Prol. dr. $erbon Ceorgescu |Bucure;liJ, Dr. Cosmin Alexondrescu |Bucure;liJ,
Dr. Cono Amzo |Bucure;liJ, Dr. Rodu Boz |ConslonloJ, Dr. Florin Bso;leonu |Timi;ooroJ, Prol. dr. Andrei Bondori |CroiovoJ, Conl. dr. lon Codoreon |Bucure;liJ, Dr. Dono Cosloche |Pile;liJ, Conl. dr. Mihoi Covolvic |Clu|-MopocoJ, Prol. dr. Cezor Doniil |lo;iJ, Prol. consullonl Emonoil Popescu |Bucure;liJ, Dr. Viorel Ro;u |Bucure;liJ, Dr. loon Cobriel 5omoilescu |DevoJ, Dr. Conslonlin 5ylvesler |5l. CheorgheJ Dr. Liono Toc |CrodeoJ, Prol. dr. Mirceo Vlodoreonu |Bucure;liJ 437 !ndex de prescurtrI BPOC bronhopneumopatIe cronIc obstructIv CT computer tomografIe ECG electrocardIografIe EEG electroencefalografIe HTA hIpertensIune arterIal MRF mIcroradIofotografIe IRM ImagIstIc prIn rezonan magnetIc UIV urografIe Intravenoas !. !NTRODUCERE Prezentul document este rezultatul uneI muncI colectIve, rspuns la sugestIa MInIsteruluI SntII sI la cererea ColegIuluI MedIcIlor. Un GhId al PractIcIlor RadIologIce sI ImagIstIce a devenIt ImperIos n contex- tul actual determInat de: 1. reesalonarea ImportaneI dIferItelor tehnIcI de dIagnostIc ImagIstIc; 2. Introducerea sIstemuluI de plat prIn AsIgurrI SocIale; 3. eforturIle M.S. de reechIpare a laboratoarelor de radIodIagnostIc cu tehno- logIe modern. 1. n dIagnostIcul ImagIstIc modern Rao!oIog!a cIas!c sI pstreaz rolul prI- mordIal n explorarea plmnuluI sI osuluI (aproape 90% dIn explorrIle uzuale), dar pIerde dIn Importan n rest. Ecograf!a a devenIt explorarea de baz pentru multe sIsteme sI organe ca de exemplu: cordul, cIle bIlIare, abdomenul copIluluI, etc. Comsa de Badooge Computer tomograf!a (CT) este o explorare oblIgatorIe n bolIle sIstemuluI ner- vos, tumorIle renale, lImfoame abdomInale, sau unIc sI de prIm IntenIe n tu- morIle secretante suprarenale. !mag!st!ca pr!n Rezonan Magnet!c (IRM) a aprut foarte trzIu la noI, dar va devenI IndIspensabIl n studIul bolIlor neurologIce degeneratIve, al tumorIlor hIpofIzare, al bolIlor mduveI spInrII, artIculaIIlor sI corduluI. Au dIsprut practIc complet tehnIcI ca de exemplu: kImografIa sI retropneu- moperItoneul, Iar altele sunt pe cale de dIsparIIe: colecIstografIa oral, tomo- grafIa plan, etc. 2. CostuI exameneIor trebuIe bIne cunoscut. Alegerea examenuluI celuI maI corespunztor unuI raport pre-efIcIen ct maI bun devIne oblIgatorIu. Rambur- sarea contravalorII acestor examene se va face numaI n funcIe de acest raport. 3. RetehnoIog!zarea IaoratoareIor de radIodIagnostIc trebuIe gndIt n funcIe de noIle necesItI. Ideea nlocuIrII InstalaIIlor radIologIce nvechIte n raport de 1/1 este perImat. Reducerea numruluI de InstalaII sI cresterea nu- mruluI de examene pe fIecare unItate, n program de mInImum 12 ore, cu un ser- vIce prompt sI efIcIent, aceasta este lInIa urmtorIlor anI. EcografIa trebuIe gene- ralIzat. CT sI IRM trebuIe regndIte ca explorrI de nIvel superIor, Iar echIpa- mentele |udIcIos repartIzate n toat ara. Transformarea tehnIcII de prelucrare a fIlmuluI radIografIc prIn developare au- tomat sI utIlIzarea fIlmuluI sensIbIl verde sunt necesItIle ImperIoase pentru scurtarea tImpuluI necesar dIagnostIculuI sI reducerea IradIerII. IndIcarea corect a examenelor IradIante, n specIal a examenelor radIoscopI- ce ale tractuluI dIgestIv trebuIe cunoscut n egal msur de clInIcIenI sI radIo- logI. RadIologul nu este un executant al comenzII clInIcIanuluI, cI un partener cu drepturI egale, apt de a alege cea maI bun tactIc de urmat pentru ndeplInIrea dezIderatelor clInIcIenIlor. n acest sens Rao!oIog!a - !mag!st!c meo!caI devIne o specIalItate dIn ce n ce maI ,clInIc", Iar radIologul dIn ce n ce maI ,clInIcIan", avnd nevoIe de cunostIne ct maI ample sI maI moderne de clInIc sI patologIe medIco-chIrurgIcal. OrIce explorare ImagIstIc trebuIe solIcItat de clInIcIan pe baza unuI docu- ment scrIs, semnat sI parafat, conInnd InformaII pertInente cu prIvIre la bol- nav. OrIce examen radIo-ImagIstIc trebuIe s se ncheIe cu un alt document, conInnd punctul de vedere al radIologuluI. Ambele documente trebuIe s fIe oblIgatorII sI credItate cu valoare medIco-legal. Accesul nelImItat recIproc al clInIcIanuluI sI radIologuluI la toate InformaIIle prIvItoare la fIecare bolnav sunt absolut oblIgatorII; orIce refuz de examen dIn partea radIologuluI trebuIe nsoIt de o argumentaIe scrIs, serIos documentat. PractIcarea metodelor ImagIstIce nu este posIbIl dect pentru ceI abIlItaI prIntr-un certIfIcat de competen sau atestare emIs de organele abIlItate (MInIste- rul SntII), n urma parcurgerII de ctre cel atestat a unuI proces de nvmnt sIstematIc ntr-o unItate de nvmnt superIor sI a unuI examen. PractIcarea acestor tehnIcI de dIagnostIc fr atestare atrage dup sIne sancIunI. 438 Controlul calItII actuluI radIo-ImagIstIc trebuIe realIzat zIlnIc, n fIecare ser- vIcIu de ctre personalul medIu sI valIdat de ctre medIc. DefecIunIle tehnIce, penurIa de consumabIle, cheltuIelIle prea marI nu pot fI o scuz pentru un act medIcal radIo-ImagIstIc de slab calItate. Prezentul document a ncercat s Ia n consIderaIe toate aceste prIncIpII de baz. Pentru redactarea luI s-a folosIt ca model un document asemntor aprut n Frana n 1997: ,IndIcatIons des Examens d'ImagerIe - 1997", redactat la solIcI- tarea organuluI de stat nsrcInat cu sntatea sI a SecurItII SocIale. GhIdul a fost redactat sub auspIcIIle CERF (College des EnseIgnants de RadIologIe de France) sI al GREF (Groupe de RadIologues EnseIgnants a ExpressIon FranaI- se), al cruI vIcepresedInte este Prof. dr. S. A. Georgescu. Forma prImar a lucrrII a fost supus aprecIerII membrIlor ComIsIeI de RadIologIe a M.S. sI a ComIsIeI de RadIologIe a ColegIuluI MedIcIlor. Dup ope- rarea modIfIcrIlor sugerate de ceI sus-menIonaI, s-a a|uns la forma defInItIv. Prezentul document are un caracter InformatIv. El nu reprezInt o lege rIgId sI ImuabIl. ConInutul su trebuIe adaptat, cu ct maI puIne modIfIcrI, realI- tIlor locale, n vIrtutea prIncIpIuluI HIpocratIc de a nu face ru sI a prIncIpIIlor O.M.S. prIvItoare la actul dIagnostIc medIcal de prIm IntenIe: - s fIe ct maI la ndemn - s poarte cea maI mare cantItate de InformaII - s fIe ct maI puIn IradIant - s poat fI urmat de un gest terapeutIc. La ce servete un ndreptar de practIcI ImagIstIce Un examen ImagIstIc corect prescrIs sI executat poate modIfIca soarta bol- navuluI, poate defInI calea cea maI bun pe care o are de urmat n vederea vIn- decrII sI poate determIna preluarea luI n sarcIn de ctre AsIgurrIle SocIale. OrIce radIografIe InutIl sporeste costurIle actuluI medIcal sI IradIerea pa- cIentuluI, ocup tImpul personaluluI dIn radIologIe sI n consecIn este contra etIcII medIcale. PrIncIpalele explIcaII ale abuzuluI de explorrI sunt sIntetIzate n urmtoarele ntrebrI: ,Are nevo1e?" O solIcItare de examen radIologIc poate s nu modIfIce cu nImIc soarta bolnavuluI. Un rezultat pozItIv n cutarea uneI lezIunI poate s nu aIb nIcI o consecIn. Artroza vertebral se poate dIagnostIca radIologIc, dar ea este la fel de comun sau ,normal" ca sI prul alb sau lIpsa de acomodare a vederII cu dIstana, dIncolo de o anumIt vrst. n cazul examenelor radIologIce maI mult ca sIgur negatIve, ca de exemplu radIografIa pulmonar la un copIl sntos, de asemenea se practIc o rIsIp InutIl sI o IradIere neraIonal. ,Are nevo1e acum?" ExagerrIle In sI de repetarea unor examene radIologI- ce prea frecvent, maI naIntea trecerII IntervaluluI care I-ar permIte uneI bolI s progreseze, s se vIndece sau mcar ca tratamentul s fI putut acIona. 439 ,Nu cumva bo1navu1 a fos1 exp1ora1 deJa?" DIn orIce examen anterIor, realI- zat n alt parte, se pot obIne InformaII chIar n condIIIle unor examene slabe calItatIv. Repetarea este de evItat. BIneneles, examenele Incomplete, neutIlIza- bIle, trebuIe Imputate celuI care le-a realIzat. ,Am exp11ca1 exac1 ce a1ep1 de 1a aces1 examen?" O solIcItare nensoIt de explIcaII cuprInztoare expune orIcnd la adoptarea uneI tehnIcI necorespunztoare. Executarea de fIlme InutIle sau neexecutarea de fIlme necesare poate denatura dIagnostIcul. !!. MODUL DE UT!L!ZARE A GH!DULU! DE PRACT!C! !MAG!ST!CE Lucrarea cuprInde dou capItole: 1. ImagIstIca general: radIologIa convenIonal, computer-tomografIa, Ima- gIstIca prIn rezonan magnetIc sI scIntIgrafIa. Toate aceste metode sunt eva- luate n funcIe de semnele clInIce, pe organe. 2. Urgenele medIcale Datele sunt structurate pe treI coloane: stnga: cuprInde sItuaIa clInIc pentru care se face IndIcaIa de examen mI|loc: cuprInde specIfIcaIa dac examenul este adecvat dreapta: cuprInde comentarII explIcatIve. TermenII utIlIzaI n coloana dIn mI|loc: RECOMANDAT: IndIc InvestIgaIa cea maI efIcace. Ea poate fI dIferIt de cea IndIcat de clInIcIan (exemplu: ecografIe n loc de colecIstografIe). AMNAT CU 2-6 SPTMN!: se adreseaz sItuaIIlor n care experIena a demonstrat c sImptomele uneI bolI neImportante dIspar n tImp fr urmrI ma|ore (exemplu: lombalgIIle sau cervIcalgIIle acute). NERECOMANDAT DE RUT!N: IndIcaIa nu este curent, dar clInIcIanul dIs- pune de argumente sufIcIente pentru a presupune o sItuaIe specIal (exemplu: lombalgIIle la care clInIca sugereaz o etIologIe dIferIt de cea degeneratIv). NERECOMANDAT: cuprInde examenele care nu sunt raIonale (exemplu: radIografIe de coloan cervIcal la un IndIvId cu InsufIcIen vertebro-bazIlar). ToI bolnavII de o anumIt vrst au lezIunI degeneratIve la nIvelul coloaneI ver- tebrale, Iar rsunetul lor asupra arterelor vertebrale este ImposIbIl de precIzat. AV!Z SPEC!AL!ZAT RECOMANDAT: cuprInde examene cu profIl foarte In- tIt pe care le recomand expres numaI specIalIstul n domenIu (exemplu: un exa- men de ureche Intern sau medIe nu poate fI solIcItat de un medIc de medIcIn general, cI numaI de neurolog, neurochIrurg sau O.R.L.-Ist). !!!. RESPONSAB!L!TATEA MED!CAL RecomandrIle de explorare se fac uneorI de teama ImplIcaIIlor medIco- legale. DepInde de experIena clInIcIanuluI de a aprecIa oportunItatea uneI ase- menea IndIcaII. Prezentul ghId poate constItuI un argument care n condIIIle 440 unuI examen clInIc IreprosabIl sI consemnat ca atare s susIn nonIndIcarea unor explorrI. DorInele bolnavIlor, fr suportul uneI IndIcaII scrIse a medIculuI clInIcIan spe- cIalIst, nu pot constItuI un argument de efectuare a examenelor ImagIstIce. SIstemul de explorare fr |ustIfIcare, utIlIzat n specIal n prIvat, este o practIc reprobabIl. Este totalmente InterzIs efectuarea de examene radIologIce la care docu- mentul radIografIc s nu fIe nsoIt de un protocol conInnd Interpretarea ImagI- nIlor de ctre radIolog. Nu se admIt excepII nIcI mcar pentru lezIunIle traumatI- ce osoase. Se accept numaI pentru radIografIIle dentare. !V. FEME!A !NSRC!NAT OrIce explorare cu radIaII IonIzante este de evItat: la femeIa nsrcInat n a doua perIoad a cIcluluI n afara IndIcaIIlor formale. Starea gestant constItuIe obIectul declaraIeI pacIenteI. ResponsabIlItatea obInerII acesteI InformaII aparIne clInIcIanuluI, care este oblIgat s o comunIce radIologuluI. Acesta este oblIgat de a cuta, n lImIta posIbIlItIlor, orIce alt metod nlocuItoare neIradIant. V. REDUCEREA !RAD!ER!! Nu se cunoaste doza de radIaII la care rIscul s fIe nul. Se pun n sarcIna IradIerII medIcale: cataracte, mutaII ,spontane", bolI malIgne sau malformaII fetale. Nu exIst nIcI o metod de InvestIgaIe care s demonstreze exact rapor- tul de cauzalItate dIntre acestea sI IradIere. TotusI efectul radIobIologIc este cert sI demonstrat. Tabe! !. Doze!e de radIa]Ie fo!osIte pentru prIncIpa!e!e exp!orrI radIo!ogIce TIpu! de EchIva!ent de EchIva!ent n EchIva!ent ca examen doz efectIv c!Iee durat de medIe (mSv) toracIce IradIere natura! IradIere natural anual 2,4 24 1 an RadIografIe toracIc 0,1 1 15 zIle RadIografIe de cranIu 0,15 1 15 zIle RadIografIe abdomInal 1,0 10 6 lunI UrografIe I.v. 3,5 35 18 lunI TranzIt barItat gastro-IntestInal 3,8 38 18 lunI IrIgoscopIe 7,7 77 3 anI CT abdomInal 2,6 26 1 an CT toracIc 4,8 48 2 anI 441 Cel maI sIgur mI|loc de reducere a IradIerII, cu o atenIe partIcular la copIl, este acela al uneI IndIcaII corecte, n specIal cu verIfIcarea atent a exIsteneI unuI exa- men sImIlar n trecutul apropIat. RadIologul are oblIgaIa de a utIlIza o tehnIc ct maI economIc, att ca numr de expunerI ct sI ca regIm de raze folosIt. TaeIuI ! aprecIaz doza prImIt de pacIent pentru dIferIte examene radIologI- ce, ce poate fI exprImat ca doz efectIv n mIlIsIevert sI comparatIv n numrul de radIografII toracIce echIvalente (aceasta fIInd consIderat ca cea maI uzual sI maI puIn IradIant radIografIe) sI n tImpul echIvalent de IradIere natural. Doza efectIv corespunde uneI doze de IradIere unIform a ntreguluI corp care ar putea conduce la acelasI rIsc genetIc sau cancerIgen ca sI examenele enumerate care produc o IradIere localIzat. V!. !N ATENJ!A CL!N!C!EN!LOR CARE RECOMAND EXAMENE !MAG!ST!CE Nu ezItaI s contactaI radIologII naInte de a scrIe o recomandare. EI sunt sIngurII care sI cunosc potenIalul tehnologIc sI spectrul de actIvItI sI v pot IndIca soluIa optImal de explorare n funcIe de ce stIu s fac maI bIne, dac au cu ce. V!!. SCURT PREZENTARE A METODELOR D!AGNOS- T!CE RAD!OLOG!CE-!MAG!ST!CE 1. Metode radIo!ogIce c!asIce Rao!oscop!a reprezInt o metod suprautIlIzat n acest moment peste tot n ar dIn cauza dotrII tehnIce nvechIte. RadIologII dIn generaIIle maI vechI o prefer pentru rapIdItate sI ca efect al uneI obIsnuIne. Are o serIe de dezavan- ta|e ma|ore: este foarte IradIant este purttoarea uneI cantItI mIcI de InformaII, n specIal pe anumIte organe (plmn) sI asupra unor lezIunI fIne este condIIonat de o serIe de factorI subIectIvI nu este metod ImedIat repetItIv. Rezult c valoarea medIcal sI n specIal medIco-legal a unuI buletIn de radIoscopIe este ndoIelnIc sI dIscutabIl. Metoda este foarte IradIant n spe- cIal n scopIe dIrect; cea realIzat cu amplIfIcator de ImagIne sI lan TV reduce IradIerea de cca 10 orI. AcuItatea vIzual normal a unuI ochI obIsnuIt este de maxImum 50 de mInute de scopIe efectIv. Acest Interval de tImp echIvaleaz aproxImatIv cu: 7 tranzIte barItate gastro-duodenale, 15-20 examene radIoscopIce pulmonare, 3 IrIgoscopII. OrIce depsIre a acestuI numr de examene, decI ImplIcIt a perIoadeI de acuI- tate vIzual normal, duce la scderea fIabIlItII examenuluI. Conform reco- 442 mandrIlor OMS radIoscopIa pulmonar este InterzIs sau nerecomandabIl sI nlocuIt cu radIografIa. Contextul scopIc al examenuluI cu barIu este InevItabIl, dar IndIcarea examenelor trebuIe lImItat la maxImum. Rao!ograf!a este metoda ImagIstIc de baz sI IndIspensabIl pentru explo- rarea plmnuluI sI osuluI (cca 90% dIn totalul examenelor de rutIn). Este com- plet InutIl n studIul structurIlor moI ale sIstemuluI nervos sI lImItat ca posIbIlI- tI n studIul cavItII abdomInale. OrIce alte utIlIzrI sunt palIatIve, n locul uneI alte metode maI efIcace. Slaba calItate a ma|orItII radIografIIlor efectuate n ara noastr se datoreste aproxImatIv 50% proasteI prelucrrI a fIlmuluI radIografIc sI a utIlIzrII sIstematI- ce a unor fIlme de calItate medIe. FIlmul radIografIc sensIbIl verde este superIor calItatIv sI permIte utIlIzarea unor regImurI maI mIcI pentru obInerea uneI Ima- gInI de calItate. 2. Metode radIo!ogIce derIvate dIn ce!e c!asIce A. Me1ode1e cu subs1anJe de con1ras1. Folosesc substane In|ectate I.v. pen- tru urograf!e, CT sI ang!ograf!e. ColangIografIa I.v. se practIc dIn ce n ce maI rar. In|ectarea dIrect n organe lumenale sau alte cavItI se foloseste pentru: uretro sI uretero-pIelografIe, colangIografIa percutan sau retrograd, hIstero- salpIngo-grafIa, artrografII etc. Substanele de contrast Iodate neresorbabIle IntestInal de tIpul GastografIn se folosesc n unele examene gastro-IntestInale sau n CT. ExcreIa substanelor de contrast dIn cIrculaIe se face pe cale urInar. Frecvena reacIIlor adverse seve- re este de 1-2/1000, mortalItatea este de 0,9/100 000. PatogenIa exact a acestor reacII (anafIlactIc sau alt mecanIsm) este necunoscut. Nu exIst nIcI un mI|loc fIabIl de a IdentIfIca pacIenII cu rIsc ma|or. LIpsa unor InformaII pertInente la om nu permIte stabIlIrea efIcacItII uneI medIcaII sIstematIce destInat prevenIrII reacIIlor anafIlactoIde. IndIvIzII cu fac- torI de rIsc necesItnd o premedIcaIe nu sunt corect cunoscuI. Nu exIst un acord unanIm asupra tIpuluI de medIcaIe utIlIzat. n stadIul actual al cunostIn- elor, un test la Iod, efectuat anterIor examenuluI proprIu-zIs este neIndIcat. NIcI un studIu nu a reusIt s demonstreze valoarea sa predIctIv sI n plus poate fI perIculos. PrevederIle legale n vIgoare oblIg la o testare a sensIbIlItII, efectuat la nceputul In|ectrII, sub forma In|ectrII a 1-2 ml substan sI urmrIrea reacIIlor pacIentuluI tImp de cteva mInute. Pentru unele categorII de bolnavI cu anumII factorI de rIsc se recomand utI- lIzarea substanelor de contrast Iodate cu osmolarItate redus, IonIce sau non- IonIce. Aceste categorII ar fI: InsufIcIen cardIac sever InsufIcIen renal sau orIce condIIe susceptIbIl de a o Induce sau accentua astmul bronsIc hIpertIroIdIa 443 antecedentele confIrmate de reacII anafIlactoIde la Iod alergII dIverse repetate. UtIlIzarea sIstematIc a substanelor cu osmolarItate mIc nu este |ustIfIcat dIn cauza costuluI prea rIdIcat. OrIce laborator de radIologIe care manIpuleaz substane de contrast Iodate trebuIe s fIe dotat cu surs de oxIgen sI o trus conInnd materIal pentru reanI- mare sI tratament de urgen. Accesul la un servIcIu ATI este recomandabIl. OrIce accIdente tardIve, survenIte dup plecarea bolnavuluI dIn servIcIul de ra- dIologIe sunt n responsabIlItatea medIculuI curant. Se recomand ca orIce bol- nav In|ectat cu substan de contrast s se deplaseze numaI nsoIt de personal medIcal calIfIcat. PregtIrea profIlactIc a pacIentuluI are un rol ndoIelnIc, dar urmtoarele pre- cauII sunt recomandabIle: hIdratarea bun a acestuIa suprImarea unor medIcamente (InterleukIna-2 cu 2 sptmnI naInte, dIuretIcele ma|ore cu 2 zIle naInte) aplIcarea uneI medIcaII antIhIstamInIce. CortIcoterapIa profIlactIc nu are nIcI o |ustIfIcare farmacodInamIc. In|ectarea se face numaI n condIIIle uneI temperaturI ambIentale de confort maxIm (mIn. 18 grade) sI la bolnavI care nu acuz senzaIa de frIg. Substanele de contrast pe baz de gadolInIum se utIlIzeaz numaI n IRM, fIInd maI puIn Iatrogene dect substanele Iodate. ReacIIle adverse sunt mult maI rare sI numaI excepIonal letale. Sulfatul de barIu nu d reacII adverse. AdmInIstrarea luI are urmtoarele con- traIndIcaII: semne clInIce sI radIologIce de ocluzIe dIgestIv comunIcrI patologIce ntre tractul dIgestIv sI alte cavItI sau spaII anato- mIce nchIse IncoordonrIle de deglutIIe cu rIsc de aspIraIe. Substanele de contrast lIposolubIle sunt dIn ce n ce maI puIn folosIte. Pot produce reacII adverse ca orIce substan Iodat, dar mult maI rar. B. A11e me1ode Tomograf!a pIan: este foarte IradIant. Este abandonat orIunde exIst posI- bIlItatea de acces la un computer tomograf. Bronhograf!a: a fost sI ea nlocuIt prIn CT. Pstreaz IndIcaIIle n unele afecIunI dIsplazIce sau malformatIve ale arboreluI respIrator. Uretrograf!a: se practIc n cadrul cIsto-uretrografIeI mIcIonale. Ca metod de In|ectare retrograd este practIc abandonat. C!stograf!a retrograo: practIc abandonat; se maI foloseste numaI n dIag- nostIcul refluxuluI ureteral. 3. EcografIa Este o tehnIc anodIn, neIradIant, IeftIn sI actualmente dIn ce n ce maI la ndemn. Este IndIcat n mod cu totul partIcular la femeIa nsrcInat sI copII. 444 FascIculul de ultrasunete neputnd penetra nIcI osul nIcI gazul, utIlIzarea meto- deI este lImItat: n studIul encefaluluI se foloseste transfontanelar la nou-nscut nu se foloseste n studIul plmnuluI este perturbat n studIul abdomenuluI ntre rebordul hepatIc sI pelvIs dIn cauza prezeneI aeruluI. Este Intens folosIt ca tehnIc perIoperatorIe. Doppler-ul (pulsat sI contInuu), care permIte calcularea vItezeI de cIrculaIe a sngeluI n vase, completeaz analIza morfologIc a ImagInII vasculare a eco- grafIeI. Aceast analIz funcIonal permIte detectarea, localIzarea sI cuantIfI- carea stenozelor arterIale. Doppler-ul color amelIoreaz fIabIlItatea sI rapIdItatea doppler-uluI tradIIonal. n ecografIa abdomIno-pelvIn sunt necesare urmtoarele pregtIrI: bolnavul trebuIe s fIe nemncat de mInIm 6 ore pentru studIul vezIcII urInare sau a pelvIsuluI vezIca urInar trebuIe s fIe n repleIe pentru studIul prostateI, vezIca trebuIe s fIe n semIrepleIe. 4. Computer tomografIa Aceast tehnIc permIte realIzarea de secIunI axIale n grosIme de 1 pn la 10 mm. RezoluIa de densItate a metodeI este net superIoar radIologIeI clasIce. Ea poate percepe separat structurI cu o dIferen foarte mIc de densItate (de exemplu calculII urInarI radIotransparenI). In|ectarea de substane de contrast Iodate expune la aceleasI rIscurI ca pen- tru alte metode radIologIce n cadrul crora se folosesc aceste substane. Insta- laIIle moderne cu program de lucru n mod spIral sau helIcoIdal permIt o achIzI- Ie volumetrIc a uneI regIunI anatomIce n cursul uneI sIngure apneI. n acest fel, se evIt artefactele de respIraIe, se obIne o opacIfIere vascular optIm (redu- cnd adesea dozele sI concentraIa substanelor), se fac posIbIle reconstrucIIle multIplanare (2D) sau spaIale (3D) sI se ofer ImagInI apropIate de angIografIe fr cateterIsm selectIv. BolnavII pentru examenele CT nu necesIt nIcI o pregtIre specIal. Este reco- mandat s fIe nemncaI n Ideea utIlIzrII de contrast Iodat Intravenos. 5. !magIstIca prIn rezonan] magnetIc Este o tehnIc neIradIant care permIte achIzIIa dIrect de secIunI n toate cele treI planurI ale spaIuluI (axIal, frontal sI coronal). Costul su este fr ndoIal de 2,5 orI maI mare dect al uneI CT, dar pe de alt parte a cere un CT pentru a-l completa ulterIor cu IRM este nc sI maI costIsItor. Contra!no!ca!!Ie formaIe ale acestuI examen sunt: stImulatorII cardIacI ImplantaI clIpurI chIrurgIcale, n specIal cele neuro sI cele feromagnetIce corpII strInI metalIcI IntraocularI protezele valvulare mecanIce 445 unele proteze cohleare obezItatea ma|or (dIametrul gautry-uluI nu depseste 60 cm). Contra!no!ca!!Ie reIat!ve sunt: agItaIe psIho-motorIe claustrofobIa (premedIcaIe posIbIl) Nu este nevoIe ca bolnavul s fIe nemncat. CopII sub 8 anI trebuIe sedaI. IRM este o tehnIc n expansIune sI extInderea eI ar putea nlocuI n vIItor CT sau angIografIa. 6. AngIografIa (arterIografIe, f!ebografIe) Aceast tehnIc necesIt cel maI adesea un cateterIsm vascular. ComplIcaII- le sunt rare: hemoragIe local, embolIe, tromboz sI orIce accIdent la substanele de contrast Iodate. NecesIt o explorare complet a coagulrII, bolnav nemncat sI premedIcaIe sedatIv. 7. !magIstIca Interven]Iona! Este destInat unor scopurI dIagnostIce (bIopsII, IdentIfIcrI de acumulrI de snge, puroI sau alte lIchIde patologIce) sau terapeutIce (angIoplastIe, embolIza- re arterIal, drena| de abcese). ProcedurIle sunt numeroase sI Intereseaz toate organele sI toate tIpurIle de patologIe. 8. ScIntIgrafIa Aceast tehnIc utIlIzeaz un agent radIofarmaceutIc. Examenul se realIzeaz ImedIat dup In|ectarea trasoruluI (explorare dInamI- c renal) sau dup un Interval de mInute sau ore (3 ore pentru o scIntIgram osoas). Intervalul este necesar fIxrII trasoruluI. DIstrIbuIa trasoruluI poate fI obIectIvat sub form de ImagInI planare (statIce sau whole body), sub forma uneI secvene de ImagInI (dInamIc) sau de secIunI tomo-scIntIgrafIce. Aspectele patologIce sunt reprezentate de zone de hIpofIxare (zone recI) sau zone de hIperfIxare (zone calde). IzotopII utIlIzaI au un tImp de n|umtIre scurt (6 ore pentru TechnetIum 99), elImInarea lor se face pe cale urInar, cu excepIa celor folosII pentru cIle bIlIare. IradIerea bolnavuluI este comparabIl cu cea folosIt n radIologIa standard. Nu necesIt precauII suplImentare sI nIcI bolnav nemncat. Nu se cunosc efecte secundare sI nIcI nu s-au descrIs reacII adverse. ScIntIgrafIa este formal contraIndIcat la femeIle nsrcInate. 446 V!!!. !ND!CAJ!!LE EXAMENELOR !MAG!ST!CE !ntroducere I c!asIfIcare dup tIpu! de examInare RAD1OGRAF1E STANDARD Rad1ograf1a 1orac1c Context c!InIc RecomandrI ComentarII BPOC, RadIografIe Nerecomandat NumaI dac semnele sau astm (control) toracIc de rutIn sImptomele s-au modIfIcat. CardIopatII RadIografIe Recomandat AnalIza InImII, a vaselor marI congenItale toracIc sI a cIrculaIeI pulmonare. CIanoz RadIografIe Recomandat Examenul de screenIng este toracIc IndIcat pentru cercetarea uneI patologII cardIace sau pulmo- nare. DepIstarea RadIografIe Nerecomandat Ne|ustIfIcat, cu excepIa unuI afecIunIlor toracIc mIc grup de persoane cu rIsc pulmonare: crescut (ex: n specIal profe- anga|are, bIlan sIonal). de sntate Examen MRF FIlm Recomandat NumaI pentru control sI urm- de screenIng 10/10 cm rIrea uneI afecIunI dIagnos- tIcate anterIor. Nu ca metod de screenIng n TBC. DepIstarea RadIografIe Nerecomandat ExcepIe: naIntea chIrurgIeI preoperatorIe a toracIc de rutIn cardIo-pulmonare, a Interven- afecIunIlor IIlor de amploare, suspIcIune pulmonare de neoplasm sau tuberculoz. De reInut c numerosI pacIenI cu o patologIe cardIo-respIra- torIe posed un clIseu recent. !n cazu! Interven]II!or curen- te, n urgen], !a pacIen]I cu vrsta cuprIns ntre 3 I 55 de anI, n absen]a antece- dente!or pato!ogIce precIse, a factorI!or de rIsc sau a anoma!II!or !a examenu! c!I- nIc, NU se Impune o radIo- grafIe toracIc. 447 Durere Izolat RadIografIe TemporIzare ClIseu expIrator, utIl deseorI n a pereteluI toracIc toracIc 2-6 sptmnI InvestIgarea unuI pneumotorax (n afara uneI sau a uneI supape prIn corp durerI pleurale) strIn. DIspnee RadIografIe Recomandat acut toracIc DIspnee RadIografIe Recomandat cronIc toracIc Febr cu semne RadIografIe Recomandat de atIngere toracIc parenchImatoas, alterare a strII generale, dIsfonIe, dIsfagIe, sIndrom de ven cav superIoar HemoptIzIe RadIografIe Recomandat Urmat eventual de o toracIc bronhofIbroscopIe sI de CT. InfecII ale cIlor RadIografIe Nerecomandat respIratorII toracIc superIoare InsufIcIen RadIografIe Recomandat DImensIunIle corduluI, semne cardIac, toracIc de edem pulmonar. valvulopatII PatologIe RadIografIe Nerecomandat NumaI la modIfIcarea semnelor cardIac, toracIc de rutIn sau sImptomelor. urmrIrea HTA PleurezIe RadIografIe Recomandat Se Impune radIografIe n decu- toracIc bIt dorsal sau control scopIc pentru colecII nchIstate. PneumonIe la RadIografIe Recomandat Pentru confIrmarea dIsparIIeI adult (control) toracIc opacItII; controlul nu trebuIe realIzat naInte de 10 zIle, deoa- rece evoluIa poate fI lent. Pneumotorax RadIografIe Recomandat DeseorI vIzualIzat maI bIne pe toracIc un clIseu expIrator. Tuse cronIc RadIografIe Recomandat toracIc TraumatIsm GrIla| costal Nerecomandat O fractur costal nu modIfIc toracIc mInor de rutIn tratamentul; se practIc un sIngur clIseu (vezI capItolul de urgene). 448 Rad1ograf1a capu1u1 1 a feJe1 Context c!InIc RecomandrI ComentarII Durere dento- RadIografIa La cererea Interes pentru clIseele dentare, maxIlar cranIuluI specIalIstuluI panoramIce. Cefalee RadIografIa Nerecomandat RadIografIIle capuluI, sInusurI- cranIuluI lor sau coloaneI cervIcale sunt rareorI utIle n absena semnelor sau sImptomelor neurologIce localIzate. Corp strIn RadIografIa Recomandat n caz de antecedente de trau- metalIc Intra- cranIuluI matIsm ocular sau IntervenIe orbItar sau neurochIrurgIcal. IncIdene IntracranIan specIale pentru orbIt. LItIaz salIvar RadIografIa Amnat de la Tablou clInIc de InflamaIe post- (InvestIgare) feeI 2 la 6 sptmnI prandIal a uneI glande sub- mandIbulare sau parotIde. De completat deseorI cu o sIalo- grafIe. Cele dou explorrI pot fI nlocuIte de CT. Demen, RadIografIa Nerecomandat O radIografIe a capuluI nu este epIlepsIe cranIuluI utIl spre deosebIre de CT sau IRM n funcIe de caz. SImptome de RadIografIa Nerecomandat CT sau IRM n funcIe de avIzul ureche medIe cranIuluI specIalIstuluI. sau Intern Incluznd vertI|ul SInuzIt RadIografIa Nerecomandat O ngrosare a mucoaseI nu este cranIuluI de rutIn specIfIc sI poate survenI la pa- cIenI asImptomatIcI; cazurIle rezIstente necesIt avIzul ORL- IstuluI. La copIl: CT de la nceput. UrmrIrea unuI TeleradIo- Recomandat La sfrsItul tratamentuluI sI la tratament grafIe 3-5 anI dup tratament. ortodontIc Tratament TeleradIo- Nerecomandat ortodontIc grafIe maI mult de (urmrIrea una pe an unuI pacIent naIntea nceperII tratamentuluI) 449 TulburrI ale RadIografIa La cererea CT n caz de traumatIsm, lezIunI artIculaIeI cranIuluI specIalIstuluI degeneratIve, osteonecroz, temporo- patologIe InfecIoas sau mandIbulare InflamatorIe. IRM pentru studIul dInamIcII dIscale. TulburrI vIzuale, RadIografIa Nerecomandat ClIseele standard sunt rareorI de motrIcItate cranIuluI patologIce, Iar semnele nega- ocular, stra- tIve nu au nIcI o valoare. CT bIsm, sau IRM trebuIe solIcItate de nIstagmus, urgen n cazul suspIcIonrII mIdrIaz uneI patologII IntraorbItare, In- tracranIene sau cervIcale. Rad1ograf1e de co1oan cerv1ca1 Context c!InIc RecomandrI ComentarII Cefalee RadIografIe Nerecomandat de coloan cervIcal Durere RadIografIe Amnat de la 2 Durerea cervIcal este secun- cervIcal de coloan la 6 sptmnI dar anomalIIlor dIscale sau nontraumatIc cervIcal lIgamentare, nedetectabIle pe clIseele standard. Durere RadIografIe Amnat de la 2 AnomalIIle degeneratIve cervIcal de coloan la 6 sptmnI debuteaz precoce la adult sI cronIc, meca- cervIcal nu exIst paralelIsm anatomo- nIc, Izolat clInIc. Examenul trebuIe reco- mandat n caz de semne neuro- logIce de suspIcIune a uneI pa- tologII nedegeneratIve sau n caz de durerI rebele. BIlan naIntea RadIografIe Recomandat kInezIterapIeI de coloan cervIcale cervIcal NevralgIe RadIografIe Amnat de la 2 cervIco- de coloan la 6 sptmnI brahIal cervIcal TortIcolIs RadIografIe Amnat de la 2 TortIcolIsul se datoreaz uneI nontraumatIc de coloan la 6 sptmnI contracturI: nu se observ nIcI cervIcal o anomalIe osoas n general. Se recomand dac tortIcolIsul persIst. 450 Tumor, fractur, RadIografIe Recomandat InfecIe sau de coloan artrIt cervIcal cervIcal (suspIcIune) PatologIe RadIografIe Nerecomandat PatologIa degeneratIv este vertebro- de coloan frecvent la subIecII n vrst bazIlar, cervIcal sI nu se poate precIza dac ea vertI| afecteaz sI arterele vertebrale. Rad1ograf1e de co1oan 1oraca1 Context c!InIc RecomandrI ComentarII DorsalgIe RadIografIe Amnat de la 2 PatologIa degeneratIv este mecanIc de coloan la 6 sptmnI caracterIstIc vrsteI mature. sau traumatIc toracIc ExamInarea este rareorI utIl n absena semnelor neurologIce sau a suspIcIunII de tumor sau InfecIe. DorsalgIe pe RadIografIe Recomandat EfIcace pentru dIagnostIcul de teren osteo- de coloan tasare vertebral, dar nu sI porotIc toracIc pentru cuantIfIcarea demInera- lIzrII. Tumor, fractur, RadIografIe Recomandat suspIcIune de de coloan InfecIe sau toracIc artrIt dorsal (suspIcIune) Rad1ograf1e de co1oan 1ombar Context c!InIc RecomandrI ComentarII KInezIterapIe RadIografIe Nerecomandat lombar de coloan de rutIn (bIlan InIIal) lombar LombalgIe acut RadIografIe Amnat de la 2 Ma|orItatea pacIenIlor se vIn- nontraumatIc de coloan la 6 sptmnI dec rapId sub tratament lombar medIcal; clIseele aduc rareorI InformaII Interesante n absen- a anomalIIlor bIologIce. LombalgIe RadIografIe Nerecomandat ModIfIcrIle degeneratIve sunt cronIc comun, de coloan de rutIn foarte frecvente sI puIn specI- fr suspIcIune lombar fIce n tImpul vrsteI adulte, clInIc lIpsInd un paralelIsm radIo- de InfecIe clInIc. ExcepII: durere persIs- sau tumor tent sI progresIv sau prezen- a de semne neurologIce. Cu- tarea lIzeI IstmIce la tnr sau tasarea vertebral la vrstnIc. 451 LomboscIatIc, RadIografIe Amnat 2 Nu se amn n caz de anomalIe cruralgIe de coloan sptmnI neurologIc sau bIologIc; comune lombar clIseul dorso-lombo-pelvIn pos- tero-anterIor sI profIlul de an- samblu sunt sufIcIente n prIma faz. Osteoporoz RadIografIe Recomandat FIabIl pentru dIagnostIcul de coloan tasrIlor vertebrale, dar nu pentru lombar cuantIfIcarea demIneralIzrII. SpIna bIfIda RadIografIe Nerecomandat AproxImatIv 10% dIn populaIe ocult fr de coloan prezInt anomalII lombosacrate sImptome sau lombar mInore. semne clInIce (suspIcIune) Tumor, fractur, RadIografIe Recomandat InfecIe sau de coloan artrIt lombar lombar (suspIcIune) Rad1ograf1a de baz1n 1 o1dur1 ExpIorarea com!nat s!stemat!c a coIoane! Iomare ! a az!nuIu! nu sunt jus- t!f!cate: art!cuIa!!Ie sacro-!I!ace ! coxo-femuraIe sunt v!z!!Ie pe cI!euI oe coIoan Iomar oe fa (oe Seze), ! este necesar o !no!ca!e spec!f!c pen- tru soI!c!tarea s!muItan a ceIor oou examene. Context c!InIc RecomandrI ComentarII Durere meca- RadIografIe Amnat de la 2 nIc a coapseI de bazIn la 6 sptmnI sI sold Tumor, fractur, RadIografIe Recomandat InfecIe, artrIt de bazIn a bazInuluI sau teren partIcular (cortIcoterapIe) RadIografIa de IncIdene Recomandat NumaI n caz de sImptoma- artIculaII specIfIce tologIe acut. sacroIlIace Rad1ograf1e de cocc1s Context c!InIc RecomandrI ComentarII Durere netrauma- RadIografIe Amnat de la 2 tIc coccIdIan de coccIs la 6 sptmnI TraumatIsm RadIografIe Nerecomandat Rezultatul radIografIeI nu coccIdIan de coccIs de rutIn Influeneaz tratamentul. 452 Rad1ograf1e de genunch1 Context c!InIc RecomandrI ComentarII BIlan naInte de RadIografIe Recomandat artrografIe, CT de genunchI sau IRM Durere mecanIc RadIografIe Amnat de la 2 FuncIe de durere. de genunchI de genunchI la 6 sptmnI LezIunea RadIografIe La cererea lIgamentuluI de genunchI specIalIstuluI ncrucIsat Boala Osgood- RadIografIe Nerecomandat NeregularItatea apofIzar Schlatter de genunchI de rutIn nu este specIfIc, cel maI bun semn radIologIc fIInd ngrosarea prIlor moI; clI- seele nu servesc dect pentru elImInarea alteI pa- tologII locale. SIndrom RadIografIe Recomandat ClIseu comparatIv de fa femuro-patelar de genunchI n ortostatIsm, profIl strIct n flexIe de 20-30 n IncI- den axIal de 30-45, cu cvadrIcepsul decontractat; n absena subluxaIeI externe a rotuleI se practIc aceeasI IncIden axIal n rotaIe extern (RMO, 1994-IV). Tumor, fractur, RadIografIe Recomandat artrIt sau de genunchI reumatIsm al genunchIuluI (suspIcIune) Rad1ograf1e de g1ezn 1 p1c1or Context c!InIc RecomandrI ComentarII Durere plantar, RadIografIe Recomandat ClIseu de profIl cu scopul aponevrozIt de pIcIor cutrII tulburrIlor de plantar statIc. Interes pentru eco- grafIe. Gut RadIografIe Nerecomandat NumaI n caz cu probleme de pIcIor de rutIn de dIagnostIc dIferenIal. Hallux valgus RadIografIe AvIz ClIseu cerut naInte de de pIcIor specIalIzat chIrurgIa ortopedIc. 453 Tumor, fractur, RadIografIe Recomandat InfecIe, artrIt de glezn sau reumatIsm al sI pIcIor glezneI sI pIcIo- ruluI (suspIcIune) Rad1ograf1e de pumn Context c!InIc RecomandrI ComentarII InstabIlItate RadIografIe La cererea carpIan de mn specIalIstuluI SIndrom de RadIografIe La cererea AnalIza preoperatorIe a canal carpIan de mn specIalIstuluI structurIlor osoase adIa- cente. Tumor, fractur, RadIografIe Recomandat InfecIe, artrIt de mn sau reumatIsm al mInII (suspIcIune) Rad1ograf1e de screen1ng a sche1e1u1u1 Context c!InIc RecomandrI ComentarII Metastaze RadIografIe Nerecomandat ScIntIgrafIa recomandat osoase de schelet de prIm IntenIe. ClIsee (cutare) centrate pe zonele de fIxare. MIelom RadIografIe Recomandat RadIografIe a scheletuluI de schelet axIal. ScIntIgrafIa nu este recomandat (frecvente re- zultate negatIve). Rad1ograf1e de screen1ng ar11cu1ar Context c!InIc RecomandrI ComentarII PatologIe RadIografIe Nerecomandat Centrare pe artIculaIIle artIcular artIcular de rutIn sImptomatIce; Interes InflamatorIe de ansamblu pentru scIntIgrafIe. ExcepIe: bIlanul InIIal efectuat de specIalIst. Rad1ograf1e abdom1na1 pe go1 Context c!InIc RecomandrI ComentarII ApendIcIt Abdomen Nerecomandat Cu excepIa copIluluI mIc. pe gol 454 ColIc nefretIc Abdomen Recomandat pe gol ConstIpaIe Abdomen Nerecomandat NumerosI adulI normalI pe gol sunt constIpaI, semnele ra- dIologIce fIInd nespecIfIce. DIaree Abdomen Nerecomandat pe gol Durere abdomIna- Abdomen Nerecomandat Nu aduce InformaII utIle, l nespecIfIc, pe gol cu excepIa cIstIteI recIdI- retenIe de urIn, vante sau rezIstente la cIstIt acut, tratament n Ideea uneI hematemez sI lItIaze asocIate. melen, suspI- cIune de ulcer Mas tumoral Abdomen Nerecomandat IndIcaIe pentru ecografIe, abdomInal pe gol de rutIn urmat n caz de dubIu de palpabIl CT. PancreatIt Abdomen Recomandat EvIdenIerea calcIfIcrIlor. cronIc pe gol RadIografIe de profIl sau sec- Iune de tomografIe plan. PatologIe bIlIar, Abdomen Nerecomandat IndIcaIe pentru ecografIe anevrIsm de aort, pe gol sI/sau CT. RadIografIa pancreatIt acut abdomInal pe gol este utI- l n caz de complIcaII dI- gestIve sau probleme de dIagnostIc dIferenIal. PIelonefrIt acut Abdomen Recomandat Ca sI ecografIa. pe gol DImensIunea talIeI Abdomen Nerecomandat EcografIa este examenul rInIchIlor pe gol de rutIn maI sImplu; radIografIa ab- domInal pe gol urmat de CT este maI precIs: Inte- res pentru urmrIre. Mamograf1a Strateg!a cea ma! performant asoc!az examenuI cI!n!c, mamograf!a, uneor! ecograf!a (Ia oec!z!a rao!oIoguIu!), eventuaI compIetate cu punc!e gh!oat. Ch!ar oac mamograf!a const!tu!e cea ma! un tehn!c oe oep!stare precoce a canceruIu!, totu! nu are o sens!!I!tate oe 100%: o mamograf!e negat!v nu excIuoe o!agnost!cuI oe cancer. Context c!InIc RecomandrI ComentarII Cancer de sn MamografIe Recomandat (semne evocatoare) 455 Scurgere mamar MamografIe Recomandat AsocIat cu galactografIa. unIpolar FactorI de rIsc MamografIe Recomandat Sunt de rIsc crescut pentru cancer femeIle cu 2 antecedente la de sn: rude de gradul I, dIntre - hIstologIcI (n care una a avut cancer de tImpul uneI sn naInte de 40 anI; cu 3 IntervenII antecedente de gradul I anterIoare) IndIferent de vrst. PrIma -antecedente mamografIe trebuIe efectua- famIlIale (rude t cu 5-10 anI naIntea de gradul unu) vrsteI la care a survenIt prImul cancer. MastodInIe, fr MamografIe Nerecomandat semne clInIce Nodul mamar la MamografIe Nerecomandat IndIcaIe de ecografIe: can- o femeIe sub 25 anI de prIm IntenIe cerul este rar n aceast grup de vrst, Iar mamo- grafIa este dIfIcIl de Inter- pretat datorIt densItII snIlor. Nodul mamar MamografIe Recomandat palpabIl RetracIe veche MamografIe Nerecomandat a mamelonuluI TerapIe hormo- MamografIe Recomandat NumaI dac pacIenta nal substItutIv urmeaz un program de a menopauzeI depIstare n mas sau (examen sIste- IndIvIdual. matIc naIntea sI n tImpul) GInecomastIe MamografIe Nerecomandat NumaI n caz de confuzIe bIlateral de rutIn cu adIpomastIa. Dep1s1area 1nd1v1dua1 a canceru1u1 de sn 1a feme11e as1mp1oma11ce fr fac1or1 de r1sc Context c!InIc RecomandrI ComentarII ScreenIng IndIvIdual MamografIe Nerecomandat pentru cancerul de de rutIn sn dup 69 anI ScreenIng IndIvIdual MamografIe Nerecomandat ncepnd cu 40 de anI, pentru cancerul de de rutIn la cel mult 2 anI. sn naInte de 50 anI 456 ScreenIng IndIvIdual MamografIe Recomandat Reducerea mortalItII a pentru cancerul fost dovedIt. MamografIa de sn ntre trebuIe fcut la cel mult 3 50 sI 69 anI anI. Nu se repet o mamo- grafIe normal maI des de un an la o pacIent asImp- tomatIc, chIar dac prezIn- t factorI de rIsc. EXAMENE RAD1OLOG1CE CU SUBSTAN{E DE CONTRAST Tranz11 bar11a1 a1 esofagu1u1 Nu se exam!neaz tractuI o!gest!v numa! rao!oscop!c. Rao!ograf!!Ie ser!ate sunt oI!gator!!. Nu are sens pract!carea unu! tranz!t ar!tat n pr!m !nten!e na!n- tea une! enooscop!! naIte, cu excep!a contra!no!ca!e! aceste!a sau a or!entr!! cI!n!ce ctre o stenoz sau un o!vert!cuI. Context c!InIc RecomandrI ComentarII Durere toracIc, TranzIt Nerecomandat Refluxul sI esofagIta sunt hernIe hIatal, esofagIan maI bIne susInute prIn reflux gastro- clInIc, tranzItul barItat esofagIan fIInd de Interes mInIm. Re- fluxul sI hernIa hIatal sunt frecvente sI pot fI prezente chIar sI atuncI cnd dure- rea toracIc are alt cauz. Refluxul este IntermItent, absena sa neexcluzndu-l. EndoscopIa este recoman- dat dac sImptomele de reflux sunt rezIstente la tra- tament (suspIcIune de eso- fagIt). DIsfagIe TranzIt Recomandat DIstIncIa dIntre dIsfagIa esofagIan numaI n caz real (cu blocarea tranzItu- de orIentare luI alImentar la un anumIt clInIc spre nIvel) sI un vag dIsconfort stenoz sau Independent de deglutIIe dIvertIcul sau de IngestIa alImentelor. esofagIan Pentru tulburrIle de motrI- cItate se IndIc manometrIa esofagIan. HIpertensIune TranzIt Nerecomandat Se IndIc fIbroscopIa eso- portal esofagIan gastrIc pentru depIstarea varIcelor. 457 Tranz11u1 bar11a1 a1 s1omacu1u1 1 duodenu1u1 !no!ca!!Ie o!n prezentuI mater!aI se aoreseaz cono!!e! n care toate metooeIe !mag!st!ce stau Ia o!spoz!!a rao!oIoguIu!. n caz contrar !no!ca!!Ie vor f! restruc- turate IocaI n func!e oe pos!!I!t!. ExameneIe rao!oIog!ce sunt oe ev!tat ca !rao!ante. Nu este cazuI s se efectueze oe pr!m !nten!e un tranz!t ar!tat eso- gastro-ouooenaI na!ntea une! enooscop!! naIte, cu excep!a une! contra!no!- ca!! pentru aceasta sau a une! or!entr! cI!n!ce spre o stenoz sau un o!vert!cuI esofag!an. Nu este !no!cat examenuI ar!tat Ia oInav! as!mptomat!c!. Context c!InIc RecomandrI ComentarII Controlul la TranzIt Nerecomandat EndoscopIa este maI sen- dIstan dup o barItat de rutIn sIbIl pentru detectarea IntervenIe gastro- uneI eventuale anomalII. chIrurgIcal pe duodenal TranzItul barItat poate fI utIl tractul dIgestIv pentru verIfIcarea golIrII superIor gastrIce, a anatomIeI sI mo- trIcItII IntestInuluI subIre. DIspepsIe TranzIt barItat Nerecomandat IndIcaIe pentru fIbroscopIe gastro- n caz de ndoIal asupra duodenal uneI lezIunI organIce. PatologIe TranzIt barItat Nerecomandat IndIcaIe de ecografIe pancreatIc gastro- sI/sau endoscopIe sI/sau sau bIlIar duodenal CT. HemoragIe TranzIt barItat Nerecomandat IndIcaIe de endoscopIe. gastro- gastro- IntestInal duodenal Ulcer duodenal TranzIt barItat Nerecomandat CIcatrIzarea unuI ulcer (control) gastro- face dIfIcIl aprecIerea duodenal evoluIeI sale: suprave- gherea clInIc este sufIcIen- t. Eventual endoscopIe. Ulcer gastrIc TranzIt barItat Nerecomandat Unele ulcere gastrIce sunt (control) gastro- malIgne; IndIcaIe de endo- duodenal scopIe cu bIopsIe. Tranz11 bar11a1 a1 1n1es11nu1u1 subJ1re Context c!InIc RecomandrI ComentarII MalabsorbIe, TranzIt barItat Nerecomandat Recomandat dac endo- dIaree cronIc de rutIn scopIa cu bIopsIe IntestIna- l este normal sau ndoIel- nIc. OcluzIe acut a TranzIt barItat Nerecomandat Examenul poate fI IntestInuluI perIculos. subIre 458 OcluzIe cronIc TranzIt barItat Recomandat TranzItul barItat al IntestI- sau recIdIvant nuluI subIre este examenul a IntestInuluI de elecIe. MaI prezInt subIre Interes ecografIa sI CT. PatologIe Infla- TranzIt barItat Recomandat Interes pentru ecografIe sI matorIe a IntestI- CT asocIate. nuluI subIre (ex: boal Crohn) HemoragIe TranzIt barItat Recomandat Dup fIbroscopIe gastrIc IntestInal de a doua sI colonoscopIe. cronIc sau IntenIe recIdIvant 1r1gograf1e !r!gograf!a nu este recomanoat na!ntea une! coIonoscop!!; este o!mpotr!v !no!cat n cazuI n care coIonoscop!a este !mpos!!I, !ncompIet sau con- tra!no!cat (anevr!sm voIum!nos aI aorte! aoom!naIe, !nsuf!c!en caro!ac sau resp!rator!e sever contra!no!cno anestez!a). !r!gograf!a cu ouIu contrast este ut!I numa! oac coIonuI este suf!c!ent pregt!t; oac pregt!rea coIonuIu! nu este pos!!I !r!gograf!a nu treu!e reaI!zat. Context c!InIc RecomandrI ComentarII ColopatIe Inflama- IrIgografIe Nerecomandat IndIcaIe pentru torIe sau tumor, colonoscopIe. sugerate prIn durere abdomI- nal, rectoragIe, anomalII de tranzIt recente ColIt pseudo- IrIgografIe Nerecomandat membranoas dup antIbIotIce DepIstarea uneI IrIgografIe Nerecomandat IndIcaIe de colonoscopIe tumorI de colon de rutIn n prIm IntenIe la pacIen- II cu rIsc crescut; IrIgogra- fIa cu dublu contrast va fI realIzat dac colonosco- pIa a fost ImposIbIl sau In- complet. DIaree sugernd IrIgografIe Nerecomandat IndIcaIe pentru o gastro-enterIt coprocultur. DIvertIculIt OpacIfIere Nerecomandat De preferat CT-ul pelvIn cu colIc de rutIn opacIfIere colIc (cu sub- 459 stane hIdrosolubIle dac se suspIcIoneaz o perfo- raIe). Melen IrIgografIe Nerecomandat IndIcaIe de endoscopIe care nu trebuIe s ntrzIe IntervenIa n caz de hemo- ragIe masIv. RectocolIt IrIgografIe Nerecomandat IndIcaIe de endoscopIe. hemoragIc Rad1ograf1a c11or b111are Context c!InIc RecomandrI ComentarII ColIc bIlIar, OpacIfIerea Nerecomandat IndIcaIe pentru ecografIe. colecIstIt, Icter cIlor bIlIare LItIaza cIlor ColangIografIe La cererea De preferat bIlIare prIncIpale Intravenoas specIalIstuluI colangIografIa naInte de IntraoperatorIe. colecIstectomIe sub celIoscopIe (suspIcIune) Urograf1e 1n1ravenoas - U1V Context c!InIc RecomandrI ComentarII Cancer de UIV Nerecomandat NumaI n caz de suspIcIu- prostat de rutIn ne a afectrII aparatuluI reno-urInar superIor. Cancer de vezI- UIV Recomandat c urInar HematurIe UIV Recomandat Dac UIV este normal se solIcIt o ecografIe + CT. Nerecomandat cnd he- maturIa este tIpIc nefrologI- c (context, analIza urIneI) sau prIma cIstIt hematurI- c la o femeIe. ColIc nefretIc UIV Nerecomandat RadIografIa abdomInal pe de rutIn gol sI ecografIa pot fI realI- zate. UIV de urgen n colI- ca nefretIc sever sau com- plIcat (rezIstent la trata- ment, febrIl) sau dubIu dIag- nostIc. UIV la dIstan este n general recomandat n 460 funcIe de rezultatele eco- grafIeI sI terenuluI lItIazIc. CIstIt recIdIvant UIV Nerecomandat IndIcaIe de radIografIe sau rezIstent la de prIm IntenIe abdomInal pe gol, tratament la o ecografIe reno-vezIcal femeIe tnr + cIstografIe retrograd. DIsurIe UIV Recomandat Cu clIseu mIcIonal. nonprostatIc HIpertensIune n UIV Nerecomandat UIV nu este sensIbIl absena uneI pentru dIagnostIcul stenozeI patologII urInare de arter renal. Nu sI are lo- cul n cazul uneI HTA usoare (140-180 mm Hg/90-105 mm Hg) necomplIcate, n absena ele- mentelor de orIentare clInIc sau bIologIc spre o HTA se- cundar, sau ca prIm Inten- Ie n scop etIologIc. Adenom de UIV Nerecomandat De preferat ecografIa care prostat permIte evaluarea aparatu- necomplIcat luI urInar superIor sI golI- rea vezIcal. Este supe- rIoar n cazul asocIerII cu debItmetrIa urInar. Nu se face UIV de prIm IntenIe n cazul sImptomelor de adenom necomplIcat fr antecedente urologIce. InfecIe urInar UIV Recomandat la brbat Mas tumoral UIV Nerecomandat IndIcaIe de ecografIe + CT. renal PIelonefrIt acut UIV Nerecomandat Recomandat dac ecogra- la femeIe de rutIn grafIa sI clInIca suspIcIo- neaz un obstacol; cuplat cu CT n caz de pIelonefrIt complIcat. RetenIe de urIn UIV Nerecomandat IndIcaIe pentru ecografIe pentru studIul aparatuluI urInar superIor sI cutarea cauzeI n urma tratamentu- luI retenIeI prIn cateterIsm; UIV dup aceea. 461 Adenom de UIV Recomandat n general preoperator. prostat complIcat Ure1rograf1e re1rograd De nIocu!t prefera!I cu t!mpuI m!c!onaI aI une! U!V. Context c!InIc RecomandrI ComentarII DIsurIe UretrografIe Nerecomandat NumaI dac UIV este retrograd de rutIn neclar. UretrIt UretrografIe Nerecomandat retrograd de rutIn Saccorad1cu1ograf1e Context c!InIc RecomandrI ComentarII ClaudIcaIe Sacco-radIcu- La cererea Examen preoperator. radIcular, lografIe specIalIstuluI canal lombar ngust ScIatIc, Sacco-radIcu- La cererea LocalIzarea preoperatorIe a cruralgIe lografIe specIalIstuluI uneI hernII dIscale atuncI comune cnd CT sI IRM sunt neconcludente. Ar1rograf1a genunch1u1u1 Context c!InIc RecomandrI ComentarII Corp strIn Intra- ArtrografIe Nerecomandat Se solIcIt un artro- artIcular, de genunchI Izolat scanner (avIz specIalIzat). condromatoz LezIunea ArtrografIe Nerecomandat IRM poate fI IndIcat lIgamentuluI de genunchI preoperator. ncrucIsat LezIunea cartIla- ArtrografIe Nerecomandat Urmat de un artro- |uluI femuro- de genunchI Izolat scanner (dac clIseele patelar standard nu arat o pensa- re a InterlInIeI artIculare). LezIune ArtrografIe Recomandat AlternatIv pentru IRM menIscal de genunchI (neagresIv dar scump). SIndrom femuro- ArtrografIe Nerecomandat ClIseele standard sunt patelar de genunchI sufIcIente. Tumor sIno- ArtrografIe Nerecomandat SolIcIt IRM. vIal, sInovIt de genunchI vIlonodular 462 Ar1rograf1e de umr Context c!InIc RecomandrI ComentarII Corp strIn ArtrografIe Nerecomandat Se solIcIt artro-scanner. Intra-artIcular de umr Izolat InstabIlItatea ArtrografIe Nerecomandat Se solIcIt artro-scanner umruluI de umr Izolat (numaI dac clIseele stan- dard sunt normale). Ruptura capsuleI ArtrografIe La cererea ArtrografIa urmat de rotatorIlor de umr specIalIstuluI artro-scanner este la fel de efIcace, maI IeftIn dar maI agresIv dect IRM. Ar1rograf1a ar11cu1aJ111or ver1ebra1e pos1er1oare Context c!InIc RecomandrI ComentarII LombalgIe ArtrografIa La cererea LombalgIe rezIstent la cronIc artIculaIIlor specIalIstuluI tratament sI legat de o posterIoare artroz posterIoar. LomboscIatIc ArtrografIa Nerecomandat comun artIculaIIlor de prIm IntenIe posterIoare H1s1ero-sa1p1ngograf1e Context c!InIc RecomandrI ComentarII HemoragIe HIstero- Nerecomandat NumaI dac ecografIa este genItal salpIngografIe de rutIn neconcludent sau normal. InducIa HIstero-salpIn- Recomandat Face parte dIn bIlanul etIo- ovulaIeI (bIlan gografIe logIc care trebuIe s naInte de) precead ntotdeauna prIma InducIe. InfecIe HIstero-salpIn- ContraIndIcat genItal nalt: gografIe endometrIt, salpIngIt (suspIcIune) SterIlItate HIstero-salpIn- Recomandat de StudIul permeabIlItII gografIe a doua IntenIe tubare (sI cutarea malfor- maIIlor uterIne). Dacryo-c1s1ograf1e Context c!InIc RecomandrI ComentarII LcrImare Dacryo- Recomandat La cererea specIalIstuluI. cIstografIe 463 S1a1ograf1e Context c!InIc RecomandrI ComentarII LItIaz salIvar SIalografIe Amnat de la 2 Precedat de un clIseu fr la 6 sptmnI pregtIre. n faa tumefIerII postprandIale a uneI glande submandIbulare sau paro- tIde. Poate fI nlocuIt de CT. PatologIe SIalografIe La cererea SIalografIa poate fI utIl. InfecIoas sau specIalIstuluI InflamatorIe salI- var, sIndromul Gougerot-S|gren Examene cu con1ras1 mu111p1e Context c!InIc RecomandrI ComentarII Cutarea canceruluI Examene Nerecoman- DescoperIrea canceruluI prImItIv ca orIgIne a cu contrast date prImItIv dIgestIv sau metastazelor multIple. multIple urInar modIfIc foarte Ex: tranzIt barItat rar tratamentul. gastro-duodenal, IrIgografIe, UIV etc Ang1ograf1a (ar1er1ograf1e, f1ebograf1e) Context c!InIc RecomandrI ComentarII ArterIopatIa ArterIo- La cererea ClInIca sI eco-doppler pun membrelor grafIe specIalIstuluI IndIcaIa. ArterIografIa nu se InferIoare |ustIfIc dect preoperator sau pentru tratament per- cutan. HTA usoar ArterIo- Nerecomandat Nu are sens pentru orIenta- necomplIcat grafIe re etIologIc n cazul uneI HTA usoare (140-180 mmHg/ 90-105 mmHg) necomplI- cat, n absena semnelor de orIentare clInIc sau bIologIc spre o HTA se- cundar. FlebIt Flebo- La cererea Eco-doppler este de prIm grafIe specIalIstuluI IntenIe. FlebografIa este IndIcat dac eco-doppler este neconcludent sau teh- nIc ImposIbIl. 464 EmbolIsmul FlebografIe La cererea Urmreste precIzarea pulmonar perIferIc n specIalIstuluI surseI de embolII sI permI- contInuarea te tratamentul profIlactIc cavografIeI (fIltre cave). COMPUTER TOMOGRAF1A CT aoom!naI ! peIv!n nu treu!e oe pr!nc!p!u reaI!zate Ia feme!a grav!o. Rao!oIoguI treu!e s cunoasc pos!!I!t!Ie oe o!m!nuare a oozeIor ! oe reoucere Ia m!n!m a !rao!er!! cr!staI!nuIu!, ma! aIes Ia pac!en!! ce neces!t CT repetate. n pIus, oe cte or! este pos!!I, treu!e s se gnoeasc Ia o aIterna- t!v ne!rao!ant, cum ar f! ecograf!a sau !RM. n c!uoa !rao!er!!, CT reprez!nt ceI ma! un examen n numeroase s!tua!! cI!n!- ce aoom!naIe, torac!ce, cereraIe sau rah!o!ene. Este cea ma! s!mpI metoo pentru reaI!zarea !IanuIu! major!t!! afec!un!Ior maI!gne, !ncIus!v a I!m- foameIor ! pentru controIuI rezuItateIor ch!m!oterap!e!. Preoperator furn!zeaz !nforma!! ut!Ie asupra maseIor compIexe; postoperator are !no!ca!! numeroase pentru oep!starea compI!ca!!Ior. De asemenea, are un roI !mportant n trauma- t!sme ! este o uneaIt f!a!I pentru gh!oarea orenajeIor ! !ops!!Ior. CT cefa11c !RM a nIocu!t CT n numeroase !no!ca!!. Totu!, n caz oe contra!no!ca!e pen- tru !RM, tomograf!a este oe aIes; s!m!Iar n cazur! oe urgen, atunc! cno !RM nu este o!spon!!I. Context c!InIc RecomandrI ComentarII Cefalee acut CT cefalIc Recomandat Cutarea uneI hemoragII brutal menIngIene, a hIdrocefalIeI acute sau a uneI mase tu- morale IntracranIene. CT normal nu exclude dIag- nostIcul de hemoragIe. Cefalee cronIc: CT cefalIc Nerecomandat - neorganIc sI funcIonal (mIgren, durerI vasculare ale feeI) - organIc: cu CT cefalIc Recomandat PreferabIl IRM n cutarea debut precIs, lezIunIlor expansIve progresIv, IntracranIene. PrezInt nocturn, Interes fundul de ochI nsoIt de semne (edem papIlar). neurologIce - vrst adult, CT cefalIc Nerecomandat MaladIe Horton (VSH cres- febr, ngrosarea cut, bIopsIe arterIal). arterelor temporale 465 ConfuzIe acut CT cefalIc Recomandat OrIentare etIologIc. Demen CT cefalIc Recomandat O sIngur CT n faza InIIa- l pentru elImInarea uneI cauze organIce: hIdrocefa- lIe, mas tumoral, hema- tom subdural cronIc. IRM este recomandat n caz de dIagnostIc ndoIelnIc de hIdrocefalIe cu presIune normal. EpIlepsIe: CT cefalIc Nerecomandat IndIcaIe de IRM dup prIma crIz de rutIn EEG. ImagIstIca este de preferat n caz de epIlepsIe focal. IRM sau CT reco- mandate n urgen n caz de febr, defIcIt neurologIc, com, traumatIsm sau SIDA. EpIlepsIe CT cefalIc Nerecomandat Fr IndIcaIe de ImagIstIc , cunoscut cu excepIa modIfIcrIlor (control) sImptomatologIeI, rezIsten- la tratament (IRM). HemIparez, hemIplegIa: - brutal: AVC, CT cefalIc Recomandat AsIgur un dIagnostIc etIo- AV tranzItorIu logIc: Infarct, hemoragIe, tumor. ElImIn un hema- tom care contraIndIc antI- coagulantele. - progresIv CT cefalIc Nerecomandat IndIcaIe de IRM n cuta- rea uneI mase tumorale. InfecIe CT cefalIc Nerecomandat IRM maI sensIbIl; CT n cerebral de rutIn urgen dac IRM este Im- posIbIl. ImagIstIca nu tre- buIe s ntrzIe tratamentul. PIerdere scurt CT cefalIc Nerecomandat ntI ECG sau EEG n a cunostIneI funcIe de caz. Scleroz n plcI CT cefalIc Nerecomandat Mult maI puIn sensIbIl dect IRM. NeuroSIDA CT cefalIc Nerecomandat IRM este maI sensIbIl. CT de rutIn n urgen dac IRM este ImposIbIl; n acest caz dac CT rezolv problema 466 se elImIn IRM. ImagIstIca nu trebuIe s ntrzIe tra- tamentul. SIndrom CT cefalIc Nerecomandat ExcepIe: form atIpIc sau parkInsonIan rezIstent la tratament (cu- tarea uneI encefalopatII ano- xIce, a unuI AVC sau a uneI tumorI). Tumor CT cefalIc Nerecomandat IndIcaIe pentru IRM. cerebral prImItIv sau secundar, hIdrocefalIe VertI|, tulburrI CT cefalIc Nerecomandat IRM poate fI cerut de un de echIlIbru specIalIst dup un examen clInIc, neurologIc sI vestI- bular n cutarea sclerozeI n plcI, a unuI neurInom de acustIc sau a uneI afec- IunI vasculare. CT 1n ORL Context c!InIc RecomandrI ComentarII Acufene Izolate CT ORL La cererea ntotdeauna dup otosco- specIalIstuluI pIe urmat eventual de IRM, angIo-IRM, eco-doppler sau CT al stncII. AnosmIe CT ORL La cererea ntotdeauna dup endo- specIalIstuluI scopIe nazal. CT-ul lameI cIuruIte a etmoIduluI n cu- tarea uneI etIologII malfor- matIve sau tumorale. IRM n caz de tumor. DImInuare a CT ORL La cererea ntotdeauna dup otoscopIe, acuItII specIalIstuluI audIometrIe + potenIale senzItIve evocate audItIve; - CT pentru urechea medIe (InfecIe, colesteatom, le- zIune, traumatIsm) - IRM pentru neurInom de acustIc (sau menIngIom, patologIe InfecIoas sau InflamatorIe). 467 DIsfonIe CT ORL La cererea NumaI dup larIngoscopIe. specIalIstuluI Eventual completat cu CT toracIc. EpIstaxIs CT ORL La cererea NumaI dac endoscopIa specIalIstuluI nazal arat o tumor (ex- cepIonal). LItIaz salIvar CT ORL La cererea MaI sensIbIl dect clIsee- specIalIstuluI le standard. OtalgIe CT ORL La cererea CT preoperator de ureche cronIc specIalIstuluI medIe n caz de InfecII cronIce recIdIvante. SuspIcIune de CT ORL Nerecomandat ExcepIe: n caz de dubIu osteoscleroz de rutIn dIagnostIc, dup esec chI- rurgIcal sau form excep- Ional endocohlear. SInuzIt: - acut CT ORL Nerecomandat Dup examenul foselor - cronIc La cererea nazale. Eventual de la specIalIstuluI nceput la copIlul mare. CT s1oma1o1og1c Context c!InIc RecomandrI ComentarII AnomalII congenI- CT exocranIu Recomandat n vederea stabIlIrII tale ale masI- cu recon- soluIeI terapeutIce. vuluI facIal strucIe 3D DInI InclusI CT stoma- Nerecomandat tologIc CT neuro-of1a1mo1og1c Context c!InIc RecomandrI ComentarII Scdere bIlateral CT neuro- La cererea Examene oftalmologIce a acuItII vIzuale oftalmologIc specIalIstuluI complementare; IRM pentru atIngerea cIlor vI- zuale IntracranIene. Scdere unIlate- CT neuro- La cererea PatologIe ocular (medII ral a acuItII oftalmologIc specIalIstuluI transparente, retIn): exa- vIzuale: patologIe men oftalmoscopIc (FO), a ochIuluI sau ecografIe orbItar. de conducere PatologIe de nerv optIc sau (nerv optIc) cI vIzuale: CT sau IRM. NeuropatIe optIc cu FO normal: IRM. 468 Corp strIn CT neuro- Recomandat Examen de practIcat Intraocular, oftalmologIc naIntea IRM dac exIst IntraorbItar, dubIu pe radIografIa cefalIc, standard (corp strIn sau necunoscut fIr metalIc InframIlImetrIc). DIplopIe sI CT neuro- La cererea IRM n caz de atIngere tulburrI oftalmologIc specIalIstuluI IntracranIan bnuIt, CT oculo-motorII sau IRM + ecografIe pentru suspIcIune de atIngere orbI- tar. OrbItopatIe CT neuro- La cererea Cu sau fr exoftalmIe, cu (bolI ale oftalmologIc specIalIstuluI sau fr dIplopIe: etIologIe orbIteI) InflamatorIe sI InfecIoas, tumoral, vascular, mal- formatIv. n toate cazurIle: CT pentru conIntor (orbI- t osoas sI sInus adIa- cent) sI IRM cefalIc pentru conInutul normal sau pato- logIc (ochI, nerv optIc, muschI). CT 1orac1c Numa! cu examen stanoaro compIet n preaIa!I Context c!InIc RecomandrI ComentarII Astm CT toracIc Nerecomandat de rutIn Cancer CT toracIc Recomandat AsocIat cu endoscopIa esofagIan sI pentru cancerul esofagIan bronsIc sau bronsIc. (bIlanul extensIeI) DIsecIe acut CT toracIc Recomandat NumaI cu CT spIral. de aort AlternatIv pentru ecogra- fIa transesofagIan; IRM sI arterIografIe n funcIe de condIIIle locale. DIsecIe CT toracIc Recomandat NumaI CT spIral, alternatIv cronIc, la IRM sau angIografIe anevrIsm preoperatorIe. Bronhoree CT toracIc Recomandat Cutarea bronsIectazIIlor. cronIc 469 DIspnee CT toracIc Recomandat Evaluarea atIngerII cronIc InterstIIale sau a uneI lezIunI medIastInale. EmbolIe CT toracIc Recomandat NumaI cu CT spIral. pulmonar ScIntIgrafIa (ventIlaIe- perfuzIe) sI angIografIa sunt alternatIve posIbIle n funcIe de condIIIle locale. EmfIzem CT toracIc La cererea Interes pentru probele specIalIstuluI funcIonale respIratorII - bI- lanul extensIeI, Interes pen- tru CT n emfIzemul bulos. HemoptIzIe CT toracIc Recomandat Cutarea tumorII, a bronsIec- tazIIlor sau a tuberculozeI. Metastaze CT toracIc Recomandat NecesIt prelucrrI de pulmonare ImagInI n ferestre multIple. (cutare sIstematIc) PatologIe CT toracIc Recomandat Examen de elecIe. InterstIIal pulmonar, bronsIectazII, nodul pulmonar solItar PerIcardIt CT toracIc La cererea NumaI CT spIral; constrIctIv specIalIstuluI alternatIv pentru IRM; eco- doppler pentru examenul funcIonal. PleurezIe CT toracIc La cererea Recomandat n exsudate specIalIstuluI (uneorI). PneumonIe CT toracIc Nerecomandat ExcepIe: absena regresIeI dup tratament sau suspI- cIune de abces. Pneumotorax CT toracIc Nerecomandat ExcepIe: dIagnostIcul dIfe- renIal cu o bul; etIologIa pneumotoraxuluI recIdIvant. SIndrom de ven CT toracIc Recomandat DIagnostIc etIologIc. cav superIoar Tuse cronIc CT toracIc Recomandat Dac explorrIle funcIona- neexplIcat le respIratorII sunt norma- le; cutarea tumorII sau bronsIectazIIlor. 470 OpacItIle CT toracIc Recomandat n cutarea componentelor toracIce masIve de structur (pleural, so- lId) sI a punctuluI de ple- care pulmonar sau pleural. DIsemInrI CT toracIc Recomandat ExtInderea lezIunIlor n tumorale cu straturIle anatomIce ale Interesare pereteluI toracIc. LezIunIle parIetal vertebrelor T 1 -T 4 . LrgIrea CT toracIc Recomandat LocalIzarea corect sI medIastInuluI structura orIcreI formaIunI pe radIografIe tumorale medIastInale. MIastenIa gravIs CT toracIc Recomandat SIngura metod sIgur de cu radIografIe evIdenIere a tImusuluI toracIc normal (resturI sau tImus restant) netumoral. CT abdom1na1 Context c!InIc RecomandrI ComentarII Abces CT Recomandat Examen de ales n specIal abdomInal abdomInal postoperator sI cnd eco- grafIa este mpIedIcat de gazele dIgestIve. Abces renal, CT Recomandat Cuplat cu UIV, maI perfor- pIelonefrIt abdomInal mant dect ecografIa. sever, recIdIvant sau complIcat AdenopatIe CT Recomandat Cu ecografIe prealabIl. abdomInal abdomInal Nerecomandat n caz de (cutare) ecografIe clar pozItIv. AnevrIsm de CT Nerecomandat ExcepIe: bIlan aort abdomInal de rutIn preoperator (Interes pentru abdomInal CT spIral, alternatIv pentru IRM); n urgen: suspIcIu- ne de fIsurare sau dIsecIe. Nu trebuIe s ntrzIe In- tervenIa. Cancer dIgestIv CT Nerecomandat Eventual asocIat cu eco- (bIlanul abdomInal endoscopIe preoperatorIe extensIeI) n funcIe de tIpul de cancer. n cutarea metastazelor ganglIonare sau hepatIce. 471 Cancer vezIcal CT abdomInal Recomandat Cutarea adenopatIeI. sI de prostat Recomandat pentru can- (bIlanul cerul de prostat dac exIs extensIeI) t o puternIc suspIcIune clInIc sI bIologIc pentru adenopatIe. CIroz, hepatIt CT abdomInal Nerecomandat EcografIe abdomInal de cronIc actIv, de rutIn de prIm IntenIe. Doppler carcInom pentru cIrculaIa port. hepatocelular DIrI|area puncIeI n caz de (cutare sau Insucces la ecografIe. supraveghere) Boala Crohn CT abdomInal Nerecomandat Cutarea abceselor. de rutIn DIvertIculIt CT abdomInal Recomandat Cu opacIfIere colIc (cu substane hIdrosolubIle n urgen sI rIsc de perfora- Ie). Mas tumoral CT abdomInal Nerecomandat n completare la ecografIe. abdomInal de rutIn Mas renal solI- CT abdomInal Recomandat BIlanul extensIeI unuI can- d, mas cer renal; dIstIncIe ntre complex chIst sI cancer necrozat, sau ndoIelnIc ntre angIomIolIpom sI alte la ecografIe tumorI. Metastaze CT abdomInal Recomandat Dac ecografIa furnIzeaz hepatIce date ndoIelnIce (obezItate, (cutare) explorare strIct Intercostal). Obstacol urInar CT abdomInal Nerecomandat NumaI dac este neelucI- (etIologIe) de rutIn dat prIn ecografIe sI UIV; la cererea specIalIstuluI. PancreatIt CT abdomInal Recomandat BIlan anatomIc sI control acut al colecIIlor; Interes prog- nostIc. PancreatIt CT abdomInal Recomandat AlternatIv ecografIa. cronIc PIelonefrIt CT abdomInal Nerecomandat acut sImpl Tumor abdo- CT abdomInal Recomandat Complementar ecografIeI. mInal: cutarea etIologIeI sI bIlanul extensIeI 472 Tumor CT abdomInal Recomandat De preferat CT-ul pentru suprarenalIan dIagnostIcul maseI tumora- prImItIv sau le (hIperaldosteronIsm, secundar CushIng, feocromocItom (cutare) secretant) sI IRM pentru dIagnostIcul etIologIc (tu- mor nesecretant). OblI- gatorIu n cazul protocolu- luI pentru cancer pulmonar. Icter CT abdomInal Nerecomandat Dup ecografIe oblIgatorIu. de rutIn PatologIe retro- perItoneal: - tumorI CT abdomInal Recomandat Pentru analIza structurII n scop dIagnostIc (punct de plecare, malIgnItate). - colecII (hematoame, abcese) CT abdomInal Recomandat ExtIndere; lezIunI osoase. TraumatIsmul CT abdomInal Recomandat Cu ecografIe prealabIl n abdomInal ca examen urgen. n cutarea de lezIunI nchIs complementar IntraparenchImatoase sau perIvIscerale hepatIce, sple- nIce, renale, pancreatIce. CT pe1v1n Context c!InIc RecomandrI ComentarII Cancer ovarIan CT abdomIno- Recomandat n specIal n cutarea (bIlan pelvIn adenopatIIlor. preoperator) Cancer de col, CT pelvIn Recomandat AlternatIv: IRM sau uro- cancer de endo- scanner pentru vIzualIza- metru (bIlan rea ureterelor n cancerul preoperator) de col uterIn, adenopatII. Cancer testI- CT abdomIno- Recomandat Examenul de ales pentru cular (bIlan pelvIn decelarea extensIeI preoperator) ganglIonare. Cancere pelvIne CT abdomIno- Recomandat ImedIat ce apar semnele tratate pelvIn clInIce evocatoare pentru (urmrIre) contInuarea evoluIeI. InfecIe genItal CT pelvIn Nerecomandat NumaI n absena dIagnos- nalt (endome- de rutIn tIculuI defInItIv ecografIc. trIte, salpIngIte) 473 Mas tumoral CT pelvIn Nerecomandat PrecIzeaz datele pelvIn de rutIn ecografIce: caracterIzare sI (dIagnostIc) extensIe. CT rah1d1an Context c!InIc RecomandrI ComentarII LomboscIatIc, cru- CT rahIdIan Amnat 4-8 ExcepIe: CT de urgen n ralgIe comun, sptmnI cazul uneI scIatIce paralI- nevralgIe cervIco- zante sau a unuI sIndrom brahIal (clInIc de de coad de cal; de aseme- orIgIne dIscal) nea la orIce bnuIal de ra- dIculalgIe sImptomatIc. Metastaze CT rahIdIan Nerecomandat NumaI pentru evaluarea n vertebrale de rutIn scop preterapeutIc a uneI metastaze vertebrale de|a dIagnostIcate pe clIseul standard la scIntIgrafIe sau IRM. Nerecomandat ca exa- men de screenIng (se In- dIc scIntIgrafIa). RahIalgII CT rahIdIan Nerecomandat Fr consecIn terapeu- comune cronIce tIc. ExcepIe: semne clInIce, bIologIce sau radIologIce standard evocnd o com- plIcaIe; o durere sImptoma- tIc ce evoc o patologIe InfecIoas, InflamatorIe, tu- moral sau extrarahIdIan. Artroz CT rahIdIan Nerecomandat Idem rahIdIan (supraveghere) LombalgIe, CT rahIdIan Nerecomandat Idem cervIcalgIe acut, lumbago de efort SacroIleIt CT rahIdIan Recomandat NumaI dac clIseele InfecIoas sau standard sunt normale sau InflamatorIe ndoIelnIce. (suspIcIune) SpondIlodIscIt CT rahIdIan Nerecomandat IndIcaIe pentru IRM. Tasare CT rahIdIan Nerecomandat RadIografIa standard poate vertebral de rutIn fI sufIcIent. n caz de pre- 474 zumIe a unuI proces ma- lIgn IRM este maI specIfIc dect CT, care va fI IndIcat numaI n cazul InsufIcIeneI prImeI. VertI| CT rahIdIan Nerecomandat CT membre Context c!InIc RecomandrI ComentarII Durere de sold CT de sold Nerecomandat IndIcaIe pentru IRM dac cu radIografIe clIseele standard sunt Insu- normal fIcIente pentru dIagnostIc. Fractura membre- CT de Recomandat Dac clIseele sImple, la lor InvIzIbIl pe membre nevoIe repetate dup 15 clIseele standard zIle, nu sunt sufIcIente. Osteom osteoId CT de La cererea Recomandat preoperator; membre specIalIstuluI Interes pentru scIntIgrafIe, pentru centrarea secIunI- lor dac clIseele standard sunt normale. OsteomIelIt CT de La cererea Cutarea sechestruluI (rol membre specIalIstuluI n IndIcaIa operatorIe), maI puIn efIcace dect IRM sau scIntIgrafIa pentru dIag- nostIcul precoce. SIndrom de CT de mn Nerecomandat DIagnostIc clInIc sI electro- canal carpIan de rutIn mIografIc. 1MAG1ST1C PR1N REZONAN{ MAGNET1C (1RM) !RM este acum ut!I!za!I n o!n ce n ce ma! numeroase s!tua!! cI!n!ce. Domen!!Ie pr!v!Ieg!ate rmn s!stemuI nervos centraI, s!stemuI osteo-art!cuIar, oncoIog!a, s!stemuI caro!ovascuIar ! peo!atr!a. !mportana sa crete ! pentru aIte spec!aI!t! cum ar f! oftaImoIog!a, enoocr!noIog!a ! ORL-uI. Progrese au fost fcute recent n !mag!st!ca func!onaI a cre!eruIu!, !mag!st!ca mamar, apI!ca!!Ie rao!oIog!e! !nterven!onaIe ooat cu pos!!I!tatea preIucrr!! !mag!n!Ior n t!mp reaI. n caz oe contra!no!ca!e pentru !RM, CT poate f! soI!c!- tat n numeroase rnour!. !no!ca!!Ie !RM ca gest oe pr!m !nten!e sunt I!m!- tate. CT preceoe !RM n major!tatea !no!ca!!Ior. 1RM cefa11c Context c!InIc RecomandrI ComentarII EpIlepsIe, semne IRM cefalIc Recomandat IRM este maI sensIbIl de localIzare dect CT pentru lezIunIle cerebral demIelInIzante, patologIa 475 de fos posterIoar, patologIa InfecIoas. 1RM rah1d1an Context c!InIc RecomandrI ComentarII CompresIe IRM rahIdIan Recomandat TrebuIe s fIe prIma examI- medular nare dup radIografIIle stan- dard. Metastaze IRM rahIdIan La cererea vertebrale specIalIstuluI ScIatIc, IRM rahIdIan Nerecomandat NumaI dac scIatIca, cru- cruralgIe, de rutIn ralgIa, nevralgIa cervIco- nevralgIe brahIal rebel la tratament cervIco- medIcal nu au fost elucIda- brahIal te de CT. comun SpondIlodIscIta IRM rahIdIan Recomandat NumaI dac clIseele stan- dard sunt normale sau exIs- t semne de compresIe medular sau radIcular. Tasare IRM rahIdIan Nerecomandat RadIografIa standard poate vertebral de rutIn fI sufIcIent pentru dIagnos- tIc; IRM poate fI recoman- dat n caz de suspIcIune de afectare malIgn, dar la dIstan de epIsodul acut. 1RM os1eo-ar11cu1ar Context c!InIc RecomandrI ComentarII Durere neetIche- IRM de sold Recomandat Pentru InvestIgarea n spe- tat de sold cIal a osteonecrozeI sau a algodIstrofIeI InvIzIbIle InI- Ial pe clIseele sImple. LezIune IRM de Recomandat AlternatIv pentru artro- menIscal genunchI grafIe care este maI agre- sIv dar maI IeftIn. LezIune tendI- IRM osteo- La cererea PreterapeutIc cnd clInIca noas sau artIcular specIalIstuluI sau ecografIa nu sunt con- lIgamentar cludente. (genunchI, glezn) 476 RecIdIva post- IRM de Recomandat ncepnd cu 1 an dup operatorIe a coloan IntervenIe, IRM dIferenIa- uneI scIatIcI lombar z fIbroza de recIdIva her- nIeI. Tumor osoas IRM osteo- La cererea TrebuIe executat naIntea malIgn artIcular specIalIstuluI bIopsIeI. 1RM pe1v1n Context c!InIc RecomandrI ComentarII Cancer de col IRM de pelvIs Recomandat AlternatIv pentru CT. sau corp uterIn (bIlanul extensIeI) EndometrIoz IRM de pelvIs Recomandat mpreun cu ecografIa. PatologIa IRM de pelvIs Nerecomandat NumaI dac ecografIa nu endometruluI de rutIn aduce InformaII sI hIstero- grafIa este ImposIbIl. PatologIe IRM de pelvIs Recomandat n completarea ecografIeI, gInecologIc maI ales dac aceasta este sau malformaIe neconcludent. fetal la gravId SC1NT1GRAF1A Este !mportant oe neIes c cea ma! mare parte a !nvest!ga!!Ior sunt vaIor!f!- cate opt!maI confruntnou-Ie cu aIte tehn!c! !mag!st!ce. Aceasta expI!c ter- men!! ut!I!za! n enumerarea ,oe pr!m !nten!e, oe a ooua !nten!e ! expIorr! compIementare. ProIemeIe cI!n!ce treu!e oef!n!te cIar, acestea oeterm!nno rao!otrasoruI ut!I!zat. Sc1n11graf1a apara1u1u1 os1eo-ar11cu1ar Context c!InIc RecomandrI ComentarII Durere osoas ScIntIgrafIe Recomandat HIperfIxarea osoas este neexplIcat osteo-artIcular de a doua nespecIfIc dar n cazul (algodIstrofIe, (alternatIv IntenIe unor radIografII negatIve osteonecroz, IRM sau CT n permIte asocIerea durerII tumor) caz de tumor) cu orIgInea osoas. IRM este maI sensIbIl sI maI precIs n dIagnostIcul etIo- logIc. CopII btuI ScIntIgrafIe La cererea ScIntIgrafIa permIte ghIda- osteo- specIalIstuluI rea explorrIlor radIologIce artIcular pe centrII de hIperfIxare. 477 PermIte descoperIrea lezI- unIlor traumatIce multIple, de multe orI necunoscute. Metastaze ScIntIgrafIe Recomandat ScIntIgrafIa permIte explo- osoase osteo- de prIm rarea scheletuluI n ansam- artIcular IntenIe blu fIInd maI sensIbIl de- ct radIografIIle standard. MIelom ScIntIgrafIe Nerecomandat ScIntIgrafIa osoas este osteo- negatIv n aproxImatIv artIcular 50% dIn mIeloamele cu localIzare osoas. OsteomIelIt ScIntIgrafIe Recomandat ScIntIgrafIa osoas este osteo-artIcular de a doua pozItIv precoce n InvestI- (alternatIv IntenIe garea osteomIelIteI, n tImp IRM sau CT n ce radIografIIle pot fI nor- caz de osteo- male prImele 2-3 sptmnI. mIelIt cronIc) Cupla|ul scIntIgrafIeI osoa- se cu scIntIgrafIa cu leu- cocIte marcate permIte s se fac dIstIncIa ntre o lezIune InfecIoas sI alte etIologII; IRM este maI sen- sIbIl sI maI precIs n dIagnostIcul etIologIc. Protez ScIntIgrafIe Recomandat Se cer ntI radIografIIle dureroas osteo- de a doua standard, o scIntIgrafIe artIcular IntenIe la normal permIte exclude- cererea rea uneI complIcaII semnI- specIalIstuluI fIcatIve. Poate fI utIl aso- cIerea uneI scIntIgrafII cu leucocIte marcate pentru a dIstInge InfecIa. TraumatIsm ScIntIgrafIe Recomandat ScIntIgrafIa este utIl atuncI osos osteo- de a doua cnd radIografIIle standard artIcular IntenIe sunt normale sau neconclu- (alternatIv CT) dente, n specIal n caz de fractur fr deplasare. Da- c durerea este foarte lo- calIzat se solIcIt CT de urgen. 478 Sc1n11graf1a apara1u1u1 gas1ro-1n1es11na1 Context c!InIc RecomandrI ComentarII DIvertIcul ScIntIgrafIe La cererea Meckel gastro- specIalIstuluI IntestInal HemoragIe ScIntIgrafIe Recomandat ScIntIgrafIe cu coloIzI sau gastro-IntestI- gastro- de a doua hematII marcate. Aceste nal acut IntestInal IntenIe dup explorrI sunt maI sensIbIle endoscopIe dect angIografIa sI pot de- tecta hemoragII cu debIt foar- te mIc pn la 0,1 ml/mIn. Tumor prImItIv ScIntIgrafIe Nerecomandat EcografIa sI/sau CT sI/sau hepatIc sau gastro- IRM sunt maI performante. splenIc IntestInal Sc1n11graf1a s1s1emu1u1 resp1ra1or (sc1n11graf1e cup1a1 ven111aJ1e 1 perfuz1e) Context c!InIc RecomandrI ComentarII Astm, bronho- ScIntIgrafIe Nerecomandat pneumopatIe respIratorIe cronIc EmbolIe ScIntIgrafIe Recomandat AlternatIve: angIografIa, CT pulmonar respIratorIe spIral. Interpretarea se face cu o radIografIe toracIc. Sc1n11graf1a card1ac Context c!InIc RecomandrI ComentarII InsufIcIen ScIntIgrafIe La cererea Evaluarea fracIeI de cardIac cardIac specIalIstuluI e|ecIe ventrIcular. Interes de a doua prognostIc dup Infarctul IntenIe, dup de mIocard. Supraveghere ecocardIografIe dup chImIoterapIe. IschemIe ScIntIgrafIe La cererea ScIntIgrafIe de perfuzIe mIocardIc cardIac specIalIstuluI mIocardIc cu thalIu sau de a doua IsonItrIlI. Detecteaz, loca- IntenIe, cuplat lIzeaz sI aprecIaz cu proba de efort. reversIbIlItatea IschemIeI mIocardIce. La pacIenII In- capabIlI de a susIne proba de efort se pot IndIca teste- le farmacologIce (dIpIrIda- mol, dobutamIn). 479 Sc1n11graf1e nefro-uro1og1c Context c!InIc RecomandrI ComentarII HTA fr patolo- ScIntIgrafIe Recomandat. Eco-doppler permIte gIe renal asocIa- nefro- Complementar aprecIerea talIeI rInIchIlor, t: cutarea uneI urologIc cu eco-doppler a calIbruluI arterelor stenoze de renale sI a rezIstenelor arter renal. vasculare Intrarenale. HTA greu Renograma IzotopIc controlabIl prIn detecteaz stenozele trIterapIe sau funcIonale sI exclude o asocIat uneI stenoz unIlateral semnI- IR progresIve. fIcatIv. AngIografIa dIgIta- lIzat, pe cale venoas, poate fI utIl. UIV nu este utIl (ndoIelnIc UIV mInu- tat). InfecII urInare ScIntIgrafIe Recomandat Evaluarea rsunetuluI renal (pedIatrIe) nefro-urolo- de a doua n evoluIe sau preoperator. gIc IntenIe, la cererea specIalIstuluI ObstrucIe cronIc ScIntIgrafIe Recomandat Detecteaz prezena sau de cI urInare nefro-urolo- de a doua IntenIe absena obstrucIeI sI apre- gIc cIaz funcIa renal separat. Reflux vezIco- ScIntIgrafIe Recomandat CIstografIa radIo-IzotopIc ureteral nefro-urolo- de a doua este o alternatIv la cIsto- gIc IntenIe, la grafIa convenIonal pentru cererea urmrIre. specIalIstuluI Sc1n11graf1a s1s1emu1u1 endocr1n Context c!InIc RecomandrI ComentarII HIperpara- ScIntIgrafIe La cererea LocalIzarea preoperatorIe a tIroIdIe endocrInIan specIalIstuluI. adenoamelor De prIm IntenIe paratIroIdIene. mpreun cu ecografIa + CT de a doua IntenIe HIpertIroIdIe ScIntIgrafIe Recomandat DIferenIere ntre boala endocrInIan de prIm IntenIe Basedow sI nodulul toxIc. Nodul tIroIdIan ScIntIgrafIe La cererea AprecIerea caracteruluI endocrInIan specIalIstuluI, funcIonal (cald sau rece) 480 de a doua Inten- al unuI nodul solId. Ie mpreun cu ecografIa TIroIdIt ScIntIgrafIe La cererea AprecIaz recuperarea endocrInIan specIalIstuluI funcIonal. Sc1n11graf1a 1n pa1o1og1a 1nfecJ1oas sau 1nf1ama1or1e Context c!InIc RecomandrI ComentarII Focar InfecIos ScIntIgrafIe cu La cererea ScIntIgrafIa cu leucocIte profund leucocIte specIalIstuluI marcate este maI perfor- (cutare) marcate sau mant n caz de sepsIs cu galIum postoperator, n tImp ce scIn- tIgrafIa cu galIum n afecIu- nIle InfecIoase sau tumo- rale (lImfom). Sc1n11graf1a 1n pa1o1og1a neuro-ps1h1a1r1c Context c!InIc RecomandrI ComentarII EpIlepsIe ScIntIgrafIe La cererea LocalIzarea focaruluI neuro- specIalIstuluI epIleptIc. psIhIatrIc RECOMANDR1 1N 1MAG1ST1CA DE URGEN{ Rad1ograf1a capu1u1 1n urgenJ ntrer!Ie funoamentaIe n caz oe traumat!sm cran!an sunt: 1. Ex!st semne n favoarea une! Iez!un! cereraIe? 2. Ex!st semne n favoarea unu! hematom extracereraI? 3. Ex!st o fractur cran!an ! ma! aIes oe az oe cran!u? 4. AIte organe sunt at!nse? CT rspunoe Ia toate aceste ntrer!, n t!mp ce rao!ograf!!Ie oe cran!u nu rspuno oect Ia ntrearea 3. CT nIocu!ete rao!ograf!!Ie oe cran!u ! treu!e reaI!zat oe pr!m !nten!e pentru ntrer!Ie 3 ! pos!!I 2 . ntrer!Ie che!e pentru !IanuI pac!entuIu! sunt: 1. Pac!entuI treu!e sp!taI!zat pentru supraveghere? 2. Este nevo!e oe CT cefaI!c? 3. Este necesar av!zuI unu! neuroch!rurg? RspunsuI Ia aceste ntrer! neces!t o strateg!e aoecvat ! un consens ntre spec!aI!t!. Recomanor!Ie apI!ca!Ie pentru pac!en!! aouI! prezentno un trau- mat!sm cran!an sunt apI!ca!Ie ! pentru cop!!. !no!ca!!Ie oe expIorare Ia cop!I treu!e fcute cu ma! mare Iarghee. Context c!InIc RecomandrI ComentarII 1.TraumatIsm RadIografIe Nerecomandat Dac nu locuIeste sIngur cranIan cranIan de poate fI externat cu o foaIe asImptomatIc urgen de supraveghere. Dac 481 Cefalee locuIeste sIngur va fI Inter- SenzaII ebrIoase nat pentru supraveghere. Hematom, ran, contuzIe sau abra- zIune a scalpuluI Absena semnelor dIn grupele 2 sI 3 2.TraumatIsm RadIografIe Nerecomandat n absena CT, radIografII cranIan cu cranIan de rutIn de cranIu sI supraveghere modIfIcarea de urgen clInIc. strII de constIen n momentul accIdentuluI sau ImedIat dup Cefalee progresIv IntoxIcaII (drogurI, alcool) IstorIc neconcludent al cIrcumstanelor accIdentuluI CrIze comIIale dup accIdent Vom AnemIe post- traumatIc PolItraumatIsme LezIunI facIale severe Semne de fractur de baz de cranIu PosIbIlItate de fractur cu depre- sIe sau lezIunI penetrante CopIl sub 2 anI sau suspIcIune de maltratare 3. TraumatIsm cranIan cu RadIografIe Nerecomandat CT de prIm IntenIe, alterarea strII cranIan eventual radIografII de constIen de urgen standard n scop (dup excluderea preoperator (plag uneI cauze penetrant). 482 toxIce, metabolIce sau comIIale) Semne neurologIce de focar Scderea progresIv a strII de constIen Plag penetrant Rad1ograf1e fac1a1 de urgenJ Context c!InIc RecomandrI ComentarII SInuzIt acut RadIografIe Nerecomandat facIal de urgen TraumatIsm RadIografIe Nerecomandat Ortopantomogram, fIlme mandIbular facIal de de rutIn Intrabucale + CT sunt cele urgen maI utIle. TraumatIsm RadIografIe Recomandat CT complementar n caz de facIal al eta|uluI facIal dIplopIe sI preoperator. medIu de urgen TraumatIsm RadIografIe Nerecomandat NIcI o examInare fr nazal facIal avIzul specIalIstuluI. de urgen TraumatIsm RadIografIe Nerecomandat Examenul clInIc este de ocular cu facIal de rutIn multe orI superIor clIseelor. suspIcIune de de urgen CT la cea maI mIc corp strIn suspIcIune de penetraIe IntracranIan sau n cazul problemelor de localIzare. Rad1ograf1e de urgenJ a co1oane1 cerv1ca1e 1 a g1u1u1 Context c!InIc RecomandrI ComentarII Corp strIn RadIografIa Recomandat Este dIfIcIl de dIferenIat un farIngIan sau de urgen dac corpul corp strIn de un cartIla| n treImea supe- a prIlor strIn este calcIfIcat. Poate fI necesa- rIoar a moI ale radIoopac r o endoscopIe sau un esofaguluI gtuluI tranzIt esofagIan. TraumatIsm ClIsee Recomandat n Se realIzeaz la dIstan, cervIcal: clIseele dInamIce urgen dup cteva zIle de ImobI- sunt normale, amnat lIzare cu mInerv. dar durerea persIst TraumatIsm RadIogra- Recomandat ClIseele de coloan cervI- cervIcal cu fIe de cal sunt dIfIcIl de Interpre- 483 durere urgen de tat sI necesIt o analIz coloan rIguroas a C1 sI T1. IncI- cervIcal denele oblIce se pot dovedI necesare, ca sI CT. TraumatIsm RadIografIe Recomandat ClIseele de coloan cervI- cranIan, de coloan cal sunt dIfIcIl de Interpre- polItraumatIsm cervIcal tat sI necesIt o analIz (pacIent de urgen rIguroas a C1 sI T1. InconstIent) IncIdenele oblIce se pot dovedI necesare, ca sI CT. Se asocIaz cu radIografII de coloan toracIc, lom- bar sI de bazIn. TraumatIsm RadIografIe Nerecomandat cranIan sau de coloan n absen facIal (pacIent cervIcal durerII constIent) de urgen cervIcale Rad1ograf1e de urgenJ de co1oan 1orac1c 1 1ombar Un traumat!sm oe coIoan cerv!caI poate masca un traumat!sm s!tuat ma! jos. Context c!InIc RecomandrI ComentarII PolItraumatIsm RadIografIe Recomandat AsocIat cu radIografII (pacIent de urgen cervIcale sI de bazIn. InconstIent) de coloan toracIc sI lombar TraumatIsm RadIografIe Recomandat lombar sau de urgen dorsal cu de coloan durere toracIc sI lombar Rad1ograf1e de urgenJ de baz1n 1 sacru Context c!InIc RecomandrI ComentarII TraumatIsm al RadIografIe Recomandat Examenul clInIc poate s bazInuluI la un pa- de urgen nu fIe fIabIl. FracturIle cIent InconstIent de bazIn sacruluI scap deseorI sau care nu se sI sacru neobservate. maI poate rIdIca dup o cdere TraumatIsm al RadIografIe Nerecomandat Nu schImb tratamentul. coccIsuluI de urgen de bazIn sI sacru 484 Rad1ograf1a de urgenJ a membre1or Context c!InIc RecomandrI ComentarII Corp strIn n prIle moI: - metal, stIcl, RadIografIe de Recomandat Cea maI mare parte a lemn vopsIt de urgen a stIclelor, ca sI unele membruluI vopselurI sunt radIoopace. - plastIc, lemn RadIografIe Nerecomandat Nu sunt radIoopace. De de urgen a preferat o ecografIe. membruluI TraumatIsm al RadIografIe Nerecomandat NumaI dac durerea este glezneI de urgen de rutIn pe partea posterIoar, la a glezneI vrful maleoleI Interne sau externe; Idem dac pacIentul nu poate face doI pasI pe fIecare pIcIor fr a|utor n ora urmtoare traumatIsmuluI (regulIle de la Ottawa). TraumatIsm al RadIografIe Nerecomandat Doar dac durerea apare la pIcIoruluI de urgen de rutIn baza metatarsIanuluI V, a medIu a pIcIoruluI scafoIduluI sau dac pacIen- tul nu poate face doI pasI pe fIecare pIcIor fr a|utor n ora urmtoare traumatIsmu- luI (regulIle de la Ottawa). Rad1ograf1a de urgenJ a po111rauma11sme1or Context c!InIc RecomandrI ComentarII PolItraumatIsm Toate punctele cItate anterIor Pentru torace s se evIte ma|or sunt valabIle, dar n caz de capcanele clIseelor n tulburrI de constIen trebuIe clInostatIsm. CT poate fI realIzat n afar de CT cefalIc: utIl. Pentru bazIn exame- 1 - clIseu de coloan cervIcal, nul clInIc nu este sufIcIent. toracIc sI lombar; Pentru abdomen clIseul 2 - un clIseu pulmonar; standard nu este utIl, cu 3 - un clIseu de bazIn. excepIa plgIlor penetran- te. EcografIa sI CT-ul sunt recomandate. n ceea ce prIveste aparatul urInar nu trebuIe uItate lezIunIle ar- terelor renale n socurIle 485 de deceleraIe: CT cu sub- stan de contrast sI/sau eco-doppler sunt recoman- date. Rad1ograf1e de urgenJ 1orac1c Context c!InIc RecomandrI ComentarII DIsecIe acut RadIografIe Nerecomandat CT de prIm IntenIe. de aort toracIc de urgen DIspnee acut RadIografIe Recomandat ClIseul n expIr poate fI utIl toracIc pentru cutarea unuI pneu- de urgen motorax sau a uneI supape n caz de corp strIn. Fractur RadIografIe Recomandat ProfIl sternal. sternal toracIc de urgen TraumatIsm RadIografIe Nerecomandat O fractur costal nu modI- toracIc mInor de grIla| costal de rutIn fIc tratamentul; este sufI- cIent un clIseu toracIc de fa. TraumatIsm RadIografIe Recomandat O fractur costal nedepla- toracIc moderat toracIc sat nu modIfIc tratamen- sau sever de urgen tul. ClIseul de fa are drept scop vIzualIzarea unuI pneu- motorax, revrsatuluI lIchI- dIan, a uneI contuzII pul- monare sau a unuI hemo- medIastIn. O radIografIe to- racIc normal nu elImIn o lezIune aortIc. TraumatIsm RadIografIe Recomandat ClIseele de fa sI/sau pro- toracIc prIn toracIc fIl, InclusIv oblIce caut un arma alb de urgen pneumotorax, o contuzIe pulmonar sau un revrsat pleural. Rad1ograf1a de urgenJ a abdomenu1u1 Context c!InIc RecomandrI ComentarII ApendIcIt RadIografIe Nerecomandat Doar la copIlul mIc. acut abdomInal pe gol 486 IngestIe de RadIografIe UneorI IndIcaIe n funcIe de corp strIn abdomInal recomandate sImptome. pe gol sI de torace de urgen Durere abdomI- RadIografIe Recomandat ClIseu n decubIt dorsal nal acut, abdomInal pentru aspectul gazelor sI sIndrom ocluzIv, pe gol radIografIe toracIc n orto- sIndrom statIsm pentru pneumope- perItoneal rItoneu sI patologIe pulmo- nar; abdomen pe gol n or- tostatIsm pentru sIndromul ocluzIv. Dac pacIentul nu poate menIne ortostatIs- mul, se face n decubIt late- ral stng cu raze orIzontale. PatologIe bIlIar, RadIografIe Nerecomandat IndIcaIe de ecografIe anevrIsm aortIc, abdomInal sI/sau CT. Poate fI utIl pancreatIt acut pe gol dac apar complIcaII sau probleme de dIagnostIc dIferenIal. PerforaIe abdo- RadIografIe Recomandat EcografIa sau CT mInal prIn abdomInal sIstematIce pentru bIlanul arm alb pe gol n lezIunIlor traumatIce. decubIt dorsal Dac pacIentul nu poate sI toracIc n menIne ortostatIsmul, se ortostatIsm face n decubIt lateral stng cu raze orIzontale. RetenIe acut RadIografIe Nerecomandat IndIcaII pentru ecografIe sI de urIn abdomInal endoscopIe dIgestIv. pe gol 1mag1s11c convenJ1ona1 de urgenJ a arbore1u1 ur1nar Context c!InIc RecomandrI ComentarII ColIc nefretIc RadIografIe Recomandat AsocIat ecografIeI. UIV de abdomInal urgen n colIcIle nefretIce pe gol severe sau complIcate (re- zIstente la tratament, febrI- le) sau dubIu dIagnostIc. PIelonefrIt RadIografIe Recomandat AsocIat ecografIeI. acut sImpl abdomInal pe gol 487 TraumatIsm Uretro- La cererea DeseorI n urgen amna- pelvIn, cIstografIe specIalIstuluI t; fr cateterIsm uretroragIe de excreIe retrograd al uretreI. Opac1f1erea de urgenJ a 1n1es11nu1u1 subJ1re Context c!InIc RecomandrI ComentarII OcluzIe acut de OpacIfIerea Nerecomandat ExamInarea poate fI IntestIn subIre de urgen a perIculoas. IntestInuluI subIre 1r1gograf1e de urgenJ Context c!InIc RecomandrI ComentarII DIvertIculIt IrIgografIe Nerecomandat De preferat CT cu opacIfI- de urgen de rutIn fIere colIc (cu substane hIdrosolubIle n caz de sus- pIcIune de perforaIe). Melen IrIgografIe Nerecomandat IndIcaIe de endoscopIe, de urgen care nu trebuIe s ntrzIe IntervenIa n caz de hemo- ragIe masIv. OcluzIe colIc IrIgografIe Recomandat IrIgografIa cu substane acut de urgen la cererea hIdrosolubIle nu trebuIe s specIalIstuluI ntrzIe IntervenIa chIrur- gIcal. PerforaIe, IrIgografIe La cererea CT de urgen + IrIgografIe fIstul de urgen specIalIstuluI cu substane hIdrosolubIle colIc pot fI utIle dar nu trebuIe s ntrzIe IntervenIa chIrur- gIcal. Ang1ograf1a de urgenJ Context c!InIc RecomandrI ComentarII EmbolIe AngIografIe Recomandat AlternatIv: CT spIral, pulmonar de urgen scIntIgrafIe. HemoragIe AngIografIe La cererea Interes pentru embolIzare. dIgestIv, genI- de urgen specIalIstuluI tal, hemoptIzIe, epIstaxIs grav, hemoragIe menIngeal IschemIa acut ArterIografIe La cererea Nu trebuIe s ntrzIe a membrelor de urgen specIalIstuluI tratamentul. InferIoare 488 FlebIte FlebografIe La cererea Eco-doppler de prIm de urgen specIalIstuluI IntenIe. FlebografIa este IndIcat cnd eco-doppler este ndoIelnIc sau tehnIc ImposIbIl. Ecograf1e abdom1na1 de urgenJ Context c!InIc RecomandrI ComentarII Abces EcografIe Recomandat EvIdenIaz bIne spaIIle abdomInal abdomInal subfrenIce sI subhepatIce, de urgen ca sI pelvIsul; maI puIn utI- l n regIunea ombIlIcal sI flancurI. Dac ecografIa este negatIv sau exIst o suspIcIune clInIc Impor- tant se solIcIt CT. ApendIcIt EcografIe Nerecomandat DIagnostIcul este esenIal acut abdomInal de rutIn clInIc; ecografIc poate fI de urgen concludent la pacIentul slab sau copIl. O ecografIe apendIcular normal nu elImIn dIagnostIcul de apendIcIt. Poate fI utIl cnd dIagnostIcul clInIc este dIfIcIl sau ndoIelnIc sI are rol n dIagnostIcul ab- ceselor apendIculare. MaI este utIlIzat, de preferIn pe cale endovagInal, pen- tru cercetarea patologIeI pelvIne n dIagnostIcul dI- ferenIal. ColecIstIt, EcografIe Recomandat angIocolIt abdomInal de urgen FIsur sau EcografIe Nerecomandat IndIcaIe pentru CT. dIsecIe de abdomInal aort de urgen abdomInal PancreatIt EcografIe Recomandat SIngurul scop este acut abdomInal cutarea calculIlor bIlIarI, de urgen controlul la dIstan a pre- zeneI sau abseneI pseu- dochIstelor. Pancreasul poa- 489 te fI greu explorat datorIt IleusuluI reflex. CT este maI sensIbIl pentru bIlan- ul anatomIc al zonelor de necroz. TraumatIsm EcografIe Recomandat AlternatIv: CT. abdomInal abdomInal de urgen Ecograf1e pe1v1n 1 obs1e1r1ca1 de urgenJ Context c!InIc RecomandrI ComentarII Durere pelvIn EcografIe Recomandat Context chIrurgIcal: acut, pelvIn de sarcIn extrauterIn metroragIe urgen (cuplat cu dozarea HGC), torsIune sau ruptur de chIst ovarIan. Context medIcal: salpIngIte. HemoragIe EcografIe Recomandat Se caut n urgen: genItal n obstetrIcal decolarea trofoblastIc, ImI- prImul trImestru nena de avort, lIza unuI la o sarcIn geamn, sarcIna extrauterI- normal n asocIat, mola. cunoscut HemoragIe EcografIe Recomandat SpItalIzare de urgen n genItal n pelvIn caz de placent praevIa trImestrul de urgen sau hematom retroplacen- al III-lea tar. PIerdere de EcografIe La cererea SpItalIzare de urgen. lIchId amnIotIc pelvIn specIalIstuluI n trImestrul de urgen al III-lea Ecograf1e ur1nar de urgenJ Context c!InIc RecomandrI ComentarII ColIc EcografIe Recomandat Eco-doppler este perfor- nefretIc urInar mant n dIagnostIcul obstruc- de urgen IeI. Absena dIlataIeI nu exclude un obstacol la debut. PIelonefrIt EcografIe Recomandat Ca sI radIografIa abdomI- acut sImpl urInar nal pe gol. de urgen PIelonefrIt EcografIe Nerecomandat CT este maI performant. sever sau urInar de rutIn 490 complIcat, de urgen abces renal Ecograf1e 1es11cu1ar de urgenJ Context c!InIc RecomandrI ComentarII TorsIune EcografIe Nerecomandat AvIz chIrurgIcal urgent. de testIcul testIcular de rutIn TorsIunea este un dIagnos- de urgen tIc clInIc; eco-doppler poa- te fI utIlIzat n caz de dubIu. Ecograf1e de urgenJ de o1d sau umr Context c!InIc RecomandrI ComentarII ArtrIt EcografIe Recomandat NumaI dac clIseele stan- InfecIoas de urgen dard sunt normale sau de sold ndoIelnIce; cutarea sau umr revrsatuluI artIcular. Ecograf1e ocu1ar de urgenJ Context c!InIc RecomandrI ComentarII SuspIcIune de EcografIe La cererea SuspIcIune de dezlIpIre de dezlIpIre de ocular specIalIstuluI retIn cu FO InvIzIbIl retIn de urgen (cataract, hemoragIe vI- troas). Ecograf1e dopp1er de urgenJ Context c!InIc RecomandrI ComentarII AccIdent Ische- Eco-doppler Recomandat n Interval foarte scurt. mIc tranzItor n de urgen terItorIul al trunchIurIlor carotIdIan supraaortIce FlebIt Eco-doppler Recomandat MaI puIn sensIbIl pentru venos tromboza venelor membre- de urgen lor InferIoare. nlocuIeste progresIv flebografIa mem- brelor InferIoare rezervat numaI cazurIlor ndoIelnIce sau tehnIc ImposIbIle. CT cefa11c 1 fac1a1 de urgenJ Context c!InIc RecomandrI ComentarII 1.- TraumatIsm CT cefalIc Nerecomandat Dac nu locuIeste sIngur cranIan de urgen poate fI externat cu o foaIe asImptomatIc de observaIe. n caz con- 491 - Cefalee trar, Internare pentru - SenzaIe ebrIoas supraveghere. - Hematom, rnIre, contuzIe, abrazIune a scalpuluI - Absena semnelor de la grupele 2 sI 3 2.- TraumatIsm cranIan CT cefalIc Recomandat n absena CT, radIografII cu modIfIcarea de urgen de cranIu sI supraveghere strII de constIen clInIc. n momentul accIdentuluI sau ImedIat dup. - Cefalee progresIv - IntoxIcaIe (drogurI, alcool) - IstorIc neconcludent al cIrcumstanelor accIdentuluI - CrIze comIIale dup accIdent - Vom - AmnezIe posttraumatIc - PolItraumatIsme - LezIunI facIale severe - Semne de fractur ale bazeI cranIuluI - PosIbIlItate de fractur cu depresIe sau lezIune penetrant - CopIl sub 2 anI cu suspIcIune de maltratare 3.-TraumatIsme CT cefalIc Recomandat CT de prIm IntenIe, even- cranIene cu de urgen tual radIografII standard n alterarea strII scop preoperator. de constIen (dup excluderea unor cauze toxIce, metabolIce 492 sau strI de comIIalItate) - Semne neurologIce de focar - Scdere progresIv a strII de constIen - Plag penetrant Cefalee acut CT cefalIc Recomandat n cutarea hemoragIeI brutal de urgen menIngIene prIn ruptur de anevrIsm (puncIa lom- bar nu se |ustIfIc cu CT normal), hIdrocefalIe acut sau proces nlocuItor de spaIu. La cererea specIa- lIstuluI pentru IndIcarea uneI arterIografII n caz de hemoragIe menIngIan. ConfuzIe acut, CT cefalIc Recomandat OrIentare etIologIc. com nontrau- de urgen matIc EpIlepsIe CT cefalIc Nerecomandat IndIcaIe de IRM dup prIma crIz de urgen de rutIn EEG. IRM sau CT de urgen- n caz de febr, defIcIt neurologIc, com, trauma- tIsm sau SIDA. Stare de ru CT cefalIc Recomandat CT de urgen n caz de epIleptIc de urgen agItaIe sau probleme anes- tezIce. HemIplegIe, AVC CT cefalIc Recomandat Poate asIgura un dIagnos- de urgen tIc etIologIc: Infarct, hemo- ragIe, tumor. ElImIn un hematom care contraIndIc antIcoagulantele. InfecIe CT cefalIc Recomandat NumaI dac IRM nu este cerebral + de urgen dIsponIbIl de urgen. SIDA ImagIstIca nu trebuIe s ntrzIe tratamentul. PIerdere de CT cefalIc Nerecomandat EEG sau ECG n funcIe cunostIn de urgen de caracterIstIcIle pIerderII de scurt de cunostIn. durat 493 SInuzIt acut CT cefalIc Nerecomandat de urgen TraumatIsm CT cefalIc Recomandat CT facIal sImultan cu CT cranIo-facIal de urgen cefalIc. sever CT rah1d1an de urgenJ Context c!InIc RecomandrI ComentarII Lumbago de efort, CT rahIdIan Nerecomandat Aceste examene pot fI lombalgIe sau de urgen recomandate dac datele cervIcalgIe acut clInIce sI paraclInIce IndIc o durere sImptomatIc, re- velatoare pentru o patologIe InfecIoas, InflamatorIe, tu- moral sau extrarahIdIan. Sacro-IleIt CT rahIdIan Recomandat NumaI dac clIseele stan- InfecIoas de urgen dard sunt normale sau n- doIelnIce. ScIatIc, cruralgIe CT rahIdIan Nerecomandat ExcepIe: CT de urgen n comun, nevralgIe de urgen faa uneI lomboscIatIce cervIco-brahIal paralIzante, sIndrom de coad de cal sau la cea maI mIc suspIcIune de ra- dIculalgIe sImptomatIc. SpondIlo- CT rahIdIan Recomandat NumaI dac clIseele stan- dIscIt de urgen dard sunt normale, ndoIel- nIce sau IRM nu este dIs- ponIbIl de urgen. TraumatIsm CT rahIdIan Nerecomandat NumaI dac clIseele stan- rahIdIan de urgen de rutIn dard sunt ndoIelnIce sau pentru bIlan preterapeutIc. CT spIral nlocuIeste tomo- grafIa convenIonal. CT 1orac1c de urgenJ Context c!InIc RecomandrI ComentarII DIsecIe acut CT toracIc Recomandat PreferabIl dac exIst CT de aort de urgen spIral. AlternatIve: ecogra- fIe transesofagIan, IRM sau angIografIe. EmbolIe CT toracIc Recomandat NumaI CT spIral. pulmonar de urgen ScIntIgrafIa (ventIlaIe-per- fuzIe) sI angIografIa sunt alternatIve posIbIle. 494 CT abdom1na1 1 pe1v1n de urgenJ Context c!InIc RecomandrI ComentarII Abces CT abdomInal Recomandat Examen de ales maI ales abdomInal de urgen postoperator sI cnd eco- grafIa este |enat de meteo- rIsm. Abces renal, CT abdomInal Recomandat Cuplat cu UIV, maI perfor- pIelonefrIt de urgen mant dect ecografIa. sever sau complIcat DIvertIculIt CT pelvIn Recomandat Cu IrIgografIe (cu sub- de urgen stane hIdrosolubIle). FIsurare, CT abdomInal Recomandat Nu trebuIe s ntrzIe dIsecIe de de urgen IntervenIa. aort OcluzIe, CT abdomInal La cererea apendIcIt de urgen specIalIstuluI PancreatIt CT abdomInal Recomandat BIlan anatomIc sI control acut de urgen al colecIIlor; Interes prog- nostIc. PIelonefrIt CT abdomInal Nerecomandat Dac radIografIa abdomI- acut sImpl de urgen nal pe gol sI ecografIa sunt normale. TraumatIsm CT abdomInal Recomandat AlternatIv ecografIa. abdomInal de urgen TraumatIsm CT abdomInal Recomandat Cuplat cu UIV. Eco- renal de urgen doppler n urgen poate fI (suspIcIune) utIl. 1RM de urgenJ Context c!InIc RecomandrI ComentarII CompresIe IRM de Recomandat medular urgen Lumbago de IRM Nerecomandat Aceste examInrI pot fI efort, lombalgIe rahIdIan recomandate dac datele sau cervIcalgIe de urgen clInIce sI paraclInIce suspI- acut cIoneaz o durere sImpto- matIc revelatoare pentru o patologIe InfecIoas, Infla- matorIe, tumoral sau ex- trarahIdIan. 495 B!BL!OGRAF!E SELECT!V 1. DurIeux P., Ravaud P. EvaIuat!on oes pract!ques meo!caIes en rao!oIog!e. J. RadIol 1995; 76:1009-1002. 2. RCR WorkIng Party. Mak!ng the est use of a oepartment of cI!n!caI rao!oIogy: gu!oe- I!nes for ooctors. Royal College of RadIologIsts, 4 th edItIon, London 1998. 3. Grossman Z. et coll. Cost effect!ve o!agnost!c !mag!ng: the cI!n!c!ans gu!oe. Mosby- Year Book ed., Inc., SaInt LouIs 1995. 4. Rapport d'un groupe scIentIfIque de l'OMS. L!mager!e en prat!que cI!n!que: pour un cho!x rat!onneI oes techn!ques oe o!agnost!c. OMS, Genve, 1990. 5. DuvauferrIer R, Kernen E. Strateg!es rao!oIog!ques oans Ies s!tuat!ons cI!n!ques usueIIes. MontpellIer, Sauramp mdIcal d., 1992. 6. EIsenberg R.L., MargulIs A.R. RadIology, Pocket reference. What to oroer when. PhIladelphIa LIppIncott Raven ed., 1996. 7. AmerIcan College of RadIology. Appropr!ate cr!ter!a for !mag!ng ano treatment oec!- s!ons, 1995. 8. Recommanoat!ons et references meo!caIes: Ies resumes oe IANDEM. Assurance maladIe, ScurIt socIale 1996. 9. RCR WorkIng Party. Influence of Royal College of RadIologIsts' guIdelInes on hos- pItal practIce: a multIcenter study. BMJ 1992; 304:740-743. ScIatIc, cruralgIe IRM rahIdIan Nerecomandat ExcepIe: CT sau IRM de comun, nevralgIe de urgen urgen n caz de lombo- cervIco-brahIal scIatIc paralIzant, sIn- drom de coad de cal sau la cea maI mIc suspIcIune de radIculalgIe sImptomatIc. SpondIlodIscIt IRM rahIdIan Recomandat NumaI dac clIseele stan- de urgen dard sunt normale sau exIst semne de compre- sIune medular sau radIcu- lar. 496