Catedra Imagistica Medicala

IMAGISTICA MEDICALA
A TUBULUI DIGESTIV SI A GLANDELOR
ANEXE

Radu Badea, Gabriel Andries,

Horatiu Branda, Tudor Vasile, Monica Lupşor, Alina Chirilă
 TUDOR VASILE

EXPLORAREA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ A

FICATULUI, CĂILOR BILIARE, PANCREASULUI,
SPLINEI ŞI A SPAŢIULUI PERITONEAL

Obiective educaţionale :

1. Obiective generale:
a. Recapitularea cu caracter rezumativ a noţiunilor fundamentale ale IRM
relevante pentru examinarea ficatului, pancreasului , splinei, tubului digestiv
şi a spaţiului peritoneal
b. Indicaţiile şi limitele metodei IRM în patologia ficatului, pancreasului ,
splinei, tubului digestiv şi a spaţiului peritoneal
c. Explicarea fundamnetului explorării native şi cu substanţe de contrast,
înţelegerea mecanismului de acţiune şi de formare a imaginii IRM cu contrast
d. Descrierea aspectului normal şi al principaleleor afecţiuni în patologia
ficatului, pancreasului , splinei, tubului digestiv şi a spaţiului peritoneal

2. Obiective specifice (sunt atinse în asociere cu lucrările practice):

a. Recunoaşterea metodei de examinare.
b. Recunoaşterea elementelor anatomice normale.
c. Recunoaşterea elementelor semiologice si interpretarea semnificatiilor
acestora.
d. Recunoaşterea si interpretarea elementelor patologice.
e. Elaborarea unui diagnostic pozitiv si diferenţial la caz.

I. INTRODUCERE ÎN IRM (IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ)

IRM este o tehnică imagistică utilizată în medicină pentru a obţine informaţii

anatomice de înaltă rezoluţie. Ea se bazează pe o metodă spectroscopică al cărui substrat
fizic îl reprezintă fenomenul de rezonanţă magnetică nucleară (vezi mai jos) descoperit în
1946 de Felix Bloch şi Edward Purcell, recompensaţi cu premiul Nobel în 1952. În 1972
Raymond Damatian demonstrează faptul că timpii de relaxare magnetonucleară a
tumorilor şi a ţesuturilor normale sunt diferiţi, în 1973 primele imagini RM ale unor
obiecte au fost obţinute de Paul Lauterbur iar odată cu descoperirea tomografiei
computerizate în 1973 (Godfrey Hounsfield şi Allan McLeod Cormack, premiul Nobel
pentru medicină în 1979) drumul pentru utilizarea IRM în medicină părea posibil. În
1975 Richard Ernst (recompensat cu premiul Nobel pentru chimie în 1991) propune
codarea în fază şi frecvenţă precum şi transformarea lui Fourier pentru obţinerea de
imagini RM iar în 1977 William Edelstein şi colaboratorii de la General Electric obţin
primele imagini secţionale ale corpului omenesc (metoda lui Edelstein stă şi astăzi labaza
achiziţiei de imagini RM). În acelaşi an Peter Mansfield dezvoltă “echo-planar imaging
(EPI) technique” ce stă la baza achiziţiilor rapide utilizate în IRM cardiac (primele
imagini de cord în dinamică datează din 1987). Tot în 1977 Charles Dumoulin realizează
prima explorare angiografică fără substanţă de contrast (angiografie MR, MRA). În 1983
este utilizat pentru prima dată contrastul i.v. la om în explorarea IRM, bazat pe
Gadolinium. Prin progresele majore ale tehnicii de calcul IRM a evoluat de la o metodă
imagistică bazată pe secţiuni (durata medie de achiziţie a unei secţiuni a fost la început de
cca 5 minute) spre o metodă bazată pe achiziţie de volume permiţînd astfel reconstrucţii
multiplabare şi analiză 3D. Din 1985 denumirea de rezonanţă magnetică nucleară (RMN)
este înlocuită de “Imagistica prin Rezonanta Magnetica” (IRM) pentru a elimina
confuziile legate de termenul "medicină nucleară", ce foloseşte izotopi radioactivi.

II. IRM – NOŢIUNI FUNDAMENTALE

IRM este datorată fundamental unei succesiuni de fenomene fizice, la bază stând
proprietatea anumitor protoni din nucleii atomici de a poseda un moment cinetic propriu
(spinul nuclear). Cum rotaţia unei particule încărcate electric determină apariţia unui
câmp magnetic propriu, protonii pot fi consideraţi drept nişte micromagneţi. Orientarea
acestor micromagneţi în câmpul magnetic terestru (0,05 mT) este aleatoare dar prin
introducerea lor într-un câmp magnetic extern puternic (0,5-5T) se produce o orientare a
protonilor pe direcţia câmpului magnetic extern. Protonii aflaţi în câmpul magnetic extern
nu doar se aliniază la acesta ci execută o mişcare de rotaţie faţă de starea de echilibru,
denumită mişcare de precesie, definită de ecuaţia lui Larmour: ω0 = γ B0, unde ω0 este
frecvenţa de precesie, B0 este intensitatea câmpului magnetic extern măsurată în unităţi
Tesla, iar γ este o constantă care pentru atomul de hidrogen este 42,5 MHz/T. Aplicarea
unor impulsuri de radiofrecventa (unde electromagnetice cu durată foarte scurtă, cu
caracter repetitiv, cu calităţi oscilante -frecvenţă-similare mişcării de precesie a
protonilor) va determina două fenomene inportante:
a. un transfer de energie, o absortie de energie de catre protoni, fenomen ce poarta
numele de rezonanţă. Fenomenul de rezonanţă poate fi înţeles mai simplu dacă facem
apel la următorul exemplu: un balansoar are o frecvenţă de oscilaţie proprie legată de
dimensiunile sale şi de sarcină. Pentru a putea în mod eficace să împingem un copil
(transfer de energie de de la adult la copil) trebuie să o facem cu o frecvenţă adaptată (în
rezonanţă sau egală) frecvenţei proprii a balansoarului.
b. aducerea spinilor “în fază”. Fazarea protonilor poate fi înţeleasă făcând apel la
următoarea comparaţie: Într-o sală de bal perechile de dansatori se rotesc pe muzica de
vals, toate cu viteză egală, dată de ritmul muzicii. Între perechi există însă o diferenţă de
sincronizare care face ca fiecare pereche să aibe o oreientare diferită faţă de un privitor
aflat pe marginea ringului de dans (unele perechi stau cu faţa, altele sunt privite din
profiel, altele din spate, etc). Aducerea lor “în fază” reprezintă acel impuls coregrafic care
face ca toate perechile să se gasească dintr-o dată în aceeaşi poziţie relativă, ordonată,
faţă de un privitor.
La intreruperea excitatiei energetice externe (a impulsului de radiofrecventa)
protonii vor elibera energie sub forma unei unde electromagnetice. Aceasta poartă
denumirea de „ecou” si poate fi “asculată” similar undelor radio de către o antenă
specială.
Din cele prezentate mai sus rezultă un fapt foarte important, şi anume că, plasând
corpul uman într-un câmp magnetic cu gradient linear (câmp magnetic extern cu
intensitate linear descrescătoare dinspre o extremitate a corpului spre alta) protoni
similari, aflaţi legaţi în molecule chimice identice (spre exemplu bila din arborele biliar
intrahepatic pe de o parte şi cea din canalul coledoc pe de altă parte) vor avea o mişcare
de precesie diferită. “Ecourile” rezultate sub forma unor unde electromagnetice vor avea
frecvenţă diferită, în acest mod putându-se aloca spaţial semnalele generate de elemente
anatomice situate în planuri axiale diferite în imaginile secţionale corespunzătoare.
Revenirea protonilor la faza de echilibru iniţială (relaxare) este determinată de
două tipuri de interacţiuni ce definesc timpii fizici specifici fenomenului de rezonanţă
magnetică: timpul T1, timpul de relaxare spin-reţea sau longitudinală (se datorează
cedării de energiei de precesie reţelei moleculare în care protoni sunt legaţi) şi timpul T2,
timp de relaxare spin-spin sau transversală, datorat interacţiunii dintre spini învecinaţi
care încep să se defazeze.
În IRM sunt important de reţinut şi înţeles două clase de parametrii ce dictează
fundamental formarea imaginii:
a. Parametrii intrinseci (specifici fiecărui ţesut în parte). Aceştia sunt T1, T2 (cele
două fenomene fizice se desfăşoară simultan) şi densitatea în protoni mobilizabili
(protoni capabili să participe la fenomenul de rezonanţă). Importanţa practică a acestor
parametri intrinseci este următoarea:
• Structuri tisulare diferite au în compoziţie molecule chimice diferite deci şi
densităţi diferite de protoni, semnalul generat fiind în directă relaţie cu numărul
acestora. Corpul uman este alcătuit în cea mai mare parte din apă şi grăsime,
ambele având o cantitate mare de atomi de hidrogen (protoni), cca 66%. Aceşti
protoni de hidrogen fac parte din categoria protonilor mobilizabili, acei protoni
care participă la transferul de energie din şi înspre exterior. În sens invers,
protonii din structurile moleculare aflate în formă cristalină (cum sunt calculii de
orice natură sau compacta osoasă) nu sunt mobilizabili, participând în mică
măsură la fenomenul de rezonanţă, negenerând semnal MR, pixelii corespunzători
din imagine vor fi întunecţi.
• Structuri tisulare diferite au T1 şi T2 diferiţi. Datorită acestei caracteristici
ţesuturile sau structurile cu un conţinut crescut de apă (spre exemplu bila) vor
genera un semnal diferit faţă de structuri sau ţesuturi cu un conţinut ridicat în
grăsimi (ţesutul celular subcutanat spre exemplu). Pentru apă T1 şi T2 sunt lungi
iar pentru grăsimi T1 şi T2 sunt scurţi. În T1 apa generează hiposemnal iar
grăsimea hipersemnal. În T2 aspectul este invers.
• Acelaşi ţesut are T1 şi T2 diferit în funcţie de starea lui biologică (semnalul
generat de un ţesut inflamat, prin acumularea de lichide, va genera un semnal
diferit faţă de un ţesut normal).
b. Parametrii extrinseci (numiţi şi parametrii de achiziţie; prin modificarea
acestora IRM are proprietatea unică de genera imagini cu aspect diferit pentru aceeaşi
structură anatomică cu parametrii biologici constanţi):
• Timpul de repetiţie (TR) este intervalul între două secvenţe succesive de
impulsuri
 • Timpul de inversie (TI) este intervalul între începutul unui puls de 180º şi
începutul unui puls de 90º
• Timp ecou (TE) este intervalul între începutul secvenţei de pulsuri şi mijlocul
ecoului.
Deoarece cele două fenomene (T1 şi T2) se desfăşoară simultan, semnalele de RF
emise de către protoni vor fi influenţate de ambele fenomene fizice. Prin manipularea
parametrilor extrinseci ponderea fiecărui timp în parte poate fi modificată. Vorbim de o
imagine ponderată în T1 (T1-weigted image, engl.) atunci când grosul fenomenelor fizice
ce determină formarea imagini MR este dictat de fenomenul T1 (se realizează prin
alegerea unor TR şi TE scurţi). În mod similar o imagine ponderată în T2 este aceea
imagine în care influenţa covârşitoare este reprezentată de ralaxarea transversală (T2-
weighted image, engl). Se realizează prin TR şi TE lungi) iar o imagine ponderată în
densităţi de protoni (Proton-weighted image, engl.) este generată în primul rând de
distribuţia spaţială a structurilor sau ţesuturilor cu densităţi diferite în protoni mobilizabili
(TR lungi şi TE scurţi).

III. IRM HEPATOBILIARĂ

Dintre organele din cavitatea abdominală ficatul este cel mai frecvent implicat în
procese patologice.
1. Limitele metodei. IRM nu a fost o metodă imagistică de primă intenţie în
afecţiunile hepatice din următoarele motive:
• Costul, durata examinării şi accesibilitatea metodei pun MRI pe un plan inferior
ultrasonografiei şi computertomografiei iar, pe de altă parte, acestea din urmă au
dobândit o poziţie bine definită în protocoalele diagnostice.
• Utilitate limitată în evaluarea patologiei abdominale extrahepatice şi pulmonare.
• Protocoalele de achiziţie IRM bazate pe secvenţele spin-eco alterau prin artefacte
de mişcare rezoluţia spaţială a imaginilor.
Din aceste cauze IRM hepatică este frecvent limitată la situaţiile în care CT şi
ecografia nu au dat rezultate sau nu pot fi utilizate cu succes.
2. Indicaţiile majore ale IRM hepaticobiliare sunt:
• Caracterizarea leziunilor hepatice primare şi secundare (IRM poate fi o
investigaţie de primă intenţie la pacienţii cu insuficienţă renală şi/sau intoleranţă
la produşii de contrast iodaţi, în diagnosticul diferenţial dintre steatoza hepatică
focală şi alte leziuni focale, în diferenţierea unor hemangioame mici de alte
leziuni focale solide. IRM are o rezoluţie spaţială superioară CT şi ecografiei în
declearea leziunilor focale mici având dintre cele trei tehnici imagistice secţionale
cel mai bun raport semnal/zgomot)
• Hepatopatiile difuze, în special în diagnosticul difernţial între nodulul de
regenerare şi hepatocarcinomul incipient (în această situaţie este cea mai bună
metodă diagnostică imagistică superioară computertomografiei şi ecografiei), dar
şi al altor hepatopatii difuze cum sunt steatoza hepatica sau în hematocromatoză.
• Evaluarea de înaltă rezoluţie a arborelui biliar şi a colecistului
3. IRM a fictului nativă şi cu agenţi de contrast studiază:
• Morfologia leziunilor (prezenţă, formă şi contur, dimensiuni, poziţia, relaţia cu
structuri învecinate, structura internă omogenă sau inomogenă)
 • Compoziţia chimică (conţinut de apă sau alte lichide pure nonproteice, sînge sau
alte lichide cu conţinut proteic, conţinutul de grăsime)
• Perfuzia (dinamica încărcării cu agent de contrast extracelular ca indicator al
gradului şi modeului vascularizaţiei)
• Funcţia celulară (prin administrarea de agenţi de contrast organospecifici)
4. Explorearea nativă (fără agenţi de contrast) a ficatului utilizeză cele două
secvenţe de bază T1 (care oferă o rezoluţie anatomică mai bună) şi T2 (oferă un raport
semnal/zgomot mai bun, fiind folosită în special pentru depistarea leziunilor focale). Prin
modificarea TE a secvenţelor ponderate T1 se pot obţine selectiv imagini “în fază” sau
“în opoziţie de fază”. Imaginile ponderate în T1 “în fază” sunt acelea în care spinii
protonilor din apă şi din grăsime sunt în fază, semnalul generat de aceştia se sumează. În
imaginile ponderate în T1 “în opoziţie de fază” spinii protonilor din apă şi grăsime sunt
în opoziţie de fază, semnalul individul al acestora anulîndu-se parţial, pixelii
corspunzători vor fi mai puţin luminoşi. Cele mai multe leziuni hepatice solide omogene
prezintă hiposemnal în T1 în comparaţie cu ţesutul hepatic înconjurător. Totuşi pe un
ficat steatozic (steatuza difuză scade semnalul ficatului în T1 datorită conţinutului ridicat
în lipide) aceste leziuni focale pot fi mascate. Acesta este motivul pentru care adesea este
necesară utilizarea ambelor faze în studiul ficatului pe secvenţele ponderate în T1.
Compotrtamentul leziunilor hepatice pe imaginile ponderate în T1 diferă fundamental de
conţinutul acestora în apa, grăsime, proteine, ţesut fibrotic, calcifieri sau melanină.
Leziunile cu un conţint ridicat în lichide (cum sunt chistele hepatice sau hemangiomele)
sunt cu hiposemnal intens în T1. Leziunile hepatice hipovascularizate sau cu conţinut
fibrotic (cum sunt metasteazele de colon, leziunile metastatice chemotratate care au
suferit modificări de fibroză sau chiar fibroza hepatică însăşi) au un hiposemnal modrat
în T1. Leziunile cu conţinut ridicat de proteine (încorporate în structura leziunii, cum este
cazul carcinomului hepatocelular, sau datorită caracterului hemoragic, cum sunt
metastazele hemoragice) apar cu hipersemnal în T1. Tot cu hipersemnal apar metastazele
de melanom (datorită conţinutului în melanină) sau hepatocarcinomul şi adenomul
hepatic (datorită conţinutului ridicat în grăsimi). Secvenţele native ponderate în T2 oferă
în primul rând informaţii legate de conţinutul ridicat de apă (vor avea hipersemnal în T2)
sau de fier (hiposemnal în T2).
5. Explorarea hepatobiliară cu agenţi de contrast
Din cele prezentate mai sus rezultă că explorarea nativă oferă informaţii valoroase
adesea însă doar cu caracter orientativ deoarece leziuni cu substrat histologic diferit pot
avea expresie IRM asemănătoare (în T1 hiperplazia nodulară focală şi metastaza unică
pot apărea cu hiposemnal sau isosemnal în raport cu ţesutul hepatic înconjurător, iar în
T2 chistele hepatice simple şi metastazele cu caracter chistic ale chistadenocarcinomului
ovarian apar cu hipersemnal). Această constatre este valabilă şi altor tehnici imagistice
(ecografia şi computertomografia) deşi substratul fizic diferă pentru fiecare metodă în
parte. Datorită faptului că pentru fiecare dintre tehnicile imagistice amintite mai sus
există numeroase exemple de leziuni cu aspect similar s-a impus utuilizarea unor
substanţe chimic cu administrare intravenoasă, numite agenţi de contast. În cele ce
urmează vom vorbi despre acestea.
Întrebările la care un student de medicină ar trebui să poată răspundă după
parcurgerea acestui subcapitol sunt:
 A. Ce este un agent de contrast? Un agent de contrast este o substanţă care
distribuită într-un organ sau o leziune creşte diferenţele de contrast între componentele
ţesutului sau leziunii facilitând identificarea şi mai ales caracterizarea morfologică şi
(dacă este posibil) histologică a acestora. Deoarece o caracteristică histologică a
leziunilor hepatice (şi nu doar) este modul particular al acestora de a accesa circulaţia
sanguină, fundamnetal studiul imagistic cu agenţi de contrast face apel la studiul macro-
şi microcirculaţiei. Aceşti agenţi de contarst se mai numesc şi agenţi de contrast
extracelulari.
B. Ce sunt agenţii de contrast extracelulari? Fundamentul utilizării acestora în
studiile imagistice dinamice îl reprezintă distribuţia acestor agenţi din spaţiul
intravascular în cel interstiţial (extracelular). Termenul utilizat adesea este de agenţi de
contrast extracelulari nespecifici deoarece trecerea din spaţiul vascular în cel interstiţial
nu este specific agentului de contrast şi acesta nu este captat sau fixat de celule. Pentru
ultrasonografie agentul de contrast conţine microsfere de gaz, antrenate în torentul
circulator prin accesarea unei vene periferice. Interfaţa dintre gaz şi sânge (structuri cu
impedanţă acustică diferită) va genera o reflexie foarte intensă a ultrasunetelor, astfel
încât, atunci când aceste microsfere vor ajunge în dreptul transductorului (implicit în
dreptul fascicolului de ultrasunete emis de transductorul ecografic) toate structurile macro
sau microcirculaţei sangvine vor apărea hiperecogene. Similar în computertomografie
doar că în cazul acestei agentul de contrast este molecula de I cu proprietăţi de atenuare a
fascicolului de raze X, pixelii corspunzători de pe imaginea CT vor fi hiperdenşi. Pentru
IRM agentul de contrast extracelular este Gadolinium (Gd).
C. Ce este Gd şi cum acţionează? Gd este un metal, poziţia 64 în tabelul lui
Mendeleev. Ca agent de contrast în IRM el este chelat (Gd-DTPA, produs
comercialMagnevist; Gd-DTPA-BMA, produs comercial Omniscan, Gd-DO3A, produs
comercial ProHance). Este un agent de contrast hiperosmolar, paramagnetic puternic (7
electroni neîmperechiaţi). Mecanismul de acţiune constă în scurtarea T1 şi T2 ai
protonilor învecinaţi substanţei de contrast (apa), avînd ca efecte în IRM hipersemnal în
T1 şi hiposemnal în T2 (Excepţie: secvenţele STIR care conduc la un hiposemnal în T1).
Efectele contrastului în raport cu doza sunt diferite, pentru imaginile ponderate în T1
efectul este mult mai mare (hipersemnal în T1 pentru toate ţesuturile) decât pentru
imaginile ponderate T2 la aceeaşi doză, pentru T2 fiind necesare doze mai mari de agent
de contrast. Eliminarea se face pe cale renală, fiind nefrotoxic în doze mari. Deoarece T1
are o rezoluţie anatomică mai bună decât T2 şi Gd generează hipersemnal pentru toate
ţesuturile în care se distribuie la doze mici, efectul studiat este creşterea contrastului pe
imaginile ponderate în T1.
D. Există asemănări şi deosebiri în utilizarea agenţilor de contrast IRM faţă
de cei ecografici şi CT? Farmacocinetica este similară în ficat şi în restul ţesuturilor, toţi
agenţii de contrast extracelulari intră în ficat via vena portă (70%) artera hepatică (30%)
şi vase peribiliare şi colaterale (sub 10%). Toţi agenţii trec din spaţiul vascular în cel
interstiţial. La CT molecula de iod este cea direct vizualizată, la ecografie interfaţa dintre
microsfera de gaz şi sânge dar la MRI nu molecula de Gd este cea direct vizualizată ci
efectele pe care aceasta le produce protonilor din moleculele de apă în care agentul de
contrast este solubilizat. Raportul semnal contrast/ semnal nativ este mai mare la Gd
decât îl are I la CT, consecinţele fiind un contrast mai puternic la doze mai mici,
necesitatea administrării unor doze mai mici şi un semnal vascular mai puternic în fazele
tardive decât pot oferi agenţii de contrast iodaţi. Asemănător ecografiei şi altfel decât în
cazul CT, MRI nu foloseşte radiaţie ionizantă. Gd are efecte teratogene demonstrate pe
animale, dar nu pe om, totuşi este de evitat în primul trimestru de sarcină şi este necesară
o evaluare precisă a indicaţiilor în trimestrele 2 şi 3 (în special contraindicaţie la radiaţie
ionizantă). În comparaţie cu agenţii de contrast iodaţi la Gd s-au semnalat reacţii alergice
mai reduse (un singur caz documentat de reacţie anafilactică până în 2006 - tratamentul
reacţiilor anafilactice este similar) şi nu există fundamnetul material (I) în a contraindica
administrarea Gd la pacienţii cu patologia tiroidiană.
E. Care este fundamentul aplicaţiei diagnostice? Esenţială pentru toate
tehnicile (IRM, CT, ecografie) este evaluarea dinamică a ficatului , adică respectarea
“fazelor” vasculare: arterială, portal venoasă şi de echilibru – interstiţială. Aceste faze
vasculare sunt aproape identice pentru fiecare tehnică ecografică deoarece ele sunt
determinate doar de factori anatomici şi hemodinamici (faza arterială începe prima, având
un interval variabil între 15-30 de secunde de la injectarea agentului de contrast, faza
portală este iniţiată la 45-60 sec iar cea de echilibru tisular începe la 90 de secunde şi
durează până la circa 5 minute de la injectare). Fundamentul aplicaţiei diagnostice este
vascularizaţia arterială disproporţionată a majorităţii leziunilor tumorale solide în faza
arterială faţă de cea portală sau de echilibru în comparaţie cu ficatul normal.
F. Sunt diferenţe legate de tehnica de examinare? Care sunt consecinţele
practice ale acestor diferenţe? Pentru explorarea ficatului în CT şi IRM vorbim despre
un “interval de scanare”. Acesta este egal cu durata de timp necesară baleerii întregului
ficat şi achiziei de secţiuni. Să presupunem ca pentru evaluarea completă a ficatului am
avea teoretic nevoie de o durată de 5 secunde (acceptabilă din punct de vedere a
posibilităţii pacientului de a sta în apnee, obligatorie pentru evitarea artefactelor de
mişcare). Poziţionând acest interval de scanare în interiorul celor trei faze vasculare vor
rezulta trei seturi de date, identice din punct de vedere al planurilor de secţiune, ce
surprind întregul ficat, cu toate elementele normale şi patologice, cu o diferenţă
temporală maximă de 5 secunde. Întrucât CT şi IRM pot reproduce la acelaşi pacient
aceleaşi planuri de scanare nu este necesară identificarea precisă, prealabilă a leziunilor
pe secvenţele native.
Avantajul CT şi IRM: ambele pot caracteriza în toate cele trei faze vasculare
particularităţile hemodinamice ale fiecărei leziuni hepatice chiar fără ca acestea să fi fost
decelată pe secţiunile native. Acest lucru înseamnă că pentru fiecare sector anatomic din
fiecare plan de scţiune (anatomic normal sau prezentând o leziune patologică) vor exista
câte o imagine nativă (pentru IRM pot exista mai multe, după cum am amintit mai sus pot
fi obţinute două imagini în T1 şi una în T2), şi câte o imagine pentru fiecare fază
vasculară (în total 3). Acesta este un avantaj major deoarece la nivelul ficatului (şi du
doar) pot exista simultan mai multe leziuni cu caractere morfologice şi histologice
diferite, fiecare putând fi identificată şi caracterizată în mod independent! Alt avantaj
constă în posibilitatea obţinerii de informaţii simultane şi de la alte structuri de interes
extrahepatice (colecist, pancreas, splină, spaţiu peritoneal şi retroperitoneal).
Dezavantaje CT şi IRM: Datorită unor limitări intrinseci tehnicilor CT şi IRM este
mai dificilă caracterizarea unor leziuni cu dimensiuni sub un centimetru (număr mic de
planuri de secţiune/leziune, efect de volum parţial), fiind însă considerată, datorită
rezoluţiei anatomice superioare (raport semnal/zgomot mai bun), mai bună pentru IRM
decât pentru CT. Particulare ultrasonografiei în explorarea dinamică cu agenţi de contrast
sunt operator dependenţa, limtarea planului de scţiune la caracteristicile transducturoului
şi scanarea în timp real. Primele două fac imposibilă caracterizarea unui sector anatomic
mare (în mod particular a întregului ficat) în toate cele trei faze vasculare. Ultima face
posibilă evaluarea mai precisă, într-un număr mult mai mare de sevenţe, deci cu o
rezoluţie temorală mult mai bună (cu o frecvenţă de câteva zeci de cadre pe secundă) a
unui număr limitat de leziuni (în mod practic o singură leziune) identificate în prealabil la
examinarea nativă. Avantajul ecografiei constă într-o caracterizare mai precisă în
dinamică (existînd zeci de cadre pentru fiecare fază vasculară), fără defazare temporală, a
unei leziuni. Dezavantajul ecografiei constă în faptul că, în principiu, leziunea hepatică
trebuie să fie accesibilă şi identificabilă la examinarea nativă a ficatului.
G. Care este aspectul caracterictic la IRM al celor mai frecvente patologii
hepatice?
• Steatoza hepatică duce la o creştere a semnalului în T1 şi la o scădere a
semnalului în T2. Steatoza focală accentuează focal aceste diferenţe pe imaginile
native în comparaţie cu ficatul normal. Comporatmentul steatozei la administrarea
de Gd este similară, sincronă, cu cea a ficatului normal.
• Hemocromatoza duce la scăderea difuză (mai rar focală) a semnalului pe
secvenţele ponderate în T2 datorită acumulării de Fe în celulele sistemului
reticuloendotelial. IRM este mai sensibilă decât CT.
• Hipertensiunea portală. IRM se concentrază pe următoarele elemente:
- Detectarea hipertensiunii portale şi identificarea cauzelor acesteia
- Demonstrarea anatomiei vasculare
- Demonstrarea complicaţiilor hipertensiunii portale (varice, ascită, tromboză
venoasă, etc)
- Caracterizarea nodulilor cirotici (vezi mai jos)
• Leziunile chistice. Chistele hepatice simple sunt bine delimitate, omogene, cu
hiposemnal în T1 şi intens hipersemnal în T2, fără priză de substanţă de contrast
la explorarea dinamică cu Gd. Leziunile “cystic-like” (neoplaziile chistice,
chistele hidatice, chistul hidatic, abcesele hepatice) pot să apară similar chistelor
simple pe imaginile native, dar de regulă sunt inomogene, pot prezenta septe sau
elemete solide la inetrior, prezintă pereţi groşi sau neregulaţi şi captează Gd la
periferie sau (cum este cazul chistadenoamelor) la nivelul unor componente solide
situate la interior.
• Hemangiomul hepatic apare pe secvenţele native ca o formaţiune bine delimitată
cu contur boselat sau de “hartă geografică”, cu hiposemnal intens în T1 şi
hipersemnal intens în T2. Explorarea dinamică cu Gd pune în evidenţă o captarea
lentă a agentului de contrast dinspre periferie spre centru (centripet) începând în
faza arterială şi continuând linear în celelalte faze vasculare. La dimensiuni mai
mari hemangiomul poate prezenta central fibroză sau tromboză ce nu captează
agent de contrast.
• Hipeplazia nodulară focală benignă (HNF) este o leziune benignă, a doua ca
frecvenţă după hemangiomul hepatic, mai frecvent solitară, tipic situată în
segmentele subcapsulare, ce apare mai frecvent la femeile tinere, asociată adesea
consumului de contraceptive orale. Aspectul tipic RM este pe secvenţele native cu
hiposemnal moderat în T1 şi hipersemnal moderat în T2. La explorarea dinamică
cu Gd apre cu încărcare rapidă şi omogenă în fazele arterială şi portal-venoasă
 urmată de descreşterea omogenă a semnalului în faza de echilibru, apărând ci
isosemnal în raport cu ficatul normal. Depistarea unei arii vasculare centrale
(cicatrice fibroasă) sub forma unui hipersemnal cu apariţie întârziată este de
asemenea tipică.
• Adenomul hepatic, solitar sau multipu, are aspecte foarte asemnănătoare cu HNF.
Deosebirile la IRM se datorează pe imaginile native componentei hemoragice
care duce la creşterea semnalului în T1 dar şi lipsei cicatricei centrale precum şi o
captare mai rapidă şi mai inomogenă a agentului de contrast.
• Carcinomul hepatocelulr (HCC) solitar, multifocal sau, mai rar, difuz, îmbracă un
aspect polimorf atât pe imaginile native cât şi pe cele cu Gd, putând mai ales în
funcţie de dimensiune să fie omogen sau inomogen, bine delimitat sau nu, cu
priză omogenă sau inomogenă de Gd. Este asociat în mod caracteristic cu invazia
venelor porte sau venelor hepatice precum şi cu realizarea unor şunturi
arteriovenoase. O problemă diagnostică o reprezintă diferenţierea nodulilor
displazici şi HCC de nodulii de regenerare în ciroza hepatică. Aceştia din urmă
apar în mod tipic cu isosemnal în T1 şi T2 pe când cei displazici au un
comportament invers. Nodulii de regenerare au un comportament similar ficatului
la explorarea dinamică cu Gd, pe cînd HCC tipic preia Gd în faza arterială
apărând cu hipersemnal.
• Colangiocarcinomul poate fi cu localizare intra- sau extrahepatică, şi apare în mod
tipic ca o masă solidă cu hiposemnal în T1 şi hipersemnal moderat în T2, este
asociată cu obstrucţia căilor biliare şi distensia acestora şi cu captarea lentă,
centripetă de Gd
• Metastazele hepatice. Aspectul imagistic ia în consideraţie o serie de factori ce ţin
de origiena histologică, vascularizaţie precum şi de elemente asociate cum sunt
calcifierile, necrozele, hemoragiile sau fibrozele intralezionale. Cele mai multe
apar cu hiposemnal pe secvenţele native ponderate T1 (cu excepţia metastazelor
ce conţin grăsime, melanină sau insule de hemoragie). La explorarea cu agenţi de
contrast caracteristic este, aşa cum am mai amintit anetrior, vascularizaţia arterială
disproporţionată a majorităţii leziunilor tumorale solide în faza arterială faţă de
cea portală sau de echilibru. În mod particular în cazul metastazelor această
disproporţie se regăseşte între faza arterială şi faza portală, permiţând împărţirea
acestora în metastaze hipervasculare, (Cc celule insulă, Cc sân, Cc Renal) ,
hipovasculare (Cc de colon, Cc cu celule de tranziţie) şi isovasculare (Colon,
tiroidă, endometru, metastaze după chemoterapie). Cele mai frecvente sunt
hipervasculare astfel încât aspectul tipic este la explorarea cu contrast extracelular
este de hipersemnal omogen sau inelar în faza arterială şi hiposemnal în faza
portală faţă de ficatul normal.
H. Este suficientă explorarea nativă şi dinamică cu agenţi de contrast pentru
identificarea şi caracterizarea patologiei hepatice?
Identificarea leziunilor hepatice cu dimensiuni de peste 1 cm este practic întotdeauna
posibilă, IRM fiind mai sensibilă decât CT pentru leziuni mai mici. Leziunile foarte mici,
milimetrice pot “scăpa” nedepistate atât la IRM cât mai ales la CT şi ecografie. Din punct
de vedere a frecvenţei cele mai multe leziuni hepatice solitare centimetrice sunt benigne.
Pentru leziunile multiple cele mai frecvente cauze de leziuni multiple infracentimetrice
sunt metastazele de la adenocarcinomul pancreatic, melanom şi microabcesele hepatice.
Caracterizarea leziuilor şi alocarea exactă unei clase histologice este uneori imposibilă în
toate tehnicile imagistice amintite anterior, în primul rând datorită proprietăţilor acestora
de a avea un comportament polimorf, atipic. Ultima soluţie diagnostică este reprezentată
de examenul histopatologic macro- şi microscopic.
I. Există şi alţi agenţi de contrast care ar putea îmbunătăţi diagnosticul?
Pentru CT şi ecografie răspunsul actual este NU! Există substanţe radioopace cu excreţie
biliară dar introducerea ERCP, frecvenţa reacţiilor adverse severe, şi, mai noua apariţie a
IRM cu contrast hepatospecific au desfinţat practic utilizarea acestora. Pentru IRM există
clase de agenţi de contrast numiţi organospecifici (sau hepatospecifici). Aceştia au un
comportament până la un punct similar agenţilor extracelulari, urmând aceleaşi faze
vasculare, trecând din spaţiul vascular în cel interstiţial. IRM foloseşte însă capacitatea
selectivă a acestora de a fi captaţi de către celule, fie de clelulele Kupffer (agenţi de
contrast reticuloendoteliali) fie de hepatocit (agenţi de contrast hepatobiliari).
J. Ce sunt agenţii IRM de contrast reticuloendoteliali? Agenţii de contrast
reticuloendoteliali (SPIO - Superparamagnetic iron oxide) conţin oxid de Fe şi prezintă
tropism pentru sistemul reticuloendotelial (SRE) din ficat şi splină (celule Kupfer).
Mecanismul de acţiune constă în scurtarea T2 şi T2* ai ţesuturilor în care s-au
înmagazinat, fiind necesar pentru ca efectul să se manifeste de un timp de aştepater de 1-
4 ore. Efectele sunt hiposemnal în T2 şi hiposemnal în T1 (efect mai slab în T1 pentru
aceeaşi doză). Eliminarea este intrinsecă prin metabolismul fierului. Nu s-au constatat
toxicitate nici reacţii adverse majore. Fundamentul utilizării acestui agent de contrast
constă în faptul că majoritatea tumorilor hepatice (primare sau secundare) au deficit de
celule Kupfer şi, prin urmare, nu captează SPIO, apărând cu hipersemnal în raport cu
restul parenchimului hepatic pe secvenţele ponderate T2. Principala aplicaţie este
depistarea metastazelor hepatice mici, obscure sau incerte pe secvenţele native. Principala
excepţie este reprezentată de HNF care poate capta SPIO. Este lipsit de beneficii la
pacienţii cu hemocromatoză. Altă situaţie care-i indică utilizarea este ficatul cirotic cu
regenerare nodulară (pentru depistarea HCC mic, incipent) iar posibilitatea de a fi asociat
cu Gd (contrast bifazic) creşte sensibilitatea diagnostică a HCC hipovascularizat.
K. Ce sunt agenţii IRM hepatobiliari? Aceştia conţin Mn chelat la dipyridoxyl
difosfat, prezintă tropism pentru hepatocite (prin receptorii de vitamina B6) şi excreţie
biliară. Au proprietăţi paramagnetice moderate iar mecanismul de acţiune constă în
scurtarea T1 şi T2 a ţesuturilor în care s-a înmagazinat (apa), determinând hipersemnal în
T1 în ficatul normal, ducte biliare şi unele leziuni focale ce conţin hepatocite, şi
hiposemnal pentru T2. Efectele contrastului în raport cu doza: Efectul contrastului în
raport cu doza este mai eficient pentru T1 la doze mici, astfel încât efectul studiat este T1.
Eliminarea se face în proporţie de 60% biliar, 15 - 20% renal. Are beneficii reduse la
pacienţii cu insuficienţă hepatică la care excreţia este predominant renală. Poate produce
creşteri pasagere ale Bilirubinei şi creatininei dar este fără toxicitate. Timpi de aşteptare
pentru un contrast optim sunt de 5-10 minute pentru ficat şi de peste 15 minute pentru
opacifierea arborelui biliar. Principala indicaţie este caracterizarea tisulară a unei leziuni
ca fiind hepatocelulară sau nu (metastaze). Altă îndicaţie este în MRCP cu contrast biliar
atunci când MRCP nativ este echivoc.
L. Ce este MRCP (Magnetic resonance colagiopancreatography)? Reprezintă
o modalitate de vizualizarea RM noninvazivă a arborelui biliar, a colecistului (MRC –
magnetic resonance colangiography) şi a ductelor pancreatice (MRCP). Fundamentul
fizic îl reprezintă proprietatea lichidelor staţionare situate în arborele bilaiar şi ductul
pancreatic de a genera hipersemnal pe secvenţele native T2 în timp ce semnalul de la
ţesuturile sau structurile învecinate este atenuat. Indicaţiile MRCP sunt reprezentate de
coledocolitiaza distală, ERCP (colangiopancreatografia endoscopică retrogradă) eşuată,
incompletă sau neconcludentă, studiul arborelui biliar cu anatomie anormală sau
modifiactă chirurgical, colangita sclerozantă primară şi pentru evaluarea complicaţiilor
pancreatitei cronice. Pacientul a jeun cel puţin 4 ore şi administrarea de Buscopan
(Metilscopolamină) sau Glucagon pentru a reduce peristaltica (Secvenţele T2 sunt
sensibile la artefactele de mişcare) sunt elementele pregătitoare. Se pot administra agenţi
de contrast negativ oral (SPIO) ce vor genera un hiposemnal al conţinutului tractului
digestiv superior, în contrast cu hipersemnalul arborelui biliar şi al ductului pancreatic.
Opţional contrast hepatobiliar (Mn) pentru a studia cu contrast pozitiv (hipersemnal)
variaţii subtile ale ramurilor biliare mici.

IV. IRM PANCREATICĂ

Actualmente IRM de pancreas este aşezat pe un plan secundar CT spirale
dinamice în evaluarea patologiei pancreatice.
Principalele indicaţii sunt:
• Leziuni pancreatice echivoc interpretate sau nevizualizate la CT sau ecografie în
contextul unei simptomatologii clinice înalt sugestive de patologie pancreatică.
• Contraindicaţie la administrarea agenţilor de contrast iodaţi.
• Contraindicaţii la radiaţii ionizante în special pentru înlociuirea ERCP în
pancreatita cronică.
• Studiul vascularizaţei peripancreatice în stadializarea cancerului pancreatic.
Studii recente sugerează rolul posibil al examinării IRM cu contrast Mn în
diferenţierea pancreatitei cronice focale (ce captează Mn isodens cu restul pancreasului)
de adenocarcinomului pancreatic ce nu captează Mn, dar sensibilitatea metodei pare
inferioară CT. Calcifierile pancreatice sunt demonstrate mult mai bine la CT decât la
IRM, în timp ce ecoendoscopia tinde să supraevalueze microcalcifierile pancreatice.

V. EXPLORAREA IRM A SPLINEI

Exporarea CT cu contrast dinamic reprezintă standardul de aur, IRM fiind în
special rezervat pacienţilor cu contraindicaţii la radiaţile ionizante sau la produşi de
contrast iodaţi. Splina apare cu uşor hiposemnal în T1 şi uşor hipersemnal în T2 faţă de
ficat, probabil datorită unui volum mai mare de sânge. Leziunile focale splenice
nevitualizate sau necaracteristice pe secvenţele native pot fi demonstrate prin
administrare de SPIO şi/sau Gd. În particular splenomegalia de cauză neprecizată poate fi
explorată prin admnistrarea de SPIO, sugestiv pentru un limfom splenic difuz fiind lipsa
scăderii semnalului în T2.

VI. APLICAŢII ALE IRM ÎN EVALUAREA TRACTULUI DIGESTIV

IRM a intrat relativ recent în practica investigării abdominale odată cu
introucerea secvenţelor rapide de puls, ponderate T1 şi T2, care permit achiziţia
imaginilor în timp scurt, într-o singură apnee. Deoarece evaluarea esogastrică şi colonică
beneficiază de aportul endoscopiei, principalele indicaţii ale IRM se grupează în sfera
patologiei intestinului subţire. Ca şi în cazul enteroclismei şi entero-CT-ului, pentru IRM
de calitate este esenţială distensia intestinului subţire, deoarece ansele colabate pot masca
leziuni chiar mari sau pot sugera, în mod fals, prezenţa unor modificări patologice (de
exemplu îngroşarea parietală). Contrastul endoluminal optim este realizat prin
administrare pe cale orală de agenţi de contrast bifazici (semnalul depinde de secvenţa de
puls folosită: hipersemnal în T2 - permite buna diferenţiere faţă de peretele intestinal ce
apare întunecat, respectiv hiposemnal în T1 - permite buna vizualizare a peretelui după
administrarea i.v. a agentului de contrast pe bază de Gd). Agenţii de contrast i.v. utilizaţi
sunt mai frecvet cu contrast pozitiv pe bază de Gd şi, mai rar, negativ pe bază de fier.
Distensia optimă şi umplerea omogenă cu agent de contrast endoluminal se obţine prin
entero-RM, care presupune administrarea contrastului endoluminal pe sondă jejunală.
Avantajele entero-RM:
• permite o destindere optimă a anselor enterale
• tehnicile real-time permit aprecieri funcţionale
• permite obţinerea de imagini multiplanare
• excelentă rezoluţie la nivelul ţesuturilor moi
• lipsa iradierii
• datorită imaginilor în plan coronal pot fi depistate cantităţi mici de lichid între
anse.
Dezavantajele entero-RM:
• necesită montarea sondei sub control fluoroscopic
• montarea sondei este traumatizantă şi neplăcută
• timp de achiziţie mai lung comparativ cu entero-CT
• rezoluţie spaţială redusă, comparativ cu enteroclisma clasică în dublu contrast
(detalii ale mucoase mai puţine.
• accesibilitate limitată
• contraindicaţiile generale ale IRM

VII. Explorarea IRM a spaţiului peritoneal

Colecţiile peritoneale sunt în general bine documentate de ecografie şi CT, dar
IRM pare să fie mai sensibilă în a depista colecţiile foarte mici (apar cu hiposemnal în T1
şi hipersemnal în T2) din pelvis, prezenţa microabceselor perirectale precum şi a
carcinomatozei peritoneale în stadii incipiente (micronodulii carcinomatoşi se încarcă cu
Gd oferind un excelent contrast pe secvenţele ponderate T1 tardive – în faza vasculară
hepatică de echilibru)

Bibliografie selectivă
1. Linez G. MRI in clinical practice. Springer London Ltd, 2006
2. Knake J. "Abdominal MRI: The role of dynamic scanning techniques in hepatic,
renal, and pancreatic disease". Applied Radiology 2002; 31; 6: 87-95
3. Semelka RC. "Dynamic Contrast-Enhanced MRI of the Liver and Pancreas".
Applied Radiology 2002; 31; 9: 37-43
4. SP Kalva, Blake MA, Sahani DV. "MR contrast agents". Applied Radiology
2006; 35; 1: 18-27
5. Grazioli L, Morana G, Baron RL. "MRI Contrast for the New Millennium:
Contrast-Enhanced MR Imaging of Liver Masses". Applied Radiology 2003; 32;
4: 101-126
6. Olivia MR, Mortele KJ, Erturk SM, Ros PR. "Magnetic resonance imaging of the
pancreas". Applied Radiology 2006; 35; 2: 7-24
7. Sutton D (Eeditor). Textbook of Radiology and Imaging, Vol 1. 7-th Edition.
Churchill Livingstone 2003
8. Maglinte DDT, Siegelman ES, Kelvin FM, "MR Enteroclysis: The Future of
Small-Bowel Imaging? " Radiology 2000; 215:639–641
9. Lauenstein TC, Schneemann H, Vogt FM, Herborn CU, Ruhm SG, Debatin JF.
"Optimization of Oral Contrast Agents for MR Imaging of the Small Bowel".
Radiology 2003; 228:279–283
10. Dunphy T. "Magnetic resonance imaging of focal liver lesions". Applied
Radiology 2001; 30; 4: 64-74
11. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. Computed Body Tomography with
MRI correlation, Vol 1-2. 4-th Edition. Lippincott Willwams & Wilkins 2006
12. Bydder GM. "Clinical Applications of Gadolinium-DTPA." In Magnetic
Resonance Imaging,ed. by. Stark DD and Bradley WG. Mosby Co., St. Louis,
MO 1988
13. Westbrook C, Roth C. MRI in practice. 3-rd Edition. Blackwell Science Ltd 2005
14. Westbrook C. Handbook of MRI technique. 2-nd Edition. Blackwell Science Ltd
2003
15. Hornak JP. The Basics of MRI. http://www.cis.rit.edu/htbooks/mri/inside.htm