptul de fereastră și de centru al ferestrei are ca scop
„filtrarea” contrastului și accentuarea acestuia, prin gruparea
densităților similare în grupuri ce sunt afișate ca având aceeași
densitate. Densitatea afișată este cuprinsă în gama grupului,
poate fi stabilită de examinator și reprezintă nivelul ferestrei.
Astfel, fereastra reprezintă un grup de densități apropiate,
grupate într-un singur ton de gri.
Astfel, cu cât grupul este mai mare (cuprinde mai multe
tonuri de gri), cu atât scala densităților este redusă de la 4000
tonuri de gri (între –1000 HU și +3000 HU) la mai puține,
contrastul dintre ele fiind mai accentuat. În extremis, gruparea
tonurilor de gri în două ferestre ar duce la o imagine în două
tonuri - alb și negru.
Centrul ferestrei reprezintă o densitate dintre cele ce
formează grupul ferestrei, cea care va da „culoarea” de gri
tuturor structurilor cuprinse în fereastră. De exemplu dacă
avem patru tonuri de gri (împărțirea gamei în patru feres-
tre), în prima fereastră, cea care cuprinde tonurile dintre
–1000 și +1000, vom putea alege centru la oricare valoare
intermediară, de exemplu 0, astfel încât toate structurile cu
valori între –1000 și +1000 vor fi reprezentate pe ecran ca
având valoarea 0. Gruparea în număr de ferestre și centre
de fereastră permite evaluarea structurilor scanate în așa-
numitele ferestre specifice (de os, de parenchim pulmonar,
de țesut moale etc) permițând evaluarea corespunzătoare a
unor structuri ce au valori foarte diferite de atenuare. Cu cât
numărul ferestrelor crește, cu atât pot fi evidențiate mai multe
structuri fine (ex fereastra de os are 64 tonuri de gri, fereastra
pulmonară 1024).
Gruparea în ferestre și optimizarea centrului de fereastră
permite obținerea contrastului dorit pentru evaluarea patolo-
giei. Măsurarea valorii efective în unități Hounsfield a unei
structuri oarecare NU DEPINDE de valoarea ferestrei sau
a centrului acesteia, nemodificându-se cu modificările de
fereastră (valoarea măsurată în HU a unei structuri depinde
exclusiv de gradul său de atenuare a radiației roentgen). Ast-
fel, indiferent de valorile de fereastră și de centru al ferestrei,
o structură pur lichidiană va avea aceeași valoare de 0 HU.
Structurile componente ale corpului uman, normale sau
patologice, au valori HU definite, ce permit încadrarea lor
în categorii mai largi. Astfel, structurile aerice au valori HU
negative, între –1000 și -300, în funcție de cât este proporția
de aer și țesut fin, ca în cazul plămânului. Structurile lipidice
au de asemenea valori negative, dar mai apropiate de zero,
 18
1 de –150 până la –2-3 HU, de asemenea în funcție de raportul
grăsime/alte structuri în pixelul măsurat. Apa pură prezintă
valori de 0 HU iar structurile fluide valori pozitive între 0
și 30-35 HU. Excepție face sângele proaspăt extravazat, ce
prezintă valori de 70 HU și se diminuează cu cca 10 HU/
săptămână posthemoragie. Structurile tisulare prezintă va-
lori pozitive cuprinse între 35 HU (corticala renală) și 50-70
HU (parenchim hepatic, splenic, pancreatic), iar structurile
cu valori peste 100 HU implică prezența de calciu sau alte
structuri intens atenuante (bariu, substanță de contrast, me-
tal). Prin măsurarea valorii efective a densității unei structuri
se poate stabili apartenența sa tisulară (lipom versus chist,
de exemplu), caracteristică UNICĂ pentru CT, nici o altă
metodă imagistică neputând cuantifica valoarea de densitate
a țesuturilor. Tot prin măsurarea valorilor HU pre- și postad-
ministrare de contrast i.v. se poate certifica prezența și gradul
de vascularizație a unei structuri.
10. Principiile imagisticii CT de perfu-
zie; principiile și protocoalele de angi-
oCT, inclusiv modalitatea de utilizare a
substanțelor de contrast și a tehnicilor de
reconstrucție
Adrian Șanta
Imagistica de perfuzie implică administrarea intravas-
culară (de regulă intravenoasă) a unei substanțe ce conține
molecule intens atenuante, de regulă iod pentru CT, numită
substanță de contrast cu administrare i.v. Tipurile și caracte-
risticile substanțelor de contrast sunt discutate într-un capitol
separat.
Prin administrarea intravenoasă a substanței de contrast,
vasele venoase, arteriale dar și parenchimele (normale sau
patologice) care prezintă flux vascular activ vor prezenta o
creștere a atenurarii radiației X generată de conținutul de iod.
Atenuarea poate fi definită ca intensitate și timp.
Intensitatea depinde de gradul de vascularizație, fiind cu
atât mai mare cu cât structură este mai vasculară.
Factorul „timp” este foarte important în două direcții:
timpul necesar ca o structură să atingă maximul de intensi-
tate, dar și timpul necesar ca substanță de contrast să ajungă
la acea structură.
Timpul necesar pentru începutul încărcării depinde de
mulți factori, între care situarea anatomică față de vena cubi-
tală în care s-a făcut injectarea (artera pulmonară se încarcă
Radiologie imagistică medicală
înaintea aortei - contrastul parcurge circuitul venă cubitală,
VCS, AD, VD, AP, circulație pulmonară, vene pulmonare,
AS, VS, Ao, vene periferice, VCI). Examinarea trebuie astfel
planificată încât scanarea să se facă atunci când contrastul a
ajuns în locul dorit și în cantitatea dorită. Pentru facilitarea
acestei cerințe, aparatele folosesc diverse metode de urmărire
a contrastului intravascular și de declanșare a examinării, nu-
mite Bolus Tracking sau Bolus Triggering. Concret, se așează
o arie de evaluare (ROI - Region Of Interest) în lumenul
vasului, se injectează substanța de contrast, iar aparatul este
instruit la ce valoare în unități Housfield detectată în lumen
să pornească scanarea. Prin acest protocol se pot face evaluări
precoce, în care contrastul se află doar în sistemul arterial
(înaintea reîntoarcerii prin capilare spre sistemul venos),
alcătuind ARTERIOGRAFII CT. Este necesară combinarea
achiziției cu viteză mare de deplasare a mesei, pentru acope-
rirea întregii zone de interes înaintea reîntoarcerii venoase.
Prin folosirea injectomatelor cu două seringi se poate obține
atât bolus compact de contrast, dar și separarea de exemplu
a încărcării cavităților cardiace, cu inima stângă cu contrast
și cea dreaptă cu ser fiziologic.
Combinată cu alte achiziții în timpi diferiți, metoda poate
„fracționa” modul în care contrastul parcurge structura țintă în
timpi precoce, tardivi sau de echilibru. O asemenea achiziție
este necesară pentru caracterizarea, de exemplu, a maselor
hepatice, diferitele entități patologice având încărcare (Wash-
in) și spălare (Wash-out) diferite, ce permit diagnosticul.
Scanarea repetată cu mai mulți timpi în aceeași zonă se
numește scanare dinamică și permite alcătuirea unei hărți
de intensitate-timp a comportamentului la contrast a structurii
scanate. Aceste hărți (Wash-in Wash-out map) pot fi utilizate
de asemenea în caracterizarea diverselor structuri patologice
(tumorile maligne au de regulă wash-in și wash-out rapid,
în timp ce tumorile benigne au wash-in mai lent și wash-out
foarte lent, cu curbă „în platou”). Aceeași scanare dinamică a
substanței cerebrale permite calculul unor parametri specifici
de perfuzie (TTP - Time To Peak, CBV - Cerebral Blood Volu-
me, CBF - Cerebral Blood Flow, MTT - Mean Transit Time),
utili în evaluarea zonelor cerebrale perfuzate, ischemice sau
cu circulație abolită (conceptul de core-penumbra, adică
zona centrală de infarct cerebral ireversibil și aria ischemică
periferică recuperabilă prin tromboliza rapidă).
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
11. Protocoale de examinare CT pentru
diverse organe și procese patologice;
optimizarea protocoalelor pentru vari-
ate tipuri de tomografe; principiile al-
goritmilor și kernel-urilor (filtrelor) de
reconstrucție; dozimetria CT
Adrian Șanta
Obținerea unor imagini diagnostice de calitate obligă la
planificarea examinării CT atât în ceea ce privește acoperirea
volumului de scanat, cât și în ceea ce privește modul de ad-
ministrare al contrastului. Pentru a reduce gradul de iradiere
al pacientului, aria de acoperire se stabilește astfel încât să
cuprindă doar organul vizat, fără iradieri inutile în afara
acestuia. De asemenea, planningul examinării trebuie să țină
cont de diverse caracteristici ale bolii presupuse. Protocoalele
specifice sunt foarte multe și nu pot fi discutate în capitolul
de generalități și fizică / instrumentație, examinatorul trebu-
ind să cunoască specificitatea tipului de examinare pe care
îl efectuează.
Doar ca exemplificare, evaluarea pulmonară în suspiciu-
nea de proces tumoral primar trebuie să includă și vizuali-
zarea suprarenalelor, cea mai frecventă stație de disemnare
secundară în neoplasmul pulmonar și a cărei prezență schimbă
dramatic stadializarea. La fel, scanarea pentru suspiciunea de
neoplasm pancreatic obligă la timp de contrast arterial, foarte
precoce, înainte ca structura să capete același grad de încăr-
care cu parenchimul adiacent. Scanarea unei mase hepatice
cu contrast trebuie să includă timp arterial, portal și tardiv,
pentru a putea caracteriza structura patologică.
În reconstrucția imaginilor din datele brute, examinato-
rul va folosi diverse algoritme existente în softul aparatului,
menite să amplifice capacitatea diagnostică. Aceste algo-
ritme specifice sau filtre de semnal se numesc Kernel-uri
de convoluție și stabilesc relația între zgomotul de fond și
semnalul util, producând imagini mai contrastate (de exemplu
necesare pentru evaluarea urechii interne și medii) sau mai
„moi”, necesare evaluării structurilor tisulare.
Dozimetria CT
Utilizarea intensivă a radiației X în cadrul examinării CT
pune problema obținerii maximului de date cu minimum de ira-
diere. În acest sens, la fel ca în radiologia convențională, exami-
nările CT permit modificarea mA și la unele sisteme chiar și a kV.
Aparatele moderne au încorporate sisteme de modulare a
emisiei de tub în funcție de datele obținute în timpul efectuării
topogramei, reducând miliamperajul acolo unde structurile
19
scanate sunt mai puțin dense. Există protocoale adaptate 1
pentru copii, de asemenea cu reducere a iradierii.
La finalul examinării, aparatura modernă afișează și
stochează un rezumat al expunerii pacientului, de regulă ca
doza totală în mGy/cm.
Modalitățile de calcul dozimetric în CT sunt CDTI
(Computed Tomography Dose Index), DLP (Dose-Length
Product) și MSAD (Multiple Scan Average Dose). Acestea
sunt măsurabile pe fantome speciale și sunt de asemenea
raportate în cadrul fiecărei examinări. CDTI se exprimă în
mGy iar DLP în mGy/cm, aceasta din urmă reprezentând
doza pentru o examinare completă.
12. Valoarea relativă și indicațiile exami-
nării CT a diverselor organe și sisteme;
indicațiile de utilizare a substanțelor de con-
trast CT pentru diverse organe și sisteme
Adrian Șanta
Valoarea relativă și indicațiile examinării CT au suferit
o dinamică permanentă în decursul deceniilor de la apariția
sistemelor CT și până azi. Astfel, organe considerate cândva
nediagnosticabile CT (tub digestiv, cord, coronare) sunt azi ru-
tina de fiecare zi. Totuși, există indicații majore ale examinării
CT (traumatismul cranian cu suspiciune de hematom intracra-
nian, hemoragiile cerebrale, evaluarea patologiei pulmonare
- inaccesibilă ecografic și slab evaluată prin IRM), după cum
sunt și organe sau patologii care sunt slab evaluate CT (pa-
tologia în situ de tub digestiv, substanță albă cerebrală etc).
Indicația și non-indicația examinării CT este stabilită
uneori de către clinician, deseori insuficient informat, discuția
cu radiologul fiind obligatorie.
Decizia de administrare de contrast i.v. și chiar digestiv
este întotdeauna deciza radiologului, indicația clinicianului
neavând relevanță, nici diagnostică și nici legală. Contrastul
i.v. este un adjuvant de diagnostic, pe care radiologul îl poate
folosi sau nu, decizia fiind luată în timpul examinării, ținând
cont de patologia presupusă, imaginile native și punând în
balanță beneficiul diagnostic versus dublarea gradului de
iradiere și riscul administrării de contrast (cu potențialele sale
reacții, unele letale). Responsabilitatea legală a administrării
de contrast este exclusiv a radiologului. Modul și tipurile
de administrare de contrast (protocoalele de contrast) vor fi
discutate separat la fiecare patologie relevantă în acest sens,
fiind prea multe și variate pentru a fi detaliate în capitolul de
fizică și instrumentație.
1
 1

Partea a 3-a

Imagistică prin rezonanță magnetică (IRM)

________________________________

Bibliografie
1. ## - Clinical Applications of Functional MRI - Neuroimaging Clinics, 24: (4), 2014
2. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt Jr. EM, Boone JM - The Essential Physics of Medical Imaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwer, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
3. Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha HK, Sundaram M - CT and MRI of the Whole Body, 5th Ed. - Mosby Elsevier,
Philadelphia, 2009
4. Reimer P, Parizel PM, Meaney JFM, Stichnoth FA - Clinical MR Imaging. A Practical Aproach - Springer, New York, Heidelberg, 2010.
5. Barker PB, Bizzi A, De Stefano N, Gullapalli R, Lin DDM - Clinical MR Spectroscopy . Techniques and Applications - Cambridge
University Press, Cambridge, 2009
6. Gorenstein DG - Phosphorous-31 NMR: Principles and Applications - Academic Press, Elsevier, New York, 2012
7. van Zijl PCM, Rothman D - NMR studies of brain C-13-glucose uptake and metabolism - present status - Magn Reson Imag. 1995; 13: 1213-11
1
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
13. Bazele fizice ale IRM; formarea ima-
ginii în IRM; principiile principalelor
secvențe de puls (spin-eco și ecou de
gradient) și a timpilor de relaxare; com-
ponentele unui echipament IRM
Adrian Șanta
Imagistica de rezonanță magnetică are la bază fenomene de
fizică cuantică ce pot fi explicate corect doar prin aplicații fizi-
co-matematice ce nu pot fi expuse pe scurt. Pentru o înțelegere
practică a fenomenelor, cel mai adesea sunt folosite modele
mecanice care încearcă să transpună în înțelegere fenomenele
cuantice. General vorbind, imagistica de rezonanță magnetică
este o spectroscopie de protoni. Protonii atomului de hidrogen
sunt aleși pentru ca reprezintă cel mai abundent element din
corpul uman, fiind prezenți în moleculele de apă, apa alcătu-
ind 70% din structura umană. Protonul este singura particulă
subatomică ce prezintă atât masa, cât și sarcina, electronul
având masă neglijabilă iar neutronul fiind electric neutru.
Protonii prezintă mișcare de rotație în jurul propriei axe,
spre dreapta sau spre stânga, mișcare numită spin. Fiind o
particulă în mișcare, protonul încărcat electric generează în
jurul său un câmp magnetic (orice sarcină electrică în mișcare
generează câmp magnetic - principiul dinamului sau al moto-
rului electric). Protonii din structurile biologice au axele de
spin așezate în toate direcțiile spațiului, aleator.
Introducerea unui corp biologic într-un magnet foarte
puternic, de peste 0,23 Tesla (T), de regulă 1, 1.5, 3 sau 7 T
obligă toți micii magneți reprezentați de protonii în mișcare
să se alinieze de-a lungul câmpului magnetic al magnetului
puternic. Această aliniere durează un interval scurt de timp,
la finalul căruia toți protonii sunt aliniați, structura examinată
fiind magnetizată.
Poziția în spațiu a vectorului protonului poate fi definită
prin cele trei axe carteziene, x,y și z. Axa z este cea a câmpului
magnetic principal, planul xy fiind perpendicular pe acesta.
O structură magnetizată complet va avea vectorul orientat în
totalitate (maxim ca valoare) pe axa z, astfel încât valoarea
vectorului în planul xy va fi 0.
Se aplică o undă de radiofrecvență asupra structurii,
calculată astfel ca protonii să fie „dezechilibrați”, înclinați
la 90 grade față de axa z, până când vectorul devine maxim
în planul xy și nul pe axa z. Un asemenea impuls la 90 grade
va aduce vectorul sumă al tuturor protonilor complet în axul
xy. Dacă impulsul de 90 grade încetează, protonii vor reveni
treptat de-a lungul axei z și vor scădea ca valoare în planul
23
xy. Această revenire se numește FID (free induction decay) și 1
necesită un timp variabil pentru revenire, dependent de tipul
structurii (apă, mușchi, alte țesuturi, grăsime), unele revenind
rapid, altele mai lent. Timpul necesar pentru ca 63% din masa
de protoni ai unei anumite structuri să revină la valoare ma-
ximă pe axa z este o constantă de materie și se numește T1.
Valoarea T1 depinde atât de intensitatea câmpului magnetic,
cât și de structura intrinsecă a substanței.
Pe măsură ce vectorul z crește, vectorul din planul xy
scade (suma vectorială). Intervalul de timp necesar ca 63%
din protonii unei anumite substanțe să dispară din planul xy
se numește constanta T2, de asemenea dependentă de inten-
sitatea câmpului magnetic și de structura substanței. Scăderea
T2 este mai rapidă decât creșterea T1 datorită interacțiunii
dintre protoni, cu defazarea lor în toate direcțiile planului xy,
„în evantai”. Pentru a putea fi măsurată în planul xy, valoarea
vectorului trebuie „reamplificată”. Acest lucru se face prin
aplicarea unui impuls de radiofrecvență „de 180 grade” care
readună vectorii defazați în planul xy spre un vector unic, cu
aparentă recreștere a valorii, ca un ecou al primei excitații.
Timpul scurs între excitația la 90 grade și reapariția ecoului se
numește timp de ecou TE. Se pot efectua un număr succesiv
de refazări, fiecare cu ecoul său, dar valoarea fiecărui ecou
este mai mică decât a celui precedent, până ecoul devine
nemăsurabil. În acel moment, întregul ciclu se poate repeta,
prin o nouă excitație la 90 grade urmată de o succesiune de
ecouri. Timpul scurs între aceste două excitații de 90 grade
se numește timp de repetiție TR.
TR cuprinde evident un număr de TE, TR fiind mai lung
decât TE de câteva ori. Atât TE cât și TR sunt variabile mo-
dificabile de către examinator. Atunci când valoarea lor este
aleasă astfel încât TE și TR să fie scurți, imaginea va fi con-
struită predominant pe baza constantelor T1 ale structurilor
examinate, fiind numită „secvență ponderată T1”. Dacă TE
și TR sunt ambele lungi, imaginea obținută va fi generată
preponderent pe baza constantei T2 a substanței, o astfel de
secvență numindu-se „secvență ponderată T2”.
Stabilirea unui TR lung dar a unui TE scurt va genera o
imagine care depinde esențialmente de densitatea de protoni
a substanței, secvențele fiind numite „secvențe de densitate
protonică - PD”.
Secvențele clasice în ponderație T1, T2 și PD se numesc
secvențe de spin, fiind generate în special de spinul protonilor.
Echipamentul de rezonanță magnetică este compus
din magnetul principal sub formă cilindrică sau „C” (la
sistemele deschise), în care este introdus pacientul. În jurul
zonei examinate se așează o bobină de radiofrecvență, numită
de regulă „antenă”. Rolul acesteia este de a emite pulsurile
de radiofrecvență necesare basculării la 90 și 180 grade a
 24
1 protonilor (sau la alte unghiuri în secvențe speciale - steady
state - unghi Ernst), dar și pentru recepția semnalului emis
de protoni în cursul revenirii pe axa z, care este baza datelor
de formare a imaginii.
În același timp, în interiorul magnetului există câteva
bobine cu rol special, și anume bobinele de gradient (trei la
număr, în cele trei direcții spațiale), acestea putând fi folosite
pentru obținerea unor secvențe speciale numite „secvențe de
gradient”, mult mai rapide decât cele de spin.
Bobinele interne de la capetele tunelului magnetului au
direcție opusă a circulației curentului, în sens orar, respectiv
antiorar. Datorită faptului ca reprezintă bobine prin care
circulă curent, ele devin electromagneți, ce vor genera câmp
magnetic la capetele tunelului. Cele două bobine produc
câmp magnetic opus, care se anulează reciproc în centrul
tunelului, singurul loc în care valoarea câmpului magnetului
este cea nominală, de ex de 1,5 T. Pe măsură ce ne îndepăr-
tăm de centru, spre un capăt valoarea T crește treptat, prin
adăugarea valorii bobinei la valoarea nominală. În partea
opusă, valoarea scade treptat sub valoarea nominală. Astfel,
în interiorul tunelului avem de fapt o „pantă” de gradient,
valorile fiind diferite la fiecare centimetru. Acest lucru este
util pentru a putea selecta „felia de unde se face achiziția”.
Dacă intensitatea câmpului ar fi constantă în întregul tunel,
toți protonii excitați ar vibra în același timp, ar emite semnal
în același timp și nu am putea stabili localizarea secțiunii de
interes din care provin semnalele.
Ecuația Larmor, ω=ϒB, unde ω este frecvența de
rezonanță, ϒ constantă și B - intensitatea câmpului magnetic,
stabilește relația între rezonanța protonilor și intensitatea
câmpului magnetic. De vreme ce B este diferit în diversele
puncte ale magnetului, la o anumită radiofrecvență emisă vor
rezona doar protonii de la o valoare fixă a B, realizând planul
feliei de secțiune, restul protonilor, aflați la alte valori de B ne-
rezonând, și deci neemițând radiofrecvențe colectabile. Pentru
obținerea de felii succesive, se emite radiofrecvență diferită
pentru fiecare felie, cea corespunzătoare câmpului magnetic
din zona feliei de examinat. O succesiune de excitații cores-
punzătoare unei succesiuni de intensități de câmp magnetic
B duce la obținerea unei succesiuni de secțiuni.
Dacă toți protonii dintr-o „felie“ ar fi identici în rezonanță,
s-ar putea stabili planul în care se află, dar nu și poziția în
plan (sus, în stânga, dreapta etc). De aceea, pe lângă codarea
în frecvență, se aplică și o codare în fază a protonilor, aceștia
fiind ușor decalați în fază, încât locul lor să fie detectat cu
precizie și în plan. Acest lucru este realizat de bobinele de
gradient, care defazează protonii între ei în funcție de poziția
lor față de bobine. Astfel, structurile din volumul de felie exa-
minat pot fi așezate exact la locul lor în planul de secțiune.
Radiologie imagistică medicală
Semnalul cules sub formă de radiofrecvențe nu poate fi
folosit direct pentru producerea unei imagini, acest semnal
fiind prelucrat matematic complex, sub forma transformă-
rilor Fourier rapide. Acestea crează în plan un spațiu numit
spațiu K, în care frecvențele sunt distribuite din centru către
periferie. Formarea imaginii este similară cu cea a imaginii
foto, în care fiecare punct de pe suprafața lentilei participă
la formarea imaginii finale. Spațiul K conține datele brute,
care, transformate matematic, devin imaginea finală. Fiecare
punct al spațiului K participă la toate secțiunile unei secvențe,
astfel încât orice artefact (de ex. de mișcare a pacientului) se
va propaga în toate secțiunile secvenței.
Dacă impulsul inițial este diferit 90 și de 180 grade, defa-
zarea protonilor este mare, până în partea opusă direcției axei
z a câmpului magnetic. Revenirea este mai lungă (secvențele
de acest tip sunt mai lungi), însă utilitatea constă în faptul
că de la opoziția față de direcția z fiecare tip de substanță va
traversa la un moment dat planul xy, având semnal nul în acest
moment. Dacă culegerea de date se face EXACT în momentul
când o anumită substanță (apă, grăsime) este pe linia de 0,
aceasta nu va genera semnal, putând fi scoasă („ștearsă”) din
imagine. Acest principiu stă la baza secvențelor de inversi-
une-recuperare (IR). Atunci când apa este anulată aceste
secvențe se numesc generic secvențe FLAIR (Fluid Atenuated
Inversion-Recovery) iar când grăsimea este atenuată sunt
numite STIR (Short Time Inversion Recovery).
14. Principiile de realizare și principalele
aplicații diagnostice pentru secvențele
IRM convenționale (T2, T1, STIR,
FLAIR, alte secvențe de inversiune-recu-
perare, T2 star (T2*) și susceptibilitate);
aspectul țesuturilor, organelor și a proce-
selor patologice în aceste secvențe
Adrian Șanta
Tomografia computerizată, poate măsura valori absolute
de densitate (de absorbție a radiației X), putând caracteriza
densitometric structurile evidențiate pe baza unităților Houn-
sfield. Acest lucru nu este posibil în rezonanță magnetică.
De aceea, caracterizarea unei substanțe ca fiind apă,
grăsime, os, sânge etc. necesită evaluarea acestei structuri
în mai multe tipuri de secvențe, atât ponderate T1, cât și T2,
STIR sau FLAIR. Pentru o bună apreciere este obligatorie
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
cunoașterea comportamentului general al diverselor structuri
în aceste secvențe.
Astfel, grăsimea este în hipersemnal (albă) atât în
secvențele T1 cât și T2, în timp ce apa este în hipersemnal
T2 și hiposemnal T1. Pentru a le diferenția, este nevoie ca
aceeași structură să fie vizualizată atât în T1 cât și în T2. De
asemenea, în secvențele STIR, grăsimea albă în T1 și T2 va
apărea în hiposemnal. La fel, apa va deveni hiposemnal în
secvențele FLAIR, ajutându-ne la încadrarea structurală a
elementelor din imagine și la identificarea caracterului aces-
tora (fluid, lipidic etc).
Există puține structuri care prezintă hipersemnal T1, între
acestea fiind grăsimea, melanina (retrohipofiza este hiper-
semnal T1), unele calcifieri și sângele extravazat cronic, cu
transformare în methemoglobină.
Evoluția semnalului sângelui parcurge mai multe eta-
pe, în funcție de transformarea moleculelor ce conțin fier
din hemoglobină în oxihemoglobină, deoxihemoglobină,
methemoglobină și în final hemosiderină. Fiind un element
paramagnetic, fierul se comportă diferit la RM în diferitele
sale stadii de degradare.
În prima etapă de sângerare supraacută, hemoglobina
prezintă în T1 semnal intermediar, atât central, cât și periferic.
În T2, sângele proaspăt prezintă hipersemnal, uneori cu halou
în hipersemnal periferic (edemul adiacent) și hiposemnal
central, făcând dificilă identificare sa ca atare.
În faza următoare, acut-subacut precoce, semnalul în
secvențele T1 și T2 este asemănător, în izo-hiposemnal cu
țesutul adiacent (cerebral, muscular).
Faza cronică se prezintă în secvențele T1 ca hipersemnal
iar în secvențele T2 ca hipersemnal cu fin halou periferic
negru, datorat depunerii de hemosiderină. Tardiv, T1 devine
semnal intermediar, în timp ce T2 păstrează hipersemnal și
halou hemosiderinic periferic negru.
Detecția produșilor de degradare hematică este mai ușoară
în secvențele de gradient (T2* sau în secvențele de suscep-
tibilitate magnetică - SWI), în care datorită proprietăților
sale magnetice hemoglobina degradată se prezintă în intens
hiposemnal chiar și la cantități mici, înlesnind detecția mi-
crohemoragiilor, a leziunilor traumatice axonale difuze sau
a malformațiilor arterio-venoase mici.
Secvențele FLAIR au utilitate majoră în evaluarea pato-
logiei substanței albe cerebrale, în aceste secvențe fluidul
fiind atenuat (în hiposemnal), în timp ce glioza și ariile de
demielinizare rămân în hipersemnal, putând fi caracterizate
ca atare și deosebite de lacune ischemice, chiste sau spații
Virchow-Robin dilatate.
Este util ca, în special în examinarea aparatului muscu-
lo-scheletal, să se folosească secvențe cu saturația grăsimii,
25
astfel încât hipersemnalul T2 sau PD să fie generat exclusiv 1
de către edemul muscular sau osos.
Saturația grăsimii este regulă și în examinările cu contrast.
Acestea se efectuează întotdeauna în secvențe ponderate T1
datorită paucității structurilor patologice cu hipersemnal T1
(melanina, sânge vechi, calciferi fine). Astfel, doar substanța
de contrast captată va fi în hipersemnal, hipersemnalul T1 al
grăsimii fiind inhibat prin secvențe STIR sau secvențe specia-
le, cu saturație spectrală (se emite un semnal preexaminare cu
frecvență precisă ce saturează grăsimea, astfel încât aceasta
să nu emită semnal).
Un aspect aparte îl constituie corticala osoasă și cal-
cifierile dense. Lipsa apei la acest nivel duce implicit la
lipsa protonilor, astfel că lipsa rezonatorilor duce la lipsă
de semnal. Aceste structuri sunt complet negre în imaginile
IRM, fără semnal. Spongioasa osoasă prezintă semnal dato-
rită conținutului intertrabecular de măduvă roșie, galbenă și
elemente figurate.
Secvențele de opoziție de fază (In-Out of phase) sunt
formate din perechi de secvențe construite astfel încât primul
set să genereze o imagine în care semnalul apei și al grăsi-
mii să se sumeze (secvențele în fază), în timp ce în setul al
doilea (în opoziție de fază) cele două să se substragă. Dacă
cantitatea de apă și grăsime este identică, semnalul structurii
se va anula. Astfel o asemenea structură va fi hipersemnal în
secvențele în fază și intens hiposemnal în opoziția de fază.
Aceste secvențe se dovedesc utile în examinarea acelor
structuri care în mod fiziologic au cantități similare de apă și
grăsime intracelulară și în care elementul patologic disrupe
acest echilibru. Coloana vertebrală și suprarenalele benefi-
ciază în special de aceste secvențe, patologia vertebrală fiind
evidențiată datorită înlocuirii structurii normale cu structuri
patologice (apa = edem, metastaze = țesut cu alte proporții de
apă și grăsime). Astfel, patologia inflamatorie sau tumorală va
fi vizibilă în secvențele în opoziție de fază ca hipersemnal, în
timp ce structurile vertebrale normale vor deveni hiposemnal
prin contracararea reciprocă a apei și a grăsimii. În cazul
suprarenalelor, adenoamele nesecretante prezintă dramatică
scădere de semnal în opoziție de fază față de secvențele în
fază (conțin cantitate mare de lipid intracelular), în timp ce
tumorile și determinările secundare rămân cu hipersemnal
(nu au grăsime care să anuleze apa).
În ceea ce privește aspectul și comportamentul nenumă-
ratelor procese patologice în secvențele IRM, acesta va fi
detaliat la fiecare patologie în parte, fiind prea vast pentru
acest capitol.
 26
1 15. Tehnologia secvențelor de angioRM
(TOF și angioRM cu contrast); deosebiri-
le dintre TOF, contrast de fază și contrast
intravenos în angiografia RM; avantajele
și dezavantajele mediilor de contrast
folosite în angiografia RM; avantajele și
dezavantajele angiografiei RM, compara-
tiv cu alte tehnici; principiile contrastului
RM dinamic
Adrian Șanta
Evaluarea angiografică în RM poate fi efectuată prin mai
multe metode, unele care nu folosesc substanțe de contrast
(TOF - Time Of Flight) și Contrast de fază (PC - Phase
Contrast), respectiv unele care, în mod similar computer-
tomografiei, folosesc administrarea de contrast intravenos
și secvențe rapide, ce surprind substanța de contrast la nivel
vascular.
Secvențele TOF, utilizate frecvent la evaluarea
vascularizației cerebrale și carotidiene (structuri care nu se
mișcă semnificativ în timpul achiziției de date), au ca princi-
piu intervalul de timp dintre excitație și culegerea semnalelor
de radiofrecvență. Prin faptul ca excitațiile sunt foarte scurte,
protonii staționari nu pot recupera magnetizarea (nu au timp),
negenerând semnal. Protonii în mișcare prezintă saturație
variabilă, dar prezentă, generând semnal. Codarea acestora
și substracția structurilor imobile din jur permite obținerea
unei imagini „arteriografice” sau venografice, fără utilizare de
contrast. Avantajul este buna toleranță, lipsa invazivității, în
timp ce dezavantajele sunt legate de durată mare de achiziție
și de rezoluția mai scăzută la nivelul vaselor mici. Fluxul
lent poate face ca doar o parte din hematiile excitate să fie
înlocuite, cu apariția de semnal intermediar ce poate duce la
confuzii diagnostice cu tromboze vasculare. Prin saturarea
unei direcții față de alta, se pot substrage semnalele prove-
nind de la artere sau de la vene, obținându-se arteriografii
sau venografii.
Contrastul de fază (PC) se bazează pe diferența de defa-
zare între protonii circulanți și cei staționari. Se obține prin
utilizarea a două secvențe de gradient: una cu un gradient
de defazare care maximizează dispersia de fază datorată
fluxului rapid al hematiilor. Se obține astfel o imagine cu un
hiposemnal intravascular net. A doua achiziție se face cu un
gradient de defazare a fluxului ce generează un hipersemnal
în vasele cu flux rapid. Toate celelalte structuri extravasculare
Radiologie imagistică medicală
rămân nemodificate între cele două faze, astfel încât pot fi
substrase, lăsând doar semnal la nivel circulant și obținându-
se o angiogramă. Avantajul PC față de TOF constă în faptul
ca PC reprezintă rezultatul substracției a două imagini codate
diferit, eliminând astfel unele artefacte ca cele generate în
TOF de protonii cu traiect oblic.
Atât TOF cât și PC pot fi prezentate ca secțiuni 2D sau
reconstrucții MIP 3D. Este de dorit ca interpretarea patologiei
să țină cont întotdeauna de imaginile 2D (secțiuni în plan)
și să nu se bazeze exclusiv pe cele 3D, frumoase, dar ce pot
ascunde patologii de mici dimensiuni.
Angiografia cu contrast i.v. este similară cu angioCT,
injectarea de contrast fiind făcută rapid, pe injectomat,
examinarea fiind corelată cu injectarea, iar secvențele de
achiziție fiind rapide, pentru a surprinde contrastul în vase.
Dezavantajele țin de complexitatea aparatului - secvențe ul-
trarapide pentru a obține arteriografii dar și de invazivitatea
și expunerea pacientului la accidente sau incidente legate de
contrast. Avantajele sunt posibilitatea de obținere de secvențe
„cinematice” și de rezoluția mai bună, cu vizualizare de vase
mici și lipsa artefactelor de TOF la viteze lente de curgere.
În același timp, existența unor secvențe T1 rapide, de
12-18 secunde (Dixon) permite evaluarea dinamică a com-
portamentului de contrast postinjectare. Metoda constă în
efectuarea unei secvențe rapide T1 nativă, urmată de serii de
secvențe succesive T1 postadministrarea de contrast pe injec-
tomat, coroborată cu pasajul contrastului prin vascularizația
organului examinat. Modul de evaluare a maselor hepatice
este descris în capitolul VII (contrast digestiv). În același
mod, orice structură patologică poate fi evaluată dinamic
(mase mamare, hipofizare etc).
În structurile biologice normale, încărcarea și spălarea
contrastului din țesuturi se face cu încărcare progresivă
lentă și spălare tardivă lentă. Structurile cariokinetice, prin
vascularizația abundență și de tip endotelial prezintă o încăr-
care rapidă (Wash-in) urmată de o spălare la fel de rapidă
(Wash-out).
Softul de evaluare IRM cuprinde așa numitele curbe
intensitate-timp, în care progresia intensității de încărcare
se corelează cu durata evaluării dinamice. Se consideră că
malignitățile au îndeobște wash-in rapid și wash-out rapid
(curbă cu pantă rapid crescătoare și rapid descrescătoare), în
comparație cu țesutul indemn care prezintă curbe cu wash-in
mai lent și cu creștere lentă și în timpii tardivi sau rămânere
în platou constant. Astfel se pot diferenția cele două entități,
aducând informații suplimentare despre natura leziunilor.
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
16. Principiile imagisticii de difuzie și a
imagisticii de difuzie tensorială
Adrian Șanta
Bazele imagisticii prin difuzie sunt legate de mișcarea
browniană. În diversele structuri ale corpului uman, mole-
culele de apă se pot mișca diferit, în funcție de structura care
le găzduiește. Astfel, structurile cu celularitate laxă permit
mișcări ample ale moleculelor de apă, în toate direcțiile
spațiului, mișcare numită anizotropică (în toate direcțiile) și
nerestrictivă (grad mare de libertate). Structurile cu împache-
tare celulară densă limitează gradul de mișcare a moleculelor
de apă, fără a le ordona într-o direcție, rezultând o mișcare
anizotropă, dar restricționată (grad redus de mișcare). Celu-
lele Schwann ale axonilor orientează mișcarea moleculelor
de apă de-a lungul tractelor axonale, rezultând o mișcare
restricționată și izotropică, în direcția axonilor.
Secvențele de difuzie exploatează mișcarea anizotropă
(restricționată sau nu), în timp ce secvențele de difuzie ten-
sorială exploatează mișcarea izotropă.
Secvențele de difuzie = secvențe T2, cu două impulsuri
suplimentare de gradient, unul înainte și altul după o refazare
la 180 grade - gradienți sensibili la mișcare.
Codarea difuziei (Stejskall-Tanner) - cu cât moleculele
de apă sunt mai imobile între cele două impulsuri de gradient
senzitive de mișcare, cu atât semnalul recepționat este mai
puternic –moleculele de apă rămân aproape nemișcate, suma
semnalului lor fiind înaltă - restricție marcată a mișcării apei.
Dacă moleculele de apă se mișcă rapid, poziția inițială a mole-
culei excitate este luată de o altă moleculă de apă, neexcitată,
suma vectorilor fiind mai mică - molecula neexcitată nu aduce
semnal - restricție redusă a mișcării apei
Ecuații care guvernează fenomenul de difuzie:
Si = S0-e–bADC - (Si - intensitatea semnalului după gradient,
S0 - intensitatea semnalului înaintea gradientului, ADC - Ap-
parent Diffusion Coefficient - Coeficient de difuzie aparentă
în direcția „i”, toate în același voxel
b - factor stabilit de către examinator
b = g2G2d2(D-d/e) (b depinde de intensitatea gradienților
- G și de timpul aplicării gradienților - d, g fiind constanta
giromagnetică)
b = 0 este, de fapt, o imagine T2;
cu cât valoarea b este mai mare, cu atât difuzia este respon-
sabilă de intensitatea semnalului, în detrimentul efectului T2.
În mod teoretic, la valori mari ale b (b=800 sau 1000),
structurile care păstrează hipersemnal sunt structurile re-
strictive. În realitate, datorită valorii T2 mari a apei, de fapt
27
permanent există o componentă de hipersemnal determinată 1
de T2 al apei, și al hipercelularității.
Cu cât b crește, semnalul apei scade, fenomen cunos-
cut sub numele de T2 shine-through. Deși deranjant în
diagnosticul diferențial între apă și țesut dens celular, T2
shine through este util în stabilirea caracterului lichidian
al structurii.
Pentru a elimina efectul T2 al apei, se folosesc coeficienți
calculați care reduc sau elimină efectul T2; aceștia sunt ADC
și ACI.
ADC (Apparent Diffusion Coeficient) - coeficientul apa-
rent de difuzie. Acesta se calculează din minimum două valori
diferite ale b (ex: b 50 și b 800), structurile restrictive având
hiposemnal în ADC în timp ce apa rămâne în hipersemnal,
diferențiind cele două entități.
ACI (Exponential Coefficient sau Attenuation Coefficient)
este un calcul care elimină complet efectul T2 al apei. Struc-
turile în hipersemnal ACI sunt restrictive și nu fluide.
Utilitatea secvențelor de difuzie rezidă în caracterizarea
câtorva elemente care restricționează mișcarea apei.
Infarctul cerebral acut, prin edemul citotoxic, este re-
strictiv (edemul vasogen, nu!), permițând evaluarea ariei de
afectare cerebrală în infarctul acut. Imaginile sunt pozitive
la interval de câteva minute de la debutul ictusului, fiind
valoroase în diagnosticul precoce și, combinate cu perfuzia,
permit diferențierea centrului infarctat (core) de periferia
ischemică dar reversibilă (penumbră), permițând recuperare
de țesut cerebral.
Țesuturile maligne cariokinetice, prin dezvoltarea aberan-
tă și rapidă a celulelor, înghesuite în packing celular dens,
sunt de asemenea restrictive, permițând detecția tumorilor
sau a determinărilor secundare, dar și evaluarea evoluției
acestora sub tratament.
Este de remarcat că un număr de organe prezintă restricție
crescută în mod fiziologic, acest lucru trebuind cunoscut și
diferențiat de patologie (testicul, parotidă, splină, mucoasă
digestivă etc).
Difuzia tensorială exploatează izotropia mișcării apei în
sistemul nervos de-a lungul axonilor. Codarea în culoare și
reconstrucția tridimensională permite obținerea de imagini
3D ale fasciculelor de substanță albă (spino-talamic, spino-
bulbar, de asociație etc).
În patologie, se urmărește efectul structurilor patologice
asupra tractelor nervoase (deviere, infiltrare, întrerupere sau
chiar lipsă), cu rol important în terapia chirurgicală, dar și
în diagnostic.
Constatarea ca există izotropie și de-a lungul fibrelor mio-
cardice sau a structurilor tubulare renale duce la posibilitatea
obținerii de imagini 3D a acestora prin tractografie.
 28
1 17. Principiile rezonanței magnetice
funcționale (fMRI) prin folosirea con-
trastului BOLD (dependent de nivelul de
oxigen sanguin)
Adrian Șanta
Evaluarea funcțională a sistemului nervos central are la
bază metabolismul oxigenului la nivelul celulei nervoase.
Ca regulă generală, grupurile de neuroni care „lucrează”
împreună consumă mai mult oxigen în starea activă decât în
repaus. Modificarea cantității de oxigen în zonele activate
(prin stimuli senzoriali - imagini proiectate sau motorii - prin
efectuarea de către pacient a unor anumite mișcări) poate fi
detectată IRM. Originea modificărilor constă în faptul ca
starea magnetică a hemoglobinei diferă în funcție de tipul
de moleculă (oxigenată sau nu). Modificările în saturația
de oxigen a hemoglobinei produc modificări ale semnalului
MR, așa numitul efect BOLD (Blood Oxygenation Level-
Dependent). De fapt, fMRI nu măsoară activitatea neuronală
în sine ci răspunsul la creșterea oxigenării ariilor activate
prin modificarea concentrației de hemoglobină deoxigenată
(care la rândul sau este dependentă de fluxul cerebral (CBF-
Cerebral Blood Flow), de volumul sanguin cerebral local
(CBV - Cerebral Blood Volume) și de rată metabolică de
oxigen cerebral (CMRO2 - Cerebral Metabolic Rate of O2).
Zonele metabolic active necesită oxigen mai mult, mai multă
glucoză și „spală” CO2 mai repede.
Pentru a obține un răspuns coerent la stimuli scurți și
pentru a-i compara cu starea de inactivitate, sunt necesare
secvențe foarte rapide, de tipul ecourilor de gradient echo-
planare (EPI - Echo-Planar Imaging).
Prin substracția aspectului în repaus și în activitate se pot
suprapune peste imaginile EPI anatomice „hărți” de culoare
care evidențiază zonele în care consumul de oxigen și glu-
coză a crescut. Aceste hărți parametrice sunt comparate atât
cu statusul în repaus și în stimulare, cât și stânga-dreapta,
permițând obținerea de concluzii despre hiperactivitate sau
hipoactivitate la nivelul ariei cerebrale evaluate, respectiv
despre activări diferite de cele normale (alte zone cerebrale
decât cele fiziologice).
Este de menționat ca examinarea fMRI este de lungă
durată și ca este intens artefactată de mișcările capului paci-
entului, de temperatura ambiantă din tunelul magnetului și
de un număr de factori intrinseci, făcând examinarea labo-
rioasă și foarte pretențioasă în ceea ce privește condițiile de
examinare.
Radiologie imagistică medicală
18. Principiile spectroscopiei RM
utilizând 1H, 31P, 13C
Adrian Șanta
General vorbind, un aparat de rezonanță magnetică este
un spectroscop. Imaginile IRM sunt rezultatul prelucrării
matematice a unor informații spectroscopice transformate în
imagine. În același timp, un aparat de rezonanță magnetică
poate analiza cantitatea diferitelor substanțe prezente în aria
examinată, afișându-le ca un grafic de vârfuri (Peak) cores-
punzând diverselor substanțe prezente în acel eșantion. Diver-
se molecule abundent prezente în structurile corpului uman,
care prezintă număr atomic impar (1H, 31P și 13C), prezintă
atât mișcare de spin, cât și moment magnetic, constituindu-
se în mici magneți ce pot fi analizați RM. Graficul spectral
reprezintă intensitatea semnalelor RM versus intensitatea
câmpului magnetic referite la un standard (TMS –tetrametil
silan) și exprimate în ppm (parts per million). Fiecare tip de
atom sau moleculă vibrează la frecvențe diferite. Fenomenul
se numește chemical shift (CS) și se definește ca frecvența
semnalului recepționat minus frecvența de referință (TMS)
supra frecvența spectrografului și înmulțit cu 106. Originea
fenomenului de chemical shift rezidă în gradul de „ecranare”
a nucleului moleculei de către electronii din jur, gradul de
ecranare este diferit pentru diferite tipuri de molecule, ducând
la comportament magnetic diferit.
Spectroscopia H1 (protonică). Datorită abundenței de
protoni în corpul uman, spectroscopia de protoni este cea mai
folosită, permițând evaluarea oricărei structuri ce conține pro-
toni. În funcție de modul de legare a protonilor în moleculă,
respectiv de gradul de ecranare produs de electroni asupra
nucleului atomic, valorile chemical shift ale moleculelor cu
conținut protonic sunt diferite, astfel ca peak-urile lor vor fi
situate la distanțe diferite pe graficul spectral, permițând atât
identificarea lor, cât și măsurarea cantității lor în eșantionul
examinat.
În practica medicală, spectroscopia este utilizată pentru
a stabili cantitatea unor molecule anume în eșantionul dat.
Poziția pe graficul spectral (în ppm) definește TIPUL de
moleculă, iar înălțimea peak-ului definește CANTITATEA
acestei molecule. Plecând de la observația ca există raporturi
fixe între diverși metaboliți la nivelul diverselor structuri
biologice, modificarea raportului între ele sau absența unora
care sunt în mod normal prezente respectiv apariția unora care
nu ar trebui să fie acolo, dau relații valoroase despre tipul de
patologie examinată.
Astfel, în creierul uman, raportul între Cholina (Cho) și
N-Acetil-Aspartat (NAA) este în favoarea NAA. Inversarea
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
înălțimii peak-urilor în favoarea Cholinei, cu valori NAA sub
cele de Cholina este specifică proceselor maligne. Apariția
unui Peak înalt dincolo de NAA este specifică prezenței de
Lactat, caracteristic necrozei celulare.
La fel, țesutul normal prostatic conține un metabolit
numit Citrat. Tumorile maligne prostatice nu conțin citrat,
evidențierea lipsei acestuia într-o zonă suspectă a parenchi-
mului prostatic este evocatoare pentru malignitate prostatică.
Există posibilitatea evaluării graficului spectral într-un
singur voxel plasat în zona lezională (Single-Voxel Spectro-
scopy) sau posibilitatea așezării unei „hărți” de voxeli situați
în același plan, cu grafic analizat în fiecare voxel (Multi-
Voxel Spectroscopy). SVS este utilă pentru evaluare precisă
(Ex peretele gadolinofil al unei mase cerebrale cu centru
negadolinofil), în timp ce MVS este utilă atunci când trebuie
comparate arii situate simetric (prostata, creier etc).
Spectroscopia 13C (carbon 13). Având chemical shift
exprimat și 13C poate fi utilizat pentru identificarea prezenței
și cantității diverselor molecule în corpul uman. Deoarece
izotopul 13C este în cantitate mică în corpul uman, de regulă
se administrează pacientului glucoză cu 13C, putându-se
obține astfel informații în vivo despre metabolismul celular. În
evaluarea cerebrală, spectroscopia 13C permite evaluarea mo-
leculelor de glucoză și glicogen, metabolismul acestora, dar
și alte date legate de metabolismul oxigenului (prin evaluarea
glutamatului, malat-aspartat, turn-over al glutaminei), toate
oferind date despre funcționalitatea celulei nervoase cerebrale.
Spectroscopia 31P. Metaboliții ce conțin fosfor detectabili
prin spectroscopia 31P, cum ar fi adenosin trifosfat (ATP),
fosfocreatină (PCr), fosfat anorganic (Pi), fosfomonoesteri
(PME), și fosofodiesteri (PDE), oferă informații valoroase
despre pH-ul intracelular, metabolismul energetic celular
respectiv metabolismul fosfolipidic.
Aplicațiile uzuale se referă la patologica tumorală cere-
brală, unde rolul 31P nu este de a confirma tumora ci de a
diferenția între variate tipuri de tumori, comportamentul spec-
troscopic al diverselor malignități cerebrale fiind diferit.
19. Artefactele în examinarea IRM:
descriere, cauze
Adrian Șanta
Există un mare număr de artefacte ce pot afecta exa-
minarea IRM, unele prezente în imagistica prin rezonanță
magnetică (IRM), altele prezente în spectroscopia prin
rezonanță magnetică (MRS). Cauzele apariției de artefacte
sunt multiple, ele putând fi clasificate astfel:
29
Artefacte de hardware și aparat RM 1
–– Artefact herring bone (apare pe o singură secțiune sau
mai multe, ca o imagine de „os de peste” pe întreaga imagine).
Cauzat de discrepanțe în pulsurile RF, alimentare cu curent
fluctuant sau descărcări electromagnetice ale bobinelor de
gradient)
–– Margini Moire (suprapunere a unei părți a corpului pes-
te cealaltă, cu aspect de bandă dublă), cauzat de interferențe
în secvențele de gradient datorate neomogenității câmpului
magnetic stg-dr.
–– Artefact zebră - benzi alternative alb-negru cauzate de
vârfuri în spațiul k.
–– Artefact de punct central - imagine de punct hipersem-
nal în centrul imaginii, cauzat de modificări ale curentului în
receptor. Poate cauza confuzii cu patologie.
–– Artefact zipp - imagine de bandă în zig-zag unică
sau multiplă în toate imaginile unei serii, perpendicular pe
direcția de codare, cauzat de interferență cu alte surse de
radiofrecvență ce pătrund în scanner prin ușa deschisă sau alte
probleme de hardware - atunci când persistă și cu ușa închisă.
MR software
–– Suprapunere de secțiuni (artefact cross-talk) - banda de
pierdere a semnalului de regulă posterioară, cu suprapunere de
felii atunci când achiziția acestora nu este paralelă, în al doilea
slack (grup) pătrunzând protoni excitați din prima secvență.
–– Artefacte cross-excitation - reducere a semnalului
într-o zonă datorită prezenței parțiale de protoni excitați din
secțiunile precedente - de aici obligativitatea de a avea spațiu
între secțiuni - gap.
Mișcarea pacientului sau a organelor sale interne
–– artefact de mișcare în direcția de codare a fazei -
imagini imprecise, cu ecouri în jur și dedublări cauzate de
mișcările pacientului, înghițire, respirație sau peristaltică;
–– artefact de intrare în secțiune - conținut vascular
hipersemnal la începutul unui vas, cu scădere progresivă în
intensitate, generat de spini nesaturați ce pătrund în felie. Fo-
losit pentru angiografia TOF, poate fi confundat în secvențele
convenționale cu tromb intravascular.
Neomogenități de țesut sau corpi străini
–– margine neagră - la limita între apă și grăsime sau
mușchi și grăsime, ca un contur negru. Cauzat de opoziția
de fază între apă și grăsime prezente în același pixel și este
specifică în secvențele de gradient.
–– unghi magic - hipersemnal la nivelul unui tendon cu
traiect curb în punctul în care acesta face un unghi de 54,74
grade față de direcția câmpului magnetic. Poate preta la
confuzii cu tendinopatie.
–– artefact de susceptibilitate magnetică - distorsionarea
imaginii în jurul unei structuri cu neomogenități magnetice
 30
1 marcate, de regulă metalic - proteze, urme de foraj osos,
clipuri etc.
–– artefact de shift chimic (Chemical Shift) - generat de
diferențele între frecvența de rezonanță a apei față de grăsime,
apare în direcția de codare în frecvență și apare ca două ima-
gini ale aceluiași organ, discret dezaxate - dedublate una față
de cealaltă. Fenomenul este utilizat în spectroscopie RM
Artefacte legate de transformări Fourier sau măsurare
Nyquist
–– Artefact de trunchiere (Gibbs) - apare la interfața brus-
că între două medii foarte diferite, sub formă de linii paralele
cu aria de interfață între cele două structuri, fiind cauzat de
probleme ale transformării Fourier în spațiul K. Poate fi
combătut prin creșterea numărului de trepte de codare.
–– Artefact de umplere „0” - benzi oblice de intensitate
alternativă alb-negru, generate de lipsa de date în cursul
scanării în anumite puncte ale spațiului K.
–– Artefact de Aliasing (de împachetare) - „tăierea” margi-
nală a unei structuri cu reapariția sa în zona opusă a imaginii
- împachetare. Cauzată de câmp de examinare - FOV mai mic
decât zona examinată.
20. Indicațiile de folosire a substanțelor
de contrast RM în studiul diverselor
organe și sisteme; contraindicațiile ab-
solute în IRM; modalități de examinare
a pacienților cu contraindicații relative;
noțiuni de siguranță în relație cu mediul
RM în ceea ce privește pacienții și per-
sonalul medical
Adrian Șanta
Pentru a înțelege modul în care acționează substanțele
de contrast în IRM, este necesar de a cunoaște proprietățile,
respectiv comportamentul diverselor substanțe în câmpul
magnetic. Comportamentul poate fi clasificat astfel:
–– Diamagnetic. Apa este considerată slab diamagnetică
–– Paramagnetic. Materiale sau structuri ce conțin număr
impar de electroni, astfel concentrând local forțele magnetice
și crescând astfel câmpul magnetic local (susceptibilitate
magnetică crescută).
–– Superparamagnetic. Materiale sau structuri ce conțin
particule cu susceptibilitate magnetică mult mai mare decât
cele paramagnetice. Aici intră microparticulele SPIO.
Radiologie imagistică medicală
–– Ferromagnetic. Materiale ce conțin cristale largi și soli-
de cu electroni nepereche, ce prezintă “memorie” magnetică,
menținând cu câmp magnetic în jur după ce au fost expuse
la un câmp magnetic din exterior. În această categorie intră
obiecte de fier, nichel, cobalt etc., toate acestea cauzând severe
distorsionări artefactuale ale câmpului magnetic.
Principii generale
Spre deosebire de radiologia convențională și CT, în IRM
substanțele de contrast nu sunt direct vizibile după injectarea
lor intravenoasă și vehicularea lor în diversele organe. În
schimb, contrastul este obținut datorită capacității acestor
substanțe de contrast de a scurta timpii de relaxare T1 și/sau
T2 a nucleilor de hidrogen aflați în apropierea moleculelor de
substanță de contrast. Substanțele care reduc timpul de rela-
xare T1 sunt substanțe PARAMAGNETICE. Ele vor genera
hipersemnal T1 în imediata lor vecinătate. Substanțele care
reduc timpul de relaxare T2 sunt substanțe SUPERPARA-
MAGNETICE, ele reducând relaxarea T2 și T2*.
Clasificare:
Există două mari grupe de substanțe de contrast:
–– chelati de Gadolinium, care sunt paramagnetici și care au
ca principal efect generarea de hipersemnal în secvențele T1;
–– particule de ferită, care sunt superparamagnetice, deter-
minând scăderea semnalului T2 și T2* (SPIO - Small Particle
respectiv USPIO - UltraSmall Particle).
Chelatii de Gadolinium.
Considerate substanțe de contrast de uz general, acestea
sunt injectate i.v. și distribuite de torentul sanguin în toate
structurile vasculare.
În funcție de fluxul sanguin și gradul de vascularizare,
de permeabilitatea și tipul vaselor structurilor examinate, se
obține un contrast crescut, sub formă de hipersemnal T1.
Evaluarea se face întotdeauna în secvențe T1, după o
prealabilă evaluare în T1 fără contrast, pentru a putea face
diferența. Există puține structuri spontan cu hipersemnal T1
(melanina, grăsimea, unele calcifieri și sângele vechi), iar hi-
persemnalul grăsimii este de regulă suprimat prin folosirea de
secvențe T1 pre și postcontrast cu saturația grăsimii (T1FS).
Modul de apreciere a modificărilor postcontrast este vari-
at, uneori fiind suficientă demonstrarea încărcării cu contrast
(ex: tumori osoase versus alte patologii osoase nevasculare
sau tumori cerebrale, metastaze etc). Alteori, este necesară
aprecierea comportamentului la contrast în diferite faze ale
tranzitului de contrast prin organe, evaluare numită contrast
dinamic.
Indicațiile contrastului dinamic se referă la comportamen-
tul unor structuri în faza precoce („arterială”), în faza tardivă
(„venoasă”) sau în faza de echilibru, și mai tardivă. Metodă
este utilă în evaluarea maselor pancreatice sau hepatice, di-
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
versele tipuri de mase având comportament diferit (vezi cap
VII- substanțe de contrast digestive).
Alteori, sunt necesare mai mult de trei achiziții (10 sau mai
multe) efectuate în succesiune rapidă, la final obținându-se
un grafic de intensitate-timp al încărcării. Folosită frecvent în
patologia tumorală mamară și hipofizară, metoda se bazează
pe diferența între modul de încărcare și spălare a tumorilor
benigne versus maligne. Structurile maligne prezintă încăr-
care rapidă și spălare rapidă (Wash-in și Wash-out rapide),
în timp ce structurile normale și benigne au Wash-in lent, cu
Wash-out lent crescător sau în platou.
O altă indicație de contrast este cea vasculară, secvențele
rapide permițând efectuarea de arteriografii sau venografii,
chiar și în secvențe cinematice, cu aspect de „timp real”.
O proprietate a utilizării contrastului se referă la patologia
cardiacă, unde ariile infarctate se încarcă greu în faza arterială
și se spală greu în faza tardivă, cu remanentă hipersemnalului
în zona infarctată mult după injectare (10-12 minute), așa-
numitul Late-Enhancement (încărcare târzie).
Contrastul superparamagnetic
Substanțele bazate pe microparticule superparamagnetice
(SPIO, USPIO - Resovist) acționează asupra relaxării T2*,
motiv pentru care evaluarea postadministrarea acestora se
face în secvențe T2. Ultraparticulele de fier sunt fagocitate și
reținute în celulele Kupfer hepatice, în timp ce structurile pa-
tologice lipsite de celule Kupfer nu vor reține aceste particule.
Evaluarea se face la 10-20 min după injectare. Datorită celu-
lelor Kupfer prezente în parenchimul hepatic, în secvențele
T2 parenchimul normal va avea o dramatică reducere de
semnal. Pe acest fond de hiposemnal, leziunile ce nu conțin
celule Kupfer vor fi în hipersemnal, mai evidente.
Actualmente, uzul substanțelor SPIO și USPIO în pato-
logia hepatică a pierdut teren în favoarea celor substanțelor
cu tropism hepatocitar.
Contraindicații absolute și relative în IRM
Există unele contraindicații absolute pentru examinarea
IRM.
Contraindicațiile absolute cuprind prezența de PaceMa-
ker la pacient, acești pacienți nefiind admis dincolo de linia
de 0,1 T, existând risc de deces la acest pacienți dacă sunt
expuși la câmpul magnetic.
La fel, implantul cochlear, clipurile metalice arteriale sunt
contraindicații absolute.
Între contraindicațiile relative intră alte proteze, materi-
ale medicale implantate pacienților și despre care nu există
date precise de la producător ca sunt „MRI-safe”, adică cu
siguranță în folosirea examinării RM.
În timp, producătorii au adaptat materialele utilizate la
cerințele IRM, astfel încât majoritatea stenturilor, sterilete-
31
lor, clipurilor de colecistectomie sau protezelor ortopedice 1
nu migrează, nu se încălzesc și nu provoacă leziuni. Totuși,
acestea produc artefacte de susceptibilitate locală, cu degra-
darea calității imaginilor.
Pacienții claustrofobi și cei de vârstă pediatrică mică pot
fi anesteziați atunci când există aparat de anestezie generală
RM compatibil și aparatură de monitorizare ATI RM com-
patibilă.
Contraindicațiile administrării de contrast sunt similare
celor din radiologia convențională și CT, legate de funcția
renală, reacții alergice etc, cu remarca ca, deși mai rare,
reacțiile la contrast pot fi prezente și în examinarea IRM
cu contrast, chiar și formele grave, de șoc anafilactic sau
afectare renală.
În relație cu mediul înconjurător, există precauțiuni care
sunt de reținut în cadrul unui aparat RM. Astfel, în camera
scannerului nu se intră cu obiecte ferometalice (de la chei la
tărgi și cărucioare pentru transport pacient) acestea riscând
să nu mai poată fi detașate de magnet. Obiectele mici (chei,
monede, rame de ochelari) pot fi accelerate în tunelul mag-
netului, putând provoca răni, chiar grave.
Aparatele electromagnetice (telefoane mobile, carduri de
credit și chiar ceasuri electronice sau mecanice) pot fi distruse
iremediabil de către mediul magnetic intens al scannerului.
Piercingurile metalice, fardurile și tatuajele conțin pulberi
metalice, putând genera de la artefacte la arsuri.
Este necesară precauție în așezarea antenelor (niciodată
direct pe tegument) și de asemenea evitarea alcătuirii de
arcuri (picioare încrucișate, mâini împreunate), acestea pu-
tând genera arcuri termice, cu arsuri ale pacientului, uneori
grave. Pacientul primește o pară de cauciuc legată la sis-
temul de alarmă audio al aparatului, pe care acesta o poate
strânge atunci când simte fenomene neplăcute, cu oprirea
examinării.
O altă problemă de risc o reprezintă externalizarea azotului
care răcește bobina magnetului sau a heliului din componența
acelorași sisteme de răcire. Prin lipsa lor de miros, gust sau
culoare, ele pot genera sufocarea pacientului sau personalului
când se acumulează în încăpere, existând senzori cu alarmare
pentru aceste situații. Heliul răcit la aproape temperatura „0”
absolut (-270 grade C), poate îngheța distructiv sau poate
răni prin explozia de volum bruscă, de aceea aparatele au
sistem automat de evacuare forțată în atmosferă a acestor
gaze (Quenching tube). Tubul de evacuare se instalează astfel
încât să nu deverseze heliu în locuri circulabile.
 32
1 21. Valoarea relativă și indicațiile
examinării RM pentru diverse organe
și sisteme
Adrian Șanta
Valoarea și indicațiile IRM sunt vaste, și vor fi discutate
la fiecare capitol în parte. Ca regulă generală, există domenii
în care IRM este investigația de elecție, după cum există și
unele în care valoarea sa este redusă.
Prin lipsa de invazivitate și de expunere a pacientului la
radiații ionizante, IRM este o metodă cu grad de iatrogenie
foarte redus. Datorită multimodalității de abordare a leziunii
(T1, T2, FatSat, difuzie, spectroscopie etc), IRM necesită
mult mai rar administrare de contrast, reducând și mai mult
riscurile asupra pacientului. Contraindicațiile puține fac de
asemenea metoda intens răspândită.
Sistem nervos
Evaluarea SNC și periferic așează IRM în prima linie
pentru evaluarea patologiei. Performanța maximă este în
evaluarea morfologică și patologică (tumori, malformații),
fiind de notat că prin aportul difuziei și perfuziei, IRM poate
detecta precis și rapid accidentele vasculare, la câteva minute
de la debutul ictusului, fiind valoroasă în recuperarea țesutului
cerebral ischemic dar încă reversibil („time is brain”). Există
protocoale de 5-6 minute pentru evaluarea AVC, putându-
se lua decizii terapeutice rapide și pertinente. Patologia
malformativă și traumatică cu componentă hematică este
evidențiată rapid prin secvențele T2* și de susceptibilitate
magnetică (SWI), evidențiind leziuni altfel oculte (MAV, ca-
vernoame mici, leziuni axonale difuze neevidențiabile altfel).
Spectroscopia poate evalua caracterul malign al leziunilor
tumorale incerte prin modificarea raportului Cho-NAA și de
asemenea apariția necrozei, prin apariția Peak-ului de lactat.
IRM funcțională poate da date despre activări patologice sau
lipsă de activitate în diverse zone cerebrale, utilă în boli ca
epilepsia, Parkinson și altele. Evaluarea spectroscopică 1H,
31P și 13C permite obținerea de date despre funcționalitatea
metabolică cerebrală.
Valoare redusă o prezintă evaluarea hemoragiilor supraa-
cute și a hemoragiei subarahnoidiene, unde rolul CT rămâne
dominant.
Torace
Evaluarea pulmonară rămâne dificilă și cu rezoluție scăzu-
tă în IRM, parenchimul pulmonar fiind net mai bine evaluabil
prin CT. În schimb, IRM permite evaluarea mediastinului, a
cordului (cu obținere de date morfologice, dinamice-cinema-
tografice), pentru evaluarea dinamicii miocardice, precum și
Radiologie imagistică medicală
date legate de prezența în miocard a unor structuri patologice
(amiloid, fibroză, lipide - în bolile aritmogene ventriculare
drepte). Contrastul cu încărcare tardivă permite evaluarea
ariilor infarctate, dar și zonele de miocard ischemiate sau
stuporate, permițând recuperarea de țesut miocardic. Stațiile
grafice permit evaluări volumetrice, de volume cardiace,
fracții de ejecție etc, valoroase în diagnostic.
Abdomen
Secvențele rapide, difuzia și administrarea de contrast
aduc IRM în primul plan al evaluării parenchimelor intraab-
domino-pelvine, în diferențierea tipurilor de mase parenchi-
matoase și în diagnosticul precoce. Prin imaginile anatomice
detaliate, patologia pelvină (imprecis evaluabilă CT sau prin
ecografie transabdominală), IRM este metoda de elecție în
evaluarea aparatului genital feminin (malformații, patologie
benignă și malignă etc). Spectroscopia permite evaluarea re-
giunilor prostatice fără citrat, de regulă maligne. Adenopatiile
pot fi evidențiate cu ajutorul secțiunilor morfologice, dar și a
difuziei, permițând stadializarea bolilor maligne.
Posibilitatea realizării colangiografiei fără contrast și a
urografiei fără contrast ridică metoda la vârful investigațiilor
abdominale.
Posibilitatea de a realiza enteroclisis deschide posibilitatea
de evaluarea intestinului, în special subțire, greu apreciabil
prin metodele imagistice convenționale și de cele mai multe
ori ocult ca patologie în situ.
Coloana vertebrală
Patologia vertebrală, în special degenerativă discală și
malignă secundară sunt de asemenea apreciate cel mai bine
prin IRM, în timp ce în patologia traumatică, în special fine
fracturi ale arcului neural vertebral rămân apanajul CT.
Musculo-scheletal
Fie că vorbim de patologia degenerativă, traumatică sau
malignă, IRM este metoda de elecție în evaluarea aparatu-
lui musculo-scheletal, net superioară oricăror alte metode,
evidențiind edem osos, mase osoase dar mai ales tendoane,
ligamente și cartilaje, greu evaluabile sau neapreciabile
altfel.
Oncologie
Difuzia corporeală a întregului corp (Whole Body Diffusi-
on) permite diagnosticul pozitiv și stadializarea malignităților,
fiind apropiată ca valoare de PET. Combinată cu imaginile
morfologice și evaluările izotopice (PET-MR) are cea mai
mare performanță în acest domeniu.
Mamar
Deși încă în evaluare, IRM devine o metodă de mare
performanță în evaluarea patologiei mamare, în special a celei
maligne, abordată multimodal (morfologic, difuzie, contrast
dinamic cu mapping și curbe intensitate-timp), caracterizând
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 33

precis mase mici, de peste 5 mm și întregind tabloul patologic 1

cu evaluarea adenopatiilor satelite.
Angiologie
Evaluarea vaselor cerebrale cu metode neinvazive (fără
contrast) prin TOF sau PC permit diagnostice vasculare fără a
adăuga riscul anafilaxiei sau al nefrotoxicității la examinarea
imagistică.
Evaluarea cu sau fără contrast a vaselor arteriale sau
venoase și reconstrucțiile tridimensionale aduc metodă la
nivelul CT-Angio. Rămâne încă dificilă evaluarea corona-
riană, dar care avansează odată cu noile progrese tehnice
în domeniu.
1
 1

Partea a 4-a

Ecografia (ultrasonografia)

________________________________

Bibliografie
1. Dudea SM - Principii fizice - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de ultrasonografie clinică, Vol.I: principii,
abdomen, obstetrică și ginecologie Ed. Medicală, București, 2011, pag. 11-38
2. Dudea SM - Elemente tehnice ale aparatelor de diagnostic ultrasonografic - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat
de ultrasonografie clinică, Vol.I: principii, abdomen, obstetrică și ginecologie Ed. Medicală, București, 2011, pag. 39-44
3. Dudea SM - Artefacte și surse de eroare în diagnosticul ultrasonografic - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de
ultrasonografie clinică, Vol.I: principii, abdomen, obstetrică și ginecologie Ed. Medicală, București, 2011, pag. 78-89
4. Dudea S.M., Badea R.I. - Ultrasonografie vasculară. Ed. A II-a - Ed. Medicală, București, 2009
5. Dudea SM - Efectele biologice ale ultrasunetelor - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de ultrasonografie clinică,
Vol.I: principii, abdomen, obstetrică și ginecologie Ed. Medicală, București, 2011, pag. 56-59
6. Botar-Jid Carolina, Dudea S - Fizica ultrasunetelor - în: Fodor Daniela - Aplicații ale ecografiei musculoscheletale în reumatologie -
Ed. Medicală, București, 2013
7. Dudea SM. - Ultrasonografie. Noțiuni introductive de fizică, tehnică și metodologie de examinare - în: Fodor Daniela - Ecografie clinică
musculoscheletală, Ed. Medicală, București, 2009
1
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
22. Bazele fizice ale ecografiei: undele ul-
trasonore (caracteristici descriptive, ve-
locitate, intensitate); impedanța acustică
și proprietățile tisulare care o determină;
frecvența de transmisie și calitatea imagi-
nii; principiile fenomenului piezoelectric,
frecvența de rezonanță a elementului
piezoelectric
Sorin M. Dudea
Definirea metodei
Ultrasonografia (sau ecografia) (US) reprezintă o clasă de
examinări medicale, preponderent imagistice, care utilizează
ultrasunetele reflectate în corpul omenesc, drept vector al
informației medicale
Definiția sunetelor. Sunetul este o vibrație mecanică a
materiei, transmisă sub formă de unde.
Mărimile ce caracterizează undele sonore sunt:
–– Amplitudinea (A) reprezintă deplasarea maximă a par-
ticulei într-un sens sau altul față de poziția de echilibru.
–– Perioada (T) reprezintă timpul necesar particulei pentru
a efectua o oscilație completă și a reveni la poziția inițială
de echilibru.
–– Lungimea de undă (λ) reprezintă distanța parcursă de
undă sonoră pe durata perioadei.
–– Frecvența (F) reprezintă numărul de oscilații complete
pe unitatea de timp (secundă). Unitatea de măsură pentru
frecvență este HERTZ (Hz). Ultrasunetele (US) sunt sunetele
a căror frecvență depășește limita superioară a domeniului su-
netelor audibile, pentru om (18kHz). US utilizate de rutină în
diagnosticul ecografic au frecvența cuprinsă între 3 - 13 MHz.
–– Viteza (c) sunetului reprezintă distanța parcursă de undă
în unitatea de timp și se măsoară în metri / secundă.
Impedanța acustică (Z) reprezintă produsul dintre vite-
za sunetului printr-un anumit mediu și densitatea mediului
respectiv. Unitatea de măsură este N x s / m2 denumită rayl.
Impedanțele acustice ale țesuturilor moi din corpul omenesc
au valori foarte apropiate, în timp ce aerul și osul sunt ca-
racterizate prin valori care se abat mult de la media pentru
țesuturile moi. Valorile impedanței acustice au o importanță
mare în generarea ultrasunetelor reflectate.
Efectul piezoelectric. Ultrasunetele utilizate în diagnos-
ticul ecografic sunt generate prin efectul piezoelectric. Acest
efect constă din apariția unei diferențe de potențial electric
între cele două suprafețe ale unui cristal piezoelectric, atunci
37
când acesta este supus unei deformări mecanice. Fenomenul 1
se produce și în sens invers: un cristal piezoelectric supus
unei diferențe de potențial va suferi o deformare mecanică.
Această deformare generează ultrasunetele.
Frecvența nominală a unui transductor. O piesă dată
din ceramică sintetică piezoelectrică se caracterizează prin
frecvența de rezonanță, reprezentând frecvența US emise
în condițiile în care conversia energiei electrice în energie
acustică se realizează un randament maxim. Dacă o piesă
ceramică având frecvența de rezonanță de 3 MHz este supusă
unui impuls electric cu frecvența de 3 MHz, conversia ener-
giei electrice în energie acustică se va desfășura cu eficiență
maximă, rezultând, în cea mai mare parte, US cu frecvența
de 3 MHz. Frecvența de rezonanță a unei piese ceramice de-
pinde de grosimea ceramicii, deci este prestabilită în cursul
fabricării transductorului și are valoare fixă pentru fiecare tip
de transductor în parte. La aplicarea impulsurilor electrice
rezultă un spectru de frecvențe ultrasonore, în care domină
cele având valoarea frecvenței de rezonanță. Acest spectru de
frecvențe poartă numele de lărgimea de bandă a semnalului
ultrasonor. Frecvența dominantă în lărgimea de bandă, și
care are utilitate maximă în generarea imaginii ultrasonore,
poartă denumirea de frecvență nominală (de transmisie) a
transductorului respectiv. Cu cât frecvența de transmisie
este mai mare, cu atât rezoluția de detaliu este mai bună dar
penetrația este mai mică.
23. Principiile emisiei ultrasonice conti-
nue și pulsate; focalizarea și divergența
fasciculului ultrasonor; modurile A, B,
TM; rezoluția spațială și temporală a
imaginilor ecografice, implicații în for-
marea imaginilor
Sorin M. Dudea
Principiul fundamental de obținere a informației
ultrasonografice. Transductorul funcționează alternativ ca
emițător și receptor de US, generând regulat impulsuri de
US cu durata de cca. 1 microsecundă și, apoi, recepționând
ecourile un timp bine definit, după care ciclul emisie-recepție
se reia (emisie US pulsatorie). Emisia de US are un caracter
pulsator, intermitent. Ceramică piezoelectrică supusă unei
diferențe de potențial emite un impuls scurt de US care, pe
măsură ce se propagă în mediul de transmisie, întâlnește
interfețe. La nivelul fiecărei interfețe, o parte din energia
 38
1 acustică se reflectă, generând ecourile, iar restul de energie
se propagă mai departe, spre o altă interfață. US reflectate
parcurg traseul invers fasciculului incident, lovesc ceramica
transductorului și generează impulsuri electrice, prin efect
piezoelectric inversat. Ecoul corespunzător interfeței celei
mai apropiate de transductor este recepționat primul iar apoi
sunt recepționate, pe rând, ecouri de la interfețe din ce în ce
mai îndepărtate. Ca atare, în urma emiterii unui singur impuls
de US sunt recepționate mai multe ecouri distanțate între ele în
timp, datorită distanțării în spațiu a interfețelor care au generat
aceste ecouri. Amplitudinea impulsului electric generat de
ecou este direct proporțională cu intensitatea ecoului.
Una dintre modalitățile de explorare Doppler folosește
emisia continuă a US, potrivită pentru analiza hemodinamică
dar inadecvată pentru obținerea imaginilor.
Fasciculul de US emis de o ceramică piezoelectrică are,
în spațiu, două zone cu geometrie diferită: lângă transductor
(zona apropiată) fasciculul este cilindric iar la distanță de
transductor (zonă îndepărtată) fasciculul este divergent,
tronconic. Rezoluția de detaliu în sens lateral este cu atât
mai bună cu cât fasciculul este mai îngust. În zona apro-
piată rezoluția este mai bună decât în zonă îndepărtată, de
divergență. Pentru a obține un fascicul cât mai subțire, se
recurge la focalizarea acestuia. Focalizarea poate fi fixă (prin
aplicarea unei concavități tip lentilă ceramicii piezoelectrice)
sau dinamică, controlabilă de examinator (prin activare elec-
tronică diferențiată a elementelor ceramicii). Locul în care
fasciculul focalizat este cel mai îngust se numește punct focal,
distanța de la punct la transductor este distanța focală iar în
jurul punctului focal există o zonă focală în care fasciculul
are grosime optimă (minimă).
Modalități de înscriere a informației ecografice. Im-
pulsurile electrice corespunzătoare ecourilor recepționate pot
fi afișate grafic în mai multe moduri.
Modul A (modularea amplitudinii, A-Mode) este repre-
zentarea grafică a unei singure linii de informație în spațiu.
Pe orizontală este reprezentată amplitudinea ecourilor iar pe
verticală, profunzimea de la care provin aceste ecouri.
Modul B (modularea strălucirii, B-Mode) stă la baza
obținerii imaginii ecografice bidimensionale. Fiecare ecou al
unei linii de informație ultrasonoră este transformat electronic
într-un punct luminos, având strălucirea cu atât mai mare cu
cât amplitudinea ecoului este mai mare. Prin mișcarea trans-
ductorului (manuală sau automată) se obțin mii de astfel de
linii, alăturate, care generează imaginea ecografică bidimensi-
onală, întrucât amplitudinea ecourilor pe fiecare linie în parte
variază în funcție de caracteristicile țesuturilor întâlnite de
US. Imaginea ecografică în modul B reprezintă o tomogramă
plană bidimensională ultrasonoră a unei regiuni limitate a
Radiologie imagistică medicală
organismului, în planul în care este mișcat transductorul.
Ecografia bidimensională este modalitatea de diagnostic US
cel mai frecvent utilizată în practica medicală.
Modul M (modularea poziție-timp, M sau TM Mode)
are utilitate în ecocardiografie, pentru studierea mișcărilor
rapide ale structurilor cardiace. În acest mod de examinare,
linia de informație prin spațiu este menținută nemișcată,
ecourile fiind, de asemenea, transformate în puncte străluci-
toare. Fasciculul de US intersectează structuri mobile (valve,
pereți cardiaci) care generează ecouri puternice, angrenate
într-o mișcare ritmică de du-te-vino în susul și în josul liniei
de informație. Prin derularea uniformă electronică pe ecran,
se obține o desfășurare în timp a mișcării structurilor cardi-
ace, sub forma unor curbe ondulate, ritmate. Ecograma în
modul M are două dimensiuni: pe verticală este prezentată
mișcarea în spațiu iar pe orizontală timpul. Orice traseu oblic
are asociată viteza (distanța parcursă de o structură într-un
interval de timp).
Rezoluția. Acest termen definește cantitatea de informație
oferită de o metodă sau imagine. Cu cât informația este mai
multă, cu atât se afirmă că rezoluția este mai bună. În ecografie
rezoluția poate fi privită prin trei perspective: de detaliu, de
contrast și temporală.
Rezoluția de detaliu definește distanța minimă între două
puncte separate din spațiu care apar separat pe imaginea
ecografică. Cu cât distanța între cele două puncte este mai
mică, cu atât se afirmă că rezoluția este mai bună. Rezoluția de
detaliu trebuie considerată separat în sens axial și lateral.
Rezoluția axială este rezoluția măsurată în sensul de pro-
pagare al ultrasunetelor. Ea depinde de frecvența US precum
și de durata impulsului de US. Pentru o rezoluție axială bună
sunt necesare: frecvența nominală mare a transductorului și
impuls de US cât mai scurt .
Rezoluția laterală este rezoluția măsurată în sensul
perpendicular pe direcția de propagare a US. Ea depinde de
grosimea fasciculului US. Pentru o rezoluție laterală bună este
necesar un fascicul de US cât mai subțire. Acest deziderat
se obține prin focalizarea fasciculului de US (a se vedea mai
sus). În zona focală rezoluția laterală este maximă. Focali-
zarea electronică permite poziționarea mai multor focare pe
imagine, în același timp.
Rezoluția temporală se referă la capacitatea de a identifica
poziția unei structuri în orice moment și afișarea mișcării unei
structuri pe monitor sub forma unei succesiuni de imagini.
Frecvența mare de afișare a imaginilor pe monitor înseamnă
rezoluție temporală bună.
Adăugarea unei noi zone focale pe imagine necesită
generarea și detectarea unui fascicul de ultrasunete separat.
Utilizarea focarelor multiple, precum și creșterea profunzimii
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
de explorare, determină reducerea actualizării imaginilor și
implicit a rezoluției temporale. Frecvența mare a imaginilor
(mai mult de 20 de imagini/secundă) este necesară pentru a
detecta mișcările rapide sau pentru manoperele ecoghidate.
La o frecvență de afișare mai mică de 16 imagini/secundă
calitatea informației bidimensionale este ameliorată (linii de
informație „împachetate” dens) dar se degradează rezoluția
temporală, iar sub 10 imagini / secundă, aspectul filmului de
pe ecran devine sacadat. Creșterea penetrației, a numărului de
linii de informație de pe o imagine individuală și a numărului
de focare pe o imagine individuală duce la scăderea frecvenței
imaginilor și, implicit, a rezoluției temporale.
Pentru examinarea cu rezoluție mare sunt necesare:
frecvența mare a transductorului, focalizare fină cu focare
multiple și frecvența mare a imaginilor. Aceste deziderate
pot fi obținute ușor pentru organele aflate la distanță mică
de transductor (organele aflate imediat sub piele sau lângă
transductorul endocavitar). Organele aflate la distanță mare de
transductor sunt examinate cu cea mai mare frecvență a trans-
ductorului care permite examinarea organului respectiv.
24. Efectul Doppler; definirea direcției
de curgere și angularea fasciculului; emi-
sia Doppler pulsată și continuă; analiza
spectrului ultrasonor Doppler; Doppler
color și power
Sorin M. Dudea, Carolina Botar-Jid
Efectul Doppler
În corpul omenesc, reflectorul studiat cu ajutorul efectului
Doppler este fluxul sanguin în cord și vase, alcătuit din fișicuri
de hematii și caracterizat prin sens și viteză de mișcare. Ultra-
sonografia Doppler studiază frecvența ecourilor. Variația de
frecvență sau frecvența diferențială (FD) reprezintă diferența
dintre frecvența emisă de transductor (FE) și cea reflectată
de hematii și recepționată de transductor (FR).
Definirea direcției de curgere a fluxului
În funcție de sensul de deplasare al reflectorului, în
conformitate cu efectul Doppler, pot fi întâlnite următoarele
situații:
–– dacă reflectorul este staționar: FR = FE; FD = 0 arteriale; debitul sanguin printr-un vas etc.
–– dacă reflectorul (fluxul sanguin) se apropie de trans-
ductor: FR > FE; FD > 0
–– dacă reflectorul (fluxul sanguin) se îndepărtează de
transductor: FR < FE; FD < 0.
39
Înregistrarea variației FD în funcție de timp reprezintă 1
informația fundamentală obținută prin examinarea Doppler.
În condiții optime de examinare, prin metoda Doppler se
înregistrează în fapt variația vitezei și a sensului fluxului
sanguin în funcție de timp.
În tehnica Doppler fasciculul de US trebuie să descrie un
unghi cât mai mic cu direcția de curgere a fluxului în vasele
sanguine pentru ca viteza fluxului să poată fi calculată corect
din frecvența diferențială. Unghiul de incidență trebuie să fie
mai mic de 600 pentru a se obține valori reale, utile clinic, ale
vitezei fluxului sanguin.
Informațiile obținute prin metoda Doppler sunt înscrise
pe un grafic care reprezintă desfășurarea variației frecvenței
diferențiale în funcție de timp și care se numește curba Dop-
pler (traseul sau semnalul Doppler) Acest grafic reprezintă pe
verticală FD iar pe orizontală, timpul. Toate traseele oblice
definesc modificarea vitezei în timp: creștere (accelerație)
sau scădere (decelerație).
Informațiile fundamentale obținute prin metoda
Doppler sunt: prezența, sensul, viteza și caracterul fluxului
sanguin precum și estimarea numărului de hematii care con-
tribuie la generarea semnalului Doppler.
Prezența fluxului sanguin este tradusă de apariția unei
deflexiuni față de linia timpului;
Sensul fluxului sanguin: apropierea de transductor este
înscrisă, în mod convențional, deasupra liniei timpului (sem-
nal pozitiv) iar îndepărtarea de transductor - dedesubtul liniei
timpului (semnal negativ);
Viteza curentului sanguin poate fi aflată pentru orice mo-
ment al revoluției cardiace, dacă se rezolvă ecuația Doppler,
respectiv dacă este introdusă corecția unghiului. În această
situație, pe verticala graficului curbei Doppler FD este înlo-
cuită de către viteză.
Caracterul laminar sau turbulent al fluxului poate fi dedus
din aspectul traseului Doppler cu reprezentare spectrală.
Estimarea numărului de hematii care contribuie la ge-
neza semnalului Doppler poate fi făcută prin intermediul
intensității (sau puterii) semnalului Doppler. Pe această
informație se bazează tehnica Power Doppler.
Din informațiile primare prezentate mai sus pot fi deri-
vate informații secundare cu mare valoare diagnostică, spre
exemplu: gradientul de presiune între cei doi versanți ai unei
stenoze sau ai unui orificiu valvular; severitatea unei stenoze
Modalitățile de examinare Doppler sunt: Doppler conti-
nuu, pulsat, color, power, power direcțional. De asemenea,
elastografia ultrasonoră se bazează, la unele aparate, pe
efectul Doppler.
 40
1 Doppler continuu - emisia sunetelor și recepția ecourilor
se face continuu. Metoda este lipsită de rezoluție spațială și
dificil de asociat cu imagini dar poate măsura viteze oricât
de mari ale fluxului.
Doppler pulsat - emisia și recepția sunetelor se supun
ciclului puls-ecou, sunt discontinue, ritmice. Datorită acestei
particularități, metoda are rezoluție spațială foarte bună, se
poate analiza fluxul într-o zonă (volum) foarte limitată din
spațiu, denumită eșantion Doppler (de volum). Metodă este
foarte ușor asociată cu imaginile în timp real, se poate derula
simultan cu acestea (duplex - Doppler). Principala limitare
o constituie artefactul de ambiguitate a înscrierii informației
(aliasing): la viteze mari ale fluxului, înscrierea informației se
face pe ambii versanți ai liniei timpului, astfel încât măsurarea
vitezei devine imposibilă iar uneori nu se mai poate stabili
nici măcar direcția de curgere a fluxului.
Metoda Doppler pulsat este caracterizată prin reprezen-
tarea spectrală a semnalului, tradusă prin grosimea liniei
care înscrie traseul Doppler. Fluxul laminar, ordonat, este
caracterizat prin spectru îngust - linie subțire. Fluxul tur-
bulent, dezordonat (poststenotic sau în dilatări focale) este
caracterizat prin spectru larg (linie groasă, umplerea spațiului
dintre linia timpului și anvelopa curbei Doppler).
Doppler color este Doppler pulsat multieșantion. Într-o re-
giune de interes, fiecare grup de pixeli devine eșantion de volum.
Pentru reprezentarea informației Doppler se folosesc culorile.
Prezența fluxului sanguin este tradusă de colorarea
imaginii;
Sensul fluxului sanguin: apropierea de transductor este
înscrisă, în mod convențional, cu roșu (semnal pozitiv) iar
îndepărtarea de transductor - cu albastru (semnal negativ);
Viteza curentului sanguin este reprezentată de nuanța cu-
lorii de bază (caracteristică pentru sens): viteze mici = nuanțe
închise; viteze mari = nuanțe deschise, apropiate de alb.
Caracterul laminar sau turbulent al fluxului este revelat
de puritatea culorii. Fluxul laminar are culoare pură (albastru
sau roșu). Fluxul turbulent este denotat prin adăugarea culorii
verde la culoarea de bază (nuanțele devin portocaliu, turcoaz
sau aspect de mozaic).
Tehnica Doppler color are toate avantajele și dezavanta-
jele, inclusiv artefactele, metodei Doppler pulsat. Principalul
atu al metodei îl reprezintă rezoluția spațială mare, cu ex-
plorarea simultană a unei secțiuni întregi prin corp, ceea ce
reduce mult durata globală a examinării Doppler.
Metoda power Doppler reprezintă puterea relativă a
semnalului Doppler, acolo unde este detectată frecvența
diferențială, înscrisă pe o scală monocromă în care variază
doar nuanțele culorii. Semnalul slab este reprezentat prin
nuanțe închise iar cel mai puternic semnal, prin nuanțe
Radiologie imagistică medicală
deschise, apropiate de alb. Metoda nu conține informație
direcțională privind fluxul. Avantajul metodei îl reprezintă
sensibilitatea mare pentru fluxuri lente și lipsa artefactului
de ambiguitate a înscrierii informației.
În tehnica power Doppler direcțional se păstrează
informația direcțională din Doppler color și sensibilitatea
aferentă metodei power.
25. Transductoare: descriere, recunoaș-
tere, utilizare în relație cu organul exa-
minat; valoarea relativă a ecografiei
transcutanate față de ecografia endolu-
menală; componentele unui echipament
de diagnostic ecografic
Sorin M. Dudea
Transductoarele sunt instalații care generează/
recepționează ecouri. Transductorul este dispozitivul care
transformă o formă de energie în alta.
Există 4 clase de transductoare:
–– liniare;
–– sectoriale;
–– monosonde;
–– combinate.
Transductoare liniare:
Caracteristici: - ultrasunetele sunt emise de pe o linie de
cristale; ultrasunetele se propagă paralel între ele; formatul
imaginii este dreptunghiular.
Clasificare după modul de generare al fasciculului de
ultrasunete:
a) transductoare electronice: cristale în linie ca niște
„clape de pian”; activate în serie în mod electronic.
b) transductoare mecanice: - piesa piezoelectrică este
unică și se mișcă asemeni unui „cartuș de imprimantă”;
piesa emite/recepționează ultrasunetele; aproape că nu se
mai utilizează azi.
Transductoare sectoriale
Există două tipuri de transductoare sectoriale: mecanice
și electronice.
a) transductoare mecanice: - ultrasunetele se emit de pe o
suprafață mică; ultrasunetele sunt emise divergent; ecourile se
recepționează convergent; imaginea rezultată este un sector
de cerc, transductorul în vârful sectorului.
Variante constructive:
–– pendulante - un cristal efectuează mișcare de metronom;
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
–– rotative
--cu o singură piesă: pentru aplicații endocavitare
(cavități naturale); transductoare „sectoriale perfec-
te”; imaginea este un cerc complet, transductorul este
plasat în centrul imaginii.
--cu mai multe piese: piesele piezoelectrice sunt pla-
sate sub formă de stea pe axul unui motor; imaginea
este un sector de cerc;
b) transductoare electronice: - imaginea este tot un sector
de cerc;
Variante constructive:
–– propriu-zis (phased-array): există o suprafață relativ
mică pe care sunt plasate elementele piezoelectrice; elemen-
tele piezoelectrice sunt activate succesiv, numai că diferența
de activare în timp, este foarte mică (microsecunde); se
obțin o serie de fascicule divergente rezultate din activarea
elementelor piezoelectrice.
–– convex: transductorul este unul „liniar” ca și construcție
dar cu suprafața curbă; imaginea rezultată este tot un sector
de cerc;
–– anular: combinație între transductorul mecanic și
transductorul electronic; constructiv este alcătuit dintr-o
serie de inele concentrice de materiale piezoelectrice antre-
nate în mișcare de pendulare; emisia se face divergent (prin
construcție); ansamblul pendulează în fața unei ferestre de
emisie; recepția se face convergent.
Transductoare monosonde
–– conțin 1 cristal piezoelectric; se folosesc pentru: eco-
grafie în modul „”; examinarea Doppler continuu; ecografie
bidimensională statică. Sunt practic abandonate astăzi (cu
excepția unor aplicații vasculare).
Transductoare combinate
–– toate transductoarele de astăzi au frecvențe multiple și
funcții multiple. Există transductoare speciale pentru eco-
grafia tridimensională.
Utilizare în relație cu organul examinat
Transductoarele liniare sunt utilizate pentru explorarea
țesuturilor moi superficiale (sân, tiroidă, testicul, ganglioni,
aparat locomotor).
Transductoarele sectoriale electronice (în special variante
convex) sunt utilizate pentru explorarea abdomino-pelviană.
Transductoarele sectoriale mecanice sau phased array au
utilizare în ecocardiografie.
Aplicarea transductoarelor
–– externă: rapidă, ușor de acceptat de către pacient,
informații limitate de către interpunerea aerului sau osului;
rezoluție limitată pentru organele profunde.
–– endocavitară: endorectal (pentru prostată); endovaginal
(pentru uter, col uterin, ovare); endovezical (pentru morfolo-
41
gia peretelui vezicii urinare, prostată); endoluminal (în tub 1
digestiv); microtransductoare pentru cavitatea uterină, pentru
trompe uterine; vezică urinară, uretere; vase sanguine.
–– intraoperator: transductoare cu suprafață mică; complet
sterilizabile; transductoare pentru uz laparoscopic.
Mai dificil de aplicat, necesită măsuri de asepsie, ste-
rilizare, mai greu acceptate de pacient; oferă informații cu
rezoluție mare despre organe greu accesibile.
Elementele tehnice constructive ale aparatelor de
ecografie
–– Generatorul de puls - produce și modulează impulsul
electric care va stimula ceramica piezoelectrică
–– Generatorul de fascicul US - asigură focalizarea elec-
tronică a impulsului
–– Transductorul - emite US explorator și recepționează
ecourile;
–– Receptorul - este sediul unor amplificări și preprocesări
ale semnalului US, în special curba TGC
–– Memoria electronică - depozitează și prelucrează
informația primară, generează setul de informații finale,
transmise la monitor
–– Monitor TV - afișează informația finală.
Orice aparat de ecografie are două componente distincte:
–– consola - conține tastatura de comandă și control, com-
puterul și electronica aparatului și monitorul;
–– transductoarele.
26. Obținerea unei imagini ecografice op-
time: criterii de recunoaștere, modalități
de realizare; aspectul ecografic al orga-
nelor normale și al principalelor entități
patologice
Sorin M. Dudea
Criterii de recunoaștere și modalități de realizare ale
unei imagini ecografice optime:
–– orientarea spațială corectă:
--sus = transductorul, respectiv locul de aplicare al
acestuia pe corp (anterior, lateral dreapta sau stânga,
posterior);
--jos = punctul cardinal opus transductorului (posteri-
or, medial stânga sau dreapta, anterior - respectiv);
--stânga imaginii = dreapta pacientului (secțiuni trans-
versale) sau cranial (secțiuni sagitale sau frontale);
-- dreapta imaginii = stânga pacientului (secțiuni trans-
versale) sau caudal (secțiuni sagitale sau frontale).
 42
1 –– organul / leziunea țintă se află în centrul imaginii; ocupă
cel puțin 2/3 din suprafața activă a imaginii;
–– este utilizat transductorul cu cea mai mare frecvență
care permite explorarea organului respectiv;
–– focarul / focarele sunt așezate în dreptul leziunii;
–– curba TGC este setată astfel încât ecourile să aibă in-
tensitate uniformă pe întreaga adâncime a imaginii;
–– contrastul și domeniul dinamic al ecourilor sunt setate
astfel încât să ofere rezoluție de contrast maximă;
–– funcțiile auxiliare și de postprocesare (armonică, ne-
tezirea imaginii) sunt setate astfel încât să confere calitate
vizuală maximă imaginii
Aspectul ecografic al organelor normale și al princi-
palelor entități patologice.
Semiologie ecografică elementară. Deoarece informația
ecografică apare prin nuanțe de gri care reprezintă ecourile
unul în raport cu celălalt, nu există o unitate de măsură a
ecogenității în cifre. Cel mai puternic ecou este alb, lipsa de
ecou apare în negru.
Ecogenitate = calitatea unui țesut de a produce ecouri.
Țesuturile care produc ecou = ecogene. Țesuturile care
nu produc ecou = transsonice (anecogene, negru). Aceste
imagini pot fi date de lichid, sau apar în zone unde nu există
interfețe.
Pentru abdomen - țesutul de referință este FICATUL.
Față de ficat o structură poate fi hiperecogenă (mai albă decât
ficatul), hipoecogenă (mai neagră decât ficatul) sau izoeco-
genă (este la fel cu ficatul).
Transsonic (anecogen) - lipsit de ecou. Aceste structuri
pot fi: 5 - corticala renală
–– normale - structuri care conțin lichid (vezica urinară,
vezica biliară)
–– patologice - formațiuni care conțin lichid (chiste,
tumori)
Structurile anecogene patologice pot fi:
–– pur transsonice - lichidiene perfect = perfect negre
–– cu lichid impur - gri foarte închis (lichid ce seamănă
cu o cremă, are în interior sânge sau puroi);
–– imagini mixte - în interiorul unei structuri predominant
negre (lichidiene) există și imagini ecogene, solide.
Ecostructura definește totalitatea ecourilor returnate de
către un țesut parenchimatos, organizate într-o structură co-
erentă care permite identificarea unui organ. Exemplu: ficat,
testicul, splină, tiroidă - sunt imagini care apar ca un amestec
de „sare și piper fin”. Structura poate fi:
–– omogenă - exceptând vasele din interiorul lor, parenchi-
mele sunt uniforme, omogene;
–– franc inomogenă - există multiple imagini de altă natură
decât parenchimul;
Radiologie imagistică medicală
–– difuz inomogenă - apare ca și granularitate crescută și
neuniformă a organului.
Atenuarea acustică. În mod natural, ecourile care provin
de lângă transductor sunt puternice, celelalte sunt tot mai
slabe. Pentru a uniformiza ecourile, se folosește curba TGC.
Dacă nu se reușește uniformizarea imaginii prin reglarea cur-
soarelor pentru TGC iar imaginea rămâne mai hipoecogenă
la distanță de transductor, fenomenul poartă denumirea de
atenuare acustică și, pentru ficat, este semn de suferință.
Amplificarea (întărirea) acustică apare, cel mai adesea,
în spatele unor structuri lichidiene. Structurile aflate în
spatele unei imagini transsonice apar mai strălucitoare pe
imagine. Această observație atestă ca imaginea transsonică
este lichid.
Umbra acustică + focar hiperecogen se traduce pe ima-
gine printr-o dungă neagră de lipsă de informație ecografică.
Ultrasunetele sunt reflectate în totalitate de o structură ecoge-
nă: focarul hiperecogen. Termenul corect este umbră acustică,
pentru că forma poate fi diferită de cea de con. Umbrele
acustice pot fi unice sau multiple (pot fi mai mici și alăturate).
Întărirea și umbra acustică poate fi observate NUMAI
posterior de structura care le-a produs.
Scara normală a ecogenității structurilor parenchima-
toase în abdomen, de la cel mai ecogen la cel mai puțin
ecogen:
1 - sinusul renal
2 - pancreas
3 - ficat
4 - splina
6 - medulara renală
Descrierea ecografică a unei structuri patologice:
1. Natura și ecogenitatea: masă, formațiune, etc.
--Hiperecogen
--Hipoecogen
--Izoecogen
2. Localizarea
3. Număr:
--unică
--multiple (peste două)
4. Forma: rotundă, ovală, sferică
5. Dimensiuni
6. Contur: net, bine delimitat, flu, invadant,
7. Structura:
--omogenă
--inomogenă (mixtă, cu conținut impur, etc)
8. Raporturi anatomice
9. Starea funcțională (dacă se poate)
10. Aspecte particulare
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
27. Artefactele în ecografia în scară gri
și ecografia Doppler: cauze, descriere,
modalități de eliminare. Efectele termice
și mecanice ale ultrasunetelor în biologie;
fenomenul de cavitație
Sorin M. Dudea, Carolina Botar-Jid
Artefact = surse de eroare. Artefact = aspecte neadevărate
ce se văd pe imaginea ecografică.
Pot să apară: se încearcă să se ocolească interfața cauzatoare.
–– structuri ireale
–– structuri absente (falsă lipsă a imaginii)
–– structuri neadecvate ca localizare, formă, structură
Geneza: încălcarea premizelor de formare a imaginii US:
--propagarea în linie dreaptă;
--distanța dintre obiecte este proporțională cu timpul
de recepție a ecoului;
--ecourile provin doar de la obiecte aflate în axă fas-
ciculului de ultrasunete;
--intensitatea ecoului este direct proporțională cu
proprietatea de reflectare sau dispersie ultrasonoră
a obiectului examinat.
Nu întotdeauna artefactele sunt inutile. Există artefacte
care ajută la diagnostic (umbră acustică + focar ecogen = cal-
cifiere; imagine transsonică + amplificare acustică = chist).
Clasificarea artefactelor:
–– de propagare
–– de atenuare
–– specifice Doppler
Artefacte de propagare
Imagine neclară ecourile se reflectă de partea cealaltă a perpendicularei și nu
–– datorită rezoluției axiale și laterale slabe;
–– datorită zgomotului de fond. Eliminarea zgomotului de
fond: se face medierea mai multor imagini succesive
False imagini suplimentare
–– Fals sediment - poate aparea, spre exemplu, in vezica
urinară aspect de sediment (zonă gri), vezica nu este trans-
sonică. Acest aspect apare deoarece US intrate în vezică se
reflectă succesiv pe pereți și se intersectează. Sunetele sunt
în fază și produc efect de amplificare. Eliminarea falsului
sediment: se rotește pacientul. Dacă sedimentul este real, se
va mișca odată cu pacientul. Dacă este artefact, va rămâne
pe loc. Se poate reduce curba TGC (se reduce amplitudinea
undelor) → unde mai slabe, nu se mai produc artefacte.
–– Volumul parțial - datorită faptului că planul de US nu
este lipsit de grosime. Dacă grosimea este ocupată pe ju-
43
mătate de lichid și jumătatea de alături este solidă, aparatul 1
arată media ecogenității, adică nici lichid, nici solid ci gri
intermediar. Pentru a ști dacă este volum parțial sau nu: se
rotește transductorul și se obține imaginea în alt plan. Orice
modificare patologică trebuie să fie vizibilă în două planuri
ortogonale (și pe transversal și pe longitudinal).
–– Reverberația - US întâlnesc o interfață care reflectă toate
sunetele, acestea lovesc transductorul și se reflectă iar spre
interfață. La fiecare întoarcere sunetele produc câte un ecou.
Aparatul interpretează ca ecourile primite mai târziu provin de
la o distanță mai mare. Pe imagine sunt înscrise ecouri liniare,
unele sub altele, la distanțe egale unele de altele. Eliminare:
–– Coada de cometă (variantă de reverberație) - Undele
sunt prinse între două interfețe foarte apropiate și are loc
mișcarea de du-te-vino; vor apărea linii foarte apropiate una
de alta și pe măsură ce distanța față de transductor crește, ele
se pierd în profunzime. Coada de cometă poate fi produsă
doar de aer, metal sau cristal.
Poziționare incorectă în sens lateral
–– Falsa dedublare a unor organe. Acest artefact apare la
nivelul peretelui abdominal, produs de mușchii drepți abdo-
minali și linia albă. Un fascicul de US trece prin linia albă,
ajunge la aortă și se reflectă, duce la înscrierea aortei în poziția
corectă. Un alt fascicul se refractă de două ori prin mușchiul
drept abdominal și ajunge tot la aortă. Ecoul se refractă în
sens invers și ajunge la transductor. Aparatul interpretează că
ecoul provine din linie dreaptă și induce înscrierea pe imagine
a două aorte. Acest artefact poate să apară și la nivelul polului
superior renal stâng, datorită splinei, și induce imagine pse-
udotumorală. Eliminare: se schimbă poziția transductorului
sau a organului, prin respirație.
–– Lobii laterali. Când sunetele cad oblic pe o interfață
se mai întorc la transductor. Dacă un alt cristal piezoelectric
interceptează aceste ecouri, ele sunt înscrise pe imagine într-o
poziție nereală.
Poziționare incorectă în sens axial
–– Eroarea de viteză - dacă viteza reală a US este > 1540
m/s, datorită timpului de recepție mai scurt se înscrie poziția
organului mai aproape de transductor. La viteza < 1540 m/s,
organul este înscris mai departe de transductor.
–– Imaginea în oglindă (variantă de artefact de cale
multiplă). Când sunetele întâlnesc o interfață concavă (dia-
fragma) care le reflectă în totalitate, ele se reflectă până la o
altă structură, subdiafragmatică, iar ecoul parcurge calea în
sens invers. Aparatul interpretează că ecoul provine, din linie
dreaptă, de la o distanță mai mare (dincolo de diafragmă).
Va rezulta imagine în oglindă. Se poate vizualiza ficatul,
 44
1 porta, colecistul, rinichiul dincolo de diafragmă. Eliminarea
imaginii în oglindă: se iau în considerare doar imaginile de
deasupra interfeței.
–– Ambiguitatea localizării în profunzime. Dacă un ecou
se întoarce la transductor după emisia unui nou impuls de US,
el este înscris pe imagine mult mai aproape de transductor
decât interfața care l-a produs. Recunoaștere: la apăsarea cu
transductorul, ecoul păstrează relație fixă cu acesta și variabilă
cu restul anatomiei corpului.
Artefacte de atenuare
Prea puține ecouri
–– Umbra acustică = prea puține ecouri. Umbra acustică
poate să provină de la interfața puternic ecogenă - umbra
acustică adevărată
–– Umbra marginală - Poate să apară umbră acustică și
fără interfață ecogenă datorită difracției US la marginea
unei interfețe.
Prea multe ecouri
–– Amplificare acustică = prea multe ecouri. Este de fapt
lipsa de atenuare a US prin lichide. Amplificarea acustică de-
ranjează deoarece maschează structurile din spatele structurii
lichidiene. Eliminarea: se reduc ecourile din spatele masei
lichidiene, cu ajutorul TGC.
–– Amplificarea focală - în dreptul focarului ecourile au
întotdeauna intensitate mai mare.
Artefacte specifice tehnicii Doppler
Artefacte caracteristice tehnicii Doppler spectral
–– cu exces de semnal
--imaginea în oglindă a fluxului
--zgomotele extrinseci
--amplificarea electrică
--interferențele electromagnetice
--sensibilitatea prea mare a receptorului
--semnalul armonic
–– cu minus de semnal
--cuplarea inadecvată a transductorului
--sensibilitatea prea mică a aparatului
--filtrarea excesivă
–– cu reprezentarea eronată a semnalului Doppler
--fenomenul de ambiguitate (aliasing)
--compresia afișării traseului Doppler
--stabilirea eronată a sensului de curgere a fluxului
--efectul unghiului de abord asupra calității semna-
lului
--efectele scalei vitezelor
–– artefacte neașteptate produse de către aparat
--interferență de la vasele din vecinătate
--compresiunea vasului
–– factorii care afectează hemodinamica pacientului
Radiologie imagistică medicală
--mișcările pacientului sau ale vasului
--poziția fasciculului de US față de lumenul vasului
Artefactele caracteristice tehnicii Doppler color
–– lipsa culorii acolo unde există flux
--umbra acustică
--atenuarea
--refracția
--unghi de abord de 900
--reglarea incorectă a aparatului
–– prezența culorii acolo unde nu există flux
--ambiguitatea localizării în profunzime
--lobii laterali
--imaginea în oglindă
--scintilația acustică
--artefactul de flash
--zgomotele viscerale
--zgomotul tisular
--falsa alocare a culorii
–– reprezentarea incorectă a vitezei și/sau sensului fluxului
--fenomenul de ambiguitate
--reglarea inversată a culorilor
--inversarea poziției transductorului
--dependența culorii de unghiul de abord al vasului
--falsul aspect de flux bidirecțional în vas
Artefactele tehnicii power Doppler
–– de mișcare
–– falsă alocare a culorii
Efecte biologice ale ultrasunetelor
Ultrasunetele nu sunt lipsite de efecte biologice. Aceste
efecte depind în principal de trei factori: intensitatea fluxu-
lui de energie sonoră, timpul de expunere la energia sonoră
incidentă și frecvența US. Pe prezența efectelor biologice se
bazează utilizarea US în tratamentele reumatologice, în sto-
matologie (detartraj) și în chirurgie: litotritia extracorporeală
prin undă de șoc a calculilor și bisturiele cu US. Există însă
diferențe cantitative și calitative însemnate între US cu acțiune
„distructivă” și US folosite în scop diagnostic. Principalele
efecte biologice ale US, demonstrate experimental pe animale
pot fi sintetizate după cum urmează:
Efectul biofizic de cavitație poate îmbrăca două aspecte:
–– cavitația tranzitorie: sub influența câmpului vibrant de
US, în lichidele biologice pot apărea mici bule cu gaz, care
oscilează în câmpul US și își măresc progresiv dimensiunile.
La intensități mari ale US, bulele pot colaba subit, ducând la
creșterile locale marcate de temperatură, urmate de descom-
punerea termică a apei și eliberarea de radicali liberi.
–– cavitația stabilă: la intensități moderate ale fluxului de
US, bulele pulsează permanent în câmpul sonor și pot produce
modificări ale structurilor celulare adiacente.
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 45

Efectul termic: US produc încălzirea țesuturilor pe care 28. Valoarea relativă a examinării eco- 1
le străbat, atât prin fenomenul de cavitație cât și în urma
absorbției. grafice; indicațiile pentru diverse or-
Toate efectele biologice enumerate mai sus au fost gane și sisteme; indicațiile de utilizare
obținute experimental prin expunerea animalelor la US cu a substanțelor de contrast ecografic;
intensități mai mari de 1W/cm2 (uneori zeci de W/cm2),
timp de minute, zeci de minute sau ore, frecvența US fiind tehnici ecografice speciale: armonici,
în jur de 1MHz. tridimensional, elastografie
În cursul unei examinări ecografice obișnuite, transducto-
rul emite de cca. 10000 de ori/secundă impulsuri durând 1-1,5 Radu Ion Badea
microsecunde. În restul de 99,9% din timp se recepționează
ecourile. Ca atare, pe durata unei examinări ecografice, orga-
nismul uman este supus unei energii US incidente doar 0,1% I. Valoarea relativă a examinării ecografice; indi-
din timp, ceea ce face ca, spre exemplu, pe parcursul unei cațiile pentru diverse organe și sisteme
examinări ecografice care durează 30 minute, organismul să II. Indicațiile de utilizare a substanțelor de contrast
fie supus la energie US incidentă timp de doar 2 secunde. ecografic
Intensitatea acustică a ecografelor moderne nu depășește
20 mW/cm2. Frecvența transductorului (deci a US emis) este III. Tehnici ecografice speciale: armonici, tridimen-
situată în jurul valorii de 3,5 MHz. Din aceste date cifrice sional, elastografie
rezultă diferențele cantitative și calitative mari între US cu
efecte biologice nedorite și US utilizate în scop diagnostic.
Stadiul actual al cunoașterii nu a permis detectarea unor
efecte negative ale US utilizate în scop diagnostic asupra 28.I. Valoarea relativă a examinării eco-
omului. Cu toate acestea, US nefiind lipsite de efecte bio-
logice, este recomandabilă utilizarea prudentă a ecografiei
grafice; indicațiile pentru diverse organe
(principiul ALARA), mai ales în primul trimestru al sarcinii, și sisteme
deoarece încă nu există date privind eventualele efecte cumu- Radu Ion Badea
lative ale expunerii la doze mici și repetate de US.

Examinarea ecografică este tributară unor principii teore-

tice și practice, care stau la baza diferitelor tipuri de echipa-
mente. Practica ecografiei trebuie să țină cont de tot ceea ce
înseamnă parți bune și părți rele ale metodei. O înțelegere a
acestor aspecte permite realizarea unui gest medical de cali-
tate în interesul pacientului și al medicului practician.
Avantaje practice. Ecografia are avantaje și elemente de
atractivitate. Intre acestea:
–– costul redus. Acesta se raportează la costul tehnicilor
secționale evoluate (CT/RMN) în situația în care furnizează
aceeași informație, cu aceeași relevanță clinică. Explorarea
ecografică necesită o investiție minimă sub aspectul aparaturii
folosite. Chiar la prețuri mici, ecografele prezintă o rezolutie
foarte bună a imaginii astfel încât, adesea, pot substitui ex-
plorarea radiologică, îndeosebi în ceea ce privește organele
parenchimatoase.
–– acuratețea foarte bună a imaginii. Această este reflec-
tată în capacitatea de detectare a leziunilor. Acuratețea este
condiționată de diferența de impedanță acustică dintre aces-
tea. Teoretic, un chist într - un parenchim poate fi detectat de
 46
1 la dimensiuni de ordinul a 1-2 mm iar o tumoră solidă poate
să apară distinct de la un diametru de 10 mm;
–– caracterul dinamic („real time”). Reprezintă potențialul
ecografiei de a reprezenta informația concomitent cu achiziția
acesteia. Ecografia pune în evidență anatomia organelor
aflate în mișcare (ex. cordul, intestinul, diafragmul în timpul
respirației etc). Această caracteristică este completată de
evaluarea elasticității unui parenchim comprimat de mâna
examinatorului (elastografie). Informațiile obținute sunt
unice în categoria procedurilor imagistice scoțând în evidență
caracterul clinic al procedurii. Capacitatea ecografiei de a
vizualiza dinamica organelor (ex. cordul) permite evaluarea
funcției unor organe vitale (cordul).
–– portabilitatea. Aparatele existente în etapa actuală sunt
miniaturizate și pot să fie transportate cu ușurintă. Ecografele
portabile pot să facă parte din dotarea de bază a medicului
de familie, alături de un electrocardiograf portabil și de un
laborator pentru investigațiile esențiale;
–– lipsa de invazivitate și de iradiere. Ecografia folosind
ultrasunete ca și vector de formare a imaginii, nu afectează
starea de sănătate a pacientului, nu provoacă durere și nu
este sângerândă. Metoda este utilizabilă ori de câte ori este
necesar, inclusiv pentru explorarea sarcinii. Este posibilă
așadar reevaluarea periodică a pacientului pentru aprecierea
cursului bolii; nu prezintă restricții în utilizare pentru femei
însărcinate sau copii.
–– educația și formarea în ultrasonografie. Timpul necesar
pentru asimilarea procedurii este relativ scurt iar înțelegerea
imaginilor este facilă. Sunt necesare cunoștințe destul de
sumare de anatomie secțională. Imaginea ecografică este
inteligibilă, relativ usor de interpretat, având aspectul unor
sectiuni anatomice prin corpul uman. Semiologia ecografică
este simplă, folosind informații calitative. Consistența orga-
nelor este reprezentată pe ecran sub formă de nuanțe de gri;
–– numărul mare de aplicații clinice. Examinarea eco-
grafică se adresează unui mare număr de organe furnizând
informații morfologice, funcționale, vasculare.
–– dirijarea manoperelor intervenționale. Ecografia
este utilă pentru dirijarea sau asistarea unor proceduri
intervenționale. În această categorie intră puncții pentru
aspirație celulară sau extragere de țesut, drenaje de abcese,
proceduri terapeutice cum ar fi injectarea de substanțe active
sau ablații cu radiofrecvență.
–– interacțiunea directă dintre examinator și pacient.
Acesta este un element extrem de important pentru asimi-
larea procedurii cu un examen clinic mai elaborat, de înaltă
calificare și performanță.
Limitări principiale ale metodei ecografice. Ecografia
nu este o metodă perfectă și medicul examinator trebuie să
țină cont de o serie de elemente. Între acestea:
Radiologie imagistică medicală
–– caracterul „artefactogen” al procedurii. Ultrasunetele
penetrează (și se reflectă) în mod diferit la nivelul diverselor
structuri tisulare. În plus, aerul și structurile osoase împiedică
obtinerea unei imagini ecografice de calitate. Există numeroa-
se situații în care imaginea obținută conține informații false
(artefacte de imagine). In plus distanțele mari care trebuiesc
străbătute precum și excesul de țesut adipos interacționează
cu imaginea ecografică care devine greu interpretabilă și
ambiguă (fenomenul se numește „atenuare”).
–– caracterul subiectiv și operator dependent. Ecografia
este înalt dependentă de calitatea examinării, de performanțele
și nivelul de pregătire al examinatorului;
–– dependentă de raționamentul clinic. Ecograful este
practic un « stetoscop vizual » și o prelungire a simțurilor
medicului. Examenul fizic al pacientului în condiții de urgență
este urmat de o electrocardiogramă și de o ecografie a abdo-
menului și aparatului cardiovascular. Diagnosticul ecografic
trebuie integrat în contextul clinic al pacientului.
Indicații generale. Examinarea ecografică este indicată
în precizarea status-ului - normal sau patologic al organelor
lipsite de conținut aeric, precum și în toate situațiile în care
nu există interpoziție de aer sau structuri osoase.
Indicațiile sunt orientate înspre organele parenchimatoase
(pentru evaluarea structurii și detectarea tumorilor), orga-
nele tubulo - cavitare (pentru evaluarea conținutului și/sau
motilității), vase centrale/periferice (pentru evaluarea fluxului
și lumenelor), structuri musculo - tegumentare (pentru evalu-
area stărilor inflamatorii și posttraumatice). Afecțiunile care
pot fi evaluate ecografic sunt acute și cronice.
__________________________
Bibliografie
1. Hertzberg BS, Kliewer MA, Bowie JD et al. Physician training
requirements in sonography: how many cases are needed for com-
petence? AJR 2000; 174: 1221-1227
28.II. Indicațiile de utilizare a substanțelor
de contrast ecografic
Radu Ion Badea
Particularitățile agenților de contrast folosiți în ultra-
sonografie. Agenții de contrast (AC) folosiți în ultrasonogra-
fie sunt microbule de gaz stabilizate cu diametru foarte mic
(cca. 2-6 μm), învelite intr - o membrană rigidă (albumină
denaturată) sau elastică (substanțe organice biocompatibile).
Cele mai frecvent utilizate gaze sunt sulfur-hexafluoridul,
perfluorocarbonul și azotul. Sulfur-hexafluoridul și per-
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
fluorocarbonul au greutate moleculară mare și solubilitate
scăzută. Realizează concentrații ridicate de gaz ȋn interiorul
microbulelor raportat la sângele înconjurător și prezintă o sta-
bilitate bună ȋn circulație. Microbulele reflectă ultrasunetele
realizând creșterea impedanței acustice cu cca. 20-25 dB. In
felul aceasta coloana de sânge capătă un aspect hiperecogen
în cursul expunerii la ultrasunete cu indice mecanic scăzut
(0,10). Microbulele rămân ȋn circulație circa 4-5 min. ceea
ce corespunde mai multor cicluri cardiace. AC nu penetrea-
ză în interstiții având o distribuție strict intravasculară. Se
administrează i.v., fie „in bolus” (de preferat) fie ȋn perfuzie
lentă. Administrarea rapidă este eficientă pentru că realizează
o concentrație ridicată sanguină, dar acuratețea imaginii poate
fi afectată de artefactele care rezultă uneori. Perfuzia lentă
asigură o concentrație moderată dar cu aspect „în platou” ceea
ce permite evidențierea unui plus de detalii. Gazul se elimină
pe cale respiratorie după cca. 15 minute de la administrare,
iar învelisul, ȋn funcție de natura lui, se metabolizează hepatic
sau se filtrează renal. O parte a AC se poate fixa ȋn sinusoidele
sau sistemul reticulo - histiocitar din ficat sau splină ceea ce
duce la apariția timpului „tisular” al explorării. Microbulele
gazoase sunt bine tolerate de organism, doar ȋn cazuri foarte
rare fiind semnalate reacții alergice de intensitate scazută.
O particularitate a agenților de contrast gazoși o constituie
faptul că pot să fie administrați și pe cale orală sau anorectală,
prin diluare în apă. Administrarea orală combinată cu exa-
minarea în „modul contrast” permite o mai bună vizualizare
a lumenului digestiv.
Indicații. Examinarea ecografică cu contrast (CEUS
= contrast enhanced ultrasonography) este indicată pentru
evaluarea patului circulator capilar (în scopul detectării ano-
maliilor circulatorii congenitale sau dobândite, ex. inflamații,
shunturi arterio - venoase, ischemii, necroze, angiogeneză
neoplazică) și pentru evaluarea permeabilității lumenului
vascular la nivelul arterelor sau venelor.
Principalele aplicații clinice ale CEUS sunt: caracteri-
zarea tumorilor (cu precădere hepatice dar și la nivelul altor
organe), aprecierea eficienței terapiei tumorilor, identificarea
necrozelor de parenchim, evaluarea anevrismelor, detectarea
extravazărilor sanguine în seroase, dirijarea unor proceduri
intervenționale. Agenții de contrast pot să fie utilizați și
pentru evaluarea lumenului digestiv sau al căilor urinare prin
instilare pe căi naturale.
Contraindicații. Restricții în administrare. Adminis-
trarea e contraindicată la pacienții cu boli cardiace severe,
dar nu există riscuri la pacienții cu insuficiență renală sau la
cei cu hipersensibilitate la iod. Nu este acceptată adminis-
trarea la copii sau la femei ȋn timpul sarcinii și alăptării, desi
studiile desfășurate pe animale gestante nu au arătat reacții
47
adverse sau accidente, iar microbulele nu par să fi străbătut 1
bariera placentară.
__________________________
Bibliografie
1. Reddy NK, Ioncică AM, Săftoiu A, Vilmann P, Bhutani MS. Con-
trast-enhanced endoscopic ultrasonography. World J Gastroenterol.
2011;17:42-48
2. Quaia E. Microbubble ultrasound contrast agents: an update.
Eur Radiol. 2007;17:1995-2008
3. Correas JM, Bridal L, Lesavre A et al. Ultrasound contrast agents:
properties, principles of action, tolerance, and artifacts. Eur Radiol
2001;11:1316-1328
4. Zhou YJ, Man-Li Yuan, Rui Li, Li-Ping Zhu, and Zhao-Hui Chen.
Real-Time Placental Perfusion on Contrast-Enhanced Ultrasound
and Parametric Imaging Analysis in Rats at Different Gestation Time
and Different Portions of Placenta. PLoS One. 2013;8(4):e58986
5. Lymberg B. Diagnosis and staging of colonic tumors by con-
ventional abdominal sonography as compared with hid- rocolonic
sonography. N Engl J Med 1992;327:65-69
28.III. Tehnici ecografice speciale:
armonici, tridimensional, elastografie
Radu Ion Badea
Armonici. Explorarea ecografică folosind ecouri cu
frecvențe diferite de cele ale fasciculului incident se numește eco-
grafie „armonică”. Avantajele utilizării ecourilor armonice sunt:
–– a. rezoluție superioară ecourilor fundamentale, prin
faptul că au o frecvență înaltă;
–– b. capacitatea de a fi discriminate de ecourile funda-
mentale cu ajutorul unor echipamente speciale, permițând
astfel vizualizarea exclusivă a unor detalii, ex.: ecografia cu
contrast i.v. (CEUS).
Armonicile sunt utilizate în vizualizarea tisulară (THI =
„tissue harmonic imaging”) sau în vizualizarea curgerilor san-
guine (CEUS = „contrast enhanced ultrasonography”). THI
are aplicații pentru vizualizarea structurilor tisulare profunde
(ex. pacienți cu obezitate pronunțată). CEUS este folosită în
evaluarea patului circulator capilar și a trunchiurilor vasculare
mari/medii în situații normale și patologice.
Explorarea ecografică tridimensională (3D/4D).
Este o procedură ultrasonografică evoluată, folosită curent
în obstetrică. În ultimii ani a cunoscut o serie de aplicații
non -obstetricale, inclusiv cardiace. Metoda se bazează pe
obținerea concomitentă a două planuri secționale dispuse
perpendicular și, aproape instantaneu, o reconstruire a celui
de-al treilea plan, denumit coronal, dispus perpendicular pe
 48
1 celelalte două. Un echipament care permite realizarea celor
trei planuri secționale are capacitatea de a „construi” într - un
timp ulterior (examinarea 3D „convențională”) sau concomi-
tent (explorarea 4D sau „real time 3D”) un volum (denumit
„voxel”) prin „poziționarea” în spațiu a tuturor elementelor
reflectante identificate. Aspectul este acela de structură
spațială foarte apropiată ca imagine de ceea ce este organul
explorat în realitate. Avantajul tehnicii 3D/4D este acela de
a putea „manipula” volumul reconstruit atât prin rotire cât și
prin proceduri speciale de substracție de imagine pentru extra-
gerea de trăsături caracteristice. Examinarea 3D/4D este utilă
pentru recunoașterea anomaliilor fetale și pentru identificarea
mai precisă a sexului fetal. Există aplicații ale metodei 3D/4D
în oncologie, pentru calcularea exactă a volumului tumoral,
precum și în toate situațiile în care o regiune de interes este
înconjurată de lichid ceea ce permite un contrast foarte bun
al imaginii, de ex. tumori intravezicale sau mase intrachisti-
ce. Ecografia 3D/4D este utilă pentru precizarea distribuției
spațiale a unor structuri vasculare sau a topografiei tumorilor
hepatice care au contrast suficient de mare față de parenchi-
mul hepatic. Examinarea 4D a cordului permite vizualizarea
concomitentă a jeturilor sanguine intracardiace normale sau
patologice. Deși are la bază o tehnologie complexă, ecografia
3D/4D nu aduce beneficii în ce privește rezoluția imaginii dar
permite o mai bună înțelegere a raporturilor spațiale dintre
diferitele structuri anatomice.
Elastografia. Odată cu apariția elastografiei, ecografia
a devenit o „prelungire” a simțului clinic, întărând și con-
firmând diagnosticul final. În funcție de echipament și de
modul de măsurare a elasticității tisulare, elastografia este
de două tipuri: tehnica color (SE = strain elastography) și
elastografia bazată pe unde de forfecare (elastografia ARFI
și elastografia „shear wave” - SWE). Elastografia ARFI și
SWE sunt metode cantitative, având aplicații clinice pentru
evaluarea fibrozei hepatice, în primul rând, dar și al altor
organe. Elastografia color în timp real (ES) este cea mai
accesibilă dintre toate tipurile de elastografie, fiind o metodă
calitativă, care reprezintă rigiditatea tisulară pe hărți de culoa-
re. În funcție de transductor, echipament și zona examinată,
pentru achiziționarea unei imagini valide, poate fi necesară
o compresiune externă intermitentă asupra transductorului.
Țesuturile, în funcție de elasticitate, sunt reprezentate pe o
scară de culori de la roșu la albastru. Acest tip de elastografie
permite compararea rigidității unor structuri tisulare aflate
în contact sau apropiate (variația tensiunilor tisulare sau rata
de compresibilitate - „strain ratio” - SR). Pentru calcularea
cât mai corectă a SR, este important ca cele două regiuni
de interes (ROI) să fie la o distanță similară de transductor,
apreciată pe verticală. Elastografia color este o metodă în
Radiologie imagistică medicală
timp real care necesită o compresiune intermitentă, de mică
amplitudine, în scopul obținerii unei imagini valide. Deoarece
procedura este operator dependentă echipamentele prezintă
pe ecran un indicator de calitate care trebuie atins pentru
ca investigația să fie considerată corectă. Elastografia color
poate fi interpretată doar după obținerea unei hărti de culoare
valide calitativ și stabile, constante din punct de vedere al
alocării culorilor. Astfel pentru ≥ 80% din imaginile obținute,
echipamentul trebuie sa aloce aceeași culoare, în mod con-
stant. Ulterior, formațiunea tumorală se poate caracteriza și
semicantitativ prin strain ratio (SR), care, este raportul de
elasticitate dintre două țesuturi alese prin fixarea manuală a
ROI: unul cu elasticitate cunoscută iar celălalt cu elasticitate
necunoscută, nedeterminată. Elastografia color și-a demon-
strat aplicabilitatea și utilitatea în multiple domenii clinice,
în primul rând oncologia.
__________________________
Bibliografie
1. Burns PN, Powers JE, Hope Simpson D, Uhlendorf V, Fritzsch T.
Harmonic imaging: principles and preliminary results. Angiology
1996;47:63-73
2. Dietrich CF. 3D Abdominal Sonography. Electromedica 69
(2001) no. 1, 23-29
3. Bamber J et al. EFSUMB guidelines and recommendations on
the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: Basic principles
and technology. Ultraschall Med 2013;34:169-184
4. Havre RF, Waage JR, Gilja OH, Odegaard S, Nesje LB. Real-
Time Elastography: Strain Ratio Measurements Are Influenced by
the Position of the Reference Area. Ultraschall Med 2011; Jun 10,
doi: 10.1055/s-0031-1273247
5. Cosgrove D, Piscaglia F, Bamber J et al. EFSUMB Guidelines and
Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography.
Part 2: Clinical Applications. Ultraschall Med - Eur J Ultrasound.
2013;34(03):238-53
 1

Partea a 5-a

Substanțele de contrast

________________________________

Bibliografie
1. Bush WH, Bettmann MA. Update on metformin (Glucophage®) therapy and the risk of lactic acidosis: change in FDA-approved package
insert. ACR Bulletin 1998;54:15
2. ** - Manual on Contrast Media, Edition 7.0, American College of Radiology - 2010:33-35
3. Younathan CM, Kaude JV, Cook MD, Shaw GS, Peterson JC. Dialysis is not indicated immediately after administration of nonionic
contrast agents in patients with end-stage renal disease treated by maintenance dialysis. AJR Am J Roentgenol 1994;163:969-71
4. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW, and members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital
Radiology (ESUR). Dialysis and Contrast Media. Eur Radiol 2002;12:3026-3030
1
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
29. Noțiuni despre structura moleculară
și farmacologia substanțelor de contrast;
clasificarea substanțelor de contrast radi-
ologice, de RM și ecografie; concentrațiile
și dozele substanțelor de contrast intra-
venoase; alegerea celui mai bun mediu de
contrast și folosirea optimală a acestuia
în relație cu tehnica imagistică aleasă și
problemele clinice ale pacientului.
Adrian Șanta
Termenul generic de „substanță de contrast” se referă la
utilizarea în imagistica medicală a unor medii sau substanțe
ce modifică aspectul imagistic al structurilor pacientului, fiind
astfel un adjuvant de diagnostic. Există substanțe de contrast
naturale, substanțe de contrast cu administrare digestivă
(antero - orală sau retrogradă - anală), necesare evaluării
lumenului digestiv, substanțe de contrast intravasculare (ce
se injectează intravenos sau intraarterial), fiind vehiculate de
torentul sanguin și generând astfel fie imagini ale lumenului
vascular (arteriografii, flebografii), fie ale organelor sau
structurilor patologice cu vascularizație activă.
Substanțele de contrast cu administrare intravenoasă pot
fi specifice metodelor radiologice (radiologie convențională,
vasculară sau CT), respectiv metodelor neradiologice (eco-
grafie și IRM). Există și contrast injectat direct în căile biliare
sau în sacul meningeal rahidian, respectiv retrograd în vezica
urinară și căile urinare extrarenale (cistografie retrogradă),
mai rar folosite astăzi.
Structură chimică a mediilor de contrast variază în
funcție de tip și utilizare. Dacă radiologia convențională
folosește metale grele (Bariu sau Iod) pentru contrastul
digestiv, substanțele de contrast injectabile pentru metodele
ce utilizează radiația X (urografie, CT, angiografie) vor avea
în compoziție ioni de metale grele (Iod), legate de molecule
organice care asigură anumite proprietăți, printre care cele
legate de ionicitate și de osmolaritate. Ideal, contrastul cu iod
utilizat intravenos în radiologie ar trebui să fie non-ionic (să nu
prezinte sarcină) și izo-osmolar (să aibe aceeași osmolaritate
cu plasmă sanguină). Există substanțe ionice și hiperosmolare
(aproape scoase din uzul medical actual), substanțe non-ioni-
ce și hiperosmolare (cele mai utilizate azi) și substanțe non-
ionice și izoosmolare (încă foarte scumpe pentru uzul curent).
Substanțele de contrast folosite în ultrasonografie, pe
lângă cele luminale (de cele mai multe ori apa, ce are propri-
51
etatea de a fi transsonică), sunt molecule mucopolizaharidice 1
(MPZ) structurate ca o membrană în jurul unor mici cantități
de gaz. Aceste mici bule gazoase cu perete MPZ sunt puse în
vibrație elastică (se contractă și se destind sub influența unui
ultrasunet puternic), generând turbulență la nivelul vaselor
în care sunt prezente. Astfel, ecoul ultrasonor recepționat de
la nivelul structurilor vasculare va fi amplificat pozitiv dar și
diferențiat în funcție de gradul de vascularitate.
Rezonanța magnetică folosește de asemenea substanțe
de contrast digestive, sub formă de apă în suspensie cu diverse
structuri chimice care îi reduc absorbția (manitol, PEG). Con-
trastul intravenos folosit în IRM se bazează pe conținutul unui
metal cu proprietăți paramagnetice (de regulă Gadolinium,
mai rar Mangan sau Fier), care modifică dramatic timpul de
relaxare a structurilor cu vase active în care contrastul este
vehiculat. Există și substanțe de contrast hepatospecifice,
fie T1 (gadolinium în molecule liposolubile) fie T2 (SPIO,
USPIO), utile în evaluarea parenchimului hepatic (a se vedea
subiectul 165).
Prin variabilitatea lor, substanțele de contrast utilizate în
imagistică medicală nu pot fi discutate într-un singur grup,
ele necesitând discuție separată.
Administrarea de contrast și în special cea intravasculară
trebuie să respecte reguli precise. Dozele sunt specificate de
producător și nu trebuie depășite, existând riscuri legate de
efecte secundare, în special renale.
Concentrațiile sunt specificate de producător. Acolo unde
există concentrații diferite pentru același tip de mediu de con-
trast (ex contrast i.v. cu conținut de Iod la 180 mgI/mm, 240
mgI/ml, 300mgI/ml, 350 mgI/ml și 400mgI/ml), trebuie ținut
cont atât de obținerea unui contrast cât mai mare (necesitând
doză de iod crescută), cât și de vâscozitatea substanței (care
crește cu creșterea concentrației de iod).
Alegerea substanței de contrast este apanajul medicu-
lui radiolog și nu poate fi hotărâtă și nici sugerată de alte
specialități medicale. Responsabilitățile medicale și medico-
legale ce decurg din utilizarea substanțelor de contrast sunt
de asemenea apanajul exclusiv al radiologului.
Prin specificitatea lor, substanțele de contrast trebuie
alese adecvat metodei (CT, US, IRM) și tipului de examinare
preconizat. De asemenea, dinamica examinării postcontrast
trebuie adaptată tipului de rezultat dorit, radiologul trebuind
să cunoască exact timpii de evaluare postcontrast (arterială,
portală și tardivă de exemplu în cazul parenchimului hepatic).
Există o multitudine de probleme legate de pacient care
necesită atenție și trebuie cunoscute de către medicul ra-
diolog, fiind necesară documentarea din datele pacientului
înainte de administrarea de contrast. Alergia la iod sau alergia
încrucișată la alte substanțe medicamentoase poate constitui
 52
1 contraindicație. Tot contraindicații sau atenție deosebită o
necesită pacienții cu tireotoxicoză, diabeticii pe tratament cu
Metformin, mielomul multiplu, pacienții cu insuficiență rena-
lă (înaintea administrării de contrast este necesară obținerea
valorilor actuale de uree și creatinină ale pacienților), gravi-
dele și mamele care alăptează.
30. Fundamentele bolusului de contrast
și a ratei constante de administrare; fi-
ziologia excreției renale a substanței de
contrast; curbele de încărcare în compar-
timentele renale după administrarea de
contrast intravenos
Adrian Șanta
Pentru a obține un contrast adecvat, substanța de contrast
trebuie injectată în cantitate, concentrație și rată adecvată.
În funcție de scopul urmărit, cantitatea de contrast poate
varia, concentrația acesteia de asemenea. Volumul este și
el variabil, unele organe (în special sistemul nervos central,
care prin bariera hemato-encefalică reține contrastul mai mult
timp în circulația parenchimatoasă) necesitând cantități mai
mici decât altele.
Este întotdeauna obligatoriu ca volumul de contrast să
fie administrat compact, într-un volum numit „bolus” care
reprezintă o cantitate compactă de contrast ce se deplasează
prin vasele pacientului înainte de a fi diluată și disipată în
torentul sanguin. Asigurarea bolusului de contrast este o
necesitate atât pentru un contrast evident, cât mai ales pentru
a putea face evaluări dinamice în timp, necesare studiului
comportamentului diverselor organe sau structuri patologi-
ce față de contrast și în timp. Astfel se pot alcătui curbe de
intensitate-timp a încărcării cu contrast, specifice diverselor
tipuri de patologie. Ca regulă generală, structurile carioki-
netice, neoformatoare, prin vascularizația lor abundentă de
tip endotelial, vor fi rapid și accentuat încărcate de bolusul
de contrast și de asemenea contrastul va fi rapid „spălat”. O
asemenea curbă cu wash-in și wash-out rapid este caracte-
ristică malignității. Structurile benigne prezintă încărcare
progresivă mai lentă în faza inițială, cu menținerea încărcării
lente în faza tardivă.
Asigurarea unui bolus constant de contrast se realizează
prin injectarea i.v. cu ajutorului unui dispozitiv numit injector
sau injectomat, compus dintr-un dispozitiv tip seringă auto-
mată în care se încarcă substanța de contrast. Aceasta este
Radiologie imagistică medicală
conectată prin tubulatură specifică la branula intravenoasă
a pacientului, injectarea făcându-se la comanda manipula-
torului, după stabilirea volumului injectat (ml) și a ratei de
injectare (ml/sec). Majoritatea tomografelor moderne și a
aparatelor de IRM permit injectarea inițială a unei cantități
mici de contrast, detectarea ei și corelarea între intensitatea de
contrast la un moment dat într-un vas ales de către examinator
(ex: aorta ascendentă) și declanșarea concomitentă a injectării
restului de contrast și începerea examinării. Urmărirea de
către softul tomografului sau al aparatului IRM a creșterii
contrastului în acest ROI (Region Of Interest) stabilit de
examinator și declanșarea automată a injectării și scanării se
numesc variat de la producător la producător (Bolus tracking,
Care Bolus etc). Astfel se asigură timpii de examinare, corelați
cu fiziologia vasculară efectivă a pacientului (ce depinde de
frecvența cardiacă, debitul cardiac ventricular stâng și alte
elemente vasculare).
Majoritatea injectoarelor folosite în imagistică prezintă
două suporturi, pentru două seringi (cap dual) ce permit injec-
tarea fie a două cantități succesive de contrast, fie injectarea
unui volum de ser fiziologic imediat ce injectarea bolusului
s-a încheiat, asigurând astfel un bolus de contrast mai com-
pact, cu reducerea dispersiei contrastului. Volumul și rata de
administrare este specifică examinărilor și trebuie cunoscută
pentru fiecare tip de examinare și chiar pentru tipul de pato-
logie urmărit (ex: studiul tumorilor pancreatice necesită timp
arterial precoce, unele tumori fiind violent încărcate doar în
acest timp arterial, ulterior parenchimul adiacent prezentând
încărcare similară, cu „dispariția” tumorii).
Substanțele de contrast radiologice intravenoase și cele
generale IRM sunt excretate renal.
Pasajul substanței de contrast de la nivelul pătrunderii în
rinichi prin artera renală și până la eliminarea în căile urina-
re urmează o succesiune de tranziție prin compartimentele
funcționale renale, respectiv de colectare finală, succesiunea
având o desfășurare în timp de regulă simetrică stanga-dreapta.
Substanțele de contrast folosite astăzi sunt excretate renal,
componenta lor de secretare fiind neglijabilă. Trecerea la
nivel glomerular din sânge în sistemul de filtrare renală este
dependentă de un număr de factori între care osmolaritatea,
vâscozitatea sau sarcina electrică a substanțelor de contrast,
dar și dimensiunile moleculare etc. Rata de filtrare glomerula-
ră renală este de asemenea esențială. Concentrația de contrast
joacă un rol important în examinarea imagistică.
Tranzitul prin compartimentele renale. Imediat după
injectare, concentrația de contrast intravascular este mare,
urmând ca apoi să scadă prin echilibrul între cantitatea de
contrast și plasmă ce se atinge în timp. În perioada de maximă
concentrație, filtrarea glomerulară a contrastului este și ea ma-
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
ximă, generând prezența de contrast renal la nivel cortical în
primele faze postinjectare. Imaginea de parenchim renal astfel
obținută poartă numele de nefrogramă, aducând atât indicații
despre starea morfologică a corticalei (defectele de încărcare
evidențiind arii de corticală nefuncțională - infarct renal sau
înlocuită de alt proces patologic - chist, tumoră, abces), dar
și despre funcția de excreție a acesteia (întârzieri uni- sau
bilaterale ale excreției sau chiar lipsa totală a acesteia - rinichi
mut urologic). Acest proces durează de regulă 1-2 minute.
Trecerea substanței de contrast în sistemul colector (după
2-3-5 minute de la injectare) duce la încărcarea cu contrast
a sistemului calicial și ulterior a bazinetului, ureterelor și a
vezicii urinare (la 15-25 min). Examinarea seriată succesiv
la intervale diferite de timp trebuie să surprindă atât faza
nefrografică, cât și cea tardivă, de colectare. Principiul este
valabil atât în urografia intravenoasă (în dramatică reducere
de utilizare), cât și în Uro-CT. Avantajul Uro-CT rezidă în
obținerea în același timp de date funcționale (nefrograma și
urograma), dar și în evaluarea perfuziei structurilor patologice
și a regiunilor extrarenale (organe abdominale, retroperito-
neu), neexplorabile prin urografie. Doza unei Uro-CT poate
fi mai mică decât a unei urografii cu radiografie reno-uretero-
vezicală simplă și 4-5 clișee postcontrast!
31. Principiile fiziologice, proprietățile
fizice, efectele adverse (biologice, toxice,
anafilactoide) ale substanțelor de contrast
radioimagistice ionice și non-ionice, ul-
trasonografice și a celor folosite în IRM
Adrian Șanta
Substanțele de contrast radio-imagistice cu conținut
de iod.
Substanțele de contrast cu Iod și cu încărcătura electrică
se numesc substanțe de contrast ionice. Reprezintă primele
substanțe folosite pe scară largă în special în urografie, având
azi doar interes istoric, nemaifiind folosite în practica medica-
lă modernă datorită unui nivel de risc mai înalt, legat atât de
hiperosmolaritatea lor, cât și de faptul că reprezintă molecule
încărcate electric. Reacțiile potențial generate de acestea, pe
lângă nefrotoxicitate cu necroză tubulară, nefropatie indusă
prin contrast, sunt cele de tip anafilactoid, (ușoare, medii și
grave), cu risc de deces rapid prin șoc anafilactic.
O a doua generație de substanțe de contrast cu iod este
reprezentată de substanțele de contrast non-ionice. Ele
53
reprezintă molecule complexe organice care au atașat un 1
număr variabil de atomi de Iod, unele monomerice, altele
polimerice. Prin lipsa încărcăturii electrice, aceste molecule
reprezintă un risc mult mai scăzut pentru nefropatie indusă
dar și pentru reacții de tip anafilactoid.
În funcție de osmolaritatea lor față de plasma sanguină,
substanțele de contrast non-ionice pot fi hiperosmolare sau
izoosmolare.
Cele mai uzitate astăzi în diagnosticul medico-imagistic
prin metodele ce utilizează radiația X sunt substanțele de
contrast non-ionice hiperosmolare. Există un număr de pro-
ducători de asemenea substanțe, ele fiind oferite în volume
și concentrații variate, de la flacoane de 10 ml la flacoane de
200ml, concentrațiile variind între 180 mgI/ml și 400 mgI/
ml. Dozele administrate pacienților depind atât de organul
examinat, cât și de concentrația de iod, existând indicațiile
producătorului. Ca exemplu, pentru examinarea CT crani-
ană sunt necesari 50 ml de contrast 300mgI/ml, pentru cea
abdominală 100-120 ml, cantități mai mari fiind necesare în
evaluări angiografice sau de perfuzie.
Substanțele de contrast non-ionice izoosmolare sunt cele
mai reduse ca risc de reacții secundare, însă prețul lor este
în continuare mult mai mare decât al celor hiperosmolare.
Izoosmolaritatea reduce efectul toxic al contrastului asupra
celulelor și tubilor renali, reducând riscul de nefrotoxicitate
sau de nefropatie indusă cu contrast, aceste substanțe fiind
utilizate la pacienții cu patologie a funcției renale, dar de
asemenea sub controlul creatininei și ureei.
Reacții la contrast
Substanțele de contrast pot genera reacții biologice, reacții
toxice și reacții anafilactoide. Deși mai reduse ca în cazul
substanțelor radioimagistice cu conținut de iod, și substanțele
de contrast utilizate în IRM (chelați de Gadolinium) pot pro-
voca astfel de reacții. Particulară pentru mediile de contrast
IRM este fibroza sistemică nefrogenă (apare la pacienții cu
disfuncție renală).
Reacțiile generate de contrastul administrat intravenos pot
fi ușoare, medii și grave. De asemenea există reacții imediate
(declanșate la câteva minute postinjectare) și reacții tardive,
de regulă mai puțin grave în sensul amenințării vieții.
Senzația de încălzire pe care unii pacienți o percep la
injectare nu este considerată reacție la contrast, fiind un
fenomen comun, fără urmări.
Reacțiile ușoare se manifestă prin rash cutanat, prurit,
apariția de papule cu reversibilitate în timp scurt
Reacțiile medii pot implica edem facial sau glotic, anxi-
etate extremă, dificultăți respiratorii.
Reacțiile grave sunt reprezentate de șocul anafilac-
tic. Este de remarcat că șocul anafilactic este o reacție
 54
1 autoîntreținută, care, prin mecanism histaminic, se propagă
de la sine odată ce a fost inițiată. În acest sens, declanșarea
sa nu este dependentă de cantitatea de contrast administrată,
putându-se declanșa și la cantități mici, folosite pentru tes-
tare. De aceea, testarea cutanată sau intradermică la contrast
prezintă aceleași riscuri de declanșare a șocului. Este crucială
anamneza pacientului, pacienții cu istoric de reacții la iod sau
la alte medicamente, respectiv alimente, fiind pacienți cu risc
(există reacții încrucișate la diverse componente chimice),
și este de evitat administrarea de contrast. Ori de câte ori se
poate, acești pacienți vor fi examinați ecografic cu contrast,
contrastul folosit în ecografie fiind lipsit de reacțiile generate
de iod sau chiar Gadolinium.
Un serviciu de imagistică trebuie să aibă în dotare trusă
de prim-ajutor antișoc, constând în atropină, adrenalină,
hemisuccinat de hidrocortizon, cortizoni cu acțiune rapidă,
plasmă expanderi dar și laringoscop și sonde de intubație de
dimensiuni diferite.
Ca regulă obligatorie, substanța de contrast se injectează
pe canulă flexibilă (branulă, flexulă), care se păstrează i.v.
până după terminarea examinării, chiar și mai mult dacă
pacientul este internat. Această conduită asigură păstrarea
abordului venos pentru tratament, știut fiind faptul că șocul
anafilactic se însoțește de plegie vasculară periferică, cu
cvasiimposibilitatea abordării venoase percutanate prin
puncție venoasă.
În lipsa tratamentului rapid și energic (care implică dese-
ori anestezist-reanimator), decesul prin șoc anafilactic poate
surveni chiar și în mai puțin de 5 minute.
Pe lângă reacțiile alergice, substanțele de contrast se uti-
lizează cu precauțiune sau de loc la pacienți cu tireotoxicoză,
boli grave hepatice, insuficiență renală (vezi capitolul urmă-
tor), pacienți cu tratamente medicamentoase ce contraindică
administrarea de contrast dar și la pacienți cu boli hemato-
logice care pot elibera proteine ce impietează filtrarea renală
(proteinuria Bence-Jones din mielomul multiplu).
Radiologie imagistică medicală
32. Nefrotoxicitatea substanțelor de con-
trast; factori de risc pentru nefrotoxicita-
te și identificarea pacienților; metode de
reducere a riscului de nefrotoxicitate la
contrast; precauțiile la pacienții diabetici
tratați cu Metformin care necesită admi-
nistrarea de contrast iv; fibroza sistemică
nefrogenă: definiție, aspecte clinice și
factori de risc; utilizarea contrastului cu
Gadolinium la pacienții cu risc
Adrian Șanta
Nefrotoxicitatea indusă de substanțele de contrast repre-
zintă o formă iatrogenă de insuficiență renală acută. Pacienții
prezintă modificări ale creatininei serice sau modificări de
clearance al creatininei de obicei între 1 și 5 zile postadmi-
nistrare de contrast.
Mecanismul de producere al nefrotoxicității postadmi-
nistrare de contrast i.v. nu este în întregime cunoscut și nici
prevalența acesteia, fiind multe cazuri ce nu se raportează,
pacienții revenind la valori normale fără tratament de dializă
sau chiar fără orice tratament. Se consideră că la baza feno-
menului stă obstrucția tubulară prin precipitare de oxalați,
urați sau proteine, însă există cercetători care nu consideră
real acest mecanism, considerând că se produce un grad de
ischemie la nivel medular renal, indusă direct de substanța de
contrast. Aceasta provoacă natriureză și creșterea necesaru-
lui de oxigen local, concretizată prin apariția vasodilatației,
a eliminării de prostaglandine și acid nitric. Pacienții cu
risc crescut nu răspund corespunzător, generând în schimb
vasoconstricție intensă și de lungă durată, cu apariția ischemiei.
Principalele riscuri pentru producerea nefrotoxicității in-
duse prin contrast sunt cele legate de pacienții cu insuficiență
renală, deshidratare, insuficiență cardiacă.
Pentru evitarea apariției nefrotoxicității, selecția
pacienților trebuie să fie riguroasă și la fel pregătirea aces-
tora. Astfel, pacienții sunt hidratați atât înaintea, cât și după
examinarea cu contrast i.v., chiar prin perfuzie intravenoasă
dacă e nevoie, de 1 ml/kgcorp/oră timp de 12 ore. Unii autori
sugerează și folosirea în perfuzia salină a unor mici cantități
de Manitol, Furosemid sau Felodipină. Este obligatoriu, în
special în examinările în care cantitatea și rata de contrast
sunt mari (angioCT), dar regula se poate aplica tuturor
pacienților, ca înaintea examinării cu contrast să se verifice
valorile de uree și în special de creatinină serică, ce nu tre-
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 55

buie să depășească 1,5 mg/dl. Alți autori sugerează ca limită 1

valoarea de 1,8 mg/dl.
Dializa postadministrare de contrast este utilă, dar există
și riscuri legate de aceasta, unii autori sugerând că este mai
utilă dializa înaintea procedurii decât după aceasta.
Pacienții diabetici care sunt sub tratament cu Metfor-
min (Glucophage) prezintă risc crescut la administrarea de
contrast i.v. Motivul este excreția renală a Metforminului,
nefropatia indusă prin contrast determinând la acești pacienți
acumularea de Metformin la nivel renal și precipitarea aces-
teia, asociată cu lactacidoză.
La acești pacienți, tratamentul oral cu Metformin va fi
întrerupt pentru 48 ore DUPĂ administrarea de contrast
(ghidurile actuale nu solicită întreruperea tratamentului ÎNA-
INTEA) examinării cu contrast. Valorile de creatinină serică și
clearance vor fi monitorizate în primele 5 zile postcontrast.
Fibroza sistemică nefrogenă
Fibroza sistemică nefrogenă este o stare patologică rară
dar gravă, produsă de administrarea de contrast la unii pacienți
cu insuficiență renală, în special la pacienți de vârstă medie,
dar și la copii sau vârstnici.
Boala se manifestă prin fibroze tegumentare sau ale altor
regiuni și țesuturi, fiind o boală sistemică, generalizată.
Pacienții considerați „de risc” sunt în general pacienți cu
insuficiență renală cronică supuși dializei și care au o rată de
filtrare glomerulară mai mică de 30, la care se administrează
substanțe de contrast ce conțin Gadolinium.
FDA (Food and Drug Administration - USA) consideră
că pacienți de risc persoanele peste 60 ani, pacienți cu isto-
ric de patologie renală inclusiv tumorală, istoric familial de
insuficiență renală, diabet insulino- dependent, hipertensiune
arterială ce necesită tratament, mielom multiplu, transplant
de organ, boală hepatică gravă. Conform FDA, doar acest
grup necesită evaluarea funcției renale înaintea administrării
de contrast cu gadolinium. Se recomandă calculul eGFR,
obținut din valorile creatininei serice și date ale pacientului
(vârsta, rasă, sex și masă musculară) - există tabele de calcul.
Pacienții cu eGFR sub 30 sunt considerați de mare risc, cei cu
valori între 30-60 de risc scăzut, cei cu valori peste 60 sunt
considerați cu risc neglijabil.
Pentru evitarea apariției bolii, pacienții de risc vor fi
excluși de la administrare de contrast în cursul examinării
IRM; dacă acest lucru nu este posibil, se vor folosi substanțe
de contrast cu risc redus. FDA și ACR consideră că Gadodia-
mide, Gadopentate dimeglumine și Gadoversetamide prezintă
risc mai mare decât Gadobenat dimeglumin sau Gadoteriol.
Pacienții cu dializă de rutină își vor continua ședințele
de dializă, în timp ce aceia care nu sunt dializați nu nece-
sită dializare postcontrast, aceasta nefiind o garanție pentru
neapariția bolii.
1
 1

Partea a 6-a

Informatica imagistică

________________________________

Bibliografie
1. Dougherty G - Medical Image Processing - Techniques and Applications - Springer Science & Business Media, 2011
2. Bankman IN - Handbook of Medical Image Processing and Analysis, 2nd. Ed - Elsevier, Academic Press, Burlington, 2009
3. Suetens P - Fundamentals of Medical Imaging - 2nd Ed - Cambridge University Press, Cambridge, 2009
1
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
33. Infrastructura informaticii ima-
gistice: sisteme PACS, RAS și datele
electronice ale pacientului; standardele
informatice (DICOM, HL7 și IHE); me-
tode e-learning (învățământ electronic);
aspecte relevante ale teleradiologiei și
telemedicinei; noțiunea de raportare
structurată
Adrian Șanta
DICOM (Digital Imaging and Communications in
Medicine) reprezintă formatul de imagine standard pentru
manipularea, stocarea și transmiterea de imagini digitale.
Formatul include definiția formatului fișierului de imagine și
protocolul de comunicare. Protocolul de comunicare reprezin-
tă o aplicație de protocol ce folosește TCP/IP pentru comu-
nicarea între sisteme. Fișierele tip DICOM pot fi transferate
între sisteme capabile să citească protocol DICOM.
Protocolul DICOM este proprietatea NEMA (National
Electrical Manufacturers Association), care deține patentul
pentru format și care a impus acest format ca standardul
universal pentru imagistică. Formatul DICOM3, cel utilizat
actualmente, mai este cunoscut ca PS3 sau ISO standard
12052:2006
Rolul formatului este de a integra scanere (CT sau RM,
PET etc.) cu servere, stații de postprocesare, imprimante
și sisteme de rețea produse de multiple companii, fiind un
„limbaj” unic și comun de imagine.
Un fișier DICOM este mai mult decât o simplă imagine
în harta de biți, diferind de formate grafice (jpg, bmp, tiff,
png) prin faptul că include date de identitate ale pacientului,
respectiv date legate de fiecare pixel din imagine permițând
prelucrare ulterioară a imaginii (modificare de fereastră,
lărgime de fereastră, măsurători de densitate, date ce permit
reconstrucții în alte planuri sau tridimensionale.
Imaginile în format DICOM pot fi integrate în PACS
(Picture Archiving and Communication Systems).
Sistemele PACS conțin două elemente constructive:
serverul de date și stația de lucru. Serverul de date conține
toate datele legate de pacient în format DICOM iar stația de
lucru este de regulă multiplă, astfel încât datele pacientului
pot fi vizualizate în mai multe locuri din același server. Stația
de lucru poate fi un viewer simplu de imagini, după cum
poate fi mult mai complexă, având veleitățile unei stații de
postprocesare, permițând măsurători (distanțe, volume, arii,
59
densități), reconstrucții în alte planuri, tridimensionale sau 1
cinematice.
Rolul unui sistem PACS, pe lângă păstrarea datelor, este
de a permite accesarea de la distanță a imaginilor (chiar și prin
net, prin protocoale securizate VPN) atât pentru radiolog, cât
și pentru alte categorii de medici clinicieni. De asemenea, prin
includerea tuturor datelor pacientului, permite compararea
rapidă și în același timp, a unor examinări mai vechi, pentru
a stabili evoluția bolii în timp.
IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) este o
organizație non-profit ce sponsorizează inițiative ale industriei
pentru îmbunătățirea modului de schimb informațional a da-
telor medicale. IHE a creat și operează un proces prin care in-
teroperabilitatea sistemelor IT medicale pot fi îmbunătățite.
HL7 (Health Level 7) se referă la un set de standarde
internaționale pentru transferul informațional al datelor clini-
ce și administrative în sistemele informaționale ale spitalelor
(HIS, RIS). Standardul HL7 permite comunicarea între diver-
sele calculatoare ale unei instituții medicale, grupând datele
unui singur pacient, atât medicale, cât și contabile (note de
plată, fișă de cheltuieli etc).
HIS (Hospital Information System) reprezintă o rețea
între computerele unei instituții, deseori funcționând pe
baza standardelor HL7 sau similare, integrând toate datele
medicale și administrative ale spitalului. Poate include și
atașarea de fișiere DICOM, dar și informații administrative
complexe legate de pacient.
RIS (Radiology Information System) reprezintă o bază
de date computerizată folosită de departamentele de radio-
logie pentru depozitarea, manipularea, distribuirea datelor
imagistice ale pacientului. Permite urmărirea, planificarea,
raportarea datelor pacientului, legate de imaginile examinării
radiologice a acestuia. RIS este complementar sistemului HIS,
fiind esențial pentru stabilirea unui flux de lucru al pacientului
radiologic. Are proprietăți de interogare și extragere (querry-
retrieve) prin care datele stocate sunt aduse pe un monitor.
E-learning este un termen generic ce se referă la posi-
bilitatea educației medicale (implicit și radiologice) prin in-
termediul internetului. E-learning (sau eLearning) reprezintă
utilizarea de media electronică și tehnologii informaționale
și de comunicație (ICT - Informational and Communication
Technologies) în educație. E-learning (în mod general) in-
clude toate formele de tehnologie educațională în educație
și învățare. E-learning este sinonim cu multimedia learning,
technology-enhanced learning (TEL), computer-based
instruction (CBI), computer-based training (CBT), com-
puter-assisted instruction sau computer-aided instruction
(CAI), internet-based training (IBT), web-based training
(WBT), online education, virtual education, virtual learning
 60
1 environments (VLE) (de asemenea cunoscute ca platforme
e-learning), m-learning, și colaborarea educațională digitală.
Aceste denumiri alternative pun accentul pe câte un aspect
particular, pe componentă sau metodă de transmitere.
Formele de platformă e-learning includ CD-uri cu cur-
suri, cursuri video pe internet sau documente educaționale
accesabile prin internet.
Telemedicina - teleradiologia reprezintă modalitatea
de a examina imagini radiologice de la distanță și de a
elabora rezultate ce pot fi retrimise la originea imaginilor,
locul efectiv de examinare. Metoda a fost dezvoltată inițial
în țările nordice, unde populația redusă numeric în anumite
arealuri nu justifică menținerea permanentă a unui radiolog,
în aceste locuri izolate fiind montat un aparat de imagistică
(radiologie sau de alt tip), respectiv un tehnician medical care
să efectueze examinarea. Imaginile în format DICOM sunt
trimise la spitale mai mari, unde sunt evaluate de radiolog și
se elaborează un rezultat radiologic.
În evoluție, teleradiologia a ajuns să fie folosită pentru a
doua opinie, pentru opinia unui specialist de nivel înalt într-un
anume domeniu sau chiar ca o metodă comercială de obținere
de remunerații pentru serviciul de examinare a imaginilor.
Raportarea structurată se referă la problema legată de
elaborarea rezultatului radiologic, stocarea și evaluarea ulteri-
oară a acestuia. Deseori, rezultatul are forma unui text simplu,
descriptiv, stocat împreună cu datele de imagine. Reevaluarea
acestuia necesită citirea întregului text și extragerea datelor
relevante din acesta, variabilitatea individuală a fiecărui
raportor (medic radiolog) jucând un rol major în modul cum
este descrisă leziunea. Pentru eliminarea acestor particularități
individuale, există noțiunea de raportare structurată. În cadrul
acesteia, informația este standardizată, prezentată organizat și
întotdeauna în același mod, urmărind invariabil la fel datele
relevante (dimensiuni, formă, localizare etc), făcând mult
mai ușoară comparația în evoluție. Un alt avantaj al raportării
structurate se referă la timpul scurt necesar pentru elaborarea
rezultatului, de regulă sub formă de bifare sau adăugare de
valori cifrice la un tabel de raportare.
Radiologie imagistică medicală
34. Principiile elementare ale procesării și
postprocesării de semnal; principiile sis-
temelor liniare (convoluție, transformări
Fourier, Nyquist, restaurare de imagine
și deconvoluție)
Adrian Șanta
Există două etape de prelucrare a datelor brute rezultate
din achiziție: procesarea și postprocesarea.
Procesarea este efectuată de către softul scannerului,
care transformă datele electrice de la senzori în imagini de
regulă în planul de achiziție. Aceste imagini pot avea aspecte
diferite, ele fiind „filtrate” inițial prin așa-numitele filtre de
convoluție și kerneluri, care duc la obținerea de imagini cu
accentuarea unor structuri (os, țesut moale, aer etc). Ele sunt
cuprinse în protocolul de scanare, pot fi modificate a priori,
încât rezultatul de imagine este întotdeauna același pentru
același tip de examinare.
Ulterior, din aceste date, examinatorul poate obține ima-
gini cu altă grosime de felie sau cu alte filtre de convoluție,
reconstrucții care fac parte din postprocesarea de semnal.
Toate aceste date sunt exportate în stația grafică de lucru,
unde examinatorul poate aduce noi modificări imaginilor (a
se vedea subiectul 35).
Metodele de obținere a imaginii în procesare și post-
procesare sunt complexe, bazate pe prelucrări matematice
(transformări Fourier rapide, limita Nyquist) pe care softul
mașinii le face fără intervenția efectivă a examinatorului.
Modul în care au loc aceste transformări și înțelegerea lor
amănunțită necesită cunoștințe avansate de matematică și nu
fac de regulă obiectul instruirii medicale.
Convoluția și deconvoluția sunt procese reciproce,
folosite în procesarea semnalului. Reprezintă prelucrări
matematice care codează și reformează imaginea prin apli-
carea de algoritmi matematici complecși (transformarea
Fourier este una dintre acestea). Rolul acestora este de a
obține o imagine inteligibilă pentru ochiul uman, cu corecții
de deformare optică, în același timp păstrând coordonatele
spațiale ale elementelor achiziționate, astfel încât imaginea
să prezinte o reciprocitate cât mai acurată cu realitatea bio-
logică examinată.
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
35. Metode de analiză și procesare a ima-
ginii (reconstrucții și analiză 2D și 3D,
fuziune de imagine, realitate virtuală,
realitate augmentată, analiză funcțională
și diagnostic asistat de calculator); prin-
cipiile afișării imaginii; calitatea imaginii
(zgomot, contrast, rezoluție și amplificare
de zgomot în timpul procesării); princi-
piile cuantificării (Imagistică cantitativă
- ROI, curbe de activitate în timp și ana-
liza factorială); principiile de procesare
a imaginii (detectarea marginilor, detec-
tori, netezire, segmentare, reconstrucție,
fuziune, înregistrare și afișare)
Adrian Șanta
Imaginile medicale în format-mașină (Raw data) sunt de
regulă exportate din aparatul de examinare în stații grafice
de lucru, unde se petrece de fapt evaluarea de către radiolog.
Pe lângă procesarea primară făcută de către electronica apa-
ratului de examinare, medicul are la dispoziție numeroase
modalități de îmbunătățire și transformare a imaginilor pentru
a obține cât mai multe date medicale. Această prelucrare a
datelor primare se numește postprocesare.
Modalitățile de postprocesare sunt foarte multe și foarte
complexe. Cele mai simple includ posibilitatea măsurării de
dimensiuni, circumferințe, arii și volume. Datele DICOM
conțin informații ce permit modificări de ferestre și nivel de
fereastră ce sunt utile pentru vizualizarea mai bună a diferi-
telor structuri (os, plămân, țesut solid în CT, efect de lupă și
accentuare de contrast în radiologie și mamografie etc.), dar și
măsurători de densitate într-un singur pixel sau prin definirea
unei suprafețe de interes (ROI-Region of Interest), în care se
pot face automat calcule de densitate medie, deviație standard,
densitate maximă și minimă în regiune și chiar histograme
cu distribuția densităților.
La utilizarea contrastului dinamic, aceeași regiune ana-
tomică este „suprapusă” în cele câteva achiziții postcontrast,
examinatorul putând să își stabilească regiune de interes în
care se poate calcula graficul încărcării și spălării de contrast
în timp (curbe wash-in wash-out). Se pot obține mape de co-
dare în culoare a diferitelor arii în funcție de comportamentul
dinamic la contrast, ex: roșu pentru ariile cu wash-in rapid,
61
galben pentru cele cu wash-in mai lent și albastru pentru cele 1
cu wash-in foarte lent, astfel încât contrastul de culoare să
evidențieze ariile cu fluxul cu dinamica cea mai rapidă (de
regulă maligne sau patologice), făcându-l mai vizibil.
Alte posibilități de prelucrare sunt cele de reformatare a
imaginilor în alte planuri decât cel de achiziție. Dacă grosimea
feliei are adâncime egală cu dimensiunile în plan ale punctului
de imagine (pixel), unitatea de volum (voxel) devine un cub.
Asemenea imagini se numesc imagini cu voxel izotropic (are
aceeași dimensiune în toate planurile). Dacă secțiunile au
fost achiziționate în plan transversal, din asemenea „felii”
izotropice se pot reconstrui imagini în plan coronal, sagital,
oblic, toate cu aceeași rezoluție că imaginile axiale primare.
Aceste imagini poartă denumirea de MPR (MultiPlanar Re-
formatting). Reconstrucțiile pot urmări un ax vascular sau
o anumită structură anatomică (coloană vertebrală, artere
coronare etc) obținându-se reformatări curbiliniare, un fel
de planiglob al imaginii curbe desfășurat în plan, ce permită
evaluarea precisă a aspectului anatomic
De asemenea, în evaluările cu contrast i.v, se pot ex-
trage doar acele structuri care au densitatea contrastului
intravascular, cu „ștergerea” celorlalte structuri din imagine
și prelucrarea tridimensională, obținându-se imagini de tip
angiografic, tridimensionale, ce pot fi rotite în jurul oricărui
ax pentru o mai bună analiză a lor. Se pot păstra în imagine
doar structurile dense (MIP - Maximum Intensity projections)
sau cele mai puțin dense (mIP - Minimum intensity projecti-
ons), obținându-se aspect tridimensional vascular cu contrast,
scheletal sau respectiv a țesutului pulmonar, a tubului digestiv
cu conținut aeric. Toate aceste noi imagini ce reproduc rea-
litatea tridimensională a pacientului fac parte din categoria
de imagini numite Realitate Virtuală (VR- Virtual Reality).
Postprocesarea poate suprapune imagini provenite de la
aparate diferite dacă coordonatele de imagine sunt identice.
Astfel, imaginile de CT sau IRM pot fi suprapuse cu imagini
de medicină nucleară sau PET, proces numit fuziune de
imagine. Aceasta permite localizarea anatomică a ariilor de
captare a radiotrasorilor, pentru un diagnostic de organ precis.
Stațiile grafice cu programe dedicate pot urmări automat
anumite vase pe baza unor modele de comparație existente
în memoria calculatorului, separând de exemplu coronarele
și etichetându-le automat ca descendenta anterioară, circum-
flexa și coronara dreaptă, pentru a ușura și grăbi prelucrarea
de imagine, segmentarea și etichetarea fiind laborioase în
mod manual. Chiar dacă softul face segmentare și etichetare
automată, examinatorul poate interveni, corectând erorile de
aparat (redenumire, resegmentare sau aducerea în imagine a
unor porțiuni de imagine - de exemplu lumen vascular pe care
softul le-a considerat greșit că structură osoasă - densitatea
 62 Radiologie imagistică medicală

1 contrastului în vas și a corticalei osoase este uneori foarte

apropiată, pretând la eroare de sistem).
În mod automat sau manual, softul poate îmbunătății
imaginile prin efecte de iluminare său de netezire a conturu-
rilor, făcând percepția cât mai bună (realitate augmentată),
imaginile cu „umbre” asemănătoare cu realitatea purtând
denumirea de SSR (Surface Shading Reformatting).
Toate imaginile obținute prin postprocesare pot fi stocate
în format DICOM împreună cu celelalte imagini native ale pa-
cientului, pot fi tipărite sau transmise în PACS, RIS, HIS.
 1

Partea a 7-a

Noțiuni de imagistică moleculară

1
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
36. Principiile de bază ale biologiei și
biochimiei celulare: activitatea ADN și
ARN, metabolism, apoptoză și hipoxie;
elemente despre migrația și diferențierea
celulelor stem. Principii elementare ale
metodelor de imagistică moleculară (PET,
microPET, microSPECT) și de imagistică
optică (fluorescența, bioluminiscența)
Gabriel Andrieș
Definiție: Imagistica moleculară este definită ca măsura-
rea și caracterizarea proceselor biologice la nivel celular și
molecular utilizând diverse tehnici imagistice.
Domeniul imagisticii moleculare este multidisciplinar
derivând din diverse specialități: biologie moleculară, bi-
ochimie, fiziologie, fizică, inginerie, genetică, matematică,
chimie, farmacologie, imunologie și medicină.
Pentru înțelegerea modificărilor ce se produc la nivel
celular și molecular este necesară cunoașterea noțiunilor de
bază ale biologiei și biochimiei celulare:
Metabolism celular. Metabolismul celular reprezintă un
set de reacții chimice care apar în organismele vii cu scopul
de a menține viața. Metabolismul celular implică secvențe
complexe de reacții biochimice controlate cunoscute ca și me-
canisme sau căi metabolice. Aceste procese permit organis-
mului să crească și să se reproducă, să-și mențină structurile
și să răspundă agresiunilor mediului înconjurător.
Apoptoza este definită că mecanismul de moarte celu-
lară ce apare după ce celula a suferit suficiente deteriorări.
Apare în cursul dezvoltării și îmbătrânirii celulare și este
considerată o componentă vitală a turnoverului celular, a
dezvoltării celulare și a sistemului imun. Apare ca un me-
canism de apărare, ca și o reacție imună sau când celulele
sunt afectate de boli sau agenți toxici. Apoptoza patologică
reprezintă un factor ce este întâlnit în multe afecțiuni cum ar
fi: bolile neurodegenerative, afecțiunile ischemice cardiace,
boli autoimune sau diverse tipuri de cancer. Capacitatea de
a modula moartea sau viața celulară este recunoscută pentru
imensul potențialul terapeutic.
Celulele stem reprezintă un tip de celule ce au potențialul
de a se dezvolta în multiple tipuri celulare diferite în orga-
nism în perioada embrionară și de-a lungul creșterii. În plus,
celulele stem servesc în multe țesuturi ca și un sistem intern
de reparare, acestea putându-se diviza în esență fără limite
pentru a înlocui celulele distruse atâta timp cât organismul
65
este viu. Când o celulă stem se divide, fiecare nouă celulă 1
rezultată are potențialul fie de a rămâne o celulă stem, fie să
devină un alt tip de celulă cu o funcție mult mai specializată
cum ar fi celula musculară, celula sanguină sau celula ner-
voasă. Datorită acestor calități unice de regenerare, celulele
stem oferă posibilități noi de tratament pentru diverse boli
cum ar fi diabetul sau bolile cardiace.
Hipoxia celulară reprezintă un deficit în cantitatea de
oxigen care ajunge în țesuturile vii. Când utilizarea oxige-
nului de către celule este compromisă procesele biologice
se alterează. Din acest punct de vedere, nivelul de oxigenare
tumorală este strâns legat de agresivitatea tumorală. Astfel
s-a dovedit că hipoxia joacă un rol major în progresia tu-
morală în procese cum ar fi: angiogeneza tumorală, rata de
mitoză celulară, metastazarea sau rezistența la chimioterapie
și radioterapie.
AND, ARN și genomul uman. Întreaga informație
genetică necesară formării și susținerii vieții este conținută
în molecula de ADN (acidul dezoxiribonucleic). Acizii nu-
cleici sunt substanțe chimice macromoleculare cu grad înalt
de polimerizare, formate prin înlănțuirea unor molecule de
nucleotide. Nucleotidele reprezintă unitatea monomerică a
acizilor nucleici și sunt compuse din: o bază azotată hetero-
ciclică, o pentoză și un radical fosforic. Ordinea acestor baze
reprezintă instrucțiunile înscrise în ADN sau codul genetic.
Ordinea bazelor azotate din secvența ADN formează genele
care transmit celulelor cum să producă proteinele.
–– bazele azotate purinice - din structura acizilor nucleici
sunt adenina (A) și guanina (G);
–– bazele azotate pirimidinice - sunt reprezentate de timi-
nă (T), citozină (C) pentru ADN și citozină (C), uracil (U)
pentru ARN.
Lanțuri de aceste baze se asociază între ele (adenina și
timina, citozina și guanina) pentru a forma o structură care
seamănă cu o scară. Acidul dezoxiribonucleic are o struc-
tură de dublu helix. „Scara” este alcătuită din două lanțuri
organice elastice ce sunt conectate prin „treptele” realizate
de legăturile de hidrogen. Întreaga scară este compactată
în jurul altor proteine (implicate în menținerea structurii și
reglarea expresiei genice) formând un cromozom. Colectiv,
cele 23 de perechi de cromozomi dintr-o celulă umană poartă
denumirea de genom uman.
Duplicarea moleculei de ADN este posibilă prin „desface-
rea” secvenței „de-a lungul” ei (se dezintegrează „treptele”)
prin acțiunea unor proteine și o nouă moleculă este sintetizată
prin utilizarea ADN ca matriță. Această nouă moleculă, ARN,
acționează ca un șablon pentru produsele finale: proteine.
Sunt estimate cca. 80.000 de proteine care pot îndeplini toate
funcțiile de viață în interiorul și în afara celulei.
 66
1 Variațiile în ADN care predispun la boli pot exista de la
naștere (defecte genetice) sau pot fi dobândite pe parcursul
vieții (mutații). Deși ADN-ul se va copia și va efectua sinteza
proteinelor de nenumărate ori, greșeli ocazionale în replicarea
ADN-ului sau deteriorarea ADN-ului pot să apară. În cazuri
rare, echipamentul celular nu poate repara sau organismul
este incapabil de a elimina aceste greșeli, și, ca urmare,
boala apare - de exemplu, cancer. Cunoașterea secvenței
genomului uman permite identificarea și înțelegerea funcției
genelor umane.
Prin cunoașterea secvenței genomului uman, se pot dez-
volta terapii specifice (proiectare rațională de medicamente),
care vizează proteine specifice (de exemplu, inhibitori de
protează, agoniști ai receptorului) sau va exista posibilitatea
de a manipula genele direct prin transferarea de gene noi sau
gene lipsă (terapie genică).
Elementele cheie necesare Imagisticii Moleculare sunt:
1) Probe imagistice cu specificitate crescută și afini-
tate ridicată pentru țintele moleculare și transport
biologic acceptabil;
2) identificarea țintelor potrivite;
3) strategii de amplificare adecvate;
4) sisteme imagistice sensibile și rapide cu rezoluție
ridicată.
Numărul și densitatea semnalelor moleculare depind de
tehnica imagistică utilizată și de procesul biologic ce este
investigat.
Pentru Imagistica Moleculară sunt utilizate în prezent
cinci tehnici: (a) PET, (b) SPECT, (c) MRI, (d) Imagistica
optică și (e) ultrasonografia.
PET și SPECT sunt tehnici imagistice moleculare ce
utilizează radionuclizi, fiind capabile de a evalua modificările
biochimice și niveluri ale țintelor moleculare în subiectele
vii. Ambele tehnici nu au limite de penetrație și permit vizu-
alizarea proceselor/țintelor moleculare la nivelul întregului
organism cu o mare sensibilitate.
Imagistica Moleculară ce utilizează ținte marcate radio-
activ necesită de regulă următoarele etape principale:
–– găsirea unor molecule care pot marca specific receptori
celulari solubili sau imobili, denumite liganzi;
–– atașarea radioizotopilor care emit fotoni fără modifica-
rea proprietăților de legare biologice ale moleculelor țintă; și
–– injectarea și obținerea de imagini în vivo utilizând
aparate cu rezoluție și sensibilitate foarte înalte.
Principii de bază ale micro-PET
Schematic principiile de bază ale micro-PET pot fi ilus-
trate după cum urmează:
–– În primul rând, un agent imagistic de legare (molecule
mici, peptide, proteine modificate, aptameri, nanoparticule)
Radiologie imagistică medicală
ce conțin un radioizotop emițător de pozitroni este administrat
subiectului.
–– Pozitronul este emis de fiecare agent imagistic de legare
numai odată; acest pozitron parcurge o scurtă distanță după
care interacționează cu un electron din țesuturile înconjură-
toare, are loc un proces de anihilare din care rezultă producția
a două radiații gamma fiecare cu o energie de 511 Kev, emise
în două direcții opuse (la 1800).
–– După detecția radiațiilor gamma de către detectorii
PET, localizarea procesului de anihilare este calculată pe
baza acumulării de multiple evenimente.
–– Semnalele electrice rezultate sunt convertite într-o
sinogramă care este apoi reconstruită într-o imagine tomo-
grafică.
Aceste imagini reflectă distribuția agentului imagistic în
corpul subiectului, deci oferă informații despre procesele bi-
ochimice pentru care agentul radioactiv a fost special marcat.
–– PET necesită existența unui ciclotron pentru a produce
radionuclizi cu timp scurt de înjumătățire cum ar fi: 18F
(t1/2 = 109.8 min), 64Cu (t1/2 = 12.7 h), sau 11C (t1/2 = 20.3
min), 13N (t1/2 = 10 min), și 15O (t1/2 = 2.04 min)
–– scanerele Micro-PET au o rezoluție spațială de ~1-2 mm
și o sensibilitate de ~ 10-11 -10-12 mol/L
–– micro-PET poate fi utilizat pentru investigarea meca-
nismelor fiziopatologice și moleculare în diverse boli utili-
zând diverși agenți imagistici marcați radioactiv pe modele
animale
–– mai mult micro-PET poate fi folosit pentru evaluarea
a noi agenți imagistici marcați cu radionuclizi emițători de
pozitroni, eficacitatea unor noi terapii precum și biodistribuția
unor noi medicamente pe modele animale
Principii de bază ale micro-SPECT (Single Photon
Emission Tomography)
Tehnica SPECT utilizează radionuclizi cum ar fi 99mTc
(t1/2 = 6 h), 123I (t1/2 = 13.3 h), și 111In (t1/2 = 2.8 zile),
care se dezintegrează prin emisia unei singure radiații gamma
cu energii diferite. Deoarece radionuclizii utilizați în SPECT
diferă de cei utilizați în PET, aparatura de detecție utilizată
este diferită (unul sau doi detectori care înregistrează multiple
„proiecții” care apoi sunt reconstruite)
Schematic principiile de bază ale micro-SPECT pot fi
ilustrate după cum urmează:
–– Un agent imagistic SPECT marcat (conținând un
radioizotop emițător gamma) este administrat subiectului
iar radiațiile gamma sunt detectate cu ajutorul unei gamma
camere (care se rotește în jurul subiectului)
–– Radiațiile gamma detectate sunt apoi reconstruite în
imagini tomografice, oferind informații despre localizarea
și distribuția agentului imagistic în subiect
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
Dispozitivele micro -SPECT de ultimă generație permit
obținerea de imagini cu o rezoluție spațială mai mică de 1 mm.
Principii de bază ale Imagisticii Optice
Imagistica moleculară optică se bazează pe detecția
fotonilor vizibili și infraroșii după ce au fost transmiși către
țesuturi biologice. Imaginile obținute sunt rezultatul emisiei
de fotoni, a reflexiei, a absorbției, a împrăștierii și a schim-
bării de fază.
Avantajele Imagisticii Optice: sunt neinvazive, achiziția și
observarea imaginilor în timp real, ușor de efectuat, sunt ief-
tine și cu minime efecte toxice asupra sistemelor biologice.
Deoarece nivelele de energie ale atomilor care emit fotoni
optici și infraroșii sunt foarte scăzute, de la ∼1 la ∼10eV,
penetrarea în adâncime a țesuturilor este foarte redusă (cel
mult câțiva cm).
Din această cauză, tehnicile de Imagistică Optică sunt utile
numai pentru evaluarea geometriilor subțiri și au fost utilizate
frecvent pentru măsurători în vitro sau pentru determinări
imagistice de suprafață în vivo pe animale mici.
Principalele tehnici de Imagistică Optică sunt reprezentate
de bioluminescență și fluorescență.
Imagistică prin Bioluminescență
Folosește emisia de fotoni produsă biologic. Tehnica
folosește luciferaza produsă de licurici, o enzimă care este res-
ponsabilă de producerea luminii galben-verzui emisă de licurici.
Gena luciferazei, ex vivo, este clonată și introdusă în
ADN-ul unor celule specifice, care apoi sunt introduse în
subiectul de studiu.
Cu ajutorul unei surse biochimice de energie și a oxi-
genului, luciferaza produce o reacție de catalizare care are
ca rezultat generarea de fotoni de emisie galbeni spre verde
(aprox.500 nm).
Dispozitivele imagistice pentru bioluminiscență sunt
disponibile pentru probe de dimensiuni mici.
Imagistica Optică prin Bioluminiscență este utilizată pen-
tru evaluarea expresiei genice, monitorizarea interacțiunilor
proteină-proteină, urmărirea celulelor canceroase precum și
imagini de corp întreg ale animalelor mici.
Imagistică prin Fluorescență
Cel mai frecvent utilizat agent optic fluorofor este Proteina
fluorescentă verde (GFP). Tehnica presupune utilizarea unor
dispozitive ce conțin o serie de detectori (charge-coupled de-
tector - CCD) care pot achiziționa și procesa imagini obținute
de la țesuturi intens autofluorescente.
Imagistica GFP s-a dezvoltat după descoperirea și izolarea
acestei proteine fluorescente produse de către meduze.
Gena producătoare de GFP este inserată într-o construcție
genetică ce este apoi încorporată în ADN-ul celulei ce ur-
mează să fie studiată.
67
În situ, fenomenul de fluorescență este stimulat prin uti- 1
lizarea unei surse externe de excitare cu lumină vizibilă cu
lungimea de undă corespunzătoare.
Absorbția la 489 nm produce fluorescență iar la 508 nm
fără administrarea nici unui agent exogen— produsul clonat
cu gena GFP induce fluorescență.
Aspectele intensității emisiei de fotoni fluorescenți pot fi
captate prin tehnici digitale și apoi afișate într-o scală gri sau
color, indicând distribuția sau activitatea proteinei.
Imagistica prin fluorescență este utilă în evaluarea expre-
siei genelor, monitorizarea interacțiunilor proteină-proteină
și în urmărirea populațiilor de proteine.
__________________________
Bibliografie
1. James ML , Gambhir SS - A Molecular Imaging Primer: Moda-
lities, Imaging Agents, and Applications. - Physiological Reviews
2012 Vol. 92, no. 2, 897-965
2. Massoud TF , Gambhir SS - Molecular imaging in living subjects:
seeing fundamental biological processes in a new light - Genes Dev.
2003;17:545-580
37. Principiile contrastului țintit; noțiuni
privind substanțele de diagnostic molecu-
lar; ținte pentru Imagistică moleculară;
trasori uzuali în Imagistică moleculară
Gabriel Andrieș
Un agent de imagistică moleculară este format din trei
componente: o componentă chimică care asigură specificitate
pentru o anumită țintă de interes; o componentă care va pro-
duce un semnal ce poate fi detectat cu ajutorul unei tehnici
de imagistică; un linker.
Scopul principal al unui agent de imagistică moleculară
este de a interoga și de a raporta cu privire la un obiectiv
specific (sau obiectiv) de interes în timpul unui studiu de
imagistică moleculară.
În majoritatea strategiilor de Imagistică Moleculară
agenții imagistici trebuie introduși în corpul subiectului
(injectare în sistemul circulator).
Țintele moleculare sunt reprezentate de: receptori celulari,
transportori sau enzime, proteine sau ARN.
În mod ideal, un agent de imagistică moleculară ar trebui
să aibă următoarele caracteristici: raportul bun de fixare spe-
cifică, selectivitate mare de legare pentru procesul biochimic/
substratul de interes, farmacocinetică adecvată, stabilitate
 68
1 în vivo excelentă (metabolismul nu ar trebui să afecteze
negativ fixarea specifică), un profil de siguranță bun (lipsă
de toxicitate la subiect), potențial pentru translație clinică,
timp și cost de sinteză rezonabil, amplificarea semnalului și
capabilități de multiplexare.
Tipuri curente de agenți imagistici disponibili
Există numeroase categorii de agenți de imagistică mole-
culară inclusiv molecule mici, peptide, aptameri, anticorpi cu
greutate moleculară mare, fragmente de proteine modificate
genetic și diferite nanoparticule. Fiecare tip de agent se în-
cadrează într-un interval de mărime diferită și astfel posedă
diferite proprietăți farmacocinetice și de legare.
La fiecare clasă în parte există agenți imagistici care pot fi
folosiți pentru „imagistica directă” iar alții pentru „imagistica
indirectă”.
Imagistică directă implică utilizarea unui agent care
este orientat spre o țintă moleculară specifică, cum ar fi un
receptor, transportor, sau enzimă [de exemplu, [11C]-WAY
100635 se leagă direct la receptorul serotonină-2A (5HT-2A),
care este utilizat pentru imagistica acestui site].
Imagistică indirectă este un sistem mai generalizat care
poate fi utilizat pentru a obține imagini a mai multor procese
biologice diferite, cu aceeași tehnică de bază.
Agenții de imagistică moleculară pot fi, de asemenea,
clasificați că agenți „activabili” sau „de semnalizare con-
tinuă”.
Agenți de imagistică activabili (de asemenea cunoscuți
ca „probe inteligente”) eliberează semnal numai când
interacționează sau se leagă de țintă. Un exemplu de agent
imagistic activabil este reprezentat de un agent optic care
emite semnal fluorescent numai după scindarea enzimatică
de cathepsin cistein protează. Pe de altă parte, agenții care
emit continuu produc constant un semnal (de exemplu, toți
agenții marcați radioactiv).
Principalele clase de agenți imagistici sunt:
a. Moleculele mici
–– Dimensiunile mici ale acestor entități chimice (de obicei
< 500 Da) înseamnă că pot accesa și produce imagini pentru
o gamă largă de ținte moleculare (inclusiv intracelulară și
obiective SNC).
–– Există două tipuri principale de molecule mici utilizate
că agenți imagistici moleculari:
1) molecule care se leagă de receptori specifici, transpor-
tatori sau canale de ioni, de exemplu, [11C] PK11195 este un
radioligand PETcare se leagă la receptorul periferic al benzo-
diazepinelor (PBR) și este utilizat pentru a vizualiza microglia
sau inflamații neuronale în numeroase boli cerebrale.
2) molecule care permit imagistica metabolismului / a
activității enzimatice / transport, de exemplu, 3’-deoxi-3’-
Radiologie imagistică medicală
[18F] fluorothymidine ([18F] FLT), un radioligand specific
PET utilizat pentru a vizualiza activitatea timidinkinaza 1
ca o măsură de proliferare celulară. Izotopii PET, cum ar fi
11C și 18F sunt considerați a fi unii dintre cei mai potriviți
candidați pentru etichetarea lor ca molecule mici, datorită
dimensiunii lor reduse (un atom).
b. Peptide
–– Peptidele pot fi sunt ușor modificate, având dimensiuni
destul de mici (până la15 aminoacizi), și sunt eliminate rapid.
Peptidele au numeroase avantaje cum ar fi selectivitatea și
specificitatea superioară și de asemenea, flexibilitatea lor în
ceea ce privește modificările chimice care pot fi tolerate fără
a modifica proprietățile de legare sau cinetică.
Agenți imagistici peptidici pot fi folosiți pentru a vizua-
liza o serie de ținte, inclusiv integrine, metaloproteinazelor
matriceale, caspazele, receptorii pentru somatostatină.
c. Aptameri
Aptamerii pot fi definiți ca oligonucleotide ADN sau ARN
cu un singur fir care se leagă de site-ul lor țintă cu un grad
ridicat de specificitate și selectivitate. Aptamerii sunt utilizați
de curând în analize de laborator în vitro înlocuind anticorpii.
În domeniul terapeutic, aptamerii au început să fie utilizați din
2004, pentru tratamentul degenerescenței maculare.
d. Anticorpi și proteine modificate genetic
Anticorpii monoclonali (mAbs), cunoscuți sub numele
de imunoglobuline, sunt proteine în formă de Y, extrem
de specializate și cu dimensiuni foarte mici (~150 proteine
kDa). Spre deosebire de molecule mici și peptide, mAbs nu
se limitează la interacțiunea cu site-rile de legare sau zonele
active, ci pot lega moleculele de adeziune, markeri de acti-
vare, antigene și receptori.
În prezent, există peste 20 de agenți terapeutici cu anti-
corpi monoclonali aprobați de FDA și mai mult de 8 anticorpi
monoclonali radiomarcați aprobați pentru imagistica molecu-
lară SPECT. Primul agent Acm aprobat imagistica moleculară
a fost [111In] pendetidesatumomab (OncoScint) în 1992). În
1996 ambele [99mTc] arcitumomab (CEA Scan) și [111In]
pendetidependetide (PROSTASCINT) au fost aprobate,
urmate de [111In] ibritumomabtiuxetan (Zevalin) în 2002 și
[131I] tositumomab (Bexxar) în anul 2003.
e. Nanoparticule
Nanoparticulele sunt în curs de dezvoltare ca un nou set
interesant de agenți imagistici, ce pot fi direcționate atât activ
cât și pasiv. Au dimensiuni de ordinul a ~10-100nm și nu mai
mare de 1000 nm. În general vorbind, nanoparticulele sunt
mai mari decât multe proteine și molecule mici, dar ele sunt
mai mici decât celulele.
Datorită numărului mare de fragmente atașate la suprafața
nanoparticulelor, acestea au o șansă mai mare de legare la
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice
țintă. Fiind capabile să transporte o sarcină utilă terapeutic
nanoparticulele au potențialul de a reduce efectele secundare
nedorite ale multor terapii (de exemplu, chimioterapice), ca
molecule de droguri pot fi livrate la zonele bolnave într-o
manieră site-specifică.
1. Nanotuburi de carbon cu un singur perete (SWNTs)
sunt compuse dintr-o foaie grafen tubular. Dimensiunile
acestor particule cilindrice de carbon variază și sunt ușor de
controlat, dar pentru aplicații biomedicale sunt în general
de ordinul a câțiva nanometri în diametru și câteva sute de
nanometri în lungime.
2. Nanoparticule de aur (AuNPs)
Două tipuri comune de AuNP sunt utilizate ca agenți de
formare a imaginii: AuNPs sferice și nanoparticule de aur. În
funcție de mărimea lor, compoziție și pregătire, AuNPs poate
fi utilizat cu o gamă de modalități de imagistică, inclusiv
RMN, CT, radionuclizi și tehnici optice.
3. Nanoparticule de oxid de fier superparamagnetic
(SPIOs). Nanoparticulele de oxid de fier superparamagnetic
(SPIOs) sunt proiectate special pentru studii de imagistică cu
ajutorul IRM. Ele sunt constituite dintr-un miez de oxid de
fier (magnetit) acoperit cu un material cu matrice hidrofilă.
Ele produc contrast prin perturbarea câmpului magnetic local
în care sunt plasate.
Nanoparticulele (SPIOs) pot fi utilizate în imagistica re-
ceptorilor celulari cum ar fi Cy5.5-spio-clorotoxina specifică
pentru matricea imagistică a metaloproteinazei 2, sau anti-
HER2-affibody-conjugat-SPIOs pentru detectarea HER-2
care exprimă celulele canceroase.
__________________________
Bibliografie
1.James ML, Gambhir SS.- A Molecular Imaging Primer: Moda-
lities, Imaging Agents, and Applications - Physiological Reviews,
2012;2:897-965
2. Massoud TF, Gambhir SS- .Molecular imaging in living subjects:
seeing fundamental biological processes in a new light - Genes Dev.
2003;17:545-580
38. Principiul, analiza și procesarea
imaginilor PET
Gabriel Andrieș
Definiție: PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) este
o tehnică imagistică tomografică care permite evaluarea
cantitativă noninvazivă a distribuției unui trasor radioactiv
în vivo. După administrarea unei cantități foarte mici (pico
69
sau nanomoli) de radiotrasor în pacient, acesta se distribuie 1
în diversele organe și sisteme.
PET-CT: Integrarea unui PET cu un CT într-o singură
unitate (PET-CT) a devenit recent o importantă tehnică
imagistică în practica clinică. Sistemul integrat PET-CT s-a
dovedit a fi mult mai sensibil și mai precis în localizarea și
caracterizarea diverselor leziuni comparativ cu PET sau CT
singure. PET-CT este un exemplu de imagistică hibridă.
Principiul fizic al imagisticii PET
–– Agenții radioactivi utilizați în tehnica PET sunt produși
în ciclotron prin bombardarea elementelor stabile cu pro-
toni, deuteroni sau nuclei de heliu. Izotopii rezultați conțin
un exces de protoni care se vor dezintegra prin emisie de
pozitroni.
–– Este posibil să fie produși o multitudine de radioizo-
topi emițători de pozitroni, principala lor caracteristică fiind
timpul de înjumătățire scurt: 18-Fluor (T½ = 110 minute),
11-Carbon (T½ = 20minute), 68-Galiu (T½ = 68min) etc.
–– Cu ajutorul izotopilor emițători de pozitroni se mar-
chează radioactiv diverse substarturi fiziologice (cea mai
cunoscută fiind marcarea cu18-F a Glucozei 18F-FDG).
–– Pozitronul emis de atomul radioactiv al radiotrasorului,
parcurge o distanță scurtă prin țesuturi (1-2 mm) după care,
la întâlnirea cu un electron din vecinătate are loc o „reacție
de anihilare” însoțită de emisia a două radiații gamma (fotoni
cu energia de 511Kev) care sunt propagate la un unghi de
1800 una față de cealaltă.
Achiziția și reconstrucția imaginilor PET
–– Achiziția imaginilor PET se bazează pe detecția „în
coincidență” (simultană) a celor doi fotoni gamma.
–– Un scanner PET este format dintr-o multitudine de
detectori dispuși pe mai multe rânduri de inele circulare
poziționate în jurul pacientului. Pe durata examinării sunt
colectate milioane de „detecții în coincidență” ceea ce oferă
informații despre distribuția radiotrasorului în organism.
–– Achiziția imaginilor se realizează în mod 3D. Aceasta
presupune „liniile de răspuns” (LOR) care sunt localizate în
planuri oblice. Achiziția 3D are o probabilitate de detecție
mare, sensibilitatea fiind crescută datorită utilizării unor
cristale de scintilație din materiale superioare (germaniu,
bismuth sau lutetium). Acestea au o capacitate de detecție
crescută având un „timp mort” scurt.
–– În achiziția imaginilor sistemele PET și PET-CT posedă
metode software sofisticate utilizate pentru corecția atenuării
și a „împrăștierii” (scattering).
–– Tehnica PET detectează evenimentele „în coincidență”
acestea fiind stocate într-o sinogramă. Sinograma conține
proiecțiile tuturor unghiurilor de distribuție a radioactivității
în pacient.
 70 Radiologie imagistică medicală

1 –– Reconstrucția imaginilor presupune utilizarea unor

algoritmi matematici analitici (filter back-projection-FBP)
sau a unor metode de reconstrucție iterative (Ordered subset
expectation maximisation-OSEM)
Principii de bază în explorarea PET cu [18]F-fluoro-
deoxyglucose (FDG):
–– Una din caracteristicile biochimice a celulelor tumorale
este o rată crescută a consumului de glucoză datorită unui
număr crescut de transportori proteici ai glucozei (Glut-1 și
Glut-2). Această rată mare a glicolizei în celulele maligne fa-
cilitează detecția utilizând imaginile PET FDG. Captarea FDG
în celulele maligne depinde de: integritatea vasculară,rata de
mitoză celulară și hipoxia celulară. Țesuturile necrotice sau
fibrozate au un nivel redus al acumulării FDG.
Valoarea standardizată a captării (standardized uptake
value - SUV): este utilizată pentru a determina dacă o leziune
are o captare crescută de 18FDG. SUV normalizează canti-
tatea acumulată de FDG într-o regiune de interes (ROI) (în
mCi/ml) la doza totală administrată și la greutatea pacientului
(în mCi/kg). Un nivel persistent sau crescut al acumulării
FDG într-o leziune (SUV > 2.5) pe imaginile tardive este un
indicator al malignității.
__________________________

Bibliografie
1. Bailey DL, Townsend DW, Valk PE, Maisey MN - Positron Emis-
sion Tomography. Basic Science - Springer, London, 2005
 2

Capitolul 2

RADIOPROTECȚIE
2
Capitolul 2. Radioprotecție
39. Conceptul de unde electromagneti-
ce; radiații ionizante: surse, proprietăți;
elemente privind radioprotecția luate în
considerare la proiectarea unui departa-
ment de radiodiagnostic; modalități de
măsurare a dozei de iradiere a pacientu-
lui și a personalului medical expus pro-
fesional; metode și instrumente folosite
în managementul dozelor de iradiere în
radiografie, radioscopie, CT, mamogra-
fie și radiopediatrie; principiul nivelelor
de referință în radiodiagnostic; doze de
referință și doze limită în procedurile
frecvente de radiodiagnostic
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
I. Conceptul de unde electromagnetice; radiații
ionizante: surse, proprietăți
II. Elemente privind radioprotecția luate în consi-
derare la proiectarea unui departament de radio-
diagnostic
III. Modalități de măsurare a dozei de iradiere a
pacientului și a personalului medical expus profesio-
nal. Metode și instrumente folosite în managementul
dozelor de iradiere în radiografie, radioscopie, CT,
mamografie și radiopediatrie
IV. Principiul nivelelor de referință în radiodia-
gnostic
39.I. Conceptul de unde electromagneti-
ce; radiații ionizante: surse, proprietăți
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Radiația
Radiația semnifică emisia și propagarea energiei prin
spațiu sau orice material din mediu.
Prin particule de radiații înțelegem propagarea energiei
prin spațiu sub formă de corpusculi ce au un rest de masă
73
definit și cărora, în limita principiului de incertitudine lui
Heisenberg, li se pot defini la orice moment de timp poziția
sau impulsul.
Distincția dintre particulele radioactive și radiația elec-
tromagnetică, ambele forme de transport a energiei prin 2
spațiu, s-a făcut în 1925 când de Broglie a introdus ipoteza
dualismului corpuscul - undă.
Radiațiile ionizante - clasificare
A. 1. Radiații electromagnetice(X, λ)
2. Particule încărcate (e-, pozitroni, deutroni, par-
ticule α, ioni grei).
3. Particule neîncărcate electric(neutroni)
B. 1. Radiații direct ionizante (e-, pozitron, particule
α, ioni grei).
2. Radiații indirect ionizante (X, λ, neutroni).
Ionizarea
Procesul prin care un atom neutru captează o sarcină
pozitivă sau negativă se numește ionizare.
Radiații direct ionizante
Particulele încărcate cum sunt electronii, protonii și par-
ticuelele α sunt cunoscute ca radiații direct ionizante datorită
faptului că ele au suficientă energie cinetică pentru a produce
ionizări prin coliziune atunci când penetrează materia.
Radiația electromagnetică
Constituie modul de propagare a energiei în cazul unor fe-
nomene ca lumina vizibilă, undele din spectrul IR (infraroșu),
undele radio, microundele, radiațiile ultraviolete, X și λ.
Aceste radiații se numesc electromagnetice și au fost descrise
pentru prima dată de Maxwell.
Câmpul de radiații
Radiația nucleară constă din particule încărcate cu sar-
cină electrică și din particule fără sarcină electrică emise în
procesele de dezintegrare sau în reacțiile nucleare. Prezența
lor într-o anumită regiune din spațiu determină existența în
acel loc a unui câmp de radiații.
Proprietăți
Razele X = undă electromagnetică, alcătuită din fotoni
(λ = 0,1-150 Å)
Proprietățile razelor X:
–– Propagare sub formă de fascicul conic
–– Luminiscența: fluorescența + fosforescența (sulfat de
Zn și Cd, platicianura de Ba); aplicații: ecranul radioscopic,
ecranele întăritoare.
–– Absorbția + difuziune - atenuare (absorbția ~Z, λ, ρ,
grosimea structurii străbătute) → aplicații: substanțe de
contrast (Ba, I), protecție (Pb).
–– Divergența - scăderea intensității fascicolului cu pătra-
tul distanței; aplicații: radioterapie.
–– Penetrabilitate ~ lungimea de undă (raze dure/moi)
 74
–– Efecte biologice (ionizare) - aplicații: radioterapie
–– Efectul fotochimic asupra filmului.
__________________________
2 Bibliografie
1. Cordoliani YS, Foehrenbach H - Radioprotection en milieu me-
dical. Principes et mise en pratique, 3e edition, Elsevier Masson,
Paris, 2014
39.II. Elemente privind radioprotecția
luate în considerare la proiectarea unui
departament de radiodiagnostic.
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Practicile care implică utilizarea instalațiilor radiologice
sau/și a surselor de radiație se autorizează pe faze de realizare,
după caz, și anume:
–– amplasarea;
–– construcția inclusiv montajul;
–– funcționarea - utilizarea inclusiv întreținerea;
–– conservarea;
–– dezafectarea.
Fazele de realizare pot fi comasate, sau este posibil ca
unele din aceste faze să nu fie necesare pentru anumite
practici.
Pentru faza de utilizare a unei instalații radiologice se
poate emite o autorizație parțială de funcționare de probă -
Legea nr. 11/1996, pe o durată de cel mult doi ani.
În cazul în care comasările se realizează în clădiri existen-
te, faza de amplasare și faza de construcție pot fi comasate.
Autorizația de construire
Autorizația de construire permite realizarea construcției
și amenajărilor necesare, montajul instalațiilor radiologice și
funcționarea acestora pe timp limitat numai pentru a permite
reglajul acestora, efectuarea testelor de acceptare și de efica-
citate a ecranelor de protecție.
Pentru practicile care autorizează în faza unică montajul
instalațiilor radiologice și efectuarea testelor de acceptare și
de eficacitate a ecranelor de protecție sunt permise numai dacă
beneficiarul a notificat Comisia despre intenția de a utiliza
aceste instalații și face dovada acestei notificări.
Montatorul este obligat să ia măsurile necesare care să
permită utilizarea instalației radiologice de către beneficiar
numai după obținerea autorizației de utilizare.
__________________________
Radiologie imagistică medicală
Bibliografie
1.NSR-03-Normele de securitate radiologică. Proceduri de auto-
rizare, 2001
2. NSR-11- Normele de securitate radiologică în practicile de radi-
ologie de diagnostic și radiologie intervențională, 2003
39.III. Modalități de măsurare a dozei
de iradiere a pacientului și a personalu-
lui medical expus profesional. Metode și
instrumente folosite în managementul do-
zelor de iradiere în radiografie, radiosco-
pie, CT, mamografie și radiopediatrie
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Expunerea radiologică medicală în radiologia conven-
țională
Parametrii de expunere a pacientului:
–– dose area product
–– doza de intrare
Dose area product (DAP)
Efectele expunerii sunt proporționale cu valoarea DAP a
suprafeței expuse - Gy/cm2. Măsurare cu DAP-metru.
De ce doza suprafeței? Pentru că factorul indus de distanța
organului examinat (focusat) nu mai este necesar. În acest
mod poziționarea axială a tubului nu mai este importantă.
Valoarea DAP măsurată este apoi corectată cu o constantă
specifică a organului (valoare standard, găsită în tabele).
Sistemul de raportare DAP în România
–– este prevăzut prin legi
–– formular rezultat individual
Autoritatea centralizată: MS, CNCAN
Parametrii expunerii pacientului
Doza de intrare
–– poate deriva din DAP
–– importantă în radiologia intervențională.
Detectori cu scintilație
Sunt utilizați pentru radiații alfa, beta, gamma și neutroni.
Sunt construiți din materiale plastice, organice și anorganice și
pot fi detectoare solide, lichide sau cu gaz. Radiația incidentă
interacționează cu un material scintilator care primește o
parte din energia totală a razei incidente. Moleculele excitate
produc fotonii de lumină (scintilație) în procesul de dez-
excitare. Cel mai utilizat detector este NaI - folosit mai ales
pentru monitorizarea radiației gamma, poate măsura foarte
bine radiații de fond (background).
Capitolul 2. Radioprotecție
Detectori solizi - Semiconductori
Sunt construiți din silicon sau germaniu și sunt utilizați
pentru spectroscopia gamma. Avantajul lor este că au o foarte
bună rezoluție energetică. Temperatura de operare trebuie să
fie foarte scăzută și de aceea se folosește azot lichid. Acest tip
de detectori poate indentifica și cuantifica izotopii gamma. Pot
fi fixați pe instrumente portabile și aduc o mare cantitate de
informație despre contaminarea mediului cu radiații gamma,
fiind foarte util în laboratoarele de medicină nucleară.
Dispozitive de monitorizare personală
Fotodozimetrul. Filmul utilizat este similar cu un film
radiografic obișnuit. Filmul este încapsulat într-o casetă iar
radiațiile care penetrează caseta expun filmul. La intervale
regulate (o lună sau trimestrial) filmele sunt developate și
se citește densitatea de înnegrire care pe curbe de etalonare
corespunde dozei încasate. Nu sunt sensibile la radiații de
energii mici: α sau β
Dozimetru termoluminiscent - TLD
Acest tip de dozimetru are în interiorul casetei un mic
cristal. Când este expus la radiații, moleculele materialului
detector trec în stări metastabile (surplus de energie primit de
la radiația incidentă). Cristalul rămâne în stare excitată. Când
cristalul este încălzit, moleculele revin la starea inițială cu
emisia de fotoni de lumină (scintilație). Cantitatea de lumină
emisă este proporțională cu cantitatea de energie absorbită.
__________________________
Bibliografie
1. Cordoliani YS, Foehrenbach H - Radioprotection en milieu me-
dical. Principes et mise en pratique, 3e edition, Elsevier Masson,
Paris, 2014
2. NSR-06-Normele de dozimetrie individuală, 2002
39.IV. Principiul nivelelor de referință în
radiodiagnostic
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Concept introdus pentru prima dată în 1996.
–– CIPR publică în Directiva 73 definiția în „Protecția și
siguranța radiologică în medicină’’;
–– teză reluată și actualizată de EURATOM în Directiva
97/43 la articolul 4;
–– limita reglementată de doză - valoare care nu constituie
obligativitate strictă;
–– NRD - valoare medie a dozei de iradiere specifice unei
tehnici radiodiagnostice;
75
–– NRD - instrument orientativ în creșterea fiabilității
diagnosticului radiologic legată de scăderea iradierii.
Definiția din Directiva 97/43: NRD în practicile radiolo-
gice - nivele de doză pentru examene tip, pe grupe de pacienți
tip sau pe fantome, pentru categorii mari de instalații radiolo- 2
gice. În condițiile unor examene radiologice efectuate corect
aceste nivele de doză nu ar trebui să fie depășite de principiu.
NRD nu sunt:
–– nici limite, nici constrângeri de doză;
–– valori de doză optimale;
–– nu pot fi disociate de noțiunea „calitatea imaginii”;
–– indicatori de risc radiologic;
–– nu constituie limite de demarcație între practicile radi-
odiagnostice corecte sau incorecte.
NRD permit:
–– evaluarea din punct de vedere a dozelor încasate de bolnav,
a calității echipamentelor radiologice și procedurilor utilizate;
–– intervenția, în caz de depășire nejustificată a dozelor,
prin acțiuni de control și corecție.
NRD realizabile prin:
–– studii dozimetrice pe loturi specifice făcute de experți
autorizați a organismelor medico-profesionale și științifice.
Se pornește de la:
–– alegerea și definirea exactă a mărimilor dozelor ce ar
putea afecta NRD;
–– determinarea valorilor numerice a dozelor pe tehnici
și loturi specifice.
În radiodiagnostic valoarea dozelor este strâns legată
de instalație, tipul constituțional al subiectului și procedura
efectuată
Doze și indicatori de doze utilizate:
–– debitul dozei în aer - măsurat în axul fasciculului - în mGy/s
–– doza la „intrare” - în mGy
–– doza în profunzime - în mGy
–– PDS = produs doză x suprafață - în Gy x cm2
–– doză eficace - în mSv
NRD nu este exprimată prin doza eficace pentru că:
–– doza eficace este o valoare fizică nemăsurabilă;
–– doza eficace este rezultatul unui model de calcul imperfect;
–– doza eficace este susceptibilă la îmbunătățiri;
–– nu are legătură „explicită” cu parametrii electrici.
__________________________
Bibliografie
1.NSR-01-Normele fundamentale de securitate radiologică, 2000
2.NSR-03-Normele de securitate radiologică-Proceduri de auto-
rizare, 2001
3.NSR-04-Normele privind radioprotecția persoanelor în cazul
expunerilor medicale, 2002
 76
40. Riscurile expunerii la radiații ionizan-
te în proceduri medicale - definire și de-
scriere; efectele stocastice, deterministice
2 și teratogene ale radiațiilor ionizante
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Efectele biologice ale radiațiilor ionizante sunt datorate
transferului de energie care produce excitări sau ionizări ale
atomilor. Se consideră că efectul radiațiilor ionizante este
întotdeauna nociv.
Teoria țintei - acțiunea directă asupra ADN-ului care are
ca efect lezarea celulei. Efectele prin expunerea la doze mici
și repetate a ADN-ului sunt moartea celulei, mutageneză și
transformarea malignă.
Teoria radicalilor liberi - acțiunea indirectă a radiațiilor
ionizante are loc prin producerea unor radicali liberi cu re-
activitate crescută. Efectul depinde de cantitatea de radicali
formată, leziunea apărând numai când mecanismele fiziolo-
gice de neutralizare sunt ineficiente (enzimele reducătoare
- glutation peroxidaza).
Radiosensibilitatea
Cu cât o celulă este mai: tânără, puțin diferențiată, activă
din punct de vedere mitotic, cu atât ea este mai radiosensibilă.
Efectele acute și cronice ale radiațiilor ionizante asu-
pra organismului uman
Efectele asupra acizilor nucleici
ADN este vectorul informației genetice; se produc rupturi
în lanțurile de ADN care pot schimba informația genetică
ducând la erori de codificare în sistemul ARN.
Efecte la nivel celular
–– moarte celulară radioindusă
–– modificari funcționale celulare (afectarea procesului
mitotic)
–– mutații
–– cancerizări
Efecte sistemice (țesut, organ, aparat)
Efecte la nivelul țesutului cutanat
–– ele mai radiosensibile celule sunt cele din stratul bazal
al epidermului.
–– acute
--eritem (> 3 Gy)
--descuamare (> 8 Gy - 15 Gy)
--necroză (> 25 Gy)
Efecte la nivelul ochiului
–– cristalinul are radiosensibilitate crescută
–– cataracta poată apare la doze de 2-6 Gy
Efecte la nivelul gonadelor
Radiologie imagistică medicală
–– au o puternică radiosensibilitate
–– sterilitate permanentă la 3,5 Gy bărbați și la 2,5 Gy
femei
Efectele radiațiilor ionizante după iradierea întregului
organism
Efecte somatice precoce
Sindromul acut de iradiere
Efecte somatice tardive
–– apar la expuneri mici și repetate de radiații ionizante.
Efectul somatic stocastic - inducerea cancerului,
inclusiv a hemopatiilor maligne. Efectul cancerigen al
radiațiilor ionizante este explicat de modificările în home-
ostazia locală celulară și tisulară, mai ales prin alterarea
mecanismului informațional care dirijează multiplicarea
celulară, ca urmare a leziunilor celulare directe și a al-
terărilor imunologice, endocrine și metabolice produse
indirect prin iradiere.
Efecte genetice
–– Efecte teratogene
–– Efecte mutagene
Efectele teratogene
–– Acțiunea teratogenă a radiațiilor ionizante este re-
prezentată de iradierea „în utero” a embrionului și fătului.
Efectele teratogene sunt puternic dependente de stadiul
gestational la care se produce expunerea, și anume, dacă are
loc în timpul organogenezei.
Efectele mutagene
–– privesc modificările produse de radiațiile ionizante
asupra gameților, afectând materialul ereditar;
–– pot să apară: mutații letale caracterizate prin viabilitatea
redusă a indivizilor purtători de astfel de gene;
–– mutații neletale ce produc un nivel crescut de ano-
malii genetice la generațiile următoare (după mai multe
generații).
__________________________
Bibliografie
1. Cordoliani YS, Foehrenbach H - Radioprotection en milieu me-
dical. Principes et mise en pratique, 3e edition, Elsevier Masson,
Paris, 2014
Capitolul 2. Radioprotecție
41. Principiile de bază ale radioprotecției,
conform ICRP; Conceptul „As low as re-
asonably achievable (ALARA)”- definire
și aplicație în radiodiagnostic; conceptele
de radioprotecție, de măsurare și mana-
gement al dozei în radiologia diagnostică,
radiopediatrie, radiodiagnosticul paci-
entelor gravide și radiodiagnosticul în
proceduri medicolegale
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
I. Principiile de bază ale radioprotecției
II. Conceptul „As low as reasonably achievable
(ALARA)”
III. Conceptele de radioprotecție în radiologia dia-
gnostică, radiopediatrie, radiodiagnosticul pacien-
telor gravide și în proceduri medico-legale
41.I. Principiile de bază ale radioprotecției
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Articolul I al Ord. MS nr. 1334/2004 face referire la
obligativitatea conducerilor unităților sanitare în care se
desfășoară practici de radiologie și radiologie intervențională
să elaboreze reglementări specifice proprii privind protecția
sănătății persoanelor fizice împotriva radiațiilor cauzate în
cazul expunerilor medicale.
Orice practică radiologică se desfășoară ținând cont de
3 principii de bază:
–– justificarea
–– optimizarea
–– limitarea dozei
În cadrul radiologiei diagnostice și radiologiei conven-
ționale, conform art. 60(3)a, limitarea dozelor nu se aplică
în expunerea medicală a pacienților.
Expunerea medicală la radiații ionizante prevăzută în
art. 1 alin. 2 trebuie să prezinte un beneficiu net suficient,
dacă se compară beneficiile totale potențiale terapeutice sau
diagnostice pe care le produce, incluzând beneficiile directe
asupra sănătății unei persoane individuale și beneficiile
asupra societății, în raport cu detrimentul individual pe care
77
expunerea îl poate cauza, luând în considerație eficacitatea,
beneficiile și riscurile tehnicilor alternative disponibile având
același obiectiv, dar care nu implică sau implică mai puțină
expunere la radiații ionizante.
În particular: 2
–– toate tipurile noi de practici implicând expunerea me-
dicală la radiații ionizante trebuie să fie justificate înainte de
a fi general adoptate
–– tipurile de practici existente care implică expunerea
medicală la radiații ionizante pot fi revizuite ori de câte ori
se dispune de informații noi și importante privind eficacitatea
sau consecințele acestora
–– toate expunerile medicale individuale la radiații ionizante
trebuie să fie justificate în prealabil ținând cont de obiectivele
specifice ale expunerii și de caracteristicile persoanei implicate
–– dacă un tip de practică implicând o expunere medicală
nu este justificată în mod general, o expunere individuală
determinată de acest tip poate fi justificată în condiții parti-
culare, fiind evaluată de la caz la caz
–– medicul ordonator și practicianul trebuie să caute, unde
este posibil, să obțină informațiile anterioare de diagnostic sau
medicale utile pentru expunerea prevăzută la radiații ionizante
și să ia în considerare aceste date pentru a evita expunerea
inutilă la radiații ionizante
–– expunerile medicale la radiații ionizante pentru cerce-
tarea medicală și biomedicală trebuie să fie examinate de un
comitet de etică, stabilit în concordanță cu reglementările
specifice ale Ministerului Sănătății
–– o atenție specială trebuie acordată justificării acelor
expuneri medicale la radiații ionizante atunci când nu există
un avantaj direct asupra sănătății persoanei supusă expune-
rii și în mod particular pentru expunerile cerute din rațiuni
medico legale
–– dacă o expunere la radiații ionizante nu poate fi justifi-
cată, aceasta va fi interzisă
–– toate dozele datorate expunerilor medicale în scopuri
radiologice, cu excepția procedurilor terapeutice la care se
referă art. 1 alin. 2, trebuie să fie menținute la un nivel cât
mai redus, rezonabil posibil, pentru a permite obținerea
informației diagnostice urmărite, luând în considerare factori
sociali și economici.
__________________________
Bibliografie
1.Legea nr.111/1996 privind desfășurarea în siguranță, reglemen-
tarea autorizarea și controlul activităților nucleare, publicată în
Monitorul Oficial nr. 267/29 octombrie 1996
2.NSR-04-Normele privind radioprotecția persoanelor în cazul
expunerilor medicale, 2002
 78
41.II. Conceptul „As low as reasonably
achievable (ALARA)”
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
2 în proceduri medico-legale
ALARA reprezintă principiul pentru minimizarea expu-
nerii la radiații ionizante.
ALARA (As low as reasonably achievable) este un
principiu de securitate care are ca scop minimizarea dozelor
de radiații și a emisiilor de la materialele radioactive. Mai
mult decât o practică medicală, ALARA are la bază limitele
legale ale dozelor de radiații și reprezintă o cerință pentru
toate programele de securitate radiologică.
Care este bază pentru ALARA? Filosofia securității radi-
ologice se bazează pe ipoteza conservatoare care afirmă că
doza de radiații și efectele sale biologice asupra țesuturilor vii
sunt modelate după o relație numită ipoteză lineară. Pe scurt,
fiecare doză de radiații de orice magnitudine poate produce
un anumit nivel de efecte defavorabile care pot include risc
crescut de mutații genetice și cancer. Având în vedere acest
lucru, ALARA are drept scop reducerea dozelor absorbite de
personalul radiologic folosind măsuri practice și eficiente din
punct de vedere al costului.
Cum este ALARA implementat? Un program ALARA efi-
cient necesită implicare din partea întregului personal expus
radiologic din cadrul clinicii sau spitalului și orice alt angajat
care lucrează în vecinatea echipamentului radiologic. Pentru a
menține dozele de radiații la un nivel cât mai redus posibil, tre-
buie ca personalul să urmeze trei principii majore de securitate:
–– timp - minimizarea timpul de expunere.
–– distanța - dublarea distanței dintre corp și sursa de
radiații; acest lucru reduce expunerea la radiații cu un factor
din 4.
–– protecție - utilizarea materialelor absorbante precum
Plexiglad pentru beta particule și plumb pentru raze X și
raze gamma.
Persoanele gravide care lucrează în mediul radiologic ar
trebui să evite expunerea mai mare de 55 milirem pe toată
perioada sarcinii și dozele mari de radiații între a 8-a și a
15-a săptămână de sarcină, fătul fiind în această perioadă
mai sensibil la efectele radiațiilor induse.
Aderarea la ALARA, precum și regulile și reglemen-
tările naționale privind expunerea la radiații, contribuie la
menținerea sănătății și securității personalului.
__________________________
Bibliografie
1. ** - UW Environmental and Safety. Radiation Safety Manual,
University of Wisconsin, Madison, 2005
Radiologie imagistică medicală
41.III. Conceptele de radioprotecție în
radiologia diagnostică, radiopediatrie,
radiodiagnosticul pacientelor gravide și
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Pentru radiologia diagnostică și intervențională au fost
elaborate în 2003 normele de securitate radiologică-NSR-11.
Scopul lor este de a stabili cerințe specifice de radioprotecție
în radiologia de diagnostic. Aceste norme acoperă toate
situațiile de expuneri medicale, de expunere profesională de
expunere a populației, inclusiv expunerile potențiale.
Normele se aplică practicii de radiologie de diagnostic și ra-
diologie intervențională care implică riscul expunerii la radiații
ionizante provenite de la utilizarea instalațiilor radiologice.
În sensul acestor norme, instalația radiologică este un
dispozitiv medical care emite radiații X. Ele completează
cerințele de securitate radiologică stabilite în „Normele
Fundamentale de Securitate Radiologică”(NFSR).
Pentru expunerea medicală în radiologia pediatrică, ex-
puneri în scop medico-legal și expunerea medicală la radiații
ionizante a gravidelor au fost emise reglementări specifice.
Reglementarea specifică referitoare la expunerea
medicală în radiologia pediatrică a fost emisă în 2007 și
completează Ordinul președintelui Comisiei Naționale pentru
Controlul Activităților Nucleare nr. 14/2000 pentru apro-
barea Normelor fundamentale de securitate radiologică, cu
modificările și completările ulterioare, Ordinului ministrului
sănătății și familiei și al președintelui Comisiei Naționale
pentru Controlul Activităților Nucleare nr. 285/79/2002.
În cazul copiilor, cele două principii de bază în protecția
radiologică a pacientului - justificarea procedurii și optimiza-
rea protecției - se aplică cu o exigență mărită. Reglementările
specifică cerințele privind spațiile, instalațiile și echipamen-
tele. De asemenea, sunt stabilite condițiile de justificare și
optimizare a expunerii copilului, decizia finală pentru exa-
minarea radiologică revenind radiologului, fiind esențială
o relație consultativă între radiolog și clinician. Sunt regle-
mentate recomandări specifice de radioprotecție pentru copil.
Reglementările specifice pentru expunerea medicală
în cazul expertizelor medico-legale au fost elaborate în
2007. Ele precizează:
–– orice expunere medicală la radiații ionizante care are ca
scop final o expertiză medico-legală se justifică individual.
–– expunerea medicală a unei persoane la solicitarea unor
asiguratori, efectuată fără referință la indicații clinice, se
consideră nejustificată.
Capitolul 2. Radioprotecție
–– sunt exceptate suspiciunea de furt sau trafic de droguri
și arme, pentru care beneficiul net față de persoana expusă
nu este relevant.
Reglementarea specifică referitoare la expunerea
medicală la radiații ionizante a gravidelor:
–– nici o gravidă nu va fi expusă medical la radiații ioni-
zante fără o justificare adecvată;
–– practicianul este obligat să notifice în scris, în finalul
buletinului radiologic de interpretare, doza datorată expunerii
medicale sau toate datele necesare evaluării acesteia;
–– recomandările sunt aplicabile femeilor cu capacitate de
reproducere, de la pubertate la menopauză, respectiv femeilor
cu vârsta cuprinsă între 12 ani și 50 de ani;
–– orice solicitare de practicare a unei proceduri radio-
logice pentru o femeie în perioada fertilă va fi însoțită de
mențiunea specială a ordonatorului asupra existenței unei
eventuale sarcini;
–– absența oricărei suspiciuni de sarcină, clinică sau de
laborator, constatată de medicul ordonator și practician, con-
duce la efectuarea procedurii radiologice în scop diagnostic
sau terapeutic;
–– se recomandă, de principiu, amânarea oricărei expuneri
medicale la radiații ionizante a gravidelor aflate în primele
15 săptămâni de sarcină;
–– în situații de urgență, în care viața femeii sau a produsu-
lui de concepție este în pericol, expunerea medicală la radiații
ionizante cu scop diagnostic ori tratament trebuie efectuată.
__________________________
Bibliografie
1. NSR-11-Norme de securitate radiologică în practicile de radio-
logie de diagnostic și radiologie intervențională, 2003
2. Reglementare specifică referitoare la expunerea medicală la
radiații ionizante a gravidelor, M.Oficial nr.1039/28.12.2006
3. Reglementare specifică referitoare la expunerea medicală în
radiologia pediatrică, M. Oficial nr.3/03.10.2007
4. Reglementări specifice referitoare la expunerea medicală a per-
soanelor la radiații ionizante în cazul expertizelor medico-legale,
M. Oficial nr. 3/03.01.2007
79
42. Componentele cheie ale programelor
de asigurare și management al calității în
radioImagistică medicală. Principii de
bază ale cadrului legislativ național și al 2
Uniunii Europene referitor la utilizarea
radiațiilor X în scop medical
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
I. Componente cheie ale programelor de asigurare
și management al calității în radioImagistică me-
dicală
II. Principii de bază ale cadrului legislativ național și
al Uniunii Europene referitor la utilizarea radiațiilor
X în scop medical
42.I. Componente cheie ale programelor
de asigurare și management al calității în
radioImagistică medicală
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Programul de asigurare a calității trebuie să fie stabilit
astfel încât aplicarea acestui program să conducă la:
a) asigurarea îndeplinirii adecvate a tuturor cerințelor
legate de radioprotecție și de securitate;
b) mecanisme de control al calității și proceduri pentru ana-
liza și evaluarea eficienței generale a practicii de radiologie.
Titularul de autorizație și conducerea departamentului
de radiologie trebuie să asigure resursele necesare de timp,
personal și de buget pentru realizarea unui program efectiv
de asigurare a calității.
Programul trebuie să acopere întregul proces, de la
decizia inițială în a adopta o procedură particulară, până la
interpretarea și înregistrarea rezultatelor și trebuie să includă
o metodologie de control sistematic.
Trebuie să se asigure îmbunătățirea continuă a calității.
Aceasta implică îmbunătățirea continuă a procedurilor de
utilizare a instalațiilor radiologice în radiologia de diagnostic
și radiologia intervențională, îmbunătățire bazată pe noile
informații învățate în programul de asigurarea calității și din
noile tehnici dezvoltate de comunitatea radiologică.
Programul de asigurare a calității trebuie să acopere cel
puțin:
 80 Radiologie imagistică medicală

1. testele de acceptare ale instalației radiologice și
punerea în funcțiune a acesteia;
2. controlul calității instalației radiologice (hardware
și software);
2 3. proceduri de utilizare a instalațiilor radiologice;
4. selectarea procedurii corecte pentru pacient;
5. planificarea și informarea pacientului;
6. dozimetria clinică;
7. optimizarea protocolului de examinare;
8. menținerea înregistrărilor și scrierea raportului;
9. pregătirea și educarea continuă a personalului;
10. auditul clinic;
11. evaluarea rezultatelor generale ale serviciului de
radiologie.
__________________________
Bibliografie nitorul Oficial, partea I, nr. 936 din 20 decembrie 2002.
1.NSR-01-Normele fundamentale de securitate radiologică, 2000
2.NSR-04-Normele privind radioprotecția persoanelor în cazul
expunerilor medicale, 2002
42.II. Principii de bază ale cadrului le-
gislativ național și al Uniunii Europene
referitor la utilizarea radiațiilor X în scop
medical
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
–– NSR-03, Normele de securitate radiologică - Proceduri
de autorizare, aprobate prin Ordinul CNCAN nr. 366 din 22
septembrie 2001 și publicate în Monitorul Oficial, Partea I
nr. 764 bis din 30 noiembrie 2001.
–– NSR-04, Normele privind radioprotecția persoanelor
în cazul expunerilor medicale, aprobate prin Ordinul comun
MSF și CNCAN nr. 285/79/2002 și publicate în Monitorul
Oficial, Partea I nr. 446 bis din 25 iunie 2002.
–– NSR-06, Norme de dozimetrie individuală, aprobate
prin ordinul nr. 180/05.09.2002 al președintelui CNCAN
și publicate în Monitorul Oficial, Partea I nr. 769 bis din 22
octombrie 2002.
–– NSR-07, Norme privind eliberarea permiselor de
exercitare a activităților nucleare și desemnarea experților
acreditați în protecție radiologică, aprobate prin Ordinul nr.
202/15.10.2002 al președintelui CNCAN și publicate în Mo-
–– NSR-08, Norme privind desemnarea organismelor
notificate pentru domeniul nuclear, aprobate prin Ordinul
Președintelui CNCAN nr. 219 din 10 decembrie 1999 și
publicate în Monitorul Oficial al României nr. 87 din 28
februarie 2000.
–– NSR-11, Norme de securitate radiologică în practicile
de radiologie de diagnostic și radiologie intervențională,
aprobate prin Ordinul președintelui CNCAN nr. 173 și
publicate în Monitorul Oficial al României nr. 924 din 23
decembrie 2003.
–– Directiva 97/43 Euratom.

Principiile de bază ale cadrului legislativ național și al

Uniunii Europene referitor la utilizarea radiațiilor X în scop
medical se bazează pe:
–– Legea nr. 111/1996 privind desfășurarea în siguranță
a activităților nucleare, publicată în M. Of. nr. 267 din 29
octombrie 1996 și republicată în temeiul art. II din Legea nr.
16/1998, publicată în M. Of. nr. 78 din 18 februarie 1998. Le-
gea a mai fost modificată prin O.U.G. nr. 204/2000, publicată
în M. Of. nr. 589 din 21 noiembrie 2000 (aprobată prin Legea
nr. 384/2001, publicată în M. Of. nr. 400 din 20 iulie 2001,
și a fost suspendată prin O.U.G. nr. 295/2000, publicată în
M. Of. nr. 707 din 30 decembrie 2000, de la 1 ianuarie 2001
la 20 iulie 2001) și prin Legea nr. 193/2003, publicată în M.
Of. nr. 343 din 20 mai 2003. Modificările, completările și
abrogările au fost introduse în cuprinsul legii.
–– NSR-01, Normele fundamentale de securitate radiologi-
că, aprobate prin Ordinul președintelui CNCAN nr. 14 din 24
ianuarie 2000 și publicate în Monitorul Oficial al României
nr. 404 bis din 29 august 2000.
 Capitolul 3 3

NEURORADIOLOGIE
3
 3

Partea 1

Anatomie
3
Capitolul 3. Neuroradiologie
43. Anatomia descriptivă și topografică a
extremității cefalice și a coloanei
44. Anatomia radioimagistică a scheletului
cranian și vertebral
Horațiu Ionescu
I. Anatomia descriptivă și topografică a extremității
cefalice
1. Anatomia craniului
2. Anatomia bazei de craniu
3. Anatomia parenchimului cerebral
II. Anatomia descriptivă și topografică a coloanei
vertebrale
1. Anatomia coloanei vertebrale
2. Anatomia măduvei spinării
3. Anatomia rădăcinilor nervoase
________________________________
Bibliografie
1. Frasin Gh, Cozma N - Anatomia Capului și a Gâtului - curs -
UMF Iași 1978
2.Goel A - Surgical anatomy of the sphenoid bone and cavernous
sinus - în: Torrens M. Operative Skull Base Surgery - WB Saunders,
Philadelphia, 1997
3.Morita A, Ebersold MJ, Olsen KD Foote RL, Lewis JE, Quast LM
- Esthesioneuroblastoma:prognosis and management. Neurosurgery.
1993, 32(5):706-14
4. Roux FX, Moussa R, Devaus B, Nataf F, Page P, Laccourreye O,
Schwaab G, Brasnu D, Lacau Saint-Guily J - Subcranial fronto-
orbito-nasal approach for ethmoidal cancers, surgical techniques
and results.Surg Neurol. 1999, 52(5):501-8
5. Tindall GT, Cooper PR, Barrow DL - The practice of neurosurgery,
Williams & Wilkins, Baltimore, 1997
43-44.I. Anatomia descriptivă și
topografică a extremității cefalice
43-44.I.1 Anatomia craniului
Horațiu Ionescu
Osul frontal alcătuiește fruntea și prezintă: două fețe
(una externă și una internă) și două margini (una parieto-
sfenoidală și una orbito-nazală): marginea parietosfenoidală
85
este alcătuită din două porțiuni: o porțiune parietală și una
sfenoidală; porțiunea parietală se îmbină cu oasele parietale
alcătuind sutura coronală; porțiunea sfenoidală se îmbină cu
marginea superioară a aripii mari a osului sfenoid, alcătuind
sutura fronto-sfenoidală. Marginea orbitonazală prezintă: o
margine nazală cu procesele frontale ale osului maxilar și o
margine supraorbitară.
Osul etmoid prezintă o formă neregulată și este localizat
la nivelul porțiunii anterioare a bazei craniului, intrând în 3
alcătuirea foselor craniană anterioară și olfactivă, dar și a
cavității nazale și orbitei. Este alcătuit din labirinturile etmo-
idale unite prin intermediul lamei cribriforme ce se sprijină
pe lama perpendiculară a etmoidului. Se articulează cu un
număr mare de oase ce intră atât în alcătuirea neurocraniului,
dar și în alcătuirea viscerocraniului.
Osul occipital este un os impar, median, ce intră în alcă-
tuirea bazei și bolții craniene.
Poate fi împărțit într-o parte scuamoasă, două părți laterale
și o parte bazilară.
Porțiunea scuamoasă a osului occipital poate fi identifi-
cată posterior prin intermediul foramenului magnum. Părțile
laterale ale osului occipital sunt dispuse anterolateral față
de foramen magnum, iar fiecare prezintă: o față inferioară, o
față internă, o margine medială, o margine laterală. Porțiunea
bazilară a osului occipital are formă patrulateră și prezintă:
o față superioară, o față inferioară, o margine anterioară, una
posterioară și una laterală. Marginea anterioară se articulea-
ză cu osul sfenoid alcătuind sincondroza sfeno-occipitală.
Marginea posterioară prezintă pe linie mediană tuberculul
apical. Marginea laterală se articulează cu porțiunea pietroasă
a osului temporal.
Foramen magnum este orificiul prin care cavitatea cra-
niană se continuă cu cea vertebrală.
Osul parietal are formă aproximativ patrulateră și prezintă:
o față externă și o față internă, o margine sagitală, una scuamoa-
să, una frontală, una occipitală și unghiuri: frontal, sfenoidal,
mastoidian și occipital. Marginea sagitală este groasă, dințată
și alcătuiește împreună cu cea de parte opusă sutura sagitală.
Marginea scuamoasă prezintă trei porțiuni: una anterioară
ce se articulează cu aripa mare a osului sfenoid alcătuind
sutura sfenoparietală, una mijlocie ce se articulează cu
porțiunea scuamoasă a osului temporal alcătuind sutura
parietotemporală și una posterioară ce se articulează cu
porțiunea mastoidiană a osului temporal alcătuind sutura
parietomastoidiană.
Marginea frontală se articulează cu marginea superioară
a osului frontal alcătuind sutura coronală. Marginea occi-
pitală se articulează cu osul occipital și alcătuiește sutura
lambdoidă.
 86
Osul temporal este un os pereche și intră în alcătuirea
foselor craniene mijlocii și posterioare ale bazei craniului.
Se poate împărți într-o parte scuamoasă, una pietroasă, una
stiloidiană și una timpanică. Osul temporal se articulează în
porțiunea superioară cu osul parietal, în porțiunea postero-
medială cu osul occipital, în porțiunea antero-medială cu
osul sfenoid, în porțiunea antero-laterală cu osul zigomatic,
iar inferior cu mandibula.
3 Partea scuamoasă alcătuiește porțiunea anterioară și
superioară a osului și este o lamă osoasă convexă, subțire.
Partea timpanică a osului temporal. Este denumită și
osul timpanal. Acesta participă la alcătuirea meatului acustic
extern, a cavității timpanice și a canalului auditiv.
Partea pietroasă. Fața anterioară sau endocraniană intră
în alcătuirea fosei craniene mijlocii și are raporturi cu lobul
temporal al emisferelor cerebrale. Fața posterioară (cerebe-
loasă); față inferioară.
Porțiunea mastoidiană. Vârful este neregulat și acoperă
cea mai mare parte din orificiul superior al canalului carotidian.
Baza se articulează cu scuama și alcătuiesc împreună
procesul mastoid.
Canale și cavități: cavitate timpanică; meat acustic ex-
tern; labirint osos; meat acustic intern; canal cohlear; canalul
facialului; canal carotidian.
Osul sfenoid - Sorin M. Dudea -
–– os median alcătuit din:
–– corp: pe fața superioară - șanțul prechiasmatic; șaua
turcească cu tuberculul șelar și lama patrulateră; procesele
clinoide mijlocii și posterioare, clivusul. Fața inferioară - cor-
netul sfenoidal. Fața anterioară - creasta sfenoidală, orificiile
sinusurilor sfenoidale. Posterior - sincondroza sfeno-occipi-
tală; lateral - sunt carotidian, sinus carotidian.
–– aripile mici cu: fisura orbitară superioară, procesul
clinoid anterior, canalul optic.
–– aripile mari: baza: gaură rotundă, ovală, spinoasă; vârful
- articulație cu osul parietal; fețele - cerebrală, orbitară, tem-
porală, infratemporală, maxilară. Marginile - fisura orbitară
superioară; gaura ruptă, fisura orbitară inferioară.
–– procesele pterigoide: lama laterală, lama medială.
–– sinusul sfenoidal.
Radiologie imagistică medicală
43-44.I.2. Anatomia bazei de craniu
Horațiu Ionescu
Definiție: baza de craniu este porțiunea cea mai inferi-
oară a craniului.
Endobaza este compusă din endocraniu și partea inferi-
oară a planșeului acestuia.
Baza craniului este alcătuită din șase oase, dintre care
unele, prin forma lor și legăturile pe care le formează iau parte
și la formarea segmentului facial. Părțile laterale ale bazei
de craniu sunt închise de o parte și de alta de stânca osului
temporal. Baza craniului este străbătută de o serie de găuri
mari și mici, precum și de fisuri. Aceste găuri sunt locul de
trecere pentru cele 12 perechi de nervi cranieni, bulbul rahi-
dian care se continuă cu măduva spinării, precum și pentru
arterele și venele craniului și encefalului.
Structural, baza craniului este împărțită în trei comparti-
mente bine determinate:
–– etajul anterior al bazei craniului - limitat anterior de
unghiul diedru dintre fața anterioară și cea inferioară a osului
frontal, posterior pe linia mediană de șanțul optic al corpului
sfenoidului, lateral apofizele clinoide anterioare ce se prelun-
gesc cu marginea posterioară a micilor aripi sfenoidale.
–– etajul mijlociu al bazei craniului mărginit anterior pe
linia mediană de șanțul optic și lateral de micile aripi ale
sfenoidului, iar posterior de marginea superioară a stâncii
temporalului. Acest compartiment este centrat de șaua tur-
cească între șanțul optic și lama patrulateră, înconjurată de
cele trei perechi de apofize clinoide (anterioare, mijlocii și
posterioare). Mai lateral sunt fosele sfeno-temporale. Poste-
rior de aceste elemente întâlnim gaură rotundă, gaura ovală,
gaură mică rotundă și șanțul ei. La nivelul vârfului stâncii se
găsesc gaura ruptă anterioară și orificiul intern al canalului
carotidian, continuat cu o depresiune spre șanțul sinusului
cavernos.
–– etajul posterior al bazei craniului limitat anterior de
marginea superioară a lamei patrulatere a sfenoidului, mar-
ginea superioară a stâncii, iar posterior de șanțul sinusului
venos lateral și protuberanța occipitală internă.
Ca și endobaza, exobaza este împărțită în trei etaje:
–– etajul anterior, situat înaintea liniei bizigomatice;
–– etajul mijlociu, situat între linia bizigomatică și linia
bimastoidiană;
–– etajul posterior, înapoia liniei bimastoidiene.
Este format din trei elemente osoase: frontal, etmoid și
sfenoid, fiind în relații de vecinătate inferior cu cavitățile
orbitare și cu viscerocraniul iar posterior cu etajul mijlociu
al bazei craniului.
Capitolul 3. Neuroradiologie
43-44.I.3. Anatomia parenchimului
cerebral
Horațiu Ionescu
Cerebelul - segmentul encefalului situat în fosa poste-
rioară, posterior de punte și de partea superioară a bulbului
rahidian cu care delimitează cavitatea ventriculului IV, fiind
separat de emisferele cerebrale prin cortul cerebelului - struc-
tură a durei mater. Reprezintă cea mai voluminoasă parte a
rombencefalului, organul de coordonare a mișcărilor fine, al
mișcărilor involuntare automate și al echilibrului; reglează
automatismul și coordonează tonusul muscular al mușchilor
antagoniști și sinergiști.
Este format dintr-o porțiune mediană, impară, alungită
sagital, denumită vermisul cerebelului, două porțiuni laterale
voluminoase - emisferele cerebeloase. Vermisul este separat
de emisferele cerebeloase prin șanțul paramedian.
Cerebelului i se descriu două fețe - superioară și inferi-
oară - separate prin fisura orizontală ce trece pe marginea
posterioară a emisferelor. Fața inferioară pe linia mediană
prezintă un șanț mai adânc (valecula), în profunzimea căruia
se află partea inferioară a vermisului la care aderă fața dorsală
a bulbului rahidian. Anterior și posterior emisferele sunt se-
parate prin câte o incizură - una anterioară și alta posterioară.
Incizura anterioară este orientată către ventriculul IV, iar cea
posterioară este mai largă și în ea se observă extremitatea
posterioară a vermisului. Tot în această incizură pătrunde
falx cerebri (coasa creierului).
Pe suprafața cerebelului sunt șanțuri mai adânci - fisuri, ce
împart cerebelul în lobi și șanțuri mai superficiale ce îl împart
în lobuli și folii. Ultimele reprezintă niște circumvoluțiuni
lungi și înguste pe suprafețele emisferelor. Aceste șanțuri
se continuă și pe vermis, realizând astfel o corespondență
între lobulația vermisului și cea a emisferelor cerebeloase.
În structura cerebelului, cele două feluri de substanțe, albă
și cenușie - substanța cenușie fiind situată la periferie, iar
substanța albă spre interior. Limita de separație a celor două
substanțe are, pe secțiune transversală, un aspect caracteris-
tic, care a fost asemănat cu coroana unui arbore. Substanța
albă, fiind dispusă la interior, formează corpul medular al
cerebelului iar substanța cenușie dispusă periferic formează
scoarța cerebelului.
Substanța albă centrală se continuă cu cele trei perechi de
pedunculi, ce fac legătura cerebelului cu trunchiul cerebral.
Pedunculii cerebeloși inferiori unesc cerebelul cu bulbul
rahidian și măduva spinării. Pedunculii cerebeloși medii
leagă cerebelul cu puntea. Pedunculii cerebeloși superiori fac
legătura între cerebel și părțile superioare ale encefalului.
87
Emisferele cerebrale - porțiunea cea mai voluminoasă a
encefalului. Sunt localizate la nivelul lojei supratentoriale, su-
perior față de trunchiul cerebral și tentorium / cortul cerebelos.
Cele două emisfere sunt despărțite prin intermediul fisurii
interemisferice (la nivelul ei pătrunde coasa creierului / falx
cerebri), iar în porțiunea inferioară sunt unite prin corpul
calos, fornix și comisura albă anterioară.
Pe suprafața emisferelor cerebrale se găsesc o serie de
șanțuri, care după momentul apariției și după adâncimea lor 3
au fost împărțite în trei grupuri:
–– șanțuri primare, care apar primele, chiar în perioada
fetală; ele sunt mai adânci, au un caracter mai constant ca
așezare și delimitează lobii emisferelor cerebrale - șanțurile
central, lateral, parietooccipital;
–– șanțuri secundare care delimitează circumvoluțiile;
–– șanțuri terțiare, mai puțin adânci, care împart
circumvoluțiunile în porțiuni mai mici și nu sunt constante.
Caracterul giral este rezultatul extinderii mai mări a
cortexului cerebral față de substanța albă subiacentă. La
nivelul fiecărui emisfer se pot identifica cinci lobi și anume:
frontal, parietal, temporal, insular, occipital. Șanțul central
(Rolandic) desparte lobul frontal de lobul parietal; șanțul
lateral (scizura Sylvius) desparte lobii frontal și parietal de
cel temporal; șanțul parietooccipital desparte lobul parietal
de cel occipital.
Lobul frontal
Șanțul central separă lobii frontal și parietal. Girusul pre-
central conține cortex-ul primar motor. În plus se mai descriu:
girusul frontal superior, girusurile frontal mijlociu și inferior
separate de șanțurile frontale superioare și inferioare.
Lobul parietal este delimitat posterior de șanțul pari-
eto-occipital, ce trece pe fața medială a emisferei. Pe fața
superolaterală a lobului parietal se observă două șanțuri:
șanțul postcentral care se dispune posterior și paralel cu șanțul
central și delimitează girusul postcentral. Șanțul intraparie-
tal începe de la mijlocul șanțului postcentral, se îndreaptă
postero-inferior delimitând lobul parietal superior ce se află
superior de șanț și lobulul parietal inferior localizat inferior de
șanțul intraparietal. Lobulul parietal inferior are trei diviziuni:
anterioară, posterioară și inferioară. Partea anterioară este
girusul supramarginal ce se arcuiește peste capătul posterior
al șanțului lateral Sylvius; partea posterioară, girusul angu-
lar, conturează extremitatea posterioară a șanțului temporal
superior. Porțiunea inferioară a lobulului parietal inferior
împreună cu regiunile inferioare ale circumvoluțiilor pre- și
postcentrală constituie operculul parietal.
Lobul occipital se află posterior de șanțul parietooccipi-
tal, extremitatea posterioară a căruia se numește pol occipital.
Comparativ cu alți lobi are dimensiuni mai reduse, fiind
 88
străbătut de șanțuri dificil de sistematizat. Dintre acestea mai
bine pronunțat este numai șanțul occipital transvers.
Lobul temporal cuprinde regiunile inferolaterale ale
emisferei și este separat de lobul frontal și parietal prin inter-
mediul șanțului lateral. Extremitatea sa anterioară, rotunjită,
formează polul temporal. Fața laterală a lobului temporal
prezintă două șanțuri: șanțul temporal superior ce trece paralel
cu șanțul lateral și delimitează împreună girusul temporal
3 superior. Pe fața superioară a acestei circumvoluțiuni, ascunsă
în adâncul șanțului lateral, se observă 2-3 circumvoluțiuni
temporale transversale (Heschl), separate una de alta prin
șanțurile temporale transversale. Șanțul temporal inferior
delimitează împreună cu șanțul temporal superior girusul
temporal mijlociu. Inferior de acest șanț se găsește girusul
temporal inferior. Porțiunea din lobul temporal ce acoperă
fosa laterală a creierului formează operculul temporal.
Lobul insulei, insula, prezintă o porțiune a cortexului
cerebral situată în profunzimea fosei laterale a creierului,
fiind acoperită de operculii frontal, parietal și temporal, ast-
fel încât pentru al vedea trebuie îndepărtate artificial buzele
șanțului lateral. El este delimitat de restul scoarței cerebrale
prin șanțul circular al insulei.
43-44.II. Anatomia descriptivă și
topografică a coloanei vertebrale
43-44.II.1 Anatomia coloanei vertebrale
Horațiu Ionescu
La adult, coloana vertebrală are o înălțime de 75 cm la
bărbat și 64 cm la femeie. Cu vârsta aceste dimensiuni se
reduc diminuând cu aproximativ 1 cm.
Este formată din suprapunerea celor 33-34 vertebre: ver-
tebre adevărate: 7 cevicale, 12 toracale, 5 lombare și vertebre
false: 5 sacrate și 4-5 coccigiene.
Studiată în totalitate coloana nu apare rectilinie ci prezintă
curburi.
–– în plan sagital se descriu două curburi cu convexitatea
înainte: lordozele cervicală și lombară și două curburi cu
convexitatea înapoi: cifozele toracală și sacrată.
–– curburile în plan sagital au mai mare importanță pentru
statică. Prezența lor mărește rezistența coloanei vertebrale ca
bază de susținere și punct de fixare al trunchiului. La naștere
nu sunt prezente, dar sunt totuși schițate.
–– în plan frontal curburile sunt mai puțin accentuate. Se
descriu astfel 3 scolioze fiziologice: cervicală - cu convexitate
Radiologie imagistică medicală
la stânga, toracală - cu convexitate la dreapta și lombară - cu
convexitate la stânga. Cea mai proeminentă este cea toracală,
situată între T3 și T5.
Corpurile vertebrale au o înălțime ce crește începând
de la C4 la L4.
–– această mărire este mai evidentă de la T3 în jos.
–– corpul vertebral L5 are înălțimea mai mică posterior și
e mai lat decât L4.
Discurile intervertebrale au înălțimea aproape egală în
regiunea cervicală, înălțime ce scade apoi până la T4 și crește
apoi până la discul L4.
–– între L5 și S1, în mod normal, înălțimea spațiului inter-
vertebral este mai mică decât între celelalte vertebre;
–– în regiunea coloanei toracale, din cauza cifozei,
înălțimea discurilor intervertebrale este mai mică anterior
decât posterior.
Articulațiile apofizelor articulare sunt de tip artrodial,
în regiunea cervicală și toracală, și de tip trohoid în regiunea
lombară.
Aparatul ligamentar este format din ligamente lungi,
comune și scurte, pentru două piese.
Ligamentele scurte realizează mijloacele de unire pentru
lamele vertebrale, pentru apofizele spinoase și pentru apo-
fizele transverse:
–– Ligamentele galbene sunt situate între lamele verte-
brale.
–– Ligamentele interspinoase sunt situate între două apo-
fize spinoase corespunzătoare.
–– Ligamentele intertransversare unesc două apofize
transverse.
Ligamentele lungi se întind pe toată coloana vertebrală:
–– Ligamentul longitudinal anterior descinde pe fața an-
terioară a coloanei de la apofiza bazilară până la fața ventrală
a celei de-a doua vertebre sacrate. Aderă intim de corpul
vertebral, până acolo unde începe creasta osoasă marginală,
trece apoi prin fața discului de care e slab atașat pentru a
ajunge și a adera din nou de corpul vertebral.
–– Ligamentul longitudinal posterior este o lungă bandă
fibroasă situată pe fața posterioară a corpurilor vertebrale.
Se inseră pe șanțul bazilar al occipitalului și se termină pe
prima piesă coccigiană. Merge prin canalul rahidian anterior
de măduvă și dura mater. Este mai gros decât cel anterior.
Este intim legat de discurile intervertebrale.
Caracterele generale ale vertebrelor
O vertebră este constituită din 2 piese: corp și arc ver-
tebral.
Corpul vertebral
–– este un segment de cilindru cu două fețe și o circum-
ferință
Capitolul 3. Neuroradiologie
–– este format din spongioasă în care trabeculele sunt dis-
puse după liniile de rezistență create de presiunile exercitate
la nivelul corpului vertebral are două suprafețe discale și o
față exterioară, circumferința.
–– fața externă a vertebrei prezintă în porțiunile sale ante-
rioară, posterioară și laterale numeroase orificii vasculare.
–– fața posterioară în raport cu gaura vertebrală este con-
cavă în sens transversal.
Arcul vertebral
–– este situat înapoia corpului vertebral și formează pere-
tele posterior al canalului rahidian.
–– este atașat de corp prin două piese osoase cilindrice,
scurte numite pediculi vertebrali;
–– Apofiza spinoasă închide arcul posterior, ca o prelungire.
–– Între apofiza spinoasă și pediculii vertebrali se găsesc
două porțiuni osoase, simetrice, lamele vertebrale, limitând
posterior gaura vertebrală. Fața anterioară prezintă o depresi-
une rugoasă transversală, bordată superior de o creastă unde
se inseră ligamentul galben subiacent.
–– Arcului îi sunt atașate apofizele articulare, 2 apofize
articulare superioare ascendente și două apofize articulare
inferioare descendente; apofiza superioară se articulează
cu apofiza inferioară a vertebrei supraiacente formând o
articulație intervertebrală. Între cele două apofize articulare se
găsește o porțiune intermediară numită istm interarticular.
Caracterele regionale ale vertebrelor
Vertebrele cervicale
–– corpul vertebral este mic și alungit transversal
–– procesul spinos este scurt și are vârful bifid
–– procesele transverse au câteva caractere diferențiale:
--baza lor este străbătută de gaura transversară prin
care trec artera și vena vertebrală.
--procesele articulare sunt orientate pe un plan aproape
orizontal
Vertebre toracale
–– corpul vertebrei este ușor alungit antero-posterior;
prezintă două scobituri superioare și două inferioare, câte
una de fiecare parte a vertebrei în care pătrunde capul coastei
corespondente
–– procesul spinos este prismatic triunghiular;
–– procesele transversare prezintă pe fața lor anterioară
o față transverso-costală care se articulează cu tuberculul
coastei corespunzătoare
–– procesele articulare sunt verticale și dispuse în plan frontal
Vertebre lombare
–– corpul vertebrei are dimensiuni mari, diametrul trans-
vers depășind pe cel antero-posterior
–– procesul spinos este dreptunghiular și bine dezvoltat;
are o direcție orizontală, fiind orientat dinainte înapoi
89
–– adevăratele procese transverse sunt de fapt mici
proeminențe situate pe fața posterioară a proceselor costi-
forme, lângă rădăcina acestora din urmă și poartă denumirea
de procese accesorii.
–– procesele articulare au o direcție verticală și sunt dis-
puse în plan sagital.
Sacrul
–– este un os median și nepereche, situat în continuarea
coloanei lombare. 3
–– are o față pelvină (anterioară), o față dorsală, două fețe
laterale, o bază și un vârf;
–– fața pelvină este concavă și pe ea se află o coloană
osoasă ce provine din sudarea celor cinci corpuri vertebrale
componente.
–– fața dorsală este convexă, privește înapoi și în sus. Pe linia
mediană prezintă creasta sacrală mediană rezultată din unirea
proceselor spinoase. În afara lor se găsesc patru găuri sacrale
dorsale, pe unde trec ramurile dorsale ale nervilor spinali.
Coccigele
–– este un os median și nepereche, format din unirea celor
4 sau 5 vertebre coccigiene atrofiate.
43-44.II.2. Anatomia măduvei spinării
Horațiu Ionescu
Măduva spinării este situată în interiorul canalului verte-
bral. Măduva spinării se întinde de la foramen magnum până
la nivelul primei sau celei de-a doua vertebre lombare (la
naștere până la nivelul celei de-a treia vertebre lombare).
Canalul vertebral este realizat prin suprapunerea ver-
tebrelor ce intră în alcătuirea coloanei vertebrale. Peretele
anterior al canalului vertebral este reprezentat de corpurile
vertebrale și discurile intervertebrale, ce sunt tapetate de
ligamentul comun posterior. Peretele posterior este realizat
de arcurile vertebrale. Datoriră faptului că măduva spinării
se dezvoltă mai lent decât coloana vertebrală în timpul vieții
intrauterine, între cele două nu există o corespondență exactă.
Segmente și conformație. Măduva spinării este compusă
din următoarele 31 segmente: 8 cervicale (C), 12 toracale (T),
5 lombare (L), 5 sacrale (S) și 1 coccigian (Co).
Nervii spinali sunt formați din rădăcini senzoriale, ce intră
în măduva spinării la fiecare nivel, respectiv rădăcini motorii
ce pornesc din măduvă la fiecare nivel. Nervii spinali sunt
numiți și numerotați în concordanță cu locul de emergență
din canalul vertebral. Nervii C1-C7 au emergența deasupra
vertebrelor respective. Nervul C8 are emergența între ver-
tebrele C7 și T1. Restul nervilor spinali au emergența sub
planul fiecărei vertebre corespondente.
 90
Ramurile dorsale C1-C4 sunt situate în regiunea suboc-
cipitală. C1 participă la inervarea musculaturii gâtului, in-
clusiv m. semispinal. C2 conduce impulsurile de la regiunea
posterioară a capului și scalp, alături de inervația motorie la
musculatura gâtului. Rădăcinile C3-C5 contribuie la formarea
nervului frenic și inervează diafragmul. Rădăcinile C5-T1
conferă control motor pentru membrele superioare și mușchii
corespondenți.
3 Măduva spinării toracică are 12 segmente și oferă control
motor musculaturii toraco-abdominale. Porțiunile lombară și
sacrată prezintă câte 5 segmente fiecare. L2-S2 oferă control
motor membrelor inferioare și mușchilor corespondenți.
Conul medular este porțiunea terminală a măduvei spină-
rii, având aspect conic. Pia mater se continuă caudal cu filum
terminale în sacul dural și se atașează de coccis. Coccis-ul
prezintă 1 segment spinal.
Coada de cal este un mănunchi de rădăcini nervoase
(lombare și sacrate) ce au traiect descendent înainte de a ieși
prin foramenul vertebral corespondent.
Vascularizația măduvei spinării.
Vascularizația arterială
Măduva spinării este irigată de ramurile descendente ale
arterelor vertebrale (artere anterioare spinale) și multiple
artere radiculare derivate din vasele segmentare.
Arterele spinale anterioare pereche unite formează un
singur vas descendent (artera spinală anterioară) ce intră prin
fisura mediană anterioară a măduvei spinării și irigă cele 2/3
anterioare ale măduvei. De asemenea irigă ramurile mediane
ale măduvei inferioare. Ca și artera bazilară, prezintă ramuri
penetrante și circumferențiale cu calibru redus.
Ramurile radiculare derivă din vasele segmentare (cer-
vicală ascendentă, cervicală profundă, intercostală, lombară
și sacrată) ce depășesc găurile intervertebrale. Ramurile
segmentare contribuie la vascularizația rădăcinilor iar arte-
rele radiculo-spinale contribuie la vascularizația rădăcinilor
și a măduvei.
Drenajul venos
Drenajul venos al măduvei spinării are distribuție similară
cu cea a vascularizației arteriale. Se descriu trunchiul venos
longitudinal anterior (vene anteromediane și anterolaterale),
trunchiul venos longitudinal posterior între dură și periostul
vertebral și canale venoase longitudinale interconectate de
la nivelul clivus-ului până la regiunea sacrată.
Radiologie imagistică medicală
43-44.II.3 Anatomia rădăcinilor nervoase
Horațiu Ionescu
Cele 31 de perechi de nervi spinali (rahidieni) au o
dispoziție metamerică, fiind situați de o parte și de alta a
măduvei spinării și distribuindu-se teritoriilor somatice suc-
cesive corespunzătoare metameric.
Se împart în 8 perechi cervicale, 12 perechi toracale, 5
perechi lombare, 5 perechi sacrate și o pereche coccigiană.
Metamerul reprezintă un segment (imaginar) al corpului
în care se găsește un centru nervos (din măduva spinării) de
unde pornesc de fiecare parte o rădăcină ventrală (motorie)
și o rădăcină dorsală (senzitivă) pe traseul căreia se găsește
ganglionul spinal.
Dermatomul este regiunea tegumentului inervată de fibre
senzitive de la o singură rădăcina dorsală.
Arcul reflex medular stă la baza organizării reflexe trans-
versale (metamerice). Fibrele radiculare care vin de la măduva
spinării se bifurcă în zona proeminențelor și trimit colaterale
celor 7 segmente supraiacente și celor 3 subiacente (deci o
rădăcină stimulează 10 segmente spinale);
Componentele nervului spinal: rădăcini, trunchi și
ramuri terminale.
Rădacina anterioară este motorie și este formată din 3
tipuri de fibre eferente: fibre mielinice groase care reprezin-
tă axonii motoneuronilor alfa, fibre mielinice mijlocii care
sunt axonii motoneuronilor gama, fibre mielinice subțiri
reprezentate de fibrele vegetative preganglionare cu origine
în coarnele intermediare.
Rădacina posterioară este senzitivă, prezintă pe traiectul
ei ganglionul spinal și este formată din fibre aferente mielinice
și amielinice după cum urmează: fibre mielinice groase rapide,
pentru sensibilitatea proprioceptivă inconștientă, fibre mieli-
nice mijlocii mai puțin rapide pentru sensibilitatea propriocep-
tivă și tactilă, fibre mielinice subțiri, cu conducere lentă pentru
sensibilitatea dureroasă somatică și sensibilitatea termică și
fibre amielinice pentru sensibilitatea dureroasă viscerală.
Zonele de inervație ale tegumentelor (dermatoamele) sunt
foarte bine precizate la ora actuală.
Prin unirea celor două rădăcini se formează trunchiul ner-
vului spinal, nivel de la care nervul spinal reprezintă un nerv
mixt (fibre motorii, senzitive și vegetative, preganglionare și
postganglionare). Imediat după ieșirea lui din foramenul de
conjugare se desprinde o ramură recurentă (ramură spino-
vertebrală Luschka) care repătrunde în canal. Trunchiul se
desface apoi în două ramuri terminale, de asemeni mixte -
ramură anterioară și posterioară; emite și ramuri comunicante
și meningeale. Ramurile posterioare (dorsale) își păstrează
Capitolul 3. Neuroradiologie
dispoziția segmentară și se distribuie mușchilor posteriori ai
capului și gâtului, mușchilor autohtoni ai șanțurilor vertebrale
din regiunea toracală, lombară, sacrală.
Aceste ramuri nu se anastomozează pentru a forma ple-
xuri, cu excepția nervului suboccipital și a unor ramuri ale lui
C2 și C3 ce realizează plexul cervical posterior (Cruveilhier).
Ramurile anterioare (ventrale), cu excepția celor din
regiunea toracală, formează plexuri nervoase. Ramurile
anterioare se distribuie la mușchii și tegumentul regiunilor
anterolaterale ale gâtului, trunchiului și extremităților. Se
delimitează astfel 5 plexuri:
–– plexul cervical, format din ramurile anterioare ale
primilor 4 nervi cervicali (C1-C4)
–– plexul brahial, alcătuit din ramurile anterioare ale ultimi-
lor 4 nervi cervicali (C5-C8) și ale primului nerv toracal (T1)
–– plexul lombar, constituit din ramurile anterioare ale
primilor 4 nervi lombari (L1-L4) și filete nervoase din T12
–– plexul sacrat format din ramurile anterioare ale celui de-
al cincilea lombar (L5) și a primilor 4 nervi sacrați (S1-S4)
–– plexul coccigian, la formarea căruia participă prin ramurile
lor anterioare ultimii 2 nervi sacrați (S3-S4) și nervul coccigian.
Ramurile anterioare ale nervilor toracali (cu excepția
primului) nu formează plexuri; sub denumirea de nervi in-
tercostali ei merg izolat la peretele toracelui.
45. Anatomia radioimagistică a encefalu-
lui (cortex, substanță albă, ganglioni ba-
zali, ventriculi, cisterne și nervi cranieni)
45.I. Anatomia radioimagistică a
cortexului și substanței albe
Anca Butnaru
Encefalul
Este format din: emisferele cerebrale, cerebelul și trun-
chiul cerebral.
Emisferele cerebrale au în componență substanța
cenușie (formată din corpii neuronali) și substanța albă
(formată din axonii neuronilor) organizată în tracturi sau
căi nervoase. Substanța cenușie este localizată superfici-
al, unde formează cortexul dar și profund unde formează
ganglionii bazali, talamusul și alte structuri profunde.
Substanța albă este localizată în porțiunea internă a emi-
sferelor cerebrale. Cele două emisfere cerebrale sunt unite
pe linia mediană prin corpul calos care conține substanță
91
albă și separate în porțiunea superioară prin fisura intere-
misferică. Emisferele cerebrale conțin în interior pe linia
mediană sistemul ventricular, format din spații cavitare
pline cu lichid cefalorahidian.
Cerebelul este format din două emisfere postero-laterale
și vermis (superior și inferior) în porțiunea mediană. Prin
pedunculii cerebeloși (perechi) este conectat cu mezencefalul
(pedunculi superiori), cu puntea (pedunculi mijlocii) și cu
bulbul (pedunculi inferiori). Dispoziția substanței cenușii și a 3
celei albe este asemănătoare cu cea a emisferelor cerebrale.
Trunchiul cerebral este format din diencefal, mezencefal,
punte și bulbul rahidian (în accepțiunea curentă intră numai
ultimele trei componente).
Substanța cenușie (cortexul)
Cortexul cerebral
Substanța cenușie superficială a celor două emisfere
formează suprafața circumvoluțiunilor și a șanțurilor ce-
rebrale. Cele mai largi șanțuri emisferice sunt pe suprafața
supero-laterală: fisura sylviană, șanțul central Rolando, șanțul
parieto-occipital iar pe suprafața internă: șanțul calosal, șanțul
cingulat și șanțul calcarin. Principalele arii funcționale sunt la
nivelul lobului frontal: cortexul motor, cortexul premotor și
aria prefrontală, la nivelul lobului parietal: cortexul senzitiv
și cel asociativ parietal, la nivel temporal: cortexul auditiv și
asociativ temporal, la nivel occipital: cortexul vizual și cel
asociativ occipital.
Imagistic delimitarea lobilor cerebrali se face prin iden-
tificarea șanțurilor cerebrale anterior enumerate utilizând
achiziții și/sau reconstrucții în toate cele trei planuri atât la
CT cât și la IRM.
Cortexul cerebelos
Șanțurile cerebelare ale celor două emisfere sunt mai
puțin adânci decât la nivel cerebral, principalele fiind denu-
mite fisuri: fisura orizontală (cea mai adâncă) și fisura prima
(care separă lobul anterior de lobul posterior). Subdiviziunile
cerebelului sunt la nivelul lobului anterior: lingula, lobulul
central și culmenul, la nivelul lobului posterior: declive, fo-
lium, tuber, piramid, uvula și cel mai mic lob: flocculonodular.
Funcțiile importante ale cerebelului sunt de coordonare a
musculaturii și reglare a tonusului muscular și postural. Ima-
gistic fisurile ce separă lobulii și lobii cerebeloși se identifică
pe secțiuni în plan sagital. Flocculus are în mod normal priză
de contrast mai intensă decât restul cerebelului.
Substanța albă cerebrală
Există trei tipuri de fibre în substanța albă emisferică:
comisurale, asociative și de proiecție. Structurile care conțin
fibre comisurale sunt: corpul calos (cu rostrum, genunchi,
trunchi și spleniu), comisura anterioară, posterioară, habe-
nulară și hipocampică. Fibrele de proiecție conectează în
 92
dublu sens cortexul cu centrii aflați inferior; capsula internă
face parte dintre fibrele de proiecție. În secțiunile axiale,
imagistic, capsula internă se identifică la nivelul ganglioni-
lor bazali cu segmentele: braț anterior (între capul nucleului
caudat și nucleul lenticular), genunchi (joncțiunea brațului
anterior cu cel posterior formează un unghi cu deschidere
laterală) și braț posterior (între nucleul lenticular și talamus).
Brațul anterior conține fibre fronto-pontine. Genunchiul și 2/3
3 anterioare ale brațului posterior conțin fibre motorii pentru
segmentele (pe direcție antero-posterioară): cap, braț, mână,
trunchi, picior, perineu. În porțiunea posterioară a brațului
sunt fibre parieto-pontine, occipito-pontine și senzitive. Cel
mai posterior se află fibre vizuale și auditive. Capsula internă,
comisura anterioară, trunchiul corpului calos se pot evalua
și pe secțiunile coronale la IRM. Pe secțiuni sagitale la exa-
minarea IRM se pot identifica componentele corpului calos,
comisura anterioară și posterioară. Secțiuni axiale IRM sunt
utile și pentru aprecierea comisurii anterioare.
În principalele secvențe IRM relația dintre semnalul
substanței albe și a celei cenușii este următoarea: secvența
T1 (morfologică), substanța albă cu hipersemnal comparativ
cu substanța cenușie (când fibrele de substanță albă nu sunt
complet sau parțial mielinizate au hiposemnal); în secvența T2
substanța albă este în hiposemnal față de substanța cenușie (și
în hipersemnal dacă este parțial sau complet lipsită de mielină).
__________________________
Bibliografie
1.Ryan S, McNicholas M, Eustace S - Anatomy for Diagnostic
Imaging, 2nd. Ed , Elsevier, New York, 2010
45.II. Anatomia radioimagistică a
ganglionilor bazali
Anca Butnaru
Ganglionii bazali
–– reprezintă structuri ale substanței cenușii (corpi ne-
uronali) organizate în nuclei, cu localizare profundă între
cortexul insulei (Reil) și linia mediană; cuprind: globus
pallidus (globul palid), putamen și nucleul caudat; termeni
adiționali referitori la diferite porțiuni ale nucleilor profunzi
sunt corpus striatum (toate trei structurile plus amigdala) și
nucleul lentiform sau nucleii lenticulari (globus pallidus și
putamen). Globus pallidus este localizat lateral de capsula
internă, putamen este lateral de globus pallidus. Globus pal-
lidus are două segmente:unul medial și altul lateral, separate
prin lamina medulară medială (sau internă). Globus pallidus
Radiologie imagistică medicală
este separat de putamen prin lamina medulară laterală (sau
externă). Nucleul caudat are un cap, un corp și o coadă. Capul
nucleului caudat este anterior de brațul anterior al capsulei
interne și se proiectează pe peretele lateral al coarnelor an-
terioare ale ventriculilor laterali. Corpul nucleului caudat se
află cranial de globus pallidus (și paralel cu corpul ventricular
lateral), iar coada ajunge în vecinătatea amigdalei.
–– ganglionii bazali au ca principală funcție coordonarea
mișcărilor fine; ei primesc fascicule de la cortexul senzori-
motor, talamus, substanța neagră și unul de la celălalt.
Alte structuri profunde ale substanței cenușii
La nivel supratentorial sunt: claustrum și talamusul.
Claustrum este o structură cu substanță cenușie cu grosime
redusă, orientată vertical în plan sagital, localizată între cap-
sulă externă (medial) și capsula extremă (lateral). Talamusul
este o formațiune ovoidă poziționată adiacent peretelui lateral
al ventriculului III. Talamusul drept și stâng sunt conectați
pe linia mediană prin massa intermedia (sau adezio inter-
talamica). Talamusul conține un ansamblu de subnuclei de
substanță cenușie separați prin striuri de substanță albă. Pe
conturul posterior se află metatalamusul (corpii geniculați
medial și lateral) care servește drept stație releu pentru funcția
auditivă, respectiv vizuală.
La nivel infratentorial (cerebelar) se află nucleul dentat
(cel mai mare nucleu cu substanță cenușie, având conexiuni
cu nucleul roșu și talamus), nucleul emboliform, nucleul
globos și fastigial. Funcția principală este de coordonare a
mișcărilor trunchiului și membrelor.
Imagistic structurile formate din substanță cenușie la ni-
vel insular, au la CT densitatea specifică și aspect gri deschis,
fără a se putea diferenția componentele nucleului lenticular.
La nivelul globus pallidus se întâlnesc frecvent depozite
calcare hiperdense, simetrice, relativ reduse dimensional care
sunt considerate ca fiind fără semnificație patologică în lipsa
unor simptome clinice neurologice. La IRM semnalul specific
al substanței cenușii și al substanței albe permite identificarea
separată la nivel insular, a componentelor ganglionilor bazali,
incluzând striațiile de legătură între nucleul lenticular și capul
nucleului caudat ce trec prin capsula internă. Depozitele de
fier pot modifica semnalul nucleului lenticular la examinarea
IRM. Dintre nucleii cerebelari, numai nucleul dentat se poate
identifica la IRM (bine vizibil în secvența T1).
__________________________
Bibliografie
1. Yousem DM, Grossman RI - Neuroradiology - the Requisites, 3rd.
Ed, Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2010
2.Ryan S, McNicholas M, Eustace S - Anatomy for Diagnostic
Imaging, 2nd. Ed , Elsevier, New York, 2010
Capitolul 3. Neuroradiologie
45.III. Anatomia radioimagistică a
sistemului ventricular
Anca Butnaru
Lichidul cefalorahidian (LCR)
–– ocupă două compartimente: intracerebral (în sistemul
ventricular) și extracerebral (în spațiul subarahnoidian);
este secretat de plexurile coroide aflate la nivelul celor patru
ventriculi, absorbit de vilozitățile arahnoidiene (din spațiul
subarahnoidian) și drenat în sinusurile venoase cerebrale;
volumul de LCR prezent în sistemul ventricular și spațiul
subarahnoidian este de 125-150ml.
–– aspectul LCR la examenul CT este de hipodensitate li-
chidiană (0 UH până la 10 UH); la IRM în secvența ponderată
T2 este în hipersemnal, iar în secvența T1 și FLAIR este în
hiposemnal. Lichidul cefalorahidian se identifică imagistic
în șanțurile cerebrale și cerebeloase, fisura interemisferică,
fisurile sylviene, cisterne și intraventricular. Plexurile coroide
nu au barieră hemato-encefalică de aceea au priză intensă
după administrarea substanței de contrast.
Sistemului ventricular
–– este format din doi ventriculi laterali (poziționați su-
pratalamic și sub corpul calos), ventriculul III (poziționat
intertalamic, pe linia mediană), apeductul Sylvius (adiacent
feței dorsale a mezencefalului, pe linia mediană) și ventri-
culul IV (localizat în fosa craniană posterioară, posterior de
punte și bulb). Între ventriculi există comunicări prin orifi-
cii și un canal de comunicare (apeductul Sylvius). Spațiul
intraventricular este separat de parenchimul cerebral prin
bariera ependimo-encefalică și comunică caudal cu canalul
ependimar al măduvei spinării;
–– la origine ventriculii reprezintă dilatații ale cavității
ependimare telencefalice (ventriculii laterali), diencefalice
(ventriculul III) și bulbo-pontine (ventriculul IV).
Ventriculii laterali
–– sunt două cavități pereche, fiecare prezentând un corn
frontal (sau anterior), corpul ventricular, un corn occipital
(sau posterior), un corn temporal (sau inferior) și segmentul
atrial (reprezentat de joncțiunea corpului cu cornul occipital
și cel temporal); la joncțiunea cornului anterior cu corpul
ventricular, pe peretele inferior, există câte un foramen inter-
ventricular de comunicare cu ventriculul III (orificiul Monro);
coarnele anterioare și corpii ventriculari sunt separați medial
prin septum pellucidum. Imagistic ventriculii laterali sunt
cavități lichidiene simetrice; plexurile coroide sunt localiza-
te pe planșeul ventricular fiind vizibile în segmentul atrial,
frecvent cu depozite calcare.
93
Ventriculul III
–– este o cavitate mediană nepereche; are două prelungiri
anterioare care poartă numele structurilor cu care se înveci-
nează (recesul optic și recesul infundibular) și două prelungiri
posterioare, adiacente glandei pineale (recesul suprapineal și
recesul pineal); este traversat în 75% din cazuri de comisura
gri sau adeziunea intertalamică, ce unește cele două struc-
turi talamice în porțiunea anterioară. Plexul coroid se află
în vecinătatea plafonului ventricular; în treimea anterioară 3
a plafonului se află orificiile Monro de comunicare cu ven-
triculii laterali; posterior planșeul ventricular se continuă cu
apeductul Sylvius.
Apeductul Sylvius
–– este o structură tubulară îngustă, localizată în mezence-
fal, ce asigură comunicarea între ventriculul III și extremitatea
superioară a ventriculului IV. Plafonul este format de tectum
mezencefalic iar planșeul de tegmentum.
Ventriculul IV
–– este poziționat posterior de punte în porțiunea superioa-
ră și bulb în porțiunea inferioară și între cele două emisfere
cerebeloase. Prezintă singurele comunicări normale ale sis-
temului ventricular cu spațiul subarahnoidian prin orificiul
Magendie pe linia mediană cu cisterna magna și prin cele
două orificii Lushka laterale cu cisterna unghiului ponto-ce-
rebelos. La nivelul obexului se continuă cu canalul central
al măduvei spinării.
Dinamica LCR
–– este secretat de plexurile coroide din ventriculii laterali,
se drenează prin orificiile Monro în ventriculul III, de unde
ajunge prin apeductul Sylvius în ventriculul IV; prin orificiul
median Magendie și orificiile laterale Lushka LCR trece în
spațiul subarahnoidian. Prin deschiderea inferioară a ventri-
culul IV, LCR se deplasează în canalul central al măduvei
spinării. Plexurile coroide din fiecare ventricul contribuie la
volumul total al LCR secretat.
__________________________
Bibliografie
1. Yousem DM, Grossman RI - Neuroradiology - the Requisites, 3rd.
Ed, Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2010
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
 94 Radiologie imagistică medicală

45.IV. Anatomia radioimagistică a __________________________

cisternelor cerebrale Bibliografie

Anca Butnaru 1. Yousem DM, Grossman RI - Neuroradiology - the Requisites, 3rd.
Ed, Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2010
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Spațiul subarahnoidian Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
–– este localizat între pia mater și arahnoidă; îndeplinește
3 două funcții principale: absorbția lichidului cefalorahidian (la
interior există multiple trabecule și vilozități care au rolul de
a mări suprafața de absorbție) și atenuarea impactul dintre
45.V. Anatomia radioimagistică a nervilor
relieful osos (dur) al cutiei craniene și relieful encefalic (țesut cranieni
moale), la mișcările normale ale capului. În spațiul suba-
rahnoidian se află arterele, vene corticale și nervii cranieni. (a se vedea subiectul 95.III)
Zonele în care spațiul subarahnoidian cerebral este mai larg
se numesc cisterne; acestea poartă o denumire specifică în
funcție de localizare.
–– imagistic spațiul subarahnoidian se evaluează pericere-
bral, pericerebelos și în jurul trunchiului cerebral. Se continuă 46. Anatomia radioimagistică a canalului
cu spațiul subarahnoidian perimedular. rahidian și conținutului său (corpurile
Cisternele cerebrale
–– cele principale pot fi clasificate în funcție de poziția lor
vertebrale, canalul spinal, discurile in-
față de trunchiul cerebral ca anterioare și posterioare, iar pe tervertebrale, sacul dural, cordonul me-
direcție caudo-cranială ca inferioare, mijlocii și superioare, dular, cauda equina, rădăcinile nervilor
deși ele se află în continuitate una cu cealaltă.
Cisternele anterioare trunchiului cerebral spinali)
–– sunt (pe direcție caudo-cranială): cisterna prebulbară Horațiu Ionescu
(se extinde în jurul bulbului și conține artera cerebelară
postero-inferioară și nervii cranieni XII), cisterna unghiului
ponto-cerebelos (între punte și porul acustic, conține artera I. Corpurile vertebrale și canalul spinal
cerebelară antero-inferioară și nervii cranieni VII și VIII),
cisterna prepontină (anterior de punte, conține artera bazilară II. Discurile intervertebrale
și nervii cranieni V și VI) și cisterna interpedunculară (între III. Meningele spinale
pedunculi cerebrali, conține nervul cranian III).
Cisternele posterioare trunchiului cerebral IV. Cordoanele medulare
–– sunt (pe direcție caudocranială): cisterna magna (situ- V. Cauda equina
ată postero-inferior de ventriculul IV), cisterna ambiens (în
jurul mezencefalului, conține nervii cranieni IV) și cisterna VI. Rădăcinile nervilor spinali
cerebelară superioară (deasupra cerebelului conține vena
Galen și vena bazală Rosenthal). _______________________________
Cisterna supraselară
–– este poziționată deasupra șeii turcești și se mai numește Bibliografie
cisterna optochiasmatică; conține chiasma optică,nervii 1. Ross JS, , Moore KP, Borg B, Cram J, Shah LM - Diagnostic
cranieni III și IV, arterele carotide interne în segmentul sup- Imaging Spine - 2nd. Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2010.
2. ** - Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.org/
raclinoidian și tija pituitară.
Imagistic cisternele au densitate (la CT) sau semnal (la
IRM) identic cu al lichidului cefalorahidian. Structurile
nervoase care le străbat au semnal diferit, de aceea pot fi
identificate (în mod special la IRM). Structurile vasculare sunt
identificate optim prin examinările angioCT sau angioRM.
Capitolul 3. Neuroradiologie
46.I. Corpurile vertebrale și canalul spinal
(a se vedea subiectul 43-44.II.1)
46.II. Discurile intervertebrale
Horațiu Ionescu
Discurile intervertebrale sunt localizate adiacent corpu-
rilor vertebrale. Fiecare disc formează o articulație fibro-car-
tilaginoasă ce permite mișcări ușoare ale corpurilor vertebrale
și se comportă ca ligament de legătură între vertebre. Rolul
lor de absorbție a șocurilor este crucial.
Discurile se compun dintr-un inel extern fibros, annulus
fibrosus, ce înconjoară un centru gelatinos, nucleus pulposus.
Inelul fibros este format din multe straturi fibrocartilaginoase
și prin efectul de contenție asupra nucleului pulpos ajută la
distribuția egală în disc a presiunii hidraulice fără să lase
corpurile vertebrale să se atingă. Nucleul pulpos conține o
suspensie de fibre agregate într-un gel mucoproteinic (resturi
din notocord), condrocite, fibrile de colagen.
Există un disc pentru fiecare pereche de vertebre, cu
excepția primului segment cervical (atlas) ce se articulează
cu axis-ul. Sunt 23 de discuri la nivelul coloanei vertebrale:
6 cervicale, 12 toracale și 5 lombare.
46.III. Meningele spinale
Horațiu Ionescu
Măduva spinării este învelită la exterior de meningele
spinale reprezentate de cele trei foițe ale acestuia: dura mater,
arahnoidă și pia mater.
Dura mater este foița cea mai dură ce înconjoară mă-
duvă, iar la nivel medular, spre deosebire de cea cerebrală,
aceasta reprezintă doar foița internă a durei mater cerebrale.
În porțiunea superioară, dura mater aderă la nivelul corpului
vertebrei C2, iar în porțiunea inferioară se termină în fund
de sac realizând fundul de sac dural. Acesta ajunge până la
nivelul vertebrei sacrate S2, după care trimite o prelungire
ce se fixează la nivelul coccisului. Dura mater este despărțită
de canalul vertebral prin intermediul spațiului peridural ce
conține grăsime și plexuri venoase rahidiene. Ea se continuă
și la nivelul rădăcinilor nervilor spinali, alcătuind teci durale
periradiculare. Pe toată lungimea sa se pot identifica orificii
ce sunt străbătute de către arterele ce vascularizează măduva
și de rădăcinile nervilor spinali.
95
Arahnoida este situată între dura și pia mater. Între arah-
noidă și dura mater se interpune spațiul subdural ce conține
o peliculă fină de lichid.
Pia mater este foița cea mai profundă a meningelui spi-
nal. Aceasta aderă la suprafață externă a măduvei spinale,
pătrunzând în toate șanțurile. Între pia mater și arahnoidă se
interpune spațiul subarahnoidian, la nivelul căruia se găsește
lichid cefalorahidian.
Între pia și dura mater se pot identifica ligamentele dințate, 3
ce sunt situate în plan frontal, marginea medială fiind la ni-
velul piei mater, iar marginea laterală la nivelul durei mater.
Acestea se găsesc pe toată lungimea canalului rahidian până
la nivelul primei perechi de nervi lombari.
46.IV. Cordoanele medulare
Horațiu Ionescu
Pe o secțiune transversală măduva spinării prezintă:
–– canalul central;
–– substanța cenușie dispusă în centru;
–– substanța albă dispusă la periferie sub formă de cordoane.
Canalul central este situat pe linia mediană, puțin poste-
rior de șanțul median anterior, și se întinde pe toată lungimea
măduvei spinării. Superior se deschide în ventriculul IV, iar
în jos se întinde până în partea mijlocie a filum terminale. Are
un diametru de 0.1-0.2 mm și un lumen pe alocuri obliterat de
proliferări ale celulelor ependimare, care-l tapetează. Conține
lichid cerebrospinal.
Substanța cenușie, situată central este formată din corpii
neuronilor așezați în grupuri celulare similare funcțional,
dispuse longitudinal numite cordoane/ nuclei, simetrice,
plasate de ambele părți ale canalului central. Unii din acești
nuclei se întind de-a lungul măduvei spinării, în timp ce alții
se găsesc numai la anumite niveluri.
După așezarea lor în raport cu șanțurile mediane, cordoa-
nele dispuse de o parte și de alta a șanțului median anterior
poartă denumirea de cordoane anterioare, iar cele dispuse
de o parte și de alta a șanțului median posterior de cordoane
posterioare. Cordoanele anterioare sunt mai scurte și mai
voluminoase, iar cele posterioare mai ascuțite și ajung până
aproape de suprafața măduvei. Între cordoanele anterioare
și cele posterioare, începând de la C8 și până la L2, se află
cordoanele intermedio-laterale.
Cordoanele substanței cenușii sunt mai voluminoase la
nivelul intumescențelor cervicală și lombară, unde conțin
un număr mare de neuroni destinați inervației membrelor.
Anterior și posterior de canalul central al măduvei spinării
 96
acestea sunt unite prin benzi de substanță cenușie, denumite
comisura anterioară și comisura posterioară.
În secțiune transversală substanța cenușie are forma literei
„H”, unde se descriu cornul anterior și cornul posterior, ce
corespund cordoanelor anterior și posterior. Cornul lateral
este vizibil în regiunea cervicală inferioară (C8), în regiunea
toracală (T1-T12) și lombară superioară (L1-L2).
Pe lângă variațiile de formă externă, ce se observă de-a
3 lungul măduvei spinării, ea prezintă și variații de structură
internă, fapt ce se poate observa pe secțiuni transversale prin
diferite regiuni ale măduvei. Volumul substanței cenușii și
structura ei la nivelul intumescențelor variază în comparație
cu celelalte porțiuni.
Secțiunile transversale ale măduvei spinării din cele patru
regiuni pot fi deosebite unele de altele prin dimensiunea și
forma substanței cenușii respective. Substanța albă ce încon-
joară substanța cenușie în porțiunea sacrală este mult mai
subțire decât cea din regiunea lombară. Cornul posterior în
segmentul toracic și în cel cervical este mai îngust compa-
rativ cu segmentele lombare și sacrale. Datorită volumului
muscular al membrelor superioare, coarnele anterioare în
porțiunea cervicală sunt mai pronunțate decât în segmentul
toracic, care deservește mușchii intercostali și subcostali ai
toracelui. Cea mai redusă cantitate de substanță cenușie se
observă în segmentele toracice.
Cantitatea substanței albe scade cu fiecare segment din-
spre superior spre inferior.
Cele trei coarne sunt unite prin comisura cenușie în
centrul căreia se găsește canalul central. Substanța cenușie
intermediară centrală din jurul canalului este împărțită în
comisura cenușie anterioară și comisura cenușie posterioară.
Comisura cenușie anterioară este separată de șanțul median
anterior printr-o bandă îngustă de substanță albă - comisura
albă a măduvei.
46.V. Coada de cal (Cauda equina)
Horațiu Ionescu
Limita inferioară a măduvei spinării, cu aspect conic -
conul medular - este situată într-un plan orizontal ce trece
prin fața superioară a corpului vertebrei L2. Vârful conului
medular se continuă cu filum terminale, care ajunge la fața
posterioară a celei de-a doua vertebre coccigiene.
Porțiunea superioară, sau filum terminale internum, are
aproximativ 15 cm lungime și ajunge până la marginea in-
ferioară a celei de-a doua vertebre sacrate (S2). Se continuă
superior cu pia mater și este conținută într-un înveliș tubular
Radiologie imagistică medicală
al durei mater. În plus, este înconjurată de nervii ce formează
coada de cal (cauda equina).
Partea inferioară, sau filum terminale externum, este
intim aderentă de dură mater. Se întinde inferior de la apex-
ul învelișului tubular și se atașează la partea posterioară a
primului segment coccigian într-o structură denumită uneori
ca ligament coccigian.
Coada de cal este un mănunchi de nervi spinali și rădăcini
ale nervilor spinali, constând din perechile nervilor lombari
de la L2 la L5, din perechile nervilor sacrați S1 la S5 și din
nervii coccigieni - toți avându-și originea în conul medular.
Nervii ce compun coada de cal inervează organele pelvine și
membrele inferioare, incluzând inervația motorie a coapselor,
gambelor, antepiciorului, sfincterele anale intern și extern. În
plus, coada de cal oferă inervație senzorială a perineului și
parțial inervația parasimpatică a vezicii urinare.
46.VI. Rădăcinile nervilor spinali
(a se vedea subiectul 43-44.II.3)
47. Anatomia radioimagistică a
vascularizației craniene și spinale
Horațiu Ionescu
I. Vascularizația cerebrală
II. Vascularizația spinală
47.I. Vascularizația cerebrală
Horațiu Ionescu
Circulatia cerebrală poate fi divizată în circulația anterioa-
ră și posterioară, ținând cont de aportul dat de artera carotidă
internă și artera vertebrală.
Circulația anterioară
–– artera coroidiană anterioară
–– artera cerebrală anterioară (ACA) - artere mediale
lenticulo-striate
–– artera cerebrală mijlocie (ACM) - artere lenticulo-striate
laterale.
Circulația posterioară
–– artera cerebrală posterioară (ACP)
Capitolul 3. Neuroradiologie
–– artera bazilară
–– artera cerebeloasă superioară
–– artera cerebeloasă antero-inferioară
–– artera cerebeloasă postero-superioară.
Artera cerebrală anterioară. Este ram terminal din ACI.
Se divide în 2 sau 3 segmente. Segment A1: de la originea din
ACoA și dă naștere arterelor lenticulo-striate mediale (pentru
partea inferioară a capului nucleului caudat și porțiunea ante-
rioară a capsulei interne); Segment A2: din ACoA la bifurcația
în arterele pericalosală și caloso-marginală; Segment A3:
ramuri principale, excluzând pe cele terminale, ce irigă
porțiunea medială a lobilor frontali, partea supero-medială a
lobilor parietali și partea anterioară a corpului calos.
Artera cerebrală mijlocie. Ramurile corticale al ACM
irigă suprafața laterală a emisferelor cerebrale, cu excepția
porțiunii mediale a lobilor frontal și parietal (ACA), porțiunea
inferioară a lobului temporal (ACP). Segment M1- porțiunea
orizontală a ACM ce dă ramuri lenticulo-striate laterale ce
irigă mare parte a ganglionilor bazali. Segment M2 - porțiunea
proiectată în valea sylviană, ramurile irigând lobul temporal și
cortexul insular, lobul parietal și lobul frontal, infero-lateral.
Segment M3 - segment cortical, ce irigă cortexul cerebral
lateral.
Artera cerebrală posterioară. Segmentul P1: are
emergență din ACoP contribuind la poligonul lui Willis. Ra-
murile arteriale talamo-perforante ale segmentului P1 irigă
mezencefalul și talamusul. Ramurile corticale ale ACP irigă
porțiunea infero-medială a lobului temporal, polul occipital,
cortexul vizual și spleniumul corpului calos.
În plus, vascularizația hipocampului este dată din ACP:
arterele hipocampală anterioară, mijlocie și posterioară.
Artera coroidiană anterioară (AchA). Teritoriul AChA
face parte din hipocamp, brațul posterior al capsulei interne
și se extinde supero-anterior la porțiunea posterioară a cella
media.
Artere lenticulo-striate mijlocii. Ramuri din segmental
A1 al ACA.
Artere lenticulo-striate laterale. Ramuri din segmentul
orizontal M1 al ACM. Sunt ramuri penetrante profunde ale
ACM. Irigă porțiunea superioară a capului și corpului nu-
cleului caudat, o mare parte din globus pallidus, putamen și
brațul posterior al capsulei interne.
Teritorii joncționale - se proiectează la zonele de graniță
între teritoriile vasculare majore.
Vascularizația corpului calos. În mare parte corpul
calos primește aferențe din arterele pericalosale și artrele
pericalosale posterioare, ramuri din ACP și CM. La 80%
dintre pacienți mai primește aferențe din ACoA via artera
subcalosală sau artera calosală mijlocie.
97
Emisferele cerebeloase. În principal sunt irigate de trei
vase: arterele cerebeloasă superioară, antero-inferioară și
postero-inferioară
Artera cerebeloasă superioară. Irigă: suprafața supe-
rioară a emisferelor cerebeloase până la fisura orizontală,
porțiunea superioară a vermis-ului, nucleul dințat, mare parte
din substanța albă cerebeloasă.
Artera cerebeloasă antero-inferioară (AICA). În general
sunt irigate următoarele structuri: pedunculii cerebeloși mij- 3
locii, porțiunea infero-laterală a punții, flocculus, suprafața
antero-inferioară a emisferelor cerebeloase.
Artera cerebeloasă postero-inferioară (PICA). Prezintă
un teritoriu variabil în funcție de dimensiunile AICA (do-
minant teritoriilor AICA/ PICA). În general irigă: porțiunea
postero-inferioară a emisferelor cerebeloase, porțiunea
inferioară a vermis-ului; în 18% are emergență extracrani-
ană, inferior de foramen magnum. La 10% din pacienți are
emergență din artera bazilară în loc de vertebralăiar la 2%
este absentă bilateral. Ocazional prezintă un traiect sinuos în
jurul amigdalei cerebeloase.
Ramuri directe arteriale bazilare / vertebrale. Aceste
ramuri irigă regiunea pontină și bulbară.
Drenajul venos cerebral
Sorin M. Dudea
Este asigurat prin vene cerebrale și cerebeloase , sinusuri
durale și vene emisare.
Venele cerebrale sunt grupate în externe și interne.
Vene cerebrale externe - grupuri: superioare, mijlocii (cu
venele anastomotice Trolard și Labbe), inferioare.
Venele cerebrale interne - vene terminale, vene coroide,
vena cerebrală mare (Galen).
Vene cerebeloase sunt grupate în - superioare, inferioare.
Sinusurile venoase durale
–– grup postero-superior:
--sagital superior
--sagital inferior
--drept
--transverse - sigmoide
--occipital
–– grup antero-inferior
-- cavernoase - drenează vene oftalmice
-- intercavernoase
-- petroase superioare
-- petroase inferioare
-- plex bazilar
Vena jugulară internă ia naștere la unirea sinusurilor
transverse cu cele petroase inferioare.
Vene emisare - străbat calota, comunicare endocraniu -
exocraniu
 98
47.II. Vascularizația spinală
Horațiu Ionescu
Vascularizația arterială a măduvei spinării este realizată de:
Arterele vertebrale, prin ramurile lor:
–– artera spinală anterioară
–– artera spinală posterioară
3 Artera spinală posterioară
–– ia naștere în craniu, descinde, iese prin gaura occipitală
mare
–– coboară pe fața posterioară a măduvei spinării, cele
două artere fiind situate de o parte și de cealaltă a șanțului me-
dian dorsal, vascularizând 1/3 posterioară a măduvei spinării.
Artera spinală anterioară
–– ia naștere din artera vertebrală în craniu, înainte de
formarea arterei bazilare
–– are traiect descendent, iese din craniu prin gaura occi-
pitală mare și se unește cu cea de partea opusă în dreptul ver-
tebrelor C2-C3, formând o singură arteră spinală anterioară
ce descinde anterior de fisura mediană ventrală.
–– din fiecare arteră spinală anterioară iau naștere artere:
--anteromediale și anterolaterale, ce vascularizează
periferia măduvei spinării
--ramuri sulcale, ce pătrund în fisura mediană ventrală
vascularizând măduva în regiunea conului medular
–– există constant o coroană arterială ce unește artera
spinală anterioară cu cea posterioară.
Arterele radiculare (ramuri spinale)
Iau naștere din arterele regionale, ale regiunilor topo-
grafice respective (de exemplu: regiunea cervicală - artera
cervicală ascendentă și artera cervicală profundă; regiunea
toracală - artera intercostală posterioară; regiunea lombară -
arterele lombare; regiunea sacrală - arterele sacrale). Fiecare
din arterele radiculare pătrund în canal și se împart în artera
anterioară și artera posterioară, ce merg pe fața anterioară a
rădăcinii corespunzătoare nervului spinal. Acestea se anasto-
mozează cu arterele spinale.
Arterele radiculare anterioare sunt în număr variabil de
6-10 la nivelul măduvei spinării, în regiunea lombară una
fiind mai voluminoasă cu denumirea de artera intumescenței
lombare sau artera lui Adamkievici. Această arteră se găsește
mai frecvent pe partea stângă.
Arterele radiculare posterioare sunt mai numeroase (10-
23) la nivelul măduvei spinării.
Circulația venoasă
Sângele venos drenează în venele omonime arterelor
formând un trunchi longitudinal anterior ce va drena sân-
gele în venele radiculare anterioare. Una dintre aceste vene
Radiologie imagistică medicală
radiculare este mai voluminoasă și poartă numele de vena
radicularis magna.
Posterior se formează un trunchi longitudinal posterior -
drenează în venele radiculare posterioare ducând sângele în
plexul venos vertebral intern ce se găsește în spațiul epidural.
Plexul venos este format din câteva coloane longitudinale
interconectate între ele, sângele drenând în plexul venos
vertebral extern și în ramurile locoregionale.
_______________________________
Bibliografie (47.I și 47.II)
1. Lewis LH - Gray’s Anatomy of the Human Body, Bartleby, New
York, 2000
48. Variantele anatomice cerebrale și
spinale și diferențierea lor de patologie
Horațiu Ionescu, Sorin M. Dudea
I. Variante anatomice ale vascularizației arteriale
cerebrale
II. Variante anatomice ale vascularizației arteriale
spinale
III. Variante anatomice ale venelor cerebrale
IV. Variante anatomice ale creierului
V. Variante anatomice ale ventriculilor cerebrali și
cisternelor
VI. Variante anatomice spinale
48.I. Variante anatomice ale vascularizației
arteriale cerebrale
Horațiu Ionescu
Angiografia prin CT este folosită pentru evaluarea
circulației cerebrale pentru diferite entități patologice, cum
ar fi AVC și hemoragia subarahnoidiană, precum și ca etapă
preoperatorie în anumite cazuri. O examinare completă folo-
sind tehnici ca reconstrucții 3D și MIP („maximum intensity
projection”) pentru arterele endocraniene principale permite
decelarea unor anomalii vasculare și variante anatomice.
Cunoașterea prezenței variantelor de vascularizație normală
Capitolul 3. Neuroradiologie 99

ca fenestrația, duplicația și persistența arterelor fetale joacă La nivelul bazei de craniu

un rol important în diagnosticul și managementul unui AVC –– persistența arterei stapediale 0,48%
în stadiul acut și al HSA. –– ACI aberantă
Angiografia digitală cu substracție rămâne standardul de –– agenezie de ACI - prevalență 0.01%
referință pentru detectarea anomaliilor vasculare intracrani- –– agenezie bilaterală de ACI
ene. Sensibilitatea angioCT este raportată ca fiind superioară Importanță
(81-90%) cu specificitate până la 93%. Rezoluția spațială în- –– pot avea semnificație clinică variabilă;
altă a AngioCT 3D facilitează înțelegerea relațiilor anatomice –– recunoașterea acestor variante este fundamentală dacă
între structurile osoase și vase. urmează tratamente chirurgicale sau endovasculare. 3
Fenestrații și duplicații
Duplicația este definită ca prezența a două artere distincte
cu origine separată și fără convergență arterială distală. 48.II. Variante anatomice ale
Fenestrația este definită ca o divizare a lumenului arterial
în canale separate, fiecare cu propriile straturi muscular și vascularizației arteriale spinale
endotelial, în timp ce adventicea poate fi comună. Horațiu Ionescu
A fost observată o legătură între segmentul cu fenestrație
și formarea unui anevrism (prin stress-ul hemodinamic și
Variantele anatomice ale arterelor spinale depind în pri-
„golul” format pe traiectul vascular);
mul rând de variantele anatomice normale ale arterelor din
–– fenestrația segmentului M1 al ACM
care emerg. Orice anomalie de formare / dezvoltare a acestor
–– duplicația ACM, ACoA, ACM
artere duce implicit la modificarea emergenței și pozițiilor
–– fenestrația ACA - rar, ACP, a arterei bazilare
arterelor spinale.
–– duplicația ACoP, parțială a ACoP.
Artera spinală anterioară
Variante normale ale poligonului Willis:
–– origine: 85% din ambele artere vertebrale
–– ACA Azygos - persistența arterei mediane embriologice
–– variante: din a.vertebrală dreaptă 9%, din a.vertebrală
din corpul calos. Prevalență 0.2-4%
stângă 3%, din unghiul format de cele două artere vertebrale 3%
–– fenestrația ACI
–– variante a nivelului de fuziune: absentă în 6% din cazuri,
–– absența segmentului A1 al ACA
la decusație 31%.
–– hipoplazia segmentului A1 al ACA
Artera spinală laterală corespunde porțiunii rostrale
–– ACA biemisferică - se decelează un segment A2 domi-
a axului arterial postero-lateral al măduvei. Irigă porțiunile
nant ce irigă ambele teritorii ACA și segmentul non-dominant
posterioară și laterală a măduvei spinării și însoțește rădăcinile
controlateral A2. Prevalență 2-7%
anterioare și posterioare ale nervilor spinali cervicali (C1-
–– trifurcația ACA - emergența a trei segmente A2 din ACA
C4); anastomoza superioară cu ramuri din PICA și lateral cu
–– absența sau hipoplazia segmentului A1 al ACA: hipo-
ramurile extraspinale la emergența fiecărui nerv.
plazia reprezintă 10%, absența întâlnită în 1-2%
–– variante: din artera vertebrală sau PICA (lateral). Orice
–– absența ACoA - 5%
variantă determină și variația cursului. Aceste variante includ
–– trifurcația ACoA - 2-13%. Variantă normală cea mai
duplicație, traiect intradural la nivel C2.
probabilă o reprezintă persistența arterei calosale mijlocii
–– ACM accesorie - prevalență 2.7% __________________________
–– divizarea precoce a ACM
–– Infundibulum la nivelul ACoP Bibliografie (48.I și 48.II)
–– Artera coroidală anterioară hiperplazică 1. Dimmick SJ, Faulder KC - Normal variants of the cerebral cir-
–– originea fetală a ACP (de partea dreaptă prevalență culation at multidetector CT angiography - Radiographics. 2009;
10%, de partea stângă 10%, bilateral 8%) 29 (4): 1027-1043
2. Lasjaunias P, Vallee B, Person H, Ter Brugge K, Chiu M - The
–– persistența arterei trigeminale 0.1-0.6%
lateral spinal artery of the upper cervical spinal cord. Anatomy,
–– persistența anastomozelor carotido-bazilare normal variations, and angiographic aspects - J Neurosurg. 1985;
–– artera hipoglosă primitivă - prevalență 0.02-0.10% 63(2):235-241
–– persistența arterei otice 3. http://radiopaedia.org/
–– persistența arterei olfactive primitive
–– persistența arterei olfactive dorsale
 100 Radiologie imagistică medicală

48.III. Variante anatomice ale venelor 48.V. Variante anatomice ale ventriculilor
cerebrale cerebrali și cisternelor
Sorin M. Dudea Sorin M. Dudea

–– dominanța unui sinus transvers și a unui bulb al jugula-
rei - sinus și bulb mari comparativ cu partea contralaterală;
3 –– poziție înaltă a bulbului jugularei - deasupra planșeului
CAI;
–– drenaj al sinusului sagital într-un sinus transvers și al
sinusului drept în celălalt sinus transvers;
–– angiomul venos (a se vedea subiectul 58).
__________________________
Bibliografie
1. Miller DA, Merinbaum DJ, Kirsch JE - The Head - în: Bancroft
LW, Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver
/ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 3-42
–– coaptarea unui corn
–– asimetria ventriculară
–– cavum septum pellucidum - între coarnele frontale;
–– cavum velum interpositum - între corpii ventriculari și
coarnele occipitale;
–– cavum vergae - posterior între coarnele occipitale;
–– devierea septului interventricular.
–– variante ale cisternelor - mega cisterna magna;
__________________________
Bibliografie
1. Miller DA, Merinbaum DJ, Kirsch JE - The Head - în: Bancroft
LW, Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver
/ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 3-42

48. IV. Variante anatomice ale creierului

Sorin M. Dudea 48. VI. Variante anatomice spinale
Sorin M. Dudea
–– intensitatea crescândă a semnalului T1 în corpul calos
în primele 7-8 luni de viață;
–– raportul invers al intensității semnalului T1 și T2 între Coloana cervicală
substanțele albă și cenușie,în primele 6 luni de viață, față –– fuziune atlanto-occipitală;
de adult; –– lipsa fuziunii unor centrii de osificare;
–– lipsa mielinizării extremității posterioare a capsulei –– lipsa fuziunii arcurilor anterior și / sau posterior al
interne - induce hipersemnal FLAIR unei / unor vertebre;
–– semnal hiperintens FLAIR în vecinătatea coarnelor –– linii de osificare în odontoidă;
occipitale ale ventriculilor laterali; –– despicătură la baza odontoidei;
–– șa turcească alungită; –– bloc vertebral congenital;
–– șa turcească parțial goală; –– chisturi ale tecilor nervilor spinali (Tarlov)
–– șa turcească complet goală (empty sella) - absența –– canal vertebral foarte larg;
parenchimului pituitar din șa; –– artefacte de pulsație ale LCR
–– devierea tijei pituitare; Coloana dorsală
–– hipofiză asimetrică; –– linii orizontale induse de vasele nutritive vertebrale
–– hipofiză ectopică; (venele bazivertebrale)
–– spațiile Virchow-Robin proeminente; –– heterogenitatea structurală a măduvei;
–– lipoame plane asociate structurilor durale; –– proces spinos bifid;
–– asimetria scizurilor. –– hemivertebră;
–– vertebra „fluture”
__________________________ –– bloc vertebral congenital;
Bibliografie –– artefact de flux;
1. Miller DA, Merinbaum DJ, Kirsch JE - The Head - în: Bancroft
–– vizualizarea canalului central;
LW, Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver –– ventricul terminal (al cincilea ventricul);
/ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 3-42 –– chisturi arahnoidiene.
Capitolul 3. Neuroradiologie 101

Coloana lombară
–– linii orizontale induse de vasele nutritive vertebrale
(venele bazivertebrale)
–– heterogenitatea structurală a măduvei;
–– hemangioame (hipersemnal T1,T2, gadofilie periferică)
–– lipom - fără gadofilie, pierde semnalul la saturarea
grăsimii;
–– hernii intrasomatice (noduli Schmorl)
–– vertebra „fluture” 3
–– stenoză congenitală a canalului spinal;
–– lipomatoză epidurală;
–– vizualizarea canalului central;
–– ventricul terminal (al cincilea ventricul);
–– chisturi ale tecilor nervilor spinali (Tarlov)
Bazin
–– heterogenitatea structurală a măduvei;
–– lipom intraosos;
–– asimetrie osoasă;
–– piesă de tranziție lombo-sacrată;
–– absența arcurilor sacrate dorsale;
–– insulă de os compact sacrat (enostoză);
–– chisturi periradiculare Tarlov;
–– filum terminale adipos;
–– lipomatoză epidurală;
__________________________

Bibliografie
1. Miller DA, Bancroft LW - Cervical Spine - in: Bancroft LW,
Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver /
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 77-84
2. Bancroft LW, Merinbaum DJ - Thoracic Spine - in: Bancroft LW,
Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver /
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 163-173
3. Bancroft LW, Merinbaum DJ - Lumbar Spine - in: Bancroft LW,
Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver /
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 377-393
4. Bancroft LW, Kirsch JE - Musculoskeletal - in: Bancroft LW,
Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver /
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 486-500
3
 3

Partea a 2-a

Anomalii congenitale și de dezvoltare

3
Capitolul 3. Neuroradiologie
49. Diagnosticul radioimagistic al: mal-
formațiilor de dezvoltare ale cortexului
(displazia corticală focală, polimicrogiria,
heterotopii (subependimală, subcorticală
focală, laminară), lisencefalia, pahigiria,
(hemi)megalencefalia, microlisencefalia,
schizencefalia); ageneziei și disgeneziei de
corp calos și ale holoprozencefaliei (loba-
ră/alobară și semilobară); malformațiilor
mezencefalului (malformația Chiari,
spectrumul Dandy Walker și semnul „mo-
larului” - sindromul Joubert)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
I. Diagnosticul radioimagistic al malformațiilor de
dezvoltare ale cortexului
1. Sistem de clasificare
2. Displazia corticală focală
3. Polimicrogiria
4. Heterotopii (subependimală, subcorticală fo-
cală, laminară) - date generale
a. Heterotopia subependimală
b. Heterotopia focală subcorticală
c. Heterotopia laminară
5. Spectrul lisencefalie-pahigirie - date generale,
diferențe între tipurile de lisencefalie
6. Hemimegalencefalia
7. Microlisencefalia
8. Schizencefalia
II. Disgenezia corpului calos
III. Holoprozencefalia
IV. Malformațiile Chiari
1. Clasificarea malformațiilor Chiari
2. Malformația Chiari I
3. Malformația Chiari 1.5
4. Malformația Chiari II
5. Malformația Chiari III și IV
V. Malformația Dandy Walker
VI. Sindromul Joubert (hipoplazia vermiană con-
genitală)
105
49.I. Diagnosticul radioimagistic al mal-
formațiilor de dezvoltare ale cortexului
49.I.1. Sistem de clasificare
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Adaptare (1, 2) 3
I. Proliferare celulară anormală: aceste condiții includ
atât anomaliile de proliferare neuronală și/sau glială, cât și
apoptoza. Ele pot fi mai departe împărțite în două subgrupe:
una cu anomalii de dimensiuni ale creierului datorate proli-
ferării anormale sau apoptozei și una cu proliferare celulară
anormală (neoplazică sau non-neoplazică)
Anomalii de dimensiuni ale creierului:
–– microcefalie (cu cortex normal până la subțire)
–– microlisencefalie
–– microcefalie cu polimicrogirie extensivă
–– macrocefalie (megalencefalie/macrocefalie)
Proliferare celulară anormală:
–– non-neoplazică: hamartoame corticale (scleroză tube-
roasă), displazia corticală cu celule balonizate, hemimega-
lencefalia, displazia corticală focală
–– neoplazică: gangliogliom, gangliocitom, tumoră di-
sembrioplazică neuroepitelială (DNET)
II. Anomalii de migrare neuronală:
–– tipul I de lisencefalie - heterotopia subcorticală în
bandă: submigrare
–– tipul II de lisencefalie - „pietre de pavaj”: supramigrare
–– heterotopia:
--heterotopia subependimară
--heterotopia subcorticală (nu include heterotopia în
bandă)
--heterotopia glioneuronală marginală
III. Organizare corticală anormală:
–– polimicrogiria și schizencefalia
--sindromul polimicrogiriei bilaterale
--schizencefalia
--polimicrogiria sau schizencefalia ca parte a anoma-
liilor congenitale multiple/ sindroamelor de retard
mental
–– displazia corticală fără celule balonizate
–– microdisgenezia
IV. Neclasificate:
–– malformații secundare erorilor metabolice înnăscute:
--boli metabolice ale mitocondriilor și piruvatului
--boli peroxizomale
–– alte malformații neclasificate:
--displazia sublobară
 106
__________________________
Bibliografie
1. Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Jackson GD et-al. A developmental
and genetic classification for malformations of cortical development.
Neurology. 2005;65 (12): 1873-87
2. Weerakkody Y, Gaillard F Classification system for malformations
of cortical development, - Radiopaedia 2014 http://radiopaedia.
3 org/articles/classification-system-for-malformations-of-cortical-
development
49.I.2. Displazia corticală focală
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Definiție: este o boală a formării corticale, care poate
prezenta trăsături caracteristice arhitecturale și proliferative
Semne clinice:
–– este o cauză frecventă de epilepsie, în special la copii.
Clasificare:
–– displazia corticală focală (FCD) poate fi împărțită în
două categorii principale, fiecare fiind subdivizată:
–– tipul I de FCD (displazia non-Taylor):
--tip Ia: dislaminare și ușoară malformare a dezvoltării
corticale
--tip Ib: anomalii arhitecturale și displazie citoarhitec-
turală izolate (fără prezența neuronilor dismorfici)
–– tipul II de FCD (displazia Taylor):
--tipul IIa: fără celule balonizate
--tipul IIb: prezența celulelor balonizate
Imagistică - metode: IRM
IRM:
–– studiile IRM pot să fie negative sau să evidențieze:
–– îngroșare corticală focală și girație anormală cu sau fără
hipersemnal T2/ FLAIR
–– ștergerea interfeței dinte cortex și substanță albă
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– DNET
–– gangliogliom
__________________________
Bibliografie
1. Weerakkody Y, Gaillard F - Focal cortical dysplasia- Radiopaedia,
2014 , http://radiopaedia.org/articles/focal-cortical-dysplasia
2. Di Munzo B, Weerakkody Y - Taylor dysplasia - Radiopaedia,
2014; http://radiopaedia.org/articles/taylor-dysplasia
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Radiologie imagistică medicală
49.I.3. Polimicrogiria
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: Deși adesea sporadică sau genetică, po-
limicrogiria este de asemenea secundară infecției intrauterine
cu citomegalovirus (CMV), compromiterii vasculare în cazul
gemenilor sau anomaliei/ sindroamelor de retard mental inclu-
zând: sindromul Adams-Oliver, sindromul Arima, sindromul
Galoway-Mowat, sindromul Delleman, sindromul Zellweger,
distrofia musculară Fukuyama.
Morfopatologie:
–– apare secundar unei injurii neuronale în perioada ges-
tatională tardivă (>20 săptămâni);
–– există o aranjare anormală și o pliere excesivă a stratu-
rilor celulare ale cortexului cerebral; acestea pot fi asociate
cu fuziunea suprafețelor girale;
–– au fost descrise asocieri cu câteva mutații genetice
specifice.
–– asocieri: este asociată adesea cu schizencefalia: des-
picatura/fisura („cleft”) din schizencefalie este totdeauna
delimitată de un cortex polimicrogiric.
–– localizare: distribuția este variabilă:
–– există o predilecție pentru regiunea perisylviană care
este interesată la 80% din pacienți, afectarea bilaterală fiind
frecventă (60%); frontal (~70%): girul drept și girul cingu-
lar nu sunt interesați; parietal (~63%); temporal (~38%):
hipocampul tipic nu este interesat; occipital (~7%): cortexul
vizual nu este interesat.
–– pe baza paternurilor recurente de interesare au fost de-
scrise câteva subtipuri morfologice: perisylvian: ~ 60%; gene-
ralizat: ~13%; frontal: ~5%; parasagital parieto-ocipital: ~3%
Simptome / semne:
–– prezentarea clinică este foarte variată, depinzând de
gradul interesării, bilateralității și sindroamelor asociate;
–– unii pacienți sunt clinic normali; alții au epilepsie (se-
veritate variabilă); alții prezintă dizabilități severe.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
–– are sensibilitate scăzută pentru evidențierea modifică-
rilor morfologice;
–– capabil doar să evidențieze girii îngroșați;
–– microgirii sunt prea mici pentru a fi identificați;
–– anomaliile asociate pot fi totuși vizibile (ex. schizence-
falia, calcificările - dacă e secundară CMV).
IRM:
–– este modalitatea imagistică indicată pentru evaluarea
polimicrogiriei; pot fi evidențiate atât modificările morfolo-
gice cât și anomaliile de semnal;
Capitolul 3. Neuroradiologie
–– cheia diagnostică: îngroșare corticală focală
Intensitatea semnalului:
–– cortexul polimicrogiric are semnal caracteristic similar
cu substanță cenușie normală;
–– substanța albă subiacentă prezintă hipersemnal T2 în 20-
27% din cazuri (corelat cu dilatarea spațiilor perivasculare);
–– ocazional (<5%), cortexul anormal prezintă calcificări
(infecție congenitală cu CMV).
Morfologie:
–– numeroșii giri mici sunt vizibili doar pe secvențele cu
rezoluție înaltă și chiar și așa polimicrogiria poate fi dificil
de deosebit de pahigirie (ambele fiind asociate cu lărgirea și
adesea îngroșarea girilor);
–– joncțiunea substanță albă- substanță cenușie este cea
mai bună localizare pentru a identifica conturul neregulat
(care pe secțiunile mai groase poate apare „șters”);
–– T1C+, MRV: amplifică venele lepto-meningeale dis-
plastice din vecinătatea cortexului.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– malformații secundare erorilor metabolice (boli meta-
bolice mitocondriale și piruvate, boli peroxizomale)
–– microlisencefalia
–– infecția congenitală cu citomegalovirus
Lista de verificare: polimicrogiria ⇒ întotdeauna aso-
ciată cu shizencefalia;
__________________________
Bibliografie
1. Shetty A, Gaillard F - Polymicrogyria - Radipopaedia 2014, http://
radiopaedia.org/articles/polymicrogyria
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
49.I.4. Heterotopii - date generale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie:
–– 17% din anomaliile neonatale ale SNC la autopsie; până
la 40% din pacienții cu epilepsie refractară la tratament;
–– cauze: congenitale (ereditare)/ dobândite (toxine, trau-
matisme, infecții maternale);
–– vârsta: cazuri severe la copii (+ malformații asociate);
la adulți - cazuri ușoare/ asimptomatice.
Morfopatologie:
–– heterotopia substanței cenușii (HGM) este un grup
de condiții caracterizat prin întreruperea migrării neuronale
107
normale din vecinătatea ventriculilor spre cortex ⇒ „neuroni
normali în locații anormale”;
–– împărțite macroscopic în:
-- heterotopii nodulare:
--heterotopia subependimală (cel mai frecvent),
--heterotopia subcorticală
--heterotopii difuze:
--heterotopia în bandă: cunoscută și ca heterotopia
corticală dublă și lisencefalia x-linkată (cromo- 3
zom Xq22.3)
--lisencefalia: tipuri 1 și 2
--heterotopia laminară
–– asocieri: heterotopia substanței cenușii este întâlnită
cu o frecvență mare la pacienții cu alte anomalii congenitale
ale SNC: agenezia corpului calos, pahigiria, schizencefalia,
polimicrogiria, malformația Chiari II.
Simptome / semne:
–– frecvent: atac parțial de apoplexie în decadă a 2-a a
vieții; adițional, și în funcție de întindere, copii pot prezenta
întârziere în dezvoltare sau retard mental
Imagistică: ecografie, CT, IRM
Ecografia:
–– ecografia antenatală și neonatală prezintă dificultăți în
identificare substanței cenușii heterotopice deoarece ecoge-
nitatea acesteia nu este suficient de diferită de a substanței
albe înconjurătoare
CT:
–– ariile de heterotopie au densitate ușor mai mare decât a
substanței albe înconjurătoare și dacă sunt suficient de mari
pot fi vizibile;
–– regiunile mici sau subțiri pot să nu fie identificate.
IRM:
–– țesutul heterotopic prezintă semnal similar cu al
substanței cenușii pe toate secvențele; marginile sale sunt
vag trasate; este necesară examinarea cu atenție pentru a
identifica anomaliile asociate;
–– spectroscopia demonstrează, comparativ cu subiecții
de control normali, o scădere a raportului NAA/Cr în țesutul
heterotopic (nu se compară cu țesutul contralateral aparent
normal, deoarece aceste malformații de dezvoltare corticală
pot să fie împrăștiate);
–– fMRI (BOLD imaging) poate evidenția activitatea no-
dulilor heterotopici (ce se suprapun cu focarele epileptogene
documentate EEG)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– scleroza tuberoasă, sindromul Zellweger (boala pe-
roxizomală), agenezia de corp calos, Chiari II, infecția cu
CMV
 108
Lista de verificare: heterotopia substanței cenușii este
frecvent asociată cu alte anomalii; HGM nu are priză de
contrast și nu prezintă calcificări.
__________________________
Bibliografie
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
3 Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
2. Di Munzo B, Gaillard F - Grey Matter Heterotopia, Radiopaedia,
2014, http://radiopaedia.org/articles/grey-matter-heterotopia
49.I.4.a. Heterotopia subependimală
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Sinonime: heterotopia periventriculară
Epidemiologie:
–– deși majoritatea cazurilor sunt sporadice, câteva sunt
x-linkate recesiv (Xq28); pacienții de sex feminin au deficite
cognitive ușoare și tind să dezvolte tardiv epilepsie; mulți
dintre feții de sex masculin afectați suferă avort spontan,
probabil datorită defectelor cardiovasculare, iar cei care
supraviețuiesc prezintă dizabilități marcate.
Morfopatologie:
–– ca și alte heterotopii ale substanței cenușii, heterotopia
subependimală se crede că este datorată întreruperii migrării
normale neuronale
–– este de asemenea posibil ca anumite cazuri să fie dato-
rate suprimării migrației dar prin proliferări anormale
–– nodulii sunt formați din conglomerate de neuroni și
celule gliale; ei sunt mai frecvenți de partea dreaptă (probabil
datorită migrării mai tardive a neuronilor de această parte)
–– localizare: heterotopia subependimară este cea mai
comună formă de heterotopie a substanței cenușii și este
caracterizată prin prezența nodulilor de substanță cenușie în
imediata apropiere a ependimului ventriculilor laterali;
–– poate fi împărțită, conform cu morfologia, în: focală
unilateral, focală bilateral, difuză bilateral (o bandă ondulată
de substanță cenușie înconjurând ventriculii)
Simptome / semne:
–– sunt asociate cel mai frecvent cu crize epileptice și
uneori cu întârzieri în dezvoltare
Imagistică - metode: ecografie, CT, IRM
Ecografie neonatală:
–– nodulii heterotopici subependimali sunt ușor hipe-
recogeni comparativ cu substanță albă normală și pot fi
vizibili proeminând intraventricular (ondulații ale pereților
ventriculari).
Radiologie imagistică medicală
CT: țesut cu atenuare similară cu a substanței cenușii
normale, fără priză de contrast și fără calcificări, dispus de-a
lungul pereților ventriculari, proeminând intraventricular.
IRM: micii noduli de substanță cenușie sunt identificați
imediat profund de stratul subependimar, ridicându-l și dis-
torsionând conturul extern al ventriculilor; ei sunt cel mai
frecvent identificați în vecinătatea trigoanelor și a coarnelor
occipitale; restul parenchimului cerebral apare normal; no-
dulii au semnal similar cu substanța cenușie normală pe toate
secvențele (inclusiv post-contrast)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– substanța cenușie normală periventriculară: nuclei
caudați, talamus
–– matricea germinală normală (săptămânile 8-26 de
gestație): absența neregularităților pereților ventriculari;
nodulii heterotopici pot fi în hiposemnal T2
–– astrocitomul subependimal cu celule gigante: de obicei
are priză intensă de contrast; de obicei localizat la/lângă orifi-
ciul Munro; de obicei în contextul sclerozei tuberoase (ST)
–– nodulii subependimali din scleroza tuberoasă: de obicei
calcificați; hipersemnal T2 față de substanța cenușie normală;
prezența altor stigmate de ST
–– hemoragia subependimală (ecografie și IRM antenatal):
deși aspectul este similar, monitorizarea imagistică demon-
strează evoluția corespunzătoare
Lista de verificare: prezența nodulilor de substanță cenușie
în imediata apropiere a ependimului ventriculilor laterali.
__________________________
Bibliografie
1. Goel A, Gaillard F - Subependymal grey matter heterotopia -
Radioapaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ subependymal-
grey-matter-heterotopia-1
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
49.I.4.b. Heterotopia focală subcorticală
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Morfopatologie:
–– este o formă a heterotopiei nodulare a substanței
cenușii; poate fi împărțită în: forma nodulară (se extinde de
la ventriculi în substanța albă); forma curbilinie (se extinde
de la cortex în substanța albă subiacentă); forma mixtă
–– nu trebuie confundată cu spectrul lisencefalie (tipul I)
- heterotopie subcorticală în bandă (sunt distincte imagistic
și genetic).
Capitolul 3. Neuroradiologie
Imagistică - metode: CT, IRM
–– heterotopiile subcorticale sunt continue cu cortexul sau
cu ventriculii subiacenți și sunt asociate cu anomalii severe
ale emisferului interesat, caracterizate prin:
--diminuarea difuză în dimensiuni a emisferului
interesat
--ventriculi distorsionați
--substanța albă diminuată și cu aspect anormal
--subțierea cortexului adiacent, cu șanțuri puțin adânci
--ganglioni bazali distorsionați spectrului bolilor care determină „ștergerea” relativă a
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
Semnele imagistice prezentate sunt utile în diferențierea
acestei entități de: heterotopia subependimară și spectrul
lisencefalie (tipul I) - heterotopie subcorticală în bandă.
__________________________
Bibliografie
1. Goel A, Gaillard F - Subcortical heterotopia - Radioapaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/ subcortical-heterotopia
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
49.I.4.c. Heterotopia laminară
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Sinonime: heterotopia în bandă („cortex dublu”)
Definiție: este o formă a heterotopiei difuze a substanței
cenușii, caracterizată prin prezența substanței cenușii profund
de cortex, în interiorul centrilor semiovali.
Imagistică / Diagnostic diferențial:
–– deoarece există confuzii între heterotopia în bandă și
heterotopia subcorticală, următoarele detalii imagistice sunt
utile în orientarea diagnosticului:
–– heterotopia în bandă: fină lamă de substanță cenușie
subcorticală , situată profund de cortex, de care este separată
prin substanță albă
–– heterotopia subcorticală : regiuni discontinue de
substanță cenușie (de obicei cu aspect nodular) situate sub-
cortical, continue cu cortexul
__________________________
Bibliografie
1. Gaillard F - Laminar heterotopia - Radioapaedia 2014, http://
radiopaedia.org/articles/laminar-heterotopia
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
109
49.I.5. Spectrul lisencefalie - pahigirie.
Date generale și diferențe între cele două
tipuri de lisencefalie
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Morfopatologie:
–– spectrul lisencefalie-pahigirie este util în descrierea 3
suprafeței creierului; include agiria (absența girilor), pahi-
giria (giri întinși, lați) și lisencefalia („ștergerea” suprafeței
creierului); este un termen ce reunește numeroase malformații
corticale caracterizate prin girație absentă/minimă.
–– lisencefalia-pahigiria poate fi divizată în: tipul I (clasic)
și tipul II (complexul „pietrelor de pavaj” - „cobblestone
complex”), acestea fiind diferite din punct de vedere clinic,
a substratului genetic anormal, microscopic și macroscopic
(inclusiv imagistic).
Simptome / semne:
–– tipul I (clasic) de lisencefalie se prezintă tipic cu hipo-
tonie marcată, mișcări insuficiente și dificultăți în alimentare;
adesea acești copii prezintă o circumferință craniană cu limite
normale la naștere, creșterea craniului este însă lentă astfel că
majoritatea au microcefalie la un an; atacul de apoplexie este
un alt semn important, devenind aparent la 90% dintre copii
după vârsta de 6 luni, inițial sub forma unui spasm infantil (sin-
drom West), apoi progresând într-un sindrom Lennox-Gastaut.
–– tipul II de lisencefalie este asociat cu sindroame cu
distrofie musculară (incluzând sindromul Walker-Warburg,
sindromul Fukuyama și boala mușchi-ochi-creier MEB)
Imagistică - metode - deși poate fi identificată prin toate
modalitățile secționale (ecografie ante și neonatală, CT,
IRM), IRM este modalitatea de elecție pentru caracterizarea
completă a anomaliilor.
IRM: cele două tipuri de lisencefalie prezintă un aspect
imagistic vag similar (de unde termenul comun de lisencefa-
lie), dar sunt vizibile diferențele macroscopice și imagistice
–– în tipul I (clasic) de lisencefalie, encefalul poate să
aibă formă de „clepsidră” sau „cifră 8” sau poate să prezinte
câțiva giri (pahigirie) cu contur neted; cortexul este gros,
măsurând 12-20 mm (normal 3-4 mm); este de obicei asociată
cu heterotopia în bandă; semne adiționale prezente frecvent:
ventriculi lărgiți (în special posterior), corp calos hipoplazic
anterior, cavum septum pellucidum / vergae;
–– tipul II de lisencefalie: prezintă o suprafață microlo-
bulată (complexul pietrelor de pavaj); nu există heterotopie
în bandă, iar cortexul este mai subțire comparativ cu tipul I;
semnele adiționale includ: hipomielinizarea substanței albe,
 110
hidrocefalie, cefalocele posterioare, trunchi cerebral anormal
(coliculi fuzionați, punte mică, mezencefal dismorfic, cerebel
anormal - hipogenezie vermiană, hipoplazie cerebeloasă, poli-
microgirie cerebeloasă), globi oculari anormali (microftalmie
uni/bilaterală, displazie retiniană)
Diagnostic diferențial
–– între cele două tipuri de lisencefalie
–– polimicrogiria (asociere frecventă cu schizencefalia)
3 –– creșterea dimensiunilor ventriculului lateral; uneori
__________________________
Bibliografie
1. Di Munzio B, Gaillard F - Lissencephaly - pachygyria spectrum
- Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.org/ articles/lissencephaly-
pachygyria-spectrum-1
2. Di Munzio B, Gaillard F - Lissencephaly type I - subcortical
band heterotopia spectrum - Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.
org/articles/lissencephaly-type-i-subcortical-band-heterotopia-
spectrum-1
3. Jones J, Gaillard F - Lissencephaly type II - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/lissencephaly-type-ii
4. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
49.I.6. Hemimegalencefalia
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 0.1-0.3% din copii cu epilepsie; 3% din
displaziile corticale diagnosticate imagistic; vârsta: de obicei
diagnosticate în primul an de viață
Morfopatologie: emisfer voluminos, șanțuri puțin adânci,
giri fuzionați și dezorganizați + anomalii de dezvoltare cor-
ticală cu arii de lisencefalie, agirie, pahigirie, polimicrogirie
(în proporții variabile, cu alte arii apărând normale)
–– clasificare:
--izolată
--sindromic: asociind o varietate de sindroame, in-
cluzând tipic hipetrofia hemicorpului ipsilateral:
sindromul nevilor pigmentari, sindromul Klippel-
Trenaunay, sindromul McCune-Albright, sindromul
Proteus, NF1, ST (rar)
--hemimegalencefalie totală: hemihipertrofia intere-
sează și trunchiul cerebral și cerebelul
–– localizare: frecvent occipital (dar orice lob poate să fie
interesat).
Simptome / semne:
–– spasme infantile focale și generalizate (90%); dezvoltă
tardiv hemipareză, iar hemianopsia e de asemenea evidentă
–– macrocefalia poate să fie pronunțată (=> nașterea pe cale
Radiologie imagistică medicală
naturală poate fi imposibilă); în ciuda marcatei lărgiri a capu-
lui, nu există simptome de creștere a presiunii intracraniene
Imagistică - metode: ecografie, CT, IRM, medicină nucle-
ară. Deși toate modalitățile imagistice (ecografie, CT, IRM)
sunt capabile mai mult sau mai puțin să identifice semnele
caracteristice, IRM oferă imaginile cele mai bune.
IRM:
–– semne caracteristice ale emisferului interesat:
poate să fie mic;
–– șanțuri puțin adânci, giri largi;
–– calvaria lărgită/ îngroșată;
–– deplasarea controlaterală a falx cerebri în porțiunea sa
posterioară;
–– calcificări ale substanței albe;
–– asocierea anomaliilor de dezvoltare venoasă.
Cortexul emisferului interesat poate fi normal, dar adesea
prezintă: polimicrogirie/ lisencefalie/ agirie/ pahigirie; hete-
rotopia substanței cenușii
Medicină nucleară
–– SPECT, PET: hipometabolism în emisferul interesat.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– emisfer lărgit: gliomatosis cerebri
–– diverse patologii care fac ca un emisfer mic să pară
voluminos: encefalita Rasmunsen, sindromul Dyke-Davidoff-
Masson, sindromul Sturge-Weber
–– alte anomalii de migrare neuronală fără supracreștere:
polimicrogiria / lisencefalia / agiria / pahigiria
Lista de verificare:
–– sindromul de hemi-supracreștere: atenție la potențiala
compromitere a căilor respiratorii, de riscul sedării
–– emisferul interesat poate să fie atrofic (efect al crizelor
cronice).
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Hemimegalencephaly - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/hemimegalencephaly
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
49.1.7. Microlisencefalia
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Morfopatologie: microlisencefalia (microbiană sau
lisencefalia tip IV) apare în formele severe de hipoplazie ce-
Capitolul 3. Neuroradiologie
rebeloasă și cerebrală; microcefalia este severă; se datorează
unei proliferări anormale neuronale și gliale; a fost sugerată
și o transmitere ereditară autozomal recesivă;
–– aspect: microcefalie marcată și girație anormală (sim-
plificarea pattern-ului cortical giral ⇒ suprafață cerebrală
netedă)
–– clasificare microlisencefalie / microcefalie: microli-
sencefalie (formă severă) și microcefalie cu pattern giral
simplificat (formă ușoară)
–– asocieri: frecvent întâlnită ca o componentă a altor
malformații severe; pot asocia: dismorfism cranio-facial,
anomalii genitale
Simptome / semne: pacienții de obicei mor în timpul
perioadei neonatale
Imagistică: IRM
–– microlisencefalia: suprafața cerebrală netedă cu un
cortex gros (>3 mm); (+) alte anomalii congenitale asociate
(ex. agenezia corpului calos, disgenezie cerebeloasă)
–– microcefalia cu pattern giral simplificat: câteva șanțuri
și o grosime corticală normală; este de obicei o anomalie
izolată
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial: sindroamele care asociază mi-
crocefalie.
__________________________
Bibliografie
1. Martin RJ, Faranoff AA, Walsh MC - Fanaroff and Martin's
Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant,
9th Ed, Mosby, Elsevier, St. Louis, 2012
2. Abdel Razek AAK, Kandell AY, Elsorogy LG, Elmongy A, Basett
AA - Disorders of Cortical Formation: MR Imaging Features - Amer
J Neuroradiol, 2009, 30; 4-11
49.I.8. Schizencefalia
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: incidența: ~1.5:100.000 nașteri; este
aproape mereu sporadică (deși au fost raportate câteva
cazuri familiale); nu este cunoscută o predilecție pentru
un anumit sex.
Morfopatologie: fisuri („cleft”) totale unilaterale/ bilate-
rale ale stratului cortical; girii și șanțurile radiază spre o fisură;
–– schizencefalia poate să fie uneori bilaterală și este
divizată în două tipuri morfologice:
--cu margini deschise („open-lip”): pereții fisurii sunt
separați (defectul este mare, fiind plin cu LCR); cel
mai frecvent în schizencefalia bilaterală;
111
--cu margini închise („closed-lip”): pereții fisurii sunt
în apoziție (defectul este mic); cel mai frecvent în
schizencefalia unilaterală.
–– localizare: cel mai adesea aceste fisuri interesează
porțiunile posterioare ale lobilor frontali și parietali (70%),
și deși fisurile largi se pot extinde interesând lobii occipitali
și temporali, interesarea lor izolată este neobișnuită;
–– asocieri: este frecvent asociată (50-90%) cu alte ano-
malii cerebrale: displazia septo-optică, heterotopia substanței 3
cenușii, absența septului pellucid
Simptome / semne:
–– unilateral: atacuri de apoplexie sau deficite motorii,
hemipareză congenitală;
–– bilateral: hemi/tetrapareză, microcefalie sau hidrocefa-
lie, spasticitate, întârziere severă în dezvoltare, retard mental,
± atacuri de apoplexie
Imagistică:metode: ecografie, CT, IRM
Ecografia (ante/postnatal):
–– tipul închis de schizencefalie este dificil de vizualizat,
în timp ce forma deschisă, dacă este largă, poate fi ușor
identificată
CT:
–– substanța cenușie relativ densă tapetând buzele fisurii;
vene primitive, embrionare, proeminând lângă fisură .
IRM:
–– tipul I: defectul este vizibil ca o pungă mamelonată la
suprafața ependimului;
–– tipul II: substanța cenușie heterotopică (extinzându-se
de la ventriculi spre suprafața cortexului) tapetează buzele
fisurii.
–– identificarea anomaliilor asociate: displazia septo-opti-
că, heterotopia substanței cenușii, absența septului pellucid
–– IRM funcțional: a fost raportată o reorganizare funcțio-
nală a emisferului neafectat
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– displazia corticală focală
–– heterotopia substanței cenușii
–– porencefalia
Lista de verificare: imagistica trebuie să confirme etio-
logia „hemiparezei congenitale”: accident vascular perinatal
versus schizencefalie unilaterală
__________________________
Bibliografie
1. Niknejad MT, Gaillard F - Schizencephaly - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/schizencephaly
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
 112
49.II. Disgenezia corpului calos
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 4% din malformațiile SNC; poate fi
izolată, sau asociată cu alte malformații ale SNC; M:F~2:1;
factor de risc: consumul de alcool în timpul sarcinii
Morfopatologie: agenezia corpului calos (cc) este rezul-
3 tatul unei insulte apărute aproximativ în săptămânile 8-12 de
gestație ⇒ lipsa formării cc;
–– tracturile substanței albe,în loc să traverseze linia
mediană, sunt orientate vertical, separând la distanță ven-
triculii laterali , creând astfel o configurație de „mașină de
curse”(„racing car sign”); aceste legături de substanță albă
sunt cunoscute ca fascicule Probst (Probst bundles);
–– comisura anterioară este de obicei prezentă și adesea
mărită; hipocampul este hipoplazic (⇒ dilatarea coarnelor
temporale ale ventriculilor laterali); disgenezia (completă/
parțială) este rezultatul encefalomalaciei secundare unor
evenimente toxice, ischemice sau traumatice; disgenezia
poate fi împărțită în: agenezie primară - cc nu se formează;
disgenezia secundară - cc se formează normal, dar este
ulterior distrus.
–– asocieri: sindroame aneuploidice, sindroame non-aneu-
ploidice; alte anomalii ale SNC (adesea prezente mai multe):
Chiari II, spectrul Dandy-Walker, heterotopia substanței
cenușii, holoprozencefalie, hidrocefalie (trigoanele și coar-
nele posterioare ale ventriculilor laterali = colpocefalie) ,
lipom intracranian, polimicrogirie, porencefalie; erori ale
metabolismului fetal: boli ale metabolismului piruvat, acidoză
lactică congenitală, mucopolizaharidoze, mucolipidoze.
Simptome / semne:
–– disgenezia parțială izolată este adesea asimptomatică;
în alte cazuri, tabloul clinic este dictat de anomaliile asociate
(frecvent întâlnite, în special în cazul ageneziei); copiii cu
agenezie au un facies dismorfic, cel mai frecvent manifestând
hipertelorism
Imagistică: US, CT, IRM
Ecografia antenatală: ventricul III: dilatat; ascensionat
sau deplasat posterior; poate comunica cu cisterna interemi-
sferică; se poate proiecta superior ca și chist dorsal; plexul co-
roid poate fi vizibil ca o structură ecogenă în tavanul chistului;
ventriculii laterali: corpurile sunt situate paralel, la distanță
(semnul mașinii de curse - racing car sign); coarne frontale
mici; colpocefalie; absența septului pellucid; fisura interemi-
sferică lărgită; girii: în plan sagital pot să aibă aspect de „raze
de soare”; Doppler: traiect aberant al arterelor pericalosale.
CT: ventriculii laterali paraleli, separați la distanță;
persistența formei fetale: dilatarea coarnelor occipitale,
Radiologie imagistică medicală
coarne frontale mici; semne variabile: chist pe linia mediană,
lipom calcificat, ventricul III sus situat; angioCT: artere ce-
rebrale anterioare (ACA) cu traiect direct ascendent în fisura
interemisferică (absența rostrum-ului)
IRM:
–– T1: sagital: giri cu un traiect radiar pornind de la nivelul
ventriculului III (secundar absenței girului cingular); demon-
strarea excelentă a lipomului (dacă este prezent); coronal:
formă de trident a coarnelor frontale; aspect de „gaura cheii” a
coarnelor temporale + hipocampi verticali; fasciculele Probst:
tracturi compacte de s.a. orientate longitudinal, mai intense
decât alte structuri mielinizate;
–– T2: fasciculele Probst = fibre comisurale dispuse din-
spre anterior spre posterior (nu traversează linia mediană), cu
semnal mai mic decât alte structuri mielinizate, crează contur
zimțat al pereților mediali ai ventriculilor laterali; heterotopii,
displazii corticale;
–– T2*GRE: inelul calcificat al lipomului; DWI: DTI:
fibrele tracturilor converg spre c.c. restant; MRA: ACA cu
un traiect direct ascendent în fisura interemisferică; MRV:
ocazional anomalii venoase mediane
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– distrugerea cc (ischemic, metabolic); cc subțire (ex.
hidrocefalie), cc imatur (se caută girul cingular); în cazul în
care ecografia antenatală evidențiază un chist interemisferic
⇒ diagnostic diferențial cu: cavum septum pellucidum, cavum
vergae, cavum velum interpositum, chist arahnoidian intere-
misferic (identificarea plexurilor coroidiene, ce demarchează
tavanul ventriculului III, orientează diagnosticul)
Lista de verificare: se caută leziunile adiționale (care
sunt frecvent asociate)
__________________________
Bibliografie
1. Di Munzio B, Gaillard F - Dysgenesis of the corpus callosum
- Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ dysgenesis-
of-the-corpus-callosum
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Capitolul 3. Neuroradiologie
49.III. Holoprozencefalia
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 1 per 10.000-16.000 nașteri viabile;
vârsta: nou născuți (poate fi diagnosticată antenatal ecografic
și IRM); sex: M:F=1.4:1
Morfopatologie: este o malformație cerebrală rară carac-
terizată prin separarea incompletă a celor două emisfere;
–– sunt recunoscute 3 tipuri clasice (holoprozencefalie
alobară, semilobară, lobară); totuși, entități adiționale au
fost incluse în spectrul bolii (ex. sintelencefalia, displazia
septo-optică, displazia fronto-nazală)
–– asocieri: sindroame aneuploidice, sindroame non-
aneuploidice (anomalii renale congenitale, anomalii cardiace
congenitale, embriopatie diabetică, anomalii faciale, sindro-
mul Shprintzen);
–– localizare: sunt interesate predominant structurile ce-
rebrale anterioare
Simptome / semne: este de obicei evidentă la naștere
datorită prezenței anomaliilor faciale de linie mediană (pro-
boscis, ciclopie, hipotelorism ocular, fisuri palatine/ labială
etc.); adițional, acești copii au probleme sistemice: disfuncții
hipotalamice/ pituitare și întârziere în dezvoltare
Imagistică: este vizibilă pe toate modalitățile imagistice,
dar este în general identificată pe ecografia antenatală (dacă
este efectuată), iar cel mai bine este caracterizată IRM
Holoprozencefalia alobară
–– structura de bază a emisferelor cerebrale este pierdută,
cu prezența unei cantități variabile de cortex rezidual;
–– semnele includ: talamus unic fuzionat pe linia mediană
și există un singur ventricul larg localizat posterior; absența
structurilor liniei mediane: septul pellucid, agenezia/ hipo-
plazia cc, fisura interemisferică și falx cerebri;
–– anomalii faciale asociate: ciclopia, etmocefalia, cebo-
cefalia și fisura labială mediană
Holoprozencefalia semi-lobară
–– structurile de bază ale lobilor cerebrali sunt prezente,
dar sunt fuzionate cel mai frecvent anterior și la nivel talamic;
chist dorsal;
–– semnele includ: absența septului pellucid; ventricul unic
cu dezvoltarea parțială a coarnelor occipitale și temporale;
falx cerebri rudimentar; fisura interemisferică anterioară
incompletă; talamus drept parțial / complet fuzionat cu cel
stâng; absența bulbilor și a tracturilor olfactive; agenezia/
hipoplazia cc; formarea incompletă a hipocampului;
–– anomalii faciale asociate: hipotelorism; fisură labială
Holoprozencefalia lobară
–– emisferele cerebrale sunt prezente
113
–– semnele includ: fuzionarea coarnelor frontale ale
ventriculilor laterali; comunicare largă a acestui segment
fuzionat cu ventriculul III; fornix-uri fuzionate; absența
septului pellucid; agenezia/ hipoplazia cc; falx cerebri este
prezent, fisura interemisferică este complet formată; absența
fuziunii talamice
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial: funcție de tipul holoprozence-
faliei: 3
–– alobară: holoprozencefalia semilobară (septare parțială
între emisfere, coarne occipitale și temporale rudimentare);
hidrancefalia (absența fuziunii talamice, a anomaliilor medi-
ane faciale, a cortexului / bandă izolată de țesut); hidrocefalia
severă (falx de obicei prezent, dar poate să fie absent în caz
de hidrocefalie severă de lungă durată, plexuri coroidiene
prezente bilateral, absența fuziunii talamice, a anomaliilor
mediane faciale)
–– semi-lobară: holoprozencefalia lobară, alobară, chist
porencefalic, chist arahnoidian, colpocefalie;
–– lobară: holoprozencefalia semilobară (fuziunea anteri-
oară a emisferelor, falx cerebri și fisura interemisferică sunt
incomplete, talamus fuzionat parțial); displazia septo-optică
(poate apărea similar; fuziunea lobilor frontali și a fornix-
urilor nu este caracteristică)
Lista de verificare: variante de holoprozencefalie.
__________________________
Bibliografie
1. Weerakkody Y, Agrawal R - Holoprosencephaly - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/ holoprosencephaly;
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
3. Di Munzio B, Gaillard F - Lobar holoprosencephaly - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/lobar-holoprosencephaly
4. Di Munzio B, Dhamija E - Semi-lobar holoprosencephaly - Ra-
diopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ semilobar-holo-
prosencephaly-2
5. Di Munzio B, Gaillard F - Alobar holoprosencephaly -Radio-
paedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/alobar-holoprosen-
cephaly
 114
49.IV. Malformațiile Chiari
49.IV.1. Clasificarea malformațiilor Chiari
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Reprezintă un grup de defecte asociate cu „deplasarea”
3 congenitală cranială a cerebelului și a trunchiului cerebral.
Clasificare:
–– Chiari I: cea mai frecventă; tonsile cerebeloase deplasa-
te prin foramen magnum în porțiunea superioară a canalului
cervical;
–– Chiari 1.5: este considerată o progresie a malformației
Chiari I;
–– Chiari II: deplasarea ventriculului IV și a cerebelului
prin gaura occipitală mare; de obicei în asociere cu mielo-
meningocele lombo-sacrate;
–– Chiari III: trăsături similare cu Chiari II + encefalocele
occipitale și/sau cervicale înalte;
–– Chiari IV: hipoplazie cerebeloasă severă, fără deplasa-
rea cerebelului prin foramen magnum; probabil este o variantă
de hipoplazie cerebeloasă.
__________________________
Bibliografie
1. Jha P, Jones J - Chiari malformations - Radiopaedia 2014, http://
radiopaedia.org/articles/chiari-malformations
49.IV.2. Malformația Chiari I
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 0.01% din populație; vârsta: copii mici
(medie de 3.3 ani); sex: M:F = 1:1.3
Morfopatologie: este caracterizată prin hernierea infe-
rioară a tonsilelor cerebeloase prin gaura occipitală mare
(GOM), lucru datorat în principal unei nepotriviri între di-
mensiunea și conținutul fosei cerebrale posterioare;
–– poziția normală a tonsilelor cerebeloase variază cu vâr-
sta; distanța se măsoară în funcție de linia ophisthion-bazion:
prima decadă - 6 mm (cel mai pronunțată la ~ 4 ani), decadă a
2-a/ a 3-a - 5 mm, decadele a 4-a până la 8-a - 4 mm, decadă
a 9-a - 3mm; astfel, tonsilele pot să fie normal localizate sub
GOM (≤ 5 mm la adult și ușor mai mult la copii < 4 ani); în
aceste condiții, unii autori invocă o regulă simplă: deasupra
GOM: normal; < 5 mm: de asemenea normal, dar poate fi uti-
lizat termenul de ectopie tonsilară benignă; > 5 mm: Chiari I.
Radiologie imagistică medicală
–– asocieri: siringomielie cervicală (~35%); hidrocefalie
(până la 30%); anomalii scheletale (~35%): platibazie /
invaginație bazilară, asimilare atlanto-occipitală, sindroame
asociate (sindromul Crouzon, sindromul Hajdu-Cheney,
sindromul Klippel-Feil)
Simptome / semne:
–– spre deosebire de malformațiile Chiari II, III și IV,
Chiari I rămâne adesea asimptomatică până la maturitate;
probabilitatea de a deveni simptomatică este proporțională
cu gradul deplasării descendente a tonsilelor; toți pacienții
care prezentau o deplasare > 12 mm erau simptomatici, în
timp ce ~30% din cei care aveau o deplasare de 5-10 mm erau
asimptomatici; compresia trunchiului cerebral (măduvei) și
siringomielia cu simptomele și semnele asociate completează
tabloul la prezentare
Imagistică - metode - CT, IRM
CT: Diagnosticul este suspectat pe secțiunile axiale:
–– măduva este „îmbrățișată” de tonsilele cerebeloase
⇒ termenul de „foramen magnum aglomerat” („crowded
foramen magnum”);
–– fosa posterioară mică ⇒ torcular jos situat, „ștergerea”
cisternelor fosei posterioare;
–– ventriculii laterali / ventriculul III - de obicei normali
(89%)
IRM:
–– T1: sagital - tonsile ascuțite, cu o formă triunghiulară
(⇒ au aspect de „cui” - „peg-like”), ≥  5 mm sub GOM;
șanțurile sunt orientate vertical („tresele plutonierului” - „ser-
geant stripes”); „ștergerea” LCR-ului înconjurător din GOM;
clivus scurt ⇒ ventricul IV aparent descendent;
–– T2: se caută edemul cervical superior, siringomielia;
–– Phase-contrast cine RM: tonsile descendente pulsatile
sistolic, obstruând fluxul LCR prin GOM
Recomandări de examinare: IRM (cerebral, vertebral)
Diagnostic diferențial: ectopia tonsilară incidentală (< 5
mm), Chiari 1.5 (uneori considerată variantă a malformației
Chiari I), Chiari II, ectopia tonsilară acută (puncție lombară,
sunt lombo-peritoneal, invaginație bazilară, împinse dinspre
superior: herniere tonsilară).
Lista de verificare: tonsilele jos situate, cu formă rotunjită -
sunt de obicei asimptomatice; tonsilele cu formă ascuțită / triun-
ghiulară, sunt anormale la orice nivel sub linia opisthion-basion.
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Chiari I malformation - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/chiari-i-malformation
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Capitolul 3. Neuroradiologie
49.IV.3. Malformația Chiari 1.5
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: deși se crede că are o incidență mai
mică decât Chiari I, intervalul exact al incidenței sale nu
este cunoscut.
Morfopatologie: malformația Chiari I, sau varianta
bulbară a malformației Chiari I, este un termen utilizat în li-
teratură de specialitate pentru a descrie o combinație între her-
nierea prin GOM a tonsilelor cerebeloase (vizibilă în Chiari
I) + hernierea caudală a unei porțiuni din trunchiul cerebral
(adesea obex-ul medular); etiologie: congenitală (progresia
malformației Chiari I); dobândită, acută (formațiuni expan-
sive intracraniene, puncție lombară)
Simptome / semne:
–– adesea asimptomatic; semnele clinice, dacă sunt pre-
zente, pot include dureri intermitente de gât, datorate mai
mult extensiei cervicale
Imagistică: CT / IRM
CT / IRM:
–– tonsile cerebeloase descendente > 6 mm sunt în favoa-
rea malformației Chiari I, >12 mm sugerând Chiari 1.5;
–– semne asociate: angularea posterioară a procesului
odontoid; hidrocefalie; fosa posterioară mică, înghesuită;
siringohidromielie (IRM); scolioză
Recomandări de examinare: IRM (cerebral, vertebral)
Diagnostic diferențial:
–– malformația Chiari I, ectopia tonsilară acută
Lista de verificare: tonsile cerebeloase descendente > 6
mm + semne asociate
__________________________
Bibliografie
1. Goel A, Regmi S - Chiari 1.5 malformation - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/chiari-15-malformation
49.IV.4. Malformația Chiari II
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: incidența de ~1:1000 de nașteri; dintre
copiii care prezintă la naștere mielomeningocele, ~95%
asociază malformația Chiari II
Morfopatologie: este o malformație congenitală a co-
loanei și fosei cerebrale posterioare (FCP), caracterizată
prin spina bifidă aperta / mielomeningocele și o FCP mică
115
cu trunchi cerebral deplasat inferior; frecvent sunt asociate
numeroase anomalii; malformația este caracterizată prin:
FCP mică ⇒ deplasarea inferioară prin GOM a măduvei,
ventriculului IV și a cerebelului.
–– asocieri: vertebro-medulare: siringohidromielie; sco-
lioză; segmentare anormală: sindrom Kippel-Feil, asimilare
atlanto-axială; diastematomielie; cerebrale: disgenezia corpu-
lui calos; absența septului pellucid; hidrocefalie obstructivă;
fenestrarea falx cerebri; polimicrogirie (probabil nu aceeași 3
polimicrogirie întâlnită în schizencefalie); craniene: atrofia
prin compresiune a stâncii temporale; lărgirea GOM; FCP
mică; scheletale: picior diform.
Simptome / semne: semnele/simptomele la prezentare
în funcție de vârstă
--neonatal: mielomeningocele; disfuncții ale trunchiu-
lui cerebral (ex. paralizia nervilor cranieni); vezică
neurogenă
--copii: musculoscheletal; hidrocefalie
--adulți tineri: siringomielie și scolioză
Imagistică: US, CT, IRM
Ecografia antenatală:
–– semne clasice: semnul „lămâii” (lemon sign), semnul
cerebelului „în formă de banană” (banana cerebellum sign)
–– ventriculomegalie (datorită efectului obstructiv rezultat
prin hernierea inferioară a cerebelului)
–– anomalii asociate (ex. disgenezia corpului calos)
CT:
–– FCP mică: tentoriu cu inserție joasă/ torcular-ul se inse-
ră lângă foramen magnum; GOM largă, cu formă de „pâlnie”;
atrofia prin compresiune a stâncii temporale ("scalloped"
petrous pyramid), clivus „cioplit” („notched” clivus)
–– anomalii durale: falx fenestrat/ hipoplazic ⇒ giri
interdigitați; falx absent.
IRM:
–– FCP: FCP mică, cu tentoriu atașat inferior și torcular
situat jos;
–– trunchiul cerebral apare „tras” în jos, cu un ventricul
IV alungit inferior;
–– placa tectală apare ca o „cupă”: coliculii inferiori sunt
alungiți și orientați spre posterior ⇒ angularea apeductului
⇒ stenoză apeductală secundară și hidrocefalie;
–– deplasarea inferioară prin GOM a tonsilelor cerebeloase
și a vermis-ul ⇒ GOM apare „aglomerată”
–– spinal: spina bifidă aperta/ mielomeningocel ± hidrosirin-
gomielie, anomalii ale arcului posterior C1, diastematomielie
Recomandări de examinare: IRM (cerebral, spinal)
Diagnostic diferențial:
–– malformația Chiari I (fără mielomeningocel, poate avea
ocazional trunchi cerebral descendent);
 116
–– mielomeningocele izolate, fără anomalii ale FCP
Lista de verificare: mielomeningocel; FCP mică; ventri-
cul IV alungit (formă de „pai”).
__________________________
Bibliografie
1. Goel A, Jones J - Chiari II malformation - Radiopaedia 2014,
3 http://radiopaedia.org/articles/chiari-ii-malformation
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
49.IV.5. Malformația Chiari III și IV
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: este o malformație extrem de rară; vârsta:
nou născuți; sex: F>M
Morfopatologie:
–– Chiari III: caracterizată prin encefalocele occipitale
joase și cervicale superioare, cu hernierea conținutului FCP
(cerebel și/sau trunchi cerebral, lobi occipitali, ventricul
IV); asocieri: agenezia corpului calos; siringohidromielia
măduvei cervicale
–– Chiari IV: - este un termen utilizat de unii autori pentru
a descrie o formă extremă de hipoplazie cerebeloasă; poate
fi asociată cu hipoplazia punții, precum și cu o FCP mică,
sub formă de „pâlnie”; astăzi termenul este considerat im-
propriu, depășit.
Simptome / semne:
–– cel mai frecvent: encefalocele occipitale, microcefalie;
întârziere în dezvoltare, spasticitate, hipotonie, atacuri de
apoplexie; tracționarea mecanică a trunchiului cerebral ⇒ de-
teriorare respiratorie, disfuncții ale nervilor cranieni inferiori
Imagistică: CT, IRM
CT: defect al scuamei occipitale (poate interesa și primele
vertebre cervicale); FCP mică; atrofia prin compresiune a
clivus-ului
IRM: T1: conținutul sacului - meninge, cerebel, ± trunchi
cerebral; cisterne, ventricul IV, sinusuri durale; hidrocefalie;
ocazional absența ventriculilor; semne de Chiari II; T2: țesutul
din sac poate să fie în hipersemnal (glioză).
Recomandări de examinare: IRM (cerebral, spinal)
Diagnostic diferențial:
–– encefalocel occipital izolat (absența semnelor intracra-
niene de Chiari II)
–– alte encefalocele occipitale: sindromice (ex. malformația
Dandy-Walker, sindromul Walker-Warburg etc.)
Lista de verificare: conținutul sacului.
Radiologie imagistică medicală
__________________________
Bibliografie
1. Goel A, Radswiki - Chiari III malformation - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/chiari-iii-malformation
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
3. 1. Goel A, Radswiki - Chiari IV malformation - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/chiari-iv-malformation
49.V. Malformația Dandy Walker
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 1:25.000-100.000 de nașteri; 1-4% din
toate cazurile de hidrocefalie; vârsta: 80% diagnosticate în
primul an de viață; sex: M ≤ F
Morfopatologie: spectrul Dandy-Walker (DW) include
localizare în fosa posterioară și:
–– malformația DW clasică: vermis mic, hipoplazic și
rotarea cranială a vermisului restant; dilatația chistică a ven-
triculului IV, extinzându-se posterior; lărgirea FCP cu inversie
torcular-lambdoidă (torcularul este situat anterior de fisură
lambdoidă deoarece tentoriul se inseră anormal, superior)
–– malformația DW varianta: de obicei hipoplazie ver-
miană parțială, cu obstrucție parțială de ventricul IV; chist
absent sau mic; FCP cu dimensiuni normale;
–– alte condiții uneori incluse: ventriculocele în ventriculul
IV; pungă chistică Blake (Blake pouch cyst = BPC: compre-
sia / obliterarea cisternelor bazale poate explica aspectul de
„ventricul IV deschis”; acesta comunică cu chistul); mega
cisterna magna = MCM (FCP largă; cisterna magna lărgită
comunică cu ventriculul IV și cu spațiile subarahnoidiene
bazale; vermis normal).
–– asocieri: în 2/3 din cazuri există asocieri cu: anomalii ale
SNC: displazii corticale, polimicrogirie, heterotopie subepen-
dimală, disgenezia cc, lipom de cc, holoprozencefalie, schi-
zencefalie, encefalocele occipitale, meningocele lombosacra-
te, siringomielie; anomalii extracraniene: cranio-faciale, car-
diace, ale tractului urinar, probleme ortopedice și respiratorii;
Simptome / semne: depind de severitatea anomaliilor;
în forma clasică - simptome de hidrocefalie și simptome
neurologice asociate
Imagistică: US, CT, RM
Ecografie antenatală: ecografia trebuie efectuată la
> 18 săptămâni de gestație, deoarece vermisul inferior nu se
formează înainte de această dată;
–– DW clasic: combinație între: marcata lărgire a cisternei
magna (≥ 10mm); aplazie vermiană completă; spațiul dintre
Capitolul 3. Neuroradiologie 117

emisferele cerebeloase are formă trapezoidală; 49.VI. Sindromul Joubert (hipoplazia

–– DW varianta: poate evidenția existența unei conexiuni
între cisterna magna și ventriculul IV; ventriculul IV este larg, vermiană congenitală)
dar apare mai puțin dilatat decât în malformația DW clasică; Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
emisferele cerebeloase sunt hipoplazice, dar hipoplazia ver-
misului inferior este mai puțin severă
Epidemiologie: prevalență: 1 la 30.000-100.000; M:F=2:1
CT:
Morfopatologie: hipoplazia sau aplazia vermis-ului;
–– în DW clasic: FCP largă; chist cu dimensiuni variabile
comunicând cu ventriculul IV; inversie torcular-lambdoidă;
malformația complexă a trunchiului cerebral ⇒ aspect de 3
„molar” al trunchiului cerebral; localizare: vermis;
–– în toate formele de DW scuama occipitală poate pre-
–– asocieri: anomalii oculare (coloboma, displazie re-
zenta atrofie prin compresiune / remodelare
tiniană); displazie renală multichistică; fibroză hepatică;
IRM:
polidactilie.
–– T1, sagital: DW clasic: podeaua ventriculului IV este
Simptome / semne:
prezentă; ventriculul IV este deschis posterior într-un chist
–– clasic: hiperpnee episodică + mișcarea anormală a ochi-
LCR cu dimensiuni variabile; este dificil de evidențiat perete-
lor; protruzia ritmică a limbii; „vorbire cerebeloasă” (voce
le chistului; vermisul restant este rotat superior, peste chist; ±
răgușită / dizartrie); hipotonie precoce, ataxie; retard mental.
tentoriu restant fuzionat; torcular ascensionat; DW varianta:
Imagistică: CT, IRM
FCP mică ± chist; ventricul IV „deschis”, cu rotație vermiană
CT:
parțială; BPC: vermis rotat dar cu aspect normal; ventricul
–– vermis mic, hipoplazic / aplazic; ventricul IV larg,
IV „deschis”: comunicare liberă a ventriculului IV cu spațiu
cu aspect de „aripi de liliac” („bat wing”) sau de „umbrelă
LCR inferior proeminent; amprentarea cisternelor bazale;
deschisă” („open umbrella”); semnul molarului (vermis in-
MCM: vermis normal (nu rotat, nu hipoplazic); ventriculul
complet anterior + pedunculi cerebeloși superiori alungiți);
IV este „închis”
semnul „șezutului” („buttocks” sign): doar o fisură îngustă
–– T2: anomalii asociate: displazii corticale, heterotopii,
separă pedunculii cerebeloși superiori.
întârzierea mielinizării;
IRM:
–– FLAIR: poate fi prezentă o foarte discretă diferență de
–– T1: semnele vizibile CT plus: ± vermis restant mic
semnal între chist și cisternele bazale comprimate;
(dacă este prezent, prezintă adesea o fisură); ± hipoplazia va-
–– DWI: posibil foarte discretă restricție de difuzie în chist;
riabilă a trunchiului cerebral; fosa interpedunculară anormal
MRV: torcular ascensionat
de adâncă; anomalii ale liniei mediane (holoprozencefalie,
Recomandări de examinare: IRM (cerebral - sagital!,
displazie fronto-nazală, fisură facială); hipoplazie pituitară;
spinal)
lărgirea porțiunii superioare a apeductului.
Diagnostic diferențial:
–– T2: ± ↑ intensității semnalului substanței albe periven-
–– cu alte cauze de lărgire a spațiului LCR retrocerebelos:
triculare; ± ↑ intensității semnalului în decusația pedunculilor
MCM, chist epidermoid, chist arahnoidian, BPC, hipoplazie
cerebeloși superiori; ± hamartoame sau heterotopii.
vermiană (anomalia Joubert), ventricul IV izolat
Ecografia: anomaliile din FCP sunt dificil de evidențiat;
Lista de verificare: căutarea anomaliilor asociate ale
utilă în evidențierea anomaliilor extracraniene (renale, car-
SNC/ extracraniene.
diace, hepatice)
__________________________
Recomandări de examinare: IRM cerebral, ecografie
abdominală
Bibliografie Diagnostic diferențial:
1. Luijkx T, Gaillard F - Dandy-Walker continuum - Radiopaedia –– malformația Dandy-Walker: în unele cazuri malformația
2014, http://radiopaedia.org/articles/dandy-walker-continuum DW clasică poate să apară simultan cu anomalia Joubert;
2. Radswiki - Classic Dandy-Walker malformation - Radiopaedia –– rombencefalosinapsis: vermis absent, dar emisferele
2014, http://radiopaedia.org/articles/classic-dandy-walker-mal- cerebeloase sunt unite;
formation –– mega cisterna magna: lipsesc anomaliile structurale
3. Goel A, Radswiki - Dandy Walker variant - Radiopaedia 2014,
Lista de verificare: semnul „molarului”, ventricul IV
http://radiopaedia.org/articles/dandy-walker-variant-2
cu aspect de „aripi de liliac”; vermis restant cu dimensiuni
4. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 variabile; fisura vermiană.
 118
__________________________
Bibliografie
1. Shetty A,Weerakkody Y - Joubert syndrome - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/joubert-syndrome-1
2. Jones J, Gaillard F - Bat wing 4th ventricle - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/bat-wing-4th-ventricle
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
3 Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
50. Diagnosticul radioimagistic al: lezi-
unilor substanței albe din parenchimul
cerebral la prematur; leucodistrofia peri-
ventriculară; encefalopatia hipoxic-is-
chemică a copilului la termen după asfixie
acută severă și după hipoxie prelungită
Dana M. Pavel
I. Leucomalacia periventriculară
II. Encefalopatia hipoxic-ischemică la copilul la
termen
(a se vedea și subiectul 277)
_______________________________
Bibliografie
1.http://www.emedicine.medscape.org
2.http://www.radiopedia.org
3.http://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia
4.Donnely LF, Jones BV, O’Hara SM, Anton CG, Benton C, Westra SJ,
Kraus SL - Diagnostic Imaging Pediatrics - Amirsys, Salt Lake City, 2005
50.I. Leucomalacia periventriculară
Dana M. Pavel
Definiție: distrugerea substanței albe cerebrale din zonele
periventriculare (leuko = alb, malacie = moale, înmuiat)
Epidemiologie: apare cel mai frecvent la prematuri care au
mai puțin de 33 de săptămâni de gestație și < 1.500g în greutate.
Morfopatologie:
–– factori vasculari: datorită lipsei de formare a anasto-
mozelor la nivelul arterelor perforante profunde ale ACM →
Radiologie imagistică medicală
nu se mai poate susține perfuzia zonelor periventriculare în
cazul hipotensiunii → disfuncția sistemului de autoreglare a
fluxului sanguin cerebrovascular → ↑ susceptibilității pen-
tru apariția leucomalaciei și a hemoragiilor intracraniene; ↓
fluxului sanguin cerebral afectând în principal zonele supero-
laterale ale VL;
–– factori inflamatori / infecțioși: s-a demonstrat o strânsă
legătură între infecțiile materne-prematur- afectarea SNC
prin prezența TNF în zonele substanței albe afectate în le-
ucomalacia periventriculară (distrugerea BHE din infecțiile
materne → răspuns din partea SNC prin activarea citokinelor
pro-inflamatorii care sunt toxice pentru dezvoltarea țesutului
cerebral al nou-născutului).
Simptome / semne:
–– deficite motorii, în special spasticitatea membrelor infe-
rioare, sunt greu de identificat în primele faze evolutive;
–– tardiv: deficite vizuale, motorii, tulburări de ritm car-
diac, convulsii
Imagistică - metode: US, RMN
Caracteristici comune:
–– distribuție caracteristică periventriculară, în special
postero-laterală;
–– neregularități ale pereților ventriculilor laterali.
US:
–– grad I: zone hiperecogene periventriculare fără formare
de chisturi, care se mențin >7 zile;
–– grad II: apariția unor mici zone chistice periventricu-
lare;
–– grad III: zone hiperecogene + creștere în dimensiuni ale
chisturilor în zonele occipitale și fronto-parietale;
–– grad IV: zone hiperecogene în substanță albă + chisturi
subcorticale.
CT:
–– nu e de primă intenție, poate însă evalua gradul de
întindere și severitate a leziunilor;
–– ventriculomegalie, în special pe seama VL (corp +
trigon), care apar cu margini neregulate;
–– dispariția substanței albe din țesutul cerebral profund.
RMN:
–– zone în hipersemnal T1 dispuse periventricular și zone
întinse din substanța albă în hipersemnal T2;
–– zone cu restricție de difuzie, doar dacă există o cauză
ischemică;
–– T2* evidențiază eventualele zone de hemoragie;
–– MRS poate evidenția creșteri ale nivelului de lactat
aproape de cel al NAA și creatininei;
–– în stadiile avansate apare o reducere a grosimii spleniu-
mului și porțiunii posterioare a trunchiului corpului calos;
–– secvențele FLAIR și angioRM nu sunt utile.
Capitolul 3. Neuroradiologie 119

Recomandări de examinare: US –– ecogenitate ↑ a nucleilor bazali la nou-născutul > 7 zile;

Diagnostic diferențial: –– Doppler: în formele severe ↑ RI și flux diastolic in-
–– edem cerebral versat.
–– hemoragia intracerebrală CT:
–– chistul subependimar –– deși e o metodă rapidă, necesită o sedare a pacientului;
Lista de verificare: ultrasonografia rămâne de primă nu trebuie uitat riscul la expunerea la radiații;
intenție, însă examinarea prin RM poate evalua și aprecia –– ↑ conținutului de apă din parenchimul cerebral al nou-
corect stadiul și tipul de leucomalacie periventriculară. născutului și conținutului ↑ proteic al LCR duce la o slabă
diferențiere a structurilor parenchimului cerebral. 3
RMN:
50.II. Encefalopatia hipoxic ischemică la –– sensibilitate și specificitate ↑;
–– hipersemnal T1 și semnal variabil T2 a substanței
copilul la termen cenușii (nuclei bazali, cortex) în funcție de momentul evo-
Dana M. Pavel lutiv al bolii;
–– hiposemnal T1, hipersemnal T2 al substanței albe;
Epidemiologie: frecvența de 2-9 la 1.000 de nou-născuți –– DWI în primele 24h - 8 săptămâni de viață este mult
la termen mai sensibilă în evidențierea edemului citotoxic;
Morfopatologie: –– MRS: ↑ concentrației de lactat și ↓ NAA.
–– hipoxia ± hipercapnia → ↑ fluxului sanguin însoțită Recomandări de examinare: US, RMN
de o redistribuție către organele țintă (creier, inimă, glande Diagnostic diferențial:
suprarenale); –– acidemia metilmalonică
–– în asfixie prelungită → disfuncția mecanismelor de au- –– acidemia propionică
toreglare cu ↓ fluxului sanguin cerebral → apariția leziunilor Lista de verificare:
ischemice cerebrale; –– RMN - metoda de elecție care evaluează cel mai bine
–– la nivel celular leziunile neuronale sunt într-un proces stadiu evolutiv al bolii fiind indicată și în urmărirea evolutivă.
evolutiv. Severitatea leziunilor neurologice depinde de se-
veritatea și durata leziunilor inițiale în asociere cu efectele
reperfuziei deficitare și apoptoza;
–– hipotensiunea și ↓ fluxului sanguin cerebral duc la o
cascadă de evenimente nefavorabile: acidoză / eliberarea
de mediatori inflamatori și neurotransmițători / formare de
radicali liberi / acumulare de calciu.
Simptome / semne:
–– forma ușoară: discretă ↑ a tonicității musculare, tulbu-
rări de comportament: refuzul alimentației, plâns excesiv sau
somnolență - de obicei se remit în 24 h;
–– forma medie: letargie, hipotonie, ↓ ROT, ↓ reflexelor
de supt, apucare, Moro (de îmbrățișare), perioade de apnee,
convulsii în primele 24h -se remit în 1-2 săptămâni;
–– forma severă: convulsii severe refractare la tratament,
bombarea fontanelelor (sugerând edem cerebral important),
pupile dilatate, ritm cardiac neregulat.
Imagistică - metode: US,CT,RMN
US:
–– utilă în detectarea hemoragiei intracraniene, hidrocefali-
ei și leucomalaciei periventriculare (considerată a fi un subtip
al encefalopatiei hipoxic-ischemice la prematur);
–– în caz de edem cerebral - ecogenitate ↑ a parenchimului
cerebral și ștergerea spațiilor lichidiene periencefalice;
 120
51. Diagnosticul radioimagistic, inclusiv
manifestările extracraniene și caracte-
risticile clinice ale neurofibromatozei
tip I, neurofibromatozei tip II, sclerozei
tuberoase, bolii Sturge-Weber, bolii von
3 Hippel-Lindau și ale sindroamelor neu-
rocutanate mai rare
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
I. Neurofibromatoza tip I
II. Neurofibromatoza tip II
1. Neurofibromatoza tip II (NF2) - date generale
2. Ependimom intramedular
III. Scleroza tuberoasă
IV. Boala Sturge-Weber
V. Boala von Hippel-Lindau
VI. Sindroame neurocutanate mai rare
1. Ataxia telangiectazică
2. Sindromul Gorlin-Goltz
3. Sindromul Wyburn-Mason
4. Lipomatoza encefalocraniocutanată
5. Melanoza neurocutanată
6. Sindromul Parry-Romberg
7. Sindromul PHACE
8. Sindromul Cowden
51.I. Neurofibromatoza tip I (NF1, boala
von Recklinghausen)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: prevalența: 1:2.500-3.000 de nașteri; 1/2
din cazuri sunt ereditare (transmitere autozomal dominantă) și
1/2 sunt datorate unei noi mutații; M=F; este o afecțiune mul-
tisistemică neurocutanată; este cea mai frecventă facomatoză.
Morfopatologie: primar boala se prezintă ca o afecțiune
hamartomatoasă ce interesează ectodermul și mezodermul;
de obicei 3 tipuri de neurofibromatoză apar în această boală:
neurofibrom localizat (neurofibrom cutanat): cel mai frecvent
tip; este o leziune focală care este tipic localizată în derm și
Radiologie imagistică medicală
în țesutul subcutanat; neurofibrom difuz (neurofibrom subcu-
tanat): localizat subcutanat, de obicei în regiunea capului și
a gâtului; neurofibrom plexiform: considerat patognomonic
dacă este prezent; în orice locație, dar de obicei apare la
nivelul gâtului, pelvisului și extremităților.
–– asocieri: feocromocitom, neurofibrosarcom, tumori
maligne ale tecilor nervoase, tumoră Wilms, rabdomiosarcom,
angiomiolipom renal, glioame (astrocitom juvenil pilocitic,
gliom de nerv optic, gliom difuz al trunchiului cerebral, astro-
citom spinal), tumori carcinoide, leiomiom, leiomiosarcom,
gangliogliom, leucemie.
–– localizare: focare cu semnal anormal (FASI), cu efect de
masă minim / absent, localizate la nivelul: nucleilor lenticulari
(globus pallidus), substanței albe, talamusului, hipocampului,
trunchiului cerebral; neurofibrom plexiform (PNF): orbite /
scalp / baza craniului; paraspinal; alte localizări la nivelul
corpului; gliomul nervului optic (ONG): poate interesa un
segment/ toată calea vizuală.
Simptome / semne:
–– diverse anomalii cu severitate variabilă; pentru a susține
diagnosticul clinic ≥ 2 din următoarele semne trebuie să fie
prezente: > 6 pete „cafe au lait” evidente în timpul unui an;
> 2 neurofibroame sau un neurofibrom plexiform; gliom de
nerv optic; leziuni osoase distincte; displazia aripii sfenoida-
le; > 2 hamartoame la nivelul irisului (noduli Lisch); pistrui
axilari sau inghinali; rudă de gradul I cu NF 1 care prezintă
criteriile de mai sus.
–– adițional, 30-60% din pacienți au handicap la învățare;
asociată cu o incidență crescută a numeroase tumori (a se
vedea asocieri)
Imagistică: IRM, CT, US, Rgr - funcție de localizare și
modificare patologică.
–– SNC: FASI: arii focale în hipersemnal T2/FLAIR, fără
priză de contrast, localizate în substanță albă profundă, gan-
glionii bazali, corp calos; gliom de nerv optic (lărgirea găurii
optice); displazia progresivă a aripii sfenoidale; defecte ale
suturii lambdoide; calcificări durale la nivelul vertex-ului;
fenomen moya moya (rar).
–– Cutanat: neurofibroame cutanate și subcutanate: tumori
benigne ale tecii nervilor periferici.
–– Schelet: cifoscolioză, scalloping vertebral posterior;
elemente posterioare hipoplazice; foramene lărgite; deforma-
rea arcurilor costale, displazii; ectazii durale; pseudoartroză
tibială; displazii osoase (γ tibia) etc.
–– Plămân: mase mediastinale (neurofibrom, meningocele
toracice laterale, feocromocitom extra-adrenal); afecțiuni ale
parenchimului pulmonar: fibroză interstițială difuză (zonele
inferioare), bule de emfizem (zonele superioare), HTP secun-
dară și cord pulmonar;
Capitolul 3. Neuroradiologie
–– Vascular: anevrisme / MAV; stenoza arterelor renale;
coarctație de aortă;
–– Sâni: neurofibromatoza sânilor.
Recomandări de examinare: pentru modificările SNC -
IRM cerebral, orbite, spinal
Diagnostic diferențial: alte boli ale spectrului NF; boli
demielinizante (ADEM); gliomatosis cerebri.
__________________________
Bibliografie
1. Weerakkody Y, Gaillard F - Neurofibromatosis type 1 - Radiopae-
dia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ neurofibromatosis-type-1
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
51.II. Neurofibromatoza tip II (NF2)
51.II.1. Neurofibromatoza tip II - date
generale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: este o boală (facomatoză) neurocutanată
autozomal dominantă, rară, având o prevalență de 1:50.000;
pacienții tipic devin simptomatici în decadă a 3-a; M=F;
sarcina poate să exacerbeze simptomele.
Morfopatologie: se manifestă prin dezvoltarea a multiple
tumori ale SNC; spre deosebire de NF1, nu sunt asociate
neurofibroame. În schimb, pacienții prezintă: schwannoame
intracraniene (γ schwannom vestibular), meningioame in-
tracraniene și spinale, ependimoame intramedulare; pot de
asemenea să asocieze siringohidromielie, cataractă.
–– localizare: multiple tumori extra-axiale: schwannoame
ale nervilor cranieni sau ale rădăcinii nervilor spinali; me-
ningioame; tumori intra-axiale: ependimoame medulare și la
nivelul trunchiului cerebral.
Simptome / semne:
–– cel mai frecvent: pierderea auzului, vertij (schwannom
NC8); multiple neuropatii craniene; scolioză, paraplegie sau
dureri de gât datorită leziunilor spinale;
–– diagnostic clinic:
--schwannoame vestibulare bilaterale; sau
--o rudă de gradul 1 cu NF2 și 1 schwannom vestibular; sau
--o rudă de gradul 1 cu NF2 și 2 din următoarele:
neurofibrom, meningiom, gliom, schwannom.
Imagistică:
–– meningioame - a se vedea subiectul 69
121
–– schwannomul vestibular - a se vedea subiectul 71
–– ependimomul (de obicei intramedular, nu intracranian
/ intraventricular) - a se vedea subiectul 51.II.2.
Recomandări de examinare: IRM cerebral + spinal
Diagnostic diferențial:
–– schwannomatoza; mase în unghiul ponto-cerebelos
(chist arahnoidian, epidermoid, anevrism, ependimom);
meningioame multiple; metastaze; boli granulomatoase.
Lista de verificare: evaluarea atentă a altor nervi cranieni 3
în cazul unui diagnostic nou de schwannom vestibular, mai
ales dacă pacientul are < 30 ani.
__________________________
Bibliografie
1. Goel A, Smirniotopoulos JG - Neurofibromatosis type 2 - Radiopae-
dia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ neurofibromatosis-type-2-3
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
51.II.2. Ependimomul intramedular
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: este cea mai frecventă tumoră intramedu-
lară, fiind întâlnită atât la adult cât și la populația pediatrică;
este cea mai frecventă tumoră intramedulară la populația
adultă, reprezentând 60% din tumorile medulare gliale și
este a II-a tumoră intramedulară ca frecvență la populația
pediatrică, reprezentând 30% din tumorile intramedulare
pediatrice; vârf al incidenței în decadă a 4-a; M>F; incidența
crescută în asociere cu NF2.
Morfopatologie: are origine la nivelul celulelor ependi-
male care tapetează canalul central sau filum terminal; sunt
recunoscute 6 subtipuri histologice: celular (cel mai comun tip
intramedular), papilar, cu celule clare, tanicitic, mixopapilar
(virtual localizat întotdeauna la nivelul filum terminal cu
extensie ocazională în conul medular), melanocitic; majori-
tatea ependimoamelor intramedulare pot fi clasificate WHO
ca tumori de grad II și uneori III (anaplastic); ependimomul
mixopapilar este o tumoră de grad I.
–– localizare: oriunde de-a lungul măduvei spinării, cea
mai frecvent interesată fiind măduva cervicală (44%); 23%
apar la nivelul măduvei cervicale cu extensie toracală supe-
rioară; 26% la nivel toracal.
Simptome / semne: dureri, slăbiciune și modificări sen-
zoriale; simptomele motorii dominante sunt frecvent asociate
cu leziunile foarte voluminoase.
Imagistică: Rgr, CT, IRM
 122
Rgr: scolioză, lărgirea canalului spinal, scalloping verte-
bral (corpuri), eroziuni ale pediculilor, subțierea lamelor.
CT: lărgire nespecifică a canalului vertebral; masă izo-
densă sau ușor hiperdensă față de măduvă; priză de contrast
intensă; leziunile voluminoase pot determina scalloping la
nivelul porțiunii posterioare a corpilor vertebrali și lărgirea
foramenelor.
IRM:
3 –– lărgirea canalului vertebral (cum au origine la nivelul
celulelor ependimale tapetând canalul central, ependimoa-
mele tind să ocupe porțiunea centrală a măduvei spinării
și determină expansiunea simetrică a măduvei); sunt bine
delimitate (deși nu sunt încapsulate); chiste tumorale (22%),
chiste non-tumorale (62%); siringohidromielie (9-50%); rar
calcificări (spre deosebire de ependimomul intracranian);
lungimea medie - 4 corpuri vertebrale.
–– semnale caracteristice:
–– T1: majoritatea sunt izo- până la hipointense; leziuni cu
semnal mixt ⇒ chiste, necroză tumorală, hemoragie;
–– T2: edem peritumoral (60%); hemoragie asociată ⇒
„cap sign” (un inel intens de hemosiderină) - este sugestiv dar
nu patognomonic (ex. hemangioblastom, paragangliom).
–– T1+C: captare intensă, uneori neomogenă.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– astrocitom: cea mai frecventă tumoră medulară la co-
pii; localizare excentrică; imprecis delimitat; rar hemoragie;
priză de contrast peteșială; rar modificări osoase; interesarea
întregii suprafețe medulare și a unui segment medular lung
este în favoarea astrocitomului;
–– malformație cavernoasă: absența prizei de contrast;
inel complet de hemosiderină.
Lista de verificare: asocierea unei hemoragii periferice
este sugestivă pentru ependimomul intramedular.
__________________________
Bibliografie
1. Di Muzio B, Wein S - Spinal ependymoma - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/spinal-ependymoma
Radiologie imagistică medicală
51.III. Scleroza tuberoasă (ST, boala
Bourneville)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: incidența - 1: 6.000-12.000; diagnosticată
la orice vârstă
Morfopatologie: boală neurocutanată (facomatoză)
caracterizată prin dezvoltarea a multiple tumori benigne cu
origine la nivelul ectodermului embrionic (ex. piele, ochi,
sistem nervos)
Simptome / semne:
Criterii de diagnostic (Roach et al 1998):
–– complex ST definitiv: 2 semne majore / 1 semn major
+ 2 minore;
–– complex ST probabil: 1 semn major + 1 minor;
–– complex ST posibil: 1 semn major sau > 2 minore
Semne majore: angiofibrom facial; fibrom periunghial;
macule hipomelanotice; multiple hamartoame nodulare
retiniene; tuberi corticali; nodul subependimar; astrocitom
subependimar cu celule gigante; rabdomiom cardiac; lim-
fangiomatoză; angiomiolipom renal.
Semne minore: carii multiple; polipi rectali (hamarto-
matoși); chiste osoase; linii de migrare la nivelul s.a. cerebrale
(> 3 = semn major); fibroză gingivală; hamartoame non-rena-
le; leziuni „confeti” ale pielii; multiple chiste renale
Imagistică: în funcție de leziune și localizare.
SNC:
–– tuberi corticali / subcorticali: lobii frontali (50%); hi-
persemnal T2, hiposemnal T1; doar 10% au priză de contrast;
calcificări frecvente după vârsta de 2 ani;
–– hamartoame subependimare: 88% asociate cu calcificări
(absente în copilăria precoce); semnal variabil (γ hipersemnal
T1 și izo- până la hipersemnal T2); priza de contrast este va-
riabilă - astrocitomul subependimal cu celule gigante: tinde
să fie voluminos + priză de contrast intensă
–– anomalii ale substanței albe - aspect variabil: nodulare,
imprecis delimitate, leziuni chistice și în bandă; benzile radi-
are sunt considerate relativ specifice pentru ST;
–– facomatoze retiniene
–– semne rare: atrofie cerebeloasă; infarcte; anevrisme
cerebrale; disgenezia corpului calos; malformația Chiari;
microcefalie; chiste arahnoidiene; cordom.
Abdominal:
–– angiomiolipoame renale (55-75%): tind să fie multiple,
voluminoase, bilateral; tind să crească (riscul de hemoragie e
proporțional cu dimensiunea); ± micro/macroanevrisme;
–– chiste renale; carcinom renal și oncocitoame;
–– limfangiomatoză retroperitoneală: leziuni chistice re-
Capitolul 3. Neuroradiologie
troperitoneale; ascită chiloasă, limfonoduli lărgiți, dilatarea
ductului toracic;
–– polipi gastro-intestinali
Torace:
–– limfangiomatoza (LAM): rar (1%); similar cu forme
sporadice de LAM; frecvent pneumotorax și revărsate ple-
urale chiloase;
–– hiperplazia micronodulară multifocală a pneumocitelor
(MMPH): rar; caracterizată prin proliferarea pneumocitelor
tip II ⇒ noduli bine delimitați, multicentrici, benigni, non-
progresivi; diagnostic diferențial cu alte opacități miliare;
–– rabdomioame cardiace: 50-60% din pacienții cu ST;
unice / multiple; tipic interesează septul ventricular;
–– anevrisme ale ductului toracic și ale aortei / arterelor
pulmonare.
Musculoscheletal: leziuni osoase sclerotice (40-66%); hi-
perostoza tăbliei interne a calvariei; scolioză; chiste osoase.
Piele: leziunile cutanate sunt prezente ~95% din cazuri:
macule hipopigmentare (90%); angiofibroame faciale (75%;
noduli Pringle sau adenoame sebacee); plăci fibroase la nive-
lul frunții (15-20%); leziuni „confeti”; fibroame periunghiale
(tumori Koenen; 20%).
Recomandări de examinare: pentru leziunile SNC - IRM;
pentru celelalte leziuni sistemice: CT
Diagnostic diferențial: heterotopia subependimară
x-linkată; (S)TORCH; displazia Taylors.
Lista de verificare: Interesare sistemică frecventă. Cele
mai frecvente manifestări: tuberi corticali / subependimari și
anomalii ale s.a.; angiomiolipom renal (AML); rabdomiom
cardiac.
__________________________
Bibliografie
1. St-Amant M, Marcinowski F - Tuberous sclerosis - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/ tuberous-sclerosis
2. Jones J, Gaillard F - Tuberous sclerosis diagnostic criteria - Ra-
diopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ tuberous-sclerosis-
diagnostic-criteria
3. Roach ES, Gomez MP, Northrup H - Tuberous Sclerosis Complex
Consensus Conference: Revised Clinical Diagnostic Criteria.” J
Child Neurol 1998;13:624-628
123
51.IV. Boala Sturge-Weber (SW)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: este un sindrom rar, cu o incidență esti-
mată de 1 caz la 20.000-50.000 persoane.
Morfopatologie: boala SW sau angiomatoza encefalotri-
geminală este o facomatoză caracterizată prin prezența unui
hemangiom cutanat facial congenital (cunoscut că „port wine 3
stain”) și a angioamelor piale; hemangioamele lepto-me-
ningeale determină un „furt” vascular ⇒ afectează cortexul
subiacent și substanță albă ⇒ ischemie localizată.
–– asocieri: coarctația de aortă; paraganglioame
–– localizare: angiomatoza pială: 80% unilaterală, 20%
bilaterală; occipital → parietal → frontal / temporal → di-
encefal / mezencefal → cerebel.
Simptome / semne:
–– diagnosticul este adesea evident datorită hemangiomu-
lui cutanat facial congenital (interesează de obicei diviziunea
oftalmică a nervului V); doar rar (5%) există o interesare
intracraniană, fără o asociere a nevului cutanat; în majori-
tatea cazurilor (72%) nevul este unilateral și ipsilateral cu
anomalia intracraniană.
–– cea mai frecventă manifestare clinică: atacuri de apo-
plexie la copii (71-89%), adesea refractare la terapia medi-
camentoasă; este de obicei benignă în primii ani de viață și
este adesea asociată cu întârzieri în dezvoltare și simptome
emisferice (hemiplegie / hemipareză și /sau hemianopsie);
–– ~1/3 din pacienți au angioame coroidiene sau sclerale ⇒
se pot complica cu detașare retiniană, buftalmos sau glaucom
Imagistică: Rgr, CT, RM, angiografie
Rgr: calcificări giriforme ale s.a. subcorticale.
CT: detectează calcificările subcorticale („șine de tram-
vai” - „tram-track”); tardiv: atrofie, hiperpneumatizarea
sinusurilor paranazale, diploe îngroșată.
–– post-contrast i.v.: priză de contrast serpinginoasă lepto-
meningeală, lărgirea plexului coroidian ipsilateral.
IRM:
–– T1: precoce: ↑ volumului subiacent angiomatozei piale;
tardiv, atrofie;
–– T2: precoce: hiperperfuzie tranzitorie ⇒ „accelerarea”
maturizării mielinei; tardiv: ↑ semnalului (glioză) + ↓ sem-
nalului cortical (calcificări)
–– T2*GRE: calcificări; DWI: restricție de difuzie în
ischemia acută.
–– T1+C: precoce: priză de contrast serpinginoasă lepto-
meningeală; tardiv: „burn-out” ⇒ ↓ prizei de contrast piale,
↑ calcificărilor corticale / subcorticale; atrofie; plexuri coro-
idiene angorjate, cu priză de contrast;
 124
–– MRV: ocluzii sinovenoase progresive: absența venelor
corticale superficiale, ↓ fluxului în sinusul transvers / venele
jugulare, ↑↑ vene colaterale profunde proeminente.
–– MRS: ↑ Cho, ↓ NAA în ariile afectate; Fat-sat: priză
de contrast orbitală > 50% (T1C+ fat-sat).
Angiografie convențională: „blush” pial, rar MAV;
semne venoase: absența venelor corticale superficiale, cu
lărgirea anormală a venelor de drenaj profund.
3 Recomandări de examinare: IRM; CT pentru calcificări
Diagnostic diferențial:
–– cu afecțiuni care prezintă multiple calcificări intracra-
niene, hemiatrofie cerebrală și priză de contrast lepto-menin-
geală: MAV, infecții (TORCH, neurocisticercoză), sindromul
hemangioame cutanate - complex vascular, radioterapie
Lista de verificare: calcificări corticale, atrofie, lărgirea
plexului coroidian ipsilateral.
__________________________
Bibliografie
1. Gaillard F - Sturge-Weber syndrome - Radiopaedia 2014, http://
radiopaedia.org/articles/sturge-weber-syndrome-1
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
51.V. Boala von Hippel-Lindau (vHL)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: vHL este o boală rară cu o prevalență
estimată de cca 1:35.000-50.000; vârsta: adult tânăr; M=F.
Morfopatologie: este o boală multisistemică caracterizată
prin dezvoltarea a numeroase tumori benigne și maligne (cel
puțin 40 de tipuri), precum și a câtorva leziuni non-maligne;
–– localizare: pentru hemangioblastom: tipic multiple;
măduvă (1/2 posterioară); cerebel; trunchi cerebral; de-a
lungul căii optice.
Simptome / semne:
Cele mai comune semne / simptome: angiom retinian
(detașare retiniană, hemoragie vitroasă); hemangioblastom
cerebelos (hidrocefalie obstructivă); hemangioblastom me-
dular (mielopatie progresivă, sirinx).
Profil clinic: fenotipuri bazate pe prezența/ absența feo-
cromocitom-ului:
–– tip 1: fără feocromocitom
–– tip 2A: feocromocitom + carcinom renal
–– tip 2B: feocromocitom, fără carcinom renal
Imagistică: în funcție de tipurile de leziuni:
–– feocromocitom,
–– hemangioblastoame SNC (cerebral, spinal),
Radiologie imagistică medicală
–– hemangioblastom retinian,
–– papilom de plexuri coroidiene,
–– tumori de sac endolimfatic,
–– numeroase leziuni pancreatice: pot să fie manifestă-
rile precoce; ex. chiste pancreatice, adenom microchistic,
adenocarcinom pancreatic - leziuni renale: carcinom renal
- de obicei cu celule clare, până la 40% din cazuri; chiste
renale - până la 75% din cazuri, adesea tind să fie bilaterale
și multiple; angiomiolipoame renale
–– chiste hepatice,
–– chistadenoame papilare epididimale
Recomandări de examinare:
–– pentru hemangioblastom - IRM cerebral / spinal (de la
11 ani, repetat la 2 ani);
–– pentru restul leziunilor - ecografie (de la 11 ani, repetată
în fiecare an), CT (de la 20 ani, repetat în fiecare an)
Diagnostic diferențial: pentru hemangioblastom: metas-
taze vasculare, hemangioblastom solitar, astrocitom pilocitic,
multiple MAV în sindroame neuro-cutanate vasculare
Lista de verificare:
–– hemangioblastomul solitar la un pacient tânăr poate
indica vHL;
–– diagnosticul de vHL: hemangioblastom capilar SNC /
retinian + una din tumorile tipice asociate cu vHL sau istoric
familial.
__________________________
Bibliografie
1. Goel A, Weerakkody Y - Von Hippel-Lindau disease - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/von-hippel-lindau-disease-5
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
51.VI. Diagnosticul radioimagistic,
inclusiv manifestările extracraniene și
caracteristicile clinice ale sindroamelor
neurocutanate mai rare
51.VI.1. Ataxia telangiectazică
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: incidența estimată este ~ 1:40.000-
300.000 nașteri
Morfopatologie: este o boală ereditară multi-sistem cu
transmitere autozomal recesivă; este uneori clasificată ca
facomatoză.
Capitolul 3. Neuroradiologie
Simptome / semne:
–– ataxie cerebeloasă: progresivă și prezentă în toate
cazurile;
–– telangiectazia oculo-muco-cutanată;
–– susceptibilitate crescută la a dezvolta infecții (imuno-
deficiență parțială) și neoplasme.
Imagistică: IRM
IRM cerebral:
–– atrofie cerebeloasă, cu dilatarea compensatorie a ven-
triculului IV;
–– hemoragie (datorită rupturii vaselor teleangiectazice);
–– MRS: ↑ Cho în cerebel (⇒ util în diferențierea de alte
forme de ataxie)
–– complicații: infecții bronhopulmonare recurente; inci-
dența ↑ a tumorilor maligne (ex. cancer intestinal, de sân)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial: cu alte cauze de atrofie cerebe-
loasă difuză.
__________________________
Bibliografie
1. Goel A, Weerakkody Y - Ataxia telangiectasia - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/ataxia-telangiectasia
51.VI.2. Sindromul Gorlin-Goltz
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: incidența de ~1:60.000 nașteri; 0.4%
din pacienții cu carcinom bazal celular sunt estimați că au
sindromul Gorlin-Goltz;
Morfopatologie: sinonime: sindromul nevilor bazali
celulari; este o facomatoză rară caracterizată prin multiple
cheratochiste odontogene, multiple carcinoame bazale celu-
lare și alte anomalii.
Simptome / semne:
Criterii majore: carcinoame bazale celulare: > 2 sau 1 sub
vârsta de 20 ani; cheratochiste odontogene; adâncituri pal-
mare: 3 sau mai multe; calcificări bilamelare ale falx cerebri;
anomalii costale: coastă bifidă, fuzionată, evazată.
Criterii minore: macrocefalie; despicătură labială sau
hipertelorism; pectus excavatum sau pectus carinatum, sin-
dactilie; hemivertebre; fibrom ovarian; meduloblastom.
Semne clinice / imagistice:
–– multiple carcinoame bazale celulare, adesea la pubertate
și în adolescență
–– anomalii cranio-faciale: cherato-chiste odontogene
(adesea multiple); hipertelorism; macrocefalie; calcificări
125
ale coasei creierului, tentoriului, ligamentelor pietro-cli-
noidiene; despicătură labială; defecte oculare: coloboma,
microftalmie; unirea marginilor șeii turcești; agenezia
corpului calos (10%)
–– anomalii musculo-scheletale: metacarp 4 scurt; coastă
bifidă sau alte anomalii costale; adâncituri palmare și plantare
(defect de maturizare a celulelor bazale);
–– neoplasme / hamartoame: meduloblastom: în special la
bărbați; fibroame ovariene calcificate; chiste limfomezente- 3
rice; rabdomiom fetal; fibrom cardiac.
Recomandări de examinare: examinare CT a masivului
facial pentru planificare chirurgicală.
__________________________
Bibliografie
1. Weerakkody Y, Singh G - Gorlin-Goltz syndrome - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/gorlin-goltz-syndrome-1
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
51.VI.3. Sindromul Wyburn-Mason
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Afecțiune neuro-cutanată rară, non ereditară.
Morfopatologie:
Tipic se prezintă ca: malformație vasculară unilaterală;
interesează primar creierul, orbitele și structurile faciale.
Este clasificată drept CAMS (craniofacial arteriovenous
metameric syndrome)
Imagistică: IRM
Trăsăturile caracteristice includ: nevi vasculari faciali;
MAV ale căii vizuale și orbitare; MAV intracraniană. Au fost
descrise cazuri de malformații bilaterale; ele sunt asociate cu
hemoragie subarahnoidiană
__________________________
Bibliografie
1. Di Muzio B, D'Souza D - Wyburn-Mason syndrome - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/wyburn-mason-syndrome
 126
51.VI.4. Lipomatoza
encefalocraniocutanată
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Este un sindrom neurocutanat congenital rar, non ereditar.
Morfopatologie: este caracterizat prin:
3 –– lipom unilateral: cranian, facial, cervical; lipodermoide
la nivelul ochiului ipsilateral; anomalii cerebrale ipsilaterale.
Imagistică: CT, IRM
–– cele mai constante semne imagistice: lărgirea ventricu-
lilor; chiste intracraniene; atrofia emisferului cerebral afectat.
Diagnostic diferențial:
–– sindromul Sturge Weber, sindromul oculocerebrocuta-
nat, sindromul nevilor epidermali, sindromul Proteus.
__________________________
Bibliografie
1. Radswiki - Encephalocraniocutaneous lipomatosis - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/ encephalocraniocutaneous-
lipomatosis
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
51.VI.5. Melanoza neurocutanată
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: este o facomatoză rară având o incidență
de 1:20.000 nașteri; vârsta: copilărie; M=F
Morfopatologie: această boală este caracterizată prin
prezența nevilor melanotici la nivelul pielii și creierului;
melanoblastii de la nivelul celulelor crestei neurale sunt
prezenți la nivelul leptomeningelui, globilor oculari, urechii
interne, cavității sinonazale și pielii.
–– asocieri: spectrul Dandy-Walker
Simptome / semne:
–– de obicei această boală este descoperită în copilărie
datorită hemoragiei intracraniene, sau hidrocefaliei apărute
în urma blocării vilozităților arahnoidiene; sunt prezenți nevi
cutanați giganți; transformarea lor malignă este neobișnuită;
transformarea malignă a melanozei SNC apare în pană la
50% din cazuri.
Caracteristici diagnostice:
–– nevi pigmentari numeroși sau voluminoși în asociere
cu melanoza leptomeningeală sau melanomul;
–– absența transformărilor maligne în oricare din leziunile
cutanate;
Radiologie imagistică medicală
–– absența melanomului malign în oricare organ, în afară
de structurile meningeale.
Imagistică: CT, IRM
CT: hiperdensitate (datorită melaninei) conturând șanțurile
IRM: melanina poate fi văzută pe secvența T1 (hipersem-
nal); încărcare difuză a menigelui cerebral și spinal (20%);
hidrocefalie; siringomielie
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial: cu alte afecțiuni ce prezintă în-
cărcare difuză leptomeningeală: meningita carcinomatoasă,
meningita infecțioasă, afecțiuni inflamatorii non-infecțioase
(sarcoidoza, granulomatoza Wegener); hemoragia subarah-
noidiană (hipersemnal T1 ce conturează șanțurile)
Lista de verificare: IRM normal nu exclude diagnosticul!
__________________________
Bibliografie
1. Di Muzio B, Gerstenmaier JF - Neurocutaneous melanosis - Ra-
diopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ neurocutaneous-
melanosis
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
51.VI.6. Sindromul Parry-Romberg
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: este o afecțiune cranio-facială progresivă
rară (facomatoză); vârsta: copilărie; există o ușoară creștere
a prevalenței la femei.
Morfopatologie: cunoscut și ca hemiatrofia facială pro-
gresivă; este clasic caracterizată printr-o degenerare (atrofie)
progresivă lentă a părților moi de la nivelul unei 1/2 a feței
(atrofie hemifacială); aceste modificări interesează pielea,
părțile moi subcutanate, structurile cartilaginoase și osoase.
Simptome / semne:
–– este tipic prezentă în copilărie; pielea care acoperă
regiunile afectate poate să fie hiperpigmentată;
–– asocieri: atacuri de apoplexie, crize migrenoase, ne-
vralgie trigeminală; encefalită Rasmussen
Imagistică - metode CT, IRM
–– poate evidenția hemi-atrofia feței ± scalpului (CT, IRM)
–– hipersemnal T2/PD al substanței albe în emisferul
cerebral ipsilateral (IRM)
__________________________
Bibliografie
1. Goel A, Weerakkody Y - Parry-Romberg syndrome - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/parry-romberg-syndrome
Capitolul 3. Neuroradiologie 127

51.VI.7. Sindromul PHACE

Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana

Sindromul PHACE:
P: malformații ale fosei posterioare (ex. malformația
Dandy-Walker)
H: hemangioame
A: anomalii arteriale 3
C: coarctație de aortă și anomalii cardiace
E: anomalii oculare (eye)
Când despicătura sternală este de asemenea prezentă ⇒
sindromul PHACES
__________________________

Bibliografie
1. Di Muzio B, D'Sousa D - PHACE syndrome - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/phace-syndrome

51.VI.8. Sindromul Cowden

Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana

Este cunoscut și că sindromul hamartoamelor multiple.

Spectrul bolii: boala este caracterizată prin:
–– leziuni mucocutanate: prezente în > 90% din cazuri:
--trichilemoame
--papule mucocutanate papilomatoase
–– polipi hamartomatoși gastro-intestinali (intestin subțire
+ gros)
–– anomalii tiroidiene: adenoame tiroidiene; gușă mul-
tinodulară
–– boala fibro-chistică a sânului
Suplimentar față de formațiunile hamartomatoase ben-
igne, sindromul este asociat cu un risc crescut de apariție a
cancerelor precum:
–– cancerul de sân (30-50%)
–– cancerul tiroidian (5%)
–– SNC: gangliocitomul cerebelos displastic: apare când
există o asociere cu boala Lhermitte-Duclos
Asociații sindromice: boala Lhermitte-Duclos; sindromul
Bannayan-Riley-Ruvalcaba
__________________________

Bibliografie
1. Di Muzio B, Weerakkody Y - Cowden syndrome - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/cowden-syndrome
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
3
 3

Partea a 3-a

Neurovascular
3
Capitolul 3. Neuroradiologie
52. Diagnosticul radioimagistic al acci-
dentului vascular cerebral (AVC): princi-
palele tipuri de AVC; relevanța afirmației
„time is brain” în evaluarea imagistică la
pacienții cu accident vascular; parametrii
de evaluare CT și IRM la pacienții cu
accident vascular, inclusiv difuzie, per-
fuzie, angioCT și angioRM; parametrii
de perfuzie sugestivi pentru Imagistică
AVC, importanță și limitele lor; princi-
palele intervenții neuroradioimagistice la
pacienții cu accident vascular ischemic
(enumerare); abordarea diagnostică și
terapeutică la pacienții cu accident vascu-
lar ischemic în teritoriul de vascularizație
posterioară/ocluzie de artera bazilară
Andreea Bucur
I. AVC - aspecte generale
II. Particularitățile infarctelor în teritoriul verte-
bro-bazilar
1. Infarctele cerebeloase
2. Infarctele de trunchi cerebral
III Particularitățile imagistice ale microangiopatiei
cerebrale
1. Infarctul lacunar
2. Encefalopatia arteriosclerotică subcorticală
(SAE)
_______________________________
Bibliografie
1. www.radiopedia.org
2. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ - Teaching Atlas of Brain
Imaging, Thieme, New York, 2000
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
4. Opriș L - Imagistica cerebrală prin rezonanță magnetică,
Ed.Solness,Timișoara, 2004
5. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătrașcu P -Neuroradiologie.
Craniu: [curs pentru studenți și rezidenți] - Ed. Univ. „Carol Da-
vila”, București: 2006.
131
6. Srinivasan A, Goyal M, Al Azri F, Lum C - State-of-art Imaging
of Acute Stroke - RadioGraphics, 2006; 26, S75-S95
7. Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH, Connors JJ, Harbaugh
RE, Higashida RT, et al; (American Heart Association Council
on Cardiovascular Radiology and Intervention, Stroke Council,
and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disea-
se) - Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a
scientific statement from the American Heart Association - Stroke,
2009;40(11):3646-3678
3
8. Birenbaum D, Bancroft LW, Felsberg GJ - Imaging în Acute
Stroke - West J Emerg Med 2011; 12 (1), 67-76
52.I. AVC - aspecte generale
Andreea Bucur
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă un deficit
neurologic brusc instalat, cu caracter temporar sau permanent,
care are drept origine o cauză vasculară arterială (cel mai
frecvent) sau venoasă.
Noțiunea de AVC implică atât cauza (leziunea vascu-
lară arterială sau venoasă) cât și răsunetul acesteia asupra
parenchimului cerebral manifestat prin deficit neurologic
permanent sau temporar.
Fiind o urgență neurologică majoră, diagnosticul trebuie
pus rapid pentru a permite o conduită terapeutică promptă în
vederea reducerii deficitului neurologic.
Clasificarea AVC
–– ischemice (80%): arteriale (80%) și venoase;
–– hemoragice (20%).
Epidemiologie
–– importantă cauză de morbiditate ce asociază cel mai
adesea o disabilitate accentuată;
–– a 3-a cauză de mortalitate în populația generală;
–– incidență 1,4-2 la 1.000 locuitori de 55-65 ani; incidența
crește cu vârsta;
–– condiții patologice asociate: afecțiuni cardiace, condiții
protrombotice.
Etiopatogenie
AVC pot fi de cauză
–– Arterială: embolizarea arterelor intracraniene cu punct
de plecare cardiac sau aterosclerotic; leziuni degenerative,
congenitale sau inflamatorii ale arterelor cerebrale;
–– Venoasă: tromboza sinusurilor venoase durale sau
a venelor cerebrale în infecții pericraniene, sindroame de
hipercoagulare, deshidratare, neoplazii;
–– extensia zonei de infarct (necroza ischemică) depinde
de calibrul arterei ocluzionate și de eficiența sistemelor ana-
stomotice intracraniene.
 132
Clasificarea patogenică
–– după aspectul imagistic (eco Doppler, CT, IRM, DSA)
–– Infarcte cerebrale cauzate de ocluzia arterelor cere-
brale mari:
--Infarcte teritoriale - cauzate de tromboembolii de
origine cardiacă sau arterială cervicală;
--Infarcte joncționale (de graniță) - mecanism he-
modinamic, cauzate de stenoze strânse ale arterelor
3 cervicale;
–– Infarcte cauzate de afecțiuni microangiopatice:
--Infarcte lacunare
--Encefalopatia arteriosclerotică subcorticală - de-
terminate de degenerescența fibrinoidă a arterelor
mici perforante;
–– Infarcte vasospastice induse de spasmul arterial regi-
onal / difuz în condiții patologice particulare: HAS, encefa-
lopatia HTA, eclampsie.
Stadializarea neuropatologică
Scăderea debitului sanguin cerebral (DSC) regional sub
pragul critic de 10ml/100g țesut cerebral/min duce la infarc-
tizarea parenchimului cerebral.
–– Faza supraacută (3-12 ore) - în primele 6 ore în jurul
nucleului central de necroză ischemică există o zonă de „pe-
numbra ischemică” în care are loc doar o alterare funcțională
sau metabolică a structurilor, datorită persistenței unei per-
fuzii de 15-25ml/100g/min („perfuzie de mizerie”); această
zonă de penumbră conține țesut cerebral alterat funcțional
(„țesut de risc”) care însă poate fi salvat prin revascularizare
spontană (cum se întâmplă în AIT), prin circulație colaterală
sau terapeutic prin tromboliza de urgență. Sintagma „time
is brain” se explică prin posibilitatea salvării parenchimului
cerebral dacă se instituie un tratament trombolitic prompt și
imediat (în primele 6 ore de la debutul ictusului). „Time is
brain”: fereastra de < 3 ore pentru administrarea intrave-
noasă a activatorului tisular recombinant al plasminogenului
(rtPA) și fereastra de < 6 ore pentru administrarea intraar-
terială a rtPA.
–– Faza acută (12 ore - ziua 3)- când DSC < 10ml /100g
țesut / min se produc modificări structurale celulare ireversi-
bile; edem citotoxic ce predomină în substanță cenușie (s.c.),
după 6 ore se produce prăbușirea BHE cu instituirea edemului
vasogenic la nivelul s.c. și al substanței albe (s.a.).
–– Faza subacută (ziua 4 - 6 săptămâni) - are loc fagocitoza
țesutului necrozat; edemul atinge maximul de dezvoltare în
ziua 3-5 apoi începe să diminue.
–– Faza cronică, sechelară (> 6 săptămâni) - după procesul
de fagocitoză și resorbție rămâne un defect parenchimatos
(encefalomalacie) înconjurat de o zonă de glioză; lărgirea „ex
vacuo” și retracția spațiilor lichidiene adiacente.
Radiologie imagistică medicală
Factori de risc pentru AVC: vârstă, sexul masculin, isto-
ric familial, HTA, fumatul, hiperlipidemia, diabetul, proteină
C reactivă sau homocisteina serică crescute.
Semne / simptome:
–– AIT (atac ischemic tranzitor);
–– deficit neurologic brusc instalat ce depinde de teritoriul
de vascularizație interesat;
–– la orice pacient cu modificări neurologice apărute brusc
(motorii, senzoriale, de vorbire, de vedere, de comportament
sau stare de conștientă) trebuie suspicionat de AVC;
–– simptomele pot fluctua depinzând de starea parenchi-
mului cerebral anterior instalării AVC;
–– aspectul clinic în funcție de teritoriul afectat:
–– artera cerebrală medie (ACM): hemipareza controlate-
rală, pierderea sensibilității, hemianopsie homonimă; afazie
dacă AVC este în emisfera dominantă și confuzie și neglijența
dacă este în emisfera non-dominantă;
–– artera cerebrală anterioară (ACA): unilateral: slăbiciu-
nea membrului inferior contralateral, pierderea sensibilității
hemicorp; bilateral: mutism akinetic și incontinență;
–– artera cerebrală posterioară (ACP): unilateral: hemia-
nopsie; bilateral: cecitate corticală și pierderea memoriei;
–– Cerebel: ataxie, dismetrie;
–– Trunchi cerebral: deficite senzoriale și motorii, ataxie,
disfuncții de nervi cranieni, somnolență.
Imagistică: eco Doppler, CT, IRM
Principalele mijloace utilizate sunt CT și IRM care pot să
răspundă cel mai bine următoarelor probleme:
–– tipul de AVC (practic se exclude hemoragia);
–– teritoriul vascular interesat;
–– studiul structurilor nervoase (răsunetul asupra pa-
renchimului);
–– diferențierea între parenchimul afectat ireversibil și cel
afectat reversibil;
–– studiul vascular (analizează fluxul și morfologia vas-
culară);
–– mecanismul responsabil în cazul ischemiei (trombotic
sau hemodinamic).
Explorarea vasculară:
–– Eco Doppler a trunchiurilor supraaortice poate evidenția:
--prezența unei leziuni de-a lungul axului vascular
incriminat care să explice patologia ischemică;
--tromboza arterială ocluzivă (absența fluxului);
--inversarea sensului circulator într-un vas (ex: sin-
dromul de furt subclavicular);
--stenoza arterială prin evidențierea plăcii de aterom;
--analiza spectrală a vitezelor de flux la nivelul steno-
zei / pre / post stenotic;
--disecția arterială;
Capitolul 3. Neuroradiologie
--fistule arterio-venoase;
--starea celorlalte vase care iriga creierul;
--starea rețelei vasculare de supleere.
–– Angiografia convențională evidențiază
--existența unei ocluzii;
--circulația cerebrală în ansamblul său.
–– AngioRM; AngioCT - oferă aceleași informații.
Explorarea structurilor nervoase cerebrale:
–– se face de prima intenție prin CT, urmată dacă este
cazul de IRM;
–– modificările elementare sunt diferite în funcție de tipul
de accident (ischemic / hemoragic) și de timpul scurs de la
momentul producerii.
AVC ischemic de origine arterială:
CT: investigația „gold standard” pentru hemoragie; face
diferența între AVC ischemic și hemoragic;
–– poate diagnostica 60% din AVC ischemic în primele 6
ore și teoretic 100% în primele 24 ore;
–– sensibilitate 64% și specificitate 85% în diagnosticul
AVC.
Avantajele CT față de IRM:
–– poate fi disponibil 24 ore/zi;
–– cost redus;
–– mai adecvat pentru examinarea pacientului în stare
gravă: timp redus de scanare, imagini interpretabile în condiții
de artefacte de mișcare la pacienți agitați/comatoși;
–– angioCT poate diagnostica cauza vasculară a AVC:
ocluzia unei artere mari cervicale / cerebrale, malformații
vasculare.
CT nativ:
Faza supra-acută (3-12 ore):
–– CT normal (nu s-au instalat modificările specifice sau
este AIT) sau:
–– semne precoce:
--ștergerea discretă a girației;
--ștergerea diferențierii s.a. / s.c. în teritoriul afectat;
--aspect edematos hipodens al cortexului insular
- piederea semnului „insular ribbon” (panglica
insulară);
--stegerea diferențierii dintre insulă și ganglionii bazali
sau dintre nucleii bazali și capsulă, când este afectat
teritoriul profund;
--aspect hiperdens spontan al arterei trombozate (în
special ACM);
Atenție: ștergerea diferențierii s.a. / s.c. + aspectul
hipodens în teritoriul afectat vizibile în primele 6 ore - se
corelează cu teritorii infarctate largi, semne clinice severe,
evoluție clinică nefavorabilă și risc crecut de transformare
hemoragică.
133
Faza acută (edematoasă) (12-72 ore):
–– edem vasogenic (hipodensitate difuză ± efect de masă);
–– posibilă transformare hemoragică (delay tipic 24-48
ore): hiperdensitate spontană întinsă (parenchimatoasă) sau
peteșială.
Faza subacută (3-14 zile):
–– important efect de masă asupra șanțurilor corticale,
cisternelor bazale, sistemului ventricular (diminuă începând
cu ziua a 10-a); 3
–– poate apărea perfuzia de lux prin reperfuzie corticală;
–– posibilă transformare hemoragică;
–– teritoriul ischemiat se delimitează precis ca o hipoden-
sitate ce respectă un teritoriu vascular (s.a. și s.c.), cu limite
nete, fără efect de masă după ziua a 10-a.
Faza cronică, sechelară:
–– hipodensitate focală netă (densitate lichidiană) ce res-
pectă un teritoriu de vascularizație, cu efect retractil (șanțurile
intergirale adiacente devin bine evidențiate iar ventriculii
ipsilaterali apar lărgiți).
CT+C: nu este indicată în AVC ischemic acut deoarece
există riscul ruperii BHE deja fragilizate.
Faza acută:
–– CT perfuzie trifazic: permite diferențierea centrului
ischemic de zona de penumbră pentru a identifica cei mai
buni candidați la repermeabilizare;
Faza subacută:
–– priză de contrast corticală/girală sau peteșială (apare la
2-3 zile și persistă 8-10 săptămâni);
–– regula „2-2-2”: priza de contrast apare la 2 zile de la in-
stalarea ictusului, e maximă la 2 săptămâni și dispare la 2 luni.
Faza cronică:
–– fără priză de contrast.
AngioCT:
–– identifică ocluzia / stenoza vasculară și apreciază sta-
tusul colateralelor în faza acută;
–– absența colateralelor permeabile în faza subacută se
corelează cu un prognostic nefavorabil.
IRM:
Indicațiile IRM în AVC:
–– Aspect CT incert / ambiguu;
–– AVC ischemic vertebro-bazilar, în special cel de trunchi
cerebral;
–– Infarcte de mici dimensiuni: lacune, infarcte corticale
mici;
–– Diagnostic concomitent angiografic noninvaziv;
–– Depistarea sursei hemoragiilor cerebrale în stadiul
subacut/cronic.
În ultimii ani IRM s-a impus ca metoda imagistică de
elecție în diagnosticul AVC ischemic deoarece:
 134
–– tehnicile funcționale și dinamice ultrarapide DWI și
PWI permit un diagnostic precoce al infarctului în primele 3
ore de la ocluzia arterială și pot delimita „nucleul” ireversibil
infarctizat de zona de „penumbră” (țesut neinfarctizat încă,
dar „țesut la risc”) ce poate fi salvată prin tromboliza;
–– secvențele convenționale (SE) oferă și informație an-
giografică intrinsecă datorită fenomenului de flux („signal
void” dat de fluxul sanguin rapid) putându-se diagnostica
3 leziunea vasculară cauzală a AVC;
–– secvențele T2* ponderate GE (sensibile la efectele
de susceptibilitate magnetică) permit identificarea certă a
hemoragiei cerebrale încă din stadiul acut;
–– MRA este superioară CTA în diagnosticul majorității
leziunilor vasculare; este neinvazivă și nu folosește obliga-
toriu substanța de contrast.
Avantajele IRM față de CT:
–– metoda total neinvazivă;
–– leziunile pot fi detectate mai precoce (3-6 ore de la debut);
–– detectează mai bine leziunile mici sau cele de trunchi
cerebral (absența artefactelor de fosa posterioară).
Aspectul IRM al AVC ischemic:
Faza supra-acută (<12 ore)
–– T1: ștergerea șanțurilor intergirale (edem cortical),
ștergerea cisternei insulare, comprimarea ventriculului la-
teral;
–– T2: hipersemnal în s.c. din zona afectată (edem cito-
toxic) apoi hipersemnal în s.a. (edem vasogenic); ștergerea
șanțurilor intergirale;
–– FLAIR: hiperintensitate în zona afectată (edem citoto-
xic) decelabilă în primele 3-6 ore de la debut; semnal intra-
arterial semnifică semn precoce de ocluzie a unui vas mare;
–– PD: pierderea hiposemnalului intravascular normal
determinat de fluxul arterial rapid („high velocity signal loss”)
–poate fi depistat în primele minute de la ocluzia vasculară
dar reprezintă un semn indirect deoarece artera se poate re-
permeabiliza spontan fără să apară o leziune parenchimatoasă
(cum este cazul AIT-ului);
–– T2*GRE: sensibil în detectarea leziunilor hemoragice;
identifică vasul trombozat (arterial „blooming”);
–– DWI: hipersemnal (edem citotoxic) la câteva minute
de la ocluzia arterială în teritoriul infarctizat iar țesutul să-
nătos din jur apare în hiposemnal; detectează AVC în faza
supra-acută în proporție de 95%; se corelează cu „nucleul”
infarctizat; aspectul hiperintens poate persista aprox. 2 luni;
sensibilitate redusă în primele 24 ore pentru AVC de trunchi
cerebral; diferențiază edemul citotoxic de cel vasogenic;
–– ADC: zona infarctizată apare în hiposemnal iar țesutul
sănătos în hipersemnal; se poate normaliza semnalul după
reperfuzie;
Radiologie imagistică medicală
–– T1+C: creșterea semnalului intravascular („perfuzia de
lux” de la periferia infarctului);
–– angioRM: demonstrează ocluzia /stenoza vaselor mari,
aspectul colateralelor;
–– spectro-RM: ↑ lactat, ↓ NAA;
–– IRM de perfuzie (PWI): hipersemnal în zona infarcti-
zată la câteva minute de la ocluzia arterială; prin analiză com-
parativă a DWI și PWI se obține o suprapunere (match) sau o
inegalitate (mismatch); se pleacă de la ideea că aria în hiper-
semnal DWI este „nucleul” infarctizat iar hipersemnalul PWI
corespunde întregii arii hipoperfuzate; aria în hipersemnal
PWI este mai extinsă deoarece este zona hipoperfuzată în timp
ce aria în hipersemnal DWI și hiposemnal ADC este mai re-
strânsă (fiind „nucleul” infarctizat), din suprapunerea DWI șI
PWI se poate stabili întinderea ariei de „penumbră” (mismat-
ch) ce poate beneficia de repermeabilizarea arterei ocluzionate
prin tromboliză cu scopul de a reduce deficitul neurologic.
Faza acută (12 ore-3 zile):
–– infarctul: arie în hiposemnal T1 moderat și hipersemnal
T2 cu contururi șterse ce respectă clar un anumit teritoriu de
vascularizație; stadiul acut este cel de recunoaștere a terito-
rializării infarctului;
–– efectul de masă crește în cursul acestei faze, cu un
maxim în ziua 3-6, apoi scade treptat; ștergerea șanțurilor
intergirale, reducerea dimensiunilor ventriculului lateral
homolateral, mai bine evidențiat în T1 decât în T2;
–– FLAIR: util în evidențierea leziunilor ischemice sub-
corticale ce apar în hipersemnal;
–– transformarea hemoragică: hiposemnal T2 (dezoxiHb);
–– T1+C: amplificare intravasculară + amplificare me-
ningeală inițială apoi apare și gadofilie parenchimatoasă
giriformă (sugerează alterarea BHE);
–– DWI/ADC: hipersemnal DWI și hiposemnal ADC.
Faza subacută (3 zile -2 săptămâni):
–– zona de ischemie apare în hiposemnal T1 și hipersemnal
T2 cu contur net și efect de masă ce scade progresiv; topo-
grafia leziunii este mai bine definită;
–– poate să apară degenerare Walleriană precoce: bandă în
hiposemnal T2 cu contur net în tractul corticospinal;
–– FLAIR: hipersemnal cu efect de masă; hipersemnal
focal („Dot sign”) în vasele ce nu s-au repermeabilizat;
–– T1+C: amplificare intravasculară în primele 2 zile
ce dispare în zilele 3-4 prin recanalizarea vaselor; persistă
gadofilia parenchimatoasă cu distribuție girală sau pătată flu
(patchy), poate fi masivă, pseudotumorală; dispare amplifi-
carea meningeală;
–– apare mai evidentă transformarea hemoragică de obicei
peteșială (predominant în s.c. cu aspect giriform și aspect
peteșial pătat în nucleii bazali) - hipersemnal T1;
Capitolul 3. Neuroradiologie
–– DWI: inițial hipersemnal DWI și hiposemnal ADC care
se inversează în faza subacută;.
–– spectro RM: ↑ lactat, ↓ NAA.
Faza cronică, sechelară (> 6 săptămâni)
–– se formează cavitatea porencefalică (encefalomalacie)
net delimitată cu semnal omogen similar cu cel al LCR în
toate secvențele: marcat hiposemnal T1, intens hipersemnal
T2, hiposemnal FLAIR, PD; fără efect de masă ci efect re-
tractil important (șanțurile intergirale devin evidente, dilatarea
ventriculului homolateral);
–– degenerescența Walleriană a tractului cortico-spinal ce
apare în hiposemnal T2;
–– T1+C: nu există priză de contrast;
–– în jurul cavității porencefalice există o bandă de glioza
ce apare în hipersemnal T2, FLAIR și PD;
–– hemosiderina din transformarea hemoragică apare în
hiposemnal T2*GRE;
–– DWI: fără restricții de difuzie;
–– spectro RM: absența pick-ului pentru NAA în zona
afectată.
Indicațiile administrării substanței de contrast:
–– pentru diferențierea unui infarct acut/subacut de unul
cronic, mai ales atunci când apare un infarct nou într-un
teritoriu deja infarctizat;
–– pentru diferențierea de o leziune inflamatorie sau tumo-
rală; dinamica și aspectul prizei de contrast fac diferența: în
AVC priza de contrast dispare după 6 săptămâni, inițial este
intravasculară + meningeală sau giriformă;
–– diferențierea de un gliom gradul II (nu are priză de
contrast);
–– pentru demonstrarea micilor infarcte embolice corticale
(vizibile și în secvența FLAIR) cu priză de contrast giriformă.
DSA:
Faza acută: ocluzia vasculară (completă, „tram
track”); flux scăzut anterograd, flux retrograd în colatera-
le; intervențional: tromboliza rtPA; terapie fibrinolitică la
pacienți selectați cu AVC ischemic nonhemoragic în fereas-
tra primelor 6 ore de la ictus; îmbunătățire semnificativă a
evoluției clinice.
Faza subacută: poate evidenția trombul intraluminal; flux
scăzut anterograd și retrograd (vase colaterale).
Faza cronică: absența fluxului în vasul ocluzat și în teri-
toriul său de vascularizație.
SPECT
Faza acută: hărțile voxel-based reflectă neuronii viabili
(țesutul de „penumbră” ce ar beneficia de tratament trom-
bolitic).
Faza subacută: arii hipo/neperfuzate; HMPAO SPECT
poate evidenția hiperemia în caz de reperfuzie.
135
Recomandări de examinare:
Faza supra-acută:
–– CT nativ, CTA sau CT perfuzie dacă nu este disponibilă
examinarea prin IRM;
–– de elecție IRM: secvența rapidă T2 (FSE sau TSE),
FLAIR, T2*GRE , MRA a arterelor bazale intracerebrale,
DWI și PWI (tehnica EPI);
–– DSA cu tromboliză la pacienți selectați.
Faza acută: 3
–– CT nativ, CTA sau CT perfuzie;
–– IRM: secvența rapidă T2 (FSE sau TSE), FLAIR,
T2*GRE , MRA a arterelor bazale intracerebrale, DWI și
PWI (tehnica EPI)
–– DSA cu tromboliza la pacienți selectați.
Faza subacută:
–– CT nativ, CTA;
–– preferabil: IRM cu DWI, T2*GRE, T1+C.
Faza cronică:
–– CT sau IRM, nu necesită administrare de contrast i.v.
Diagnostic diferențial:
–– Aspectul hiperdens spontan al vaselor poate fi mimat
în policitemia vera (hematocrit crescut) sau de calcificări
parietale;
–– Hipodensitate parenchimatoasă de cauză non vasculară:
encefalita cu v. Herpes Simplex tip I (tipic afectează insula,
dar clinic diferit); contuzie cerebrală, tumora infiltrativă, in-
flamator (cerebrita/encefalita), encefalomalacie în evoluție;
–– în stadiul cronic: chist porencefaclic (la tineri); chist
arahnoid (fără glioză marginală, localizare atipică pentru un
teritoriu vascular); encefalomalacie post-traumatică / post-chi-
rurgicală (istoric concludent); tumori cerebrale (efect de masă).
Criterii pentru tromboliză:
–– < 6 ore de la debut
–– Fără hemoragii intraparenchimatoase la examinarea CT
–– Fără modificări ischemice întinse (>1/3 din teritoriul
ACM)
Contraindicații pentru tromboliză:
–– Simptome sugestive pentru hemoragie subarahnoidiană
–– Crize comițiale
–– AVC în ultimele 3 luni
–– Traumatisme sau intervenții chirurgicale în ultimele
2 săptămâni
–– Istoric de hemoragie cerebrală
–– Tumora cerebrală
–– Anevrism sau MAV cerebrală
–– Hemoragii ale tractului gastro-intestinal sau urinar în
ultimele 3 săptămâni
–– Tratament anticoagulant (INR > 1.7).
 136
52.II Particularitățile infarctelor în
teritoriul vertebro-bazilar
52.II.1. Infarctele cerebeloase
Andreea Bucur
3 Datorită variabilității vascularizației arteriale a cerebelu-
lui, cu suprapuneri și substituții teritoriale ale celor 3 artere
cerebeloase (posterioară inferioară = PICA, anterioară infe-
rioară = AICA și superioară = SCA), distribuția infarctelor
cerebeloase va fi mai puțin uniformă față de cea a infarctelor
teritoriale supratentoriale.
Dominante, dar cu mare variabilitate, sunt PICA și SCA.
Termenul de „infarct cerebelos malign” se referă la un
infarct extins, cu un marcat edem ce determină important
efect de masă cu comprimarea ventriculului IV și a trunchiului
și hidrocefalie obstructivă secundară; necesită intervenție
pentru scăderea presiunii intracraniene cu decompresie
suboccipitală.
52.II.2. Infarctele de trunchi cerebral
Andreea Bucur
Datorită artefactelor de fosă posterioară, sensibilitatea
CT în detectarea infarctelor de trunchi cerebral în stadiul
acut/subacut este scăzută, de aceea la suspiciunea de AVC
de trunchi cerebral este necesar un examen IRM care, pe
lângă diagnosticul de AVC, are avantajul de a da informații
și despre patogenia infarctului prin MRA.
Infarctul bulbar al tegmentului retro-olivar:
–– ocluzia arterei vertebrale (ramuri distale sau artera me-
dulară supero-laterală) ± ocluzia PICA (asociind un infarct
cerebelos);
–– clinic sindrom Wallenberg - ipsilateral: pierderea
sensibilității feței pentru durere și temperatură, ataxia mem-
brelor superior și inferior, nistagmus, vertij, greață, vărsături,
disfagie, răgușeala; controlateral pierderea sensibilității
pentru durere și temperatură; sughiț.
Infarctul pontin paramedian:
–– ocluzia arterelor pontine paramediane sau a trunchiului
bazilar în treimea sa medie (caz în care sunt bilaterale);
–– pe secțiune axială are formă triunghiulară;
–– ajunge până la marginea anterioară a piciorului pontin.
Infarctul mezencefalic:
–– interesează predominant pedunculul cerebral;
Radiologie imagistică medicală
–– clinic sindrom Weber: pareza oculomotorie ipsilaterală
și hemipareza contralaterală.
Infarctele lacunare:
–– localizare tipică: piciorul pontin sau la limita dintre
piciorul pontin și tegmentul pontin; nu ating suprafața ante-
rioară a piciorului pontin;
–– dimensiuni < 15mm.
52.III. Particularitățile imagistice ale
microangiopatiei cerebrale
Microangiopatia cerebrală se poate manifesta acut ca in-
farct cerebral sau cronic sub forma demielinizării ischemice
a s.a. peri- și paraventriculare.
52.III.1. Infarctul lacunar
Andreea Bucur
Etiologie: leziuni embolice, ateromatoase sau trombotice,
în arteriolele penetrante ce irigă s.c. profundă.
Epidemiologie: reprezintă 15-20% din totalul AVC; cel
mai frecvent tip de AVC asociat cu demență și HTA.
Clinic: depinde de dimensiuni, număr și topografie; de la
clinic normal până la deficit neurologic focal, deficit cognitiv
și chiar demență.
Imagistică: CT, IRM
CT:
–– CT nativ: datorită dimensiunilor mici majoritatea lacu-
nelor „adevărate” nu pot fi identificate la CT;
–– mici arii hipodense bine delimitate (< 15mm) cu topo-
grafie specifică în teritoriul arterelor perforante: la nivelul
nucleilor bazali, talamusului, capsulei interne/externe, pi-
ciorului pontin și centrului semioval.
CT+C:
–– posibilă priză de contrast în faza subacută;
–– nu este necesară administrarea substanței de contrast.
IRM:
–– mici arii cu contur net în hiposemnal T1, hipersemnal
T2 și FLAIR; posibilă fină glioza marginală în hipersemnal
FLAIR;
–– T1+C: posibilă amplificare în faza acută și subacută cu
aspect inelar sau peteșial moderat;
–– DWI: aspect hiperintens (restricție de difuzie) în stadiul
acut/subacut;
–– MRA: aspect normal.
Capitolul 3. Neuroradiologie
Recomandări de examinare: CT nativ pentru lacune
cronice și IRM cu DWI pentru lacune în stadiul acut.
Diagnostic diferențial:
–– lacunele recente cu plăcile din scleroza multiplă (SM) în
stadiul acut localizate în s.a. (centrul semioval, capsula inter-
nă) și lacunele vechi cu plăcile de SM cronice („black holes”).
–– spații Virchow-Robin lărgite: aspect IRM similar cu
LCR pe toate secvențele; localizate predominant în porțiunea
caudală a nucleilor bazali; pot fi identificate la orice vârstă;
cresc în număr și dimensiuni cu vârsta;
–– microchiste parazitare (neurocisticercoza) - aspect
diferit în funcție de vârsta chistului, 2-50% unice; edem
inflamator în jurul chistului;
–– infarcte subcorticale din teritoriul profund al ACA,
ACM, ACP.
52.III.2.Encefalopatia arteriosclerotică
subcorticală (SAE)
Andreea Bucur
Demielinizarea ischemică difuză a s.a. peri- și para-
ventriculare și a centrilor semiovali cunoscută generic ca
„leucoaraioza”.
Substrat etiopatogenic: insuficiența circulatorie cerebrală
cronică cu microangiopatie cerebrală.
Imagistică:
–– arii extinse cu contururi șterse cu hiposemnal discret T1,
moderat hipersemnal T2, FLAIR și PD; cu topografie în s.a.
peri- și paraventriculară, în centrii semiovali bilateral, relativ
simetric, cu posibila extensie în s.a. lobară dar respectând
fibrele U subcorticale;
–– se asociază cu lacunarism cerebral.
53. Diagnosticul radioimagistic și clinica
AVC de etiologie venoasă / tromboza
venoasă intracraniană
Andreea Bucur
Tromboza venoasă cerebrală reprezintă tromboza lo-
calizată sau extinsă a sinusurilor venoase durale, venelor
cerebrale superficiale (corticale) și profunde, ceea ce va duce
la infarctizarea unui teritoriu parenchimatos.
Epidemiologie: 3-4 cazuri / 1 milion locuitori /an
(incidență în creștere datorită îmbunătățirii metodelor ima-
137
gistice moderne de diagnostic); reprezintă 0,5-3% din totalul
AVC; cea mai frecventă formă de AVC la copil și adultul
tânăr, în special sexul feminin.
Etiologie:
–– infecții: sfera ORL (în special sinusul frontal și mas-
toida); meningite purulente, sepsis; cel mai frecvent agent
patogen: Staphylococcus aureus;
–– hormonală: anticoncepționale orale (ACO), sarcina/
lăuzia, steroizi; 3
–– coagulopatii, anemie drepanocitară, vasculite;
–– traumatismele craniene;
–– tumori cerebrale, sindrom paraneoplazic, neoplazii
hematologice;
–– afecțiuni cardiace congenitale/dobândite;
–– chimioterapia;
–– deshidratarea (gastroenterita!);
–– idiopatic 12%.
În majoritatea cazurilor pot fi identificați factorii de risc
(unic sau multipli).
Morfopatologie:
Hipertensiunea venoasă secundară unui flux încetinit de-
termină edem vasogenic în substanța albă care, netratat, duce
la edem citotoxic și infarct cerebral (50%) și chiar hemoragie.
Volumul leziunii depinde de dezvoltarea venelor colaterale
din segmentul venos trombozat. În ordinea descrescândă a
frecvenței localizării trombozei:
–– Sinusuri venoase durale: sagital superior, transvers,
drept și sigmoid;
–– Vene corticale: Labbe, Trolard;
–– Vene profunde: vena cerebrală internă, vene talamostriate;
–– Sinusul cavernos.
Venele cerebrale profunde se trombozează mai frecvent
la nou născut și copilul mic.
Simptome / semne:
Tabloul clinic extrem de polimorf face ca majoritatea
trombozelor venoase cerebrale să fie diagnosticate tardiv
sau chiar deloc.
Simptome: cefalee, alterarea stării de conștientă, scăderea
acuității vizuale, greață, vărsături.
Semne: edem papilar, pareze de nervi cranieni, deficit
neurologic focal, crize convulsive, comă.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT
–– nativ: semnul hiperdens spontan al trombului („dense
clot sign”) - fie la nivelul sinusului, fie la nivelul venei;
–– „cord sign” - aspectul hiperdens spotan liniar al unei
vene corticale;
–– hipodensitate de tip edematos (în faza acută) ce nu
respecta un teritoriu arterial; de multe ori leziunile pot fi
 138
simetrice, situate cortico-subcortical, emisferic înalt; se pot
transforma hemoragic;
–– hemoragie corticală; edem cortical.
–– cu contrast: venografie CT: achiziție la 40-50 sec după
administrarea substanței de contrast iv, cranio-caudală, slice
5mm; minim 70 cc contrast;
–– semnul „delta vid” (empty delta sign): aspect tringhiu-
lar hipodens - trombusul rămâne hipodens în comparație cu
3 conținutul sinusului opacifiat ce apare intens hiperdens;
–– priză de contrast difuză la nivelul girațiilor; priză de
contrast intensă la nivelul tentorium-ului; infarcte venoase
adesea bilaterale, subcorticale, transformate hemoragic.
Surse de eroare la examinarea CT:
–– aspect „cord sign” fals (+) poate apărea la pacienții cu
hematocrit mare (policitemia, deshidratare);
–– aspect „empty delta sign” fals (+) poate apărea în cazul
prezenței unui mic hematom subdural adiacent unui sinus
dural sau datorită unei bifurcații înalte a sinusului sagital
superior;
–– aspect „dense clot sign” fals (+): în mod normal venele
sunt mai hiperdense decât parenchimul cerebral; când există
dubii trebuie adminstrat contrast iv; la fel și la copiii mici;
–– granulațiile Pachioni (mici potruzii ale arahnoidei prin
dura mater) pot mima un defect de umplere asemănător unui
trombus;
–– timp de achiziție post contrast eronat (într-un timp
arterial delay de 20-25 sec).
IRM: metoda diagnostică de elecție
–– sensibilitate mare în vizualizarea directă a trombului
intrasinusal, în demonstrarea consecințelor parenchimatoase
ale obstrucției circulației venoase (infarctizare, chiar și cele
mai mici focare hemoragice);
–– trombul intrasinusal: stadiu acut (24h - dezoxiHb) izo-
semnal T1, hiposemnal T2; stadiu subacut (1-14 zile - metHb
intracelulară) hipersemnal T1, hipersemnal T2; stadiul cronic
(14 zile - luni) izosemnal T1 (țesut fibros), izo/hipersemnal
T2; recanalizarea apare în hiposemnal de flux rapid normal
în toate secvențele.
–– infarctul venos (modificările parenchimatoase): stadiul
I: edem cerebral difuz cu ștergerea girațiilor cerebrale (edem
cortical secundar dilatării venulelor corticale); stadiul II:
edem vasogenic - hipersemnal T2 în s.a. periventriculară
(secundar transsudării plasmei din venele congestionate, cu
pasaj crescut al apei din parenchim în sistemul ventricular) ±
hidrocefalie internă; stadiul III: se constituie infarctul venos
propriu-zis care apare ca o zonă mixtă de edem și hemoragie
cortico-subcorticală; stadiile I și II sunt complet reversibile
(edem vasogenic reversibil) de aceea este util tratamentul
anticoagulant în aceste stadii;
Radiologie imagistică medicală
–– postcontrast: în stadiul acut și subacut evidențiază
hipersemnal în venele corticale sau medulare, secundar sta-
zei venoase (flux lent); priză de contrast la nivelul peretelui
sinusului venos trombozat și al meningelui adiacent.
–– venografie RM: time of flight (TOF), phase contrast
angiography (PCA), phase-contrast MR venography; sensi-
bilitate de 100% pentru diagnosticul trombozei sinusurilor
venoase sagital superior, drept și vena Galen și 95% pentru
sinusul transvers; evidențiază absența coloanei de flux a
sinusului trombozat și eventual vizualizarea venelor cola-
terale mari.
Indicațiile examenului RM: în primele 3-6 ore de la debut
în vederea unei eventuale trombolize endarteriale; sindrom
clinic de fosă posterioară cu CT normal.
Surse de eroare în IRM:
–– pe venografia MR TOF scurtarea T1 a metHb poate
„străluci” mimând un sinus normal, de aceea se recomandă
efectuarea phase-contrast MR venography care va elimina
semnalul de la structurile statice (tromb sau hematom);
–– în caz de edem bitalamic atenție la vena Galen și si-
nusul drept;
–– în caz de hematom intraparenchimatos temporal atenție
la sinusul transvers;
–– hipo/aplazia unilaterală a sinusului transvers poate
mima tromboza acestuia (atenție la gaura jugulară ipsilaterală
care este și ea hipoplazică)
–– hiposemnal în tromb - în mod normal când există hi-
posemnal într-o venă se consideră că se datorează absenței
fluxului, fiind un semn al impermeabilității venei; în anumite
stadii ale trombului în acesta se găsește deoxiHb intracelu-
lară care este în hiposemnal T2, mimând absența fluxului;
este necesară o secvență T1+C care va demonstra prezența
trombului în sinus;
–– flow void pe secvențele cu contrast, pentru certitudine
este necesară secvența cu contrast de fază.
DSA: se realizează în cazurile complicate unde se
urmărește și atitudinea curativă.
Diagnostic diferențial:
–– alte cauze de AVC; infecții asociate la pacient cu HIV;
traumatism cranian; abces epidural; sarcoidoza;meningita.
Complicațiile trombozei cronice a sinusurilor durale:
–– fistule arterio-venoase - comunicații anormale între arte-
rele durei (ramuri din artera carotidă externă) și sinusul venos;
–– chiar și după recanalizarea trombului pot persista tul-
burări ale circulației venoase ce vor duce la creșterea presi-
unii LCR; pacienții pot prezenta cefalee și tulburări vizuale
secundar edemului papilar.
Lista de verificare: CT: aspectul hiperdens spontan al
trombului; „cord sign”; „empty delta sign”; hipodensitate de tip
Capitolul 3. Neuroradiologie
edematos ce nu respectă un teritoriu arterial; hemoragie corti-
cală; edem cortical; IRM: aspect diferit al trombului în funcție
de stadiul acut / subacut / cronic; infarctul venos are aspect
diferit în funcție de stadiu; flow void pe secvențele cu contrast.
__________________________
Bibliografie
1. www.radiopedia.org
2. Lee EJ - The empty delta sign - Radiology 2002;224 (3):788-789
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
4. Opriș L - Imagistica cerebrală prin rezonanță magnetică,
Ed.Solness,Timișoara, 2004
5. Lemke DM, Hacein_bey L - Cerebral Venous Sinus Trombosis - J
Neurosci Nurs 2005, 37(5):258-264
6. Leach JL, Fortuna RB, Jones BV, Gaskill-Shipley MF - Imaging of
Cerebral Venous Trombosis: Current Techniques, Spectrum of Fin-
dings and Diagnostic Pitfalls - RadioGraphics 2006, 26, S1, S19-S41
54. Diagnosticul radioimagistic și clinica
hemoragiei subarahnoidiene (HSA);
diagnosticul radiologic al principalelor
complicații ale HSA
Andreea Bucur
Hemoragia subarahnoidiană (HSA) semnifică prezența sân-
gelui în spațiul subarahnoidian (între arahnoidă și pia mater).
Epidemiologie: incidența - crescută: SUA (6-16 cazuri
la 100.000 loc), Finlanda, Japonia; scăzută: Noua Zeelandă,
China, Orientul Mijlociu; incidența anuală a HSA la persoa-
nele cu anevrisme cerebrale este de 0,2-3%; risc crescut în
populația afro-americană și mai scăzut în cea caucaziană;
F:M= 3:2; risc de HSA crescut în trimestrul III de sarcină;
HSA prin ruperea unui anevrism reprezintă 6-25% din cauzele
de deces în timpul sarcinii; riscul HSA crește cu vârsta (vârf
40-60 ani); incidență subestimată datorită atribuirii decesului
altor cauze neconfirmate prin autopsie.
Factori de risc: predispoziția familială (5-20%); rude de
gradul I risc de 3-7 ori mai ridicat; boala polichistică renală
autozomal dominantă; sarcina; boala Ehlers Danlos tip IV;
neurofibromatoza tip I; sdr Marfan; fumatul; HTA; alcoolis-
mul; anticoncepționalele orale.
Etiologie:
A. Traumatică - cea mai frecventă cauză
B. Non-traumatică (spontană) - ruperea unui anevrism
cerebral (85%): saccular (berry aneurysm), fusiform, sep-
139
tic; hemoragie perimezencefalică (PMSAH) (10%); MAV;
disecție arterială transmurală; fistula arterio-venoasă; apo-
plexie pituitară; anemia falciformă (HAS la copii); consum
de cocaină / ACO; idiopatică.
Simptome / semne:
–– cefalee neobișnuit de intensă cu debut brusc (48%) de
obicei localizată occipital - pacientul o descrie ca pe „cea
mai severă cefalee din viața sa”, diferită de orice cefalee din
trecut, instalată în câteva secunde / minute ca „un fulger”; 3
amețeală; greață, vărsături; fotofobie, diplopie, cecitate; rigi-
ditatea cefei; deficite neurologice focale; stare confuzională,
iritabilitate; crize convulsive; comă.
Clasificare:
Hunt & Hess (clinică, prognostică):
1 = asimptomatic sau minimă cefalee și ușoară redoare de
ceafă; supraviețuire 70%;
2 = cefalee moderată / severă; redoare de ceafă; fără deficit ne-
urologic, posibil pareză de nervi cranieni; supraviețuire 60%;
3 = somnolență, deficit neurologic ușor; supraviețuire 50%;
4 = stupor, hemipareza moderată / severă, posibil decerebrare
la debut, tulburări vegetative; supraviețuire 20%;
5 = comă profundă, decerebrare; supraviețuire 10%.
Fischer (localizare + cantitate hemoragie):
grup 1: nu se decelează sânge în spațiul subarahnoidian;
grup 2: cantitate mică, difuz (< 1mm) fără cheaguri;
grup 3: cheaguri localizate ± straturi successive de sânge >1
mm grosime;
grup 4: HSA + hemoragie intracerebrală / intraventriculară.
Imagistică - metode CT, DSA, IRM
Caracteristici comune:
CT nativ - examinare de prima intenție:
–– prezența hiperdensității spontane (50-60 UH) în spațiul
subarahnoidian: cisterne bazale (65%), văi Sylviene(35%),
intergiral, interemisferic;
–– în context posttraumatic, hiperdensitatea spontană din
spațiul subarahnoidian va fi în apropierea unui traiect de
fractură sau a unei contuzii cerebrale;
–– Sângele în cantite mică se identifică în fosa interpedun-
culară sau coarnele occipitale ale VL;
–– Distribuția sângelui din spațiul subarahnoidian la
pacienții cu contuzii frontale bazale poate mima ruperea unui
anevrism de ACoA (artera comunicantă anterioară);
–– Localizarea sângelui din HSA se corelează cu sediul
anevrismului rupt: ACoA - fisura interemisferică; ACoP -
cisterne bazale ipsilaterale; ACM: valea sylviană; trunchi
bazilar: fosa interpedunculară, intraventricular; PICA: cis-
ternele fosei posterioare, intraventricular;
–– Diagnostic pozitiv: 95% în primele 24h, <  50% în
prima săptămână.
 140
PseudoHSA: în condiții de edem cerebral sever se pot
identifica densități crescute în cisternele bazale și intergiral,
dar întotdeauna < 43 UH și absența hiperdensității spontane
intraventricular;
–– Sensibilitatea CT nativ la prezența sângelui în spațiul
subarahnoidian depinde de cantitatea de sânge și de timpul
scurs de la momentul hemoragiei.
AngioCT (CTA)
3 –– secțiuni fine, achiziție doar în faza arterială; reconstrucții
MIP și 3D; CT nativ urmat de CTA crește sensibilitatea de-
tectării HSA la 99%.
Angiografie cu substracție digitală (DSA) - gold stan-
dard pentru diagnosticul anevrismelor: utilă în cazuri cu
CT nativ / puncție lombară incerte sau endocardita septică +
HSA; stabilește localizarea și sursa sângerării; mărimea / for-
ma / orientarea / coletul anevrismului; identifică anevrismele
multiple (20%) sau anevrismele „în oglindă”; evidențiază
anatomia cerebrovasculară; poate fi negativă în 15-20% din
cazuri, nu exclude existența unui anevrism.
IRM
–– FLAIR: cea mai sensibilă secvență în detectarea HSA
acute (primele 12 h) în special fronto-parietal, temporo-
occipital și valea Sylviană; aspect hiperintens al spațiului
subarahnoidian; hipersemnalul spațiului subarahnoidian în
FLAIR nu este patognomonic pentru HSA, aspectul apare și
în meningită sau carcinomatoza meningeală;
–– SWI: - cea mai sensibilă secvență în detectarea HSA în
special la nivel interemisferic și intraventricular;
–– T1: semnal intermediar al spațiului subarahnoidian -
„dirty CSF”;
–– T2 și T2*- hiposemnal al spațiului subarahnoidian
care în mod normal este în hipersemnal; T2GRE: depozitele
de hemosiderină apar în hiposemnal la pacienții cu HSA în
antecedente; examinarea IRM este foarte utilă în examinarea
HSA în stadiu subacut.
–– Rezultate fals (+): inomogenitățile câmpului magnetic
sau administrarea de Oxigen 100% pot determina creșterea
semnalului în spațiile intergirale în secvența FLAIR; artefac-
tele de flux ale LCR pot mima HSA în secvențele T1 și T2.
–– Angio RM (MRA) - sensibilitate de 85-95% în detec-
tarea anevrismelor > 5mm.
Puncție lombară: în condiții de înaltă suspiciune di-
agnostică de HSA cu CT nativ negativ; pune în evidență
prezența hematiilor în LCR și xantocromia; poate fi negativă
dacă se efectuează la mai puțin de 2 ore de la instalarea HSA;
sensibilitatea cea mai mare la 12 ore de la instalarea HSA.
Recomandări de examinare: CT nativ și angioCT pen-
tru detectarea HSA, DSA - gold standard pentru detectarea
anevrismelor cerebrale.
Radiologie imagistică medicală
Diagnostic diferențial pentru HSA non-traumatică: tra-
umatism ocult; hemoragia pseudo-arahnoidiană; meningita
bacteriană; meningita tuberculoasă; meningita granuloma-
toasă; sarcoidoza cerebrală.
Complicații: resângerare; vasospasm; hidrocefalie; hipo-
natremie; crize convulsive; complicații pulmonare, cardiace.
Prognostic: HSA reprezintă o urgență medicală cu mor-
talitate ridicată, supraviețuitorii rămân adesea cu tulburări
neurologice ± cognitive, chiar și în condițiile unui diagnostic
precoce și tratament adecvat. Se estimează că 10-15% din
pacienți mor înainte de a ajunge la spital, 25% mor în pri-
mele 24 de ore (cu sau fără tratament), 40% în prima lună.
Resângerarea are o rată a mortalității de 51-80%.
Lista de verificare: cefalee intensă, brusc instalată (paci-
entul declară cea mai severă cefalee din viața sa, ca un fulger);
CT util în diagnosticul HSA și al sursei sângerării; HSA acută:
CT nativ de prima intenție, angio CT cu reconstrucție MIP
și 3D aspect hiperdens spontan al spațiului subarahnoidian;
IRM - FLAIR, SWI, T2GE; HSA subacută și cronică: IRM
T2GE; CT nativ / CTA sensibilitate scăzută; DSA- gold stan-
dard pentru diagnosticarea anevrismelor cerebrale.
Hemoragia subarahnoidiană non-anevrismală
–– 20-70% din HSA cu angiografie cerebrală negativă;
etiologie: cel mai probabil ruperea venelor prepontine/pe-
rimezencefalice; clinic: cefalee; Diagnostic imagistic: CT
nativ: aspect hiperdens spontan al cisternelor peripontine
și perimezencefalice; DSA: nu decelează prezența vreunui
anevrism; Diagnostic diferențial: HSA posttraumatică, HSA
anevrismală, meningita, artefacte.
__________________________
Bibliografie
1. www.radiopedia.org
2. Mitchell P et all - Detection of Subarachnoid Hemorrhage with
MR Images - J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001
3. Rumboldt Z, Kalousek M, Castillo M - Hyperacute Subarachnoid
Hemorrhage on T2-Weighted MR Images - AJNR Am J Neuroradiol,
2003; 24 (3):472-475.
4. Gauvrit JY, Leclerc X et al - Imaging of Subarachnoid Hemorrh-
age - J Neuroradiol, 2009; 36 (2):65-73.
5. Agid R, Andersson T, Almqvist H, et al - Negative CT angiography
findings în patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage:
When is digital substraction angiography still needed - AJNR Am
J Neuroradiol. 2010; 31 (4): 696-705
6. de Oliveira Manoel AL, Mansur A et al - Aneurysmal subara-
chnoid Hemorrhage from a neuroimaging perspective - Crit Care.
2014; 18 (6):557
Capitolul 3. Neuroradiologie
55. Diagnosticul radioimagistic și
parametrii hemodinamici specifici la
pacienții cu vasospasm
Andreea Bucur
Vasospasmul reprezintă o complicație tardivă a HSA
asociind o morbiditate și mortalitate de 10-30% în grupul
pacienților supraviețuitori după HSA. Diagnosticul precoce
și tratamentul adecvat al vasospasmului ar putea preveni și
minimiza deficitele neurologice ischemice permanente. Va-
sospasmul poate apărea indiferent de cauza HSA însă cel mai
frecvent se manifestă după ruperea unui anevrism cerebral.
Epidemiologie: superpozabilă cu epidemiologia HSA;
apare în ziua 4-14 după instalarea HSA (niciodată înainte de
ziua a 3-a și se remite după ziua 18-24).
Patogenie: vasospasmul are o patofiziologie complexă
ce nu este pe deplin înțeleasă. Se consideră că au un rol în
declanșarea vasospasmului: NO (oxid nitric), endotelina,
oxihemoglobina, trombina, serotonina, noradrenalina, trom-
boxan A2. Vasospasmul se consideră că apare în artere (în
special cele de la nivelul poligonului Willis dar și în arterele
piale de la suprafața creierului) și nu apare în arteriole, ca-
pilare sau vene (datorită diferențelor structurale ale pereților
acestor vase). Apariția vasospasmului a fost asociată cu
prezența hemoglobinei (mai exact oxihemoglobinei) eliberată
de eritrocite în spațiul subarahnoidian. Teoria structurală:
vasculopatia proliferativă, vasculopatia imună, inflamația
peretelui vascular, contracția matricei extracelulare. Teoria
vasoconstricției: peroxidarea lipidelor cu apariția radicalilor
liberi, declanșarea cascadei eicosanoizilor, deficitul de oxid
nitric, excesul de endotelină, eliberarea de trombină și factori
neutrogeni.
Simptome / semne:
Diagnosticul clinic este dificil și necesită excluderea altor
cauze de degradare neurologică după HSA (resângerarea,
edemul cerebral, hidrocefalia, hipoxia, crizele epileptice,
diselectrolitemia). Debutul este de obicei insidios (brusc în
mai puțin de 10% din cazuri). Spasmul ACM: monopare-
ză / hemipareză, afazie (emisfer dominant), apractognozie
(emisfer nedominant). Spasmul ACA: abulie, incontinență
urinară, confuzie, somnolență, tulburări de vorbire (răspunsuri
întârziate, șoptite).
Factorii de risc în apariția vasospasmului simptomatic
sunt: statusul neurologic precar la internare; cantitate mare de
sânge în spațiul subarahnoidian, hemoragia intraventriculară,
hidrocefalia, fumător, HTA, vârsta < 35 ani sau > 65 ani,
hipovolemia, febră, leucocitoza.
141
Scala Hunt & Hess - la momentul internării permite
cuantificarea riscului instalării vasospasmului cerebral clinic
manifest și a severității acestuia: gradul I: 22%; gradul II:
33%; gradul III: 52%; gradul IV 53%: gradul V 74%. Dia-
gnosticul vasospasmului cerebral are la baza criteriul simp-
tomatologiei clinice în ziua 4-14 post HSA (alterarea stării
de conștientă, deficitul neurologic focal conform teritoriului
arterial afectat) și exluderea altor cauze pentru deteriorarea
neurologică progresivă. 3
Imagistică - metode: eco Doppler transcranian, SPECT,
PET-CT, Angiografia cerebrală („gold standard”) metoda de
elecție; angioCT/angioRM, Xe- CT.
Eco Doppler transcranian
–– metoda noninvazivă pentru detectarea și măsurarea
vitezei fluxului sanguin în ACM, ACA și ACP; se măsoară
în fereastra transtemporală (cel mai frecvent), transforami-
nală sau transorbitală (pentru artera oftalmică și segmentul
intracavernos al ACI); frecvent utilizată pentru monitorizarea
pacienților cu HSA; viteza de curgere măsurată este direct
proporțională cu volumul de sânge care trece prin artera în
ml/min și invers proporțională cu pătratul diametrului vasului;
vasospasmul reduce diametrul și crește viteza de curgere;
–– indexul Lindegraad: raportul între viteza în ACM
și cea din ACI (index 3-6 = vasospasm moderat; > 6 = va-
sospasm sever)
–– viteza în ACM de 120cm/s ridică suspiciunea de va-
sospasm iar viteze de peste 200cm/s relevă vasospasm sever;
creșterea cu 50cm/s în 24h indică instalarea unui vasospasm;
pentru ACM și ACI: viteze de 120-150cm/s = vasospasm ușor
(Lindegaard index > 3); 150-200cm/s = vasospasm moderat
(Lindegaard index >3); >200cm/s = vasosopasm sever (Lin-
degaard index > 6); criterii velocimetrice de vasospasm: pen-
tru ACA >130 cm/s; pentru ACP > 110 cm/s; pentru AV > 80
cm/s; pentru trunchiul bazilar: 70-85 cm/s posibil vasospasm;
> 85cm/s vasospasm moderat/sever. Vasospasmul reduce flu-
xul vascular cerebral (CBF) suficient de mult pentru a favoriza
apariția ischemiei; măsurarea CBF poate permite detectarea
precoce a vasospasmului. Pentru diferențierea vasospasmului
de hiperemie se utilizează indexul Lindegraad.
Absența riscului iradierii cu raze X, costul redus și rapidi-
tatea examenului impun eco Doppler transcranian ca o metodă
de diagnostic și monitorizare a vasospasmului.
Angiografia cu substracție digitală (DSA):
–– „gold standard” al diagnosticului radiologic pentru
vasospasm; examinare invazivă fluoroscopică (doză mare de
iradiere!); metoda directă de măsurare a diametrului unui vas
prin administrarea substanței de contrast iodate via cateter;
metoda imagistică cu sensibilitate și specificitate mare pentru
diagnosticul vasospasmului; posibilitatea postprocesării.
 142
–– vasospasm sever: reducerea calibrului cu >50%; mo-
derat 25-50%; ușor < 25%; poate fi efectuată și cu intenție
terapeutică: montarea de stenturi endovasculare, injectarea
de medicamente vasodilatatoare.
–– limite: nu oferă informații despre perfuzia / ischemia
țesutului vascularizat de artera pe care s-a diagnosticat va-
sospasmul.
AngioCT:
3 –– achiziție helical CT (mai puțin de 1 min); postprocesare;
administare iv în bolus a substanței de contrast iodate urmată
de scanare rapidă; posibilitatea diagnosticării vasospasmu-
lui proximal (ACI, bazilară, ACA și ACM) și aprecierea
severității acestuia; oferă informații asupra teritoriului ische-
miat; sensibilitate 80%, specificitate 93%;
–– limite: iradierea, riscul alergen al substanței de contrast,
insuficiență renală.
PCT (Dynamic Perfusion CT):
–– achiziția rapidă (helical) permite evaluarea dinamică a
fluxului sanguin cerebral (CBF); folosește agenți de contast
nondifuzibili; oferă informații calitative și cantitative ale he-
modinamicii cerebrale la nivelul unei regiuni de interes (ROI)
prestabilite (ganglionii bazali și ventriculii laterali).
AngioRM:
–– noninvazivă, noniradiantă; postprocesare multiplanară;
tehnica standard: secvența TOF (time of flight) specificitate
97% în detectarea vasospasmului (specificitate redusă pen-
tru vasospasm în ACI); secvența PC- MRA (phase contrast
MRA).
DWI/PWI (Diffusion- Weighted and MR Perfusion
imaging):
–– permite evaluarea perfuziei cerebrale fără iradiere, fără
administrarea de substanțe de contrast; sensibilitate 98% în
detectarea infarctului cerebral recent.
O15 PET - noninvazivă, rapidă (3min); „gold standard”
pentru determinarea CBF, a parametrilor perfuziei cerebrale,
rata metabolică cerebrală (CMRO2), volumul sanguin cere-
bral (CBV), factorul de extragere a oxigenului (OEF); permite
stabilirea limitei în diferențierea ischemiei reversibile (12-
20ml/100g/min) față de ischemia ireversibilă (< 12 ml/100g/
min); limite: cost ridicat (on-site ciclotron).
SPECT: folosește Tc 99HMPAO; măsoară fluxul sanguin
cerebral regional prin stabilirea dependenței de flux a uptake-
ului radiotrasorului.
Xe133-CT: folosește Xe - gaz biologic inert (nu dă alergii)
solubil atât în apă cât și în lipide, care se dizolvă în sânge
după inhalare și traversează liber bariera hematoencefali-
că (BHE); măsurarea concentrației tisulare de Xe reflectă
vascularizația arterială; achiziție rapidă (4 min), nu necesită
contrast iodat.
Radiologie imagistică medicală
Recomandări de examinare: eco Doppler transcranian,
angiografia („gold standard” în diagnosticarea vasospasmu-
lui), angioCT, angioRM.
Diagnostic diferențial:
–– sindromul vasoconstricției cerebrale reversibile
–– vasculite cerebrale.
__________________________
Bibliografie
1. www.radiopedia.org
2. Soustiel JF, Shik V, Shreiber R, Tavor Y, Goldsher D - Basilar
vasospasm diagnosis: investigation of a modified „Lindegaard
Index” based on imaging studies and blood velocity measurements
of the basilar artery. - Stroke. 2002;33 (1):72-77.
3. Frontera JA, Fernandez A, Schmidt JM et all - Defining Vasospasm
after Subarachnoid hemorrhage - Stroke 2009; 40 (6):1963-1968
4. Jena N Mils et all; Advanced Imaging Modalities în the Detection
of Cerebral Vasospasm; Neurology Research Internațional, vol 2013
5. Ahmad A, Khan K, Basir G et all; The Role of Lindegaard Rațio on
TCD for Predicting Angiographic Vasospasm Following Aneuysmal
Subarahnoid Haemorrhage; Stroke 2014; 45:ATP354
56. Diagnosticul radioimagistic al he-
moragiilor intracerebrale: diferențierea
hemoragiilor intracerebrale tipice de cele
atipice; principalele cauze de hemoragii
intracerebrale tipice și atipice; algoritmul
diagnostic imagistic la pacienții cu hemo-
ragii intracerebrale tipice sau atipice
Andreea Bucur
Hemoragia intracraniană este un termen generic pentru
diferite entități patologice caracterizate de acumularea extra-
vasculară de sânge în diferitele spații intracraniene.
Clasificare după localizare
A. Hemoragia intra-axială:
–– Hemoragia intracerebrală: ganglioni bazali / lobară /
pontină / cerebeloasă.
–– Hemoragia intraventriculară
B. Hemoragia extra-axială: epidurală / subdurală / sub-
arahnoidiană.
Clasificare după etiologie:
–– Traumatică: contuzie cerebrală; hematom epidural,
hematom subdural, hemoragie subarahnoidiană;
–– Hipertensivă;
Capitolul 3. Neuroradiologie
–– Malformații vasculare: berry anevrism, anevrism
micotic, malformații arteriovenoase, fistule durale arterio-
venoase;
–– Hemoragia intratumorală;
–– Tromboza venoasă cerebrală;
–– Angiopatia amilodă cerebrală;
–– Consumul de droguri, alcool;
–– Medicația anticoagulantă, antitrombotică;
–– Vasculite, coagulopatii;
–– Transformarea hemoragică a unui infarct.
Hematomul cerebral reprezintă acumularea hematică
intraparenchimatoasă secundară pierderii integrității vascu-
lare locale.
Etiologie
–– Pacienți vârstnici: HTA, angiopatie cerebrală amiloi-
dă, neoplasm, coagulopatii, tromboza venoasă, malformații
vasculare cerebrale;
–– Pacienți tineri: consum/abuz de droguri, vasculite,
tromboza venoasă.
Etiopatogenie: HTA cronică insuficient controlată duce
la apariția a numeroase schimbări în peretele vascular: mi-
croanevrisme ale arterelor perforante (Charcot Bouchard), cu
distribuție lenticulostriată (80%), pontină (10%), cerebeloasă
(10%); accelerarea aterosclerozei, în vasele mari; arterioscle-
roză hialină sau hiperplastică.
Epidemiologie: orice vârstă, dar mai ales vârsta înaintată;
M > F; afro-americani, asiatici > caucazieni.
Semne / simptome: cefalee (40%), vărsături, alterarea
stării de conștientă, creșterea TA, crize; cei mai importanți
factori de risc: vârsta înaintată și HTA.
Prognostic: fără resângerare: evoluție către cicatrizare;
cu resângerare: crește mortalitatea și morbiditatea; 50% sân-
gerare intraventriculară, prognostic nefavorabil mai ales dacă
este interesat ventriculul IV; 25% decedează în primele 24 ore.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT - chiar și după apariția IRM, CT rămâne metoda
imagistică de elecție în diagnosticarea hemoragiilor cerebrale
intraparenchimatoase și subarahnoidiene.
–– CT nativ: metoda imagistică de prima intenție
–– aspect variabil în funcție de vârsta hemoragiei:
--acut: hiperdensitate (50-70 UH)
--subacut: izodens (1-6 săptămâni)
--cronic: hipodensitate uneori retractilă; prezența
focarelor hiperdense semnifică resângerare.
–– aspectul poate fi izodens în faza acută în caz de anemie
(Hb 8-10g/dl) sau diateza hemoragică (hemofilie); nivele
lichid/lichid în caz de coagulopatii sau terapie trombolitică;
atenuarea scade cu 1,5UH/zi; poate asocia: hipodensitate
periferică (edem) + efect de masă - în faza acută; hemoragie
143
intraventriculară (prin extensie); localizare supra- / infraten-
torială, unică / multiplă, dimensiuni diferite (punctiformă /
întinsă); forma ovalară / rotundă; - CT + contrast: nu este utilă
în faza acută, în diagnosticarea hemoragiei intraparenchima-
toase; faza subacută: posibilă priză de contrast inelară în
capsula vascularizată; faza cronică: dispare priza de contrast
inelară în 2-6 luni.
IRM: nu este o examinare de primă intenție; mai utilă
în depistarea cauzelor hemoragiei intraparenchimatoase 3
(malformație vasculară / tromboza venoasă / tumoră /
transformare hemoragică a infarctelor arteriale); utilă în
stadializarea hemoragiei (acută / subacută / cronică); poate
înlocui DSA pentru depistarea cauzei unei hemoragii intra-
parenchimatoase non-HTA;
–– T1, T2: aspectul variază în funcție de vârsta hemoragiei:
–– stadiul supra / hiperacut (< 6 ore) (oxi-Hb intracelulară):
izosemnal T1, hipersemnal T2;
–– stadiul acut (deoxi- Hb intracelulară): izosemnal T1 și
hiposemnal T2;
–– stadiul subacut precoce (met-Hb intracelulară): hiper-
semnal T1 și hiposemnal T2;
–– stadiul subacut tardiv (met-HB extracelulară): hiper-
semnal T1 și T2;
–– stadiul cronic precoce (met-Hb extracelulară și feritină/
hemosiderină la nivelul peretelui): hipersemnal T1 și T2, cu
inel periferic în hiposemnal T2;
–– în stadiul sechelar (cronic tardiv) (hemosiderină) - ine-
lul de hemosiderină persistă timp nelimitat; izosemnal T1,
hiposemnal T2.
–– T2* GRE - hiposemnal în toate stadiile; extrem de utilă
pentru neomogenitățile de câmp în hematom, malformație
cavernoasă.
–– DWI: similar cu aspectul T2; corelație semnificativă
între volumul hematomului și gradul de creștere al ADC în
edemul perihematic.
–– T1+C: faza subacută: priză de contrast inelară în cap-
sula vascularizată.
–– MRA: utilă în depistarea malformațiilor vasculare.
–– MRV: evaluarea trombozei venoase/sinusuri durale.
DSA: gold standard în evaluarea anomaliilor vasculare.
Recomandări de examinare: diagnostic inițial CT nativ;
IRM secvențe SE (mai utile decât secvențele fast); GRE crește
sensibilitatea; DSA când nu este clară cauza, mai frecvent la
tineri, normo-TA, stabili hemodinamic.
Diagnostic diferențial:
–– hemoragia HTA: hemoragie rotund / ovalară, dimensi-
uni mm / cm, în ganglionii bazali / capsula externă la pacienți
cunoscuți hipertensivi; localizare striatocapsulară (putamen
/ capsula externă) 60-65%, talamus 15-25%, punte, cerebel
 144
10%; microhemoragii multifocale 1-5%, lobară 5-15 %; util
IRM GRE pentru depistarea microhemoragiilor.
–– hemoragia intratumorală: poate fi prima manifestare a
tumorilor cerebrale; tumori primare (glioblastom) / secundare
(neoplasm mamar, tirodian, renal, bronșic, melanom malign,
choriocarcinom); sugestiv pentru etiologia tumorală: edem
perihematic încă din stadiul acut, cu aspect digitiform; priză
3
de contrast intensă centrală/periferică.
–– transformarea hemoragică a unui AVC ischemic:
transformare spontană (0,6-3%) / post terapie anticoagulantă
sau trombolitică (6%); hemoragii peteșiale sau hematom
intraparenchimatos; factori predictivi pentru transformare
hemoragică post tratament trombolitic: ischemie severă
(NIHSS >14), ocluzia proximală a ACM, la CT hipodensitate
> 1/3 din teritoriul de vascularizație al ACM, absența fluxului
colateral; clinic: deteriorare rapidă și gravă a statusului clinic;
la pacienții netratați: transformarea rar apare în primele 6
ore, de obicei în primele zile (ziua a 4-a); post tromboliză:
primele 24 ore; post tromboliză: hematom în creștere, posibile
nivele lichid/lichid.
–– abuz de droguri;
–– hemoragia prin angiopatie amiloidă: localizare tipică:
lobară SA parietal > temporal > occipital; pacienți de obicei
> 70 ani, normoTA, cu demență;
–– malformații vasculare: necesită MRA pentru diagnostic;
–– tromboza venoasă: hematom adiacent unui sinus dural
trombozat (ex: hematom în SA subcorticală biemisferic para-
sagital în tromboza SSS); hemoragii intraparenchimatoase ex-
tinse sau subdurale prin ruperea venelor colaterale; util MRV.
–– contuzie cerebrală: istoric recent de TCC, frecvent
pacienți tineri de sex masculin; localizare ubiquitară; mai
frecvent: planșeul fosei craniene anterioare; pol temporal,
mecanism lovitură / contralovitură.
__________________________
Bibliografie
1. www.radiopedia.org
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
3. Opriș L - Imagistica cerebrală prin rezonanță magnetică,
Ed.Solness,Timișoara, 2004
4. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătrașcu P -Neuroradiologie.
Craniu: [curs pentru studenți și rezidenți] - Ed. Univ. „Carol Da-
vila”, București: 2006.
5. Parizel PM, Makkat S, Van Miert E, Van Goethem JW, van den
Hauwe L, De Schepper AM - Intracranial hemorrhage: principles of
CT and MRI interpretention, Eur Radiol. 2001;11(9):1770-1783
6. Wijman CA, Venkatasubramanian C, Bruins S, Fischbein N, Sch-
wartz N - Utility of Early MRI în the Diagnosis and Management of
Acute Spontaneous Intracerebral Hemorrhage - Cerebrovasc Dis.
2010;30(5):456-463
Radiologie imagistică medicală
57. Diagnosticul radioimagistic al mal-
formațiilor vasculare intracraniene:
tipuri, caracteristici radioimagistice și
abordare terapeutică la malformații arte-
riovenoase, fistule durale arteriovenoase,
hemangioame cavernoase și fistule de
sinus carotido-cavernos
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
I. Tipuri de malformații vasculare intracraniene
II. Malformațiile arterio-venoase cerebrale (MAVC)
III. Fistulele durale arterio-venoase (FAVd)
IV. Fistulele carotido-cavernoase (FCC)
V. Hemangioamele cavernoase
57.1. Tipuri de malformații vasculare
intracraniene (MVC)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
A. Clasic - 4 tipuri de bază: malformații arterio- venoase
(MAV), malformații venoase, telangiectazia capilară, angi-
oame cavernoase.
Recent, malformațiile vasculare cerebrale au fost reclasi-
ficate conform unei combinații între: trăsăturile caracteristice
anatomice, hemodinamice și histopatologice, a prezentării
clinice, a caracteristicilor imagistice.
B. Funcție de flux:
–– cu flux ↑: MAV, MAV parenchimatoase, fistule arterio-
venoase durale (FAVd), MAV mixte
–– cu flux ↓:
--telangiectazia capilară
--hemangiom cavernos
--malformații venose: anomalii de dezvoltare venoa-
să-ADV; malformația anevrismală a venei Galen -
MAVG (pot să fie și cu flux ↑); varice venoase - VV;
sinus pericranii - SP
--malformații vasculare mixte (hemangiom cavernos
+ADV)
C. Funcție de prezența sau absența șuntului:
I. MVC cu sunt:
–– malformații arteriovenoase cerebrale (MAVC)
Capitolul 3. Neuroradiologie
–– FAV (MAVG, FAV piale sau subependimare, malformații
ale sinusurilor durale - MSD)
–– FAVd
–– fistula carotido-cavernoasă (FCC)
II. MVC fără sunt: telangiectazia capilară (TC); malfor-
mații venoase (ADV, VV, SP); angioame cavernoase
D. Morfologie:
I. Leziuni arteriale:
–– leziuni arteriale focale - pot fi corelate cu:
--(a) influenta genetică - de ex. anevrismele arteriale
asociate cu: NF tip I, sdr. Ehlers-Danlos tip IV și sdr.
deficienței imune familiale;
--(b) traumatic
–– leziuni arteriale segmentare: anevrismele „gemene”,
anevrisme segmentare
–– leziuni arteriale metamerice: defect de migrare al celule-
lor mezodermale ⇒ sdr metameric = CAMS (craniofacial ar-
teriovenous metameric syndrom); ex: sdr. Wyburn-Mason
II. Leziuni capilare:
–– leziuni capilare focale:
--pot fi asociate cu telangiectazia hemoragică eredi-
tară;
--leziuni focale la joncțiunea arterio-venoasă pot con-
duce la: MAV clasice, MAV coroidale, FAV durale
–– leziuni capilare segmentare:
--angiopatia proliferativă este inclusă în această
entitate;
--poate afecta mai mulți lobi sau chiar un emisfer întreg
–– leziuni capilare metamerice: includ CAMS
III. Leziuni venoase:
–– leziuni venoase focale:
--această categorie include: SP, ADV, angioame ca-
vernoase
--anumite tipuri de gene au fost identificate pentru
aceste categorii, iar malformațiile cavernoase fami-
liale sunt deja o entitate cunoscută
–– leziuni venoase segmentare: MSD, SP, ADV, angioame
cavernoase
–– leziuni venoase metamerice = CAMS; sdr. Sturge Weber
(non familial) și sdr. nevilor pigmentari (familial)
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, D'Souza D - Cerebral vascular malformations- Radi-
opaedia, 2015, http://radiopaedia.org/articles/ cerebral-vascular-
malformations
2. Marinescu A, Nicula AI, Iana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgență: note de curs pentru medicii rezidenți - Ed. Univ.
„Carol Davila”, București 2012
145
57.II. Malformațiile arterio-venoase
cerebrale (MAVC)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: deși sunt considerate o anomalie con-
genitală (probabil implică anomalii ale factorului vascular
de creștere endotelială), se consideră că în general se pot 3
dezvolta în timp; 1/3 din MAVC diagnosticate datorită he-
moragiei sunt descoperite înaintea vârstei de 20 de ani; apar
la ~ 4% din populație, dar devin simptomatice doar la 12%
din persoanele afectate; M=F
Morfopatologie: componentele MAVC: (a) artere afe-
rente; (b) nidus: este alimentat de >1 arteră și drenează prin
>1 venă; arterele aferente sunt largi datorită fluxului ↑, ± ane-
vrisme arteriale intranidale corelate cu fluxul; ± anevrisme
venoase - pot conține: calcificări distrofice, o cantitate mică de
țesut gliotic, sânge în diferite stadii de degradare; (c) vene de
drenaj. MAVC pot fi divizate în 2 tipuri: (a) compact - nidus-
ul nu conține/conține puțin țesut neuronal nefuncțional; (b)
difuz - nidus cu aspect neregulat, cu țesut neuronal funcțional
dispus de-a lungul vaselor anormale.
Asocieri: angiopatii corelate cu fluxul (secundar hiperpla-
ziei endoteliale); anevrism corelat cu fluxul: intranidal (locali-
zat în nidus), intrapedicular (localizat în vasele de alimentare),
la distanță (secundar unor factori hemodinamici)
–– MAVC - solitare (>95 %); când sunt multiple: sdr.
Wyburn-Mason, sdr. Osler-Weber-Rendu
Localizare: - supratentorial (85%): superficial (2/3), pro-
fund (1/3); infratentorial (15 %)
Simptome / semne:
–– semne întâmplătoare la pacienți asimptomatici; atac
de apoplexie - 20%; cefalee; semne de ischemie cerebrală;
hemoragie - 65%, 2-3% per an (parenchimatoasă, HSA,
intraventriculară).
Imagistică - metode:CT, IRM, angiografie
CT: nativ: uneori diagnostic dificil; nidus-ul are densitate
sanguină ⇒ hiperdens față de țesutul cerebral adiacent; venele
largi de drenaj pot fi identificate; calcificări; atrofie corticală
adiacentă; post-contrast: evidențiază clar malformația: artere
aferente, nidus, vene de drenaj; anatomia vasculară exactă
este adesea dificil de apreciat cu exactitate ⇒ angiografia
convențională; -angioCT: reconstrucții MIP, MPR, 3D.
IRM: mai specific decât CT; fluxul rapid ⇒ asemnal ușor
identificat pe T2; pot fi evidențiate complicațiile (hemoragii
anterioare, edemul adiacent); - angioRM în contrast de fază:
utilă pentru a substrage componentele hematomului atunci
când MAVC se complică cu o hemoragie acută.
 146
Angiografia convențională: specifică: localizarea și
numărul vaselor aferente, pattern-ul drenajului; ideal: cu un
sistem bi-plan, cu o rată de achiziție rapidă (petru șunturi
foarte rapide); - aspect angiografic: artere aferente largi, ce
alimentează nidus-ul central; >1 vene dilatate drenează nidus-
ul și există o opacifiere anormală a venelor în timpul fazei
arteriale = șuntul (se vizualizează simultan fazele arterială,
venoasă și capilară)
3 Recomandări de examinare: Angiografia convențională:
„gold standard”
Diagnostic diferențial: alte MVC (FAVd, ADV), tumori
vasculare, glioblastom multiform
Lista de verificare: Sistemul Spetzer-Martin de clasifica-
re al MAVC (corelează morfologia și localizarea MAVC cu
riscul operator); alocă puncte pentru diferite tipuri de MAVC
pentru a calcula un scor între 1 și 5: gr. 6 descrie leziuni ino-
perabile; Sistemul de punctare: dimensiunea nidus-ului: mic
(< 3 cm) = 1, mediu (3-6 cm) = 2, mare (> 6 cm) = 3; afec-
tarea țesutului cerebral adiacent: ne-elocvent = 0, elocvent
= 1; elocvent: arii senzoriale motorii, limbaj, cortex vizual,
hipotalamus, talamus, trunchi cerebral, nucleii cerebeloși, sau
regiunile adiacente direct acestor structuri; ne-elocvent: lobii
frontali sau temporali, emisfere cerebeloase; denajul venos:
doar superficial = 0, profund = 1
Tratament și prognostic: opțiunile terapeutice și rata
complicațiilor sunt dictate în parte de gradul Spetzler; în
general sunt 3 opțiuni disponibile: rezecție microchirurgi-
cală, ocluzie endovasculară, radiochirurgie; ocazional se
pot soluționa spontan (la locul hemoragiei intracraniene,
probabil prin compresie venoasă și tromboză); riscul anual
de sângerare al unei MAVC netratate: ~3%; după un episod
de sângerare riscul unei alte sângerări în următoarele 12 luni:
până la 18%.
__________________________
Bibliografie
1. Gaillard F - Cerebral arteriovenous malformation - Radiopaedia,
2015, http://radiopaedia.org/articles/ cerebral-arteriovenous-mal-
formation
2. Marinescu A, Nicula AI, Iana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgență: note de curs pentru medicii rezidenți - Ed. Univ.
„Carol Davila”, București 2012
Radiologie imagistică medicală
57.III. Fistulele durale arterio-venoase
(FAVd)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 10-15% din MVC cu sunt
Morfopatologie: colecție heterogenă de condiții care
determină apariția unor șunturi arterio-venoase la nivelul
vaselor durale; tipic prezintă multiple vase aferente și sunt de
obicei datorate unei neovascularizații induse prin tromboză
anterioară a unui sinus venos dural (tipic, ST); alimentarea
este tipică prin aceleași ramuri care alimentează a. meningee
medie; supratentorial: a. meningee medie (din ACE), fosa
cerebrală anterioară: rr. etmoidale ale a. oftalmice (din
ACI), sinus cavernos: ramuri durale din ACI și a. meningee
accesorie (ram al a. maxilare via gaura ovală), fosa cerebra-
lă posterioară: ramuri durale din arterele vertebrale, din a.
occipitală și din a. faringiană ascendentă; Clasificarea Cog-
nard: corelează pattern-ul drenajului venos cu ↑ agresivității
evoluției clinice neurologice; Clasificarea Borden: grupează
aceste leziuni în 3 tipuri bazându-se pe localizarea drenajului
venos și pe prezența/absența drenajului venos cortical.
Localizare: sinusuri transvers / sigmoid (cel mai frecvent,
cel mai probabil să aibă drenaj venos retrograd), cavernos
(fistulă indirectă CC), sagital superior, drept, alte sinusuri
venoase; fosa cerebrală anterioară - tipic doar ACI alimen-
tează datorită alimentărilor meningeale ale acestei regiuni;
tentorium: asociate frecvent cu drenaj venos retrograd.
Simptome / semne: semne clinice: tinitus, parează de
nervi cranieni, simptome orbitare(~FCC), simptome ale HT
venoase: ↑ presiunii intracraniene, deficite neurologice foca-
le; complicații: probabilitatea apariției acestora depinde de
drenajul venos (NU de aferențele arteriale) și de corelarea cu
localizarea acestora; hemoragie (subdurală, intraparenchima-
toasă, subarahnoidiană), HT intracraniană, congestie venoasă
și edem, mielomalacie spinală.
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie
CT: nativ: adesea normal; dg. poate să fie dificil, dar
trebuie luat în considerare când o hemoragie intracraniană
(subarahnoidiană sau intraparenchimatoasă) este într-o locație
neobișnuită sau pacientul este tânăr; post contrast (angioCT):
vase anormal lărgite și tortuoase pot fi evidențiate în spațiul
subarahnoidian, corespunzând venelor corticale dilatate; ±
ACE sau vase transdiploice cu calibru crescut; trebuie căutate
sinusurile venoase durale anormale.
IRM: dg dificil la pacienții cu drenaj venos retrograd,
vasele piale dilatate în spațiul subarahnoidian fiind un
potențial indiciu; edemul: este prezent la ~1/4 din pacienții
cu drenaj venos leptomeningeal retrograd; regiunile cu edem
Capitolul 3. Neuroradiologie
ale substanței albe pot prezenta priză de contrast ⇒ fistulă
agresivă (risc mare de hemoragie); T1: poate fi normal; sinus
dural trombozat izointens ± „flow voids”; T2: sinus dural
trombozat izointens ± „flow voids”; hipersemnal focal în pa-
renchimul cerebral adiacent = drenaj venos lepto-meningeal
retrograd, anomalii de perfuzie venoasă; FLAIR: sinus dural
trombozat izointens ± edem adiacent dacă apare congestia
venoasă / ischemia; T2*GRE: de obicei normal în FAVd ne-
complicate; poate evidenția hemoragia intraparenchimatoasă
în cazul FAVd cu drenaj venos cortical; DWI: normal (dacă
nu apare infarctul venos/ ischemia); MRA: TOF MRA poate
să fie (-): șunturi mici sau cu flux ↓; MRV: sinusul trombozat,
colateralele; 3D PC MRA poate evidenția fistula
Angiografie convențională: „gold standard” în dg. și în
clasificarea corectă a FAVd; permite: evaluarea sistematică a
vaselor de alimentare (ajutând la planificarea unei potențiale
intervenții), demonstrează prezența și întinderea drenajului
venos retrograd
Recomandări de examinare: angiografie convențională
Diagnostic diferențial: malformații arterio-venoase
mixte pial-durale, tromboza sinusurilor durale, tumori
vascularizate
Lista de verificare: totdeauna când se efectuează angio-
grafia la un pacient cu hemoragie intracerebrală spontană se
examinează ambele arterele carotide, internă și externă.
Tratament: conservator (în special tipul I); cele de grad
mare: tratament endovascular, rezecție chirurgicală, radio-
chirurgie stereotaxică
__________________________
Bibliografie
1. Di Muzio B, Gaillard F - Dural arteriovenous fistula - Radiopae-
dia 2015, http://radiopaedia.org/articles/dural-arteriovenous-fistula
2. Marinescu A, Nicula AI, Iana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgență: note de curs pentru medicii rezidenți - Ed. Univ.
„Carol Davila”, București 2012
57.IV. Fistulele carotido-cavernoase (FCC)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: FCC directe: adesea secundare trauma-
tismelor cranio-cerebrale; bărbați tineri; simptome acute care
se amplifică rapid; FCC indirecte: predilecție pentru femeile
la menopauză, debutul simptomelor este adesea insidios
Morfopatologie: comunicare anormală între circulația
carotidiană și sinusul cavernos (SC); trebuie considerate ca
o formă specială de FAVd; clasificare: pot fi clasificate în 2
147
tipuri principale: directă: comunicare directă între segmentul
intracavernos al ACI și SC; indirectă: comunicare prin ramuri
ale circulației carotidiene (ACI sau ACE); o altă metodă este
clasificarea conform celor 4 tipuri principale: tip A - conexiune
directă între segmentul intracavernos al ACI și SC; tip B - sunt
dural între ramuri intracavernoase ale ACI și SC; tip C - sunt
dural între ramuri meningeale ale ACE și SC; tip D = B + C.
FCC directă: tipul A - o fistulă directă este datorată unei
comunicări directe între segmentul intracavernos al ACI și 3
SC; cauze: cel mai frecvent: ruptura unui anevrism, cauze
traumatice (inclusiv chirurgie/ angiografie); alte cauze: sdr.
deficienței de colagen, displazia fibromusculară, disecția
arterială.
FCC indirectă: tipul B, C, D - fistula indirectă este dato-
rată unei comunicări prin multiple ramuri între ACI/ACE și
SC; cel mai frecvent este tipul C, cu ramuri meningeale din
ACE formând fistula; apar după tromboza SC cu revascula-
rizare secundară; alți factori predispozanți: sarcina, proceduri
chirurgicale, sinuzite
–– Asocieri: condiții care predispun la un risc crescut:
sindrom Ehlers-Danlos, displazia fibromusculară; localizare:
sinus cavernos
Simptome / semne: exoftalmie pulsatilă / proptoză
(~ 75%); chemosis și hemoragie subconjunctivală; pierderea
progresivă a vederii; tinitus pulsatil; ↑ presiunii intracraniene;
HSA, hemoragie intracerebrală, otoragie, epistaxis
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografia convențională,
ecografia Doppler
CT/ IRM: proptoză, lărgirea venelor oftalmice superioa-
re, mușchii extraoculari pot fi lărgiți, edem orbital; ± HSA/
hemoragie intracerebrală (prin ruperea venelor corticale)
Angiografie: șunt rapid din ACI în SC; lărgirea venelor
de drenaj; flux retrograd din SC, cel mai frecvent în venele
oftalmice
Ecografie: arterializarea venelor oftalmice (Doppler)
Recomandări de examinare: angiografie convențională
Tratament și prognostic: istoria naturală a FCC este
foarte variată (de la închiderea spontană, la progresia rapidă
a simptomelor); indicatorii unor rezultate terapeutice slabe:
anevrismele vaselor de alimentare (FCC indirectă) și umple-
rea retrogradă a venelor corticale (↑ riscul de hemoragie);
FCC directe au o rata relativ mare de hemoragie spontană
(8,4%) sub formă de HSA, HAC sau hemoragie externă
(epistaxis, otoragie); hemoragia subconjunctivală este de
asemenea comună, dar nu are același prognostic slab.
–– Terapia prin compresie carotidiană: este cea mai utilă
în tratamentul FCC indirecte ⇒ închidere spontană până la
30% din cazuri; are o rată de succes de doar 17% în cazul FCC
directe (probabil datorită fluxului ↑ prin defectul larg)
 148
–– Embolizarea transarterială cu balon: tratamentul
alternativ al FCC directe simptomatice; dacă nu este
posibil  ⇒  sunt utilizate coils-uri; pot fi utilizate ambele
aborduri, arterial și venos (inclusiv v. oftalmică superioară);
FCC indirecte: necesită un abord combinat trans-arterial
(închiderea alimentării) și trans-venos (închiderea SC); sunt
mult mai dificil de tratat și au o rată mai mare de închidere
spontană
3 –– Tratamentul chirurgical cu ligatura segmentelor
interesate.
__________________________
Bibliografie
1. Di Muzio B, D'Souza D - Caroticocavernous fistula - Radiopaedia,
2015, http://radiopaedia.org/articles/ caroticocavernous-fistula-1
2. Marinescu A, Nicula AI, Iana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgență: note de curs pentru medicii rezidenți - Ed. Univ.
„Carol Davila”, București 2012
57.V. Hemangioamele cavernoase
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: majoritatea pacienților simptomatici au
între 40 și 60 de ani; frecvent o singură leziune; screening-
ul familial a arătat că leziunile multiple pot fi familiale (sdr
malformațiilor cavernoase multiple familiale); frecvent în-
tâlnite după iradierea terapeutică a creierului (mai frecvent
decât telangiectazia capilară).
Morfopatologie: din punct de vede histologic sunt com-
puse din capilare cu perete subțire, dilatate, creând un aspect
de „dude conglomerate”, asociind hemosiderina perileziona-
lă; nu există țesut cerebral normal intralezional.
–– asocieri: ocazional ele sunt intim asociate cu o anomalie
de dezvoltare venoasă, fiind astfel cunoscute ca malformații
vasculare mixte
–– localizare: supratentorial (~80%); pot fi întâlnite ori-
unde (inclusiv la nivelul trunchiului cerebral)
Simptome / semne: asimptomatice și sunt descoperite
întâmplător; prezentarea datorită hemoragiei ⇒ asociată cu:
atacul de apoplexie sau deficitul neurologic focal; riscul de
hemoragie: 1% per an în cazurile familiale; mai < pentru
leziunile sporadice
Imagistică: CT, angiografie, IRM
CT - dacă sunt mici, leziunile sunt dificil de evidențiat;
dacă sunt mari ⇒ leziune rotund-ovalară hiperdensă (de obi-
cei < 3 cm); calcificări (40-60%); fără efect de masă (excepție
- dacă a sângerat); dacă au sângerat recent ⇒ leziunile sunt
Radiologie imagistică medicală
mai evidente și pot asocia edem perilezional; fără priză de
contrast; angioCT- negativă
Angiografie: leziunile sunt oculte angiografic și NU
prezintă șunt arterio-venos
IRM: modalitatea ideală, evidențiind aspectul caracte-
ristic în „popcorn” cu un inel periferic în hiposemnal (dato-
rită hemosiderinei), demonstrând un „blooming” marcat pe
secvențele cu susceptibilitate magnetică; T1, T2: semnalul
este variat, depinzând de vârsta produșilor de degradare
ai hemoglobinei; ± mic nivel fluid-fluid; secvente EG sau
T2*/  SWI: evidențierea mai bună a leziunilor decât T1/
T2; rol în identificarea numărului leziunilor la pacienții cu
cavernoame multiple (ele pot fi pierdute pe secvențele SE);
dacă a sângerat recent ⇒ edem perilezional; DWI: de obicei
normal; T1+C: de obicei fără priză de contrast; MRA: normal
(dacă nu este prezentă o malformație mixtă).
Recomandări de examinare: IRM, secvențe EG sau
T2*/ SWI
Diagnostic diferențial: atunci când sunt multiple, dia-
gnosticul diferențial este cu alte cauze de microhemoragii
cerebrale: angiopatia amiloidă cerebrală (multiple focare
mici), encefalopatia hipertensivă cronică (frecvent în gangli-
onii bazali), leziuni axonale difuze, vasculopatia de iradiere,
metastaze hemoragice, sdr Parry-Romberg;
leziunile voluminoase pot mima: metastaze hemora-
gice, tumori cerebrale hemoragice primare (ex.ependi-
mom,glioblastom multiform)
–– leziunile calcificate - diagnostic diferențial cu: neuro-
cisticercoza, tuberculoame
Lista de verificare: leziune cu semnal mixt, cu un inel
periferic de hemosiderină; important efect de susceptibilitate
magnetică; ocultă angiografic.
Tratament și prognostic: majoritatea malformațiilor
cavernoase sunt asimptomatice și pot fi tratate conservator;
simptomele sunt datorate: efectului de masă, activității epi-
leptogene sau hemoragiilor repetate; leziunile simptomatice
⇒ rezecate dacă este posibil, iar rezecția completă este
curativă.
__________________________
Bibliografie
1. Di Muzio B, D'Souza D - Cerebral cavernous venous malforma-
tion - Radiopaedia, 2015, http://radiopaedia.org/ articles/cerebral-
cavernous-venous-malformation
2. Marinescu A, Nicula AI, Iana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgență: note de curs pentru medicii rezidenți - Ed. Univ.
„Carol Davila”, București 2012
Capitolul 3. Neuroradiologie
58. Diagnosticul radioimagistic pozitiv și
diferențial al anomaliilor intracraniene
de dezvoltare venoasă (ADV)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: la orice vârstă; M=F; cea mai comună
MVC (~55%); Sinonime: angiom venos.
Morfopatologie: malformație congenitală a venelor
ce drenează parenchimul cerebral normal; etiologia ADV
rămâne incertă, dar poate fi corelată cu oprirea în dezvolta-
re a structurilor venoase; ADV constau dintr-un număr de
vene îngroșate anormal, cu artere și capilare de alimentare
normale;
–– asocieri: sunt de obicei solitare (75%) - excepție:sindromul
nevilor cutanați albaștri; asocieri: cu malformații cavernoase
(~20% din cazuri) ⇒ malformații vasculare mixte (MVM);
cu malformații venoase ale capului și gâtului; există și o
asociere cu displazia corticală
–– localizare: comun: regiunile fronto-parietale (36-64%,
frecvent drenând spre cornul frontal al ventriculului lateral),
emisferele cerebeloase (14-27%, drenând spre ventriculul
IV); pot fi întâlnite oriunde, drenând fie superficial, fie
profund
Simptome / semne: de obicei asimptomatice; rar: cefalee,
atac de apoplexie (dacă asociază displazii corticale), hemora-
gie cu deficite neurologice focale (dacă asociază malformații
cavernoase)
Imagistică: CT, IRM - vase drenând spre o venă centrală.
CT: dacă este largă, vena de drenaj poate fi identificată
și pe examinarea nativă; confirmată după administrarea
substanței de contrast
IRM: ADV poate să fie vizibilă pe majoritatea secvențelor,
dar este mai ușor de evidențiat pe T1+C (vase tubulare, stelate,
convergente într-o venă colectoare ce drenează într-un sinus
dural / vena ependimară); dacă este asociat un hemangiom
cavernos ⇒ SWI cea mai utilă pentru detectarea compo-
nentelor;
–– SWI: este secvența de preferat în anomaliile venoase
și s-a dovedit că detectează mai bine structurile venoase
decât secvența T2*; semnalul nu este compromis de către
turbulențele fluxului venos ↓ ⇒ evidențiază cu succes
formațiunile vasculare cu flux scăzut, așa cum sunt ADV;
–– MRV: conturează „capul de meduză” și patern-ul
drenajului
Angiografie convențională:
–– semnul „capului de meduză” (patognomonic): vene
colectoare medulare dilatate converg într-o venă colectoare
149
transcorticală sau subependimară largă; este vizibil doar în
timpul fazei venoase; faza arterială apare normală, deși un
blush capilar tardiv poate fi prezent; absența șuntului
Recomandări de examinare: IRM (T1C+, SWI, MRV)
Diagnostic diferențial:
–– tromboza sinusurilor durale cu colaterale de drenaj
–– sindromul Sturge Weber cu angiomatoză lepto-menin-
geală; poate dezvolta vene largi medulare, subependimale,
lărgirea plexurilor coroide; co-existența angiomului facial 3
–– demielinizarea se poate prezenta cu vene medulare largi
Lista de verificare: ADV caracterizată prin: „capul de
meduză” al venelor ce drenează într-o singură venă colec-
toare largă, care dreneză la rândul său fie într-un sinus dural,
fie într-o venă ependimară profundă; aspectul său a mai fost
descris ca un „palmier”;
Tratament și prognostic: dacă sunt izolate, nu este necesar
nici un tratament; dacă fac parte dintr-o MVM ⇒ tratamentul
componentei asociate (informarea chirurgul de prezența ADV
este esențială, deoarece cauterizarea venelor colectoare poate
determina un infarct venos);
–– când ADV este izolată ⇒ rata complicațiilor este foarte
mică (0.15% per an); complicațiile pot fi datorate în principal
trombozei spontane a venelor colectoare ⇒ infarct venos sau
hemoragic;
–– ADV sunt totuși frecvent asociate (15-20%) cu alte
malformații vasculare (cel mai frecvent cu malformațiile ca-
vernoase ⇒ MVM) ⇒ crește riscul de apariție a complicațiilor.
__________________________
Bibliografie
1. Di Muzio B, D’Souza D - Developmental venous anomaly - Ra-
diopaedia, 2015, http://radiopaedia.org/articles/ developmental-
venous-anomaly;
2. Marinescu A, Nicula AI, Iana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgență: note de curs pentru medicii rezidenți - Ed. Univ.
„Carol Davila”, București 2012
59. Diagnosticul radioimagistic pozitiv
și diferențial al telangiectaziilor capilare
intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 20% din toate MVC pe studiile de au-
topsie; a 2-a anomalie vasculară ca frecvență (după angiomul
venos) pe studiile imagistice; frecvent găsită la pacienți de
vârstă medie (30-40 ani); poate apărea ca o complicație a
radioterapiei (20% din copii după iradiere craniană).
 150 Radiologie imagistică medicală

Morfopatologie: leziuni vasculare cerebrale cu flux 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
↓, mici, asimptomatice; sunt formate din capilare dilatate Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
răspândite prin parenchim cerebral normal, prezentând o 3. Marinescu A, Nicula AI, Iana Gh - Ghid modern de radio - ima-
„căptușeală” formată din endoteliu fin (dar nu și mușchi netezi gistică de urgență: note de curs pentru medicii rezidenți - Ed. Univ.
„Carol Davila”, București 2012
sau fibre elastice) - diferit față de hemangiomul cavernos care
nu prezintă țesut cerebral normal în interiorul leziunii.
–– asocieri: sdr. Osler-Weber-Rendu
–– localizare: frecvent: punte, cerebel, măduva spinării
3 Simptome / semne: marea majoritate sunt complet asimp-
tomatice și sunt descoperite incidental la examenul IRM; rar:
dureri de cap, vertij, tinitus; ocazional, pot să se asocieze cu
hemoragie intracerebrală, deși nu s-a stabilit o cauză directă
Imagistică - metode: IRM
Semne imagistice:
–– sunt cel mai des localizate la nivelul mezencefalului și
punții, fiind frecvent multiple;
–– vizibile IRM (nu CT, nu angiografie convențională)
IRM:
–– leziuni subtile, fără efect de masă: T1: izo-hiposemnal
comparativ cu parenchimul cerebral
EG: hiposemnal; T2: 50% normal, 50% ușoară ↑ a
intensității semnalului; T2 *GRE: moderat hiposemnal (dato-
rită deoxiHb); rar: leziuni multifocale („puncte cenușii”- „gray
dots”); T1C+: priză de contrast focală imprecis delimitată
Recomandări de examinare: IRM, T2 *GRE, T1C+
Diagnostic diferențial:
–– în majoritatea cazurilor, nu este necesară compararea
cu alte leziuni
–– când aspectul este atipic, putem lua în considerare:
--mase cu priză de contrast (efect de masă prezent):
gliom, metastaze
--arie de infarct
--demielinizare
--cerebrită
--malformații vasculare: malformație cavernoasă,
MAV, anomalii de dezvoltare venoasă
Lista de verificare: leziune pontină în moderat hiposem-
nal T2*, cu priză de contrast imprecis delimitată
Tratament și prognostic: cum leziunea este aproape
întotdeauna asimptomatică, se interpune cu țesut cerebral
normal și este cel mai frecvent localizată în punte ⇒ trata-
mentul este nepracticabil și ar fi imprudent; nu este necesară
o urmărire imagistică dacă aspectul este caracteristic.
__________________________

Bibliografie
1. Knipe H, Weeraqkkody Y - Capillary telangiectasia (CNS)
- Radiopaedia, 2015, http://radiopaedia.org/articles/ capillary-
telangiectasia-cns
 3

Partea a 4-a

Neurotrauma
3
Capitolul 3. Neuroradiologie 153

60. Algoritmul de diagnostic radio- --hematom subdural acut; dacă deplasarea liniei me-
diane depășește cu 5 mm grosimea hematomului
imagistic pentru pacienții cu leziuni - semn de edem cerebral
traumatice craniene acute --hematom/contuzie cerebrală cu volum > 15 ml, cu
deplasarea liniei mediane de peste 5 mm și oblite-
Horatiu Ionescu
rarea cisternelor bazale
–– diagnosticarea leziunilor cu prognostic nefavorabil:
1. Radiografia de craniu --edemul cerebral posttraumatic
Protocol: --angajarea cerebrală ce traduce HAC: subfalciformă 3
În funcție de gravitatea traumatismului cranian și al etc
posibilității de poziționare a pacientului, examinarea standard --leziuni ischemice prin / tromboze / compresii / disecție
în incidențele de față și profil. În cazurile particulare se pot --hemoragie subarahnoidiană
efectua incidențe speciale.
--hemoragie intraventriculară
Indicații: pentru bilanțul unui traumatism cranio- encefa-
--contuzii hemoragice cortico subcorticale
lic nu se mai justifică efectuarea de radiografii de craniu.
--hematoame în nucleii bazali și talamus
Limite:
--leziuni axonale difuze
–– indicată doar la pacienții cu risc moderat
Limite:
–– nejustificată la pacienții cu traumatism grav
–– rezultate fals pozitive sau negative:
2. Tomografia computerizată
--nerecunoașterea unor leziuni confundate cu efecte
Protocol:
de volum parțial;
–– secțiuni fine 3-5 mm la nivelul fosei posterioare
--hematoamele subdurale din fosa cerebrală mijlocie,
–– supratentorial: cupe de 7-10 mm
subtemporale;
–– utilizarea ferestrelor parenchimatoasă și osoasă
--hematoame extradurale mediane de vertex prin plăgi
–– în orice suspiciune de leziune de talie foarte mică - re-
de sinus longitudinal superior.
alizarea de cupe mai fine
3. IRM
–– de obicei fără injectare de contrast i.v.
–– nu este un examen ce poate fi efectuat per primam. În
–– cu contrast:
timpul II, după stabilizarea pacientului și în cazul în care
1. în edem cerebral masiv, pentru a căuta semne de
examenul CT este neconcludent, examinarea prin IRM se
devascularizație supratentorială (stop vascular la
folosește la decelarea leziunilor de mici dimensiuni (leziuni
sifon)
axonale difuze), respectiv pentru disecția arterială traumatică.
2. în suspiciunile de fistule carotido-cavernoase
Indicații: __________________________
Realizarea examenului CT:
–– de urgență în traumatismele craniene grave (în primele Bibliografie
3 ore) 1. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătrașcu P -Neuroradiologie.
–– în traumatismele de gravitate medie: la maxim 6-12 ore Craniu: [curs pentru studenți și rezidenți] - Ed. Univ. „Carol Da-
de la traumatism în situațiile: vila”, București: 2006.
--pierdere de conștiență inițială ± cefalee, vertij sau
vărsături
--pacient sub anticoagulant
–– impregnare etilică
–– monitorizarea leziunilor - repetarea CT în traumatis-
mele grave:
--la orice minimă agravare clinică
--la 6-12 ore cel târziu
–– diagnosticarea leziunilor ce necesită intervenție chi-
rurgicală
--hematom extradural: repetarea CT în primele 24 de
ore (se poate constitui secundar) dacă primul a fost
efectuat la mai puțin de 3 ore de la traumatism;
 154
61. Diagnosticul radioimagistic al hema-
tomului epidural, hematomului subdural,
hemoragiei subarahnoidiene de cauză
traumatică și a contuziilor parenchimului
cerebral
Horațiu Ionescu
3 80 UH
I. Hematomul epidural de cauză traumatică
II. Hematomul subdural de cauză traumatică
III. Hemoragia subarahnoidiană de cauză traumatică
IV. Contuziile parenchimului cerebral
_______________________________
Bibliografie
1. Marinescu A, Nicula AI, Iana Gh - Ghid modern de radio -
imagistică de urgență: note de curs pentru medicii rezidenți - Ed.
Univ„Carol Davila”, București 2012
61.I. Hematomul epidural de cauză
traumatică
Horațiu Ionescu
Definiție: revărsat sanguin intracranian, traumatic sau
netraumatic, care se dezvoltă între dura mater și endocraniu;
are caracter evolutiv; poate fi încapsulat sau neîncapsulat.
Localizare:
–– spațiul epidural între tăblia internă și dură
–– aproape toate EDH apar la locul impactului
–– > 95% unilateral
–– majoritatea (90-95%) supratentorial (regiunile tempo-
rale, temporo-parietale, frontale), cu extensie cranio-caudală:
66% temporo-parietal, 29% frontal, parieto-occipital, 5-10%
fosa posterioară
CT: Hematomul epidural: colecție biconvexă adiacentă
tăbliei interne, obișnuit omogenă, cu margini bine definite;
(±) efect de masă;
–– poate traversa linia mediană, dar de obicei nu traver-
sează suturile
–– situat la locul impactului asociind, în majoritatea cazu-
rilor, o fractură. Dacă traiectul de fractură traversează suturile
atunci și hematomul se poate extinde.
Radiologie imagistică medicală
–– eventuale leziuni cerebrale asociate
În funcție de stadiul cinic:
–– stadiul acut:
--hiperdensitate (2/3); 1/3 mixte, hiper/hipodense;
--poate avea aspect heterogen, cu arii hipodense in-
tralezionale (semnul vârtejului), datorită prezenței
sângerării active
--extravazare acută: 30-50 UH; sânge coagulat: 50-
–– stadiul cronic:
--izo-, hipodensitate;
–– post- contrast i.v.:
--stadiul acut: rar extravazare de substanță de con-
trast;
--stadiul cronic: priză de contrast periferică =
neovascularizație sau țesut de granulație
IRM:
Utilă în fazele subacute și cronice
–– T1:
--acut: izointens
--subacut / cronic precoce: hipersemnal
--linia neagră dintre colecție și parenchimul cerebral
= dură deplasată
–– T2:
--acut: variabil de la hiper- la hiposemnal
--subacut recent: hiposemnal
--subacut tardiv / cronic recent: hipersemnal
--linia neagră dintre colecție și parenchimul cerebral
= dura deplasată.
61.II. Hematomul subdural de cauză
traumatică
Horațiu Ionescu
Definiție: revărsat sanguin intracranian, încapsulat sau nu,
uneori calcificat, de cauză traumatică și netraumatică, uni- sau
bilateral, dezvoltat între arahnoidă și dura mater.
Etiologie:
–– secundar ruperii traumatice a venelor cerebrale super-
ficiale;
–– extensia subdurală a unei contuzii cortico-subcorticale
adiacente;
–– ruptura unui hematom în spațiul subdural;
–– cele netraumatice apar la bolnavii vârstnici (reducerea
masei cerebrale), la cei cu coagulopatii, cu drenaje ale LCR
(decompresia rapidă a unei hidrocefalii obstructive); trata-
ment anticoagulant.
Capitolul 3. Neuroradiologie 155

Localizare: 61.III. Hemoragia subarahnoidiană de

–– cel mai frecvent supratentorial (convexitate, fosă cere-
brală medie), cu extensie la nivelul fisurii interemisferice sau cauză traumatică
de-a lungul tentoriului; Horațiu Ionescu
–– nu se extinde din etajul supratentorial în fosa cerebrală
posterioară;
Etiologie:
–– traversează suturile, dar nu și zonele de atașare durală;
–– injurii piale directe
–– pot fi localizate la locul impactului, dar leziunile de
contralovitură sunt frecvent asociate cu alte leziuni post-
–– extensia de la nivelul unei contuzii parenchimatoase 3
subiacente
traumatice;
–– extensia prin contiguitate a unei hemoragii intraven-
–– unilateral sau bilateral.
triculare
CT:
–– ruptura unui anevrism intracranian
Stadiul acut (± 6h până la 3 zile):
Localizare: șanțurile corticale, cisterna interpedunculară,
–– colecție extra axială omogenă, hiperdensă;
fisura sylviană, adiacent contuziilor cerebrale
–– formă semilunară;
CT
–– se extinde difuz de-a lungul întregului emisfer;
–– 95% pozitiv în primele 24h, < 50% în prima săptămână
–– 40% - pattern heterogen sau discret hiperdens față de
–– arii fine hiperdense urmând șanțurile cerebrale și spațiile
substanța cenușie (anemie, Hb 10g/dl).
cisternale
Stadiul subacut (ziua 4 până la 3 săptămâni):
–– sângele se poate extinde oriunde în spațiul subarahno-
–– colecție semilunară izodensă față de cortexul subiacent;
idian, dar localizarea cea mai tipică a HSA post-traumatice
–– deplasarea medială a interfeței substanța albă - substanța
este cisterna interpedunculară sau fisura sylviană
cenușie
IRM
Stadiul cronic (3 săptămâni până la 3-4 luni):
–– T1: LCR „murdar” (izointens cu parenchimul cerebral)
–– colecție lentiformă hipodensă (asemănătoare LCR-ului)
–– T2: hipersemnal
–– omogenă / neomogenă (nivel lichid-lichid, septuri
–– FLAIR: hipersemnal (nu este patognomonic pentru
intralezionale).
HSA)
IRM:
–– T2*: depozite de hemosiderină în hiposemnal
Hematomul subdural se prezintă în 5 stadii evolutive:
–– Difuzie: multiple arii focale de restricție
Stadiul hiperacut (< 24 h): izo / hipointens față de
–– MRA: sensibilitate 85-95%
parenchimul cerebral în ponderația T1 (oxihemoglobina
Angiografie convențională:
intracelulară); hiperintens T2.
–– negativă în 15-20% din cazurile cu HSA
Stadiul acut (1-3 zile): hipointens T1, hipointens T2
–– considerată „gold standard”
(deoxihemoglobină intracelular);
Stadiul subacut precoce (> 3 zile): hipersemnal T1 (me-
themoglobină intracelular); hiposemnal T2.
Stadiul subacut tardiv (> 7 zile): hipersemnal T1 și hi-
61.IV. Contuziile parenchimului cerebral
persemnal T2 (methemoglobina extracelular); Horațiu Ionescu
Stadiul cronic (> 14 zile): hiposemnal T1 și T2 (feritina,
hemosiderina extracelular, compuși ferici neparamagnetici). Contuziile corticale și hematoamele postraumatice sunt
Diagnostic diferențial: cele mai frecvente leziuni parenchimatoase posttraumatice,
–– cu higroma subdurală (exercită efect de masă); cu / fără fiind datorate impactului țesutului cerebral cu proeminențele
efect de masă (ce poate apărea excesiv față de dimensiunile osoase.
leziunii, datorită prezenței leziunilor parenchimatoase subi- Localizări caracteristice, unde parenchimul cerebral este
acente), sindrom de herniere. adiacent protuberanțelor osoase sau faldurilor durale:
–– cel mai frecvent (50%) lobii temporali: poli temporali,
suprafața inferioară, cortexul perisylvian
–– suprafața lobilor frontali (33%): poli frontali, suprafața
inferioară (girusuri frontalei inferioarei, girusuri drepte)
–– parasagital (25%): contuzii „de alunecare ușoară”
 156
–– mai puțin frecvent: suprafața cerebeloasă inferioară,
lobi parietali, occipitali, vermis, tonisilele cerebeloase
–– contuzii focale pot să apară la locul unei fracturi de-
plasate endocranian
Forme de contuzie hemoragică:
1. contuzie de fractură - subiacentă unui focar de frac-
tură craniană
2. contuzie directă („coup contusion”):
3 –– apare când obiectul lovește capul staționar, contuzia
apărând la nivelul impactului, în absența fracturii
–– ⇒ hemoragii peteșiale și distorsiuni capilare, împreună
cu evidențierea afectării mecanice a neuronilor adiacenți
–– localizare: cel mai frecvent în regiunile frontale și
temporale
3. contuzie de contra-lovitură („contra-coup contusion”):
–– apare diametral opus zonei impactului
–– localizare: cel mai adesea în regiunea inferioară a lobilor
frontali și în părțile anterioară și laterală ale lobilor temporali
4. contuzie de herniere
–– strivirea structurilor anatomice de marginile libere ale
tentoriumului / foramen magnum
–– localizare: fețele mediale ale lobilor temporali și ami-
gadalele cerebeloase
5. contuzie intermediară: unice / multiple; rupturi ale
parenchimului / structurilor vasculare în afara zonei adiacente
tăbliei osoase
6. contuzii de alunecare („gliding contusion”)
–– situate la nivelul marginilor superioare ale emisferelor
cerebrale
–– întâlnită în traumatismele cranio-cerebrale cu leziuni
axonale difuze
–– rezultă focare hemoragice în cortex și substanța albă
adiacentă
CT
Semne variabile, datorită evoluției în timp:
–– inițial:
–– poate să fie normal
–– arii hipodense, imprecis delimitate (edem) cu
hiperdensități punctiforme periferice (hemoragie)
–– la 24-48 ore:
–– creșterea numărului leziunilor hemoragice,
–– creșterea edemului perilezional și a efectului de masă
–– hemoragiile peteșiale pot deveni hematoame
–– cronic:
–– leziunile devin izodense și hipodense
–– pierderea volumului parenchimului cerebral
Radiologie imagistică medicală
62. Diagnosticul radioimagistic și
semnele de gravitate ale hipertensiunii
intracraniene
Horațiu Ionescu
Definiție: hipertensiunea intracraniană (HIC) este re-
prezentată de creșterea presiunii intracraniene peste valorile
considerate normale și anume 15 mmHg la adult și 7 mm Hg
la copil. Tradițional, se divide în 2 entități: edemul cerebral
vasogenic și edemul cerebral citotoxic.
Edemul cerebral vasogenic se referă la un tip de edem
cerebral în care bariera hemato-encefalică este afectată (în
edemul citotoxic BHE este intactă). Este un edem extracelular
ce afectează în special substanță albă prin scurgerea fluidelor
în afara capilarelor.
Se întâlnește frecvent în tumorile cerebrale (primare
sau secundare) și abcesul cerebral, cu toate că unele edeme
vasogenice pot fi întâlnite în timpul rezoluției contuziilor
cerebrale și a hemoragiei cerebrale.
CT:
–– menținerea diferențierii între substanța albă și cea
cenușie, edemul interesând în special substanța albă, cu
aspect digitiform.
–– efectele secundare ale edemului vasogenic sunt similare
cu ale celui citotoxic, cu ștergerea șanțurilor intergirale cu
sau fără devierea structurilor liniei mediane.
–– investigația permite de asemenea examinarea cister-
nelor bazale care pot fi evidențiabile sau nu sau cu volumul
diminuat.
–– folosirea de substanțe de contrast injectate intravenos
poate fi utilă în evidențierea unei leziuni parenchimatoase și/
sau a vascularizației peritumorale .
IRM: hipersemnal în ponderația T2 și FLAIR, fără
restricție de difuzie.
Edemul citotoxic este un tip de edem cerebral în care
bariera hemato-encefalică este intactă. Este edemul intrace-
lular în care este afectată în special substanța cenușie, dar și
substanța albă.
Se întâlnește tipic în leziunile ischemice cerebrale sau
hipoxia cerebrală
CT:
–– absența diferențierii între substanța albă și cenușie prin
interesarea în special a substanței cenușii.
–– ștergerea șanțurilor intergirale
IRM:
–– plaje în hipersemnal în ponderațiile T2 și FLAIR ce
caracteristic prezintă restricție de difuzie.
Capitolul 3. Neuroradiologie
De asemenea, descoperirile prin imagistică CT pot fi:
procese înlocuitoare de spațiu - tumori, hematoame, abce-
se cerebrale, edem cerebral important cu deplasarea liniei
mediane. Investigația permite de asemenea examinarea
cisternelor bazale care pot fi evidențiabile sau nu sau cu
volumul diminuat.
Se pot evidenția: creșterea volumului ventriculilor late-
rali, amprentarea structurilor liniei mediane cu deplasarea
acestora cotralateral. În alte cazuri se observă: ștergerea
șanțurilor intergirale, ștergerea cisternelor bazale, colabarea
sau diminuarea ventriculilor.
Alte semne de gravitate - procesele de herniere cerebrală
intracraniană: herniere subfalciformă, herniere transtentori-
ală, hernie centrală sau hernie transtentorială a trunchiului
cerebral; herniile subtentoriale sau cerebeloase: inferioară,
de amigdale cerebeloase, herniere superioară, de vermis.
IRM permite evaluarea: leziunilor din fosa posterioară,
malformațiilor arterio - venoase, lezunilor intraparenchi-
matoase. Permite diferențierea tipurilor de edem cerebral
(DWI): edem extracelular - creșterea mobilității apei; edem
intracelular - mobilitate redusă a apei.
__________________________
Bibliografie
1.Na DG, Kim EY, Ryoo JW et-al. CT sign of brain swelling without
concomitant parenchymal hypoattenuation: comparison with diffu-
sion - and perfusion - weighted MR imaging. Radiology. 2005;235
(3): 992-48
2. Koch S, Rabinstein A, Falcone S et-al. Diffusion-weighted imaging
shows cytotoxic and vasogenic edema în eclampsia. AJNR Am J
Neuroradiol. 2001;22 (6): 1068-70
157
63. Diagnosticul radioimagistic al
fracturilor craniului și bazei de craniu,
inclusiv ale osului temporal
Mariana M. Gersak, Sorin M. Dudea
I. Fracturile de boltă craniană 3
II. Fracturile de bază de craniu și ale osului temporal
III. Fracturile masivului facial
_______________________________
Bibliografie
1. Fonseca RJ. Oral and maxillofacial surgery. Volume 3: trauma
Saunders; London, 2000
2. Burlibașa C, Chirilă L, Gănuță N, Gogălniceanu D, Herescu
C, Lung T et al. Chirurgie orală și maxilofacială. Ed. Medicală:
București; 2008
3. http://radiopaedia.org/articles/le-fort-fracture-classification
4. http://www.radiologyassistant.nl/en/p49c62abe0880e/temporal-
bone-pathology.html#i49c7ef97b830c
5. http://emedicine.medscape.com/article/385039-overview
6. http://emedicine.medscape.com/article/343764-overview#a01
63.I. Fracturile de boltă craniană
Mariana M. Gersak, Sorin M. Dudea
Apar secundar unui traumatism direct, suficient de pu-
ternic încât să ducă la întreruperea completă a continuității
oaselor boltei craniene; se pot asocia modificări de parenchim
cerebral: hemoragie intracraniană, edem, hematom intra-
cranian cu compresiune asupra parenchimului cerebral și
complicațiile sale; pot apărea și modificări traumatice intra-
cerebrale fără fractură craniană asociată.
–– bolta craniană prezintă grosime variabilă: mai groasă la
nivelul glabelei, protuberanței occipitale, proceselor mastoide
și apofizelor orbitare externe;
–– zonele cele mai vulnerabile sunt oasele componente ale
fosei craniene mijlocii, lama cribriformă, plafonul orbital din
fosa craniană anterioară și zonele dintre mastoidă și sinusurile
durale, din fosa craniană posterioară;
–– sunt de 3 tipuri: liniare, cu înfundare și cu diastază.
Fracturile liniare
–– cele mai frecvente, fără deplasare și nu necesită
intervenție chirurgicală;
 158
–– apar secundar unui traumatism relativ redus ca și
amplitudine, datorat unui corp contondent, cu acțiune pe o
suprafață mare a boltei craniene;
–– au importanță clinică redusă atât timp cât nu implică va-
sele, șanțurile sinusurilor venoase sau suturile boltei craniene;
–– complicații posibile: hematom epidural, tromboză de
sinus venos, diastază la nivelul suturilor.
Fracturile cu deprimare / înfundare osoasă
3 –– frecvent cominutive;
–– apar secundar unui traumatism de amplitudine mare,
cu deplasarea spre interior a tăbliei și a fragmentelor osoase
± plagă adiacentă;
–– cel mai frecvent la nivel frontoparietal (la acest nivel
osul este mai subțire; este o zonă predispusă agresiunilor);
–– fracturile pot fi deschise sau închise;
–– în cazul în care fragmentele înfundate depășesc tăblia
internă ca și profunzime este necesară intervenție pentru
elevarea lor.
Fracturile craniene cu diastază
–– fracturi cu traiect de-a lungul suturilor craniene;
–– mai frecvente la nou-născuți și copii a căror suturi nu
au fuzionat încă;
–– din punct de vedere imagistic, indiferent de metoda
utilizată, suturile apar lărgite.
Imagistică - metode: RX, CT, RM, angiografie.
Rx: rol limitat; poate identifica uneori transparențe cu tra-
iect linear, cu margini bine delimitate, cu o lățime de > 3 mm,
mai late la mijloc și mai subțiri la extremități;
–– limitată în fracturile de bază de craniu;
–– poate identifica nivel hidro-aeric la nivelul sinusurilor
paranazale și al craniului; pune în evidență joncțiunea cra-
nio-cervicală;
–– capcane diagnostice: traiectul vaselor și suturile pot fi
interpretate în mod greșit ca fiind fracturi.
CT: metoda de elecție
–– felii subțiri: 1-1,5 mm, cu reconstrucții multiplanare;
fereastră de os + țesuturi moi; reconstrucțiile 3D în general
nu sunt necesare pentru fracturile de bază de craniu;
–– identifică fracturile craniene, leziunile cerebrale asoci-
ate și prezența unor eventuali corpi străini;
–– permite măsurarea exactă a înfundărilor osoase;
–– capcane diagnostice: artefactele de mișcare a pacienților
agitați; secțiuni groase care nu permit identificarea fracturilor
fine;
–– suspiciune de fractură a bazei craniului: pneumoence-
falie traumatică: comunicări ale sinusurilor paranazale cu
spațiul intracranian; nivel hidro-aeric la nivelul sinusului
sfenoid;
–– leziunile discrete pot fi omise.
Radiologie imagistică medicală
RM: nu se recomandă pentru evaluarea fracturilor; in-
dicată pentru leziunile cerebrale asociate fracturilor; poate
evidenția mai bine leziunile axonale și contuziile minore;
Angiografie: rar folosită în scop diagnostic - pentru
identificarea leziunilor vasculare asociate fracturilor de bază
de craniu sau cervicale: pseudoanevrisme, disecții, fistule
arterio-venoase etc; se preferă angioCT și angioRM;
–– este utilă în controlarea unor eventuale hemoragii
masive.
63.II. Fracturile bazei craniului și ale
osului temporal
Mariana M. Gersak, Sorin M. Dudea
Cel mai frecvent, fracturile bazei de craniu sunt localizate
în zona osului temporal și/sau a condilului occipital;
–– deseori sunt asociate cu leziuni ale durei, cu scurgere
de LCR: otolicvoree și rinolicvoree.
1. Fracturile osului temporal
–– traumatismele osului temporal includ fracturi, hemora-
gii, afectări nervoase, vasculare sau dislocări ale structurilor
urechii interne;
–– poate asocia și leziuni intracraniene (hemoragii, con-
tuzii cerebrale)
–– semne imediate posttraumatice: otoragie, paralizie de
nerv facial;
–– fracturile osului temporal pot fi: transversale, longitu-
dinale, oblice, în raport cu axul porțiunii pietroase a osului
temporal;
–– complicații posibile: hipoacuzie / surditate, meningită,
afectarea nervului facial, otolicvoree, fistulă perilimfatică;
Fracturi longitudinale: cele mai frecvente (în 70-90%
din cazuri); apar secundar unui traumatism la nivelul osului
temporal sau parietal, cu fracturi asociate la acest nivel ce
pot afecta canalul și nervul facial:
–– secționarea nervului sau hemoragie intraneurală;
–– se poate asocia paralizia de nerv facial - imediată sau
tardivă: imediată - fractură la nivelul canalului nervului facial;
posibil și fragmente osoase care comprimă nervul în interio-
rul canalului; tardivă - este datorată unui edem pronunțat în
segmentul intracanalar al nervului facial, iar linia de fractură
poate fi absentă
–– simptomatologia poate fi absentă în ciuda prezenței
liniei de fractură la nivelul canalului nervului facial;
–– hipoacuzia posttraumatică poate fi dată de he-
motimpan sau fisură a membranei timpanice, caz în care
simptomatologia poate remite sau, poate fi permanentă, în
Capitolul 3. Neuroradiologie 159

caz de fracturi osiculare, întreruperea lanțului osicular; cel

mai frecvent modificări subtile la nivelul articulației dintre
scăriță și nicovală;
Fracturi transversale: secundare unui traumatism occi-
pital sau la nivelul joncțiunii cranio-cervicale;
–– origine la nivelul foramen magnum, cu extindere cohle-
ară și labirintală, până la nivelul fosei cerebrale mijlocii;
–– o fractură cu traiect vestibulocohlear poate determina
modificări ale auzului, echilibrului și ale nervului facial din 3
proximitate.
Fracturi oblice sau mixte - atât cu traiect longitudinal
cât și transversal.
2. Fracturi ale condililor occipitali
–– traumatism contondent de amplitudine mare cu compre-
sie axială, arcuire laterală sau răsucire a ligamentului alar;
Clasificarea Anderson-Montesano:
(a se vedea subiectul 88.III.1.b)
Imagistică - metode: RX, CT, RM.
Rx: cu valoare limitată; poate identifica opacifierea ce-
lulelor mastoidiene, incluziuni aerice intracraniene sau linii
de fractură (mai rar).
CT: examinarea de elecție
–– obligatoriu felii subțiri;
–– atât fereastră de os cât și tisulară pentru identificarea
eventualelor leziuni intracerebrale asociate traumatismului;
–– de preferat achiziția se face sub un unghi care să evite
iradierea orbitelor;
–– atenție la suturi- pot fi capcane diagnostice pentru
fracturi.
RM - pentru hemoragia vestibulară, leziunile cerebrale
și urmărirea compresiilor nervoase;
–– poate identifica contuzia și hemoragia cohleei;
–– lichidul la nivelul urechii medii și celulelor mastoidiene
- hipersemal T2
–– hemoragie la nivelul labirintului sau a urechii medii -
hipersemnal T1
–– nu este utilă pentru evaluarea fracturilor
–– identifică leziunile ligamentului alar.

63.III. Fracturile masivului facial

(a se vedea subiectul 107)

3
 3

Partea a 5-a

Tumori intracraniene
 162
64. Diagnosticul radioimagistic al
metastazelor intracraniene ale diferitelor
tumori primare
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: > 50% din tumorile cerebrale; incidență:
3 80% din metastazele cerebrale pot avea ca punct de plecare
una din următoarele 5 tumori primare: cancerul pulmonar, de
sân, melanomul, carcinomul renal, adenocarcinoamele trac-
tului gastrointestinal (frecvent carcinomul colorectal); sex:
ușoară predominanță a sexului masculin; vârsta: incidența
crește cu varsta (vârf > 65 ani)
Morfopatologie:
–– macroscopic: relativ bine delimitate; edem peritumoral
cu dimensiuni mai mari decât ale tumorii; efectul de masă va-
riază de la mic la foarte important; hemoragie în metastazele
de melanom, coriocarcinom, carcinom pulmonar / renal;
–– microscopic: similar cu neoplasmul primar; metastazele
mai degrabă deplasează decât infiltrează țesuturile; necroza
și neovascularizația sunt comune; marcate mitoze
–– localizare: clasic: mase (masă) discrete, focale, locali-
zate în zonele arteriale de graniță: 80% emisferele cerebrale,
15% cerebel, 3% ganglionii bazali; mai puțin comun: plexuri-
le coroidiene, ependimul ventricular, glanda pineală/pituitară,
leptomeningele; rar: infiltrare tumorală difuză („encefalită
carcinomatoasă”)
–– perivasculară (ex. limfom intravascular),
–– perineurală (ex. carcinom adenochistic de-a lungul
nervului cranian 5 spre punte).
Simptome / semne:
–– cefalee, crize epileptice, alterarea statusului mental,
ataxie, greață, amețeli, tulburări vizuale; 10% pot fi asimp-
tomatici
Imagistică - metode: CT, IRM, medicină nucleară
CT: nativ: mase (masă) izo-, hipo- sau hiperdense la
interfața substanță albă / cenușie; edem vasogenic peritumoral
variabil; ± hemoragie intracraniană (metastazele pot cauza
hemoragie intracraniană „spontană” la vârstnici)
–– post contrast i.v.: priza de contrast este variabilă și poate
să fie intensă, punctiformă, nodulară sau inelară
IRM:
–– T1: tipic: izo / hipointense; dacă e hemoragică ⇒
hipersemnal intrinsec (hemoragia are însă o evoluție atipică
comparativ cu hemoragia intracerebrală nonneoplazica); me-
tastazele de melanom - hipersemnal T1 datorită proprietăților
paramagnetice ale melaninei; T2: tipic hiperintense (hemo-
ragia poate să altereze acest semnal); FLAIR: tipic moderat
Radiologie imagistică medicală
hiperintense cu edem peritumoral hiperintens; T2* GRE:
„blooms” (hipoT2* marcat) dacă hemoragia este prezentă;
DWI: de obicei fără restricție de difuzie; ADC↑; T1+C: aproa-
pe toate prezintă priză de contrast; pattern-un de încărcare:
uniform, punctat sau inelar și este deobicei intens; secvențele
tardive (20-30 min) pot evidenția leziuni suplimentare ⇒
IRM postGd este metoda curentă standard pentru detectarea
metastazelor mici; MRS: peak al Cho intratumorale fără
creșterea Cho în edemul peritumoral; peak al lipidelor =
necroză intratumorală; 80-85% nu prezintă Cr.
Medicina nucleară: FDG PET: detectează doar metas-
tazele > 1.5 cm; metastazele pulmonare, de sân, colorectale,
cerebrale, cervicale, melanoamele și metastazele tiroidiene
sunt hipermetabolice; adenocarcinomul mucinos și carci-
nomul renal sunt hipometabolice; glioamele și limfoamele
sunt variabile; hipermetabolism central = necroză; PET CT:
poate evidenția chiar și metastaze asimptomatice la pacienți
examinați pentru tumori extracraniene
Recomandări de examinare: IRM postGd ⇒ CT post-
contrast i.v.;
Diagnostic diferențial:
–– tumori cerebrale primare, în special glioblastomul:
NAA prezent; epicentrul în substanța albă; extensie ependi-
mară; abces cerebral: restricție de difuzie centrală, semnul
dublului inel, creștea aminoacizilor și a lactatului, nu creșterea
Cho; infarct venos; afecțiuni demielinizante: periventricu-
lar > joncțiunea substanțelor albă - cenușie, pacienți tineri
Lista de verificare:
–– tumori intraparenchimatoase ce au ca origine (dar
sunt discontinue) alte tumori ale SNC sau alte neoplasme
sistemice extracraniene; IRM postGd ⇒ CT post-contrast
i.v.; administrarea unei doze duble sau triple de substanță de
contrast îmbunătățește sensibilitatea.
__________________________
Bibliografie
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
2. Rezaee A, Orton T - Cerebral metastases - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/cerebral-metastases
Capitolul 3. Neuroradiologie
65. Clasificarea tumorilor intracraniene;
clasificarea și gradele OMS ale astro-
citoamelor / glioamelor intracraniene;
diagnosticul radioimagistic al astrocitoa-
melor intracraniene, astrocitomului pilo-
citic, astrocitoamelor cu celule gigante
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
I. Clasificarea OMS a tumorilor intracraniene
II. Clasificarea și gradele OMS ale astrocitoamelor/
glioamelor intracraniene
III. Diagnosticul radioimagistic al astrocitoamelor
intracraniene
1. Astrocitomul infiltrativ de grad mic (astroci-
tomul difuz)
2. Astrocitomul anaplastic
3. Glioblastomul (glioblastom multiform - GBM)
4. Gliosarcomul
5. Gliomatosis cerebri
6. Astrocitomul pilocitic
7. Astrocitom pilomixoid
8. Astrocitomul cu celule gigante
9. Xantoastrocitomul pleomorfic
65.I. Clasificarea OMS a tumorilor
intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
1. Tumori neuroepiteliale:
1.1. Astrocitoame: astrocitom infiltrativ difuz: astrocitom
difuz, astrocitom anaplastic, glioblastom multiform, glio-
matosis cerebri, gliosarcom; neoplasm astrocitic localizat:
astrocitom pilocitic, xantoastrocitom pleomorphic, astrocitom
subependimar cu celule gigante
1.2. Oligodendroglioame: oligodendrogliom, oligoden-
drogliom anaplastic
1.3. Tumori oligoastrocitice: oligoastrocitom, oligoas-
trocitom anaplastic
1.4. Tumori ependimale: subependimom, ependimom
mixopapilar, ependimom, ependimom anaplastic
1.5. Tumori de plexuri coroide: papilom de plexuri coroide,
papilom de plexuri coroide atipic, carcinom de plexuri coroide
163
1.6 Alte tumori neuroepiteliale: astroblastom, gliom
coroidian de ventricul IV, gliom angiocentric
1.7. Tumori neuronale și mixte neuronal-gliale: gangli-
ocitom cerebelos displastic (Lhermitte-Duclos), astrocitom/
gangliogliom desmoplastic infantil, tumora disembrioplastică
neuroepitelială, gangliocitom, gangliogliom, gangliogliom
anaplastic, neurocitom central, neurocitom extraventricular,
liponeurocitom cerebelos, tumora papilară glioneuronală,
tumora glioneuronală de ventricul IV, paragangliom 3
1.8. Tumori ale regiunii pineale: pineocitom, tumori
parenchimatoase pineale cu diferențiere intermediară, pine-
oblastom, tumori papilare ale regiunii pineale
1.9. Tumori embrionare: meduloblastom (meduloblastom
cu nodularitate extensivă, meduloblastom anaplastic), tumori
neuroectodermale primitive ale SNC (neuroblastom al SNC),
tumori atipice teratoide / rabdoide
2. Tumori ale nervilor cranieni și paraspinali:
2.1. Schwannom
2.2. Neurofibrom
2.3. Perineurinom
2.4. Tumori maligne ale tecilor nervilor periferici
3. Tumori ale meningelui
3.1. Tumori ale celulelor meningoteliale: meningiom,
meningiom atipic, meningiom anaplastic
3.2. Tumori mezenchimale: lipom, angiolipom, hibernom,
liposarcom, tumora fibroasă solitară, fibrosarcom, histiocitom
fibros malign, leiomiom, leiomiosarcom, rabdomiom, rabdo-
miosarcom, condrom, condrosarcom, osteom, osteosarcom,
osteocondrom, hemangiom, hemangioendoteliom epitelioid,
hemangiopericitom, hemangiopericitom anaplastic, angiosar-
com, sarcom Kaposi, sarcom Ewing
3.3. Leziuni melanocitice primare: melanocitoza difuză,
melanocitom, melanom malign, melanomatoza meningeală
3.4. Alte neoplasme cu interesare meningeală: heman-
gioblastom
4. Tumori ale sistemului hematopoetic:
4.1. Limfoame maligne
4.2. Plasmocitom
4.3. Sarcom granulocitic
5. Tumori cu celule germinale:
5.1. Germinom
5.2. Carcinom embrionar
5.3. Tumora de sac Yolk
5.4. Coriocarcinom
5.5. Teratom
5.6. Tumori mixte cu celule germinale
6. Tumori ale regiunii selare:
6.1. Craniofaringiom
6.2. Tumora cu celule granulare
 164
6.3. Pituicitom
6.4. Oncocitomul adenohipofizei
7. Tumori metastatice: tumori care au originea în afara
SNC și interesează secundar SNC prin extensie hematogenă
sau prin invazia directă de la țesuturile adiacente. Localizarea
celor mai comune tumori primare:
7.1. Plămân
7.2. Sân
3 7.3. Melanom
7.4. Renal
7.5. Colorectal
__________________________
Bibliografie
1 Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC,
Jouvet A, Scheithauer BW, Kleihues P - The 2007 WHO Classifica-
tion of Tumours of the Central Nervous System - Acta Neuropathol
2007 Aug;114(2):97-109
2. Rezaee A, Gaillard F - CNS tumours (classification and grading)
- WHO - Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org /articles/cns-
tumours-classification-and-grading-who
65.II. Clasificarea și gradele OMS ale as-
trocitoamelor/glioamelor intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Tumorile astrocitice sunt tumori primare ale SNC. Sunt
cele mai comune tumori gliale. Ele pot fi împărțite în tumori
cu dezvoltare difuză (marea majoritate au prognostic rezervat
și prezintă un grad mare) și tumori localizate (care tind să
aibă un grad mic):
–– difuze:
–– astrocitom de grad mic: grad II WHO (10-15% din
astrocitoame): astrocitom fibrilar, astrocitom protoplasmic,
astrocitom gemistocitic
–– astrocitom anaplastic: grad III WHO (25% din astro-
citoame)
–– glioblastom multiform: grad IV WHO (50-60% din
astrocitoame)
–– glioblastom cu celule gigante: grad IV WHO (rar)
–– gliomatosis cerebri: de obicei grad III WHO; poate să
fie și de grad II
–– localizate:
–– astrocitom pilocitic: grad I WHO
–– astrocitom pilomixoid: grad II WHO
–– astrocitom subependimar cu celule gigante: grad I
WHO
Radiologie imagistică medicală
–– xantoastrocitom pleomorfic: grad II WHO
Adițional, unele tumori conțin de asemenea componente
astrocitice, aceste componente dictând comportamentul lor.
Exemple: gangliogliom, oligoastrocitom.
Toate aceste tumori au aspecte imagistice, tratament și
prognostic frapant de diferite.
__________________________
Bibliografie
1. Skalski M, Gaillard F - Astrocytic tumours, Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/astrocytic-tumours
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
65.III. Diagnosticul radioimagistic al
astrocitoamelor intracraniene
65.III.1. Astrocitomul infiltrativ de grad
mic (astrocitomul difuz)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie:
–– prezintă o distribuție bifazică: un vârf al incidenței în
copilărie (6-12 ani) și un altul la adultul tânăr (26-46 ani);
la copii cel mai frecvent gliom este gliomul difuz de trunchi
(vezi subiectul 66.I.1); M:F ≈1.5
Morfopatologie:
–– grad II WHO; termenul „difuz infiltrativ” se referă la fap-
tul că nu există o margine identificabilă între tumoră și țesutul
cerebral normal adiacent (chiar și atunci când tumorile apar
imagistic bine delimitate); subtipuri: astrocitom fibrilar, pro-
toplasmic, gemistocitic și tumori mixte (ex. oligoastrocitom)
–– localizare: 2/3 supratentorial, la nivelul emisferelor
cerebrale: lobii frontali 1/3, lobii temporali 1/3; 1/3 infra-
tentorial: trunchi cerebral (50% din glioamele de trunchi); la
copii / adolescenți apar și la nivelul punții, măduvei.
Simptome / semne:
–– atacuri de apoplexie (30-50%) - în particular la adulți;
dureri de cap; în funcție de dimensiunile leziunii și de lo-
calizarea sa, alte semne pot fi prezente: ex. hidrocefalie,
disfuncționalități neurologice focale (incluzând modificări
de personalitate)
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
–– masă omogenă imprecis delimitată, hipo-/ izodensă;
20% calcificări; rar arii chistice; eroziuni ale calvariei în
Capitolul 3. Neuroradiologie
cazul maselor corticale (rar); priză de contrast (-)/foarte mică
(când e prezentă ⇒ ridică suspiciunea de degenerare spre un
grad de malignitate >)
IRM:
–– T1: izo- până la hipointensă comparativ cu substanță
albă; de obicei limitată la substanța albă și determină expan-
siunea cortexului adiacent
–– T2 / FLAIR: masă hiperintensă; întotdeauna urmează
distribuția substanței albe și determină expansiunea corte-
xului înconjurător; tardiv - cortex-ul poate fi interesat (în
comparație cu oligodendrogliomul care este o tumoră cu
punct de plecare cortical); uneori, modificări microchistice
de-a lungul liniilor de extensie ale astrocitomului infiltrativ
(semn specific, dar vizibil doar în câteva cazuri); rar hemo-
ragie, edem perilezional
–– DWI: fără restricție de difuzie (ajută la diferențierea
de ischemia acută)
–– T1C+: fără priză de contrast; dacă încarcă ⇒ progresie
spre un grad mai mare
–– MRS: ↑Cho, ↓NAA,; ↑ raportului Cho/ Cr; (-) Lac (↑Lac
= necroză ⇒ tumorile agresive, grad IV WHO).
–– Perfuzie RM: nu ↑ rCBV
Recomandări de examinare: IRM; MRS poate delimita
extensia tumorală mai bine decât secvențele convenționale
Diagnostic diferențial: ischemie; cerebrită, encefalită:
encefalită herpetică, ADEM; astrocitom anaplastic; tumori
cu punct de plecare cortical: oligodendrogliom, gliom angi-
ocentric.
Lista de verificare:
–– ischemia acută / subacută pot mima astrocitoame de
grad mic, istoricul și monitorizarea imagistică fiind utile în
orientarea diagnosticului
__________________________
Bibliografie
1. Shetty A, Gaillard F - Low grade infiltrative astrocytoma - Ra-
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/low-grade-infiltra-
tive-astrocytoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
65.III.2. Astrocitomul anaplastic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie:
–– 1/3 din astrocitoame; vârsta: la orice vârstă, mai frec-
vent la adulți (40-50 ani); M:F=1.8:1
165
Morfopatologie:
–– grad III WHO, semnele patologice / imagistice fiind în-
tre cele ale astrocitomului difuz de grad mic (grad II WHO) și
ale glioblastom-ului (grad IV WHO); semnul caracteristic în
astrocitomul anaplastic este activitatea mitotică și pleomorfis-
mul celular (absente în tumorile de grad mic) și spre deosebire
de glioblastom, nu sunt evidențiate necroza sau proliferarea
vasculară; apare ca o masă slab definită localizată în substanța
albă a emisferelor cerebrale; uneori poate apărea bine delimitată 3
–– localizare: în substanța albă a emisferelor cerebrale:
frecvent lobii frontali și temporali; la copii poate interesa
puntea și talamus-ul; rar: trunchi cerebral, măduva
Simptome / semne: atacuri de apoplexie, deficite neurolo-
gice focale, simptome datorate creșterii presiunii intracraniene
Imagistică - metode CT, IRM
CT:
–– arie hipodensă, cu efect de masă prezent; rar: calcificări,
hemoragie;
–– priză de contrast variabilă: focală, peteșială, heterogenă
(dacă priza de contrast e inelară ⇒ progresie malignă spre
glioblastom multiform)
IRM:
–– T1: hipointensă comparativ cu substanța albă
–– T2: în general hiperintensă, dar poate fi heterogenă
(calcificări, hemoragie); poate interesa și expansiona cortexul
adiacent; aspect de infiltrare discretă a parenchimului adia-
cent; rar sunt prezente „flow voids” proeminente ⇒ sugerează
progresia spre glioblastom multiform.
–– T1C+: captare variabilă: focală, peteșială, heterogenă
(dacă priza de contrast e inelară ⇒ progresie malignă spre
glioblastom multiform)
–– MRS: ↑ raportului Cho/ Cr; NAA conservat sau minim
scăzut; Lac - nu semnificativ (↑Lac = necroză ⇒ în tumorile
agresive, grad IV WHO); nivel intermediar de mioinozitol
(mai puțin decât în tumorile de grad mic, mai mult decât în
glioblastomul multiform);
–– Perfuzie RM: ↑ rCBV
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– alte astrocitoame: astrocitom de grad mic: (-) prizei de
contrast; mai omogen; nivel mai mare de mioinozitol; tineri;
glioblastom: priză de contrast intensă + arii de necroză; NAA
↓, mioinozitol↓; metastaze cerebrale: adesea multiple; loca-
lizate la interfața s.a.-s.c.; NAA (-), mioinozitol (-); priză de
contrast inelară; adesea pacienți vârstnici;
–– infarct cerebral subacut: priză de contrast giriformă;
în teritoriu de distribuție vasculară
Lista de verificare: astrocitomul anaplastic este o masă
emisferică cu priză de contrast (-) / minimă, variabilă (focală,
 166
peteșială) ⇒ dacă sunt vizibile noi arii cu priză de contrast,
sau dacă priza de contrast e inelară ⇒ progresie malignă spre
glioblastom multiform.
__________________________
Bibliografie
1. Goel A, Gaillard F - Anaplastic astrocytoma - Radiopaedia 2015,
3 http://radiopaedia.org/articles/anaplastic-astrocytoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
65.III.3. Glioblastomul (glioblastomul
multiform - GBM)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: este cea mai frecventă tumoră intracra-
niană primară la adulți; 12-15% din toate tumorile intracra-
niene și ~ 50% din astrocitoame; poate apărea la orice vârstă
(frecvent > 60 ani, cu un peak al incidenței între 65 și 75 ani);
M:F=3:2; mai frecvent rasa caucaziană
Morfopatologie:
–– grad IV WHO; clasificare: primare: sunt mai agresive
decât cele secundare și tind să apară la pacienți vârstnici;
secundare: gliom de grad mic preexistent, sunt mai puțin
agresive și tind să apară la pacienți tineri; apare ca o masă
emisferică imprecis delimitată, infiltrativă difuz și cu arii
necrotice; tipic traversează tracturile s.a. și se extinde la
emisferul controlateral: corpul calos (gliom în fluture), comi-
surile anterioară și posterioară; rar poate invada meningele;
rar poate să fie multifocal, multicentric
–– localizare: cel mai frecvent: s.a. supratentorială (lobii
frontali, parietali, temporali); emisfere cerebrale > trunchi
cerebral > cerebel; la copii: trunchi cerebral, cerebel
Simptome / semne:
–– deficit neurologic focal, simptome datorate ↑presiunii
intracraniene, atacuri de apoplexie; dacă apare hemoragia
intratumorală ⇒ se prezintă cu manifestări de accident
vascular.
Imagistică - metode: CT, IRM, PET
CT: masă izo-/ușor hiperdensă (celularitate ↑), cu centrul
hipodens (necroză) și margini groase, neregulate; marcat
efect de masă; edem vasogenic perilezional; ± hemoragie;
rar calcificări; priză de contrast intensă, heterogenă
IRM:
–– T1: masă hipo- până la izointensă față de s.a.; semnal
heterogen central (necroză, hemoragie intratumorală)
Radiologie imagistică medicală
–– T2/FLAIR: masă hiperintensă înconjurată de edem
vasogenic; ocazional vizibile lacune de flux
–– SWI: efect de susceptibilitate magnetică pe T2* =
produși de degradare sanguină (ocazional calcificări); inel
în hiposemnal (datorită produșilor de degradare sanguină):
incomplet și neregulat (când e prezent), localizat frecvent pe
conturul intern al periferiei groase;
–– DWI: fără restricție de difuzie; totuși cu ADC mai
scăzut decât în glioamele de grad mic;
–– T1+C: captare variabilă, dar întotdeauna prezentă; tipic
este periferică și neregulată, cu componente nodulare; de
obicei înconjoară complet aria de necroză;
–– MRS: Cho ↑, lactat ↑, lipide ↑, NAA↓, mioinozitol ↓
–– Perfuzie RM: rCBV ↑ comparativ cu tumorile de grad mic
PET: demonstrează acumularea de FDG (reprezentând
creșterea metabolismului glucozei) care este tipic mai mare
sau similară cu metabolismul din substanță cenușie
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– metastaze cerebrale: pot arăta identic, ambele pot
fi multifocale; metastazele sunt de obicei localizate la
joncțiunea s.a.-s.c. și „cruță” cortexul adiacent;
–– limfom cerebral primar: de obicei priză de contrast
omogenă;
–– abcese cerebrale: restricție de difuzie centrală, prezența
semnului dublului inel (dual rim sign);
–– astrocitom anaplastic: (-) necroză centrală;
–– demielinizare „tumefiată”: poate apărea similar; pa-
tern-ul de încărcare este adesea sub formă de inel deschis;
pacienți tineri;
–– infarct cerebral subacut: istoric esențial în sugerarea
diagnosticului; nu trebuie să aibă Cho↑; nu trebuie să aibă
rCBV↑;
–– toxoplazomoza cerebrală: pacienți cu SIDA
Lista de verificare: tipic, GBM sunt tumori voluminoase
în momentul diagnosticului; adesea au margini groase, neregu-
late, cu priză de contrast și centrul necrotic (care poate prezen-
ta și componente hemoragice); sunt înconjurate de edem va-
sogenic (care de fapt reprezintă infiltrări celulare neoplazice).
__________________________
Bibliografie
1. Di Munzo B, Gaillard F - Glioblastoma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/glioblastoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Capitolul 3. Neuroradiologie
65.III.4. Gliosarcomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie:
–– peak al prezentării în jurul decadei a 6-a; ușoară
predilecție pentru sexul masculin
Morfopatologie:
–– este o tumoră rară intra-axială primară cu un grad mare
de malignitate (grad IV WHO); este considerat o variantă
histologică a GBM, suplimentar având o componentă sarco-
matoasă (tumora are elemente gliale și mezenchimale); poate
prezenta invazie durală (spre deosebire de GBM)
–– localizare: ușoară predilecție pentru lobii temporali
Simptome / semne: similar GBM
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convențională
CT:
–– masă solidă, hiperdensă, rotundă/lobulată, bine deli-
mitată (datorită componentei sarcomatoase); edem peritu-
moral; ± hemoragie, necroză; priză de contrast heterogenă;
interesare durală
IRM:
–– T1: masă heterogenă, hipointensă;
–– T2: masă heterogenă (hemoragie, necroză); important
edem perilezional
–– T1+C: captare intensă, heterogenă, cu arii centrale de
necroză; vizualizarea interesării durale
Angiografie convențională:
–– vizualizarea aferentelor mixte, durale și piale
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– GBM, metastaze cerebrale, abces cerebral, meningiom
malign, hemangiopericitom
Lista de verificare: poate să fie foarte asemănător cu
GBM; ușoară predilecție pentru lobii temporali; invazie durală
__________________________
Bibliografie
1. Rezaee A, Weerakkody Y - Gliosarcoma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/gliosarcoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
167
65.III.5. Gliomatosis cerebri
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie:
–– rară (au fost raportate ~200 cazuri); vârf al incidenței
între 20-40 ani;
Morfopatologie:
–– de obicei grad III WHO; poate să fie și de grad II; este o 3
tumoră glială difuz infiltrativă care interesează prin definiție
cel puțin doi lobi
Localizare:
–– substanța albă a emisferelor cerebrale; uneori poate să
fie interesat și cortexul (19%); interesare 2 sau > lobi (+):
ganglionii bazali, talamus (75%); corpul calos (50%), trunchi
cerebral (10-15%); cerebel (10%); poate traversa corpul calos
sau massa intermedia.
Simptome / semne: există adesea o importantă discor-
danță clinico-imagistică, afecțiunea putând să fie clinic
silențioasă deși leziunea apare extensivă; cele mai comune
semne/ simptome: deficite ale tracturilor cortico-spinale,
demență, dureri de cap, atacuri de apoplexie; altele: creșterea
presiunii intracraniene, alterarea statusului mental, modificări
de personalitate
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
–– poate să fie normal (leziunea e izodensă cu parenchimul
cerebral); uneori se poate identifica o ușoară asimetrie prin
prezența unei plaje discret hipodense; (-) priză de contrast
IRM:
–– T1: masă infiltrativă izo- sau hipointensă, tipic omogenă;
–– T2: masă infiltrativă hiperintensă, omogenă; efect de
masă cu ușoară ștergere a șanțurilor și discretă amprentare a
ventriculului lateral adiacent; rar hidrocefalie;
–– FLAIR: masă infiltrativă hiperintensă, omogenă
–– DWI: de obicei fără restricție
–– T1+C: tipic priză de contrast (-) / minimă; prezența
prizei de contrast indică progresia malignă;
–– MRS: ↑↑ mioinozitol; Cho N/ ușor ↑; ↓ NAA
–– Perfuzie RM: rCBV ↓ (= absența hiperplaziei vasculare)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– arterioloscleroză: bătrâni, nu efect de masă, atrofie;
–– vasculite: arii multifocale de ischemie;
–– encefalite virale: prezentare mult mai acută, ± interesare
meningeală;
–– demielinizare: adesea multiple leziuni în locațiile tipi-
ce; (-) efect de masă important; ± priză de contrast inelară
(incompletă, inel deschis spre cortex);
 168
–– leucoencefalopatia multifocală progresivă: imuno-
compromiși; fără efect de masă; adesea regiunile parieto-oc-
cipitale, pot traversa corpul calos; priză de contrast minimă/
absentă.
Lista de verificare: tumoră glială rară, infiltrativă difuz,
care poate fi greșit interpretată ca o afecțiune non-neoplazică
a substanței albe.
3 __________________________
Bibliografie
1. Di Munzio B, Gaillard F - Gliomatosis cerebri - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ gliomatosis-cerebri
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
65.III.6. Astrocitomul pilocitic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Sinonime: astrocitom pilocitic juvenil
Epidemiologie: tipic: 9-10 ani; nu există o predispoziție
pentru sexe; 0,5-5,1% din tumorile intracraniene; cea mai
frecventă tumoră la copii; 70-85% din astrocitoamele cere-
beloase; prognostic relativ bun.
Morfopatologie: termenul pilocitic se referă la proiecțiile
alungite ale celulelor neoplazice; prezența fibrelor Rosenthal
eozinofilice este un semn caracteristic, iar hialinizarea vaselor
sangvine este de asemenea comună
–– asocieri: NF1
–– localizare: cerebel (60%) > nerv optic/ chiasmă (25-
30%) > adiacent ventriculului III > trunchi cerebral
Simptome / semne:
–– în funcție de localizare: tumoră în fosa cerebrală pos-
terioară: efect de masă cu semne datorate creșterii presiunii
intracraniene, în special când este prezentă hidrocefalia
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convențională,
medicină nucleară
CT:
–– nativ: discretă masă chistică / solidă; ± minim edem
perilezional; componentă solidă hipo- izodensă; calcificări
(20%); rar hemoragie; ± hidrocefalie obstructivă
–– post-contrast i.v.: > 95% prezintă priză de contrast; pat-
tern-uri: 50% - componentă chistică neiodofilă, cu priză de con-
trast intensă a nodulului mural; 40% - masă solidă cu necroză
centrală și iodofilie heterogenă; 10% - masă solidă, omogenă
IRM:
–– T1: componenta solidă: izo / hipointensă față de s.c.;
componenta chistică: izo / ușor hiperintensă față de LCR;
Radiologie imagistică medicală
–– T2: porțiunea solidă: hipersemnal față de s.c.; compo-
nenta chistică: hipersemnal față de LCR
–– FLAIR: similar cu T2
–– T1+C: priză de contrast intensă, dar heterogenă, a
porțiunii solide; peretele chistului încarcă ocazional; rar:
metastaze leptomeningeale
–– MRS: pattern metabolic aparent agresiv: Cho ↑; NAA ↓;
lactat ↑; semn paradoxal: MRS nu reflectă cu acuratețe com-
portamentul histologic al tumorii.
Angiografie convențională: masă avasculară; ocazional:
neovascularizație în porțiunea solidă
Medicină nucleară: FDG PET: creșterea metabolismului
tumoral; semn paradoxal: PET nu reflectă cu acuratețe com-
portamentul histologic al tumorii.
Recomandări de examinare: IRM post Gd
Diagnostic diferențial:
–– meduloblastom: pe linia mediană (vermis, tavanul
ventriculului IV); pacienți tineri (2-6 ani);
–– tumora atipică teratoidă / rabdoidă: masă voluminoasă,
heterogenă (cu componentă chistică / necrotică), priză de
contrast variabilă;
–– ependimom: tinde să ocupe ventriculul IV și să se ex-
tindă prin foramene; comun: calcificări, chiste, hemoragii;
componenta chistică voluminoasă este mai puțin frecventă;
priză de contrast heterogenă;
–– hemangioblastom: adult; asociere cu boala von Hippel
Lindau; chist voluminos cu un mic nodul mural;
–– gangliogliom: discretă masă solidă/chistică corticali-
zată; calcificări;
–– xantoastrocitom pleomorfic;
–– abces cerebral: prezentare clinică diferită; nu nodul
mural.
Lista de verificare:
–– masă chistică cerebeloasă ce prezintă un nodul mural
cu priză de contrast;
–– lărgirea nervului / chiasmei / tractului optic, cu priză
de contrast variabilă;
–– reconstrucțiile multiplanare post-contrast i.v. evidențiază
punctul de origine și gradul extensiei.
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Pilocytic astrocytoma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/pilocytic-astrocytoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Capitolul 3. Neuroradiologie
65.III.7. Astrocitom pilomixoid
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: nou născuți sau copii mici.
Morfopatologie: astrocitomul pilomixoid este o variantă,
recent descrisă, a astrocitom-ului pilocitic, având caracteris-
tici clinice și histopatologice unice; este considerată o tumoră
de grad II WHO
–– localizare: tipic: în hipotalamus sau chiasma optică
Imagistică: CT, IRM
–– masă solidă voluminoasă, lobulată, ± hemoragie;
–– tipic: priză de contrast intensă (uneori inelară).
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, Jindani I - Pilomyxoid astrocytoma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/pilomyxoid-astrocytoma
65.III.8. Astrocitomul cu celule gigante
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Sinonime: astrocitom subependimar cu celule gigante,
tumoră subependimară cu celule gigante, scleroză tuberoasă
(ST) cu astrocitom intraventricular.
Epidemiologie: 5-15% din pacienții cu scleroză tuberoa-
să; 1.4% din toate tumorile cerebrale pediatrice.
Morfopatologie: se crede că aceste tumori au probabil, ori-
ginea la nivelul nodulilor subependimari ai pacienților cu ST;
din punct de vedere histologic cele două leziuni sunt similare
–– localizare: lângă foramenul Monroe
Simptome / semne: adesea asimptomatic; când apar
simptomele, ele sunt datorate hidrocefaliei obstructive
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convențională
CT:
–– nativ: masă intraventriculară lângă foramenul Monroe;
> 1 cm; izo-/ ușor hipodensă față de s.c.; frecvent calcificări,
posibil hemoragie; ± hidrocefalie;
–– postcontrast i.v.: priză de contrast intensă, heterogenă
IRM:
–– T1: semnal heterogen hipo-izointens față de substanță
cenușie
–– T2: hipersemnal heterogen față de s.c.; calcificări hi-
pointense; hidrocefalie
–– FLAIR: hipersemnal heterogen; edem interstițial peri-
ventricular datorită obstrucției ventriculare;
–– T2*GRE: hiposemnal marcat al calcificărilor;
169
–– DWI: valori ADC mai mici decât ale hamartoamelor
parenchimatoase din ST;
–– T1+C: priză de contrast intensă
Angiografie convențională:
–– vascularizație variabilă; ± vene talamostriate alungite
(hidrocefalie.)
Recomandări de examinare: IRM (extensia masei, semne
asociate de ST)
Diagnostic diferențial: 3
–– tumori de plexuri coroide: priză de contrast intensă;
carcinom de plexuri coroide: invazie parenchimatoasă și
edem peritumoral;
–– astrocitom: origine: sept pellucid (fornix) / ganglionii
bazali mediali; neoplasm intranevraxial la populația pedia-
trică; priză de contrast variabilă; rare calcificări;
–– germinom: pe lina mediană, adesea lângă ventriculul
III; diabet insipid; extensie LCR precoce;
–– subependimom: porțiunea inferioară a ventriculului
IV, coarnele frontale ale ventriculilor laterali; fără priză de
contrast; pacienți de vârstă medie sau vârstnici;
–– neurocitom central: masă lobulată, bine delimitată, cu
vascularizație variabilă; origine lângă foramenul Monroe
sau septul pellucid; frecvent necroză, formarea de chiste;
adult tânăr
–– PNET supratentorial: se poate extinde exofitic în ven-
tricul; absența edemului peritumoral; celularitate tumorală
crescută: izo- ⇒ ușor hipersemnal T2
Lista de verificare:
–– pacienți cu scleroză tuberoasă care prezintă o masă
intraventriculară voluminoasă;
–– localizare: aproape mereu lângă foramenul Monroe;
–– bine delimitată, adesea lobulată
–– priză de contrast intensă, heterogenă
–– prezența intervalului de creștere sugerează tumoră
subependimală cu celule gigante
–– FLAIR detectează semnele subtile de la nivelul SNC
la pacienții cu ST.
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, Jones J - Subependymal giant cell astrocytoma, Radio-
paedia 2015, http://radiopaedia.org/ articles/subependymal-giant-
cell-astrocytoma;
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
 170
65.III.9. Xantoastrocitomul pleiomorfic
(PXA)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: sunt tumori rare, reprezentând cca 1%
din toate tumorile cerebrale primare; vârsta: copii / adulți
3 tineri; M=F
Morfopatologie: grad II WHO; macroscopic, tumora
apare bine delimitată, adesea cu componentă chistică și cu
interesarea leptomeningelui adiacent; microscopic, marginile
sale nu sunt atât de bine definite și prezintă un polimorfism
al celulelor și mai ales un aspect pleomorfic al nucleilor;
proliferarea endotelială este rară;
–– localizare: aproape invariabil (98%) localizate supra-
tentorial, tipic superficial (periferic), interesând cortexul și
leptomeningele adiacent; aproximativ 1/2 sunt localizate în
lobul temporal.
Simptome / semne:
–– tipic aceste tumori sunt găsite la pacienți tineri (copii
sau adulți tineri), și cum au predilecție pentru lobul tem-
poral, cel mai frecvent se prezintă cu epilepsie temporală
(71-78%).
Imagistică - metode CT, IRM
–– adesea există o componentă chistică (50-60%) cu un
nodul mural cu priză de contrast;
–– suplimentar, acestea sunt unele dintre tumorile care
prezintă o „coadă durală” („dural tail”) ea este mai degrabă
reactivă decât secundară invaziei durale directe.
CT:
–– masă chistică hipodensă cu un nodul mural / masă solidă
cu densitate variabilă (hipodensă, hiperdensă sau mixtă);
edem minim/ (-); ± atrofie prin compresiune la nivelul tăbliei
interne adiacente (datorită localizării superficiale);
–– priză de contrast intensă a componentei solide și a
meningelui adiacent
IRM:
–– T1: izo- până la hipointensă comparativ cu s.c.; uneori
semnal mixt; porțiunea chistică e izointensă cu LCR-ul; ±
displazie corticală asociată (rar).
–– T2: izo- până la hiperintensă față de s.c.; uneori semnal
mixt; porțiunea chistică e izointensă cu LCR-ul; minim edem
vasogenic perilezional;
–– T1+C: componenta solidă de obicei captează intens;
interesarea lepto-meningeală este vizibilă în peste 70% din
cazuri;
Angiografie convențională:
–– în ciuda prizei de contrast intense, PXA sunt de obicei
avasculare angiografic.
Radiologie imagistică medicală
Recomandări de examinare: IRM; CT pentru modifică-
rile de la nivelul calvariei
Diagnostic diferențial:
–– gangliogliom: calcificări ++, fără semnul „cozii durale”;
–– oligodendrogliom: calcificări +++;
–– astrocitom pilocitic: de obicei în fosa cerebrală pos-
terioară;
–– DNET: rar priză de contrast;
–– Meningiom: rar componente chistice.
Lista de verificare: masă corticală + îngroșare durală la
un tânăr cu crize epileptice.
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Pleomorphic xanthoastrocytoma - Radi-
opaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ pleomorphic-xan-
thoastrocytoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
66. Diagnosticul radioimagistic al dife-
ritelor tipuri de tumori de trunchi cere-
bral, glioamelor optice, ependimoamelor
intracraniene și medulobalstoamelor
intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
I. Gliomul de trunchi cerebral
1. Gliomul difuz de trunchi cerebral
2. Gliomul focal de trunchi cerebral
3. Gliom de placă tectală
II. Gliomul de nerv optic
III. Ependimoamele intracraniene
IV. Meduloblastoamele intracraniene
66.I. Gliomul de trunchi cerebral
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: mai frecvent la copii între 7 și 9 ani,
reprezentând 25% din tumorile de fosă cerebrală posterioară;
nu există o predispoziție în funcție de sex sau rasă; reprezintă
Capitolul 3. Neuroradiologie
doar 2% din tumorile cerebrale ale adultului; tipic apar la
adultul tânăr (a 3-a sau a 4-a decadă) și tind să fie de grad
mic (WHO I sau II)
Simptome / semne: în funcție de localizare și dimensi-
unile tumorii: ataxie, paralizie de nervi cranieni, semne ale
tracturilor lungi, hidrocefalie.
Clasificare:
1. gliom de trunchi cerebral difuz
2. gliom de trunchi cerebral focal
a. gliom de placă tectală
b. alte glioame focale
3. cervicomedular (probabil un grup artificial format prin
extensia caudală a unui gliom de trunchi adevărat, sau exten-
sia cranială a unei tumori intramedulare cervicale superioare)
Morfopatologie: astrocitom difuz: de obicei astrocitom
fibrilar, grade II-IV WHO
–– gliom focal: cel mai frecvent astrocitom fibrilar (grad
II); astrocitom pilocitic; gangliogliom
–– gliom (dorsal) exofitic: astrocitom de grad mic; gan-
gliogliom
–– NF1 asociată cu gliom de trunchi cerebral
–– localizare: pontină, mezencefalică, medulară
Imagistică: aspectul variază cu tipul tumorii.
__________________________
Bibliografie (66.I)
1. Knipe H, Gaillard F - Diffuse brainstem glioma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/diffuse-brainstem-glioma
2. Knipe H, Gaillard F - Focal brainstem glioma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/focal-brainstem-glioma
3. Knipe H, Gaillard F - Tectal glioma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.org/articles/tectal-glioma
4. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
66.I.1 Gliomul difuz de trunchi cerebral
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: apare în copilărie (3-10 ani), reprezen-
tând 10-15% din toate tumorile cerebrale pediatrice și 20-30%
din tumorile pediatrice de fosă cerebrală posterioară
Morfopatologie: sunt astrocitoame fibrilare infiltrative
(WHO II, III sau IV); 60-70% din glioamele de trunchi cerebral
–– Asocieri: NF1
–– Localizare: frecvent în punte (60-70%)
Simptome / semne: multiple paralizii ale nervilor cranieni
și semne datorate creșterii presiunii intracraniene; semne
cerebeloase: ataxie, dizartrie, nistagmus, apnee de somn.
171
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă hipodensă; priză de contrast minimă (dacă
este prezentă)
IRM: T1: intensitate scăzută; T2: hipersemnal heterogen;
FLAIR: hipersemnal; T1+C: priză de contrast minimă (poate
să încarce post radioterapie); DWI: de obicei normal; oca-
zional restricție medie; MRS: NAA mai crescut în tumorile
asociate cu NF1 decât în cele fără
Recomandări de examinare: IRM cu substanță de contrast 3
Diagnostic diferențial: romboencefalita, ADEM, NF1,
scleroza tuberoasă, demielinizarea osmotică, histiocitoza cu
celule Langerhans, hamartomul, alte tumori (meduloblastom,
ependimom)
Lista de verificare: puntea este lărgită, artera bazilară
fiind deplasată anterior spre clivus;
–– podeaua ventriculului IV este turtită și hidrocefalia
obstructivă poate să fie prezentă;
–– ocazional, tumora este exofitică, spre exterior în cister-
nele bazale, sau central în ventriculul IV;
–– de obicei tumora este omogenă pre-tratament; totuși, la
un număr mic de pacienți, ariile de necroză pot fi prezente.
66.I.2. Gliomul focal de trunchi cerebral
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: este un tip mai puțin obișnuit de gliom
de trunchi cerebral și are un prognostic mai favorabil decât
gliomul difuz de trunchi cerebral
Morfopatologie: histologia este variabilă, și leziunea
poate să fie atât de grad mic (cu prognostic mai bun), cât și
de grad mare: majoritatea (60%) sunt de grad mic și sunt as-
trocitoame pilocitice; ocazional au fost găsite ganglioglioame
și oligodendroglioame; tumorile de grad mare (40%) sunt de
obicei astrocitoame fibrilare sau glioblastoame multiforme.
–– localizare: interesează pedunculii cerebrali, între tala-
mus și porțiunea superioară a punții
Simptome / semne: hemipareză
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă chistică bine delimitată hipodensă, cu nodul
mural; priză de contrast intensă a nodulului.
IRM:
–– T1: hiposemnal;
–– T2: hipersemnal; pedunculi cerebrali cu arie de proiecție
crescută;
–– FLAIR: hipersemnal;
–– T1+C: masă bine delimitată cu priză de contrast relativ
frecventă
 172
–– DTI (diffusion tensor imaging) și tractografia: utile
în a defini relația masei tumorale cu tracturile; dacă este
demonstrată interesarea acestora ⇒ sugerează o histologie
mai degrabă infiltrativă
Recomandări de examinare: IRM cu substanță de con-
trast, DTI, tractografie
Diagnostic diferențial: granulom (TB)
Lista de verificare: pilocitic, chist plus nodul.
3 - la adulți: rar; de obicei agresiv
66.I.3. Gliom de placă tectală
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: copilărie și adolescență; posibilă
predilecție pentru sexul masculin
Morfopatologie: majoritatea leziunilor sunt astrocitoame
de grad mic; ocazional: ependimom, gangliogliom, PNET
(tumoră neuroectodermală primitivă)
–– asocieri: NF1
–– localizare: placa tectală
Simptome / semne: macrocranie, hidrocefalie obstructivă
cu dureri de cap
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: expansionarea omogenă a tectului; posibilă creștere a
densității; hidrocefalie; priză de contrast variabilă (mai mică
dacă densitatea leziunii este mai mare și asociază calcificări
tectale centrale).
IRM: expansionarea lamei tectale printr-un nodul tisular
solid
–– T1: izo - ușor hipointensă față de substanța cenușie
–– T2: hiperintensă față de substanța cenușie
–– T2*GRE: calcificări
–– T1+C: de obicei nu încarcă
Recomandări de examinare: IRM cu substanță de con-
trast; secțiuni sagitale fine
Diagnostic diferențial:
–– când tectul are dimensiuni aproape normale: stenoza
apeductală;
–– în cazul leziunilor voluminoase (când nu e definită clar
originea tectală): tumora parenchimatoasă pineală și tumora
cu celule germinale; chist pineal; meningiom; metastaze
cerebrale; malformație cavernoasă; hamartom (la pacienții
cu NF1)
Lista de verificare:
–– cu timpul, masa tumorală poate dezvolta mici spații chis-
tice (uneori asociate cu deficite neurologice) sau calcificări;
–– tumorile de grad mare tind să fie mai voluminoase și
să prezinte o priză de contrast mai intensă.
Radiologie imagistică medicală
66.II. Gliomul de nerv optic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Sinonime: astrocitom pilocitic juvenil; gliomul optic
malign al adultului.
Epidemiologie: - la copii: mai frecvent; adesea de grad
mic; 3% din tumorile orbitare; 5% din tumorile intracraniene;
Morfopatologie: - copii cu NF1 asociată: infiltrare pe-
rineurală circumferențială cu granulomatoză arahnoidiană;
prezervarea relativă a acuității vizuale; - copii fără asociere
de NF1: infiltrare perineurală expansivă; - adulți: astrocitom
anaplastic sau glioblastom multiform
–– asocieri: la copii: uneori asocieri cu NF1 (30-40%);
15% din pacienții cu NF1 prezintă gliom de nerv optic; la
adulți: nu au fost găsite asocieri cu NF1
–– localizare: copii cu NF1: porțiunea anterioară a căii
vizuale, unilateral sau bilateral; 50% extensie la nivelul
chiasmei sau retrochiasmatică; copii fără NF1: afectează
predominant chiasma și porțiunea retrochiasmatică; adulți:
nervul optic unilateral cu extensie posterioară
Simptome / semne: diminuarea acuității vizuale (63%);
efect de masă cu proptoză; simptome datorate creșterii pre-
siunii intracraniene; deficite neurologice focale; hidrocefalie;
interesarea hipotalamusului ⇒ poliurie/polidipsie
Imagistică - metode: Rx, CT, IRM
Rx: lărgirea canalului optic (dacă tumora nu este limitată
la orbită); semne adiționale de NF1
CT: nervul optic este variabil mărit și masa poate să fie
fuziformă sau exofitică; nervul optic poate să fie alungit;
izodensă; posibil focare hipodense dacă apar spații chistice;
rare calcificări; lărgirea canalului optic dacă apare extensia
intracraniană
IRM:
–– T1: lărgire izo- până la ușor hipointensă comparativ
cu segmentul contralateral; hipointensități focale dacă apar
spații chistice.
–– T2: hipersemnal periferic datorită gliomatozei arahnoi-
diene (NF1); spații chistice focale (de degenerare muncinoa-
să) în hipersemnal (fără NF1).
–– T1+C: priză variabilă (de la mică la intensă)
Recomandări de examinare:
–– CT este adesea prima investigație și chiar dacă nu este tot
atât de sensibilă precum IRM-ul, poate adesea pune diagnosti-
cul; secțiuni fine prin orbită + reconstrucții coronale, sagitale;
–– IRM este modalitatea imagistică de elecție (definește
interesarea porțiunii anterioare a căii vizuale, ± semne aso-
ciate de NF1)
Capitolul 3. Neuroradiologie
Diagnostic diferențial:
–– nevrita optică: debut unilateral acut; priză de contrast
a nevului optic fără vizualizarea unei mase
–– pseudotumora orbitară idiopatică: proptoză dureroasă;
imagistică variabilă, inclusiv priză de contrast perineurală
–– sarcoidoza: boală sistemică, inflamație orbitală; priză
de contrast a nervului optic (orbital, intracranian)
–– meningiomul tecii nervului optic: debut progresiv cu
proptoză și diminuarea treptată a acuității vizuale; masă
fuziformă la nivelul tecii nervului optic
Lista de verificare:
–– cheie diagnostică: masă fuziformă la nivelul nervului
optic, cu interesare variabilă a porțiunii posterioare a căii
vizuale;
–– priză de contrast variabilă;
–– rar calcificări.
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Optic nerve glioma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/optic-nerve-glioma
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
66.III. Ependimoamele intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 3-9% din toate tumorile neuroepiteliale;
6-12% din tumorile cerebrale pediatrice; până la 33% din
tumorile cerebrale apărute până la vârsta de 3 ani.
Morfopatologie: 60% infratentoriale: masă tisulară lo-
bulată, bine delimitată, ± chiste, necroză, hemoragie; tipic,
mai degrabă deplasează decât invadează parenchimul cerebral
adiacent; 40% supratentoriale, din care cca ½ sunt intrapa-
renchimatoase: aspect variabil, de la masă solidă omogenă,
până la chiste cu nodul mural sau mase heterogene
–– clasificare: grad I WHO: ependimom mixopapilar; grad
II WHO: ependimom celular, ependimom papilar, ependimom
cu celule clare; grad III: ependimom anaplastic
–– localizare: podeaua ventriculului IV (localizare comună
la copii); ependimom supratentorial.
Simptome / semne: în funcție de localizare: în ventriculul
IV: semne și simptome datorate creșterii presiunii intracra-
niene; alte simptome de fosă cerebrală posterioară: ataxie;
supratentorial: cefalee, deficite neurologice focale; dacă
apare hemoragia ⇒ tablou clinic hiperacut.
173
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: infratentorial: masă tisulară (izo-hipodensă) în ven-
triculul IV, extensie în unghiul ponto-cerebelos / cisterna
magna; calcificări (50%); ± chiste, hemoragie; hidrocefalie;
supratentorial: masă periventriculară voluminoasă, hetero-
genă; calcificări (50%); post-contrast i.v.: priză de contrast
variabilă heterogenă
IRM:
–– T1: porțiunea solidă apare izo- până la hipointensă față 3
de s.a.; focarele chistice apar ușor hiperintense față de LCR;
hemoragia - hiperintensă;
–– T2: semnal heterogen, de obicei izo- până la hipe-
rintens; focare chistice hiperintense; calcificări, hemoragia
- hipointense;
–– FLAIR: delimitează mai bine interfața dintre tumoră și
LCR; focarele chistice apar în hipersemnal față de LCR;
–– T2*GRE: calcificări, hemoragia - focare în asemnal;
–– T1+C: priză de contrast heterogenă, de la ușoară la
moderată; ajută la delimitarea tumorii de edemul vasogenic
adiacent și de parenchimul cerebral normal;
–– DWI: restricția de difuzie poate fi întâlnită la nivelul
componentei solide în special în tumoră anaplastică; difuzia
trebuie interpretată cu precauție în cazul maselor cu calcificări
sau hemoragie semnificativă;
–– MRS: NAA ↓, Cho ↑, lactat ↑; spectroscopia singură nu
poate diferenția corespunzător ependimomul de astrocitom;
Angiografie convențională: aspect variabil, de la avas-
cular la tumoră hipervascularizată.
Medicină nucleară: utilă în diferențierea unei recurențe
tumorale de o necroză de iradiere
Recomandări de examinare: IRM cu substanță de contrast
Diagnostic diferențial:
–– meduloblastom: origine vermiană; mai puțin „plastic”
(nu are tendința de a se extinde prin foramene); priză de con-
trast mai omogenă; calcificările sunt mai puțin comune;
–– subependimom: pacienți vârstnici;
–– papilom de plexuri coroide: la copii este localizat la
nivelul trigoanelor ventriculilor laterali; la adult în ventriculul
IV (deci opus față de ependimom); priză de contrast mult mai
intensă și mai omogenă; absența edemului în parenchimul adi-
acent; NB: papilom de plexuri coroide poate să fie heterogen
și să invadeze parenchimul cerebral adiacent;
–– metastaze de plexuri coroide: pot să aibă un aspect si-
milar; de obicei pacienți vârstnici cu istoric de malignitate;
–– glioblastom: similar cu ependimomul supratentorial
intraparenchimatos; de obicei pacienți vârstnici; epicentrul
leziunii este de obicei în s.a.
–– neurocitom central: de obicei are origine / contact cu
septul pellucid.
 174 Radiologie imagistică medicală

Lista de verificare: –– DWI: restricție de difuzie

–– tumoră „plastică” (se extinde prin foramenele ventricu-
lului IV în cisterne); 2/3 infratentorial (ventriculul IV), 1/3
supratentorial (majoritatea în s.a. periventriculară); calcificări
(50%); ± chiste, hemoragie.
__________________________
3 Bibliografie
1. Goel A - Supratentorial ependymoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.org/articles/supratentorial-ependymoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
66.IV. Meduloblastoamele intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: la copii: 12-25% din toate tumorile ce-
rebrale pediatrice, 30-40% din tumorile cerebrale pediatrice
de fosă cerebrală posterioară; la adulți: 0,4-1% din tumorile
cerebrale ale adultului; predilecție moderată pentru sexul
masculin (M>F=2-4:1); 75% <10 ani, cu o mediană în jurul
vârstei de 5 ani.
Morfopatologie: subtipuri majore: clasic, desmoplastic,
extensiv nodular cu diferențiere neuronală avansată, cu celule
largi, medulomioblastom, meduloblastom melanotic
–– asocieri: sindromul Coffin-Siris; sindromul Cowden;
sindromul Gardner; sindromul Gorlin; sindromul Li-Frau-
meni; sindromul Rubinstein-Taybi; sindromul Turcot.
–– localizare: tavanul ventriculului IV (velum medular
superior); origine laterală (la nivelul emisferelor cerebeloase)
- mai frecvent la copii mari și adulți
Simptome / semne: simptome cu debut rapid; simpto-
mele reflectă efectul de masă local și/sau creșterea presiunii
intracraniene: greață, vărsături, ataxie, paralizie de nervi
cranieni (mai puțin frecvent comparativ cu astrocitomul de
trunchi cerebral)
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă solidă în ventriculul IV: hiperdensă (90%),
necroză/ mici arii chistice intralezionale (40-50%), calcificări
(10-20%), rar hemoragie; priză de contrast (>90%): relativ
omogenă, ocazional peteșială
IRM:
–– T1: hipointens față de s.c.
–– T2: semnal heterogen datorită calcificărilor, necrozei,
ariilor chistice; în general izo- până la hiperintensă față de s.c.
–– FLAIR: hiperintens față de parenchimul cerebral; bună
delimitare între tumoră și LCR
–– T1+C: captare heterogenă
–– MRS: ↑Cho; ↓NAA; lactat de obicei prezent; peak al
taurinei
Recomandări de examinare: IRM cu substanță de contrast
Diagnostic diferențial:
–– la populația pediatrică:
–– astrocitom pilocitic cerebelos: copii mari; leziune emi-
sferică; chist cu nodul cu priză de contrast;
–– ependimom: copii mari; mai heterogen, calcificările și
hemoragia mai comune; de obicei origine la nivelul podelei
ventriculului IV; tumoră „plastică” cu extensie prin forame-
nele ventriculului IV/ cisterna magna
–– papilom de plex coroid: mai puțin frecvent în ventricu-
lul IV (mai frecvent în ventriculii laterali la copii); priză de
contrast intensă, omogenă; efect de masă mic
–– tumora atipică teratoidă/ rabdoidă: imagistică similară;
copii mici
–– la adulți:
–– metastaze cerebrale
–– hemangioblastom
–– papilom de plex coroid
–– ependimom
Lista de verificare:
–– masă solidă în ventriculul IV
–– hidrocefalie (90%)
–– priză de contrast (>90%)
–– contrastul este esențial pentru a detecta diseminările LCR
–– IRM medular cu substanță de contrast (întregul neuraxis)
__________________________
Bibliografie
1. Rezaee A, Gaillard F - Medulloblastoma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/medulloblastoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Capitolul 3. Neuroradiologie
67. Diagnosticul radioimagistic al tumo-
rilor intracraniene atipice teratoide și
rabdoide (ATRT), papiloamelor și carci-
noamelor de plexuri coroide, limfoamelor
primare și secundare cerebrale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
I. Tumorile intracraniene atipice teratoide și rab-
doide (ATRT)
II. Papiloamele și carcinoamele de plexuri coroide
1. Papilomul de plexuri coroide
2. Carcinomul de plexuri coroide
III. Limfoamele cerebrale primare și secundare
1. Limfomul cerebral primar
2. Limfomul cerebral secundar
67.I. Tumorile intracraniene atipice
teratoide și rabdoide (ATRT)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: copii mici (media vârstei fiind de 2-3
ani), în timp ce meduloblastomul tipic apare la copii de vârstă
medie (medie de 6 ani); M=F
Morfopatologie: tumoră de grad IV WHO; este cel mai
frecvent prezentă ca o masă de fosă cerebrală posterioară,
frecvent nerezecabilă la momentul prezentării, având margini
imprecis delimitate și infiltrare în parenchimul adiacent.
–– localizare: infratentorial (50%): cerebel (cel mai frec-
vent); trunchi cerebral; supratentorial: emisfere cerebrale;
regiunea glandei pineale; sept pellucid; hipotalamus.
Simptome / semne: comune: semne datorate creșterii pre-
siunii intracraniene: letargie, vomă, creșterea circumferinței
craniene; alte semne / simptome: torticolis, atac de apoplexie,
regresia deprinderilor
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă izodensă cu s.c.; frecvent: chiste, hemoragie;
poate conține calcificări; hidrocefalie obstructivă asociată;
priză de contrast heterogenă
IRM:
–– T1: semnal heterogen: izo- ușor hiperintensă față de
s.c. cu focare hiperintense corespunzând hemoragiei; chistele
apar ușor hiperintense față de LCR;
175
–– T2: semnal heterogen: regiuni cu semnal hipointens
marcat = hemoragie; focare chistice hiperintense;
–– FLAIR: chiste hiperintense față de LCR; componenta
solidă tumorală: izo- hiperintensă; edem transependimar;
–– T2*GRE: focare hemoragice în asemnal
–– DWI: hiperintensă; ADC↓
–– T1+C: priză de contrast heterogenă; extensie leptome-
ningeală: liniară difuză / nodulară
–– MRA: îngustarea vaselor încarcerate 3
–– MRS: pattern metabolic agresiv: ↑Cho, ↓sau absența
NAA și creatinei, peak de lipide / lactat
Recomandări de examinare: IRM cu substanță de contrast
Diagnostic diferențial:
–– meduloblastom: tumoră de fosă cerebrală posterioară;
tumorile atipice rabdoide / teratoide tind să aibă mai frecvent
componente chistice comparativ cu meduloblastomul
–– astrocitom pilomixoid: tumoră chiasmatică / hipotala-
mică la copii; tumoră solidă cu priză de contrast
–– astrocitom pilocitic: mai frecvent prezintă chiste largi;
copii mai mari (5-15 ani)
–– papilom de plexuri coroide: masă intraventriculară;
priză de contrast omogenă
–– ependimom: tumoră plastică extinzându-se prin forame-
nele ventriculului IV; frecvent calcificări, chiste, hemoragie;
priză de contrast heterogenă
–– teratom: localizare mai frecventă pineală sau para-
selară; aspect imagistic heterogen datorită calcificărilor,
hemoragiei
–– hemangioblastom: chist voluminos cu un mic nodul
mural; adult; adesea asociat cu boala von Hippel Lindau
Lista de verificare:
–– masă intracraniană heterogenă la un copil
–– 15-20% prezintă diseminări
–– frecvent componente chistice sau hemoragice
–– poate conține calcificări
–– priză de contrast heterogenă
–– cel mai bun protocol: IRM cu substanță de contrast.
__________________________
Bibliografie
1. Rezaee A, Gaillard F - Atypical teratoid/rhabdoid tumour - Ra-
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ atypical-teratoi-
drhabdoid-tumour
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
 176
67.II. Papiloamele și carcinoamele de
plexuri coroide
67.II.1. Papilomul de plexuri coroide
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
3 Epidemiologie: ~ 1% din toate tumorile cerebrale; 2-6%
din tumorile cerebrale pediatrice; 0,5% din tumorile cerebrale
ale adultului; cca 85% apar în copilărie (< 5 ani)
Morfopatologie: tumoră tipică - grad I WHO; tumoră ati-
pică (prezența mitozelor) - grad II WHO; aspect macroscopic:
masă intraventriculară cu aspect conopidiform;
–– asocieri: boală von Hippel Lindau
–– localizare: la adulți, în 70% din cazuri apare în ventri-
culul IV; la copii cea mai comună localizare este în ventriculii
laterali (la nivelul trigoanelor); alte localizări: ventriculul III,
regiunea pineală
Simptome / semne: macrocranie, bombarea fontanelelor,
vomă, dureri de cap, ataxie
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convențională
CT: nativ: masă boselată intraventriculară; 75% izo- sau
hiperdensă; calcificări (25%); hidrocefalie; contrast i.v.:
priză de contrast intensă, omogenă (priză de contrast hetero-
genă ⇒ sugerează carcinom de plexuri coroide); ocazional,
minimă invazie intraparenchimatoasă; CTA: lărgirea arterei
coroidiene la nivelul trigonului ventriculului lateral
IRM: T1: masă lobulată, bine delimitată, izo- hipointensă;
T2: izo-hipointensă, ± traiecte vasculare intralezionale în
asemnal, hidrocefalie, focare cu semnal scăzut = calcificări, ±
hemoragie intratumorală; FLAIR: hipersemnal periventricu-
lar (resorbție transependimară); T2*GRE: ± focare cu semnal
diminuat = calcificări și/sau produși de degradare sanguină;
T1+C: priză de contrast intensă, omogenă; ocazional mici
focare chistice/ necrotice; MRA: traiecte vasculare intra-
lezionale; lărgirea arterei coroidiene (trigon); MRS: ↓ NAA,
↑ Cho, ↑ lactatului (dacă necroza este prezentă)
Angiografia convențională: masă tumorală hipervascula-
rizată; artera coroidiană cu calibru crescut; sunt arterio-venos;
Recomandări de examinare: IRM (cu substanță de con-
trast al întreg neuraxis-ului înainte de chirurgie)
Diagnostic diferențial:
a. cu alte tumori de plexuri coroide:
–– carcinomul de plexuri coroide (poate fi foarte dificil
doar pe baza semnelor imagistice): aproape exclusiv la copii
mici; priză de contrast heterogenă; ± invazie parenchimatoa-
să; dacă extensia parenchimatoasă este absentă ⇒ dificil de
diferențiat de papilomul de plexuri coroide
Radiologie imagistică medicală
–– metastaze de plexuri coroide: istoricul unei tumori
primare; rar la copii
b. când la copii tumora este localizată în fosa cerebrală
posterioară (rar), diagnostic diferențial cu: meduloblastom,
tumoră atipică teratoidă/ rabdoidă, ependimom anaplastic
papilar
c. la adult, diagnostic diferențial cu: meningiom intraven-
tricular, subependimom, neurocitom central, gliom exofitic
Lista de verificare:
–– copil cu masă lobulată intraventriculară ce prezintă o
priză de contrast intensă
–– 50% ⇒ atrium-ul ventriculului lateral (stânga > dreapta)
–– 40% ventriculul IV (vălul medular posterior) și fora-
men-ul Luschka
–– examen IRM al întreg neuraxis-ului înainte de chirurgie.
__________________________
Bibliografie
1. Rezaee A, Desai PK - Choroid plexus papilloma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/choroid-plexus-papilloma-1
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
67.II.2. Carcinomul de plexuri coroide
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: copii, tipic în primii 5 ani de viață; 1-4%
din tumorile cerebrale pediatrice
Morfopatologie: stadializare: grad III WHO; macrosco-
pic: masă lobulată cu arii chistice și necrotice, cu pierderea
citoarhitecturii papilare; microcalcificările și hemoragia pot
fi prezente; dacă este prezentă invazia parenchimului cerebral
⇒ ajută la diferențierea de papilomul de plexuri coroide;
–– asocieri: sindromul Li-Fraumeni; sindromul Aicardi
–– localizare: aproape întotdeauna în ventriculii laterali
Simptome / semne: secundar hidrocefaliei ⇒ creșterea
circumferinței craniene, dureri de cap, edem papilar; se-
cundar invaziei structurilor cerebrale adiacente ⇒ deficite
neurologice focale
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convențională
CT: masă intraventriculară (frecvent trigoanele ventriculi-
lor laterali) izo- hiperdensă; calcificări (20-25%); hidrocefalia
poate fi prezentă (dar mai puțin frecvent decât în papilomul
de plexuri coroide când este secundară obstrucției, pe când
în cazul carcinomului de plexuri coroide ea poate fi datorată
hiperproducției de LCR); priză de contrast intensă, heterogenă
(prin prezența de arii chistice și necrotice).
Capitolul 3. Neuroradiologie
IRM: T1: izo- până la hipointensă; T2: izo- până la
hipointensă cu arii necrotice hiperintense; T2*GRE: arii în
hiposemnal (calcificări / hemoragie); MRS: ↓ NAA, ↑ Cho,
↑ Lactat; T1+C: priză de contrast intensă, heterogenă
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– papilomul de plexuri coroide: omogen; absența necro-
zei; absența invaziei parenchimului cerebral; este dificil de
diferențiat imagistic ⇒ biopsia este necesară
–– neurocitom central: pacienți vârstnici; de obicei în
corpul ventriculilor laterali, în contact cu septul pellucid;
–– meningiom intraventricular: pacienți vârstnici; priză
de contrast mai omogenă;
–– metastaze de plexuri coroide: rar la copii
Lista de verificare:
–– copil < 5 ani cu masă intraventriculară cu invazie epen-
dimală; calcificări (20-25%);
–– T1+C: priză de contrast heterogenă; ± diseminare LCR;
–– IRM cu substanță de contrast al întreg neuraxis-ului.
__________________________
Bibliografie
1. Rezaee A, Stanislavsky A - Choroid plexus carcinoma - Radiopae-
dia 2015, http://radiopaedia.org/articles/choroid-plexus-carcinoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
67.III. Limfoamele cerebrale primare și
secundare
67.III.1. Limfomul cerebral primar
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: incidență crescută la imunocompetenți
(medie de 60 ani), imunocompromiși (medie de 37 ani);
1-7% din tumorile cerebrale primare, incidență în creștere;
~1% din limfoame; 3-5% din LNH; 2-6% din pacienții cu
SIDA; dominanța sexului masculin.
Morfopatologie: multiple leziuni circumscrise / infil-
trative localizate la nivelul cortexului, substanței albe sau
substanței cenușii profunde (mai frecvent în leziunile de
grad mic); prezența de arii de necroză în special la pacienții
imunodeficienți; > 90% au la origine celule B; celulele malig-
ne tind să se acumuleze în jurul vaselor sanguine; umorile de
grad mic au mai frecvent la origine celule T; examinarea LCR
demonstrează un nivel crescut de proteine și un nivel scăzut
al glucozei; citologia pozitivă este neobișnuită (~25%)
177
–– localizare: 90% supratentorial: cel mai frecvent lobii
frontali și parietali; nucleii cenușii profunzi; leziuni grupate
în jurul ventriculilor, la joncțiunea dintre substanță albă și
substanță cenușie; interesează adesea corpul calos; adesea se
extinde de-a lungul suprafeței ependimale; poate interesa lep-
tomeningele sau dura (mai frecvent în afectarea secundară)
Simptome / semne: alterarea statusului mental, deficite
neurologice focale; altele: modificări cognitive, neuropsihia-
trice; dureri de cap, creșterea presiunii intracraniene; atacuri 3
de apoplexie
Imagistică - metode: CT, IRM, medicină nucleară
CT: majoritatea leziunilor sunt hiperdense (70%);
hemoragia este neobișnuită; adesea multiple leziuni la
pacienții cu SIDA; priza de contrast: comun: moderată,
uniformă (imunocompetenți); mai puțin frecvent: inelară
(imunocompromiși); rar: fără priză de contrast (imitând
afecțiuni ale substanței albe)
IRM: T1: imunocompetenți: semnal omogen izo / hipo-
intens față de cortex; imunocompromiși: izo- / hipointens
față de cortex; poate să fie neomogen datorită hemoragiei,
necrozei; T2: imunocompetenți: semnal omogen izo- / hi-
pointens față de cortex; imunocompromiși: izo- / hipointens
față de cortex; poate să fie neomogen datorită hemoragiei,
necrozei; rar calcificări, de obicei după terapie; minim edem
perilezional; FLAIR: imunocompetenți: semnal omogen izo-
/ hipointens; imunocompromiși: semnal omogen izo- / hipo-
intens; pot fi hiperintense; ușor edem perilezional; T2*GRE:
imunocompromiși: arii în asemnal < datorate calcificări /
hemoragie; DWI: restricție de difuzie, ↓ ADC; T1+C: tipic,
leziunile cu grad mare prezintă o priză de contrast intensă,
omogenă, în timp ce leziunile cu grad mic prezintă o priză
de contrast de la moderată la absentă; MRS: ↑ Cho, ↓ NAA,
inversarea raportului Cho/Cr, ↑ Lactat; perfuzie RM: ↑ rCBV
Medicină nucleară: PET: hipermetabolic; SPECT: hi-
permetabolic
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– limfom cerebral secundar
–– toxoplasmoza: nu extensie subependimară; localizare
mai frecventă în ganglionii bazali, joncțiunea cortico-medu-
lară; SPECT, PET - izo/hipometabolic
–– glioblastom multiform: frecvent hemoragie; priză de con-
trast heterogenă; necroză cu priză de contrast periferică (95%)
–– SM/ADEM: alte leziuni cu localizare caracteristică;
pacienți tineri
–– abces cerebral: priza de contrast periferică este mai groa-
să în limfomul cerebral primar; restricție de difuzie centrală
–– neurosarcoidoza: majoritatea pacienților au boală
sistemică; tipic absența prizei de contrast lepto-meningeale;
 178 Radiologie imagistică medicală

interesare durală, leptomeningeală ⇒ parenchimatoasă 68. Diagnosticul radioimagistic al tumo-

Lista de verificare:
–– leziune / leziuni în ganglionii bazali, substanță albă
periventriculară; 90% supratentorial; adesea interesează,
traversează corpul calos; extensie frecventă de-a lungul
suprafeței ependimare; priză de contrast pronunțată, adesea
omogenă; minim edem perilezional.
3 __________________________
rilor periselare, micro- și macroadenoa-
melor glandei pituitare, altor tumori ale
regiunii selare și al tumorilor de glandă
pineală
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana

Bibliografie
1. Weerakkody Y, Gaillard F - Primary CNS lymphoma - Radiopae- I. Tumorile periselare, micro- și macroadenoamele
dia 2015; http://radiopaedia.org/articles/primary-cns-lymphoma glandei pituitare, alte tumori ale regiunii selare -
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, formulă mnemonică
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
1. Microadenomul pituitar
2. Macroadenomul pituitar
3. Craniofaringiomul
67.III.2. Limfomul cerebral secundar 4. Gliomul hipotalamic-optochiasmatic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana 5. Gliomul de nerv optic
6. Germinomul
Epidemiologie: limfomul lepto-meningeal apare în 2/3 7. Cordomul
din cazuri în limfoamele cerebrale secundare, doar 1/3 din 8. Chistul dermoid intracranian
cazuri prezentându-se ca limfoame cerebrale primare 9. Chistul epidermoid intracranian
Morfopatologie: tipic este un LNH și prin definiție este 10. Teratomul intracranian
o boală sistemică la prezentare, cu interesarea secundară a 11. Metastazele pituitare
SNC; celule maligne în LCR
12. Coristoma pituitară
–– localizare: spre deosebire de limfomul cerebral primar,
în limfomul cerebral secundar este mai frecvent interesat II. Tumorile de glandă pineală
leptomeningele 1. Pineocitomul
Imagistică: IRM 2. Tumora parenchimatoasă pineală cu diferențiere
–– priză de contrast lepto-meningeală, durală, subependi- intermediară
mară și a nervilor cranieni; ± hidrocefalie comunicantă; forma 3. Tumora papilară a regiunii pineale
parenchimatoasă este similară imagistic cu cea din limfomul
4. Pineoblastomul
cerebral primar; oricum, poate fi acompaniată de prezența
unei prize de contrast leptomeningeale sau ependimale
Recomandări de examinare: IRM
68.I. Tumorile periselare, micro- și macroa-
__________________________ denoamele glandei pituitare, alte tumori
Bibliografie ale regiunii selare - formulă mnemonică
1. Knipe H, Gallard F - Secondary CNS lymphoma -Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ secondary-cns-lymphoma
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana

Există o formulă mnemonică pentru a ține minte cele

mai comune mase supraselare / paraselare / intraselare:
SATCHMO
–– S: sarcoidoză, tumori selare (adenom hipofizar)
–– A: anevrism
–– T: teratom sau tuberculoză (și alte afecțiuni granulo-
matoase)
Capitolul 3. Neuroradiologie
–– C: craniofaringiom, chist Rathke, cordom
–– H: gliom hipotalamic, hamartom de tuber cinereum,
histiocitoză
–– M: meningiom, metastaze
–– O: gliom de nerv optic
Unii preferă să adauge un E la sfârșit, mutând „histioci-
toză” la acest nivel ca:
–– E: granulom eozinofil sau epidermoid / dermoid /
teratom
O listă mai completă include:
–– tumori: adenomul pituitar, meningiomul (vezi subiec-
tul 69), craniofaringiomul, gliom / astrocitom hipotalamic,
astrocitom chiasmatic, gliom de nerv optic, germinom, cor-
dom, dermoid (SNC) / epidermoid / teratom intracranian,
metastaze pituitare, tumoră pituitară cu celule granulare
(coristoma pituitară), astrocitomul pilocitic al neurohipofizei
(infundibulom);
–– infiltrate celulare: histiocitoză cu celule Langerhans,
sarcoidoză, hipofizită limfocitică, boală Erdheim-Chester;
–– alte leziuni: anevrism în circulația anterioară, hamartom
de tuber cinereum, chist de pungă Rathke, lipom intracranian,
mucocel sfenoidal, calcificări pituitare.
__________________________
Bibliografie
1. Goel A, Gaillard F - Pituitary region masses - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/pituitary-region-masses
2. Goel A, Bergen G - Pituitary region masses (mnemonic) - Ra-
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ pituitary-region-
masses-mnemonic
68.I.1. Microadenomul pituitar
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 10-15% din toate tumorile intracraniene;
1% sunt multiple; vârsta: prolactinom = 20-35 ani, adenom
secretant GH = 30-35 ani; sex: prolactinomul apare tipic la
femei, dar și la bărbații cu pubertate întârziată sau hipogo-
nadism primar.
Morfopatologie: tumoră grad I WHO; masă circumscrisă,
bine delimitată < 10 mm;
–– asocieri: acromegalia la adult; gigantism în adolescență;
–– localizare: intraselar; rar ectopic: sinus sfenoid, caver-
nos, tijă pituitară, ventricul III
Simptome / semne: profil clinic: femeie tânără cu ame-
noree primară sau secundară și infertilitate, galactoree.
Imagistică - metode: CT, IRM
179
CT: detectează 80-90% din microadenoamele de 5-10
mm: nativ: dacă nu sunt complicate (hemoragie, chist) apar
izodense și nu pot fi detectate; post-contrast: pe achizițiile
în dinamică, 2/3 apar hipointense față de restul țesutului
pituitar normal.
IRM: sensibilitate de 90% post-contrast; anumite modi-
ficări morfologice pot fi identificate și pe achizițiile native:
creșterea în dimensiuni a glandei, ușoară remodelare a podelei
șeii turcești, devierea infundibulului 3
–– T1: de obicei izointens cu glanda pituitară normală;
dacă apare hemoragia, necroză ⇒ hiperintens;
–– T2: tipic izointens cu glanda pituitară normală;
–– T2*GRE: dacă hemoragia e prezentă ⇒ focar în asem-
nal (blooming);
–– T1+C: secvențele în dinamică evidențiază o regiune
rotundă, cu încărcare întârziată comparativ cu restul glandei;
imaginile tardive sunt variabile: hipocaptant (cel mai frecvent)
/ izointens cu restul glandei / hiperintens (reține contrast)
Recomandări de examinare: IRM hipofizar: secțiuni
fine, FOV mic, achiziții în dinamică post-contrast; secțiuni
fine coronale T1 în timpul injectării, urmat de achiziții la
intervale de 10-15s după bolusul rapid.
Diagnostic diferențial:
–– hiperplazia pituitară: glanda apare ușor lărgită difuz;
poate apărea ușor neomogenă, dar fără focare hipointense
după administrarea de contrast;
–– chist non-neoplazic (chist de pungă Rathke): T1,T2:
apare hipo-/ hiperintens; nu încarcă
–– craniofaringiom: rar pur intraselar, de obicei fiind
voluminos; frecvent calcificări;
–– metastaze pituitare: rare
Lista de verificare: leziune intrapituitară < 10 mm, care
încarcă mai puțin rapid decât glanda înconjurătoare normală.
__________________________
Bibliografie
1. Rezaee A, Weerakkody Y - Pituitary adenoma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/ pituitary-adenoma
2. Di Muzio B, Gaillard F - Pituitary microadenoma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ pituitary-microadenoma
68.I.2. Macroadenomul pituitar
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 10-15% din toate tumorile intracraniene;
vârsta: 20-40 ani; sex: în funcție de tipul secretor; prolacti-
nomul e mult mai frecvent la femei.
 180
Morfopatologie: grad I WHO; masă intraselară >10 mm
(cele gigante ⇒ 4 cm); figură de „opt” sau „om de zăpadă”
–– asocieri: acromegalie, gigantism (macroadenom se-
cretant STH); MEN1: paratiroidism, tumori pancreatice,
adenoame pituitare multicentrice în 50%.
–– localizare: cel mai frecvent = intra - sau combinat intra/
supraselar (extensie cranială); neobișnuit = adenom gigant:
poate invada baza craniului, extinzându-se în fosele craniene
3 anterioară / mijlocie / posterioară; poate mima metastaze sau
alte tumori maligne; rar = „ectopic”: sinusurile sfenoid sau
cavernos, tijă, ventricul III, clivus
Simptome / semne: profil clinic: femeie de vârstă medie
cu hemianopsie bitemporală; mai puțin frecvent: bărbat cu
impotență, scăderea libidoului, perturbări vizuale; rar: apo-
plexie pituitară
Imagistică - metode:
CT, IRM, angiografie convențională
CT: nativ: atenuarea variază în funcție de prezența com-
ponentelor hemoragice, chistice, necrotice; macroadenomul
solid, fără hemoragie, are tipic atenuare similară cu a s.c. și
prezintă priză de contrast moderată (de exemplu mai mică
decât cea întâlnită în cazul meningioamelor); rar calcificări
(1-2%);adenoamele agresive se extind inferior, invadează sfe-
noidul și pot distorsiona porțiunea superioară a clivusului.
IRM:
–– T1: tipic izointens cu s.c.; mai puțin frecvent: leziunile
voluminoase sunt adesea heterogene (modificări chisti-
ce / necrotice / hemoragice); nivel fluid- fluid în apoplexia
pituitară
–– T2: tipic izointens cu s.c.; mai puțin frecvent: leziunile
voluminoase sunt adesea heterogene (modificări chistice -
hiperintense / necrotice-hiperintense / hemoragice - semnal
în funcție de vârsta produșilor de degradare); adenomul
secretant de GH - este adesea hipointens; rar: hipersemnal
de-a lungul tractului optic (în 15-20% din adenoame datorită
compresiei căii optice);
–– FLAIR: hiperintens față de s.c.
–– T2*GRE: detectarea componentelor hemoragice =>
focare în asemnal; calcificările sunt rare (trebuie excluse pe
examenul CT)
–– T1+C: majoritatea prezintă încărcare precoce, intensă,
dar heterogenă; unele macroadenoame (ex: secretant de
tirotropină/ necrotice) sunt hipocaptante
–– ARM: ACI apare adesea deplasată, încarcerată (20%),
foarte rar prezentând ocluzie.
Angiografie convențională: segmentul intracavernos al
ACI poate fi deplasat lateral, îngustat; rar ocluzie; extensia
supraselară amprentează și deplasează spre lateral segmentul
supraclinoidian al ACI.
Radiologie imagistică medicală
Recomandări de examinare: IRM nativ și cu substanță
de contrast, achiziții în dinamică; abilitatea de a delimita
leziunea + vizualizează clar chiasma optică, vasele cerebrale
anterioare, sinusul cavernos
Diagnostic diferențial: cu alte mase din regiunea pitui-
tară; cele mai frecvente considerații:
–– craniofaringiomul: chiste, calcificări - mai frecvent;
–– metastaze pituitare: tumoră primară cunoscută; mai
puțin bine definite; mai degrabă distrucție osoasă decât
remodelare
–– meningiom: semnul atașării durale; priză de contrast
mult mai intensă; CT - hiperdens
Lista de verificare:
–– Raportul cu chiasma optică:
–– un macroadenom extins cranial va veni în contact, ridică
și comprimă porțiunea centrală a chiasmei ⇒ hemianopsie
bitemporală;
–– când macroadenomul crește asimetric ⇒ nervii optici
sau tracturile optice pot fi comprimate ⇒ deficite vizuale
variate
–– Raportul cu sinusul cavernos:
–– unele macroadenoame prezintă o creștere invazivă,
extinzându-se în sinusul cavernos ⇒ poate comprima nervii
cranieni (deficite); nervul oculomotor (CN III) este cel mai
frecvent interesat, urmat de nervul abducens (CN VI).
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, Weerakkody Y - Pituitary macroadenoma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ pituitary-macroadenoma-1
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
68.I.3. Craniofaringiomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră intracraniană
pediatrică de origine non-glială; 6-9% din toate tumorile
intracraniene pediatrice; vârsta: distribuție bimodală (tipul
adamantinomatos: 5-15 ani, cel papilar >50 ani); M=F; mai
frecvent la copii japonezi.
Morfopatologie: grad I WHO; clasificare histopatologică:
tipul adamantinomatos (pediatric), papilar (la adult), mixt
(~15%, imagistica și prognosticul fiind similare cu tipul ada-
mantinomatos); localizare: supraselar + intraselar (75%); doar
supraselar (20%); doar intraselar (<5%, asociate cu expansi-
unea fosei pituitare); rar, localizări ectopice: intraventricular
Capitolul 3. Neuroradiologie
(ventriculul III - tipul papilar); nazofaringe; fosă posterioară;
extensie: tumorile voluminoase se extind în toate direcțiile,
frecvent distorsionând chiasma optică, sau comprimă trun-
chiul cerebral cu hidrocefalie obstructivă secundară
Simptome / semne: variabile, în funcție de localizare
și dimensiunile tumorii; dureri de cap și creșterea presiunii
intracraniene; simptome vizuale: 20% din copii; 80% din
adulți; dezechilibre hormonale: statură mică și pubertate
întârziată la copii; la adulți: scăderea libidoului, amenoree,
diabet insipid; modificări comportamentale datorate extensiei
frontale sau temporale
Imagistică - metode:CT, IRM, angiografie
A. Tipul adamantinomatos: aspectul tipic: masă lobulată
cu multiple chiste intralezionale; componenta solidă este
prezentă, dar este o componentă minoră; calcificări (90%);
tinde să fie voluminoasă, extinzându-se cranial în ventriculul
III și devine aderentă la structurile adiacente.
CT: chiste: tipic largi și dominante; densitate ~ LCR;
componenta solidă: densitate tisulară; priză de contrast inten-
să; calcificări: tipic punctate și adesea cu localizare periferică
IRM:
–– chistele: sunt aproape sau parțial hiperintense T2; T1:
izo- până la hiperintense (conținut proteic crescut);
–– componenta solidă: T1+C: captare intensă; T2: semnal
variabil sau mixt
–– calcificări: efect de susceptibilitate magnetică pe
secvența T2* GRE;
–– ARM: deplasarea segmentului A1 al arterei cerebrale
anterioare;
–– MRS: componentele chistice prezintă un spectru lipidic
larg (0,9-1,5 ppm)
Angiografia convențională: tumoră avasculară; ACI
deplasată lateral, ACA deplasată anterior, artera bazilară
deplasată posterior
B. Tipul papilar: aspect tipic: tinde să aibă contur mai
sferic și de obicei nu prezintă componente chistice proeminen-
te; majoritatea sunt complet solide, sau conțin câteva chiste
mici; calcificările nu sunt comune; tumora tinde să deplaseze
structurile adiacente
CT: chistele: mici și nu sunt o componentă dominantă;
densitate ~LCR; componenta solidă: are densitate tisulară;
priză de contrast intensă; rar calcificări
IRM:
–– chistele: când sunt prezente prezintă un semnal variabil;
85% hiposemnal T1
–– componenta solidă: T1: izo- până la hipointense față de
s.c.; T1+C: captare intensă; T2: semnal variabil / mixt
–– MRS: componentele chistice nu prezintă un spectru
lipidic larg (apa)
181
Recomandări de examinare: IRM nativ și cu substanță
de contrast, secvențe coronale și sagitale fine
Diagnostic diferențial:
–– chist de pungă Rathke: nu componente solide; nu
priză de contrast; majoritatea sunt aproape sau complet
intraselare;
–– macroadenom pituitar (cu degenerare chistică și ne-
crotică): arată similar; de obicei are epicentrul intraselar, cu
fosă pituitară lărgită (deci nu epicentrul supraselar); cu toate 3
că prezintă regiuni chistice în hipersemnal T1, calcificările
în acest caz sunt absente (în timp ce majoritatea tipurilor
adamantinomatoase au calcificări);
–– teratom intracranian: prezența grăsimii (CT, secvențe
fat-sat)
Lista de verificare: atunci când diagnosticul RM este
nesigur, utilizează CT nativ pentru a detecta calcificările.
__________________________
Bibliografie
1. Di Muzio B, Gaillard F - Craniopharyngioma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/ craniopharyngioma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
68.I.4. Gliomul hipotalamic
optochiasmatic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 10-15% din tumorile supratentoriale ale
copilului; M=F
Morfopatologie: majoritatea sunt astrocitoame juvenile
pilocitice; prezintă grade variate de modificări chistice și de
priză de contrast; aspect variabil: poate să fie bine delimitată,
fuziformă, excentrică sau lobulată
–– asocieri: NF1 (20-50% dintre pacienți)
–– localizare: nervii optici, chiasma optică, tracturile optice
Simptome / semne: scăderea acuității vizuale / atrofie
optică ~50%; simptome diencefalice (hiperactivitate); obezi-
tate; precocitate sexuală; disfuncții endocrine (statură mică);
diabet insipid
Imagistică - metode: IRM: tumorile voluminoase sunt
tipic heterogene, cu componente chistice și solide:
–– T1: aproape mereu hipointens
–– T2: hiperintens
–– FLAIR: hiperintens
–– T1+C: componentele solide ale tumorilor voluminoase
captează adesea contrast
 182
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial: cu alte mase periselare cu structu-
ră heterogenă (vezi mase cu componente chistice +solide)
Lista de verificare: relația masei tumorale cu hipotala-
mus-ul, chiasma optică, infundibulul.
__________________________
3 Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Hypothalamic-optochiasmatic glioma-
Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ hypothalamic-
optochiasmatic-glioma
68.I.5. Gliomul de nerv optic
(a se vedea subiectul 66.2)
68.I.6. Germinomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Sinonime: disgerminom, seminom extra-gonadal
Epidemiologie: 1-2% din toate tumorile SNC; 2-4% din
tumorile SNC pediatrice; 9-15% din tumorile SNC la copii
japonezi; ~50% din tumorile regiunii pineale, vârsta: peak
10-12 ani; 90% < 20 ani; sex: germinom al regiunii pineale:
M > F; germinom supraselar: F > M; pentru toate germinoa-
mele SNC: M > F
Morfopatologie: din punct de vedere morfologic este
omologul neoplasmului germinal
–– considerații generale: masă solidă adesea bine delimi-
tată, tisulară și friabilă, fără capsulă; necroza, calcificările și
hemoragia nu sunt obișnuite; ± diseminare LCR
–– dimensiuni - în funcție de localizare: germinom supra-
selar: masa poate să fie mică (prezentare precoce cu diabet
insipid); germinom al regiunii pineale: datorită compresiei
tectale, ± invazie, masa poate să fie mică; ganglioni bazali și
talamus: adesea voluminoasă la prezentare.
–– asocieri: sindromul Klinefelter, sindromul Down, NF1
–– localizare: se dezvoltă cu predilecție pe linia mediană,
lângă ventriculul III: regiunea pineală (80-90%) - germinom
pineal; supraselar (15-40%) - germinom supraselar; ganglioni
bazali și talamus (5-10%) - mai frecvent la populația asiatică;
alte localizări: ventriculul III, intraselar, bulbar, intramedular,
emisferele cerebrale.
Simptome / semne în funcție de localizare: - regiunea
pineală: sindrom Parinaud, dureri de cap datorită compresiei
tectale sau invaziei (hidrocefalie); - regiunea supraselară: dia-
Radiologie imagistică medicală
bet insipid, pierderea vederii, disfuncție hipotalamo-pituitară
(↓ creșterii, pubertate precoce); ganglioni bazali și - talamus:
hemipareză, modificări ale statusului mental, precocitate
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
–– nativ: masă hiperdensă față de s.c. (celularitate ↑), bine
delimitată: pineal: masa tapetează porțiunea posterioară a
ventriculului III, „înghițind” glanda pineală; supraselar: re-
trochismatic, fără chiste, fără calcificări; ± hidrocefalie;
–– postcontrast i.v.: priză de contrast intensă, uniformă, ±
diseminare LCR; regiunea pineală: se caută eventuala infil-
trare a peretelui ventriculului III în porțiunea sa posterioară;
supraselar: se caută infiltrarea podelei ventriculului III, a
pereților săi laterali și a columnelor fornix-ului; componentele
chistice/ necrotice/ hemoragice NU sunt comune în germinoa-
mele voluminoase (mai ales în cele din ganglionii bazali)
IRM:
–– masă tisulară, ovalară sau lobulată, „înghițind” glanda
pineală calcificată și având următoarele semnale caracteristice:
–– T1: izointensă ⇒ ușor hiperintensă față de s.c.
–– T2: izointensă ⇒ ușor hiperintensă față de s.c.; focare
chistice sau necrotice (hipersemnal T2); mai puțin frecvent:
focare hipointense (hemoragie); edem în hipersemnal (= in-
vazia structurilor adiacente); calcificările centrale apar în
hiposemnal (glandă pineală „înghițită”).
–– FLAIR: hiperintensă față de s.c.
–– T2*GRE: calcificările, hemoragia (rar)
–– DWI: restricție de difuzie datorită celularității crescute
–– T1+C: încărcare intensă, omogenă, ± diseminare LCR;
± invazie cerebrală
–– MRS: ↑Cho, ↓ NAA, ± lactat
Recomandări de examinare: IRM cu substanță de con-
trast, cerebral și spinal
Diagnostic diferențial:
–– tumorile cu celule germinale ale regiunii pineale
–– pineoblastom, pineocitom
–– craniofaringiom
–– astrocitom hipotalamic / optochiasmatic
–– alte mase din regiunea pineală (astrocitom, metastaze,
meningiom, retinoblastom)
–– alte leziuni din regiunea supraselară (PNET, hamartom,
chist arahnoidian supraselar, histiocitoză cu celule Langer-
hans, sarcoidoză, metastaze)
Lista de verificare: Pacient tânăr cu diabet insipid; prima
opțiune diagnostică: germinom sau histiocitoză cu celule
Langerhans; repetarea IRM cu substanță de contrast poate fi
necesară pentru a susține diagnosticul clinic.
__________________________
Capitolul 3. Neuroradiologie
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Central nervous system germinoma - Ra-
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/central-nervous-
system-germinoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
68.I.7. Cordomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 1% din tumorile intracraniene și 4% din
toate tumorile osoase primare; vârsta: poate apărea la orice
vârstă, dar cel mai frecvent între 30-60 ani; sex: M>F; rasă:
mai frecvent la populația caucaziană
Morfopatologie: masă expansivă multilobulată, bine
delimitată, cu un conținut mucoid fluid sau gelatinos, cu arii
necrotice și hemoragice; uneori calcificări și sechestre osoase
(explică astfel semnalul RM variat); este agresivă local, dar
metastazează rar (7-14%); tumora expansivă invadează sau
deplasează: superior: sinusul cavernos și șeaua turcească; la-
teral: gaura jugulară și vârful stâncii; posterior: artera bazilară
și trunchiul cerebral; anterior: partea bazilară a sfenoidului,
sinusul sfenoidal și celulele etmoidale posterioare; antero-
inferior: nazofaringele; postero-inferior: gaura jugulară și
foramen magnum
–– localizare: 35% în baza craniului, în jurul sincondrozei
sfeno-occipitale; pe linia mediană, oriunde de la nivelul șeii
turcești până la coccis (de-a lungul notocordului primitiv):
sacro-coccigian (35-50%); sfeno-occipital (30-35%); corp
vertebral (15-30%); alte localizări rare: regiunea selară,
sinusul sfenoidal, nazofaringe, sinusurile paranazale
Simptome / semne: cel mai frecvent: oftaloplegie și
dureri de cap orbito-frontale
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografia
CT: localizare centrală; bine delimitată;leziune litică
distructivă, uneori cu margini sclerotice; masă tisulară ex-
pansivă: de obicei hiperdensă, neomogenă prin arii necrotice,
hemoragice; adesea e disproporționat de mare comparativ cu
distrucția osoasă; calcificări intratumorale neregulate (mai
frecvent sechestre osoase decât calcificări distrofice); priză
de contrast moderată până la intensă
IRM:
–– T1: semnal intermediar până la hiposemnal; mici fo-
care în hipersemnal = hemoragie intratumorală sau material
mucoid
–– T2: clasic: hipersemnal T2; calcificările, hemoragia și
ariile mucoide ⇒ hiposemnal heterogen
183
–– T2*GRE: arii în asemnal = hemoragie
–– T1+C: majoritatea: captare moderată până la intensă;
captare heterogenă, cu aspect în fagure de miere (cores-
punzând ariilor intralezionale în hiposemnal T1); priză de
contrast minimă / absentă ⇒ necroză ± o cantitate mare de
material mucinos
–– MRA: deplasarea și „încarcerarea” vaselor
Recomandări de examinare: IRM util pentru analiza
tridimensională a fosei posterioare (în special trunchi cere- 3
bral), șeii turcești, sinusurilor cavernoase și a fosei craniene
mijlocii; CT util în evidențierea calcificărilor și a modificărilor
osteolitice de la nivelul bazei craniului
Diagnostic diferențial: pentru leziunile clivale / sfeno-
occipitale: condrosarcomul bazei craniului, plasmocitomul,
meningiomul de bază de craniu, macroadenomul pituitar.
Lista de verificare: masă distructivă pe linia mediană, cu
origine la nivelul clivus-ului, cu hipersemnal T2; a se verifica
„încarcerarea” ACI și a sistemului vertebro-bazilar.
__________________________
Bibliografie
1. Di Muzio B, Gaillard F - Chordoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.org/articles/chordoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
68.I.8. Chistul dermoid intracranian
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: ~0,5% din toate tumorile intracraniene;
vârsta: primele 3 decade de viață; sex: F > M
Morfopatologie: masă bine delimitată cu conținut lipidic;
rar, dermoid „dens” (conține lipide saponificate, microcalci-
ficări, colesterol parțial lichefiat, multe proteine și produși de
degradare sanguină); localizat în fosa posterioară
–– asocieri: sinus dermal occipital / nazofrontal; sindromul
Goldenhar;
–– localizare: cel mai frecvent în regiunile selară / parselară/
frontonazală; fosa posterioară: pe linia mediană (vermis, ventri-
cul IV); intraventricular; extracranian: măduva spinală, orbite
Simptome / semne: multe sunt asimptomatice; adesea
pacienții prezintă un istoric îndelungat de simptome vagi
(dureri de cap); devin simptomatice datorită compresiei ne-
urale / vasculare; cele supraselare pot determina simptome
vizuale; ruptura chistului (în spațiul subarahnoidian / intra-
ventricular) determină meningită chimică
Imagistică - metode: CT, IRM
 184
CT: tipic: masă bine delimitată, rotund-ovalară, cu densi-
tate grăsoasă, neiodofilă; calcificări capsulare (20%); dacă se
rupe ⇒ mici densități grăsoase în cisterne; pot apărea nivele
lichid-grăsime în ventriculi;
IRM: masă lobulată bine delimitată:
–– T1: tipic hiperintensă (colesterol); dacă se rupe ⇒
„picături” hiperintense în spațiul subarahnoidian (secvențele
cu supresie de grăsime confirmă; nivel fluid-grăsime în
3 ventriculi);
–– T2: semnal variabil (de la hipo- la hiperintens); dacă se
rupe ⇒ „picături” hiperintense în spațiul subarahnoidian; rar,
dermoid „dens”: marcat hiposemnal T2; cu păr: fine elemente
curbilinii hipointense
–– T1+C: tipic nu captează; dacă se rupe: priză de contrast
extensivă posibil datorită meningitei chimice
Recomandări de examinare: IRM, mai ales în caz de
ruptură; utilizarea secvențelor fat-sat (supresia grăsimii)
pentru confirmarea diagnosticului;
Diagnostic diferențial:
–– Cu mase care conțin grăsime: lipom intracranian:
conține grăsime omogenă > conținut lipidic heterogen; tera-
tom intracranian: localizare frecventă în regiunea pineală;
adesea multichistic / multiloculat.
Lista de verificare:
–– spre deosebire de lipoamele intracraniene care au sem-
nal grăsos pe toate secvențele, dermoidele intracraniene au
semnal caracteristic mai variat !
–– evidențiază caracteristici de grăsime pe CT și T1 fat-sat.
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, Dawes L - Intracranial dermoid cyst - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ intracranial-dermoid-cyst-1
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
68.I.9. Chistul epidermoid intracranian
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 1% din toate tumorile intracraniene;
vârsta: 20-40 ani; sex: M>F (unele studii M=F);
Morfopatologie: masă conopidiformă, lobulată, ne-
regulată; crește prin descuamări progresive cu conversie
în keratină / cristale de colesterol; se pliază după conturul
structurilor / spațiilor adiacente
–– asocieri: asociere neobișnuită cu anomalii anorectale,
anomalii sacrale și masă pre-sacrală (triada Currarino)
Radiologie imagistică medicală
–– localizare: 90% intradural, în cisternele bazale: unghiul
ponto-cerebelos, ventriculul IV, paraselar / fosa craniană
mijlocie, rar la nivelul emisferelor cerebrale, extrem de rar
la nivelul trunchiului cerebral, intraventricular (coarnele
temporale, ventriculul III, ventriculul IV); 10% extradural:
la nivelul calvariei
Simptome / semne:
–– datorate efectului de masă gradual: dureri de cap (cel
mai frecvent), deficite ale nervilor cranieni, simptome ce-
rebeloase, atacuri de apoplexie, datorate creșterii presiunii
intracraniene (localizat în ventriculul IV).
Imagistică - metode CT, IRM
CT: leziune lobulată (> 95% hipodensă, ~ LCR) care
umple și expansionează spațiile LCR și exercită efect de
masă gradual, insinuându-se între structuri; deplasarea arterei
bazilare spre punte; rar calcificări; rar epidermoid „dens”:
secundar hemoragiei, conținutului proteic ↑, saponificării;
fără priză de contrast; foarte rar minimă priză de contrast a
peretelui sau.
IRM: similar cu examenul CT, chistul epidermoid este,
pe multe secvențe, adesea similar cu un chist arahnoidian sau
cu un aspect dilatat al spațiilor LCR
–– T1: de obicei izointens cu LCR; periferia lobulată poate
să fie ușor hiperintensă față de centru; rar: „epidermoid alb”:
conținut crescut de trigliceride și acizi grași nesaturați; rar
hemoragie intralezională ce determină un hipersemnal intrin-
sec; foarte rar: „epidermoid negru”: hipointens față de LCR
(prezența de cristale solide de colesterol și keratină, absența
trigliceridelor și a acizilor grași nesaturați).
–– T2: de obicei izointens cu LCR-ul (65%); rar hiperin-
tens (35%); rar hipointens (în „epidermoidul alb”)
–– FLAIR: de obicei heterogen / semnal „murdar”, mai
mare decât al LCR-ului;
–– DWI: restricție de difuzie; ADC, semnal = parenchimul
cerebral (diagnostic diferențial cu chistul arahnoidian: fără
restricție de difuzie, ADC semnal = apa staționară)
–– T1+C: uneori priză de contrast periferică (35%); în cazuri
rare de degenerare malignă ⇒ captarea devine mai pronunțată
–– MRS: rezonanța pentru lactat
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– chist arahnoidian: fără restricție de difuzie, ADC = apa
staționară; mai puțin lobulat
–– chist dermoid: adesea densități grăsoase
–– chiste inflamatorii (neurocisticercoză): mici, multiple;
poate încărca periferic; de obicei fără restricție de difuzie
–– chiste tumorale (schwannom acustic, craniofaringiom):
priză de contrast a componentelor solide
–– chist neurenteric
Capitolul 3. Neuroradiologie
Lista de verificare: masă care seamănă cu LCR-ul pe
studiile imagistice, exceptând anularea incompletă a semna-
lului pe secvența FLAIR; restricție de difuzie.
__________________________
Bibliografie
1. Luijkx T, Gaillard F - Intracranial epidermoid cyst - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ intracranial-epidermoid-cyst
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
68.I.10. Teratomul intracranian
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 26-50% din tumorile cerebrale fetale;
sex: M > F; incidență mai crescută la populația asiatică;
vârsta: intra-axiale: nou născuți; extra-axiale: copii, adulți
tineri
Morfopatologie: masă lobulată tridermală (ectoderm,
mezoderm, endoderm); creșterea conținutului de alfafeto-
proteină dacă tumora conține elemente glandulare enterice;
masă tisulară pe linia mediană conținând calcificări, chiste
și grăsime
–– asocieri: sindromul Klinefelter
–– localizare: intra-axial: frecvent supratentoriale (emi-
sfere cerebrale); extra-axial: frecvent în regiunea pineală
sau supraselară
Simptome / semne: intra-axiale: voluminoase ⇒ creșterea
circumferinței craniene ⇒ dificultăți la naștere; extra-axiale:
efect de masă ⇒ hidrocefalie obstructivă, sindrom Parinaud,
compresia chiasmei optice etc.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: majoritatea teratoamelor intracraniene se prezintă ca
mase tisulare cu grăsime și calcificări; ele au de obicei com-
ponente solide și chistice, ceea ce îi conferă un contur lobulat;
componentele solide prezintă o priză de contrast variabilă
IRM:
–– T1: componente în hipersemnal datorită grăsimii și lichi-
dului bogat în proteine / lipide; componente solide cu semnal
intermediar; componente hipointense datorită calcificărilor;
–– T2: semnal mixt datorită componentelor diferite;
–– FLAIR: chiste - semnal↓, componenta solidă - semnal↑;
–– T2*GRE: focare în asemnal = calcificări;
–– T1+C: captare la nivelul componentelor solide
Recomandări de examinare: IRM: caracterizează cel
mai bine relația teratomului cu structurile liniei mediane; CT:
grăsimea, calcificările, componentele tisulare
185
Diagnostic diferențial:
–– intra-axial: sPNET, tumoră atipică rabdoidă / terato-
idă, carcinom de plexuri coroide;
–– extra-axial: lipom intracranian (doar conținut grăsos),
dermoid intracranian (țesut mult mai matur), craniofaringiom
(particular leziune supraselară), alte tumori a regiunii pineale
Lista de verificare:
–– teratoamele intracraniene sunt adesea leziuni volumi-
noase la prezentare; 3
–– datorită componentelor histologice extrem de variabile,
imagistica tinde de asemenea să fie heterogenă, tumorile pre-
zentând tipic o mixtură de densități / semnale; dacă grăsimea
este prezentă, este utilă în limitarea diagnosticului diferențial.
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Intracranial teratoma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/intracranial-teratoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
68.I.11. Metastazele pituitare
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: pacienții afectați prezintă o tumoră pri-
mară: în cazul femeilor, cel mai frecvent cancer de sân, în
cazul bărbaților, cancerul pulmonar; deci, pacienții vârstnici
sunt cel mai frecvent afectați.
Localizare: lobul posterior și infundibulul glandei pitu-
itare sunt mai frecvent interesate decât lobul anterior (deși
nu este cazul cancerului de sân)
Simptome / semne: tabloul clinic este variabil, dar in-
clude: disfuncții hormonale: diabet insipid (probabil datorită
interesării cu predilecție a lobului posterior), panhipopituita-
rism, hiperprolactinemie; efect de masă: compresia chiasmei
optice, extensia în sinusul cavernos
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: doar leziunile voluminoase sunt decelabile CT; mase
tisulare cu priză de contrast
IRM: mase sesizabile: interesează tipic compartimentele
intra și supraselar; cum prezintă o creștere rapidă, există o
serie de semne utile în a le diferenția de macroadenoamele
pituitare: fosă cu dimensiuni relativ normale, mai frecvent
distrucție osoasă decât remodelare, îngroșarea durei, aspect
de „halteră” deoarece diafragma selară nu a avut timp să se
întindă, margini neregulate; - leziuni infundibulare: tipic,
infundibulul apare îngroșat nodular / neregulat, cu priză de
 186
contrast; hipersemnalul pituitar posterior poate să fie absent
(prin întreruperea transportului de granule neurosecretorii,
sau secundar infiltrării lobului posterior)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– cu mase solide (cu priză de contrast) ale regiunii pi-
tuitare: adenom pituitar, craniofaringiom (tipul papilar),
meningiom, hipofizită limfocitică, limfom;
3 –– îngroșarea nodulară (cu priză de contrast) a infundibu-
lului: tuberculoza SNC, histiocitoza Langerhans, hipofizita
limfocitică
Lista de verificare: metastazele pituitare sunt rare și,
cu excepția cazurilor în care metastazele sistemice sunt deja
decelate, sunt adesea greșit diagnosticate preoperator ca ade-
noame pituitare; IRM este modalitatea cea mai bună pentru
evaluarea regiunii pituitare. Masele intraselare mici nu sunt
de obicei identificate, în principal datorită faptului că sunt
probabil asimptomatice și necesită secvențe țintite care nu
sunt efectuate fără indicație.
__________________________
Bibliografie
1. Di Muzio B, Gaillard F - Pituitary metastasis - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/pituitary-metastasis
68.I.12. Coristoma pituitară
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Coriostoma pituitară, cunoscută și ca tumoră pituitară
cu celule granulare, este un termen oarecum controversat, în
trecut fiind echivalentul pituicitom-ului. De fapt ele reprezintă
entități histologice separate
__________________________
Bibliografie
1.Knipe H, Radswiki - Pituitary choristoma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/pituitary-choristoma
Radiologie imagistică medicală
68.II. Tumorile de glandă pineală
68.II.1. Pineocitomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 0,4-1% din tumorile cerebrale primare;
~45% din tumorile parenchimatoase pineale; poate fi întâlnit
la orice vârstă, dar cel mai frecvent apare la adultul tânăr, în
a 2-a decadă a vieții; M=F
Morfopatologie: este o tumoră bine diferențiată, conside-
rată grad I WHO (uneori gradul II, în funcție de sursă); apare
ca o masă rotundă sau lobulată, bine delimitată, cu calcificări;
± chiste, ± hemoragie; poate comprima structurile adiacente,
dar nu le invadează
–– localizare: regiunea pineală; rar se extinde în ventri-
culului III
Simptome / semne: ca și în cazul celorlalte mase ale
regiunii pineale, prezentarea clinică este datorată în princi-
pal hidrocefaliei obstructive secundare compresiei tectului
mezencefalic ⇒ obstruarea secundară a apeductului; com-
presia coliculilor superiori ⇒ sindrom Parinaud
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă izodensă până la hipodensă; calcificări periferi-
ce (diferit de germinom care este „înghițit” de calcificări); mo-
dificări chistice; dacă apeductul e comprimat ⇒ hidrocefalie
IRM:
–– T1: masă izointensă cu parenchimul cerebral
–– T2: componentele solide sunt izointense cu parenchi-
mul cerebral; frecvent, arii de modificări chistice; uneori,
majoritatea tumorii este chistică
–– FLAIR: masă pineală rotundă sau lobulată, hiperin-
tensă
–– T2*GRE: calcificările periferice în asemnal („bloo-
ming”)
–– T1+C: captare intensă la nivelul componentei solide
Recomandări de examinare: IRM; CT pentru identifi-
carea calcificărilor
Diagnostic diferențial:
–– chist pineal: < 2 mm, priză de contrast periferică;
–– alte tumori parenchimatoase pineale: tumoră parenchi-
matoasă pineală cu diferențiere intermediară, pineoblastom
(voluminoasă, imprecis delimitată), tumoră papilară a
regiunii pineale;
–– tumori cu celule germinale: germinom (predominant la
sexul masculin, „înghițit” de calcificări), carcinom embrionar,
coriocarcinom, teratom (poate conține grăsime)
–– astrocitom al glandei pineale
–– metastaze
Capitolul 3. Neuroradiologie
Lista de verificare:
–– poate să fie chistică, mimând un chist pineal;
–– poate să apară agresivă, mimând pineoblastomul;
–– informațiile clinice sunt adesea utile pentru a ajuta în
diferențierea diferitelor mase ale regiunii pineale.
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa-
edia 2015, http://radiopaedia.org/articles/pineal-parenchymal-
tumours
2. Rezaee A, Gaillard F - Pineocytoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.org/articles/pineocytoma
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
68.II.2. Tumora parenchimatoasă pineală
cu diferențiere intermediară
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
După cum sugerează și numele, este o tumoră localizată
între pineocitom (bine diferențiată, grad I WHO) și pineoblas-
tom (slab diferențiată, grad IV WHO), fiind astfel considerată
o tumoră grad II/ III WHO.
Aspectele morfopatologice și imagistice și comporta-
mentul biologic sunt de asemenea intermediare; din punct
de vedere morfopatologic această tumoră nu prezintă acea
diferențiere înaltă întâlnită la pineocitom, dar nici nu are
celulele maligne întâlnite la pineoblastom.
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa-
edia 2015, http://radiopaedia.org/articles/pineal-parenchymal-
tumours
2. Gaillard F - Pineal parenchymal tumour with intermediate di-
fferentiation - Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/
pineal-parenchymal-tumour-with-intermediate-differentiation
68.II.3. Tumora papilară a regiunii pineale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: întâlnită într-un interval larg de vârste
(5-66 ani); este o entitate recent descrisă.
187
Morfopatologie: este în totalitate solidă, cu frecvente arii
necrotice; se consideră că sunt grad II sau III WHO
Simptome / semne: ca și în cazul celorlalte mase ale
regiunii pineale, prezentarea clinică este datorată în princi-
pal hidrocefaliei obstructive secundară compresiei tectului
mezencefalic ⇒ obstruarea secundară a apeductului; com-
presia coliculilor superiori ⇒ sindrom Parinaud
Imagistică: IRM
–– hipersemnal intrinsec T1, atribuit incluziilor secretorii; 3
hipersemnalul intrinsec T1 este un semn relativ specific când
alte cauze sunt excluse (ex. grăsimea din teratom / lipom,
melanom sau metastaze hemoragice, anevrism trombozat); re-
giunile chistice sunt frecvente; priza de contrast este moderată
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial: alte tumori parenchimatoase pi-
neale, teratom/ lipom, melanom sau metastaze hemoragice
Lista de verificare:
–– screening-ul întregului neuraxis este necesar deoarece
diseminarea LCR a fost raportată până la 7% din cazuri.
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa-
edia 2015, http://radiopaedia.org/articles/pineal-parenchymal-
tumours
2. Weerakkody Y, Gaillard F - Papillary tumour of the pineal region
- Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/papillary-tu-
mour-of-the-pineal-region
68.II.4. Pineoblastomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 0.5-1% din tumorile cerebrale primare și
15% din neoplasmele regiunii pineale; vârsta: copii > adult
tânăr; M:F=1:2
Morfopatologie: este considerat o tumoră de grad IV
WHO; apare ca o masă lobulată, neregulată, cu margini
imprecis delimitate, majoritatea având ≥ 3 cm.
–– localizare: glanda pineală; frecvent: extensie / invazie
directă în corpul calos, talamus, mezencefal, vermis (ajută
la diferențierea de alte tumori pineale, care tind să fie mai
bine circumscrise)
Simptome / semne: sunt tipic voluminoase ⇒ aproape
mereu sunt asociate cu hidrocefalie obstructivă datorită
compresiei apeductului; compresia plăcii tectale ⇒ sindrom
Parinaud
Imagistică - metode: CT, IRM
 188
CT: densități mixte; porțiunea solidă apare ușor hiper-
densă (celularitate ↑) comparativ cu țesutul cerebral adiacent;
calcificări periferice dispersate sau „explodate”
IRM:
–– T1: heterogen; porțiunea solidă: izo- / hipointensă
–– T2: semnal heterogen: porțiunea solidă izo-, hipo - >
minim hiperintensă față de cortex; frecvent necroză / he-
moragie
3 –– T2*GRE: focare în asemnal (calcificări, hemoragie)
–– DWI / ADC: restricție de difuzie (celularitate ↑); valo-
rile ADC sunt tipic ~ 400-800 mm2/s 7
–– T1+C: captare intensă, heterogenă
–– MRS: ↑Cho, ↓ NAA
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– alte tumori parenchimatoase pineale (pineocitom, tu-
moră parenchimatoasă pineală cu diferențiere intermediară,
tumoră papilară a regiunii pineale);
–– tumori cu celule germinale: germinom (predominant la
sexul masculin, „înghițit” de calcificări, valorile ADC sunt
tipic mai mari ~ 1.000-2.000 mm2/s), carcinom embrionar,
coriocarcinom, teratom (poate conține grăsime), chist pineal
(perete subțire);
–– astrocitomul glandei pineale
–– metastaze
–– meduloblastom: imagistica este foarte similară; loca-
lizat mai frecvent la nivelul vermis-ului decât în regiunea
pineală, dar este greu de diferențiat dacă este localizat vermian
superior și este foarte voluminos
Lista de verificare:
–– este necesar screening-ul întregului neuraxis deoarece
pot disemina în LCR (45% din cazuri).
__________________________
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/pineal-parenchymal-tumours
2. Rezaee A, Gaillard F - Pineoblastoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.org/articles/pineoblastoma;
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Radiologie imagistică medicală
69. Diagnosticul radioimagistic al menin-
gioamelor tipice, meningioamelor atipice
/ meningiosarcoamelor/ hemangioperici-
toamelor
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
I. Meningioamele tipice, atipice, maligne
II. Hemangopericitoamele
69.I. Meningioamele tipice, atipice, maligne
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: sunt cele mai frecvente tumori extra-ne-
vraxiale ale SNC; ~14-20% din toate tumorile intracraniene;
cea mai frecventă tumoră indusă de radiații (latență de 25-35
ani, frecvent multiple); M < F; vârsta: 30-70 ani; mai frecvent
la populația afro-americană.
Morfopatologie:
Gradare (clasificare WHO): I WHO: meningiom ~ 88-95
%; II WHO: meningiom atipic ~ 5-6%; III WHO: meningiom
malign ~ 1%; IV WHO: meningiom cu degenerare sarcoma-
toasă, extrem de rar; unic / multiplu
–– Macroscopic: globos: masă durală rotundă, bine deli-
mitată; în placă: îngroșare durală extensivă.
–– asocieri: NF2 (MISME), carcinom metastatic (plămân,
sân)
–– localizare: 85-90% supratentorial: 45% parasagital,
convexități; 15-20% creasta sfenoidală; 10% șanț olfactiv/
jugum sfenoidal; 5-10% juxtaselar; 5-10% infratentorial;
< 5% intracranial aleator: meningiom intraventricular (ple-
xuri coroide); meningiom de nerv optic; glanda pineală;
< 1% „extra dural”: cavitatea sino-nazală (cel mai frecvent);
intraosos (calvaria); glanda parotidă; piele.
Simptome / semne: cele mici - asimptomatice, descope-
rite incidental; cele mari, sau cu edem, sau care vin în contact
cu structuri senzitive ⇒ simptome variate; cel mai frecvent:
dureri de cap, pareze, modificări ale statusului mental, defi-
cite neurologice focale; în funcție de localizare devin clinic
aparente datorită complicațiilor: convexitate  /  parasagital:
atacuri de apoplexie, hemipareză; bazisfenoid: defect al
câmpului vizual; sinus cavernos: deficite ale nervilor cranieni;
invazia sinusurilor venoase durale / tromboza sinusurilor
venoase durale (de obicei apare gradual și chiar ocluzia
este asimptomatică datorită lărgirii colateralelor); extensie
Capitolul 3. Neuroradiologie
intraosoasă (hiperostoză/ osteoliză): efect de masă local
(exemplu: proptoză)
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie
CT: masă tisulară bine delimitată, cu bază durală: hiper-
densă (70-75%), izo- (25%), hipo-(1-5%); amprentarea corte-
xului subiacent, care apare neregulat; calcificări (20-25%):
difuze, focale, globulare, inelare, în rază de soare, în plajă;
cele atipice și maligne: calcificări minime sau absente; necro-
ză, chiste, hemoragie (8-23%); edem vasogenic peritumoral
(60%); important în cazul meningioamelor atipice, maligne;
hiperostoză: trebuie deosebită hiperostoza reactivă de invazia
calotei - leziuni litice (meningiom malign); priză de contrast
intensă și omogenă (72%); mai puțin frecvent în variantele
chistică și malignă; angioCT: arterele aferente.
IRM:
–– T1: izointensă (60-90%), hipointensă (10-40%) față de
s.c.; necroză, chiste, hemoragie (8-23%); vizualizează cel mai
bine cortexul amprentat; marginile tumorii nu se vizualizează
în cazul meningioamelor atipice, maligne, ele fiind infiltrative
în parenchimul adiacent;
–– T2: izointens față de s.c. (~50%); hiperintens (~35-40%,
de obicei corelat cu textură tisulară și cu hipervascularizația
tumorală; leziunile foarte hiperintense = variantă microchi-
stică); hipointens (~10-15%); necroză, chiste, hemoragie
(8-23%); vizualizează foarte bine traiectele vasculare în
asemnal (80%); arterele intralezionale sunt îngustate (îl
diferențiază de macroadenomul pituitar);
–– FLAIR: semnul atașării durale (dural „tail”); edem
peritumoral hiperintens; edemul este corelat cu: dimensiunea,
creșterea rapidă (meningiom malign), localizarea (convexita-
te, parasagital ⇒ alte localizări), invazia (meningiom malign);
mecanism: stază venoasă/ ocluzie/ tromboză, ischemie prin
compresie, creștere agresivă/ invazie.
–– T2*GRE: calcificări;
–– DWI: subtipurile atipic și malign prezintă restricție de
difuzie; studii recente sugerează că acest lucru nu este util în
prezicerea prospectivă a gradului histologic.
–– T1+C: meningiom globos - masă durală cu încărcare
intensă, omogenă (90%); dural „tail”, nespecific (35-80%);
meningiom în placă - dură îngroșată, cu încărcare intensă;
în cazul meningioamelor maligne, priza de contrast poate
interesa și parenchimul cerebral adiacent, scalpul, calvaria
(secundar extensiei tumorale)
–– MRV: eventuala interesare a sinusurilor vv durale
–– MRS (utilă în diagnosticul diferențial): ↑Alaninei (1.3-
1.5 ppm), ↑glutamină / glutamat, ↑Cho (celule tumorale),
NAA↓ / (-) (origine non-neuronală), Cr (-) / ↓
–– Perfuzie RM: bună corelare între constanta volumului
de transfer (K-transfer) și gradul histologic
189
Angiografia convențională:
–– semnul soacrei (mother-in-law sign): contrastul „vine
devreme, pleacă târziu”; aferențe arteriale duale: piale (ACI)
- periferia tumorii, meningeale (ACE) - centrul tumorii;
drenaj venos compact; embolizare pre-operatorie (7-9 zile
pre-operator)
Recomandări de examinare: CT= examinare de primă
intenție; IRM modalitatea imagistică cea mai bună de dia-
gnostic și caracterizare a meningioamelor; angiografia - em- 3
bolizare pre-operatorie
Diagnostic diferențial:
–– în funcție de localizare: unghiul ponto-cerebelos:
schwannom acustic; regiunea paraselară: macroadenom
pituitar, craniofaringiom; altele: hemangiopericitom, gra-
nulom (sarcoidoză, tuberculoză), pahimeningită hipertrofică
idiopatică, hematopoieza extramedulară, condrosarcom,
cordom
–– în caz de hiperostoză: boală Paget, displazie fibroasă;
- în caz de meningiom intra-osos radio-transparent: alte
leziuni solitare radio-transparente ale calvariei
Lista de verificare: definirea clară preoperatorie a ex-
tensiei tumorale.
__________________________
Bibliografie
1. Rezaee A, Gaillard F - Meningioma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.org/articles/meningioma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
69.II. Hemangopericitoamele
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: < 1% din tumorile intracraniene; 2-4%
din tumorile meningeale; decadele 4-6 de viață; M > F
Morfopatologie: grad II sau III (anaplastic) WHO;
clasificat ca meningiom angioblastic; este mai agresiv decât
meningiomul, are o rată mai mare a recurenței, poate metas-
taza sistemic; masă încapsulată, bine delimitată, lobulată, cu
atașare durală; foarte bine vascularizată; ± eroziuni osoase;
fără calcificări, fără hiperostoză
–– localizare: supratentorial: cel mai frecvent regiunea oc-
cipitală; interesează tipic coasa creierului, tentoriul sau sinusu-
rile durale; rar: baza craniului, nervii cranieni, intraventricular.
Simptome / semne: cel mai frecvent: dureri de cap; în
funcție de localizare: deficite neurologice focale, atacuri de
apoplexie
 190
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convențională
CT: masă extranevraxială hiperdensă cu edem peri-
lezional; arii chistice, necrotice (hipodense); ± eroziuni ale
calvariei; absența calcificărilor; absența hiperostozei; priză
de contrast intensă, heterogenă
IRM:
–– T1:masă heterogenă, izointensă cu s.c.; traiectele vas-
3
culare pot fi vizibile („flow voids”)
–– T2: masă izointensă heterogenă; traiecte vasculare
(„flow voids”) proeminente; tipic: edem perilezional, efect
de masă; ± hidrocefalie
–– T1+C: priză de contrast intensă, adesea neomogenă;
semnul „cozii” durale (50%); ± necroză centrală
–– MRV: poate evidenția ocluzia sinusurilor durale
–– MRS: mioinozitol↑(3.56 ppm) (ajută la diferențierea
de meningiom)
Angiografie convențională: masă hipervascularizată, cu
vase intratumorale neregulate; șunturi arterio-venoase; tipic,
aport vascular mixt (dural și pial)
Recomandări de examinare: IRM; CT pentru evaluarea
eroziunilor osoase
Diagnostic diferențial:
–– meningiomul: uneori nu pot fi diferențiate; calcificări
frecvente; hiperostoză
–– metastaze durale: cele cu invazia calvariei sunt dificil de
diferențiat; tipic leziuni multiple; tumora primară cunoscută
(frecvent tumoră de sân, prostată)
–– limfom: mase durale adesea multifocale; rar interesată
calvaria; „flow voids” absente
–– neurosarcoidoză: pot apărea mase cu bază durală,
multifocale; calvaria nu este interesată; tipic priză de contrast
lepto-meningeală
–– gliosarcom: tumoră glială rară adesea cu interesare
durală; masă parenchimatoasă cu încărcare heterogenă
Lista de verificare: masă extra-axială lobulată, atașată
la dură; ± eroziuni osoase; fără calcificări; fără hiperostoză;
priză de contrast intensă, adesea heterogenă; tipic interesează
falx cerebri, tentoriul sau sinusurile durale.
__________________________
Bibliografie
1. Rezaee A, D’Souza D - Meningeal haemangiopericytoma - Ra-
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ meningeal-hae-
mangiopericytoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Radiologie imagistică medicală
70. Diagnosticul radioimagistic al hamar-
toamelor de tuber cinereum, sindromului
Lhermitte-Duclos și asocierea acestuia
cu sindromul Cowden, al oligodendro-
glioamelor, ganglioglioamelor, ganglio-
citoamelor și tumorilor disembrioplazice
neuroectodermale (DNET)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
I. Hamartomul de tuber cinereum
II. Sindromului Lhermitte-Duclos și asocierea aces-
tuia cu sindromul Cowden
III. Oligodendrogliomul
IV. Gangliogliomul
V. Gangliocitomul
VI. Tumorile disembrioplazice neuroectodermale
(DNET)
70.1. Hamartomul de tuber cinereum
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: copilărie;
Morfopatologie: este o malformație focală, dar nu este
o tumoră; este datorată unei tulburări de migrații neuronale
apărute intrauterin (zilele 35-40); este deci o leziune hetero-
topă benignă non neoplazică; morfologic: sesilă: atașată de
regiunea mamilară (dacă este voluminoasă ⇒ deplasează și
distorsionează corpii mamilari); coloanele fornix-ului sunt
deplasate antero-lateral; extensie variabilă inferior de ven-
triculul III; pediculată: atașată de tuber cinereum; proemină
în cisterna supraselară.
–– localizare: regiunea hipotalamusului, având origine la
nivelul tuber cinereum (porțiune a hipotalamusului situată
între corpii mamilari și chiasma optică)
–– asocieri: de obicei izolat; au fost descrise asocieri cu
sindromul Pallister Hall
Simptome / semne: simptomele apar frecvent la copiii
mici și sunt progresive, adesea cu dizabilități generale cog-
nitive și/sau funcționale; atacuri de apoplexie „gelastice”, de
scurtă durată (2-30 sec), caracterizate prin țipete necontrola-
Capitolul 3. Neuroradiologie
bile, dar fără a asocia pierderea conștienței; pubertate centrală
precoce (tipic la cei cu leziuni sesile).
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: nodul tisular, izodens cu substanță cenușie; fără
calcificări; absența prizei de contrast;
IRM: T1: izointensă cu cortexul cerebral; T2: izo- hipe-
rintensă față de cortexul cerebral; cu cât este o proporție mai
mare de celule gliale ⇒ semnalul T2 ↑; T1+C: absența prizei
de contrast; MRS: ↓ NAA/ Cr; mioinozitol ↑; ↑ Cho/ Cr
Recomandări de examinare: CT- secțiuni fine, reconstrucții
sagitale, coronale; IRM - modalitatea de elecție
Diagnostic diferențial:
–– leziuni supraselare / hipotalamice: semnal diferit, priză
de contrast.
Lista de verificare: leziune hipotalamică pediculată / sesi-
lă, compusă din substanță cenușie ⇒ aspect imagistic similar
cu al cortex-ului normal; fără priză de contrast; nu crește.
__________________________
Bibliografie
1. Luijkx T, D’Souza D - Hypothalamic hamartoma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ hypothalamic-hamartoma
70.II. Sindromului Lhermitte-Duclos și
asocierea acestuia cu sindromul Cowden
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Sinonime: sindromului Lhermitte-Duclos = gangliocitom
cerebelos displastic
Epidemiologie: adultul tânăr; M=F
Morfopatologie: alterarea organizării lamelare normale
a celulelor cerebeloase; patogenia este necunoscută, fiind
considerată o tumoră de grad I WHO; este probabil un ha-
martom;
–– localizare: cortexul cerebelos, unilateral; ocazional
extensie și la nivelul vermisului și foarte rar și la nivelul
emisferului controlateral
–– asocieri: sindromul Cowden (de unde termenul de
sindrom Lhermitte-Duclos-Cowden); anomalii ale formării
cortexului: megalencefalia, heterotopia substanței cenușii,
polimicrogiria; polidactilia; hidromielia; macroglosia; gi-
gantism localizat.
Simptome / semne: simptomele sunt tipic datorate
creșterii presiunii intracraniene (hidrocefalie obstructivă) și
în grad mai mic disfuncționalității cerebeloase
Imagistică - metode: CT, IRM, PET/ SPECT
191
CT: masă cerebeloasă nespecifică, hipodensă cu striații
cu densitate crescută; foarte rar priză de contrast.
IRM: lărgirea foliei cerebeloase, cu un aspect striat: T1:
leziune hipointensă cu striații; semnal similar cu al substanței
cenușii; T2: hiperintensă cu striații izo- până la hipointense;
poate avea un aspect giriform bizar; FLAIR: similar cu T2;
DWI: similar cu cortexul normal, fără restricție ADC; T1+C:
rar priză de contrast; dacă este prezentă este superficială,
posibil datorată proliferării vasculare; MRS: ↑ Lac; ↓ ușoară 3
a NAA (cu 10%); ↓ mioinozitol (cu 30-80%); ↓ Cho (cu 20-
50%); ↓ Cho/ Cr; Perfuzie RM: poate arăta arii cu rCBV ↑;
PET / SPECT: ↑ metabolismului
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial: deși aspectul este foarte caracte-
ristic, în caz de sepsis sau de deteriorare bruscă, diagnosticul
diferențial se face cu cerebelită
Lista de verificare: țesut anormal interesând cortexul
cerebelos (pattern striat), limitat de obicei la un singur emi-
sfer; extensie ocazională la vermis și foarte rar la emisferul
cerebelos contralateral; foarte rar priză de contrast
Sindromul Cowden
Sinonime: sindromul hamartoamelor multiple (multiple
hamartoame la nivelul corpului).
Spectrul bolii: caracterizată prin:
–– leziuni mucocutanate (>90% din cazuri): trichilemoa-
me, papule papilomatoase mucocutanate;
–– polipi hamartomatoși gastro-intestinali (intestin
subțire și colon);
–– anomalii tiroidiene: adenoame tiroidiene, gușă mul-
tinodulară;
–– boala fibrochistică a sânului
Risc crescut de apariție a cancerelor:
–– de sân (30-50%)
–– tiroidian (5%)
–– SNC: gangliocitom cerebelos displastic - în asociere
cu sindromul Lhermitte - Duclos
Sindroame asociate:
–– sindromul Lhermitte - Duclos
–– sindromul Bannayan-Riley-Ruvalcaba
Patogenie: transmitere ereditară autozomal dominantă
cu penetranță variabilă.
__________________________
Bibliografie
1. Weerakkody Y, Gaillard F - Lhermitte-Duclos disease - Radiopa-
edia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ lhermitte-duclos-disease
2. StAmant M, Weerakkody Y - Cowden syndrome - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/cowden-syndrome
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
 192
70.III. Oligodendrogliomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 5-10% din tumorile intracraniene prima-
re; 5-25% din toate glioamele; vârf al incidenței în decadele
4-5; poate să apară la orice vârstă; ușoară predominență a
sexului masculin
3 Morfopatologie: în general sunt leziuni infiltrative care
apar bine delimitate; calcificări (70-90%); mai puțin frecvent,
focare hemoragice; arii chistice (20%);
Clasificare:
–– oligodendrogliom (grad II WHO)
–– oligodendrogliom anaplastic (grad III WHO)
–– oligoastrocitom
–– localizare: tipic interesează substanța albă subcorticală
și cortex-ul; majoritatea supratentorial (85%), în substanță
albă: cel mai frecvent lobul frontal; poate interesa lobii
temporali, parietali, occipitali; rar în fosa posterioară; rar
intraventricular (1-10%); foarte rar: trunchi cerebral, măduvă,
leptomeningele
Simptome / semne:
–– cel mai frecvent: dureri de cap, atac de apoplexie; istoric
relativ lung al simptomelor; altele: deficite neurologice focale,
în funcție de localizare
Imagistică - metode: CT, IRM, PET
CT:
–– masă cu densități mixte (hipo/izodensă), care se extinde
la cortexul adiacent; calcificări (70-90%); degenerare chistică
(20%); rar hemoragie, edem; poate expansiona, remodela,
eroda (prin compresiune) calvaria; 50% prezintă priză de
contrast (variază de la absentă la foarte intensă)
IRM: T1: masă emisferică, hipo- până la izointensă cu
s.c.; tipic heterogenă; expansiunea cortexului; poate apărea
bine delimitată cu minim edem asociat; T2: tipic: masă hipe-
rintensă cu semnal heterogen (calcificări, hemoragii, modi-
ficări chistice); tipic expansionează cortexul adiacent; poate
apărea bine delimitată cu minim edem asociat; rar hemoragie,
necroză (mai frecvent în cel anaplastic); poate expansiona,
eroda calvaria; FLAIR: tipic hiperintensă, heterogenă; ex-
pansionează cortexul adiacent; poate apărea bine delimitată,
dar infiltrativă; T2*GRE: arii în asemnal = calcificări; DWI:
tipic - fără restricție de difuzie; ajută la diferențierea dintre
oligodendrogliom (grad mic) și astrocitom (grad mare - are
valori ↑ADC, probabil datorită celularității bogate); T1+C:
priză de contrast variabilă, heterogenă, prezentă în 50% din
cazuri; nu este un indicator valabil al gradului tumorii; MRS:
↑Cho, ↓NAA; Perfuzie RM: focare cu rCBV↑ (pot mima
tumori cu grad mare)
Radiologie imagistică medicală
PET: pentru a diferenția oligodendrogliomul (captarea
FDG similară cu a s.a. normale) de oligodendrogliomul
anaplastic (captarea FDG similară cu a s.c. normale)
Recomandări de examinare: IRM; CT pentru calcificări
Diagnostic diferențial:
–– astrocitom, gangliogliom, DNET, xantoastrocitom pleo-
morfic, cerebrită / encefalită herpetică, ischemie, malformații
arterio-venoase cerebrale
Lista de verificare: masă cortico-subcorticală parțial
calcificată la un adult de vârstă medie; tipic interesează s.a.
subcorticală și cortexul; majoritatea localizate supratentorial,
cel mai frecvent la nivelul lobului frontal.
__________________________
Bibliografie
1. Rezaee A, Gaillard F - Oligodendroglioma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/oligodendroglioma;
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
70.IV. Gangliogliomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: ~ 2% din tumorile intracraniene primare;
până la 10% din tumorile cerebrale primare la copii; cea mai
frecventă din tumorile neuro-gliale ale SNC; copii și tineri;
nu există o predispoziție pentru un anumit sex
Morfopatologie: grad I sau II WHO; aspect variabil: 30-
35% - masă parțial chistică cu un nodul mural; masă solidă
expansionând girusul adiacent; rar apare ca o masă infiltrativă,
reflectând un grad mare al tumorii; variantă: gangliogliomul
desmoplastic infantil.
–– localizare: tipic apare în lobii temporali, deși a fost
descrisă în orice parte a SNC
Simptome / semne: cel mai frecvent epilepsie temporală
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă izo- hipodensă, calcificări (35%); subțiere sau
remodelare osoasă (indică creșterea lentă a tumorii); 50%
prezintă priză de contrast (interesând componenta solidă
necalcificată)
IRM:
–– T1: izo-hipointensă
–– T2: hipersemnal al componentei solide, cu semnal
variabil al componentei chistice (în funcție de conținutul său
proteic, sau de prezența produșilor de degradare sanguină)
–– FLAIR: absența edemului peritumoral
–– T2*GRE: calcificări = arii în asemnal
Capitolul 3. Neuroradiologie
–– T1+C: priză de contrast variabilă a componentei solide
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– dacă este interesat lobul temporal, trebuie luate în
considerare: xantoastrocitomul pleomorfic, ganglioneuromul,
astrocitomul pilocitic, DNET, metastazele chistice
–– pentru tumorile corticale: oligodendrogliomul, xantoas-
trocitomul pleomorfic, ganglioneuromul
Lista de verificare: aspectul tumoral foarte variabil: masă
parțial chistică cu un nodul mural cu priză de contrast / masă
solidă care expansionează girul adiacent / masă infiltrativă
(neobișnuit, reflectând gradul mare al tumorii).
__________________________
Bibliografie
1. Luijkx T, Gaillard F - Ganglioglioma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.org/articles/ganglioglioma
70.V. Gangliocitomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 0,1-0,5% din toate tumorile cerebrale;
apare la copii și adulți tineri
Morfopatologie: este o tumoră benignă, grad I WHO;
conține celule ganglionare mature anormale, celulele gliale
fiind absente; tind să crească lent, fără a suferi modificări
anaplastice;
–– asocieri: asociază frecvent grade variate de displazii și
malformații cerebrale;
–– localizare: cel mai frecvent: la nivelul podelei ventri-
culului III; apoi: lobul temporal, cerebel, regiunea parieto-
occipitală, lobul frontal, măduvă
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă hiperdensă, cu minim efect de masă; edem
perilezional minim / absent; ± calcificări, arii chistice
IRM:
–– T1: componente solide hipointense
–– T2: componentele solide sunt ușor hipointense; ariile
chistice sunt hiperintense; ± calcificări hipointense
–– T1+C: priză de contrast la nivelul componentelor
solide
Recomandări de examinare: IRM
__________________________
Bibliografie
1. Rezaee A, Gaillard F - Gangliocytoma- Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.org/articles/gangliocytoma
193
70.VI. Tumorile disembrioplazice neuro-
ectodermale (DNET)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: < 1% din toate tumorile cerebrale prima-
re; ~ 1-2% din tumorile cerebrale primare la pacienții < 20
ani; copii și adulți tineri; M=F
Morfopatologie: tumoră benignă cu creștere lentă, grad I
3
WHO; masă pseudochistică, multinodulară („bubbly”); atro-
fie prin compresiune la nivelul tăbliei interne adiacente;
–– asocieri: displazii corticale;
–– localizare: lobul temporal (>60% din cazuri, adesea
amigdala / hipocampul); lobul frontal (30%); nucleul caudat;
cerebel; punte.
Simptome / semne: crize epileptice; ataxie în cazul
localizării cerebeloase
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: leziune cortico-subcorticală hipodensă; extensie
către ventriculi (30%); calcificări (20-40%); atrofia prin
compresiune a tăbliei interne adiacente (44-60%); fără priză
de contrast; în 20% din cazuri priză de contrast nodulară sau
peteșială (risc de recurență).
IRM:
–– T1: masă pseudochistică, pseudonodulară („bubbly”),
hipointensă;
–– T2: hiperintensă, cu aspect multinodular sau septat
(„bubbly”);
–– PD: inel hiperintens
–– FLAIR: semnal mixt (hipo/izointens), cu semnul ine-
lului strălucitor; secvența este utilă în identificarea leziunilor
periferice mici, cu semnal similar cu al LCR-ului; absența
edemului peritumoral;
–– T2*GRE: sângerările sunt neobișnuite dar pot să apară
(posibil în asociere cu o microvascularizație anormală, simu-
lând un cavernom) ⇒ focare în asemnal;
–– DWI: fără restricție de difuzie
–– T1+C: de obicei fără priză de contrast; 20-30% prezintă
priză de contrast (punctată, inelară)
–– MRS: nespecifică; lactatul poate să fie prezent
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial: în funcție de localizare:
–– temporală mezială:
–– tumori (în ordinea descrescătoare a frecvenței): gan-
gliogliom, DNET, astrocitom pilocitic, astrocitom difuz,
oligodendrogliom, xantoastrocitom pilocitic;
–– chiste: chist neuroepitelial
–– altele: encefalită herpetică, encefalită limbică, scleroză
temporală mezială
 194
–– corticală: astrocitom de grad mic, gangliogliom, xan-
toastrocitompleomorfic, oligoastrocitom/oligodendrogliom,
displazia Taylor
Lista de verificare: masă intracorticală bine delimitată,
pseudochistică, multinodulară („bubbly”), la pacienți tineri
cu crize epileptice parțiale.
__________________________
3 Bibliografie
1. Luijkx T, Gaillard F - Dysembryoplastic neuroepithelial tumour
- Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/ articles/dysembryo-
plastic-neuroepithelial-tumour
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
71. Diagnosticul radioimagistic al schwan-
noamelor de nervi cranieni, incluzând
schwannomul de nerv vestibular/„neu-
rinomul de acustic”/schwannoamele de
nerv trigemen și nerv facial
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
I. Diagnosticul radioimagistic al schwannoamelor
de nervi cranieni - date generale
II. Schwannomul de nerv vestibular / „neurinomul
de acustic”
III. Schwannomul de nerv trigemen
IV. Schwannomul de nerv facial
71.I. Diagnosticul radioimagistic al schwan-
noamelor de nervi cranieni - date generale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 5-8% din toate tumorile intracraniene; a
2-a ca frecvență dintre tumorile intracraniene extra-nevraxiale
ale adultului; vârf al prezentării în decadele 5-6 de vârstă; la
pacienți cu NF2, decadă a 3-a de vârstă; M=F
Morfopatologie: tumoră benignă, grad I WHO; masă în-
capsulată, rotund/ovalară; poate prezenta hemoragii; 15-20%
asociază chiste (intralezionale sau peritumorale); sunt com-
puse din 2 tipuri de celule: Antoni A (compacte, organizate
în fascicule), Antoni B (mai puțin compacte, predispuse la
Radiologie imagistică medicală
degenerare chistică); variante patologice: schwannom celular,
melanotic, plexiform.
–– localizare: nervii cranieni (excepție nervii olfactiv și
optic); senzorial > motor;
–– asocieri: multiple schwannoame la pacienții cu NF2
Simptome / semne: în funcție de nervul interesat
Imagistică - metode: CT, IRM; semne imagistice generale:
CT: masă extranevraxială necalcificată, izo- ușor hiperden-
să; remodelarea osului adiacent (conductul auditiv intern, gaura
ovală, canalul facialului); priză de contrast marcată: omogenă
în cazul tumorilor mici, heterogenă în cazul unor leziuni mari;
IRM: degenerarea chistică și grăsoasă sunt comune; he-
moragia apare în 5% din cazuri; calcificările sunt rare; pot fi
asociate chiste arahnoidiene periferice; edemul peritumoral
poate fi prezent;
Semnale caracteristice:
–– T1: izo- sau hipointens;
–– T2: hiperintens;
–– T1+C: priză de contrast intensă; cele mari pot pre-
zenta o priză heterogenă datorită degenerărilor chistice sau
hemoragiei.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial: în funcție de localizare (a se vedea
următoarele subiecte)
Lista de verificare: masă cilindrică sau cu aspect de
„înghețată în cornet”; toți nervii cranieni pot fi interesați
(excepție nervii olfactiv, optic).
__________________________
Bibliografie
1. Rezaee A, Wein S - Schwannoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.org/articles/schwannoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
71.II. Schwannomul de nerv vestibular/
„neurinomul de acustic”
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: 7-8% din toate tumorile intracraniene
primare; 75-90% din masele de unghi ponto-cerebelos;
Morfopatologie: tumoră benignă, grad I WHO (vezi su-
biectul 71.1); origine la nivelul segmentului intracanalicular
al porțiunii vestibulare a nervului VIII;
–– localizare: nervul VIII; leziuni mici: intracanalicular;
leziuni mari: intracanalicular cu extensie în unghiul ponto-
cerebelos;
Capitolul 3. Neuroradiologie
–– asocieri: schwannom bilateral: în NF2, iar în absența
stigmatelor de NF2 este vorba de forma familială de �������
schwan-
noame acustice.
Simptome / semne: tinitus, pierderea auzului; dacă le-
ziunea este voluminoasă ⇒ posibile simptome cerebeloase
și de trunchi, hidrocefalie.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: pe examinarea nativă densitatea tumorii este variabilă
și adesea leziunea este dificil de evidențiat (leziuni < 6 mm;
artefacte de os de la stânca temporală); lărgirea meatului acus-
tic intern; post-contrast i.v.: masă intens iodofilă, cilindrică
sau sub formă de „înghețată în cornet” localizată în CAI ±
extensie în unghiul ponto-cerebelos; dacă leziunea este volu-
minoasă ⇒ priză heterogenă (componente chistice).
IRM:
–– T1: ușor hipointensă (63%); izointensă (37%); poate
conține arii chistice hipointense;
–– T2: hipersemnal heterogen; arii chistice cu semnal
lichidian; ± chiste arahnoidiene peritumorale asociate;
–– T1+C: priză de contrast intensă; heterogenă în tumo-
rile mari (chiste intramurale - focare în hiposemnal); post-
operator: priza de contrast liniară nu indică recidivă, dar
dacă este nodulară atunci există suspiciunea de recidivă ⇒
monitorizare IRM.
Recomandări de examinare: IRM (high-resolution T2
pentru CAI)
Diagnostic diferențial:
–– meningiom: de obicei mai omogen (semnalul semni-
ficativ heterogen, cu arii chistice sau hemoragice, este mai
tipic pentru schwannomul acustic); semnul atașării durale;
calcificări mai frecvente;
–– epidermoid: componente fără priză de contrast; DWI-
hipersemnal; nu lărgește CAI;
–– metastaze: rar; de obicei nu remodelează CAI;
–– ependimom: centrat la nivelul ventriculului IV; nu se
extinde la nivelul CAI; de obicei pacienți tineri.
Lista de verificare:
–– majoritatea schwannoamelor vestibulare au o compo-
nentă intracanaliculară și adesea determină o lărgire a porului
acustic intern (semnul „trompetei” meatului acustic intern
prezent în 90% din cazuri);
–– în 20% din cazuri ele sunt doar extracanaliculare,
„sprijinindu-se” pe porul acustic intern;
–– ocazional, aceste tumori cresc lateral prin cohlee sau
vestibul în urechea medie; rar ele sunt mici și limitate la
labirint;
–– extensia extracanaliculară în unghiul cerebelo-pontin
crează aspectul de „înghețată în cornet” leziunile mici tind
să fie solide, în timp ce degenerările chistice sunt frecvente
195
în tumorile voluminoase; hemoragia poate fi prezentă; tipic,
absența calcificărilor.
__________________________
Bibliografie
1. Rezaee A, Gaillard F - Acoustic schwannoma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/acoustic-schwannoma
3
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
71.III. Schwannomul de nerv trigemen
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: pacienți de vârstă medie (decadă a 3-a,
a 4-a); 1/3 din tumorile cavum-ului Meckel (deși acestea
reprezintă < 0,2% din toate tumorile intracraniene); F > M
Morfopatologie: tumoră benignă, grad I WHO.
–– asocieri: NF2
–– localizare: nervul V (a se vedea Lista de verificare).
Simptome / semne: nevralgie de trigemen, neurastenie,
parestezii; dacă este voluminoasă ⇒ simptome datorate
efectului de masă.
Imagistică - metode: CT, IRM; aspect imagistic similar
cu al celorlalte schwannoame
CT:
–– tumoră este tipic izodensă și poate fi dificil de evidențiat
(în funcție de localizare); ariile chistice (de obicei din leziuni-
le voluminoase) apar hipodense (similar cu LCR-ul); priză de
contrast moderată, adesea heterogenă datorită ariilor chistice;
remodelare osoasă (secundar creșterii lente a tumorii)
IRM: T1: izointensă; ± arii chistice hiperintense; T2: hi-
persemnal heterogen; arii chistice cu semnal lichidian; DWI:
fără restricție de difuzie; T1+C: priză de contrast intensă,
heterogenă (70%)
Recomandări de examinare: IRM (rezoluție mai bună,
detalii anatomice)
Diagnostic diferențial:
–– când leziunea este voluminoasă și se extinde în unghiul
cerebelo-pontin: schwannom acustic, meningiom, ependi-
mom, metastaze, condrosarcom;
–– când este mică, limitată la cavum-ul Meckel: anevrism
de ACI, macroadenom pituitar
Lista de verificare:
–– tipic are un aspect de halteră (atunci când este volumi-
noasă și se extinde și în cisternă și în sinusul cavernos);
–– dacă tumora este mică, poate fi limitată la un compar-
timent sau segment nervos:
 196
–– preganglionar (cisternal): limitată la unghiul ponto-
cerebelos
–– ganglionar (ganglionul Gasser): limitat la cavum-ul
Meckel; cel mai frecvent
–– postganglionar: limitat la sinusul cavernos, sau extins
prin găurile din baza craniului; 10% din cazuri; cel mai
frecvent este interesat ramul oftalmic (dar poate fi întâlnit la
toate cele trei diviziuni).
3 __________________________
Bibliografie
1. Rezaee A, Gaillard F - Trigeminal schwannoma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ trigeminal-schwannoma
71.IV. Schwannomul de nerv facial
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Sinonime: neurinom facial; neurilemom facial
Epidemiologie: < 1% din tumorile intrapietroase; vârsta
medie de prezentare ~ 35 ani.
Morfopatologie: tumoră benignă, grad I WHO; forma
depinde de localizare: fosa geniculată: ovoid; porțiunea
superficială a nervului pietros mare: ovoid, localizat antero-
medial de fosa geniculată, proiectându-se cranial în fosa
craniană mijlocie; segmentul timpanic: lobulat; segment
mastoidian: masă tubulară bine delimitată sau globuloasă cu
margini neregulate (în funcție de eventuala extensie în celu-
lele mastoidiene); dacă interesează mai mult de un segment
intratemporal: aspect tubular
–– asocieri: NF2
–– localizare: cel mai frecvent: ganglionul geniculat; ade-
sea interesează mai mult de un segment intratemporal; 10%:
extra-cranian (masă parotidiană asimptomatică).
Simptome / semne: pierderea auzului (70%); paralizie
graduală, adesea incompletă de nerv facial (~ 50%); debu-
tul rapid mimează paralizia Bell; hemispasm facial; altele,
funcție de localizare: unghiul ponto-cerebelos - CAI: pierde-
rea senzorială a auzului, vertij, tinitus; segmentul timpanic și
mastoidian: pierderea conductivității auditive.
Imagistică - metode: CT, IRM. Particularități:
CT: fereastră de os: remodelarea, lărgirea tubulară a
segmentului intratemporal; eroziuni osoase = formarea de
fistule post-operator; aspectul stâncii temporale este dictat de
localizările specifice: ganglionul geniculat: lărgire ovoidală a
fosei geniculate, cu pereți osoși subțiri; segmentul timpanic:
masă pedunculată provenită de la nivelul segmentului timpa-
nic al nervului VII, proeminând în urechea medie; segmentul
Radiologie imagistică medicală
mastoidian: masă tubulară bine delimitată sau globuloasă cu
margini neregulate (funcție de eventuala extensie în celulele
mastoidiene); utilizarea substanței de contrast nu este indicată
(nu are rol diagnostic)
IRM: T1: izo- până la hipointensă față de s.c.; T2: hipe-
rintensă; leziunile voluminoase prezintă semnal heterogen;
T1+C: de obicei priză de contrast omogenă, leziunile volu-
minoase prezentând degenerări chistice (hiposemnal focal
intramural).
Recomandări de examinare: secțiuni fine axial, coronal
T1+C în planul CAI și osului temporal; CT secțiuni fine prin
stâncă temporală pentru a evidenția modificările osoase
Diagnostic diferențial:
–– aspectul normal al segmentului intratemporal al
nervului facial: T1+C: priză de contrast prezentă normal la
nivelul ganglionului geniculat, segmentul timpanic; segment
labirintic fără priză de contrast; CT - aspect normal al cana-
lului facialului;
–– paralizia Bell (paralizie facială herpetică): clinic:
paralizie facială periferică; CT: aspect normal al canalului
facialului; T1+C: priză de contrast intensă a segmentului
intratemporal al nervului VII;
–– hemangiom de nerv VII: clinic: debut rapid cu paralizie
facială periferică unilaterală; CT: spiculi osoși intratumorali
(50%); T1+C: masă imprecis delimitată, gadolinofilă, loca-
lizată frecvent în fosa geniculată;
–– boala metastatică perineurală facială: patologie paroti-
diană malignă recurentă cunoscută; canal facial lărgit dinspre
distal spre proximal; T1+C: masă parotidiană infiltrativă
umplând gaura stilo-mastoidiană
Lista de verificare: CT: masă tubulară urmând cursul
intratemporal al nervului VII, cu lărgirea canalului facialu-
lui; aspectul CT este dictat de localizările specifice; T1+C:
priză de contrast omogenă (sau heterogenă dacă tumora este
voluminoasă).
__________________________
Bibliografie
1. Goel A, Gaillard F - Facial nerve schwannoma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/facial-nerve-schwannoma
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
Capitolul 3. Neuroradiologie
72. Diagnosticul radioimagistic al
cordomului de clivus, tumorilor de orbită,
tumorilor de craniu și bază de craniu
Dana M. Pavel
I. Cordomul de clivus
II. Tumorile de orbită
III. Tumorile de craniu și bază de craniu
1. Tumori de craniu
2. Tumori de bază de craniu
_______________________________
Bibliografie
1.http://radiopaedia.org/
2.http://emedicine.medscape.com
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MĂ, Koch BL - Di-
agnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
72.I. Cordomul de clivus
Dana M.Pavel
Epidemiologie: 1/3 din totalul cordoamelor; < 2% dintre
tumorile intracraniene; apare mai frecvent în jurul vârstei de
20-40 ani; la caucazieni; B > F; tumori osoase rare, care își
au originea din resturile notocordale, cu localizare predilectă
la baza craniului, clivus și regiune paraselară; creștere lentă,
agresivă, invazive local, cu recăderi frecvente; sunt extradu-
rale determinând însă distrugerea structurii osoase;
Morfopatologie: există două forme histopatologice:
forma clasică, tipică și forma condroidă; studii imuno-
histochimice confirmă natura lor epitelială cu pozitivarea
antigenelor de membrana epitelială și citokeratină, ceea ce
permite diferențierea lor de tumorile mezenchimale de tip
condrosarcom; caracterizate histopatologic prin prezența de
plaje sau trabecule de celule fisaliforme
Simptome / semne: sunt date în funcție de efectul de
masă al tumorii asupra structurilor adiacente; cel mai frecvent
pacienții prezintă cefalee, oftalmoplegie; alte manifestări
nespecifice: disfagie, dizartrie, tulburări de vedere, ataxie.
Imagistică - metode: CT, RMN
Caracteristici comune: se pot extinde la nivelul cisternei
prepontine sau ponto-cerebeloase; antero-superior spre șeaua
197
turcică deplasând glanda pituitară; antero-inferior spre nazo-
faringe și fosa craniană; mijlocie; lateral implicând sinusul
cavernos; poate implica și apexul pietros;
CT: nativ: masă tisulară, bine delimitată, de linie mediană,
neomogenă prin prezența arii de necroză (hipodense) sau he-
moragice (hiperdense); poate prezenta calcificări neregulate,
considerate a fi mai degrabă sechestre osoase, decât calcificări
distrofice; determină liză osoasă, uneori cu scleroză margina-
lă; postcontrast i.v.: moderat → intens iodofilă 3
RMN:
–– T1 - izo/hiposemnal cu eventuale arii în hipersemnal
T1 (în caz de hemoragie intratumorală);
–– T2 - hipersemnal;
–– T2* - hiposemnal pentru zonele hemoragice;
–– T1+C- încărcare heterogenă, în „fagure de miere”,
în funcție de întinderea zonelor de necroză + gadolinofilie
periferică;
–– angioRM - demonstrează efectul asupra vaselor in-
tracraniene.
Recomandări de examinare: CT, RMN
Diagnostic diferențial:
–– macroadenom hipofizar gigant invaziv;
–– condrosarcom - de obicei se dezvoltă pe marginea
laterală a clivusului, nu median;
–– plasmocitom - de obicei prezintă izo/hiposemnal T2;
–– metastază - de obicei la momentul descoperirii se știe
tumora primară.
Lista de verificare:
–– examinarea CT este importantă atât pentru a evidenția
extinderea și evaluarea gradului de distrugere osoasă cât și
pentru evidențierea calcificărilor intratumorale;
–– examinarea RMN asigură o analiză dimensională mult
mai amănunțită în ceea ce privește fosa posterioară, implicarea
sinusului cavernos, a șeii turcice și a fosei craniene mijlocii.
72.II. Tumorile orbitare
Dana M. Pavel
Epidemiologie: atât la copii cât și la adulți; primele
3 cele mai frecvente tumori întâlnite la copil sunt: chistul
dermoid, hemangiomul capilar, rabdomiosarcomul; primele
3 cele mai frecvente tumori întâlnite la adult sunt: limfomul,
hemangiomul cavernos, meningiomul.
Clasificare:
–– intraconale
a. benigne: hemangiom, meningiom de teacă nervoasă
(n.optic);
 198
b. maligne: limfom, rabdomiosarcom, retinoblastom,
gliom de nerv optic, melanom, metastază;
–– extraconale
a. benigne: tumori ale glandei lacrimale (adenom pleo-
morf), neurofibrom, chist dermoid;
b. maligne: tumori ale glandei lacrimale (carcinom ade-
nochistic), limfom, tumori periorbitale.
Simptome / semne:
3 –– durere, diplopie, tulburarea acuității vizuale, edem,
chemozis, exoftalmie, disfuncția motilității extraoculare,
pulsații, etc.
Imagistică - metode: US,CT,RMN
HEMANGIOMUL CAVERNOS
US: masă retrobulbară, bine delimitată, cu ecogenitate
moderată → intensă; Doppler - nu detectează flux sanguin;
CT: masă tisulară/rotund-ovalară, bine delimitată, hipo-
densă față de structurile musculare, ce se încarcă progresiv la
administrarea de contrast; nu interesează apexul orbitar;
RMN: izosemnal T1 față de structurile musculare; hiper-
semnal T2 față de structurile musculare; septuri și pseudo-
capsulă în hiposemnal T2; încărcare progresivă neomogenă
postGd cu spălare tardivă.
Diagnostic diferențial: meningiomul de nerv optic, he-
mangiopericitom, limfom, metastază orbitală.
MENINGIOMUL DE TEACĂ NERVOASĂ
RX: lărgirea canalului optic, cu hiperostoza bazei de
craniu în tumorile extinse;
CT: adesea apare ca o îngroșare fusiformă a n.optic;
calcificările liniare/punctiforme sunt tipice și se regăsesc la
1/2 → 1/3 din cazuri; izodensă, omogenă dacă nu există calci-
ficări; iodofilie omogenă, moderată → intensă a tumorii care
înconjoară nervul optic formând semnul „șinei de tramvai”;
RMN: izosemnal T1; hipersemnal T2; „chisturi periop-
tice” - caracteristice, apar ca zone de LCR în teaca nervoasă
înconjurând porțiunea distală a nervului optic, între tumoră
și globul ocular (sunt utile secvențele FAT SAT); încărcare
omogenă postGd.
Diagnostic diferențial: gliomul de nerv optic, limfomul,
sarcoidoză.
LIMFOMUL
CT: masă izo/ușor hiperdensă nativ, omogenă; postcon-
trast i.v.- încărcare moderată cu spălare în fazele tardive,
diferențiindu-l astfel de masa inflamatorie (încărcare intensă
tardivă);
RMN: izo/hiposemnal T1 față de structurile musculare;
izo/hipersemnal T2; prezintă restricție de difuzie și semnal
ADC scăzut; încărcare moderată → intensă postGd.
Diagnostic diferențial: proces inflamator, rabdomiosar-
com, tumoră de glandă lacrimală.
Radiologie imagistică medicală
GLIOMUL DE NERV OPTIC
(a se vedea subiectul 66.II)
CARCINOMUL ADENOCHISTIC AL GLANDEI
LACRIMALE
CT: masă infiltrativă, iodofilă, care interesează glanda
lacrimală, frecvent asociată cu liză osoasă;
RMN: hiposemnal T1, izosemnal T2, gadolinofilie mo-
derată.
MELANOMUL
US: poate evidenția leziuni „în placă” / discoide, cu
grosimi < 3mm; formațiune ecogenă, neomogenă, bine deli-
mitată, asociază frecvent dezlipire de retină;
CT: mase lenticulare / „formă de ciupercă” hiperdense,
iodofile, bine delimitate.
RMN: semnal moderat intens în T1/PD; hiposemnal
moderat T2; gadolinofilă; secvențele FAT SAT utile pentru
evaluarea extinderii extraoculare a tumorii.
72.III.1. Tumorile de craniu
Dana M. Pavel
Epidemiologie: dintre tumorile calvariei, 19% sunt benig-
ne și 81% sunt maligne; osteomul este cea mai frecventă tumo-
ră benignă; osteoblastomul reprezintă 1% din totalul tumorilor
osoase; condroamele și fibroamele condromixoide sunt rare;
hemangioamele sunt întâlnite în 10% din tumorile benigne.
Morfopatologie: în funcție de celula primară proliferativă
pot fi tumori: osoase / cartilaginoase / de țesut conjunctiv.
Clasificare:
–– benigne: osteom, osteoblastom, hemangiom, tumoră cu
celule gigante, chist osos anevrismal, chist dermoid;
–– maligne: osteosarcom, condrosarcom, fibrosarcom,
mielom, cordom.
Imagstică - metode: RX,CT, RMN
OSTEOMUL
RX, CT: zonă de osteoscleroză rotund / ovalară, contur
net, omogenă, dezvoltată în principal la nivelul sinusurilor
frontal, maxilar, etmoidal; osteomul osteoid - caracterizat
printr-o zonă litică - nidus.
FIBROMUL OSIFIANT
RX, CT: leziunea este inițial litică, ulterior devine radio-
opacă, cu margini nete și canale vasculare dilatate;
OSTEOBLASTOMUL
RX, CT: tumori bine delimitate, fără încărcare postcon-
trast, litice, cu margini fine calcificate;
HEMANGIOMUL
RX, CT: bine delimitate, litice, fără priză de contrast, cu
Capitolul 3. Neuroradiologie
apariție specifică în „fagure de miere”; 1/3 din ele prezintă
scleroză periferică;
CHISTUL OSOS ANEVRISMAL
RX: leziune litică dezvoltată la nivelul diploei, care umflă
tăbliile internă și externă;
CT: leziuni osoase multiloculare cu nivele lichidiene;
RMN: arată de asemenea nivelele lichid / lichid, cu inel
în hiposemnal T1 și T2 și încărcare a septurilor.
MIELOMUL
–– localizare unică - plasmocitom; localizare multiplă -
mielom;
RX, CT: leziuni litice, multiple, bine delimitate, rotunde,
ce dau un aspect „ștanțat” al calotei craniene;
RMN: leziune bine delimitată în hiposemnal T1, hiper-
semnal T2, gadolinofilă.
OSTEOSARCOMUL, CONDROSARCOMUL, FIBRO-
SARCOMUL
RX: leziuni osteolitice, cu margini șterse, slab delimitate,
fără reacție periostală;
CT: se păstrează caracteristicile radiografice;
–– condrosarcomul: se caracterizează prin prezența calci-
ficărilor cu aspect de „popcorn”;
–– osteosarcomul: prezintă reacție periostală spiculară și
sub forma „triunghiului Codman”;
–– postcontrast: majoritatea sunt iodofile.
RMN:
–– condrosarcomul: izo/hiposemnal T1 față de substanță
cenușie; hipersemnal T2; gadolinofilie moderată → intensă,
heterogenă;
–– osteosarcomul: semnal intermediar T1 al componen-
tei tisulare și a edemului peritumoral cu hiposemnal T1 al
matricei osoase; hipersemnal T2 al componentei tisulare și
edemului peritumoral cu hiposemnal T2 al matricei osoase;
componenta tisulară gadolinofilă;
Lista de verificare:
–– este importantă diferențierea dintre caracterele ben-
igne / maligne ale acestor tumori, în vederea unei evaluări
corecte și instalarea unui eventual tratament adecvat;
–– imagistica are o importanță deosebită în a evidenția
extinderea, stadializarea și follow-up-ul acestor tumori.
72.III.2. Tumorile de bază de craniu
Dana M. Pavel
Epidemiologie: sunt relativ rare; dintre tumorile cele mai
des întâlnite, meningioamele se întâlnesc într-un procent de
aproximativ 22% dintre tumorile primare intracraniene, cu
199
o frecvență de 3:1 pentru femei în cazul meningioamelor
dezvoltate în baza de craniu; schwannoamele reprezintă <
10% dintre tumorile primare intracraniene, schwannomul de
acustic fiind cel mai des întâlnit (75% dintre tumorile care
ocupă cisterna pontocerebeloasă); metastazele sunt întâlnite
în aproximativ 4% dintre pacienții oncologici.
Clasificare: unele tumori tind să se dezvolte în anumite
zone ale bazei de craniu; cele mai comune tumori care se dez-
voltă în cele trei fose și două regiuni ale bazei de craniu sunt: 3
–– fosa anterioară care cuprinde și regiunea paranazală:
meningiom, neuroblastom de nerv olfactiv, tumori ale foselor
nazale și sinusurilor paranazale;
–– fosa mijlocie care cuprinde și regiunea selară: adenomul
hipofizar, craniofaringiomul, chistul de pungă Rathke;
–– fosa posterioară: neurinom de acustic, condrosarcom,
cordom, meningiom, tumori epidermoide;
Simptome / semne: sunt date în funcție de zona de dez-
voltare și de contactul sau efectul tumorii asupra elementelor
structurale adiacente;
Imagistică metode: Rx, CT, RMN, ANGIOGRAFIE
CT cranio-cerebral cu secțiuni fine și reconstrucții sagitale
și coronale evidențiază foarte bine modificările osoase (de
formă, de structură: ex: hiperostoză, osteolize, etc);
RMN cerebral cu sau fără substanță de contrast e cea
mai bună examinare pentru evaluarea structurilor și maselor
tumorale;
Angiografia foarte utilă dacă formațiunea tumorală intră
în contact intim sau înglobează una dintre arterele principale
intracraniene sau vreun sinus venos; embolizarea arterelor
nutritive are un rol important în reducerea pierderilor sanguine
și îndepărtarea chirurgicală mai facilă a tumorii;
–– RMN și angioRM sunt superioare CT în caracterizarea
paraganglioamelor, cu evidențierea structurilor vasculare
constituente;
–– metastazele de bază de craniu sunt cel mai bine
identificate prin examinarea RMN, chiar și pe cele de mici
dimensiuni;
–– schwannomul de nerv vestibular se identifică de ase-
menea cel mai bine prin examinare RMN, având originea în
canalul auditiv intern și putând face diferențierea de menin-
giom; CT nu poate detecta tumori < 1,5 cm.
Lista de verificare: baza de craniu este o regiune cu
anatomie complexă care cuprinde mai multe oase, perechi
de nervi cranieni și pachete vasculo-nervoase, astfel încât
localizarea anatomică a tumorilor reprezintă o provocare
pentru un abord chirurgical precis, fiind necesară păstrarea
unei „bariere” între LCR și mediul extern; metodele imagis-
tice sunt indispensabile în evaluarea pre- și postoperatorie
a tumorilor.
3
 3

Partea a 6-a

Boli neuroinflamatorii, infecțioase

și neurodegenerative
3
Capitolul 3. Neuroradiologie
73. Diagnosticul modificărilor cerebrale
specifice în funcție de vârstă
Andreea Bucur
Granița dintre „modificările normale de vârstă” și modi-
ficările caracteristice bolilor neuro-degenerative sau cerebro-
vasculare este una foarte fină, neputându-se intotodeauna
face o delimitare certă între „normal” și „patologic” doar
pe baza imagisticii, chiar și ultra performante. Speranța este
în imageria funcțională care să diferențieze pe viitor aceste
aspecte.
Îmbătrânirea fiziologică a creierului asociază modificări
morfologice și de semnal IRM ce nu sunt considerate pato-
logice, interesând substanța albă periventriculară, cortexul,
nucleii bazali și dimensiunile spațiilor lichidiene perience-
falice și a sistemului ventricular.
Cunoașterea aspectului imagistic normal al îmbătrânirii
fiziologice a creierului este extrem de importantă pentru a
putea diferenția afecțiunile neuro-degenerative și vasculare
aterosclerotice care pot da manifestări asemănătoare.
Epidemiologie: vârsta: peste 60 ani; anomaliile de semnal
ale s.a. (hipersemnal) se corelează cu vârsta, AVC infraclinice,
HTA și sexul feminin; diferențe în dimensiunile striatului în
funcție de sex: F - striatul are dimensiuni mai reduse la 50-70
ani; B - dimensiuni constante de-a lungul vieții; ↑ transporto-
rilor dopaminergici în nucleul caudat la F; diferențe ale ratei
metabolismului glucozei în funcție de sex: ↑ nucleul caudat
la B; F=B în putamen.
Etiopatogenie: scăderea viabilității și funcției neuronale;
scăderea numărului neuronilor corticali odată cu înaintarea
în vârstă; scăderea numărului sinapselor și a prelungirilor
dendritice mai degrabă în anumite arii decât la nivel cerebral
global; se consideră că este mai accentuată reducerea volu-
mului celular neuronal decât o scădere efectivă a numărului
de celule neuronale; factori genetici determinanți pentru
îmbătrânirea creierului; actual se consideră că este vorba mai
degrabă despre o disfuncție neuronală decât de o pierdere
neuronală sau a numărului de sinapse; reducerea fibrelor
mielinizate în s.a. subcorticală; creșterea spațiilor intercelu-
lare, glioza; depozite de fier în globus pallidus și putamen;
dilatarea spațiilor perivasculare Virchow-Robin; leucoaraio-
za: îngroșări fibrohialine ale vaselor mici perforante ale s.a.
secundar HTA, DZ, îmbătrânirii fiziologice.
Simptome / semne: status cognitiv funcțional normal;
deteriorarea cognitivă chiar și ușoară crește riscul de asociere
cu AD.
Imagistică - metode: CT, IRM
203
CT
–– CT nativ: lărgirea spațiilor lichidiene periencefalice
(lărgirea șanțurilor intergirale); dilatarea ventriculilor ce
apar cu aspect rotunjit; leucoaraioza (hipodensități difuze
în s.a. peri-ventriculară) mai accentuată frontal și occipital;
hipodensități focale în s.a. (lacune tip III - dilatarea spațiilor
lichidiene perivasculare Virchow-Robin); posibile calcificări
punctiforme în globus pallidus bilateral; calcificări parietale
vasculare. 3
Se pot face măsurători care să obiectiveze atrofia:
–– Indicele bifrontal: distanță maximă între coarnele
frontale ale ventriculilor laterali / diametrul intern al calva-
riei la același nivel; valoare normală ≈ 31%; crește lent cu
avansarea în vârstă;
–– Indicele bicaudat: măsurat similar la nivelul convexității
maxime a nucleilor caudați; valoare normală: 15%; crește lent
cu avansarea în vârstă;
–– Index ratio: indice bi-frontal / indice bi-caudat: 2:1;
–– CT cu contrast: fără priză de contrast.
IRM:
–– scădere globală a volumului creierului;
–– predomină atrofia s.a. și nu a s.c.;
–– creșterea spațiilor lichidiene periencefalice în special
la nivel bi-fronto-temporal și a sistemului ventricular (mai
ales ventriculii laterali și V.III); lărgire concordantă a spațiilor
lichidiene periencefalice și a sistemului ventricular; aspect
rotunjit al coarnelor frontale și occipitale ale ventriculilor
laterali și a șanțurilor intergirale;
–– mărimea absolută a striatului: nucleul caudat (NC)
scade liniar cu vârsta; putamenul rămâne relativ stabil;
–– mărimea relativă a striatului: (raportul între mărimea
absolută și volumul total al creierului): nucleul caudat rămâne
relativ stabil, iar putamenul crește liniar cu vârsta;
–– corelație strânsă între volumul s.a. și volumul LCR
(măsoară atrofia cerebrală globală)
–– „successfully aging brain”: hipersemnal inelar subțire
periventricular fără hipersemnal în s.a.
–– T1: atrofie de vârstă, ușoară, dar semnificativă, a vermi-
sului posterior și emisferelor cerebeloase; aspect nemodificat
cu vârsta al vermisului anterior și al regiunii ventrale a punții;
dilatarea spațiilor perivasculare Virchow-Robin (apar în
izosemnal cu LCR în toate secvențele de puls - hiposemnal
marcat T1; topografie superpozabilă cu topografia arterelor
perforante lenticulo-striate; aspect rotund / ovalar / curbiliniu
cu contururi nete, localizate bilateral, adesea simetric; fără
efect de masă; cresc în dimensiuni și număr cu vârsta).
–– T2: hipersemnal în s.a. periventriculară, focal / difuz;
cresc în număr și dimensiuni cu vârsta, normal după 65 ani;
fără o corelație certă cu funcția cognitivă; numeroase arii
 204 Radiologie imagistică medicală

punctiforme în hipersemnal T2 ce dau un aspect „perforat” Lista de verificare:

al nucleilor bazali (putamen, caudat) - spații Virchow-Robin –– lărgirea spațiilor lichidiene periencefalice în special
dilatate; hipersemnal „infarct –like”: mai ales în nucleii fronto-temporal și a ventriculilor laterali și V.III; fin lizereu în
bazali și talamus, semnifică infarcte lacunare infraclinice; hipersemnal T2 în s.a. periventriculară; arii în hipersemnal T2
70% < 10 mm; vizibile la 30% din pacienții > 65 ani. în s.a. paraventriculară cu aspect pătat; creșterea depozitelor
–– T2 FSE: depozite de feritină sunt normale în globus de feritină la nivelul nucleilor bazali (în special putamen și
pallidus, anormale în talamus; cu vârsta scade semnalul în substanța nigra) cu hiposemnal T2 accentuat; zone în hiper-
nucleul caudat și putamen și pot deveni echivalente cu globus semnal T2 cu aspect peteșial în nucleii bazali (spații Virchow-
3 pallidus în decada a 8-a; Robin dilatate); cortex cerebral difuz și global subțiat.
–– PD / FLAIR: fin inel în hipersemnal periventricular;
__________________________
–– T2*GRE: „black-dots” anormale > 60 ani, semnifică
angiopatie amiloidă, HTA cronică; Bibliografie
–– DWI: ADC crește, anizotropia scade. 1. Ge Y, Grossman RI, Babb JS, et al.- Age-Related Total Grey
–– T1+C: leziunile în hipersemnal din s.a. nu captează matter and White Matter changes în Normal Adult Brain. Part I:
contrast; prezența prizei de contrast poate semnifica infarct Volumetric MR Imaging Analysis - AJNR Am J Neuroradiol. 2002;
lacunar sau determinări secundare. 23 (8):1327-1233
–– spectroRM: distribuția metaboliților variază în dife- 2. Opriș L - Imagistica cerebrală prin rezonanță magnetică,
ritele regiuni ale creierului; ↑ Cholina, ↑ creatina cu vârsta; Ed.Solness,Timișoara, 2004
↓ NAA/Cho, ↓ NAA/Cr în cortex, centrul semioval și regi- 3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
unile temporale. Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
4. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătrașcu P -Neuroradiologie.
PET: scădere graduală a fluxului sanguin cerebral în s.c.
Craniu: [curs pentru studenți și rezidenți] - Ed. Univ. "Carol Da-
și s.a., în special în lobii frontali; schimbarea metabolismului vila", București: 2006
dinspre anterior spre posterior corelată cu vârsta: putamenul 5. Gunning-Dixon FM, Brickman AM, Cheng JC et al - Aging of
primește în special un flux posterior cortical, iar nucleul Cerebral White Matter: a Review of MRI Findings - Int J Geriatr
caudat în special anterior; FDG-PET: rata metabolismului Psychiatry 2009; 24 (2):109-117
glucozei crește cu vârsta în putamen și scade în nucleul cau- 6. Erten-Lyons D, Dodge HH, Woltjer R et al - Neuropathologic
dat; 99mTc-HMPAO SPECT, Xe-133 arată o scădere globală/ basis of age-associated brain atrophy - JAMA Neurol. 2013; 70
regională a fluxului sanguin cerebral. (5):616-622
Recomandări de examinare: CT nativ; IRM protocol T2, 7. Fjell AM, McEvoy L, Holland D et al - Brain changes în older
adults at very low risk for Alzheimer’s disease - J Neurosci. 2013;
PD, FLAIR, T2*GRE la pacienții > 60 ani.
33 (19):8237-8242
Diagnostic diferențial
–– Deficit cognitiv ușor: ADC crescut la nivelul hipocam-
pului; discretă hipoperfuzie și scădere a metabolismului în
regiunea parahipocampală, talamus, cingulum.
–– Demența Alzheimer: atrofie corticală parieto-temporală;
importantă scădere a volumului hipocampului și cortexului
entorhinal; marcat hipometabolism și hipoperfuzie temporo-
parietală.
–– Encefalopatia aterosclerotică subcorticală sporadică:
asociată cu HTA; numeroase infarcte lacunare la nivelul nu-
cleilor lenticulari, talamusului, capsulei interne, nucleului ca-
udat; leucoaraioza: afectarea difuză a s.a. periventriculare.
–– Demența vasculară: leziuni în hipersemnal T2 și atrofie
focală care să sugereze infarcte în stadiul sechelar;
–– Demența fronto-temporală (boala Pick): atrofie asime-
trică frontală și temporală anterioară; hipersemnal T2 al s.a.
în regiunea fronto-temporală; dilatarea spațiilor lichidiene
periencefalice la nivel frontal sugerând atrofie; scăderea
activității metabolice la nivelul cortexului fronto-temporal.
Capitolul 3. Neuroradiologie
74. Diagnosticul radioimagistic al scle-
rozei multiple, diferențierea dintre lezi-
unile demielinizante ale substanței albe
și modificările substanței albe întâlnite
normal, corelabile cu vârsta; diagnosti-
cul radioimagistic al diferitelor tipuri de
leucodistrofie cerebrală
Andreea Marinescu
I. Scleroza multiplă (SM) - diagnostic pozitiv
II. Diagnosticul diferențial al SM
III. Leucodistrofiile cerebrale
1. Leucodistrofia metacromatică
2. Maladia Krabbe
3. Boala Zellweger
4. Adrenoleucodistrofia x-lincată
5. Boala Canavan
6. Maladia Alexander
_______________________________
Bibliografie
1. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătrașcu P -Neuroradiologie.
Craniu: [curs pentru studenți și rezidenți] - Ed. Univ. „Carol Da-
vila”, București: 2006
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
3. Yousem DM, Zimmerman RD, Grossman RI - Neuroradiology:
The Requisites, 3rd.Ed. - Mosby - Elsevier Pjiladelphia, 2010.,
4. ** - L’IRM en pratique - Societe Francaise de Radiologie, 2014
5. www.radiopaedia.org
74.I. Scleroza multiplă (SM) - diagnostic
pozitiv
Andreea Marinescu
Epidemiologie: 20-40 ani; vârf 30-35 ani; F:B-2:3
Morfopatologie:
–– etiologia exactă încă necunoscută: genetică / elemente
contributorii dobândite (incriminați- agenți infecțioși; EBV,
insuficiența venoasă cronică cerebrospinală);
–– răspuns autoimun împotriva uneia din componentele
mielinei - în faza acută domină pierderea oligodendrocitelor
205
/ în faza tardivă apare și degenerare axonală; demielinizarea
apare în focare - plăci, de la milimetrice la câțiva centimetri;
–– faza acută precoce: pierdere neuronală / stadiu suba-
cut: abundă macrofagele / faza cronică (inactivă): glioza cu
reducerea volumului;
–– benzi oligoclonale LCR/ IgG crescute în ser.
Semne / simptome:
–– Tulburări vizuale, slăbiciune, amorțeli, furnicături,
3
dificultăți la mers, paralizie de nervi cranieni (V, VI comun)
până la scăderea controlului sfincterian, orbire, paralizie,
demență.
–– Forme: Relapsing-remitting (perioade cu simptoma-
tologie, urmate de revenire completă); Secundar progresivă
(după RR) / Primar progresivă (fără perioade asimptomati-
ce) / Progresivă cu recăderi;
–– Sindrom clinic izolat - prezentare clinică de la prima
placă - nu toți pacienții dezvoltă SM;
–– Sindrom radiologic izolat - bazat pe descoperirea
incidentală de leziuni sugestive pentru SM la pacienți fără
simptome asociate.
Imagistică: CT, IRM
CT: mai puțin sensibil și specific decât RM; focare hi-
podense, în special în substanța albă periventriculară supra-
tentorială; plăcile mici < 7 mm localizate în mod particular
în corpul calos, în aria subcorticală și în fosa posterioară și
cele periventriculare nu sunt de obicei detectate;
–– încărcare variabilă cu contrast administrat i.v.; dacă e
(+) ⇒ plăci active.
IRM: modalitatea neuroimagistică preferată pentru
evaluarea SM;
–– localizarea cea mai comună este profund în substanța
albă a emisferelor cerebrale; pedunculii cerebrali sau
cerebeloși, trunchiul cerebral, fasciculul longitudinal medial
și corpul calos;
–– formă ovalară cu distribuție radială de-a lungul venelor
medulare / axul mare orientat perpendicular la peretele lateral
al ventriculului (degetele lui Dawson);
–– efectul de masă nu este prezent în mod obișnuit, dar
poate fi văzut în cazul leziunilor acute întinse;
–– T1 - plăcile sunt în izo- / hiposemnal + atrofie;
–– T2 - leziunile apar în hipersemnal / intensitatea semna-
lului poate fi cauzată de: edemul fară demielinizare / demie-
linizarea activă / demielinizarea cronică cu glioză;
–– FLAIR: leziunile apar în hipersemnal - mai sensibilă
decât T2;
–– T1 postGd: încărcarea leziunii corespunde unei plăci
acute - corelare radiologico-patologică; priza de contrast este
variabilă: inelară, omogenă sau heterogenă;
–– Difuzia: variabil, cu sau fără restricție;
 206
–– Spectroscopia: poate oferi o hartă metabolică temporală
și spațială a evoluției plăcilor; reduceri persistente de NAA se
corelează cu pierderea axonală; în leziunile acute: scade NAA,
crește cholina; în leziunile cronice: se păstrează NAA scăzut.
Criterii IRM pentru diagnosticul SM: întrunirea a cel
puțin 3 dintre următoarele 4 condiții:
1. O leziune ce ia contrast sau 9 leziuni hiperintense
T2 dacă nu este prezentă încărcarea cu Gd;
3 2. Cel puțin o leziune infratentorială;
3. Cel puțin o leziune juxta-corticală (afectând fibrele
U subcorticale);
4. Cel puțin 3 leziuni periventriculare.
Notă: o leziune medulară poate substitui o leziune ce-
rebrală
Recomandări de examinare: RM sagital și axial, 3D (T1,
Flair); secvențe T2 (pentru placi) / FLAIR (pentru afectare di-
fuză a s.a.) / T1postGd (pentru activitate) / 3DT1 pentru atrofie.
74.II. Diagnosticul diferențial al SM
Andreea Marinescu
Implică, din punct de vedere imagistic, diagnosticul
diferențial al hipersemnalelor T2 cerebrale.
1. Encefalomielita acută diseminată:
–– Alergică / autoimună - la 3-14 zile după infecție CRS,
pojar, varicelă, rubeola, oreion, etc. / după vaccinare; focare
asimetrice voluminoase, mai ales subcorticale, priza nodu-
lară sau inelară de contrast - toate leziunile apar în același
timp / nu apar altele în 6 luni.
2. Panencefalita subacută sclerozantă
–– Encefalita mediată viral în cursul pojarului; deteriorare
mentală progresivă, deficit motor, mioclonii;
–– CT - la început normal, apoi edem cerebral difuz, cu
scăderea densității substanței albe;
–– RM - hiposemnal T1 corp calos, s.a. / hipersemnal T2
difuz în s.a., corp calos; de obicei simetric; rar leziuni tempo-
rale chistice; afectează rar nucleii bazali sau talamusul; tardiv
atrofie; fără priză de contrast, fără efect de masă.
3. Leucoencefalopatia multifocală progresivă (LEMP)
–– imunodeprimați + infecție cu papovavirus;
–– de la nivelul fibrelor în U până în profunzime; leziuni
multifocale, bilaterale, asimetrice; frontale, mai ales parie-
to-occipitale, 1/3 fosă posterioară, priză slabă de contrast
posibilă, efect de masă.
4. Encefalita HIV
–– periventricular și în centrii semiovali bilateral, simetric;
izoT1, fără priză de contrast, pot deveni cavitare; nu au efect
Radiologie imagistică medicală
de masă; nu afectează de obicei trunchiul cerebral, cortexul;
afectează insula, spre deosebire de LEMP.
5. Boala Lyme - borelioza - periventricular, centrii se-
miovali, leziuni multiple, de talie mică;
6. Microangiopatia aterosclerotică (ATS)
–– leziuni subcorticale, centrii semiovali, nucleii bazali,
trunchi cerebral;
–– infarcte lacunare, spoturi de asemnal T2*
7. „Aging brain”
–– pacienți normali, dar mai des hipertensivi; 50% din
pacienții peste 50 ani au ATS;
–– leziuni în substanța albă supratentorială împrăștiate, asi-
metrice, fără priza de contrast, mai ales periatrial / fronto-pa-
rietal, nu afectează fibrele în U sau interfața calososeptală.
8. Maladia Binswanger - microangiopatie aterosclerotică
difuză și extensivă + date clinice;
9. CADASIL = cerebral autosomal dominant arteriopathy
with subcortical infarcts and leukoencephalopathy;
–– afectare fibre în U / lobii temporali inferiori anteriori și
frontali inferiori, insule / capsule + infarcte lacunare ggl. bazali
și trunchi cerebral / spații perivasculare destinse subcortical
10. Angeite inflamatorii
–– în substanța albă și cenușie: cortico-subcorticale,
ganglioni bazali, talamus; multifocale, bilaterale, ± priză de
contrast;
a. Boală Behcet - predilect trunchi cerebral, fără afectare
corticală, ADC crescut, priză contrast în faza acută, asimetrice
+ uveită și ulcerații orale și genitale;
b. LES - capsulo-lenticular, nucleu caudat, calcificări
nuclei bazali;
c. Sarcoidoza - periventricular, afectare ax hipotalamo-
hipofizar, priză de contrast.
11. Migrene
–– leziuni punctiforme, subcorticale / centrii semiovali.
12. Encefalopatia posterioară
–– localizare parieto-occipital, talamic, fosă posterioară;
deseori reversibilă, dar pot rămâne sechele (peteșii cu ADC
scăzut).
13. Mielinoliza osmotică
–– centropontină și/sau extrapontină: striatum, capsule
externe, bilateral, simetric; hiposemnal T1 / hipersemnal
T2 / ± priza contrast.
14. Encefalopatia Gayet-Wernicke
–– Substanța albă și cenușie; corpi mamilari, în jurul ven-
triculului III, tectum talamic; dispar sub tratament injectabil
cu tiamina.
15. Maladia Marchiafava-Bignami
–– hiposemnal T1 / hipersemnal T2 la nivelul corpului
calos / în faza acută, extins, priză contrast.
Capitolul 3. Neuroradiologie
16. Intoxicația cu CO: palidum, substanță albă, retard.
17. Efectele radioterapiei
–– precoce (< 6 luni): demielinizare reversibilă, respectă
corpul calos;
–– tardivă (> 6 luni): edem, efect de masă, priză de con-
trast periferic; difuzia și spectroRM utile în diferențierea de
recidiva tumorală.
18. Efectele chimioterapiei
–– în faza acută posibilă priză de contrast, efect de
masă / calcificări.
74.III. Leucodistrofiile cerebrale
Andreea Marinescu
Reprezintă boli dismielinizante.
74.III.1. Leucodistrofia metacromatică
Epidemiologie: cea mai frecventă formă - vârsta 1-2 ani.
Morfopatologie: depozitare de sulfatide prin deficiența
enzimatică / sulfatide decelate în urină.
Semne / simptome: strabism, tulburări de mers, ataxie,
hipotonie.
Imagistică: CT, IRM
CT: hipodensitate periventriculară → atrofie
IRM:
–– hipersemnal T2 în aripi de fluture confluent biemisferic;
–– tardiv afectarea fibrelor în U, corpului calos, tractelor
piramidale, capsulelor interne / atrofie
–– MRS: cresc Cho, lactat, lipide, myoI; scade NAA.
74.III.2. Maladia Krabbe
Epidemiologie: Forme: neonatală / infantilă-juvenilă /
adultă.
Morfopatologie: afectare lizozomală autosomal recesivă
cu deficiența de eliminare a produselor secundare din distru-
gerea mielinei (psychosina - toxică pentru creier).
Semne / simptome: iritabilitate, crize convulsive; forma
neonatală rapid progresivă (rar depășesc vârsta de 2 ani)
Imagistică: CT, IRM
CT: inițial hiperdensitate în talamus, ganglionii bazali.
RM:
–– hiposemnal T1, hipersemnal T2 periventricular extensiv;
207
–– hipersemnal T1, hiposemnal T2 talamus, ganglioni
bazali;
–– forma la adult- interesează corpul calos;
–– MRS: cresc Cho, mioinozitol / scade NAA.
74.III.3. Boala Zellweger
3
Epidemiologie: mai frecvență la băieți, imediat după
naștere.
Morfopatologie: incapacitate peroxizomală
Semne / simptome: crize, dismorfism, slăbiciune, atrofie
optică.
Imagistică: Rx, IRM
Rx: frunte înaltă, macrocefalie, fontanela anterioară largă
IRM: microgiria, polymicrogiria, pachygiria; hipomie-
linizare profundă - hipersemnal T2; chisturi subependimare
germinolitice; MRS: scade NAA, cresc lipide și lactat.
74.III.4. Adrenoleucodistrofia x lincată
Epidemiologie: băieți, preadolescenți, 3-10 ani cel mai
frecvent.
Morfopatologie: defect al metabolismului peroxidazei;
variante fenotipice.
Semne / simptome: piele bronzată, dificultăți de com-
portament, mers, auz, văz.
Imagistică
IRM:
–– hiposemnal T1, hipersemnal T2 splenium → paratrigo-
nal → tracturi corticospinale, fornix, comisuri, cai auditivă și
vizuală; priză de contrast la periferia zonelor afectate.
74.III.5. Boala Canavan
Epidemiologie: variante infantile cel mai frecvent.
Morfopatologie: leucodistrofie spongiformă autosomal
recesivă prin deficit enzimatic ce determină creșterea NAA
(neurotoxic).
Semne / simptome: hipotonie severă, encefalopatie,
crize, macrocefalie, atrofie optică.
Imagistică:
IRM: hipersemnal T2 difuz afectând precoce fibrele în U,
progresie centripetă + afectare talamus, globus palidum;
–– MRS: marcată creștere NAA.
 208
74.III.6. Maladia Alexander
Epidemiologie: forma infantilă cel mai frecvent.
Morfopatologie: degenerare fibrinoidă a astrocitelor.
Semne / simptome: macrocefalie, crize, întârziere în
dezvoltare.
Imagistică: IRM
3 IRM: afectare s.a. simetrică, difuză, predominant frontal,
cu priză de contrast; priză de contrast periventricular în bandă;
afectare cap nucleu caudat, globus palidus, talamus, trunchi
cerebral; MRS: crește lactat, scade NAA.
Recomandări de examinare: IRM cu MRS / contrast.
75. Diagnosticul radioimagistic al modi-
ficărilor din demența de tip Alzheimer,
precum și din alte tipuri de demență,
din boala Parkinson și din sindromul
Parkinsonian atipic, inclusiv atrofia
multisistemică și paralizia supranucleară
progresivă
Andreea Bucur
I. Demențele - date generale, clasificare.
II. Demența Alzheimer (AD)
III. Boala Pick (demența fronto-temporală)
IV. Boala Parkinson
V. Sindromul Parkinsonian
VI. Paralizia supranucleară progresivă Steele Ri-
chardson
VII. Atrofia multisistemică
_______________________________
Bibliografie
1. www.radiopedia.org
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
3. Opriș L - Imagistica cerebrală prin rezonanța magnetică,
Ed.Solness,Timișoara, 2004
4. Peran P, Cherubini A, Assogna F et all - Magnetic resonance
imaging markers of Parkinson’s disease nigrostriatal signature,
Brain 2010, 133 (11), 3423-3433
Radiologie imagistică medicală
5. Brooks DJ - Imaging approaches to Parkinson disease - J Nucl
Med 2010, 51 (4), 596-609
6. Massey LA, Jäger HR, Paviour DC, et all - The midbrain to pons
ratio: a simple and specific MRI sign of progressive supranuclear
palsy - Neurology 2013,80 (20) , 1856-1861
7. Viola KL, Sbarboro J, Sureka R et all - Towards non-invasive
diagnostic imaging of early-stage Alzheimer’s disease - Nat Nano-
technol 2015;10(1):91-98
75.I. Demențele - date generale, clasificare
Andreea Bucur
Demențele reprezintă o patologie a cărei incidență crește
cu vârsta. Conform statisticilor este afectată 2% din populația
cu vârsta de 65-70 ani și 20% din populația cu vârsta de
peste 80 ani.
Demențele au devenit o reală problemă a sistemelor de
sănătate ca o consecință a creșterii duratei medii de viață și a
evoluției îndelungate a persoanelor afectate, ce devin asistate
social sau chiar dependente de nursing.
Demențele se caracterizează prin alterarea multifocală sau
globală a funcției cognitive cu conservarea vigilenței (ceea
ce le deosebește de sindroamele confuzionale).
Deși pot fi alterate toate funcțiile intelectuale, în diverse
grade, pentru a se pune diagnosticul pozitiv trebuie să îndepli-
nească alterarea a minim trei funcții din următoarele: limbaj,
memorie, capacitate vizuo-spațială, emotivitate, personalitate
sau capacitate cognitivă.
Substratul neuropatologic al demențelor este o degene-
rescență neuronală difuză sau multifocală accentuată, rapid
progresivă iar tabloul clinic va depinde de topografia pierderii
neuronale maximale.
Clasificarea demențelor
–– Demențe progresive fără alte semne neurologice
--boala Alzheimer
--boala Pick
–– Demențe progresive asociate cu alte semne neurologice
--boala Huntington
--boala Parkinson
--sindroame parkinsoniene
--paralizia supranucleară primitivă
--degenerescența nigro-striată
--atrofie olivo-ponto-cerebeloasă
--degenerescența multisistemică (sdr.Shy-Drager)
–– Demențe vasculare
–– Demențe în cadrul SIDA
–– Demențe metabolice sau paraneoplazice
–– Demențe neurochirurgicale
Capitolul 3. Neuroradiologie
75.II. Demența Alzheimer (AD)
Andreea Bucur
Boală degenerativă progresivă a creierului cu alterarea
marcată a funcțiilor intelectuale datorată acumulării anormale
a proteinei tau, responsabilă de disfuncția neuronală și glială
precum și de moartea celulară. AD este cea mai frecventă
demență neurodegenerativă și principala cauză de atrofie
cerebrală la vârstnici.
Epidemiologie: sunt afectate peste 30 milioane de per-
soane în toată lumea; prevalența este de 5.7% din populația
de peste 65 ani; prevalența crește cu vârsta; un pacient
supraviețuiește în medie 8-10 ani de la debutul bolii.
Etiopatogenie
–– β amiloidul are un rol esențial în AD; depunerea de
proteine anormale (de tipul β amiloidului și proteinei tau) sub
formă de plăci (senile) de-a lungul căilor corticale pentru me-
morie; plăcile senile sunt extraneuronale, stimulând un atac
al microgliei („cascada inflamatorie”); pierderea de neuroni
și implicit de sinapse; astroglioza și microglioza; distrugerea
membranei axonale și a mielinei.
Simptome / semne:
–– disfuncții majore cognitive și de memorie: declin rapid
al memoriei, orientare vizuo-spațială, praxie, limbaj; modi-
ficări de personalitate tardiv.
Stadializare, grading și clasificare
–– stadiul transentorinal: plăcile senile se dezvoltă în
girusul parahipocampal (asimptomatic);
–– stadiul limbic: plăcile senile se dezvoltă excesiv în
girusul parahipocampal și încep să apară și în hipocamp
(deficit cognitiv mediu);
–– stadiul neocortical: plăcile senile se dezvoltă în cortexul
parietal și temporal, eventual în tot neocortexul (demență
severă).
Imagistică - metode: CT, IRM, PET
CT
–– CT nativ: pierdere preferențială a volumului lobilor tem-
poral și parietal; atofia lobului temporal în special a porțiunii
sale mediobazale; dilatarea coarnelor temporale ale ventricu-
lilor laterali; creșterea spatiilor lichidiene din jurul girusurilor
temporale mijlocii; lărgirea fisurii perihipocampale secundar
atrofiei hipocampului și girusului parahipocampal; lărgirea
cisternei perimezencefalice, a fisurii coroidale, a scizurii lui
Sylvius și a cisternei insulare.
CT+C: fără prize de contrast în zonele afectate.
IRM
–– T1,T2: scăderea volumului cortexului entorhinal și a
hipocampului; accentuarea atrofiei corticale difuze, sanțurile
209
intergirale apar mai largi și mai adânci; arii de hipersemnal T2
nespecifice în substanța albă subcorticală și periventriculară,
la nivelul cortexului insular și hipocampului;
–– Spectro-RM: ↓ NAA, ↑ mioinositol, ↑ fosfomonoester
în special în lobul temporal și de mai mică amploare în lobul
parietal; monitorizarea progresiei prin măsurarea ↓ NAA.
–– RM funcțional: scăderea activării în diferite regiuni ale
creierului la cerințe ce implică memoria.
–– RM volumetric: analiza volumetrică a creierului în 3
ansamblul său; analiza volumetrică a hipocampului, a gi-
rusului parahipocampal și a nucleului amigdalian; permite
diferențierea pacienților cu deficit cognitiv mediu (cu risc de
a dezvolta AD) de pacienții vârstnici normali.
PET/SPECT
–– sensibilitate și specificitate redusă a FDG pentru AD;
arii hipometabolice focale în lobii temporal și parietal ce se
corelează cu severitatea deficitului cognitiv; deficit de per-
fuzie în hipocamp și temporo-parietal.
Recomăndari de examinare
–– protocol CT: secțiuni fine 3-5 mm pentru fosa poste-
rioară (de la foramen magnum până la cisternele bazale);
supratentorial secțiuni de 7-10 mm până la nivelul vertexului;
secțiuni fine 3mm pentru hipocamp;
–– protocol RM: T1FSE - permite detectarea substanțelor
paramagnetice (metHb, radicali liberi) și a lipidelor; secțiuni
axiale și coronale T2FSE; FLAIR - contrast mai bun s.a./s.c.;
permite evidențierea leziunilor din corpul calos; secțiuni
coronale perpendiculare pe axul hipocampului permit evalu-
area atofiei hipocampului și a cortexului; volumetrie pentru
hipocamp și cortexul entorhinal; RM funcțional.
Diagnostic diferențial: boala Creutzfeldt Jakob - hi-
persemnal T2 în ganglionii bazali, talamus și cortex; cauze
reversibile de demență (hipoparatiroidism, alcoolism, HIV,
neurosifilis, deficit de vitamină B12, depresurizare, trauma-
tism cerebral, procese expansive intracraniene); demența
vasculară - hipersemnal T2, atrofie focală sugestivă pentru
infarcte cronice; boala Pick - atrofie asimetrică frontală și
temporală anterioară; studii volumetrice diferite de AD.
75.III. Boala Pick (demența fronto-tem-
porală)
Andreea Bucur
Tip de demență cauzat de atrofia corticală focală fronto-
temporală pentru care nu se cunoaște un tratament eficient.
Etiologie
–– acumularea proteinei tau.
 210
Epidemiologie: reprezintă 5% din totalul demențelor; a
3-a ca frecvență în demențele neurodegenerative; pacienți mai
tineri decât cei cu AD; peak-ul vârstei 55-65 ani; afectează
ambele sexe în mod egal; forme familiale se întâlnesc la
populația scandinavă.
Semne / simptome: tulburări de personalitate, compor-
tament și limbaj; pierderea memoriei, confuzie, disfuncții
cognitive și de limbaj, apatie, abulie; tulburările de memorie
3 sunt mai puțin grave decât cele de vorbire; în timp se ajunge la
pierderea abilităților de vorbire și de rezolvare a problemelor.
Imagistică - CT, IRM
CT
–– CT nativ: atrofie asimetrică a lobilor frontal, frontal or-
bital si temporal anterior si medial; atrofia este mai accentuată
de partea emisferului dominant; posibilă atrofie a nucleului
caudat; respectarea porțiunii posterioare a girusului temporal
superior, a girusurilor pre- și postcentral, a lobilor parietal
și occipital; lărgirea preferențială a coarnelor anterioare a
ventriculilor laterali;
–– CT+C: fără prize de contrast la nivelul structurilor
afectate.
IRM
–– T1: fără anomalii de semnal a zonelor afectate;
–– T2, FLAIR: hipersemnal al s.a. din lobii fronto-tem-
porali; dilatarea spațiilor periencefalice la nivel fronto-tem-
poral;
–– PD: hiperintensitate a s.a. din lobii frontotemporali;
–– T1+C: fără prize de contrast;
–– SpectroRM: ↓NAA, ↓glutamat, ↓glutamin, ↑myo-ino-
sitol, ↑ fosfomono/diester.
PET: scăderea activității metabolice în cortexul fronto-
temporal.
SPECT: hipoperfuzie în regiunea frontală și anterioară
temporală cu prezervarea perfuziei în regiunile posterioare.
Recomandări de examinare: CT sau IRM; de rutină
secvențe T1 si T2.
Diagnostic diferențial
–– demența Alzheimer - atrofie corticală temporo-parietală
cu o scădere disproporționată a volumului hipocampului;
–– demența vasculară - lacune în SA, nucleii bazali;
–– status post TCC (traumatism cerebral).
75.IV. Boala Parkinson
Andreea Bucur
Afecțiune neurodegenerativă progresivă ce se datorează
afectării primare a pars compacta din substanța nigra.
Radiologie imagistică medicală
Epidemiologie
–– 0.3% din populația generală; vârsta medie la debut
este de 50-60 ani; discretă preferință pentru sexul masculin
(M:F=1.5:1); boală sporadică (85%), istoric familial (10-
15%); există și o formă juvenilă (debut la 20-40 ani); incidență
crescută în populația caucaziană și scăzută pentru populația
asiatică și afro-americană.
Etiopatogenie: depleția de neuroni dopaminergici din
pars compacta a substanței nigra; modificarea echilibrului
balanței dintre neurotransmițătorii DOPA (dopamina) și Ach
(acetilcolina); depunere crescută de fier și feritină în nucleii
bazali, mai ales în substanța nigra;
Semne / simptome: simptomele apar când se pierd 50%
din neuronii dopaminergici; sindrom hipokinetic - hiperton
care cuprinde triada: rigiditate, tremor, akinezie; rigiditate în
„roată dințată”, facies de „mască”, tremor esențial, instabili-
tate posturală, akinezie; demența subcorticală progresivă.
Imagistică - CT, IRM
CT nativ: atrofie cerebrală nespecifică.
IRM
–– T1: lărgirea sanțurilor intergirale și a ventriculilor, dar
cu un aspect nespecific, ce excede aspectul datorat imbătrâ-
nirii; discret hipersemnal al pars compacta și pars reticulata
a substanței nigra datorită acumulării de fier;
–– T2: în mod normal pars reticulata și pars compacta pot fi
deosebite după semnalul lor: pars reticulata (situată ventrome-
dial) apare în hiposemnal față de pars compacta (situată dorso-
lateral) datorită conținutului mai mare de fier; în Parkinson:
pars compacta apare în hiposemnal, ștergându-se diferența
dintre cele două (pars compacta/pars reticulata); focare în
hiposemnal în globul palid; putamenul are semnal normal.
–– PD: nu se poate distinge pars compacta; pierdere pro-
gresivă a semnalului din pars compacta dinspre lateral spre
medial; aspect hiperintens al s.c. între lemniscul medial și
fibrele crurale .
–– STIR: același aspect.
–– DWI: ADC ↑ putaminal
–– Spectro-RM: ↑lactat, ↓ NAA
–– fără priză de contrast
18 fluorodopa PET: hipocaptare în substanța nigra; poate
diagnostica boala Parkinson la debut sau chiar asimptomatică
FDG-PET: hipometabolism în lobii temporal și parietal
bilateral.
Recomandări de examinare: IRM PD, STIR.
Diagnostic diferențial
–– atrofia multisistemică
–– paralizia supranucleară progresivă Steele-Richardson
–– demența cu corpi Lewy
–– boala Wilson
Capitolul 3. Neuroradiologie
75.V. Sindromul Parkinsonian
Andreea Bucur
Clinic aceste afecțiuni rare au în comun un sindrom par-
kinsonian la care se adaugă și alte sindroame neurologice.
Sunt afecțiuni caracterizate de un răspuns terapeutic slab
la medicația dopaminergică.
Sub această denumire sunt cuprinse:
–– degenerescența striato-nigrală
–– sindromul Shy-Drager
–– atrofia olivo-ponto-cerebeloasă
–– atrofia trunchiului cerebral (picior pontin și olive bul-
bare inferioare), a nucleilor cerebeloși, a cortexului cerebelos
și a pedunculilor cerebeloși mediu si pontin;
–– piciorul pontin este atrofic, aplatizat; foliile cerebeloase
sunt proeminente, separate de șanțuri largi și adânci, ventri-
culul IV dilatat;
–– hipersemnal T2 si FLAIR la nivelul piciorului pontin
(„semnul crucii”), pedunculilor cerebeloși medii;
–– hiposemnal T2 în nucleii bazali
–– Paralizia supranucleară primitivă (sindromul Steele-
Richardson).
75.VI. Paralizia supranucleară progresivă
Steele Richardson
Andreea Bucur
Semne / simptome
–– parkinsonism, oftamoplegie supranucleară, paralizie
pseudobulbară, demență.
Imagistică: CT, IRM
–– atrofia trunchiului cerebral, dilatarea ventriculului III,
lărgirea cisternei interpedunculare;
–– depozite de fier în putamen (hiposemnal T2 accentuat
comparativ cu globus pallidus);
–– hipersemnal al s.c. periapeductale;
–– DWI: ↑ADC în putamen, globus pallidus, nucleul caudat.
75.VII. Atrofia multisistemică
Andreea Bucur
Afecțiune neurodegenerativă sporadică.
Epidemiologie: devine clinic manifestă între 40-60 ani.
211
Simptome / semne:
–– combinație de manifestări cerebeloase ataxice , par-
kinsonism, disfuncții corticospinale și autonome (sistemul
nervos vegetativ);
–– 3 patternuri clinice:
--sindromul Shy - Drager când predomină simptomele
autonome;
--degenerare striatonigrală - predomină manifestările
parkinsoniene; 3
--atrofie olivo-ponto-cerebeloasă - predomină disfunc-
țiile cerebeloase.
Etiopatogenie
–– depozite intracelulare în neuroni și oligodendroglie
secundar anomaliilor metabolismului alpha-synucleinei.
Imagistică: IRM
–– Hipersemnal T2 în tracturile pontocerebeloase, punte
(semnul „hot cross bun”), pedunculul cerebelos mijlociu, cerebel;
–– Hiposemnal T2 accentuat în putamen și globus pallidus
(depozite anormale de fier);
–– Diminuarea substanței nigra pars compacta (secundar
pierderii neuronale și depozitelor de fier);
–– DWI: ↑ ADC în punte, cerebel, putamen (mai mare
comparativ cu sindromul Parkinson);
PET: ↓ metabolismului în striat, talamus și cerebel;
↓captării 18-fluorodopa la nivelul striatului.
Tipare CT-IRM ale afectării s.c.
–– în „miez de nucă”- lărgire simetrică a VL, fisurilor,
cisternelor și șanțurilor intergirale;
–– atrofie corticală focală: dilatație localizată a sanțurilor
intergirale, arii confluente simetrice de atenuare scăzută în
CT sau semnal anormal în RM asociat cu dilatații localizate
ale VL;
–– ganglionii bazali: ↑/↓ atenuării în CT sau semnal anor-
mal în RM , creșterea depozitelor de fier: hiposemnal T2.
Tipare CT/IRM ale afectării s.a.
–– degenerare simetrică focală a s.a.: arii simetrice de s.a.
anormală în special în lobii frontali și posibil occipitali;
–– degenerarea s.a. periventriculare: arii focale asimetrice
de s.a. anormală situate în imediata apropiere a VL în centrul
semioval;
–– degenerare focală asimetrică a s.a.: arii de s.a. anormală
localizate, unilaterale, marginile lor laterale urmând conturul s.c.
(posibil efect de masă ± priză de contrast la joncțiunea s.a. /s.c.)
–– tiparul centrului semioval: de obicei simetric (modifi-
cări difuze ale s.a. situată imediat deasupra corpului calos);
–– degenerare generalizată a s.a.: afectare difuză, simetrică
rezultată din demielinizarea s.a. în polii frontali și occipitali,
centrul semioval și capsule (modificări cronice secundare
anoxiei severe).
 212
Lista de verificare:
–– atrofia frontală bilaterală și asimetrică - B. Pick
–– atrofia temoro-parietală: B. Alzheimer
–– afectarea preferențială a substanței albe: demența
vasculară.
3 76. Diagnosticul radioimagistic al modi-
ficărilor SNC din boala Wilson și encefa-
lopatia hepatică
Andreea Bucur
I. Boala Wilson
II. Encefalopatia hepatică (EH)
_______________________________
Bibliografie
1. www.radiopedia.org
2. www.wilsonsdisease.org
3. Sener RN - Diffusion MR Imaging Changes Associated with Wilson
Desease - AJNR Am J Neuroradiol. 2003; 24 (5):965-967
4. Kim TJ, Kim IO, Kim WS, Cheon JE, Moon SG, Kwon JW, Seo JK,
Yeon KM - MR imaging of the brain in Wilson disease of childhood:
findings before and after treatment with clinical correlation - AJNR
Am J Neuroradiol. 2006; 27(6):1373-1378.
5. Yousaf M, Kumar M, Ramakrishnaiah R, Vanhemert R, Angtuaco
E - Atypical MRI features involving the brain in Wilson’s disease.
Radiology Case Reports. [Online] 2009;4:312.
6. Singh P, Ahluwalia A, Saggar K, Grewal CS - Wilson’s disease:
MRI features - J Pediatr Neurosci. 2011;6(1):27-28
7. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
76.I. Boala Wilson
Andreea Bucur
Boala Wilson, cunoscută și sub numele de degenerare
hepatolenticulară, este o boală genetică rară, determinată de
o tulburare în metabolismul cuprului ce conduce la acumu-
larea acestuia în diferite organe și țesuturi, inclusiv la nivelul
creierului.
Epidemiologie: afecțiune cu răspândire globală; incidență
crescută în Japonia; M:F=1:1; simptomele neurologice se
instalează de obicei după vârsta de 12 ani iar cele de afectare
hepatică la 8-16 ani.
Radiologie imagistică medicală
Etiopatogeneza: afecțiune genetică cu transmitere auto-
somal recesivă, gena afectată fiind ATP7B situată pe brațul
lung al cromozomului 13 ce codifică o proteină transportoare
a cuprului; defectul metabolic constă în blocarea mecanismu-
lui de excreție al cuprului de la nivelul veziculei biliare cu acu-
mularea acestuia în exces la nivelul hepatocitelor. Pe măsură
ce capacitatea de stocare a hepatocitelor este depășită, cuprul
este eliberat în sânge acumulându-se ulterior în alte țesuturi.
Simptome / semne: - manifestări secundare acumulării
cuprului în diferite țesuturi: hepatic: hepatopatie cronică/
ciroză, encefalopatie hepatică, insuficiență hepatică acută;
neurologic: tremor, coree, tulburări de motricitate de tip
extrapiramidal, distonie la nivelul feței, dizartrie, migrene,
insomnie, crize epileptice; psihiatric: depresie, tulburări de
personalitate, psihoză; ocular: inel Kayser-Fleischer; cutanat:
lunulae cerulae; renal: nefrolitiază, aminoacidurie; osos:
artrită, osteoporoză precoce; hipoparatiroidism; pancreatită;
cardiomiopatie; paraclinic: ceruloplasmina serică scăzută;
testul de urină pe 24h pentru cupru; biopsie hepatică.
Imagistică: CT, IRM
CT - aspect nespecific; nativ - depozitele de cupru nu cresc
densitatea structurilor la CT; hipodensitate difuză bilaterală
la nivelul ganglionilor bazali, în special putamen; atrofie
difuză cerebrală și cerebeloasă; lărgirea coarnelor frontale
ale ventriculilor laterali; CT+C: leziuni neiodofile.
IRM
–– în mod caracteristic afectarea este bilaterală;
Localizare: de elecție: putamen și punte (regiune centrală
și dorsală); nucleul caudat, globus pallidus, talamus (nuclei
ventrolaterali); mezencefal, cerebel (vermis și nucleu dințat);
tractul dentorubrotalamic, pontocerebelos și corticospinal;
leziuni corticale și subcorticale (în special la nivelul lobului
frontal).
–– T1: ganglioni bazali în hiposemnal T1; ganglioni bazali
în hipersemnal T1 la pacienții netratați și secundar encefa-
lopatiei hepatice.
–– T2: hipersemnal la nivelul putamen, globus pallidus,
talamus, nucleu caudat; hiposemnal în ganglionii bazali
secundar creșterii conținutului de fier; caracteristic: semnul
„fața unui panda uriaș” la nivelul mezencefalului pe secțiuni
axiale.
–– tegmentum în hipersemnal, nucleul roșu cu semnal nor-
mal și hiposemnal al coliculului superior; semnul „fața puiului
de panda” la nivelul punții în secțiune axială - hiposemnal
tractului central tegmental și hipersemnal al apeductului
la deschiderea în ventriculul IV; hipersemnal al tracturilor
dento-rubro-talamic, pontocerebelos și corticospinal; hiper-
semnal al substanței albe cerebeloase și cerebrale; atrofie
cerebeloasă și cerebrală difuză.
Capitolul 3. Neuroradiologie
–– FLAIR: hipersemnal al nucleului caudat și putamen.
–– PD: hipersemnal al ganglionilor bazali.
–– DWI: la debutul simptomatologiei neurologice: gangli-
oni bazali în hipersemnal, ADC scăzut; în faza cronică: ADC
crescut și hiposemnal al ganglionilor bazali.
–– T1 + C: absența prizei de contrast.
–– Spectro-RM - globus pallidus: scăderea N-acetyl aspar-
tat / creatină; scăderea raportului cholină / creatină; scăderea
raportului mioinositol / creatină.
PET: scăderea accentuată a metabolismului glucozei în
cerebel, striatum și de mai mică amploare la nivelul cortexului
și talamusului.
Recomandări de examinare: IRM superior CT în stadii
incipiente; IRM: T2 și DWI
Diagnostic diferențial:
–– boala Leigh;
–– intoxicația cu monoxid de carbon;
–– boala Creutzfeld-Jakob.
Lista de verificare
–– boala genetică cu transmitere autozomal recesivă cu
afectare multiorgan, în special hepatică și cerebrală.
76.II. Encefalopatia hepatică (EH)
Andreea Bucur
Sindrom clinic, potențial reversibil, caracterizat de mani-
festări psihiatrice și cognitive, ce apare în cursul unei afectări
hepatice severe acute sau cronice.
Etiopatogenie: EH este o afecțiune metabolică cerebrală
potențial reversibilă cu o patogeneză multifactorială, centrată
de insuficiența hepatică și creșterea toxinelor rezultate din
metabolism în sânge, în special a amoniacului; instalarea EH
semnifică decompensarea bolii hepatice, putând debuta în
cadrul unei hepatite fulminante virale sau toxice, în cursul ci-
rozei sau a altor disfuncții cronice cu hipertensiune portală.
Simptome / semne: flapping tremor; foetor haepaticus -
halena specifică, comparat cu mirosul de usturoi, mucegai;
hipertonie musculară sau rigiditate de tip extrapiramidal;
ROT exagerate, Babinski +; dizartrie; stări de apatie și len-
toare intelectuală; iritabilitate, euforie, agitație, agresivitate;
alternanța de stări somnolente cu stări de agitație psihomorie;
delir; comă; semnele clinice ale bolii hepatice de bază.
Clasificare:
–– EH tip A: asociată cu insuficiență hepatică acută
–– EH tip B : asociată cu șunt porto-sistemic fără o
afecțiune hepatică intrinsecă
–– EH tip C: asociată cu ciroza hepatică
213
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: nativ - fără anomalii de densitate la nivelul gan-
glionilor bazali; în faza acută: edem cerebral difuz; în faza
cronică: atrofie cerebeloasă și cerebrală difuză; CT+C - fără
prize patologice la nivelul ganglionilor bazali.
IRM:
–– T1: hipersemnal la nivelul ganglionilor bazali bilate-
ral, în special globus pallidus; hipersemnal glanda pituitară,
hipotalamus, mezencefal în jurul nucleilor roșii; atrofie în 3
special cerebeloasă; EH acută: ștergerea diferențierii dintre
substanța cenușie și substanța albă;
–– T2: EH acută: hipersemnal al cortexului cerebral cu
excepția celui perirolandic și occipital; hipersemnal al nu-
cleului dințat și al substanței albe periventriculare;
–– FLAIR: creșterea semnalului substanței albe din jurul
tractului corticospinal;
–– DWI: EH acută - hipersemnal la nivelul cortexului;
–– T1+C: priză de contrast absentă;
–– Spectro-RM: scăderea mioinositolului; creșterea rapor-
tului glutamină / glutamat; scăderea cholinei; concentrația de
glutamină de la nivelul creierului se corelează cu severitatea
EH.
PET - creșterea metabolismului cerebral pentru amoniac;
redistribuția fluxului vascular cerebral dinspre cortex spre
zonele subcorticale.
Eco Doppler transcranian - indicele de rezistență cere-
bral se corelează cu severitatea cirozei și a EH.
Recomandări de examinare: IRM multiplanar T1 și
spectro-RM.
Diagnostic diferențial:
–– boala Wilson;
–– anomalii endocrine ce asociază calcificări ale gangli-
onilor bazali;
–– boala Fahr;
–– encefalopatia hipoxic-ischemică;
–– neurofibromatoza tip 1.
Lista de verificare:
–– aspect CT nativ nespecific; CT+C - fără prize de
contrast la nivelul ganglionilor bazali; IRM T1: ganglionii
bazali în hipersemnal T1 bilateral, în special globus pallidus;
aspectul IRM cerebral se ameliorează la 1 an după transplan-
tul hepatic.
 214
77. Diagnosticul radioimagistic al forme-
lor tipice și atipice ale infecțiilor SNC cu
virusul herpes simplex (HSV); caracterul
de urgență și conceptele terapeutice în
infecțiile SNC cu HSV
Andreea Bucur
3 –– Localizări atipice la copii (pot fi afectate inițial emi-
Virusul herpex simplex (HSV) poate determina afectarea
tegumentului, mucoaselor, SNC sau a organelor genitale.
Există 2 tipuri de HSV: HSV1 și HSV2. Infectarea se produce
prin contact direct sau pe cale aeriană pentru HSV1 și prin
contact sexual pentru HSV2.
Odată produsă infectarea cu HSV, virusul nu mai
părăsește niciodată organismul, cantonându-se în neuroni
unde va persista în stare latentă (dormantă). Nu se cunosc cu
exactitate mecanismele care determină reactivarea infecției;
radiațiile solare UV, stările de imunosupresie (infecția cu
HIV, neoplaziile, tratamentele imunosupresoare, sarcina,
febra prelungită), traumatismele mucoaselor, tegumentului
sau a ganglionilor reprezintă factori ce concură la reactivarea
infecției cu HSV.
Encefalita herpetică este o urgență medicală majoră fiind
o afecțiune cu evoluție severă, adesea letală (însumează 50%
din cazurile de deces prin encefalită), supraviețuitorii rămâ-
nând cu deficite neurologice severe deoarece este o formă
necrotico-hemoragică de encefalită.
Encefalita herpetică cu HSV1 se întâlnește la adult și copil
fie în cursul unei primoinfecții fie prin reactivarea virusului dor-
mant. Encefalita herpetică cu HSV2 se întâlnește la nou născut.
Epidemiologie: encefalita herpetică este cea mai frecven-
tă formă de encefalită virală (10-20% din totalul encefalite-
lor), cu o incidență de 0,5 cazuri la 100.000 locuitori; 90%
din encefalitele cu HSV se datorează infecției cu HSV1 iar
restul infecției cu HSV2; nu există particularități legate de
vârstă, sex, sezon.
Patogenie: pentru encefalita cu HSV1 poarta de intrare
este oro-nazo-faringiană, virusul se cantonează la nivelul
bulbului olfactiv sau ganglionului Gasser al nervului trigemen
de unde se va propaga spre fosa craniană mijlocie și temporală
(migrare neurotopă cu latență lungă).
Simptome / semne: tablou clinic nespecific: cefalee,
febră, greață, vărsături, crize epileptice, deficit neurologic
(disfazie), comportament bizar, tulburări de personalitate,
anosmie, halucinații gustative, alterarea stării de conștientă
până la comă. Diagnostic: anamneza riguroasă (APP, AFP)
+ examen clinic; puncție rahidiană - celularitate, proteine și
glucoză în LCR; PCR (polymerase chain reaction) din LCR;
Radiologie imagistică medicală
serologie; neuroimagistică; EEG: descărcări epileptifome pe-
riodice lateralizate - prezente în zilele 2-14 (în special 5-10).
Imagistică - metode: CT, IRM
–– Localizare tipică a leziunilor: sistem limbic: lob tempo-
ral medial, cortexul insular, lob frontal inferolateral și girusul
cingulat; în mod tipic afectare bilaterală, dar asimetrică; gan-
glionii bazali de obicei respectați; rar; convexitatea cerebrală
și cortexul occipital posterior;
sferele cerebrale, rar puntea și mezencefalul)
CT: nativ: aspect normal în faza inițială (primele 3 zile);
după primele 3 zile: hipodensitate cu contururi șterse și minim
efect de masă la nivelul lobului temporal și insulei cu respec-
tarea ganglionilor bazali; tardiv: hiperdensitate (hemoragii);
CT+C: tardiv: priză de contrast peteșială (neomogenă) sau
giriformă la nivelul lobului temporal (uni/bilateral).
IRM:
–– T1: inițial: hiposemnal în s.a. și s.c., cu ștergerea
diferențierii s.a./s.c., efect de masă; subacut (1-2 sapt): hi-
persemnal (datorat metHb) cu aspect peteșial predominant
giriform; tardiv: atrofie și encefalomalacie.
–– T2: inițial: hipersemnal în s.c. și s.a. subcorticală în
regiunea polului temporal, cotexului insular, girusului hipo-
campic și parahipocampic; tipic bilateral, dar asimetric, cu
delimitare netă prin cruțarea nucleului lenticular; subacut:
hiposemnal prin hemoragii peteșiale;
–– T2*GRE: hiposemnal cu aspect de „floare” (dat metHb)
în edemul cerebral difuz;
–– FLAIR: aspect în hipersemnal al cortexului și s.a.
subcorticale cu topografie limbică;
–– PD: hipersemnal în zonele afectate;
–– T1+C: inițial: absența prizei de contrast sau priză de
contrast scăzută, neomogenă; subacut: priză de contrast giri-
formă, leptomeningeală, inelară sau difuză în lobul temporal,
cortexul insular, lob frontal bazal și girus cingulat;
–– DWI / ADC: restricție de difuzie în zonele afectate
secundar edemului citotoxic;
SPECT: subacut: hipercaptare intensă în ariile de interes.
Recomandări de examinare: PCR din LCR; CT atunci
când nu se poate efectua IRM; IRM - de elecție; examinarea
cea mai sensibilă; T1,T2, T1+C, FLAIR, DWI.
Diagnostic diferențial:
–– Encefalita limbică - sindrom paraneoplazic rar,
predilecție pentru sistemul limbic bilateral, nu apar hemoragii,
tablou clinic manifest de săptămâni sau luni;
–– Gliomatosis cerebri - localizare temporală, frontală
bilateral; debut insidios;
–– Status postepilepticus;
–– AVC ischemic în teritoriul ACM - localizare tipic vas-
culară, debut brusc;
Capitolul 3. Neuroradiologie
–– Alte tipuri de encefalite virale, cu EBV, human herpes
virus6 (HHV6), virusul varicelo-zosterian, influenza A;
–– Encefalita luetică - poate afecta lobul temporal bilateral.
Lista de verificare: debut clinic brusc nespecific; afec-
tarea sistemului limbic adesea bilateral dar asimetric, cu
respectarea nucleului lenticular; posibilă asociere cu afec-
tarea menigeală; IRM metoda imagistică cea mai sensibilă,
de aceea este de primă intenție; cele mai sensibile secvențe
FLAIR și DWI.
Tratament: instituirea rapidă a tratamentului cu antivirale
administrate i.v. (Acyclovir) poate fi salvatoare (mortalitate
20% versus 70%); asocierea cu corticoterapie rămâne con-
troversată.
Encefalita herpetică neonatală (NHSE)
–– afectează nou născutul în primele două săptămâni de
viață; 70-80% se datorează infecției cu HSV 2 și 20-30%
HSV1; infecția cu HSV2 se transmite de obicei de la mama
infectată (chiar dacă ea nu prezintă semnele infectării) în
timpul nașterii și mai rar în timpul trimestrului III de sarcină
sau postnatal prin contact cu direct;
–– clinic: iritabilitate, letargie, febră, nereușita hrănirii la
sân la 1 săptămână de viață;
–– afectarea poate multifocală sau localizată;
–– localizarea preferențială: lob temporal, trunchi cerebral,
cerebel.
Encefalita cu Human Herpesvirus 6
–– infecția primară cu HHV6 se realizează în primii 2 ani
de viață, virusul neurotop dormant reactivat de obicei nu
produce simptome la imunocompetenți; encefalita cu HHV-6
se manifestă mai ales la pacienți care au suferit un transplant
allogen de celule stem;
–– clinic: amnezie, crize epileptice, modificări inexplica-
bile ale statusului mental;
–– localizare de elecție: regiunea medială a lobului tem-
poral, hipocamp, girus parahipocampal;
IRM: hipersemnal T2 în regiunea medială a lobului tem-
poral bilateral, cu hipersemnal în DWI și hiposemnal ADC.
__________________________
Bibliografie
1. www.radiopedia.org
2. Leonard JR, Moran CJ, Cross DT 3rd, Wippold FJ 2nd, Schlesin-
ger Y, Storch GA - MR imaging of herpes simplex type 1 encephalitis
în infants and young children: a separate pattern of findings - AJR
Am J Roentgenol. 2000;174 (6):1651-1655
215
3.Opriș L - Imagistica cerebrală prin rezonanță magnetică,
Ed.Solness,Timișoara, 2004
4. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
5. Steiner I, Budka H, Chaudhuri A, Koskiniemi M, Sainio K, Salonen
O, Kennedy PG - Viral encephalitis: a review of diagnostic methods
and guidelines for management.Eur J Neurol. 2005;12(5):331-43
6. Gorniak RJ, Young GS, Wiese DE, Marty FM, Schwartz RB. MR
3
imaging of human herpesvirus-6-associated encephalitis în 4 patients
with anterograde amnesia after allogeneic hematopoietic stem-cell
transplantation - AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(4):887-91
7. Gilden DH - Brain imaging abnormalities în CNS virus infections
Neurology 2008;70;84 DOI 10.1212/01.wnl.0000286937.09760.e4
8. Vossough A, Zimmerman RĂ, Bilaniuk LT, Schwartz EM - Imaging
findings of neonatal herpes simplex virus type 2 encephalitis - Ne-
uroradiology. 2008;50(4):355-366
9. Okanishi T, Yamamoto H, Hosokawa T et al - Diffusion-weighted
MRI for early diagnosis of neonatal herpes simplex encephalitis.
Brain Dev. 2015;37(4):423-431
78. Diagnosticul radioimagistic al me-
ningitei; limitările tehnicilor imagistice;
complicațiile specifice meningitei
Andreea Bucur
Meningita reprezintă infiltrarea inflamatorie a leptome-
ningelui și a lichidului cefalorahidian. Se poate clasifica
în: meningita piogenă (bacteriană); meningita limfocitică
(virală); meningita cronică (TB)
–– meningita bacteriană este o formă rară dar gravă de
meningită care fără tratament poate produce deficit neurologic
sever și chiar decesul.
–– meningita virală (cunoscută și că meningita aseptică)
cea mai frecventă și dar și mai puțin severă formă de menin-
gită, interesează mai frecvent copiii, în special vara.
–– meningita fungică este o formă rară de meningită ce
afectează de obicei doar pacienții imunodeprimați (în special
cu HIV), dar poate apărea și la pacienții diabetici și chiar la
nou-născuți.
Epidemiologie: apare la orice vârstă, indiferent de sex;
cea mai frecventă formă de infecție a SNC la copil; tendința
crescătoare a meningitei bacteriene datorită infecțiilor no-
socomiale.
Etiologie:
Bacteriană:
–– nou născut: streptococ B-hemolitic, E.coli, Listeria;
–– copil: Hemophilus Influenzae, Neisseria meningitidis
(meningococ); Pneumococ
 216
–– adult: Pneumococ, meningococ
–– vârstnici: Listeria, bacterii gram negativi
Virală: enterovirusuri, v.urlian, v.rubeolei, v.herpes sim-
plex, HIV, CMV, flavivirusuri
Fungică
Morfopatologie:
–– căi de diseminare ale agentului patogen: hematogenă, de
contiguitate (sinuzita, otita medie), ruperea unui abces cortical
3 în spațiul subarahnoidian; traumatism cerebral penetrant;
–– inflamația leptomeningeală și a spațiului subarahnoi-
dian de diverse intensități în funcție de virulența agentului
microbian și statusul imunitar al pacientului;
–– colecțiile leptomenigeale pot fi difuze (interesând omo-
gen convexitatea cerebrală și cisternele bazale) sau localizate
(meningita post TCC);
–– factori predispozanți pentru meningita bacteriană:
traumatismele cerebrale, infecții sinusale sau mastoidiene,
fractură la nivelul oaselor calotei craniene, anomalii con-
genitale.
Simptome / semne:
–– meningita bacteriană: cefalee, febră, rigiditatea cefei,
fotofobie, greață, vărsături, edem papilar, rush tegumentar,
crize convulsive, confuzie, comă, deces;
–– meningita virală: cefalee, febră, rigiditatea cefei, foto-
fobie, istoric recent de gripă.
Imagistică - metode: US, CT, IRM
–– diagnosticul meningitei bacteriene nu se pune pe exa-
menele imagistice, puncția lombară este cea mai importantă
pentru diagnostic; modificările LCR cuprind: neutrofilie, nivel
ridicat al proteinelor și nivel scăzut al glucozei.
US transfontanelar:
–– poate fi efectuată la copilul mic; lărgirea șanțurilor cor-
ticale; depozite ecogene în spațiul subarahnoidian; meninge
cu aspect îngroșat.
CT:
–– se realizează pentru a exclude contraindicațiile puncției
lombare și pentru a descoperi eventualele complicații ale
meningitei ce ar necesita o intervenție chirurgicală promptă;
nu există contraindicații absolute ale puncției lombare, ci tre-
buie făcută cu prudență la pacienții cu presiune intracraniană
crescută (hidrocefalie activă), trombocitopenie sau tulburări
de coagulare (inclusiv tratament anticoagulant), suspiciune
de abces spinal epidural.
–– nativ: faza acută: aspect normal; faza evolutivă: discretă
creștere a densității la nivelul cisternelor bazale, fisurilor
interemisferice, plexurilor coroide (mimează încărcarea cu
contrast); edem cerebral difuz, congestie corticală, stegerea
spațiilor subarahnoidiene; posibil arii focale hipodense de
edem; ventriculii laterali și ventriculul III sunt simetric
Radiologie imagistică medicală
amprentați și foarte mici; după o evoluție lungă, dilatație
ventriculară prin blocarea circulației LCR.
–– postcontrast: secundar congestiei vasculare și distru-
gerii barierei hematoencefalice (BHE) se constată priză de
contrast giriformă sau nodulară în spațiul leptomeningeal,
zonele corticale și pereții ventriculilor; un aspect normal nu
exclude diagnosticul de meningita!
–– surse de eroare: priza de contrast vasculară proeminentă
poate fi confundată cu priza de contrast leptomenigeală.
IRM:
–– în faza precoce posibil aspect normal; dilatația spațiilor
subarahnoidiene ce apar în hiposemnal T1; hipersemnal T2
difuz al parenchimului cerebral; exsudatul este în izosemnal
T1, hipersemnal T2; încetinirea fluxului în sinusurile venoase;
postcontrast: încărcare leptomeningeală intensă (mult peste
încărcarea meningeală normală) putând avea următoarele
aspecte: periferică și difuză (înconjurând tot creierul); peri-
ferică și focală (în cisternele bazale sau la nivelul unui singur
lob); nodulară;
–– FLAIR - hipersemnal la nivelul cisternelor și șanțurilor;
–– DWI - posibilă restricție;
–– IRM are un rol foarte important, fiind mult mai sensibilă
decât CT, în depistarea complicațiilor meningitei.
Diagnostic diferențial:
–– carcinoza leptomeningeală, sarcoidoza meningeală,
HSA, pahimeningita, hematoame subdurale cronice, leu-
cemie.
Complicații:
–– hidrocefalie comunicantă / noncomunicantă: poate
fi obstructivă (secundară unei stenoze postinflamatorii a
apeductului Sylvius sau foraminelor Luschka sau Magendie
în cursul ependimitei) sau aresorbtivă (secundar obstrucției
fibrozante postinflamatorii a cisternelor bazale);
–– ventriculita: priză liniară a ependimului ventricular;
edem periventricular; hidrocefalie internă aresorbtivă;
–– empiem subdural: colecție lichidiană biconvexă cu
semnal intens hiper T2 și hipo T1, diferit de LCR (având un
conținut proteic crescut), înconjurată de o capsulă îngroșată
cu contur neregulat și cu priză marcată de Gd ± septuri în
interior; complicație frecvență a meningitelor otogene sau
rinogene; necesită intervenție chirurgicală de urgență;
–– empiem epidural;
–– abces cerebral: prin însămânțare concomitentă a
parenchimului cerebral sau extensia intraparenchimatoasă
a meningovasculitei secundare; mici focare de cerebrită
neabcedată; abcese mature unice/multiple de dimensiuni
diferite;
–– tromboza venoasă: frecventă în meningita post otită sau
sinuzită, mai ales frontală; posibile infarcte venoase;
Capitolul 3. Neuroradiologie
–– ischemie cerebrală secundară vasculitei infecțioase
și trombozei venoase; frecvent microinfarcte subcorticale
(secundar ocluziei inflamatorii a arterelor leptomeningeale
sau penetrante); rar infarcte teritoriale secundare vasculitei
arterelor mari de la baza creierului.
Lista de verificare
–– aspect CT normal; util în identificarea complicațiilor;
exsudat izoT1, hiperT2; hipersemnal FLAIR la nivelul cis-
ternelor și șanțurilor; priză de contrast tipică.
__________________________
Bibliografie
1. www.radiopaedia.org
2. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ - Teaching Atlas of Brain
Imaging; Thieme, New York, 2000
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
4. Opriș L - Imagistica cerebrală prin rezonanță magnetică,
Ed.Solness,Timișoara, 2004
5. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătrașcu P -Neuroradiologie.
Craniu: [curs pentru studenți și rezidenți] - Ed. Univ. „Carol Da-
vila”, București: 2006
6. Mohan S, Jain KK, Arabi M, Shah GV. Imaging of meningitis and
ventriculitis. Neuroimaging Clin N Am. 2012;22(4):557-583
7. Pehlivanoglu F, Yasar KK, Sengoz G. - Tuberculous menin-
gitis în adults: a review of 160 cases Scientific World Journal.
2012;2012:169028. doi: 10.1100/2012/169028
79. Diagnosticul radioimagistic al diferi-
telor stadii de formare ale abceselor cere-
brale, inclusiv în secvența de difuzie
Andreea Bucur
Abcesul cerebral reprezintă o infecție focală piogenă a
parenchimului cerebral.
Epidemiologie: frecvență scăzută în populația imuno-
competentă din țările dezvoltate, incidența crește semnifi-
cativ la pacienții infectați cu HIV sau în țările în curs de
dezvoltare. Etiologia fungică a crescut în ultimul timp în
contextul creșterii administrării antibioterapiei cu spectru
larg, imunosupresoarelor și corticoterapiei; rata mortalității:
5-15%.; M > F; abcesul cerebral apare mai frecvent sub
vârsta de 40 ani.
Etiopatogenie: etiologie frecvent bacteriană, mai rar
fungică sau parazitară.
–– bacteriană: Stafilococ, Streptococ, Pneumococ
–– diabetici: Klebsiella penumoniae
217
–– post-transplant: Nocardia, Aspergillus, Candida
–– SIDA: Toxoplasma Gondi, Mycobacterium Tuberculosis
–– nou născuți: Proteus, Pseudomonas, Serratia, Stafilococ
Auriu
–– posibil polimicrobiană
–– 25% din abcesele cerebrale sunt sterile.
Mecanismele patogene ale infecției:
–– diseminare directă prin contiguitate (50%): posttrau-
matic (posibile fragmente osoase, metalice), postoperator, 3
sinusuri paranazale, ureche medie, mastoidă, dinți, infecție
a calvarium-ului sau a meningelui;
–– hematogenă (35%) posibil abcese multiple și multilo-
culate: sepsis, infecții pulmonare, bronșiectazii, endocardită,
malformații cardiace cu șunt dreapta-stânga, fistule arterio-
venoase pulmonare, infecții ale tractului urinar, infecții
cutanate;
–– necunoscut (15%).
Stadii de dezvoltare - histopatologie
–– Cerebrita precoce - zilele 1-3
–– Cerebrita tardivă - zilele 4-9
–– Capsula precoce - zilele 10-14
–– Capsula tardivă - >14 zile
Simptome / semne:
–– depinde de statusul imun al pacientului, tipul agentului
patogen, calea de diseminare (contiguitate sau la distanță),
mărimea și localizarea abcesului; cefalee (72%); semne de
HTIC: greață, vărsături, letargie; triada clasică: febră, cefalee,
alterarea statusului mental prezentă < 50% din cazuri; edem
papilar; semne neurologice de focar (în funcție de localizarea
abcesului).
Imagistică - metode: CT, IRM, PET
Caracteristici generale
–– aspectul imagistic variază în funcție de stadiile de
dezvoltare; localizare: tipic supratentorial, dar poate fi și
infratentorial (<14%); cel mai frecvent fronto-parietal și
fronto-temporal, la joncțiunea - substanță cenusie-substanță
albă; dimensiuni: variabil, de la mm până la cm; rar structura
neomogenă, cu conținut gazos.
CT
–– nativ:
–– cerebrita precoce: poate fi normal; leziuni subcorticale
hipodense cu contur șters, cu efect de masă;
–– cerebrita tardivă: centru hipodens, edem periferic, crește
efectul de masă;
–– capsula inițială: leziune hipodensă, cu edem moderat
și efect de masă;
–– capsula tardivă: edemul și efectul de masă diminuă.
–– postcontrast:
–– cerebrita precoce: priză de contrast moderată, neomogenă;
 218 Radiologie imagistică medicală

CT
Stadii de dezvoltare
nativ postcontrast
Cerebrita precoce Posibil aspect normal ± priză de contrast slabă, neomogenă
Leziune hipodensă cu contur șters
Efect de masă
Cerebrita tardivă Hipodensitate centrală Priză de contrast periferică inelară
Edem periferic
Crește efectul de masă
3 Capsula precoce Masă hipodensă cu moderat edem vasogenic și efect Hipodensitate centrală cu priză de contrast fină,
de masă periferică
Capsula tardivă Scăderea edemului și efectului de masa Cavitatea se reduce, capsula se îngroașă

IRM
Stadii de dezvoltare
T1 T2 T1+C
Cerebrita precoce Leziune izo/hiposemnal cu contur Leziune hipersemnal cu contur Priză de contrast neomogenă
șters șters
Cerebrita tardivă Centru hiposemnal, periferie izo/ Centru hipersemnal, inel periferic Inelul periferic - priză de contrast
discret hipersemnal hiposemnal; edem periferic intensă dar neregulată
hipersemnal
Capsula precoce Inel izo/hipersemnal față de Inel hiposemnal Inel periferic fin cu contur net,
substanța cenusie gadolinofil
Capsula tardivă Cavitatea se reduce iar capsula se Scăderea edemului si efectului Cavitatea se reduce, capsulă cu
îngroașă de masă perete gros gadolinofilă

–– cerebrita tardivă: priză de contrast periferică inelară
neregulată;
–– capsula precoce: centrul hipodens, cu priză fină de
contrast la nivelul capsulei; porțiunea îngroșată a capsulei
este spre cortex;
–– capsula tardivă: cavitatea se restrânge iar capsula se
îngroașă; poate fi multiloculată, cu abcese „fiice”.
IRM
–– T1: cerebrita precoce: leziune izo/hiposemnal, cu contur
șters; cerebrita tardivă: centru în hiposemnal, inel periferic
izo/discret hipersemnal; capsula precoce: inel periferic izo/
hipersemnal față de s.a., centru hipersemnal față de LCR;
capsula tardivă: cavitatea se restrânge, capsula se ingroașă.
–– T2: cerebrita precoce: leziune în hipersemnal contur
șters; cerebrita tardivă: centru hipersemnal, inel periferic
hiposemnal, edem perilezional hipersemnal; capsula precoce:
inel periferic hiposemnal; capsula tardivă: scad edemul și
efectul de masă.
–– T1+C: cerebrita precoce: priză de contrast neomogenă;
cerebrita tardivă: priză de contrast intensă dar neregulată;
capsula precoce: inel periferic gadolinofil subțire, cu contur
net; capsula tardivă: colapsul cavității; capsula gadolinofilă
îngroșată.
–– DWI: semnal crescut în cerebrită și abces; harta ADC
semnal intens scăzut în centrul abcesului.
–– FLAIR: hipersemnal al edemului perifocal, de tip
vasogenic.
–– MRS: centrul necrotic poate prezenta acetat, lactat,
alanina, succinat, piruvat, aminoacizi.
PET: priză a FDG și Carbon11-Metionina în abcesul
cerebral.
Recomandări de examinare:
–– examinarea de elecție: IRM cu contrast; protocol: RM
multiplanar nativ și cu contrast, DWI, spectro-RM poate fi utilă.
Complicații
–– Leptomeningita purulentă
–– Ventriculita
–– Formarea de abcese fiice prin ruperea capsulei mature
și însămânțarea agentului patogen în parenchimul adiacent.
Diagnostic diferențial:
–– metastaze sau glioame de grad înalt (priză de contrast
cu inel gros, cu aspect nodular, hiposemnal DWI);
–– hematom în curs de rezoluție (stadiu subacut);
–– demielinizare - priză de contrast inelară incompletă,
localizări tipice cu alte sedii, efect de masă mic raportat la
dimensiunile leziunii;
Capitolul 3. Neuroradiologie
–– AVC ischemic în stadiu subacut - respectă un teritoriu
vascular, priză de contrast giriformă.
Lista de verificare: aspect diferit în funcție de stadiu;
pentru diagnostic diferențial e nevoie de DWI; MRS.
__________________________
Bibliografie
1. www.radiopaedia.org
2. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ - Teaching Atlas of Brain
Imaging; Thieme, New York, 2000
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
4. Opriș L - Imagistica cerebrală prin rezonanță magnetică,
Ed.Solness,Timișoara, 2004
5. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătrașcu P -Neuroradiologie.
Craniu: [curs pentru studenți și rezidenți] - Ed. Univ. „Carol Da-
vila”, București: 2006
80. Diagnosticul radioimagistic al me-
ningitei tuberculoase și tuberculoamelor
intracraniene; infecțiilor cerebrale con-
genitale, inclusiv cu toxoplasma, rubeola,
CMV și HSV
Andreea Bucur
I. Meningita tuberculoasă și tuberculoamele intra-
craniene
II. Infecția congenitală cu toxoplasma
III. Infecția congenitală cu rubeola
IV. Infecția congenitală cu CMV
V. Infecția congenitală cu HSV
_______________________________
Bibliografie
1. www.radiopedia.org
2. Ahluwalia VV, Dayananda Săgar D, Singh TP, Arora N, Narayan
S, Singh MM - MRI spectrum of CNS tuberculosis - J Ind Acad Clin
Med, 2013, 14, (2), 83-90
3. Marx GE, Chan ED - Tuberculosis Meningitis: Diagnosis and
Treatment Overview - Tuberc Res Treat, 2011, 2011, 798764
4. Fink KR,Thapa MM, Ishak GE, Pruthi S - Neuroimaging of
Pediatric Central Nervous System Cytomegalovirus infection,
RadioGrahics, 2010,30 (7), 1779-2010
219
5.Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
6.Opriș L - Imagistica cerebrală prin rezonanță magnetică,
Ed.Solness,Timișoara, 2004
7. Malinger G, Lev D, Zahalka N, Ben Aroia Z, Watemberg N, Kidron
D, Sira LB, Lerman-Sagie T.- Fetal Cytomegalovirus Infection of
the Brain: The Spectrum of Sonographic Findings; AJNR 2003,
24 (1), 28-32
3
8. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ - Teaching Atlas of Brain
Imaging, Thieme, New York, 2000
80.I. Meningita tuberculoasă și
tuberculoamele intracraniene
Andreea Bucur
Infecția cu Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch)
reprezintă o afecțiune multisistemică, cu interesarea primor-
dială a plămânilor.
Epidemiologie: afecțiune endemică în țările subdez-
voltate, ce apare doar la pacienții imunodeprimați din țările
dezvoltate; 8,8 milioane cazuri noi de TBC activă declarate
în 2005 cu o mortalitate de 1,6 milioane anual; afectarea
cerebrală în TBC reprezintă sub 1% din totalitatea cazurilor
de TBC și 15% în cazul pacienților cu HIV și TBC.
Patogenie: diseminarea hematogenă de la nivelul plămâ-
nilor sau tractului gastrointestinal determinând mici focare
subpiale sau subependimale (focare Rich); afectarea poate fi
leptomeningeală (meningita) sau parenchimatoasă (granu-
loame, abcese, cerebrite); meningita TB ce frecvent asociază
encefalita prezentându-se sub formă de meningo-encefalită cu
granuloame miliare; tuberculomul - granulom cu cazeificare
centrală; rezultă prin invazia hematogenă a parenchimului,
mai rar prin invazia locală dintr-un focar meningeal.
Simptome / semne: febră, crize epileptice, meningism,
deficite neurologice focale, alterarea stării de conștientă.
Imagistică - metode: CT, IRM, Angio
Meningita tuberculoasă - se manifestă sub 2 forme: lep-
tomeningita (meningoencefalita) - forma cea mai frecventă
și pahimeningita.
Leptomeningita - caracterizată de forme exsudative gro-
solane în spațiul subarahnoidian de la baza creierului, cel mai
frecvent în fosa interpedunculară, dar și în văile Sylviene și
rar pe suprafața emisferelor cerebrale.
CT: nativ - 10-15% din cazuri este normal; panhidroce-
falie; exsudat izo/hiperdens ce umple spațiile lichidiene, cis-
ternele bazale, șanțurile; rar calcificări (< 20%); postcontrast:
priză de contrast intensă la nivelul meningelui bazal, priză de
contrast pseudo-nodulară în cisternele bazale.
 220
IRM: T1: exsudat izo/hiperintens față de LCR, panhi-
drocefalie; T2: exsudat izo/hiperintens față de LCR; noduli
în hiposemnal; FLAIR: hipersemnal în cisternele bazale și
șanțuri; T1+C priză intensă de contrast la nivelul meningelui
bazal, poate avea aspect nodular; priză de contrast puncti-
formă sau liniară la nivelul ganglionilor bazali (sugerând
vasculita).
Angiografie: aspect îngustat al arterelor de la baza cre-
3 ierului (ICA, M1, A1); aspect îngustat ± obstruat al arterelor
mici, perforante.
Pahimeningita - mai puțin frecventă; caracterizată de
producerea de plăci îngroșate la nivelul pahimeningelui.
CT+C: priză de contrast intensă, grosolană la nivelul
meningelui.
IRM: T1: meningele îngroșat apare în hiposemnal; T2:
meningele îngroșat apare în hiposemnal; T1+C priză intensă
de contrast la nivelul meningelui îngroșat.
Tuberculomul - a doua manifestare ca frecvență a TBC ce-
rebrale; poate apărea izolat sau asociat cu meningoencefalita.
CT: nativ: nodul rotund / lobulat hipo / hiperdens cu
moderat edem perilezional; CT+C: priză de contrast unifor-
mă sau inelară; „target sign” calcificări centrale sau priză de
contrast înconjurată de o altă priză de contrast inelară.
IRM: T1: granulom necazeificat - arie în izosemnal față
de parenchimul cerebral; nodul cazeificat cu centrul solid -
izo- sau hipointens față de parenchimul înconjurător, granu-
lom cazeificat cu centrul necrotic: nodul hipo- sau izointens
cu hiposemnal central; edem perilezional în hiposemnal; T2:
granulom noncazeificat- hipersemnal, granulom cazeificat cu
centrul solid- izo/hipointens cu inel în hiposemnal; granulom
cazeificat cu centrul necrotic: centru în hipersemnal și inel
în hiposemnal; edem perilezional în hipersemnal; T1+C:
granulom necazeificat: priză de contrast nodulară, omogenă;
granulom cazeificat cu centrul solid: priză de contrast perife-
rică, inelară; granulom cazeificat cu centru necrotic: priză de
contrast periferică inelară și centru în hiposemnal.
Recomandări de examinare: IRM cea mai sensibilă exa-
minare pentru a stabili extensia bolii și complicațiile sale.
Diagnostic diferențial: meningita infecțioasă (bacteriană,
fungică, virală, parazitară); neurosarcoidoza (priză de contrast
leptomeningeală); abcesul cerebral, tumori maligne primare
sau secundare.
Lista de verificare: asocierea de priză de contrast la
nivelul meningelui și nodulilor parenchimatoși este înalt
sugestivă pentru TB.
Radiologie imagistică medicală
80.II. Infecția congenitală cu toxoplasma
Andreea Bucur
Toxoplasmoza reprezintă infecția cu parazitul intracelu-
lar Toxoplama Gondii; pisicile sunt singurele purtătoare vii
ale parazitului. Sunt cunoscute două entități patologice: A.
infecția prin consumul de carne infestată sau pe cale fecal-ora-
lă (ingestia de ouă); B. Transmiterea materno-fetală (femeia
gravidă infectată pe perioada sarcinii, cu până la 8 săptămâni
înainte de naștere, poate transmite parazitul fătului).
Epidemiologie: 1-2 cazuri la 1.000 nașteri.
Patogenie: de la mama infectată în cursul sarcinii para-
zitul poate fi transmis la făt în proporție de 17% în primul
trimestru de sarcină, 25% în trimestrul II și 65% în trimestrul
III; mama imunocompetentă transmite parazitul atunci când
infecția se produce în timpul sarcinii (infecție acută); mama
imunosupresată infectată cronic poate transmite parazitul
fătului; infecție granulomatoasă necrozantă multifocală +
ependimita granulară; cu cât infecția se produce la vârste mai
mici de sarcină cu atât afectarea este mai severă; conținutul
crescut de proteine din LCR intraventricular duce la obstrucția
apeductului și implicit la hidrocefalie.
Simptome / semne: prematuritate, greutate scăzută la
naștere, icter, dificultăți în alimentare, surditate, cecitate, crize
epileptice, microcefalie, tetraplegie, retard mintal.
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US de sarcină / US transfontanelară: dilatația simetrică
a ventriculilor; imagini hiperecogene cu aspect de noduli
(calcificări) localizate intraparenchimatos > periventricular
bilateral > ganglioni bazali; arii hipoecogene / transsonice
parenchimatoase periventricular (encefalomalacie), calcificări
intraoculare, microftalmie, hepato-splenomegalie, ascita,
creșterea grosimii placentei.
CT: nativ: predilecție pentru afectarea ganglionilor bazali;
calcificări mutifocale la nivelul ganglionilor bazali, intrapa-
renchimatoase (joncțiunea s.a./s.c.) și periventricular, dar
posibile și la nivelul cerebelului, trunchi cerebral, măduva;
hidrocefalie; calcificări neregulate nodulare în plexurile co-
roide; CT+C: leziuni chistice intraparenchimatoase cu priză
de contrast inelară și edem perilezional; aspect caracteristic
„semnul țintei asimetrice”: imagine chistică cu priză de
contrast inelară ce conține în interiorul său alte mici imagini
chistice cu priză de contrast inelară, localizate excentric.
IRM
–– leziuni focale multiple, în izo/hiposemnal T1, hiper-
semnal T2 (encefalita necrozantă) sau hiposemnal T2 (ab-
cese cerebrale în constituire), priză de contrast inelară sau
nodulară; ± edem perilezional (hipersemnal FLAIR și PD)
Capitolul 3. Neuroradiologie
cu efect de masă; semnul țintei asimetrice; priză de contrast
periventriculară; hidrocefalie; mielinizare întârziată.
–– MRS - nivel crescut de lactat, lipide; nivel scăzut de
cholină; caracteristic peak lactat-lipide.
Recomandări de examinare: CT; IRM; MRS.
Diagnostic diferențial: limfom cerebral primar, tuber-
culoza cerebrală, criptococoza cerebrală; neurocisticercoza;
abcesul cerebral.
Lista de verificare: hidrocefalie; calcificări în ganglionii
bazali, intraparenchimatoase, peri - sau intraventriculare;
semnul țintei asimetrice (CT, IRM cu contrast); CT mai
sensibil ca IRM în detectarea calcificărilor.
80.III. Infecția congenitală cu rubeolă
Andreea Bucur
Sindromul rubeolic fetal (FRS) apare în urma infectării
femeii însărcinate cu virusul rubeolic din familia Togaviridae
urmată de transmiterea virusului transplacentar către făt. Risc
crescut de afectare fetală dacă infecția se produce în trimes-
trul I de sarcină (în special în primele 6 săptămâni) datorită
efectului teratogen al virusului.
Epidemiologie: 0-3 cazuri pe an în SUA.
Patogenie: vasculita necrozantă.
Simptome / semne: întârziere de creștere intrauterină,
surditate senzorială, microoftalmie, cataractă congenitală,
anomalii cardiace (defecte septale interventriculare, tetralo-
gie Fallot), microcefalie, retard mintal, anomalii dentare și
osoase, hepato-splenomegalie.
Imagistică - metode: US, CT.
US de sarcină: hidrops fetal sever; întârziere de creștere,
anomalii cardiace, chiste subependimale; leziuni hipoecoge-
ne liniare periventriculare („aspect de candelabru cu multe
brațe”).
CT: nativ: - microcefalie, hidrocefalie, atrofie cerebe-
loasă, calcificări intraparenchimatoase, infarcte ischemice
în ganglionii bazali și s.a.
IRM
–– T2: hipersemnal periventricular; hipersemnal al s.a.,
întârzierea mielinizării, hipoplazie cerebeloasă.
Recomandări de examinare: US, CT, IRM.
Diagnostic diferențial: infecția congenitală cu toxoplas-
ma/CMV/HSV.
221
80.IV. Infecția congenitală cu CMV
Andreea Bucur
Citomegalovirusul este un virus ADN din familia herpes
virus. Infecția congenitală cu CMV se datorează infecției
intrauterine cu CMV.
Epidemiologie: cea mai frecventă cauză de infecție
intrauterină și implicit de afectare cerebrală infecțioasă; 1% 3
din nou-născuții din SUA.
Patogenie: 40% din femeile însărcinate care se infec-
tează cu CMV în timpul sarcinii transmit virusul fătului;
diseminare hematogenă spre plexurile coroide. Virusul se
multiplică în ependim și endoteliul capilar: afectarea capi-
larelor va duce la tromboza și ischemie (inclusiv placentară
cu hipoperfuzia fătului); inflamație necrozantă în matricea
germinală subependimală; infecția în primul trimestru de
sarcină determină anomalii severe de migrație și de dezvoltare
neuronală; infecția la începutul trimestrului II: lisencefalie în
timp ce infecția de la sfârșitul trimestrului II: polimicrogiria;
infecția în trimestrul III: patern giral normal sau arii focale
de polimicrogirie.
Simptome / semne: 10% din nou născuții infectați sunt
simptomatici la naștere, 10-15% vor deveni în prima săptămâ-
nă de viață; microcefalie, anoftalmie sau microftalmie; nevrita
optică, corioretinita, surditate senzorială, retard mintal, crize
epileptice; hipotonie sau hipertonie, hepatosplenomegalie,
icter, peteșii.
Imagistică - metode: Rx, US, CT, IRM.
Severitatea aspectului imagistic depinde de momentul
sarcinii când s-a produs infecția.
RX: scăderea raportului neuro / viscerocraniu.
US de sarcină / US transfontanelară: ventriculomega-
lie, aspect hiperecogen intraventricular; imagini anecogene
(chistice) periventriculare, hiperecogenitate periventriculară,
focare hiperecogene intraparenchimatoase, corp calos hipo-
plazic, anomalii cerebeloase și ale cistenei magna.
CT: nativ - microcefalie, importante calcificări parenchi-
matoase periventriculare (subependimale) (40-70%) sau len-
ticulostriate, hidrocefalie, scăderea volumului s.a., anomalii
de girații corticale, hipoplazia cerebelului.
IRM:
–– Hidrocefalie, scăderea volumului s.a., hipoplazie cere-
beloasă, displazia hipocampului (orientat vertical); anomalii
de girații corticale (agiria - displazie corticală focală);
–– T1: arii în hiposemnal T1 periventriculare subependi-
male (calcificări);
–– T2: întârzierea mielinizării, arii focale în hipersemnal
T2 în special în s.a. profundă parietală (glioza), leziuni chis-
tice temporale sau periventriculare;
 222
–– FLAIR: arii focale neomogene sau confluente de hi-
persemnal (glioza);
–– T2*GRE: hiposemnal periventricular (calcificări);
–– MRS: nivel crescut de mioinozitol, scăderea raportului
NAA/CR.
Recomandări de examinare:
–– US de sarcină pentru screening; CT nativ când este
suspectată infecția, ideal pentru identificarea calcificărilor
3 periventriculare; IRM pentru completarea diagnosticului;
T2*GRE (detectează calcificările fine sau hemoragiile).
Diagnostic diferențial: toxoplamoza congenitală (nu
există anomalii corticale, calcificările sunt mai neregulate, no-
dulare); rubeola congenitală, encefalite herpetice, meningita
bacteriană neonatală, coriomeningita limfocitică congenitală,
sindroame pseudo-TORCH.
Lista de verificare: microcefalie, calcificări periventricu-
lare, anomalii de girație, anomalii de mielinizare, hidrocefalie,
hipoplazie cerebeloasă.
80.V. Infecția congenitală cu HSV
Andreea Bucur
Infecția neonatală cu virus Herpes Simplex 2 în cursul
nașterii vaginale caracterizată de afectare multisistemică și
meningoencefalită.
Epidemiologie: incidență scăzută; 2% din mame se in-
fectează în cursul sarcinii.
Patogenie: meningoencefalita necrozantă; arii focale de
necroze hemoragice; encefalomalacie macrochistică și lipsa
dezvoltării creierului.
Simptome / semne: vezicule cutanate, corioretinita, mi-
crocefalie, microoftalmie, febră, greutate scăzută la naștere,
iritabilitate, crize convulsive.
Imagistică - metode: US, CT, IRM.
US de sarcină/US transfontanelară: hiperecogenități
liniare fine în ganglionii bazali (spații perivasculare); ence-
falomalacie multichistică.
CT: nativ: atrofie corticală severă, calcificări în ganglionii
bazali, talamus, cortex, s.a.; posibile hemoragii peteșiale (cu
aceeași topografie); hidrocefalie; hipodensități în s.a., chiste;
CT+C: priză de contrast corticală.
IRM: T1: atrofie, hiposemnal al s.a., leziuni chistice,
hidrocefalie, cortex displazic; T2: arii în hipersemnal în SA
(chiste) aspect de schweitzer; T1+C: priză de contrast corti-
cală neomogenă, priză de contrast meningeală; MRS: nivele
crescute de cholina și scăzute de NAA.
Recomandări de examinare: CT fără contrast; IRM.
Radiologie imagistică medicală
Diagnostic diferențial: meningita bacteriană neonatală;
infecția congenitală cu CMV (anomalii de girație, calificări
periventriculare), infecția rubeolică congenitală (microcefa-
lie), toxoplasmoza congenitală.
Lista de verificare: calcificări în ganglionii bazali;
hipodensități în s.a., leziuni chistice, priză de contrast corti-
cală, atrofie corticală severă; encefalomalacie, hidrocefalie;
nu prezintă afectarea lobului temporal și frontal inferior
caracteristice infecției adultului cu HSV1.
81. Diagnosticul radioimagistic al modi-
ficărilor cerebrale din sarcoidoză și din
lupusul eritematos sistemic
Andreea Bucur
I. Sarcoidoza
II. Lupusul eritematos sistemic
_______________________________
Bibliografie
1. www.radiopedia.org
2. Ginat DT, Dhillon G, Almast J. Magnetic Resonance Imaging of
Neurosarcoidosis. J Clin Imaging Sci 2011;1:15
3. Muscal E, Brey RL - Neurological Manifestations of Systemic
Lupus Erythematous în Children and Adults, Neurol Clin, 2010,
28 (1) 61-73
4. Lalani TA, Kanne JP, Hatfield GA, Chen P - Imaging Findings
în systemic Lupus Erythematous, RadioGraphics, 2004, 24 (4),
1069-1086
5. Koyama T, Ueda H, Togashi K, Umeoka S, Kataoka M, Nagai
S. - Radiologic Manifestations of Sarcoidosis în Various Organs,
RadioGraphics, 2004,24 (1), 87-104.
6. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
7. Christoforidis GA, Spickler EM, Recio MV, Mehta BM - MR of
CNS Sarcoidosis: Correlation of Imaging Features to Clinical Symp-
toms and Response to Treatment - AJNR 1999, 20 (4), 655-669
81.I. Sarcoidoza
Andreea Bucur
Sarcoidoza reprezintă o granulomatoză non-infecțioasă de
etiologie necunoscută, fiind caracterizată de o afectare multi-
sistemică (plămân, ganglioni, piele, ochi, creier, ficat,inima,
os, articulații, mușchi).
Capitolul 3. Neuroradiologie
Epidemiologie: Sarcoidoza recunoaște o distribuție plane-
tară, cu o incidență de 15-40 cazuri la 100.000 locuitori; poate
apărea la orice vârstă, însă este mai frecventă la tinerii între
20 și 40 ani; F > M; afro-americani > caucazieni; 5-14% din
pacienții cu sarcoidoză sistemică prezintă afectare cerebrală.
Morfopatologie: afectarea cerebrală constă într-o lepto-
meningită focală predominant bazală, ce se extinde la struc-
turile hipotalamice (infundibul, tija pituitară) și recesurile
VIII. Inflamația se poate extinde meningeal-periarterial, de-a
lungul spațiilor Virchow-Robin spre parenchimul cerebral, cu
apariția unor granuloame epitelioide non-cazeoase (microno-
duli de sarcoid) în nucleii bazali sau în s.a. profundă.
Simptome / semne: paralizia n. facial uni/bilaterală (cea
mai frecventă manifestare); paralizia n. optic unilaterală (a
doua manifestare ca frecvență); disfuncție neuro-endocrină
secundară procesului infiltrativ din regiunea hipotalamo-
hipofizară: diabet insipid, secreția inadecvată de hormon
antidiuretic, hipotiroidie, hipoadrenalism, hiperprolactinemie,
obezitate morbidă; slăbiciune, parestezii, dizartrie, crize epi-
leptice; semne și simptome ale creșterii presiunii intracraniene
secundar hidrocefaliei.
Imagistică - metode: Rx, CT, IRM
Caracteristici comune: localizare:
–– dură, leptomeninge, spațiu subarahnoidian;
–– cisterne bazale, chiasma optică, hipotalamus, infundi-
bulum, nervi cranieni;
–– parenchim cerebral: hipotalamus → trunchi cerebral →
emisfere cerebrale → emisfere cerebeloase.
Rx - leziuni osteolitice la nivelul calvariei; Rx torace:
adenopatii hilare (calcificări în „coajă de ou”) + leziuni pa-
renchimatoase (micronoduli).
CT: nativ: 60% aspect normal; arii osteolitice la nivelul
calvariei; arii hiperdense la nivelul durei, leptomeningelui
sau parenchimului; CT+C: ariile hiperdense nativ prezintă
iodofilie.
IRM:
–– T1: leziuni liniare (plăci) izointense focale / difuze în
spațiile subarahnoidiene sau intergiral; plăci izointense la
nivelul durei; hidrocefalie; infarcte lacunare (ggl. bazali;
ponto-mezencefalic);
–– T2: plăci în hiposemnal focale / difuze în spațiile suba-
rahnoidiene / intergiral; plăci în hiposemnal la nivelul durei;
noduli parenchimatoși în hipersemnal; plaje în hipersemnal în
s.a. periventriculară; infarcte lacunare (ponto-mezencefalic,
ggl. bazali); leziuni selare chistice;
–– T1+C: priză de contrast difuză „en plaque” sau nodulară
la nivelul leptomeningelui, priză de contrast la nivelul tijei
pituitare, chiasmei optice și infundibulum-ului hipotalamic
ce apar îngroșate, deformate; infiltrate parenchimatoase no-
223
dulare captante (33% multiple, 10% unice); 5% mase solitare
captante extra-axiale placate la dura mater; priză de contrast
ependimală sau vasculitică; priză de contrast de-a lungul
oricărui nerv cranian (mai ales II și VII);
–– FLAIR: leziuni în hipersemnal ale s.a. peri-ventricula-
re; infiltrarea spațiilor perivasculare (Virchow-Robin);
–– DWI: evidențiază edemul vasogenic (hipersemnal T2 și
FLAIR al s.a. periventriculare fără restricție de difuzie).
PET: 18FDG-PET captare intensă a leziunilor pulmonare 3
și hipocaptare a leziunilor cerebrale; Ga67 - insensibil la
determinările cerebrale.
Recomandări de examinare: CT nativ și postcontrast;
IRM - de elecție.
Diagnostic diferențial
–– Interesarea durei: meningiom, metastaze durale (inclu-
siv limfom), meningita;
–– Interesarea leptomeningelui: meningita TBC; metastaze
leptomeningeale, infiltrarea din leucemie/limfom;
–– Interesarea glandei pituitare și a hipotalamusului:
histiocitoza cu celule Langherhans, hipofizita limfocitică,
metastaze, meningiom, gliom de nerv optic, astrocitom
hipotalamic;
–– Interesarea parenchimului cerebral: scleroza multiplă,
ADEM, metastaze cerebrale, tumori cerebrale primare, demi-
elinizare acută, modificări ischemice cronice ale s.c.
–– Interesarea nervilor cranieni: meningiom, gliom, nevrita
în special de nerv optic.
Lista de verificare: dura, leptomeninge, glanda pituitară,
hipotalamus, infundibulum, nervi cranieni.
81.II. Lupusul eritematos sistemic (LES)
Andreea Bucur
LES este o afecțiune autoimună cu afectare multisiste-
mică, caracterizată de inflamație, depunerea de complexe
autoimune și vasculită.
Epidemiologie: prevalența: 130 cazuri la 100.000 locu-
itori; preferința clară pentru sexul feminin la vârsta adultă
(M:F= 1:9), iar la copii preferința pentru sexul masculin
(M:F = 2:1); afectează orice grupă de vârstă, peak-ul vârstei
la debut fiind decada 2-4; afectarea SN în LES se întâlnește
atât la copii cât și la adulți și se asociază cu un prognostic
nefavorabil.
Morfopatologie: LES afectează multiple componente
ale sistemului autoimun (sistemul complement, limfocite T,
producția de citokine) cu producerea de anticorpi cu mulți
ani înaintea debutului clinic; evoluția LES este caracterizată
 224
de alternanța între remisiuni și recăderi. Afectarea SN în LES
poate fi primară sau secundară; mecanismul primar include
afectare angiopatică, demielinizare, afectare autoimună și
trombembolism; mecanismul secundar include infecții, ure-
mie, efecte secundare ale medicației, tulburări electrolitice
și HTA.
Simptome / semne: manifestările neuropsihiatrice în
LES pot apărea în absența altor manifestări sistemice ale
3 bolii și chiar în absența anomaliilor serologice; cefalee, crize
epileptice, tulburări de dispoziție, afectări cognitive, psihoză,
neuropatii.
Diagnostic: 11 criterii diagnostice stabilite de OMS:
rash malar, leziuni discoide, fotosensibilitate, ulcerații ora-
le, artrită nonerozivă, serozita (pleurezie sau pericardită),
afectare renală (proteinurie), crize epileptice sau psihoză,
anomalii hematologice, anomalii imunologice și test pozitiv
pentru anticorpi antinucleari; 4 criterii îndeplinite simultan
sau succesiv permit stabilirea diagnosticului de LES. Nu
există criterii imagistice pentru diagnosticarea LES; de obicei
pacienții sunt deja diagnosticați cu LES când se prezintă la
examinările imagistice și rolul radiologului este de a stabili
gravitatea și extinderea leziunilor. American College of Rhe-
umatology a stabilit 19 sindroame neurologice centrale sau
periferice în cursul afectării SN din LES: meningita aseptică;
afectare cerebrovasculară (infarct ischemic, AIT, tromboza de
sinusuri cavernoase); afecțiuni cognitive (delirum, demență,
afectare cognitivă ușoară); sindroame demielinizante; cefa-
lee (cefalee hipertensivă sau migrene); afecțiuni psihiatrice
(psihoze, anxietate, tulburări de dispoziție); crize epileptice;
mielopatie transversă; neuropatii autonome; miastenia gravis;
neuropatii periferice; pierderea auzului (brusc / progresiv).
Diagnosticarea manifestărilor neuropsihiatrice din LES se
face pe baza examenului clinic neurologic și reumatologic,
teste imunoserologice, imagistica neurologică, examen psi-
hiatric și psihologic.
Imagistică - metode: CT, IRM, PET-CT.
CT: posibil aspect normal; calcificări în ganglionii bazali
și paraventriculare; infarcte în teritoriile aferente vaselor
mari respectiv mici, aspect hiperdens spontan al sinusurilor
venoase și „delta sign” postcontrast; hiperdensitate spontană
în spațiul subarahnoidian pe examinarea nativă prin HSA; hi-
perdensitate spontană prin hemoragie intraparenchimatoasă;
atrofie corticală difuză (prin afectare primară în LES sau se-
cundară terapiei cu corticoizi), dilatarea sistemului ventricular.
IRM: posibil aspect normal; tromb în sinusul venos:
izo/hipersemnal T1 și hiposemnal T2; mici leziuni focale în
hipersemnal T2 în s.a. sau periventricular; edem cortical sau
în s.a.; HSA: atrofie corticală difuză, dilatarea sistemului
ventricular; progresia atrofiei hipocampului se asociază cu
Radiologie imagistică medicală
doza totală de corticosteroizi și numărul recăderilor din cursul
evoluției bolii.
PET-CT: hipercaptare în regiunile prefrontale, parietale
(inferior și superior), parieto-occipitale, temporale posterioare
și occipitale.
Recomandări de examinare: CT, IRM.
Diagnostic diferențial: vasculita, encefalita virală, ence-
falomielita diseminată acută, mielinoliza extrapontină.
Lista de verificare: nu există aspecte imagistice specifice
în afectarea cerebrală din LES; examinarea imagistică este
utilă în aprecierea extensiei și a severității bolii; aspectul
imagistic cerebral nu se corelează întotdeauna cu severitatea
manifestărilor clinice.
82. Diagnosticul radioimagistic al infec-
țiilor cerebrale cu HIV și a complicațiilor
specifice acestora
Andreea Bucur
I. Encefalita HIV
II. Infecții oportuniste la pacienții infectați cu HIV
1. Leucoencefalopatia progresivă multifocală
2. Toxoplasmoza
3. Criptococoza
4. Infecția cu citomegalovirus
5. Tuberculoza
_______________________________
Bibliografie
1. www.radiopaedia.org
2. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ - Teaching Atlas of Brain
Imaging; Thieme, New York, 2000
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
4. Opriș L - Imagistică cerebrală prin rezonanță magnetică,
Ed.Solness,Timișoara, 2004
5. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătrașcu P -Neuroradiologie.
Craniu: [curs pentru studenți și rezidenți] - Ed. Univ. “Carol Da-
vila”, București: 2006
6. Ahluwalia VV, Dayananda Sagar G, Singh TP, Arora N, Narayan
S, Singh MM - MRI spectrum of CNS Tuberculosis, JIACM 2013;
14(1): 83-90
7. Marx GE, Chan ED - Tuberculosis Meningitis: Diagnosis and
Treatment Overview - Tuberculosis Research and Treatment Volume
2011, Article ID 798764, http://dx.doi.org/10.1155/2011/798764
8. Fink KR, Thapa MM, Ishak GE, Pruthi S. Neuroimaging of
Capitolul 3. Neuroradiologie
pediatric central nervous system cytomegalovirus infection - Radi-
ographics. 2010 Nov;30(7):1779-96
9. Malinger G, Lev D, Zahalka N, Ben Aroia Z, Watemberg N, Ki-
dron D, Sira LB, Lerman-Sagie T - Fetal cytomegalovirus infection
of the brain: the spectrum of sonographic findings - AJNR Am J
Neuroradiol. 2003;24(1):28-32
SIDA se datorează infecției cu HIV - un retrovirus cu
perioadă lungă de incubație, ce afectează celulele sistemului
imun (limfocitele și celulele liniei monocit-macrofage).
Fiind un virus neurotop, HIV pătrunde în SNC în primele
stadii ale infecției și afectează direct SNC și nervii periferici.
Afectarea neurologică la pacienții cu SIDA se datorea-
ză: a) efectului direct al HIV b) infecției cu agenți patogeni
oportuniști secundar imunodepresiei induse de virus c) neo-
plaziilor d)complicațiilor legate de tratament.
Afectarea neurologică directă a HIV se manifestă prin: a)
demență b) encefalită virală de tip HIV1 sau HIV2; cea mai
frecventă formă de encefalită este cea cu HIV1
Infecțiile oportuniste ale SNC în faza manifestă de SIDA
la pacienții cu HIV sunt: tuberculoza, toxoplasmoza, infecții
cu CMV, fungice (candidoza, criptococoza, aspergiloza),
neurosifilis, leucoencefalopatia progresivă multifocală.
82.1 Encefalita HIV
Andreea Bucur
Sindrom cu manifestări cognitive, comportamentale și
motorii atribuit efectului direct al HIV asupra SNC în absența
infecțiilor cerebrale oportuniste. Cea mai frecventă manifesta-
re neurologică a infecției cu HIV; encefalita HIV se manifestă
înainte de apariția infecțiilor oportuniste sau a neoplaziilor,
neexistând o corelație între apariția ei și stadiul bolii
Epidemiologie: 33-67 % din pacienții adulți și 30-50%
din copiii cu SIDA prezintă semne de encefalită HIV
Morfopatologie: HIV produce moarte neuronală dar nu se
poate replica în neuroni sau în celulele gliale; două consecințe
majore ale migrării HIV în creier: atrofia parenchimului ce-
rebral secundar morții neuronale și alterarea substanței albe
în special periventricular secundar gliozei.
Simptome / semne: demență subcorticală cu deficite
cognitive, motorii și de comportament; demență ușoară/
moderată; deficit de neuron motor central; depresie, delir,
confuzie; copii: microcefalie, defecte cognitive, semne pi-
ramidale, slăbiciune, ataxie, crize convulsive.
Evoluția naturală a bolii: declinul cognitiv apare ime-
diat ce se instalează imunodeficiența, cu o deteriorare lentă a
225
controlului motor fin, fluenței verbale și a memoriei recente;
în câteva luni apare o deteriorare severă, cu demență subcor-
ticală, cu un aspect semi-vegetativ
Imagistică - CT, IRM
CT: nativ: Adulți: minimă atrofie sau aspect normal, as-
pect hipodens difuz al substanței albe; Copii: atrofie , aspect
hipodens difuz al substanței albe; atrofie corticală cu dilatarea
spațiilor lichidiene interne și externe infra/supratentoriale; in
utero: în mod caracteristic calcificări în ganglionii bazali bi- 3
laterali și în s.a. bi-frontală; postcontrast: de obicei fără prize
de contrast în zonele afectate atât la adulți cât și la copii
IRM
–– modificările SA (substanței albe) pot să nu fie evidente
în secvența T1;
–– arii de hipersemnal T2 și FLAIR, multiple, peri-
ventriculare / subcorticale, punctiforme sau nodulare, cu
predominență bi-frontală și în genunchiul corpului calos;
leziunile nu au efect de masă; tracturile de s.a. (dinspre centrii
semiovali spre trunchiul cerebral) apar în hipersemnal T2 și
FLAIR, simetric, paralel cu ventriculii laterali;
–– FLAIR permite depistarea leziunilor mici subcorticale
sau în s.a. profundă, mai bine ca secvența T2;
–– T1+C: fără prize de contrast în regiunile afectate;
–– MTR (magnetization transfer ratio): ușor scăzut în
SA la pacienții cu encefalită HIV datorită gliozei; permite
diferențierea encefalitei HIV de leucoencefalopatia progresi-
vă multifocală; permite diferențierea între o afectare moderată
și severă a s.a. în encefalopatia HIV; poate fi utilă în evaluarea
eficienței tratamentului: terapia antiretrovirală intensivă poate
duce la reducerea anomaliilor de semnal ale s.a.;
–– SpectroRM: în regiunile subcorticale N-acetil aspartat
scăzut și cholină crescută; poate detecta modificările SA chiar
din stadiul asimptomatic.
Sursă de eroare: priză de contrast și efectul de masă nu
sunt caracteristice encefalopatiei HIV și trebuie sa ne sugereze
un diagnostic diferențial
Recomandări de examinare: IRM mai sensibil în detec-
tarea modificărilor s.a. decât CT; CT este indicat: crize con-
vulsive, alterarea stării de orientare, schimbarea caracterului
cefaleei, CD4 < 200 cel/mm³; IRM este indicat dacă: CT
evidențiază leziuni focale; CT normal la pacienți cu deficit
cognitiv sever.
Diagnostic diferențial: leucoencefalopatie progresivă
multifocală; toxoplasmoză; encefalită cu virus Herpes Sim-
plex; infecția cu CMV; limfom cerebral primar.
Lista de verificare:
–– modificările s.a. sunt identificate mai bine cu IRM decât
CT; secvențe T2 și FLAIR; MTR util în evaluarea severității
și a răspunsului la tratament.
 226
82.II. Infecții oportuniste la pacienții
infectați cu HIV
82.II.1. Leucoencefalopatia progresivă
multifocală
Andreea Bucur
3 lomatoase cu formare de abcese și microabcese, localizate
Infecție oportunistă frecventă la pacienții cu SIDA ce
determină leziuni demielinizante extinse ale SA
Etiologie: infecție cu virus Papova
Epidemiologie: prezentă la 2-5% din pacienții cu SIDA;
cea mai frecventă infecție oportunistă la copiii cu SIDA
Morfopatologie: invazia virală a oligodendrocitelor
determină demielinizări extinse ale s.a., adesea asimetrice,
cu predilecție în porțiunea posterioară a centrilor semiovali;
afectarea fibrelor „U”
Semne / simptome: cefalee, tulburări de vedere, demență,
hemipareză, crize convulsive, deficit cognitiv.
Evoluția naturală a bolii: progresie lentă a bolii (deces
în 6-12 luni), nu se cunoaște un tratament eficient.
Imagistică: CT, IRM
CT: nativ: multiple hipodensități în SA fără efect de
masă sau edem perilezional; localizare de elecție: frontală
sau parieto-occipitală; poate fi interesată și fosa posterioară;
leziunile multifocale sunt rapid progresive cu tendință la
confluere; postcontrast: leziunile decelabile nativ fără priză
de contrast
IRM:
–– leziuni în hiposemnal T1 și hipersemnal T2, fără efect
de masă dar cu tendință la confluere în timp; pe măsură ce boa-
lă evoluează leziunile devin din ce în ce mai hipoT1; leziunile
sunt asimetrice în s.a., cu precădere în porțiunea posterioară a
centrilor semiovali; aspect „dantelat” al interfeței s.a./s.c.
–– T1+C: absența prizei de contrast
–– MTR: scădere marcată a MTR în leziunile s.a. secun-
dar demielinizării; MTR permite diagnosticul diferențial cu
encefalopatia HIV
PET: leziunile sunt cel mai adesea hipometabolice și
numai rar hipermetabolice
Recomandări imagistice: CT, IRM nativ
Diagnostic diferențial: encefalopatia HIV (MTR permite
diagnosticul diferențial, fiind ușor scăzut față de normal,
secundar gliozei); gliomatoza cerebrală benignă
Lista de verificare: leziuni multiple cu tendința la con-
fluere, fără efect de masă și fără priză de contrast localizate
în s.a. mai ales la nivelul centrilor semiovali
Radiologie imagistică medicală
82.II.2. Toxoplasmoza
Andreea Bucur
Etiologie: infecție parazitară cu Toxoplasma gondii
Epidemiologie: cea mai frecventă infecție oportunistă la
pacienții cu SIDA, 3-40%
Morfopatologie: parazit intracelular; mici focare granu-
cu predilecție în s.a. paraventriculară, în zona de graniță și
în nucleii bazali
Semne / simptome: encefalită 90% din cazuri; corioreti-
nită; răspunde la tratament în proporție de 75-90%
Imagistică: CT, IRM
CT: nativ: leziuni multiple izo/hipodense de obicei cu
edem perilezional și cu efect de masă; localizare de elecție:
ganglioni bazali 75%; talamus, emisferele cerebrale; post
tratament: rezoluție completă; calcificări hiperdense; post-
contrast: multiple leziuni cu priză de contrast fină inelară sau
nodulară ce asociază edem și efect de masă.
IRM
–– leziuni multiple < 2  cm, în hiposemnal T1 și hiper-
semnal T2 (predomină, dar pot fi și arii în hiposemnal T2
determinate de calcificări sau hemoragii);
–– T1+C: imagine tipică în „țintă”- priză de contrast
inelară, hiposemnal lichidian central, în interiorul căruia se
distinge o arie de captare punctiformă; microabcesele au priză
de contrast omogenă, nodulară; edem perifocal moderat în
hiposemnalT1 și hipersemnal T2, PD și FLAIR; leziunile
exercită efect de masă.
–– DWI: leziunile apar hiperintense
PET: leziuni hipometabolice
Recomandări imagistice: CT, IRM cu contrast
Diagnostic diferențial: limfom malign (focare unice,
extensie periventriculară subependimară)
Lista de verificare: CT, IRM multiple leziuni cu dimen-
siuni diferite, cu priză de contrast cel mai frecvent inelară,
cu edem perifocal și efect de masă; cea mai frecventă cauză
de leziuni focale în HIV.
82.II.3. Criptococoza
Andreea Bucur
Cea mai frecventă infecție cerebrală oportunistă micotică
Etiologie: Criptococcus neoformans; cale de diseminare
hematogenă, punct de plecare tractul respirator
Epidemiologie: 5-10% din pacienții cu SIDA
Capitolul 3. Neuroradiologie
Morfopatologie: ciupercă extrem de neurotropă, ce
infestează și pacienți imunocompetenți nu numai imuno-
deprimați; meningită bazală ± leziuni focale miliare sau
pseudochistice cu aspect de chiste gelatinoase cu localizare
tipică în spațiile perivasculare Virchov-Robin și șanțurile
intergirale cu posibilă diseminare și în nucleii bazali, talamus,
cortex; caracteristică acestor leziuni este absența unei reacții
inflamatorii importante
Semne / simptome: cefalee, febră, meningism, alterarea
statusului mental, crize convulsive
Imagistică CT, IRM
CT - nativ: - spații Virchov Robin dilatate
IRM
–– leziuni multiple în hiposemnal T2 în special în gan-
glionii bazali;
–– T1+C: poate fi normal sau 4 pattern-uri diferite
–– spații Virchov Robin dilatate - chiste negadolinofile,
simetrice în ganglionii bazali sau talamus;
–– meningită: priză de contrast nodulară la nivelul menin-
gelui ± dilatație ventriculară;
–– criptococoame: prize de contrast nodulare sau inelare
în special în plexurile coroide;
–– pseudochiste gelatinoase: leziuni chistice, negadolino-
file, de obicei bilateral în ganglionii bazali.
Recomandări imagistice: IRM cu contrast
Diagnostic diferențial: limfom cerebral
Lista de verificare: leziuni multiple în hiposemnal T2,
cu priză de contrast nodulară sau inelară în special în gangli-
onii bazali; priză de contrast nodulară la nivelul meningelui;
hidrocefalie
82.II.4. Infecția cu citomegalovirus
Andreea Bucur
Encefalopatie cel mai adesea formă subacută/cronică.
Etiologie: citomegalovirus
Morfopatologie: virus intracelular; noduli microgliali,
microinfarcte, celule cu incluziuni CMV; localizare în s.c. și
distribuție la nivelul cortexului, ganglionilor bazali, trunchi
cerebral și cerebel.
Semne / simptome
–– corioretinită, encefalită, poliradiculopatie
Imagistică: CT, IRM
CT
–– nativ: leziuni hipodense periventricular
–– postcontrast: priză de contrast la nivelul peretelui
ventricular
227
IRM
–– plaje în hiposemnal T1, hipersemnal T2 și FLAIR, fără
priză de contrast în SA periventriculară
–– diseminare subependimară: priză de contrast la nivelul
peretelui ventricular
Recomandări imagistice: IRM cu contrast
Diagnostic diferențial: encefalită HIV - plaje în hiper-
semnal T2 și FLAIR în s.a. în special în centrii semiovali
Lista de verificare: priză de contrast la nivelul peretelui 3
ventricular.
82.II.5. Tuberculoza
Andreea Bucur
Infecție oportunistă la pacienții cu HIV
Etiologie: Mycobacterium tuberculosis
Morfopatologie: meningită, tuberculom, abces cerebral
Semne / simptome
–– meningită: febră, alterarea stării de conștiență, semne
meningeale;
–– tuberculom /abces: febră, cefalee, crize convulsive, pareză
Imagistică: CT, IRM
CT
–– nativ: meningită: afectarea cu precădere a cisternelor
bazale; vasculită și infarcte;
–– tuberculom / abces: edem, efect de masă, calcificări
(cronice)
–– postcontrast: priză de contrast la nivelul meningelui;
priză de contrast nodulară sau inelară la joncțiunea s.a./s.c.
IRM
–– tuberculom: inițial hiposemnal T2, apoi devine izo-
semnal T2;
–– abces: centru hipersemnal T2 (necroză cazeoasă)
–– T1+C:
–– priză de contrast intensă, nodulară la nivelul meningelui
bazal și cisternelor bazale ± hidrocefalie;
–– tuberculom: leziune nodulară unică sau multiplă, ga-
dolinofilă;
–– abces: de obicei leziune unică, mai mare decât un tuber-
culom, uneori multiloculară, cu priză de contrast la nivelul
peretelui și septurilor
Recomandări imagistice: CT, IRM cu contrast
Diagnostic diferențial
–– encefalită HIV, limfom cerebral primitiv, abces bacterian
Lista de verificare: priză de contrast la nivelul menin-
gelui bazal și cisternelor bazale, leziuni focale cu priză de
contrast nodulară sau inelară, cu efect de masă.
 228
83. Diagnosticul radioimagistic al modi-
ficărilor cerebrale postterapeutice (post
radio / chimioterapie)
Andreea Bucur
Tratarea tumorilor cerebrale prin radioterapie determină
3 distrucția parenchimului cerebral prin alterarea endoteliu-
lui vascular și a oligodendrogliei. Modificările cerebrale
postradioterapie apar după iradierea totală sau fracționată a
creierului. Severitatea leziunilor și rapiditatea apariției lor
depinde de volumul iradiat, de doza totală de iradiere precum
și de modalitatea de fracționare a dozei. Efectele nocive ale
iradierii se manifestă inițial la nivelul s.a. care este mult mai
sensibilă la radiații decât s.c.
Clasificarea modificărilor cerebrale:
–– acute (1-6 săptămâni după sau în timpul ședințelor de
iradiere)- ușoare, reversibile (edem vasogenic);
–– imediate (primele 3 luni) - moderate, parțial sau total
reversibile, edem vasogenic + demielinizare;
–– tardive (după minim 12 luni) - severe, ireversibile,
permanente; necroză s.a., demielinizare, vasculopatie.
Cel mai defavorabil prognostic pe termen lung îl au pacienții
supraviețuitori care aveau vârstă mică la momentul iradierii.
Evoluția leziunilor cerebrale induse de radio-terapie este im-
previzibilă, ele se pot stabiliza sau pot evolua rapid spre deces.
Epidemiologie: radionecroză 5-24%; tumori radio-induse
3-10%
Morfopatologie: leziuni vasculare radio-induse: alterarea
permeabilității, distrugerea membranei endoteliale, accelera-
rea aterosclerozei; neuro-toxicitate radio-indusă: distrugerea
celulelor gliale și a s.a. (sensibilitatea oligodendrogliei >>
neuronului); tumori radioinduse la copii < 5ani la momentul
iradierii; meningiom 70%; gliom 20%, sarcom 10%; leziunile
variază de la edem la necroză cu cavitație
Simptome / semne: polimorf, de la manifestări neuropsi-
hiatrice la un tablou clinic de proces expansiv intracranian
Localizarea leziunilor: în aria iradiată; în special s.a.
periventriculară; de obicei nu sunt afectate fibrele în „U” și
corpul calos.
Imagistică: CT, IRM
Sunt recunoscute mai multe entități imagistice: leziuni de
iradiere; necroză de iradiere; leucoencefalopatia de iradiere;
microangiopatia mineralizantă; tumori secundare (induse
radiogen)
–– Modificări acute: CT aspect hipodens difuz al s.a.;
IRM: hiposemnal T1, hipersemnal T2 periventricular difuz,
fără priză de contrast.
Radiologie imagistică medicală
–– Modificări imediate: IRM: leziuni multiple / focale
ale s.a. în hipersemnal T2 cu edem, demielinizare; priză de
contrast neomogenă;
–– Modificări tardive: CT - hipodensități multiple / focale
în s.a., IRM arii în hiposemnal T1, hipersemnal T2 central
cu hiposemnal T2 inelar, cu efect de masă; priza de contrast
adesea semnifică tumoră reziduală sau recidivă tumorală;
priza de contrast nodulară / liniară / curbilinie / aspect de
„bule de săpun”
–– Leucoencefalopatie: CT: hipodensități simetrice în s.a.;
IRM: difuz, simetric hiposemnal T1 , hipersemnal T2, FLAIR,
DP; respectă fibrele subcorticale în „U”;
–– Microangiopatie mineralizantă: atrofie corticală, calci-
ficări extinse ale ganglionilor bazali și ale s.a. subcorticale;
IRM: hipersemnal T1 și hiposemnal T2 la nivelul putamenului.
–– Leucoencefalopatie necrozantă: CT zone întinse de
necroză în s.a. ce apar hipodense, ulterior se pot calcifica
(hiperdensități specifice); IRM necroză extinsă a s.a., priză
de contrast importantă, adesea cu aspect inelar
Recomandări imagistice: IRM cu contrast
Diagnostic diferențial:
–– glioblastom multiform recurent - proces expansiv cu
efect de masă, necroză centrală;
–– abces cerebral - priză de contrast inelară, îngroșarea
marginilor de-a lungul ventriculilor; hiposemnal T2 al ine-
lului; restricție de difuzie;
–– metastaze - leziuni multiple la joncțiunea s.a./s.c.,
posibil priză de contrast inelară;
–– scleroză multiplă - pacienți tineri, alte localizări tipice; le-
ziuni fără efect de masă, priză de contrast în formă de „potcoavă”
–– demență vasculară - vârstnici, infarcte mici / mari;
–– leucoencefalopatie multifocală progresivă - pacienți
imunosupresați; afectează fibrele în „U”, leziuni hipersem-
nal T2 în s.a.; poate depăși corpul calos, tipic fără priză de
contrast
Lista de verificare: important de recunoscut tumora
reziduală / recidivată; leziuni acute / imediate / tardive.
__________________________
Bibliografie
1. www.radiopaedia.org
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
3. Opriș L - Imagistică cerebrală prin rezonanță magnetică,
Ed.Solness,Timișoara, 2004
4. Sundgren PC, Cao Y. Brain irradiation: effects on normal brain
parenchyma and radiation injury - Neuroimaging Clin N Am.
2009;19(4):657-668
5.Greene-Schloesser D, Robbins ME - Radiation-induced cognitive
impairment-from bench to bedside. Neuro Oncol. 2012;14:37-44
 3

Partea a 7-a

Hidrocefalia
3
Capitolul 3. Neuroradiologie
84. Hidrocefalia: cauze, tipuri; diagnos-
ticul radioimagistic al hidrocefaliei cu
presiune normală, al hidrocefaliei non-
comunicante și al malabsorbției de LCR
Andreea Marinescu
I. Hidrocefalia: cauze, tipuri
II. Hidrocefalia non-comunicantă
III. Hidrocefalia cu presiune normală
_______________________________
Bibliografie
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
2. www.radiopaedia.org
84. I. Hidrocefalia: cauze, tipuri
Andreea Marinescu
Hidrocefalie - se referă la creșterea volumului de LCR și
deci a dimensiunilor sistemului ventricular.
Morfopatologie
–– Comunicantă sau non-comunicantă: când există sau nu
o obstrucție localizată;
–– Obstructivă sau non-obstructivă: dacă există sau nu
obstrucție a căilor de absorbție a LCR în ventriculi sau în
spațiul subarahnoidian
Comunicantă - când LCR poate „ieși” din sistemul
ventricular
–– cu obstrucția absorbției LCR - denumită de obicei hi-
drocefalie (HI) sau HI obstructivă extraventriculară; - în HI
apărută la NN posthemoragie intracraniană malabsorbția LCR
joacă rol mai important decât obstrucția fluxului LCR.
–– fără obstrucția absorbției LCR: hidrocefalia la presiune
normală
--în papilom de plexuri coroide (hiperproducție LCR);
--secundar scăderii volumului cerebral (atrofie/col-
pocefalie).
Non-comunicantă - automat există și obstrucția absorbției
LCR = HI obstructivă intraventriculară; - obstrucția este la ni-
velul foramen Monro (chist coloid ventricul III) / apeduct Syl-
vius (stenoză apeductală, gliom tectal) / ventricul IV (tumori
de fosă posterioară, infarct sau hemoragie cerebeloase)
231
Epidemiologie: dependentă de riscul în populație al
afecțiunilor cauzatoare (de ex. stenoză apeductală, HAS,
meningită, tumori obstructive).
Simptome / semne: depind de modul de creștere a pre-
siunii intracraniene (PIC): dureri de cap (accentuate la aple-
care), greață, vărsături; edem papilar; la copii cu fontanele
neînchise, creșterea circumferinței craniului;
–– HI acut instalată (ex. chist coloid de ventricul III)
- creștere bruscă a PIC, cu abolirea conștienței și chiar 3
moarte;
–– HI incompletă, instalată gradual (ex. stenoză apeduc-
tală) - poate să nu dea niciun simptom.
84.II. Hidrocefalia non-comunicantă
Andreea Marinescu
Imagistică - metode: CT / RM / Ecografie transfonta-
nelară la NN
Caracter acut:
–– la pacienții tineri uneori o minimă creștere în volum a
sistemului ventricular poate conduce la creștere importantă
a presiunii intracraniene; e utilă comparația cu examinări
mai vechi;
–– ventriculii laterali: lărgirea coarnelor temporale ale
ventriculilor laterali peste 3 mm / crește raportul dintre dia-
metrul coarnelor frontale ventriculare și diametrul transvers
cranian (normal 0.33) / unghiurile pereților ventriculilor
laterali sunt ascuțite / edem transependimal: halou de hiper-
semnal T2 (RM) sau hipodensitate (CT) în jurul marginilor
ventriculilor laterali;
–– ventriculul III - bombarea pereților laterali și inferior
(lărgirea recesurilor sale); în plus se asociază: împingerea
cranială a corpului calos, deprimarea fornixului, descreșterea
distanței mamilo-pontine;
–– ventriculul IV - lărgirea sa sugerează că obstrucția este
localizată fie la nivelul găurilor Luschka și Magendie, fie în
spațiul subarahnoidian;
–– lipsește dilatația fisurii perihipocampale (ce apare în
atrofie cerebrală);
–– RM flux turbulent în ventriculii laterali; absența flow-
void în apeduct; corp calos în hipersemnal T2.
Caracter cronic
–– comunicantă - ventriculul III și coarnele temporale
ale ventriculilor laterali lărgite (ajută la diferențierea de HI
secundară atrofiei cerebrale în care aceste zone sunt mai puțin
lărgite) / aglomerarea girusurilor înspre vertex / lărgirea văii
silviene;
 232
–– necomunicantă: se exercită efect de masă asupra gi-
rusurilor.
Decelarea cauzei HI obstructive
–– CT utilă în: HSA, chist coloid de ventricul III, tumori
fosă posterioară, hemoragie cerebeloasă, ischemie cerebe-
loasă;
–– RM decelează mai net: glioame de placă tectală, carac-
terizarea stenozei apeductale, AVC ischemice cerebeloase
3 acute
Alte elemente de diagnostic:
–– RM: T1+Gd - datorită HI se produce stază vasculară
și priză de contrast meningeală ce mimează meningită sau
metastaze leptomeningeale;
–– RM flux LCR: cu gating cardiac, poate arăta flux ne-
semnificativ prin apeduct;
–– RM cu contrast intraventricular.
Recomandări de examinare: în urgență CT; pentru ca-
racterizare CT sau RM.
Diagnostic diferențial: între diferitele tipuri de hidroce-
falii (în special între HI acută și cea cronică) / față de atrofie
(unghiul coarnelor frontale e obtuz, șanțurile și cisternele de
asemenea lărgite difuz) (a se vedea și subiectele 84.2., 85, 86).
Lista de verificare: dimensiuni ale ventriculilor, caracter
de HI acută.
84. III. Hidrocefalia cu presiune normală
Andreea Marinescu
HI cu presiune normală = HI comunicantă fără obstrucție
Epidemiologie
1. primară - cauză necunoscută
2. secundară (cca 50%) antecedentelor de infecții sau
hemoragii SNC (traumă / HSA / meningită / intervenții
neurochirurgicale)
Morfopatologie
controversată - două teorii:
–– prin reducerea resorbției LCR;
–– prin „slăbirea” pereților ventriculari secundar modifică-
rilor degenerative ale substanței albe periventriculare (aceasta
determinând și încetinirea fluxului prin spațiul extracelular
și secundar lărgirea ventriculilor); lărgirea ventriculilor
laterali exercită forțe de forfecare asupra substanței albe pe-
riventriculare în special asupra fibrelor mediale ale tractului
corticospinal ce controlează mișcarea picioarelor.
Simptome / semne:
Triada tipică: deteriorare cognitivă, incontinență urinară,
tulburări de mers.
Radiologie imagistică medicală
Imagistică - metode: CT, RM
Semne morfologice
–– lărgirea ventriculilor - afectate maxim coarnele tempo-
rale și frontale ale ventriculilor laterali;
–– împingerea cranială a corpului calos;
–– „înghesuirea” girusurilor către vertex;
–– șanțul cingular îngustat posterior față de grosimea sa
anterioară (linie de demarcație paralelă cu podeaua ventri-
culului IV);
–– văile silviene largi (comparativ cu restul șanțurilor inter-
girale inclusiv sunt hipocampal ce sunt în limite normale);
–– flow void (T2) prin apeductul Sylvius;
–– periventricular - hipersemnal T2 cu hiposemnal în DWI
(edem interstițial)
RM - imagistica de flux LCR
–– Creșterea fluxului mediu prin apeduct (se face media
aritmetică între fluxul în sistolă și cel în diastolă prin apeduct);
cca 42 microl (dar depinde de fiecare aparat - trebuie stan-
dardizat normalul); o valoare foarte mare sugerează eficiența
bună a tratamentului prin sunt ventriculo-peritoneal; în timp
această valoare poate scădea (sugerând posibil răspuns nea-
decvat la o viitoare șuntare ventriculo-peritoneală);
–– Creșterea vitezei LCR prin apeduct
–– Rata fluxului > 24 ml/min.
Spectroscopie RM: vârf de lactat în ventriculii laterali
Recomandări de examinare
RM - secțiuni sagitale și imagistica de flux.
Diagnostic diferențial: al celorlalte tipuri de hidrocefalie:
–– HI obstructivă comunicantă: necesită excluderea
obstrucțiilor la baza craniului (acondroplazii, malformații
Chiari sau Dandy Walker) / cauzelor obstrucției vililor arah-
noidieni (meningita carcinomatoasă, chimică sau infecțioasă /
hemoragii intracraniene / hiperproteinemia intratecală / muco-
polizaharidoza / sarcoidoza / tromboza venoasă cerebrală)
–– Atrofie cerebrală: -coarne temporale în limite normale
(excepție boala Alzheimer unde și fisura coroidală e largă);
unghi coarne frontale → obtuz; șanțuri intergirale largi în
ansamblu; ventricul III concav, cu recesuri anterioare nor-
male; ventriculul IV normal (excepție atrofie cerebeloasă);
corp calos normal sau atrofiat, cu distanța normală între
corpul calos și fornix; distanța mamilopontină > 1 cm; fără
modificări selare secundare; fără resorbție transependimală;
flux normal prin apeduct
–– Atrofie cerebrală reversibilă (postiradiere, postchimi-
oterapie, în cursul tratamentului cu steroizi, în deshidratare
/ alcoolism / înfometare, inhalare marihuana).
Lista de verificare: dimensiuni ventriculi / vale silviană.
Capitolul 3. Neuroradiologie
85. Producerea, fluxul și resorbția LCR;
clasificarea și diagnosticul radioimagistic
al cauzelor de stenoză apeductală; meto-
da imagistică de evaluare a fluxului LCR
Andreea Marinescu
I. Producerea, fluxul și resorbția LCR
II. Clasificarea și diagnosticul radioimagistic al ca-
uzelor de stenoză apeductală
III. Metoda imagistică de evaluare a fluxului LCR
_______________________________
Bibliografie
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
2. www.radiopaedia.org
3. Agamanolis DP - Cerebrospinal Fluid - Neuropathology, Chapter
14, http://neuropathology-web.org/chapter14 /chapter14CSF.htlm
4. Battal B, Kocaoglu M, Bulakbasi N, Husmen G, Tuba Sanal H,
Tayfun C - Cerebrospinal fluid flow imaging by using phase-contrast
MR - Technique - Brit J Radiol, 2011; 84, 758-765
85.I. Producerea, fluxul și resorbția LCR
Andreea Marinescu
Producerea LCR - LCR e produs din sângele arterial în
plexurile coroide din ventriculii laterali și ventriculul IV prin
difuzie, pinocitoză și transfer activ; o mică parte este produsă
de celulele ependimale; volumul total al LCR la adult este
140-270 ml iar volumul sistemului ventricular cca 25 ml; Rata
de producție este de 0.2-0.7 ml/min sau 500-700 ml/zi.
Resorbția / absorbția: este un proces dual:
1. LCR e rapid drenat (absorbit) prin vilii arahnoidieni
în sinusurile durale;
2. LCR e lent absorbit în vasele limfatice pe cale perine-
urală sau pe calea patului capilar SNC;
–– vilii arahnoidieni lucrează ca valve unidirecționale între
spațiul subarahnoidian și sinusurile durale (sinusul venos
sagital superior se deschide când presiunea LCR este mai
mare ca presiunea venoasă);
–– rata de absorbție se corelează cu presiunea LCR;
–– presiunea LCR este de 100-180 mm col H2O (8-15mm
col Hg) cu pacientul culcat pe o parte și de 200-300ml cu
pacientul în picioare.
233
Fluxul LCR:
–– fluxul LCR este într-un singur sens prin sistemul ven-
tricular;
–– din ventriculii laterali, cantitatea de LCR produsă aici
trece prin foramenele Monro în ventriculul III și prin apeduct
în ventriculul IV; de aici prin foramenele Luschka (2) și
Magendie (1) trece în spațiul subarahnoidian;
–– circulația este ajutată de pulsațiile din plexurile coroide
și de mișcările cililor celulelor ependimale; 3
–– există două componente/teorii ale fluxului LCR:
1. flux „în masă” (bulk flow) - LCR e produs de plexu-
rile coroide și absorbit în granulațiile arahnoidiene; această
mișcare este datorată gradientului de presiune între locul
formării (presiune înaltă) și locul absorbției (presiune scă-
zută);
2. flux pulsatil - înainte și înapoi - fluxul rezultă din
pulsațiile corelate cu ciclul cardiac ale plexurilor coroide și
ale porțiunilor subarahnoidiene ale arterelor intracraniene;
practic acest flux pulsatil poate fi măsurat prin PC MRI.
85.II. Clasificarea și diagnosticul radioi-
magistic al cauzelor de stenoză apeductală
Andreea Marinescu
Epidemiologie: cea mai frecventă cauză de HI obstructivă
congenitală dar poate fi și dobândită la adult; congenitală
1:500 (webs/ diafragm apeductal / glioză); uneori genetic
X linkat recesiv; dobândită: compresie extrinsecă (gliom
de placă tectală, tumori pineale, tumori de fosă posterioară,
malformații vasculare) sau intrinsecă (infecții - meningită,
ventriculită / HSA).
Morfopatologie: a se vedea mai sus
Simptome / semne:
–– depind de severitatea stenozei și vârsta prezentării, plus
de posibilitatea unei modificări genetice;
–– lărgirea circumferinței craniene la NN, bombarea
fontanelelor, privirea în „apus de soare” („setting sun phe-
nomenon”);
–– dureri de cap, vărsături, scăderea stării de conștiență
Imagistică - metode: ecografie, RM, CT.
Ecografia antenatală:
–– hidrocefalie, fosă posterioară cvasinormală, macroce-
falie sau din contră subțierea girusurilor.
RM: evidențiază hidrocefalia obstructivă cu dilatarea
ventriculilor I, II, III; apeduct Sylvius în formă de pâlnie; ven-
tricul IV nedilatat; cauze de stenoză secundară; evidențierea
turbulenței de flux prin apeduct
 234
CT: același aspect, dar fără datele RM de flux LCR
Recomandări de examinare: US / RM cu secvențe de
flux de LCR
Diagnostic diferențial: între stenoza apeductală conge-
nitală și cea dobândită.
85.III. Metoda imagistică de evaluare a
3 magnitudine (necesare pentru anatomie și velocitate); re-
fluxului LCR
Andreea Marinescu
Tehnici:
1. fluxul pulsatil determină artefacte RM (în special în
secvența FLAIR) de tip: flow void / semnal neomogen /
pseudomasă intraventriculară (descris la nivelul ventriculului
III în vecinătatea foramen Monro - simulând chist coloid);
2. secvența RM în contrast de fază - phase contrast
(PC) MRI
Utilitate
–– diferențierea HI comunicantă de necomunicantă;
–– stabilirea locului obstrucției;
–– stabilirea comunicării între chistul arahnoidian și spațiul
subarahnoidian;
–– diferențiere între siringomielie și mielomalacie chistică;
–– aprecierea paternului de flux în malformații chistice de
fosă posterioară;
–– evaluare preoperatorie la pacienți cu anomalie Chiari
1, HI la presiune normală;
–– evaluare după intervenție neuroendoscopică de ven-
triculostomie de ventricul III sau după montarea de sunt
ventriculo-peritoneal.
Date tehnice
–– generează contrast între nucleii în deplasare prin flux
și nucleii staționari;
–– sunt achiziționate două seturi de date în fază și în
opoziție de fază, cu fază identică pentru nucleii staționari
și faza opusă pentru cei în mișcare; pentru nucleii staționari
faza netă e zero și vor fi eliminați din imaginea finală; între
prima și a doua stimulare, nucleii în mișcare se mută de pe o
poziție pe alta în câmpul de gradient; deoarece faza variază
cu poziția în câmp, rezultatul substracției nu e zero, deci apare
un semnal rezidual al LCR în mișcare;
–– e necesară înaintea începerii achiziției aprecierea vitezei
maxime a fluxului de LCR = codarea velocității (VENC);
pentru a obține semnal optim, velocitatea LCR trebuie să fie
la fel sau ușor mai mică decât VENC selectată; dacă fluxul are
viteză mai mare decât VENC apar artefacte , iar dacă viteza
este foarte mică, duce la semnal insuficient
Radiologie imagistică medicală
–– VENC mediu 5-8 cm/sec;
–– VENC mic 2-4 cm/sec - util pentru diferențierea chis-
tului arahnoidian comunicant de cel necomunicant / pentru
aprecierea funcționalității șuntului ventriculo-peritoneal
–– VENC mare 20-25 cm/sec se poate folosi în HI la
presiune normală (deoarece LCR are un flux intens prin
apeduct)
–– Inițial semnalul conține informații despre fază și
zultatul este exprimat pe scară de gri în funcție de viteză de
flux → convențional pe imaginile de fază fluxul înainte este
alb, fluxul invers e negru
Interpretarea imaginilor
Rezultă trei imagini:
1. imaginea refazată - fluxul e alb și structurile adiacente
vizibile;
2. imaginea de magnitudine - fluxul e alb;
3. imaginea de fază- fluxul înainte este alb, fluxul invers
e negru:
–– dacă există flux prin apeduct - imagine albă a LCR
–– dacă există stenoză apeductală - negru
–– în HI la presiune normală: flux accentuat.
86. Abordări terapeutice în hidrocefalie.
Evaluarea radioimagistică a șunturilor și
a ventriculostomei de ventricul III
Andreea Marinescu
Abordări terapeutice în hidrocefalie
–– depind de cauza și localizarea obstrucției
–– în HSA cu obstrucție temporară a LCR - se realizează
un drenaj ventricular extern temporar al LCR;
–– cauză mecanică - se ia în considerare posibilitatea
rezecției masei respective (ex. chist coloid)
–– cauză obstructivă permanentă inoperabilă - majoritatea
glioamelor tectale - drenaj ventricular permanent
–– în hidrocefalia internă la presiune normală 50% benefi-
ciază în urma montării de sunt ventriculo-peritoneal.
–– tehnici de drenaj:
–– majoritatea șunturilor: ventriculo-peritoneale;
–– alte șunturi: ventriculo-atrial, ventriculo-pleural, lom-
bo-peritoneal;
–– ventriculostomă (ventricul III) - mai ales pentru HI
noncomunicantă obstructivă la / sub nivelul apeductului Syl-
vius: comunicare între podeaua ventriculului III și cisterna
supraselară.
Capitolul 3. Neuroradiologie 235

Epidemiologie. Morfopatologie 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,

–– șuntul poate deveni ineficient - în primul an 30% / în Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
primii 6 ani 50%; 3. Bezim C - Drenajul ventriculo-peritoneal - http://proceduri.
–– șuntul se poate infecta - în primul an 10%; romedic.ro/ drenajul-ventriculo-peritoneal
–– șuntarea la copil sub 6 luni implică risc mai mare de
infecție;
–– șuntul se poate bloca precoce dacă proteinemia e peste
1 g/dl;
–– se mai pot asocia cu DVP: edem cerebral, lezarea pa- 3
renchimului cerebral / convulsii / perforație intestinală.
Simptome / semne
–– dureri de cap, vărsături, letargie, tulburări cognitive sau
de comportament;
–– la copil: bombare fontanele, creșterea circumferinței
craniene.
Imagistică șunturilor ventriculoperitoneale
Se evaluează:
–– poziția tubului de dren
–– dimensiunile sistemului ventricular
–– atenție în special la coarnele temporale ale ventriculilor
laterali și la ventriculul III
–– comparativ cu examenele anterioare
–– se are în vedere că la pacienții cu sunt vechi este posibilă
apariția unei simptomatologii fără imagine de HI (deoarece
complianța ventriculilor laterali scade)
–– evaluarea pe toată lungimea a tubului - îndoiri sau
întreruperi;
–– valvă ineficientă: presiune prea mare, sens opus (apre-
ciat clinic / cu contrast introdus pe tub);
–– verificarea porțiunii distale a tubului: pseudochist în
jurul acesteia / eroziuni la nivelul tubului în viscere (eco,
CT) / ascită / ocluzia cateterului proximal;
–– în șunturile montate pe o durată lungă de timp se
remarcă: calota hiperostotică / la copil se închid suturile și
encefalul este lipit de calvarie iar SV e mic.
Imagistică în ventriculostomia de ventricul III
–– scăderea în dimensiuni a sistemului ventricular se rea-
lizează după două săptămâni de la intervenție;
–– pe secțiunile sagital T2 se notează “jet” al fluxului de
LCR prin defectul ventriculului IV și cisterna prepontină.
Recomandări de examinare: CT
Lista de verificare:
–– dimensiunile ventriculilor
–– poziția tubului.
__________________________

Bibliografie
1. Donnely LF, Jones BV, O’Hara SM, Anton CG, Benton C et al - Di-
agnostic Imaging Pediatrics, 2005, Amyrsis, Salt Lake City, 2005
3
 3

Partea a 8-a

Coloana vertebrală
3
Capitolul 3. Neuroradiologie 239

87. Diagnosticul radioimagistic al malfor- 87. II. Disrafisme oculte

mațiilor vertebrale: spina bifidă deschisă, Andreea Marinescu
spina bifidă ocultă, meningomielocelul,
Morfopatologie:
sinusul dermal, diastematomielia a. cu masă subcutanată lombo-sacrată: grăsoasă (lipomi-
Andreea Marinescu elocel) / lichidiană (meningocel, mielocistocel) sau mixtă
(lipomielomeningocel)
b. fără masă subcutanată (anomalii ale filum terminal / 3
I. Disrafisme - noțiuni generale lipom intradural / sinus dermic / diastematomielie /regresiune
caudală / split notocord).
II. Disrafisme oculte/închise
1. Cu masă subcutanată
2. Fără masă subcutanată
a. Sinusul dermal
87.II.1. Disrafisme oculte cu masă
b. Diastematomielia subcutanată
III. Disrafisme deschise Andreea Marinescu
1. Meningomielocelul
Simptome / semne:
_______________________________ –– masă subcutanată mediană cu extensie paramediană,
deformează pliul interfesier și ocupă concavitatea lordozei
Bibliografie lombare
1. Cosnard G, Lecouvet F - Imagerie du rachis, des meninges et de Imagistică:
la moelle epiniere - Masson, Paris, 2001 –– Ecografie antenatală: spină bifidă - centrii dorsali de
osificare ai vertebrelor sunt îndepărtați (în „V”)
Lipomielocel, lipomielomenigocel
–– Lombosacrat; continuitate a pielii ce acoperă masa
87.I. Disrafisme - noțiuni generale grăsoasă extracanalară; continuitate a lipomului intracana-
Andreea Marinescu lar cu masă grăsoasă subcutană; defect dural, spină bifidă;
fixarea caudală a măduvei prin lipom; deformare medulară
cu concavitate posterioară - prin lipom.
Malformațiile vertebro-medulare sunt un grup he- Recomandări de examinare
terogen de anomalii de diferențiere sau închidere a –– RM cupe sagitale și axiale T1/T2, fatsat pentru preci-
țesuturilor mezenchimatoase și neuroectodermice ale zarea întinderii defectului și nivelului de fixare medulară;
liniei mediane. cupe de 1-2 mm T1/T2 pentru precizarea poziției rădăcinilor
–– absența închiderii posterioare a coloanei vertebrale = și conului față de lipom.
spina bifidă. Este un defect de fuziune a lamelor (cel mai Meningocel simplu
frecvent la C1, L4 și L5); –– Hernie de dură și arahnoidă ce nu conține măduvă
–– termenul de disrafism este rezervat anomaliilor de spinală dar poate conține bucle de rădăcini; ecografia arată
închidere ale tubului neural, dar a devenit uzual sinonim cu conținutul transsonic.
malformații vertebro-medulare Mielocistocel
–– disrafismul închis: pielea modificată acoperă malfor- –– rar, sacrococcigian sau cervical; conține un meningocel
mația spinală subiacentă = disrafism spinal ocult = spină traversat de măduva spinării ce se deschide pe fața posterioară
bifidă ocultă a meningocelului formând o a doua cavitate lichidiană măr-
–– disrafismul deschis e caracterizat de existența unui ginită de ependim (continuată cu canalul ependimar) numită
defect cutanat expunând o parte din conținutul spinal neuro- siringocel sau cistocel; asociază malformații anorectale sau
meningeal la exterior și implică spină bifidă aperta. urogenitale.
 240
87.II.2. Disrafisme oculte fără masă
subcutanată
87.II.2.a. Sinusul dermal
Andreea Marinescu
3 Definiție: fin traiect epitelial întinzându-se în profunzimea
pielii către conținutul canalului vertebral.
Morfopatologie: apare prin disjuncție incompletă a
foițelor ectodermale sau prin persistența unui canal neuren-
teric accesor în porțiunea sa retromedulară; 50% asociază
o pseudotumoră de tip chist dermoid sau epidermoid (prin
includerea de țesut superficial sau prin descuamare de ce-
lule epiteliale ale tractului); poate asocia și un teratom prin
diferențierea pluripotentă a celulelor mezenchimale incluse;
poate coexista cu alte tipuri de disrafism - split notocord.
Simptome / semne: eclozare cutanată mediană sau para-
mediană înconjurată de hiperpigmentare / hipervascularizație
/ pilozitate anormală; meningită sau abcese repetate prin
contaminarea retrogradă a tecii neuromeningee; rar: simp-
tome acute prin creșterea rapidă a unui chist ce ajunge sa
comprime măduva sau rădăcinile; meningită chimică prin
ruptura chistului (la adult).
Imagistică: RM
–– descrierea traiectului sinusului dermic: porțiunea ex-
tracanalară - hiposemnal T1 liniar traversând hipersemnalul
grăsimii subcutane / porțiunea intracanalară - mai greu
diferențiată de LCR
–– anomaliile asociate: chist dermoid (semnal grăsos),
chist epidermoid (semnal lichidian) cu sediu de la nivel sub-
cutanat până la nivel intradural extramedular.
–– complicațiile: meningite / abcese epidurale / subdurale
/ parietale sau parenchimatoase
Recomandări de examinare:
–– RM: T1 /T2; cupe axiale pentru vizualizarea distor-
sionării rădăcinilor sau a măduvei spinale prin chist der-
moid; administrare de contrast pentru a decela complicații
infecțioase.
87.II.2.b. Diastematomielia (DM)
Andreea Marinescu
Definiție: separare sagitală a canalului vertebral și
conținutului său, dând un aspect de dedublare a măduvei
Epidemiologie: vârsta medie de depistare 6 ani; fetele
mai frecvent afectate.
Radiologie imagistică medicală
Morfopatologie: fantă medulară între T9 și S1 în 85% din
cazuri; mai frecvent lombar, apoi toracal; cervical rar; există
două hemimaduve, fiecare cu canal ependimar, dând rădăcini
anterioare și posterioare uneori și contralaterale, existând
două artere spinale anterioare; tip 1 - fiecare hemimaduvă
înconjurată de leptomeninge și dură, ultima fuzionând la poli;
cele două teci durale sunt separate de un spațiu extradural
conținând un sept orientat sagital oblic, de natură osteocar-
tilaginoasă sau fibroasă; tip 2 - două hemimaduve în aceeași
teacă arahnoidiană și durală; fără sept osos dar există o bandă
fibroasă sau fibro-grasoasă care fixează hemimaduvele și
rădăcinile la dura posterioară (inferior); asociază: cavități
intramedulare 50%; fixare caudală a măduvei prin filum gros
sau sept distal; meningocel / mielomeningocel a unei singure
măduve (hemimielocel).
Simptome / semne: păr implantat pe linia mediană a
spatelui; scolioză 60%; dureri lombare inferioare; picior
strâmb și slăbiciune motorie a membrului inferior de aceeași
parte;incontinență urinară
Imagistică: Rgr, US, CT/RM
Rgr: scolioză, spină bifidă, creșterea diametrului transver-
sal al canalului vertebral, anomalii de segmentație vertebrală,
bloc între lame vertebrale, sept osos centrocanalar inconstant.
Ecografie: spina bifida cu lărgirea canalului vertebral /
două hemimaduve cu sept ecogen ce le separă/ dilatare de
canal ependimar.
RM/CT: precizează sediul și întinderea DM / caracterul
uni sau multifocal / tipul I sau II / poziția conului terminal și
a rădăcinilor cozii de cal față de DM; malformații asociate;
complicații: scolioză severă, cavitate intramedulară, suferință
medulară.
Recomandări de examinare: Rgr ale întregii coloane
vertebrale și centrate pe malformație; RM rahidian complet,
cu cupe în cele trei planuri ale spațiului; eventual CT cu
reconstrucții multiplanare în bilanț preoperator al scoliozei.
87.III. Disrafisme deschise
87.III.1. Meningomielocel (MMC) /
mielocel (MC)
Andreea Marinescu
Definiție: herniere a meningelui și placodei neurale prin
spina bifidă, fără acoperire cutanată.
Epidemiologie / morfopatologie:
–– 98% din disrafismele deschise , defect de neurulație pri-
mară; majoritatea se situează la nivel lombo-sacrat, afectând
Capitolul 3. Neuroradiologie 241

măduva spinală; tubul neural nu se închide pe un segment 88.I. Clasificări, clinică

mai mult sau mai puțin întins, păstrând o formă de placă
neurală deschisă către posterior (placoda); absența clivajului Andreea Marinescu, Alina Nicula
foițelor ectodermice explică absența acoperirii cutanate și
continuitatea meningelui cu țesuturile subcutanate laterale; Epidemiologie: în general afectează adulți tineri; 20%
poate asocia diastematomielie. asociază traumatism medular sau radicular.
Simptome / semne: Clasificări:
–– masă moale mediană acoperită de țesut anormal, hi- 1. Topografică
pervascularizat - necesită urgent închidere pentru evitarea A. Afecțiuni traumatice ale coloanei cervicale 3
complicațiilor (suprainfecția meningocelului); deficite neu- i. Joncțiunea cranio-cervicală
rologice asimetrice; defectul rahidian e de obicei corelat cu a. Disociație atlanto-occipitală
severitatea deficitului clinic, ortopedic și neurologic. b. Fracturi de condili occipitali
Imagistică: c. Fractura Jefferson
–– Antenatal: ecografia: defect de închidere a elementelor d. Fractura procesului odontoid
posterioare vertebrale, ocupat de masa lichidiană ± hidroce- e. Fractura „explodată” a vertebrei C2
falie cu fosă posterioară mică; f. Spondilolistezis C2 traumatic (fractura Hangman)
–– Preoperator: hidrocefalie? / Chiari II? ± conținutul g. Disociație atlanto-axială
herniei (rădăcini, țesut neuroglial, măduvă, grăsime); h. Fractura spânzuratului
–– Postoperator: depistarea complicațiilor: hidrocefalie / i. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperextensie
suferință medulară / cavitate intramedulară. j. Fractura izolată a arcului posterior al atlasului
Recomandări de examinare ii. Regiunea cervicală inferioară - leziuni de hiperflexie
–– preoperator poate fi suficientă ecografia cerebrală și a. Subluxația prin hiperflexie
medulară / RM spinal, în special de joncțiune cervico-cere- b. Fractura Clay Shoveler
brală; postoperator - RM. c. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperflexie
d. Dislocația interfațetată bilaterală
e. Dislocația unilaterală interfațetată
88. Diagnosticul radioimagistic al fractu- f. Fractura cu deplasare
iii. Regiunea cervicală inferioară - leziuni de hiperexten-
rilor coloanei vertebrale; diferențele din- sie și prin alte mecanisme
tre fracturile vertebrale stabile și instabile a. Dislocarea prin hiperextensie
Andreea Marinescu, Alina Nicula b. Fractura prin hiperextensie
c. Leziuni prin rotație și extensie/ rotație și flexie
B. Fracturi toraco-lombare
I. Clasificări, clinică a.Fracturile corpurilor vertebrale toracale
b.Fracturi ale elementelor posterioare și ale proceselor
II. Diagnostic radioimagistic transverse
III. Particularități c.Leziuni prin forfecare transversală. Fractura Chance
1. Regiune cervicală superioară d.Fracturi cu dislocare
2. Regiune cervicală inferioară C. Leziuni post-traumatice intracanalare
3. Regiunea toraco-lombară i. Leziuni epidurale
ii. Leziuni meningeale
_______________________________ iii. Leziuni medulare
Bibliografie
D. Sindromul de compresiune medulară
2. După mecanismele lezionale incriminate: hiperflexie,
1. Marinescu A, Nicula AI, Iana Gh - Ghid modern de radio - ima-
hiperextensie, injurii determinate de forțe verticale
gistică de urgență: note de curs pentru medicii rezidenți - Ed. Univ.
„Carol Davila”, București 2012 3. După semnele de potențială instabilitate
2. Cosnard G, Lecouvet F - Imagerie du rachis, des meninges et de 1. la nivel cervical se descriu:
la moelle epiniere - Masson, Paris, 2001 –– o coloană anterioară: corp vertebral, disc, inel fibros,
3. www.radiopaedia.org ligamentele longitudinal anterior și posterior
 242
–– o coloană posterioară: arcurile posterioare, articulațiile
și ligamentele respective
–– instabilitatea este prezentă când ambele coloane sunt
afectate
2. la nivel toraco-lombar se descriu:
–– o coloană anterioară: ligament longitudinal anterior,
corp vertebral anterior
–– o coloană medie: ligament longitudinal posterior, corp
3 vertebral posterior, inel fibros
–– o coloană posterioară: lame vertebrale, articulații, pro-
cese spinoase, complexul ligamentar posterior
–– stabilitatea fracturii este condiționată de integritatea
coloanei medii
Simptome / Semne:
–– sindrom medular complet
--tetraplegie: leziune cervicală
--paraplegie: leziune sub C7
--+ paralizie respiratorie - cranial de C4
--+ paralizie diafragmatică: C3-C5
–– sindrom medular anterior: tetraplegie → membre infe-
rioare, cu respectarea propriocepției
–– sindrom medular central: tetraplegie → membre su-
perioare
–– tulburări motorii: afectare medulară anterioară
–– tulburări senzitive: contuzie medulară posterioară izolată
–– sindromul Brown Sequard (pierderea sensibilității pro-
funde, hemiplegie de aceeași parte, anestezie termo-algezică
de partea opusă): afectare medulară unilaterală
–– afectare radiculară: interesarea găurilor de conjugare
sau adiacentă
–– sindromul de coadă de cal: L2-L5.
88.II. Diagnosticul radio-imagistic
Andreea Marinescu, Alina Nicula
Radiografie:
Protocol:
–– radiografie cervicală „gura deschisă”: pentru joncțiunea
cervico-occipitală
–– radiografie cervicală față și profil: pentru coloana cer-
vicală mijlocie și inferioară
–– radiografie joncțiune cervico-toracală „poziția înotăto-
rului” - dacă C6, C7 nu sunt degajate pe radiografia cervicală
de profil
–– radiografie toracală față și profil
–– radiografie lombară față și profil
–– ± radiografii cervicale oblice
Radiologie imagistică medicală
–– în timpul II: radiografii cervicale dinamice (flexie,
extensie)
Indicații:
–– prima examinare în majoritatea traumatismelor
–– orientare în bilanțul leziunilor posttraumatice
–– orientează în strategia de urmat pentru investigații care
să completeze bilanțul
Avantaje:
–– realizată de cele mai multe ori cu ușurință, chiar fără
deplasarea din pat a pacientului (calitatea depinde însa de
respectarea tuturor condițiilor tehnice de realizare);
–– oferă cele mai bune informații despre dislocații (uneori
pot fi dificil de apreciat pe imaginile axiale de CT)
Limite:
–– calitatea radiografiei
–– tehnică deficitară (în condițiile pacientului inconștient
sau cu traumatism facial - imposibil de realizat radiografia
cervicală față cu „gura deschisă”, joncțiunea cervicotoracală
nedegajată, lipsă de vizualizare a vertebrelor C6, C7)
–– mai puțin sensibilă pentru leziunile arcului posterior
–– dificultăți de interpretare: imagini fals pozitive
CT:
Protocol:
–– regiunea cervicală: cupe milimetrice, cel puțin vertebra
presupusă lezată + vertebra sub-și supraiacentă;
–– regiune dorso-lombară: cupe 3 mm;
–– vizualizarea în ambele ferestre: de parenchim (parți moi
perivertebrale, structuri intracanalare) și osoasă;
–– reconstrucții în plan frontal și sagital: pentru vizualiza-
rea deplasărilor, fracturilor orizontale;
–– reconstrucții 3D: diagnosticul leziunilor prin rotație
(luxații rotatorii atlanto-axoidiene).
Indicații:
–– pentru fracturi cominutive sau complexe (joncțiune
cranio-cervicală sau cervical înalt, fragmente osoase deplasate
endocanalar);
–– CT → RM pentru fracturi osoase;
–– obiectivează leziunile osoase în special ale arcului
posterior, articulațiile posterioare, participă la înțelegerea
mecanismului, la planificarea tratamentului și elaborarea
riscului de instabilitate rahidiană;
–– de primă intenție la pacienții cu risc crescut - accident
de mașină la viteză mare, care a antrenat un deces, cădere
de la înălțime de peste 3 m, sângerare intracraniană, semne
neurologice medulare
IRM
–– după: restaurarea, stabilizarea parametrilor vitali /
examen neurologic complet / eliminarea contraindicațiilor
de RM / îndepărtarea materialului de contenție (coliere, mi-
Capitolul 3. Neuroradiologie
nerve); cu prudență la manipulare, monitorizare și eventual
sedare a pacientului;
Protocol:
–– sagital T1SE: leziuni osoase, afectarea spațiilor epidu-
rale și subarahnoidiene;
–– sagital T2FSE: decelarea leziunilor osoase, ligamentare
și discale;
–– axial T2*: evaluează bine spațiile subarahnoidiene / prin
reducerea artefactelor de flux apreciază traiectele de fractură,
topografia fragmentelor osoase sau discale intracanalare.
Indicații:
–– în traumatismele cu simptomatologie medulară sau
radiculară;
–– vizualizează direct conținutul canalului rahidian și a
mijloacelor de susținere;
–– în faza acută evaluează măduva spinală și părțile moi
cu implicații asupra conținutului canalului.
88.III. Particularități
88.III.1. Regiunea cervicală superioară
Andreea Marinescu, Alina Nicula
a. Disociație atlantooccipitală:
Forme: dislocare antero-superioară a craniului / C1 de-
plasare superioară a craniului; deplasare postero-superioară a
craniului / C1 - de obicei fatală ⇒ deficite neurologice severe,
copiii având risc crescut.
Semne radio-imagistice:
Radiografia laterală a coloanei cervicale: măsurători
specifice: intervalul basion-dental, intervalul basion-axial
(normal < 12 mm); îngroșarea parților moi prevertebrale;
lărgirea articulației atlantooccipitale;
CT: axial și reconstrucții MPR; disociație atlantoocipitală
și fracturi discrete.
IRM: rupturi ligamentare; leziuni medulare și ale trun-
chiului cerebral.
b. Fracturi de condili occipitali:
Mecanism: încărcare axială asimetrică.
Localizare: unilaterală sau bilaterală.
Clasificarea Anderson-Montesano:
–– tip I: fractură în plan vertical sagital, fără deplasare
(stabilă dacă condilul contralateral este intact);
–– tip II: fractură de bază de craniu ce interesează și unul
sau ambii condili (majoritatea sunt stabile);
–– tip III: fractură infero-medială, cu deplasarea medială a
fragmentului (poate prezenta instabilitate occipito-cervicală);
243
Semne radio-imagistice: CT: axial, reconstrucții MPR în
plan sagital și coronal, fereastră de os: vizualizarea fracturii;
subluxație atlanto-occipitală; asocierea de fracturi de bază de
craniu: extensia traiectului de fractură la nivelul canalului
nervului hipoglos și/sau la nivelul găurii jugulare; asocierea
de fracturi la nivelul vertebrelor C1 sau C2
c. Fractura Jefferson (C1):
Mecanism: compresie axială ⇒ traiecte de fractură cu
apariția a patru fragmente osoase 3
Semne radio-imagistice:
Radiografie: incidența cu gura deschisă:deplasarea externă
a masei laterale C1/ marginea laterală C2; deplasare > 7 mm:
ruptura ligamentului transvers ⇒ leziune instabilă;vedere
laterală: fractura arcului posterior + îngroșarea părților moi
prevertebrale; poate evidenția o subluxație anterioară C1 față
de C2; fractură instabilă C1;poate asocia o fractură C2 (în
special tipul Hangman)
CT: fractură, deplasarea (spațiu atlantodental > 3 mm =>
ruptura ligamentului transvers), leziunile asociate; evidențiază
cel mai bine componentele fracturii; poate evidenția diferite
tipuri de leziuni ale arcurilor; hiperdensitate în spațiul epidural
(dacă apare sângerare); angioCT: pierderea integrității unei
artere vertebrale (dacă este prezent sindromul vascular ver-
tebro-bazilar); întreruperea inelului C1;multiple fracturi ale
arcurilor C1; rar interesarea ambelor arcuri, > arcul anterior;
pot fi interesate doar masele laterale; avulsia unui fragment
osos de la nivelul inserției ligamentului transvers ⇒ indică
instabilitatea; evaluarea nivelelor inferioare pentru eventuale
fracturi adiționale
d. Fractura procesului odontoid
Rata de mortalitate la vârstnici poate ajunge la 25%.
Clasificarea Anderson - D'Alonzo:
–– tip I: fractură oblică a vârfului procesului odontoid: ex-
trem de rar; poate determina instabilitate atlanto-occipitală;
–– tip II: fractură orizontală prin baza dintelui axisului
(„fractură odontoidă înaltă”);
–– tip III: fractură oblică prin baza dintelui axisului extinsă
la corpul vertebrei C2 („fractură odontoidă joasă”)
Semne radio-imagistice:
Radiografie: defect liniar transparent prin baza dintelui
axisului, cu deplasarea posterioară a arcului dintelui C1 față
de corpul / arcul C2; lărgirea părților moi prevertebrale la
nivel C1-C2; ruptura inelului Harris; deplasarea posterioară
a dintelui axisului; defecte corticale; radiografie cu gura des-
chisă: defect transvers sau oblic prin dinte; poate fi dificil de
evidențiat la pacienții vârstnici cu osteoporoză.
CT: axial și reconstrucții MPR: fractură C2, leziuni aso-
ciate; cazuri acute: densificarea părților moi prevertebrale
adiacente vertebrei C2; angioCT: utilă dacă este suspectată
 244
o leziune de arteră vertebrală; fracturi cominutive la nive-
lul dintelui axisului (axial), traiectul liniilor de fractură;
(reconstrucții), deplasarea față de baza dintelui sau a vârfului
dintelui odontoidei; axial: poate fi omisă fractura dacă planul
său este paralel cu al secțiunilor; reconstrucțiile coronale și
sagitale sunt obligatorii!
e. Fractura „explodată” a vertebrei C2:
Mecanism: compresie corp ⇒ fragmente deplasate ⇒ com-
3 presie medulară; asociere frecventă cu fractură Hangman.
Semne radio-imagistice:
Radiografie: grade variabile: compresie minimă cu depla-
sare minimă a fragmentului /cominuție severă / importantă
deplasare posterioară a fragmentelor; incidența antero-poste-
rioară: poate vizualiza liniile verticale de fractură de la nivelul
corpului vertebrei C2, mediale sau excentric /magnitudinea,
indicată de gradul de deplasare laterală al fragmentelor;
incidența laterală: cominuția corpului vertebral / retropulsia
posterioară a fragmentelor / fațete intacte / îngroșare focală
a parților moi prevertebrale > 6 mm / asocierea tipului Hang-
man de fractură.
CT: disecție = angioCT: o evaluare rapidă, ușoară a
eventualelor injurii ale arterelor vertebrale în cazul interesării
găurilor transverse; secțiuni axiale - deplasarea centrifugă a
fragmentelor de fractură, evidențiază cel mai bine interesarea
cordonului medular secundară retropulsiei fragmentelor osoa-
se, fațete intacte, evaluează cel mai bine eventuala interesare
a găurilor transverse, asocierea tipului Hangman de fractură;
reconstrucții sagitale: caracterizează atât cominuția corpului
vertebrei C2 cât și gradul de retropulsie al fragmentelor,
demonstrează aspectul normal al suprafețelor articulare,
îngroșarea focală a parților moi prevertebrale > 6 mm, aso-
cierea tipului Hangman de fractură; reconstrucții coronale:
caracterizează linia de fractură verticală de la nivelul corpului
vertebrei C2, mediană sau excentrică.
f. Spondilolistezis C2 traumatic (fractura Hangman)
Mecanism: compresie - hiperextensie ⇒ fracturi bilaterale
ale părților interarticulare.
Clasificarea Effendi:
–– tip I: fractură izolată a inelului axisului, fără (sau mică)
deplasare C2, disc C2-C3 normal;
–– tip II: deplasare anterioară a corpului vertebrei C2, disc
C2-C3 anormal;
–– tip III: deplasare anterioară în flexie a corpului vertebrei
C2, dislocație fațetată bilaterală C2- C3;
Semne radio-imagistice:
Radiografie: C2 subluxat anterior față de C3; spațiu
radiotransparent în pediculii C2; îngroșarea părților moi
prevertebrale; elementele posterioare ale vertebrelor C2 și
C3 rămân aliniate.
Radiologie imagistică medicală
CT: nativ: fereastră de os: fracturi multiple bilaterale ale
arcurilor C2, inclusiv ale pediculilor; axial: întreruperea ine-
lului C2; variabilitatea locului fracturii, inclusiv extensia la
nivelul corpului; dintele axisului este intact; extensia la nive-
lul găurilor intervertebrale ⇒ leziuni ale arterelor vertebrale;
alte nivele de fractură (33% din cazuri) - cel mai frecvent C1;
lărgirea canalului vertebral la nivel C2; fereastră de părți moi:
îngroșarea părților moi prevertebrale; hiperdensitate (sânge)
în spațiul epidural; angioCT: pierderea integrității arterelor
vertebrale în cazul interesării găurilor intervertebrale.
g. Disociație atlantoaxială
Rotația atlasului în jurul dintelui axisului ⇒ deplasarea
maselor laterale ale vertebrei C1 față de masele articulare C2.
Semne imagistice:
Radiografie: cu gura deschisă: asimetria maselor laterale
C1, asimetria distanței dintre dintele axisului și masele latera-
le; incidența laterală: pierderea formei hemisferice a arcului
anterior C1, lipsa superpoziției maselor articulare, suprapune-
rea mandibulei peste porțiunea superioară a coloanei cervica-
le; incidența antero-posterioară: înclinarea și rotația bărbiei.
CT: relația dintre C1 și C2; fracturi asociate (reconstrucții
MPR, 3D); IRM: ligamente, leziuni medulare, leziuni ale
arterelor vertebrale.
h. Fractura spânzuratului
Gradul instabilității variază; de obicei fără deficit neuro-
logic (în funcție de lungimea segmentului cervical afectat).
Rx (± CT): fracturi ale proceselor articulare C2; oca-
zional: fracturi în masa laterală (spre partea posterioară a
lamelei); fracturile afectează ambele părți, dar nu obligatoriu
simetric.
i. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperextensie
Este instabilă în extensie (ligamentul longitudinal ante-
rior este rupt), dar stabilă în flexie (ligamentul posterior este
intact, la fel ca și procesele articulare); frecvent se formează
un hematom prevertebral; de obicei nu apar simptome ne-
urologice.
Rx (± CT): fractură cu smulgerea unui mic fragment osos
triunghiular la nivelul părții anteroinferioare a corpului C2;
minimă densificare, îngroșare a părților moi; tasare a plato-
ului superior al vertebrei, cu păstrarea marginii superioare;
diferită de fracturile cu fragmente, care ar putea prezenta un
fragment osos intracanalar; în cazurile incerte: indicat să se
efectueze CT
j. Fractura izolată a arcului posterior al atlasului
În hiperextensie C1 este uneori comprimat între C2 și osul
occipital ⇒ fractură izolată a arcului posterior; este stabilă,
fără simptome neurologice.
Rx (± CT): fractură izolată a arcului posterior; diagnostic
diferențial cu fractura Jefferson (prin CT).
Capitolul 3. Neuroradiologie
88.III.2. Regiunea cervicală inferioară
88.III.2.a. Leziuni prin hiperflexie
a. Subluxația prin hiperflexie
Mecanism: decelerare bruscă (viteza < 50 km/h) ⇒ ruptu-
ra complexului ligamentar posterior ⇒ alunecarea anterioară
a vertebrei supraiacente ⇒ instabilitate tardivă.
Localizare: mai frecvent la nivel cervical inferior unde
se produce o ruptură a ligamentului posterior
Semne imagistice:
Radiografie: alunecarea anterioară a vertebrei supraiacen-
te ce determină o angulare focală; distanța crescută între pro-
cesele spinoase; dislocare de diferite grade între articulațiile
intervertebrale; cifoză locală; lărgirea fețelor articulare,
pierderea paralelismului suprafețelor articulare; lărgirea pos-
terioară și îngustarea anterioară a spațiilor intervertebrale; în
cazuri incerte: examinarea în flexie și extensie; fluoroscopie:
creșterea laxității în flexie la nivelul interesat.
CT: reconstrucții sagitale: separarea dintre fețele articulare
adiacente, distanța crescută între procesele spinoase
b. Fractura Clay Shoveler
–– fractură izolată a proceselor spinoase (coloană cervicală
inferioară); este stabilă
c. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperflexie
Mecanism: leziuni severe, instabilitate mare; forța
acționează vertical, pe coloana aflată în flexie ⇒ ruptura siste-
melor ligamentare anterior și posterior și interesarea discului
intervertebral ⇒ smulgerea unui fragment triunghiular de la
nivelul marginii inferioare a vertebrei (este de fapt singura
parte a vertebrei care rămâne în poziție normală) ⇒ ghibus
sever și o afectare importantă a măduvei ⇒ sindrom medular
cervical anterior acut (1/2 din pacienți au tetraplegie).
Semne imagistice:
Radiografia / CT: fragment triunghiular antero-inferior;
retropulsia fragmentului posterior; lărgirea spațiilor interla-
minare și interfațetate; fractură complexă: fractură sagitală
a corpului vertebral / deplasarea unui fragment osos de la
nivelul colțului antero-inferior / fracturi ale lamelor și fețelor
articulare
IRM: leziuni medulare, hernie discală, hematom epidural.
d. Dislocația interfațetată bilaterală
Mecanism: foarte instabilă (deoarece apare o ruptură a
tuturor ligamentelor și a discului), leziuni medulare; este
determinată de o forță mai puternică decât în subluxația ante-
rioară, dar sub celelalte aspecte este de același tip ⇒ ruptura
tuturor marilor ligamente și interesarea discului intervertebral
⇒ dislocarea anterioară a maselor articulare a vertebrei inte-
resate / a maselor articulare ale vertebrei subiacente.
245
Semne radio-imagistice:
Radiografia: dislocare anterioară a corpului vertebral
> 50%, dislocarea maselor articulare în găurile intervertebra-
le; creșterea distanței dintre procesele spinoase; în situațiile
grave: blocare între suprafețele articulare.
CT: semne Rx + leziunile asociate ale maselor articulare/
ale arcului posterior.
IRM: leziuni ligamentare, hernie discală, leziuni medula-
re; mulți pacienți sunt tetraplegici dacă au un canal îngust 3
e. Dislocație unilaterală interfațetată
Mecanism: hiperflexie și rotație
Semne imagistice:
Radiografie: incidență laterală: anterolistezis <  50%,
modificări abrupte ale spațiului interlamelar („laminar spa-
ce” sign); incidență antero-posterioară: rotația proceselor
spinoase.
CT: inversarea orientării normale a suprafețelor proceselor
(semnul „hamburgerului inversat”).
f.Fractura cu deplasare
–– în regiunea cervicală inferioară; este stabilă
Semne radio-imagistice: Rx (± CT):
–– tasare a platoului superior al vertebrei, cu păstrarea
marginii superioare;
–– diferită de fracturile cu fragmente, care ar putea pre-
zenta un fragment osos intracanalar
–– în cazurile incerte: indicat să se efectueze CT
88.III.2.b. Leziuni prin hiperextensie și
prin alte mecanisme
a. Dislocarea prin hiperextensie
–– ruptura ligamentului longitudinal anterior, a discului
⇒ sindrom de compresiune medulară cervicală acut; este in-
stabilă în extensie; tipică asocierea unui traumatism facial.
Semne radio-imagistice: Rx (± CT): densificarea difuză
a părților moi prevertebrale; mică avulsie a unui fragment
din porțiunea anterioară a platoului inferior; lărgirea anteri-
oară a spațiului intervertebral; dislocația este pronunțată =>
compresiune medulară severă (tetraplegie).
b. Fractura prin hiperextensie
–– hiperextensie + o componentă verticală; apare și o
leziune la nivelul ligamentului longitudinal anterior și un
hematom prevertebral; este instabilă.
Semne radio-imagistice: fracturi la baza pediculului
⇒ rotație anterioară a suprafeței articulare ⇒ poziționare ori-
zontală a acesteia (radiografie de față); contralateral: fără frac-
tură; apare o subluxație la nivelul articulației intervertebrale.
 246
Radiografie: fractură prin elementele posterioare -
incidență laterală sau oblică; aliniere deficitară a liniei lamelor
posterioare la nivelul fracturii; îngroșarea părților moi pre-
vertebrale; Fluoroscopie: laxitate la nivelul fracturii
CT: nativ: pe secțiunile axiale se evidențiază cel mai bine de-
fectele osoase; pe examinarea cu fereastră de os se evidențiază
liniile de fractură prin lamele posterioare; angioCT: când se
suspectează interesarea arterelor vertebrale; high-resolution:
3 pentru fracturile fără deplasare; leziunile de la nivelul arcului
sunt vizualizate cel mai bine pe secțiunile axiale; reconstrucții
sagitale: listezis, relația dintre suprafețele articulare
88.III.3. Regiunea toraco-lombară
a. Fracturile corpurilor vertebrale
–– determinate de o hiperflexie pură ⇒ fractura prin tasare
a părții anterioare a corpului vertebral; localizare: poate apă-
rea pe mai multe nivele, continue sau discontinue / coloana
toracală medie sau inferioară / interesarea doar a coloanei
anterioare / elementele posterioare ale vertebrei nu sunt
afectate și fractura este astfel stabilă; uneori apare o ruptură
de ligamente ⇒ alunecare anterioară a vertebrei deasupra
nivelului tasării.
Radiografie: incidența antero-posterioară: hematom
paraspinos / este dificil de vizualizat pierderea înălțimii ver-
tebrale / semnele diagnostice sunt vizibile pe radiografiile în
incidență laterală; linia de fractură nu este deobicei vizibilă;
cifoză; interesarea platoului superior (uneori interesarea
ambelor platouri); < 5% interesarea doar a platoului inferior;
compresia platourilor poate fi sub formă de cupă sau angu-
lară; rar, fractură coronală prin corpul vertebral; elemente
posterioare normale; < 40-50% pierdere din înălțime la
pacienți cu densitate osoasă normală; dacă este o pierdere mai
mare ⇒ fractura Chance; osteoporoză ⇒ vertebră plană.
CT: Rx + detalii ale traiectelor de fractură multiple traiecte
de fractură - se pot extinde la cortexul posterior al corpului
vertebral / absența deplasării corticale posterioare / absența
fracturilor elementelor posterioare / aliniere normală a ele-
mentelor posterioare (reconstrucții); când forța acționează
axial ⇒ fractură cu fragmente; interesează coloanele mijlocie
± posterioară; instabilă sau posibil instabilă; un fragment
este uneori împins către canalul medular ⇒ compresiuni ale
conului medular sau cozii de cal (indicație CT)
b. Fracturi ale elementelor posterioare și ale proceselor
transverse, la nivel toraco-lombar
–– fracturile prin pediculi, lame și procesele articulare
sunt neobișnuite ca fracturi izolate; apar uneori în asociere cu
Radiologie imagistică medicală
fracturi ale corpului vertebral; fracturile proceselor transverse
sunt ceva mai comune ca fracturi izolate, dar sunt de obicei
asociate cu forțe focale directe.
c. Leziuni prin forfecare transversală. Fractura Chance
–– localizare: joncțiunea toraco-lombară sau porțiunea
superioară a coloanei lombare; întâlnită în accidentele rutiere
în cazul centurilor de siguranță numai la brâu; interesează
coloanele posterioară și mijlocie; instabilă; fractură orizontală
prin corpul vertebral, pediculi și lame.
Radiografie: cifoză locală; separarea fețelor articulare;
creșterea distanței interspinoase; absența listezisului corpului
vertebral; absența retropulsiei cortexului posterior al corpului
vertebral
CT: fractura corpului vertebral, adesea cominutivă; se-
pararea fețelor articulare; creșterea distanței interspinoase;
cifoză focală
d. Fracturi cu dislocare
–– determinate printr-o combinare a flexiei cu forțe de
rotație; localizare: coloana toracală mijlocie sau inferioară,
dar mai des întâlnită la nivel lombar superior; interesează
toate coloanele; instabilitate mare; fracturi cu tasare + fracturi
prin elementele posterioare.
Radiografie: compresia antero-posterioară a corpului
vertebral; incidența laterală: de obicei e mai mult interesată
porțiunea anterioară / deplasarea posterioară a porțiunii pos-
terioare a corticalei corpului vertebral / de obicei e deplasată
porțiunea superioară a corpului; creșterea distanței interpe-
diculare - incidența anteroposterioară.
CT: retropulsia fragmentelor osoase în canalul vertebral;
orientarea verticală a elementelor posterioare; creșterea
distanței interpediculare
Capitolul 3. Neuroradiologie 247

89. Cauzele și diagnosticul radioimagistic anamnestice (context patologic sau epidemiologic, stare de
imunosupresie, antecedente);
al mielopatiei; diagnosticul radioimagis- –– Aprecierea evoluției leziunilor.
tic al modificărilor ischemice ale măduvei
spinării; diagnosticul radioimagistic al
mielitei transverse și manifestările spi- 89.II. Mielopatii
nale din scleroza multiplă Andreea Marinescu
3
Andreea Marinescu 89.II.1. Mielopatia vasculară ischemică
I. Definiții Epidemiologie: la pacient vârstnic, cu factori de risc
ca ateroscleroza, disecția de aortă, anevrism de aortă, debit
II. Mielopatii circulatoriu scăzut, intervenții chirurgicale pe aortă, etc;
1. Vasculară ischemică Morfopatologie: afectată de obicei circulația anterioară,
2. Degenerarea Walleriană mai ales la nivel toracal inferior + con medular;
3. Scleroza laterală amiotrofică Simptome / semne: brusc, tranzitoriu cu recuperare com-
4. Cervicartrozică pletă sau rapid evolutiv cu deficit senzitiv și motor.
5. Posttraumatică progresivă Imagistică - IRM
6. Metabolică - toxică - deficitul de vitamina –– în faza acută poate fi normal;
–– subacut: tumefiere focalizată, hipersemnal T2 cu contur
B12
șters, efilat la poli „în creion”, limitată inițial la substanța
7. Postradică
cenușie („ochi de bufniță”), dar se poate întinde și la toată
III. Mielite substanța cenușie, apoi la substanța albă anterioară sau la
1. Scleroza multiplă întreaga măduvă; extensia în substanța albă are prognostic
2. Mielita transversă acută prost;
–– de verificat posibile leziuni ale aortei din câmpul de
_______________________________ examinare;
–– pot apărea infarcte osoase vertebrale (pe platouri, în
Bibliografie
hiposemnal T1);
1. Cosnard G, Lecouvet F - Imagerie du rachis, des meninges et de –– la 4-5 zile - priză de contrast în plaje flu, neregulat sau
la moelle epiniere - Masson, Paris, 2001
nodular și net.
Recomandări de examinare: RM sagital, axial T1, T2,
T1+C.
89.I. Definiții
Andreea Marinescu
89.II.2. Mielopatii degenerative - degene-
Mielite = procese inflamatorii sau infecțioase, primitive
rarea Walleriană
sau secundare, ale măduvei spinării;
Mielopatie = afecțiune noninflamatorie a măduvei spi- Morfopatologie: dezintegrarea axonului și a tecii de
nării de origine degenerativă, artrozică / traumatică / toxică mielină după întreruperea conexiunii sale cu corpul celular;
/ metabolică / postradică sau ischemică. afectarea coloanelor dorsale deasupra nivelului lezional și
Rolul imagisticii - IRM fasciculului corticospinal lateral sub nivelul lezional.
–– Eliminarea posibilității unui proces tumoral; Simptome / semne: sindrom piramidal.
–– Evaluarea leziunilor medulare sau radiculare pentru Imagistică: IRM
aprecierea gradului de coerență clinico-imagistică; –– hipersemnal T2 în mai multe săptămâni (minim 30 zile)
–– Oferirea unei game reduse de diagnostice posibile, de la producerea fenomenului cauzal;
după corelarea cu datele biologice (sânge, LCR), clinice și –– în câțiva ani se constituie atrofia.
 248
89.II.3. Scleroza laterală amiotrofică
Morfopatologie: afectare degenerativă a motoneuronului
Imagistică - IRM: hipersemnal T2 al fasciculelor pira-
midale laterale + atrofie medulară + afectare encefalică cu
hipersemnal T2 a fasciculelor piramidale (peduncul cerebral,
capsula internă, centru oval).
3 Recomandări de examinare - RM.
89.II.4. Mielopatia cervicartrozică
Simptome / semne: deseori atipice, polimorfe, cu sindrom
piramidal de apariție lentă și progresivă, hipertonie, tulburare
de mers (claudicație medulară), tulburări senzitive.
Imagistică - IRM:
–– modificări cervicartrozice avansate;
–– anomalie de semnal T2 medular (în două planuri
obiectivată), limitat în înălțime în dreptul stenozei canalare
maximale, uneori ușor mai caudal; în special în cordoanele
posterioare sau laterale;
–– dediferențiere substanță albă - substanță cenușie;
–– corelând cu T1- forma edematoasă reversibilă (izosem-
nal T1) / ireversibilă: mielomalacie (hiposemnal T1).
89.II.5. Mielopatia posttraumatică
progresivă
Epidemiologie: la multe luni sau ani posttraumatism
vertebro-medular.
Imagistică - IRM
–– forma cavitară - siringomielie - hiposemnal T1 / hiper-
semnal T2 similare LCR, bine delimitată;
–– forma noncavitară - mielomalacie sau glioză progresivă:
hiposemnal T1 discret, hipersemnal T2, contur flu.
Recomandări de examinare: T1 / T2 / FLAIR.
89.II.6. Mielopatia metabolică-toxică -
deficitul de vitamina B12
Epidemiologie: etilism, malabsorbție - carență de aport,
paraneoplazic, gastrectomie.
Morfopatologie: tumefierea și vacuolizarea mielinei, cu
glioză sechelară, atrofie, degenerare Walleriană.
Radiologie imagistică medicală
Simptome / semne: sindrom de cordoane posterioare,
instalat progresiv cu parestezii, ataxie / + afectare a fascicu-
lelor piramidale, cu deficit motor membre inferioare (scleroza
combinată a măduvei - se mai întâlnește și în deficitul de
folați, LAM, efect toxic al agenților anestezici).
Imagistică - IRM
–– hipersemnal T2 în cordoanele posterioare, mai ales cer-
vical și toracal, ± tumefiere ± priză de contrast; pot dispărea;
hipersemnal T2 crescut poate sugera glioză;
–– extensie transversală și longitudinală;
–– în evoluția îndelungată apare atrofie chiar fără anomalie
de semnal T2;
–– datorită anemiei megaloblastice - reconversie medulară
(scade semnalul T2 al măduvei osoase).
Recomandări de examinare: RM.
89.II.7. Mielopatia postradică
Epidemiologie: factori favorizanți: vârstă, chimioterapia
adjuvantă, doza ridicată de iradiere (> 40Gy, în general 70Gy),
tulburări arteriale.
Morfopatologie: se întâlnesc modificări de endarterita,
necroza medulară, afectarea substanței albe, demielinizare,
degenerare Walleriană.
Simptome / semne: acut - semn Lhermitte în prima lună
după iradiere / apariție progresivă în decurs de un an de la
iradiere (cervicală / toracică).
Imagistică - IRM
–– pentru a elimina cauze compresive medulare, metasta-
zele meningeale și medulare;
–– pentru prognostic - forme pseudotumorale, atrofice;
–– afectare medulară corespunzând câmpului de iradiere +
afectare osoasă cu degenerare grasoasa postradică;
–– forma pseudotumorală: măduva mai mult sau mai puțin
tumefiată, hipersemnal T2 flu, priză de contrast în plaje flu în
substanța albă sau în periferia măduvei; respectă substanța
cenușie;
–– forma necrozantă: măduva tumefiată, în hiposemnal
T1 - hipersemnal T2 pe suprafețe întinse, cu zone de priză
de contrast;
–– forma atrofică: cea mai frecventă, mai ales toracal;
evoluția cea mai puțin peiorativă.
Recomandări de examinare: RM sagital și axial T2, T1,
T1+C.
Diagnostic diferențial: se ține cont de distribuția axială
și sagitală a leziunilor, evoluția în imagine, integrare clinico-
biologică.
Capitolul 3. Neuroradiologie
89.III. Mielite
Andreea Marinescu
Cauze
–– Inflamatorii: SM / ADEM / mielita transversă
–– În afecțiuni autoimune: neurolupus, maladie Behcet
–– Paraneoplazice
–– Infecțioase: bacteriene, virale, parazitare
–– Granulomatoase: neurosarcoidoza
89.III.1. Scleroza multiplă
Epidemiologie: afecțiune de origine nedeterminată, pre-
dominând la femei, vârsta 10-50 ani; afecțiunea medulară e
constantă în cursul bolii, uneori e revelatoare.
Morfopatologie: edem interstițial, demielinizare, infil-
trare limfocitară, glioză cicatriceală.
Simptome / semne: sindrom Brown-Sequard / semn
Lhermitte (în afectarea cordoanelor posterioare) / sindroame
deficitare; evoluție variabilă, de obicei în pusee.
Imagistică - IRM
–– poate fi normală în ciuda sindroamelor clinice;
–– afectare C > T > L;
–– T1 de obicei normal;
–– leziuni în hipersemnal T2 / T2*/ FLAIR / STIR;
–– rar pe lungime mai mare de 2 vertebre;
–– pe secțiunile sagitale formă ovală / pe secțiunile axiale
rotundă sau triunghiulară;
–– afectare cordoane posterioare, laterale, dorsolaterale (în
plan axial afectează mai puțin de o hemimaduvă);
–– afectează și substanța cenușie;
–– priză de contrast în leziunile „active”; priza de contrast
dispare spontan sau după corticoterapie;
–– + afectare encefal;
–– în faza cronică: atrofie / cavitație.
Recomandări de examinare: sagital și axial T2 / STIR;
investigarea întregii măduve și a encefalului (mai ales în
investigarea unei mielite de origine necunoscută).
89.III.2. Mielita transversă acută
Epidemiologie: 50% idiopatică / restul secundare SM
/ bolii Lyme, afecțiuni virale, ADEM, afecțiuni autoimune,
sindroame paraneoplazice).
Morfopatologie: afectarea unui segment medular com-
plet, suspendat.
249
Simptome / semne: paraplegie flască, abolirea reflexelor
osteotendinoase, tulburări sfincteriene.
Imagistică - RM: poate fi și normală; pe lungimea a 3-4
vertebre toraco-lombare: tumefierea măduvei spinale / hiper-
semnal T2 întinsă în plan axial până la 2/3 din suprafață.
Recomandări de examinare: RM; diagnostic + după
excluderea celorlalte cauze.
Diagnostic diferențial: implică integrare clinică:
–– neurolupus: 50% cervicale, 50% toraco-lombare/ în 3
forma acută măduva tumefiată / afectarea cordoanelor ante-
rioare (de cele mai multe ori afectare de origine vasculară)
/ atrofie tardiv;
–– ADEM: context postviral sau postvaccinal / debut
brutal / evoluție subacută monofazică / afectare medulară
multifocală interesând în special substanța albă, similar SM /
leziuni encefalice bilaterale asimetrice cu interesarea corpului
calos, priză de contrast a tuturor leziunilor (în SM nu toate
leziunile au priză de contrast în același moment) / afectează
și substanța cenușie mai frecvent decât în SM;
–– afectare paraneoplazică: leziuni simetrice, afectând în
special substanța cenușie, cu priză de contrast prin ruperea BHE;
–– mielite infecțioase - bacteriene (abces) / neuroborelio-
za - priză de contrast radiculară, a nervilor cranieni / CMV
- afectare con medular și filum;
–– sarcoidoza: mielita subacută-cronică/ de obicei toraco-
lombară / tumefiere medulară, priză pială de contrast, leziunile
pot semăna cu plăcile din SM / afectare hipotalamo-hipofiza-
ră, salivară, afectare mediastino-pulmonară, priză de contrast
de-a lungul meningelui și nervilor cranieni.
90. Diagnosticul radioimagistic al metas-
tazelor vertebrale; criterii diagnostice
pentru compresiunea medulară
Andreea Marinescu
I. Diagnosticul radioimagistic al metastazelor ver-
tebrale
II. Diagnostiul diferențial al metastazelor vertebrale
III. Sindromul de compresiune medulară
_______________________________
Bibliografie
1. Cosnard G, Lecouvet F - Imagerie du rachis, des meninges et de
la moelle epiniere - Masson, Paris, 2001
 250
2. Marinescu A, Nicula AI, Iana Gh - Ghid modern de radio -
imagistică de urgență: note de curs pentru medicii rezidenți - Ed.
Universitară „Carol Davila”, București, 2012.
3. www.radiopaedia.org
90.I. Diagnosticul radioimagistic al
metastazelor vertebrale
3 Andreea Marinescu
Epidemiologie: metastazele trebuiesc incluse în lista de
diagnostic pentru orice leziune osoasă la pacient > 40 ani;
sunt prezente la 10% din cazurile nou descoperite de cancer;
sunt mai frecvente la pacienții > 50 ani; neoplasmele care
asociază cel mai frecvent metastaze vertebrale: cancer de sân,
cancer de plămân, cancer de prostată, limfom, cancer renal,
afecțiuni maligne ale tubului digestiv, melanom.
Morfopatologie: în funcție de antrenarea de osteoblaste
sau osteoclaste pot fi:
–– osteoblastice - apar în cancerul de sân (70%), prostată
(60%), vezică urinară, stomac, tumori carcinoide, medulo-
blastom, cancer bronșic cu celule mici, carcinom nazo-farin-
gian, carcinom tiroidian medular, sarcom osteogen, limfom
malign, hipernefrom, neuroblastom;
–– osteolitice (cancer pulmonar, cancer gastro-intestinal,
cancer renal, melanom malign, mielom multiplu);
–– posibilă formare de os după radio/chimioterapie.
Semne / simptome: asimptomatice și descoperite inci-
dental / dureri osoase / fractură tasare / compresie medulară
prin extensie în canalul spinal.
Imagistică - metode: Rgr, CT, IRM
RGR:
1. Metastaze osteolitice
–– la nivelul corpului vertebral: în cazuri incipiente, inten-
sitatea vertebrei apare redusă, cu areole mai mari și travee mai
subțiri decât în mod obișnuit / alteori, corpul vertebral apare
„ciuruit ” sau prezintă contur șters; în faze mai avansate, se
observă tasarea patologică a corpului vertebral sau chiar a
mai multor corpuri vertebrale;
–– la nivelul arcului: distrucția unui pedicul („vertebra
chioară”); distrucția ambilor pediculi ai unei vertebre („ver-
tebra oarbă”)
–– spațiul intervertebral este întotdeauna păstrat, întrucât
cartilajul este rezistent la invazia tumorală, ceea ce constituie
un element patognomonic pentru diferențierea metastazelor
de procesele inflamatorii ale coloanei vertebrale.
2. Metastaze osteoblastice
–– se prezintă sub formă de zone de osteosleroză, difuz
conturate, iar structura trabeculară lipsește sau nu se poate
Radiologie imagistică medicală
individualiza ⇒ aceste zone se pot uni între ele ⇒ vertebra de
fildeș / ivoriu (mai ales în cancerul gastric și pancreatic);
–– dimensiunile vertebrei sunt păstrate / forma este în
general păstrată;
–– metastaze osteolitice după tratament pot căpăta aspect
sclerotic;
–– fracturi - tasare pe os patologic;
–– în cancerul de prostată se descrie o osteofitoză
pronunțată, considerată ca o reacție vertebrală la metastaze
cu creștere lentă.
3. Metastaze mixte
–– asocierea de modificări osteolitice și osteocondensante
în aceeași localizare sau în localizări diferite; de la început
mixte sau posttratament;
–– apar în special în cancerul de sân, plămân, prostată,
vezică urinară și neuroblastom, dar și vezica biliară, colon,
stomac, pancreas, testicul, ovar, col uterin.
CT - precizează:
–– afectarea corpului ± arcului;
–– tipul leziunii: osteolitică, osteocondensantă, mixtă;
–– extensia la nivelul vertebrei: spongioasă ± corticală;
–– liza la nivelul spongioasei poate să nu se însoțească de
distrucția corticalei;
–– aspectul peretelui posterior vertebral - proeminent în canal;
–– analiza structurilor intracanalare pentru eventuala
extensie;
–– aprecierea extensiei la structurile perivertebrale (muscu-
lare, arteriale) - mai puțin sensibil ca IRM: la nivel cervical:
aprecierea extensiei la structurile traheo-esofagiene / la nivel
toracal: extensia la pleură, coaste / la nivel lombo-sacrat:
extensia la mușchii psoas.
RM
1. Metastazele vertebrale osteolitice:
–– apar în hiposemnal T1 și hipersemnal T2;
–– au aspect nodular sau difuz;
–– limite nete sau imprecise (date de edemul perilezional);
–– în general nu au lizereu sclerotic sau calcificări;
–– afectează corpul și secundar se extind la arc (existând
excepții cu afectare directă a arcului).
→ contrastul nativ dintre tumoră și osul spongios normal
este net superior la persoanele în vârstă, a căror măduva
prezintă o conversie grăsoasă accentuată.
→ de aceea sunt de preferat secvențele T1 SE și T1 EG
în opoziție de fază sau cele în care se asociază supresia
grăsimii (STIR).
→ Efectuarea de secvențe T1 precoce după injectare de
gadolinium i.v. (eventual studiu dinamic de amplificare)
demonstrează caracterul hipervascularizat tumoral; aspectul
este mai puțin evident pe secțiunile tardive. Pe secvențele
Capitolul 3. Neuroradiologie
T1 SE clasice semnalul osos se omogenizează, metastazele
devenind mai greu detectabile. De aceea sunt indicate pro-
tocoale asociate de supresie a grăsimii. Nu pot fi interpretate
decât în prezența secvenței T1 precontrast.
2. Metastazele vertebrale condensante
–– apar teoretic în hiposemnal în toate secvențele clasice,
aspectul fiind evident în cazul infiltrării tumorale masive
dar întâlnit și în metastazele cu compoziție fibroasă; apar în
hipersemnal în secvența STIR;
–– leziunile de dimensiuni mai mici prezintă totuși un grad
de celularitate, de aceea în secvențele T2 poate fi observat și
un grad de hipersemnal asociat, precum și amplificare după
administrarea de contrast (aspect de halou la periferia leziuni-
lor focale, uneori cu plaje necrotice negadolinofile centrale).
3. Extensia în părțile moi și epidurală sau intrafora-
minală - extensia extravertebrală se produce mai mult în
metastaze foarte vascularizate;
–– în secvența T1 se caută: ștergerea spațiilor subarahnoi-
diene prin țesut în hiposemnal mai redus față de cel al LCR;
infiltrarea grăsimii epidurale sau foraminale; priză de contrast
după injectare de gadolinium i.v.;
–– în secvența ponderată T2: se remarcă micșorarea spațiilor
subarahnoidiene prin proces tumoral în hipersemnal T2;
–– extensia intracanalară se apreciază corect în RM (fiind
necesare secvențe în două planuri: bilanț sagital întins + cupe
axiale țintite); prezența unui hipersemnal T2 intramedular este
legat de edem sau glioză, semne de compresie medulară severă.
–– extensia epidurală este frecventă: inocularea este se-
cundară unei localizări vertebrale (extensie transcorticală
- corporeală sau arcuală) sau ganglionară (extensie directă);
rar însămânțare directă în spațiul epidural; masa epidurală
are semnal intermediar T1 și se încarcă cu contrast, la fel ca
și leziunile vertebrale când acestea există; limitată posterior
de ligamentul longitudinal posterior, care poate conserva
inserția sa mediană; poate determina compresie medulară și
a spațiilor subarahnoidiene.
90.II. Diagnosticul diferențial al
metastazelor vertebrale
Andreea Marinescu
1. Afecțiuni hematologice:
a. Mielomul multiplu
–– aspect normal: 70% din pacienții netratați, 20% din
pacienții cu forme grave tratate.
–– Aspecte RM în formele acute: forme nodulare: hipo-
semnal T1, hipersemnal T2 (mai redus ca al grăsimii), hiper
251
STIR, cu priză de Gd; forme difuze: hipo T1, hiper T2; forme
heterogene - „sare și piper”: anomalii punctiforme.
–– Aspecte RM în formele cronice: mielofibroză - hipoT1,
hipo-izoT2 (semnalul în secvența T2 scade datorită diminuării
celularității); degenerare grăsoasă a cicatricilor de mielofi-
broză: hiperT1 și T2, hipoSTIR; invazia pediculară este mai
precoce în metastaze decât în mielom; tasările asociate au
aspect „benign” în 2/3 din cazuri (datorită osteopeniei difu-
ze ce fragilizează mai degrabă în mod global coloana, spre 3
deosebire de leziunile focale din patologia metastatică sau
limfoame); în 1/3 din cazuri aspectul este de tasare malignă,
cu localizări focalizate intravertebrale, extensie în părțile moi
și în spațiile epidurale, cu sau fără compresiune medulară sau
radiculară; uneori acest diagnostic este imposibil de tranșat
imagistic, necesitând încadrare în contextul clinic și biologic.
–– IRM este superioară oricărei alte explorări radiologice
și imagistice în depistarea focarelor mielomatoase, a gradul
de evolutivitate și în monitorizare sub tratament;
–– date paraclinice: anemie, hipercalcemie, pic proteină
monoclonală.
b. Limfoame mai ales nonhodgkiniene:
–– RM pe zona de hiperfixare scintigrafică; leziune ver-
tebrală localizată sau difuză + invadarea spațiului epidural,
mai frecvent decât metastazele; zona infiltrată din spongioasa
vertebrală apare în hipersemnal STIR, hipo- sau izosemnal T1
omogen / heterogen față de: măduva normală în hiposemnal
STIR, hipersemnal T1; zona de mielofibroza în hiposemnal
STIR și izosemnal T1.
2. Tumori primitive osoase benigne:
a. Hemangiom compresiv: afectează tot corpul verte-
bral ± arc, trabeculație neregulată, hiposemnal T1, hipersem-
nal T2, priză de contrast, suflă corticală, extensie epidurală,
în părțile moi
b. Osteoblastom: izo / hiposemnal T1; hiper / izosemnal
T2 + scleroza în hiposemnal T1 și T2, ± edem perilezional și
în părțile moi (hipoT1, hiperT2, priză Gd); capcană - poate
fi considerată ca leziune malignă (cu halou).
c. Osteom osteoid: aspect tipic în Rx și CT: nidus osteolitic
și osteocondensare periferică; afectarea arcului.
d. Chist anevrismal: leziune lobulară, cu septuri în interior
și nivele lichid/lichid; semnal variabil în T1 (stadii diferite de
degradare ale Hb) lizereu periferic de hiposemnal.
e. Granulom eozinofil: hiposemnal T1, hipersemnal
T2, rău delimitat (edem), priză de contrast; atipic: tasare
incompletă, cu deformarea asimetrică a corpului vertebral;
afectarea arcului; leziuni litice ale corpului ± arcurilor (vezi
CT); invadarea părților moi cu fuzeu perivertebral minim.
3. Tumori primitive osoase maligne:
a. Osteosarcom: hiposemnal T1, hiposemnal T2 / vezi și CT.
 252
b. Sarcom Ewing: frecvent - afectarea vertebrei adiacente
± discului, semnal nespecific: hiposemnal T1, hipersemnal T2.
c. Tumora cu mieloplaxe: semnal nespecific (hiposemnal
T1, hipersemnal T2), uneori cu nivele lichidiene.
d. Cordom: localizarea tipică (clivus sau sacro-coccigian),
nu respectă discul.
e. Condrosarcom: uneori antecedente de boală exosto-
zantă, hiposemnal T1, semnal mixt T2, coafă cartilaginoasă
3 groasă (peste 1 cm) în malignizarea osteocondromului.
3. Infecții
a. Spondilodiscita: modificări de formă a vertebrelor:
tasare anterioară în special; modificări de semnal vertebral:
platourile în hiposemnal neregulat, cu priză periferică +
restul corpului vertebral în hiposemnal T1, hipersemnal T2
(edem); modificări de semnal și morfologie ale discului până
la dispariția completă a acestuia; abcese / flegmoane în părțile
moi și spațiul epidural: priză de contrast în periferie pentru ab-
ces, în totalitate pentru flegmon; cazurile cu afectare exclusiv
corporeală fără afectarea discului sunt greu de diferențiat, mai
ales că sunt frecvent multifocale; context: imunodeprimați,
asiatici, africani (osteită centrosomatică); afectarea izolată
a arcului este posibilă (vezi și CT); în metastaze afectarea
vertebrală multiplă este discontinuă, iar discul e indemn.
b. Chist hidatic: colecție lichidiană multiveziculară jux-
taosoasă (foarte importantă pentru diagnosticul pozitiv).
4. Traumatism - discul are înălțime normală dar e im-
pactat în tasare.
5. Afecțiuni reumatologice
a. Spondilita anchilozantă: entezopatii în faza acută:
hiposemnal T1, hipersemnal T2; entezopatii în faza cronică:
apar sindesmofite.
b. Guta: depunerea cristalelor de urat determină: erozi-
unea apofizei odontoide / platourilor vertebrale; îngustarea
spațiilor intervertebrale; T1: semnal intermediar / scăzut,
T2: semnal variabil; ± inflamație înconjurătoare; încărcare
heterogenă postcontrast a tofilor.
90.III. Sindromul de compresiune
medulară
Andreea Marinescu
Reprezintă o urgență atât din punct de vedere diagnostic
cât și terapeutic; mecanismul este o leziune medulară sau la
nivelul cozii de cal.
Simptome / semne
1. paraplegia acută - deficit motor al membrelor inferioare
brusc instalat;
2. tetraplegie - deficit motor al celor patru membre.
Radiologie imagistică medicală
Cauze:
–– extradurale: metastaze vertebrale sau epidurale; modifi-
cări cervicartrozice cu compresie prin hipertrofie de articulare
posterioare și / sau osteofite; aceste modificări pot asocia și o
ischemie cronică medulară; hernia de disc agravată de un trau-
matism minor; infecții epidurale, spondilodiscite; hematoame
epidurale (iatrogene) sau la pacienții în tratament cronic cu
anticoagulante; tumori vertebrale primare; malformații ale
joncțiunii cervico-occipitale; maladie Paget; hematom epi-
dural (postpuncție lombară, pacient sub anticoagulante)
–– intradurale, extramedulare: procese expansive: menin-
giom, neurinom - cauze extrem de rare de para- sau tetraplegie
acută/ determinări secundare.
–– intradurale, intramedulare: ependimom, astrocitom,
MAV - cauze rare de para- sau tetraplegie; în mod excepțional
o sângerare într-o tumoră sau malformație vasculară poate fi
cauza; unui deficit motor brusc instalat
–– vasculare (ischemice); în mod excepțional o tetraplegie
poate fi cauzată de o leziune ischemică sau hemoragică a
S.N.C. în teritoriul vertebro-bazilar
–– infecțioase
–– inflamatorii (mielite)
–– patologia joncțiunii neuromusculare (sindrom mias-
tenic)
–– patologia sistemului nervos periferic (sindrom Guillain
Barre)
Imagistică - metode IRM, CT, Rgr.
RM: de elecție și suficientă în evaluarea tetra- sau para-
plegiilor acute;
Indicații: informații importante asupra naturii procesului
compresiv vertebro-medular; sediul și extensia leziunii;
consecințele asupra măduvei spinării.
Protocol: secvențe ponderate T1 și T2, sagitale; apoi cupe
axiale sau frontale centrate; cupe fine 3-4 mm; injectare ga-
dolinium pentru caracterizarea leziunilor vasculare (tumori,
malformații vasculare).
CT: Indicații: justificat în absența RM; patologie osoa-
să sau de părți moi responsabile de paraplegie. Limite: nu
vizualizează consecințele asupra măduvei sau leziunile in-
tramedulare. Protocol: cupe fine 3 mm, contigue / achiziție
spirală; fereastră osoasă și de părți moi; reconstrucții sagitale;
eventual injectare contrast i.v. (atenție - mielom); mieloCT:
stop al coloanei de contrast ce informează asupra sediului și
naturii procesului compresiv.
Radiografia de coloană vertebrală
Protocol: față și profil, centrat pe nivelul vertebral cores-
punzător nivelului medular interesat.
Indicații: orientează asupra patologiei osoase degenera-
tive, infecțioase sau tumorale.
Capitolul 3. Neuroradiologie 253

91. Tumori spinale: clasificare, diagnos- –– Tumori ale învelișurilor tecilor nervoase: schwannom,
neurofibrom spinal
ticul radioimagistic al ependimoamelor –– Paragangliom spinal
spinale, meningioamelor spinale și cor- –– Limfom spinal / leucemie
doamelor spinale –– Metastaze

Andreea Marinescu
91.II. Ependimoamele spinale 3
I. Tumori spinale: clasificare Andreea Marinescu
II. Ependimoamele spinale
Epidemiologie: adult: cele mai întâlnite neoplasme
III. Meningioamele spinale spinale, 60% din tumorile spinale gliale; incidența decada a
IV. Cordoamele spinale 4-a; copil: al doilea cel mai întâlnit neoplasm intramedular;
30% din neoplasmele spinale intramedulare; mai frecvent la
bărbați; incidența crescută la NF2.
_______________________________
Morfopatologie: provine din celule ependimale ce tape-
Bibliografie tează canalul central și din celule restante de-a lungul filum;
1. www.radiopaedia.org subtipuri histologice: celular (cel mai frecvent) / papilar /
2. Ketonen LM, Hiwatashi A, Sidhu R, Westesson PL - Pediatric Brain celule clare / tanicitic / mixopapilar (filum) / melanocitic;
and Spine, An Atlas of MRI and Spectroscopy - Springer, Berlin, 2005 majoritatea WHO II sau maxim III.
Simptome / semne: durere, slăbiciune, tulburări de sen-
sibilitate (tumora e mai aproape de tractul spino-talamic), rar
tulburări motorii (în tumorile mari).
91.I. Tumori spinale: clasificare Imagistică - metode: Rx, CT, IRM
Andreea Marinescu Rx: scolioza, lărgirea canalului vertebral, scaloping ver-
tebral, eroziuni pediculare, subțierea lamelor.
CT: lărgire nespecifică a canalului vertebral cu modifi-
Sunt cuprinse tumorile care provin din (sau infiltrează) cări asociate osoase de atrofie prin compresiune, masă izo- /
măduva spinării, sacul tecal, nervii. Pot fi divizate după ușor hiperdensă față de măduvă, situată central, determinând
structura țesutului de origine. creștere simetrică în grosime a măduvei / intens iodofilă.
Intramedulare RM
–– Ependimom spinal –– creștere globală simetrică a cordonului medular; bine
–– Astrocitom spinal delimitată; chisturi 22% + chisturi non-tumorale 62%; asocia-
–– Astrocitom pilocitic spinal ză siringohidromielie 9-50% din cazuri; calcificări neobișnuit;
–– Hemangioblastom spinal pe lungimea a 4 vertebre;
–– Metastaze medulare –– T1: izo-hipointens ± hemoragie/chisturi;
–– Metastaze spinale leptomeningeale –– T2: hiperintens + edem peritumoral + „cap sign” = inel
–– Tumori neuroectodermale primitive spinale hipointens T2 de hemosiderină la pol;
–– Limfom spinal / leucemie –– T1+Gd: încărcare importantă de obicei heterogenă.
–– Gangliom spinal Diagnostic diferențial
Extramedulare –– Astrocitom (cel mai frecvent la copil, localizat excen-
–– Meningiom spinal tric, cu hemoragie mai frecvent, contrast neomogen, afectare
–– Tumori ale învelișurilor tecilor nervoase: schwannom, a întregii măduve);
neurofibrom spinal –– Cavernoame spinale (inel de hemosiderină complet,
–– Metastaze spinale leptomeningeale negadolinofile).
–– Tumorile vertebrale Recomandări de examinare: RM
Coada de cal și filum terminale Lista de verificare: poziția centrală medulară, leziuni
–– Ependimom mixopapilar osoase asociate, priză de contrast.
 254
91.III. Meningioamele spinale
Andreea Marinescu
Epidemiologie: 12% din toate meningioamele; a doua
tumoră ca frecvență în canalul spinal intradurală extramedu-
lară (25%); incidența maximă decada 5-6; femeile afectate
de 10 ori mai frecvent; mai frecvente în NF, la copil aproape
3 numai în cadrul NF2.
Morfopatologie: majoritatea benigne (95% WHO grad
I); la nivel cervical 15% (anterior) / toracal 80% (posterolate-
ral) / lombosacrat neobișnuit; 98% solitar / în NF2 multiple;
componentă intra- și extradurală (halteră).
Simptome / semne: deficit motor prin compresie medu-
lară; deficit senzorial, durere, tulburări sfincteriene.
Imagistică metode: RX, CT, IRM.
Rx: de obicei negativ; rar atrofie osoasă canal spinal /
foramen.
CT: masă intracanalară izo / hiperdensă; ± calcificări;
hiperostoza nu e regulă.
RM:
–– masa cu contururi nete, placată la dură, semn „dura tail”;
–– T1: izo- / ușor hiposemnal, uneori heterogen;
–– T2: izo- / ușor hipersemnal;
–– T1+Gd: priză moderată omogenă;
–– cele calcificate au hiposemnal T1, hiposemnal T2 și
priză discretă de contrast.
Recomandări de examinare: RM dacă e disponibil.
Diagnostic diferențial: Neurinoame, schwannoame (pla-
sate anterior în canalul vertebral, extensie în foramene mai
frecvent, fără bază durală, hiposemnal central T1Gd și T2).
Lista de verificare: baza durală
91.IV. Cordoamele spinale
Andreea Marinescu
Epidemiologie: sacro-coccigeal 30-50% (S4-S5), M:F
2:1 / corpuri vertebrale 15-30% - al doilea loc în clasamentul
neoplasmelor după afecțiuni limfoproliferative, afectare co-
mună C2, urmate de toracal și lombar; apare la orice vârstă,
dar mai ales la 30-60 ani; agresiv local (osos, prognostic
prost), nu metastazează de obicei, poate recidiva local sau
pe traseul operator.
Morfopatologie: provine din celule remanente ale no-
tocordului primitiv (cel mai precoce schelet axial al fătului,
extins de la punga lui Rathke la coccis); conține substanța
gelatinoasă, mucoidă, hematoame în stadii diverse de degra-
Radiologie imagistică medicală
dare, arii necrotice, sechestre osoase /calcificări distrofice;
7-14% metastaze ganglionare, pulmonare, osoase, în viscere
abdominale; variantă: arii de fibrosarcom - prognostic rău.
Simptome / semne: decurg din efectul de compresie
medulară sau efect de masă la nivel sacro-coccigian.
Imagistică - metode: Rx, CT, IRM
Rx: distrucție osoasă cu matrice heterogenă în localizările
sacrate.
CT: formațiune expansivă localizată central, de densita-
tea părților moi, ușor hiperdensă față de măduva spinării /
cu calcificări intrinseci - depistate mai bine decât prin RM
/ priză de contrast i.v. moderată - intensă / distructie osoasă
cu scleroza periferică.
RM: intermediar / hiposemnal T1 + focare de hipersemnal
T1 prin hemoragii sau mucus; de obicei hipersemnal T2; T2*:
asemnal prin hemoragiile vechi; priză heterogenă de contrast
în fagure (zone în hiposemnal T1 postcontrast i.v.)
Scintigrafie osoasă: captare normală sau scăzută.
Recomandări de examinare: RM spinal nativ și post-
contrast i.v.
Diagnostic diferențial: plasmocitom, condrosarcom (mai
frecvent în arcul vertebral, la nivel toracal, cu matrice condra-
lă), metastaze osoase, limfoame, tumora cu celule gigante.
Lista de verificare: localizarea tipică, prezența de he-
moragii, apartenența osoasă, leziunile de structură osoasă
asociate.
92. Diagnosticul radioimagistic al malfor-
mațiilor vasculare spinale și ale siringo/
hidromieliei
Dana M. Pavel
I. Malformațiile vasculare spinale
II. Siringo/hidromielia
_______________________________
Bibliografie
1.http://www.emedicine.medscape.org
2.http://www.radiopedia.org
3.http://www.neurochirurgie4.ro
4.http://www.nindsh.nih.gov
Capitolul 3. Neuroradiologie
92.1. Malformațiile vasculare spinale
Dana M. Pavel
Definiție: rețea vasculară complexă, anormală, formată
din artere aferente (2/3 din cazuri artera spinală anterioară),
nidus și vase de drenaj.
Epidemiologie:
–– majoritatea apar la vârsta adultă, între 20-40 ani și
reprezintă 4% din totalul proceselor înlocuitoare de spațiu
localizate la nivel spinal.
Clasificare: există mai multe sisteme, însă cel mai folosit
împarte malformațiile vasculare spinale în patru grupe:
Tipul I - malformații arterio-venoase durale (fistulele
durale) - cel mai frecvent întâlnit, 80% din cazuri: alimentate
de o arteriolă radiculară care formează un șunt arterio-venos
la nivelul rădăcinii spinale intraforaminale și care drenează
ulterior într-o venă dilatată la nivelul porțiunii posterioare a
măduvei spinării; apare la nivel lombar sau toracal inferior;
Tipul II - malformații arterio-venoase subdurale
–– a. Intramedulare: formate dintr-un nidus vascular com-
pact alimentat de artere medulare și pot asocia anevrisme
localizate la nivelul arterelor aferente;
–– b. Spinale juvenile: constituite dintr-un glomus vas-
cular voluminos ce înglobează măduva spinării și corpurile
vertebrale adiacente;
–– c. Extramedulare: similare tipului I doar că sunt sub-
durale, apar la vârste mai tinere și sunt descoperite datorită
unei hemoragii subarahnoidiene masive.
Alte tipuri:
–– Angioame venoase spinale - foarte rare
–– Cavernoame spinale medulare - în contextul cavernoa-
melor multiple asociate cu leziuni cerebrale.
Simptome / semne: lombalgii și tulburări de sensibilitate
cu parestezii la nivelul membrelor inferioare cu evoluție
îndelungată.
Imagistică - metode: angiografie spinală, RMN
Angiografie spinală: necesară pentru planningul
intervenției chirurgicale și posibilitatea evidențierii tuturor
arterelor radiculare, inclusiv arterei Adamkiewicz, plus
cateterizarea arterei carotide interne și arterelor iliace pen-
tru vizualizarea anastomozelor cervicale înalte, respectiv a
arterelor regiunii sacrate.
RMN:
În ceea ce privește fistulele durale spinale aspectul IRM
poate fi:
–– T1 - hiposemnal intramedular și zone de „flow void”;
–– T2 - zone difuze dispuse pe mai multe niveluri în hiper-
semnal traducând arii de edem; pot apărea zone în hiposemnal
255
T2 la periferia conului medular datorită unor capilare piale
ce conțin deoxihemoglobina secundar hipertensiunii venoa-
se; de obicei, dar nu întotdeauna, se pot surprinde traiecte
serpiginoase în „flow void” intradurale dar extramedulare,
posterior de măduva spinării; se pot extinde pe mai mult de
trei vertebre;
–– T1+Gd: se remarcă câteva zone difuze gadolinofile
intramedulare datorită ruperii BHE;
Lista de verificare: 3
–– angiografia - tehnică meticuloasă, care necesită mult
timp, de aceea se recomandă anestezie;
–– IRM - sensibilitate și specificitate apropiată de cea a
angiografiei, însă un rezultat IRM negativ nu poate înlătura
suspiciunea diagnostică.
92.II. Siringo/hidromielia
Dana M.Pavel
Definiție: apariția unei cavități chistice la nivelul mă-
duvei spinării; hidromielia reprezentând o dilatație chistică
a canalului ependimar, putând fi astfel inclusă în definiția
siringomieliei.
Epidemiologie: frecvența 8 la 100.000, mai frecvent
întâlnită la bărbați decât la femei, cu o predilecție pentru
decadele III-IV de vârstă;
Morfopatologie: „syrinx-ul” se poate dezvolta întreru-
pând fibrele decusate ale tractului spinotalamic răspunzător de
durere și termosensibilitate; dar se poate extinde la cordoanele
posterioare fiind astfel afectate senzațiile de vibrație, presiune
și postură de la nivelul membrelor inferioare; poate apărea
astereognozia membrelor superioare; extinderea syrinx-ului
la nivelul coarnelor anterioare ale măduvei spinării afectează
neuronii motori ducând la atrofie musculară difuză.
Etiologie:
–– siringomielie primară: nu se constată o cauză evidentă
a siringomieliei;
–– siringomielie secundară: majoritatea sunt secundare
obstrucției parțiale a spațiului subarahnoidian. Principalele
cauze ale siringomieliei secundare sunt:
1.Malformația Chiari tip 1 - cea mai frecventă cauză;
2.Postinflamator - meningita - în special TBC sau fun-
gică, hemoragii subarahnoidiene, postmielografii;
3.Posttraumatică - după traumatisme vertebro-me-
dulare severe însoțite de diformități cu fragmente
osoase în canalul vertebral sau contuzii severe ale
măduvei spinării;
4.Postoperator;
 256 Radiologie imagistică medicală

5.Arahnoidite la nivelul joncțiunii cranio-spinale; 93. Diagnosticul radioimagistic al afec-

6.Tumori spinale.
Simptome / semne: în funcție de localizare semnele și țiunilor degenerative disco-vertebrale:
simptomele pot varia: scăderea forței musculare la nivelul artroza cu localizare vertebrală; hernia
membrelor superioare și inferioare, pierderea sensibilității de disc: complicațiile herniei discale; ra-
la durere și temperatură, abolirea ROT, durere cu caracter
de arsură la nivel cervical, umăr, brațe, etc. diculopatii; stenoza canalului rahidian;
3
Imagistică - metode: mielografie, RMN spondilolisteza și spondiloliza; afecțiunile
Mielografie: utilă în condițiile în care examinarea RM
nu poate fi efectuată, punând în evidență o dilatare fusiformă fațetelor articulare
a măduvei spinării. Andreea Marinescu
RMN: de prima intenție; examinarea cu substanță de
contrast este utilă în cazul suspiciunii unei tumori sau în dia-
gnosticul diferențial dintre cicatrice și material discal asociat I. Hernia de disc - HD
unei cavități chistice apărute postoperator sau posttraumatic; II. Artrozele posterioare
secvența angioRM utilă în cazurile în care este asociată o
patologie vasculară. III. Spondilolistezis
Recomandări de examinare: RMN
IV. Stenoza canalului rahidian
Diagnostic diferențial:
–– scleroza amiotrofica laterală
_______________________________
–– spondilita anchilozantă
–– malformație arterio-venoasă Bibliografie
–– poliradiculopatie inflamatorie acută 1. Cosnard G, Lecouvet F - Imagerie du rachis, des meninges et de
–– gliom de trunchi cerebral la moelle epiniere - Masson, Paris, 2001
–– meduloblastom 2.www.radiopaedia.org
–– ependimom
–– scleroza multiplă,etc
Lista de verificare: RMN - metoda de elecție.
93.I. Hernia de disc - HD
Andreea Marinescu

Terminologie
Protruzie = debord discal focal, cu bază mai largă decât
celelalte dimensiuni.
Extruzie = debord discal focal cu baza îngustă față de
diametrul debordului (în plan transversal sau sagital) sau fără
comunicare cu discul de origine, ce presupune deplasare de
material discal central prin inelul fibros.
Semantică HD
–– sub- / transligamentară (ligament longitudinal posterior);
–– mediană, posterolaterală, foraminală, postforaminală;
–– cu migrare ascendentă, descendentă sau fragment exclus;
–– conflict cu rădăcinile la emergență sau pe traiectul
intracanalar respectiv foraminal / cu sacul dural (refulare
rădăcină, deformare sac);
–– dimensiunile trebuie raportate la dimensiunile canalului.
Recomandări de examinare
CT: debord discal (densitate 60-100 UH), calcificări
discale și ale debordurilor (mai ales la nivel toracal) / vacu-
Capitolul 3. Neuroradiologie
um discal / osteofitoză / calcificări și osificări ligamentare /
detașări de listel (inel) marginal.
RM: starea de degenerare a discului: pensare / deshidra-
tare - dispariția hipersemnalului T2 central- / fisuri anulare la
periferia discului - zone mici liniare de obicei, în hipersem-
nal T2/T1 cu contrast / bombare, protruzie, extruzie, uneori
hipersemnal T2 în faza acută / dilatație de plexuri venoase
deasupra și sub debord, în hipersemnal T2 / compresia radicu-
lară foraminală cu tumefiere și priză de contrast / vizualizarea
ligamentului longitudinal posterior (LLP).
Diagnostic diferențial
–– în RM e posibil să nu se aprecieze exact implicarea
osteofitelor la amprentarea sacului dural;
–– în CT trebuie măsurată densitatea sacului dural pentru
a nu trece pe lângă o hernie discală voluminoasă.
93.II. Artrozele posterioare
Andreea Marinescu
Epidemiologie: prin îmbătrânire; pot fi favorizate de
tulburări de statică (scolioza, hiperlordoza).
Imagistică: RX, CT, RM
RGR, CT: pensarea interliniului articular, condensarea
corticalelor, geode subcondrale, osteofitoza, tardiv spondi-
lolistezis degenerativ.
RM: în plus: subțierea cartilajului, modificare de semnal
subcondral.
93.III. Spondilolistezis
Andreea Marinescu
Definiții: alunecarea unui corp vertebral față de vertebra
subjacentă; anterolistezis (alunecare înainte) - prin artroze
posterioare (pseudoanterolistezis frecvent la nivel L3-L4,
L4-L5 sau cervical) sau prin liza istmică (spondiloliza);
retrolistezis (alunecare în spate).
Epidemiologie: 5% din populație, predominant la nivel
L5; bilateral în ¾ din cazuri; prin microtraumatisme apare
la nivel istmic o soluție de continuitate; alunecarea produce
compresia rădăcinilor foraminale, canalul rămânând în ge-
neral larg.
Imagistică: Rgr, CT, RM
RGR: identificarea spondilolistezisului; gradarea ante-
rolistezisului - procent de glisare anterioară a vertebrei față
de cea subjacentă - de la stadiul I (<25%) până la stadiul IV
257
(>75% = spondiloptoza); recunoașterea cauzei - profil și ¾
pentru artroze posterioare sau liza istmică (bilaterală sau
unilaterală - unde de partea opusă apare hiperostoza).
CT și RM
–– în spondilolistezis degenerativ: aprecierea gradului de
artroza posterioară (gradul de pensare a spațiului, subluxație)
/ cuantificarea îngustării canalului / căutarea unei afectări
discale suprajacentă nivelului cu spondilolistezis / decalaj
rotator în artroza posterioară unilaterală; 3
–– în spondiloliza: identificarea lizei istmice - la partea
inferioară a pediculului (între apofizele articulare superioară
și inferioară) - în sagital (reconstrucție CT sau cupe RM) /
de căutat stenoza foraminală sau mai rar canalară / de căutat
discopatie suprajacentă.
93.IV. Stenoza canalului rahidian
Andreea Marinescu
Definiție: canalul îngust este definit de inadecvarea cali-
brului dintre pereții osoși - discali - ligamentari ai canalului
la conținutul său.
Etiopatogenie. Clinica.
–– constituțional (idiopatic sau acompaniind anomalii con-
genitale ca mucopolizaharidoza, trisomie 21, acondroplazie)
- rar duc la manifestări clinice fără leziuni dobândite;
–– dobândite - plurifactorial de obicei: debord discal,
fragment discal exclus, osteofitoza, bombare ligamentară
degenerativă, artroze sau chisturi sinoviale posterioare, un-
cartroze, lipomatoza lombară canalară, etc.
Canal cervical îngust
RGR: Constituțional: distanța perete posterior corp-linia
spinolamară < 15mm / dobândit - identificarea modificărilor
degenerative ale platourilor vertebrale, a articulațiilor unco-
vertebrale și posterioare, eventuale spondilolistezisuri.
CT:
–– relativă: diametru antero-posterior < 10 mm
–– absolută: diametru antero-posterior < 8 mm
–– relevă rolul jucat în stenoza a fiecărui element (debord
discal, debord disco-osteofitic, uncartroze, hipertrofie sau
calcificare ligamentară, artroze posterioare).
RM: sagital și axial T2: stergererea spațiilor subarahno-
idiene; deformarea (în secțiune axială în stenoza centrală,
secțiunea măduvei în V deschis spre anterior și în stenoza
laterală în virgulă) ± modificarea de semnal medular.
Canal toracic îngust
Cauză: debord discal, osteofitoza, hipertrofie ligamentară,
artroze posterioare.
 258 Radiologie imagistică medicală

RM (sagital T2) - de elecție

Canal lombar îngust
–– relativă: diametru antero-posterior < 12 mm
–– absolută: diametru antero-posterior < 10 mm
RGR
–– canal îngust constituțional - pediculi scurți (profil),
absența lărgirii distanței interpediculare de la L1 la L5 /
tendința la sagitalizare a interliniului articular al articulațiilor
3 mici posterioare (fața); remanierea platourilor vertebrale și a
articulațiilor posterioare; anterolistezis.
CT
–– aspect de trifoi al canalului în plan axial; aprecierea
implicării patologiei discale, a patologiei articulare posteri-
oare (artroze sau chist sinovial), a hipertrofiei ligamentelor
galbene în stenoza de canal; stenoza foramenelor în axial și
reconstrucții în sagital.
RM
–– cupe sagitale și axiale pentru aprecierea debordului dis-
cal / disco-osteofitic, a artrozelor posterioare și a ligamentelor
galbene la stenoza de canal.
 Capitolul 4

RADIOLOGIA
CAPULUI ȘI GÂTULUI
4
 4
Partea 1

Anatomia capului și a gâtului

4
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului 263

94. Anatomia descriptivă, radioimagisti- și etmoidale anterioare; cuprinde: infundibulul, procesul

uncinat, bula etmoidală, hiatusul semilunar, meatul mijlociu;
că și variantele anatomice ale sinusurilor importantă pentru abordul chirurgical.
paranazale, ale cavității bucale, faringe- I. sinusurile maxilare;
lui și laringelui, ale glandelor salivare, –– cele mai voluminoase; localizare: corpul maxilarului
--baza: prezintă hiatusul maxilar (drenaj: → infundi-
ale glandei tiroide și paratiroidelor, ale bulul → hiatusul semilunar → meatul mijlociu);
apexului toracic, plexului brahial, orbitei --vârful: are raport cu procesul zigomatic al maxilei;
--peretele superior: raport cu planșeul orbitei și pache-
și căilor vizuale, ale dinților și articulației tul vasculo-nervos infraorbitar;
temporomandibulare --peretele anterior: răspunde fosei canine;
--peretele posterior: are raport cu fosele infratemporală
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
și pterigopalatină; 4
--peretele medial: formează porțiunea laterală a pe-
I. Sinusurile paranazale retelui nazal
II. sinusurile frontale
II. Cavitatea bucală
–– localizare: în grosimea solzului frontal, separate prin-
III. Faringele tr-un sept → inegal, asimetric; se deschid fie direct în meatul
mijlociu, fie prin canalul nazofrontal în infundibulul etmoidal;
IV. Laringele --baza: prezintă un orificiu care se continuă cu canalul
V. Glanda sublinguală nazofrontal;
--vârful: locul de unire a celor două compacte ale
VI. Glanda submandibulară solzului frontalului;
VII. Glanda parotidă --peretele medial: septul osos;
--peretele anterior: lama compactă anterioară;
VIII. Glanda tiroidă --peretele posterior: lama compactă posterioară;
III. sinusul etmoidal
IX. Glandele paratiroide –– format din celulele etmoidale (3-18); 3 grupuri: ante-
X. Apexul toracic rioare, mijlocii și posterioare
–– raporturi:
XI. Plexul brahial --medial: cavitatea nazală;
XII. Orbita și căile vizuale --lateral: lamina papiracea;
--superior: fovea etmoidalis, lama cribriformă, sinusul
XIII. Dinții frontal;
XIV. Articulația temporomandibulară --inferior: sinusul maxilar;
--posterior: sinusul sfenoidal
IV. sinusul sfenoidal
–– localizare: corpul osului sfenoid;
94. I. Anatomia descriptivă, radio-ima- –– sept → două jumătăți asimetrice;
gistică și variantele anatomice ale sinu- –– raporturi:
surilor paranazale --superior: șaua turcică / hipofiza, chiasma optică,
encefalul;
Manuela Lenghel --lateral: sinusul cavernos (care conține artera carotidă
internă, nervii oculomotor, trohlear, oftalmic, abdu-
Anatomia descriptivă cens, filete simpatice);
–– 4 perechi de compartimente pneumatice, care comunică --anterior: celulele etmoidale posterioare, recesul
cu fosele nazale; sfenoetmoidal al fosei nazale;
–– unitatea ostiomeatală - regiune anatomică situată la --posterior: clivus;
intersecția căilor de drenaj ale sinusurilor maxilare, frontale --inferior: nazofaringele.
 264 Radiologie imagistică medicală

Morfopatologie: 94.II. Anatomia descriptivă, radio-

–– tunica mucoasă - conține glande și vase sanguine.
Simptome / semne: imagistică și variantele anatomice ale
–– inflamația mucoasei acută/cronică; cavității bucale
–– tumori;
–– corpi străini; Manuela Lenghel
–– hemoragia.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM Anatomia descriptivă
Recomandări de examinare: –– primul segment al tubului digestiv; arcadele alveolo-
–– US: valoare limitată; utilă în explorarea părților moi dentare → 2 compartimente: vestibulul bucal, cavitatea orală
superficiale;
propriu-zisă;
–– CT: inflamațiile sinonazale; secțiuni axiale, reconstrucții
–– pereți:
4 în plan coronal, fereastră osoasă, secțiuni de 2-3 mm, fără
--anterior: buzele (superioară, inferioară)
substanță de contrast;
--fața anterioară: cutanată;
–– IRM: inflamațiile complexe, neoplazii.
–– RX: valoare limitată. --fața posterioară: mucoasă;
Variante anatomice: --marginea aderentă: superior răspunde nasului și
–– deviația septului nazal; șanțului nazolabial, precum și șanțului vestibular
–– celule cu conținut aeric situate anterior, în osul lacrimal / inferior răspunde șanțului mentolabial (pe linia
sau maxilar; mediană) și regiunii mentoniere;
–– concha bullosa; --marginea liberă: culoare roșie; superior prezintă
–– prezența celulelor etmoidale (Haller) infraorbitare / un tubercul, iar inferior o depresiune în care
supraorbitare; pătrunde tuberculul;
–– cornete nazale mijlocii paradoxale; --marginile laterale: comisurile labiale;
–– pneumatizarea procesului clinoidian anterior; --lateral: obrajii - fața externă, cutanată / internă, mucoasa;
–– pneumatizarea procesului uncinat --superior: palatul dur (bolta palatină)
–– asimetria fovea etmoidalis; --inferior:
–– pneumatizarea crista galli; --planșeul cavității bucale: mușchiul milohioidian,
–– dehiscența laminei papiracea; mușchiul digastric, mușchiul geniohioid;
–– celule sfenoetmoidale (Onodi); --limba: schelet de susținere: sept lingual +
–– artera etmoidală; membrana hioglosiană; musculatura extrin-
–– dehiscența sfenoidală. secă: mușchii genioglos, hioglos, stiloglos,
palatoglos (+ mucoasa formează arcul pala-
__________________________
toglos), faringoglos; musculatura intrinsecă:
Bibliografie mușchii longitudinal superior și inferior,
1. Papilian V. Aparatul respirator. În Anatomia omului. Splahnologia transvers, vertical; papilele linguale; glandele
vol.2. Ed. Bic All, București, 1998: 183-184. linguale; foliculii linguali.
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diag- --posterior: vălul palatin
nostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. - Amirsys Lipincott, Salt --fața bucală;
Lake City, 2010 --fața nazală (faringiană);
--marginea aderentă (aderă de marginea poste-
rioară a palatului dur);
--marginile laterale: răspund lamelor interne
ale proceselor pterigoide și faringelui;
--marginea liberă: prezintă uvula și arcurile
palatine (palatoglos, palatofaringian);
--structura: aponevroza, mușchii (uvulei, ridi-
cător al vălului palatin, tensor al vălului pa-
latin, palatoglos, palatofaringian), mucoasa,
stratul glandular;
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
--spațiul sublingual: conține țesut grăsos, glanda
sublinguală, porțiunea profundă și hilul glandei sub-
mandibulare, ductul Wharton, fibrele anterioare ale
mușchiului hioglos, nervul, artera și vena linguală,
segmentele distale ale nervilor cranieni IX și XII;
--vestibulul bucal: istmul bucofaringian (anterior,
limita dintre cavitatea bucală și vestibulul faringian)
și istmul faringonazal (posterior, reprezintă deschi-
derea spre orofaringe a vestibulului);
--tonsilele palatine
–– anexele cavității bucale: gingiile și dinții;
–– alte elemente anatomice importante: rafeul pterigopa-
latin, trigonul retromolar. ACE), artera palatină superioară, artera vidiană;
Simptome / semne:
–– vălul palatin: scurt → vocea nazală, lung → sforăitul;
–– tonsilele hipertrofice → tulburări de respirație, fonație,
deglutiție, infecții de focar.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
Recomandări de examinare:
–– US: utilă în diagnosticul și monitorizarea modificărilor
de la nivelul cavității orale; prin abord extern / intraorală;
–– CT: evaluarea relației cu structurile osoase, inflamații;
extensia formațiunilor tumorale voluminoase;
–– IRM: extensia formațiunilor tumorale voluminoase;
evaluarea extensiei perineurale; afectarea măduvei osoase.
–– sialografia: modificări discrete, incipiente ale sistemului
ductal; calculi mici, radiotransparenți.
–– RX: evidențierea calculilor radioopaci / calcifierilor
Variante anatomice:
–– vălul palatin: scurt / lung;
–– luete bifide, trifide;
–– perforațiile vălului palatin congenitale;
–– hernierea țesutului sublingual;
–– tonsile palatine: atrofice, hipertrofice (incluse - ascunse
între arcuri, pediculate, prolabate - proemină în afara arcurilor
palatine, înapoia bazei limbii).
__________________________
Bibliografie
1. Papilian V. Aparatul digestiv. În Anatomia omului. Splanhnologia
vol.2. Ed. Bic All, București, 1998: 16-60.
2. Baciuț M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2.
Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecocardiografie și vaselor
membrelor. Ed. Medicală, București 2006: 45-70
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
265
94.III. Anatomia descriptivă, radio-
imagistică și variantele anatomice ale
faringelui
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă
–– se extinde de la baza craniului până la marginea inferi-
oară a cartilajului cricoid (sfincterul cricofaringian);
–– vascularizație:
--arterială: artera faringiană ascendentă (ramură din
4
--venoasă: 2 plexuri - superficial și profund → vena
jugulară internă
I. nazofaringele
–– se extinde de la baza craniului până la marginea liberă
a vălului palatin;
–– delimitare:
--peretele anterior: lipsește; reprezintă zona de comu-
nicare cu fosetele nazale;
--peretele posterior: neted
--peretele superior: porțiunea bazilară a occiputului,
corpul sfenoidului, marginea anterioară C1-C2;
--inferior: palatul dur, mușchiul Passavant;
--pereții laterali: orificiul faringian al tubei auditive -
formă triunghiulară (baza: plica ridicătorului vălului
palatin, buza anterioară se continuă inferior prin plica
salpingopalatină, buza posterioară este ridicată de
cartilajul tubei auditive - torus tubarius - și coboară
vertical plica salpingofaringiană), recesul faringian
(foseta Rosenmuler)
II. orofaringele
–– se extinde de la marginea liberă a vălului palatin până
la osul hioid;
–– delimitare:
--anterior: vălul palatin, arcul palatoglos;
--conține: tonsilele palatine, rădăcina limbii și ton-
sila linguală, plicile și valeculele glosoepiglotice;.
--plica faringoepiglotică: între marginile epiglotei
și pereții laterali ai faringelui;
--lateral - inelul Waldeyer;
III. hipofaringele (laringofaringele)
–– cuprins între osul hioid și marginea inferioară a carti-
lajului cricoid;
–– plicile faringoepiglotice - la limita dintre orofaringe și
hipofaringe;
–– peretele anterior răspunde laringelui (epiglota, orificiu
laringian, cartilajul cricoid).
 266
Morfopatologie:
–– tunica fibroasă;
–– adventiția faringelui;
–– stratul submucos; în porțiunea superioară - fascia farin-
gobazilară (se extinde pe o distanță de aproximativ 3-4 cm
de la baza craniului);
–– tunica musculară: mușchii constrictor superior, mij-
lociu și inferior al faringelui, ridicători (palatofaringian,
stilofaringian);
–– mucoasa: conține tonsila faringiană, bursa faringiană,
hipofiza faringiană, precum și multiple glande mixte sero-
acinoase.
4 Simptome / semne:
–– cea mai frecventă leziune este carcinomul scuamos.
Imagistică - metode: US, ecoendoscopia, CT, IRM.
Recomandări de examinare:
–– US: informații indirecte; invazia structurilor cervi-
cale; evaluarea adenopatiilor cervicale și metastazelor la
distanță;
–– ecoendoscopia: identificarea recurenței tumorale și
evaluarea metastazelor ganglionare;
–– CT: evaluarea relației cu structurile osoase, inflamații;
extensia formațiunilor tumorale voluminoase;
–– IRM: evidențiază cel mai bine invazia tumorală și
extensia perineurală;
Variante anatomice:
–– traiect aberant al ACI (contact direct cu peretele fa-
ringian);
–– ramura superioară a arterei ascendente palatine (in-
constantă).
__________________________
Bibliografie
1. Papilian V. Aparatul digestiv. În Anatomia omului. Splanhnologia
vol.2. Ed. Bic All, București, 1998: 60-72.
2. Baciuț M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2.
Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecocardiografie și vaselor
membrelor. Ed. Medicală, București 2006: 45-70
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
Radiologie imagistică medicală
94.IV. Anatomia descriptivă, radio-imagis-
tică și variantele anatomice ale laringelui
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă
–– organ tubular;
–– face parte din căile respiratorii;
–– 3 funcții: cale aeriană, protecție contra aspirației,
fonație;
–– vascularizație: arterială (din arterele tiroidiană superi-
oară și inferioară), venoasă → vena jugulară internă;
–– 3 regiuni importante radioimagistic: supraglotică,
glotică, subglotică;
–– raporturi:
--baza - aditusul laringelui:
--anterior: epiglota, 3 plici glosoepiglotice (una me-
diană, două laterale) care delimitează valeculele;
--posterior: cartilajele aritenoide (între care există
incizura interaritenoidiană), corniculate (proemi-
nă → tuberculul corniculat)
--lateral: plicele ariepiglotice (prezintă: tuberculul
cuneiform, mușchiul ariepiglotic, ligamentul
ariepiglotic);
--vârful este format de marginea inferioară a cartila-
jului cricoid; se continuă cu traheea;
--fețele antero-laterale:
--prezintă: membrana tirohioidiană; lamele car-
tilajului tiroid, ligamentul cricotiroidian, arcul
cartilajului cricoid, ligamentul cricotraheal;
--raporturi: lobii glandei tiroide, mușchii infrahio-
idieni, fascia cervicală, platisma, pielea.
--fața posterioară : recesul (sinusul) pirifom; în
porțiunea superioară - plica laringelui;
--marginea anterioară: proeminența laringelui („mă-
rul lui Adam” la bărbați)
--marginile posterioare: marginile posterioare a celor
două lame, coarnele superioare și inferioare ale
cartilajului tiroid; raport cu pachetul vasculo-nervos
al gâtului.
–– cavitatea laringelui: superior - vestibulul laringian
(situat între aditus și plicile vestibulare), inferior - cavitatea
infraglotică (situată între corzile vocale și trahee);
–– cavitatea intermediară a laringelui conține glota (etajul
glotic), corzile vocale (formate din ligamentul și mușchiul
vocal), fanta glotică (porțiunea anterioară - intermembra-
noasă, posterioară - intercartilaginoasă), plicele vestibulare
(conțin ligamentul vestibular), fanta vestibulară, ventriculii
laringieni, apendicele laringian.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
Morfopatologie:
–– scheletul cartilaginos: cartilajul tiroid, cartilajul cricoid,
cartilajul epiglotic, cartilajele aritenoide, corniculate, cune-
iforme, sesamoide;
–– articulațiile și scheletul fibroelastic al laringelui:
articulațiile cartilajelor laringelui, articulațiile cricotiroidiene,
cricoaritenoidiene;
–– aparatul ligamentar: membrana tirohioidiană, ligamen-
tul tiroepiglotic, hioepiglotic, cricofaringian, ligamentele
vestibulare, ligamentele vocale;
–– membrana fibroelastică a laringelui;
–– corpul grăsos al laringelui;
–– mușchii laringelui:
--extrinseci: constrictorul inferior al laringelui, longi-
tudinal superior al limbii, palatofaringian,stilofarin
gian,tirohioidianul, sternohioidianul;
--intrinseci:
--constrictorii fantei epiglotice (adductori ai plici-
lor vocale): cricoaritenoidian lateral, aritenoidian
transvers, oblic, tiroaritenoidian, tiroepiglotic,
ariepiglotic;
--dilatatorul fantei glotice (abductorul corzilor
vocale): m. cricoaritenoidian posterior;
--tensori ai corzilor vocale: mușchiul vocal, cri-
cotiroidian.
–– tunicile submucoasă și mucoasă Simptome / semne:
Simptome / semne:
–– dispnee, stridor, răgușeală, paralizie de corzi vocale.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM.
Recomandări de examinare:
–– US: informații indirecte; invazia structurilor cervi-
cale; evaluarea adenopatiilor cervicale și metastazelor la
distanță;
–– CT: mai specific pentru invazia cartilaginoasă;
–– IRM: mai sensibil pentru invazia cartilaginoasă;
Variante anatomice:
–– nervul laringian non-recurent inferior;
–– poziția epiglotei în raport cu hipofaringele și laringele.
__________________________
Bibliografie
1. Papilian V. Aparatul respirator. În Anatomia omului. Splanhno-
logia vol.2. Ed. Bic All, București, 1998: 184-199.
2. Baciuț M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2.
Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecocardiografie și vaselor
membrelor. Ed. Medicală, București 2006: 45-70
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
267
94.V. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică și variantele anatomice ale glandei
sublinguale
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Anatomia descriptivă
–– localizată în loja sublinguală (+ artera și vena facială,
limfoganglioni, țesut adipos), la nivelul extremității anterioare
a planșeului oral;
–– o porțiune principală + 15-20 lobuli accesorii;
–– ductul sublingual mare (Bartholin) + ductul Wharton 4
→ papila sublinguală
–– raporturi:
--inferior: mușchiul milohioidian;
--antero-lateral: fața internă a mandibulei
--medial: mușchii genioglos și hioglos;
–– vascularizația:
--arterială: artera linguală și sublinguală.
--venoasă: → vena profundă a limbii;
–– drenajul limfatic: ganglionii submandibulari;
–– inervație: simpatică, parasimpatică
Morfopatologie:
–– glanda tubuloacinoasă compusă.
–– fistule/extensii tumorale la nivelul spațiilor cu care
comunică.
Imagistică - metode:
–– US: parenchim omogen, discret hipoecogen;
–– CT: izodensă cu musculatura; discret mai hiperdensă
comparativ cu glanda parotidă;
–– IRM: T1, T2 - hipersemnal față de musculatura latero-
cervicală; semnal mai redus față de grăsime;T1+C: captare
moderată, omogenă
–– Sialografia-RM, sialografia convențională - evaluarea
sistemului ductal.
Recomandări de examinare:
–– US: metoda de primă intenție în diagnosticul și moni-
torizarea modificărilor glandei submandibulare;
–– CT: evaluarea relației cu structurile osoase, inflamații;
extensia formațiunilor tumorale voluminoase;
–– IRM: extensia formațiunilor tumorale voluminoase;
sialografia RM - utilă în unele patologii (sindrom Sjogren)
–– sialografia convențională: modificări discrete, incipien-
te ale sistemului ductal; calculi mici, radiotransparenți.
–– RX: evidențierea calculilor radioopaci/ calcifierilor
Variante anatomice:
–– glanda accesorie.
 268
Bibliografie
1. Papilian V. Aparatul digestiv. În Anatomia omului. Splanhnologia
vol.2. Ed. Bic All, București, 1998:16-60
2. Baciuț M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2.
Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecocardiografie și vaselor
membrelor. Ed. Medicală, București 2006:45-70
94.VI. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică și variantele anatomice ale glandei
4 submandibulare
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Anatomia descriptivă
–– localizată în loja submandibulară (+ artera și vena
facială, limfoganglioni, țesut adipos);
–– 2 porțiuni: superficială (caudal de mușchiul milohioidi-
an) și profundă (cranial de mușchiul milohioidian).
–– ductul submadibular (Wharton): fața medială a glandei
→ loja sublinguală → de-a lungul feței mediale a glandei
sublinguale → papila sublinguală
–– raporturi:
--anterior: mușchiul digastric;
--superior: planșeul bucal (format din mușchii milo-
hioidian, hioglos, mucoasa cavității orale);
--infero-extern: fascia cervicală superficială, mușchiul
platisma, pielea;
--extern: ramura orizontală a mandibulei.
–– comunicări:
--antero-superior: loja sublinguală;
--postero-superior: loja parotidiană;
--postero-inferior: vasele cervicale mari;
--posterior: spațiul laterofaringian.
–– vascularizația:
--arterială: artera facială și submentonieră.
--venoasă: → vena facială. Anatomia descriptivă
Morfopatologie:
–– capsula fibroasă → septe→ lobi→lobuli;
–– glanda tubuloacinoasă de tip seros: acini glandulari
secretori + sistem de ducte excretoare.
Simptome / semne:
–– fistule/extensii tumorale la nivelul spațiilor cu care
comunică.
Imagistică - metode:
–– US: 2D: parenchim omogen, hipoecogen; delimitare
netă spre mandibulă, mai imprecisă spre cavitatea bucală;
Doppler: artera, vena facială
Radiologie imagistică medicală
–– CT: izodensă cu musculatura; discret mai hiperdensă
comparativ cu glanda parotidă;
–– IRM: T1, T2 - hipersemnal față de musculatura latero-
cervicală; semnal mai redus față de grăsime;T1+C: captare
moderată, omogenă
–– Sialografia-RM, sialografia - evaluarea sistemului
ductal.
Recomandări de examinare:
–– US: metoda de primă intenție în diagnosticul și moni-
torizarea modificărilor glandei submandibulare;
–– CT: evaluarea relației cu structurile osoase, inflamații;
extensia formațiunilor tumorale voluminoase;
–– IRM: extensia formațiunilor tumorale voluminoase;
sialografia RM - utilă în unele patologii (sindrom Sjogren)
–– sialografia: modificări discrete, incipiente ale sistemului
ductal; calculi mici, radiotransparenți.
–– RX: evidențierea calculilor radioopaci/ calcifierilor.
Variante anatomice:
–– glanda accesorie.
__________________________
Bibliografie
1. Papilian V. Aparatul digestiv. În Anatomia omului. Splanhnologia
vol.2. Ed. Bic All, București, 1998:16-60
2. Baciuț M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2.
Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecocardiografie și vaselor
membrelor. Ed. Medicală, București 2006:45-70
94.VII. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică și variantele anatomice ale glandei
parotide
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
–– cea mai importantă glandă salivară;
–– localizată în loja parotidiană, pe fața externă a obrazului
(+ nervul facial → 2 porțiuni: superficială și profundă, vena
retromandibulară, artera carotidă externă cu ramurile ei,
limfoganglionii intraparotidieni);
–– prelungiri: anterioară (geniană), medială (faringiană),
posterioară (sternocleido-mastoidiană)
–– ductul parotidian (Stenon): canalele interlobulare →
ductul parotidian (la nivelul prelungirii anterioare a glandei)
→ peste fața laterală a mușchiului maseter, subcutanat, la 1
cm sub arcada zigomatică → înconjoară bula lui Bichat →
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
perforează buccinatorul → sub mucoasă → papila ductului
parotidian (în vestibulul bucal, la nivelul colului molarului
II superior)
–– raporturi:
--posterior: mastoida, conductul auditiv extern;
--superior: arcada zigomatică;
--anterior: mușchiul maseter.
–– vascularizația:
--arteriala: ramuri din ACE, auriculară posterioară,
auriculară anterioară, transversă a feței.
--venoasă: rețelele venoase periacinoase → ramuri
venoase din ce în ce mai mari → vena retroman-
dibulară;
–– drenajul limfatic:
--ganglioni subcapsulari, intraparotidieni;
--ganglioni extraparotidieni, extracapsulari, subte-
gumentar;
–– inervație: simpatică, parasimpatică Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Morfopatologie:
–– fascia parotidiană → septe→ lobi→lobuli;
–– glanda tubuloacinoasă de tip seros: acini glandulari
secretori + sistem de ducte excretoare.
Simptome / semne:
–– afectarea nervului facial.
Imagistică - metode:
–– US: 2D: parenchim omogen, reticular, cu ecogenitate
mai mare comparativ cu structurile adiacente; Doppler: plexul
venos parotidian - vena retromandibulară
–– CT: aspect hipodens nativ
–– IRM: T1, T2 - hipersemnal (datorită conținutului
grăsos);
–– Sialografia - IRM, sialografia convențională - evaluarea
sistemului ductal.
Recomandări de examinare:
–– US: metoda de primă intenție în diagnosticul și moni-
torizarea modificărilor glandei parotide; valoare limitată în
evaluarea porțiunii profunde a glandei;
–– CT: explorarea lobului profund parotidian, evaluarea
relației cu structurile osoase, inflamații; extensia formațiunilor
tumorale voluminoase;
–– IRM: evaluarea porțiunii profunde; extensia
formațiunilor tumorale voluminoase; sialografia RM - utilă
în unele patologii (sindrom Sjogren)
–– sialografia convențională: modificări discrete, incipien-
te ale sistemului ductal; calculi mici, radiotransparenți.
–– RX: evidențierea calculilor radioopaci/ calcifierilor
Variante anatomice:
–– parotida accesorie ± duct accesor;
–– rar - duplicarea ductului parotidian.
269
__________________________
Bibliografie
1. Papilian V. Aparatul digestiv. În Anatomia omului. Splanhnologia
vol.2. Ed. Bic All, București, 1998: 16-60.
2. Baciuț M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2.
Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecocardiografie și vaselor
membrelor. Ed. Medicală, București 2006: 45-70
3. Fernandes ACS, Lima GR, Rossi AM, Aguiar CM. Parotid gland
with double duct: An anatomic variation description. Int. J. Morphol.
2009;27(1):129-132
4
94.VIII. Anatomia descriptivă, radio-
imagistică și variantele anatomice a
glandei tiroide
Anatomia descriptivă
–– organ impar, median, situat în compartimentul antero-
inferior al gâtului; 2 lobi, uniți prin istm.
–– raporturi:
--istmul:
--fața anterioară: mușchii subhioidieni, lama pre-
traheală, lama superficială a fasciei cervicale,
venele jugulare anterioare, platisma, piele;
--fața posterioară: traheea;
--marginea superioară: ramura ce unește cele două
artere tiroidiene superioare;
--marginea inferioară: venele tiroidiene inferioare;
--lobii:
--fața antero-laterală: raporturi similare cu fața
anterioară a istmului + mușchiul sternocleido-
mastoidian;
--fața medială: traheea, laringele (cartilajele cri-
coid și tiroid), faringele (mușchiul constrictor
superior), esofagul (în stânga), nervul laringeu
recurent, ramura externă a nervului laringeu
superior, vasele tiroidiene inferioare;
--fața postero-laterală: pachetul vasculo-nervos
al gâtului (artera carotidă comună, nervul vag,
vena jugulară internă), lanțul simpatic cervical,
glandele paratiroide; mușchiul lung al gâtului;
--bază: situată cranial de manubriul sternal; vasele
tiroidiene inferioare și filete nervoase aderă la
baza lobilor;
--vârful: cartilajul tiroid; vasele tiroidiene superi-
oare și filetele nervoase aderă la vârful lobilor.
 270
–– vascularizația:
--arterială: arterele tiroidiene superioare (ramuri
din ACE) și inferioare (ramuri din artera subcla-
vie) ± artera ima (inconstantă, emerge din trunchiul
brahiocefalic)
--venoasă: rețelele venoase perifoliculare → plexuri
venoase situate între capsula tiroidiană proprie și cea
peritiroidiană) → venele tiroidiene superioare (→
vena jugulară internă), mijlocii (→ vena jugulară
internă) și inferioare (→ vena jugulară internă sau
vena brahiocefalică stângă).
Morfopatologie:
4 –– capsulă fibroasă;
–– stromă conjunctivă;
–– parenchimul tiroidian: lobulii tiroidei, foliculii tiroidei
(celulele foliculare → hormonii tiroidieni, celulele parafoli-
culare → calcitonină).
Simptome / semne:
–– afectarea nervului laringeu recurent → paralizie de
corzi vocale, răgușeală;
–– afectarea esofagului → disfagie;
–– afectarea traheei → stridor, dispnee.
Imagistică - metode:
–– US: 2D: parenchim omogen, fin granular, cu ecogenitate
mai mare comparativ cu musculatura laterocervicală; Dop-
pler: existența fluxului, viteza, direcția deplasării;
–– CT: hiperdensitate difuză (nativ: 80-100UH), captare
intensă a substanței de contrast;
–– IRM: T1: ușor hipersemnal față de musculatura latero-
cervicală; T2: hipersemnal; T1+C: captare omogenă, difuză,
a substanței de contrast.
Recomandări de examinare:
–– US: metoda de primă intenție în diagnosticul și moni-
torizarea modificărilor glandei tiroide;
–– CT și IRM: mai ales în stadializarea tumorilor maligne
tiroidiene; protocol de examinare + evaluarea mediastinului
superior (examinare extinsă până la nivelul carinei).
Variante anatomice:
–– hemiagenezie lobară; asimetrie lobară; prezența lobului
piramidal (piramida Lalouette), inconstant - baza la istm,
vârful la ductul tireoglos; prezența arterei ima; chistul de
duct tireoglos; ectopia țesutului tiroidian; tiroidă accesorie;
tuberculul Zuckerkandl (proeminență a lobilor tiroidieni
înspre posterior sau lateral).
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
Radiologie imagistică medicală
2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul și gâtul,
toracele și mediastinul, ecocardiografie și vaselor membrelor. Ed.
Medicală, București 2006:105-128
3. Jhaveri K, Shroff MM, Fatterpekar GM, Som PM. CT and MR
Imaging findings associated with subacute thyroiditis. AJNR, 2003;
24:143-146
94.IX. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică și variantele anatomice a glandelor
paratiroide
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Anatomia descriptivă
–– 4 glande: 2 superioare (poziție relativ fixă), 2 inferioare
(localizare mai variabilă);
–– forma ovalară, cu capsulă proprie, suprafața netedă și
hil vascular unic;
–– localizate pe fața posterioară a lobilor tiroidieni;
–– raporturi: esofag, trahee, nervii recurenți;
–– vascularizația:
--arterială: ramuri din arterele tiroidiene superioare
(10% din cazuri) și inferioare (90% din cazuri) →
glandele superioare; ramuri din arterele tiroidiene
inferioare → glandele inferioare.
--venoasă: rețea subcapsulară → vene unice pentru
fiecare glandă paratiroidă → venele tiroidiene
Morfopatologie:
–– capsula conjunctivă;
–– țesut adipos;
–– parenchimul paratiroidian: celulele principale (secretă
parathormonul), celulele oxifile.
Simptome / semne:
–– afectarea nervului laringeu recurent → paralizie de
corzi vocale, răgușeală;
–– afectarea esofagului → disfagie;
–– afectarea traheei → stridor, dispnee.
Imagistică - metode: US (parenchim omogen, cu eco-
genitate mai redusă comparativ cu parenchimul tiroidian);
CT, IRM.
Recomandări de examinare: US (metoda de primă
intenție în diagnosticul și monitorizarea modificărilor glan-
delor paratiroide); CT, IRM.
Variante anatomice:
–– glande paratiroide ectopice;
–– glande paratiroide accesorii.
__________________________
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Ghervan C. Glandele paratiroide. În: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2.
Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecocardiografie și vaselor
membrelor. Ed. Medicală, București 2006:129-132
3. Papilian V. Glandele endocrine. În: Anatomia omului. Splanh-
nologia.vol.2. Ed. Bic All 1998:392-393
94.X. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică și variantele anatomice ale ape-
xului toracic
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă
–– planul apexului toracic este înclinat în jos anterior și
lateral, fiind mai sus situat medial și posterior;
–– limite:
--anterior: manubriul sternal
--posterior: corpul vertebral T1
--lateral: cartilajul costal și coasta I.
–– conține:
--structuri parenchimatoase: timus, trahee, esofag,
apexurile pulmonare
--vase sanguine: arterele carotide comune (dreaptă și
stângă), zona de confluență a venelor jugulare inter-
ne cu venele subclavii, arterele și venele subclavii,
venele și artera brahiocefalică
--vase limfatice: ductul toracic, ductul limfatic drept
--structuri nervoase: nervul frenic, nervul vag, nervul
laringeu recurent, plexul simpatic, plexul brahial
--structuri musculare:
--mușchiul sternocleidomastoidian, mușchiul sca-
len anterior: împarte artera subclavie în 3 porțiuni:
--anterioară: ansa subclavia, nervul frenic și
nervul vag traversează apexul toracic anterior
de prima porțiune a arterei subclavii;
--posterioară;
--laterală;
--plexul brahial este situat postero-superior de
toate cele 3 porțiuni ale arterei subclavii;
--mușchiul scalen mijlociu;
--mușchiul sternohioid;
--mușchiul sternotiroid.
Simptome / semne:
–– sindromul aperturii toracice
271
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
Recomandări de examinare:
–– CT: evaluarea relației cu structurile osoase, inflamații;
extensia formațiunilor tumorale voluminoase;
–– IRM: extensia formațiunilor tumorale voluminoase;
evaluarea extensiei perineurale;
–– angioCT, angio-IRM: evaluarea vaselor sanguine
__________________________
Bibliografie
1. Som PM et al. Brachial plexus. In: Head and Neck Imaging.
Temporal bone. Upper digestive tract. Neck. 4th Edition. vol 2.
4
Mosby Inc.,Philadelphia, 2003: 2216-2238.
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
94.XI. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică și variantele anatomice ale plexu-
lui brahial
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă
–– responsabil de inervația senzitivă și motorie a
extremităților superioare;
–– format din ramurile ventrale ale C5-T1 (± C4, T2);
–– se formează trunchiuri nervoase, care se divid în cor-
doane ce formează nervii periferici;
–– rădăcinile superioare sunt localizate anterior de rădă-
cinile inferioare;
–– rădăcinile cervicale sunt localizate postero-medial,
adiacent la foramina neurală;
–– rădăcinile superioare au un traiect spre inferior și
lateral, apoi trec anterior, printre mușchii scaleni anterior și
mijlociu: C5+C6 se unesc pe marginea laterală a mușchiului
scalen anterior → trunchiul superior al plexului brahial (situat
deasupra arterei subclavii); C7 formează singur trunchiul
mijlociu (situat deasupra arterei subclavii); C8+T1 se unesc
pe marginea posterioară a mușchiului scalen posterior →
trunchiul inferior (situat posterior de artera subclavie);
–– fiecare trunchi are două diviziuni: superioară și infe-
rioară:
--diviziunile trunchiului inferior se formează la nive-
lul / după intersecția cu coasta I (în spatele claviculei
sau în axilă);
--diviziunile trunchiurilor superior și mijlociu se for-
 272
mează la nivelul / după ce nervii trec de mușchiul
scalen anterior;
–– cordonul lateral este format prin diviziunile anterioare
ale nervilor C5, C6, C7;
–– cordonul median derivă din diviziunea anterioară a
nervilor C8, T1;
–– cordonul posterior este format din diviziunile posteri-
oare ale celor trei trunchiuri în axilă;
–– cele trei cordoane intră în axilă între claviculă și coasta
I, fiind localizate în teaca axilară (continuare a fasciei Sibson,
parte a stratului profund al fasciei cervicale profunde, adiacent
arterei și venei axilare) → nervii periferici:
4 --cordonul lateral: nervul pectoral lateral, musculocu-
tanat, capul lateral al nervului median;
--cordonul median: nervul pectoral median, nervul cu-
tanat medial al brațului și antebrațului, capul medial
al nervului median, nervul ulnar;
--cordonul posterior: nervul subscapular posterior,
toracodorsal, subscapular inferior, axilar, radial.
Simptome / semne:
–– relația leziunilor cu plexul brahial;
–– relația nervilor cu artera axilară.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, mielografia
Recomandări de examinare:
–– US: utilizată mai ales pentru montarea cateterelor
pentru anestezia plexului brahial; rădăcinile nervoase sunt
identificate în porțiunea inferioară a gâtului, trunchiurile în
fosa supraclaviculară; cordoanele inferior de claviculă;
–– CT: contrastul trebuie administrat pe partea asimpto-
matică; examinare de la nivelul C4 până la carină;
–– IRM: metoda de elecție.
Variante anatomice:
–– în formarea, localizarea și traiectul plexului brahial.
__________________________
Bibliografie
1. Som PM et al. Brachial plexus. In: Head and Neck Imaging.
Temporal bone. Upper digestive tract. Neck. 4th Edition. vol 2.
Mosby Inc. Philadelphia, 2003: 2216-2238
2. Pandey SK, Shukla VK. Anatomical variations of the cords of bra-
chial plexus and the median nerve. Clin Anat, 2007; 20(2):150-6
Radiologie imagistică medicală
94.XII. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică și variantele anatomice ale orbitei
și căilor vizuale
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Anatomia descriptivă
Orbita - porțiunea osoasă:
–– peretele superior: procesul orbital al frontalului;
–– peretele inferior: procesul maxilar al osului zigomatic,
lama orbitală a osului maxilar;
–– peretele medial: procesul frontal al osului maxilar (an-
terior), osul lacrimal (posterior de procesul frontal), lamina
papiracea a etmoidului (central), aripa mică a sfenoidului
(posterior);
–– peretele lateral: 1/3 anterioară formată de suprafața
orbitară a osului zigomatic, iar cele 2/3 posterioare de aripa
mare a sfenoidului;
Fisurile și găurile orbitale:
–– canalul optic:
--format de aripa mică a sfenoidului;
--conține nervul optic și artera oftalmică;
–– fisura orbitală superioară:
--medial: aripa mică a sfenoidului, lateral: aripa mare
a sfenoidului;
--conține: nervul oculomotor, nervul trohlear, ramu-
ra oftalmică a nervului trigemen, vena oftalmică
superioară;
–– fisura orbitală inferioară:
--medial: osul maxilar, lateral: aripa mare a sfenoi-
dului;
--conține: ramura maxilară a nervului trigemen, ra-
murile ganglionului pterigopalatin, vena oftalmică
inferioară, plexul pterigoidian;
Globul ocular:
–– peretele - format din mai multe straturi (tunici):
--externă: anterior- corneea, posterior - sclera;
--mijlocie (uvee): posterior - coroida, corpul ciliar,
anterior - irisul;
--internă: retina (stratul neurosenzorial).
–– conținutul:
--camera anterioară (umoarea apoasă);
--camera posterioară (umoarea vitroasă);
--cristalinul.
–– vascularizație: arterele ciliare lungi și scurte.
Nervul optic:
–– segmentul orbitar: globul ocular → canalul optic (porți-
unea cea mai lungă);
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– segmentul canalicular: segmentul situat în canalul optic
(segmentul cel mai scurt);
–– segmentul intracranian: canalul optic → chiasma optică
→ cortexul vizual (lobul occipital);
–– artera și vena centrală a retinei intră în nervul optic.
–– teaca nervului optic: dura mater, arahnoida, pia mater;
spațiul subarahnoidian se continuă cu cisterna supraselară.
Regiunea conală/intraconală:
–– musculatura extrinsecă: mușchii drepți (superior, infe-
rior, lateral și medial), oblici (superior și inferior), ridicătorul
pleoapei superioare;
Aparatul nazolacrimal:
–– glanda lacrimală - localizată în porțiunea supero-externă
a orbitei; vascularizată de către artera lacrimală (+ pleoapa
superioară);
–– căile de drenaj nazolacrimale. --rădăcina: vasele și nervii pătrund în dinte prin ori-
Simptome / semne:
–– anomalii vizuale: acuitatea, câmpul vizual, percepția
culorilor;
–– prezența/absența durerii, efectului de masă, inflamației.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM,
Recomandări de examinare:
–– US: evaluarea leziunilor intraoculare, intraorbitare sau
adiacente orbitei;
–– CT: evaluare optimă a structurilor orbitare (contrast
natural: os-grasime-tesut moale-aer); detectarea calcifierilor,
scanare rapidă (evitarea artefactelor de mișcare, posibilitatea
efectuării fără sedare la pacienții pediatrici).
–– IRM: evaluare optimă a globului ocular, nervului op-
tic, structurilor orbitare, leziunilor intracraniene; folosirea
substanței de contrast și secvențelor cu saturare de grăsime
îmbunătățesc performanțele examinării.
Variante anatomice:
–– ale arterei oftalmice (ramura comunicantă cu artera
meningeală medie; ramuri multiple, variante ale originii) →
apariția de găuri suplimentare/ variante ale traiectului;
–– ale fisurilor și găurilor orbitare.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Dudea S. Ochiul și orbita. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA,
Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul și gâtul,
toracele și mediastinul, ecocardiografie și vaselor membrelor. Ed.
Medicală, București 2006: 15-44
3. Gallard F. Ophthalmic artery - Radiopaedia 2015 - http://radi-
opaedia.org/articles/ophthalmic-artery
273
94.XIII. Anatomia descriptivă, radio-
imagistică și variantele anatomice ale
dinților
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă
–– organe dure; implantați în alveole;
–– aparatul dento-maxilar (rol în digestia bucală, fonație,
fizionomie, parțial deglutiție): dinții, maxilarul, mandibula,
articulația temporomandibulară, mușchii masticatori, orofa-
ciali, limba, glandele salivare, obrajii, buzele; 4
–– dentiția temporară (20 de dinți) / definitivă (32 de dinți);
–– caractere generale:
ficiul de la nivelul apexului; unică la dinții frontali,
anteriori (monoradiculari), multiplă la dinții poste-
riori, laterali (pluriradiculari); rădăcina anatomică
(acoperită de cement) /clinică (intraalveolară);
--coroana: anatomică (acoperită de smalț) / clinică
(extralaveolară); 6 fețe: mezială, distală, vestibulară,
linguală, ocluzală (masticatorie);
--colul: situat între rădăcină și coroană; anatomic
(joncțiunea smalțului cu cementul) / clinic (situat în
afara marginii alveolare, acoperit de gingie);
–– caractere diferențiale ale dinților:
--incisivii: opt (4 superiori, 4 inferiori / 4 mediali, 4
laterali); două proeminențe: cingulum și tuberculul
dintelui;
--caninii: patru (2 superiori, 2 inferiori); localizați
lateral de incisivi; cei mai lungi, coroana are formă
conoidă, au o singură rădăcină, lungă și voluminoasă;
--premolarii: opt, pe părțile laterale ale arcadelor, între
canini și molari; doi cuspizi: lingual, vestibular;
rădăcina de obicei unică;
--molarii: șase, multicupsizi, pe părțile laterale ale
arcadelor; sunt cei mai voluminoși, 2-3, chiar 4
rădăcini.
Morfopatologie:
–– structura:
--partea dură: dentina, acoperită de smalț/cement;
--partea moale: pulpa dintelui (în cavitatea dintelui);
–– aparatul de susținere și fixare a dintelui (parodonțiul):
--dur: cementul, procesul alveolar (conține și susține
alveola dentară);
--moale: periodontul (ligamentul alveolodentar), gingia;
–– arcadele dentare: superioară și inferioară
--diasteme: spațiile dintre incisivii centrali;
 274
--treme: spațiile dintre ceilalți dinți.
–– vascularizație:
--arterială: din artera maxilară;
--venoasă: pulpa dentară → plexul pterigoidian și
vena facială (de la arcada superioară) / vena alveo-
lară inferioară → plexul pterigoidian (de la arcada
inferioară).
Simptome / semne:
–– trauma; infecția; tumori.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM.
Recomandări de examinare:
–– CT: evaluare optimă în caz de traumă și infecții; eva-
4 luare optimă a extensiei tumorale peri- sau intramaxilare/
mandibulare;
–– IRM: evaluare optimă a invaziei tisulare tumorale;
–– lucrările dentare, materialele de osteosinteză produc
artefacte ale examinărilor CT, IRM.
Variante anatomice:
–– formă: numărul rădăcinilor, implantare convergentă/
divergentă;
–– volumul dinților: macrodontie, microdontie;
–– de direcție: secundare deformării maxilarelor, implan-
tarea defectuoasă în alveole, dinți ectopici (orbită, nas, boltă
palatină, proces coronoid);
–– de număr: crescut / redus.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Papilian V. Aparatul digestiv. În: Anatomia omului. Splanhnolo-
gia.vol.2. Ed. Bic All 1998: 16-60
94.XIV. Anatomia descriptivă, radio-
imagistică și variantele anatomice ale
articulației temporomandibulare
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă __________________________
–– articulație condiliană, care unește mandibula de baza
craniului;
–– suprafețele articulare:
--fosa mandibulară: 2 porțiuni (separate de fisura
Glaser): anterioară, articulară (dependentă de scuama
temporalului) / posterioară, extraarticulară (depen-
Radiologie imagistică medicală
dentă de porțiunea timpanică a osului temporal);
--tuberculul articular: localizat anterior de fosa man-
dibulară;
--condilul mandibular, situat în regiunea posterosupe-
rioară ramurii mandibulei cu care este unit printr-un
col;
--discul articular: structură fibrocartilaginoasă, între
suprafețele articulare;
–– mijloacele de unire:
--capsula: două circumferințe de inserție (superioară
și inferioară) și două suprafețe;
--ligamentul lateral: cel mai important mijloc de întări-
re a capsulei articulare; superior se inseră pe rădăcina
longitudinală a procesului zigomatic și pe tuberculul
de la originea sa, inferior pe partea postero-externă
a colului mandibulei;
--ligamentul medial; se inseră superior lângă spina
sfenoidului, inferior în porțiunea postero-medială a
colului mandibulei;
--alte ligamente: sfenomandibular, stilomandibular
(fără rol în mecanica articulară);
--sinoviala: suprameniscală și submensicala.
–– mișcările articulației temporomandibulare:
--de coborâre și ridicare → închiderea și deschiderea
cavității bucale;
--de proiecție înainte și înapoi (propulsia și retropulsia);
--de lateralitate (diducție) → faza de măcinare a
alimentelor.
Morfopatologie:
–– tuberculul articular: tapetat de fibrocartilaj;
–– fosa mandibulară: tapetată de periost.
Simptome / semne:
–– trauma; infecția; tumori; modificări degenerative.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, artrografie (mono-
contrast, dublu contrast)
Recomandări de examinare:
–– CT: evaluare optimă în caz de traumă și modificări
postoperatorii la nivelul componentei osoase;
–– IRM: evaluare optimă a părților moi.
Variante anatomice: de dimensiuni și de configurație a
compartimentelor articulației.
Bibliografie
1. Papilian V. Artrologia. In: Anatomia omului. Aparatul locomotor.
vol.2. Ed. Bic All 1998: 103-106
2. Westesson PL, Eriksson L, Kurita K. Temporomandibular joint:
variation of normal arthrographic anatomy. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1990;69(4):514-9
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
95. Anatomia descriptivă, radio-imagisti-
că și variantele anatomice ale scheletului
facial, bazei craniului, nervilor cranieni;
delimitarea segmentelor traiectului ner-
vului facial
Manuela Lenghel
95.I. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică și variantele anatomice ale sche-
letului facial
Manuela Lenghel
–– 14 oase: cornetele inferioare, lacrimale, nazale, maxila,
palatine, zigomatice, vomerul, mandibula ± hioidul;
–– fețele: anterioară: delimitată inferior de marginea
inferioară a mandibulei, superior de o linie orizontală care
trece prin sutura fronto-zigomatică; pe linia mediană: suturile
frontonazală, internazală, apertura piriformă, spina nazală
anterioară, sutura intermaxilară, protuberanța mentală; pa-
ramedian: deschiderea orbitei, corpul maxilarului și gaura
infraorbitală, procesul frontal al maxilei, fosa canină, fața
anterioară a corpului mandibulei; posterioară: choanele sepa-
rate prin vomer; palatul osos format de procesele palatine ale
maxilarelor și lamele orizontale ale oaselor palatine; prezintă:
sutura cruciformă; gaura incisivă + canalul incisiv; orificiile
palatine mici și mari; spina nazală posterioară; superioară:
aderă de suprafața exterioară a bazei craniului; laterale: oasele
zigomatice + ramurile mandibulei; suturi: fronto-zigomatică,
temporo-zigomatică, zigomatico-maxilară; arcada zigoma-
tică: procesul zigomatic al temporalului + zigomaticul; fața
laterală a ramurii mandibulare, procesul coronoidian, scobi-
tura mandibulei, procesul condilian al mandibulei;
–– cavitățile viscerocraniului: orbitele; cavitățile nazale:
planșeul: delimitat de procesul palatin al maxilei și lama
orizontală a osului palatin; prezintă orificiul superior al ca-
nalului incisiv; bolta: formată din osul nazal, spina nazală a
osului frontal, lama ciuruită a etmoidului, fețele anterioară
și inferioară a sfenoidului; septul osos: format din lama
perpendiculară a etmoidului, vomer; peretele lateral: format
din maxilar, lacrimal, etmoid, sfenoid, lama perpendiculară
a palatinului și cornetul inferior; cornetele + peretele lateral
delimitează 3 meaturi: superior, mijlociu și inferior; orificiul
anterior (apertura piriformă); orificiile posterioare (choanele);
comunică cu: craniul (prin orificiile lamei ciuruite a etmo-
275
idului), orbita (canalul nazolacrimal), fosa pterigopalatină
(gaura sfenopalatină); cavitatea bucală (-canalul incisiv); cu
sinusurile paranazale (orificiile peretelui lateral), faringele
(choane), exteriorul (apertura piriformă); fosa pterigopala-
tină: conține nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin, lama
perpendiculară a palatinului; baza: prezintă gaură rotundă
(intră nervul maxilar), fisura orbitală inferioară (ies nervul
maxilar și artera infraorbitală); vârful: se continuă cu canalul
palatin mare (iese nervul palatin mare) și canalele palatine
mici (ies nervii palatini mici); peretele anterior: găurile și
canalele alveolare (trec nervii și arterele alveolare postero-
superioare); peretele posterior: canalul pteriogoidian (trece
nervul omonim); peretele medial: gaura sfenopalatină (trece 4
artera sfenopalatină), ramurile nervoase pentru cavitatea na-
zală; comunică cu: craniul prin gaură rotundă; orbita - fisura
orbitală inferioară; cavitatea nazală - gaura sfenopalatină;
suprafața exterioară a bazei craniului - canalul pterigoidi-
an; palatul osos - canalele palatine mare și mici; alveolele
dentare - orificiile și canalele alveolare; fosa infratemporală
- peretele lateral (absent); fosa infratemporală: prezintă:
mușchii pterigoidieni, nervul mandibular și artera maxilară;
peretele lateral: format de fețele mediale ale zigomaticului
și ramurii mandibulei; peretele anterior: format de fața pos-
terioară a corpului maxilarului; peretele medial: format de
către lama laterală a procesului pterigoidian și tuberozitatea
maxilei; peretele superior: fața infratemporală a aripii mari a
sfenoidului; comunică cu: craniul (prin gaura ovală și gaura
spinoasă), fosa temporală (spațiul delimitat de arcadă zigo-
matică), fosa pterigopalatină (fisura de pe peretele medial),
orbita (fisura orbitală inferioară), canalul mandibulei (gaura
mandibulei).
Simptome / semne: trauma; infecția; tumori.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
Recomandări de examinare: US: examinarea părților moi
superficiale; CT: evaluare optimă în caz de traumă, modificări
postoperatorii la nivelul componentei osoase, invazie osoasă
tumorală, infecții(osteomielită); IRM: evaluare optimă a
părților moi, precum și a ramurilor nervoase.
Variante anatomice: de dimensiuni, de conformație și
de configurație ale elementelor constitutive.
__________________________
Bibliografie
1. Papilian V. Artrologia. În: Anatomia omului. Aparatul locomotor.
vol.2. Ed. Bic All 1998: 26-55.
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
 276
95.II. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică și variantele anatomice ale bazei
craniului
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă
Exobaza: 3 compartimente separate prin 2 linii: prima
unește tuberculii articulari ai temporalelor, cea de-a doua
vârful mastoidelor:
--anterior: viscerocraniul (sinusuri, nas, orbită);
4 --central:
--pe linia mediană: porțiunea bazilară a occipitalu-
lui (formează bolta faringelui, conține tuberculul
faringian și bursa faringiană);
--paramedian: delimitată de: tuberculul articular
al temporalului, vârful procesului mastoidian,
procesul pterigoidian, condilul occipital; conține
orificiul auditiv extern, fosa mandibulară, gaura
spinoasă, gaura ovală, ruptă, jugulară cu fosa
jugulară, elemente de pe fața anterioară a stâncii
temporalului, canalul hipoglosului.
--posterior:
--pe linia mediană: gaura occipitală, creasta occipi-
tală externă, protuberanța occipitală externă;
--paramedian: condilii occipitali, liniile nuchale,
mastoida.
Endobaza:
–– fosa anterioară:
--pe linia mediană: gaura oarbă, crista galii;
--paramedian: lama ciuruită a etmoidului (prin care
trec filete nervului facial), găurile etmoidale (an-
terioare, posterioare), suturile sfenofrontale, fețele
cerebrale ale porțiunii orbitale a frontalului, fețele
superioare ale aripii mici a sfenoidului (canalul optic
cu nervul optic și artera oftalmică);
–– fosa mijlocie:
--pe linia mediană: șanțul chiasmatic (chiasma optică),
loja hipofizară (glanda hipofiză), lama patrulateră a
sfenoidului;
--paramedian: șanțurile carotidiene, fisurile orbitale
superioare (vena oftalmică, nervii oculomotor, troh-
lear, abducens), găurile rotunde (nervul maxilar),
găurile ovale (nervul mandibular), găurile spinoase
(artera meningee mijlocie), găurile rupte (nervul
pterigoidian), hiatusul canalului facialului, orificiile
interne ale canalelor carotidiene, suturile sfenoscua-
moase, fisurile sfenopietroase;
Radiologie imagistică medicală
–– fosa posterioară:
--pe linia mediană: clivusul, gaura occipitală (prin
care trec: trunchiul cerebral, nervii accesori, arterele
vertebrale), creasta occipitală internă, protuberanța
occipitală internă;
--paramedian: șanțurile sinusurilor pietroase supe-
rioare, structurile de pe fața posterioară a stâncii,
șanțurile sinusurilor pietroase inferioare, găurile
jugulare (prin porțiunea anterioară trece nervul glo-
sofaringian, posterior - nervul accesor, vag, sinusul
sigmoidian), canalele hipoglosului, șanțurile sinusu-
rilor sigmoidiene, fisurile pietrooccipitale.
Simptome / semne:
–– în funcție de structura și regiunea afectată.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
Recomandări de examinare:
–– CT: evaluarea relației cu structurile osoase, inflamații;
extensia formațiunilor tumorale voluminoase;
–– IRM: extensia formațiunilor tumorale voluminoase;
evaluarea extensiei perineurale;
–– angioCT, angio-IRM: evaluarea vaselor sanguine.
Variante anatomice:
–– de canale: asimetria găurii jugulare, persistența canalu-
lui glosofaringian, persistența canalul petromastoidian, cana-
lul bazal medial, persistența canalului craniofaringian, hipo-
plazia conductului auditiv intern, persistența foramen cecum;
lărgirea canaliculului timpanic inferior, foramen ovale acce-
sor, absența găurii spinoase, persistența canalului nenumit.
–– venoase: pseudoleziunea bulbului jugular, asimetria
de plex venos pterigoidian, bulb jugular cu poziție înaltă,
diverticulul bulbului jugular, dehiscența bulbului jugular,
persistența venei emisare petroscuamoase, asimetria venei
emisare sfenoidale (Vesalius), lărgirea venei emisare trans-
mastoidiene.
__________________________
Bibliografie
1. Papilian V. Osteologia. În: Anatomia omului. Aparatul locomotor.
vol.2. Ed. Bic All 1998:26-55
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
3. Harnsberger HR, Koch BL, Douglas Phillips C et al - Expertddx:
Head and Neck - Amirsys Lipincott, Salt Lake City, 2009
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
95.III. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică și variantele anatomice ale ner-
vilor cranieni; delimitarea segmentelor
traiectului nervului facial
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă –– origine reală: nucleul motor al nervului abducens din
Nevul I (olfactiv): senzitiv
–– origine: axonii celulelor olfactive din mucoasa olfactivă
→ filete olfactive → lama ciuruită a etmoidului → lobul
olfactiv;
–– face parte din calea sensibilității olfactive.
Nervul II (optic): senzitiv
–– origine: celulele multipolare din retină → nervul optic
→ chiasma optică (axonii 1/2 medială, nazală, se încrucișează,
cei din 1/2 laterală, temporală, direct) → tracturile optice →
corpul geniculat lateral/coliculii cvadrigeminali superiori ai
mezencefalului;
–– face parte din calea optică.
Nervul III (oculomotor): motor
–– origine reală: nucleul oculomotor din pedunculii ce-
rebrali;
–– originea aparentă: fosa interpedunculară;
–– inervație: mușchiul ridicător al pleoapei, mușchiul drept
superior, drept medial, drept inferior și oblic inferior;
–– există și câteva fibre visceromotorii cu origine reală în
nucleul accesor al oculomotorului (Edinger - Westphal) din
pedunculii cerebrali, care inervează mușchii intrinseci ai
corpului ciliar și mușchiul sfincter al pleoapei.
Nervul IV (trohlear): motor
–– origine reală: nucleul motor al nervului trohlear din
pedunculii cerebrali;
–– origine aparentă: fața posterioară a trunchiului cerebral,
sub coliculii cvadrigeminali;
–– inervație: mușchiul oblic superior al globului ocular.
Nervul V (trigemen): mixt
–– fibrele senzitive: origine reală: ganglionul Gasser situat
pe fața anterioară a stâncii temporalului;
–– fibrele motorii: origine reală: nucleul masticator din
punte;
–– origine aparentă: punte;
–– trei ramuri:
--oftalmică (senzitivă) - inervează globul ocular, mu-
coasa nazală, olfactivă, pielea frunții;
--maxilară - inervează maxilarul, palatul moale, mu-
coasa nazală și respiratorie, pielea regiunii tempo-
rale, malare, buzelor, pleoapei inferioare;
277
--mandibulară: fibre senzitive - inervează mandibula,
glandele salivare submandibulară și sublinguala,
porțiunea anterioară a limbii, pielea tâmplelor, pavi-
lionului urechii, frunții, obrajilor, buzei inferioare +
fibre motorii - inervează mușchii masticatori, supra-
hioidieni, mușchiul tensor al timpanului, mușchiul
tensor al vălului palatin.
Nervul VI (abducens): motor
puncte;
–– origine aparentă: șanțul bulbopontin;
–– inervație: mușchiul drept extern al globului ocular.
Nervul VII (facial): mixt 4
–– fibrele senzitive (nervul intermediar Wrisberg): origine
reală - ganglionul geniculat din stânca temporalului; inervează
2/3 anterioare ale mucoasei linguale;
–– fibrele motorii (nervul facial propriu-zis): originea rea-
lă - nucleul motor al facialului din punte; inervează mușchii
mimicii, mușchii stilohioidieni, digastrici, ai scăriței;
–– origine aparentă: șanțul bulbopontin, deasupra olivei;
–– + fibre vegetative parasimpatice preganglionare, cu
origine reală la nivelul nucleului salivar superior din punte,
inervează glandele submandibulară și sublinguală;
–– segmentele nervului facial:
--intracranian (lungime: 23-24 mm): străbate pia mater
→ fosa posterioară → canalul auditiv intern;
--din canalul auditiv intern (lungime: 7-8 mm): supe-
rior de nervul cohlear, deasupra crista falciformis,
în porțiunea superioară a canalului nervul facial
propriu-zis se unește cu nervul Wrisberg → trunchi
comun;
--labirintic (lungime: 3-4 mm): → canalul fallopian
→ ganglionul geniculat→ posterior (genunchiul
anterior al nervului VII);
--timpanic → sinus tympani (al doilea genunchi al
nervului facial);
--mastoidian → mastoida → gaura stilomastoidiană;
--segmentul retromandibular
--segmentul parotidian: → ramuri terminale
–– ramuri colaterale: intrapietroase (nervul pietros mare
superficial, nervul pentru mușchiul scăriței, coarda timpa-
nului), extrapietroase (ramura anastomotică cu nervul IX,
ramura senzitivă a meatului auditiv extern, ramura auriculară
posterioară, ramura digastricului și stilohioidianului);
Nervul VIII (acusticovestibular): senzitiv
–– nervul cohlear: origine - ganglionul spiralat Corti situat
în cohleea osoasă din urechea internă → meatul auditiv intern
→ nucleii cohleari dorsali și ventrali din trunchiul cerebral;
inervează organul Corti;
 278
–– nervul vestibular: origine - ganglionul Scarpa → meatul
auditiv intern → nucleii vestibularii din trunchiul cerebral;
inervează utricula, sacula, crestele ampulare ale canalelor
semicirculare.
Nervul IX (glosofaringian): mixt
–– fibrele senzitive: origine reală - ganglionii superiori și
inferiori din vecinătatea găurii jugulare; inervează 1/3 pos-
terioară a mucoasei linguale, mucoasa regiunii amigdaliene,
urechii medii, tubei auditive;
–– fibrele motorii: origine reală: nucleul ambiguu din bulb;
inervează mușchii regiunii superioare a faringelui;
–– origine aparentă: șanțul retroolivar;
4 –– + fibrele vegetative parasimpatice: origine reală - nucle-
ul salivator inferior din bulb; inervează glanda parotidă;
Nervul X (vag): mixt
–– fibrele senzitive: origine reală - ganglionul nodos și
jugular al vagului;
–– fibrele motorii: origine reală - nucleul ambiguu din
bulb;
–– + fibrele vegetative parasimpatice: nucleul dorsal al
vagului din bulb; inervație pentru bronșii, plămân, inimă,
esofag, stomac, ficat, pancreas, splină, suprarenale, rinichi,
intestin subțire, o parte din colon;
–– origine aparentă: șanțul retroolivar;
--ramuri cervicale: ramură meningeană pentru dura
mater, auriculară pentru tegumentul pavilionului
urechii, ramuri faringiene (+ nervul IX + simpaticul
→ plexul faringian), nervul laringeu superior și recu-
rent pentru laringe, nervii cardiaci (+ nervii toracali
+ simpaticul → plexul cardiac);
--ramuri toracale: bronșice (→ plexul pulmonar pos-
terior), esofagiene (→ plexurile esofagiene anterior
și posterior), pericardice;
--ramuri abdominale: plexurile gastrice anterior și
posterior, hepatice, pancreatice, splenice, jejunoi-
leale, colice.
Nervul XI (accesor, spinal): motor
–– rădacina bulbară: origine reală - nucleul ambiguu din
bulb, origine aparentă - șanțul retroolivar; inervează mușchii
faringelui, laringelui, palatul moale;
–– rădacina spinală: origine reală - substanța cenușie a
coarnelor anterioare ale măduvei spinării (regiunea cervicală);
origine aparentă - șanțul lateral anterior; inervează mușchii
sternocleidomastoidian, trapez.
Nervul XII (hipoglos): motor
–– origine reală: nucleul hipoglosului din bulb;
–– origine aparentă: șanțul preolivar;
–– inervație: mușchii limbii (excepție mușchiul palatoglos
care este inervat de vag).
Radiologie imagistică medicală
Simptome / semne:
–– în funcție de nervul afectat.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
Recomandări de examinare:
–– CT: evaluarea relației cu structurile osoase;
–– IRM: evaluare optimă a nervilor cranieni;
–– US: poate fi utilă în evaluarea segmentelor superficiale
ale nervilor cranieni.
Variante anatomice: ramuri nervoase inconstante; vari-
ante anatomice ale găurilor craniene.
__________________________
Bibliografie
1. Baciuț M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2.
Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecocardiografie și vaselor
membrelor. Ed. Medicală, București 2006:45-70
2. Wilson-Pauwels, L et al. Cranial Nerves: Anatomy and Clinical
Comments. B.C.Decker, Inc. 1988:1-153
3. Sheth Sujay BA, Branstetter BF IV, Escott EJ. Appearance of
Normal Cranial Nerves on Steady-State Free Precession MR Images.
Radiographics 2009;29:1045-1055
96. Anatomia descriptivă, radio-imagisti-
că și delimitările anatomice ale spațiilor
cervicale profunde
Mihaela Hedeșiu
Fascia cervicală superficială: situată imediat profund
față de derm; se extinde de la epicraniu la axilă. Conținut:
grăsime, pachet neurovascular, limfatice.
Fascia cervicală profundă: are 3 straturi:
–– Stratul superficial al fasciei cervicale profunde: în-
conjoară mușchiul trapez, sternocleidomastoidian, mușchii
masticatori, glanda submandibulară, glanda parotidă;
--Inserții: -  superior: mandibulă, osul zigomatic,
mastoidă, pântecul anterior al digastricului, osul
hioid; -  inferior: claviculă, sternul, acromionul;
- profund: pântecul anterior al digastricului, spațiul
carotidian.
–– Stratul mijlociu al fasciei cervicale profunde: 2 sub-
diviziuni: musculară și viscerală.
--Musculară: înconjoară mușchiul sternohioidian, ster-
notiroidian, tirohioidian și omohioidian și adventiția
marilor vase
--Viscerală: fascia bucofaringiană - înconjoară mușchii
constrictori ai faringelui și esofagului și peretele
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
anterior al spațiului retrofaringian. Musculara și vis-
cerala formează teaca pachetului jugulo-carotidian,
înconjoară laringele, traheea și tiroida; Limite: baza
craniului, teaca carotidiană - pericard.
–– Stratul profund al fasciei cervicale profunde are două
componente:
--Fascia prevertebrală - aderă de marginea anterioară
a corpilor vertebrali și de procesele transverse;
--Fascia alară - situată între fascia prevertebrală și
diviziunea viscerală a stratului mijlociu al fasciei
cervicale profunde; definește marginea posterioară a
spațiului retrofaringian; fuzionează posterior cu divi-
ziunea musculară a stratului mijlociu la nivelul T1-T2.
Spațiile cervicale profunde:
1. Spațiul mucos faringian
Delimitări anatomice: de la baza craniului până la hioid;
delimitează peretele rinofaringelui, orofaringelui, hipofa-
ringelui.
Conținut: mucoasă, țesut limfoid, glande salivare mi-
nore.
Patologie: carcinoame cu celule scuamoase cu originea
în mucoasa faringiană, hiperplazie limfoidă, limfoame non-
Hodgkin, carcinoame cu originea în glandele salivare minore,
tonsilită, abces tonsilar, chist Tornwaldt, chist de retenție,
cordom extraosos nazofaringian.
2. Spațiul parafaringian (SP)
Delimitări anatomice: se extinde între baza craniului și
hioid; este delimitat de stratul mijlociu și superficial al fasciei
cervicale profunde.
2.1. Spațiul anterior (pre-stiloidian)
Delimitări anatomice:
–– medial: m. tensor al vălului palatin inserat la nivelul
apofizelor pterigoide, spațiul paratonsilar, mușchii constric-
tori ai faringelui;
–– lateral: m. pterigoidian medial, lobul profund al glandei
parotide;
–– posterior: procesul stiloid, diafragmul stilo-faringian;
–– inferior: spațiul submandibular, glanda submandibulară;
–– superior: baza craniului
Conexiuni: cu lobul profund al glandei parotide (cap-
sulă incompletă); spațiul submandibular (fără limită de
demarcație); spațiul masticator (n. lingual, m. tensor al vălului
palatin, a. maxilară)
Imagistic: formațiunile localizate în spațiul anterior
vor împinge medial m. ridicător al vălului palatin, lateral
mușchiul pterigoidian extern, deplasează medial grăsimea
din spațiul prestiloidian anterior, deplasează posterior artera
carotidă și vena jugulară, îndepărtează procesul stiloid față
de mandibulă;
279
Conținut: ramuri n. mandibular (V3), artera maxilară,
plexul venos faringian; glande salivare minore; ganglioni
limfatici, grăsime.
Patologie:
–– tumori glande salivare minore,
–– chist branhial, lipom,
–– tumori extinse din spațiile învecinate: tumori parotidie-
ne, carcinoame ale spațiului visceral (rinofaringe, orofaringe),
sarcoame de spațiu masticator/baza craniului,
–– abcese
2.2. Spațiul posterior (post-stiloidian)
Delimitări anatomice:
–– posterior: fascia prevertebrală; 4
–– anterior: procesul stiloid și diafragmul stilofaringian;
–– superior: baza craniului, gaura jugulară, canal carotidian;
–– inferior: comunicare cu mediastinul;
–– medial: fascie inconstantă: fascia alară; spațiul retro-
faringian.
Conexiuni: gaura jugulară, canalul carotidian, canalul
hipoglos, spațiul retrofaringian.
Imagistic: formațiunile localizate în SP posterior vor
împinge medial mușchiul ridicător al vălului palatin, de-
plasează lateral mușchiul pterigoidian lateral, medial gră-
simea din spațiul prestiloidian anterior, deplasează anterior
pachetul vascular jugulo-carotidian și împing stiloida spre
mandibulă.
Conținut: artera carotidă internă, vena jugulară internă,
nervii cranieni IX-XII, lanțul simpatico- cervical, ganglioni
limfatici.
Patologie:
–– Artera carotidă - pseudoanevrism, ectazie, disecție,
invazie tumorală;
–– Vena jugulară - tromboză, meningiom în gaura jugulară,
lărgire asimetrică;
–– Neurogenă: n. cranieni IX-XII - schwannom, paragan-
gliom, neuroblastom
–– Patologie ganglionară - adenopatii, limfom.
3. Spațiul retro-faringian
Delimitări anatomice: între baza craniului și C3
Conținut: grăsime, ganglioni limfatici
Patologie: adenopatii
3.1. Danger space: DS
Delimitări anatomice: între baza craniului, C3 și mediastin
Conținut: grăsime, ganglioni limfatici
Patologie: abcese cu posibilă extindere intra-mediastinală
4. Spațiul pre-vertebral
Delimitări anatomice: intre clivus și claviculă.
Conținut: musculatura pre-vertebrală, corpi vertebrali,
ramuri nervoase.
 280 Radiologie imagistică medicală

Patologie: –– inflamații: parotidită, sdr. Sjogren, leziuni limfoepite-

–– patologie a coloanei vertebrale: infecții, discite, hema- liale (HIV)
tom (traumatisme), metastaze; –– tumori benigne: Warthin, schwannom / neurofibrom,
–– tumori neurogene: schwannom. lipom, adenom pleomorf;
5. Spațiul masticator –– tumori maligne: carcinom muco-epidermoid, carcinom
Delimitări anatomice: adenoid chistic, tumori mixte maligne, LNH
–– lateral: m. pterigoidian medial; –– determinări secundare: carcinom tegumentar, melanom,
–– medial: m. maseter,; LNH, carcinom cu celule renale.
–– superior: os sfenoid; 7. Spațiul submandibular:
–– posterior: marginea posterioară a mandibulei, arcada Delimitări anatomice:
zigomatică. –– între hioid și mandibular;
Comunicări: spațiul infratemporal (superior); spațiul –– mărginit inferior de stratul superficial al fasciei cervi-
4 parafaringian (medial); cale profunde;
Imagistic: formațiunile localizate în spațiul masticator vor –– lateral - corpul mandibulei;
împinge medial spațiul grăsos parafaringian. –– superior - mucoasa planșeului bucal;
Conținut: mandibula, articulația temporo-mandibulară –– spatiul sublingual - deasupra m. milohioidian;
(ATM), plexul venos pterigoidian, mușchii masticatori –– spațiul submandibular - sub m. milohioidian.
(m.maseter, m. pterigoidian lateral și medial, m. temporal), Comunicări: cu spațiul parafaringian și cu spațiul parotidian;
ramuri din n. mandibular (V3) Conținut: glanda submandibulară, ganglioni limfatici.
Patologie: Patologie:
–– hipertrofia mușchilor masticatori, atrofie de denervare –– tumori de glande salivare;
a mușchilor masticatori; –– infecții - se pot extinde în spațiul parafaringian și re-
–– abcese odontogene; trofaringian;
–– sarcoame (condrosarcom, osteosarcom, fibrosarcom, –– litiază submandibulară.
rabdomiosarcom, sarcom sinovial, sarcom Ewing); 8. Spațiul bucal
–– tumori cu origine în V3, Conținut: grăsime, vase sanguine, nervi, fibromucoasă
–– limfom non-hodgkin (LNH), gingivală.
–– invazii perineurale ale carcinoamelor cu celule scua- Patologie:
moase cu originea la nivelul buzei, fibromucoasei mandi- –– carcinoame scuamoase cu originea în cavitatea orală;
bulare, –– infecții odontogene.
–– extindere directă a carcinomului cu celule scuamoase Spații infra-hioidiene:
a amigdalei palatine. Spațiul carotidian:
6. Spațiul parotidian Spațiul prevertebral
Delimitări anatomice: delimitat de stratul superficial al Spațiul retrofaringian
fasciei cervicale profunde. Danger space
Comunicări: Spațiul visceral anterior (pre-traheal)
–– comunică superior și medial cu spațiul parafaringian; Spațiul cervical posterior
–– conexiuni cu baza craniului prin n.VII, conductul au- Spațiul cervical anterior
ditiv extern, mastoida, gaura stilo-mastoidiană.
__________________________
Conținut: lobul superficial și profund al glandei parotide,
n. facial, limfoganglioni parotidieni, vena retromandibulară, Bibliografie
artera carotidă externă. 1. Warshafsky D, Goldenberg D, Kanekar S. Imaging Anatomy of
Imagistic: Tumorile lobului profund nu au limită de Deep Neck Spaces. In: Kanekar S, Marion K,editors. Imaging of
demarcație grăsoasă între parotidă și tumoră (diferențiere Head and Neck Spaces for Diagnosis and Treatment.Clinics Review
de tumorile spațiului prestiloidian care păstrează grăsimea); article. Otolaryngol Clin North Am. 2012 Dec;45(6):1203-21
artera carotidă și vena jugulară sunt deplasate posterior. 2. Mafee M, Becker M. Imaging of the Head and Neck. 3rd ed.
Patologie: Thieme;2012.:7-48
–– arc I chist congenital branhial 3. Som PM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevier Mosby,
–– hemangiom Saint Louis, 2003:1805-1824
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
97. Anatomia descriptivă, radio-imagisti-
că și clasificarea stațiilor limfogangliona-
re din regiunea capului și a gâtului
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Anatomie:
–– sistemul limfatic: limfă, limfocite, vasele și organe limfa-
tice (reprezentate de noduli și ganglioni limfatici, timus, splină)
–– structură: cortex, medulară, paracortex; hilul ganglionar
conține vasele ganglionare
Morfopatologie:
–– reactivă / inflamatorie-infecțioasă (acută, supurativă) /
afecțiuni autoimune / tumorală (primară sau metastatică).
Simptome / semne:
–– ganglionii sau grupele ganglionare afectate; volumul
ganglionar; consistența ganglionilor; raporturile ganglionilor
modificați, atât între ei cât și față de țesuturile învecinate;
mobilitatea; aspectul tegumentelor și al țesuturilor moi pe-
riganglionare; sensibilitatea ganglionilor; participarea altor
organe parenchimatoase, limfatice, a măduvei hematopoeti-
ce; starea generală a bolnavului; prezența sau absența altor
simptome generale.
Clasificarea stațiilor limfoganglionare din regiunea
capului și a gâtului
–– clasificarea chirurgicală (cea mai utilizată) - criteriul
nivelurilor:
Nivelul I: delimitat superior de către corpul mandibulei,
posterior de mușchiul stilohoidian și anterior de pântecul
anterior al mușchiului digastric; nivelul Ia (submentonier) -
metastazează tumorile planșeului bucal, regiunii anterioare
a limbii, marginii alveolare anterioare a mandibulei și buzei
inferioare și nivelul Ib (submandibular) - metastazează tu-
morile cavității orale, nazale anterioare, structurilor moi ale
feței și glanda submandibulară.
Nivelul II: delimitat anterior de mușchiul stilohiod și
posterior de marginea posterioară a mușchiului sternocleido-
mastoidian (SCM). Metastaze: tumorile de la nivelul cavității
orale, nazale, nazofaringelui, orofaringelui, hipofaringelui,
laringelui și glandei parotide. Acest nivel este divizat de
nervul spinal accesor în: nivelul IIa situat antero-inferior
și mai aproape de vena jugulară internă; nivelul IIb situat
deasupra și în spatele nervului.
Nivelul III: delimitat superior de osul hioid, inferior de
marginea inferioară a cartilajului cricoid, anterior de mușchiul
sternohioid, posterior de marginea posterioară a SCM. Me-
tastaze: tumorile de la nivelul cavității orale, nazofaringelui,
orofaringelui, hipofaringelui, laringelui.
281
Nivelul IV: situat între marginea inferioară a cartilajului
cricoid (superior), claviculă (inferior), mușchiul sternohioid
(anterior) și marginea posterioară a SCM (posterior). Metasta-
ze: laringe, hipofaringe, glanda tiroidă și esofagul cervical.
Nivelul V (triunghiul posterior al gâtului): delimitat
anterior de marginea posterioară a SCM, posterior de mar-
ginea anterioară a mușchiului trapez, superior de vârful
convergenței SCM și trapez, iar inferior de claviculă. Acest
nivel este divizat de către un plan reprezentat de marginea in-
ferioară a cartilajului cricoid în: nivelul Va (superior): grupul
spinal accesor; nivelul Vb (inferior): grupul cervical transvers
și supraclavicular. Metastaze: nazofaringele, orofaringele,
pielea regiunii posterioare a scalpului și gâtului. 4
Nivelul VI: localizat între arterele carotide (lateral), osul
hioid (superior) și furculița sternală (inferior). Limfonodulii
sunt situați paratraheal, pretraheal, paratiroidian și precri-
coidian (Delphian). Metastazează tumorile de la nivelul
tiroidei, laringelui subglotic, traheei (porțiunea cervicală),
hipofaringelui, esofagului cervical.
Alte grupe ganglionare: perifacial și buccinator, occipital,
retrofaringian.
–– clasificarea topografică - criteriul triunghiurilor:
cervical anterior, carotidian inferior, superior, submaxilar,
suprahioid, posterior, occipital, subclavicular
Imagistică - metode: US, CT, IRM
Recomandări de examinare:
–– Ecografia: sensibilitate și specificitate mare pentru
evaluarea adenopatiilor capului și gâtului.
–– CT și IRM: sensibilitate și specificitate mai redusă;
valoare diagnostică crescută în evaluarea adenopatiilor lo-
calizate profund în regiunea cervicală
__________________________
Bibliografie
1. Ruggiero FP. Neck dissection classification. www.emedicine.
medscape.com
2. Badea RI, Baciuț M. Limfonodulii cervicali. În: Badea RI, Dudea
SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol
2. Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecocardiografie și vaselor
membrelor. Ed. Medicală, București 2006:133-147
3. MacLennan K.A. Lymph nodes, thymus and spleen- în: Underwo-
od JCE, Cross SS (eds). General and Systematic Pathology. 5th ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2009:496-562
4
 4
Partea a 2-a

Anomalii congenitale
4
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
98. Diagnosticul radioimagistic al anoma-
liilor congenitale ale orbitei, sinusurilor
paranazale, malformațiilor vasculare și
al altor malformații ale capului și gâtu-
lui; anomaliile congenitale care duc la
surditate
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
I. Anomaliile congenitale ale orbitei
1. Colobomul
2. Persistența și hiperplazia de vitros primitiv
3. Chistul dermoid și epidermoid
II. Anomaliile congenitale ale sinusurilor paranazale
1. Cefalocelul
2. Dacriocistocelul ductului nazolacrimal
3. Atrezia coanală
4. Gliomul nazal
III. Malformațiile vasculare și alte malformații ale
capului și gâtului
1. Malformațiile vasculare venoase
2. Malformațiile limfatice (limfangioamele)
3. Alte malformatii
IV. Anomaliile congenitale care duc la surditate
98.I. Anomaliile congenitale ale orbitei
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
98.I.1. Colobomul
Definiție: defect al țesutului ocular talinului; aspect de linie dublă la nivelul pars plana
Epidemiologie: clasificare
–– Izolat: la discul optic
–– Coroido-retinian: separat/extins dincolo de disc
–– frecvență: 1:12.000; de obicei bilateral, mai rar unila-
teral; dimensiuni mici; asociat cu atrofie de tract și chiasmă
optică; localizat la nivelul polului posterior al globului ocular,
în zona de inserție a nervului optic.
Morfopatologie: zonă de depresiune la nivelul fundusului
ocular ce încorporează capul nervului optic.
Simptome / semne: scaderea acuității vizuale; strabism;
nistagmus
285
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: hernierea globului posterior la nivelul capului ner-
vului optic; masă retrobulbară hipoecogenă
CT: conținut lichidian vitros la nivelul defectului ocular/
chist retrobulbar; calcifieri distrofice; hiperdensitate subreti-
niană în caz de hemoragie; fără iodofilie patologică
IRM: T1, T2 semnal similar cu vitrosul
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferențial:
–– „morning glory disc anomaly”
–– stafilomul peripapilar, posterior
–– buftalmie („ochi de bou”)
–– chist microftalmic 4
Lista de verificare:
–– se diagnostichează la examenul oftalmoscopic
–– imagistica evaluează afectarea nervului optic și ano-
maliile asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
98.I.2. Persistența și hiperplazia de vitros
primitiv
Definitie: leziune oculară congenitală datorată regresiei
incomplete a vaselor embrionare oculare.
Epidemiologie: de obicei unilateral, mai rar bilateral;
localizată: anterior, posterior, anterior și posterior
Morfopatologie: masă tisulară vasculară retrolenticulară
Simptome / semne: leucocorie; strabism; nistagmus
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: masă retrolenticulară → dislocare anterioară a cris-
CT: glob ocular mic, vitros hiperdens ± hemoragie,
detritusuri; postcontrast se constată iodofilie (în funcție de
gradul de vascularizație); aspect de „pahar de martini”; fără
calcifieri
IRM: T1, T2: hipersemnal, glob ocular mic, în caz de
hemoragie semnalul variază în funcție de stadiu; aspect de
„pahar de martini”
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferențial: retinoblastom, boala Coat, reti-
nopatia prematurului, microftalmia, toxocarioza
Lista de verificare: evitarea confuziei cu retinoblastomul
 286
98.I.3. Chistul dermoid și epidermoid
Definiție: dermoid = celule epiteliale + elemente derma-
le (glande sebacee, foliculi piloși, vase, grăsime, colagen);
epidermoid = celule epiteliale
Epidemiologie: prezente de la naștere; frecvență: 10%
din totalul chistelor dermoide și epidermoide din regiunea
capului și gâtului, 5% din masele orbitale; M > F
Morfopatologie: masă chistică, ovalară, 1-2 cm, superficială
/ profundă, ce conține grăsime si lichid (chistele dermoide conțin
grăsime și sunt mai inomogene, cele epidermoide au conținut
4 lichidian și sunt omogene), cu capsulă fibroasă la periferie
Simptome / semne: masă subcutanată, asimptomatică;
ruptură spontană / posttraumatică; dimensiuni mari → efect
de masă (diplopie), afectarea globului ocular, afectarea ner-
vilor cranieni.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM Simptome / semne: masă externă nazală sau orbitală
RX: eroziuni osoase adiacente, cu margini scleroase
US: hipoecogene / ecogene / pseudosolide; masă retro-
bulbară hipoecogenă
CT: conținut hipodens, grăsos (-30 → -80 UH); calcifieri
(15%); modificări osoase; iodofilie fină, periferică, moderată;
în caz de ruptură → captare neregulată
IRM: T1: izo- sau ușor hipersemnal / conținut grăsos
- hipersemnal marcat comparativ cu vitrosul; T2: izo- sau
ușor hiposemnal comparativ cu vitrosul; T1+C: fină gado-
linofilie periferică; DWI și FLAIR: Hipersemnal al chistelor
epidermoide.
Recomandări de examinare: CT nativ; în caz de dubiu
administrare de contrast ± IRM
Diagnostic diferențial:
–– mucocel frontal; pseudotumora idiopatică orbitară;
neoplasmele glandei lacrimale; leziuni limfoproliferative;
leziuni vasculare; rabdomiosarcom; chist sebaceu
Lista de verificare: patognomonic: prezența grăsimii;
imagistica evaluează extensia leziunii, mai ales posterior.
98.II. Anomaliile congenitale ale
sinusurilor paranazale
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
98.II.1. Cefalocelul
Definiție: herniere congenitală a meningelui, lichidului
cefalorahidian ± țesut cerebral, printr-un defect mezodermal
Radiologie imagistică medicală
în porțiunea anterioară a bazei de craniu, vizibilă ca o masă
intra- sau extranazală
Epidemiologie: clasificare:
–– frontoetmoidal (15%) - frecvent în sud-estul Asiei
–– frontonazal (50-61%) - la nivelul glabelei
–– nazoetmoidal (30-33%) - intranazal
–– nasoorbital (6-10%).
–– leziuni congenitale detectate antenatal sau la naștere;
frecvență: 1 la 4000 de nașteri; anomalii asociate: hipoplazia
corpului calos, lipom interemisferic, anomalii de migrație
neuronală, chist coloid, disrafism craniofacial, hipertelorism,
microcefalie, microftalmie, hidrocefalie
Morfopatologie: meningoencefalocel: lichid cefalorahi-
dian + țesut cerebral + meninge; meningocel: lichid cefalo-
rahidian + meninge; cefalocelul atrezic: dura + țesut fibros +
țesut cerebral degenerat; gliocel: chist cu conținut lichidian
cefalorahidian delimitat de țesut glial.
medială, care își modifică dimensiunea în timpul plânsului,
la manevra Valsalva, la compresiunea jugulară; rinoree;
convulsii; retard mental.
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: leziune frontală sau nazală; creșterea distanței inter-
orbitare.
CT:
–– nativ: dislocarea cranială a oaselor frontale și caudală
a procesului frontal al maxilarului si a cartilajului nazal;
dislocarea oaselor nazale cu un traiect prin aria etmoidală
anterioară;
–– postcontrast: structură heterogenă, cu densitate mixtă
care se extinde printr-un defect osos, având continuitate cu
parenchimul cerebral intracranian; cu contrast intratecal: um-
ple spațiul subarahnoidian și se extinde prin defectul osos.
IRM:
–– T1: semnal izointens cu substanța cenușie, demonstrând
continuitatea cu parenchimul cerebral intracranian printr-un
defect osos;
–– T2: hipersemnal al lichidului cefalorahidian care încon-
joară țesutul cerebral herniat;
–– T1+C: fără gadolinofilie anormală; dacă există infla-
mație / infecție asociată la nivelul meningelui poate fi evidentă
o captare la acest nivel.
Recomandări de examinare: IRM este superior CT; CT
în fereastră osoasă, CT cu contrast intratecal (în cazurile în
care IRM și CT nu aduc informații complete)
Diagnostic diferențial: gliomul nazal, chistele dermoi-
de / epidermoide, sinus nazal dermal, dacriocistocel
Lista de verificare: achizițiile in plan sagital T1 și T2
demonstrează cel mai bine continuitatea cu parenchimul cere-
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
bral; CT in fereastră osoasă util pentru evaluarea dimenisunii
și localizării defectului osos; evaluarea întregului parenchim
cerebral pentru identificarea anomaliilor asociate; indiciu
pentru diagnosticul pozitiv: masă tisulară frontală, nazală
sau în porțiunea medială a orbitei.
98.II.2. Dacriocistocelul ductului nazo-
lacrimal
Definiție: dilatație chistică a aparatului nazolacrimal
secundară obstrucției proximale ± distale a ductului nazo-
lacrimal
Epidemiologie: cea mai frecventă anomalie a aparatului
lacrimal la nou-născut, tipic între 4 zile și 10 săptămâni; F:B
= 3:1; apare mai ales unilateral.
Morfopatologie: masă rotund-ovoidă, localizată la ni-
velul canthusului medial și meatului inferior, conectată prin
intermediul unui istm tubular de-a lungul traiectului ductului
nazolacrimal; celule epiteliale scuamoase și respiratorii, cu
glande sero-mucoase; variabil: celule inflamatorii.
Simptome / semne: nou-născut cu masă medial de canthus
± modificări inflamatorii; rinoree; convulsii; retard mental.
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: leziune rotundă, hipoecogenă, cu perete subțire.
CT:
–– nativ: structură hipodensă, cu perete subțire la nivelul
canthusului medial și meatului inferior
–– postcontrast: fără / minimă captare; în caz de supra-
infecție - iodofilie periferică ± nivel lichidian.
IRM:
–– T1: hiposemnal; intensitatea semnalului variază în
funcție de conținutul proteinaceu sau de asocierea infecției;
–– T2: hipersemnal;
–– STIR: semnal intermediar/hipersemnal;
–– FLAIR: hiposemnal; intensitatea semnalului variază în
funcție de conținutul proteinaceu
–– T1+C: fără/minimă captare; în caz de suprainfecție -
gadolinofilie periferică, inclusiv a țesuturilor adiacente
Recomandări de examinare: CT (cu secțiuni fine, axial
si coronal pentru confirmarea diagnosticului și evaluarea
extensiei leziunii)
Diagnostic diferențial: chistul dermoid; cefalocelul
nazoorbitar; dacriocistocelul dobândit.
Lista de verificare: imagistica exclude alte cauze sinona-
zale ale detresei respiratorii la nou-născut; evaluarea întregii
extensii; evaluarea extensiei în cazul apariției complicațiilor;
excluderea leziunii contralaterale.
287
98.II.3. Atrezia coanală
Definiție: obstrucția coanelor posterioare
Epidemiologie: cea mai frecventă anomalie congeni-
tală a cavității nazale; frecvență: 1: 5.000-8.000 de nașteri;
F:B = 3:1; bilaterală este frecvent asociată cu alte anomalii;
poate aparea în cadrul unor sindroame (acrocefalosindactilia,
sindromul Apert, craniosinostoza, boala Crouzon, sindromul
CHARGE, De Lange, Di George, Treacher-Collins) sau aso-
ciată cu anomalii cromosomiale (18, 12, 22, XO).
Morfopatologie: tipuri: osoasă, membranoasă, mixtă;
membrana poate fi subțire sau groasă. 4
Simptome / semne: bilaterală → detresă respiratorie;
unilaterală → rinoree unilaterală purulentă.
Imagistică - metode: CT- de elecție
CT: nativ: ingustarea coanelor posterioare < 0,34 cm la
copiii < 2 ani; deplasare medială a maxilarului posterior;
îngroșarea vomerului; cavitatea nazală poate conține aer,
țesut, lichid, hipertrofia cornetelor inferioare.
Recomandări de examinare: HR-CT nativ în fereastră
osoasă, cu secțiuni fine
Diagnostic diferențial:
–– stenoza coanală;
–– stenoza aperturii piriforme;
–– dacriocistocelul bilateral;
–– corpi străini intranazali.
Lista de verificare:
–– unilaterală/bilaterală;
–– osoasă/membranoasă/mixtă
–– evaluarea grosimii osoase
–– excluderea altor anomalii asociate din regiunea capului
și gâtului
98.II.4. Gliomul nazal
Definitie: leziune congenitală care conține sechestru cu
țesut neuronal displazic izolat de spațiul subarahnoidian,
intra-/extranazală.
Epidemiologie: foarte rară; se poate asocia cu anomalii
cerebrale sau sistemice (rar)
Morfopatologie: masă rotundă / ovoidă / polipoidă; 1-3
cm; 10-30% prezintă un pedicul fibros care trece printr-un / în
vecinătatea unui defect osos la lamei ciuruite si se îndreaptă
spre baza craniului dar nu ajunge intracranian.
Simptome / semne: nou-născut cu masă intranazală pe
linia mediană / la nivelul dorsumului nazal.
Imagistică - metode: CT, IRM
 288
CT: nativ: masă cu densitate similară cu țesuturile moi
(izodensă cu parenchimul cerebral) localizată deasupra oase-
lor nazale (extranazal) - asociată cu îngroșarea osului nazal/în
cavitatea nazală (intranazal), rar - calcifieri; postcontrast: fără
captare semnificativă; contrastul intractecal nu demonstrează
conexiunea cu spațiul subarahnoidian
IRM:
–– T1: hiposemnal / semnal mixt;
–– T2: hipersemnal datorat gliozei; nu este identificată o
comunicare a leziunii cu spațiul subarahnoidian;
–– T1+C: fără captare; poate exista o captare la nivelul
mucoasei nazale adiacente.
4 Recomandări de examinare: IRM este metoda de elecție;
CT poate fi util pentru evaluarea preoperatorie osoasă;
Diagnostic diferențial: cefalocelul frontoetmoidal, chis-
tul dermoid/epidermoid, sinusul dermal nazal, polipul nazal.
Lista de verificare: documentarea lipsei identificării
unei comunicări a leziunii cu spațiul subarahnoidian; este
importantă diferențierea față de cefalocel; utilizarea combi-
nată a IRM și CT.
98.III. Malformațiile vasculare și alte
malformații ale capului și gâtului
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
98.III.1. Malformațiile vasculare venoase
Epidemiologie: cele mai comune malformații vasculare
din regiunea capului și gâtului; anomalii asociate: drenajul
venos intracranian anormal (DVA ± sinus pericranii); sunt
prezente la naștere.
Morfopatologie: masa multilobulată, unică / multiple,
circumscrisă / extinsă transspațial; canale vasculare venoase
tapetate de endoteliu si țesut muscular neted, cu absența la-
minei interne elastice; trombi intralumenali, fleboliți.
Simptome / semne: leziune spongiformă, care crește
proporțional cu dezvoltarea pacientului, crește in dimensiuni
la manevra Valsalva, aplecare, plâns, traumă, infecții, sub
influență hormonală (pubertate, sarcină).
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM bândită, mai probabil posttraumatică; pot fi întâlnite în cadrul
RX: vizualizarea fleboliților și a modificărilor osoase
adiacente
US: masă spongiformă care conține canale vasculare dila-
tate; fleboliții apar ca focare hiperecogene cu umbră acustică;
Doppler: nu este identificat flux arterial, doar venos, care
poate fi augmentat de compresiunea cu transductorul
Radiologie imagistică medicală
CT: nativ: masă lobulată, izodensă cu musculatura înve-
cinată; calcifieri; modificări osoase adiacente, cu remodelare;
hipertrofie a țesutului adipos adiacent; postcontrast: iodofilie
evidentă, cu aspect „pătat” și întârziată sau omogenă și in-
tensă; angioCT: fără evidențierea de artere aferente; leziunea
drenează prin vene dilatate.
IRM:
–– T1: izo sau hiposemnal comparativ cu musculatura;
–– T2: în funcție de dimensiunea structurilor vasculare - cu
aspect chistic, septat, în hipersemnal (cele mari)/cu semnal
intermediar și aspect solid (cele mici);
–– STIR - similar cu T2
–– T1+C: gadolinofilie evidentă, heterogenă și întârziată
sau omogenă și intensă;
–– angioRM arterial - normal.
–– angioRM venos - vene largi de drenaj; identificarea altor
anomalii venoase asociate, intracraniene
Angiografia:
–– structurile vasculare cu calibru mare au aspect de „cior-
chine”, cele mici de „șomoiog de vată”.
Recomandări de examinare:
CT mai specific (identificarea fleboliților), IRM determi-
nă extensia leziunii (protocol cu includerea secvențelor cu
contrast și cu saturare de grăsime - postcontrast, T2 și STIR
pentru stabilirea exactă a extensiei lezionale).
Diagnostic diferențial: hemangiomul infantil, malforma-
țiile limfatice, malformațiile arteriovenoase, ranula, chistul
dermoid.
Lista de verificare: creșterea în dimensiuni a leziunii la
manevra Valsalva, în timpul plânsului, aplecare = malformație
vasculară venoasă; cel mai specific semn - demonstrarea
prezenței fleboliților.
98.III.2. Malformațiile limfatice
(limfangioamele)
Clasificare: malformații limfatice, higroma chistică,
malformațiile vasculo-limfatice
Epidemiologie: 80% apar la naștere sau în primii 2 ani
de viață; apariția la vârsta adultă sugerează o etiologie do-
sindromul Turner.
Morfopatologie:
–– higroma chistică (vase limfatice foarte dilatate; locali-
zate în spațiul cervical posterior sau submandibular)
–– limfangiomul cavernos (vase limfatice cu calibru mai
redus comparativ cu higroma)
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– limfangiomul capilar (vase limfatice de calibru foarte
redus, cea mai rară formă)
–– malformație vasculolimfatică (are și structuri vasculare
venoase).
Simptome / semne: masă cervicală moale, compresibilă,
nedureroasă; poate afecta mucoasa cavității orale, limbii sau
căilor respiratorii; aceasta din urmă poate produce tulburări
respiratorii.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM --atrezia/stenoza CAE → ↑ incidența apariției coleste-
RX: incidența laterală: evidențierea efectului de masă
asupra căilor respiratorii în cazul leziunior localizate retro-
faringian.
US: masă hipoecogenă / transsonică, transspațială, unilo-
culară / multiloculară, septată; evidențierea unui nivel fluid-
fluid sugerează hemoragie; pot fi detectate la examinările
ultrasonografice efectuate antenatal
CT:
–– nativ: masă hipodensă, slab delimitată; pot fi evidente
nivele fluid-fluid;
–– postcontrast: fără captare / iodofilie focală dacă este
asociată si prezența de structuri vasculare venoase.
IRM:
–– T1: hiposemnal / hipersemnal dacă au conținut prote-
inaceu sau hemoragic;
–– T2: hipersemnal;
–– T1+C: fără captare / gadolinofilie focală dacă este
asociată si prezența de structuri vasculare venoase.
Recomandări de examinare: IRM, secvența T2 apreciază
optim extensia leziunii
Diagnostic diferențial: chistul de arc branhial 2, chis-
tul de canal tireoglos, chistul timic, adenopatiile abcedate,
abcesul cervical.
Lista de verificare: masă multichistică transspațială,
cu nivele fluid-fluid = limfangiom; dacă nu există semne de
infecție, pereții leziunii sunt impreceptibili.
98.III.3. Alte malformații
–– chisturile branhiale de arc 1, 2, 3, 4, de duct tireoglos
și timice - a se vedea subiectul 99.
__________________________
Bibliografie (98.I, 98.II, 98.III)
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
289
98.IV. Anomaliile congenitale care duc
la surditate
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
1. Anomalii congenitale ale urechii externe: includ:
--anotia, microotia;
--malformații ale CAE: fibroase, osoase, mixte;
atomului (primar - congenital, secundar - dobândit);
–– se pot asocia cu anomalii ale urechii medii si ale lanțului
osicular; anomalii de traiect ale nervului facial; alte anomalii
asociate: aplazia/hipoplazia porțiunii timpanice sau proce-
4
sului mastoidian al osului temporal, deformarea articulației
temporo-mandibulare, defecte ale arcului zigomatic; foarte
rar se asociază cu anomalii ale urechii interne.
2. Anomalii congenitale ale urechii medii:
–– anomalii izolate ale lanțului osicular; rar - transmitere
autosomal dominantă; izolate/în cadrul unor sindroame
(Goldenhar, Treacher-Collins); cel mai frecvent sunt afectate
scărița și nicovala; includ:
--la nivelul nicovalei: aplazia, fuziunea procesului
scurt cu canalul semicircular lateral, scurtarea și
malformația procesului lung, absența/anchiloza fi-
broasă a articulației dintre nicovală și scăriță, fixarea
izolată a nicovalei de scutum (foarte rară)
--la nivelul scăriței: aplazia, absența capului, hipopla-
zia, deformări, fuziunea capului cu promontoriul,
fixarea piciorușului;
--la nivelul ciocănelului: aplazia, deformarea capului,
fuziune triplă osoasă între manubriul ciocanelului -
procesul lung al nicovalei - capul scăriței, fixarea
capului de peretele lateral al epitimpanului („malleus
bar”, ± fixarea corpului nicovalei)
–– în cazul malformațiilor congenitale ale urechii medii
fără atrezie / stenoză de CAE se pot asocia anomalii de tra-
iect ale nervului facial: dislocare, dehiscență osoasă largă a
segmentului timpanic; anomalii ale ramurilor nervului facial
(creșterea calibrului nervului coarda timpanului, anomalii ale
nervului pietros superficial mare);
–– dehiscența nervului facial se poate asocia cu absența
congenitală a ferestrei ovale (aceasta din urmă poate aparea
și izolat);
–– absența mușchiului ± tendonului scăriței;
–– absența / elongarea eminenței piramidale;
–– hipoplazia cavității timpanice;
–– colesteatomul congenital
3. Anomalii congenitale ale urechii interne: în funcție
de localizare:
 290
–– cohleare
–– vestibulare
–– ale canalelor semicirculare
–– malformații ale apeductului cohlear și vestibular
–– malformații ale modiolusului
–– clasificarea propusă de Sennaroglu și Saatci este frec-
vent utilizată în practica medicală
–– cele mai importante anomalii care se asociază cu sur-
ditate sunt: displazia Michel (absența completă a cohleei și a
structurilor vestibulare); aplazia cohleară; cavitate comună
(nu există separare între cohlee și vestibul); partiția incomple-
tă tip I: cohleea are aspect chistic, cu absența modiolus-ului
4 și prezența unui vestibul larg, chistic; partiția incompletă
tip II (displazia Mondini): defect al septului interscalar,
dilatarea vestibului și lărgirea ductului vestibular; lărgirea
apeductului vestibular (sindromul de duct vestibular dilatat):
izolată/asociată cu alte anomalii (defect al modiolos-ului);
deficiență a nervului cohlear; absența aperturii cohleare
(cohleea izolată); atenuarea modiolus-ului –– aproximativ 50% din ele se dezvoltă la nivelul hioi-
Anomalii vasculare congenitale
–– traiect aberant al aretrei carotide interne
–– persistența arterei scăriței
–– dehiscența bulbului jugular
Simptome / semne:
–– afectarea sistemului CAE - membrană timpanică - lanț
osicular - fereastră ovală → surditate de transmisie
–– afectarea sistemului cohlee-modiolus-nerv cohlear →
surditate neuro-senzorială
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: protocol: secțiuni fine (0.5-1 mm), fereastră osoa-
să; reconstrucții în plan coronal (utile pentru determinarea
existenței dehiscențelor canalului semicircular superior);
detectează anomaliile osoase (labirint, cohlee, ureche externă
și medie).
IRM: T1 (nativ și postcontrast), T2 (GE sau SE - sen-
sibilitate crescută în detectarea anomaliilor congenitale ale
urechii interne), secțiuni fine (1-2-3 mm), FOV mic, matrice
256x512 sau 512x512, achiziții în mai multe planuri.
Recomandări de examinare: CT, IRM, angioCT, angio-
IRM (pentru anomaliile vasculare).
__________________________
Bibliografie
1. Romo LV, Casellman JW, Robson CD. Congenital anomalies of the
temporal bone - in: Som PM, Curtin HD - Head and Neck Imaging.
Vol 1. Midface and sinonasal cavities, orbit and visual pathways,
central skull base, temporal bone, jaws and temporomandibular
joints. Mosby/ Elsevier, St. Louis, 2011
Radiologie imagistică medicală
99. Diagnosticul radioimagistic al chistu-
rilor canalului tireoglos, chisturilor bran-
hiale și al chisturilor timusului, al neuro-
fibromatozei tip I și al fibromatozei colli
Vasile Popița
99.I. Chistul canalului tireoglos (CCT)
Vasile Popița
Etiologie:
–– formațiune chistică cervicală de linie mediană dezvol-
tată pe rămășițele canalului tireoglos care face legătura între
baza limbii și loja tiroidiană;.
–– mai frecvent la femei - 90% din cazuri sub vârsta de 10
ani; 10% între 20-35 ani
dului, restul (în procente aproximativ egale) supra și infra-
hioidian.
Morfopatologie: lipsa involuției canalului tireoglos și
persistența secreției celulelor epiteliale care tapetează peretele
intern este cauza dezvoltării CCT.
Simptome / semne:
–– constatarea cea mai frecventă - prezența unei mase
cervicale, compresibile, pe linia mediană, nedureroasă, la o
persoană tânără;
–– suprainfecțiile sau abcesele post incizii sau drenaje pot
completa tabloul clinic.
Imagistică - metode: CT, RM, US.
CT:
–– nativ - masă cervicală de linie mediană, hipodensă
(chistică).
–– postcontrast - masă chistică, captantă periferic, inelar,
eventual perete captant dacă este suprainfectat.
RM:
–– T1: nodul chistic hipointens;
–– T2: nodul hiperintens;
–– T1+C: captare inelară, periferic.
US: masă hipoecogenă în strânsă asociație cu osul hioid.
Recomandări de examinare:
–– CT și RM cu substanță de contrast
Diagnostic diferențial:
–– Tiroidă ectopică - captează post contrast;
–– Chistele dermoide sau epidermoide au conținut lipo-
matos;
–– Abces submandibular sau sublingual - perete gros,
captant post contrast.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– Laringocelul - originea la nivelul laringelui.
Lista de verificare:
–– Relația cu hioidul este importantă pentru localizare;
–– Asocierea cu microcalcifierile poate sugera asocierea
cu un carcinom tiroidian;
–– Loja tiroidiană trebuie scanată pentru a certifica
prezența tiroidei.
__________________________
Bibliografie
1. Hudgins PA - Thyroglossal Duct Cyst, Nasopharynx - in: Harns-
berger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diagnostic Ima-
ging Head and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(IV/1):22-25
2. Popița V, Roșu V, Șanta A - Rinofaringele - în: Investigația Compu-
tertomografică în Oncologie Vol.I Tumorile Exocraniului și Gâtului
- Ed. Med. Univ. „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2005;115-127
3. Vogl TJ - Differential Diagnosis in Head and Neck Imaging,
Thieme, Stuttgart, 1999
99.II. Chisturile branhiale
Vasile Popița
Morfopatologie: chiste având conținut fluid, cu perete
fin, bine definit, dezvoltate în urma obliterării incomplete a
aparatului brahial.
Definiție / epidemiologie / simptome, semne
–– Chistele arcului branhial 1 - sunt rare (mai puțin de
8% din chisturile branhiale), de regulă în prima decadă de
viață. Se dezvoltă pe traiectul primului arc branhial, în lungul
joncțiunii osteocartilaginoase a CAE.
Clinic - mai frecvent o masă compresibilă periauricular,
nedureroasă (dacă nu este suprainfectată)
–– Chistele arcului branhial 2 - sunt cel mai frecvent în-
tâlnite, se extind de la CAE la unghiul mandibulei, în strânsă
relație cu nervul facial și glanda parotidă.
Clinic - masă compresibilă laterocervicală, 1-10cm dia-
metru la persoane tinere, dacă se suprainfectează pot deveni
dureroase.
–– Chistele arcului branhial 3 - sunt extrem de rare (3%
din anomaliile arcurilor brahiale DI), localizate în spațiul
cervical posterior (triunghiul posterior), posterior de caroti-
dă, anteromedial de mușchiul sternocleidomastoidian. Mai
frecvent întâlnite la vârsta adultă ca și o masă fluctuentă în
spațiul cervical, 2-5 cm diametru.
–– Chistele arcului branhial 4 - survin în relație cu apexul
sinusului piriform și glanda tiroidă și se pot extinde inferior,
în stânga, până la nivelul arcului aortei; în dr până la nivelul
291
arterei subclavii. Suprainfecția și relația cu glanda tiroidă
poate conduce la tiroidite.
Imagistică - metode: CT, RM, US
CT:
–– nativ - leziuni rotund / ovalare bine delimitate, cu
densitate fluidă, fără calcificări. Componenta intratiroidiană
poate apărea multiloculată iar suprainfecția scade densitatea
în parenchimul tiroidian adiacent
–– postcontrast - perete subțire, minim captant.
RM:
–– T1: hipointens, omogen cu perete imperceptibil.
–– T2: hipersemnal, omogen
–– T1+C: captare minimă la nivelul peretelui. 4
US:
–– masă chistică, cu ecouri interne în cazurile infectate.
Recomandări de examinare:
–– examinarea recomandată CT + contrast, eventual con-
trast oral în chistele de arc IV ori fistulizate
Diagnostic diferențial:
–– Chistele de canal tireoglos au localizare pe linia medi-
ană, anterior lojei tiroidiene, în relație cu cartilajul tiroid.
–– Chistele timice au frecvent conținut în hipersemnal pe
secvențele T1 datorită sângelui sau conținutului proteic ridi-
cat. 50% din chistele timice se extind în mediastinul superior,
greu de diferențiat de anomaliile de arc IV branhial.
–– Limfangiomul este mai frecvent multiloculat, este mai
puțin bine delimitat și este întâlnit în primii ani de viață.
Uniloculat este greu de diferențiat de chistele de arc II
branhial.
–– Laringocelul este în relație cu apexul sinusului piriform
–– Adenopatiile necrozate au perete gros, captant post
contrast.
Lista de verificare
–– prezența peretelui captant, poate sugera adenopatie
metastatică necrozată sau suprainfectată.
–– examenul clinic ORL pentru excluderea unui carcinom
ocult al mucoasei faringelui.
__________________________
Bibliografie
1. Hudgins PA - Branchial Cleft Cyst, Nasopharynx In: Harnsberger
HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diagnostic Imaging
Head and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(IV/1):1-21
2. Popița V, Roșu V, Șanta A - Rinofaringele - în: Popita V, Roșu V,
Șanta A - Investigația Computertomografică în Oncologie Vol.I Tu-
morile Exocraniului și Gâtului - Ed. Med. Univ. „Iuliu Hațieganu”,
Cluj-Napoca, 2005;115-127
3. Vogl TJ - Differential Diagnosis in Head and Neck Imaging,
Thieme, Stuttgart, 1999
 292
99.III. Chisturile timusului
Vasile Popița
Etiologie:
–– masă chistică cervicală pe traiectul tractului embriolo-
gic al timusului, de la sinusul piriform la mediastin, secundar
obliterării incomplete a canalului timofaringeal.
–– rare, mai frecvent în prima decadă de viață (33% după
vârsta de 10 ani).
Morfopatologie:
–– microscopic prezența corpusculilor Hassall confirmă
4 diagnosticul.
Simptome / semne:
–– frecvent sunt asimptomatice dar pe măsura evoluției se
pot prezenta ca și o masă cervicală compresibilă cu disfagie,
paralizie de corzi vocale sau tulburări respiratorii (dacă au
dimensiuni mari).
Imagistică - metode: CT, RM, US
CT:
–– nativ - masă chistică uni sau multiloculată;
–– postcontrast - masă chistică necaptantă, laterocervicală
stângă în spațiul carotidian sau spațiul visceral, de la unghiul
mandibulei la peretele toracic. Peretele poate avea aspect
nodular datorat țesutului timic, limfoid sau parotidian.
RM:
–– T1: conținut chistic hipo, izo sau hiperintens în funcție
de componenta hemoragică, proteică sau colesterol.
–– T2: hiperintens, omogen/inomogen
–– T1+C: conținutul necaptant, dar micronodulii din perete
ușor captanți.
US:
–– chist cu perete fin, cervical stânga.
Recomandări de examinare:
–– CT și RM sunt preferate US, mai ales pentru compo-
nenta intratoracică
Diagnostic diferențial:
–– Limfangiomul afectează toate spațiile cervicale. Unilo-
culat sau voluminos, nu poate fi diferențiat decât histologic.
–– Chistele branhiale de arc II și arc IV pot fi confun-
date cu cele timice dacă au localizare cervicală inferioară
stângă.
–– Chistele tiroidiene au localizare intratiroidiană, de re-
gulă poziție centrală și conținut hemoragic sau coloidal.
–– Chistele de paratiroidă mici au localizare retrotiroidi-
ană, cele mari sunt greu de diferențiat.
Lista de verificare:
–– masă chistică în lungul axului carotidian uneori cu
micronoduli în perete.
Radiologie imagistică medicală
–– continuitatea cu loja timică mediastinală certifică di-
agnosticul.
__________________________
Bibliografie
1. Hudgins PA - Thymic Cyst, Nasopharynx - in: Harnsberger HR,
Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diagnostic Imaging Head
and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(IV/1):26-29
2. Merine DS, Fishman EK, Zerhouni EA. - Computed Tomography
and Magnetic Resonance Imaging Diagnosis of Thymic Cyst - J
Comput Tomogr 1988;220-222
3. Vogl TJ - Differential Diagnosis in Head and Neck Imaging,
Thieme, Stuttgart, 1999
99.IV. Neurofibromatoza Tip I
Vasile Popița
Etiologie:
–– boală neurocutanată multisistemică cunoscută ca și
boala „von Recklinghausen”;
–– este cea mai comună boală autozomal dominantă,
1/4.000 de locuitori;
–– mai frecvent afectează adolescenții și adulții tineri și
este în majoritatea cazurilor asimptomatică.
Morfopatologie:
–– există 3 forme: localizată, difuză și plexiformă.
–– forma localizată, în majoritate solitară, nu este asociată
cu neurofibromatoza tip I; forma multiplă (10%), mai frecvent
la originea plexului brahial;
–– forma difuză afectând țesutul subcutanat similar unor
plăci, slab definite.
–– forma plexiformă, caracteristică neurofibromatozei tip I,
se prezintă sub forma unor leziuni lobulate în zona cervicală
interesând mai frecvent plexul brahial.
–– aproximativ 5% din pacienții cu neurofibromatoza tip I
prezintă malignități în cursul evoluției, sub forma tumorilor
maligne de nervi periferici.
Simptome / semne:
–– în regiunea cervicală mai frecvent interesează plexul
brahial, pe nivele multiple, de regulă la persoane adulte. Dure-
rea și creșterea în volum pot sugera transformarea malignă.
Imagistică - metode: CT, RM
CT: postcontrast - masă ovalară / fusiformă sau lobulată
pe traiectul nervos, bine conturată, hipodensă (5-25UH),
eventual captantă central (semnul țintei). Leziunile paraspi-
nale au aspect de halteră; heterogenitatea structurală, durerea
și creșterea în volum sunt semne de malignizare.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
RM:
–– T2: masă tumorală afectând teaca nervoasă, hiperintensă
(forma difuză adesea hipointensă datorită conținutului ridicat
în colagen).
–– T1+C: masă fusiformă, bine circumscrisă, inomogen
captantă; marginile indistincte pot sugera malignizarea.
Recomandări de examinare:
–– RM este examinarea de elecție, mai ales pentru locali-
zările paraspinale.
–– CT poate vizualiza mai bine modificările osoase.
Diagnostic diferențial:
–– alte tipuri de neurofibromatoză și alte peteșii cutanate
care pot fi confundate cu „cafe au lait”. Prezența a 1-2 lezi-
uni cutanate survine în aproximativ 10% din populație, dar
în prezența a peste 5 leziuni cutanate, chiar în absența altor
semne de neurofibromatoză tip I, este necesară monitorizare
clinică și imagistică.
Lista de verificare:
–– multiple mase tumorale cu aspect fusiform, bine delimi-
tate, variabil captante post contrast, localizate pe traiect nervos.
–– majoritatea sunt asimptomatice, apariția simptomatolo-
giei și creșterea în volum sugerează malignitatea.
__________________________
Bibliografie
1. Hudgins PA - Neurofibromatosis, Nasopharynx in: Harnsberger
HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diagnostic Imaging
Head and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(IV/1):38-41
2. Ferner RE, Huson SM, Thomas N, Moss C, Willshaw H, Evans
DG, Upadhyaya M, Towers R, Gleeson M, Steiger C, Kirby A -
Guidelines for the diagnosis and management of individuals with
neurofibromatosis 1 - J Med Genet. 2007;44(2):81-88
3. Vogl TJ - Differential Diagnosis in Head and Neck Imaging,
Thieme, Stuttgart, 1999
99.V. Fibromatoza colli
Vasile Popița
Etiologie:
–– frecvent post traumatic (hemoragie intramusculară cu
fibroză ulterioară).
Morfopatologie:
–– creștere în volum a mușchiului sternocleidomastoidian
la nou născut. Afecțiunea survine rar (0,4% din nou născuți),
în 70% din cazuri în primele 2 luni de viață.
Simptome / semne: masă cervicală unilaterală, dispusă
longitudinal, nedureroasă.
293
Imagistică - metode: CT, RM, US
CT:
–– nativ - creșterea în volum a mușchiului sternocleido-
mastoidian, fără mase tumorale.
–– postcontrast - captare difuză.
RM:
–– T1: creșterea în volum a mușchiului, cu semnal de
intensitate variabilă.
–– T2: semnale de intensitate variabilă (hipo/izo/hiper) în
mușchiul afectat.
–– T1+C: captare difuză.
US:
–– mușchiul sternocleidomastoidian crescut în volum cu 4
ecogenitate variabilă dar fără mase tumorale.
Recomandări de examinare:
–– US este examinarea recomandată, confirmă suspiciunea
clinică.
Diagnostic diferențial:
–– pseudomase secundare denervației SCM, mușchiul
afectat atrofiat, cel normal, mărit în volum;
–– teratomul - structură complexă cu grăsime și calcifieri;
–– torticolis - fără mase palpabile, majoritatea după vârsta
de 1an.
–– rabdomiosarcomul - rar la nou născut, masă tumorală
cu margini agresive.
–– miozita, secundară infecțiilor; clinic, adenopatiile
inflamatorii.
–– adenopatiile metastatice (limfoame, neuroblastoame) -
ganglioni măriți în volum, situați în afara mușchiului.
Lista de verificare:
–– antecedente traumatice la naștere, creșterea fusiformă
în volum a mușchiului SCM = fibromatoza colli;
–– masă dureroasă și semne clinice de inflamație =
infecție;
–– masă infiltrativă, în afara mușchiului SCM = rabdo-
miosarcom.
__________________________
Bibliografie
1. Hudgins PA - Fibromatosis Colii, Nasopharynx in: Harnsberger
HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diagnostic Imaging
Head and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(IV/1):42-45
2.Ablin DS, Jain K, Howell L, West DC - Ultrasound and MR ima-
ging of fibromatosis colli (sternomastoid tumor of infancy) - Pediatr
Radiol 1998;28(4):230-233
3. Vogl TJ - Differential Diagnosis in Head and Neck Imaging,
Thieme, Stuttgart, 1999
 294 Radiologie imagistică medicală

100. Diagnosticul radio-imagistic al ano- Recomandări de examinare:

–– CT sau IRM, secțiuni axiale și coronale.
maliilor congenitale ale cavității orale și Diagnostic diferențial:
orofaringelui (chist dermoid și epider- –– chistul epidermoid, ranulă, alte leziuni nodulare ale
bazei cavității orale.
moid, limfangiomul și glanda tiroidă Lista de verificare:
linguală) –– localizarea în raport cu mușchiul milohioidian pentru
Raluca Roman planningul chirurgical;
–– sunt esențiale secțiuni coronale pentru acest raport;
–– se pot asocia cu alte anomalii.
__________________________

4 Bibliografie
1. Mukherji SK, Chong V - Atlas of the Head and Neck Imaging.The 100.II. Chistul epidermoid
extracranial head and neck. Thieme, Stuttgart, 2004
2.Mafee MF, Valvassori GE, Becker M - Valvassori's Imaging of the
Raluca Roman
head and neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
3. Dahnert W - Radiology review manual, 7th Ed., Lippincott Wil- Epidemiologie:
liams & Wilkins, Philadelphia, 2011 –– foarte rar, poate fi depistat din copilărie.
Morfopatologie:
–– chist de dezvoltare din ectoderm, de incluzie, delimitat
100.I. Chistul dermoid de epiteliu scuamos stratificat ± calcificări, intern cu debriuri
de keratină și colesterol
Raluca Roman –– localizare: baza cavității orale pe linia mediană sau
paramediană: sublingual, submandibular, lingual.
Epidemiologie: foarte rar, decada 3-4 Simptome / semne:
Morfopatologie: –– masă nodulară cu creștere lentă, mobilă, câțiva mm →
–– chist de dezvoltare din resturile epiteliale, cu conținut peste 10 cm
de tegument matur cu țesut adipos, glande sebacee și foliculi Imagistică - metode: US, CT, IRM
piloși; US: leziune transsonică uniloculară, sublinguală, fin
–– localizare: baza cavității orale pe linia mediană sau conturată, omogenă.
paramediană: sublingual, submandibular, lingual; CT:
–– posibilă transformare carcinomatoasă. –– imagine net delimitată, chistică, uniloculară, hipoden-
Simptome / semne: masă nodulară cu creștere lentă, să, omogenă / heterogenă, pe linia mediană sublingual, cu
mobilă, dimensiuni mm → peste 10cm. deplasarea structurilor musculare;
Imagistică - metode: US, CT, RM –– captare periferică parietală.
US: RM:
–– leziune chistică uniloculară, sublinguală, fin conturată, –– imagine chistică uniloculară, hiposemnal T1 și hiper-
frecvent cu conținut lipidic. semnal T2 omogen / ușor inomogen
CT: imagine net delimitată, chistică, uniloculară, hi- –– încărcare periferică a substanței de contrast la nivelul
podensă, relativ omogenă, pe linia mediană sublingual, cu peretelui fin.
deplasarea structurilor musculare; captare periferică parietală; Recomandări de examinare:
aspect patognomonic: ,,sac de marmură” prin coalescența –– CT sau IRM, secțiuni axiale și coronale.
grăsimii. Diagnostic diferențial:
RM: imagine chistică uniloculară, hiposemnal T1 și hi- –– chistul dermoid, ranula, alte leziuni nodulare sublin-
persemnal T2 omogen/ușor inomogen (± semnal de grăsime guale.
intern); pot fi hiperintense T1; încărcare periferică a substanței Lista de verificare:
de contrast la nivelul peretelui fin; conținutul de grăsime în –– localizarea în raport cu mușchiul milohioidian pentru
T1 permite diferențierea față de chistul epidermoid, în absența planningul chirurgical;
ei cele două entități nu pot fi diferențiate –– sunt esențiale secțiuni coronale pentru acest raport.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
100.III. Limfangiomul
Raluca Roman
Epidemiologie:
–– rare, 4% din tumorile vasculare ale copiilor, majoritatea
detectate la naștere sau în primii 2 ani, rar la adult.
Morfopatologie
–– malformație limfatică congenitală, benignă, fără cap-
sulă; apare prin sechestrarea sacilor limfatici primitivi, fără
a mai comunica cu canalele majore limfatice;
–– localizare: limbă (cel mai frecvent), baza cavității orale,
glande salivare, obraz, buze, trigonul cervical posterior.
Clasificare în funcție de dimensiunile spațiilor limfatice
în 3 tipuri:
–– capilar - rar, mic dimensional, format din canale lim-
fatice de tip capilar, mai ales în epiderm, derm;
–– cavernos - cel mai frecvent, leziune relativ delimitată
formată din spații chistice medii, în grosimea limbii sau baza
cavității orale, glande salivare;
–– chistic (higromă chistică) - leziune cu spații multiple
enorm dilatate putând atinge 10cm diametru, cu conținut
chilos, cu minimă stromă; poate invada structurile musculare,
vasele și țesuturile moi adiacente; localizat mai frecvent în
spațiul cervical posterior.
Simptome / semne:
–– asimptomatică / simptome locale: disfagie, dispnee când
e mare; masă moale / semifermă; poate crește dimensional-
infecții sau hemoragie intralezională.
Imagistică - metode: US, CT, RM
US: leziune multichistică septată, poate fi prezent aspectul
de nivel fluid / fluid.
CT: leziune septată multichistică, cu pereți subțiri, ce se
insinuează în și printre structurile normale, necaptantă.
RM:
–– hiposemnal T1 și hipersemnal T2, cu componentă
stromală hipointensă T1, hipointensă T2;
–– poate fi hiperintens T1 (cheaguri hemoragice intrachis-
tice, conținut lipidic sau intens proteic)
–– poate prezenta nivel fluid-fluid.
Recomandări de examinare:
–– RM, evidențiază mai bine septele
Diagnostic diferențial:
–– hemangiom, meningocel cervical, chist branhial,
malformații vasculare, abcese, teratom chistic, lipom, tumori
solide cervicale.
Lista de verificare:
–– determinarea extinderii loco-regionale
–– excluderea altor patologii.
295
100. IV. Glanda tiroidă linguală
Raluca Roman
Epidemiologie:
–– Rară, cu o incidență de 1:100.000; mai des întâlnită la
femei, 4x; resturi sub 3mm de țesut tiroidian lingual prezent
la autopsie la 10% din populație; localizarea linguală este cea
mai comună - 90% din tiroidele ectopice.
Morfopatologie:
–– țesut tiroidian ectopic, histologic și funcțional normal,
situat la baza limbii între epiglotă și foramen cecum, dimen-
siuni de cca 1-4cm; 4
–– datorat absenței descinderii caudale normale a țesutului
tiroidian în cursul dezvoltării;
–– oriunde pe traiectul ductului tireoglos, dar mai frecvent
la baza limbii;
–– absența glandei tiroide în lojă (70-80% cazuri);
–– prezența de carcinom al tiroidei linguale - rar.
Simptome / semne:
–– Asimptomatică / rar simptome locale: disfagie, disfonie,
obstrucție de căi respiratorii superioare când e mare;
–– Testarea funcției tiroidiene - normală sau elemente de
hipotiroidism (1/3 din cazuri).
Imagistică - metode: CT, RM, scintigrafia, US.
CT:
–– masă de țesut hiperdens similară cu aspectul țesutului
tiroidian, situată la baza limbii sau în podeaua cavității orale;
captare omogenă proeminentă postcontrast a întregului țesut
(similar tiroidei); rar captare inomogenă.
RM:
–– masă bine conturată fără elemente invazive;
–– aspect izo/hipersemnal T1 față de mușchi, hipo/izo/
hipersemnal T2;
–– omogen gadolinofilă.
Scintigrafia tiroidiană:
–– metodă excelentă pentru confirmarea diagnosticului și
pentru detectarea unor alte insule de țesut tiroidian ectopic,
uneori multiple.
US:
–– doar pentru a demonstra absența tiroidei din loja tiroi-
diană; (ocazional prezența concomitentă și a tiroidei în loja
normală).
Recomandări de examinare:
–– Scintigrafia - metoda de elecție
–– CT sau IRM pentru evaluarea preoperatorie loco-re-
gională.
Diagnostic diferențial:
–– metastaze în cancerul tiroidian;
 296 Radiologie imagistică medicală

–– leziuni ale regiunii mediane cervicale: chist de tireo-

glos, adenom, hemangiom, limfangiom, dermoid, leziuni ale
glandelor salivare sublinguale.
Lista de verificare:
–– când se detectează la baza limbii o masă cu hipercap-
tare de contrast trebuie examinată poziția normală a glandei
tiroide;
–– excluderea patologiilor tiroidiene;
–– scintigrafie pentru eventuale alte focare de țesut ectopic.
__________________________

4 Bibliografie
1. Mukherji SK, Chong V - Atlas of the Head and Neck Imaging.The
extracranial head and neck. Thieme, Stuttgart, 2004
2.Mafee MF, Valvassori GE, Becker M - Valvassori's Imaging of the
head and neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
3. Dahnert W - Radiology review manual, 7th Ed., Lippincott Wil-
liams & Wilkins, Philadelphia, 2011
 4
Partea a 3-a

Osul temporal
4
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
101. Diagnosticul radioimagistic al pato-
logiei cauzatoare de surditate secundară
(otoscleroză, boala Meniere, boala infla-
matorie a osului temporal, tumori ale
unghiului cerebelopontin)
Danisia Haba
I. Otoscleroza
II. Boala Meniere
III. Boala inflamatorie a osului temporal
IV. Tumori ale unghiului cerebelopontin
1. Anevrismul unghiului pontocerebelos
2. Alte tumori
101.I. Otoscleroza (maladia Beethoven)
Danisia Haba
Epidemiologie:
–– reprezintă o patologie osteolitică primară, dominant au-
tozomală, ce afectează stratul endocondral al labirintului osos.
–– este prezentă la 1% din populație, cu o predominanță
la sexul feminin de 3:2.
–– în 80-85% din cazuri afectarea este bilaterală.
Morfopatologie:
–– substratul patologic este constituit de înlocuirea osului
endocondral cu un țesut spongios, ce se calcifică progresiv și
formează lame osoase.
Prezintă 3 faze:
–– faza acută: depunere insulară de țesut osteoid.
–– faza subacută: remodelare spongioasă prin intermediul
osteoclastelor, ce determină resorbție osoasă și crearea unor
lacune de mari dimensiuni.
–– faza cronică: osteoblastele creează material osos de
novo, cu aspect neregulat ce se aseamănă cu un mozaic.
–– poate coexista cu osteoscleroza fenestrală.
Simptome / semne:
–– comune: hipoacuzie mixtă progresivă (de transmisie
împreună cu afectare neurosenzorială);
–– altele: tinitus.
Imagistică - metode: CBCT, CT, RM
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
porțiuni de osteoliză la nivelul labirintului osos.
299
CT sau CBCT:
–– în plină activitate, aspectul este de focare hipodense la
nivelul labirintului osos, însoțite de un halou al labirintului
pericohlear;
–– poate fi clasificată în 2 mari tipuri: fenestral și retro-
fenestral;
–– tipul fenestral, cu leziuni hipodense la nivelul marginii
ferestrei ovale, a platinei și a piciorușelor scăriței
–– tipul retrofenestral are leziunile în jurul marginii bazale
a cohleei, afectând mai apoi pereții laterali și promontoriul;
–– în cazurile severe de boală, se evidențiază un aspect de
„inel dublu”, datorită hipodensității ce înconjoară cohleea.
RM: T1+C: evidențiază prize liniare de contrast peri- 4
cohlear, la nivelul stratului endocondral; T2: imagini ușor
hiperintense focale, ce captează gadoliniu.
Recomandări de examinare: Indicat: CBCT sau CT cu
rezoluție înaltă și cu injectare de substanță de contrast. Foarte
utilă în diagnostic este folosirea ferestrei de os.
Diagnostic diferențial:
–– Osteogeneza imperfectă: poate mima o formă severă
de ostoscleroză; clinic se decelează copii cu oase fragile și
sclere de culoare albastră;
–– Boala Paget: interesare difuză a oaselor craniene, a
labirintului osos; imagine tipică de os temporal cu aspect de
„lână de bumbac”.
–– Displazia fibroasă: implică afectarea tuturor structurilor
osului temporal; aspect de sleroză în geam mat; se întâlnește
la persoane sub 30 de ani.
–– Sifilis osos: leziuni osteolitice la nivelul capsulei otice,
întâlnite la persoane cu infecție sistemică sifilitică.
Lista de verificare:
–– Verificarea dezvoltării normale a urechii interne și a
structurilor neurale;
–– CBCT sau CT: verificarea modificărilor de la nivelul
piciorușelor scăriței, a platinei cât și prezența osteolizei de
la nivelul labirintului osos.
__________________________
Bibliografie
1. Veillon F, Riehm S, Emachescu B, Haba D, Roedlich MN, Greget
M, Tongio J - Imaging of the windows of the temporal bone - Semin
Ultrasound CT MR. 2001;22(3):271-280
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
3. Casselman JW, Gieraerts K, Volders D, Delanote J, Mermuys K,
De Foer B, Swennen G -Cone Beam CT: non-dental applications -
JBR-BTR, 2013;96(6):333-353
4. Lemmerling M, De Foer B - Temporal Bone Imaging, Springer,
Berlin, 2014
 300
101.II. Boala Meniere
Danisia Haba
Epidemiologie: apare la orice vârstă dar mai frecvent la
categoria de vârstă 40-60 de ani.
Morfopatologie:
–– este o leziune a urechii interne care determină vertij,
tinitus, scăderea auzului, congestia unilaterală a urechii. Eti-
ologia exactă a afecțiunii este necunoscută fiind suspectate
diverse cauze: genetice, anatomice (cum sunt apeduct vesti-
bular îngust, cu modificări cohleare sau vestibulare asociate),
4 traumatisme, infecții virale sau leziuni autoimune;
Simptome / semne: 2 episoade de vertij care durează
cel puțin 20 de minute fiecare, asociate cu tinitus, scăderea
temporară a auzului și senzația de „ureche plină”.
Imagistică - metode: CT, IRM
–– dupa testele auditive se analizează prin examen CT sau
IRM modificări craniocerebrale congenitale sau câștigate.
–– CT: nativ și cu contrast pentru a evidenția o priză
patologică de contrast datorată unui proces expansiv în
unghiurile pontocerebeloase și/sau conductul auditiv intern.
Examenul CT centrat la nivelul urechii poate să evidențieze
diverse anomalii anatomice cum ar fi leziuni endocohleare,
apeduct vestibular îngustat, însoțit de malformații ale cana-
lului semicircular.
–– IRM: este esențial pentru bilanțul unei prize de contrast
datorate unei labirintite, a unui proces expansiv sau unei
lărgiri a spațiului endolimfatic. Deși hidropsul labirintic sau
boala Meniere este o suferință cu apariție frecventă, ea se
constituie într-un diagnostic imagistic de excludere atunci
când bilanțul imagistic a fost normal.
Recomandări de examinare:
–– CT craniocerebral cu contrast și analiză în fereastra de
os cu rezoluție crescută a osului temporal.
–– IRM nativ și cu contrast pentru a elimina o leziune
tumorală, ischemică, virală, autoimună, sechelară post trau-
matică, metabolică sau toxică.
Diagnostic diferențial:
–– Labirintita virală acută sau subacută: poate fi labirintită
timpanogenă prin contaminarea labirintului membranos por-
nind de la o otită acută sau cronică a cavității timpanice prin
turul bazal cohlear depășind urechea rotundă. Poate apărea
post traumatic sau post chirurgical;
–– Labirintita meningee: extensia unei meningite prin
conductul auditiv intern;
–– Labirintita hematogenă: datorată rujeolei, oreionului,
rubeolei și granulomatozei Wegener. IRM confirmă labirintita
și caută cauza complicațiilor locoregionale;
Radiologie imagistică medicală
–– Labirintita osifiantă: este o cicatrice a labirintitei
membranoase datorată labirintitei supurate, hemoragiei
postoperatorii sau leziunilor inflamatorii postoperatorii. CT
este foarte util pentru evaluarea calcificării parțiale sau totale
a labirintului membranos. IRM analizează și posibilitatea
realizării unui implant cohlear;
–– Accidentul ischemic recent: cu secvențele clasice și
secvența de difuzie DWI;
–– Fistula labirintică traumatică: vizibilă în CT de ureche,
analizează rapid un pneumolabirint în canalul semicircular
sau o hemoragie labirintică punctiformă vizibilă la IRM;
–– Cauze metabolice: insuficiență renală, diabet, hipotiroidie;
–– Cauze toxice: tratament cu aminoglicozide, diuretice de
ansă, salicilați, antiinflamatorii, eritromicină, vancomicină,
contraceptive orale, cisplatină și altele.
Lista de verificare: CT pentru analiza labirintului osos
și a capsulei labirintice (pentru eliminarea otospongiozei, a
malformației labirintice, sau a suspiciunii de osificare labirin-
tică); IRM secvențe T1, T2, DWI, T1+C pentru evidențierea
anomaliilor intralabirintice. Secvența T2 cu grosime inframi-
limetrică, de înaltă rezoluție, centrată pe CAI pentru analiza
lichidului intralabirintic.
__________________________
Bibliografie
1. Veillon F, Riehm S, Emachescu B, Haba D, Roedlich MN, Greget
M, Tongio J - Imaging of the windows of the temporal bone - Semin
Ultrasound CT MR. 2001;22(3):271-280
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
3. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Imaging, Springer,
Berlin, 2014
4. Dubrulle F., Martin-Duverneuil N., Moulin G., Varoquaux A.,
Imagerie en ORL, Elsevier Masson, Paris, 2010
101.III. Infecția apexului osului temporal
Danisia Haba
Epidemiologie, morfopatologie:
–– reprezintă un focar infecțios situat la nivelul celulelor
aerice ale osului temporal, care determină dezintegrare tra-
beculară și extindere meningeală;
–– pneumatizarea apexului temporal se întâlnește în 35%
din cazuri
Simptome / semne:
–– se însoțește clinic de triada simptomatică ce alcătuiește
sindromul Gradenigo:
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
--otomastoidită
--paralizia nervului abducens (VI)
--durere profundă la nivel facial, determinată de pa-
ralizia nervului trigemen (V).
–– simptome comune: otalgie și durere retroobitară.
Imagistică - metode: CT, RM
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: prezența pneumatizării
la nivel apical temporal, unde se evidențiază dezintegrare
trabeculară, cu sau fără prezența unui flegmon sau abces la
acest nivel; masă polipoidă prezentă parasinonazal.
CT:
–– evidențiază distrucție osoasă întinsă la nivelul celulelor
pneumatice ale apexului temporal;
–– dezintegrare trabeculară determinată de confluarea
focarelor infecțioase;
–– se poate observa și opacifierea urechii medii și a mas-
toidei.
RM:
–– T1+C: decelează zona lichidiană cu captare marginală
de contrast la nivel apical temporal;
–– meningele adiacent apare îngroșat și cu priză evidentă
de contrast;
–– cavitatea Meckel ipsilaterală și sinusul cavernos devin
mai proeminente și au captare de contrast neomogenă.
Recomandări de examinare:
–– examinare CT cu secțiuni fine la nivelul osului tem-
poral, iar pentru evaluarea complicațiilor intracraniene se
folosește explorare RM cu contrast.
Diagnostic diferențial:
–– Colesteatom congenital apical: CT evidențiază o masă
de țesut moale, expansivă, la nivelul apexului temporal;
IRM decelează în T1 o masă hipointensă, fără implicare
meningeală.
–– Închistare lichidiană apicală: trabeculele osoase sunt
integre și nu există expansiune corticală;
–– Granulom colesterolotic: formațiune cu hipersemnal
T1 și T2, ce asociază dezintegrare trabeculară și expansiune
corticală;
–– Tumori maligne ale apexului (condrosarcom, condrom):
CT decelează masă tumorală distructivă, la nivelul clivusu-
lui, fisurii temporo-occipitale sau apexului; tabloul clinic nu
include simtomatologie specifică infecției;
–– Boala metastatică: CT evidențiază o masă permeativ-
distructivă la nivel apical; se cunosc date clinice despre o
tumoră primară la nivel sistemic sau alte leziuni asociate.
Lista de verificare:
–– CT: eroziunea septurilor mastoidiene cu sau fără opa-
cifierea urechii medii și a mastoidei;
301
–– IRM: captare marginală de contrast la nivel apical
temporal, cu meningele adiacent îngroșat, cu priză evidentă
de contrast și cu proeminența cavității Meckel ipsilaterale și
a sinusului, cu priză de contrast neomogenă.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Lemmerling M, De Foer B., -Temporal Bone Imaging, Springer,
Berlin, 2014
3. Dubrulle F., Martin-Duverneuil N., Moulin G., Varoquaux A., 4
Imagerie en ORL, Elsevier Masson, Paris, 2010
101.IV. Tumori ale unghiului
cerebelopontin
101.IV.1. Anevrismul unghiului
pontocerebelos
Danisia Haba
Epidemiologie:
–– anevrismul reprezintă 1% din totalul tumorilor intra-
craniene, iar 10% din totalul anevrismelor sunt în circulația
vertebrobazilară.
–– din punct de vedere al etiologiei a fost incriminată
asocierea unor factori predispozanți ereditari cu modificări
degenerative ale peretelui vascular determinate de factori
hemodinamici.
Morfopatologie:
–– anevrismul unghiului pontocerebelos este o balonizare
a peretelui arterei cerebrale posteroinferioare, arterei verte-
brale sau arterei cerebeloase anteroinferioare.
–– dilatațiile anevrismale pot fi saculare (ovalare, cu aspect
de coacăză, ce proemină de la nivelul peretelui vascular) și
fusiforme (cu aspect de vas lărgit, ectaziat, cu importante
modificări de ateroscleroză).
Simptome / semne:
–– comune: surditate neurosenzorială (70%)
–– altele: paralizii de nerv facial (60%), hemoragie suba-
rahnoidiană (50%), spasm hemifacial.
Imagistică - metode: CT, RM, angiografia
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
masă ovoidală la nivelul unghiului pontocerebelos, ce se află
în imediata proximitate a unei artere.
 302 Radiologie imagistică medicală

CT: Bibliografie
–– CT + contrast: anevrismul latent apare ca o masă bine 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
delimitată izo/hipodensă extraaxială, cu captare importantă, gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
omogenă a contrastului Lake City, 2010
–– anevrismul parțial trombozat: formațiune complexă , cu 2. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
lumen central sau excentric, cu priză de contrast, adesea cu and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
calcificări marginale, ce conține la interior un tromb mural
3. Dubrulle F, Martin-Duverneuil N, Moulin G, Varoquaux A - Ima-
necaptant. gerie en ORL, Elsevier Masson, Paris, 2010
–– anevrismul complet trombozat: aspect cvasiidentic cu
precedentul, exceptând prezența lumenului.
RM:
–– semnalul formațiunii variază de la hiperintens, datorat flu- 101.IV.2. Alte tumori
4 xului sanguin rapid, până la un semnal mixt, complex, ce depin- (a se vedea subiectul 102)
de de velocitatea fluxului, prezența și vârsta trombului mural;
–– cheagul luminal subacut are aspect hiperintens pe
secvențe T1 datorită prezenței de methemoglobină; 102. Diagnosticul radio-imagistic pozitiv
–– dacă velocitatea fluxului este redusă, lumenul anevris-
mal poate prezenta priză de contrast; și diferențial al tumorilor de os temporal
–– RM este cea care definește relația dintre dilatația ane- și al tumorilor unghiului pontocerebelos
vrismală și vasul parental.
Angiografia: Danisia Haba
–– lumenul anevrismelor ovalare apare de dimensiuni ce
le subestimează pe cele ale formațiunii, datorită prezenței I. Chistul arahnoidian
trombului la interior.
–– arată cu exactitate delimitarea și interrelația vasculară II. Chistul epidermoid
dintre anevrism și vasul de origine.
III. Meningiomul
Recomandări de examinare:
–– după identificarea, cu ajutorul explorării CT sau RM, a IV. Tumora glomică
unei formațiuni ce ridică suspiciunea unui anevrism la nivelul
unghiului pontocerebelos, se folosesc pentru confirmarea V. Schwannomul acustic
diagnosticului angioRM și angiografia. VI. Schwannomul urechii interne
Diagnostic diferențial:
–– dolicoectazia vertebrobazilară: se întâlnește precoce în VII. Anevrismul unghiului pontocerebelos
vasculopatii; reconstrucțiile angioRM nu semnalează prezența
unei formațiuni sugestive pentru anevrism;
–– dilatații varicoase venoase cerebrale: se decelează 102.I. Chistul arahnoidian
prezența unei fistule arteriovenoase durale; aspectul este de
mase ovalare cu importantă captare a substanței de contrast,
Danisia Haba
evident mai ales în secvența T1; pentru orientarea corectă a
diagnosticului se folosește venografia RM. Epidemiologie:
Lista de verificare: –– reprezintă 1% din totalul maselor intracraniene;
–– CT: masă ovoidală la nivelul unghiului pontocerebelos, –– localizare: 50% fosa cerebrală mijlocie, 10% supraselar,
cu sau fără tromboză; leziunile mai mici de 1 cm au tendința 5-10% unghi ponto-cerebelos, 30-35% alte localizări;
să se rupă mult mai rar decât anvrismele ce depășesc această –– 75% din cazuri apar la copii, însă poate fi întâlnit la
mărime; orice vârstă;
–– standardul în tratarea anevrismelor îl reprezintă clipa- Morfopatologie:
jul chirurgical, iar postoperator se verifică eventuale zone –– chist bine delimitat, cu pereți colagenici, cu LCR la
ischemice sechelare. interior, ce nu comunică direct cu sistemul ventricular sau
__________________________ spațiul subarahnoidian;
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– poate fi primar sau congenital
–– rezultă în urma unui defect de fuziune a meningelui.
Simptome / semne:
–– comune: frecvent asimptomatic, descoperit întâmplător;
–– alte semne: cefalee, surditate neurosenzorială, vertij,
spasm hemifacial sau nevralgie de trigemen.
Imagistică - metode: CT, RM
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: compartiment lichi-
dian chistic, cu pereți aproape imperceptibili, înconjurat de
arahnoidă, cu atenuare lichidiană completă (hipointensă) pe
secvența FLAIR, fără restricție a difuziei.
CT:
–– formațiune bine delimitată izointensă cu LCR;
–– rar se pot întâlni hiperdensități, datorate hemoragiei
intrachistice sau conținutului proteic ridicat.
–– CT cu contrast evidențiază o leziune fără priză de
contrast marginală.
IRM:
–– izosemnal cu LCR pe toate secvențele;
–– supresie completă a semnalului pe secțiunea FLAIR.
–– fără restricție de difuzie.
Recomandări de examinare: de elecție este RM, cu
folosirea secvențelor FLAIR și DWI.
Diagnostic diferențial:
–– chist epidermoid: prezintă restricție (hipersemnal) pe
DWI; imită, ca formă, spațiile LCR și structurile adiacente.
–– tumori chistice: meningiom, schwannom, ependimom,
astrocitom chistic - pot prezenta focare de captare a contras-
tului în T1.
–– chist congenital: chist neurenteric: leziune foarte rară,
conținut lichidian bogat în proteine, cu aspect hiperintens
în T1+C
–– chist inflamator: cisticercoza - cu multiple chisturi cu
scolex intrachistic, care pot conglomera.
Lista de verificare:
–– nu cresc în dimensiuni de-a lungul timpului;
–– nu prind contrast.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Brooks BS, Duvall ER, Gammal T, Garcia JH, Gupta KL, Kapila
A - Neuroimaging features of neurenteric cysts: analysis of nine
cases and review of the literature - AJNR 1993;14:735-746
3. Dutt SN, Marza S, Chavda SV, Irving RM - Radiologic diffe-
rentiation of intracranial epidermoids from arachnoid cysts. Otol
Neurotol 2002;23(1):84-92
303
102.II. Chistul epidermoid
Danisia Haba
Epidemiologie:
–– reprezintă 1% din totalul tumorilor intracraniene;
–– localizare: 75% unghiul ponto-cerebelos, 20% în V4;
5% alte localizări;
–– vârsta: 20-70 de ani, cu un vârful incidenței la vârsta
de 40 de ani;
Morfopatologie:
–– leziune congenitală benignă ce ia naștere din incluzia
ectodermală epitelială, la momentul închiderii tubului neu- 4
ral, în săptămânile 3 - 5 de dezvoltare embrionară, rezultând
migrări anormale de celule epiblastice;
–– are un aspect conopidiform și conține la interior cristale
solide de colesterol și debriuri keratinice;
Simptome / semne:
–– comune: vertij;
–– altele: cefalee, nevralgie de trigemen, nevralgie de nerv
facial, cu spasm hemifacial și surditate neurosenzorială.
Imagistică - metode: CT, RM
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
formațiune tumorală, cu margini neregulate, ce interesează
cisternele și înglobează vase și nervi;
CT:
–– nativ evidențiază o formațiune izodensă față de LCR;
poate prezenta calcificări în 20% din cazuri;
–– cu contrast relevă o formațiune neiodofilă sau care
poate avea o minimă priză de contrast marginală.
RM:
–– semnal asemănător LCR pe toate secvențele;
–– T1 nativ: masă cu hiposemnal, descrierea clasică fiind
de „LCR murdar”;
–– T1+C: fără priză de contrast;
–– T2: formațiune cu hipersemnal.
–– fără supresia semnalului în FLAIR sau CISS;
–– cu restricția difuziei (hipersemnal în DWI).
Recomandări de examinare:
–– de elecție IRM, cu folosirea secvențelor FLAIR și DWI
Diagnostic diferențial:
–– chist arahnoidian: are efect de masă asupra structurilor
adiacente și nu mimează forma cavității în care se situează;
semnal lichidian complet atenuat pe secvența FLAIR; nu
prezintă restricție a difuziei.
–– tumori chistice: meningiom sau schwannom chistic -
arii de captare a contrastului pe secvența T1;
–– neoplasm chistic malign: ependimoame și astrocitoa-
me pedunculate cu punct de plecare la nivelul trunchiului
 304
cerebral sau a ventriculului 4 - prezintă focare de captare a
contrastului pe T1.
Lista de verificare:
–– tumorile se dezvoltă la nivelul cisternelor, înglobând
vasele de sânge și nervii din jur;
–– recurențele sunt rare și dezvoltarea durează ani de zile.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
4 2. Chen S, Ikawa F, Kurisu K, Arita K, Takaba J, Kanou Y - Quan-
titative MR Evaluation of Intracranial Epidermoid Tumors by
Fast Fluid-attenuated Inversion Recovery Imaging and Echo-
planar Diffusion-weighted Imaging. AJNR Am J Neuroradiol
2001:22(6):1089-1096
102.III. Meningiomul
Danisia Haba
Epidemiologie:
–– 15-25% din totalul tumorilor cerebrale primare;
–– F:B = 3:1, cu vârful vârstei de prezentare în decada a 6-a;.
Morfopatologie:
–– tumoră benignă neîncapsulată, ce ia naștere din celulele
arahnoidiene, asociată durei mater de la nivelul unghiului
pontocerebelos.
Clasificarea OMS a meningioamelor:
–– meningioame benigne - 90%;
–– meningioame atipice - 9%;
–– meningioame anaplastice (maligne) - 1%.
Simptome / semne:
–– frecvent asimptomatic, uneori otită cronică seroasă
rebelă la tratament, cu/fără hipoacuzie.
Imagistică - metode: CBCT sau CT, IRM, angiografia
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă extra-axială cu
bază largă de implantare durală, asimetrică în conductul
auditiv intern.
CBCT / CT:
–– formațiune hiperdensă în 75% din cazuri, evidentă pe
examinarea nativă;
–– 25% din formațiuni apar calcificate cu/fără hiperostoza
marginilor osului temporal;
–– 90% captează intens substanța de contrast;
–– canalul auditiv intern nu este lărgit de regulă, dar pot fi
întâlnite modificări de hiperostoză sau osteoscleroză.
Radiologie imagistică medicală
–– CT: 90% captează intens și omogen substanța de con-
trast, 10% au contrast neomogen datorită structurii lor
RM:
–– 75% din tumori apar izointense cu materia cenușie pe
toate secvențele;
–– 25% au aspect atipic (necroză, hemoragie, chist);
–– T1+C: 95% au priză de contrast importantă; aspectul hete-
rogen este specific leziunilor de dimensiuni mari cu calcificări;
–– prezența unei îngroșări la nivel dural, cu aspect de
„coadă de cometă” în 60% din cazuri;
–– T2: separarea, prin LCR, a formațiunii de substanța
cerebrală;
–– prezența edemului peritumoral e determinată de ali-
mentarea formațiunii prin vasele sanguine piale, îngreunând
rezecția completă a leziunii;
–– meningioamele anaplastice au aspect de „pălărie de ciu-
percă” ce invadează substanța cerebrală, iar pentru diagnostic
diferențial este utilă spectroscopia (colina ↑, creatina  ↓,
lipide ↑ în meningiomul lipomatos).
Angiografia:
–– vase durale dilatate, cu aspect radiar, având un aport
sanguin către centru și irigarea periferică de către vasele de
la nivelul piei mater.
–– aspect radiar al vaselor durale, cu calibru lărgit.
–– „pata” vasculară persistentă în timpul venos, poate
asocia prezența unui șunt arteriovenos.
Recomandări de examinare: CBCT, CT și IRM cu
substanță de contrast; rar explorare angiografică.
Diagnostic diferențial:
–– sarcoidoza: adesea implicarea multifocală a durei; poate
exista un pedicul infundibular;
–– schwannomul de acustic: prezența tumorii primare la
nivelul canalului auditiv intern trebuie să fie diferențiată de
meningiomul intracanalicular;
–– metastaze și limfom: afectare multifocală a meningelui
prin leziuni uni- sau bilaterale;
–– pahimeningita hipertrofică idiopatică : prezintă o
îngroșare difuză la nivel meningeal cu o priză evidentă de
contrast.
Lista de verificare:
–– extinderea formațiunii la nivel cortical, în canalele și
foramenele de la baza craniului și ocuparea completă/parțială
a fundusului conductului auditiv intern .
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
2. Yue Q, Isobe T, Shibata Y et al - New observations concerning the
interpretation of magnetic resonance spectroscopy of meningioma.
Eur Radiol 2008:18(12):2901-2911
3. Nicolay S, De Foer B, Bernaerts A, Van Dinther J, Parizel PM - A
case of a temporal bone meningioma presenting as a serous otitis
media, Acta Radiol Short Rep. 2014;3(10):2047981614555048. doi:
10.1177/2047981614555048. eCollection 2014
102.IV. Tumora glomică (Paragangliomul
timpanic)
Danisia Haba
Epidemiologie,
–– F:B = 5:1, cu vârful vârstei de prezentare la 40-50 de ani.
Morfopatologie:
–– reprezintă o tumoră benignă cu originea în corpurile
glomusului, situate pe promontoriul cohlear, de la nivelul
peretelui medial al urechii medii;
–– există mai multe tipuri: paragangliom carotidian, jugu-
lar, timpanic și vagal.
–– tumora timpanică se dezvoltă la nivelul nervului tim-
panic, ram al glosofaringianului.
Simptome / semne:
–– comune: tinitus pulsatil, hipoacuzie;
–– altele: paralizii de nerv facial, prezența unei mase vas-
culare retrotimpanice.
Imagistică - metode: CBCT sau CT, RM, angiografie
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
masă tumorală cu priză intensă de contrast, situată la nivelul
promontoriului cohlear;
CBCT / CT:
–– mică leziune în promontoriul cohlear sau leziune mare
care ocupă cavitatea urechii medii cu bloc atical și colecție
lichidiană intramastoidiană, asociat uneori cu eroziuni osoase.
RM:
–– T1, T2: focare punctiforme cu hiposemnal, datorită
multiplelor goluri ale fluxului vascular, dând naștere unui
aspect tipic de „sare și piper”;
–– T1+C: evidențiază o masă focală cu priză precoce și in-
tensă a contrastului post injectare, urmată imediat de un efect
de „spălare” (specific); formațiunile de dimensiuni mici, din
CAI, pot fi omise dacă secțiunile sunt mai groase de 3 mm.
Angiografie:
–– nu e utilă când diagnosticul de glomus timpanic e sta-
bilit la examinarea CT;
–– evidențiază rețeaua arterială bogată ce asigură vas-
cularizația tumorală; opacifierea precoce a patului venos.
305
Recomandări de examinare:
–– CT nativ pentru caracterizarea prezenței leziunii în
cavitatea timpanică și a extinderii în urechea medie cu/fără
liză osiculară;
–– IRM cu substanță de contrast în cazul detectării tumorii
la examenul CT nativ;
–– angiografia utilă în caz de ambiguitate clinică și pentru
embolizarea preoperatorie a glomusului jugular.
Diagnostic diferențial:
–– artera carotidă internă aberantă: CBCT sau CT arată
o masă tubulară ce traversează cavitatea urechii medii, iar
ulterior se reunește cu porțiunea orizontală temporală a ACI;
canal timpanic inferior lărgit; 4
–– dehiscența bulbului jugular: CBCT sau CT relevă
dehiscența lamei sigmoidiene; protruzie venoasă în cavitatea
urechii medii prin bulbul jugular superolateral; descoperire
întâmplătoare la examen otoscopic.
–– colesteatom congenital al urechii medii: RM T1 + con-
trast arată o masă tumorală fără priză de contrast; otoscopic:
masă „albă” retrotimpanică.
–– paragangliom jugular : CBCT sau CT decelează
modificări osteolitice la nivelul planșeului urechii medii;
simptomatologie identică cu formă timpanică.
Lista de verificare: diagnosticarea și diferențierea corectă
a tipurilor de tumoră glomică unică sau multiplă; gliomul
timpanic nu se asociază cu paraganglioame multicentrice;
prezența distrucției lanțului osicular în tumorile mari; veno-
grafie IRM pentru evidențierea infiltrării bulbului jugular.
__________________________
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Mafee MF, Raofi B, Kumar A, Muscato C - Glomus faciale, glomus
jugulare, glomus tympanicum, glomus vagale, carotid body tumors,
and simulating lesions: Role of MRI. Radiol Clin North Am 2000,
38(5):1059-1076
102.V. Schwannomul acustic
Danisia Haba
Epidemiologie: 80-90% din tumorile unghiului ponto-
cerebelos; vârful de incidență: 40-50 de ani;
Morfopatologie:
–– tumoră benignă încapsulată, care se dezvoltă din celule-
le Schwann, ce învelesc nervul vestibulocohlear, din dreptul
unghiului pontocerebelos
 306
–– poate apărea unilateral în cadrul neurofibromatozei de
tipul 1 sau bilateral la pacienții cu neurofibromatoză tipul 2
în 96% din cazuri.
Simptome / semne:
–– comune: hipoacuzie neurosenzorială unilaterală;
–– altele: tinitus, neuropatie facială și / sau trigeminală.
Imagistică - metode: CT, RM
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă bine circumscrisă
prezentă în cisterna unghiului pontocerebelos și în canalul
auditiv intern, cu bază mică de implantare.
CT: masă bine delimitată, cu priză importantă de contrast,
4
la nivelul unghiului pontocerebelos.
RM:
–– T1+C: evidențiază o formațiune tumorală cu priză
intensă de contrast; doar în 15% din cazuri prezintă chist
intralezional cu priză neomogenă de contrast
–– T2 formațiunile mici (câțiva mm) realizează un aspect
de imagine lacunară ovoidală în unghiul ponto-cerebe-
los; formațiunile mari tumorale (câțiva cm) au aspect de
„înghețată în cornet”.
Recomandări de examinare:
–– IRM craniocerebral, cu T1+substanță de contrast centrat
pe unghiul ponto-cerebelos;
–– pentru screening-ul schwannomului acustic e util HR
FSE-T2 centrat pe unghiul ponto-cerebelos
Diagnostic diferențial:
–– chistul epidermoid: poate mima schwannomul acus-
tic chistic; nu prezintă atenuare FLAIR și prezintă difuzie
restricționată.
–– chistul arahnoidian: izosemnal față de LCR în toate
secvențele; supresie completă a semnalului în secvența
FLAIR; fără restricție a difuziei (hiposemnal) în DWI și cu
hipersemnal în ADC; fără priză de contrast și fără extensie
în canalul auditiv.
–– neurosarcoidoza: multipli noduli cu priză importantă
de contrast la nivel meningeal.
–– meningiom: masă calcificată, excentrică la nivelul po-
rului acustic, cu bază largă de implantare durală.
–– schwannomul nervului facial: poate mima schwan-
nomul acustic atunci când este întâlnit în dreptul unghiului
pontocerebelos; de obicei prezintă implicare a segmentului
labirintic.
–– metastaze și limfom: pot fi bilaterale, cu multiple focare
de interesare a meningelui
Lista de verificare:
–– În T2 FSE (fast spin echo): uneori se întâlnește sem-
nal de intensitate mixtă, datorat sensibilității mari a FSE la
variațiile celulare din componența tumorii (Antoni A sau B);
Radiologie imagistică medicală
–– dimensiunile tumorii se apreciază în funcție de dimen-
siunea extensiei la nivelul unghiului ponto-cerebelos;
–– prezervarea auzului se poate realiza în cazul tumorilor
mai mici de 2cm, care nu interesează canalul auditiv intern
sau apertura cohleară.
__________________________
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
3. Dubrulle F, Ernst O, Vicent C et al - Cochlear fossa enhance-
ment at MRI evaluation of vestibular schwannoma: correlation
with succes of hearing-preservation surgery. Radiology 2000,
215(2):458-462
102.VI. Schwannomul urechii interne
Danisia Haba
Epidemiologie: sunt foarte rare; au o incidență de 1:100
raportat la schwannoamele acustice.
Morfopatologie: tumoră benignă încapsulată, care se
dezvoltă din celulele Schwann, ce învelesc axonii distali
ai nervului vestibular sau cohlear, de la nivelul labirintului
membranos.
Clasificarea histologică cuprinde:
–– tipul Antoni A: tumoră cu zone de celule compacte,
elongate;
–– tipul Antoni B: tumoră cu zone de celularitate mai puțin
dense și plaje de celule încărcate lipidic.
Simptome / semne:
–– comune: hipoacuzie neurosenzorială.
–– altele: tinitus, vertij însoțit de greață și vărsături, hipo-
acuzie mixtă.
Imagistică - metode: CT, RM.
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă focală prezentă în
labirintul membranos;
–– localizare: intravestibular, cohlear, vestibulocohlear și
translabirintal.
CT:
–– nu aduce informații relevante diagnosticului decât în
situația în care formațiunea se proiectează la nivelul urechii
medii prin fereastra rotundă.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
RM:
–– T1+C: evidențiază o formațiune tumorală hiperintensă,
cu importantă priză de contrast la nivelul conductului auditiv
sau în labirintul membranos;
–– T2-FSE (fast spin echo): evidențiază o masă focală
hipointensă ce se găsește la nivelul labirintului membranos,
înconjurată de lichid ce prezintă hipersemnal.
Recomandări de examinare:
–– IRM cu substanță de contrast și folosirea secvențelor
T1, HR FSE-T2 centrate pe unghiul ponto-cerebelos.
Diagnostic diferențial:
–– labirintita: captare de contrast pe întreaga zonă mem-
branoasă a labirintului; FSE-T2 evidențiază existența lichi-
dului și nu a unei mase hipointense;
–– osificarea labirintului: invazie osoasă a labirintului
membranos, vizibilă direct atât pe CT, cât și pe RM.
–– schwannom acustic al unghiului pontocerebelos ce
invadează urechea internă: masă tumorală prezentă la nive-
lul conductului auditiv intern și care se extinde în urechea
internă;
–– schwannom al nervului facial cu eroziune secundară la
nivelul urechii interne: masă tubulară ce lărgește intratempo-
ral canalul nervului facial.
Lista de verificare:
–– tumoră cu ritm de dezvoltare lent, care determină hi-
poacuzie progresivă ce poate debuta chiar și cu 20 de ani în
urmă; cu hiposemnal în secvența T2 - FSE; este un diagnostic
de excludere obligatoriu la toți pacienții cu suspiciune de
boală Meniere.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
102.VII. Anevrismul unghiului
pontocerebelos
(a se vedea subiectul 101.IV.1)
307
103. Diagnosticul radioimagistic al pato-
logiei canalului auditiv extern (atrezie,
leziuni tumorale) și al urechii medii;
diagnosticul radioimagistic al colesteato-
mului și al cauzelor de tinitus vascular
Danisia Haba
I. Patologia canalului auditiv extern
1. Atrezia canalului auditiv extern
4
II. Patologia urechii medii
1. Otita medie
2. Rabdomiosarcomul
III. Colesteatomul
1. Colesteatomul congenital
2. Colesteatomul dobândit
3. Granulomul colesterolotic
IV. Cauze de tinitus vascular
1. Artera carotidă internă aberantă
103.I. Patologia canalului auditiv extern
103.I.1. Atrezia canalului auditiv extern
Danisia Haba
Epidemiologie:
–– incidența este de 1: 10.000 de nou născuți, iar în 14%
din cazuri este prezentă anamneza familială pozitivă.
Morfopatologie:
–– reprezintă stenoza sau atrezia canalului auditiv extern,
asociată cu diformități la nivel auricular;
–– atrezia poate fi membranoasă, osoasă sau mixtă;
–– localizare: cel mai adesea unilateral, dar pot exista și
cazuri cu afectare bilaterală;
–– poate exista în cadrul unor sindroame genetice precum
sindromul Crouzon, Goldenhar sau Pierre Robin.
Simptome / semne: pierderea auzului.
Imagistică - metode: CBCT sau CT, RM.
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: atrezie osoasă și/sau
membranoasă; asociată cu celule aerice mastoidiene subdez-
voltate și o cavitate timpanică de dimensiuni mici.
 308
CT:
–– evidențiază atrezia membranoasă, osoasă sau mixtă;
–– cavitatea urechii medii de dimensiuni reduse, cu fuzi-
unea nicovalei și a ciocanului la peretele lateral.
–– fuziunea articulației maleolo-incudale;
–– traiect aberant al segmentului mastoidian al nervului
facial.
–– masă de țesut moale la nivelul urechii medii, reprezen-
tând un colesteatom congenital.
RM:
–– se folosește rareori, doar pentru a confirma normalitatea
labirintului membranos și a urechii interne;
4 Recomandări de examinare:
–– CBCT / CT axial cu reconstrucții coronale și cu
rezoluție mare.
Diagnostic diferențial:
–– stenoza dobândită a canalului auditiv: de obicei apare
la vârsta adultă, la persoanele cu un istoric pozitiv pentru
traumatisme ale canalului auditiv extern sau practicanți ai
înotului în apă rece; fără modificări auriculare.
Lista de verificare:
–– identificarea tipurilor de atrezie:
Tip A - atrezia membranoasă cu stenoza părții laterale
fibrocartilaginoase a canalului;
Tip B - atrezia parțială cu aspect tortuos al membranei și
porțiunii osoase a canalului. Membrana timpanică este mică
iar ciocanul este fixat la epitimpan;
Tip C - atrezia totală cu absența conductului auditiv extern,
cu aspect normal al cavității urechii medii dar cu deformarea
ciocanului și nicovalei, cu fuziunea lor;
Tip D - atrezia totală hipopneumatică cu absența conductu-
lui auditiv extern, cu aspect nepneumatizat al cavității urechii
medii, cu deformarea ciocanului și nicovalei, cu fuziunea lor
și cu plasare aberantă a nervului facial;
–– în cazurile de afectare unilaterală, auzul este păstrat la
cealaltă ureche care nu prezintă leziuni ale lanțului osicular.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Imaging, Springer,
Berlin, 2014
3. Hode C, Griffaton-Taillandier C, Bensimon I - Cone-beam ima-
ging: Applications în ENT - Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck
Dis, 2011;128(2):65-78
Radiologie imagistică medicală
103.II Patologia urechii medii
103.II.1. Otita medie
Danisia Haba
Epidemiologie:
–– agentul etiologic este în 50% din cazuri Streptococcus
pneumoniae.
–– otita medie acută reprezintă a doua cea mai comună
boală întâlnită la copii.
Morfopatologie:
–– otita media acută reprezintă o infecție a urechii medii,
asociată cu efuziune retrotimpanică, cu membrană timpanică
intactă.
–– otita medie cronică este o supurație cronică a mucoasei
mezotimpanice; este determinată de o disfuncție a trompei
lui Eustachio.
–– complicațiile pot fi de tipul mastoiditei, abces al ape-
xului osului temporal, abces cerebral și tromboza venoasă
cerebrală în cazul otitei acute și colesteatoame și acutizări
pentru otitele cronice.
Simptome / semne:
–– comune: hipoacuzie;
–– altele: în cea acută apare febră, cu simptomatologie
instalată în decursul unor ore, iar în cea cronică apare durerea
recurentă.
Imagistică - metode: CBCT / CT, RM.
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: opacifiere a spațiului
urechii medii, însoțită de manifestări clinice.
CBCT / CT:
–– opacifierea spațiului urechii medii și posibil și a mas-
toidelor;
–– se recomandă administrarea de contrast pentru exclude-
rea unor complicații precum tromboza venoasă sau abcesul
cerebral.
RM: T1: fluid hiperintens ce ocupă cavitatea urechii
medii și mastoida.
Recomandări de examinare: - CBCT / CT
Diagnostic diferențial:
–– opacifierea mastoidelor determinată de tromboza ve-
noasă cerebrală: tromboza sinusului transvers determină
obstrucția fluxului sanguin de la nivelul mastoidei; nu există
opacifiere a timpanului.
–– otita malignă a canalului auditiv extern: proces inflama-
tor al canalului auditiv extern ce se întâlnește la pacienții cu dia-
bet, imunocompromiși; posibilă asocierea de distrucție osoasă.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– colesteatomul: masă de densitate asemănătoarea cu cea
a țesutului moale, ce proemină din plafonul urechii medii;
asociată cu eroziuni ale peretelui lateral al canalului semi-
circular al tegmenului timpanic, la nivelul lanțului osicular
și uneori cu fistula canalelor semicirculare și/sau denudare a
canalului nervului facial.
Lista de verificare:
–– opacifierea spațiului urechii medii, a canalului trompei
lui Eustache și a mastoidelor;
–– prezența unei eventuale tromboze venoase cerebrale
bilaterale;
–– prezența unui eventual meningiom de os temporal.
__________________________
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Nicolay S, De Foer B, Bernaerts A, Van Dinther J, Parizel PM - A
case of a temporal bone meningioma presenting as a serous otitis
media, Acta Radiol Short Rep. 2014;3(10):2047981614555048. doi:
10.1177/2047981614555048. eCollection 2014
3. Hode C., Griffaton-Taillandier C., Bensimon I - Cone-beam
imaging: Applications în ENT - Eur Ann Otorhinolaryngol Head
Neck Dis, 2011;128(2):65-78
4. Lemmerling M, De Foer B., -Temporal Bone Imaging, Springer,
Berlin, 2014
103.II.2. Rabdomiosarcomul
Danisia Haba
Epidemiologie:
–– este cea mai comună tumoră a urechii medii la copil;
–– vârful de incidență este unul bimodal, cuprinzând gru-
pele de vârstă între 2-5 ani și 15-17 ani.
–– se poate asocia cu neurofibromatoza tip 1.
Morfopatologie:
–– tumoră mezenchimală malignă foarte agresivă.
Tipurile histologice cuprind:
–– forma embrionară - 75%
–– forma alveolară - 20%, cu prognostic sumbru.
–– pleomorfice - 5%.
–– există determinism genetic, prin prezența unei mutații
la nivelul genei p53.
Simptome / semne:
–– comune: simptome ce mimează otita medie cronică.
–– altele: otoree hemoragică, paralizie facială.
Imagistică - metode: CT, RM
309
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă tumorală cu efect
distructiv, ce captează contrast, iar diagnosticul de certitudine
se realizează cu ajutorul examenului histopatologic;
–– localizare: în cavitatea urechii medii.
CT: evidențiază o masă cu densitate neomogenă, care
asociază distrucție osoasă; după administrarea contrastului
se observă priză neregulată; poate conține zone hemoragice
sau necrotice la interior.
RM:
–– T2: masă tumorală cu hipersemnal, situată la nivelul
osului temporal.
–– captează contrast; 4
–– procesele de regresie tumorală determină aspectul
neomogen al intensității.
–– poate exista extensie perineurală și intracraniană a
tumorii.
Recomandări de examinare:
–– RM cu contrast.
Diagnostic diferențial:
–– colesteatomul: masă de densitate asemănătoare cu cea
a țesutului moale, ce proemină din plafonul urechii medii;
asociată cu eroziuni ale peretelui lateral al canalului semi-
circular, al tegmenului timpanic, la nivelul lanțului osicular
și uneori cu fistula canalelor semicirculare și/sau denudare a
canalului nervului facial
–– metastaze sau alte tumori: diferă vârsta, simptoma-
tologia clinică și antecedentele pacientului; au un aspect
asemănător imagistic iar diagnosticul de certitudine este pus
de examenul histologic;
–– carcinomul scuamocelular: masă tumorală cu inten-
sitate intermediară, cu priză de contrast și zone de necroză
centrală, frecventă la vârsta adultă.
Lista de verificare:
–– rata de supraviețuire la 5 ani este de 5% în cazul înde-
părtării chirurgicale și a tratamentului maximal.
–– există posibilitatea recurenței tardive.
__________________________
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
 310
103.III. Colesteatomul
103.III.1. Colesteatomul congenital
Danisia Haba
Epidemiologie:
–– reprezintă 5% din totalul colesteatoamelor;
–– mai frecvent întâlnit la băieți, vârsta de prezentare fiind
de 4 ani pentru cele cu localizare anterioară, 12 ani pentru cele
4 posterioare sau mezotimpanice iar pentru cele cu interesare
antrală 20 de ani.
Morfopatologie:
–– rest epitelial aberant, rezultat în urma exfolierii stratului
keratinic al epiteliului scuamos de la nivelul urechii medii;
–– membrana timpanică este intactă;
–– se poate întâlni în apexul osului temporal, mastoidă,
urechea medie și canalul auditiv extern;
–– pacienții cu atrezie de canal auditiv extern pot dezvolta
astfel de formațiuni în spatele obstrucției.
Simptome / semne:
–– comune: masă de culoare albă, situată retrotimpanic,
cu integritatea acestuia.
–– altele: hipoacuzie de transmisie unilaterală.
Imagistică - metode: CBCT /CT, RM
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: formațiune tumorală cu
margini ascuțite, prezentă la nivelul urechii medii, asociată
cu eroziuni osiculare și posibil deshiscențe osoase.
CBCT / CT:
–– decelează o masă la nivelul urechii medii cu următoarele
localizări: anterosuperioară, adiacentă trompei lui Eustachio;
inferioară, adiacentă mușchiului tensor al timpanului; situată
în vecinătatea scăriței; retrotimpanic;
–– eroziuni osiculare mai rar întâlnite decât la colestea-
tomul dobândit.
–– dehiscență osiculară cu implicarea procesului lung al
ciocănelului și a scăriței.
RM:
–– T1+C: evidențiază o masă hipointensă cu contrast
marginal slab.
–– T2 : intensitate intermediară comparativ cu cea a
țesutului inflamator.
Recomandări de examinare:
–– CBCT / CT axial, în fereastra de os
–– RM este folosit pentru diferențierea unui glomus tim-
panic sau a schwannomului de nerv facial.
Radiologie imagistică medicală
Diagnostic diferențial:
–– efuziunea urechii medii: opacifierea completă a mas-
toidei fără eroziuni osiculare prezente; clinic este prezent
lichid retrotimpanic;
–– schwannomul de nerv facial: masă tubulară ce proemină
din canalul nervului facial, captează contrast în T1; poate fi
indistinctibilă de colesteatom, deși rareori se asociază cu
distrucția labirintică sau la nivelul plafonului osos.
–– granulomul colesterolic al urechii medii: pot exista ero-
ziuni osiculare asemănătoare, dar clinic se decelează o nuanță
albăstruie a membranei timpanice, fără urme de perforație.
–– glomusul timpanic: masă focală la nivelul promonto-
riului, fără eroziuni osoase semnificative.
Lista de verificare:
–– se analizează la CBCT / CT masa tisulară de la nivelul
urechii medii având localizările menționate;
–– se diferențiază la examenul IRM cu substanță de con-
trast colesteatomul congenital de țesut granular.
__________________________
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
3. Casselman JW, Gieraerts K, Volders D, Delanote J, Mermuys K,
De Foer B, Swennen G -Cone Beam CT: non-dental applications -
JBR-BTR, 2013;96(6):333-353
4. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Imaging, Springer,
Berlin, 2014
103.III.2. Colesteatomul dobândit
Danisia Haba
Epidemiologie:
–– este cea mai frecventă leziune la nivelul urechii medii.
Morfopatologie:
–– masă de epiteliu scuamos ce apare în urma unei otite
medii cronice sau a procesului de vindecare survenit în urma
unei perforări timpanice;
–– formațiunea este circumscrisă, cu o capsulă lucioasă,
supranumită și „tumoră perlată”, ce conține la interior un
material ceros de culoare alb lucios;
–– există 2 tipuri de colesteatoame:
--forma pars flaccida: se formează în spațiul Prussack,
lateral de capul ciocanului; poate ocupa antrul și
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
celulele mastodiene; poate determină eroziuni la
nivelul capului și corpului ciocănelului;
--forma pars tensa: rezultă în urma procesului de vin-
decare sau retracție a membranei timpanice; poate
afecta sinusul timpanic și recesul facial.
Simptome / semne:
–– comune: hipoacuzie de transmisie.
–– altele: otoree nedureroasă, vertij.
Imagistică - metode: CBCT/CT, RM
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: formațiune tumorală
prezentă la nivelul recesului timpanic lateral, asociată cu
eroziunea scutum-ului și a oscioarelor urechii, precedată de
perforația sau retracția timpanică.
CBCT / CT:
–– decelează o masă de țesut moale epi- sau mezotimpani-
că asociată cu eroziuni osoase și ale lanțului osicular;
–– pot fi prezente dehiscențe la nivelul canalului nervului
facial, canalului semicircular sau arii din peretele lateral al
urechii medii;
–– posibilă extensie la nivelul antrului;
–– rar prezintă priză de contrast, mai ales în cazul recurenței.
RM:
–– T1+C: evidențiază o masă hipointensă cu contrast
marginal slab.
–– mai pot fi întâlnite aspecte RM de labirintită, fistulă
labirintică sau nevrită facială.
Recomandări de examinare:
–– CT coronal sau axial, în fereastră de os; RM este folosit
ca și metodă adjuvantă, atunci când este există suspiciunea
unui encefalocel, infecție la nivelul fosei mediale craniene
sau există extindere extratemporală a colesteatomului.
Diagnostic diferențial:
–– colesteatom congenital: masă de țesut moale prezentă
retrotimpanic, cu membrana timpanică intactă, ce poate asocia
eroziuni osiculare;
–– otita medie cronică cu eroziuni osiculare postinflama-
torii: poate fi indistinctibilă de colesteatom, deși rareori se
asociază cu distrucție labirintică sau la nivelul plafonului
osos.
–– granulom colesterolic al urechii medii: pot exista ero-
ziuni osiculare asemănătoare dar clinic se decelează o nuanță
albăstruie a membranei timpanice, fără urme de perforație.
–– glomus timpanic: masă focală la nivelul promontoriului,
fără eroziuni osoase semnificative.
Lista de verificare:
–– se analizează la CBCT/CT masa tisulară de la nivelul
urechii medii iar la controlul postoperator statusul post mas-
toidectomie și eventualele recidive post reconstrucție osoasă;
311
–– se diferențiază prin examenul IRM cu substanță de
contrast colesteatomul dobândit de țesutul granular.
__________________________
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Casselman JW, Gieraerts K, Volders D, Delanote J, Mermuys K,
De Foer B, Swennen G -Cone Beam CT: non-dental applications -
JBR-BTR, 2013;96(6):333-353
3. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Imaging, Springer,
Berlin, 2014 4
103.III.3. Granulomul colesterolotic
Danisia Haba
Epidemiologie:
–– este mai frecvent întâlnit decât cel de la nivelul apexului
temporal.
Morfopatologie:
–– reprezintă o masă de țesut granular ce se formează dato-
rită hemoragiilor repetate la nivelul cavității urechii medii.
–– apare ca o formațiune chistică, cu capsula fibroasă, ce
conține la interior un lichid maroniu alcătuit din hematii și
cristale de colesterol.
Simptome / semne:
–– comune: hipoacuzie instalată progresiv;
–– altele: tinitus pulsatil, senzație de presiune.
Imagistică - metode: CBCT / CT, RM
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: formațiune tumorală
prezentă în cavitatea timpanică, ce asociază otoscopic un
aspect albăstrui, retractil al membranei timpanice.
CBCT / CT: opacifierea urechii medii și a mastoidei, ce
poate asocia modificări osoase sau eroziuni osiculare.
RM:
–– T1, T2: masă pseudotumorală cu hipersemnal, datorită
efectului paramagnetic al produșilor de descompunere a
hemoglobinei și a cristalelor de colesterol;
–– pot exista zone marginale cu hiposemnal, datorită de-
punerii de hemosiderină.
Recomandări de examinare:
–– RM indicat de primă intenție și / sau CBCT / CT.
Diagnostic diferențial:
–– dehiscența bulbului jugular: masă contingentă cu
porțiunea superolaterală a bulbului jugular;
 312
–– artera carotidă internă aberantă: masă tubulară ce
pătrunde în cavitatea urechii medii prin canaliculul tim-
panic inferior, la nivelul căruia există o lărgire; trece peste
promontoriul cohlear și se reunește cu porțiunea orizontală
a ACI temporală;
–– hemotimpan posttraumatic: antecedente de traumatisme
la nivelul urechii, acompaniate de fracturi osoase;
–– otita medie cronică hemoragică: prezența de țesut
și sânge la nivelul cavității timpanice și a mastoidei, fără
modificări osoase;
–– encefalocel posttraumatic: dehiscență tegumentară,
cu hernierea substanței cerebrale la nivelul urechii medii și
4 a mastoidei.
–– paragangliomul: gangliomul timpanic ia naștere de pe
promontoriul cohlear iar gangliomul jugular este însoțit de
modificări permeative osoase la nivelul foramenului jugular,
ce se extind până la nivelul urechii medii.
Lista de verificare: CBCT sau CT: opacifierea urechii
medii și a mastoidei, asociată cu modificări osoase sau
eroziuni osiculare; IRM: T1, T2: masă pseudotumorală cu
hipersemnal, datorită efectului paramagnetic al produșilor de
descompunere a hemoglobinei și a cristalelor de colesterol.
103. IV. Cauze de tinitus vascular
103.IV.1. Artera carotidă internă aberantă
Danisia Haba
Epidemiologie: este o patologie rară și asociază în 30%
din cazuri existența unei artere aberante a scăriței.
Morfopatologie:
–– reprezintă o anomalie vasculară congenitală, ce rezultă
din regresia ACI cervicale în cursul embriogenezei.
–– substratul etiologic este reprezentat de realizarea unei
anastomoze a arterei timpanice inferioare cu artera caroti-
cotimpanică.
Simptome / semne: comune: masă vasculară retrotimpa-
nică; altele: tinitus pulsatil, hipoacuzie de transmisie.
Imagistică - metode: CBCT / CT, RM
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
leziune tubulară ce traversează urechea medie, dinspre pos-
terior spre anterior; absența segmentului normal vertical al
ACI temporale.
CBCT / CT: decelează o masă de țesut moale localizată
la nivelul promontoriului cohlear, masă care, pe o singură
secțiune, poate fi ușor confundată cu paragangliomul; artera
Radiologie imagistică medicală
aberantă pătrunde în cavitatea urechii medii prin lărgirea
canalului timpanic inferior.
RM:
–– examinarea convențională nu reușește să pună diagnos-
ticul în acest caz, deoarece nu se poate distinge hiposemnalul
osului spongios de la acest nivel de hiposemnalul fluxul
sanguin;
–– reconstrucțiile angiografice comparative arată originea
aberantă arterială, care pătrunde în baza craniului posterola-
teral (opusul normalului).
–– reconstrucțiile în plan frontal evidențiază un aspect al
arterei ce seamănă cu cifra 7 sau 7 întors.
–– angiografia nu mai este necesară pentru diagnostic.
Recomandări de examinare:
–– CBCT / CT nativ și cu substanța de contrast, în fereastră
de os; angioRM cu reconstrucții în plan frontal.
Diagnostic diferențial:
–– dehiscența bulbului jugular: aspectul CBCT sau CT
evidențiază absența focală a lamei sigmoidiene; pătrunderea
unei formațiuni din porțiunea superolaterală a bulbului în
cavitatea urechii medii;
–– granulomul colesterolotic: aspectul CBCT sau CT poate
fi identic iar pe explorarea IRM apare ca o masă hiperintensă,
fără captare de contrast;
–– paragangliomul timpanic: masă focală ce ia naștere
de la nivelul promontoriului cohlear, nu are formă tubulară;
–– paragangliomul jugulotimpanic: masă ce pătrunde
în urechea medie prin peretele inferior, iar CBCT sau CT
decelează modificări osoase permeative între urechea medie
și foramenul jugular;
–– anevrism al ACI temporale: CBCT sau CT în fereastră
de os evidențiază o expansiune focală netedă a canalului
ACI temporale.
Lista de verificare:
–– CT: masă de țesut moale localizată la nivelul promon-
toriului cohlear, ce trebuie analizată în toate planurile pentru
a o diferenția de paragangliom și lărgirea canalului timpanic
inferior;
–– IRM cu secvența angioIRM: originea aberantă arteri-
ală, care pătrunde în baza craniului posterolateral (opusul
normalului).
__________________________
Bibliografie (103.III.3, 104.IV.1)
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Imaging, Springer,
Berlin, 2014
 4
Partea a 4-a

Baza craniului, scheletul facial și nervii cranieni

4
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
104. Diagnosticul radioimagistic al tumo-
rilor din regiunea clivusului: meningiom,
macroadenom, craniofaringiom și cordom
Vasile Popița
I. Meningiomul
II. Macroadenomul hipofizar
III. Craniofaringiomul
IV. Cordomul
104.I. Meningiomul
Vasile Popița
Epidemiologie: este a 2-a tumoră intracraniană ca și
frecvență (15-25%); 10% au localizare în fosa posterioară.
Morfopatologie:
–– masă tumorală neîncapsulată cu origine pe învelișul
dural al clivusului
Simptome / semne: simptomatologia nespecifică, în
funcție de volumul leziunilor, majoritatea sunt descoperite
incidental.
Imagistică - metode: CT, RM.
CT: nativ - masă hiperdensă, frecvent (25%) cu microcal-
cifieri. Modificări osoase de vecinătate cu hiperostoze, leziuni
rezorbtive sau de tip mixt; postcontrast - captare intensă, în
majoritatea cazurilor (90%), omogenă.
RM:
–– T2: masă extraaxială, compresivă pe trunchiul cerebral
(dacă este voluminoasă); structură omogenă în majoritatea
cazurilor, rar (25%) necroze, chiste, hemoragii.
–– T1+C: masă intens captantă (95%), cu aspect semilu-
nar sau „en plaque” și cu extinderea captării durale, „coadă
durală” extinsă în lungul cortexului clival.
Recomandări de examinare: RM T1 + contrast
Diagnostic diferențial:
–– neurosarcoidoza: multiple focare nodulare meningeale
captante;
–– plasmocitomul: leziune osteolitică de clivus, hiposem-
nal T2;
–– cordomul - leziune distructivă de clivus cu fragmente
osoase înglobate, hipersemnal T2;
–– metastaze / limfom: leziuni distructive clivale cu focare
nodulare meningeale captante la RM.
315
Lista de verificare:
–– evaluare atentă pentru alte leziuni concomitente (10%
din cazuri au meningioame multiple).
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2.Donovan JL, Nesbit CM - Distinction of Masses Involving the
Sella and Supraselar Space: Specificity of Imaging Features - AJR,
1996;167:597-603
3. Sekhar LN, Jannetta PJ, Burkhart LE, Janosky JE. - Meningiomas 4
involving the clivus: a six-year experience with 41 patiens - Neuro-
surgery, 1990;27:764-781
104.II. Macroadenomul hipofizar
Vasile Popița
Epidemiologie:
–– adenoamele hipofizare constituie aproximativ 15% din
tumorile intracraniene, dar macroadenoamele cu extensie
bazioccipitală sunt relativ rare.
Morfopatologie:
–– macroadenom hipofizar cu extensie posteroinferioară,
bazisfenoidală și bazioccipitală.
Simptome / semne: - simptomatologia clinică este co-
mună proceselor expansive intracraniene, mai frecvent dată
de interesarea nervilor cranieni.
Imagistică - metode: CT, RM.
CT:
–– masă multilobulată (peste 5cm) cu atașament în loja
hipofizară;
–– nativ - hemoragie 10%; calcifieri 2%; șaua turcică
mărită în volum, cu margini osoase având caracter benign.
Distrucțiile osoase pot sugera malignitatea;
–– postcontrast - captare moderată, inomogenă.
RM:
–– T1: masă selară izointensă cu substanță cenușie cu po-
sibilă extensie laterală în sinusurile cavernoase și înglobarea
arterelor carotide, supra- sau retroselară.
–– T1+C: captare precoce, intensă și heterogenă, atașamentul
meningeal și „coada” durală pot simula meningiomul.
Recomandări de examinare:
–– RM cerebrală + contrast, centrată pe regiunea selară
este examinarea de elecție;
–– CT secțiuni axiale și coronale: permite o mai bună
definire a bazei craniului.
 316
Diagnostic diferențial:
–– Cordomul clival deplasează loja pituitară, prezintă mi-
crocalcifieri condroide și hipersemnal pe secvențele T2;
–– Condrosarcomul petrooccipital se dezvoltă în lungul
marginii laterale a clivusului, în fisura petrooccipitală; mi-
crocalcifieri prezente în peste 50%;
–– Plasmocitomul este centrat în zonele bazei craniului
unde există măduvă osoasă; peste 50% au localizare multiplă
(mielom multiplu); hipo- sau izosemnal pe secvențele T2;
–– Metastazele - mase tumorale distructive care pot apărea
în oricare zonă a bazei craniului, frecvent multiple, la pacienți
cu tumoră primară cunoscută.
4 Lista de verificare: Dozările hormonale anterior inter-
venției chirurgicale pentru o masă tumorală originară în etajul
mijlociu al bazei craniului pot confirma macroadenomul.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MĂ, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2.Baleriaux D, Jacquemin C, Lemort M - Magnetic resonance
imaging of the pituitary gland and sella turcică region. Normal and
pathological aspect - Ann. Endocrinol (Paris) 1990;51:173-180
3. Donovan JL, Nesbit CM - Distinction of Masses Involving the
Sella and Supraselar Space: Specificity of Imaging Features - AJR,
1996;167:597-603
104.III. Craniofaringiomul
Vasile Popița
Epidemiologie: este cea mai frecventă tumoră pediatrică
neglială, 1 -4% din tumorile intracraniene; 6 - 9% din tumorile
intracraniene la copii și aproximativ 54% din tumorile selare/
chiasmatice la copii.
Morfopatologie: tumoră benignă derivată din epiteliul
pungii Rathke (ductul craniofaringian) având două tipuri,
adamantinos și papilar.
Simptome / semne: simptomatologia este dependentă de
localizare, mărimea leziunii și vârstă. Tulburările de vedere
(hemianopsie bitemporală), cefaleea, hidrocefalia și tulbură-
rile hormonale sunt principalele semne clinice.
Imagistică - metode: CT, RM.
CT: nativ: masă izo / hipodensă (solidă și chistică) în
tipul adamantinos cu depozite calcare și solidă, izodensă fără
calcifieri în tipul papilar; postcontrast: componenta tisulară
captantă, componenta chistică are capsulă periferică.
Radiologie imagistică medicală
RM:
–– T1: semnal variabil în funcție de conținut;
–– T2: componenta chistică hiperintensă, componenta
solidă izointensă, edem perilezional;
–– PD: semnal intermediar / hiperintens (componenta
chistică), aspect heterogen;
–– FLAIR: componenta chistică hiperintensă;
–– T1+C: componenta solidă captantă; componenta chis-
tică captează periferic;
–– RMAngio: structurile vasculare înglobate sau deplasate.
Recomandări de examinare:
–– RM secțiuni sagitale și coronale cu și fără contrast,
secvențe T1; T2, FLAIR și eventual GRE.
Diagnostic diferențial:
–– chistul Rathke, fără calcifieri, fără componentă solidă,
uneori indistinctibil de craniofaringiom;
–– chistul arahnoidian supraselar, fără calcifieri, fără
captare a contrastului;
–– astrocitomul chiasmatic / hipotalamic, solid (compo-
nentă chistică rară, eventual arii necrotice), intens captant,
fără calcifieri;
–– adenomul pituitar, rar la tineri, intens captant;
–– chistul epidermoid, rar, captare minimă.
Lista de verificare: consult clinic oftalmologic și endo-
crin preoperator obligatoriu; CT nativ în cazurile unde dia-
gnosticul diferențial este dificil; prognosticul este dependent
de volumul tumorii primare, peste 5cm - 83% recidivă; sub
5cm rata de recidivă 20%; evoluția este lentă, tumora are
caracter benign.
__________________________
Bibliografie
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
2. Jane JA Jr, Laws ER - Craniopharyngioma, Pituitary,
2006;9(4):323-326
104.IV. Cordomul
Vasile Popița
Epidemiologie: afectează mai frecvent sexul masculin,
între 30-50 de ani.
Morfopatologie: tumoră malignă rară, dezvoltată din
rămășițele embrionare ale coardei dorsale, la extremitatea
cranială a neuraxisului; microscopic prezența celulelor
fisalifore cu arii de necroză, hemoragii și structuri osoase,
confirmă diagnosticul.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului 317

Simptome / semne: clinic, oftalmoplegia prin interesarea 105. Diagnosticul radioimagistic al: leziu-
nervilor cranieni III, IV , VI și eventual IX - XII prin extensie
în foramenul jugular precum și cefaleea frontoorbitară sunt nilor de gaură jugulară (tumoră glomică/
constatările cele mai frecvente. paragangliom, pseudoleziunile de bulb
Imagistică - metode: CT, RM. jugular, diverticulul de bulb jugular,
CT: nativ: masă tumorală clivală asociată cu distrucție
osoasă și prezentând fragmente osoase în matricea tumorală; bulbul jugular dehiscent, schwannomul
postcontrast: masă tumorală cu arii chistice, necrotice și arii și meningiomul); patologiei sinusului
tisulare intens captante.
RM: cavernos; patologiei fisurii orbitare supe-
–– T1: semnal intermediar sau hiposemnal, eventual cu rioare; patologiei fosei pterigopalatine
mici focare în hipersemnal reprezentând hemoragii;
–– T2: clasic, hipersemnal datorat conținutului fluid din
Danisia Haba, Adina Mănilă 4
componentele vacuolelor celulare. Componentele hemoragi-
ce, calcifierile și ariile mucoide dau componenta heterogenă I. Leziunile de gaură jugulară
a conținutului; 1. Paragangliomul jugular
–– T2*(GRE): focarele hemoragice în hiposemnal; 2. Pseudoleziunile de bulb jugular
–– T1+C: captare moderată ori aspect în fagure, reflectând
3. Diverticulul de bulb jugular
ariile de necroză și material mucoid;
–– RMAngio: tumora înglobează sau deplasează structurile 4. Bulbul jugular dehiscent
vasculare. 5. Schwannomul de bulb jugular
Recomandări de examinare: RM T1+contrast - demon- 6. Meningiomul
strează cel mai bine caracteristicile leziunii și extinderea; II. Patologia sinusului cavernos
CT - poate evalua mai bine distrucțiile osoase.
Diagnostic diferențial: III. Patologia fisurii orbitare superioare
–– macroadenoamele hipofizare au origine selară;
IV. Patologia fosei pterigopalatine
–– condrosarcoamele se dezvoltă lateral de clivus, în fisura
petrooccipitală prezentând calcifieri condroide în peste 50%
din cazuri;
–– plasmocitoamele pot avea dezvoltare mediană dar 105.I. Leziunile de gaură jugulară
prezintă izo- sau hiposemnal pe secvențele T2;
–– metastazele clivale determină leziuni distructive clivale 105.I.1. Paragangliomul jugular
extinse, cu interesarea părților moi, iar tumora primară este
cunoscută. Danisia Haba
Lista de verificare: prezența unei mase distructive clivale
cu hipersemnal pe secvențele T2, fără interesare vasculară (sis- Epidemiologie:
tem bazilar sau carotidă) este constatarea cea mai frecventă. –– pot exista forme multicentrice, în proporție de 5%, iar
__________________________ atunci când există afectare familială procentul crește la 25%
din cazuri;
Bibliografie –– raportul pe sexe este de 3:1 pentru sexul masculin;
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- –– vârsta de prezentare a pacienților variază între 40 și
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt 60 de ani.
Lake City, 2010 Morfopatologie: tumoră glomică ce se dezvoltă la ni-
2.Popița V, Roșu V, Șanta A. Tumorile etajului mijlociu - Cordoamele
velul foramenului jugular; ia naștere din corpul glomusului,
clivale - în: Investigația Computer Tomografică în Oncologie - Ed.
Med. Univer. „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, 2005 ce conține celule chemoreceptoare, care derivă din creasta
3.Doucet V, Peretti-Viton P, Figarella-Branger D, Manera L, Sa- neurală primitivă.
lamon G - MRI of intracranial chordomas. Extent of tumour and Simptome / semne: comune: tinitus pulsatil obiectiv;
contrast enhancement: criteria for differential diagnosis, Neurora- altele: neuropatii ale nervilor cranieni IX, X, XI, XII și mai
diology, 1997, 39: 571-576 rar ale nervilor VII, VIII.
 318
Imagistică - metode: CBCT / CT, RM, angiografie.
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă la nivelul forame-
nului jugular, fără extensie în cavitatea urechii medii.
CBCT/CT:
–– evidențiază margini erozive, permeative ale foramenu-
lui, însoțite de distrucție osoasă la nivelul coloanei cervicale
în proximitatea găurii jugulare; cu ajutorul ferestrei de os se
decelează modificări și dehiscențe osoase ce nu sunt vizibile
pe IRM.
–– în cazul glomusului jugulotimpanic, pe secțiunile co-
ronale se observă cum formațiunea tumorală are un traiect
4 curbat, ce pornește din foramenul jugular, trece prin peretele
cavității urechii medii, și sfârșește printr-o „pană” situată între
promontoriul cohlear și membrana timpanică.
RM:
–– T1: aspectul tipic este de „sare și piper” a formațiunii;
„sarea” este aspectul dat de zone de hipersemnal întâlnite la
nivelul parenchimului, secundare hemoragiilor subacute, iar
aspectul de „piper” caracterizează lacunele din fluxul sanguin.
Angiografia:
–– obiectivează vase largi tributare tumorii, cu o intensă
persistență a substanței de contrast în patul vascular, care
drenează rapid în sistemul venos, datorită prezenței șunturilor
arteriovenoase; cel mai important vas aferent al formațiunii
tumorale este reprezentat de artera faringiană, care ascensi-
onează la nivel jugular.
Recomandări de examinare:
–– CT ajută la delimitarea formațiunii de repere osoase
și evidențierea unor eventuale modificări foraminale. RM
decelează prezența masei tumorale și gradul de extensie.
Angiografia estimează circulația colaterală arteriovenoasă la
nivel cerebral, poate evidenția multicentricitatea glioamelor
și permite realizarea unei embolizări preoperatorii.
Diagnostic diferențial:
–– bulb jugular dehiscent: lama sigmoidiană este deshis-
centă; se decelează o masă ce pătrunde în cavitatea urechii
medii, fiind în continuarea bulbului;
–– meningiom al foramenului jugular: se evidențiază mo-
dificări osoase permeative sau hiperostotice cu ajutorul CT;
pediculul tumoral se observă pe secțiunile RM; formațiunea
are o întindere centrifugă de-a lungul suprafeței durale;
–– schwannomul găurii jugulare: se evidențiază o margine
netedă a foramenului, pe seama unei formațiuni fusiforme,
ce captează contrast gadolinic.
Lista de verificare:
–– CBCT sau CT: marginile erozive, permeative ale fo-
ramenului, însoțite de distrucție osoasă la nivelul coloanei
cervicale în proximitatea găurii jugulare;
Radiologie imagistică medicală
–– IRM: decelează aspectul tipic de „sare și piper” al
formațiunii și extensia periferică, iar în angioIRM se anali-
zează vasele largi tributare tumorii, cu o intensă persistență
a substanței de contrast în patul vascular, care drenează rapid
în sistemul venos.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
Lake City, 2001
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
3. Lemmerling M, De Foer B - Temporal Bone Imaging, Springer,
Berlin, 2014
105.I.2. Pseudoleziunile de bulb jugular
Adina Mănilă, Danisia Haba
Morfopatologie:
–– pseudoleziunile foramenului jugular apar când feno-
mene mari, asimetrice de curgere ale fluxului prin forame-
nul jugular simulează, la examenul IRM, schwannom sau
tromboza;
–– aspectul este de masă rotundă, asimetrică, ce măsoară de
regulă 1-1,5 cm, cu semnal heterogen, la nivelul bulbului jugular.
Simptome / semne:
–– pacient asimptomatic care la examenul IRM prezintă
la nivelul bulbului jugular o masă interpretată drept posibilă
tromboză de bulb jugular sau schwannom de foramen jugular
Imagistică - metode:CT, IRM
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
arie rotundă cu semnal complex IRM în bulbul foramenului
jugular care are margini normale.
CT:
–– bulb jugular asimetric cu margini corticale intacte la
examenul CT analizat în fereastra de os;
–– la examenul CT cu contrast se evidențiază contrast
normal în bulbul jugular și sinusul sigmoid, fără defect su-
gestiv de tromboză;
–– examenul angioCT evidențiază asimetria bulbului jugu-
lar care prezintă priză de contrast identică cu sinusul sigmoid
sau vena jugulară internă
IRM:
–– T1,T2, FLAIR cu semnal variabil și neomogen care
în secvența T1+C este identic cu sinusul sigmoid și vena
jugulară internă;
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– venografia MR (MRV) evidențiază bulbul jugular asi-
metric fără tromboză și MRV în contrast de fază demonstrează
fluxul venos normal în sinusul sigmoid și bulbul jugular;
Recomandări de examinare:
–– CT analizat în fereastra de os pentru a evidenția margi-
nile foramenului jugular și ale foramenului spinos;
–– T1+C, MRV și MRV în contrast de fază.
Diagnostic diferențial:
–– flux crescut în bulbul jugular: în porțiunea care se ex-
tinde superior de podeaua conductului auditiv intern și până
la turul bazal al cohleei. Bulbul jugular are margini corticale
intacte și semnal vascular crescut în unele secvențe IRM;
–– bulb jugular dehiscent: lama sigmoidiană este deshis-
centă; se decelează o masă ce pătrunde în cavitatea urechii
medii, fiind în continuarea bulbului;
–– diverticul de bulb jugular: apare ca o masă polipoidă
extinsă din porțiunea superioară a bulbului jugular în urechea
medie având platoul sigmoidian intact și margini osoase fine
la examenele CT analizate în fereastra de os;
–– tromboza de sinus sigmoid și bulb jugular: cu tromb
intraluminal evidențiat la CT cu contrast și margini osoase
normale ale foramenului jugular. Examenul IRM prezintă
semnal neomogen dependent de vârsta trombului;
–– paragangliomul jugular: masă la nivelul foramenului
jugular, fără extensie în cavitatea urechii medii, cu margini
erozive în CT analizat în fereastra de os și aspect de sare și
piper la examenul T1 IRM cu contrast;
–– meningiom al foramenului jugular: se evidențiază mo-
dificări osoase permeative sau hiperostotice cu ajutorul CT;
pediculul tumoral se observă pe secțiunile IRM; formațiunea
are o întindere centrifugă de-a lungul suprafeței durale;
–– schwannomul găurii jugulare: se evidențiază o lărgire
netedă a foramenului, datorată unei formațiuni fusiforme,
gadofile.
Lista de verificare:
–– CT: marginile corticale ale foramenului jugular și ale
foramenului spinos;
–– IRM: cu secvențele T1+contrast, MRV și MRV cu con-
trast de fază pentru a vedea fluxul normal venos în sinusul
sigmoid și bulbul jugular.
__________________________
Bibliografie
1. Vogl T.J., Bisdas S., Differential Diagnosis of Jugular Foramen
Lesions, Skull Base. 2009;19(1):3-16
2. Șom PM, Curtin HD - Head and Neck Imaging. 4th ed. Mosby;
St. Louis; 2003.
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
319
105.I.3. Diverticulul de bulb jugular
Adina Mănilă, Danisia Haba
Morfopatologie:
–– denumit și diverticulul jugular sau malpoziție a jugula-
rei pietroase, este o anomalie vasculară congenitală a bulbului
jugular care proemină în baza de craniu;
–– apare ca o proeminență în deget de mănușa a bulbului
jugular la nivelul bazei craniului.
Simptome / semne:
–– pacientul prezintă scădere neurosenzorială a auzului,
tinitus, vertij, simptome care mimează boala Meniere 4
Imagistică - metode: CT, IRM
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: proiecție focală polipo-
idă a bulbului jugular în osul temporal
CT:
–– la examenul CT analizat în fereastră de os bulbul jugu-
lar apare ca o masă polipoidă extinsă în spatele conductului
auditiv intern;
–– la examenul CT cu contrast se evidențiază contrast
normal, uniform în bulbul jugular și diverticul;
–– examenul angioCT evidențiază priză de contrast iden-
tică în bulbul jugular și diverticul
IRM:
–– T1+C: priză de contrast cu semnal identic în diverticul,
bulbul jugular și vena jugulară internă;
–– venografia MR (MRV) evidențiază proiecția digitiformă
a bulbului jugular.
Recomandări de examinare:
–– CT analizat în fereastră de os în plan axial și coronal
pentru a evidenția marginile foramenului jugular și ale fo-
ramenului spinos;
–– RM: T1+C, MRV.
Diagnostic diferențial: Pseudo leziunile de bulb jugular:
arie rotundă cu semnal complex IRM în bulbul foramenului
jugular care are margini normale; Flux crescut în bulbul
jugular; Bulb jugular dehiscent; paraganglionul jugular;
meningiom al foramenului jugular; schwannomul găurii
jugulare (a se vedea subiectul 105.I.2)
Lista de verificare:
–– analiza remodelării osoase la examenul CT realizat în
fereastră de os și a continuității cu bulbul jugular
__________________________
Bibliografie
1. Vogl T.J., Bisdas S., Differential Diagnosis of Jugular Foramen
Lesions, Skull Base. 2009;19(1):3-16
 320
2. Șom PM, Curtin HD - Head and Neck Imaging. 4th ed. Mosby;
St. Louis; 2003
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
105.I.4. Bulbul jugular dehiscent
Adina Mănilă, Danisia Haba
Morfopatologie: numită și bulb jugular expus sau mega-
4 bulb jugular deformat, este o variantă de normal a bulbului
jugular care prezintă o extensie superioară și laterală în cavi-
tatea urechii medii printr-o dehiscență a platoului sigmoid;
Simptome / semne:
–– pacientul nu prezintă de obicei nicio simptomatologie
Imagistică - metode:CT, IRM
CT: nativ: masă tisulară continuă cu bulbul jugular care
proemină în cavitatea urechii medii determinând dehiscența
platoului sigmoid; CT cu contrast: masă continuă cu forame-
nul jugular care are același contrast ca bulbul jugular;
IRM:
–– nativ T1, T2 cu semnal heterogen sau fără flux;
–– T2* diferențiază față de o tromboză de bulb jugular;
–– T1+C: semnal identic în bulbul jugular și masa care
proemină în cavitatea urechii medii;
–– MRV evidențiază extensia bulbului jugular supero
lateral în cavitatea urechii medii.
Recomandări de examinare:
–– CT de os temporal analizat în plan axial și coronal
pentru diferențierea dehiscenței platoului sigmoid.
–– IRM T1 cu contrast și MRV în cazurile dificile.
Diagnostic diferențial:
–– bulb jugular asimetric lărgit: variantă de normal, fără
dehiscența lamei sigmoide și a marginilor corticale ale bul-
bului jugular.
–– diverticulul de bulb jugular: proiecție focală polipoidă a
bulbului jugular în osul temporal cu platoul sigmoid intact;
–– paragangliomul timpanic: la examenul CT analizat în
fereastră de os se evidențiază o masă focală în promontoriul
cohlear cu podeaua urechii medii intactă.
–– flux crescut în bulbul jugular: paraganglionul jugular;
meningiom al foramenului jugular; schwannomul găurii
jugulare (a se vedea subiectul 105.I.2)
Lista de verificare: Examenul CT analizat în fereastră
de os evidențiază extensia superioară și laterală a bulbului
jugular în cavitatea urechii medii, printr-o dehiscență a pla-
toului sigmoid.
__________________________
Radiologie imagistică medicală
Bibliografie
1. Vogl T.J., Bisdas S., Differential Diagnosis of Jugular Foramen
Lesions, Skull Base. 2009;19(1):3-16
2. Șom PM, Curtin HD - Head and Neck Imaging. 4th ed. Mosby;
St. Louis; 2003
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
105.I.5. Schwannomul foramenului
jugular (neurinom)
Adina Mănilă, Danisia Haba
Epidemiologie:
–– reprezintă 5-8% din totalul tumorilor intracraniene și a
2-a cea mai comună tumoră extraaxială la adult.
Morfopatologie:
–– reprezintă o tumoră benignă dezvoltată din teaca ner-
vilor cranieni IX, X sau XI, ce conține celulele diferențiate
Schwann; nervul IX este cel mai des afectat; existența mai
multor schwannoame sugerează prezența neurofibromatozei
de tipul II.
Simptome / semne:
–– comune: surditate neurosenzorială în 90% din cazuri;
–– altele: neuropatii ale nervilor IX, X, XI, instalate
tardiv.
Imagistică - metode: CT, RM, angiografie.
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă fusiformă sau
cu aspect de ganteră, ce se dezvoltă la nivelul foramenului
jugular, pe care îl lărgește;
–– localizare: traiectul de dezvoltare a formațiunii este de-a
lungul liniei sulcusului retro-olivar medular, până la nivelul
spațiului carotidian faringian.
CT:
–– CT decelează o lărgire netedă, regulată a foramenului,
cu margini subțiri, sclerotice.
–– CT coronal: evidențiază amputația tuberculului jugular
lateral, cu aspect de „cioc de pasăre”.
RM:
–– T1+C: se observă o masă tubulară sau cu aspect de
ganteră, ce captează uniform contrast, uneori cu zone chistice
la interior;
–– T2: masă cu hipersemnal.
Angiografia: tumoră moderat vascularizată, vasele afe-
rente au aspect sinuos dar nu sunt lărgite; specifice sunt dis-
persia unor zone captante de contrast la interior; nu se decelea-
ză prezența șunturilor arteriovenoase sau captare de contrast
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
la nivelul patului venos; ACI este deplasată peste marginea
antero-medială a tumorii, până la nivelul urechii medii.
Recomandări de examinare: CT, IRM și/sau angiogra-
fie pentru stabilirea cu exactitate a diagnosticului și pentru
pregătirea protocolului operator.
Diagnostic diferențial:
–– paragangliomul foraminal jugular: evidențierea modi-
ficărilor osoase de tip permeativ pe CT; RM decelează lacune
ale fluxului cu velocitate mare; formațiunea se dezvoltă fora-
minal supero-extern și pătrunde în cavitatea urechii medii;
–– meningiomul foraminal jugular: modificări permeative
hiperostozice evidențiate pe CT; masă cu bază de implantare
durală decelată RM; angiografia arată o prelungită captare
a contrastului în patul capilar, formațiunea se dezvoltă de-a
lungul suprafeței durale;
–– schwannomul acustic: modificări osoase asociate cu
opacifierea canalului auditiv intern; RM cu contrast arată o
masă cu priză de contrast la nivelul unghiului pontocerebelos,
ce se proiectează spre trunchiul cerebral;
–– tumori metastatice sau LNH: marginile foraminale sunt
distruse; RM evidențiază formațiuni cu captare de contrast
mixtă, invazive, cu dezvoltare centrifugă față de foramen.
Lista de verificare: scopul chirurgical este rezecția com-
pletă a tumorii, în cadrul unei singure intervenții; pot persista
simptome neuropatice și postoperator.
105.I.6. Meningiomul foramenului jugular
Adina Mănilă, Danisia Haba
Epidemiologie: este cea mai frecvent întâlnită tumoră
extra-axială; vârsta de prezentare este cuprinsă între 40-60 de
ani; raportul pe sexe este de 2:1 pentru sexul feminin.
Morfopatologie: tumoră benignă neîncapsulată, ce se
dezvoltă din celulele arahnoidiene, ce se găsesc de-a lungul
nervilor cranieni, la nivelul foramenului jugular.
–– Clasificarea OMS a meningioamelor:
vezi subiectul 102.III.
Simptome / semne: comune: neuropatia nervilor crani-
eni IX, X, XI; altele: tinitus pulsatil și/sau vascular; masă
retrotimpanică.
Imagistică - metode: CT, RM, angiografia
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
masă cu punct de plecare dural, cu pedicul dural cu aspect
„în coadă de cometă”.
CT:
–– formațiune hiperdensă, parțial calcificată ce se dezvoltă
de pe suprafața durală.
321
–– CT cu contrast decelează o masă intens captantă, cu
aspect neomogen.
–– pereții osoși ai foramenului prezintă modificări perme-
ativ-sclerotice.
RM: T1+C: evidențiază o formațiune tumorală cu pedicul
de implantare dural, cu aspect „în coadă de cometă”, ce se
găsește de-a lungul marginilor foraminale.
Angiografie:
–– tumora este vascularizată de ramuri durale ce provin
din ACE, iar periferic primește aport vascular de la ACI, prin
intermediul vaselor piale.
–– formațiunea prezintă „pată” de contrast și în timpul
venos al angiografiei. 4
Recomandări de examinare:
–– CT arată delimitarea la nivel osos; RM evidențiază
extensia tumorii în țesuturile moi și infiltrarea de-a lungul
meningelui în cavitățile preexistente de la baza craniului;
angiografia aduce informații despre circulația colaterală
arteriovenoasă cerebrală și oferă posibilitatea de embolizare
preoperatorie.
Diagnostic diferențial:
–– dehiscența bulbului jugular: lama sigmoidiană prezintă
dehiscențe focale; aspectul este de formațiune polipoidă ce
pătrunde în urechea medie din continuarea foramenului;
–– paragangliomul jugular: masă cu margini permeati-
ve osoase; lacune ale fluxului cu velocitate mare în T1 și
persistența scurtă a substanței de contrast la nivelul vaselor
tributare tumorii;
–– schwannoame ale nervilor IX-XI: mase circumscrise,
cu margini osoase fără modificări hiperostotice sau permea-
tive; RM cu contrast în T1 evidențiază o masă tubulară de-a
lungul traiectului nervilor IX-XI, cu posibil chist la interior;
fără prezența captării contrastului la nivelul patului tumoral
sau a arterelor tributare.
Lista de verificare: foramenul jugular lărgit poate mima
un paragangliom jugular; prezența modificărilor de hiperos-
toză sau osteoscleroză ale foramenului jugular asociate cu
meningiomul jugular și cu pedicul de implantare dural cu
aspect „în coadă de cometă”.
__________________________
Bibliografie (105.I.5, 105.I.6)
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Imaging, Springer,
Berlin, 2014
3. Vogl TJ, Bisdas S - Differential Diagnosis of Jugular Foramen
Lesions, Skull Base. 2009;19(1):3-16
 322
105.II. Patologia sinusului cavernos
Danisia Haba
Morfopatologie: leziunile sinusului cavernos sunt variate:
a) Congenitale sau de dezvoltare: chist arahnoidian, chist
dermoid/epidermoid (a se vedea subiectele 102. I și II)
b) Vasculare: anevrism, fistulă carotido-cavernoasă,
tromboza sinusului cavernos, MAV
c) Tumori: carcinom nazofaringian uni/bilateral, adenom
pituitar uni/bilateral, meningiom uni/bilateral (vezi 105.I.6),
schwannom uni/bilateral (vezi 105.I.5), cordom, angiofibrom
4 juvenil nazofaringian, tumoră osteocartilagionoasă, limfom
-uni/bilateral, metastaze-uni/bilaterale;
d) Infecții sau inflamații: sinuzită sfenoidală, mucocel;
infecții fungice: aspergilom, mucor mycosis.
Simptome / semne: sindrom de sinus cavernos.
Imagistică - metode:CT, IRM
Tromboza sinusului cavernos: septică prin extensia pe
cale venoasă a inflamației din sinusul sfenoidal în sinusul
cavernos.
CT: sinusul cavernos lărgit, heterogen opacifiat, cu de-
fect de umplere, proeminența venei oftalmice superioare și
exoftalmie.
IRM: T2 nativ - sinuzită sfenoidală cu nivel lichidian, aso-
ciată cu absența parțială de flow void, T1+Gd ajută insuficient
în evaluarea extensiei și realizarea diagnosticului diferențial.
Fistula carotido-cavernoasă: comunicare post-trau-
matică anormală între artera carotidă internă sau externă
și sinusul cavernos. AngioCT relevă fistula; angiografia
dirijează embolizarea.
Sindromul Tolosa Hunt: inflamație idiopatică cu țesut de
granulație în regiunea fisurii orbitare superioare și în sinusul
cavernos; CT și IRM - masă cu priză intensă de contrast,
care lărgește sinusul cavernos, se extinde în fisura orbitară
superioară și de-a lungul planșeului fosei cerebrale mijlocii,
cu hiposemnal T1, cu T2 intermediar sau cu izosemnal.
Anevrism cavernos carotidian: 3-11% din anevrismele
cerebrale. Congenital sau aterosclerotic cu aspect lărgit
rotund/fusiform. Oftalmoplegie, scăderea acuității vizuale
și HSA. CT - anevrism hiperdens și intens iodofil, dacă nu
este parțial trombozat, cu calcificări periferice și erodarea
procesului clinoidian. IRM diferențiază anevrismul trom-
bozat. Angiografia convențională, angio CT, ARM pentru
lumen/evaluare.
Carcinom nazofaringian: masă tisulară cu extensie osoa-
să, cu invazie directă - intracraniană sau extensie perineurală
prin foramenele osoase (carcinomul scuamos), adesea asociat
cu otită seroasă prin obstrucția trompei lui Eustachio;
Radiologie imagistică medicală
Adenom hipofizar invaziv: extins în sinusul cavernos
uni/bilateral și în osul sfenoidal.
Meningiom: poate invada sfenoidul și sinusul cavernos;
T1 + contrast: evidențiază existența unei formațiuni tumorale,
cu pedicul de implantare dural cu aspect „în coadă de come-
tă”, ce se găsește de-a lungul marginilor foraminale;
Schwannom: cu origine în nervul trigemen, la nivelul
ganglionului Meckel și a nervilor periferici, cu extensie
centrală; T1+C: se observă masa tubulară sau cu aspect de
ganteră, ce captează uniform contrast;
Angiofibromul juvenil: leziune benignă dar intens
vascularizată, originară în foramenul sfenopalatin, de obicei
extinsă prin foramenele și fisurile preexistente în fosa pteri-
go-palatină și infratemporală, orbită, fosă cerebrală mijlocie,
sinusul sfenoidal și sinusul cavernos cu gadofilie;
Cordom: masă tisulară din resturi de notochord, local in-
vazivă, localizată în regiunea sfeno-occipitală a clivusului;
Tumori osteocartilaginoase:
–– Condrosarcom (vezi 106.IV);
–– Osteosarcom: de novo sau în asociere cu boala Paget
sau antecedente de radioterapie; masă tisulară cu matrice
mineralizată și importantă distrucție osoasă;
–– Encondrom: CT: masă tisulară cu resorbție osoasă
dantelată și matrice mineralizată; IRM:T1hiposemnal, T2hi-
persemnal față de mușchii vecini;
–– Limfom: manifestări intracraniene asociate cu infiltrație
osoasă locală sau difuză, cu hipersemnal grăsos medular în
secvența T1. T1FS+Gd util pentru delimitarea tumorii.
–– Plasmocitom: originar în clivus/ sinusul sfenoid/ cal-
varium; mielom multiplu: distrucții difuze a bazei de craniu
și a calotei;
–– Metastaze: leziuni osteolitice, frecvent având drept
surse neoplasm de prostată, plămân, sân; uneori cele de la
prostată pot mima, datorită osteosclerozei peretelui orbitar,
un meningiom;
Recomandări de examinare:
–– CT, IRM nativ și cu contrast, cu angio CT sau IRM
pentru leziunile intens vascularizate
__________________________
Bibliografie
1. ** - Imaging în Ophthalmology II, Radiol Clin North Am
1999;37(1):1-132
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
105.III. Patologia fisurii orbitare
superioare
Danisia Haba
Morfopatologie:
–– este delimitată între marea și mică aripă a sfenoidului;
conține nervii II, IV, V1(oftalmic), VI și vena oftalmică
superioară; se conectează la orbită prin fosa cerebrală mijlo-
cie. Leziunile fisurii orbitare superioare sunt similare cu ale
sinusului cavernos:
a. Vasculare: anevrism, fistula carotido-cavernoasă, trom-
boza sinusului cavernos, MAV;
b. Tumori: carcinom parasinusal uni/bilateral, macroa-
denom uni/bilateral, meningiom uni/bilateral (vezi 105.I.6),
schwannom uni/bilateral (vezi 105.I.5), angiofibrom juvenil
nazofaringian (vezi 105.II.), displazie fibroasă (vezi 106.I),
limfom -uni/bilateral (vezi 105.II), metastaze(vezi 105.II)-
uni/bilaterale.
c. Infecții sau inflamații: sinuzita sfenoidală, mucocel;
Infecție fungică: aspergilom, mucormicoză.
Simptome / semne: sindrom de fisură orbitară superioară
complet când sunt invadați nervii III, IV, VI, V1 și vena of-
talmică superioară (cu oftalmoplegie, parestezii, chemozis,
edem plapebral și cu pupile fixe și midriatice).
Imagistică - metode: CT, IRM:
Sinuzita sfenoidală infecțioasă: CBCT/CT permit ana-
liza colecției intrasinusale și a modificărilor osoase. IRM
cu contrast și saturarea grăsimii diferențiază sinuzita de
o posibilă tumoră și evidențiază extensia inflamației până
la sinusul cavernos și fisură. Ele permit diferențierea unor
variante anatomice și stabilirea tratamentului.
Sinuzitele fungice sunt rare și agresive:
–– mucormicoza: la imunodeprimați sau diabetici, cu
afectare multisinusală, cu îngroșări muco-periostale și zone
de demineralizare osoasă; la 50% din cazuri este letală
datorită extensiei vasculare cu tromboze precoce, necroză
tisulară și emboli septici intracerebrali cu risc de abces și
infarct septic.
–– aspergiloza sinusală: la imunodeprimați. CT-opacitate
intrasinusală cu calcificări asociată cu liză osoasă, condensare
periostală și zone de demineralizare osoasă. IRM: colecție
sinusală cu hiposemnal T1 și hiposemnal franc T2, datorat
depozitelor aspergilare; permite evaluarea extensiei infecției
în orbită prin fosa orbitară superioară sau intracerebral prin
sinusul cavernos.
Carcinomul epidermoid al sinusului maxilar și ade-
nocarcinomul etmoidian: CBCT/ CT permit analiza unei
mase tisulare osteolitice, aprecierea extensiei directe cu liza
323
pereților și extensie în fisura pterigo-palatină, fisurile orbitare
și baza craniului. CT + C și IRM +C sunt examene esențiale
pentru analiza extensiei locale și chiar extensiei perineurale
prin secvența T1FS+C.
Recomandări de examinare:
–– CBCT sau CT și IRM nativ și cu substanță de contrast.
Lista de verificare: CT , IRM: leziune osteolitică sau
inflamatorie sinusală cu extensie în fisura orbitară superioară;
leziunea etajului anterior sau mijlociu al bazei craniului cu ex-
tensie în fisura orbitară; leziune în mucoasa nazofaringelui cu
evoluție agresivă și invazia bazei craniului; anevrism gigant
intra și extra sinus cavernos, trombozat sau cu HSA.
Diagnostic diferențial: 4
–– nevrita optică asociată cu scleroză multiplă: priză de
contrast a nervului optic ușor lărgit;
–– meningiom de nerv optic: priză de contrast a meningelui
adiacent nervului optic, cu calcificări cu aspect de „șină de
cale ferată”.
–– gliom de nerv optic: copil/adult tânăr cu gliom al ner-
vului, fără calcificări, asociat uneori cu NF1/NF2.
–– pseudotumora orbitară: exoftalmie dureroasă, unilate-
rală, neizolată de nervul optic.
–– sarcoidoza orbitară : afectare sistemică, greu de
diferențiat de nevrita optică cu SM.
–– limfomul sau metastază: afecțiune sistemică, cu leziuni
multiple orbitare și extraorbitare.
__________________________
Bibliografie
1. ** - Imaging în Ophthalmology II, Radiol Clin North Am
1999;37(1):1-132
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
4. Mafee MF, Valvassiori GE, Becker M - Valvassori'sImaging of
the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
105.IV. Patologia fosei pterigopalatine
Danisia Haba
Morfopatologie: fosa pterigopalatină este un mic spațiu
piramidal sub apexul orbitar, care comunică cu fosa infratem-
porală prin fisura pterigo-maxilară; în ea se deschid: foramen
rotundum, canalul vidian (pterigoidian), canalul faringeal
(palato-vaginal), canalul sfeno-palatin și canalul pterigo-
palatin; conține: nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin
 324 Radiologie imagistică medicală

(sfenopalatin), porțiunea terminală a arterei maxilare, este 106. Diagnosticul radioimagistic al bo-
loc de pasaj pentru nervul maxilar (V2); cale de extensie a
leziunilor inflamatorii și tumorale între baza craniului, orbită lilor difuze ale bazei craniului (displa-
și regiunile profunde ale feței; Leziunile fosei perigo-palatine zie fibroasă, plasmocitom, histiocitoza
sunt: Langerhans, condosarcom și metastaze,
a. Infecții sau inflamații: sinuzita maxilară, infecția fun-
gică: aspergilom, mucormicoza, abcesul dentar. neurofibromatoze tip I și II)
b. Tumori: carcinom parasinusal uni/bilateral, meningiom Danisia Haba
uni/bilateral (vezi 105.I.6), schwannom uni/bilateral (vezi
105.I.5), angiofibrom juvenil nazofaringian (vezi 105.II.),
displazie fibroasă (vezi 106.I), limfom -uni/bilateral (vezi I. Displazia fibroasă
105.II), metastaze(vezi 105.II) -uni/bilaterale.
4 Simptome / semne: sindrom de fosă pterigo-palatină. II. Plasmocitomul
Imagistică - metode:CT, IRM III. Histiocitoza Langerhans
Sinuzita maxilară infecțioasă: CBCT/CT pentru anali-
za colecției intrasinusale, odontogene sau neodontogene și IV. Condrosarcomul
modificările osoase. IRM +C și FS diferențiază sinuzita de
V. Neurofibromatoza tip I (von Recklinghausen)
o posibilă tumoră și evidențiază extensia inflamației până
la apexul orbitar și fisura orbitară inferioară. Ele permit VI. Neurofibromatoza tip II
diferențierea unor variante anatomice ale sinusurilor feței și
stabilirea tratamentului.
Sinuzitele fungice (a se vedea 105.III) - în aspergiloza 106.I. Displazia fibroasă (DF)
sinusală, depozitele se localizează pe resturile de material
de obturație. Adina Mănilă, Danisia Haba
Carcinomul epidermoid al sinusului maxilar și ade-
nocarcinomul etmoidian (a se vedea 105.III) Epidemiologie:
Diagnostic diferențial: –– vârsta de prezentare a pacienților este în general sub
–– Osteomielita maxilară/mandibulară: distrucții osoa- 30 de ani.
se fără formare de os, cu sechestre, frecvent întâlnită și la –– afectarea este la nivelul scheletului osos al capului și
pacienții tratați cu bifosfonați sau cu antecedente de radi- gâtului în 25% din cazuri.
oterapie; Morfopatologie:
–– Metastaze maxilare/mandibulare: distrucții osoase –– patologie cu determinism genetic, în care măduva osoa-
agresive, fără reacție periostală sau calcificări tumorale. să este înlocuită progresiv cu celule ale țesutului conjunctiv,
Lista de verificare: cu remodelare osoasă.
–– evaluarea extensiei infecției / tumorii prin fosa orbitară Boala cuprinde 3 tipuri:
inferioară, superioară sau intracerebral via foramen rotundum, –– formă cu interesare osoasă unică în proporție de 75%;
canalul vidian sau canalul sfeno-palatin. –– forma poliostală în 25% din cazuri;
__________________________ –– sindromul McCune - Albright (hiperpigmentare, puber-
tate precoce și DF poliostală).
Bibliografie Simptome / semne:
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, –– comune: dismorfii faciale, durere, edeme circumfe-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 rențiale;
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- –– altele: sindrom de compresie nervoasă, fracturi spontane
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
sau, mai rar, cherubism.
Lake City, 2010
3. Mafee MF, Valvassiori GE, Becker M - Valvassori'sImaging of Imagistică - metode: CT, RM.
the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005. Caracteristici generale:
4. Rusu MC, Didilesc AC, Jianu AM, Paduraru D - 3D CBCT –– cel mai bun indiciu diagnostic: formațiune intraosoasă
anatomy of the pterygopalatine fossa - Surg Radiol Anat, cu aspect de sticlă mată;
2013;35(2):143-159 –– localizare: poate fi afectat orice os din corp.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
CT:
–– decelează o masă expansivă intraosoasă înconjurată de
țesut osos sclerotic;
–– se întâlnesc 3 aspecte:
–– DF pagetoidă cu aspect de sticlă mată;
–– DF sclerotică ce prezintă o densitate asemănătoare
corticalei oasoase și
–– DF chistică cu aspect hipodens, exceptând marginile
leziunii.
–– evoluția bolii coincide cel mai adesea cu aspectele CT;
aspect normal al tăbliilor osoase.
RM: T1: formațiune intraosoasă în hiposemnal; T2: sem-
nal heterogen al masei, cu porțiuni hiperintense prezente în
cadrul zonelor cu densitate osoasă scăzută.
Scintigrama osoasă:
–– acumulări radionuclidice crescute, cu perfuzie și fază
osoasă întârziată.
Recomandări de examinare: CBCT sau CT, IRM pentru
caracterizarea completă a diverselor forme.
Diagnostic diferențial:
–– boala Paget: interesează osul temporal și neurocraniul,
exceptând zonele craniene faciale; pe examinarea CT are un
aspect tipic de „lână de bumbac”.
–– osteomielita bazei craniului: aspect asemănător cu DF
chistică; diferă simptomatologia clinică;
–– fibromul osifiant: tumoră benignă cu osificări periferice
și centru fibros;
–– meningiomul intraosos: masă de țesut moale prezentă
la nivelul tăbliei osoase;
–– tumora cu celule gigante: greu de diferențiat de DF cu
interesare osoasă unică;
–– histocitoza X: determină leziuni distructive semnificative
Lista de verificare:
–– leziunile regresează sau se opresc în evoluție după vârs-
ta pubertară, mai ales în cazul afectării unui singur os;
–– atenție deosebită diagnosticelor diferențiale deoarece
toate cele 3 forme ale bolii pot mima imagistic alte patologii;
–– nu se recomandă tratament chirugical agresiv sau radi-
oterapic, datorită riscului de transformare malignă.
__________________________
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
3. Vogl TJ, Bisdas S - Differential Diagnosis of Jugular Foramen
Lesions - Skull Base. 2009;19(1):3-16
325
106.II. Plasmocitomul
Danisia Haba
Epidemiologie: apare în decada a 5-a și a 9-a de viață;
predomină la bărbați.
Morfopatologie:
–– numit și plasmocitom benign sau mielom solitar, este
o leziune tumorală intra- sau extramedulară cu o evoluție
solitară îndelungată până la malignizare;
–– localizare: în regiunea sinonazală, median la baza cra-
niului (os sfenoid, stânca temporalului, calotă); dimensiuni:
variabile și expansiune biconvexă. 4
Simptome / semne:
–– este caracterizată prin episoade de vertij, tinitus, pierde-
rea auzului, pasageră inițial, alternând între urechi, care apoi
devine permanentă fără reluarea funcției normale.
Imagistică - metode: Rgr, CT, IRM
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă tisulară osteolitică,
intraosoasă, solitară, fără margine osteosclerotică vizibilă la CT
Rgr: radiotransparență cu margini dantelate, dar fără
osteoscleroză periferică;
CT: nativ: leziune osteolitică cu margini dantelate, fără
calcificări intratumorale, de regulă omogenă; postcontrast:
priză moderată tumorală de contrast cu invazia frecventă a
spațiului epidural.
IRM:
–– T1: omogen, izo- hiposemnal față de substanța cenușie;
–– T2: omogen, izosemnal față de substanța cenușie sau
hiperintens, uneori cu proeminența fluxului vascular intra-
lezional;
–– STIR, FLAIR: omogen, izo sau hipersemnal față de
substanță cenușie;
–– T1+C: uneori contrast heterogen, cel mai adesea con-
trast moderat și omogen.
Angiografie: masă hipervascularizată, legată prin
ramificații de ACE.
Medicina nucleară: absorție variabilă la scintigrafia cu galiu.
Recomandări de examinare:
–– IRM pentru caracterizarea masei tisulare: T2, T1,
T1+C + FS;
–– CT nativ în fereastra de os pentru evaluarea invaziei
bazei craniului, a maginilor dantelate și a distructiei bazei
craniului.
Diagnostic diferențial:
–– Meningiom intraosos: masă de țesut moale prezentă la
nivelul tăbliei osoase care este sclerozată, având priză intensă
de contrast la CT sau IRM;
 326
–– Metastaze osteolitice: distrucții osoase agresive, multi-
ple, de la diferite tumori primare, fără reacție periostală sau
calcificări tumorale;
–– Mielom multiplu: multiple leziuni osteolitice, cu osteo-
penie difuză pe Rgr și CT, cu semnal osos modificat la IRM.
–– Carcinom nazofaringian: masă tisulară cu extensie
osoasă, cu invazie directă- intracraniană sau extensie perineu-
rală prin foramenele osoase (carcinomul scuamos), ades aso-
ciat cu otită seroasă prin obstrucția trompei lui Eustachio;
–– Cordom: masă tisulară din resturi de notochord, local
invazivă, localizată în regiunea sfeno-occipitală a clivusului;
tipic are hipersemnal T2.
4 Lista de verificare:
–– evaluarea CT a extensiei tumorale la baza craniului;
–– IRM pentru caracterizarea masei tisulare: T2, T1, T1+C
+ FS și evoluția spre mielom multiplu;
–– dacă sunt leziuni multiple, leziunea este considerată
plasmocitom malign.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Vogl TJ, Bisdas S - Differential Diagnosis of Jugular Foramen
Lesions - Skull Base. 2009;19(1):3-16
3.Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
4. Mafee MF, Valvassiori GE, Becker M - Valvassori's Imaging of
the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
106.III. Histocitoza Langerhans
Danisia Haba
Epidemiologie:
–– este o boală rară, cu o incidență în populația generală
de 1: 1.000.000;
–– vârful vârstei de prezentare este în jurul a 2-5 ani;
–– în 50% din cazuri afectarea este monostică;
–– există un risc crescut de dezvoltare a histocitozei în
familiile cu antecedente de boala tiroidiană, imunizarea de-
ficitară, utilizarea excesivă a penicilinei și expunerea repetată
la diverși solvenți.
Morfopatologie:
–– reprezintă proliferarea histocitelor Langerhans, cu
formarea unor granuloame, ce pot fi întâlnite la nivelul
oricărui organ;
Radiologie imagistică medicală
–– a fost identificată o componentă genetică, constând în
prezența translocației (7; 12), 2% din totalul cazurilor fiind
familiale.
Simptome / semne:
–– comune: durere la nivelul calotei craniene, masă sub
scalp, deformități osoase;
–– altele: otita medie cronică, masă retroauriculară,
exoftalmie, oftalmoplegie, tulburări vizuale și disfuncții
hipotalamice.
Imagistică - metode: Rgr, CT, RM.
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: când este afectat craniul
se evidențiază zone osteolitice cu margini bine delimitate,
rotunjite; în afectarea mastoidiană se decelează o masă de
țesut moale cu distrucție osoasă geografică; implicarea cere-
brală evidențiază un infundibul îngroșat cu priză de contrast
și absența imaginii pituitare posterioare;
–– localizare: leziunile pot fi localizate la nivelul neuro-
craniului, mastoidei și intracerebral.
Rgr:
–– poate evidenția zone osteolitice cu margini regulate sau
de aspect geografic, fără scleroză marginală.
CT:
–– nativ: decelează masă de țesut moale care determină
liza tăbliei interne a craniului;
–– mastoidian se decelează o masă de țesut moale cu liză
osoasă, bilateral;
–– cerebral se observă îngroșarea pediculului pituitar.
–– cu contrast: arată o leziune de țesut moale cu priză de
contrast, ce determină distrucții osoase.
RM:
–– T1 nativ: masă de țesut moale la locul de origine a
leziunilor litice osoase, cu intensitate variabilă, datorită carac-
terului proliferativ; intracerebral, formațiune izo/hipointensă
și absența imaginii pituitare;
–– T1+C: captare intensă, uniformă și difuză a formațiunilor,
indiferent de localizare;
–– T2: are aspect ușor hipointens;
–– FLAIR: hiperintensitatea substanței albe cerebeloase,
cu aspect demielinizat;
–– Difuzie: demielinizare cerebeloasă cu difuzie res-
tricționată.
Recomandări de examinare:
–– CT nativ și cu contrast, cu folosirea ferestrei de os și
RM craniocerebral cu gadoliniu, folosind protocoale specifice
fiecărei localizări și cu secțiuni fine.
Diagnostic diferențial:
–– Leziuni lititce la nivel cranian: chirurgicale - găuri de
trepanație, șunturi, volet chirurgical; TBC, sifilis, sarcoido-
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
ză; chist epidermoid, leptomeningian, dermoid; metastaze
osoase, mielom multiplu;
–– Procese distructive ale osului temporal: mastoidita
severă; infecție la nivelul labirintului membranos, cu afectare
osoasă; displazia fibroasă - afectează în general baza craniului,
sunt prezente leziuni litice; rabdomiosarcomul - acompaniat
de obicei de limfadenopatii cervicale bilateral;
–– Mase la nivelul pituitar: mase la nivel infundibular
pituitar (germinom, gliom, limfom și metastaze);
–– Mase hipotalamice: hipoplazia limfocitară, meningite
și sarcoidoza.
Lista de verificare:
–– diagnostic de luat în considerare la pacienții ataxici,
cu o masă prezentă la nivelul plexului choroid și la cei cu
leziuni demielinizante.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2.Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
3. Mafee MF, Valvassiori GE, Becker M - Valvassori's Imaging of
the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
106.IV. Condrosarcomul
Danisia Haba
Epidemiologie:
–– reprezintă 6% din totalul tumorilor bazei craniului;
–– vârsta de prezentare este cuprinsă între 10-79 de ani,
cu un vârf la 39 de ani.
Morfopatologie:
–– reprezintă o tumoră cartilaginoasă, malignă, cu ritm lent
de creștere, ce se dezvoltă la baza craniului;
–– se localizează în partea anterioară bazi-sfenoidală (1/3)
și la nivelul fisurii temporo-occipitale (2/3).
–– ia naștere de la nivelul cartilajului, osului endocrondral
sau celulelor mezenchimale primitive ale meningelui.
Simptome / semne:
–– comune: paralizie de nerv abducens;
–– altele: neuropatie trigeminală instalată insidios.
Imagistică - metode: CT, RM.
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă tumorală centrală
la nivelul fisurii temporo-occipitale, cu matrice condroidă.
327
CT: masă tumorală centrală la nivelul fisurii temporo-
occipitale, cu matrice condroidă care trebuie diferențiată de
condrom, plasmocitom, limfom non-Hodgkin sau metastaze
focale.
RM:
–– T1: formațiune hipointensă ce poate prezenta la interior
arii focale cu hiposemnal, ce reprezintă predispoziția spre
mineralizare a matricei sau elemente fibrocartilagioase;
–– T1+C: evidențiază o masă cu captare de contrast he-
terogenă, iar la interior poate fi întâlnită o priză de contrast
spiralată sau liniară.
–– T2: formațiune cu hipersemnal.
Angiografie: relevă o masă avasculară, cu priză de con- 4
trast, ce deplasează ACI.
Recomandări de examinare: CT coronal și axial, cu
folosirea ferestrei de os, efectuat la baza craniului; RM cu
substanța de contrast, focalizat la nivelul bazei craniului și
angiografie preoperatorie.
Diagnostic diferențial:
–– cordomul: tumoră mediană, fără calcificări condroide;
–– plasmocitomul: poziție mediană la nivelul clivusului;
în T2 apare izo- sau hipointens; peste 50% se transformă în
mielom multiplu.
–– tumora metastatică: masă distructivă cu localizări
variate, de obicei multiple, la nivelul craniului.
Lista de verificare:
–– tumorile cu un grad înalt de diferențiere metastazează
la nivel osos și pulmonar mult mai frecvent decât cele slab
diferențiate;
–– tratamentul constă în rezecție radicală și radioterapie
post operatorie cu doze mari;
–– prognosticul depinde de extensia la momentul diagnos-
ticării, tipul histologic și posibilitatea rezecției complete.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
106.V. Neurofibromatoza (NF) tipul I
(boala von Recklinghausen)
Danisia Haba
Epidemiologie:
–– incidența este de 1:2.500 de nou născuți, cu raport de
1:1 în ceea ce privește sexul;
 328
–– este cea mai comună boală genetică tumorală de tip
autosomal.
Morfopatologie:
–– reprezintă o boală tumorală dobândită genetic, caracte-
rizată prin neurofibroame difuze, hamartoame intracraniene și
prezența mai multor tipuri de tumori benigne și maligne;
–– substratul etiologic este reprezentat de inactivarea genei
NF1, cu rol supresor tumoral;
–– asociază prezența de feocromocitoame, neurofibrosar-
coame și tumori maligne dezvoltate din teaca nervoasă;
–– la nivel tegumentar sunt prezente pete „café au lait”, ce
apar în primii ani de viață la nivel axilar sau inghinal, iar la
4 vârsta adultă apar nerurofibroame subcutanate.
Simptome / semne:
–– comune: prezența la nivel tegumentar a mai mult de 3
pete „café au lait”;
–– altele: hipostatura, instalarea tardivă sau precoce a
modificărilor fiziologice pubertare, dizabilități de învățare
sau chiar ADHD.
Imagistică - metode: Rgr, CT, RM.
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: focare hiperintense la
nivelul substanței albe și materiei cenușii; neurofibroame
plexiforme și/sau glioame optice;
–– localizare: pot fi întâlnite modificări la nivelul globului
palid, talamusului, substanței albe, hipocampului și multiple
alte localizări.
Rgr:
–– poate evidenția scolioză cu unghi ascuțit, cu prognostic
sever dacă apare la vârste tinere;
–– hipoplazia proceselor posterioare și vertebre cu contur
dantelat;
–– displazia aripii sfenoidale, a arcurilor costale și nume-
roase pseudoartroze.
CT:
–– nativ: decelază lărgirea foramenului optic, a fisurii
orbitare sau foramen ovale;
–– displazia progresivă a aripii sfenoidale.
RM:
–– T1: arii focale de intensitate crescută; macrocefalie da-
torită creșterii în volum a substanței albe și displazie corticală.
–– T1+C: arii intens captante;
–– T2: mase focale cu margini hiperintense regulate sau
neregulate, fără tumefacție perifocală;
–– FLAIR: reprezintă cea mai bună secvență de analiză a
zonelor afectate, pune diagnosticul în 60% din cazurile de
NF tipul I.
Angiografia:
–– proliferări ale intimei vasculare ce determină stenoze.
Radiologie imagistică medicală
Recomandări de examinare:
–– RM craniocerebral, orbitar și / sau spinal.
Diagnostic diferențial:
–– alte boli din familia neurofibromatozei: NF de tip II,
sindromul schwannomatozei multiple, NF spinal ereditar,
boala autosomal dominată a petelor „café au lait”;
–– boala demielinizantă: predomină afectarea substanței
albe.
–– gliomatoza cerebrală: arii focale extinse.
Lista de verificare:
–– NF tip I asociază dizabilități și retard mintal;
–– speranța de viață este scurtată datorită riscului dezvol-
tării tumorale la nivel cerebral, leziunilor cordonului medular
și prezenței hipertensiunii.
__________________________
Bibliografie
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
106.VI. Neurofibromatoza tipul II
Danisia Haba
Epidemiologie:
–– este o boală rară, cu o incidență de 1:40.000-100.000
de nou născuți.
–– simptomatologia devine manifestă în a 3-a decadă de
viață și nu există nicio predispoziție pentru un anumit sex.
Morfopatologie:
–– reprezintă un sindrom genetic ereditar, ce determină
apariția a multiple schwannoame nervoase, meningioame și
tumori spinale;
–– transmiterea este autosomal dominantă, cu evidențierea
unei mutații la nivelul genei supresoare de tumori NF2;
Simptome / semne:
–– comune: hipoacuzie, vertij, multiple neuropatii;
–– altele: scolioză, cataractă, paraplegie, slăbiciune mus-
culară periferică.
Imagistică - metode: Rgr, CT, RM.
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: prezența bilaterală a
schwannoamelor vestibulare;
–– localizare: pot fi întâlnite tumori extra- și intraaxiale,
formațiuni durale, intracanaliculare sau la nivelul unghiului
pontocerebelos.
Rgr: poate evidenția scolioza, lărgirea foramenului neural
și canalului auditiv intern.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului 329

CT: nativ decelază masă izo- / hiperdensă la nivelul 107. Diagnosticul radioimagistic și cla-
unghiului pontocerebelos și/sau canalul auditiv intern
(schwannom); masă cu bază durală hiperintensă focal sau sificarea leziunilor traumatice ale sche-
difuz (meningiom). letului facial; complicații și consecințe
RM: terapeutice
–– T1 nativ: masă izo/hipointensă, rareori cu modificări
chistice, sau hiposemnal datorită calcificării, în cazul me- Mihaela Hedeșiu
ningioamelor;
–– T1+C: schwannoamele apar ca mase ce captează omo-
gen și difuz contrastul, cele vestibulare pătrund în cisterna I. Traumatismele mandibulare
unghiului pontocerebelos prin canalul auditiv intern; me- II. Traumatismele medio-faciale
ningioamele au priză difuză de contrast, aspect asemănător
unei plăci;
1. Traumatismele medio-faciale centrale 4
a. Fracturile nazale
–– T2: cu ajutorul secțiunilor fine se pot diagnostica lezi-
b. Fracturile etmoido-nazale
unile intracanaliculare de mici dimensiuni; în jurul menin-
gioamelor se poate evidenția edem important.
c. Fracturile Le Fort
–– Difuzie: meningioamele prezintă difuzie restricționată, d. Fractura izolată a peretelui anterior al
cu coeficient aparent de difuzie cuprins între 0.5-1.1. sinusului maxilar
Angiografia: decelază, în cazul meningioamelor, vascu- 2. Traumatismele medio-faciale laterale
larizație bogată, cu posibile shunturi arterio-venoase, iar în a. Fracturile complexului zigomatic
cazul schwannoamelor este prezentă hipovascularizație. b. Fracturi izolate ale arcadei temporo-
Recomandări de examinare: zigomatice
–– RM craniocerebral și spinal, cu substanță de contrast c. Fracturile orbitare
pentru screening; CT cu rezoluție înaltă și contrast la nivelul
cisternelor bazale, pentru evaluarea nervilor cranieni. _______________________________
Diagnostic diferențial:
Bibliografie
–– schwannomatoza: multiple schwannoame fără asocierea
tumorilor vestibulare; fără afectare cutanată sau dezvoltarea 1. Som PM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevier Mosby,
Saint Louis, 2003
meningioamelor;
2. Stewart MG - Head, Face, and Neck Trauma: Comprehensive
–– chistul arahnoidian: aspect identic cu LCR pe toate Management - Thieme,New York, 2005
secvențele;
–– chistul epidermoid: aspect asemănător chistului arahno-
id, dar poate fi diferențiat de acesta cu ajutorul difuziei; 107.I. Traumatismele mandibulare
–– anevrismul: o formațiune anevrismală din canalul au-
ditiv intern sau la nivelul osului temporal se poate proiecta Mihaela Hedeșiu
la nivelul unghiului pontocerebelos, sunt prezente artefacte
de pulsație; Clasificare:
–– ependimomul: se extinde de la V4 la nivelul unghiului –– fracturi mediane; paramediane; laterale; de gonion; de
pontocerebelos; ram vertical; condiliene.
–– meningiomatoza: poate fi recurentă, metastatică sau Clasificarea fracturilor condiliene și consecințe terape-
post radioterapie. utice (Spiessl and Schroll - 1972)
Lista de verificare: la identificarea unui schwannom Fracturi subcondiliene joase:
vestibular, se recomandă investigarea tuturor nervilor cranieni –– Spiessl I (fractură subcondiliană joasă fără deplasare -
și a întregului sistem neuroaxial. nu necesită intervenție chirurgicală);
__________________________ –– Spiessl II (fractură subcondiliană joasă cu deplasare
- abord chirurgical posibil intraoral / periangular / retroman-
Bibliografie dibular);
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging, –– Spiessl IV (fractură subcondiliană joasă cu dislocare -
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 abord chirurgical periangular sau retromandibular);
 330
Fracturi ale colului condilian:
–– Spiessl I (fractură col condilian fără deplasare - nu
necesită intrevenție chirurgicală);
–– Spiessl III (fractură col condilian cu deplasare - abord
periangular / retromandibular / pre-, intraauricular);
–– Spiessl V (fractură col condilian cu dislocare - abord
periangular / retromandibular / pre-, intraauricular);
Fracturi ale capului condilian:
–– Spiessl VI (fracturi intra-capsulare - abord pre-, intra-,
retroauricular).
Metode de examinare:
–– radiografia panoramică este de obicei suficientă pentru
4 a evidenția fracturile mandibulare;
–– în cazul în care sunt necesare două incidențe se recomandă
și radiografia de craniu incidența Caldwell (occipito-frontală);
–– cone - beam CT (CBCT) este recomandată pentru dia-
gnosticul fracturilor condiliene.
Complicații:
–– anchiloza temporo-mandibulară: calus vicios, exube-
rant care unește condilul mandibular de apofizele pterigoide,
baza craniului și de arcada temporo-zigomatică
–– pseudartroza: linie de fractură persistentă la 6 luni
post-traumatic; extremitățile osoase fracturate apar rotunjite,
condensate; clinic - mobilitatea fragmentelor; cauze: pierdere
de substanță osoasă, fracturi mari, cominutive, imobilizare de-
fectuoasă cu interpunere de părți moi, deplasări importante
–– întârzierea consolidării osoase: persistența liniei de
fractură după 2 luni, osteoporoza extremităților osoase
fracturate; clinic: mobilitatea fragmentelor; cauze: generale
- vârsta, avitaminoze, tulburări de metabolism fosfo-calcic,
insuficiență hipofizară, cauze locale: - imobilizare incorectă
sau tardivă, interpunere de părți moi
–– osteomielita: Rgr: imagine mixtă, neomogenă, cu
radiotransparențe și radioopacități, sechestre osoase; vinde-
care cu scleroza osoasă, aspect de os îngroșat, deformat.
107.II. Traumatismele medio-faciale
107.II.1. Traumatismele medio-faciale
centrale
Mihaela Hedeșiu
a. Fracturile nazale: cele mai frecvente fracturi maxilo-
faciale. Interesează doar oasele nazale.
Imagistică - metode: radiografie de oase nazale și radi-
ografie laterală de craniu
Radiologie imagistică medicală
b. Fracturile etmoido-nazale: fractură cu înfundare
posterioară a piramidei nazale.
Simptome / semne: hipertelorism, leziuni ale aparatului
lacrimal, la nivelul fosei cerebrale anterioare, dura mater
este aderentă de periost ceea ce va conduce la ruptura me-
ningelui, acumulare aerică intracraniană și posibile infecții
intracraniene.
Imagistică - metode: radiografie laterală a craniului,
CBCT, CT, MRI pentru complicațiile inflamatorii, hemosinus,
leziunile meningelui.
Rgr: fractura oaselor nazale, a procesului frontal al osului
maxilar, osului lacrimal, etmoidului, septului nazal, peretelui
anterior al sinusului frontal. Este însoțită de fractura peretelui
medial al orbitei și posibile leziuni ale canalului optic.
c. Fracturile Le Fort
Le Fort I: mecanism: impact la nivelul buzei superioare;
fractură bilaterală care detașează procesul alveolar superior
de restul masivului facial.
Simptome / semne: malocluzie, hemosinus maxilar,
fracturi dento-alveolare.
Imagistică - metode: radiografia de profil a craniului, radio-
grafia de craniu incidența Caldwell (occipito-frontală), CBCT.
Rgr: linia de fractură trece bilateral prin planșeul foselor
nazale, planșeul sinusului maxilar, 1/3 inferioară a crestei
alveolo-zigomatice, peretele posterior al sinusului maxilar
și marginea inferioară a apofizelor pterigoide.
Le Fort II: fractură bilaterală care detașează masivul
medio-facial central de restul viscero-craniului.
Simptome / semne: deformarea facială; malocluzie ,
anestezie / parestezii în teritoriul n. infraorbitar.
Imagistică - metode: Rgr- craniu incidența Waters (oc-
cipitomeatală); CBCT, CT.
Rgr: linia de fractură interesează bilateral oasele nazale,
piramida nazală a osului maxilar, peretele medial al orbitei,
1/3 medială a marginii infra-orbitare, peretele anterior al
sinusului maxilar în vecinătatea suturii zigomatico-maxila-
re, creasta alveolo-zigomatică, peretele lateral al sinusului
maxilar, peterele posterior al sinusului maxilar, apofizele
pterigoide. Osul zigomatic rămâne atașat de craniu.
Le Fort III: fractură bilaterală care detașează viscerocra-
niul de baza craniului.
Simptome / semne: deformitate facială; hemoragie; fistu-
la LCR; leziuni ale aparatului lacrimal; malocluzie; leziunea
n. infraorbitar în 69% din cazuri.
Imagistică - metode: radiografie craniu incidența Waters
(occipitomeatală); CBCT, CT.
Rgr: linia de fractură interesează bilateral oasele nazale,
piramida nazală a osului maxilar, osul lacrimal, peretele
medial al orbitei, planșeul orbitar fără interesarea marginii
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului 331

infraorbitare, peterele lateral al orbitei și aracada temporo- –– fractură blow out: mecanism - traumatisme provocate
zigomatică. de un obiect cu dimensiuni mari, forța fiind absorbită de
d. Fractură izolată a peretelui anterior al sinusului pereții orbitari și transmisă planșeului orbitar; globul ocular
maxilar: este rară, apare în urma unei lovituri cu un corp este împins posterior; marginea infraorbitară nu e fracturată.
contondent, având o suprafață mică. Simptome / semne:
Imagistică - metode: radiografie laterală de craniu, –– diplopie 41%; diplopia tranzitorie determinată de ede-
CBCT. mul intra-orbitar; enoftalmie 12%; cecitate 2%.
Rgr: linia de fractură interesează doar peretele anterior Imagistică - metode: CBCT, CT, RM.
al sinusului maxilar și marginea infraorbitară. Lista de verificare:
–– prezența fracturii;
–– localizarea;
107.II.2. Traumatismele medio-faciale –– traiectul liniei de fractură;
–– deplasările; 4
laterale –– prezența și mărimea fragmentelor osoase;
Mihaela Hedeșiu –– complicațiile fracturii: identificarea prolapsului
conținutului orbitar, emfizemul intraorbitar;
a. Fracturile complexului zigomatic: –– evaluarea zonei de tranziție dintre peretele medial al
–– fractură unilaterală care desprinde osul zigomatic de orbitei și planșeul orbitar.
restul scheletului facial.
Simptome / semne:
–– leziuni ale nervului infraorbitar în 94,2% din cazuri; 108. Diagnosticul radioimagistic al ne-
leziuni oculare 16% cazuri. oplasmelor mandibulei și maxilarului;
Imagistică - metode: radiografie craniu incidența Waters
(occipitomeatală); examinare CBCT după reducerea frag- aspecte radioimagistice ale chisturilor
mentului zigomatic (malar) pentru evaluarea fracturii și a dentigere și keratochistelor odontogene
deplasărilor la nivelul planșeului orbitar.
Rgr: linia de fractură trece la nivelul suturii fronto- Mihaela Hedeșiu
zigomatice, peretele lateral al orbitei, porțiunea externă
a planșeului orbitar, 1/3 laterală a marginii infra-orbitare, I. Caracteristici generale
peretele anterior al sinusului maxilar în vecinătatea suturii
zigomatico-maxilare, creasta zigomatico-alveolară, peretele II. Chistele osoase
lateral al sinusului maxilar și arcada temporo-zigomatică.
III. Tumorile benigne odontogene
b. Fracturi izolate ale arcadei temporo-zigomatice:
–– interesează doar arcada temporo-zigomatică. IV. Tumori benigne non-odontogene
Imagistică - metode: radiografie craniu incidența Waters
(occipitomeatală); CBCT. V. Tumori cu celule gigante
Rgr: fracturi unice, duble, triple, cominutive. VI. Tumori osoase maligne
c. Fracturile orbitare:
–– orbita poate fi interesată în cadrul fracturilor medio- _______________________________
faciale centrale și laterale descrise mai sus. Fracturile medio-
Bibliografie
faciale în care este afectat și planșeul orbitar sunt: fractura
1. Whaites E - Essential of Dental radiography and radiology,
Le Fort III, Le Fort II și fractura zigomatică.
Elsevier, New York, 2003
–– în plus față de aceste fracturi complexe, există și frac- 2. Som PM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevier, New
turi pure ale planșeului orbitar: fractură Blow in și fractură York, 2011
Blow out.
–– fractura blow-in: mecanism - agentul traumatic acțio-
nează asupra marginii infra-orbitare care este fracturată și
deplasată posterior, cu fractura planșeului orbitar. Fragmentul
osos de la nivelul planșeului orbitar herniază în orbită.
 332
108.I. Caracteristici generale
Mihaela Hedeșiu
Caractere de benignitate: conturul net, margini scleroa-
se, expansiunea corticalei osoase, lipsa reacției periostale,
amprentarea și deplasarea părților moi adiacente sau a ca-
nalului mandibular;
Caractere de malignitate: contururi osoase imprecise,
dinții „parcă plutesc”, înglobează canalul mandibular.
Imagistică - metode.
–– pentru tumori mandibulare: radiografie panoramică și
4 CBCT. Dacă formațiunea prezintă semne de malignitate se
recomandă CT;
–– pentru tumori maxilare: CBCT sau CT în funcție de
caracterul și extinderea leziunii. Examinarea RM este comple-
mentară pentru evaluarea extinderii la nivelul bazei craniului.
Diagnostic diferențial:
–– Tumori radiotrasparente uniloculare: chist radicular,
chist rezidual; chist dentiger; chist periodontal lateral; chist
nazo-palatin, chist globulomaxilar, chist osos simplu; leziuni
fibro-cemento-osoase - faza inițială; metastaze radiotranspa-
rente, mielom multiplu, granulom eozinofil.
–– Tumori radiotransparente multiloculare: keratochist
odontogen; chist osos anevrismal; ameloblastom; mixom;
leziuni cu celule gigante.
–– Tumori radioopace: odontom; displazie cemento-osoa-
să; cementom - faza tardivă de evoluție; cementoblastom;
exostoze (torus mandibular, palatin); osteom; metastaze
radioopace: sân, prostată; tumora odontogenă epitelială
calcificată;
–– Tumori cu structura mixtă: tumora odontogenă ade-
nomatoidă; condromul, osteocondromul; leziuni ale cemen-
tului - faza intermediară; displazia fibro-osoasă, fibromul
osifiant.
Lista de verificare: localizare, structură (radiotransparență
uniloculară sau multiloculară, radioopacitate, leziune mixtă),
formă, dimensiuni, contur, raportul cu elementele învecinate
(corticala osoasă: - integră sau expansionată și întreruptă,
cu un aspect distructiv difuz; extinderea în țesuturile moi
învecinate - invadate sau împinse de formațiune; raportul cu
sinusul maxilar; raportul cu formațiunile de la nivelul bazei
craniului, raportul cu canalul mandibular).
Radiologie imagistică medicală
108.II. Chistele osoase
Mihaela Hedeșiu
1. Chistele odontogene
a. Chistul inflamator periapical
–– cel mai frecvent - 70 % din chistele osoase;
–– origine epitelială din resturile celulare Malassez;
–– vârsta: 20-50 ani;
–– localizat la apexul unui dinte devital;
–– dimensiuni: 1,5-3 cm;
–– Rx: radiotransparență omogenă, rotundă, uniloculară,
contur net, uneori contur fin, scleros care se continuă cu
lamina dură;
–– raporturi: deplasarea dinților adiacenți, expansiunea
corticalei, amprentarea planșeului antral maxilar.
b. Chistul osos rezidual
–– mai frecvent la vârstnici;
–– este localizat în regiunea apicală a unui dinte extras;
–– dimensiuni de 2-3 cm;
–– Rx: radiotransparență omogenă rotundă, monoloculară,
bine conturată, uneori cu fin contur scleros;
–– produce deplasarea dinților adiacenți, expansiunea
corticalei, amprentarea planșeului antral maxilar.
c. Chistul periodontal lateral
–– chist odontogen de dezvoltare, neinflamator;
–– se întâlnește mai frecvent la vârsta de 30 ani;
–– localizat la suprafața laterală a rădăcinii unui dinte vital;
–– dimensiuni sub 1 cm;
–– Rx: radiotransparență omogenă, rotundă, monoloculară,
foarte rar multiloculară, bine conturată sau contur fin scleros;
–– produce deplasarea dinților adiacenți, expansiunea
corticalei.
d. Chistul dentiger
–– chist odontogen de dezvoltare, apare mai frecvent la
tineri, 20-40 ani;
–– frecvența: 20% din chiste, apare la nivelul coroanei
unui dinte inclus;
–– dimensiuni: variabile, dar poate atinge mari dimensiuni;
–– Rx: radiotransparență omogenă rotundă, monolocula-
ră, înconjoară coroana dintelui inclus care poate fi localizat
central, lateral sau circumferențial, prezintă un contur net,
sau fin contur scleros;
–– raporturi: deplasarea dinților adiacenți, expansiunea
corticalei vestibular sau mezial, asimetrie facială, ampren-
tarea peretelui sinusal.
e. Keratochistul odontogen (KCO)
–– chist odontogen de dezvoltare cu origine în epiteliul
lamei dentare, apare la vârstă variabilă, 20-40 ani;
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– frecvența: 5% din chistele osoase;
–– localizare: gonion, cu extensie pe ramul vertical man-
dibular sau la maxilar în regiunea caninilor;
–– dimensiuni: mari;
–– Rx: radiotransparență omogenă ovală, pseudoloculară
sau multiloculară; Contur: net, bine conturat, fin contur
scleros; raporturi: deplasarea dinților adiacenți, expansiunea
corticalei cu întreruperea continuității acesteia;
–– sindromul GORLIN: KCO multiple, carcinoame bazale
multiple, anomalii ale scheletului (calcifieri în coasa creie-
rului, coaste bifide).
2. Chiste non-odontogene:
a. Chistul osos simplu
–– chist neodontogen, origine controversată, probabil
traumatică, apare mai frecvent la tineri < 20 ani;
–– localizare: mandibula în regiunea molarilor și premolari-
lor, iar la maxilar este rar și apare în regiunea dinților frontali;
–– Rx: radiotransparență omogenă monoloculară, neregula-
tă, cu dimensiuni: variabile, contur: bine conturat, net, ondulat;
–– raporturi: nu deplasează dinții adiacenți și nu determină
expansiunea corticalei osoase.
b. Chistul osos anevrismal
–– aparține clasei de tumori cu celule gigante; vârsta < 20 ani;
–– frecvență: rară;
–– localizare: mandibula posterior și foarte rar la maxilar;
–– Rx: radiotransparență omogenă, cu septe în interior
monoloculară, multiloculară (bule de săpun), are dimensiuni
variabile;
–– raporturi: deplasarea dinților adiacenți, expansiunea
corticalei (aspect de os balonizat).
c. Chistul nazo-palatin
–– chist neodontogen, dezvoltat din resturile epiteliale ale
ductului nazo-palatin sau canalului incisiv, apare mai frecvent
la vârsta 40-60 ani;
–– frecvență: cel mai frecvent chist neodontogen; locali-
zare: linia mediană, maxilar, în spatele incisivilor centrali;
–– Rx: radiotransparență omogenă cu formă: rotundă sau
de „inimă”, contur: net, bine conturat, fin contur scleros;
–– raporturi: deplasarea dinților adiacenți, expansiunea
corticalei palatinale.
Chistul globulo-maxilar
–– chist neodontogen;
–– localizare: maxilar, între incisivi și canini;
–– Rx: radiotransparență omogenă cu formă: rotundă, con-
tur: net, bine conturat, fin contur scleros; raporturi: deplasarea
dinților adiacenți, expansiunea corticalei palatinale.
Chistul median mandibular
–– chist neodontogen, origine controversată, probabil
traumatică, frecvență: rară;
333
–– Rx: radiotransparență uniloculară, localizată pe linia
mediană, mandibulară, cu dimensiuni variabile.
108.III. Tumorile benigne odontogene
Mihaela Hedeșiu
1. Ameloblastomul
–– origine odontogenă din organul smalțului și lama den-
tară, prezintă o agresivitate locală, nu metastazează;
–– vârsta ≈ 40 ani,
–– frecvența: rară;
4
–– localizare: mai frecvent la nivelul mandibular posterior
și a gonionului; localizarea maxilară este rară;
–– dimensiuni: poate atinge dimensiuni foarte mari:
–– Rx: radiotransparență omogenă monoloculară la înce-
put, apoi prezintă aspect multilocular, multichistic - bule de
săpun sau fagure de miere; contur: bine conturat, fin contur
scleros; raporturi: deplasarea dinților adiacenți, expansiunea
corticalei (os balonizat), extindere spre sinusurile paranaza-
le, orbite, baza craniului; întreruperea corticalei ososase și
extindere în părțile moi;
–– RMN - T1 - proiecții solide în interior - diferențiere de chist.
2. Tumora Pindborg - tumora odontogenă epitelială
calcificată
–– frecvența: rară; vârsta 30-50 ani;
–– localizare: mandibulă, regiunea premolarilor și a mo-
larilor, dimensiuni: 1-3cm;
–– Rx: radiotransparență omogenă la început, monolocula-
ră, apoi structură mixtă, inomogenă / multiloculară rotundă,
asociată uneori cu un dinte inclus; contur: net/imprecis de-
limitat; raporturi: deplasarea dinților adiacenți, expansiunea
corticalei;
3. Odontoamele
–– tumori odontogene care conțin structuri dentare dispuse
anarhic;
–– Rx: odontom compus: radioopacități mici care sunt
înconjurate de un halou radiotransparent; odontom complex:
radioopacitate inomogenă cu halou radiotransparent.
4. Tumora odontogenă adenomatoidă
–– Vârsta: adult tânăr, frecvența: rară; localizare: maxilar
anterior;
–– Dimensiuni: 1-3cm;
–– Rx: radiotransparență omogenă, la început monolocu-
lară, rotundă, ovalară, asociată uneori cu un dinte inclus, în
evoluție apar mici opacități periferice, structura devine mixtă;
contur: bine delimitat; raporturi: deplasarea dinților adiacenți,
expansiunea corticalei.
 334
5. Mixomul (Odontogenic / neodontogenic)
–– vârsta: adult tânăr; frecvența: rar;
–– localizare: mandibular posterior, maxilar;
–– Rx: radiotransparență monoloculară în stadii incipiente,
apoi multiloculară, contur: bine delimitat; raporturi: deplasa-
rea dinților adiacenți, expansiunea corticalei.
6. Cementomul
–– tumoră odontogenă benignă, localizare apicală, are
legătură cu spațiul dento-parodontal, nu determină expan-
siune osoasă;
–– Rx: are trei faze de evoluție:
–– faza incipientă: radiotransparență apicală omogenă, net
4 delimitată, cu contur scleros, aspectul radiologic în această
etapă nu poate fi diferențiat de un granulom apical;
–– faza intermediară: structura mixtă, radiotransparentă
cu opacități punctiforme în interior,
–– în faza finală aspectul este de radiopacitate apicală cu
contur net; dinții sunt vitali, integritatea spațiului periodontal,
fără expansiunea oaselor maxilare;
–– diagnosticul diferențial trebuie să se facă cu hipercemen-
toza care este o producție excesivă de cement cauzată de un
proces inflamator cronic apical și în care dintele este devital.
7. Cementoblastomul
–– tumoră benignă odontogenă, este întâlnită des < 25 ani;
–– localizare apicală mai frecvent la nivelul premolarilor
și molarilor inferiori;
–– Rx: radioopacitate apicală, bine conturată „rădăcini
butonate”, înconjurate de o fină linie radiotransparentă, ex-
pansiunea corticalei (uneori).
108.IV. Tumorile benigne non-odontogene
Mihaela Hedeșiu
1.Exostozele (torusul palatin și torusul mandibular);
2. Osteomul (Os compact sau trabecular)
–– Rx: Tumoră radioopacă, net conturată,
–– sindrom Gardner: osteoame multiple, polipi colici,
chiste sebacee;
–– localizare: Os frontal, maxilar, mandibular.
3. Fibromul, fibromul osifiant
–– vârsta: 20-40 ani,
–– Rx: radiotransparență cu contur sclerotic sau imagine
mixtă.
4. Condromul
–– provine din cartilajul hialin, localizare: condil mandibular;
–– forma centrală (encondrom); aspect chistic, 1-2 cm,
expansiunea corticalei, calcifieri punctiforme în interior;
Radiologie imagistică medicală
–– forma periferică: pediculată, conopidiformă, calcifieri,
creștere lentă, este o tumoră benignă, dar cu potențial de
malignizare, necesită îndepărtarea chirurgicală.
5. Osteocondromul: localizare: proces coronoid, condil
mandibular, proiecție osoasă radioopacă.
6. Hemangiomul
–– apare mai ales la copii,
–– Rx: radiotransparență slab delimitată, uni/multiloculară,
aspect lobulat, înglobează canalul mandibular,
–– metode diagnostice: angioCT, angioMRI, angiografia.
7. Tumori neurogene: schwannom, neurofibrom, neu-
rinom traumatic: Rx: radiotransparentă, asociată canalului
mandibular, perforează corticala osoasă.
8. Tumori limforeticulare:
–– sunt rare, localizare: mandibulă posterior, bolta craniană;
–– Rx: radiotransparente, rotunde, multifocale, monolocu-
lare, bine delimitate, dar fără contur scleros, fără expansiune
osoasă.
108.V. Tumori cu celule gigante
Mihaela Hedeșiu
1. Granulomul central cu celule gigante
–– tumora benignă, apre mai frecvent < 30 ani;
–– localizare mandibulară pe linia mediană anterioară;
poate atinge dimensiuni mari, 10 cm;
–– Rx: leziune uniloculară în fazele incipiente; radio-
transparență multiloculară, cu septe în interior (fagure de mie-
re), contur policiclic, relativ bine conturat, uneori chiar contur
scleros, fin; expansiune osoasă, deplasarea dinților adiacenți;
–– evoluție ne-agresivă: creștere lentă; evoluție agresivă:
creștere rapidă și distrucție osoasă.
2. Tumora brună:
–– radiologic și histopatologic se aseamănă cu granulomul
central cu celule gigante;
–– Teste de laborator: hiperparatiroidism.
3. Cherubismul
–– leziune autosomal dominantă, vârsta 2-6 ani;
–– localizare: bilateral simetric la nivelul gonionului și
foarte rar la maxilarul superior;
–– Rx: radiotransparență multiloculară.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
108.VI. Tumori osoase maligne
Mihaela Hedeșiu
1. Tumori maligne primare:
a. Carcinomul reprezintă 80% din tumorile maligne ale
oaselor maxilare, au originea din epiteliul mucoasei bucale;
–– localizarea este periferică;
–– Rx: radiotransparențe imprecis conturate, tendința de
extindere în profunzime; în evoluție distrucția corticalei,
aspect de dinți „care plutesc”. Localizat la maxilarul superior
(tumori de mezostructură), evoluează ca o sinuzită odontoge-
nă la debut, cu evoluție ulterioară spre baza craniului.
b. Sarcoamele: reprezintă sub 20% din tumorile maligne
ale oaselor maxilare;
–– forme histopatologice: osteosarcom, condrosarcom,
fibrosarcom, reticulosarcom, limfoosteosarcomul.
–– osteosarcomul Rx: stadiul incipient - radiotransparență
slab conturată ce înconjoară unul sau mai mulți dinți, cu
lărgirea spațiului periodontal; în fazele avansate - leziuni
osteolitice - radiotransparență monoloculară, slab conturată,
pierderea dinților adiacenți.
–– se poate prezenta și ca leziuni osteosclerotice sau mixte
-radiotransparență imprecis conturată cu radioopacități în
interior, cu distrucția corticalei și reacție periostală spiculi-
formă sau triunghiulară.
c. Tumori maligne de vecinătate cu invazie a oselor
maxilare:
–– tumori din spațiul parotidian, tumori ale sinusului ma-
xilar, tumori ale spațiului masticator.
2. Determinări secundare:
–– originea: carcinom bronhopulmonar, sân, prostată,
rinichi, tiroidă;
–– localizarea la nivelul oaselor maxilare este rară; - Rx:
radiotransparențe slab conturate, fără distrucția corticalei,
unice sau multiple, dimensiuni variabile;
–– metastaze radiotransparente: majoritatea carcinoame-
lor; metastaze radioopace: sân, prostată.
335
109. Diagnosticul radioimagistic al
leziunilor infecțioase și inflamatorii
ale mandibulei, osului maxilar și bazei
craniului. Modificări asociate osteo-
mielitei și patologiei dentare
Mihaela Hedeșiu
Osteomielita
Epidemiologie: rară, copil, adolescent și adult tânăr;
persoanele imunocompromise sunt predispuse (HIV, steroizi, 4
diabet, TBC, leucemie); al doilea vârf > 50 de ani; mult mai
frecvent mandibular decât maxilar.
Morfopatologie:
–– infecție polimicrobiană cu inflamație progresivă a
osului până la distrucție; cauză: dentară post-extracțional
sau posttraumatic, infecții periapicale dentare, inflamații
ale foliculilor dentari, leziuni periodontale acute; dezvoltă
sechestre de os necrozat și răspuns periostal.
–– forme: acută (< 2 săptămâni) și cronică (> 2 săptă-
mâni);
–– formă particulară - osteomielita sclerozantă Garre, la
fete tinere; cauza - infecție pericoronariană a primului molar
inferior;
–– afectarea maxilară - propagare subperiostală spre sinu-
sul maxilar, spațiul infraorbitar, infratemporal, baza craniului,
cu tromboză de sinus cavernos.
Simptome / semne:
–– stare generală alterată, febră; tumefiere locală, indurație
facială, durere; trismus, congestie, apariția de fistule, hipo-
estezie.
Imagistică - metode: radiografie, CBCT, CT, IRM.
Rx:
–– OPT, radiografii dentare, radiografii ale scheletului fa-
cial: radiotransparențe prin edem și osteoliză, slab conturate,
aspect de ,,os pătat” sau ,,os mușcat”;
–– Sechestre radioopace în evoluția cronică;
–– Când e focală peridentar, dispare lamina dură, alveola
dentară cu contur anfractuos;
–– În stadiul cronic apare scleroza perilezională.
CT:
–– acută - demineralizare și focare de osteoliză; subțierea
corticalei și apariția de fistule; tumefierea țesuturilor moi
adiacente;
–– cronică - infiltrare subperiostală; reacție periostală în
special vestibular; apariția de sechestre; propagare în spațiile
adiacente.
 336 Radiologie imagistică medicală

IRM: 110. Diagnosticul radioimagistic al

–– examinare de elecție, T1, T2, STIR;
–– edem al medularei hiper T2, hipoT1; gadolinofilie a patologiei nervilor cranieni (NC)
medularei în T1 Fatsat; 30-70% prezintă infiltrare a masete- Vasile Popiţa, Danisia Haba, Oana Murariu
rului sau a mușchiului pterigoidian;
–– faza cronică - semnal scăzut datorită sclerozei, scăderea
edemului și a încărcării cu contrast. I. Consideraţii generale
Recomandări de examinare: II. Nervii olfactivi (NC I)
–– Rx - exclude alte patologii sau trauma, și în urmărire;
–– IRM- ca examinare de elecție în infecții, detectează III. Nervul optic (NC II)
modificările incipiente;
IV. Nervul oculomotor (NC III)
–– CT - evaluarea corticalei, a reacției periostale, a
4 distrucției osoase. V. Nervul trohlear (NC IV)
Diagnostic diferențial:
–– displazia fibroasă; VI. Nervul trigemen (NC V)
–– neoplasme: sarcom, osteosarcom, condrosarcom, fibro- VII. Nervul abducens (NC VI)
sarcom, metastaze, osteoradionecroza.
Lista de verificare: VIII. Nervul facial (NF, NC VII)
–– diferențierea de alte leziuni cu semne și simptome 1. Semnalul nervului facial, intratemporal
similare - factori locali cauzatori, istoric; 2. Prolapsul NF la nivelul urechii medii
–– faza acută - abces periapical concomitent; 3. Paralizia Bell
–– faza cronică: scleroza crescută a medularei; evaluarea 4. Schwannomul NF
complicațiilor la distanță mai ales în afectarea maxilară. 5. Hemangiomul NF
__________________________ IX. Nervul acusticovestibular (NC VIII)
Bibliografie 1. Schwannom de nerv acustic
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - 2. Neurofibromatoza tip II (NF2), localizată
Head and Neck Imaging - Direct Diagnosis în Radiology. Thieme, UPC - CAI
Stuttgart, 2008 3. Sindromul Ramsay Hunt
2. Pasler F - Color Atlas of Dental Medicine Radiology. Thieme. 4. Schwannomul urechii medii
Stuttgart, 2006
3. Hupp J, Ellis E, Tucker M - Contemporary Oral and Maxillofacial X. Nervii glosofaringian (NC IX), vag (NC X) și
Surgery, Elsevier, Philadelphia, 2014 accesor, spinal (NC XI)
1. Schwannomul foramenului jugular
2. Schwannomul spaţiului carotidian
3. Neurofibromul spaţiului carotidian
4. Schwannomul spaţiului cervical posterior
XI. Nervul hipoglos (NC XII)
1. Schwannomul de nerv hipoglos

110.I. Considerații generale

Vasile Popița

Cele 12 perechi de nervi cranieni controlează funcția

motorie și senzorială a capului și gâtului. Nucleii somato-
motori sunt localizați în trunchiul cerebral, iar pasajul prin
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
foramenurile bazei craniului necesită o bună cunoaștere a
anatomiei regiunii. Raportat la funcție, NC pot fi grupați în
nervi care:
–– inervează mușchii care se dezvoltă din somite (III, IV,
VI și XII)
–– inervează mușchii care se dezvoltă din arcurile brahiale
(V, VII, IX, X, XI)
–– inervează viscere, glande sau musculatura netedă (III,
VII, IX, X)
–– transmit senzații somatice de la cap, gât, sinusuri, me-
ninge (V, VII, IX, X)
–– transmit informații viscerale și nu impulsuri dureroase
(IX, X)
–– transmit informații (miros, vedere, gust, echilibru, auz).
Foramenurile bazei craniului și NC
–– I - olfactorii - lama cribriformă a etmoidului
–– II - optic - canalul optic
–– III - oculomotor - fisura orbitară superioară
–– IV - trochlear - fisura orbitară superioară
–– V-V1 - trigemen (oftalmic) fisura orbitară superioară
–– V-V2 - trigemen (maxilar) gaura rotundă
–– V-V3 - trigemen (mandibular) gaura ovală
–– VI - abducens - fisura orbitară superioară
–– VII - facial - conductul auditiv intern
–– VIII - vestibulocohlear - conduct auditiv intern
–– IX - glosofaringian - foramenul jugular
–– X - vagul - foramenul jugular
–– XI - spinal accesoriu - foramenul jugular
–– XII - hipoglosul - canalul hipoglosului
Imagistică NC
Abilitatea IRM moderne în a vizualiza structuri submi-
limetrice, anatomia trunchiului cerebral, cisternelor bazale
și bazei craniului a permis investigarea imagistică a neuro-
patiilor NC.
Secvențele moderne permit vizualizarea nucleilor NC,
demielinizări, inflamații, patologie vasculară sau tumorală.
Este esențial ca întreg traiectul nervilor (trunchi cerebral,
cisterne, segmentul subarahnoidian, segmentul cavernos
sau foraminal și porțiunea extracraniană) să fie cuprinse în
câmpul examinat.
Dacă simptomatologia clinică sugerează o leziune su-
pranucleară (ex.paralizie facială centrală vs periferică) este
necesară investigarea cerebrală în totalitate. Un exemplu
similar este deficitul vizual (hemianopsia homonimă) unde
examinarea va cuprinde întreg creierul și nu se va limita la
chiasma sau nervul optic.
Proximitatea unora din NC poate conduce la neuropatii
multiple determinate de un singur proces (ex: patologia si-
nusului cavernos - NC III, IV, VI, V1 și V2) iar examinarea
337
va fi focalizată pe zona respectivă. Leziuni de vecinătate pot
determina neuropatii:
–– NC III - anevrism de ACoP
–– NC V - extensie perineurală
–– NC VII - malignități parotidiene
Secvențe IRM utilizate:
–– T1 (ax., cor., sag.) - sensibilă la infiltrarea planurilor
lipomatoase și scăderea semnalului medular; detalii anato-
mice; leziuni ale glandei parotide.
–– T2 (ax. și/sau coronal FSE cu FS) - caracterizarea lezi-
unilor; aspectul spațiilor LCR; denervație.
–– T1+C (ax., cor cu FS) - gradul de captare a leziunilor;
sensibilă la extensia perineurală, infiltrare meningeală sau 4
focare metastatice.
–– MR angiografie - malformații vasculare; tinitus;
–– MPGR (multiplanar gradient-recalled) -hemosiderina
meningeală (sideroza superficială); hemoragii parenchimale.
–– 3D FIESTA - parcursul cisternal al NC; compresiuni
neurovasculare.
–– 3D FSE T2 orbite - patologie oculară (retinoblas-
tom); permite vizualizare NC V; NC VII; NC VIII (care au
grosime mai mare) dar nu permite diferențierea ramurilor
trigemenului.
Secvențele 3D FIESTA sunt considerate superioare altor
secvențe în evaluarea porțiunii cisternale a NC din fosa pos-
terioară (rezoluție superioară, calitate ridicată a imaginilor,
timp scurt - reduce artefactele pulsațiilor LCR și susceptibi-
litate magnetică).
__________________________
Bibliografie
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme
Medical Publishers Inc, New York, 2010
110.II. Nervii olfactivi (NC I)
Vasile Popița
Funcție: sunt nervi senzoriali, asigură simțul mirosului și
sunt excitați numai de substanțe în stare volatilă.
Anatomie
Sistemul olfactiv constă din: epiteliul olfactiv, fibrele ner-
vului olfactiv, bulbul și tractul olfactiv și striațiile olfactive.
Epiteliul olfactiv are culoare galbenă, acoperă cornetul
nazal superior și porțiunea corespunzătoare a septului nazal
și se extinde până la nivelul lamei ciuruite a etmoidului.
Cilindraxonii celulelor olfactive se unesc la nivelul lamei
 338
ciuruite în fascicule nervoase amielinice care străbat apoi
orificiile lamei ciuruite și merg spre bulbul olfactiv.
Bulbul și tractul olfactiv sunt așezate pe lama cribriformă
și se orientează posterior.
Striațiile olfactive medială, laterală și intermediară trans-
mit informațiile spre ariile olfactive corticale (orbitofrontal
posterior, subcalosal, temporal anterior sau cortexul insular)
și trigonul olfactiv. Fibrele eferente transmit apoi informația
spre ariile olfactorii din hipotalamus, substanța reticula-
tă, talamus (nucleul habenular - epitalamus), spre nucleii
salivației și cei motori care determină peristaltica intestinală
și secreția gastrică.
4
Leziunile sistemului olfactiv
–– Anosmia (absența simțului mirosului) poate fi produsă
în oricare punct de pe traseul căilor olfactive.
Leziunile care determină anosmie pot fi:
–– inflamatorii (sinonazale, meningeale, sarcoidoza);
–– toxice (fumatul cronic);
–– traumatice;
–– neurodegenerative (Alzheimer, Parkinson, Korsakoff etc.)
–– neoplazice (estezioneuroblastoame, meningioame);
–– iatrogene (post chirurgie sau radioterapie);
–– congenitale (absența receptorilor sau agenezia de bulb
olfactiv).
–– Hiperosmia (percepție exagerată) poate surveni în mi-
grene sau insuficiență de corticosuprarenale (Addison).
–– Hiposmia (percepție slabă) în deficiențe de zinc sau
vitamina A.
–– Parosmia sau cacosmia (percepție deformată)-post
traumatic sau afecțiuni psihice.
Estezioneuroblastomul - este o tumoră rară, face parte
din familia tumorilor neuroectodermale (PNET).
Clinic - obstrucție nazală, anosmie, epistaxis, cefalee.
Imagistic - masă tumorală etmoidonazală cu semnal
intermediar pe secvențele T1 și T2, cu încărcare intensă și
omogenă postcontrast.
Tratamentul este chirurgical și RT, cu prognostic favorabil
în ablațiile chirurgicale totale.
Sindromul Kallamann - este rar;
Clinic - hipogonadism, pubertate tardivă, infertilitate,
criptorhidism, hiposomie/anosmie.
Afecțiunea este cauzată de dezvoltarea și migrarea anor-
mală a celulelor și nervilor olfactivi.
Imagistic - secțiunile coronale arată aplazia sau hipoplazia
bulbului olfactiv.
Sindromul Foster-Kennedy este cauzat de mase tu-
morale ale șanțului olfactiv sau aripii sfenoidale (în special
meningioame) sau leziuni traumatice cerebrale cu afectarea
lobului frontal inferior și temporal anterior.
Radiologie imagistică medicală
Clinic anosmia, atrofie optică ipsilaterală și edem papilar
contralateral (datorat hipertensiunii intracraniene) sunt con-
statările cele mai frecvente.
Imagistic aspectele sunt dependente de tipul leziunii.
Explorarea IRM cu secțiuni multiplanare este recomandată.
__________________________
Bibliografie
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme
Medical Publishers Inc, New York, 2010
2. Seth S, Branstetter BF 4th, Escott EJ - Apperance of normal crani-
al nerves on steady state free precesion MR images, Radiographics,
2009;29(4):1045-1055
110.III. Nervul optic (NC II)
Vasile Popița
Funcție - asigură vederea
Anatomie
Retina - bastonașele și conurile constituie fotorecepto-
rii care se articulează cu prelungirile protoplasmatice ale
celulelor bipolare. Prelungirile cilindraxonice ale celulelor
bipolare fac sinapsă cu dendritele celulelor ganglionare care
reprezintă adevărata origine a nervului optic iar prelungirile
cilindraxonice ale celulelor ganglionare coverg spre papila
optică (discul optic) formând nervul optic. Fibrele optice trec
prin lamina cribrosa a coroidei și scleroticei și apar pe partea
posterioară a globului ocular.
Nervul optic se extinde de la polul posterior al globu-
lui ocular, are aproximativ 50 mm și este subdivizat în 4
segmente: porțiunea intraoculară de aproximativ 1 mm
cu grosime de 3 mm la nivelul scleroticii (apariția tecii de
mielină); porțiunea intraorbitară de aproximativ 25 mm cu
traiect ondulat „în S”, situat în interiorul piramidei musculare
și aponevrotice ale mușchilor drepți, grăsimea retrobulbară,
artera și vena oftalmică; porțiunea intracanalară de aproxi-
mativ 9 mm (în canalul optic), însoțită de artera oftalmică
și plexul simpatic și porțiunea intracraniană de 4-16 mm
unde are raporturi cu ACI (inferior - sinus cavernos), sinusul
sfenoidal (inferior și medial) și tractul olfactiv și ACA - A1,
superior și medial.
Chiasma reprezintă locul de convergență a celor 2 nervi
optici, axonii nazali decusează, iar cei temporali rămân ipsi-
lateral. Șaua turcică este inferior, recesul suprachiasmatic al
ventriculului III inferior iar tija hipofizară posterior.
Tracturile optice se extind posterolateral de la chiasmă,
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului 339

în jurul hipotalamusului, pedunculilor cerebrali și lateral 110.IV. Nervul oculomotor (NC III)
de nucleul geniculat. Artera comunicantă posterioară este
inferioară tractului optic Vasile Popița
Radiațiile optice. Nucleul geniculat lateral, inferolateral
talamusului conține neuroni care formează radiațiile optice, Funcție
proiectate în cortexul lobului occipital, lateral și posterior de –– motorie pentru mușchii globului ocular (dreptul inferior,
ventriculii laterali. dreptul superior, dreptul medial, oblicul inferior, ridicătorul
–– Radiațiile optice parietale se orientează lateral de pleoapei superioare).
nucleul geniculat spre substanța albă parietală, superior –– viscerală, inervație parasimpatică (sfincterul pupilei,
cortexului calcarin. mușchii ciliari).
–– Radiațiile temporale se orientează anterior spre polul Anatomie
temporal, lateral de cornul inferior al ventriculilor laterali. –– complexul nuclear este la nivelul coliculului superior,
Leziunile căilor optice - identificabile imagistic: pentru activitatea motorie, iar anterior lui este nucleul Edinger 4
a. Prechiasmatice - Wesphal responsabil pentru inervația parasimpatică.
–– retinoblastomul –– porțiunea fasciculară decusează fibrelele în pedunculul
–– dezlipirea de retină cerebelar superior și nucleul roșu și părăsesc trunchiul la
–– tumorile de nerv optic / teci (gliom, meningiom) joncțiunea bulbopontină, intrând în cisterna interpedunculară.
–– leziuni inflamatorii (nevrita optică) –– în cisternă (subarahnoidian) nervii trec între ACP și
–– pseudotumori / sarcoidoza artera cerebelară superioară, inferolateral de AcoP, medial de
–– mase extrinseci (hemangioame / limfangioame) uncus și posterior de procesul clinoidian și intră în sinusul
–– boala Graves (exoftalmie tiroidiană - musculară) cavernos, superior de NC IV.
–– tumori maligne (limfoame, rabdomiosarcoame, me- –– după traversarea sinusului cavernos, NC III intră în
tastaze) fisura orbitară superioară, unde se divizează într-o ramură
b. Chiasmatice superioară și una inferioară și intră în orbită la nivelul inelului
–– adenom pituitar Zinn. Porțiunea superioară este situată lateral de nervul optic
–– chist Rathke și este destinată dreptului superior și ridicătorului pleoapei
–– gliom optic superioare, iar porțiunea inferioară dreptului inferior, drep-
–– craniofaringiom tului medial și oblicului inferior și are fibre parasimpatice
–– meningiom paraselar destinate nervului ciliar, care controlează sfincterul pupilei
–– anevrisme (ACI, ACA, A oftalmică, A.com.A). și mușchiul ciliar.
c. Retrochiasmatice Leziuni ale NC III - cu imagistică normală
–– infarcte (ACP, A. coroidală anterioară) La nivelul trunchiului
–– neoplazii (primare - glioame, metastaze) –– congenitale
–– boli demielinizante (SM, ADEM) –– ischemia
–– malformații vasculare (AVM) –– neoplazii
–– lobectomie temporală. –– infecțios / inflamator
–– demielinizante
__________________________
Cisternal (subarahnoidian)
Bibliografie –– ischemia
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial –– compresiuni anevrismale (AcoP)
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme –– hernii ale uncusului
Medical Publishers Inc, New York, 2010 –– compresiuni tumorale (meningioame / schwannoame)
2. Seth S, Branstetter BF 4th, Escott EJ - Apperance of normal crani- –– metastaze leptomeningeale
al nerves on steady state free precesion MR images, Radiographics, –– boli demielinizante
2009;29(4):1045-1055 –– inflamatorii (meningite)
–– post radioterapie (1 -2 ani)
În sinusul cavernos - de regulă asociate determinând
sindromul de sinus cavernos.
–– neoplazii (meningiom, limfom)
 340
–– vasculare (fistule carotido / cavernoase, anevrisme ACI)
–– inflamatorii (ex.sarcoidoza)
–– infecțioase (sinuzite / tromboze de sinus cavernos)
–– apoplexie pituitară
–– post radioterapie
Leziuni la nivelul fisurii orbitare
–– sindromul de fisură orbitară cu interesarea întregului
conținut (NC II, IV, VI, V1, fibre parasimpatice și vena
oftalmică).
–– similară sinusului cavernos
Leziuni în orbită
–– miastenia gravis
4 –– invazie tumorală a orbitei
Leziuni ale NC III - cu imagistică anormală
–– metastaze la nivelul trunchiului cerebral (sân, melanom,
plămân, rinichi, colon, etc). De regulă leziunile metastatice
sunt multiple, tipic dezvoltate la joncțiunea substanță albă /
substanță cenușie.
–– ischemii de trunchi cerebral
–– schwannoame ale NC III, de obicei în cadrul neurofibro-
matozei tip 2, de obicei asociat cu afectare de alți NC (VIII
la nivelul CAI sau NC5) sau alte localizări (spinal).
–– infecțioase (nevrita), secundar meningitei bacteriene.
–– HSA - secundar rupturii anevrismului de AcoP (30% din
anevrismele cerebrale au localizare la nivelul AcoP).
–– hernia uncală unilaterală secundar efectului de masă
determinat de edemul peritumoral (ex: meningiom extraaxi-
al) poate fi extrem de gravă și conduce la deces dacă nu se
reușește decompresiunea.
__________________________
Bibliografie
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme
Medical Publishers Inc, New York, 2010
2. Nam KH, Choi CH, Lee JI et.al - Unruptured intracranial Ane-
urysms with Oculomotor Nerve Palsy: Clinical Outcome between
Surgical Clipping and Coil Embolization - Journal of Korean
Neurosurgical Society, 2010;48(2):109-114
110.V. Nervul trohlear (NC IV)
Vasile Popița
Funcție: somatică, inervație motorie a mușchiului oblic
superior.
Anatomie: nucleul este situat la nivelul trunchiului,
inferior de nucleii NC III.
Radiologie imagistică medicală
Fasciculele NC IV se orientează posteroinferior, în jurul
apeductului și decusează contralateral corespunzător coli-
culului inferior.
Segmentul cisternal se orientează anterior, traversează
cisternele cvadrigeminală, ambientă (perimezencefalică),
crurală și pontomezencefalică. Este situat apoi între ACP și
artera cerebelară superioară, lateral de NCIII și intră în sinusul
cavernos la nivelul ligamentului petroclinoid.
Porțiunea intracavernoasă este situată în peretele lateral al
sinusului, inferior de NC III și superior de NC V-V1, apoi intră
în orbită la nivelul fisurii orbitare superioare. Încrucișează
medial ridicătorul pleoapei superioare și dreptul superior
pentru a inerva oblicul superior.
NC IV are câteva particularități, este cel mai mic (apro-
ximativ 2400 de axoni); are orientare posterioară la nivelul
trunchiului cerebral (singurul); decusează în afara SNC și
are parcursul intracranian cel mai lung (aproximativ 7,5 cm).
Datorită dimensiunilor mici, el nu este vizibil pe secvențele
IRM de rutină, ci doar în cazuri patologice sau pe secvențele
IRM cu rezoluție ridicată.
Leziunile NC IV
–– rareori este afectat izolat
–– este cauza mai frecventă a strabismului vertical
–– leziunile unilaterale de nucleu sau fasciculare conduc la
paralizia oblicului superior contralateral sau ipsilateral - dacă
leziunea survine după decusație.
Leziuni la nivelul trunchiului cerebral
–– contuzii
–– ischemii
–– tumori (glioame)
–– leziuni demielinizante (ex: SM)
–– infecții / inflamații
Leziuni la nivelul segmentului cisternal
–– traumatisme
–– ischemii
–– compresiuni vasculare (anevrisme)
–– hidrocefalie
–– neoplazii (meningioame, schwannoame)
–– inflamații (meningite cu neurite secundare)
–– leziuni demielinizante
Leziuni în sinusul cavernos / fisura orbitară
–– neoplazii (meningioame, limfoame, etc.)
–– vasculare (anevrisme, fistule carotido / cavernoase)
–– inflamatorii / infecțioase
–– apoplexie pituitară
–– post radioterapie.
Leziuni la nivelul orbitei
–– nu induc obligatoriu leziuni ale NC IV
–– sindromul Brown (tendosinovita a oblicului superior în
asociere cu afecțiuni reumatice)
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
Leziuni ale NC IV - cu imagistică anormală
–– contuzii - hemoragii post traumatice
–– neoplazii (schwannoame - neurofibromatoza)
–– sinuzite paranazale fungice
–– mucocel de clinoide anterioare.
__________________________
Bibliografie
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme
Medical Publishers Inc, New York, 2010
2. Yousry I, Moriggl B, Dieterich M et.al - MR anatomy of the
proximal cisterna segment of the trochlear nerve: neurovascular
relationships and landmarks, Radiology, 2002;223(1):31-33
110.VI. Nervul trigemen (NC V)
Vasile Popița
Funcție
–– senzorială de la față, scalpul anterior, cavitate nazală și
orală, conjunctivă, sinusuri paranazale, dinți, 2/3 anterioare
ale limbii, membrana timpanică și dura din fosa cerebrală
anterioară și medie.
–– motor - mușchii masticației.
Anatomie
Părăsește mediolateral puntea având o porțiune mai largă,
senzorială și una mică, motorie, anteromedial.
Intră în spațiul subarahnoidian la nivelul cisternei cerebe-
lopontine. Traversează anteromedial dura la nivelul apexului
petros și intră în cavumul Meckel; acesta este un spațiu cu
LCR între 2 straturi ale durei, suprajacent vârfului stâncii și
conține ganglionul trigeminal și cele 3 rădăcini ale nervului
(oftalmică, maxilară și mandibulară) și este situat posterior
și inferolateral de sinusul cavernos.
Ramură oftalmică V1 - este pur senzorială, pleacă de la
ganglionul trigeminal și intră în peretele lateral al sinusului
cavernos, inferior de NC IV și apoi în orbită prin fisura orbi-
tară superioară. Înainte de a părăsi sinusul cavernos, nervul
se divide: ramuri tentoriale, nervul frontal, nervul lacrimal,
nervul naziciliar
Ramură maxilară V2 - este pur senzorială; de la gan-
glionul trigeminal intră în sinusul cavernos în porțiunea lui
inferolaterală, apoi trece prin gaura rotundă în fosa pterigo-
palatină, unde se divide în ramurile:
–– infraorbitale, zigomatice și alte fibre senzoriale direct
din ganglionul sfenopalatin;
–– orbitale (pentru periostul orbitar);
341
–– palatine, marele și micul nerv palatin și nervii nazali
posteroinferiori;
–– nervul nazal postero superior pentru porțiunea posteri-
oară a septului nazal și cornetul mijlociu;
–– ramuri faringiene pentru mucoasa nazofaringelui.
Ramură mandibulară V3 - este senzorială și motorie, de
la ganglionul trigeminal, ramura senzorială a NC V - V3 este
situată inferior de V2 și V1, nu intră în sinusul cavernos și se
orientează spre gaura ovală, iar după ce părăsește gaura ovală
se unește cu ramura motorie și formează nervul mandibular.
În fosa zigomatică (infratemporală) se divide:
–– ramuri meningeale (recurente) pentru meningele din
4
fosa cerebrală medie și celulele mastoidiene;
–– ramura pterigoidiană medie, maseterică, temporală
profundă, bucală și pterigoidiană laterală pentru mușchii
corespunzători.
–– ramură auriculotemporală cu subramuri: auriculară,
meat acustic, articulară (TM) și ramuri superficiale.
–– nervul lingual pentru mucoasa linguală (2/3 anterioare)
–– nervul alveolar inferior, care străbate canalul mandibu-
lar dând ramurile dentare.
Ramură motorie a NC V - părăsește puntea, traversează
cisterna cerebelopontină. Traversează ganglionul, foramen
ovale și inervează mușchii masticației (maseter, temporal,
pterigoidienii, tensorul valului palatin, milohioidianul și
digastricul).
Leziuni ale NC-V
–– la nivelul trunchiului: tumori, cavernoame, boli demie-
linizante, ischemii / infarct, boli inflamatorii, siringobulbie.
–– la nivelul spațiului subarahnoidian: tumori ale un-
ghiului pontocerebelos, infecții, traumatisme, compresiuni
extrinseci (tumorale / vasculare / neurofibromatoza).
–– la nivelul apexului stâncii și ganglionului trigeminal:
infecții (sindromul Gradenigo - infecții ale vârfului stâncii),
neoplazii, traumatisme.
–– la nivelul sinusului cavernos / fisurii orbitare: neopla-
zii, sindrom de sinus cavernos (fistule, anevrisme, infecții)
apoplexie pituitară, post radioterapie.
–– leziuni trigeminale distale: traumatisme, tumori
(limfoame, tumori ale rinofaringelui, carcinoame adenoid
chistice, melanoame) amorțeli / parestezii cauzate de leziuni
inflamatorii sau tumorale superficiale.
__________________________
Bibliografie
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme
Medical Publishers Inc, New York, 2010
2. Lang E, Naraghi R, Tanrikulu L et.al - Neurovascular relationship
 342 Radiologie imagistică medicală

at the trigeminal root entry zone în persistent idiopathic facial pain: Leziuni ale NC VI - cu imagistică anormală
findings from MR 3D visualization - J Neurol Neurosurg Psychiat, –– scleroza multiplă
2005;76(11):1505-1509 –– abcesele de trunchi cerebral
–– cordoame clivale
–– granuloame colesterolotice
110. VII. Nervul abducens (NC VI) –– anevrisme gigante de carotidă în porțiunea cavernoasă
–– sindrom Gradenigo (mai adesea secundar otitei medii
Vasile Popița
sau mastoiditei).

Funcție
–– somatică motorie, mușchiul drept lateral.
Anatomie
4 –– nucleul este situat pontin inferior, anterior ventriculului
IV. Părăsește trunchiul la nivelul joncțiunii pontomedulare;
segmentul cisternal este situat în cisterna prepontină; trece
peste vârful stâncii, ligamentul petroclinoidian (canalul Do-
rello) și intră în sinusul cavernos unde este situat lateral de
carotidă și inferomedial de NC IV. Intră apoi în fisura orbitară,
traversează inelul Zinn și inervează mușchiul drept lateral.
Leziuni ale NC VI
–– la nivelul trunchiului afectează mișcările ambilor
globi oculari și sunt de regulă asociate cu semne neurologice
determinate de afectarea altor NC.
–– leziuni fasciculare conduc la deficit unilateral iar le-
ziunile pontine, unilaterale pot fi cauzate de: ischemii, boli
demielinizante (SM), inflamații, mase compresive (tumori,
abcese, cavernoame, compresiuni vasculare).
–– leziuni în segmentul cisternal (cisterna prepontină),
cauze mai frecvente: ischemie (ischemia diabetică a ab-
ducensului); neoplazii (tumori de unghi pontocerebelos,
meningioame, cordoame clivale, condrosarcoame, tumori
ale rinofaringelui); vasculare (anevrisme de a. bazilară); boli
demielinizante, traumatisme, post radioterapie;
–– leziuni la nivelul apexului petros și canalului Dorello,
cel mai frecvent cu afectarea concomitentă a NC V. Cauze:
infecțioase (osteomielita bazei craniului, sindromul Gradeni-
go - inflamația apexului stâncii); traumatice (clivus sau baza
craniului); neoplazice (meningioame, cordoame, condrosar-
coame, tumori de rinofaringe), inflamatorii (colesteatoame),
vasculare (anevrisme ale carotidei în segmentul petros).
–– leziuni la nivelul sinusului cavernos / fisura orbitară:
sindrom Horner - sugerează leziuni ale sinusului cavernos;
neoplazii (meningioame, limfoame, metastaze); vasculare
(anevrisme, fistule carotido-cavernoase); apoplexie pituitară;
post radioterapie; infecțioase / inflamatorii.
–– leziuni la nivelul orbitei - nu conduc în mod obliga-
toriu la paralizii ale NC VI. Afecțiuni care pot conduce la
deficit izolat de abducens: oftalmopatie tiroidiană, miastenia
gravis.
__________________________
Bibliografie
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme
Medical Publishers Inc, New York, 2010
2. Ono K, Arai H, Endo T et.al - Detailed MR imaging anatomy of
the abducent nerve: envagination of CSF into Dorello canal - AJNR
Amer J Neuroradiol, 2004;25(4):623-626
110.VIII. Nervul facial (NF, NC VII)
Oana Murariu, Danisia Haba
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
110.VIII.1. Semnalul nervului facial,
intratemporal
Oana Murariu, Danisia Haba
Prezentare clinică:
–– semnal normal IRM T1 + C, fără modificări osoase;
asimptomatic.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– Cel mai bun indiciu diagnostic: semnal IRM T1+C
de-a lungul ganglionului geniculat al NF și segmentului
timpanic anterior, doar în absența modificărilor osoase la
nivelul canalului NF.
CT: nativ - canal osos al NF intratemporal normal.
IRM: T1: hipersemnal; T1+C comparativ cu structurile
osoase vecine; semnal normal, inegal, la nivelul segmente-
lor NF (cel mai adesea hipersemnal la nivelul ganglionului
geniculat și segmentului timpanic).
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
Recomandări de examinare:
–– Semnal normal cel mai bine observat pe secțiuni axiale
și coronale fine IRM T1+C; este necesară achiziția de imagini
native pentru a evita semnale fals-pozitive; CT folosit în caz
de dubii asupra normalității NF.
Diagnostic diferențial:
–– Paralizia Bell: paralizie unilaterală acută a NF periferic;
T1+ C+: hipersemnal NF intratemporal; CT osos: normal;
–– Schwannom de NF: pierderea auzului ± pareza periferi-
că, treptată, a NF; cel mai frecvent în fosa geniculată; T1+C:
masă cu semnal anormal de-a lungul NF; CT osos: semnal
focal la nivelul NF intratemporal;
–– Hemangiom de NF: paralizie unilaterală, bruscă, a NF,
cel mai frecvent în fosa geniculată; T1 + C: masă cu semnal
focal în fosa geniculată, mărire de volum; CT osos: aspect în
„fagure de miere”(~ 50%) și margini neregulate;
–– Tumora perineurală, intratemporală a NF: masă locali-
zată parotidian, cu paralizia NF; T1 + C: semnal focal anormal
la nivelul masei parotidiene invazive, până la segmentul mas-
toid al NF; CT: segment mastoid mărit la nivelul canalului NF;
grăsimea din foramenul stilomastoidian înlocuită de țesut.
Lista de verificare: hipersemnalul de-a lungul segmente-
lor cisternic, labirintic sau mastoidian ale NF nu este normal.
110.VIII.2. Prolapsul NF la nivelul urechii
medii
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: NF protruzionează prin dehiscențele osoa-
se de-a lungul traiectului sau prin canalul semicircular lateral;
Simptome / semne: rar (~ 1%), congenital/dobândit la
orice vârstă, asimptomatic, descoperit accidental în timpul
examenului urechii medii, 50% cu dehiscență fără protruzie.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– Cel mai bun indiciu diagnostic: prolapsul unei mase
tubulare de țesut moale din teritoriul segmentului timpanic
al NF, în interiorul nișei ferestrei ovale de-a lungul canalului
semicircular lateral.
CT: nativ: masă de țesut moale în nișa ferestrei ovale,
de-a lungul suprafeței inferioare a canalului semicircular
lateral, văzută mai bine pe secțiuni coronale, ce se continuă cu
segmentul timpanic al NC7; dehiscența nu poate fi detectată
decât odată cu prolapsul nervului la acest nivel.
IRM: nu identifică anomalii; T1 + C normal exclude
schwannomul facial.
343
Recomandări de examinare: CT osos- secțiuni fine axiale
și coronale, nativ; T1 + C pentru diagnostic diferențial cu
schwannomul.
Diagnostic diferențial:
–– Atrezia ferestrei ovale: cu/fără atrezia CAE, segmentul
timpanic al NF ectopic;
–– Colesteatom congenital al urechii medii: arii scuamoase
oriunde în urechea medie, rar în aria segmentului timpanic al NF;
–– Schwannom de NF: masă tubulară gadolinofilă, cel
mai frecvent la nivelul ganglionului geniculat, dar și în
segmentul timpanic al NF, fără a fi asociată neapărat cu
paralizie facială;
–– Paragangliom de glomus timpanic: întâlnit mai des 4
de-a lunul promontoriului cohlear, rar cu origine în nișa
ferestrei ovale.
Lista de verificare:
–– prolaps asociat de multe ori cu absența neregularităților
pe suprafața canalului semicircular lateral.
110.VIII.3. Paralizia Bell
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie:
–– paralizia acută, de neuron motor inferior al nervului
facial, de cauză herpetică; responsabilă pentru > 50% din
cazurile de paralizie facială periferică, la toate vârstele; 90%
din pacienți își recuperează funcția NF spontan, fără tratament
în primele 2 luni.
Simptome / semne: paralizie facială periferică cu debut
acut (24-48 ore), prodrom viral, alterarea gustului, dureri la
nivelul urechii ipsilaterale sau în vecinătate, amorțeala feței
ipsilaterale.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– Cel mai bun indiciu diagnostic: hipersemnal T1 + C,
asimetric la nivelul segmentului labirintic și al celui periferic
al NF; cel mai des afectate sunt segmentele labirintic și fundic,
dar poate afecta întreg segmentul intratemporal al NF
CT: nativ: os normal; nu este necesar CT cu contrast
IRM: T1: NF intratemporal mai proeminent pe partea
afectată; T2: encefal normal, fără leziuni hiperintense; T1+C:
hipersemnalul NF, care are dimensiuni normale sau discret
crescute.
Recomandări de examinare: în stadiile inițiale, nu este
necesar diagnostic imagistic (90% funcția NF se recuperează
spontan < 2 luni); IRM dacă se anticipează chirurgie pentru
decompresie.
 344
Pareza Bell atipică
–– pareza încet progresivă, hiperalgică, a NF > 2 luni, cu
spasm care precede pareza; pareze recurente NF, asociate cu
alte neuropatii craniale.
–– se caută leziunile caracteristice cu ajutorul secțiunilor
fine T1+C la nivelul CAI și a osului temporal și prin CT
osos pentru hemangioame intratemporale ale NF și analiza
leziunilor descoperite la IRM cu contrast.
Diagnostic diferențial
–– Semnal normal al segmentului intratemporal al NF:
absența parezei faciale; T1+C: semnal slab, discontinuu al
NF intratemporal (segmentele premeatal și labirintic al NF
4 neafectate);
–– Schwannom al NF: pierderea auzului mai des întâlnită;
T1+C: masă tubulară, bine delimitată, hiperintensă, la nivelul
canalului mărit al NF, cel mai adesea centrată pe ganglionul
geniculat;
–– Hemangiom de NF: paralizia NF când leziunea are încă
dimensiuni mici; CT osos: spiculi osoși intratumorali; T1 + C:
masă imprecis delimitată, hiperintensă, în fosa geniculată;
–– Tumora perineurală de parotidă - masă intraparotidi-
ană, de obicei palpabilă, invazivă, foramenul stilomastoid
plin cu conținut tisular, NF este mărit în întregime, cu invazia
celulelor mastoidiene.
Lista de verificare: IRM doar pentru paralizie Bell
atipică; persistența anormală a semnalului chiar și după
recuperarea completă a funcției.
110.VIII.4. Schwannomul NF
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: tumoră benignă, rară, cu creștere lentă,
cu dezvoltare de la nivelul celulelor Schwann, cu invazia NF
intratemporal.
Simptome / semne: pierderea auzului, paralizie facială
lent progresivă, durere otică ± facială, hemispasm facial; de
luat în considerare NF2 în caz de schwannoame, meningi-
oame multiple; media de vârstă la prezentare 35 ani.
Imagistică:
Caracteristici generale:
Cel mai bun indiciu diagnostic: CT osos: masă tubulară
pe traiectul intratemporal al NF, cu fină lărgire a canalului
osos al NF; T1+C: masă tubulară cu semnal omogen; cel mai
adesea la nivelul ganglionului geniculat, afectând de cele mai
multe ori mai multe segmente intratemporale ale NF.
CT: nativ: lărgirea tubulară a segmentului / segmentelor
NF, cu caractere de benignitate; aspect în funcție de localizare:
Radiologie imagistică medicală
ganglionul geniculat (lărgire ovoidală a fosei geniculate);
segmentul timpanic (masă pedunculată ce pornește de la
nivelul segmentului timpanic a NF în cavitatea urechii me-
dii); segmentul mastoid (aspect tubular cu margini regulate
sau ovalar cu margini neregulate, în funcție de prezența sau
absența invaziei celulelor mastoide vecine); administrarea
de contrast nu este utilă.
IRM:
–– T1: semnal scăzut sau moderat;
–– T2: hipersemnal;
–– T1+C: ganglionul geniculat: semnal prezent la nivelul
fosei geniculate lărgite; segmentul timpanic: semnal în seg-
mentul timpanic la nivelul urechii medii; segmentul mastoid:
aspect tubular cu margini regulate sau ovalar cu margini ne-
regulate; nervul marele pietros superficial: masă cu semnal
la acest nivel, dificil de stabilit natura extra-axială.
Recomandări de examinare:
–– Se începe cu secțiuni fine axiale și coronale T1+C fat
sat, osos și CAI; CT osos ajută la stabilirea naturii leziunii.
Diagnostic diferențial
–– Semnal normal al segmentului intratemporal al NF;
Hemangiom de NF; Tumora perineurală a glandei parotide
(a se vedea 110.VIII.3.)
–– Paralizie facială herpetică: Apariția bruscă a paraliziei
de NF periferic; CT osos: aspect normal; T1 + C: hipersemnal
NF intratemporal.
Lista de verificare:
–– de multe ori, doar monitorizarea pacienților cu această
patologie.
110.VIII.5. Hemangiomul NF
Oana Murariu, Danisia Habă
Morfopatologie: tumoră vasculară benignă, rară, cu punct
de plecare la nivelul capilarelor adiacente NF, cel mai adesea
în aria fosei geniculate, cel mai adesea la adulți; poate fi de
tip capilar (canale vasculare mici), cavernos (canale vascu-
lare mari), osificant (tumora produce spiculi de os lamelar)
sau mixt.
Simptome / semne: paralizie timpurie a NF periferic
(poate fi confundată cu o paralizie Bell atipică), pierderea
auzului de tip senzorial, hemispasm înainte de instalarea
paraliziei faciale.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– Cel mai bun indiciu diagnostic: aspect de „fagure de
miere” la CT osos, cel mai adesea la nivelul fosei genicula-
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
te, apoi la nivelul CAI și genunchiului posterior al NF; cu
dimensiuni mici la început, aspect neregulat, invaziv.
CT: nativ în fereastra de os: aspect de „fagure de miere”
la nivelul leziunilor mari; leziuni cu contur neregulat în fosa
geniculată; administrarea contrastului nu este utilă.
IRM: T1: matricea osoasă cu leziuni cu semnal mixt
(semnal normal și hiposemnal); T2: matricea osoasă cu lezi-
uni cu semnal mixt (semnal normal și hipersemnal); T1+C:
semnal de-a lungul segmentului proximal al NF, putând mima
schwannomul de nerv acustic.
Recomandări de examinare: în caz de IRM negativ sau
cu arii mici cu semnal de-a lungul NF intratemporal, se reco-
mandă CT osos pentru căutarea unor leziuni mici, de 1-2 mm.
Diagnostic diferențial
–– Semnal normal al segmentului intratemporal al NF;
Paralizie facială herpetică; Schwannom al NF; Tumora
perineurală a glandei parotide (a se vedea 110.VIII.3-4); -
Colesteatom congenital al urechii medii: masă avasculară,
posterior de membrana timpanică intactă; T1+C fără hiper-
semnal la administrare de contrast, de-a lungul canalului NF
(rar afectat).
Lista de verificare: Diagnosticul precoce poate salva
nervul în cazul tratamentului chirurgical (post-operator nu
se recâștigă funcția completă a NF); Leziunile mici, dificil
de depistat T1 C+ IRM, se recomandă CT osos.
110.IX. Nervul acusticovestibular (NC VIII)
Oana Murariu, Danisia Haba
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
110.IX.1. Schwannom de nerv acustic
Oana Murariu, Danisia Haba
Epidemiologie: cea mai frecvent întâlnită afecțiune la
pacienții cu pierderea unilaterală a auzului de cauză senzorială
(> 90%); al doilea cel mai frecvent neoplasm extra-axial al
adulților.
Morfopatologie: tumoră benignă, mai des întâlnită în ca-
zul NC 8, formată din celulele Schwann care învelesc nervul
345
vestibulo-cohlear în CAI/UPC (unghiul ponto-cerebelos);
sunt incluse în NF2, în cazul schwannoamelor bilaterale/
multiple (singurul caz în care poate fi întâlnit la copii); aso-
ciază chistul arahnoidian.
Simptome / semne: pierderea auzului de cauză senzorială,
încet progresivă, unilateral, tinitus, tulburări de echilibru,
neuropatie trigeminală și/sau facială.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă intens iodofilă,
cilindrică sau ovoidală (CAI) sau sub formă de „inghețată la
cornet” (UPC - CAI); dimensiuni de la câțiva mm (localiza-
te intracanalicular), până la 5 cm (cu extensie UPC, rar cu 4
herniere în fosa craniană mijlocie).
CT: contrast: masa bine delimitată, iodofilă, în spațiul
UPC - CAI, fără calcificări.
IRM: T1: semnal moderat; hipersemnal în caz de he-
moragii; T2: HR-IRM: defect de umplere cu hipersemnal al
LCR în spațiul UPC - CAI, cu formă diferită în funcție de
dimensiuni (ovoidal/„înghețată la cornet”); T1 +C: masă cu
contrastare focală în spațiul UPC - CAI.
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
IRM T2 cerebral asociat cu T1 + C axial și coronal al UPC
- CAI (gold standard).
Diagnostic diferențial:
–– Chist epidermoid (fără semnal crescut T1 + C, atenuare
parțială sau absența FLAIR, restricție de difuzie DWI);
–– Chist arahnoid (nu ajunge în CAI, cu semnal LCR în
toate secvențele IRM, fără gadofilie; T1 + C: bază durală cu
prelungiri durale);
–– Metastaze și limfom (pot fi bilaterale, evoluție menin-
gială multifocală);
–– Schwannom al nervului facial (absența prelungirilor
durale labirintice);
–– Meningiom (CT+C: masă durală calcificată spre peri-
feria porului acustic);
–– Anevrism (masa ovoidă/fuziformă cu semnal la nivelul
CPA).
Lista de verificare:
–– Screening prin HR-IRM T2 axial și coronal, fără
substanță de contrast;
–– IRM cu secțiuni fine, T1+C axial și coronal este gold
standard;
–– Masele unilaterale bine delimitate CAI sau UPC; -
CAI - schwannoame acustice până la proba contrarie; de
evitat confuzia cu schwannomul de nerv facial (preungirea
labirintică).
 346
110.IX.2. Neurofibromatoza tip II (NF2),
localizată UPC-CAI
Oana Murariu, Danisia Haba
Epidemiologie: mai rar întâlnite comparativ cu NF1; 50%
cazuri de novo; media de vârsta 25 de ani.
Morfopatologie: Poate asocia meningioame și ependi-
moame și pot apărea inclusiv schwannoame ale nervului
facial (+ pete cutanate).
Simptome / semne: Hipoacuzie / pierderea auzului uni-
4 lateral, senzorial; tinitus, vertij, paralizie facială.
Imagistică:
Caracteristici generale
–– cel mai bun indiciu diagnostic: T1+C: mase UPC
- CAI iodofile bilateral (posibilă afectarea și a altor NC);
mase cu dimensiuni de la câțiva mm (ovoidale) la câțiva cm
(„înghețată la cornet”); semne imagistice asociate:
–– SNC: calcificări (plexul coroidal, emisfere cerebeloase,
cortexul cerebral), meningioame și schwannoame (NC 3-12),
ependimoame, mai rar glioame
–– Coloana vertebrală (meningioame, schwannoame,
ependimoame).
CT: nativ: lărgirea și deformarea conductelor auditive
interne.
IRM: T2: mase bilaterale UPC-CAI și semnal hiperin-
tens al fluidului cerebro-spinal; T2-HR pentru diagnostic
diferențial între schwannom acustic și facial; T1+C: mase
iodofile localizate la nivelul CAI sau /și UPC în cazul di-
mensiunilor mari.
Recomandări de examinare: IRM pentru coloana verte-
brală și cerebral; screening pentru pacienți cu schwannoame
multiple; HR-CT pentru tumorile UPC.
Diagnostic diferențial
–– Sarcoidoza (mase meningeale multiple cu priză focală)
–– Metastaze (mase CAI, iodofile, bilaterale)
Lista de verificare
–– diagnosticul diferențial între schwannoame acustice
și faciale
–– în cazul adulților, trebuie luate în calcul metastazele
UPC-CAI.
Radiologie imagistică medicală
110.IX.3. Sindromul Ramsay Hunt
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: cunoscut și ca Herpes Zoster Otic -
infecția cu virusul Varicela Zoster a fibrelor sensitive ale NC
VII, VIII și porțiunea din urechea externă inervată de nervul
auriculo-temporal.
Simptome / semne: paralizie facială, vezicule la nivelul
urechii externe și, mai rar, durere intraotică, rash al urechii
externe, pierderea auzului (de cauză senzorială), tinitus, vertij.
Imagistică:
Caracteristici generale
–– cel mai bun indiciu diagnostic: hiperintensitate T1+C,
proporțională cu gradul afectării, la nivelul NC VII ± VIII în fun-
dusul CAI, afectând și parte sau întreg labirintul membranos.
CT: nativ: negativ pentru modificări osoase sau alte mo-
dificări; postcontrast: negativ pentru contrastare CAI.
IRM: T1: semnal liniar, intermediar în fundusul CAI
(inflamație); HR-T2 - îngroșarea NC VII și VIII în fundusul
CAI; STIR: hipersemnal în părțile moi ale urechiii externe;
FLAIR: parenchim cortical cu aspect normal; hipersemnal
în părțile moi ale urechii externe; T1+C:
–– urechea externă: aspect inflamator și prezența de vezi-
cule (T1+C fat-sat);
–– CAI: semnal liniar sau fuziform în fundusul CAI (NC
VII și VIII)
–– Nervul facial intratemporal - hipersemnal tipic, cu
afectarea segmentului labirintic, a ganglionului geniculat și,
mai rar, a segmentului intratemporal al NC VII;
–– Labirintul membranos - afectarea CAI și NC VII, a
cohleei, vestibulului și a canalelor semicirculare, dar fără
afectarea labirintului membranos;
–– Trunchiul cerebral - uneori afectarea nucleului VII
(probabil secundar afectării CAI).
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
IRM T2 cerebral și T1 cu substanța de contrast, axat pe
UPC - CAI și osul temporal (CT nu este util în diagnosticul
Sindromului Ramsay Hunt); prezența veziculelor (diagnostic
clinic) anulează indicația pentru diagnosticul imagistic; în
cazul simptomatologiei atipice se recomandă IRM.
Diagnostic diferențial
–– Paralizii ale NC
–– Metastaze meningeale
–– Meningita
–– Sarcoidoza
Lista de verificare: IRM doar în cazul simptomatologiei
atipice; primul pas - cercetarea apariției veziculelor urechii
externe.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
110.IX.4. Schwannomul urechii medii
Oana Murariu, Danisia Haba
Epidemiologie: sinonim: schwannom al nervului coarda
timpanului; a treia cea mai comună masă a urechii medii (după
colesteatom și paragangliom), frecvent la adult;
Morfopatologie: leziune benignă, încapsulată, cu creștere
lentă și origine neuroectodermică;
–– Schwannomul primar se dezvoltă în cavitatea urechii
medii, afectând NC VII și mai rar nervul Jacobson (ram din
NC IX), nervul coarda timpanului (ram din NC VII) și nervul
lui Arnold (ram din NC X);
–– Schwannomul secundar se dezvoltă în exteriorul urechii
medii, afectând NC VIII translabirintic și foramenul jugular
cu nervii IX-XI, cu erodarea în urechea medie.
Simptome / semne: hipoacuzie de transmisie, formațiune
albă, cărnoasă, posterior de membrana timpanică intactă.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: T1+C: masă lobulată,
bine delimitată, cu hipersemnal, la nivelul urechii medii,
< 15 mm.
CT: nativ: schwannom de nerv facial, bine delimitat
emergând de la nivelul canalului facial; schwannom al urechii
medii (nu aparține NC VI), masă bine delimitată, care nu
afectează canalul facial, cu remodelare osoasă la dimensiuni
mari; schwannom translabirintic sau intracohlear cu protruzie
la nivelul urechii medii via fereastra ovală sau rotundă; post-
contrast: leziune iodofilă (IRM superior CT+C).
IRM: T1: izointens spre hipointens (nespecific); T2: hi-
perintens (nespecific); T1+C: semnal hiperintens (diagnostic
diferențial cu colesteatomul).
Angiografie: rar „blush”, sugerând paragangliom de
glomus timpanic sau adenom al urechii medii.
Recomandări de examinare: secțiuni fine CT în plan
axial și coronal; secțiunile fine T1+C pentru diagnosticul
diferențial cu colesteatomul.
Diagnostic diferențial:
–– Colesteatomul congenital, cea mai frecventă masă
posterior de membrană timpanică intactă, la copii sau tineri
(T1+C fără gadofilie);
–– Paragangliom al glomusului timpanic: masă pulsatilă,
vasculară, la adulți, gadolinofilă;
–– Adenom al urechii medii: rar (T1+C cu hipersemnal
postcontrast).
Lista de verificare: diagnosticul diferențial cu coleste-
atomul congenital și paragangliomul glomusului timpanic;
angiografia negativă.
347
110.X. Nervii glosofaringian (NC IX), vag
(NC X) și accesor, spinal (NC XI)
110.X.1. Schwannomul foramenului
jugular
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: tumoră benignă a celulelor Schwann
diferențiate care acoperă NC 9, sau, mai rar, 10 sau 11 în
interiorul foramenului jugular, la adulți.
Simptome / semne: pierderea auzului de tip senzorial,
4
semne asemănătoare schwannomului vestibular, spasm he-
mifacial, răgușeală, aspirație, tulburări de echilibru, tinitus;
schwannoame multiple asociate în NF2.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: CT osos: foramen ju-
gular mărit, cu margini nete; T1+C: masă fusiformă, iodofilă,
care lărgește foramenul jugular; masă fusiformă sau în formă
de ganteră, descoperită la dimensiuni mari (> 3 cm); extensie
către spațiul nazofaringian - carotid (dacă se extinde inferior),
sau de-a lungul NC IX - XI către trunchiul cerebral (dacă se
extinde superior).
CT: nativ; leziuni izodense, rar hipodense; CT osos:
lărgire fină cu margini de scleroză a foramenului jugular
cu extensii intraosoase multilobulare către baza craniului și
posibil amputarea laterală a tuberculului jugular lateral în
secțiuni coronale; postcontrast: chisturi intramurale pentru
tumori de dimensiuni crescute.
IRM: T1: hiposemnal, leziune deasupra marginii ante-
ro-mediale a foramenului jugular în spațiul carotid nazofa-
ringian; T2: hipersemnal comparativ cu T1, arii chistice la
nivelul tumorilor mari; T1 +C: masă tubulară omogenă, sau cu
componente chistice la interior pentru leziunile de dimensiuni
mari (dificil de diferențiat de bulbul jugular); Venografie RM:
sinusurile durale comprimate, dar permeabile.
Angiografie: tumoră moderat vascularizată, cu vase
tortuoase, dar cu calibru normal.
Recomandări de examinare:
–– CT osos pentru evaluarea marginilor sclerotice ale
cortexului foramenului jugular;
–– IRM cerebral cu contrast pentru cercetarea extensiei
în țesuturile moi.
Diagnostic diferențial:
–– Pseudoleziune de foramen jugular: CT osos: foramen
jugular mărit asimetric, cu margini osoase normale; T1+C:
contrast în foramenul jugular cu flux scăzut, uneori uniform;
 348
–– Paragangliom al glomusului jugular: CT osos: masă
la nivelul foramenului jugular care deformează marginile
osoase; T1+C: flux cu viteză crescută; Angiografie: umplere
vasculară rapidă la nivelul tumorii;
–– Meningiom al foramenului jugular: CT osos: margini
osoase sclerotice, neregulate; T1+C: masă durală cu prelun-
giri; angiografie: contrast prelungit în faza capilară.
–– Schwannom acustic: CT osos: modificări osoase la
nivelul CAI; T1+C: semnal mixt, masă invazivă la nivelul
foramenului jugular;
–– Metastază sau limfom nonHodgkin: CT osos: margini
osoase deformate; T1+C semnal mixt, masă invazivă la ni-
4 velul foramenului jugular.
Lista de verificare:
–– CT osos pentru aprecierea marginilor foramenului
jugular.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
110.X.2. Schwannomul spațiului
carotidian
Oana Murariu, Danisia Haba
Epidemiologie: tumoră rară, în cadrul NF2, predominant
la adulți bărbați (45 ani).
Morfopatologie: afectarea NC IX - XII în spațiul carotidi-
an nazofaringian și a NC X în spațiul carotidian orofaringian,
către arcul aortic.
Simptome / semne: masă asimptomatică pe peretele
posterolateral al faringelui (spațiul carotidian nazo- și
orofaringian) sau cervical anterolateral (spațiul carotidian
cervical), disfagie, ocluzia VJI, Sindrom Horner, pareza de
corzi vocale, apnee de somn.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– Cel mai bun indiciu diagnostic: masă voluminoasă (2-8
cm), cu margini regulate, în spațiul carotidian (superior de
arcul aortic) cu aspect fusiform (CT sau IRM), fără lacune
în flux (IRM); dislocarea suprahiodiană asociată tumorii,
în spațiul carotidian, are aspect caracteristic (masa împinge
tiroida, traheea, ACC și spațiul cervical posterior).
CT: nativ: masă de țesut moale bine delimitată în spațiul
carotidian; densitatea similară cu a mușchilor adiacenți, ai gâ-
Radiologie imagistică medicală
tului; postcontrast: densitate uniformă; arii focale fără priză de
contrast în caz de modificări chistice intratumorale; AngioCT:
ACI placată pe suprafața anterioară a schwannomului.
IRM: T1: semnal T1 variabil, fără lacune de flux de mare
viteză; T2: semnalul tumorii superior celui muscular; chisturi
intratumorale cu arii cu hipersemnal la interior; T1+C: hiper-
semnal uniform, cu chisturi fără priză de contrast, în leziunile
mari; AngioRM: deplasarea antero-internă a ACI; IRM venos:
vena jugulară poate fi comprimată sau oclusă.
Recomandări de examinare: CT+C sau IRM
Diagnostic diferențial
–– Tromboza de VJI: istoric de intervenție instrumentală
la nivelul VJI; defect de umplere central al VJI, pe imaginile
cu contrast.
–– Pseudoanevrism de artera carotidă: CT+C: lumen
conectat cu lumenul AC; IRM: masă ovoidală în spațiul
carotid.
–– Neurofibrom: Masă în spațiul carotidian (se caută un
posibil NF1 asociat); CT+C: masă hipodensă, bine delimitată
în spațiul carotidian; IRM: nu poate diferenția cu schwan-
nomul vagal;
–– Paragangliom al corpului carotidian: la bifurcarea AC,
lărgind unghiul ACE-ACI; IRM: flux cu viteză crescută in
tumoră;
–– Paragangliom al glomusului vagal: în spațiul carotidian
nazofaringian, ~ 2 cm sub baza craniului; IRM: fluxuri cu
viteză crescută în > 2cm din tumora.
–– Meningiom al spațiului carotidian: pornește din forame-
nul jugular către spațiul carotidian nazofaringian; CT: margini
osoase ale foramenului jugular sclerotice cu hiperostoză;
T1+C: prelungiri durale.
Lista de verificare
–– în cazul localizării în spațiul carotidian suprahioidian,
se urmărește foramenul jugular pentru semne de invazie (CT
osos: margini sclerotice, lărgite); T1 +C: masă ovoidală cu
semnal la nivelul foramenului jugular ± modificări chistice
intratumorale.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
110.X.3. Neurofibromul spațiului
carotidian
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: tumoră (solitară, plexiformă sau difuză)
a tecii nervoase formată din proliferarea celulelor benigne
fusiforme, predominant la femei adulte (35 ani).
Simptome / semne: masă cervicală asimptomatică (spora-
dic), durerea, trismusul sau deficiența funcției NC (caractere
de benignitate).
Paralizia NC inferiori este frecventă în cazul leziunilor
mari; în cadrul NF1: mase cervicale multiple.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– Cel mai bun indiciu diagnostic: CT nativ sau +C:
masă hipodensă, ovoidală sau fusiformă, imprecis delimitată,
dezvoltată din lanțul simpatic, nervul vag sau nervul hipoglos
în spațiul carotidian; de obicei diametru 2-5 cm, se orice
dimensiune este posibilă; pot atinge peste 10 cm în cadrul
NF1 sau la NF plexiforme.
CT: nativ: masă cu densitate tisulară în spațiul carotidian
cervical; CT+C: neurofibrom sporadic: masă hipodensă, cu
absența iodofiliei; neurofibrom plexiform: masă hipodensă,
imprecis delimitată, deseori înconjurată de vase.
IRM: T1: semnal similar musculaturii; T2: neurofibrom
sporadic: hipersemnal T2, rareori semnul țintei (hipersem-
nal periferic, hiposemnal central); neurofibrom plexiform:
confluența de focare cu semnal crescut, cu aspect „ombilicat”;
T1+C: gadofilie omogenă sau heterogenă; AngioRM: nu se
decelează o arteră dominantă de alimentare; venografie-RM:
deplasarea și îngustarea VJI, care poate fi oclusă.
Angiografie: dislocarea anterioară a ACI și ACE în timpul
fazei arteriale, vascularizație tumorală discretă.
Recomandări de examinare:
CT+C sau IRM în cazul unei leziuni solitare, IRM în
cazul suspectării NF1.
Diagnostic diferențial:
–– Chist al arcului branhial 2: în unghiul mandibular, mai
rar în spațiul carotidian;
–– Pseudoanevrism de artera carotidă: CT+C: densitate
variabilă la nivelul lumenului fals, perete îngroșat variabil,
inert la contrast; IRM: semnal mixt prin amestecul de sânge
cu cheaguri cu vechime diferită; angiografia confirmă comu-
nicarea cu lumenul arterial;
–– Schwannom de spațiu carotidian: CT+C: masă iodofilă;
T1: fără goluri de flux;
–– Paragangliom al corpului carotidian: La bifurcarea
ACC, lărgind unghiul ACE-ACI; T1: aspect de „sare și pi-
349
per”; tumoră hipervasculară alimentată de artera faringiană
ascendentă pe angiografie;
–– Paragangliom al glomusului vagal: în spațiul carotidian
nazofaringian, ~ 2 cm sub baza craniului; CT+C: masă cu priză
crescută de contrast; T1: fluxuri cu viteză crescută în tumoră.
Lista de verificare:
–– în cazul descoperirii neurofibromului de spațiu carotidi-
an, trebuie căutate alte semne din cadrul NF1; în caz de NF1,
se recomandă cercetarea imagistică a coloanei vertebrale,
cerebrală și orbitală.
__________________________
Bibliografie
4
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Knipe H, St-Amant M - Neurofibroma - Radiopaedia 2015; http://
radiopaedia.org/articles/neurofibroma
110.X.4. Schwannomul spațiului cervical
posterior
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: neoplasm benign, cu creștere lentă, dez-
voltat în spațiul cervical posterior, din celulele Schwann ale
NC XI, plexul brahial distal sau nervul cervical senzorial.
Simptome / semne: durere cervicală ușoară, recurentă,
exacerbată la presiune, spasm muscular, atrofia trapezului și
a sternocleidomastoidianului.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– Cel mai bun indiciu diagnostic: masă solitară, fusifor-
mă, bine delimitată, iodofilă, infrahioidiană, la adulți tineri,
care deplasează VJ anterior și medial; dimensiuni maxime
5 cm (componenta chistică intratumorală în cazul celor
voluminoase).
CT: nativ: izo/hipodens cu țesuturile moi; CT+C: compo-
nenta solidă cu contrastare omogenă; hipodensitate la nivelul
componentei chistice.
IRM: T1: semnal omogen, izointens cu musculatura;
T2: hiperintens comparativ cu musculatura; T1+C: gadofilie
omogenă; componenta chistică apreciată cel mai bine post-
contrast ca focare intratumorale fără priză de contrast.
Ultrasonografie: în scară gri: masă solidă ovalară, unică,
hipoecogenă, cu amplificare acustică (absența hilului specific
ganglionilor limfatici); Doppler color: hipervascularizată,
incompresibilă.
 350
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial:
–– Malformație limfatică (limfangiom): CT: spații chistice
multiloculare, fără perete vizibil; CT+C: masă cu densitate
lichidiană, fără iodofilie; poate avea componentă intens io-
dofilă (malformații limfatico-venoase); T2: hiperintensitate
multiloculară ± nivele fluid-fluid datorită hemoragiei;
–– Chist al arcului branhial: masa cervicală posterioară la
adulți tineri; CT +C: masă ovoidală chistică în spațiul cervical
posterior; T2: masă uniloculară hiperintensă;
–– Anevrism de artera subclavie: masă cervicală inferioară,
pulsatilă, ce se continuă cu artera subclavie; CT+C: semnal
4 identic cu al arterei adiacente; IRM: masă cu semnal complex
datorat fluxului turbionar și cheagurilor intralumenale;
–– Ganglion spinal accesor, reactiv sau supurativ: masă
în triunghiul posterior; CT+C: masă ovoidală cu semnal
uniform sau în chenar (supurație); ganglionul solitar poate
mima un schwannom;
–– Ganglion metastatic spinal accesor al unui cancer cu
celule scuamoase (carcinom scuamos faringian cunoscut):
CT+C: masă ganglionară cu semnal în chenar, cu necroză
centrală, în spațiul cervical posterior;
–– Ganglion limfomatos nonHodgkinian spinal acceso-
riu: cu/fără limfom nonHodgkin sistemic: CT+C: ganglioni
măriți, fără necroză, în spațiul cervical posterior.
Lista de verificare:
–– în cazul schwannoamelor multiple sau patologiei la
copil, trebuie luată în considerare NF2.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
110.XI. Nervul hipoglos (NC XII)
110.XI.1. Schwannomul de nerv hipoglos
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: tumoră benignă, mai puțin comună, a
celulelor Schwann diferențiate, care înconjoară NC XII în
interiorul canalului hipoglos, la adulți.
Semne / simptome: denervarea limbii, fasciculații lin-
guale, neuropatii craniene inferioare; schwannoame multiple
asociate cu NF2.
Radiologie imagistică medicală
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: CT osos: canal hipoglos
lărgit, cu margini regulate; leziune voluminoasă, sub formă
de ganteră, de-a lungul NC XII, urmărește cursul NC XII
spre cisterna bazală, sulcusul pre-olivar și spațiul carotid
nazofaringian.
CT: nativ: fereastra osoasă: lărgire fină a canalului hipo-
glos; coronal: mărirea și remodelarea tuberculului jugular; +
C: masă cu contrast omogen, centrată în canalul hipoglos.
IRM: T1: atrofia grăsimii mușchiului lingual; T2: hiper-
semnal tumoral; T1+C: schwannom în ganteră cu semnal omo-
gen sau cu chisturi la interior, în cazul dimensiunilor crescute.
Recomandări de examinare: IRM multiplanar cu contrast
și CT osos.
Diagnostic diferențial
–– Drenaj venos proeminent, asimetric în canalul hipoglos:
CT: canal hipoglos cu margini corticale normale; T1+C:
semnal venos liniar transcanalicular;
–– Persistența arterei hipoglosice: IRM + angioIRM:
absența fluxului către artera bazilară, la nivelul canalului
hipoglos mărit;
–– Meningiom al canalului hipoglos : CT: modificări
osoase sclerotice; T1+C: masă durală cu prelungire durală;
extensie de-a lungul suprafețelor durale;
–– Paragangliom al glomusului jugular: CT: modificări
osoase sclerotice ale foramenului jugular; T1+C: flux cu
viteză mare; extensie către urechea medie, invadează canalul
hipoglos doar la dimensiuni mari;
–– Metastază sau limfom nonHodgkin: CT osos: margini
osoase neregulate sau litice; T1 +C: semnal mixt, masă
invazivă la nivelul foramenului jugular; extensie departe de
canalul hipoglos
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
 4
Partea a 5-a

Orbita
4
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
111. Diagnosticul radioimagistic al mani-
festărilor orbitare ale neurofibromatozei
de tip I și al tulburărilor infecțioase și
inflamatorii ale orbitei
Oana Murariu, Danisia Haba
111.I. Neurofibromatoza tip I (boala von
Recklinghausen)
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfolopatalogie: afecțiune neurocutanată moștenită, cu
manifestări multisistemice; tumoră cu transmitere autozomal
dominantă a tecii nervilor periferici, cu afectarea cu predilecție
a trunchiurilor nervoase majore (inclusiv plexul brahial);
rară la copii; neurofibroamele sunt clasificate în 3 tipuri:
–– localizat (solitar, debut predominant înainte de puber-
tate, neasociat cu NF1);
–– difuz (izolat, în general neasociat cu NF1, cu afectarea
țesuturilor subcutanate);
–– plexiform - PNF (caracteristic NF1, poate afecta orice
nerv, dar cu predilecție ramul oftalmic al NC V); asociază
afectare extracranială: SNC, coloana vertebrală, schelet osos,
vascular, cutanat.
Simptome / semne: asimptomatică în general, afectare
cutanată, la copii mari sau tineri; apariția durerii și creșterea
în dimensiuni brusc sugerează malignizare.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: neurofibromul ple-
xiform localizat oriunde; anomalii neurale și non-neurale
comune: afectarea nervilor intracranieni și periferici (tumoră
de teacă de nerv periferic), orbita, baza craniului și artere,
os, dura mater; dimensiuni de la câțiva mm la câțiva cm,
ovoidală/fuziformă (NF localizată), sau de dimensiuni mari,
lobulată (plexiform), malignă în cazul maselor voluminoase
(>5 cm), cu margini infiltrative;
CT: CT+C: tumori de teacă ale nervilor periferici (hipo-
dense nativ și postcontrast, aspect de „țintă” postcontrast);
IRM: T2: tumori de teacă ale nervilor periferici - hiperin-
tensitate în cazul NF și PNF; neurofibroame difuz hipointense
(conținut de colagen ridicat), cu aspect „în țintă” (hipointen-
sitate centrală), „fasciculat” (focare hipointense, multiple,
mici, neregulate, tipic benigne); T1+C: tumori de teacă ale
nervilor periferici: NF - masă fusiformă bine delimitată, cu
priză neomogenă; PNF - masă lobulată cu priză neomogenă,
353
de-a lungul nervilor periferici; formațiune malignă - masă
intens iodofilă cu margini invazive.
Recomandări de examinare: IRM pentru extensia tumo-
rală, CT pentru modificările osoase.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
111.II.Nevrita optică
4
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: presupus proces autoimun, cu diverși
factori declanșatori, predominant la femei tinere; poate fi
asociată sclerozei multiple sau idiopatică, izolată, mono-
simptomatică.
Simptome / semne: scăderea acuității vizuale, în câteva
ore sau zile, căldură oculară sau durere la mișcare, discroma-
topsie, vedere redusă la lumină, simptom Uhthoff, fenomenul
Marcus Gunn.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– Cel mai bun indiciu diagnostic: IRM: hipersemnal
și lărgire minimă a nervului optic; localizare predominant
unilaterală; implică segmentele: intraorbital anterior (45%),
intraorbital medial (60%), intracanalicular (35%), prechias-
matic și chiasmatic (7%).
CT: nativ: poate decela lărgirea minimă a nervului optic;
deseori normal; postcontrast: priză segmentară.
IRM: T1: nervul optic poate apărea ușor mărit; T2: hiper-
semnal focal al nervului optic; STIR: hipersemnal; FLAIR:
zona de substanță albă intracerebrală cu aspect suspect,
frecvent concomitentă cu prezentarea nevritei optice; T1+C:
hipersemnal la nivel neural; IRM funcțional: activare extra-
occipitală în timpul stimulării vizuale.
Ultrasonografie: Mod B: ușoară mărire de volum a ner-
vului optic (grosime > 5 mm);
Recomandări de examinare: IRM cu contrast (uneori
aspect normal).
Diagnostic diferențial
–– Neuropatie optică ischemică anterioară: IRM normal
75% din cazuri; acuitatea vizuală nu se îmbunătățește.
–– Neuropatie optică infecțioasă: mărire mai pronunțată a
nervului optic, uneori nediferențiabilă imagistic, la pacienți
imunocompromiși;
 354
–– Perinevrita idiopatică (pseudotumoră): teaca nervului
optic îngroșată; inflamația poate implica orice structură or-
bitală; diplopie, tulburări de mișcare și poziție.
–– Neuropatie optică granulomatoasă (sarcoid): nerv optic
mărit, cu priză asemantoare nevritei optice; semnal meninge-
al, afectarea glandei lacrimale și a mușchilor extraoculari;
–– Meningiom al tecii nervului optic: teaca nervului optic
îngroșată, cu calcificări în linie de tramvai; efect de masă,
afectarea vederii, nedureros;
–– Gliom de nerv optic: nerv optic îngroșat tubular, iodofil;
–– Neuropatie optică indusă prin iradiere: hipersemnal la
nivelul nervului optic, bilateral, în urma radioterapiei.
4 Lista de verificare
–– recuperarea semnificativă a vederii este comună; nevrita
optică ischemică este mai comună la pacienții vârstnici.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
112. Diagnosticul radioimagistic al: tumo-
rilor benigne ale orbitei (meningiom, gli-
om optic / chiasmal, hemangiom orbitar
și tumori mixte benigne a glandei lacri-
male); tumorilor maligne ale orbitei (me-
lanom ocular, limfom orbital, carcinomul
adenoid chistic al glandelor lacrimale)
Oana Murariu, Danisia Haba
I. Tumori benigne ale orbitei
1. Meningiomul tecii nervului optic
2. Gliomul nervului optic
3. Hemangiomul capilar al orbitei
4. Tumori lacrimale benigne
II. Tumori maligne ale orbitei
1. Retinoblastomul
2. Melanomul ocular
3. Carcinomul adenoid chistic lacrimal
4. Leziuni orbitare limfoproliferative
(a se vedea si subiectul 72.II)
Radiologie imagistică medicală
_______________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010112. I. Tumori benigne ale orbitei
112.I.1. Meningiomul tecii nervului optic
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: tumoră benignă, cu creștere lentă, a tecii
durale a nervului optic intraorbital, mai frecvent întâlnită
la femei, mai agresivă la tineri; NF2 prezentă la 4-12% din
pacienți (mai ales la tineri).
Simptome / semne: pierderea lentă, nedureroasă, progre-
sivă a vederii unilateral și modificări de poziție a ochiului re-
spectiv, mai rar diplopie; fund de ochi: paloarea și îngroșarea
discului optic și șunt venos opto-ciliar asociat cu modificări
de disc optic sugestive.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– Cel mai bun indiciu diagnostic: masă iodofilă, cu calci-
ficări, care înconjoară nervul optic intraorbital (intraconal sau
la nivelul apexului orbitei); simptomele precoce fac posibil
diagnosticul precoce.
Rgr: lărgirea canalului optic sau hiperostoza bazei cra-
niului în stadii avansate.
CT: nativ: calcificări liniare sau punctiforme caracteris-
tice; hiperostoza nu poate fi diferențiată de tumora osoasă pe
CT; CT+C: iodofilie moderată, uniformă, înconjoară nervul
(semnul șinei de tramvai).
IRM: T1: imagini izointense; postcontrast: gadolinofilie
prezentă; T2: hiperintens sau hipointens T2 (în funcție de
gradul de calcificare); STIR: asemănător T2, dar mai evident
(supresia de grăsime).
Recomandări de examinare: IRM cu contrast cu supresia
de grăsime; IRM superior CT pentru caracterizarea relației
tumorii cu structurile orbitale adiacente și pentru stabilirea
extensiei; CT - decelarea calcificărilor.
Diagnostic diferențial
–– Nevrita optică: asociată deseori cu scleroza multiplă;
nerv optic iodofil, cu lărgire minimă a tecii neuronale;
–– Pseudotumora orbitală: exoftalmie dureroasă, de obicei
nu este limitată doar la teaca nervului optic;
–– Gliom de nerv optic: tumoră la copii, fără calcificări,
neseparată de nervul optic, fără chisturi sau semnal în linie
de tramvai;
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– Sarcoidoza orbitală: nu poate fi diferențiată de me-
ningiomul tecii nervului optic la IRM sau CT cu contrast în
absența unei afectări sistemice;
–– Limfom și Metastaze: simptome sistemice și leziuni
multifocale orbitale și extra-orbitale.
Lista de verificare: de luat în considerare gliomul de nerv
optic la pacienții tineri.
112.I.2. Gliomul nervului optic
(a se vedea subiectul 66.II)
112.I.3. Hemangiomul capilar al orbitei
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: cea mai comună tumoră orbitară be-
nignă la copii, fetițe (mai frecvent în primele 6 luni de viață)
la nivelul pleoapei, sprâncenei sau nazal (unilateral, cu sau
fără ptoză sau afectarea vederii); masă proliferativă bine
vascularizată, benignă, lobulată, 2-8 cm, contur neregulat,
margini bine delimitate sau infiltrative, uneori confundată
cu hematomul sau neoplasmul.
Imagistică:
CT: nativ: discret hiperdensă, relativ omogenă, fără cal-
cificări mari; CT+C: intens iodofilă, omogenă.
IRM: T1: discret hiperintens față de mușchi, semnal
heterogen; T2: semnal hiperintens heterogen; uneori trom-
boză sau sânge stagnant; T1+C: hipersemnal, difuz, uneori
neomogen.
US: masa cu margini neregulate / fine septuri, hipere-
cogenă, neomogenă la interior; Doppler - flux crescut în
interiorul masei.
Angiografie: vascularizație din carotida externă și arterele
oftalmice.
Recomandări de examinare: Inițial CT (pentru a se evita
sedarea copilului); US pentru confirmare rapidă la pat; IRM
în plan axial și coronal pentru leziuni mari; Supresia grăsimii
pentru T2 și T1 +C.
Diagnostic diferențial
–– Limfangiom (multiloculat, cu nivele sânge-fluid)
–– Celulită orbitară (modificări inflamatorii ± formare
de abces)
–– Rabdomiosarcom (masă invazivă orbitară, cu liză
osoasă la dimensiuni mari)
–– Neuroblastom (rapid progresiv, metastatic, frecvent
afectează baza craniului)
–– Leucemie, limfom, histiocitoza cu celule Langerhans.
355
Lista de verificare: diagnosticul diferențial pentru o
masă cu creștere rapidă la copii include o tumoră malignă;
US poate confirma rapid leziunea suspectată.
112.I.4. Tumori lacrimale benigne
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: tumori pleomorfe, ovoidale, boselate,
cu simptome lent progresive.
Simptome / semne: modificări de poziție ale globului 4
ocular infero-intern, edem al pleopei, ptoză, tumorile mari pot
duce și la afectarea vederii, diplopie; vârsta: 20-50 ani.
Imagistică
CT: nativ: remodelarea fosei lacrimale, ocazional calci-
ficări punctiforme.
IRM: T1: moderat hipointens, discret neomogen; T2:
izo/hiperintens, neomogenitate chistică; T1+C: moderat/
intens iodofil.
US: masă bine delimitată, cu pseudocapsulă, spații chis-
tice, necompresibilă, cu liză osoasă.
Recomandări de examinare: CT+C în fereastra osoasă.
Diagonstic diferențial
–– Inflamație lacrimală (pseudotumori, sarcoidoza, boala
Sjogren)
–– Masă chistică în regiunea lacrimală (chist lacrimal in-
traglandular, chist cu incluziuni dermoide sau epidermoide)
–– Leziuni limfoproliferative lacrimale (hiperplazie lim-
foidă, limfon non-Hodgkin)
–– Neoplasm epitelial lacrimal (adenom chistic sau carci-
nom mucoepidermoid, leziuni benigne rare)
Lista de verificare: progresia lentă și absența durerii per-
mit diferențierea de o patologie malignă, cu aspect asemănător
imagistic; CT: este caracteristică remodelarea osoasă.
112. II. Tumori maligne ale orbitei
112.II.1. Retinoblastomul
Oana Murariu, Danisia Haba
Epidemiologie: tumoră primitivă neuroectodermală, spo-
radică sau moștenită; cea mai comună tumoră intraoculară la
copil, cu risc crescut de determinări maligne secundare; con-
genital, dar nu apare la naștere (media 18 luni după naștere),
cu predominanță la băieți.
 356
Morfopatologie: masă la nivelul retinei alb-gălbuie / roz.
Simptome / semne: cel mai comun semn/simptom: leu-
cocoria; alte simptome: pierderea severă a vederii, strabism
(cu afectare maculară sau dezlipire de retină), inflamație.
Imagistică:
Caracteristici generale
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă intraoculară
calcificată.
CT: nativ: calcificări caracteristice punctiforme; CT+C:
priză neomogenă moderată / intensă.
IRM: T1: hiperintensitate variabilă (față de vitros); T2:
hipointensitate moderată/intensă (față de vitros, pentru dia-
4 gnosticul diferențial cu alte leziuni congenitale și dezlipire de
retină); T1+C: priză heterogenă moderată / intensă (sensibil
pentru extensia la nervul optic și transscleral).
US: masă solidă intraoculară neregulată cu focare ecogene
multiple cu umbră acustică.
Recomandări de examinare: US pentru depistare, CT
pentru calcificări, IRM pentru extensia extraoculară și in-
tracraniană.
Diagnostic diferențial:
–– Persistența vitrosului primar hiperplazic (glob ocular
mic, hiperdens fără calcificări, hiperintens pe T2).
–– Afectarea retinei (retinopatie exudativă cu detașare,
hiperintens T1 și T2).
–– Retinopatia prematurului (glob ocular mic, hiperdens,
bilateral, cu calcificări în cazuri avansate).
–– Coloboma (defect focal posterior cu hernierea vitrosu-
lui, uneori cu chisturi asociate).
–– Toxocariaza oculară (semnal uveo-scleral, fără cal-
cificări).
–– Alte cauze de leucocorie (displazie a retinei, dezlipire
de retină nespecifică, hamartom, hemangiom coroid, osteom
coroid, hemoragie subretiniană).
Lista de verificare: screening pentru copii cu antecedente
heredo-colaterale (diagnostic precoce); biopsia are risc cres-
cut de însămânțări secundare.
112.II.2. Melanomul ocular
Oana Murariu, Danisia Haba
Epidemiologie: cea mai frecvent întâlnită tumoră intra-
oculară primară la adulți; media de vârstă: decada a 6-a de
viață, predominant la bărbați.
Morfopatologie: boală malignă primară datorată afectării
melanocitelor coroidiene; anomalii asociate: melanocitoza
oculară, sindrom al nevului displazic, xeroderma pigmentosum.
Radiologie imagistică medicală
Simptome / semne: frecvent asimptomatic, nedureros,
vedere încețoșată, scotoame, micșorarea câmpului vizual.
Imagistică:
Caracteristici generale
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă intraoculară,
iodofilă; localizare coroidiană (în segmentul posterior peri-
feric; transscleral sau cu invazia nervului, în cazul stadiilor
avansate), ciliară sau iriană.
CT: nativ: masă solidă, rar cu calcificări; CT+C: iodofilie
difuză, moderată.
IRM: T1: hiperintensitate moderată / intensă ce crește
odată cu pigmentarea; T2: hipointens; dezlipire de retină
(în funcție de natura exudatului izo/hipointens); T1+C:
captare moderată, difuză; fără gadofilie în cazul dezlipirii
de retină.
US: masă bombată, vegetantă sau lobulată, cu excavare
coroidală și liza sclerei, sugerând invazie; vascularizată
(Doppler).
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: US
pentru evaluarea tumorilor intraoculare.
Diagnostic diferențial
–– Inflamație corio-retiniană sau sclerală (boli autoimune,
cauze virale, bacteriene, fungice, parazitare, pseudotumori,
sarcoidoza);
–– Metastaze corio-retiniene (în special de la plămân și
sân, dar și melanom extraocular, tiroidă, rinichi, gastro-in-
testinal, hematologic);
–– Retinoblastom (cea mai frecventă tumoră intraoculară
la copii, cu calcificări);
–– Dezlipire corio-retiniană (seroasă, exudativă sau he-
moragică, inertă la substanța de contrast).
112.II.3. Carcinomul adenoid chistic
lacrimal
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: tumoră recurentă invazivă, albă-gri,
uneori circumscrisă, la adulți (a patra decadă); rata crescută
a invaziei perineurale cu extensie regională intracraniană în
cazul tumorilor avansate.
Simptome / semne: masă dureroasă, simptomatologie
precoce (durere, parestezie și mai rar ptoză, proptoză, tul-
burări de mișcare).
Imagistică
Caracteristici generale
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă invazivă lacrimală
localizată extraconal.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului 357

CT: nativ: masă izodensă, solidă, omogenă, fără calcifi- Recomandări de examinare: IRM pentru localizare și
cări, cu liză osoasă (intens sugestivă). extensie, dar nu poate diferenția între hiperplazie și limfom;
IRM: T1: izointens, solid, neomogen; T2: variabil izo- CT+C aplicabil în multe situații; IRM axial și coronal: T1 și
intensă, hiposemnal asociat cu celularitate înaltă în subtipul T2 fat-sat, T1 cu contrast.
bazaloid; T1+C: gadofilie moderat. Diagnostic diferențial:
US: neomogenități chistice intratumorale, eroziuni osoase –– Procese inflamatorii (pseudotumori orbitare idiopatice,
concave, ecogenitate medie/mare, atenuare acustică. orbitopatii asociate tiroidei, sarcoidoza, boala Sjogren).
Recomandări de examinare: IRM pentru stadializare. –– Neoplasm (neoplasm primar al glandei lacrimale, sar-
Diagnostic diferențial com la copil sau adult, metastază).
–– Masă inflamatorie lacrimală (inflamație orbitară idi-
opatică)
–– Tumora epitelială benignă (adenom pleomorf)
–– Afectări limfoepiteliale (hiperplazie limfoidă, limfom 4
non-Hodgkin)
–– Neoplasm epitelial malign (pleomorf sau alt adeno-
carcinom, carcinom mucoepidermoid, carcinom cu celule
scuamoase).
Lista de verificare:
–– Imagistica nu poate diferenția întotdeauna benignul de
malign (corelarea cu clinica); IRM recomandat pentru detecția
extensiei perineurale.

112.II.4. Leziuni orbitare

limfoproliferative
Oana Murariu, Danisia Haba

Morfopatologie: masă nodulară cu vascularizație mode-

rată, deseori ușor de rezecat; anomalii asociate: boli sistemice
(boli de colagen, boala Sjogren, boli maligne hematologice),
status imunocompromis (SIDA, posttransplant).
Imagistică
Caracteristici generale
–– Cel mai bun indiciu diagnostic: tumoră solidă cu priză
omogenă, oriunde în orbită, tipic extraconal anterior, ce se pli-
ază și sechestrează structurile orbitare normale, cu predilecție
pentru glanda lacrimală, unilateral sau bilateral.
CT: nativ: izo/hiperdens; limfom tipic omogen, hiper-
plazie tipic neomogenă; rar cu calcificări; postcontrast:
priză moderată difuză cu pattern ce ajută la diferențierea de
o cauză inflamatorie.
IRM: T1: discret hiperintens față de mușchi, omogen; T2:
discret hiperintens; celularitatea infiltratului limfoid determi-
nă scăderea semnalului T2 mai mult decât în alte boli maligne;
STIR: asemănător cu T2 fat-sat; T1+C: priză omogenă.
US: masă hipoecogenă omogenă, bine delimitată în zona
posterioară a globului ocular.
4
 4
Partea a 6-a

Glandele tiroidă, paratiroide și spațiul visceral

4
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
113. Diagnosticul radioimagistic în: ti-
roidite; gușa multinodulară; tumorile
benigne și maligne ale glandei tiroide și
glandelor paratiroide (adenoame, cancer
tiroidian, limfom tiroidian)
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
I. Tiroidite
1. Tiroidita Hashimoto
2. Boala Basedow-Graves
3. Tiroidita acută
4. Tiroidita de Quervain (subacută)
5. Tiroidita Riedel (cronică fibroasă)
II. Gușa multinodulară
III. Tumori tiroidiene și paratiroidiene benigne
1. Adenomul tiroidian
2. Adenomul paratiroidian
IV. Tumori tiroidiene maligne
1. Carcinomul tiroidian diferențiat
2. Carcinomul tiroidian medular
3. Carcinomul tiroidian anaplazic
4. Limfomul tiroidian
113.I. Tiroidite
113.I.1. Tiroidita Hashimoto
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: predispoziție genetică; predominant
decadele 4-5; forma juvenilă - adolescenți; F:B= 9:1 (2:1 în
cazul formei juvenile).
Morfopatologie: afecțiune autoimună, cronică; infiltrat
limfo-plasmocitar → formarea de foliculi limfoizi și sinteza
de anticorpi antitiroidieni (în special antiTPO - element pa-
tognomonic pentru diagnostic); textură heterogenă cu fibroză
→ accentuarea arhitecturii lobulare.
Simptome / semne: hipertrofie moderată a glandei tiroide,
nedureroasă, cu evoluție spre atrofie; eutiroidism/hipotiroi-
dism (20%) /rar (5%) - hipertiroidism (Hashitoxicoza);
–– complicații: degenerescența malignă (limfom, carcinom
papilar).
361
Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
US: 2D: hipertrofie difuză, moderată; structură hipoe-
cogenă difuză/ nodulară/ pseudolobulată, septată; contur
policiclic;
–– Doppler: vascularizație redusă (forma atrofică)/ accen-
tuată (stadiile incipiente, Hashitoxicoza).
CT: modificări nespecifice: hipertrofie difuză, moderată,
simetrică; aspect mai hipodens difuz (fără arii de necroză
sau calcifieri).
IRM: modificări nespecifice: T2: hipersemnal inomogen
(datorită septelor fibroase).
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monito-
rizare) 4
Diagnostic diferențial:
–– gușa multinodulară;
–– tiroidita Riedel;
–– tumori maligne tiroidiene (limfomul, carcinomul
anaplazic).
Lista de verificare:
–– dozarea anticorpilor antiTPO în caz de hipertrofie difuză
a glandei tiroide;
–– monitorizare - risc crescut de malignitate (în special
de limfom).
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul și gâtul,
toracele și mediastinul, ecografia cordului și vaselor de la baza
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, București 2006: 105-128
113.I.2. Boala Basedow-Graves
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: afecțiune autoimună; predispoziție ge-
netică; predominant decadele 3-4; F > B; se poate asocia cu
alte boli autoimune (ex: tiroidita Hashimoto).
Morfopatologie: formarea de anticorpi stimulanți față de
receceptorul pentru TSH al celulelor foliculare → hiperplazia
celulelor foliculare, ↓ coloidului, ↑ secreției hormonale și
hipervascularizație.
Simptome / semne: gușă; hipertiroidism (tireotoxicoză);
oftalmopatia edematoasă.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, scintigrafie
 362
US: 2D: hipertrofie difuză; structură hipoecogenă, omo-
genă/ inomogenă (formele incipiente, posttratament); contur
policiclic;
–– Doppler: color: vascularizație intensă („thyroid infer-
no”); pulsat: viteza sistolică maximă > 50 cm/sec (uneori
chiar > 100 cm/sec).
CT: nativ: hipertrofie glandulară cu hipodensitate difuză
a parenchimului tiroidian; postcontrast: iodofilie intensă.
IRM: hipertrofie difuză, gadolinofilie exprimată.
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitorizare)
Diagnostic diferențial: gușa multinodulară, tiroidita
Hashimoto, adenomul toxic.
4 Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
__________________________
Bibliografie Epidemiologie: etiologia: virală (după infecțiile tractu-
1. Som PM, Curtin HD - Head and Neck Imaging, 4th Edition,
Mosby, St. Louis, 2003:2134-2172
2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul și gâtul,
toracele și mediastinul, ecografia cordului și vaselor de la baza
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, București 2006:105-128
113.I.3. Tiroidita acută
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: afecțiune rară; etiologia: bacteriană, rar
fungică; factori de risc: anomalii congenitale.
Morfopatologie: proces inflamator acut al parenchimu-
lui tiroidian; secundar unui proces supurativ din vecinătate,
posttraumatic, iatrogen; complicații: mediastinită.
Simptome / semne: hipertrofie difuză, foarte dureroasă,
cu tegumentul adiacent cald și roșu; febră, frisoane; stare
generală alterată; eutiroidism.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, scintigrafie difuz; T1+C: captare omogenă, difuză.
US: 2D: hipertrofie difuză, sensibilă în momentul apli-
cării transductorului; structură inomogenă, cu prezența de
arii hipoecogene imprecis delimitate; prezența unei zone
transonice indică formarea unui abces; + adenopatie reactiv-
inflamatorie;
CT: iodofilie heterogenă + modificări inflamatorii ale
țesuturilor adiacente; formarea abcesului: zona centrală,
hipodensă, cu iodofilie absentă; periferia izodensă, iodofilă.
IRM: T1+C: captare heterogenă + modificări inflamatorii ale
țesuturilor adiacente; abcesul: hiposemnal T1, hipersemnal T2.
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitorizare)
Diagnostic diferențial: adenomul tiroidian, boala Base-
dow-Graves, carcinomul tiroidian anaplazic. 24:143-146
Radiologie imagistică medicală
__________________________
Bibliografie
1. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul și gâtul,
toracele și mediastinul, ecografia cordului și vaselor de la baza
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, București 2006:105-128
2. Bravo E, Grayev A. Thyroid abcess as a complication of bacterial
throat infection. J Radiol Case Rep. 2011;5(3):1-7
113.I.4. Tiroidita de Quervain (subacută)
lui respirator superior: virusuri gripale, paragripale, urlian,
Coxsackie) / imuno-alergică (după faringo-amigdalite cu
streptococ beta hemolitic); incidența maximă: decadele 2-5;
caracter epidemic: primăvara și toamna; F > B.
Morfopatologie: proces inflamator → granulomatos →
fibroză.
Simptome / semne: hipertrofie difuză, dureroasă, cu „ira-
diere în potcoavă” (ureche, mandibulă, apofizele mastoide);
febră / subfebrilități; tireotoxicoză (tahicardie, palpitații,
anxietate, tremor, transpirații, scădere ponderală, termofobie,
insomnie); mialgii, cefalee.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, scintigrafie
US: 2D: hipertrofie difuză, simetrică/asimetrică (mai rar);
structură hipoecogenă, omogenă/ inomogenă, cu prezența
de arii hipoecogene și arii de parenchim tiroidian indemn
(mai puțin frecvent); contur policiclic; Doppler: edemul →
vascularizație redusă.
CT: nativ: hipertrofie glandulară cu hipodensitate difuză
a parenchimului tiroidian; postcontrast: iodofilie moderată.
IRM: T1: moderat hipersemnal; T2: hipersemnal marcat,
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitorizare)
Diagnostic diferențial:
–– adenomul tiroidian;
–– boala Basedow-Graves;
–– carcinomul tiroidian anaplazic.
__________________________
Bibliografie
1. Som PM, Curtin HD - Head and Neck Imaging, 4th Edition,
Mosby, St. Louis, 2003: 2134-2172
2. Jhaveri K, Shroff MM, Fatterpekar GM, Som PM. CT and MR
Imaging findings associated with subacute thyroiditis. AJNR, 2003;
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
113.I.5. Tiroidita Riedel (cronică fibroasă)
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: afecțiune rară; decadele 7-8 de vârstă;
F > B; se poate asocia cu fibroză medistinală, retroperitoneală,
colangita sclerozantă.
Morfopatologie: proliferarea țesutului conjunctiv, fibros
+ infiltrat limfocitar și cu celule plasmatice → înlocuirea
țesutului tiroidian normal; extensie extracapsulară → invazia/
compresiunea structurilor adiacente.
Simptome / semne: hipertrofie asimetrică, nedureroasă,
dură la palpare; stridor; disfagie; paralizie de corzi vocale
(afectarea nervului laringeu recurent); hipotiroidism (1/3
din cazuri).
Imagistică - metode: US, CT, IRM, scintigrafie arii izodense - noduli adenomatoși, fibroză; arii hiperdense
US: formațiune de dimensiuni mari; structură hipoecoge-
nă; imprecis delimitată, ± extensie extracapsulară → invazie
în structurile adiacente.
CT: hipodensitatea parenchimului tiroidian.
IRM: T1, T2: hiposemnal.
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitorizare)
Diagnostic diferențial: carcinomul tiroidian anaplazic.
__________________________
Bibliografie
1. Som PM, Curtin HD - Head and Neck Imaging, 4th Edition,
Mosby, St. Louis, 2003:2134-2172
2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul și gâtul,
toracele și mediastinul, ecografia cordului și vaselor de la baza
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, București 2006:105-128
113.II. Gușa multinodulară
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: asociată cu deficitul de iod;sporadică/
endemică;F:B= 2-4:1.
Morfopatologie: noduli multipli, parenchimatoși și cu
conținut coloid, parțial încapsulați, de dimensiuni variabile;
degenerescență foliculară → infarct, hemoragie, fibroză,
formare de chiste, calcifieri.
Simptome / semne: hipertrofie nodulară a glandei tiroide,
asimetrică; eutiroidism (cel mai frecvent) /hipotiroidism (rar)
/ hipertiroidism; extensie mediastinală (37% din cazuri); com-
presiune a căilor aeriene, răgușeală, disfagie, sindrom de venă
cavă superioară; complicații: degenerescența malignă (5%)
363
- carcinomul anaplazic (factori de risc: expunerea la radiații,
istoric familial de carcinom tiroidian, creștere rapidă).
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, PET-CT, scin-
tigrafie
RX: localizare suprasternală - deviație / îngustarea cali-
brului traheei; localizare infrasternală - masă mediastinală su-
perioară, care produce deviație și îngustarea calibrului traheei.
US: 2D: hipertrofie glandulară granulară / nodulară,
asimetrică; structură izoecogenă / hiperecogenă, rar hi-
poecogenă; inomogenă - calcifieri, arii chistice; Doppler:
vascularizație normală (gușă difuză) / redusă (gușă multino-
dulară) / accentuată difuz sau la nivelul unuia sau mai multor
noduli parenchimatoși (gușă cu disfuncție secretorie - caracter 4
hiperfuncțional).
CT: nativ - aspect heterogen: arii hipodense, chistice;
- hemoragii, calcifieri (90% - amorfe, inelare); postcontrast:
iodofilie heterogenă; fără adenopatie cervicală asociată.
IRM: T1: hiposemnal (ariile chistice, de fibroză și calcifi-
eri); hipersemnal (ariile hemoragice); T2: hiposemnal (fibro-
za, calcifierile); hipersemnal (ariile chistice, hemoragice).
Recomandări de examinare: CT (evaluarea extensiei),
US (pentru biopsie), IRM (evaluarea extensiei medistinale)
Diagnostic diferențial: chistul coloid, adenomul fo-
licular, tumori maligne tiroidiene (limfomul, carcinomul
anaplazic, diferențiat).
Lista de verificare: detectarea modificărilor suspecte
de malignitate.
113.III. Tumori tiroidiene și
paratiroidiene benigne
113.III.1. Adenomul tiroidian
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie:
–– afectează toate grupele de vârstă; F:B= 4:1.
Morfopatologie: clasificare:
–– adenomul adevărat (adenomul folicular și cu celule
Hürtle): capsulă fibroasă;
–– nodulul adenomatos (coloid): hiperplazie focală ade-
nomatoasă, cu capsulă incompletă;
Microscopic: normofolicular (simplu) / macrofolicular
(coloid) / microfolicular (fetal) / trabecular-solid (embrional)
/ cu celule Hürtle (oncocitic); pot apărea: hemoragii, arii
chistice, fibroză, calcifieri.
 364
Simptome / semne: nodul cervical cu creștere lentă;
asimptomatic / hipertiroidism („adenomul toxic”); criterii:
–– de benignitate
--antecedente heredo-colaterale de afecțiune autoimu-
nă (Hashimoto), noduli benigni, gușă;
--hipo / hiperfuncție tiroidiană; gușă multinodulară
fără a se evidenția un nodul suspect;
--nodul moale, cu contur net, mobil, dureros / asimp-
tomatic.
–– de malignitate
--vârsta: < 20 de ani sau > 60 de ani;
--sexul masculin;
4 --AHC de MEN;
--APP de carcinom tiroidian, iradiere;
--nodul dur, imobil;
--adenopatie cervicală asociată.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
US: 2D: nodul unic, încapsulat, cu halou hipoecogen
subțire și regulat; hiperecogen / izoecogen / hipoecogen; pot
apărea zone lichidiene intranodulare (necroză, hemoragie);
–– Doppler: vascularizație regulată, periferică + intranodu-
lară / accentuată, „în spițe de roată” (adenomul toxic).
CT: modificări nespecifice: nodul hipodens, neinvaziv,
fără adenopatie cervicală asociată; nodulii de dimensiuni
mari - aspect heterogen.
IRM: T1: izo/hiposemnal; zonele de hemoragie și calci-
fieri - hipersemnal; T2: hipersemnal.
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitori-
zare); scintigrafia; IRM nu este o examinare de rutină pentru
evaluarea nodulilor tirodieni, util pentru evaluarea tumorilor
maligne primare/recidivate.
Diagnostic diferențial: gușa multinodulară, chistul ti-
roidian, adenomul paratiroidian, tumori maligne tiroidiene
(carcinomul diferențiat).
Lista de verificare:
–– nodulii tiroidieni sunt frecvenți, adesea descoperiți
accidental; 95% - benigni; metodele imagistice nu pot face
diferențierea între adenomul tiroidian și carcinoamele de grad
redus (low-grade).
113.III.2. Adenomul paratiroidian
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: apare la vârsta adultă; F > B.
Morfopatologie: formațiune încapsulată, cu contur lo-
bulat; unică / pot fi și multiple (2-3%); pot apărea: calcifieri,
arii chistice, depozite adipoase.
Radiologie imagistică medicală
Simptome / semne: asimptomatic / hiperparatiroidism
primar (demineralizare osoasă, dureri osoase, calculi renali,
pancreatită, ulcer peptic, rar - modificări psihiatrice).
Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
US: 2D: nodul unic, bine delimitat, ovalar, extratiroidian;
hipoecogen (comparativ cu tiroida) / rar - hiperecogen (lipoa-
denom); pot apărea arii lichidiene intranodulare, calcifieri;
–– Doppler: vascularizație accentuată periferic, având
aspect de „arc vascular”.
CT: nodul tisular, cu iodofilie variabilă, bine delimitat.
IRM: T1: izo/hiposemnal (comparativ cu parenchimul
tiroidian); T2: izo/hipersemnal (în comparație cu tiroida);
T1+C: gadolinofilie relativ exprimată.
Recomandări de examinare: US (de primă intenție);
scintigrafia (metoda cea mai sensibilă și specifică); CT, IRM
(în condiții postoperatorii, ectopie).
Diagnostic diferențial: limfonodulii paratraheali, chistul
paratiroidian, leziunile tiroidiene, carcinomul paratiroidian.
Lista de verificare:
–– limfonodulii paratraheali, esofagul mai proeminent și
masele intratirodiene pot fi interpretate eronat ca adenoame
paratiroidiene;
–– combinarea scintigrafiei cu metodele imagistice este
utilă pentru diagnosticul corect.
113.IV. Tumori tiroidiene maligne
113.IV.1. Carcinomul tiroidian diferențiat
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: cancerul tiroidian - 1% din totalitatea
tumorilor maligne; carcinomul diferențiat - 90% din tumorile
maligne tiroidiene; incidența maximă: decadele 3-4 de vârstă;
F:B= 3:1; prognostic foarte bun: supraviețuirea la 20 de ani
= 90% (carcinomul papilar), 75% (folicular).
Morfopatologie: entități:
–– papilar (80%): metastaze ganglionare (50% - metastaze
microscopice la momentul prezentării); metastaze la distanță
(5-10%): plămân, os, SNC; 50% - corpi psamomatoși
–– folicular (10%): metastaze ganglionare (10% - metas-
taze microscopice la momentul prezentării); metastaze la
distanță (20%): plămân, os, SNC;
–– foliculo-papilar (10%): invazie locală: nervul laringeu,
traheea, esofagul; pot apărea: hemoragii, arii chistice, necro-
ză, fibroză, calcifieri;
–– stadializarea TNM:
--T1: tumoră situată intratiroidian, < 1 cm;
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
--T2: tumoră situată intratiroidian, 1-4 cm;
--T3: tumoră situată intratiroidian, > 4 cm;
--T4: extensie extracaspulară;
--N0: fără adenopatii locoregionale;
--N1: adenopatii loco-regionale
--N1a: ipsilaterale;
--N1b: bilaterale, contralaterale sau mediastinale.
Simptome / semne: nodul tiroidian unic, asimptomatic,
palpabil; creșterea rapidă a unei leziuni tiroidiene, noduli
extratiroidieni duri la palpare, răgușeală; factori de risc:
expunerea la radiații.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
US: 2D: nodul unic / multipli / aspect difuz; hipoecogen
omogen / calcifieri periferice/ degenerescență chistică (lizereu
gros, cu proliferări intrachistice ± septe); halou gros, nere-
gulat, margini neregulate; adenopatie cervicală - ganglioni
rotunzi, hipoecogeni, care pot conține calciferi / zone de
lichefiere intranodale.
–– Doppler: vascularizație neregulată, anarhică, tortuoasă;
microcarcinomul papilar: nodul hipoecogen, neîncapsulat,
< 1,5 cm, ± adenopatie cervicală.
CT: aspect variabil: nodul unic / multipli / aspect difuz;
bine delimitat, de dimensiuni mici / formațiune de dimensiuni
mari, imprecis delimitată, inomogenă (cu arii chistice, cal-
cifieri); extensie extracapsulară; adenopatie cervicală (poate
conține calcifieri, arii chistice, hemoragice, noduli iodofili/
aspect similar cu ganglionii reactivi).
IRM: T1: nodul unic / multipli / aspect difuz; hipersemnal
- adenopatiile metastatice cu conținut hemoragic ± tireoglo-
bulină; T1+C: semnal mixt, gadolinofilie heterogenă.
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitori-
zare); scintigrafia; IRM preferată examinării CT.
Diagnostic diferențial: chistul coloid hemoragic, adeno-
mul folicular, gușa multinodulară, tumori maligne tiroidiene
(carcinomul medular, anaplazic, limfomul).
Lista de verificare: un nodul cu aspect particular, dur, la
o pacientă de aproximativ 30 de ani trebuie considerat suspect
de carcinom tiroidian diferențiat.
113.IV.2. Carcinomul tiroidian medular
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: 5-10% din totalitatea cancerelor tiroidi-
ene; 10% din tumorile maligne pediatrice (MEN 2); vârsta
medie - 50 ani (forma sporadică), 30 de ani (forma familială);
≤ 14% din decesele prin cancer tiroidian; F > B; supraviețuirea
la 5 ani = 72%, la 10 ani = 50%; prognostic bun:
365
–– sexul feminin, vârsta tânără;
–– forma familială și sindromul MEN 2A;
–– tumorile < 10 cm, stadii incipiente, fără adenopatii;
–– nivel normal al antigenului carcinoembrionar;
–– rezecția chirurgicală completă.
Morfopatologie:
–– derivă din celulele C parafoliculare, secretante de
calcitonină; nodul solid, frecvent bine delimitat / infiltrativ
(formele ereditare); apare în cadrul sindromului MEN II;
pot apărea: hemoragii, necroză; stadializarea TNM (AJCC,
2002):
–– T1: tumoră situată intratiroidian, ≤ 2 cm;
–– T2: tumoră situată intratiroidian, > 2 cm, ≤ 4 cm; 4
–– T3: tumoră situată intratiroidian/ cu minimă extensie
extratiroidiană, > 4 cm;
–– T4a: extensie extratiroidiană, cu invazie locală;
–– T4b: extensie extratiroidiană, cu invazia fasciei prever-
tebrale, înglobarea vaselor carotide sau mediastinale;
–– N0: fără adenopatii locoregionale;
–– N1: adenopatii loco-regionale
--N1a: nivelul VI;
--N1b: adenopatii cervicale sau mediastinale superioare.
–– M0: fără metastaze
–– M1: metastaze la distanță
Simptome / semne: nodul tiroidian unic, nedureros; disfa-
gie, răgușeală, durere; rar: diaree (↑ calcitoninei), sindroame
paraneoplazice (Cushing, carcinoid).
Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
US: 2D: multicentric, bilateral; formațiune hipoecogenă,
neregulată, cu microcalcifieri; mai frecvent: adenopatie cervi-
cală, invazie locală; Doppler: vascularizație neregulată.
CT: formațiune intratirodiană, unică, hipodensă, solidă,
frecvent bine delimitată / multifocală (mai ales în forma fa-
milială); pot exista calcifieri punctiforme, fine (intratumorale
și intranodale).
IRM: leziune bine delimitată / invazivă în structurile
adiacente.
Recomandări de examinare: US (examinarea de primă
intenție); CT (evaluarea metastazelor ganglionare cervicale
și mediastinale - extensia examinării până la nivelul carinei);
PET (recurențele tumorale); IRM nu este folosită de rutină.
Diagnostic diferențial: gușa multinodulară, adenomul
folicular, tumori maligne tiroidiene (carcinomul diferențiat,
limfomul).
Lista de verificare:
–– aspectul imagistic este foarte asemănător cu cel al
carcinomului tiroidian diferențiat;
–– tumori multifocale, pacienți tineri - existența unui
sindrom familial.
 366
113.IV.3. Carcinomul tiroidian anaplazic
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: 1-2 % din carcinoamele tiroidiene; vârst-
nici, decadele 6-7; F:B=3:1; prognostic foarte nefavorabil,
unul dintre cele mai agresive neoplasme (supraviețuirea
medie este de 6 luni; supraviețuirea la 5 ani = 5%).
Morfopatologie: formațiune tumorală cu caracter inva-
dant, care se extinde extracapsular; microscopic: activitate
mitotică foarte intensă; 25% din cazuri se asociază cu car-
cinomul tiroidian diferențiat; pot apărea: necroze, calciferi,
4 hemoragii; stadializare: toate carcinoamele tiroidiene ana-
plazice sunt considerate ca fiind stadiul IV.
Simptome / semne: formațiune tumorală de dimensiuni
mari (> 5 cm), cu creștere rapidă, dureroasă; 50% - dispnee,
răgușeală, disfagie; 40% - adenopatie cervicală asociată; fac-
tori favorizanți: iradierea, existența gușei multinodulare (33%).
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, scintigrafie
RX: metastaze pulmonare; devierea/îngustarea calibrului
traheal.
US: formațiune solidă, hipoecogenă, voluminoasă, cu
creștere rapidă, neincapsulată, contur neregulat; invazie
locală; adenopatii: multiple, bilaterale.
CT: nativ: calcifieri intratumorale; postcontrast: forma-
țiune cu iodofilie heterogenă, infiltrativă; hipodensitate in-
tratumorală - necroză, hemoragii; invazie în spațiul visceral
(laringe, trahee, nerv laringeu recurent) și spațiile cervicale
infrahioidiene (carotidian, retrofaringian, vertebral, cervical
posterior); metastaze: ganglionare (40%, frecvent cu necro-
ză), la distanță (50% - plămân, oase, creier).
IRM: T1: hiposemnal intratumoral și intraadenopatic;
hemoragia, necroza, calcifierile → semnal heterogen; T2: izo/
hipersemnal difuz; T1+C: captare moderată → intensă.
Recomandări de examinare: IRM (de primă intenție dacă
diagnosticul histologic este necunoscut), CT (de elecție dacă
diagnosticul este cunoscut), US.
Diagnostic diferențial: chistul coloid hemoragic, gușa
multinodulară, adenomul folicular, tumori maligne tiroidiene
(carcinomul diferențiat, medular, limfomul).
Lista de verificare: diagnosticul pozitiv: clinic+biopsie.
113.IV.4. Limfomul tiroidian
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: 4 % din carcinoamele tiroidiene; vârstnici
(incidența maximă - decada a 6-a); F:B=4:1; 40-80% - asociat
Radiologie imagistică medicală
cu tiroidita Hashimoto; prognostic variabil în funcție de sta-
diu: (supraviețuirea la 5 ani: de la 85-90% în stadiile precoce
→ 5-35% în stadiile mai avansate, diseminate).
Morfopatologie: predomină limfomul non-Hodgkin:
cu celule B/MALT (low grade malignant lymphoma); rar:
limfom Hodgkin, limfom Burkitt, limfom cu celule T.
Simptome / semne: formațiune tumorală cu creștere
rapidă/lentă (MALT); 50% - dispnee, disfagie, compresiunea
structurilor adiacente, răgușeală, paralizie de corzi vocale;
30-40% - hipotiroidism; frecvent - adenopatii asociate (de
obicei multiple, bilaterale).
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, scintigrafie
RX: devierea / îngustarea calibrului traheal.
US: 2D: formațiune lobulată, solidă, hipoecogenă;
frecvent se extinde extracapsular → înglobarea vaselor
cervicale; rar - arii de lichefiere; parenchimul tiroidian adi-
acent - inomogen când există tiroidita Hashimoto asociată;
adenopatii: multiple, bilaterale, marcat hipoecogene; Doppler:
vascularizație redusă.
CT: formațiune nodulară solidă, hipodensă, omogenă,
unică (80% din cazuri) / noduli multipli / infiltrare difuză a
glandei; rar: necroză, calcifieri, hemoragie; adenopatii mul-
tiple, solide, fără iodofilie evidentă, hipodense.
IRM: T1: izosemnal față de parenchimul tiroidian in-
demn; T2: hipersemnal față de parenchimul tiroidian adiacent;
T1+C: hiposemnal față de țesutul tiroidan învecinat.
Recomandări de examinare: CT (regiune cervicală +
torace + abdomen + pelvis pentru stadializare), IRM, US
(monitorizare).
Diagnostic diferențial: gușa multinodulară, tiroidita
Hashimoto, adenomul folicular, tumori maligne tiroidiene
(carcinomul diferențiat, medular, anaplazic).
Lista de verificare:
–– formațiune tumorală cu creștere rapidă, la un pacient
vârstnic → carcinom tiroidian anaplazic sau limfom;
–– absența calcifierilor, hemoragiei, invaziei structurilor
învecinate → limfom.
__________________________
Bibliografie (113.II, 113.III.1-2, 113.IV.1-4)
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul și gâtul,
toracele și mediastinul, ecografia cordului și vaselor de la baza
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, București 2006:105-128
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
114. Cunoașterea celor mai importante
rezultate ale scintigrafiei cu Tc-99m în
diferite boli ale glandei tiroide și ale glan-
delor paratiroide
Gabriel Andrieș
I. Explorarea scintigrafică tiroidiană
1. Radiofarmaceutice utilizate în scintigrafia
tiroidiană
2. Aspectul scintigrafic normal al glandei tiroide
3. Diagnosticul diferenţial al hipertiroidismului
4. Evaluarea nodulilor tiroidieni
5. Diagnosticul carcinomului tiroidian și al me-
tastazelor
II. Explorarea scintigrafică în hiperparatiroidism
1. Tipuri de hiperparatiroidism
2. Radiofarmaceutice utilizate în scintigrafia
paratiroidiană
3. Protocoale pentru scintigrafia paratiroidiană
114.I. Explorarea scintigrafică tiroidiană
Gabriel Andrieș
Glanda tiroidă este primul organ vizualizat în Medicina
Nucleară, începând din anul 1940. Scintigrafia tiroidiană se
bazează pe principiul captării selective a iodului radioactiv
(131I sau 123I) sau a analogului său (99mTc-pertechnetat) de că-
tre glanda tiroidă (celulele foliculare tiroidiene) și - în cazul
Iodului - încorporarea în celulele foliculare tiroidiene, pentru
sinteza hormonilor tiroidieni.
De accea scintigrafia tiroidiană aduce informații funcțio-
nale legate de glanda tiroidă și de starea fiziologică a struc-
turilor intraglandulare (noduli).
114.I.1. Radiofarmaceutice utilizate în
scintigrafia tiroidiană
Radiofarmaceuticul cel mai utilizat în scintigrafia tiroidia-
nă este 99mTc-pertechnetat. Ionii de pertechnetet (TcO-4) sunt
preluați de glanda tiroidă în același mod ca și Iodul, printr-un
367
mecanism de transport activ, dar, spre deosebire de 131I, nu
sunt organificați în celulele foliculare tiroidiene.
Avantajul utilizării acestui radiofarmaceutic rezidă în
iradierea mai scăzută, timpul de înjumătățire scurt (6 ore), pre-
cum și energia scăzută a radiației gamma comparativ cu 131I.
131
I, deși este captat și organificat de către glanda tiroidă,
ceea ce permite o evaluare funcțională mai exactă, are un
timp de înjumătățire mai lung (8,01 zile), produce o iradiere
mai mare datorită emisiei de radiații β și oferă imagini de o
calitate inferioară.
Un alt radiofarmaceutic utilizat este 123I, care are T½ scurt
(13,2 h), energie joasă (159 keV), se organifică în glanda
tiroidă, însă este foarte scump și greu de procurat, fiind 4
produs în ciclotron.
114.I.2. Aspectul scintigrafic normal al
glandei tiroide
Arată o distribuție omogenă a radiofarmaceuticului la
nivelul celor doi lobi tiroidieni, cu ușoară creștere a fixării
în regiunea centrală, datorită grosimii parenchimului la acest
nivel. Dacă se utilizează 99mTc-pertechnetat, odată cu ganda
tiroidă sunt vizualizate glandele salivare, mucoasa gastrică
și fondul radioactiv circulant.
Relativ frecvent se întâlnesc variante anatomice, cum ar
fi agenezia, hemiagenezia sau ectopia, precum și asimetria.
Ectopia tiroidiană se asociază frecvent cu hipotiroidismul.
Acumularea extratiroidiană a radiofarmaceuticului re-
prezintă fie un țesut tiroidian ectopic, fie metastaze ale unui
carcinom tiroidian.
Captarea tiroidiană și scintigrafia tiroidiană reprezintă
principalele proceduri în medicina nucleară ce pot fi utilizate
pentru explorarea patologiei benigne și maligne tiroidiene.
114.I.3. Diagnosticul diferențial al hiper-
tiroidismului
Hipertiroidismul poate fi datorat mai multor cauze, cum ar
fi boala Graves, tiroidita subacută, adenomul toxic tiroidian
sau gușa multinodulară. În aceste situații, atât captarea tiroi-
diană, cât și aspectul scintigrafic tiroidian pot fi determinante
în stabilirea diagnosticului corect și, implicit, în aplicarea
strategiei terapeutice corecte.
Hipertiroidismul cauzat de tiroidită poate fi diferențiat de
boala Graves cu ajutorul captării tiroidiene și a scintigrafiei:
 368
fixare scăzută a radiofarmaceuticului și technetocaptarea
foarte scăzută în tiroidită, dar crescută în boală Graves.
Boala Graves - scintigrafia tiroidiană arată o captare
crescută, distribuită omogen pe o glandă tiroidă difuz mărită
de volum, cu technetocaptare crescută.
Gușa multinodulară. Aspectul scintigrafic al gușei multi-
nodulare evidențiază o distribuție inomogenă a radiofarmace-
uticului pe aria tiroidiană mărită în volum, cu alternanțe de no-
duli cu captare crescută („calzi”) sau noduli necaptanți („reci”).
Nodulul tiroidian toxic solitar (adenom toxic tiroidian)
se caracterizează scintigrafic ca o formațiune nodulară cu
captare intensă („nodul fierbinte”), care concentrază întreaga
4 fixare a radiofarmaceuticului, restul țesutului tiroidian fiind
schițat scintigrafic.
Pe imaginile cu nodul solitar sau multipli noduli calzi,
ariile cu fixare scăzută a radiofarmaceuticului reprezintă
țesut tiroidian normal, dar supresat sau cu funcție mai redusă
comparativ cu nodulul toxic dominant.
114.I.4. Evaluarea nodulilor tiroidieni
Nodulii tiroidieni sunt depistați de rutină prin ultrasono-
grafie și sunt evaluați prin biopsie-aspirație cu ac fin (FNAB)
și examinați citologic în vederea excluderii malignității.
Explorarea scintigrafică în vederea aprecierii funcționalității
nodulilor tiroidieni este frecvent solicitată înaintea FNAB.
Metoda radioizotopică pleacă de la premisa că nodulii
funcționali („calzi”) sunt foarte rar maligni, în timp ce nodulii
nefuncționali („reci”) pot fi maligni în circa 7%-10% din ca-
zuri. Astfel, la pacienții cu nodul tiroidian solitar „cald” și cu
un nivel al TSH scăzut nu mai este necesară efectuarea FNAB.
De asemenea, scintigrafia tiroidiană mai poate fi solicitată
în cazul gușilor multinodulare care pot prezenta alternanțe de
noduli „calzi” și noduli „reci”, în vederea orientării FNAB
sau în cazul gușilor cu extensie retrosternală.
Între 85-90% din nodulii tiroidieni sunt scintigrafic no-
duli „reci”, dar numai 10% pot fi maligni. Restul nodulilor
nefuncționali decelați scintigrafic pot fi noduli degenerativi,
hemoragii nodulare, chiste.
114.I.5. Diagnosticul carcinomului
tiroidian și al metastazelor
Metodele tradiționale de urmărire a pacienților cu carci-
nom tiroidian sunt scintigrafia de corp întreg cu 131I, respectiv
monitorizarea nivelului seric al Tireoglobulinei (Tg). De-
Radiologie imagistică medicală
oarece captarea 131I de către țesutul tiroidian neoplazic este
dependentă de TSH, scintigrafia de corp întreg 131I se va face
numai după stimularea TSH.
Scintigrafia de corp întreg cu 131I este efectuată prima dată
la câteva săptămâni după tiroidectomie. Se administrează
2-5  mCi de 131I pe cale orală și se achiziționează imagini
statice ale întregului corp la 48 și 72 de ore.
Se recomandă repetarea examinării scintigrafice la inter-
vale de 6-12 luni, până când nivelul Tg serice devine indetec-
tabil, iar scintigrafia de corp întreg nu mai evidențiază focare
de captare patologică. De asemenea, se recomandă scanarea
de corp întreg la un interval de 2-3 ani, ținând cont de faptul
că mai mult de 50% din recurențele carcinomului tiroidian
apar la circa 5 ani după tratamentul inițial.
__________________________
Bibliografie
1. Intenzo CM, Dam HQ, Manzone TA, Kim SM - Imaging of
the Thyroid în Benign and Malignant Disease - Semin Nucl Med
2012;42:49-61
2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al - Revised Ame-
rican Thyroid Association Management Guidelines for Patients
with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The
American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid
2009;19(11):1167-1214
114.II. Explorarea scintigrafică în hiper-
paratiroidism
Gabriel Andrieș
114.II.1. Tipuri de hiperparatiroidism
Hiperparatiroidismul primar (PHPT) este o stare clinică
caracterizată prin secreția excesivă de PTH care este inadec-
vat pentru concentrația calciului extracelular. În majoritatea
cazurilor (80-85%), PHPT este cauzat de una sau mai multe
adenoame paratiroidiene, dar poate fi rezultatul hiperplaziei
paratiroidiene (în15-20% din cazuri). Hiperparatiroidismul
datorat hiperplaziei poate fi, de asemenea, o componentă a
sindromelor familiale, cum ar fi Neoplazia endocrină multiplă
tip 1 (MEN-1) (87-97%), MEN-2 (5-20%) și hipercalcemia
hipocalciurică familială.
Carcinomul paratiroidian este o cauză rară de PHPT,
reprezentând mai puțin de 1% din toate cazurile.
Hiperparatiroidismul secundar este frecvent asociat cu
insuficiența renală cronică.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
Hiperparatiroidismul terțiar urmează unele cazuri de
hiperparatiroidism secundar, atunci când anomalii biochimice
persistă în ciuda succesului transplantului renal.
Ultrasonografia (US) reprezintă, în mod clasic, prima
metodă de diagnostic imagistic utilizată în localizarea
adenoamelor paratiroidiene. Sensibilitatea US în detecția
adenoamelor paratiroidiene este de 65-85%. Diagnosticul US
este limitat în prezența unei guși multinodulare, care poate
masca un adenom paratiroidian sau în cazul localizărilor sub-
sternale, retrotraheale sau retro-esofagiene ale adenoamelor
paratiroidiene.
Sensibilitatea cumulată este crescută când US este com-
binată cu alte metode imagistice, cum ar fi scintigrafia, în
special în diferențierea adenoamelor paratiroidiene de nodulii
tiroidieni.
114.II.2. Radiofarmaceutice utilizate în
scintigrafia paratiroidiană
Radiofarmaceuticul utilizat pentru scintigrafia paratiro-
idiană este 99mTc-Sestamibi. 99mTc-sestamibi este un cation
lipofilic care este sechestrat în mitocondriile celulelor oxifile
paratiroidiene.
Localizarea 99mTc-MIBI în țesutul paratiroidian se bazea-
ză pe combinația dintre fluxul sanguin, dimensiunile glandei
și activitatea mitocondrială, aspect care este similar mecanis-
mului de captare tiroidiană. Cu toate acestea, rata de epurare
a 99mTc-MIBI din cele două glande este diferită, cu eliberarea
mai rapidă a MIBI din glanda tiroidă comparativ cu glandele
paratiroide, ceea ce permite vizualizarea cu succes a glandelor
paratiroide, ce sunt examinate scintigrafic tardiv la 1,5-2 ore.
114.II.3. Protocoale pentru scintigrafia
paratiroidiană
a. Protocolul scintigrafic în „dublă fază” utilizând un
singur radiofarmaceutic 99mTc-MIBI (investigarea precoce la
10-15 minute după injectare i.v., respectiv tardivă - la 1.5-2 ore).
Studiile ulterioare au arătat că 99mTc-MIBI se poate acumu-
la și în nodulii tiroidieni solizi, ceea ce reduce specificitatea
examinării, mai ales în ariile geografice în care predomină
gușa nodulară.
De asemenea, s-a constatat o reducere a sensibilității
în asociere cu un washout rapid al 99mTc-MIBI din anumite
adenoame paratiroidiene.
369
b. Protocolul scintigrafiei „de substracție” folosind doi
radiotrasori, prin introducerea unui al doilea radiofarmaceu-
tic, care se acumulează selectiv numai în glanda tiroidă.
Tehnica substracției cu doi radionuclizi - 99mTc-pertech-
netat / 99mTc-MIBI (care necesită vizualizarea atât a regiunii
cervicale, cât și a întregului torace) presupune:
–– Injectatarea unei doze de 40-60 MBq 99mTc-pertechnetat
și la 20 de minute p.i., achiziționarea imaginii scintigrafice
tiroidiene.
–– Imediat după examinare se injectează o doză de 400-600
MBq de 99mTc-MIBI, fără ca pacientul să își modifice poziția
pe masa de examinare.
Se achiziționează în continuare imagini dinamice timp de 4
20 de minute. Apoi pacientul este reexaminat tardiv la 1.5-2
ore postinjectare.
Folosind acesta tehnică s-a raportat o sensibilitate de
până la 95% în depistarea adenoamelor paratiroidiene, fără
rezultate fals pozitive.
Utilizarea adițională a tehnicii tomografice SPECT a
crescut sensibilitatea localizării adenoamelor ectopice situate
în spațiul retroesofagian sau mediastinal.
Este recomandat ca examinarea SPECT să se efectueze în
faza precoce, la 15-20 de minute după injectarea 99mTc-MIBI
față de faza tardivă, pentru a evita efluxul precoce, rapid, care
poate fi întâlnit în unele adenoame paratiroidiene.
Imaginile hibride SPECT/CT recent introduse au
demonstrat avantajele acestei tehnici comparativ cu cele
convenționale în localizarea adenoamelor paratiroidiene, în
special la pacienții cu glande paratiroidiene ectopice.
SPECT/CT permite diferențierea anatomică între țesutul
tiroidian și cel netiroidian, precum și relația adenomului
paratiroidian cu structurile adiacente.
__________________________
Bibliografie
1. Rubello D, Gross MD, Mariani G, AL-Nahhas A - Scintigraphic
techniques în primary hyperparathyroidism: from pre-operative
localisation to intra-operative imaging. Eur J Nucl Med Mol Ima-
ging 2007;34:926-933
2. Chien D, Jacene H. Imaging of Parathyroid Glands. Otolaryngol
Clin N Am 2010;43:399-415
 370
115. Diagnosticul radioimagistic al
carcinomului esofagian cervical și al
diverticulului Zenker
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
115.I. Carcinomul esofagian cervical
Epidemiologie: incidența maximă: 55-65 ani; risc crescut:
4 strictură caustică, achalazie, postradioterapie; B > F (4:1);
prognostic rezervat (supraviețuirea la 5 ani: 10-55%; 15% -
tumori sincrone/metacrone (mai ales carcinoame scuamoase
cervicale cu alte localizări, carcinomul pulmonar).
Morfopatologie: carcinom scuamos dezvoltat din celulele
care tapetează mucoasa esofagiană cervicală; stadializare
histologică - pe baza gradului de diferențiere: G1= redus;
G2= moderat; G3= slab; G4= nediferențiat;
–– stadializarea TNM (AJCC 2002):
–– T1: tumora invadează lamina proprie sau submucoasa;
–– T2: tumora invadează musculara proprie;
–– T3: tumora invadează adventiția;
–– T4: tumora invadează structurile adiacente;
–– N0: fără adenopatii loco-regionale
–– N1: adenopatii loco-regionale (nivel VI, mediastin)
–– M0: fără metastaze la distanță
–– M1a: metastaze limfoganglionare cervicale
–– M1b: metastaze la distanță (ficat, plămân, pleură,
osoase)
–– *M1a sau b = stadiul IV
–– tendința la invazie locală (nervul laringeu recurent,
tiroida, vasele sanguine); cele cu localizare submucoasă →
extensie în hipofaringe.
Simptome / semne: frecvente: disfagie, scădere în gre-
utate; alte Simptome / semne: senzație de sațietate, durere
retrosternală, odinofagie.
Imagistică - metode: RX cu Ba, ecoendoscopia, CT,
IRM, PET
RX cu Ba:
–– defect de umplere neregulat la nivelul mucoasei;
–– îngustarea lumenului esofagian (leziuni de dimensiuni
mari).
Ecoendoscopia:
–– aspect hipoecogen; -acuratețe crescută în evidențierea
extensiei parietale;
–– decelarea adenopatiilor locale.
CT:
–– leziune imprecis delimitată, circumferențială, iodofilă;
Radiologie imagistică medicală
–– masă infiltrativă cu dezvoltare excentrică;
–– invazie în spațiile adiacente (posterior - retrofaringian,
perivertebral; lateral - spațiul carotidian; anterior - spațiul
visceral, inclusiv la nivelul traheei, glandei tiroide);
–– protocol de examinare: caudal, secțiuni până la nivelul
carinei (evaluarea adenopatiilor mediastinale).
IRM:
–– mai puțin utilizată pentru stadializare și urmărirea
evoluției;
–– T2: cea mai sensibilă secvență pentru detectarea ex-
tensiei parietale.
PET:
–– captare intensă a FDG;
–– cea mai bună metodă pentru detectarea metastazelor re-
gionale sau la distanță și, respectiv, a recurenței tumorale.
Recomandări de examinare: RX cu Ba (metoda
tradițională), CT; pentru stadializare: ecoendoscopia + CT
+ C + PET
Diagnostic diferențial:
–– carcinomul scuamos hipofaringian;
–– carcinomul tiroidian anaplazic;
–– limfomul non-Hodgkin tiroidian;
–– carcinomul tiroidian diferențiat, forma invazivă.
Lista de verificare:
–– ecoendoscopia - detectarea extensiei parietale (T1-T3);
–– CT cu contrast - stadializarea tumorală (locală, la
distanță);
–– PET - cea mai bună metodă pentru evaluarea metasta-
zelor la distanță.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Adam A et al - Grainger & Allison's Diagnostic Radiology A
textbook of Medical Imaging, Elsevier, Nw York, 2008
115.II. Diverticulul Zenker
(a se vedea subiectul 168.II.3)
 4
Partea a 7-a

Nas, nazofaringe și sinusuri paranazale

4
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
116. Diagnosticul radioimagistic al infec-
țiilor și inflamațiilor nasului și sinusurilor
paranazale (rinosinuzita acută și cronică,
sinuzite fungice, patologie nazosinusală:
polipoza, mucocelul și granulomatoza
Wegener) și a complicațiilor acestora.
Aspectele radioimagistice post-opera-
torii după intervențiile chirurgicale la
nivelul nasului și sinusurilor paranazale
Danisia Haba
I. Rinosinuzita acută și cronică
II. Sinuzitele fungice
III. Polipoza
IV. Mucocelul
V. Granulomatoza Wegener
VI. Aspecte radiologice postoperator la nivelul na-
sului și a sinusurilor paranazale
116.I. Rinosinuzita acută și cronică
Danisia Haba
Epidemiologie: este o boală comună, cu etiologie nosoco-
mială. Aproximativ 20% din cazuri sunt de origine secundară
(odontogenă) iar 5% se cronicizează.
Morfopatologie: reacție inflamatorie acută a mucoasei
nazale sau sinusale datorată unui factor iritant. Persistența
pentru mai mult de 3 luni indică cronicitatea.
Simptome / semne: comune: rinoree muco-purulentă,
cefalee, senzație de presiune.
Imagistică - metode: Rx, CT, IRM
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: se evaluează grosimea
mucoasei; normal grosimea este mai mică de 3 mm, peste
5 mm este considerată îngroșare moderată, între 5 - 10 mm
îngroșare medie, iar mai mult de 10 mm îngroșare semni-
ficativă; nivel hidroaeric, cu retenția secrețiilor (ce apar ca
hipodensități post contrast).
RX: opacifierea difuză a sinusurilor nasale (aspect flu).
373
CT+RM: edem circumferențial al mucoasei sinusale;
formațiune circulară intrasinusală, care nu captează contrast
și fără semne directe de malignitate;
–– iritația cronică determină îngroșarea pereților antrali cu
îngustarea lumenului.
Complicații: orbitare (stadializarea Chandler):
–– stadiul I: celulită preseptală
–– stadiul II: periostită a laminei papiracee și celulită
intraorbitară
–– stadiul III: abces subperiostal
–– stadiul IV: abces intracoanal
–– stadiul V: tromboza sinusului cavernos
Recomandări de examinare: de elecție se folosește CT 4
spiral, în planul coronal.
Diagnostic diferențial:
–– Opacifiere sinusală neoplazică: frecvent asociată cu
distrucție osoasă, în special în cazul carcinoamelor.
–– Granulomatoza Wegener: frecvent distrucție septală.
–– Sinuzita fungică: radiografic, arii dense intrasinusale.
Lista de verificare: poate avea ca punct de plecare o
polipoză nazală; hipoxia locală determină suprainfecția bac-
teriană; prognostic bun pentru sinuzita acută, pentru care se
instituie tratament conservator; tratamentul sinuzitelor croni-
ce sau polipozei nazale constă în chirugie funcțională endo-
scopică sinusală, cu o rată de vindecare de 80-90% din cazuri.
__________________________
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
116.II. Sinuzitele fungice
Danisia Haba
Epidemiologie: sinuzita fungică reprezintă 6-8% din
totalul cazurilor de sinuzită cronică.
Morfopatologie: Agentul etiologic este de obicei Asper-
gillus spp. După modul de evoluție sunt descrise 4 forme:
–– forma acută invazivă
–– forma cronică invazivă
–– micetom
–– sinuzita fungică de tip alergic
Formele acute invazive sunt des întâlnite la pacienții
imunocompromiși.
Simptome / semne: comune: în general asimptomatică,
dar poate exista senzația de presiune intrasinusală;
 374
–– în formă acută invazivă: apar manifestări clince severe
precum febră, letargie sau chiar instalarea comei, afectarea
vizuală datorită complicațiilor obitare, extindere intracraniană
cu afectare neurologică.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: existența unei mase
cu calcificări fine circulare sau liniare la interior, decelată la
nivelul unui sinus paranazal. Localizare: cele mai des afectate
sunt sinusurile maxilare.
RX:
–– opacifierea sinusurilor interesate; demineralizarea
4 focală a pereților osoși sau distrucții osoase.
CT:
–– nativ: arată prezența unei mase focale cu arii hiperdense
la interior în cavitatea sinusală;
–– hiperdensități calcare liniare sau circulare ce reprezintă
depozite de fosfat de calciu sau sulfat de calciu prezente în
zonele de necroză;
–– îngroșarea pereților și mucoasei sinusale.
RM:
–– T1: masa hipointensă la nivelul sinusului; T2: hipersem-
nal, datorită legării macroproteinelor, determinând un timp
de relaxare T2 extrem de scurt; T1+C: masa nu captează; în
secvențele cu supresie de grăsime se analizează infiltrarea și
extinderea distructivă extrasinusală.
Recomandări de examinare:
–– CT, IRM cu substanță de contrast.
Diagnostic diferențial:
–– Sinuzita fungică de tip alergic: prezentă la pacient cu
teren atopic, IRM decelează masă hipointensă în T1 și T2,
iar la CT masă hiperdensă intrasinusală.
–– Sinuzita fungică acută invazivă: pacient imunocom-
promis, invazia țesuturilor moi din regiunile profunde ale
feței, orbitei, bazei craniului sau dura; iar CT se pot observa
distrucții osoase.
–– Sinuzita fungică cronică invazivă: pacient diabetic,
cu invazia țesuturilor moi aflate în imediata vecinătate a
sinusului afectat.
–– Papilom inversat: masă prezentă în centrul meatului,
cu afectare sinusală secundară.
–– Fibrom osifiant: tumoră benignă cu osificări periferice
și centru fibros.
Lista de verificare:
–– prezentă la pacientul imunocompetent, de cele mai
multe ori asimptomatică; cel mai des afectat este sinusul
maxilar; formele invazive apar la pacienți imunocompromiși
sau cei diabetici, diagnosticul trebuie efectuat precoce pentru
instituirea corectă și rapidă a tratamentului.
Radiologie imagistică medicală
116.III. Polipoza
Danisia Haba
Epidemiologie: formele severe sunt frecvent asociate cu
alergiile (50% din cazuri), astmul (30% din cazuri), sensibi-
litatea la aspirină (50% din cazuri) și fibroza chistică (20%
din cazuri).
Morfopatologie: reprezintă o edemațiere non-neoplazică
a mucoasei sinusale, organizată sub forma unui polip; există
o formă severă de polipoză sinusală, determinată de existența
unei rinosinuzite polipoide hipetrofice gigante.
Simptome / semne: comune: obstrucție nazală progresi-
vă; altele: rinoree, durere la nivel facial, cefalee și anosmie.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă polipoidă pre-
zentă parasinonazal; localizare: cel mai adesea bilateral,
mutipli sau solitari; pot exista remodelări sinusale în formele
severe.
CT:
–– CT coronar sinusal decelează o masă polipoidă;
–– CT cu contrast evidențiază o masă hipodensă cu den-
sitate de 10-20 HU, cu priză perilezională;
–– pot fi întâlnite: modificări la nivel osos, precum remode-
larea sinusulului etmoidal cu pierdere trabeculară și bombarea
peretelui lateral în orbită; lărgirea infudibuluilui maxilar;
nivele hidroaerice, ce pot sugera o suprainfecție.
RM:
–– T1 sagital: arii cu hiposemnal, reprezentate de polip, și
zone cu hipersemnal, reprezentând colecții de mucus; mucu-
sul recent are intensitate asemănătoare cu cea a lichidului, iar
cel vechi poate apărea în hipersemnal atât în T1, cât și T2.
Recomandări de examinare: CT coronal este cel mai
adecvat; în cazul suspiciunii unei formațiuni tumorale se reco-
mandă folosirea contrastului; în cazul extinderii intracraniene
sau orbitare se recomandă RM cu substanță de contrast.
Diagnostic diferențial:
–– Chist retențional: de obicei intrasinusale, nu implică
cavitatea nazală; pe CT/RM, aspect similar cu cel al lichi-
dului, nu captează contrast;
–– Sinuzita fungică de tip alergic: pacient cu teren atopic,
cu implicarea mai multor sinusuri; pe CT se evidențiază masă
hiperdensă în interiorul unui sinus expansionat; pe RM se
evidențiază masă cu hiposemnal atât în T1, cât și în T2;
–– Granulomatoza Wegener: există perforație septală,
cu distrucție osoasă la nivelul pereților cavității nazale;
modificări cronice de tip inflamator la nivelul sinusurilor
paranazale.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
Lista de verificare: nu a fost stabilită o etiologie concretă;
asocierea mai multor factori precum alergia, astmul, sensi-
bilitatea la aspirină sau fibroza chistică a fost evidențiată ca
substrat patognomonic; deși nu este o patologie amenințătoare
pentru viața pacienților, în lipsa tratamentului poate deveni
o boală deformantă și dezabilitantă.
116.IV. Mucocelul
Danisia Haba
Epidemiologie: aproximativ în 65% din cazuri localiza-
rea este frontală, 20% din cazuri localizare etmoidală, 8%
maxilară și 2% sfenoidală.
Morfopatologie: leziune expansivă cu conținut mucos,
determinată de obstrucția ostiumului, cu retenția secrețiilor.
Simptome / semne: comune: de cele mai multe ori
asimptomatică; altele: senzație de compresiune sau proptoză
(afectare frontală și etmoidală), afectarea vizuală unilatera-
lă (interesare etmoidală sau sfenoidală), obstrucție nazală
(afectare maxilară).
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: îngroșarea mucoasei
sinusale; localizare frontală: expansiune anterioară ce proe-
mină la nivelul tegumentului sau expansiune posterioară la
nivelul fosei anterioare; localizare etmoidală: subțierea și
remodelarea laminei papiracee, cu protruzie intraorbitară;
localizare maxilară: expansiunea formațiunii în cavitatea na-
zală ipsilaterală, în porțiunea ostiumului secundar al sinusului
maxilar; localizare sfenoidală: expansiune anterolaterală la
nivelul apexului orbitar.
RX: aspect flu, cu ștergerea linei mucoperiostale la nivelul
sinusului afectat.
CT: masă cu margini circulare, expansivă, hipodensă,
ce nu captează contrast; remodelarea pereților sinusali, cu
expansiunea acestora; compresia structurilor adiacente, fără
a cauza leziuni distructive.
RM:
–– T1: hiposemnal, datorită cantității crescute de apă; în ca-
zul unui conținut proteic ridicat, poate apărea în hipersemnal T1.
–– T1+C: nu captează contrast, ceea ce diferențiază mu-
cocelul de o formațiune tumorală intrasinusală.
–– T2: hipersemnal
Recomandări de examinare:
–– pentru mucocelele de dimensiuni mici este de elecție CT
nativ, iar pentru cele care exercită compresiunea structurilor
învecinate se recomandă reconstrucția în plan coronal și axial.
375
Diagnostic diferențial:
–– Polipoza sinusală: interesează toate sinusurile, poate
asocia existența mai multor mucocele de dimensiuni mici.
–– Polip antrocoanal: masă chistică asemănătoare ca for-
mă cu o ganteră, ce ocupă antrumul maxilar și care herniază
în cavitatea nazală prin ostiumul maxilar.
–– Tumori benigne: determină o modelare osoasă mai puțin
uniformă și prezintă priză de contrast.
–– Chist odontogenic: masa circulară situată pe baza sinu-
sului maxilar și care nu determină expansiune sinusală.
Lista de verificare: cel mai des afectate sunt sinusurile
frontale; mucocelul poate fi ușor confundat cu o tumoră,
distincția se realizează prin folosirea contrastului. 4
116.V. Granulomatoza Wegener
Danisia Haba
Epidemiologie: cavitatea nazală și sinusurile paranazale
sunt afectate în 60-70% din cazuri; etiologia este incertă;
vârsta de prezentare este 40-60 de ani.
Morfopatologie: afecțiunea reprezintă o patologie idiopa-
tică, aseptică și necrozantă, cu afectare a tractului respirator
și renală; prezența anticorpilor de tip ANCA; biopsia relevă
prezența de celule gigante granulomatoase, noncazeoase, cu
multipli nuclei.
Simptome / semne:
Clinic prezintă triada clasică:
–– Granulomatoza necrozantă a tractului respirator supe-
rior și inferior
–– Vasculita necrozantă ce afectează atât arterele cât și
venele
–– Glomerulonefrita.
Comun: obstrucție nazală și epistaxis; alte simptome:
durere, anosmie, rinoree purulentă, răgușeală, stridor, hipo-
acuzie și otalgie.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: distrucția septului nazal
și oaselor proprii ale nasului, la care se asociază prezența unei
mase de țesut moale; localizare: cavitatea nazală este cel mai
frecvent afectată și se poate însoți de modificări inflamatorii
sinusale și invazia tardivă a țesuturilor moi orbitare.
Rx:
–– opacifierea cavității nazale și a sinusurilor paranazale
CT:
–– se evidențiază formațiuni nodulare cu densitate asemă-
nătoare cu cea a țesuturilor moi, frecvent localizate median;
 376 Radiologie imagistică medicală

pot fi decelate perforații sau distrucții ale septului nazal, 116.VI. Aspecte radiologice postoperator
procesului uncinat, cornetelor nazale sau peretelui medial al
sinusului maxilar. la nivelul nasului și sinusurilor paranazale
RM: Danisia Haba
–– T1: masă în hiposemnal;
–– T1+C: relevă priză inomogenă.
Epidemiologie, prezentare clinică:
–– T2: masă cu hiposemnal.
–– complicațiile postoperatorii sunt rare, cu o rată de
–– Intracranian pot exista leziuni de tip AVC sau îngroșarea
0,5-9%;
meningeală; post operator, în cazurile de invazie extrasi-
–– diagnosticul se face precoce postoperator, majoritatea
nusală, se evidențiază priză de contrast la nivelul părților
având repercusiuni imediate și foarte puține se manifestă
moi intraobitare și expansiunea intracraniană a procesului
tardiv;
granulomatos.
4 Recomandări de examinare: CT coronal sinusal, în fe-
–– complicații: comune: emfizem al părților moi, hema-
toame, perturbări olfactive, infecții; rare: hemoragie, lezarea
reastră de os folosit pentru evaluarea inițială; dacă se suspec-
nervului optic, fistulă LCR.
tează afectarea orbitală, a regiunilor profunde ale feței, bazei
Imagistică:
craniului sau a meningelui se utilizează examinarea RM.
Caracteristici generale:
Diagnostic diferențial:
–– se pot decela expansiuni la nivel osteomeatal, pierderea
–– Afectarea nazală la consumatorii de cocaină: existența
lamelelor osoase individuale la nivelul celulelor etmoidale,
unui istoric de consum de cocaină, perforare septală cu mar-
cornete mijlocii scurtate sau cu margini rotunjite;
gini regulate și modificari de tip inflamator.
CT+RM: evidențiază și descriu structurile anatomice care
–– Sinuzita fungică invazivă: pacient imunocompromis și
au fost modificate sau îndepărtate chirurgical;
existența unor procese distructive rinosinusale rapide.
–– reces frontal ce determină persistența obstrucției; modi-
–– Limfom Non-Hodgkin cu celule T: masă de țesut moale
ficări ale unității osteomeatale, determinate de obstrucția sau
mediană, cu deshiscență osoasă și septală sau chiar distrucție
rezecția incompletă a procesului uncinat; dehiscența laminei
francă. Poate mima imagistic granulomatoza Wegener, însă
papiracee; dehiscența lamei cribriforme sau a tavanului et-
nu sunt prezente afectarea traheobronșică sau renală.
moidal; dehiscențe la nivelul sinusului sfenoidal.
Lista de verificare: deseori interpretată greșit ca fiind o
–– modificările tipice post operatorii sunt: expansiune
sinuzită cronică; cele mai frecvente simptome de prezentare
circumscrisă infundibulară, datorită extirpării procesului
sunt rinoree purulentă, epistaxis și durere; clinic este prezentă
uncinat; rezecția parțială a cornetelor nazale mijlocii; et-
triada clasică, cu afectarea tractului respirator și glomerulară,
moidectomie.
cu dezvoltarea unor granuloame noncazeoase și reacții de tip
Recomandări de examinare: CT spiral, cu reconstrucții
inflamator; pot exista complicații de tipul distrucției osoase
în plan coronal.
la nivel orbitar, regiunii profunde a feței, bazei craniului sau
Diagnostic diferențial:
îngroșare meningeală.
Leziuni postraumatice: antecedente de traumatisme;
__________________________ evidențierea unor zone neregulate de dehiscență osoasă.
Lista de verificare: diagnosticarea precoce și corectă a
Bibliografie (116.II, 116.III, 116.IV, 116.V) complicațiilor orbitare; recurența depinde de factori anato-
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head mici (persistența deviației de sept, celule etmoidale reziduale
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!), sau variații anatomice) și factori predispozanți (fumatul,
Thieme, Stuttgart, 2007 predispoziție alergică, astmul, fibroză chistică); recurența
2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
polipozei necesită reintervenție chirurgicală.
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
Lake City, 2001 __________________________

Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
117. Diagnosticul radioimagistic al tu-
morilor benigne și maligne ale nasului
și sinusurilor paranazale (tumori nazo-
sinusale - papilom inversat, angiofibrom
juvenil, hemangiom, osteom, displazie
fibroasă, carcinom cu celule scuamoase,
adenocarcinom, melanom, estezioneuro-
blastom și limfom)
Danisia Haba
I. Papilomul inversat
II. Angiofibromul juvenil
III. Hemangiomul
IV. Osteomul
V. Displazia fibroasă (DF)
VI. Carcinomul scuamocelular
VII. Limfomul Non-Hodgkin
VIII. Estezioneuroblastomul (neuroblastomul ol-
factiv)
117.I. Papilomul inversat
Danisia Haba
Epidemiologie: papiloamele reprezintă 1-4% din totalul
tumorilor nazale; dintre ele 75% sunt papiloame inversate;
frecvența este de 4:1 pentru sexul masculin peste 50 de ani,
însă poate fi întâlnit și la copii sau adolescenți; 3-24% din ca-
zuri pot degenera malign către un carcinom scuamocelular.
Morfopatologie: tumoră epitelială benignă cu origine
în mucoasa nazală, dezvoltată cel mai adesea în regiunea
pereților laterali.
Simptome / semne: comune: sinuzită; altele: obstrucție
nazală, epistaxis sau rinoree, voce nazonată.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă expansivă cen-
trată în mijlocul meatului însoțită de manifestări obstructive
osteomeatale; localizare: - papiloamele de dimensiuni mici
apar ca mase polipoide centrate pe mijlocul peretelui lateral
377
al cavității nazale, cu obstrucție infundibulară; papiloamele
de dimensiuni mari apar ca mase extinse, ce remodelează
complet cavitatea nazală și care invadează sau obstruează
sinusurile ipsilaterale.
RX: opacifiere unilaterală a sinusurilor frontale, maxilare
sau etmoidale anterioare.
CT: coronal: masă unilaterală cu densitate asemănătoare
țesuturilor moi; papiloamele mici nu se însoțesc de modificări
osoase, fapt ce determină o diagnosticare dificilă a tumorii în
stadii precoce; papiloamele mari se însoțesc de remodelări
osoase și determină efect de masă asupra regiunii meatale;
contrastul relevă un aspect caracteristic lobulat al suprafeței
tumorale; 10% din papiloame prezintă calcificări tumorale, 4
iar 40% se însoțesc de un aspect înglobat al osului.
RM: T1: hiposemnal - masă cu intensitate scăzută la
nivelul meatului mijlociu, cu posibilă extensie la nivel ma-
xilar și etmoidal; T1+C: aspect tipic lobulat, cerebriform, al
prizei de contrast; T2: hipersemnal - moderată hiperintensi-
tate; evidențierea necrozei centrale sau infiltrarea la nivelul
structurilor înconjurătoare sugerează transformarea malignă
a leziunii.
Recomandări de examinare: CT coronal, mapare tumo-
rală - IRM nativ și cu substanță de contrast.
Diagnostic diferențial:
–– Chist retențional: masă ce nu captează contrast, cu
margine regulată;
–– Polip coanal: polip circular care proemină din sinusul
maxilar, fără priză semnificativă de contrast;
–– Angiofibrom nazofaringian: apare la pacienți de vârste
tinere, cu originea în nazofaringe și interesează fosa pteri-
gopalatină;
–– Polipoza sinusală: polipoza pansinusală, cu remodelare
osoasă;
–– Tumori maligne: cel mai frecvent carcinomul scuamo-
celular; captare de contrast neomogenă, semne directe de
malignitate și distrucții osoase.
Lista de verificare: trebuie excluse semne de malignitate
precum infiltrarea zonelor învecinate, necroză sau distrucție
osoasă; există o rată mare de recidivă post operator.
117.II. Angiofibromul juvenil
Danisia Haba
Epidemiologie: vârful de incidență este între 14 și 17
ani; în 5-20% din cazuri există extindere la nivelul bazei
craniului și există posibilitatea de interesare intracraniană
prin protuzie foraminală.
 378
Morfopatologie: formațiune tumorală vasculară benignă,
neîncapsulată, ce afectează aproape exclusiv adolescenții de
sex masculin.
Simptome / semne: comune: obstrucție nazală unilaterală;
altele: epistaxis, durere, edem la nivelul obrazului.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: tumoră benignă vas-
culară, întâlnită la băiatul adolescent, cu invazie a cavității
nazale; localizare: cel mai adesea este localizată la nivelul
marginii foramenului sfenopalatin, centrată pe peretele pos-
terior al cavității nazale; interesează precoce lama pterigoidă
4 medială.
RX: radiografiile de profil evidențiază deplasarea an-
terioară a peretelui posterior al antrumului sinusal maxilar,
asociată cu opacifierea cavității nazale.
CT: formațiune tumorală hiperdensă, cu importantă cap-
tare de contrast; se pot decela remodelări sau chiar distrucții
osoase, bombarea anterioară a peretelui posterior al sinusului
maxilar; o formațiune de dimensiuni mari se extinde de la
nivelul foramenului sfenopalatin până în fosa pterigopalatină,
fosa pterigoidă, fosa mediocraniană și sinusul maxilar.
RM:
–– T1: hiposemnal - masă tumorală hipointensă.
–– T1+C: captare importantă a substanței de contrast;
secțiunile coronale T1+C sunt necesare pentru evaluarea
sinusului cavernos, sfenoidal și eventualei extinderi la nivelul
bazei craniului;
–– T2: formațiune de intensitate intermediară; hiperin-
tensități punctiforme sau liniare determinate de dilatarea
vasculară; se mai pot decela dilatarea arterei maxilare sau
ascensiunea arterei faringiene.
Angiografia:
–– patul capilar este alimentat de vase dilatate cu
proveniența din ACE, spre exemplu artera maxilară internă
sau arterele faringiene, constatându-se ascensionarea acestora.
Recomandări de examinare: RM maxilofacial cu substanță
de contrast, în plan axial și coronal; CT fără contrast în fereas-
tră de os în plan axial și coronal; angiografia (ACE și ACI).
Diagnostic diferențial:
–– Polip nazal: nu determină distrucții osoase; captează
doar perilezional;
–– Polip antrocoanal: ocupă în întregime sinusul maxilar;
leziunea herniază în caviatea nazală și nu în faringe; captează
constrast perilezional.
–– Rabdomiosarcom: masă tumorală omogenă originară
în sinus, cu distrucție osoasă; nu este centrată în porțiunea
posterolaterală a cavității nazale; fosa pterigopalatină nu este
afectată; are priză omogenă de contrast.
Radiologie imagistică medicală
Lista de verificare: recidivă locală post operatorie în
6-24% din cazuri, cu formarea unei mase tumorale de di-
mensiuni mari și extensie intracraniană.
__________________________
Bibliografie (117.I, 117.II)
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
Lake City, 2001
117.III. Hemangiomul
Danisia Haba
Epidemiologie: este cea mai freventă tumoră benignă
vasculară întâlnită la copil; prezent la 2% dintre copii și
15% dintre prematuri; raport 4:1 pentru sexul masculin; în
proporție de 60% se găsesc în regiunea capului și a gâtului.
Morfopatologie: proliferarea endotelială poate continua
și la 4-5 luni după naștere; majoritatea sunt vizibile până la
vârsta de 5 luni și cel mai adesea sunt uniloculare.
Simptome / semne: comune: evidențierea unei formațiuni
vasculare la nivel cutanat, întâlnită la copil; altele: hemangi-
oamele subcutanate sau submusculare apar ca o tumefacție
albăstruie a țesutului moale.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: leziune vasculară bine
delimitată, cu aspect lobulat, situată cutanat, subcutanat sau
chiar intramuscular.
RM:
–– T1: formațiune izo sau hiperintensă.
–– T2: leziune bine delimitată, hiperintensă
–– T1+C: priză intensă și omogenă imediat post injectare;
priza de contrast poate avea intensitate variabilă, depinzând
de vascularizația tumorii; poate apărea spălare precoce;
–– poate apărea fenomenul de „flow-void” cu aspect liniar
sau punctiform.
US: poate analiza gradul de vascularizație și extensia în
profunzime a angioamelor superficiale.
Recomandări de examinare: RM + C
Diagnostic diferențial:
–– Malformații vasculare: prezente la adult; malformații
venoase;
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– Limfangiomul: rareori prezent la nivel cutanat; nu
captează contrast.
–– Hygroma chistică: structură chistică cu nivel lichidian.
–– Neoplasme: captare de contrast difuză, neomogenă cu
posibile arii de necroză; creștere de tip invaziv cu margini
neregulate.
Lista de verificare: regresia are loc până la vârsta de 4 ani și
poate fi completă sau incompletă; sechelele pot fi pigmentare,
cicatriciale, tegument excedent sau chiar ulcerații; pot exista
complicații cu risc vital precum sindromul Kasabach - Merritt,
compresiuni ale structurilor vitale, hemoragii sau ulcerații.
__________________________
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
117.IV. Osteomul
Danisia Haba
Epidemiologie: leziuni frecvent întâlnite în populația
generală, cu o incidență de 3%; localizarea este aproape
exclusivă la nivelul scheletului craniofacial.
Morfopatologie: tumoră benignă, cu ritm lent de dezvol-
tare, ce determină apariția unui țesut osos de neoformație;
etiologic au fost incriminate infecția și traumatismele la nivel
craniofacial; poate fi prezent în cadrul sindromului Gardner
(autosomal dominant) care asociază: multiple osteoame cra-
niofaciale, polipoză intestinală cu risc crescut de transformare
malignă, leziuni ale țesuturilor moi de tipul fibromatozei, chist
epidermoid cutanat, lipoame și leiomioame.
Simptome / semne: comune: în cele mai multe cazuri
asimptomatic; altele: pot fi întâlnite simptome determinate de
obstrucția ostiumului sinusal, cefalee, durere la nivel facial,
sinuzită și rar meningită datorită extensiei intracraniene.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: focare de densitate
osoasă evidențiate prin examenul CT, denumite după lumenul
sinusului invadat și nu al celui de origine; localizare: în 80%
din cazuri interesează sinusul frontal, 20% sinusul etmoidal;
alte arii interesate pot fi: osul temporal, cu precădere la nivelul
canalului auditiv extern, maxilarul superior și mandibula.
RX: masă de densitate osoasă, bine delimitată, în interio-
rul unei cavități sinusale, ce se asociază sau nu cu opacifiere
inflamatorie;
379
CT: formațiune sesilă cu densitate osoasă, ce proemină
la nivelul peretelui sinusal frontal sau etmoidal; osteoamele
de dimensiuni mari asociază opacifieri sinusale datorită
obstrucției ostiumului, mucocele, pneumoencefalie sau
abcese cerebrale.
RM:
–– T1, T2: hiposemnal - de cele mai multe ori nu se vizu-
alizează pe RM.
Recomandări de examinare: CT în plan coronal la nivelul
sinusurilor; în caz de interesare durală se asociază RM preope-
rator pentru evidențierea structurilor intracraniene adiacente.
Diagnostic diferențial:
–– Exostoza: excrescență osoasă localizată, aspect de „ba- 4
lon pe os” cu prezența corticalei și extensia cavității medulare
a osului primar în interiorul leziunii.
–– Displazia fibroasă: leziune expansivă osoasă cu aspect
tipic de sticlă mată.
–– Fibrom osifiant: peretele osos gros, matur se transfor-
mă în țesut osos imatur la interior, centrul leziunii apărând
hipodens la examinarea CT.
–– Osteosarcomul: leziune osoasă de neoformatie, malig-
nă, cu caracter invaziv, îngroșare periostală, cu prelungiri în
țesutul adiacent.
Lista de verificare: tumoră benignă osoasă cel mai adesea
asimptomatică, cu un ritm anual de creștere de 1,6 mm pe an;
prognostic bun, nu au fost raportate transformări maligne.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
Lake City, 2001
117.V. Displazia fibroasă (DF)
Danisia Haba
(a se vedea subiectul 106.I)
117.VI. Carcinomul scuamocelular
Danisia Haba
Epidemiologie: carcinoamele reprezintă 3% din totalul
tumorilor maligne la nivelul capului și a gâtului, din care
50% sunt reprezentate de carcinoame scuamocelulare; lo-
calizările predilecte ale carcinoamelor sunt în 50-60% din
 380
cazuri antrumul sinusal maxilar, 10-25% celulele etmoidale
și 15-30% cavitatea nazală.
Morfopatologie: tumoră malignă ce se dezvoltă din
epiteliul mucoasei sinusale.
Simptome / semne: comune: simptomatologie sugestivă
pentru o sinuzită; altele: carcinoamele cu localizare maxilară
pot determina obstrucție nazală unilaterală, epistaxis, edem
la nivelul obrazului; tumorile cu invazie regională duc la
apariția durerilor dentare sau chiar edentație, proptoză și
diplopie, trismus și cefalee.
Imagistică:
Caracteristici generale:
4 –– cel mai bun indiciu diagnostic: evidențierea distrucțiilor
osoase la nivelul pereților osoși; localizare: existența unei
mase tumorale ce interesează bolta nazală, antrumul maxilar
și sinusurile etmoidale.
RX: rar utilizată, poate evidenția liză și distrucții osoase
CT: masă tumorală cu densitate asemănătoare țesuturilor
moi, neomogenă datorită zonelor de necroză, priză moderată
de contrast și distrucții osoase asociate.
RM:
–– T1, T2: masă tumorală cu intensitate intermediară, cu
priză de contrast și zone de necroză centrală.
–– T1+C+FAT-SAT: utilizat pentru evidențierea expansi-
unii perineurale.
–– T2: realizează diferențierea hipersemnalului determinat
de secrețiile ce obstruează sinusul de tumoră.
–– stadializarea tumorii:
--T1: tumoră limitată la mucoasa antrală a sinusului
paranazal, fără distrucții osoase.
--T2: distrucții osoase anterior și/sau posterior, cu
afectarea țesutului moale bucal și maxilarului.
--T3: invazia tegumentului de la nivelul obrazului,
spațiului masticator, lamei pterigoide sau celulelor et-
moidale; distrucția peretelui posterior a sinusului maxi-
lar, distrucția planșeului sau a peretelui medial orbitar;
--T4: invazia orbitei, lamei cribriforme, afectarea si-
nusului etmoidal posterior, sfenoidal, nazofaringelui,
palat moale și bazei craniului.
Recomandări de examinare: RM + C, urmată de CT axial
/ coronal , folosind fereastra de os.
Diagnostic diferențial:
–– Sinuzita fungică invazivă: pacient imunocompromis,
invazia țesuturilor moi din regiunile profunde ale feței, orbitei,
bazei craniului sau durei; la CT se pot observa distrucții osoase
–– Granulomatoza Wegener: distrucție osoasă septală și la
nivelul oaselor proprii ale nasului asociată cu sinuzită cronică;
contex clinic pentru afectare concomitentă traheobronșică
și renală.
Radiologie imagistică medicală
–– Limfom Non-Hodgkin cu celule T: masă tumorală nazală
centrală ce cauzează în genere dehiscența oaselor nazale.
–– Tumori maligne ale glandelor salivare mici: masă cu
hipersemnal în T2.
Lista de verificare: atenție la diagnosticul diferențial cu
sinuzita; rata de supraviețuire la 5 ani este de 75% și depinde
de stadiul tumorii.
__________________________
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
Lake City, 2001
117.VII. Limfomul Non-Hodgkin
Danisia Haba
Epidemiologie: aproximativ 50% din pacienții cu LNH
prezintă interesare craniană și cervicală, în special a lanțurilor
ganglionare; prezența bolii extraganglionare este întâlnită în
proporție de 10% din cazuri.
Morfopatologie: prevalența aproape egală a tipurilor cu
celule B și celule T; LH afectează într-o proporție mult mai
mică sinusurile.
Simptome / semne: comune: prezența unei mase tumo-
rale, obstrucție nazală progresivă; altele: simptomatologie
specifică sinuzitei, epistaxis ocazional.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– nu există element patognomonic specific pentru LNH,
limfoamele putând mima o largă varietate de patologii ma-
ligne și benigne întâlnite la acest nivel (polipoza, papiloame,
carcinoame).
CT:
–– prezența unei mase la nivelul cavității nazale sau a
sinusurilor paranazale, cu priză omogenă moderată a contras-
tului; se poate evidenția extinderea la nivelul nazofarigelui,
interesând în special inelul lui Waldeyer; limfadenopatii
cervicale; eroziunea osoasă este mai des întâlnită comparativ
cu distrucția; după tratament pot apărea zone de necroză și/
sau calcificări liniare.
RM:
–– T1,T2 semnal intermediar.
–– masa tumorală cu captare omogenă;
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– extensia intracraniană este cel mai bine apreciată post
contrast, în secvența T1 cu supresia grăsimii.
Recomandări de examinare:
–– CT, RM + C
Diagnostic diferențial:
–– Polipoza nazală: masa tumorală nu captează contrast
și nu determină distrucții osoase
–– Papilom inversat: masa are o priză de contrast tipic
cerebriform, nu determină eroziuni osoase
–– Carcinom: masă tumorală însoțită cel mai adesea de
distrucții osoase, spre deosebire de eroziunile de compresiune
determinate de LNH.
Lista de verificare: fără utilizarea contrastului LNH,
poate fi ușor confundat cu o sinuzită cronică sau polipoză;
este importantă aprecierea extensiei în afara limitelor sinusale
și existența distrucțiilor osoase; diagnosticul de certitudine
se realizează prin efectuarea unei biopsii.
__________________________
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
117.VIII. Estezioneuroblastomul (neuro-
blastomul olfactiv)
Danisia Haba
Epidemiologie: reprezintă 2% din totalul tumorilor ma-
ligne ale sinusurilor paranazale; vârful vârstei de incidență
este la 30-50 ani.
Morfopatologie: tumoră malignă neuroendocrină, origi-
nară din creasta neurală, care se dezvoltă din epiteliul olfactiv,
aflat la nivelul plafonului cavității nazale, sau din zone ale
nervului olfactiv.
Simptome / semne: comune: masă tumorală nazală uni-
laterală; altele: obstrucție nazală, epistaxis repetat, rinoree,
cefalee și dureri la nivel sinusal.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă tumorală în for-
mă tipică de „ganteră”; localizare: la nivelul fosei craniene
anterioare și a cavității nazale, având partea cea mai îngustă
la nivelul lamei cribriforme.
–– stadializarea Kadish:
--Tipul A: tumoră limitată la cavitatea nazală.
381
--Tipul B: tumoră care se extinde la nivelul sinusurilor
paranazale.
--Tipul C: tumoră cu extensie la nivelul bazei craniului,
fosa craniană anterioară, orbită, ganglioni cervicali,
cu sau fără metastaze.
CT: CT+C: evidențiază o masă cu priză de contrast
omogenă; pot fi întâlnite: remodelări osoase ce determină
lărgirea cavității nazale, distrucții osoase, cu precădere la
nivel lamei cribriforme; calcificări spiculiforme în interiorul
masei tumorale.
RM:
–– T1, T2: masă tumorală de intensitate intermediară în
toate secvențele; priză omogenă de contrast; în secvența T2 4
se poate diferenția cu ușurință tumora de eventuale secreții
sinusale.
Recomandări de examinare: IRM+C, T2 pentru dife-
rențierea tumorii de secrețiile prezente în cadrul unei sinuzite;
CT nativ, în fereastră de os, evaluează cu precizie distrucțiile
sau alte modificări ale scheletului craniofacial; se recomandă
examinarea fosei craniene anterioare, a sinusurilor și a zonei
cervicale în cazul în care există suspiciunea acestui tip de
tumoră; este necesară urmărirea imagistică pe o perioadă de
5-10 ani postoperator, datorită tendinței de recurență.
Diagnostic diferențial:
–– Polip antrocoanal: masă tumorală cu aspect de ganteră
ce interesează antrumul maxilar și fosa nazală ipsilaterală;
aspect chistic, fără captare de contrast, ce determină expan-
siuni osoase adiacente.
–– Papilomul inversat: formațiune tumorală localizată la
nivelul meatului mijlociu, ce poate determina expansiuni
osoase.
–– Carcinom scuamocelular: poate fi greu de diferențiat,
depinzând de localizare.
–– Meningiom olfactiv: prezintă pedicul dural, rareori
invadează sinususurile sau cavitatea nazală.
Lista de verificare: în 35% din cazuri sunt prezente
metastaze; factorii de prognostic negativ sunt reprezentați de
sexul feminin, vârsta de prezentare sub 20 de ani sau peste
50 de ani, stadiul tumoral, extensia adițională, metastaze
sau recurență.
__________________________
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
Lake City, 2001
 382
118. Diagnosticul radioimagistic al
bolilor rinofaringiene (chist Thornwaldt,
inflamații, infecții, neoplasme)
Vasile Popița
118.I. Chistul Thornwaldt
Vasile Popița
4 Epidemiologie: întâlnite la aproximativ 1,9% din exami-
nările RM cerebrale de rutină și la 4% din autopsii.
Morfopatologie: formațiune chistică la nivelul rinofarin-
gelui (RF), pe linia mediană, în spațiul mucoasei faringiene,
acoperit de mucoasă anterior și placat posterior pe muscula-
tura prevertebrală. Chistul Thornwaldt reprezintă diverticuli
post-inflamatorii ai mucoasei la nivelul contactului între
rămășițele coardei dorsale cu endodermul faringelui. Peretele
este neted, reprezentat de epiteliu respirator, iar conținutul
chistic este de obicei proteic.
Simptome / semne: leziunea chistică este bine delimitată,
omogenă, cu dimensiuni de la câțiva milimetri la 2-3 cm, de
regulă fiind asimptomatică.
Imagistică - CT, RM
CT: nativ: masă chistică, net conturată situată la nivelul
peretelui posterior al RF, pe linia mediană; postcontrast:
leziunea este neiodofilă, dar peretele chistului poate capta.
RM:
–– T1: chist de linie mediană cu semnal intermediar sau
crescut - în funcție de concentrația proteică a fluidului chistic.
–– T2: masă cu hipersemnal la nivelul peretelui posterior al
RF, pe linia mediană, de obicei descoperită incidental. Mucoa-
sa din jur și musculatura prevertebrală cu aspect normal.
–– T1+C: discretă captare la nivelul peretelui chistului.
Recomandări de examinare: RM T2
Diagnostic diferențial
–– Hiperplazia adenoidă se poate prezenta ca și o masă
hipodensă / hipointensă, dar fără componentă chistică pe
linia mediană.
–– Chistul retențional al spațiului mucoasei rinofaringelui
este situat în recesurile laterale ale faringelui; de obicei sunt
chisturi multiple.
–– Tumorile benigne ale spațiului mucoasei RF, sunt bine
circumscrise, captante.
–– Carcinoamele nazofaringelui au caracter invaziv.
Lista de verificare: chistul Thornwaldt este o leziune de
linie mediană cu semnal crescut pe secvențele T2. Nu are
semnificație clinică.
Radiologie imagistică medicală
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Ikushima I, Korogi Y, Makita O et al - MR Imaging of Thornwaldt's
Cysts - AJR 1999, 172, 1663-1665.
3.Vogl TJ, Balzer J, Mack M, Steger W - Differential Diagnosis în
Head and Neck Imaging, Thieme, Stuttgart, 1999
118.II. Inflamații
Vasile Popița
Epidemiologie: infecțiile tractului aerodigestiv superior
constituie o cauză majoră de invaliditate temporară la toate
grupele de vârstă.
Patogeneza este, mai frecvent, virală. Infecțiile bacteriene
sunt mai adesea secundare și sunt determinate mai frecvent
de pneumococ, stafilococul aureu și hemolitic, Haemophilus
și Pseudomonas.
Simptome / semne: simptomatologia este diversă, în
principal cu disfuncționalități sino/nazale care persistă mai
puțin de o săptămână. Simptomatologia clinică specifică nu
necesită de regulă investigații imagistice.
Imagistică
RM
–– T2 : hipersemnal în infecțiile acute și majoritatea
infecțiilor cronice.
–– T1+C: leziuni captante. Adenopatiile reactive retrofa-
ringiene pot fi prezente.
Diagnostic diferențial
–– Hiperplazia mucoasei - hipersemnal difuz, frecvent
asociată cu inflamația.
–– Secrețiile fluide - post - contrast sunt necaptante.
–– Chisturile retenționale - hipersemnal T2; hiposemnal
T1, necaptante.
Lista de verificare
Rareori necesită investigații imagistice.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2.Vogl TJ, Balzer J, Mack M, Steger W - Differential Diagnosis în
Head and Neck Imaging, Thieme, Stuttgart, 1999
3.Weber AL, Siciliano A - CT and MR imaging evaluation of neck
infections with clinical correlations - Radiol Clin North Am.
2000;38(5):941-968
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
118.III. Infecții: abcesul retrofaringian
Vasile Popița
Epidemiologie: mai frecvent întâlnite la copii sub 6 ani.
Morfopatologie: acumulare fluidă care bombează la ni-
velul peretelui posterior al faringelui, mai frecvent secundară
unor procese inflamatorii de vecinătate.
Simptome / semne: durere, disfagie, stare septică, ade-
nopatii cervicale reactive.
Imagistică: Rgr, CT, RM
Rgr cervicală de profil
–– de regulă prima examinare folosită; evidențiază
îngroșarea spațiului prevertebral.
CT: masă la nivelul peretelui posterior al RF, hipodensă
central; CT+C: captare periferică.
RM: rareori utilizată la pacienții cu stare septică; hiposem-
nal T1, hipersemnal T2; T1+C: captare inelară, periferică.
Recomandări de examinare: CT cu substanță de contrast;
secțiuni de la baza craniului la carină.
Diagnostic diferențial:
–– Colecțiile fluide neinfectate - mai frecvent întâlnite post
radio/chimioterapie sau după tromboza de vena jugulară; fără
perete propriu și fără captare periferică;
–– Adenopatii retrofaringiene supurate - aspect nodular,
pot progresa spre abces în lipsa tratamentului;
–– Invazia neoplazică - pacienți adulți, fără stare septică,
de regulă cu neoplazie cunoscută; masă tisulară, captantă
post-contrast.
Lista de verificare: radiografia plană este de regulă primă
examinare, dar CT cu substanță de contrast este examinarea
recomandată.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2.Vogl TJ, Balzer J, Mack M, Steger W - Differential Diagnosis în
Head and Neck Imaging, Thieme, Stuttgart, 1999
3.Boucher C,Dorion D,Fisch C - Retropharyngeal abscesses: a
clinical and radiologic correlation - J.Otolaryngol, 1999: 28 (3),
134-137
383
118.IV. Neoplasme
Vasile Popița
Morfopatologie: neoplaziile RF pot fi primare sau se-
cundare.
Tumorile primare mai frecvent întâlnite sunt carcinoa-
mele, rabdomiosarcoamele și limfoamele.
Carcinoamele scuamoase sunt tumorile cele mai frecven-
te, au origine în spațiul mucoasei RF, mai adesea la nivelul
pereților laterali (80%) și pot fi cheratinizate, necheratinizate
sau nediferențiate. Tumorile apar pe suprafața mucoasei, inte-
resează mușchii tensor și ridicător al valului palatin, depășesc 4
fascia faringobazilară și se extind în spațiul parafaringian,
fosa nazală, fosa pterigopalatină sau fosa infratemporală.
Inferior, tumorile se pot extinde în orofaringe, iar superior,
la baza craniului, în sinusul sfenoidal sau sinusul cavernos.
Distrucțiile osoase la nivelul sfenoidului, apofizelor pterigo-
ide sau clivusului sunt frecvente.
Carcinoamele adenoid chistice sunt considerate mai agre-
sive decât carcinoamele scuamoase, infiltrează structurile din
jur și se extind perineural sau perivascular, uneori la distanță
de locul de origine. Examinarea atentă a foramenelor bazei
craniului se impune la acest tip histologic.
Rabdomiosarcoamele afectează cu precădere copiii între
2 și 5 ani și pot atinge volume considerabile; interesează baza
craniului fiind extrem de agresive.
Limfoamele mai frecvente sunt cele non- Hodgkin, de regulă
apărute după 40 de ani, au dezvoltare asimetrică, nu au carac-
ter infiltrativ și greu pot fi diferențiate de hiperplazia limfoidă.
Tumorile secundare mai frecvent întâlnite sunt estezio-
neuroblastoamele, cordoamele și condrosarcoamele.
Estezioneuroblastoamele sau neuroblastoamele olfac-
tive, se dezvoltă din epiteliul olfactiv, pot ajunge în RF și
traversează frecvent lama cribriformă, cu extindere în fosa
cerebrală anterioară.
Cordoamele se dezvoltă din rămășițe ale coardei dorsale,
la extremitatea cranială a neuraxisului și se pot manifesta
ca și tumori ale RF. Tumora este polilobulată, cu dezvoltare
extraosoasă avasculară, cu microcalcifieri.
Condroamele / condrosarcoamele cu origine în regiunea
petroclivală se pot dezvolta în RF. Apar ca și mase lobulate
extraosoase, prezentând calcifieri și distrucții osoase.
Simptome / semne: tumorile rinofaringelui determină cel
mai adesea disfuncționalități nazo/sinusale și tubare. Interesa-
rea nervilor cranieni poate fi întâlnită în fazele avansate.
Imagistică (carcinoamele scuamoase)
CT: nativ - distrucții osoase la nivelul clivusului și
apofizelor pterigoide; +C: masă tumorală captantă, mai
 384 Radiologie imagistică medicală

frecvent la nivelul recesului faringian lateral; extensia în

spațiile adiacente o diferențiază de leziunile benigne ale RF.
Prezența adenopatiilor retrofaringiene sau laterocervicale
este întâlnită la aproximativ 90% din cazuri, în momentul
diagnosticului.
RM:
–– T1: masă izo/hipointensă cu posibilă interesare osoasă
(hiposemnal).
–– T2: izo/hipersemnal, comparativ cu masele musculare,
hiperintensități mastoidiene.
–– T1+C: captare moderată, omogenă.
Diagnostic diferențial
4 –– Hiperplazia limfoidă și limfoamele non-Hodgkin :
țesutul adenoid mărit relativ simetric, cu captare moderată,
omogenă.
–– Tumorile benigne nu au caracter invaziv.
Lista de verificare: carcinoamele scuamoase ale RF
au tendința crescută de extensie locală cu disfuncționalități
tubare; interesarea osoasă și adenopatiile sunt frecvente în
momentul diagnosticului; secvențele RM T1 + C sunt reco-
mandate pentru identificarea extensiei tumorale, perineurale
și intracraniene.
__________________________

Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2.Vogl TJ, Balzer J, Mack M, Steger W - Differential Diagnosis în
Head and Neck Imaging, Thieme, Stuttgart, 1999
3.Popița V, Roșu V, Șanta A - Rinofaringele. Investigația Computer
tomografică în Oncologie Vol.I Tumorile Exocraniului și Gâtului.
Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca,
2005
 4
Partea a 8-a

Spațiul masticator, spațiul parotidian

și spatiul carotidian
4
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
119. Diagnosticul radioimagistic al:
pseudoleziunilor din spațiul masticator
(atrofia de denervare, hipertrofia mus-
culară benignă și asimetrii ale plexului
venos pterigoidian); abceselor din spațiul
masticator; tumorilor benigne și maligne
ale spațiului masticator
Danisia Haba
I. Atrofia de denervare
II. Abcesul spațiului masticator
III. Sarcomul spațiului masticator
119.I. Atrofia de denervare
Danisia Haba
Epidemiologie: nu există o predilecție pentru un anumit
sex, iar incidența depinde de fecvența unor boli sau leziuni
ce afectează inervația la nivel craniofacial.
Morfopatologie: atrofia unilaterală a unui mușchi sau a
unor grupe musculare datorată denervării; substratul etiologic
poate fi un traumatism, cauze iatrogenice (postoperator sau
postiradiere), tumori. Nervii și teritoriile inervate la acest
nivel sunt:
–– Nervul madibular inervează mușchii pterigoidieni
lateral și medial, mușchii maseteri.
–– Nervul milohiodian inervează mușchiul milohiodian și
pântecele anterior al mușchiului digastric.
–– Nervul facial inervează musculatura feței
–– Nervul hipoglos inervează musculatura limbii și
mușchiul geniohiodian.
Simptome / semne: comune: diferă în funcție de boală
sau leziune; altele: oboseala precoce a mușchilor masticatori,
disfagie, asimetrie facială, deviere proeminentă a limbii către
partea atrofică.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: scăderea volumului
muscular, cu degenerare grăsoasă datorită denervării.
CT:
–– micșorarea volumetrică a masei mușchiului cu posibilă
degenerare grăsoasă.
387
RM:
–– atrofia musculară este evidențiată precoce pe IRM
comparativ cu examinarea CT; T2: în faza acută (24-48h)
mușchii afectați apar în hipersemnal asemănător edemului
cu ușoară tumefacție; în faza cronică hipersemnal T1, T2
(degenerescența grăsoasă); examinarea nervilor cranieni
ar putea fi necesară pentru confirmarea diagnosticului și
comparația cu jumătatea controlaterală neafectată.
Recomandări de examinare: IRM în stadiile precoce și
cronice; CT în stadiile cronice.
Diagnostic diferențial:
–– Neoplasm: poate prezenta denervare acută sau subacută
similară; prezintă priză difuză sau neomogenă de contrast. 4
–– Celulită: hiperintensități captante de contrast extramus-
culare, aspect de „grăsime murdară” în jurul mușchilor.
–– Fasceita: priză intensă de contrast la periferia mușchiului.
–– Miozita: semnal asemănător cu fazele de denervare
acute și subacute; priză importantă de contrast, cu o reacție
perifocală intensă.
Lista de verificare: modificările acute la nivel muscular
cauzate de neuropatii compresive sunt potențial reversibile,
pe când degenerarea grăsoasă este permanentă; instituirea cât
mai precoce a tratamentului cauzal sau adjuvant.
__________________________
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
119.II. Abcesul spațiului masticator
Danisia Haba
Epidemiologie: frecvența este redusă în țările în care
accesul la antibiotice și îngrijiri stomatologice sunt accesibile.
Morfopatologie: infecție localizată, de origine odonto-
genă, ce determină dehiscența corticală datorită acumulării
de puroi.
Simptome / semne: comune: trismus; altele: febră, leu-
cocitoză, edem dureros al obrazului.
Imagistică:
Caracteristici generale: considerații anatomice:
–– spațiul masticator este circumscris de fața superficială
a fasciei cervicale profunde.
–– spațiul masticator conține mușchii masticatori, corpul,
condilul și ramul posterior al mandibulei și ramul madibular
al nervului trigemen.
 388
–– cel mai bun indiciu diagnostic: lichid închistat la
nivelul spațiului masticator, ce asociază abces radicular și
osteomielita corpului mandibular.
RX:
–– radiografia dentară și/sau ortopantomografia evidențiază
o madibulă „mâncată de molii”, asociată cu distrucție molară
și abces radicular.
CT:
–– nativ + contrast relevă o densitate lichidiană focală
intramusculară, cu margini îngroșate cu priză de contrast;
–– fereastra de os evidențiază de cele mai multe ori
prezența unui abces radicular la al 2-lea și al 3-lea molar,
4 însoțit de modificări distructive ale corpului mandibular
posterior, semnificative pentru osteomielita mandibulară; .
–– miozita: mușchii adiacenți edemațiați, cu priză de con-
trast în lipsa componentei lichidene;
–– celulită: aspect de „grăsime murdară”
–– tumora malignă: striuri liniare în țesutul subcutanat și
îngroșarea tegumentului.
RM: T1: hiposemnal; T2: hipersemnal; T1+C: colecție
lichidiană cu margini ce captează substanța de contrast.
Recomandări de examinare: CT cu substanță de contrast
în fereastra de os și de țesut moale este examinarea de primă
intenție la pacientul cu infecție acută și trismus.
Diagnostic diferențial:
–– Hipertrofia mușchiului masticator: mărirea de volum
a pântecelui muscular fără semne de colecții focale captante
de contrast, celulită sau miozită.
–– Flegmon celulitic: mărire de volum a spațiului masti-
cator pe baza celulitei, miozitei sau a fasceitei, fără margini
cu priză de contrast.
–– Sarcom: masă cu densitate / intensitate de țesut moale,
cu caracter infiltrant, cu captare semnificativă a contrastului,
însoțită de modificări minime tegumentare și țesuturilor adi-
acente, sugestive pentru o infecție.
Lista de verificare: este importantă diagnosticarea corectă
a extensiei procesului infecțios pentru instituirea tratamentu-
lui chirurgical corespunzător; prezența osteomielitei necesită
asocierea drenajului chirurgical cu antibioticoterapie orală.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
Lake City, 2001
Radiologie imagistică medicală
119.III. Sarcomul spațiului masticator
Danisia Haba
Epidemiologie: reprezintă cea mai frecventă tumoră
malignă a spațiului masticator.
Morfopatologie: sunt întâlnite 5 tipuri: osteosarcom, con-
drosarcom, fibrosarcom, rabdomiosarcom și sarcom Ewing.
Tumorile au originea în osul mandibular, cartilajul articulației
temporo-mandibulare și mușchii masticatori. Cel mai frecvent
întâlnit este sarcomul osos, urmat de condrosarcom; rabdomi-
osarcomul este mai frecvent la copii, iar tumora Ewing și fibro-
sarcomul au o incidență scăzută la nivelul spațiului masticator.
Simptome / semne: comune: tumefacție nedureroasă la
nivelul mandibulei și obrazului; altele: căderea molarilor,
senzație de amorțeală la nivelul bărbiei.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: masă tumorală invazivă
în spațiul masticator, asociată cu distrucție osoasă mandibula-
ră. Localizare: osteosarcomul și tumora Ewing se întâlnesc în
zonele posterioare ale mandibulei și ramului; condrosarcomul
ia naștere la nivelul articulației temporo-mandibulare și pro-
emină inferior de spațiul masticator; rabdomiosarcomul se
dezvoltă din zona mușchilor masticatori, cu precădere la copii.
RX: poate decela lărgiri ale spațiului masticator.
CT: osteosarcom: masă tumorală cu matrice osoasă com-
plet calcificată în 75% din cazuri; condrosarcom: formațiune
cu calcificări cartilaginoase în matrice, întâlnită în 50% din
cazuri; fibrosarcomul, rabdomiosacromul și tumora Ewing:
masă tumorală fără matrice osoasă sau calcificări prezente
la interior.
RM:
–– releva o masă tumorală ce invadează mușchii mastica-
tori și ramul posterior madibular.
–– poate fi întâlnită o formațiune tumorală perineurală, ce
ascensionează prin foramen ovale;
–– matricea osificată sau cu calcificări nu se vizualizează
foarte bine pe examinarea RM.
Recomandări de examinare:
IRM cu substanță de contrast este utilizat pentru preciza-
rea delimitării extensiei tumorale la nivelul țesuturilor moi
și interesarea nervilor; CT nativ, cu ajutorul ferestrei de os
definește cel mai bine distrucțiile osoase și tipul de matrice
tumorală prezentă.
Diagnostic diferențial:
–– Abces al spațiului masticator: pacient cu stare septică,
ce prezintă colecție lichidiană focală cu contrast al peretelui,
la nivelul spațiului masticator;
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– Carcinom scuamocelular tonsilar / al trigonului retro-
molar, invaziv: formațiune tumorală derivată din mucoasă,
ce invadează spațiul masticator.
–– LNH: dacă nu este interesat inelul Waldeyer și / sau
ganglionii de la acest nivel, un LNH primar extraganglionar
este indistinctibil de un sarcom cu matrice absentă.
–– Metastaze: în caz de metastază unică, cu tumoră primară
necunoscută, este foarte dificilă diferențierea de un sarcom
non formator de matrice.
Lista de verificare: osteosarcomul și condrosarcomul
sunt cele mai frecvente tumori maligne ale spațiului mas-
ticator, iar rabdomiosacromul apare cu precădere la copii;
prognosticul de supraviețuire la 5 ani este de 33% pentru
osteosarcoame și 45% pentru condrosarcoame.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
Lake City, 2001
120. Diagnosticul radioimagistic al:
infecțiilor și inflamațiilor spațiului pa-
rotidian (parotidită, oreion, abcese,
sindromul Sjogren și leziuni benigne lim-
foepiteliale la pacienții cu HIV); litiazei
parotidiene; tumorilor benigne și maligne
ale spațiului parotidian
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
I. Parotidita acută
II. Parotidita virală urliană (oreionul)
III. Sindromul Sjogren
IV. Leziunea benignă limfoepitelială la pacienții cu HIV
V. Litiaza parotidiană
VI. Adenomul pleomorf
VII. Tumora Warthin
VIII. Carcinomul mucoepidermoid
IX. Carcinomul adenoid chistic
389
X. Adenopatiile metastatice intraparotidiene
XI. Limfomul parotidian
120.I. Parotidita acută
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie:
nou-născuți, vârstnici
Morfopatologie:
–– unilaterală (excepție nou-născuții); 4
–– etiologie: stafilococul aureu (cel mai frecvent).
Simptome / semne:
–– tumefacție dureroasă, indurație, febră, stări confuzive,
deshidratare, leucocitoză.
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: creșterea în volum a glandei parotide, cu structură
heterogenă, hipoecogenă; utilă pentru depistarea litiazei;
drenajul ecoghidat al abceselor.
CT:
–– glandă parotidă crescută în dimensiuni, mai hiperdensă
nativ, cu delimitare imprecisă, iodofilă;
–– prezența unui calcul este detectată la examinarea nativă;
dilatare retrogradă ductală cu iodofile a pereților ductelor.
IRM:
–– T2: hipersemnal difuz;
–– T1+C: glandă parotidă voluminoasă, gadolinofilă;
–– formarea abcesului - semnal lichidian, cu perete captant.
Recomandări de examinare: US, CT; sialografia este
contraindicată în parotidita acută supurată.
Diagnostic diferențial: sindromul Sjogren, leziunea lim-
foepitelială benignă la pacienții cu HIV, adenomul pleomorf,
tumori maligne parotidiene.
Lista de verificare: explorarea ductelor salivare pentru
excluderea unui calcul; reevaluarea glandei parotide după
resorbția procesului inflamator pentru excluderea unei
formațiuni tumorale.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Băciuț M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea
SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
vol 2. Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecografia cordului și
vaselor de la baza inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, București
2006:45-63
 390
120.II. Parotidita virală urliană (oreionul)
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: predominant < 15 ani
Morfopatologie:
–– inflamație de obicei bilaterală (75%) a glandelor paro-
tide, posibil asociată cu infecție sistemică;
–– păstrarea arhitecturii lobulare, cu infiltrat interstițial
subacut.
Simptome / semne: cefalee, durere la nivelul lojei pa-
4 rotidiene; complicații: orhită, meningoencefalită, tiroidită,
surditate neurosenzorială, pancreatită.
Imagistică - metode: US, CT, IRM –– T1: focare în hiposemnal;
US: creșterea în volum a glandei parotide, cu structură
heterogenă, hipoecogenă.
CT: nativ: hiperdensitate a parenchimului salivar; post-
contrast: iodofilie moderată.
IRM: T2: hipersemnal; T1+C: captare moderată a
substanței de contrast.
Recomandări de examinare: diagnostic clinic, imagistica
nerecomandată la formele necomplicate.
Diagnostic diferențial: sindromul Sjogren, leziunea lim-
foepitelială benignă la pacienții cu HIV, adenomul pleomorf,
tumori maligne parotidiene.
Lista de verificare: diagnostic clinic
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
120.III. Sindromul Sjogren
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: incidență: 0,5%; a doua patologie autoi-
mună după poliartrita reumatoidă; vârsta: 50-70 de ani; F>M
(tipul juvenil afectează predominant bărbații).
Morfopatologie:
–– creștere în volum a ambelor glande parotide, cu
multiple chiste de dimensiuni variate, asociate cu agregate
limfoganglionare;
–– infiltrare celulară limfoplasmocitară cu distrucția se-
cundară a parenchimului și atrofie;
–– distrucția țesutului salivar și lacrimal.
Radiologie imagistică medicală
Simptome / semne:
–– inflamație dureroasă recurentă;
–– xerostomie, xeroftalmie, hiposialie, uscăciunea pielii.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, Sialografia convențio-
nală / Sialografia RM
US: creșterea în volum a glandelor salivare, bilaterală,
simetrică, cu distorsiune arhitecturală a parenchimului, cu
structuri hipoecogene intraglandulare, unele cu caracter chis-
tic; Doppler: exacerbarea vascularizației; ± calcifieri.
CT: nativ: creștere în dimensiuni a glandelor parotide,
bilateral, cu aspect heterogen și densitate crescută, ± calcifieri;
iodofilie heterogenă.
IRM:
–– T2: leziuni focale în hipersemnal (1-2 mm în fazele
inițiale, apoi >2 cm);
–– T1+C: captare heterogenă, moderată.
Sialografia convențională/Sialografia RM
–– stadializarea afecțiunii:
--I: focare punctiforme cu contrast/în hipersemnal
≤ 1mm;
--II: focare cu contrast/în hipersemnal 1-2 mm;
--III: cavități cu contrast/ în hipersemnal > 2 mm;
--IV: distrucția completă a parenchimului.
Recomandări de examinare: Sialografia convențională/
sialografia RM
Diagnostic diferențial:
–– leziunea benignă limfoepitelială la pacienții cu HIV;
–– sarcoidoza;
–– tumora Warthin;
–– limfomul non-Hodgkin;
–– metastaze intraparotidiene.
Lista de verificare:
–– sialografia RM pentru diagnostic și stadializare
–– necesar urmărire în timp (posibilitate de evoluție spre
limfom).
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Băciuț M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea
SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
vol 2. Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecografia cordului și
vaselor de la baza inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, București
2006:45-63
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
120.IV. Leziunea benignă limfoepitelială
la pacienții cu HIV
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: 5% din pacienții cu HIV; incidența s-a re-
dus cu instituirea combinației terapiei antivirale; frecventă la
nivelul lojelor parotidiene, rar submandibular sau sublingual.
Morfopatologie: creștere în volum a ambelor glande
parotide; chiste limfoepiteliale rotunde, bine delimitate, in-
traparotidiene; conglomerate limfoide solide intraparotidiene
imprecis delimitate; asociată cu limafdenopatie cervicală,
hiperpalzie limfofoliculară nasofaringiană (hiperplazie la ni-
velul amigdalelor palatine); rar - transformare limfomatoasă.
Simptome / semne: tumefacție dureroasă la nivelul am-
belor loje parotidiene; limfadenopatie cervicală; hipertrofie
amigdaliană.
Imagistică - metode: US, CT, IRM parotidiene (acute/cronice); acută, litiazică: iodofilie crescută
US: leziuni chistice, septate, cu semnal vascular la nivelul
septelor, asociate cu noduli solizi.
CT:
–– leziuni multiple solide și chistice bilateral, asociate cu
creșterea în dimensiuni a glandelor parotide;
–– iodofilie periferică a leziunilor chistice; iodofilie hete-
rogenă a componenței solide.
IRM: T1: hiposemnal la nivelul leziunilor chistice/ sem-
nal heterogen al leziunilor solide; T2: leziuni rotund-ovalare
în hipersemnal; hipersemnal al adenopatiilor cervicale; hi-
persemnal și hipertrofie a structurilor de la nivelul inelului
Waldeyer; T1+C: gadolinofilie periferică a leziunilor chistice;
gadolinofilie heterogenă a componentei solide.
Recomandări de examinare: diagnostic clinic
Diagnostic diferențial: chistul branhial de arc 1, sindro-
mul Sjogren, sarcoidoza, tumora Warthin.
Lista de verificare: examinarea întregii regiuni cervicale
pentru evaluarea afectării glandulare și a adenopatiilor; creșterea
în dimensiuni a glandelor parotide + mase chistice + mase so-
lide + pacient HIV pozitiv = leziune limfoepitelială benignă.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Băciuț M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2.
Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecografia cordului și vaselor
de la baza inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, București 2006:
45-63
391
120.V. Litiaza parotidiană
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: 10-20% din calculii salivari
Morfopatologie: acută: inflamație parenchimală, limfo-
noduli reactivi; cronică: atrofie și fibroză a parenchimului.
Simptome / semne: inflamație recurentă, dureroasă,
asociată cu alimentația.
Imagistică - metode: RX, sialografia, US, CT, IRM
RX: 60% din calculi sunt radioopaci
Sialografia: detectarea calculilor ca defecte de umplere
US: identificarea calculului (structură hiperecogenă, linia- 4
ră sau arcuată, care produce artefact de umbră acustică); poate
vizualiza și calculii radiotransparenti; dilatarea retrogradă
a ductului Stenon, cu pereți neregulați; adenopatii reactive
laterocervicale.
CT: vizualizarea calculului și a modificărilor inflamatorii
a parenchimului salivar, asociată cu dilatări ductale în amonte
de obstrucția litiazică; cronică: dimensiuni reduse ale glandei,
infiltrare grăsoasă.
IRM: calculii: hiposemnal în toate secvențele (pot fi
nevizualizabili!);
–– acută:
–– T1: hiposemnal;
–– T2: glandă salivară cu semnal heterogen, hipersemnal,
crescută în volum;
–– T1+C: captare unilaterală ± dilatări ductale;
–– cronică: T1: hipersemnal.
Recomandări de examinare: US, CT, sialografia (con-
traindicată în inflamațiile acute)
Diagnostic diferențial:
–– flebolit (hemangiom); aterom calcificat
Lista de verificare:
–– identificarea calculului, a modificărilor inflamatorii
glandulare (acute/cronice).
__________________________
Bibliografie
1. Weerakkody Y, Gaillard F - Sialolithiasis, radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/sialolithiasis
2. Băciuț M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea
SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
vol 2. Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecografia cordului și
vaselor de la baza inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, București
2006:45-63
 392
120.VI. Adenomul pleomorf
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră parotidiană
(80%); 8% submandibular; 6.5% în glandele salivare minore;
lobul superficial (80-90%); rar - multicentrice (<1%); evoluție
îndelungată - risc de malignizare.
Morfopatologie: componentă epitelială, mioepitelială
și stromală.
Simptome / semne: tumefacție nedureroasă; rar- paralizia
nervului facial.
4 Imagistică - metode: US, CT, IRM, angiografie, sialo-
grafie RM –– leziune unică/multiple, bine delimitate, cu componentă
US:
–– leziunile mici: solide, hipoecogene, bine delimitate, cu
vascularizație redusă;
–– leziunile mari: contur lobulat, necroză centrală, hemo-
ragii, fibroză.
CT: leziunile mici: bine delimitate, iodofilie omogenă;
leziunile mari: mase lobulate, cu zone de degenerescență
necrotică/hemoragică, iodofilie heterogenă; uneori calcifieri
distrofice.
IRM:
–– T1: leziunile mici - bine delimitate, captare omogenă;
leziunile mari - semnal heterogen; hemoragia - hipersemnal;
–– T2: leziunile mici - bine delimitate, cu semnal omo-
gen intermediar/hipersemnal; leziunile mari - hipersemnal
heterogen;
–– T1+C: captare discretă sau moderată.
Recomandări de examinare: US, CT și/sau IRM (dacă
există semne suspecte)
Diagnostic diferențial:
–– tumora Warthin; carcinomul primar parotidian (adenoid
chistic/mucoepidermoid); limfomul non-Hodgkin; metastaze
intraparotidiene.
Lista de verificare: identificarea planurilor nervului faci-
al; explorarea lobului profund parotidian; marginile infiltra-
tive sau hiposemnalul T2 sugerează un diagnostic alternativ.
120.VII. Tumora Warthin
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: a doua tumoră benignă ca frecvență; 10%
din totalul tumorilor epiteliale salivare; 12% din totalul tumo-
rilor benigne salivare; 20% multicentrice, uni- sau bilaterale,
sincrone sau metacrone; 5-10% - localizare extraparotidia-
Radiologie imagistică medicală
nă; incidență mai crescută la pacienții cu boli autoimune;
M:F=3:1; vârsta medie: 60 de ani; factori de risc: fumatul,
expunerea la radiații.
Morfopatologie: leziune rotundă, bine delimitată, inomo-
genă (structuri papilare, infiltrat limfocitar, degenerescențe
chistice).
Simptome / semne: tumefacție nedureroasă la nivelul
lojei parotidiene.
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US:
–– aspect mixt, solid hipoecogen și cu conținut chistic;
–– semnal vascular prezent.
CT:
chistică;
–– iodofilie redusă.
IRM:
–– T1: hiposemnal;
–– T2: semnal intermediar/hipersemnal a componentei
solide; hipersemnal intens al conținutului chistic;
–– T1+C: captare minimă a produsului de contrast la
nivelul componentei solide.
Recomandări de examinare: US, IRM
Diagnostic diferențial: adenomul pleomorf, leziunea
benignă limfoepitelială la pacienții cu HIV, tumorile maligne
parotidiene, metastazele ganglionare intraparotidiene.
Lista de verificare: identificarea ariilor chistice intralezi-
onale poate facilita diagnosticul diferențial față de adenomul
pleomorf.
120.VIII. Carcinomul mucoepidermoid
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: 10% din totalul tumorilor glandelor
salivare; 30% din totalul tumorilor maligne ale glandelor
salivare; 60% localizare parotidiană; vârsta: 35-65 ani; poate
apărea și la copii; prognostic nefast: sexul masculin, vârsta >
40 de ani, tumoră imobilă, invadantă în structurile învecinate,
stadiu avansat (TNM sau histologic); recurența și rata de
supraviețuire depind de gradul histologic.
Morfopatologie: tumoră malignă cu dezvoltare din epite-
liul ductal, componentă epidermoidă și mucoasă; stadializare
histologică: grad redus/ intermediar/ înalt de malignitate, se
corelează cu prognosticul;
–– stadializarea TNM:
--T1: tumoră ≤ 2 cm fără extensie extracapsulară;
--T2: tumoră de 2-4 cm fără extensie extracapsulară;
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
--T3: tumoră de 4-6 cm, cu extensie extracapsulară;
--T4: tumoră > 6 cm sau cu invazie în structurile adi-
acente (mandibulă, baza craniului, spațiile cervicale
profunde suprahioidiene).
Simptome / semne: grad redus de malignitate: masă
nodulară nedureroasă, mobilă, cu creștere lentă; grad înalt
de malignitate: masă nodulară dureroasă, imobilă, creștere
rapidă; alte semne: otalgie, durere facială, paralizia nervului
facial, afectarea altor nervi cranieni (ramura mandibulară a
nervului V).
Imagistică - metode: US, CT, IRM Morfopatologie: origine în ductele parotidiene periferice;
US:
–– 2D: forma cu grad redus de malignitate: masă hipoeco-
genă, omogenă, relativ bine delimitată; forma cu grad înalt
de malignitate: structură inomogenă, cu necroză, delimitare
imprecisă, semne de invazie în țesuturile învecinate;
–– adenopatii cu caractere de malignitate (nivel II, intra-
parotidian);
–– Doppler color: exacerbarea vascularizației intratumo-
rale, cu distribuție anarhică a semnalului vascular; Doppler
pulsat: creșterea vitezelor sistolice, impedanță crescută.
CT:
–– forma cu grad redus de malignitate: leziune nodulară cu
iodofilie inomogenă, bine delimitată; forma cu grad înalt de
malignitate: masă tumorală iodofilă, cu caracter invadant;
–– adenopatii metastatice intraparotidiene și cervicale.
IRM:
–– T1: forma cu grad redus de malignitate: leziune hete-
rogenă, predominant în hiposemnal; forma cu grad înalt de
malignitate: masă tumorală invadantă, cu semnal tisular;
–– T2: forma cu grad redus de malignitate: leziune he-
terogenă, predominant în hiposemnal, cu focare chistice
în hipersemnal; forma cu grad înalt de malignitate: masă
tumorală invadantă, cu semnal intermediar;
–– T1+C: captare heterogenă a substanței de contrast.
Recomandări de examinare: IRM - tehnica de elecție;
urmărirea evoluției cel puțin 10 ani postoperator.
Diagnostic diferențial:
–– adenomul pleomorf;
–– tumora Warthin;
–– carcinomul adenoid chistic;
–– limfomul parotidian primar/secundar;
–– adenopatii metastatice intraparotidiene.
Lista de verificare:
–– localizarea leziunii: extra-/intraparotidian (superficial/
profund); delimitarea leziunii tumorale (forma cu grad redus
de malignitate poate mima aspect benign/ forma cu grad înalt
de malignitate aspect invaziv); identificarea adenopatiilor
metastatice; invazie neurală.
393
120.IX. Carcinomul adenoid chistic
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: 7-18% din totalul tumorilor parotidiene;
a doua patologie malignă a glandelor salivare majore; 2%
din totalul tumorilor maligne parotidiene; incidența maximă:
decadele 5-7 de vârstă (rar < 20 de ani); F > M; recurență lo-
cală chiar și la 20 de ani de la diagnostic; metastaze frecvente
pulmonare, osoase (mai frecvent decât ganglionare).
stadializare histologică: grad redus/ înalt de malignitate; mar-
gini infiltrative (mai ales formă cu grad înalt de malignitate); 4
invazie neurală și vasculară.
Simptome / semne: tumefacție dureroasă, dură; paralizie
facială (33%).
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: leziune nodulară cu componentă parenchimatoasă,
bine/imprecis delimitată (în funcție de gradul histologic),
fără capsulă proprie.
CT: forma cu grad redus de malignitate: leziune nodulară
iodofilă bine delimitată; forma cu grad înalt de malignitate:
leziune nodulară iodofilă imprecis delimitată.
IRM:
–– T1: hiposemnal sau semnal intermediar;
–– T2: semnal intermediar/hiposemnal mai accentuat al
leziunilor cu grad înalt de malignitate;
–– T1+C: captare a substanței de contrast; invazie neurală.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferențial: adenomul pleomorf, tumora
Warthin, limfomul parotidian primar/secundar, adenopatii
metastatice intraparotidiene.
Lista de verificare: delimitarea imprecisă, infiltrativă
sugerează grad înalt de malignitate; detectarea extensiei tumo-
rale, invaziei neurale, adenopatiilor cervicale metastatice.
120.X. Adenopatiile metastatice
intraparotidiene
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: incidența maximă: decadă a 7-a de vârstă;
M:F= 2:1; 4% din totalul neoplaziilor salivare.
Morfopatologie: normal: 3-32 ganglioni limfatici intrapa-
rotidieni; prima stație ganglionară pentru tumori maligne pri-
mare cunoscute (ureche externă, scalp, cutanate de la nivelul
feței); metastaze sistemice de la: plămân, sân, melanom.
 394
Simptome / semne: tumori maligne primare cunoscute
asociate cu tumefacție nodulară parotidiană.
Imagistică - metode: US, CT, IRM US:
US: 2D: nodul/noduli solizi, cu/fără necroză intranodală,
bine/imprecis delimitați;
–– Doppler: semnal vascular variabil.
CT: leziune intraparotidiană unică / multiple, rotunde,
bine delimitate / caracter invadant (extensie extracapsulară).
IRM: T1: semnal intermediar; T2: delimitare netă/impre-
cisă, semnal heterogen în cazul prezenței necrozei intrano-
dale; T1+C: leziuni nodulare solide sau chistice (necroză);
caracter invadant (extensie extracapsulară).
4 Recomandări de examinare: US, IRM
Diagnostic diferențial: leziunea benignă limfoepitelială
la pacienții cu HIV; sindromul Sjogren; tumora Warthin;
adenomul pleomorf recurent postchirurgical; limfom.
Lista de verificare: tumoră malignă cutantă cunoscută →
evaluarea tuturor stațiilor ganglionare cervicale; descoperire a
unor adenopatii metastatice de melanom / carcinom scuamos
→ sediul primar la nivelul urechii externe / scalpului; lezi-
uni multifocale unilaterale → punct de plecare de la nivelul
țesutului cutanat adiacent; leziuni nodulare multifocale bila-
terale → boală sistemică sau diseminare hematogenă.
120.XI. Limfomul parotidian
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: rar: < 5% (primar), <8% (secundar);
vârsta medie: 55 ani; M:F= 1.5:1; predomină la rasă albă;
limfomul cu celule T mai frecvent la pacienții de sex masculin
afro-americani.
Morfopatologie: limfom non-hodgkin primar/secundar;
MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue);
–– stadializare (Ann-Arbor)
--I: un singur grup ganglionar afectat sau un singur
sediu extraganglionar afectat;
--II: două sau mai multe grupuri ganglionare afectate
de aceeași parte a diafragmului; un organ și un grup
ganglionar afectat de aceeași parte a diafragmului;
--III: multiple grupuri ganglionare de aceeași parte a
diafragmului; afectare extranodală de aceeași parte
a diafragmului; afectarea splinei;
--IV: afectare difuză, de ambele părți ale diafragmului;
Simptome / semne: masă nodulară parotidiană nedu-
reroasă, asociată cu sialoadenită, adenopatie cervicală (nu
întotdeauna), stare generală alterată (febră, scădere ponderală,
transpirații nocturne, stare de fatigabilitate).
Radiologie imagistică medicală
Imagistică - metode: US, CT, IRM, sialografie (convențio-
nală / RM)
–– 2D: volum parotidian crescut, parenchim cu aspect mul-
tinodular, hipoecogen / caracter difuz / formațiune tumorală
voluminoasă; Doppler: hipervascularizație tumorală.
CT:
–– nativ: formațiune unică / leziuni multiple, margini dis-
tincte; necroză intranodală în cazul limfomului non-Hodgkin
de grad înalt de malignitate; postcontrast: iodofilie discretă
→ moderată, ± necroză; ± adenopatii extraparotidiene și
cervicale.
IRM:
–– T1: noduli cu semnal intermediar omogen;
–– T2 (de preferat cu saturare de grăsime): noduli cu sem-
nal intermediar omogen; hipersemnal în zonele de necroză;
–– STIR: modificările devin mai evidente;
–– T1+C: captare discretă → moderată.
Recomandări de examinare: CT cu substanță de con-
trast, IRM (mai ales secvențele STIR și T2 cu saturare de
grăsime)
Diagnostic diferențial:
–– leziunea benignă limfoepitelială la pacienții cu HIV;
–– sindromul Sjogren;
–– tumora Warthin;
–– adenomul pleomorf recurent postchirurgical;
–– adenopatiile metastatice intraparotidiene.
Lista de verificare:
–– secvențele STIR și T2 cu saturare de grăsime evidențiază
cel mai bine modificările;
–– evaluarea ambelor glande parotide, restul glandelor
salivare, glandele lacrimale, extensia limfadenopatiei cer-
vicale.
__________________________
Bibliografie (120.VI-XI)
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Băciuț M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea
SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
vol 2. Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecografia cordului și
vaselor de la baza inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, București
2006: 45-63
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
121. Diagnosticul radioimagistic al lezi-
unilor vasculare ale spațiului carotidian
(ectazia arterelor carotide, anevrismul/
pseudoanevrismul arterei carotide,
disecția arterei carotide și tromboza ve-
noasă jugulară); diagnosticul radioima-
gistic al tumorilor spațiului carotidian
(paragangliom, glomus vagal, schwan-
nom, neurofibrom)
Vasile Popița
I. Ectazia arterelor carotide
II. Anevrismul/pseudoanevrismul arterei carotide
III. Disecția arterei carotide
IV. Tromboza de venă jugulară
V. Paragangliomul carotidian
VI. Paragangliomul vagal
VII. Schwannomul
VIII. Neurofibromul
121.I. Ectazia arterelor carotide
Vasile Popița
Morfopatologie: una sau ambele carotide sunt situate
medial, în spațiul retrofaringian, mai frecvent la bărbați în
vârstă.
Simptome / semne: frecvent asimptomatice; prezența
unei mase pulsatile în spațiul retrofaringian.
Imagistică: CT, IRM
CT: cu contrast: prezența unei structuri rotunde, omogen
captante, în spațiul retrofaringian care pe secțiuni prezintă
continuitate cu structura arterei carotide. Situarea suprahioidi-
ană aparține carotidei interne, iar cea infrahioidiană carotidei
comune, uni- sau bilateral. Reconstrucțiile coronale confirmă
apartenența vasculară carotidiană.
IRM: T1: imagine rotundă în hiposemnal în spațiul re-
trofaringian; angio IRM: confirmarea faptului că imaginea
retrofaringiană aparține carotidei.
395
Recomandări de examinare: CT+C, angio CT
Diagnostic diferențial
–– Anevrismul/pseudoanevrismul arterei carotide: masă
pulsatilă, eventual antecedente traumatice.
–– Disecția carotidiană: neuropatie vagală, semnal anor-
mal în carotidă cu segment ocluzat la angiografie.
–– Paragangliomul carotidian: masă pulsatilă la nivelul
unghiului mandibulei, în unghiul de bifurcație al carotidei,
intens captantă, aspect de „sare și piper” - la IRM.
Lista de verificare: masă pulsatilă retrofaringiană în con-
tinuitate cu artera carotidă, radiologul trebuie să recunoască
natura nechirurgicală a leziunii.
4
__________________________
Bibliografie
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB - Vascular tumors of the head and
neck, 1997, www.utmb.edu/otoref/grnds/ZX/ VascularTumors.html
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
121.II. Anevrismul/pseudoanevrismul
arterei carotide
Vasile Popița
Epidemiologie: anevrismele carotidei extracraniene
reprezintă 0,4-4% din toate anevrismele, porțiunea extracra-
niană a carotidei interne este mai frecvent afectată.
Morfopatologie: întreruperea totală sau parțială a perete-
lui vascular carotidian cu acumulare hematică perilumenală.
Cauzele anevrismelor carotidiene sunt cele întâlnite în alte
segmente: ateroscleroza, traumatismul, infecțiile, anomaliile
congenitale.
Simptome / semne: masă cervicală pulsatilă, pareze de
nervi cranieni (IX - XI) prin compresiune extrinsecă, leziuni
ischemice cerebrale.
Imagistică: CT, IRM, US
CT:
–– nativ: creșterea focală a diametrului, calcifieri în pe-
retele vascular;
–– +C: creșterea diametrului vasului, cu lumen circulant
(captant), central sau periferic.
–– AngioCT: diverticulizarea peretelui vascular.
IRM:
–– T1: arată „flow void” în lumen;
–– T2: lumen cu semnal complex
–– T1+C: captare intraluminală în grad variabil
 396
US: acces limitat deasupra nivelului unghiului mandibu-
lei, dilatare focală, tromboză murală, flux cu grade diferite
de turbulență datorită trombozei.
Recomandări de examinare: angiografia - metoda ideală
pentru diagnostic; CT + C și angioCT arată mărimea anevris-
mului, extinderea trombului și fluxul circulator.
Diagnostic diferențial
–– Chemodectomul - aspect inomogen al formațiunii ”sare
și piper”; localizarea în unghiul de bifurcație, extraluminal;
–– Ganglioni limfatici - localizarea extravasculară, necroză
centrală, lipsa fluxului circulator;
–– Ectazia bulbului carotidian - proeminența bulbului
4 carotidian, fără tromb;
–– Ectazia arterei carotide - traiectul tortuos al carotidei
poate simula anevrismul;
–– Disecția de carotidă - spontană sau post traumatică;
ocluzia incompletă a lumenului vascular.
Lista de verificare: masă pulsatilă laterocervicală asociată
cu pareze de nervi cranieni și leziuni ischemice cerebrale.
__________________________
Bibliografie
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB - Vascular tumors of the head and
neck, 1997, www.utmb.edu/otoref/grnds/ZX/ VascularTumors.html
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
3. Biasi L, Azzarone M, De Troia A et.al. - Extracranial Internal Ca-
rotid Artery Aneurysms: case report of a saccular wide-necked ane-
urysm and review of the literature - Acta Biomed, 2008;79:217-222
121.III. Disecția arterei carotide
Vasile Popița
Epidemiologie: rar întâlnită, de regulă după 40 de ani,
2-3 cazuri / 100.000; porțiunea extracraniană a arterei caro-
tide interne este mai frecvent afectată, segmentul faringian,
dintre bulbul carotidian și baza craniului fiind mobil; în 20%
din cazuri este bilaterală sau se asociază cu disecția arterelor
vertebrale.
Morfopatologie: desprinderea stratului intern al peretelui
carotidei care permite sângelui să pătrundă între straturile
peretelui vascular.
Simptome / semne: mai frecvent durere la nivelul feței
de partea afectată; sindrom Horner parțial (mioză și ptoză
palpebrală); simptome de ischemie cerebrală; tinitus pulsatil;
frecvent se asociază cu anevrismul sau pseudoanevrismul.
Radiologie imagistică medicală
Imagistică: CT, IRM
–– aspectul patognomonic este al dublului lumen prin
desprinderea stratului intern al peretelui și cu îngustarea
lumenului real.
CT:
–– +C: îngustarea lumenului vasului, eventual cu dilatare
anevrismală.
–– AngioCT: îngustarea lumenului, eventual cu dilatare
anevrismală; dublul lumen determinat de „flapul” intimei
desprinse din perete.
IRM:
–– T1: hematomul intramural, hipersemnal atașat lume-
nului circulant;
–– T2: semnal variat „în straturi”, determinat de methemo-
globină și hemosiderină;
–– FLAIR cerebral: modificări de ischemie în teritoriul
carotidei interne, după 6 ore;
–– DWI: cerebrală, restricția difuziei.
Recomandări de examinare: angiografia este metoda
recomandată; CTA și MRA sunt explorări superioare în
definirea componentei intra- și extraluminale; IRM T1 cu
supresie de grăsime - este modalitatea cea mai bună pentru
hematomul intramural (hipersemnal).
Diagnostic diferențial
–– Displazia fibromusculară: femei tinere cu stenoze
segmentare;
–– Fenestrația: asimptomatică, constituțională, variantă
de normal;
–– Pseudoanevrismul traumatic: istorie traumatică, indis-
tinctibil de anevrismul post disecție.
–– Ateromatoza: lumen îngustat în vecinătatea plăcii de
aterom;
–– Paraganglioamele: evoluție lentă, aspect de „sare și piper”;
–– Schwannomul: evoluție lentă, aspect normal al caroti-
dei, simptomatologie neurologică absentă.
Lista de verificare: disecția de arteră carotidă se poate
prezenta prin ocluzie luminală, stenoză sau dilatare anevris-
mală.
__________________________
Bibliografie
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB - Vascular tumors of the head and
neck, 1997, www.utmb.edu/otoref/grnds/ZX/ VascularTumors.html
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010.
3. Leclerc X, Godefroy O, Salhi A, et.al - Helical CT for the
Diagnosis of Extracranial Internal Carotid Artery Dissection -
Stroke,1996;27(3):461-466.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
121.IV. Tromboza de venă jugulară
Vasile Popița
Morfopatologie: prezența trombului în lumenul jugula-
rei poate fi acută /subacută, când se asociază cu fenomene
inflamatorii locale (miozită, fasceită) sau cronică, peste 10
zile, când fenomenele inflamatorii locale lipsesc. Patogenetic
există 3 mecanisme prin care poate apărea tromboza:
–– leziuni endoteliale cauzate în principal de infecții, cu
alterarea fluxului circulator și hipercoagulare;
–– stază venoasă cauzată de compresiunea extrinsecă;
–– tromboflebită migrantă, asociată de regulă cu maligni-
tatea (pancreas, ovar, plămân etc.).
Simptome / semne: în faza acută, primele 10 zile, feno-
mene inflamatorii locale, durere și tumefierea regiunii; faza
cronică, cordon palpabil, laterocervical superficial la pacienți
cu antecedente chirurgicale cervicale, cateterism, neoplazii
sau hipercoagulare.
Imagistică: CT, IRM, US
–– defect de umplere endoluminal rotund/ovalar la nivelul
jugularei cu volum crescut, în faza acută și cu volum diminuat,
în faza cronică.
CT: nativ: trombul acut este hiperdens; +C: în faza acută,
defect central necaptant, trombul este hipodens și poate să
nu fie vizualizat, creșterea diametrului lumenului jugularei
și tumefierea părților moi (celulită); în faza cronică, peste 10
zile, trombul este bine delimitat, fără fenomene inflamatorii
locale; apariția circulației venoase colaterale; CTA: defectul
endoluminal și circulația colaterală.
IRM:
–– T1: semnalul trombului depinde de vârsta lui, cu FS,
în faza acută este izointens, în faza cronică este hiperintens
(methemoglobină), venele colaterale nu au semnal.
–– T2: trombul acut este în hipersemnal, cel subacut sau
cronic în hiposemnal.
–– T1+C: în faza acută sau subacută vena este lărgită, iar
trombul în hiposemnal, peretele venos și țesuturile din jur
sunt captante; în faza cronică apare defectul endoluminal
la nivelul unei vene jugulare de calibru normal și venele
colaterale vizibile.
US: trombul endoluminal apare ca și o masă solidă cu
ecouri de amplitudine medie, necompresibil. La Doppler,
absența fluxului în vasul afectat.
Recomandări de examinare: CT+C și angiografia CT
pentru caracterizare completă; US pentru depistare.
Diagnostic diferențial:
–– Turbulențe în vena jugulară: hipersemnal în secvențele
T1; este necesară evaluarea tuturor secvențelor;
397
–– Adenopatii supurate: multiple focare cu aspect chistic,
laterocervical;
–– Abcese cervicale: colecție fluidă focală laterocervicală,
cu perete propriu;
–– Adenopatii maligne: multiple imagini nodulare, cu ne-
croză centrală pe traiectul vascular sau în triunghiul posterior.
Lista de verificare: a nu se interpreta greșit tromboza de
venă jugulară cu edem în jur (faza acută - tromboflebita) ca
reprezentând tumoră.
121.V. Paragangliomul carotidian 4
Vasile Popița
Epidemiologie: sunt tumori benigne, lent evolutive, într-
un procent redus (9-10%) pot fi bilaterale; survin cu frecvență
considerabil mai ridicată la altitudine (hipooxigenare).
Morfopatologie: paraganglioamele, chemodectoamele
sau tumorile glomice sunt tumori care se dezvoltă din insule
de țesut cromafin distribuite peste tot în organism, dar mai
frecvent localizate în jurul axului vascular jugulocarotidian
și a osului temporal. Localizarea la nivelul unghiului de
bifurcație al carotidei determină tumorile de glomus caro-
tidian.
Simptome / semne: apariția unei mase pulsatile la nivelul
unghiului mandibulei, uneori (20%) cu disfuncții de nervi
cranieni (vag și hipoglos).
Imagistică: CT, IRM, US
–– masă de mărime variabilă (1-6 cm), localizată în unghiul
de bifurcație al carotidei, cu aspect ovoidal, multilobulat.
CT:
–– nativ: masă lobulată, izodensă cu masele musculare, în
relație cu artera carotidă internă și artera carotidă externă;
–– +C: masă intens și rapid captantă, multilobulată, situată
în unghiul de bifurcație al carotidei.
IRM:
–– T1: semnal similar mușchiului, aspect de „sare și piper”,
în leziunile peste 1,5-2cm. „Sare” (semnal intens) - secundar
hemoragiilor subacute; „piper” (semnal hipointens) - aspecte
punctate sau în serpentină, de la canalele vasculare;
–– T2: semnal mai ridicat decât al masei musculare
–– T1+C: captare intensă inomogenă, alternând cu „flow
voids”.
US:
–– masă solidă, inomogenă, la bifurcația carotidei, exami-
narea Doppler color relevă vascularizația intensă.
Recomandări de examinare: CT+C sau RM cu Angio;
scopul explorărilor imagistice: diagnosticul, stadializarea
 398
chirurgicală - în funcție de raporturile cu vasul principal (de-
plasat, invadat, înglobat), în vederea intervenției chirurgicale
și selectarea vasului pentru o embolizare preoperatorie.
Diagnostic diferențial:
–– Ectazia de bulb carotidian: survine la pacienți în vârstă,
cu ateroscleroză (calcifieri în peretele vascular);
–– Hiperplazia ganglionului jugulodigastric: asimptoma-
tic, nepulsatil, aspectul post contrast;
–– Schwannomul vagal: asociat neurofibromatozei tip 2,
masă fusiformă, omogenă, în spațiul carotidian, eventual
având și o componentă chistică;
–– Neurofibromul vagal, asociat neurofibromatozei tip 1,
4 masă hipodensă bine circumscrisă în spațiul carotidian (greu
de diferențiat de schwannom);
–– Paragangliomul vagal: este situat imediat infraiacent
bazei craniului și însoțit de simptomatologie vagală.
Listă de verificare: Atât CT, cât și RM post contrast oferă
date diagnostice și de stadializare.
121.VI. Paragangliomul vagal
Vasile Popița
Epidemiologie: paraganglioamele vagale reprezintă un
procent de aproximativ 2,5% din toate tumorile glomice. Este
mai frecvent la femei între 40-50 de ani.
Morfopatologie: tumoră vasculară benignă derivată din
corpusculi de țesut cromafin situați în jurul nervului vag,
adiacent bazei craniului.
Simptome / semne: prezența unei mase faringiene
posterioare sau posterolaterale, pulsatile, nedureroase este
simptomul cel mai frecvent (85%); nervii cranieni IX - XII
sunt mai frecvent afectați (neuropatie periferică).
Imagistică: CT, IRM
–– masă tumorală rotund / ovalară, lobulată, intens captan-
tă, situată în spațiul carotidian la nivelul rinofaringelui (1-2cm
inferior foramenului jugular și bazei craniului).
CT: nativ: masă cu densitate similară maselor musculare;
+C: masă intens captantă în porțiunea superioară a spațiului
carotidian, carotida internă apare deplasată anterior și medial;
extensia superioară, în foramenul jugular, în fazele avansate,
poate determina eroziuni osoase.
IRM:
–– T1: hiposemnal punctat (piper) sau serpinginos, alter-
nând cu focare de hipersemnal datorită hemoragiilor (sare)
- mai rar întâlnite;
–– T2: semnal intermediar sau ridicat, alternând cu hipo-
semnal „flow voids”;
Radiologie imagistică medicală
–– STIR: hiperintens comparativ cu mușchii
–– T1+C: captare intensă, eventual cu arii de „flow voids”;
–– RM Angio: deplasarea carotidei anteromedial.
Recomandări de examinare: examinarea CT+C sau
IRM+C oferă rezultate comparabile în diagnostic. Exami-
nările imagistice trebuie să precizeze gradul și orientarea
vasculară pentru embolizare sau intervenția chirurgicală.
Diagnostic diferențial:
–– Schwannomul vagal, masă fusiformă, intens și omogen
captantă;
–– Meningiomul spațiului carotidian: se extinde deasupra
foramenului jugular, aspect hiperostotic la CT în fereastră de
os, atașamentul dural;
–– Tumorile de glomus jugular: masă centrată în foramenul
jugular, eroziuni osoase;
–– Paraganglioamele carotidiene : sunt centrate la
bifurcația carotidei, cu aspect CT+C și RM+C caracteristic.
Lista de verificare: atât CT, cât și RM oferă date ca-
racteristice în diagnosticul tumorilor de glomus vagal. Dia-
gnosticarea unei tumori glomice necesită evaluarea altor arii
anatomice cervicale cu noduli de țesut cromafin pentru alte
localizări, concomitente.
__________________________
Bibliografie (121.IV-VI)
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB - Vascular tumors of the head and
neck, 1997, www.utmb.edu/otoref/grnds/ZX/ VascularTumors.html
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
122.VII. Schwannomul
Vasile Popița
(a se vedea și subiectul 110.X.2)
Epidemiologie: sunt tumori rare, de regulă localizate
suprahioidian, asociate neurofibromatozei tip 2.
Morfopatologie: tumori benigne derivate din celulele
Schwann care înconjoară nervii cranieni din spațiul caroti-
dian (IX - XII).
Simptome / semne: cel mai frecvent, masă tumorală
palpabilă, solidă, asimptomatică, la nivelul peretelui postero-
lateral al faringelui; tumorile voluminoase pot cauza disfagie
sau ocluzii de venă jugulară, sindrom Horner sau paralizie
de corzi vocale.
Imagistică: CT, IRM
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– masă fusiformă, captantă - fără „flow voids”, localizată
în spațiul carotidian, mai frecvent suprahioidian; leziunile
sunt de obicei voluminoase în momentul diagnosticului (2
- 8cm); structurile vasculare sau musculare adiacente apar
deplasate, tumora are delimitare netă.
CT: nativ: masă tisulară rotund ovalară, bine circumscri-
să; +C: captare uniformă, dar pot fi prezente focare necaptante
(chistice).
IRM:
–– T1: semnale de intensitate variabilă, joase sau înalte, în
funcție de componenta structurală (Antoni A și Antoni B):
–– T2: semnal mai intens decât mușchii; componentă
chistică;
–– T1+C: captare densă și uniformă, cu excepția compo-
nentei chistice.
–– AngioRM: vase deplasate anteromedial.
Recomandări de examinare: CT + C sau RM + C.
Diagnostic diferențial
–– Tromboza de venă jugulară: defecte de umplere tubu-
lare în vena jugulară, eventual cu manopere intervenționale
în antecedente;
–– Anevrismul / pseudoanevrismul de carotidă: leziune
rotund / ovalară în spațiul carotidian, atașată peretelui caro-
tidian, comunicantă cu lumenul carotidei;
–– Neurofibromul: asociere cu neurofibromatoza (50% din
cazuri), masă hipodensă bine circumscrisă, diferențierea de
schwannomul vagal este deseori dificilă;
–– Paragangliomul carotidian: masă centrată în unghiul de
bifurcație a carotidei, aspectul IRM cu „flow voids”;
–– Paragangliomul vagal: masă centrată în rinofaringe,
1-2 cm, infraiacent bazei craniului;
–– Meningiomul spațiului carotidian: atașat de regulă
foramenului jugular, margini osoase cu hiperostoză sau ero-
ziuni, captare intensă și omogenă, „coada” durală.
Lista de verificare: masă ovoidală intens captantă si-
tuată în foramenul jugular, eventual având o componentă
chistică intramurală. Foramenul jugular lărgit, cu margini
sclerotice.
__________________________
Bibliografie
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB - Vascular tumors of the head and
neck, 1997, www.utmb.edu/otoref/grnds/ZX/ VascularTumors.html
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
3. Alaicescu M, Botezatu L, Ifrin E et.al - Schwannom de foramen
jugulare - dificultăți diagnostic și de conduită terapeutică - Revista
Română de Neurologie, 2007;VI(1):44-48
399
122.VIII. Neurofibromul
Vasile Popița
(a se vedea și subiectul 110.X.3)
Morfopatologie: tumoră originară din proliferarea
benignă a celulelor din jurul nervului, în spațiul carotidian
(vag, hipoglos sau plexul simpatic); poate fi sporadică sau
asociată neurofibromatozei tip 1, aproximativ jumătate din
cazuri pentru fiecare; poate avea formă solitară, plexiformă
sau difuză; aproximativ 5-10% din neurofibroame, în cadrul
neurofibromatozei pot degenera malign. 4
Simptome / semne: masă cervicală asimptomatică, în
cazurile solitare, sau mase multiple în neurofibromatoză;
durerea, trismusul, parezele de nervi cranieni pot fi întâlnite
în leziunile voluminoase.
Imagistică: CT, IRM
–– masă de dimensiuni variabile (2-5 cm), unică sau mul-
tiple, ovoidală, de regulă net conturată (mai puțin în forma
plexiformă), hipodensă la examenul CT, dezvoltată în spațiul
carotidian.
CT: nativ: masă hipodensă (pseudofluidă) în spațiul ca-
rotidian; +C: absența captării sau captare nesemnificativă,
bine delimitată în formele solitare, slab delimitată în forma
plexiformă.
IRM:
–– T1: intensitate musculară;
–– T2: semnal hiperintens; multiple focare hiperintense în
forma plexiformă;
–– T1+C: captare omogenă;
–– RM Angio: deplasarea vaselor, eventual cu ocluzia
venei jugulare.
Recomandări de examinare: CT sau RM cu substanță de
contrast sunt examinările recomandate în leziunile solitare;
dacă există suspiciunea de neurofibromatoză este necesară
și examinarea altor segmente (coloana vertebrală, orbită,
craniu, etc).
Diagnostic diferențial:
–– Chist arc II brahial: mai frecvent localizat la unghiul
mandibulei, rareori proiectat în spațiul carotidian;
–– Anevrism / pseudoanevrism de carotidă: situat în inte-
riorul peretelui carotidei, comunicant cu lumenul; aspectul
post contrast;
–– Schwannomul spațiului carotidian: masă rotund/ovala-
ră, intens captantă, cu eventuale chiste în interior;
–– Tumorile de glomus carotidian: localizate la bifurcația
carotidei, vascularizație intensă, aspectul de „sare și piper”
pe secvențele IRM T1.
 400 Radiologie imagistică medicală

–– Tumorile de glomus vagal: au localizare în rinofaringe,

1-2 cm infraiacent bazei craniului, intens captante, „flow
voids”.
Lista de verificare: masă ovoidală cu densitate fluidă, ne-
captantă, în spațiul carotidian. Descoperirea unui neurofibrom
necesită explorarea și a altor segmente (coloana vertebrală,
orbită, craniu, etc.) pentru neurofibromatoza tip 1.
__________________________

Bibliografie
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB - Vascular tumors of the head and
4 neck, 1997, www.utmb.edu/otoref/grnds/ZX/ VascularTumors.html
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
 4
Partea a 9-a

Cavitatea orală, orofaringele,

spațiul retrofaringian
4
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului 403

122. Diagnosticul radioimagistic al: chis- 122.II. Sialocelul

turilor de retenție, sialocel, sialadenită și Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
ranula; inflamațiilor cavității bucale și
Etiologie: calcul obstructiv (cel mai frecvent), post-
orofaringelui; abceselor retrofaringiene traumatic; două tipuri: adevărat (dilatarea ductului salivar
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea principal) / fals (extravazare de salivă cu pseudocapsulă
fibroasă adiacentă).
Morfopatologie: adevărat - dilatarea pereților ductali
I. Chistele de retenție normali; fals - pseudocapsula formată din țesut fibros care
înconjoară lichidul salivar.
II. Sialocelul
Simptome / semne: structură care prezintă fluctuență,
III. Sialadenita moale, nedureroasă. 4
Imagistică - metode: US, CT, IRM
IV. Ranula US: transsonic / ecouri intrachistice, avascular.
V. Abcesul cavității orale CT: leziune ovoidă, cu conținut lichidian / hemoragic
/ proteinaceu ± iodofilie a țesutului adiacent (inflamație);
VI. Abcesele retrofaringiene vizualizarea calculului și a dilatărilor ductale retrograde
(etiologia litiazică obstructivă).
IRM:
122.I. Chistelele de retenție –– T1: semnal variabil în funcție de conținut;
–– T2: hipersemnal central;
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
–– T1+C: masă cu conținut lichidian/ hemoragic/ proteina-
ceu ± captare periferică.
Epidemiologie: 2/3 apar la copii și adulții tineri; M=F. Recomandări de examinare: CT cu substanță de contrast.
Morfopatologie: dezvoltat la nivelul glandelor salivare Diagnostic diferențial: limfangiom, chistele dermoide
minore de la nivelul buzei inferioare, mucoasei bucale, sau epidermoide, ranula, carcinom scuamos.
planșeului oral, fața ventrală a limbii, palat. Lista de verificare: identificarea unei posibile cauze
Simptome / semne: tumefacție nedureroasă, asimpto- litiazice; în absența unui calcul obstructiv, ranula, chistele
matică. epidermoide și dermoide și sialocelul pot avea aspect identic;
Imagistică - metode: US, CT, IRM captarea periferică poate apărea mai tardiv, după 2 săptămâni
US: structură cu conținut transsonic, bine delimitată. de la formare.
CT: leziune hipodensă, cu iodofilie discretă, periferică.
IRM: __________________________
–– T1: hiposemnal; Bibliografie
–– T2: hipersemnal;
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
–– T1+C: discretă captare periferică a produsului de contrast. gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Recomandări de examinare: US, CT, IRM (mai puțin Lake City, 2010
utilizate)
Diagnostic diferențial:
–– chiste branhiale; 122.III. Sialadenita
–– chiste dermoide;
–– limfangioame; Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
–– hemangioame;
–– granulom piogenic; Epidemiologie: vârstnici, stări de deshidratare; calculii
__________________________ salivari - 85% apar în ductele submandibulare; 15% în ductele
parotidiene.
Bibliografie Morfopatologie: acută: inflamație parenchimală, limfo-
1. Flaitz CM et al. www.emedicine.medscape.com noduli reactivi; cronică: atrofie și fibroză a parenchimului.
 404
Simptome / semne: inflamație unilaterală, dureroasă aso-
ciată cu alimentația sau stimularea salivară („colica salivară”);
asimptomatică (30%); 80% din inflamațiile dureroase ale
glandei submandibulare apar secundar litiazei salivare.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, sialografia-RM
RX: 90% din calculi sunt radioopaci.
US: acută: creșterea globală a volumului glandular, struc-
tură omogenă, hipoecogenă, fără efracție capsulară;
–– litiazică: dilatări ductale; calculii - structuri hipereco-
gene care produc artefact de umbră acustică;
–– cronică: glanda cu volum redus, ecogenitate mai cres-
cută, ± limfonoduli intraglandulari;
4 –– alitiazică: parenchim cu structură heterogenă, cu noduli
hipoecogeni multipli, fără dilatări ductale sau imagini de calculi;
CT: acută, litiazică: iodofilie crescută a parenchimului
salivar, asociată cu dilatări ductale în amonte de obstrucția
litiazică; cronică: dimensiuni reduse al glandei, infiltrare
grăsoasă; secundară: tumoră malignă anterioară cu înglo-
barea și obstrucția ductului salivar, cu dilatare retrogradă și
modificări ale glandei.
IRM:
–– acută: T2: glandă salivară cu semnal heterogen, crescută
în volum (! calculii pot fi nevizualizabili); T1+C: captare
unilaterală ± dilatări ductale.
Recomandări de examinare: US, CT
Diagnostic diferențial: limfadenopatiile reactive sub-
mandibulare, osteomielita mandibulară + infecția tisulară,
adenomul pleomorf, carcinomul submandibular, limfadeno-
patii submandibulare metastatice.
Lista de verificare: principala cauză - litiaza; identifica-
rea calculului - anterior/posterior; alitiazică - stenoză ductala/
fără afectare ductală - Sjogren, SIDA, infecție primară.
122.IV. Ranula
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: vârsta medie de apariție-30 de ani; două
tipuri: simplă (mai frecventă)/„în bisac”.
Morfopatologie: mucocel al planșeului oral, provenind
din glandele salivare minore; simplă - masă fluctuantă sub-
linguală delimitată de țesut epitelial; în „bisac” - conține
mucus delimitat de țesut fibros, de granulație, conjuctiv și
celule inflamatorii cronice, extensie cervicală.
Simptome / semne: tumefacție la nivelul lojei sublingua-
le, nedureroasă; 50% din cazuri au suferit un traumatism în
antecedente la nivelul cavității orale sau cervical.
Imagistică - metode: US, CT, IRM osteomielita.
Radiologie imagistică medicală
US: leziune transsonică, uniloculară / multiloculară, bine
delimitată, în loja sublinguală (simplă) + submandibulară
(„în bisac”).
CT: leziune hipodensă, cu perete subțire, uniloculară
/ multiloculară, bine delimitată; hipocaptare periferică;
suprainfecție - perete gros, iodofil.
IRM:
–– T1: hiposemnal;
–– T2: hipersemnal intens;
–– T1+C: captare discretă periferică.
Recomandări de examinare: US, CT
Diagnostic diferențial: chistul epidermoid sau dermoid,
chistele branhiale de arc 2, limfangiomul, adenita supurată,
abcesul cavității orale, mucocel.
Lista de verificare: exluderea limfangiomului și chistului
epidermoid; ranula în „bisac” are aspect de „coadă”.
__________________________
Bibliografie (122.III, 122.IV)
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Badea RI, Baciut M. Faringe, limbă, planșeu oral, amigdale,
obraji, alte arii cervico-faciale. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA,
Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul și gâtul,
toracele și mediastinul, ecografia cordului și vaselor de la baza inimii,
vasele membrelor. Ed. Medicală, București 2006: 71-104
122.V. Abcesul cavității orale
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: cauze frecvente: abcese dentare, man-
dibulare, osteomielită; cauze mai puțin frecvente: litiaza la
nivelul ductului submandibular, limfadenita supurată, trauma,
abuz de droguri intravenoase; predominant la vârstnici.
Morfopatologie: colecție purulentă la nivelul cavității
orale, uniloculară/ multiloculară, unilaterală/ bilaterală.
Simptome / semne: tumefacție sublinguală / submandi-
bulară; disfagie, disfonie; dislocarea limbii.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
RX: identificarea abceselor dentare sau mandibulare.
US: colecție hipoecogenă, fluctuentă, de consistență lichi-
diană, localizată la nivelul musculaturii cavității orale.
CT: colecție fluidă, cu iodofilie periferică, asociată cu
flegmon, celulită și adenopatie submandibulară reactivă sau
supurată; osos: identificarea abceselor dentare, mandibulare,
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului 405

IRM: Lista de verificare: iodofilia periferică sugerează for-

–– T1: hiposemnal la nivelul mandibulei în măduva gal- marea abcesului.
benă, la locul infecției dentare; __________________________
–– T2: hipersemnal la nivelul colecției lichidiene;
–– T1+C: captare periferică a substanței de contrast. Bibliografie
Recomandări de examinare: CT; secvența T1+C în plan 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
coronal poate fi utilă pentru diferențierea localizării sublin- gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
guale sau submandibulare. Lake City, 2010
Diagnostic diferențial: chistul epidermoid, chistul der-
moid, flegmonul, ranula simplă/„în bisac”, sialocel al ductului
submandibular. 123. Diagnosticul radioimagistic al tumo-
Lista de verificare: localizarea exactă a abcesului; unilate- rilor benigne și maligne ale cavității orale
ral / bilateral; uniloculară / multiloculară; identificarea cauzei. 4
și a glandelor salivare minore
__________________________
Mihaela Hedeșiu
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt I. Considerații generale
Lake City, 2010
II. Leziuni benigne ale cavității orale
1. Adenomul pleomorf
2. Fibromatoza agresivă
122.VI. Abcesele retrofaringiene 3. Rabdomiomul
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea 4. Lipomul

(a se vedea și subiectul 118.III) III. Tumori dezvoltate din țesutul fibros al tecilor
nervilor
1. Schwannomul
Epidemiologie: afectează mai ales copii (< 6 ani), imu-
nocompromiși (diabet, HIV, alcoolici, malignitate); M > F 2. Neurofibromul
Morfopatologie: în stadiu timpuriu - celulită, flegmon; 3. Mioblastomul cu celule granulare
abces cu conținut purulent, pereți groși (țesut de granulație IV. Exostoze, leziuni fibro-osoase, leziuni benigne
și fibros). odontogene
Simptome / semne: febră, frisoane, disfagie, durere,
limitarea mișcărilor cervicale (mai ales extensie). V. Tumori maligne ale cavității orale
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM 1. Carcinomul cu celule scuamoase (SCCa)
RX: incidența laterală: lărgirea spațiului prevertebral. 2. Limfomul: LH, LNH
US: diferențiere optimă între celulită și abces; metodă 3. Tumori ale glandelor salivare mici
complementară - nu apreciază extensia completă a abcesu- 4. Sarcoame
lui; colecție lichidiană imprecis delimitată, hipoecogenă, cu
5. Alte leziuni maligne rare
caracter fluctuent; adenopatii satelite.
CT: colecție lichidiană cu compresiunea și aplatizarea _______________________________
musculaturii posterioare prevertebrale, cu iodofilie periferică;
Bibliografie
abcesul vechi: perete gros, iodofil.
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
IRM: rar utilizat, diferențierea față de celulită.
and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct!),
Recomandări de examinare: CT cu substanță de contrast. Thieme, Stuttgart, 2007
Diagnostic diferențial: colecții lichidiene de altă cauză 2. Som PM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevier, New
(tromboza venei jugulare interne, postchimioterapie și postra- York, 2011
dioterapie, faringita, tendinita); adenita supurată; ectazia 3.Hupp J, Ellis E, Tucker M - Contemporary Oral and Maxillofacial
arterei carotide; proces neoplazic. Surgery, Elsevier, New York, 2014
 406
123.I. Considerații generale
Mihaela Hedeșiu
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
–– Examinarea de elecție pentru tumorile cavității orale;
–– Aria scanată: cuprinsă între baza craniului și toracele
superior;
–– Colimare 1.5- 2mm, interval 0.6-1mm, pitch 1-1.5;
–– Secțiuni axiale în plan paralel cu palatul osos;
–– Secțiuni coronale perpendiculare pe palatul osos;
4 –– Angularea planului de secțiune pentru evitarea arte-
factelor dentare;
–– Nerespectarea simetriei normale la poziționare poate
crea erori de diagnostic;
–– Administrarea de contrast i.v evidențiază mai bine
marginile tumorale și gradul de extindere.
IRM:
–– STIR sensibilă pentru detectarea infiltrației medularei
osoase și a leziunilor mici;
–– Are mai puțină acuratețe față de CT pentru detectarea
extinderii extranodale și a necrozei la nivel ganglionar;
–– Este superioară CT în evidențierea invaziei la nivelul
medularei osoase și evidențierea extinderii perineurale.
123.II. Leziuni benigne ale cavității orale
123.II.1. Adenomul pleomorf
Mihaela Hedeșiu
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră benignă a cavității
orale; localizare: în 0.5% din cazuri în glanda sublinguală, 8%
glanda submandibulară și 6.5% în glandele salivare minore.
Morfopatologie: prezența de țesut glandular și mezo-
dermal
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
–– nativ: tumora este bine delimitată, cu structură omoge-
nă, ușor mai densă față de mușchi;
–– caracteristic, tumora nu are o iodofilie semnificativă;
–– structurile osoase adiacente prezintă remodelare osoasă;
–– leziunile mari pot avea structură inomogenă cu arii de
necroză, arii chistice și calcifieri;
–– criterii de agresivitate crescută: contur tumoral imprecis
și margini tumorale iodofile.
Radiologie imagistică medicală
IRM:
–– Semnal izointens în secvențele ponderate T1 și hiperin-
tens în T2; variabilitatea semnalului intratumoral sugerează o
structură inomogenă, cu modificări chistice sau necroză.
123.II.2. Fibromatoza agresivă
Mihaela Hedeșiu
Epidemiologie: copii, în primul sau al doilea an de viață,
mai frecventă la băieți.
Morfopatologie: tumoră desmoidă extra-abdominală;
localizare:
–– în 11% din cazuri localizarea este extracraniană, la
nivelul gâtului;
–– mai frecventă în regiunea supraclaviculară;
–– rar: cavitatea orală, cavitatea nazală, sinusurile parana-
zale, rinofaringele și laringele
Agresivitate tumorală:
–– nu metastazează, dar au agresivitate locală;
–– agresivitatea este mai mare decât a fibromatozei abdo-
minale pentru că infiltrează structurile musculare și înglo-
bează structurile neurovasculare;
–– au fost raportate cazuri de extindere în spațiul epidural
sau intracranian;
–– rata crescută de recidivă după extirparea incompletă.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
–– masă tumorală solitară, omogenă, hipo- sau izodensă
față de musculatura adiacentă pe examinarea nativă;
–– neiodofilă sau cu încărcare variabilă după administrarea
de contrast i.v.
IRM:
–– semnal cu intensitate variabilă, mai frecvent este hipo-
sau izosemnal față de musculatură în secvențele ponderate
T1 și hipo-, izo sau hipersemnal în T2;
–– încărcarea cu contrast a leziunii depinde de gradul
de proliferare a fibroblaștilor și a colagenului în structura
tumorală;
–– caracteristică este prezența de „signal void” linear sau
curbiliniu în interiorul formațiunii; încărcare moderată cu
contrast.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
123.II.3. Rabdomiomul
Mihaela Hedeșiu
Morfopatologie: rabdomiomul extra-cardiac nu se asoci-
ază cu scleroza tuberoasă; există 2 tipuri: fetal și adult
Rabdomiomul de tip adult:
–– întâlnit mai frecvent la bărbați, 40-45ani;
–– localizat mai frecvent la nivelul bazei limbii, planșeului
bucal, laringelui și a faringelui;
–– origine mai probabilă în arcul branhial III și IV
Rabdomiomul fetal:
–– diagnosticat în jurul vârstei de 3 ani, este localizat cu
predilecție la nivelul capului și gâtului;
–– tratamentul: excizia chirurgicală completă
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
–– formațiuni tumorale bine delimitate, încapsulate, cu
densitate musculară și cu încărcare iodofilă la administrarea
de contrast.
IRM:
–– semnal izo- sau ușor hiperintens în secvențele ponderate
T1 și hiperintens în T2, cu încărcare redusă la administrarea
cu contrast.
123.II.4. Lipomul
Mihaela Hedeșiu
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră de origine
mezenchimală; apare mai frecvent la persoanele suprapon-
derale.
Morfopatologie: fibrolipom, angiolipom, mixolipom,
condrolipom.
–– localizarea: localizarea extracranială la nivelul regiunii
cervicale este întâlnită în 13% din cazuri; localizarea cea
mai frecventă: cervical posterior, mai rar întâlnite la nivelul
cavității orale, faringelui, parotidei și a laringelui; la nivelul
cavității orale interesează regiunea geniană, limba, planșeul
bucal, palatul, buzele, gingia.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: hipodensitate grăsoasă, omogenă, neiodofilă.
IRM:
–– hipersemnal T1, hiposemnal T2.
Diagnostic diferențial: chist al ductului tireoglos, ranula,
chiste dermoide.
407
123.III. Tumori dezvoltate din țesutul
fibros al tecilor nervilor
123.III.1. Schwannomul
Mihaela Hedeșiu
Epidemiologie: 13% dintre schwannoame se dezvoltă
extracranial, la nivelul capului și a gâtului; localizare: lanțul
simpatic al regiunii latero-cervicale, lingual; vârsta: 30-40
ani; sinonime: neurilemom, fibroblastom perineural.
Imagistică - metode: CT, IRM 4
CT: Mase tumorale circumscrise, bine conturate, densitate
tisulară și iodofilie crescută ± arii chistice.
IRM:
–– Semnal izointens în T1 și hiperintens în T2
–– Ariile chistice sunt dificil de diferențiat față de restul
țesutului tumoral.
Angiografic:
–– vascularizație moderată, vase tumorale tortuoase.
123.III.2. Neurofibromul
Mihaela Hedeșiu
Epidemiologie: rare, frecvent asociate cu neurofibroma-
toza; localizare: limbă; originea: nervii lingual sau hipoglos.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: densitate similară cu a țesutului muscular la exa-
minarea nativă și încărcare moderată după administrarea de
contrast.
IRM: semnal izointens în T1 și hiperintens în T2.
123.III.3. Mioblastomul cu celule granulare
Mihaela Hedeșiu
Epidemiologie: are origine neurogenă; localizare: limbă,
planșeu bucal; apare la adultul tânăr.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: aspect nespecific, similar cu cel al carcinoamelor cu
celule scuamoase; infiltrează țesuturile adiacente.
IRM: hiposemnal în T1 și T2.
Diagnostic diferențial:
–– Epulisul - tumoră care se dezvoltă de-a lungul proce-
sului alveolar maxilar la nou-născut (mai frecvent la fetițe);
 408
sunt mai vascularizate comparativ cu mioblastomul cu celule
granulare; nu interesează alte organe; IRM: formațiune bine
conturată, semnal ușor mai scăzut față de mușchi în T1 și T2.
123.IV. Exostoze, leziuni fibro-osoase,
leziuni benigne odontogene
au fost descrise pe larg la subiectul 108.
4 123.V. Tumori maligne ale cavității orale
–– doar 7% dintre leziunile cavității orale sunt maligne
123.V.1.Carcinomul cu celule scuamoase
(SCCa)
Mihaela Hedeșiu
Epidemiologie: reprezintă 90% din tumorile maligne ale
cavității orale; predomină la bărbați, vârsta: 50-70 ani; factori
predispozanți: consumul de alcool și fumatul.
Morfopatologie: SCCa al cavității orale derivă din ec-
toderm și are o evoluție mai puțin agresivă față de SCCa al
orofaringelui care derivă din endoderm și este mai agresiv.
–– Localizare: planșeul bucal, porțiunea mobilă a limbii,
palatul moale (pilieri anteriori, văl palatin, trigon retromolar);
–– Invazia vasculară: rata crescută de metastazare în
ganglionii cervicali (30%-65% în momentul prezentării);
prezența adenopatiilor este un factor de prognostic fidel.
–– Invazia perineurală: este frecventă; determină adesea
margini de rezecție pozitive și risc de recidivă locală; mar-
ginile tumorale infiltrative, invazia în spațiul sublingual,
tumori adiacente structurilor neurovasculare sunt semne care
sugerează potențialul de invazie perineurală.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă tisulară cu densitate similară structurilor mus-
culare, încărcare iodofilă moderată.
IRM:
–– T1: semnal similar structurilor musculare, este secvența
cea mai utilă pentru delimitarea extinderii tumorale;
–– T2: hipersemnal inomogen;
–– T1+C: încărcare variabilă.
a. Tumori ale buzei (SCCa):
–– invazia mușchilor orbiculari ai buzei, tegumentului, mu-
coasei bucale, osului mandibular, nervului mentonier (rar);
Radiologie imagistică medicală
–– posibilă invazie perineurală de-a lungul nervului alve-
olar inferior(V3);
–– adenopatii: ganglioni submentonieri și submandibulari,
ganglioni jugulari interni (nivel I și II);
–– stadializare TNM - invazia osoasă clasifică leziunea în
T4 și contraindică rezecția chirurgicală a tumorii.
b. Tumori ale planșeului bucal (SCCa):
–– extindere medială cu invazia septului lingual, mușchilor
genioglosi, spațiului neurovascular dintre mușchii genioglosi
și geniohioidieni;
–– extindere laterală cu invazia mușchiului milohioidian,
a osului mandibular (T4); periostul este o barieră pentru
extinderea intraosoasă, astfel că invazia intraosoasă are loc
de-a lungul suprafeței ocluzale;
–– extindere posterioară de-a lungul mușchiului milohioi-
dian și a marginii lui posterioare în spațiul sublingual și de aici
în spațiile cervicale profunde, cu invazia pachetului neuro-
vascular ipsilateral (T4); necesită mandibulotomie combinată
cu rezecție tumorală pe cale transorală și cervicală;
–– extindere inferioară: de-a lungul mușchiului milohioi-
dian și hioglos în spațiul cervical profund suprahioidian;
–– extindere postero-inferioara în baza limbii;
–– extindere superioară în porțiunea orală a limbii;
–– adenopatii: ganglioni submentonieri și submandibulari,
ganglioni jugulari interni (nivel I și II).
c. Tumori ale porțiunii orale a limbii (SCCa)
–– musculatura intrinsecă a limbii;
–– extindere laterală: planșeu bucal, mandibular;
–– extindere posterioară: amigdala palatină, șanț amigda-
loglos, pilieri amigdalieni, văl palatin, rinofaringe;
–– interesarea septului median;
–– interesarea spațiilor neurovasculare linguale;
–– adenopatii: ganglioni submentonieri și submandibulari,
ganglioni jugulari interni (nivel I și II)
d. Tumori ale fibromucoasei gingivale (SCCa)
–– mușchiul buccinator, rafeul pterigo-mandibular, creasta
alveolară, oase maxilare;
–– adenopatii: ganglioni submentonieri și submandibulari,
ganglioni jugulari interni
e. Tumori ale palatului dur (SCCa)
–– planșeul foselor nazale, planșeul sinusurilor maxilare,
palatul moale, gaura palatină mare, gaura palatină mică, fosa
pterigopalatină;
–– extindere perineurala (V2) - indicație IRM cu secțiuni
coronale
f. Tumori ale trigonului retromolar (SCCa)
–– extindere superioară: tuberozitate maxilară, antrul ma-
xilar, spațiul bucal, spațiul masticator, fosa pterigo-palatină,
extindere intra-craniană, sinus cavernos;
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– extindere anterioară: mușchii orbiculari ai buzelor și
mușchiul buccinator;
–– extindere posterioară: mușchii constrictori ai faringe-
lui, amigdala palatină, rafeul pterigomandibular, mușchiul
pterigoidian medial;
–– extindere infero-medială: rafeul pterigo-mandibular,
mușchiul milohioidian, porțiunea posterioară a planșeului
bucal.
123.V.2. Limfomul: LH, LNH
Mihaela Hedeșiu
Limfom Hodgkin - mai frecvent nodal, Limfom non-
Hodgkin mai frecvent extranodal.
CT:
–– mărire ganglionară la nivelul lanțului jugular inern: di-
mensiuni de 1-10cm, cu încărcare periferică, fără necroză.
123.V.3. Tumori ale glandelor salivare mici
Mihaela Hedeșiu
Glandele salivare minore sunt distribuite la nivelul
cavității orale în mucoasa bucală, buze, palatul moale și pa-
latul dur, planșeul bucal, trigonul retromolar, limbă; tumorile
predomină la femei, vârsta: 50-60 ani.
a. Carcinomul adenoid chistic (ACC)
Morfopatologie: tubular, cribriform, solid; gradul de
celularitate crește în această ordine, iar prognosticul scade;
particularități evolutive: sunt tumori local invazive și au
tendința de invazie perineurală (V2,V3); metastazarea gan-
glionară este rară; prognosticul este mai nefavorabil față de
CCA a glandelor salivare majore.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: nu poate fi diferențiat de SCC sau alte leziuni malig-
ne; semne ale invaziei perineurale: lărgire foraminală: gaura
ovală (V3), gaura rotundă (V2), fisura pterigomaxilară sau
fosa pterigopalatină (V2), rar încărcare cu contrast - aceste
semne au specificitate redusă.
IRM:
–– Semnalul în T2 se coreleză cu gradul de celularitate, dar
nu poate fi diferențiat de alte leziuni maligne; este superior
față de CT în evidențierea invaziei perineurale în porțiunea
cisternală sau a sinusului cavernos; specificitatea în evaluarea
extinderii perineurale este similară cu a examinării CT.
409
b. Carcinomul muco-epidermoid
Morfopatologie: grad scăzut, moderat și înalt.
CT:
–– leziunile low-grade: caractere de benignitate, formațiuni
bine circumscrise, arii chistice sau calcifieri pot fi prezente;
rata de supraviețuire la 5 ani este de 90%;
–– leziunile high grade: prezintă margini infiltrative, pre-
zintă densități solide, hiposemnal sau semnal intermediar în
secvențele T1 și T2; rata de supraviețuire la 5 ani este de 45%.
123.V.4. Sarcoame 4
Mihaela Hedeșiu
a. Liposarcomul
Epidemiologie: tumori rare, vârsta: 40-60 ani, mai frec-
vent la bărbat; localizare: obraz, buze, palat, planșeu bucal,
regiune submentonieră.
Morfopatologie: prognosticul este influențat de forma
histopatologică: tumorile mixoide și bine diferențiate au
rata de supraviețuire la 5 ani peste 75%; tumorile cu celule
rotunde și leziunile pleomorfice au rata de supraviețuire la
5 ani de 18-21%.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: formațiuni cu structură inomogenă, conținând
grăsime și țesuturi moi, tendința de infiltrare a țesuturilor
adiacente;
IRM: semnal mai scăzut față de grăsimea subcutanată.
b. Rabdomiosarcomul
Epidemiologie: 36% sunt localizate la nivelul capului și a
gâtului, vârsta: 10-20 ani; localizare: baza limbii și porțiunea
mobilă a limbii.
CT: mase tumorale cu densitate musculară;
IRM: semnal crescut față de cel al mușchiului normal.
123.V.5. Alte leziuni maligne rare:
–– fibrosarcoame, miosarcoame, leiomiosarcoame
–– tumori extinse din spațiul masticator;
–– leziuni maligne ale maxilarelor: osteosarcom, condro-
sarcom, metastaze;
–– schwannom malign al nervului alveolar inferior;
–– metastaze cu originea în: rinichi, sân, prostată, colon,
plămân, tiroidă.
 410
124. Elemente de diagnostic radio-imagis-
tic dentar (retroalveolară, OPT, CBCT)
Mihaela Hedeșiu
Imagistică - metode: radiografii, CBCT, CT, IRM
I. Radiografia:
1. radiografii intraorale:
a. periapicală (retroalveolară)
b. radiografia bite-wing
c. radiografia ocluzală
4 2. radiografii extraorale: - OPT (panoramică)
I.1.a. Radiografia retroalveolară
–– radiografie directă cu film intraoral, fără ecran;
–– evidențiază structurile dento-parodontale;
Indicații:
–– inflamații periapicale, chiste periapicale, rezecții apicale;
–– înainte și după un tratament endodontic;
–– aprecierea resorbțiilor osoase în boala parodontală;
–– morfologia rădăcinilor;
–– traumatisme dentare și ale osului alveolar;
–– poziția și prezența dinților incluși;
–– evaluarea osteointegrării implantelor dentare.
Anatomie radiologică dento-parodontală
–– structuri dento-alveolare:
1. radioopace- smalț, dentină, cement, lamina dura;
2. radiotransparențe: camera pulpară, spațiul periodontal;
–– structurile osoase: os maxilar și mandibular - grosimea
traveelor osoase și lărgimea spațiilor trabeculare;
–– septele interdentare și interradiculare (furcația):
prezența laminei dura, structura osului spongios;
–– sinus maxilar parțial vizibil, canal mandibular.
I.1.b. Radiografia bitewing
Indicații: de elecție pentru diagnosticul cariilor dentare.
Anatomie radiologică: vizualizează doar coroanele
și 1/3 cervicală a rădăcinilor dinților de pe ambele arcade
dentare.
I.1.c. Radiografia ocluzală
–– vizulizează arcada pentru care se efectuează radiografia,
dinții fiind în plan axial;
Indicații: Patologia de palat, planșeu bucal, aprecierea
orientării spațiale a dinților incluși.
Lista de verificare:
–– Calitate optimă a filmului;
–– Integritatea structurilor dentare și anatomice înconju-
rătoare;
–– Detectarea și evaluarea patologiei dentare:
Carii: prezența cariilor, localizarea cariilor, raportul lor
cu camera pulpară;
Radiologie imagistică medicală
Parodontite apicale: radiotransparențe circumscrise
(granulomul apical), parodontite difuze, leziuni periapicale
radioopace (hipercementoza, osteoscleroza periapicală in-
flamatorie);
Tumori osoase: benigne sau maligne, odontogene sau
non-odontogene;
Parodontite marginale cronice: parodontita cronică inci-
pientă (dispariția laminei dura pe septele inter-dentare), paro-
dontita cronică cu resorbții osoase orizontale și verticale;
Incluzia dentară: prezența dintelui inclus, poziția, gradul
de formare a rădăcinii, dimensiunea sacului folicular, raportul
cu rădăcinile dinților adiacenți, cu sinusul maxilar sau cu
canalul mandibular.
I.2. Ortopantomografia (OPT, radiografie panoramică)
–– orto = mișcarea ortoradială a tubului și a filmului în
jurul extremității cefalice, cu 1800;
–– pan = redă imaginea panoramică, de ansamblu a arca-
delor dentare;
–– Tomografie - imaginea radiologică se obține prin scana-
rea capului de la o articulație temporo-mandibulară la cealaltă;
doar elementele din planul focal prezintă netitate și distor-
siune minimă, de aceea este foarte importantă poziționarea
corectă a pacientului.
Indicații:
–– evaluare de ansamblu a arcadelor dentare;
–– detectarea și evaluarea unor leziuni osoase;
–– dinți supranumerari, incluzii dentare, evaluarea pato-
logiei molarilor de minte;
–– evaluarea dentiției mixte, ortodonție;
–– traumatisme osoase ale arcadelor dentare.
Avantaje:
–– oferă o imagine de ansamblu a arcadelor dentare;
–– structuri anatomice multiple redate imagistic (dinți,
parodonțiu, sinusuri maxilare, ATM);
–– doza de iradiere redusă;
–– costul redus;
–– tehnică ușoară, nu necesită pregătiri deosebite ale
pacientului;
Dezavantaje:
–– fluxul cinetic scade rezoluția;
–– structuri parazite artefactuale;
–– suprapuneri dentare;
–– distorsiunea și mărirea dimensiunilor;
–– evaluare insuficientă sau eronată a statusului parodontal;
–– nu poate înlocui radiografia periapicală.
Lista de verificare:
–– Calitate optimă a imaginii și a tehnicii aplicate
–– Integritatea structurilor anatomice: sinusurile maxilare
parțial, os zigomatic parțial, ATM, apofiza coronoidă, con-
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului 411

dil, palat dur, cavități nazale, sept nazal, canal mandibular, __________________________
foramen mentonier, dentiția;
Bibliografie
–– Particularități ale dentiției în ansamblu;
–– Detectarea și evaluarea patologiei. 1.Kau C,Abramovitch K, Kamel S,Bozic M - Cone Beam CT of the
Head and Neck-An Anatomical Atlas, Springer,Berlin, 2011
II. Cone Beam Computer Tomografia (CBCT)
2. White S, Pharoah M - Oral Radiology-Principles and
–– Este o examinare de tip computer-tomografic care Interpretation,Elsevier, New York, 2009
folosește un fascicul de radiații ionizante de formă conică cu 3.Rout J, Brown JE - Dental and maxillofacial radiology. În:
FOV variabil (cuprins între 4x4mm și 20x26mm); Adam A, Dixon AK: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology:
–– Examinarea imaginilor se efectuează prin reconstrucții A Textbook of Medical Imaging, Churchill Livingstone, Edinburgh,
multiplanare specifice din volumul obținut prin utilizarea unor 2008
softuri dedicate diferitelor specialități.
CBCT versus CT
–– iradiere mai redusă, achiziție în volum cu posibilități 4
de reformatare multiplanară și 3D;
–– sistem de detectare diferit, tip CCD sau Flat Panel;
–– rezoluție a imaginii crescută (diametrul voxel 0.6mm-
1.33mm);
–– atenuare foarte bună a artefactelor date de structuri
metalice;
–– timp scurt de examinare (<16 sec);
–– dimensiuni mai reduse, sisteme compacte, poziția pa-
cientului: ortostatism sau șezândă;
–– examinarea este limitată doar la craniu.
Avantaje:
–– reconstrucții multiplanare nelimitate;
–– utilizare de softuri dedicate pentru diferite ramuri ale
medicinei dentare;
–– cost redus;
–– iradiere redusă;
–– scanare rapidă;
–– rezolutie submilimetrică.
Limite:
–– zgomotul imaginii dat de geometria de proiecție conică;
–– sensibilitatea detectorului;
–– nu permite evaluarea imagistică a țesuturilor moi.
Recomandări:
–– planning al implantelor, evaluare post-operatorie;
–– incluzia dentară;
–– anomalii cranio-faciale, chirurgia ortognatică;
–– traumatisme maxilo-faciale;
–– patologie tumorală;
–– evaluarea ATM;
–– patologie sinusuri paranazale;
–– simulări ortodontice, modele 3D, tehnici de prototipare
rapidă.
Lista de verificare:
–– Justificare corectă a examinării și alegerea FOV optim;
–– Integritatea structurilor anatomice și particularități;
–– Prezența și evaluarea patologiei.
4
 4
Partea a 10-a

Hipofaringele, laringele și
ganglionii limfatici cervicali
4
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
125. Diagnosticul radioimagistic al tumo-
rilor de hipofaringe și laringe (carcinomul
cu celule scuamoase al hipofaringelui,
carcinoame laringiene cu celule scua-
moase ale regiunilor supraglotică, glotei
și spațiului subglotic și condrosarcomul
laringelui); modificări radioimagistice
post-operatorii și post-radioterapie ale
hipofaringelui și laringelui
Vasile Popiţa
I. Carcinomul cu celule scuamoase (SCCa) al hipo-
faringelui
II. Carcinomul cu celule scuamoase al laringelui
supraglotic
III. Carcinomul cu celule scuamoase al laringelui
glotic
IV. Carcinomul cu celule scuamoase al laringelui
infraglotic
V. Condrosarcomul laringelui
VI. Modificari radioimagistice la nivelul laringelui
și hipofaringelui post terapeutice
_______________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Popiţa V, Roșu V, Șanta A - Laringele și hipofaringele - în:
Investigaţia Computer tomografică în Oncologie Vol.I Tumorile
Exocraniului și Gâtului - Ed. Med. Univ. „Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2005
125.I. Carcinomul cu celule scuamoase
(SCCa) al hipofaringelui
Vasile Popița
Epidemiologie: SCCa ale hipofaringelui se dezvoltă pe
suprafața mucoasei (60% SP; 25% regiune post cricoidiană și
415
15% perete posterior); sunt mai frecvent întâlnite la bărbați,
peste 50 de ani, fumători și consumatori de alcool.
Morfopatologie: hipofaringele este aria cuprinsă între
orofaringe superior, esofagul cervical inferior și laringe ante-
rior. Subdiviziunile anatomice includ: sinusul piriform (SP),
regiunea post cricoidiană (joncțiunea faringoesofagiană) și
peretele posterior al hipofaringelui.
Simptome / semne: dureri în gât, disfagie și otalgie; ade-
nopatiile cervicale sunt prezente în 50-70% din cazuri la debut.
Imagistică - metode: CT, RM
CT:
–– postcontrast - masă invazivă, moderat iodofilă intere-
sând una din diviziunile anatomice menționate. 4
–– tumorile SP interesează frecvent cartilajul tiroid și se
extind în părțile moi cervicale, inclusiv spațiul carotidian;
–– tumorile peretelui posterior interesează fascia cervicală
profundă și se extind în spațiile paravertebral și retrofaringian;
–– tumorile regiunii post cricoidiene interesează frecvent
laringele, cartilajul cricoid și tiroid.
IRM: T1: masă cu hiposemnal sau semnal intermediar; T2:
masă cu semnal intermediar sau hipersemnal; STIR: masă cu hi-
persemnal sau semnal intermediar; T1+C: captare heterogenă.
Recomandări de examinare: CT+C pentru stadializarea
SCCa ale hipofaringelui, evită artefactele de mișcare. Grosimea
feliilor nu va depăși 3 mm, în planul osului hioid, de la margi-
nea inferioară a mandibulei la furculița sternală. Reformată-
rile coronale demonstrează mai bine extensia cranio/caudală.
Diagnostic diferențial
–– Pseudoleziuni determinate de SP colabat sau contrala-
teral dilatat (secundar paraliziei de coardă vocală);
–– Laringocelul suprainfectat - componenta fluidă sau
fluid/aer;
–– Abcesul retrofaringian - componenta fluidă și captarea
periferică de contrast;
–– Limfomul - greu de diferențiat, de regulă adenopatiile
cervicale nu prezintă necroză;
–– Carcinomul adenoid chistic - rareori are adenopatii
cervicale la debut, are și o componentă chistică și frecvent
extensie perineurală.
Lista de verificare: masă cu structură heterogenă in-
teresând una din diviziunile anatomice ale hipofaringelui;
prezența unei adenopatii cervicale maligne are, frecvent,
punct de plecare în hipofaringe.
Stadializare:
T1 - mai mică de 2 cm, limitată la o diviziune anatomică;
T2 - între 2 și 4 cm, interesând mai mult de o diviziune
anatomică, fără fixarea hemilaringelui;
T3 - peste 4 cm cu fixarea hemilaringelui;
T4 - invadarea structurilor locale (cartilaje, pachet vas-
cular, tiroidă etc.).
 416
125.II. Carcinomul cu celule scuamoase
al laringelui supraglotic
Vasile Popița
Epidemiologie: aproximativ 30% din cancerele laringe-
lui au localizare supraglotică, 35% din ele având metastaze
ganglionare la prezentare: este mai frecvent întâlnit la bărbați
peste 50 de ani, fumători și consumatori de alcool.
Morfopatologie: laringele supraglotic este regiunea situ-
ată supraiacent corzilor vocale (CV) și include benzile ven-
4 triculare (BV); repliurile aritenoepiglotice (RAE); epiglota
(E) precum și spațiile preepiglotic (SPE) și spațiul paraglotic
(SPG). Laringele supraglotic are o rețea vasculară și limfatică
mai bogată decât cel glotic.
Simptome / semne: diagnosticul este tardiv, mult timp
tumorile sunt asimptomatice, adenopatia este frecvent prima
manifestare clinică.
Imagistică - metode: CT, RM
CT: nativ: asimetrie a spațiului supraglotic cu efect de
masă, eventuală scleroză de cartilaje; +C: masă moderat cap-
tantă interesând una din diviziunile anatomice menționate.
RM:
–– T1: hiposemnal sau semnal intermediar
–– T2: semnal de intensitate crescută.
–– T1+C: încărcare omogenă/heterogenă.
PET-CT:
–– captare crescută în zona leziunii (este recomandată doar
post terapeutic când CT sau RM suspicionează o recidivă).
Recomandări de examinare: CT+C cu reconstrucții
multiplanare și dubla fereastră; grosimea feliilor nu va depăși
3 mm, de la marginea inferioară a mandibulei la furculița
sternală, în planul discurilor intervertebrale; dublă scanare
poate aduce elemente suplimentare. RM poate avea rol în
detecția invaziei cartilagiilor.
Diagnostic diferențial
–– Laringocelul - masă chistică/aerică atașată apexului
ventriculului laringian. Laringocelul secundar cancerelor
glotice prin obstrucția ventriculului, 15% din cazuri.
–– Condrosarcomul este centrat pe unul din cartilagii, iar
prezența matricei condroide confirmă diagnosticul.
–– Carcinomul adenoid chistic este rar întâlnit și nu poate
fi diferențiat imagistic de carcinomul cu celule scuamoase.
Lista de verificare: explorarea endoscopică precede
investigațiile imagistice, iar biopsia poate supraestima ex-
tinderea și este recomandată după investigațiile imagistice.
Investigațiile imagistice anterior examenului endoscopic pot
conduce la erori de stadializare.
Radiologie imagistică medicală
Stadializare:
T1 - tumoră interesând o diviziune anatomică supraglotic,
coarda vocală mobilă;
T2 - tumoră interesând mai mult decât o diviziune anato-
mică, fără fixarea laringelui;
T3 - tumoră endolaringiană cu fixarea corzii vocale, in-
vazia spațiului preepiglotic sau paraglotic;
T4 - tumora invadează cartilagiile sau structurile exolaringi-
ene: a - rezecabilă (fără invazia spațiului prevertebral, spațiului
carotidian sau mediastinului); b - nerezecabilă (cu invazie).
125.III. Carcinomul cu celule scuamoase
al laringelui glotic
Vasile Popița
Epidemiologie: mai mult de jumătate din tumorile larin-
gelui au localizare glotică, bărbații fumători și consumatori
de alcool sunt mai frecvent afectați.
Morfopatologie: laringele glotic corespunde corzilor
vocale (CV), o regiune extinsă pe o distanță de aproximativ
5 mm în plan vertical. Identificarea pe secțiunile CT a CV
este dificilă, fiind posibilă datorită procesului vocal al arite-
noidului pe care se inseră anterior ligamentul vocal. Anterior
și posterior cele două ligamente vocale determină comisura
anterioară, respectiv posterioară. Lateral, ligamentul vocal
este în contact cu mușchiul tiroaritenoidian, iar spațiul grăsos
care îl separă de cartilajul tiroid constituie spațiul paraglotic.
Carcinoamele cu celule scuamoase glotice se dezvoltă pe
suprafața mucoasei CV.
Simptome / semne: răgușeala este simptomul cel mai
frecvent, apare devreme în evoluția bolii și contribuie la
depistarea precoce.
Imagistică - metode: CT, RM
CT:
–– nativ: asimetrie a CV;
–– +C: masă exofitică, infiltrativă, captantă.
RM:
–– T1: hiposemnal sau semnal intermediar;
–– T2: hipersemnal;
–– +C: captare omogenă.
Recomandări de examinare: CT+C; RM poate avea un
rol adjuvant în detecția invaziei cartilagiilor și extensia în
părțile moi.
Diagnostic diferențial
–– Artrita reumatoidă (AR) - tumefierea relativ simetrică
la CT la bolnavi cunoscuți cu AR;
–– Sarcoidoza - modificări similare AR;
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– Condrosarcomul - masă cu matrice condroidă centrată
pe cartilagii;
–– Carcinomul adenoid chistic - localizat submucos, nu
poate fi diferențiat imagistic de carcinomul scuamos.
Lista de verificare: îngroșarea comisurii anterioare peste
1 mm sugerează un carcinom glotic; scleroza cartilagiilor
sugerează periostită sau invazia tumorală.
Stadializare:
T1 - tumoră limitată la o CV cu mobilitate păstrată;
T2 - extinsă supra sau infraglotic cu limitarea mobilității CV;
T3 - limitată la laringe cu fixarea CV;
T4 - invazie de cartilagii; extensie exolaringeană.
125.IV. Carcinomul cu celule scuamoase
al laringelui infraglotic
Vasile Popița
Epidemiologie: carcinoamele infraglotice sunt rare, mai
puțin de 5% din carcinoamele laringelui, mai frecvent apar
extensii infraglotice de la tumorile glotice.
Morfopatologie: laringele infraglotic este spațiul cuprins
între marginea inferioară a CV și marginea inferioară a car-
tilagiului cricoid. Carcinoamele infraglotice se dezvoltă pe
suprafața mucoasei acestui spațiu.
Simptome / semne: stridorul, răgușeala și dispneea sunt
simptomele mai frecvente; leziunile tumorale infraglotice
sunt mult timp asimptomatice, descoperite tardiv, iar pro-
gnosticul este rezervat.
Imagistică - metode: CT, RM
CT: nativ: masă endoluminală la nivelul cartilagiului
cricoid; +C: masă exofitică sau infiltrativă, iodofilă, infra-
iacent CV.
RM:
–– T1: masă în hiposemnal sau semnal intermediar;
–– T2: hipersemnal;
–– +C: masă subglotică gadolinofilă.
PET CT: recomandat doar post terapeutic dacă CT sau
RM nu pot diferenția modificările post operatorii de recidivă.
Recomandări de examinare: CT+C; aceleași recomandări
tehnice ca și în cazul carcinomului supraglotic; dublă scanare:
contrast vascular maxim și tardiv cu reformatări multiplanare,
evitarea tusei sau înghițitului.
Diagnostic diferențial:
–– Modificări post traumatice - modificări edematoase în
jurul liniilor de fractură ale cartilagiilor cu istoric traumatic.
–– Artrita reumatoidă - tumefiere relativ simetrică la bol-
nav cunoscut cu AR.
417
–– Carcinom adenoid chistic - nu poate fi diferențiat ima-
gistic de carcinomul cu celule scuamoase.
–– Condrosarcomul - matrice condroidă centrată pe car-
tilagii.
Lista de verificare: tumorile sunt mult timp asimptoma-
tice, descoperite tardiv, când invadează structurile tisulare
adiacente.
Stadializare:
T1 - tumoră limitată subglotic.
T2 - tumoră extinsă la CV cu mobilitate normală.
T3 - tumoră limitată la laringe cu fixarea CV.
T4a - (rezecabil) tumoră cu invazie de cartilagii, exola-
ringe, tiroidă sau esofag. 4
T4b - (nerezecabil) invazia spațiului prevertebral, caroti-
dian sau a mediastinului.
125.V. Condrosarcomul laringelui
Vasile Popița
Epidemiologie: este rar întâlnit, cca. 0.5% din tumorile
laringelui, mai frecvent cu dezvoltare subglotică, din cartilajul
cricoid; bărbații de vârstă medie sunt mai frecvent afectați.
Morfopatologie: se dezvoltă din condrocitele cartilagiilor
laringelui: cricoid, tiroid sau aritenoide.
Simptome / semne: răgușeala, dispneea, disfagia, disfo-
nia și prezența masei tumorale; tumora poate avea dimensiuni
variabile (1-6 cm), dezvoltare submucoasă (mucoasa larin-
gelui este de regulă intactă la examenul local).
Imagistică - metode: Rgr, CT, RM
Rgr:
–– masă lobulată cu microcalcifieri.
CT:
–– nativ: calcifieri inelare sau „popcorn”, dar ele pot fi
absente, masa tumorală fiind izodensă cu masele musculare.
Cartilagiile afectate sunt adesea calcificate, lizate de către
procesul tumoral;
–– +C: captare moderată.
RM:
–– T1: izosemnal cu masele musculare;
–– T2: hiperintensă;
–– STIR: masă hiperintensă;
–– +C: captare heterogenă.
Recomandări de examinare: CT nativ și post contrast;
colimare 1.5-2.5 mm.
Diagnostic diferențial
–– Condromul - nu poate fi diferențiat imagistic de con-
drosarcom;
 418 Radiologie imagistică medicală

–– Alte sarcoame (sarcomul sinovial, fibrosarcomul, his-
tiocitomul fibros malign) sunt rare și nu produc calcifieri;
–– Osteosarcomul - calcifierile au aspect de „explozie
solară”;
–– Traheopatia osteocondroblastică - noduli calcari afec-
tând de regulă 1/3 inferioară a traheei, este extrem de rară.
Lista de verificare: se verifică dacă: tumora se dezvoltă
din cartilagiile laringelui; cartilagiile sunt expandate / erodate
/ distruse; pacientul are istoric de traumatism al laringelui.
Stadializare: în funcție de gradul de diferențiere histo-
logică al tumorii.
4 lupus etc. - absența masei tumorale.
125.VI. Modificări radioimagistice la
nivelul laringelui și hipofaringelui post
terapeutice
Vasile Popița
datorate edemului în fazele acute sau subacute și hiposemnal
în fazele cronice datorită fibrozei;
–– T1+C: creșterea captării la nivelul mucoasei, glandelor
salivare și spațiului retrofaringian.
Recomandări de examinare: CT + C; PET - CT permite
diferențierea recidivei (captantă a FDG) de modificările post
RT (necaptante).
Diagnostic diferențial
–– Angioedemul - debut acut;
–– Sarcoidoza - hiposemnal pe secvențele T2, cu aspect
difuz;
–– Fragmentarea cartilagiilor laringelui post traumatic,
Lista de verificare: dacă există iradiere cervicală în
scop terapeutic; timpul scurs de la încheierea radioterapiei;
debutul simptomatologiei este acut sau insidios; leziunile
sunt difuze sau focale.

Epidemiologie: frecvența și severitatea complicațiilor

126. Diagnosticul radioimagistic al: steno-
iradierii este dependentă de doza administrată, fiind mai zelor traheale; parezei corzilor vocale, la-
frecvent întâlnită după 65/70Gy. Asocierea chimioterapiei, ringocelului și traumatismelor laringiene
fumatul sau leziunile voluminoase cu interesare de cartilagii,
cresc riscul complicațiilor. Mihaela Hedeșiu
Morfopatologie: post RT, structurile tisulare și cartilagiile
laringelui pot suferi modificări care trebuiesc recunoscute și
diferențiate de relicvatul sau recidiva tumorală. I. Stenozele traheale
–– edemul post RT survine relativ frecvent și este datorat II. Chistele si larigocelul
tulburărilor de permeabilitate vasculară, frecvent cedează
după tratament, prin formarea de noi rețele vasculare; în III. Traumatismele laringelui
cazurile severe poate evolua spre necroze, hemoragii sau
IV. Pareza unilaterală a corzilor vocale
interesare de cartilagii (condrita, pericondrita).
–– Condronecroza post RT este o complicație severă, din _______________________________
fericire relativ rară, dar poate conduce la colaps laringian
necesitând laringectomie sau traheostomie. Bibliografie
Simptome / semne: disfagia, dispneea, odinofagia, stri- 1. Som PM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevier Mosby,
dorul, survenind la 1-4 luni după iradiere, sunt constatările Saint Louis, 2003
cele mai frecvente. 2. Mafee M, Becker M - Imaging of the Head and Neck. 3rd ed.
Imagistică - metode: CT, RM Thieme;Stuttgart, 2012
CT: nativ: îngroșarea părților moi la nivelul laringelui
și exolaringean, creșterea în densitate a țesutului lipomatos
subcutan, preepiglotic sau paraglotic, uneori cu aspect reticu- 126.I. Stenozele traheale
lat; fragmentarea cartilagiilor laringelui cu scleroză și uneori
bule de gaz sugerează condronecroza; +C: captare intensă a
Mihaela Hedeșiu
mucoasei; pefuzie: scurtarea MTT.
RM: Epidemiologie: congenitale; post-traumatice; intubații
–– T1: descreșterea semnalului în mucoasa edemațiată; repetate, terapie prelungită.
–– T2: îngroșarea structurilor tisulare și arii cu hipersemnal Imagistică - metode: Rgr, CT, IRM
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
Rgr: două proiecții: frontală și laterală; evaluarea lungimii
stenozei.
CT: evidențierea de țesut granulomatos sau cicatricial
cu obstrucția căii aeriene; caracterizează gradul de stenoză;
stabilește dacă stenoza este determinată doar de țesutul cica-
tricial sau există și deplasarea cartilajului laringian în căile
aeriene - în ultimul caz este necesară reconstrucție chirurgi-
cală cu rezecția unui segment limitat din trahee; deplasarea
post-traumatică a unui fragment din cartilajul cricoid cu
stenoza spațiului aerian subglotic.
IRM: utilă pentru evaluarea unei stenoze traheale joase.
Lista de verificare: lungimea stenozei; gradul de îngusta-
re a lumenului; pentru stenozele traheale să precizeze distanța
dintre marginea superioară a stenozei și fața inferioară a
cartilajului cricoid; distanța dintre stenoză și carină.
126.II. Chistele și larigocelul
Mihaela Hedeșiu
Chistele laringelui includ chistele submucoase și larin-
gocelul.
Localizare: laringian cu excepția marginii libere a cor-
zilor vocale; sunt superficiale sau submucoase și proemină
în cavitatea aeriană; chiste valeculare (la copii) - localizate
anterior de epiglotă.
Morfopatologie: laringocelul este un chist sacular sub-
mucos; poate avea un conținut aeric sau lichidian.
Laringocel intern: localizat în totalitate în laringe;
Laringocel mixt: proemină prin membrana tiro-hioidiană
având o componentă externă și una internă;
Laringocel extern: componenta externă este mai mare,
dar există întotdeauna și o componentă internă.
Simptome / semne: depind de localizare și dimensiune;
disfagie, insuficiență respiratorie.
Imagistică - metode: radiografie, CT, IRM
–– masă supraglotică care se poate extinde inferior în
spațiul paraglotic până la nivelul benzilor ventriculare și
ventriculului;
–– este bine conturat, înconjurat parțial de grăsimea su-
praglotică;
–– conținut aeric sau fluid;
–– aspect variabil în CT sau IRM în funcție de conținutul
proteic.
419
126.III. Traumatismele laringelui
Mihaela Hedeșiu
Epidemiologie: accidente rutiere; mai rar la copii datorită
poziției înalte a cartilajului tiroid, care este astfel protejat de
mandibulă.
Imagistică- metode: Rx, CT
Rx: fractura este evidențiată doar dacă aceste cartilaje
sunt bine calcificate.
CT: evidențiază fragmentele de cartilaj care pot perfora
mucoasa și predispun la infecții;
–– Fracturile cartilajului tiroid: verticale sau orizontale; 4
este posibilă deplasarea fragmentelor cu ruptura ligamentului
tiro-epiglotic și avulsionarea epiglotei;
–– hematom: aspect de masă sau obliterare a grăsimii
laringelui superior;
–– fractura cartilajului cricoid: de obicei traiecte multiple,
se însoțesc de tumefiere în spațiul subglotic;
–– fractura osului hioid;
–– dislocare aritenoidiană: poziție anormală a aritenoizilor
în raport cu cartilajul cricoid;
–– dislocare crico-tiroidiană: aliniere anormală a cartilaju-
lui tiroid și cricoid (în traumatisme importante);
–– corpi străini: prin ingestie, aspirație, traumatisme pe-
netrante, localizați frecvent în sinusul piriform;
–– separare laringo-traheală - fatală
Endoscopia: este recomanadată pentru a evidenția lezi-
unile și perforațiile mucoasei laringiene.
126.IV. Pareza unilaterală a corzilor vocale
Mihaela Hedeșiu
Anatomie: Originea aparentă a nervului vag (X) se
găsește în șanțul lateral posterior al bulbului, între nervul glo-
sofaringian (situat superior) și nervul accesor (situat inferior).
–– Nervul laringeul superior: are originea la nivelul polului
inferior al ganglionului interior (nodos) al vagului; descinde
alături de artera carotidă internă, inițial posterior, apoi medial
față de aceasta, trece posterior față de cornul mare al osului
hioid, găsindu-se lateral de mușchiul constrictor inferior al
faringelui și realizează inervația mușchiului cricotiroidian;
–– Nervul laringian recurent drept: are originea anterior
de artera subclavie dreaptă, are raporturi cu cupola pleurală
dreaptă, trece inferior și apoi posterior de artera subclavie și
de ACC dreaptă și are un traiect posterior de trahee și lateral
de esofag;
 420
–– Nervul laringian recurent stâng: are originea în torace,
la stânga arcului aortic, trece inferior și apoi posterior de arcul
aortic, iar apoi are un traiect ascendent, anterior față de esofag
și lateral față de trahee.
Clasificare:
–– deficit al nervului laringeu superior;
–– deficit al nervului recurent;
–– deficit al nervului vag (X) în totalitate.
Etiopatogenie:
–– intervenții chirurgicale care includ glanda tiroidă, discul
anterior cervical, carotida, chirurgie toracică;
–– invazii neoplazice ale nervului vag sau recurent (tumori
4 ale bazei craniului, tumori tiroidiene, cancere pulmonare,
metastaze mediastinale, cancer esofagian);
–– traumatisme la nivelul gâtului sau toracelui;
–– idiopatic.
1. Deficit al nervului laringeu superior
–– nervul laringian superior asigură inervația mușchiului
cricotiroidian care realizează deplasarea anterioară a crico-
idului;
Endoscopic: rotația peretelui posterior al laringelui spre
partea cu deficit al nervului laringian superior.
CT: aritenoidul este deviat înspre partea cu deficit ne-
urologic.
Lista de verificare: leziuni de-a lungul nervului vag
(X), care urmează traiectul carotidian între gaura jugulară
și laringe.
2. Deficit al nervului recurent
–– nervul recurent asigură inervația mușchilor intrinseci
laringieni; deficitul induce pareza mușchiului tiro-aritenoi-
dian (TAM)
Metode imagistice: Rx, CT, IRM
CT:
–– atrofia TAM, coarda vocală subțiată cu pierderea arcului
subglotic;
–– lărgirea ventriculului;
–– pierderea arcului subglotic;
–– deplasarea antero-medială a aritenoidului ipsilateral;
–– aspect mai îngroșat al repliului ari-epiglotic ipsilateral
și deplasarea lui medială;
–– lărgirea sinusului piriform ipsilateral;
–– lărgirea valeculei ipsilaterale;
–– atrofia mușchiului crico-aritenoidian posterior cu in-
filtrare grăsoasă.
Fluoroscopia: lipsa de mobilitate a corzii vocale ipsi-
lateral.
Lista de verificare: leziuni de-a lungul nervului vag
(X), care urmează traiectul carotidian între gaura jugulară
și laringe.
Radiologie imagistică medicală
127. Diagnosticul radioimagistic al:
inflamațiilor ganglionilor limfatici (hiper-
tofii reactive, supurații, boala Kimura, boa-
la Castleman); patologiei tumorale a gan-
glionilor limfatici (limfoame, metastaze)
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
I. Hipertrofii reactive
II. Supurații
III. Boala Kimura
IV. Boala Castelman
V. Limfomul non-Hodgkin
VI. Limfomul Hodgkin
VII. Adenopatiile metastatice
127.I. Hipertrofii reactive
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: mai frecvente la vârsta pediatrică,
adolescenți.
Morfopatologie: creștere în dimensiuni a ganglionilor ca
răspuns la un proces inflamator, benign, local sau sistemic.
Simptome / semne: asimptomatice/ dureroase (etiologie
bacteriană).
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: creștere moderată în volum, formă ovalară, delimitare
netă, discretă hipoecogenitate a parenchimului, cu păstrarea
hilulul ecogen central; Doppler color: discretă exacerbare
a circulației intraganglionare în porțiunea centrală, hilară;
Doppler pulsat: viteze mai accelerate, impedanță joasă.
CT:
–– nativ: limfonoduli bine delimitați, omogeni, hipo-/
izodenși comparativ cu musculatura; frecvent asociate mo-
dificări de celulită subcutanată;
–– postcontrast: iodofilie variabilă, de obicei discretă.
IRM:
–– T1: hiposemnal → semnal intermediar;
–– T2: semnal intermediar → hipersemnal;
–– T1+C: captare variabilă a substanței de contrast, de
obicei discretă.
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
Recomandări de examinare: US, CT
Diagnostic diferențial: adenita TB, sarcoidoza, limfom,
adenopatii metastatice.
Lista de verificare: localizări „îngrijorătoare”: limfono-
dulii postauriculari la copii > 2 ani, limfonoduli situați în re-
giunea cervicală posterioară sugerează limfom non-Hodgkin
sau carcinom nazofaringian; limfonodulii supraclaviculari
sunt maligni în 60% din cazuri.
127.II. Supurații
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: predominant copii, adulți tineri; etiologie:
stafilococ, streptococ (faringită, sinuzită, litiaza salivară, carii
dentare ± osteomielita mandibulară).
Morfopatologie: masă cu conținut fluctuent asociată cu
eritem și semne celsiene cutanate; infiltrat inflamator acut
(prezența neutrofilelor este tipică).
Simptome / semne: masă cervicală dureroasă; semne
celsiene cutanate; febră; alte simptome: rigiditate cervicală,
dispnee, trismus.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET cu distribuție hilară; glandele salivare afectate sunt hipoeco-
US: masă pseudotumorală, cu contur neregulat, fluctuentă,
cu arii hipoecogene, de necroză, alternând cu arii solide.
CT: perete gros, iodofil și hipodensitate centrală; inițial
- modificări de flegmon, celulită la nivelul țesutului celular
subcutanat; ulterior transformarea în abces .
IRM:
–– T1: hiposemnal central;
–– T2: hipersemnal difuz sau central; hipersemnal periferic
perilezional;
–– T1+C: gadolinofilie periferică intensă±delimitare
imprecisă.
Recomandări de examinare: CT cu substanță de contrast:
metoda de primă intenție
Diagnostic diferențial: chistul branhial de arc 2, meta-
plazia grăsoasă intraganglionară hilară, adenita TB, adenita
micobacteriană non-tuberculoasă.
Lista de verificare: localizarea sursei primare de infec-
ție; evaluarea căilor aeriene; diagnosticul diferențial cu dege-
nerescența grăsoasă hilară (conținut grăsos, nu lichidian).
__________________________
Bibliografie (127.I, 127.II)
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
421
2. Badea RI, Băciuț M. Limfonodulii cervicali. În: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul
și gâtul, toracele și mediastinul, ecografia cordului și vaselor e la baza
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, București 2006
127.III. Boala Kimura
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: M > F (80%), asiatici; vârsta: 20-40 ani
(80% din cazuri).
Morfopatologie: proliferarea foliculilor limfatici; infil- 4
trate celulare eosinofilice, limfocite, macrofage; proliferarea
venulelor postcapilare; fibroză.
Localizare: limfoganglioni și noduli subcutanați din regiu-
nea cervicală, axilă, inghinal, fosa poplitee; glandele salivare
submandibulare și parotide, rar glandele lacrimale.
Simptome / semne: creșterea în dimensiuni a limfonoduli-
lor și a glandelor salivare; asociază eozinofilie și creșterea IgE.
Imagistică - metode: US, CT, IRM.
US: creșterea în dimensiuni a limfoganglionilor, cu păstra-
rea hilului / aspect hipoecogen, omogen; hipervascularizație
gene, cu structură heterogenă.
CT: limfadenopatii cervicale voluminoase ± modificări
ale glandelor salivare (submandibulare, parotide); iodofilie
intensă.
IRM:
–– T1: hiposemnal / izosemnal comparativ cu țesutul salivar;
–– T2: hipersemnal variabil în funcție de gradul fibrozei;
–– T1+C: gadolinofilie exprimată.
Recomandări de examinare: US, CT, IRM.
Diagnostic diferențial: sarcoidoza, limfadenopatii metas-
tatice, limfom, leucemie, limfadenita TB, boala Castleman,
infectii parazitare, boala Kikuchi - Fujimoto.
Lista de verificare: triada (mai ales la bărbați asiatici):
adenopatie cervicală unilaterală, masă tisulară subcutanată
captantă, anomalii ale glandelor salivare.
__________________________
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
 422
127.IV. Boala Castelman
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: M > F (80%), asiatici; vârsta: copii, adulți
tineri (tipul hialino-vascular), decadele 5-6 (tipul plasmocitar).
Morfopatologie: tipul hialino-vascular: cel mai frecvent
(90%); unicentric; tipul plasmocitar: rar; multicentric. Lo-
calizare: mediastinală (70%); abdomino-pelvină (intra- sau
retroperitoneală) (10-15%); cervicală (10-15%).
Simptome / semne: astenie; anemie; sindrom de com-
presiune.
4 Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, angiografie.
US: masă hipoecogenă, omogenă; Doppler: semnal vas-
cular intens în periferie, hipovascularizație centrală.
CT: nativ: masă tisulară omogenă, ovalară, izodensă cu
musculatura; calcifieri (rar); iodofilie moderată → intensă
(tipul hialino-vascular prezintă captare mai crescută datorită
hipervascularizației).
IRM:
–– T1: hiposemnal / izosemnal comparativ cu musculatura
–– T2: hipersemnal; aspectele striate în hiposemnal sunt
sugestive
–– T1+C: gadolinofilie moderată → intensă
Recomandări de examinare: CT, IRM (mai specific)
Diagnostic diferențial: neurofibrom, schwannom, tumora
glomică, metastaze ganglionare având ca punct de plecare
carcinomul tiroidian diferențiat, limfom.
Lista de verificare: CT, IRM - aspect sugestiv, dar
frecvent nespecific; masă tisulară care captează substanța
de contrast de-a lungul lanțului ganglionar jugular intern;
striațiile arborescente în hiposemnal T2 sunt sugestive pentru
diagnostic; excluderea caracterului multicentric; demonstarea
raportului cu arterele carotide.
127.V. Limfomul non-Hodgkin
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: vârsta medie: 50-55 de ani; M:F=1.5:1;
5% din totalul neoplaziilor de la nivel cervical (al doilea ca
frecvență); factori de risc: vârsta înaintată, pacienți imuno-
compromiși, infecția cu virusul Epstein-Barr sau HTLV-1.
Morfopatologie:
–– stadializarea Ann Arbor: a se vedea subiectul 120.XI.
Simptome / semne: noduli cervicali nedureroși; trans-
pirații nocturne, febră recurentă, scădere în greutate, fatiga-
bilitate, prurit.
Radiologie imagistică medicală
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: adenopatii hipoecogene; rar poate fi identificat hil
ecogen.
CT: nativ: limfadenopatie hipo/izodensă comparativ cu
musculatura, multiplă, diseminată bilateral, incluzând mai
multe lanțuri ganglionare cervicale; calcifieri (mai frecvent
după chimio- și radioterapie); postcontrast: iodofilie vari-
abilă, poate apărea necroză; poate avea aspecte diferite la
același pacient.
IRM:
–– T1: izosemnal;
–– T2: hipersemnal comparativ cu musculatura;
–– T1+C: captare variabilă a contrastului, de obicei dis-
cretă; periferică în caz de necroză.
Recomandări de examinare: CT, IRM, PET (pentru
stadializarea limfonodulilor nedeterminați)
Diagnostic diferențial: limfadenopatia reactivă, adeni-
ta TB, sarcoidoza, limfadenopatiile metastatice, limfomul
Hodgkin.
Lista de verificare: suspiciune de limfom non-Hodgkin
dacă există multiple adenopatii cervicale diseminate în mai
multe lanțuri ganglionare, cu dimenisuni de 1-3 cm, fără ne-
croză, la pacienții fără tumoră malignă cunoscută la nivelul
capului și gâtului; la pacienții cu SIDA.
__________________________
Bibliografie (127.III-V)
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MS, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
127.VI. Limfomul Hodgkin
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: 14% din totalitatea limfoamelor, rar ex-
tranodal (1-4%); vârsta medie: 27 de ani (două vârfuri: 20-24
ani; 80-84 ani; forma nodulară cu predominanță limfocitară
30-50 de ani); M > F.
Morfopatologie:
–– clasificarea OMS:
--scleroza nodulară; - celularitate mixtă; -predominanță
limfocitară; - depleție limfocitară;
--cu predominanță limfocitară, forma nodulară.
–– stadializarea Ann Arbor: a se vedea subiectul 120.XI.
Simptome / semne: 2 tipuri:
--A: asimptomatic;
--B: febră, scădere în greutate, transpirații nocturne;
Capitolul 4. Radiologia capului și gâtului
–– limfadenopatie predominant cervicală (80%), mai rar
axilară sau inghinală (20%), respectiv mediastinală (clinic:
tuse, dispnee, durere toracică); fatigabilitate, prurit, anemie;
dureri ganglionare la ingestia de alcool; splenomegalie,
hepatomegalie.
Imagistică - metode: US, CT, IRM inomogenă (necroză, microcalcifieri - carcinomul tiroidian
US: adenopatii rotunde/ovalare, omogene, cu ecogenitate
mult redusă și aspect transsonic, mai rar efracție extracapsu-
lară și invazie vasculară; Doppler color, power: vascularizație
intranodală centrală și periferică.
CT: nativ: limfadenopatie omogenă, rotundă, cu contur
lobulat, izodensă comparativ cu musculatura; calcifieri (mai
frecvent după chimio- și radioterapie); postcontrast: iodofilie
variabilă, poate apărea necroză.
IRM: T1: limfadenopatie în hipo- sau izosemnal; T2:
hipersemnal comparativ cu musculatura; T1+C: captare
variabilă a contrastului, de obicei discretă.
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferențial: limfadenopatia reactivă; ade-
nopatiile din infecția cu HIV; limfadenopatiile metastatice;
limfomul non-Hodgkin.
Lista de verificare: tehnicile imagistice nu fac diferențierea
optimă între cele două tipuri de limfoame (Hodgkin vs non-
Hodgkin); afectarea ganglionară cervicală este frecventă
în ambele patologii; limfomul Hodgkin apare la vârste mai
tinere; mai rar afectare extraganglionară.
127.VII. Adenopatiile metastatice
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: pot apărea la orice vârstă, predominant
> 40 de ani; M > F; carcinomul scuamos de la nivel cervical
este cea mai frecventă cauză; prognostic: prezența adenopa-
tiilor metastatice reduce supraviețuirea.
Morfopatologie:
–– stadializarea AJCC pentru carcinoamele scuamoase
cervicale (excepție pentru carcinomul nazofaringian):
--N1: adenopatie unică ipsilaterală ≤ 3 cm;
--N2a: adenopatie unică ipsilaterală 3-6 cm;
--N2b: adenopatii multiple ipsilaterale ≤ 6 cm;
--N2c: adenopatii bilaterale sau contralaterale ≤ 6 cm;
--N3: adenopatie > 6 cm;
–– stadializarea AJCC pentru carcinomul nazofaringian:
--N1: adenopatie ipsilaterală ≤ 6 cm;
--N2: adenopatii bilaterale ≤ 6 cm;
--N3: adenopatie > 6 cm sau adenopatie supraclavi-
culară.
423
Simptome / semne: masă cervicală nedureroasă, imobilă.
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: creștere în dimensiuni, noduli rotunzi, dispariția/
modificarea aspectului hilului ganglionar, modificarea
ecogenității (predominant hipoecogene), structură omogenă/
papilar), efracție capsulară; Doppler color, power: accentua-
rea semnalului vascular, predominant periferic, cu distribuție
anarhică; Doppler pulsat: impedanță crescută a fluxului,
predomină vasele cu flux arterial.
CT: iodofilie periferică (necroză) sau difuză.
IRM:
–– T1: izointens comparativ cu musculatura; necroza - 4
hiposemnal;
–– T2: hipersemnal; zonele de necroză - hipersemnal
marcat;
–– T1+C: captare periferică (necroză).
Recomandări de examinare: US, CT
Diagnostic diferențial: chistul branhial de arc 2, limfa-
denita supurată, limfomul.
Lista de verificare: nodulii suspecți - US ± puncție as-
pirativă cu ac fin; masă cervicală nou apărută la un pacient
adult este suspectă de adenopatie malignă cu punct de ple-
care necunoscut; dacă nu se vizualizează o tumoră primară
cervicală, este necesară extensia investigațiilor la nivelul
esofagului sau pulmonar.
__________________________
Bibliografie (127.VI, 127.VII)
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Badea RI, Băciuț M. Limfonodulii cervicali. În: Badea RI, Dudea
SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
vol 2. Capul și gâtul, toracele și mediastinul, ecografia cordului și
vaselor e la baza inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, București
2006
4
 Capitolul 5

5
RADIOLOGIA TORACELUI
5
Capitolul 5. Radiologia toracelui 427

128. Anatomia normală radio-imagistică cranio-caudală și ventro-dorsală, situată în planul medio-

sagital toracic, ușor laterodeviat spre dreapta.
a toracelui (aparat respirator, mediastin, Posterior este în raport direct cu esofagul. Mușchiul trahe-
perete toracic, diafragmă) oesofagian unește porțiunea membranoasă a traheei cu pere-
tele anterior esofagian; lateral stânga cu pleura mediastinală,
Constantin Zaharia
nervul laringeu recurent și arcul aortic - impresiunea aortică.
Lateral dreapta are raporturi cu pleura mediastinală, nervul
frenic drept, crosa venei azygos și vena cavă superioară.
I. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui:
Anterior cu porțiunea inițială a crosei, trunchi brahiocefalic
aparatul respirator
drept și emergența a. carotide stângi. Calibrul este același pe
1. Căile aeriene toată lungimea, de maxim 3 cm.
2. Plămânii Radiologic se observă ca o bandă transparentă, de același
3. Pleurele calibru, care pe radiografia de profil are o orientare oblică
II. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui: dinspre cranial spre caudal și dinspre ventral spre dorsal.
Crosa aortică realizează o amprentă pe conturul stâng al
mediastinul
traheei. Este o amprentă constantă și poate servi ca reper în
1. Mediastinul cazul unui buton aortic mic. În porțiunea sa mediastinală, 5
2. Conținutul mediastinului conturul drept al traheei este în raport cu plămânul drept
3. Clasificarea MD - A.T.S. a ganglionilor me- prin intermediul pleurei mediastinale. Datorită existenței
diastinali aerului intratraheal și al aerului din plămâni, între aceste două
transparențe se conturează banda opacă a peretelui traheal.
III. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui:
Pe conturul drept al traheei intramediastinale, aproximativ
peretele toracic în dreptul corpilor vertebrali T4-T5 se poate pune în evidență
IV. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui: amprenta venei azygos. Aceasta este o îngroșare de formă
diafragmul ovalară și de câțiva milimetri grosime a peretelui drept al
traheei, determinată de crosă venei azygos.
________________________________ Peretele posterior al traheei apare pe radiografia în
incidența de profil ca o bandă cu contururi regulate, care
Bibliografie
sumează în grosimea ei și pleura care se insinuează între
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic trahee și esofag. Esofagul se află posterior și la stânga traheei.
diferențial mediastino-pulmonar. Intelcredo, București, 1998
Distensia sa aerică poate determina variații ale dimensiunilor
peretelui traheal. Peretele posterior traheal de pe radiografia
în incidența de profil se continuă cu peretele posterior al
128.I. Anatomia radio-imagistică normală bronhiei principale drepte.
Bifurcația - unghi de maxim 900.
a toracelui: aparatul respirator Bronhiile principale
Bronhia principală dreaptă este orientată oblic dinspre
128.I.1. Căile aeriene cranial spre caudal și dinspre ventral spre dorsal. Ea este mai
scurtă, de cca 25-30 mm și conține 6-7 cartilaje. Pe radiografia
Constantin Zaharia de profil se observă aproximativ în prelungirea traheei.
Bronhia principală stânga este orientată oblic, dinspre
Definiție cranial spre caudal dar mai orizontalizată decât cea dreaptă și
Radiologic, toracele se întinde de la apertura toracică la dinspre dorsal spre ventral. Este mai lungă, de cca 40-50 mm
diafragme. Anatomia radio-imagistică a aparatului respirator și conține 9-12 cartilaje. Pe radiografia de profil se observă
cuprinde: traheea și arbore bronșic, plămânii și pleurele. aproximativ ca un disc oval.
Traheea Arterele pulmonare
Traheea este un conduct fibrocartilaginos situat în me- Artera pulmonară dreaptă, la nivelul hilului, este situată
diastin, învelit de adventice și căptușit de mucoasă, care se ventral, apoi caudal de bronhia principală dreaptă. Distal are
întinde între C6 și aproximativ T4-T5, cu distribuție oblică, orientare posterolaterală față de bronhia principală dreaptă.
 428
Artera pulmonară stânga este situată inițial ventral față
de bronhia stângă, apoi face crosa peste ea și distal ajunge
posterolateral de aceasta.
În hilul drept AP dreaptă se divide, formând un unghi
ascuțit a cărui bisectoare este scizura orizontală.
În hilul stâng AP stângă formează marginea superome-
dială a hilului care se continuă cu artera lobară inferioară în
formă de virgulă.
128.I.2. Plămânii
Constantin Zaharia
Sunt constituiți din:
–– componentă bronhială - arborizația bronșică intrapul-
5 monară până la nivelul acinilor;
–– componentă parenchimatoasă - responsabilă de schim-
burile gazoase;
–– componentă stromală - element conjunctivo-elastic de
legătură a tuturor structurilor pulmonare;
–– componentă vasculară - arterială și venoasă și limfa-
ticele pulmonare.
Componenta bronhială
Este reprezentată de ramificațiile intrapulmonare a bron-
hiilor principale.
Bronhia principală dreaptă se divide în bronhia lobară
superioară, bronhia lobară medie și bronhia lobară inferioară.
Acestea, împreună cu parenchimul alveolar, stroma și vasele
constituie cei trei lobi ai plămânului drept: superior, mediu
și inferior.
Bronhia principală stângă dă două bronhii lobare, superi-
oară și inferioară, delimitând lobul superior în structura căruia
este cuprinsă și lingula și lobul inferior.
Fiecare bronhie lobară se divide în bronhii segmenta-
re; cea superioară dreaptă în bronhia apicală, anterioară și
posterioară, cea superioară stângă în apicală, anterioară și
posterioară și 2 bronhii lingulare - superioară și inferioară;
bronhia lobară medie dreaptă se divide în segmentarele me-
dială și laterală; bronhia lobară inferioară dreaptă se divide în
5 segmentare: apicală a lobului inferior, medială, anterioară,
laterală și posterioară, pe când bronhia lobară inferioară
stângă se divide în 4 segmentare: apicală, anterioară, laterală
și posterioară.
Teritoriile pulmonare corespunzătoare acestor bronhii
formează 19 segmente pulmonare: 10 segmente pulmonare
în plămânul drept și 9 segmente în plămânul stâng, denumite
conform bronhiilor segmentare. Segmentul pulmonar are
individualitate arterială, topografică și ventilatorie.
Radiologie imagistică medicală
Componenta parenchimatoasă
Ramurile bronșice segmentare se divid în bronhiole lobu-
lare. Teritoriul pulmonar corespondent este lobulul pulmonar,
care reprezintă unitatea morfologică a plămânului. Aceștia
au forme poliedrice, mai evidente la periferie.
Bronhiolele lobulare se divid în bronhiole respiratorii
(acinare), care se ramifică în ducte alveolare terminate cu
sacii alveolari, compuși din alveole. Teritoriul dependent de
o bronșiolă respiratorie formează acinul pulmonar - unitatea
morfofuncțională a plămânului.
Componenta stromală
Țesutul conjunctivo-elastic de susținere pătrunde în
plămân de la nivelul hilurilor continuând țesutul conjunctiv
mediastinal și însoțind arborizația bronșică și vasculară
până la nivel lobular. Se continuă cu stroma perilobulară
și de la suprafața plămânului, unde formează membrana
subpleurală.
Radiologic se observă doar în teritoriul peribronhovascular.
Vascularizația funcțională pulmonară
Arterele pulmonare dreaptă și stângă se divid de la nivelul
hilurilor asemănător căilor aeriene până la nivel lobular unde
formează o rețea capilară perialveolară.
Venele se constituie din rețeaua capilară în vene perilo-
bulare, segmentare, intersegmentare și lobare și apoi câte 2
vene pulmonare de fiecare plămân.
Radiologic vasele pulmonare arteriale se constituie ca
benzi opace cu contur net, omogene, care se dichotomizea-
ză, îngustându-și calibrul spre periferie și având dispoziție
centrifugă, radială.
Spre deosebire de acestea, venele au distribuție centripetă,
monopodală.
La nivelul mantalei nu se observă desen vascular.
128.I.3. Pleurele
Constantin Zaharia
Definiție
Membranele seroase care învelesc plămânii. Nu comunică
între ele, sunt separate de mediastin.
Noțiuni de anatomie:
Fiecare pleură este formată din două foițe (viscerală și
parietală) care sunt în continuitate la nivelul reflexiei.
Pleura viscerală aderă la plămân prin intermediul stromei
subpleurale iar pleura parietală aderă la peretele toracic prin
intermediul fasciei endotoracice.
Între cele două foițe se delimitează cavitatea pleurală.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
Pleura viscerală
Acoperă toate fețele, marginile și apexul pulmonar, insi-
nuându-se între lobi și determinând scizurile.
La plămânul drept, unde există trei lobi, se formează o
scizură oblică și o scizură orizontală.
Scizura oblică are un traiect oblic, dinspre cranial spre
caudal și dinspre dorsal spre ventral și separă lobul inferior
de cel superior și mediu. La nivelul rădăcinii hilului foița
pleurală se deflectă formând scizura orizontală, care separă
lobul superior de cel mediu
Plămânul stâng, care are doar doi lobi determină formarea
doar a scizurii oblice stângi. Aceasta are o orientare similară
cu corespondenta ei din partea dreaptă.
Pleura parietală
La nivel mediastinal se reflectă la nivelul rădăcinii hiluri-
lor, formând un manșon care se continuă caudal cu ligamentul
pulmonar, care prin marginea sa medială ajunge la esofag,
marginea laterală se deflectă pe fața medială pulmonară iar
caudal formează baza falciformă.
Pe traiectul ei, pleura parietală formează recesurile inter-
aortico-esofagian, inter-azygo-esofagian, cele costodiafrag-
matice și costomediastinale.
La nivelul apexului formează domul pleural, care este un
reces costo-mediastinal superior. Se fixează de schelet prin
intermediul aparatului suspensor al cupolei pulmonare, care
este alcătuit din ligamentul costopleural, cel vertebropleural
și mușchiul scalen minim.
Recesurile sunt reflexii ale pleurei parietale în care plămâ-
nul și pleura viscerală nu pătrund în totalitate, formând spațiul
complementar. Pentru reducerea cât mai mare a acestuia, o
radiografie toracică se face de obicei în inspir.
Pleurele nu se văd în mod normal radiologic. Scizurile
oblice sunt vizibile doar la CT, în fereastra de plămân. Cea
orizontală poate fi observată în mod normal pe radiografia
în incidența frontală
Liniile mediastinale:
Reprezintă proiecția unei interfețe dintre pulmon și anu-
mite formațiuni anatomice cu care plămânul intră în raport.
Se observă doar pe radiografiile de torace penetrate, în inspir
profund și în incidența frontală.
Se divid anatomic în:
--linii mediastinale supracarinare
--linii mediastinale infracarinare
Cele supracarinare sunt:
--linia mediastinală posterioară
--linia mediastinală anterioară
--linia paraazygos
--linia paraesofagiană superioară
--linia paratraheală dreaptă
429
Cele infracarinare sunt:
--linia paraesofagiană
--linia paravertebrală dreaptă
--linia paravertebrală stângă
--linia paraaortică stângă
128.II. Anatomia radio-imagistică
normală a toracelui: mediastinul
128.II.1. Mediastinul
Constantin Zaharia
Definiție: Mediastinul este teritoriul anatomic din torace
cuprins între cei doi plămâni. El este delimitat cranial de
5
apertura toracică, reprezentată de planul oblic situat tangent
la spațiul intervertebral C7-T1 (dorsal) și marginea superioară
a manubriului (ventral). Limita sa anterioară este dată de fața
dorsală a sternului, iar posterior de coloana vertebrală toracală
și de cele două șanțuri costovertebrale. Lateral este delimitat
de cele două pleure mediastinale. Are forma unui trunchi de
piramidă, găzduind în partea sa inferioară cordul.
Contururile mediastinului:
Coborând dinspre cranial spre caudal, conturul drept al
mediastinului este format de trunchiul venos brahiocefalic
care se continuă cu vena cavă superioară. Conturul trunchiului
venos brahiocefalic este rectiliniu, oblic dinspre lateral spre
medial, aproape paralel cu marginea dreaptă a manubriului
sternal. Conturul venei cave superioare alcătuiește arcul
superior drept al mediastinului. El este ușor convex spre
dreapta și se continuă cu arcul inferior drept determinat de
conturul atriului drept. Acesta este și el ușor convex spre
dreapta, formând un unghi ascuțit cu diafragmul drept. Uneori
în acest unghi se poate evidenția un contur rectiliniu dat de
vena cavă inferioară.
Conturul stâng al mediastinului este alcătuit din trei arcuri
convexe spre stânga, reprezentând contururile unor formațiuni
prin care trece sânge de tip arterial.
Coborând oblic, dinspre cranial spre caudal și dinspre
lateral spre medial, de la nivelul claviculei stângi întâlnim
conturul arterei subclaviculare stângi, care își are originea
în crosa aortei.
Proiecția porțiunii orizontale a aortei toracice alcătuiește
arcul superior stâng cunoscut sub numele de buton aortic.
La subiecții mai în vârstă, butonul aortic este sediul unor
calcificări ,,în coajă de ou’’ fine, reprezentând calcificările
ateromatoase de la acest nivel.
 430 Radiologie imagistică medicală

Arcul mijlociu stâng, este reprezentat de conturul originii --esofag

trunchiului arterei pulmonare și a infundibulului pulmonarei. --coloana vertebrală
La adult el are un traiect rectiliniu sau ușor concav, spre de- --lanțul simpatic
osebire de copil unde este întotdeauna convex. Mediastinul mijlociu:
Arcul inferior stâng este reprezentat de conturul ventricu- –– loja anterioară:
lului stâng. El este întotdeauna convex spre stânga. Apexul --aortă ascendentă
cordului, are în mod obișnuit o proiecție subdiafragmatică. În --timus
cazul măririi ventriculului drept, datorită împingerii pe care –– loja mijlocie:
o exercită asupra ventriculului stâng, apexul tinde să devină --crosa aortei
supradiafragmatic. Aceeași situație se întâlnește și în cazul --trunchi arteră pulmonară
orizontalizării cordului. În măririle de ventricul stâng apexul --trahee
are tendința să se îngroape și mai mult în diafragm, datorită --bronhii principale
alungirii și bombării arcului inferior stâng. --ganglioni
Compartimentarea mediastinului: –– loja posterioară:
Compartimentarea cea mai des folosită este cea a împărțirii --esofag
mediastinului în trei compartimente și trei etaje. --aortă descendentă
5 Dinspre ventral spre dorsal: --coloană vertebrală
–– mediastin anterior = spațiul proiectat ventral de un plan --lanțul simpatic
ce trece anterior de marginea anterioară a traheii. Mediastinul inferior:
–– mediastin mijlociu = spațiul situat între două planuri –– loja anterioară:
ce trec prin marginea anterioară a traheii și cea anterioară a --originea aortei și porțiune aortă ascendentă
esofagului. --cord
–– mediastin posterior = spațiul situat posterior de linia ce –– loja mijlocie:
trece prin marginea anterioară a esofagului. --ganglioni
Dinspre cranial spre caudal: –– loja posterioară:
–– mediastin superior = spațiul cuprins între apertura --esofag
toracică și linia tangentă la marginea superioară a crosei --aortă descendentă
aortice. --coloană vertebrală
–– mediastin mijlociu = spațiul cuprins între linia tangentă --lanțul simpatic.
la marginea superioară a crosei aortei și linia tangentă la
bifurcația traheii.
–– mediastin inferior = spațiul situat caudal de linia tan-
gentă la bifurcația traheii.
128.II.3. Clasificarea MD - ATS a
ganglionilor mediastinali
Constantin Zaharia
128.II.2. Conținutul mediastinului
Constantin Zaharia –– Ganglioni supraclaviculari
–– Ganglioni paratraheali superiori drepți:
Mediastinul superior: --de partea dreaptă a traheei, de la apex la încrucișarea
–– loja anterioară: trunchiului arterial brahiocefalic cu traheea.
--tiroidă –– Ganglioni paratraheali superiori stângi:
--timus --de la apex la marginea superioară a crosei aortice.
--trunchiuri arterio-venoase brahiocefalice –– Ganglioni paratraheali inferiori drepți:
–– loja mijlocie: --de la încrucișarea trunchiului arterial brahiocefalic
--tiroidă cu traheea până la crosa venei azygos.
--trahee –– Ganglioni paratraheali inferiori stângi:
--ganglioni --de la marginea superioară a crosei aortice la partea
–– loja posterioară: orizontală a carinei, medial de ligamentul arterial.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
–– Ganglioni aorto-pulmonari:
--infra și paraaortici, lateral de ligamentul arterial.
–– Ganglioni mediastinali anteriori:
--pretraheali, preaortici, precav.
–– Ganglioni subcarinari
–– Ganglioni paraesofagieni
–– Ganglionii ligamentului pulmonar drept/stâng
–– Ganglioni traheo-bronsici drepți:
--de la crosa venei azygos la originea bronhiei prin-
cipale drepte.
–– Ganglioni peribronșici stângi
–– Ganglioni intrapulmonari:
--interlobari, interscizurali, lobari, segmentari.
128.III. Anatomia radio-imagistică
normală a toracelui: peretele toracic
Constantin Zaharia
Definiție:
Este reprezentat de țesuturile moi și structurile osoase
care alcătuiesc cutia toracică.
Țesuturile moi:
Țesuturile moi sunt reprezentate de piele, țesutul celular
gras subcutanat și mușchi.
Pliurile cutanate se constituie ca opacități liniare care se
observă mai ales la pacienții cașectici sau pe radiografiile în
incidență antero-posterioară executate în decubit.
Umbrele sânilor determină reducerea transparenței
părților inferioare a câmpurilor pulmonare. Ele au însă un
contur inferior net, regulat, convex, care se continuă cu pliul
axilar anterior.
Umbra de însoțire a claviculei apare ca o opacitate în ban-
dă, subțire, de intensitate medie, de țesut moale, la marginea
superioară a claviculei.
Pliurile axilare, anterioare și posterioare, determinate de
marginea mușchiului mare pectoral anterior și a mușchiului
mare dorsal posterior, se constituie ca opacități liniare, regu-
late, ușor concave spre exterior.
Mușchiul sterno-cleido-mastoidian determină apariția
unei opacități cu distribuție aproape verticală, care coboară
de la nivelul gâtului, având un contur extern bine delimitat,
regulat și care se continuă caudal ca umbră de însoțire a
claviculei. La subiecții cu o constituție longilină, mai slabi,
marginea internă a celor doi mușchi sterno-cleido-mastoidieni
poate fi vizibilă ca un contur net, unindu-se spre baze și luând
aspectul literei ,,U’’.
431
Peretele toracic:
Cutia toracică trebuie să fie perfect simetrică de ambele
părți.
Coastele au o direcție aproape orizontală în porțiunea
lor posterioară, apoi se dirijează anterior, dinspre lateral
spre medial și dinspre cranial spre caudal înspre joncțiunea
condro-costală.
Pe o radiografie toracică în incidență postero-anterioară
se pun în evidență doar porțiunile posterioare și anterioare
ale coastelor.
Atât marginile superioare cât și cele inferioare ale coas-
telor din regiunea medie și inferioară a scheletului toracic
sunt bine vizibile; coastele din regiunea superioară pot avea
contururi mai puțin bine definite. Porțiunea posterioară a
arcurilor costale are, pe radiografia toracică în incidență
postero-anterioară și în ortostatism, o orientare ușor oblică
dinspre cranial spre caudal și dinspre medial spre lateral,
5
având convexitatea spre cranial. Porțiunea anterioară este
orientată oblic, dinspre caudal spre cranial și dinspre lateral
spre medial, având convexitatea către caudal. Calcificările
cartilajelor costale pot fi prezente în mod obișnuit la adulți.
Cartilajul primului arc costal este de obicei și primul care se
calcifică în jurul vârstei de 20 de ani.
Pe radiografia de profil se disting doar porțiunile poste-
rioare și laterale ale arcurilor costale.
Claviculele au o dispoziție aproape orizontală, extinzân-
du-se de la articulația acromio-claviculară până la articulația
sterno-claviculară, traversând câmpurile pulmonare superioa-
re. Au contururi regulate, bine precizate. Câteodată, la nivelul
treimii mediale claviculare, spre extremitatea sternală, pe
marginea inferioară se poate pune în evidență o depresiune
cu contur neregulat de aproximativ 2 centimetri lungime.
Aceasta este foseta romboidă, locul de inserție a ligamentului
costo-clavicular.
Coloana vertebrală toracală se poate distinge pe o radio-
grafie toracică în incidența postero-anterioară, dar nu poate fi
interpretată. Ea traversează opacitatea cardiacă. Pe radiografia
de profil, coloana este bine vizibilă și interpretabilă.
Sternul este greu vizibil pe o radiografie toracică în
incidență postero-anterioară. Se pot distinge manubriul ster-
nal și articulațiile sterno-claviculare. Pe radiografia de profil
sternul este vizibil pe toată lungimea lui. Apendicele xifoid
prezintă în mod normal la adult calcificări.
Omoplații trebuie scoși din aria de proiecție a câmpuri-
lor pulmonare prin poziționarea corectă a subiectului. Pe o
radiografie toracică în incidență frontală pot fi recunoscute
marginile internă și externă ale omoplatului, unghiul inferior,
spina scapulei, apofiza coracoidă și acromionul.
 432
128.IV. Anatomia radio-imagistică
normală a toracelui: diafragmul
Constantin Zaharia
Definiție:
Este o membrană musculotendinoasă care realizează
separația între cavitatea toracică și cavitatea abdominală.
Altfel spus, diafragmul reprezintă limita inferioară a cavității
toracale.
Proiecția lui este convexă spre plămân. În mod obișnuit,
conturul drept al diafragmului se proiectează mai sus decât
cel stâng, dar aceasta nu este o axiomă. La aproximativ 9%
din pacienți cele două diafragme se proiectează pe același
plan. În descrierile clasice diferența de înălțime considerată
5 maxim admisă este de 4 cm, în favoarea celui drept. Creșterea
diferenței de înălțime între cele două diafragme nu trebuie
atribuită întotdeauna ca și consecință a prezenței unei mase
subdiafragmatice.
Diafragmul se inserează superior, anterior și lateral,
coborând de la nivelul apendicelui xifoid și a coastelor 9-12
până la nivelul vertebrelor lombare 2-3 posterior. Racordul
diafragmului cu cutia toracică realizează pe radiografiile în
ambele incidențe sinusurile costo-frenice. În mod normal
contururile lor sunt regulate, iar unghiurile pe care le reali-
zează sunt ascuțite.
Ca variantă a normalului se citează, totuși, conturul fes-
tonat al sinusurilor costo-frenice, datorat inserției.
Structural, diafragmului i se descriu două porțiuni:
--una centrală, aponevrotică;
--alta periferică, musculoasă.
Componenta aponevrotică este reprezentată de o lamă
fibroasă, de forma unui trifoi, prezentând o porțiune anteri-
oară, una stângă și alta mai mare, dreaptă.
Componenta musculară este periferică, având originea pe
circumferința inferioară a toracelui, de unde fibrele musculare
converg spre porțiunea membranoasă.
Această structură prezintă niște zone de rezistență redusă,
care permit formarea herniilor diafragmatice.
Radiologie imagistică medicală
129. Diagnosticul radio-imagistic al va-
riantelor anatomice ale sistemului respi-
rator, mediastinului, pereților toracici și
diafragmei
Constantin Zaharia
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX:
–– variante anatomice de coaste:
--coaste supranumerare - coastă cervicală;
--absența nechirurgicală a unei coaste.
–– variante anatomice ale diafragmului:
--sunt prezente sub forma diferitelor locuri de inserție a
mușchiului ce formează diafragma sau apar din cauza
defectelor congenitale ce conduc la comunicarea
cavității abdominale cu cea toracică (hernia Boch-
dalek sau Morgagni, eventrația diafragmatică).
–– variante anatomice ale pleurei și plămânilor:
--scizura orizontală de partea stângă
--scizura supranumerară orizontală posterioară com-
pletă sau incompletă care separă vârful lobului infe-
rior (segmentul Fowler) de baza acestuia delimitând
un lob intermediar (al lui Deve);
--scizura infracardiacă izolează în dreapta un lob
supranumerar, lipsește în stânga;
--scizura venei azygos = mezoul venei azygos se pro-
iectează ca o linie subțire care pleacă de la o umbră
triunghiulară situată pe conturul vârfului plămânului
drept și se întinde până la bulbul ectopic al venei
azygos, izolând din lobul superior un lob supranu-
merar paramediastinal (al lui Wrisberg);
–– variante anatomice ale arborelui bronșic:
--bronhie supranumerară - bronhia lobară superioară
de partea dreaptă în mod normal are trei ramuri
segmentare, dar poate avea patru, cea de a patra fiind
bronhia segmentului axilar.
CT: angioCT cu reformatări MPR și MIP; specificitate și
sensibilitate peste 90% pentru modificările vasculare.
IRM: pentru variante anatomice parietale toracice
Recomandări de examinare: Rgr. față și profil, CT.
________________________________
Bibliografie
1. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD - Fraser and
Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999
Capitolul 5. Radiologia toracelui
130. Tehnica și protocoalele explorărilor
radio-imagistice în examinarea toracelui;
metode și instrumente folosite în mana-
gementul calității imaginilor analoge/
digitale în radiologia toracelui
Constantin Zaharia
I. Tehnica și protocoalele explorărilor radio-imagis-
tice în examinarea toracelui
1. Examen radiografic convențional
2. CT
II. Metode și instrumente folosite în managementul
calității imaginilor analoge/digitale în radiologia
toracelui
130.I. Tehnica și protocoalele explorărilor
radio-imagistice în examinarea toracelui
130.I.1. Examenul radiografic convențional
Constantin Zaharia
Examenul radiografic convențional al toracelui este gestul
de primă intenție în diagnosticul afecțiunilor toracice.
Se efectuează radiografie toracică de față și se comple-
tează cu radiografie toracică de profil la indicația medicului
practician.
În radiologia analogă, pentru explorarea scheletului to-
racic se utilizează alți parametri de funcționare a aparatului
RX decât cei folosiți pentru plămân.
Indicații generale:
–– pacienți cu suspiciune clinică de leziune toracică
–– bilanț de extensie a determinărilor maligne la nivelul
toracelui
–– evaluarea leziunilor toracice și/sau extratoracice cu-
noscute
–– suspiciune de embolie pulmonară
–– extensia și localizarea maladiilor infiltrative pulmonare
difuze și a bolilor căilor aeriene
–– traumatisme toracice
–– monitorizarea tuturor afecțiunilor de mai sus
Radiografia toracică de față:
433
Este considerată ca examinare de rutină; în raport cu
suspiciunea clinică și cu starea bolnavului se efectuează în
incidență postero-anterioară, antero-posterioară, în inspir
profund, în expir profund, în hiperlordoză.
Descrierea tehnicii:
–– poziționare: pacient în ortostatism sau în șezut; planul
frontal al bolnavului este paralel cu planul stativului, iar
planul medio-sagital perpendicular pe planul stativului;
brațele sunt așezate în așa fel încât scapulele să fie „scoase”
din câmpurile pulmonare.
–– centrare: raza centrală pătrunde printre apofizele spinoa-
se T5-T6 și ajunge în centrul casetei. Marginea superioară a
casetei trebuie să depășească apertura toracică, iar marginea
inferioară să ajungă la nivelul abdomenului superior.
–– distanța focus film: 1,5-2 m
Parametrii electrici depind de echipament și de constituția
bolnavului. 5
Radiografia pulmonară de profil; descrierea tehnicii:
–– este un examen complementar radiografiei în incidență
frontală.
–– pacient în ortostatism cu brațele ridicate și mâinile
deasupra capului, cu umerii împinși înapoi, cu planul medio-
sagital paralel cu planul stativului și planul frontal perpendi-
cular pe planul stativului.
–– raza centrală intră la nivelul liniei medio-axilare în
dreptul vertebrelor T5-T6.
–– distanța focus film: 1,2-1,5 m
Radiografii în incidențe complementare:
–– în situația depistării unor leziuni mici, pentru evitarea
suprapunerilor se pot efectua examene în diverse grade de
oblic, derivații față de radiografia de profil standard.
–– pentru examinarea leziunilor de vârf pulmonar paci-
entul se așează cu partea superioară a toracelui pe planul de
radiografiat, în lordoză forțată, raza centrală având sau nu
un grad de angulație, astfel încât proiecția claviculelor să fie
„scoasă” din câmpul de radiografiat.
__________________________
Bibliografie
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
diferențial mediastino-pulmonar. Intelcredo, București, 1998
2. Lungeanu M - Manual de tehnică radiologică - Ed. Medicală,
București, 1988
 434
130.I.2. CT
Constantin Zaharia
CT toracic este modalitatea imagistică de diagnostic
complementară examenului radiografic convențional. Se
utilizează 4 protocoale:
–– CT toracal standard;
–– CT toracal cu rezoluție înaltă;
–– CT pentru explorarea vaselor mediastinale - explorare
vasculară;
–– angioCT pentru vasele pulmonare - explorare vasculară.
Indicații generale:
–– evaluarea anomaliilor decelate pe o radiografie conven-
țională;
5 –– pacienți cu suspiciune clinică de leziune toracică nede-
celabilă pe radiografia convențională;
–– bilanț de extensie a determinărilor maligne la nivelul
toracelui;
–– evaluarea leziunilor toracice și/sau extratoracice cu-
noscute;
–– suspiciune de embolie pulmonară;
–– extensia și localizarea maladiilor infiltrative pulmonare
difuze și a bolilor căilor aeriene;
–– traumatisme toracice;
–– monitorizarea tuturor afecțiunilor de mai sus;
–– manevre invazive bioptice de reperaj și drenaj ghidat CT.
CT torace standard:
–– indicații: bilanț de afectare mediastinală, prezența ade-
nopatiilor, leziune focală parenchimatoasă pulmonară, afec-
tare pleurală, de cauze inflamatorii, tumorale sau traumatice.
–– examen consecutiv unor radiografii toracice conven-
ționale.
–– administrarea de substanțe de contrast i.v. va fi utilizată
cu luarea măsurilor de prevenție a accidentelor sau inciden-
telor determinate de substanța de contrast iodată.
Descrierea tehnicii:
–– poziționare: pacient în decubit dorsal cu brațele dea-
supra capului; examinarea se face în apnee, cu o durată de
achiziție 3-15 secunde.
–– descrierea procedurii: topograma de la apertura toracică
până la 4-5 cm supraombilical; achiziție spirală; administrarea
de substanță de contrast i.v. este necesară doar în bilanțurile tu-
morale și pentru precizarea raporturilor vasculare a leziunilor.
–– parametrii tehnici (kV, mAs, colimare, FOV, matrice,
secțiune - pas): conform protocoalelor fiecărui tip de echi-
pament; echipamente recomandate - CT spiral 16-64 de
detectori; ferestre de interpretare - fereastră de mediastin,
fereastră de plămân, fereastră de os.
Radiologie imagistică medicală
CT torace cu rezoluție înaltă (HR CT):
–– indicații: detectarea, caracterizarea, supravegherea
bolilor infiltrative difuze pulmonare; detectarea, localizarea
și evaluarea leziunilor bronșice; afectarea căilor aeriene mici;
detectarea, caracterizarea și localizarea leziunilor pulmonare
sau/și pleurale în bolile profesionale pulmonare.
–– examen consecutiv unor radiografii toracice convențio-
nale sau CT torace standard.
Descrierea tehnicii:
–– poziționare: pacient în decubit dorsal cu brațele deasu-
pra capului; examinarea se face în apnee, cu inspir profund
–– descrierea procedurii: topograma de la apertura toraci-
că până la 4-5 cm supraombilical; achiziție spirală; nu este
necesară administrarea de substanță de contrast i.v.
–– parametrii tehnici (kV, mAs, colimare, FOV, matrice,
secțiune - pas): conform protocoalelor fiecărui tip de echi-
pament; echipamente recomandate - CT spiral 16-64 de
detectori; fereastra de interpretare - fereastră de parenchim
pulmonar. Reconstrucție 2D, eventual 3D.
__________________________
Bibliografie
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
diferențial mediastino-pulmonar. Intelcredo, București, 1998
130.II. Metode și instrumente folosite în
managementul calității imaginilor analo-
ge/digitale în radiologia toracelui
Constantin Zaharia
Cerințele referitoare la management și cele tehnice pe care
laboratoarele de radiologie și imagistică medicală trebuie sa
le îndeplinească sunt stipulate în documente de referință.
Documente de referință:
–– SR EN ISO 9000/2006 - sisteme de management al
calității. Principii fundamentale și vocabular.
–– SR EN ISO 15189/2008 - laboratoare medicale. Cerințe
particulare pentru calitate și competență.
–– legea 111/1996 privind desfășurarea în siguranță a
activităților nucleare.
–– directiva 97/43 EUROATOM
–– NSR 01, NSR 03, NSR 04, NSR 07, NSR 11
Cerințe generale și specifice:
–– existența autorizațiilor necesare funcționării unui labo-
rator de radiologie;
–– contract de service pentru echipamentele utilizate,
încheiat cu firma autorizată CNCAN;
Capitolul 5. Radiologia toracelui
–– contract de supraveghere dozimetrică a personalului
expus profesional;
–– situația statistică și raportările anuale ale dozelor indi-
viduale de expunere medicală a pacienților investigați;
–– elaborarea de proceduri specifice operaționale pentru
orice tip de procedură radiologică;
–– elaborarea unui plan de analiză și măsuri de asigurare
a calității imaginii;
Criterii de calitate a imaginii analoge:
–– corelație bună între foliile întăritoare și filmul radiologic;
Foliile întăritoare trebuie alese în funcție de nivelul de
absorbție a fotonilor X și eficacitatea de conversie a fotonilor
X în lumină. Aceasta duce la reducerea timpului de expunere
și folosirea unor parametri electrici mai mici.
–– curba senzitometrică între cuplul film radiologic - folie
și intensitatea luminoasă a negatoscopului.
__________________________
Bibliografie
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
diferențial mediastino-pulmonar. Intelcredo, București, 1998
131. Semiologia radio-imagistică în pato-
logia toracică (sindrom parietal, pleural,
alveolar, interstițial, bronșic, vascular)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
I. Sindromul parietal
II. Sindromul pleural
III. Sindromul alveolar
IV. Sindromul interstițial
V. Sindromul bronșic
VI. Sindromul vascular
1. Sindromul vascular precapilar
2. Sindromul vascular capilar
3. Sindromul vascular postcapilar
_______________________________
Bibliografie
1. Georgescu SA, Zaharia C - Radiologie și Imagistică Medicală;
Ed. Universitară „Carol Davila” București, 2003
435
131.I. Sindromul parietal
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiție
–– reprezintă totalitatea leziunilor dezvoltate la nivelul
toracelui osos și a părților moi
Morfopatologie:
–– leziuni de părți moi
--creșterea localizată a grosimii peretelui toracic;
--creșterea sau reducerea difuză a grosimii peretelui
toracic;
--calcificări parietale;
--hipertransparențe ale structurilor moi.
–– leziuni ale scheletului osos
--modificări costale - număr, calibru, contur, poziție
și orientare, structură; 5
--modificări de stern;
--modificări la nivelul coloanei toracale.
--modificări ale cupolelor diafragmatice
--modificări de poziție;
--modificări de contur.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, Ecografie
RX:
–– creșterea localizată a grosimii peretelui toracic:
--opacități omogene, intensitate variabilă, suprapuse
câmpurilor pulmonare, în care se vede vascularizația
normală pulmonară, contur net spre plămân și șters
spre peretele toracic, care în incidența de profil face
racord în pantă lină cu peretele toracic.
–– creșterea difuză a grosimii peretelui toracic:
--rar, prin dezvoltarea asimetrică a mușchilor pec-
torali.
–– reducerea difuză a grosimii peretelui toracic
--hipertransparență fără modificări ale circulației
pulmonare și fără hiperinflație.
–– calcificări parietale
--opacități de formă și dimensiuni variabile, intensitate
supracostală.
–– hipertransparențe ale structurilor moi
--reprezintă acumulări de aer în țesuturile moi, repre-
zentând emfizemul subcutanat.
–– modificări ale scheletului osos
--modificări de număr ale coastelor - supranumerare
(coastă cervicală), absență de coaste (congenitală,
dobândită);
--modificări de calibru ale coastelor - de obicei multiple;
--modificări de poziție și orientare - orizontalizare,
verticalizare;
 436
--modificări de contur - extrinseci (coarctație aortă,
neurofibromatoză) sau posttraumatice a coastelor;
--modificări de structură osoasă - litice sau osteocon-
densante.
–– modificări ale cupolelor diafragmatice
--modificări de poziție - ridicare unilaterală sau bi-
laterală;
--modificări de contur - boseluri, zone rectilinii, aspect
crenelat
CT:
–– modificări la nivelul structurilor moi:
--tumori de țesuturi moi - localizare, structură, iodo-
filie, invazie loco-regională;
--mușchi pectorali - dimensiuni, structură;
--localizare exactă a calcificărilor, structura lor;
--localizarea emfizemului subcutanat.
5 –– modificări ale scheletului osos:
--anomalii de dezvoltare sau dobândite;
--tumori ale oaselor cutiei toracice - benigne, maligne;
--infecții la nivelul oaselor cutiei toracice.
IRM:
--aspecte similare cu cele din evaluarea CT.
Ecografie:
--părți moi - structurile subcutanate.
Recomandări de examinare:
–– radiografie toracică față și profil;
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial: sindrom pleural, sindrom tumoral
pulmonar invadant în structurile adiacente
Lista de verificare:
–– opacitate cu contur net spre plămân
–– vizualizarea desenului vascular în opacitate
131.II. Sindromul pleural
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiție
–– ansamblul de semne radiologice care traduc o afectare
a foițelor pleurale și scizurilor
Morfopatologie:
–– prezența de acumulări lichidiene pleurale;
–– prezența de acumulări gazoase pleurale;
–– prezența de țesut solid
Imagistică - metode: RX, CT, ecografie
RX:
–– indiferent de mecanismul de producere - absența vizu-
alizării desenului vascular normal la nivelul leziunii;
Radiologie imagistică medicală
–– acumularea lichidiană pleurală = pleurezie - opacitate
omogenă, de intensitate supracostală, bine delimitată; restul
caracterelor depind de cantitatea de lichid; este necesară pe lân-
gă Rg de față și de profil efectuarea unei radiografii în decubit;
–– acumularea gazoasă pleurală = pneumotorax - hiper-
transparență, omogenă, bine delimitată; restul caracteristicilor
depind de cantitatea de aer;
–– acumulare lichidiană + gazoasă = hidropneumotorax -
imagine mixtă, hidroaerică, bine delimitată, cu nivel rectiliniu
hidroaeric
–– prezența de țesut solid - netumorală sau tumorală -
opacități nesistematizate, care respectă traiectul pleurei, omo-
gene/neomogene; restul caracteristicilor depind de natura lor.
CT:
–– este superior ca metodă în evidențierea acumulărilor în
cantitate mică de lichid sau aer;
–– caracterizează prezența de țesut solid cu acuratețe mai
mare decât Rx.
Ecografie: pentru detectarea acumulărilor lichidiene
pleurale în cantitate mică.
Recomandări de examinare:
–– radiografie toracică față și profil
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial:
–– sindrom parietal
–– sindrom tumoral pulmonar
Lista de verificare:
–– pleurezie liberă - linia Damoiseau
–– absența desenului vascular în leziune
131.III. Sindromul alveolar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiție
–– reprezintă ansamblul semnelor radiologice consecutive
înlocuirii aerului din alveole cu fluid
Morfopatologie:
–– aerul din alveole dispare și este înlocuit cu exudat sau
transsudat, care se poate solidifica
–– noduli acinari sau lobulari: reprezintă leziunea ele-
mentară care afectează cea mai mică unitate respiratorie
vizibilă radiologic;
–– leziuni confluente întinse sistematizate: sunt leziuni
multilobulare care interesează un segment sau un lob;
–– leziuni confluente întinse nesistematizate: sunt leziuni
difuze, unice sau multiple, imprecis delimitate; mai mult sau
mai puțin întinse
Capitolul 5. Radiologia toracelui
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– noduli acinari sau lobulari: dimensiuni variabile, de
obicei 3 mm; omogeni; de formă rotundă sau ovalară; cu con-
tur șters; intensitate subcostală; variabilitate mare în timp.
–– leziuni confluente întinse sistematizate: omogene;
contur net și regulat - determinat de scizuri sau septurile in-
tersegmentare; intensitate supracostală; formă triunghiulară
cu baza la periferie și vârful spre hil; bronhogramă aerică;
exemplu tipic - pneumonia francă lobară.
–– leziuni confluente întinse nesistematizate: sunt leziuni
difuze; contur imprecis; unice sau multiple; mai mult sau mai
puțin întinse; localizare: perihilar / bazal - evolutive de la o
oră la alta = EPA hemodinamic sau toxic
CT:
–– evidențiază nodulii acinari de mici dimensiuni;
–– localizează precis leziunea;
–– evidențiază cu acuratețe contururile șterse ale nodulilor
acinari.
Recomandări de examinare:
–– radiografie toracică față și profil
Diagnostic diferențial: atelectazia, sindrom pleural
închistat, sindrom tumoral pulmonar
Lista de verificare: dispariția aerului alveolar prin înlo-
cuire, opacități cu contur șters sau determinat de structuri de
vecinătate, bronhograma aerică.
131.IV. Sindromul interstițial
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiție
–– ansamblul de semne Rg care atestă îngroșarea tramei
de țesut conjunctiv a plămânului.
Morfopatologie
–– infiltrația lichidiană prin edem hemodinamic, inflama-
tor, toxic;
–– staza venoasă cronică sau limfatică prin blocaj gangli-
onar cu limfangită carcinomatoasă asociată;
–– proliferări celulare anormale - exemplu: granulomatoze
interstițiale sau fibroze interstițiale difuze.
Imagistică - metode: RX, CT
RX: indiferent de tipul de leziune, sunt opacități a căror
caracterele radiografice generale sunt:
--contur net
--absența confluenței
--absența sistematizării
--absența bronhogramei aerice
437
--evoluție lentă
–– imagini nodulare
--clasificare - criteriu dimensional:
--a. imaginea de geam mat
--b. imaginea de miliară adevărată
--a. imaginea de geam mat
--opacități rotunde la limita vizibilității
--localizare de elecție: perihilar, bazal
--aspect de „film mișcat”
--b. imaginea de miliară adevărată
--criteriul dimensional este controversat
--leziunile sunt punctiforme
–– imagini liniare
--opacități în benzi, mai mult sau mai puțin rectilinii,
care nu se divid, de grosime cu atât mai mare cu cât
sunt mai aproape de hiluri; benzi opace hilifuge.
--opacități datorate îngroșării tecilor conjunctive hili- 5
pete, care înconjoară marile vase;
--Rgr. - opacități radiare spre periferie cu centrul în hiluri
--linii septale - A, B, C, D - îngroșarea septurilor
interstițiale = linii Kerley
–– imaginile reticulare
--opacități lineare, rectilinii sau curbe, de grosime va-
riabilă, care se întretaie între ele, realizând un aspect
de plasă cu ochiuri largi, reprezentate de parenchimul
pulmonar cu densitate aerică normală
CT:
–– cu HRCT
–– evidențiază caracterele exacte și dimensiunile nodulilor
interstițiali
–– evidențiază aspectul de geam mat
Recomandări de examinare: radiografie toracică față și
profil; HRCT
Diagnostic diferențial: leziuni alveolare, leziuni bronșice.
Lista de verificare: opacități reticulare sau micronodu-
lare, benzi septale, miliară adevărată.
131.V. Sindromul bronșic
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiție: ansamblul de semne Rgr. care permit vizu-
alizarea segmentului de transport al arborelui bronșic și
modificările teritoriului conex consecutive.
Morfopatologie
–– inflamații cronice
–– edemul mucos
–– fibroza peretelui bronșic
 438
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
1. semne directe
–– bronhii cu pereți îngroșați
a. îngroșarea peretelui cu diametrul normal al bronhiei:
--aspect de „șină de tren” = două benzi opace (cei doi
pereți ai bronhiei) separate de un spațiu clar (aerul
din bronhie);
--o singură bandă opacă (peretele bronhiei) separată
printr-un spațiu clar de o opacitate în bandă groasă
(artera însoțitoare);
--un inel cu contur net și centrul clar (bronhie ortograd)
tangent la un alt inel opac (artera).
b. îngroșarea peretelui cu diametrul crescut al bronhi-
ei = bronșiectazii: opacități inelare cu contur gros și
centrul clar, în „buchet”, mai frecvent la baze.
5 –– bronhii normale într-o masă opacă = bronhograma
aerică; este semn de sindrom alveolar
–– bronhii pline: opacități în benzi groase, dispuse pe
traiectul topografic al bronhiilor, cu un calibru ce scade
progresiv spre periferie
2. semne indirecte
–– sunt reprezentate de modificările ventilatorii și de
circulație pulmonară consecutive leziunilor de la nivelul
arborelui bronșic.
Consecințe ventilatorii: atelectazia - obstrucție completă
bronhică, emfizemul localizat cu aer captiv - obstrucție in-
completă a bronhiei.
Consecințe circulatorii: olighemie sectorială; redistribuție
vasculară.
CT: de elecție, cu HRCT, evidențiază caracterele exacte
și localizarea leziunilor.
Recomandări de examinare: radiografie toracică față și
profil, HRCT
Diagnostic diferențial: leziuni interstițiale, modificări
vasculare
Lista de verificare: modificări de perete bronșic, mo-
dificări de lumen bronșic, modificări alveolare/interstițiale
asociate.
131.VI. Sindromul vascular
Constantin Zaharia
Definiție: ansamblul modificărilor RI ce traduc modificări
ale vascularizației pulmonare funcționale cu sau fără repercu-
siuni asupra celorlalte structuri anatomice parenchimatoase
pulmonare.
Radiologie imagistică medicală
Morfopatologie
–– modificări de flux sanguin
–– modificări de presiune sanguină
–– modificări de volum sanguin
–– eventual cu modificări interstițiale, alveolare, pleurale
Clasificare
–– sdr. pulmonar vascular precapilar
–– sdr. pulmonar vascular capilar
–– sdr. pulmonar vascular postcapilar
Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
grafie, IRM.
131.VI.1. Sindromul vascular precapilar
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiție: ansamblul modificărilor RI datorate modifică-
rilor de flux, presiune și debit în teritoriul arterial (precapilar)
- modificări de debit circulator
Etiologie
–– cu hipervascularizație: șunt sistemico-pulmonar; hi-
pervolemie; hiperkinezie .
–– cu hipovascularizație:
--bilaterală: congenitală, datorată obstrucției la ieșirea
din VD / pe traiectul AP
--unilaterală: congenitală sau dobândită
Morfopatologie
–– cu hipervascularizație: când există un shunt S-D sau o
leziune complexă; fluxul sanguin pulmonar > cel sistemic;
Rg se pune în evidență când fluxul sanguin pulmonar este de
1,5-2 ori mai mare decât cel sistemic și cu cât diferența între
cele două circulații este mai mare cu atât modificările Rg sunt
mai marcate; opacitățile vasculare arteriale și venoase din cei
doi plămâni devin mai mari; dilatația arterelor pulmonare
centrale este proporțională cu cea a arterelor periferice astfel
încât raportul lor dimensional rămâne normal de < 6:1; când
presiunea intrapulmonară este mai mare de 50mm Hg - vasele
periferice devin spastice determinând presiune și mai mare
în teritoriul central.
–– cu hipovascularizație: când fluxul sistemic depășește
fluxul pulmonar opacitățile vasculare pulmonare apar mai
mici decât normal; poate fi unilaterală sau bilaterală:
--unilaterală: sdr Janus (diferența de opacitate a celor
două câmpuri pulmonare, prezentă în tetralogia
Fallot sau trunchiul arterial);
--bilaterală:
--cu hil mic homolateral: stenoza bronhiei pri-
mitive
Capitolul 5. Radiologia toracelui 439

--cu hil mare homolateral: tumoră cu invazie arte- Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografia
rială / tromb arterial RX: vezi modificările parenchimatoase pulmonare și cele
Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio- din sindromul precapilar
grafie, IRM CT: similar cu semnele radiologice convenționale
RX: Ecocardiografia: modificări de stenoză mitrală medie.
–– cu hipervascularizație Recomandări de examinare: rg față și profil, CT
–– creșterea grosimii benzilor opace ale desenului pulmo- Diagnostic diferențial: în funcție de etiologia leziunilor
nar; manta pulmonară normală/crescută, hiluri pulmonare de pulmonare sau cardiace
dimensiuni normale = pletoră; Lista de verificare: modificări interstițiale, bronșice,
–– redistribuție baze - vârfuri, creșterea mantalei, dilatația pleurale, semne radiologice de sindrom precapilar, modifi-
trunchiului AP și a vaselor din teritoriul central = HTPA; cări cord.
–– absența sdr. alveolar, interstițial sau pleural;
–– mărire VD/ID
–– cu hipovascularizație 131.VI.3. Sindromul vascular postcapilar
--bilaterală: hipertransparență pulmonară difuză prin
desen vascular sărac, simetrică, cu hiluri mici și Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
concavitate trunchi AP; 5
--unilaterală: semnele de mai sus localizate la un Definiție: ansamblul modificărilor RI datorate modifică-
singur plămân. rilor de flux, presiune și debit în teritoriul vascular pulmonar
CT: similar cu semnele radiologice convenționale (postcapilar) - modificări de stază și ulterior stază + debit
IRM + ARM: evidențierea etiologiei cardiace a HTPA circulator; determină HTPV acută sau cronică, în funcție
+ modificările de calibru și teritoriu a circulației pulmonare de etiologie
centrale. Etiologie:
Ecocardiografie: evidențierea etiologiei cardiace a HTPA –– acută
și/sau modificările trunchi AP --insuficiența acută VS
Angiografie: evidențierea etiologiei cardiace a HTPA; --dilatație VS
evaluează modificările de calibru și teritoriu a circulației –– cronică
pulmonare. --leziune valvă mitrală
Recomandări de examinare: rg față și profil, ARM, --cardiopatii congenitale
ecocardiografie, angiografie --hemangiomatoza capilară
Diagnostic diferențial: în funcție de etiologia leziunii --tumori de AS
cardiace sau vasculare centrale --drenaj venos aberant
Lista de verificare: creșterea dimensională a mantalei, --maladie venoocluzivă pulmonară primitivă
mărire hiluri, modificările desenului vascular, modificări cord. Morfopatologie
–– hipertrofie/fibroza a intimei venoase cu reducerea
elasticității parietale și modificări ale fluxului, presiunii și de-
131.VI.2. Sindromul vascular capilar bitului cu creșterea presiunii intralumenale peste 10mmHg;
–– când presiunea capilară depășește 20mmHg - semne
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia de HTPV
–– acută
Definiție: ansamblul modificărilor radiologice alveolare, --insuficiența acută VS
intersti-țiale, bronșice și pleurale și răsunetul lor vascular --dilatație de VS prin rupturi de cordaje valvulare/
pulmonar. disfuncții de proteză valvulară mitrală
Etiologie: compromiterea patului capilar pulmonar prin –– cronică
procese de fibroză sau hiperinflația alveolară cu hiperpresiune --stenoza mitrală
asupra capilarelor. --insuficiența mitrală
Morfopatologie: modificările parenchimatoase pulmona- --stenoza + insuficiența mitrală (boală mitrală)
re determină modificări ale fiziologiei circulației pulmonare Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
precapilare cu apariția semnelor de HTPA grafie, IRM
 440
RX:
–– acută:
--EPA, consecința leziunilor alveolare = sdr alveolar
nesistematizat, bilateral, în „aripi de fluture”; IS mult
mărită, bombare trunchi AP
–– cronică:
--ștergerea mantalei, egalizare baze-vârfuri urmată
de redistribuție baze-vârfuri cu evidențierea venelor
paramediastinale din lobii superiori (linii Sylla);
--modificări interstițiale (linii Kerley, micronoduli
interstițiali, desen reticular), alveolare (sdr alveo-
lar nesistematizat), ulterior asociere de semne de
HTPA;
--mărire de AS, în timp mărire de ID;
--în caz de IM, StM + IM: modificări cardiace cores-
punzătoare
5 CT: similar cu semnele radiologice convenționale
IRM + ARM: evidențierea etiologiei cardiace a HTPV,
ulterior HTPV + HTPA și modificările de calibru și teritoriu
a circulației pulmonare centrale.
Ecocardiografie: evidențierea etiologiei cardiace a HTPV
și/sau modificările trunchi AP
Angiografie: evidențierea etiologiei cardiace a HTPV;
evaluează modificările de calibru și teritoriu a circulației
pulmonare
Recomandări de examinare: Rg față și profil, ARM,
ecocardiografie, angiografie
Diagnostic diferențial: în funcție de etiologia leziunii
cardiace sau vascular centrale
Lista de verificare: ștergerea mantalei pulmonare, mărire
hiluri, linii septale, modificări cord.
132. Cunoașterea aspectului radio-ima-
gistic, poziția corectă de plasare și posi-
bilele complicații asociate plasamentului
greșit al dispozitivelor medicale utilizate
în patologia toracică
Constantin Zaharia
Definiție: dispozitiv medical: orice instrument, aparat,
mecanism, material sau alt articol utilizat singur sau în
combinație, inclusiv software necesar pentru aplicarea lui
corectă, destinat de producător să fie folosit pentru om și care
nu își îndeplinește acțiunea principală prevăzută în/sau pe
corpul uman prin mijloace farmacologice, imunologice sau
Radiologie imagistică medicală
metabolice, dar care poate fi ajutat în funcția sa prin astfel
de mijloace, în scop de:
–– diagnostic, prevenire, monitorizare, tratament sau
alinare a durerii;
–– diagnostic, supraveghere, tratament sau compensare a
unei leziuni ori a unui handicap;
–– investigație, înlocuire ori modificare a anatomiei sau a
unui proces fiziologic;
Tipuri de dispozitive utilizate în patologia toracică:
catetere, catetere cu cameră implantabilă, tuburi de dren,
pacemaker.
Metode: RX, CT
Aspect radioimagistic:
–– se are în vedere că este vorba de tuburi din masă plas-
tică, cu sau fără marcaj radiologic (în structura tubului este
integrat un marcaj liniar radioopac), sau electrozi (în cazul
pacemakerului).
–– trebuie precizat orificiul de intrare, traiectul proiecției
radiologice care trebuie coroborat cu calea anatomică de
introducere și localizarea corectă, anatomică și ca proiecție
radiologică, a extremității distale a dispozitivului medical.
–– se verifică și se precizează eventualele complicații ime-
diate sau tardive apărute ca și consecință a manevrei invazive
de instalare a dispozitivului medical.
Poziția corectă de plasare:
–– pentru aprecierea poziționării corecte a dispozitivului
trebuie cunoscut din documentele medicale sau din justifica-
rea practicii radiologice: scopul introducerii dispozitivului,
calea de abord și traiectul anatomic de introducere.
–– se precizează localizarea extremității distale a dispozi-
tivului și poziția sa pe tot traiectul străbătut, cu raporturile
anatomice de vecinătate.
Complicații posibile:
–– cuduri ale dispozitivului, care pot atrage incorecta
funcționare a acestuia;
–– extremitatea distală a dispozitivului se află în altă parte
decât cea scontată de operator;
–– ruptură și migrare;
–– emfizem subcutanat;
–– hematom parietal;
–– hidropneumotorax;
–– leziuni parenchimatoase pulmonare, cu apariția de
elemente de sindrom alveolar;
–– leziuni mediastinale;
–– leziuni pericardice.
Recomandări de examinare:
–– radiografia toracică: metoda de primă intenție, pentru
monitorizarea imediată a procedurii de instalare a dispozi-
tivului medical.
Capitolul 5. Radiologia toracelui 441

–– CT: metodă complementară, specifică pentru mediastin III. Afecțiunile inflamatorii acute interstițiale
și cord
Lista de verificare: cunoașterea dispozitivelor medicale IV. Afecțiunile inflamatorii cronice interstițiale
utilizate; excluderea altor dispozitive suprapuse pe suprafața 1. Micoze
de expunere. a. Histoplasmoza
b. Aspergiloza
________________________________
2. Pneumoconioze
Bibliografie a. Silicoza
1. Georgescu SA, Zaharia C - Radiologie și Imagistică Medicală; b. Azbestoza
Ed. Universitară „Carol Davila” București, 2003 c. Antracoza
2. Legea 176/ 2000 3. Microlitiaza pulmonară alveolară
V. Afecțiunile inflamatorii bronșice
133. Diagnosticul radio-imagistic al ________________________________
afecțiunilor inflamatorii acute și cronice
alveolare, interstițiale, bronșice
Bibliografie
5
1. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD - Fraser and Pare’s
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed. WB Saunders, Phila-
delphia, 1999

I. Afecțiunile inflamatorii acute alveolare

1. Pneumonia cu Diplococcus pneumoniae
2. Pneumonia cu stafilococul auriu
133.I. Diagnosticul radiologic al
3. Pneumonia cu Streptococcus pyogenes afecțiunilor inflamatorii acute alveolare
4. Pneumonia cu Bacillus anthracis Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
5. Pneumonia cu Listeria monocytogenes
6. Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa Etiologie:
7. Pneumonia cu Pseudomonas pseudomallei –– infecții; cauze hemodinamice; toxice; tumorale
(Malleomyces pseudomallei, Loefflerella Simptome / semne:
whitmore) –– în funcție de etiologie
8. Pneumonia cu Klebsiella și Aerobacter Imagistică - metode: RX, CT
9. Pneumonia cu Escherichia coli RX: tehnică
10. Pneumonia cu Bacillus proteus –– vezi subiect 130
11. Pneumonia cu Salmonella –– se pot adăuga modificările cardiovasculare determi-
nante:
12. Pneumonia cu Hemophilus influenzae
–– hiluri mari de tip vascular
13. Pneumonia cu Hemophilus (bordetella)
–– ± dilatații arteriale perihilare
pertussis –– cord cu VD mărit ± AD mărit - insuficiență tricuspidiană
14. Pneumonia cu Pasteurella tularensis funcțională
15. Pneumonia cu Pasteurella pestis –– rectitudine / bombare trunchi AP care se poate asocia
16. Pneumonia cu Malleomyces mallei cu VS mărit
17. Pneumonii determinate de bacterii anaerobe –– în SM apare AS mărit
18. Pneumonii cu speciile bacteroides CT (pentru toate inflamațiile acute):
19. Pneumonii cu streptococcul microaerophilic –– similar cu Rgr;
20. Pneumonii cu bacili fusiformi și spirochete –– eventual HRCT pentru detalii de finețe.
Recomandări de examinare: (pentru toate inflamațiile
21. Abcesul pulmonar acut
acute) Rgr. față și profil, eventual CT (metoda diagnostică
II. Afecțiunile inflamatorii cronice alveolare de elecție).
 442
133.I.1. Pneumonia cu Diplococcus
pneumoniae
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– există 75 de varietăți de Pneumococi; pneumoniile la
om sunt determinate de tipurile I, III, IV, VII.
–– Diplococcus pneumoniae - germen Gram pozitiv
–– se adună în perechi sau lanțuri scurte - pe examenul
din picături
Epidemiologie:
–– incidența bolii - neschimbată - în ciuda faptului că multe
pneumonii pneumococice sunt tratate cu antibiotice acasă sau
devin sterile în cultură.
5 –– cazuri fulminante - la alcoolici și vagabonzi.
–– mai frecvente la bărbații între 30-50 ani; predilecție
pentru vârstnici (era fatală în era preantibiotice); tipul II - a
dispărut (înainte era cel mai frecvent)
–– incidența mai mare iarna și la începutul primăverii; în
epidemiile de gripă.
Morfopatologie:
–– este pneumonie de aspirație - din căile aeriene su-
perioare microbul ajunge în plămân, porțiunile inferioare,
datorită gravitației (lobul inferior și segmentele posterioare
ale lobului superior);
–– bacteria ajunge în spațiile aeriene cele mai periferice ale
plămânului și determină inițial o extindere a edemului infla-
mator - permite o multiplicare rapidă a microorganismelor;
–– exudatul încărcat cu bacterii se propagă rapid centripet,
din alveolă în alveolă și din acin în acin prin porii Kohn -
consolidare omogenă (morfologic și radiologic) și distribuție
nonsegmentară (nu respectă limitele segmentare) = stadiul
de hepatizație roșie;
–– progresia răspunsului imun - angorjarea capilarelor din
septurile alveolare și apariția PMN și eritrocite în exudatul
alveolar;
–– mai târziu - stadiul de hepatizație galbenă/gri: alveole
fără aer, pline cu fibrină și PMN, dispariția congestiei, capi-
larele alveolare devin moi;
–– urmează rezoluția: macrofagele invadează alveolele
și includ PMN ce conțin bacteria, capilarele se deschid și
sângele curge prin ele; se poate face treptat (pe zi ce trece), la
periferia focarului, resorbție centrală sau în «tablă de șah»;
–– poate apărea o rezoluție incompletă: fibroză ce se dez-
voltă mai mult în regiunile subpleurale.
Simptome / semne:
–– debut brusc cu febră, frisoane, tuse, expectorație mini-
mă, durere intensă pleurală;
Radiologie imagistică medicală
–– anamneza: infecție preexistență a căilor aeriene supe-
rioare;
–– tusea, neproductivă la început, apoi cu expectorații
„ruginii”(cu sânge) sau verzui.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
–– opacitate omogenă în parenchimul pulmonar ce se în-
vecinează cu o suprafață pleurală viscerală - fie interlobară,
fie de pe convexitatea plămânului;
–– datorită mecanismelor de răspândire, nu sunt respectate
limitele segmentare (diagnostic diferențial cu bronhopneu-
monia);
–– contrar termenului de pneumonie lobară, rareori este
un întreg lob afectat;
–– bronhograma aerică prezentă (absența ei pune la îndo-
ială diagnosticul);
–– datorită faptului că procesul patologic constă în înlo-
cuirea aerului cu exudat inflamator, pierderea de volum pul-
monar este minimă/absentă în stadiul acut al bolii; în timpul
rezoluției există un grad de atelectazie (datorită prezenței
exudatului în căile aeriene - obstrucție);
–– de obicei, boala este limitată la un lob, dar poate apărea
simultan în 2 sau mai mulți lobi;
–– în tratament adecvat - rezoluție radiologică rapidă -
revenire la normal în 10-14 zile; la cei netratați poate dura
și 7 săptămâni;
–– cavitația este rară; apare gangrenă masivă pulmonară,
cu confluarea unor mase neregulate de plămân necrotic
într-o cavitate centrală mare (necroza e datorată trombozei
vasculare);
–– foarte rar se asociază pleurezie.
Diagnostic diferențial: alte pneumonii
Lista de verificare: opacitate alveolară sistematizată cu
bronhogramă aerică.
133.I.2. Pneumonia cu stafilococul auriu
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: germen Gram pozitiv; produce coagulaza
- determină patogenicitatea pentru om, hemolizine, entero-
toxină.
Epidemiologie:
–– a înlocuit Streptococcus pyogenes drept cauză cea mai
frecventă a bronhopneumoniei pulmonare;
–– complică frecvent o inflamație virală său apare la
pacienți spitalizați, cu imunitate scăzută datorită unei boli
sau operații;
Capitolul 5. Radiologia toracelui
–– sugarii (copii sub 1 an) sunt foarte susceptibili la pne-
umonia stafilococică (cea mai frecventă cauză de moarte
datorată inflamării aparatului respirator la sugari);
–– nou-născuții se contaminează în spital - prima afectată e
regiunea periombilicală, apoi căile respiratorii superioare;
–– pneumonia stafilococică apare foarte rar la adulți
sănătoși.
Morfopatologie:
–– depinde de rapiditatea de progresiune a bolii;
–– în formele acute fulminante - tablou de edem pulmonar
hemoragic sever: boala începe în căile aeriene cu distrugerea
epiteliilor bronșice și infiltrare cu PMN, alveole umplute cu
material proteic, sânge și puține PMN - bacteriile se găsesc
și în exudatul bronșic și în cel alveolar.
–– în formele cu progresie insidioasă - tablou de con-
solidare a unității acinare din jurul căilor respiratorii - se
formează abcese peribronșice ce comunică cu lumenul căilor
respiratorii - această comunicare permite intrarea aerului în
pungile abceselor și formarea pneumatocelelor; pot crește
rapid, enorm, mai mult la copii (ca urmare a mecanismului
de valvă cu ventil expirator de la locul perforării)
–– infiltrare generalizată a interstițiului pulmonar cu PMN
și macrofage.
Simptome / semne:
–– la copii: debut brusc, cu febră, tahipnee, cianoză; ne-
cesar tratament prompt pentru a salva viața;
–– la copii și adulți: după gripă (mai puțin de 14 zile de la
debutul gripei); nespitalizați, aparent sănătoși - debut brusc
cu durere pleurală, tuse, expectorație purulentă galbenă; la cei
spitalizați debut insidios cu tuse, febră, expectorații purulente
cu striuri sanguine.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
–– aspect de pneumonie tipică segmentară sau
–– bronhopneumonie confluentă, (cea mai frecventă
formă) - mai mulți noduli alveolari diseminați în plămâni,
câteodată cu margini rău definite sau confluenți;
–– exudatul în căile aeriene induce un grad de colaps
segmentar ce însoțește consolidarea; rareori se observă bron-
hogramă aerică (prezența ei = diagnostic dubios)
–– la copii: - opacitatea pneumonică se dezvoltă foarte
rapid; afectează un lob întreg/multilobar; dezvoltă pneuma-
tocele (40-60%) = spații chistice cu pereți subțiri; rezultat al
obstrucției prin valvă expiratorie a comunicării dintre abcesul
peribronșic și lumenul bronșic; multe au nivel lichid; apar de
obicei în prima săptămână a pneumoniei; dispar spontan în
6 săptămâni sau persistă câteva luni;
–– complicații: pneumatocele, pneumotorax, efuziuni ple-
urale/empiem (90% pot masca consolidare pulmonară);
443
–– evoluție: rezoluții complete, pahipleurite(rar).
–– la adulți: bilaterală (60%); formarea de abcese ce co-
munică cu arborele bronșic și conțin lichid (25-75%); perete
intern foarte neregulat; pot fi multiple; pot crește în dimensi-
une datorită obstrucției prin valvă expiratorie a comunicării
bronșice, dar nu se formează pneumatocele;
–– evoluție: rezoluții complete în câteva săptămâni; când
au existat abcese - rămân bule reziduale cu pereți subțiri, care
pot comunica liber cu bronhiile; efuziune pleurală/empieme
în 50% din cazuri.
Diagnostic diferențial: alte pneumonii, mai ales alți coci,
granulomatoza Wegener, EPA
Lista de verificare: opacități nesistematizate de tip pne-
umonic, frecvent asociate cu cavități.
133.I.3. Pneumonia cu Streptococcus 5
pyogenes
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– germen Gram pozitiv - Streptococcus B hemolitic, grup
A Lancefield
–– apare în picături sub formă de lanțuri
–– cultura pe sânge - au în jur B - hemoliză tipică; din
spută/lichid pleural;
–– foarte sensibil la penicilină și nu dezvoltă rezistență
Epidemiologie:
–– urmează pojarului / pertussis / în pandemii gripale;
–– pneumonia acută streptococică e rară azi, apare în
epidemii; după apariția pojarului / alte boli ale copilăriei; rar
după o faringită / amigdalită streptococică.
–– apare mai mult în lunile friguroase;
–– bacteria pătrunde în plămâni prin inhalare / aspirare
- sub influența gravitației ajunge în porțiunile cele mai infe-
rioare ale plămânului - localizare în lobul inferior.
Morfopatologie:
–– severitatea bolii se corelează cu examenul morfopa-
tologic;
–– în era preantibiotice erau fulminante (deces în 36 ore) -
la necropsie: efuziunile pleurale severe sero-sangvinolente și
edem al parenchimului pulmonar, mai mare în lobul inferior
și infecție acută peribronșică și bronhiolară cu infiltrare cu
PMN și leziuni bronhice.
–– alveolele și bronhiile sunt pline cu lichid de edem,
hematii și bacterii;
–– necroză periferică alveolară și dezvoltarea de cavități
- la cei care supraviețuiesc 4-5 zile;
 444
–– la cei cu boală mai puțin acută, cu pertussis / oreion
- pneumonie stafilococică; consolidare peribronșică și cu
leziuni mai mici ale epiteliilor bronhice și infiltrări cu PMN și
limfocite în parenchimul periferic, cu combinație de infecție
și colaps.
–– empiemul e asociat întotdeauna în cazurile letale de
pneumonie streptococică.
Simptome / semne:
–– debut brusc: durere pleurală, frisoane, febră, tuse pro-
ductivă (expectorație purulentă, frecvent pătată cu sânge);
–– semne: arii de scădere a murmurului vezicular, raluri
și ronhusuri, semne de efuziune pleurală;
–– diagnostic pozitiv: cultura din spută, lichid pleural, mai
puțin sânge; antiser pentru identificarea tipului; în stadiile
terminale se găsesc Ac în ser; creșterea leucocitelor.
–– complicații: frecvent pahipleurite, bronșiectazii (mai
5 mult la copii ce au exanteme); glomerulonefrită.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
–– foarte asemănătoare cu pneumonia stafilococică;
–– opacitate omogenă de tip pneumonic sau pătată de tip
bronhopneumonic; segmentară;
–– nu există tendința de dezvoltare a pneumatocelelor;
–– pot apărea abcese pulmonare, cavitații, empiem - frec-
vent (era și mai frecvent în era preantibiotice).
Diagnostic diferențial:
–– alte pneumonii, bronhopneumonii.
Lista de verificare:
–– opacități de tip pneumonic/bronhopneumonic, frecvent
asociate cu cavități.
133.I.4. Pneumonia cu Bacillus anthracis
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– antraxul este, în principal, o boală a vacilor, oilor,
caprelor; infecția omului era frecventă înainte, dar măsurile
profilactice ale secolului XX au eradicat-o; germene Gram
pozitiv, ce formează spori, în formă de băț; poate contamina
blana animalelor și poate fi importată în lână sau piele, boala
e mai frecventă la cei care lucrează în industria lânii; germene
foarte virulent, risc ridicat al celor care vin în contact cu el
în laborator; nu există predilecție sezonieră; infecția poate fi
localizată predominant la nivel cutanat.
Morfopatologie:
–– după inhalare, sporii ajung în alveole; înglobați de
macrofage trec prin vasele limfatice și ajung în ganglionii
Radiologie imagistică medicală
limfatici; aici sporii germinează în forma vegetativă, se
multiplică, însoțindu-se de edem în ganglionii limfatici,
diseminare prin sânge către plămân (pneumonite), meninge,
splină, intestine;
–– frecvent apar și efuziuni pleurale;
–– intrarea microorganismelor prin piele determină bacte-
riemii, apoi boală pulmonară;
–– cea mai importantă caracteristică morfologică la nivelul
toracelui este edemul ganglionilor limfatici;
–– bronhiile mari sunt pline cu sânge și mucus;
–– nu există PMN în exudatul infecției atât timp cât nu
există suprainfecție piogenă.
–– splina poate fi mărită.
Simptome / semne:
–– inițial, după inhalarea sporilor, nespecifice: febră medie,
mialgii, tuse neproductivă, frecvent senzația de opresiune
toracică;
–– stadiul II - instalat brusc, în câteva zile: dispnee acută,
cianoză, tahicardie, febră, și/sau șoc; pot apărea transpirații
difuze, edem acut la nivel toracic și gât; stridor (compresia
căilor aeriene superioare de ganglioni măriți); - expectorație
sanguină și spumoasă; la examenul fizic: crepitante bilaterale,
semne de pleurezie, semne de meningită.
–– majoritatea pacienților mor în 24 ore de la instalarea
stadiului II.
–– diagnostic: cultura din sânge, LCR, spută; nu se poate
aștepta rezultatul, trebuie tratament prompt; pe baza anam-
nezei: boală febrilă acută la o persoană expusă profesional
la sporii de antrax; și cu evidențierea radiologică a măririi
mediastinale.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
–– lărgire mediastinală (mărirea ganglionilor limfatici) -
are importanță diagnostică dacă apare acut la un pacient cu
expunere profesională;
–– opacități nesegmentare pătate în plămân;
–– efuziuni pleurale.
CT:
–– similar cu Rx;
–– aspect de geam mat
Recomandări de examinare:
–– Rg față și profil, CT.
Diagnostic diferențial:
–– EPA
–– alte cauze de bronhopneumonie
–– adenopatii mediastinale de alte cauze
Lista de verificare:
–– opacități nesistematizate cu adenopatii mediastinale;
–– context de expunere profesională
Capitolul 5. Radiologia toracelui
133.I.5. Pneumonia cu Listeria
monocytogenes
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– boală infecțioasă rară, în care implicarea plămânului și
a pleurei e rară; de obicei afectează meningele și endometrul
(cauză de avorturi repetate); frecventă la cei cu neoplazii ale
sistemului reticulo-endotelial; germen Gram pozitiv; crește
bine pe majoritatea mediilor standard; seamănă cu difteroizii;
bacterie recunoscută datorită acțiunii hemolitice pe sânge și
motilității când este incubată la temperatura camerei.
Morfopatologie:
–– inhalare, ingestie, contact direct cu mâncare sau produse
animale contaminate;
–– afectarea pulmonară/pleurală e rară - pe cale sanguină;
–– consolidare pulmonară (lob inferior) și/sau efuziuni
pleurale;
–– rar cavități.
Simptome / semne:
–– mononucleoză infecțioasă;
–– se poate transmite genetic.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rg:
–– pneumonie segmentară/subsegmentară
–– pleurezie
Diagnostic diferențial: alte pneumonii.
Lista de verificare: opacități de tip pneumonic, frecvent
asociate cu pleurezie.
133.I.6. Pneumonia cu Pseudomonas
aeruginosa
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie:
–– microorganism Gram negativ, bacil, ocazional apare în
culturi din spută la subiecți sănătoși (care s-au tratat recent cu
antibiotice); boală asemănătoare cu pneumonia stafilococică,
mai frecventă la tineri și vârstnici cu boli debilitante;
–– frecvent infecție intraspitalicească;
–– crește și se multiplică în medii lichide, chiar și în soluția
antiseptică ce se utilizează pentru sterilizarea echipamentului
de aspirare;
–– epidemii în creșe datorită infectării robinetelor, respira-
toarelor sau resuscitatoarelor din camera de naștere;
445
–– microorganismele se găsesc în gâtul personalului spi-
talului și al pacienților;
–– pacienții ce se îmbolnăvesc au fost în contact cu o
sursă puternic infectată (răni, arsuri, infecții urinare, mai
ales infecții respiratorii) sau au aspirat un număr ridicat de
bacili din soluții saline, antiseptice, săpun, creme, geluri sau
alte substanțe folosite în îngrijirea traheostomiilor sau în
depozitele cateterelor de aspirare;
–– cea mai frecventă sursă de contaminare: nebulizatoare
atașate de ventilatoarele artificiale;
–– inhalarea bacteriei: pneumonii, mai mult la sugari și
copii cu boli cardiace congenitale, adulți cu boli cronice pul-
monare, IC congestivă, diabet zaharat, alcoolism, boli renale,
traheostomii (în perioada postoperatorie imediată);
–– pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa apare mai
frecvent la pacienți spitalizați, cu boli debilitante, tratate cu
unul sau mai multe antibiotice, cu traheostomii; 5
–– intrarea microorganismelor în corp se poate face direct
prin sânge, datorită contaminării unui cateter i.v.
Morfopatologie:
–– prin aspirare: afectează segmentele posterioare ale lo-
bului inferior; microabcese în spațiul peribronșic cu necroza
peretelui alveolar din parenchimul pulmonar; pot să nu aibă
pereți proprii; arii focale de atelectazie și emfizem; efuziuni
pleurale.
–– bacteriemii: infarcte nodulare cu infiltrare masivă bacte-
riană a pereților arteriali + venoși; leziuni caracteristice cutana-
te: ecthyma gangrenosum - începe ca o veziculă, se necrozează.
Simptome / semne:
–– o infecție a căilor aeriene superioare poate precede
pneumonia;
–– debut brusc cu febră, frisoane, dispnee severă, tuse pro-
ductivă cu expectorație galbenă/verde și/sau striuri sanguine;
rar durere pleurală, deși empiemul e frecvent; bradicardie;
curbe de temperatură evocatoare - au un vârf mai mare
dimineața, decât seara.
–– leucocite normale în stadiile inițiale, apoi cresc la 20.000;
–– eozinofile crescute;
–– forma bacteriemică - greu de diagnosticat în stadiul
inițial, doar apariția colapsului circulator și a leziunilor cu-
tanate tipice evocă diagnosticul;
–– forma inhalatorie- diagnosticare prin culturi repetate cu
creștere abundentă, chiar pură a PA din sânge: când diagnos-
ticul e suspectat, hemocultura poate fi pozitivă cu câteva zile
înainte de pozitivarea sputei (forma bacteriemică).
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rg:
–– diferă de restul pneumoniilor determinate de germeni
Gram negativ; asemănătoare cu pneumonia stafilococică;
 446
–– afectează segmentele posterioare ale lobului inferior/
mai mulți lobi;
–– mici noduli multipli (0.3-0.5 cm) și arii mici de
hipertransparență (microabcese); tind să conflueze - arii
omogene de consolidare (2cm sau mai mari), simulează o
pneumonie acută a spațiului aerian, cu bronhogramă aerică
prezentă;
–– efuziuni pleurale frecvente.
–– infecție pe cale sanguină - tablou radiografic mai difuz
și pătat - de bronhopneumonie.
Diagnostic diferențial: pneumonia stafilococică, alte
pneumonii, bronhopneumonii.
Lista de verificare: opacități de tip pneumonic ± cavități.
5 133.I.7. Pneumonia cu Pseudomonas pse-
udomallei (Malleomyces pseudomallei,
Loefflerella whitmore)
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: bacil Gram negativ mobil, pleomorfic, cu ½
flageli la un pol; nu are capsulă; poate fi izolat pe toate mediile
de cultură în condiții aerobe/anaerobe; are reacție enzimatică
specifică și fermentează zahărul - diagnostic diferențial cu
Malleomyces Mallei (boală a cailor).
Epidemiologie:
–– melioidoza (boală tropicală); apare la rozătoare, pi-
sici, câini; endemică în Ceylon, India, Birmania, Indiile de
est - se găsește în pământ;rară în America de Nord; nu are
predominanță sezonieră, de vârstă sau de sex; în ariile ende-
mice - testele serologice arată că boala are o mare răspândire,
pacienții fiind asimptomatici.
–– infecția umană este dobândită - prin poartă cutanată/
respiratorie (alimente contaminate cu excremente de animal);
nu există transmiterea bolii de la om la om.
Morfopatologie: multiple abcese mici în plămân, splină,
ganglioni, ficat rinichi.
Simptome / semne:
–– debut în forma acută - brusc, precedat de o scurtă peri-
oadă de rău general, anorexie, diaree; febră înaltă, frisoane,
tuse, expectorație purulentă, cu striuri sanguine, dispnee,
durere pleurală.
–– urmat rapid de diseminare bacteriemică - abcese miliare
viscerale, osoase; prostrație; moarte în câteva zile.
–– cronic: mai frecvent, mimează clinic și radiografic TBC
pulmonar, diagnosticul diferențial pe baza testului cutanat la
tuberculină negativă și istoric de rezidență într-o arie ende-
Radiologie imagistică medicală
mică; abcese în viscere, oase, articulații, piele; existența unor
boli de bază ce cresc susceptibilitatea la infecție.
–– laborator: leucocite normale / crescute moderat; culturi
din spută, urină, sânge, LCR; nu există test cutanat specific;
testul de aglutinare poate ajuta diagnosticul când culturile
sunt negative;
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr: există două tablouri radiologice și clinice: acut și cronic;
–– acut : mai frecvent; noduli neregulați 4-10 mm,
diseminați bilateral, cu contur șters și tendință la mărire,
confluență și cavitație; în faza terminală: grupuri locale de
opacități confluente ce seamănă cu o consolidare omogenă,
în unul sau mai mulți lobi.
–– cronic: „pneumonie nerezolvată”; asociată cu cavitație;
fără creșterea ganglionilor limfatici; seamănă cu TBC; nu
apar efuziuni pleurale.
Diagnostic diferențial: TBC - principal, ale pneumonii.
Lista de verificare: opacități de tip pneumonic.
133.I.8. Pneumonia cu Klebsiella și
Aerobacter
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– bacteriile au asemănări antigenice; pneumoniile deter-
minate de ele sunt de două tipuri:
–– pneumonii acute fulminante de spații aeriene: 1-5% din
pneumoniile acute alveolare; determinate de bacilul Friedlan-
der (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella edwardsii edwardsii,
Klebsiella edwardsii atlantae) și
–– pneumonii cronice insidioase: apar la pacienții cu
boli cronice pulmonare, determinate de diferite tipuri de
Aerobacter.
–– pneumonia acută fulminantă apare de obicei la bărbați,
decada 6-7; asociată invariabil cu o boală: diabet, alcoolism;
mortalitate 50% - în primele 48 ore de la debut.
–– pneumoniile cronice - la cei cu o boală pulmonară
cronică; identificarea Klebsiella aerobacter în spută nu are
semnificație etiologică.
Epidemiologie: Klebsiella: bacil încapsulat Gram nega-
tiv; culturi ce apar sub formă de colonii mari mucoide, gela-
tinoase; tipurile I-VI - bacteriile Friedlander se pot identifica
cu ajutorul antiserurilor.
Morfopatologie:
–– contaminare prin inhalare, sub influența gravitației
ajung în porțiunile declive pulmonare (porțiunea posterioară
Capitolul 5. Radiologia toracelui
a lobului superior și porțiunea superioară a lobului inferior);
pneumonia acută e de obicei unilaterală, mai frecventă pe
dreapta.
–– macroscopic: plămânul consolidat e rosu-gri, cu cavități;
–– microscopic: spații aeriene periferice umplute cu lichid
de edem ce conține mulți bacili Gram negativ, celule mono-
nucleare (inițial), apoi PMN;
–– extensie spre pleură - empiem;
–– necroza masivă pulmonară poate determina formarea
unor cavități uriașe.
Simptome / semne:
–– pneumonia acută apare la bătrâni, persoane debilitate
(mai mult la alcoolici);
–– debut brusc, cu prostrație, durere la respirație, cianoză,
febră moderată, dispnee severă, expectorație cu tentă verde,
purulentă, cu striuri sanguine sau cărămizii și gelatinoase.
–– după debut: stare de rău general, frisoane, scurtare a
respirației, dar majoritatea pacienților la internare se află în șoc;
–– laborator: leucocitele cresc moderat în mod normal sau
scad până la prag nefavorabil; bacteriemii frecvente.
–– diagnostic: suspiciune clinică și radiografică; examen
din spută - preponderent bacili Gram negativ, necesită terapie
imediată cu antibiotice (nu se așteaptă rezultatul culturilor)
–– complicații: empiem, pericardită, meningită.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rg:
–– pneumonia acută cu bacil Friedlander: pneumonie acută
alveolară asemănătoare cu pneumonia pneumococică;
–– opacitate pulmonară omogenă cu bronhogramă aerică;
–– fără distribuție segmentară precisă;
–– pentru diagnostic diferențial: determină creșterea volu-
mului parenchimului pulmonar afectat și „umflarea”, bom-
barea scizurilor interlobare; tendința la abcedare și cavitare;
efuziuni pleurale (empieme) mai frecvente.
–– creșterea volumului pulmonar nu e regulă, poate exista
pneumonie acută alveolară cu volum normal/scăzut determi-
nată de bacilul Friedlander.
–– abcesele și cavitățile multiloculare/uniloculare se dezvol-
tă foarte rapid dacă pacientul supraviețuiește în primele 48 ore.
–– separarea unor mase mari de plămân necrozat într-o
cavitate a unui abces apare rar, la fel ca în pneumonia pne-
umococică.
–– câteodată boala acută suferă o rezoluție parțială: faza
cronică cu cavitație și persistența culturilor pozitive pentru
Klebsiella pneumoniae, tablou radiologic asemănător cu TBC
fibroproductivă.
Diagnostic diferențial: alte pneumonii - stafilococică,
pneumococică, TBC.
Lista de verificare: opacități de tip pneumonic.
447
133.I.9. Pneumonia cu Escherichia coli
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: cauză rară de bronhopneumonie; tinde să
afecteze pacienții debilitați, ocazional nou-născuți (aspirare
lichid amniotic); bacili Gram negativ; se găsește în nas și
gât la pacienții ce primesc antibiotice; la cei cu boli pulmo-
nare cronice/genitourinare; infecție mai frecventă iarna și
primăvara.
Morfopatologie: pneumonie hemoragică, angorjare
capilară, exudat proteic în alveole.
Simptome / semne:
–– preexistența unei boli;
–– debut brusc cu febră, frisoane, dispnee, durere pleurală,
tuse, expectorație galbenă, rar pătată cu sânge;
–– simptome gastro-intestinale: greață, durere abdominală, 5
disfagie, diaree;
–– debutul poate fi fulminant, cu șoc, poate duce la moarte;
–– doar raluri bazale;
–– empiemul poate determina scăderea murmurului vezi-
cular: atenuare/silențiu
–– laborator: leucocite scăzute / crescute (până la 20.000/mm3)
–– diagnostic - cultură cu creștere predominantă / pură a
Escherichia coli; cultură pozitivă din sânge/lichid pleural e
argument ca bacteria e patogenă.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rg:
–– bronhopneumonie pătată/confluentă
–– asociate efuziuni pleurale.
Diagnostic diferențial: alte bronhopneumonii.
Lista de verificare: opacități de tip bronhopneumonic.
133.I.10. Pneumonia cu Bacillus proteus
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– majoritatea pacienților au o boală preexistentă: pulmo-
nară cronică / extrapulmonară (DZ, alcoolism)
–– e mai frecventă asociată cu pacienți care prezintă
infecție urinară (asemănător cu Escherichia coli);
–– intră în plămân prin inhalare.
Simptome / semne:
–– debut și evoluție insidioasă (față de alte pneumonii cu
germeni Gram negativ);
–– câteva săptămâni înainte de internare: stare de rău, se
agravează simptomele;
 448
–– simptomele devin mai severe, apare durere pleurală, tuse
productivă cu spută galbenă purulentă și/sau striuri sanguine
–– febră moderată
–– semne de consolidare pulmonară
–– laborator: leucocite crescute moderat cu devierea la
stânga a formulei leucocitare
–– culturi sanguine negative.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
–– pneumonie acută alveolară (asemănătoare cu diplococ-
cus pneumoniae, Klebsiella);
–– opacitate omogenă nonsegmentară, mai mare în
porțiunile posterioare ale lobului superior și porțiunile su-
perioare ale lobului inferior;
–– formarea abceselor e frecventă;
–– scăderea volumului lobului afectat - devierea traheei
5 spre porțiunea lezată;
–– efuziuni pleurale rare.
Diagnostic diferențial: alte pneumonii.
Lista de verificare: opacități sistematizate de tip pneu-
monic, frecvent asociate cu abcese.
133.I.11. Pneumonia cu Salmonella
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– germeni Gram negativ; afectează rar plămânii;
–– includ S.typhi, S. choleraesuis, S. typhimurium, ± grup C.
–– de obicei patogene pentru tractul gastro-intestinal; ori-
care poate determina bronhopneumonie ca urmare a aspirării;
pneumonita difuză ca urmare a bacteriemiei;
–– infecția apare în lunile călduroase, sporadic în re-
stul anului; pacienții cu boli maligne diseminate sunt mai
predispuși la infecție.
Morfopatologie:
–– depinde de modalitatea de infectare: aspirare - bronho-
pneumonie focală; bacteriemie - bronșită supurativă bilaterală
difuză;
–– supurația și necroza determină formarea cavităților,
empiem.
Simptome / semne: evoluție prelungită, cu febră, frisoa-
ne, durere pleurală; tuse frecventă neproductivă / expectorație
purulentă.
Imagistică - metode:Rgr, CT
Rgr:
–– aspirare: bronhopneumonie segmentară, cavitație, efu-
ziune pleurală (empiem);
Radiologie imagistică medicală
–– bacteriemie - tablou miliar acut.
Diagnostic diferențial:
–– alte bronhopneumonii, TBC miliară.
Lista de verificare:
–– opacități nesistematizate de tip pneumonic, frecvent
asociate cu cavitație.
133.I.12. Pneumonia cu Hemophilus
influenzae
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– cel mai frecvent identificat în culturi din expectorația
pulmonară a pacienților cu boli cronice pulmonare (deși există
dubii în privința patogenicității sale);
–– există mai multe tipuri: 6 au capsulă, diferențiate în
tipuri; tipul b este cel care probabil determină boală la om;
Morfopatologie:
–– produce cel puțin o infecție bacteriană de suprafață la
cei cu bronșite sau bronșiectazii;
–– determină epiglotite, bronșite, bronșiolite, bronhopne-
umonii la copiii foarte mici;
–– ca agent patogen determină infecția acută a mucoaselor
căilor respiratorii;
–– când urmează unei inflamații respiratorii virale poate
penetra pereții bronhici și determină o infecție peribronșică
(bronhopneumonie tipică)
Simptome / semne:
–– la sugari - foarte severă, dispnee extremă, febră mare,
cianoză, duce la bronșiolită acută;
–– laborator: leucocite normale / creștere moderată; culturi
pozitive din spută, sânge, lichid pleural.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
–– bronhopneumonia acută apare mai mult în lobul infe-
rior, frecvent bilaterală;
–– la adulți - pneumonia acută alveolară asemănătoare cu
pneumonia pneumococică;
–– empiem frecvent.
Diagnostic diferențial:
–– alte bronhopneumonii
–– pneumonia pneumococică
Lista de verificare:
–– opacități sistematizate de tip pneumonic, cu evoluție
rapidă
Capitolul 5. Radiologia toracelui
133.I.13. Pneumonia cu Hemophilus
(Bordetella) pertussis
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: germen Gram negativ; determină tusea con-
vulsivă (imunitatea determinată de vaccin e limitată - boala
poate apărea și la adulți)
Morfopatologie: forma acută: endobronșită și endobron-
șiolită - pot progresa spre peribronșită, pneumonie interstițială,
ulcerarea epiteliilor bronhice și obstrucționarea bronhiilor.
Simptome / semne:
–– apare la copii mai mici de 2 ani; se asociază cu tablou
clinic caracteristic: tuse paroxistică ce se termină cu un chiot.
–– la adulți: apare mai rar; mai frecvent tuse paroxistică
ușoară trecătoare, mai greu de diagnosticat.
–– laborator: limfocitoză moderată, poate deveni severă;
culturi pozitive din exudatul nazofaringian pe mediu Bordet-
Bengou.
Imagstică - metode: Rgr, CT
Rgr:
–– la copii - combinație de atelectazie, pneumonie segmen-
tară (lob inferior, lob mijlociu), mărirea ganglionilor hilari;
nu e sigur că pneumonia a fost determinată de Hemophilus
pertussis sau a fost o infecție secundară.
–– tendință la conglomerare continuă cu ștergerea contu-
rurilor cardiace (semnul inimii „lățoase”- shaggy) - apare în
formele mai severe și prelungite.
Diagnostic diferențial: alte pneumonii, alte cauze de
obstrucții bronșice.
Lista de verificare: aspect de bronhopneumonie + ate-
lectazie.
133.I.14. Pneumonia cu Pasteurella
tularensis
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– tularemia: boală foarte răspândită ce afectează roză-
toarele și micile mamifere; insectele - rezervoare și vectori;
germen Gram negativ, bacil imobil;
–– tularemia pulmonară acută e rară comparativ cu alte
pneumonii bacteriene, dar există în SUA, Canada, Scan-
dinavia; omul se poate infecta prin rană deschisă pe mâini
după infectare de la iepuri; insecte (căpușe, țânțari) - de la
animal la om prin înțepături; căpușa poate transmite bacteria
449
la progeniturile ei; ingestia cărnii contaminate de la animale
infectate; inhalarea materialelor de cultură în laborator.
–– 4 forme de boală asemănătoare ca patogenie:
–– forma ulceroglandulară: leziuni cutanate ulcerate și
creșterea ganglionilor limfatici regionali;
–– forma oculoglandulară: infecția acută a ochiului prin
pătrunderea bacteriei în el;
–– forma tifoidă: asociată cu bacteriemie; secundară con-
taminarea cu carne/alt mod de intrare.
–– forma pulmonară: secundară inhalării bacteriei - la cei
din laboratoare
Morfopatologie:
–– forma pulmonară se manifestă în parenchimul pulmonar
dintre septurile interlobulare;
–– creșterea ganglionilor limfatici regionali; conțin abcese;
histologic - necroză întinsă înconjurată de zone infecțioase
ce conțin celule mononucleare și PMN; celulele alveolare 5
sunt umflate, în pereții alveolari există infiltrații celulare
mononucleare; exudat infecțios crescut intraalveolar.
–– ocazional perforarea abcesului în peretele bronhic:
cavitate, expectorație a materialului necrotic
–– arterită și tromboliză în alveola pulmonară.
Simptome / semne:
–– suspiciunea la cei cu expunere profesională (vânător,
măcelar, lucrători în laborator) care au jupuit/mâncat iepuri
sălbatici; la un pacient recent înțepat de o căpușă;
–– după expunere: dezvoltarea unei ulcerații cutanate
periferice, creșterea ganglionilor limfatici de drenaj; infecția
pulmonară acută, simptomele sunt asemănătoare cu cele ale
febrei tifoide.
–– pneumonia apare la 1/3 din cei cu formă ulceroglandu-
lară și la ¾ din cei cu formă tifoidă;
–– forma pulmonară de afectare parenchimtoasă apare mai
mult la cei care lucrează în laborator; simptomele apar după
2-6 zile de la expunere: senzație de strângere substernală; tuse
seacă; durere pleuritică toracică; în timp tusea poate deveni
productivă (chiar cu sânge); semne fizice minime.
–– laborator: culturi direct din leziuni cutanate, ganglioni,
spută, sânge - rar pozitive; leucocite normale/scăzute (cres-
cute rar); teste de aglutinare și/sau culturi pozitive permit
diagnosticarea pozitivă.
–– teste cutanate cu reacție întârziată tuberculin-like - se
pozitivează în prima săptămână a bolii, concomitent cu
apariția aglutininelor.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
–– tablou caracteristic: opacitate omogenă în substratul
lobular ce tinde să devină ovală, asemănător cu abces pul-
monar acut înainte de dezvoltarea cavității;
 450
–– marginile consolidate sunt bine circumscrise și indis-
tincte; dimensiuni aproximativ 2-8 cm; leziuni solitare, fără
predilecția pentru vreun lob / rar multiple;
–– opacități liniare peribronhice; leziuni difuz împrăștiate;
ganglioni hilari crescuți (25-50% cazuri)-ipsilateral; efuziuni
pleurale (25-50% cazuri); cavitație rară.
Diagnostic diferențial:
–– alte pneumonii, abces, bronhopneumonii.
Lista de verificare:
–– aspect de pneumonie organizată + adenopatii hilare.
133.I.15. Pneumonia cu Pasteurella pestis
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
5 Etiologie:
–– ciuma apare în pandemii, azi e controlată prin măsuri
de sănătate publică; bacil Gram negativ scurt, ovoid, bipolar,
ce conține o endotoxină puternică; mai există arii endemice
în Asia, Africa, America de Sud; epidemiile la oameni sunt
precedate de o creștere a ciumei la rozătoare (mai mult
la șobolani, veverițe); muștele diseminează boală la om:
după o masă de sânge, în timp ce sunt aderente de gazdă,
ele regurgitează un număr ridicat de bacili care, în 1-5 zile,
determină o leziune localizată (de obicei pe un picior), cu
creșterea ganglionilor limfatici regionali, care devin foarte
sensibili și pielea de deasupra devine roșie și fermă = ciuma
bubonică.
–– bacteriemie și septicemie de la aceste leziuni - pne-
umonie secundară; se poate transmite de la alt om pe cale
aeriană;
–– rata mortalității fără tratament antibiotic-100%.
Morfopatologie:
–– pneumonia din ciumă - bronșită severă și alveolită; arii
pătate de afectare parenchim ce tind să devină confluente; arii
mari de consolidare omogenă nonsegmentară; aria consolida-
tă e gri-roșiatică, înconjurată de o zonă hemoragică.
–– microorganisme: edem pulmonar sever: exudatul alve-
olar conține PMN, macrofage, multe bacterii.
Simptome / semne:
–– suspiciune la combinații: pneumonie confluentă, cu
febră, dispnee, cianoză, evoluție nefavorabilă rapidă, tuse cu
expectorație sanguină, spumoasă, durere pleurală;
–– laborator: culturi din spută, sânge, materii aspirate din
ganglionii crescuți; leucocitele cresc moderat; Ac prezenți
în a doua săptămână a bolii: teste de aglutinare / fixare a
complementului.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Radiologie imagistică medicală
Rgr:
–– opacitate omogenă parenchimatoasă nesegmentară:
poate fi extensivă;
–– ocazional poate simula un edem pulmonar difuz bi-
lateral;
–– nu cavitează;
–– pot sau nu să apară efuziuni pleurale.
–– pneumonia era fatală în 2-4 zile în era preantibiotice; cu
antibiotice rezoluție completă în majoritatea cazurilor.
Diagnostic diferențial:
–– alte pneumonii, bronhopneumonii
–– EPA
Lista de verificare: opacități nesistematizate de tip pne-
umonic; simulează EPA.
133.I.16. Pneumonia cu Malleomyces
mallei
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: determină o boală contagioasă a cailor, rar a
oamenilor; cantonată în emisfera de vest (există cazuri pe tot
globul); boala e transmisă de la cal la cal/om și de la om la
om; e distinctă față de melioidoză.
Morfopatologie: afectează segmentele posterioare ale
lobului inferior; microabcese în spațiul peribronhic cu necroza
peretelui alveolar din parenchimul pulmonar.
Simptome / semne:
–– celulita feței; extensie spre ganglionii limfatici regio-
nali; majoritatea pacienților sunt asimptomatici;
–– boala e suspicionată la cei care stau în Asia sau America
de Sud și au avut contact cu cai și au ulcerații orale/nazale;
noduli de-a lungul limfaticelor, pneumonie acută/cronică.
–– laborator: culturi-creștere rapidă pe medii obișnuite;
leucocite normale/scăzute; teste de aglutinare și fixare a
complementului; teste cutanate cu maleină (filtrat steril din
culturi) - foarte specifice.
Imagistică - metode: Rg, CT
Rgr:
–– afectare pulmonară: pneumonie acută cu formare de
abcese, empiem, ganglioni hilari crescuți;
–– tabloul clinic variază de la forma fulminantă la forma
cronică granulomatoasă asemănătoare cu TBC.
Diagnostic diferențial: alte pneumonii, TBC.
Lista de verificare:
–– opacități sistematizate de tip pneumonic, frecvent aso-
ciate cu abcese + adenopatii hilare.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
133.I.17. Pneumonii determinate de
bacterii anaerobe
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– pneumoniile și empiemul determinate de bacterii ana-
erobe sunt asociate cu sepsis orofaringian, la persoanele cu
igienă orală deficitară;
–– bacili fusiformi, spirochete, streptococi nanofili;
–– când afectarea pulmonară se asociază cu infecție gastro-
intestinală, agentul cauzal - specii Bacteroides și Clostridium
perfingens.
–– multe laboratoare nu fac de rutină culturi în medii
anaerobe: multe cazuri de pneumonie determinate de micro-
organisme anaerobe sunt fals atribuite unor agenți potențial
patogeni ce cresc repede pe medii de cultură obișnuite și se
găsesc de obicei în căile aeriene superioare ale oamenilor
sănătoși.
–– afectările pulmonare determinate de microorganismele
anaerobe sunt mai frecvente decât indică rezultatele cultu-
rilor de rutină (aerobe) - o igienă orală mai bună determină
scăderea frecventă a acestor infecții.
Morfopatologie: pneumoniile și abcesele ce rezultă din
aspirare, în asociere cu o igienă orală deficitară, se dezvoltă de
obicei în porțiunile posterioare ale plămânului, ceea ce indică
faptul că aspirarea tinde să apară când pacientul e în decubit
dorsal, când doarme, e comatos, ca rezultat al excesului de
alcool sau al drogurilor.
Simptome / semne: febră, tuse, frisoane, stare generală
alterată.
Imagistică - metode: Rg, CT
Rg: pneumonie, epanșament pleural - empiem.
Diagnostic diferențial: alte pneumonii, epanșamente
pleurale.
Lista de verificare: aspect de bronhopneumonie ± cavități.
133.I.18. Pneumonii cu speciile Bacteroides
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– includ două bacterii ce determină infecțiile umane și
anume - Bacteroides fragilis, Bacteroides fungiformis; se
găsesc normal în tractul gastro-intestinal și genital.
–– Gram negativ, nonmotili, anaerobi, bastonașe pleomorfe
ce variază de la forme cocide foarte mici la filamente lungi;
451
–– infecția afectează de obicei faringele (mai mult amig-
dalele și aria peritonsilară), tractul genital feminin, intestinul,
peritoneul.
–– pneumonia tinde să apară mai mult la două categorii de
pacienți: femei 30 ani cu boală infecțioasă pelvică și bărbați
în vârstă.
–– 13% din pneumonii și empiemele determinate de Gram
negativ sunt determinate de Bacteroides: apare când mai
există altă boală ce determină creșterea susceptibilității; o
boală concomitentă nu e totuși necesară (apare și la persoane
sănătoase)
Morfopatologie:
–– plămânul poate fi afectat în două moduri:
–– aspirarea materiei infecțioase din căile aeriene superi-
oare determină pneumonia ce afectează porțiunile posterioare
ale plămânului.
–– infarcte septice determinate de emboli din venele peri- 5
tonsilare sau pelvice, de tromboze ce apar secundar infecției
faringiene, ale sistemului genitourinar sau gastro-intestinal;
infarctele apar de obicei în lobul inferior și sunt asociate cu
formarea de abcese; e o formă mai frecventă decât s-ar crede
(nu se fac culturi anaerobe).
–– aceste bacterii, singure sau asociate structurilor mi-
croaerofile, penetrează profund în bronhiolele respiratorii și
alveole - pneumonie acută alveolară.
–– necroptic: infiltrație moderată interstițială și alveolară
cu mononucleare; mici abcese asociate cu infiltrare PMN.
Simptome / semne:
–– febră scăzută/mică; nu par a fi bolnavi acut; debut
insidios; seamănă cu pneumonia de altă etiologie; materie
expectorată urât mirositoare, cu/sau fără sânge; durere pleu-
rală sau nu; bacteriemia-frisoane.
–– laborator: leucocitoză mai mare de 15.000/mm3 (până
la 25.000); creștere PMN; anemie (8,8 g Hb); lichid pleural
gros, urât mirositor, poate conține sânge și PMN (pneumo-
nie ce apare la pacienții cu igienă orală deficitară, infecție
faringiană sau boli gastro-intestinale sau genitourinare, cu
tromboflebită în ariile infecțioase-trebuie suspectate speciile
de Bacteroides ca etiologie).
–– aspirarea din cavitatea pleurală a unei materii verzui cu
multe microorganisme pleomorfe Gram pozitiv în picături-
întăresc diagnosticul.
–– confirmare - culturi anaerobe pe medii solide îmbogățite
sau în lichid tioglicolet.
Imagistică - metode: Rg, CT
Rg:
–– localizată de obicei în lobul inferior.
–– opacitate omogenă nonsegmentară confluentă/pătată.
–– frecventă cavitație (secundară infarctelor septice)
 452
–– empiem - poate fi asociat cu producerea de gaz evident
radiografic
Diagnostic diferențial: alte pneumonii, bronhopneumo-
nii, infarctul pulmonar.
Lista de verificare: opacități de tip bronhopneumonic,
frecvent asociate cu cavități și sindrom pleural.
133.I.19. Pneumonii cu streptococcus
microaerophilic
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– se găsesc frecvent în asociere cu sp. Bacteroides la
5 pacienții cu pneumonie sau abcese prin aspirație.
–– microorganisme Gram pozitiv anaerobe;
–– cresc în lanțuri scurte/lungi
–– culturi în atmosfera anaerobă cu 10% CO2.
Simptome / semne: debut insidios; diagnostic suspectat
până când apare sputa purulentă urât mirositoare, lichid de
empiem.
Imagistică - metode: Rg, CT
Rg:
–– bronhopneumonie segmentară
–– frecvent asociere cu abcese, cavitație, empiem-lichidul
aspirat conține microorganisme în cultura pură.
Diagnostic diferențial: alte bronhopneumonii.
Lista de verificare: opacități de tip bronhopneumonic,
frecvent asociate cu cavități.
133.I.20. Pneumonii cu bacili fusiformi
și spirochete
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– bacili fusiformi - Fusobacterium melaningenicum; F.
fusiformis; F. ramosus; F. fragilis; treponema orală - Borrelia
vincenti; împreună determină gingivite, faringite (angina
Vincent), pneumonia de aspirație; microorganisme mici,
Gram negativ, anaerobe, nonmobile, cu capete ascuțite;
diagnostic diferențial cu Bacteroides - reacții biologice și
biochimice.
–– descoperirea antibioticelor și adoptarea unei poziții
șezânde (în loc de culcată) pentru amigdalectomie a dus la
scăderea riscului de infecție pulmonară cu aceste microor-
Radiologie imagistică medicală
ganisme (există cazuri ocazionale la alcoolici cu igienă orală
deficitară - tind să aspire în timpul comei alcoolice).
Morfopatologie:
–– asociate cu aspirarea materiei infecțioase în funcție de
consistența acesteia:
–– lichidă - ajunge în alveolele periferice, rezultă edem
alveolar, pneumonie, formarea sau nu de abcese.
–– groasă, cu particule solide - în spații aeriene mai mari,
rezultă bronșită supurativă, bronhopneumonie segmentară,
bronșiectazii;
–– pneumonia determinată de bacili fusiformi și spiro-
chete trebuie suspectată la pacienții cu gingivită sau angină
Vincent, a căror respirație / materie purulentă expectorată
are un miros urât.
Simptome / semne:
–– febră, frisoane, tuse
–– confirmarea suspiciunilor: examenul picăturilor de
spută - predominanța bacililor fusiformi și a spirochetelor.
Imagistică - metode: Rg, CT
Rg:
–– pneumonie, urmată eventual de formare de abcese;
bronhopneumonie segmentară; bronșiectazii
Diagnostic diferențial: alte pneumonii, bronhopneumo-
nii, abcesul de altă etiologie, bronșiectazii de altă etiologie.
Lista de verificare: opacități sistematizate de tip pneu-
monic, frecvent asociate cu abcese.
133.I.21. Abcesul pulmonar acut
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiție: este o inflamație localizată a țesutului pulmonar
cu lichefiere purulentă
Etiologie:
–– cel mai frecvent ca și complicație a pneumoniei prin
aspirare (mai ales stafilococ și Klebsiella); gingivita purulentă
poate determina contaminarea aspiratului cu microorganisme
ce se găsesc normal în gură, dar care pot crește mult la număr
când se aspiră materia purulentă în arborele bronșic;
–– infecția acută și necroza apar distal de o bronhie parțial
/ complet obstruată.
–– microorganisme multiple; de obicei - streptococi ana-
erobi, bacili fusiformi, spirochete.
Morfopatologie:
–– apare cel mai frecvent în cazul unui tratament neadecvat
sau la persoanele cu deficiențe imunologice;
–– faza presupurativă / de constituire - este faza de pne-
umonie;
Capitolul 5. Radiologia toracelui
–– faza de necroză și supurație - focarul infecțios (puru-
lent) este înconjurat de un exudat seropurulent în alveolele
adiacente;
–– faza de vomică - când supurația se deschide într-o bron-
hie - puroiul este expectorat prin bronhia de drenaj; dacă se
deschide la pleură determină un piopneumotorax.
Simptome / semne:
–– febră, frison, tuse, expectorație muco-purulentă, hiper-
leucocitoză importantă
Imagistică - metode: Rg, CT
Rg:
–– faza presupurativă = pneumonie: opacitate omogenă
segmentară, masă periferică.; sau opacități multiple cu carac-
ter alveolar, ce confluează în evoluție, mai frecvent localizate
postero-bazal;
–– în ciuda dezvoltării unei necroze extensive, materia
lichefiată nu găsește întotdeauna o ieșire în arborele bronșic
- masa poate persista neschimbată câteva săptămâni, în timp
ce pacientul primește un tratament intermitent / neadecvat;
–– doar după perforarea arborelui bronșic apare evidentă
adevărata natură a leziunii.
–– abcesul pulmonar acut: cavitate cu perete gros, neregu-
lat la interior și parțial șters la exterior, în porțiunea posteri-
oară a plămânului; nivel lichidian prezent - după ce abcesul
drenează; consolidare sau nu în parenchim înconjurător.
–– poate fi prezent într-o opacitate pneumonică sau nu.
CT:
–– similar Rg
–– evidențiază mai devreme modificările tipice și bronhia
de drenaj
Recomandări de examinare: Rg față și profil, CT
Diagnostic diferențial: tumori excavate, TBC cavitar,
bronșiectazii, pneumatocele supra infectate, chist hidatic
suprainfectat.
Lista de verificare: sindrom cavitar cu pereți groși și
nivel lichidian variabil.
133.II. Diagnosticul radiologic al
afecțiunilor inflamatorii cronice alveolare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Forme:
1. abcesul pulmonar cronic
2. pneumonia cronică
Simptome / semne:
–– în funcție de etiologie, dar mai estompate
453
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– abcesul pulmonar cronic - fie datorită tratamentului
incomplet sau a evoluției nefavorabile, fie ca formă finală a
evoluției acestuia; când este vorba de o evoluție favorabilă
apare o imagine cavitară cu pereți subțiri cu contururi intern
și extern net, regulat, înconjurată de țesut pulmonar sănătos
= cavitate reziduală sterilă, care, după epitelizare, determi-
nă formarea unui chist aeric câștigat; dacă este vorba de o
evoluție nefavorabilă în jurul abcesului se produc modificări
fibroase = pioscleroza Coquelet, apărând ca o opacitate întin-
să, neomogenă, în interiorul căreia se găsesc multe imagini
hidro-aerice;
–– pneumonia cronică apare ca o opacitate relativ rotund-
ovalară, fără bronhogramă aerică vizibilă radiologic, bine
delimitată, care nu depășește un teritoriu pulmonar, fără efect
retractil, de obicei periferică 5
CT:
–– similar cu Rx
–– în cazul pneumoniei cronice evidențiază prezența bron-
hiolelor în interiorul masei, care au calibru normal
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial: tumori - pneumonia cronică, alte
entități ale sindromului cavitar - abces pulmonar cronic.
Lista de verificare: macronodul alveolar, sindrom cavitar.
133.III. Diagnosticul radiologic al
afecțiunilor inflamatorii acute interstițiale
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– infecțiile sunt reprezentate de pneumoniile atipice (vi-
rusuri, mycoplasma pneumonie, richettsii) - cel mai frecvent
la nivelul lobului inferior, mai des de partea stângă, în 50%
din cazuri este limitată la un lob;
–– cauze vasculare; tumorale;
Morfopatologie: infiltrația rețelei de țesut conjunctiv al
plămânului, în special al pereților bronșici și a septurilor in-
terlobulare, în particular în regiunea centrală a plămânului
Simptome / semne:
–– în funcție de etiologie
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– infecții; în prima fază apare o inflamație acută inter-
stițială care se evidențiază prin prezența de benzi sau desen
reticular interstițial cu contururi șterse,
 454 Radiologie imagistică medicală

–– urmează faza a II-a când infecția se extinde la nivel --HTPV - hemosideroza - vezi subiect 149
alveolar, determinând apariția de opacități cu caractere 5. plămân postiradiere și post chimioterapie - vezi subiect 137
alveolare; 6. metabolice:
–– în faza a treia, care este stadiul inițial al rezoluției --microlitiaza alveolară
dispar semnele de afectare alveolară cu persistența tabloului --proteinoza alveolară
reticular; la o serie de infecții apar adenopatiile hilare (My- --amiloidoza
coplasma pneumonie, rujeolă, rubeolă, virus herpetic, etc); 7. boli de origine necunoscută:
în cazul pneumoniei cu pneumocistis carinii apare o infiltrare --neurofibromatoza Recklinghausen
celulară, radiologic se evidențiază opacități în rețea sau în --histiocitoza X
geam mat, frecvent perihilar, ulterior fiind interesat întregul Morfopatologie: în funcție de etiologie
plămân cu predominența zonelor apicală și bazale Simptome / semne: în funcție de etiologie
–– în cazul etiologiei de origine vasculară apare edemul Imagistică - metode: RX, CT
interstițial, care este definit prin benzi opace pe traiectul va- RX:
selor, cu contururi șterse, predominant în teritoriul vascular –– vezi subiect 136, 137
central; cel mai frecvent este însoțit de modificări radiologice –– se pot adăuga modificările cardiovasculare determi-
ale cordului, în funcție de etiologie. nante:
5 –– etiologia tumorală realizează limfangita carcinoma- -- hiluri mari de tip vascular
toasă, care poate fi de scurgere sau de barieră, cu aspect -- ± dilatații arteriale perihilare
relativ similar cu edemul interstițial de origine vasculară, -- cord cu VD mărit ± AD mărit - insuficiență tricus-
este hilifugă, dar în cazul celei de barieră este însoțită de pidiană funcțională
adenopatii hilare, iar cea de scurgere este vizibilă până în -- bombare trunchi AP care se poate asocia cu VS mărit
periferia pulmonară; -- în SM apare AS mărit
CT: similar cu rg, eventual HRCT CT: similar cu Rg, eventual HRCT
Recomandări de examinare: Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție –– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial: alte pneumopatii, fibroze pul-
monare.
Lista de verificare: modificări interstițiale în funcție de 133.IV.1. Diagnosticul radiologic al
etiologie.
micozelor pulmonare
133.IV.1.a. Histoplasmoza
133.IV. Diagnosticul radiologic al
Constantin Zaharia
afecțiunilor inflamatorii cronice interstițiale
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Epidemiologie:
–– în areale geografice cu soluri bogate în nitrați
Etiologie: Morfopatologie: histoplasma generează micronodulii
1. granulomatoze: de 2-5 microni, care aderă la spațiile aeriene alveolare și/sau
--TBC - vezi subiect 136 căile aeriene subsegmentare; determină creșterea numărului
--sarcoidoza - vezi subiect 137 macrofagelor și neutrofilelor cu reacție celulară inflamatorie,
--micoze edem interstițial și cicatrizări evolutive de tip fibrotic
--alveolita alergică extrinsecă - vezi subiect 137 Simptome / semne: în funcție de formă
2. colagenoze vasculare: Imagistică - metode: RX, CT
--sclerodermia - vezi subiect 137 RX:
--boala reumatoidă - vezi subiect 137 –– forma primară
--polimiozita - vezi subiect 137 1. tip benign:
--sdr Sjogren - vezi subiect 137 –– fie este descoperită întâmplător sau retrospectiv - no-
3. pneumoconioze duli calcificați la periferia plămânului și în ganglionii hilari
4. vasculară: de drenaj
Capitolul 5. Radiologia toracelui
–– fie apar ca opacități nesegmentare, imprecis delimitate,
mai frecvent în porțiunile inferioare ale plămânilor, care
asociază adenopatie hilară, rar revărsat pleural și calcificări
punctiforme splenice;
2. tip pneumonic
–– forma mai acută, radiologic este similară cu pneumonia
alveolară bacteriană, ce dispare dintr-o zonă și apare în altă
zonă, asociind adenopatii hilare
3. histoplasmomul
–– este un nodul pulmonar solitar, cu aspect de „leziune
în monedă”/„în țintă”, patognomonic prezentând calcificare
centrală, sub 3cm, bine delimitat, mai frecvent în lobul infe-
rior, decât în cel superior, cu leziuni satelite, ganglioni hilari
calcificați, rar mutiplu;
4. afectare ganglionară
–– adenopatii unilaterale sau bilaterale hilar, mediastinal
sau intrapulmonar, se vindecă cu calcificare, poate comprima
bronhia determinând infecție sau atelectazie distală;
5. afectare mediastinală = afectarea ganglionară sau
extensia în spațiul mediastinal cu producerea mediastinitei
granulomatoase sau fibroase
–– afectarea pericardului se traduce prin pericardită
lichidiană, cu adenopatie mediastinală, care ulterior devine
pericardită calcară/constrictivă;
–– poate determina obstrucția VCS datorată adenopatiilor
mediastinale;
–– poate determina obstrucția arterei și venei pulmonare,
ocazional, datorită unei mediastinite severe cu formare de
granuloame și fibroză, ca efect fiind olighemia/HTPV
–– afectarea esofagului - datorată adenopatiilor medias-
tinale
6. boală acută nodulară difuză
–– este forma epidemică a bolii
–– radiologic aspectul poate fi normal sau apar opacități
nodulare de 3-4 mm, diseminate, care dispar în 2 - 8 luni sau
persistă leziuni de fibroză; asociază adenopatie hilară;
–– după câțiva ani apar micronoduli calcificați punctiformi
diseminați
–– forma cronică (reinfectare)
1. boală cronică precoce - consolidare parenchimatoasă
bine delimitată, frecvent în lobul superior, care tinde să
afecteze o zonă după alta determinând o pierdere de volum
pulmonar;
2. boală cronică cavitară - una / mai multe cavități în
lobul superior, înconjurată de un proces de tip pneumonic
de dimensiuni varabile; leziunea primară este calcificată și
la distanță
–– formă diseminată
–– diseminarea este de tip hematogen; toracele radiografic
455
este normal sau există adenopatie hilară, iar în 50% din cazuri
apare o pneumonie acută cu cavitație sau o miliară; asociază
micronoduli calcificați splenici.
CT: similar cu Rx; eventual HRCT - pune mai bine în
evidență nodulii și modificările interstițiale
Recomandări de examinare: Rg (față și profil) și CT
Diagnostic diferențial: TBC, TBC miliară, sarcoidoza,
hemosideroza, fibroze pulmonare, tumori, pneumonii.
Lista de verificare: micronoduli alveolari sau opacități
alveolare segmentare.
133.IV.1.b. Aspergiloza
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
5
–– inhalare masivă de spori la persoane cu imunitate nor-
mală - forma primară;
–– la persoane imunodeprimate, când microorganismele
oportuniste devin patogene - forma secundară.
Morfopatologie:
–– enzimele și toxinele micotice determină creșterea
numărului macrofagelor și neutrofilelor cu reacție celulară
inflamatorie, edem interstițial și cicatrizări evolutive de tip
fibrotic
–– în aspergilom se dezvoltă un bolus micotic într-o ca-
vitate preexistentă
Simptome / semne: în funcție de formă
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
1-forma primară
–– opacitate omogenă, nesegmentară, care poate evolua
spre formare de abcese; în absența cavitației este identică cu
pneumonia pneumococică
2-forma secundară
–– aspergilomul = micetom pulmonar, este forma cea mai
frecventă; o opacitate omogenă, rotundă, bine delimitată exis-
tentă în cavități preformate (chiste, caverne, bronșiectazii),
care este mobilă cu schimbarea poziției, este separată de
pereții cavității printr-o colecție de aer și este localizată mai
frecvent în lobul superior; cavitatea are pereți subțiri; dacă se
pune în evidență, în evoluție, o îngroșare a peretelui cavității
TBC, acesta este un semn precoce de aspergiloză, înainte
de apariția micetomului; la nivelul micetomului pot apărea
calcificări fie centrale, fie periferice
–– aspergiloza de hipersensibilizare: apare când în bron-
hiile segmentare apar depuneri mucoase ce conțin aspergillus
și eozinofile; opacități omogene, în bandă, cu distribuție
 456
bronșică, frecvent în lobul superior, cu distribuție tipică în
bronhiile segmentare centrale = bronhii dilatate cu mucus în
interior; bronhiile afectate pot determina arii de atelectazie;
opacitățile au tendința să fie tranzitorii sau pot persista ne-
schimbate; după vindecare - sechele = bronșiectazii
–– aspergiloza asociată cu boli cronice debilitante: ma-
joritar apar ca zone de condensare pulmonară solitare sau
multiple ce pot cavita; forma miliară este foarte rară; mai
apare ca bronhopneumonie; aspectul radiologic depinde
foarte mult de boala de bază
CT: similar cu Rx; eventual HRCT - pune mai bine în
evidență nodulii și modificările interstițiale.
Recomandări de examinare: Rg (față și profil) și CT
Diagnostic diferențial: TBC, TBC miliară, alte cavități,
fibroze pulmonare, tumori, pneumonii.
Lista de verificare: modificări interstițiale ce respectă
5 de obicei bazele pulmonare și vârfurile.
133.IV.2. Diagnosticul radiologic al
pnemoconiozelor
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
1. pulberi anorganice: siliciu, beriliu, azbest, carbon,
staniu, aluminiu, fier, talc
2. pulberi organice: amidon, bumbac, cânepă, pulberi
de cereale.
–– cele mai frecvente sunt:
a.silicoza
b.azbestoza
c.antracoza
Morfopatologie: pot fi pneumoconioze sclerogene, care
în evoluție determină modificări fibroase; pot fi pneumo-
conioze nesclerogene care în evoluție rămân la stadiul de
alveolită.
Simptome / semne: în funcție de etiologie
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– alveolita: apare ca multiple opacități micronodulare,
diseminate în special la periferie, în câmpurile medii și bazale,
mai numeroase de partea dreaptă, cu contur șters, omogene,
de intensitate costală;
–– limfangita: apare ca opacități în bandă, cu distribuție
hilipetă, cu contur inițial șters, ulterior bine delimitate, de
intensitate costală/supracostală;
–– fibroza interstițială: apare fie ca benzi, fie ca desen
reticulonodular;
Radiologie imagistică medicală
–– noduli pneumoconiotici: sunt opacități micronodulare
și nodulare, cu diametre între 3 și 10 mm, contur bine deli-
mitat, intensitate supracostală, neomogene prin prezența de
particule în interior;
–– în evoluție: pot apare hipertransparențe pulmonare difu-
ze bazal sau/și la nivelul apexurilor; pahipleurite; modificări
de creștere ale VD±AD și modificări de circulație pulmonară
de debit în teritoriul central
CT (pentru toate pneumoconiozele):
–– similar cu Rg
–– eventual HRCT - pune mai bine în evidență microno-
dulii și modificările interstițiale
Recomandări de examinare (pentru toate pneumoco-
niozele): Rg (față și profil) și CT
Diagnostic diferențial: alte cauze de fibroze, limfangita
carcinomatoasă.
133.IV.2.a. Silicoza
Constantin Zaharia
Etiologie: pulbere anorganică de siliciu
Morfopatologie:
–– particulele de siliciu se acumulează în alveole; nodulii
apar în particular în jurul micilor vase;
–– de asemenea particulele de siliciu se pot depozita la
nivelul ganglionilor, cei afectați fiind cei pulmonari, hilari
și prescalenici;
–– când devin conglomerate leziunile se pot excava
datorită necrozei centrale ischemice sau prin suprainfecție
tuberculoasă.
Simptome / semne: tuse, dispnee, fatigabilitate
Imagistică - metode: RX, CT
RX: sunt trei stadii
1. nodular
–– apare ca multiple opacități nodulare, cu diametre între
1-10 mm, bine delimitate; în stadiul de alveolită nodulii sunt
omogeni, în evoluție dobândesc dimensiuni mai mari și devin
neomogeni prin prezența particulelor de siliciu în structură;
–– nodulii se pot asocia sau pot fi precedați de apariția
desenului reticular;
–– pot avea aspect de „fulgi de zăpadă” în regiunile mijlocii
și superioare pulmonare;
–– în 20% din cazuri prezintă calcificări;
–– opacități mici rotunde sau neregulate = silicoza simplă.
2. fibroză reticulată difuză
–– apariția de opacități liniare și reticulare generalizate
până la aspect de „fagure de miere”
Capitolul 5. Radiologia toracelui
–– nodulii devin mai mari, neomogeni, unii cu tendință
la confluare;
–– poate apare adenopatia hilară, care în 5% din cazuri
prezintă calcificări cu aspect de „coajă de ou”.
3. fibroză masivă progresivă
–– apar opacitățile mari sau conglomerate = silicoza
complicată = arii de condensare cu distribuție nesegmentară,
omogene, cu diametre de peste 1 cm, contururi neregulate,
în câmpurile pulmonare mediu și superior;
–– uneori conturul este rău delimitat, cu multiple prelungiri;
–– se dezvoltă de la periferie spre hil, această regiune fiind
tardiv afectată;
–– intre aceste arii de condensare și suprafața pleurală
există țesut pulmonar hiperinflat;
–– apare și hiperinflație pulmonară bazală;
–– se poate excava - frecvent este semn de reactivare TBC;
–– apar și pahipleurite, pahiscizurite, bronșiectazii.
Diagnostic diferențial: TBC, TBC miliară, sarcoidoza,
hemosideroza, limfangita carcinomatoasă, fibroze pulmonare,
tumori, pneumonii.
Lista de verificare: micronoduli și noduli frecvent cu cal-
cificări, predominant în 2/3 inferioare; modificări pleurale.
133.IV.2.b. Azbestoza
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: fibre de acid silicic + magneziu, calciu, sodiu, fier
Morfopatologie:
–– fibrele patogene au lungimea de 20-150 microni, acțio-
nează asupra bronhiolelor respiratorii și alveolelor; produc
fibroză pleuro-pulmonară; afectează inițial și cu predilecție
lobii inferiori.
Simptome / semne:
–– tuse, dispnee, fatigabilitate, slăbire în greutate
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
1. modificări pleurale - sunt cele care predomină
–– îngroșări pleurale, frecvent bilateral, simetrice, mai
accentuate la nivelul treimii medii a toracelui, care au tendința
să urmeze conturul coastelor;
–– placarde pleurale, care reprezintă un proces fibrotic
care începe la nivelul regiunilor distale ale pleurei parietale,
cu contur neted/nodular, cu grosime de obicei de peste 1cm,
dar poate fi și mai subțire; sediul de predilecție este fie pleura
anterioară și externă a jumătății inferioare a toracelui, fie
pleura diafragmatică; spre deosebire de fibroza postpleurezie
unghiul costo-frenic nu este total obstruat; cel mai frecvent
457
apar la nivelul porțiunii aponevrotice a diafragmului și pe
peretele postero-lateral al toracelui între coasta VI-IX;
–– calcificările placardelor - sunt de la liniare la circulare,
mai semnificative la nivelul domului diafragmatic, legând
cele două diafragme complet = este caracteristic;
–– pleurezie, care 90% este unilaterală, iar în 30% din
cazuri poate recidiva și persista peste 1an.
2. modificări pulmonare
a. opacități mici dimensional, care pot fi micronodulare
sau/și în bandă; prezintă 3 stadii:
–– fin desen reticular, predominant în zonele inferioare
asociind aspect de „geam mat”, probabil prin combinația
îngroșării pleurale cu stadiul inițial de pneumopatie
interstițială sau fibroză
–– desen reticular proeminent, care apare când opacitățile
mici neregulate devin mai marcate; apare și semnul cordului
„shaggy” (lățos) care reprezintă fibroza pleurei mediastinale 5
ce continuă fibroza pulmonară neregulată a parenchimului
pulmonar paracardiac determinând o siluetă cardiacă rău
definită;
–– desenul reticular devine vizibil în porțiunile mijlocii
și superioare și conturul cordului și al diafragmului se es-
tompează
b. opacitățile mari, de peste 1cm, care sunt rare, se asocia-
ză cu fibroză interstițială difuză, eventual cu placarde pleurale
calcificate, au contururi nete/rău delimitate, nesistematizate,
nu excavează; fibroză masivă NU migrează spre hil;
–– adenopatiile hilare sunt extrem de rare.
Diagnostic diferențial: carcinom primar bronhogenic,
mezoteliom, TBC, limfangita carcinomatoasă, fibroze pul-
monare.
Lista de verificare: modificări interstițiale, modificări
pleurale.
133.IV.2.c. Antracoza
Constantin Zaharia
Etiologie:
–– praf de cărbune
Morfopatologie:
–– particule cu diametrul mai mic de 1 micron ajung în
spațiile aeriene periferice; pot fi depuneri peribronhiolare,
care se însoțesc de emfizem local = antracoza „simplă”;
poate determina fibroză masivă progresivă, aproape exclusiv
la nivelul segmentului posterior LS sau segment apical LI =
antracoza „complicată”; excavația apare când există o necroză
ischemică sau când apare suprainfecția TBC.
 458 Radiologie imagistică medicală

Simptome / semne: CT:

–– tuse, dispnee, fatigabilitate, slăbire în greutate –– similar cu rg
Imagistică - metode: RX, CT –– HRCT - pune mai bine în evidență caracterele micro-
RX: nodulilor
–– noduli, mici, rotunzi, de 1-5 mm, mai puțin bine contu- Recomandări de examinare: Rg (față și profil) și CT
rați ca în silicoză, neomogeni (granulari), cu calcificări în Diagnostic diferențial: silicoza, alte pneumoconioze
10% din cazuri; anorganice cu masă moleculară mică.
–– extrem de rar apar ganglioni cu calcificări „în coajă de ou”; Lista de verificare: micronoduli interstițiali fără etiologie
–– opacitățile mari de peste 1 cm indică dezvoltarea fi- cardiacă sau de boli profesionale.
brozei masive progresive, care începe aproape de periferia
plămânului; este o opacitate cu conturul medial rău delimitat,
conturul lateral net, bine delimitat, paralel cu coasta și se 133.V. Diagnosticul radiologic al
proiectează la 1-3 cm de coastă; pornește de la periferie și
se extinde spre hil, lasă o zonă de hiperinflație pulmonară afecțiunilor inflamatorii bronșice
de tip emfizematos între ea și peretele toracic; poate apărea Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia -
excavație.
5 Diagnostic diferențial: carcinom primar bronhogenic,
silicoza, alte pneumoconioze anorganice cu masă moleculară vezi subiectele 131.V. și 143
mare, fibroze pulmonare.
Lista de verificare: micronoduli interstițiali diseminați,
rar cu calcificări. 134. Diagnosticul radio-imagistic al
afecțiunilor pleurale
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
133.IV.3. Microlitiaza pulmonară
alveolară I. Pleurezia
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
II. Pneumotoraxul
III. Hidropneumotoraxul
Etiologie: microcalculi de 0,01-3mm intraalveolari
Morfopatologie: IV. Formațiunile pleurale solide netumorale
–– în stadiile inițiale pereții alveolari sunt perfect nor-
mali; V. Tumorile pleurale
–– în stadiile tardive apare fibroză interstițială cu îngroșarea ________________________________
peretelui alveolar;
–– pot apare semne de cord pulmonar cronic, eventual cu Bibliografie
semne de HTP. 1. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD - Fraser and
Simptome / semne: Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
–– tuse, dispnee, fatigabilitate, slăbire în greutate Philadelphia, 1999
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– micronoduli difuzi cu diametrul de cca 1mm, localizați 134.I. Pleurezia
în ambii plămâni, cu densitate maximă la nivelul LS, bine
delimitați, intensitate supracostală/calcară;
- Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
–– aparent opacitățile pot conflua, radiologic plămânii apar
aproape uniform albi, uneori cu ștergerea aproape totală a Etiologie
conturului mediastinului și diafragmului; –– vasculară (infarct pulmonar, ICC, pericardită);
–– frecvent apical se formează bule de emfizem; –– inflamatorie (TBC, parapneumonică, granulomatoze,
–– ± semne de HTP sdr. Dressler, etc);
Capitolul 5. Radiologia toracelui
–– neoplazică (carcinoame pulmonare, limfom, sarcom
costal, metastaze, mezoteliom, etc);
–– traumatică (hemotorax, chilotorax, etc);
–– iatrogenă (post toracotomie, post radioterapie, etc);
–– mediastinală (obstrucție VCS, ruptură aortă, fistule
esofagiene, etc);
–– subfrenică (abcese, pancreatite, tumori, etc);
–– boli imunologice (lupus, PAR, etc);
–– diverse (sdr. nefrotic, mixedem, uremie, etc).
Morfopatologie:
–– când este exudat cauzele sunt proprii pleurale sau prin
leziunea plămânului adiacent (pneumonie, infarct);
–– când este transsudat exprimă alterări în sistemul cir-
culator care influențează mișcările de fluid înspre și dinspre
spațiul pleural.
Simptome / semne: durere difuză sau localizată, exacer-
bată de inspir, tuse, dispnee.
Imagistică - metode: RX, CT, Ecografie
RX torace (față + profil ± decubit):
–– în funcție de cantitatea de lichid și de tipul de pleu-
rezie:
–– pleurezie liberă
–– în cantitate mică - decelabilă radiologic peste 300 -
400 ml; ștergerea unghiului costo-frenic lateral (rgr. față)
și posterior (rgr. profil), menisc cu concavitate superioară;
dispare în decubit;
–– în cantitate medie - opacitate nesistematizată, omogenă,
intensitate supracostală, maximă în porțiunea declivă, margi-
ne superioară ștearsă, ascendentă spre peretele toracic, curba
Damoiseau, semnul siluetei (cord, diafragm), variabilă cu
poziția, efect de masă asupra structurilor limitrofe;
–– în cantitate mare - opacitate ce ocupă un hemitorace,
omogenă, intensitate supracostală, deplasează contralateral
structurile mediastinului, inversează curbura diafragmului și
lărgește spațiile intercostale.
–– pleurezia închistată
–– opacități neinfluențate de schimbarea de poziție, ne-
sistematizate;
–– obligatoriu Rg de profil;
–– aspect în funcție de localizare;
–– închistate parietal - apical, axilar, posterior, anterior;
–– închistate diafragmatic = fals cloazonată;
–– închistate mediastinal;
–– închistate la nivelul scizurilor - are aspect biconcav;
–– multicloazonate.
CT:
–– măsoară densitatea și face dg. diferențial între exudat,
transsudat, conținut chilos sau hemoragic;
–– de elecție pentru cantitățile foarte mici, nedetectabile Rgr;
459
–– evidențiază foița pleurală viscerală.
Ecografie:
–– pentru depistarea cantităților mici de pleurezie liberă.
Recomandări de examinare: radiografie toracică față și
profil ± decubit; CT
Diagnostic diferențial: atelectazie; mase mediastinale,
mediastinite, hematom retroperitoneal fuzat - pleurezii în-
chistate mediastinal; tumori pleurale.
Lista de verificare: pleurezie liberă - linia Damoiseau,
pleurezie închistată contur net spre plămân, absența desenului
vascular.
134.II. Pneumotoraxul
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
5
Etiologie
–– traumatică (fracturi de coaste, dilacerare pulmonară,
agresiuni cu arme albe);
–– iatrogenă (puncție pleurală, puncție pulmonară,
ventilație cu presiune pozitivă, traheotomie);
–– fistule bronho-pleurale spontane (pneumatocele, bule
de emfizem subpleurale, fibroză pulmonară, fibroză chistică,
pneumoconioze, carcinom bronhogen, metastaze, infarct);
–– ruptură de esofag;
–– pneumoperitoneu;
–– pneumomediastin.
Morfopatologie:
–– pneumotorax spontan - cauza este ruptura unui spațiu ce
conține aer din imediata vecinătate a pleurei (bulă emfizem)
sau de la nivelul pleurei (blebs);
–– pneumotorax secundar - multifactorial; cea mai frec-
ventă cauză netraumatică este BPOC; obstrucția localizată a
căilor aeriene; bronhospasmul.
Simptome / semne: durere difuză sau localizată, dispnee.
Imagistică - metode: RX, CT
RX torace (față + profil):
–– în funcție de cantitatea de aer și de tipul de pneumotorax;
–– hipertransparență nesistematizată, fără desen vascular
pulmonar vizibil în leziune.
–– pneumotorax liber
–– în cantitate mică - lizereu hipertransparent sau în
bandă, cel mai frecvent la nivelul apexului pulmonar; își
schimbă poziția în funcție de poziția bolnavului; Rg în expir
evidențiază cel mai bine (plămânul golit de aer devine mai
mic și mai opac, dar pneumotoraxul nu); dacă este localizat
pe fața anterioară a plămânului determină doar o creștere a
transparenței pulmonare
 460
–– în cantitate medie - hipertransparență periferică și
superioară (ortostatism - se vede mai bine în vârfuri); pleura
viscerală detașată se vede ca o opacitate în bandă paralelă cu
peretele toracic ce delimitează bontul pulmonar care este opac
și localizat central (în jurul hilului) și caudal; mediastinul este
în poziție normală; plămânul contralateral este hiperinflat; în
expir colecția de aer se vede mai bine.
–– în cantitate mare = pneumotorax sufocant (cu supapă)
= mare urgență; colabare completă a plămânului, care devine
o opacitate perihilară; mediastinul e deplasat contralateral;
diafragmul are curbură inversată; coaste orizontalizate; spații
intercostale lărgite.
–– pneumotorax închistat:
–– obligatoriu Rg de profil;
–– aspect în funcție de localizare:
-- închistat parietal - apical, axilar, posterior, anterior
5 -- închistat diafragmatic
-- închistat mediastinal
-- închistat la nivelul scizurilor - are aspect biconcav
-- multicloazonat
CT:
–– de elecție pentru cantitățile foarte mici, nedetectabile Rg;
–– evidențiază cele două foițe pleurale, cea viscerală deco-
lată de perete bordând plămânul retractat, delimitând un spațiu
vascular spre medial și avascular spre lateral și foița parietală
separată de perete prin grăsimea extrapleurală (aspectul per-
mite eliminarea un epanșament gazos extrapleural)
Recomandări de examinare: radiografie toracică față și
profil ± expir; CT
Diagnostic diferențial: bule de emfizem, pneumatocele,
blebs, cavități cu pereți subțiri.
Lista de verificare: hipertransparență cu contur net,
absența desenului vascular.
134.III. Hidropneumotoraxul
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Etiologie: iatrogenă - cel mai frecvent după puncția
pleurală evacuatorie.
Morfopatologie: este un epanșament pleural mixt lichi-
dian și aeric.
Simptome / semne: durere difuză sau localizată, dispnee.
Imagistică - metode: RX, CT
RX torace (față + profil):
–– este o imagine hidroaerică;
–– partea lichidiană este liberă și mobilă în interiorul
cavității;
Radiologie imagistică medicală
–– partea aerică este delimitată de un lizereu opac de in-
tensitate subcostală care este pleura viscerală;
–– hidropneumotoraxul liber - imaginea se întinde de la o
margine la cealaltă a hemitoracelui;
–– hidropneumotoraxul închistat scizural - păstrează to-
pografia pleureziilor interlobare simple;
–– hidropneumotoraxul închistat periferic - are formă
fuziformă, iar lățimea suprafeței de lichid nu este identică în
cele două incidențe, față și profil;
–– hidropneumotoraxul în cantitate mică - cel mai frecvent
afectează unghiul costo-frenic; formează semnul literei V
(prezintă linie dreaptă nu curba concavă ca în cazul pleu-
reziei).
CT: de elecție pentru cantitățile foarte mici, nedetectabile
Rg
Recomandări de examinare: radiografie toracică față și
profil ± expir; CT
Diagnostic diferențial: imagini hidro-aerice intrapa-
renchimatoase pulmonare tangente la periferie.
Lista de verificare: imagine mixtă, hidro-aerică, cu nivel
rectiliniu; absența desenului vascular pulmonar
134.IV. Formațiunile solide pleurale
netumorale
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Etiologie:
–– post pleurezie - cel mai frecvent; post hemotorax; post
empiem; embolie pulmonară; pneumotorax cronic; după
orice boală inflamatorie pulmonară - cel mai frecvent TBC;
azbestoză; silicoză.
Morfopatologie: îngroșarea fibroasă a pleurei difuză sau
segmentară de peste 5mm
Simptome / semne: frecvent lipsesc; în funcție de gravi-
tate - diverse grade de dispnee
Imagistică - metode: RX, CT
RX torace (față + profil):
–– pahipleurită sau sechele fibroase: leziuni minime -
obliterarea unghiului costo-frenic sau dublu contur axilar;
leziuni limitate - apical, mediastinal sau diafragmatic; leziuni
specifice - calcificări pleurale: rg de față - opacități liniare,
contur neregulat, neomogene, multiple; rg de profil - opacități
liniare ce urmează conturul grilajului costal, mediastinului,
diafragmului.
–– fibrotorax: reprezintă îngroșarea pleurei de peste 2cm
de-a lungul întregului hemitorace; reducerea de volum a plă-
mânului; limitarea mișcărilor respiratorii; frecvent calcificări;
Capitolul 5. Radiologia toracelui
reducerea calibrului vaselor pulmonare - rezultat al reflexului
de vasoconstricție datorat hipoventilației.
CT:
–– pahipleurită sau sechele fibroase: permite diferențierea
micilor cicatrici fibroase de micile epanșamente pleurale;
evidențiază placardele calcare și permite o bună evaluare a
extensiei leziunii; evidențiază îngroșările pleurale din regiuni
greu vizibile Rg.
–– fibrotorax: îngroșarea pleurală cu calcificări frecvente;
existența unui epanșament pleural persistent prizonier; redu-
cerea calibrului vaselor pulmonare
Recomandări de examinare:
–– radiografie toracică față și profil; CT
Diagnostic diferențial:
–– pleurezie închistată; mezoteliom; metastaze pleurale
Lista de verificare:
–– opacități liniare sau în bandă cu localizare topografică
pleurală.
134.V. Tumorile pleurale
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Epidemiologie:
–– 2-5% din tumori
Etiologie:
–– azbestoza;
–– infecții virale - SV40 (Simian virus=papovavirus)
–– factori genetici
–– factori diverși - empiem cronic, pneumotorax terapeutic
pentru TBC
Morfopatologie:
–– forme de tumori pleurale
–– umedă = sdr pleuretic cu pleurezie hemoragică dure-
roasă
–– uscată = schiroasă/vegetantă, de tip solid
–– mezoteliom
–– masă solitară intrapleurală sau relativ sferică sau difuză,
uneori cu noduli de 1-2mm pe suprafața pleurei parietale
–– majoritar - îngroșare lobulată sau ca un placard
–– punct de plecare - pleura diafragmatică
–– de obicei acoperă tot plămânul
–– metastaze pleurale
–– noduli solizi tisulari de diverse dimensiuni pe suprafața
pleurei
–– alte tumori maligne - mezenchimale, limfom
–– tumori rare = benigne - fibrom, lipom, mezoteliom
benign, angiom, condrom
461
Simptome / semne:
–– frecvent lipsesc;
–– uneori durere toracică sau la nivelul umărului, tuse,
fatigabilitate, pierdere în greutate
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX torace (față + profil):
–– mezoteliom
–– îngroșarea lobulată sau regulată a pleurei unui întreg
hemitorace, mai accentuată la nivelul pleurei viscerale; re-
ducerea volumului plămânului ipsilateral; extensia la scizura
oblică sau orizontală; uneori - multiple opacități pleurale
sau o singură macroopacitate pleurală; majoritar pleurezie
unilaterală; în faze avansate - invazie osoasă costală - liză,
eroziuni.
–– metastaze pleurale
–– opacități nodulare de dimensiuni variabile, pe suprafața
pleurei, bine delimitate, omogene, de obicei bilateral; ± pleu- 5
rezie asociată; reducerea calibrului vaselor pulmonare - rezul-
tat al reflexului de vasoconstricție datorat hipoventilației
CT:
–– mezoteliom
–– este superior Rg în detectarea tumorii (îngroșare pleu-
rală neregulată, nodulară sau circumferențială sau sub formă
de placarde sau de noduli) și pentru extensia ei; - mediastin
- invazia structurilor grăsoase, îngroșări nodulare pericardice
și extensia directă; perete toracic - invazia structurilor grăsoa-
se, a mușchilor intercostali, reacție periostală și liză osoasă;
evidențiază eventualele calcificări pleurale; rar - adenopatii
mediastinale.
–– metastaze pleurale
–– epanșament pleural; pleură normală / îngroșare pleurală
regulată sau neregulată, cu aspect nodular sau lobulat, cu
priză de contrast; inexistența unui epanșament pleural face
diagnosticul mai facil prin vizualizarea nodulilor tisulari care
fac racord în pantă lină cu peretele toracic
IRM:
–– similar cu CT
Recomandări de examinare: radiografie toracică față și
profil; CT.
Diagnostic diferențial:
–– pleurezie închistată;
–– tumori extrapleurale;
–– carcinom bronhogenic periferic.
Lista de verificare:
–– opacitate pleurală cu contur net spre plămân;
–– racord în pantă lină;
–– pleurezii asociate.
 462 Radiologie imagistică medicală

135. Diagnosticul radio-imagistic al –– anomalii de stern

--pectus excavatum
afecțiunilor peretelui toracic, diafragmei --pectus carinatum
și patologia toracelui operat –– anomalii de coloană toracală
--cifoscolioză
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
--spondilită ankilopoietică
–– infecții ale peretelui toracic
–– osteite și osteomielite - leziuni litice + reacție periostală;
I. Afecțiunile peretelui toracic
modificări de contur și formă a structurilor osoase; fuzee/
II. Afecțiunile diafragmului abcese periosoase.
–– tumori benigne ale peretelui toracic:
III. Patologia toracelui operat --lipoame - țesut subcutanat - nespecific;
1. Țesuturi moi, cutie toracică, pleură, diafragm --tumori neurogenice (frecvent neurofibroame și sch-
2. Mediastin, plămân wannoame) - nervii intercostali determină eroziuni
________________________________
costale și modificări de atrofie prin presiune, cu
lărgirea spațiului intercostal aferent + opacitate cu
5 Bibliografie caractere parietale;
1. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD - Fraser and --tumori osoase - condrom, osteocondrom, osteoblas-
Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed. WB Saunders, tom, chiste osoase, etc.
Philadelphia, 1999 –– displazii osoase
--displazia fibroasă, boală Paget
–– tumori maligne ale peretelui toracic:
135.I. Afecțiunile peretelui toracic --tumori maligne osoase primitive sau secundare;
--tumori maligne de țesuturi moi - tip sarcomatos
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu –– leziuni posttraumatice:
--fracturi structuri osoase;
Epidemiologie --luxații/subluxații - claviculă, vertebre.
–– afecțiunile congenitale sunt rare; cele dobândite sunt CT:
frecvente. –– definește tipul de leziune;
Morfopatologie: –– apartenența de organ a leziunii;
–– anomalii congenitale de schelet osos; –– cauza tipului de leziune (vasculară, tumorală, etc);
–– anomalii / leziuni dobândite de schelet osos: –– structura leziunii;
--neoplazice –– extensia leziunii;
--infecțioase –– eventuala invazie de vecinătate.
--traumatice IRM:
--post terapeutice –– aspecte similare cu cele din evaluarea CT
--secundare altor afecțiuni Ecografie:
Simptome / semne: –– evaluează părțile moi - structurile subcutanate
–– în funcție de cauză - durere, tumefacție, semne infla- Recomandări de examinare: radiografie toracică față și
matorii. profil; CT: metoda diagnostică de elecție
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, ecografie Diagnostic diferențial:
RX: –– mase mediastinale;
–– anomalii de coaste –– tumori pulmonare invadante în structurile adiacente.
--coaste supranumerare - coastă cervicală; Lista de verificare:
--eroziuni costale - cauze arteriale (obstrucție aortică, –– modificări radiologice de părți moi
obstrucție a.subclavie, boli cardiace cu reducerea –– modificări radiologice ale scheletului toracic
fluxului pulmonar), venoase (obstrucție VCS), fis-
tule arterio-venoase, neurogenice (tumori), osoase
(hiperparatiroidism, hipervitaminoză D)
Capitolul 5. Radiologia toracelui
135.II. Afecțiunile diafragmului
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Morfopatologie:
–– anomalii de mișcare sau poziție:
--paralizia diafragmatică unilaterală - leziune de nerv
frenic, nevrite, leziuni medulare/coloană, compresie
nervoasă, transplant hepatic, tumori;
--paralizia diafragmatică bilaterală - leziune de nerv
frenic, nevrite, leziuni medulare/coloană, miopatii,
distrofie musculară, idiopatic;
--reducerea mișcărilor ± mișcări anormale - contracții
tonice (tetanie, rabie, tetanos), pleurodinie determi-
nată de infecție cu virus Coxsackie B.
–– defecte de structură - hernii diafragmatice:
--traumatice sau netraumatice care pot fi congenitale
sau dobândite
--hernia hiatală - defect la nivelul hiatusului esofagian
cu prolabarea unei porțiuni a stomacului la nivelul
toracelui;
--hernia Bochdalek - persistența hiatusului embrionar
pleuroperitoneal; 90% pe stânga; herniere de grăsime
retroperitoneală, porțiune de splină, rinichi;
--hernia Morgagni - retrosternală/parasternală; ma-
joritar pe dreapta; herniază structuri peritoneale
(oment), ficat, colon;
–– eventrații diafragmatice
–– tumori diafragmatice
--primitive - se dezvoltă cel mai frecvent din porțiunea
tendinoasă și cea anterioară a mușchiului;
--secundare - extensie directă a unui mezoteliom sau
carcinom pulmonar bazal cu infiltrație pleurală, de
la o carcinomatoză peritoneală.
–– ruptură diafragmatică traumatică
Simptome / semne:
–– în funcție de cauză - diferite grade de insuficiență re-
spiratorie până la ortopnee, durere, pirozis, etc
Imagistică - metode: RX, Rx cu Ba, CT, IRM, Ecografie
RX torace (față + profil):
–– anomalii de mișcare sau poziție
--paralizia unilaterală de diafragm - diafragm sus
situat, deplasarea structurilor mediastinale contra-
lateral; în scopie, absența mișcărilor diafragmului
sau mișcări paradoxale;
--paralizia bilaterală de diafragm - ambele diafragme
ascensionate, ± atelectazii lamelare supradiafragma-
tice; scopia - pentru mișcări paradoxale și absența
mișcărilor diafragmului.
463
–– hernii diafragmatice
--hernia hiatală - masă retrocardiacă, frecvent cu
conținut aeric sau nivel hidroaeric;
--hernia Bochdalek - fie boselare focală a diafragmului,
fie o masă adiacentă diafragmului postero-medial
--hernia Morgagni - opacitate bine delimitată, omoge-
nă cel mai frecvent, în unghiul cardiofrenic drept
–– ruptura diafragmatică traumatică - neregularități de
contur, nevizualizarea diafragmului, persistența unei opacități
supradiafragmatice, herniere de structuri abdominale, depla-
sare structurilor mediastinale contralateral
Rx cu Ba:
–– pentru herniile diafragmatice - în funcție de segmentul
de tub digestiv - stomac sau colon.
CT:
–– de elecție în rupturile traumatice;
–– hernii diafragmatice - conținutul herniei și localizarea 5
defectului muscular
–– tumori diafragmatice - localizarea, caracterizarea și
extensia tumorii.
IRM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT
Ecografie: structura diafragmului și tumori.
Recomandări de examinare: radiografie toracică față și
profil; radioscopia pulmonară pentru mișcările diafragmului;
Rx cu Ba pentru diagnosticul herniilor diafragmatice; CT:
metoda diagnostică de elecție pentru tumori
Diagnostic diferențial: mase mediastinale; tumori pul-
monare; tumori pleurale.
Lista de verificare: modificări radiologice de dimensiuni,
contururi și formă a diafragmului.
135.III. Patologia toracelui operat
135.III.1. Țesuturi moi, cutie toracică,
pleură, diafragm
Constantin Zaharia
Morfopatologie:
–– țesuturile moi postoperator își cresc grosimea prin edem
și hemoragie în vecinătatea inciziei;
–– leziuni la nivelul coastelor sau a sternului - în funcție
de incizia operatorie;
–– după pneumectomie între foițele pleurale apare lichid,
care umple spațiul gol treptat; umplerea completă se reali-
zează între 2 și 4 luni; pe termen lung acest lichid se resoarbe
parțial sau complet;
 464
–– diafragmul își modifică poziția - ascensiune după
pneumectomie/lobectomie sau prin lezarea nervului frenic;
coborârea diafragmului este rară - fiind rezultatul unui pne-
umotorax sau hidrotorax masiv.
Simptome / semne: în funcție de etiologie
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX torace (față + profil):
–– modificările țesuturilor moi:
--creșterea în grosime și densificare acestora
--prezența de emfizem subcutanat = benzi de
hipertransparență, paralele, la nivelul peretelui
lateral toracic și frecvent la nivelul țesuturilor moi
ale gâtului;
–– modificările cutiei toracice:
--absență de coaste, excluse chirurgical;
--fracturi costale induse chirurgical;
5 --sternotomia;
--complicații osoase: dehiscență sternală, osteomielită.
–– modificările pleurale:
--semnele pleureziei libere în cantitate mare, pneumo-
torax, hidropneumotorax
–– modificările diafragmului:
--ascensionarea (cel mai frecvent) sau coborârea,
precum și absența mișcărilor diafragmului.
CT:
–– pune mai bine în evidență modificările postoperatorii:
–– edemul focal de la nivelul țesuturilor moi sau în jurul
inciziei osoase;
–– prezența unui hematom localizat în țesuturile moi sau
în jurul inciziei osoase;
–– neregularități osoase la nivelul inciziei;
–– existența unei mici colecții aerice până la 7zile post-
operator;
–– complicațiile apărute: hematom, inflamații sau infecții
până la abces, osteomielită;
–– prezența lichidului între foițele pleurale după pneu-
mectomie;
–– prezența îngroșării pleurale reziduale;
–– complicațiile pleurale: pleurezie în exces datorită
poziționării defectuoase a tubului de dren, hemoragii deter-
minate de lezarea unui vas intercostal, empiem, pneumotorax,
hidropneumotorax, dehiscență de sutură, fistule bronho-pleu-
rale (după rezecții pulmonare), fistule esofago-pleurale (după
intervenții chirurgicale la nivelul esofagului)
–– recurența tumorală.
IRM
–– pentru recidive tumorale după pneumectomie. --edemul pulmonar - mai ales după intervențiile
Recomandări de examinare: radiografie toracică față și pro-
fil; radioscopia pulmonară pentru mișcările diafragmului; CT
Radiologie imagistică medicală
Diagnostic diferențial: între modificările normale posto-
peratorii care se remit în maxim 2 săptămâni și complicațiile
postoperatorii care apar de obicei între 1 și 2 săptămâni
postoperator.
Lista de verificare: modificări radiologice în contextul
unui protocol operator.
135.III.2. Mediastin, plămân
Constantin Zaharia
Morfopatologie:
–– după mediastinotomie frecvent apare edem și hemo-
ragie venoasă, iar modificările de poziție și dimensiuni sunt
rezultatul pneumectomiei;
–– modificările pulmonare după intervențiile chirugicale
de tipul pneumectomiei sau lobectomiei sunt modificări de
dimensiuni, poziție și orientare
Simptome / semne: în funcție de etiologie
Imagistică - metode: RX, CT
RX torace (față + profil):
–– modificările structurilor mediastiale:
--constau, în principal, în deplasarea structurilor
mediastinale și lărgirea mediastinului; acestea sunt
determinate mai ales de acumulările de gaz și/sau
lichid;
--pneumomediastinul apare frecvent după mediasti-
notomie;
--lărgirea mediastinului apărută brusc ridică suspiciu-
nea unei sângerări masive;
--după pneumectomie sau lobectomie deplasarea
mediastinului este ipsilaterală, dar poate rămâne în
poziție normală datorită hiperinflației pulmonare
compensatorii;
--complicațiile postoperatorii de la nivelul medi-
astinului sunt reprezentate de pneumomediastin,
hidropneumomediastin, mediastinită.
–– modificările pulmonare:
--hiperinflația țesutului pulmonar restant după pneu-
mectomie sau lobectomie;
--complicațiile:
--atelectazia - prin dopuri de mucus, prin reducerea
excursiei diafragmului sau prin compresie; mai
frecvent după lobectomie;
--pneumonia - de aspirație sau infecțioasă;
chirurgicale pe cord; prin disfuncție VS, creșterea
permeabilității capilare;
Capitolul 5. Radiologia toracelui
--rare: herniere pulmonară la nivelul breșei operatorii,
torsiunea plămânului restant.
CT: aceleași modificări ca și Rgr; în plus evidențiază TEP
Recomandări de examinare: radiografie toracică față și
profil; CT
Diagnostic diferențial: în funcție de protocolul operator
Lista de verificare: modificări radiologice în contextul
unui protocol operator.
136. Diagnosticul radio-imagistic în
tuberculoza pulmonară
Constantin Zaharia
I. Tuberculoză pulmonară - epidemiologie, clinică,
morfopatologie
II. Diagnosticul radio-imagistic în tuberculoza pul-
monară
1. Tuberculoză pulmonară primară (primoinfecția
tuberculoasă)
2. Tuberculoză secundară(ftizia)
________________________________
Bibliografie
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
diferențial mediastino-pulmonar. Intelcredo, București, 1998
136.I. Tuberculoză pulmonară -
epidemiologie, clinică, morfopatologie
Constantin Zaharia
Definiție: tuberculoza este o infecție cronică, recurentă,
care afectează mai frecvent plămânul. Stadiile evolutive
sunt: infecție primară, infecție latentă, infecție recrudescen-
tă. Practic se discută despre primo-infecția tuberculoasă și
tuberculoza secundară(ftizia).
Etiologie: Mycobacterium tuberculosis și mai rar Myco-
bacterium bovis; rezistă o perioadă lungă de timp în aer și în
praful din încăperi, mai ales în condiții de uscăciune.
Epidemiologie: boala are răspândire universală, cu
evoluție endemică, morbiditatea fiind în creștere, în ultimii
ani; incidența la 100.000 locuitori a ajuns de la valori de 50-
60, în anii 80, la valori de peste 100 de cazuri, în 1995-1998.
Morbiditatea predomină în mediul urban și la sexul masculin.
465
–– ftizia apare de obicei la adolescenți și adulții tineri
existând un interval liber de timp între prima infecție bacilară
și constituirea infiltratelor precoce tuberculoase.
Semne clinice:
–– simptomatologia este ștearsă, chiar absentă.
–– tusea este prezentă, dar intermitentă, ușor de atribuit
unei viroze sau fumatului.
–– la început expectorația este redusă, mucoasă, de culoare
galbenă sau verzuie, mai ales matinală.
–– pe măsură ce boală progresează tusea devine mai per-
sistentă și expectorația mai abundentă.
–– în fazele inițiale, dispneea apare în cazul unui pneumo-
torax sau a unei pleurezii, iar în fazele tardive este dependentă
de extinderea leziunilor.
–– hemoptizia caracterizează tuberculoza pulmonară după
o evoluție prelungită.
Morfopatologie: 5
Ciclul infecției tuberculoase are două etape distincte:
–– infecția primară - caracterizată prin prezența complexu-
lui primar Ranke, format din: afectul primar (nodulul Ghon),
limfangită și adenopatie;
–– infecția secundară - produsă prin reactivarea unor le-
ziuni vechi primare cu potențial ftiziogen și care debutează
sub forma diferitelor tipuri de infiltrate.
–– procesul patologic începe prin alterări tisulare inapa-
rente. În caz de evoluție nefavorabilă se produce hiperemie
locală ce poate duce la formarea unui exudat seros inițial, iar
ulterior sero-fibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua.
–– contactul bacilului Koch cu țesuturile și reacțiile locale
produc mai multe tipuri principale de leziuni la nivelul plă-
mânului: proliferative, exudative, cazeoase și fibroase.
–– leziunea proliferativă - prezența nodulului epiteloid care
se dezvoltă oriunde în plămân: septuri alveolare, peribronșic,
interlobar, perivascular și subpleural. Nodulii pot conflua,
fiind înconjurați de țesut de granulație; se pot cazeifica sau
se pot fibroza.
–– leziunea exsudativă - caracteristică ftiziei, este favo-
rizată de rețeaua vasculară densă și vecinătatea cu spațiile
aerice în care se poate acumula exudatul. Evoluția poate fi
spre resorbție, fibrozare/cazeificare, ulcerare.
–– leziunea cazeoasă - masa de necroză se poate deshidrata,
fibroza în caz de evoluție favorabilă sau, dimpotrivă, liche-
fierea cazeumului poate crea premiza evacuării cu apariția
cavernei.
–– leziunea fibroasă - apariția unui țesut de fibroză, ca reacție
de răspuns a țesutului conjunctiv la agresiunea bacilului Koch.
Remanierea fibroasă determină alterări structurale lobulare,
distorsiuni bronșice, retracții mediastinale, costale, scizurale.
Imagistică - metode: RX, CT
 466
136. II. Diagnosticul radio-imagistic în
tuberculoza pulmonară
136.II.1. Tuberculoză pulmonară primară
(primoinfecția tuberculoasă)
Constantin Zaharia
Prezența complexului primar tuberculos Ranke, format
din trei elemente distincte:
1. Afectul primar - nodulul Ghon - reprezintă leziunea
princeps din parenchimul pulmonar - conglomerat de foliculi
tuberculoși înconjurați de macrofage și celule epiteloide.
Rx:
5 –– opacitate de obicei unică (90% din cazuri) sau multiplă
localizată în 75% de aceeași parte, în 2/3 inferioare ale ariilor
pulmonare, mai frecvent în dreapta, cu dimensiuni de la câțiva
mm la 2-3 cm; formă rotund - ovalară, intensitate subcostală,
foarte slabă, structură omogenă.
–– uneori poate să nu se evidențieze radiografic datorită
dimensiunilor mult prea mici, intensității mult prea reduse
sau mascării acestuia de către elemente anatomice normale
(coaste, mediastin) sau leziuni asociate (pleurezie, leziuni
pneumonice);
Posibilitățile de evoluție ale afectului primar sunt:
Evoluție favorabilă:
a. Restituțio ad integrum - scăderea dimensiunilor și a
intensității acestuia până la dispariția completă.
b. Deshidratare și impregnare calcară - scăderea dimensi-
unilor și creșterea intensității (fără potențial ftiziogen).
Evoluție nefavorabilă:
–– congestie perifocală - opacitatea afectului primar crește
în dimensiuni și în intensitate, se poate ulcera cu evacuarea
conținutului său și apariția cavernei primare. Această cavernă
primară se însoțește întotdeauna de adenopatie. - radiologic
se traduce prin prezența unei imagini de hipertransparență
circumscrisă cu contur fin situată în 2/3 inferioare ale ariilor
pulmonare. Apare la 3-6 luni de la debut.
CT: aspect superpozabil Rx
2. Limfangita
Rx: opacități lineare fine, neregulate de intensitate slabă,
cu contururi șterse ce leagă afectul primar de hil.
CT: aspect superpozabil Rx
3. Adenopatia traheo-bronșică - element indispensabil
al complexului primar. Uneori este unicul semn radiologic al
primoinfecției tuberculoase (25% din cazuri). Localizată la ni-
velul hilului, de aceeași parte cu afectul primar sau contralateral,
sau cu alte localizări (paratraheală, la nivelul bifurcației etc.).
Radiologie imagistică medicală
Rx: opacitate hilară policiclică, uni- sau bilaterală, de
intensitate medie, structură omogenă. Este elementul cel mai
bine reprezentat din triada complexului primar și totodată
cel mai evocator.
CT: aspect superpozabil Rx, dar mai fiabil pentru apreci-
erea tuturor adenopatiilor mediastinale cu caracterele lor.
Cele trei elemente realizează un aspect de „halteră”, aspect
care se constituie mai rar; de obicei se pot observa adenopatia
și afectul care realizează complexul primar bipolar.
Diagnostic diferențial: alți noduli pulmonari, adenopatii
hilare unilaterale.
136.II.2. Tuberculoza secundară (ftizia)
Constantin Zaharia
Tuberculoză secundară se datorează reactivării focarelor
apicale postprimare ale tuberculozei primare.
Rx: Debutează sub forma diferitelor forme de infiltrate
precoce:
–– infiltratul rotund Assman: opacitate rotundă de obicei
unică, rar dublă, localizată subclavicular, cu dimensiuni
de 2-4 cm, structură omogenă, net conturată de intensitate
redusă. Uneori în parenchimul din jur se pot vizualiza câ-
teva opacități micronodulare - noduli Simon-Abricosov cu
prognostic mai sever.
–– infiltratul neomogen Redeker: conglomerat obținut prin
confluența mai multor opacități de dimensiuni și intensități
diferite situate subclavicular cu contururi foarte șterse.
–– infiltratul de tip pneumonic - opacitate de tip pneumonic
sistematizată.
–– infiltratul bronholobular Hernheiser - conglomerat de
opacități de 1 - 1,5 cm repartizate la nivelul unui segment.
Posibilități evolutive ale infiltratelor:
Favorabil: radiologic: opacități în benzi care persistă toată
viața; impregnare calcară - opacități calcare apical.
Nefavorabil: instalarea ftiziei în faze tot mai avansate de
boala care realizează un tablou radiologic polimorf realizat
de asocierea în proporții și etape diferite a celor trei tipuri de
leziuni: nodulul, banda de fibroză și caverna.
Caverna:
–– în timpul eliminării infiltratul devine intens neomogen
în prima etapă prin apariția unor zone de hipertransparență
în interiorul lui, (cavernă de gradul I sau recentă) care nu are
perete propriu; aspectul de plămân „mâncat de molii” sau de
„miez de pâine”.
–– într-o fază ulterioară, caverna recentă își formează un
perete propriu care este cu atât mai gros, mai puțin intens
Capitolul 5. Radiologia toracelui
și cu conturul extern mai șters cu cât este mai recent. În
timpul eliminării conținutului infiltratului se poate produce
o însămânțare bronhogenă care radiologic se traduce prin
prezența unor opacități micronodulare, de intensitate redusă,
cu contururi șterse și marcată tendință la confluare. Acești
noduli, denumiți Simon, (sunt diferiți de nodulii Simon-
Abricosov), prin confluarea lor formează opacități nodulare.
Fiecare din aceste opacități nodulare poate avea o evoluție
nefavorabilă pe cont propriu. În timpul evoluțiilor nodulilor
nou apăruți, caverna își subțiază peretele, se transformă în
cavernă veche cu perete fibrozat și elasticitate redusă.
Tuberculomul:
–– radiologic opacitatea infiltratului își diminuează dimen-
siunile, dobândește contururi mai nete, iar decelarea unor
microopacități calcare în interiorul ei constituie un semn
patognomonic.
Fibrotoraxul:
–– reprezintă marele plămân distrus care are ca expresie
radiologică marele plămân opac - opacitate neomogenă cu
intens caracter retractil, efect exercitat asupra traheei, medi-
astinului, hililor și grilajului costal.
–– reprezintă forma cea mai avansată a unei tuberculoze
fibroase, dense, unilaterale sau consecința unei ftizii fibro-
cavitare extinse unilateral însoțită de pleurezie masivă și/
sau pneumotorax.
CT: aspect superpozabil Rx
Diagnosticul diferențial: alți noduli pulmonari, abcesul
pulmonar, tumora necrozată, miliara adevărată.
137. Diagnosticul radio-imagistic al
afecțiunilor pulmonare în cazul pacienților
imunocompetenți și imunocompromiși
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
I. Noțiuni generale. Clasificare
II. Pacienți imunocompetenți
1. Bolile de țesut conjunctiv
a. Lupusul eritematos sistemic (LES)
b. Bolile reumatoide
c. Scleroza sistemică progresivă (sclero-
dermia)
d. Dermatomiozita și polimiozita
e. Sindromul Sjogren
2. Vasculitele
467
a. Granulomatoza Wegener
b. Poliarterita nodoasă
3. Sarcoidoza
4. Fibroza și pneumonita interstițială
5. Histiocitoza X (Langerhans)
6. Sindromul Goodpasture și hemoragia pulmo-
nară idiopatică (IPH)
7. Boala eozinofilică pulmonară
III. Pacienții imunocompromiși
1. Bolile pulmonare la pacienții transplantați
2. Bolile pulmonare la pacienții cu HIV
3. Bolile pulmonare la pacienții oncologici sub
tratament chimioterapic și/sau radioterapic;
accidente nucleare
5
________________________________
Bibliografie
1. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD - Fraser and
Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999
137.I. Noțiuni generale. Clasificare
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Afecțiunile apărute la pacienții imunocompetenți repre-
zintă consecința unei reacții imunitare anormale. La nivelul
aparatului respirator cele mai cunoscute afecțiuni sunt:
–– boli de țesut conjunctiv - LES, boli reumatoide, scleroza
sistemică progresivă, sindromul Crest, sindromul Raynaud,
dermatomiozita și polimiozita, sindromul Sjogren, etc
–– vasculite - granulomatoza Wegener, poliarterita nodoa-
să, boala Takayasu;
–– sarcoidoza;
–– fibroza și pneumonita interstițială;
–– histiocitoza Langerhans;
–– sindromul Goodpasture și hemoragia pulmonară idi-
opatică;
–– boală eozinofilică pulmonară.
Afecțiunile apărute la pacienții imunocompromiși, repre-
zintă consecința răspunsului imunitar redus sau chiar ine-
xistent datorită imunosupresiei. Pacienții imunocompromiși
devin vulnerabili la infecții oportuniste. La nivelul aparatului
respirator cele mai cunoscute afecțiuni sunt:
–– complicații apărute la pacienții transplantați
–– complicații apărute la pacienții cu HIV
 468
–– complicații apărute la pacienții neoplazici sub tratament
citostatic
–– complicații apărute la pacienții radiotratați sau iradiați
accidental
Caracterele generale ale reacțiilor imune:
–– tipul I: reacțiile apar la interval de minute; se incrimi-
nează antigeni circulanți sau inhalați + IgE atașate la masto-
cite/leucocite cu eliberare de histamine, chinine; determină
contracția fibrelor musculare netede, vasodilatație, edem și
hipersecreția glandelor mucoase
–– tipul II: apare la intervale de timp variabile; antigenele
celulare + tisulare + autoanticorpii + complementul distrug
țesuturile gazdei cu disfuncție celulară și tisulară;
–– tipul III: apare la 4-6 ore; complexe antigen-anticorp
+ complement seric se localizează la nivel endotelial capilar
cu atragerea polimorfonulearelor și eliberare de enzime lizo-
5 zomale; produce inflamație și/sau necroze microvasculare și
a structurilor adiacente;
–– tipul IV: apare la 48-72 de ore; antigenii + limfocite T
sensibilizate duc la formarea mediatorilor chimici limfocitari
care sunt direct citotoxici și atrag fagocitele cu eliberare de
enzime lizozomale; produce acumulare de mononucleare în
jurul venulelor, distrucție celulară cu formare de granuloame/
cazeum lupică primară - cardiomegalie, semne de insuficientă cardi-
Recomandări de examinare: radiografie toracică față și
profil; CT
Diagnostic diferențial: alte afecțiuni pulmonare fără
contextul imunodepresiei.
137.II. Pacienți imunocompetenți
137.II.1. Bolile de țesut conjunctiv
137.II.1.a. Lupus eritematos sistemic (LES)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiție:
–– LES este o boală autoimună multisistemică
Epidemiologie:
–– incidența: 25 cazuri la 100000 de persoane
–– raport femei:bărbați este de 45:4
Morfopatologie:
–– corpii hematoxilinici sunt în vivo echivalenții celulelor
lupice în vitro; ei reprezintă distrucții nucleare ca rezultat a
anoxiei celulare; nucleii alterați reacționează cu anticorpii
antinucleari.
Radiologie imagistică medicală
–– apar leziuni fibrinoide ale substanței fundamentale;
apare reacția epitelioidă în care celulele gigante înconjură
materialul necrotic fibrinoid.
–– leziunile pleurale sunt de obicei manifestări patologice
ale pleuritei fibrinoase; modificările patologice din plămân
sunt nespecifice și pot fi rezultatul infecțiilor sau a uremiei.
Simptome / semne:
–– eritem facial, fotosensibilitate, alopecie, ulcerații orale
sau nazofaringiene, etc
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– modificări la nivelul parenchimului pulmonar - ne-
specifice: opacități alveolare rău delimitate, mai frecvent în
baze și periferic; bronșiolită obliterantă - BOOP; atelectazii
lamelare; pierderi progresive de volum pulmonar care se
pot asocia cu ridicarea hemidiafragmului; rar apar leziuni
de fibroză pulmonară; noduli pulmonari cavitari, rar, datorați
infecțiilor sau embolismului pulmonar; hemoragii pulmonare
de diverse întinderi
–– modificări pleurale: pleurezie bilaterală, de obicei în
cantitate mică; pahipleurită, care poate fi primul semn de
boală.
–– modificări cardiovasculare: pericardită; miocardiopatia
acă, =/-edem pulmonar.
CT: se poate utiliza HRCT; aceleași modificări ca cele
radiologice; aspect de „geam mat”; HRCT evidențiază lezi-
unile bronșice și interstițiale periferice.
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferențial: alte colagenoze, pneumonite
postiradiere.
Lista de verificare: opacități alveolare difuze cu aspect
CT de geam mat, epanșamente pleurale bilaterale, modificări
cardiace.
137.II.1.b. Bolile reumatoide
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiție:
–– boala reumatoidă este o boală de etiologie necunos-
cută caracterizată în principal prin inflamația și distrucția
articulațiilor
Epidemiologie: raport femei:bărbați este de 2-3:1
Morfopatologie:
–– rolul important în patogenie este cel al imunității me-
diate celular. În producerea acestei boli un rol important îl
Capitolul 5. Radiologia toracelui
au macrofagele, limfocitele T și B, sinovocitele și celulele
endoteliale.
–– apar anticorpi antiglobulină (factor reumatoid), an-
ticorpi antinucleari; autoanticorpii circulanți sunt IgM,
concentrația de IgG și IgA este foarte mică.
Simptome / semne: astenie, fatigabilitate, poliartralgii,
dispnee, noduli tegumentari
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– modificări la nivelul parenchimului pulmonar: fibro-
ză interstițială afectând inițial bazale, în evoluție fibroză
interstițială difuză cu aspect de „fagure de miere”; micro-
noduli diseminați cu aspect de diseminare miliară; fibroză
interstițială complicată cu bule de emfizem, mai frecvent în
lobii superiori; noduli alveolari cu localizare predominant
periferică cu necroze centrale realizând cavități cu pereți
groși și contur extern șters și intern bine delimitat, cu evoluție
rapidă tranzitorie; reducerea volumului pulmonar prin me-
canisme cicatriciale.
–– modificări pleurale: pleurezie, de obicei bilaterală;
empiem frecvent; pneumotorax; hidropneumotorax.
–– modificări cardiovasculare: hipertensiune pulmonară
precapilară, consecința fibrozei.
–– modificări de căi aeriene: bronșiolită obliterantă;
bronșiolită foliculară; bronșiectazii.
CT: se poate utiliza HRCT; aceleași modificări ca cele
radiologice; aspect de fibroză interstițială asociind bule de
emfizem; HRCT evidențiază leziunile bronșice și interstițiale
periferice și modificările alveolare de pneumonită.
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferențial: alte colagenoze, pneumonite
postiradiere.
Lista de verificare: fibroză interstițială difuză; multiplii
noduli, frecvent excavați; epanșamente pleurale; modificări
cardiace.
137.II.1.c. Scleroza sistemică progresivă
(sclerodermia)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiție: boală de țesut conjunctiv generalizată caracte-
rizată prin modificări inflamatorii, fibrotice și degenerative,
care frecvent asociază vasculopatie.
Epidemiologie:
–– incidența: 12:1.000.000
–– raport femei: bărbați este de 3:1
469
Morfopatologie:
–– acumulare de celule inflamatorii și anticorpi la nivelul
interstițiului pulmonar. Inflamația și fibroza se dezvoltă la
nivel endotelial și epitelial.
–– în stadii inițiale edem și infiltrație limfocitară a conjunc-
tivului, dar și a mucoaselor și pielii, care evoluează cu fibroză
datorată creșterii anormale de fibre de colagen.
–– pulmonar apare fibroză interstițială difuză, asociind
leziuni vasculare și alveolare.
Simptome / semne:
–– astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– modificări la nivelul parenchimului pulmonar: fibroză
interstițială inițial bazal bilateral, în evoluție difuză; micro-
noduli interstițiali în funcție de stadiul evolutiv; eventuale
microchiste pulmonare, mai frecvent în baze 5
–– modificări pleurale: de obicei lipsesc; pleurezie minimă
cu pahipleurită consecutivă.
–– modificări cardiovasculare: HT pulmonară precapilară,
consecința fibrozei
–– modificări osoase: posibile eroziuni costale, marginea
superioară.
CT:
–– se poate utiliza HRCT; aceleași modificări ca cele ra-
diologice; aspect de fibroză interstițială asociind microchiste
bazal; HRCT evidențiază leziunile interstițiale; modificări
esofagiene specifice.
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferențial: alte colagenoze
Lista de verificare: fibroză interstițială difuză, modificări
cardiace, modificări esofagiene.
137.II.1.d. Dermatomiozita și polimiozita
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiție:
–– boală caracterizată de astenie, mialgii predominant la
nivelul segmentelor proximale ale membrelor, dar și gâtului,
cu apariția eventuală a unui rush tegumentar violaceu
Epidemiologie:
–– incidența: 4:1000000
–– se poate asocia cu neoplazii
Morfopatologie:
–– infiltrație limfocitară și de celule plasmatice cu îngroșarea
pereților alveolari și fibroză evolutivă interstițială.
 470
Simptome / semne:
–– astenie musculară și mialgii toracice, membre superioa-
re și gâtului; eventual pareza musculaturii faringiene; dispnee
cu ortopnee; rush violaceu tegumentar.
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– modificări la nivelul parenchimului pulmonar: fibroză
interstițială inițial bazal bilateral, în evoluție difuză, sime-
trică, de tip reticular sau reticulomicronodular; micronoduli
interstițiali în funcție de stadiul evolutiv; atelectazii lamela-
re; leziuni alveolare de pneumonie de aspirație; leziuni de
bronșiolită de tip BOOP.
–– modificări cardiovasculare: în evoluție, hipertensiune
pulmonară precapilară, consecința fibrozei.
CT: se poate utiliza HRCT; aceleași modificări ca cele
radiologice; HRCT evidențiază leziunile interstițiale și de
5 bronșiolită periferică; eventuală apariție de aspect de „geam
mat”.
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferențial: alte colagenoze
Lista de verificare: fibroză interstițială difuză.
137.II.1.e. Sindromul Sjogren
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiție:
–– reprezintă triada clinică ce cuprinde keratoconjunc-
tivita sicca, xerostomie și inflamația recurentă a glandelor
parotide.
Epidemiologie:
–– afecțiune rară
Morfopatologie:
–– infiltrate limfoide, uneori asociate cu atrofia la nivelul
glandelor lacrimale, glandelor secretante de mucus din ca-
vitatea nazală, faringe și laringe, trahee și bronhii, ocazional
vagin și glande sudoripare. Hipergamaglobulinemie, frecvent
policlonală, factor reumatoid prezent, anticorpi antinucleari
crescuți cu apariția autoanticorpilor specifici.
–– afectarea pulmonară este reprezentată de infiltrarea
pereților alveolari cu celule mononucleare și dezvoltare de
țesut fibros.
–– poate fi element premonitor în apariția de limfoame/
pseudolimfoame.
Simptome / semne:
–– astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, cruste nazale,
eventual disfagie
Radiologie imagistică medicală
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– modificări la nivelul parenchimului pulmonar: afectare
alveolară, micronodulară sau sistematizată - pneumonită; ate-
lectazii lamelare în evoluție atelectazii sistematizate de mică
întindere; microchiste bazale dimensiuni maxime 15mm;
modificări de fibroză bronșică
–– modificări pleurale: de obicei lipsesc
–– modificări cardiovasculare: de obicei lipsesc
CT:
–– se poate utiliza HRCT; aceleași modificări ca cele ra-
diologice, evidențiază aspect de „geam mat” sau „fagure de
miere”; HRCT evidențiază leziunile interstițiale și bronșice
periferice; chiste pulmonare centimetrice, mai frecvent
bazal
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferențial: alte colagenoze
Lista de verificare: fibroză interstițială difuză, fibroză
bronșică.
137.II.2. Vasculitele
137.II.2.a. Granulomatoza Wegener
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiție:
–– boală autoimună multisistemică afectând căile respira-
torii superioare, parenchimul pulmonar și țesutul renal, pielea,
SNC, splină, articulații, sfera ORL.
Epidemiologie:
–– incidență: 1.3-3:100000
–– mai frecventă în decada 4-5 de vârstă
Morfopatologie:
–– granulomatoza necrozantă afectând pereții vaselor
pulmonare și determinând leziuni alveolare consecutive cu
nivele IgA crescute și eventuală creștere a complementului
seric, cu apariția autoanticorpilor împotriva fibrelor mus-
culare netede. Vasele periferice pulmonare sunt infiltrate
cu celule plasmatice, limfocite, câteva eozinofile și rar cu
polimorfonucleare. Granuloamele se formează în relație cu
căile aeriene, conținând celule epitelioide înconjurate de
celule plasmatice și limfocite, dar și eozinofile și rar celule
gigante multinucleate. În evoluție granuloamele pot prezenta
necroză centrală.
–– există o variantă limfomatoidă a bolii care are predilecție
pentru parenchimul pulmonar.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
–– forma alergică a granulomatozei afectează parenchimul
pulmonar, dar este tranzitorie, mai puțin agresivă.
Simptome / semne:
–– astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– modificări la nivelul parenchimului pulmonar: no-
duli alveolari, neregulați, dar net conturați, diseminați, cu
dimensiuni variabile, care se pot cavita, cavitățile având
pereți groși, cu contur intern net, și perete extern neregulat,
„păros”; se pot forma opacități alveolare de tip pneumonic;
afectare interstițială cu apariția desenului reticulomicrono-
dular, de întinderi variabile; forma limfomatoidă afectează
atât interstițiul, cât și, prin extensie, teritoriul alveolar; gra-
nulomatoza alergică determină afectări alveolare tranzitorii,
care nu se cavitează și infiltrații interstițiale difuze.
–– modificări pleurale: pleurezii în cantități variabile, de
obicei bilaterale; rar pneumotorax, hidropneumotorax.
–– modificări de căi aeriene: îngroșarea peretelui căilor
aeriene cu îngustări de lumen; granuloamele de căi aeriene
pot determina atelectazii pe spații variabile, în raport cu
teritoriul afectat.
CT:
–– se poate utiliza HRCT; aceleași modificări ca cele radio-
logice; HRCT evidențiază leziunile interstițiale și bronșice.
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT,
eventual HRCT Definiție:
Diagnostic diferențial: alte colagenoze
Lista de verificare: fibroză interstițială difuză, fibroză
bronșică, noduli cavitari cu perete gros și contur extern
„păros”.
137.II.2.b. Poliarterita nodoasă
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiție:
–– vasculită caracterizată prin reacție inflamatorie și ne-
croză afectând toate straturile pereților vasculari periferici și
medii și extinzându-se în țesutul pulmonar înconjurător
Epidemiologie:
–– incidența - rară
Morfopatologie:
–– afectarea tuturor straturilor parietale vasculare la nivel
arteriolar, venule, dar și metaarteriolar și capilar.
–– apariția de granuloame inflamatorii intraparietale, dar
și necroze care pot determina apariția unor anevrisme, atât
la nivelul circulației pulmonare, cât și sistemice.
471
–– extensia perivasculară determină infiltrarea septurilor
perilobulare, dar și interstițiului periarterial cu edem, necroză
și proliferare fibroblastică.
Simptome / semne:
–– astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– modificări la nivelul parenchimului pulmonar: opacități
alveolare de dimensiuni variabile, nesistematizate, determi-
nate de infiltratul hemoragic; poate apărea EPA necardio-
genic.
–– modificări pleurale: pot apărea revărsate pleurale în
cantități variabile
CT: se poate utiliza HRCT; aceleași modificări ca cele
radiologice
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT,
eventual HRCT 5
Diagnostic diferențial: alte colagenoze
Lista de verificare: opacități alveolare multiple, nesis-
tematizate.
137.II.3. Sarcoidoza
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
–– granulomatoză generalizată a celulelor epitelioide
afectând ganglionii intratoracici și mediastinali, parenchimul
pulmonar, dar și ficat, splină, piele, ochi, glande salivare,
alte organe, os
Epidemiologie:
–– incidența - în funcție de arealul geografic - de la 1.4 la
30:100000; mai frecvent la femei
Morfopatologie:
–– granuloame de 1-2mm în ganglioni limfatici, limfaticele
peribronșice, paraseptale, subpleurale și perivasculare, care
conțin celule epitelioide, celule gigante polinucleate, corpi
asteroizi, corpi Schaumann.
–– nodulii induc fibroză interstițială difuză; imunoglobu-
linele sunt crescute; la fel nivelul de angiotensină I.
Simptome / semne:
–– febră, uveită, parotidită, adenopatii cervicale, axilare,
epitrohleene, eventual erupție cutanată
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
Este stadializată în:
–– stadiul 0 - fără modificări radioimagistice
–– stadiul I - adenopatii hilare și mediastinale
 472
–– stadiul II - adenopatii hilare și mediastinale + modificări
pulmonare
–– stadiul III - fibroză pulmonară fără adenopatii
--stadiul I: adenopatii hilare bilaterale eventual cu
păstrarea spațiului intermediastino-hilar, simetrice;
adenopatii mediastinale cu lărgirea mediastinului
și a carinei; afectarea parenchimatoasă pulmonară
nu este decelabilă radiografic, datorită dimensiu-
nilor mici a granuloamelor; 5% prezintă calcificări
periferice „în coajă de ou”; evoluează favorabil cu
rezoluție în 3-24 luni în 80% din cazuri; evoluție
nefavorabilă - stadiul II de boală
--stadiul II: adenopatiile regresează lent, dar granuloa-
mele pulmonare cresc; apare desen reticulonodular,
dar și noduli alveolari cu confluarea segmentară,
eventual atelectazii de dimensiuni variabile datorate
5 granuloamelor endobronșice; evoluție favorabilă sub
tratament în 3-6 săptămâni, cu recidive la oprirea
tratamentului; evoluția nefavorabilă conduce la
stadiul III
--stadiul III: dezvoltarea fibrozei pulmonare; apare
încă din stadiul II, dar este greu decelabilă; fibroză
interstițială este caracterizată de benzi hilifuge, net
conturate și desen reticular predominant periferic;
restricția spațiului ventilator determină apariția
semnelor rx de HTPA.
CT: aceleași modificări ca cele radiologice; evidențiază
mai bine prezența adenopatiilor cu caracterizarea lor; se poate
utiliza HRCT pentru modificările interstițiale
Recomandări de examinare: Rg. față + profil și CT,
eventual HRCT Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Diagnostic diferențial: alte colagenoze, TBC, limfoame.
Lista de verificare: adenopatii hilare simetrice cu păs-
trarea spațiului intermediastino-hilar.
137.II.4. Fibroza și pneumonita interstițială
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiție:
–– boli inflamatorii ale țesutului interstițial
–– îmbrăca diverse forme: pneumonia interstițială
„uzuală”(UIP); pneumonia interstițială descuamativă (DIP);
bronșiolita obliterantă cu pneumonie interstițială difuză
(BIP); pneumonie interstițială limfoidă (LIP); pneumonia
interstițială cu celule gigante (GIP).
Epidemiologie:
–– incidența - 3-5:100000
Radiologie imagistică medicală
Morfopatologie:
–– dezorganizarea progresivă a arhitecturii pulmonare cu
edem și exudat proteic intrainterstițial și fibrozarea progresivă
a țesutului;
–– diferențierea formelor se face exclusiv HP prin eviden-
țierea acumulărilor celulare și edemului variabile în funcție
de forme
Simptome / semne: dispnee progresivă, tuse, cu spute
eventual hemoptoice, fenomene de insuficiență respiratorie
cronică cu apariția semnelor de insuficiență cardiacă
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– fibroză interstițială difuză cu imagine în „fagure de
miere”, micronoduli alveolari; opacități „în geam mat”
bilateral, simetric, bazal cu evoluție progresivă; pierdere
progresivă de volum pulmonar; rar - epanșamente pleurale;
eventual pahipleurite
CT:
–– aceleași modificări ca cele radiologice; evidențiază mai
bine micronodulii alveolari și aspectul de „geam mat”; se
poate utiliza HRCT pentru modificările interstițiale
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT,
eventual HRCT
Diagnostic diferențial: fibroze pulmonare, boli profe-
sionale
Lista de verificare: fibroză interstițială difuză.
137.II.5. Histiocitoza X (Langerhans)
Definiție:
–– afecțiune caracterizată prin dezvoltarea multisistemică
a unor granuloame (ganglionar, pulmonar, piele, SNC, ficat,
splină, tub digestiv, rinichi, dar și os - vezi capitolul X)
Epidemiologie: incidența - rară, mai frecventă la copii și
adolescenți; la adult - granulom eozinofilic
Morfopatologie:
–– leziuni granulomatoase milimetrice diseminate în
interstițiul peribronșic, perivascular, septuri, dar și pleură;
–– evoluția determină înlocuirea proceselor granuloma-
toase cu fibroză, care dezorganizează arhitectura pulmonară
cu apariția de microchiste
Simptome / semne: asimptomatic - 25%; tuse și dispnee
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– leziuni interstițiale bilaterale, simetrice afectând mai
mult vârfurile și mai puțin bazele.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
–– există 3 faze evolutive:
--faza activă: predominant micronoduli și noduli,
diametrul 1-10 mm,
--faza tardivă: predominant desen reticulomicrono-
dular
--faza finală: fibroză interstițială difuză cu aspect în
„fagure de miere” asociind chiste cu localizare în
câmpurile superioare; pot apărea adenopatii hilare
și mediastinale; poate asocia pleurezie; poate apărea
pneumotorax spontan
CT:
–– aceleași modificări ca cele radiologice; evidențiază
mai bine micronodulii alveolari și aspectul de „fagure de
miere” și chistele pulmonare; se poate utiliza HRCT pentru
modificările interstițiale
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT,
eventual HRCT la remisiune în cca 10 zile de la primul episod acut;
Diagnostic diferențial: fibroze pulmonare, emfizemul
pulmonar.
Lista de verificare: fibroză interstițială difuză care res-
pectă bazele, chiste pulmonare apicale.
137.II.6. Sindromul Goodpasture și
hemoragia pulmonară idiopatică (IPH)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Sunt două entități diferite, dar manifestările toracice sunt
absolut identice.
Definiție:
–– maladii caracterizate prin episoade repetate de he-
moragii pulmonare, anemie prin deficit de fier, iar în final
insuficiență respiratorie; sdr. Goodpasture asociază și boală
renală
Epidemiologie:
–– mai frecvent la copii sub 10 ani - hemoragie pulmonară
idiopatică;
–– la peste 16 ani, cu predominență masculină - sdr Go-
odpasture.
Morfopatologie:
–– atât în sdr Goodpasture cât și în IPH apar depozite lini-
are de IgG și complement de-a lungul membranei alveolare
–– sdr Goodpasture: leziuni ale membranei bazale alveola-
re și glomerulare determinate de anticorpi circulanți; se con-
sideră ca inițial este afectat rinichiul și ulterior plămânul.
–– hemoragia pulmonară idiopatică: apar hemoragii intra-
alveolare, care se extind afectând periferia spațiilor alveolare
cu apariția de granule de hemosiderină; capilarele alveolare
473
sunt dilatate și tortuoase; arteriolele și venulele pulmonare
suferă o degenerare a fibrelor elastice cu moderată scleroză
subendotelială și dilatații.
Simptome / semne:
–– astenie, fatigabilitate, tuse seacă de obicei, semne
biologice de anemie feriprivă; în sdr. Goodpasture eventual
semne de glomerulonefrită
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– aspectul radiologic depinde de numărul de episoade
hemoragice:
–– în stadiile inițiale apar opacități alveolare diseminate,
mai proeminente în regiunile perihilare, mijlocii și inferioare
ale plămânului cu tendința la confluare, simulând EPA;
–– după câteva zile opacitățile se remit lăsând locul modi-
ficărilor interstițiale de tip reticular; acestea pot diminua până
5
–– repetarea episoadelor similare determină creșterea de-
punerilor de hemosiderină în interstițiu cu apariția fibrozei
interstițiale progresive;
–– opacitățile alveolare pot reapărea concomitent cu fibro-
za, dar având aceeași evoluție regresivă;
–– în stadiul acut poate apărea adenopatie hilară
–– nu apar linii septale.
CT:
–– aceleași modificări ca cele radiologice; se poate utiliza
HRCT pentru modificările interstițiale și aspectul de „geam
mat”
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT,
eventual HRCT
Diagnostic diferențial: fibroze interstițiale, miliară al-
veolară tranzitorie, EPA.
Lista de verificare: asocierea nodulilor alveolari tranzi-
torii cu fibroză interstițială progresivă, în sdr. Goodpasture
- evidențierea leziunilor renale.
137.II.7. Boala eozinofilică pulmonară
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiție:
–– include bolile cu eozinofilie sanguină și/sau tisulară
–– forme: boli pulmonare cu eozinofilie idiopatică (sdr
Loeffler, eozinofilia pulmonară prelungită); boli pulmonare cu
eozinofilie cu etiologie specifică (indusă de droguri, paraziți,
fungi); boli pulmonare cu eozinofilie asociată cu angeite și/
granulomatoze (granulomatoză Wegener, granulomatoză
alergică, poliarterită nodoasă, angeitele)
 474
Epidemiologie: în funcție de etiologie
Morfopatologie:
–– infiltrație masivă eozinofilică a pereților alveolari, dar
și prezența de macrofage, histiocite, limfocite și polimorfo-
nucleare
–– determină inundație alveolară, cât și edem interstițial,
uneori se observă angeită medie și/sau formare de granuloame
cu sau fără necroze și cavitație
Simptome / semne: în funcție de etiologie
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– în sdr Loeffler opacități alveolare de dimensiuni va-
riabile, nesistematizate, tranzitorii cu remisiuni rapide, de
ordinul zilelor; nu asociază niciodată cavitație sau adenopatii;
nu asociază modificări pleurale
–– în celelalte forme aspectul de condensare alveolară
5 este similar cu cel de mai sus, dar persistă mai multe zile/
săptămâni; pot apărea cavitații; asociază edem interstițial ±
fibroză interstițială în evoluție
CT:
–– aceleași modificări ca cele radiologice
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT,
eventual HRCT Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Diagnostic diferențial: EPA, pneumonii virale
Lista de verificare: opacități alveolare tranzitorii, even-
tual edem interstițial.
137.III. Pacienții imunocompromiși
137.III.1. Bolile pulmonare la pacienții
transplantați
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiție:
–– maladii apărute ca și consecință a diminuării până
la dispariție a răspunsurilor imune, urmare a administrării
medicamentelor necesare asigurării vitalității organului
transplantat.
Morfopatologie:
–– modificările sunt aceleași cu cele descrise la bolile pul-
monare ce pot apărea în condiții de normalitate imunitară
Simptome / semne: în funcție de etiologie
Complicații posibile:
–– edem pulmonar acut, consecința reperfuziei pulmonare;
–– supraîncărcare circulatorie de debit/întoarcere, conse-
cința vascularizării organului transplantat (plămân);
Radiologie imagistică medicală
–– bronșiolită obliterantă (în cazul transplantului pulmonar);
–– suprainfecții cu manifestări net agravate față de infec-
țiile pulmonare în status imunologic normal (virusuri, bacterii,
fungi, germeni oportuniști);
–– boli limfoproliferative post transplant;
–– tromboză pulmonară arterială;
–– fibroze interstițiale induse de terapia de susținere a
transplantului.
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– modificări caracteristice etiologiei bolilor mai sus
menționate
CT:
–– aceleași modificări ca cele radiologice
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT
Diagnostic diferențial: în funcție de maladia instalată.
Lista de verificare: în funcție de maladia instalată.
137.III.2. Bolile pulmonare la pacienții
cu HIV
Definiție:
–– maladii apărute ca și consecință a diminuării până la
dispariție a răspunsurilor imune, urmare infecției cu HIV
Morfopatologie:
–– modificările sunt aceleași cu cele descrise la bolile pul-
monare ce pot apărea în condiții de normalitate imunitară
Simptome / semne:
–– în funcție de etiologie
Complicații posibile:
–– suprainfecții cu manifestări net agravate față de
infecțiile pulmonare în status imunologic normal (virusuri,
bacterii, fungi, germeni oportuniști)
–– neoplazii
–– limfoproliferări
–– alte modificări pulmonare nespecifice - pneumonita
interstițială nespecifică, pneumonita interstițială limfocitară,
proteinoza alveolară pulmonară.
Imagistică - metode: RX, CT
RX: modificări caracteristice etiologiei bolilor mai sus
menționate
CT: aceleași modificări ca cele radiologice
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT
Diagnostic diferențial: în funcție de maladia instalată
Lista de verificare: în funcție de maladia instalată
Capitolul 5. Radiologia toracelui
137.III.3. Bolile pulmonare la pacienții
oncologici sub tratament chimioterapic
și/sau radioterapic; accidente nucleare
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiție:
–– maladii apărute ca și consecință a diminuării până la
dispariție a răspunsurilor imune, urmare medicamentelor ne-
cesare tratamentului oncologic și/sau modificărilor morfolo-
gice toracice induse de supraexpunerea la radiații ionizante
Morfopatologie:
–– modificările sunt aceleași cu cele descrise la bolile pul-
monare ce pot apărea în condiții de normalitate imunitară
Simptome / semne:
–– în funcție de etiologie
Complicații posibile:
–– suprainfecții cu manifestări net agravate față de infec-
țiile pulmonare în status imunologic normal (virusuri, bacterii,
fungi, germeni oportuniști); boli limfoproliferative; tromboză
pulmonară arterială; fibroze interstițiale induse de terapia
oncologică sau supraexpunerea la radiații ionizante
Medicamente care induc fibroză interstițială: acid re-
tinoic; bleomicină; BCNU; clorambucil; docetaxel; etoposid;
floxuridine; hidroxiuree; ifosfamide; irinotecan; mercapto-
purine; methotrexat; mitomicin C; mitoxantron; nilutamide;
paclitaxel; procarbazină; raltitrexed; vindesine.
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– modificări caracteristice etiologiei bolilor mai sus
menționate; modificările fibrotice induse de supraexpunerea
la radiații ionizante în cadrul tratamentului radioterapic au
localizări specifice și extindere care respectă câmpurile de
expunere și dimensiunile acestora; în cazul modificărilor pul-
monare induse de chimioterapice mai pot apărea modificări
alveolare (EPA), pleurale și fibroze bronșice.
CT: aceleași modificări ca cele radiologice
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT
Diagnostic diferențial: în funcție de maladia instalată.
Lista de verificare: în funcție de maladia instalată.
475
138. Diagnosticul radio-imagistic al hiper-
tensiunii pulmonare (arterială, venoasă)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
I. Hipertensiunea pulmonară arterială (HTPA)
1. Infarctul pulmonar
II. Hipertensiunea pulmonară venoasă (HTPV)
1. Edemul pulmonar acut
________________________________
Bibliografie
1. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD - Fraser and
Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999 5
138.I. Hipertensiunea pulmonară
arterială (HTPA)
Constantin Zaharia
(a se vedea și subiectul 131.VI.)
Definiție
–– ansamblul aspectelor Rgr. datorate modificărilor de
flux, presiune și debit în teritoriul arterial - modificări de
debit circulator.
Etiologie:
–– boli cardiace sau ale sistemului arterial funcțional
pulmonar;
–– boli pulmonare cu restricția teritoriului pulmonar
periferic;
–– afecțiuni cardio-pulmonare de etiologie toxică/medi-
camentoasă.
Morfopatologie:
–– creșterea presiunii arteriale pulmonare > 25 mm Hg;
spasmul arterelor pulmonare perilobulare (diam < 1mm) și
centrolobulare (diam=1mm) cu dilatarea teritoriului preca-
pilar în amonte și mărire a inimii drepte;
–– compromiterea patului capilar pulmonar prin fibroză
interstițială sau hiperinflație alveolară cu hiperpresiune asupra
capilarelor și vaselor perilobulare;
–– suferința patului vascular prin mecanisme toxice.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, EcoCG, scintigrafie
de perfuzie, angiografie.
 476
RX:
–– o zonă centrală = pletora;
–– o zonă periferică = olighemie;
–– limita celor două zone este netă (întreruperea bruscă a
benzilor opace, groase date de arterele pulmonare centrale
dilatate);
–– lărgirea mantalei pulmonare, hiluri mărite de tip vas-
cular;
–– cordul drept este dilatat (datorită hiperpresiunii).
CT: angioCT cu reformatări MPR și MIP
–– specificitate și sensibilitate peste 90%;
–– calibrul redus al arteriolelor centrolobulare cu dilatarea
consecutivă a arterelor segmentare, lobare și principale;
–– suferință interstițială pulmonară;
–– mărire volumetrică de VD, hipertrofie VD.
IRM și ARM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT,
5 privind circulația arterială pulmonară; evaluarea cavităților
cardiace drepte; indicată pentru pacienții tineri stabili hemo-
dinamic și cooperanți.
Ecocardiografia: dilatarea și hipochinezia VD, mișcările
paradoxale ale septului IV, insuficiență tricuspidiană, dilatarea
VCI, trombi în AD sau VD.
Scintigrafie de perfuzie: zone de lipsă de perfuzie
pulmonară în embolia masivă; zone heterogene de perfuzie
pulmonară armonică sau disarmonică
Angiografia: utilă în toate instanțele.
Recomandări (algoritm) de examinare:
–– examen radiografic convențional;
–– ecocardiografie;
–– CT/IRM - angio;
–– cateterism cardiac/examen angiografic pulmonar.
Lista de verificare: mărirea ID; semne radiologice de
HTPA; semne radiologice de suferință interstițială.
138.I.1. Infarctul pulmonar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
(a se vedea și subiectul 156.II.2.)
Definiție: afecțiune alveolară, consecință a obstrucției
vasculare prin tromb într-un teritoriu pulmonar.
Etiologie:
–– migrația unui tromb în cazul afecțiunilor tromboembo-
lice vasculare periferice;
–– boli cardiace;
–– etiologie septică.
Radiologie imagistică medicală
Factori de risc:
–– medicație favorizantă accelerării agregării plachetare și
reducerii fibrinolizei și a antitrombinei III; imobilizare pre-
lungită; boală varicoasă; afecțiuni ce generează stază venoasă
cronică; infarct miocardic acut; status postpartum.
Morfopatologie:
–– hemoragie și edem alveolar, consecința ocluziei arteri-
ale segmentare sau subsegmentare;
–– anastomoze vasculare aberante la pacienți cu neoplasme
bronhopulmonare - hemoragii alveolare.
Simptome / semne:
–– dispnee brusc instalată, tuse seacă, hemoptizii
Imagistică - metode: RX, CT + angioCT, IRM + ARM,
angiografie
RX: opacitate omogenă, triunghiulară, subpleurală, fără
bronhogramă aerică, frecvent localizată la nivelul lobului
inferior, de obicei de partea dreaptă; eventual epanșament
pleural de însoțire.
CT: similar cu Rx; angioCT - evidențiază trombul arterial
la nivelul vasului corespunzător infarctului.
IRM, ARM:
–– similar CT
Angiografie pulmonară:
–– evidențiază ocluzia vasului afectat.
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial: pneumonii, atelectazii, metastaze
Lista de verificare: opacități alveolare subpleurale în
context vascular.
138.II. Hipertensiunea pulmonară
venoasă (HTPV)
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
(a se vedea și subiectul 131.VI.)
Definiție:
–– ansamblul modificărilor radiologice datorate modifică-
rilor de flux, presiune și debit în teritoriul vascular pulmonar
(venos) - în evoluție asociază modificări de HTPA;
–– HTPV poate fi acută sau cronică, în funcție de etiologie
Etiologie:
–– acută - insuficiență acută VS; dilatație VS.
–– cronică - leziune valvă mitrală; cardiopatii congenitale;
hemangiomatoză capilară; tumori de AS; drenaj venos abe-
rant; maladie venoocluzivă pulmonară primitivă.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
Morfopatologie:
–– hipertrofie/fibroză a intimei venoase cu reducerea
elasticității parietale și modificări ale fluxului, presiunii și de-
bitului cu creșterea presiunii intralumenale peste 10mmHg;
–– presiune capilară < 9 mm Hg = plămân normal
–– presiune capilară > 9 mm Hg = presiune venoasă
> 7mmHg: vene pulmonare dilatate; ștergerea mantalei;
–– presiune capilară = 10-15 mm Hg: egalizarea circulației
câmpuri superioare și inferioare; edem interstițial; linii Ker-
ley; ± epanșament pleural;
–– presiune capilară > 15 mmHg: edem alveolar; redistribuție
–– HTPV acută - insuficiență acută VS; dilatație de VS
prin rupturi de cordaje valvulare / disfuncții de proteză val-
vulară mitrală.
–– HTPV cronică - stenoză mitrală; insuficiență mitrală;
stenoză + insuficiență mitrală (boală mitrală).
Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
grafie, IRM.
RX:
–– HTPV acută - EPA, consecința leziunilor alveolare =
sindrom alveolar nesistematizat, bilateral, în „aripi de future”;
IS mult mărită, bombare trunchiAP.
–– HTPV cronică - ștergerea mantalei, egalizare baze-
vârfuri urmată de redistribuție baze-vârfuri cu evidențierea
venelor paramediastinale în lobii superiori (linii Sylla);
modificări interstițiale (linii Kerley, micronoduli interstițiali,
desen reticular), alveolare (sindrom alveolar nesistematizat),
ulterior asociere de semne de HTPA; mărire de AS, în timp
mărire de ID; în caz de IM, SM + IM: modificări cardiace
corespunzătoare.
CT: similar cu semnele radiologice convenționale
IRM + ARM:
–– evidențierea etiologiei cardiace a HTPV, ulterior HTPV
+ HTPA și modificările de calibru și teritoriu a circulației
pulmonare centrale.
Ecocardiografie:
–– evidențierea etiologiei cardiace a HTPV și/sau modi-
ficările trunchi AP
Angiografie:
–– evidențierea etiologiei cardiace a HTPV; evaluează
modificările de calibru și teritoriu a circulației pulmonare
Recomandări de examinare:
–– Rgr. față și profil, ARM, ecocardiografie, angiografie.
Diagnostic diferențial: în funcție de etiologia leziunii
cardiace sau vascular centrale.
Lista de verificare:
–– ștergerea mantalei pulmonare;
–– apariția liniilor Kerley ± epanșament pleural;
–– mărire AS.
477
138.II.1. Edemul pulmonar acut (EPA)
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– cardiogen; noncardiogen; boli renale cu hipervolemie și
hipoproteinemie; accidente transfuzionale; embolia grăsoasă;
feocromocitomul; cetoacidoza diabetică.
Morfopatologie:
–– creșterea presiunii microvasculare consecință a creșterii
presiunii venoase, datorate decompensării funcției VS. În EPA
noncardiogenic agresiunea toxică asupra barierei endoteliale
determină tulburări de permeabilitate, ceea ce generează mo-
dificările presionale microvasculare descrise mai sus.
Faze:
–– faza interstițială - edem interstițial perivascular și în
jurul căilor aeriene extraalveolar; depășirea capacității de 5
drenaj limfatic conduce la:
–– faza peretelui alveolar - îngroșare perete alveolar;
–– faza spațiului aerian alveolar - alveole umplute cu
fluid.
Simptome / semne:
–– dispnee cu ortopnee brusc instalată, tuse hemoptoică;
semnele clinice a afecțiunii cardiace preexistente.
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– în prima fază doar semne de edem interstițial (linii
Kerley A și B); micronoduli și noduli cu tendința la confluare
în teritoriile perihilare - opacități masive nesistematizate “în
aripi de fluture”; evoluție rapidă de la o oră la alta; semne de
HTPV și HTPA; modificări de configurație a cordului
CT:
–– nu este gest diagnostic de primă intenție; aspect similar
cu Rx; eventual HRCT; aspect de geam mat sau fagure de
miere, eventual modificări alveolare tipice.
Recomandări de examinare: Rgr. pulmonară; CT nativ
(examen de urgență)
Diagnostic diferențial:
–– afecțiuni alveolare nesistematizate
Lista de verificare: semne radiologice de edem inters-
tițial, modificări alveolare nesistematizate
 478 Radiologie imagistică medicală

139. Diagnosticul radio-imagistic în retrofaringian, articular sternoclavicular sau condrocostal,

de la nivelul adenopatiilor, pericardului, pulmonar, pleural,
afecțiunile cu localizare mediastinală precum și prin perforații traheale sau bronșice postintubații,
Ana Magdalena Bratu bronhoscopie sau traumatisme penetrante;
–– mediastinitele cronice au ca și cauză inflamațiile croni-
ce, cele mai frecvente fiind histoplasma, aspergillus, trepone-
I. Mediastinitele ma pallidum și micobacteria TBC care determină proliferare
II. Pneumomediastinul și hemoragia mediastinală de țesut inflamator și țesut fibros la nivel mediastinal.
Epidemiologie:
III. Tumorile și pseudotumorile mediastinului an- –– incidență rară
terior –– la pacienții operați - incidența mediastinitei acute este
1. Tumorile și pseudotumorile timice de 0,5-1 % din pacienții operați pe cord deschis
2. Tumorile cu celule germinale Morfopatologie:
3. Limfomul primitiv mediastinal –– mediastinita acută: este direct legată de infecții, pătrun-
derea în mediastin a acidului gastric;
4. Tumori și pseudotumori ale organelor endo-
–– mediastinita cronică - fibroză mediastinală tinde să
5 crine afecteze jumătatea superioară a mediastinului, predominant
5. Tumori și pseudotumori de țesuturi moi anterior de trahee și în jurul hilului; leziunile se pot extinde
6. Tumori localizate în unghiul cardiofrenic la nivelul venelor brahiocefalice; țesutul afectat este rău
anterior definit; apare compresia VCS, a venelor pulmonare, căilor
aeriene și ocazional a esofagului; în cazul infecțiilor cronice
IV. Masele mediastinului mijlociu
este vorba de o inflamație granulomatoasă necrotizantă, care
1. Adenopatiile mediastinale
va determina fibroză.
2. Tumori și pseudotumori Simptome / semne:
V. Masele mediastinului posterior –– mediastinita acută - durere retrosternală, febră, fri-
soane;
________________________________ –– mediastinita cronică - depind de gradul de extensie al
Bibliografie
fibrozei, sindrom de VCS, HTPV, edem pulmonar, etc
Imagistică - metode: RX, CT
1. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD - Fraser and
RX:
Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999 –– mediastinita acută
--lărgirea mediastinului, cel mai frecvent superi-
or, cu contururi netede, bine definite; eventual
139.I. Mediastinitele hipertransparențe în interior (bule de gaz); se poate
asocia cu pneumomediastin sau hidropneumome-
Ana Magdalena Bratu diastin.
–– mediastinita cronică
Definiție: --ca o lărgire localizată sau lărgirea difuză mediastinală;
–– reprezintă o infecție acută sau cronică la nivelul me- --lărgirea localizată mediastinal este cea mai frecvent
diastinului; întâlnită paratraheal de partea dreaptă, dar și para-
–– cele acute sunt cauzate de bacterii, în evoluție determi- traheal stâng, subcarinal, mediastin posterior; se pot
nând abcesul mediastinal; vizualiza calcificări datorită etiologiei, preponderent
–– cele cronice sunt cel mai frecvent rezultatul unei infecții histoplasmoză și TBC;
fungice sau tuberculoase, dar există și mediastinopatii deter- --lărgirea difuză implică ce mai frecvent etajul superi-
minate de acumulări de țesut fibros de cauză incertă. or, cu contururi netede sau lobulate, rar calcificări; se
Etiologie: pot observa stenoze traheale, esofagiene, de bronhii
–– mediastinitele acute se asociază cel mai frecvent cu principale; pentru evidențierea unui eventual traiect
perforațiile esofagiene, operațiile cardiace sau la nivel eso- fistulos esofagian - tranzit esofagian cu substanță de
fagian, mai rar prin extensie directă a unei infecții de la nivel contrast hidrosolubilă.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
CT:
–– evidențiază mai bine modificările specifice
--mediastinita acută - prezența de acumulare fluidă
și parafluidă, eventual cu bule de gaz în interior,
ștergerea planurilor grăsoase normale prin infiltrație
difuză, eventuală îngroșare a peretelui esofagian, a
traiectului fistulos, prezența abceselor și cantitățile
mici de pneumomediastin sau hidropneumomediastin
--mediastinita cronică - prezența țesutului fibros loca-
lizat sau difuz, îngustarea sau obstrucția VCS, arte-
relor pulmonare, bronhiilor principale; evidențiază
mai bine prezența calcificărilor.
IRM: aceleași modificări ca la CT
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial: tumori mediastinale
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.II. Pneumomediastinul și hemoragia
mediastinală
Ana Magdalena Bratu
Definiție:
–– pneumomediastinul = emfizem mediastinal = prezența
de gaz în spațiul mediastinal.
–– hemoragia mediastinală = prezența de sânge în spațiul
mediastinal, majoritar de origine venoasă.
Etiologie:
–– pneumomediastin:
--parenchim pulmonar - extensia aerului din spațiile
aeriene pulmonare în țesutul interstițial și apoi la
nivel mediastinal este cea mai frecventă cauză;
--mediastinală - ruptură de trahee sau bronhii prin-
cipale;
--esofag - ruptură;
--regiune cervicală (gât) - traumatism al gâtului sau
postintervenții chirurgicale - aerul pătrunde în medi-
astin de-a lungul planurilor profunde (fascii);
--cavitatea abdominală - extensia unui pneumoretrope-
ritoneu sau mai rar a unui pneumoperitoneu masiv;
–– hemoragia mediastinală - majoritar este consecința unui
traumatism, mai rar perforația unei vene datorită unui cateter
central sau linii venoase, ruptură anevrism Ao, hemoragie spon-
tană la pacienți cu tumori mediastinale, coagulopatii, creștere
bruscă a presiunii intratoracice (strănut, tuse severă, etc).
Epidemiologie: incidență rară
479
Morfopatologie: prezența aerului la nivelul mediastinului
determină o reacție inflamatorie asociată cu prezența unui
număr mare de eozinofile.
Simptome / semne: depind de cantitatea de aer sau sânge
din mediastin; durere toracică, tuse, dispnee, hipotensiune
(hemoragie)
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– pneumomediastin
--bandă de hipertransparență ce bordează structurile
mediastinale; colecție mare de gaz la nivelul marginii
externe a structurilor mediastinale; se poate extinde
între pleura parietală și diafragm sau între pleura
parietală și țesuturile extrapleurale ale apexului
pulmonar; când se extinde între pleura parietală și
porțiunea medială a hemidiafragmului stâng, bor-
dând marginea externă a Ao descendente - semnul 5
„V” a lui Naclerio; când se interpune între cord și
diafragm, permite evidențierea porțiunii centrale a
diafragmului în continuarea porțiunii laterale = sem-
nul „diafragmului continuu”; pneumopericard.
–– hemoragia mediastinală: lărgirea uniformă, simetrică
a mediastinului
CT: evidențiază mai bine modificările specifice și even-
tuala cauză.
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial: pneumotorax, tumori medias-
tinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.III. Tumorile și pseudotumorile
mediastinului anterior
Ana Magdalena Bratu
Clasificare:
I. Tumorile și pseudotumorile timice
1.Hiperplazia timică
2.Hiperplazia foliculară timică
3.Timolipomul
4.Chistele timice
5.Leziuni inflamatorii ce determină creșterea timu-
sului
6.Timomul
7.Carcinomul timic
8.Neoplasmele endocrine timice
 480
II. Tumorile cu celule germinale
1.Teratomul
2.Seminomul
3.Tumora de sinus endodermal
4.Coriocarcinomul
III. Limfomul primitiv mediastinal
IV. Tumorile și pseudotumorile organelor endocrine
1.Tumorile tiroidiene
2.Tumorile paratiroidiene
V. Tumorile și pseudotumorile țesuturilor moi
1.Tumorile de țesut adipos
--lipomul manifestări paraneoplazice sau directe de miastenia gravis.
--lipomatoza
--liposarcomul
2.Tumorile de țesut vascular
--hemangiomul
5 --hemangioendoteliomul epitelioid
--hemangiopericitomul
--limfangiomul
--limfangiomatoza
3.Tumorile musculare
--leiomiomul și leiomiosarcomul
--rabdomiomul și rabdomiosarcomul
4.Tumorile fibroase și fibrohistiocitare
--fibromul și fibrosarcomul
--histiocitomul fibros benign și malign
5.Tumorile osoase și de țesut cartilaginos
VI. Tumorile localizate în unghiul cardiofrenic anterior
1.Grăsimea pleuropericardică
2.Chistul (pericardic) mezotelial
3.Adenopatiile diafragmatice
VII. Alte tumori de mediastin anterior
139.III.1. Tumorile și pseudotumorile timice
Ana Magdalena Bratu
Definiție:
–– hiperplazia timică = creșterea în dimensiuni a timusului
asociind sau nu modificări de arhitectură sau structură - se
asociază cu miastenia gravis;
–– hiperplazia foliculară timică = prezența de multiplii
noduli limfoizi, bine delimitați ce conțin centrii germinali la
nivelul timusului;
–– chistele timice = reprezintă o degenerare și creștere a
corpusculilor Hassall, care, cel mai probabil, derivă din ductul
fetal timofaringian;
–– timolipom = tumoră cu structură mixtă de țesut epitelial
timic și țesut limfoid;
Radiologie imagistică medicală
–– timomul = tumoră a epiteliului timic, poate fi benignă
sau malignă;
–– carcinomul timic = neoplasm al celulelor epiteliale timice.
Epidemiologie: incidență rară
Morfopatologie: timoamele sunt tumori încapsulate, bine
delimitate, uneori discret lobulate, dezvoltate cel mai frecvent
din țesutul timic normal; conțin celule epiteliale și limfocite
(predominant limfocite sau predominant celule epiteliale).
Simptome / semne: asimptomatic; efecte compresive sau
invazia structurilor de vecinătate: durere toracică, disfagie,
tuse, manifestări de pericardită sau sindrom de VCS, etc;
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (față și profil): normal - în cazul hiperplaziilor; lăr-
girea mediastinul anterior, cu margini nete, eventual lobulate,
unilaterală sau bilaterală, în funcție de etiologie; în cazul
carcinoamelor timice contururile pot fi șterse.
CT: superior Rgr. prin evidențierea structurii masei tumo-
rale, cu prezența de calcificări (carcinom timic, timom, tumori
neuroendocrine), prezența plajelor de grăsime (timolipom),
a zonelor de necroză, a chistelor cu pereți subțiri și conținut
franc lichidian (chiste timice), eventuale zone hemoragice;
pune în evidență invazia de vecinătate - în special a struc-
turilor grăsoase normale, a pleurei, a pericardului; în cazul
Rgr. normale, evidențierea nodulilor tisulari, bine delimitați,
omogeni, slab iodofili de la nivelul lojei timice în cazul hi-
perplaziei foliculare sau a creșterii dimensionale a glandei
timice în cazul hiperplaziei timice.
IRM: modificări similare cu cele CT
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.III.2. Tumorile cu celule germinale
Ana Magdalena Bratu
Definiție:
–– grup de tumori care, din punct de vedere histologic,
sunt identice cu cele testiculare sau ovariene; pot fi de natură
benignă sau malignă.
Stadializare:
–– stadiul I - tumori circumscrise, bine delimitate, cu
sau fără zone focale placate pe pleură sau pericard, dar fără
invazia microscopică a acestora;
Capitolul 5. Radiologia toracelui
–– stadiul II - tumoră mediastinală cu infiltrație macro-
scopică și/sau microscopică a structurilor adiacente (pleură,
pericard, vasele mari);
–– stadiul III - tumoră cu metastaze: dacă sunt la nivel
intratoracic (plămân, adenopatii) = IIIA, dacă sunt extrato-
racice = IIIB.
Epidemiologie:
–– incidență rară
Morfopatologie:
–– teratoamele - conțin mai multe tipuri de țesuturi, există
forme chistice, care majoritar sunt benigne și forme solide,
care de obicei sunt maligne; prezintă 3 forme histologice și
anume teratom matur, teratom imatur și teratom cu transfor-
mare malignă; conțin frecvent țesut cartilaginos, grăsime,
țesut muscular, oase, dinți;
–– seminomul - de obicei tumori solide, cu dimensiuni
mai mari de 5 cm; rar prezintă degenerescența chistică mul-
tiloculară;
–– tumora de sinus endodermal - are un grad ridicat de
malignitate, este de dimensiuni mari, frecvent peste 10 cm,
cu arii de necroză, hemoragii și degenerescență chistică; apare
mai frecvent la adultul tânăr;
–– coriocarcinomul - este o tumoră lobulată, care asociază
necroze și hemoragii, are maximum de incidență la 20-30 ani.
Simptome / semne:
–– teratomul - frecvent asimptomatic sau tuse și durere
retrosternală;
–– seminomul - frecvent asimptomatic, manifestările cli-
nice sunt determinate de compresia sau invazia structurilor
vasculare mediastinale;
–– tumora de sinus endodermal - anorexie, pierdere în
greutate, febră și semnele de invazie sau compresiune a
structurilor mediastinale;
–– coriocarcinomul - dispnee, hemoptizie, stridor, disfagie,
± sdr Horner, ginecomastie.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (față și profil):
–– teratomul - opacitate mediastinală anterioară a cărei
origine este în proximitatea originii marilor vase de la nivelul
cordului, determinând lărgirea mediastinului; bine delimita-
tă, structură heterogenă, eventual cu nivel grăsime-fluid și
calcificări;
–– seminomul - opacitate ce lărgește mediastinul anterior
uni- sau bilateral, omogenă;
–– tumora de sinus endodermal - opacitate ce lărgește
mediastinul anterior, cu contururi parțial șterse, omogenă,
frecvent de peste 1cm diametru;
–– coriocarcinomul - opacitate cu structură heterogenă ce
lărgește mediastinul anterior, cu contururi policiclice.
481
CT:
–– teratomul - formațiune heterogenă, bine delimitată sau
cu contururi lobulate, cu componențe solidă, fluidă, grăsime
sau de formă chistică, cu eventual nivel grăsime-fluid;
–– seminomul - masă solidă omogenă, cu slabă priză a
substanței de contrast;
–– tumora de sinus endodermal - masă solidă heterogenă
cu necroze și hemoragii intratumorale; invazia în vecinătate;
–– coriocarcinomul - masă solidă, neomogenă, cu densități
de la lichid la sânge, ± invazia în vecinătate.
IRM: modificări similare cu cele CT
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă. 5
139.III.3. Limfomul primitiv mediastinal
Ana Magdalena Bratu
Epidemiologie:
–– cea mai frecventă cauză de lărgire a mediastinului; 20%
din totalul de tumori mediastinale la adult și 50% la copii.
Morfopatologie:
–– limfomul Hodgkin - cel mai frecvent limfom cu afec-
tare mediastinală; de asemenea este frecventă implicarea
timusului;
–– limfomul non-Hodgkin - majoritatea sunt la copii și
adolescenți, frecvent sex feminin.
Simptome / semne:
–– detresă respiratorie; semnele sindromului de VCS
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (față și profil):
–– opacitate ce determină lărgirea mediastinului anterior,
de obicei simetrică, cu conturi nete, bine delimitate sau
parțial șterse, omogenă; asociază frecvent adenopatii hilare
și mediastinale; asociază frecvent pleurezie și pericardită;
invazia prin contiguitate a celorlalte structuri mediastinale,
a peretelui toracic și pulmonară.
CT:
–– evidențiază mai bine caracterele tumorale, iodofilia
slabă, invazia structurilor de vecinătate și adenopatiile, mai
ales cele mediastinale, inclusiv cele care nu sunt puse în
evidență pe radiografie
IRM:
–– modificări similare cu cele CT
 482
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.III.4. Tumorile și pseudotumorile
organelor endocrine
Ana Magdalena Bratu
Clasificare:
1.Tumori tiroidiene;
5 2.Tumori paratiroidiene.
--apar prin extensia intratoracică a acestor glande.
Morfopatologie:
–– tumorile tiroidiene - majoritar sunt gușe plonjante de
mari dimensiuni (între 6 și 10 cm), cu plaje de hemoragie,
fibroză, chiste și calcificări în structură; până la 80% din
cazuri punctul de plecare este marginea inferioară a istmului
tiroidian; carcinoamele tiroidiene sunt rare în proporție de
doar 2-3% din totalul acestor tumori.
–– tumorile paratiroidiene - sunt prezente în mediastin
doar prin migrarea glandei paratiroide odată cu timusul în
timpul dezvoltării embrionare; majoritar este vorba de hi-
perplazie sau adenoame, uneori chiste; rar este vorba de un
carcinom paratiroidian.
Simptome / semne:
–– tumori tiroidiene - majoritatea pacienților sunt asimpto-
matici, dar pot apărea detresa respiratorie, răgușeala, disfonia,
disfagia, etc.
–– tumori paratiroidiene - semne specifice de hiperpa-
ratiroidism: anorexie, slăbire în greutate, oboseală, greață,
vărsături, constipație, hipotonie musculară, asociate cu hi-
percalcemie, hipofosfatemie, hipercalciurie.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, scintigrafie
RX (față și profil):
–– tumorile tiroidiene - opacitate retrosternală, bine de-
limitată, cu contururi nete sau policiclice, care determină
deplasarea spre posterior și lateral și îngustarea traheei;
–– tumorile paratiroidiene - de obicei aspectul radiolo-
gic este normal, doar când dimensiunile sunt suficient de
mari se lărgește mediastinul unilateral; frecvent se observă
calcificări.
CT:
–– tumorile tiroidiene - se observă continuitatea cu regiu-
nea cervicală a tiroidei, calcificările focale, zonele de necroză,
Radiologie imagistică medicală
chistele, eventualele hemoragii; iodofilie intensă de peste
100uH care persistă peste 2 minute; diferența între gușă și
carcinom este indicată de invazia țesuturilor adiacente sau
de prezența adenopatiilor.
–– tumorile paratiroidiene - noduli mici, slab iodofili sau
neiodofili, majoritar în porțiunea superioară a mediastinului
anterior, rar paraesofagian și mai rar în fereastra pleuro-pul-
monară (adenom paratiroidian).
IRM:
–– modificări similare cu cele CT
Scintigrafie:
–– pentru tiroidă cel mai bun radiotrasor este iod-131 -
specificitate de 100% și sensibilitate de de 93%
–– pentru paratiroide - dublu trasor thalium-201 și
technețiu-99m - metodă bună de diagnostic.
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.III.5. Tumorile și pseudotumorile de
țesuturi moi
Ana Magdalena Bratu
Epidemiologie:
–– sunt entități extrem de rare la nivel mediastinal; repre-
zintă 5% din totalul tumorilor mediastinale
Morfopatologie:
–– sunt tumori benigne sau maligne ce conțin țesut grăsos,
fibros, muscular neted sau striat, vase de sânge sau limfatice,
țesut osos sau neural.
Simptome / semne:
–– nespecific
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (față și profil):
–– lărgire de mediastin, cu contururi nete, bine delimitate,
de obicei bilaterală, uneori policiclică; pot exista calcifi-
cări - hemangioendoteliomul epitelioid; fleboliți - în cazul
hemangiomului; hipertrofie sau eroziuni costale - în cazul
hemangiomului sau a limfangiomului.
CT:
–– evidențiază structura tumorii - prin măsurare de densități,
depistând cel mai bine tumorile cu conținut grăsos.
IRM:
–– modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai mică.
Capitolul 5. Radiologia toracelui 483

Recomandări de examinare: 139.IV. Masele mediastinului mijlociu

–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial: mediastinite, alte tumori medi- Ana Magdalena Bratu
astinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură Clasificare:
heterogenă. I. Adenopatii
1.Hiperplazia gigantă ganglionară (boala Castle-
man)
139.III.6. Tumorile localizate în unghiul 2.Limfadenita granulomatoasă
cardiofrenic anterior 3.Adenopatii tumorale
II. Tumori și pseudotumori
Ana Magdalena Bratu 1.Cancerul traheal primitiv
2.Paragangliomul aortico-pulmonar
Epidemiologie: 3.Mediastinite localizate
–– sunt entități extrem de rare la nivel mediastinal; repre- III. Anomalii vasculare vezi capitolul
1.Dilatația trunchiului de arteră pulmonară
zintă sub 2% din totalul tumorilor mediastinale.
Morfopatologie: 2.Dilatația venelor mediastinale 5
–– grăsimea pleuropericardică reprezintă o acumulare în 3.Anomalii ale aortei și a ramurilor sale
exces de grăsime la acest nivel, care de obicei este simetrică, IV. Bolile esofagului - vezi capitolul
dar poate fi și unilaterală; V. Chistele
–– chistul (pericardic) mezotelial - este congenital, rotund 1.bronhogenic - vezi capitol
sau ovalar, cu pereți subțiri, frecvent unilocular, iar pereții 2.esofagian - vezi capitol
sunt alcătuiți dintr-o bandă de țesut fibros căptușită de celule 3.pseudochist pancreatic –vezi capitol
cuboidale. 4.duct toracic
Simptome / semne:
–– nespecific
Imagistică - metode: RX, CT, IRM 139.IV.1. Adenopatiile mediastinale
RX (față și profil):
Ana Magdalena Bratu
–– chist (pericardic) mezotelial - formațiune bine delimi-
tată, contururi nete, diametre între 3 și 8 cm, omogenă, loca-
lizată în unghiul cardiofrenic, de obicei de partea dreaptă; Epidemiologie:
–– adenopatiile diafragmatice - datorită dimensiunilor –– adenopatiile sunt cele mai frecvente afecțiuni întâlnite
mici - de obicei Rgr. este normală la nivelul mediastinului mijlociu.
CT: Etiologie:
–– evidențiază structura chistului, pereții lui; –– limfomul - cel mai frecvent;
–– evidențiază adenopatiile diafragmatice –– metastaze ganglionare, cel mai frecvent de la carci-
–– pune în evidență hipertrofia grăsimii pleuropericardice, noame;
stabilind diagnosticul. –– infecțioase - altele decât histoplasmoza sau TBC;
IRM: –– sarcoidoza;
–– modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai –– boala Castleman;
mică. –– limfadenita granulomatoasă.
Recomandări de examinare: Morfopatologie:
–– CT: metoda diagnostică de elecție –– adenopatiile tumorale și cele infecțioase = disemina-
Diagnostic diferențial: re pe cale limfatică a celulelor neoplazice sau a agenților
–– alte mase care ocupă acest unghi, inclusiv cele pul- infecțioși la nivel ganglionar, determinând modificări ale
monare, pleurale, miocardice sau diafragmatice; hernia structurii acestora și creșteri dimensionale;
Morgagni –– boala Castleman = se caracterizează prin prezența de
Lista de verificare: numeroase celule plasmatice între centrii germinali, precum
–– lărgire de mediastin cu structură heterogenă și numeroase capilare care prezintă pereți hialinizați îngroșați;
 484
–– limfadenita granulomatoasă = este rezultatul unei
infecții cronice, ca de exemplu histoplasmoza, TBC, sau
granulomatoze cum ar fi sarcoidoza.
Simptome / semne:
–– adenopatii tumorale și infecțioase - semnele bolii de
bază;
–– boala Castleman - febră, anemie, pierdere din greu-
tate, hipergamaglobulinemie; la copii încetinirea creșterii
și anemie; mai pot apărea sindrom nefrotic, mielofibroză,
neuropatie periferică, purpură trombocitopenică.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (față și profil):
–– adenopatii tumorale - mase opace hilare și mediastinale,
cu lărgirea structurilor anatomice, cu contur policiclic, bine
delimitat, structură omogenă;
–– boala Castleman - o singură adenopatie (masă/opa-
5 citate) gigantă, cu contururi nete sau policiclice, cel mai
frecvent localizată la nivelul unuia dintre hilurile pulmonare
sau la nivelul mediastinului mijlociu; dacă boala are formă
multicentrică, atunci sunt implicate mai multe lanțuri gan-
glionare;
–– limfadenita granulomatoasă - afectează cel mai frecvent
ganglionii paratraheali și pe cei traheobronșici; în infecții
adenopatiile sunt de obicei unilaterale; în sarcoidoză sunt
simetrice, bilaterale
CT:
–– evidențiază mai bine adenopatiile, indiferent de etio-
logie, numărul și localizarea lor, precum și structură (formă
rotundă/ovalară, integritatea capsulei, structură omogenă /
necroze / calcificări, etc)
IRM:
–– modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai
mică.
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial: alte mase mediastinale
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.IV.2. Tumorile și pseudotumorile
mediastinului mijlociu
Ana Magdalena Bratu
Clasificare:
1.neoplasmul primitiv traheal
2.paragangliomul aortico-pulmonar
3.mediastinita localizată
Radiologie imagistică medicală
Morfopatologie:
–– neoplasmul primitiv traheal - afectează traheea proxi-
mal de carină și astfel este localizat în mediastinul mijlociu;
–– paragangliomul aortico-pulmonar (chemodectomul) -
este reprezentat de acumulări microscopice sau macroscopice
de celule neuroendocrine la nivelul intimei; la nivelul torace-
lui este localizat fie în țesutul adventicei perivasculare de la
nivelul ferestrei aorto-pulmonare, fie în raport cu ganglionii
simpatici din șanțul paravertebral;
–– mediastinita localizată - are alt agent patogen înafară de
histoplasma și TBC; cea mai frecventă cauză este un abces
în urma unei rupturi esofagiene sau a unei intervenții chirur-
gicale; este o leziune inflamatorie localizată adiacent aortei
și care se poate extinde la bifurcația traheală
Simptome / semne:
–– neoplasmul primitiv traheal - hemoptizie, tuse, dispnee,
wheezing, stridor;
–– paragangliomul - uneori asimptomatic sau semne de
compresie și invazie locală cu tuse, durere toracică, răgușeală,
disfagie, uneori sindrom de VCS.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (față și profil):
–– neoplasmul primitiv traheal - opacitate rău delimitată,
contururi șterse, care stenozează lumenul traheei, se poate
extinde ocupând spațiul paratraheal;
–– paragangliomul - opacitate în fereastra aorto-pulmonară,
uneori extinsă subcarinal sau la nivelul spațiului paratraheal,
omogenă sau cu zonă de transparențe în interior;
–– mediastinita localizată - opacitate omogenă sau neomo-
genă (abces), adiacent aortei sau bifurcației traheale.
CT:
–– modificări similare cu Rgr.; evidențiază mai bine
invazia spațiului paratraheal și iodofilia moderată/mare a
neoplasmului traheal și mai ales a paragangliomului; pune în
evidență cu acuratețe plajele de necroză intratumorale.
IRM:
–– modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai
mică.
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial:
–– alte mase mediastinale;
–– mediastinita localizată - aortită sifilitică
Lista de verificare:
–– lărgire de mediastin cu structură heterogenă
Capitolul 5. Radiologia toracelui 485

139.V. Masele mediastinului posterior –– epiteliale: papiloame; adenoame; carcinoidul - se poate

maligniza;
Ana Magdalena Bratu –– mezenchimale: condromul; mixomul; leiofibromul;
tumori vasculare - angioame
Clasificare: –– rare: tumori neurogene; paraganglioamele; tumori cu
I. Tumori și pseudotumori de origine nervoasă celule granulare.
1.cu punct de plecare din nervi periferici –– leziuni pseudotumorale
2.cu punct de plecare din ganglionii simpatici Simptome / semne:
3.meningocel și meningomielocel –– în majoritatea cazurilor asimptomatici; tuse, uneori
II. Chiste dispnee; rar hemoptizie.
1.gastroenteric/neuroenteric Imagistică - metode: RX, CT
2.chist hidatic RX:
III. Hematopoieza extramedulară –– tip periferic: opacitate, în majoritatea cazurilor cu dia-
IV. Alte mase: plasmocitomul, condrosarcom, timom, metre mai mici de 3cm; bine delimitată, contur net, regulat;
lipom, leiomiom omogenă sau prezintă calcificări de obicei centrale sau difuze;
intensitate costală/supracostală; absența creșterii dimensi-
a se vedea subiectele 168 și 239 onale în 2 ani sau creșterea dimensională, fără a se dubla 5
volumul în 18 luni = creștere lentă; fără semne de atelectazie
sau pneumonită obstructivă.
–– tip central: defect endobronșic; determină atelectazie
140. Diagnosticul radio-imagistic și sau pneumonie poststenotică; hiperinflație poststenotică
stadializarea tumorilor primitive bronho- CT:
–– leziuni circumscrise cu caracterele morfologice descrise
pulmonare radiologic; majoritatea au densități tisulare; apreciază exact
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia localizarea celor centrale și caracterele lor; iodofilie mai
mică de 15 UH; prezența calcificărilor, difuze sau centrale;
prezența de grăsime în structură = hamartom; existența doar
I. Tumorile primitive benigne bronho-pulmonare de densități grăsoase = lipom.
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil, CT
II. Tumorile primitive maligne bronho-pulmonare
Diagnostic diferențial: noduli solitari de etiologie tuber-
III. Stadializarea tumorilor primitive maligne bron- culoasă: șancrul de inoculare, focarul cazeos, tuberculomul,
ho-pulmonare caverna neevacuată; chist hidatic pulmonar; focare micotice
- aspergiloza primitivă, histoplasmoza; abces pulmonar ne-
________________________________ evacuat; hematom posttraumatic; infarct pulmonar - forma
rotundă; angiomul pulmonar; sechestrația pulmonară; nodul
Bibliografie
reumatoid; tumori maligne.
1. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD - Fraser and
Lista de verificare: nodul pulmonar cu contur net, struc-
Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999 tură variabilă.

140.II. Tumorile primitive maligne

140.I. Tumorile primitive benigne bronho-
pulmonare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidență: rară
Morfopatologie:
–– hamartomul - cea mai frecventă tumoră benignă;
bronho-pulmonare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidență: 60.5/100000/an; M: F = 1.5: 1
Etiologie
–– fumatul; alte particule inhalate sau substanțe chimice -
azbestoza, arsenic, siliciu, hidrocarburi aromatice policiclice,
 486
eteri, etc; iradiere; infecții virale; factori imunologici; factori
genetici, etc
Morfopatologie:
–– în funcție de punctul de plecare se clasifică în:
–– tumori epiteliale:
--carcinom cu celule scuamoase - origine în bronhii
lobare sau segmentare, creștere endobronșică;
--carcinom cu celule mici - localizat în raport cu bron-
hiile, extensie în parenchimul pulmonar;
--adenocarcinom - forme: bronhioloalveolar sau non-
bronhioloalveolar;
--carcinom cu celule mari - sunt tumori periferice, cu
celule care conțin citoplasmă eozinofilică;
--carcinom adenoscuamos - cu celule glandulare și
celule scuamoase;
--carcinom pleiomorfic - cu elemente sarcomatoase.
5 –– tumori mezoteliale:
--limfoproliferative - cel mai frecvent limfom non-
Hodgkin.
Simptome / semne: asimptomatic - 10%; tuse - 75%;
bronhoree; hemoptizie; manifestări extrapulmonare
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX:
–– semne directe: opacitate unică, situată în plin parenchim
pulmonar sau periferic, făcând racord în unghi ascuțit cu
contururile înconjurătoare; se vede la dimensiuni de minim
1 cm; contururi neregulate / șterse / cu spiculi; diametrul de
peste 3 cm; intensitate costală; rar calcificări - excentrice;
cavitație - pereți groși (peste 1,5 cm), atât intern, cât și cel
extern neregulați / șterși; creștere rapidă.
–– semne indirecte: pneumonita obstructivă; atelectazie -
semnul S a lui Golden; stenoza bronhiilor înglobate; impac-
tare mucoidă bronșică; dilatație bronșică în aval de tumoră;
hil mărit de tip adenopatic; invazie de perete.
CT:
–– formațiune tisulară de peste 3 cm, cu aceleași caractere
morfologice ca la Rgr.; iodofilie peste 25 UH; bronhograma
aerică - dacă în leziune se văd bronhii - sunt distorsionate,
stenozate; pneumonită obstructivă; atelectazie; tumoră
endobronșică + impactare mucoidă distal de aceasta;
îngroșarea pereților bronhiilor; semnul cozii = opacitate
lineară ce face legătura între masă tumorală periferică și
pleura viscerală; noduli sateliți tumorii; adenopatii hilare și
mediastinale; invazia pleurală + parietală; pentru leziuni de
dimensiuni mici - sub 1 cm - HRCT
IRM:
–– curba de încărcare a substanței de contrast administrată
intravenos în mod dinamic a formațiunii pulmonare - când
CT este neconcludent.
Radiologie imagistică medicală
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial: tumori benigne; pseudotumori
pulmonare inflamatorii; pneumonia forma pseudotumorală;
pneumonia lipoidică; cicatrici fibroase.
Lista de verificare: nodul pulmonar cu dimensiuni peste
3 cm, contururi șterse / parțial șterse.
140.III. Stadializarea tumorilor primitive
maligne bronho-pulmonare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Stadializarea tumorii primare = T
–– Tx = tumora nu poate fi vizualizată imagistic sau
bronhoscopic, dar cu prezența de celule maligne la lavajul
bronșic;
–– T0 = tumora nu se evidențiază;
–– Tx = carcinom în situ;
–– T1 = tumora cu diametrul maxim de 3 cm, înconjurată
de plămân sau pleura viscerală, fără evidențierea bronhosco-
pică a invaziei proximal de bronhia lobară;
–– T2 = orice tumoră cu următoarele caracteristici:
--peste 3cm diametrul maxim;
--interesează bronhiile principale la peste 2cm de
carină;
--invadează pleura viscerală = este în contact cu aceas-
ta pe o lungime de peste 4 cm;
-- asociază atelectazie sau pneumonita obstructivă,
care se extinde de la nivelul regiunii hilului, dar nu
interesează un plămân întreg;
–– T3 = o tumoră de orice dimensiune care:
-- invadează peretele toracic, diafragmul, pleura me-
diastinală, pericardul;
-- interesează bronhiile principale la mai puțin de 2cm
de carină, dar fără afectarea carinei;
-- asociază atelectazie sau pneumonită obstructivă care
interesează un plămân întreg;
-- prezintă noduli sateliți.
–– T4 = o tumoră de orice dimensiune care:
-- invadează mediastin, cord, marile vase, trahee,
esofag, carină, corpi vertebrali;
-- cu pleurezie sau pericardită malignă.
Stadializarea adenopatiilor = N
–– Nx = adenopatiile nu pot fi evidențiate;
–– No = nu există adenopatii;
–– N1 = adenopatii peribronșice și/sau hilare ipsilaterale;
Capitolul 5. Radiologia toracelui
–– N2 = adenopatii mediastinale ipsilaterale și/sau sub-
carinale;
–– N3 = adenopatii mediastinale sau hilare contralaterale,
ipsilateral sau contralateral scalenice sau supraclaviculare.
Stadializarea metastazelor = M
–– Mx = nu pot fi evidențiate;
–– M0 = metastaze la distanță absente;
–– M1 = metastaze la distanță prezente;
Stadializarea TNM
–– stadiul 0 = carcinom în situ
–– stadiul IA = T1N0M0
–– stadiul IB = T2N0M0
–– stadiul IIA = T1N1M0
–– stadiu IIB = T2N1M0
= T3N0M0
–– stadiul IIIA = T3N1/N2M0
= T1N2M0
= T2N2M0
–– stadiul IIIB = T4N0/N1/N2/N3M0
= T1/T2/T3N3M0
–– stadiul IV = orice T și N și M1
Criterii CT de invazie a structurilor adiacente:
–– invazia mediastinului = contact de peste 3cm lungime
între tumoră și mediastin;
–– invazie pleurală = contact peste 4cm între tumoră și
pleură;
–– invazia vasculară = contact peste 90 de grade
circumferențial între tumoră și aortă;
–– absența grăsimii între tumoră și mediastin
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție pentru:
–– determinarea cât mai exactă a dimensiunilor tumorii;
–– determinarea inavaziei bronhiilor, a structurilor de
vecinătate;
–– determinarea invaziei vasculare;
–– determinarea adenopatiilor;
–– determinarea metastazelor la distanță - cele mai frec-
vente: pulmonare, hepatice, suprarenaliene și cerebrale.
141. Diagnosticul și managementul
radiologic al nodulilor pulmonari
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiție:
–– nodulii pulmonari sunt opacități rotunde unice sau
multiple, cu diametrul minim de 1 cm, vizualizate în plin
parenchim pulmonar.
487
Morfopatologie:
–– noduli pulmonari benigni:
--unici: noduli tuberculoși - șancrul de inoculare, focar
cazeos dens, tuberculom, caverna neevacuată; chist
hidatic pulmonar; abces pulmonar unic neevacuat;
tumorile benigne.
--multipli: hidatidoza pulmonară; silicoza; micoze;
abcese multiple neevacuate; noduli reumatoizi.
–– noduli pulmonari maligni:
--unici: tumoră malignă; metastaza unică.
--multipli: metastaze multiple.
Simptome / semne: cel mai adesea asimptomatici
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– nodulii pulmonari benigni:
–– diametrul maxim de 3cm, cu excepția etiologiei hidatice
sau infecțioase (abcese neevacuate); contururi nete, regula- 5
te; prezența calcificărilor - frecvent; prezența unei zone de
hipertransparență în interior = semn de inflamație; intensitate
costală/supracostală; creștere lentă - absența modificărilor
dimensionale la 2 ani.
–– nodulii pulmonari maligni:
–– diametrul peste 3cm; contururi neregulate, șterse, spicu-
liforme; calcificări rare - doar excentrice; intensitate costală;
creștere rapidă = dublare volum în interval 30-90 zile;
–– metastaze pulmonare:
–– omogene; dimensiuni variabile; localizare de elecție -
subpleurală; contururi nete, regulate; intensitate costală
CT:
–– formațiuni tisulare rotunde/rotund-ovalare cu aceleași
caractere morfologice ca cele descrise la Rgr.
–– iodofilie:
--în principiu, până la 15 UH = noduli benigni
--peste 25 UH = noduli maligni.
--apreciază mult mai corect creșterea dimensională,
prin măsurători mult mai exacte ale diametrelor;
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Urmărire imagistică:
–– examinare CT repetabilă la 3 luni
________________________________
Bibliografie
1. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD - Fraser and
Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999
 488
142. Diagnosticul radio-imagistic în boli
pulmonare congenitale
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
I. Clasificarea bolilor pulmonare congenitale
II. Malformații bronho-parenchimatoase prin defect
de dezvoltare anatomică
1. Agenezie, aplazie, hipoplazie pulmonară
2. Agenezie, aplazie, hipoplazie lobară
III. Malformații bronho-parenchimatoase prin
detașarea unui mugure bronșic aberant
5 IV. Malformații bronho-parenchimatoase prin ano-
malie de sistematizație bronșică
V. Malformații bronho-parenchimatoase prin soluție
de continuitate la nivelul arborelui bronșic - atrezia
bronșică
VI. Anomalii rare
1. Malformații parietale traheale și bronșice
2. Comunicații anormale aero-digestive
3. Malformația congenitală chistică adenoma-
toidă a plămânului
VII. Emfizemul lobar congenital
VIII. Sechestrația pulmonară
________________________________
Bibliografie
1. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD - Fraser and
Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999
142.I. Clasificarea bolilor pulmonare
congenitale
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Malformații bronho-parenchimatoase
I. Prin defect de dezvoltare anatomică
1. agenezie, aplazie, hipoplazie pulmonară
2. agenezie, aplazie, hipoplazie lobară
II. Prin detașarea unui mugure bronșic aberant
Radiologie imagistică medicală
1. chiste bronhogenice mediastinale
2. chiste bronhogenice pulmonare
III. Prin anomalie de sistematizație bronșică
1. anomalii de sistematizație „fără importanță” -
bronșie ectopică, supranumerară
2. anomalii de sistematizație simptomatice
3. anizomerism și izomerism
IV.Prin soluție de continuitate la nivelul arborelui bronșic
- atrezie bronșică
V. Anomalii întâlnite foarte rar la adult
1. malformații parietale traheale și bronșice: diver-
ticuli traheali; traheobronhomegalia; obstrucție
bronșică congenitală.
2. comunicări anormale aero-digestive: fistule eso-
traheale congenitale la adult; fistule esobronșice
congenitale la adult; malformații congenitale bron-
ho-pneumo-digestive „comunicante”;
3. malformații bronho-pulmonare prin displazie chis-
tică a mugurelui pulmonar: malformație congenitală
chistică adenomatoidă a plămânului
VI. Emfizem lobar congenital
VII. Sechestrațiile pulmonare
Malformații vasculare pulmonare
I. Malformații arteriale
1. absența unilaterală a arterei pulmonare
2. arteră pulmonară stângă retrotraheală
II.Anevrisme arterio-venoase pulmonare
III. Malformații venoase pulmonare
1. anomalii de calibru: stenoză, hipoplazie, atrezie;
2. anomalii de număr;
3. anomalii de vărsare;
4. anomalii de traiect fără anomalii de vărsare.
142.II. Malformații bronho-parenchima-
toase prin defect de dezvoltare anatomică
142.II.1. Agenezie, aplazie, hipoplazie
pulmonară
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidență: rară
Morfopatologie:
a. agenezie = lipsa dezvoltării unui plămân întreg, inclusiv
bronhia primitivă și artera pulmonară aferentă
b. aplazie = absența țesutului pulmonar și a elementelor
vasculare, cu existența unei bronhii primitive ce se termină
în fund de sac
Capitolul 5. Radiologia toracelui
c. hipoplazia = reducerea globală și proporțională a vo-
lumului pulmonar
Simptome / semne:
–– diverse grade de insuficiență respiratorie
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
–– hemitorace opac cu semne de retracție a structurilor
mediastinale și hernierea plămânului contralateral
CT:
–– evidențiază absența totală sau parțială a structurilor
anatomice
Recomandări de examinare: Rg față și profil, CT
Diagnostic diferențial: atelectazia unui plămân întreg,
fibrotorax.
Lista de verificare: modificări dimensionale sistematizate
unilaterale pulmonare.
142.II.2. Agenezie, aplazie, hipoplazie
lobară
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidență: rară
Morfopatologie:
–– agenezie lobară = absența completă a tuturor structu-
rilor bronșice, parenchimatoase și vasculare; aplazie lobară
sau bronhioalveolară = bronșiectazie congenitală = absența
completă a parenchimului și vaselor; hipoplazia lobară =
există ramificații bronșice în interiorul lobului pulmonar
interesat; pot exista și aici comunicări cu cavități chistice
intraparenchimatoase = bronșiectazii congenitale
Simptome / semne:
–– asimptomatic; infecții repetate și trenante
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
–– normal - când nu este afectat decât cel mult un segment
pulmonar; plămân mic - cu deplasare ipsilaterală a structu-
rilor mediastinale și cu hernierea plămânului contralateral;
dacă este de partea stângă - plămânul mic este hiperclar,
hipovascularizație, cu bandă paravertebrală stângă; dacă
este pe dreapta - plămânul mic este mai opac, cu ștergerea
marginii mediastinale și pe rg de profil: bandă opacă anteri-
oară; bronșiectazii; malformații asociate: anomalii costale și
vertebrale, anomalii de traiect/vărsare a venelor pulmonare,
malformații bronho-pulmonare homo / contralaterale (ano-
malii de sistematizare bronșică, bronșiectazii, emfizem),
excepțional sechestru extralobar.
CT: similar cu modificările radiologice convenționale
489
Bronhografie: face diagnosticul diferențial între agenezie
și aplazie.
Recomandări de examinare: Rgr. față și profil, CT.
Diagnostic diferențial: alte malformații; alte cauze de
plămân mic - obstrucții bronșice congenitale, AP stângă re-
trotraheală, diafragm accesoriu, sdr Halasz, atrezii și stenoze
unilaterale ale vv.pulmonare, agenezie/atrezie/hipoplazie sau
stenoză de a.pulmonară.
Lista de verificare: modificări dimensionale sistematizate
unilaterale pulmonare.
142.III. Malformații bronho-parenchi-
matoase prin detașarea unui mugure
bronșic aberant 5
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: Incidență: rară
Morfopatologie:
–– chiste bronhogenice - mediastinale și pulmonare -
structură chistică de obicei cu pereți subțiri, acoperită de un
epiteliu de tip respirator, situată în proximitatea arborelui
traheo-bronșic, care prezintă vascularizație sistemică;
–– chiste gastroenterice - duplicații esofagiene și chiste
gastrogenice - aceste entități sunt greu de diferențiat de prima
categorie descrisă, chiar și histologic;
–– chiste neuro-enterice paravertebrale - sunt chiste tape-
tate de un epiteliu digestiv, de cele mai multe ori intestinal
și care prezintă conexiuni cu coloana vertebrală și măduva
spinării, în urma unor defecte de dezvoltare mezo- și endo-
dermală din săptămână a III-a; frecvent asociază malformații
vertebrale.
Simptome / semne:
–– asimptomatic; tuse, dispnee, stridor, disfagie; chistele
bronhogenice pulmonare se pot suprainfecta sau pot produce
hemoptizie datorită hipervascularizației sistemice
Imagistică - metode: RX, CT
RX: opacitate rotund-ovalară, bine delimitată; pentru
chistele bronhogenice mediastinale localizarea de predilecție
este subcarinar, mai frecvent adiacentă hilului drept față de cel
stâng; pentru chistele bronhogenice pulmonare localizarea de
predilecție este la nivelul lobului inferior bilateral; posibile
calcificări parietale sau în interior; uneori poate avea aspect
multiloculat
CT: similar cu modificările radiologice convenționale;
densitățile pot fi de la lichidiene, la hemoragie intrachistică,
sau parafluide datorită fenomenelor inflamatorii
 490
Diagnostic diferențial:
–– în cazul chistelor neuro-enterice - meningocelul
Recomandări de examinare: Rgr. față și profil, CT.
Lista de verificare: nodul pulmonar infracarinar cu
contururi nete.
142.IV. Malformații bronho-parenchi-
matoase prin anomalii de sistematizație
bronșică
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidență: rară
Morfopatologie:
5 –– anomalii de sistematizație „fără importanță” - reprezintă
de fapt variante anatomice pentru că nu există anomalii mor-
fologice bronșice sau parenchimatoase și sunt reprezentate
de bronșie ectopică și bronșie supranumerară;
–– anomalii de sistematizație simptomatice sunt repre-
zentate de:
–– bronșia traheală stângă
–– bronșia cardiacă accesorie, care este o bronșie oarbă
supranumerară dreaptă ce ia naștere de pe versantul intern
al trunchiului intermediar;
–– anizomerism = modul anormal de bifurcație traheo-
bronșică și izomerism = bifurcație bronșică simetrică, fie
ambii plămâni au câte 3 lobi, fie au câte 2 lobi.
Simptome / semne: asimptomatic; tuse, dispnee
Imagistică - metode: RX, CT
RX: evidențierea numărului și traiectului bronșiilor
CT: este superior în evidențierea modificărilor arborelui
traheo-bronșic
Recomandări de examinare: CT
142.V. Malformații bronho-parenchima-
toase prin soluție de continuitate la nive-
lul arborelui bronșic - atrezia bronșică
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie:
–– incidență: rară
Morfopatologie:
–– reprezintă o soluție de continuitate scurtă, juxtahilară,
a unei bronșii segmentare, rareori lobare;
Radiologie imagistică medicală
–– căile aeriene în aval au o dispoziție normală, dar sunt
sediul unui bronhocel, și datorită acumulării secrețiilor
bronșice determină apariția de bronșiectazii;
–– parenchimul centrat pe bronșia atrezică este aerat prin
porii Kohn și determină hiperaerație cu ventil expirator;
–– are predispoziție pentru LSS.
Simptome / semne: asimptomatic; dispnee, tuse
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
–– hipertransparență sistematizată apicală stângă, cu
olighemie și ventil expirator, în jurul unei opacități date de
bronhocel;
–– bronhocelul apare ca opacitate tubulară, uneori rami-
ficată
CT: similar cu modificările radiologice convenționale.
Bronhografie:
–– demonstrează absența opacifierii unui teritoriu, fără alte
anomalii morfologice ale arborelui bronșic; bronșiile normale
sunt deplasate de parenchimul hiperaerat.
Diagnostic diferențial:
–– cu alte cauze de hiperaerație lobară cu ventil expirator:
–– congenitale: lob polialveolar, distensie excesivă a unui
lob hipoplazic, bronhie traheală stângă;
–– dobândite: stenoza bronșică endolumenală, parietală,
prin compresiune extrinsecă.
Recomandări de examinare: Rgr. față și profil, CT
Lista de verificare: hipertransparență cu localizare
specifică.
142.VI. Anomalii rare
142.VI.1. Malformații parietale traheale
și bronșice
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidență: rară
Morfopatologie:
–– diverticuli traheali - când este unic se numește traheocel;
–– traheobronhomegalia = sindrom Mounier-Kuhn -
este o dilatație importantă a traheii și bronhiilor principale
datorate unei anomalii congenitale a țesuturilor elastice și
musculare;
–– obstrucția bronșică congenitală prin diafragm mem-
branos.
Simptome / semne:
–– asimptomatic; tuse cronică; bronhoree.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
–– diverticuli traheali - pe peretele postero-lateral drept
al traheii; creșterea diametrului traheii pe o distanță scurtă
sau o hipertransparență bine delimitată adiacentă peretelui
traheal;
–– traheobronhomegalia - calibrul traheei peste 3 cm,
a bronhiei principale drepte peste 2.4 cm și a celei stângi
peste 2.3 cm; conturul traheei este festonat, „pseudocolic”
datorită hernierii țesuturilor musculo-membranoase între
inelele cartilaginoase;
–– obstrucția bronșică congenitală - atelectazii, bronșiectazii
CT: similar cu modificările radiologice convenționale
Bronhografie:
–– evidențiază diverticulii traheali; evidențiază modifică-
rile din traheobronomegalie.
Diagnostic diferențial: atelectazie de alte cauze;
bronșiectazii; hipertransparențe localizate mediastinale.
Recomandări de examinare: Rgr. față și profil, CT
Lista de verificare: modificare dimensională și de formă
a traheei, bronhiilor.
142.VI.2. Comunicații anormale
aerodigestive
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidență: rară
Morfopatologie:
a.fistule eso-traheale;
b.fistule eso-bronșice - majoritatea pe dreapta
Simptome / semne: asimptomatic; tuse declanșată de
deglutiția de lichide; bronhoree.
Imagistică - metode: RX, CT, Rg esofag cu substanță de
contrast hidrosolubilă.
RX: bronșiectazii; abces pulmonar; mega-aero-esofag.
CT:
–– similar cu modificările radiologice convenționale;
eventual pune în evidență traiectul fistulos.
RX. esofag cu contrast hidrosolubil:
–– evidențiază traiectul fistulos
Diagnostic diferențial:
–– bronșiectazii de alte cauze;
–– fistule dobândite;
–– fistulizare ganglio-bronșică TBC.
Recomandări de examinare: Rgr. față și profil, CT
Lista de verificare: modificări vizualizabile doar la
examen cu contrast oral.
491
142.VI.3. Malformația congenitală
chistică adenomatoidă a plămânului
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidență: 1:350.000
Morfopatologie:
Oprirea burjonării normale cu dezvoltarea anormală
a structurilor respiratorii terminale - malformație chistică
adenomatoidă:
–– tipul I - unul sau mai multe chiste cu diametru între 2
și 10 cm; chistele de dimensiuni mari sunt frecvent însoțite
de chiste mici și pereții lor conțin fibre musculare, elastice
sau țesut fibros; frecvent au celule epiteliale columnare pse-
udostratificate, care ocazional produc mucus;
–– tipul II - chiste mici, multiple, relativ egale asemănă- 5
toare cu bronhiolele; au epiteliu de la cuboid la columnar și
au un perete subțire fibromuscular; diametre 0.5-2 cm;
–– tipul III - chiste microscopice adenomatoide care ma-
croscopic formează o masă solidă fără chiste; chistele sunt
puse în evidență microscopic.
Simptome / semne:
–– asimptomatic; tuse; diferite grade de dispnee.
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– imagini de chiste de diferite dimensiuni, acestea putând
ajunge la 10 cm, cu perete propriu, regulat atât la interior,
cât și la exterior, subțire, ce ocupă preponderent câmpul
pulmonar periferic.
CT: similar cu modificările radiologice convenționale
Diagnostic diferențial: alte boli chistice congenitale.
Recomandări de examinare: Rgr. față și profil, CT
Lista de verificare: hipertransparențe cu perete propriu
cu localizare predominant periferică.
142.VII. Emfizemul lobar congenital
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidență: rară
Morfopatologie:
–– este hiperexpansiunea unui lob sau a unui segment
pulmonar datorată unei stenoze bronșice congenitale care
antrenează un fenomen de valvă sau datorată unei obstrucții
localizate determinate de mucus
Simptome / semne: se manifestă în primele 2-4 săptămâni
de viață; dispnee cu polipnee; tahicardie; cianoză
Imagistică - metode: RX, CT
 492
RX: în prima săptămână de viață lobul dobândește un
aspect de masă opacă datorată retenției lichidiene; mai târziu
hemitoracele afectat devine hipertransparent, diafragmul
homolateral se aplatizează și mediastinul se deplasează con-
tralateral, aspect accentuat în expir.
CT: similar cu modificările radiologice convenționale;
evidențiază prezența vascularizației în segmentul sau lobul
hipertransparent.
Diagnostic diferențial: pneumatocele în tensiune; pne-
umotorax.
Recomandări de examinare: Rgr. față și profil, CT
Lista de verificare: hipertransparență sistematizată cu
desen vascular.
142.VIII. Sechestrația pulmonară
5
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidență: rară
Morfopatologie:
–– complexul sechestrat cuprinde două tipuri de anomalii
și anume o boală chistică pulmonară și anomalii vasculare
pulmonare periferice rezultând fie un plămân normal vas-
cularizat de un vas sistemic anormal, fie un țesut pulmonar
anormal fără nicio anomalie vasculară;
–– forma cea mai frecventă este sechestrația bronho-pulmo-
nară care este o masă chistică de țesut pulmonar nefuncțional,
fără comunicare normală cu arborele traheobronșic și care
primește o vascularizație sistemică anormală.
–– forme:
--sechestrația intralobară - fără înveliș pleural propriu,
cel mai frecvent în segmentul 10; are trei tipuri:
--I-artera normală, destinată unui plămân normal,
normal conectată;
--II-artera anormală, destinată unei mase pulmona-
re sechestrate și plămânului adiacent normal;
--III-artera anormală, destinată doar masei pulmo-
nare sechestrate.
--sechestrația extralobară = lobul Rokitansky - plămân
inferior accesoriu, care reprezintă un mugure de țesut
bronho-pulmonar separat de arborele bronșic, încon-
jurat de un înveliș pleural propriu, cu vascularizație
sistemică sau pulmonară și retur venos întotdeauna
sistemic;
–– cea mai frecventă localizare este între LIS și diafragm
Simptome / semne: sechestrația intralobară - insuficiență
respiratorie; sechestrația extralobară - asimptomatic; vas-
cularizația anormală - hemoptizie, hemotorax, hematom
Radiologie imagistică medicală
Imagistică - metode: RX, CT
RX: opacitate omogenă, cu contururi ± lobulate; opacitate
alveolară sistematizată; opacitate heterogenă, cu imagini
cavitare ± nivele hidroaerice; rar opacitate paraspinală; cal-
cificările sunt excepționale
CT: similar cu modificările radiologice convenționale;
determină tipul de vascularizație și anume dacă sechestrul este
vascularizat doar de artera sistemică anormală sau primește
și vascularizație pulmonară.
Diagnostic diferențial: infarctul pulmonar;infecții pul-
monare.
Recomandări de examinare: Rgr. față și profil, CT
Lista de verificare: opacitate alveolară sistematizată cu
localizare tipică.
143. Diagnosticul radio-imagistic în bolile
obstructive pulmonare și de căi respiratorii
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
I.Bolile obstructive acute de căi respiratorii supe-
rioare
II.Bolile obstructive cronice de căi respiratorii su-
perioare
III. Bolile căilor respiratorii inferioare
1. Bronșiectaziile
2. Bronholitiaza, fistulele bronșice
3. Bronșiolitele
IV. Bolile obstructive pulmonare - bronhopneumo-
patia obstructivă cronică (BPOC)
1. Emfizemul pulmonar
2. Bronșita cronică
3. Astmul bronșic
4. Fibroza chistică
________________________________
Bibliografie
1. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD - Fraser and
Pare’s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999
Capitolul 5. Radiologia toracelui
143.I. Bolile obstructive acute de căi
respiratorii superioare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidență: mai crescută la copii
Morfopatologie:
–– infecțiile: pot determina o îngustare importantă a cali-
brului căilor aeriene, mai ales la copii; amigdalite, faringite,
abces retrofaringian, laringotraheită, epiglotită - origine virală
sau bacteriană; edemul - afectează laringele
–– traumatic, inhalare de gaze iritante, edem angioneurotic,
alergiile;
–– hemoragia retrofaringiană:
–– postintervenții chirurgicale, traumatisme, angiografie
carotidiană, în boli hematologice (hemofilie, policitemia vera,
leucemii acute), ruptură anevrism de mari vase
–– aspirația de corpi străini
Simptome / semne:
–– în funcție de cauză: febră, tuse, dispnee, stridor.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, Ecografie părți moi
RX:
–– rol limitat;
–– în infecții:lărgirea spațiului retrofaringian; obliterarea
valeculelor; - îngustarea traheii subglotice; în abcesul retrofa-
ringian - extensie în mediastin cu lărgirea acestuia; prezența
de aer în spațiul retrofaringian pe rgr. profil efectuată în regim
de țesuturi moi ale gâtului;
–– aspirare de corpi străini - se evidențiază dacă sunt
radioopaci; hiperinflație pulmonară;
–– în hipertrofia tonsilelor și adenoidelor: masă eliptică,
bine delimitată, contur net, omogenă ce se extinde caudal de
la palatul moale în hipofaringe - rgr. profil efectuată în regim
de țesuturi moi ale gâtului.
CT:
–– este net superioară Rgr.; evidențiază mai bine cauza;
localizează sediul și extensia leziunii; tumefierea epiglotei,
faldurilor aritenoepiglotice, aritenoide, uvulei, țesuturilor
moi prevertebrale; evidențierea localizării exacte a corpilor
străini aspirați, indiferent de natura lor.
IRM:
–– aspecte similare cu cele din evaluarea CT; indicații
limitate datorate timpului lung de examinare; eventual pentru
excluderea altor cauze.
Ecografia:
–– de părți moi ale gâtului pentru evidențierea modifică-
rilor de la acest nivel
Recomandări de examinare: CT: metoda diagnostică
de elecție
493
Diagnostic diferențial:
Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia,
edemul pulmonar, pneumotorax.
Lista de verificare: modificări de contur și calibru ale
căilor aeriene superioare.
143.II. Bolile obstructive cronice de căi
respiratorii superioare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidență: mai crescută la adulți
Morfopatologie:
–– infecțiile: infecții granulomatoase cronice, papiloma-
toză laringotraheală
–– ectopii de țesuturi: timus ectopic endotraheal, tiroidă 5
ectopică endotraheală, glandă tiroidă linguală;
–– neoplasme: primitive sau extensie directă de la nivel
pulmonar, esofagian, tiroidian sau metastaze;
–– chiste: duct tireoglos, bronhogenic mediastinal, larin-
gocel;
–– traheobronhomegalia Mounier-Kuhn; traheomalacie
–– anomalii musculare metabolice, imunologice, vascu-
lare;
–– traume - postintubație;
–– rare: achalazia, sindromul Down, macroglosia conge-
nitală, etc.
Simptome / semne:
–– dispnee; stridor; apnee în somn; paralizie de corzi
vocale, etc.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX:
–– rol limitat; modificări ale calibrului traheii: îngustări
sau dilatații; în traheobronhomegalia Mounier-Kuhn: calibrul
traheii peste 3cm, a bronhiei principale drepte peste 2.4 cm
și a celei stângi peste 2.3 cm; în suspiciunea de achalazie
examen Rg cu Ba
CT:
–– evidențiază mai bine cauza; localizează sediul și ex-
tensia leziunii:modificările de la nivelul traheii; stenozele
intrinseci sau extrinseci ale căilor respiratorii superioare;
starea pereților traheii - traheomalacie; -formațiunile tumorale
cu caracteristicile lor; este net superioară Rgr.
IRM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT; indicații
limitate datorate timpului lung de examinare; eventual pentru
excluderea altor cauze
Ecografia: de părți moi ale gâtului pentru evidențierea
modificărilor de la acest nivel.
 494
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial:
Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia,
edemul pulmonar, pneumotorax.
Lista de verificare: modificări dimensionale de trahee
sau bronhii.
143.III. Bolile căilor respiratorii inferioare
143.III.1. Bronșiectaziile
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
5 Definiție: bronșiectazia este o dilatație ireversibilă a unei
porțiuni din arborele bronșic.
Epidemiologie: incidență: mai crescută la adulți
Clasificare:
–– congenitale:
--sindromul Williams-Campbell = absența congenitală
a cartilajelor bronșice;
--traheobronhomegalia Mounier-Kuhn;
--sindromul Kartagener - situs inversus, sinuzită pa-
ranazală, bronșiectazii;
--sindromul Turpin - sindrom cu malformații toracice:
megaesofag, bronșiectazii, deformații costale , fistule
traheo-esofagiene;
--primitive - la copii mici, în cadrul bronșiolitei.
–– secundare - poststenotice, prin fumat/gaze toxice.
Etiologie: infecții; obstrucție căi aeriene intrinsecă sau
extrinsecă; fibroză peribronșică
Morfopatologie:
–– bronșiectazii cilindrice: dilatația regulată a bronhiei
care se termină de obicei abrupt;
–– bronșiectazii varicoase sau moniliforme : dilatație
bronșică mai importantă decât cea cilindrică, dar neregulată;
–– bronșiectazii sacciforme sau chistice: dilatație ce crește
progresiv spre periferie, unde bronhiile apar ca un balon.
Simptome / semne: tuse, durere toracică; hemoptizie;
uneori bronhoree; eventual un grad de dispnee.
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
–– semne directe
–– bronșiectazie cilindrică - hipertransparență tubula-
ră mărginită de 2 opacități în bandă, care se bifurcă sau
hipertransparență inelară cu perete regulat vizibil ca o opa-
citate inelară;
Radiologie imagistică medicală
–– bronșiectazii varicoase - ca cele de mai sus, dar cu
aspect perlat, nu regulat;
–– bronșiectazii sacciforme - multiple cavități aerice de
până la 2 cm, delimitate de opacități inelare regulate, uneori
cu nivel hidroaeric.
–– semne de însoțire:
–– impacțiunea mucoidă = bronhiile apar ca opacități tu-
bulare sau inelare datorită umplerii acestora cu mucus
–– emfizemul pulmonar și distrucția pulmonară - aproape
obligatorii a copii
–– fibroza peribronșică - determină tulburări de ventilație
–– obstrucția bronșică periferică - determină atelectazie și
implicit reducerea volumului pulmonar
–– apariția unui sdr alveolar înconjurător = suprainfecția
bronșectaziilor
CT:
–– HRCT = cea mai fiabilă metodă de detecție a bron–
șiectaziilor și a extensiei acestora;
–– vizualizează bronhiile până la 1cm de pleura parietală;
–– vizualizează bronhiile până în proximitatea pleurei
mediastinale;
–– vizualizează cu precizie calibrul crescut al unei bronhii
raportat la artera adiacentă;
–– vizualizează cu precizie peretele bronhiei care este
îngroșat;
–– în rest vizualizează aceleași modificări ca și cele ra-
diologice.
Bronhografia: este recomandată la pacienții cu he-
moptizii repetate, cu HRCT normal sau care evidențiază
anormalități bronșice incerte.
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial:
Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia,
edemul pulmonar, pneumotoraxul.
Cauze generatoare de hemoptizie: neoplasme, infecții,
TBC, boli cardiace, etc
Lista de verificare: modificări dimensionale de căi aeri-
ene cu sau fără corespondent alveolar.
143.III.2. Bronholitiaza, fistulele bronșice
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidență: rară
Morfopatologie:
–– bronholitiaza: reprezintă prezența de calcificări sau
material osificat în lumenul arborelui bronșic; poate apărea
Capitolul 5. Radiologia toracelui
ca urmare a: aspirației unei bucăți de os, eroziunii unei calci-
ficări sau osificări a cartilajelor bronșice cu extruzia acestora
în lumen, migrării într-o bronhie a unui material calcificat
de la distanță (ex. de la un placard calcar) sau eroziunea și
extruzia unui material necrotic calcificat de la un ganglion
bronhopulmonar în lumenul bronșic.
–– fistule bronșice: pot fi în interiorul toracelui sau în
exteriorul toracelui; cele mai frecvente sunt cele bronho-
pleurale după lobectomii sau pneumectomii determinate de
un neoplasm pulmonar; prin dehiscența suturii; apoi sunt
fistulele eso-bronșice - cel mai frecvent în cadrul unei neo-
plazii; fistulele bronho-arteriale pulmonare - în cadrul unei
neoplazii pulmonare.
Simptome / semne:
–– tuse neproductivă cel mai frecvent; dacă este productivă
este cu spută hemoptoică, rar durere - bronholitiază;
–– hemoptizie, până la deces - fistulele bronșice.
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
–– bronholitiaza:
–– modificarea poziției leziunii calcare pe radiografii
succesive; modificările secundare obstrucției bronșice: ate-
lectazie segmentară/lobară; impacțiune mucoidă; air trapping
expirator.
–– fistule bronșice:
–– dacă apar după lobectomie sau pneumectomie -
creșterea cantității de gaz în spațiul pleural sau reapariția
prezenței de gaz într-un hemitorace opac; dacă este periferică
- pneumotorax persistent sau hidropneumotorax.
CT: este cea mai fiabilă metodă de detecție a localizării
bronholitiazei; vizualizează direct traiectul fistulos bronșic,
precum și cauza acestuia.
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial:
Cauze generatoare de pneumotorax sau hidropneumoto-
rax; cauze generatoare de hemoptizie: neoplasme, infecții,
TBC, boli cardiace, etc
Lista de verificare: hipertransparențe sau opacități co-
respunzând teritoriului alveolar al unei căi aeriene.
143.III.3. Bronșiolitele
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
–– inhalare de gaze, fum și pulberi;
–– infecții: virale, fungi, bacterii, paraziți;
495
–– medicamente și chimicale - bleomicina, metotrexat,
sulfasalazina, amiodarone, aur, etc;
–– boli imunologice: transplant de organ, boli de țesut
conjunctiv, alte boli imunologice (Wegener, Behcet, colită
ulcerativă, etc);
–– neoplazii - tumoră carcinoidă;
–– rare - iradiere, aspirație.
Morfopatologie:
–– acută: inflamație a membranelor și bronhiolelor res-
piratorii asociată cu necroză epitelială și grade diferite de
inflamație a parenchimului pulmonar adiacent.
–– cronică: inflamație cronică și fibroză; epiteliul poate fi
metaplazic și există o creștere a musculaturii netede
--bronșiolita respiratorie - acumulare de macrofage în
membrană și bronhiile respiratorii
--bronșiolita foliculară - țesut limfoid în exces în
pereții bronhiilor 5
--panbronșiolita difuză - infiltrate murale și intralu-
menale inflamatorii acute sau cronice
–– bronșiolita obliterantă - țesut fibros predominant între
musculara mucoasei și epiteliul membranei bronșiolare, de-
terminând îngustare concentrică a căilor aeriene;
–– bronșiolita obliterantă ce organizează pneumonie =
BOOP - focare de necroză epitelială a bronșiei respiratorii și
a ductului alveolar asociind obstrucție fibroblastică parțială
sau completă a spațiilor aeriene.
Simptome / semne:
–– în funcție de etiologie
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
–– bronșiolita acută - opacități reticulonodulare;
–– bronșiolita respiratorie - opacități în geam mat;
–– bronșiolita foliculară - opacități reticulonodulare;
–– panbronșiolita difuză - opacități reticulonodulare;
–– bronșiolita obliterantă - hiperinflație pulmonară ce
asociază olighemie periferică;
–– BOOP - procese de condensare alveolară bilateral;
CT:
–– se utilizează HRCT;
–– bronșiolita acută - noduli centrolobulari și leziuni liniare
ramificate; localizate sau difuze;
–– bronșiolita respiratorie - aspect de geam mat și noduli
centrolobulari rău delimitați; predomină la nivelul lobilor
superiori;
–– bronșiolita foliculară - noduli centrolobulari și leziuni
liniare ramificate;
–– panbronșiolita difuză - noduli centrolobulari și le-
ziuni liniare ramificate; distribuție difuză; bronșiectazii,
bronșioloectazii;
 496 Radiologie imagistică medicală

–– bronșiolita obliterantă - atenuare în mozaic și air trap- 143.IV.1. Emfizemul pulmonar

ping în expir;
–– BOOP - multiple zone de condensare alveolară, predo- Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
minant peribronșic și subpleural; opacități în geam mat.
Recomandări de examinare: Definiție:
–– CT: metoda diagnostică de elecție –– emfizemul este o dilatație cronică, ireversibilă și pro-
Diagnostic diferențial: fibrozele pulmonare, sindromul gresivă a spațiilor aeriene la nivelul bronhiolelor terminale
alveolar, sindromul bronșic cu distrucția pereților alveolari.
Lista de verificare: fibroză interstițială în teritoriul unei Etiologie:
căi aeriene. –– fumatul - prin alterarea inhibitorului proteaza - alpha
1 - care protejează de efectul dăunător excesiv al factorului
elastolitic; poluarea aerului; climatul; ereditatea; anomalii în
143.IV. Bolile obstructive pulmonare - formarea și curățarea mucusului și a aparatului ciliar.
Morfopatologie:
bronhopneumopatia obstructivă cronică –– fundamental - dezechilibrarea balanței între factorii
5 (BPOC) elastolitici și antielasolitici de la nivel pulmonar; se produce
prin deteriorarea importantă a elastinei de la nivelul parenchi-
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
mului pulmonar. Tipuri de emfizem:
--panlobular = schimbarea arhitecturii normale a lobu-
Definiție: lului care constă în pierderea diferenței între ductele
–– se caracterizează prin creșterea rezistenței căilor ae- alveolare mari și cele mici; poate asocia deficit de
riene și hipersecreția de mucus ce poate duce la obliterarea alpha1-antitripsină;
bronșiolelor; --centrolobular - prima modificare este dilatația
–– cuprinde ca entități: bronhiolelor respiratorii, periferia lobulului (ducte
--emfizemul alveolare, saci alveolari, alveole) este cruțată;
--bronșitele cronice --paraseptal - atingerea părții distale a acinului, fiind
--astmul situat de-a lungul pleurei, septurilor lobulare, vaselor
--fibroza chistică sau bronhiilor;
Etiologie: --paracicatricial - sub forma unei distrucții pulmonare
–– fumatul; poluarea aerului; infecțiile; climatul; eredita- focale în contact cu cicatrici fibroase.
tea; anomalii în formarea și curățarea mucusului și a aparatu- Clasificare:
lui ciliar; atopii și hiperreactivitate nespecifică a bronhiilor. –– difuz / bulos sau generalizat / localizat.
Morfopatologie: Simptome / semne:
–– în funcție de fiecare boală –– dispnee, tuse, fatigabilitate
Simptome / semne: Imagistică - metode: RX, CT
–– în funcție de etiologie RX:
Imagistică - metode: RX, CT –– difuz sau generalizat: creșterea patologică a volumului
RX: pulmonar: aspect de torace în butoi, orizontalizarea coaste-
–– în funcție de boala de bază lor, lărgirea spațiilor intercostale, diafragme aplatizate sau
CT: cu cupola inversată, reducerea cursei diafragmatice sub 3
–– se utilizează HRCT cm, creșterea spațiului clar retrosternal peste 3,5cm; modi-
–– în funcție de boala de bază ficări vasculare: cord mic, vertical, dilatarea AP, diminuarea
Recomandări de examinare: vascularizației periferice.
–– CT: metoda diagnostică de elecție –– bulos sau localizat: bulele = spații chistice, hiper-
Diagnostic diferențial: transparente, localizate, bine delimitate de un perete foarte
–– fibrozele pulmonare subțire, care se poate vizualiza ca o opacitate inelară, unice
–– sindromul alveolar sau multiple cu dimensiuni de la 1cm la un plămân întreg,
Lista de verificare: modificări interstițiale asociate cu cu vascularizație extrem de redusă până la avasculare; se văd
modificări de căi aeriene. mai bine în expir datorită air trapping-ului.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
CT:
–– se poate utiliza HRCT
--emfizemul panlobular - zone hipodense fără pa-
renchim sănătos traversate de mici benzi fibroase;
--emfizemul centrolobular - poate avea același aspect
ca cel panlobular, diferența fiind făcută de localiza-
re sau dacă este moderat se văd zone de distrucție
parenchimatoasă peribronhiolare înconjurate de
parenchim încă normal;
--emfizemul paraseptal - bule subpleurale
--emfizemul paracicatricial - distrucții pulmonare
focale în contact cu cicatricile fibroase.
Recomandări de examinare: Rgr. față + profil și CT:
metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial: chistele pulmonare; fibrozele
pulmonare; bronșiectaziile sacciforme.
Lista de verificare: modificări interstițiale difuze asociate
cu modificări de căi aeriene.
143.IV.2. Bronșita cronică
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiție: este o entitate clinică bazată pe un exces de
expectorație de mucus - aproape zilnic mai mult de trei luni
pe ani, minim 2 ani.
Etiologie: fumatul; poluarea aerului; infecțiile frecvente;
climatul; ereditatea; anomalii în formarea și curățarea mucu-
sului și a aparatului ciliar.
Morfopatologie: fundamental - inflamația cronică a
căilor aeriene, difuză, afectând practic tot arborele bronșic;
determină îngroșarea pereților bronhiilor.
Simptome / semne: tuse productivă
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX: frecvent - aspect normal; îngroșarea pereților bronhii-
lor, dar care au calibrul normal - se poate observa de obicei în
zona parahilară; aspect de „șină de tren”; opacități anormale
rotunde sau neregulate, diseminate în ambele câmpuri pul-
monare = aspect de „plămân murdar”; îngustarea variabilă a
traheei - în expir forțat apare un colaps parțial al lumenului
traheal, eventual o îngustare fixă și o deformație - nu afectează
traheea cervicală.
CT: se poate utiliza HRCT; minimă dilatație a arborelui
bronșic, cu îngroșarea peretelui - afectând întreg arborele
bronșic.
Bronhografie: discretă dilatație a arborelui bronșic în
totalitate cu contur „în dinți de fierăstrău” a bronhiilor mari
datorate dilatației canalelor glandelor mucoase
497
Recomandări de examinare: diagnosticul este clinic; CT
poate fi recomandat, eventual, pentru excluderea altor boli sau
pentru a detecta bolile asociate - emfizem, pneumonie, etc.
Diagnostic diferențial: bronșiectaziile; fibrozele pul-
monare.
Lista de verificare: modificări interstițiale asociate unor
modificări de căi aeriene.
143.IV.3. Astmul bronșic
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiție: este o boală inflamatorie cronică a căilor ae-
riene inferioare.
Etiologie: alergeni; ereditatea; efort fizic; infecții; anal-
gezice; reflux gastro-esofagian.
5
Epidemiologie: incidența - în funcție de regiunea geo-
grafică de la 1% la 20% din populație.
Morfopatologie: astm extrinsec = alergic, cu IgE mult
crescute; astm intrinsec = nonalergic, criptogenic, cu incidența
crescută la cei cu anticorpi antimușchi neted și la cei cu boli
autoimune; - contracția și scurtarea musculaturii netede a
bronșiilor; edem, infiltrație cu celule inflamatorii și congestia
pereților bronșiilor; hipersecreție de mucus ce obliterează
căile aeriene; remodelarea pereților căilor aeriene.
Simptome / semne: dispnee, eventual cu ortopnee; whe-
ezing; tuse - mai ales noaptea
Imagistică - metode: RX, CT
RX: posibil - aspect normal - 50%; semne de hiperinflație
pulmonară și air trapping: în criză volumul rezidual este
mare; radiografia în expir profund arată reducerea cursei di-
afragmatice datorită air traping-ului determinând aplatizarea
diafragmelor; lărgirea spațiilor intercostale; spre deosebire de
emfizem desenul vascular are calibru normal în majoritatea
cazurilor; hilurile au dimensiuni normale; rar arterele pulmo-
nare de la nivelul hilului pot avea calibrul crescut (datorită
HTP reversibile); îngroșarea pereților bronhiilor - aspect de
„șină de tren”; când dopurile de mucus obstruează complet
o bronhie - atelectazie.
CT: HRCT; evidențiază mai bine îngroșarea perete-
lui bronhiilor și îngustarea calibrului acestora; posibile
bronșiectazii; distribuția bronhiilor modificate este hetero-
genă, alternând cu bronhii de aspect normal
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferențial: bronșiectaziile; fibrozele pul-
monare.
Lista de verificare: modificări interstițiale cu modificări
de căi aeriene.
 498 Radiologie imagistică medicală

143.IV.4. Fibroza chistică

Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia

Epidemiologie: incidență: 1 caz la 2.500-3.000 nașteri

Morfopatologie:
–– este datorat unui defect genetic; constă în hipersecreție
de mucus gros, aderent afectând glandele exocrine pancreati-
ce, glande salivare și glande bronșice, determinând obstrucție
bronșică și favorizând infecții pulmonare cu bacterii patoge-
ne; există de asemenea o secreție crescută de sodiu și clor.
Simptome / semne:
–– tuse cronică, wheezing, infecții repetate și trenante
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
5 –– hiperinflație pulmonară - 80% afectează ambii lobi
inferiori; opacități rotunde sau rău delimitate de 3-5 mm
diametru localizate la o distanță între 2 și 3 cm de pleură;
atelectazii subsegmentare, segmentare sau lobare, mai frec-
vent la nivelul LSD - frecvent cu caracter fugace; chiste
multiple - 30% - majoritar la nivelul lobilor superiori; bule de
emfizem; bronșiectazii cilindrice, uneori chistice; abcese mici
bronhiolare; rar - hiluri mărite fie prin adenopatii, fie vascular,
dilatație de trahee, pneumotorax, pneumomediastin.
CT:
–– similar cu modificările radiologice convenționale;
evidențiază mai bine leziunile de mici dimensiuni.
Recomandări de examinare:
–– CT: metoda diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial:
–– emfizemul pulmonar;
–– alte cauze obstructive bronșice
Lista de verificare: opacități alveolare asociate cu mo-
dificări de căi aeriene.
 Capitolul 6

RADIOLOGIA CORDULUI ȘI
VASELOR SANGUINE 6
6
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
144. Noțiunile de bază ale embriologiei
sistemului cardio-vascular; anatomia
radioimagistică cardiacă și vasculară; as-
pecte radioimagistice ale variantelor ana-
tomice ale cordului și arterelor coronare
Simona Manole
I. Noțiuni de bază - embriologie a aparatului cardio-
vascular
II. Anatomie radioimagistică cardiovasculară
1. Noțiuni de anatomie cardiacă și vasculară
2. Imaginea radiologică normală a cordului
3. Noțiuni de anatomie imagistică a cordului și
vaselor mari
4. Noțiuni de anatomie a vaselor coronare
III. Variante anatomice
1. Variante anatomice ale cordului
2. Variante anatomice ale arterelor coronare
144. I. Noțiuni de bază - embriologie a
aparatului cardio-vascular
Simona Manole
Dezvoltarea inimii
Aparatul cardiovascular și elementele figurate sanguine
provin din mezoblast.
Etapele dezvoltării inimii sunt:
--formarea ariei cardiogene
--formarea pericardului și a tubului central
--formarea ansei cardiace
--septarea cordului
--septarea atrială și formarea atriilor
--septarea atrioventriculară și formarea valvelor atri-
oventriculare
--septarea trunchiului și conului arterial
--septarea ventriculului primitv și formarea ventriculilor
--formarea țesutului nodal
--formarea valvelor cardiace
--formarea endocardului
--formarea epicardului și vaselor coronare
--formarea miocardului;
501
–– Inițial există două tuburi cardiace, drept și stâng, ce
fuzionează în ziua a 22-a formând tubul cardiac unic, con-
stituit din ventriculul primitiv, atrium, sinus venosus, bulbul
cardiac și trunchiul arterial.
–– Între a 4-a și a 7-a săptămână, inima se divide în patru
cavități.
–– Cavitățile cardiace se formează prin dezvoltarea
bureleților cardiaci: atrio-ventricular, al trunchiului arterial
și al conului arterial.
–– Cloazonarea atriilor se produce prin formarea: septum-
ului primum, cu un orificiu - ostium primum, și a septum-ului
secundum. La naștere cele două septe se lipesc, închizând
comunicarea interatrială.
–– Anomalii ale etapei: atriu unic sau CIA.
- În aceeași perioadă la nivelul atriilor se dezvoltă auri-
culul drept și stâng.
- În atriul drept se formează valva pentru VCI- valva lui
Eustachio.
- În atriul stâng se deschide vena pulmonară din care se
vor forma venele pulmonare.
- Prin închiderea canalului atrio-ventricular se for- 6
mează un canal drept - tricuspida și unul stâng - mitrala.
Malformațiile acestei etape sunt: canalul atrio-ventricular
comun, atrezie tricuspidiana, anomalie Ebstein.
- Cloazonarea ventriculilor determină un perete in-
terventricular. Malformațiile etapei determină comunicări
interventriculare.
–– Bulbul cardiac se închide și se divide în: un trunchi
arterial ce formează aorta și artera pulmonară) și conul arte-
rial ce formează infundibulum pulmonar. Anomallile etapei
dau: transpoziția marilor vase, tetralogia Fallot și atrezia
pulmonară.
–– Țesutul nodal (țesutul excito-conductor) se formează
prin diferențierea celulelor cardiace și începe să descarce
ritmic impulsuri începând cu S 4.
–– Cardiomiocitele se formează din celulele stem mio-
cardice.
Dezvoltarea arterelor are loc în săptămânile S4 - S5 prin
obliterarea parțială sau totală a arcurilor branhiale. Arcurile
branhiale mai importante sunt:
–– arcul III formează ACC și segm. I al ACI
–– arcul IV stâng formează crosa aortică,
–– arcul IV drept formează aorta dorsală dreaptă distală și
a. subclaviculară dreaptă,
–– arcul V involuează
–– arcul VI formează TAP, APD, APS ce la făt comunică cu
aorta prin canalul arterial. Din închiderea / persistența anor-
mală a arcurilor branhiale rezultă malformații: persistența
canalului arterial și coarctația de ao., crosa ao. la dreapta și
 502
arteria lusoria. Din a. viteline iau naștere trunchiul celiac,
AMS și AMI, iar din a. ombilicale, ligamentele ombilicale
mediale, a. iliace interne și a. vezicale
Dezvoltarea venelor
Există trei mari sisteme venoase embrionare: sistemul
venelor viteline ce va forma sistemul port, sistemul vene-
lor cardinale ce va forma sistemul cav și sistemul venelor
ombilicale ce va dispărea la naștere. Persistența parțială sau
completă a v. cardinale determină malformațiile: VCI dublă,
persistența VCS stângi, absența segmentului retrohepatic al
VCI cu continuare azygos, etc.
După naștere se închid: canalul arterial, foramen ovale, v.
ombilicale și canalul venos al lui Arantius (formând ligamen-
tul rotund al ficatului lig. venos). Închiderea v. ombilicale va
forma ligamentele ombilicale laterale.
Sistemul limfatic se dezvoltă mai târziu decât aparatul
cardiovascular, din 5 lacuri limfatice, două jugulare, două
iliace și unul retroperitoneal.
__________________________
6 banda moderatoare; primește sângele din AD și îl ejectează
Bibliografie
1. Skandalakis J-E. Embryology for Surgeons. The Embryological
Basis for the Treatement of Congenital Anomalies, 2nd ed. Balti-
more, Williams &Willkins,1994
2. Clark E.-B. Cardiac embryology: its relevance to congenital heart
disease. Am J Dis Child, 1986, 140-41
144.II. Anatomie radioimagistică
cardiovasculară
144.II.1. Noțiuni de anatomie cardiacă
și vasculară
Simona Manole
Inima: organ mediotoracic, cu ax oblic în cele trei pla-
nuri ale spațiului. Anomaliile de orientare a cordului sunt
congenitale: heterotaxie, situs inversus, etc. sau câștigate:
prin ruptura traumatică a diafragmului, pneumectomie, etc.)
și sunt indicații pentru examinări radioimagistice: radiografia,
ecocardiagrafia, MDCT sau IRM.
–– este constituită din 3 straturi: endocardul, miocardul
și pericardul și 4 cavități: 2 atrii cu câte un auricul și 2
ventriculi.
–– este vascularizată de către arterele și venele coronare.
Atriul stâng (AS): cavitatea cea mai posterioară și crani-
ală; are raport cu esofagul și aorta descendentă; pe fața poste-
Radiologie imagistică medicală
rioară primește 4 vene pulmonare, două în dreapta, superioară
și inferioară, și doua similare în stânga; auriculul stâng (aS)
este un apendice al atriului stâng, trabeculat, tubular, având
raport anterior față de vena pulmonară superioară stângă;
AS este separat de atriul drept prin septul interatrial, foarte
subțire, greu individualizabil mai ales la nivelul lui foramen
ovale; se deschide în VS prin valva mitrală.
Atriul drept (AD): primește VCS, VCI și sinusul venos
coronarian; diametrul: VCS aprox. 20mm, VCI de 30mm,
sinusul coronarian de 12mm; comunică cu auriculul drept,
de formă triunghiulară, bază largă și orientat spre anterior;
comunică cu VD prin valva tricuspidă; este separat de VD prin
șanțul atrio-ventricular, prin care trece a. coronară dreaptă;
endocardul peretelui liber prezintă crista terminalis.
Ventriculul drept (VD): este cavitatea cea mai ante-
rioară; geometrie complexă; separat de VS prin SIV - sept
interventricular; are o cameră de intrare și una de evacuare,
conul pulmonarei (infundibulum); se continuă cu TAP;
interiorul VD are un aspect trabeculat, iar spre apex există
în circulația arterială pulmonară.
Ventriculul stâng (VS): cavitate cilindrică, orientată
oblic; situat posterior și la stânga VD și antero-inferior față de
AS; peretele VS este gros de 10-16 mm; primește sânge din
AS în diastola ventriculară și-l evacuează în aortă în sistolă;
are o cameră de intrare și una de ejecție; mușchii papilari,
anterior și posterior, sunt bine individualizabili în regiunea
medio-ventriculară și se inseră pe valva mitrală; cei doi
ventriculi sunt separați prin SIV și șanțul interventricular, pe
unde are traiect artera interventriculară anterioară (IVA).
Artera circumflexă (Cx) trece prin șanțul atrio-ventricular
posterior, care separă VS de AS. IVA și ACx sunt ramuri din
trunchiul comun al arterei coronare stângi.
Valva mitrală: are două cuspe, una mai mare anterioară
și cealaltă mai mică, posterioară pe care se inseră cordajele
mușchilor papilari
Valva aortică: se inseră la nivelul inelului aortic ce se
găsește în continuitate cu inelul mitralei; prezintă 3 cuspe,
două anterioare și una posterioară; Aorta: segmentul inițial
(0) = sinusul Valsalva; segmentul I - aorta ascendentă până
la TABC, crosa normal la stânga, aorta descendentă situată
parasagital stânga; din sinusul aortic drept (anterior drept) ia
naștere artera coronară dreaptă, iar din sinusul anterior stâng
trunchiul coronar stâng.
Valva tricuspidă: se inseră la nivelul inelului tricuspidian,
are trei cuspe: anterioară, posterioară și septală.
Valva pulmonară: inelul pulmonarei separat de inelul
tricuspidei de către cel aortic.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Trunchiul arterei pulmonare (TAP): orientare cvasi
sagitală; situat cvasitotal intrapericardic, diametru până la
30mm se bifurcă în artera pulmonară dreaptă (diametru
22mm) și artera pulmonară stângă (20mm), cu traiect deasu-
pra bronșiei principale stângi și pe sub crosa Ao, legate prin
ligamentul arterial.
Pericardul: învelește inima, se reflectă pe marile vase; am-
bele foițe pericardice sunt fine; între ele există un strat subțire
de lichid lubrifiant; grosimea peste 4 mm este patologică.
Interpretarea radio-imagistică a anatomiei cardiace și a
vaselor mari depinde de tehnica utilizată.
__________________________
Bibliografie
1. Miller St W. Cardiac Imaging The Requisites. second Ed. Elsevier
Mosby, St. Louis, 2005
144.II.2. Imaginea radiologică normală
a cordului
Simona Manole
Radioscopia:
–– permite o examinare de ansamblu a plămânului și cor-
dului (poziție, configurație),
–– apreciază pulsațiile inimii și vaselor mari,
–– permite studiul mobilității cordului în diverse poziții,
–– apreciază modificările cardiace în probele Valsalva și
Muller.
–– examinarea în incidențele: PA, TS (profil/transvers
stâng), OAS, OAD.
Examinarea radiografică a cordului:
–– utilizează incidențele: PA, TS, OAS și OAD.
–– document obiectiv;
–– modificări cardiace sau vasculare, după inspir profund
sau după manevra Valsalva sau Muller.
Incidența PA. Opacitatea cardiacă:
–– situată în centrul transparențelor câmpurilor pulmonare,
spre stânga;
–– i se suprapune opacitatea sternului și coloanei vertebrale
dorsale și transparența traheei și bronșiilor principale;
–– prezintă un contur drept și unul stâng;
–– în mod normal conturul drept poate ajunge până în
dreptul treimii interne a hemidiafragmului drept, iar conturul
stâng, până în dreptul jumătății interne a diafragmului stâng;
–– conturul drept este format din două arcuri relativ egale
ca înălțime, arcul superior și arcul inferior. Arcul superior este
503
rectiliniu, fiind produs de VCS. Arcul inferior este convex
spre plămân și este dat de conturul AD. Între arcul inferior
drept și diafragm există unghiul cardiofrenic drept (N < 90°).
În inspir profund, aici poate fi vizibil conturul VCI.
–– conturul stâng este format din trei arcuri: două arcuri
convexe către plămânul stâng (arcul superior și inferior) și
un arc concav (arcul mijlociu). Arcul superior este dat de
crosa aortei (buton aortic), arcul mijlociu, concav, format în
cele 2/3 superioare de TAP, iar 1/3 inferioară, de urechiușa
AS, arcul inferior, cel mai mare și mai convex, este format
de ventriculul stâng. Între arcul inferior stâng și hemidiafrag-
mul stâng se fromeaza unghiul cardiofrenic stâng (N < 90°).
Uneori, la apex este vizibilă grăsime epicardică.
Pentru aprecierea cardiomegaliei se calculează indicele
cardio-toracic - raportul dintre diametrul transvers al cordului
și diametrul transvers maxim al toracelui. Valoarea normală
este în jur de 0.45
Incidența TS (profil/transvers stâng)
–– opacitatea cardiacă ocupă 1/2 anterioară a toracelui și
are o margine anterioară și o margine posterioară.
–– conturul anterior prezintă de sus în jos: Ao ascendentă, 6
conul AP și VD.
–– conturul posterior prezintă de sus în jos, AS, VS și VCI;
între stern și opacitatea superioară a cordului se găsește spațiul
retrosternal, iar între cord și coloană, spațiul retrocardiac
(Holzknecht).
Incidența OAS
–– opacitatea cardiacă prezintă o margine anterioară și
una posterioară
–– conturul drept prezintă de sus în jos: Ao ascendentă,
AD și VD
–– conturul stâng prezintă de sus în jos: AS și VS ocupând
distanțe egale din conturul posterior
–– incidența de elecție pentru vizualizarea crosei aortice;
fereastra aorto-pulmonară este spațiul dintre concavitatea cro-
sei aortice, vasele hilare vascular și bronșia principală stângă
Incidența OAD
–– în această poziție se opacifiază esofagul cu Ba
–– opacitatea cardiacă are o margine anterioară și una
posterioară
–– conturul anterior prezintă de sus în jos: arcul superior
dat de Ao ascendentă, arcul mijlociu TAP și arcul inferior
produs de VD în porțiunea sa superioară și de VS în porțiunea
sa inferioară
–– conturul posterior prezintă de sus în jos: AS, AD și VCI;
AS mărit, deplasează esofagul
Aorta
–– Pe radiografia în PA, crosa aortică formează arcul
superior stâng, la aproximativ 1,5cm sub extremitatea cla-
viculei stângi.
 504
–– Aorta alungită micșorează acest spațiu.
–– Aorta dilatată și derulată, bombează conturul cardiac su-
perior drept; OAS este poziția de elecție pentru aprecierea aortei.
Trunchiul arterei pulmonare
–– În PA, TAP formează cele 2/3 superioare ale arcului
mijlociu stâng. Mărirea diametrului TAP de gradul II și III
determină bombarea acestui arc.
–– În OAD, TAP mărit determină bombarea porțiunii
situate între butonul aortic și VD.
__________________________
Bibliografie
1. Rădulescu D - Radiologie medicală - IMF Cluj-Napoca, 1983
144.II.3. Noțiuni de anatomie imagistică
a cordului și vaselor mari
Simona Manole
6 scintigrafie.
–– În distribuția anatomică normală există o localizare
dreaptă - stânga a cavităților cardiace corelată cu situarea
organelor toracice și abdominale.
–– Imagistic, se descriu cavități cardiace cu aspect „mor-
fologic stâng” și „morfologic drept”.
–– În MDCT și IRM cardiac se folosesc planurile anatomi-
ce convenționale (axial, coronal și sagital) și planuri specifice,
similare celor din ecocardiografie.
Planul axial:
–– este util la reperajul crosei aortice; datorită axului oblic
al cordului în secțiunile axiale la nivelul toracelui, cavitățile
cardiace drepte sunt situate anterior-drept, iar cele stângi sunt
situate posterior-stang;
–– rădăcina aortei este localizată normal, în raport cu axul
lung al inimii, în poziție centrală, posterior și la dreaptă față
de TAP;
–– este util pentru studiul TAP și a ramurilor.
Planul sagital este important în analiza rădăcinii aortei
și a căii de ejecție pulmonare.
Planul coronal este important în analiza, AS, venelor
pulmonare și a căii de ejecție a VS.
Planuri specifice examinării cardiace ecocardiografie,
IRM, MDCT:
–– cele mai utilizate: 2 cavități, 4 cavități, 3 cavități și ax
mic, perpendiculare două câte două; se obțin luând ca referință
ultimul plan obținut și nu raportat la topograma.
Planul ax lung al VS (ALVS) sau 2 cavități sau ax lung
vertical este planul sagital oblic obținut din planul axial,
Radiologie imagistică medicală
trecând prin apex și joncțiunea atrio-ventriculară, orientat
după SIV. Permite vizualizarea din posterior înspre anterior
a AS, a valvei mitrale și a VS. Pe această secțiune proiectăm
un plan ce unește mijlocul peretelui posterior al AS și apexul,
obținându-se planul axial 4 cavități.
Planul axial 4 cavități (sau ax lung orizontal ALO) este
planul ce trece prin cele 4 cavități ale inimii. Planul axial
5 cavități, numit ax lung orizontal este utilizat pentru calea
de ejecție a VS.
Planul ax lung 3 cavități trece prin mijlocul valvei aor-
tice, bazei aortei, valvei mitrale și prin apex.
Planul ax mic (AM) se obține plecând de la secțiuni în
axul lung al VS și 4 cavități, acesta fiind orientat perpendicular
pe cel ce trece prin AS - mitrala - apex în planul ax lung VS
și perpendicular pe SIV în planul axial 4 cavități.
–– Este esențial în patologia miocardului și la cuantificarea
funcției ventriculare stângi.
–– Este planul studiului segmentar al VS, pentru tehnicile
imagistice non invazive: IRM, MDCT, ecocardiografie și
–– Se descriu 17 segmente, VS fiind secționat în 3 planuri
succesive: bazal, median și apical, de la nivelul mitralei la
apex. Planul bazal și median sunt împărțite în 6 segmente:
anterior, antero-septal, infero-septal inferior, infero-lateral și
antero-lateral, iar cel apical în 5 segmente: anterior, septal,
inferior, lateral și apex.
–– Segmentele respectă teritoriile de vascularizație ale
miocardului VS de către arterele coronare: segmentele ante-
rioare, antero-septale, septal și apex de către IVA, segmentele
antero-laterale, infero-laterale și lateral, de către ACx, seg-
mentele infero-septale și inferioare, de către ACD.
–– Secțiunile în ax mic, de la valva mitrală până la apexul
VS, permit măsurarea grosimii peretelui VS și a SIV, a mă-
surării volumului telediastolic al VS, calculului masei VS și
aprecierea FE VS.
VD are geometrie complexă, IRM este cea mai bună
metodă în analiza morfologică și dinamică VD; ecografia
este limitată.
Valori normale ale diferiților parametri în ecocardiografie,
MDCT și IRM cardiac:
Diametru Dimensiunea aortei (mm)
Inel 14-26
Sinus Valsalva 21-35
Joncțiune sino-tubulara 17-34
Aorta ascendentă 21-34
Crosa aortei 20-36
Aorta descendentă proximală 14-30
Aorta descendentă distală 13-28
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine 505

Dimensiunile cavităților cardiace Bărbat Femeie –– ramuri septale (12-15 ramuri): origine în unghi drept,
Diametrul atriului stâng (mm) 38 ± 4 33 ± 3 irigă segmentele antero-septale ale SIV; prima ramură septală
Diametrul telesistolic VS (mm) 33 ± 3 29 ± 3
se divide în mai multe ramuri paralele în SIV, sau are traiect
intraseptal paralel cu IVA. Prima ramură septală separă seg-
Diametrul telediastolic VS (mm) 51 ± 4 47 ± 3
mentul proximal al IVA de cel mijlociu.
Volumul telesistolic VS (ml) 47 ± 19 31 ± 9
–– ramuri diagonale (D1-D4), irigă peretele lateral și
Volumul telediastolic VS (ml) 142 ± 34 109 ± 22
superior al VS. Cel puțin o diagonală este prezentă în mod
Grosime telediastolică SIV (mm) 6 - 11 6 - 11 normal; dacă nu este vizibilă nici o diagonală, suspiciune de
Diametrul telediastolic VD (mm) 9 - 26 9 - 26 ocluzie totală. Varianta normală o diagonală mare paralelă cu
Fracție de ejecție (%) 64 ± 10 64 ± 10 IVA; are trei segmente proximal (origine - D1 S1), mijlociu
Masa VS (g) 164 ± 36 114 ± 24 (D1S1 - D2S2) și distal în aval de D2 S2.
Valorile normale indexate la suprafața corporală Artera circumflexă (Cx) are două segmente, proximal
Diametrul telediastolic al VS (mm/mp) < 31 < 32 și distal, traiect în șanțul atrio-ventricular stâng și dă ramuri
Volum telediastolic VS (ml/mp) 74 ± 15 65 ± 11 marginale pentru segmentele latero-inferioare ale VS și
ramuri mici pentru AS.
Se definește: dilatație a AS > 45mm, dilatatre a VS când Artera coronară dreaptă (CD) are origine în sinusul
diametrul telediastolic VS > 55 mm, dilatație a VD dacă coronarian anterior, traiect anterior în șanțul atrio-ventricu-
volumul telediastolic VD > 30 mm. lar drept până la nivelul lui crux cordis (joncțiunea șanțului
atrio-ventricular drept cu cel stâng), de unde continuă în

144.II.4. Noțiuni de anatomie a vaselor

coronare
Simona Manole
Inima este irigată de două artere coronare cu originea în
segmentul 0 al aortei, imediat în aval de valva aortică. La
deschidere, valvulele aortice se plasează în dreptul ostiumului
coronarelor, astfel că arterele coronare sunt irigate în diastolă.
Diametrul la origine 4-5mm și 1-3mm distal.
Artera coronară stângă ACS:
–– origine la nivelul sinusului Valsalva, în sinusul corona-
rian posterior stâng, are lungime variabilă, până la 10-20mm,
uneori, trunchiul comun stâng este foarte scurt dificil catete-
rizabil și se bifurcă rapid;
–– în 2/3 cazuri se bifurcă în interventriculara anterioară
IVA și artera circumflexă Cx;
–– în 1/3 din subiecți, trunchiul comun se trifurcă, prima
diagonală = artera intermediară hiperdezvoltată, între IVA
și Cx;
–– în 0,4% din cazuri nu există trunchi comun stâng, în sinu-
sul coronarian stâng existând două orificii: ostiumul IVA și Cx.
Artera interventriculară anterioară IVA:
–– trece posterior de TAP și apoi la stânga sa având apoi
traiect în șanțul interventricular anterior până la apex ajun-
gând până pe fața inferioară a inimii la majoritatea subiecților,
alteori apexul este irigat din ramuri din ACD, la acest nivel
dezvoltându-se colaterale în caz de ocluzie a unei dintre
acestea;
șanțul interventricular posterior cu artera interventriculară
posterioară (IVP) - dominantă coronariană dreaptă (80%) 6
= varianta anatomică.
Are 3 segmente: orizontal, vertical și inferior. Prima
ramură, artera conală trece pe fața anterioară peste conul
arterei pulmonare, a doua este artera nodului sino-atrial, apoi
iau naștere artere septale ce irigă segmentele infero-septale;
la acest nivel se pot dezvolta colaterale cu ramurile antero-
septale. De la crux cordis pleacă și artera retroventriculară
stângă ce dă prima ramură septală, spre nodulul atrio-ven-
tricular. Există și ramuri postero-laterale pentru segmentele
infero-laterale, putând forma colaterale spre ramurile din
circumflexă.
Dominanta coronariană stângă varianta anatomică
nonpatologică, IVP cu origine din Cx.
Sistemul corornarian venos are importanță în ablații
și montări de pacemaker; două sisteme venoase tributare
sinusului v. coronarian și v. cardiace anterioare; v. coronare
au traiect alăturat arterelor.
Sistemul sinusului venos coronarian format din:
–– marea venă cardiacă (MVC) cu origine la apexul
cardiac, primește sânge din cele 2/3 anterioare ale SIV, are
traiect paralel cu IVA în șanțul interventricular anterior, în
general la dreapta acesteia. În dreptul oiginii IVA, MVC intră
în șanțul interventricular stâng paralel cu Cx și se drenează în
sinusul venos coronarian în dreptul intrării venelor pulmonare
în AS. Sinusul venos coronarian continuă paralel cu Acx și
se varsă în AD, la acest nivel existând valva lui Thabesius.
MVC și sinusul coronarian sunt utilizate în ablații în sdr.
Wolff-Parkinson-White.
 506
–– vena coronariană mijlocie (mVC) primește sânge din
1/3 inferioară a SIV, are traiect paralel cu IVP, se varsă în
sinusul coronarian (87%);
–– vene adiționale drenează fața laterală a VS, se varsă
în MVC sau mVC, unele utilizate în plasarea electrozilor
pacemaker; sistemul venos tributar venei cardiace anterioare
drenează sângele peretelui VD prin sinusul venos atrial în AD.
__________________________
Bibliografie
1. Lapierre Ch et al. Segmental Approach to Imaging of Congenital
Heart. RadioGraphics 2010;30:397-411
2. Barbara K et al; Imaging of the coronary arteries with MDCT.
A pictorial assay. J Radiol 2004;85:1975-83
3. Laissy JP. Noninvasive coronary artery imaging. CT and MR. J
Radiol 2004;85:1809-10
144.III. Variante anatomice
6 Ecografia abdominală: precizează localizarea ficatului,
144.III.1. Variante anatomice ale cordului
Simona Manole
Situs solitus. Definiție: localizare și orientare normală a
inimii în torace și anatomie normală a cavităților cardiace, cu:
atriul morfologic drept și ficatul în dreapta; atriul morfologic
stâng, stomacul și splina în stânga; aspect trilobar al plămâ-
nului drept și aspect bilobar în stânga; a. pulmonară dreaptă
situată anterior de bronșia principală dreaptă, a. pulmonară
stângă trece deasupra bronșiei stângi.
Epidemiologie: în 0,75% din MCV; asociat cu dextrocar-
die în 75% din MCV.
Situs inversus: Definiție: orientarea inimii spre dreapta și
configurație anatomică cardio-vasculară și bronșică inversă
dreapta-stânga, față de cea descrisă în situs solitus. Epidemio-
logie: 1 la 15000 de nașteri, 3-5% din MCV; în 20% asociat cu
sindrom Kartagener; anomalii: transpoziția marilor vase.
Situs ambiguus (heterotaxie). Definiție: nu este prezent
nici situs solitus și nici situs inversus; se poate manifesta
cu configurații anormale viscero-atriale variate, asociate
cu diferite anomalii de conexiune veno-atrială și anomalii
extracardiace: splenice, malrotație intestinală, atrezie biliară;
sunt descrise două tipuri de situs ambiguus: cu asplenie și
izomerism drept (morfologie bronho-pulmonară bilaterală de
tip trilobar) sau polisplenie cu izomerism stâng (morfologie
bronho-pulmonară bilaterală de tip bilobar), întrerupere a
VCI în segmentul retrohepatic, RVPA.
Radiologie imagistică medicală
Sindromul heterotaxic. Definiție: situs ambiguus asociat
cu malformații cardio-vasculare și splenice. Epidemiologie:
1/10.000 nașteri; M > F; Morfopatologie: anomalii genetice
sporadice, cauze multifactoriale.
Simptome / semne: tablou asimptomatic până la simpto-
matologie cardiacă severă în funcție de gravitatea celorlalte
MCV asociate; ocluzie înaltă prin volvularea mezenterului;
asplenia: corpusculi Howel-Jolly pe frotiul sanguin, sepsis
prin imonosupresie.
Imagistică - metode:
Rgr: localizarea inimii (apex cardiac) în torace și față de
organele abdominale;
–– arată discordantă între situarea apexului cardiac și
camera de gaz a stomacului, izomerism pulmonar drept sau
stâng,
–– nu apreciază poziția cavităților cardiace.
Ecocardiografia: examinare de primă intenție pentru
localizarea și morfologia cavităților cardiace, valvelor și
vaselor mari;
aspectul splinei, prezența anomaliilor de rotație a mezente-
rului, a VCI, sau alte anomalii congenitale asociate (abdo-
minale, genitale);
MDCT aprecizează:
–– situsul visceral, atrial, conexiunile atrio-ventriculare,
ventriculo-arteriale, veno-atriale,
–– anomaliile de tip izomerism pulmonar;
–– anomaliile abdominale asociate;
IRM: non iradiant; cea mai bună evaluare a situsului
visceral și atrial, a cavităților cardiace, a conexiunilor atrio-
ventriculare ventriculo-arteriale și veno-atriale, evaluarea
anomaliilor de tip pulmonar și anomaliilor abdominale
asociate;
Recomandări de examinare: Rgr. toracică în detecție,
ecocardiografia și IRM pentru evaluarea cavităților cardiace;
MDCT în anomalii complexe multisistemice.
Diagnostic diferențial:
–– Greșeli tehnice: radiografie incorect efectuată sau fără
marcarea convențională a părții drepte a pacientului;
–– Sindrom Kartagener: situs inversus (50%), bronșiectazii,
sinuzita cr., polipoza nazală;
–– Sindrom Scimitar : hipoplazie a plămânului drept,
RVPA, deplasare a cordului în hemitoracele drept și nu
dextrocardie;
–– Anomalii de conformație toracică, congenitale sau
postop. după pneumomectomie dreaptă;
–– Volvulus cardiac: postpneumectomie, hernierea cordu-
lui prin defecte pericardice, posttraumatic, colaps cardiovas-
cular prin obstrucția returului venos.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Lista de verificare: dacă există dextrocardia, se identifică
situsul abdominal; discordanța între localizarea apexului
cardiac și situsul visceral - ficat, splină, camera de gaz a
stomacului, sugerând MCV.
__________________________
Bibliografie
1. Gurney JW et al. Diagnostic Imaging - Chest. 1-st ed. Amirsys,
Salt Lake City, 2007
2. Edwards WD. Classification and terminology of cardiovascular
anomalies. În: Moss and Adams’ Heart disease în infants, children
and adolescents. 7thed. Baltimore, Williams & Wilkins,2008
144.III.2. Variante anatomice ale arterelor
coronare
Simona Manole
Anomalii congenitale ale coronarelor sunt rare și pot fi
de origine și de terminare:
–– de origine cu implantare în aortă: la nivelul sinusului
Valsalva adecvat, ostiumuri multiple, origine anormală din
sinusul coronarian opus, origine anormală din sinusul non
coronarian, origine unică a arterelor coronare;
–– de origine, cu implantare anormală în trunchiul
arterei pulmonare;
–– de traiect a arterelor coronare: punte miocardică,
fistulă coronariană.
Anomaliile de origine cele mai frecvente: trunchi co-
mun stâng (48%) cu origine separată a IVA și Cx; originea
TCS din sinusul Valsalva drept (9%) sau direct din coronara
dreaptă; anomaliile de origine ale coronarei drepte sunt mai
rare, 22%, iar ale circumflexei 17%.
Simptomatologie / semne:
–– majoritatea anomaliilor de origine a coronarelor sunt
„benigne”: fără consecințe clinice, eventuală cateterizare
dificilă; eventuale implicații în chirurgia cardio-vasculară
aorto-coronariană. Formele cu risc reprezintă 19% dintre
anomaliile coronariene și sunt cele cu traiect interarterial
între TAP și aortă, cu risc înalt de moarte subită la efort, mai
ales la sportivi. Alte manisfestări clinice: sincope repetate,
durere toracică, aritmii, dispnee.
Mecanisme implicate:
–– 1. ischemie miocardică prin compresia coronarei între
aortă și TAP, prin creșterea fluxului sangvin, a tensiunii și
dilatației vasculare; obstrucție ostială prin angulare marcată
(kinking la efort), spasm coronarian la efort.
507
–– 2. Insuficiență cardiacă, consecința unei cardiopatii
ischemice, aritmii cardiace paroxistice la efort, compresiune
sistolică la efort pentru traiect intramiocardic septal, similară
punții miocardice.
Anomalii de origine, cu implantare anormală în
trunchiul arterei pulmonare: mai frecvent CS, IVA, Cx din
sinusul pulmonar posterior stâng
Incidența: - 1:300.000; frecvent CS: sdr. Bland - White
- Garland
Mecanism: În viața fetală nu are consecințe (pres O2
similară în Ao și TAP; la naștere scade presiunea în TAP →
IM → deces prin insuficiență cardiacă, sau dezvoltarea de ana-
stomoze coronariene cu shunt S-D ce agravează insuficiența
ventriculară și va duce la ischemie. Fără tratament, 90% deces
în primul an de viață.
Alte anomalii de origine: agenezia unei coronare, atrezie/
stenoza ostială.
Diagnostic imagistic: MDCT coronarian (metoda ce
oferă cele mai multe detalii), angio IRM coronare, corona-
rografie.
Anomalii de traiect a arterelor coronare: punte mio- 6
cardică = traiect coronarian intramiocardic cu compresiune
sistolică; pot fi multiple în cardiomiopatia obstructivă,
Incidența: 30-70%;
Simptome / semne: asimptomatică sau angină, ischemie
tulburări de ritm la efort
Diagnostic imagistic: coronarografie: stenoză de 10-
30mm lungime, cu limite nete în sistolă și lumen normal în
diastolă; MDCT coronarian traiect coronarian intramiocardic,
stenozat în sistolă, lumen normal în diastolă
Fistula coronariană = comunicare anormală între arterele
coronare și cavitățile cardiace (coronaro-cavitare) sau cu
circulația sistemică sau pulmonară (arterio-venoase)
Epidemiologie: 0.2-0.4% din MCV, descoperită în co-
pilărie.
Simptome / semne: asimptomatic, suflu mezocardiac,
dispnee de efort, palpitații, durere toracică, insuficiență
cardiacă, ischemie miocardică; asociere cu alte MCV; feno-
mene de sunt S-D dacă drenaj în cavitățile drepte; 50-60%
localizate la nivelul CD, cu vărsare în 90% din cazuri în
inima dreaptă VD, AD, sinus coronarian, TAP; fenomene de
furt diastolic dacă drenează în cavitățile stângi. Dilatarea și
sinuozitatea arterei determină ischemie în caz de necesar de
aport sangvin crescut.
Complicații: dilatație anevrismală, ruptură intimala,
endocardită, ateromatoză precoce, tromboză.
Diagnostic imagistic: MDCT cardiac: origine, traiect,
stenoze, plăci ateromatoase, anevrisme; - ecografie, corona-
rografie, IRM - limitate.
 508
Recomandări de examinare:
MDCT cardiac, examinare de referință.
__________________________
Bibliografie
1. Bruce NH et al. Coronary artery anomalies assesment with free
breathing three-dimensional coronary MR angiography. Radiology.
2003;227(1):201-8
145. Tehnicile radioimagistice utilizate
în evaluarea cardiacă: cardio-CT / coro-
narografia-CT și cardio-RM; principiile
ECG - gating și bolus-tracking
Răzvan Capșa
I. Cardio-CT / coronarografia-CT
6 Generalități:
–– Cardio-CT: metodă iradiantă neinvazivă ce necesită
sisteme de scanare și de postprocesare dedicate (aparat CT
cu modul de sincronizare cardiacă și consolă cu aplicații
cardio specializate);
–– Coronarografia-CT este o aplicație în cadrul examenului
cardio-CT, ce necesită o adaptare a protocolului de achiziție.
De obicei reprezintă principala indicație a unui cardio-CT.
Declanșarea achiziției: prin test bolus sau bolus tracking la
opacifiere maximă si selectivă a VS/aortei ascendente;
–– Indicații ale examenului cardio-CT: evaluarea perfuziei
si masei miocardice, măsurarea volumelor cavităților cardiace
și fracției de ejecție, evaluare (indirectă) a procentului de mi-
ocard viabil / cicatricial. În afara coronarografiei CT, metoda
este în general indicată doar la pacienții cu contraindicație
pentru cardio-IRM;
–– Indicații generale ale coronarografiei CT: detecția
plăcilor calcificate, detecția și cuantificarea stenozelor coro-
nariene, urmărire post CABG;
–– Condiții de calitate în explorarea cardio/coronaro-CT:
frecvență cardiacă regulată și cât mai redusă (administrare
prelabilă de ß-blocant conform protocoalelor); timp de sca-
nare (apnee) cât mai mic, rezoluții spațială și temporală cât
mai mari;
–– Metoda poate utiliza două modalități de gating: pro-
spectiv și retrospectiv;
–– Gating prospectiv: emisie raze X doar intr-o anumită
etapă a ciclului cardiac (interval R-R’ monitorizat ECG).
Avantaj: iradiere net mai redusă. Dezavantaj: utilă doar pentru
coronarografie-CT.
Radiologie imagistică medicală
–– Gating retrospectiv: achiziție spirală continuă, urmată
de reconstrucție automată a imaginilor în funcție de ciclul
cardiac și de pozița pe axa z. Avantaj: permite orice aplicație
cardio-CT. Dezavantaj: iradiere apreciabilă.
–– Recomandare actuală coronaro-CT: evaluare eventuale
stenoze obstructive coronariene la pacienți cu probabilitate
medie de boală coronariană ischemică (BCI).
–– Contraindicații / limite: pacienți instabili hemodinamic,
cu stenoze coronariene evaluate deja coronarografic, calcifi-
cari coronariene masive, stenturi (selectiv), aritmii. Global,
metoda - mare consumatoare de timp (procesare imagini și
elaborarea raportului), necesită instruire și experiență.
II. Cardio-IRM:
Clase multiple de aplicații - caracterizare cardiacă morfo-
logică și funcțională completă; Valoare în analiza: structurilor
cardio- pericardice, vaselor mari toracice și mediastinului în
condiții neiradiante, reproductibile, operator-independente;
–– Caracteristici: contrast nativ excelent sânge circulant
/ structuri solide adiacente; rezoluție în contrast superioa-
ră oricărei alte modalități; achiziție primar multiplanară;
posibilitatea achiziției 3D; utilizare de secvențe cine-IRM
cu rezoluție temporală mare; măsurare de debite; studiul
perfuziei și a viabilității miocardice, utilizare de secvențe de
tip angio-IRM;
–– Abordare: tehnică adaptată fiecărei clase de indicații;
unele aplicații necesită administrare de contrast paramagnetic
iv; Valoarea maximă a metodei: în cazurile selecționate în
prealabil clinic / imagistic prin alte metode (ecocardiogra-
fic); asigurarea complianței pacientului: examen lung, unele
secvențe se achiziționează în apnee - lipsa de utilitate în
urgențe; ritm cardiac regulat (necesitate gating cardiac de
calitate); particularități diferite legate de tipul de indicație,
de patologia și vârsta pacientului - exemplu: coordonarea
examenului cu serviciul de anestezie - la copii;
–– Folosirea unei antene cardio dedicate și de electrozi de
gating neferomagnetici, dedicați cardio-IRM;
–– Metoda asociază contraidicațiile generale ale oricărui
examen IRM.
__________________________
Bibliografie
1. Maffei E et al: Left and right ventricle assessment with Cardiac CT:
validation study vs. Cardiac MR: Eur Radiol 2012, 22:1041-1049
2. White RD. Cardiac CT: Beyond the coronary arteries, Supplement
to Applied Radiology, 2005: 44-53
3. Sodickson DK: Clinical Cardiovascular Magnetic Resonance
Techniques. In: Manning, Pennell. Cardiovascular Magnetic Re-
sonance, Churchill Livingstone, Edinburgh, 2002
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
146. Tehnicile radioimagistice utilizate în
evaluarea vaselor mari, a trunchiurilor
supraaortice și vaselor periferice: ecogra-
fie, angioCT și angioRM (etaj toraco-ab-
domino-pelvin, trunchiuri supraaortice
și membre)
Ioana G. Lupescu, Mirela Boroș, Oana Marica
I. Tehnica examinării ultrasonografice
II. Tehnica examinării angioCT (ACT)
1. ACT aortă toraco-abdominală
2. ACT artere renale (AR)
3. ACT în angorul mezenteric
4. ACT în evaluarea membrelor inferioare (ar-
teriopatie)
5. ACT trunchiuri supraaortice
6. ACT artere pulmonare
7. Flebografia CT
a. Sindromul de VCS
b. Sindromul de congestie venoasă pelvină
c. Alte aplicații
III. Tehnica examinării angioRM (ARM)
1. ARM aorta toracică
2. ARM aortă abdominală și artere iliace
3. ARM artere renale și artere digestive
4. ARM artere membre inferioare
5. ARM trunchiuri supraaortice
6. ARM venă portă (portografie-RM)
146.I.Tehnica examinării ultrasonografice
Mirela Boroș, Oana Marica
1. Arterele carotide
Cerințe tehnice: transductoare liniare cu frecvență mare
(7,5-10 MHz), distanță focală mică; examinarea Doppler în
mod pulsat se realizează cu frecvențe de emisie Doppler 4-5
MHz; aparatul trebuie sa permită corecția unghiului de abord
a vasului și eșantionul de volum să aibă dimensiuni variabile;
Poziția pacientului: decubit dorsal, cu umărul homo-
lateral arterei carotide examinate coborât și capul rotat în
partea opusă;
509
2. Originea arterei subclavii
Tehnica și etapele examinării: abord supraclavicular,
infraclavicular sau la nivelul manubrului / transductor 3,5-5
MHz;
3. Artera axilară: abord anterior prin mușchii pectorali
sau abord lateral (axilar)/ transductor 7,5-10 MHz;
4. Artera brahială: la nivelul plicii cotului, este su-
perficială cu traiect orientat dinspre înauntru spre în afara/
transductor 7,5-10 MHz;
5. Aorta, ax arterial ilio-femuro-popliteal:
Zone critice: aorta abdominală, artera femurală comună,
poplitee / transductor 3,5-5 MHz pentru aorta abdominală;
5-7,5-10 MHz pentru artele iliacă comună și ramurile din
aval
Poziția pacientului: decubit dorsal, à jeun.
Tehnica si etapele examinării: examinarea duplex-Dop-
pler începe prin studiul bidimensional al vaselor - în secțiuni
transversale (se comprimă zona explorată pentru a colaba
vena și a identifica artera) / se rotește transductorul cu 90
grade și se obține o secțiune longitudinală, apoi se trece la exa-
minarea Doppler pulsat; examinarea în secțiuni transversale
6
este importantă pentru evaluarea prezenței și a grosimii plă-
cilor ateromatoase, precum și aprecierea vizuală a îngustării
lumenului vascular; examinarea în secțiuni longitudinale este
importantă pentru evaluarea hemodinamică a fluxului sanguin
și caracterizarea completă a plăcilor ateromatoase;
Obiectivele examinării ecografice: identificarea vaselor
/ confirmarea patenței vaselor / identificarea plăcilor atero-
matoase / aprecierea severității stenozei;
6. Arterele vertebrale
Tehnica examinarii ultrasonografice: cerințele tehnice,
poziția pacientului și tehnica examinării sunt la fel ca în
tehnica examinării arterelor carotide.
Obiectivele examinarii ecografice: evaluarea patenței
arterei vertebrale / măsurarea diametrului / determinarea
direcției fluxului / masurarea vitezei și a debitului fluxului/
evaluarea originii arterei vertebrale pentru eventuale stenoze.
7. Arterele membrelor inferioare
Tehnica examinarii ultrasonografice: se realizează
secțiuni transversale și longitudinale la fiecare nivel de ex-
plorare: artera femurală comună / superficială / proximal /
mijlociu / distal / artera femurală profundă proximal / artera
poplitee / proximal / distal.
Obiective: confirmarea și descrierea unei stenoze, vizua-
lizarea cauzei unei obstrucții totale
8. Venele membrelor
Tehnica examinării ultrasonografice este similară ar-
terelor; examinarea venelor se realizează atât în mod static
(caracterizează lumenul, pereții, traseul anatomic), cât și
 510
dinamic (evidențierea comportamentului morfo-funcțional la
aplicarea a diferite manevre diagnostice: compresia venoasă
cu transductorul, manevra Valsalva, tusea, aplicarea de garo-
uri); datorită presiunii reduse din sistemul venos și a ușurinței
cu care pot fi colabate venele este foarte important ca presiu-
nea aplicată cu transductorul asupra pielii să fie foarte mică.
__________________________
Bibliografie
1. Badea R.I., Dudea S.M., Mircea P.A., Zdrenghea D. - Tratat
de ultrasonografie clinică. Volumul II: capul și gâtul, toracele și
mediastinul, ecocardiografie, vasele membrelor - Ed. Medicală,
București, 2006
2. Dudea SM, Badea RI - Ultrasonografie vasculara - Ed. Medicala,
Bucuresti, 2009
146.II. Tehnica examinării angioCT (ACT)
Ioana G.Lupescu
6 ml, debit 3-5 ml/sec; de preferat împins cu ajutorul a 50 ml
146.II.1. ACT aortă toraco-abdominală
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branulă de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient à jeun.
Poziționarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalică în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: de la baza
gâtului până la nivelul arterelor iliace comune.
Achiziție: nativă în mod spiral (excluderea unui hematom
parietal); achiziție MDCT în fază arterială după injectarea
în bolus a contrastului iodat non ionic.
Injectare: 1,5 ml/kgc concentrație 350-400 mgI/ml, debit
4 ml/sec; de preferat împins cu ajutorul a 30 ml SF la un
debit de 4 ml/sec.
Delay (interval liber) - detecție automată a bolusului la
nivelul Ao ascendente la un prag al opacifierii de 120-140
UH. Grosimea secțiunii 1-2mm.
Achiziție suplimentară tardivă (la 3 min), în caz de disecție
pentru a afirma o tulburare de perfuzie digestivă sau renală.
Posttratarea: reconstructii MIP în plan sagital oblic și
coronal; reconstructii MPR si MIP, în plan cornal, zoomate,
pentru originea trunchiurilor supraAo/ arterelor renale și în
plan sagital pentru arterele digestive.
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: diametrele Ao toraco-
abdominale, evaluarea plăcilor calcificate și moi, afirmarea
hematomului parietal și/sau a ulcerațiilor, a faldului de
disecție (extensia cranio-caudală, implicarea arterelor visce-
Radiologie imagistică medicală
rale și a trunchiurilor supraaortice), aspectul lumenului fals
și adevărat, excluderea emboliei pulmonare, a pericarditei,
aspectul grăsimii periAo; evaluarea permeabilității protezelor
endovasculare aortice; dozimetria.
146.II.2. ACT artere renale (AR)
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branulă de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient à jeun.
Poziționarea pacientului: decubit dorsal, cu extremita-
tea cefalică în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: Ao
abdominală de la diafragm pana la nivelul arterelor iliace
comune.
Achiziție: achiziție în fază arterială MDCT după injec-
tarea în bolus a contrastului iodat non ionic, secțiuni mili-
metrice sau de 0.75mm.
Injectare: 60-80 ml de contrast concentrație 350-400 mgI/
SF la un debit de 2,5-3 ml/sec.
Delay (interval liber) - detecție automată a bolusului la
nivelul Ao abdominale în dreptul emergenței TC la un prag
al opacifierii de 120-140 UH.
Achiziție suplimentară tardivă (la 3 min), în caz de
disecție pentru a afirma o tulburare de perfuzie la nivel renal
sau digestiv.
Posttratarea: zoom la nivelul imaginilor sursă care cu-
prind AR, reconstructii MIP în plan cornal; MPR curbilinii
în axul AR.
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: numărul arterelor
renale, diametrul acestora, aspectul AR (stenoze, tromboze,
calcificări), date despre parenchimele renale, alte leziuni
vasculare intrarenale (anevrisme/MAV) sau din etajul ab-
dominal, starea Ao abdominale, a TC, a AMS și a arterelor
iliace comune, dozimetrie.
146.II.3. ACT în angorul mezenteric
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branulă de 18-20G. Se poate administra apă (contrast nega-
tiv-1,5 l) pentru evaluarea superioară a anselor digestive. De
verificat CI la administrarea contrastului iodat. De preferat
pacient à jeun.
Poziționarea pacientului: decubit dorsal, cu membrele
inferioare în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: de la
diafragm până la nivelul simfizei pubiene.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Achiziție: achiziție MDCT în timp arterial, în apnee, după
injectarea în bolus a contrastului iodat non ionic, secțiuni
fine, milimetrice.
Injectare: 1,5 ml/kgc concentrație 350-400 mgI/ml, debit
3-4 ml/sec, împins cu ajutorul a 30 ml SF la un debit de 4 ml/sec.
Delay (interval liber) - detecție automată a bolusului la
nivelul porțiunii distale a Ao toracice descendente la un prag
al opacifierii de 120-140 UH.
Achiziție suplimentară (opțională) tardivă (la 70-120
sec), pentru o bună opacifiere a pereților anselor digestive,
în corelație cu clinica pacienților.
Posttratarea: reconstrucții MIP angiografice în plan
sagital și coronal; reconstructii MPR si MIP fine, în plan
coronal pentru evaluarea arterelor renale și în plan sagital
pentru arterele digestive.
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: aspectul morfologic
al Ao abdominale și arterelor iliace (neregularități de contur,
calcificări, tromboze parietale, anevrisme); afirmarea steno-
zelor proximale a arterelor digestive (TC, AMS, AMI, artere
hipogastrice) și AR; îngroșarea pereților anselor digestive și
existența tulburărilor de perfuzie (hiperemie/defecte de încăr-
care); existența stenozelor la nivelul anselor digestive; analiza
colateralelor (arcada Riolan); permeabilitatea sistemului
venos mezenterico-port în achiziția tardivă; dozimetria.
146.II.4. ACT în evaluarea membrelor
inferioare (arteriopatie)
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branulă de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient à jeun.
Poziționarea pacientului: decubit dorsal, cu membrele
inferioare în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: de la
diafragm până la picioare.
Achiziție: achiziție MDCT în timp arterial, în apnee, după
injectarea în bolus a contrastului iodat non ionic, secțiuni
subțiri.
Injectare: 100-120 ml contrat, concentrație 320-400 mgI/
ml, debit 3-4 ml/sec, împins cu ajutorul a 30 ml SF la un
debit de 3-4ml/sec.
Delay (interval liber) - detecție automată a bolusului la
nivelul Ao ascendente la un prag al opacifierii de 120 UH,
sau debut al achiziției în corelație cu vărsta pacientului (de
ex.la 40 de secunde pentru un pacient cu vârsta cuprinsă între
55 și 65 de ani).
Achiziție suplimentară tardivă (la 3 min), în caz de
disecție pentru a afirma o tulburare de perfuzie digestivă
sau renală.
511
Posttratarea: reconstrucții angiografice MIP în plan sa-
gital și coronal; reconstrucții zoomate MPR si MIP, în plan
cornal pentru AR și în plan sagital pentru arterele digestive.
Reconstrucții VRT pentru analiza simultană a structurilor
osoase și vasculare. MIP-uri curbilinii pentru fiecare ax ilio-
femural în parte.
Rezultatul CT trebuie sa cuprindă: starea Ao abdominale
și a arterelor iliace (plăci calcificate și moi, neregularități,
stenoze, anevrisme); stenoze proximale la nivelul arterelor
digestive și AR; stenoze/ocluzie la nivelul arterelor femurale
și colateralitate. Stenoze, ocluzii la nivelul arterelor gambiere
și arcadei plantare, gradul calcificărilor, aspectul-permea-
bilitatea endoprotezelor și al grafturilor aorto-bifemurale;
dozimetria.
146.II.5. ACT trunchiuri supraaortice
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branulă de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient à jeun. 6
Poziționarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalică în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: de la arcul
aortic până la nivelul bazei craniului.
Achiziție: achiziție MDCT în timp arterial, în sens cau-
do-cranial, după injectarea în bolus a contrastului iodat non
ionic, secțiuni submilimetrice (0,75 mm).
Injectare: 1,5 ml/kgc concentrație 350-400 mgI/ml, debit
4 ml/sec; de preferat împins cu ajutorul a 50 ml SF la un
debit de 4 ml/sec.
Delay (interval liber) - detecție automată a bolusului la
nivelul Ao ascendente la un prag al opacifierii de 120-140 UH.
Posttratarea: reconstrucții MIP în plan sagital oblic pentru
artera carotidă comună, bifurcația carotidiană și AC internă și
externă și coronal pentru emergența trunchiurilor supraAo și
arterelor vertebrale; reconstrucții MPR și MIP, în plan coronal,
zomate, pentru originea trunchiurilor supraAo, reconstrucții
MPR curbilinii în caz de tortuozități importante.
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: evaluarea plăcilor
calcificate și moi, afirmarea neregularităților de contur, a
stenozelor (dacă sunt semnificative sau nu), a trombozelor
parțiale totale, a faldului de disecție; dozimetria.
146.II.6. ACT artere pulmonare
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branulă de 20G. De verificat CI la administrarea contrastului
iodat. De preferat pacient à jeun.
 512
Poziționarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalică în gantry, cu brațele deasupra capului; topogramă
F+P; zonă de interes: de la apexurile pulmonare până la
nivelul sinusurilor costofrenice posterioare.
Achiziție: achiziție MDCT după injectarea în bolus a con-
trastului iodat non ionic în apnee (inspir), sens cranio-caudal;
secțiuni milimetrice; filtru pentru analiza vaselor pulmonare
și filtru pentru analiza parenchimul pulmonar și a structurilor
bronșice. 100 KV la pacienții cu G mai mică de 50 kg, 120
KV la pacienții cu G normală și 140 KV la obezi.
Injectare: 1,5 ml/kgc concentrație 300-350 mgI/ml, debit
4 ml/sec; debit: 3-4 ml/sec.
Delay (interval liber)- detecție automată a bolusului la
nivelul trunchiului AP la un prag al opacifierii de 120 UH, sau
achiziție ce debutează la 12-15 sec de la începerea injectării.
Flebo-CT (opțional): achiziție spirală postcontrast la aprox.180
sec de la debutul injectării, la nivelul abdomenului și membre-
lor inferioare (până la nivelul trepiedului gambier), pentru a
evidenția o eventuală tromboză venoasă (secțiuni de 2,5 mm).
Posttratarea: reconstructii în filtru de parenchim pulmo-
6 nar și filtru de densitate pentru analiza structurilor vasculare
pulmonare, în plan axial, secțiuni milimetrice. Reconstructii
MPR în plan coronal, pentru aprecierea extensiei cranio-ca-
udale a proceselor trombotice.
Rezultatul CT trebuie sa cuprindă: descrierea proceselor
trombotice din circulația arterială pulmonară, precizarea
existenției unor tromboze venoase sau cardiace asociate, a
modificărilor din parenchimele pulmonare (infarct), prezența
semnelor de HT pulmonară și a semnelor de IC dreaptă;
dozimetria.
146.II.7. Flebografia CT
146.II.7.a. Sindromul de VCS
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branulă de 20G. Injectarea bi-brahială permite o analiză su-
perioară a trunchiurilor venoase brahiocefalice. De verificat
CI la administrarea contrastului iodat. De preferat pacient
à jeun.
Poziționarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalică în gantry, cu brațele deasupra capului; topogramă
F+P; zonă de interes: de la nivelul jumatății inferioare a
gâtului până la nivelul ficatului.
Achiziție: achiziție în mod spiral (MDCT), în apnee, în
sens cranio-caudal, după injectarea în bolus a contrastului
iodat non ionic; unii preferă achiziția caudo-cranială pentru a
evita artefactele generate de contrastul iodat din lumenul VCS
Radiologie imagistică medicală
secțiuni milimetrice; filtru pentru analiza vaselor pulmonare și
filtru pentru analiza parenchimului pulmonar și a structurilor
bronșice. 100 KV la pacienții cu G mai mică de 50 kg, 120
KV la pacienții cu G normală și 140 KV la obezi.
Injectare: 1,5 ml/kgc concentrație 240-300 mgI/ml, debit
4 ml/sec; debit: 3-4 ml/sec.
Delay (interval liber)- detecție automată a bolusului la
nivelul confluentului jugulo-subclavicular sau a trunchiului
venos brahiocefalic; achiziție tardivă la 50 de sec de la debutul
injectării (opțional): pentru a exclude o eventuală tromboză
venoasă care poate fi etichetată greșit în prima achiziție prin
artefactele de spălare (pseudolacună) generate de sângele
amestectat cu contrast și cel încă neopacifiat cu contrast.
Posttratarea: reconstructii încălecate, în plan axial, MPR,
MPVR și MIP; analiza imaginilor utilizând o fereastră largă
(chiar osoasă) pentru studiul lumenului VCS.
Rezultatul CT trebuie sa cuprindă: diferențierea între
un sdr. de VCS benign și unul malign; poziția camerei im-
plantabile (extremitatea distală a cateterului în porțiunea
implantării VCS în atriul drept), topografia procesului
trombotic (ev.extensie la nivelul afluenților) și diferențierea
între un tromb cruoric și unul tumoral; prezența unui proces
tumoral mediastinal (fără sau cu necroză centrală) sau fibros
ce comprimă/invadează VCS; circulația colaterală; aspectul
TVBC drept și stâng (dominanță), aspectul venelor jugulare
interne; dozimetria.
146.II.7.b. Sindromul de congestie
venoasă pelvină
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branulă de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient à jeun.
Poziționarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalică în gantry, cu brațele deasupra capului; topograma
F+P; zonă de interes: de la diafragm până la nivelul bifurcației
arterelor femurale.
Achizitie: achiziție în mod spiral, în apnee, în sens cra-
nio-caudal, după injectarea în bolus a contrastului iodat non
ionic, în fază arterială tardivă și venoasă
Injectare: 80-100 ml de contrast, concentrație 300-350
mgI/ml, debit 3 ml/sec.
Delay (interval liber) - fază arterială tardivă la 40-45
de sec și fază venoasă la 80-90 de secunde, de la debutul
injectării.
Posttratarea: reconstrucții încălecate, în plan axial, MPR
și MIP - în plan coronal; reconstrucții curbilinii în axul venei
renale stângi și a venelor ovariene.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: date despre numărul,
traiectul și poziția venelor renale VRS-traiect retroAo, circu-
mAo, în pensa aorto-mezenterică); anatomia venelor ovariene
(număr, traiect, dimensiuni, abușare); anatomia VCI (unică,
dublă, stîngă, agenezie); afirmarea varicelor peri utero-ova-
riene, perirenale și în triunghiul Scarpa; dozimetria.
146.II.7.c. Alte aplicații
Venografia CT membrului superior
–– demonstrarea permeabilității venelor subclaviculară,
axilară, brahială și ulnară.
–– se injectează la nivelul mâinii din cadrul membrului
superior „afectat” (în rețeaua venoasă dorsală), 1,5 ml/kg
contrast iodat non ionic, 350-370 mgI/ml, debit 2 ml/sec;
secțiuni milimetrice.
–– în venografia CT de la nivelul membrelor superioare,
bilateral, injectarea se face simultan ultilizând o extensie a
cateterului în Y.
Venografia CT membrului inferior
–– demonstrarea permeabilității venelor superficiale și
profunde
–– se injectează la nivelul piciorului 100-125 ml contrast
iodat non ionic, 350-370 mgI/ml, debit 2 ml/sec; secțiuni
milimetrice; delay (interval liber) - mic.
__________________________
Bibliografie
1. Guide pratique à l'usage des medecins radiologues, SFR, 2009.
2. Saini S, Rubin GD, Kalra MK. MDCT - a Practical Approach,
Springer, Berlin, 2006
3. Pelberg R, Mazur W. - Vascular CT. Angiography Manual,
Springer, Berlin, 2011
146.III.Tehnica examinării angioRM
(ARM)
Ioana G.Lupescu
146.III.1. ARM aorta toracică
Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra-
indicații pentru evaluarea RM și CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20
G. De explicat pacienților modalitatea de examinare și de
realizat câteva exerciții în vederea menținerii apneei. Nu este
513
obligatoriu ca pacienții să fie à jeune, dar este recomandat să
fie cu vezica urinară goală.
Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
SF; debit-2-3 ml/s
Poziționare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in”;
brațele deasupra capului / sau pe lângă corp; antenă în rețea
fazată poziționată la nivelul toracelui. FOV mare. Verificarea
calității traselui ECG (sincronizare cardiacă).
Secvențe: toate achizițiile se fac în apnee, între baza gâ-
tului și etajul abdominal superior. Topogramă multiplan la
nivelul toracelui. Secvență morfologică sânge negru (T1) cu
sincronizare cardiacă, în plan axial, ± sagital oblic. Secvență
cine-RM în plan sagital oblic (în planul crosei). Secvență
ARM 3D (EG, achiziție paralelă) în plan sagital oblic ne-
sincronizată, cu cei mai scurți TE si TR posibili, grosimea
secțiunii 1,5-2 mm, în fază arterială (opțiune smartprep, sau
fluoro trigger). Secvență opțională de velocimetrie centrată la
nivelul stenozei (în coarctația de Ao-în aval și strict la nivelul
stenozei) pentru a determina gradientul într-o secțiune axială
perpendiculară pe traiectul aortei. În suspiciunea de disecție
de Ao este necesară realizarea unei treceri suplimentare pentru 6
a vedea dacă lumenul fals este permeabil sau este trombozat.
În suspiciunea de aortite inflamatorii, de realizat o achiziție
T1 FatSat la 5-10 min de la injectare pentru a aprecia priza
de contrast parietală.
Posttratare: reconstrucții angiografice MIP în plan sagital
oblic; MRP și MIP fine, cu zoom la nivelul originii trunchiu-
rilor supraAo, în plan coronal.
Rezultat. Analiza aspectului Ao toracice (diametre, lumen,
modificări parietale/priză de contrast, stenoze); prezența co-
lateralelor (artere intercostale mamare interne în coarctația
de Ao); analiza atmosferei periaortice; analiza aspectului
trunchiurilor supraaortice; prezența bicuspidiei aortice; alte
leziuni asociate (epanșament pleural, pericardic, aspectul
mediastinului, etc).
146.III.2. ARM aortă abdominală și
artere iliace
Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra-
indicații pentru evaluarea RM și CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20
G. De explicat pacienților modalitatea de examinare și de
realizat câteva exerciții în vederea menținerii apneei. Nu este
obligatoriu ca pacienții să fie à jeune, dar este recomandat să
fie cu vezica urinară goală.
Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
SF; debit-2-3 ml/s
 514
Poziționare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in”;
brațele deasupra capului/ sau pe lângă corp; antenă în rețea
fazată poziționată la nivelul abdomenului. FOV mare.
Secvențe. Obligatoriu după topogramă, se realizează
secvențe (între diafragm și un plan ce trece prin simfiza
pubiană) în ponderație T1 Fat Sat și T2 (pentru vizualizarea
unui tromb parietal, anevrism, analiza atmosferei periaortice);
achiziție 3D T1 (EG) în plan coronal, în fază arterială (se
utilizează opțiunea smartprep în porțiunea înaltă a Ao abdo-
minale sau fluoro trigger). În caz de disecție, se poate face o
a doua trecere, în timp venos pentru a vedea permeabilitatea
sau gradul de tromboză a lumenului fals. Opțional: secvență
3D T1 FS, în plan coronal (VIBE, LAVA; THRIVE) la 3- 5
minute, în fază parenchimatoasă.
Postratare: reconstrucții angiografice MIP în plan coronal
și sagital. MPR și MIP fin în plan coronal zoomat pentru eva-
luarea AR, și sagital pentru evaluarea arterelor digestive.
Rezultat: Analiza aspectului (diametre, lumen, modificări
parietale/priză de contrast parietală, stenoze) și a diametrelor
6 Ao abdominale (suprarenal, juxtarenal/infrarenal) și a artere-
lor iliace comune și externe; aspectul anevrismului și distanța
față de AR și arterele iliace; prezența colateralelor; analiza
atmosferei periaortice; aspectul AR și a arterelor digestive;
semne de compresie asupra structurilor adicente.
146.III.3. ARM artere renale și artere
digestive
Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra-
indicații pentru evaluarea RM și CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20
G. De explicat pacienților modalitatea de examinare și de
realizat câteva exerciții în vederea menținerii apneei. Nu este
obligatoriu ca pacienții să fie à jeun, dar este recomandat să
fie cu vezica urinară goală.
Contrast. Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
SF; debit-3 ml/s.
Poziționare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in”;
brațele deasupra capului / sau pe lângă corp; antenă în rețea
fazată poziționată la nivelul abdomenului. FOV mare.
Secvențe. Topogramă multiplan, achiziție între diafragm
extinsă până sub bifurcația Ao în arterele iliacele comune.
Secvență ponderată T1 EG în plan axial și/sau T2 de la dia-
fragm până sub polul inferior al rinichilor. Achiziție 3D T1
FS, în plan coronal, în timp arterial. Suplimentar achiziție
3D la 70 secunde de la injectare pentru analiza defectelor
de perfuzie de la nivelul parenchimelor renale și pereților
anselor digestive.
Radiologie imagistică medicală
În cazul pacienților cu IR cronică sau antecedente alergice
majore se poate realiza ARM fără contrast Time-SLIP (Spatial
Labeling Inversion Pulse).
Postratare. Reconstrucții angiografice MIP în plan coro-
nal și sagital. MPR și MIP fin în plan coronal zoomat pentru
evaluarea AR și sagital pentru evaluarea arterelor digestive
(TC, AMS, AMI).
Rezultat. Analiza aspectului Ao abdominale și a arterelor
iliace comune; numărul AR (principale, polare) și aspectul AR
(stenoze, contur neregulat moniliform, tromb) dimensiunile
rinichilor și apectul nefrogramei; aspectul arterelor digesti-
ve (stenoze, neregularități de contur, tromboze); îngroșrea
pereților anselor digestive/stenoze digestive.
146.III.4. ARM artere membre inferioare
Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra-
indicații pentru evaluarea RM și CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20 G.
De explicat pacienților modalitatea de examinare și de realizat
câteva exerciții în vederea menținerii apneei, în achiziția din
primul palier. Nu este obligatoriu ca pacienții să fie à jeun,
dar este recomandat să fie cu vezica urinară goală.
Contrast. Chelat de Gadolinium 20-30 ml+20 ml SF; de-
bit- 1,5-3,5 ml/s. Injectare în doi timpi (15 ml Gd+15 ml Gd)
/3 timpi (15 ml Gd+15 ml Gd+ultima fiind realizată cu SF).
Poziționare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in”;
brațele deasupra capului/ sau pe lângă corp; antenă dedicată
multicanal, FOV mare sau înlănțuirea de antene (corp pentru
etajul abdominal și antena în rețea fazată pentru coapse, gam-
be pană la nivel plantar). Topogramă - 3 planuri succesive:
abdomen, coapse și gambe. Achiziția se face nativ în plan
coronal la nivelul celor 3 zone anatomice (între diafragm și
picioare), verificând pe localizatorul sagital că arterele sunt
prinse în câmpul explorat.
Secvențe. ARM 3D T1 FS, în timp arterial, în plan coro-
nal. Pentru returul venos precoce se poate face în completare o
achiziție multifazică (tip TRICKS) în plan coronal. În situația
existenței anevrismelor etajate, se pot realiza secțiuni în plan
axial și coronal T1 FS centrate la nivel abdomino-pelvin și
femuro-popliteal.
Postratare. Reconstrucțiile imaginilor prin substracție și
colajul în sens cranio-caudal a celor 3 paliere angiografice
MIP în plan coronal și sagital. MPR și MIP fin în plan coro-
nal, zoomat pentru evaluarea AR și sagital pentru evaluarea
arterelor digestive (TC, AMS, AMI). Reconstrucții MPR și
MIP curbilinii pentru evaluarea axelor iliofemurale bilateral.
În cazul pacienților cu IR cronică sau antecedente alergice
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
majore se pot utiliza secvențe de ARM 3D TOF sau ARM FSE
cu sincronizare EKG (FBI-fresh blood imaging, TRANCE -
triggered angiography non-contrast-enhanced).
Rezultat. Analiza aspectului Ao abdominale și a arterelor
iliace; aspectul / numărul AR și aspectul arterelor digestive;
aspectul arterelor femurale, gambiere și pedioase (stenoze,
neregularități de contur, obstrucții); starea arcadei plantare;
atenție la pseudoocluziile generate de stent.
146.III.5. ARM trunchiuri supraaortice
Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra-
indicații pentru evaluarea RM și CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20
G. De explicat pacienților modalitatea de examinare. Nu este
obligatoriu ca pacienții să fie à jeun, dar este recomandat să
fie cu vezica urinară goală.
Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
SF; debit-2-3 ml/s
Poziționare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in”;
brațele pe lângă corp; antenă în rețea fazată head-and-neck.
Secvențe. Topogramă multiplan, achiziție ce cuprinde
caudal crosa aortică și cranial etajul cerebral cu arterele po-
ligonului Willis. Secvență ponderată T1 FSE în plan axial și/
sau T2 la nivelul gâtului. Achiziție 2D/sau 3D TOF centrată
la nivelul bifurcațiilor carotidiene. Achiziție 3D T1 FS în
plan coronal, în apnee (inspir), în sens caudo-cranial, în fază
arterială (detecția contrastului utilizând opțiunea smartprep
sau fluoro trigger), secțiuni milimetrice; opțional achiziție în
fază venoasă la 40-50 de sec de la debutul injectării.
În cazul pacienților cu IR cronică sau antecedente alergice
majore se poate realiza ARM fără contrast Time-SLIP (Spatial
Labeling Inversion Pulse) cu sincronizare ECG.
În cazul suspiciunii de hematom parietal ACI, se reco-
mandă realizarea de secțiuni T1 Fat Sat pre-/postinjectare
de contrast paramagnetic.
Postratare. Reconstrucții angiografice MIP și MPR în
plan coronal, pentru emergența trunchiurilor supraaortice și
arterelor vertebrale; reconstrucții fine MPR și MIP în plan
sagital, zoomate, la nivelul bifurcațiilor carotidiene.
Rezultat. Analiza aspectului crosei Ao, a emergențelor
trunchiurilor supraaortice, a arterelor carotide comune, a
bifurcațiilor carotidiene, a ACI, ACE, arterelor vertebrale
a arterelor subclaviculare, precum și a axelor arteriale din
cadrul poligonului Willis (stenoze, neregularități de contur,
obstrucții).
515
146.III.6. ARM venă portă
(portografie-RM)
Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra-
indicații pentru evaluarea RM și CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20
G. De explicat pacienților modalitatea de examinare și de
realizat câteva exerciții în vederea menținerii apneei. Nu este
obligatoriu ca pacienții să fie à jeun, dar este recomandat să
fie cu vezica urinară goală.
Contrast. Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
SF; debit-3 ml/s.
Poziționare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in”;
brațele deasupra capului / sau pe lângă corp; antenă în rețea
fazată poziționată la nivelul abdomenului. FOV mare.
Secvențe. Topogramă multiplan, achiziție între diafragm
extinsă până la nivelul simfizei pubiene. Secvență ponderată
T1 EG și T2 FSE în plan axial de la diafragm până sub crestele
iliace. Achiziție 3D T1 FS, în plan coronal, în timp arterial și
portal (la 50-70 secunde) de la debutul injectării.
6
În cazul pacienților cu IR cronică sau antecedente alergice
majore se poate realiza ARM fără contrast Time-SLIP (Spatial
Labeling Inversion Pulse) sau de tip True FISP.
Postratare. Reconstrucții angiografice MIP și MPR în
plan coronal.
Rezultat. Analiza aspectului venei porte și a afluenților
(dimensiuni, aspect omogen al opacifierii), tromboze parțiale/
totale (de tip cruoric-tumoral), traiecte de circulație colaterală,
șunturi porto-sistemice, ascită, alte leziuni abdominale.
__________________________
Bibliografie
1. Watanabe Y., et al. Dynamic Subtraction Contrast-enhanced MR
Angiography: Technique, Clinical Applications, and Pitfalls - Ra-
dioGraphics 2000; 20:135-152
2. Guide pratique à l'usage des medecins radiologues, SFR, 2009
3. Tatli S, Lipton M, et al. - From the RSNA refresher courses: MR
imaging of aortic and peripheral vascular disease - RadioGraphics
2003; 23:S59-S78
4. Morita S, et al. Unenhanced MR Angiography: Techniques and
Clinical Applications in Patients with Chronic Kidney Disease -
RadioGraphics 2011; 31(2):E13-E33
5. Okumura A, et al. Contrast-enhanced three-dimensional MR
portography. Radiographics, 1999;19:973-987
 516
147. Tehnici de postprocesare în evalu-
area radioimagistică cardio-vasculară;
indicații, contraindicații și pericole
potențiale a procedurilor și tehnicilor ra-
dioimagistice relevante pentru evaluarea
bolilor cardiovasculare
Anca Filip Flintoacă, Ioana G.Lupescu
Tehnici comune de reconstrucție și reformatare
1. Imagini axiale: reprezintă reconstrucții ale imaginilor
sursă dintr-o achiziție MDCT; permit identificarea anomaliilor
vasculare și analiza structurilor extravasculare; consumatoare
de timp, în special în evaluările vaselor periferice.
2. MIP (maximum-intensity projection) și mini MIP-
3D: doar o mică parte din datele sursă sunt folosite
(aprox.10%).
6 MIP: imagini similare angiografiei convenionale
–– avantajul major: permite ajustarea grosimii secțiunilor
pe consola de lucru, astfel permițând identificarea traiectelor
vasculare cu un calibru redus, slab opacifiate;
–– dezavantaje: nu pot fi evaluate corect leziuni de tip
tromboze; structurile hiperdense (oase, calcificări, stenturi
endovasculare) pot împiedica vizualizarea detaliilor anato-
mice vasculare
Mini MIP: evalurea structurilor hipodense - nu este fo-
losit în angiografie; utile, în evaluarea valvelor cardiace și a
plăcilor ATS moi.
3. Multi-planar reconstruction (MPR)-2D
–– reprezintă reconstrucția imaginilor sursă în diferite pla-
nuri; calitatea imaginilor MPR este dependentă de calitatea
imaginilor sursă.
–– importante pentru analiza lumenelor și a pereților vas-
culari, măsuratori precise ale structurilor vasculare.
4. Curved multi-planar reconstruction (CPR)-2D:
–– permite vizulizarea unei structuri vasculare pe întreg
traiectul, indiferent de gradul de tortuozitate; sunt utilizate
în evaluarea stenozelor, ocluzii, calcificări, stenturi; imagi-
nile CPR sunt obținute prin trasarea manuală a punctelor
situate în centrul unui lumen vascular - selecția incorectă a
punctelor de-a lungul vasului de interes poate provoca falsă
pseudostenoză sau ocluzie.
5. Shaded surface display (SSD): mai rapidă și necesită
mai puțin spațiu de stocare a datelor
–– pentru că valoarea treshhold este arbitrară, parte din
structura de interes poate să nu fie afișată dacă valoarea prag
aleasă este prea mare
Radiologie imagistică medicală
6. Volume rendering VR: reprezentare 3D a structurilor
de interes folosind toate datele sursă; fără pierdere de date
la conversia 3D-2D;
7. Endoscopie virtuală (VE): vizualizarea lumenului
endovascular
Recomandări în evaluările structurilor vasculare:
–– pereți, intimă și lumene vasculare - axial și CPR
–– contur vascular - SSD, VR, MPR, MIP
–– structuri extravasculare - axial
–– stenoze - CPR
–– calcificări, tromboze, ulcerații vasculare - MPR
–– permeabilitatea stenturilor intravasculare -reconstrucție
cu filtru sharp B50-B45
Indicații ale tehnicilor radioimagistice:
–– afecțiuni acute (disecții, anevrisme, traumatisme),
cronice: ATS, inflamatorii, BCC (patologie cardiovasculară
congenitală);
–– planificarea procedurilor chirurgicale vasculare (stent,
by pass graft) și evaluarea complicațiilor postinterventii
chirurgicale
ACT - evaluarea: anatomiei vasculare, stenoze, circulație
colaterală, tromboze, ocluzii, ulcerații, plăci calcificate/moi,
disecții, anevrisme, fistule AV, traumatisme.
ARM evaluarea: aplicații similare ACT, mai fiabilă în
malformațiile cardiovasculare congenitale; Nu are indicație
la pacienții instabili și în traumatisme: RM+Gd-evaluarea
plăcilor ATS
Eco Doppler: stenoze, evaluări dinamice, flux, compoziție
plăci ATS
Contraindicatii / criterii excludere
CT: limitări legate de substanța de contrast iodată (alergie,
IRC) și doza de iradiere
RM: CI-pacemakers, valve / implanturi / stenturi
metalice, sarcina în primele 3 luni; limitări legate de
chelații gadolinium: fibroza nefrogenică sistemică (NSF)
- la pacienți cu IRC sau cu medicație imunosupresoare;
compromis legat de rezoluția temporo-spațială; timp de
achiziție superior CT, costisitoare, NU la pacienți instabili,
agitați, claustrofobi
Eco/eco Doppler: limitări legate de experiența operato-
rului, plăci ATS extensive.
__________________________
Bibliografie
1. Mukherjee D. et al - CT and MR Angiography of the Peripheral
Circulation, Informa Healthcare 2007, 43-50
2. Rubin G.D.et al - CT and MR Angiography, Lippincott Williams
& Wilkins, Philedelphia, 2009
3. Neri E, Cosottini M, Caramella D. - MR Angiography of the Body,
Springer, Berlin, 2010
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
148. Diagnosticul radioimagistic în
patologia congenitală cardiacă
Ioana G. Lupescu
I. Tetralogia Fallot
II. Transpoziția vaselor mari
III. Truncus arteriosus
IV. Cord triatrial
V. Boala Ebstein
VI. Sindrom Eisenmenger
VII. Persitența ductului arterial
VIII. Returul venos pulmonar aberant
IX. Sindromul Scimitar
X. Sindromul de cord stâng hipoplazic
XI. Sindromul heterotaxic
148.I. Tetralogia Fallot
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: este o malformație cardiacă complexă,
cianogenă, cu o frecvență de 6-8 % din totalul malformațiilor
congenitale cardiace (MCC); frecvent asociată sindromului
diGeorge.
Morfopatologie: include 4 elemente: defect septal ventri-
cular (DSV), stenoza arterei pulmonare (AP) - infundibulară
/ valvulară, hipertrofia de ventricul drept, Ao „călare” pe
septul interventricular (aorta biventriculară) în asociere cu
detropoziția Ao; frecvent asociază alte anomalii vasculare:
coarctație de aortă, defect septal atrial (DSA), persistența
canalului arterial, vena cavă superioară stângă, anomalii
coronariene.
Simptome / semne: depind de gradul obstrucției AP: cia-
noză, degete hipocratice, dispnee ce apare la eforturi minime
în formele severe; dezvoltare staturo-ponderală deficitară;
durere toracică; pierderi de conștiență; convulsii.
Complicații: hemoragii, embolii paradoxale, tromboze
arteriale/venoase: pulmonare, mezenterice, renale, acci-
dente vasculare cerebrale, abcese cerebrale, endocardita
infecțioasă.
517
Imagistică - metode: ecocardiografie, Rgr torace, CT,
RM, proceduri invazive - angiografie
Caracteristici generale: stenoza infundibulară a tractului
de ejecție a VD
Rgr torace și CT: cord în sabot, arc aortic drept (25%),
hipertrofia VD, stenoză/atrezie de AP, circulație pulmonară
săracă (olighemie pulmonară); angioCT: circulația colaterală
aorto-pulmonară.
Ecocardiografie: DSV, poziția rădăcinii Ao și a arcului
Ao, obstrucția căii de ejecție a VD, anatomia vaselor pulmo-
nare, alte anomalii asociate.
RM: vizualizarea morfologiei cardiace preoperator;
circulația colaterală aorto-pulmonară; cuantificarea fluxurilor
prin utilizarea secvențelor phase contrast (PC); evaluarea
precisă a funcției VD și a gradului de hipertrofie; angioRM:
evaluarea circulației pulmonare și aspectul aortei toracice;
alte anomalii asociate; aspectul postoperator (șunt Blalock-
Tausing), permeabilitatea șuntului.
Proceduri invazive: vizualizarea anatomiei coronariene,
cuantificarea DSV; proceduri intervenționale pentru stenoza
de AP și embolizarea preoperatorie a principalelor artere 6
colalerale aorto-pulmonare.
Recomandări de examinare: ecocardiografie la sugari
și copii; RM la adolescenți și adulți pentru evaluarea pre-
postoperatorie.
Diagnostic diferențial: atrezie pulmonară, truncus arte-
riosus, VD cu dublă cale de ieșire.
Lista de verificare: gradul obstrucției a căii de ejecție
a VD, anatomia VD, importanța șuntului dreapta-stânga,
aspectul circulației pulmonare, originea și traiectul arterelor
coronare.
148.II. Transpoziția vaselor mari (TVM)
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: 4% din MCC.
Morfopatologie: malformație cardiacă congenitală, în
care cele două artere - AP și Ao sunt inversate, adică Ao iese
din ventriculul drept, iar AP iese din ventriculul stâng;
–– D-transpoziția : discordanță ventriculo-arterială;
concordanță atrio-ventriculară; atriile sunt în situs solitus; VD
și VS sunt în poziție normală. Supraviețuirea după naștere
depinde de prezența altor malformații cardiace care permit
amestecul sângelui oxigenat cu cel neoxigenat.
–– malformații cardiace congenitale asociate cu TVM:
defect septal atrial (DSA) cu șunt stânga-dreapt; defectul
septal ventricular (DSV); 20% din copiii născuți cu TVM au
 518
DSV; persistența canalului arterial: vas care pleacă din AP
spre AO în perioada fetală și care se închide în mod normal
imediat după naștere.
–– L-transpoziția - transpoziție corectată: dublă discordanță
ventriculo-arterială și atrio-ventriculară; aorta se găsește la
stânga și anterior, având emergență din ventriculul cu mor-
fologie de VD; AP ia naștere din ventriculul cu morfologie
de VS; inversiunea valvelor atrioventriculare și a arterelor
coronare; 95% asociază DSV.
Simptome / semne: cianoza pielii, a buzelor și unghiilor;
dispnee; slăbiciune și oboseală; degete hipocratice; întârziere
în creștere și dezvoltare; sincopă.
Imagistică - metode: ecocardiografie, Rgr de torace, CT,
RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: D-transpoziție: marile vase sunt
parelele unul cu celelălalt și în același plan (în planul sagital)
cu valvă aortică în poziție anterioară și discret la dreapta val-
vei pulmonare; L-transpoziție: marile vase sunt parelele unul
cu celelălalt și în același plan (în planul coronal) cu valvă aor-
tică în poziție anterioară și discret la stânga valvei pulmonare.
6 Rgr: D-transpoziție: cardiomegalie, mediastin îngust;
accentuarea circulației pulmonare; L-transpoziție: cardiome-
galie, accentuarea circulației pulmonare în caz de DSV larg,
dilatația de atriu stâng (AS).
Ecocardiografie și RM:
–– D-transpoziție: vizualizarea anatomiei cardiace, as-
pectul marilor vase în secțiunea ax scurt parasternal (eco);
foramen oval persitent; DSV; persistența conductului arterial:
stenoză valvulară pulmonară; urmărire postoperatorie după
intervenție tip Senning sau Mustard (RM).
–– L-transpoziție: VCS și VCI drenează în AD; venele
pulmonare drenează în AD; discordanță atrio-ventriculară și
ventriculo-arterială; dispoziție verticală a septului; discon-
tinuitate între inelul valvular Ao și cel tricuspidian; funcția
cardiacă; malformații asociate
CT: D-transpoziție: angioCT permite analiza anatomiei
ventriculo-arteriale, mai ales în postoperator precoce.
Proceduri invazive:
–– D-transpoziție: măsurarea presiunilor; vizualizarea
arterelor coronare.
–– L-transpoziție: raporturi atrio-ventriculare și ven-
triculo-arteriale, DSV, obstrucția tractului de ejecție VD,
anatomia coronariană, determinarea parametrilor funcționali
hemodinamici.
Recomandări de examinare: ecocardiografie; RM la
adolescenți și adulți; evaluare postoperatorie.
Diagnostic diferențial:
–– D-transpoziție: transpoziție complexă asociată cu
DSV, stenoză de AP; coarctație de Ao asociată cu persistența
ductului arterial;
Radiologie imagistică medicală
–– L-Transpoziție: tetralogie Fallot; DSV; atrezie tricus-
pidiană; ventricul cu dublă cale de intrare: VD cu dublă cale
de ieșire.
Lista de verificare
–– D-transpoziție: anatomie cardiacă; malformații aso-
ciate; funcția ventriculară; cuantificarea răsunetului hemo-
dinamic.
–– L-transpoziție: semne de heterotaxie; malformații
asociate.
148.III. Truncus arteriosus
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: mai puțin de 1% din MCC; asociat cu arc
Ao descendent drept (30-40%) și sindrom DiGeorge;
Morfopatologie: circulația sistemică, pulmonară și coro-
nariană iau nastere dintr-un trunchi arterial comun; DSV larg
perimembranos; valva acestui trunchi arterial este bicuspidă,
tricuspidă sau cvadricuspidă; frecvent insuficiență valvulară;
frecvent asociate anomalii coronariene și de arc aortic.
Simptome / semne: insuficiență cardiacă din primele zile
după naștere datorată șuntului stânga-dreapta; majoritatea
sugarilor mor în primele 6-12 luni, dacă nu este realizată
intervenția de corectare.
Imagistică - metode:
–– ecocardiografia, Rgr torace, CT, RM, proceduri inva-
zive.
Caracteristici generale: trunchi arterial comun emergent
din ambii ventriculi
Rgr: cardiomegalie; vase pulmonare proeminente; me-
diastin îngust; arc Ao descendent drept
Eco: vizualizarea trunchiului arterial comun cu emergență
din cei doi ventriculi, DSV înalt; valve comune la nivelul trun-
chiului; evaluarea funcției celor doi ventriculi și valvulare.
CT-angioCT: aspectul arterelor pulmonare conectate
cu trunchiul arterial comun, principalele artere colaterale
aorto-pulmonare.
RM: aceleași rezultate ca și în ecocardiografie; vizuali-
zarea cu precizie a morfologiei vaselor mari mediastinale, a
arterelor pulmonare și a principalelor traiecte de circulație
colaterală aorto-pulmonare (ARM); cuantificarea exactă a
insuficienței valvulare (PC)
Proceduri invazive: evaluarea anomaliilor coronariene
și măsurarea presiunilor.
Recomandări de examinare: ecocardiografia
Diagnostic diferențial: transpoziția marilor vase; fereas-
tra aorto-pulmonară (comunicare între Ao și AP)
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Lista de verificare: insuficiența valvulară a trunchiului
comun; anatomia arterelor pulmonare, evaluarea gradientului
presional deasupra stenozei AP; evaluarea arterelor colaterale
aorto-pulmonare.
__________________________
Bibliografie (148.I-III)
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
148.IV. Cord triatrial
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: malformație cardiacă foarte rară (0,1%).
Morfopatologie: încorporarea incompletă a confluentului
embrionar al venelor pulmonare în peretele AS; funcțional
corespunde unei stenoze mitrale; este frecvent asociată unui
retur venos pulmonar aberant, persistenței canalului arteri-
al, DSV, unui complex Shone sau bolii Ebstein; creșterea
presiunii în AS cu HT pulmonară postcapilară; dimensiunile
deschiderii între cavitatea accesorie și AS este decisivă; di-
minuarea debitului cardiac; creșterea presiunii în VD.
Simptome / semne: fenomene de insuficiență cardiacă
dreaptă, tahipnee, tuse cronică, infecții pulmonare recurente,
tulburări de ritm
Imagistică - metode: ecocardiografie, Rgr torace, CT,
RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: cardiomegalie, stază pulmonară
cronică, pleurezie
Ecocardiografie: vizualizarea anatomiei confluentului
venos pulmonar; determinarea gradienților presionali dea-
supra deschiderii; evaluarea funcției cardiace în particular a
VD; hipertrofia miocardului
Rgr: cardiomegalie, stază pulmonară cronică, pleurezie;
semne de edem pulmonar acut
RM/CT: anatomia cardiacă, cavitate atrială accesorie;
RM - util pentru excluderea altor malformații cardiace; eva-
luarea cu precizie a funcției VD și VS; identificarea jetului
sanguin la nivelul deschiderii anormale.
Recomandări de examinare: ecoCG.
Diagnostic diferențial: stenoză mitrală
Lista de verificare: dimensiunea deschiderii; hipertensi-
une pulmonară; malformații asociate.
519
148.V. Boala Ebstein
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: malformație cardiacă foarte rară (sub
0,1%); B/F:1/1
Morfopatologie: Anomalie anatomică și funcțională a
valvei tricuspide; deplasarea valvei tricuspide în VD având
drept consecință o insuficiență tricuspidiană; creșterea dimen-
siunilor AD și obstrucția căii de ejecție a VD; șunt la nivel
atrial prin DSA sau a ductului arterial; cale de conducere
accesorie cu risc de tahicardie atrioventriculară; Anomalii
asociate: stenoza pulmonară, prolapsul mitral, coarctația Ao;
Hipoplazia VD cu fibroză, dilatație și insuficiență cardiacă
secundară; dilatația AD predispune la aritmii.
Simptome / semne: la nou-născut: cianoză și IC dreaptă
prin șunt dreapta-stânga; la pacienții mai vârstnici: hipocra-
tism digital, dispnee, astenie, sincope, aritmii supraventricul-
re, bloc atrio-ventricular, sindrom Wolf-Parkinson-White.
Imagistică - metode: ecocardiografie, Rgr torace, RM
Caracteristici generale: cord globulos-dilatație de AD;
6
pedicul vascular „mic”; configurația cordului asemănătoare
cu cea din pericadite.
Rgr: cord globulos; pedicul vascular „mic”; configurația
cordului similară cu cea din pericadite;
Ecocardiografie/RM: deplasarea apicală a valvei tricus-
pide peste 8 mm/m² de suprafață corporală; cuspida anterioară
întinsă; AD lărgit, VD mic atrializat; funcția VD (RM+++).
Recomandări de examinare: ecocardiografie; RM la
subiecții mai „în vârstă”
Diagnostic diferențial: percardită lichidiană, DSA larg.
Lista de verificare: modificările morfologice AD și VD,
funcția valvei tricuspide (insuficiență), existența unui șunt
dreapta-stânga prin DSA.
148.VI. Sindromul Eisenmenger
Ioana G. Lupescu
Morfopatologie: Boală obstructivă a circulației pulmo-
nare, bazată pe un șunt accentuat și de lungă durată stânga-
dreapta; în momentul în care rezistența arterială pulmonară
atinge nivelul presional din circulația sistemică, șuntul se
inversează cu șunt bidirecțional sau șunt dreapta-stânga; mo-
dificări în arterele mici pulmonare și arteriole cu hipertrofia
mediei, proliferare intimală și fibroză, ducând la creșterea
rezistenței în circulația pulmonară, care duce la inversarea
șuntului.
 520
Simptome / semne: apar tardiv la adolescenți / adulți:
dispnee și cianoză progresivă, diminuarea capacității fizice,
insuficiență cardiacă (IC) gravă, angor, embolii paradoxale,
aritmie (FA), endocardită infecțioasă
Imagistică - metode: eco Doppler, Rgr torace, CT, RM,
proceduri invazive
Caracteristici generale: hipertensiune pulmonară severă
cu amputarea perihilară a arterelor și olighemie periferică,
cord globulos.
Eco: evaluarea morfo-funcțională a cavităților cardiace
și a șuntului (Doppler color)
Rgr, CT: dialatația cavităților drepte, a căii de ieșire a
VD și a trunchiul arterei pulmonare; semne de HT arterială
pulmonară
RM: evaluarea morfo-funcțională a cavităților cardiace,
aspectul circulației pulmonare (ARM).
Recomandări de examinare: Doppler color și măsurarea
invazivă a presiunilor; RM pentru bilanț.
Diagnostic diferențial: cardiopatii cianogene fără sin-
6 drom Eisenmenger; dispnee sau IC de alte origini: pneumonii,
tulburări de ritm
Lista de verificare: semne de hipertensiune pulmonară;
semne de creștere a presiunii în VD, starea parenchimului
pulmonar.
__________________________
Bibliografie (148.IV-VI)
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
148.VII. Persitența ductului arterial
(ductus Botalli patent)
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: reprezintă 5-10% din MCC, cu o
incidență crescută la prematuri; M/F: 3/1.
Morfopatologie Persistența ductului arterial este salutară
în sindromul hipoplaziei cordului stâng, în transpoziția mari-
lor vase sau în atrezia de arteră pulmonară; conexiune fetală
între bifurcația AP și Ao descendentă; la nou-născut se închide
în prima zi de viață, la prematuri în primele 3 săptămâni; se
produce un șunt sistolo-diastolic stânga-dreapta, încărcarea
AS, VS, a rădăcinii Ao și a circulației pulmonare.
Imagistică - metode: eco, Rgr torace, RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: cardiomegalie datorată dilatației
de AS și VS; creșterea diametrului vaselor pulmonare și a
arcului Ao datorită șuntului.
Radiologie imagistică medicală
Rgr: cardiomegalie stângă, creșterea diametrului vaselor
pulmonare și a arcului Ao datorită șuntului.
Eco/RM: vizualizarea ductului; diametru, direcția
șuntului, gradient presional, flux diastolic, excluderea altor
malformații cardiace.
Proceduri invazive: necesare la pacienții cu MCC
complexe.
Recomandări de examinare: ecocardiografia și RM
Diagnostic diferențial: sindromul persistenței circulației
fetale în: HT pulmonară prin afectarea parenchimului pulmo-
nar, foramen oval deschis, persistența ductului arterial prin
hipoxie severă.
Lista de verificare: detectarea persistenței ductului
arterial, excluderea altor malformații cardiace, cuantificarea
șuntului.
148.VIII. Returul venos pulmonar aberant
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: MCC rară (1%)
Morfopatologie Cele 4 vene pulmonare drenează în ve-
nele sistemice sau în AD; sunt compatibile cu viața doar când
există un șunt stânga dreaptă (persistența canalului arterial);
Vena colectoare retrocardiacă poate avea o abușare supra-/
intra-/sau infracardiacă.
Simptome / semne: fără obstrucție semnificativă: ta-
hipnee, IC, întârzierea creșterii; obstrucție severă: cianoză,
detresă respiratorie.
Imagistică - metode: ecogardiografie, Rgr torace, CT,
RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: în funcție de tipul abușării,
umbră cardiacă și mediastinală îngustă, cu variații până la
cardiomegalie; accentuarea circulației pulmonare în caz de
obstrucție venoasă pulmonară.
Rgr: în funcție de tipul abușării, umbră cardiacă și
mediastinală îngustă, cu variații până la cardiomegalie; ac-
centuarea circulației pulmonare în caz de obstrucție venoasă
pulmonară; edem pulmonar.
Eco/RM: nu există conexiune între venele pulmonare și
AS; dilatație de cord drept; foramen oval persitent; evalua-
rea funcției cardiace; insuficiențe valvulare; alte anomalii
asociate
CT: determinarea diametrelor venelor pulmonare; detecția
stenozelor, semne de stază pulmonară (edem peribronșic,
îngroșarea septurilor interlobulare, opacități în geam mat)
Proceduri intervenționale: detecția și tratamentul inter-
vențional al stenozelor venoase pulmonare
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Recomandări de examinare: ecogardiografia pentru
diagnosticul inițial; CT /RM pentru evaluarea pre-/posto-
peratorie.
Diagnostic diferențial: cord triatrial, sindrom de hipo-
plazie a cordului stâng
Lista de verificare: tipul de abușare a venelor pulmonare,
starea vaselor pulmonare, semne de stază, malformații cardi-
ace asociate, DSA, forman oval persistent, valorile presionale
în circulația pulmonară.
__________________________
Bibliografie (148.VII, 148.VIII)
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
148.IX. Sindromul Scimitar
Ioana G. Lupescu
Morfopatologie: sinonime: sindrom hipogenetic pulmo-
nar, sindromul congenital venolobar; retur venos pulmonar
anormal parțial; Hipoplazie pulmonară dreaptă, conexiune
anormală între venele pulmonare drepte și VCI.
Simptome / semne: la nou-născut: IC congestivă, su-
praîncărcare cardiacă dreaptă, hipertensiune pulmonară;
copil mic: infecții pulmonare drepte; copil mare: frecvent
asimptomatic.
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT, RM
Caracteristici generale: trunchi venos anormal, curb,
asemănător cu o sabie turcească, proiectat în sinusul costofre-
nic medial drept în apropierea marginii drepte a cordului.
Rgr torace: hipoplazie pulmonară dreaptă; dextroversia
cordului; AD proeminent; congestie vasculară pulmonară;
venă scimitar
Ecocardiografie: nu există conexiune între venele pulmo-
nare drepte și atriul stâng; vena Scimitar conectată cu VCI.
CT (angioCT) și RM (angioRM) cu reconstrucții MPR
3D și MIP: anomalia de drenaj venos pulmonar drept, cuan-
tificarea fluxului (RM - PC); dilatația de AD; CT: hipoplazia
bronhiei primitive drepte și hipoplazia plămânului drept.
Recomandări de examinare: CT (angioCT) și ARM
Diagnostic diferențial: alte forme de anomalii de retur
venos pulmonar: vena (le) pulmonară (e) dreaptă (e) co-
nectată (e) cu vena azygos, VCS, AD; dextrocardie cu situs
solitus abdominal; sechestrație pulmonară; atelectazie de
lob mediu.
521
Lista de verificare: locul de vărsare a venelor pulmo-
nare drepte, aspectul cavităților cardiace drepte, aspectul
plămânului drept și al arborelui bronșic de partea dreaptă,
alte anomalii asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
2. Konen E et al. Congenital Pulmonary Venolobar Syndrome:
Spectrum of Helical CT Findings with Emphasis on Computerized
Reformatting. RadioGraphics 2003; 23:1175-1184
148.X. Sindromul de cord stâng hipoplazic
(ventricul unic)
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: 7-9 % din MCC; B/F: 2:1; incidență 6
crescută în sindromul Turner
Morfopatologie:
Subdezvoltarea cordului stâng; obstrucția severă a VS și
a căii de ejecție a VS; sângele oxigenat din venele pulmonare
întră în AD prin foramen oval; dilatația cordului drept și a
arterelor pulmonare; vascularizația sistemică se face prin
ductul arterial persistent.
Simptome / semne: asimptomatici imediat după naștere,
după închiderea ductului arterial, agravare cu IC, încărcare
volumetrică a circulației pulmonare, cianoză, șoc cardiogen.
Imagistică - metode: Rgr de torace, ecocardiografie, CT,
RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: cardiomegalie, dilatația venelor
pulmonare, mediastin îngustat.
Rgr: cardiomegalie, dilatația venelor pulmonare, medi-
astin îngustat, edem pulmonar
Ecocardiografie: diametru Ao < 5mm; VS mic; dilatația
cordului drept și a arterelor pulmonare; persistența ductului
arterial; șunt stânga-dreapta prin foramen oval.
CT/RM: modificări similare cu cele evaluate ecocardi-
ografic; mai ales pentru urmărirea postoperatorie: perme-
abilitatea șunturilor aorto-pulmonare, anatomia arterelor
pulmonare; funcția cardiacă (RM) și măsurarea fluxurilor
(RM-PC); anatomia arterelor coronare (coro-CT).
Proceduri invazive: determinarea presiunilor în pre-/
postoperator.
Recomandări de examinare: ecocardiografie, RM, pro-
ceduri invazive.
 522
Diagnostic diferențial: stenoză Ao, coarctație Ao, în-
treruperea arcului Ao; cardiomiopatie; malformație arterio-
venoasă.
Lista de verificare: gradul hipoplaziei VS și Ao; di-
mensiunile ductului arterial și a DSA, funcția ventriculară,
insuficiența tricuspidiană, anomalii coronariene.
148.XI. Sindromul heterotaxic
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: 1-3% din toate MCC
Morfopatologie:
Există două tipuri:
–– sindromul de asplenie: asplenie, VCI și Ao de aceeași
parte, dublă VCS, trei lobi pulmonari de fiecare parte, drenaj
venos pulmonar anormal, anomalii cardiace cardiogene (co-
municare atrio-ventriculară, ventricul drept cu dublă cale de
6 ieșire, transpoziția vaselor mari, stenoză/atrezie de AP);
–– sindromul de polisplenie: polisplenie; dilatație de venă
azygos, agenezie de VCI infrahepatică; dublă VCS; doi lobi
pulmonari de fiecare parte; malformații cardiace (comunicare
interventriculară, atriu comun)
Simptome / semne: sindrom de asplenie-cianoză, infecții
pulmonare, posibilitate de volvulus, atrezie de VB și de CB
extrahepatice.
Imagistică - metode: Rgr de torace, CT, ecocardiografie,
RM, proceduri invazive
Rgr de torace/CT: sindrom de asplenie: mica scizură in-
terlobară bilaterală; cardiomegalie; edem pulmonar; sindorm
de polisplenie: nu există scizură mică interlobară; unghi lărgit
al carinei; opacitate netă a venei azygos; VCI nonvizibilă în
incidență laterală
Ecocardiografie/RM: anatomia și funcția cardiacă, ano-
malia de drenaj venos; evaluarea preziunilor în circulația pul-
monară prin Doppler color; aprecierea șunturilor (RM-PC)
Proceduri invazive: măsurarea presiunilor cardiace și
în marile vase
Recomandări de examinare: ecocardiografia și RM
Diagnostic diferențial: situs inversus total; dextroversia
cordului
Lista de verificare: izomerie dreaptă (3 lobi pulmonari în
fiecare plămân, asplenie, ficat cu poziție mediană); izomerie
stângă (câte 2 lobi în fiecare plămân, polisplenie, ficat cu
poziție mediană); anatomia, funcția și răsunetul hemodinamic
al malformației cardiace asociate, fecvent complexe.
__________________________
Radiologie imagistică medicală
Bibliografie (148.X, 148.XI)
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
149. Diagnosticul radioimagistic în pato-
logia congenitală și dobândită valvulară
Gelu-Adrian Popa, Ioana G. Lupescu
I. Stenoza aortică
II. Insuficiența aortică
III. Stenoza mitrală
IV. Insuficiența mitrală
V. Atrezia tricuspidiană
VI. Stenoza tricuspidiană
VII. Insuficiența tricuspidiană
(N.B. Atrezia, stenoza și insuficiența valvei
pulmonare - sunt tratate la subiectul 156)
149.I. Stenoza aortică (SA)
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
Epidemiologie: (% populație, M:F): 2%, 4:1 (valva bi-
cuspidă)
Morfopatologie orificiu aortic îngustat < 0,8 cm2 - 0,4
cm /m2 suprafață corporală (normal 2,5-4,0 cm2)
2
–– SA dobândită: reumatică (fuzionarea post inflamato-
rie a cuspelor, cel mai frecvent asociată cu boala mitrală);
calcificată / degenerativă; aortita Takayasu; ateroscleroza și
sifilis terțiar (rare)
–– SA congenitală: unicuspidă / bicuspidă, frecvent aso-
ciată cu coarctația de aortă.
–– îngroșare, fibrozare, fuzionare și calcificare a cuspelor,
cu îngustarea orificiului aortic; creșterea gradientului presi-
onal de-a lungul orificiului aortic, cu hipertrofie de VS; scă-
derea complianței VS determină în timp dilatația acestuia și
congestie venoasă pulmonară; dilatație poststenotică a aortei
ascendente (90% - SA dobândită; 70% - SA congenitală)
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Localizare:
–– SA supravalvulară: rară; tipuri (a) îngustarea cu aspect
în „clepsidră”, (b) membrană fibroasă cu aspect de diafragm,
(c) hipoplazie tubulară difuză a aortei ascendente + ramificații
arteriale; asociată cu sdr. Marfan și sdr. Williams;
–– SA valvulară: fuziuni comisurale la nivelul cuspelor;
clasificarea gravității SA în funcție de gradul de deschidere
(N - diam > 2 cm2; scăzut-1,5-2 cm2; mediu-1-1,5 cm2; în-
alt < 1 cm2; critic < 0,7 cm2).
–– SA subvalvulară: asociază defecte cardiace în 50%
din cazuri; tipul I - membrană fibroasă subțire cu aspect de
diafragm, situată la cel mult 2 cm caudal de valva aortică;
tipul II - aspect manșonat, îngroșat al zonei de stenoză; tipul
III - stenoză fibromusculară neregulată; tipul IV - stenoză
subaortică cu aspect tubular, interesând tractul de ejecție al VS
Simptome / semne: asimptomatic (până când suprafața
orificiului Ao ajunge la 1 cm2); angina pectorală (ischemie
miocardică subendocardică), sincopă, insuficiență cardiacă
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografia, CT,
RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
dilatație de VS și Ao ascendentă localizare: supra-/ valvulară
/ subvalvulară
Rgr: mai frecvent siluetă cardiacă cu dimensiuni normale;
arcul mediastinal inferior stâng (corespunzător VS) alungit
și lateralizat, uneori apex cardiac înfundat în diafragm; cal-
cificări valvulare aortice - incidența laterală; dilatație post
stenotică de Ao ascendentă - incidență PA, arc mediastinal
mijlociu pe dreapta.
CT: calcificări valvulare aortice cu topografie centrală
(diagnostic diferențial cu cele de aspect arciform la nivelul
rădăcinii aortice sau cu cele de la nivelul inelului aortic ce
prezintă topografie periferică); hipertrofie VS; dilatație post
stenotică de Ao ascendentă; structuri vasculare pulmonare de
aspect normal în absența insuficienței cardiace; decompensare
cardiacă - linii septale, dilatații vasculare, afectare pulmonară
cu substrat alveolar, pleurezie.
RM: nu este indicată în mjoritatea cazurilor; calcificările
valvulare nu sunt vizibile; valva bicuspidă poate fi evidențiată
în secvențele cine-RM; hipertrofia VS; dilatație post stenotică
de Ao ascendentă; dilatația vaselor pulmonare și pleurezie;
evidențierea și analiza jetului sistolic spre Ao ascendentă,
cu aspect defazat, corelat cu severitatea SA; se poate calcula
fracția de regurgitare și volumul sistolic / diastolic.
Eco: pune în evidență cauza: valva bicuspidă, reumatică,
degenerativă; determină gradientul de-a lungul valvei (sem-
nificativ - 50 mm Hg) și aria orificiului aortic.
Proceduri invazive: măsurarea presiunilor desupra pla-
nului valvular; calculul suprafeței de deschidere valvulară.
523
Recomandări de examinare: ecocardiografia - metoda
de elecție; RM (funcția cardiacă și evaluarea vaselor medi-
astinale), Rgr toracică (circulația pulmonară)
Diagnostic diferențial: alte afecțiuni valvulare (insu-
ficiență Ao, SM, valvulopatii combinate); hipertrofia mi-
ocardului (HTA, CM hipertrofică, CM uremică, alte CM
secundare).
Lista de verificare: calcificări valvulare, dilatația VS și
Ao; gradul SA/suprafața deschiderii valvulare; hipertrofia
VS și funcția VS; patologia Ao.
__________________________
Bibliografie
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Gurney JW, Winer-Muram HT, Stern EJ et all. Diagnostic Ima-
ging - Chest 1st ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
6
149.II. Insuficiența aortică (IA)
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
Epidemiologie: (M:F): 3:1
Morfopatologie: orificiu aortic lărgit, ce rămâne în
permanență deschis în timpul diastolei, cu întoarcerea unei
anumite cantități de sânge spre VS.
–– 4 grade de gravitate a IA, în funcție de fracția de re-
gurgitare: grd I - < 15%; grd II - 15-30%; grd III - 31-50%;
grd IV > 50%.
Cauze:
–– afectare valvulară aortică intrinsecă: valvă bicuspidă
congenitală; endocardita reumatică; endocardita bacteria-
nă (perforație / prolaps de cuspa); valvă mixomatoasă cu
necroză chistică a mediei; prolaps valvular; disfuncție de
valva protetică.
–– afectare primară a aortei ascendente:
(a) dilatație de inel aortic - idiopatic, hipertensiune sis-
temică, anevrism aortic, aortită sifilitică, artrită reumatoidă,
sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos;
(b) lacerație - disecție aortică.
–– acută (endocardită, disecție, traumatism) / cronică
–– mărirea în dimensiuni a VS se realizează progresiv, atât
în diastolă, cât și în sistolă; creșterea lungimii fibrelor miocar-
dice, iar atunci când limita critică este atinsă, apare decom-
pensarea cardiacă; mărirea VS (indice cardio-toracic > 0,55)
–– vascularizație pulmonară normală (inițial);
 524
–– aorta normală (afectare valvulară intrinsecă);
–– aorta dilatată (afecțiuni sistemice): ± calcificări inte-
resând peretele aortic în segmentul ascendent; ± dilatație de
arc aortic și traiect sinuos al aortei descendente.
Simptome / semne: asimptomatic (inițial); durere tora-
cică și dispnee; prognostic rezervat dacă înlocuirea valvei
nu este efectuată înaintea apariției insuficienței ventriculare
stângi.
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT,
RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu de diagnos-
tic: dilatația VS și a aortei.
Rgr: mărirea în dimensiuni a siluetei cardiace, în
special pe seama VS; dilatație aortică, uneori cu traiect
sinuos; vascularizație pulmonară normală, anterior apariției
insuficienței VS.
CT: mărire în dimensiuni a VS; dilatația aortei ascen-
dente și adesea a crosei Ao și a aortei descendente; dacă
joncțiunea sino-tubulară prezintă un aspect șters, trebuie
6 suspectată o afecțiune a țesutului conjunctiv, de exemplu
sindromul Marfan, aspect mai bine vizibil pe reformatari în
plan coronal; vascularizație pulmonară normală în absența
insuficienței cardiace; linii septale, dilatații vasculare, afectare
pulmonară cu substrat alveolar și pleurezie în cazul decom-
pensării cardiace.
RM: mărirea VS; dilatația aortei ascendente, adesea este
afectată și crosa aortică sau aorta descendentă; un aspect șters
al joncțiunii sino-tubulare este sugestiv pentru o afectare a
țesutului conjunctiv (sdr Marfan); dilatații vasculare pulmo-
nare și pleurezie în cazul decompensării cardiace; achizițiile
sensibile la flux pun în evidență jetul diastolic spre VS, cu
aspect defazat, ce poate fi corelat cu severitatea IA; se poate
calcula fracția de regurgitare și volumul sistolic / diastolic.
Eco: dilatația rădăcinii aortice; flutter al valvei mitrale an-
terioare în timpul diastolei; flutter al septului interventricular;
flutter distolic al valvei aortice (specific, dar rar); deschidere
prematură a valvei aortice, respectiv închidere prematură a
valvei mitrale (presiune distolică crescută la nivelul VS);
Doppler - analiza jetului regurgitant.
Recomandări de examinare: ecocardiografia Doppler
- este metoda de elecție; radiografia toracică (circulația
pulmonară).
Diagnostic diferențial: Afecțiuni ale „rădăcinii” Ao
(anevrism de Ao, disecție Ao, sdr Marfan), valvă Ao bicus-
pidă, afecțiuni reumatismale.
Lista de verificare: repercursiunea hemodinamică a IA
(fracția de regurgitare), dilatația VS, fracția de ejecție; semne
de insuficiență cardiacă - stază pulmonară/edem pulmonar.
__________________________
Radiologie imagistică medicală
Bibliografie
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Gurney JW, Winer-Muram HT, Stern EJ et all. Diagnostic Ima-
ging - Chest 1st ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
149.III. Stenoza mitrală (SM)
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
Epidemiologie: F:M- 8:1
Morfopatologie orificiu mitral îngustat; 4 grade: mic - 1,5-
2,5 cm2; mediu - 1-1,5 cm2; ridicat - 0,75-1 cm2; critic < 0,75 cm2;
Cauze: boală cardiacă reumatică; sindrom carcinoid;
endocardita eozinofilică; artrita reumatoidă; LES; mase ce
obstruează trecerea sângelui din AS spre VS (mixom atrial,
tromb); congenital; anomalii asociate: DSA (0,6%) = sin-
dromul Lutembacher cu shunt stânga -dreapta; IM; îngroșări
valvulare și fuziuni comisurale.
Creșterea gradientului presional transvalvular (orificiul
mitral < 2,5 cm2); creșterea presiunii în AS și venele pulmo-
nare, în sistolă și diastolă; dilatație compensatorie a AS și
hipertensiune venoasă pulmonară; dezvoltarea unei hipertrofii
ce interesează tunica medie și scleroza intimală la nivelul
arteriolelor pulmonare; hipertensiune arterială pulmonară
retrogradă; hipertrofie de VD; insuficiență cardiacă dreaptă.
Stadii în funcție de HT venoasă pulmonară: (1) hiluri pul-
monare crescute în dimensiuni și redistribuție vasculară; (2)
edem interstițial; (3) edem alveolar; (4) depozite hemoside-
rinice; noduli de osificare.
Simptome / semne: asimptomatică (> 20 de ani); dis-
pnee; ortopnee; dispnee nocturnă paroxistică; palpitații/FA;
hemoptizie (în std.avansate); embolii sistemice; complicații:
fibrilație atrială; TEP; HT pulmonară.
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT,
RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: mărirea AS
Rgr: Cord stâng: mărirea AS ± calcificări parietale; (1) în
incidența de față: arc suplimentar pe conturul cardiac stâng
la joncțiunea AP-VS, corespunde urechiușei stângi mărite;
împingerea cranială a bronșiilor primitive, mărirea unghiului
de bifurcație al traheei; arc suplimentar la nivelul conturu-
lui cardiac drept; (2) în incidența laterală (esofag baritat):
amprentă esofagiană; deplasare posterioară a esofagului;
deplasarea posterioară a esofagului; calcificări valvulare în
60% cazuri, la cei cu SM severă; VS - normal / dimensiuni
reduse; Ao - dimensiuni reduse;
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
–– Cord drept: hiluri pulmonare mărite (HT precapilară);
mărirea VD (IT/ HT pulmonară); ascensionarea apexului
cardiac; creșterea indicelui cardio-toracic; diminuarea
spațiului clar retrosternal; deplasarea spre posterior a VCI
(incidență laterală). Parenchime pulmonare: redistribuție
vasculară (presiune postcapilară 16-19 mm Hg); edem pul-
monar interstițial (presiune postcapilara 20-25 mm Hg); edem
alveolar (presiune postcapilară 25-30 mm Hg); hemosideroza
pulmonară: micronoduli de 1-3mm; difuz conturați; în timp
pot ajunge la intensitate calcară; perihilar și bazal; noduli de
osificare: rari, diametrul maxim de 1 cm; intensitate calcară,
centru clar, calcificări ectopice în țesutul de necroză al unor
infarcte pulmonare vechi.
CT: mărirea AS; îngroșări și fuziuni valvulare (CT cu
gating ECG < eco); calcificări valvulare mitrale; tromboză
(la nivelul US), uneori calcificată; linii septale; dilatații vase
pulmonare; edem pulmonar - infiltrate cu aspect în „geam
mat” / consolidări alveolare; pahiscizurita.
RM: în general nu este indicată; date similare evaluării
ecocardiografice
Eco: îngroșarea valvelor mitrale (fibroză / calcificări);
orificiul valvular îngustat; calcularea gradientului presional;
mărire a AS (diametrul AP > 4,5 cm) și date despre celelalte
cavități cardiace; color Doppler - jet spre VS în diastolă.
Proceduri invazive - cateterism cardiac drept și stâng
(măsurarea presiunilor); tratament intervențional (valvulo-
plastie cu balonaș)
Recomandări de examinare: ecocardiografia este metoda
de elecție; radiografia toracică / CT - evaluarea circulației
pulmonare.
Diagnostic diferențial: endocardite infecțioase; mixom
de AS; cord triatrial.
Lista de verificare: gradul SM; dilatația AS; efectele
secundare (HT pulm, edem pulm); funcția cardiacă; fenomene
de IC dreaptă.
__________________________
Bibliografie
1. Gurney JW, Winer-Muram HT, Stern EJ et all. Diagnostic Ima-
ging - Chest 1st ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009.
3. Georgescu SA. Radiologie și Imagistica Medicală Manual pentru
Începători, Ed. Universitară „Carol Davila”,București, 2009
525
149.IV. Insuficiența mitrală (IM)
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
Epidemiologie: mai frecventă la femei
Morfopatologie disfuncție ce poate interesa orice com-
ponentă a aparatului valvular mitral (inel valvular, valve,
cordaje tendinoase, pilieri).
Cauze: acute (încărcare sanguină bruscă a AS și a
circulației pulmonare): ruptura spontană de cordaj tendinos;
infarct miocardic cu implicarea mușchilor papilari; endo-
cardită bacteriană; disfuncție de valvă protetică; cronice
(mecanisme compensatorii pentru mult timp, dilatație de AS
și hipertrofie de VS): febra reumatică acută (mai frecvent în-
tâlnită la copii); prolapsul de valvă mitrală (2-6% în populația
generală; 5-20% dintre femeile tinere; vârstă cuprinsă între
14-30 de ani); mixom atrial; afecțiuni coronariene; stenoza
subaortică hipertrofică idiopatică; degenerare mixomatoasă a
valvei mitrale (sdr Marfan și LES); calcificări de inel mitral;
funcționale - cardiomiopatie dilatativă / ischemică; congeni-
tale - cordaj tendinos scurt sau cu inerție anormală.
6
–– orificiul mitral lărgit și deschis permanent; întoarcerea
unei cantități de sânge în timpul contracției ventriculare,
dinspre VS spre AS; creșterea volumului sanguin, dar și a
presiunii, ce duce la dilatația AS; creșterea marcată a volu-
mului VS în diastolă, cu o creștere ușoară a presiunii.
–– 4 grade în funcție de severitatea fracției de regurgitare:
grd I < 15%; grd II - 13-30%; grd III - 30-50%; grd IV > 50%.
Simptome / semne: IM acută: edem pulmonar acut; șoc
cardiogen; IM cronică: dureri toracice atipice (prolaps de
valvă mitrală), dificultăți în respirație, tuse, dispnee, ortopnee,
dispnee nocturnă paroxistică.
Imagistică - metode: Rgr torace, eco, CT, RM, proceduri
invazive
Caracteristici generale: mărirea AS și a VS
Rgr: IM acută: HT pulmonară cu dilatație a vaselor pul-
monare și redistribuție vasculară (IM<SM); edem interstițial;
edem pulmonar alveolar (uneori asimetric, interesând în 9%
din cazuri LSD, datorită jetului de regurgitare orientat spre
vena pulmonară corespunzătoare LSD - patognomonic); mă-
rire cardiacă limitată (inclusiv a AȘ); IM cronică: mărirea în
dimensiuni a cordului, mai importantă a AS; calcificări parie-
tale pe versantul posterior al AS; calcificări mitrale, frecvente
la nivelul inelului mitral; mărire marcată în dimensiuni a VS
(indice cardio-toracic > 0,55); semne ale insuficienței VS.
CT: mărire a AS; calcificări la nivelul inelului mitral;
mărire a VS; linii septale; dilatații vasculare pulmonare; în
IM acută - edem pulmonar uneori localizat la nivelul LSD
(patognomonic), adesea cu AS de dimensiuni normale.
 526
RM-cardio-RM: dilatație a AS și a VS; jet regurgitant
spre AS în timpul sistolei
Eco: dimensiuni crescute ale AS (diametrul AP > 4,5
cm) și VS; în IM acută - vizualizarea rupturii de mușchi
papilar; aspectul cuspelor; vegetații; evaluarea gradului de
gravitate prin color Doppler; prolapsul valvei mitrale - ușor
de caracterizat.
Proceduri invazive: cateterism cardiac stâng/drept,
ventriculografie stângă.
Recomandări de examinare: ecocardiografia - este me-
toda de elecție
Diagnostic diferențial:
–– Endocardită infecțioasă - IM acută prin distrugerea
valvei mitrale;
–– Cardiomiopatie dilatativă / ischemică (boală corona-
riană): mărire globală în dimensiuni a cordului ± semne de
IC congestivă (prin disfuncția VS);
–– Calcificări ale inelului mitral: mai frecvent comparativ
cu cele valvulare (femei de vârsta a 3-a); forma literei „C”;
6 AS dimensiuni normale;
–– Defectul septal ventricular: mărire de AS; mărire de VD
și AP din cauza shuntului stânga - dreapta; Ao ascendentă cu
dimensiuni reduse.
Lista de verificare: dilatația AS și VS; funcția ventricu-
lară (FE); grd de IM (eco); semne de IC.
__________________________
Bibliografie
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Gurney JW, Winer-Muram HT, Stern EJ et all. Diagnostic Ima-
ging - Chest 1st ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
149.V. Atrezia tricuspidiană (AT)
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
Epidemiologie: 3% din toate malformațiile cardiace
congenitale; a 2-a cauză de cianoză neonatală pronunțată,
după transpoziție.
Morfopatologie: Malformații cardio-vasculare asociate
în 30% din cazuri: coarctația de Ao, persistența VCS; absența
orificiului tricuspidian: cuspe fuzate / masă tisulară obstruc-
tivă la nivelul planului valvular, asociază:
(1) absența valvei tricuspide, (2) defect septal atrial (DSA) -
obligatoriu, (3) mic defect septal ventricular (DSV), (4) VS mărit.
Radiologie imagistică medicală
(A) AT fără transpoziție (80%): cu stenoză pulmonară
(SP); fără SP; cu atrezie pulmonară;
(B) AT cu transpoziție: fără SP; cu SP; cu atrezie pul-
monară; cel mai frecvent: DSV mic + SP (75%) cu restricția
fluxului sanguin pulmonar.
Hemodinamică: AT determină un pasaj sanguin de la
nivelul AD, prin intermediul DSA, spre AS (shunt dreap-
ta-stânga), iar SP determină o limitare a fluxului sanguin
pulmonar, cianoză progresivă de la naștere, cu accentuare
în timpul plânsului; relație inversă între gradul cianozei și
volumul fluxului sanguin pulmonar.
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, RM,
angiografie pulmonară
Caracteristici generale: dilatație de AD; dilatație și
hipertrofie de VS; olighemie pulmonară; afectare cardiacă
și pulmonară
Rgr: configurație cardiacă tipică, cord cu dimensiuni
normale / moderat crescute, în funcție de volumul fluxului
sanguin pulmonar și dimensiunile AD/VS; arc cardiac infe-
rior stâng bombat = dilatație și hipertrofie de VS; arc cardiac
inferior drept bombat = dilatație de AD; arcul corespunzător
AP, cu aspect aplatizat / concav; desen vascular pulmonar
normal / gracil (olighemie pulmonară); AT cu transpoziție:
aspect aplatizat al arcului cardiac inferior drept (în 15%).
Eco/RM: caracterizare anatomică clară; dimensiunile
AD; prin Doppler color, determinarea gradientului presional
la nivelul comunicării interventriculare; funcția VS.
Angiografia pulmonară și măsurarea invazivă a presi-
unilor este rar indicată.
Recomandări de examinare: ecocardiografia - metoda
diagnostică de elecție; RM la pacienții vârstnici în urmărirea
postoperatorie.
Diagnostic diferențial:
–– Defectul de sept atrial (DSA): fără afectare hemodi-
namică în timpul sarcinii; după naștere, datorită presiunii
crescute la nivelul AS și a complianței AD/VD ridicate se
dezvoltă un shunt stânga-dreapta; acesta este bine tolerat,
determinând dilatarea VD, iar pentru o perioadă lungă de
timp presiunea pulmonară rămâne normală; după vârsta de
40 ani odată cu dezvoltarea HT pulmonare are loc o inversare
a shuntului, dreapta-stânga (sindrom Eisenmenger).
–– Stenoza pulmonară: dilatație poststenotică de trunchi
de AP și AP stânga; AP dreaptă normală; hipertrofie de VD;
dilatație moderată de AD.
–– Stenoza tricuspidiană: AD dilatat; VD cu dimensiuni
normale; dilatația VCS / VCI / venelor hepatice; congestie
venoasă hepatică
–– Boala Ebstein: valva tricuspidă deplasată spre apexul
cardiac; AD dilatat; VD de mici dimensiuni.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Lista de verificare: aspectul arterelor pulmonare și al Ao;
dimensiunile cavităților cardiace; comunicarea interatrială;
comunicarea interventriculară; funcția VS; semne de HT
pulmonară; funcția valvei mitrale.
__________________________
Bibliografie
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
3. Sutton D et al. Textbook of Radiology and Imaging, 7th Ed, Vol
1, Elsevier, New York, 2003
149.VI. Stenoza tricuspidiană (ST)
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
Epidemiologie: (% populație): sub 1%; 15% din pacienții
cu boală cardiacă reumatismală la autopsie, manifestă clinic
doar la 5% dintre acești pacienți.
Morfopatologie: cauze: (aproape întotdeauna) boala
cardiacă reumatismală; de multe ori însoțită de boală valvu-
lară mitrală și aortică; endocardită infecțioasă; consumatorii
de droguri IV; congenitale; sindrom carcinoid metastatic
(metaboliți toxici ce pot afecta valva tricuspidă).
Simptome / semne: oboseală din cauza debitului cardiac
limitat; insuficiență cardiacă dreaptă cu presiune jugulară
crescută; hepatomegalie; ascită
Imagistică - metode: Rgr torace, CT, ecocardiografie,
RM, proceduri invazive
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
dilatație AD
Rgr: cord dimensiuni normale - cardiomegalie; dilatație
de AD, uneori marcată; dilatație de VCI / VCS
CT: îngustarea inelului valvular; fuziuni ale cuspelor,
cordaje tendinoase scurte; AD dilatat; VD cu dimensiuni
normale; dilatația VCS / VCI / venelor hepatice; congestie
venoasă hepatică
RM: nu este indicată; poate pune în evidență: dilatație AD;
dilatație de VCS / VCI / vv. hepatice; jet stenotic spre VD.
Eco: caracterizarea structurilor aparatului valvular și a
oricărei patologii intracardiace ce determină ST; dilatația
AD / VCS / VCI / venelor hepatice; măsurarea gradientului
presional-eco Doppler
Proceduri invazive: nu prezintă indicații imediate.
Recomandări de examinare: ecocardiografia - metoda
de elecție
527
Diagnostic diferențial:
–– Mase localizate în AD: mixom atrial, metastaze, trombi
- mărire de AD datorită obstrucției valvei tricuspide;
–– Cardiomiopatia restrictivă: procese infiltrative ce
afectează capacitatea miocardului de a se relaxa normal +
afectează umplerea ventriculară; idiopatică (fibroelastoza
endomiocardică) sau boli „infiltrative” (amiloidoză, hemo-
cromatoză, sarcoidoză);
–– Pericardita constrictivă: îngroșarea fibroasă a pericar-
dului cu afectarea umplerii ventriculare prin restricționarea
mișcărilor cardiace.
–– Atrezia tricuspidiană: absența orificiului tricuspidian;
absența valvei tricuspide; DSA - obligatoriu, mic DSV, VS
mărit.
Lista de verificare: aprecierea gradului de ST; asocierea
altor atingeri valvulare; dilatație de AD; trombi; funcția VD;
semne de stază retrogradă - hepatomegalie, ascită.
__________________________
Bibliografie
6
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
3. Mary C. Mancini et al. Tricuspid Stenosis, http://emedicine.
medscape.com/ Updated: Oct 15, 2013
149.VII. Insuficiența tricuspidiană (IT)
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
Epidemiologie: (% populație): sub 1%
Morfopatologie: cauze:
(a) primare: boala cardiacă reumatismală; endocardita
bacteriană; infarct miocardic; sindrom carcinoid metastatic;
traumatismul; sindromul Marfan; boli cardiace congenitale
(anomalia Ebstein, defect atrioventricular);
(b) secundare: dilatația VD și a inelului valvular tricus-
pidian (cel mai frecvent), secundare unei presiuni crescute
în artera pulmonară (insuficiență cardiacă stângă severă,
afectare vasculară pulmonară, boli pulmonare cronice);
sindromul carcinoid
Simptome / semne: comune insuficienței cardiace drepte;
spectrul semnelor și simptomelor depinde dacă IT este se-
cundară disfuncției VS (dispnee la efort, ortopnee, dispnee
nocturnă paroxistică, ascită, edeme periferice).
Imagistică - metode: Rgr torace, eco, CT, RM, proceduri
invazive
 528
Caracteristici generale:
–– dilatație VD; creșterea presiunii VD, în urma obstrucției
ventriculare sau HT pulmonare severe
Rgr: vascularizație pulmonară normală / redusă; cardio-
megalie; dilatarea VD / AD; dilatație de VCI > VCS.
CT: dilatație marcată VD + AD; diametrul inelului val-
vular > 5 cm; VD deplasat spre stânga sept interventricular
deplasat spre stânga; dilatație de VCI / VCS (opacifierea pre-
coce a VCI și a venelor hepatice); congestie venoasă hepatică;
emfizem, HT pulmonară, afectare cardiacă stângă.
RM: nu are indicație; poate pune în evidență: dilatație
marcată VD + AD; dilatație de VCS / VCI / venelor hepatice;
cine: vizualizarea jetului regurgitant în sistolă.
Eco: evaluarea morfologiei valvei tricuspide; dilatația
de AD și VD; Doppler - vizualizarea directă a jetului regur-
gitant; măsurarea velocității fluxului regurgitant; estimarea
corectă a presiunii sistolice de la nivelul VD; dilatarea și
inversiunea fluxului în venele hepatice în IT severă; evalu-
area presiunii arteriale pulmonare în IT secundară (gradient
6 de preș. > 55mmHg)
Recomandări de examinare: ecocardiografia - metoda
diagnostică de elecție
Diagnostic diferențial:
–– Cord pulmonar: alterare structurală și funcțională a
VD cauzată de o afectare primară a sistemului respirator, HT
pulmonară reprezentând legătura dintre acestea.
–– Anomalia Ebstein: malformație cardiacă congenitală
datorată unei deplasări apicale a valvelor septală și posteri-
oară; atrializarea VD.
–– Sindromul Eisenmenger : apare după mulți ani de
evoluție a unui shunt stânga-dreapta cu flux sanguin pulmonar
crescut, determinând creșterea rezistenței vasculare pulmo-
nare și inversarea shuntului, dreapta-stânga.
–– Insuficiența mitrală: creșterea volumului sanguin, dar
și a presiunii, cu dilatația AS, respectiv creștere marcată a
volumului VS în diastolă.
–– Iatrogen: afectarea valvei tricuspide, în urma unui
cateterism cardiac drept sau prin utilizarea unei sonde de
pacemaker.
Lista de verificare: morfologia cavităților cardiace; evalu-
area gradului de IT; evaluarea funcției VD; semne de IC dreap-
tă (hepatomegalie, dilatație de VCI, vene hepatice, ascită).
__________________________
Bibliografie
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Radiologie imagistică medicală
3. Mary C. Mancini et al. Tricuspid Regurgitation, http://emedicine.
medscape.com/ Updated: Jun 2, 2014
4. Ali A. Șovari et al. Overview of Cor Pulmonale Management,
http://emedicine.medscape.com/ Updated: May 9, 2013
150. Caracteristicile radioimagistice ale
cordului de sportiv
Anca Filip Flintoacă, Ioana G.Lupescu
Epidemiologie: F < M, afro-americani > caucazieni,
1:200.000/an moarte subită cardiacă în SUA
Morfopatologie:
–– remodelare cardiacă: hipertrofie / dilatare biventriculară
VS și VD; dilatarea AS; relație directă între tipul de antrena-
ment și gradul / tipul de remodelare cardiacă.
–– sporturi izotonice (maraton, ciclism, natație): creștere
susținută a debitului cardiac (DC), rezistență vasculară perife-
rică (RVP) normală/ușor redusă, afectarea tuturor cavităților
cardiace.
–– sporturi izometrice (ridicare haltere, fotbal american):
creșterea RVP, DC normal /ușor crescut, creștere marcată a
TA sistolice.
Simptome / semne: aritmie (bradicardie sinusală, BAV,
extrasistole, fibrilație atrială etc); sincopă, moarte subită de
cauză cardiacă.
Imagistică - metode: ecocardiografie, IRM, cardio-CT
și coro-CT
Caracteristici generale:
–– modificări morfologice: cel mai bun indiciu diagnostic -
mărirea cavităților cardiace, hipertrofie / dilatație VS, dilatație
biventriculară, cardiomegalie;
–– modificări funcționale: ↑ DC, ↑ FE, ↑ index cardiac,
↑ volum telesistolic / telediastolic.
Ecocardiografie: hipertrofie / dilatarea VS/VD/AS; cavi-
tatea telediastolică VS: diametru > 45 mm, > 60 mm la sporti-
vii cu IMC mare; grosimea peretelui VS ≤ 12 mm; hipertrofie
VS concentrică / excentrică (sporturi cu rezistență crescută);
dilatarea AS - mai frecventă la atleții de elită; fracție de ejecție
VS normală sau ușor redusă; umplere precoce a VS în diastolă.
IRM:
–– permite evaluarea anatomiei cordului și aspectul mi-
ocardului ventricular, evaluarea funcției, analiza aspectului
valvelor cardiace, realizarea de studii de stres, detecția zonelor
de ischemie-fibroza, permite caracterizarea tisulară, încărcare
tardivă (fibroză-cicatrice).
–– evaluarea grosimii miocardice: 10-11 mm; evaluarea
tipului de hipertrofie / dilatație ventriculară, în general si-
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine 529

metrică; volumul cavităților cardiace: cavitatea telediastolică 151. Diagnosticul radio-imagistic (CT
VS > 55 mm; raport păstrat între grosimea peretelui VS și
diametrul cavitătii telediastolice VS (important în diagnos- și IRM) pozitiv și diferențial în cardi-
ticul diferențial cu CMPH-diametrul cavității telediastolice omiopatii; aspecte IRM în miocardite;
redus); modificări structurale miocardice - fibroză miocardică diagnosticul radio-imagistic al bolilor
- diagnostic de excludere; anatomie extracardiacă; evaluarea
funcției cardiace: volum telesistolic (VS 50-56 ml)/teledias- cardiace asociate cu diabetul zaharat și
tolic (VS 131-136 ml), FE (59-62%), index cardiac, index bolile renale
de remodelare ventriculară; funcție sistolică normală a VS
și a VD; umplere diastolică precoce a VS. Ioana G. Lupescu, Răzvan Al. Capșa
Cardio-CT și /coro-CT: anomalii de implantare și traiect
a arterelor coronare; scorul de calciu (la atleții de varstă
medie și cei vârstnici); eventuale stenoze la nivelul arterelor I. Cardiomiopatii
coronare; excluderea altor anomalii sau leziuni mediastino- 1. Cardiomiopatia dilatativă
pulmonare. 2. Cardiomiopatia hipertrofică
Recomandări de examinare: 3. Cardimiopatia aritmogenă de ventricul drept
–– ecocardiografia reprezintă ex.de primă intenție - în 4. Cardiomiopatia restrictivă
cazul unor anomalii ecografice, IRM cu secvențe de cine- 5. Cardiomiopatii neclasificate
RM în incidență de două/trei/patru camere în axul scurt a. Cardiomiopatia spongiformă (non-
și lung; achiziție tardivă postGd pentru evaluarea fibrozei
miocardice.
compactarea VS) 6
b. Cardiomiopatia Takotsubo
Diagnostic diferențial:
6. Cardiomiopatia din sarcoidoză
–– cardiomiopatia hipertrofică: cavitatea VS < 45 mm,
afectarea funcției diastolice a VS (umplere anormală), iden- 7. Alte cardiomiopatii secundare
tificarea hipertrofiei segmentare a VS (IRM superior ecocar- a. Amioloidoza
diografiei), istoric familial de CMH, sex feminin; b. Hemocromatoza. Hemosideroza
–– cardiomiopatia dilatativă familială / dobândită: funcție c. Cardiomiopatia uremică
sistolică profund alterată; d. Cardiomiopatia toxică
–– displazia aritmogenă VD: zone localizate la nivelul VD
de diskinezie, akinezie și mișcare parietală de tip anevrismal, II. Aspecte IRM în miocardite
infiltație lipomatoasă parietală VD. III. Diagnosticul radio-imagistic al bolilor cardiace
–– miocardite asociate cu
Lista de verificare: modificări morfologice (hipertrofia 1. Diabetul zaharat
și dilatarea cavităților ventriculare în particular a VS), modi-
2. Bolile renale
ficări funcționale (listate mai sus), excluderea altor patologii
inclusiv la nivelul arterelor coronare.
__________________________ 151.I. Cardiomiopatii
Bibliografie
1. La Gerche A, Baggish AL, Knuuti J, et al. Cardiac imaging and 151.I.1. Cardiomiopatia dilatativă (CMD)
stress testing asymptomatic athletes to identify those at risk of sudden
cardiac death. JACC Cardiovasc Imaging. 2013 6(9):993-1007 Ioana G. Lupescu
2. Rawlins J, Bhan A, Sharma S. Left ventricular hypertrophy in
athletes European Journal of Echocardiography 2009;10, 350-355 Epidemiologie:
3. Rowland T. Sudden Cardiac Death in Athletes: Rethinking –– definită clinic, sub forma unei dilatații cardiace cu
Hypertrophic Cardiomyopathy. Pediatric Exercise Science, 2007,
disfuncție contractilă a unuia sau a ambilor ventriculi.
19, 373-383
4. Brice J. Cardiac CT spots athletes at risk for sudden death.2009, –– reprezintă cea mai comună cauză de insuficiență cardi-
www.diagnosticimaging.com. acă congestivă și diagnosticul cel mai frecvent care apare la
pacienții candidați pentru transplantul cardiac.
 530
–– cea mai frecventă formă de cardiomiopatie (50% din
cazuri); stă la originea insuficienței cardiace la adulții tineri
având o incidență estimată la 36/100.000 din populație; etio-
logia este necunoscută pentru CMD primitivă; predispoziție
genetică, familială în 25%-35% din cazuri. Idiopatică (51%
din cazuri); miocardite (9% din cazuri); boli coronariene
oculte (8%din cazuri); alte cauze (32%).
Morfopatologie:
–– miocite hipertrofiate și nonviabile, înlocuite de fibroză
cu implicarea variabilă a țesutului de conducere.
Simptome / semne:
–– semne de insuficiență cardiacă congestivă (ICC),
dispnee progresivă, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă,
edeme periferice.
–– stadializare / grade: 5 fenotipuri: CMD cu distrofie
musculară; CMD juvenilă cu evoluție rapidă la bărbați; CMD
cu hipokinezie segmentară a ventriculului stâng (VS); CMD
cu defecte de conducere; CMD cu pierderea neurosenzorială
a auzului.
6 Imagistică - metode: Rgr. torace, ecocardiografie, CT,
RM, coronarografie/coro-CT
Caracteristici generale: mărirea cordului, semne de
insuficiență cardiacă congestivă
Rgr: lărgirea opacității cardiace, redistribuiție pulmonară
secundară disfuncției VS și a insuficienției cardiace conges-
tive; revărsat pleural
Ecocardiografie: dilatație de ventricul drept (VD) și VS,
și în timp dilatație de atriu drept (AD) și atriu stâng (AS);
scăderea funcției sistolice a VS.
CT nativ și cu contrast: modificările de configurație
cardiacă (dilatație globală a cordului) și cele din circulația
pulmonară.
RM nativ și cu contrast:
–– modificările morfologice și funcționale ale cordului, în
unele cazuri priză de de contrast „pătată”, focală, în bandă
(încărcare tadivă) cu distribuție diferită de cea întâlnită în
infarctul miocardic.
Coronarografia/coro-CT: excluderea bolii coronariene.
Recomandări de examinare:
–– ecocardiografie-metoda diagnostică de primă intenție.
–– RM este metodă care permite evaluarea mai precisă a
morfologiei, funcției cardiace și aspectele după contrast la
nivel de miocard.
Diagnostic diferențial:
–– cardiomiopatia restrictivă: amiloid, sarcoid, hemo-
cromatoză;
–– cardiomiopatia hipertrofică: familială; obstrucția ca-
merii de ejecție a VS;
–– boala coronariană avansată: starea axelor coronariene;
Radiologie imagistică medicală
–– între CMD primitivă și secundară: anamneza, alte
atingeri;
Lista de verificare: starea morfofuncțională a cordului
(masa miocardică, volume ventriculare, fracția de ejecție);
diferențierea de alte CM sau de o boală coronariană.
__________________________
Bibliografie
1. Brady TJ, Grist TM, Westra SI et al. Pocket radiologist Cardiac
Top 100 diagnoses. Amyrsis, 2003:124-126
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur.L'essentiel de
l'imagerie médicale. Flammarion 2009:82-84
3. Giesbrandt KJ, Bolan CW, Shapiro BP et al. Diffuse Diseases
of theMyocardium: MRI-Pathologic Review of Cardiomyopathies
With Dilatation AJR2013;200:W274-W282
4. O’Donnell DH, Abbara S, Chaithiraphan V, et al. Cardiac MR
Imaging of Nonischemic Cardiomyopathies: Imaging Protocols and
Spectra of Appearances. Radiology, 2012;262(2):403-422
151.I.2. Cardiomiopatia hipertrofică
(CMH)
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie:
–– sinonime: cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
(CMHO); stenoză subaortică hipertrofică idiopatică (SSHI).
–– se întâlnește la aproximativ 1/5000 de adulți tineri.
Prevalența este scăzută fiind estimată la 0.05-0.2% din
populație, cu ușoară dominanță la sexul masculin.
–– este o afecțiune ereditară cu penetranță autosomală
dominantă, care este materializată prin modificări structu-
rale ale aparatului contractil și o alterare a metabolismului
energetic a miocitelor.
Morfopatologie:
–– hipertrofie a miocardului unuia sau ambilor ventriculi
(VD hipertrofiat în 30% din cazuri); hipertrofia este frecvent
asimetrică (anteroseptală în 70% din cazuri); este o cardiomi-
opatie hipertrofică obstructivă cu implicarea camerii de ejecție
a VS (25% din cazuri); în stadiul tardiv aspectul morfologic
este similar cu cel din cardiomiopatia dilatativă.
Simptome / semne:
–– sunt nespecifice; în general pacienții sunt asimptoma-
tici; descoperire întâmplătoare; dispnee; palpitații; sincope;
asistolie; tahicardie ventriculară; moarte subită.
–– stadii/grade. CMH poate fi împărțită într-un tip obstruc-
tiv și unul non obstructiv.
Imagistică - metode: Rgr. torace, ecocardiografia, RM.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Caracteristici generale:
–– hipertrofia miocardului; restricția funcției în sistolă și
diastolă; semne de IC în formele avansate de CMH
Rgr:
–– nu există semne caracteristice; uneori există semne indi-
recte ale hipertrofiei de miocard (arcul inferior stâng rotunjit
și ridicat); opacitatea cardiacă marită în dimensiuni; semne
de insuficiență cardiacă în formele avansate ale CMH.
Ecocardiografie: hipertrofia miocardului; restricția
funcției în sistolă și în diastolă; mișcarea anterioară , în sistolă,
a valvei mitrale prin efect Venturi (SAM = systolic anterior
movement), în cursul CMH obstructive.
RM nativ și cu contrast: modificări morfo-funcționale
și priză de contrast focală non segmentară de la nivelul mi-
ocardului (încărcare tardivă).
Recomandări de examinare:
–– ecocardiografie: metoda diagnostică de primă intenție
–– IRM: metodă diagnostică de referință
Diagnostic diferențial:
–– stenoza aortică: frecvent supravalvulară
–– cardiomiopatia restrictivă: diferențierea se face pe baza
examenului ecocardiografic;
–– alte CM hipertrofice: hemocromatoza, CM din uremie;
–– hipertensiunea arterială;
–– cordul de sportiv: hipertrofie ventriculară moderată,
predominantă la nivelul VS
Lista de verificare: cuantificarea hipertrofiei și a funcției
ventriculare; obstrucția tractului de ejecție a VS; caracteris-
ticile prizei de contrast.
__________________________
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Cœur. L'essentiel de
l'imagerie médicale. Flammarion 2009:85-87
2. Hansen MW, Merchant N. MRI of Hypertrophic Cardiomyopathy:
Part I, MRI Appearances. AJR 2007;189:1335-1343
3. Hansen MW, Merchant N. MRI of hypertrophic cardiomyopathy:
part 2, differential diagnosis, risk stratification, and post treatment
MRI appearances. AJR 2007;189:1344-1352
4. Bluemke DA. MRI of NonischemicCardiomyopathy. AJR
2010;195:935-940
531
151.I.3. Cardiomiopatia aritmogenă a
ventricului drept (CMAVD)
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie:
–– sinonime: displazia aritmogenă a VD (DAVD).
–– reprezintă o infiltrație fibro-lipomatoasă a miocardului
cu disfuncție și ocazional anevrisme ale pereților VD.
–– trebuie luată în discuție la atleții care prezintă sincope
și/sau moarte subită.
–– prevalență: 1/5.000 la adulții tineri sub 30 de ani; mai
frecventă la B decât la F: 2.7/1; apariție sporadică; unele
cazuri sunt cu agregare familială și transmitere autosomal
dominantă; mai răspândită în regiunile mediteraneene; apare
datorită unei mutații genetice la nivelul unei gene care codea-
ză o proteină desmozomală; poate fi de cauză degenerativă
în context inflamator (viral) , secundară apoptozei sau unui
defect la nivelul miocitului cauzat de o anomalie a ultrastruc-
turii, determinată genetic. 6
Morfopatologie: dilatație de VD cu displazie de tip lipo-
matos sau conjunctiv a miocardului (macro-/microscopic);
reducerea grosimii peretelui VD; aspect trabeculat al peretelui
VD, cu individualizarea de mici anevrisme; posibilitatea rară
de a fi implicat și VS (în studiile necroptice VS este implicat
în 40-76% din cazuri).
Simptome / semne: aritmii, sincope, moarte subită prin
tahicardie ventriculară; în stadiile avansate apar semne de
insuficiență cardiacă.
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, RM.
Caractere generale: reducerea funcției VD; infitrație
lipomatoasă a miocardului; dilatație de VD, cu perete subțire,
mici anevrisme parietale și mișcări diskinetice.
Rgr: de regulă normal; poate evidenția semne de dilatație
de VD.
Ecocardiografia și RM: dilatația VD; reducerea grosimii
și aspect trabeculat al peretelui VD, infiltrație lipomatoasă a
peretelui VD (mici arii hiperintense T1 ce predomină la nive-
lul peretelui lateral și anterior în dreptul căii de ejecție a VD și
la nivel infundibular); displazia conjunctivă apare în evaluarea
RM sub forma unor mici arii hiperintense după adiministrarea
de Gd în secvențele EG IR; mici anevrisme ale VD; akine-
zie/ diskinezie în anumite zone ale VD (în modul cine-RM)
CT: dilatație de VD; poate evidenția micile arii de
infiltrație lipomatoasă; reducerea funcției sistolice a VD.
Recomandări de examinare: diagnostic multimodal în
funcție de criteriile majore și minore (vezi tabel). Principalele
metode de diagnostic sunt: ecocardiografia, EKG, și biopsia
miocardului; IRM are un rol important în diagnostic.
 532
Diagnostic diferențial:
–– alte cauze de aritmii sau tahicardii ventriculare: ta-
hicardie ventriculară dreaptă; alte cardiomiopatii; peri-/sau
miocardite; boală coronariană; infarct VD: nu este asociat
de regulă cu apariția de anevrisme; afecțiuni congenitale:
boala Uhl (hipoplazia VD); defect septal atrial; defect septal
ventricular; grăsimea epicardică.
Lista de verificare:
–– morfologia VD și a VS; semne de displazie de tip lipo-
matos sau conjunctiv; anomalii ale funcției ventriculare în
particular VD. Diagnosticul se bazează pe 2 criterii majore sau
1 criteriu major și 2 criterii minore sau 4 criterii minore.
Tabel. Criteriile majore și minore în DAVD
I. Disfuncție globală sau regională sau modificări structurale.
Criterii majore - dilatația și reducerea marcată a FE a VD; anevrisme
VD; dilatație segmentară a VD. Criterii minore: dilatația și reducerea
moderată a FE VD; dilatație segmentară moderată a VD; zone de hipo-
kinezie a VD; hipertrofie trabeculară
6 II. Caracterizarea tisulară a peretelui cardiac
Criteriu major: infiltrația fibroadipoasă a miocardului confirmată
bioptic
III. Anomalii de repolarizare
Criteriu minor: inversiunea undelor T în precordialele drepte
IV. Anomalii de depolarizare și conducere.
Criteriu major: unde epsilon sau complex QRS alungit în precordialele
drepte. Criteriu minor: potențiale drepte
V. Aritmii. Criteriu major: tahicardie ventriculară (EKG, Holter);
extrasistole ventriculare (> 1.000/24 ore)
VI. Istorie familială.
Criteriu major: istorie familială confirmată prin chirurgie sau autopsie
Criteriu minor: istorie familială de DAVD bazată pe criterii clinice /
istorie familială de moarte subită
__________________________
Bibliografie
1. Brady TJ, Grist TM, Westra ȘI et al. Pocket radiologist Cardiac
Top 100 diagnoses. Amyrsis, 2003, 133-135
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Cœur. L'essentiel de
l'imagerie médicale. Flammarion 2009, 88-90, 300
3. Murphy DT, Shine SC, Cradock A, et al. Cardiac MRI în Ar-
rhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. AJR 2010;
194:W299-W306
Radiologie imagistică medicală
151.I.4. Cardiomiopatia restrictivă (CMR)
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie:
–– afecțiune rară în țările occidentale; poate fi idiopatică;
este mai frecvent întâlnită în țările tropicale, sub forma unei
fibroze endomiocardice; anumite tipuri de CM secundare se
pot prezenta sub formă de CMR.
Morfopatologie / fiziopatologie:
–– ventriculi mici cu funcție sistolică normală și relaxare
diastolică redusă; presiunea de umplere ventriculară este
crescută datorită unei fibroze a endocardului; dilatație de
atrii; semne de congestie pulmonară.
Simptome / semne:
–– insuficiență cardiacă (dispnee, astenie, edeme, revărsat
pleural), aritmii atriale (fibrilație atrială, bloc AV), sincope și
moarte subită, tahiaritmii.
Imagistică - metode: Rgr. torace, ecocardiografie, CT, RM
Caracteristici generale:
–– dilatația atriilor; ventriculi cu dimensiuni normale;
semne de stază venoasă pulmonară.
Rgr: dilatația atriilor; semne de stază venoasă pulmonară;
revărsat pleural.
Ecocardiografie:
–– restricția umplerii ventriculare; ventriculi de dimensi-
uni normale; funcție sistolică normală; disfuncție diastolică;
îngroșarea pericardului (diagnostic diferențial cu pericardita
constrictivă).
CT nativ și cu contrast:
–– dilatația atriilor; semne de stază venoasă pulmonară;
revărsat pleural.
RM nativ și cu contrast:
–– dilatația bi-atrială; disfuncție diastolică severă; VS cu
dimensiuni și funcție în limite normale;
–– semne specifice în CM secundare infiltrative.
–– sarcoidoză: T1+Gd: încărcare pătată postcontrast, T2-
mici arii hiperintense.
–– amioloidoză : infiltrație difuză a miocardului în
secvențele SE .
–– hemocromatoză: T1 ,T2 și T2 EG: hiposemnal datorită
depozitelor de fier în miocard.
–– fibroză endomiocardică: fibroză extensivă subendocar-
dică, formare de trombi, îngroșarea concentrică a peretelui,
poate atinge porțiunea postero-bazală.
Recomandări de examinare:
–– ecocardiografie-metodă diagnostică de primă intenție.
RM este utilă în cazul CM restrictive secundare din amiloi-
doză, sarcoidoză, hemocromatoză.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Diagnostic diferențial:
–– cauze inflamatorii: endocardita Loeffler (sindrom de
hipereozinofilie); fibroză endocardică tropicală (determinată
de ex.de parazitoze).
–– cardiomiopatii secundare cu restricție miocardică:
amiloid, hemocromatoză, sarcoidoză, boli de depozit, carci-
noid, sclerodermie, postradio-/sau chimioterapie, metastaze
pericardice.
Lista de verificare: criteriile morfologice, îngroșarea
pericardului, cuantificarea funcției ventriculare prin evaluare
cine-RM, caracteristicile semnalului la examinarea nativă și
postcontrast la nivelul miocardului-IRM, permite evaluarea
criteriilor pentru diagnosticul diferențial.
__________________________
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coeur. L'essentiel de
l'imagerie médicale. Flammarion 2009, 91-93
2. Brady TJ, Grist TM, Westra ȘI et al. Pocket radiologist Cardiac,
Amyrsis 2003, 127-129
3. Masui T, Finck S, Higgins CB. Constrictive Pericarditis and Re-
strictive Cardiomyopathy: Evaluation with MR Imaging. Radiology
1992, 182, 369-373
4. Hansen MW, Merchant N. MRI of hypertrophic cardiomyopathy:
part 2, differential diagnosis, risk stratification, and post treatment
MRI appearances. AJR 2007; 189:1344-1352
151.I.5. Cardiomiopatii neclasificabile
151.I.5.a. Cardiomiopatia spongiformă
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie:
–– sinonim: VS non-compactat sau cardiomiopatie spon-
giformă (CMS).
–– apare datorită unei mutații ale genei G4.5, în timpul
dezvoltării intrauterine.
–– 12% din pacienții cu CMS pot prezenta alte anomalii
congenitale cardiace: tetralogie Fallot, bicuspidie aortică,
boală Ebstein.
Morfopatologie / fiziopatologie:
–– VS prezintă dimensiuni normale sau este dilatat, cu
prezența unei trabeculații importante care se întinde până în
straturile externe ale peretelui miocardic; VD poate fi și el
implicat; asociază reducerea funcției sistolice.
Simptome / semne: asimptomatic timp îndelungat;
diagnosticul este realizat la vârsta adultă; fenomene de insu-
ficiență cardiacă; tahiartimii; moarte subită; trombembolie.
533
Imagistică - metode: ecocardiografie, RM
Caracteristici generale: VS dimensiuni normale; trabe-
culație accentuată la nivelul miocardului
Ecocardiografie: modificări morfologice și funcționale
cu reducerea funcției cardiace în sistolă
RM: modificări morfo-funcționale ale ventriculilor; RM
este preferat pentru evaluarea funcției VD (cine-RM)
Recomandări de examinare: ecocardiografia-metoda de
primă intenție; RM: metoda de elecție.
Diagnostic diferențial: cardiomiopatiile dilatative; car-
diomiopatiile secundare cu tablou clinic similar CMD
Lista de verificare: Criteriile morfologice; cuantificarea
funcției ventriculare (ecoCG / IRM); existența trombilor.
__________________________
Bibliografie
1. Attenhoferjost CH, Connolly HM. Left ventricular non-compac-
tion: dreaming of the perfect diagnostic tool. Eur. J. HeartFail.
2012;14 (2): 113-4
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coeur. L'essentiel de
l'imagerie médicale. Flammarion 2009, 94-95 6
3. Hansen MW, Merchant N. MRI of hypertrophic cardiomyopathy:
part 2, differential diagnosis, risk stratification and posttreatment
MRI appearances. AJR2007; 189:1344-1352
151.I.5.b. Cardiomiopatia Takotsubo
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie:
–– sinonim: cardiomiopatia de stres sau a inimilor „frân-
te”; interesează regiunea apicală a VS care apare akinetică/
hipokinetică sau diskinetică în mod tranzitor.
–– afectează cu predilecție femeile tinere și mimează un in-
farct de miocard; un stres psihic poate fi factorul declanșator;
Morfopatologie:
–– etiologie: necunoscută
–– poate apare în urma unui spasm coronarian, sau ca
urmare a ischemiei miocardice; statusul coronarian și mor-
fologia cordului sunt normale.
Simptome / semne:
–– durere toracică, angor ce mimează un infarct miocardic
acut; EKG: modificarea segmentului ST; creșterea discretă a
troponinei și a creatininkinazei.
–– Simptomele sunt reversibile după câteva zile/săptă-
mâni.
Imagistică - metode: Rgr/CT, ecocardiografia, RM,
SPECT, coronarografie/coro-CT
 534
Rgr și CT: aspect în limite normale.
Ecocardiografia: hipokinezia / akinezia regiunii apicale
sau a porțiunii mijlocii a VS.
RM: excluderea unui infarct de miocard.
SPECT: excluderea unui infarct de miocard.
Coronarografia: aspect normal al arterelor coronare.
Recomandări de examinare: RM pentru evaluarea viabi-
lității miocardice - coronarografie/coro-CT pentru a exclude
o afectare coronariană.
Diagnostic diferențial:
–– angor pectoral: boală coronariană
–– infarct de miocard: boală coronariană
–– cardiopatii inflamatorii: pericardită, miocardită
Lista de verificare: modificări funcționale ale VS, exclu-
derea semnelor de ischemie sau infarct miocardic, anomalii
inflamatorii (edem, priză de contrast, pericardită).
__________________________
Bibliografie
6 1. Akashi YJ, Goldstein DS, et al. Takotsubo Cardiomyopathy
A New Form of Acute, Reversible Heart Failure. Circulation.
2008;118:2754-2762
2. Fernández-Pérez GC, Aguilar-Arjona JA, Tardáguila de la Fuente
G, et al. Takotsubo Cardiomyopathy: Assessment With Cardiac MRI.
AJR 2010;195:W139-W145
151.I.6. Cardiomiopatia din sarcoidoză
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie:
–– afecțiune granulomatoasă sistemică; localizările de
elecție sunt în ganglionii hilari pulmonari în 90% din cazuri,
la nivelul ochilor și pielii; toate organele pot fi afectate;
atingerea cardiacă este întâlnită în 25% din cazuri în cadrul
seriilor de autopsie.
Morfopatologie:
–– există două tipuri de afectare cardiacă:
–– focală prin granuloame celulare epitelioide necazei-
ficate;
–– difuză prin infiltrația granulomatoasă;
–– localizările de elecție sunt septul interventricular, pere-
tele posterior, complexul stimulator și sistemul de conducere
în particular nodul atrio-ventricular.
Simptome / semne:
–– semnele generale din sarcoidoză (transpirații nocturne,
febră, scădere în greutate, astenie); tulburări de ritm cardiac;
moarte subită; insuficiență cardiacă.
Radiologie imagistică medicală
Imagistică - metode: Rgr toracică, CT, ecocadiografie,
RM, coronarografie, coro-CT.
Caracteristici generale: îngroșare focală a miocardului
cu ecogenitate/semnal modificat (eco-/RM) asociate modi-
ficărilor mediastino-pulmonare.
Rgr. și CT: Aspectul depinde de stadiu: adenopatii hilare
bilaterale, simetrice, adenopatii mediastinale (paratraheale)
și/sau atingere pulmonară (leziuni nodulare de 1-5 mm cen-
trolobulare, peribronhovasculare cu predominanța leziunilor
în lobii pulmonari superiori, fibroză, chisturi, bronsiectazii;
afectarea altor organe (ex.CT).
Ecocardiografia: îngroșarea focală a miocardului cu
aspect hiperecogen.
RM: granuloamele sunt în hipersemnal T2, și gadofilepos-
tinjectare de contrast; în atingerile difuze pot avea ca singură
manifestare o reducere globală a funcției ventriculare.
Coronarografie/coro-CT: excluderea bolii coronariene.
Biopsia miocardiacă: furnizează frecvent rezultate fals
negative.
Recomandări de examinare: metoda de elecție: RM
Diagnostic diferențial: Alte cauze de aritmii sau de
insuficiență cardiacă: boală coronariană, aritmii idiopatice,
alte cardiomiopatii.
Lista de verificare: evidențierea granulomului: zonă hipe-
rintensă T2, priză de contrast; morfologia și funcția miocardului.
__________________________
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coeur. L'essentiel de
l'imagerie médicale. Flammarion 2009, 99-101
2. Shimada T, et al. Diagnosis of sarcoidosis and evaluation of the
effects of steroid therapy by gadoliniul-DTPA enhanced magnetic
resonance imaging. Am J Med 2001, 110: 520-527
3. Hansen MW, Merchant N. MRI of hypertrophiccardiomyopathy:
part 2, differential diagnosis, risk stratification, and post treatment
MRI appearances. AJR 2007; 189:1344-1352
4. Bluemke DA. MRI of Nonischemic Cardiomyopathy. AJR 2010;
195:935-940
151.I.7. Alte cardiomiopatii
151.I.7.a Amiloidoza cardiacă
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: afecțiune multisistemică de depozit
caracterizată prin acumularea de depozite extracelulare de
proteine fibrilare insolubile. Incidența exactă nu este cunos-
cută datorită cazurilor nediagnosticate.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Există 3 forme: idiopatică (atingerea miocardică în 50% din
cazuri), ereditară (atingerea cardiacă în 5% din cazuri), secun-
dară care apare în plasmocitom, poliartrită reumatoidă, afecțiuni
inflamatorii intestinale (atingerea cardiacă în 10% din cazuri).
Morfopatologie: depunerea de amiloid la nivelul spațiului
interstițial miocardic, este responsabilă de o îngroșare a
miocardului producând un aspect de hipertrofie; la nivelul
arterelor coronare depunerea de amiloid duce la apariția de
stenoze coronariene
Simptome / semne: asimptomatică înformele incipiente;
tulburări de conducere, fenomene de insuficiență cardiacă,
sincope. miocardului ducând la disfuncție cardiacă progresivă sistolică
Imagistică - metode: RM, CT, Rgr torace, ecocardiografie.
Caracteristici generale: afectare multisistemică; îngro-
șarea miocardului, modificări de ecogenitate/ semnalul;
disfuncție diastolică
Rgr și CT: mărirea cordului; revărsat pericardic; revărsat
pleural; semne de congestie pulmonară; posibilitatea afectării
pulmonare (modificări interstițiale-noduli, aspect în fagure
de miere/reticulat); adenopatii mediastinale.
RM: este metoda de elecție: îngroșarea miocardului (bi-
ventriculară) cu individualizarea de zone heterogene, hiperin-
tense T2 la nivelul miocardului care se încarcă postinjectare
de contrast; încărcarea poate fi difuză subendocardică la
nivelul VS; tulburări funcționale în diastolă; revărsat pleural
și/sau pericardic. Un examen RM normal nu exclude CM
amiloidotică în stadiul incipient.
Ecogardiografia: îngroșarea miocardului asociată cu
individualizarea de focare hiperecogene; epanșament peri-
cardic; tulburări funcționale diastolice.
Scintigrafia miocardului: poate fi utilă la pacienții
suspectați de boală coronariană.
Proceduri invazive: confirmare histo-patologică prin
biopsie rectală, cutanată sau la nivelul măduvei osoase.
Diagnostic diferențial: cu celelalte cardiomiopatii
restrictive, cardiomiopatii hipertrofice, cardiomiopatii dila-
tative, boală coronariană.
Lista de verificare: hipertofia miocardului, alterările
de semnal în ponderație T2 și T1 postGD, modificările
funcționale în diastolă, revărsat pericardic.
__________________________
Bibliografie
1. Maceira AM, Joshi J, Prasad SK, et al. Cardiovascular magnetic
resonance în cardiac amyloidosis. Circulation 2005;111(2):186–193
2. Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloidoses. N
Engl J Med 1997;337(13):898-909
3. Bluemke DA. MRI of Nonischemic Cardiomyopathy. AJR 2010;
195:935-940
535
4. Hansen MW, Merchant N. MRI of hypertrophic cardiomyopathy:
part 2, differential diagnosis, risk stratification, and post treatment
MRI appearances. AJR 2007; 189:1344-1352
151.I.7.b. Hemocromatoza. Hemosideroza
cardiacă
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: reprezintă depunerea de fier la nivelul
și diastolică.
Există 2 forme:
–– primitivă hemocromatoza - ereditară, autosomal rece-
sivă - tulburarea absorbției fierului;
–– secundară - hemosideroza: după transfuzii repetate
(în context de anemie aplastică, anemii ereditare, anemie
cu celule falciforme, talasemie, etc); atingerea cardiacă este
prezentă la peste 86% din cazuri; peste 50% din acești pacienți
mor înainte de vârsta de 35 de ani.
6
Morfopatologie:
–– se produce o depozitare a fierului în celulele miocardice;
în timp apare degenerescența celulară și fibroză; macroscopic
cordul este mărit și hipertrofiat.
–– atingerea cardiacă în hemocromatoză este frecventă
și poate apare independent de atingerea celorlalte organe
implicate (ficat, splină, pancreas, piele)
Simptome / semne: asimptomatici (inițial), tulburări de
ritm; fenomene de insuficiență cardiacă ireversibilă (tardiv);
artropatii; hepatomegalie; creșterea enzimelor hepatice.
Imagistică - metode: Rgr torace, CT, RM, ecocardiografie
Caracteristici generale: mărirea globală a cordului, al-
terarea de semnal, modificări funcționale (afectarea funcției
sistolice și diastolice), semne de insuficiență cardiacă într-un
context clinico-biologic specific.
Rgr și CT: mărirea globală a cordului; semne de insufici-
ență cardiacă - stază venoasă pulmonară, revărsat pleural.
RM: dilatația VD și VS; hipertrofia miocardului; restricția
funcției sistolice și diastolice; diminuarea semnalului în
ponderație T1, T2 și T2 EG. Intensitatea semnalului în T2 EG
este corelată cu cantitatea de Fe depozitată în miocard, și este
utilă în monitorizare sub tratamentul cu chelatori.
Ecocardiografie: dilatația VD și VS; hipertrofia miocar-
dului; restricția funcției sistolice și diastolice; posibil aspect
hiperecogen al miocardului.
Recomandări de examinare:
–– ecocardiografia: metoda diagnostică de primă intenție
–– RM este metoda diagnostică de elecție
 536
Diagnostic diferențial:
–– cu celelalte cardiomiopatii de depozit;
–– atingerea cardiacă în hemocromatoză se situează la
granița dintre CMD și cea CMR, de aceea ea trebuie listată la
toți pacienții care prezintă un tablou clinic cardiac nespecific.
Lista de verificare: modificările morfo-funcționale ale
cavităților cardiace; alterarea semnalului intramiocardic (T2
EG+++)
__________________________
Bibliografie
1. Gujja P, Rosing D.R, Tripodi D.J, Shizukuda Y. Iron Overload
Cardiomyopathy. Better Understanding of an Increasing Disorder
JACC 2010, 56 (13): 1001-1012
2. He T, Kirk P, Firmin DN, et al. Multi-center transferability of a
breath-hold T2 technique for myocardial iron assessment. J Car-
diovasc 2008;10:11
3. Cohen AR et al. Thalassemia. Hematology, 2004:14-34
4. Bluemke DA. MRI of Nonischemic Cardiomyopathy. AJR 2010;
195:935-940
6
151.I.7.c. Cardiomiopatia uremică
Ioana G.Lupescu
Epidemiologie:
–– apare la 80% din pacienții cu insuficiență renală cronică
în stadiul terminal, hemodializați sau după transplant renal.
Mortalitatea cauzată de afectarea cardiacă la pacienții uremici
este de 5-10 ori mai mare decât în populația generală,fiind
generată de fenomenele de ischemie miocardică, insuficiență
cardiacă și moarte subită.
–– etiologia este multifactorială (anemie, HTA, hipervo-
lemie, factori metabolici).
Morfopatologie: hipertrofie concentrică VS, dilatație VS
modificări la nivelul microcirculațieiintramiocardice de tip
stenozant, modificări fibroticeintersitiale
Simptome / semne: tulburări de ritm, angor, fenomene
de insuficiență cardiacăși sincope.
Imagistică - metode: Rgr torace, CT, RM, ecocardiografie
Rgr și CT: semne de hipervolemie și insuficiență cardi-
acă; hipertrofia VS (arcul inferior stâng bombat și ridicat- în
reformatarea realizată în plan coronal), calcificări vasculare
(inclusiv coronariene-ex.CT), a valvelor cardiace și ale pe-
ricardului (pericardită uremică).
RM/ecocardiografie: dilatația VS; hipertrofia miocar-
dului VS; restricția funcției sistolice și diastolice, revărsat
pericardic, îngroșarea și disfuncția valvelor mitrale și aortice;
Radiologie imagistică medicală
postcontrast în evaluarea RM, încărcarea tardivă a miocar-
dului (fibroză).
Recomandări de examinare: RM pentru diagnostic;
ecocardiografia pentru monitorizarea în timp.
Diagnostic diferențial: hipertrofia miocardului din
stenoza aortică; hipertrofia miocardului din hipertensiunea
arterială.
Lista de verificare: modificări morfo-funcționale ale VS,
aspectul valvelor cardiace, încărcarea tardivă a miocardului,
modificările pericardice, boala coronariană.
__________________________
Bibliografie
1. Kunz K et al. Uremic Cardiomyopathy. Nephrol Dial Transplant
1998, 13 (S4)39-43
2. Patrick B. Mark, Rajan K. Pateland Alan G. Jardine. Are we
overestimating left ventricular abnormalities în end-stage renal
disease? Nephrol Dial Transplant 2007, 22: 1815-1819
151.I.7.d. Cardiomiopatia toxică
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie:
–– leziune directă a endocardului, miocardului și pe-
ricardului prin substanțe toxice (alcool, antracicline,
antimetaboliți, etc).
–– multe dintre cazuri sunt dependente de doză (de exemplu
80 gr de alcool timp de 10 ani). CM toxice sunt clasificate în
acute (ore-zile), cronice (1 lună-12 luni) și tardive (după ani).
Morfopatologie:
–– aspect de CMD; hipetrofia miocardului; histologie:
degenerscență vacuolară a miocardului, fibroză interstițială;
depleție miofibrilară.
–– mecanismele patogenice sunt: alterarea celulară directă
(alcool) și formarea de radicali liberi (antracicline).
Simptome / semne: tulburări de ritm (tahiaritmii), feno-
mene de insuficiență cardiacă
Imagistică - metode: ecocardiografie, CT, RM
CT: aspect normal; în fazele tardive semne de insuficiență
cardiacă, cu stază pulmonară, revărsat pleural și pericardic.
RM/ecocardiografie: dilatația VD și VS; hipertrofia
miocardului; restricția funcției sistolice și diastolice, re-
vărsat pericardic, îngroșarea pericardului și modificări de
fibroză; postcontrast în evaluarea IRM, încărcare tardivă a
miocardului.
Recomandări de examinare: RM pentru diagnostic;
ecocardiografia pentru monitorizarea în timp.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Diagnostic diferențial: CM dilatative, CM hipertrofică,
pericardită; foarte importante sunt antecedentele (anamneza)
și contextul clinico-biologic actual.
Lista de verificare: modificări morfofuncționale ale
cavităților cardiace, încărcarea tardivă a miocardului, modi-
ficările pericardice, în condițiile cunoașterii istoricului clinic.
__________________________
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coeur. L'essentiel de
l'imagerie médicale. Flammarion 2009, 111-113
2. Edward TH et al. Cardiovascular complication of cancer thera-
py: diagnosis, pathogenesis and management. Circulation 2004,
109:3122-3131
151.II. Aspecte IRM în miocardite
Răzvan Al. Capșa
Epidemiologie:
–– incidență: global dificil de estimat; până la 12% din
adulții tineri cu moarte subită;
–– frecvent implicată în alte tipuri de afectări miocardice:
displaziearitomogenă ventriculară dreaptă (DAVD) / cardi-
omiopatii diverse;
Morfopatologie:
–– miocardita = infiltrat inflamator al țesutului miocardic
de diferite cauze;
–– afectare miocitară fără caracter tipic ischemic;
–– etiologie: virusuri (mai ales Coksackie), reacții alergice
(inclusiv mediate imun postvirale), agenți farmacologici, boli
sistemice (vasculite), rejet transplant;
–– infiltrat celular inflamator, edem, necroză, modificări
fibrotice tardiv (de tip cicatricial);
–– biopsiaendomiocardică - necesară pentru clasificare și
diagnostic pozitiv;
Simptome / semne: prezentare clinică extrem de diversă:
miocardită acută - disfuncție ventriculară importantă / mio-
cardită cronică - disfuncție redusă sau absentă;
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– nu există semn imagistic patognomonic pentru mio-
cardită;
–– diagnostic: integrat - anamneză, examen clinic, probe
biologice, evaluare imagistică, EKG, biomarkeri (CK, CK-
MB, troponină), biopsie;
Ecocardiografie: pentru evaluarea altor anomalii cardi-
ace asociate;
537
Scintigrafie:
67
Ga, 111In anticorpi antimiozină - specificitate limitată;
RM:
–– metoda imagistică de bază în diagnosticul miocarditelor,
dar acuratețea metodei în cadrul diferențierii subgrupurilor
clinice/etiopatogenice este neclară;
–– secvențe: morfologice, dinamice / motilitate globală și
segmentară, încărcare dinamică cu Gd, încărcare tardivă;
–– evaluare funcțională: miocardită severă: disfuncție
globală VS;
–– pericardită lichidiană - inconstantă, dar prezența sa
susține diagnosticul;
Semiologie RM:
–– prelungirea timpului T2 în miocitele afectate - aspect
hiperintens T2 miocardic - edem heterogen miocardic global
/ arii de edem regional;
–– hiperemie miocardică: secvență de încărcare dinamică
miocardică cu Gd - vasodilatație regională - atenție la fazele
vasculare precoce;
–– necroză și fibroză miocardică - încărcare miocardică
tardivă - diferite modele de încărcare miocardică: focal, 6
subepicardic, septal;
–– valoarea diagnostică maximă: utilizarea tuturor mar-
kerilor de caracterizare tisulară: T2, încărcare dinamică,
încărcare tardivă;
–– Standardizare criterii diagnostice RM: Lake Louise
Consensus Criteria;
Recomandări de examinare: RM- metoda diagnostică
de elecție
Diagnostic diferențial:
–– ischemia miocardică: model similar al disfuncțiilor de
contractilitate regională / globală, dar încărcarea dinamică
modificată în arii miocardice tipice / lipsa încărcării tardive;
–– infarctul miocardic: anomalii tipice de motilitate regi-
onală, lipsa încărcării dinamice în arii miocardice tipice (de
obicei subendocardic / transmural), încărcare tardivă tipică
modelului necrotic miocardic localizat;
–– infiltrație miocardică în diferite afecțiuni / boli me-
tabolice (amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, fibroză
endomiocardică, diverse tezaurismoze): diagnostic diferential
dificil, bazat în principal pe modelul de încărcare miocardică
dinamică și pe aspectul încărcării tardive (exemplu: prezența
de cicatrici miocardice extensive în sarcoidoză). Important:
contextul clinico-biologic și anamnestic / lipsa sindromului
inflamator manifest / modele de disfuncție restrictivă mai
puțin întâlnite în miocardită.
Lista de verificare: leziuni inflamatorii miocardice /
pericardice; funcția cardiacă; pericardită lichidiană; semne
de insuficiență cradiacă.
 538
__________________________
Bibliografie
1. Friedrich MJ et al. Cardiovascular Magnetic Resonance în Myo-
carditis: A JACC White Paper: Journal of the American College of
Cardiology, 2009; 53: 1475-87
2. Bogaert J în Bogaert J et al: Myocardial Diseases în Magnetic Re-
sonance of the Heart and Great Vessels, Springer ed, 2000: 59-66
3. Abdel-Aty H et al. Diagnostic performance of cardiovascular
magnetic resonance în patients with suspected acute myocar-
ditis: comparison of different approaches. J Am Coll Cardiol
2005;45:1815-22
151.III.1. Diagnosticul radio-imagistic
al bolilor cardiace asociate cu diabetul
zaharat
Răzvan Al. Capșa
6 Epidemiologie:
–– creșterea morbidității și mortalității cardio-vasculare la
pacienții cu diabet zaharat (DZ) apare pe seama insuficienței
cardiace (IC), hipertensiunii arteriale (HTA) și a bolii coro-
nariene ischemice (BCI);
–– pacienții cu DZ au un risc crescut de boli cardio-vascu-
lare și prin creșterea incidenței dislipidemiei și modificărilor
trombotice extensive;
–– între 30% și 50% dintre pacienții cu DZ fără boală cardia-
că manifestă clinic prezintă disfuncție ventriculară stângă (VS);
Morfopatologie: modificările miocardice cele mai frec-
vente: fibroza miocardică și hipertrofia ventriculară stângă
(HVS);
Simptome / semne:
–– cea mai precoce și mai frecventă modificare la pacienții
cu cardiomiopatie diabetică (CMPD) este reprezentată de
insuficiența cardiacă hipodiastolică;
–– insuficiența cardiacă sistolică este tardivă și inconstantă
în CMPD;
Imagistică:
Caracteristici generale: deși nu există un test tipic pentru
diagnosticul CMPD, se utilizează evaluare prin ecocardio-
grafie și IRM;
Ecocardiografie: metodă de detecție primară și urmă-
rire a CMPD: evaluarea HVS și a masei cardiace (crescute
în CMPD), precum și a disfuncției diastolice și eventual
sistolice;
RM:
–– metoda imagistică superioară ecografiei în diagnosticul
CMPD:
Radiologie imagistică medicală
–– secvențe: morfologice, dinamice / motilitate globală și
segmentară, încărcare dinamică cu Gd, încărcare tardivă;
–– evaluare a motilității globale/segmentare: CMPD pre-
coce / subclinică: detecția anomaliilor motilității tipice pentru
disfuncția diastolică.
–– creșterea gradului de rigiditate a VS. Eliminarea efici-
entă prin IRM a etiologiei pericardice ca răspunzătoare de
creșterea presiunii telediastolice VS;
–– măsurarea grosimii miocardice, inclusiv septale și
evaluarea masei miocardice;
–– evaluarea anomaliilor eventuale de încărcare miocar-
dică dinamică cu Gd;
–– studiul încărcării tardive - evaluarea cantității și distri-
buției fibrozei miocardice din CMPD
–– Semiologie RM: secvențele morfologice native 2D - va-
loare limitată; de bază: secvențele cinetice - măsurare masă
miocardică, evaluarea aspectului disfuncției diastolice, a HVS
și eventual a disfuncției tardive sistolice;
–– secvență de încărcare dinamică miocardică cu Gd aspect
heterogen inconstant al încărcării miocardice dinamice;
–– încărcare miocardică tardivă - anormală în funcție de
prezența și importanța fibrozei miocardice;
Recomandări de examinare: RM-metoda diagnostică
de elecție
Diagnostic diferențial:
–– insuficiența cardiacă hipodiastolică de alte etiologii
miocardice: diferentiere dificila, frecvent imposibila doar pe
criterii imagistice - esențiale datele de istoric - diagnosticul
de DZ;
–– insuficiența cardiacă hipodiastolică din pericardita
constrictivă: vizualizarea anomaliilor pericardice asociate.
Util în completare: CT pentru evaluarea calcificărilor peri-
cardice;
–– ischemia miocardică: disfuncții de contractilitate regi-
onală / globală, dar încărcarea dinamică este modificată în
arii miocardice tipice / lipsa încărcării tardive;
–– infarctul miocardic: anomalii tipice de motilitate regi-
onală, încărcare tardivă tipică modelului necrotic miocardic
localizat;
–– infiltrație miocardică în diferite afecțiuni / boli me-
tabolice (amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, fibroză
endomiocardică, diverse tezaurismoze): diferentiere dificila,
bazata pe modelul de încărcare miocardică dinamică și pe
aspectul încărcării tardive;
Lista de verificare:
–– modificările morfo- funcționale cardiace în particular
ale VS; excluderea patologiei pericardice
__________________________
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Bibliografie
1. Hill MF. Diabetic Cardiomyopathy: Cardiac Changes, Pathophy-
siological Mechanisms, Biologic Markers, and the Available Thera-
peutic Armamentarium, Cardiomyopathies - From Basic Research
toClinical Management, Veselka J (Ed.). InTech, 2012
2. Bertoni AG et al: Diabetic Cardiomyopathy and Subclinical
Cardiovascular Disease, Diabetes Care 2006;29:588-594
3. Loganathan R et al: Characterization of Alterations în Diabetic
Myocardial Tissue Using High Resolution MRI: The Internayional
Journal of Cardiovascular Imaging: 2006;22(1):81-90.
151.III.2. Diagnosticul radio-imagistic al
bolilor cardiace asociate cu bolile renale
Răzvan Al. Capșa
Epidemiologie: pacienții cu boală renală cronică (BRC)
în stadiu final au o mortalitate de cca. 50% prin patologie
cardio-vasculară; Mortalitatea de orice cauză și prin pato-
logie cardio-vasculară asociată: de cca 100 de ori mai mare
la pacienții cu BCR terminală decât populația generală; La
instalarea HVS și a insuficienței cardiace congestive (ICC):
supraviețuire la 3 ani de doar cca. 17%;
Morfopatologie / fiziopatologie: hipertrofie miocitară
severă / dezorganizare miocitară, fibroză miocardică; su-
praîncărcare volumică și presională, malnutriție, anemie,
acumulare directă de toxine uremice, hipercatecolaminemie,
hiperparatiroidism; principala cauză a ICC la pacienții cu
BRC stadiul terminal: HVS secundară HTA; biopsia endomi-
ocardică: singura metodă de caracterizare structurală cardiacă;
Simptome / semne: tulburări de ritm, fenomene de
insuficiență cardiacă, sincope, angor
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– nu există un „gold standard” de evaluare a cardiomio-
patiei uremice (CMPU); Evaluarea morfologiei și a funcției
cardiace în BRC: prin ecografie și IRM;
–– boală coronariană asociată: evaluare prin angioCT
coronarian sau coronarografică standard;
Ecocardiografie: raport E/A, timp de decelerare/umplere
VS, raport Em/Am (Doppler tisular) - variații importante la
pacienții dializați - utilizare dificil reproductibilă;
RM:
–– metoda imagistică superioară ecografiei în diagnosticul
CMPU; secvențe: morfologice, dinamice / motilitate globală
și segmentară, încărcare dinamică cu Gd, încărcare tardivă;
–– tipic pentru CMPU: două modele de încărcare miocar-
dică tardivă:
539
–– în cazul modelului de încărcare tardivă focală sub-
endocardică - valoare IRM în evaluarea viabilității miocar-
dice înainte de revascularizare în CMPU - eventual poate
înlocui coronarografia standard, în condițiile importantelor
complicații legate de revascularizarea miocardică la pacienții
cu disfuncție renală (bypass - CABG și percutană - PTCA);
–– valoare a IRM în indicarea revascularizării miocardice
iterative doar în condiții de maximă necesitate;
–– pentru modelul de încărcare tardivă difuză - situație
particulară reprezentată de HVS mai importantă, dar fără
disfuncție sistolică semnificativă; model separat față de
cardiomiopatia hipertensivă - aparent risc crescut de moarte
subită prin aritmii maligne;
Semiologie RM:
–– secvențele morfologice native 2D - valoare limitată;
secvențe cinetice - măsurare cinetică ventriculară globală și
segmentară, precum și evaluarea gradului HVS;
–– secvență de încărcare dinamică miocardică cu Gd - as-
pecte sugerând infiltrație miocardică corespunzătoare încăr-
cării fibrotice; încărcare miocardică tardivă - două modele
separate (vezi mai sus) - valoare diagnostică, evolutivă și
6
prognostică - adresare terapeutică diferită;
Recomandări de examinare: RM
Diagnostic diferențial:
–– cardiomiopatia hipertensivă: elemente intricate, de
bază elementele de hipertrofie miocardică și modificările
ischemice asociate;
–– cardiomiopatia diabetică: disfuncția diastolică izolată
mai frecventă și cea sistolică tardivă. Antecedentele specifice;
–– insuficiența cardiacă ischemică: domină anomaliile de
contractilitate regionale, anomaliile de încărcare dinamică și
lipsa încărcării tardive (fără infarct miocardic asociat);
–– infiltrație miocardică în diferite afecțiuni / boli me-
tabolice (amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, fibroză
endomiocardică, diverse tezaurismoze):diferentiere dificila,
bazata pe modelul de încărcare miocardică dinamică și pe
aspectul încărcării tardive;
Lista de verificare: modificările morfo-funcționale car-
diace, afectarea pericardică, leziunile coronariene.
__________________________
Bibliografie
1. Aoki J et al. Detection of pattern of myocardial fibrosis by
contrast-enhanced MRI: is redefinition of uremic cardiomyopathy
necessary for management of patients?: Kidney International (2006)
69, 1711-1712
2. Benedetto FA et al: Cardiomiopathy în Chronic Kidney Disease
and End-Stage Renal Disease în Berbari AE (Ed.): Cardiorenal
Syndrome. Springer (2010): 175-188
 540
152. Diagnosticul radioimagistic (CT și
IRM) în masele cardiace
Răzvan Al. Capșa
Generalitati: Patologie relativ rară, morbiditate semnifi-
cativă, chiar în cazul tumorilor benigne. Tumorile secundare:
de 20-40 ori mai frecvente ca cele primare, iar cele maligne
primtive sunt rare, cca. 1/3 din tumorile cardiace primitive;
–– IRM - analiza tisulară superioară oricăror alte modalități
diagnostice (rezoluție superioară în contrast) + modificări
funcționale și hemodinamice asociate. Utilizare secvențe SE,
cine, administrare contrast. Rol IRM: confirmare/excludere
masă detectată RX sau echo; evaluarea structurii, localizării,
mobilității și raporturilor cu țesuturile adiacente; evaluarea
vascularizației masei;
–– CT - rol limitat, frecvent descoperire întâmplătoare
în cadrul explorărilor toracice. Util în analiza calcificărilor
tumorale (rol limitat al IRM) și în analiza simultană a mo-
6 dificărilor mediastinale (extensie tumorală / adenomegalii /
invazie vasculară);
Imagistică:
Tumori benigne:
–– Mixomul: cca. 50% din tumorile cardiace primare,
localizare de obicei atrială stângă (AS), (sept interatrial),
mai frecvente la femei. Frecvent embolii sistemice în să-
nătate aparentă. Pot genera stenoză mitrală. Sferic, polilo-
bat, frecvent pediculat, flotant, uneori incluziuni calcare/
hemosiderinice. Încărcare cu contrast (iod/Gd) - diagnostic
diferențial cu tromb;
–– Fibromul: mai frecvent la copii. Frecvent aritmogene
- cauză de moarte subită. CT: izodense cu miocardul, IRM:
izoT1, discret hipoT2 față de miocard, slab iodofile/gadofile,
frecvent includ calcificări; diagnostic diferențial cu rabdomio-
mul (acesta din urmă mai probabil în caz de multiplicitate
sau scleroză tuberoasă)
–– Lipomul: rar; intramiocardic sau atrial (mai frecvent atriu
drept). Pot fi aritmogene; diagnostic diferențial cu infiltrația
lipomatoasă de sept interatrial și cu displazia aritmogenă
de VD. CT - masă cu densitate lipomatoasă, IRM - hiper-
semnal T1SE, hiposemnal T1FatSat. Fără priză de contrast;
–– Rabdomiomul: cele mai frecvente tumori cardiace la
copil; asociere semnificativă cu scleroza tuberoasă (multiple).
Pot genera insuficiență ventriculară sau aritmii. De obicei
involuează spontan. Localizare intramurală ventriculară,
imprecis delimitate față de miocard. Densitate/semnal simi-
lare miocardului, dar cu priză intensă de contrast; diagnostic
diferențial cardiomiopatii hipertrofice, fibroelastoză endocar-
dică, alte tumori benigne;
Radiologie imagistică medicală
Tumori maligne primitive:
–– Sarcomul: 33% angiosarcom. De obicei la bărbați 20-
50 ani. Frecvent localizare cord drept ± pericard - deficit de
umplere, constricție pericardică. Metastaze în plămân, ficat,
limfoganglioni. În asociere cu SIDA - formă de sarcom Kapo-
si. Alte sarcoame mai rare: rabdomiosarcom, fibrosarcom.
–– Histiocitomul fibros malign - tumora sesilă AS. În cca.
2/3 din cazuri - multiple. CT - similare miocardului, IRM
- ușor heterogene, izoT1, discret hiperT2, priză contrast;
diagnostic diferențial cu mixomul (pediculat, mobil);
Tumori cardiace secundare:
–– cele mai frecvente origini: carcinomul bronșic, mamar,
melanomul malign, limfomul, leucemia.
Tipuri de diseminare: 1. contiguitate din plămân/medias-
tin; 2. extensie venoasă prin VCI din tumorile abdominale; 3.
metastaze sistemice miocardice, pericardice, cavități cardiace;
diagnostic diferențial cu trombul ventricular: CT - dificil,
IRM - secvențe cine (tromb - hiposemnal), injectare contrast
(tromb - negadofil);
Mase cardiace netumorale:
–– Trombii intracardiaci: cea mai frecventă masă intra-
cardiacă; diagnostic diferențial cu artefactele de flux. Fără
priză de contrast.
–– Vegetațiile valvulare, endocardita/abcese perivalvulare:
semnal IRM tipic, CT - vizualizare inconstantă. Mici - mai
bine vizibile echo;
–– Chistul hidatic: localizare rară cardiacă. Aritmie, moarte
subită. CT - calcificări. T2 - semnal pur fluid, T1-semnal
variabil. Fără priză de contrast.
__________________________
Bibliografie
1. Didier D, Ratib O. Cardiac Masses. In: Didier D et al. Dynamic
Cardiovascular MRI, Thieme, Stuttgart, 2003
2. Wintersperger B. Imaging of Cardiac and Paracardiac Masses
and Pseudotumors. In: Schoepf UJ. CT of the Heart. Principles and
Applications, HumanaPress, NJ 2005
3. Bogaert J. Cardiac Masses. In: Bogaert J et al. Magnetic Reso-
nance of the Heart and Great Vessels, Springer, Berlin, 2000
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
153. Diagnosticul radio-imagistic în
patologia congenitală și dobândită a
pericardului
Ioana G. Lupescu, Anca Filip Flintoacă
I. Patologia congenitală
II. Patologia dobândită
1. Pericardita acută
2. Pericardita constrictivă
3. Pericardita neoplazică
153.I. Patologia congenitală
Anca Filip Flintoacă
Clasificare:
–– Absența totală /parțială pericardică - defect al pericar-
dului parietal stâng (70%), drept (17%), bilateral 13%;
–– Chist pericardic - fără comunicare cu spațiul pericardic;
–– Diverticul pericardic - herniere prin defect al pericar-
dului parietal, comunicare cu spațiul pericardic.
Epidemiologie: 1/7.000-13.000; B:F = 3:1; prevalență
subestimată, datorită absenței simptomatologiei în mare parte
din cazuri; 30% asociere cu alte anomalii congenitale: tetra-
logia Fallot, DSA, chist bronhogenic, hernia diafragmatică,
bicuspidia aortică, sechestrație.
Morfopatologie: fuziune incompletă la unul/ambele ca-
pete ale membranei pleuro-pericardice; 2 teorii: prima - atrofie
prematură a ductului stâng Cuvier, cu reducerea fluxului
sanguin către membrana pleuro-pericardică; a doua - corelație
între expansiunea cardiacă și dezvoltarea pericardului.
Simptome / semne: asimptomatice cel mai frecvent; ta-
hicardie, palpitații, discomfort în decubit lateral stâng, dureri
toracice, sincopă; rar herniere și strangularea unei porțiuni
a cordului prin defectul partial pericardic, cu ischemie mio-
cardică acută, posibil moarte; rar semne asociate compresiei
structurilor invecinate
Imagistică - metode: Rgr torace, eco, CT, RM
Rgr:
–– Absența parțială/totală pericardică: rotația inimii spre
partea stângă, marginea dreaptă a cordului proiectată pe linia
mediană; bombarea arcului mediastinal generat de trunchiul
arterial pulmonar și butonul aortic; parenchim pulmonar
interpus între aortă și trunchiul AP, cu adâncirea spațiului
aorto-pulmonar = semnul „Snoopy”; marginea stângă cardi-
acă aplatizată și alungită.
541
–– Chistul pericardic: opacitate rotund-ovalară, contur
net, regulat, unghi cardiofrenic drept, (70%), stâng (20%),
mediastinal superior (5%), mediastin posterior (5%).
–– Diverticul pericardic: opacitate ovalară, cu dimen-
siuni variabile, în funcție de cantitatea de fluid pericardic
(comunicare directă cu spațiul pericardic), localizare unghi
cardio-frenic.
CT: absența totală a pericardului sau întreruperea brus-
că; chist/diverticul: leziune chistică, conținut fluid (densități
similare cu apa), omogen, fără septuri, perete fin, iodofil.
RM: absența completă a pericardului - deplasarea spre
stânga și posterior a cordului, trunchi AP bombat; hernie-
rea plămânului între marginea inferioară stângă a inimii și
hemidiafragmul stâng, respectiv între trunchiul AP și aorta;
hernierea miocardului prin defectul pericardic: pliu/incizură;
în 10% cazuri dificil este de individualizat datorită absenței
grăsimii epicardice; chist/diverticul: leziune rotund-ovală,
conținut fluid (semnal similar cu cel al apei), omogen, contur
net trasat.
Eco: absența parțială/totală pericardică: deplasare late- 6
rală a apexului; inimă cu formă de lacrimă, cu atrii alungite și
ventriculi dilatați: miscări paradoxale septale; chist/diverticul
pericardic: leziune rotund-ovalară, de obicei uniloculată,
hipoecogenă, frecvent lângă AD; comunicare cu spațiul
pericardic (modificarea dimensiunii la schimbarea poziției
pacientului) = diverticul
Recomandări de examinare: eco, RM
Diagnostic diferențial:
–– Absența parțială/totală pericardică: defect septal atri-
al, cardiomiopatie VD, BCC cu regurgitație tricuspidiană
asociată.
–– Chist/diverticul pericardic: chist neurenteric, her-
nia Morgagni, pseudochist pancreatic, tumori chistice,
epanșamente pleurale închistate.
Lista de verificare: topografia cordului (atenție la
levorotația excesivă); contur cardiac modificat: identație la
nivelul regiunii afectate; poziționarea pacientului în DLS
utilă.
__________________________
Bibliografie
1. Lombardi M et al. MRI of the heart and vessels, Springer, Berlin,
2004
2. Cuccuini M et al. Congenital defects of pericardium: case reports
and review of the literature - IJAE 2013;118(1):136-150
3. Mushabbar AS et al. Magnetic Resonance Imaging of Congenital
Heart Disease, Springer, Berlin, 2012
4. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
 542
153.II. Patologia dobândită
153.II.1. Pericardita acută
Ioana G. Lupescu
Morfopatologie:
–– reprezintă inflamația acută a pericardului, evoluând cu
exudat bogat în fibrină (pericardita sica) sau cu exudat abun-
dent (pericardită lichidiană - lichid serofibrinos, hemoragic,
purulent, chiliform). Cauze variate: infecțioase (bacterii,
paraziți, virusuri, fungi), TBC, HIV, inflamatorii (artrită
reumatoidă, sclerodermie, RAA) autoimune, metabolice
(uremică - IR, hipotiroidism, colesterolică, cardiovasculare
(infarct miocardic, sindrom Dessler, disecția Ao, CM Takot-
subo) toxice / medicamentoase (procainamide, hidralazină,
metisergid, fenitoin, anticoagulante), neoplazice, traumatice/
postpericardiotomie, postiradiere, idiopatice.
–– îngroșarea pericadului cu exudat fibros și prezența de
6 fluid intrapericardic (pericardită exudativă); o atingere con-
comitentă a miocardului se poate produce (perimiocardită);
poate evolua în timp prin modificări fibrotice și calcificări
spre o pericardită constrictivă cu fenomene constrictive
asupra cordului.
Simptome / semne: febră, tuse, durere toracică retros-
ternală care se ameliorează în poziție așezată și înclinată
spre anterior; frecătură pericardică, anomalii EKG la 90%
din pacienți.
Imagistică - metode:
–– ecocardiografie, RM, Rgr torace, CT
Caracteristici generale: fluid intrapericardiac evidențiat
prin multiple modalități imagistice.
Rgr/CT: semne de pericardită lichidiană: cord în carafă
(Rgr), îngroșarea pericardului și acumulare fluidă inclusă
(CT); infiltrate pulmonare (CT, Rgr); epanșament pleural.
Eco: revărsat pericardic; tulburări funcționale diastolice
secundare constricției pericardice, tamponadă cardiacă.
RM: date complete legate de morfologia pericardului
(îngroșarea pericardului, fluid intrapericardic, priză de con-
trast la nivelul pereților în caz de inflamație acută), tamponadă
cardiacă
Recomandari de examinare: ecografie, RM
Diagnostic diferențial
–– Cauze cardiace: sindrom coronarian acut, infarct de
miocard, miocardită;
–– Cauze extracardiace: disecție de Ao, embolie pulmo-
nară, traumatism toracic;
–– Leziuni cronice: pericardită constrictivă, cardiomiopatie
restrictivă.
Radiologie imagistică medicală
Lista de verificare: grosimea pericardului, existența flu-
idului intrapericardic, priza de contrast la nivelul foițelor pe-
ricardice, alterarea funcției cardiace, alte leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, et al. CT and MR Imaging of
Pericardial Disease. RadioGraphics 2003; 23: S167-S180
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
3. Walker CM, Saldaña DA, Gladish GW, et al. Cardiac Complica-
tions of Oncologic Therapy RadioGraphics 2013; 33: 1801-1815
153.II.2. Pericardita constrictivă
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: idiopatică (33%); după pericardite
infecțioase (19%), postraumatice / postchirurgie cardiacă
(18%), postiradiere (13%), metabolice (uremie), inflamatorii
(boli reumatismale).
Morfopatologie: îngroșarea pericardului (în mod normal
grosime mai mică de 2,5 mm) cu fibroză, calcificări (mai
marcate postTBC) și aderențe între pericardul parietal și cel
visceral; secundar se produce restricția umplerii cavităților
cardiace în diastolă, cu semne de insuficiență cardiacă dreap-
tă; o pericardită constrictivă fără îngroșare pericardică există
în 20% din cazurile autopsiate, ceea ce impune întodeauna in-
terpretarea imagistică în context clinico-biologic și funcțional.
Simptome / semne: insuficiență cardiacă dreaptă, dispnee,
edeme, revărsat pleural, ascită, hepatosplenomegalie (HSM).
Imagistică - metode: Rgr torace, CT, ecocardiografie, RM
Caracteristici generale: depind de nivelul presiunii în
atriul stâng;
Rgr: aspect normal; lărgirea AS, linii Kerley B; calcificări
pericardice;
CT: îngroșarea pericardului, calcificări; dilatație de vene
hepatice, VCS și VCI, HSM, ascită.
Eco, eco Doppler/ eco transesofagian: tulburări funcți-
onale diastolice inclusiv mișcări paradoxale septale, aspect
lărgit al venelor hepatice și venelor cave; îngroșarea pericar-
dului, aderențe pericardice; porțiunile laterale ale pericardului
sunt greu explorabile.
RM: modificări similare cu cele din eco (îngroșarea
pericardului peste 3,5 mm), dar cu vizualizarea superioară a
întregului pericard, modificările de dinamică ale cavităților
cardiace și septale (cine-RM), semne de tamponadă cardiacă,
analiza concomitentă a mediastinului.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Recomandări de examinare: RM -metoda diagnostică
de elecție; CT pentru informații pur morfologice (îngroșare/
calcificări pericardice).
Diagnostic diferențial
–– Alte cauze de insuficiență cardiacă dreaptă: hipertensi-
une pulmonară și cord pulmonar cronic, insuficiență cardiacă
stângă descompensată, afecțiuni hepatice.
–– Cardiomiopatii: CM restrictivă, CM hipertrofică, CM
secundare cu restricție miocardică.
Lista de verificare: anomaliile pericardului, parametrii
funcționali ai cordului, tulburarea funcției diastolice, semne
de insuficiență cardiacă dreaptă (stază în VCS, VCI, venele
hepatice, hepatomegalie, ascită).
__________________________
Bibliografie
1. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, et al. CT and MR Imaging of
Pericardial Disease. RadioGraphics 2003; 23: S167-S180
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
153.II.3. Pericardita neoplazică
Ioana G. Lupescu
Morfopatologie: clasificare:
Tumori primare pericardice - sunt rare;
–– maligne: angiosarcom, liposarcom mezoteliom;
–– benigne: lipom, teratom, fibrom, hemangiom, chist
Tumori metastatice: sunt mai frecvente decât tumorile
primare pericardice, incidența în studiile de autopsie fiind
de 10-12 %; apar în:
–– melanom (60% implicare pericardică);
–– limfoame (BH, LNH);
–– leucemii, mieloame;
–– neoplasme de sân și bronhopulmonare.
Simptome / semne: variate - asimptomatice în stadiile
incipiente, durere toracică de tip pleuritic; dispnee, edeme;
semne de tamponadă cardiacă.
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT, RM
Caracteristici generale: depind de tipul histopatolo-
gic al tumorii; masă care înglobează și încastrează cordul;
epanșament pericardic.
Rgr: aspect de cord în carafă în revărsatele fluide peri-
cardice în cantitate mare; opacitate de „țesut moale” care
înconjoară cordul.
Eco: revărsat fluid intrapericardic în cantitate variabilă,
cu refacere rapidă și aspect trenant, îngroșare asimetrică
543
a pericardului, semne de tamponadă cardiacă în cazuri
extreme.
CT/RM: îngroșarea uneori asimetrică, inegală a perica-
dului (de tip nodular), revărsat fluid intrapericardic (hemo-
pericard), masă tumorală (aspecte semiologice particulare
funcție de tipul histopatologic al tumorii și de antecedente),
semne de tamponadă cardiacă.
Recomandări de examinare: eco - examen de primă
intenție; CT: bilanț oncologic; RM - examen de elecție ca-
racterizarea maselor pericardice.
Biopsie pericard: este necesară pentru diagnosticul histo-
patologic, în vederea aplicării unui tratament corespunzător.
Diagnostic diferențial: alte cauze de pericardită acută/
constrictivă
Lista de verificare: aspectul pericardului (îngroșare de
tip nodular, epanșament fluid, masă tumorală), semne de
gravitate (tamponadă cardiacă), aspectul mediastinului și al
parenchimului pulmonar, leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
6
1. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
2. Restrepo CS, Vargas D, Ocazionez D, et al. Primary Pericardial
Tumors RadioGraphics 2013;33:1613-1630
3. Lamba G, Frishman WH. Cardiac and pericardial tumors. Cardiol
Rev 2012;20(5):237-252
154. Diagnosticul radioimagistic în pato-
logia arterelor coronare: coronarografia
CT, caracteristicile IRM în bolile coro-
nariene (sindroamele coronariene acute,
post-infarct miocardic, anevrismele ven-
triculare, miocard hibernant/siderat)
Simona Manole
I. Bolile coronariene
1. Ateromatoza coronariana calcificată
2. Sindromul coronarian acut. Infarctul miocar-
dic (IM)
3. Miocardul siderat și miocardul hibernant;
viabilitatea miocardică
4. Sindromul de balonizare apicală
II. Complicațiile infarctului miocardic
 544
154.I. Bolile coronariene
154.I.1. Ateromatoza coronariană
calcificată
Simona Manole
Epidemiologie: M > 45, F > 55, M > F; printre cauzele
cele mai frecvente de deces în țările dezvoltate; prezența
calcifierilor coronare este marker al aterosclerozei; există o
relație directă între calcifierile coronare și stenozele acestora
și infarctul miocardic. Asociere cu ATS sistemică, IM, AVC,
boli renale, ACOMI.
Patogenie: depunere de lipide > plachete > fibrină >
resturi celulalre > calciu, în asociere cu anomalii degenera-
tive distrofice ale pereților arteriali și / sau anumite condiții
hemodinamice. Factori: genetici, diabet, HTA, hipercoleste-
rolemie, obezitate și sedentarism, tabagism; localizare: orice
6 arteră coronară, în special în segmentul proximal.
Simptome / semne: frecvent: angină, dispnee; uneori
asimptomatică.
Imagistică - metode: Rgr, CT, coronarografie
Radiografie toracică: opacități de intensitate osoasă,
lineare, paralele - cu aspect de „linii de tramvai”, uneori
arcuate; mărimea lor este proporțională cu gradul stenozei.
MDCT coronarian cu gating EKG: hiperdensitate calcară
(> 130UH) la nivelul peretelui arterial coronarian, de dimen-
siuni mici, 1-5mm (diametrul coronarelor < 5mm); MDCT
nativ detectează plăcile calcare - scor calcic (Agatston), are
bună valoare predictivă negativă și a riscului evenimentelor
ischemice miocardice; MDCT cu injectare de contrast și EKG
gating - cuantifică gradul stenozelor coronariene, evidențiază
și plăcile moi, absența calcifierilor nu exclude prezența
plăcilor moi sau prezența unei ischemii miocardice; oferă
reconstrucții MPR în diverse planuri și reconstrucții 3D; este
limitat în evaluarea stenozelor intra stent; este util în evaluarea
postoperatorie a by-pass-urilor aorto-coronariene.
Coronarografia: evidențiază stenozele - semne indirecte
ale plăcilor de aterom; nu vizualizează plăcile de aterom.
Apreciază: numărul trunchiurilor lezate, severitatea leziunilor
(50, 75, 90, 100%), tipul leziunilor (concentrice, excentrice,
lungi), diametrul arterial, patul vascular în aval, starea aortei
și arterelor subclaviculare.
Recomandări de examinare:
–– coronarografia este metoda de elecție în evaluarea
stenozelor;
–– MDCT coronarian este metoda de elecție pentru eva-
luarea calcifierilor ateromatoase.
Radiologie imagistică medicală
Diagnostic diferențial:
–– Calcifierile valvulare: mai frecvent mitrale și aortice,
grosiere, nodulare.
–– Calcifieri pericardice: difuze, extinse, localizare pe-
ricardică mai des în raport cu cavitățile drepte și șanțurile
atrio-ventriculare.
–– Calcifieri miocardice: preponderent apexul VS - sechele
de infarct miocardic.
Prognostic: calcifierile ateromatoase coronariene sunt
markeri de boală coronariană ateromatoasă; nu regresează.
Tratament: niciodată regresie; stabilizare cu tratament
agresiv; revascularizare percutană sau chirurgicală prin by
pass aorto-coronarian.
__________________________
Bibliografie
1. Gurney JW et al. Diagnostic Imaging - Chest. 1-st ed. Amirsys,
Salt Lake City, 2007
2. Higgins Ch. B, de Roos A. MRI and CT of the cardiovascular Sys-
tem - 3rd Ed- Lippincott Williams & Wilkins,Philedelphia, 2013
3. Miller S. Cardiac Imaging: The Requisites. 2-nd Ed., Elsevier
Mosby, St. Louis, 2005
154.I.2. Sindromul coronarian acut.
Infarctul miocardic (IM)
Simona Manole
Definiție: durere de alură anginoasă de novo sau cu agra-
vare recentă, la un pacient cu sau fără antecedente coronariene
(angor instabil și infarct miocardic).
Epidemiologie: >100.000 pacienți/an.
Patogenie: scădere brutală a fluxului sanguin coronari-
an, cel mai adesea prin ruptura sau eroziunea unei plăci de
aterom. Emboli coronarieni, disecție aortică cu extensie pe
arterele coronare, anomalii de origine și traiect ale arterelor
coronare, arterite: Takayasu, sifilitică, spasm ± toxice, trom-
boză pe tulburări de hemostază.
Simptome / semne. Angină, creșterea markerilor cardiaci,
EKG tipic.
Imagistică - metode: CT, IRM, ecocardiografie.
Semne de infarct:
–– Acut: teritoriu cu hipoperfuzie subendocardică sau
transmurală sistematizată într-un teritoriu vascular (CT și
IRM primul pasaj); arii de hipersemnal T2, STIR evocând
edem, subendocardic sau transmural, hipo/ dis/ achinezii
parietale, scăderea FE VS (< 60%) (eco, MDCT, IRM)
cardiac;
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
–– Sechelar: diminuarea grosimii miocardului < 7mm
(eco, CT, IRM), arii de degenerare grasoasă (CT, IRM),
calcifieri intramiocardice (CT++), deformarea VS (dilatare
VS, anevrism VS, pseudoanevrism VS), hipo-/ dis-/ achinezii
parietale, scăderea FE VS (<60%) (eco, MDCT, IRM cardiac).
–– No-reflow - prognostic nefavorabil: hipoperfuzie sub-
endocardică tardivă (IRM, MDCT).
Complicațiile infarctului miocardic: anevrism ven-
tricular, pseudoanevrism, tromb intracavitar, pericardită,
ruptură parietală sau septală, insuficiență mitrală (extensie a
infarctului la nivelul pilierului mitralei).
Ecocardiografia. Examinare de primă intenție, evaluea-
ză: cavitățile, cinetica și funcția cardiacă, aparatul valvular,
parțial originea coronarelor, aorta toracică, complicații: ane-
vrism VS, tromb VS, rupturi septale sau de cordaje. Când este
limitată, se asociază IRM cardiac și/sau MDCT cardiac.
Coronarografia și ventriculografia
–– În urgență, orice durere toracică rezistentă la Nitro-
glicerină cu durată > 30min și < 12h, cu supradenivelare
S-T, necesită coronarografie cu revascularizatie percutană
/ fibrinoliză.
–– Ventriculografia apreciază contracția VS, volumele sis-
tolic și diastolic și FE VS (N: 0,6-0,7), evaluează complicațiile
IM: anevrism VS și funcția VS restant, tromboza intra VS,
ruptura cordajelor mitrale și gradul insuficienței mitrale rup-
tura septală; servește și la asistența circulatorie.
–– Coronarografia apreciază severitatea (stenoza co-
ronariană semnificativă > 60-70%, obstrucție) și extensia
afectării coronarelor: nr. și tipul trunchiurilor lezate, patul
vascular în aval.
Dacă nu există supradenivelare S-T la ECG:
MDCT: disecție sau anevrism rupt de aortă (evaluarea
aortei în întregime), TEP, patologie pulmonară (pneumotorax,
pneumonie), anomalii congenitale coronariene, ateromatoză.
IRM cardiac: Contraindicație pacemaker.
–– Semne de IM acut: leziuni în hipersemnal T2 și STIR
în miocard, localizate endocardic sau transmural sugerând
edem (specificitate redusă), cu priză de contrast pe secvențele
postcontrast pasaj tardiv, în teritorii vasculare (segmente
cardiace), tulburări de perfuzie pe primul pasaj, evaluarea
dischineziilor parietale.
–– Semne în IM sechelar: diminuarea grosimii miocardului
(< 7 mm), priză de contrast tardivă, dischinezie, complicații:
dilatație anevrismală, tromb intracavitar, calcifieri miocardice.
–– Demonstrează prezența sau nu a infarctului, inclusiv pre-
coce (la 1h de la instalare), evaluează extinderea și vechimea;
–– Evaluează cel mai precis funcția cardiacă, mai ales când
există complicații: anevrism de VS, trombi intracavitari.
–– Elimină: miocardita, TakoTsubo.
545
–– Influențează decizia terapeutică; evaluează viabilitatea
miocardului afectat.
–– Servește în urmărire terapeutică.
Dacă coronarografia relevă artere coronare normale:
MDCT coronarian. Valoare predictivă negativă ridicată -
scor calcic; precizează dg diferențial cu disecția aortică, TEP,
pneumotoracele, anomalii congenitale.
IRM cardiac: aceleași explicații ca la paragraful „fără
supradenivelare S-T”.
Recomandări de examinare: Ecocardiografia - de primă
intenție. Coronarografie = „gold standard” în diagnosticul
stenozelor coronariene, ++ intra stent. MDCT coronarian
în suspiciune de disecție, anomalie congenitală coronariană,
evaluarea postchirurgicala a by pass-urilor aorto-cornariene.
IRM cardiac: în IM cu coronare (coronarografie) normale
și pentru diagnosticul diferențial cu miocardita, aprecierea
viabilității miocardice.
Diagnostic diferențial:
–– Disecția aortică: angio CT toracic în urgență cu explo-
rarea întregii aorte și a axelor iliace; flap intimal, poarta de
intrare, ruptura aortică cu extravazare de produs de contrast, 6
hemopericard, hemotorace, hematom intramural (diagnostic
pe CT nativ!!!), extinderea disecției pe ramurile arteriale
(coronare, carotide, subclavii, AMS, TC, renale, iliace, fe-
murale), complicațiile ischemice viscerale.
–– Embolia pulmonară: angio CT toracic în urgență pentru
vizualizarea arterelor pulmonare.
–– Miocardita: IRM cardiac: leziuni nodulare miocardice,
localizate subepicardic, hipersemnal T2, STIR, cu priză de
contrast pe pasajul tardiv.
–– Sindromul de balonizare apicală „Tako-Tsubo”: IRM
cardiac: balonizare, dischinezie apicală, fără semne de IM.
–– Cardiomiopatie dilatativă (CMD): IRM: perete subțire
și priză de contrast mediomiocardica, în bandă, dacă CMD
este complicată cu fibroză miocardică.
–– Cardiomiopatie hipertrofică (CMH): se poate complica
cu ischemie,
–– Cardiomiopatie restrictivă (CMR, ex sarcoidoza): IRM:
priză de contrast miocardică nesistematizată în stadiul acut
(necroză) și cronic (fibroză), subțierea miocardului în stadiul
cicatricial; amiloidoza: priză de contrast tardivă subendocar-
dică difuză, cu îngroșare concentrică a miocardului.
–– Pneumotorax: Rgr. toracică, CT toracic.
__________________________
Bibliografie
1. Miller S. Cardiac Imaging: The Requisites. 2-nd Ed., Elsevier
Mosby, St. Louis, 2005
2. Verhnet - Kovacsik H. Imagerie de la douleur thoracique aigue
- Formation medicale contnue no. 16, JFR Paris, 2009
 546
154.I.3. Miocardul siderat și miocardul
hibernant; viabilitatea miocardică
Simona Manole
Definiție. Reprezintă două stări de hipocontractilitate
secundare alterării echilibrului între perfuzie, metabolism și
funcție contractilă (ischemie), fără necroză celulară.
Siderarea este în general severă, dar de durată scurtă,
disfuncția ventriculară stângă persistă, cu cât ischemia a
fost mai severă. Această stare se poate întâlni: în sindromul
de balonizare apicală Tako-Tsubo cu descărcare masivă de
catecolamine după șoc emoțional și în sindromul corona-
rian acut prin vasospasm, având ca mecanism întreruperea
irigației coronariene într-un teritoriu pentru câteva minute
sau după chirugie cardiacă. Uneori este necesară asistență
circulatorie.
Hibernarea miocardică (miocard cu viabilitate rezidu-
ală într-un teritoriu necontractil) corespunde hipoperfuziei
6 miocardice cronice, insuficiente pentru a produce necroză,
în schimb, cu diminuarea funcției contractile pentru a atinge
un echilibru stabil între perfuzie, metabolism și funcție con-
tractilă. Poate persista săptămâni sau mai multe luni.
Cunoașterea viabilității miocardice în caz de achinezie
segmentară în raport cu o stenoză sau ocluzie coronară,
are importanță pentru a determina dacă o revascularizare
coronariană ar putea permite recâștigarea sau nu a funcției
contractile.
Criterii de viabilitate definite prin ameliorarea contrac-
tilității după revascularizare angioplastie sau pontaj:
1. Persistența unui metabolism tisular cu toate că funcția
contractilă și perfuzia sunt diminuate = metabolizarea FDG
conservată la PET CT, fixare tardivă a Taliului la SPECT.
2. Ameliorarea contracției segmentare obiectivată cu doze
mici de Dobutamină la ecografie sau IRM de stress (grosime
> 2 mm sub Dobutamină 10gamma/kg/mn) este indicele cel
mai fiabil de recuperare funcțională la 6 luni;
3. Absența hipersemnalului tardiv post injectare de ga-
doliniu la IRM cardiac, a zonei achinetice („white is dead”).
Hipersemnal tardiv post Gd= țesut mort irecuperabil.
Criteriul cel mai simplu de non viabilitate este grosimea
parietală < 6 mm.
Extensia transmurală a ischemiei este, de asemenea, in-
vers proporțională cu recuperarea spontană a contractilității
miocardului siderat. Situațiile limită sunt cele în care este
atinsă jumătate din grosimea miocardului, având indicație
examinările de stress la Dobutamină, ecocardiografie, scin-
tigrafie, IRM.
Radiologie imagistică medicală
Imagistică
Ecocardiografia: tuburări de cinetică parietală și scă-
derea FE
Coronarografia: elimină stenoze semnificative / ocluzii.
IRM cardiac: tuburări de cinetică parietală și scăderea
FE, balonizare apicală, edem de tip ischemic, infirmă necroza,
apreciază viabilitatea miocardică.
Scintigrafie PET CT și SPECT: apreciază perfuzia și
viabilitatea miocardică.
Recomandri de examinare: ecocardiografie și coronaro-
grafie de primă intenție. IRM cardiac și examinări de stress:
ecocardiografie, IRM, scintigrafie.
Lista de verificare: ischemie miocardică fără necroză.
__________________________
Bibliografie
1. Higgins Ch. B, de Roos A. MRI and CT of the cardiovascular Sys-
tem - 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins,Philedelphia, 2013
154.I.4. Sindromul de balonizare apicală
Simona Manole
Definiție: achinezie acută reversibilă a apexului și re-
giunii medioventriculare, adesea în legătură cu un stress
emoțional intens. Se mai numește Tako-Tsubo sau miocardita
adrenergică.
Incidența: 0,2% din coronarografiile efectuate pentru
SCA; F= 90% din cazuri, cu vârsta medie de 50 ani, post-
menopauză.
Patogenie: mecanism incomplet elucidat - siderare mio-
cardică adrenergică cu balonizare apicală cardiacă secundară
prezenței doar a două straturi musculare miocardice, modifi-
când elasticitatea la nivel apical
Simptome / semne: specifice unui sindrom coronarian
acut (în 78% din cazuri), cu durere toracică, modificări EKG
și creștere moderată a markerilor cardiaci.
Diagnosticul se face prin eliminarea unui IM sau a
unui feocromocitom.
Imagistică:
Ecocardiografia: dischinezie apicală și medioventricula-
ră, perturbarea funcției cardiace ce se ameliorează în câteva
zile, la repetarea examinării.
Coronarografie: normală
IRM cardiac: infirmă un infarct miocardic apical - priză
de contrast endocardică sau transmurală apicală; dacă este
efectuat precoce, poate demonstra aspectul balonizat al
apexului VS și dischineziile apicale și medioventriculare, în
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine 547

contrast cu hiperchinezia segmentelor bazale ale VS, hiper- Simptome / semne: asimptomatic sau durere toracică,
semnal T2, STIR, difuz, edematos. Evaluează FE VS; funcția dispnee, hipotensiune, frecătură pericardică diminuarea
cardiacă se ameliorează în câteva zile. zgomotelor pericardice, bradicardie, supradenivelare ST
Diagnostic diferențial: persistentă.
–– Infarct miocardic - coronarografie normală. Etiologie: infarct, miocardită, endocardită, posttraumatic,
–– Miocardită: IRM cardiac metoda de elecție, ce arată DAVD.
leziuni miocardice de aspect nodular, cu localizare subepi- Diagnostic imagistic.
cardică, în hipersemnal T2, STIR, cu priză de contrast pe Ecocardiografie: discontinuitate a miocardului, zonă de
pasajul tardiv. dischinezie/achinezie.
–– Feocromocitom - eliminare prin CT toraco-abdomino- CT, IRM: boselura a conturului ventricular. Imagine de
pelvian. adiție a ventriculului post injectare de produs de contrast. Se
Recomandări de examinare: poate complica cu insuficiență cardiacă congestivă; fenomene
–– Coronarografia pentru excluderea unei anomalii co- trombembolice, ruptura pseudoanevrismului.
ronariene. Diagnostic diferențial: anevrism ventricular, diverticul
–– IRM cardiacă: balonizare apicală cu dischinezie fără ventricular.
leziuni ischemice sau de miocardită. 4. Tromb intracavitar VS
Patogenie: disfuncție ventriculară stângă.
__________________________
Diagnostic imagistic.
Bibliografie Ecocardiografie: Formațiune hiperecogenă în raport cu
1. Verhnet - Kovacsik H. Imagerie de la douleur thoracique aigue o zonă de achinezie sau de dilatație.
CT: formațiune hipodensă intracavitară în raport cu o 6
- Formation medicale contnue no. 16, JFR Paris, 2009
2. Lotrionte M, Natali R, Ciuffetta D et al. Apical ballooning syn- zonă de infarctizare sau dilatație anevrismală, fără priză de
drome without myocardial necrosis proof of concept from a case contrast (interesul achiziției tardive).
report - Int Cardiol 2007;117:31-2 IRM tromb: fără priză de contrast; acut - hipersemnal
T1 și T2, tromb subacut hipersemnal T1 arii hipointense T2,
tromb cronic: hipoisemnal T1 și T2.
154.II. Complicațiile infarctului miocardic __________________________
Simona Manole
Bibliografie
1. Miller S. Cardiac Imaging: The Requisites. 2nd Ed., Elsevier
1. Insuficiență mitrală: Extensie a infarctului la nivelul Mosby, St. Louis, 2005
pilierului mitralei; hipersemnal T2, STIR edematos și priză
de contrast post injectare pe secvența de viabilitate.
2. Anevrismul ventricular caracteristici: colet larg,
perete constituit din miocard, risc mic de ruptură.
Etiologie: infarct, miocardită, endocardită, posttraumatic,
DAVD.
Diagnostic imagistic: imagine de adiție la nivelul perete-
lui ventricular cu comunicare largă cu ventriculul. Grosimea
miocardului este diminuată. Se pot asocia calcifieri și trombi
în zona de anevrism.
Simptome / semne: context de infarct miocardic, endo-
cardită recentă, supradenivelare ST persistentă.
Diagnostic diferențial: pseudoanevrism, diverticul
ventricular.
3. Pseudoanevrismul ventricular
Definiție. Ruptură a peretelui liber a ventriculului cu
susținere de către pericard; pseudoanevrism: colet mic, perete
compus din tromb și pericard, risc ridicat de ruptură.
 548
155. Diagnosticul radioimagistic în
patologia aortei
Ioana G. Lupescu
I. Patologia congenitală aortică
1. Coarctația de aortă
2. Anomaliile arcului aortic
II. Patologia dobandită aortică
1. Anevrismul de aortă
2. Disecția de aortă
3. Ulcerul aortic penetrant
4. Leziuni traumatice ale aortei toracice
5. Ruptura anevrismului de aortă abdominală
6. Arterita Takayasu
7. Boala ocluzivă aortică
8. Aorta operată: infecția grefei aortice
6 Angiografie și cateterism cardiac: măsurarea gradi-
155.I. Patologia congenitală aortică
155.I.1. Coarctația de aortă
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonim: stenoza istmică a aortei; 7%
din toate malformațiile cardiace congenitale; 2-6/10.000
de nou-născuți; incidență: 35% în sindromul Turner; raport
B/F: 2/1.
Morfopatologie: stenoză scurtă de tip membranos după
emergența arterei subclaviculare stângi, la nivelul ligamentu-
lui arterial; tipuri: preductal (infantil), juxtaductal, postductal
(adult); este izolată în 50% din cazuri, cu sau fără persistență
de canal arterial și a circulației colaterale (arterele mamare
interne, arterele intercostale, arterele epigastrice superioare);
dilatație poststenotică a aortei toracice descendente; în 50%
din cazuri este asociată cu malformații cardiace severe.
Simptome / semne: frecvent asimptomatică; hipertensiu-
ne arterială în ½ superioară a corpului (cefalee, vertij, epista-
xis, palpitații); presiune slabă în ½ inferioară a corpului - puls
femural diminuat/absent; semne de insuficiență cardiacă.
Imagistică:
Caracteristici generale: Eroziuni / incizuri pe marginea
inferioară a arcurilor costale (în jurul vârstei de 5 ani); identifi-
carea semnului în formă de „3” pentru a demonstra coarctația
de aortă; semne de hipertrofie a ventriculului stâng (VS).
Radiologie imagistică medicală
RX: semne indirecte de hipertrofie a VS (apex rotunjit),
eroziuni costale; buton aortic în forma cifrei „3”.
Ecocardiografia: evaluarea arcului aortic și a ramurilor
în incidență suprasternală ax lung; relația coarctației cu
ductul arterial; evaluarea Doppler utilizată pentru estimarea
gradienților pre-/postcoarctație.
CT: angioCT cu reformatări MIP, 3D și MPR evidențierea
coarctației și a circulației colaterale; evaluarea postoperatorie
precoce.
IRM: evaluarea în ponderație T1 cu sincronizare cardiacă
(sânge negru) în plan sagital oblic prin arcul aortic: evalua-
rea coarctației; plan perpendicular: măsurători de diametre
aortice pre-/postcoarctație; Gradient echo (GRE) cine (sânge
alb) - plan sagital oblic: anatomia aortei, lungimea jetului de
flux sistolic (zonă în asemnal) - semnificația hemodinami-
că; gradul de regurgitare aortică; angioRM cu Gadolinium
(reconstrucții MIP, MPR, VRT)- anatomia aortei, circulația
colaterală; AngioRM Phase Contrast: estimarea gradientului
și a circulației colaterale.
enților; angioplastie cu balon.
Recomandări de examinare: ecocardiografie: diagnosti-
cul coarctației (Co) în copilărie; copii mari: IRM în evalurea
pre-/postoperatorie a corctației, re-coarctație, anevrism;
cateterizarea este rezervată pentru măsurarea gradienților și
proceduri intervenționale.
Diagnostic diferențial:
–– Întreruperea de arc aortic: flux în aorta descendentă
prin ductul arterial persistent.
–– Pseudocoarctația de Ao: alungire și Kinking la nivelul
aortei, fără obstrucția fluxului sanguin.
–– Sindromul de hipoplazie a cordului stâng: insuficiență
cardiacă congestivă la nou-născut; hipoplazia VS; flux retro-
grad în aorta ascendentă hipoplazică; vascularizație sistemică
prin persitența ductului arterial.
–– Arterita Takayasu: patologie inflamatorie dobândită; în
faza cronică - îngustarea/ocluzia aortei și a ramurilor.
Lista de verificare: diametrul aortei la nivelul coarctației,
în amonte și aval față de coarctație; gradientul de presiune;
circulația colaterală; malformații cardiace asociate (valvă
aortică bicuspidă, comunicații interventriculare).
__________________________
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
155.I.2. Anomaliile de arc aortic
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie:
–– Arcul aortic dublu - cea mai frecventă malformație a ar-
cului aortic (40-55%); este rar asociată cu alte malformații;
–– Arcul aortic drept retroesofagian - prezent la 25% din
pacienții cu tetralogie Fallot; în 30-40% din cazuri, poate
asocia truncus arteriosus;
–– Arc aortic drept dominant și aortă descendentă stângă
- 75% din cazuri;
–– Arc aortic stâng dominant și aortă descendentă dreaptă
- 25% din cazuri.
Morfopatologie: persistența anormală a celui de-al
4-lea arc aortic primitiv; efect compresiv pe trahee și/sau
pe esofag.
Simptome / semne: dublu arc aortic - stridor, detresă
respiratorie la nou-născut cu agravare în timpul alimentației;
arc aortic drept: frecvent asimptomatic, infecții pulmonare
frecvente; stridor.
Imagistică:
Caracteristici generale: evidențierea arcului aortic
drept și stâng și a fenomenelor compresive asupra traheei;
identificarea în imagistica secțională a arcului aortic drept
si stâng cu emergență din aorta ascendentă; din fiecare arc
emerg artera subclaviculară și artera carotidă comună; arcul
aortic drept este mai larg și cu topografie postero-superioară
față de cel stâng; arcul aortic drept de regulă are un traiect
în spatele esofagului pentru a se uni cu cel stâng și a forma
Ao toracică descendentă; o parte din arcul aortic stâng poate
fi atrezic sau fibros, cu formarea unui inel complet în jurul
traheei și a esofagului.
RX: dublu arc aortic: amprente / impresiuni la nivelul
traheei cu zonă de stenoză în 1/3 medie; opacitate la nivelul
părților moi de-o parte și de alta a traheei; arc aortic drept
retroesofagian: opacitate la nivelul părților moi de la dreapta
traheei; amprentă și compresie asupra marginii drepte a taheei.
Tranzit baritat: în incidență antero-posterioară amprentă
bilaterală a esofagului; în incidență laterală amprentă poste-
rioară la nivelul esofagului.
Ecocardiografia: două arcuri aortice care dau fiecare
naștere la câte o arteră carotidă comună și subclavie.
CT și IRM nativ și cu contrast iv: în plan axial/coronal-
vizualizarea duplicației sau a dextropoziției de arc aortic;
arcul aortic drept este mai larg și este mai frecvent localizat
postero-superior, având un traiect dorsal față de esofag;
reconstrucții 3D - demonstrarea relației dintre anomalia de
arc aortic și trahee.
549
Recomandări de examinare: ecocardiografie: la copilul
mic; radiografia și tranzitul baritat esofagian la adulți; IRM
la copii mari/ adulți tineri - confirmarea diagnosticului; CT
la adulți - confirmarea diagnosticului
Diagnostic diferențial:
–– Buclă a arterei pulmonare stângi: compresia posterioară
a traheei și a versantului anterior al esofagului.
–– Sindromul de compresie a venei cave superioare - com-
presia anterioară a traheei; nu există fenomene de compresie
asupra esofagului.
Lista de verificare: îngustarea / deplasarea traheei sau a
esofagului, arc aortic dublu, arc aortic drept dominant și Ao
descendentă stânga, arc aortic drept retroesofagian, arc aortic
stâng dominant și Ao descendentă dreaptă.
__________________________
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
6
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
155.II. Patologia dobandită aortică
155.II.1. Anevrismul de aortă
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: definiție: dilatație a aortei (Ao) de 1,5
ori față de diametrul normal al Ao (5 cm - Ao ascendentă /
4 cm crosă / 3cm aortă abdominală); mai frecvent la bărbat
decât la femeie, în jurul decadei a 7-a de viață; poate fi
localizat în orice porțiune a aortei toraco-abdominale, mai
frecvent însă afectează aorta abdominală (raport Ao toracică
/ Ao abdominală 1/10) infrarenală, de regulă cu extensie la
nivelul arterelor iliace; există 5 tipuri de anevrisme conform
clasificării Crawford.
Morfopatologie: sunt secundare modificărilor ateroma-
toase, afectării valvelor aortice sau hipertensiunii arteriale;
cauze rare: necroza chistică a mediei, sifilis, arterita Takaya-
su, aortită, sifilis, sindrom Ehlers Danlos, sindrom Marfan,
displazie fibromusculară, traumatisme; anevrisme adevărate
(toate straturile parietale sunt implicate) / false (penetrarea
componentelor parietale).
Simptome / semne: mult timp asimptomatic; disfagie,
disfonie, dispnee, dorsalgii; durere toracică acută în timpul
sau precedând perforația/ruptura; stare de șoc hemoragic;
hipertensiune arterială.
 550
Imagistică:
Caracteristici generale: dilatație focală sau difuză a Ao; as-
pect: sacular, excentric mai frecvent de origine micotică/postrau-
matică; fusiform, concentric - de cauză degenerativă. 2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Localizări/forme particulare:
–– Anevrismul sinusului Valsalva;
–– Sindromul Marfan: boală genetică caracterizată prin
modificări ale țesutului conjunctiv, cu afectarea sistemului
cardiovascular (necroza chistică a mediei cu localizare elec-
tivă la nivelul aortei ascendente) osos, și a ochilor.
–– Anevrismul micotic: anevrism sacular; aortitele bacte-
riene; aortita sifilitică afectează aorta ascendentă.
RX: radiografie toracică / abdominală: calcificări parietale
aortice; umbra / opacitatea aortică mărită /masă calcificată
la nivelul arcului aortic / lărgirea mediastinului / deplasarea
traheei și / sau a esofagului.
Ecografia: extensia și dimensiunile anevrismului Ao; este
metoda de urmărire / monitorizare în timp a anevrismelor de
Ao abdominală (AAA).
6 Ecocardiografia / ecografia transesofagiană: utile în
bilanțul anevrismelor cu localizare la nivelul aortei toracice;
evaluarea valvelor semilunare aortice; aspectul / morfologia
ventriculului stâng (VS).
CT și IRM: evaluare nativă și cu contrast inj. iv. - di-
mensiuni și extensie; relația cu emergențele arteriale aortice;
diferențierea între lumenul circulant și tromboză / calcificări /
ulcerații parietale; extravazarea de contrast datorată fisurării
/ rupturii; modificările inflamatorii din grăsimea periaortică;
evaluarea complicațiilor - hematom periaortic / hematom
mediastinal / hemotorax / hematom retroperitoneal / hemo-
peritoneu; dilatația și hipertrofia de VS.
Angiografie și cateterism cardiac: evaluarea aspectului
și extensiei anevrismului, relația sa cu ramurile Ao; măsurarea
gradienților; tratament intervențional.
Recomandări de examinare:
–– Ecografia: detecție, dimensiuni anevrism, urmărire; CT:
metoda de elecție în bilanțul preterapeutic și în urgențe; IRM:
substituie evaluarea CT în cazurile de insuficiență renală.
Diagnostic diferențial:
–– Disecția de aortă: evidențierea faldului de disecție și a
celor două lumene: lumenul adevarat (cu circulație rapidă)
si a celui fals (cu circulație lentă).
–– Ulcerul penetrant aterosclerotic de aortă: mai frecvent
la nivelul aortei toracice.
Lista de verificare: diametrele anevrismului; extensia
cranio-caudală; aspectul pereților (calcificări, ulcerații) și
existența procesului de tromboză; aspectul emergențelor
vasculare aortice; semne de complicație.
__________________________
Radiologie imagistică medicală
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
155.II.2. Disecția de aortă
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: definiție: grup de leziuni în care sângele
intră în media peretelui aortic și decolează peretele în sens
longitudinal. Clasificare:
–– Stanford: tipul A (60%) - afectează cel puțin toată Ao
toracică; este necesar tratamentul chirurgical; tipul B (40%)
- limitat la aorta descendentă; tratament medical;
–– DeBakey: tip 1: afecteaza Ao ascendentă + crosa + Ao
descendentă; tip 2: afecteaza Ao ascendentă; tip 3: pleacă de
sub emergența arterei subclaviculare stângi.
–– Forme: acute/cronice; are originea cel mai frecvent
la nivelul Ao toracice și evoluează secundar la nivelul Ao
abdominale; incidență: 2-5/100.000/an; vârf: 40-80 de ani;
raport B/F: 2/1.
Morfopatologie: ateroscleroză; HTA (în 65% din cazuri);
cauze rare: patologia țesutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr.
Ehlers-Danlos), patologie congenitală (coarctație de Ao, bi-/
unicuspidia Ao), afecțiuni inflamatorii (arterită Takayasu,
boală Behçet); traumatisme, sarcina.
O fisură în intimă produce o hemoragie subintimală pro-
gresivă (poarta de intrare) și duce la apariția disecției, lumenul
fiind compartimentat prin faldul intimal într-un lumen fals,
lent circulant, de regulă mai voluminos (circulant, parțial
trombozat sau trombozat) și un lumen adevarat, mai mic și
cu viteză de circulație rapidă; lumenul fals poate comprima
lumenul adevarat și să determine o ischemie acută a teritori-
ilor vasculare corespunzatoare.
Simptome / semne: forma acută: durere toracică sau de
spate, insuficiență cardiacă acută; șoc cardiogen; paraplegie;
forma cronică: diminuarea pulsurilor; deficite neurologice;
paraplegie progresivă; foarte rar asimptomatică.
Imagistică:
Caracteristici generale: fald intimal și 2 lumene.
RX: lărgirea mediastinului; mărirea opacității cardiace;
epanșament pleural; în 25% din cazuri aspect radiografic
normal.
Ecocardiografia și ecografia transesofagiană: prezența
faldului intimal și a lumenului fals și adevărat; identificarea
porții de intrare, prezența trombozei în lumenul fals, impli-
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
carea arterelor coronare, pericardita, regurgitație valvulară
aortică; ecografia și eco Doppler pentru evaluarea disecției
de Ao în etajul abdominal.
CT nativ și ACT: evidențierea tipului de disecție (extensia
faldului de disecție / calcificări intimale, aspectul lumenului
fals și adevărat); vizualizarea arterelor viscerale /a trunchiu-
rilor supraaortice și a organelor parenchimatoase; evaluarea
complicațiilor cardiace, a mediastinului (hematom) și pleu-
relor (hemotorax); este modalitatea de elecție în urgențe, în
planingul intervențiilor chirurgicale și intervenționale.
IRM și ARM: semne identice cu evaluarea ACT; nu este
indicată în evaluarea disecțiilor acute și la pacienții instabili;
rol în urmărirea disecțiilor cronice și în evaluarea funcției
cardiace.
Angiografia: bilanțul disecției de Ao; regurgitarea valvu-
lară Ao, implicarea arterelor coronare, aspectul emergențelor
viscerale și a trunchiurilor supraaortice; utilă în tratamentul
endovascular.
Recomandări de examinare: ACT -bilanțul disecției Ao
toraco-abdominale (cu sincronizare cardiacă ptentru eva-
luarea Ao toracice ascendente); IRM și ARM - în disecțiile
cronice; ecografia transesofagiană - disecția Ao toracice.
Diagnostic diferențial:
–– Hematomul parietal aortic: hemoragie parietală „în
croissant”, fără fald intimal;
–– Anevrismul trombozat: dilatație Ao focală, cu calcificări
/ tromboză parietală;
–– Ulcerul aortic penterant: imagine adițională parietală
care comunică cu lumenul circulant.
–– Ruptura traumatică: defect în peretele aortic; hematom
mediastinal
Lista de verificare: tipul și extensia disecției; complicațiile
cardiace; implicarea ramurilor / a trunchiurilor supraaortice
și a fenomenelor de ischemie viscerală / cerebrală; risc acut
de ruptură; măsurarea dimensiunilor aortei pentru alegerea
stentului.
__________________________
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
551
155.II.3. Ulcerul aortic penetrant
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: incidență: necunoscută; apare la 5-10%
din pacienții cu durere toracică; bărbații sunt mai frecvent
afectați decât femeile.
Morfopatologie: ulcerul aterosclerotic penetrează în
tunica medie prin tunica elastică; poate fi privit ca o formă
frustă de disecție, în care plăcile aterosclerotice previn pro-
pagarea longitudinală a disecției; dimensiunile axiale variază
între câtiva milimetri și 2,5 cm; mai frecvent este localizat la
nivel aortei descendente.
Simptome / semne: asimptomatic; durere toracică acută,
severă iradiată în spate; descoperire întâmplătoare.
Imagistică:
Caracteristici generale: imagine adițională parietală Ao.
Ecografia transesofagiană / ecografia abdominală:
localizare, dimensiuni, modificări ateromatoase asociate
CT: examen nativ (calcificări parietale aortice, hema-
tom parietal) și angioCT cu reformatări MIP, 3D si MPR;
6
evidențierea plusului de umplere, aspectul peretelui din jurul
ulcerației (gros, iodofil); evaluarea modificărilor ateromatoase
aortice.
IRM: evaluarea în ponderație T1: hematomul hiperintens;
semnele IRM sunt similare evaluării ACT; diferențierea între
placa ateromatoasă și hematomul parietal
Angiografia: aspect și localizare; este realizată în vederea
tratamentului endovascular.
Recomandări de examinare: metoda de elecție: CT și
ACT; IRM, ARM
Diagnostic diferențial:
–– Disecția de aortă: fald intimal ce separă lumenul
adevărat de cel fals; Hematomul parietal aortic: acumulare
hiperdensă CT spontan/hiperintensă T1, semilunară în pere-
tele Ao, neiodofilă/negadofilă; Anevrism micotic / infecțios:
context clinic, de laborator și modificări inflamatorii la ni-
velul pereților anevrismului; Pseudoanevrism: antecedente
traumatice.
Lista de verificare: localizare; dimensiuni în timp;
complicații: anevrism, disecție, ruptură.
__________________________
Bibliografie
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
 552
155.II.4. Ruptura traumatică a aortei
toracice
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonim: pseudoanevrism de aortă;
incidență: 3 la 1.000 din traumatismele toracice rutiere severe
/cădere de la înalțime.
Morfopatologie: în 90% din cazuri afectează istmul aortic
la joncțiunea dintre crosă și Ao toracică descendentă; în 2%
este localizată la nivelul Ao toracice descendente și în 1% la
nivelul aortei ascendente supravalvulare; ruptura completă:
moarte subită; în ruptura incompletă, tunica adventicială
intactă previne hemoragia masivă.
Simptome / semne: hipotensiune, șoc hipovolemic,
durere toracică violentă
Imagistică:
RX: lărgirea mediastinului; neregularități ale conturului
aortic; opacități cu apartenență pleurală sau pulmonară.
6 CT: angioCT cu reformatări MIP, 3D si MPR evidențierea
pseudoanevrismului aortic; contur neregulat al peretelui aortic
și soluție de continuitate cu extravazarea contrastului injectat
iv; hematom mediastinal/periaortic; hemotorax stâng.
Angiografie și cateterism cardiac: tratament endovascular
Recomandări de examinare: CT corp întreg (bilanțul
leziunilor traumatice) și angioCT pentru evaluarea aortei.
Diagnostic diferențial: Anevrism toracic preexistent sau
disecție aortică cronică; Ulcer penterant aortic
Lista de verificare: localizarea rupturii, dimensiunile
hematomului mediastinal, leziuni traumatice de însoțire,
dimensiunile aortei în vederea stentării.
__________________________
Bibliografie
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
155.II.5. Ruptura anevrismului de aortă
abdominală
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: definiție: ruptură la nivelul peretelui
anevrismului de aortă abdominală (AAA); a zecea cauză de
deces la sexul masculin în jurul vârstei de 55 de ani; morta-
Radiologie imagistică medicală
litate în 60-80% din cazurile de AAA rupt; riscul de ruptură
depinde de diametrul anevrismului: rata de ruptură este de
~ 10% în anevrismele cu dimensiuni > 5 cm și de 30% în
anevrismele cu dimensiuni > 7 cm; 70% din AAA se rup în
spațiul retroperitoneal și 25% în cavitatea abdominală.
Morfopatologie: dilatație focală sau difuză a Ao abdomi-
nale; calcificări și ateroame moi parietale, tromboze parietale;
locul soluției de continuitate.
Simptome / semne: masă pulsatilă în etajul abdominal
mijlociu; șoc hipovolemic; < 50% din pacienți prezintă triada:
hipotensiune, masă pulsatilă abdominală, durere de spate.
Imagistică:
Caracteristici generale CT:
–– Stadiul acut: masă hiperdensă spontan (60-80 UH)
dispusă în retroperitoneul median în jurul anevrismului cu
mascarea parțială a acestuia, sau care determină deplasarea
anterioară a anevrismului, cu implicarea spațiului perirenal
uni/bilateral și mai rar a spațiului pararenal.
–– Cronic: masă izodensă spontan cu lumenul aortic, nede-
partajabilă de aortă; postcontrast, demonstrarea comunicării
între lumenul aortic și pseudoanevrism.
Ecografia și eco Doppler: evaluarea anevrismului, a
hematomului periaortic și a fluidului intraperitoneal; nu
este fiabilă în detectarea și vizualizarea zonei de efracție
parietală.
CT - multislice: CT nativ și cu contrast injectat iv, eviden-
țiază alte semne în afară de semnele enumerate mai sus,
reprezentate de: deplasarea anterioară a rinichiului de către
hematom; mărirea/ștergerea mușchiului psoas; discontinuitate
la nivelul calcificărilor parietale aortice; contur parietal șters
la nivelul sediului fisurii/rupturii parietale Ao; extravazare
„activă” de contrast din lumenul aortic/fisură acoperită - fără
extravazare de contrast din lumenul aortic.
RM și ARM: nu au indicație în evaluarea AAA rupt.
Recomandări de examinare: metoda de elecție: multis-
lice CT; in situațiile de șoc hipovolemic /durere abdominală
întensă, masă abdominală pulsatilă și pacient instabil, se
recomandă intervenția chirurgicală de urgență fără evaluare
CT prealabilă.
Diagnostic diferențial:
–– Abdomenul acut: evaluarea CT permite stabilirea cauzei;
–– Anevrismul micotic: sacular, contur lobulat, modificări
inflamatorii periaortice/ abces/ acumulări aerice/ modificări
de structură la nivelul vertebrelor adiacente;
–– Fistula aorto-enterică: hemoragie gastro-intestinală
acută/ melenă/ acumulări aerice peri-/sau endolumenale
aortice.
–– Fistula aorto-cavă: fenomene de insuficiență cardiacă,
edeme periferice.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Lista de verificare: diametrele aortei abdominale la
nivelul anevrismului, localizarea rupturii/extensie/dimensi-
uni, dimensiunile hematomului periaortic/ hemoperitoneu,
implicarea arterelor viscerale.
__________________________
Bibliografie
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
155.II.6. Arterita Takayasu
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: definiție: sindrom de arc aortic, boala fără
puls; vasculită granulomatoasă sistemică; 0.1-0.3/100.000/
an; incidență de 10x mai mare la populația asiatică; vârful
de incidență este maxim între 20-30 de ani.
Morfopatologie: vasculită sistemică a vaselor mari;
predilecție pentru afectarea aortei, arterelor pulmonare
și emergențelor vasculare din aorta; în stadiile inițiale:
inflamație de tip granulomatos cu limfocite, macrofage și
celule gigante; în stadiile cronice: remodelare cu transformare
fibroasă ducând în timp la stenoze și dilatații anevrismale.
Simptome / semne: febră, slăbiciune; artralgii / mialgii;
poftă de mâncare scăzută / scădere în greutate; claudicație
/ tulburări de vedere / infarcte cerebrale / dureri toracice și
abdominale; HTA / insuficiență renală; laborator: proteina C
reactivă crescută, VSH crescut.
Imagistică:
Caracteristici generale: stenoze arteriale multiple:
îngustări cu contur net trasat; ingrosarea pereților aortici
și a arterelor viscerale/trunchiurilor supraaortice; afectarea
arterelor pulmonare este foarte specifică (prezentă în 50%
din cazuri); în faza acută: priză de contrast parietală; în faza
inactivă: îngrosare parietală hiperdensă spontan, fără priză,
calcificări parietale.
Ecografia și eco Doppler: modificările parietale și endo-
lumenale / efectele hemodinamice ale afecțiunii.
CT: angioCT cu reformatări MIP, 3D și MPR - modificări
parietale (îngroșări/ hiperdensitate spontană / calcificări / pri-
ze de contrast cu aspect de „dublu inel”), anevrisme, stenoze.
IRM: T2, T1 SE pre-/postcontrast, ARM 3D cu contrast
paramagnetic - anevrisme, modificări parietale (îngoșare/
priză de contrast), pierderea netității conturului vascular,
infiltrația grăsimii mediastinale.
553
Angiografie: stenoze și dilatații anevrismale; utilă pentru
tratamentul endovascular: angioplastie/stentare.
Recomandări de examinare: IRM: metoda de elecție,
evaluare multiplanară; CT: anevrisme/modificări parietale;
Angiografie: evaluarea extensiei afecțiunii și ghidarea pro-
cedurilor intervenționale.
Diagnostic diferențial:
–– Arterita cu celule gigante: la pacienții de 45-55 de ani
greu de diferențiat de boala Takayasu.
–– Sarcoidoza: adenopatii mediastinale / hilare pulmonare
/ modificari intraparenchimatoase pulmonare / sinovite.
–– Ateroscleroza: afectează pacienții vârstnici; localizare
predilectă la nivelul aortei abdominale și a arterelor perife-
rice.
–– Bolile țesutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr. Ehlers-
Danlos): nu există stenoze la nivelul vaselor mari, nu există
simptome sistemice.
Lista de verificare: extindere, artere implicate, aspec-
tul modificărilor parietale „activitatea” procesului lezional
parietal.
6
__________________________
Bibliografie
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
155.II.7. Boala ocluzivă aortică
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonime: sindrom Leriche; definiție:
ocluzie acută sau cronică a aortei abdominale; de regulă
asociată cu implicarea arterelor iliace și a arterelor periferice;
incidența ocluziei arterelor periferice este de 2,2% la bărbați
și 1,8% la femei. Factori predispozanți: ateromatoza, fumatul,
diabetul, hipertensiunea arterială, tulburări metabolice, vârsta.
Morfopatologie: modificări ateromatoase cu plăci moi și
calcificate la nivelul pereților aortei abdominale infrarenale
în asociere cu procese trombotice. În ocluzia acută: ocluzie
completă a lumenului aortic, cu întrerupere bruscă. În ocluzia
cronică: ocluzia Ao infrarenale cu circulație colaterală ex-
tensivă (arcada pancreatico-duodenală/ arcada Riolan, artera
marginală, colaterale iliolombare, între arterele epigastrice
superioare și inferioare, colaterale gluteale).
 554
Simptome / semne: în ocluzia acută: dureri în membrele
inferioare, puls absent, extremități reci, deficite neurologice,
antecedente de infarct miocardic și aritmii cardiace. În ocluzia
cronică: sindromul Leriche- atrofia membrelor periferice, cu
modificări cutanate și la nivelul unghiilor, paloare tegumenta-
ră, puls femural absent, impotență vasculogenică, slăbiciune
și fenomene de claudicație.
Imagistică:
Caracteristici generale: ocluzia aortei abdominale in-
frarenale ± colaterale.
CT: CT nativ și angioCT cu reformatări MIP, 3D și MPR
- calcificări parietale aortice, plăci moi, tromboză acută (stop
total-defect de umplere/semnul cupei inversate) /cronică-stop
la nivelul Ao infrarenale cu circulație colaterală.
IRM și ARM: semiologie similară cu evaluarea CT/ACT.
Angiografie: rol limitat; abord arterial brahial sau trans-
lombar; risc crescut de complicații.
Recomandări de examinare: ACT și ARM
Diagnostic diferential:
–– Ocluzia arterială cronică asociată cu ateroscleroza:
6 circulație colaterală abundentă; ocluzia este de regulă locali-
zată în zona de proiecție a arterei mezenterice inferioare.
–– Embolia aortică: embol cu proveniență cardiacă de tip
cruoric sau cu substrat tumoral.
–– Disecția de aortă: complicație rară a disecției, cu
ocluzia lumenului adevărat datorită lumenului fals lărgit și
fenomene de ischemie secundară.
–– Sindroame tip „coarctație”: coarctație atipică, neuro-
fibromatoză, scleroză tuberoasă, arterită Takayasu, sindrom
Williams.
Lista de verificare: caracterul acut sau cronic al trom-
bozei, modificări parietale aortice/diametrele aortei abdomi-
nale supra-/juxta/infrarenale, prezența și aspectul circulației
colaterale.
__________________________
Bibliografie
1. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
155.II.8. Aorta operată
Ioana G. Lupescu
Complicațiile post protezare aortică sunt reprezentate de:
–– Ocluzia protezei: tromb endolumenal neiodofil/ne-
gadofil.
Radiologie imagistică medicală
–– Infecția protetică: colecție periprotetică cu densități/
semnal intermediar, contur imprecis și iodofilie/gadofilie
periferică, cu mici imagini aerice incluse; puncție biopsie sub
ghidaj CT este necesară pentru stabilirea etiologiei infecției
periprotetice.
–– Fistula proteto-digestivă: prezența aerului în proteză
și un eventual pasaj al produsului de contrast iodat (PCI) din
proteză în lumenul duodenului.
–– Falsele anevrisme perianastomotice: apar la nivelul
suturilor sub formă de colecții hipodense/hipointense T1
excentrice în raport cu proteza pe care-o comprimă, cu iodo-
filie/gadofilie sincronă cu grefa; se pot complica cu tromboze
intrasaculare.
Infecția protezei aortice
Epidemiologie: sinonim: infecția postoperatorie a pro-
tezei Ao; 1-6% din cazurile protezate aortic; mortalitate: 25-
75%; microorganismul implicat: Staphilococcus epidermis
Morfopatologie: colecție fluidă /parafluidă perigrefon cu
conținut aeric, la aproximativ 4 saptămâni după momentul
intervenției chirurgicale.
Simptome / semne: febră, stare generală alterată; dure-
re abdominală/de spate; sângerare gastrointestinală; masă
palpabilă.
Imagistică:
Ecografia: nu este performantă în evaluarea protezelor
aortice infectate.
CT nativ și angioCT cu reformatări MIP și MPR -
evidențierea colecției periprotetice, a prizei de contrast
parietale și a eventualelor bule de gaz „ectopice”.
IRM: acumulare perigraft în hiposemnal T1, hipersem-
nal T2, cu gadofile pozitivă la nivelul pereților; modificări
inflamatorii la nivelul mușchiului psoas.
Angiografia: nu are indicație în evaluarea grafturilor
aortice infectate.
Recomandări de examinare: CT nativ și cu contrast inj.iv.
Diagnostic diferential:
–– Pseudoanevrism anastomotic - apare la locul suturilor
chirurgicale, uneori în contextul infecției grefei Ao.
–– Fistulă aorto-enterică - mai frecvent comunicare între
Ao și segmentul duodenal D3.
–– Hematom periprotetic aortic în postoperator precoce
- aspectul CT revine în limite normale în maxim 3 luni de la
momentul intervenției chirurgicale.
Lista de verificare:
–– localizarea /extinderea colecției perigrefa aortic/pereți
iodofili/gadofili.
–– Prezența bulelor de gaz sugestivă pentru comunicare
aorto-enterică.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
–– Extravazarea de contrast în pseudoanevrism și eva-
luarea traiectului fistulos: în funcție de locul extravazării
contrastului, există 3 tipuri: tipul I - la capătul proximal sau
distal al protezei Ao; tipul 2 - periferic fără contact cu proteza
Ao; tipul 3 - topografie posterioară din arterele lombare.
__________________________
Bibliografie
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
156. Diagnosticul radioimagistic în
patologia arterei pulmonare
Ioana G. Lupescu
I. Patologia congenitală a arterei pulmonare
1. Atrezia de arteră pulmonară.
2. Sindromul MacLeod
3. Artera pulmonară stângă aberantă
4. Stenoza pulmonară
II. Patologia dobandită a arterei pulmonare
1. Insuficiența valvulară pulmonară
2. Hipertensiune pulmonară acută. Embolia
pulmonară
3. Hipertensiunea pulmonară cronică (HTPC)
4. Sarcomul arterei pulmonare
5. Ruptura arterei pulmonare
156.I. Patologia congenitală a arterei
pulmonare
156.I.1. Atrezia de arteră pulmonară
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonim: truncus arteriosus tip 4 =
pseudotruncus. Incidență: 3% din malformațiile cardiace
congenitale.
Morfopatologie: absența dezvoltării valvei pulmonare
și a camerei de ieșire a ventriculului drept; este o afecțiune
rară care face parte din cardiopatiile cianogene alaturi de
555
boala Fallot; poate asocia defect septal ventricular subaortic
și multiple șunturi arteriale aortico-pulmonare (la nivel de
Ao ascendentă, artere intercostale, ductus arteriosus, în Ao
descendentă); poate face parte din tetralogia Fallot; aspect
radiografic clasic cord „în sabot”
Simptome / semne: cianoză progresivă; fenomene de
insuficiență cardiacă; hipocratism digital; dispnee
Imagistică:
Caracteristici generale: atrezia camerei de ejecție a VD
RX: cord în sabot, hiluri pulmonare mici, buton aortic drept.
Ecocardiografia: anatomia cardiacă, vizualizarea rădă-
cinii Ao, dezvoltarea circulației colaterale.
CT: angioCT permite evaluarea „anatomiei” arterei
pulmonare.
IRM: evaluarea în ponderație T1 cu sincronizare cardi-
acă (sânge negru) în axul lung; angioRM cu Gd - evaluarea
globală a circulației pulmonare; cine-RM: evaluarea funcției
cardiace și a insuficienței tricuspidiene.
Angiografie și cateterism cardiac: măsurarea gradi-
enților; studiul sunturilor arterio-pulmonare.
Recomandări de examinare: ecocardiografie: diagnostic 6
inițial; CT și IRM: anatomia arterei pulmonare și a circulației pul-
monare; monitorizarea postoperatorie. Cateterizarea este rezer-
vată pentru măsurarea gradienților și proceduri intervenționale
(angioplastie, montare de stent, embolizare șunturi).
Diagnostic diferențial: Tetralogia Fallot; Atrezia de
arteră pulmonară cu sept ventricular intact.
Lista de verificare: absenta vizualizării AP și a camerei
de ejecție a VD, circulația colaterală arterio-/aorto-pulmonară,
malformații cardiace asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
156.I.2. Sindromul MacLeod
Ioana G. Lupescu
Morfopatologie: sinonim: Swyer-James syndrome (SJS)/
sindrom hipertransparent unilateral; corespunde ageneziei /
hipoplaziei unilatarale de ram de arteră pulmonară asociată
cu bronșiolite obliterante postinfecțioase la copil. Deter-
mină olighemie și hipoperfuzie severă de partea afectată si
redistribuție vasculară controlaterală.
 556
Simptome / semne: asimptomatic/ dispnee, junghi, he-
moptizie, infecții pulmonare recurente.
Imagistică:
RX. De partea afectată: absența hilului pulmonar; hiper-
transparentă pulmonară fără semne de hiperinflație; desen
pulmonar sărac. De partea sănătoasă: redistribuție vasculară
spre vârfuri: aspect de circulație de debit.
CT sau IRM cu contrast: evaluarea anatomiei hilurilor
pulmonare, a circulației pulmonare și a modificărilor pa-
renchimatoase (bronsiectazii).
Angiografia: diagnostic de certitudine.
Recomandări de examinare: CT nativ și cu contrast
injectat iv.
Diagnostic diferențial: carcinom bronșic central, adenom
bronșic, aspirație de corp străini.
__________________________
Bibliografie
1. Hajsadeghi Sh, M Chitsazan M, et al. Swyer-James-Macleod
6 Syndrome Presenting with Pulmonary Hypertension. Iranian Car-
diovascular Research Journal 2010, 4, (3), 134-138
156.I.3. Artera pulmonară stângă aberantă
Ioana G. Lupescu
Morfopatologie: sinonim: bucla arterei pulmonare stângi
(APS). Artera pulmonară stângă aberantă emerge din artera
pulmonară dreaptă; poate fi asociată cu alte anomalii con-
genitale cardiace; asociată frecvent cu hipoplazia/displazia
traheei în porțiunea sa distală sau a bronhiilor primitive; nu
a fost identificat un defect genetic;
Embriologie: agenezia/obliterea celui de-al 6-lea arc
aortic stâng care, în mod normal formează APS; plamănul
stâng este vascularizat printr-un ram cu originea în artera
pulmonară dreaptă. Fiziopatologie: emfizem obstructiv; ate-
lectazie; se poate asocia traheo-bronhomalacie sau stenoze
de căi aeriene.
Simptome / semne: apar precoce; stridor; infecții pul-
monare.
Imagistică:
Caracteristici generale: artera pulmonară stângă aberan-
tă înconjoară porțiunea distală a traheei insinuându-se între
trahee și esofag, comprimând traheea la nivelul peretelui sau
posterior și esofagul la nivelul peretelui anterior în drumul
său spre hilul pulmonar stâng;
RX: rgr. de torace în incidență PA evidențiază asimetrie
în ceea ce privește transparențele pulmonare, îngustarea tra-
Radiologie imagistică medicală
heei și deplasearea ei spre stânga. Este singurul inel vascular
asociat cu asimetrie în transparența pulmonară. Incidența de
profil: opacitate cu intensitate similară țesuturilor moi loca-
lizată între porțiunea distală a traheei și esofag; porțiunea
distală a traheei poate fi împinsă ventral; poziție joasă a
hilului pulmonar stâng.
Tranzitul baritat esofagian: amprentă la nivelul versan-
tului anterior al esofagului; traheea este și ea comprimată din
posterior la același nivel.
Ecocardiografia: absența bifurcației normale a trun-
chiului de arteră pulmonară; originea anormală a arterei
pulmonare stângi din artera pulmonară dreaptă; evidențierea
celorlalte anomalii cardiace asociate.
CT și IRM nativ și cu contrast iv: sunt esențiale pentru
realizarea planingului postoperator; planul axial este optim
pentru evidențierea emergenței anormale ale APS, dispoziția
sa între trahee și esofag, precum și efectele sale compresive
asupra traheei; porțiunea distală a traheei și carina sunt depla-
sate spre stânga; punerea în evidență a altor anomalii cardiace
asociate; când APS realizează un inel complet în jurul traheei,
lumenul traheei devine rotund și cu diametru redus.
Recomandări de examinare: ecocardiografie: la copilul
mic; IRM la copii mari/ adulți tineri - confirmarea diagnos-
ticului; CT la adulți - confirmarea diagnosticului
Diagnostic diferențial:
–– Mase mediastinale de etaj mijlociu: adenopatii; chist
bronhogenic.
–– Aortă descendentă cu topografie mediană prevertebra-
lă, determinând compresie la nivelul carinei sau bronhiei
primitive stângi.
Lista de verificare: APS cu emergență din APD, cu traiect
dorsal fata de trahee si ventral față de esofag; alte anomalii
cardiace asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
156.I.4. Stenoza pulmonară
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: reprezintă 7-9% din toate malformațiile
congenitale cardiace. Forma congenitală este cea mai frec-
ventă (în peste 90% din cazuri).
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Morfopatologie: Poate fi: subvalvulară, valvulară, supra-
valvulară sau infundibulară; secundar obstrucției se produce o
dilatare poststenotică. În cazul stenozelor strânse, gradientul
presional la nivelul leziunii este > 80 mmHg. Valve ingroșate,
fuzionate, cu incluzii fibroase, mixomatoase și de colagen;
hipertrofie de VD.
Simptome / semne: mult timp asimptomatic; în formele
severe dispnee, congestie venoasă și fenomene de insuficiență
cardiacă dreaptă; cianoză cu șunt dreapta stânga.
Imagistică:
Caracteristici generale:
–– îngroșare sau stenoză valvulară;
–– dilatația poststenotică a AP este prezentă la peste 80%
din pacienți;
–– flux sistolic sub forma unui jet în tractul de ejecție
pulmonar;
–– hipertrofie VD și disfuncție în formele severe de stenoză;
RX: radiografie toracică: dilatarea AP în aproximativ 80%
din cazuri cu aspect normal al cordului; în formele severe:
semne de insuficiență cardiacă dreaptă (stază pulmonară,
revărsat pleural);
Ecocardiografia: 2D - îngroșare, reducerea mobilității și
aspect bombat în sistolă a valvelor pulmonare; dilatație post-
stenotică a AP; evaluarea funcției VD. Eco Doppler: gradient
presional crescut între VD și AP; velocitate crescută a jetului
sanguin, în sistolă, la nivelul tractului de ejecție pulmonar.
CT cu contrast: evaluarea circulației pulmonare.
IRM: evaluare cine RM: jet de „flow void” sistolic la
nivelul tractului de ejecție pulmonar; aspectul morfologic
și funcțional al VD; aspectul AP (măsurarea diametrului
AP poststenotic) si circulației pulmonare; evidențierea altor
malformații cardiace congenitale; excluderea unor procese
compresive extrinseci sau a unei obstrucții mecanice (hiper-
trofie subvalvulară).
Angiografia: confirmă diagnosticul, măsoară presiunile;
este indicată în atingerile valvulare congenitale.
Recomandări de examinare: ecocardiografie: metoda
imagistică de elecție; CT: bilanțul circulației pulmonare; IRM:
evaluare completă morfologică și funcțională a cavitatilor
cardiace si a circulației pulmonare
Diagnostic diferențial:
–– Boli cardiace congenitale: cea mai comună formă de
boală valvulară pulmonară; în 80% din cazuri este vorba de
o stenoză izolată ce interesează valvele pulmonare; în 20%
din cazuri, este asociat defectul septal atrial, defect septal
ventricular sau teralogie Fallot.
–– Boala cardiacă reumatismală: asociată cu patologie
valvulară aortică sau mitrală (calcificări valvulare)
–– Sindromul carcinoid: asociat cu patologie valvulară
tricuspidiană
557
Lista de verificare: cuantificarea stenozei pulmonare;
funcția cardiacă dreaptă; hipertrofia miocardului; dilatația
VD; aspectul circulației pulmonare; semne de insuficiență
cardiacă dreaptă.
__________________________
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
156.II. Patologia dobândită a arterei
pulmonare
156.II.1. Insuficiența valvulară pulmonară
Ioana G. Lupescu
6
Epidemiologie: afecțiune rară
Morfopatologie, fiziopatologie: dilatația inelului valvular
pulmonar; încărcarea „volumetrică” a VD prin „regurgitarea”
sângelui din artera pulmonară în VD, în diastolă; decompen-
sare prin hipertensiune pulmonară; cauze secundare: hiperten-
siunea pulmonară; endocardite; după corecția malformațiilor
cardiace complexe; iatrogen: după valvuloplastie cu balon sau
valvotomie chirurgicală; cauze primare: congenitale; boli ale
țesutului conjunctiv (sdr. Marfan).
Simptome / semne: asimptomatic; semne de insuficiență
cardiacă dreaptă
Imagistică:
Caracteristici generale: dilatație de arteră pulmonară
(AP); jet diastolic în VD.
RX: radiografia de torace: dilatația de AP; dilatația de
VD sau cavități drepte (VD+AD); semne de hipertensiune
pulmonară.
Ecocardiografia: dilatarea VD secundară insuficienței
valvulare pulmonare; dilatația de AD; hipertrofia miocardului
VD în HT pulmonară. Eco Doppler: jet de sînge, în diastolă,
în VD; cuantificarea gradului de insuficiență pulmonară;
fenomene de insuficiență tricuspidiană secundară; individu-
alizarea vegetațiilor valvulare.
IRM și cine-RM: aspecte similare evaluării ecocardio-
grafice; cuantificare fluxurilor în vederea detecției fracției
de regurgitare; aspectele morfo-funcționale ale VD; bilanțul
malformațiilor congenitale asociate.
CT cu contrast: dilatația de AP; dilatația de cavități
cardiace drepte; aspectul circulației pulmonare
 558
Angiografia: măsurători precise în cazuri de asocieri
lezionale complexe.
Recomandări de examinare: metoda de elecție: ecocar-
diografia; IRM
Diagnostic diferențial: complicații chirurgicale, boli
cardiace congenitale, variante de normal, alte entități: sindrom
carcinoid, reumatism, hipertensiune pulmonară severă.
Lista de verificare: gravitatea insuficienței valvulare pul-
monare, semne de supraîncărcare VD (hipertrofie / dilatație),
fenomene de insuficiență cardiacă dreaptă.
__________________________
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
6 156.II.2. Hipertensiunea pulmonară
acută. Embolia pulmonară
Ioana G. Lupescu
(a se vedea și subiectul 138.I.1.)
Epidemiologie: incidență: 0.5/1.000/an; embolii din
circulația arterială pulmonară sunt mai des întâlniți la pacienții
internați (2%); 90% din trombi provin din sistemul venos
cav inferior. Factori predispozanți: imobilizare prelungită,
fracturi, intervenții chirurgicale, tumori maligne, insuficiență
cardiacă, tulburări cardiace.
Morfopatologie: emboli multipli în circulația arterială
pulmonară.
Grade de severitate (ESC 2000):
–– Grad 1: embolie pulmonară masivă cu șoc/ hipotensiu-
ne; embolia pulmonară masivă este urmată de fenomene de
supraîncărcare cardiacă dreaptă.
–– Grad 2: embolie pulmonară non masivă;
–– Grad 2a: embolie pulmonară non masivă cu fenomene
de „încărcare” cardiacă dreaptă.
Simptome / semne: dispnee (85%); dureri toracice sincro-
ne cu mișcările respiratorii (85%); tahicardie sinusală (60%);
anxietate; tuse(50%); vertij; sincope; șoc (15%).
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, EcoCG, scintigrafia
de perfuzie, angiografia
RX: aspect normal în 10% din cazuri;
–– lărgirea focală a arterelor pulmonare în porțiunea centrală;
–– olighemie focală secundară obstrucției vasculare;
Radiologie imagistică medicală
–– amputație hilară (semnul Westermark-10%);
–– opacități cuneiforme subpleurale;
–– infarctul pulmonar: apare imediat, sau după 2-3 zile
de la episodul embolic, poate îmbrăca orice formă sau avea
orice dimensiune, are localizare periferică mai frecvent în
porțiunile pulmonare bazale; liniile Fleischner.
CT: angioCT cu reformatări MPR si MIP; specificitate
si sensibilitate peste 90%:
Semne vasculare:
–– vas larg neopacifiat cu contrast;
–– defect central de umplere (ortograd) /imagine în șină
de tren (longitudinal);
–– defect de umplere periferic ce face unghi ascuțit cu
peretele vasului.
–– stabilirea indexului obstrucției după Qanadli (0-liber,
1-ocluzie parțială, 2-ocluzie completă).
Semne pleurale (revărsat pleural) și pulmonare:
–– infarct pulmonar /consolidare pulmonară;
–– aspect de dilatare a arterelor centrale și segmentare.
–– lărgirea VD în cazul emoliilor pulmonare hemodinamic
semnificative.
–– evaluarea CT a structurilor venoase din etajul abdomi-
no-pelvin și a venelor din membrele periferice.
IRM și ARM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT
privind circulația arterială pulmonară; evaluarea cavităților
cardiace drepte; indicată pentru pacienții tineri stabili hemo-
dinamic și cooperanți.
Ecocardiografia: dilatația și hipochinezia VD, mișcările
paradoxale ale septului IV, insuficiență tricuspidiană, dilatația
VCI, trombi în AD sau VD.
Scintigrafie de perfuzie: zone de lipsă de perfuzie pul-
monară în embolia masivă.
Angiografia: utilă în toate cazurile în care se preconizează
un tratament trombolitic.
Recomandări de examinare: CT: metoda diagnostică
de elecție.
Diagnostic diferențial: Cauze generatoare de dispnee:
pneumonia, atelectazia, edemul pulmonar, pneumotorax. Cau-
ze generatoare de durere toracică: sdr. coronarian acut, disecție
de aortă, pleurită, pericardită, esofagită, algii vertebrale.
Lista de verificare: localizarea embolilor și evidențierea
semnelor de gravitate; excluderea altor diagnostice/patologii.
__________________________
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
156.II.3. Hipertensiunea pulmonară
cronică
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: definiție: creșterea rezistenței în circulația
arteriala pulmonară rezultând o creștere a presiunii arteriale
pulmonare mai mare de 25 mmHg în repaus; în final se pro-
duce insuficiență cardiacă dreaptă și deces; incidență: HTP
idiopatică este foarte rară (1-2/1.000.000/an); HTP secundară
(HTPS) este mai des întâlnită.
Morfopatologie:
Clasificare:
–– HTP primitivă (idiopatică) sau familială: obliterarea
progresivă a arterelor pulmonare mici și medii.
–– HTP secundară determinată de diverși factori de risc,
afecțiuni cardiace sau pulmonare.
–– Cordul pulmonar: dilatația și fenomene de disfuncție
VD secundare pneumopatiilor cu hipertensiune pulmonară.
Cauze posibile HTPS: colagenoze; hipertensiune portală;
insuficiență cardiacă; patologie valvulară cardiacă; bronho-
pneumopatie cronică obstructivă; pneumopatii interstițiale;
medicamente; embolie pulmonară cronică; pneumopatii
inflamatorii; sindromul de apnee în somn.
Etiopatogeneză: HTPS poate fi produsă de:
–– HT pulmonară venoasă, boli pulmonare: patologie pul-
monară obstructivă cronică, emfizem, bronșiectazie, fibroză
chistică, fibroză pulmonară, infecții HIV;
–– Obstrucție vasculară: edem pulmonar cronic, boală
veno-ocluzivă, arterită, lupus, sclerodermie
–– Patologie congenitală cu șunt stânga-dreapta: DSA,
DSV
–– Hipoventilație alveolară: boli neuromusculare, obezita-
te, fibrotorax, cifoscolioză, altitudine înaltă „cronică”, apneea
din timpul somnului.
Morfopatologie: dilatația arterelor pulmonare centrale;
calibru redus al arterelor pulmonare periferice cu o tranziție
bruscă; dilatație și/sau hipertrofia VD; microscopie (5 grade)
Simptome / semne: discrete; dispnee, astenie, cianoză,
vertij, sincope, tahicadie sinusală.
Imagistică:
Caracteristici generale: dilatație de trunchi de arteră
pulmonară și ramuri arteriale centro-hilare cu decalibrare
bruscă.
RX: bombarea arcului mijlociu; dilatație de ramuri arteri-
ale centro-hilare cu decalibrare bruscă și circulație amputată
în periferie; dilatație de VD sau aspect de cord pulmonar.
Ecocardiografia: semne de cord pulmonar: creșterea
grosimii peretilor VD, ± dilatație de VD; mișcare paradoxală
559
cu bombare în sistolă, a septului interventricular (semnul D);
insuficiență tricuspidiană (90%).
CT: angioCT cu reformatări MIP și MPR - dilatație de ar-
tere pulmonare în porțiunea centrală (diametrul TP > 28 mm)
și aspect gracil al arterelor pulmonare în periferie; calcificări
parietale la nivelul trunchiului AP sau APD și APS; rol în
detectarea cauzei HTP (fibroză pulmonară, emfizem, embolie
pulmonară).
IRM și angioRM: aspecte similare evaluării CT pri-
vind circulația pulmonară; evluarea cavităților cardiace și a
disfuncției de VD; secvențele de PC-RM (Phase Contrast)
utile în estimarea presiunii în AP.
Angiografie: gold standardul în măsurarea presiunilor
în AP și ramuri; poate demonstra insuficiența tricuspidiană
sau pulmonară.
Recomandări de examinare: ecocardiografia: evaluare
cord; CT - evaluarea parenchimelor pulmonare și medias-
tinului.
Diagnostic diferențial: Patologie congenitală: variantă
de tetralogie - dilatație marcată de AP, absența valvelor pul-
monare; stenoza pulmonară. Alte patologii: adenopatii hilare; 6
absența parțială a pericardului.
Lista de verificare: aspectul circulației pulmonare,
semne etiologice, aspectul morfofuncțional al VD, gradul
de insuficiență cardiacă dreaptă (hipertrofie și dilatație de
VD, dilatație de VCI, vv. hepatice, ficat de stază, ciroză
cardiacă).
__________________________
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
156.II.4. Sarcomul arterei pulmonare
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: cea mai mare parte a tumorilor AP sunt
leiomiosarcoame; vârsta medie: 50 de ani; frecvență egală
la bărbat și femeie.
Morfopatologie: leiomiosarcoame; punctul de plecare este
AP sau ramurile arteriale centrohilare cu posibilitatea exten-
siei tumorii intravascular sau la nivelul structurilor adiacente.
Simptome / semne: frecvent asimptomatici; uneori dureri
toracice; dispnee; hemoptizie; insuficiență cardiacă rezistentă
la tratament.
 560 Radiologie imagistică medicală

Imagistică: –– Hemoptizie cu etiologie diferită (tumoră, infarct pul-

RX: frecvent normală; uneori vizualizarea unei mase ex- monar, boală Behçet, granulomatoză Wegener)
pansive hilare pulmonare cu extensie mediastinală; fenomene Lista de verificare: localizarea rupturii la nivelul AP,
de „încărcare” cardiacă dreaptă prin obstrucția arterelor pul- hemoragia activă, hemoragie intrapulmonară, hemotorax,
monare; semne de stază pulmonară prin implicarea (stenoza) leziuni asociate.
vv pulmonare; revărsat pleural; revărsat pericardic.
__________________________
CT și IRM cu contrast: masă expansivă endovasculară
omogenă, iodofilă/gadofilă bine delimitată; poate infiltra Bibliografie
structurile adiacente. 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
Recomandări de examinare: CT nativ și cu contrast l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Diagnostic diferențial: Embolia pulmonară: embolii 2. Abreu AR et al. Pulmonary artery rupture induced by a pulmonary
cruorici nu se încarcă postcontrast (densitate/semnal identice artery catheter: a case report and review of the literature. J Intensive
în raport cu evaluarea nativă). Care Med 2004;19:291-296
Lista de verificare: localizare, arterele pulmonare impli-
cate, extindere (infiltrația structurilor adiacente), răsunetul
asupra funcției cardiace, alte anomalii. 157. Diagnosticul radioimagistic în
__________________________ patologia venei cave superioare
Bibliografie Ioana G. Lupescu
6 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 I. Patologia congenitală a VCS
2. Grebenc ML et al. Primary cardiac and pericardial neoplasms: radi-
ologic-pathologic correlation. Radiographics 2000:20(4):1073-1103 1. Clasificare
2. Dubla VCS
II. Patologia dobândită a VCS
156.II.5. Ruptura arterei pulmonare 1. Clasificare
Ioana G. Lupescu 2. Sindromul de VCS (SVCS)

Morfopatologie: rară; fisura sau ruptura trunchiului AP

în porțiunea sa proximală în cursul unui traumatism toracic
sever; leziune vasculară prin blocarea unui cateter pulmonar
(Swan-Ganz).
Imagistică:
RX: revărsat pleural prin hemotorax; opacitate pulmoară
prin hemoragie intraparenchimatoasă pulmonară.
Ecocardiografia si ecografia transesofagiană: pot de-
monstra locul fisurii prin utilizarea Doppler color.
CT - multislice nativ și cu contrast injectat iv, eviden-
țiază acumulările hematice cu localizare pleurală, mediasti-
nală, intraparenchimatoase pulmonare (densificare „în geam
mat” sau sistematizate lobare sau confluente), extravazarea
contrastului iodat din lumenul vascular.
Recomandări de examinare:
–– metoda de elecție: CT multislice
Diagnostic diferențial:
–– Traumatism: ruptura VD sau a vaselor mari mediasti-
nale - aortă, artera subclaviculară;
–– Embolie pulmonară;
157.I. Patologia congenitală a VCS
Ioana G. Lupescu
157.I.1. Clasificare
Dubla VCS: afectează 0.3% din populația generală și
aproximativ 5-11% din pacienții cu boli cardiace congenitale.
Vena cavă superioară stângă: întâlnită la 0.3-0.5%
din populația generală și la 3-5% din pacienții cu patologie
cardiacă congenitală.
Absența totală a venei azygos: extrem de rară, asimp-
tomatică.
157.I.2. Dubla venă cavă superioară
Epidemiologie: apare la 0.3-0.5% din populație și la
11% din pacienții cu anomalii congenitale cardiace. Este
descoperită întâmplător.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Morfopatologie. Apare datorită persitenței venei cardi-
nale anterioare stângi caudal de originea trunchiului venos
brahiocefalic, care duce la persistența VCS stângi, venă care
drenează în AD prin intermediul sinusului coronar. Comuni-
carea dintre cele 2 VCS poate fi prezentă printr-un traiect ve-
nos permeabil; poate fi asociată cu alte malformații cardiace:
transpoziția vv. pulmonare, defect septal atrio-ventricular.
Simptome / semne: pacienți asimptomatici.
Imagistică:
CT nativ și cu contrast inj iv (venografie-CT): dublă
VCS dintre care cea suplimentară apare sub forma unui traiect
vascular pe marginea stângă a mediastinului conectat cranial
cu vena brahiocefalică stângă, iar caudal prezintă varsare în
AD prin intermediul sinusului coronar.
IRM nativ și cu contrast injectat iv (venografie - RM):
aspect similar cu evaluarea CT.
Recomandări de examinare: CT și IRM cu contrast inj.iv
Diagnostic diferențial: anomalia de drenaj venos a venei
pulmonare superioare stângi cu drenaj în trunchiul venos
brahiocefalic stâng.
Lista de verificare: vizualizarea a doua VCS, cea stângă
proiectată pe marginea stângă a mediastinului conectată cra-
nial cu vena brahiocefalică stângă iar caudal cu varsare în AD
prin intermediul sinusului coronar; alte anomalii cardiace/alte
leziuni mediastino-pulmonare.
__________________________
Bibliografie
1. Minniti S et al. Congenital anomalies of the venae cavae: embri-
ological origin, imaging features and report of threee new variants.
Eur Radiol 2002, 12: 2040-2055.
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
157.II. Patologia dobândită a VCS
Ioana G. Lupescu
157.II.1. Clasificare
–– Sindromul de VCS (SVCS)
–– Leziuni maligne (80-90%)
--Carcinom bronhogenic (în peste 50% din cazuri)
--Limfoame
--Metastaze: sân, testicul
--Alte malignități: sarcom Kaposi
–– Leziuni benigne
561
--Infecții mediastinale: sarcoidoză tuberculoză, histo-
plasmoză, actinomicoză; mediastinită fibrozantă.
--Tumori: gușă; teratom; timom; chist dermoid.
–– Patologie cardio-vasculară: mixom atrial; pericardită
constrictivă; anevrism aortic; fistule arteriovenoase; tromboză
idiopatică.
–– Complicații ale cateterului central (în 23% cazuri):
tromboză, infecție, traumatism.
–– Complicații ale chirurgiei cardiace
–– Complicații ale nutriției parenterale
–– Alte cauze care pot implica VCS: postiradiere; hema-
tom mediastinal; pneumotorax; boală Behçet.
157.II.2. Sindromul de venă cavă
superioară (SVCS)
Epidemiologie: Definiție: reprezintă obstrucția VCS
secundară unor procese patologice maligne sau benigne
care comprimă, invadează sau duc la tromboza VCS cu
dezvoltarea unor traiecte de circulație colaterală. Etiologie:
6
leziunile maligne (tumorale) reprezintă aproximativ 80-90%
din cazurile de SVCS.
Fiziopatologie. Obstrucția VCS duce la dezvoltarea unor
traiecte de circulație venoasă colaterală: varice esofagiene
în 2/3 superioare ale esofagului; dilatație de venă azygos și
hemiazygos; dilatație de vene intercostale; dilatație de vene în
peretele latero-toracic și dilatație de venă ombilicală; dilatația
venelor vertebrale.
Simptome / semne: Edem la niv. capului și gâtului (70%
din cazuri); dilatații varicoase în țesutul cutanat; cefalee, sin-
cope, stare confuzională, dispnee, cianoză, durere toracică,
hematemeză (11% din cazuri).
–– În etiologiile benigne - evoluția este lentă, cu afectare
în mod egal a B și a F, vârstă: 25-40 ani.
–– În etiologiile maligne evoluția este rapidă de ordinul
săptămânilor, cu dominanța afectării sexului masculin.
Imagistică:
Caracteristici generale: lărgirea mediastinului; masă
tumorală/adenopatică hilară dreaptă.
RX. Semnele radiologice în SVCS sunt reprezentate de:
lărgirea mediastinului; masă hilară dreaptă; masă mediastinală
anterioară; cardiomegalie; adenopatii paratraheale calcificate;
pleurezie; infiltrate pulmonare bilaterale.
CT nativ și cu contrast injectat iv permite: evaluarea
VCS (compresie / tromboza cruorică / tumorală) și a traiecte-
lor de circulație venoasă colaterală; detalii anatomice despre
structurile mediastinale și pleuro-pulmonare precum și despre
procesele patologice supradăugate; permite identificarea
 562
cauzei obstrucției și caracterizarea acesteia; în situațiile în
care aspectul CT este nespecific oferă date legate de calea
de abord în biopsiile percutanate.
IRM nativ și cu contrast injectat iv: detecția și carac-
terizarea diferitelor procese patologice care duc la apariția
SVCS; analiza traiectelor de circulație colaterală.
Recomandări de examinare: CT, IRM
Diagnostic diferențial: a se vedea clasificarea proceselor
lezionale care duc la apariția unui SVCS.
Lista de verificare: aspectul VCS (compresie/tromboză)
și a traiectelor de circulație venoasă colaterală, detecția și
caracterizarea prcesului lezional care a dus la apariția SVCS,
alte leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Bhimji S. Superior vena cava syndrome.Hospital Phisician,
1999, 42-47
2. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
6 Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
158. Diagnosticul radioimagistic în
patologia venei cave inferioare
Ioana G. Lupescu
I. Patologia congenitală a venei cave inferioare (VCI)
1. Clasificare
2. Dubla VCI
II. Patologia dobândită a VCI
1. Clasificare
2. Tromboza VCI
3. Tumorile primitive ale VCI
158.I. Patologia congenitală a VCI
Ioana G. Lupescu
158.I.1. Clasificare
–– Transpoziția VCI (segment infrarenal): pe marginea
stângă a Ao abdominale, trece la dreapta la nivelul venelor
renale, anterior sau posterior de Ao. Incidență: 0.2-5%.
Radiologie imagistică medicală
–– Dubla VCI (segment infrarenal): o a 2-a VCI stângă
ce continuă vena iliacă stângă până la nivelul VR unde se
anastomozează cu VCI; poate mima o vena gonadică dilatată.
Incidență: 0.3-3%.
–– Anomalie de venă renală stângă (VRS segment renal):
anterior și posterior de Ao (forma inelară) sau traiect retroaortic;
se poate asocia cu ureterul retrocav, malformații cardiace (dex-
trocardie), situs inversus și polisplenie. Incidență: 1.5-8.2%.
–– Agenezie de VCI continuată de vena azygos (segment
suprarenal): absența VCI în segmentul intrahepatic; dilatație
de vene azygos și hemiazygos.
–– Anomalii care implică segmentul terminal al VCI: în-
gustare sau obstrucție prin membrană congenitală în segmen-
tul intrahepatic al VCI cu dilatație importantă supraiacentă.
–– Anomalii de vărsare ale VCI: vărsare dublă în atriul
drept (AD) și atriul stâng (AS); în AS; în vena portă (VP).
–– Hipoplazia VCI: dezvoltarea de colaterale venoase.
158.I.2. Dubla venă cavă inferioară
Epidemiologie: incidență: 0.3-3% din populație.
Morfopatologie: Reprezintă persistența segmentului
postrenal al venei supracardinale stângi, ceea ce duce la
două trunchiuri venoase cu topografie distală de vv. renale;
trunchiul venos stâng va drena în vena renală stângă.
Simptome / semne: pacienți asimptomatici; este desco-
perită incidental.
Imagistică:
CT: venografie - CT: evaluare cu contrast injectat iv. la
aproximativ 60-90 sec de la debutul injectării produsului de
contrast. Identificarea celei de-a 2-a VCI în poziție paraaortică
stângă; continuă vena iliacă stângă cu vărsare în VRS.
IRM: venografie-RM (3D FSPGR+Gd-DTPA injectat iv,
achiziție la aproximativ 60-90 sec de la debutul injectării).
Aspect semiologic identic cu cel din evaluarea CT.
Recomandări de examinare: venografie-CT, venografie-
RM.
Diagnostic diferențial: adenopatii retroperitoneale ce
pot asocia dilatație de venă ovariană sau testiculară datorită
fenomenelor compresive.
Lista de verificare: permeabilitatea celor 2 VCI, alte
anomalii/leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Bass JE et al. Spectrum of congenital anomalies of inferior vena
cava: cross-sectional imaging findings. Radiographics 2000; 20:
639-652
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
2. Minniti S et al. Congenital anomalies of venae cavae: embryo-
logical origin, imaging features and report of three new variants.
Eur Radiol 2002; 12: 2040-2055
3. Sheth S et al. Imaging of inferior vena cava with MDCT. AJR
2007; 189:1243-1251
158.II. Patologia dobândită a VCI
Ioana G. Lupescu
158.II.1. Clasificare
–– Tromboza de VCI: cruorică (hematică); tumorală (tu-
mori hepatice, renale, suprarenaliene); parțială/ totală
–– Tumorile VCI: CT/RM bilanțul extensiei; procesului
tumoral din VCI (leiomiosarcom); afectarea sau respectarea
vv hepatice
–– Compresia VCI: tumori hepatice, tumori retroperito-
neale (rp. median, renale, suprarenaliene)
–– Traumatismele VCI: foarte rare
–– Patologia venelor aferente VCI:
--Tromboza vv.hepatice
--Tromboza vv.renale
–– Filtrele cave
–– Alte patologii:
--Anastomozele porto-cave
--Fistulele entero-cave
158.II.2. Tromboza VCI
Epidemiologie: Incidență: mult mai rară decât tromboza
venoasă a membrelor inferioare (1-2:100).
Patogenie. Extensia trombozei de la nivelul vv. periferice,
la axul venos iliac și apoi în VCI; tumori și mase inflamatorii
cu localizare în retroperitoneul median; tulburări de coagulare.
Simptome / semne: edeme membre inferioare; dilatații
venoase în peretele abdominal anterior; dureri de spate;
sindrom nefrotic; hepatomegalie; embolie pulmonară;
insuficiență cardiacă.
Imagistică
Caracteristici generale: VCI dilatată cu conținut mo-
dificat.
US: VCI dilatată, necompresibilă, cu conținut heterogen-
hipoecogen/ecogen, fără semnal Doppler.
CT și IRM nativ și cu contrast inj.iv.: tromboză recentă
- VCI dilatată prezentând conținut hiperdens spontan/hipe-
rintens T1; imagine lacunară net conturată total sau parțial
563
obstructivă; nu își modifică densitatea/semnalul postcontrast;
tromboză veche: imagine hipodensă, lacunară, uneori parțial
repermeabilizată; se poate produce transformare fibroasă a
VCI, cu dezvoltarea unei circulații colaterale.
Cavografia: ocluzie completă cu dezvoltarea unei circu-
lații colaterale; este indicată în scop terapeutic.
Recomandări de examinare: CT și IRM cu contrast inj.iv.
Diagnostic diferențial
–– Tromboza tumorală: extensia în lumenul VCI a unui
adenocarcinom renal prin intermediul venei renale, a unui
carcinom hepatocelular, a unui carcinom corticosuprarenalian
sau în cadrul unei tumori primitive de VCI (leiomiosarcom);
trombul tumoral prezintă în evaluarea CT și IRM, aspect
semiologic (la examinarea nativă și postcontrast) similar cu
tumora „mamă”, cu iodofilie/gadofilie intrinsecă.
–– Artefacte de flux în lumenul VCI: pseudolacune în
achiziția CT /IRM postcontrast precoce.
Lista de verificare: diferențierea între o tromboză cru-
orică și una tumorală, extensia cranio-caudală a procesului
trombotic, implicarea vv. hepatice/ a vv.renale, alte anomalii/
leziuni asociate. 6
__________________________
Bibliografie
1. Lin J et al. Vena cava 3D contrast-enhanced MR venography: a
pictorial review. Cardiovasc Intervent Radiol, 2005; 28: 795-805
2. Zhang I.et al. Spectrum of the inferior vena cava. MDCT findings
- Abdominal Imaging, 2007; 32:495-503
158.II.3. Leiomiosarcomul de VCI
Epidemiologie: Incidență - localizarea intravasculară în
lumenul VCI reprezintă aproximativ 5% din leiomiosarcoa-
mele retroperitoneale. Forma intramurală este extrem de rară.
Vârstă: decadele - 5-6.
Morfopatologie: masă tumorală polipoidă endovasculară
aderentă la peretele VCI. Localizare: mai frecvent între dia-
fragm si VR; poate ocupa în totalitate VCI și se poate extinde
transdiafragmatic în atriul drept (AD).
Simptome / semne: distensie abdominală, edeme membre
periferice, dureri de spate, scădere ponderală.
Imagistică:
Caracteristici generale: VCI dilatată cu conținut modificat.
US: VCI dilatată, necompresibilă, cu conținut ecogen, cu
semnal Doppler intratumoral.
CT și IRM nativ și cu contrast inj.iv.: masă heterogenă,
iodofilă/gadofilă cu posibile arii necrotice incluse care ocupa
parțial sau total lumenul VCI, cu deformarea contururilor;
 564 Radiologie imagistică medicală

extensie tumorală posibilă în vv.renale, vv.hepatice, caudal 159. Diagnosticul radioimagistic în

în vv.iliace comune iar cranial transdiafragmatic în AD și
de aici în VD. evaluarea patologiei vaselor periferice
Complicații: Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
–– sindrom Budd-Chiari - extensia trombozei tumorale
în vv hepatice;
–– sindrom nefrotic: extensia trombozei în vv renale;
I. Arteriopatiile membrului inferior
–– edeme la nivelul membrelor inferioare secundare ex- 1. Ateroscleroza
tensiei trombozei în venele iliace; a. Arteriopatia aterosclerotică periferică
–– trombembolism pulmonar. b. Sindromul Leriche
Recomandări de examinare: CT și IRM cu contrast inj.iv. 2. Trombangeita obliterantă (boala Buerger)
Diagnostic diferențial 3. Embolismul
–– Tromboza tumorală: extensia în lumenul VCI a unui 4. Anevrismul
adenocarcinom renal prin intermediul venei renale, a unui car- a. Anevrismul popliteal
cinom hepatocelular, a unui carcinom corticosuprarenalian; b. Anevrismul femural
–– Tumori retroperitoneale cu invazie secundară a VCI:
5. Sindromul de compresiune al arterei poplitee
leiomiosarcom retroperitoneal, liposarcom.
Lista de verificare: diferențierea între o tumoră primi- II. Arteriopatiile membrului superior
tivă de VCI și o tromboză tumorală extinsă în VCI de la un 1. Cosiderații generale
6 carcinom renal, suprarenalian sau hepatocelular; extensia
cranio-caudală a tumorii de VCI (extensie supradiafragma-
2. Ateroscleroza
3. Arterita Takayasu
tică în cavitățile cardiace drepte AD și VD); implicarea vv.
4. Sindromul de „furt sanguin arterial”
hepatice/ a vv.renale; alte anomalii/leziuni asociate.
5. Sindroame de compresiune neurovasculară a
__________________________ defileului toracic și centurii scapulare (sindro-
mul aperturii toracice sau sindromul Paget–
Bibliografie
Schroetter)
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011 a. Sindromul de coastă cervicală și de
2. Ceyhan M et al. Leiomyosarcoma of the IVC. Diagn Interv Radiol prima coastă toracică anormală
2007;13:140-143 b. Sindromul costoclavicular
c. Sindromul scalenului anterior
d. Sindromul de hiperabducție
6. Fenomenul Raynaud: sindromul și boala
Raynaud
III. Varia
1. Fistula arterio-venoasă
2. Fistula de hemodializă
3. Malformația arterio-venoasă
4. Traumatismul
5. Grefele
6. Spasmul
7. Congenitale varia
________________________________

Bibliografie
1. Baert AL, Reiser MF, Hricak H, Knauth M. MR Angiography of the
Body: Technique and Applications. Springer-Verlag. Berlin, 2010.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
2. Schneider G, Prince MR, Meaney JFM, Ho VB. Magnetic
Resonance Angiography: Techniques, Indications and Practical
Applications. Springer-Verlag. Milano, 2005
3. Lombardi M, Bartolozzi C. MRI of the Heart and Vessels.
Springer-Verlag. Milano, 2005.
4. Pop D. Popa I. Sistemul arterial aotic - Patologie si tratament
chirurgical. Editura Medicala. Bucuresti, 1983
5. Menanteau B, Marcus C. Arteriopathies des members. Ed. Internet
- www.med.univ-rennes.fr
159.I. Arteriopatiile membrului inferior
159.I.1. Ateroscleroza
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
159.I.1.a. Arteriopatia aterosclerotică
periferică
Epidemiologie: boală sistemică ce afectează patul vascu-
lar arterial și reprezintă principala cauză de stenoză/ocluzie
arterială la populația de > 40 de ani, în special la nivelul
membrelor inferioare. Frecventă la pacienți vârstnici (60-70
ani); raport M:F = 4:1; localizare: cel mai frecvent a. femurală
superficială la nivelul canalului adductorilor; subpopliteal la
diabetici.
Morfopatologie: ateroscleroza afectează arterele elastice
și elastic-musculare; nu afectează arterele mici, periferi-
ce; asociază leziuni de arterită senilă (proliferare de țesut
conjunctiv în intimă și medie; calcifieri în țesutul elastic);
placa ateromatoasă reprezintă leziunea tipică aterosclerozei,
formată din infiltrații lipidice și îngroșări secundare în focar,
cu debut intimal; leziunile pot fi simetrice, localizate pe una
sau mai multe ramuri și la diferite nivele pe traiectul vascular;
pot fi prezente segmente vasculare indemne; poate fi însoțită
de modificări venoase, tromboze în special în venele profun-
de, atrofii secundare hipoirigației; în tromboza a. femurale
superficiale circulația colaterală este asigurată în mare parte
prin a. femurală profundă.
Simptome / semne:
–– claudicație intermitentă progresivă (durere în timpul
mișcării, care cedează la repaus), ischemie critică (durere de
repaus, posibilă pierdere tisulară);
–– durere de tip crampă, provocată de mișcare și calmată
prin repaus, cu localizare dependentă de sediul obstrucției;
–– durere de repaus sau nocturnă în afectare severă, deter-
minând un prognostic nefavorabil și posibil gangrene;
565
–– clasificarea Leriche-Fontaine a durerii:
--stadiul I: parestezii, durere de scurtă durată, după or-
tostatism prelungit; membrul este sensibil la frig;
--stadiul II: claudicație intermitentă;
--stadiul III: durere de repaus, cu membrul în poziție
orizontală, calmată de poziționarea declivă a acestu-
ia; posibile tulburări ale sensibilității tactile;
--stadiul IV: dureri intense, continue, care nu se modifi-
că cu poziția membrului, însoțite de tulburări trofice.
–– absența pulsului indică o stenoză în amonte
–– puls slab datorat circulației colaterale
–– modificări distrofice tegumentare: absența pilozității,
modificări de temperatură și culoare, anomalii de umplere
venoasă
–– apar tulburări hemodinamice ce duc la reducerea totală
sau parțială a fluxului și apariția ischemiei acute severe cu
gangrene sau ischemie moderată, total sau parțial reversibilă
–– ischemia severă și necroza apar când presiunea de
perfuzie este scăzută, iar circulația colaterală nedezvoltată
nu poate compensa necesitățile tisulare
–– ischemia severă cu gangrenă are 3 faze: 6
--faza de agravare și alterare tisulară reversibilă: durere
violentă și progresivă, impotență funcțională, paloa-
rea și răcirea membrului, ștergerea desenului venos
superficial, dispariția pulsului în segmentul distal,
scăderea sensibilității tactile, parestezii, pareze;
--leziuni mai avansate, dar potențial reversibile, cu
edem și cianoză a segmentului afectat;
--necroza ischemică, cu leziuni ireversibile; asociază
acidoză metabolică cu hipopotasemie, mioglobi-
nemie, hipotensiune arterială, mioglobinurie cu
insuficiență renală acută, șoc.
Imagistică:
DSA:
–– la pacienții cu ischemie critică, DSA este metoda de
elecție, permițând atât evaluarea diagnostică, cât și proceduri
terapeutice endovasculare; apar neregularități și calcifieri
parietale;
–– în stadiul inițial: neregularități ale peretelui arterial
produse de ateroame;
–– în evoluție neregularitățile se accentuează, cu apariția,
în interiorul vasului, a unor zone bine delimitate ce bombează
în lumen;
–– în stadiile avansate stenozele progresează până la oclu-
zia vasculară, cu aspect de întrerupere bruscă a substanței
de contrast;
–– ocluzii prin tromboză asociate cu circulație colaterală
exprimată;
–– dilatații poststenotice sau anevrisme.
 566
AngioRM: metoda diagnostică de acuratețe în caz de
claudicație intermitentă
–– permite descrierea localizării, lungimii și severității
stenozei vasculare, identifică circulația colaterală;
–– compresiunea extrinsecă: identificarea patologiei ex-
trinseci prin secvențe clasice;
–– urmărire postterapeutică: localizarea grefei, patentă
sau stenoză, anastomoza proximală și distală; complicații
postchirurgicale: pseudoanevrism anastomotic;
–– bypass-ul arterial chirurgical: IRM are Se, Sp ~90-100%
în evaluarea patenței;
–– limitări: clip-uri metalice, circulația colaterală, fistula ar-
terio-venoasă, pseudoanevrismul proximal sau distal de bypass.
Diagnostic diferențial:
–– ateroscleroza forma ectatică: media este mai afectată
decât intima în acest caz; frecvent la nivelul a. femurale
superficiale și a. iliace externe și interne; aspect de lanț de
anevrisme; fluxul sanguin la acest nivel este marcat redus.
–– trombangeita obliterantă.
6 Imagistică:
159.I.1.b. Sindromul Leriche
(a se vedea și subiectul 155.II.7)
Definiție: ocluzia cronică a aortei infrarenal, implicând
bifurcația în arterele iliace
Simptome / semne: Claudicație intermitentă a întregului
membru inferior, pornind de la mușchii glutei, impotență la
bărbați, absența pulsului femural, atrofie simetrică a mem-
brelor inferioare; variază cu formarea vaselor colaterale; bine
tolerate câțiva ani; în final poate apărea gangrena.
Imagistică:
Descrie localizarea ocluziei, segmentele arteriale proxi-
male care pot fi folosite pentru bypass, anatomia și extensia
vaselor colaterale, arterele distale patente
159.I.2. Trombangeita obliterantă (boala
Buerger)
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
Epidemiologie: tip rar de arterită și flebită, cu etiologie in-
complet elucidată, afectând adultul tânăr, având un pronunțat
caracter inflamator, cu evoluție cronică și recurentă, manifes-
tată prin remisiuni și exacerbări, interesând vasele de calibru
mic și mijlociu ale extremităților. Apare la vârstă tânără, la
bărbați; asociată cu fumatul și tromboflebită recurentă.
Radiologie imagistică medicală
Morfopatologie: îngroșarea intimei prin răspuns infla-
mator și prezervarea mediei; proces proliferativ inflamator;
obstrucție arterială progresivă a vaselor musculare de calibru
mic și mijlociu; vasoconstricție prin tonus simpatic crescut.
Simptome / semne:
–– localizare: la nivelul piciorului și gambei, dar afectează
și membrele superioare; interesează vasele mici terminale;
prezintă co-afectare venoasă; pe acest fond se poate suprapune
arteriopatia obstructivă aterosclerotică;
–– claudicație intermitentă; durere de repaus continuă,
cu exacerbări nocturne; durere asociată cu tulburări trofice
de tip ulcerații și necroze; nevrită ischemică asociată cu
durere ce trezește bolnavul din somn și iradiere periferică,
parestezii, senzație de arsură, furnicături, răceală, diminuarea
sensibilității tactile fine și vibratorii;
–– sensibilitate la frig, fenomene Raynaud;
–– tromboflebita venelor superficiale nevaricoase: venă
dureroasă, indurată, cu tegumente supraiacente roșii; caracter
migrator.
Angiografie:
–– afectare segmentară a vaselor: porțiuni normale alter-
nează cu zone profund modificate;
–– obstrucție trombotică a vasului, trombul începe să se
organizeze, cu formarea de noi vase; recanalizare marcată a
trombului;
–– tromboze etajate pe arterele mici;
–– artere și arteriole cu calibru regulat, diminuat în dia-
metru;
–– aspect spiralat;
–– fără semne de ateroscleroză pe segmentele proximale;
–– circulație colaterală săracă.
Diagnostic diferențial:
–– alte arteriopatii, în special arteriopatia obstructivă ate-
rosclerotică; boala Raynaud, embolia arterială;
–– boli sistemice: lupus eritematos, poliartrită cronică
evolutivă, policitemia;
–– picior plat, tendinite, artrite, hematom muscular;
–– hernia de disc lombară, lombosciatică, compresiuni ner-
voase, nevrite periferice, neurofibromatoză, tumori medulare;
–– miozite, celulite, osteomielite, periostite.
159.I.3. Embolismul
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
Morfopatologie: poate cauza ocluzie arterială parțială
sau totală.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Simptome / semne: istoric de stenoză mitrală și fibrilație
atrială, aritmii cardiace recurente, infarct miocardic cu tromb
mural, endocardită bacteriană; alte cauze: anevrism aortic,
plăci aterosclerotice prin desprinderea de fragmente de tromb,
respectiv placă.
Imagistică:
Angiografie:
–– pentru a stabili localizariea și extensia leziunii, gradul
circulației colaterale și patența segmentului distal;
–– ocluzia completă este tipică;
–– la capătul proximal trombul prezintă o margine curbă
cu convexitate înspre lumenul vasului;
–– în embolismul acut există circulație colaterală redusă
sau absentă;
–– în ocluzia parțială substanța de contrast poate depăși
obstacolul, iar embolul apare ca un defect de umplere în
interiorul vasului.
159.I.4. Anevrismul
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
Definiție: dilatație localizată a unei artere, determinând
subțierea și diminuarea rezistenței peretelui; un anevrism ade-
vărat este caracterizat de implicarea tuturor celor 3 straturi ale
peretelui vascular: intimă, medie, adventicia; un fals anevrism
sau pseudoanevrism este caracterizat de distrucția peretelui
vascular în urma unei traume, infecții, proceduri vasculare
invazive, ducând la dilatația doar a stratului adventicial.
Cauze: congenital sau dobândit: aterscleroză, traumă,
infecții micotice, necroza mediei, boli congenitale: sdr.
Ehlers-Danlos sau Marfan.
Clasificare: în funcție de forma dilatației vasculare:
–– Anevrisme fusiforme - apar când se produce o dilatație
în axul lung al vasului (aterosclerotice)
–– Anevrisme saculare - au aspect de pungă situată lateral
de axul vasului și care comunică cu acesta printr-un orificiu
(inflamatorii/infecțioase)
–– Disecția - se produce prin clivarea în lung a peretelui
vascular și crearea a unui al doilea lumen (aspect de țeavă
de pușcă dublă).
Morfopatologie:
–– apare de obicei pe fond de ateroscleroză obliterantă; mai
puțin frecvent sunt congenitale sau apar ca urmare a infecțiilor
micotice, traumatismelor, grefelor de bypass, sau angulațiilor
pe traiectul vasului; cele posttraumatice sunt de obicei ane-
vrisme false sau hematoame pulsatile, rezultate prin lacerația
arterei, putându-se asocia cu fistulă arterio-venoasă.
567
Simptome / semne: localizat orice arteră, în special a.
femurală și a. poplitee.; durerea este dependentă de creșterea
în dimensiuni a anevrismului, dar și de apariția disecției
peretelui vascular.
Imagistică:
Angiografie: pentru definirea formei și dimensiunii lezi-
unii, determinarea patenței segmentelor distale și excluderea
altor anevrisme asociate; uneori prezintă calcifieri inelare sau
amorfe; au mai frecvent formă saculară (posibil fusiformă în
cazul anevrismelor de a. femurale comune) și conținut trom-
botic, permițând pătrunderea substanței de contrast cu greu
sau chiar deloc; segmentul proximal al vasului poate apărea
ectatic sau să prezinte alte mici dilatații anevrismale; fluxul
sanguin este cu debit scăzut, necesitând o cantitate mai mare
de substanță de contrast și o achiziție mai tardivă a imaginii
pentru a putea fi evidențiate; în unele cazuri segmentul distal
poate fi obstruat și umplerea distală să fie asigurată prin vase
colaterale.
AngioRM: prezența, localizarea, morfologia și dimensiu-
nile anevrismului, patența vasculară, caracterizarea peretelui
6
vascular; prezența și semnalul trombilor murali, hematoame,
îngroșări parietale, plăci aterosclerotice.
159.I.4.a. Anevrismul popliteal
Epidemiologie: Cauze: ateroscleroza (95%), sindrom de
compartiment, infecții bacteriene, boli de colagen, traumă;
frecvent în decadă a 7a a vieții, bărbați>femei; frecvent
asociat cu anevrismul altor artere (85%): aorta, a. iliace sau
femurale; bilateral (40%).
Simptome / semne: se palpează ca o masă în regiunea
posterioară a genunchiului, uneori pulsatilă sau nepulsatilă
în caz de tromboză; claudicație intermitentă, gangrene; simp-
tome ale compresiunii locale: obstructive venoase, durere,
parestezii.
Complicații: 1/3 din cazuri embolie distală sau ischemie.
159.I.4.b. Anevrismul femural
Epidemiologie: Cauze: ateroscleroza; asociat cu anevris-
me de aortă sau popliteale; 50% bilateral
Pseudoanevrismul: Iatrogenic, după acces percutan în
timpul procedurilor vasculare; anastomotic după intervenții
chirurgicale: bypass aorto-bifemural.
 568
159.I.5. Sindromul de compresiune al
arterei poplitee
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
Epidemiologie: entitate rară asociată cu compresiunea
sau ocluzia arterei poplitee prin traiect anormal sau anomalie
fibromusculară (de obicei a capătului medial al gastrocnemi-
anului); mai frecvent la bărbați tineri.
Morfopatologie: tipuri:
–– artera deviată medial de capătul intern al gastrocnemi-
anului, normal sau mai jos și mai lateral inserat;
–– artera trece prin fibrele capătului medial al gastrocne-
mianului;
–– artera este comprimată și deviată intern de un capăt
accesoriu al gastrocnemianului;
–– artera este situată între mușchiul popliteu și capsula
articulară a genunchiului;
–– artera este comprimată de o bandă fibroasă;
6 –– artera este comprimată de fibrele musculare ale semi-
membranosului;
–– artera este comprimată și dislocată de un tendon anor-
mal al semitendinosului.
Simptome / semne:
–– parestezii, claudicație intermitentă, genunchi fierbinte
în contrast cu piciorul rece, durere bruscă și ischemie distală
în tromboza asociată;
–– accentuată de hiperextensia plantară sau hiperextensia
gambei pe coapsă.
Imagistică:
Angiografie: deviere medială a segmentului proximal al
a. poplitee, trecând dinspre interior spre exterior peste sau
pe sub capătul intern al gastrocnemianului.
Diagnostic diferențial: artropatia traumatică a genun-
chiului, obstrucția embolică, degenerare chistică, masă
tumorală compresivă
Complicații: stenoza prin traumă repetată și fibroză,
ocluzie, embolie; anevrism poststenotic.
159.II. Arteriopatiile membrului superior
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
159.II.1. Cosiderații generale
Epidemiologie: mai rar afectat de anevrism sau boala
steno-ocluzivă decât membrul inferior; mai frecvent afectat
Radiologie imagistică medicală
prin arterita inflamatorie și boala vasospastică, în special pe
vasele medii și mici.
Simptome / semne: rar simptome ischemice datorită
dezvoltării extensive a circulației colaterale, cantității mai
reduse de țesut muscular și activității zilnice intermitente.
Imagistică: DSA: metoda standard de evaluare a vaselor
membrului superior; AngioRM: screening, planificare tera-
peutică, urmărire postterapeutică.
159.II.2. Ateroscleroza
Simptome / semne: localizare: ramurile arcului aortic,
în special a. subclavie; claudicație, ischemie, insuficiență
vertebro-bazilară.
Imagistică: descrie localizarea, lungimea și severitatea
stenozei; urmărirea postterapeutică prin AngioRM.
159.II.3. Arterita Takayasu
(a se vedea și subiectul 155.II.6)
Epidemiologie: boală inflamatorie, fibrozantă, de cauză
necunoscută, ce implică în special aorta și ramurile sale
principale, dar și a. pulmonare. Frecventă la femei tinere;
localizare: frecvent la nivelul a. subclaviculare.
Morfopatologie: clasificare:
–– tipul I: stenoza primară a arcului aortic și ramurilor sale;
–– tipul II: segment lung de stenoză a aortei descendente
toracice și abdominale și ramurilor sale;
–– tipul III: combinația primelor două tipuri
–– în faza acută a bolii are loc inflamația vasa vasorum de
la nivelul adventicei peretelui vascular;
–– în faza cronică are loc îngroșarea pereților vasculari
prin fibroza celor 3 straturi parietale.
Simptome / semne: febră, stare de rău general, artralgii,
dureri toracice, tahicardie; ischemie cerebrală sau a membru-
lui superior în fazele avansate
Imagistică:
AngioRM:
–– permite localizarea, gradul, lungimea stenozei sau
dilatării;
–– afectarea a. pulmonare permite diagnosticul definitiv;
–– stenoză, ocluzie, anevrisme, trombi murali, îngroșarea
peretelui arterial și captare intensă de contrast în faza de
activitate;
–– patența vaselor colaterale și a bypass-ului.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
159.II.4. Sindromul de „furt sanguin
arterial”
Definiție: fenomen hemodinamic de tip ischemic produs
într-un sector vascular a cărui arteră de aprovizionare este
indemnă și care, în urma unei stenoze avansate sau obstrucției
complete a arterei principare dintr-un teritoriu învecinat, pre-
zintă o scădere a debitului circulator sub valoarea critică.
–– Sindromul de furt subclavicular este secundar
obstrucției a. subclaviculare proximal, ducând la menținerea
aportului vascular la nivelul membrului superior prin flux
retrograd de la nivelul a. vertebrale ipsilaterale, prin „furt
vascular” de la a. vertebrală contralaterală sau a. bazilară,
rezultând hipoperfuzie vertebro-bazilară la folosirea membru-
lui superior. Localizare: 75% pe partea stângă; mai frecvent
afectează teritoriul silvian și vertebrobazilar.
Morfopatologie: cauze:
–– ateroscleroza a. subclaviculare proximal, traumatism
toracic, compresiune extrinsecă prin fibroză sau tumori,
arterite (Takayasu), fibroza de iradiere, fibrodisplazie;
–– congenital: asociat coarctației de aortă, hipoplaziei
arcului aortic sau segmentului proximal al arterei subclavii
sau coarctației de aortă cu ramuri aberante ale arterei sub-
claviculare;
–– ischemia în teritoriul arterei stenozate / obstruate este
redusă sau chiar nemanifestă;
–– în teritoriul din care se sustrage sânge apar manifestări
ischemice, fără leziuni organice ale arterei.
–– fenomenele agravate de activitatea membrului superior
și ameliorate de repaus.
Simptome / semne:
Tulburări de echilibru, amețeli, tulburări de vedere, pa-
rapareze. Tipuri:
–– furt vertebral independent, datorat unui obstacol la
originea a. subclaviculare
–– furt vertebral asociat cu furt carotidian, cauzat de un
obstacol la originea trunchiului brahiocefalic.
Imagistică: obstrucție, flux retrograd.
569
159.II.5. Sindroame de compresiune neu-
rovasculară a defileului toracic și centurii
scapulare (sindromul aperturii toracice
sau sindromul Paget–Schroetter)
Definiție: apar ca urmare a compresiunii a. subclaviculare
sau a plexului brachial prin variante anatomice osoase (ex.
coastă cervicală) sau printr-o inserție largă a mușchiului sca-
len anterior pe claviculă; alte cauze: fracturi claviculare sau
coasta I, cu deplasare sau formare de calus excesiv.
Tipuri:
–– sdr. de coastă cervicală
–– sdr. de primă coastă toracică
–– sdr. de scalen anterior
–– sdr. costoclavicular
–– sdr. de hiperabducție
159.II.5.a. Sindromul de coastă cervicală 6
și de primă coastă toracică anormală
Epidemiologie: raport M:F = 1:2; localizare: coasta
cervicală cel mai frecvent la nivel C7.
Morfopatologie:
Tipuri de primă coastă toracică anormală:
–– lipsa de articulație cu sternul; sinostoza sau pseudoar-
ticulație cu coasta II
–– prezența unei articulații între originea și inserția ei, la
baza triunghiului interscalenic.
Simptome / semne:
–– durere ce variază de la forme de jenă intermitentă la
durere intense, permanentă, localizată în regiunea cervicală,
scapulohumeral, braț, și iradiere la antebraț și mâna; durerea
se exacerbează la abducția și ridicarea brațului;
–– reducerea senzațiilor în timpul exercițiului, reducerea
pulsului radial, reducerea presiunii arteriale brahiale;
–– amorțeli, furnicături, parestezii la nivelul degetelor și
mâinii, uneori și antebraț;
–– rar tulburări reflexe și motorii;
–– fenomene Raynaud, uneori ischemie distală prin obs-
trucție embolică (degete reci, cianotice, ulcerații, gangrenă);
–– bombarea fosei supraclaviculare;
–– edemul mâinii și durere difuză în antebraț și braț prin
tromboză venoasă.
 570
159.II.5.b. Sindromul costoclavicular
Definiție: compresiunea a. și v. subclaviculare și a ple-
xului brahial între claviculă și prima coastă.
Morfopatologie: anomalii congenitale (exostoză) sau do-
bândite (calus exuberant postfractură) ale claviculei; anomalii
ale primei coaste toracice; îngustarea spațiului retroclavicular
prin hiperabductie.
159.II.5.c. Sindromul scalenului anterior
Morfopatologie: inserția mai groasă sau mai lată a m.
scalen anterior poate jena a. subclaviculară și plexul brahial
la trecerea acestora prin triunghiul interscalenic.
159.II.5.d. Sindromul de hiperabductie
6 și boala Raynaud
Morfopatologie: vasele axilare și plexul brahial se an-
guleaza cu 90° față de unghiul format de mușchiul pectoral
mic și apofiza coracoidă a scapulei; spațiul costoclavicular
se îngustează.
Imagistică:
Radiografia toracică: pentru evaluarea claviculelor și
a primelor coaste
Arteriografia:
–– manevra scalenului: triunghiul interscalenic dimi-
nuă prin ridicarea primei coaste și punerea în tensiune a
mușchiului scalen anterior, în timpul abducției și ridicării
brațului;
–– trebuie să permită descrierea opacifierii arteriale în
diferite poziții ale membrului superior
–– mușchiul scalen anterior: întreruperea totală a opacității
vasculare „în cioc de pasăre”, trident sau „hipocamp”; ima-
gine „în clepsidră”; dezaxarea celor 2 segmente arteriale
de o parte și de alta a stenozei; imagine de „ștersătura cu
guma”: artera apare cu diametru nemodificat, dar opacitate
mai redusă comparativ cu segmentul din amonte și aval, în
anumite proiecții; modificare de calibru minimă, segmentară,
regulată, în compresiuni moderate
–– pensă costoclaviculară: imagine de „feston”, repre-
zentând modificarea parietală; imagine „în șicană”, cu aspect
turtit al arterei
–– scripetele micului pectoral: subclaviculara devine
angulată, bridată; stenoza sau întrerupere a traiectului vas-
cular;
Radiologie imagistică medicală
–– semne indirecte: dilatația poststenotică, reflux în a.
vertebrală, circulație colaterală
–– complicații: anevrism de a. subclaviculară, embolie
periferică.
Angio-IRM:
–– examinare cu brațele în adducție și în hiperabducție
(manevră de provocare);
–– îngustarea/ocluzia a. subclaviculare;
–– evidențiază cauza compresiunii.
Diagnostic diferențial:
–– spondilită, osteocondrită, morb Pott, siringomielie,
spondiloză, hernie de disc cervicală inferioară
–– neuropatii, sindrom de tunel carpian, brahialgia pares-
tetica nocturnă
–– trombangeita, arteriopatia aterosclerotica obliterantă,
boala Raynaud, fistule arterio-venoase, anevrisme.
159.II.6. Fenomenul Raynaud: sindromul
Definiție:
–– Fenomen Raynaud: tulburări vasomotorii periferice,
caracterizate prin crize vasospastice digitale, manifestate
clinic prin paloare urmată de cianoză sau eritroză, ce apar la
frig sau emoții, putând duce la tulburări trofice locale;
–– Boala Raynaud: formă primitivă, esențială, autonomă
de tulburări vasospastice; fenomen Raynaud idiopatic;
–– Sindrom Raynaud: secundar, simptomatic, în care pot fi
puși în evidență factori iritatori vasculari extrinseci sau intrin-
seci; fenomen Raynaud cu factori etiologici cunoscuți.
Morfopatologie: vasoconstricție arteriolo-capilară;
anastomoze arterio-venoase sclerozate; spasm venos; în faza
avansată: tromboze.
Simptome / semne:
–– fenomenul Raynaud poate să apară la frig, expunere la
rece sau stress psihic;
–– accese paroxistice de paloare la unul sau mai multe
degete, urmate de cianoză și normalizare progresivă;
–– localizare: la mână, picior sau lobul urechii;
–– poate apărea asociat hipertensiunii arteriale sistemice
sau pulmonare, poliartritei, sclerodermiei.
Imagistică:
Arteriografia:
–– se efectuează cu precauție datorită reacțiilor vasocon-
strictive posibile;
–– indicată în suspiciune de obstacol arterial sau pentru
dinamica circulatorie;
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
–– calibru redus al arterelor;
–– comunicații arterio-venoase;
–– clasificare:
--gradul 0: lipsa vasospasmului
--gradul I: reducere difuză, concentrică a arterelor
palmare și digitale; arcada palmară fină
--gradul II: lipsa arcadei palmare
--gradul III: ștergerea porțiunii terminale a a. radiale
sau ulnare
Diagnostic diferențial: trombangeita obliterantă, ate-
roscleroza obliterantă, degerătura ușoară și „degetul mort”
din nefroangioscleroză, eritromelalgia.
159.III. Varia
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
159.III.1. Fistula arterio-venoasă
Definiție: comunicare anormală ce se produce între o
arteră și o venă. Comunicarea se poate realiza direct, perete
la perete, printr-un scurt canal fistulos sau latero-lateral.
Cauze: congenitale sau dobândite (inflamatorii, trauma-
tice etc.); fistule arterio-venoase terapeutice sau prin deschi-
derea unui anevrism arterial într-o venă.
Morfopatologie:
–– în jurul traiectului de fistulă se poate forma un hematom
care poate da naștere unui anevrism, artera și vena se dilată,
proximal de fistulă, iar pereții venei suferă o hiperplazie
fibromusculară și elastică; peretele arterei, spre deosebire de
cel al venei, se subțiază;
–– cele dobândite apar posttraumatic, într-o regiune unde
arteră și vena sunt alăturate.
Simptome / semne: tumefiere localizată, pulsatilă a
țesuturilor moi, asociată cu dilatarea venelor superficiale;
cele dobândite cauzează tulburări hemodinamice.
Imagistică:
Arteriografia:
–– pentru a defini localizarea și dimensiunile leziunii, și a
descrie comunicările fistuloase, statusul și numărul vaselor
implicate
–– necesită administrarea unei cantități mai mari de
substanță de contrast cât mai aproape de sediul fistulei și
creșterea vitezei de achiziție
–– în general, există un singur ram arterial în fistulele
traumatice, ce apare mult dilatat; în fistulele congenitale pot
exista ramuri arteriale multiple
571
–– în cazurile cronice, circulație colaterală arterială marcată
–– umplere venoasă precoce
–– venele, distal de fistulă, apar dilatate prin creșterea
fluxului și presiunii sanguine de tip arterial
–– posibil flux inversat, prin incompetență valvelor venoase
–– posibil anevrism asociat
159.III.2. Fistula de hemodializă
Morfopatologie: presiune ridicată în venele membrului
superior; cel mai frecvent la nivelul venelor anastomotice
apare hiperplazie intimală
Complicații: imediate: chirurgicale sau prin vene de
drenaj atipice; tardive: la nivelul arterelor nutritive, anasto-
mozelor arteriale, fistulei, anastomozelor venoase sau venelor
de drenaj; rar complicațiile arteriale; stenoza fistulei este de
obicei asociată cu tromboza accesului vascular.
6
159.III.3. Malformația arterio-venoasă
Definiție: hemangiom cavernos = anomalie de dezvoltare
a rețelei capilare cu anevrisme micro- sau macrofistuloase
arterio-venoase și canale vasculare anormale. Anomalii de
dezvoltare vasculară.
Simptome / semne: tumefierea țesuturilor moi cu sau
fără pigmentare tegumentară, îngroșarea membrului, dilatare
venoasă, hemoragii spontane.
Imagistică:
–– pot fi caracterizate cel mai bine în faza venoasă sau
capilară a injectării;
–– componenta arterială nu este întotdeauna dilatată;
–– umplere venoasă precoce;
–– venele sunt dilatate și complexe.
Doar macrofistulele pot fi detectate angiografic.
159.III.4. Traumatismul
Morfopatologie:
–– lacerație sau contuzie, în urma fracturilor de extremități
sau agresiunilor
Simptome / semne:
–– localizare: a. femurală superficială distală cel mai frec-
vent, datorită proximității sale față de femur și fixității sale
în canalul adductorilor
 572 Radiologie imagistică medicală

–– poate fi complicată de spasm, hemoragie în țesuturile 160. Diagnosticul vascular prin ecografie
moi învecinate și tromboză venoasă
–– insuficiență arterială în porțiunea distală a membrului Doppler: anatomia arterială și venoasă;
în cazul lacerației complete caracteristicile normale și anormale
–– ocluzie vasculară tardivă în cazul lacerației incomplete ale undelor Doppler; diagnosticul eco-
și contuziei
–– risc de gangrene. grafic Doppler al bolii aterosclerotice,
Imagistică: vasculitei, bolii anevrismale, trombozei,
–– pentru stabilirea localizării, tipului și extensiei leziunii
și prezenta circulației colaterale emboliei și al altor patologii vasculare a
–– sediul obstrucției în fază acută arterelor periferice; diagnosticul ecogra-
–– circulație colaterală în faza cronică fic bidimensional și Doppler al patologiei
venelor periferice: tromboza, sindromul
159.III.5. Grefele posttrombotic, insuficiența valvulară ve-
noasă, sindromul varicos și alte afecțiuni
Morfopatologie: în boala arterială extensivă tratamentul Sorin M. Dudea
implică corecția prin grefe.
Clasificare:
6 –– naturale: vene I. Anatomie ultrasonografică
–– sintetice: proteze din Dacron
1. Anatomie US arterială
Imagistică:
2. Anatomie US venoasă
–– ocluzii
–– stenoze sau anevrisme la nivelul suturii anastomotice II. Caracteristicele normale și anormale ale curbelor
Doppler
1. Curbe Doppler normale
159.III.6. Spasmul a. Arteriale
b. Venoase
Morfopatologie: poate să apară în timpul și/sau după arte- 2. Curbe Doppler anormale - semiologie Doppler:
riografie, ca răspuns la traumatismul prin puncție al peretelui a. Semiologie arterială
arterial sau iritarea peretelui de către substanța de contrast. b. Semiologie venoasă
Simptome / semne: localizare: vasele de calibru mic; la
copii și tineri. III. Patologie arterială
Imagistică: 1. Boala aterosclerotică
–– îngustare localizată a arterei și flux întârziat în seg- 2. Vasculitele
mentul distal 3. Anevrismul arterial
–– aspect vălurit al arterei proximal de o ocluzie sau tor- 4. Tromboza
tuozitate severă. 5. Embolia
IV. Patologie venoasă
159.III.7. Congenitale varia 1. Tromboza venoasă (TV, profundă / superficială)
2. Sindromul posttrombotic (sechelele posttrom-
botice)
Tipuri: agenezie, hipoplazie, mega-artere.
3. Boala varicoasă
4. Sindromul de insuficienţă venoasă
________________________________
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Bibliografie
1. Dudea S.M., Badea R.I. Ultrasonografie vasculară. Ed. A II-a -
Ed. Medicală, București, 2009
2. Badea R.I., Dudea S.M., Mircea P.A., Zdrenghea D. Tratat de
ultrasonografie clinică. Volumul II: capul și gâtul, toracele și
mediastinul, ecocardiografie, vasele membrelor - Ed. Medicală,
București, 2006
160.I. Anatomie ultrasonografică
Sorin M. Dudea
160.I.1. Anatomie US arterială
Peretele arterial - grosime < 1,5 mm; structură lineară,
ecogenă, stratificată. Intima - ecou fin linear la contactul
lumen-perete; media - moderat ecogenă, grosime < 1mm;
adventicia intens ecogenă, la interfața cu țesuturile perivas-
culare, greu de deosebit de acestea. Traiectul arterial - linear
la tineri, la vârstnici poate fi sinuos. Pulsatilitatea vasului =
expansiunea ritmică a pereților în relație cu bătăile cardiace.
Rotunde pe sectiune transversală, arterele nu se colabează
la compresiunea gradată cu transductorul. Fluxul sanguin,
spontan nu este vizibil în mod direct, pe imaginea 2D. Cali-
brul și fluxul nu sunt influențate de manevrele de provocare
(strănut, tuse, Valsalva, compresiune distală).
160.I.2. Anatomie US venoasă
Venele periferice - structuri tubulare, alungite, trans-
sonice. Peretele este subțire, nestratificat. Lumenul venos
prezintă variații ale calibrului; în proximitatea valvelor există
dilatații anatomice ale venelor, denumite sinusuri. Pe secțiuni
transversale forma venei este ovală. Colababile cu ușurință la
compresiunea cu transductorul; fluxul sanguin, spontan poate
fi vizibil în mod direct, pe imaginea 2D. Calibrul si fluxul sunt
influențate de manevrele de provocare. Valvulele venoase se
pot pune în evidență folosind transductor cu rezoluție înaltă.
Venele periferice pot fi grupate în superficiale si profunde;
în interiorul aceluiași grup există ramuri comunicante între
teritorii; între grupuri există ramuri perforante.
573
160.II. Caracteristicele normale și
anormale ale curbelor Doppler
Sorin M. Dudea
160.II.1. Curbe Doppler normale
160.II.1.a. Arteriale
a. flux cu rezistență (impedanță) înaltă - accelerare sis-
tolică bruscă; viteză sistolică mare; decelerare bruscă; recul
protodiastolic; undă antegradă mezodiastolică; flux variabil
sau absent telediastolic. Caracteristic pentru arterele de
transport ale extremităților.
b. flux cu rezistență (impedanță) joasă - accelerare sisto-
lică bruscă; viteză sistolică mai mică; decelerare lentă; flux
antegrad continuu diastolic. Caracteristic pentru arterele
viscerelor.
6
160.II.1.b. Venoase
a. periferic: continuu, viteză mică, modulare respiratorie.
Caracteristicile venelor periferice: compresibilitate, patență,
spontaneitate, fazicitate, lipsa pulsatilității, augmentare,
competență. Prezent în toate venele aflate la distanță de cord,
inclusiv teritoriul venos port. Modulare respiratorie inversă
în sistemul cav superior față de cel cav inferior.
b. central: pulsatil, unde multiple ante- și retrograde,
induse de variațiile de presiune din AD; Caracteristic pentru:
VCI deasupra venelor renale; venele hepatice, renale pro-
ximal; VCS, trunchiurile venoase brahiocefalice, porțiunea
proximală a venelor jugulare și subclavii.
160.II.2. Curbe Doppler anormale -
semiologie Doppler:
160.II.2.a. Semiologie arterială
Absența semnalului Doppler
–– ocluzie arterială
–– fascicul de US perpendicular pe direcția fluxului
–– sensibilitate prea mică a aparatului
–– flux prea lent pentru a putea fi detectat de către aparatul
corect reglat (stenoze foarte strânse)
Schimbarea caracterului normal al semnalului Doppler
 574
a. din flux de tip rezistență înaltă în flux tip rezistență joasă
–– vasodilatație a patului arterial din aval: după efort,
ischemie, medicamentos
–– segmentul poststenotic al unor stenoze arteriale sem-
nificative
–– circulație colaterală consecutivă unei stenoze strânse
sau ocluzii în amonte
–– fistulă arterio-venoasă în aval de locul examinării
b. din flux de tip rezistență joasă în flux tip rezistență înaltă
–– stenoza strânsă în aval de locul examinării
–– vasoconstricție în aval de locul examinării
–– fistula arteriovenoasă în amonte de locul examinării
–– insuficiență aortică
Inversarea sensului de curgere a fluxului sanguin
–– ocluzie/stenoză foarte strânsă arterială cu dezvoltarea
circulației colaterale și reumplerea retrogradă a unui pat
arterial
–– bucla arterială
Lărgirea spectrală a semnalului Doppler arterial
6 –– turbulența fluxului determinată de
--stenoza în amonte
--neregularități murale nonstenotice
--cudura/sinuozitate marcată a traseului arterial
--creșterea vitezei fluxului sanguin printr-un vas cu
pereții normali
–– eșantion Doppler prea mare
–– lărgire spectrală intrinsecă a transductoarelor lineare
Modificarea vitezelor caracteristice
Creșterea VmaxS
–– stenoza arterială, segment intra- și imediat poststenotic
–– creșterea debitului printr-o arteră normală
Scăderea VmaxS
–– stenoze foarte severe, segment intra- și poststenotic
–– scăderea debitului arterial
Cresterea VtD
–– stenoza foarte severă, segment intrastenotic
–– scăderea rezistenței periferice în aval (vasodilatație,
fistulă arteriovenoasă)
Scăderea VtD
–– stenoza severă în aval
–– creșterea rezistenței periferice în aval (vasoconstricție,
edem, fibroză)
–– insuficiența aortică
Modificarile vitezelor necesită interpretare prudentă,
întotdeauna verificând corectitudinea unghiului de abord
al vasului!!!
Modificarea aspectului componentei sistolice a curbei
–– ascuțirea curbei (accelerare și decelerare bruscă)
--stenoză strânsă în aval
Radiologie imagistică medicală
--creșterea rezistenței periferice în aval
--insuficiență aortică (bilateral, simetric)
–– turtirea, aplatizarea curbei
--stenoză semnificativă în amonte (inclusiv stenoza
aortică, daca este bilateral, simetric și generalizat).
Modificarea aspectului componentei diastolice a curbei
–– reducerea amplitudinii sau inversarea
–– creșterea rezistenței periferice în aval
–– insuficiența aortică
–– creșterea amplitudinii - scăderea rezistenței periferice
în aval.
160.II.2.b. Semiologie venoasă
Absența fluxului
–– ocluzie venoasă (tromboză)
–– flux prea lent pentru a putea fi detectat de către aparat
–– aparat reglat incorect
–– unghi de abord perpendicular pe direcția fluxului
Schimbarea caracterului fluxului
–– din flux tip central în flux tip periferic - stenoza venoasă
intrinsecă sau extrinsecă
–– din flux tip periferic în flux tip central - insuficiența
tricuspidiană
Inversarea sensului fluxului
–– spontană - circulație colaterală, pentru a reumple patul
vascular în aval de o obstrucție
–– provocată - incompetența valvulară venoasă
Modificari ale modularii cardiorespiratorii
–– absența modulării - obstrucție în aval
–– modulare anormală - vezi schimbarea caracterului
fluxului.
160.III. Patologie arterială
Sorin M. Dudea
160.III.1. Boala aterosclerotică
a. Ecografia bidimensională
Placa ateromatoasă: îngroșarea focală a peretelui, de-
punere subintimală.
–– Ecogenitatea plăcii: hipoecogenă - placă fibroadipoasă;
moderat ecogenă - placă fibroasă; hiperecogenă cu umbră
acustica - calcificări în placă.
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine 575

–– Ecostructura: - Placă omogenă: asociată cu risc redus Rolul ecografiei: în teritoriul ACI poate indica necesita-
de AV. Placă heterogenă este asociată cu risc crescut de AV. tea intervenției; în teritoriul AFEM indică pacienții care au
Ariile focale hipoecogene din interiorul unei plăci ateroma- nevoie de angiografie.
toase pot fi determinate de apariția unui tromb, consecutiv
hemoragiei în placă sau de depunerea de lipide, colesterol
sau proteine în placă. 160.III.2. Vasculitele
–– Suprafața plăcii - regulată și netedă sau anfractuoasă
și neregulată, situație în care se poate suspecta prezența
ulcerațiilor. Îngroșare concentrică a peretelui arterial, pe distanță mare,
–– A fost propusă o clasificare a aspectului bidimensional proximal (spre aortă). Stenoze concentrice, axiale.
al plăcilor ateromatoase: tipul 1 - placă hipoecogenă, cu
fin chenar ecogen spre lumen; tipul 2 - placă predominant
hipoecogenă, conținând mici arii ecogene; tipul 3 - placă 160.III.3. Anevrismul arterial
predominant ecogenă, cu mici arii hipoecogene (< 25%); tipul
4 - placă uniform ecogenă, cu sau fără umbră acustică. Dilatare localizată a lumenului; creștere cu > 20 % a dia-
Plăcile tip 1 și 2 sunt asociate cu prezența hemoragiei în metrului arterial (față de segmentul normal din amonte).
placă sau a ulcerațiilor, în timp ce plăcile tip 3 și 4 sunt com- Ecografia 2D - dilatare localizată (fusiformă / saculară);
puse mai ales din țesut fibros. Gradul de îngustare a lumenului eventual tromb parietal; măsurarea diametrului anevrismului;
carotidian este evaluat, ecografic, pe secțiuni transversal, dar Doppler - neesențial, permite analiza eventualelor stenoze ale
ecografia bidimensională nu este metoda ultrasonoră optimă
pentru aprecierea severității stenozelor carotidiene.
unor ramuri emergente din anevrism. 6
Trombul intralumenal - ecogenitate variată, în funcție de
vârsta sa. Trombul recent este extrem de hipoecogen și poate
fi inaparent pe imaginea bidimensională; poate fi detectat cu 160.III.4. Tromboza
ajutorul tehnicii Doppler color - lacuna de culoare în vas. Cu
timpul, trombul devine tot mai ecogen și mai mic, pe măsură Lumen arterial ocupat cu material ecogen; lipsa semnalu-
ce este invadat de fibroblaști. lui Doppler (color) din lumen (atenție la reglarea sensibilității
Îngroșarea difuză a peretelui vascular: componenta aparatului pentru fluxuri lente); evidențierea colateralelor
medie + intimă a peretelui vascular este îngroșată pe distanțe (Doppler color).
mari, în mod circumferențial. Grosimea straturilor medie +
intimă depășește 1,2 mm .
b. Ecografia Doppler: apreciază severitatea stenozelor, 160.III.5. Embolia
criterii diferite în funcție de teritoriul vascular:
–– ACI: VmaxS < 125 cm/sec = stenoză nesemnificativă
(<  50%); VmaxS > 125 cm/sec = stenoză semnificativă Lumen impermeabil, ocupat cu material ecogen; în ve-
(>  50%); Vtd < 105 cm/sec = stenoză „medicală” (clasa cinătatea unei bifurcații; aspectul concav, în „suport de ou”,
50-79%); Vtd > 105 cm/sec = stenoză „chirurgicală” (clasa al „umplerii” cu culoare a segmentului proximal permeabil.
> 80%); VmaxS > 220 cm/sec indică stenoza > 70%.
–– AFEM: stenoza 2D + curba Doppler bi- sau multifa-
zică + creșterea vitezei la nivelul stenozei < 100% față de 160.IV. Patologie venoasă
segmentul sănătos din amonte = stenoză < 50%; stenoza 2D
+ curba Doppler unifazică (flux tardus-parvus poststenotic) +
Sorin M. Dudea
creșterea vitezei la nivelul stenozei > 100% față de segmentul
sănătos din amonte = stenoză > 50% (chirurgicală). 160.IV.1. Tromboza venoasă (TV,
(ACI = artera carotidă internă, AFEM = artera femu-
rală; VmaxS = viteza maximă în sistolă; Vtd = viteza
profundă / superficială)
telediastolică).
O stenoză semnificativă degradează definitiv fluxul, nu mai Ecografia bidimensională stabilește diagnosticul de TV
pot fi diagnosticate cu certitudine stenoze semnificative în aval. prin semne directe și indirecte, majore sau minore.
 576
a. Semnul direct și major îl constituie prezența trombului
ecogen în lumenul venos.
b. Semnul indirect și major este reprezentat de către
incompresibilitatea venei. Compresibilitatea se evaluează
doar pe secțiuni transversale ale vasului. Trombul recent este
elastic, poate fi comprimat parțial, dar niciodată total.
c. Semnele minore și indirecte sunt multiple, dar ele pot fi
observate doar la unii pacienți și nu sunt specifice pentru TV:
distensia venoasă; valvele venoase fixate în poziție semides-
chisă; absența dilatării venoase la compresiunea proximală
sau manevra Valsalva;
Ultrasonografia Doppler pulsat stabilește diagnosticul
prin semne directe și indirecte.
a. Semnul direct de TVP constă din absența semnalului
Doppler, spontan sau provocat prin diferite manevre, la locul
trombozei;
b. Semnele indirecte de TVP care pot fi depistate prin
tehnica Doppler sunt: reducerea amplitudinii semnalului
spontan sau provocat, în amonte și aval de locul trombozei;
6 absența modulației respiratorii; absența augmentării fluxului
la compresiune distal;
Ultrasonografia Doppler color permite diagnosticul po-
zitiv al TV, precum și obținerea unor informații topografice
și morfologice importante pentru urmărirea evoluției bolii;
absența culorii în venă, în mod spontan sau după aplicarea
manevrelor de provocare; limita superioară a trombului se
află, de obicei, inferior față de o confluență venoasă; vizua-
lizarea lumenului patent rezidual în jurul unui tromb recent
(tromb „proaspăt”, flotant) sau în interiorul unui tromb vechi
(recanalizat).
Diagnosticul diferențial al TVP: frecvent: chist Baker
popliteal, hematom; mai rar: flebită superficială, celulită,
pseudoanevrism / anevrism, limfadenopatie / obstrucție
limfatică, insuficiență venoasă, mase pelviene, insuficiența
inimii drepte, varice venoase, ruptură musculară.
160.IV.2. Sindromul posttrombotic
(sechelele posttrombotice)
Clinic - modificări de culoare și trofice cutanate, hipoder-
mită sau ulcer venos, îngroșarea membrului etc.
Examinarea ecografică - patru sindroame vasculare care
se asociază în grade variate pentru a defini cadrul complex al
sindromului posttrombotic
Sindromul de obstrucție venoasă poate fi diagnosticat prin
vizualizarea trombului (semn direct) sau prin absența ampli-
ficării fluxului la compresiune în amonte (semn indirect);
Radiologie imagistică medicală
Sindromul restrictiv apare datorită fibrozei peretelui venos
și se traduce prin reducerea diametrului și a distensibilității
venei;
Sindromul de repermeabilizare se manifestă prin reflux
venos prelungit, care apare spontan sau /și provocat și este
datorat distrugerii valvelor venoase;
Sindromul de supleere denotă derivarea fluxului de la
traseul anatomic normal și se manifestă prin flux continuu, cu
viteze relativ mari, la nivelul sistemului venos superficial.
160.IV.3. Sindromul de insuficiență
venoasă
Epidemiologie: prevalența acestei afecțiuni poate atinge
3% din populație. Se apreciază că circa 60% din pacienții cu
insuficiență venoasă profundă (IVP) au antecedente de TVP.
La 5-6 ani după un episod extins de TVP femuropopliteală,
75% din pacienți vor avea simptome de IVP.
Insuficiența venoasă superficială (IVS) coexistă aproape
întotdeauna (mai devreme sau mai târziu) cu insuficiența ve-
noasă profundă (IVP). IVS poate progresa în IVP și invers.
Pentru a evalua sindromul de reflux venos, pacientul este
examinat în ortostatism.
Ecografia Doppler pulsat. Manevra Valsalva și com-
presiunea în aval determină inversarea direcției de curgere a
fluxului sanguin în venele profunde, vena safenă și ramurile
perforante. Inversarea fluxului are durată și amplitudine mare,
spre deosebire de mica inversare prezentă în mod fiziologic la
începutul manevrei de provocare și care se oprește odată cu
închiderea valvelor. În mod normal, refluxul fiziologic (tran-
zitor) care este întâlnit în VFC, VFP și VPOP nu durează mai
mult de 0,5 sec. Dacă durata refluxului depășește o secundă,
se poate stabili cu certitudine diagnosticul de IVP.
Refluxul venos poate aparea la pacienți cu valve venoase
normale sau cu valve modificate fibrotic.
Refluxul asociat cu valve normale poate fi reversibil,
este întâlnit în sarcină, după ortostatism prelungit, în caz de
hiperhidratare, în anotimpul cald, seara, etc., și este datorat
distensiei venoase marcate, asociată cu incompetență valvu-
lară funcțională, tranzitorie.
160.IV.4. Boala varicoasă
Caracterizată prin dilatarea sistemului venos superficial
al membrelor inferioare asociată cu reflux venos. Sindromul
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
posttrombotic = principala cauză de varice secundare. Boala
varicoasă este idiopatică la marea majoritate a pacienților.
Ecografie:
–– identificarea pachetelor venoase dilatate;
–– confirmarea patenței vasculare;
–– confirmarea refluxului venos;
–– localizarea ramurilor perforante;
–– reflux lent în crosa safenei mari -> doar dilatății vari-
coase superficial;
–– reflux rapid, amplu -> există și dilatare a ramurilor
perforante;
–– vizualizarea trombilor din lacurile varicoase superfi-
ciale;
–– recunoașterea pachetelor varicoase profunde, în masa
musculară a gambei;
–– probabilitatea de apariție a unei ulcerații este direct
proporțională cu magnitudinea refluxului detectat prin US.
–– ecografia - aprecierea rezultatului ligaturării selective
a unor segmente incompetente sau a unor vene superficiale
la pacienții cu ulcer varicos.
Ultrasonografia a devenit metoda standard de evaluare
a patologiei venoase.
577
161. Diagnosticul vascular prin angi-
ografie CT (CTA): parametrii de achizi-
ție relevanți pentru CTA, inclusiv subs-
tanțele de contrast folosite și tehnicile de
reconstrucție; dozele de radiații pentru
CTA și metodele de reducere a acestora;
avantajele și dezavantajele CTA compa-
rativ cu alte tehnici; diagnosticul CTA al
bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii ane-
vrismale, trombozei, emboliei și al altor
patologii vasculare a arterelor periferice;
diagnosticul CTA în patologia venoasă
Loredana Popa, Silviu Sfrângeu
I. Diagnosticul vascular prin angiografie CT (CTA) 6
1. Parametrii de achiziție
2. Substanțe de contrast folosite în CTA
3. Tehnici de reconstrucție
4. Dozele de radiații pentru CTA și metode de
reducere a acestora
5. Avantaje și dezavantaje ale tehnicii prin CTA
II. Diagnosticul CTA în patologia vasculară a arte-
relor periferice
1. Arteriopatii inflamatorii
a. Arteriopatii inflamatorii specifice
i. Sifilis
ii. Tuberculoza
b. Arteriopatii inflamatorii nespecifice
i. Trombangeita obliterantă (boala Burger)
ii. Arterita temporală (boala Horton)
iii. Boala Takayasu (boala fără puls)
c. Arteriopatii inflamatorii de natură colagenică
i. Panarterita nodoasa
ii. Arterita din LED
iii. Arterita reumatismală
2. Ateriopatii degenerative
a. Boala ocluzivă
i. Boala ocluzivă acută (tromboza, embolia)
ii. Boala ocluzivă cronică
b. Arteriopatia periferică diabetică
 578 Radiologie imagistică medicală

c. Arteriopatia ATS la tineri 161.I.2. Substanțe de contrast folosite în

d. Arterioscleroza mediei (Moenckeberg) CTA
3. Anevrismele și fistulele arterio-venoase
a. Anevrismele
Produse de contrast cu concentrație de 300-350 mg I/l;
b. Fistulele arterio-venoase
Injectare bifazică: produs de contrast: 80-100 ml/debit de
III. Diagnosticul CTA în patologia venoasă a venelor 5 ml/sec; soluție izotonică: 30 ml/debit de 3 ml/sec.
periferice Sincronizare injectare / achiziție. Folosirea de bolus tracking.
1. Varice
2. Obstrucții venoase
3. Compresiuni extrinseci 161.I.3. Tehnici de reconstrucție
________________________________
MIP
Bibliografie –– reconstrucție de tip „angiography-like” a patului vascular;
1. Abbara S, Walker T. Diagnostic Imaging Cardiovascular, 4th Ed, –– o mai bună orientare pentru chirurgul cardio-vascular;
Elsevier Amirsys, Salt Lake City, 2013 –– limitată în cazul prezenței unor calcifieri vasculare
2. Prokop M, Glanski M. Computer tomography of the body, Thieme, moderate sau importante ce nu permit în acest caz explorarea
Stuttgart, 2002 lumenului vascular în raport cu placa ATS.
3. Fleischmann D, Hallett RL, Rubin GD. CT Angiography of VRT
6 peripheral arterial disease. J Vasc Interv Radiol, 2006;17:3-26
–– reconstrucție 3D;
–– bună orientare pentru chirurgul cardio-vascular
–– limitată în cazul prezenței plăcilor ATS - lipsa vizuali-
161.I. Diagnosticul vascular prin zării lumenului în raport cu placa.
angiografie CT (CTA) CPR (reconstrucție multiplanară) - reconstrucții cu
secțiuni în axul lung și transvers al vasului cu posibilitatea
Loredana Popă, Silviu Sfrângeu explorării lumenului vascular în raport cu placa ATS.

161.I.1. Parametrii de achiziție 161.I.4. Dozele de iradiere pentru CTA și

–– Necesită aparatură CT de tip multislice.
–– Regiunea explorată: diafragm - degete (distanța 100-
130 cm).
–– Parametrii care contribuie la realizarea unei examinări
optimale:
--rezoluția spațială
--timpul de achiziție
--constantele tubului.
Rezoluția spațială depinde de mărimea detectorilor →
diametrul vaselor periferice este mic → grosimea feliilor de
achiziție să fie submilimetrice (0.5-0.6 mm).
Timpul de achiziție este important pentru obținerea unor
imagini optimale → cuprins între 30-50 sec (CT de 16/64
detectori) cu apnee în timpul examinării doar pe segmentul
abdomino-pelvin.
Constantele tubului: 120 KV, 300 mA → doza de iradiere
9-10 mSV.
metode de reducere a acestora
Doza de iradiere este similară unui CT abdominal.
Pentru reducerea iradierii sunt necesare: FOV scăzut,
folosirea de constante corespunzătoare.
Doza de iradiere poate fi scăzută cu aproximativ 60-70%
la nivelul membrelor inferioare raportat la explorarea segmen-
tului abdominal, cu păstrarea optimă a calității imaginilor.
161.I.5. Avantaje de dezavantaje ale
tehnicii prin CTA
Avantaje:
–– accesibilă
–– bilanț exhaustiv al leziunilor, permite evaluarea
posibilităților tehnice de revascularizație
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
–– permite studiul concomitent al vaselor abdominale
–– permite evaluarea compoziției plăcii ATS (calcifierile
sunt importante pentru un eventual pontaj)
–– evaluează lumenul vascular
–– evaluat spațiul perivascular
Dezavantaje:
–– iradiere
–– contraindicată la pacienți cu alergie la iod
–– doze relativ mari de produs de contrast - nefrotoxicitate.
161.II. Diagnosticul CTA în patologia
vasculară a arterelor periferice
Loredana Popă, Silviu Sfrângeu
161.II.1. Arteriopatii inflamatorii
161.II.1.a. Arteriopatii inflamatorii
specifice
161.II.1.a.i. Sifilis
–– afectează vasele mari în stadidul III de boală;
–– vasele mai frecvent afectate sunt aorta și arterele cere-
brale, mai puțin arterele pulmonare și cele periferice;
–– determină dezorganizarea arhitecturii vasculare;
–– afectează aorta descendență și crosa, leziunile intersând
peretele extern vascular - alternanța zonelor de dilatație și
stenoze; poate să determine insuficiență aortică prin dilatare
valvulară.
161.II.1.a.ii. Tuberculoză
–– afectare rară;
–– artere mari: leziunile afectează adeventiția cu formare
de necroză cazeificată și remanieri epiteloido-giganto-ce-
lulare;
–– artere mici: afectarea endoteliului vascular cu obstrucția
lumenului (remaniere favorabilă prin împiedicarea disemi-
nării procesului tuberculos).
579
161.II.1.b. Arteriopatii inflamatorii
nespecifice
161.II.1.b.i. Trombangeita obliterantă
(boala Burger)
Epidemiologie: boală inflamatorie vasculară periferică
ce afectează cu predilecție bărbații între 20 și 40 ani; factor
favorizant: fumatul.
Morfopatologie: sunt afectate arterele mici și medii, cu
predilecție la nivelul membrelor inferioare; există 3 stadii:
acut (tromb cu infiltrare de PMN și posibilă formare de mi-
croabcese); subacut (tromb cu celule gigante mononucleare);
cronic (fibroză și recanalizare). Procesul inflamator se poate
extinde și la nivelul țesuturilor perivasculare și la nervii din
proximitatea vaselor afectate.
Simptome / semne: claudicația
Imagistică - angioCT: afectare segmentară a vaselor 6
cu alternanța zonelor de stenoză și zone cu lumen normal;
artere subțiri hipoplazice și multiple zone de ocluzie la ni-
velul arterelor mici și medii; zonele de stenoză au un aspect
spiroid cu îngustare progresivă spre periferie, fără dezvoltare
semnificativă de colaterale.
161.II.1.b.ii. Arterita temporală (boala
Horton)
Epidemiologie: vârsta înaintată, predispoziție la sexul
feminin; localizare la nivelul arterei temporale, dar și posibila
afectare aortică și a ramurilor sale.
Morfopatologie: vasculită granulomatoasă cu celule
gigante; arteră îngroșată cu aspect de cordon; structurile
periarteriale prezintă modificări inflamatorii acute; lumenul
vasului este îngustat și rar trombozat.
Simptome / semne: tulburări vizuale, cefaleee, sensibi-
litate la nivelul scalpului și a gâtului.
Imagistică - angioCT: lumen vascular îngustat, cu
perete îngroșat și modificări inflamatorii în structurile moi
adiacente.
 580
161.II.1.b.iii. Boala Takayasu (boala fără
puls)
Epidemiologie: de natură luetică, ATS sau reumatismală.
Morfopatologie: este o boală care afectează vasele
mari adiacent zonelor lor de origine și determină ischemie
în regiunea brahiocefalică (aortă); determină diminuarea /
dispariția pulsului.
Simptome / semne: fatigabilitate, scădere în greutate,
dureri musculare și/sau articulare; absența pulsului.
Imagistică - angioCT: ocluzie sau stenoză a emergențelor
trunchiurilor vasculare principale (trunchi brahiocefalic,
arteră subclavie, carotida comună).
161.II.1.c. Arteriopatii inflamatorii de
natură colagenică
6 161.II.1.c.i. Panarterita nodoasă
Etiologie necunoscută
Morfopatologie: afectează arterele musculare, medii și mici
Imagistică - angioCT: aspect moliniform datorită zone-
lor afectate care au aspect nodular care alternează cu zone
dilatate.
161.II.1.c.ii.Arterita din LED
Morfopatologie: afectează arterele mici și arteriole și
nu prezintă tromboze vasculare; caracteristic sunt focarele
de necroză fibrinoidă în adventice și zona externă a mediei,
cu reacție fibroasă asociată ce îi conferă un aspect în „bulb
de ceapă”.
Imagistică - angioCT: dilatări segmentare a vaselor
afectate, fără semne de tromboză.
161.II.1.c.iii. Arterita reumatismală
Morfopatologie: artere mici și arteriole cu evidențierea de
noduli Aschoff în peretele arterial, nodulii alternează cu zone
de necroză fibrinoida; la nivel aortic sunt prezente vegetații
verucoase pe intimă.
Imagistică - angioCT: dilatări segmentare a vaselor
afectate.
Radiologie imagistică medicală
161.II.2. Ateriopatii degenerative
161.II.2.a. Boala ocluzivă
Simptome / semne: leziuni ATS asimptomatice; clau-
dicația intermitentă ușoară și severă; dureri în repaus; modi-
ficări trofice cu necroză și gangrenă.
161.II.2.a.i. Boala ocluzivă acută
(tromboza, embolia)
Epidemiologie și morfopatologie: embolii arteriale,
tromboza acută; disecția peretelui arterial (traumatic, spon-
tan); compresiunea externă; spasmul arterial (traumatism,
iatrogen sau droguri); modificări hemodinamice; anevrismul
sau plăgile ulcerate ale arterelor mari. Majoritate emboliilor
arteriale au origine în inima stângă și cea mai frecventă loca-
lizare este în artera femurală comună. Există formă specială
de embolism periferic care este dată de colesterol și care
eliberează fine cristale din interiorul plăcilor ateromatoase
ale aortei și vaselor pelvine cu formare de microemboli ce
se opresc în arterele digitale.
Emboliile
–– în stadiile inițiale- aspect in forma de cupolă spre
tromb;
–– clinic: debut brutal dureros; existența unei boli generale
cu potențial emboligen
Imagistica - angioCT: stabilește sediul emboliei
Trombozele
–– frecvente în ATS, arterite, inflamații, traumatisme, boli
hematologice, proceduri intervenționale;
–– clinic: debut dureros brutal, dar de intensitate mai scă-
zută decât când este în combinație cu embolia acută;
–– determină obliterări „convexe” cu circulație colateral
prezentă
Imagistica - angioCT: stabilește sediul trombozei.
161.II.2.a.ii. Boala ocluzivă cronică
Boala ATS
Epidemiologie: predispoziție genetică; vârsta > 50%;
frecvență mai mare la sexul masculin (1,5-1); factori
favorizanți: fumatul, dibetul zaharat; hipercolesterolemia; HTA.
Morfopatologie: este o boală distrofică care afectează
vasele mari și mijlocii și se caracterizează prin prezența plăcii
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
de aterom care este alcătuit din lipide și țesut fibros, ulterior
înlocuit cu țesut sclerohialin; boala ATS produce modificări în
arhitectonica peretelui vascular, cu hemoragii intramurale și
ulcerarea plăcii sau obstrucția vasului cu fenomene secundare
de ischemie și necroză.
Simptome / semne: claudicația intermitentă inițial la mers
apoi și în repaus; ischemie acută și necroză.
Imagistica - CT: evidențierea plăcilor ATS cu posibilitatea
explorării compoziției lor (placa moale, mixtă sau calcară);
stenoza luminala pe care o produce placa (semnificativă
>50%); eventual ocluzia lumenului arterial; circulație cola-
terală asociată.
Sindromul Leriche
Epidemiologie: afectează bărbați tineri cu vârsta cuprinsă
între 30-40 ani; factori de risc: fumat, hipercolesterolemie, DZ.
Morfopatologie: stenoza / ocluzia ateromatoasă a aortei
distale de la bifurcație până la nivel femural bilateral; dez-
voltare de circulație colaterală bogată.
Simptome / semne: dureri în fese și în lombe; impotență.
Imagistica - angioCT: stenoza/ocluzia aortei distale și
ramurilor iliace pe placi ATS importante și dezvolatere de
circulație colaterală exprimată.
161.II.2.b. Arteriopatia periferică
diabetică
Epidemiologie: afectează pacienții cu DZ
Morfopatologie: microcirculația este afectată;
Simptome / semne: diabet → neuropatie → ulceratie →
infectie → amputație
Imagistică - angioCT: aspecte imagistice tipice de ATS
cu mențiunea că leziunile sunt mai exprimate pe femurală
profundă.
161.II.2.c. Arteriopatia ATS la tineri
Epidemiologie: afectează pacienții tineri
Morfopatologie: afectează membrul superior și inferior
homolateral
Simptome / semne: claudicația intermitentă
Imagistică - angioCT: aspecte imagistice similare bolii
ATS.
581
161.II.2.d. Arterioscleroza mediei
(Moenckeberg)
Morfopatologie: afectează arterele membrului superior
(antebraț) cu calcifieri la nivelul mediei; reprezintă formele
dilatative ale ATS; nu prezintă stenoze și obliterări
Imagistică - angioCT: plăci ATS cu dilatări secundare
luminale.
161.II.3.Anevrismele și fistulele arterio-
venoase
161.II.3.a. Anevrismele
Etiologie: congenitale; traumatice; inflamatorii: micotice
(endocardita bacteriană, sifilitice, tuberculoase); degenerative
ATS; poststenotice.
Tipuri: fuziforme; saciforme. 6
161.II.3.b. Fistulele arterio-venoase
Etiologie: congenitale, inflamatorii, traumatice;
Morfopatologie: comunicări anormale între arteră și
venă; comunicare directă (perete la perete printr-un fin canal
fistulos) sau comunicare latero-laterală.
Imagistică - angioCT: comunicări anormale între arteră și
venă, cu formare posibilă de hematom și anevrism secundar
în raport cu fistula.
161.III. Diagnosticul CTA în patologia
venoasă a venelor periferice
Loredana Popă, Silviu Sfrângeu
161.III.1. Varice
Epidemiologie: congenitale, dobândite (secundar unui
obstacol în amonte)
Morfopatologie: afectează preponderent membrele infe-
rioare. dar se poate extinde la toate nivelele
Simptome / semne: durere; ectazii venoase cu aspect
serpinginos
Imagistică - angioCT: dilatații varicoase a venelor.
 582
161.III.2. Obstrucții venoase
Epidemiologie: prin tromboză (incompletă sau completă)
sau invazie neoplazică venoasă (intrinsecă sau extrinsecă;
totală sau parțială)
Morfopatologie: prezența de tromb intralumenal ce
poate să stenozeze complet sau incomplet lumenul venos,
cu posibilă origine emboligenă la acest nivel.
Simptome / semne: durere
Imagistică - angioCT: evidențierea trombului intralu-
menal.
161.III.3. Compresiuni extrinseci
Deplasare sau amprentare a venelor de formațiuni tumora-
le, infecțioase etc formate în vecinătatea lor; există modificări
ale traiectului venos care apare fie deplasat, fie comprimat.
6
162. Diagnosticul vascular prin angio-
grafie RM (ARM, MRA); principiile
fizice ale tehnicilor de MRA; avantajele
și dezavantajele diferitelor substanțe de
contrast utilizate în MRA; avantajele și
dezavantajele MRA, comparativ cu alte
tehnici; diagnosticul MRA al bolii ate-
rosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale,
trombozei, emboliei; diagnosticul MRA
în patologia venoasă
Ioana G. Lupescu, Anca Filip Flintoacă
I. Diagnosticul vascular prin angiografie RM (ARM);
principiile fizice ale tehnicilor de ARM, avantajele
și dezavantajele diferitelor substanțe de contrast
utilizate în ARM; avantajele și dezavantajele ARM,
comparativ cu alte tehnici
1. Principiile fizice ale tehnicilor de ARM
2. Produși de contrast utilizați în ARM
II. Diagnosticul ARM al bolii aterosclerotice, vas-
culitei, bolii anevrismale, trombozei, emboliei; dia-
gnosticul ARM în patologia venoasă
Radiologie imagistică medicală
1. Boala aterosclerotică
2. Vasculita
3. Boala anevrismală
4. Tromboza
5. Embolia
6. Patologia venoasă
162.I. Diagnosticul vascular prin angio-
grafie RM (ARM); principiile fizice ale
tehnicilor de ARM, avantajele și deza-
vantajele diferitelor substanțe de contrast
utilizate în ARM; avantajele și dezavan-
tajele ARM, comparativ cu alte tehnici
Anca Filip Flintoacă, Ioana G. Lupescu
162.I.1. Principiile fizice ale tehnicilor
de ARM
ARM se bazează pe 2 fenomene esențiale:
1. Intrarea în planul de secțiune
2. Variația fazei spinilor circulanți
Clasificarea fenomenelor de flux - modificări ale:
–– magnetizării longitudinale - fenomen de flow-void
(absența fluxului) și in-flow -TOF ARM;
–– magnetizării transversale - fenomen de phase shift -PC
(phase contrast)
Tehnica MRI în imagistica vasculară:
–– secvențe black-blood -SE - absența semnalului în vase-
le cu flux prezent - vizualizare optimă a peretelui vascular
–– secvențe bright blood-GRE (ARM fără contrast)
--ARM time-of-flight (TOF)
--ARM phase-contrast (PC)
--ARM T-SLIP (Time Spațial Labeling Inversion
Pulse) / Steady State Free Precession (SSFP������
)/ ba-
lanced fast field echo, true-fast imaging with steady
state precession (TrueFISP)
–– ARM cu contrast injectat iv
–– TOF ARM 2D/3D:
--benzile de presaturare sunt necesare pentru selec-
ționarea direcției fluxului de studiat;
--evaluarea vaselor sanguine cu flux rapid, constant,
fără artefacte respiratorii (ex. vase intracerebrale);
rezoluție spațială bună;
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
--limitări secvențe TOF: supraestimarea stenozelor -
TE prea lung, flux turbulent în zona de stenoză; timp
de achiziție prea lung;
–– Phase contrast PC 2D/3D
--utilizează defazarea spinilor mobili indusă de
gradienți bipolari; evaluarea dinamicii fluxurilor;
performanță slabă la niv.plăcilor.
–– CE-MRA: 3D FSPGR (fast spoiled gradient recalled)
--fără artefacte de flux
--rezoluție spațială și temporală înaltă
162.I.2. Produși de contrast utilizați în
ARM
Cresc randamentul diagnostic al examenului; accelerează
relaxarea: T1 și T2; relaxivitatea r1 sau r2: măsură a eficienței
produsului; eficiența crește cu creșterea relaxivității produ-
sului de contrast;
Clasificare substanțe de contrast (SC):
–– extracelular - paramagnetice (chelați de Gadolinium):
contrast „pozitiv” T1 (cresc semnalul T1)
–– specifici celulari: contrast „negativ” T2/T2*
–– super paramagnetice (SPIO/USPIO ptr SRE)-scad
semnalul T2); contrast T1 (hepatobiliari: Gd-EOB-DTPA)
1. SC paramagnetice „first pass”
–– fără interacțiune cu proteinele serice (ex. Gd-DTPA, Ga-
dobutrol): farmacocinetică similară PC iodați-biodistribuție
intravasculară apoi pasaj rapid spre sectorul interstițial;
excreție renală prin filtrare glomerulară; nu trec în mod nor-
mal prin bariera hematoencefalică; doză: 0.1-0.3mmol/kg;
–– cu interacțiune tranzitorie cu proteinele serice: relaxivi-
tate T1 mai mare sanguină datorită interacțiunii tranzitorii cu
proteinele serice, în special albumina (Gd-BOPTA); semnal
intravascular semnificativ mai bun; avantaj major MRA vase
periferice și alte teritorii vasculare ce necesită FOV mari;
doză:0.1-0.2 mmol/kg
2. SC paramagnetice tip „blood pool” (ex. Gadofosveset):
durata pasajului intravascular semnificativ mai lungă compa-
rativ cu SC gadolinate convenționale; interacțiune puternică
cu proteinele; macromolecule.
3. SC superparamagnetice USPIO: avantaj major: minimă
distribuție interstițială, durata pasajului intravascular lung vs
dezavantaj: efect T2*crescut.
Avantaje ARM:
–– non invazivă, non iradiantă
–– ARM vs angiografie (DSA): siguranță mai mare, cost
și durată mai reduse, evaluarea concomitent și a structurilor
extravasculare
583
–– evaluarea fluxului vascular-velocitate/direcție
–– utilă în studiile dinamice vs CTA/DSA
–– în IRC- de utilizat ARM SSFP sau TrueFISP
Dezavantaje ARM:
–– accesibilitate redusă, cost mai mare față de ecoDoppler
și CTA
–– nu se evidențiază plăcile calcare vs ACT (av. și dez-
avantaj)
–– contraindicații: pacemaker, clipuri/ dispozitive fero-
magnetice/valve metalice; sarcină (S1)
–– timp de achiziție mai lung fata de ecoDoppler și ACT-
Nu la pacienți instabili!
–– NSF (fibroză sistemică nefrogenă)
__________________________
Bibliografie
1. Schneider G et al - Magnetic Resonance Angiography Techniques,
Indications and Practical Aplications, Springer, Berlin, 2005
2. Catalano C et al - Imaging Cardiovascolare TC e RM, Springer,
Italia 2012
6
162.II. Diagnosticul ARM al bolii atero-
sclerotice, vasculitei, bolii anevrismale,
trombozei, emboliei; diagnosticul ARM
în patologia venoasă
Ioana G. Lupescu
162.II.1. Boala aterosclerotică
3D ARM postGd, în corelație cu secvențele de tip T1
FatSat pre-/ postcontrast, T2 FatSat, permite precizarea:
–– structurilor vasculare afectate: aortă, axe vasculare
ilio-femuro-popliteale și gambiere, trunchiuri supraaortice,
artere renale, artere digestive
–– modificărilor parietale: neregularități, ulcerații
–– aspectului plăcilor ateromatoase - vegetante, cu bază
largă de implantare, cu pedicul și aspect flotant-mobil în lu-
men (risc de ruptură și embolie)/ parțial sau total obstructive
–– zonelor de stenoză (largă, strânsă)
–– defectelor de perfuzie a structurilor viscerale.
3D TOF permite:
–– evaluarea arterelor poligonului Willis aducând prin
analiza imaginilor sursă și a reconstrucțiilor MPR, MIP,
VRT date asupra zonelor de stenoză (cuantificarea lor), a
neregularităților de contur și evaluarea obstrucțiilor vasculare.
 584
162.II.2. Vasculita
3D ARM postGd, în corelație cu secvențele de tip T1
FatSat pre-/ postcontrast, T2 FatSat, permite precizarea:
–– tipului de vas afectat
--predominant vasele mari - arterita Takayasu;
--vasele de dimensiuni medii: poliarterita nodoasă,
boala Kawasaki;
-- vasele de mici dimensiuni: granulomatoza Wegener,
sdr. Churg-Strauss, purpura Henoch-Schönlein.
–– existenței îngroșării parietale și a prizei de contrast
–– stenoze / ocluzii
–– dilatații / anevrisme
–– ulcere parietale
–– disecție.
162.II.3. Boala anevrismală
6 3D ARM postGd, în corelație cu achizițiile T1 FS pre-/
postcontrast și T2 FS, permite precizarea:
–– tipului de anevrism: aterosclerotic / inflamator (impor-
tanța secv. ponderate T1 FS pre-/ postcontrast și T2 cu su-
presie de grăsime);
–– localizării: Ao ascendentă + crosă / crosă + descendentă
/ Ao toracică descendentă / Ao abdominală supra- / juxta- /
infrarenală;
–– formei: sacular, fusiform;
–– dimensiunilor;
–– aspectului lumenului: fald de disecție (extensie cranio-
caudală, tromboza totală sau parțială a lumenului fals);
–– existenței trombozei parietale / a ateroamelor moi;
calcificări- RM (-)/ CT (+++);
–– implicarea trunchiurilor supraAo, a arterelor renale,
digestive și iliace;
–– aspectului atmosferei periaortice: de tip inflamator /
hematic;
–– efectelor compresive asupra structurilor adiacente.
162.II.4. Tromboza
ARM 3D cu Gd permite:
–– precizarea proceselor de tromboză (parțială/totală) de
la nivelul structurilor arteriale sau venoase;
–– evaluarea răsunetului asupra parenchimelor viscerale;
–– diferențierea trombozei tumorale de cea cruorică sau
de un hematom parietal.
Radiologie imagistică medicală
Pentru etajul cerebral:
–– ARM 2DTOF- permite evaluarea sinusurilor venoase
intracerebrale iar
–– achizițiile 3D T1 postGd bilanțul complet al defectelor
de umplere din circulația venoasă cerebrală.
162.II.5. Embolia
3D ARM cu Gd este o alternativă la evaluarea ACT în
evaluarea imagistică a trombembolismul pulmonar și a HTP;
avantajul major al RM constă în evaluarea funcției și a flu-
xurilor cardiace din vasele pulmonare.
–– ARM are sensibilitate și specificitate mai mică în
detecția trombilor (imagini lacunare, rotund ovalare - în
incidență ortogradă, total sau parțial obstructive sau lineare
în plan coronal, negadofile) din arterele pulmonare periferice
decât ACT.
–– Secvențele de cine-RM evidențiază modificările funcți-
onale de la nivelul cavităților drepte.
162.II.6. Patologia venoasă
Venografie RM 3D T1+Gd este utilă în evaluarea:
–– Patologiei congenitale și dobândite a VCI (inclusiv a
venelor hepatice - sdr Budd-Chiari);
–– Patologiei congenitale și dobândite a venei porte;
–– Patologiei congenitale și dobândite a VCS (inclusiv
afluenți - trunchiuri venoase brahiocefalice, vene jugulare,
vene subclaviculare);
–– Drenajului venos pulmonar aberant;
–– Patologiei venoase pelvine;
–– Patologiei venoase a membrelor periferice
Indicații generale:
–– anomalii congenitale
–– variante anatomice
–– tromboze cruorice/ tumorale - parțiale / totale (obstrucții)
–– compresii extrinseci / invazie tumorală prin contiguitate
de la o tumoră de vecinătate.
–– TIPS
–– transplant hepatic / renal (evaluare pre-posttransplant)
–– Pentru etajul cerebral în evaluarea variantelor anatomi-
ce, a tromboflebitei cerebrale sau a implicării sinusurilor ve-
noase de către un proces tumoral se utilizează secvențe ARM
2D TOF și 3D GRE postGd, cu reconstrucții MPR și MIP.
__________________________
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine
Bibliografie
1. Neri E, Cosottini M, Caramella D. MR Angiography of the Body.
Technique and Clinical Applications. Springer, Milano, 2010
2. Zhang H, Maki JH, Prince MR. 3D contrast-enhanced MR angi-
ography. J Magn Reson Imaging, 2007;25:13-25
3. Prince MR, Grist TM, Debatin JF. 3D contrast MR angiography,
3rd ed. Springer, Berlin, 2003
4. Glockner JF. Three-dimensional gadolinium-enhanced MR
angiography: applications for abdominal imaging. Radiographics
2001;21(2):357-370
163. Diagnosticul radioimagistic al gre-
felor de by-pass, al protezelor valvulare,
aortice, postintervenții chirurgicale ven-
triculare, după pericardectomie
Simona Manole
I. Diagnostic radioimagistic post by pass aorto-co-
ronarian
II. Diagnosticul radioimagistic al complicațiilor post
protezare valvulară
III. Diagnosticul radio imagistic al sindromului de
leziune post cardiotomie
163.I. Diagnostic radioimagistic post by
pass aorto-coronarian
Simona Manole
Definiție. By pass aorto-coronarian = tehnică microchi-
rugicală ce constă în crearea unei anastomoze între aortă și o
arteră coronară pentru a revasculariza teritoriul situat în aval
de o stenoză/ocluzie coronariană.
Tipuri de anastomoze:
–– termino-laterale pt. anastomozele proximale sau distale;
–– secvențiale („kissing”), permit vascularizarea mai
multor artere coronare cu un singur grefon.
În mod obișnuit se practică următoarele tipuri de
pontaje:
–– pontaj aorto-coronarian cu vena safenă, pentru o singură
arteră (rar secvențial);
–– pontaj mamar intern stâng pe IVA; poate fi secvențial,
pe diagonale și a. intermediară;
585
–– pontaj mamar drept pe CD sau ramificațiile ei; secven-
țial, pe Cx sau marginala stânga;
–– pontaje arteriale multiple, mamara internă dreaptă în Y
pe artera mamară internă stânga și de aici IVA, diagonale, ±
Cx sau marginale stângi sau ramurile CD;
–– pontaj din artera gastro-epiploică dreaptă pe coronara
dreaptă.
Tipul și numărul de pontaje depind de volumul cordului,
topografia și numărul leziunilor și de tehnica chirurgului.
Diagnostic imagistic:
Coronarografia este metoda de elecție, mai ales în
urgență; este metoda invazivă.
MDCT cu gating EKG permite evaluarea: topografiei,
numărului de pontaje, originii mamarelor interne, traiectului,
anastomozelor și a patului distal, a arterelor native, a aortei
și arterelor subclaviculare.
Ecografia Doppler evaluează doar fluxul în pontajele
mamare, proximal.
Scintigrafia miocardică - aduce informații puține.
Complicații post by pass Ao-coronarian:
–– imediate (<1 lună post chirurgical): examinarea ima- 6
gistică de elecție este coronarografia pentru verificarea pon-
tajelor și ecocardiografia și MDCT cardiac pentru: hematom
mediastinal, pericardită, embolie pulmonară;
–– tardive (>2 luni postchirugical). Se recurge la corona-
rografie, sau angio MDCT cu sincronizare EKG dacă: angor
tipic sau atipic repetitiv, cu test de efort și scintigrafie anor-
male sau neconcludente, pontaj non vizibil la coronarografie,
diverse (disecție, reintervenție).
Ocluzia poate fi totală sau parțială.
Ocluzia totală: o complicație frecventă, cel mai adesea
pe pontajele cu vena safenă.
Coronarografie = lipsa opacifierii pontajului.
MDCT cardiac: poate fi dificil de evidențiat. Se reperează
anastomoza proximală pe fața anterioară a Ao ascendente,
clipurile chirugicale pe traiectul pontajului. Semne: lipsa
opacifierii pontajului. O topografie normală a a. mamare in-
terne elimină un pontaj mamar. A. mamară internă în poziție
neobișnuită = semn de pontaj. Patul distal al unui pontaj oclus
poate fi opacifiat în contra-curent de către o arteră nativă sau
de alt pontaj.
Ocluzia parțială - mai frecventă în anastomozele secven-
țiale ce revascularizează mai multe artere.
Stenoza unui pontaj se datorează fie unui proces fibros
postchirugical, fie evoluției bolii ateromatoase, mai ales pe
pontajele cu vena safenă (arterializarea grefonului de venă
safenă). Semnele sunt aceleași ca pe arterele native - diminu-
area lumenului vascular. Se evaluează și aorta, arterele native
și arterele subclaviculare.
 586
Hipoperfuzie teritorială prin furt de flux.
Dilatație anevrismală dezvoltată în cadrul bolii ateroma-
toase, cu dilatarea lumenului uneori cu calcifieri și tromboză
parietală; se găsesc exclusiv pe grefoanele venoase.
Pseudoanevrismul reprezintă o problemă de sutură a
anastomozelor; nu are perete propriu și se poate rupe. MDCT
cardiac este mai performant decât coronarografia.
Evaluarea stenturilor intrapontaje poate fi limitată pe
MDCT din aceleași motive ca a stenturilor pe coronare; totuși,
diametrul safenei este mai mare (> 3mm).
__________________________
Bibliografie
1. Sablayrolles JL. Controle des pontages coronaires en scanner
cardiaque; FMC 2008
163.II. Diagnosticul radio-imagistic al
complicațiilor post protezare valvulară
6 Simona Manole
Toate protezele sunt constituite din: un inel rigid ce fixează
valva la inelul valvular. Mișcarea elementelor valvulare se
face datorită gradienților presionali din timpul ciclului cardiac.
Tipuri de proteze:
Biologice montate pe armătura metalică.
Mecanice: cu bilă Starr-Eduards, cu disc oscilant (inel
metalic acoperit de teflon în care oscilează un disc de carbon);
este importantă orientarea la implantare, deschiderea mare
fiind orientată spre sinusul non coronarian, cu 2 semidiscuri,
cu profil hemodinamic mai bun, aortice, orientare perpendi-
culară pe SIV.
Unghiul de deschidere valvulară, diferit în funcție de tipul
valvei și producător (60-85°).
Complicații pentru:
Toate valvele: scurgere paravalvulară, dehiscență, pse-
udoanevrism periprotetic, panus fibros, tromboză, stenoză,
regurgitare, endocardită.
Valvele mecanice: ruptura unei piese metalice, deschidere
limitată (panus, tromb, vegetație).
Bioproteze: distrugere tisulară degenerativă, calcifiere și
deșirare a foițelor valvulare.
Proteză aortică percutană: migrare, ocluzie a ostiumului
coronarelor.
Diagnostic imagistic
Ecocardiografia - de primă intenție în evaluarea posto-
peratorie a protezelor valvulare. Limite: artefacte de rever-
berație, sternorafie.
Radiologie imagistică medicală
Radioscopia poate sugera anomalii de cinetică valvulară.
IRM cardiac este metoda cea mai performantă pentru
studiul funcțional, apreciind volumele de ejecție sau de
regurgitare și gradienții presionali. Majoritatea protezelor
cardiace sunt compatibile cu IRM (valvele Starr-Edwards
cu bilă sunt contraindicate). Valvele mecanice dau artefacte
de vid de semnal periprotetic.
MDCT cardiac = metodă de elecție pentru analiza morfo-
logică. Detecția dezinserțiilor, fistulelor, pseudoanevrismelor
perivalvulare este ușor și corect analizabilă prin MDCT.
Metoda de bilanț la distanță în endocardită. Avantaje: foarte
bună rezoluție spațială, cuantificarea calcificărilor, posibi-
litatea analizei coronarelor, funcției ventriculare și a altor
valvulopatii asociate în același timp, artefactele metalice se
estompează cu filtre dure de reconstrucție.
Limite: rezoluție temporală inferioară ecografiei și IRM,
artefacte datorate calcifierilor și mișcărilor valvulare, achiziția
retrospectivă mai iradiantă. MDCT nativ evaluează disfuncția
protezelor mecanice.
Patologie tromboembolică: rară, obstructivă sau nu,
valvele cu risc: cele cu bilă și cele mici. Favorizată de panus
fibros cicatricial excesiv la nivelul suturilor.
Eco, MDCT: anomalie deschidere/ închidere.
Ecocardiografie: gradient transvalvular crescut, scăderea
suprafeței funcționale a valvei, regurgitare, tromb = imagine
ecogenă, panus = hiperecogenitate perianulară imobilă.
MDCT cardiac: absența mișcărilor sau scăderea unghiului
de deschidere/închidere a protezei, tromb - imagine hipodensă
imobilă, atașată protezei, panus imagine mai densă la nivel
anular, de la SIV la inel.
Endocardita: stafilococ (<2 luni postop) streptococ, ente-
rococ (tardiv postop). În 50%: abces, pseudoanevrism, fistulă.
Ecocardiografia /eco transesofagiană arată vegetațiile și
disfuncția protetică.
MDCT și IRM bilanț local: vegetație = formațiune nere-
gulată atașată inelului sau valvei mai des pe fata ventriculară
valvei. Abces perivalvular = colecție lichidiană cu perete gros
și priză de contrast periferică, fără comunicare cu VS sau aorta
în lipsa fistulei. La distanță: abcese cerebrale, abdominale.
Dezinserția inelului valvular. Factori favorizanți: endo-
cardita, erori tehnice, calcificări anulare. Risc: insuficiență
cardiacă, hemoliză.
Ecocardiografie: flux paravalvular.
MDCT și IRM: soluție de continuitate între VS și aorta;
IRM flux paravalvular.
Pseudoanevrism: cavitate perivalvulară cu flux la eco și
IRM, respectiv, umplere cu pdc la MDCT și IRM.
Deteriorarea protezei: valve mecanice - foarte rar.
Bioproteze mai frecvent, cele mitrale > cele aortice. Calci-
Capitolul 6. Radiologia cordului și vaselor sanguine 587

fierile protetice sunt favorizate de vârsta tânără, sarcina și CT toracic:

insuficiența renală. –– Evaluează întregul pericard: semne de inflamație
Ecocardio - artefactele limitează examinarea. - îngroșare, priză de contrast - a foițelor pericardice,
MDCT este cea mai bună metodă. evidențiază și cuantifică lichidul pericardic - liber sau cloa-
Recomandare de examinare: zonat, evidențiază semne de insuficiență dreaptă - colabarea
Ecocardiografia de primă intenție. MDCT cardiac: dia- cavităților drepte, lărgirea VCI și VSH, diskinezia SIV , ±
gnosticul cel mai precis. ascită, evaluează pleurezia și focarele alveolare, face dia-
__________________________
gnosticul diferențial cu alte afecțiuni.
IRM cardiac:
Bibliografie –– Mai sensibil decât CT în detectarea lichidului pericardic
1. Tsai IC et al. Correctness of MDCT for diagnosing mechanical și a aspectului inflamator al foițelor pericardice (grosime,
prosthetic heart valve disorders using intraoperative findings as a priză de contrast), apreciază mai bine diskineziile cardiace.
gold standard. Eur Radiol, 2009; 19: 857-867 Diagnostic diferențial:
–– Alte cauze de pericardită exudativă:
--hidrostatică: HTAP, insuficiență cardiacă, uremie,
163.III. Diagnosticul radio-imagistic al hipoalbuminemie;
sindromului de leziune post cardiotomie --infecții: virale, bacteriene, TBC, fungice;
--imunologice: lupus, PAR, eritem nodos;
Simona Manole --toxice: procainamida, hidralazina, cumadina;

Definiție: sindrom post pericardiotomie (SIPP), post car-

--neoplazii: metastaze neoplasm bronho-pulmonar,
mamar, ovarian, limfom, melanom, tumori primare 6
diotomie (SIPC) / post infarct miocardic (sindrom Dressler), cardiace / pericardice;
post implantare pace maker. --traumatisme toracice, postbiopsie, radioterapie;
Asociere: pericardită, pleurezie și pneumonie, post infarct --idiopatic: hipotiroidism.
miocardic (2-10 săptămâni post IM), postpericardiotomie –– Chist pericardic.
extensivă sau postintervenție chirurgicală cardiacă prin me- –– Cardiopatie dilatativă.
canism autoimun. –– Tumori mediastinale: cardiace primare, timice, lim-
Epidemiologie: Orice lezare cardiacă sau a pericardului. foame.
Incidență: SIPP 10-40%, Dressler 5%. Recomandări de examinare: Ecocardiografia este exami-
Patogenie: Sindrom Dressler prin reperfuzie și agenți narea de primă intenție. MDCT oferă detalii cardiace, pleuro
trombolitici multipli, formare de anticorpi. - pericadice, pulmonare, stabilește diagnosticul diferențial.
Simptome / semne: stare de rău, febră, durere toracică, Lista de verificare: Pericardita, pleurezie și umplere
freamăt pericardic, sdr. inflamator biologic. alveolară, post intervenții cardio-vasculare.
Diagnostic imagistic: Cardiomegalie prin pericardită
__________________________
exudativă și pleurezie în evoluția postintervenție chirurgicală
cardiacă. Sunt anormale grosimea pericardului > 4 mm și Bibliografie
acumularea de lichid pericardic > 4 mm grosime. 1. Gurney JW et al. Diagnostic Imaging - Chest. 1-st Ed., Amirsys,
Ecocardiografia: Saly Lake City, 2006
–– Examinare de primă intenție;
–– Evidențiază lichidul pericardic și pleural hipoecogen
/ transsonic și îl cuantifică: cantitate medie = 10-20 mm
grosime, cantitate mare > 20 mm grosime (pe toate fețele
cordului), semne de insuficiență dreaptă;
–– Nu poate evalua întregul pericard, este limitată în post-
operator datorită sternorafiei și ferestrei acustice limitate.
Radiografie toracică:
–– Cardiomegalie cu semne de pericardită până la tampo-
nadă, pleurezie uni/bilaterală, opacități pulmonare sugestive
de umplere alveolară.
6
 Capitolul 7

RADIOLOGIA
GASTROINTESTINALĂ ȘI
ABDOMINALĂ 7
7
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
164. Anatomia radioimagistică și variante
anatomice ale: tractului gastro-intestinal;
regiunii hepato-biliare; pancreasului; spli-
nei; peritoneului și rădăcinii mezenterului
Mircea Buruian
I. Anatomia tractului gastrointestinal
II. Anatomia radioimagistică a regiunii hepatobiliare
III. Anatomia radioimagistică a splinei și pancreasului
IV. Anatomia peritoneului și a cavităţii peritoneale
________________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Rosado-de-Christenson ML, Woodwared PJ -
Diagnostic and Surgical Imaging Anatomy: Chest, Abdomen, Pelvis.
Amirsys, Altona,2006
164.I. Anatomia tractului gastrointestinal
Mircea Buruian
Stomacul
Are 5 segmente: cardia, fundus, corp, antrum și pilor;
curbura mare este atașată de colon prin ligamentul gastro-
colic, astfel încât carcinoamele se pot extinde de la stomac
la colon și invers.
Vascularizație: artere: ramuri ale aa. gastrice stângă și
dreaptă pentru curbura mică; aa. gastroepiploice stângă și
dreaptă pentru curbura mare; drenajul venos se face în vena
portă; drenajul limfatic urmărește arterele spre nodulii lim-
fatici celiaci.
Duodenul
Are 4 segmente: bulb, descendent (segm. 2), transvers
(segm. 3) și ascendent (segm. 4); segm. 2 și 3 sunt atașate
capului pancreatic; segm. 2 se afla imediat anterior hilului
renal drept; joncțiunea duodenojejunală se află aproximativ
la nivelul vertebrei L2.
Vascularizație: a. pancreatoduodenală
Variante anatomice normale: Pseudotumora duodenală:
pliu al mucoasei la nivelul joncțiunii dintre bulb și segm. 2
ce poate simula o formațiune polipoidă.
Intestinul subțire
Jejunul: începe de la flexura duodenojejunală; constituite
aprox. 40% din lungimea totală a intestinului subțire; pereți
mai groși și mai bine vascularizați;
591
Ileonul: joncțiunea jejunoileală nu se poate distinge cu
precizie; de obicei, este situat în abdomenul inferior și în
pelvis; are pereți mai subțiri și mai slab vascularizați; se
termină la valva ileocecală.
Vascularizație: a. mezenterică superioară (AMS) vascu-
larizează întregul intestin subțire; v. mezenterică superioară
(VMS) colectează sângele venos și îl varsă în vena portă;
drenajul limfatic urmărește arterele și se varsă în nodulii
mezenterici superiori.
Colonul
Cecul: prima parte a colonului, având o lungime de apro-
ximativ 7 cm; este atașat de peretele abdominal posterior prin
intermediul unui mezou; primește ileonul la nivelul valvei
ileocecale; submucoasa la acest nivel poate conține nivele
variabile de țesut adipos; apendicele are o lungime cuprinsă
între 6-15 cm; are mezou.
Vascularizație: a. ileocecoapendiculară.
Colonul ascendent: situat retroperitoneal.
Vascularizație: ramura colică dreaptă a AMS.
Colonul transvers
Vascularizație: ramura colică mijlocie din AMS care îm-
preună cu vene și limfatice se află în mezocolonul transvers.
Colonul descendent: situat retroperitoneal.
Vascularizat de a. mezenterică inferioară (AMI).
Colonul sigmoid: mobil datorită mezocolonul sigmoid;
7
are lungimi variabile.
Vascularizat de AMI.
Rectul: ultimii 15-20 cm ai colonului; joncțiunea
rectosigmoidiană se afla aprox. la nivel lombosacrat; este
extraperitoneal.
Vascularizat din AMI și din ramuri ale aa. iliace interne.
164.II. Anatomia radioimagistică a
regiunii hepatobiliare
Mircea Buruian
Ficatul
Relații: suprafețele posterioară și inferioară sunt ampren-
tate de colon, stomac, duoden, rinichi drept, vezicula biliară,
vena cavă inferioară (VCI). Este acoperit de peritoneu cu
excepția patului vezicii biliare, a hilului hepatic și a ariei nuda.
Porta hepatis (hilul hepatic) este locul de ieșire/intrare a
venei porte, arterei hepatice și canalului biliar.
Ligamentul falciform se extinde de la ficat spre peretele
abdominal anterior și:
–– separă recesurile peritoneale subfrenice drept și stâng
(situate între ficat și diafragm);
 592
–– este planul ce separă segmentele mediale de cele laterale
ale lobului stâng (LS);
–– conține ligamentul rotund (l. teres), vestigiu al venei
ombilicale;
Vascularizație (dublă)
–– VP: asigură cca. 75-80% din aportul sanguin hepatic;
–– Artera hepatică: asigură cca. 20-25% din aportul san-
guin; este, de obicei, ramură a trunchiului celiac; are variante
anatomice multiple;
–– Venele hepatice: de obicei în număr de 3: dreaptă, mijlocie
și stângă; există variante anatomice multiple și vene accesorii;
Triada portală: la nivelul tuturor subdiviziunilor hepatice
ramuri ale a. hepatice, venei porte și canale biliare circulă
împreună;
Anatomia segmentară a ficatului: 8 segmente hepatice:
fiecare primește o ramură secundară/terțiară a a. hepatice și v.
porte; fiecare este drenat de propriul duct biliar(intrahepatic)
și de propria venă hepatică;
Notă:
–– datorită variantelor anatomice de ramificație vasculară
și biliară, este frecvent imposibilă stabilirea precisă a margi-
nilor dintre segmente;
–– Evoluția chirurgiei hepatice face esențială descrierea
7 cât mai corectă a anatomiei lobare și segmentare, volumului,
aportului sanguin și drenajului biliar;
Arborele biliar
Vezicula biliară
Lungimea de 7-10cm, este așezată în patul omonim de
pe fața viscerală a ficatului; vine în contact cu duodenul și cu
colonul transvers; fundusul este acoperit de peritoneu, corpul
și infundibulumul de capsula hepatică.
Căile biliare
Canalul coledoc se formează la marginea liberă a epi-
plonului mic prin unirea canalului hepatic comun cu canalul
cistic; descinde pe partea postero-medială a duodenului, apoi
pe fața dorsală a capului pancreatic; canalul coledoc se unește
cu canalul pancreatic (Wirsung) pentru a forma ampula he-
patopancreatică (Vater); ampula se deschide în duoden prin
papila duodenală mare; porțiunea distală a coledocului este
îngroșată formând un sfincter (Boyden), la fel ca porțiunea
intrapancreatică unde ia naștere sfincterul Oddi;
Variante anatomice normale: anomalii ale ductelor bili-
are extrahepatice și ale canalului cistic (inserție variabilă la
nivelul canalului hepatic comun);
Vascularizație
–– Artere: artera cistică asigură aportul sanguin al vezicii
biliare în timp ce canalele biliare sunt vascularizate din
ramuri ale arterelor hepatice, gastroduodenală și pancreati-
coduodenală;
Radiologie imagistică medicală
–– Vene: ductele biliare intrahepatice sunt drenate de
către venele hepatice, canalul biliar principal de vena portă;
vezicula biliară este drenată direct în sinusoidele hepatice,
ocolind vena portă;
–– Limfaticele: se afla de-a lungul arterelor, drenează limfa
spre nodulii limfatici celiaci; nodulii ce drenează vezicula bi-
liară sunt situați în hilul hepatic și în jurul capului pancreatic.
164.III. Anatomia radioimagistică a
splinei și pancreasului
Mircea Buruian
Pancreasul
Aspecte generale: glandă digestivă accesorie situată în
retroperitoneu, în spatele stomacului;
Structura și relații anatomice: capul: partea cea mai
groasă, situat la dreapta vaselor mezenterice superioare,
atașat potcoavei duodenale (porțiunea D2 și D3); procesul
uncinat este o extensie a capului pancreatic situat în spatele
venei mezenterice superioare (VMS); canalul coledoc este
situat pe partea posterioară a capului pancreatic; colul: partea
cea mai subțire, situată anterior VMS și arterei mezenterice
superioare (AMS); VMS se anastomozează cu vena splenică
(VS) posterior colului pentru a da naștere venei porte;
Corpul: partea principală; situat la stânga VMS și AMS; VS
este situată pe fața posterioară a corpului; suprafața anterioară
este acoperită de peritoneu formând limita posterioară a bursei
omentale; coada: este situată printre straturile ligamentului
splenorenal, în hilul splenic;
Structuri interne: Canalul Wirsung descinde longitudinal
în pancreas, orientându-se inferior la vărsarea în duoden;
Canalul pancreatic accesor Santorini se deschide în
duoden la nivelul papilei duodenale mici; există variante
anatomice multiple ale celor două canale;
Vascularizație
–– Arterele ce vascularizează capul provin preponderent
din a. gastroduodenală; corpul și coada sunt vascularizate de
ramuri din a. splenică;
–– Venele sunt tributare VMS și VS;
–– Limfaticele însoțesc vasele sanguine și colectează limfa
spre nodulii limfatici mezenterici superiori, celiaci, splenici
și hepatici.
Splina
Aspecte generale: are dimensiuni variabile: de obicei nu
mai mult de 12cm lungime, 8cm lățime și 5cm grosime;
Relații anatomice: vine în contact cu suprafața posterioară
a stomacului fiind legat de acesta prin ligamentul gastro-
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
splenic. Acest ligament conține artere gastrice scurte și artera
gastroepiploică stângă; vine în contact cu coada pancreasului
și suprafața rinichiului stâng și este legată de acestea prin
ligamentul splenorenal; vena splenică trece într-un sunt pe
fața posterioară a corpului și cozii pancreasului. În ea se varsă
vena mezenterică inferioară, cele două se vor anastomoza cu
vena mezenterică superioară pentru a forma vena portă.
Variante anatomice normale:
–– Splina accesorie: descoperită la 10-30% din populație;
este de obicei de mici dimensiuni, situată în apropierea hilului
splenic.
–– „Wandering spleen”: splina poate fi localizată oriunde
în cavitatea abdominală.
164.IV. Anatomia peritoneului și a
cavității peritoneale
Mircea Buruian
Aspecte generale:
–– Cavitatea peritoneală: spațiu virtual al abdomenului
între peritoneul parietal și visceral, ce conține o cantitate
mică de lichid peritoneal;
–– Cavitatea abdominală: conține toate viscerele abdomi-
nale (intra- și retroperitoneale) mărginite de mușchii peretelui
abdominal și de diafragm;
Anatomie
Diviziuni
–– Marea cavitate peritoneală;
–– Bursa omentală: comunică cu marea cavitate prin
foramenul epiploic (Winslow); limitată anterior de lobul
caudat, stomac și epiploonul mare; posterior de pancreas,
glanda suprarenală stângă și rinichi; la stânga de ligamentele
splenorenal și gastrosplenic; la dreapta de foramenul epiploic
și epiploonul mic;
Peritoneul
Membrana seroasă subțire formată din două foițe: foița
parietală tapetează peretele abdominal; foița viscerală (se-
roasă) tapetează organele abdominale;
Mezenterul
Dedublare a peritoneului ce îmbracă un organ și îl leagă
de peretele abdominal; conține țesut adipos, noduli limfatici,
vase sanguine și nervi; cu excepția colonului ascendent și
descendent (care nu au mezou și sunt retroperitoneale), restul
segmentelor au mezenter și sunt mobile;
Rădăcina mezenterului este atașată peretelui abdominal
posterior. Rădăcina mezenterului intestinului subțire conține
vasele mezenterice superioare, nervi și limfatice; mezocolo-
593
nul transvers traversează aproape orizontal pe fața anterioară
a pancreasului, duoden și rinichi drept;
Epiploonul
Epiploonul mic leagă curbura mică a stomacului și duo-
denul de ficat; ligamentele hepatogastric și hepatoduodenal
conțin canalul coledoc, vasele hepatice și gastrice și vena
portă;
Epiploonul mare: fald peritoneal compus din 4 straturi
legat de marea curbură a stomacului și răsfrânt peste colonul
transvers și o parte din intestinul subțire;
Recesurile peritoneale
Spații declive ale cavității peritoneale în care se pot
acumula colecții patologice (spațiul Morison - recesul hepa-
torenal; spațiul Douglas - recesul rectouterin).
165. Substanțe de contrast utilizate în
evaluarea organelor abdominale; tehnici
radioimagistice utilizate în evaluarea gas-
tro-intestinală; tehnici radioimagistice
utilizate în evaluarea organelor abdomi-
nale (ficat, căi biliare, pancreas, splină, ca- 7
vitate peritoneală, mezenter, vase - sistem
port, artere digestive); tehnici de postpro-
cesare utilizate în evaluarea radioima-
gistică gastro-intestinală și abdominală
Adrian Șanta
Substanțe de contrast perorale
Definiție:
Substanțe medicale sau naturale care prin ingestia lor și pro-
pagarea în lumenul tubului digestiv asigură sau amplifică con-
trastul între lumen și structurile parietale ale tubului digestiv.
Substanțele de contrast naturale: aer, apă. Prin valorile
densitometrice mult diferite de cele ale pereților digestivi,
atât aerul cât și apa pot constitui substanțe de contrast.
Prezența lor fiziologică în tubul digestiv face uneori nefiabilă
folosirea lor ca atare, fiind necesare substanțe de contrast
medicamentoase.
Substanțele de contrast medicale reprezintă compuși
chimici ce conțin molecule intens atenuante, de regulă metale
(Bariu, Iod), care prezintă diferența accentuată de absorbție a
radiației și implicit de densitate față de structurile parietale.
Caracteristica obligatorie este cea de a nu traversa peretele
 594
tubului digestiv, rămânând cantonate în lumen și fiind elimi-
nate tot digestiv.
Sulfatul de Ba
Sulfatul de Bariu este substanța de contrast cu adminis-
trare digestivă cea mai utilizată în radiologia convențională
a tubului digestiv. Reprezintă o pulbere albă, inodoră și fără
gust propriu, fiind uneori aromatizată artificial pentru o mai
plăcută utilizare. Prepararea pentru utilizare este dependentă
de segmentul de tub digestiv examinat și de modalitatea exa-
minării, fiind întotdeauna mixată cu apă, amestecată bine până
la obținerea unei paste cu consistență variabilă, de asemenea
dependentă pentru tipul de examinare, de regulă fluidă groasă,
numită pastă de bariu.
Pregătirea înaintea examinării cuprinde golirea tubului
digestiv de reziduu alimentar prin alimentație fluidă și clismă
sau combinarea cu purgative, și respectiv post de alimente
solide cu 1-2 zile înaintea examinării.
Administrarea se face de asemenea adaptat tipului de
examinare, putând fi orală sau prin clismă baritată.
Administrarea orală este folosită în studiul tubului di-
gestiv superior (faringe, esofag, stomac, duoden și intestin
subțire). Se poate administra o cantitate mică, ce asigură un
strat subțire, permițând evaluări de detaliu al mucoasei di-
7 gestive, urmată de o a doua etapă (numită „timp de repleție”)
administrându-se o cantitate mai mare, necesară evaluării
conturului tubului digestiv, a zonelor cu umplere patologi-
că (plus de umplere) sau a celor cu defect de umplere prin
prezența de patologie protruzivă în lumen (minus de umplere).
Atunci când este necesară evaluarea dinamicii faringiene,
a peristalticii esofagiene sau a tubului digestiv superior, se
poate efectua radioscopie în momentul deglutiției și progre-
siei pastei baritate. În rest, se obțin radiografii seriate, mai
puțin iradiante. Pacientul poate fi examinat în poziții diferite
(oblice, Trendelenburg, aplecat etc), adaptate zonei de tub
digestiv evaluată. Intestinul subțire necesită evaluări dinamice
seriate la 15-30 min pentru progresia pastei de bariu (tehnica
Pansdorff). Se pot aplica compresii cu mâna înmănușată în
mănușa de plumb sau cu compresorul aparatului de radiolo-
gie, pentru vizualizarea de detalii fine.
Irigografia și irigoscopia. Reprezintă evaluarea recto-
colică prin instilarea retrogradă a unei paste baritate. Cuprinde
mai mulți timpi sau poate fi efectuată diferit, în funcție de
patologie și experiența examinatorului.
Evaluarea în trei timpi implică un prim timp, prin intro-
ducerea peranală gravitațională (cu irigator ridicat) a pastei
baritate prin orificiul anal și urmărirea progresiei acesteia până
la nivelul ultimei anse ileale. Timpul doi reprezintă evaluarea
cadrului colic după ce pacientul a eliminat bariul (prezența
toaletei adiacent sălii de examinare este obligatorie). În
Radiologie imagistică medicală
timpul al treilea, prin canalul anal se insuflă o cantitate de
aer ce destinde cadrul colic, realizând cu ajutorul stratului
de bariu rămas, un strat subțire, necesar evaluării structurii
mucoasei colonice.
Există și tehnica de evaluare fracționată, concomitentă
cu bariu și aer prin introducerea alternativă de mici cantități
de bariu urmate de mici cantități de aer prin canula cu dublu
lumen. Odată cu apariția și perfecționarea endoscopiei, eva-
luarea baritată a tubului digestiv a pierdut mult din necesitate,
obținerea de date prin fluoroscopie (gastroscopia, irigoscopia)
fiind metode cu mare grad de iradiere.
Alte substanțe de contrast. Atunci când se suspectează
perforații de tub digestiv sau patologie care poate duce la
perforații, de regulă evaluarea cu contrast digestiv baritat
este contraindicată. Dacă evaluarea este totuși de neevitat, se
pot folosi substanțe de contrast hidrosolubile cu administrare
perorală, ce conțin Iod ca element dens (Gastrografin etc).
Substanțele de contrast cu conținut de Iod diluate 1/10 sau
1/20 se folosesc în studiile Computer-Tomografice, sulfatul de
bariu fiind prea dens și generând artefacte de întărire. Contras-
tul digestiv în cadrul examinărilor CT are două roluri posibile,
fie de evaluarea lumenului digestiv propriu zis în patologia
acestuia (limfom, tumori digestive, Crohn, rectocolită), fie ca
marker al lumenului atunci când ansele digestive de intestin
subțire trebuiesc diferențiate de adenopatii retroperitoneale
sau procese patologice abdominale necomunicante cu lume-
nul (tumori, abcese etc).
O metodă de evaluare a colonului intrată în uzul curent
este colonoscopia virtuală CT, constând în introducerea
retrogradă de aer în colon, asigurând distensia acestuia,
urmată de două scanări abdominale, una în decubit dorsal
și cea de-a doua în decubit ventral. Stațiile grafice cu soft
dedicat vor produce imagini virtuale ale cadrului colic, re-
spectiv imagini de „navigație” prin lumen, pentru detecția
patologiei. Diferențierea materiilor fecale de mase intralu-
minale se asigură atât prin poziționarea decubit-procubit
(ce permite evidențierea polipilor prin protruzia acestora în
lumen), dar și prin administrarea de substanță de contrast
hidrosolubilă în prealabil odată cu medicația de golire
a colonului, pentru a marca cu contrast materiile fecale
(„stool tagging”).
Substanțe de contrast cu administrare intravenoasă.
Rolul contrastului intravenos este major în evaluarea
organelor parenchimatoase digestive. Substanțele de contrast
se injectează în vena cubitală sau altă venă periferică, de
preferință cu ajutorul unui injectomat automat.
Pregătirea. Nu este necesară o pregătire prealabilă a
pacientului înaintea administrării i.v. de contrast. Este însă
obligatorie asigurarea că pacientul nu prezintă alergie la iod,
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
la alte substanțe medicamentoase sau la anumite alimente.
Testarea prealabilă nu este întotdeauna o soluție, unii pacienți
dezvoltând reacții și la doze mici de contrast folosite în tes-
tare, prin reacție anafilactică autoîntreținută.
Tehnica administrării. Este adaptată la tipul de patologie
pe care o explorăm. De cele mai multe ori, în patologia or-
ganelor abdominale, administrarea de contrast i.v. se face cu
injectomat și Bolus Tracking, pentru a putea obține informații
despre pasajul contrastului în timp prin organele și patologia
evaluată. General, se folosesc 80-150 mm soluție de contrast
hidrosolubilă cu concentrație de iod de minimum 300 mgI/
ml, injectată cu 2 ml/sec sau chiar și cu rată mai mare la
aparatele cu scanare rapidă. Injectomatele duale care permit
injectarea de contrast urmată de flush salin asigură un bolus
compact de contrast.
Particularități de organ
Evaluarea cu contrast a ficatului necesită cel puțin doi
timpi de examinare, unul arterial și cel de-al doilea portal, mai
tardiv. Motivul îl reprezintă caracteristica de vascularizație
a parenchimului hepatic. Astfel, vascularizația arterială este
asigurată de artera hepatică, arteră cu calibru și flux rela-
tiv mic. Drenajul venos fiziologic îl asigură cele trei vene
suprahepatice ce drenează sângele neoxigenat în vena cavă
inferioară. Pe lângă această circulație fiziologică comună tu-
turor organelor, parenchimul hepatic primește aport de sânge
venos prin vena portă, sânge colectat de sistemul port din
tubul digestiv. Vena portă are calibru mare și flux cu volum
mai mare decât al arterei hepatice. În același timp, injectarea
în vena cubitală a contrastului duce în primul timp la încăr-
carea cu contrast a ficatului prin artera hepatică, volumul de
contrast fiind redus. Într-un timp mai tardiv, vena portă aduce
un volum mult mai mare de contrast în prenchimul hepatic.
Astfel, structurile care au vascularizație predominant arteria-
lă dar nu și portală (tumori hepatice maligne cu vascularizație
de neoformație abundentă, determinări secundare etc.) vor
avea o încărcare arterială accentuată, fiind mai iodofile decât
restul parenchimului hepatic în timpul precoce (arterial) al
examinării cu contrast. În timpul al doilea, abundența de
contrast adusă de portă va crește încărcarea parenchimului
hepatic, structurile maligne (care nu au comunicare portală)
rămânând hipodense, fapt accentuat și de rapida spălare
a contrastului din aceste structuri. Hemagioamele hepa-
tice, datorită fluxului lent, se vor încărca lent, progresiv,
din periferie spre centru, permițând un diagnostic precis.
Tehnica de evaluare a pancreasului obligă de asemenea
la evaluare precoce, un număr de tumori și în special cele
endocrine având marcată încărcare în timpul arterial, cu
spălare imediată și revenire la un grad de încărcare similar
parenchimului indemn, devenind invizibile.
595
Splina are ca și caracteristică o încărcare „pătată” în
timpul arterial, cu uniformizarea încărcării în timpii tardivi
de examinare.
Evaluarea căilor biliare. Istoric, au existat substanțe de
contrast cu acumulare biliară, dar care au fost scoase din uz
atât datorită toxicității lor, cât și datorită metodelor noi de
explorare (ERCP, ColangioRM). Evaluarea dilatării căilor
biliare este posibilă prin contrastul negativ al căilor biliare
față de organele adiacente (ficat, grăsime peritoneală și cap
pancreatic), în special postadministrare de contrast. Posto-
perator în operațiile pe calea biliară cu tub Kerr, opacifierea
prin tubul Kerr este posibilă pentru verificarea patenței căilor,
folosindu-se contrast hidrosolubil injectat pe tub sub control
fluoroscopic (de preferință cu amplificare).
Substanțe de contrast utilizate în evaluarea IRM a
aparatului digestiv.
Evaluarea lumenelor digestive. Prin comportamentul
său caracteristic în secvențele T2 (hipersemnal) și T1 (hi-
posemnal), apa este un bun mediu de contrast pentru tubul
digestiv, în special în secvențe T2 cu saturația grăsimii sau
secvențe T2 True FISP.
Diferența între enterografie MR și enterocliza MR
constă în special în modul de administrare a contrastului
(pacientul ingerează contrastul pentru enterografie MR în
timp ce pentru enterocliza MR contrastul este introdus în
7
intestinul subțire prin sondă naso-digestivă.
Substanțele de contrast folosite în evaluarea digestivă MR
sunt de două feluri: substanțe de contrast pozitive și substanțe
de contrast negative.
Contrastul pozitiv este reprezentat de produși pe bază
de gadolinium, mangan sau fier. Acești compuși intens pa-
ramagnetici generează hipersemnal în secvențele T1 (lumen
alb), iar prin conținutul lor apos, vor genera hipersemnal și în
secvențele T2. Compușii cei mai des folosiți sunt dimeglumin
gadopentat (Magnevist), în suspensie cu manitol (pentru re-
ducerea absorbției în peretele digestiv), dar și compuși ferici
(citrat feric de amoniu, sub formă de pulbere ce se dizolvă în
apă, 600-1.200 mg pulbere la 600 ml apă).
Există și substanțe naturale cu efect de hipersemnal T1, ca
de exemplu laptele, ceaiul verde sau sucul de coacăze.
Dezavantajul substanțelor de contrast T1 pozitive este că
jenează evaluarea postcontrast intravenos a pereților digestivi,
ambele substanțe de contrast, digestivă și i.v. fiind în intens
hipersemnal.
Contrastul negativ este reprezentat de substanțe super-
paramagnetice bazate pe particule de fier. Acestea scurtează
timpul de relaxare T1 și T2, generând rapidă pierdere de
semnal, cu obținerea de imagini cu lumen negru, în special
în secvențele T1 gradient, foarte sensibile la susceptibilitatea
 596
magnetică a fierului. Combinate cu injectarea de contrast i.v.,
peretele digestiv va deveni încărcat (hiperT1), în contrast cu
lumenul în hiposemnal, crescând capacitatea de detecție a pa-
tologiei peretelui digestiv (Crohn etc.). Exemplu de substanță
des folosită este Ferumoxil (Guerbet).
Contrastul bifazic. Cel mai frecvent folosite astăzi,
substanțele de contrast bifazice generează hiposemnal T1 și
hipersemnal T2. Cel mai simplu contrast bifazic este apa, cu
dezavantajul absorbției rapide în pereții digestivi. Adăugarea
de Manitol sau de PEG (polietilenglicol) este posibilă, cu
efect bun de distensie a anselor digestive. Un protocol des
utilizat este cel de diluție a 200 ml Manitol în 1400 ml apă,
administrate peroral începând cu o oră înaintea examinării,
câte o cană la fiecare 5 min, după ce pacientul este a jeun de
minimum 4 ore. De remarcat că este interzisă colonoscopia cu
electrocauterizare cel puțin 24 h după enterocliza cu manitol,
acesta prin descompunere generând metan și hidrogen!
Evaluarea IRM a parenchimelor digestive. Tehnica
evaluării organelor parenchimatoase (ficat, splina și pancreas)
nu diferă de cea din CT, fiind aplicat un protocol similar cu
timpi arteriali și portali, respectiv tardivi, secvențele folosite
fiind secvențe rapide de tip T1 și/sau Fat Sat. Unii producători
oferă secvențe foarte scurte (15-18 secunde) cu mai multe
7 seturi concomitente de imagine (FatSat, WaterSat, In-Phase și
Opp-Phase), ce oferă multimodalitate de evaluare a pasajului
de contrast la nivelul organelor parenchimatoase și a leziu-
nilor acestora. Există diferite tipuri de substanțe de contrast
folosite în practica curentă, în rutina de examinare substanța
de contrast IRM fiind produs cu conținut de Gadolinium.
Doza folosită este de 0,1-0,2 mmol Gd/kg, adică 1 ml/kg al
pacientului. Modalitatea de examinare este similară cu CT,
folosindu-se secvențe T1 scurte, seriate dinamic, ce permit
obținerea de imagini în timpul arterial, timpul portal și timpul
tardiv, de echilibru.
Pe lângă contrastul non-specific, există și substanțe de
contrast hepato-specifice. Acestea au proprietatea de a se fixa
fie pe hepatocite, fie pe celulele Kupfer hepatice. Substanțele
hepatocitare conțin Gadolinium cu proprietăți de liposolu-
bilitate, în timp ce substanțele cu fixare pe celulele Kupfer
conțin fier superparamagnetic.
Substanțele hepatocitare cel mai des folosite în practica
curentă sunt acidul gadoxetic (Gd-EOB-DTPA, Primovist -
Bayer) și gadobenat-dimeglumil (Gd-BOPTA, MultiHance
- Bracco) sau mangafodipir-trisodic (Mn-DPDP). Efectul
acestora este de scurtare a timpului de relaxare longitudinal
T1 la nivel hepatic.
Injectarea intravenoasă a acidului gadoxetic duce la
obținerea în prima fază a unor imagini de tip dinamic (arterial,
portal și de echilibru) similare cu contrastul non-specific.
Radiologie imagistică medicală
Urmează o nouă scanare la 15-20 minute, în care se obțin
imagini ce se bazează pe excreția biliară a substanței (50%
se excretă biliar, 50% renal). Acele zone hepatice care nu
conțin hepatocite funcționale sau canaliculi biliari nu vor
capta contrast, apărând ca defecte de contrast. Astfel, leziuni
ca hepatocarcinomul, determinările secundare, hemangioa-
mele vor apărea în hiposemnal pe fondul semnalului crescut
al parenchimului hepatic. De asemenea, adenoamele hepatice,
prin lipsa de canaliculi biliari, vor fi în hiposemnal comparativ
cu țesutul indemn din vecinătate. Structurile ca hiperplazia
nodulară focală, nodulii regenerativi sau displastici vor apărea
în hipersemnal, permițând diagnostic diferențial.
Substanțele bazate pe microparticule superparamag-
netice (SPIO, USPIO - Resovist) acționează asupra relaxării
T2*, motiv pentru care evaluarea postadministrarea acestora
se face în secvențe T2. Ultraparticulele de fier sunt fagocitate
și reținute în celulele Kupfer hepatice, în timp ce structuri-
le patologice lipsite de celule Kupfer nu vor reține aceste
particule. Evaluarea se face la 10-20 min după injectare.
Datorită celulelor Kupfer prezente în parenchimul hepatic,
în secvențele T2 parenchimul normal va avea o dramatică
reducere de semnal. Pe acest fond hiposemnal, leziunile ce nu
conțin celule Kupfer vor fi în hipersemnal, mai evidente.
Actualmente, uzul substanțelor SPIO și USPIO în patolo-
gia hepatică a pierdut teren în favoarea celor hepatocitare.
Evaluarea IRM a căilor biliare. Substanțele de contrast
hepatospecifice se acumulează biliar în timpii tardivi, eva-
luarea IRM tardivă putând produce colangiografii postcon-
trast, ca „bonus” la examinarea parenchimatoasă cu contrast
specific.
Prin constanța T2 foarte mare a structurilor lichidiene,
evaluarea abdominală cu secvențe de tip T2 extrem de lung
(TR și TE foarte lungi), face ca singurele structuri ce gene-
rează semnal să fie cele fluide. Imaginile obținute în acest fel
alcătuiesc colangiografii IRM, care sunt ulterior prelucrate
3D pentru o imagine mai realistă (deși evaluarea secțiune cu
secțiune în plan este obligatorie pentru un diagnostic corect).
Avantajul ColangioRM este lipsa de invazivitate, pacientul
fiind examinat fără administrarea vreunei substanțe de con-
trast. De asemenea, prin excreția lor biliară, substanțele de
contrast hepato-celular specifice pot fi folosite în scanarea
tardivă la 20 min și pentru evaluarea căilor biliare.
Tehnicile de postprocesare a imaginilor includ
reconstrucții CT și IRM în alte planuri decât cel de achiziție
(în IRM doar pentru secvențele 3D izotrope) sau reconstrucții
volumetrice tridimensionale, ce oferă aspect mai realistic al
patologiei sau al anatomiei căilor biliare.
Tehnicile de reconstrucție 3D pe stații grafice dedicate
permit de asemenea evaluări oncologice (dimensiuni necesare
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală 597

evaluării RECIST în timp, volume tumorale etc) dar și ghidaj –– Hernia hiatală
pentru intervențional, chirurgie robotică cu navigație etc. –– Varicele esofagiene, gastrice
Există programe dedicate ce permit evaluarea lumenului –– Suspiciunea unei perforații intestinale
digestiv în colonoscopiile CT, cu navigație controlată intralu- –– Neoplasme gastrointestinale
minală, „disecție” a lumenului ce este reconstruit etalat pentru –– Înaintea chirurgiei bariatrice
o mai bună evaluare a peretelui, dar și detecție automată și –– Evaluarea postoperatorie
marcare a polipilor, maselor tumorale sau a materiilor fecale Irigografia
cu contrast digestiv (stool tagging). Indicații
De mare utilitate în evaluările AngioCT sunt programele –– Diverticuloza colonului
de substracție automată a osului și de etichetare automată a –– Screeningul cancerului de colon
principalelor vase (vessel labeling), utile în evaluarea arterială –– Colonoscopie incompletă
abdominală (mezenterică etc). Automatizarea reduce mult –– Ocluzie intestinală distală
timpul necesar reconstrucției și etichetării manuale a vaselor Contrandicații
dar permite corecții manuale, în special atunci când densita- –– Pneumoperitoneu inexplicabil
tea contrastului vascular este identică cu corticala osoasă și –– Colonul toxic
programul automat tinde să „șteargă” elemente vasculare din –– Pacient necooperant.
imagine. Se obțin și reformatări plane ale traiectului sinuos Ecografia
al vasului, pe care se pot măsura dimensiuni sau grade de Indicații
stenoză (în diametru și în arie), necesare în raportarea ima- –– Dureri abdominale
gistică a gradului de stenoză. –– Semne și simptome ce trădează o patologie abdominală/
__________________________ retroperitoneală
–– Formațiuni abdominale palpabile sau organomegalie
Bibliografie –– Valori anormale ale analizelor de laborator, sau aspecte
1. Laufer I, Levine MS - Double contrast gastrointestinal radiology,
2nd Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1992
imagistice (CT, IRM) patologice sugestive pentru un proces
abdominal/retroperitoneal
7
2. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt Jr. EM, Boone JM - The –– Urmărirea proceselor patologice cunoscute la nivel
Essential Physics of Medical Imaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwer, abdominal
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011 –– Căutarea metastazelor sau a unor neoplasme primare
3. Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha HK, Sunda-
oculte
ram M - CT and MRI of the Whole Body, 5th Ed. - Mosby Elsevier,
–– Evaluarea malformațiilor congenitale abdominale
Philadelphia, 2009
4. Gore RM, Levine MS - Textbook of gastrointestinal radiology, –– Traumatismele abdominale
4th Ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, 2014 –– Evaluarea pre- și posttransplant de organ
–– Planificare și ghidarea unei proceduri invazive
–– Suspiciunea de lichid peritoneal și/sau retroperitoneal
166. Indicații și contraindicații ale proce- liber sau închistat
–– Suspiciunea de stenoza pilorică hipertrofică sau invagi-
durilor și tehnicilor radioimagistice rele- nație intestinală.
vante pentru evaluarea bolilor: tractului Nu există contraindicații absolute ale ecografiei abdo-
minale.
gastro-intestinal; hepato-biliare; pancre- Computer-tomografia
atice; splenice; peritoneale; mezenterice Indicații
și de perete abdominal –– Durerea abdominală; apendicită
–– Formațiuni tumorale abdominale și/sau colecții fluide
Mircea Buruian –– Tumori maligne primare/metastaze
–– Evaluarea afecțiunilor hepatice difuze (steatoza, ciroza)
Pasajul baritat și a sistemului biliar.
Indicații –– Urmărirea postoperatorie a tumorilor rezecate.
–– Gastrita sau duodenita cunoscută sau suspectată –– Urmărirea postoperatorie pentru evaluarea complicațiilor
–– Ulcerul gastric/duodenal (abces, limfocel, fistule etc.)
 598
–– Procese inflamatorii abdominale
–– Patologii ale structurilor vasculare
–– Traumatismele abdominale
–– Clarificarea aspectelor neclare ale altor explorări ima-
gistice
–– Malformații congenitale
–– Ocluzia intestinală
–– Screeningul pentru polipii și cancerele de colon cu
ajutorul colonografiei CT
–– Ghidajul procedurilor intervenționale terapeutice
–– Planificarea tratamentului radioterapeutic, chimiotera-
peutic și evaluarea răspunsului tumoral la tratament
–– Evaluarea pre- și posttransplant.
Contraindicații absolute
–– Reacții alergice anafilactice la substanța de contrast
iodată.
Contraindicații relative
–– sarcina
–– reacții alergice cunoscute
–– funcție renală deficitară
–– tratamentul cu metformin.
Imagistică prin rezonanță magnetică
Indicații
7 –– Malformații congenitale ale ficatului, arborelui biliar,
splinei, pancreasului, tractului gastrointestinal.
–– Tumori benigne/maligne hepatice, splenice, pancrea-
tice, ale arborelui biliar, de tract gastrointestinal, peritoneu
și perete abdominal
–– Metastaze hepatice cunoscute sau suspectate
–– Permeabilitatea vaselor sangvine hepatice
–– Afecțiuni hepatice difuze, ciroza
–– Leziuni hepatice incerte pe alte examinări imagistice
–– Infecții hepatice
–– Pre-/posttransplant sau evaluarea unui donor
–– Evaluarea răspunsului la tratament a tumorilor
–– Neoplasmele veziculei biliare, căilor biliare și urmărirea
lor posttratament
–– Diagnosticul calculilor biliari
–– Evaluarea canalului biliar dilatat
–– Stadializarea preoperatorie a colangiocarcinomului
–– Caracterizarea leziunilor incerte descoperite cu alte
metode imagistice
–– Evaluarea obstrucției sau dilatării canalului Wirsung.
–– Evaluarea colecțiilor fluide pancreatice sau peripancre-
atice și a fistulelor.
–– Evaluarea pancreatitei cronice și estimarea funcției
exocrine
–– Evaluarea pancreatitei acute complicate
–– Evaluarea preoperatorie a neoplasmelor pancreatice
Radiologie imagistică medicală
–– Urmărirea postchirurgicală/postterapeutică după chi-
rurgia pancreatică
–– Caracterizarea leziunilor focale și difuze splenice
–– Evaluarea țesutului splenic accesor
–– Evaluarea preoperatorie a tumorilor gastrice
–– Stadializarea preoperatorie a carcinomului rectal
–– Afecțiuni inflamatorii ale intestinului subțire, gros și
a mezenterului
–– Durerea abdominală acută (ex. apendicită) la pacientele
însărcinate
–– Colecții fluide intraabdominale
Contraindicații absolute
–– Pacemaker
–– Clipuri hemostatice cerebrale.
__________________________
Bibliografie
1. Practice Parameters for the performance of upper GI tract study,
barium enema, ultrasonography, computed tomography, magnetic
resonance imaging, American College of Radiology, 2014, www.
acr.com
167. Diagnosticul radioimagistic în
patologia congenitală și dobândită a
peritoneului, mezenterului și peretelui
abdominal
Cristina Nicolae, Emi Preda, Radu Dumitru, Ioana
G. Lupescu
I. Patologia congenitală a peretelui abdominal
1. Gastroschizis
2. Extrofia de vezică
3. Omfalocelul
II. Patologia dobândită a peretelui abdominal
1. Herniile abdominale
III. Patologia congenitală a mezenterului
1. Anomaliile de rotație ale intestinului
2. Hernia internă
IV. Patologia dobândită a mezenterului
1. Ischemia mezenterică acută
2. Ischemia mezenterică cronică
3. Patologia tumorală mezenterică
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
V. Patologia peritoneului
1. Infecții
a. Abcesul peritoneal
b. Peritonita
2. Inflamații
a. Ascita
b. Infarctul de oment
3. Tumori peritoneale
a. Mezoteliomul peritoneal
b. Pseudomixoma peritonei
c. Metastazele peritoneale
4. Rarități - bride congenitale
167.I. Patologia congenitală a peretelui
abdomial
167.I.1. Gastroschizis
Cristina Nicolae, Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: 5: 10 000 nașteri; 60% din nașterile pre-
mature; M:F = 1:1; Factori de risc materni: primipare, statut
socio-economic, nutriție deficitară, vârstă scăzută.
Morfopatologie: defect parietal abdominal congeni-
tal cu poziție laterală (de obicei dreaptă) față de ombilic;
Consecința: hernierea anselor intestinale neacoperite în cavi-
tatea amniotică; tratament chirurgical prin reparare imediată
sau repunere graduală a anselor în abdomen.
Simptome / semne: 10-15% din copii vor dezvolta ulte-
rior sindrom de intestin scurt cu malabsorbție, reflux gastro-
esofagian, sindrom ocluziv prin aderențe, dureri cronice ab-
dominale, hernie inghinală; anomalii asociate (20%): atrezie
sau duplicație intestinală, hidronefroză, defecte congenitale
cardiace, criptorhidism, anomalii membre.
Imagistică - metode: eco, RM, Rgr abdominală
Caracteristici generale:
–– cel mai bun indiciu diagnostic: ecografia prenatală - de-
fect parietal situat la dreapta cordonului ombilical și anse de
intestin subțire plutind liber în cavitatea amniotică; tipic prin
defectul parietal abdominal protruzionează intestinul subțire;
mai rar: intestin gros, stomac, gonade; nu protruzionează
organe solide (ficat).
Rgr: Prezența anselor intestinale cu gaz și uneori destinse
în afara abdomenului.
În caz de enterocolita necrozantă apar: pneumatoza in-
testinală, portală, pneumoperitoneu.
599
Examene fluoroscopice: efectuate pentru evaluarea
complicațiilor post operatorii; obstrucție post aderențială;
malrotație și volvulus; intestin subțire scurt; dismotilitate cu
distensie de anse și tranzit intestinal întârziat.
RM fetal: pentu evaluarea anomaliilor asociate.
Eco prenatal: anse intestinale plutind liber în afara
cavității abdominale; aspect îngroșat, hiperecogen al pereților
intestinali; anse destinse; inflamație cronică, ischemie intes-
tinală în urma expunerii anselor la lichidul amniotic.
Recomandări de examinare: ecografia - cel mai bun in-
strument: evidențiază anse ce plutesc liber în lichidul amniotic.
Diagnostic diferențial:
–– Omfalocel: viscerele herniate în interiorul unui sac
membranos ce se continuă cu cordonul ombilical; conține
ficat; când se rupe poate mima gastroschizis
–– Complexul membre: perete abdominal: malformație le-
tală cu defect larg, viscere neacoperite, fetus fixat la placentă,
cordon ombilical scurt; anomalii de membre și scolioză
–– Extrofie cloacală: defect parietal jos situat; nu se vizua-
lizează vezica urinară; extrofie de vezică și prolaps de intestin
cu aspect de „trunchi de elefant”; un omfalocel formează
porțiunea superioară a defectului abdominal parietal
–– Hernierea intestinală fiziologică: se produce pe o lungi-
me de maxim 1 cm în cordonul ombilical, pe linia mediană,
reversibil până în S12.
7
Lista de verificare: prin defectul parietal abdominal pro-
truzionează intestinul subțire; mai rar: intestin gros, stomac,
gonade; alte anomalii asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics,2nd. Ed.,
Amirsys, Saly Lake City, 2011
2. de Bruyn R.- Pediatric Ultrasound How, Why and When - 2nd.
Ed, Churchill Livingstone / Elsevier, New Tork, 2010
167.I.2. Extrofia de vezică urinară (EV)
Cristina Nicolae, Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: M:F = 2.3-6:1; 1:10.000-50.000 nașteri;
Sinonim: complexul extrofie-epispadias
Morfopatologie: extrofia - defect parietal abdominal
inferior cu expunerea vezicii urinare; sunt absente țesutul
cutanat abdominal, fascia, peretele anterior vezical; peretele
posterior vezical expus; asociază anomalii de organe geni-
tale, oase, mușchi pelvini; epispadias: deschidere anormală
de uretră dorsală.
 600
Imagistică - metode: eco, Rgr abdominală, ex fluoro-
scopice, CT, RM
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
la eco prenatală: absența vezicii urinare, asociată cu lichid
amniotic normal; la radiografiile post natale apare diastazisul
de oase pubiene.
Rgr abdominală: diastazis de oase pubiene; țesut moale
lobulat la nivelul peretelui abdominal inferior provenind de
la vezica urinară extrofiată; hernie inghinală cu/fără anse
intestinale conținătoare de gaz.
Examene fluoroscopice - cistografia retrogradă: reflux
ureteral frecvent apărut în urma reimplantării ureterale și
închiderii vezicale; evaluarea formei și capacității vezicale;
apariția de stricturi sau fistule uretrale.
CT osos: oasele pubiene și iliace în rotație externă; oasele
pubiene scurtate; retroversie acetabulară.
Eco:
–– Prenatal: lipsa vizualizării vezicii urinare, asociata cu
lichid amniotic normal; poziția joasă a ombilicului; țesutul
moale lobulat infraombilical prezent la peretele abdominal;
organe genitale hipotrofice; aspect de diastazis al oaselor
iliace și pubiene;
–– Postnatal: lipsa vizualizării vezicii urinare preopera-
7 tor; vezica urinară de diferite aspecte postoperator; apariția
de dilatații ureterale sau pielo-caliciale în urma instalării
refluxului vezico- ureteral; modificări renale de pielonefrită
cronică.
RM: modificările morfologice ale mușchilor planșeului
pelvin.
Recomandări de examinare: prenatal: examenul ecogra-
fic; postnatal: examenul clinic.
Diagnostic diferențial:
–– Extrofia cloacală: absența vezicii urinare cu lichid
amniotic normal; vezica este expusă dar divizată de o ansă
ileală (aspectul de „trunchi de elefant”); asociază omfalocel,
imperforație anală, anomalii rahidiene.
–– Omfalocel: intestinul și alte viscere (ficat) herniate în
baza cordonului ombilical; vezica urinară și peretele abdo-
minal inferior intacte.
–– Gastroschizis: intestinul herniază la dreapta ombili-
cului; nu există membrană de acoperire; vezica urinară și
peretele abdominal inferior intacte.
–– Lipsa producerii de urină: vezica urinară „absentă”;
există anomalii renale bilaterale: agenezie, rinichi multi-
chistici, polichistici forma recesivă, obstrucție JPU; lichid
amniotic diminuat; hipoplazie pulmonară asociată.
Lista de verificare: diastazisul de oase pubiene, defect
parietal abdominal inferior și defect la nivelul peretelui in-
ferior al VU; alte anomalii asociate.
Radiologie imagistică medicală
__________________________
Bibliografie
1. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics, 2nd. Ed.,
Amirsys, Saly Lake City, 2011.
2. de Bruyn R. Pediatric Ultrasound How, Why and When - 2nd.
Ed, Churchill Livingstone / Elsevier, New Tork, 2010
167.I.3. Omfalocelul
Cristina Nicolae, Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: M:F 1,5:1; Incidență: 1 la 3.000 nașteri;
apare la 42% din nașterile premature.
Morfopatologie:
–– reprezintă un defect al peretelui abdominal anterior pe
linia mediană, cu extruzie viscerală în baza cordonului ombi-
lical; poate fi sporadic (frecvent) sau familial (rar); anomalii
cromozomiale în 30-50% din cazuri;
–– anomalii asociate: intestinale (atrezie, diverticul Meck-
el); cerebrale; genito-urinare (extrofie vezicală, extrofie
cloacală, sindrom joncțional PU, ectopii renale, criptorhidie,
sdr. Prune-Belly); gastro-intestinale (fistulă traheo-esofagi-
ană, imperforație anală, malrotație, duplicație intestinală);
hipoplazie pulmonară în caz de omfalocel gigant; cardiace
(defect septal, tetralogie Fallot, absența venei cave inferioare);
musculo-scheletale; SNC (encefalocel, mielomeningocel,
hipoplazie cerebeloasă, anencefalie, holoprozencefalie); în
cadrul sindroamelor: Beckwith-Wiedeman (5-10%), complex
OEIS, pentalogia Cantrell.
Imagistică - metode: eco, Rgr abdominală, ex fluoro-
scopice, RM.
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
tipul conținutului extruzionat: intestin subțire și ficat mai
frecvent decât splină, stomac, vezică urinară, colon, ovare;
cordonul ombilical se inseră în sac
–– talia defectului abdominal:
--< 5 cm - minor, asociază anomalii cromozomiale și
malfomații intestinale și cerebrale;
--> 5 cm - gigantă, conține ficat și asociază anomalii
cardiace, renale, pulmonare.
Rgr: masă protruzivă din peretele abdominal, pe linia
mediană; poate conține gaze din ansele intestinale; în omfa-
locelul gigant apare hipoplazia pulmonară.
Examen fluoroscopic: pentru evidențierea mezenterului
comun, ce apare aproape întotdeauna.
RM fetal: caracterizarea conținutului sacului, anomalii-
lor asociate; pentru calcularea volumului pulmonar necesar
pentru prezicerea hipoplaziei.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Ecografie: prenatal - hernierea anselor intestinului subțire
înainte de S12 e fiziologică, după este patologică; ficat,
stomac în hernie = întotdeauna patologic; postnatal pentru
evaluarea fluxului sanguin și formei viscerelor în cursul
operației de repunere în cavitatea abdominală.
Recomandări de examinare: Eco, RM prenatal pentru
precizarea localizării, taliei, conținutului; radiografie post-
natală pentru evidențierea sacului și a conținutului în ansele
intestinale (gaz).
Diagnostic diferențial:
–– Gastroschizis: poziția defectului abdominal în dreapta
inserției cordonului ombilical, fără membrană deasupra vis-
cerelor extruzionate, reprezentate de intestin subțire, stomac;
< 20% anomalii asociate;
–– Hernie ombilicală: mic defect de perete abdominal
pe linia mediană, acoperit cu piele; poate conține intestin
subțire sau oment;
–– Extrofie de vezică: defectul abdominal jos situat, masă
tisulară expusă; lipsa vizualizarii vezicii urinare intrapelvin;
–– Complexul membre-perete abdominal: complex malfor-
mativ letal cu defect abdominal larg și viscere abdominale
extruzionate fuzate cu placenta; asociază scolioză, anomalii
de membre, cordon ombilical scurt.
Lista de verificare: defect al peretelui abdominal anterior
pe linia mediană, cu extruzie viscerală în baza cordonului
ombilical; alte anomalii asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics,2nd. Ed.,
Amirsys, Saly Lake City, 2011
2. de Bruyn R. Pediatric Ultrasound How, Why and When - 2nd.
Ed, Churchill Livingstone / Elsevier, New Tork, 2010
167.II. Patologia dobândită a peretelui
abdominal
167.II.1. Herniile abdominale
Radu L. Dumitru, Ioana G. Lupescu
(a se vedea și subiectul 170.II.5.c)
Epidemiologie: 1,5% din populația generală; a 2-a cauza
de ocluzie intestinală.
Morfopatologie: Protruzia unui segment peritoneal, ce
constituie sacul herniar, printr-un defect al peretelui abdomi-
601
nal (traumatic, postchirurgical, laxitate); hernia poate conține
omentul, anse intestinale sau organe abdominale.
Simptome / semne: depind de localizare și continut herniat.
Clasificare:
–– hernie ventrală: la nivelul linei albe
–– hernie spigeliană: marginea laterala a mușchiului drept,
printr-un defect al aponevrozei mușchiului oblic intern și
mușchiului transvers
–– hernie ombilicală
–– hernie lombară: la nivelul peretelui abdominal poste-
ro-lateral
–– hernie inghinală: indirectă, prin inelul inghinal profund
–– hernie femurală: în adiacența pachetului femural
–– hernie obturatorie: între mușchiul pectineu și obturator.
Hernia inghinală
–– cea mai frecventă hernie a peretelui abdominal; tipuri:
--hernie inghinală directă: defect în triunghiul Hessel-
bach; infero-medial, raport cu vasele epigastrice;
--hernie inghinală indirectă: foarte frecventă la copii,
datorită eșecului obliterării procesului vaginal ce
insoțește testiculul;
--hernie Littre: conține diverticul Meckel.
Imagistică - metode: eco, CT, ex. fluoroscopic
Eco: în timp real, se poate efectua în ortostatism, împreuna 7
cu manevra Valsalva (în hernia directă, plexul pampiniform
este înlocuit de sacul herniar); Doppler- raportul cu artera
epigastrică inferioară;
CT: eliminarea altor patologii cu simptomatologie simi-
lară; contrast oral și intravenos; coletul herniei apare lateral
de vasele epigastrice inferioare (hernie indirectă) și medial
în hernia directă;
Fluoroscopie: se poate reduce hernia sub control fluo-
roscopic
Diagnostic diferențial: hernie femurală, hematom (post-
puncție arterială), adenopatii.
Hernia ombilicală
–– protruzia continutului abdominal la nivelul inelului
ombilical;
–– Cauze: obezitate, multiparitate, mase intraabdominale,
insuficiență hepatică, laxitate;
–– Poate conține țesut adipos / intestin subțire sau gros;
–– Complicații: strangulare, încarcerare.
Diagnostic diferențial: hernie paraombilicală, spigeliană,
epigastrice.
Hernia femurală
–– hernierea conținutului abdominal de-a lungul tecii fe-
murale la nivelul canalului femural; 25-40% sunt încarcerate;
protruzia este posterior de ligamentul inghinal, medial de
 602
pachetul femural; coletul herniei este întotdeauna inferior de
ligamentul inghinal și lateral de tuberculul pubic.
Imagistică - metode: eco, CT
CT: localizarea în raport cu pachetul vascular femural;
identificarea conținutului herniar.
Eco: la pacienți cu mase la nivel infrainghinal, monito-
rizare postoperatorie; posibile (pseudo) anevrisme arteriale.
Diagnostic diferențial: hernia inghinală prezinta poziție
medială în canalul femural; pseudonanevrism (istoric de
puncție arterială).
Hernia spigeliană
–– rezultatul unui defect în aponevroza spigeliană; tipic
ansele intestinale herniază lateral, dincolo de musculatura
abdominală anterioară; dificil de diagnosticat clinic
–– prezentare clasică: aponevroza oblicului extern rămâne
intactă, sacul herniar fiind intermuscular.
Imagistică - metode: CT
CT: defect herniar la nivelul marginii laterale a tecii
drepților abdominali; protruzie a omentului și anselor in-
testinale.
Diagnostic diferențial: hernie ventrală (aponevroza liniei
albe, herniile spigeliene sunt caudal sau lateral de ombilic),
hernie ombilicală, hematom al drepților abdominali (masă
7 cilindrică, heterogenă).
Hernia obturatorie
–– Localizare: în canalul obturator, în porțiunea antero-
superioară a foramenului obturator; între mușchiul pectineu
și mușchiul obturator extern.
Simptome / semne: durere la abducția și extensia coapsei,
sau la rotația internă a genunchiului (semn Howship-Rom-
berg) - iritația nervului obturator; sacul herniar poate conține
viscere pelvine (anexe, oment, regiune tubară).
Imagistică - metode: CT, Rgr abdominală.
Rgr abdominală: semne de obstrucție, anse cu conținut
aeric în regiunea obturatorie;
CT: sac herniar între mușchiul pectineu și oblic extern,
în adiacența vaselor obturatorii.
Diagnostic diferential: hernie inghinală indirectă (prin
canalul inghinal - inelul extern) și directă (medial de vasele
epigastrice inferioare); hernie sciatică - prin foramenul sciatic
mare la nivelul regiunii subgluteale.
Hernia traumatică
–– Rezultatul traumatismului direct sau prin leziuni prin
compresiune asupra abdomenului; secundare traumatismelor
închise, la viteză mare (accidente de motocicletă);
–– Localizare: regiune lombară, abdomen inferior; în
traumatisme severe, ruptura diafragmului cu hernierea
continuțului abdominal la nivel intratoracic;
Radiologie imagistică medicală
–– Dificil de depistat clinic, frecvent complicate (strangu-
lare, încarcerare).
Imagistică - metode: CT
CT: de elecție, în cadrul bilanțului traumatismului abdo-
minal - confirmă prezența herniei și conținutul acesteia.
Complicațiile herniilor
Simptome / semne: durere, vomă, distensie abdominală,
semne de iritație peritoneală; masă abdominală palpabilă
–– studii imagistice necesare în cazul unei simptoma-
tologii nespecifice sau pentru o caracterizare superioară
preoperatorie.
a. ocluzia intestinală
–– a doua cauză de ocluzie după aderențe postoperatorii
(foarte rar ocluzie colonică).
Imagistică - metode: CT
CT: anse dilatate proximal de hernie și calibru normal /
colabate distal de hernie; stază fecaloidă intestinală în amonte
de hernie; semne de strangulare (vezi mai jos).
b. încarcerarea
–– hernie ireductibilă ce nu poate fi redusă sau împinsă
manual înapoi în cavitatea abdominală;
–– de obicei diagnosticul este clinic;
Imagistic
–– hernie printr-un orificiu abdominal mic și un colet her-
niar îngust; necesită detectare precoce, evoluând frecvent în
ocluzii, ischemie sau inflamație;
–– strangulare iminentă: apariția de fluid liber în sacul
herniar și modificări parietale intestinale.
c. strangularea
–– ischemie intestinală, cauzată de compromiterea apor-
tului vascular; se produce prin hernierea ansei aferente și
eferente („ansa închisă’’); mortalite crescută.
Imagistică - metode: CT
CT: sac herniar cu ansa închisă: anse dilatate, sub forma
de U sau C, cu aspect stazic; modificări ischemice: îngrosare
parietală, reducerea captării parietale, dilatarea vaselor mez-
enterice, infiltrarea grăsimii adiacente.
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: CT
cu substanță de contrast oral și intravenos (prezintă anatomia
herniei, conținutul sacului herniar și semne de suferință in-
testinală); ecografia prezinta posibilitatea efectuarii manevrei
Valsalva.
Lista de verificare
–– Anatomia herniei (poziția față de elementele vasculare
adiacente);
–– Conținutul sacului herniar: grăsos, intestinal, peritoneal;
–– Semne de suferință intestinală.
__________________________
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Bibliografie
1. Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointenstinal Radiology,
Elsevier Saunders, Philadelphia, 2008
2. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
3. Aguirre DA, Santosa AC, Casola G, Sirlin CB. Abdominal Wall
Hernias: Imaging Features, Complications, and Diagnostic Pitfalls
at Multi-Detector Row CT. RadioGraphics 2005;25:1501-1520
4. Harison LA, Kessling CA, Martin NL et al. Abdominal Wall Her-
nias: Review of Herniography and Correlation with Cross-sectional
Imaging- RadioGraphics 1995, 15:315-32
167.III. Patologia congenitală a
mezenterului
167.III.1. Anomaliile de rotație ale
intestinului
Emi Marinela Preda, Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: incidență: 0,2-0,5% din populație; în
50% din cazuri se asociază cu alte anomalii abdominale:
hernia diafragmatică congenitală (Bochdalek), gastroschizis
și omfalocel, boală Hirschprung, diverticul Meckel, atrezie
duodenală sau de intestin subțire, situs inversus, atrezia
coanală.
–– Malrotața intestinală este frecvent asociată cu o serie de
sindroame (Cornelia de Lange, Cantrell, Cat-eye), anomalii
congenitale cromozomiale (trisomie 13, 18, 21) și este con-
stant întâlnită în heterotaxie (asplenie, polisplenie).
–– Forme: 1. absența totală a rotației (excepțională,
asociată cu omfalocel sau laparoschizis); 2. mezenterul co-
mun complet (rotație întreuptă la 900); 3. mezenterul comun
incomplet (rotație întreruptă la 1800); practic, orice tip de
rotație este posibilă între 900 și 2700; 4. cecul mobil ectopic
(11% complet; parțial 23%).
Embriologie: anomalie de rotație a ansei ombilicale pri-
mitive (ce face normal o rotație de 270° în sens invers acelor
de ceasornic), împărțită de canalul vitelin în două segmente:
previtelin - din care se formează jejunul (situat la stânga liniei
mediane) și postvitelin - din care se formeaza ileonul (situat
la dreapta liniei mediane) + ceco-ascendent și transvers).
Simptome / semne: asimptomatici (forme incomplete).
Nou-născuți și sugari: semne generate cel mai frecvent de
volvulus: distensie abdominală, dureri abdominale, vărsături
bilioase. Copiii mari și adulții prezintă episoade de obstrucție
intestinală, rezolvate spontan. Hernia internă este frecvent
603
întâlnită. Uneori tabloul clinic poate fi nespecific și polimorf:
dureri abdominale, vărsături, malabsorbție, diaree, scădere în
greutate, melenă și chiar pancreatită cronică.
Imagistică - metode: Rgr abd, tranzit baritat, eco, CT, IRM.
Caractere generale: colonul se găsește la stânga liniei
mediane, intestinul subțire și unghiul duodeno-jejunal se
găsesc la dreapta coloanei vertebrale; cecul este în poziție
antero-mediană, iar apendicele este la nivelul versantului sau
drept; duodenul nu trece prin pensa aorto-mezenterică; rădă-
cina mezenterului lungă în malrotația intestinală completă;
rădăcina mezenterului scurtă, în malrotația incompletă.
Tranzitul baritat: prezența jejunului la dreapta liniei
mediane, unghiul Treitz (joncțiunea duodeno-jejunală) nu
depășește linia mediană în incidența de față. În incidența de
profil: DII si DIII nu au dispoziție posterioară (retroperito-
neală).
Eco: inversarea poziției AMS și VMS (AMS localizată
la dreapta și VMS la stânga).
CT și RM: precizează atât dispoziția la stânga liniei me-
diane a intestinului gros și la dreapta a intestinului subțire, cât
și poziția AMS și VMS; în maltotația intestinală incompletă,
regiunea ileo-cecală este ascensionată subhepatic și comprimă
unghiul duodeno-jejunal în pozitie paravertebrală dreaptă
(bridele Ladd).
Complicații: volvulus: ischemie mezenterică, necroză
7
intestinală. CT-semnul vârtejului; dilatație duodenală, vene
mezenterice angorjate, malpoziția intestinului subțire.
Recomandări de examinare: CT multislice este metoda
diagnostică de elecție.
Diagnostic diferențial: alte cauze de modificare ale
poziției duodenului normal (distensia gastrică, agenezie
renală, etc).
Lista de verificare: localizarea joncțiunii duodeno-jeju-
nale; poziția AMS și VMS; poziția cecului, a colonului și a
intestinului subțire; complicații; alte anomalii asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Pickhardt PJ, Bhalla S. Intestinal malrotation in adolescents
and adults: spectrum of clinical and imaging features. AJR Am J
Roentgenol. 2002;179 (6): 1429-35
2. ApplegateKE, Anderson JM, Klatte EC. Intestinal Malrotation in
Children: A Problem-solving Approach to the Upper Gastrointesti-
nal Series - RadioGraphics 2006;26:1485-1500
 604
167.III.2. Hernia internă
Emi Marinela Preda, Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: reprezintă cauze rare de ocluzie intesti-
nală (1%), definite prin pasajul unei anse intestinale printr-un
orificiu peritoneal sau mezenteric. Frecvent diagnosticul lor
este pre-operator întrucât sunt confundate cu ocluzii prin
bride; vârsta tânără a pacientului și absența antecedentelor
chirurgicale abdominale pot evoca posibilitatea unei ocluzii
prin hernie internă; peste 50% din obstrucțiile intestinale la
pacienții cu transplant hepatic sau by-pass gastric; netratată
are o mortalitate de peste 50%; herniile interne pot fi: con-
genitale sau dobândite.
–– herniile interne congenitale: defect de dezvoltare a
cavității peritoneale; sunt mai frecvente la bărbați (B/F:3/1)
–– herniile interne dobândite: pasajul anselor intestinale
printr-un orificiu peritoneal creat în urma unei intervenții
chirurgicale sau posttraumatic.
Morfopatologie: cel mai frecvent se prezintă ca o
obstrucție intestinală acută dată de apariția de bucle intesti-
nale, prin orificii mezenterice sau peritoneale, cu sau fără sac
herniar. Există două posibilități:
7 –– hernii interne printr-un orificiu normal (foramen omen-
tal-Winslow) sau para-normal (decolare progresivă de fascie),
în această situație existând sac herniar și
–– hernii interne printr-un orificiu peritoneal anormal,
situație în care nu există sac herniar.
Clasificarea herniilor interne în funcție de topografie:
paraduodenale (50-55%) anterioare drepte/stângi, prin fora-
menul omental (hernie Blandin - 8% inter porto-cave), peri-
cecale, inter-sigmoidiene, transmezenterice, trans-omentale,
transmezosigmoidiene, transmezocolice, ale ligamentului
falciform, pararectale, ale ligamentului larg, paravezicale.
Simptome / semne: pot fi asimptomatice; disconfort
și durere abdominală intermitente; tablou sever în caz de
încarcerare sau strangulare; greață și vărsături.
Imagistică - metode: tranzit baritat, CT
Tranzitul baritat: anse cu o locație anormală; semne de
obstrucție cu dilatare și stază segmentară; inversarea peris-
taltismului la examinarea radioscopică.
CT: metoda de primă intenție în urgențele tip ocluzie intesti-
nală; anse intestinale aglutinate, incluse sau nu într-un sac herni-
ar, cu topografie atipică, intraabdominală; semne de obstrucție
intestinală; anomalii ale vaselor mezenterice, cu malpoziția,
angorjarea, aglomerarea, răsucirea și întinderea acestora.
Recomandări de examinare: AngioCT: metoda diagnos-
tică de elecție; permite evaluarea multiplanară precizând:
malpoziția anselor intestinale și a vaselor mezenterice; indi-
Radiologie imagistică medicală
vidualizarea unui sac herniar, modificări la nivelul pereților
anselor digestive implicate.
Diagnostic diferențial: alte cauze de obstrucție intestinală.
Lista de verificare: poziția și aspectul anselor intestina-
le, a vaselor mezenterice, individualizarea unui sac herniar,
semne de gravitate, alte leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Martin LC, Merkle EM, Thompson WM. Review of internal
hernias: radiographic and clinical findings. AJR Am J Roentgenol.
2006;186 (3): 703-17
2. Takeyama N, Gokan T, Ohgiya Y et-al. CT of internal hernias.
Radiographics. 2005, 25 (4): 997-1015
3. Phi IN, Mathias J, Régent D. Hernies internes,- in: Vilgrain V,
Regent D - Imagerie de l'abdomen, Lavoisier SAS, Paris, 2010
167.IV. Patologia dobândită a mezenterului
(a se vedea și subiectul 170.II.6)
167.IV.1. Ischemia mezenterică acută
Emi Marinela Preda, Ioana G.Lupescu
Epidemiologie: Incidență: 1% din pacienții cu abdomen
acut; mortalitate raportată variabilă, între 50 și 90% (32% în
tromboza VMS, 54% în embolia arterială, 77% în tromboza
arteriala și 73% în ischemia nonocluzivă).
–– Clasificare:
--origine arterială prin ocluzie (60-70%) de cauză
tromboembolică sau prin proces de tromboză pe
o arteră cu modificări ateromatoase, sau prin debit
scăzut (5-10%);
--origine venoasă (5-10%) prin ocluzie mecanică,
sau tromboză.
Morfopatologie: 3 stadii: stadiul I - necroză mucoasă
(reversibilă); stadiul II - leziune submucoasă, ± musculară;
stadiul III - afectare transparietală. Necroza parțială/totală a
peretelui intestinal este urmată de modificări edematoase și
remanieri hemoragice.
Simptome / semne: durere abdominală severă cu debut
brutal, distensie abdominală, greață, vărsături, colaps; semne
clinice: sărace - posibilă apărare abdominală.
Imagistică - metode: CT, Doppler, angiografia
CT: MDCT nativ și cu contrast injectat iv in fază arterială,
venoasă ± tardivă, cu reformatari MPR si MIP.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
–– Semne vasculare: absența opacifierii cu contrast a unui
vas mezenteric; identificarea nivelului leziunii (AMS, AMI,
VMS); tipul afectării vasculare (embolie/ tromboză/ disectie/
stenoză stransă).
–– Semne parietale: anse intestinale destinse (>2,5 cm), cu
perete subțire (sub 1 mm grosime) ± pneumatoză intestinală;
îngroșare parietală (în reperfuzie-modificare reversibilă);
–– Densitatea spontană a pereților intestinali: hipodenși
(edem), hiperdenși (hemoragie); postcontrast: încărcare în
tras la țintă sau absența încărcării.
–– Pneumatoza intestinală - nepatognomonică (se poate
întâlni: în BPOC, în cursul corticoterapiei, în boală celiacă,
enterite infecțioase, leucemie);
–– Alte semne: aeroportomezenterie - nespecifică; densi-
ficarea grăsimii intramezenterice, ascită; pneumoperitoneu
- perforație digestivă; infarcte parenchimatoase (ficat, splina,
rinichi).
Ecografie Doppler: permite un diagnostic rapid, în trom-
boza de VMS; este utilă în studiul pereților anselor digestive
și în monitorizarea colitei ischemice.
Angiografia: evidențiază ocluzia trunchiului principal
sau a unei ramuri a AMS / AMI; poate diferenția embolia
de tromboză; absența opacifierii VMS în tromboza venoasă;
cea mai bună modalitate diagnostică pentru spasmul vascu-
lar; poate fi în același timp metoda terapeutică, permițând
tromboliza / trombectomia endovasculară.
Recomandări de examinare: CT (angioCT); angiografie.
Diagnostic diferențial: alte cauze de abdomen acut; boli
inflamatorii cronice intestinale; limfom intestinal. studiul vaselor mezenterice; vizualizarea vascularizației
Lista de verificare: permeabilitatea vaselor mezenterice;
modificările parietale intestinale; aspectul radăcinii mez-
enterului și a cavității peritoneale; aspectul parenchimelor
viscerale; alte leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010.
2. Wiesner W, Khurana B, Ji H et-al. CT of acute bowel ischemia.
Radiology. 2003;226 (3): 635-50
3. Oliva IB, et al. Expert Panel on Vascular Imaging. ACR Appro-
priateness Criteria® imaging of mesenteric ischemia. [online publi-
cation]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2012
605
167.IV.2. Ischemia mezenterică cronică
Emi Marinela Preda, Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: afecțiune secundară unei arteriopatii
obliterante de cauză ATS, postradică, inflamatorie, care in-
tersează în peste 90% din cazuri 2 din cele trei axe arteriale
digestive; 5% din cazurile de ischemie mezenterică; pacienți
peste 60 de ani; de 3 ori mai frecventă la femei.
Morfopatologie: ATS la nivelul TC, AMS și AMI;
disecție, anevrisme, vasculite, displazie fibromusculară,
fibroză postradică; sindromul ligamentului arcuat median.
Simptome / semne: angor mezenteric: durere abdomi-
nală postprandială, teama de alimente, scădere în greutate,
denutriție; durere permanentă sau nocturnă în sindromul de
amenințare mezenterică.
Imagistică - metode: US, CT, RM, angiografia.
US: identifică stenozele AMS sau TC (vârful velocitatății
sistolice ≥ 275 cm/s la nivelul AMS și ≥ 200 cm/s la nivelul
trunchiului celiac sunt sugestive de stenoză ≥ 70%); elimină
alte cauze de dureri abdominale: litiaza biliară, litiaza renală,
pancreatita cronică;
CT (angioCT) relevă: topografia și aspectul stenozelor
vasculare la nivelul TC, AMS, AMI; traiectele de circulație
colaterală: arcada pancreatico-duodenală, arcada marginală 7
a colonului (Riolan).
RM (angioRM): modificări similare cu evaluarea CT.
Angiografia: metodă diagnostică și terapeutică pentru
mezenterice, cateterizarea selectivă, măsurarea presiunii și
aprecierea importanței hemodinamice a leziunilor la nivelul
zonelor de stenoză discutabile; tratament endovascular: an-
gioplastie/stentare.
Recomandări de examinare. AngioCT metoda de elecție
pentru diagnostic. Angiografia pentru tratamentul endovascular.
Diagnostic diferențial: ischemia mezenterică acută, neo-
plasmele retroperitoneale și celio-mezenterice, ulcer gastro-
duodenal, litiaza biliară, litiaza renală, pancreatita cronică.
Lista de verificare: aspectul vaselor mezenterice; aspec-
tul pereților intestinali; existența circulației colaterale; alte
leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Hohenwalter EJ. Chronic mesenteric ischemia: diagnosis and
treatment. Semin Intervent Radiol. 2009;26 (04): 345-51
2. Cognet F, Ben Salem D, Dranssart M et-al. Chronic mesenteric
ischemia: imaging and percutaneous treatment. Radiographics.
2002;22 (4): 863-79
 606
3. Oliva IB, Davarpanah AH, Rybicki FJ, et al. Expert Panel on
Vascular Imaging. ACR Appropriateness Criteria® imaging of
mesenteric ischemia. [online publication]. Reston (VA): American
College of Radiology (ACR); 2012
167.IV.3. Patologia tumorală mezenterică
Emi Marinela Preda, Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: sunt rare; pot fi primare / secundare;
chistice /solide (1/3) / lipomatoase; desmoidul: asociat cu
sindromul Gardner; în 75% din cazuri apare la pacienți cu
antecedente chirurgicale abdominale.
Morfopatologie:
–– Patologie inflamatorie mezenterică: paniculită mezen-
terică, mezenterita retractilă (fibrozantă);
–– Chisturi mezenterice: chisturi embrionare și de dezvol-
tare; chisturi traumatice; chisturi inflamatorii/degenerative;
chisturi neoplazice
–– Tumori benigne: lipom, hemangiom, ganglioneurom,
leiomiom
–– Tumori maligne: leiomiosarcom; liposarcom, rabdomi-
osarcom, GIST, carcinoid, mezoteliom, hemangiopericitom,
7 metastaze, limfoame.
–– Fibromatoză mezenterică (desmoid),
Simptome / semne: nespecifice: durere abdominală, scă-
dere în greutate, masă palpabilă, greață, vărsături, tulburări
de tranzit (diaree sau constipație).
Imagistică - metode: US, CT, RM
US: masele chistice: conținut fluid, ± septuri, ± ecouri in
interior (date de hemoragii sau infecție); masele solide: eco-
genitate variabilă, contururi mai mult sau mai puțin nete.
CT: masele chistice în funcție de originea lor apar net cir-
cumscrise, cu pereți și septuri iodofile/ și conținut cu densități
variabile: cel mai frecvent lichidiene (conținut seros /conținut
chilos), rareori hemoragice; ± calcificări parietale; modificari
pancreatice asociate în pseudochistele pancreatice;
–– masele lipomatoase au densități negative și pot prezenta
capsulă periferică sau septuri în interior;
–– masele solide: unice sau multiple (desmoid/ metasta-
ze), bine / mai puțin bine delimitate, uneori infiltrative, cu
densități tisulare, mai mult / mai puțin omogene, cele volu-
minoase-heterogene cu arii de necroză și hemoragie incluse,
vascularizație variabilă în funcție de tipul histopatologic și
de neoangiogeneză; „sandwich” sign în limfoame; ± deter-
minări secundare hepatice (în 80% din tumorile carcinoide
> 2 cm); tumorile solide benigne au topografie predominant
periferică în vecinătatea lumenelor digestive, iar cele maligne
au topografie centrală - în rădacina mezenterului.
Radiologie imagistică medicală
RM: permite o bună diferențiere tisulară, precizează în
majoritatea cazurilor originea, exensia și invazia tumorală.
Recomandări de examinare: CT / RM cu contrast injectat i.v.
Diagnostic diferențial: orice colecție localizată intramez-
enteric poate mima o masă tumorală chistică: abcese, ascită
cloazonată, hematom „vechi”, pseudochisturi, peritonită biliară.
Lista de verificare: trebuie exclusă originea viscerală/
digestivă a maselor mezenterice; alte asocieri lezionale; exa-
menul histopatologic este esențial pentru diagnostic final.
__________________________
Bibliografie
1. Hamrick-Turner JE, Chiechi MV, Abbitt PL, Ros PR. Neoplastic
and Inflammatory Processes of the Peritoneum, Omentum, and Me-
sentery: Diagnosis with CT - Radiographics 1992; 12:1051-1068.
2. Levy AD , Arnáiz J, Shaw JC, Sobin LH. Primary peritoneal
tumors: Imaging Feaures with Pathologic Correlation - RadioGra-
phics 2008; 28:583-607
3. Levy AD, Shaw JC, Sobin LH. Secondary Tumors and Tumorlike
Lesions of the Peritoneal Cavity: Imaging Features with Pathologic
Correlation, RadioGraphics 2009; 29: 347-373
4. Pickhardt PJ, Bhalla S. Primary Neoplasms of Peritoneal and Sub-
peritoneal Origin: CT Findings - RadioGraphics 2005; 25:983-995
167.V. Patologia peritoneului
167.V.1. Infecții
167.V.1.a. Abcesul peritoneal
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: colecție cloazonată de puroi intrape-
ritoneală, în context postoperator/la imunodeprimați, sau
secundară perforației enterice (apendicită, boală Crohn, di-
verticulită); poate afecta orice vârstă; B=F; prognostic bun.
Morfopatologie: colecție purulentă delimitată periferic
de o capsulă fibrocapilară, de regulă secundară unei perforații
enterice, aderentă la ansele intestinale sau la marele oment;
bacterii / fungi + detritusuri de celule albe si PMN.
Simptome / semne: febră, dureri abdominale, frisoane,
tahicardie, hipotensiune (sepsis).
Imagistică - metode: Rgr abdominală, eco, CT, RM.
Caracteristici generale: colecție fluidă cloazonată, in-
traperitoneală, delimitată de un perete propriu, cu sau fără
gaz inclus, cu dimensiuni variabile.
Rgr abdominală simplă: gaz în poziție ectopică (50%
cazuri); imagini hidroaerice; „masă de țesut moale”; ileus
focal; pierederea interfeței dintre grăsime și tesutul moale.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Eco: colecție fluidă, posibil septată sau cu nivel fluid/
fluid, ecourile din interior corespund detritusurilor celulare;
în funcție de localizare, posibilitate de drenaj percutanat.
CT: masă fluidă, gaz inclus (50% din cazuri) delimitată
de un perete cu grosime uniformă, iodofil; evaluează cel mai
bine căile de abord pentru drenajul percutanat.
RM: T1: hiposemnal; T2: hipersemnal/ semnal interme-
diar; T1+Gd: semiologie similară CT: colecție delimitată de
un perete gadofil cu grosime uniformă
Recomandări de examinare: CT cu contrast iv - me-
toda de elecție în bilanțul lezional complet și în evaluarea
posibilitatății drenajului percutanat.
Diagnostic diferențial: biliom, ascită cloazonată, lim-
focel, pseudochist - sunt foarte importante antecedentele
pacientului.
Lista de verificare: acumulare fluidă/parafluidă, deli-
mitată de un perete propriu cu grosime uniformă, iodofil /
gadofil /continut mixt fluid-aeric / bule de gaz dispersate in
interiorul acumularii fluide; vizualizarea traiectului fistulos
contectat cu un lumen digestiv, cu arborele biliar sau ductul
pancreatic.
__________________________
Bibliografie
1. Sirinek KR. Diagnosis and treatment of intra-abdominal absces-
ses. Surg Infect (Larchmt). 2000 1(1):31-8
2. Montgomery RS et al. Intraabdominal abscesses: image-guided
diagnosis and therapy. Clin Infect Dis.1996; 23(1):28-36
3. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
167.V.1.b. Peritonita
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: proces inflamator sau infecțios localizat
la nivelul peritoneului sau a cavității peritoneale; incidență
crescută la pacienții cu ciroză hepatică și ascită, la pacienții
dializați cronic, la cei cu patologie inflamatorie pelvină sau
cu parteneri multiplii; poate interesa orice vârstă; B=F.
Etiologie: spontană în ascitele cronice sau la tineri infecții
pneumococice/cu streptococ hemolitic; bacteriene (perforații
digestive, diverticulite, apendicite, infecții pelvine); tubercu-
loasă; postraumatică; iatrogenă.
Morfopatologie: îngroșarea foițelor peritoneale, densifi-
carea mezenterului, puroi în cavitatea peritoneală; aderențe,
aspect hiperemic al peritoneului și mezenterului; infecție
localizată/difuză.
607
Simptome / semne: distensie / dureri abdominale, febră,
frison.
Imagistică - metode: Rgr abdominală, eco, CT, RM
Caracteristici generale: ascită ce asociază îngroșarea
simetrică, uniformă a peritoneului, focală/difuză.
Rgr. abdominală: semne pozitive când ascita este
peste 500 ml; aspect bombat al flancurilor; ștergerea indi-
vidualizării psoasului; ansele intestinale dispuse central; în
ascitele voluminoase: semnul Hellmer - deplasarea medială
a ficatului, semnul „dog's ear” la nivel pelvin și deplasarea
medială a cecului și colonului ascendent; acumulări aerice;
hidropneumoperitoneu.
Eco: fluid intraperitoneal cu septuri incluse; ecogenitate
crescută la nivelul mezenterului; eco Doppler: aspect hipe-
remic al grăsimii intraperitoneale, modificări inflamatorii la
nivelul anselor digestive.
CT: ascită ce asociază îngroșarea simetrică, uniformă a
peritoneului, focală/difuză; priză de contrast la nivelul foițelor
peritoneale; bule de gaz sau nivel hidroaeric; în peritonita TB
- adenopatii necrozate (necroză de cazeificare central).
RM: lichid intraperitoneal în hiposemnal T1/hipersemnal
T2, îngroșarea simetrică, uniformă a peritoneului, focală/
difuză; priză de contrast la nivelul foițelor peritoneale.
Recomandări de examinare: CT cu contrast inj.iv. - me-
toda de elecție în bilanțul lezional complet.
7
Diagnostic diferențial: hemoperitoneu (densitate spon-
tana între 30-60 UH), ascită „benignă”, pseudomixoma
peritonei (ascită gelationasă cu efect de masă și scaloping
asupra conturului hepatic și splenic, mase chistice și calci-
ficări), carcinomatoză peritoneală (îngroșare inegală de tip
nodular la nivelul foițelor peritoneale, noduli intramezente-
rici, adenopatii).
Lista de verificare: aspectul îngroșării peritoneale, în
bandă, uniform.
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Levy AD, Shaw JC, Sobin LH. Secondary Tumors and Tumorlike
Lesions of the Peritoneal Cavity: Imaging Features with Pathologic
Correlation, RadioGraphics 2009; 29:347-373
3. Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and ome-
nta: normal anatomy and pathological processes. Eur Radiol
1998;8:886-900
4. Yoo E, Kim JH, Kim MJ et al. Greater and Lesser Omenta:
Normal Anatomy and Pathologic Processes. RadioGraphics 2007;
27:707-720
 608
167.V.2. Inflamații
167.V.2.a. Ascita
Ioana G. Lupescu
Etiologie - cauze: hepatice - ciroza hepatică; cardiace - IC,
pericardită; renale - sindrom nefrotic, IRC; neoplazice: me-
tastaze peritoneale, sindrom Meigs, mezoteliom; infecțioase
- TBC; traumatice; varia - mixedem, hipoalbuminemie.
Morfopatologie: acumulare fluidă la nivelul cavității
peritoneale, liberă sau cloazonată; transudat (proteine sub 2,4
g/dl), exudat (proteine peste 2,5 g/dl), hemoragic, purulent,
biliar, urină, LCR, chilos, pancreatic, pseudomixoma, ascită
neonatală.
Simptome / semne: mărirea în dimensiuni a abdomenului,
discomfort abdominal; hernie ombilicală; edem penian sau
scrotal; paracenteză și analiza lichidului de ascită.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Caracteristici generale: ascita simplă - colecție fluidă
omogenă dispusă la nivelul recesurilor peritoneale/ în firidele
parieto-colice, între anse digestive, perhepatic și perisplenic.
Eco: ascita necomplicată - transsonică, omogenă, mo-
7 bilă cu schimbarea poziției pacientului; ascită complicată:
apariția de ecouri în interior, septuri, îngroșarea peritoneului
și a marelui oment; aspect chistic multiloculat; VB cu perete
îngroșat peste 3 mm.
CT: ascită simplă - densitate între 0-30 UH; în cantitate
mică se acumulează în recesul Morrison și la nivelul fundului
de sac Douglas; în cantitate medie - lichidul interesează firi-
dele parieto-colice; în exudate - densitate crește în corelație
cu cantitatea de proteine; în ascita biliară densitatea este între
0-20UH; în ascita chiloasă densitatea este mai mică decât 0
UH; în uroperitoneu, evaluarea tardivă postinjectare iv. de
contrast iodat evidențiază opacifierea lichidului intraperito-
neal, printr-o breșă de la nivelul căilor urinare.
RM: transudat: izosemnal T1 și T2 cu fluidele pure;
exudat: semnal intermediar/hipersemnal T1 și T2 (conținut
proteic crescut).
Recomandări de examinare: eco - simplă, ieftină, permite
detectarea unor cantități mici de lichid de ascită; CT - dacă
eco este neconcludentă, pentru un bilanț și o caracterizare
superioară.
Diagnostic diferențial: hemoperitoneu, ascită infectată,
ascită malignă, metastaze chistice peritoneale.
Lista de verificare: caracterizarea lichidului de ascită
este dificilă daca se analizează doar aspectul semiologic din
imagistica utilizată, fără corelație cu contextul clinico-bio-
logic actual și antecedentele pacientului.
Radiologie imagistică medicală
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Hanbidge AE Lynch D, Wilson SR. US of the peritoneum. Radio-
Graphics. 2003, 23(3):663-84
3. Habeeb KS, Herrera JL. Management of ascites. Paracentesis as
a guide. Postgrad Med. 1997, 101(1): 191-2, 195-200
167.V.2.b. Infarctul de oment
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: adulți-85%, copii-15%.
Etiologia: necroza omentului generată de întreruperea
fluxului sanguin; anomalii în vascularizația marelui oment;
vasele epiploice drepte sunt implicate în 90% din cazuri.
Morfopatologie: necroza marelui oment, aderent la colon
și peritoneul parietal; lichid intraperitoneal hemoragic; infil-
trat inflamator cu limfocite, plasmocite și histiocite.
Simptome / semne: dureri abdominale în hemiabdomenul
drept (90% din cazuri); masă palpabilă, febră; Nr. de leuco-
citele este în limite normale sau discret crescute.
Imagistică - metode: eco, CT
Caracteristici generale: masă focală, heterogenă, dimen-
siuni 3-15 cm, cu conținut lipomatos, ± capsulă, localizată în
cadranul abdominal inferior drept.
CT: masă lipomatoasă heterogenă, compartimentată
prin striuri hiperdense, localizată între peretele abdominal și
colon, modificări inflamatorii pericolonice, adrențe la colon
și peretele abdominal; lichid liber intraperitonal.
Eco: masă hiperecogenă, fixă, compresibilă; lichid liber
intraperitonal.
Recomandări de examinare: CT cu contrast administrat
oral și injectat iv.
Diagnostic diferențial: apendicită acută (apendicolit),
pancreatită acută (modificarile morfologice pancreatice și pe-
ripancreatice), torsiunea omentului (secundară unor chisturi,
tumori, hernii, aderențe); torsiunea unui apendice epiploic
(masă grăsoasă cu inel hiperdens în periferie, paracolică, mai
frecvent localizată în vecinatatea rectosigmoidului, modificări
parietale intestinale, îngroșarea peritoneului), mezenterită
fibro-retractilă (masă de țesut moale localizată în rădăcina
mezenterului), cu componentă fibroasă; îngroșarea, infiltrația,
deplasarea și îngustarea anselor de intestin subțire.
Lista de verificare: masă lipomatoasă, ce conține densi-
ficări în bandă, interpusă intre peretele abdominal și colon,
în hemiabdomenul drept.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Macari M, Balthazar EJ. The acute right lower quadrant: CT eva-
luation. Radiologic clinics of North America. 2003, 14(6):1117-36
3. Grattan-Smith JD, Blews DE, Bland T. Omental infarction in
pediatric patients: sonographic and CT findings - AJR, 2002,
178(6):1537-9
167.V.3. Tumori peritoneale
167.V.3.a. Mezoteliomul peritoneal
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: rar: 1-2 cazuri/1 milion; risc crescut în
expunerea la azbest, vârsta între 50-60 ani.
Morfopatologie: Tumoră primară neoplazică cu punct de
plecare în seroasa peritoneală; Varianta benignă - mezoteliom
chistic - masă peritoneală chistică multiloculată = mezoteliom
peritoneal multichistic; tumora primitivă malignă peritoneală
cu origine multifocală; 3 tipuri histologice: epitelioid, sarco-
matos, mixt (epitelial-sarcomatos); implicare genetică - ca-
riotip complex; mase solide cu inserție peritoneală care pot
invada structurile viscerale; recurențele pot interesa inclusiv
traiectele de incizie chirurgicală sau laparoscopică.
Simptome / semne: simptomatologie nespecifică; tardiv
dureri abdominale, creștere în volum a abdomenului prin asci-
tă, scădere în greutate, transpirații nocturne, subfebrilitate.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Caracteristici generale: mase tumorale peritoneale, în
asociere cu placarde calcificate pleurale; ascită în cantitate
variabilă; aspect densificat al grăsimii intramezenterice; în
varianta benignă aspect de masă chistică multiloculată.
Eco: îngroșrea marelui oment, mase nodulare hipo-/eco-
gene, lichid de ascită; în forma multichistică, mase chistice
multiloculate delimitate de pereți subțiri.
CT: mase peritoneale abdomino-pelvine și omentale,
iodofile, care pot invada structurile viscerale, colonul; plăci
pleurale calcificate.
RM: mase peritoneale și omentale hipointense/cu semnal
intermediar T1, gadofile, hiperintense T2, ce circumscriu /
comprimă structurile digestive și pot invada structurile vis-
cerale, lichid de ascită în cantitate variabilă; în mezoteliomul
benign chistic: mase hipointense T1 și cu semnal intermediar
sau hiperintense în ponderație T2.
Recomandări de examinare: CT cu contrast injectat iv
și administrarea de apă sau contrast pozitiv pentru distensia
609
anselor digestive; reconstrucțiile în plan coronal sunt extrem
de utile.
Diagnostic diferențial: patologie tumorală: carcinoma-
toză peritoneală, pseudomixoma peritonei, limfom; pato-
logie inflamatorie: mezenterita retractilă; infecțioasă: TBC
peritoneală.
Lista de verificare: diagnosticul de mezoteliom peritone-
al este de pus în capul listei la pacienții cu expunere la azbest
și stigmate pleuro-pulmonare de azbestoză; carcinomatoza
peritoneală este mult mai frecventă decât mezoteliomul
peritoneal.
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Wong WL, Johns TA, Herlihy WG, Martin HL. Best Cases from the
AFIP: Multicystic Mesothelioma. RadioGraphics. 2004, 24(1): 247-250
3. Sheth S, Horton KM, Garland MR, Fishman EK. Mesenteric
neoplasms: CT appearances of primary and secondary tumors and
differential diagnosis. RadioGraphics. 2003, 23(2):457-73
167.V.3.b. Pseudomixoma peritonei 7
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: adulți, în jurul vârstei de 50 de ani, B < F.
Morfopatologie: acumulare difuză gelatinoasă intrape-
ritoneală, secundară rupturii unui adenocarcinom mucinos
bine diferențiat apendicular; ascită difuză mucinoasă asociată
unei tumori mucinoase apendiculare sau cu origine gastro-
intestinală; 44% din cazuri au tumori sincrone ovariene; mi-
croscopic - 3 tipuri (adenomucinos, adenocarcinom mucinos,
mixt -tipul I+II).
Simptome / semne: distensie abdominală, scădere pon-
derală, dureri abdominale.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Caracteristici generale: masă cu aspect chistic intra-
peritoneală ce determină amprentarea (scaloping) la nivelul
conturului hepatic, splenic, extinsă la nivelul mezenterului
și ligamentelor peritoneale, deplasarea spre linia mediană a
anselor intestinale.
Eco: masă ecogenă intraperitoneală, fluid intraperitoneal
multiseptat; masele mucionoase sunt avasculare la examina-
rea Doppler.
CT: masă hipodensă (densitate mai mică de 20UH) ce de-
termină amprentarea (scaloping) la nivelul conturului hepatic,
splenic și deplasarea spre linia mediană a anselor intestinale;
 610
evidențierea tumorii apendiculare, a metastazelor calcificate
și a tumorilor sincrone ovariene (44% din cazuri).
RM: implanturi chistice de-a lungul ligamentelor, colecții
fluide intraperitoneale, postcontrast aspectul amprentat al
conturului parenchimului hepatic și splenic.
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferențial: carcinomatoză peritoneală, peri-
tonită TBC, sarcomatoză peritoneală, peritonită bacteriană.
Lista de verificare: masă cu aspect chistic, ce ampren-
tează conturul și suprafața parenchimului hepatic și splenic,
poate interesa ligamentul falciform și gastrohepatic, exclu-
derea unei carcinomatoze ovariene.
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Levy AD , Arnáiz J, Shaw JC, Sobin LH. Primary peritoneal
tumors: Imaging Feaures with Pathologic Correlation - RadioGra-
phics 2008; 28:583-607
3. Levy AD, Shaw JC, Sobin LH. Secondary Tumors and Tumorlike
Lesions of the Peritoneal Cavity: Imaging Features with Pathologic
Correlation, RadioGraphics 2009; 29: 347-373
4. Pickhardt PJ, Bhalla S. Primary Neoplasms of Peritoneal and Sub-
7 peritoneal Origin: CT Findings - RadioGraphics 2005; 25:983-995
167.V.3.c. Metastazele peritoneale
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: cea mai frecventă afectare malignă a perito-
neului; incidența este variabilă, în funcție de tipul tumorii primare
Morfopatologie: reprezintă diseminarea locală/regională
a neoplaziilor digestive, ginecologice sau a altor forme de can-
cer cu sau fără dovada existenței metastazelor sistemice, sub
formă de implanturi tumorale multiple la nivelul peritoneului,
marelui oment, ligamentelor peritoneale sau mezenterului.
Cele mai frecvente tumori primitive care dau metastaze peri-
toneale: ovariene, gastrice, colon, sân, pancreas, pulmonare,
sarcoame, limfoame.
Simptome / semne: în formele avansate - ascită, scădere
ponderală, dureri abdominale.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Caracteristici generale: ascită în cantitate variabilă,
noduli peritoneali care se încarcă postcontrast în grade vari-
abile, noduli conglomerați în marele oment (omental cake),
densificări anormale în grăsimea mezenterului, anse intesti-
nale cu aspect fix, anse intestinale înglobate și stenozate de
nodulii tumorali peritoneali.
Eco: ascită și noduli la nivelul peritoneului și marelui oment
Radiologie imagistică medicală
CT: precizarea topografiei lichidului de ascită, a nodu-
lilor tumorali peritoneali; evidențierea zonelor de stenoză
digestivă (utilitatea contrastului administrat oral sau retrograd
prin clismă); identificarea metastazelor hepatice, pulmonare,
osoase și a adenopatiilor
RM: noduli tumorali peritoneali și omentali cu semnal
intermediar în ponderatie T1 și T2, cu gadofilie variabilă;
ascită (hipersemnal T1/hiposemnal T2).
Recomandări de examinare: CT sau RM
Diagnostic diferențial: peritonită tuberculoasă, pseu-
domixoma peritonei, mezoteliom peritoneal, lipomatoză
abdominală.
Lista de verificare: aprecierea topografiei ascitei și ex-
tensia nodulilor tumorali și a determinărilor secundare visce-
rale/osoase/ pulmonare, adenopatii, posibilitatea evidențierii
tumorii primare, apreciere riscului de ocluzie intestinală.
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Raptopoulos V, Gourtsoyiannis N. Peritoneal carcinomatosis.
Eur Radiol 2001, 11(11):2195-2206
3. Yoo E, Kim JH, Kim MJ et al. Greater and Lesser Omenta: Normal
Anatomy and Pathologic Processes. RadioGraphics 2007; 27:707-720
167.V.4. Rarități. Bride congenitale
peritoneale (benzile Ladd)
Ioana G. Lupescu
–– Pot duce la obstrucție duodenală extrinsecă la nou-născuți.
–– Aceste benzi fibroase anormale se pot extinde de la
nivelul flexurii hepatice a colonului sau din regiunea ceco-
ascendentului spre porțiunile duodenale II și III - versant
anterior și spre suprafața inferioară a ficatului, asociind
malrotația colonului.
–– Alte anomalii posibile: malrotația pancreasului, poziția
preduodenală a venei porte sau duplicația duodenală.
Simptome / semne: episoade de obstrucție intermitentă,
accentuate în poziție ortostatică și diminuate ca intensitate
în decubit.
Recomandări de examinare: CT cu contrast oral și iv.
__________________________
Bibliografie
1. Eisenberg RL. Gastrointestinal radiology. A Pattern Approach.
4th Ed. - Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală 611

168. Diagnosticul radio-imagistic în pato- 2. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de
ultrasonografie clinică. Vol.I., Ed. Medicală, București, 2007
logia congenitală, dobândită și evaluarea 3. Prokop M, Galanski M - Spiral and Multislice Computer
postoperatorie a esofagului Tomography of the Body, Thieme, New York, 2003

Mihai Popescu
168.I. Patologie congenitală (malformații)
I. Patologie congenitală
1. Atrezia esofagiană 168.I.1. Atrezia esofagiană
2. Stenoza esofagiană congenitală Mihai Popescu
3. Brahiesofagul
4. Diesofagul Epidemiologie: se întâlnește într-un procent redus la
5. Chalazia nou-nascuti-unul la 3000 de nou-născuți
6. Inelul esofagian (sindromul Schatzky) Morfopatologie: lipsa de unire între mugurele gastric și
7. Achalazia cel faringian al esofagului primitiv precum și lipsa de vacu-
olizare a mucoasei.
II. Patologie dobândită Simptome / semne: imposibilitatea de a hrănii copilul,
1. Afecţiuni inflamatorii spumă aerată, respirație zgomotoasă, episoade de cianoza la
a. Esofagita tentative de alimentare; sufocare, tuse.
b. Esofagita flegmonoasă Clasificare:
–– fără comunicare cu traheea;
c. Esofagitele prin ingestie de substanțe
–– segmentul superior comunică cu traheea;
caustice
d. Esofagita tuberculoasă
–– segmentul inferior comunică cu traheea; 7
–– ambele segmente comunică cu traheea.
2. Ulcerul esofagian(Barrett) Imagistică - metode:examenul radiologic, ecografia.
3. Diverticulul juxtasfincterian (Zenker) Examenul radiologic:
4. Diverticulul nesfincterian –– se efectuează radiografie toraco-abdominală față și profil;
–– diagnosticul se face prin cateterism cu sonda Nelaton
5. Diverticulul epifrenic
pe care se poate introduce lipiodol ce arată malformația în
6. Varicele esofagiene fund de sac la un anumit nivel;
7. Stenozele benigne cicatriceale –– în cazul fistulei eso-traheale se vizualizează opacifierea
8. Stenozele esofagiene prin tumori benigne arborelui bronșic;
a. Leiomiomul esofagian –– radiografia abdominală evidențiază absența aerului la
b. Chistul esofagian nivelul anselor intestinale sau aer în cantitate mare la nivelul
stomacului în cazul fistulei traheo-bronsice;
c. Polipul fibrovascular esofagian
–– prezența leziunilor pulmonare de tip pneumonie de
9. Esofagul în sclerodermie aspirație, localizate în lobul superior drept, de obicei, și care
10. Corpii străini esofagieni apar la examenul radiologic efectuat la 24-48 ore de la naștere.
11. Hernia hiatală Este de dorit ca diagnosticul de atrezie esofagiană să fie
12. Cancerul esofagian pus imediat la naștere și nu după 24-48 ore și chiar mai mult,
atunci când au apărut deja leziuni pulmonare!
III. Esofagul postoperator Ecografia prenatală evidențiază prezența polihidroamni-
________________________________ osului mamei precum și absența vizualizării stomacului.
Recomandări de examinare: radiografie toraco-abdomi-
Bibliografie nală după cateterizarea cu sonda Nelaton;
1. Federle MP, Brooke Jeffery R, Woodward PJ, Borhani A - Diagnostic diferențial: diverticuli esofagieni, stenoze
Diagnostic Imaging: Abdomen, Amirsys, Lipincott, Williams esofagiene dobândite, mase tumorale mediastinale, hernie
&Wilkins, Philedelphia, 2009. diafragmatică congenitală
 612
Lista de verificare: malformatie rară, diagnosticată la
naștere cu ajutorul sondei Nelaton și efectuarea unei radio-
grafii toraco-abdominale.
168.I.2. Stenoza esofagiană congenitală
Mihai Popescu
Epidemiologie: se întâlnește rar - 5 stenoze la 100 de atrezii;
Morfopatologie: lumenul esofagian este obliterat de o
valvulă mucoasă semicirculară care poate fi situată oriunde
la nivelul esofagului, cu deschidere centrală sau periferică;
în alte cazuri stenoza este canaliculară pe o anumită porțiune
a esofagului.
Simptome / semne: sialoree,disfagie pentru mâncăruri so-
lide și semisolide, durere la înghițire, pierderea în greutate;
Clasificare: stenoze complete și incomplete
Imagistică:
RX - tranzit baritat;
–– diagnosticul se face prin examinare radiologică
–– în cazul stenozelor complete se vizualizează stop al
substanței de contrast supradiafragmatic însoțită de lipsa
7 gazelor subdiafragmatic
–– stenozele incomplete sunt permeabile pentru suspensia
baritată și impermeabile pentru pasta baritată
–– segmentul prestenotic se dilată putând imita un me-
gaesofag
–– ca urmare a golirii insuficiente a esofagului se instalează
esofagita cronică.
Recomandări de examinare:
–– tranzitul baritat cu pastă și suspensie baritată;
Diagnostic diferențial: atrezia esofagiană cu sau fără
fistulă pentru stenozele complete; dificil, cu inel esofagian
în cazul stenozelor incomplete.
Lista de verificare: se întâlnește rar și se asociază cu alte
malformații ca și malformațiile vertebrale, cardio-vasculare,
ano-rectale.
168.I.3. Brahiesofagul
Mihai Popescu
Epidemiologie: este adesea familial și poate fii asociat
cu alte malformații congenitale
Morfopatologie: lipsa de dezvoltare a esofagului în sens
longitudinal cea ce determină ascensionarea intratoracică a
esofagului abdominal și segmentului proximal gastric;
Radiologie imagistică medicală
Simptome / semne: apetitul conservat, stare generală
alterată însoțită de anemie, vărsături.
Imagistică:
Radiologic la examenul cu substanță de contrast bari-
tată se poate vizualiza:
–– un esofag care se termină deasupra diafragmei, cardia
fiind localizată intratoracic;
–– treimea medie a esofagului poate prezenta o ușoară
ectazie;
–– în decubit dorsal se constată reflux gastro-esofagian.
Recomandări de examinare: tranzitul baritat;
Diagnostic diferențial: brahiesofagul câștigat care
apare în urma slăbirii canalului diafragmatic sau după un
proces inflamator; brahiesofagul chirurgical care apare după
intervenții pentru cura unei stenoze, polip, neoplasm.
Lista de verificare: malformație congenitală cu transmi-
tere familială, diagnosticul fiind dat de tranzitul baritat.
168.I.4. Diesofagul
Mihai Popescu
Epidemiologie: este foarte rar
Morfopatologie: este esofagul dublu rezultat din dez-
voltarea unui canal rudimentar din mucoasa anterioară a
esofagului; poate sau nu să comunice cu esofagul.
Simptome / semne:
–– poate determina manifestări cardiace și respiratorii pre-
cum și neurologice în cazul în care este asociat cu malformații
vertebrale;
–– se asociază frecvent cu alte malformații
Imagistică:
RX:
–– radiografia pulmonară evidențiază opacitate având
intensitatea țesuturilor moi asociind și modificări la nivelul
mediastinului;
–– tranzitul baritat evidențiază compresia extrinsecă a
esofagului;
US: permite diferențierea masei chistice de o formațiune
solidă
CT: evidențiază cu exactitate localizarea înainte de inter-
venția chirurgicală; masă cu densități fluide/parafluide
Recomandări de examinare: tranzitul baritat și CT
Diagnosticul diferențial: diverticuli esofagieni, tumori
esofagiene, chisturi esofagiene, tumori mediastinale ce de-
termină compresie extrinsecă.
Lista de verificare: malformație extrem de rar diagnos-
ticată cu ajutorul tranzitului baritat și al CT.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
168.I.5. Chalazia
Mihai Popescu
Epidemiologie: 0.6-1 la 100.000 persoane; frecvent
întâlnită la sugari și copii mici
Morfopatologie:
–– repezintă insuficiența sficteruluigastro-esofagian cu
reflux gastric în esofag;
–– face parte din sindroamele cardio-tuberozitare;
Simptome / semne:
–– regurgitații frecvente și persistente în decubit dorsal;
–– copilul varsă numai în poziție orizontală imediat după
masă;
–– pot apărea din cauza refluxului gastro-esofagian, durere,
stricturi esofagiene, mici hemoragii , anemie, complicații
pulmonare.
Imagistică:
RX:
–– diagnosticul de certitudine este pus de tranzitul baritat
unde se vizualizează:
–– dilatații fusiforme,tubulare, rotunde pe traiectul eso-
fagului
–– modificarea unghiului Hiss care devine obtuz;
–– prezența refluxului gastro-esofagian.
Recomandări de examinare: tranzitul baritat
Diagnostic diferențial: reflux gastro-esofagian patologic,
hernia gastrică tranzitorie, cardia mobilă.
Lista de verificare: malformație congenitală ce face parte
din categoria sindroamelor cardio-tuberozitare; se întâlnește
cu predilecție la sugar și copilul mic.
168.I.6. Inelul esofagian (sindromul
Schatzky)
Mihai Popescu
Epidemiologie: 6-14 % din populație
Morfopatologie:
–– inel concentric de 2-4 mm, la 4-6 cm de diafragmă;
–– dimensiuni: între 13 și 20 mm;
–– rezultă în urma refluxului gastroesofagian
Clasificarea bazată pe diametrul inelului și simptome:
–– inel diametru < 13 mm -simptomatic
–– diametru între 13-20 mm - ocazional asimptomatic;
–– inel cu diametru peste 20 mm - asimptomatic
Simptome / semne: episoade repetate de disfagie, durere
retrosternală, senzație de sufocare sau poate fi asimptomatic
613
Imagistică:
RX: tranzit cu pastă baritată;
–– se recomandă radiografii în inspir profund în momentul
apropierii de joncțiunea eso-gastrică
–– îngustare vizibilă la nivelul esofagului inferior cu dila-
tare consecutivă a esofagului supraiacent;
Recomandări de examinare: tranzit cu pastă baritată
efectuate în diverse incidente și în inspir profund;
Diagnostic diferențial: esofagite, forme incipiente ale
cancerului esofagian.
Lista de verificare: inel 2-4 mm, la 4-6 cm de diafragm
ce determină îngustarea lumenului esofagian; poate fi asimp-
tomatic sau poate prezenta simptome în funcție de diametrul
inelului.
168.I.7. Achalazia
Mihai Popescu
Epidemiologie: 1-2 cazuri la 200.000 persoane
Morfopatologie:
–– lipsă de coordonare neurologică între musculatura
esofagiană și cea sfincteriană; 7
–– reprezintă îngustarea esofagului distal pe o distanță
de 1-3 cm;
Simptome / semne: durere precordială, disfagie, regur-
gitație;
Imagistică: RX:
–– radiografia pulmonară arată o lărgire a mediastinului
spre dreapta cu voalarea spațiului clar retrosternal;
–– la examenul baritat:
–– stenoză scurtă, concentrică, supracardială, „în bulb de
ridiche”, adesea absența bulei de gaz a stomacului;
–– sunt descrise trei stadii:
--std I: calibrul esofagului discret mărit cu jenă eva-
cuatorie și tranzit ezitant;
--std II: esofag cu formă cilindrică sau fusiformă, cu
diametru sub 10 cm, prezentând contracții terțiare,
bariul curge în lichidul de stază în „fulgi de nea”;
--std III: esofag dilatat peste 10 cm, realizând aspectul
în „șosetă”, bariul se așează pe trei nivele: bariul, in-
ferior; lichid de stază și bariu, la mijloc; superior, aer;
–– esofagul se află în asistolie iar stomacul se umple prin
prea plin.
CT: evidențiază o dilatație uniformă pe o porțiune întinsă
a esofagului, fără îngroșarea pereților,cu îngustare bruscă la
nivelul joncțiunii esogastrice
Recomandări de examinare: tranzitul baritat
 614
Diagnosticul diferențial: megaesofagul, stenoze esofagi-
ene, cancer esofagian sau gastric, sclerodermia, boala Chagas.
Lista de verificare: reprezintă lipsa de coordonare ne-
urologică între musculatura esofagiană și cea sfincteriană;
metoda de diagnostic este reprezentată de tranzitul baritat.
168.II. Patologie dobândită
168.II.1. Afecțiuni inflamatorii
168.II.1.a. Esofagita
Mihai Popescu
Epidemiologie: frecvent întâlnită la adulți;
Morfopatologie:
–– este rezultatul unei iritații fizice,termice, bacterine sau
mecanice.
–– poate fi acută sau cronică;
Simptome / semne: discomfort abdominal, durere pre-
cordială, pirozis, anorexie, pierdere ponderală.
Imagistică:
7 RX: tranzitul baritatevidentieaza pasaj redus al bariului,
hipertrofie de mucoasă, relief sinuos, reflux esofagian, con-
tur dințat, segmente spastice sau cu lumen redus prin edem,
supradistensie, hipotonie;
CT:
–– îngroșare uniformă, circumferențială la nivelul segmen-
tului esofagian, cu captarea substanței de contrast la acest
nivel și zone hipodense expresie a edemului;
–– noduli transmurali, zone de ulcerație și fistule.
Recomandări de examinare: tranzitul baritat
Diagnostic diferențial: cancerul esofagian; stenozele
esofagiene, stricturi; achalazia; dispepsie funcțională.
Lista de verificare: frecvent întâlnită la adulți, fiind
dată de agresiunea fizică, chimică, infecțioasă; metoda de
examinare de referință este tranzitul baritat.
168.II.1.b. Esofagita flegmonoasă
Mihai Popescu
Epidemiologie: mai rar întâlnită comparativ cu celelalte
tipuri de esofagite;
Morfopatologie: leziuni la nivelul peretelui esofagian
date de răniri cu corpi străini sau instrumentar medical precum
și de propagarea unei infecții din apropiere;
Radiologie imagistică medicală
Simptome / semne: alterarea stării generale, febră, durere
retrosternală puternică;
Imagistică:
Radiologie:
–– radiografia pulmonară față și profil evidențiază abcesul
retrofaringian care apare în incidența laterală printr-o defor-
mare fusiformă a părților moi paravertebrale;
–– restul localizărilor devin vizibile numai când perforează
în mediastin sub forma unei opacități situate în spațiul clar re-
trocardiac sau sub forma unei opacități mixte paracardiace;
–– examenul cu substanța de contrast sterilă evidențiază
traiectul fistulos.
CT:
–– masă cu densități fluide /parafluide cu captarea subs-
tanței de contrast
–– imagine de abces localizat la orice nivel al esofagului
cu prezența de adenopatii mediastinale;
–– stabilește extensia leziunii și a complicațiilor;
–– permite un diagnostic diferențial;
Recomandări de examinare: examenul CT;
Diagnostic diferențial: alte tipuri de esofagite
Lista de verificare: este o formă gravă de esofagită fiind
determinată de instrumentele medicale, corpi străini sau prin
propagarea unor infecții de vecinătate.
168.II.1.c. Esofagitele prin ingestie de
substanțe caustice
Mihai Popescu
Epidemiologie: frecvent întâlnite;
Morfopatologie:
–– este rezultatul ingestiei de substanțe corozive (locul
și importanța leziunilor depinde de natură, vâscozitatea și
concentrația substanței, de modul de ingerare și dinamica
esofagului);
–– leziunile cele mai grave: deasupra strâmtorilor fizio-
logice;
–– în ingestia accidentală - leziunile cele mai grave sunt
în regiunea superioară a esofagului;
Faza acută
1. Congestie precoce a stratului mucos
2. Ulcerație în mucoasă, musculară sau chiar perie-
sofagiană
3. Reparație, cu apariția burjonilor
4. Cicatrizare, cu apariția de stenozări
Faza cronică - dominată de cicatrice.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Grd. I: interesează mucoasa și submucoasa, peristaltismul
nu e afectat iar cicatricea nu are urmări deosebite
Grd. II: afectat stratul muscular , peristaltismul este dis-
părut → stenoze cicatriceale stenozante
Grd. III: interesează tot esofagul → periesofagită → risc
de perforare.
Simptome / semne: durere puternică buco-faringiană și
retro-sternală după ingestie, disfagie, salivație excesivă;
Imagistică:
Radiologic:
1. Stadiul de congestie: fără substanță baritată, cel mult
substanțe opace sterile; mediastin larg ± trahee, esofag împin-
se în față sau lateral; diafragm imobil prin paralizia frenicului;
extrem de rar fistule (perforațiile apar foarte rar imediat)
2. Din ziua a 7-a: suspensii opace f. diluate, în cantitate
redusă, preferabil sterile; contur dințat, relieful mucos cu
aspect de mozaic; peristaltică slabă/absentă, uneori hipertonie
supralezional
3. După 40 de zile: se poate folosi suspensie sau chiar
pastă; deglutiție ezitantă, parțială, unilaterală; - bariu în
căile aeriene prin reflux faringotraheal; oprirea bariului la
fiecare strâmtoare; stop complet la o stenoză strânsă; deasu-
pra segment dilatat (bariul se diluează în lichidul de stază);
examinarea stomacului pentru depistarea leziunilor, apreci-
erea dimensiunilor în vederea plastiei de esofag; radiografia
pulmonară evidențiază mediastinite, pleurezii, pneumonii,
pneumoperitoneu
CT - utilizată pentru stabilirea extensiei și a complicațiilor;
Recomandări de examinare: tranzit cu substanță sterilă
Diagnostic diferențial: stenoze maligne, anafilaxia,
laringotraheobronsită.
Lista de verificare: apare după ingestia de substanțe
caustice determinând stenoze esofagiene.
168.II.1.d. Esofagita tuberculoasă
Mihai Popescu
Epidemiologie: rar
Morfopatologie: se produce prin expectorații bacilifere,
fistulă dintr-un ganglion cazeos sau prin diseminare miliară;
forme ulcerate, vegetante și stenozante;
Imagistică:
RX:
–– tranzitul baritat - ulcerul tuberculos care are aspect de
nișă în formă de ciupercă;
–– radiografia pulmonară identifică leziunile tuberculoase
pulmonare;
615
CT: utilizat pentru excluderea altor cauze;
Recomandări de examinare: tranzitul baritat;
Diagnostic diferențial: ulcer esofagian, cancer esofagian.
Alte tipuri de esofagite specifice:
–– esofagita luetică determină stricturi esofagiene;
–– actinomicoza - produce stenoze și fistule esofagiene
Lista de verificare: esofagita specifică, fiind rar întâlnită
în tuberculoză.
168.II.2. Ulcerul esofagian (Barrett)
Mihai Popescu
Epidemiologie: rar, datorită semnelor radiologice greu
decelabile
Morfopatologie: se produce datorită agresiunii clorhi-
dro-peptice, determinând apariția unei esofagite peptice,
corozive;
Simptome / semne: epigastralgii, hematemeze mari,
disfagii, vărsături;
Imagistică:
RX: tranzit baritat
–– semne directe = nișa 7
–– imagine de plus de umplere unică, de dimensiuni mici,
orientată uneori caudal, care dă spasme circulare cu caracter
local;
–– inconstantă, dimensiuni reduse
–– în ulcerele vechi: - din profil, formă conică sau aspect
ascuțit, ca un ghimpe;
–– din față: plus de umplere persistent între pliuri; mai
frecventă pe peretele anterior; distensia gazoasă: bună
evidențiere a nișei;
–– semne indirecte = incizură spastică, stenoza organului
cu dilatare și stază suprajacentă
–– incizura spastică - 3 aspecte:
1. uni- sau bilaterală deasupra nișei;
2. cu stenoză esofagiană de 1-2 cm la nivelul leziunii;
3. stenoză întinsă în treimea inferioară a esofagului,
cu incizură foarte discretă;
–– stenoza se instalează lent;
–– diagnosticul de certitudine se face prin esofagoscopie.
Recomandări de examinare: tranzitul baritat
Diagnosticul diferențial: cancerul esofagian forma ste-
nozantă, diverticulul esofagian.
Lista de verificare: se produce prin regurgitație de suc
gastric, ce produce autodistrugerea mucoasei esofagiene;
diagnosticul este pus tardiv datorită semnelor radiologice
greu decelabile.
 616
168.II.3. Diverticulul juxtasfincterian
(Zenker)
Mihai Popescu
Epidemiologie: se întâlnește în decadă a cincea de viață
afectând cu predominanță bărbații;
Morfopatologie: hernia mucoasei hipofaringelui prin
constrictorul inferior al faringelui;
Simptome / semne: - hipersalivație, disfagie pentru so-
lide, apoi lichide; halenă fetidă și dureri;
Imagistică:
RX - tranzit baritat
–– inițial un mic pinten pe peretele post. al hipofaringelui
sau al gurii esofagului, apoi aspect de măciucă
–– are colet, comprimă esofagul pe care-l împinge anterior.
–– stadiu mai avansat: formă ovalară, apoi saciformă, se
umple înaintea esofagului și se golește prin prea plin sau în
poziții speciale; poate prezenta nivel hidroaeric.
–– stadiul IV: diverticulite
–– resturile alimentare crează imagini lacunare, punga
este complet atonă.
US: structură înlocuitoare de spațiu, relativ bine delimita-
7 tă, hipoecogenă sau transsonică, aflată în contact cu esofagul
și care la ingestia de apă crește în dimensiuni; examinarea
Doppler ajută la excluderea unei patologii vasculare;
CT: zonă cu densități fluide în contact direct cu pere-
tele esofagian, fără a întrerupe conturul organului; permite
diferențierea de alte procese înlocuitoare de spațiu (adeno-
patii, mase tumorale, anevrisme, ectazii vasculare, chiste
branhiale)
Recomandări de examinare: tranzitul baritat, US.
Diagnostic diferențial: alte tipuri de diverticuli, ulcer
esofagian, cancerul esofagian, adenopatii, mase tumorale,
anevrisme, ectazii vasculare, chiste brahiale.
Lista de verificare: apare prin hernia mucoasei hipofarin-
gelui prin mușchiul constrictor al faringelui; se localizezaza
la joctiune dintre faringe și esofag.
168.II.4. Diverticulul nesfincterian
Mihai Popescu
Epidemiologie: apare după vârsta de 50 ani
Morfopatologie: poate fi
–– de pulsiune prin exercitarea presiunii intraesofagiene
pe un loc de rezistență minoră
Radiologie imagistică medicală
–– de tracțiune - se formează prin tracțiunea exercitată de un
proces cicatricial (ggl. mediastinal, plămân, pleură, pericard)
–– sediu de predilecție la bifurcația traheei
Simptome / semne: disfagie, retenție alimentară, regur-
gitare alimente nedigerate, halitoză, tuse nocturnă, globus
faringian,pneumonie de aspirație
Imagistică:
RX - tranzit baritat:
–– OAD/OAS, mai ales OPD/OPS, de față pt. stabilirea
raporturilor; pastă opacă;
–– în ortostatism, decubit sau chiar Trendelenburg.
–– plus de umplere cu contur regulat în care intră pliuri
prin colet
–– când crește → imagine hidroaerica prin stază
–– de tracțiune - prezintă un pinten ascuțit pe contur
CT: examinare folosită pentru excluderea altor afecțiuni
sau a complicațiilor
Recomandări de examinare: tranzit baritat în toate
pozițiile cunoscute;
Diagnostic diferențial: chiste pleurale, adenopatii, ulcer
peptic.
Lista de verificare: diverticul atât de tracțiune cât și de
pulsiune; sediul de predilecție fiind bifurcația traheei; metodă
de diagnostic - tranzitul baritat.
168.II.5. Diverticulul epifrenic
Mihai Popescu
Epidemiologie: afectează grupele de vârstă 30-50 ani;
Morfopatologie: în general este un pseudo-diverticul
(dilatații esofagiene care conțin în peretele lor mucoasă și
submucoasă) dar poate fi și adevărat - secundar dischineziei
esofagiene / stenoze de brahiesofag/ endo-brahiesofag - sin-
dromul Barrett - înlocuirea mucoasei malpighiene cu cea
columnară/ malpoziții cardio-tuberozitare;
–– este diverticul de pulsiune;
–– localizat la nivelul esofagului toracic, la 4-6-ultimii 10
cm de cardia;
Simptome / semne: disfagia, epigastralgii; se asociază
cu tulburări motorii: spasm, esofagită, hernie gastrică tran-
zitorie;
Imagistică:
RX - tranzit baritat:
–– pungă diverticulară rotundă, situată imediat deasupra
diafragmului, atașată pe o latură a esofagului;
–– pentru vizualizare este necesar decubitul dorsal sau
ventral
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Recomandări de examinare: tranzitul baritat
Diagnosticul diferențial: ampula epifrenică, ulcer
peptic.
Lista de verificare: diverticul de pulsiune, localizat ime-
diat deasupra diafragmului, diagnosticat prin tranzit baritat.
168.II.6. Varicele esofagiene
Mihai Popescu
Epidemiologie: rare în absența hipertensiunii portale,
pot fi și congenitale
Morfopatologie: dilatații venoase în pereții esofagului;
–– apar în hipertensiunea portală în 1/3 inferioară a eso-
fagului
–– în anomalii congenitale ale sistemului venos cardioe-
sofagian, apar în 1/2 superioară;
–– în angiomatoza intestinală generalizată sau
–– în gușa retrosternală (prin compresie).
–– la copii în tromboza venei splenice (dispar după sple-
nectomie) ± dilatații venoase ale marii tuberozități gastrice
(60-70%)
Simptome / semne: asimptomatic sau hemoragie diges-
tivă superioară masivă, cu hematemeză, rar melenă.
Imagistică:
RX - tranzit cu pastă baritată:
–– multiple imagini lacunare, cu aspecte de benignitate,
net conturate, ce dezorganizează pliurile esofagiene;
–– în faza de hipertensiune portală avansată aceste varice
dezorganizează pliurile, relieful nu mai poate fi urmărit;
–– pereții esofagului devin rigizi cu peristaltică diminuată.
CT: aspecte variate:
–– la examenul nativ se vizualizează îngroșarea pereților eso-
fagieni și mase nodulare dispuse paraesofagian și retrocardiac;
–– postcontrast se vizualizează într-o fază tardivă (faza
venoasă portală) și apar ca și formațiuni vasculare intralu-
menale (intramurale, submucoase) cu încărcare a substanței
de contrast.
US: când sunt voluminoase, apar ca structuri tubulare sau
circulare, multiple cu caracter policiclic, localizate în princi-
pal pericardial dar și în grosimea peretelui esofagian
Recomandări de examinare: tranzitul cu pastă baritată
Diagnostic diferențial: bulele de aer (tranzitorii și
mobile), neoplasm vegetant (implică rigiditate), mai rar cu
esofagitele (fără imagini lacunare), contracții terțiare din
dischinezii, hernia hiatală.
Lista de verificare: dilatații venoase în submucoasă ce
apar frecvent în HTP.
617
168.II.7. Stenozele benigne cicatriciale
Mihai Popescu
Epidemiologie:
Morfopatologie: leziune la nivelul esofagului, dată fie de
arsuri cu substanțe caustice sau după cicatrizarea unui ulcer,
caracterizată prin mucoasă ratatinată, musculatură scurtată
atât circular cât și longitudinal;
Simptome / semne: tulburări de deglutiție
Imagistică:
RX - tranzit baritat:
–– stenoza/stenoze în axul organului
–– cele postcaustice se întind pe distanță mare
–– trecere treptată, „în pâlnie”, de la esofagul normal la
cel stenozat
–– dilatația supraiacentă de stenoză fără întreruperea con-
turului porțiunii stenozate;
–– dilatația prestenotică poate fi voluminoasă și poate
prezenta nivel hidro-aeric;
–– este contraindicat examenul baritat în primele 21 zile
de la accident, dacă se suspicionează existența unei fistule
esofago-bronșice; în acesta perioadă se recomandă utilizarea
unei substanțe de contrast sterile
CT: este folosit petru a exclude compresia dată de o masă
7
extrinsecă; îngustarea lumenului esofagian cu îngroșarea
pereților esofagian nu se vizualizează prize de contrast la
nivelul îngustării lumenale.
Recomandări de examinare: tranzit baritat
Diagnostic diferențial: tumori esofagiene, compresii
extrinseci, achalazia.
Lista de verificare: stenoze ce apar post ingestie de
substanțe caustice sau după cicatrizarea unui ulcer; sunt
stenoze benigne diagnosticate prin tranzitul baritat.
168.II.8. Stenozele esofagiene prin tumori
benigne
Mihai Popescu
Epidemiologie: sunt rare
Morfopatologie: prototipul este reprezentat de polip
Simptome / semne: dependente de volum, localizare și
modul de creștere tumoral;
Imagistică:
RX - tranzitul baritat evidențiază: imagine lacunară ben-
ignă cu contururi nete ce poate lărgi lumenul dacă are dimen-
 618
siuni mari; peretele esofagian este intact; peristaltismul poate
fi afectat la dimensiuni mari; fără dilatația supraiacentă.
CT: masă cu densități tisulare ce proemină în lumenul
esofagian, iodofilă bine delimitată, ce poate mări diametrul
esofagian.
Recomandări de examinare: tranzit baritat
Diagnostic diferențial: cancerul esofagian, stricturi,
corpi străini.
Lista de verificare: prototipul este reprezentat de polip
ce se prezintă ca o imagine lacunară benignă.
168.II.8.a. Leiomiomul esofagian
Mihai Popescu
Epidemiologie: cel mai frecvent între tumorile esofagiene
benigne; apare mai frecvent la bărbați peste 40 ani
Morfopatologie: tumoră benignă ce se dezvoltă din stratul
muscular al esofagului;
Simptome / semne: adesea asimptomatic, fiind descoperit
întâmplător la autopsie sau ex. radiologic; semne nespecifice:
disfagia și durerea vagă ce apar înainte cu aproximativ doi
7 ani de diagnostic
Imagistică:
RX - tranzit baritat:
–– leziune nodulară izolată ce apare ca defect de umplere
bine delimitat cu pliuri nete;
–– determină dilatarea supraiacentă a esofagului;
–– localizată frecvent în 1/3 inferioară a esofagului;
CT: masă cu densități tisulare, bine delimitată, cu iodofilie
difuză, cu calcificări în interior, cu dezvoltare excentrică;
US (endoscopică): masă omogenă, hipoecogenă cu mar-
gini hiperecogene localizată în stratul muscular
Recomandări de examinare: tranzitul baritat
Diagnostic diferențial: cancerul esofagian, varice eso-
fagiene, tumori mediastinale, stricturi.
Lista de verificare: cea mai frecventă dintre tumorile
benigne ce se poate localiza oriunde la nivelul esofagului
sediul de elecție fiind 1/3 inferioară a esofagului.
168.II.8.b. Chistul esofagian
Mihai Popescu
Epidemiologie: cea de-a doua tumoră ca și frecvență din-
tre tumorile benigne esofagiene; afectează în principal sexul
masculin, de șase ori mai mult decât sexul feminin.
Radiologie imagistică medicală
Morfopatologie:
–– pot fi congenitale sau chisturi de retenție ale glandelor
esofagiene;
–– majoritatea iau naștere prin defect de coalescență sau
vacuolizare a intestinului primitiv; cele de retenție apar da-
torită obstrucției glandelor mucoase esofagiene;
Simptome / semne: disfagii, regurgitații, fenomene de
obstrucție prin reducerea lumenului esofagian, vărsături,
fenomene respiratorii, fenomene de compresie în cazul celor
voluminoase;
Imagistică:
RX - tranzit baritat: masă extramucoasă cu imagine
lacunară;
CT: masă cu densități fluide localizată paraesofagian sau
intramural;
US (endoscopică): formațiuni bine delimitate cu conținut
transonic sau ecogen;
Recomandări de examinare: tranzit baritat; CT, US
- pentru formele cu dezvoltare exolumenală - precizare
raporturi;
Diagnostic diferențial: chisturile bronhogenice și pericar-
dice, cancer esofagian, tumori mediastinale, polipi esofagieni.
Lista de verificare: tumoră benignă esofagiană ce poate
fi congenitală sau dobândită.
168.II.8.c. Polipul fibrovascular esofagian
Mihai Popescu
Epidemiologie: pseudotumoră rară, cu creștere lentă;
Morfopatologie:
–– masă pediculată având ca punct de plecare țesutul sub-
mucos, localizată în 1/3 superioară a esofagului;
–– poate atinge dimensiuni de 15 cm;
–– se poate extinde în 2/3 inferioare ale esofagului;
–– se clasifică în funcție de predominanța componentelor
mezenchimale în: hamartom, fibrom, lipom, fibrolipom,
fibromixom, polip fibroepitelial;
Simptome / semne: disfagie progresivă, tulburări de
deglutiție; compresiuni mecanice la dimensiuni mari; feno-
mene respiratorii (wheezing) prin compresie traheală
Imagistică:
RX - radiografie toracică:
–– masă ce împinge traheea, localizată la nivelul medias-
tinului superior și posterior;
–– tranzit baritat - defect de umplere cu margini neregulate
ce se întinde de la nivelul esofagului cervical către esofagul
distal; imaginea lacunară proemină în lumenul esofagului;
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
CT: masă intraluminală cu densități variabile în funcție
de conținutul de țesutul grăsos și fibrovascular, comportament
postcontrast dependent de aceeași factori, în general captează
la nivelul componentei tisulare și vasculare;
RM: hiposemnal periferic, hipersemnal central T1, hipo-
semnal central și izo-semnal periferic T2, captare de SDC;
Recomandări de examinare: tranzit baritat, examen CT
Diagnosticul diferențial: cancer esofagian; melanom
malign primar; chisturi esofagiene; stenoze esofagiene.
Lista de verificare: tumoră benignă esofagiană rar întâl-
nită, localizată la nivelul esofagului cervical, ce poate atinge
dimensiuni de până la 15 cm; pedicul inserat la joncțiunea
faringo-esofagiană; metoda de diagnostic este reprezentată
de tranzitul baritat și examenul CT.
168.II.9. Esofagul în sclerodermie
Mihai Popescu
Epidemiologie: 14,1/milion persoane; se întâlnește la
persoanele între 30-50 ani.
Morfopatologie:
–– afectarea țesutului conjunctiv din submucoasă și
dispariția epiteliului care este înlocuit cu țesut de granulație
–– etiologia autoimună
Simptome / semne:
1. esofagiene: disfagie, regurgitații, durere și senzație de
plenitudine epigastrică; se asociază cu alte semne induse de
afectarea digestivă:
2. la nivelul intestinului subțire: balonare, durere abdo-
minală, scădere ponderală, anemie,
3. la nivelul colonului: constipație cronică, episoade de
obstrucție intestinală;
Imagistică:
RX: tehnică - pastă baritată urmată de deglutiții de
suspensie lichidă ce scot în evidență aspectul dilatat și aton
al esofagului;
1. modificări morfologice:
–– calibru crescut, pliuri șterse
–– brahiesofag (prin caracterul retractil al țesutului con-
junctiv)
2. modificări funcționale:
–– hipotonie, chiar atonie în segmentul interaorto-bronșic
prin periesofagită
–– absența peristalticii, evacuare doar în poziție ortostatică
–– acțiune de curățire a mucoasei mult încetinită
–– aer persistent în esofag, menținându-l destins → esofag
de sticlă
619
–– tardiv: megaesofag, cu strâmtare la 3-4 cm deasupra
de diafragm;
CT: util pentru excluderea altor cauze de natură tumorală
Recomandări de examinare: tranzitul cu pastă și sus-
pensie baritată.
Diagnostic diferențial:
–– achalazie, esofagită peptică, ulcer esofagian, tumoră
stenozantă.
Lista de verificare: reprezintă afectarea țesutului conjun-
ctiv și formare de țesut de granulație ce înlocuiește epiteliul;
cauza este necunoscută având însă și transmitere genetică;
se însoțește și de alte afectări extradigestive.
168.II.10. Corpii străini esofagieni
Mihai Popescu
Epidemiologie: 80% dintotal apar la copii;
–– la adulți: oase de pește și animale;
–– la copii: monede, jucării, bijuterii;
Morfopatologie: corp străin în lumenul esofagian;
1. Corpi străini netezi, cu formă regulată, care respectă
mucoasa → blocare a esofagului 7
2. Corpi străini cu contur neregulat, ascuțiți, care lezează
peretele → complicații septice
Simptome / semne: aspimptomatic / disfagie, odinofagie,
durere toracică, sialoree, regurgitare, vomă, senzație de corp
străin, stridor, tuse, înecare.
Imagistică:
RX - radiografie cervicală laterală, tranzit cu substanță
de contrast, radiografie toracică;
–– cu atenție, în incidențe diferite și obligatoriu în două
incidențe perpendiculare una pe alta;
–– corpi străini radioopaci / radiotransparenti
–– un corp străin radiotransparent dă o imagine lacunară,
substanța de contrast desenează conturul corpului sau se poate
opri pe suprafața corpului;
–– corpi străini opriți în esofag și penetrați în spațiul
periesofagian:
–– prezența bulelor de aer în esofagul cervical;
–– lărgirea spațiului prevertebral;
–– prezența de aer în mediastin
–– corpul străin oprit la gura esofagului:
–– deglutiție ezitantă, unilaterală și chiar stază în sinusurile
piriforme
–– după extracția corpului străin se vor repeta examină-
rile pentru a se vizualiza sau exclude eventualele traiecte
fistuloase;
 620
CT: evidențiază corpul străin de mici dimensiuni precum
și complicațiile apărute: emfizem la nivelul părților moi,
edem, hematom, abces;
Recomandări de examinare: radiografie laterală cervi-
cală, tranzit cu substanță de contrast.
Diagnostic diferențial: tumori esofagiene, esofagită.
Lista de verificare: ingestie de corpi străini ce pot
fi vizualizați prin radiografie cervicală laterală, tranzit
cu substanță de contrast; examenul CT se folosește pen-
tru evidențierea corpilor străini de mici dimensiuni și a
complicațiilor apărute.
168.II.11. Hernia hiatală
Mihai Popescu
Epidemiologie: prevalența crește odată cu vârsta, M < F;
–– 99% sunt hernii de alunecare;
–– 1% hernii paraesofagiene;
Morfopatologie:
–– alunecarea unei porțiuni a stomacului prin hiatusul
esofagian în torace;
7 Clasificare: tipul I - cu brahiesofag; tipul II - paraesofa-
giana; tipul III - de alunecare
Semne / simptome: disfagie, regurgitații ce depind de
poziția pacientului, vărsături, durere retrosternală sau epi-
gastrică, modificarea vocii, anemie, pirozis;
Imagistică:
RX - tranzit baritat; aspect radiologic:
–– tipul I - esofagul este rectiliniu, cardia fiind situată intra-
toracic; hernia este ireductibilă și se menține în ortostatism.
–– tipul II - esofagul este rectiliniu, cardia este situată
intraabdominal, pe lângă esofag hernieaza o porțiune de
fornix în torace.
–– tipul III - esofagul este sinuos, cardia este situată intra-
toracic și punga herniară sub ea.
CT: în secțiunile axiale prezența unei porțiuni a stomacu-
lui ascensionat intratoracic, fiind foarte bine evidențiată prin
administrare substanței de contrast oral.
Recomandări de examinare: tranzit baritat în incidențele
cunoscute, fiind foarte bine pusă în evidență în poziția Tren-
delenburg.
Diagnostic diferențial: ampula epifrenică, diverticul
epifrenic, modificări postoperatorii.
Lista de verificare: reprezintă alunecarea unei porțiuni
a stomacului prin hiatusul esofagian având diverse cauze:
creșterea presiunii intraabdominale, disfuncții neurologice,
hiatus esofagian larg, slăbirea ligamentului frenoesofagian.
Radiologie imagistică medicală
168.II.12. Cancerul esofagian
Mihai Popescu
Epidemiologie: apare în jurul vârstei de 50 ani; afectează
mai mult bărbații decât femeile - M/F-4:1; -3.350/0000;
Morfopatologie:
–– transformare malignă a epiteliului scuamos în cazul
carcinomului cu celule scuamoase;
–– displazie malignă în zonele de metaplazie (Barrett)
pentru adenocarcinom;
–– cel mai frecvent întâlnit este cancerul cu celule scua-
moase;
Tipuri: forma ulcerată, forma vegetantă, forma infiltrativă
Simptome / semne: pacientul prezintă disfagie progre-
sivă, odinofagie, anorexie, scădere ponderală, durere retro-
sternală;
Imagistică:
RX: radiografia pulmonară, tranzit baritat;
–– radiografia pulmonară: în cazul tumorilor volumi-
noase se vizualizează:
--masă hilară, retrohilară, retrocardiacă;
--reducerea diametrului traheei prin împingerea pe-
retelui posterior;
--îngroșarea peretelui posterior al traheei > 3 mm;
–– tranzit baritat - reproduce morfologia tumorală:
--cancerul esofagian îmbracă adesea forme vegetante
cu masa tumorală ce are corespondent radiologic,
lacuna malignă: minus de umplere, de formă nere-
gulată, contur policiclic, neclar, șters, ce contrastează
cu restul organului, care are contururi nete; prezintă
la extremitățile sale imaginea de „pintene malign” cu
întreruperea bruscă a pliurilor; semiton, pliuri rigide
intrupte; lacuna se poate ulcera - nișă în „lacună” de
fapt o formă ulcero-vegetantă;
--forma infiltrativă - acompaniază formele vegetante,
se traduce prin prezența semitonului, a rigidității
segmentare - contururile organului sunt înlocuite cu
lini întinse și rigide, pereții se scurtează iar lumenul
se micșorează concentric, pliurile dispar din zona
infiltrată;
--toate aceste forme - generează stenoză „malignă”-
excentrică, stenoză scurtă, trecerea bruscă de la
perete normal la tumoră, retrodilatația moderată,
de obicei fără nivel hidroaeric, conturul organului
este întrerupt - elemente ce o diferențiază de cea
„benignă”;
CT: zonă de îngroșare excentrică a pereților esofagieni pe
o distanță mai scurtă comparativ cu procesele inflamatorii;
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală 621

–– post contrast se vizualizează o captare la nivelul
țesutului tumoral care, astfel, se delimitează;
–– în cazul extensiei în vecinătate se vizualizează invazia
structurilor adiacente precum și prezența adenopatiilor;
complicații ca fistula eso-bronsică pot fi observate după
administrarea de contrast oral steril;
Clasificarea TNM:
T1 - tumoră mai mică de 5 cm în sens longitudinal, fără
îngroșarea circumferențială a pereților;
T2 - tumoră mai mare de 5 cm în sens londitudinal, cu
îngroșarea circumferențială a pereților sau obstrucția lume-
nală;
T3 - extensia tumorii la nivelul grăsimii periesofagiene;
T4 - invazia structurilor adiacente
N1 - invadarea ganglionilor regionali (cervicali, medias-
tinali, perigastrici);
N2 - metastazare la distanță; invadarea ganglionilor
celiaci;
Recomandări de examinare: tranzit baritat, examen CT
Diagnostic diferențial: stricturi inflamatorii (esofagite
postcaustice, esofagite infecțioase, reflux esofagian); corpi
străini; tumori benigne.
Lista de verificare: cel mai frecvent tip de cancer este
cel cu celule scuamoase; este cancerul cu un prognostic
nefavorabil din cauza diagnosticului tardiv; metode: tranzit
baritat, CT.
CT: rol: detectarea carcinomului esofagian la pacienții
cu esofagoplastie. Aspecte:
–– minimă dilatație și un diametru mai mare al esofagului
reconstruit comparativ cu diametrul anterior reconstrucției;
–– îngroșarea pereților sau prezența unei zone tisulare,
localizate frecvent la nivelul ariei de anastomoză;
–– prezența adenopatiilor și a metastazelor hepatice și
pulmonare
Recomandări de examinare: tranzitul baritat; în cazul în
care se suspicionează un cancer la nivelul esofagului plastic
sau al gurii de anastomoză, se indică și examenul CT.
Diagnostic diferențial: megaesofag, varice esofagiene,
tulburări de funcționale.
Lista de verificare: esofagul plastic cel mai frecvent
utilizat este cel din marea tuberozitate gastrică; reconstruirea
esofagului este des întâlnită în ingestia de substanțe caustice
și în cancere; complicațiile care pot apărea sunt reprezen-
tate de stenoze, apariția cancerului, tulburări de deglutiție,
inflamații.
169. Diagnosticul radio-imagistic în pato-
logia congenitală, dobândită şi evaluarea
postoperatorie gastro-duodenală 7
Zoia Stoica

I. Patologia congenitală
168.III. Esofagul postoperator
1. Microgastria
Mihai Popescu 2. Duplicaţia gastrică
3. Diverticulii gastrici congenitali
Epidemiologie: cele mai utilizate tehnici de reconstrucție 4. Nodulii pancreatici ectopici
sunt reprezentate de transpoziția gastrică și interpoziția 5. Situsinversus
colonului; 6. Stomacul intratoracic
Morfopatologie: 7. Stenoza hipertrofică congenitală a pilorului
–– refacerea esofagului din stomac - din marea tuberozitate
8. Eventraţia diafragmatică congenitală
gastrică, din jejun și din colon, rezultând esofagul plastic;
–– tipuri de esofag plastic:
9. Megaduodenul
--din jejun 10. Atrezia duodenală
--din colon 11. Mezenterul comun
--din marea tuberozitate gastrică 12. Duplicaţia duodenală
Simptome / semne: pacient cunoscut cu intervenție de
II. Patologia dobândită
reconstrucție a esofagului;
1. Ulcerul gastric
Imagistică:
RX - tranzit baritat: rolul examenului radiologic: 2. Gastritele
–– precizarea stării de funcționalitate a esofagului plastic a. Gastrita acută erozivă
–– identificarea prezenței unor obstacole mecanice sau b. Gastrita cronică hipertrofică
funcționale, indicând locul, întinderea și gradul lor; c. Gastrita Menetrier
 622 Radiologie imagistică medicală

d. Gastrita atrofică 169. I. Patologia congenitală

e. Gastrita limfocitară
f. Gastrita eozinofilică
g. Gastrita chimică / reactivă cronică
169.I.1. Microgastria
3. Tumorile gastrice benigne Zoia Stoica
a. Polipii gastrici
b. Leiomiomul gastric Epidemiologie: excepțional; însoțită de defecte de
c. Leiomioblastomul dezvoltare ale membrelor, anomalii cardiace, splenice şi
d. Neurofibromulul vertebrale.
e. Schwannomul Morfopatologie:
f. Lipomul –– lipsa de dezvoltare embrionară a stomacului, părțile
sale componente nefiind individualizate;
4. Tumorile gastrice maligne
–– nu se produce dilatarea gastrică, stomacul devenind
a. Adenocarcinom gastric tubular;
b. Limfom gastric –– insuficiențăsfincteriană la nivelul cardiei;
c. Leiomiosarcomul –– poate produce megaesofag.
d. Metastaze gastrice Simptome / semne: vărsături, diaree, malnutriție, pne-
5. Patologie duodenală umopatii recidivante, generate de refluxul gastro-esofagian
a. Ulcerul duodenal sever.
b. Diverticulii duodenali dobândiţi Imagistică - metode: Rx cu Ba, US
c. Polipii duodenali Rx cu Ba:
d. Duodenitele –– stomac mic, tubular;
–– poziție anormală a stomacului fără a se putea face o
7 e. Hiperplazia glandelor Brunner
diferențiere a porțiunilor sale;
f. Cancerul duodenal –– se poate asocia cu situsinversus şi megaesofag;
III. Evaluarea postoperatorie gastro-duodenală –– reflux gastro-esofagian.
1. Sindromul postprandial „dumping syndrome” US: pentru depistarea malformațiilor asociate microgas-
2. Sindromul de ansă aferentă triei precum atrezia splenică şi malformațiile congenitale
cardiace.
3. Gastrita postoperatorie
Examenele CT şi IRM nu se folosesc ca metodă de
4. Ulcerul postoperator diagnostic.
5. Cancerul bontului gastric Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
________________________________ Diagnostic diferențial: hipoplazia gastrică, atrezia eso-
fagiană, stenoza esofagiană congenitală, strictura generată
Bibliografie de RGE, stenoza pilorică, malrotația, tumori abdominale cu
1.Federle MP, Brooke Jeffrey R, Woodward PJ, Borhani A - compresie extrinsecă.
Diagnostic Imaging: Abdomen 2nd Ed, Amirsys, 2010 Lista de verificare: anomalie congenitală extrem de rară;
2. Gourtsoyiannis NC - Radiological imaging of the small diagnosticată la examenul radiologic cu substanță baritată,
intestine,Springer, Berlin, 2002 putând fi însoțită şi de alte malformații congenitale.
3. Gore RM, Levine MS - Textbook of gastrointestinal radiology,
3rd Ed, vol. I, Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007

169.I.2. Duplicația gastrică

Zoia Stoica

Epidemiologie:
–– rară, comparativ cu alte duplicații ale tubului digestiv;
–– mai frecventă la sexul feminin.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Morfopatologie:
–– forma deschisă: comunică cu stomacul (rară);
–– forma închisă: localizată intramural, semănând cu
leiomiomul sau ataşată peretelui gastric.
–– epiteliul de acoperire de tip gastric.
Localizare:
–– pe marea curbură;
–– pe pereții gastrici intern şi posterior.
Simptome / semne: apar în primele zile de viață / la
sugari; vărsături explozive, în jet, asemănătoare cu cele din
stenoza hipertrofică de pilor; dureri epigastrice; senzație de
plenitudine; pierdere ponderală.
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, US,
CT, IRM.
Rgr. abdominală: masă abdominală localizată în etajul
superior.
Rx cu Ba: posibil defect de umplere dat de compresia
extrinsecă a masei chistice.
US: stratul mucos intern apare ecogen, în timp ce stratul
muscular extern apare hipoecogen.
CT: masă cu densități fluide localizată în peretele gastric.
IRM:
T1 - hiposemnal; T2 - hipersemnal;
–– la administrarea substanței de contrast peretele chistic
poate prezenta discretă captare.
Recomandări de examinare: US - rol important, ajutând
la stabilirea diagnosticului, fără iradiere.
Diagnostic diferențial: pseudochist pancreatic, alte
duplicații chistice enterice.
Lista de verificare: formațiune chistică, împărțind perete-
le comun cu stomacul adevărat; în alte cazuri, poate continua
cu restul tractului gastrointestinal.
169.I.3. Diverticulii gastrici congenitali
Zoia Stoica
Epidemiologie: 1 la 1.500-2.000 de examinări gastrice;
M:F=1:1.
Morfopatologie:
–– afectează toate straturile peretelui gastric;
–– defect al stratului muscular longitudinal al stomacului-
care, alături de absența peritoneului la nivelul peretelui gastric
posterior, determină scăderea rezistenței parietale.
–– risc de malignizare.
Localizare:
–– pe peretele posterior al stomacului, la 2-3 cm de cardia;
–– pe mica curbură.
623
Simptome / semne: majoritatea asimptomatici sau:
dureri epigastrice; pirozis; vărsături; scădere ponderală; -
complicații: hemoragie, ulcerații, perforații, torsiune.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT.
Rx cu Ba:
–– plus de umplere, de formă rotundă sau ovalară, bine
delimitat, cu dimensiuni variabile, comunicând cu stomacul
printr-un colet;
–– în cazul unui colet îngust, bariul se menține în punga
diverticulară şi după evacuarea stomacului;
–– cel mai bine evidențiați în OAD - vizualizare optimă a
peretelui posterior;
–– nivel hidroaeric în ortostatism.
CT: diverticulii apar ca mase pline cu aer, apă sau
substanță de contrast, pe peretele posterior al fornixului
gastric.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: falşi diverticuli, abcese, ulcerul
gastric, polipii gastrici, pliuri gastrice proeminente, hernii
hiatale, tumorile mai ales cele suprarenaliene.
Lista de verificare: rari, descoperiți prin efectuarea Rx
cu Ba.
7
169.I.4. Nodulii pancreatici ectopici
Zoia Stoica
Epidemiologie:
–– afectează aproximativ 5% din populație;
–– M:F=3:1;
–– descoperiți mai frecvent în decadele 5-6.
Morfopatologie:
–– țesut pancreatic situat în afara pancreasului, lipsit de
orice conexiune cu acesta;
–– masă intramurală, cu ombilicare centrală, regulată,
fie de-a lungul curburii mari a antrului gastric fie la nivelul
duodenului proximal.
Localizare:
–– marea curbură a peretelui posterior al antrului gastric;
–– duoden proximal;
–– ileon;
–– diverticul Meckel.
Simptome / semne: cel mai frecvent asimptomatici;
există şi forme simptomatice care simulează ulcerul duodenal,
afecțiuni ale colecistului sau apendicită; în cazul localizării
gastrice pot da simptome de obstrucție pilorică; nodulii pot
sângera, ulcera, determina pancreatită, degenera tumoral.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT.
 624
Rx cu Ba:
–– lacună de dimensiuni variabile, rotundă sau ovalară,
de la câțiva mm. la 1 cm, având în centru un duct filiform
radioopac;
–– bază de implantare largă, margini regulate.
CT:
–– de obicei prea mici pentru a fi detectați la CT;
–– la administrarea substanței de contrast se evidențiază
captare omogenă asemănătoare cu cea de la nivelul țesutului
pancreatic normal sau o zonă chistică/pseudochistică.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: ulcer gastric, carcinom gastric,
metastaze gastrice, limfom, GIST.
Lista de verificare: resturi de țesut pancreatic situate în
afara pancreasului propriu-zis, cu localizare predilectă la nivel
gastric şi duodenal; lacună cu duct filiform central.
169.I.5. Situs inversus
Zoia Stoica
Epidemiologie: modificare de poziție congenitală; foarte
7 rară.
Morfopatologie: fără modificări la nivelul peretelui gas-
tric (stomac cu aspect normal); se asociază cel mai frecvent
cu sindromul Kartagener.
Simptome / semne: asimptomatic, descoperit întâmplător
cu ocazia efectuării unui examen gastric pentru o afecțiune
secundară.
Imagistică - metode: Rgr. pulmonară, Rgr. abdominală,
Rx cu Ba, US, CT.
Rgr. pulmonară, abdominală:
–– dextrocardie asociată cu situsinversus gastric (situsin-
versus total) sau levocardie şi situsinversus abdominal;
–– fornix sub hemidiafragmul drept;
–– folosirea corectă a denumirii de „situsinversus” pre-
supune evidențierea radiologică clară a unui aspect arterial
şi bronşic inversat stânga-dreapta, nu doar a poziționării
anormale a organelor intraabdominale;
–– fisura orizontală nu poate fi de aceeaşi parte cu stomacul
nici în varianta normală, nici în situsulinversus total;
–– majoritatea cazurilor de situsinversus gastric sunt
asociate cu eventrație şi pot fi confundate cu hidro-sau pio-
pneumotoraxul bazal drept.
Rx cu Ba: mobilitate mare a corpului gastric; anomalie
de fixare a duodenului.
US: depistarea situsului trebuie să fie obligatorie în exami-
narea ecografică fetală din semestrele II şi III ale sarcinii.
Radiologie imagistică medicală
Recomandări de examinare:
–– Rx cu Ba, radiografia pulmonară pentru diagnosticare;
–– examinarea CT pentru detalierea precisă a ramificațiilor
vasculare / bronşice şi detectarea unor alte anomalii toracice
/ abdominale.
Diagnostic diferențial: alte variante de situs, volvulus
gastric organo-axial, transpoziția vaselor mari.
Lista de verificare: verificarea etichetării corecte a
imaginilor (stânga / dreapta); stomacul împreună cu ce-
lelalte viscere abdominale sunt situate în partea dreaptă a
abdomenului; prezența fornixului gastric în partea dreaptă
nu confirmă diagnosticul de situsinversus, ci doar faptul că
acesta este anormal.
169.I.6. Stomacul intratoracic
Zoia Stoica
Epidemiologie: extrem de rar; predomină la bărbați.
Morfopatologie: variantă de hernie de alunecare.
Semne / simptome: implicații asupra funcțiilor pulmo-
nare şi cardiace; spre deosebire de alte afecțiuni diafrag-
matice congenitale, are prognostic bun; este descoperită de
multe ori în a doua parte a copilăriei, deoarece nu determină
efect de masă, compresie mediastinală sau strangulare; in-
duce frecvent vărsături recurente; pot apărea sindroame de
malabsorbție şi pneumonii repetate; simptomele generate
de refluxul esofagian sau de obstrucția antrală compresivă
(între colon şi marginea orificiului hiatal) tind să se croni-
cizeze.
Imagistică - metode: Rx cu Ba
Rx cu Ba:
–– stomac situat supradiafragmatic, torsionat;
–– se acompaniază de brahiesofag, care poate fi deviat,
sinuos în porțiunea subcarinară şi normal în segmentul sau
superior;
–– hernierea intratoracică poate fi completă sau parțială;
–– marea curbură situată superior;
–– dudodenul rămâne în poziția anatomică, deşi poate fi
uşor tracționat;
–– se întâlnesc cazuri în care este prezentă tracționarea
colonului transvers în cavitatea toracică.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: hernia hiatală, eventrația diafrag-
matică, volvulusul gastric organo-axial, teratomul, chistul
bronhogen, pneumatocelul.
Lista de verificare: foarte rar; stomac situat supradia-
fragmatic, însoțit de brahiesofag.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală 625

169.I.7. Stenoza hipertrofică congenitală censionat, menținându-şi continuitatea; rezultatul dezvoltării

inadecvate a muşchiului /absenței nervilor frenici; numărul
a pilorului de fibre musculare striate este mult scăzut; înlocuirea parțială
Zoia Stoica sau totală a muşchiului diafragmatic cu țesut fibroelastic.
Simptome / semne: formele minore de eventrație sunt
asimptomatice; în cazurile severe, nou născuții şi copii pre-
Epidemiologie: apare la 500-1.000 de naşteri; mai
zintă detresă respiratorie importantă; la tineri şi adulți: dureri
frecvență la nou născuții de sex masculin (M:F 4-6:1).
retrosternale sau epigastrice, tuse neproductivă, dispnee.
Morfopatologie: insuficientă dezvoltare a plexurilor
Imagistică - metode: Rgr. pulmonară, Rx cu Ba.
nervoase din peretele stomacului; hipertrofia musculaturii la
Rgr. pulmonară: ascensionareahemidiafragmului stâng,
nivelul canalului piloric; nu interesează inelul piloric.
uneori până la nivelul claviculei - aspect Rx - bandă opacă
Simptome / semne: vărsături (începând din luna a II-a
fină; mediastin împins la dreapta; hemidiafragm imobil sau
de viață), simptom major; fără conținut biliar, cu mucus şi
cu mişcări paradoxale.
uneori cu striuri sanguinolente; pierdere ponderală; pilor
Rx cu Ba:
hipertrofiat palpabil.
–– ascensionarea stomacului care îşi păstrează însă situația
Imagistică - metode: Rgr. abdominală , Rx cu Ba, US.
subdiafragmatică;
Rgr. abdominală: uneori distensieaerică accentuată a
–– stomacul ia forma literei „U” întors:
stomacului.
--marea curbură vine în contact cu diafragmul, fața
Rx cu Ba: stomac dilatat, hipoton, cu unde peristaltice
posterioară devine anterioară, cardia rămâne pe loc;
frecvente, ineficiente; evacuare încetinită; canal piloric îngus-
--duodenul îşi modifică aspectul nemaiavând dispoziție
tat, alungit (1-2 cm) având aspect de pilor între „paranteze
în potcoavă.
sprijinite”.
Recomandări de examinare: Radiografia pulmonară care
US: îngroşarea peretelui muscular (mai mult sau egal
trebuie susținută de Rx cu Ba.
cu 3 cm); canal piloric alungit, nepermeabil pe parcursul
examinării; aspect „în țintă” (în centru - canalul piloric,
Diagnostic diferențial: poziție înaltă a hemidiafragmului
stâng prin aerocolie, aerogastrie (caz în care hemidiafragmul
7
hiperecogen, înconjurat de musculatură hipertofiată-hipoe-
are mişcări normale cu respirația; modificarea imaginii de la
cogenă); prolapsul mucoasei în antru; peristaltică accentuată
o examinare la alta); ruptura posttraumatică a diafragmului;
fără deschiderea pilorului.
paralizia diafragmatică.
Recomandări de examinare:
Lista de verificare: patologie relativ rar întâlnită, deoare-
–– Rx cu Ba certifică diagnosticul de stenoză pilorică;
ce în general este oligoasimptomatică; ascensionare anormală
–– US ajută în stabilirea diagnosticului.
a diafragmului, parțială sau totală.
Diagnostic diferențial: volvulusul cu sau fără malrotația
intestinului, polipi antrali, duplicația gastrică, pilorospasm.
Lista de verificare: localizarea ultrasonografică a piloru-
lui se face identificând colecistul şi obținând o secțiune oblică 169.I.9. Megaduodenul
sagitală către corpul acestuia; îngroşarea stratului muscular
Zoia Stoica
circular al pilorului, ce duce la îngustarea şi obstrucția lu-
menului piloric.
Epidemiologie:
–– malformație rară;
–– prezentă izolat sau se asociază cu alte malformații:
169.I.8. Eventrația diafragmatică megaesofag, megacolon.
congenitală Morfopatologie: degenerescență vacuolară şi fibroză a
fasciculelor musculare longitudinale gastrointestinale; în une-
Zoia Stoica
le cazuri aganglionoza peretelui muscular; dilatație şi alungire
a duodenului şi alungire a tuturor structurilor acestuia; risc
Epidemiologie: afectează mai frecvent sexul masculin; de degenerare malignă.
apare la toate vârstele dar incidența creşte o dată cu vârsta. Simptome / semne:
Morfopatologie: anomalie congenitală în care o porțiune –– de la asimptomatică până la pseudoobstructie severă;
diafragmatică sau un întreg hemidiafragm este permanent as- diaree; colonizare bacteriană intestinală excesivă.
 626
Imagistic - metode: Rx cu Ba.
Rx cu Ba:
–– bulb duodenal cu calibru crescut;
–– uneori dilatație gastrică;
–– tranzit şi peristaltică normale.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: megaduodenul câştigat, secundar
unei obstrucții; stază duodenală.
Lista de verificare: bulb duodenal având calibru crescut
la examenul Rx cu Ba; asociere cu alte malformații: mega-
esofag, megacolon.
169.I.10. Atrezia duodenală
Zoia Stoica
Epidemiologie:
–– cea mai frecventă atrezie a tractului digestiv după cea
esofagiană;
–– reprezintă 40% din anomaliile congenitale ale tractului
digestiv;
–– asociere frecventă cu trisomia 21.
7 Morfopatologie:
–– produsă de oprirea dezvoltării într-un anumit stadiu al
evoluției embrionare duodenale.
Localizare: stenoză circulară la nivelul DII, mai frecvent
în jumătatea sa superioară. Se poate asocia cu alte atrezii:
jejuno-ileală, ileală şi anală.
Simptome / semne:
–– debut precoce: balonare epigastrică; vărsături biliare/
alimentare; deshidratare.
–– debut tardiv: vărsături necaracteristice; sindrom dis-
peptic; sindrom ocluziv.
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, US
Rgr. abdominală: stomacul şi duodenul până în porțiunea
atrezică sunt destinse, având conținut aeric important.
Rx cu Ba:
–– oprirea substanței de contrast la nivelul stenozei;
–– în atreziile parțiale este vizibilă o cantitate mică de aer
la nivelul tractului intestinal poststenotic;
–– stomacul şi duodenul prestenotic sunt destinse aeric.
US: stomac dilatat, cu duoden cu aspect de bulă dublă
„doublebubblesign”.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: stenoza pilorică hipertrofică
(preampulară), malrotația, stenoze maligne, stenoze prin
bride congenitale, ulcer postbulbar, duplicația chistică, chistul
coledocian.
Radiologie imagistică medicală
Lista de verificare: oprirea substanței de contrast la
nivelul stenozei; semnul „bulei duble”; malformație conge-
nitală a duodenului care necesită corecție rapidă în perioada
neonatală;
169.I.11. Mezenterul comun
Zoia Stoica
Epidemiologie: excepțional de rar.
Morfopatologie: oprirea rotației intestinului la un anumit
nivel determină o modificare a topografiei intestinale, astfel
în mezenterul comun DII se continuă cu ansele jejunale;
intestinul subțire este situat în totalitate de partea dreaptă iar
colonul de partea stângă.
Simptome / semne:
–– forme asimptomatice; forme dispeptice: vărsături in-
termitente bilio-alimentare;
–– forme complicate: ocluzii intestinale, invaginații.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, irigografie.
Rx cu Ba:
–– absența DIII, DII continuându-se direct cu jejunul, care
este localizat în flancul drept;
–– absența unghiului Treitz.
Irigografie:
–– unghiul hepatic al colonului dispare;
–– cecul este situat median sau la stânga sus;
–– colonul se află plicaturat în hemiabdomenul stâng,
fiind mobil (prin lipsa de coalescență a mezourilor), ceea ce
conduce la ocluzie sau volvulus.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, inclusiv control
la 12-24 h sau completat de irigografie.
Diagnostic diferențial: cec situat în abdomenul superior,
refluxul gastro-esofagian, atrezia duodenală, stenoza duode-
nală, pancreasul inelar.
Lista de verificare: la pacienții pediatrici care prezintă
vărsături biliare, obligatorie investigarea malrotației; Rx cu
Ba: absența DIII, DII continuându-se direct cu jejunul, care
este localizat în flancul drept.
169.I.12. Duplicația duodenală
Zoia Stoica
Epidemiologie: excepțional de rară.
Morfopatologie: are aspectul unui chist intramural,
subseros sau subumucos, având peretele format din toate
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
straturile peretelui duodenal; mucoasa poate fi gastrică sau
colonică;
Simptome / semne: sindrom obstructiv acut.
Imagistică - metode: Rx cu Ba.
Rx cu Ba:
–– formațiunea apare ca o masă care pătrunde în lumenul
duodenal;
–– dacă dimensiunile sunt mari, apare obstrucția lume-
nului.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: diverticuli duodenali, mase tu-
morale abdominale.
Lista de verificare: malformație duodenală rară, localiza-
tă la nivelul DI sau DII putând comprima lumenul duodenal
cu apariția ocluziei intestinale înalte.
169. II. Patologia dobândită
169.II.1. Ulcerul gastric
Zoia Stoica
Epidemiologie: raportul F:M= 1:2 .
Morfopatologie: eroziuni la nivelul mucoasei gastrice.
Localizare: cel mai frecvent la nivelul micii curburi,
fața anterioară 5%, fața posterioară 1%, foarte rar la nivelul
marii curburi.
Simptome / semne: dureri epigastrice prelungite, uneori
cu iradiere posterioară, postprandial precoce, care cedează
după alimente şi substanțe alcaline; vărsături, pirozis.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Rx cu Ba:
1. semne directe: nişă benignă - plus de umplere, formă
rotund -ovalară, dimensiune < 3cm, pe incidența de față -
imagine în cocardă, pe incidența de profil - linia Hampton
(edem periulceros), bază de implantare redusă; dureroasă la
compresiunea sub ecran, sub tratament antiulceros dispare
sau îşi reduce dimensiunile.
2. semne indirecte:
–– triada Schlesinger: hiperkinezie, hipertonie, hipersecreție;
–– convergența pliurilor către nişă sau zone cicatriciale
după vindecarea nişei;
–– gastrita hipertrofică de însoțire;
–– incizura spastică sau intermitentă pe marea curbură
care indică nişa ca un „deget de mănuşa”, dacă este foarte
accentuată produce bilocularea gastrică spastică;
–– retracția micii curburi;
–– spasm antral, spasm piloric.
627
US:
semnul ecografic direct:
–– ulcerul propriu-zis - structură ecogenă;
–– în zona de ulcer peristaltica este normală, fiind evidenta
infiltrația peretelui subiacent;
–– microadenopatiiovalare, bine delimitate, ecogene.
semne ecografice indirecte:
–– secreție gastrică abundentă matinală;
–– peretele pe care se află ulcerul este îngroşat (nu mai
mult de 10 mm), hipoecogen, infiltrat.
CT:
–– îngroşarea peretelui gastric mult mai bine vizibilă la
administrarea substanței de contrast orale;
–– edem submucos şi infiltrarea organelor adiacente.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba pentru diagnostic;
CT pentru complicații.
Diagnostic diferențial: gastrită, GIST, nişă malignă,
diverticulul gastric congenital, resturi de bariu între pliuri,
recessubcardial, aderențe, unde peristaltice, unghiul Treitz.
Lista verificare: nişă benignă localizată la nivelul micii
curburi, pliurile fiind convergente către nişă.
169.II.2. Gastritele 7
169.II.2.a. Gastrita acută erozivă
Zoia Stoica
Epidemiologie: gastrita acută medicamentoasă apare la
aproximativ 40% din bolnavii ce utilizează AINS.
Morfopatologie: proces inflamator acut tranzitoriu la ni-
velul mucoasei gastrice; leziunea caracteristică este eroziunea
gastrică, pierdere de substanță a mucoasei care nu depăşeşte
musculara mucoasei; sângerarea într-o astfel de leziune se
produce prin lezarea capilarelor mucoasei.
Simptome / semne: dureri epigastrice, greață, vărsături,
balonare.
Imagistică - metode:Rx cu Ba, US, CT.
Rx cu Ba:
–– pe imaginea de față eroziunile mucoasei se văd că mici
pete de Ba;
–– eroziunile pot fi înconjurate de un halou transparent de
edem, dacă haloul este absent - eroziuni incomplete;
–– eroziunile sunt localizate pe pliuri, cel mai frecvent
antral, determinând aspectul de margini zdrențuite al acestora.
US:
–– îngroşarea pereților gastrici (depăşind adesea 10 mm),
cu aspect hipoecogen;
 628
–– seroasa gastrică intactă;
–– adenopatiile pot fi prezente în număr mic având caracte-
re ecografice de inflamație (ovalare, ecogene, bine delimitate);
–– lumenul gastric este dilatat, paretic şi conține lichid în
cantitate abundentă;
–– prezența unei colecții transonice în lungul pereților
stomacului sugerează existența unei perforații acoperite.
CT:
–– este indicat doar în cazul apariției complicațiilor;
–– în gastritele severe arată zone de perete gastric îngroşat
care captează după administrarea substanței de contrast;
–– colecțiile aericeintramurale sunt găsite în formele com-
plicate de gastrită bacteriană (gastrită flegmonoasă).
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: gastrite cronice şi acute de alte
etiologii, ulcerul gastric şi duodenal, ulcerul peptic.
Lista de verificare: inflamația mucoasei gastrice ce poate
apărea într-o varietate de condiții etiologice: medicamente,
ingestia de alcool etilic sau ingestia de substanțe caustice;
eroziunile localizate pe pliuri, înconjurate de un halou trans-
parent de edem.
7 169.II.2.b. Gastrita cronică hipertrofică
Zoia Stoica
Epidemiologie. Morfopatologie: mucoasă îngroşată
şi edemațiată, cu formațiuni mamelonate, verucoase sau
eroziuni ulcerative, de dimensiuni variate; hipersecreție aci-
dă; hiperplazia glandulară determinată de stimuli pituitari,
hipotalamici şi vagali.
Localizare: poate fi generalizată sau localizată, cu predi-
lecție pe fața posterioară a regiunii antrale şi curbura mică;
Simptome / semne: dureri epigastrice; pirozis; balonări;
rar: vărsături postprandiale, HDS.
Imagistică - metode:Rx cu Ba, US, CT.
Rx cu Ba:
–– pliuri îngroşate, neregulate, care nu se şterg la compre-
siune dozată, cu aspect poligonal;
–– stomac cu cei 3 H: hipersecreție, hiperperistaltism,
hipertonie.
US: îngroşare în grade variabile a pereților stomacului.
CT:
–– indicat doar la apariția complicațiilor;
–– în gastritele severe arată zone de perete gastric îngroşat,
care captează după administrarea substanței de contrast;
–– colecțiile aericeintramurale sunt găsite în formele com-
plicate de gastrită bacteriană (gastrită flegmonoasă).
Radiologie imagistică medicală
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: gastrită atrofică, gastrită cu H. py-
lori, gastrită Menetrier, gastrită eozinofilică, forme incipiente
de cancer gastric, varice gastrice, ulcerul gastric, sindromul
Zollinger-Ellison.
Lista de verificare: examinare Rx cu Ba: pliuri de mu-
coasă îngroşate, neregulate, care nu se şterg la compresiune
dozată.
169.II.2.c. Gastrita Menetrier
Zoia Stoica
Epidemiologie: rară; la copii apare sub 10 ani, la adulți
între 30-60 ani; vârful incidenței la 55 de ani; mai frecventă
la bărbați; considerată stare precanceroasă.
Morfopatologie: hiperplazie masivă a glandelor fundice,
cu creşterea proporției de celule mucosecretoare, concomitent
cu scăderea celulelor parietale; dilatații chistice glandulare;
edem marcat al submucoasei; inflamație polimorfă în cori-
onul mucoasei.
Simptome / semne: dureri epigastrice; fenomene dispep-
tice: greață, vărsături, pirozis; anorexie, scădere ponderală;
HDS; hipoproteinemie.
Imagistică - metode:Rx cu Ba, US, CT.
RX cu Ba: hipertrofie marcată a reliefului mucosei gas-
trice cu aspect pseudopolipoid (multiple imagini lacunare,
rotund-ovalare, polipoidale), cu dispoziție anarhică, locali-
zată mai ales în 1/3 medie, interesând atât mica curbură cât
şi marea curbură.
US:
–– îngroşare parietală;
–– structura pereților este normală dar ecogenitatea poate
fi crescută sau scăzută;
–– pliuri gastrice proeminente;
–– lumen gastric normal;
–– uneori secreție gastrică crescută.
CT: cu substanță de contrast: se vizualizează zone de
mucoasă îngroşată, proeminente în lumenul gastric.
Recomandări de examinare: examen radiologic cu
evidențierea pliurilor gigante dezvoltate predominant pe
marea curbură.
Diagnostic diferențial: gastrita hipertrofică hipersecre-
torie; carcinomul gastric; limfomul gastric, linita plastică -
elementele care înclină în favoarea gastritei sunt reprezentate
de integritatea seroasei, peristaltica gastrică normală, lipsa
adenopatiilor şi a metastazelor hepatice; sindrom Zollinger
- Ellison; varicele gastrice.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Lista de verificare: afecțiune precanceroasă a stomacului
caracterizată prin prezența pliurilor largi, tortuoase, localizate
la nivelul fornixului şi corpului gastric.
169.II.2.d. Gastrita atrofică
Zoia Stoica
Epidemiologie: prevalența creşte cu vârsta, după 50
ani interesează 17-37% din populație; asociată cu anemia
pernicioasă.
Morfopatologie: mucoasă subțiată, transparentă, cu pliuri
dispărute; posibilă asociere cu metaplazia intestinală.
Localizare:
–– tipul A: la nivelul fornixului şi corpului - mecanism imun;
–– tipul B: la nivelul antrului - infecție cu H. pylori, alți
factori exogeni.
Simptome / semne: manifestări dispeptice nespecifice:
greață, vărsături, inapetență; la unii pacienți cu anemie per-
nicioasă asociată, simptomatologie neurologică, ca urmare
a deficitului de vit. B12; risc de malignizare, mai ales în
asocierea cu H. Pyilori.
Imagistică - metode:Rx cu Ba
Rx cu Ba:
–– dificil de evidențiat radiologic;
–– aspectul este normal, uneori apar pliuri fine sau chiar
dispar pe zone mai mult sau mai puțin întinse ale mucoasei
gastrice;
–– stomacul poate fi tubular, îngustat, cu distensibilitate
scăzută.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: linita plastică; excluderea altor
forme de gastrită (gastrita de reflux, gastrita medicamentoa-
să); cicatricile postulceroase.
Lista de verificare: proces de inflamație cronică a mu-
coasei gastrice, ce conduce la pierderea de celule glandulare
gastrice cu eventuala înlocuire a acestora cu țesut intestinal
şi fibros; în unele cazuri, dispariția pliurilor este identificată
la tranzitul baritat.
169.II.2.e. Gastrita limfocitară
Zoia Stoica
Epidemiologie: mai frecventă la femei, fiind diagnosti-
cată de obicei în decadă a şasea de viață; asociată frecvent
cu boala celiacă.
629
Morfopatologie:
–– acumularea de limfocite mature la suprafața mucoasei
şi în epiteliul foveolar, sugerând existența unor anomalii în
proliferarea şi diferențierea limfocitelor, posibil cauzate de
infecția cronică cu Helicobacter pylori, care se asociază frec-
vent; numărul de limfocite intraepiteliale este de 10 ori mai
mare în gastrita limfocitară decât în gastrita cronică asociată
infecției cu H. pylori.
Localizare: predomină la nivelul corpului gastric.
Simptome / semne: manifestări dispeptice nespecifice
(greață, dureri epigastrice, vărsături); posibil asimptomatică.
Imagistică - metode:Rx cu Ba
Rx cu Ba:
–– pliuri îngroşate, cu aspect nodular;
–– ulcerații;
–– eroziuni varioliforme largi.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: gastrita hipertrofică, gastrita
Menetrier, varice gastrice, limfomul MALT (limfom cu
celule B).
Lista de verificare: varietate de gastrită cronică cu etio-
logie necunoscută; se poate asocia cu: boală celiacă (33%),
gastrită cronică cu Helicobacter pylori (19%), boală Crohn,
limfoame, carcinomul esofagian, gastropatii hipertrofice;
diagnostic de certitudine - histologic.
7
169.II.2.f. Gastrita eozinofilică
Zoia Stoica
Epidemiologie: afecțiune rară, ce afectează atât copii
cât şi adulții.
Morfopatologie: infiltrat cu eozinofile, ce interesează
mucoasa şi submucoasa sau toate straturile stomacului, pliuri
îngroşate; exacerbări, urmate de lungi perioade asimptoma-
tice; îngustare antrală, rigiditate.
Localizare: la nivelul antrului gastric.
Simptome / semne: dureri abdominale; distensie abdo-
minală; vărsături; diaree; pierdere ponderală.
Imagistică - metode:Rx cu Ba
Rx cu Ba: antru îngustat cu pliuri rigide, groase, nodulare.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: cancerul gastric, gastrita acută, gas-
trita cronică, gastrita de stress, gastrita Menetrier, ulcer gastric.
Lista de verificare: afecțiune rară, localizată la nivelul
antrului gastric, diagnosticată la efectuarea tranzitului baritat;
trebuie investigat şi intestinul subțire pentru patologie simi-
lară; eozinofilie periferică sau alergii cunoscute.
 630
169.II.2.g. Gastrita chimică / reactivă
cronică
Zoia Stoica
Epidemiologie: afecțiune rară; determinată de lezarea
chimică a mucoasei gastrice (bilă, AINS, alcool, etc.)
Morfopatologie: hiperplazie foveolară cu edem, hiperpla-
zia musculaturii netede şi congestia capilarelor superficiale în
lamina propria, în absența unei inflamații semnificative.
Imagistică - metode: Rx cu Ba.
Rx cu Ba:
–– porțiunea antrală este destinsă sau redusă;
–– pliuri antrale îngroşate;
–– ocazional un pliu îngroşat poate fi văzut extinzându-se
de la canalul piloric, de-a lungul porțiunii orizontale a micii
curburi.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: gastrita indusă de H. pylori, gas-
tropatia hipertensivă portală, carcinom gastric incipient.
Lista de verificare: afecțiune rară cu localizare antrală;
tranzitul baritat stabileşte diagnosticul.
7 cronică, polipoza juvenilă, boala Menetrier, metastaze gas-
169.II.3. Tumorile gastrice benigne
169.II.3.a. Polipii gastrici
Zoia Stoica
Epidemiologie: 1-2% din polipii tractului gastrointestinal;
postendoscopie la 6% din cazuri; adulți şi bătrâni (M=F);
Morfopatologie:
1. polipii adenomatoși: unici sau multipli, viloşi sau tu-
bulo-vilosi; epiteliu displazic; se dezvoltă pe arii de gastrită
atrofică; dimensiuni peste 1 cm, la dimensiuni peste 2 cm pot
fi neoplazici indicându-se în acest caz rezecția lor.
2. polipii hiperplazici: frecvent sunt multipli, sunt sesili,
nu cresc mai mult de 1 cm; hiperplazie glandulară locală cu
infiltrat inflamator cronic al laminei propria; nu au potențial
malign, se pot asocia cu carcinomul gastric, deoarece atrofia
gastrică favorizează ambele afecțiuni.
3. polipii hamartomatoşi: rareori izolați, cu dimensiuni
de la câțiva mm. la 6-7cm - ax fibromuscular acoperit de o
mucoasă cu structură normală.
Localizare:
–– polipii adenomatoși sunt localizați la nivelul antrului;
–– polipii inflamatori sunt localizați la nivelul fornixului
şi corpului gastric.
Radiologie imagistică medicală
Simptome / semne: asimptomatici, descoperiți întâm-
plător cu ocazia apariției complicațiilor: hemoragie sau
obstrucție de pilor (greață, vărsături şi sațietate precoce).
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Rx cu Ba:
–– imagine lacunară cu sau fără pedicul, de dimensiuni
diverse, omogenă, mobilă;
–– pliurile mucoasei nu sunt modificate;
–– polipul prolabat prin pilor produce semne de obstrucție
cu retenție gastrică şi evacuare întârziată; în cazul prolabării
prin duoden se evidențiază ca un defect de umplere la baza
bulbului.
US: sunt adesea nedetectabili din cauza dimensiunilor
mici, sau sunt detectabili doar atunci când stomacul este
destins de fluid.
CT:
–– polipii apar ca mase intralumenale;
–– lacună bine delimitată.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba; US şi CT pot dia-
gnostica tumorile gastrice fără a reprezenta metoda primară de
diagnostic, ele sunt utile pentru evidențierea limfadenopatiilor
şi metastazelor hepatice;
Diagnostic diferențial: alte tumori benigne, gastrita
trice, limfom.
Lista de verificare: de elecție tranzit baritat.
169.II.3.b. Leiomiomul gastric
Zoia Stoica
Epidemiologie: 30-40% din totalul tumorilor benigne
gastrice.
Morfopatologie: origine în țesutul muscular neted; se
dezvoltă predominant în afara peretelui gastric, mucoasa
rămânând mult timp intactă.
Simptome / semne: durere epigastrică sau doar uşor
disconfort postprandial; HDS exteriorizată prin hematemeză,
melenă sau hemoragie ocultă; vărsături (prin ocluzie antro-
pilorică); se poate ulcera.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Rx cu Ba:
–– imagine lacunară bine delimitată, ce nu iese din conturul
organului;
–– nu întrerupe pliurile mucoasei;
–– peristaltică normală.
US:
–– în general hipoecogen, omogen, cu margini nete;
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
–– în timp poate dezvolta necroză centrală cu aspect trans-
sonic şi delimitare neregulată.
CT:
–– masă bine delimitată;
–– poate conține calcificări;
–– de obicei este protruziv dar se poate dezvolta şi extra-
gastric;
–– este acoperit de mucoasă normală (iodofilă), putând
apărea şi ulcerația;
–– dificil de diferențiat imagistic de un leiomiosarcom.
Recomandări de examinare: inițial Rx cu Ba, asociată cu
US şi CT pentru precizarea sigură a diagnosticului.
Diagnostic diferențial: leiomiosarcom, leiomioblastom.
Lista de verificare: cea mai frecventă tumoră gastrică
benignă, cu dimensiuni ce variază de la 1 cm la mărimi
impresionante comprimând şi îngustând lumenul gastric;
imagine lacunară; cu timpul poate regresa spontan şi poate
prezenta calcificări în interior.
169.II.3.c. Leiomioblastomul gastric
Zoia Stoica
Epidemiologie: poate apărea la orice vârstă, cu precădere
în decada 4-7, mai frecvent la sexul masculin.
Morfopatologie: tumoră rară de țesut muscular neted;
punct de plecare de obicei la nivelul antrului; în funcție de
dimensiuni are tendința de a se maligniza, dând metastaze
hepatice precum şi la nivelul altor structuri (aproximativ
10% din cazuri); un mare subgrup de leiomioblastoame şi
leiomioame cu gena KITT (CD117) pozitivă aparțin tumorilor
stromale gastrointestinale (GIST).
Simptome / semne: durere epigastrică sau doar uşor
disconfort postprandial; HDS exteriorizată prin hematemeză,
melenă sau doar hemoragie ocultă; vărsături (prin ocluzie
antro-pilorică).
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US.
Rx cu Ba:
–– imagine lacunară bine delimitată, ce nu iese din conturul
organului;
–– nu întrerupe pliurile mucoasei;
–– peristaltică normală.
US:
–– structură hipoecogenă, omogenă, asemănătoare leio-
miomului;
–– dimensiuni mai mari decât leiomiomul şi margini slab
delimitate;
–– poate prezenta necroză centrală, calcificări.
631
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: leiomiomul.
Lista de verificare: tumoră rară de țesut muscular neted,
cu precădere în decada 4-7, cu punct de plecare la nivelul
antrului; imagine lacunară bine delimitată, ce nu iese din con-
turul organului; poate prezenta necroză centrală şi calcificări.
169.II.3.d. Neurofibromul gastric
Zoia Stoica
Epidemiologie:
–– ambele sexe pot fi afectate;
–– rar întâlnit în copilărie;
–– incidența începe să crească începând cu pubertatea.
Morfopatologie: are ca punct de plecare fibrele nervoase
din plexurile subseroase (Auerbach) ale peretelui gastric, mai
puțin frecvent din cele submucoase (Meissner) (predominant
antral); majoritatea rămân mici şi asimptomatice toată viața,
fiind descoperite incidental.
Simptome / semne: dureri abdominale; vărsături; anore-
xie, pierdere ponderală; anemie; sindrom dispeptic.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Rx cu Ba: 7
–– lacună benignă sub forma unui minus de umplere, de
dimensiuni variate, unică sau multiplă, mobilă sau fixă, cen-
trală sau marginală, cu contururi nete, regulate;
–– pliurile mucoasei nu sunt modificate.
US: ecogenitate variabilă, cel mai adesea crescută.
CT:
–– formațiune ovalară, bine delimitată, dezvoltată în pe-
retele gastric, acoperită de mucoasă normală;
–– încarcă contrast mai puțin decât leiomioamele;
–– de obicei nu se calcifică.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, completat de US
şi CT pentru susținerea diagnosticului.
Diagnostic diferențial: cu alte tumori gastrice benigne.
Lista de verificare: de obicei expresia bolii Recklingha-
usen; poate fi unic sau multiplu; fără modificarea pliurilor;
încarcă contrast mai puțin decât leiomioamele.
169.II.3.e. Schwannomul gastric
Zoia Stoica
Epidemiologie: întâlnit între 30-50 ani;
Morfopatologie: se dezvoltă din elementele tecii de mi-
elină; benign, creştere lentă, degenerează foarte rar malign;
 632
invadează mucoasa şi musculara proprie, fără a se extinde în
structurile adiacente; ulcerează în 50% din cazuri. Localizare:
mai frecvent pe mica curbură.
Simptome / semne: frecvent asimptomatic; durere epigas-
trică; HDS, anemie; vărsături; masă tumorală palpabilă.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Rx cu Ba:
–– când ajunge să fie evidențiată radiologic tumora are
dimensiuni voluminoase;
–– imagine lacunară, bine delimitată, neomogenă (suprafața
sa prezintă zone în care bariul este reținut - expresie a micilor
ulcerații consecutive degenerescenței chistice multiple);
–– confluarea acestor zone de pierdere de substanță,
duce la formarea în centrul lacunei a unei nişe cu contururi
neregulate.
US:
–– formațiune tumorală bine delimitată, hipoecogenă,
situată în musculara proprie, realizând uneori exulcerație la
nivelul mucoasei;
–– uneori, obstrucție parțială a pilorului.
CT:
–– masă rotundă, bine delimitată cu atenuare omogenă;
–– fără tendință la hemoragie sau transformare chistică.
7 IRM: T1: izo sau hiposemnal; T1 C+ (Gd): captare tardivă
dar uniformă a substanței de contrast; T2: hipersemnal.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba completat de US,
CT şi IRM pentru susținerea diagnosticului.
Diagnostic diferențial: tumori stromale gastrointestinale;
leiomiom gastric; neurofibrom gastric.
Lista de verificare: tumoră cu creştere lentă, ce se dez-
voltă la nivelul corpului gastric şi antral; dezvoltare de obicei
endogastrică, dezvoltarea exogastrică este sugestivă pentru
o tumoră pediculată; imagine lacunară, neomogenă, putând
avea aspect de nişă în lacună.
169.II.3.f. Lipomul gastric
Zoia Stoica
Epidemiologie: întâlnit între 50- 60 ani; 2-3% din tumo-
rile gastrice benigne.
Morfopatologie: provine din țesutul adipos submucos;
țesut adipos bine diferențiat, înconjurat de o capsulă fibroasă;
creștere lentă.
Localizare: în 70% din cazuri localizare antrală.
Simptome / semne: poate fi asimptomatic; durerea
abdominală și sindromul dispeptic sunt cele mai frecvente
simptome; invaginație, obstrucție, hemoragie.
Radiologie imagistică medicală
Imagistică - metode:Rx cu Ba, US, CT.
Rx cu Ba:
–– formă normală a stomacului;
–– lacunele realizate sunt depresibile, își schimbă contu-
rurile la compresiune sau odată cu peristaltica;
–– mucoasă supraiacentă normală.
US: formațiune cu ecogenitate variabilă, cel mai adesea
crescută (în abordarea externă) sau scăzută (în explorarea
endocavitară).
CT:
–– confirmă diagnosticul;
–– lipoamele au densități negative (sub -80UH).
Recomandări de examinare: CT stabilește cu uşurință
diagnosticul prin identificarea densităților negative.
Diagnostic diferențial: leiomiom, fibrom, tumori neu-
rogene; ulcerul gastric; varicele fornixului; boala Menetrier;
cancerul gastric; granuloame inflamatorii postoperatorii.
Lista de verificare: tumoră ce provine din țesutul adipos
submucos, localizată la nivelul antrului; lacune depresibile, CT
stabilind diagnosticul prin identificarea densităților negative.
169.II.4. Tumorile gastrice maligne
169.II.4.a. Adenocarcinomul gastric
Zoia Stoica
Epidemiologie: 95% din tumorile stomacului;
–– după vârsta de 50 ani;
–– M:F= 2:1.
Morfopatologie: Forme anatomo-patologice:
1. carcinom vegetant: polip unic, sesil, cu suprafața nete-
dă, cepoate ulcera; polip pediculat; formațiune cu localizare
intraluminală şi creştere expansivă în suprafața.
2. carcinom infiltrativ: procesul începe în submucoasă şi
musculară, mucoasa rămânând mult timp intactă; inițial pro-
ces limitat, când cuprinde circular peretele gastric, lumenul
se stenozează rezultând bilocularea gastrică; infiltrația poate
cuprinde o regiune gastrică mai extinsă (antrul sau fornixul);
formele avansate realizează schirul gastric.
3. carcinom ulcerat: pierderile de substanță se fac într-un
țesut dens, prin afectarea zonelor insuficient irigate; ulcerația
se produce pe o formațiune care proemină în lumen; fundul
ulcerației acoperit de material necrotic.
Localizare: fornix; al corpului gastric; antrale.
Simptome / semne: inapetență, pierdere ponderală, uneori
dureri, vărsături alimentare.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Rx cu Ba:
1. forma vegetantă: lacună malignă; minus de umplere,
formă neregulată, contur policiclic, neclar, şters, ce contras-
tează cu restul organului ce are contururi nete; trecerea de
la imaginea lacunară la porțiunea de organ indemnă se face
prin semiton, care corespunde infiltrației tumorale adiacente;
pintene malign; întreruperea bruscă a pliurilor în vecinătatea
tumorii; când este mare lacuna malignă produce biloculare
malignă (aspect de clepsidră, umplerea ambele pungi se
umplu simultan).
2. forma infiltrativă: rigiditatea segmentară; infiltrația
localizată la nivelul unghiului gastric, care se deschide,
devenind obtuz; în fazele avansate aspect de ceainic (este
interesat antrul); afectarea întregului stomac îl transformă
într-un tub rigid care nu ține bariul.
3. forma ulcerată: nişă malignă:retrasă din contur, cu bază
largă de implantare, neomogen opacifiată de bariu; pliurile
gastrice rigide şi întrerupte la distanță față de nişă; nu se
vindecă sub tratament, crescând în dimensiuni; variante: nișa
Carman (în șa), nișa Guy Albot, nișa triunghiulară, nișa în
platou, nișa în lacună, nișa rezistentă la tratament; nișe sus-
pecte de malignitate: localizare mai aproape de pilor, nișele
marii curburi, cu dimensiuni mai mari de 3 cm și respectiv
cu bază largă de implantare.
US:
1. neoplasmul gastric incipient: îngroşare localizată la
nivelul peretelui; identificarea ecografică a unui segment
parietal îngroşat peste 4 mm trebuie să ridice suspiciunea
unei tumori gastrice mici; element de alarmă: microadeno-
patii perigastrice.
2. neoplasmul gastric avansat: îngroşare peste 10 mm a
peretelui, alterarea ecostructurii şi deformarea lumenului care
are dispoziție excentrică; în zona tumorală suprafața mucoasei
este neregulată şi ecogenă; peristaltică lentă şi dificilă la nive-
lul tumorii (mai ales dacă este o formă vegetantă); adenopatii
metastatice rotunde, hipoecogene şi bine delimitate; prezența
de lichid în vecinătatea stomacului sau în marea cavitate
peritoneală sugerează existența diseminărilor peritoneale; se
impune localizarea eventualelor metastaze viscerale la nivelul
ficatului, splinei, pancreasului, ovarelor; prezența unor struc-
turi parenchimatoase cu aspect hipoecogen, la nivelul ambelor
anexe, concomitent cu existența unui neoplasm gastric, sunt
sugestive pentru tumora Krukenberg.
CT: cu stomacul în repleție (apă) - zone de îngroşare pari-
etală (> 4 mm) cu formă neregulată sau nodulară sau masă in-
traluminală cu îngroşare asimetrică; carcinomul schiros (linita
plastică) - îngroşare parietală concentrică, cu lipsa distensiei
segmentului afectat, iodofilie intensă; adenocarcinoamele
mucinoase conțin o zonă hipodensă şi hipocaptantă în interior
633
şi pot avea calcificări; probabilitatea extensiei transmurale a
tumorii este direct proporțională cu grosimea peretelui fiind
aproape sigură la grosimi de peste 2 cm; lipsa limitei grăsoase
de demarcație, conturul extern gastric neregulat, densificarea
grăsimii sugerează invazie transmurală (stadiul T3, invazie
seroasă); densificarea grăsimii intramezenterice şi omentale,
îngroşarea peritoneală şi ascită cu componente solide suge-
rează carcinomatoză peritoneală; invazia locală - la esofagul
adiacent prin ligamentul gastrofrenic, LSH prin ligamentul
gastrohepatic, la splină prin ligamentul gastrosplenic, duoden,
pancreas, ggl. paraaortici prin fața inferioară a omentului
mic şi ligamentul gastroduodenal, la colon prin ligamentul
gastrocolic; ganglionii rotunzi iodofili, fără centru grăsos sunt
suspecți dacă au diametrul peste 5 mm.
Recomandări de examinare: diagnosticul de certitudine:
endoscopie cu biopsie; US endoscopică este performantă în pre-
cizarea extensiei în suprafața şi în profunzime; US şi CT sunt uti-
le pentru evidențierea limfadenopatiei, a metastazelor hepatice
precum şi pentru precizarea extensiei şi stadializarea tumorii.
Diagnostic diferențial:
Formele vegetante: corpi străini intragastrici; aderențe ale
anselor intestinului subțire; false imagini lacunare produse
de hiperlordoză; tumori extragastrice cu invazia secundară a
stomacului (pancreas, căi biliare, colon); metastaze în peretele
gastric; tumori benigne.
7
Formele infiltrative: spasm; cicatrici ale vechilor ulcere;
stomac senil.
Formele ulcerate: ulcerul.
Lista de verificare: 95% din tumorile stomacului; tranzit
baritat cu evidențierea nişei maligne; CT util pentru aprecierea
invaziei locale şi a eventualelor adenopatii.
169.II.4.b. Limfomul gastric
Zoia Stoica
Epidemiologie:
–– reprezintă 3-5% din totalul neoplasmelor gastrice;
–– media de vârstă la care debutează este între 60-65 ani,
bărbații fiind de 2-3 ori mai afectați decât femeile.
Morfopatologie:
–– tumora poate fi polipoidă, ulcerativă, infiltrativă.
Localizare: mai frecvent la nivelul marii curburi a antrului
şi al corpului gastric
Simptome / semne:
–– dureri epigastrice, sațietate precoce, pierdere ponderală,
meteorism, greață, vărsături.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT, IRM.
 634
Rx cu Ba: foarte frecvent produce imagine radioscopică
identică cu cea a carcinomului gastric.
US:
–– îngroşare importantă şi difuză a pereților gastrici, ce
prezintă structură modificată tradusă ecografic prin hipoe-
cogenitate accentuată;
–– seroasa gastrică de cele mai multe ori este intactă,
continuă;
–– peristaltica încetinită sau absentă;
–– masele ganglionare care însoțesc limfomul sunt volumi-
noase, apar rotunde, hipoecogene, cu tendința la generalizare
la nivelul abdomenului, putând fi identificate retroperitoneal,
la nivelul mezenterului precum şi la nivelul hilului splenic
şi hepatic;
–– pot exista splenomegalie, nefromegalie;
–– mai rar metastaze hepatice.
CT:
–– limfomul gastric poate infiltra difuz întreg stomacul sau
poate produce o îngroşare circumscrisă cu aspect polipoid sau
nodular; grosimea medie a peretelui este de 4-5cm, stomacul
păstrându-şi suplețea şi distensibilitatea;
–– pot fi prezente ulcerațiile;
–– structură omogenă slab iodofilă;
7 –– foarte rar - cavitate determinată de necroză tumorală,
cu excavare;
–– poate apărea invazia directă în pancreas, splină, colon,
ficat;
–– invazia transpilorică este frecventă (adenocarcinomul
invadează duodenul).
RM:
–– neregularitatea şi îngroşarea pliurilor mucoasei; infil-
trarea neregulată a submucoasei;
–– mase la nivel mezenteric;
–– limfadenopatiiretroperitoneale.
Recomandări de examinare: CT - util în stadializarea
bolii şi în stabilirea extinderii leziunilor alături de IRM.
Diagnostic diferențial: adenocarcinomul gastric; GIST;
gastrita Menetrier.
Lista de verificare: îngroşare importantă şi difuză a
pereților gastrici, însoțită de mase voluminoase ganglionare.
169.II.4.c. Leiomiosarcomul gastric
Zoia Stoica
Epidemiologie:
–– 1-3% din cancerele gastrice;
–– apare la persoanele vârstnice.
Radiologie imagistică medicală
Morfopatologie:
–– celule poligonale sau rotunde, cu citoplasmă variabilă,
înconjurată de fibre reticulare;
–– metastazează în ficat sau plămân sau direct în țesuturile
adiacente.
Localizare:
–– peste 90% sunt localizate în fornixul şi corpul gastric.
Simptome / semne:
–– perioadă de latență lungă;
–– hemoragie digestivă sub formă de hematemeză sau
melenă ce conduc la anemie cronică severă;
–– durere epigastrică;
–– pierdere ponderală;
–– masă abdominală palpabilă, tumori mari în momentul
diagnosticului.
Imagistică - metode: CT, US.
CT:
–– tumori mari cu structură neomogenă, cu arii necrotice
în interior, iodofilie intensă, neomogenă;
–– ocazional se pot vedea calcificări;
–– poate apărea şi cavitația, cu nivel hidro-aeric;
–– metastazează hematogen în ficat, plămân, peritoneu,
oment şi retroperitoneal;
–– extinderea limfatică este rară.
US:
–– masă tumorală de mari dimensiuni, relativ bine deli-
mitată;
–– dacă există necroză centrală, aspectul ecografic va fi
de zone transonice;
–– decelează metastazele ganglionare, peritoneale şi
hepatice;
–– aspectul ecografic al tumorii este necaracteristic şi
necesită corelare cu endoscopia şi histologia.
Recomandări de examinare: CT.
Diagnostic diferențial: se diferențiază cu greu de leio-
mioame (malignitatea se corelează cu dimensiunea: o tumoră
mai mare de 6 cm este aproape întotdeauna malignă).
Lista de verificare: tumoră sesilă sau pediculată, cu
evoluție endo- sau exogastrică, cu invadarea peretelui gastric
şi epiplonului.
169.II.4.d. Metastazele gastrice
Zoia Stoica
Epidemiologie: rare; cei mai mulți pacienți cu metastaze
gastrice au patologie oncologică primară cunoscută; adulți şi
bătrâni (M=F); 80% din cazuri leziuni unice.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Morfopatologie:
–– metastazează la nivel gastric: melanomul malign, can-
cerele de sân, pulmonar (diseminare hematogenă), cancerul
pancreatic, colonic (invazie directă), tumorile esofagiene (pe
cale limfatică);
–– predominant la nivelul corpului gastric, mai rar în
regiunea antrală;
–– frecvent ulcerate;
–– cea mai frecventă diseminare: hematogenă.
Simptome / semne: durere, scădere ponderală, tumoră
palpabilă, hematemeză, melenă, abdomen acut.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Rx cu Ba:
–– melanomul malign: mase submucoase ulcerate central,
fisuri care iradiază de la ulcerația centrală, leziuni cavitare
de dimensiuni mari care comunică cu lumenul gastric, cu
reținere de substanță baritată
–– cancerul de sân: aspect de linită plastică;
–– cancerul esofagian:
--mase submucoase de dimensiuni mari, ulcerații
centrale (celule scuamoase);
--polipi de dimensiuni mari sau mase ulcerate la ni-
velul fornixului (adenocarcinom).
–– carcinomul pancreatic:
--compresie la nivelul zonei gastrice adiacente pro-
cesului tumoral/spiculi, noduli cu efect de masă,
ulcerații obstrucții, fistule (diseminare directă);
--aspecte similare de obstrucție şi invazie tumorală în
cazul metastazelor omentale/de colon transvers.
CT:
–– vizualizare facilitată de folosirea mijloacelor de contrast
negativ;
–– aspect de mase submucoase solitare sau infiltrări difuze
(dificil de diferențiat de carcinomul schiros);
–– cancerul esofagian: ganglioni limfatici, hipodenşi, mul-
tipli - caracteristică a metastazelor cu celule scuamoase;
–– metastaze omentale: vizibile începând de la diametrul
de 1 cm .
US: mase hipoecogene care întrerup conturul normal al
peretelui; pereți gastrici îngroşați total sau parțial, hipere-
cogeni.
Recomandări de examinare: CT.
Diagnostic diferențial: carcinomul gastric, linita plastică
primară, leiomiosarcomul, gastrita erozivă, pancreatita.
Lista de verificare: trebuie luate în considerare în con-
textul unui proces tumoral susceptibil de a disemina la acest
nivel; antecedente de gastrită cu H. pylori; investigațiile
imagistice au rol diagnostic şi de stadializare important dar
nu pot înlocui biopsia.
635
169.II.5. Patologie duodenală
169.II.5.a. Ulcerul duodenal
Zoia Stoica
Epidemiologie: adulți, M=F; de 2-3 ori mai frecvent
decât ulcerul gastric.
Morfopatologie:
–– se caracterizează printr-o lipsă de substanță în peretele
duodenal, cu diferite grade de profunzime, cu tendința la
invadarea seroasei;
–– mucoasa care înconjoară craterul ulceros este eritema-
toasă, cu aspect inflamator, confirmat microscopic de prezența
infiltratelor celulare acute sau cronice;
–– pot fi evidențiate zone de necroză.
Simptome / semne:
–– durere epigastrică ce apare la aproximativ 90 min-3h
după masă, ameliorată de ingestia de alimente/antiacide;
–– periodicitatea caracteristică.
Localizare: în 90% din cazuri la nivelul bulbului şi în
10% din cazuri postbulbar.
Imagistică - metode:Rx cu Ba, US.
Rx cu Ba:
a. Semne directe - nişa benignă:
7
–– OAS - plus de umplere ce iese din contur, localizat pe
una din fețele bulbare sau pe ambele (kissingbulbus);
–– cu sau fără tratament, nişa se vindecă cu apariția unui
țesut fibros cicatricial;
–– bulburile duodenale cu suferință cronică apar deforma-
te, cu dimensiuni reduse „ftizisbulbus”.
b. Semne indirecte:
1. Morfologice:
–– modificări de formă şi dimensiuni ale bulbului:
a. în faza acută - bulb mic datorită edemului;
b. în ulcerele cronice - bulb scleros cu pereți rigizi;
c. bulb deformat în treflă;
d. pseudodiverticul Hart.
2. Funcționale:
a. locale: stază bulbară/bulb intolerant; nivel hidro-aeric
bulbar; bulb hipoton.
b. la distanță:
--în amonte față de leziune: spasm piloric intermitent;
hipersecreție; hipertonie; hiperperistaltism.
--în aval față de leziune: dilatarea genunchiului inferior
DII, cu stază şi brasaj.
Ulcer duodenal acut = nişă fără deformare bulbară
Ulcer duodenal cronic = bulb deformat, fără nişă
Ulcer duodenal cronic acutizat = bulb deformat, cu nişă.
 636
US:
Semne directe:
–– imagine ecogenă cu reverberații.
Semne indirecte:
–– îngroşarea peretelui duodenal (4-5 mm);
–– hipoecogenitate accentuată;
–– aderența duodenului la structurile învecinate prin pro-
cesul inflamator localizat;
–– secreție gastrică abundentă.
CT:
–– îngroşare parietală, îngustarea lumenului duodenal;
–– semne de penetrație/perforație: infiltrarea grăsimii şi a
organelor adiacente, bule de aer retroperitoneal.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: calculi radioopaci proiectați la
nivelul bulbului; calcificări ganglionare; resturi de bariu între
pliurile mucoasei sau într-un reces aton; imaginea genunchiu-
lui superior văzut ortoroentgenograd; inflamații duodenale;
stricturi duodenale; diverticuli duodenali.
Lista de verificare: bulb duodenal deformat; compresie în
decubit ventral pentru ulcerele peretelui duodenal anterior.
7 169.II.5.b. Diverticulii duodenali dobândiți
Zoia Stoica
Epidemiologie: apar frecvent la persoane cu vârsta peste
50 ani, incidența fiind uşor dominată de sexul feminin.
Morfopatologie: peretele diverticulului poate conține
toate straturile duodenului sau numai mucoasa şi submucoasa
acoperite de seroasă.
Simptome / semne:
–– asimptomatici în majoritatea cazurilor;
–– inflamația sau ulcerația lor pot determina apariția unei
simptomatologii similare UD;
–– uneori hemoragii la nivelul diverticulului;
–– pot perfora;
–– diverticuliiperiampulari predispun la insuficiența sfinc-
terului Oddi, litiază biliară.
Localizare: marginea internă a cadrului duodenal (DII, DIII).
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT
Rx cu Ba:
–– imagine de plus de umplere, unică sau multiplă, formă
rotund-ovalară, bine delimitată, structură omogenă, legată de
duoden printr-un colet prin care pătrund pliurile mucoasei;
–– în inflamații - contur neregulat, structură neomogenă;
–– diverticul endoluminal - imagine lacunară proiectată în
lumen, putându-l oblitera.
Radiologie imagistică medicală
US: structură ecogenă localizată în grosimea peretelui
duodenal, ce produce reverberații.
CT:
–– diverticulii intestinului subțire apar ca mase pline cu
aer, apă sau contrast;
–– resturile de mâncare la nivelul diverticulului pot simula
un abces, cu toate că peretele diverticulului este subțire şi
captează substanță de contrast ca şi celelalte structuri ale
intestinului.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: pseudochist pancreatic, tumori
chistice pancreatice, ulcer duodenal perforat.
Lista de verificare: de elecție tranzit baritat; plus de
umplere, bine delimitat legat de duoden printr-un colet.
169.II.5.c. Polipii duodenali
Zoia Stoica
Epidemiologie: < 1% din polipozele tubului digestiv.
Morfopatologie:
1. polipi adenomatoși: cei mai frecvenți polipi duode-
nali; de obicei solitari; localizați la nivelul peretelui medial
al duodenului mai ales la nivel DII; au structură tubulară,
tubulo-viloasă sau viloasă; risc mare de malignizare.
2. polipii hiperplazici: rari; polipi multipli, mici şi sesili;
fără risc de malignizare.
3. polipii hamartomatoşi: multipli; cu dimensiuni de
până la 2 cm.
Simptome / semne: asimptomatici, HDS minoră.
Localizare:
–– polipii adenomatoși la nivelul peretelui medial DII;
–– polipii hiperplazici la nivelul porțiunii superioare a
tubului digestiv;
–– polipii hamartomatoşi la nivelul duodenului, intestinu-
lui subțire ± stomac.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT.
Rx cu Ba:
–– lacună net delimitată, rotundă sau ovalară, rar nere-
gulată;
–– când polipul se ulcerează, bariul este reținut în centrul
lacunei, apărând imaginea de nişă (aspect de „cocardă”).
CT: masă tumorală intramurală şi/sau intraluminală.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba; CT cu substanța
de contrast orală, MPR permițând o mai bună cunoaştere a
morfologiei şi a relațiilor cu structurile adiacente.
Diagnostic diferențial: hiperplazia glandelor Brunner,
pseudotumorile de flexură duodenală, ectopia de mucoasă
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
gastrică, carcinomul duodenal, metastazele intestinale, lim-
fomul, carcinomul ampular.
Lista de verificare: verificarea antecedentelor de polipoză
familială/ examen de screening pentru polipoza familială;
lacună net delimitată, cu posibilă nişă; potențial de malig-
nizare.
169.II.5.d. Duodenitele
Zoia Stoica
Epidemiologie: afectează ambele sexe, predominant pe
cel masculin.
Morfopatologie: inflamația mucoasei duodenale; edem
submucos; eroziuni superficiale sau ulcerații profunde.
Simptome / semne: dureri abdominale; greață, vărsături;
hemoragie digestivă în cazul ulcerației.
Localizare: pot interesa un segment sau duodenul în
totalitate.
Imagistică - metode:Rx cu Ba, CT.
Rx cu Ba: îngroşarea mucoasei duodenale; spasm duo-
denal; ulcerații profunde sau superficiale; evacuare gastrică
întârziată.
CT:
–– la administrarea substanței de contrast orale se eviden-
țiază îngustarea lumenului duodenal, îngroşarea mucoasei
duodenale, distensie gastrică;
–– fluid adiacent mucoasei duodenale îngroşate;
–– în cazul perforației - extravazarea substanței de contrast
orale pararenal anterior sau în cavitatea peritoneală.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: colecistita, pancreatita, colica
ureterală, abces hepatic, sindrom Bouveret, sindrom Zollin-
ger-Ellison.
Lista de verificare: spasmul bulbului duodenal; pliuri
îngroşate cu aspect nodular la nivelul duodenului proximal.
169.II.5.e. Hiperplazia glandelor Brunner
Zoia Stoica
Epidemiologie: mai frecvent întâlnită între 40-60 ani;
5-10% din afecțiunile duodenale.
Morfopatologie: tip difuz: glande Brunner proeminente,
separate de septuri fibroase; tip solitar (hamartom): hetero-
genitate structurală - acini, ducte, țesut muscular neted, țesut
adipos şi limfoid.
637
Simptome / semne: foarte rar simptomatică; durere epi-
gastrică; hemoragie gastrointestinală superioară; obstrucție
gastrointestinală superioară; se poate complica cu pancreatită
cronică, ulcer duodenal, gastrită erozivă cronică, invaginație
duodenală, malignizare.
Localizare:
–– tip difuz: DI proximal de ampulă;
–– tip solitar(hamartom): la joncțiunea DI cu DII, pe
peretele posterior.
Imagistică - metode:Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba:
1. forma difuză:
–– multiplii noduli, rotunzi, mici localizați în duodenul
proximal;
–– eroziunile sau mucoasa îngroşată pot indica duodenita
2. forma circumscrisă
–– nodulară, la nivelul bulbului.
3. forma adenomatoasă:
–– una sau mai multe leziuni polipoidale sesile sau pe-
diculate.
CT: aspect similar cu cel al polipilor;
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferențial: duodenita, polipoza hamartoma-
toasă/familială, cancerul duodenal cu invazie pancreatică,
metastaze duodenale şi limfoame.
7
Lista de verificare: multiplii noduli pe DI; leziuni poli-
poidale sesile sau pediculate.
169.II.5.f. Cancerul duodenal
Zoia Stoica
Epidemiologie: rar, incidența creşte cu vârsta, vârsta
medie 60 ani; incidența uşor crescută la sexul masculin,
Morfopatologie: poate fi: adenocarcinom, sarcom,
carcinoid, GIST, limfom; polimorfism celular şi nuclear;
diferențiere moderată; 20% slab diferențiate.
Simptome / semne: durere în etajul abdominal supe-
rior; greață, vărsături, pierdere ponderală, anemie, HDS,
melenă.
Localizare: 15% în DI; 40% în DII; 45% în duodenul distal
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT
Rx cu Ba: modificarea aspectului normal al mucoasei duo-
denale; aspect ulcerat / polipoid; îngustare circulară a lumenu-
lui; în examinările tardive - retenția bariului la locul leziunii.
US: masă hipoecogenă duodenală cu ecogenitate centra-
lă - „pseudokidneysign”; ecoDoppler: invadarea structurilor
vasculare adiacente.
 638
CT:
–– îngroşare neregulată a peretelui duodenal; îngustare
concentrică a lumenului duodenal; o formațiune duodenală
cu necroză centrală şi ulcerație este patognomonică pentru
aspectul malign; aspect polipoidintraluminal;
–– adenopatii loco-regionale;
–– infiltrarea țesutului adipos adiacent şi pancreasului,
căilor biliare extrahepatice; dilatarea ductului pancreatic şi
a căilor biliare; metastaze hepatice ± peritoneale.
Recomandări de examinare: CT cu contrast oral şi i.v,
cu achiziții în fazele arteriale şi venoase.
Diagnostic diferențial: tumori la nivelul ampulei Vater,
metastaze intestinale şi limfoame, GIST, ulcer duodenal,
sindrom Zollinger Ellison, TBC intestinal.
Lista de verificare: investigarea invaziei vasculare mai
ales pentru leziunile de la nivelul DII , DIII; identificarea
adenopatiilor locoregionale şi a metastazelor hepatice; ma-
joritatea carcinoamelor duodenale determină stenoze focale
sau obstrucții.
169.III. Evaluarea postoperatorie gastro-
7 duodenală
169.III.1. Sindromul postprandial
„dumping syndrome”
Zoia Stoica
Epidemiologie: prevalența între 5-50% în funcție de
procedura folosită.
Morfopatologie: sindrom funcțional
Simptome / semne:
–– precoce: la 15-30 minute de la ingestia de alimente; tul-
burări dispeptice: dureri, balonări, grețuri; tulburări vasomo-
torii: paloare, transpirații, palpitații, tendință la lipotimie; apa-
re prin golirea intempestivă a conținutului gastric în duoden.
–– tardiv: la 3 ore după ingestia alimentară; prin circu-
lația rapidă la nivel intestinal a glucozei care determină
hipersecreție insulinică şi hipoglicemie consecutivă acesteia;
amețeli, transpirații, astenie, ritm cardiac rapid şi neregulat.
Imagistică - metode: Rx cucontrast oral.
Rx cu substanță de contrast orală:
1. sindrom dumping precoce:
–– evacuare precipitată a bontului cu hipokinezie jejunală;
–– ansa aferentă apare dilatată, cu relief îngroşat, contururi
inegale, dințate sau neregulate;
Radiologie imagistică medicală
–– distonie marcată la nivelul jejunului terminal şi ileo-
nului proximal.
2. sindrom dumping tardiv:
–– diskinezia intestinului subțire;
–– antiperistaltism jejunal, fără reflux în ansa aferentă.
Diagnostic diferențial:
–– sindrom de ansă aferentă;
–– atonia gastrică;
–– gastrita de reflux;
–– ulcerul recurent.
Recomandări de examinare: Rx cu substanță de contrast
orală
Lista de verificare: cel mai frecvent apare la pacienții
cu by-pass gastric sau cu leziuni neuronale postoperatorii
(chirurgia esofagului); sindrom funcțional precoce sau tardiv;
evacuare precipitată a bontului cu distonie marcată jejuno-
ileală; lipsa refluxului în ansa aferentă.
169.III.2. Sindromul de ansă aferentă
Zoia Stoica
Epidemiologie: complicație postoperatorie relativ frec-
ventă; postgastrojejunostomie, în special după Billroth II;
după greşeli de tehnică chirurgicală, torsiunea anselor, cancer
recurent care blochează ansa aferentă, cicatrice postulceratie,
volvulus.
Morfopatologie: sindrom funcțional
Simptome / semne: simptomatologia apare la 5-20 minute
după masă; când secrețiile pancreatice şi biliare nu pot trece
prin anastomoză şi se acumulează în ansa aferentă crescând
presiunea la nivelul acesteia; precoce (câteva zile), ansa fiind
obstruată complet; cronic (săptămâni, luni) cu obstrucție
parțială a ansei; dureri epigastrice sau în hipocondrul drept;
greață, senzație de plenitudine; vărsături abundente având
conținut biliar şi alimentar; colonizare bacteriană excesivă,
sindrom de malabsorbție.
Imagistică - metode: Rx cu substanță de contrast orală, CT.
Rx cu substanță de contrast orală:
–– ansa aferentă se opacifiază pe o distanță de 10-15 cm,
având calibru crescut;
–– bariul se diluează în conținutul biliar şi alimentar bogat
al ansei;
–– după o opacifiere de 10-15 minute, ansa aferentă pre-
zintă unde antiperistaltice accentuate, evacuează conținutul
baritat şi nu se mai opacifiază în cadrul aceluiaşi examen.
CT:
–– cu substanță de contrast negativ;
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
–– distensia ansei aferente; masă cu densități de tip li-
chidian adiacentă capului şi cozii pancreasului, realizând o
ansă în formă de U în jurul acestuia; creşterea presiunii la
nivel ampular poate determina obstrucție biliară cu dilatație
ductală, chiar pancreatită acută;
Diagnostic diferențial: sindrom dumping precoce, pato-
logie biliară, pancreatita acută, pseudochist de pancreas.
Recomandări de examinare: Rx cu substanță de contrast
orală.
Lista de verificare: vărsături abundente având conținut
biliar şi alimentar; opacifiere inițială a ansei aferente, urmată
de evacuare şi imposibilitatea umplerii ulterioare; posibilă
obstrucție biliară/pancreatică.
169.III.3. Gastrita postoperatorie
Zoia Stoica
Epidemiologie: la peste 90% din bolnavii cu rezecție
gastrică.
Morfopatologie: evoluție posibilă către metaplazie in-
testinală sau neoplazie.
Simptome / semne: determinată de refluxul biliar în sto-
mac; posibil asociată cu prezența H. pylori; ocazional dureri
epigastice; vărsături biliare; greață, pierderea apetitului.
Imagistică - metode: Rx cu substanță de contrast.
Rx cu substanță de contrast:
–– pliurile gastrice sunt hipertrofiate, neregulate, rigide,
cu numeroase mamelonari, nu se aplatizează la compresiune
dozată;
–– alteori pliurile sunt în număr redus, subțiri, fine, rigide
- aspect de gastrită atrofică;
–– eventualele imagini lacunare marginale, date de proce-
sul de gastrită şi perigastrită sunt situate în vecinătatea gurii de
anastomoză, deşi au contururi şterse; dispar la compresiunea
dozată şi reapar odată cu încetarea compresiunii;
–– în forma mixtă a gastritei, mucoasa bontului prezintă
atât pliuri hipertrofice, sinuoase cât şi zone plate întinse,
lipsite de relief.
Diagnostic diferențial: sindromul de ansă aferentă;
imaginile lacunare trebuiesc diferențiate de cele care apar în
neoplasmul gastric (nu dispar la compresiune dozată).
Recomandări de examinare: Rx cu substanță de contrast.
Lista de verificare: frecvența foarte ridicată la pacienții
cu anastomoze gastrice; gastrita de tip atrofic/hipertrofic.
639
169.III.4. Ulcerul postoperator
Zoia Stoica
Epidemiologie:
–– cea mai importantă şi mai gravă suferință observată
după intervențiile chirurgicale pe stomac;
–– în 10-30% din cazuri apare după gastroenteroanasto-
moză;
–– în 3% din cazuri după rezecția gastrică;
–– este mai frecvent întâlnit la sexul masculin.
Morfopatologie: rezecție gastrică inadecvată, fragment
antral restant, gastrinom, ansă aferentă prea lungă.
Simptome / semne:
–– dureri nocturne localizate în epigastru, mai puternice
decât înaintea intervenției chirurgicale;
–– foarte rar instalarea unui ulcer se obiectivează printr-o
complicație: hemoragie, peritonită, fistulă gastrocolică,
stenoză.
Localizare:
–– la nivelul gurii de anastomoză şi în porțiunea inițială a
ansei eferente, la câțiva cm de locul anastomozei;
–– rar pe ansa aferentă sau la nivelul stomacului.
Imagistică -metode: Rx cu substanță de contrast orală.
Rx cu substanță de contrast orală:
7
–– nişa constituie modificarea directă şi sigură care traduce
existența radiologică a ulcerului postoperator;
–– pe imaginea de față, apare sub forma unei opacități
rotunde sau ovalare, cu dimensiuni variabile în funcție de
stadiul evolutiv în care este examinat ulcerul;
–– nişele recente pot fi foarte mici, chiar punctiforme, motiv
pentru care este necesară o cantitate redusă de substanța opacă;
–– compresiunea dozată permite o apreciere mai bună
a aspectului leziunii şi disocierea unor imagini care se pot
suprapune la nivelul gurii de anastomoză;
–– uneori nişa are în jurul său o zonă mai clară, determi-
nată de prezența edemului inflamator sau a unor pliuri de
mucoasă mai groase;
–– prezența procesului inflamator poate favoriza eviden-
țierea imaginii de nişă sau dimpotrivă împiedică vizualizarea
acesteia;
–– un element important pentru diagnostic îl constituie
convergența pliurilor mucoasei către nişă;
–– pe imaginea de profil nişa are de obicei aspect diver-
ticular;
–– uneori la examenul în ortostatism, nişa poate prezenta
nivel orizontal;
–– modificări precum stomita, jejunita şi gastrita însoțesc
frecvent ulcerul peptic.
 640 Radiologie imagistică medicală

Diagnostic diferențial: Diagnostic diferențial: ulcerul postoperator.

–– nişa văzută de profil nu trebuie confundată cu proe- Recomandări de examinare:Rx cu substanță de contrast
minențele de la nivelul anselor eferente sau cu proiecția orală.
marginală a pliurilor de mucoasă jejunală; Lista de verificare: PET /CT testul optim pentru suprave-
–– herniere a mucoasei jejunale situată în vecinătatea gurii gherea carcinoamelor gastrice recurente; de primă linie-Rx cu
de anastomoză; substanță de contrast orală pentru identificarea complicațiilor
–– neregularitățile contururilor la nivelul punctelor de sutură. mecanice.
Recomandări de examinare: Rx cu substanță de contrast
Lista de verificare: semne directe şi indirecte de ulcerație,
de multe ori greu identificabile din cauza modificărilor ana- 170. Diagnosticul radio-imagistic în pato-
tomice generate de intervenția chirurgicală.
logia congenitală, dobândită și evaluarea
postoperatorie a intestinului subţire
169.III.5. Cancerul bontului gastric Zoia Stoica, Cristian Constantin
Zoia Stoica
I. Patologia congenitală
Epidemiologie: 1. Malrotaţia
–– pacienții care au avut gastrectomie parțială pentru can- 2. Diverticulul Meckel
cer gastric au risc mare de recurență a tumorii;
II. Patologia dobândită
–– pacienții cu intervenții chirurgicale de tip Billroth II
pentru un ulcer benign, au risc crescut de cancer al bontului
1. Patologie infecţioasă
gastric cu o perioadă de latență de 15-20 ani. a. Adenita mezenterică
b. Tuberculoza intestinală
7 Morfopatologie: transformare progresivă a mucoasei nor-
male în metaplazie intestinală, displazie şi cancer ca urmare a c. Parazitozele
aclorhidriei şi refluxului enterogastricpostinterventional. 2. Patologie inflamatorie
Simptome / semne: inițial manifestările clinice sunt ne- a. Enteropatia glutenică
specifice; dureri epigastrice care cresc progresiv în intensitate; b. Boala Crohn
senzație de plenitudine gastrică; vărsături; disfagie; anemie; c. Sclerodermia
pierdere ponderală. 3. Tumorile benigne
Imagistică - metode:Rx cu substanță de contrast orală,
a. Adenomul
irigografie, CT.
Rx cu substanță de contrast orală:
b. GIST benign
–– frecvent sunt întâlnite lacune şi rigiditatea peretelui pe c. Lipomul
care se dezvoltă neoplasmul; d. Hemangiomul
–– modificarea reliefului mucos, cu lipsa de suplețe sau e. Leiomiomul
amputația pliurilor; f. Tumori neurogene
–– dacă lacuna stenozează gura de anastomoză determină g. Polipoza hamartomatoasă
tulburări de tranzit, cu stază şi evacuare încetinită; 4. Tumorile maligne
–– prinderea în procesul patologic a ansei eferente se a. Adenocarcinomul
însoțeşte de dilatație şi stază în ansa aferentă; b. Carcinoidul
–– caracterul constant al imaginilor la repetarea examene-
c. GIST malign
lor şi la compresiune, îngustarea şi rigiditatea gurii de anasto-
moză sunt elemente care permit relativ uşor diagnosticul.
d. Metastaze
Irigografia: atunci când există infiltrația mezocolonului e. Limfom
evidențiază stenoze colice. 5. Patologie chirurgicală
CT: adenopatii celiace, retroperitoneale şi mezenterice; a. Ileusul
îngroşare peritoneală şi omentală; ascită; diseminări hemato- i. Caractere generale
gene (hepatice, pulmonare, suprarenaliene şi ovariene). ii. Ileusul biliar
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală 641

b. Ocluzia intestinală –– malrotația cea mai frecventă: cecul pe linia mediană sau
c. Herniile la stânga, fiind fixat, prin benzi fibroase care intersectează
d. Invaginaţia duodenul, de ficat.
e. Volvulusul –– anomalii asociate: omfalocelul, gastroschizisul, hernia
diafragmatică, asplenia /polisplenia, stenoza/atrezia duode-
f. Fistule enterice
nală, pancreasul inelar, agenezia pancreatică dorsală, boala
g. Traumatisme intestinale Hirschsprung, VP preduodenală, anomalii ale VCI.
h. Modificări postoperatorii Simptome / semne:
6. Patologie vasculară –– abdomen acut, distensie abdominală
a. Ischemia intestinală –– vărsături cronice, întârzierea creşterii şi dezvoltării.
b. Ocluzia AMS –– complicații: obstrucție, volvulus, aderențe.
c. Tromboza acută a VMS Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT.
d. Ischemia intestinală cronică Rgr. abdominală
e. Pneumatoza intestinală –– semnul „bulei duble” („double bubble”): distensie gas-
7. Patologie diversă trică şi duodenală, colabarea parțială a jejunului şi ileonului.
Rx cu Ba
a. Enteroptoza
–– lipsa rotației: intestinul subțire în dr., colonul în stg.
b. Diverticulii intestinului subţire cavității abdominale.
c. Malabsorbţia –– rotație incompletă: cecul imediat inferior pilorului.
d. Insuficiența valvei ileocecale –– coloana de bariu se întrerupe brusc/cu aspect spiralat
e. Enterita de iradiere la nivelul duodenului.
f. Ileusul meconial –– irigografia normală nu exclude malrotația şi nici vol-
vulusul.
________________________________
CT:
–– identifică poziția tuturor segmentelor intestinale.
7
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Woodward PJ, Borhani A - –– vena mezenterică superioară situată ventral sau la
Diagnostic Imaging: Abdomen 2nd Ed, Amirsys, 2010 stânga arterei mezenterice superioare - volvulusul intestinal
2. Gourtsoyiannis NC - Radiological imaging of the small intestine, determină aspectul de spirală al intestinului şi vaselor mez-
Springer, Berlin, 2002 enterice torsionate.
3. Gore RM, Levine MS - Textbook of gastrointestinal radiology, Recomandări de examinare: tranzit baritat (seriografie)
3rd Ed, vol. I, Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007 Diagnostic diferențial: hernia paraduodenală
Lista de verificare: intestinul subțire pe partea dreaptă
a abdomenului; colonul la stg.; inversarea pozițiilor VMS
170.I. Patologia congenitală şi AMS.

170.I.1. Malrotația intestinală

170.I.2. Diverticulul Meckel
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– 40% din cazuri diagnosticate în prima săptămână de Epidemiologie:
viață, 50% la o lună, 75% până la 1 an, 25% după 1 an; unele –– cea mai comună anomalie congenitală a tubului di-
cazuri putând apărea la copii mai mări/adulți. gestiv.
–– M = F, M:F = 2:1 la vârste sub un an. –– 2% din cazuri canalul omfalo-mezenteric nu se oblite-
Morfopatologie: anomalie de rotație şi fixare a intestinu- rează şi duce la apariția diverticulului Meckel.
lui, ca urmare a opririi acestora în timpul dezvoltării fetale. –– M:F=3:1
Localizare: Morfopatologie: reprezintă un vestigiu al canalului om-
–– lipsa completă a rotației: jejunul la dreapta coloanei falo-mezenteric (care se obliterează de obicei în săptămâna
vertebrale; ileonul la stg. sau în pelvis. 7-8 a vieții intrauterine).
 642
–– diverticul adevărat;
–– poate conține mucoasă ectopică: gastrică (90% dintre
cazurile cu hemoragie)/pancreatică, colică.
Localizare:
–– la aproximativ 40-60 de cm de valva ileo-cecală, lun-
gime 4-10 cm, pe marginea antimezenterică
Simptome / semne: simptomatic, de obicei înainte de
vârsta de doi ani (sângerare GI), durere în cadranul abdo-
minal inferior dr., în 20% din cazuri apar complicațiile care
determină manifestări clinice: colici în regiunea ombilicală,
ulcerații, perforații, hemoragii, diverticulită, ocluzii sau
degenerări maligne.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba:
–– la 3-6 ore de la ingestia substanței de contrast se
evidențiază o ansă suplimentară a ileonului situată în
porțiunea mijlocie a cavității abdominale având comunicare
cu ileonul.
–– diagnosticarea diverticulului Meckel nu ridică proble-
me atunci când acesta rămâne opacifiat după golirea anselor
intestinului subțire.
–– administrarea s.c. prin sondă enterală: rezultate su-
perioare, datorită distensiei maximale a lumenului (deşi la
7 începutul examinării poate avea dimensiuni mici se destinde
pe parcurs).
–– segment închis în „fund de sac” la nivelul marginii
antimezenterice a ileonului, cu gât îngust sau bază largă.
–– diverticul cu bază largă
–– în 20% din cazuri, diverticul Meckel inversat - poate
determina invaginație
CT:
–– segment în deget de mănuşă, cu atenuare de tip intestinal
la nivelul cadranului abdominal inferior drept ± enteroliți
calcificați în lumenul diverticular
–– comunicare cu intestinul subțire prezentă
Diverticulita Meckel
CT:
–– „fund de sac” care conține lichid, aer, sau particule
solide.
–– inflamație: îngroşare murală a diverticulului şi a intes-
tinului subțire adiacent, cu captare a substanței de contrast
la nivelul peretelui.
–– infiltrarea grăsimii mezenterice şi fluid ± adenopatii.
–– ± ocluzia parțială sau completă a intestinului subțire.
–– ± invaginație.
Recomandări de examinare: radioscopie cu introducerea
s.c prin sondă enterală, CT la pacienții simptomatici
Diagnostic diferențial: apendicită, boală Crohn, adenită
mezenterică şi enterită, diverticulită cecală.
Radiologie imagistică medicală
Lista de verificare: eliminarea altor cauze de durere în
flancul drept, inferior.
170.II.1. Patologie infecțioasă
170.II.1.a. Adenita mezenterică
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– frecvent observată la copii şi adulții tineri < 25 de ani
–– afecțiunile enterice concomitente, frecvent observate
la copiii < 5 ani
–– 8-12% dintre pacienții tineri cu durere acută în cadranul
drept inferior au adenită mezenterică
–– virală (cea mai frecventă)
–– bacteriană: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseu-
dotuberculosis, H. pylori, C. jejuni, Salmonella, Shigella,
Mycobacteria sp.
Morfopatologie: inflamație benignă a ganglionilor lim-
fatici din mezenterul ileal, de multe ori cu ileită terminală /
ileocolită.
Simptome / semne: durere, febră, greață, vărsături, leu-
cocitoză, diaree, împăstare în cadranul drept inferior.
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, US, CT.
Rgr. abdominală, Rx cu Ba: ileus regional, îngroşarea
peretelui intestinal.
US: ganglioni hipoecogeni, rotunzi, cu dimensiuni de
aprox. 5 mm; uneori este vizibilă îngroşarea peretelui ileo-
nului terminal.
CT:
–– grupuri de ganglioni limfatici (aprox. 5-10 mm) +
îngroşare parietală ileală / ileocecală.
–– apendice cu aspect normal.
Recomandări de examinare: CT, contrast oral şi iv.
Diagnostic diferențial: apendicită, boală Crohn, carci-
nom cecal/apendicular.
Lista de verificare: diagnostic de excludere
170.II.1.b. Tuberculoză intestinală
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– problemă majoră de sănătate în țările subdezvoltate dar
incidența cazurilor a crescut şi în țările dezvoltate în asociere
cu infecția HIV.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
–– frecvent secundară afectării pulmonare.
–– diseminare hematogenă, directă sau prin ingerarea
alimentelor infectate (M. bovis).
Morfopatologie:
–– inflamația şi fibroza peretelui intestinal şi a ganglionilor
limfatici loco-regionali.
–– ulcerarea mucoasei rezultă din necroza plăcilor Peyer, a
foliculilor limfatici şi ca urmare a trombozei vasculare; fibro-
za extensivă duce la îngroşarea peretelui intestinal, apariția
formațiunilor pseudotumorale, posibile stenoze.
–– regiunea ileocecală afectată în 90% din cazuri, cu în-
groşarea parietală a valvei ileocecale şi scurtarea segmentului
anatomic.
–– limfadenopatii regionale cazeificate central.
–– stomacul şi intestinul subțire proximal rar implicate.
–– granuloamele cazeoase - caracteristice; frotiu şi cultură
pentru micobacterii.
Localizare:
–– frecvent în regiunea ileocecală, distribuția tuberculozei
urmând traseul vaselor limfatice.
Simptome / semne:
–– TB gastrointestinală frecvent asimptomatică.
–– scădere ponderală, subfebrilitate, dureri abdominale
difuze, tulburări de tranzit intestinal.
–– radiografia toracică fără modificări sau testul cutanat la
tuberculină negativ nu exclud TB extrapulmonară.
Complicații:
–– stricturi, obstrucție, fistule, apendicită cronică, enteroliți.
Imagistică - metode: rgr. abdominală, irigoscopie, US, CT
Radiografia pulmonară:
–– obligatorie pentru depistarea leziunilor pulmonare;
frecvent negativă la pacienții cu tuberculoză intestinală.
Rgr. abdominală
–– dilatații segmentare ale anselor, nivele hidro-aerice,
calcificări ale ganglionilor mezenterici, ascită.
Rx cu Ba: irigoscopia
–– stadiul I: semne funcționale - hipertonie rar hipotonie;
anse intestinale dilatate ce alternează cu anse spastice; la
nivelul ultimilor 5-10 cm ai ileonului terminal apar edemul şi
inflamația foliculilor ce determină lacune ovoide; pe marginea
internă a ileo-cecului apare „nodulul de alarmă” - imagine
lacunară dată de ganglioni sau placa Peyer intraparietală;
–– pliurile mucoasei îngroşate, mamelonate, polipoase,
cu tendința la dispunere perpendiculară pe axul ansei - jeju-
nalizarea ileonului.
–– stadiul II: tulburări organo-funcționale ca şi în stadiul
I dar procesul inflamator produce margini cu contur şters,
neregulate, spiculate, cu dublu contur, incizuri şi lacune
ovoide ulcerate.
643
–– tranzit ileal întârziat, la nivelul cecului: umplere neo-
mogenă, vacuolară şi cu dificultăți de tranzit.
–– stadiul III: segmente îngustate, rigide, modificări de
periviscerită, adenopatii calcificate, anse intestinale cu contur
neregulat, anfractuos.
US:
–– metodă sensibilă în detectarea TB intestinale
–– anse intestinale dilatate şi îngroşări nespecifice ale pere-
telui intestinal, cu aspect de halou hipoecogen, cu dimensiuni
mai mari de 5 mm.
–– ulcerațiile pot fi identificate ocazional.
–– ghidaj pentru biopsiile ganglionare.
–– îngroşarea mezenterului de cel puțin 15 mm şi hipere-
cogenicitatea acestuia + limfadenopatii mezenterice - aspect
ecografic caracteristic tuberculozei abdominale precoce.
CT:
–– limfadenopatii mezenterice hipodense (necroză caze-
oasă) sau implicarea organelor parenchimatoase pot indica
o etiologie tuberculoasă.
–– frecvent, îngroşare uniformă sau heterogenă a valvei
ileocecale.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT, US
Diagnostic diferențial: leziunile ileocecale, tumori cecale
maligne primare; amoebiaza; boala Crohn.
Lista de verificare: adenopatiile, mai ales în abdomenul
7
superior.
170.II.1.c. Ascaridioza, giardiaza,
amibiaza
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– larg răspândite în zonele cu igienă defectuoasă. ascari-
dioza infestează 25% din populația lumii
–– giardiaza - cea mai frecventă boală parazitară la nivel
mondial.
–– Entamoeba histolytica infestează 10% din populația
lumii.
Morfopatologie:
–– ascaridioza: ocluzie, apendicită, pancreatită, colangită,
distrugerea mucoasei la locurile de fixare ale paraziților.
–– giardiaza: intestin subțire cu aspect normal în multe
cazuri; estomparea vilozităților celule inflamatorii în lamina
propria.
–– amibiaza: colită acută ulcerantă, megacolon toxic,
mase inflamatorii mari, colită cu infiltrat neutrofilic şi ulcere
profunde în submucoasă.
 644
Localizare: intestin subțire, colon, canal hepatic comun,
ductul pancreatic (ascaridioza); duoden şi jejun (giardiaza);
colon, ficat (amibiaza). 170.II.2.a. Enteropatia glutenică
Simptome / semne: asimptomatic; febră, crampe abdomi-
nale, vărsături, diaree, sindroame de malabsorbție, deficiențe
staturo-ponderale, ocluzii, apendicită, peritonită, obstrucții
ale ductelor biliare sau pancreatice, abcese hepatice, reacții
alergice.
Imagistică - metode: rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT.
Rgr. abdominală
–– pot fi descoperiți ascarizi la nivelul stomacului, bulbului
duodenal, intestinului subțire şi intestinului gros.
–– ascaridoza: masă de țesut moale (aglomerare de
paraziți) la nivelul valvei ileocecale, poate determina ocluzia
intestinului subțire.
Rx cu Ba:
–– după ingestia substanței de contrast, la nivelul intesti-
nului se observă zone luminoase sub formă de benzi, carac-
teristice pentru ascarizi.
–– uneori se pot vedea în intestinul paraziților particule
de substanță de contrast sau corpul acestora se îmbibă cu
substanța de contrast, caz în care determină o umbră indepen-
dentă (două linii radiotransparente paralele, care centrează o
7 linie radioopacă (bariu în tractul intestinal al parazitului).
–– în poziție ortoroentgenogradă, ascarizii au aspect de
„țintă”, punctul alb central reprezentând tractul intestinal al
parazitului.
–– îngroşarea pliurilor mucoasei duodenale şi jejunale
(giardiaza).
–– ulcerații colonice (amibiaza).
CT
–– ocluzie (ascaridoza); perete colonic îngroşat, abces al
lobului hepatic dr. + zonă periferică de edem (amibiaza);
intestin subțire îngroşat + fluid în cantitate mare, distensie
luminală (giardiaza).
Recomandări de examinare: tranzit baritat, irigografie
(ascaridoza şi giardiaza); CT cu substanță de contrast (ami-
biaza).
Diagnostic diferențial: boală Crohn, colită ulcerativă,
colită pseudomembranoasă. –– hipersecreție generatoare de artefacte: floculare aspect
Lista de verificare:
–– ascaridoza: defect de umplere liniar la nivelul intesti-
nului subțire (radioscopie).
–– giardiaza: pliuri duodenale / jejunale îngroşate la CT
cu substanță de contrast.
–– amibiaza: colită ulcerativă difuză, abces de lob drept
hepatic la CT cu substanță de contrast
Radiologie imagistică medicală
170.II.2. Patologie inflamatorie
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– intoleranța cronică la gluten care induce leziuni ale
mucoasei intestinale la persoanele predispuse genetic.
–– cea mai frecventă cauză de malabsorbție la nivelul
intestinului subțire.
–– primul vârf de frecvență la vârsta de 2 ani, al doilea în
decadele 3 şi 4.
–– M = F
Morfopatologie:
–– intestin subțire dilatat, perete şi valvule îngroşate, in-
versarea morfologică a pliurilor jejunoileale.
–– atrofia vilozităților, îngroşarea şi inflamația cronică
a laminei propria, număr crescut de cripte, infiltrat celular,
alungirea şi aplatizarea mucoasei, inflamația cronică a laminei
propria. imunocite cu anticorpi IgA şi IgM antigliadină.
Localizare:
–– cel mai frecvent la nivelul intestinului subțire proxi-
mal.
Simptome / semne:
–– sindrom de malabsorbție.
–– steatoree, distensie abdominală, diaree, scădere în
greutate, glosită, anemie; la pacienți tineri.
–– răspunsul clinic şi imagistic la dietă fără gluten. anti-
corpi IgA şi IgM specifici pentru gluten.
–– complicații: boală refractară, jejunoileită ulcerantă, risc
crescut de limfom cu celule T şi carcinom de jejun, pneuma-
toză intestinală, tromboză venoasă profundă.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT.
Rx cu Ba:
Tranzit baritat cu seriografie
–– dilatarea intestinului subțire (jejunului) > 3 cm; „colo-
nizarea jejunului” înlocuirea plicaturării jejunale cu haustre
de tip colonic.
granular grosier, cu aglomerări mici de bariu dezintegrat ca
urmare a excesului de lichid; în principal la pacienții cu ste-
atoree; segmentare - fragmentarea coloanei de bariu, crearea
de aglomerări mari de bariu separate prin zone liniare.
–– modificarea timpilor de tranzit, peristaltică nepropulsi-
vă, invaginații nedureroase, tranzitorii, observate frecvent.
Subst. de contrast prin sondă enterală:
–– pliurile jejunale: scăderea numărului de pliuri proxi-
male, absența pliurilor; aspect „ileal”.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
–– pliurile ileale: creşterea numărului de pliuri în ileonul
distal, creşterea grosimii pliurilor ≥ 1 mm, „jejunizarea”
ileonului în majoritatea cazurilor.
CT:
–– îngroşarea circumferențială a peretelui jejunaledem
submucos, semnul „haloului”.
–– inversarea plicaturării jejunoileale.
–– ± limfadenopatie mezenterică,invaginație intestinală
(aspect „în țintă”).
–– masă excentrică cu aspect tisular la nivelul peretelui
intestinal (dg. diferențial cu limfomul sau carcinomul).
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, enterografie CT
cu contrast iv şi oral negativ, CT cu administrarea s.c. prin
sondă enterală.
Diagnostic diferențial: boala Whipple, boala Crohn, infecții
oportuniste intestinale, enterita ischemică, tulburări imuno-
logice (macroglobulinemia Waldenstrom, deficitul de IgA).
Lista de verificare: enterografia CT: inversarea aspec-
tului pliurilor, invaginații multifocale; reapariția durerilor la
un pacient cu dietă fără gluten ridică suspiciunea de tumoră
intestinală.
170.II.2.b. Boala Crohn
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– la nivel mondial 10-40 cazuri /an/100.000 de locuitori;
în țările est-europene 1.4/cazuri/an/100.000 de locuitori.
–– la adultul tânăr (15-30 ani) dar poate apărea şi la vârste
mai înaintate.
–– M=F, incidența crescută de 4x la fumători.
Morfopatologie:
–– boală inflamatorie cronică, etiologie necunoscută.
–– leziuni inflamatorii ulcerative transmurale, granulo-
matoase,
Localizare: de la esofag până la anus, în special în ileonul
terminal şi colon.
Simptome / semne:
–– accentuarea tranzitului intestinal-scaune moi, de câteva
ori pe zi (persistă săptămâni-luni), dureri abdominale recu-
rente, sângerări rectale, melenă, febră persistentă, alterarea
stării generale, artralgii, scădere în greutate sau tablou clinic
ce poate mima o apendicită acută.
–– recăderi sau remisiuni de ordinul săptămânilor, lunilor
sau anilor;
–– complicații: fistule, stricturi, megacolon toxic, obstruc-
ție, perforație, malignizare.
645
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT.
Rx cu Ba:
–– stadiile inițiale pliuri neregulate, îngroşate, turtite,
fuzionate, pe alocuri şterse, cu grosime variabilă.
–– ulterior ulcerații cu aspect de spiculi perpendiculari pe
axul ansei; îngroşări parietale.
–– hipertrofia foliculilor limfatici şi a plăcilor Peyer ge-
nerează imagini lacunare sau de formă poliedrică - aspect de
„pietre de pavaj”.
–– leziuni „în cocardă” - colecții de bariu centrale, punc-
tiforme, cu halou edematos.
–– în stadii avansate dispare relieful mucoasei - tub rigid cu
calibru îngustat, lipsit de mobilitate; pseudopolipi inflamatori,
abcese intramurale, stricturi ileale.
–– enterita regională face vid în jurul ei - ansa afectată
este izolată de restul anselor prin hipertrofia ganglionară
mezenterică şi îngroşarea mezenterului.
–– în faza stenotică - semnul „țevii de pipă”: stenoză con-
centrică, relieful mucoasei dispărut.
–– posibile leziuni anorectaleulcere fisuri, abcese, hemo-
roizi, stenoze.
US transrectală:
–– îngroşări parietale, abcese, fistule
CT:
–– contrast oral şi iv.
7
–– îngroşarea discontinuă, asimetrică a peretelui intestinal
(1-2 cm) mai ales la nivelul ileonului terminal (83% din
cazuri).
–– atenuare omogenă a peretelui intestinal îngroşat.
–– îngustare minimă în faza acută /necicatrizantă, stenoze,
stricturi, abcese, fistule.
–– inel interior (mucoasă) cu densitate tisulară, densitate
scăzută în inelul median (edem submucos / grăsime), densitate
tisulară a inelului exterior (musculara proprie, seroasa).
–– semnul „țintei”: captare intensă la nivelul mucoasei şi
muscularei proprii.
–– creşterea îngustării lumenului; fără „semnul țintei” - în
faza cronică sau cicatrizantă.
–– modificări mezenterice: abcese, fibroză, lipomatoză,
adenopatii, hipervascularizație mezenterică
IRM:
–– secvențe cu triggering respirator, cu supresie de gră-
sime şi s.c.
–– estimarea hipertrofiei parietale, extensiei, severității.
–– creşterea în dimensiuni a țesutului adipos extramural,
stricturi, stenoze fistule în localizarea perianală.
Recomandări de examinare: clismă baritată, s.c prin
sondă enterală, CT nativ şi cu s.c, IRM - localizările peria-
nală şi rectală.
 646
Diagnostic diferențial: rectocolită ulcero-hemoragică,
colită pseudomembranoasă, infecții (dizenterie, amibiaza,
tuberculoză intestinală), leziunile ischemice (a. mezenterică
superioară), angiodisplazia, enterită de iradiere, metastazele
şi limfomul, adenită mezenterică, cancerul de colon.
170.II.2.c. Sclerodermia
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– debut 30-50 ani
–– M:F = 1:3
–– incidența: 14.1/1.000.000, prevalența: 19-75/100.000
locuitori
–– boală autoimună cu predispoziție genetică, (reacție de
hipersensibilitate întârziată)
–– staza de la nivelul intestinului subțire poate facilita
suprainfecția bacteriană
–– boală limitată cu anticorpi antinucleari: prognostic
bun; afecțiunea generalizată - prognostic nefavorabil, cu
afectare renală şi cardio-pulmonară mai frecventă decât cea
7 gastrointestinală
Morfopatologie:
–– tulburare multisistemică a vaselor mici şi a țesutului con-
junctiv de etiologie necunoscută, cu atrofie, fibroză, scleroză te-
gumentară, vasculară şi parenchimatoasă, creşterea producției
de citokine şi colagen, infiltrate limfocitare perivasculare
–– leziuni arteriolare şi capilare timpurii
–– atrofia şi fragmentarea musculaturii netede - depuneri
de colagen şi fibroză
–– asociere cu lupusul eritematos sistemic, polimiozita,
dermatomiozita
–– afectarea tubului digestiv - a doua în ordinea frecvenței
după cea cutanată; cu subțierea şi ulcerarea mucoasei, dilata-
rea şi distensia anselor intestinale, cu aspect sacciform
Localizare:
–– esofag > duoden > anorectală > intestin subțire > colon
Simptome / semne:
–– sclerodermie difuză/sdr CREST
–– disfagie, regurgitare, pirozis,greată, sațietate precoce
–– balonare, dureri abdominale, scădere ponderală, diaree,
anemie, constipație cronică, incontinență fecală, fecalom;
ulcerații
–– creşterea valorii AAN, semne nespecifice de inflamație,
confirmare biologică a sindromului de malabsorbție
–– complicații: adenocarcinom, pseudoobstructie intes-
tinală
Radiologie imagistică medicală
Imagistică - metode: Rx cu Ba
Rx cu Ba:
Tranzit baritat cu seriografie
–– dilatarea marcată a duodenului (posibil megaduoden) şi
jejunului, accentuată la nivelul D III de compresiunea vaselor
mezenterice (dg. diferențial cu sindromul arterei mezenterice
superioare)
–– patognomonic aspect de „fişic”: lumen jejunal dilatat cu
pliuri circulare aglomerate, subțiri - rezultat al atrofiei mus-
culare a fibrelor longitudinale şi al fibrozei submucoase
–– diverticuli
–– timp de tranzit prelungit cu retenție de bariu în duoden
şi intestinul subțire până la 24 ore
–– ± pneumatoză intestinală şi pneumoperitoneu
–– ± invaginații tranzitorii neobstructive.
Irigografie
–– diverticuli pe marginea colonului transvers şi al celui
descendent
–– dilatație marcată
–– faza cronică: pierderea completă a haustrațiilor (dg.
diferențial -colita ulcerantă)
–– ulcerații stercorale (de la materiile fecale reținute în
rectosigmoid)
Recomandări de examinare: Rx cu Ba
Diagnostic diferențial: sindromul de arteră mezenterică
superioară, boala celiacă, ileus.
Lista de verificare: dilatație semnificativă a intestinului
subțire, aton, cu pliuri circulare subțiri, aglomerate şi creşterea
timpului de tranzit al bariului.
170.II.3. Tumorile benigne ale
intestinului subțire
170.II.3.a. Adenomul
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie: până la 20% din neoplasmele benigne
ale intestinului subțire.
Morfopatologie:
–– neoplasmele epiteliale glandulare benigne pot prezenta
o predispoziție la transformare malignă
–– adenoamele tipice sunt mici (1-2 cm), netede sau uşor
lobulate
–– aproximativ două treimi dintre adenoame sunt găsite
la autopsie
–– adenoamele pot fi unice sau multiple şi sunt constituite din
epiteliu columnar displazic dispus vilos, tubular sau tubulovilos
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
–– prezența atipiilor celulare, componentelor viloase sau
a dimensiunilor mari creşte riscul de malignitate
–– adenoamele mari sau pedunculate pot determina
invaginație
–– tendința frecventă la hemoragie
Localizare:
–– predominant în duoden, de asemenea, în ileon (valva
ileocecală)
Simptome / semne: majoritatea asimptomatice, dureri
abdominale cu intensități variabile, ocluzie intestinală, he-
moragii oculte frecvente, invaginație
Imagistică - metode:
Rx cu Ba:
Administrarea s.c. prin sondă enterală:
–– defecte de umplere intraluminale de dimensiuni mici,
(< 2 cm.) cu contur neted; rotunde, sesile, ovalare sau discret
lobulate, solitare sau multiple
–– când sunt multiple afectează de obicei un singur seg-
ment intestinal
–– adenoamele viloase - cel mai frecvent la nivel duode-
nal, adesea dimensiuni mai mari de 2 cm, cu bază largă sau
pedunculate, determină defect de umplere conopidiform cu
multiple striații radiotransparente intercalate, care generează
un aspect de „frunză”; risc ridicat de degenerare malignă.
CT: masă tisulară intraluminală, cu margini bine defi-
nite, captare moderată de contrast, plan de clivaj păstrat cu
grăsimea adiacentă.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferențial: adenocarcinom, leziunile glan-
delor Brunner, polipi hamartomatoşi (sindromul Peutz-Je-
ghers), polipi fibroşi inflamatori, rar heterotopia pancreatică
şi hemangioamele.
Lista de verificare: reconstrucțiile MPR pot contribui
la diagnosticul diferențial adenom/adenocarcinom prin
evidențierea marginilor tumorale netede, mezenterului în-
demn şi a planurilor grăsoase peritumorale integre.
170.II.3.b. GIST benign
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie: cele mai comune tumori mezenchimale
ale tubului digestiv; rare înainte de 40 de ani
Morfopatologie:
–– tumori benigne ale intestinului subțire, care provin
din musculara proprie şi conțin musculatură netedă bine
diferențiată
–– unice, bine delimitate, consistență fermă, pot pătrunde
647
în lumen/perete către interior (submucos), către exterior
(subseros) sau în ambele direcții
–– frecvent cu necroză centrală.
Localizare: cel mai frecvent la nivelul jejunului
Simptome / semne: pot creşte până la dimensiuni relativ
mari înainte de a provoca simptome; cea mai frecventă simp-
tomatologie: hemoragia (vascu-larizație bogată, ulcerație);
des întâlnite ocluziile prin invaginație sau dezvoltare intr-
aluminală
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM
Rx cu Ba:
–– tumorile submucoase apar rotunde sau ca defecte mu-
rale netede, semilunare, delimitate de unghiuri ascuțite față
de peretele intestinal
–– tumorile mici: aspect focal de întindere sau de apla-
tizare a pliurilor mucoase supraiacente şi minime protruzii
intraluminale
–– tumorile subseroase produc efect de masă asupra in-
testinului adiacent sau pot determina deplasarea unor anse
intestinale
–– dimensiunea reală a tumorii poate fi subestimată la
fluoroscopie
–– tumorile cu creştere bidirecțională pot demonstra atât
protruzia luminală precum şi deplasarea anselor intestinale
adiacente.
7
CT: imaginile axiale sunt ideale pentru a evidenția
componenta extraluminală; tumorile pot apărea pe CT ca
mase tisulare sferice, bine delimitate, care captează uniform
substanță de contrast; frecvent captarea poate fi neomogenă,
ca urmare a hemoragiilor, necrozei, transformării chistice.
IRM: prezența necrozei, hemoragiilor şi modificărilor
chistice determină aspecte multiple: T1 componente solide
în hiposemnal; captare a substanței de contrast, frecvent
periferică în leziunile mari; T2 - hipersemnal.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferențial: leiomiomul, leiomiosarcomul,
limfomul, carcinoidul, schwannomul.
Lista de verificare: mărimea tumorilor este cel mai sigur
element imagistic predictiv al malignității: tumorile mai mici
de 2 cm sunt de obicei benigne, cele mai mari de 5 cm sunt
de obicei maligne.
170.II.3.c. Lipomul
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie: 60-80 de ani; pe locul trei ca frecvență
între tumorile benigne ale intestinului subțire, 20-25% din-
 648
tre lipoamele tractului digestiv; a doua localizare la nivel
digestiv.
Morfopatologie:
–– constituit din adipocite mature, acoperite de o capsulă
fibroasă
–– proliferare submucoasă bine circumscrisă, care se
dezvoltă de obicei intraluminal, dezvoltarea extraluminală
a acestor tumori fiind limitată de consistența fermă a mus-
cularei proprii
–– lipoamele intestinului subțire sunt, de obicei, leziuni
solitare, relativ avasculare, cu dimensiuni variabile (1-6 cm),
sesile sau pedunculate
Localizare: majoritatea în ileon, urmat de duoden.
Simptome / semne: majoritatea asimptomatice
–– simptome nespecifice: durere abdominală, constipație,
diaree, greață, vărsături
–– cea mai frecventă cauză de invaginație la nivelul in-
testinului subțire
–– ocluzie (mai mult de 30% din pacienți)
–– hemoragie (lipoame > 2 cm)
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM
Rx cu Ba: tumoră bine delimitată, frecvent pedunculată,
care tinde să se muleze pe conturul lumenului intestinal sau
7 să îşi schimbe forma ca urmare a compresiei sau peristalticii
şi determină defecte de umplere de aprox. 3-4 cm.
CT:
–– aspectul de masă omogenă cu atenuare între −80 şi −120
HU este considerat patognomonic pentru lipom
–– prezența unor striuri cu atenuări de tip tisular a fost
atribuită modificărilor fibrovasculare asociate cu ulcerarea
tumorii.
IRM: hipersemnal tipic T1 şi hiposemnal pe achizițiile
cu supresie a grăsimii; fără captare de contrast.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferențial: adenoame, carcinoid, polipozele
intestinale.
170.II.3.d. Hemangiomul
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie: până la 10% din leziunile intestinului
subțire.
Morfopatologie:
–– tumorile angiomatoase benigne sunt excrescențe hamar-
tomatoase vasculare, cel mai probabil congenitale
–– hemangioamele pot fi papilare (capilare) cavernoase şi
difuze (mai puțin frecvente)
Radiologie imagistică medicală
–– unice sau multiple
–– cele mai multe hemangioame au doar câțiva milimetri
dar unele pot creşte, protruzionând în lumen
–– microscopic, apar ca spații sinusoidale pline cu sânge,
intercalate cu țesut conjunctiv, uneori conținând şi celulele
musculare netede
Localizare:
–– localizate predominat la nivelul jejunului
Simptome / semne:
–– 80% dintre pacienții cu hemangioame sunt simpto-
matici
–– majoritatea pacienților se prezintă cu hemoragii gastro-
intestinale acute, severe, intermitente
–– anemia şi sângerările fecale oculte sunt frecvente.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT IRM
Rgr. abdominală
–– prezența fleboliților calcificați poate sugera diagnosti-
cul, mai ales asociată cu leziuni vasculare cutanate, scleroză
tuberoasă, boală Osler-RenduWeber, sindromul Turner.
Rx cu Ba/enterocliza:
–– defect nodular intraluminal sau intramural
–– tipul cavernos seamănă cu polipii submucoși
–– hemangioamele capilare: multiple, defecte de umplere
mici, aplatizate, greu vizibile.
CT:
–– contrast iv. şi p.o
–– cavernos sau capilar, cu aspect de polipi submucoşi
–– hemangioamele mari captează progresiv, tardiv, cu
aspect nodular
–– reconstrucțiile MPR pot evidenția vasele tumorale şi
fleboliții
IRM: hipersemnal intens T2 (tipic); hiposemnal T1,
heterogen, uneori se evidențiază calcificări.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferențial: malformații arterio-venoase,
angiodisplazia, ulcerații intestinale, adenoame, alte tumori
ale intestinului subțire.
Lista de verificare: diferențierea între hemangioame şi
alte tumori/malfor-mații vasculare poate fi dificilă doar prin
criterii imagistice.
170.II.3.e. Leiomiomul
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie: toate grupele de vârstă; cel mai frecvent
întâlnit neoplasm benign de origine mezenchimală; incidență
20-40%.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Morfopatologie:
–– tumoră mezenchimală benignă cu origine în musculatu-
ra netedă (musculara mucoasei sau musculara proprie); bine
diferențiată, fără mitoze sau atipii
–– unică sau multiplă, 1-10 cm
–– pot fi: intramurale, intraluminale (cel mai frecvent),
extraluminale (subseroase), bidirecționale
–– ulcerează frecvent şi determină hemoragii.
Localizare: jejun sau ileon
Simptome / semne: tumora benignă cel mai frecvent
simptomatică a intestinului subțire; durere / disconfort abdo-
minal; hemoragie, anemie, obstrucție, invaginație frecventă.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM
Rx cu Ba:
–– intraluminale: defect de umplere semilunar / rotund,
neted, separat printr-un unghi ascuțit de peretele intestinal
–– leiomioamele intraluminale hipervasculare pot fi aso-
ciate cu hemoragie şi ulcerații, evidențiabile radiologic în
aproape o treime din cazuri - leziune unică, bine definită,
rotunjită/lineară, frecvent asociată cu ulcerații superficiale
–– extraluminale (subseroase) mai mari şi produc efect de
masă asupra anselor adiacente; pot deplasa peretele intestinal
şi determină aplatizarea şi elongarea mucoasei supraiacente
–– bidirecționale: cu aspect de „ganteră”, combină carac-
teristicile ambelor forme descrise anterior.
CT:
–– mase tisulare rotunde/semilunare, bine definite, regu-
late, omogene.
–– tumorile sunt ataşate peretelui intestinal şi captează
omogen sau periferic.
–– modificările mezenterice sau metastazele nu sunt
prezente.
IRM
–– T1: semnal intermediar, captare omogenă, moderată a s.c
–– T2: hipersemnal discret
–– posibile calcificări/necroză tumorală
–– evidențiere mai bună decât enterocliza a leiomioamelor
extraluminale.
Angiografie: leziune hipervasculară, eventual sângerân-
dă, opacifiere capilară intensă, vizualizare timpurie a venelor
de drenaj.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferențial: leiomiosarcomul, alte tumori
(neurogene, carcinoid).
Lista de verificare: nu există diferențe radiologice ca-
racteristice între leiomioame şi leiomiosarcoame; necroză
periferică semilunară, evidențiată CT, US şi IRM este con-
siderată a fi sugestivă pentru leiomiom.
649
170.II.3.f. Tumori neurogene
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– 2-6% din toate neoplasmele benigne ale intestinului
subțire
–– 10-25% dintre pacienții cu neurofibromatoză, trans-
formare malignă în 10-15% dintre cazurile de neurofibro-
matoză.
Morfopatologie:
–– se dezvoltă din plexurile nervoase subseroase Auerbach
şi Meissner.
–– mase polipoide, cele mai multe situate pe marginea
antimezenterică.
–– cele mai frecvente sunt schwannomul (tumoră solitară,
încapsulată) şi neurofibromul (format din celule Schwann şi
fibroblaști, sub forma unor leziuni multipleelement patogno-
monic al neurofibromatozei)
–– există două tipuri de neurofibromatoză a intestinului
subțire: nonplexiformă (pe marginea antimezenterică, fără
manifestări clinice, greu identificabilă) şi plexiformă
–– celelalte trei tipuri de tumori neurogene (ganglioneu-
romul, paragangliomul şi paragangliomul gangliocitic) sunt
rare şi pot fi multiple
7
Localizare: cel mai frecvent în jejun în cadrul neurofi-
bromatozei tip 1.
Simptome / semne:
–– manifestarea clinică principală este hemoragia, acută,
cronică sau recurentă, evidențiată prin melenă, hematemeză
sau hematochezie
–– pot apărea durerea abdominală sau ocluziile prin
invaginație sau volvulus
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba:
–– mase polipoide, bine delimitate, cu suprafața regulată,
uneori ulcerate
–– leziunile intraluminale sunt uşor vizualizabile, pe când
cele mici sau subseroase pot fi recunoscute cu dificultate.
CT: neurofibroamele cu origine mezenterică pot adera la
ansele adiacente, determinând efect de masă asupra seroasei,
sau infiltrând direct peretele intestinal, generând îngroşări
parietale difuze sau focale.
Angiografie: leziune hipervasculară, având caracteristici
asemănătoare cu ale leiomiomului.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferențial: diferențierea preoperatorie față
de leiomiom este foarte dificilă din cauza caracteristicilor
clinice şi imagistice foarte asemănătoare.
 650
170.II.3.g. Polipoza hamartomatoasă
(sindromul Peutz Jeghers)
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– semne ale polipozei intestinale pot fi evidente din de-
cadele a doua şi a treia de viață
–– sindromul Peutz-Jegers 1:10.000
–– 25-30% din pacienții cu sdr. Peutz Jeghers au polipoza
gastrică/colorectală concomitentă
–– 40% dintre pacienți - risc de malignizare până la vârsta
de 40 de ani
Morfopatologie:
–– spectru de sindroame polipozice ereditare şi neeredi-
tare asociate cu pigmentare cutanată şi cu risc important de
malignizare
–– aspect sesil sau pedunculat, dispuşi în conglomerate,
liniar sau disparat
–– hamartoame benigne cu centrul format din musculatură
netedă, tapetate cu epiteliu intestinal normal
–– risc pentru cancere esofagiene, gastrice, ale intestinului
subțire, colorectale, de sân, ovarian
7 Localizare:
–– de la stomac până la rect, evită cavitatea orală şi eso-
fagul, 95% în intestinul subțire
Simptome / semne:
–– durere abdominală colicativă recurentă (prin invaginații
intermitente), pigmentare cutanată/mucoasă.
–– melenă,episoade multiple de ocluzie sau sângerare
gastrointestinală.
–– anemie hipocromă, sângerări oculte prezente.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba:
–– studii cu dublu contrast
–– aglomerări de defecte de umplere radiotransparente, de
dimensiuni diferite
–– polipi multipli cu bază largă de implantare
–– formațiunile de dimensiuni mari (2-3 cm), au aspect
lobulat
–– pot apărea şi imagini de polipi pedunculați cu bază
largă de implantare
–– leziunile mici/solitare sunt dificil de identificat.
CT:
–– cu substanță de contrast orală
–– mase tisulare în ansele umplute cu substanță de contrast
–– examinările ulterioare pot evidenția polipi în segmen-
tele anterior indemne
Recomandări de examinare: Rx cu Ba
Radiologie imagistică medicală
Diagnostic diferențial: polipoza adenomatoasă familia-
lă, hiperplazia glandelor Brunner, hiperplazia limfoidă, alte
tumori benigne, limfomul şi metastazele.
Lista de verificare: polipoza intestinului subțire + pig-
mentare cutaneo-mucoasă.
170.II.4. Tumorile maligne ale
intestinului subțire
170.II.4.a. Adenocarcinomul
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– vârste înaintate
–– M > F, 0.5-3/100.000 locuitori
–– cea mai frecventă formă histologică de cancer a tubului
digestiv
–– agresiv, cu evoluție rapidă (invazie şi metastazare
rapide)
–– tumorile maligne ale intestinului subțire < 2% din toate
tumorile gastrointestinale
–– supraviețuirea la 5 ani: cancer jejunal (46%), ileal
(20%).
Morfopatologie:
–– cel mai probabil degenerează din adenoame
–– anomalii asociate: boala celiacă a adultului, boala
Crohn, sindromul Peutz-Jeghers, sindroame de polipoză
familială.
Localizare:
–– jejun, în primii 30 cm de la ligamentul Treitz, ileon < 15%
–– duoden: cel mai frecvent (> 50%) dacă este considerat
parte a intestinului subțire.
Simptome / semne:
–– apar tardiv, când tumora este mare, cu invazia structu-
rilor de vecinătate şi a ganglionilor loco-regionali
–– deşi diametrul intestinului subțire este mult mai mic
decât cel al colonului, fenomenele ocluzive apar mult mai
târziu datorită capacității mari de distensie şi conținutului
lichid al intestinului subțire
–– cel mai frecvent pacienții prezintă fenomene subo-
cluzive, dureri abdominale colicative, scădere în greutate,
formațiune abdominală
–– complicații: ocluzie, invaginație, sângerare gastroin-
testinală, perforație (rar)
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba: administrarea s.c. prin sondă enterală:
–– tumoră infiltrativă: „cotor de măr” sau leziune circulară
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
–– îngustare de dimensiuni mici, bine conturată, circum-
ferențială,
–– lumen neregulat, margini proeminente, ± ulcerații,
–– structură îngustă, rigidă, cu dilatație prestenotică
–– tumoră sesilă;
–– adenocarcinom polipoid pedunculat (rar).
CT:
–– cu substanță de contrast iv şi p.o.
–– îngroşarea peretelui intestinal
–– permite aprecierea extensiei locale a formațiunii tumo-
rale, prezența adenopatiilor şi a metastazelor
–– leziune ulcerativă inelară sau masă nodulară discretă:
--perete îngroşat circumferențial ± invazie mezen-
terică
--masă de țesut moale + îngustarea luminală şi obstrucție
--de multe ori cu invaginație
–– ± mărirea ganglionilor mezenterici, invazie perivas-
culară
–– captare moderată
–– ± metastaze: ficat, peritoneale, ovare
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, enterocliză, CT
Diagnostic diferențial: metastaze intestinale şi limfom,
GIST intestinal, tumoră carcinoidă, boală Crohn.
Lista de verificare: formațiune concentrică sau excentrică
care provoacă invaginație sau obstrucție.
170.II.4.b. Carcinoidul
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– majoritatea cazurilor în decada a-5-a sau a-6-a de viață;
M:F: = 2:1
–– supraviețuire la 5 ani: fără diseminări ganglionare/
hepatice: 90%; cu metastaze hepatice 50%
Morfopatologie:
–– neoplasm malign primar al intestinului subțire
–– origine: celulele enterocromafine Kulchitsky
Anomalii asociate
–– cardiace: stenoza /insuficiența pulmonară şi tricuspidi-
ană; HVD, modificări septale
–– alte neoplasme maligne
–– noduli submucosi cu celule rotunde mici, nucleu rotund,
citoplasmă clară
–– infiltrație tumorală de-a lungul pachetelor neurovascu-
lare, modificări desmoplastice, fibroase, retractile
Simptome / semne:
–– cel mai frecvent asimptomatic
651
–– unii pacienți simptomatici 2-7 ani înainte de stabilirea
diagnosticului
–– sindromul carcinoid (eritem facial episodic, wheezing
şi diaree) - generat de metastazele hepatice şi drenajul venos
al produselor de metabolism secretate de acestea.
–– dureri abdominaleischemie intestinală.
–– insuficiență cardiacă dreaptă şi defecte valvulare.
–– nivele ridicate de serotonină sau 5 hidroxi triptofan
(sangvin) şi creşterea 5-HIAA urinar.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM, angiografie
Rx cu Ba:
Tranzit baritat sau administrarea s.c. prin sondă enterală:
–– submucos: defecte de umplere unice sau multiple, cu
margini regulate
–– tumori submucoase ulcerate: leziuni „în cocardă”
–– extensie: hipertrofia peretelui intestinal şi a pliurilor
mucoasei
–– infiltrație mezenterică: angularea, fixarea şi retracția
anselor intestinale
–– anse dilatate şi îngroşate din cauza ischemiei
CT:
–– apă ca substanță de contrast oral negativ
–– tumori submucoase: leziuni solitare sau multiple, bine
definite, captante; tumorile primare mai greu detectabile
–– extensia mezenterică a tumorilor: masă mezenterică
7
rău delimitată, heterogenă, cu calcificări sau spiculi cu aspect
stelat / chistic
–– ± modificări de poziție ale anselor intestinale, generate
de fibroză
–– ± stenoză şi înglobarea în tumoră a vaselor mezenterice
–– metastaze hepatice:
--faza arterială: captare intensă
--tardiv: izo-/hipodense față de parenchimul hepatic;
–– angiografia CT 3D
–– identifică tumora mezenterică şi relația sa cu vasele, ste-
nozele vasculare, ± îngroşarea parietală şi edemul submucos
IRM
–– tumora submucoasa a intestinului subțire:
--T1: izosemnal comparativ cu muşchiul
--T2: hipersemnal sau izosemnal față de muşchi
--T1+C: captare omogenă
–– îngroşarea peretelui intestinal:
--T1 şi T2: izosemnal cu muşchiul
--T1+C: captare parietală
–– extensie mezenterică a tumorii:
--T1 şi T2: masă cu spiculi-izosemnal; zone desmo-
plastice-hiposemnal; calcificări-nedetectabile;
--T1+C: captare intensă
–– metastaze hepatice
 652
--T1: hiposemnal
--T2: hipersemnal moderat;
–– faza arterială: captare omogenă;
–– faza venoasă portală: izosemnal cu ficatul;
–– metastaze mari: captare heterogenă (necroză).
Angiografie
–– tumora intestinală primară: captare intensă focală
–– vasele mezenterice: retractate, sinuoase, stenozate
–– metastaze hepatice: hipervasculare
Recomandări de examinare:
–– CT cu contrast iv. şi apă p.o.
Diagnostic diferențial: mezenterită sclerozantă, limfoa-
me imaginilor CT similare cu tumorile carcinoide; traumatis-
me mezenterice şi intestinale; metastaze intestinale; desmoid,
carcinom intestinal.
Lista de verificare: sindromul carcinoid indică metastaze
hepatice.
170.II.4.c. GIST malign
Zoia Stoica, Cristian Constantin
7 Epidemiologie:
–– vârsta medie 55 de ani
–– M = F
–– cel mai comun neoplasm mezenchimal la nivelul in-
testinului subțire
–– factori de prognostic nefavorabili: dimensiuni > 5 cm,
localizare distală, rata mitozelor crescută
–– supraviețuirea la 5 ani: 50-60%
–– rata mare de recurență
Morfopatologie:
–– provine din celulele interstițiale ale lui Cajal
–– dimensiuni de la câțiva mm la 30 de cm
–– solitare, lobulate
–– submucoase, intraluminale, subseroase, exofitice, cu
necroze focale şi hemoragii
–– mitoze accelerate, celularitate crescută, invazia struc-
turilor adiacente
Localizare:
–– duoden (25-50%), jejun (25-50%), ileon (25%)
Simptome / semne:
–– dureri abdominale, sângerări gastro-intestinale, stenoze
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba:
–– masă intramurală care formează unghiuri obtuze sau
drepte cu lumenul intestinal
–– ulcerații mucoase, cavitație, dilatare anevrismală
Radiologie imagistică medicală
CT:
–– masă endoluminală, exofitică cu margini bine definite
–– captare heterogenă cu necroză centrală
–– dilatarea anevrismală a intestinului subțire (prin
cavitație şi distensie luminală)
–– metastazele hepatice, omentale şi mezenterice sunt
comune
–– diseminare limfatică rară
–– ± extensie directă la structurile adiacente; prinderea
pachetelor vasculare
Recomandări de examinare:
–– enterografia CT: pentru diagnostic
–– PET / CT: pentru stadializare
Diagnostic diferențial: metastazele intestinale şi limfo-
mul, tumorile carcinoide
Lista de verificare: dimensiuni de la câțiva mm la 30
de cm; metastazele hepatice, omentale şi mezenterice sunt
comune; diseminare limfatică rară.
170.II.4.d. Metastazele
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie: cele mai frecvente metastaze: melanomul
şi tumorile carcinoide
Morfopatologie:
–– găsite accidental la pacienți cu tumoră primară cunoscută
–– sprue: determină limfom intestinal primar şi carcinom
–– metastaze intestinale: melanomul malign; cancerul
de sân, pulmonar, ovarian, cancere apendiculare, de colon,
pancreatice; carcinoidul
–– solitare / multiple; polipoide, ulcerate, cavitare.
Localizare:
–– diseminare intraperitoneală: tumorile primare mu-
cinoase de ovar, apendice, colon, sânfrecvent în regiunea
ileocecală, mezenter, recesul pelvin posterior
–– diseminare hematogenă: melanomul, cancerul pulmo-
nar, cancerul de sân, invadând marginea antimezenterică a
intestinului subțire prin ramurile arteriale mezenterice de
calibru mic; pot să apară la mult timp de la excizia tumorii
primare
–– diseminare limfatică: cancer de colon, ovarian, de sân,
pulmonar, carcinoid, melanom
–– invazie directă / extensia neoplasmelor adiacente cecale
şi ginecologice ileon distal
Simptome / semne: durere, scădere ponderală, masă pal-
pabilă; pot fi asimptomatici; malabsorbție, diaree; abdomen
acut: obstrucție, perforație.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba:
administrarea s.c. prin sondă enterală:
–– diseminare intraperitoneală: masă ileală pelvină cu fi-
xare şi deformare, la nivelul marginii mezenterice; mai multe
segmente ale ileonului pelvin fixate + indentații nodulare de
mică adâncime la nivelul marginii mezenterice; jejun, ileon
proximal dilatate (obstrucție)
–– metastaze ale melanomului malign: discrete mase so-
litare submucoase; leziuni „în cocardă” mase submucoase
ulcerate central; aspect de „roată cu spițe”: fisuri superficiale
radiind de la ulcerația centrală;
–– tumoră cavitară gigantă: colecție mare de bariu ce
continuă lumenul (melanom, limfom); mase lobulate cu
dimensiuni variabile
–– metastazele carcinomului bronşic: mase solitare / multi-
ple, plate / polipoide intramurale; ulcerații, stenoze, obstrucții
(r. desmoplastică); tendința marcată la penetrarea peretelui
intestinal (extravazare/perforație liberă)
–– metastazele carcinomului mamar: mase submucoase ±
ulcerații; invazie directă: pliuri mucoase cu spiculi, efect de
masă, ulcerații obstrucții, rar fistule
CT:
–– agenți de contrast negativ (apă)
–– metastazele intraperitoneale: aderențe mezenterice ale
ileonului terminal în flancul drept, inferior; tumori captante
situate între foițele mezenterice; aspect „stelat”: infiltrarea
grăsimii mezenterice;
–– carcinom ovarian: masă mezenterică / omentală calci-
ficată + tumoră pelvină primară calcificată.
–– melanom malign: leziuni „în cocardă”; noduli murali
captanți care proemină în lumen, îngroşare focală a peretelui
interstițial; mase captante în mezenterul intestinului subțire;
leziuni submucoase cu aspect lobulat sau tumori cavitare
gigante.
–– metastazele carcinomului bronşic: mase intramurale
plate sau polipoide, stenoze totale/parțiale, ± ulcerații;
–– metastazele carcinomului mamar: mase submucoase
sau stricturi multiple; invazie directă a duodenului, jejunului
şi ileonului.
–– cancer cecal, ginecologic: modificări distale ileale.
Recomandări de examinare:
–– CT cu agenți de contrast negativ p.o., administrarea s.c.
prin sondă enterală
Diagnostic diferențial: hemoragie, vasculită, afecțiuni
inflamatorii, infecții cu germeni oportunişti.
Lista de verificare: antecedente de cancer primar /ente-
ropatie; caracteristici imagistice comune pentru metastazele
intestinale, limfom, carcinomul primar.
653
170.II.4.e. Limfomul
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– limfomul Burkitt al copiilor implică zonele ileocecale
–– cea mai frecventă tumoră a intestinului subțire (1/2 din
totalul tumorilor primare)
–– intestinul subțire este a doua localizare la nivelul trac-
tului gastrointestinal
–– 50% din limfoame sunt primare
Morfopatologie:
–– primar: LMNH, frecvent cu punct de plecare din gan-
glionii mezenterici
–– secundar: limfom generalizat
–– limfom asociat cu enteropatia: boala celiacă
Simptome / semne:
–– posibil asimptomatic
–– durere, sindrom de slăbire
–– masă palpabilă
–– malabsorbție, diaree
–– abdomen acut: obstrucție, perforație
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba:
administrarea s.c. prin sondă enterală:
7
–– limfom infiltrativ (cel mai frecvent): îngroşare circum-
ferențială şi ştergerea pliurilor, distensie luminală, stenoze,
stricturi; dilatare anevrismală pe marginea antimezenterică
(înlocuirea muscularei propria de către limfom)
–– limfom polipoid: formațiuni tumorale unice/multiple
în mucoasă sau submucoasă; aspect de „țintă”; rar, polipoză
limfomatoasă
–– limfom nodular: defecte mici cu aspect nodular la nivel
submucos
–– endoexoenteric (formă cavitară): perforație localizată în
spațiul mezenteric; bariul extravazează în spațiu extraluminal;
bariul, aerul şi resturile umplu cavitatea de-a lungul marginii
mezenterice a intestinului subțire
–– ± ulcere, fistule, dilatații anevrismale
–– limfomul mezenteric: deplasează, comprimă şi îngus-
tează ansele intestinului subțire
CT:
–– limfom infiltrativ: tipul circumferențial: masă cilindrică
cu densitate omogenă şi captare minimă; dilatare anevrismală
pe marginea antimezenterică
–– limfom polipoid: aspect „în țintă”
–– limfomul mezenteric: semnul „sandwich-ului”: mase
rotunde, multiple, care captează moderat şi înconjoară vasele
mezenterice; mase heterogene mari, lobulate, cu arii de ne-
 654
croză, care deplasează ansele intestinale; infiltrarea imprecis
delimitată a grăsimii mezenterice; adenopatiile retroperito-
neale orientează spre diagnosticul de limfom.
Recomandări de examinare: CT cu agenți de contrast
negativ p.o., administrarea s.c. prin sondă enterală.
Diagnostic diferențial: hemoragie, vasculită, afecțiuni
inflamatorii, infecții cu germeni oportunişti, tumori primare,
metastaze.
Lista de verificare: cea mai frecventă cauză de invaginație
la copiii > 6 ani; aspect infiltrativ, polipoid, de masă unică,
cavitar, cu interesare mezenterică.
170.II.5. Patologie chirurgicală
170.II.5.a. Ileusul
170.II.5.a.i. Caractere generale
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie: M = F; ileusul postoperator cea mai
frecventă cauză de externare tardivă
7 Morfopatologie:
–– dilatare gazoasă proporțională a intestinului subțire şi
a colonului, determinată de lipsa peristaltismului intestinal,
nu de obstrucția mecanică.
Simptome / semne:
–– distensie gazoasă, dureri abdominale, greață şi vărsături
–– constipație, balonare, absența zgomotelor intestinale la
auscultație, timpanism abdominal, lipsa tranzitului pentru gaze
–– remisie spontană în 3-7 zile.
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT.
Rgr. abdominală:
–– dilatație simetrică a colonului şi intestinului subțire,
posibile niveluri hidro-aerice.
Rx cu Ba:
–– tranzit baritat: timp crescut; fără obstrucție mecanică
–– irigografie: lipsa obstrucției colonice, pasaj normal al
substanței baritate prin valva ileocecală
CT: dilatație intestinală
Recomandări de examinare:
–– posibilă lipsă de toleranța pentru contrastul oral
–– rgr. abdominală, CT fără substanță de contrast oral
Diagnostic diferențial: ocluzie, pseudoobstructie intes-
tinală, sindromul Ogilvie (dilatație colonică acută).
Lista de verificare: investigarea unei posibile obstrucții
mecanice dacă este evidențiată imagistic zona de tranziție.
Radiologie imagistică medicală
170.II.5.a.ii. Ileusul mecanic prin calcul
biliar migrat
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie: posibilă complicație tardivă (pana la 2
luni) a CPRE.
Morfopatologie:
–– obstrucție mecanică determinată de calculi biliari
blocați la nivelul intestinului, asociată de multe ori cu cole-
cistită cronică
–– calculul biliar erodează peretele inflamat al colecistului,
trece în tractul gastro-intestinal (cel mai frecvent în duoden)
şi determină ocluzia intestinală
Localizare: zonele înguste ale duodenului, ligamentul
Treitz, valvula ileocecală, colonul sigmoid
Simptome / semne:
–– dureri abdominale acute, colici intermitente, (20-30%),
greață, vărsături, febră, distensie, constipație
–– diagnostic omis frecvent
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba: ocluzie, aerobilie, calcul (în fosa iliacă dreaptă
cel mai frecvent)
CT: calculi biliari delimitați de gaz în ansa intestinală,
calculi colesterolotici cu densitate apropiată de cea a apei,
frecvent cu margini calcificate.
–– colaps colecistic, pneumobilie.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba
Diagnostic diferențial: invaginație, calculi biliari migrați,
ischemie intestinală.
Lista de verificare: de luat în considerare la pacientele în
vârstă, cu durere abdominală recurentă în cadranul superior
drept, care prezintă vărsături recente, cu severitate şi durată
crescute.
170.II.5.b. Ocluzia intestinală
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– la orice vârstă, frecvența crescând cu vârsta
–– 20% din prezentările pt abdomen acut
–– mortalitate: ocluzia necomplicată 5-8%, ştrangularea
20-37%; 25% dacă intervenția chirurgicală este amânată
> 36 ore
–– ocluzia intestinală mecanică apare în proporție de 80%
la nivel de intestin subțire
–– M=F
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Cauze:
–– extrinseci: aderențe, hernii interne şi externe, tumori,
abcese, anevrism, volvulus, diverticul Meckel
–– intrinseci: tumori, afecțiuni, vasculare (ischemice),
metabolice, enteropatii de iradiere
–– intraluminale: calculi biliari, bezoar, corpuri străine,
ascaridioză
Morfopatologie:
–– obstrucția intestinului subțire - dilatație proximală din
cauza acumulării de lichide, secreție şi aer
–– dilatația intestinală stimulează activitatea secretorie
determinând acumularea crescută de lichid
–– mecanism de obstrucție
--mecanic: extrinsec, intrinsec, intraluminal
--nemecanic: ileus adinamic; dinamic, spastic (pato-
logie neuromusculară)
–– gradul de obstrucție
--simplă: intermitentă, incompletă sau parțială grad
mic; prelungită, completă grad înalt
--complicată: încarcerată; ștrangulată: determină
compromiterea anselor.
Simptome / semne:
–– posibil asimptomatică în fazele inițiale
–– dureri acute, greață, vărsături (conținut alimentar în
ocluziile înalte şi fecal/fecaloid în cele joase), meteorism,
colaps, întreruperea tranzitului intestinal
–– în ocluziile paralitice, aspect de durere surdă, însoțită
de distensie treptată
–– complicații: necroza intestinală, peritonite generalizate
sau localizate, aspirația traheo-bronşică a lichidului de vărsătură
Imagistică - metode: rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT
Rgr. abdominală:
–– imagini hidro-aerice multiple, în porțiunea mijlocie
a cavității abdominale; anse intestinale dilatate proximal,
colabate distal
–– pneumoperitoneu
–– „şiraguri de perle”: mici bule de aer în fluidul intestinal,
anse destinse vizibile în decubit dorsal
–– poate omite ocluzia intestinală Morfopatologie:
Rx cu Ba:
–– în formele cronice de ocluzie
–– hipomotilitate a intestinului subțire cu retenția substanței
de contrast la nivelul anselor intestinale, întârzierea evacuării
gastrice şi întârzierea opacifierii cecului
–– uneori ansele intestinului subțire mult dilatate, valvulele
Kerckring dispar
–– precizarea localizării şi cauzele stenozei sunt greu de
specificat
–– suspiciune de perforație gastrografin p.o.
655
–– obstrucție incompletă sau parțială: flux de contrast
suficient prin punctul de ocluzie
–– obstrucție completă: distal de obstrucție, stază sau
întârziere în curgerea contrastului
–– localizarea şi stabilirea gradului
CT:
–– contrast iv. şi p.o.
–– diferențierea dintre ocluzia completă şi cea parțială
precum şi diagnosticul neoplaziilor
–– dilatația anselor > 2.5 cm ± nivele hidro-aerice
–– semnul „materiilor fecale în intestinul subțire”: bule de
gaz şi particule solide proximal de ocluzie
–– leziunile extrinseci, intrinseci şi intraluminale.
Recomandări de examinare: CT (sensibilitate 95%, spe-
cificitate 96% în ocluziile de grad înalt); radioscopie cu s.c.
prin sondă enterală (ocluzii de grad mic, intermitente).
Diagnostic diferențial: ileus paralitic sau adinamic,
aerofagia, ocluzia colonului, fibroza chistică.
Lista de verificare: diferențiere dificilă între ocluziile
parțiale sau complete doar prin metode imagistice; anse
dilatate şi semnul „materiilor fecale în intestinul subțire” în
explorarea CT, semnul „şiragului de perle” pe radiografia
abdominală.
7
170.II.5.c. Herniile
Zoia Stoica, Cristian Constantin
(a se vedea si subiectul 167.II.1.)
Epidemiologie:
–– la aproximativ 10% din populație, prevalența creşte
cu vârsta
–– a doua cauză de ocluzie intestinală
–– 95% dintre hernii sunt externe - 75% inghinale, 10%
ombilicale, 10% incizionale,
–– mult mai frecvente la femei
–– incidența herniilor interne 0.2-0.9%.
–– se descriu: traiectul anatomic, învelişurile şi conținutul
herniar
Localizare:
–– herniile externe prolapsul anselor intestinale printr-un
defect parietal abdominal sau pelvin
–– herniile interne protruzia unui viscer printr-un orificiu
peritoneal /mezenteric normal sau anormal, respectând limi-
tele cavității peritoneale
–– orificiul poate fi dobândit (postoperator, traumatic sau
postinflamator) sau congenital, (orificiile normale sau des-
 656
chiderile anormale cauzate de anomalii de rotație internă şi
fixare peritoneală)
–– hernii interne paraduodenale, pericecale, foramenul
Winslow, transmezenterice, transmezocolice, intersigmoi-
diene, retroanastomotice. –– hernia internă: zone cu anse dilatate, aglomerarea/
Simptome / semne:
–– tulburări de tranzit intestinal, durere locală, formațiune
pseudotumorală în zonele herniare
–– herniile ştrangulate: vărsături, meteorism, întreruperea
tranzitului intestinal
–– complicații: ocluzie intestinală, încarcerare, ştrangulare,
traumă
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT
Rgr. abdominală investigație US.
–– prezența nivelelor hidro-aerice supraiacente zonei
suspecte confirmă ştrangularea.
–– în absența nivelelor hidroaericeexamen cu substanță de
contrast pentru a stabili locul şi gradul stenozei.
Rx cu Ba: aglomerarea anselor în sacul herniar, imagini
de obstrucție cu dilatare segmentară şi stază, cu aspecte su-
plimentare de fixare aparență şi inversare a peristaltismului
în timpul radioscopiei; tranzitul intestinal întârziat, prezența
unui rest de substanță de contrast la 9 ore postingestie, la
7 nivelul ileonului terminal.
US:
–– metodă importantă în diagnosticarea herniilor
–– evidențiază defectele de la nivelul peretelui abdominal
şi permite vizualizează anselor intestinale (în funcție de
conținutul hidro-aeric al acestora)
–– identifică masa în peretele abdominal - conținutul sacu-
lui herniar - şi o diferențiază de alte mase, cum ar fi chisturi,
hematoame, neoplasme sau varicocel
–– deosebit de utilă în herniile mediane/ mici care conțin
grăsime mezenterică sau pentru diagnosticele pediatrice
–– poate detecta prezența herniilor inghinale (posibilă
evaluarea în ortostatism, cu contracție şi relaxare alternative)
şi herniile hiatale
–– determină existența ileusului mecanic şi decompen-
sarea cu prezența de lichid peritoneal; prezența sau absența
semnalelor Doppler color în conținutul herniar, prezența sau
absența peristaltismului în ansele intestinului herniat
–– semn important de încarcerare, cu specificitate mare,
dar sensibilitate limitată, este prezența lichidului în ansele
intestinale, cu îngroşarea peretelui intestinal şi lichid liber
în sacul herniar
CT:
–– contrast oral şi iv
–– stabilirea diagnosticului, localizarea herniei precum şi
conținutul sacului herniar
Radiologie imagistică medicală
–– anse intestinale umplute cu gaze, grăsime mezenterică,
vase în canalul inghinal, sau alte hernii externe
–– hernia ștrangulată: peretele intestinal îngroşat cu ate-
nuare crescută
torsiunea vaselor mezenterice.
Recomandări de examinare: Rx. Cu Ba, US, CT
Diagnostic diferențial: lipom, chist, mase ganglionare,
afecțiuni testiculare pentru hernia inghinoscrotală: varicocel,
hidrocel.
Lista de verificare: a doua cauză de ocluzie intestinală;
prezența nivelelor hidro-aerice contraindică examenul cu
substanță de contrast baritată; la pacienții pediatrici - prima
170.II.5.d. Invaginația
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– la orice vârstă, cel mai frecvent între 3 luni şi 2 ani, M
= F, incidența 1-2/1000 de naşteri
–– la copii mai ales în primele trei luni de viață, fără
cauză identificabilă/din cauza hipertrofiei țesutului limfoid
secundară unor infecții
–– a doua cea mai frecventă cauză de abdomen acut la copii
Morfopatologie:
–– telescoparea unui segment de ansă proximal într-unul
distal va forma tumora de invaginație
–– partea anterioară care penetrează în lumen - cap de
invaginație iar locul unde penetrează mezoul intestinului
telescopat în tumora de invaginație inel de invaginație
–– la nivelul coletului de invaginație, venele comprimate
devin turgescente, observându-se congestie, edem şi hemo-
ragie; ulterior, zona afectată evoluează spre necroză în urma
ischemiei, apărând perforația însoțită de peritonită
–– la adulți: tumori maligne gastrointestinale (carcinoame
colorectale, limfom Burkitt) tumori benigne gastrointestinale
(polipoză intestinală, lipom intestinal, hemangiom, GIST),
cauze congenitale (diverticul Meckel, pancreas ectopic)
traumatisme
–– invaginația cu segment scurt, neobstructivă, tranzi-
torie, frecventă la adulți, de obicei auto-limitată, fără masă
tumorală.
Localizare: ileoileale → ileocolice → colonice; intestin
subțire la adulți, ileocolice la copii.
Simptome / semne: triada: dureri abdominale, vărsături
şi masă palpabilă la nivelul hipocondrului drept; hemoragia
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
rectală - înalt sugestivă la copii; complicații: ocluzia, necroza,
infarctul, hemoragia, perforația, peritonita.
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx. cu Ba, CT, US
Radiografia abdominală:
–– imagini de ocluzie: nivele hidro-aerice şi anse dilatate,
opacitate în cadranul inferior drept al abdomenului
–– masă de intensitate redusă la nivelul hipocondrului drept
şi obstrucția intestinului subțire
–– dilatația segmentului proximal, colabarea segmentului
distal
Rx cu Ba:
–– clismă baritată la copii are rol diagnostic şi terapeutic
(contraindicație perforația)
–– aspect de „arc în spirală” prin retenția substanței de
contrast între pliurile segmentelor intestinale invaginate
–– imagini cu aspect de „trident”, „bident”, „cocardă” în
zona capului de invaginație
–– posibile imagini de ocluzie.
CT:
–– în special la adulți
–– stadiile inițialesemnul țintei: extern - segmentul distal;
intern segmentul proximal
–– aspect stratificat - stadiile tardive: straturi alternante
cu atenuare scăzută - grăsimea mezenterică şi cu atenuare
crescută - peretele intestinal; vase mezenterice captante
–– mase reniforme: edem sau îngroşare murală prin com-
promiterea circulației, observabilă în peretele intern al seg-
mentului proximal, ca un strat hipodens în mijlocul îngroşării
parietale, colecții lichidiene / gazoase cu formă semilunară
–– ocluzie intestinală
US:
–– rata rezultatelor fals negative aproape de 0%
–– aspect de cocardă sau pseudorenal, cu centru hipereco-
gen delimitat de un inel hipoecogen
–– secțiune transversală: aspect de „țintă”, „gogoaşă”:
halou hipoecogen periferic: perete edematos al segmentului
distal; zona hiperecogenă intermediară: spațiul dintre seg-
mentele distal şi proximal; inel hipoecogen intern
–– secțiune longitudinală: aspect pseudorenal sau „în fur-
că”: benzi paralele, subțiri, multiple, cu ecogenități alternante
–– Doppler color: vase mezenterice între peretele interior
şi cel exterior al segmentului proximal
Recomandări de examinare: CT, irigoscopie, US
Diagnostic diferențial: tumoră intestinală primară, me-
tastaze, limfom, diverticul Meckel.
Lista de verificare: masă cu aspect lobulat înconjurată
de substanță de contrast.
657
170.II.5.e. Volvulusul intestinului subțire
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie: o non-rotație sau o malrotație intestina-
lă sunt prezente la una din 500 de naşteri, ambele condiții
reprezentând premise pentru volvulare; poate să apară la
orice vârstă dar în 75% din cazuri se întâlneşte în primele
luni de viață.
Morfopatologie:
–– apare ca urmare a răsucirii unei anse în jurul axului sau
al mezenterului
–– la copil este o complicație a malrotației intestinului
subțire iar la adulți volvulusul este parțial, secundar unor bride
congenitale sau apărute postoperator sau postinflamator
–– sensul volvulusului poate fi orar sau antiorar; gradul
torsiunii putând depăşi uneori 3600, întâlnindu-se situații cu
mai multe spire
–– din cauza ştrangulării ansei, se observă evoluția spre
necroză parietală cu perforație
–– apar modificări ale mezenterului reprezentate de stază
venoasă şi ischemie.
–– intestinul din amonte are aspect dilatat, aton.
Simptome / semne:
–– vărsături bilioase, precoce, distensie abdominală, dureri 7
colicative, de intensitate mare, întreruperea tranzitului pentru
materii fecale şi gaze, degradarea rapidă a stării generale
–– diagnosticul clinic se pune pe baza triadei von Wahl:
absența peristaltismului, rezistență elastică la palpare şi
alternanța submatitate/hipersonoritate
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rgr. abdominală: normală în fazele inițiale ale bolii, ul-
terior se pot întâlni nivele hidro-aerice şi pneumoperitoneu
Rx cu Ba:
–– clisma cu substanță de contrast trebuie efectuată la
pacienții pediatrici atunci când se suspectează volvulus, de-
oarece are scop diagnostic cât şi terapeutic la copii reducerea
spontană a volvulusului
–– obstrucția anselor intestinale, malrotația intestinului
subțire.
US: fluid intraluminal, edem al pereților intestinali, inver-
sarea raportului arteră/venă mezenterică superioară, duoden
dilatat, pneumoperitoneu
CT: malrotația anselor intestinale, inversarea relației
arteră/venă mezenterică superioară, obstrucție intestinală,
pneumoperitoneu.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba
Diagnostic diferențial: stenoză pilorică, ileus meconial,
invaginați, pancreas inelar, sindrom de arteră mezenterică.
 658
Lista de verificare: radiografia abdominală normală nu
exclude volvulusul; la pacienții pediatrici clisma cu substanță
baritată are rol terapeutic - se efectuează doar dacă a fost
exclusă perforația.
170.II.5.f. Fistulele enterice
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– mai mult de 75% complicații postoperatorii
–– 15-25% - traumatisme abdominale, cancer, iradie-
re, boli intestinale inflamatorii, patologie ischemică sau
infecțioasă.
Morfopatologie: drenaj anormal între un segment al
intestinului şi un alt organ cavitar sau tegument (f. entero-
cutanate)
Simptome / semne: febră, dureri abdominale, drenaj prin
plagă abdominală, sepsis
Imagistică - metode: fistulografie, CT
Fistulografie
–– substanța de contrast solubilă în apă, injectată în traiec-
7 tul fistulos, la 7-10 zile de la prezentarea pacientului.
–– informații despre: lungimea traiectului, dimensiunea
rupturii parietale, localizarea fistulei, prezența unei obstrucții
distale.
CT:
–– gaz extraluminal de-a lungul traiectului fistulos, condu-
când de la segmentul de intestin afectat la un alt organ
–– prezența de gaze la nivelul vezicii urinare la pacienții
cu diverticulită (fistulă colovezicală)
–– multiple fistule la pacienții cu boală Crohn.
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferențial: diverticulită, boală Crohn, pan-
creatită, ulcerul peptic, cauze chirurgicale.
Lista de verificare: traseu anormal al substanței de con-
trast / gaz extraluminal.
170.II.5.g. Traumatismele intestinale
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– la orice vârstă, M = F
–– accidente auto, căderi, agresiuni
–– copii: incidență crescută a hematoamelor intramurale.
–– adulți: secționare frecventă a peretelui intestinal.
Radiologie imagistică medicală
–– leziuni intestinale şi mezenterice în 50% dintre contu-
ziile abdominale.
Morfopatologie: leziuni prin impact la nivelul coloanei
vertebrale sau prin decelerare rapidă.
Localizare
–– DII şi valvula ileocecală - mobilitate limitată - D III -
impact direct - flexura duodenojejunală - decelerare - generea-
ză hematoame, discontinuitate şi îngroşare parietală, rupturi
transversale ale mezenterului, infarct mezenteric, hemoragie
activă (necesită intervenție chirurgicală), perforații
–– leziuni asociate: capul pancreatic, lobul stâng al fica-
tului
Simptome / semne:
–– simptomele şi semnele se dezvoltă lent
–– dureri abdominale, distensie, sensibilitate, apărare
–– hipotensiune arterială, tahicardie, pierderea conştienței,
şoc
–– confirmări biologice ale hemoragiei, pierderilor de
electroliți, insuficienței renale, modificările de coagulare
–– leziuni grave: lavaj peritoneal + (sânge,alimente, bilă,
microorganisme)
–– complicații: perforație, sepsis, abcese, peritonită, şoc,
deces.
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT
Rgr. abdominală
–– zonă hiperdensă (> 800 mL fluid abdominal) care separă
segmentele verticale ale colonului de grăsimea peritoneală şi
de reflexia peritoneală
Rx cu Ba:
–– contrast oral solubil în apă
–– îngroşarea pliurilor, stenoză luminală
–– extravazarea contrastului în special pentru hematomul/
rupturile duodenale
CT:
–– fereastră abdominală şi pulmonară
–– îngroşarea peretelui intestinal > 3 mm.
–– captare la nivelul peretelui intestinal - hiperdens față de
psoas / izodens față de vasele de sânge; captare + îngroşare
+ lichid liber - perforație
–– infiltrare mezenterică: hemoragii mici - infiltrație lini-
ară a grăsimii mezenterice/ hematom mezenteric > 60 HU
localizat în zona hemoragiei (cheagul santinelă)
–– lichid liber intra-/retroperitoneal reprezentat de: colecții
fluide, poligonale, între pliurile mezenterului sau între ansele
intestinale; hematom (> 60 HU), sânge lichid (35-50 HU),
conținut intestinal/contrast oral extravazat (100% specific
pentru ruptura intestinală), hemoperitoneu, sângerare activă;
–– aer extraluminal: intra- sau retroperitoneal perihepatic,
perisplenic, între foițele mezenterice, în ligamentul falciform
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
–– aerul intramural + aerul extraluminal + lichidul liber
dintre anse = ruptură parietală completă.
Angiografie
–– secționări vasculare transversale
–– pseudoanevrisme, fistule arterio-venoase
Recomandări de examinare:
–– CT ± contrast oral; contrast iv.
Diagnostic diferențial: intestinul de şoc, coagulopatie,
vasculită, enterită ischemică.
Lista de verificare: istoric de accident rutier, îngroşare
parietală, infiltrație mezenterică ± extravazare de conținut
enteric sau contrast.
170.II.5.h. Modificări postoperatorii
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Morfopatologie:
–– orice rezecție sau anastomoză efectuată în condiții de
contaminare peritoneală sau de viabilitate limitată a intesti-
nului este predispusă la dehiscență, stricturi, fistule
–– anastomozele intestinului subțire: termino-terminală,
termino-laterală, latero-laterală; anastomoza latero-laterală
poate simula obstrucția sau „dilatarea anevrismală” (intes-
tinul apare cu diametru dublu față de intestinul normal); nu
prezintă însă îngroşare parietală (dg. diferențial cu limfomul,
metastazele, anevrismul)
–– sindromul intestinului scurt: survine după rezecția unei
porțiuni semnificative a intestinului subțire (jejunul < 200 de
cm necesită suport nutrițional)
–– pierderea ileonului - deficit vitaminic şi de absorbție a
sărurilor biliare; cauze: intervenții chirurgicale repetate pentru
boala Crohn, ischemie intestinală, hernie internă ștrangulată,
sindromul Gardner.
Enterostoma
–– pentru nutriție enterală pe termen lung cu abord jejunal
–– complicații: scurgere de conținut enteric; obstrucție
Ileostoma
–– terminală: ileonul distal adus (permanent) la suprafața
tegumentului, necesită pungă de ileostomie; deviere tempo-
rară a fluxului fecal; stoma decomprimă intestinul pentru a
proteja anastomoza distal, până la vindecarea completă
–– complicații: aderențe, recurență, hernie parastomală
(grăsime şi anse intestinale).
Anastomoza ileo-rectală:
–– rezervor ileal, anastomozat cu rectul distal sau cu
sfincterul anal
–– se practică ileostomă pentru protejarea anastomozei
659
–– complicații: stricturi anastomotice sau dehiscență,
abces, adeziuni, fistule, inflamația rezervorului, eşec în apro-
ximativ 10% din cazuri (necesită ileostomă permanentă)
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba:
Administrarea s.c. prin sondă enterală: cea mai bună
tehnică pentru evidențierea detaliată a intestinului; poate
ilustra aderențe sau extravazări discrete, pierdute prin alte
mijloace imagistice
–– sindromul intestinului scurt: studiul fluoroscopic al
intestinului subțire estimează lungimea şi viabilitatea intes-
tinului restant.
Ileostoma:
–– irigografia/tranzitul baritat prin ileostomă stabilesc
permeabilitatea şi integritatea anastomozei
–– evaluarea imagistică se efectuează în suspiciunile de
fistulă/strictură, înainte de suprimarea ileostomei.
CT:
–– evidențiază clipsurile metalice ale anastomozei
–– mediul de contrast solubil în apă poate fi administrat
oral, rectal sau prin stomă pentru vizualizarea anastomozei
şi a altor segmente intestinale
–– enterografia/enterocliza CT sunt echivalente cu entero-
cliza fluoroscopică, examinarea tomografică evidențiind mai
bine procesele situate în afara peretelui intestinal (abcese,
7
fistule)
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferențial: alte anastomoze, hernii, volvulus
Lista de verificare: revederea protocolului operator îna-
inte de examinare; modificările anatomice postoperatorii pot
fi importante şi generatoare de confuzii, mai ales la pacienții
cu intervenții multiple.
170.II.6. Patologie vasculară
(a se vedea si subiectul 167.IV.1.si 2)
170.II.6.a. Ischemia intestinală
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– majoritatea > 50 de ani, M = F
–– 1% din cazurile de abdomen acut.
–– ischemie arterială vs. ocluzie venoasă 9:1
–– 20-30% din ischemiile acute sunt neocluzive
–– rata crescută a mortalității.
Morfopatologie: cauzată de compromiterea vascularizației
întâlnită în hipotensiune/hipoxie, tromboză arterială, obs-
 660
trucție intestinală, obstrucția întoarcerii venoase, tulburări
de coagulare.
–– se clasifică în:
--acută - ocluzia AMS sau VMS, ocluzia intestinală,
ischemie non-ocluzivă (în şoc), vasculită, enteropatie
de natură chimioterapică, enterită radică acută;
--cronică - stenoza de natură aterosclerotică a AMS,
enterită radică cronică.
Ischemia poate fi ocluzivă sau neocluzivă. Severitatea
ischemiei este variabilă, de la medie (afectarea mucoasei
intestinale) până la foarte severă necroza intestinală transmu-
rală. In cazurile severe, fără intervenție rapidă, apar: necroza
peretelui intestinal, pneumatoza intestinală, aer la nivelul
vaselor mezenterice sau în vena portă, sepsis sau perforație
intestinală, deces.
–– complicații: strictură, infarct, necroză, perforație
Simptome / semne: tabloul clinic al abdomenului acut:
dureri abdominale violente sau colicative, ± diaree; rectora-
gie, vărsături, febră, tahicardie; leucocitoză (75% din cazuri),
acidoză (50%), creşterea valorii amilazelor (25%).
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Radiografiile abdominale
–– niveluri hidro-aerice multiple, aspect de ileus
7 –– pneumatoză intestinală.
Rx cu Ba:
–– îngroşarea valvulelor conivente
–– acumularea intramurală a sângelui destinde submucoasa
zone cu pliuri mezenterice rotunjite, mai ales de-a lungul
marginii mezenterice
–– „fişic de monezi”: pliuri netede, paralele, mărite, liniare,
perpendiculare pe axa longitudinală a intestinului subțire
(edem submucos)
–– stricturileobservate frecvent odată cu dilatarea segmen-
tului proximal
–– acumulări de gaze în peretele intestinal
CT:
–– substanța de contrast iv.; faza arterială, portală şi tardivă
–– cheag sau stenoză la nivelul AMS, VMS sau al altor
vase mezenterice
–– îngroşarea segmentară a peretelui intestinal (> 3 mm)
–– emboli la originea AMS sau la 3-10 cm distal de
aceasta
–– mucoasă necaptantă din cauza fluxului arterial com-
promis
–– „mezenter în ceață”: grăsimea mezenterică infiltrată de
către edem; mai frecvent în tromboza venoasă
–– creşterea atenuării (mai mult în tromboza venoasă
decât în cea arterială), din cauza hemoragiei submucoase
sau a hiperemiei
Radiologie imagistică medicală
–– pneumatoză intestinală (mai mult în tromboza venoasă
decât în cea arterială) - colecții gazoase lineare, curbilinii,
circulare în peretele intestinal; gaz în vena mezenterică sau
în portă, anse intestinale parțial umplute cu lichid
–– în fazele avansate: pneumoperitoneu, revărsat perito-
neal
Angiografie
–– ischemie arterială acută: cheag/stenoză în AMS sau în
ramurile acesteia
–– ischemie venoasă acută: ocluzia VMS/ colateralelor
–– ischemie neobstructivă: flux lent în artera mezenterică
superioară
–– ischemie cronică: stenoză incompletă/ocluzia trun-
chiului celiac/arterei mezenterice superioare; prezența
colateralelor
Recomandări de examinare:
–– CT cu angio CT
–– investigația de primă opțiune la pacienții cu suspiciune
de ischemie intestinală
–– angiografie confirmarea diagnosticului/tratament.
Diagnostic diferențial: angioedem intestinal, vasculita
intestinului subțire; şoc intestinal; boală Crohn; mezenterită
fibrozantă.
Lista de verificare: ocluzia venoasă aspecte imagistice
mai severe decât cea arterială în ceea ce priveşte îngroşarea
parietală, ascită, infitrarea mezenterului.
170.II.6.b. Ocluzia arterei mezenterice
superioare
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– afecțiune rară, care apare la pacienții vârstnici cu risc
cardio-vascular crescut
–– incidența de 8.6:100.000
Morfopatologie: poate să apară în:
--evenimente trombotice - tromboză acută în situ
--disecție de aortă cu implicarea originii AMS
--hipotensiune
--idiopatic
Simptome / semne: tablou clinic variabil, de multe ori ne-
specific sau poate fi dramatic cu dureri abdominale severe.
Imagistică - metode: CT, US
CT:
–– examinarea CT este de primă intenție, cu atât mai
mult cu cât permite şi diagnosticul altor cauze ale durerilor
abdominale
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
–– imagini lacunare în lumenul AMS sau al ramurilor sale
–– îngroşarea peretelui intestinal, necorelată cu severitatea
ischemiei
–– iodofilie absentă a peretelui intestinal
–– ileus
–– revărsat peritoneal
–– pneumatoză portală
–– pneumatoză intestinală
–– pneumoperitoneu.
US: permite aprecierea fluxului sanguin la nivelul SMA
sau SMV dar nu şi al ramurilor acestora.
Angiografia: poziția ocluziei, intervenție terapeutică
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferențial: hernia încarcerată, volvulusul,
invaginația, infarctul entero-mezenteric, ulcerații duodenale
şi intestinale neinflamatorii, boală ulceroasă, diverticulul
duodenal, ulcerul diverticulului Meckel,tumori intestinale,
leziuni ale vaselor intestinale (arterită, tromboză - identifica-
rea colateralelor bine diferențiate sugerând ischemie cronică),
paraziți intestinali.
Lista de verificare: localizarea embolilor.
170.II.6.c. Tromboza acută a venei
mezenterice superioare
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– una dintre cele mai rare cauze ale ischemiei intestinale
–– stări de hipercogulabilitate (afecțiuni maligne, polici-
temia vera, deficit de proteina C/S)
–– sepsis intraabdominal sau sistemic, intervenții chirur-
gicale abdominale recente, hipertensiune portală
–– aprox. 20-40% din cazuri sunt considerate idiopatice
Morfopatologie:
–– frecvent, în ciuda trombozei VMS, nu se dezvoltă ne-
croză a peretelui intestinal, datorită menținerii vascularizației
arteriale şi a drenajului venos prin colaterale
–– stază venoasă, cu vascularizație arterială nemodificată
–– evoluție spre edem şi hemoragie la nivel parietal; ne-
croză cu substrat ischemic.
Simptome / semne:
–– dureri abdominale colicative asociate cu distensie
abdominală
–– pe măsură ce ischemia progresează apar perforația,
sepsisul, şocul
–– complicații: abcese, sindrom de intestin scurt, tromboză
recurentă.
661
Imagistică - metode: CT
CT:
–– sensibilitate de 100% (ecografia şi angiografia au sen-
sibilitate de 70%)
–– modificări la nivelul peretelui intestinal: îngroşarea
peretelui intestinal (8-9 mm); hipodensitate cauzată de edem;
hiperdensitate cauzată de hemoragia intramurală; iodofilia
variabilă - absentă în ocluzia intestinală
–– pneumatoză intestinală;
–– lumen intestinal dilatat;
–– imagini lacunare la nivelul VMS;
–– ascită.
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferențial: ocluzia acută a AMS, ischemie
hipotensivă, hemoragie sau hematom la nivelul submucoasei;
boala Crohn, enterita radică; neoplasm.
Lista de verificare: sensibilitatea CT 100%; necroza
peretelui intestinal relativ rară.
170.II.6.d. Ischemia intestinală cronică
Zoia Stoica, Cristian Constantin
7
Epidemiologie:
–– la pacienții trecuți de 60 de ani, de trei ori mai frecventă
la femei decât la bărbați.
–– etiologie multifactorială, cea mai frecventă cauză fiind
ateroscleroza generalizată.
–– cauze mai puțin frecvente: disecția vasculară, vasculita,
displazia fibromusculară, abuz de cocaină.
Morfopatologie:
–– ateroscleroza trunchiului celiac sau a uneia din cele
două artere mezenterice, în segmentele proximale
–– infiltrarea lipomatoasă a pereților vasculari poate induce
stenoza/ocluzia
–– prezența „per se” a aterosclerozei nu semnifică existența
fenomenelor de ischemie cronică
–– evoluția cronică se datorează scăderii progresive a flu-
xului sangvin arterial la nivel intestinal, ceea ce favorizează
deschiderea vaselor colaterale (arterele pancreaticoduodenale,
anastomoza AMS - AMI; ramuri lombare, pelvine, frenice - în
cazurile severe) care atenuează simptomatologia.
Simptome / semne: dureri abdominale postprandiale,
scădere în greutate, vărsături,diaree.
Imagistică - metode: CT, US
CT:
–– stenoză la nivelul vaselor mezenterice
–– îngroşarea peretelui intestinal
 662
–– pneumatoză intestinală,
–– revărsat peritoneal.
US:
–– permite vizualizarea stenozei de la nivelul AMS sau
trunchiului celiac.
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferențial: ischemie mezenterică acută,
neoplasm retroperitoneal, leziuni vasculare non-ocluzive:
anevrism, disecție.
Lista de verificare: prezența colateralelor simultan cu
stenozele/ocluzia.
170.II.6.e. Pneumatoza intestinală moragia intramurală; compresie concentrică a lumenului de
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– M = F
–– primară: adulți (85% din cazuri)
–– secundară: orice vârstă
–– cauze ale pneumatozei intestinale secundare:
–– necroza intestinală (cel mai frecvent), enterocolita ne-
7 crozantă (7-10% dintre cazurile de la copiii născuți la termen),
infarct intestinal, ingestie de substanțe caustice
–– afectarea mucoasei: endoscopii, ulcere, ocluzii, boli
inflamatorii intestinale (IBD), anastomoze intestinale
–– creşterea permeabilității mucoasei: steroizi, chimiote-
rapie, terapie imunosupresoare, imunodeficiență;
–– afecțiuni autoimune
–– afecțiuni pulmonare: astm, BPOC, ventilație cu presi-
une pozitivă, pneumotorax, traumatisme
Morfopatologie:
–– prezența aerului în peretele intestinal
–– descoperire accidentală sau poate să apară în ischemia
intestinală
–– aerul localizat la nivelul submucoasei sau subseros,
având aspect liniar (în general în submucoasa) sau sub forma
unor bule de gaz (suberos)
–– pneumatoza asimptomatică poate să fie determinată de
următorii factori: lipsa de integritate a mucoasei, presiunea
intraluminală, flora bacteriană.
Simptome / semne: primară: asimptomatică;
–– secundară: dureri abdominale, distensie, melenă, febră,
vărsături, tuse (în funcție de etiologie)
Imagistică - metode: rgr. abdominală, rx. cu Ba, CT
Rgr. abdominală
–– primară: colecții chistice de gaze de-a lungul peretelui
colonului
Radiologie imagistică medicală
–– secundară: distribuția liniară de gaz de-a lungul intesti-
nului subțire sau colonului, anse intestinale dilatate
–– aceste colecții gazoase pot apărea oriunde de la stomac
la rect, dar cel mai frecvent sunt găsite în partea dreaptă a
abdomenului, precum şi la nivelul sigmoidului
–– prezența pneumatozei intestinale pe radiografia simplă
sugerează existența ulcerațiilor pe mucoasa intestinală şi
iminența perforației
Rx cu Ba
–– primară: chisturi radiotransparente asemănătoare polipi-
lor; mai multe chisturi umplute cu gaz , de mari dimensiuni,
ce conferă un aspect crenelat peretelui intestinal, similare
cu pseudopolipii inflamatorii; aspect digitiform dat de he-
către chisturi
–– secundară: colecții lineare sau neomogene de gaze în
peretele intestinal, aspect de „materii fecale în intestinul
subțire”, dilatație luminală ± aspect digitiform
CT: primară: bule izolate de aer sau grupuri de chisturi
în peretele colonului descendent; secundară: benzi sau
distribuție liniară a aerului în peretele intestinului afectat;
etiologie ischemică: lumenul intestinal dilatat (ileus), peretele
îngroşat, captare anormală; pneumoperitoneu ± sau pneumo-
retroperitoneu, gaz la nivelul venelor portă şi mezenterică; ±
tromboză arterială mezenterică sau venoasă.
Recomandări de examinare:
–– CT cu fereastră pulmonară pentru detectarea gazului
intramural şi vascular
–– apă (contrast negativ) facilitează angiografia CT
Diagnostic diferențial: necroza intestinului (postendo-
scopie, postoperatorie), boli autoimune, pseudopneumatoza,
afecțiuni pulmonare, ocluzii congenitale neonatale/intestinale
dobândite, peritonita neonatală/hemoperitoneul nou-născu-
tului, este importantă diferențierea de perforația intestinală
deoarece tratamentul este semnificativ diferit.
Lista de verificare: distribuție chistică sau liniară a
gazului de-a lungul peretelui intestinului la CT; pneumatoza
intestinală: semn, nu boală.
170.II.7. Patologie diversă
170.II.7.a. Enteroptoza
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie: în timp ce incidența în populația gene-
rală nu a fost suficient cercetată, visceroptoza în general şi
ptoza intestinală în special sunt corelate cu tipul hipermo-
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
bil al sindromului Ehlers-Danlos, prevalența acestuia în
populația generală fiind de 1:5000, existând însă şi pacienți
nediagnosticați, din cauza caracterului uşor al simptomelor
şi a investigațiilor insuficiente.
Morfopatologie:
–– în enteroptoza şi visceroptoza generală intestinul subțire
, împreună cu alte organe (stomac, duoden şi intestin gros)
este deplasat inferior
–– ansele intestinului subțire se deplasează în micul bazin;
în condiții normale ansele jejunului nu sunt situate mai jos
de simfiza pubiană.
Simptome / semne:
–– dereglări funcționale ale tractului digestiv: pirozis,
senzația de arsură gastrică, borborisme, tranzit fecal accelerat,
constipație rebelă, distensia abdomenului.
Imagistică - metode: Rx cu Ba
Rx cu Ba:
–– jejunul este fixat la nivelul flexurii duodeno-jejunale, în
caz de ptoză a intestinului subțire ansa intestinală superioară
a jejunului poate lua o poziție verticală, formând o cudură în
regiunea unghiului lui Treitz
–– ptoza intestinului subțire poate determina retenția
substanței de contrast la nivelul jejunului, cu prelungirea
timpului de evacuare completă a intestinului subțire dar nu
mai mult de 12 ore
–– dacă ptoza este însoțită de atonia intestinului subțire,
atunci ansele intestinale sunt şi dilatate
–– deplasarea în sens cranial a anselor se întâlneşte în mă-
rirea organelor micului bazin - tumori uterine, sarcină, vezică
urinară supraplină - caz în care conturul inferior al anselor
descrie un arc de cerc având concavitatea orientată în jos
–– tumorile rinichiului stâng, splenomegalia, deplasează
ansele intestinului subțire spre dreapta
–– prezența lichidului de ascită duce la deplasarea în sus
a intestinului subțire şi a stomacului, care ia o poziție oblic-
transversă
–– aderențele pot avea ca urmare modificări de poziție ale
intestinului subțire dar şi reducerea mobilității acestuia; cel
mai frecvent aderențele sunt întâlnite în regiunea ileo-cecală.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba
Diagnostic diferențial: volvulus, megacolon, hernii
încarcerate.
Lista de verificare: posibilă corelație cu sindromul
Ehlers-Danlos, poate determina creşterea timpului de tranzit
intestinal al substanței baritate (< 12 ore).
663
170.II.7.b. Diverticulii intestinului
subțire
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– mai puțin frecvenți la nivelul jejunului şi ileonului față
de cei duodenali (0.5% în explorările radiologice, 0.3-1.3%
incidența la autopsie)
–– diverticulii jejuno-ileali - la pacienți cu vârste cuprinse
între 60-70 de ani.
Morfopatologie:
–– unici sau multipli, congenitali sau dobândiți, de dimen-
siuni variabile, cu formă rotundă sau ovalară; cu timpul pot
creşte în dimensiuni
–– se pot asocia cu diverticuli la nivelul altor segmente ale
tubului digestiv sau al colecistului.
Localizare:
–– diverticulii congenitali conțin toate cele trei straturi ale
peretelui intestinal şi sunt frecvent observați în duoden
–– diverticulii dobândiți apar în jejun (mai numeroşi, cu
dimensiuni mai mari la acest nivel) şi ileonul terminal, adesea
asociați cu diverticulii colonici; fiind rezultatul herniilor mu-
coasei de-a lungul marginii mezenterice, la nivelul locurilor 7
de intrare ale vaselor.
Simptome / semne:
–– în general asimptomatici.
–– dureri abdominale, borborisme, meteorism, alterări ale
tranzitului intestinal.
–– complicațiile - diverticulită, perforații, peritonite, oclu-
zii, aderențe, volvulus - pot determina vărsături şi hemoragii.
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT
Rgr. abdominală: evidențiază nivele hidro-aerice, enteroliți
Rx cu Ba:
–– formațiuni rotund-ovalare, bine delimitate, cu dimensi-
uni variabile, cu imagini de plusuri de umplere, având contur
net, cu prelungirea în interior a pliurilor de mucoasă
–– uneori aspectul poate fi stratificat: inferior substanța de
contrast, stratul intermediar fiind reprezentat de lichidul de
stază şi superior aer
–– odată inflamați pot avea contururi neregulate
–– dacă sunt foarte numeroşi lumenul intestinului subțire
poate fi greu identificabil
–– peristaltismul intestinal şi ca urmare progresia bariului/
mediului de contrast iodat prin lumenul intestinului subțire
este de obicei sever afectată la pacienții cu diverticuloză
jejunală.
CT:
–– contrast oral, iv., intrarectal
 664
–– diferențiere mai dificilă între diverticuli şi segmentele
intestinale
–– elemente utile: dimensiunile mari (> 3 cm), diferența de
conținut între diverticul şi ansele adiacente, absența valvulelor
conivente, persistența materialului de contrast în diverticul
mai multe zile după examinare
–– reconstrucțiile multiplanare pot favoriza recunoaşterea
–– se pot efectua puncții de drenaj ghidate CT ale unor
eventuale colecții.
Diverticulita
–– CT localizează procesul inflamator, evaluează exten-
sia şi complicațiile sale, poate sugera deseori diagnosticul
corect
–– masă inflamatorie care conține aer şi / sau material de
contrast oral cu edem al mezenterului adiacent într-o poziție
neobişnuită
–– îngroşare murală
–– diverticul mic, situat la locul inflamației, la distanță de
de valva ileocecală şi de sigmoid
–– colecțiile extraluminale de aer, adiacente diverticulului
într-un flegmon mezenteric indică dezvoltarea unei perforații
cu plastron. absorbției şi creşterea secreției
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
7 Diagnostic diferențial: boli intestinale inflamatorii, scle-
rodermia intestinală, corpuri străine abdominale, apendicită,
diverticulul Meckel, cancer de colon perforat, diverticulită
colonică perforată dr.
Lista de verificare: plusuri de umplere având contur net,
uneori cu aspect stratificat; identificarea diverticulitei şi a
complicațiilor sale este importantă.
170.II.7.c. Malabsorbția
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– orice grupă de vârstă
–– cauze frecvente: boala celiacă, boala Crohn, boala
Whipple, sdr. Zollinger Ellison, gastroenterita eozinofilică
Morfopatologie: diagnosticul trebuie confirmat prin
examen anatomopatologic al mucoasei
Localizare:
–– boala celiacă: intestinul subțire proximal
–– sprue tropical: întregul intestin subțire
–– boala Crohn: ileonul terminal
Simptome / semne:
–– diaree, steatoree, flatulență, distensie. abdominală,
scădere în greutate, anemie
Radiologie imagistică medicală
–– paraclinic: scăderea valorilor serice ale vitaminelor
liposolubile, fierului, folaților, albuminei, pigmenților biliari,
concomitent cu creşterea excreției acestor substanțe în ma-
teriile fecale anomalii hematologice şi ale funcției hepatice,
deficit de lactază
–– suprainfecție bacteriană.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba: tranzit baritat cu seriografie
–– dilatație luminală de obicei > 3 cm; poate fi segmentară
sau uniformă
–– schimbarea aspectului pliurilor: îngroşări şi distorsiuni
ale valvulelor conivente
–– modificarea numărului de pliuri, în funcție de etiologie
–– îngroşare parietală difuză sau focală > 1 cm
–– ulcerații şi îngroşări ale mucoasei, cu forme diferite, în
funcție de etiologie
–– modificări de peristaltică: modificarea timpului de
tranzit,trecerea substanței baritate din intestinul subțire în
cec poate dura 1-2 ore
–– îngustarea focală sau generalizată a lumenului
–– creşterea cantității de fluid intestinal, prin scăderea
–– diverticuli multipli, cu dimensiuni crescute.
CT: anse dilatate, pline cu lichid, îngroşarea mucoasei,
hipervascularizație mezenterică, perete intestinal asimetric,
discontinuu; invaginație (aspect în „țintă”); adenopatii mez-
enterice şi retroperitoneale.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferențial: boală celiacă, boală Crohn, boală
Whipple, infecții cu germeni oportunişti, sindromul Zollinger-
Ellison, fibroză chistică.
Lista de verificare: dilatarea segmentară şi spasticitatea
intestinului subțire cu exces de lichid şi aspect anormal al
pliurilor intestinale; posibile antecedente de afecțiuni ale
intestinului subțire şi alergiilor alimentare; aspectele imagis-
tice nu sunt specifice; posibile antecedente de afecțiuni ale
intestinului subțire şi alergii alimentare.
170.II.7.d. Insuficiența valvei ileocecale
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– poate fi determinată de lipomatoză la nivelul valvei
ileocecale, afecțiune evidențiată întâmplător cu ocazia
investigațiilor
–– afectează mai ales persoanele cu vârsta peste 40 de ani,
de sex feminin
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
–– la copii, insuficiența valvei ileocecale este un fenomen
fiziologic.
Simptome / semne: manifestări nespecifice de tip
disconfort abdominal vag, durere abdominală colicativă,
constipație, greață şi vărsături, durere cronică localizată în
fosa iliacă dreaptă.
Morfopatologie: acumulare de țesut adipos în submu-
coasă.
Imagistică: Rx cu Ba, CT, US
Rx cu Ba:
–– cu substanță de contrast p.o: pune în evidență aspectul
pseudotumoral al valvei ileocecale; pliurile valvei ileocecale
sunt îngroşate şi prezintă structuri nodulare, marginile rămâ-
nând netede; ileostază.
–– clisma baritată: umplere retrogradă a anselor ileale.
US:
–– valva ileocecală apare mărită de volum, hiperecogenă
–– invaginația poate fi pusă în evidență ca entitate pato-
logică asociată.
CT
–– stabileşte diagnosticul
–– îngroşarea circumferențială a pliurilor valvei ileocecale
este pusă în evidență, alături de o scădere a coeficientului
de atenuare.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferențial: lipom la nivelul valvei ileocecale.
Lista de verificare: asociată uneori cu invaginația; scă-
derea coeficientului de atenuare al regiunii ileocecale.
170.II.7.e. Enterita de iradiere
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– M < F
–– 5-15% din totalul pacienților iradiați terapeutic pentru
cancere de col uterin, uter, ovar, cec, colon, rect şi vezică urinară
–– toleranța la iradiere: duoden → jejun → ileon → colon
transvers → sigmoid → esofag → rect.
Morfopatologie:
–– deteriorarea mucoasei şi peretelui intestinului subțire
din cauza iradierii abdominale terapeutice / excesive
–– efect citotoxic direct: iradierea formează radicali liberi
care opresc diviziunea celulară şi conduc la moartea celulelor
–– modificări ischemice prin endarterită obliterantă şi
fibroză
–– acută: concomitentă / < 2 luni de la tratament; subțierea
şi edemul mucoasei şi al submucoasei, hiperemie, ulcerație
665
–– subacută: 2-12 luni de la tratament; refacere a mucoasei,
fibroze şi ocluzii arteriolare şi submucoase
–– cronică: > 12 luni de la tratament; fibroza muscularei,
aderențe între anse, stricturi
–– macroscopic: pliuri îngroşate, ulcerații, stricturi, aderențe.
Localizare:
–– la nivelul ileonului mai frecvent decât în jejun
Simptome / semne:
–– severitatea simptomelor proporțională cu doza şi cu
volumul de iradiere
–– acută: crampe abdominale, greață, vărsături, tenesme,
diaree apoasă; deshidratare, malabsorbție
–– cronică: dureri abdominale colici, greață, vărsături, te-
nesme, diaree cu sânge, steatoree (10-40 g/zi), scădere în greutate
–– complicații: fistulă, stricturi, ocluzii, hemoragii, abcese,
perforații.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM
Tranzit baritat:
–– acută: spasticitate intestinală (scăderea diam. lumenu-
lui) şi pliuri mucoase îngroşate (edem);
–– cronică: îngroşarea parietală şi a valvulelor conivente
(apar paralele şi drepte); aspect de „fişic”; aspect spiculat:
bariu între pliurile îngroşate, plicaturare excesivă, grosimea
pliurilor depăşeşte distanța dintre acestea; stenoze lumi-
nale/stricturi cu dilatația anselor proximale; aderențe - cu
7
angulația/fixarea anselor adiacente şi distorsiunea mucoa-
sei de pe marginea antimezenterică a intestinului (cel mai
frecvent ileonul terminal şi ansele adiacente); peristaltică
modificată/absentă; ± ulcere de dimensiuni mari, fistule (în
special pe anastomozele chirurgicale modificate de iradiere);
ştergerea valvulelor conivente (tardiv).
CT:
–– îngroşarea peretelui intestinal, îngustarea lumenului cu
fibroză circumferențială şi stricturi
–– intestin subțire cu multiple nivele hidro-aerice şi dila-
tarea anselor intestinale proximale
–– ± fistule.
IRM: T2 - hipersemnal care sugerează edemul submucos,
nu invazia tumorală; aspect “în țintă”: hipersemnal al sub-
mucoasei îngroşate înconjurat de hiposemnal al muscularei
proprii şi al muscularei mucoasei; ± fistulă intestinală: lichid
în traiectul fistulos în hipersemnal, în contrast cu țesuturile
moi şi grăsimea.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferențial: boală Crohn, metastazele şi lim-
fomul, enterită ischemică, tumori intestinale primare.
Lista de verificare: excluderea tumorilor recurente,
istoricul iradierii.
 666
170.II.7.f. Ileusul meconial
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
–– aproximativ 20% dintre nou-născuții cu fibroză chistică
prezintă ileus meconial la naştere
–– incidența fibrozei chistice este de 1/2500 nou născuți
–– se poate asocia cu atrezia pancreatică sau cu stenoza
ductului pancreatic
–– M=F
Morfopatologie: obstrucția intestinală la nivelul ileonu-
lui distal secundară unei consistențe anormale a meconiului
(secreție redusă de tripsină a glandelor tubului digestiv), ansa
aferentă este volvulată în unele cazuri.
Simptome / semne:
–– tablou caracteristic ocluziei intestinale precum şi
consistența crescută a meconiului care se detaşează cu difi-
cultate de mănuşă în urma tuşeului rectal
–– complicații: perforație intestinală cu peritonită meco-
nială, volvulus cu sau fără formarea de pseudochist
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rgr. abdominală:
7 –– discrepanța în mărimea anselor intestinale datorită
configurației diferitelor segmente ale intestinului
–– absența nivelurilor hidro-aerice pe imaginile „în ortos-
tatism” datorită faptului ca aerul nu poate decola meconiul
de pe peretele intestinului
–– aspect de „bule de săpun” sau „sticlă de ceas” al anselor
în fosa iliacă dreaptă
–– fiecare aspect radiologic amintit,separat, nu pune
diagnosticul de ileus meconial şi poate fi întâlnit şi în alte
situații; combinate, aceste semne sunt înalt sugestive pentru
ileusul meconial.
Rx cu substanță de contrast solubilă:
–– s.c. va opacifia inițial un microcolon ocupat de meconiu,
apoi se va insinua în ileonul terminal şi se poate revărsa în
ansele dilatate, deasupra unei zone de tranziție, în pâlnie, ca
în cazul megacolonul congenital
–– ulterior, se elimină concrețiuni meconiale şi chiar
cantități de meconiu.
US:
–– prenatal se pot evidenția: anse intestinale dilatate,
ecogene cu pereți îngroşați; polihidramnios; ascită fetală;
calcificări peritoneale
Recomandări de examinare: irigografie cu substanță de
contrast solubilă.
Diagnostic diferențial: maladia Hirschprung, atrezia sau
stenoza intestinală.
Radiologie imagistică medicală
Lista de verificare: asociere frecventă cu fibroza chisti-
că; discrepanțe dimensionale ale anselor intestinale + lipsa
nivelelor hidro-aerice + aspect de „bule de săpun” în fosa
iliacă dreaptă; diagnostic US prenatal posibil.
171. Diagnosticul radio-imagistic în pato-
logia congenitală, dobândită și evaluarea
postoperatorie a colonului
Cristina Al. Nicolae, Ioana G. Lupescu,
Emi Marinela Preda
I. Patologia congenitală a colonului
1. Malformațiile ano-rectale
2. Boala Hirschprung
II. Patologia dobândită a colonului
1. Patologia inflamatorie.
2. Diverticulita colonică
3. Apendicita acută
4. Patologia tumorală benignă. Polipii colonici
5. Patologia tumorală malignă. Cancerul de colon
III. Evaluarea postoperatorie a colonului
171.I. Patologia congenitală a colonului
171.I.1. Malformațiile ano-rectale (MAR)
Cristina Al. Nicolae, Ioana G. Lupescu
Epidemiologie:
–– 1:5000 nașteri; spectru de anomalii congenitale ce aso-
ciază: imperforația anală cu fistulele rectale: recto-perineală,
recto-uretrală (50% din B), recto-vezicală, recto-vestibulară
(25% din F) sau fără fistulă (5% din MAR); atrezie/stenoză
rectală: 1% din MAR; malformațiile cloacale la F (rect, va-
gin, vezică deschise într-o cavitate unică și un orificiu unic
perineal).
Morfopatologie:
–– Clasificări multiple: clasică - în înalte, intermediare și
joase în funcție de poziția rectului față de linia pubo-cocci-
giană (LPC) - veche, inadecvată; modernă - Pena A, grupate
în funcţie de sex şi de necesitatea efectuării colostomiei ca
metodă de tratament.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Simptome / semne: cel mai frecvent: absența anusului,
distensie abdominală; alte semne: prezența meconiului la
nivelul vestibulului și uretrei, orificiu perineal unic.
Imagistică - metode: Rgr, RM, Eco.
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
multiple anse intestinale dilatate la un nou-născut fără orificiu
anal normal localizat la examenul clinic.
Radiografia abdominală simplă:
–– Obstrucție intestinață distală: anse intestinale dilatate,
colon mai dilatat decât intestinul subțire;
–– Calcificări: enteroliți - calcificări intralumenale datorate
mixării urinei cu fecalele prin fistule; peritonită meconială
(mai puțin comună, secundară perforației intestinale „în
utero”) - calcificări pe suprafețele peritoneale;
–– Gaz în vezica urinară și vagin;
–– Pe clișeul în decubit ventral incidență laterală, cu extre-
mitatea caudală la zenit - pentru stabilirea poziției „pungii”
rectale față de LPC;
–– Anomalii ale osului sacru: frecvente; lungimea sacrului
este factor de predicție pentru continența fecală; hemisacrul
este indicator de mase presacrate: teratom, meningocel.
Examene fluoroscopice:
–– Cistografie retrogradă:
–– vezica urinară: reflux vezico-ureteral, îngroşări şi trabe-
culări parietale, vezică neurogenă, fistule vezico-rectale;
–– uretra: fistule vezico-uretrale (la B), cloaca (la F);
–– vagin: duplicații, hidrocolpos în cloacă;
–– cloacografia la fetițe presupune cateterizarea orificiului
perineal unic.
–– Fistulografie
–– via colostomă efectuată per primam, cu contrast hidro-
solubil; se caută eventuale fistule rectale; necesită o bună
umplere a colonului şi incidențe laterale; se urmăreşte raportul
anatomic cu sacrul și se marchează un reper al anusului.
RM:
–– prenatal: absența hipersemnalului normal T1 al meco-
niului posterior şi inferior de vezica urinară după S20;
–– postnatal: evaluarea sfincterului anal, planșeului pelvin,
„pungii” rectale, maselor presacrate, anomalii genito-urinare
asociate, anomalii spinale (măduvă atașată, disrafism) age-
nezie/disgenezie sacrată.
Eco: stabilirea distanţei de la „punga” rectală la perineu:
< 10 mm = MAR joasă, > 10-15 mm = MAR înaltă; prezența
de malformații renale sau medulare.
Recomandări de examinare: radiografia şi examenul
clinic; opacifierea colonului pe colostomă pentru evaluarea
fistulelor.
Diagnostic diferențial: obstrucții neonatale distale: ileus
meconial, boala Hirschsprung, atrezie jejuno-ileală - prezintă
667
anus normal; peritonită meconială: calcificări peritoneale
post perforație intestinală „în utero”, cu obstrucție intestinală
prezentă, dar anus normal.
Lista de verificare: la nou-născutul cu obstrucție intesti-
nală se caută prezența anusului la examenul clinic.
__________________________
Bibliografie
1. Donnelly LF et al. - Diagnostic Imaging Pediatrics, 2nd. Ed,
Amirsys / Elsevier, Philadelphia, 2012
171.I.2. Boala Hirschsprung (BH)
Cristina Al. Nicolae, Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: 1:5000-7200 nou-născuți; M > F 4:1
(exceptând forma lungă/totală); 90% diagnostic la naștere,
10% mai târziu.
Morfopatologie: obstrucție datorată absenței celulelor
ganglionare intramurale Meissner și Auerbach pe o lungime
variabilă de la rect/sigmoid (forma scurtă, cea mai frecventă:
70-80%) până la întreg colonul (forma totală, foarte rară);
diagnostic: biopsie rectală.
7
Simptome / semne: nou-născuți: absența meconiului
(24-48 ore), distensie abdominală, vărsături bilioase; copil:
constipaţie de la naștere, enterocolită (megacolon toxic,
perforații, sepsis).
Imagistică - metode: radiografie, irigografie, ecografie
Caracteristici generale: raport recto-sigmoidian (R/S)
<  1 pe imaginea irigografică; colonul denervat este mic,
spastic; colonul normal din amonte este dilatat.
Radiografia abdominală simplă:
–– La nou-născut: anse intestinale dilatate; paucitatea
gazului rectal; îngroşarea pereților intestinali prin enteroco-
lită; pneumoperitoneu post perforație; rareori pneumatoză
intestinală; calcificări intralumenale în forma totală.
–– La copilul mai mare: fecaloame voluminoase pe traiec-
tul colonului din amonte normal inervat şi destins; paucitatea
gazului și prezența de fecaloame în rect.
Irigografie:
–– În formele scurtă sau lungă: rectul apare mai îngust de-
cât sigmoidul (raport R/S < 1); prezența unei zone de tranziție:
disparitate de calibru de la zona stenozată la zona cu inervație
normală, dilatată; colonul afectat apare cu aspect spastic;
mucoasa îngroșată şi neregulat conturată dacă apare colita;
aspect în „piatră de pavaj” al mucoasei; întârziere în evacu-
area contrastului; aspect normal în formele ultrascurte.
 668
–– În forma totală: aspect normal, sau microcolon, sau
colon scurtat cu flexuri rotunjite, calibru normal.
Eco: examinarea copilului cu „masă abdominală” poate
evidenția prezența de fecaloame, distensie colonică.
Recomandări de examinare: cea mai indicată: irigografia
cu contrast hidrosolubil.
Protocol: efectuarea irigografiei la nou-născutul cu suspi-
ciunea clinică și radiografică de BH; utilizarea unui contrast
hidrosolubil cu osmolaritate scăzută (bariul poate împiedica
evacuarea de meconiu); incidențe laterală şi antero-posteri-
oară centrată pe joncțiunea recto-sigmoidiană; examinarea
se opreşte odată găsită zona de tranziţie.
Diagnostic diferențial:
–– sindromul dopului meconial: obstrucţie funcţională
reversibilă; R/S >1
–– atrezia de colon: colon distal de calibru mic, terminat
în „deget de mănușă”; colonul proximal dilatat
–– mezenterul comun: ileusul ischemic mimează obstrucţia
distală; tranzitul baritat superior oferă diagnosticul
–– enterocolita necrozantă: nu se manifestă din prima zi
de viaţă, mai frecvent asociată cu prematuritatea; se poate
manifesta ca un ileus ischemic ce mimează obstrucţia distal
–– calcificări intralumenale: malformaţii ano-rectale sau
7 atrezie ileală.
Lista de verificare: examenul irigografic nu poate
exclude BH, cazurile de suspiciune clinică dar fără semne
radiologice necesitând biopsie; examenul irigografic are
sensibilitate diagnostică de 65-80%.
__________________________
Bibliografie
1. Donnelly LF et al. - Diagnostic Imaging Pediatrics, 2nd. Ed,
Amirsys / Elsevier, Philadelphia, 2012.
171.II. Patologia dobândită a colonului
171.II.1. Patologia inflamatorie
Emi Marinela Preda
Epidemiologie: Deşi cuprinde o paletă largă de entităţi
inflamator-infecțioase, patologia inflamatorie a colonului
e dominată de inflamaţiile cronice, în special Rectocolita
ulcero-hemoragica (RCUH) şi Boala Crohn (BC).
Incidenţa: BC întâlnită tipic între 15-30 ani, fără predi-
lecţie de sex; are componentă familială şi variază cu zonă
geografică; RCUH frecventă între 15 şi 40 ani, cu un al-II-lea
vârf după 50 ani; F > B
Radiologie imagistică medicală
Morfopatologie: cauze idiopatice atât BC, cât şi RCUH;
spre deosebire de BC care debutează la nivelul mucoasei
şi ulterior afectează intestinul transmural, predispunând la
fistule şi asociind inflamaţia mezenterului, RCUH este de
obicei limitată la mucoasă şi submucoasă. Pacienţii cu boli
inflamatorii cronice prezintă risc crescut de apariţie a leziu-
nilor maligne colonice.
Simptome / semne: diaree cronică şi dureri abdomina-
le; tenesme în RCUH şi uneori sânge în scaun. BC poate
asocia multiple complicaţii sau manifestări extraintestinale:
cutanate (eritem nodos, pyoderma gangrenosum), articulare
(sacroileita - cea mai frecventă manifestare extraarticulară,
spondilartrite seronegative, artrite), oculare (irite, uveite,
episclerite), hepatice şi biliare (colangita sclerozantă pri-
mitivă, hepatita autoimună, ciroza hepatică, litiaza biliară,
pancreatita), renale (litiaza renală cu oxalaţi), pulmonare
(bronșiectazii, air-trapping etc).
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, endoscopie digestivă
RX - tranzitul baritat: modificări funcţionale (cel mai
frecvent tranzit accelerat, hipertonii, hipersecreţie) şi morfo-
logice (ulceraţii ale mucoasei, asimetria haustrelor, îngustări
de calibru, pliuri de mucoasă îngroşate, neregulate, cu contu-
ruri şterse, până la dispariţia pliurilor în formele cronice.)
Eco - utilă în decelarea complicaţiilor.
CT - entero-CT: perete îngroşat, intens iodofil, cu confi-
guraţie modificată (semnul haloului, target sign, stratificat sau
nu), cu ulceraţii ale mucoasei, îngustarea lumenului, asociind
modificări extraparietale (densificarea grăsimii adiacente,
adenopatii intramezenterice, angorjarea vaselor mezenterice,
± fistule / abcese).
RM - entero-RM: aspect similar entero-CT.
Recomandări de examinare: tranzitul baritat util în di-
agnosticul iniţial; entero-CT caracterizează cel mai bine şi
rapid leziunile parietale colonice, adenopatiile, mezenterul
şi eventualele complicaţii.
Diagnostic diferențial:
–– boala Crohn: asociază modificări inflamatorii ileale;
leziuni „pe sărite” (discontinue), aspect de „piatră de pavaj”,
extensia transmurală, cu apariția fistulelor, abceselor; mani-
festări extraintestinale asociate; semne CT specifice: semnul
pieptenelui şi semnul haloului grăsos
–– RCUH: ulceraţii superficiale sau profunde în „buton de
cămaşă”, dehaustrarea, stenoze;
–– colita pseudomembranoasă: perete mult îngroşat,
„semnul acordeonului”.
–– colita ischemică
Lista de verificare: în funcţie de examenul clinic;
modificările mucoasei (ulceraţii, aspect pseudopolipoid),
modificările parietale (îngroşări focale sau difuze ale pere-
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
telui colonic, haustre), modificările extraparietale (grăsime
pericolică, vase, mezenter), distribuţia leziunilor (continuă/
discontinuă/ la nivel ileal), complicaţii şi manifestări extrain-
testinale asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Médecine Sciences Publications / Lavoisier, Paris, 2010
2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK. Grainger &
Allison's - Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging,
4th ed., Harcourt, London, 2001
3. Horton KM, Corl FM, Fishman EK - CT evaluation of the colon:
inflammatory disease. Radiographics. 2000, 20 (2): 399-418
171.II.2. Diverticulita colonică
Emi Marinela Preda
Epidemiologie: incidenţa: diverticuloza este prezentă
la 5-10 % din persoanele peste 45 de ani și 50-60 % din cei
peste 80 de ani. Aproape 20 % din pacienţii cu diverticulită
au mai puțin de 50 de ani; B=F; ~ 85 % din diverticulite sunt
întâlnite la nivelul colonului descendent şi sigmoid.
Morfopatologie: diverticulita este rezultatul inflamaţiei,
ulterior perforaţiei şi infecţiei unui diverticul. Iniţial se for-
mează un flegmon; mai târziu infecţia poate progresa spre
formarea unui abces și / sau peritonită generalizată.
Clasificarea Hinchey modificată:
–– Stadiul IA: inflamaţie pericolica circumscrisă
–– Stadiul IB: abces pericolic limitat (< 3 cm)
–– Stadiul II: abces mare (> 3 cm) la nivelul pelvisului
sau retroperitoneului
–– Stadiul III: peritonita purulentă
–– Stadiul IV: perforaţie macroscopică cu peritonită
fecală
Simptome / semne: iniţial sensibilitate în fosa iliacă
stângă, asociind masă palpabilă imprecis delimitată la acest
nivel (celulită inflamatorie). Pe măsură ce boală progresează
semnele şi simptomele devin generalizate şi imposibil de
diferenţiat de alte cauze de peritonită generalizată.
Imagistică - metode: Eco, CT, IRM
Eco: perete colonic îngroşat, hipoecogen; diverticulii se
identifică drept mici focare hipoecogene sau hiperecogene;
zone hipoecogene imprecis delimitate în jurul diverticulilor
inflamaţi; durere la presiunea zonei inflamate.
CT: densificarea grăsimii din vecinătatea diverticulului;
îngroşarea peretelui colonic, iodofilie parietală colonică;
669
îngroşarea fasciei; perforaţia diverticulului cu extravazarea
de aer şi fluid în pelvis şi cavitatea peritoneală; abces intra-
mural sau pericolic; apariţia de fistule (cu prezenţa de gaz
în vezica urinară).
RM: perete îngroşat în hiposemnal T1; inflamaţia pe-
ricolică cel mai bine vizibilă în ponderaţie T2 cu saturarea
grăsimii, edemul apărând în hipersemnal T2; captarea sub-
stanţei de contrast la nivelul peretelui inflamat.
Recomandări de examinare: CT; ecografia în cazurile
mai puţin severe.
Diagnostic diferențial: cancer colo-rectal, apendicită,
colita ischemică, colita pseudomembranoasă.
Lista de verificare: peretele intestinal, grăsimea peri-
colică, prezenţa de aer sau lichid extralumenal, prezenţa
abceselor şi / sau a fistulelor.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Médecine Sciences Publications / Lavoisier, Paris, 2010
2. Horton KM, Corl FM, Fishman EK - CT evaluation of the colon:
inflammatory disease. Radiographics. 20 (2): 399-418
171.II.3. Apendicită acută
7
Emi Marinela Preda
Epidemiologie: incidenţă: poate apărea la orice vârstă;
mai frecventă la copii şi tineri (decadele 2-3).
Morfopatologie: obstrucţia lumenului apendicelui duce la
dilatarea acestuia, cu acumulare de fluid intralumenal, urmată
de inflamaţie /infecţie, necroză şi perforaţie.
Simptome / semne: durere localizată periombilical,
iradiată în fosa ilica dreaptă; Mc. Burney pozitiv; greaţă,
vărsături; atipice în 1/3 din cazuri.
Imagistică - metode: Rx, Eco, CT, IRM,
RX: apendicolit în 7-15% din cazuri; nivel hidroaeric în
fosa iliacă dreaptă; ştergerea conturului psoasului drept.
Eco: apendicele destins apare ca o structură hipoecogenă
sau ca perete digestiv modificat patologic: îngroşat > 3mm,
hipoecogen, stratificarea păstrată sau absentă, incompresibil
cu transductorul; apăsarea uşoară în momentul examinării
provoacă durere; apendicolit cu con de umbră; lichid / abces
în fosa iliacă dreaptă; flux Doppler crescut în peretele apen-
dicelui, indicând inflamaţie; adenopatie perifocală.
CT: apendice crescut în dimensiuni, cu perete îngroşat,
grăsime adiacentă infiltrată edematos, ± apendicolit (vizibil
în 30-40% din cazuri); ± perforaţie.
 670
RM: apendice cu perete îngroşat, gadolinofil; captare
intensă de gadolinium la nivelul grăsimii înconjurătoare;
abces; indicată la gravide şi copiii la care Eco a fost necon-
cludentă.
Recomandări de examinare: ecografia la copii şi tineri;
CT în cazul suspicionării unei perforaţii sau eco neconcludent
sau la obezi.
Diagnostic diferențial: adenita mezenterică; boala Crohn;
boala inflamatorie pelvină; diverticulita, diverticulita Meckel;
carcinom cecal. Bibliografie
Lista de verificare: apendice destins, cu aspect „în
cocardă”, diamteru total > 7 mm; perete îngroşat (> 3 mm);
apendicolit; lichid pericecal sau infiltrarea grăsimii.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Médecine Sciences Publications / Lavoisier, Paris, 2010
2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK - Grainger &
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging,
4th ed., Harcourt, London, 2001.
171.I.4. Patologia tumorală benignă.
7 > 50 de ani; al II-lea cancer ca frecvenţă atât la B, cât şi la
Polipii colonici
Emi Marinela Preda
Epidemiologie: incidenţa: ~ 10% din populaţie are polipi;
incidenţa creşte cu vârsta.
Morfopatologie: polipii mici (< 1 cm) sunt frecvent polipi
hiperplazici; polipii > 1 cm sunt mai probabil adenoame; ~
90% din carcinoamele colo-rectale se dezvoltă din adenoame
(riscul de malignizare creşte cu dimensiunile polipului).
Simptome / semne: asimptomatici; prezenţa sângelui în
scaun e un semn precoce.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX - Irigografie: lacune pediculate sau sesile, unice sau
multiple de formă rotundă sau rotund-ovalară, dimensiuni
variabile, cu contur regulat, nu întrerup pliurile, pot prezenta
ulceraţie centrală („inel cu pecete”); proba Fisher.
CT - Colo-CT: modificări polipoide ale peretelui colonic;
identifică leziuni > 3 mm; polipii adenomatosi pot capta contrast.
RM - Colo-RM: modificări polipoide ale peretelui colo-
nic; identifică leziuni > 5 mm; polipii adenomatosi pot capta
contrast.
Recomandări de examinare: irigografie → CT
Diagnostic diferențial: polipii hiperplazici (< 1 cm şi
necaptanți la CT şi IRM); pseudopolipii inflamatori - în
Radiologie imagistică medicală
contextul unei colopatii inflamatorii cronice; diverticuli
colonici - inel hiperdens CT nativ; coprostază - mobilă cu
poziţia pacientului; nu captează contrast la CT.
Lista de verificare: istoric familial de polipi adenomatoși
şi/ sau cancer colorectal; modificări polipoide ale mucoasei;
lacună benignă; pedicul sau implantare largă; perete colonic
cu grosime normală.
__________________________
1. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Médecine Sciences Publications / Lavoisier, Paris, 2010
2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK - Grainger &
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging,
4th ed., Harcourt, London, 2001
171.II.5. Patologia tumorală malignă.
Cancerul de colon
Emi Marinela Preda
Epidemiologie: incidenţa creşte cu vârsta; majoritatea
F. Factori favorizanţi: alimentaţia săracă în fibre şi bogată în
proteine şi grăsimi.
Morfopatologie: ~ 90% din carcinoamele colo-rectale
se dezvoltă din adenoame (durata de viaţă pentru a dezvolta
unn carcinom din adenom = 10 ani); grupe de risc: riscul e
dublat între rudele de gradul I; persoane genetic predispuse
la carcinom colo-rectal (polipoza adenomatoasa familială,
carcinom de colon ereditar nonpolipod); pacienţi cu patologie
inflamatorie cronică; pacienţi cu iradiere pelvina; expunerea
la azbest; localizare: cec (10%); colon ascendent (15%); colon
transvers (15%); colon descendent (5%); sigmoid (25%);
rectosigmoid (10%); rect (20%).
Simptome / semne: melena, hematochezie, deficienţa
de fier; dureri abdominale, obstrucţie colonică (50% din din
cauze); scădere în greutate, febră; supravieţuirea la 5 ani e
de 50%.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX - Irigografie: lacune cu caractere de malignitate:
unice sau multiple, de formă rotundă sau rotund-ovalară, cu
dimensiuni variabile, contur nereregulat, anfractuos, întrerup
şi infiltrează pliurile, pot prezenta ulceraţie centrală: nişă în
lacună, alte semne de malignitate (semiton, pinteni maligni,
întrerupere contur); stenoze cu caractere de malignitate: uni-
ce, rar multiple, de obicei scurte, excentrice / rar axiale, cu
contur neregulat, anfractuos, calibrul se reduce brusc („cotor
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
de măr”), aspect de amputaţie, pliuri şterse, întrerupte, alte
semne de malignitate (semiton, rigiditate, pinteni maligni);
proba Fisher
CT - Colo-CT: îngroşare asimetrică a peretelui colonic,
cu îngustarea lumenului; masă tumorală intralumenală (im-
precis delimitată de perete); extensie extralumenală (masă cu
margini imprecise, infiltrarea grăsimii pericolice, pierderea
limitei grăsoase între colon şi structurile înconjurătoare);
adenopatii intramezenterice sau peritoneale; determinări
tumorale secundare (cel mai frecvent hepatice).
RM - Colo-RM: similar CT.
Recomandări de examinare: pentru detectare: irigografie
cu dublu contrast; pentru stadializare: CT; pentru monitorizare
şi recidive: PET-CT.
Diagnostic diferențial: diverticulita, RCUH, colite
infecţioase.
Lista de verificare: evaluarea întregului colon pentru
tumorile sincrone; masă tumorală imprecis delimitată; as-
pectul în „cotor de măr”; extensia pericolică şi determinările
tumorale la distanţă.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Médecine Sciences Publications / Lavoisier, Paris, 2010
2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK - Grainger &
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging,
4th ed., Harcourt, London, 2001
171.III. Diagnosticul radio-imagistic în
evaluarea postoperatorie a colonului
Emi Marinela Preda
Epidemiologie: intervenţiile chirurgicale sunt indicate în
numeroase patologii ale intestinului gros: cancer colorectal,
RCUH, BC, obstrucţie intestinală, diverticulită, de multe ori
finalizându-se cu reconstrucţii majore ale tractului intestinal.
Morbiditatea în chirurgia colo-rectală este de ~20-35%, iar
mortalitate de ~2-9 % (în a 30-a zi postoperator).
Morfopatologie: Procedurile chirurgicale actuale includ
tehnici cu excizii segmentare ale intestinului, cu prezervare
sfincteriană până la rezecţie radicală extinsă: procedura
Hartmann, rezecţie ileo-cecală, hemicolectomie dreaptă,
hemicolectomie stângă, colectomie totală, proctocolectomie
totală, ileostomie sau anastomoză ileo-anală, rezecţie abdo-
minoperineală.
671
–– Rezecţia segmentară (sau colectomia) în cazul leziu-
nilor maligne necesită rezecţia concomitentă a mezenterului
segmentului intestinal afectat şi limfadenectomie;
–– Paleativ se pot practica temporar /definitiv:
--derivaţii interne: ileo-transverso- anastomoza,
anastomoza transverso-sigmoidiană, anastomoza
ileo-sigmoidiană, sau
--derivaţii externe: cecostomie sau ileostomie, anus
pe transvers sau anus iliac stâng.
Simptome / semne: dureri abdominale, febră, leucocito-
ză, distensie abdominală, tulburări de tranzit intestinal.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX: rămâne examenul de primă intenţie în cazul apariţiei
oricărei simptomatologii; niveluri hidro-aerice, pneumope-
ritoneu; în prima săptămână pentru excluderea unei fistule
perianastomotice: examen cu produşi de contrast iodaţi solu-
bili în apă (se poate face în perioada imediat postoperatorie
şi oricând după aceea, fie în cadrul bilanţului postoperator
fie la apariţia oricărui simptom); în perioada postoperatorie
tardivă (~ 3 luni): examen în dublu-contrast cu suspensie de
Ba va evidenţia: tipul rezecţiei (lipsa segmentului rezecat),
tipul anastomozei, tranzitul şi funcţionalitatea anastomozei.
CT: mai bună vizualizare a anastomozelor şi structurilor
perianastomotice; metoda de elecţie în decelarea abceselor
perianastomotice; poate decela dehiscenţe ale anastomozelor
7
sau fistule subestimate RX; în cadrul bilanţului postoperator
este util în decelarea recăderii de boală sau a metastazelor;
achiziţia volumetrică de mare viteză şi rezoluţia spaţială
crescută a noii generaţii de scanere cu multidetectori oferă
reconstrucţii 3D de înaltă rezoluţie; reconstrucţiile VR (vo-
lume rendering) şi endoscopia virtuală permit, după distensie
adecvată cu aer, vizualizarea mucoasei intestinale, îmbună-
tăţind semnificativ studiul anastomozelor chirurgicale şi al
anomaliilor lor.
RM - Colo-RM: bună vizualizare a structurilor extra-
lumenale; după CT, e a doua alegere ca metodă imagistică,
pentru urmărirea pacienţilor operaţi; oferă o caracterizare
tisulară superioară → este cea mai sigură metodă de a dife-
renţia recidiva tumorală de fibroză; oferă de asemena recon-
strucţii VR şi posibilitatea examinării endoscopice virtuale
a colonului (MR- colonoscopie).
Recomandări de examinare: CT cu administrarea orală
de contrast iodat solubil în apă.
Diagnostic diferențial:
–– Complicaţiile precoce postoperatorii (dependente de
abordarea chirurgicală) sunt: sângerarea postoperatorie, de-
hiscenţa anastomozei, fistulele perianastomotice, abcese sau
colecţii perianastomotice, ileus paralitic, obstrucţie intestinală
mecanică (prin aderenţe / stenoze de anastomoză).
 672
–– Complicaţiile tardive postoperatorii pot fi dependente
de abordarea chirurgicală (stenoza anastomozei) sau de boala
de bază (recăderile de boală neoplazică / inflamatorie).
Lista de verificare: tipul rezecţiei, tipul anastomozei,
tranzitul şi funcţionalitatea anastomozei, structurile extra-
lumenale.
__________________________
Bibliografie
1. Scardapane A, Brindicci D, Fracella MR, Angelelli G - Post
colon surgery complications: imaging findings, European Journal
of Radiology, 2005;53:397-409
2. Weinstein S, Osei-Bonsu S, Aslam R, Yee J - Multidetector CT
of the Postoperative Colon: Review of Normal Appearances and
Common Complications, RadioGraphics 2013;33:515-532
172. Diagnosticul radioimagistic în pato-
logia congenitală, dobândită și evaluarea
postoperatorie hepatică; diagnosticul
radioimagistic în transplantul hepatic
Ioana G. Lupescu
7 Morfopatologie: materializată prin absența dezvoltării
I. Patologia congenitală a ficatului
1. Atrezia/hipoplazia de segmente hepatice
2. Fibroza hepatică congenitală
3. Boala polichistică hepatică autosomal dominantă
II. Patologia dobândită a ficatului
1.Tumori hepatice benigne
a. Chistul hepatic
b. Hemangiomul hepatic
c. Hiperplazia nodulară focală (HNF)
d. Adenomul hepatocelular
e. Angiomiolipomul (AML)
2. Tumori hepatice maligne
a. Carcinomul hepatocelular (CHC)
b. Carcinomul hepatocelular fibrolamelar
c. Colangiocarcinomul intrahepatic
d. Metastazele hepatice
3. Patologia de tip infecțios și parazitar
a. Abcesul hepatic
b. Chistul hidatic hepatic (CHH)
4. Patologie hepatică difuză
a. Steatoza hepatică
Radiologie imagistică medicală
b. Ciroza hepatică (CH)
5. Ficatul vascular
a. Sindromul Budd-Chiari
b. Hipertensiunea portală
c. Tromboza venei porte
d. Anomalii de perfuzie hepatică
III. Evaluarea postoperatorie hepatică
IV. Diagnosticul radio-imagistic în transplantul
hepatic
172.I. Patologia congenitală a ficatului
172.I.1. Atrezia/hipoplazia de segmente
hepatice
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: Sinonime: agenezie / hipoplazie de seg-
mente hepatice / lobi hepatici; anomalie de dezvoltare rară
lobului drept (segmente anterioare VIII-V, posterioare VII-
VI), stâng hepatic (segmente II-III sau IVa şi IVb) în asociere
cu absența venei hepatice drepte sau stângi, venei porte şi a
ramurilor sale și a ductelor biliare intrahepatice; hipertrofia
compensatorie a segmentelor „restante”; aspect dismorfic al
ficatului; veziculă biliară (VB) ectopică.
Simptome / semne: asimptomatic; HT portală, volvulus
gastric, semne legate de patologia CB.
Imagistică - metode: CT, angiografie, RM
Caracteristici generale: absența venei hepatice drepte/
stângi a venei porte și a ramurilor portale IH, a ductelor biliare
intrahepatice; localizare: LD/LS; hipertrofie compensatorie a
parenchimului hepatic „restant”; aspect dismorfic; VB ectopică
CT/ angioCT:
–– Agenezie lobară dreaptă: absența parenchimului hepa-
tic, a VH drepte, a VP drepte, a ramurilor portale IH drepte;
absența arterei hepatice și a ductelor intrahepatice drepte;
malpoziția VB suprahepatic / subdiafragmatic / infrahepatic;
interpoziția colonică, poziție înaltă a RD; stomac „în hamac”;
contact direct între VCI și segmentele mediale ale LS.
–– Agenezie lobară stângă: absența parenchimului LS he-
patic; absența arterei hepatice stângi, a VP stângi, a VH stângi,
a ligamentului falciform și a ligamentului rotund; stomacul și
flexura colică a colonului migrează superior și medial; poziție
înaltă a bulbului duodenal, stomac în formă de „U”.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Angiografie: absența AH drepte / stângi, a VP drepte /
stângi și a ramurilor portale intrahepatice.
RM: aspecte similare cu evaluarea CT / angioCT; CPRM
- rol în evaluarea CB intra-/extrahepatice.
Recomandări de examinare: CT nativ şi cu contrast
injectat iv (angioCT)
Diagnostic diferențial: atrofie „dobândită” după infarct
sau fibroză hepatică; Rezecție postchirurgicală; Aspect
postchemoembolizare; Ciroză hepatică; Atrofie secundară
obstrucției biliare.
Lista de verificare: lipsa LD sau a LS hepatic, a structu-
rilor vasculare aferente / eferente și a CB corespunzătoare;
excluderea cirozei hepatice.
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Gathwala G et al - Agenesis of the right lobe of liver. Indian J
Pediatr. 2003; 70(2):183-4
172.I.2. Fibroza hepatică congenitală
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonime: boală fibropolichistică hepa-
tică; incidență variabilă; sporadică sau penetranță autosomal
recesivă, cel mai probabil asociată unei anomalii genetice la
nivelul cromozomului 6p; B/F: 1/1; vârstă: 5-13 ani.
Morfopatologie: modificări fibrotice în grade variabile
asociate leziunilor chistice hepatice și renale; fibroză peri-
portală de tip fetal/adult; dilatație de ducte biliare; hepato-
splenomegalie; HT portală, varice esofagiene.
Simptome / semne: asimptomatică; forme avansate:
HT portală, hematemeză prin ruptura varicelor esofagiene,
hepato-splenomegalie
Imagistică - metode: ecografie, CT, RM, ERCP
Caracteristici generale: dilatație de ducte biliare; benzi
de fibroză; hepatosplenomegalie; semne de HT portală.
Ecografie: dilatație de CBIH; ecogenitate crescută la
nivelul spațiilor periportale; chisturi hepatice/renale; semne
de HT portală - evaluare Doppler color.
CT: hipertrofie de LS hepatic și atrofie de LD hepatic;
dilatație și neregularități la nivelul CBIH; splenomegalie; HT
portală; noduli de regenerare hipervasculari similar celor din
sindromul Budd-Chiari; boală polichistică hepatică și/sau
renală: chisturi simple/complicate
RM: secvențe de CPRM cu TE lung și TE scurt; dilatație
673
de CBIH și chisturi biliare; boală polichistică hepatică/
renală.
ERCP: dilatația CBIH
Recomandări de examinare: CT și RM cu secvențe de
CPRM.
Diagnostic diferențial: boală polichistică hepatică izola-
tă; colangită sclerozantă primitivă; boală Caroli; hamartoame
biliare.
Lista de verificare: dilatație de CB, dilatație de spații
periportale, chisturi hepatice/renale
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Ernst O et al - Congenital hepatic fibrosis: findings at MR cho-
langiopancreatography. AJR, 1998, 170(2):409-12
172.I.3. Boala polichistică hepatică
autosomal dominantă
Ioana G. Lupescu
7
Epidemiologie: boală congenitală rară, cu transmitere
autosomal dominantă; 70% din pacienți au asociate chisturi
renale, hamartoame biliare sau fibroză hepatică; incidența
reală nu este cunoscută; nu există comunicare între chisturile
hepatice și căile biliare.
Morfopatologie: chisturi multiple cu dimensiuni variabile
tapetate de un epiteliu cuboidal, înconjurate de modificări
fibrotice.
Simptome / semne: hepatomegalie, distensie abdominală,
dureri abdominale, dispnee, cașexie; în formele extensive,
HT portală, ascită, distorsionarea căilor biliare.
Imagistică - metode: eco, CT, RM, ERCP
Caracteristici generale: multiple chisturi, rotund-ova-
lare, net conturate, dispuse în întreg parenchimul hepatic
cu dimensiuni cuprinse între < 1 mm și > 12 cm, asociind
modificări de tip fibrotic.
Eco: multiple imagini transsonice, omogene net conturate.
CT: imagini circumscrise de formă rotundă / ovalară, cu
contur net faţă de parenchimul adiacent şi densitate fluidă
(0-10 UH), omogenă, neiodofilă; dimensiuni: de la câţiva
mm la 20 cm.
RM: este mai sensibilă decât CT în caracterizarea chis-
turilor hepatice de mici dimensiuni sau a celor cu conţinut
modificat; sunt necesare secvențele ssFSE cu TE scurt și TE
lung; leziuni înlocuitoare de spaţiu net delimitate, cu semnal
 674
omogen, în izosemnal T1 şi T2 cu LCR; semnalul intrachistic
se amplifică în ponderație ssFSE cu TE lung.
ERCP: nu există comunicare între chisturi și CBIH.
Recomandări de examinare: eco, RM
Diagnostic diferențial: chisturi hepatice, hamartoame
biliare, boală Caroli, metastaze chistice.
Lista de verificare: aspectul semiologic ale leziunilor
chistice hepatice, excluderea conexiunii cu arborele biliar și
a unor criterii sugestive pentru un substrat tumoral malign,
perete/septuri inegale, calcificări, muguri tisulari.
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Qian Q et al - Clinical profile of autosomal dominant polycystic
liver disease. Hepatology. 2003, 37(1):164-71
3. Mortele KJ et al - Cystic focal liver lesions în the adult: di-
fferential CT and MRimaging features. RadioGraphics. 2001,
21(4):895-910
172.II. Patologia dobândită a ficatului
7 uniform care se încarcă cu contrast delimitând un conținut
172.II.1. Tumori hepatice benigne
172.II.1.a. Chistul hepatic
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: este a 2-a tumoră benignă după heman-
giom; incidenţă: 2-7%; creşte cu vârsta; F > B.
Morfopatologie:
Anomalie de dezvoltare derivată din endoteliul biliar;
chist hepatic dobândit: postraumatic, postinflamator, parazi-
tar. Chist hepatic congenital - asociat cu scleroza tuberoasă,
boală polichistică renală, polichistoză hepatică (peste 10
chisturi); unic/multiplu.
Simptome / semne: asimptomatic, descoperit întâmplă-
tor; chistul gigant determină hepatomegalie și disconfort
abdominal.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: masă anecogenă cu contururi regulate, fără perete
propriu vizibil; chisturile complicate (infectate sau hemoragi-
ce) pot prezenta septuri, depozite declive şi pereţi ecogeni.
CT: imagini circumscrise de formă rotundă / ovalară, cu
contur net faţă de parenchimul adiacent şi densitate fluidă
(0-10UH), omogenă, neiodofilă; dimensiuni: de la câţiva mm
la 20 cm. Peretele chistului este frecvent invizibil.
Radiologie imagistică medicală
RM: chistul necomplicat apare sub forma unor leziuni
înlocuitoare de spaţiu net delimitate, cu semnal omogen, în
izosemnal T1 şi T2 cu LCR; IRM este mai sensibilă decât
CT în caracterizarea chisturilor hepatice de mici dimensiuni
sau a celor cu conţinut modificat.
Recomandări de examinare: eco, RM
Diagnostic diferențial: alte mase chistice hepatice:
–– hamartoamele biliare: se datoresc unei dezvoltări in-
complete şi aberante de canalicule biliare ce nu sunt conectate
cu ductele biliare normale rezultând o dilataţie chistică; de
regulă sunt multiple şi cu dimensiuni mai mici de 1 cm; sunt
stabile ca aspect şi dimensiuni de-a lungul timpului; inten-
sitatea semnalului în ponderație T2 este discret mai redusă
decât în chistul hepatic.
–– chistadenomul: masă circumscrisă cu pereţi groşi,
conţinut fluid sau parafluid (mucinos/ gelatinos) ce conţine în
interior septuri ce delimitează multiple cavităţi chistice. Iodo-
filia / gadofilia este prezentă la nivelul pereţilor şi septurilor;
are risc de degenerare malignă în chistadenocarcinom.
–– boala Caroli: dilataţii de tip sacular ale căilor biliare
intrahepatice cu dimensiuni variate şi distribuţie în general
difuză în întreg parenchimul hepatic.
–– abcesul hepatic: context febril; în periferie perete gros,
fluid/parafluid.
–– chistul hidatic: vezicule fiice, membrană proligeră
decolată, calcificări parietale.
–– metastaze chistice: priză de contrast inelară periferică
sau de tip nodular; există cazuri în care aspectul este incert
prin lipsa prizei de contrast.
Lista de verificare: localizare, semiologia chistului,
unic/multiplu, complicaţii (hemoragie, infecție) excluderea
unei leziuni tumorale chistice (metastaze, chistadenom), alte
leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
172.II.1.b. Hemangiomul hepatic
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră benignă hepa-
tică (78%); incidenţă: 5-7% din populație; B/F-1:5; asociat
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
cu: hemangioame în alte organe; hiperplazia nodulară focală;
boală Rendu Osler Weber.
Morfopatologie: dimensiuni variabile: < 4cm (90%);
> 4-6 cm; hemangiom cavernos (zonă de fibroză centrală,
calcificări); tumora este compusă din mai multe traiecte
vasculare tapetate un singur strat de celule endoteliale și
sprijinite de o stromă fibroasă subțire.
Simptome / semne: asimptomatic; durere; hipotensiune:
hemoragie intratumorală (5%).
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: hiperecogen omogen (hemangioamele mici); he-
terogen (hemangioamele mari); flux Doppler absent; eco
cu contrast aspect similar cu cel din evaluările CT și RM în
mod dinamic.
CT: ex. nativă - leziunea este hipodensă omogenă (den-
sitate apropiată de cea a sângelui circulant) - hemangioame
mici, heterogenă în hemangioamele mari; postcontrast,
hemangioamele mici (< 1 cm) umplere rapidă completă. He-
mangioamele peste 2 cm: priză de contrast intensă în periferie
sub forma unor bulgări iodofili ce progresează spre centru;
tardiv - umplerea totală a leziunii cu contrast cu persistenţa
intralezională a contrastului. Hemangiomul cavernos: struc-
tură heterogenă; nu se încarcă complet cu contrast.
RM: acurateţe diagnostică (95%); hipo/izosemnal T1,
hipersemnal accentuat T2; hipersemnalul creşte odată cu
creşterea TE, dar este mai scăzut decât în chisturi; postcontrast
comportare similară cu examinarea CT.
Recomandări de examinare: eco, RM
Diagnostic diferențial: hiperplazie nodulară focală; car-
cinom hepatocelular; adenom; metastaze hipervascularizate
(contrastul intralezional se spală).
Lista de verificare: aspectul semiologic, număr, exclu-
derea unor tumori maligne primare sau secundare hipervas-
cularizate; alte leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
172.II.1.c. Hiperplazia nodulară focală
(HNF)
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: incidenţă: 8% din tumorile primare
(adult); a doua cauză de tumoră benignă solidă hepatică;
vârsta: decada 3-4 (limite între 7 luni şi 75 ani; B/F-1: 2-4).
675
Morfopatologie dimensiuni < 5 cm, în general solitare;
pot fi asociate cu hemangioame; cicatrice centrală stelată
(20-30%); tumoră hipervascularizată; hemoragia intratu-
moral rară; calcificările foarte rare; reacție hiperplazică la o
malformație arterială; creșterea și vascularizația intratumorală
poate fi influențată de estroprogestative.
Simptome / semne: asimptomatică; tumorile mari se
însoțesc de o senzație de presiune.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: izo/ hipo/ hiperecogen (33%); cicatricea - hipereco-
genă; deplasarea structurilor vasculare adiacente. Doppler:
structuri vasculare cu dispoziţie radiară de la centru spre
periferie conectate cu o arteră nutritivă dispusă central.
CT: izo / discret hipodensă spontan; hipercaptantă în
fază arterială, cu spălare în fază portală; cicatricea centrală
hipodensă spontan, hipercaptantă tardiv.
RM: izo/ hiposemnal T1, discret hipersemnal T2; cica-
tricea mai bine evidenţiabilă (hiposemnal T1, hipersemnnal
T2); aceeaşi comportare la administrarea postinjectare de
contrast paramagnetic. SPIO este captat de celulele Kupffer
din HNF.
Recomandări de examinare: RM cu contrast specific
celular, CT cu contrast multifazic.
Diagnostic diferențial: adenom; hemangiom; carcinom
hepatic fibrolamelar; carcinom hepatocelular; metastaze
7
hipervascularizate.
Lista de verificare: localizarea și semiologia leziunii,
unică/multiplă, excluderea unor tumori maligne hipervascu-
larizate sau a unor tulburări de perfuzie hepatică cu aspect
pseudotumoral.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
172.II.1.d. Adenomul hepatocelular
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră la femeile tinere
(20-40 de ani) ce utilizează tratament anticoncepţional; mai
rar sunt secundare unui abuz de anabolizante steroidiene sau
unei glicogenoze hepatice; incidenţă: ½ din prevalenţa HNF;
risc de degenerare malignă.
Morfopatologie: în general sunt unice, voluminoase până
la 30 cm; structură heterogenă (necroză, hemoragie); rar exis-
tă forme multiple: adenomatoză hepatică; sunt compuse din
 676
hepatocite dispuse în travee care înconjoară sinusoidele; nu
au în alcătuire nici canalicul biliar nici ramuri ale venei porte;
conțin celule Kupffer; subtipuri: inflamator (fără conținut
lipomatos); HNF-1α; β-Catenin.
Simptome / semne: durere, presiune în
adenoamele voluminoase; frecvent detectate datorită
hemoragiei intratumorale.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: ecogenitate variabilă.
CT: tumoră voluminoasă frecvent (peste 5 cm), hipodensă
spontan (poate conține găsime), hiperdensă spontan în caz
de hemoragie intratumorală; arii de necroză; hipercaptantă
heterogen în fază precoce, hipocaptantă în fază tardivă;
capsulă periferică.
RM: heterogenă T1 şi T2; frecvent în hipersemnal T1
(grăsime-în 75% din cazuri/ hemoragie); hipersemnal T2 (ne-
croză, hemoragie în stadiu de metHb); dinamica postcontast
similară cu cea CT; în fază hepatobiliară aspect hipointens
(nu există canalicule biliare).
Recomandări de examinare: RM, CT - în caz de hemo-
ragie intratumorală.
Diagnostic diferențial: HNF, hemangiom, colangiocar-
cinom, carcinom hepatocelular.
Lista de verificare: semiologia CT/RM care permite
7 diferențierea față de o hiperplazie nodulară focală sau de un
carcinom hepatocelular.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Katabathina VS, et al - Genetics and Imaging of Hepatocellular
Adenomas: 2011 Update. RadioGraphics 2011; 31:1529-1543
172.II.1.e. Angiomiolipomul (AML)
Ioana G. Lupescu
Morfopatologie: tumoră rară, benignă mezenchimatoasă,
cu componentă mioidă, angioidă și lipomatoasă; asociată cu
scleroza tuberoasă Bourneville; dimensiuni variabile, mai
frecvent localizată LD hepatic.
Simptome / semne: asimptomatic; durere, hipotensiune
în hemoragia intratumorală. Complicaţie: hemoragia intra-
tumorală.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: în general hiperecogene (prin componenta lipo-
matoasă), net delimitate cu atenuare posterioară; dacă este
dominată componeta musculară, aspect hipoecogen.
Radiologie imagistică medicală
CT: insulele lipomatoase au densităţi negative: -40/-80
UH, componenta angiomatoasă se încarcă cu contrast precoce
RM: AML sunt în hipersemnal T1 şi T2. IRM cu supresie
de grăsime sau secvenţele T1 GRE in phase/ out of phase
evidenţiază ştergerea semnalului grăsimii în AML.
Recomandări de examinare: RM cu secvențe T1 în fază
și în opoziție de fază
Diagnostic diferențial: adenom, lipomul hepatic, car-
cinom hepatocelular, steatoza focală, metastaze (teratom,
liposarcom).
Lista de verificare: analiza semiologică a tumorii (com-
ponenta lipomatoasă și cea de tip angiomatos), excluderea
unor tumori agresive care pot prezenta incluzii lipomatoase.
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Anderson SW, et al - Benign Hepatic Tumors and Iatrogenic
Pseudotumors - RadioGraphics 2009; 29:211-229
172.II.2. Tumori hepatice maligne
172.II.2.a. Carcinomul hepatocelular
(CHC)
Ioana G.Lupescu
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră hepatică pri-
mară malignă (80-90%).
Morfopatologie: 60-90% din CHC apar pe un ficat cirotic,
în context de hepatită cu virus B sau C, în urma evoluției și
conversiei nodulilor de regenerare în noduli displazici și mai
apoi în CHC de mici dimensiuni; simultan se produce o dimi-
nuare a aportului portal și o creștere a vascularizației arteriale;
factori de risc: ciroza (alcoolică); hepatita cronică; carcino-
geni (hormoni, aflatoxină, thorotrast); masă solidă unică/
multiplă/ formă difuză; 24% incapsulat; calcificări (10-20%);
invazie vasculară (48%); metastaze: pulmonare; suprarenale;
osoase; ganglioni; α fetoproteina crescută la 90% din pacienţi.
Simptome / semne: asimptomatic inițial; masă palpabilă,
hepato-splenomegalie, dureri abdominale, scădere ponderală,
anorexie.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: ecogenitate variabilă în funcție de dimensiunea
tumorii; eco Doppler cuplată cu injectarea de agenţi de con-
trast (Sonovue): evidenţierea vaselor de neoformaţie; analiza
trombului tumoral.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
CT nativ și cu contrast - evaluare trifazică: masă hipo-
densă / rar izodensă / hiperdensă (hemoragie, arii lipomatoa-
se); hipercaptare precoce (80%) cu spălare în fază portală și
aspect hipofixant în timp parenchimatos; aspect heterogen
tardiv; capsula peritumorală hipodensă spontan cu încărcare
tardivă.
RM: caracterizarea superioară a structurii intratumorale;
hiposemnal / hipersemnal T1 (Cu, sânge, grăsime), hiper-
semnal T2; capsula hiposemnal T1 şi hipo/ hipersemnal T2;
comportare similară post contrast paramagnetic cu ex CT.
Utilizarea contrastului cu specificitate hepatobiliară amelio-
rează detecţia nodulilor de mici dimensiuni.
Recomandări de examinare: RM cu contrast specific
celular, CT cu contrast multifazic, ecografie pentru depistarea
inițială și dozarea α fetoproteinei.
Diagnostic diferențial: hiperplazie nodulară focală,
adenom, hemangiom, metastaze hipervascularizate, colan-
giocarcinom.
Lista de verificare: diagnostic pozitiv, stadializare, ex-
cluderea pseudotumorilor sau a unor tumori benigne.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Clark PH, et al - Staging and current treatment in hepatocellular
carcinoma - RadioGraphics 2005;25:S3-S23
172.II.2.b. Carcinomul hepatocelular
fibrolamelar
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: tumoră malignă primitivă hepatică rară;
1-9% din totalitatea CHC; tineri (vârsta medie: 23 de ani),
pe ficat indemn; α fetoproteina N. rală, icter, astenie.
Morfopatologie: masă lobulată, încapsulată, hipervascu-
larizată; cicatrice centrală (45-60%) - importantă componentă
fibroasă; calcificări nodulare, stelate, punctate (35-55%);
dimensiuni: 5-20 cm; retracţie capsulară (10%); noduli sateliți
în 10-20% din cazuri; invazia vasculară rară (sub 5%); me-
tastaze ganglionare (50-70%); pulmonare; peritoneale.
Simptome / semne: tumorile voluminoase produc dureri,
presiune în abdomenul superior; masă palpabilă, hepatome-
galie.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: ecogenitate mixtă; cicatricea hiperecogenă.
677
CT: hipodensă spontan; aspect heterogen postcontrast în
fază arterială și portală; absența încărcării cicatricii - delimi-
tarea fiind optimă în fază tardivă.
RM: hiposemnal T1, hipersemnal heterogen T2, cicatricea
și componentele fibroase sunt în hiposemnal T1 şi T2 și nu
se încarcă postcontrast, restul tumorii captând heterogen în
fază arterială și portală.
Recomandări de examinare: RM multifazic, CT multifazic.
Diagnostic diferențial: hiperplazie nodulară focală, ade-
nom, hemangiom, carcinom hepatocelular, colangiocarcinom,
metastaze hipervascularizate.
Lista de verificare: excluderea altor tumori sau procese
lezionale hepatice hipervascularizate; leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Smith MT et al - Fibrolamellar HepatocellularCarcinoma. Ra-
dioGraphics 2008; 28:609-613
172.II.2.c. Colangiocarcinomul
intrahepatic 7
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: reprezintă 15% din tumorile maligne
ale ficatului; 20-30% din carcinoamele CB au originea în
epiteliul CBIH mici; vârsta: 50-60 ani; B > F; mai frecvent la
pacienții cu CSP și litiază biliară intrahepatică sau secundar
infecției cu Clonorchis.
Morfopatologie: Forme: nodulară; infiltrativă cu extensie
periductal; intraductală polipoidă; metastaze ganglionare
(15%); masă de 5-20 cm, cu noduli sateliţi, calcificări punc-
tiforme (18%).
Simptome / semne: dureri abdominale, scădere ponde-
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: masă omogenă/ heterogenă, hipo-/hiperecogenă
(75%), izo/hipoecogenă (14%); dilataţie de CBIH în periferia
tumorii; uneori masă chistică.
CT: masă omogenă rotundă, hipodensă cu margini ne-
regulate; hipocaptantă; iodofilie mică, fugage, precoce, în
periferie cu progresia încărcării spre centrul tumorii, periferia
spălându-se (semnul spălării periferice); încărcare omogenă
tardivă (74%).
RM: masă heterogenă în hiposemnal T1, hipo- /discret
hipersemnal T2 central - fibroză, hipersemnal periferic (tu-
 678
moră viabilă), hiposemnal T1, hiperfixantă postGadolinium
în fazele tardive la nivelul componentelor fibrotice; dilatație
de CB în periferie în achizițiile de CPRM.
Recomandări de examinare: RM multifazic, CT mul-
tifazic.
Diagnostic diferențial: carcinom hepatocelular, carci-
nom hepatocelular fibrolamelar, metastaze, echinococoză
alveolară.
Lista de verificare: localizare, aspect semiologic, criterii
de rezecabilitate, eliminarea unui carcinom hepatocelular.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Lim JH, et al - Cholangiocarcinoma: morphologic classifi-
cation according to growth pattern and imaging findings - AJR
2003;181:819-827
172.II.2.d. Metastazele hepatice
Ioana G. Lupescu
7 Epidemiologie: cele mai frecvente tumori maligne ale
ficatului (de 20 de ori mai frecvente decât tumorile primitive
maligne hepatice);
Morfopatologie: diseminare pe cale vasculară sistemică
sau portală; cele mai frecvente tumori primare care me-
tastazează hepatic: pulmonare; sân; tract gastro-intestinal;
pancreas, melanom, sarcoame. Tipuri de metastaze:
–– Metastazele hepatice chistice : carcinom ovarian
mucinos; carcinom colonic; sarcom; melanom; carcinom
pulmonar; carcinoid.
–– Metastazele hepatice hemoragice: carcinom colonic;
carcinom tiroidian; carcinom de sân; coriocarcinom; mela-
nom; carcinom renal.
–– Metastaze hipervascularizate: carcinom renal; car-
cinoid; tumori endocrine pancreatice; melanom; cancer
tiroidian; coriocarcinom; chistadenocarcinom; sarcom;
feocromocitom.
–– Metastaze hipovascularizate: stomac; colon; pancreas;
plămân; sân.
Simptome / semne: nespecifice; scădere ponderală, aste-
nie, febră, creștere moderată a transaminazelor, a bilirubinei,
a fosfatazelor alcaline și a LDH.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: asigură bilanțul inițial; în general sunt hipoecogene
sau izo-/discret hiperecogene cu halou periferic hipoecogen;
Radiologie imagistică medicală
aspect în cocardă (20%c); rar pot fi hiperecogene; ecografia cu
contrast vizualizează în timp real vascularizația intratumorală.
CT: izo-/hipodense spontan, hipocaptante (majoritatea);
uneori aspect în cocardă; metastaze hipervascularizate - priză
intensă în fază arterio-portală și aspect hipocaptant în timp
venos și parenchimatos.
RM: caracterizare superioară a aspectului, a numărului şi
a topografiei metastazelor; hiposemnal T1, hipersemnal T2;
hipocaptante; melanina, hemoragia, grăsimea apar în hiper-
semnal T1; metastazele din tumorile neuroendocrine sunt
hiperintense T2 având un aspect asemamator cu chistul sau
hemangiomul; utilizarea secvențelor de difuzie în combinație
cu utilizarea contrastului cu specificitate celulară permite
decelarea de leziuni suplimentare.
Recomandări de examinare: eco, CT, RM
Diagnostic diferențial: hemangiom, chisturi hepatice,
abcese hepatice.
Lista de verificare: număr, localizare, dimensiuni, alte
leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
172.II.3. Patologia de tip infecțios și
parazitar
172.II.3.a. Abcesul hepatic
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie:
–– Abcesele piogene: pot apărea după intervenții chirur-
gicale biliare, digestive, în context de colangite secundare
litiazei de CBP sau CBIH, la pacienții cu boli inflamatorii
intestinale sau diverticulite; în 20-40% din cazuri, nu au o
cauză clar identificabilă.
–– Abcesele micotice (candidoza, criptococoza, aspergilo-
za) apar la imunodeprimaţi.
–– Anumite forme cum este abcesul amibian (Entamoeba
hystolitica) sunt endemice în Africa sau Asia de sud-est.
Morfopatologie: Abcesul piogen: colecție de puroi în
parenchimul hepatic, unică sau multiplă.
Simptome / semne: debut insidios cu febră, dureri în
abdomenul superior; hepatomegalie.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Imagistică - metode: eco, CT
Eco: în abcesele piogene: perete hipoecogen, neregulat,
centrul anecogen omogen / heterogen; uneori pot exista cloazo-
nări interne; abcesul amibian: mase hipoecogene voluminoase.
CT: în abcesele piogene aspectul depinde de stadiul
evolutiv: faza presupurativă - zonă hipodensă ce captează
heterogen contrastul (aspect nespecific); faza de supuraţie
colectată: zonă hipodensă central (densitate: 20-40 UH),
neiodofilă, înconjurată de o capsulă net trasată, cu grosime
uniformă de 2-4 mm, discret hipodensă spontan, ce se încarcă
moderat cu contrast. În abcesele micotice: multiple leziuni
hipodense circumscrise, de mici dimensiuni, neiodofile dis-
tribuite în întreg parenchimul hepatic dar şi în cel splenic.
Abcesul amibian: hipodens central, cu inel discret hiperdens,
iodofil în periferie; unilocular/ multilocular; detritusuri, ne-
regularităţi pe perete.
Recomandări de examinare: eco, CT: diagnostic, puncţie
diagnostică şi drenaj percutanat.
Diagnostic diferențial: chist hidatic, chistadenom, tumo-
ră chistică necrozată, metastaze
Lista de verificare: detecția precoce a abcesului și pune-
rea în evidență a cauzei / a patologiei subiacente.
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
172.II.3.b. Chistul hidatic hepatic (CHH)
Ioana G. Lupescu –– Hemocromatoză
Epidemiologie / Morfopatologie: infecție parazitară
endemică determinată de Echinococcus granulosus; oile și
bovinele sunt gazdele intermediare; infecția se face prin con-
tact direct cu gazda definitivă - câinele sau prin contaminarea
apei și alimentelor; scolecşii traveresează mucoasa intestinală
și ajung în ficat prin circulația portală, formând la început
mici chisturi care cresc 2-3 cm /an; localizarea hepatică și
pulmonară reprezintă sediile de elecție; de regulă CHH este
descoperit întâmplător prin ecografie; complicaţii: infecţia
sau ruptura chistului.
Simptome / semne: asimptomatic; foarte rar șoc anafilactic
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: masă anecogenă cu membrane flotante, care se
deplasează; capsula intactată poate prezenta o dublă linie
(ectochist / endochist); vezicule fiice endochistic.
679
CT: aspectul chistului hidatic variază cu stadiul evolutiv.
Semnele CT de certitudine: veziculele fiice; membrana pro-
ligeră decolată; calcificările parietale. Fisurarea chistului în
căile biliare - complicaţie majoră (10-15%). Semnul direct:
comunicarea bilio-chistică. Semnele indirecte: turtirea perete-
lui chistului şi dilataţie de căi biliare intrahepatice. Infectarea
chistului: creşterea densităţii intrachistice, apariţia unui nivel
orizontal, imagini aerice.
RM: aceeași semiologie ca şi la evaluarea CT; calcificările
sunt frecvent imposibil de evidențiat în țesutul fibros. CPRM,
în CHH fisurat în CB poate evidenția semne de obstrucție
generate de conținutul hidatic migrat.
Recomandări de examinare: eco, CT
Diagnostic diferențial: chist hepatic, tumoră chistică
necrozată, metastaze chistice.
Lista de verificare: evidențierea criteriilor diagnostice de
certitudine, excluderea unui chist hepatic simplu.
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
7
Lavoisier SAS, Paris, 2010
172.II.4. Patologie hepatică difuză
Ioana G. Lupescu
Clasificare
–– Steatoză
–– Amiloidoză
–– Glicogenoză
–– Hepatite
–– Ciroză
172.II.4.a. Steatoza hepatică
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: apare la 50% din pacienții alcoolici și la
50% din pacienții cu diabet zaharat; cauze: metabolice (dia-
bet, obezitate, corticosteroizi), toxice (alcool, chimioterapie),
infecțioase, ischemice.
Morfopatologie: se caracterizează printr-o încărcare de
tip lipomatos în citoplasma hepatocitelor. Forme: focală,
pseudotumorală, în hartă geografică; difuză.
 680
Simptome / semne: asimptomatici; semne generate de
tulburările metabolice incriminate.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: creşterea ecogenităţii hepatice, omogen sau în hartă
geografică, cu aspect pseudotumoral.
CT: ficat hipodens nativ (mai hipodens decât splina),
vasele hiperdense; fără efect de masă asupra vaselor; den-
sităţile ficatului steatozic: între 30 UH si valori negative,
uneori foarte joase.
RM: utilizarea secvenţelor in phase/ out of phase: scă-
derea semnalului pe secvenţa în opoziţie de fază în zonele
lipomatoase prin efectul de chemical shift.
Recomandări de examinare: CT nativ, RM cu secvențe
T1 în fază și în opoziție de fază.
Diagnostic diferențial: hepatite acute, limfom sau alte
tipuri tumorale forma difuză.
Lista de verificare: scăderea densitații hepatice și a
intensității semnalului în ponderație T1, în secvența out
of phase în comparație cu cea in phase (cu cel puțin 20%);
excluderea unor procese tumorale.
__________________________
Bibliografie
7 1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
172.II.4.b. Ciroza hepatică (CH)
Ioana G.Lupescu NR şi ND
Epidemiologie: afecțiune cronică cu distrucția arhitecturii
lobare, asociind proliferarea țesutului conjunctiv și noduli de
regenerare; mai frecventă la bărbat.
Morfopatologie: etiologia cirozei hepatice este variată:
agenţi toxici: alcool (60-70% cazuri); medicamente, depozite
de fier (hemocromatoză) sau cupru (boala Wilson); inflamaţii
(postvirală: 10% cazuri); obstrucţii biliare (fibroză chistică,
ciroză biliară primitivă); alte cauze (vasculare, nutriţionale,
ereditare). Complicaţiile cirozei hepatice sunt: ascita, hiper-
tensiunea portală, encefalopatia hepatică, grefarea pe ficatul
cirotic a carcinomului hepatocelular (CHC). Ficat mare - în
stadiile incipiente; ficat mic deformat - în stadiile terminale;
structură micro / macronodulară; modificări fibrotice; histo-
patologic: noduli de regenerare (NR), noduli displazici (ND),
noduli displazici cu atipii, CHC de grad mic.
Simptome / semne: astenie, scădere ponderală, icter,
hepato-splenomegalie, ficat indurat, hemoragii petesiale,
ginecomastie, encefalopatie.
Radiologie imagistică medicală
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: ficat cu structură alterată, contur, volum şi formă
modificate (ecogenitate crescută, contururi boselate, suprafaţă
nodulară, uneori aspect heterogen); vene hepatice dislocate,
colabate; semne de HTP; Doppler color: artera hepatică dila-
tată, cu flux sanguin crescut; inversarea fluxului în vena portă;
CT: semne variate, niciunul nu este specific; hepatomega-
lie ce predomină la nivelul lobului stâng sau a lobului caudat;
contururi hepatice deformate şi boselate; incizuri adânci; plaje
steatozice (focalizate sau difuze) sau hemocromatoză: ficat
hiperdens peste 90UH; benzi hipodense spontan, iodofile:
benzi fibrotice; semne de hipertensiune portală (HTP): ascită,
splenomegalie, creşterea calibrului venei splenice, trunchiu-
lui de portă, căile venoase de derivaţie, varicele esofagiene,
repermeabilizarea venei ombilicale. CT - rol în evidenţierea
grefării CHC la nivelul ficatului cirotic. Nodulii siderotici:
hiperdenşi spontan, neiodofili.
RM: cea mai sensibilă în caracterizare nodulilor din
ficatul cirotic. Noduli de regenerare siderotici: dimensiuni
< 10 mm, hiposemnal accentuat T2 EG. Noduli de regene-
rare cu conţinut lipomatos: hipersemnal T1. Nodul displazic:
hipersemnal T1, hiposemnal T2. Un nodul în hipersemnal T2
într-un ficat cirotic semnifică atipia celulară. Fibroza: benzi
în hiposemnal T1, hipersemnal T2 FS.
Relaţia dintre vascularizaţie şi posibilitatea diferenţierii
între un nodul de regenerare şi un CHC:
Histologie Intensitatea semnalului
Hipovascular (96% cazuri)
ND degenerat malign Hipo / hipervascular
CHC de mici dimensiuni Hipervascular (în general)
CHC Hipervascular (90-95% cazuri)
Recomandări de examinare: ecografie, CT cu contrast
în faze multiple; RM cu contrast specific celular - metoda
optimă în caracterizarea nodulilor din CH.
Diagnostic diferențial: sindrom Budd-Chiari, metastaze/
tumori difuze.
Lista de verificare: aspectul parenchimului hepatic;
semne de gravitate - complicații; afirmarea sau excluderea
CHC, alte leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
172.II.5. Ficatul vascular
Ioana G. Lupescu
Clasificare:
Patologia structurilor vasculare aferente:
Anomalii arteriale:
–– anevrismul de arteră hepatică (AH)
–– pseudoanevrismul de AH
–– infarctele hepatice
Anomalii portale:
–– tromboza portală
–– cavernomul portal
–– hipertensiunea portală
–– fistulele arterio-portale
–– comunicaţiile porto-cave congenitale
Patologia structurilor vasculare eferente (interesarea în
special a venelor hepatice):
–– sindromul Budd Chiari: stadii - acut / cronic
–– boala veno-ocluzivă
–– ficatul cardiac
–– pelioza hepatică
–– boala Rendu-Osler-Weber
–– încărcare tranzitorie postcontrast a parenchimului
hepatic
172.II.5.a. Sindromul Budd-Chiari
Ioana G.Lupescu
Epidemiologie: afecțiune rară, care poate fi întâlnită la
orice vârstă, cu ușoară predilecție pentru sexul feminin.
Morfopatologie: reprezintă obstrucţia sau tromboza
venelor hepatice, cu ficat de stază; ocluzia poate interesa și
VCI, precum și venele centrolobare (boală veno-ocluzivă),
completă, segmentară sau subsegmentară; ocluzia determină
creșterea presiunii în sinusoide, cu încetinirea și inversarea
fluxului portal; există o formă acută, subacută şi cronică.
Cauze: congenitale (diafragm, VCI), idiopatice (1/3 din
cazuri), dobândite (tromboze venoase, inflamaţii, infecții,
tumori - CHC, adenocarcinom renal, sarcom).
Simptome / semne: variabile, depind de rapiditatea insta-
lării obstrucției și dezvoltarea colateralelor; în forma acută:
durere abdominală, hepatomegalie, ascită, edeme membre
inferioare; în formele subacută/cronică: insuficiență hepatică,
ascită, ruptură varice esofagiene, edeme membre inferioare.
Imagistică - metode:
–– eco, CT (angioCT) şi IRM (angioRM)
681
Eco, CT, RM: anomalii morfologice: atrofia segmentelor
laterale cu hipertrofia lobului caudat si a sectorului paramedi-
an. Tromboza localizată la nivelul unei singure vene hepatice
- atrofia predomină in lobul hepatic corespunzator. Structura
hepatică: omogenă / heterogenă (edem în stadiile acute, zone
de fibroză / necroză - în stadiile cronice).
Doppler color: vene hepatice îngustate, fără flux; vene
hepatice bicolore în caz de circulație colaterală intrahepatică;
flux lent hepatofug în vena portă; index de rezistență în artera
hepatică mai mare de 0,75.
CT și RM cu contrast injectativ: anomalii de perfuzie
datorită alterării drenajului venos hepatic; în fază precoce:
„bulgări” hipercaptanţi cu distribuţie centrală şi hipocaptare
periferică (inversiune a fluxului portal); priză de contrast
normală şi omogenă în lobul caudat; secţiunile tardive:
încărcare cu contrast la nivelul zonelor hipofixante precoce
(proces de fibroză); noduli de regenerare în formele cronice,
care se încarcă cu contrast în timp arterial; reducerea de ca-
libru a VCI (aspect aplatizat) în segmentul ei retrohepatic;
absenţa de vizibilitate a venelor hepatice; imagine lacunară
intralumenală vizibilă postcontrast la nivelul VCI sau unei
vene hepatice (tromboză); circulație colaterală în formele
cronice; ascită; semne de HTP şi de tromboză portală.
Recomandări de examinare: eco -confirmarea /exclude-
rea sdr. Budd-Chiari; CT sau RM - bilanț complet, stabilirea
7
cauzei
Diagnostic diferențial: ciroza hepatică, hepatită acută.
Lista de verificare: aspectul parenchimului hepatic la
examinarea nativă și postcontrast, gravitatea proceselor
lezionale, cauza; alte leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V - Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Brambs HJ - L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
3. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al - Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
172.II.5.b. Hipertensiunea portală
Ioana G. Lupescu
Morfopatologie: reprezintă creșterea presiunii în sistemul
port, peste 12 mmHg. Cauze: prehepatice (tromboze portale/
splenice, compresii portale extrinseci); intrahepatice - în 75%
de cazuri (ciroză hepatică); posthepatic (sdr. Budd-Chiari).
 682
Simptome / semne: disfuncție hepatică, insuficiență
hepatică, ascită; hemoragie digestivă prin ruptura varicelor
esofagiene.
Imagistica are rolul de a confirma hipertensiunea por-
tală (HTP), de a preciza sediul obstacolului prehepatic,
intrahepatic sau posthepatic şi etiologia HTP, de a ajuta în
stabilirea deciziilor terapeutice şi eventual în realizarea unui
tratament intervenţional tip şunt porto-cav pe cale transju-
gulo-hepatică.
Diagnosticul HTP: evidenţierea a derivaţiilor porto-sis-
temice ce cuprind cinci grupuri:
–– grupul superior: vena coronară gastrică cu circulaţie în
contracurent spre plexurile venoase esofagiene cu formarea
varicelor esofagiene;
–– grupul anterior: vena ombilicală (în ligamentul rotund),
anastomoze spleno-renale directe ce drenează sângele spre
vena renală stângă, circulaţie colaterală abdominală anterioară;
–– grupul posterior: anastomoze splenorenale indirecte
(spleno - gastro - freno - suprareno -renale), vena mezentrică
inferioară;
–– grupul inferior cu circulaţie în contracurent către venele
hemoroidale superioare şi VCI;
–– altele: transperitoneale, mezenterico-gonadice sau mez-
7 enterico-lombare, vene gastro-epiploice, cavernoame.
Imagistică - metode: eco, eco Doppler, CT (portografie-
CT), RM (portografie-RM), arteriografie.
Eco: creşterea diametrului venei porte (VP) peste 13 mm,
al venei mezenterice superioare peste 9 mm, al venei splenice
peste 9 mm. Doppler color: modificări de direcţie ale fluxului
sanguin în sistemul port - inversarea fluxului portal. Fluxul
poate fi variabil funcţie de mişcările respiratorii şi poziţia
pacientului. Punerea în evidenţă a circulaţiei colaterale: vena
ombilicală cu diametru mai mare de 3 mm şi prezenţa unui
flux hepatofug; anastomoze spleno-renale directe; dilatație
de venă coronară gastrică; vizualizarea varicelor esofagiene
şi gastrice; splenomegalie şi ascită.
CT: analiză superioară a: dilatației de VP (dimensiuni
peste 17 mm în inspir profund), VS si VMS, a căilor de de-
rivaţie porto - sistemice - paraesofagiene, a anastomozelor
splenorenale directe şi indirecte, repermeabilizarea venei
ombilicale; calcificări şi tromboza sistemului port.
RM: informaţii morfologice identice cu cele din CT; RM
- cea mai bună metodă de explorare atraumatică a HTP cu
sediu suprahepatic precizând starea VCI, a venelor hepatice
şi a parenchimului hepatic. pediculul hepatic, respectiv a cavernomului portal.
CT și RM permit diagnosticul de sediu şi a naturii obsta-
colului: Eco: trombul - imagine ecogenă în interiorul unei vene
–– tromboza portală: tromb ecogen endolumenal în trom-
bozele recente; reţea cavernomatoasă în formele vechi
Radiologie imagistică medicală
–– semne indirecte de tromboză a venelor hepatice în
sindromul Budd-Chiari
–– permeabilitatea conservată a trunchiului port şi a
venelor hepatice permite localizarea obstacolului la nivelul
ficatului
Angiografia: nu mai are indicaţie în bilanţul HTP în afara
situaţiilor în care se preconizează un tratament endovascular.
Recomandări de examinare: Doppler color, CT, RM, în
achiziții multifazice.
Diagnostic diferențial: insuficiență cardiacă congestivă
(dilatație de VCI, vene hepatice, VP, hepatomegalie, ascită);
ocluzia venei splenice (splenomegalie, colaterale venoase
spleno-renale, spleno-gastrice, gastroesofagiene).
Lista de verificare: diagnosticul de sediu și evidențierea
cauzei obstacolului, complicații, alte leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al - Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al - Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
172.II.5.c. Tromboza venei porte
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: incidență: 0,05-0,5% în seriile de autopsie;
1-15% din pacienții cu ciroză hepatică dezvoltă tromboză de VP.
Morfopatologie: tumorală; netumorală; cauze: compli-
caţie în ciroza hepatică, invazie tumorală directă, inflamaţii
(pancreatită), hipercoagulabilitate, idiopatică (8-15%).
Patogeneză: încetinerea fluxului / staza în sistemul port în:
hipercoagulabilitate; CH; sindroame mieloproliferative,
infecții intraabdominale, pancreatite, sindroame paraneo-
plazice, CHC, carcinom pancreatic, traumatisme, intervenții
chirurgicale abdominale.
Simptome / semne: variabile - asimptomatic; grețuri;
vărsături; dureri abdominale în hipocondrul drept; ascită;
hemoragie digestivă superioară; două elemente domină datele
de imagistică: trombul, vizibil în stadiu precoce ce se orga-
nizează progresiv cu transformarea fibroasă a venei; apariţia
după aproximativ 5-6 săptămâni a unui ghem vascular în
Imagistică - metode: eco, CT, RM
porte dilatate. Cavernomul: ghem serpiginos de structuri
canalare anecogene cu sediu periportal ce asociază absenţa
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
de vizualizare a venei porte. Eco Doppler pulsat, color şi
power - absenţa fluxului portal, semnul direct şi major de
tromboză cruorică. Cavernomul portal prezintă un semnal
continuu, puţin modulat, hepatopet de tip portal.
CT: trombul recent: leziune hiperdensă, care în timp
devine hipodens. Postcontrast, trombul este neiodofil; pe-
reţii vasului afectat sunt iodofili; asociază dilataţia vasului
trombozat. În fază portală postcontrast - bilanţ complet al
cavernomului portal. Anomaliile de perfuzie hepatică, vizibile
în examinarea cu contrast multifazică: hipervascularizaţie
periferică în timp arterial (arterializare vicariantă), hipoper-
fuzie în regiunile perihilare. Atrofia moderată a lobului drept
hepatic, în fazele tardive.
RM: semnalul sângelui circulant (hiposemnal accentuat
în SE şi FSE şi hipersemnal în EG) diferă de cel al trombului
ce apare funcţie de vechimea sa: hipersemnal în fază precoce
/ hiposemnal în fază tardivă. Injectarea de contrast paramag-
netic oferă în mod neinvaziv o imagine globală multiplanară
a întregului sistem port.
Recomandări de examinare: angioCT, angioRM achiziție
multifazică.
Diagnostic diferențial: tromb tumoral: se încarcă cu
contrast similar tumorii primare din care provine; compresia,
înglobara VP de către tumoră (CHC)
Lista de verificare: extensia procesului de tromboză,
diferențierea tromb tumoral-tromb cruoric, cauze, semne de
hipertensiune portală.
__________________________
Bibliografie
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al - Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003 sau triunghiulară, vizibilă în fază arterială cu ştergere în fază
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al - Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
172.II.5.d. Anomalii de perfuzie hepatică
Ioana G. Lupescu
Definiție: arii de încărcare precoce postcontrast în fază
arterială secundare:
–– scăderii fluxului portal;
–– dezvoltării şunturilor arterio-venoase intrahepatice;
–– drenajului aberant prin venele hepatice.
Localizare - pot fi de tip:
–– lobar / segmentar 2. Vilgrain V, Vullierme MP, Djabbari M, Sibert A, Menu Y - Liver
–– obstrucţie venă portă (tromboză / invazie tumorală /
ligatură chirurgicală)
683
--ciroză cu şunt arterioportal
--patologie VB
–– subsegmentar
--obstrucţia ramurilor portale periferice postbiposie /
drenaje percutanate / postalcoolizare;
–– subcapsulară
--compresie dată de grilajul costal
--implante peritoneale
--pseudomixoma peritonei
--colecţii fluide perihepatice
–– pseudoleziune
--venă cistică accesorie
--venă gastrică aberantă
--vene capsulare
–– în mozaic, reţea
--ciroză
--teleangiectazie hemoragică ereditară
--obstrucţie vene hepatice
Imagistică - metode: CT, RM
CT, RM: achiziție multifazică postcontrast (angioCT) și
RM 2D T1 FSPGR în mod dinamic cu Gd sau 3D angioRM
în faze multiple.
Şunturi arterio-portale: sunt comunicaţii organice /
funcţionale între ramurile arteriale hepatice (presiune mare)
şi ramurile portale (presiune mică). Apar în: tumori hepatice
7
primitive: CHC, CC, hemangiom, metastaze; postrauma-
tisme hepatice; iatrogen: biopsie, drenaj percutanat; ciroză;
pseudoanevrism de arteră hepatică rupt. Căi: fistulă macro-
scopică / transinusoidală / transtumoral /via trombus tumoral
/ peribiliar.
CT, RM (fază arterială): priză de contrast pseudonodulară
portală; încărcarea ramurilor portale periferice ± a venei porte
în absenţa opacifierii venei splenice şi a VMS.
Recomandări de examinare: CT sau RM în achziție cu
contrast multifazică
Lista de verificare: aspectul prizei de contrast, evaluarea
vascularizației intra-/extrahepatice, afirmarea / excluderea
unor malformații vasculare intrahepatice sau a unor procese
tumorale, inflamatorii / infecțioase.
__________________________
Bibliografie
1. Quiroga S, Sebastià C, et al - Improved Diagnosis of Hepatic
Perfusion Disorders: Value of Hepatic Arterial Phase Imaging
during Helical CT. RadioGraphics; 2001;21:65-81
and vascular abnormalities. J Radiol; 2002;83:255-266
 684
172.III. Evaluarea postoperatorie hepatică
Ioana G. Lupescu
Este obligatorie cunoașterea protocolului operator: rezec-
ţii chirurgicale tipice / atipice (pentru metastaze). Evaluarea
imagistică la 3 luni postrezecţie tumorală este utilă în detec-
tarea recidivelor tumorale.
Simptome / semne: variate în funcție de tipul complicației
Complicaţii postoperatorii:
–– colecţii hematice intra-/ perihepatice,
–– abcese hepatice,
–– cavităţi restante infectate,
–– bilioame,
–– stenoze iatrogene de CB.
Imagistică - metode: eco, CT, RM, arteriografia.
Stabilirea algoritmului de investigaţie imagistică se face
în funcţie de situaţia clinică şi starea hemodinamică a paci-
entului după principiul utilizării ca metodă de primă intenţie
a metodei celei mai bogate în informaţii privind aspectul pa-
renchimului hepatic restant, a elementelor vasculare şi biliare.
Cea mai completă şi rapidă metodă de explorare este CT,
la pacienții cu stare generală alterată și ecografie neconclu-
7 dentă. Ecografia şi, în cazuri selecționate RM, trebuie utilizate
în urmărirea evoluţiei complicaţiilor.
CT nativ și cu contrast injectativ în faze multiple permite
un bilanţ complet lezional, asupra ficatului şi pediculului
vascular, precum şi a celorlalte organe abdomino-pelvine.
Arteriografia devine necesară în cazuri atent selecționate
pentru tratamentul endovascular al unor leziuni arteriale, fis-
tule arterio-portale, hemobilie sau hematoame cu sângerare
activă diagnosticate în prealabil CT.
În leziunile de CBIH/ EH: sunt indicate CPRM, evalu-
area RM cu contrast specific hepatobilar, CTH şi eventual
ERCP.
Hematomul intraparenchimatos.
Eco: în faza acută: plajă hiperecogenă, imprecis delimi-
tată (primele 24 ore). În evoluţie se delimitează şi devine
heterogen, apoi hipoecogen uneori chistic; septurile şi debri-
urile ecogene sugerează tendinţa spre organizare; resorbţia
completă în câteva săptămâni/luni; Apariţia de bule de gaz
în interior: abcedare.
CT: în faza acută, leziune hiperdensă şi neiodofilă, ulterior
devine hipodensă şi heterogenă
Hematom subcapsular.
Eco şi CT: acumulare lenticulară, semilunară, localizată
între capsula hepatică şi parenchimul hepatic adiacent, pe
care îl deformează. Are aceleaşi caracteristici structurale şi
evolutive ca şi un hematom intraparenchimatos.
Radiologie imagistică medicală
Hemoperitoneu
Eco: colecţie lichidiană perihepatică, în şanţurile parie-
tocolice sau pelvin;
CT: acumulare hiperdensă intraperitoneală.
Ischemia şi necroza hepatică
CT: teritoriu mai mult sau mai puţin sistematizat, hi-
podens, neiodofil; bulele de gaz pot apărea în cazurile de
necroză extensivă.
Abcesele hepatice se detectează şi tratează ecografic sau CT.
Leziuni biliare: fisura căilor biliare intra-/ sau extrahe-
patice, dificil de diagnosticat, existenţa lor fiind bănuită în
cazul apariţiei unor colecţii cu conţinut biliar - bilioame. Dacă
sunt voluminoase şi compresive se pot drena percutanat sub
ghidaj ecografic sau CT.
Urmărirea nodulilor tumorali hepatici postproceduri
intervenționale
Alcoolizarea tumorilor hepatice. Injectarea percutanată
de etanol (PEI) este considerată ca o alternativă a intervenţiei
chirurgicale în cazul pacienţilor cu carcinom hepatocelular
grefat pe ficat cirotic, dacă acesta este unic şi de mici di-
mensiuni (se admit leziuni sub 3-5 cm diametru şi mai puţin
de trei ca număr). Numărul de şedinţe variază în funcţie de
răspunsul tumoral apreciat prin persistența ţesutului tumoral
activ evaluată ecografic, CT sau RM cu contrast.
Chemoembolizarea transarterială (TACE). Este o meto-
dă de tratament pe cale arterială a uneia sau mai multor tumori
hepatice primitive, prin injectarea unui produs antimitotic
(Adriablastine, Doxorubicine sau Cysplatine) asociat cu
Lipiodol ultrafluid sau prin injectarea de DC Bead. Agentul
chimioterapic acţionează direct la nivelul leziunii, iar Lipio-
dolul şi embolizarea prelungesc şi potenţează efectul acestuia.
Ritmul curelor este în funcţie de răspunsul tumoral apreciat
CT (fixarea tumorală de Lipiodol şi lipsa ţesutului tumoral
vascularizat) sau prin RM cu contrast specific celular.
Termoterapia. Indicaţiile şi limitele sale sunt asemănătoa-
re alcoolizării. Aplicarea cu ajutorul unor ace speciale a unor
fluxuri de radiofrecvenţă în interiorul unei leziuni determină
necroza termică a ţesutului tumoral. Necroza termică este cel
mai bine apreciată prin RM.
Crioterapia este o alternativă de terapie a tumorilor hepa-
tice maligne primitive sau secundare. Sub ghidaj ecografic se
introduce în leziune un ac special prin care circulă nitrogen
lichid şi care produce o sferă de gheaţă care înglobează tu-
mora şi ţesutul peri-tumoral pe o grosime de aproximativ 1
cm. Tumora va fi astfel distrusă prin îngheţare.
Radioembolizarea reprezintă o alternativă de terapie a
carcinomului hepatocelular. Evaluarea răspunsului se face
prin CT sau RM cu contrast utilizând criteriile RECIST
modificate.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
__________________________
Bibliografie
1. Lupescu IG, et al. Imagistica ficatului. În: Popescu I (sub red) -
Tratat de Chirurgie, vol IX, Chirurgie generală (partea a II-a), Ed.
Academiei Române, București, 2009
2. Georgescu SA, Mihalcea A, Lupescu I, Boroş M. Explorări
Imagistice. În: Popescu I (sub red.): Chirurgia ficatului - Ed.Univ.
Carol Davila, București, 2004
172.IV. Diagnosticul radioimagistic în
transplantul hepatic
Ioana G. Lupescu
Imagistica medicală: rol major în efectuarea bilanţului
pretransplant precum şi în monitorizarea pacienţilor post
transplant.
Evaluarea imagistică pretransplant: Imagistica secțio-
nală oferă un tablou complet al afectării hepatice; analiza
anatomiei vasculare şi biliare (variante anatomice), precum
si evaluare exactă a volumului hepatic, elemente utile pen-
tru un planning chirurgical virtual, indispensabil în cazul
transplantului cu donator viu. Cunoaşterea acestor variante
permite elaborarea unui plan adecvat de reconstrucţie arte-
rială şi venoasă.
AngioCT multislice şi angioRM pot evalua şi detecta vari-
antele arteriale, din circulaţia portală si cea a venelor hepatice.
ColangioRM realizată în incidenţe multiple oferă po-
sibilitatea evaluării arborelui biliar normal şi a variantelor
anatomice
Indicaţiile transplantului hepatic sunt reprezentate de:
hepatita cronică activă; boli metabolice (hemocromatoză,
Wilson); boli hepatice cu colestază (ciroza biliară primitivă,
colangita sclerozantă); hepatită autoimună; hepatita acută
fulminantă.
Ecografia intraoperatorie permite în cazul transplantului
cu donor viu identificarea structurilor vasculare utilizate ca
reper în vederea prelevării. Practicată imediat după montajul
chirurgical, permite evaluarea reluării fluxului normal în
structurile vasculare şi arată reuşita tehnică a intervenţiei,
reprezentând şi un reper pentru monitorizarea ulterioară.
Evaluarea imagistică postransplant. Urmărirea pa-
cienţilor cu evoluţie normală se face ecografic în zilele 1,
3, 7 şi 21, iar ulterior la o lună, la 4 luni, la 1 an, etc. Se
monitorizează toate structurile vasculare şi parenchimul
hepatic. Este esenţial pentru radioimagist să cunoască tipul
de montaj chirurgical practicat, mai ales când este vorba de
anastomoze atipice.
685
La 10-12 zile se face controlul colangiografic al anasto-
mozei biliare pe tubul T lăsat în calea biliară.
La 4 luni sunt necesare o radiografie de bazin şi de co-
loană lombară pentru aprecierea efectului corticoterapiei
cronice.
Imagistică - indicații: diagnosticul şi monitorizarea modi-
ficărilor post-transplant; tratarea unor complicaţii prin tehnici
de radiologie intervențională: obstrucţii biliare, hemoragii,
abcese, recidive tumorale.
Metode: ecografia, CT abdominal (angioCT şi porto-
CT), RM hepatic (colangioRM şi angioRM), colangiografia
percutanată sau/şi ERCP, angiografia (în cazuri selecționate),
biopsia hepatică. La metodele diagnostice se adaugă metodele
de terapie intervenţională a complicaţiilor drenaj de colecţii,
dilatări şi protezări de stenoze biliare şi vasculare, tratamentul
percutanat al recidivelor tumorale.
Aspectele întâlnite în posttransplant precoce sunt
reprezentate de:
–– edem periportal (21%): hipodens (CT), hiperecogen
(eco);
–– colecţii fluide în ligamentul falciform, centrohilare;
–– hematom peri-/ subhepatic.
–– mic revărsat pleural stâng;
1. Complicaţiile vasculare se evaluează prin: eco Dop-
pler; CT; RM; arteriografie (cazuri selecționate):
7
–– stenoză VCI, VP la nivelul anastomozei
–– tromboză VP, VCI
–– stenoză arteră hepatică (5-13% cazuri)
–– tromboza arterei hepatice
–– pseudoanevrism de arteră hepatică
2. Complicaţii intraparenchimatoase se pun în evidenţă
prin: eco, CT şi RM
–– infecţie grefon
–– infarct
–– rejet cronic
3. Complicaţii biliare se evaluează prin: eco, RM
(CPRM), CTH:
–– obstrucţie biliară
–– fistulă biliară
–– sludge, litiază CBIH, CBP
4. Neoplazii: evaluate prin CT și RM
–– recurența CHC
–– sindroame limfoproliferative
__________________________
Bibliografie
1. Lupescu IG, et al - Imagistica ficatului. În: Popescu I (sub red) -
Tratat de Chirurgie, vol IX, Chirurgie generală (partea a II-a), Ed.
Academiei Române, București, 2009
 686
2. Lupescu IG, Marica O, Grasu M - Imagistica transplantului he-
patic. În: Popescu I (sub red.). Transplantul hepatic - Ed. Academiei
Române, București, 2011
3. Lupescu I, Cuzino D - Rezonanţă magnetică hepato-bilio-pan-
creatică - Ed. Univ. „Carol Davila”, Bucureşti, 2003
173. Diagnosticul radioimagistic în pato-
logia congenitală, dobândită și evaluarea
postoperatorie a căilor biliare
Ioana G. Lupescu
I. Patologia congenitală a căilor biliare
1. Atrezia de cai biliare
2. Boala Caroli
3. Chistul de coledoc
4. Coledococelul
II. Patologia dobândită a căilor biliare
1. Colangita sclerozantă primitivă
2. Colangite sclerozante secundare
7 3. Litiaza de CB intra-/extrahepatice
4. Sindrimul Mirizzi
5. Colecistita acută
6. Colecistita cronică
7. Patologia malignă a căilor biliare
a. Colangiocarcinomul (CC)
b. Carcinomul veziculei biliare
III. Evaluarea postoperatorie a căilor biliare
173.I. Patologia congenitală a căilor
biliare (CB)
173.I.1. Atrezia congenitală de căi biliare
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: apare cel mai probabil secundar unor pro-
cese inflamatorii tip hepatită neonatală la care se adaugă fe-
nomene de colangită sclerozantă şi tulburări vasculare locale;
incidenţă < de 10 cazuri / 100.000 nou născuţi; M/F- 2:1
Morfopatologie: clasificare:
–– tipul I (A): rar, afectare multifocală a arborelui biliar
(injurii vasculare în viaţa intrauterină);
Radiologie imagistică medicală
–– tipul II (B): atrezie de CBIH;
–– tipul III (C): atrezie de CBP extrahepatică cu respec-
tarea CBIH.
Simptome / semne: cea mai comună cauză de colestază
(icter) la nou-născut si copil; complicaţii: colangită cronică,
fibroză hepatică, HT portală.
Imagistică - metode: eco, CPRM, colangiografia, scin-
tigrafie
Caracteristici generale: absența vizualizării CB intra-
hepatice centrohilare și a CBP; îngroșarea prin fibroza a
spatiilor periportale.
Eco: normală / creşterea dimensiunilor ficatului / eco-
genitate crescută; absenţa vizualizării structurilor portale
periferice datorită fibrozei; absenţa vizualizării VB / VB
mică; absenţa vizualizării CBIH si a CBP.
CPRM: VB atrofică; absenţa vizualizării CBP; îngroşarea
spaţiilor periportale.
Scintigrafia: sensibilitate 97%
Biopsia hepatică: acurateţe dg.: 60-97%.
Recomandări de examinare: ecografia cuplată cu biopsia
hepatică; CPRM
Diagnostic diferențial: colangita neonatală
Lista de verificare: absența vizualizării CBP, modificari
fibrotice periportale.
__________________________
Bibliografie
1. Van Hoe L, D.Vanbeckevoort D, Mermuys K, Van Steenbergen W.
MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-Sectional Imaging
Correlation. Springer, Berlin, 2006
2. Krause D, Cercueil JP, Dranssart M et al. MRI for evaluating
congenital bile duct abnormalities. J Comput Assist Tomogr
2002;26:541-552
173.I.2. Boala Caroli
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: incidenţă - rară; mai frecvent întâlnită la
copii şi în decada a 2-a /a-3-a de vârstă.
Morfopatologie: afecţiune autosomal recesivă; caracte-
rizată prin ectazii localizate la nivelul canaliculelor biliare ce
comunică cu multiple dilataţii neobstructive de tip sacular.
Asocieri lezionale: fibroză hepatică, chisturi de coledoc, boală
polichistică renală.
Simptome / semne: dureri abdominale; complicaţii: litiază
biliară în 34% cazuri, cu leziuni de tip inflamator (colangite, ab-
cese), grefarea unui colangiocarcinom sau fenomene de HTP.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Imagistică - metode: CPRM, CTH
Caracteristici generale: dilatații saculare a CB intrahe-
patice, cu dimensiuni variabile.
RM și CPRM (ssFSE cu TE scurt si TE lung în incidențe
multiple - achiziție de tip radiar): multiple dilataţii de tip
sacular ale CBIH cu dimensiuni variate şi distribuţie în ge-
neral difuză în întreg parenchimul hepatic. Central dot sign
pozitiv, corespunde unui ram portal înconjurat complet de
canaliculul biliar dilatat.
Colangiografia transhepatică (CTH) - confirmarea
diagnosticului.
Recomandări de examinare: CPRM, colangiografie
transhepatică.
Diagnostic diferențial: chisturi hepatice multiple, colan-
gita sclerozantă primitivă, colangita bacteriană.
Lista de verificare: dilatații saculare/chistice la nivelul
CB intrahepatice, afirmarea /excluderea complicațiilor.
__________________________
Bibliografie
1. Krause D,Cercueil JP, Dranssart M et al. MRI for evaluating congeni-
tal bile duct abnormalities. J Comput Assist Tomogr 2002;26:541-552
2. Levy AD, Rohrmann CA J.,Murakata LA et al. Caroli’s disease: radio-
logic spectrum with pathologic correlation. AJR 2002;179:1053-1057
3. Van Hoe L, D.Vanbeckevoort D, et al. MR Cholangiopancreato-
graphy Atlas with Cross-Sectional Imaging Correlation. Springer,
Berlin, 2006
173.I.3. Chistul de coledoc
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: dilataţie chistică a căii biliare extrahepa-
tice reprezentând 50-80% din totalitatea leziunilor chistice
localizate la nivelul CB; raport F/B de 3-4/1.
Morfopatologie: asocieri lezionale: dilatări, stenoze sau
atrezii parcelare de arbore biliar, anomalii ale veziculei bili-
are, boală polichistică hepatică, carcinom de veziculă biliară.
Malformaţii congenitale de căi biliare (Todani)
Tip I
a. chist coledocian pur
b. dilataţie segmentară a căii biliare principale
c. dilataţie fusiformă difuză a căii biliare principale
Tip II diverticul coledocian
Tip III coledococel
Tip IV
a. dilataţie chistică a căilor biliare intrahepatice şi a căii biliare principale
b. chisturi multiple de cale biliară principală
Tip V boală Caroli
687
Simptome / semne: icter intermitent febril, dureri co-
licative hepatobiliare, tumefacţie la nivelul hipocondrului
drept. Complicaţii: litiaza coledociană (8-70% din cazuri),
colangitele (20% din cazuri), degenerescenţa malignă (3-28%
din cazuri), ciroza biliară (1-13% cazuri), ruptura chistului
cu peritonită biliară, sângerare.
Imagistică - metode: eco, CT, RM, ERCP, scintigrafie
Caracteristici generale: dilatație fusiformă / saculară a CBP.
Eco: dilataţie fusiformă/saculară a CBP cu decalibrare brus-
că; Eco obstetrical: diagnostic în săptămâna a 25-a de sarcină;
CT nativ și cu contrast: dilatație fuziformă/saculară a
CBP, ± dilatație de CBIH.
RM și CPRM confirmă diagnosticul: dilataţie marcată
de CBP extrahepatică, de obicei de tip sacular; CBIH - de
aspect normal sau pot fi discret dilatate; decalibrarea dilataţiei
chistice de CBP se produce brusc.
Recomandări de examinare: RM cu secvențe de CPRM
achiziție multiplan (coronal / sagital / oblic): confirmarea
diagnosticului; MSCT: reconstructii în plan coronal/oblic
Diagnostic diferențial: boală Caroli, obstrucție malignă
de CBP, pseudochist pancreatic, duplicația VB, colangită
recurentă cu piogeni.
Lista de verificare: dilatație chistică a CBP±dilatație
moderată de CBIH, excluderea altor cauze de obstrucție
biliară distală.
7
__________________________
Bibliografie
1. De Backer AI, Van den Abbeele K, De Schepper AM et al. Cho-
ledochocele: diagnosis by magnetic resonance imaging. Abdom
Imaging,2000;25:508-510
2. Van Hoe L et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
3. Mortele KJ et al. Multimodality Imaging of Pancreatic and Biliary
Congenital Anomalies. RadioGraphics 2006;26:715-731
173.I.4. Coledococelul
Ioana G. Lupescu
Morfopatologie: dilataţie chistică a porţiunii distale sau
a segmentului intraparietal D2 al coledocului cu hernierea
intraduodenală (similar cu ureterocelul). Reprezintă tipul 3
de chist de CBP; etiologie: congenital / dobândit (trecerea
unui calcul cu stenoză şi inflamaţie asociată); complicaţii:
obstrucţie duodenală, pancreatită, litiază CBP.
Simptome / semne: grețuri, vărsături, episoade de dureri
abdominale episodice
Imagistică: tranzit Ba, CPRM
 688
Caracteristici generale: dilatație chistică a porțiunii
distale a CBP cu herniere intraduodenală.
Tranzitul baritat GD: imagine lacunară în D2 la nivelul
proiecţiei papilei, ce îşi modifică forma la compresiune şi în
timpul peristalticii.
Colangiopancreatografia RM: diagnostic
ERCP: tratament - sfincterotomie/ sfincteroplastie
Recomandări de examinare: RM și CPRM
Diagnostic diferențial: alte „defecte” de umplere du-
odenală cu aspect chistic: pseudochist intramural, chist de
duplicație, hematom intraparietal.
Lista de verificare: dilatație chistică a porțiunii distale a
CBP cu herniere intraduodenală; complicații.
__________________________
Bibliografie
1. De Backer AI, Van den Abbeele K, De Schepper AM et al. Cho-
ledochocele: diagnosis by magnetic resonance imaging. Abdom
Imaging,2000;25:508-510
2. Van Hoe L et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
3. Mortele KJ et al. Multimodality Imaging of Pancreatic and Biliary
Congenital Anomalies. RadioGraphics 2006;26:715-731
7 Bibliografie
173.II. Patologia dobândită a CB
173.II.1. Colangita sclerozantă primitivă
(CSP)
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: 70% din cazuri diagnosticaţi < 45 de ani.
CSP afectează mai frecvent sexul feminin, F/B este 2/1. În
72-96% din cazuri CSP afectează atât CBIH, cât şi CBP. În
1-25% din cazuri CSP este localizată la nivelul CBIH, iar în
3% din cazuri CSP este cantonată numai la nivelul CBP.
Morfopatologie: boală autoimună, materializată sub
forma unei fibroze obliterante a căilor biliare intra-/ şi extra-
hepatice și materializată printr-o colestază cronică; etiologia
este necunoscută; CSP se poate asocia cu: boli inflamatorii
intestinale (70% din pacienţi au colite ulceroase), fibroză
retroperitoneală, pancreatită cronică, tiroidita Riedel, pseu-
dotumori retroorbitare.
Simptome / semne: icter intermitent, febră şi prurit;
hepatosplenomegalie; imunoglobuline serice și fosfataza
alcalină crescute; complicaţii: ciroză biliară, litiaza intra-
hepatică şi de CBP, colangitele bacteriene, grefarea unui
colangiocarcinom.
Radiologie imagistică medicală
Imagistică - metode: eco, CT, RM, ERCP
Caracteristici generale: stenoze neregulate lungi și
scurte la nivelul CB, etajate, separate prin segmente discret
dilatate sau cu aspect normal, generând un aspect de colier
de perle; pot exista mici ectazii diverticulare la nivelul CB
și litiază biliară.
Eco: creşterea ecogenităţii triadei portale, dilataţii moni-
liforme a CB, îngroșarea pereților CB.
CT: alternarea dilataţiilor cu zone de stenoză; aspect de
arbore iarna; atrofie lobară în zonele afectate.
RM, CPRM: infiltraţie inflamatorie periportală (hiper-
semnal T2), aspect monilifom al CB; litiază intraductală;
modificări de tip fibrotic și cirotic.
ERCP: examenul gold standard în diagnosticul precoce
al CSP.
Recomandări de examinare: ERCP și CPRM
Diagnostic diferențial: colangite secundare, ciroză biliară
primitivă, carcinom al CB, SIDA.
Lista de verificare: aspectul monilifom al CB, complicații,
dezvoltarea cirozei hepatice și a HT portale, dezvoltarea unui
carcinom al CB.
__________________________
1. Vitellas KM, Keogan MT, Freed KS et al. Radiologic manifesta-
tions of sclerosing cholangitis with emphasis on MR cholangiopan-
creatography. Radiographics 2000;20:959-975
2. Van Hoe L et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
173.II.2. Colangite sclerozante secundare
Ioana G. Lupescu
Morfopatologie:
Cauze: colangite bacteriene cronice secundare stricturilor
biliare /coledocolitiazei; modificări CB postischemice; colan-
gita infecţioasă din SIDA; anomalii congenitale ale arborelui
biliar; neoplasme CB; modificări postoperatorii CB.
Colangita orientală. Sinonime: colangita piogenă recu-
rentă, boala Hong Kong, litiaza intrahepatică pigmentară
reprezintă o infecţie cronică sau recurentă a CB, ce asociază
procese de tip inflamator în parenchimul hepatic adiacent,
leziuni fibrotice periportale, inflamaţii şi fibroză a comple-
xului sfincterian vaterian, litiază biliară pigmentară (calculi
bilirubinici).
Complicaţii: abcesele (18% cazuri), atrofie segmentară
sau lobară, splenomegalie, biliom, colangiocarcinom.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Imagistică - metode: eco, CT, RM, ERCP
Caracteristici generale: dilatație a CB, îngroșarea
pereților CB, contur neregulat, litiază intraductală, sludge,
aerobilie, abcese.
Eco: CB cu pereti îngroșați hiperecogeni, inegalități de ca-
libru și conținut neomogen; modificări fibrotice periportale.
CT: dilatație de CB cu inegalități de calibru, priză de
contrast la nivelul pereţilor CB; calculi hiperdenşi.
RM: dilataţie importantă a CBIH mari; stenoze la nivelul
ductelor hepatice; amputarea şi ştergerea vizibilităţii căilor
biliare periferice; imagini lacunare în hiposemnal T2 în lu-
menul CB („în ochi de bou” = calculi bilirubinici sau sludge);
atrofie hepatică segmentară; abcese.
Recomandări de examinare: ecografie și CPRM
Diagnostic diferențial: colangita sclerozantă primitivă.
Lista de verificare: modificările parietale, de calibru și de
conținut al CB, interpretate în context clinico-biologic.
__________________________
Bibliografie
1. Van Hoe L et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
2. Park MS, Yu JS, Kim KW et al. Recurrent pyogenic cholangitis:
comparison between MR cholangiography and direct cholangio-
graphy. Radiology 2001, 220: 677-682
173.II.3. Litiaza de căi biliare intra-/
extrahepatice
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: Incidenţă: 10% din populaţie şi 2% la
copii; creşte cu vârsta (aprox. 40% din femei în decada a
7-a); M/F- 10%: 25%.
Morfopatologie: patogeneză: diskinezie biliară, tranzit
intestinal prelungit, stil de viaţă sedentar, dietă favorizantă;
boli hemolitice: sferocitoză, talasemie, anemie, ciroză, in-
compatibilitate de grup / Rh; tulburări metabolice: diabet,
obezitate, boli pancreatice, fibroză chistică, sarcină, hiperli-
pidemie / trigliceridemie, hipotiroidism hiperparatiroidism;
colestază: malformaţii de CB, obstrucţii biliare benigne şi
maligne; disfuncţia complexului vaterian; malnutriţie pa-
renterală; malabsorbţii intestinale: inflamaţii (boală Crohn),
rezecţii ileale, bypass chirurgical; predispoziţie genetică:
indieni; alte cauze: distrofie musculară.
Compoziţie: colesterol (70%): transparenţi (93%), calcifi-
caţi (7%); discret hipodenşi faţă de bilă; calculi de colesterol
pur (transparenţi); calculi micşti (colesterol + bilirubină +
689
calciu) - radioopaci, în 15-20% din cazuri vizibili radiografic;
pigmentari (30%): conţin bilirubină, calciu şi mică cantitate
de colesterol, faţetaţi - radioopaci; CT- hiperdenşi.
Calculi transparenţi: 84% - colesterol (85%); pigmentari
(15%). Calculi calcificaţi: pigmentari (67%); colesterol (33%).
Simptome / semne: dureri în hipocondrul drept; icter
intermitent; colici biliare în 30-35% din cazuri. Complicaţii:
colangite, abcese hepatice, fistule, pancreatite, duodenite,
ileus biliar, sindrom Mirizzi, neoplasm CB/VB. Localizare: li-
taza intrahepatică, în CBP, în vezicula biliară, în ductul cistic.
Imagistică - metode: Rgr abdominală, eco, CT, RM, ERCP
Caractere generale: calculi VB: imagini rotunde intralu-
menale, mobile; calculi CBP: imagini rotunde endolumenale
cu sau fară obstrucție; complicații: hidrocolecist, colecistită
și colangită acută, perforație veziculară, icter obstructiv,
pancreatită acută.
Rgr: vizibili radiografic în 15-20%
Eco: calculi VB: focar ecogen intralumenal, decliv; umbră
acustică; mobil la schimbarea poziției, dacă nu este inclavat;
material ecogen dispus decliv, structurat sub forma unui nivel
orizontal fluid-sludge; dilataţie de CBIH, cu mici imagini
ecogene în lumen, cu sau fără umbră. Calculii sub 2 mm pot
să nu aibă con de umbră.
7
CT: vizibili CT în 60-70%. Calcificări centrale: fosfat de
calciu / în calculii micşti colesterinici; calcificări radiare, în
tras la ţintă, sau periferică inelară în calculii micşti pigmentari;
sludge (noroi biliar) - apare în staza biliară şi corespunde unor
granule de bilirubinat de calciu şi colesterol. Sensibilitate
(Sb): 88%, specificitate: 97%, acurateţe: 94%; calcul vizibil
în 75-88% din cazuri.
CPRM. Calculii - imagini lacunare în hiposemnal accen-
tuat T2, hiposemnal T1, contur net delimitat; semnul cupei
inversate; cu/fără dilatații de CB in amonte. Sb 81-100%; Sp
85-100% (calculii trebuie să fie mai mari de 2mm).
Colangiografia intraoperatorie. Fals negativ: 4%. Fals
pozitiv: 4-10%.
Recomandări de examinare: pentru litiaza de CBIH și
de CBP: ecografie și CPRM; pentru litiaza VB necomplicată:
ecografie; pentru litiaza VB complicată: eco și CT.
Diagnostic diferențial. Aerobilia - cantităţi mici de aer
în CBIH sau în CBP duc la neomogenităţi de semnal, fiind
dificil de diagnosticat prin IRM (sunt ultile secțiunile T1
EG în plan axial și T2 în plan sagital - nivel hidroaeric), CT
fiind metoda de elecţie în aceste cazuri; Obstrucții tumorale
benigne/maligne: imaginea lacunară se încarcă cu contrast.
Colangita sclerozanta primitivă.
Lista de verificare: localizarea, aspectul, dimensiunile
calculului /a calculilor, semne de obstrucție, complicații,
leziuni asociate (malformații de CB, tumori).
 690
__________________________
Bibliografie
1. Van Hoe L et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
2. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
3. Aubé C, Delorme B et al. MR cholangiopancreatography
versus endoscopic sonography in suspected common bile duct
lithiasis: a prospective, comparative study. AJR Am J Roentgenol.
2005;184(1):55-62
173.II.4. Sindromul Mirizzi
Ioana G. Lupescu
Morfopatologie: este determinat de compresia laterală
dreaptă a ductului hepatic comun (DHC) prin calcul volumi-
nos inclavat în canalul cistic / în regiunea infundibulară VB
/ în bontul cistic, însoţită de o reacţie inflamatorie cronică;
frecvent asociat cu apariţia unei fistule între vezicula biliară
şi ductul hepatic comun; apare mai frecvent la pacienţii cu
inserţie anormală joasă a canalului cistic în ductul hepatic
comun sau la pacienţii cu un cistic paralel cu traiectul ductului
7 hepatic comun.
Simptome / semne: dureri in hipocondrul drept, subicter.
Imagistică - metode: eco, RM și CPRM
Caracteristici generale: triadă: calcul inclavat în infun-
dibulul VB; dilataţie de CB în amonte de abuşarea cisticului
în CBP; amprentă şi stenoză excentrică DHC.
Eco: obstrucţie parţială DHC prin compresie extrinsecă.
RM și CPRM: tipul 1: amprentă laterală și îngustare a
CBP prin calcul inclavat în regiunea infundibulară sau în
ductul cistic; tipul 2: calcul localizat la joncțiunea dintre
ductul cistic și DHC, procident în DHC; în ambele tipuri pot
exista modificări inflamatorii.
Recomandări de examinare: CPRM - metoda de elecție
Diagnostic diferențial: adenopatii, neoplasm de DHC şi
VB, varice periveziculare biliare.
Lista de verificare: localizarea calculului, aspectul CB
în amonte, complicații.
__________________________
Bibliografie
1. Van Hoe L et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
2. Miller FH, Sica GT. Mirizzi syndrome associated with gallbla-
dder cancer and biliary-enteric fistulas. Case report. AJR Am J
Roentgenol 1996;167:95-97
Radiologie imagistică medicală
173.II.5. Colecistita acută
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: vârstă: decadele 4-6; B/F - 1:3.
Morfopatologie: Inflamație acută a veziculei biliare
(VB); Clasificare:
–– Litiazică - incidenţă 80-95%, secundară unui calcul
inclavat în canalul cistic
–– Alitiazică - incidenţă 10% cazuri.
Simptome / semne: durere în hipocondrul drept, febră.
Imagistică - metode: eco, CT, RM și CPRM, Rgr ab-
dominală
Caractere generale: îngroșare și modificări inflamatorii
ale peretelui VB, dimensiuni crescute ale VB, modificări
inflamatorii pericolecistice.
Eco: perete VB > 3mm; aspect stratificat al peretelui;
hidrops VB (diametru axial > 5 cm); semnul Murphy eco-
grafic pozitiv; fluid pericolecistic; calculi intraveziculari, în
canalul cistic; sludge.
CT cu contrast iv: VB destinsă; perete cu grosime peste
3mm, hiperdens; conţinut VB densificat; fluid pericolecistic;
modificări de perfuzie hepatică în fază precoce cu iodofilie
tranzitorie în parenchimul pericolecistic.
CPRM: Hiposemnal T2 inelar înconjurat de hipersem-
nalul lichidului biliar.
Complicaţii:
–– colecistita emfizematoasă; abcesul pericolecistic; sin-
dromul Mirizzi; gangrenă;
–– sindrom Bouveret (calcul ce a erodat peretele VB, mi-
grat în lumenul duodenal pe care-l obstruează); ileusul biliar:
migrarea calculului VB în tractul gastrointestinal secundară
fistulei bilio-digestive şi inclavarea acestuia în zonele de în-
gustare ale tractului digestiv - unghiul Treitz, valvă ileocecală,
colon sigmoid; triada diagnostică: sindrom ocluziv, aerobilie
și opacitate litiazică. Rgr abdominală simplă şi mai ales CT
evidenţiază aceste modificări. Fistule colecistoduodenală
(50-80%); colecistocolică (13-21%); coledoco-duodenală
(13-19%); fistule multiple (7%).
–– aspecte imagistice (Rgr, CT): pneumobilie - imagini
transparențe tubulare ce predomină în porţiunea centrală
a ficatului; opacifierea CB de către bariu / Gastrografin
/ contrast pozitiv administrat oral; VB mică, mimând un
diverticul de bulb duodenal; imagini multiple hiperecogene
cu umbră vagă.
Forme particulare
a. Colecistita acută emfizematoasă: asocierea ischemiei
peretelui VB cu infecţia determinată de microorganisme
producătoare de gaz (Clostridium perfringens, E coli, Staphy-
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
lococcus, Streptococcus); factori predispozanţi: diabetul, ob-
strucţia litiazică / alitiazică de canal cistic; boli debilitante.
Imagistică:
Rgr abdominala simplă și CT (+++): acumulări hi-
pertransparente în aria de proiecţie a VB la 24-48 de ore de
puseul acut; nivel hidroaeric în lumenul VB, în peretele VB;
pneumobilie.
Eco: litiază VB (50%); imagini hiperecogene arcuate ce
conturează peretele VB.
Complicaţii: gangrenă; perforaţie.
Diagnostic diferențial: fistulă enterică; incompetenţă
sfincter Oddi; abces periduodenal; abces periapendicular în
ectopia apendicelui.
b. Colecistita gangrenoasă: apare la imunodeprimaţi;
evoluează spre necroză parietală şi perforaţie; perforaţia
veziculară se poate face intraperitoneal, în tubul digestiv
(duoden, colon) cu apariţia aerobiliei sau se poate colecta în
patul VB sub forma unui abces perivezicular.
Recomandări de examinare: ecografie; în formele com-
plicate CT nativ și cu contrast inj.iv
Diagnostic diferențial: ulcer duodenal complicat, pan-
creatită acută, abces hepatic, diverticulită la nivelul flexurii
hepatice a colonului.
Lista de verificare: calcul inclavat în ductul cistic,
modificări inflamatorii VB și pericolecistice, complicații,
excluderea unei pancreatite acute sau a unui ulcer duodenal
perforat cu modificări parietale VB secundare.
__________________________
Bibliografie
1. Van Hoe L, et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
2. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
3. Koenig T, Tamm EP, Kawashima A. Magnetic resonance
imaging findings in emphysematous cholecystitis. Clin Radiol
2004;59(5):455-458
173.II.6. Colecistita cronică
Ioana G. Lupescu
Morfopatologie: este o inflamaţie cronică a pereţilor
veziculei biliare. Anatomopatologic procesul inflamator
cronic interesează toate tunicile parietale, peretele devenind
gros şi fibros. Reprezintă cea mai frecventă inflamaţie a co-
lecistului. Cauzele ce duc la apariţia colecistitei cronice sunt
litiaza veziculei biliare şi obstrucţia de canal cistic; peretele
691
VB este cu grosime crescută, în medie de 5 mm, cu contur
regulat sau neregulat.
Forme particulare:
–– Colecistita xantogranulomatoasă este încadrată în infla-
maţiile cronice ale veziculei biliare simulând atât clinic, cât
şi imagistic un carcinom vezicular. Incidenţă: 1-2%. Vârstă:
decada 7-8. În 11% din cazuri este asociată cu neoplasmul VB.
–– Vezicula de porţelan (colecistită calcificată, colecisto-
patie cronică calcară) reprezintă depunerea de carbonat de
calciu în peretele VB. Incidenţă de 0,6-0,8% din pacienţii
colecistectomizaţi; B/F- 1:5. Asociată cu litiaza VB în 90%
din cazuri.
–– Colesteroloza corespunde unor depozite anormale de co-
lesterol în macrofagele din lamina propria. Există două forme:
--vezicula fragă (îngroşare difuză a pereţilor VB şi
litiaza colesterinică în 50-70%);
--polipul colesterolic: imagine lacunară unică/ multi-
plă fixată la peretele VB.
Simptome / semne: asimptomatic; dureri recurente în
hipocondrul drept
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Caracteristici generale: VB ratatinată, cu perete
îngroșat, circumferențial, cu grosime uniformă.
Eco: VB cu perete îngroşat neregulat; noduli hipoecogeni
intraparietali în colecistita xantogranulomatoasă; imagine
7
hiperecogenă cu umbră acustică în patul colecistic, în vezi-
cula de porțelan; noduli murali protruzivi mici, multipli, fără
umbra, în colesteroloză.
CT: VB cu perete îngroşat neregulat. Noduli hipodenşi
intraparietali (5-20 mm) - în colecistita xantogranulomatoasă;
priză de contrast heterogenă. Rgr și CT (+++): imagini calcare
în peretele VB și conţinut hiperdens în vezicula de porțelan.
RM: VB cu perete îngroşat neregulat, hipointens T2, gră-
simea peri VB cu semnal diminuat; modificare de semnal va-
riabilă T1 si T2 în colecistita xantogranulomatoasă în corelație
cu substratul histopatologic, priză de contrast heterogenă.
Recomandări de examinare: ecografie, în cazuri necon-
cludente cu aspect pseudotumoral al VB, evaluare RM; CT
în vezicula de porțelan.
Diagnostic diferențial
În colecistita cronică, cea xantogranulomatoasă și în
colesteroloză diagnosticul diferențial se face cu:
–– neoplasmul VB (59% focal, 41% difuz - modificările
parietale și inegalitățile de grosime sunt mai accentuate),
–– colecistita acută (modificări edematoase parietale),
–– adenomiomatoza focală şi difuză a VB,
–– îngroşări reactive ale pereţilor VB biliare în: hepatita
acută, hipoalbuminemie, ascită, ciroză, boala venoocluzivă,
pancreatita acută, insuficientă cardiacă,
 692
–– varice în peretele VB în cadrul hipertensiunii portale
sau în procesele de tip trombotic din sistemul port.
În vezicula de porțelan diagnosticul diferențial se face cu:
–– litiaza VB,
–– colecistita emfizematoasă,
–– iatrogen (după chemoembolizare).
Lista de verificare: modificările parietale (îngroșare)
asociate cu alterarea de ecogenitate/densitate/semnal VB,
modificările de conținut, excluderea unui neoplasm de VB
sau altor patologii.
__________________________
Bibliografie
1. Van Hoe L et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
2. Shuto R, Kiyosue H, Komatsu E et al. CT and MR imaging findings
of xanthogranulomatous cholecystitis: correlation with pathologic
findings. Eur Radiol 2004,14: 440-446
173.II.7.Patologia malignă a căilor biliare
173.II.7.a. Colangiocarcinomul (CC)
7 Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: Localizare: intrahepatic, centrohilar
(tumora Klatskin), la nivelul CBP: DHC şi coledoc; CC intra-
hepatic reprezintă aproximativ 20% din totalitatea CC, fiind
ca frecvenţă a doua tumoră hepatică primară după carcinomul
hepatocelular (CHC). Incidenţa tumorii Klatskin este de 70%
din totalitatea CC. Vârstele afectate: decadele 6-7 de viaţă.
Morfopatologie: Tumori maligne cu originea în epiteliul
căilor biliare cu topografie periferică, centro-hilară sau la
nivelul CBP. Factori predispozanţi: bolile inflamatorii de
intestin subțire, CSP, chistul de coledoc, boala Caroli, infecţia
cu Clonorchis sinensis. În formele cu localizare centrohilară
hepatică sau la nivelul CBP există tipurile: obstructivă cu
amputaţie în U sau V (70-85%); stenozantă (10-25%), margini
neregulate, aspect rigid; vegetantă (polipoidă) (5-6%) toate
cu dilataţie CB în amonte. Histoplatologic: există forme bine
diferenţiate şi anaplazice. CC prezintă central importantă
componentă fibrotică. Extensia limfatică (48%), infiltraţie
în parenchimul hepatic (23%); determinări peritoneale (9%);
însămânţări hematogene - rare (ficat, plămân, peritoneu).
Simptome / semne: icter progresiv, prurit.
Imagistică - metode: eco, CT, RM, CTH, ERCP
Caracteristici generale: dilatație de căi biliare în amonte
față de o leziune tumorală de tip stenozant sau vegetant.
Radiologie imagistică medicală
Eco, CT, RM și CPRM:
–– CC intrahepatic: dilataţia focală sau segmentară de
CBIH; stenoze segmentare de căi biliare şi prezenţa de mase
de tip polipoid vegetant endolumenal; plajă hipoecogenă /
hipodensă spontan/ în hiposemnal T1, izo- / hipersemnal T2;
explorarea tumorii cu contrast iodat nonionic sau cu Gd-BOP-
TA, în mod dinamic, evidențiază un aspect hipocaptant al CC
cu priză de contrast tardivă prin componenta fibrotică; se poa-
te asocia atrofia segmentară; invazia portală este rar întâlnită.
–– CC centrohilar: dilataţie de CBIH, fără dilataţie de CBP
distală; absenţa vizualizării răspântiei biliare.
Stadializarea CC centrohilar (clasificarea Bismuth şi
Corlette). Tipul I: tumoră la nivelul DHC cu respectarea bi-
furcaţiei. Tipul II: tumora infiltrează DHC, extinzându-se la
nivelul bifurcaţiei. Tipul III a: afectarea DHC, a bifurcaţiei,
cu extensie la nivelul DHD şi ramificaţiilor de ordinul doi
ale acestuia. Tipul III b: afectarea DHC, a bifurcaţiei, DHS şi
ramificaţiilor biliare stângi. Tipul IV: tumoră la nivelul DHC,
la nivelul DHD, DHS şi a ramificaţiilor de ordinul doi.
–– CC la nivelul DHC: masă ce circumscrie DHC, de tip
infiltrativ sau vegetant, cu dilatație în amonte de CB;
–– CC de coledoc: mai frecvent leziune infiltrativă şi rar
leziune polipoidă. Se asociază dilataţie de colecist, DHC şi
CBIH.
CTH şi ERCP: drenaj biliar extern/intern.
Recomandări de examinare: ecografia - metoda de pri-
mă intenție; CT, RM și CPRM (metoda de elecție) - bilanț
preterapeutic.
Diagnostic diferențial:
În formele de CC intrahepatic se face cu:
–– Carcinomul hepatocelular (CHC) prin examen CT
sau RM cu contrast în mod dinamic: CC este mai puţin vas-
cularizat în fază arterială, încarcarea fiind tardivă la nivelul
componentei fibrotice
–– Metastazele pot determina: zone de stenoză, obstrucţie,
deplasări, amputări, ştergerea arborizaţiei biliare normale.
În CC centrohilar și de CBP:
–– Stenozele benigne: mai lungi, axiale, îngroșare parietală
mai redusă, dilatația CB în amonte mai putin importantă, priza
de contrast mai mică;
–– Colangita sclerozantă primitivă; litiaza de CBP; tumori
periampulare (ADK pancreatic / de regiune ampulară, tumori
duodenale): stop total al CBP la contactul cu procesul tumoral,
sau semnul dublului duct (dilatație de coledoc și DP).
Lista de verificare: bilanț corect în leziunile tumorale,
criterii de rezecabilitate, excluderea patologiilor de tip benign
la nivelul CB, leziuni asociate.
__________________________
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Bibliografie
1. Chung YE, Kim M-J, MD, Park YN et al. Varying Appearances
of Cholangiocarcinoma: Radiologic-Pathologic Correlation - Ra-
dioGraphics 2009;29:683-700
2. Lee WJ, Lim HK, Jang KM et al. Radiologic spectrum of cholan-
giocarcinoma: emphasis on unusual manifestations and differential
diagnoses. RadioGraphics 2001;21:S97-S116
3. LimJH, Kim MH, Kim TK et al. Papillary neoplasms of the bile duct
that mimic biliary stone disease. RadioGraphics 2003;23(2):447-455
173.II.7.b. Carcinomul veziculei biliare
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: reprezintă a 5-a tumoră, ca frecvență,
din tumorile maligne ale tractului gastro-intestinal; vârsta
pacienților peste 50 de ani; este de 3-5 ori mai frecventă la
femei; este descoperită întâmplător în 1-3% din cazurile co-
lecistectomizate. Factori predispozanți: colecistita cronică.
Morfopatologie: neoplasmul veziculei biliare se prezintă
sub două forme: nodulară şi infiltrativă, cu îngroşare locali-
zată sau difuză a peretelui greu de diferenţiat de o veziculă
biliară scleroatrofică. Extensia se face rapid spre hil, spre
pediculul hepatic şi în parenchimul hepatic din segmentele
V şi IV. Uneori sunt prezente adenopatii regionale în pedicul
hepatic şi peripancreatice. Mecanismele de implicare a CBP
sunt reprezentate de invazie directă prin contiguitate sau de
compresie asupra CBP date de adenopatii sau de însăşi masa
tumorală.
Simptome / semne: asimptomatic; în stadiile tardive
dureri în etajul abdominal superior, scadere ponderală.
Imagistică - metode: eco, CT şi RM
Caracteristici generale: îngroșare neregulată asimetrică
a pereților VB; masă endolumenală, extensie în parenchimul
hepatic, obstrucție biliară, adenopatii
Eco: perete îngroșat inegal, masă hiperecogenă endolu-
menală, fără umbră acustică; litiază VB.
CT: masă polipidă, neregulat conturată, hipodensă, hipo-
captantă, centrată la nivelul VB.
RM: hipointensă/izointensă T1, hiperintensă T2, priză de
contrast heterogenă cu aspect infiltrativ; adenopatii.
Recomandări de examinare: ecografia -examinare de
primă intenție, CT și RM bilanț preterapeutic.
Diagnostic diferențial
–– Metastazele veziculare: apar în - cancerul de ovar, mela-
noame şi rar în alte tipuri de tumori primare. Sunt asociate cu
metastaze hepatice. O formă particulară este hidrocolecistul
secundar unei metastaze cu localizare la nivelul cisticului.
Imagistica este nespecifică.
693
–– Neoplasme extrabiliare/extrahepatice cu invazie de
căi biliare și VB.
–– Colecistită cronică: îngroșare uniformă a peretelui VB
și litiază VB.
–– Adenomiomatoză: îngroșare focală sau difuză cu contur
extern net; diverticuli intraparietali (Rokitansky-Aschoff).
–– Tumori benigne (polip/adenom): polipii colesterolici au
dimensiuni mai mici de 10 mm; adenoamele au dimensiuni
mai mici de 2 cm.
Lista de verificare: bilanț corect al leziunilor tumorale
ale VB (invazia în parenchimul hepatic; adenopatii), criterii
de rezecabilitate, excluderea patologiilor tumorale de tip
benign/inflamatorii, alte leziuni asociate.
__________________________
Bibliografie
1. Levy AD, Murakata LA, Rohrmann CA. Gallbladder Carcinoma:
Radiologic-Pathologic Correlation RadioGraphics, 2001;21:295-31
2. Furlan A, Ferris JV et al. Pictorial Essay. Gallbladder Carcinoma
Update: Multimodality Imaging Evaluation, Staging, and Treatment
Options. AJR 2008;191:1440-1447
3. Kim M-J, Kim KW et al. Pictorial Essay. Unusual Malignant
Tumors of the Gallbladder. AJR 2006;187:473-480
7
173. III. Evaluarea postoperatorie a
căilor biliare
Ioana G. Lupescu
1. Complicaţii biliare după proceduri percutanate
–– după colangiografia transhepatică (CTH) percutanată cu
ac Chiba, incidenţa complicaţiilor este de aproximativ 1,8%.
Complicaţii post CTH: bacteriemia, hematomul subcapsular,
fistula biliară, biliomul, peritonita, fistula arterio-venoasă,
fistula vasculobiliară.
Biliomul. Imagistica: eco, CT, RM: colecţie fluidă, omo-
genă, dezvoltată în contiguitate cu un ram biliar. Faza hepa-
tobiliară posinjectare de Gd-EOB-DTPA permite confirmarea
diagnosticului, evidențierea traiectului fistulos.
Fistule arteriovenoase sau vasculobiliare: Imagistica:
sunt explorate prin angioCT cu contrast injectat iv, sau angi-
oRM postGd in achiziție multifazică 3D T1.
După drenaj biliar extern, incidenţa complicaţiilor: 10-
15% din cazuri. Post biopsie hepatică, complicaţii: sub 1%
2. Complicaţii după colecistectomie
–– Stenoza ductului hepatic comun. Incidenţa după cole-
cistectomia convenţională este de aproximativ 0,1%; 0,6%
după colecistectomia laparoscopică. Bismuth a clasificat
 694 Radiologie imagistică medicală

leziunile benigne stenozant- fibrotice de DHC, DH drept şi Imagistică: RM și CPRM evidenţiază existenţa unei
stâng în 4 tipuri: stenoze scurte, la nivelul anastomozei, cu limite net trasate și
–– tipul I: ductul hepatic comun dilatat are o lungime mai dilatație în amonte de CB. CTH: tratament percutanat.
mare de 2 cm; __________________________
–– tipul II: ductul hepatic comun dilatat are o lungime mai
mică de 2 cm; Bibliografie
–– tipul III: amputaţia se produce centrohilar chiar la unirea 1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
canalului hepatic drept cu cel stâng; Wilkins, Philadelphia, 2011
–– tipul IV: procesul fibrotic se extinde în porţiunea distală 2. Van Hoe L et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
a canalului hepatic drept şi stâng, cu absenţa comunicării între Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
3. Novellas S et al. MR Cholangiopancreatography Features of the
cele două structuri. Imagistica: RM cu secvențe de CPRM
Biliary Tree After Liver Transplantation. AJR 2008; 191:221-227
reprezintă metoda diagnostică de elecție; 4. Shanbhogue P et al. Benign Biliary Strictures: A Current Compre-
–– Extravazarea de bilă postcolecistectomie se produce fie hensive Clinical and Imaging Review. AJR 2011;197:W295-W306
de la nivelul bontului restant de canal cistic, fie prin leziunile
parietale de canal hepatic comun sau canal hepatic drept. Ex-
travazarea de bilă poate duce la apariţia unei peritonite biliare,
unui biliom sau unui abces. Imagistica: eco, CT, RM;
–– Sindromul postcolecistectomie, reprezintă persistenţa /
recurenţa simptomatologiei de tip biliar după colecistectomie.
Cauze biliare - chirurgie incompletă (calculi restanţi în bontul
cistic sau migraţi la nivelul CBP); stenoze iatrogene de DHC;
extravazare de bilă; patologie de coledoc (fibroza comple-
xului sfincterian vaterian, dischinezie biliară); extrabiliare:
7 pancreatite; hepatite cronice;
–– Calculii biliari migraţi în CBP sau restanţi în bontul
cistic (în 34% din cazuri). Imagistică: eco - metoda de primă
intenție, CPRM - metoda de elecție.
3. Stenoza postanastomoză hepaticojejunală
–– Stenozele cicatriciale postchirurgicale sunt scurte; as-
pect nespecific. 20-23% din pacienţii cu hepaticojejunostomie
dezvoltă stenoze cu fenomene de colangită sau litiază.
Mecanismele ce duc la apariţia stenozelor anastomotice
sunt reprezentate de: procesele de fibroză şi neoplasmele
recurente.
–– Procesele de fibroză perianastomotice: CPRM, CTH:
dilataţii de CBIH; stenoză scurtă cu limite nete de demarcaţie
la nivelul gurii de anastomoză prin modifcări fibrotice.
–– Recidiva tumorală: masă tisulară neregulată ce ampu-
tează şi şterge vizibilitatea anastomozei.
În comparaţie cu CTH, CPRM supraestimează zonele de
stenoză, iar ERCP este în majoritatea acestor cazuri imposibil
de realizat.
4. Complicaţii biliare posttransplant hepatic
–– Stenoza gurii de anastomoză: în anastomoza coledo-
co-coledociană incidenţa stenozei este de: 5%, iar în cea
coledoco-jejunală incidenţa stenozei este de 27% din cazuri.
Cauze: fibroză, sutură anastomotică foarte strânsă, aport
arterial scăzut prin stenoză, tromboză parțială.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
174. Diagnosticul radioimagistic în pato-
logia congenitală, dobândită și evaluarea
postoperatorie a pancreasului
Ioana G. Lupescu
I. Patologia congenitală a pancreasului
1. Pancreasul inelar
2. Pancreas divisum
3. Mucoviscidoza
4. Alte entități
II. Patologia dobândită a pancreasului
1. Patologia pancreatică de tip inflamator
a. Pancreatita acută (PA) CPRM si ERCP: Wirsungul apare circular - încercuieşte
b. Pancreatita cronică (PC)
c. Pseudochistul pancreatic
2. Patologia pancreatică de tip tumoral
a. Tumorile chistice pancreatice
i. Chistadenomul seros
ii. Chistadenomul mucinos / chistadeno-
carcinomul
iii. Tumori papilare mucinoase intraductale
iv. Tumora solidă pseudo-papilară
b. Tumori solide pancreatice
i. Adenocarcinomul ductal pancreatic
ii. Tumori pancreatice endocrine
1. Tumori pancreatice endocrine se-
cretante
2. Tumori pancreatice endocrine ne-
secretante
iii. Metastazele pancreatice
III. Aspecte postoperatorii
IV. Transplantul pancreatic
174.I.Patologia congenitală a pancreasului
174.I.1. Pancreasul inelar
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: anomalie foarte rară; fără predominață de
sex; 75% din cazuri prezintă anomalii congenitale cardiace,
sdr. Down, imperforaţie anală, atrezie esofagiană. Există o
695
formă infantilă - apare în primele 7 zile după naștere - și o for-
mă adultă - stenoza duodenală prin modificări de pancreatită
cronică sau ulcerații duodenale la adulții de 20-30 de ani.
Morfopatologie: anomalie de migrare a pancreasului
ventral; ţesutul pancreatic încercuieşte complet sau parțial
duodenul (D2 în 85% cazuri).
Simptome / semne: 50% din nou-născuţi prezintă vărsă-
turi prin obstrucţia duodenală; la adult - semne de pancreatită
sau obstrucție dudenală.
Imagistică - metode: CPRM, CT, tranzit baritat, Rgr
abdominală pe gol, eco, ERCP.
Caracteristici generale: stenoza duodenală cu mucoasa
indemnă; țesutul pancreatic și ductul Wirsung (DW) încon-
joară duodenul; uneori există semne de pancreatită cronică
(pseudochisturi).
duodenul și se varsă în peretele duodenal; în 15% din cazuri
segmentul inelar nu drenează în Wirsung.
CT: masă tisulară, cu iodofilie similară țesutului pancre-
atic, dispusă de jur împrejurul D2.
Tranzit baritat GD: stenoză D2 concentrică; antiperis-
taltică; ± incompetenţă pilor.
Rgr abdominală pe gol: semnul dublei bule la nou-născut
Eco: poate evidenția, atunci cand duodenul este destins
cu apă, inelul de țesut pancreatic.
7
Recomandări de examinare: IRM cu secvențe de CPRM
este metoda de elecție.
Diagnostic diferențial: carcinom duodenal - îngroșare a
pereților; strictură duodenală.
Lista de verificare: aspectul ductului pancreatic, al
pereților duodenali și țesutului pancreatic, excluderea unei
tumori duodenale obstructive.
174.I.2. Pancreas divisum
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: cea mai frecventă anomalie de dezvoltare
a pancreasului; incidenţă: 0.5-11% (autopsie); 2-8% ERCP;
3-7% în populaţie; 12-26% la pacienţii cu pancreatită recu-
rentă idiopatică.
Morfopatologie:
–– absenţa fuzionării mugurelui dorsal cu cel ventral al
pancreasului, respectiv al ductului Santorini cu ductul Wir-
sung; ductul Santorini drenează pancreasul dorsal- pancreatite
repetitive. Exista 2 forme: separare completă și incompletă;
în aceasta din urmă cele 2 sisteme comunică printr-un cana-
licul colateral.
 696
Simptome / semne: asimptomatică; dureri abdominale
recidivante; pancreatită recidivantă
Imagistică - metode: CPRM, CT, ERCP
Caracteristici generale: ductul pancreatic principal se
varsă în papila minor, ductul pancreatic ventral, scurt se
varsă împreuna cu coledocul în papila major; uneori capul
pancreatic este mărit în dimensiuni și deformat.
CPRM - vizualizarea ductului dorsal cu drenaj în duoden
via papila minor separat de coledoc.
CT - bandă lipomatoasă între pancreasul ventral şi cel
dorsal.
ERCP - injectarea contrastului în papila major ⇒ opaci-
fierea CBP şi a unui duct pancreatic ventral scurt; injectarea
în papila minor ⇒ opacifierea ductului dorsal; în majoritatea
cazurilor nu există comunicaţie între ductul ventral şi cel
dorsal.
Recomandări de examinare: IRM cu secvențe de CPRM
este metoda de elecție.
Diagnostic diferențial: adenocarcinom pancreatic - le-
ziune nodulară hipocaptantă în dreptul căreia se produce
decalibrarea bruscă a ductului pancreatic.
Lista de verificare: aspectul pancreasului, a DW și
Santorini, a locului de abușare în duoden (abușări separate),
7 semne de pancreatită cronică.
__________________________
Bibliografie (174.I.1, 174.I.2)
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Sotto JA et al. Pancreas divisum: depiction with multi-detector
row CT. Radiology 2005;235:503-508
3. Lecesene R et al. MR-choloangiopancreatography of annular
pancreas. JCAT, 1998;22:85-86
174.I.3. Mucoviscidoza
Ioana G.Lupescu
Epidemiologie: tulburare autosomal recesivă letală,
mai frecventă în populația albă; prevalența: 1/2000-2500;
este cauza cea mai frecventă de insuficiență pancreatică la
indivizii sub 20 de ani.
Morfopatologie: modificarile microscopice apar de la
naștere, cele macroscopice dupa 2-3 ani; secreție insuficientă,
cu vâscozitate crescută (mucus abundent în bronhii și DP) și
modificări morfologice în plămâni, pancreas cu obstrucția DP;
în stadii tardive: modificări fibrotice și înlocuirea lipomatoasă
a țesutului pancreatic.
Radiologie imagistică medicală
Simptome / semne: aspect variabil; ileus meconial la
copil; simptome de bronșită cronică la pacienții mai mari;
dureri abdominale, balonări, fenomene de insuficiență pan-
creatică, steatoree.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Caracteristici generale: infiltrație lipomatoasă difuză a
țesutului pancreatic; rar fibroză și atrofie; calcificări (<10%);
mici pseudochisturi; atingeri extrapancreatice: acumulări
grăsoase periportale, splenomegalie, ficat cu contur neregulat,
VB cu pereți îngroșați și calculi.
Eco: creșterea ecogenității pancreasului; chisturi; în ma-
joritatea cazurilor DP nevizualizabil.
CT și RM: infiltrația lipomatoasă a pancreasului; fibroză
(hiposemnal T1 si T2); absența individualizarii DP.
Recomandări de examinare: eco, CT, RM cu secvențe
de CPRM.
Diagnostic diferențial: lipomatoză (obezi, pacienți cu
DZ, nu există atingere pulmonară și chisturi de retenție), pan-
creatita cronică, neoplasm papilar mucinos intraductal.
Lista de verificare: aspectul țesutului pancreatic (infil-
trație lipomatoasă / fibroză) - severitatea atingerii; non vizu-
alizarea DP; excluderea unei lipomatoze.
174.I.4. Alte entități
Ioana G. Lupescu
a. Aplazia/ agenezia pancreasului (foarte rare); polis-
plenia poate fi asociată.
b. Ţesut pancreatic ectopic (10% din pacienţi post-
mortem); nodul ce poate conţine ţesut endocrin sau exocrin
funcţional; stomacul şi duodenul sunt cele mai frecvente
sedii; masele pancreatice ectopice pot fi asociate cu duplicaţia
chistică de intestin.
c. Pancreatita ereditară: boala autosomal dominantă,
penetranţă variabilă; formă acută/ cronică; calcificări + calculi
cu centrul transparent; 20% din cazuri degenerează malign.
d. Sindromul Schwachman-Diamond - boală autosomal
recesivă. Degenerescenţă lipomatoasă a pancreasului demon-
strabilă prin CT; anomalii osoase (hipostaturali, hipoplazie
măduvă osoasă).
e. Chistul simplu - leziune cu conţinut lichidian delimi-
tată de un perete subţire format din celule ductale. Frecvent,
chistul simplu este solitar şi are incidenţă mai mică decât cea
a pseudochistului. Poate aparea la 10% din pacienţii cu boală
polichistică cu transmitere autosomal dominantă și la 30%
din pacienţii cu boală von Hippel Lindau; în anumite cazuri
de fibroza chistică.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
Imagistică: eco, CT, RM
__________________________
Bibliografie (174.I.3, 174.I.4)
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Rizzo RJ, R A Szucs RA, Turner MA. Congenital abnormalities of the
pancreas and biliary tree in adults. RadioGraphics, 1995;15:49-68
3. Mortelé KJ, Tatiana C. Rocha TC, et al.Multimodality Imaging
of Pancreatic and Biliary Congenital Anomalies - RadioGraphics,
2006;26:715-731
174.II. Patologia dobândită a
pancreasului
174.II.1.Patologia pancreatică de tip
inflamator
174.II.1.a. Pancreatita acută (PA) hemoragice prin utilizarea secvenţelor T1 EG.
Ioana G. Lupescu
Definiție: inflamaţie acută a ţesutului pancreatic ce de-
termină modificări de structură şi funcţie.
Epidemiologie: mai frecventă la bărbat, afectând adulții
tineri și de vârstă medie; mortalitate: 10-15% cazuri; cauze: al-
coolism (50% din cazuri); biliare (litiaza de coledoc); metabo-
lice; iatrogenă; posttraumatică, toxică, ischemică / infecţioasă,
malformativă (pancreas divisum / coledococel); tumorală
(carcinom pancreatic, limfom, meta); idiopatică - 20% cazuri.
Morfopatologie:
–– Etape: edem focal (48%) sau difuz (52%)/ distrucţie
proteolitică - necroză, hemoragie.
–– Complicaţii: pseudochist, abces, flegmon, necroză
extensivă peripancreatică, obstrucţie CB, pseudoanevrism
(arteră splenică / arteră gastroduodenală), tromboză de venă
splenică / VMS, ascită, fistulă toracopancreatică.
Simptome / semne: dureri abdominale, grețuri, vărsături,
febră, enzime pancreatice crescute, leucocitoză.
Imagistică - metode: eco, CT, RM, Rgr abdominală,
Rgr torace.
Eco: metoda de diagnostic iniţial. Poate evidenţia: litiaza
VB / dilataţie de CB. Vizualizează pancreasul în 62-78% ca-
zuri: hipoecogen difuz; mărirea focală a pancreasului; colecţie
fluidă: bursa omentală, spaţiul pararenal anterior / posterior,
în jurul LS hepatic, subcapsular splenic, în mediastin; pse-
udochist (52%) - colecţie hipoecogenă delimitată de pereţi
697
ecogeni; abces: aspect heterogen cu zone hipo- / şi hipereco-
gene. Limite: distenie aerică de lumene digestive, aprecierea
atmosferei peripancreatice, implicaţiile vasculare.
CT: Clasificarea Balthazar a PA descrie 5 stadii: A şi B
corespund formei edematoase de PA; stadiul C corespunde
PA ce asociază inflamaţie peripancreatică; stadiile D şi E
corespund PA extensive complicate cu colecţii prost delimi-
tate, de tip flegmon.
CT: vizualizează pancreasul în 98% cazuri; mărirea difuză
cu margini convexe; hipodens / hipofixant; absenţa iodofiliei
ţesutului pancreatic - necroză; infiltraţia grăsimii peripancrea-
tice; îngroşarea fasciilor perirenale; hiperdens (50-70 UH) în
PA hemoragică; colecţii fluide intra- / peripancreatice; bilanţul
exact al fuzeelor; pseudochist: colecţie fluidă delimitată de un
perete propriu, dens; abces: colecţie fluidă delimitată de pereţi
groşi, uneori conţinând bule de gaz; apecierea oportunităţii şi
căilor de abord optime în colecţiile cloazonate postPA.
IRM: indicată în evidenţierea cauzei ce a determinat PA
(pancreas divisum, calcul parţial obstructiv CBP distală).
IRM este mai sensibilă decât CT în detecţia componentelor
Radiografia abdominală simplă: ansa santinelă; şter-
gerea umbrei psoasului stâng; modificări de poziţie a RS;
acumulări aerice sau hidroaerice pe aria de proiecţie ipotetică
a lojei pancreatice;
7
Rgr torace: ascensionarea hemidiafragmului stâng;
revărsat pleural stâng; reducerea transparenţei pulmonare
bazale stângi / atelectazie / infarct pulmonar; edem pulmonar;
revărsat pericardic.
Recomandări de examinare: eco: metoda de diagnostic
iniţial. CT: metoda diagnostică de elecţie (preferabil se rea-
lizează după 48-72 ore de la debutul PA). RM: evidențierea
cauzei PA.
Diagnostic diferențial: alte cauze de abdomen acut;
pancreatită cronică; limfom pancreatic.
Lista de verificare: modificările dimensionale și structu-
rale ale pancreasului (edem, necroză, hemoragie), iodofilie/ga-
dofilie, modificarile peripancreatice și la distanță (colecții flu-
ide, pseudochisturi, abcese), aspectul CBP și DP, alte leziuni.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
 698
174.II.1.b. Pancreatita cronică (PC)
Ioana G. Lupescu
Definiție: inflamaţie persistentă și progresivă a ţesutului
pancreatic ce duce la alterări ireversibile de arhitectură ana-
tomică şi de funcţii pancreatice.
Epidemiologie: prevalență: 27/100.000. În 75% din
cazuri în producerea PC este incriminat alcoolismul. În re-
stul cazurilor un rol important este jucat de: hiperlipidemie,
hiperparatiroidism, traumatisme, pancreas divisum, fibroza
chistică, malnutriţie proteică. Există risc crescut pentru gre-
farea adenocarcinomului pancreatic.
Morfopatologie: atrofia țesutului pancreatic, anomalii
ale DP și canaliculelor aferente, calcificări intracanalare,
modificări fibrotice. Există mai multe tipuri de PC: pancreatita
cronică calcificată, pancreatita cronică obstructivă, pancrea-
tită autoimună (pancreatită sclerozantă limfoplasmocitară),
PC focală pseudotumorală, distrofia chistică a duodenului
(groove pancreatitis - țesut pancreatic ectopic în peretele
duodenal: masă chistică și solidă).
Simptome / semne: dureri adominale, scădere ponderală,
steatoree, malabsorbție, diabet.
7 Imagistică - metode: Rgr.abdominală simplă, ERCP, eco,
CT, RM, ecoendoscopie.
Rgr. abdominală simplă: calcificări neregulate, multiple
(20-50% din pancreatitele alcoolice).
ERCP: clasificarea Cambridge - ectazia ramificaţiilor
aferente DW (aspect incipient); dilataţie peste 2 mm, tortuozi-
tate, perete rigid şi zonă de stenoză a ductului Wirsung (stadiu
moderat); aspect tortuos, moniliform al Wirsungului (stadii
avansate); defecte de umplere: sludge, calculi, detritusuri;
stenoză/ obstrucţie şi dilataţie prestenotică CBP; umplerea
cu contrast a unui pseudochist. creas; topografie atipică: intraperitoneală, retroperitoneală,
Eco şi CT: dilataţie moniliformă Wirsung; calcificări
(CT+++) intrapancreatice, intraductale; aspect atrofic al
ţesutului pancreatic; pseudochist intra- / peripancreatic;
lărgirea focală / difuză a pancreasului; dilataţie moderată de
CBP; fenomene de HTP (splenomegalie; tromboză de venă
splenică); formarea de pseudoanevrisme arteriale; îngroşarea
fasciilor peripancreatice.
RM: scăderea semnalului ţesutului pancreatic în ponde-
raţie T1 FS (modificări fibrotice / scăderea conţinutului de
proteine din acini); scăderea încărcării cu contrast secundară
modificărilor fibrotice; ariile hiper T2 corespund zonelor de
inflamație sau necroză.
CPRM: modificările ductului pancreatic (aspect mo-
niliform); imagini lacunare intraductale (calculi / sludge);
aspectul arborelui biliar. În formele de PC pseudotumorală:
Radiologie imagistică medicală
semnul dublului canal pozitiv (dilatație de CBP și DP cu de-
calibrare la nivelul capului pancreatic) și semnul penetranței
ductale (vizualizarea de canalicule aferente DP la nivelul
pseudotumorii).
Ecoendoscopie: vizualizarea modificărilor din parenchi-
mul pancreatic și de la nivelul canaliculelor pancreatice.
Recomandări de examinare: eco, RM (CPRM) - bilanț
complet, CT - în evaluarea complicațiilor.
Diagnostic diferențial: carcinom pancreatic; pancreatită
acută; neoplasm papilar mucinos intraductal; metastaze.
Lista de verificare: modificările structurale, dimensionale
de încărcare de la nivelul țesutului pancreatic, modificările
ductale și de canalicule aferente DP, calcificări, (pseudo)
chisturi, excluderea unei tumori pancreatice.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
174.II.1.c. Pseudochistul pancreatic
Ioana G. Lupescu
Etiologie:
Postpancreatită acută (după 4 săptămâni); matur după
6-8 săptămâni; în pancreatita cronică; posttraumatic; asociat
neoplasmului pancreatic.
Morfopatologie: colecţie fluidă încapsulată, delimitată
de ţesut fibros; dimensiuni: 2-10 cm; localizare: 2/3 în pan-
subcapsular (hepatic, splenic, renal), mediastinală (fuzat prin
hiatusul esofagian / hiatusul aortic / foramen Morgagni), în re-
giunea cervicală. Comunicare: cu stomacul, duodenul, splina.
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, tranzit baritat,
eco, CT, RM.
Rgr abdominală simplă/ tranzit baritat: deplasarea
structurilor digestive adiacente, amprentări, stenoze.
Eco: mai frecvent unic, unilocular; multilocular în 6%;
aspect heterogen cu ecouri în interior (detritusuri, cheaguri
sanguine), septuri; poate creşte în dimensiuni - în comunicări-
le cu ductul pancreatic, hemoragie şi în eroziunile vasculare.
Poate determina dilataţie de CBP şi CBIH
CT: densitate fluidă / parafluidă (0-30 UH) / perete pro-
priu, calcificări parietale extrem de rare, acumulări aerice:
infectare - abcedare.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
RM: Pseudochistul necomplicat poate fi unilocular (94%)
sau multilocular, în izosemnal T1 şi T2 cu lichidul cefalo-
rahidian (LCR); uneori aspect heterogen prin prezenţa de
detritusuri celulare, cheaguri hematice sau aer.
Pancreatografia: comunicarea dintre pseudochist şi
ductul pancreatic.
Complicaţii: ruptura, hemoragia, infecţia, obstrucţia
intestinală.
Recomandări de examinare: eco, CT, RM
Diagnostic diferenţial: chistadenom / chistadenocar-
cinom pancreatic; carcinom pancreatic necrozat; diverticul
duodenal, anevrism.
Lista de verificare: colecție fluidă delimitată de o capsulă
periferică, intra-/extrapancreatică, modificări ale grasimii
peripancreatice, excluderea unei tumori chistice sau a unui
pseudochist arterializat.
__________________________
Bibliografie
1. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Van Hoe L et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
174.II.2.Patologia pancreatică de tip
tumoral
174.II.2.a. Tumorile chistice pancreatice
174.II.2.a.i. Chistadenomul seros
Ioana G.Lupescu
Epidemiologie: incidenţă: 50% din totalitatea tumorilor
chistice pancreatice; 1-2% din tumorile exocrine ale pancrea-
sului. Asociat cu sindromul von Hippel Lindau; vârstă medie:
60-65 ani; B/F-1:4. dimensiuni între 2 și 25 cm; 1/3 sunt benigne.
Morfopatologie: localizare: mai frecvent în regiunea
cefalică; adenomul microchistic - tumoră în general benig-
nă, lobulată, compusă din mici leziuni chistice (1-20 mm)
separate de septuri.
Simptome / semne: scădere ponderală, dureri abdominale
- în tumorile voluminoase.
Imagistică - metode: eco / ecoendoscopia, CT, RM
Eco: masă predominat ecogenă cu zone hipoecogene şi
arii ecogene; biopsie.
CT: arii chistice cu densităţi franc fluide, grupate în fagure
de miere; încărcare cu contrast la nivelul septurilor şi în perife-
rie. Caracteristic: cicatrice fibroasă centrală uneori calcificată.
699
RM: leziuni chistice mici în hiposemnal T1, hipersemnal T2
grupate în buchet delimitate periferic de un perete cu contururi
net delimitate. Semnalul heterogen intratumoral dat de: calcifi-
cări / hemoragia intrachistică ce apare în hipersemnal T1. Post-
contrast tardiv, priză de contrast la nivelul cicatricii centrale.
Recomandări de examinare: CT și IRM
Diagnostic diferențial: chistadenom mucinos; neoplasm
papilar mucinos intraductal; tumoră papilară solidă (mai
frecventă la femeie, componente chistice și solide, hemoragii
intratumorale).
Lista de verificare: aspectul microchistic multilocular al
formațiunii; excluderea unei tumori mucinoase care prezintă
indicație chirurgicală.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Sahani DV, et al. Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-ba-
sed Classification System for Guiding Management. RadioGraphics
2005;25:1471-1484
174.II.2.a.ii. Chistadenomul mucinos /
7
chistadenocarcinomul
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: incidenţă: 10% din leziunile chistice
pancreatice; 1-2% din tumorile exocrine pancreatice. Vârstă
medie de 50 de ani; B/F-1:19; Localizare de elecţie: coada
pancreasului (90%).
Morfopatologie: formaţiune chistică uni- / multiloculară;
delimitată de un perete gros, uneori cu burjoni pe conturul
intern, conţinând în zonele chistice mucină; stromă de tip
ovarian, bordată de celule epiteliale secretante de mucus;
Simptome / semne: asimptomatice; în tumorile volumi-
noase: disconfort abdominal, anorexie, scădere ponderală.
Imagistică - metode: eco / ecoendoscopia, CT, RM
Eco: formaţiune chistică cu mici ecouri în interior; ecoen-
doscopia: analiza superioară a conținutului chistic - biopsie.
CT: aspect septat vizibil postcontrast; densităţi fluide
la nivelul chisturilor; în general tumora este hipovasculară;
iodofilie pozitivă în pereţii și septurile chistului; calcificări.
Metastazele hepatice sunt de tip chistic, rotunde cu perete
gros regulat.
RM: semnalul intrinsec poate fi omogen: hiposemnal T1,
hipersemnal T2 sau heterogen atunci când tumora conţine
 700
mucină, focare hemoragice şi calcificări. Aspectul peretelui,
a septurilor din interiorul tumorii, cât și conţinutul fluid sunt
cel mai bine analizate în ponderaţie T2 sau ssFSE cu TE
scurt şi TE lung.
Recomandări de examinare: CT, RM
Diagnostic diferenţial: pseudochist; limfangiom/
hemangiom; adenocarcinom ductal; neoplasm epitelioid
papilar chistic; tumori endocrine chistice; chistadenom se-
ros; sarcom; meta chistice; infecţii (amibiază, Echinococcus
multilocularis).
Lista de verificare: excluderea unui pseudochist, afirma-
rea semnelor de degenerescență malignă.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Brugge WR et al. Cystic neoplasms of the pancreas - N Engl J
Med 2004;16:1218-1226
174.II.2.a.iii. Tumori papilare mucinoase
intraductale
7 Ioana G. Lupescu
Morfopatologie: ectazie ductală mucinoasă; potenţial
malign mic: localizare: în ductul pancreatic, determinând
dilataţie globală sau focală a DW / în ramificaţiile aferente
Wirsungului; tumorile intraductale papilare mucinoase sunt
de dimensiuni foarte mici, greu de detectat, semnul indirect
fiind reprezentat de dilataţia focală sau difuză a ductului
pancreatic sau unui ram aferent.
Simptome / semne: asemănătoare celor din pancreatita
cronică; se pot suprapune pusee de pancreatită acută.
Imagistică - metode: eco / ecoendoscopie, CT, RM, ERCP
Eco/CT/RM: nodul hiperecogen / hiperdens / lacună în
hiposemnal T2 ce asociază dilataţie chistică a DW și / sau a
canaliculelor aferente; atrofie de ţesut pancreatic; postcon-
trast, nodulul se încarcă în evaluarea CT și RM.
ERCP: polip mural intraductal; opacifiere neomogenă a
ductului Wirsung.
Recomandări de examinare: RM cu secvențe de CPRM.
Diagnostic diferențial: pancreatită cronică obstructivă;
tumori chistice mucinoase; chistadenomul seros.
Lista de verificare: aspectul ductului pancreatic și al
canaliculelor aferente, excluderea unei tumori chistice non-
mucinoase și a unei pancreatite cronice pseudotumorale.
__________________________
Radiologie imagistică medicală
Bibliografie
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Brugge WR et al. Cystic neoplasms of the pancreas.N Engl J Med
2004;16:1218-1226
3. Sahani DV et al.Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-ba-
sed Classification System for Guiding Management RadioGraphics
2005;25:1471-1484
174.II.2.a.iv. Tumora solidă pseudo-
papilară
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: grad mic de malignitate; incidenţă:
0,17-2,7% din tumorile nonendocrine; vârsta medie: 25 ani;
B/F - 1:9.
Morfopatologie: tumoră chistică și solidă, cu grad mic
de malignitate - tumoră papilară chistică.Localizare: în orice
porțiune a pancreasului cu ușoară pedilecție pentru regiunea
cefalică; aspect: masă încapsulată lobulată, rotundă, neo-
mogenă. Poate fi complet chistică, necrozată sau cu conţinut
hemoragic; diametru mediu: 9-12 cm cm; hipo/ avasculară;
metastazează în oment, ficat, ganglioni.
Simptome / semne: în tumorile voluminoase: disconfort
abdominal, anorexie, scădere ponderală.
Imagistică - metode: eco / ecoendoscopia, CT, RM
Eco: masă ecogenă cu centru necrotic/ hemoragic
CT: masă heterogenă, hipofixantă precoce, priză de con-
trast importantă în fază venoasă; calcificări în 30% din cazuri.
RM: hipersemnal T1 (necroză hemoragică), hipersemnal
T2, hipocaptantă precoce, contrastul progresând din periferie
spre centru; nu există comunicare cu ductul pancreatic.
Recomandări de examinare: CT și RM.
Diagnostic diferenţial: adenom microchistic; tumori
endocrine nesecretante; pseudochist; chistadenocarcinom
mucinos; pancreatoblastom (copii); hematom calcificat.
Lista de verificare: aspectul heterogen al tumorii. priza
de contrast și excluderea unui pseudochist pancreatic (post-
traumatic).
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Sahani DV et al.Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-ba-
sed Classification System for Guiding Management RadioGraphics
2005;25:1471-1484
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
174.II.2.b. Tumori solide pancreatice
174.II.2.b.i. Adenocarcinomul ductal
pancreatic
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră exocrină ca-
nalară; incidenţă: 80-90% din tumorile exocrine pancreatice;
etiologie: alcool, diabet, pancreatita ereditară, fumat; vârsta
medie: 55 ani; B/F- 2:1; 65% din cazuri sunt tumori invazi-
ve şi care prezintă în momentul diagnosticării metastaze la
distanţă; 21% din cazuri prezintă invazie ganglionară; 14%
prezintă tumoră strict localizată în pancreas.
Morfopatologie: localizare: cap pancreatic (50-60%),
corp (26%); coadă (12%); extensie locală - posterior (96%);
anterior(30%); în hilul hepatic (15%); în hilul splenic
(13%). În organele adiacente: duoden, stomac, SR stângă,
splină, rădăcina mezenterului. Metastaze: ficat (30-36%),
ganglionare (15-28%), peritoneale (7-10%), plămân, pleură,
structuri osoase.
Simptome / semne: scădere ponderală, oboseală, anore-
xie, icter obstructiv (75% cazuri), dureri. endocrine secretante
Imagistică - metode: eco / ecoendoscopia, CT, RM.
Eco: masă hipoecogenă; mărire focală / difuză (10%) a
pancreasului, contururi deformate; ± dilataţie CBP şi Wir-
sung; ecoendocopie: stadializarea locală pentru leziunile
tumorale mici.
CT: masă pancreatică (95%), lărgire difuză (4%), aspect
normal (1%); hipodensă, hipofixantă; dilataţie de CBP şi
Wirsung fără masă tumorală evidenţiabilă (4%); dilataţie de
CBP şi CBIH (38%); dilataţie de DW (67%); atrofie corp
și coadă de pancreas (20%); pseudochist (11%); calcificări
(2%); manșonarea AMS, trunchi celiac; invazia limfaticelor
perivasculare; circulaţie colaterală venoasă; îngroşarea
fasciei Gerota; extensie tumorală posterioară; extensie spre
hilul splenic şi hilul hepatic; invazia de contiguitate a orga-
nelor vecine (duoden, stomac, rădăcina mezenterului).
RM: fiabilitate similară cu CT: masă în hiposemnal T1
FS; hipocaptare în explorarea dinamică cu substanță de con-
trast; CPRM: răsunetul tumorii asupra CBP şi DW - semnul
dublului canal pozitiv. Pancreatografie-RM: anormală în 97%;
obstrucţie excentrică a DW cu dilataţie prestenotică.
Recomandări de examinare: CT pentru stadializare și
apreciere rezecabilității.
Diagnostic diferențial: pancreatita cronică focală; pan-
creatita autoimună (stenoză lungă a DW, afecteză pacienții
tineri, asociază alte afecţiuni auto-imune și creșterea gama-
globulinelor, răspunde la tratamentul corticoterapic), tumori
701
endocrine; metastaze; limfom; tumora solidă papilară, chis-
tadenocarcinom mucinos, variantă de normal.
Lista de verificare: stabilirea criteriilor de rezecabilitate,
excluderea unei pancreatite cronice pseudotumorale sau a
unei tumori pancreatice mai puțin agresive.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Ichikawa T et al. MDCT of Pancreatic Adenocarcinoma:
Optimal Imaging Phases and Multiplanar Reformatted Imaging.
AJR, 2006; 187:1513-1520
3. Wong JC, Raman S. Surgical resectability of pancreatic adeno-
carcinoma: CTA - Abdom Imaging. 2010; 35(4): 471-480
174.II.2.b.ii. Tumori pancreatice
endocrine
174.II.2.b.ii.1. Tumori pancreatice
Ioana G. Lupescu 7
Epidemiologie: tumorile neuro-endocrine pancreati-
ce sunt tumori rare, a căror secreție hormonală produce
simptome specifice; cele mai frecvente sunt insulinoamele
și gastrinoamele. Vârstă: decada 3-6, pentru insulinom, cu
ușoară predilecție pentru sexul feminin; 30-50 ani, cu ușoară
predilecție pentru sexul masculin pentru gastrinom.
Morfopatologie: asociate cu sdr. MEN I (neoplazie endo-
crină multiplă); boală von Hippel Lindau, neurofibromatoză
și scleroză tuberoasă.
Diferențierea histologică benign/malign este dificilă;
gradul de malignitate este variabil:
–– insulinom: unic (80-90%)/ multiplu (5-10%); malign
(5-10%);
–– gastrinom: malign în 70% din cazuri;
–– vipom: 50-75% malign;
–– glucagonom: 65-75% malign
Localizarea și dimensiunile sunt tipice:
–– Insulinomul în 99% este localizat în pancreas: dimen-
siuni între 1-8 cm:
–– Gastrinomul: 60-70% localizat în pancreas, 30- 40%
este localizat în duoden; dimensiuni între 1 mm-18 cm;
–– Vipomul: 80-90% este localizat în pancreas, 10-20%
extrapancreatic; dimensiuni între 6 mm-20 cm
 702 Radiologie imagistică medicală

–– Glucagonomul: exclusiv în pancreas; dimensiuni de 174.II.2.b.ii.2. Tumori pancreatice

2-40 cm.
Simptome / semne: endocrine nesecretante
–– Insulinom: crize hipoglicemice, cefalee, confuzie, Ioana G. Lupescu
palpitaţii, comă;
–– Gastrinomul: sdr Zollinger Ellison, hemoragie gastro-
Epidemiologie: incidenţă: 13-50% din totalitatea tumo-
intestinală; paraclinic: creşterea gastrinei serice;
rilor neuro-endocrine pancreatice; tumorile mici sunt desco-
–– Glucagonomul: diaree, diabet, scădere în greutate,
perite întâmplător; vărstă: 50-60 de ani; B/F: 1/1.
glosită, eritem necrolitic migrator;
Morfopatologie: localizare: mai frecvent în capul pancre-
–– Vipom: diaree apoasă, tulburări electrolitice, hipergli-
ratic; diametru: 5-20 cm; transformare malignă: în 80-100%
cemie, flush (sdr. Verner Morrison);
cu metastazare în ficat, ganglioni; pot fi diferențiate prin teste
–– Somatostatinom: diabet, hipoKaliemie, aclorhidrie.
imunohistochimice; structură heterogenă: solidă cu zone
Imagistică - metode: eco / ecoendoscopie, CT, RM,
necrotice şi calcificări (20-25%).
tehnici intervenționale
Imagistică - metode: eco / ecoendoscopie, CT, RM
Caractere generale: frecvent cu diametru mai mic de
Caractere generale: frecvent mai voluminoase decât
3 cm; hipervascularizat; tumorile voluminoase prezintă arii
tumorile neuro-endocrine secretante, 80% din tumori sunt
necrotice și hemoragice; în majoritatea cazurilor nu există
hipervascularizate; 20% sunt hipovascularizate; componen-
semne de obstrucție a DW.
tele chistice/necrotice sunt frecvente; tumorile voluminoase
Eco: nodul hipoecogen, net conturat; tumorile voluminoa-
pot prezenta calcificări; tumorile peste 5 cm sunt frecvent
se sunt heterogene; metastazele hepatice sunt bine analizate;
maligne, putând determina obstrucția și dilatația DW.
ecoendoscopia: rol în detecția tumorilor mici din pancreas,
Eco: masă hipoecogenă, bine delimitată; tumorile volu-
peretele duodenal și gastric.
minoase au ecostructură heterogenă; ecoendoscopia: detecția
CT: noduli izodens spontan, iodofili în fază arterială (achi-
tumorilor mici pancreatice.
7 ziţie în mod spiral - faze multiple, esențial fiind timpul arterial).
RM: nodul în hiposemnal T1 FS hipersemnal T2; hiper-
CT/RM: iodofilie / gadofilie pozitivă în 80% din cazuri;
tumorile voluminoase sunt heterogene cu arii de necroză
captant (hipervascular) în T1 cu Gd; tumorile voluminoase
(RM=CT) și calcificări (CT+++).
prezintă semnal heterogen.
Recomandări de examinare: CT, RM
Recomandări de examinare: CT, IRM. Combinarea eva-
Diagnostic diferențial: adenocarcinom ductal, tumori endo-
luării CT, RM cu ecoendoscopia crește precizia diagnosticului
crine secretante, tumoră papilară solidă, chistadenom mucinos.
aproape de 100%.
Lista de verificare: localizarea, numărul, aspectul se-
Diagnostic diferențial: adenocarcinomul ductal pancre-
miologic al tumorii / tumorilor, semne de degenerescență
atic; tumoră endocrină nesecretantă; tumoră papilară solidă;
malignă, metastaze la distanță.
chistadenocarcinom mucinos.
Lista de verificare: localizarea, numărul, aspectul se- __________________________
miologic al tumorii / tumorilor, semne de degenerescență
Bibliografie
malignă, metastaze la distanță.
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
__________________________ Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Furukawa H et al. Nonfunctionning islet cell tumors of the pan-
Bibliografie creas: clinical imaging and pathologic aspects in 16 patients. Jpn
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif. J Clin Oncol 1998;28:255-261
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Horton KM et al. Multi-detector row CT of pancreatic islet cell
tumors. Radiographics 2006;26:453-464
174.II.2.b.iii. Metastazele pancreatice
Ioana G. Lupescu

Epidemiologie: incidenţă: rară; 3-10% în seriile de autopsie.

Morfopatologie: apar în stadiile terminale ale unei tumori
primare, mai frecvent în carcinoamele renale; tumori prima-
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
re: adenocarcinom (ADK) renal, neo pulmonar, neo de sân,
carcinom colonic, melanom, sarcom de ţesuturi moi. Nodul
unic (78%); noduli multipli (17%); lărgire difuză (5%).
Simptome / semne: icter în localizările cefalice pancrea-
tice, inapetență, scădere ponderală. Metastaze concomitente:
în ficat, ganglioni, glande suprarenale.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco:hipoecogene, bine delimitate.
CT: aspect heterogen (60%), omogen (17%); izo- / hipo-
dense spontan; hipo- / hipercaptante (în carcinomul renal cu
celule clare - importanța fazei în timp arterial).
RM: în general în hiposemnal T1, hipersemnal T2, hipo- /
hipercaptante postGd.
Recomandări de examinare: eco, CT
Diagnostic diferențial: adenocarcinom ductal pancreatic;
limfom - infiltrarea difuză a țesutului pancreatic, hipodens /
hipocaptant; tumori endocrine secretante.
Lista de verificare: evaluarea posibilității de rezecție,
excluderea unor forme de pancreatită cronică sau a altor
tumori mai puțin agresive.
__________________________
Bibliografie
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
174.III. Aspecte postoperatorii
Ioana G. Lupescu, Gelu A. Popa
Rezecţia pancreatică parţială
–– este indicată în: tumorile pancreatice şi în pancreatitele
cronice însoţite de compresie asupra CBP;
–– Tehnicile chirurgicale utilizate în rezecţiile parţiale
pancreatice sunt reprezentate de:
--tehnica Whipple clasică - pancreatico-duodenec-
tomie cu rezecţia extremităţii cefalice, rezecţie de
duoden şi antru gastric;
--tehnica Whipple modificată: pilorul şi prima porţiune
a duodenului rămân pe loc, cu păstrarea integrităţii
gastrice şi împiedicarea refluxului biliar;
--rezecţia cozii pancreatice;
--tehnica Duval: rezecţie a cozii de pancreas cu anasto-
moză termino-terminală pancreatico-jejunală;
--tehnica Puestow: anastomoză latero-laterală pan-
creatico-jejunală;
--procedura Beger - constă într-o rezecție a capului de
pancreas, dar cu prezervarea duodenului, coledocului
703
și procesului uncinat; este indicată la pacienții cu
pancreatită cronică alcoolică, cu dureri rebele la
tratament sau cu masă inflamatorie la nivel cefalic,
precum și la pacienții cu leziuni cu malignitate joasă.
Pancreatectomia totală
–– constă în rezecția totală a pancreasului, precum și a
splinei, a cadrului duodenal, coledocului și veziculei bilare;
indicația de elecție este reprezentată de leziuni care intere-
sează în totalitate pancreasul, neoplasme mucinoase papilare
intraductale, tumori endocrine sau metastaze. De asemenea,
poate fi indicată la pacienții cu pancreatită cronică.
Complicaţii:
–– precoce
–– pancreatite focale (edematoase, necrotico-hemoragice)
la nivelul ţesutului pancreatic restant,
–– stază gastrică; sindrom de ansă aferentă
–– colecţii în rădăcina mezenterului şi de lojă pancreatică;
abcese
–– lezarea ductului Wirsung - fistula pancreatică;
–– leziuni vasculare splenice;
–– pseudoanevrisme de arteră splenică;
–– tromboză de venă mezenterică superioară / vena portă -
mai frecventă la pacienții cu tumori pancreatice cu interesare
vasculară loco-regională, ce au necesitat intervenții chirurgi-
cale cu reconstrucții vasculare complexe.
7
–– tardive:
–– stenoză de anastomoză pancreatico-jejunală sau bilio-
jejunală
–– recidive tumorale la distanță de intervenție
–– modificări fibrotice la nivelul lojei de pancreatectomie,
uneori greu de diferențiat de o recidivă tumorală loco-regio-
nală; evaluarea RM este preferată în aceste situații.
Imagistică - metode: CT, RM, tranzit baritat (indicații
limitate).
CT: Aspectele CT depind de tehnica chirurgicală utilizată;
achiziția nativă utilă pentru detecția calcificărior și a ariilor
hemoragice; administrarea per os a substanțelor de contrast
pozitive este utilă în caracterizarea colecțiilor (delimitarea de
ansele de intestin subțire), precum și a fistulelor; faza pancre-
atică este esențială în caracterizarea complicațiilor vasculare
si a parenchimului pancreatic; faza venoasă are utilitate în
caracterizarea metastazelor hepatice și a colecțiilor.
RM: evaluare nativă incluzând secvențe de CPRM și cu
contrast injectat iv. Aspectele RM depind de tehnica chirurgi-
cală utilizată; este indicată în diagnosticul diferențial între re-
cidivă tumorală/fibroză și la pacienții cu dilatații de CB și DW.
Recomandări de examinare: CT.
__________________________
 704
Bibliografie
1. Siva P. Raman et al. CT After Pancreaticoduodenectomy: Spec-
trum of Normal Findings and Complications; AJR. 2013;201:2-13
2. Fernando I, Yamauchi et al. Multidetector CT Evaluation of the
Postoperative Pancreas; RadioGraphics 2012;32:743-764
3. Luigi Lepanto et al. Postoperative Changes, Complications, and
Recurrent Disease After Whipple’s Operation: CT Features. AJR
1994;163:841-846
174.IV. Transplantul pancreatic
Ioana G. Lupescu, Gelu A. Popa
–– este indicat la pacienţii cu forme severe de diabet şi
este de regulă asociat transplantului renal pentru nefropatie
diabetică.
–– tehnica chirurgicală constă în amplasarea grefei pancre-
atice în interiorul cavităţii peritoneale la nivelul pelvisului;
secreţiile pancreasului exocrin sunt dirijate către un segment
duodenal interpus; trunchiul celiac şi artera mezenterică
superioară a donorului sunt anastomozate împreună cu un
segment aortic cu artera iliacă comună.
–– grefa pancreatică este localizată în fosa iliacă dreaptă,
7 având traiect paralel cu colonul ascendent.
–– în perioada postoperatorie precoce dimensiunile grefei
pot fi uşor mărite în suprafaţă datorită edemului.
RM: intensitatea semnalului la nivelul grefei pancreatice
este asemănătoare ţesutului pancreatic in situ: hipersemnal
T1, semnal intermediar T2; pancreatografia-RM evidențiază
ductul pancreatic, care apare sub forma unei imagini lineare
fine în hipersemnal T2.
__________________________
Bibliografie
1. Van Hoe L et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
Radiologie imagistică medicală
175. Diagnosticul radioimagistic în pato-
logia congenitală și dobândită a splinei
Mihai Lesaru
I. Anatomie si semiologie imagistică
II. Patologie infecțioasă
1. Abcesul splenic
2. Infecții fungice și specifice
III. Leziuni tumorale splenice benigne
IV. Leziuni tumorale splenice maligne
V. Leziuni infiltrative și inflamatorii ale splinei
VI. Patologia splenică vasculară
1. Infarctul splenic
2. Hipertensiunea portală (HTP)
VII. Leziunile splenice traumatice
________________________________
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic
Imaging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Sutton D. Textbook of radiology and imaging, 7th Ed - Elseiver
/ Churchill & Livingstone, Edinburgh, 2003
175.I. Anatomie şi semiologie imagistică
Mihai Lesaru
Anatomie, variante, splenomegalia.
–– Organ parenchimatos cu o capsulă fibroelastică, situat
în hipocondrul stâng, între stomac şi unghiul splenic al co-
lonului, cu feţele superioară şi laterală convexe. Axul lung
paralel cu coastă a 10-a; dimensiuni 12 cm (lungime), 7 cm
(antero-posterior), 4 cm (transversal).
–– Asplenia (Ivemark syndrome) - absenţa congenitală a
splinei, cu asocierea de multiple malformaţii.
–– Spline accesorii - cel mai frecvent unică (88% din
cazuri) localizată în hil sau în vecinătate.
Splenomegalia - etiologie:
–– congestivă (ciroză, insuficienţă cardiacă)
–– neoplazii (limfoame, leucemii, metastaze)
–– infecţii (hepatită, HIV, malarie, abces)
–– anemii hemolitice
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
–– hematopoieză extramedulara
–– colagenoze
–– boala Gaucher, amiloidoza.
Metode imagistice de explorare
Radiografie abdominală simplă - contururile splinei
vizibile în 58% din cazuri, nete. Semiologie:
–– Ştergerea contururilor - posttraumatic, hemoragie.
–– Calcificările pe aria de proiecţie - cauze: granuloame
postinfecțioase, arteriale, anevrism calcificat, chist calcificat,
sechele posttraumatice sau postinfarct, hamartom.
Ecografie - aspect normal: parenchim omogen, ecogeni-
tate discret crescută faţă de rinichi, contur net. Se evaluează
dimensiunile; se aplică examinarea Doppler globală şi a
hilului (dilataţii, circulaţie colaterală). Semiologie:
–– Leziunile focale - hipoecogene, hiperecogene, trans-
sonice, calcificate
–– Posttraumatic - detectarea lichidului liber intraperito-
neal şi a laceraţiilor splenice - hipo / ecogene, fără flux la
examenul Doppler
–– Aspectul de „fulgi de zăpadă” (snowstorm) generat de
microcalcificari şi fibroză este specific infecţiilor oportunis-
tice: Pneumocystis carinii, citomegalovirus (CMV), Myco-
bacterium avium complex, Candida, Aspergillus
Tomografie computerizată (CT) - examen nativ pentru
calcificări; densitate discret inferioară ficatului;
–– Aspect neomogen, „tigrat”, post-contrast precoce (faza
arterială) datorită diferenţei de vascularizaţie dintre pulpa albă
şi pulpa roşie, care dispare pe secţiunile tardive;
–– Contrast i.v. pentru leziuni focale - tumorale, posttrau-
matice, infecţioase.
Imagistica prin rezonanţă magnetică: splina are T1 mai
lung (semnal hipointens) şi T2 mai scurt (semnal hiperintens)
decât ale ficatului; chelatul de gadoliniu (contrast vascular)
generează aspecte similare CT;
–– Substanţele de contrast cu specificitate de organ - oxid
de fier - se fixează în celulele sistemului reticulo-endotelial
splenic şi în celulele Kupffer hepatice, rezultând o pierdere
de semnal a parenchimului normal; celulele anormale nu
fagocitează substanţa, realizând un semnal crescut.
Angiografia - rar folosită în scop diagnostic datorită
înlocuirii cu angioCT şi angio-IRM; manevre intervenţio-
nale - embolizari (hipersplenism, sângerare necontrolată,
anevrisme şi pseudoanevrisme); tehnici intervenţionale non
vasculare - drenaj percutan al abcesului unic sub control
ecografic sau CT.
705
175.II. Patologie infecţioasă
175.II.1. Abcesul splenic
Mihai Lesaru
Epidemiologie: incidenţă redusă (0,2%), 25% dintre
pacienţi fiind imunosupresați.
Morfopatologie: colecţie purulentă în parenchim; etio-
patogenie: septicemie, endocardite, imunosupresie; asociat
cu infarctul splenic (10%) sau traumatisme (15%); infecţii
fungice - microabcese.
Simptome / semne: febră, dureri hipocondru stâng,
splenomegalie.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Ecografie: nodul hipoecogen, uneori cu septuri interne
şi/sau imagini ecogene flotante în interior. Posibil capsula
vizibilă (hiperecogenă). Fără semnal Doppler în interior.
Microabcesele au aspect de „ţintă”.
CT: nodul hipodens/fluid, avascular, cu priză de contrast
periferică, eventual bule de gaz.
IRM: leziune focală hiperT2, semnal intermediar/hipo
T1, cu priză de contrast periferică.
Recomandări de examinare - CT cu substanţă de contrast 7
i.v., ecografie.
Diagnostic diferenţial: infarct necrozat; limfom; leziuni
chistice.
175.II.2. Infecţii fungice şi specifice
Mihai Lesaru
–– Pacienţi imunodeprimați (chimioterapie, SIDA)
Candida - de regulă leziuni focale fără splenomegalie;
microabcesele cu Candida sunt de regulă multiple, < 2 cm,
hipoecogene sau cu aspect ecografic „în ţintă” cu centrul
hiperecogen (de multe ori vizibile doar după normalizarea
leucopeniei), hipodense şi hipocaptante la CT sau în hiper-
semnal T2, fără priză de contrast la IRM.
Coccidiomicosis - de regulă leziuni focale cu splenomegalie.
Criptococosis - de regulă splenomegalie fără leziuni focale.
Pneumocistis carinii - leziuni focale > 2 cm, uneori cu
calcificări.
Histoplasmoza - de regulă splenomegalie fără leziuni
focale; prezenţa a peste 5 calcificări splenice şi prezenţa de
calcificări splenice > 4 mm sunt sugestive pentru histoplas-
moză în antecedente.
 706
Tuberculoză - marea majoritate a pacienţilor prezintă doar
splenomegalie; 15% din pacienţi au leziuni focale sub 1 cm,
hipoecogene, hipodense şi hipocaptante la CT, asociind ade-
nopatii în hilul splenic şi retroperitoneale, rar leziuni hepatice.
Angiomatoza bacilară - infecţie viscerocutanată produsă
de Bartonella; leziunile focale splenice au priză de contrast
marcată la examenul CT, uşurând diagnosticul.
Tips & tricks - leziuni unice sau multiple la un pacient
febril / imunodeprimat;
–– Leziunile focale splenice la pacienţii cu SIDA - dia-
gnostice diferenţiale
–– Tuberculoză - 3 din 4 leziuni focale la aceşti pacienţi
sunt de etiologie tuberculoasă
–– Pneumocistis carinii
–– Angiomatoza bacilară
–– Histoplasmoza
–– Citomegalovirus
–– Limfom
–– Sarcom Kaposi
–– Metastaze
175.III. Leziuni tumorale splenice benigne
7 Mihai Lesaru
Chiste - bine delimitate cu caracterele tipice ale chistelor.
Pseudochiste - nu pot fi diferenţiate pe criterii imagistice
de anterioarele; antecedente traumatice, mai rar pancreatită,
infecţii, infarct.
Limfangiom - pot fi multiple, unele cu aspect chistic.
Chiste hidatice - relativ rare, cu caracteristici similare
altor localizări.
Hemangiom - cea mai frecventă tumoră splenică benignă
non-chistică; hiperecogenă, hipodensă spontan, de regulă
cu priză de contrast centripetă la CT, în hipersemnal T2 cu
acelaşi tip de încărcare post-contrast.
Hamartom - tumoră cu structură heterogenă nativ şi
postcontrast.
175.IV. Leziuni tumorale splenice maligne
Mihai Lesaru
Limfoame - de regulă splenomegalie prin infiltrare difuză
fără leziuni focale; 83% din leziunile focale solide splenice
sunt limfoame; leziunile focale sunt mai frecvente în limfoa-
mele Hodgkin; imagistic: ecografie: noduli hipoecogeni; CT:
hipodenși şi hipocaptanți.
Radiologie imagistică medicală
Metastaze - melanom, cancere de ovar, sân, endometru,
colon, plămân şi prostată; Eco: noduli hipoecogeni; CT:
hipodenși şi hipocaptanți; IRM: noduli cu uşor hipersemnal
T2, unele melanoame fiind în hipersemnal T1; IRM are sen-
sibilitate foarte bună în detectarea sângerării (hipersemnal
T1) şi necrozei (hipersemnal T2) intratumorale.
Angiosarcom - tumoră primitivă rară, foarte agresivă
(rata de supravieţuire 20% la 6 luni); nodul heterogen, cu
creştere rapidă, priză de contrast variabilă; 70% din cazuri
dezvoltă metastaze hepatice şi 1/3 asociază rupturi splenice
cu hemoragie.
Sarcom Kaposi: ecografic: noduli hiperecogeni similari
hemangioamelor; CT: noduli hipodenși, fără priză de contrast.
175.V. Leziuni infiltrative şi inflamatorii
ale splinei
Mihai Lesaru
Sarcoidoza - afectarea splenică prezentă în 16-60% din
cazuri sub forma leziunilor focale sau splenomegaliei; lezi-
unile focale sunt nespecifice: CT hipodense.
Boala Gaucher (lipoidoza cu cerbrozide) = dezechilibru
congenital în metabolismul glucocerebrozidelor cu acumulare
în diferite organe între care şi splina; de regulă splenomegalie
hiperecogenă şi hipodensă la examenul CT; leziunile focale
nespecifice.
Hemocromatoza - CT poate demonstra o splină cu den-
sitate crescută (depunere de fier); IRM poate diferenţia pe
secvenţele T1 hemocromatoza familială (eritropoetica) de
cea transfuzională: semnalul splinei este normal în hemo-
cromatoza eritropoetică şi cu tendinţa la hiposemnal marcat
în depunerea de fier posttransfuzională.
Anemia falciformă (sicklemia) - splenomegalie cu hipo-
semnal T1 şi T2; poate avea leziuni focale nespecifice.
Hematopoieza extramedulară - leziuni focale nespeci-
fice; de căutat (prin CT) focarele extramedulare osoase de
hematopoieză, în special costale.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinală și abdominală
175.VI. Patologia splenică vasculară
175.VI.1. Infarctul splenic
Mihai Lesaru
Ischemie şi necroză segmentară sau globală generată de
ocluzie vasculară.
Etiopatogenie: emboli (fibrilaţie atrială, endocardită
bacteriană); anevrisme, disecţie de aortă; factori favorizanţi:
lupus, leucemie, anemii hemolitice, hemoglobinopatii,
coagulopatii, SIDA; pot fi arteriale sau venoase, având de
regulă o formă triunghiulară cu baza spre periferie şi vârful
spre hil, rar putând fi cu aspect focal nodular; poate asocia
epanşament pleural stâng.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Ecografie: faza acută aspect hipoecogen contururi şterse,
cu absenţa semnalului Doppler; în evoluţie contururile devin
mai nete cu eventuale transformări chistice
CT: leziuni triunghiulare subcapsulare hipodense spontan,
fără priză de contrast; leziunile vechi pot suferi transformări
chistice sau se pot calcifica.
IRM: T1 leziunile pot fi în hipo- sau hipersemnal faţă
de restul splinei, în funcţie de cantitatea de sânge din zona
afectată şi semnalul preexistent al splinei (de ex. în sicklemie
leziunile sunt hipersemnal faţă de restul splinei care este în
hiposemnal datorită încărcării cu fier); T2 - infarctul splenic
apare în hipersemnal.
Diagnostic diferenţial: abcesul - poate fi o complicaţie a
infarctului; tumori - au formă rotundă, de regulă vascularizate
în grade variabile.
175.VI.2. Hipertensiunea portală (HTP)
Mihai Lesaru
Condiţie cu etiologii multiple care afectează secundar
splina.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Ecografie: splenomegalie cu dilataţii vasculare hilare,
uneori şi hiperecogenități lineare perivasculare date de fibroză
la acest nivel.
CT cu contrast i.v: splenomegalie cu tulburări de perfu-
zie, eventual infarcte, şi circulaţie colaterală.
IRM: HTP îndelungată poate determină apariţia de depo-
zite de fier (corpi Gamma-Gandy sau noduli siderotici) care
apar ca noduli în hiposemnal pe secvenţele T2.
707
175.VII. Leziunile splenice traumatice
Mihai Lesaru
Laceraţie sau fractură (= laceraţie care implică feţele
internă şi externă a splinei) cu sau fără ruptură de capsulă
splenică; trebuiesc căutate în orice traumatism care implică
hipocondrul stâng.
Imagistică - metode: eco, CT
Ecografie: leziune iniţial izoecogenă cu parenchimul şi
hipoecogenă tardiv, cu forme variabile; uneori zona lezată
fiind izoecogenă poate fi decelată doar prin examen Doppler
(zonă avasculară) sau suspicionată datorită prezenţei de lichid
intraperitoneal sau colecţiei subcapsulare.
CT cu substanţă de contrast i.v. este examenul de refe-
rinţă (sensibilitate 95% în detectarea leziunilor posttraumatice
splenice).
–– Nativ: hiperdensitate uneori neomogenă subcapsulară
sau perisplenică = hemoragie recentă;
–– Contrast i.v.: laceraţia apare ca hipodensitate ce ajunge
doar la unul dintre contururlile splinei, asociind frecvent
colecţii subcapsulare;
–– Achiziţia în timp arterial poate vizualiza sângerările
active consecutive lezării pediculului vascular; ruptura 7
pediculului poate avea drept consecinţă absenţa opacifierii
parenchimului splenic.
Diagnostic diferenţial: infarctul splenic; abcesul splenic.
Splenoza
–– complicaţie a traumatismelor cu rupturi splenice
reprezentată de „însămânţarea” cu ţesut splenic a cavităţii
peritoneale sau pleurale;
–– splenoza toracică apare în 18% din cazurile cu lezare
concomitentă a diafragmului şi a splinei;
–– imagistic: mase depistate fortuit; diagnosticul poate fi
evocat dacă pacientul are antecedente traumatice cu sple-
nectomie.
176. Criteriile RECIST în patologia onco-
logică abdominală și gastro-intestinală
Adrian Şanta
Definiţie: Response Evaluation Criteria în Solid Tumors
(RECIST) - criteriile de evaluare a răspunsului (terapeutic)
la tumori solide. Set de reguli ce definesc evoluţia pacienţilor
cu malignităţi solide prin termenii de ameliorare („Impro-
ve”), stabilizare („stabilise”) sau înrăutăţire („Worsen”).
 708 Radiologie imagistică medicală

Publicate în 2000 de grupurile de trial ale organizaţiilor de Răspuns general cel mai bun (Best Overall Response) -
cercetare şi terapie oncologică din Europa, SUA şi Canada cel mai bun răspuns obţinut de la începerea tratamentului
(EORTC, NCIUS şi NCIC) şi revizuite în 2009. Confirmarea statutului - prin evaluări repetate la 6-8
Eligibilitate: Evaluare iniţială imagistică, urmată de săptămâni şi compararea leziunilor traget şi non-target.
evaluări seriate în timp. Sunt eligibili pacienţii cu patologie Durata bolii stabile - de la începutul tratamentului până
măsurabilă la evaluarea iniţială (Baseline). se constituie elemente de progresie a bolii. Depinde de tipul
Terminologie: de patologie.
Boală măsurabilă: pacientul prezintă cel puţin o leziune RECIST în tumori abdomino-pelvine
măsurabilă Toate regulile de mai sus. Evaluarea CT se face toraco-
Leziune măsurabilă - 2000: leziune corect măsurabilă cu abdomino-pelvin nativ şi postadministrare de contrast, cu
diametru lung minimum 20 mm în CT convenţional şi mini- secţiuni contigue de cel mult 5 mm/secţiune. Se vor obţine
mum 10 mm în CT spiral. 2009: leziune corect măsurabilă timpi arteriali şi tardivi (portali) pentru evaluarea determi-
peste 10 mm în diametrul scurt. Adenopatie mai mare de 15 nărilor secundare hepatice sau a maselor primare hepatice.
mm în ax scurt. Evaluarea IRM şi PET insuficient definită.
Leziune nemăsurabilă: orice altă leziune, mai mică, Ultrasonografia inaplicabilă datorită variabilităţii indi-
osoasă, leptomeningeală, ascită, pleurezie, pericardită, lim- viduale de examinare şi posibilităţii de nesuperpozabilitate
fangită etc. dimensională între două examinări (evaluare multiplan,
Leziuni TARGET (țintă): până la 5 leziuni/organ sau 10/ nestandardizată ca achiziţie).
total care pot fi documentate şi măsurate la momentul iniţial
__________________________
Leziuni NON-TARGET: toate celelalte leziuni eviden-
țiabile la momentul iniţial, nemăsurabile (ascită, pleurezie, Bibliografie
atelectazie etc) sau care nu au fost definite ca şi TARGET 1. Nishino M, Jagannathan JP, Ramaiya NH, Van den Abbeele AD
Metode de măsurare (RECIST 1.1): - Revised RECIST Guideline Version 1.1: What Oncologists Want to
7 CT şi IRM - actualmente acceptate ca metodă, în special
CT axial (repetabilitate). Dimensiuni: 10 mm la scanare de
Know and What Radiologists Need to Know - AJR, 2010;195:281-289
2. Eisenhauer EA, Therasse P, BogaertsJ et al - New response
5 mm /secţiune evaluation criteria în solid tumours: Revised RECIST guideline
RX - acceptat la leziuni pulmonare clar definite. Dimen- (version 1.1) - Eur J Cancer, 2008;45:228-247
siuni: 20 mm neechivoc. 3. Schwartz LH, Bogaerts J, Ford R et al - Evaluation of lymph nodes
Criterii de evaluare leziune TARGET: with RECIST 1.1, Eur J Cancer, 2008;45;261-267
CR - Complete Response (răspuns complet) - dispariţia
tuturor leziunilor TARGET
PR - Partial Response (răspuns parţial) - scădere de
minimum 30% a sumei diametrelor leziunii comparativ cu
suma diametrelor la momentul iniţial
SD - Stabile Disease (Boală stabilă) - leziuni target ce nu
au crescut cu cel puţin 20% şi nu s-au redus cel puţin 30%
faţă de examinarea iniţială.
PD - Progressive Dissease (Boală Progresivă) - creştere
de cel puţin 20% a sumei dimensiunilor leziunii target faţă
de suma dimensiunilor la momentul iniţial.
Evaluarea leziunilor Non-target:
CR - Complete Response (răspuns complet) - dispariţia
tuturor leziunilor non-target
SD - Stabile Disease (răspuns incomplet/boală stabilă)
- persistență a uneia sau a mai multor leziuni non-target sau
menţinerea markerilor tumorali peste nivele normale
PD - Progressive Disease (boală progresivă) - apariţia
unei sau a unor noi leziuni sau progresie neechivocă a lezi-
unilor non-target preexistente
 Abrevieri
Maria Cucoș

2D bidimensional cap. 1 ACT angiografie CT, vezi Angio-CT, CTA cap. 6

3D tridimensional cap. 1 ACx artera circumflexă, vezi Cx cap. 6
4D cvadrimensional cap. 1 AD atriu drept cap. 1
5HT-2A 5-hidroxi-triptamina 2A cap. 1 AD eng. Alzheimer’s disease – demență cap. 3
A adenină cap. 1 Alzheimer
A amper cap. 2 ADC eng. Apparent Diffusion Coefficient – cap. 1
coeficient aparent de difuzie
a. arteră cap. 3
ADEM eng. Acute Disseminated cap. 3
AAA anevrism de aortă abdominală cap. 6 Encephalomyelitis – encefalomielită acută
AAN anticorpi anti-nucleari cap. 7 diseminată
AC agent de contrast cap. 1 ADHD eng. Attention Deficit Hyperactivity cap. 4
Ac anticorp cap. 5 Disorder – deficit de atenție cu
hiperactivitate
AC artera carotidă cap. 4
ADK adenocarcinom cap. 7
ACA artera cerebrală anterioară cap. 3
ADN acid dezoxiribonucleic cap. 1
ACC artera carotidă comună cap. 4
ADV anomalii de dezvoltare venoasă cap. 3
ACC eng. Adenoid Cystic Carcinoma – cap. 4
carcinom adenoid chistic AFEM artera femurală cap. 6
ACD artera coronară dreaptă, vezi CD cap. 6 AFP antecedente fiziologice personale cap. 3
ACE artera carotidă externă cap. 3 AGD eng. Average Glandular Dose – doză cap. 1
medie glandulară
Ach acetilcolină cap. 3
AH artera hepatică cap. 7
ACI artera carotidă internă, vezi ICA cap. 3
AHC antecedente heredo-colaterale cap. 4
ACI eng. Attenuation Coefficient – coeficient cap. 1
de atenuare AICA eng. Anterior-Inferior Cerebellar Artery – cap. 3
artera cerebeloasă antero-inferioară
ACM artera cerebrală mijlocie, vezi CM cap. 3
AINS anti-inflamatoare non-steroidiene cap. 7
ACO anticoncepționale orale cap. 3
AIT atac ischemic tranzitor cap. 3
ACoA artera comunicantă anterioară cap. 3
AJCC eng. American Joint Committee on Cancer cap. 4
ACOMI arteriopatie cronică obliterantă a cap. 6
membrelor inferioare – ALARA eng. as low as (is) reasonably achievable cap. 1
– cel mai scăzut nivel, în limite rezonabile
ACoP artera comunicantă posterioară cap. 3
ALO ax lung orizontal cap. 6
ACP artera cerebrală posterioară cap. 3
ALVS ax lung al ventriculului stâng cap. 6
ACR eng. American College of Radiology – cap. 1
Colegiul american de radiologie AM ax mic cap. 6
ACS artera coronară stângă, vezi CS cap. 6 AMI artera mezenterică inferioară cap. 6
710 Abrevieri

AML angiomiolipom cap. 3 BCR boală cronică renală, vezi BRC cap. 6
AMS artera mezenterică superioară, vezi SMA cap. 6 BH boala Hirschprung cap. 7
ANCA eng. Anti-Neutrophil Cytoplasmic cap. 3 BH boală Hodgkin, vezi LH cap. 6
Antibody – anticorp anti-citoplasmă de BHE bariera hemato-encefalică cap. 3
neutrofile
BIP eng. Bronchiolitis obliterans with cap. 5
Angio-CT angiografie CT, vezi ACT, CTA cap. 1 classical Interstitial Pneumonia –
Angio-RM angiografie RM, vezi ARM, MRA cap. 1 bronşiolită obliterantă cu pneumonie
Ao aorta cap. 1 interstiţială clasică
AP artera pulmonară cap. 1 BOLD eng. Blood Oxygenation Level Dependent cap. 1
– dependent de nivelul de oxigenare
APD artera pulmonară dreaptă cap. 6 sanguină
APP antecedente personale patologice cap. 3 BOOP eng. Bronchiolitis Obliterans Organizing cap. 5
APS artera pulmonară stângă cap. 6 Pneumonia – bronşiolită obliterantă/
AR artera renală cap. 6 pneumonie pe cale de organizare
AR artrită reumatoidă cap. 4 BOPTA eng. benzyloxypropionictetro-acetate – cap. 6
tetra-acetat benzil-oxipropionic
ARFI eng. Acoustic Radiation Force Impulse cap. 1
Imaging – impulsul de difuzie a forţei BPC eng. Blake Pouch Cyst – chist Blake Pouch cap. 3
acustice BPOC bronhopneumopatie obstructivă cronică cap. 5
ARM angiografie RM, vezi Angio-RM, MRA cap. 3 Bq Bequerel cap. 1
ARN acid ribonucleic cap. 1 BRC boală renală cronică, vezi BCR cap. 6
AS atriu stâng cap. 1 BV benzi ventriculare cap. 4
aS auricul stâng cap. 6 C agent de contrast cap. 3
AT atrezie tricuspidiană cap. 6 C carbon cap. 1
ATM articulația temporo-mandibulară cap. 4 C citozină cap. 1
ATP adenozin trifosfat cap. 1 C Coulomb cap. 1
ATRT eng. Atypical Teratoid Rhabdoid Tumor – cap. 3 C vertebră cervicală cap. 3
tumoră teratoidă rabdoidă atipică C. Campylobacter cap. 7
ATS ateroscleroză cap. 3 CABG eng. Coronary Artery Bypass Graft – cap. 6
AuNPs nanoparticule de aur cap. 1 bypass coronarian
AV accident vascular cap. 6 CADASIL eng. Cerebral Autosomal Dominant cap. 3
AV artera vertebrală cap. 3 Arteriopathy with Subcortical Infarcts
and Leukencephalopathy – arteriopatie
AV arterio-venos cap. 6 cerebrală autozomal dominantă cu
AV atrioventricular cap. 6 infarcte subcorticale și leucoencefalopatie
AVC accident vascular cerebral cap. 3 CAE conduct auditiv extern cap. 4
AVM eng. Arterio-Venous Malformation – cap. 4 CAI conduct auditiv intern cap. 3
malformație arterio-venoasă, vezi MAV CAI eng. Computer-assisted instruction – cap. 1
B eng. Brightness – strălucire (modul US) cap. 1 metodă e-learning
b. boală cap. 3 CAMS eng. Craniofacial Arteriovenous cap. 3
Metameric Syndrome – sindrom
Ba bariu cap. 1
metameric arterio-venos craniofacial
BAV bloc atrio-ventricular cap. 6
CB cale biliară cap. 6
BC boala Crohn cap. 7
CBCT eng. Cone Beam Computed Tomography cap. 4
BCC boli cardiovasculare congenitale cap. 6 – CT cu fascicul conic
BCI boală coronariană ischemică cap. 6 CBF eng. Cerebral Blood Flow – flux sanguin cap. 1
BCNU bis-cloroetil-nitrozuree cap. 5 cerebral
Abrevieri 711

CBI eng. Computer-based instruction – cap. 1 CMPD cardiomiopatie diabetică cap. 6

metodă e-learning CMPH cardiomiopatie hipertrofică, vezi CMH cap. 6
CBIH căi biliare intrahepatice cap. 7 CMPU cardiomiopatie uremică cap. 6
CBP cale biliară principală cap. 7 CMR cardiomiopatie restrictivă cap. 6
CBT eng. Computer-based training – metodă cap. 1 CMRO2 eng. Cerebral Metabolic Rate of O2 – rata cap. 1
e-learning metabolică a oxigenului cerebral
CBV eng. Cerebral Blood Volume – volum cap. 1 CMS cardiomiopatie spongiformă cap. 6
sanguin cerebral
CMV citomegalovirus cap. 3
CC carotido-cavernos cap. 3
CNCAN Comisia naţională pentru controlul cap. 2
cc centimetru cub cap. 3 activităţilor nucleare
CC colangiocarcinom cap. 7 Co coarctație cap. 6
CCD eng. Charge-Coupled Detector – detector cap. 1 CO eng. Carbon Monoxide – monoxid de carbon cap. 3
cuplat prin sarcină
CO2 dioxid de carbon cap. 5
CCT chist de canal tireoglos cap. 4
Coro-CT coronarografie CT cap. 6
CD artera coronară dreaptă, vezi ACD cap. 6
CPR eng. Curved Multiplanar Reconstruction cap. 6
Cd cadmiu cap. 2 – reconstrucție multiplanară curbilinie
CD eng. Cluster of Differentiation – cluster de cap. 3 CPRE colangiopancreatografie retrogradă cap. 7
diferențiere endoscopică, vezi ERCP
CE eng. Contrast Enhanced – examinare cu cap. 6 CPRM colangiopancreatografie RM cap. 7
agent de contrast
Cr crom cap. 3
CEA eng. Carcinoembryonic Antigen – antigen cap. 1
carcinoembrionar CR eng. Complete Response – răspuns complet cap. 7

CEUS eng. Contrast-Enhanced Ultrasonography – cap. 1 CRS căi respiratoare superioare cap. 3
examinare ecografică cu agent de contrast CS artera coronară stângă, vezi ACS cap. 6
CH ciroză hepatică cap. 7 CS eng. Chemical Shift – shift chimic cap. 1
CHC carcinom hepatocelular cap. 7 CSP colangită sclerozantă primitivă cap. 7
CHH chist hidatic hepatic cap. 7 CT eng. Computed Tomography – tomografie cap. 1
Cho eng. Choline – colină cap. 1 computerizată

CI contraindicație cap. 6 CTA Computed Tomography Angiography – cap. 3

angiografie CT, vezi Angio-CT
Ci Curie cap. 1
CTDI eng. Computed Tomography Dose Index – cap. 1
CIA comunicare inter-atrială cap. 6 volumul index-doză CT
CIPR fr. Commission internationale de protection cap. 2 CTH colangiografie transhepatică cap. 7
radiologique – Comisia internațională de
protecție radiologică, vezi ICRP Cu cupru cap. 1

CISS eng. Constructive Interference in Steady cap. 4 CV corzi vocale cap. 4

State – secvență SSFP Cx artera circumflexă, vezi ACx cap. 6
CK creatin-kinază cap. 6 Cy5.5 indocianină cap. 1
CM artera cerebrală mijlocie, vezi ACM cap. 3 D doză absorbită cap. 1
CM cardiomiopatie cap. 6 Da Dalton cap. 1
CMAVD cardiomiopatie aritmogenă a ventriculului cap. 6 DAP eng. Dose-Area Product – produs doză- cap. 1
drept suprafaţă, vezi PDS
CMD cardiomiopatie dilatativă cap. 6 DAVD displazie aritmogenă a ventriculului drept cap. 6
CMH cardiomiopatie hipertrofică, vezi CMPH cap. 6 dB decibel cap. 1
CMHO cardiomiopatie hipertrofică obstructivă cap. 6 DC debit cardiac cap. 6
712 Abrevieri

DF displazie fibroasă cap. 4 eGFR eng. Estimated Glomerular Filtration cap. 1

DHC duct hepatic comun cap. 7 Rate – rată de filtrare glomerulară
estimată
DHD duct hepatic drept cap. 7
EH encefalopatie hepatică cap. 3
DHS duct hepatic stâng cap. 7
EH extrahepatic cap. 7
diam diametru cap. 5
EKG electrocardiogramă, vezi ECG cap. 6
DICOM eng. Digital Imaging and cap. 1
Communications in Medicine – imagistică EN standard european cap. 5
digitală şi comunicaţii în medicină EOB etoxi-benzil cap. 6
DIP eng. Desquamative Interstitial Pneumonia cap. 5 EORTC eng. European Organisation for Research cap. 7
– pneumonie interstiţială descuamativă and Treatment of Cancer – Organizația
DLP eng. Dose-Length Product – produs doză- cap. 1 Europeană pentru Cercetarea și
lungime Tratamentul Cancerului
DLS decubit lateral stâng cap. 6 EPA edem pulmonar acut cap. 5
DM diastematomielie cap. 3 EPI eng. Echo-Planar Imaging – imagistică cap. 1
echo-planară
DNET eng. Dysembryoplastic Neuroepithelial cap. 3
Tumour – tumoră disembrioplazică ERCP eng. Endoscopic Retrograde cap. 7
neuroepitelială Cholangiopancreatography –
colangiopancreatografie endoscopică
DOPA dihidroxi-fenil-alanină cap. 3 retrogradă, vezi CPRE
DP densitate de protoni (secvență RM), vezi PD cap. 3 ESAK eng. Entrance Surface Air Kerma – kerma cap. 1
DP duct pancreatic cap. 7 în aer la suprafaţa de intrare
DS eng. Danger Space – spațiu periculos cap. 4 ESC eng. European Society of Cardiology – cap. 6
DSA defect septal atrial cap. 6 Societatea Europeană de Cardiologie
DSA eng. Digital Substraction Angiography – cap. 3 ESD eng. Entrance Surface Dose – doza de cap. 1
angiografie cu substracție digitală intrare la suprafaţă
DSC debit sanguin cerebral cap. 3 EURATOM eng. European Atomic Energy Community cap. 2
– Comunitatea europeană a energiei
DSV defect septal ventricular cap. 6 atomice
DTI eng. Diffusion-tensor Imaging – cap. 3 EV extrofie de vezică urinară cap. 7
imagistică prin tensori de difuzie (RM)
eV electron-volt cap. 1
DTPA dietilen-triamin-pentacetat cap. 6
F fluor cap. 1
DVA drenaj venos anormal cap. 4
f. fistulă cap. 7
DVP derivație ventriculo-peritoneală cap. 3
FA fibrilație atrială cap. 6
DW duct Wirsung cap. 7
FASI eng. Focal Abnormal Signal Intensity – cap. 3
DW malformație Dandy-Walker cap. 3 focare cu semnal anormal
DWI eng. Diffusion Weighted Imaging – cap. 3 FatSat eng. Fat Saturation – saturaţie de grăsime cap. 1
secvență de difuzie (RM)
FAVd fistulă arterio-venoasă durală cap. 3
DZ diabet zaharat cap. 3
FBI eng. Fresh Blood Imaging – angioRM cap. 6
E epiglotă cap. 4 fără agent de contrast
EBV eng. Ebstein-Barr Virus cap. 3 FBP eng. Filtered Back Projection – proiecţie cap. 1
ECG electrocardiogramă, vezi EKG cap. 6 retrogradă cu filtru
EcoCG eco-cardiografie cap. 5 FCC fistulă carotido-cavernoasă cap. 3
EDH eng. Epidural Hematoma – hematom cap. 3 FCD eng. Focal Cortical Dysplasia – displazie cap. 3
epidural corticală focală
EEG electroencefalogramă cap. 3 FCP fosa cerebrală posterioară cap. 3
EG echo de gradient, vezi GE, GRE cap. 3 FD frecvenţă diferenţială cap. 1
Abrevieri 713

FDA eng. Food and Drug Administration – Agenţia cap. 1 GIST eng. Gastrointestinal Stromal Tumor – cap. 7
pentru alimente şi medicamente (SUA) tumoră stromală gastrointestinală
FDG fluor-deoxiglucoză cap. 1 Glut eng. glucose transporter – transportor de cap. 1
FE fracție de ejecție cap. 6 glucoză
FE frecvenţă emisă cap. 1 GOM gaura occipitală mare cap. 3
FID eng. Free Induction Decay – dezexcitare cap. 1 GRE eng. Gradient-Echo – echo de gradient, cap. 3
prin inducţie liberă vezi EG, GE
FIESTA eng. Fast Imaging Employing Steady- cap. 4 Gy Gray cap. 1
state Acquisition – secvență rapidă cu H hidrogen cap. 1
achiziție în stare de echilibru H. Helicobacter cap. 7
FISP eng. Fast Imaging with Steady-state cap. 6 HAC hemoragie acută cerebrală cap. 3
Precession – secvență GRE
HAS eng. Hospital Information System – cap. 1
FLAIR eng. Fluid-Attenuated Inversion Recovery cap. 1 sistem informatic spitalicesc
– secvenţă de inversiune-recuperare cu
atenuare de fluid Hb hemoglobină cap. 3

FLT fluoro-timidină cap. 1 HD hernie de disc cap. 3

fMRI eng. functional MRI – RM funcțională cap. 3 HDS hemoragie digestivă superioară cap. 7

FNAB eng. Fine Needle Aspiration Biopsy – cap. 4 HER-2 eng. Human Epidermal growth factor cap. 1
biopsie-aspirație cu ac fin Receptor 2 – receptorul 2 pentru factorul
de creştere epidermic
FOV eng. Field of View – câmp de vedere cap. 3
HGM eng. Heterotopic Gray Matter – cap. 3
FR frecvenţă recepţionată cap. 1 heterotopia substanței cenușii
FRS eng. Fetal Rubella Syndrome – sindrom cap. 3 HHV eng. Human Herpes Virus cap. 3
rubeolic fetal
HI hidrocefalie cap. 3
FS eng. Fast Spin – secvență rapidă RM, vezi cap. 4
FSE HI hipertensiune cap. 3

FSE eng. Fast Spin Echo – secvență rapidă cap. 3 HIAA eng. hydroxyindoleacetic acid – acid cap. 7
RM, vezi FS hidroxi-indol-acetic

FSPGR eng. Fast Spoiled GRASS (Gradient cap. 6 HIC hipertensiune intracraniană, vezi HTIC cap. 3
Recalled Acquisition in the Steady State) HIV eng. Human Immunodefficiency Virus – cap. 3
– secvență GRE virusul imunodeficienței umane
G gauge cap. 6 HL7 eng. Health Level 7 cap. 1
G guanină cap. 1 HMPAO hexametil-propilen-amină oximă cap. 3
Ga galiu cap. 3 HNF hiperplazie nodulară focală cap. 7
GBM glioblastom multiform cap. 3 HP histo-patologic cap. 5
Gd gadoliniu cap. 3 HR eng. High Resolution – de înaltă rezoluție cap. 4
GD gastro-duodenal cap. 7 HRCT eng. High Resolution Computed cap. 5
GE eng. Gradient-Echo – echo de gradient cap. 3 Tomography – tomografie computerizată
(RM), vezi EG, GRE de înaltă rezoluţie

GFP eng. Green Fluorescent Protein – proteina cap. 1 HSA hemoragie subarahnoidiană cap. 3
fluorescentă verde HSM hepatosplenomegalie cap. 6
ggl. ganglion cap. 3 HSV eng. Herpes Simplex Virus cap. 3
GH eng. Growth Hormone – hormon de creștere cap. 3 HTA hipertensiune arterială cap. 3
GI gastro-intestinal cap. 7 HTIC hipertensiune intracraniană, vezi HIC cap. 3
GIP eng. Giant cell Interstitial Pneumonia – cap. 5 HTLV eng. Human T-cell Lymphotropic Virus – cap. 4
pneumonie interstiţială cu celule gigante virusul leucemiei cu celule T a adultului
714 Abrevieri

HTP hipertensiune portală cap. 7 IS inima stângă cap. 5

HTP hipertensiune pulmonară cap. 3 ISO eng. International Standards cap. 1
HTPA hipertensiune pulmonară arterială cap. 5 Organization – Organizaţia internaţională
de standardizare
HTPC hipertensiune pulmonară cronică cap. 6
IT eng. Information Technology – tehnologia cap. 1
HTPS hipertensiune pulmonară secundară cap. 6 informaţiei
HTPV hipertensiune pulmonară venoasă cap. 5 IT insuficiență tricuspidiană cap. 6
HVS hipertrofie ventriculară stângă cap. 6 IVA artera interventriculară anterioară cap. 6
Hz Hertz cap. 1 IVP artera interventriculară posterioară cap. 6
I iod cap. 1 IVP insuficiență venoasă profundă cap. 6
i.v. intravenos cap. 1 IVS insuficiență venoasă superficială cap. 6
IA insuficiență aortică cap. 6 J Joule cap. 1
IBD eng. Inflammatory Bowel Disease – boală cap. 7
JPU joncțiune pielo-ureterală cap. 7
inflamatorie intestinală
KCO keratochist odontogen cap. 4
IBT eng. Internet-based training – metodă cap. 1
e-learning KERMA eng. kinetic energy released in a mass – cap. 7
IC insuficienţă cardiacă cap. 5 energia cinetică eliberată per unitate de masă
ICA eng. Internal Carotid Artery – artera cap. 3 kV kilovolt cap. 1
carotidă internă, vezi ACI kW kilowatt cap. 1
ICC insuficienţă cardiacă congestivă cap. 5 L vertebră lombară cap. 3
ICRP eng. International Commission on cap. 2 l. ligament cap. 7
Radiological Protection – Comisia
internațională de protecție radiologică, Lac lactat cap. 3
vezi CIPR LAM limfangiomatoză cap. 3
ICT eng. Informational and Communication cap. 1 LAVA eng. Liver Acquisition with Volume cap. 6
Technologies – tehnologii de informaţie şi Acceleration – achiziție hepatică cu
comunicare accelerare de volum
ID inima dreaptă cap. 5 LCR lichid cefalorahidian cap. 3
Ig imunoglobulină cap. 3 LD lob drept cap. 7
IH intrahepatic cap. 7 LDH lactat dehidrogenază cap. 7
IHE eng. Integrating the Healthcare cap. 1 LED lupus eritematos diseminat cap. 6
Enterprise – standard informatic LEMP leucoencefalopatie multifocală progresivă cap. 3
IM infarct miocardic cap. 6 LES lupus eritematos sistemic cap. 3
IM insuficienţă mitrală cap. 5 LH limfom Hodgkin, vezi BH cap. 4
IMC indice de masă corporală cap. 6 LI lob inferior cap. 5
In indiu cap. 1 LIP eng. Lymphoid Interstitial Pneumonia – cap. 5
INR eng. International Normalized Ratio – cap. 3 pneumonie interstiţială limfoidă
raport internațional normalizat
LIS lob inferior stâng cap. 5
IPH eng. Idiopathic Pulmonary Hemorrhage – cap. 5
LLP ligament longitudinal posterior cap. 3
hemoragie pulmonară idiopatică
LMNH limfom malign non-Hodgkin cap. 7
IR infraroșu cap. 2
LNH limfom non-Hodgkin cap. 3
IR insuficiență renală cap. 6
LOR eng. Line of Response – linie de răspuns cap. 1
IR secvenţă de inversiune-recuperare cap. 1
LPC linie pubo-coccigiană cap. 7
IRC insuficiență renală cronică cap. 6
IRM imagistică prin rezonanţă magnetică, vezi cap. 1 LS lob stâng cap. 7
RM, RMN LS lob superior cap. 5
Abrevieri 715

LSD lob superior drept cap. 5 MPGR eng. Multiplanar Gradient-Recalled – cap. 4
LSD lob superior drept cap. 6 secvență multiplanară echo de gradient (RM)

LSH lob stâng hepatic cap. 7 MPR eng. Multiplanar Reformatting – cap. 1
reconstrucţie multiplanară
LSS lob superior stâng cap. 5
MPVR eng. Multiplanar Volume Reconstruction cap. 6
M eng. Motion – mişcare (modul US) cap. 1 – reconstrucție volumetrică multiplanară
M. Mycobacterium cap. 7 MPZ mucopolizaharid cap. 1
M. Of. Monitorul Oficial cap. 2 MRA eng. Magnetic Resonance Angiography – cap. 3
mA miliamper cap. 1 angiografie RM, vezi Angio-RM, ARM
mAbs eng. monoclonal Antibodies – anticorpi cap. 1 MRS eng. Magenetic Resonance Spectroscopy cap. 1
monoclonali – spectroscopie RM
MALT eng. Mucosa-Associated Lymphoid Tissue cap. 4 MRV eng. Magnetic Resonance Venography – cap. 3
– țesut limfoid asociat mucoaselor venografie RM
MAR malformație ano-rectală cap. 7 ms milisecundă cap. 1
MAV malformaţie arterio-venoasă, vezi AVM cap. 1 MS Ministerul Sănătății cap. 2
MAVC malformație arterio-venoasă cerebrală cap. 3 MSAD eng. Multiple Scan Average Dose – doză cap. 1
medie-scanări multiple
MAVG malformație anevrismală a venei Galen cap. 3
MSCT eng. Multi Slice Computed Tomography – cap. 7
MC mielocel cap. 3 CT multi slice
MCC malformație congenitală cardiacă cap. 6 MSD malformații ale sinusurilor durale cap. 3
MCM mega cisterna magna cap. 3 mTc techneţiu metastabil cap. 1
MCV malformație cardio-vasculară cap. 6 MTR eng. Magnetization Transfer Ratio – cap. 3
MD-ATS eng. Mountain-Dresler/American cap. 5 raport de transfer de magnetizare
Thoracic Society MTT eng. Mean Transit Time – timp mediu de cap. 1
MEB eng. Muscle-Eye-Brain disease – boala cap. 3 tranzit
mușchi-ochi-creier MVC marea venă cardiacă cap. 6
MEN eng. Multiple Endocrine Neoplasia – cap. 3 mVC vena coronariană mijlocie cap. 6
neoplazie endocrină multiplă
MVM malformații vasculare mixte cap. 3
metHb methemoglobină cap. 3
MVS eng. Multi-Voxel Spectroscopy – cap. 1
MIBI metoxi-izobutil-izonitril cap. 4 spectroscopie multi-voxel
MieloCT mielografie CT cap. 3 myoI mioinozitol cap. 3
MIP eng. Maximum Intensity Projection – cap. 1 N azot cap. 1
proiecţie de intensitate maximă n. nerv cap. 4
mIP eng. Minimum Intensity Projection – cap. 1 Na sodiu cap. 2
proiecţie de intensitate minimă
NAA N-acetil-aspartat cap. 1
MISME eng. Multiple Intracranial Schwannomas, cap. 3
Meningiomas and Ependymomas NC nerv cranian cap. 3
– sindromul schwanoamelor, NC nucleu caudat cap. 3
meningioamelor și ependimoamelor NCIC eng. National Cancer Institute-Canada – cap. 7
intracraniene multiple Institutul Național pentru Cancer (Canada)
MMC meningomielocel cap. 3 NCIUS eng. National Cancer Institute-United States cap. 7
MMPH eng. Multifocal Micronodular cap. 3 – Institutul Național pentru Cancer (SUA)
Pneumocyte Hyperplasia – hiperplazie ND nodul displazic cap. 7
micronodulară multifocală a
NEMA eng. National Electrical Manufactureres cap. 1
pneumocitelor
Association – Asociaţia producătorilor de
Mn-DPDP mangafodipir trisodic cap. 7 materiale electrice (SUA)
716 Abrevieri

NF neurofibromatoză cap. 3 PC eng. Phase Contrast – contrast de fază cap. 1

NHSE eng. Neonatal Herpes Simplex cap. 3 PC pancreatită cronică cap. 7
Encephalitis – encefalită herpetică PCA eng. Phase Contrast Angiography – cap. 3
neonatală angiografie în contrast de fază
NIHSS eng. National Institutes of Health Stroke cap. 3 PCI produs de contrast iodat cap. 6
Scale – scor AVC
PC-MRA eng. Phase Contrast Magnetic Resonance cap. 3
NN nou-născut cap. 3 Angiography – MRA în contrast de fază
NO eng. Nitric Oxide – oxid nitric cap. 3 PCr eng. Phosphocreatine – fosfocreatină cap. 1
NR nodul de regenerare cap. 7 PCR eng. Polymerase Chain Reaction – reacție cap. 3
NRD fr. Niveaux de référence diagnostiques – cap. 2 de polimerizare în lanț
nivele de referință diagnostică PCT eng. Dynamic Perfusion Computed cap. 3
NSF eng. Nephrogenic Systemic Fibrosis – cap. 6 Tomography – CT de perfuzie dinamică
fibroză nefrogenică sistemică PD eng. Progressive Disease – boală cap. 7
NSR Norme de securitate radiologică cap. 2 progresivă
O oxigen cap. 1 PD eng. Proton Density – secvenţă de cap. 1
OAD oblic anterior drept cap. 6 densitate protonică, vezi DP
OAS oblic anterior stâng cap. 6 PDS produs doză-suprafață, vezi DAP cap. 2
OEF eng. Oxygen Extraction Fraction – cap. 3 PEG polietilen glicol cap. 1
factorul de extragere a oxigenului PEI eng. Percutaneous Ethanol Injection – cap. 7
OIES eng. Omphalocele-Exstrophy-Imperforate cap. 7 injectare percutanată de etanol
anus-Spinal defects – complex omfalocel- PET eng. Positron Emission Tomography – cap. 1
extrofie-imperforație anală-anomalii spinale tomografie cu emisie de pozitroni
OMS Organizația Mondială a Sănătății, vezi cap. 3 PHPT eng. Primary Hyperparathyroidism – cap. 4
WHO hiperparatiroidism primar
ONG eng. Optic Nerve Glioma – gliom de nerv cap. 3 Pi eng. Inorganic phosphate – fosfat cap. 1
optic anorganic
OPD oblic posterior drept cap. 7 PIC presiune intracraniană cap. 3
OPS oblic posterior stâng cap. 7 PICA eng. Postero-inferior Cerebellar Artery – cap. 3
OPT ortopantomografie cap. 4 artera cerebeloasă postero-inferioară
ORL oto-rino-laringologie cap. 3 PME eng. Phosphomonoester – fosfomonoester cap. 1
OSEM eng. Ordered Subset Expectation cap. 1 PMN leucocite polimorfonucleare cap. 5
Maximisation – algoritm de reconstrucţie PMSAH eng. Perimesencephalic Subarachnoid cap. 3
imagistică Hemorrhage – hemoragie
subarahnoidiană perimezencefalică
P fosfor cap. 1
PNET eng. Primitive Neuroectodermal Tumor – cap. 3
p.i. post-injecție cap. 4
tumoră neuroectodermală primitivă
PA pancreatită acută cap. 7
PNF eng. Plexiform Neurofibroma – cap. 3
PA postero-anterior cap. 6 neurofibrom plexiform
PA Pseudomonas aeruginosa cap. 5 po per os cap. 7
PACS eng. Picture Archiving and cap. 1 PR eng. Partial Response – răspuns parțial cap. 7
Communication System – sistem de PTCA eng. Percutaneous Transluminal cap. 6
arhivare imagistică şi comunicare Coronary Angioplasty - angioplastie
PAR poliartrită reumatoidă cap. 5 coronară transluminală percutanată
Pb plumb cap. 2 PTH eng. Parathyroid Hormone – hormon cap. 4
PBR eng. Peripheral Bezondiazepine Receptor cap. 1 paratiroidian
– receptorul periferic al benzodiazepinelor PU pielo-ureteral cap. 7
Abrevieri 717

PWI eng. Perfusion Weighted Imaging – cap. 3 SA stenoză aortică cap. 6

secvență de perfuzie (RM) SA substanța albă, vezi s.a. cap. 3
PXA eng. Pleomorphic xanthoastrocytoma – cap. 3 SAE eng. Subcortical Arteriosclerotic cap. 3
xantoastrocitom pleiomorfic Encephalopathy – encefalopatie
R Roentgen cap. 1 arteriosclerotică subcorticală
R/S raport recto-sigmoidian cap. 7 SAM eng. Systolic Anterior Movement – cap. 6
RAA reumatism articular acut cap. 6 mișcare sistolică anterioară
RAE repliuri ariteno-epiglotice cap. 4 Sb sensibilitate, vezi Se cap. 7
RAS eng. Radiology Information System – cap. 1 SC eng. Single Collimation – colimaţia secţiunii cap. 1
sistem de date radiologice SC sinus cavernos cap. 3
rCBV eng. relative Cerebral Blood Volume – cap. 3 SC substanță de contrast, vezi SDC cap. 6
volum sanguin cerebral relativ
SCA eng. Superior Cerebellar Artery – artera cap. 3
RCUH rectocolită ulcero-hemoragică cap. 7 cerebeloasă superioară
RD rinichi drept cap. 7
SCA sindrom coronarian acut cap. 6
RECIST eng. Response Evaluation Criteria in cap. 7
SCCa eng. Squamous Cell Carcinoma – cap. 4
Solid Tumors – criterii de evaluare a
carcinom cu celule scuamoase
răspunsului pentru tumorile solide
RF radiofrecvenţă cap. 1 SCM sternocleidomastoidian cap. 4

RF rinofaringe cap. 4 SD eng. Stabile Disease – boală stabilă cap. 7

Rg radiografie, vezi Rgr. cap. 5 S-D stânga-dreapta cap. 5

RGE reflux gastro-esofagian cap. 7 SDC substanță de contrast, vezi SC cap. 7

Rgr radiografie, vezi Rg cap. 3 sdr sindrom cap. 5

RI eng. Resistance Index – indice de rezistență cap. 3 SE eng. Strain Elastography – elastografie color cap. 1

RI radio-imagistic cap. 5 Se sensibilitate, vezi Sb cap. 6

RM rezonanţă magnetică, vezi IRM, RMN cap. 1 SE spin echo cap. 3

RMAngio angiografie RM, veziAngio-RM,ARM, MRA cap. 4 sept IV sept interventricular cap. 5

RMN rezonanţă magnetică nucleară, vezi IRM, RM cap. 1 SF ser fiziologic cap. 6

ROI eng. Region of Interest – regiune de interes cap. 1 SIDA sindromul imunodeficienței dobândite cap. 3

ROT reflexe osteo-tendinoase cap. 3 SIPC sindrom post-cardiotomie cap. 6

RR eng. Relapsing-Remitting – recidivă-remisie cap. 3 SIPP sindrom post-pericardiotomie cap. 6

rr. ramuri cap. 3 SIV sept interventricular cap. 6

RS rinichi stâng cap. 7 SJS eng. Swyer-James Syndrome - sindrom cap. 6

Swyer-James
RT radioterapie cap. 4
SLIP eng. Spatial Labeling Inversion Pulse – cap. 6
rtPA eng. recombinant tissue Plasminogen cap. 3 puls de inversiune cu selecție spațială
Activator – activator tisular al
plasminogenului recombinat SM scleroză multiplă cap. 3

RVP rezistență vasculară periferică cap. 6 SM stenoză mitrală cap. 5

RVPA retur venos pulmonar aberant cap. 6 SMA eng. Superior Mesenteric Artery – artera cap. 7
mezenterică superioară, vezi AMS
RX radiaţie X cap. 1
SMV eng. Superior Mesenteric Vein – vena cap. 7
S vertebră sacrată cap. 3 mezenterică superioară, vezi VMS
s.a. substanța albă, vezi SA cap. 3 SN sistem nervos cap. 3
s.c. substanța cenușie cap. 3 SNC sistem nervos central cap. 1
S/N eng. Signal/Noise – raport semnal util/ cap. 1 SNR eng. Signal to Noise Ratio – raport semnal cap. 1
zgomot de fond, vezi SNR util/zgomot de fond – vezi S/N
718 Abrevieri

SP sinus pericranii cap. 3 SWE eng. Shear Wave Elastography – cap. 1

SP sinus piriform cap. 4 elastografie bazată pe unde de forfecare

SP spațiu parafaringian cap. 4 SWI eng. Susceptibility Weighted Imaging – cap. 1

secvenţă de susceptibilitate magnetică
Sp specificitate cap. 6
SWNTs eng. Single-Walled Carbon Nanotubes – cap. 1
SP stenoză pulmonară cap. 6 nanotuburi de carbon cu un singur perete
SPE spațiu pre-epiglotic cap. 4 T Tesla cap. 1
SPECT eng. Single Photon Emission Computer cap. 1 T timină cap. 1
Tomography – CT cu emisie de foton unic
T vertebră toracică cap. 3
SPG spațiu para-glotic cap. 4
T1 secvenţă IRM cap. 1
SPIO eng. Superparamagnetic Iron Oxide – cap. 1
t1/2 timp de înjumătăţire cap. 1
oxid de fier superparamagnetic
T1FS eng. T1-weighted with Fat Suppression – cap. 1
sPNET eng. supratentorial Primitive cap. 3
secvenţă T1 cu supresia grăsimii
Neuroectodermal Tumor – tumoră
neuroectodermală primitivă T2 secvenţă IRM cap. 1
supratentorială TA tensiune arterială cap. 3
SR eng. Strain Ratio – rată de compresabilitate cap. 1 TABC trunchi arterial brahiocefalic cap. 6
SR glanda suprarenală cap. 7 TACE eng. Transarterial Chemoembolization – cap. 7
SR standard român cap. 5 chemoembolizare transarterială
SRE sistem reticulo-endotelial cap. 6 TAM eng. Thyroarytenoid Muscle – mușchi cap. 4
tiro-aritenoidian
SSD eng. Shaded Surface Display – cap. 6
vizualizarea suprafețelor umbrite TAP trunchiul arterei pulmonare cap. 6
SSFP eng. Steady State Free Precession – cap. 6 TB tuberculoză, vezi TBC cap. 3
secvență GRE TBC tuberculoză, vezi TB cap. 3
ssFSE eng. single-shot Fast Spin Echo – cap. 7 TC teleangiectazie capilară cap. 3
secvență IRM TC trunchi celiac cap. 6
SSHI stenoză subaortică hipertrofică idiopatică cap. 6 TCC traumatism cranio-cerebral cap. 3
SSR eng. Surface Shading Reformatting – cap. 1 TCP/IP eng. Transmission Control Protocol/ cap. 1
vizualizarea suprafeţelor umbrite Internet Protocol
SSS sinus sagital superior cap. 3 TCS trunchi comun stâng cap. 6
ST scleroză tuberoasă cap. 3 TE timp de ecou cap. 1
ST stenoză tricuspidiană cap. 6 TEL eng. Technology-enhanced learning – cap. 1
STH eng. Somatotropin Hormone – hormon cap. 3 metodă e-learning
somatotrop TEP trombembolism pulmonar cap. 5
STIR eng. Short Time Inversion Recovery – cap. 1 Tg tireoglobulina cap. 4
secvenţă de inversiune-recuperare cu timp TGC eng. Time Gain Compensation – corecţie cap. 1
de inversiune scurt de câştig de timp
SUV eng. Standardized Uptake Value – valoare cap. 1 THI eng. Tissue Harmonic Imaging – cap. 1
standardizată a captării imagistică tisulară cu armonici
Sv Sievert cap. 1 THRIVE eng. T1 High Resolution Isotropic cap. 6
SV sistem ventricular cap. 3 Volume Excitation – secvență T1 de înaltă
rezoluție cu excitație de volum izotropic
SV40 eng. Simian Virus 40 cap. 5
TIPS eng. Transjugular Intrahepatic cap. 6
SVCS sindrom de venă cavă superioară cap. 6
Portosystemic Shunt – șunt porto-sistemic
SVS eng. Single-Voxel Spectroscopy – cap. 1 intrahepatic transjugular
spectroscopie pe un singur voxel
TLD eng. Thermoluminescent dosimeter – cap. 2
SW boala Sturge-Weber cap. 3 dozimetru termoluminiscent
Abrevieri 719

TM eng. Time-Motion – poziţie-timp (modul US) cap. 1 VE eng. Virtual Endoscopy – endoscopie cap. 6
TM temporo-mandibular cap. 4 virtuală
TMS tetrametil silan cap. 1 VENC eng. Velocity encoded gradient echo imaging cap. 3
– codificarea velocității (secvență RM)
TNF eng. Tumor Necrosis Factor – factorul de cap. 3
necroză tumorală VFC vena femurală comună cap. 6
TOF eng. Time of Flight – timp de zbor cap. 1 VFP vena femurală profundă cap. 6
TPO tiroperoxidază cap. 4 VH vena hepatică cap. 7
TR timp de repetiţie cap. 1 VHL boala von Hippel-Lindau cap. 3
TRANCE eng. Triggered Angiography Non Contrast cap. 6 VIBE eng. Volume Interpolated Breathhold cap. 6
Enhanced – angioRM fără agent de contrast Examination – examinare volumetrica cu
interpolație de apnee
TRICKS eng. Time-Resolved Imaging of Contrast cap. 6
Kinetics – cinetică de contrast cu rezoluție VJ vena jugulară cap. 4
temporală VJI vena jugulară internă cap. 4
TrueFISP eng. True Fast Imaging with Steady-state cap. 6 VL ventricul lateral cap. 3
Precession – secvență GRE
VLE eng. Virtual Learning Environments – cap. 1
TS transvers stâng cap. 6 metodă e-learning
TSE eng. Turbo Spin Echo – secvență turbo RM cap. 3 VmaxS viteza maximă în sistolă cap. 6
TSH eng. Thyroid Stimulating Hormone – cap. 4 VMS vena mezenterică superioară, vezi SMV cap. 7
hormon tireotrop
VP vena portă cap. 6
T-SLIP eng. Time-Spatial Labeling Inversion cap. 6
Pulse – puls de inversiune dependent de VPN eng. Virtual Private Network – reţea cap. 1
timp, cu rezoluție spațială privată virtuală

TTP eng. Time to Peak – timp de maximizare cap. 1 VPOP vena poplitee cap. 6

TV tromboză venoasă cap. 6 VR eng. Virtual Reality – realitate virtuală cap. 1

TVBC trunchi venos brahiocefalic cap. 6 VR eng. Volume Rendering – tehnica redării cap. 6
volumelor, vezi VRT
TVM transpoziție de vase mari cap. 6
VR vena renală cap. 6
TVP tromboză venoasă profundă cap. 6
VRS vena renală stângă cap. 6
U uracil cap. 1
VRT eng. Volume-rendering Technique – cap. 6
UD ulcer duodenal cap. 7 tehnica redării volumelor, vezi VR
UH unitate Hounsfield, vezi HU cap. 1 VS vena splenică cap. 7
UIP eng. Usual Interstitial Pneumonia – cap. 5 VS ventricul stâng cap. 1
pneumonie interstiţială uzuală
VSH viteza de sedimentare a hematiilor cap. 6
UPC unghi ponto-cerebelos cap. 4
VtD viteza telediastolică cap. 6
Uro-CT urografie CT cap. 1
VU vezică urinară cap. 7
US ultrasonografie cap. 1
VV varice venoase cap. 3
USPIO eng. Ultrasmall Superparamagnetic Iron cap. 1
Oxide WBT eng. Web-based training – metodă e-learning cap. 1

UV radiație ultravioletă cap. 3 WHO eng. World Health Organization – cap. 3

Organizația Mondială a Sănătății, vezi OMS
V ventricul cerebral cap. 4
WR eng. Radiation Weighing Factor – factor cap. 1
v virus cap. 3 de măsurare a radiaţiei
VB veziculă biliară cap. 6 WT eng. Tissue Weighing Factor – factor de cap. 1
VCI vena cava inferioară cap. 1 măsurare pentru organ sau ţesut
VCS vena cava superioară cap. 1 Xe xenon cap. 3
VD ventricul drept cap. 1 Zn zinc cap. 2