Marceanu L - Indreptar de Lucrari Practice in Orl

MĂRCEANU G.
LUIGI
ÎNDREPTAR DE LUCRĂRI PRACTICE ÎN

OTO-RINO-LARINGOLOGIE
PENTRU UZUL STUDENȚILOR
Editura Lux Libris

Brașov
2019
Editor: Bogdan Andreescu
2
Referenţi ştiinţifici: Conf.dr.med. Bobescu Elena

Universitatea Transilvania din Brașov
Șef lucr.dr.med. Codarcea Dorin
Universitatea Transilvania din Brașov
Editor: Dr.ing. Bogdan Andreescu
Procesare text: Autorul
Tehnoredactare: Autorul
Coperta: Dr.ing. Bogdan Andreescu
Corectura: Autorul
Editura nu este responsabilă pentru

eventualele încălcări ale dreptului de autor.
Editură acreditată CNCSIS, cod 201, poz.64
© Lux Libris, 2019
ISBN 978 – 973 – 131 – 424 – 2
Mărceanu G. Luigi Îndreptar de Lucrări Practice în Oto-Rino-Laringologie

În memoria celor de la care am învățat (Prof. Dr. ERMIL TOMESCU),
Cu recunoștință celor care m-au învățat (Prof.Dr. DOREL MANU),
Şi cu mulțumiri celor de la care încă mai învăț! (Prof.Dr. ALBU SILVIU)
4

5
CUPRINS
I. EXAMENUL CLINIC ÎN ORL: GENERALITĂŢI .......................................................7

A. EXAMENUL O.R.L.: PRINCIPII DE BAZĂ ...........................................................8
B. EXAMENUL CLINIC GENERAL AL CELORLALTE APARATE ŞI SISTEME ......9
C. EXAMINĂRILE PARACLINICE ............................................................................9
D. CONDIŢII DE LUCRU, INSTRUMENTAR ŞI ECHIPAMENTE ÎN ORL ..............10
II.ELEMENTE DE RINOLOGIE .................................................................................13

A. ELEMENTE DE ANATOMIE APLICATĂ..........................................................13
B. EXAMENUL SUBIECTIV (ANAMNEZA) ..........................................................15
C. EXAMENUL OBIECTIV ...................................................................................17
D. EXAMENUL FUNCŢIONAL .............................................................................27
E. EXAMINĂRILE PARACLINICE ........................................................................30
III. ELEMENTE DE FARINGOLOGIE........................................................................35

E. EXAMINĂRI PARACLINICE ............................................................................45
IV. ELEMENTE DE PATOLOGIE LARINGIANĂ ......................................................48

C. EXAMENUL OBIECTIV LARINGIAN ...............................................................50
D. EXAMENUL FUNCŢIONAL LARINGIAN .........................................................58
E. EXAMENĂRILE PARACLINICE ......................................................................59
V. ELEMENTE DE OTOLOGIE .................................................................................60

E. EXAMINĂRILE PARACLINICE ........................................................................80

6
VI. ELEMENTE DE EXAMINARE A APARATULUI VESTIBULAR ..........................82

A. ELEMENTE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE ..................................................82
C. EXAMENUL OBIECTIV VESTIBULAR ............................................................90
D. EXAMENUL FUNCTIONAL VESTIBULAR ......................................................99
1. VIDEONISTAGMOGRAFIA ŞI ELECTRONISTAGMOGRAFIA: ................. 99
2. PROBA CALORICĂ ....................................................................................100
3. PROBA ROTATORIE .................................................................................100
4. PROBA FISTULEI (PNEUMATICĂ) ...........................................................101
5. EXAMINARI AUDIOMETRICE ...................................................................101
6. VEMP (POTENTIALE EVOCATE MIOGENICE VESTIBULARE)...............102
7. VIDEO HEAD IMPULS TEST .....................................................................102
8. POSTUROGRAFIA STATICĂ SAU DINAMICĂ..........................................103
E. ALTE INVESTIGAŢII UTILE ÎN DIAGNOSTICUL AFECŢIUNILOR
VESTIBULARE ............................................................................................. 104
BIBLIOGRAFIE ....................................................................................................... 106

7
I. EXAMENUL CLINIC ÎN ORL: GENERALITĂŢI
Examinarea medicală a pacientului ORL se desfășoară, în general, după un plan

sistematizat, perfect integrat în ex. clinic general, plan ce cuprinde succint două mari
etape:
1. Examenul ORL propriu-zis, cu:
 Anamneza ORL (sau interogatoriul clasic - orientat pe
simptomatologia/ funcțiile org. ORL, „sindroamele organelor ORL”);
 Examenul de specialitate ORL: examen „cavitar”, orientat pe
decelarea modificărilor obiective specifice ale org. ORL;
 Examinări specifice fiecărui org. ORL în parte;
2. Examenul clinic general al pacientului, adică al celorlalte aparate și sisteme -
îndeosebi „vecinătățile” (necesită atenție maximă: ap. pulmonar, digestiv,
neuro, stoma, oftalmologic, cardiovascular ș.a.), alături de restul de
examinări paraclinice generale „clasice” necesare aprecierii stării lui generale
și a comorbidităților.
Procesul diagnosticului în patologia ORL are câteva etape “standard”: pacientul
se prezintă cu un simptom sugestiv pentru o afecțiune ORL, care în urma anamnezei
și examinării specializate a sferei ORL va presupune emiterea a câtorva diagnostice
diferențiale. Acestea la rândul lor, vor trebui a fi confirmate sau infirmate prin mijloace
diagnostic obiective. Finalul presupune confirmarea diagnosticului de certitudine al
afecțiunii, urmat de tratamentul său cel mai adecvat.
Figura 1 Etapele Procesului de Diagnostic în Specialitatea ORL [1]

8
A. EXAMENUL O.R.L.: PRINCIPII DE BAZĂ
Este constituit pentru toate organele specialității din câteva etape clare:
1. Anamneza sau examenul subiectiv ORL: este acea parte a anamnezei pacientului
ce se referă strict la organul ORL examinat și cuprinde în special sindroamele
specifice fiecărui organ ORL examinat, (modul lor de instalare, evoluție/istoric,
tratamente anterioare pentru acestea).
2. Examenul obiectiv (fizic) al organelor ORL: ce cuprinde în comun utilizarea

simțurilor noastre “tehnicizate” (instruite) în 5 etape succesive:
a) Inspecția: constă în examinarea cu ochiul liber, în lumină naturală, a

zonelor superficiale corespunzătoare organului examinat. Se pot observa
modificări de: formă, mărime, volum, raporturi, număr, suprafață, culoare,
mobilitate spontană, elemente patologice diverse (corpi străini),
modificări care trebuie apreciate și înregistrate (măsurate);
b) Palparea: completează inspecția aducând date despre: simetrie,

consistență, mobilitate, formă, sensibilitate, temperatură, modificări de
repere palpatorice normale, apariția de elemente palpatorice anormale
(crepitații, mobilitate anormală).
c) Auscultația și ascultarea pacientului: pentru vocea pacientului, respirația

sa, răspunsul la întrebări (orientare temporo-spațială, coeficient de
inteligență), precum și a zgomotelor patologice din zonele examinate (tu.
Vasculare-sufluri, beanța tubară - zgomote sincrone cu respirația,
zgomote la deglutiția comandată de lichide etc,)
d) Mirosirea (mirosul secrețiilor). Mirosul secrețiilor sugerează diverse

etiologii microbiene (anaerobi, stafilococi, coli) sau micotice, tumori
ulcerate suprainfectate, diabet zaharat, insuficiență renală etc.
e) Examenul endocavitar specific O.R.L. Practic toate organele de examinat

în ORL sunt „cavități”; aceasta necesită cunoașterea tehnicii, folosirea
corectă a luminii și o manualitate ce se obține prin exercițiu. Necesită de
asemenea o sursă de lumină bună, specul sau oglinzi speciale, uneori
instrumente supraspecializate (endoscoape).

9
3. Examenul funcțional al org. ORL: investighează funcțiile organelor din sfera

O.R.L. Uneori se poate face cu ușurință, alteori este necesară o aparatură și o
instruire de supraspecialitate. De regulă se face la sfârșitul anamnezei și a
examenului endocavitar, sistematic, pentru fiecare organ ORL în parte. Necesită
manevre și instrumentar specific și cunoștințe din domeniul specialităților de graniță.
B. EXAMENUL CLINIC GENERAL AL CELORLALTE APARATE ŞI

SISTEME
Cuprinde un scurt examen general: este indispensabil, pentru ca deseori cauza

sau efectele afecțiunii O.R.L. se descoperă la examenul general.
Înregistrarea unor constante fiziologice sau patologice: greutate, înălțime,
temperatură, analizele curente sangvine și urinare (examinările pentru bilanțul
aparatului circulator, renal, digestiv, respirator, metabolism etc.) sunt necesare și
pentru o eventuală pregătire pre-operatorie (ex. Preanestezic), testarea
cardiopulmonară și hepatorenală, testare la alergeni medicamentoși etc.
Corelațiile între patologia O.R.L. și patologia altor specialități sunt frecvente.
Atenție la comorbidități și medicația asociată !!!
C. EXAMINĂRILE PARACLINICE
Cuprind examinările paraclinice specifice fiecărui organ ORL și examinările

generale „clasice”. Cele mai importante categorii de examinări paraclinice:
 sunt reprezentate în principal de examenul imagistic (radiologic/CT/MRI)
„țintit” al organului ORL examinat și citologic/bacteriologic al secrețiilor
zonei;
 Examinările funcționale: sunt necesare în evaluarea funcțiilor ORL
afectate (audiometria, videonistagmografia, probe respiratorii, examinări
stroboscopice, etc.);
 Examinarea endoscopică cu biopsierea zonei. Biopsia se recoltează de
regulă în timpul sau după examenul endoscopic al cavităților ORL și este
necesară și imperativă pentru diagnosticarea certă a neoplaziilor ORL.
Examenul anatomopatologic al biopsiei din zona respectivă este capital;
 Examinările paraclinice generale (cardio, pulmonare, renale, hepatice,
hematologice-infecțioase etc) sunt necesare pentru constatarea
comorbidităților dar și pentru diagnosticul diferențial în specialitatea
O.R.L.;

10
D. CONDIȚII DE LUCRU, INSTRUMENTAR ȘI ECHIPAMENTE ÎN ORL
Evaluarea unui pacient ORL necesită câteva condiții particulare de examinare.

Pacientul ORL se examinează într-o cameră semiobscură (deoarece se
examinează „cavități”). Pacientul stă în scaunul de examinare ORL, iar medicul este
așezat pe scaunul din fața sa. Pacientul se examinează iluminând zona examinată
inițial (dacă este posibil) la lumină naturală, și apoi cu sfera ORL propriu-zisă, fie cu o
oglinda frontală fie cu altă sursă de lumină, fapt ce permite ca ambele mâini să ale
examinatorului să fie libere, sau endoscopic. De obicei toate aceste instrumente
(sursa de lumină și endoscopul) sunt integrate în „unit”-uri moderne multifuncționale.
Medicul se va spăla pe mâini înainte și după examinare, se va proteja permanent
de contactul cu secrețiile bolnavului prin: mănuși, mască, bonetă, ochelari/oglindă
frontală (se vor respecta normele de protecția muncii).
Sursele de lumină folosite în ORL sunt diverse.
Clasica oglindă frontală ORL este cea mai „veche” modalitate de examinare (și
cel mai ușor de folosit) ș are o serie de avantaje: axul luminos și cel al privirii
examinatorului se suprapun, deci medicul are libertate de mișcare a ambelor mâini.
Ea reflectă lumina unei surse luminoase situate în dreptul urechii stângi a pacientului
pentru un examinator dreptaci. Spotul luminos reflectat de oglindă trebuie orientat
înspre regiunea cavitară de examinat. Medicul privește cu ambii ochi, ochiul drept
privind prin orificiul oglinzii frontale. Lampa frontală cu halogen sau alte mijloace de
examinare, sunt eficiente dar au fiecare alte avantaje/dezavantaje.
Endoscopul rigid sau flexibil: are posibilitatea de iluminare directă a cavității
examinate, procedeu utilizat mai ales pentru manevrele ce permit și biopsierea
leziunii. Microscopul operator este un alt mijloc de examinare, ce mărește
semnificativ imaginea zonei, fiind utilizat în otologie și laringologie.
Toate aceste metode de iluminare și examinare utilizate în ORL pot fi cuplate la
un sistem de înregistrare video, necesar mai ales pentru urmărirea evoluției leziunilor
precum și pentru documentarea lor medico-legală ulterioară. Acest sistem este
integrat în „unit”-urile ORL menționate sau poate exista separat.
Figura 2 Unitate Modernă de Examinare ORL

http://www.adion.ro/5/117/Oglinda-frontala-90-si-100-
11
Figura 3 Sursa de Lumină cu Halogen Utilizată în ORL

https://liamed.ro/detalii_produs.php?id_produs=1485&id_clasa=380
Figura 4 Oglinda Clasică de Examinare ORL

http://latodis-med.com/aparatura-medicala/orl/oglinzi-frontale-orl-6005.html
Instrumentarul de bază în ORL este prezentat în figura 5.
Figura 5 Câteva Instrumente Specifice Specialităţii ORL

https://www.romedic.ro/set-instrumentar-orl-0H33258

12
Figura 6 Exemplu de Dotare a Cabinetului

HTTP ://WWW .SFATULMEDICULUI.RO/FIRME - MEDICALE /MEDFARM-
TRADING_1756/PRODUSE /000 A 08- DOTARE - CABINETE - ORL_9755

13
II. ELEMENTE DE RINOLOGIE
A. ELEMENTE DE ANATOMIE APLICATĂ
Viscerocraniul este sediul org. ORL. Bazele lor anatomice (regiunile topografice
profunde-sinusale) sunt „proiectate” pe zona externă a feței. Durerea spontană
apărută în aceste zone sugerează și permite presupunerea plauzibilă precum și o
localizare a patologiei rinosinusale.
Figura 7 Proiecțiile Sinusurilor Paranazale la Suprafața Feței [1]
Anatomia peretelui lateral al foselor nazale, cu raporturile sale anatomice

complexe este cheia înțelegerii simptomatologiei sinusale și a unui tratament corect.

14
Figura 8 Peretele Lateral al Foselor Nazale: Locul ae Drenaj al Diverselor Sinusuri

Paranazale [1]
Complexul „osteo-meatal”: este zona de întâlnire și drenaj între principalele

sinusuri anterioare ale fetei („carefour”), de importanță maximă în patologie și
tratamentul chirurgical (prin FESS, porțiunea sa numită proces unciform este de
regulă eliminată chirurgical, restabilindu-se evacuarea eficientă a sinusurilor vizate)
Figura 9 Complexul Osteo Meatal este elementul „cheie” în înțelegerea

Fiziopatologiei Afecțiunilor Sinusale, iar Procesul Unciform reprezintă „ținta”
Chirurgiei Funcționale Endoscopice Sinusale –FESS [1]
15
B. EXAMENUL SUBIECTIV (ANAMNEZA)
În cadrul anamnezei, pacientul este întrebat amănunțit în legătură cu

simptomatologia actuală, debutul, evoluția și severitatea acuzelor nasosinusale
prezente. Etapa constă în interogatoriul adresat specific simptomatologiei organului
și va pune în evidență țintit prezența „sindroamelor rinologice/nazale” (semne și
simptome caracteristice afecțiunilor nasosinusale):
1. „Sindroamele nazale”
1.1. Sindromul obstructiv, manifestat prin dificultate în respirația nazală,
concomitent respirație bucală, hiposmie, voce nazonată. („nas înfundat”).
Poate apărea și o senzație de deglutiție dificilă la trezirea matinală, datorită
uscării salivei;
1.2. Sindromul senzitiv: dureri la nivelul la nivelul piramidei nazale sau feței.
Durerea e localizata la piramida nazala, în zona proiecției superficiale a
sinusurilor anterioare ale feței, sau la baza craniului (în cazul sinusurilor
posterioare). Durerile pot iradia de aici în diferite alte regiuni: tâmplă, ceafă,
orbită, dinți. Bolnavii mai pot acuza hiperestezie nazala (senzații neplăcute
de “usturime” în fosele nazale sau chiar durere), anestezie, ( frecvent
asociata cu impresia subiectivă de obstrucție nazală-deși fosele sunt
permeabile, deoarece trecerea aerului prin fose nu mai este perceputa de
subiect.).
Durerea este inițial spontană și apoi se poate accentua prin provocare, prin
palpare. Interesează sediul ei la debut și evtl., iradierea sa ulterioară („în pata
de ulei”).
1.3. Sindromul secretor sau prezența secrețiilor nazale (rinoreea): bolnavul poate
acuza că „nasul curge”:
 rinoree seroasă (alergie sau inflamații virale),
 mucoasă (ca albușul de ou crud - inflamații cronice),
 mucopurulentă (cea mai frecventă - în sinuzite ac. și cr.),
 sanghinolentă (epistazis din tumori, inflamații), crustoasă (ozenă)
sau rino-licvoree (adică LCR scurs prin fistule congenitale sau
traumatice etmoido-nazale).
Secrețiile (rinoreea) pot fi prezente (sediu): anterioare, posterioare,
mixte , uni sau bilaterale. De regulă secrețiile în sinuzitele cronice se drenează
în rinofaringe daca nu sunt în cantitate mare (generând rinoree posterioară
cronică sau „picătura retronazala”)
1.4. Sindromul senzorial, constă în tulburări ale simțului olfactiv:
 Pot fi cantitative: hiposmia și anosmia („respiratorie”, periferică în
obstrucția nazală, sau „nervoasă” în nevrite de n. olfactiv),
hiperosmia (mai rară-la gravide);

16
 sau modificări calitative ale olfacției: parosmia (perceperea unui

miros inexistent sau denaturat, la gravide, epileptici, isterici) și
cacosmia (perceperea unui miros urât ce nu provine din exterior,
subiectivă la primii și obiectivă la cei cu sinuzite cornice
odontogene și ozenoși sau în tumori suprainfectate).
1.5. Sindromul vascular, produs de:
1. congestie (în inflamațiile acute, cronice, stază);
2. anemie (după aplicarea de vasoconstrictoare, faza incipienta a alergiilor
nazale);
3. hemoragie nazală: epistaxisul, care se manifestă, ca o scurgere de
sânge pe orificiile narinare (anterior), alteori numai drenat prin choane,
înspre faringe (posterior), de unde sângele poate fi apoi scuipat, înghițit
sau aspirat în căile aeriene.
2. Antecedentele personale și patologice în legătură cu afecțiunile rino-sinuzale:

o se întreabă despre profesia pacientului, despre obiceiurile acestuia (fumat,
alcool), despre dieta acestuia (cafea), despre activitatea fizică (sport), alte
medicații, droguri (inclusiv etnobotanice);
o Pacientul va fi întrebat dacă a mai avut suferințe naso-sinusale în
antecedente, operații, traumatisme etc.;
o date despre alte afecțiuni de care suferă pacientul (comorbidități) și despre
medicația curentă a acestora (dacă există):
 Tratamentul cu anticoagulante AINS: sângerări nazale;
 Tratamentul cu antihipertensive / vasodilatatoare: generează obstrucție
nazala;
 Tratamentul cu picături oftalmice → ajunge în fosele nazale;
 Trebuie acordată atenție alergiei la medicamente;
 Comorbidități generale frecvente (hepatopatii, HTA, DZ, CV,
hematologice, neurologice, endocrine, dermatologice, autoimune etc.):
 Endometrioza (epistaxis catamenial) și sarcina în evoluție (rinita
endocrina a gravidei)
3. Antecedente familiale - unele boli au transmitere genetică – alergia

17
Figura 10 Simptome frecvente în sinuzite [2]
C. EXAMENUL OBIECTIV
1. Inspecția se adresează primordial aspectului simetric (în repaos și în
mișcare) atât piramidei nazale cât și al ansamblului feței în general. Se
apreciază comparativ, aspectul celor doua hemifețe:
 Se inspectează regiunea fetei atât în repaos cât și în mișcare, cerând
bolnavului să execute anumite mișcări (grimase cu mușchii mimicii),
pentru a depista o eventuala paralizie facială n VII, periferică sau
centrală (mișcări cu mușchii mimicii: să se încrunte, să ridice
sprâncenele, să strângă pleoapele, să arate dinții, să fluiere, să-și
umfle obrajii);
 Piramida nazală poate avea forme diferite, fiziologic, în raport de sex,
rasă, dar vom considera malformații doar acele modificări care au un
aspect inestetic și asimetric (>15%) clar: deviații laterale, nasul în șa,
nasul încovoiat excesiv, defecte tegumentare.
Figura 11 Modificări ale piramidei nazale [2]

18
 Se poate utiliza și comparația cu o poză anterioară a pacientului (dintr-un act

de identitate);
 Cele mai multe afecțiuni decelate prin inspecție întâlnite la nivelul
feței/piramidei nazale, sunt cele dermatologice, posttraumatice, tumori, pareze
ale n. facial VII;
 în cazuri dubioase faceți poza leziunii cu telefonul mobil, alături de un element
comparator, posibil a fi necesar d.p.d.v. medico-legal !!! cereți pacientului
acordul prealabil !
Figura 12 Inspecția mișcărilor feței: anatomia și semiologia n. facial VII
2. Palparea: se palpează regiunea feței/nasului, cu delicatețe, simetric și

alternativ, pe rând pentru fiecare hemi-față, începând totdeauna cu partea zisă
„sănătoasă” (=„nedureroasă”). Trebuie diferențiată clar durerea spontană de
durerea provocată/accentuată prin palpare. De obicei prima dacă e prezentă,
este «augmentată» prin palpare (=caracter de obiectivitate al durerii!).
Palparea reliefurilor feței trebuie să fie sistematică, simetrică și „succesivă”:
(tehnica este utilă în toate traumatismele feței).
Ce căutăm: DEFORMĂRI și ACCENTUAREA DURERII SPONTANE
 se poate palpa o deformare, de regula posttraumatică, însoțită de durere în
punct fix,
 crepitații gazoase (în emfizemul subcutanat)
 crepitații osoase (în fracturi) și echimoze („în ochelar-monoclu” tipice, datorită
lezării ram. arterelor etmoidale anterioare).
 Mobilitatea anormală a piramidei în jumătatea sa superioară este semn sigur
de fractură a oaselor proprii nazale.

19
Figura 13 Proiecția durerii din afecțiunile sinusale [3]
 Durerea în „Zona de proiecție superficială a sinusurilor feței” poate fi durere

spontana și ulterior, accentuata prin palpare, în caz de sinuzită acută.
 Fiecare dintre sinusurile anterioare ale feţei are puncte palpatorii de elecție.
Aceste sunt locuri unde durerea spontana sinusală poate fi augmentata prin
palpare (= o transformam în durere „provocată”) devenind maximă:
1. sinusul frontal: se palpează la nivelul unghiului supero-intern al orbitei
și secundar la nivelul incizurii supraorbitare (la unirea treimii interne cu
treimea mijlocie a rebordului orbitar superior).
2. celulele etmoidale anterioare: se palpează în unghiul intern al orbitei.
3. sinusul maxilar: are două puncte de palpare: fosa canină (depresiunea
ce corespunde rădăcinii caninului superior) și orificiul infraorbitar al n.V,
(la aproximativ 5 mm. sub mijlocul rebordului orbitar inferior).
 Sediul durerii spontane și provocate în afecțiuni sinusale se afla totdeauna în
așa numita „Zona de proiecție” superficială specifică fiecăruia dintre sinusurile
feței! Din aceasta zona inițiala, durerea iradiază spre vecinătăți „in pata de
ulei”!
 Tumorile sinusurilor pot provoca și deformări și/sau «înmuieri» ale osului (prin
osteonecroza secundară) ce se palpează ca senzație de „minge ping-pong”
(mucocelul- complicație locala a sinuzitelor cronice)
 Afecțiunile n. V sunt cele mai mari generatoare de durere nevralgica
secundara (af. dentare)

20
Figura 14 Palparea feţei în traumatologia zonei ORL (1)
 Durerea faciala: este explicată prin anatomia și semiologia n. trigemen V:

i. Este foarte utilă și obligatorie cercetarea sensibilității cutanate a
nervului trigemen, la nivelul feței: se face cu ajutorul unei scame
de vată, ce „se plimbă” pe tegument, cerând bolnavului (care are
ochii închiși) să semnaleze ori de câte ori simte vata și să facă
comparații între senzațiile/atingerile pe care le simte, pe zone
simetrice ale feței, dreapta-stânga. La final: se examinează și
reflexul clipitului (cu stimulul „prezentat” DINSPRE LATERAL!)
ii. Hipoestezia sau anestezia tegumentară a feței poate fi determinată
SECUNDAR de afecțiuni neurologice sau O.R.L. care afectează de
regulă n V. rezultând nevralgia secundară de V. (în tumori de
sinusuri, tumori ale rinofaringelui extinse în endocraniu, tumori ale
unghiului ponto-cerebelos etc.). Nevralgia primară a V, este o
afecțiune intrinseca a nervului trigemen și se tratează la neurologie
iii. Atenție: cea mai frecventă cauză de afectare nevralgică
(dureroasă) SECUNDARĂ a n. V este cauza dentară .În afecțiuni
stomatologice durerea iradiază cel mai frecvent spre ureche
producând „otalgia reflexa”!!! Diferențierea fața de o afecțiune
otică o face starea AUZULUI, care ESTE NEAFECTAT în
afecțiunile dentare!
Figura 15 Distribuția topografica la nivelul feței a filetelor nervului trigemen v

21
3. Examenul endocavitar ORL : narinoscopia, rinoscopia anterioară,

endoscopia nazală
A.) Narinoscopia
Este metoda prin care se examinează vestibulul nazal. Acesta este partea cea
mai anterioară și inferioară a foselor nazale și este căptușit cu tegument care
prezintă fire de păr (vibrise) și glande sebacee.
Tehnica: se proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare
(narinelor), mâna medicului se sprijină cu 4 degete pe fruntea bolnavului, iar policele
ridică vârful piramidei nazale. Se observă astfel intrarea în vestibulul nazal ce se
continua cu fosele nazale.
Figura 16 Tehnica narinoscopiei [4]
Normal: tegumentul vestibulului nazal e acoperit cu rare fire de par, mai pronunțat la
bărbați, fără secreții sau leziuni, nedureros.
În mod patologic putem vedea:
 malformații (atrezie congenitală) sau stenoză (dobândită de obicei
posttraumatic),
 corpi străini,
 secreții nazale (rinoreea anterioară),
 afecțiuni dermatologice (foliculită, furuncul, erizipel, eczeme, tumori cutanate),
 deviația porțiunii anterioare cartilaginoase a septului nazal,
 Formațiuni polipoase (rar).
Patologia cea mai frecventa a vestibulului nazal este generată de cea a pielii
păroase- (afecțiuni dermatologice)!

22
B.) Rinoscopia anterioară: examinează cavitățile foselor nazale.

ELEMENTE DE ANATOMIE APLICATĂ
Fosa nazală este o cavitate paralelipipedică aplatizată în plan vertical, având
4 pereți și două orificii (anterior și posterior).
o Peretele intern, septul nazal, nu este plan și median în peste 90% din
populație, prezintă în partea antero-inferioară o zonă bogat
vascularizată, de cca 1 cm2, cu vase superficiale și fragile (pata
vasculară Kiesselbach/Little).
Figura 17 Vascularizația septului nazal și pata Kiesselbach [1]
o Peretele inferior este orizontal și neted. Poate prezenta secreții

crustoase sau hemoragice de origine din orice zona a foselor nazale
(datorită gravitației!)
o Peretele anterior este în continuarea narinei și vestibulului nazal
o Peretele superior este îngust, conține șanțul olfactiv, (corespunzător
lamei ciuruite a etmoidului), la acest nivel mucoasa are o culoare
gălbuie și prezintă receptorii olfactivi (2,5 cm2 de mucoasă senzorială).
În zona posterioară are o porțiune ce corespunde corpului osului
sfenoid, unde se deschide orificiul sinusului sfenoidal. Acesta se
drenează fiziologic în rinofaringe, nu în fosa nazală!
o Peretele posterior comunică larg cu faringele, prin orificiul coanal.
o Peretele extern este anfractuos și prezintă 3 reliefuri mucoase cu
schelet propriu-osos, denumite cornete nazale (turbine), inserate
antero-posterior, cu marginea externă de-a lungul fosei. Marginea lor
internă este liberă în lumenul fosei. Fața superioară privește spre septul
nazal și este convexă, cea inferioară este este concave. Extremitatea
anterioară a cornetelor este mai voluminoasă și se numește cap, cea

23
posterioară este mai mică și se numește coadă. Au structura osoasă

acoperita de un țesut turgescent, bogat în vase de sânge.
(reacționează puternic la substanțe vasoactive: vasodilatatoare și
vasoconstrictoare)
Cornetul inferior este cel mai mare, cel superior este cel mai mic, și nu
se poate vizualiza la rinoscopia anterioara cu speculul nazal!
Sub fiecare cornet există un șanț denumit meat.
i. În meatul inferior se deschide canalul lacrimo -nazal.
ii. În meatul mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feței:
sinusul frontal în partea cea mai anterioară a meatului, apoi
celulele etmoidale anterioare și sinusul maxilar.
iii. În meatul superior se deschid sinusurile posterioare ale fețe:
celulele etmoidale posterioare și sinusul sferoidal.
Examinarea foselor nazale se face atent și sistematic, comparativ, stânga cu
dreapta, examinând întâi partea „sănătoasă”, urmărind mental „schema” elementelor
pereților acestora:
Figura 18 Rinoscopia anterioară [1, 4]
Tehnica rinoscopiei anterioare : se proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul

orificiilor narinare, mâna stângă a medicului fiind așezată pe capul bolnavului pentru
a-l fixa, în mâna dreaptă medicul ține speculul nazal ale cărui valve le introduce ușor
inițial în vestibul, și abia după aceea deschide fin valvele (prin apropierea ușoară a
mânerelor).

24
Deosebim 2 incidențe de examinare rinoscopica:

a. Incidența orizontală, când speculul introdus orizontal, vizualizează
partea inferioară a foselor nazale: cornetul inferior, intrarea în meatul
inferior, planșeul fosei și porțiunea inferioară a septului.
b. Incidența oblică, (care se obține prin extensia ușoară a capului
bolnavului pe spate): vizualizează cornetul mijlociu, parțial meatul
mijlociu și restul septului nazal. Mai sus de meatul mijlociu se găsește
“etajul olfactiv al fosei”, ce nu poate fi văzut la rinoscopie! Aici marginea
cornetului mijlociu se apropie de sept, lăsând un spațiu îngust („fanta
olfactivă”), ce nu permite vizualizarea elementelor de deasupra sa. În
acest loc nervul olfactiv ajunge la mucoasa olfactivă (este singurul nerv
din organism care ajunge la periferie, în mucoasă – de unde și
fragilitatea sa).
În mod patologic putem remarca la rinoscopia anterioară:

 calibru prea strâmt al fosei nazale (prin deviații de sept, creste septale,
atrezii narinare, hipertrofia capului cornetelor - în rinite) sau fose prea
larg (rinite atrofice, ozena);
 putem vedea congestia pituitarei în inflamații acute,
 paloarea ei (anemie, vasoconstrictoare, alergie),
 corpi străini,
 secreții seroase, mucoase, mucopurulente, sânge proaspăt sau
cheaguri, cruste,
 formațiuni patologice: polipi, tumori.
DIFICULTĂȚI
Uneori rinoscopia anterioară este dificilă din cauza secrețiilor, a vârstei
pacientului sau a reliefului septal modificat:
1. Vom cere bolnavului să-și sufle nasul
2. Aspirăm secrețiile la copil, sau în caz de epistaxis consistent - în toate
cazurile.
3. Pulverizam vasoconstrictoare (Adrenalină 1/1000, Efedrină 1-2%, alte
vasoconstrictoare nazale tipizate) și după câteva minute fosele devin
vizibile. Atenție la hipertensivi și cardiaci!
4. Micul pacient va fi ținut în brațe de mamă și cu capul imobilizat de un
ajutor
5. In cazuri speciale doar examenul endoscopic poate fi realizat!

25
Figura 19 Contenția corectă a copilului la examinarea ORL [2]
c.) Endoscopia nazală: Examenul endocavitar (endoscopic) al foselor nazale și

sinusurilor feței:
 se face cu ajutorul endoscopului rigid sau flexibil, după o prealabilă anestezie
locală de contact (sau nu - la un adult cooperant), cu o tehnică riguroasă,
examinând în sens anteroposterior sau invers, având posibilitatea de
vizualizare/înregistrare în timp real a examinării mucoasei pe un monitor și de
a lua concomitent și biopsii din mucoasa nazala sau rinofaringiana.
 de regula metoda e utilizată și pentru accesul în sinusul maxilar. Endoscopul
se introduce în sinus prin peretele lateral al fosei nazale, transfixiant, fie prin
meatul inferior, întocmai ca la puncția sinusului maxilar, sau prin fosa canină,
cu acces prin regiunea vestibulului bucal (cu anestezie locala prealabila)
 endoscopul are o sursă de lumină rece transmisă prin fibră de sticlă. Alături de
calea luminii există o cale optică, cu unghiuri de privire diferite, pe unde putem
inspecta toți pereții sinusului, totodată se pot recolta și fragmente de mucoasă
pentru biopsie.
 Endoscopia a devenit o metodă de rutină în examinarea rinosinusală și a
rinofaringelui
Figura 20 Examinarea cu endoscopul rigid [1]

26
Aspectul mucoasei nazale normale:

NORMAL: Mucoasa care căptușește fosele nazale (=pituitara) este roșie-roz,
ușor umedă (are o structură de mucoasă respiratorie, cilindric-ciliată cu
multe glande mucoase). Secreția sa normala este Putna și se usucă în
cursul respirației. Un nas sănătos „nu curge”!!! (excepție: la modificările
bruște ale temperaturii aerului!)
PATOLOGIC: Ce urmărim (căutam) sistematic la orice rinoscopie?
1. Aspectul mucoasei (culoare și umiditate)
2. Starea septului nazal (deviații, creste sepale)
3. Secreții nazale (tip, origine, localizare)
4. Congestia/anemia cornetelor și eventuala obstrucție nazală produsă (prin
capul lor sau cozile hipertrofiate lor) și reacția la vasoconstrictoare (hipertrofia
moale/dură)
5. Tumori, corpi străini, polipi
6. Sângerări nazale (sediu)
Figura 21 Starea septului nazal normal și „deviat” [2]
d.) Alte metode de explorare sinusală:

 puncția sinusului maxilar,
 trepano-puncția sinusului frontal
 cateterismul sinusului sfenoidal
Figura 22 Puncția sinusului maxilar: metodă de diagnostic și tratament în formele

supurate ale sinuzitelor maxilare cronice [2]

27
f.) Rinoscopia posterioară : examinează fosele nazale cu oglinda mica de rinoscopie,

privindu-le din posterior, dinspre faringe. Tehnica se va descrie odată cu metodele
de examinare ale faringelui. În prezent examinarea zonei nazofaringelui se
realizează cu ajutorul endoscopiei, ca ultim sau prim timp al tehnicii.
D. EXAMENUL FUNCȚIONAL
1. Funcția respiratorie (nasal patency): este explorată în practică prin rino-

higrometrie sau rinometria activă. Evaluează obiectiv sd. de obstrucție nazală.
 Se așează sub narinele bolnavului un apăsător de limbă rece, bolnavul expiră
deasupra acestuia. Se observă diametrele petelor de condens ce apar pe
suprafața acestuia precum și diferențele eventuale între cele două pete.
Oglinda lui Glatzel a fost concepută pentru o oarecare posibilitate de apreciere
cantitativă.
 Pentru date precise se pot folosi metode ca: rinomanometria, rinoreometria,
rinoreografia.
 Sindromul de obstrucție nazală este cel mai întâlnit sindrom nazal în practica
ORL. Are la origine cel mai frecvent alergia rino sinusala și alte rinite cronice.

Figura 23 Oglinda GLATZEL si rinomanometria [1]

https://neurotec.es/tienda/logopedia/espejo-de-glatzel/
“Ciclul respirator” nazal:

 Este un fenomen vascular fiziologic normal, congestiv/decongestiv, alternat
(„în balanță”), prin mecanism vegetativ, de menținere a temperaturii constant a
mucoasei cornetelor nazale și a sinusurilor. Este în mod normal imperceptibil

28
pt. pacient și apare ciclic, o data la 3-7 ore. Când devine „perceptibil”
(deranjant pentru pacient), indica existenta unei pârlogii nazale certe
 Importanță: poate influența simptomatologia nazală a pacientului și modifica
interpretarea imaginilor CT dar mai ales MRI (RMN) !!! (generează confuzii cu
false inflamații rino-sinusale)
Figura 24 ciclul respirator nazal [1]
2. Funcția olfactivă: evaluează mirosul, se explorează în mod uzual subiectiv,

întrebând bolnavul dacă percepe mirosul slab de: parfum, săpun, flori, alimente
alterate, afumate, benzină. Acizii și alcoolul impresionează și terminațiile senzitive
ale n V, deci nu vor fi utilizați !!!
 Pentru expertiză sau cercetare clinică există olfactometre care pot aprecia
acuitatea olfactivă în mod cantitativ.
 Hipo și anosmiile apar cel mai frecvent în afecțiuni ce determină obstrucția
nazală acută (în toate rinitele acute) sau cronică (alergia) dar și în nevrite
olfactive (după gripă sau alte neuroviroze, tumori, b. autoimune) cu un
prognostic funcțional mai rezervat.
 Parosmiile, cacosmia, halucinațiile olfactive pot apărea în tumori, epilepsie și
sinuzite maxilare odontogene (cacosmia)
 Funcția olfactiva este un detector chimic și de fum. Pacienții cu anosmie sunt
sfătuiți sa aibă un detector de incendiu în dormitor.
 Sd. senzorial nazal: e generat de tb. de olfacție, cele mai frecvente cauze fiind
date de rinitele cornice (rinita cr. alergică)!

29
Figura 25 Determinarea subiectivă a prezenței tulburărilor olfactive [4]

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:GC_Olfactometer.JPG
3. Functia de apărare : investighează fie mecanismul nespecific de apărare

(”Biofilmele” naturale și flora normală nazală), fie mecanismul de apărare
imunologică specifică.
Figura 26 Flora normală cavității nazale [5, 6]
1. Mecanismul nespecific de apărare este evaluat prin:

 Examenul bacteriologic din secreția nazala:
o citologia,
o antibiograma,
o testări virale (ex. gripa)
 Examenul funcției ciliare (cu trasori gustativi “Amari”- gen cloramfenicol)
 Factorii protectivi nazali nespecifici: interferoni, protease, lizozim ( în
cercetarea avansată)
30
 Evaluarea florei normale și patologica a cavității nazale: atenție la posibilitatea

prezenței aici a Stafilococului aureu, la cca 25% dintre indivizi sanatosi
(„carrier”).
2. Mecanismul de apărare imunologica specifica: se investighează prin testările la

alergeni (sunt efectuate de serviciile de alergologie):
 Testări cutanate (prick tests)
 Teste serologice:
 IgE totale și specifice
 RAST, RIST, EAST
 Teste de provocare nazală cu alergeni
3. Funcția de „cavitate de rezonanță”: evaluarea vocii „rinolalia”, posibilă prin analiza

spectrala a vocii (la profesioniști vocali - actori, cântăreți)
E. EXAMINĂRILE PARACLINICE
1. Examenul radiologic rinosinusal
Indicat de regulp în suspiciunea de afecțiuni acute sinuzale, traumatisme sau corpi

străini endocavitari naso-sinusali:
 Oasele proprii nazale sunt vizibile pe radiografii nazale de profil cu raze „moi”
unde se caută existența fracturilor. Fracturile complicate se confirma prin CT.
Relieful foselor nazale nu se apreciază radiologic datorită complexității lor
anatomice.
 Pentru sinusurile anterioare ale feței și sfenoid, incidența cea mai utilizată este
menton-nas-placă (Water), bolnavul fiind așezat cu fața în jos, cu gura
deschisă, peste caseta cu filmul radiologic. Normal, sinusurile trebuie să aibă
o “transparență” asemănătoare orbitei. Se pot vedea “voalări” (în sinuzite
acute, prin aparitia exudatului inflamator), distrugeri osoase-osteonecroza (în
tumori, sinuzite cr.), linii de fractură, corpi străini radioopaci.
 Pentru sinusul frontal există o incidență special, frunte-nas-placă (Cadwell).

Acesta apare în mod normal mai opac (“alb”) decat orbitele și decat sinusurile
maxilare

31
 Pentru sinusurile posterioare se practică incidența axială a craniului Hirtz, pe

care apare baza craniului în întregime, inclusiv etmoidul posterior și sinusurile
sfenoidale. Radiografiile de craniu profil sunt indicate în cazuri speciale.
 Doza de iradiere (investigatia presupune razele X) este în jur de cca 50

mGy/ex. Radiografica sau CT sinusala standard. Leziunile cristalinului incep
doar de la 500 (copil)-2000 mGy(adult), iar doza maxima acceptabila a unui
medic radiolog/an activitate este de 2000mGy.
 Examinarea actuală considerată “GOLD STANDARD” în diagnosticul

afectiunilor zonei rinosinusale este TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
NATIVA (=fara substanta de contrast) a VISCEROCRANIULUI!!!
1. Examinari radiologice clasice:
Figura 27 Incidenţe radiologice clasice utilizate în rinologie [1]
Atentie și la dezvoltarea cavitatilor sinusale în functie de varsta pacientului examinat
Figura 28 Dezvoltarea diferitelor sinusuri ale feţei în functie de varsta [3]

32
2. Computer Tomografia viscerocraniului (rino-sinusala):
Figura 29 CT rino sinusal cu incidență axială și coronală [1]
Indicatiile CT: în diagnosticul neoformatiunilor și a patologiei infectioase a zonei

rinosinusale. Remarcam importanta deosebita a CT pentru FESS (in evaluarea
pre/post-operatorie)
3. MRI sinusuri paranazale:
Figura 30 MRI incidență coronală, axială și sagitală [1, 3]

33
Utila în diferentierea inflamatiei microbiene de cea micotica și neoplazica.

Contraindicata celor cu dispozitive electrice/metalice implantate în corp (energie
electro-magnetica!).
4. PET CT- Tomografia craniana cu emisie de pozitroni

 Utila dupa radioterapie și dupa citostatice (in cc zonei sinuso-nazale), poate
indica prezenta recidivelor tumorale
 Utila și în determinarea determinarilor hematologice din zona rino-sinusala
(limfoame)
 Utilizeaza trasorul FLORINE 18
Alte examinari paraclinice în rinologie:
1. Examenul bacteriologic :
 Se prelevează secreție nazală sau lichid de spălătură sinusală, se cere

laboratorului examenul bacteriologic, antibiograma/antifungigrama (fuctia de
aparare)
 În caz de sinuzită maxilară cronică, este bine a se cere și însămânțarea
pentru anaerobi. (provin frecvent din focare dentare), chiar b. tuberculos în
rare cazuri (se poate mentiona suspiciunea!)
2. Examenul citologic :
 Se poate cerceta prezența eozinofilelor în secreția nazală, ca un test

suplimentar pentru alergia nazală.
 Se pot căuta inclusiv celule neoplazice în suspiciunea de cancer.
3. Biopsia zonei rino-sinusale și examenul histopatologic :
 necesita pregatire psihologica, accept informat semnat prealabil al

pacientului, determinari hematologice (coagulograma) și testare a alergiei la
anestezicul local utilizat
 Se poate executa din formațiuni tumorale nazale, din mucoasa nazală, dar se
poate recolta și din sinusul maxilar prin acul de puncție/cateter (=puncție-
biopsie), sau cel mai frecvent prin FESS

34
 Fragmentul recoltat se introduce imediat în soluție de Formol 10%. și se trimite

urgent (risc de deteriorare) serv. Anatomo-patologie (ex. histo-patologic).
 Numai confirmarea histopatologica a prezentei celulelor cu caracte net
neoplazic permite emiterea dg. de neoplasm al zonei și aplicarea de
tratamente radicale ce presupun pierderea unor functii (aspect major medico-
legal). Pana la sosirea rezultatelor histopatologice, diagnosticul de neoplasm
al zonei este doar PREZUMPTIV!
4. Examenul ecografic sinusal: rar utilizat, în sarcina

35
III. ELEMENTE DE FARINGOLOGIE
“Compartimentarea” anatomo-topografica a faringelui și vecinatatile sale permite

intelegerea simptomatologiei leziunilor zonei. Fiecare zona topografica a faringelui
are simptomatologia sa subiectiva caracteristica și este insotita de modificarea
functiei sale!
Figura 31 Zonele topografice faringiene, vecinatati și functii [1, 2]
Anamneza pacientului va cauta și va releva prezenta “sindroamele faringiene”:
 Sindromul senzitiv: odinofagia – durerea faringiană, se accentuează cu

deglutiția și iradiază în ureche (otalgie reflexa), Paresteziile faringiene sunt
percepute de pacient ca o “senzatia de corp strain/”nod în gat”, sunt senzații
diverse, nedureroase, care se accentuează la deglutiția în gol, fiind insa
calmate de deglutitia alimentelor.Pacientii pot semnala hiperestezia sau
hipoestezia mucoasi farindiene.
 Sindromul digestiv: - disfagia, dificultate la inghitire , se poate manifesta cu

sau fara refluarea alimentelor pe nas, și pătrunderea lor în laringe, cu
refluarea doar în cavitatea bucală sau stagnarea lor în faringe. Cand se
insoteste și de durere poarta numele de odinofagie.
a. Ne intereseaza: în ce timp al deglutitiei apare disfagia (bucal, faringian
sau esofagian) pentru localizarea leziunii!

36
b. Poate interesa: alimentele solide, lichide, mixta

c. Se poate instala brusc, urmata de “stop alimentar” (ca în corpul strain
faringian) , sau poate fi progresiva- pentru solide (in stricture organice
diverse) sau selectiva numai pentru lichide (in afectiunile musculoasei
esofagiene)
 Sindromul fonator: presupune aparitia de aspecte particulare ale vocii ca

“rinolalia închisă”, în afectiuni ce produc obstrucția cavumului (tumori, vegetatii
adenoide) sau “rinolalia deschisă”, în insuficiența vălului palatin.
 Sindromul respirator :dispneea faringiana, mai rara datorita marimii faringelui,

cu/sau fara insuficiența respiratorie obstructivă de origine faringiana!.
 Sindromul sensorial: implica modificari ale gustului, disgueuziile (modificari

globale sau selective ale celor 5 gusturi bazale).
2.Antecedentele personale și patologice în legatura cu afectiunile faringiene:
 se intreabă despre profesia pacientului, despre obiceiurile acestuia (fumat,
alcool), despre dieta acestuia (acide, condiment,cafea, alimente fierbinti/reci),
alte medicatii, droguri (si etnobotanice)
 Pacientul va fi întrebat dacă a mai avut și suferinte naso-sinusale și faringiene
în antecedente, operatii în vcopilarie (amigdalectomie, adenoidian),
traumatisme ale faringelui etc.
 date despre alte afectiuni de care suferă pacientul (comorbiditati) și despre
medicatia curentă a acestora (dacă există).
3.Antecedente familiale - unele boli au transmitere genetică –alergia
Se efectueaza aplicat în parte atat zonei cervicale externe urmat de examinarea

endocavitara a fiecarei zone topografice faringiene:
1.Inspecția externa cervicala: se adresează, sstematic, de sus în jos, regiunii bucale,
jugale, mandibulare, submandibulare, parotidiene, urmate de regiunile topografice
externe cervicale. Se consemneaza toate modificările lor patologice (culoare, poziție-
simetrie, număr, dimensiuni)
2. Palparea regiunii cervicale: se execută la nivelul acelorași zone externe plus
palparea ganglionilor limfatici aferenți faringelui (sub-angulo-mandibulari, retro-
mandibulari) și cavității bucale (sub-mandibulari). Adenopatia inflamatorie este în
general dureroasă, uneori cu semen celsiene (daca nu este reactiva) iar cea
tumorală este fermă, nedureroasă.
37
Ganglionii limfatici normali nu depasesc 1 cm în diametru, sunt nedurerosi. La copii și

persoane slabe, ganglionii cervicali se palpeaza (”se simt”)in mod normal!
Figura 32 Palparea lanturilor ganglionare cervicale (12 lanturi) se face avand în

minte ariile lor dedicate de “supraveghere” imunologica.
HTTPS ://ENTOKEY.COM/CERVICAL- LYMPHADENOPATHY /
2. Examenul endocavitar faringian:
Examinarea endocavitara faringiana se face la modul succesiv: cav. bucala și

apoi cele 3 zone topografice faringiene (oro, rino și hipofaringele).
a.) Examinarea cavitatii bucale se face prin bucofaringoscopie.

Tehnica bucofaringoscopiei:
Reprezinta examinarea cav. bucale (endocavitara) : se invită bolnavul să deschidă
gura, se proiectează lumina la nivelul peretelui posterior al cavității bucale, se apasă
2/3 anterioare ale limbii cu apăsătorul de limbă, se solicită bolnavului să pronunțe
scurt, vocala ”A”.
Daca dupa ce am invitat bolnavul să-și deschidă gura, observam imposibilitatea de
deschidere a gurii (de îndepărtare a maxilarelor) avem situatia unui trismus
(determinată de afecțiuni ale articulației temporomandibulare, sau muschilor
masticatori). Acesta se produce ca o reacție de apărare în procesele inflamatorii sau
tumorale care afectează: dantura posterioara, loja pterigomaxilară, dar poate apare
ca semn precoce muscular în tetanos, rabie.
Greșeli de tehnică: limba se proiectează în afară și apăsătorul o apasă pe dinții
inferiori sau se apasă pe 1/3 posterioară și se provoacă reflex de vomă.

38
Figura 33 Bucofaringoscopia [1]
Cavitatea bucala se poate palpa instrumental sau digital, bimanual. Se pot constata
sensibilitatea și consistența țesuturilor, eventualele tumefacții pulsatile, se pot palpa
inclusive limba și glandele salivare.
Inspectia și palparea se vor efectua sistematic:
 Vestibulul buccal cu mucoasa labială, jugală, gingiile, șanțurile gingivo-labiale
și gingivo-jugale.
Patologic: sangerari gingivale în gingivale (placa dentara, igiena defectuoasa
dentara), hipertrofie la purtatori de proteza și gravide, patologie de abcese
vestibulare radiculare dentare, puncte hemoragice (teleangiectazia Rendu-
Ösler), în scorbut, în hemopatii; afte (leziuni necrotice), eroziuni produse de
dinții cu asperități, leucoplazii, tumorete etc.
 Parotida și orificiul canalului lui Stenon (se deschide în dreptul celui de-al
doilea molar superior)
Patologic: Congestia și edemul orificiului denotă o parotidită ac. Prin masajul
extern al parotidei se poate elimina secretie purulenta. La acest nivel se mai
observă semnul lui Köplik, (puncte albe pe fond congestive-inflamatii ale
glandelor salivare mici), determinat de enantemul buccal al rujeolei, (apare cu
o zi înainte de apariția exantemului-reactia pe piele).
Regiunea poate fi palpată din exterior sau cu degetul introdus în vestibulul
bucal. Cavitatea bucală se palpează cu degetul sau instrumental (bimanual:
cu un deget introdus în cavitate și cu mâna opusă în exterior).
 Arcadele dentare: dinți vicios implantați (sifilis congestiv tardiv), carii profunde
capabile să îmbolnăvească sinusurile maxilare (premolarii II și molarii I
superiori sunt dinti “sinusali”, adica au radacinile în planseul sinusului maxilar),
spatiul retromolar!!!
 Articulatia temporomandibulara poate fi afectata prin lucrări dentare
defectoase (=mal-ocluzie dentara cu disf. Temporomandibulara sec.). Se
palpeaza cu indexul introdus în CAE! (cracmente la miscarile mandibulei=
artroza temporomandibulara, generatoare de cefalee temporala)

39
 Bolta și valul palatin: bolta poate fi ogivală (=consecinta adenoiditei cr. A

copilului=obstrucție nazală cronică), despicată la nivelul valului moale (=
malformatii “schzis”=gura de lup), cu gome perforante (sifilis), cu tumefactii
(osteoame=torus palatin benigne) sau erupții hemoragice.
 Limba se examinează atât în poziția ei de repaus cât și proiectată înainte (la
miscari, n. XII).
a. In caz de paralizie de n.hipoglos limba va devia spre partea bolnavă.
b. Pe suprafața ei se pot vedea depozite: limba “încărcată” (saburala) prin
lipsa de descuamare, apare în deshidratare, bolile digestive (BRE),
scarlatină, bolile eruptive diverse. Depozitele albe sugerează uneori
candidoza (dar numai în prezenta disfagiei și a cauzelor favorizante!),
leucoplazii (lichen plan), la fel cele de culoare negricioasă sau brună
(limba nigra,”paroasa”).
c. Limba uscată (“aspra” la palpare) apare în deshidratări de cauze
diverse (diaree, febră, stenoză esofagiană), în sindromul Sjöngren, în
insuficienta renala.
d. Tumorile maligne linguale se manifestă cu ulcerații dureroase pe fond
infiltrat.
e. Conditii congenitale sunt: limba de aspect fisurat (= limba geografică),
frenul lingual prea scurt.
f. Plăgile limbii apar frecvent la epileptic, alcoolici și în pareza de VII
cand limba este muscata frecvent.
Figura 34 Palparea bimanuala a cavitatii bucale și elementelor sale [1]
b.) Examinarea orofaringelui:
Zone de examinat:
Peretii laterali: are în partea anterioară loja amigdalei palatine, stâlpul anterior
(sau pilierul anterior, mușchiul palato-glos) și stâlpul posterior (sau pilierul posterior,
mușchiul palato-faringian), latura inferioară fiind limba. În interiorul lojii amigdaliene
se găsește amigdala palatină, de formă ovoidă, cu 1/3 din volum proeminentă în
lumenul faringian și 2/3 situat intravelic. Partea vizibilă prezintă 18-20 mici depresiuni
unde se deschid criptele amigdaliene și unde adesea se observă o substanță alb-

40
gălbuie, fetidă, denumită cazeum și care este formată din resturi de mâncare,
germeni microbieni. Partea intravelică a amigdalei este învelită într-o capsulă
fibroasă iar între capsulă și loja musculară există un țesut celular lax. Înapoia lojii
amigdaliene se găsește un șanț vertical care vine de pe peretele lateral al
rinofaringelui.
Peretele posterior al faringelui, în raport cu coloana cervicala, este presărat cu
mici proeminențe care reprezintă foliculii limfatici aparținând inelului limfatic
Waldayer.
Istmul buco-faringian este un “diagfragm” muscular ce separă cavitatea bucală
de faringe fiind format de: luetă, marginea liberă a vălului, stâlpul anterior
amigdalianși limbă. “Insuficienta” sa provoaca: disfonie și refluarea alimentelor în
rinofaringe-nas. (Testul paharului cu apa!)
Constatările patologice principale în orofaringe:

 Valul moale (palatin): congestii, edeme (inflamații sau alergie), ulcerații-
infiltratii (tumori), vegetații (tumori benigne, maligne), false membrane (difterie,
plăgi, postoperator), erupții diverse (sifilide, herpes, zona Zoster), peteșii
(sindroame hemoragice).
Paralizii ale vălului (n.X): vălul deviază spre partea sănătoasă (cauze locale și
centrale)
 Amigdalele palatine:
Congestii ale amigdalelor palatine, depozite pultacee (=“albicioase”pe fond
rosu,congestiv), false membrane (in difterie), ulcerații (angina Plaut-Vincent,
hemopatii, tumori, sifilis primar sau terțiar).
Amigdalele hipertrofiate (ating linia mediana la inspectie)-in ASO sd, sau
atrofice (mici și ascunse înapoia stâlpului anterior) în amigd.cr.,
Hipertrofia unilaterală:sugerează o tumoră (limfatică) sau parotidiana (care
impinge medial amigdala palatin).
La amigdalectomizati, cicatricea post operatorie poate îngloba unul/ambii
stâlpi amigdalieni.
Resturile amigdaliene: se observă inferior (langa baza limbii) ca mici grămezi
de țesut amigdalian, înconjurate de cicatricea postamigdalectomie. Au
patologie și tratament identic cu amigdalitele cr. Inflamatorii.
Corpii străini amigdalieni: frecvent peri din periuta de dinti și oase de pește
(înfipte
în criptele amigdaliene).
 Pe pereții laterali ai orofaringelui: hipertrofii ale mugurilor limfoizi (faringita
hipertrofica “compensatoare” la amigdalectomizati), noduli și ulcerații
(tuberculoase, sifilitice), mucus uscat (in ozena faringiană, deshidratati).
 Stâlpul anterior sau posterior (pilierii amigdalieni) pot bomba, în caz de colecții
purulete subiacente (abces periamigdalian, tumori, anevrisme).

41
 Peretele posterior al orofaringelui: poate bomba în adenoflegmonul

retrofaringian al copilului, abcesul rece cervical (TBC osos coloana cervicala),
tumori.
Paraliziile m. constrictorilor faringieni (IX) produc „semnul cortinei” - peretele
posterior al farigelui este tras în sens orizontal spre partea sănătoasă, ca o
“cortină”.
c) Examinarea rinofaringelui:
Rinofaringele se mai numește nazofaringe, epifaringe sau cavum.

Anatomic se întinde de la baza craniului până la un plan orizontal ce prelungește
posterior palatul dur. Peretele anterior prezinta orificiile coanelor, separate de
marginea posterioară a septului. Peretele superior prezintă un depozit de țesut
limfatic, amigdala faringiană a lui Luschka, tesut ce se continuă pe peretele posterior.
Sub nivelul amigdalei faringiene, o cută a mucoasei reprezintă marginea m.
constrictor superior. Pe pereții laterali se găsește cate un orificiu de formă
triunghiulară, orificiul faringian al trompei lui Eustachio, iar înapoia buzei sale
superioare, o depresiune numită foseta lui Rosenmüller, loc de elecție pentru debutul
cancerului de rinofaringe. La adult amigdala lui Luschka este atrofiată.
Rinoscopia posterioară este manevra prin care se examinează rinofaringele și ½
posterioară a foselor nazale. Azi este inlocuita de ex. Endoscopica
Figura 35 Rinofaringele și rinoscopia posterioara [1, 7]
Tehnica rinoscopiei posterioare:

Tehnica: se proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul istmului bucofaringian, se
invită bolnavul să respire concomitent pe gură și pe nas (sau să își lase „gâtul
relaxat”), se apasă 2/3 anterioare ale limbii cu apăsătorul și se introduce oglinda
mica de rinoscopie posterioară pe dedesubtul și înapoia vălului palatin, cu suprafața
reflectantă în sus.Ea trebuie încălzită în prealabil.
 Imaginea din oglinda: este fragmentară, motiv pentru care mânerul trebuie
mișcat ușor în sens vertical/orizontal și rotat pentru a examina pe rând toată
regiunea.
42
 Normal, se văd cele două orificii coanale, cu corzile celor trei cornete și a
meatelor, peretele superior al rinofarigelui, cu amigdala faringiană (ce prezintă
aspect de țesut limfatic-vegetatii adenoide). Pe pereții laterali se văd orificiile
faringiene ale trompei lui Eustachio, de formă triunghiulară, cu buza
posterioară proeminentă (torus tubaris), iar între ea și peretele posterior al
faringelui apare o depresiune, foseta lui Rosenmüller.
 Pentru un examen amănunțit sau care să permită și recoltarea unui fragment
de țesut (biopsie), zona se poate anestezia local cu Xilina (pentru a reduce
reflezele de voma) iar uneori e necesara și o preanestezie cu un opiaceu și
Atropină.
Figura 36 Imaginea rinofaringelui normal la rinoscopia posterioara și endoscopie [1]

43
 Uneori e necesar și ca vălul palatin sa se poate ridica (pentru a permite

biopsia zonei) :
 cu două sonde Nelaton introduse pe fosele nazale și extrase pe gură,
tracțiunea pe aceste sonde trage vălul înainte și îl ridică.
 se mai poate folosi un specul cilindric special, cu mâner (speculul
Yankauer), care se introduce pe sub văl și expune direct peretele posterior
și parțial pe cei laterali ai rinofaringelui. Prin cilindrul acestuia se introduce
apoi pensa de biopsie și se efectueaza manevra.
Endoscopia nazala și nazo-faringiana este metoda de electie în ex. Rinofaringelui.
Modern, vizualizarea rinofaringelui se face în timpul endoscopiei nazale, cu un
instrument special denumit fibro/endoscop-rigid, format dintr-un tub metalic flexibil
(sau rigid) ce conține 2 sau 3 căi, una optică și alta din fibră de sticlă (ce duce lumina
de la o sursă externă în rinofaringe) și cea pt pensa fina de biopsie. Aceste
instrumente pot fi fixe sau portabile, inclusive cu transmisie wifi a semnalului video.
Ce putem observa patologic la rinoscopia posterioara/endoscopie în rino-faringe?
 “Aripioarele” septului nazal
 Obstrucția choanei (imperforație coanală)
 Secreții purulente în meatele nazale
 Hipertrofia cozilor de cornete inferioare(rinita cr. Hipertrofica)
 Hipertrofia amigdalei faringiene (rino-adenoidita, tumori rinofaringiene)
 Atrofia mucoasei nazale din partea sa posterioara, cu cruste (ozena)
 Procese tumorale: infiltrative, ulcerative, vegetante-locale (tumori, polipi, TBC,
sifilis)
Figura 37 Videorinolaringoscop flexibil portabil

http://www.medfarm.ro/aparatura-medicala/produs/detalii-produs-video-endoscop-
flexibil-portabil-mbc4-1829.html

44
d) Examinarea hipofaringelui:
Se face în cadrul examenului laringelui ( cu ajutorul laringoscopia indirectă, descrisa
la laringologie).
C. EXAMENUL FUNCŢIONAL
1. Funcția de deglutiție: disfagia se analizeaza prin anamneză, prin asistarea la

deglutiția solidelor și lichidelor (proba paharului cu apa),sau sub ecran
radiologic cu substanță de contrast baritata. Bolul alimentar poate reflua pe
nas (insuficiență de văl palatin în malformații sau paralizii), poate pătrunde în
căile aeriene, poate stagna în faringe (paralizie bulbară, miastenie), sau poate
regurgita în cavitatea bucală (stenoze, corpi străini).
2. Funcția fonatorie : afectarea sa produce aparitia “rinolaliei închise” sau
“deschisă”: în prima consoanele „m” și „n” devin „b” și „p”, iar în cea deschisă,
vocalele devin diftongi. Indica insuficienta valului palatin moale
3. Funcția respiratorie: este afectata în obstrucția rinofaringiană ( prin vegetatii
adenoide sau tumori rinofaringiene) determinand respirație bucală și rinolalie
închisă. Obstrucția bucofaringelui sau a hipofaringelui nu determină decat
tarziu insuficiență respiratorie obstructivă.
4. Funcția senzorială : normal, gusturile sărat, dulce și acru se recepționează pe
2/3 anterioare ale limbii, în cavitatea bucală, calea nervoasă fiind nervul
lingual – coarda timpanului, intermediarul Wrisberg. La baza limbii se
recepționează gustul amar de către papilele caliciforme, informație transmisă
prin nervul gloso-faringian.In hipofaringe sunt receptionate senzatiile gustului
umami (glutamatul). Disgueuziile sunt intalnite : la cei ce poartă proteze
dentare, deshidratati, avitaminoze, anemii dar apar și în paralizia facială,
tabes, tb. endocrine, psihopatii.
o Gustometria chimică folosește tampoane îmbibate în soluții sapide,
aplicate pe ½ din limbă, după care bolnavul trebuie să-și clătească
gura.
o Electrogustometria folosește curent galvanic, polii se așează pe zona
dorită a limbii și se notează intensitatea curentului necesară pentru a
provoca gustul metalic caracteristic.
5. Funcția de apăraremecanica: consta în reflexul de vomă, mediat de n.X, (
reflex ce apare prin atingerea mucoasei faringiene posterioare se a limbii). Se
testeaza prin atingerea zonei.
6. Functia de apărarea imunitară, funcția specifica a inelului limfatic Waldayer, se
testează cu ajutorul laboratorului.

45
Figura 38 Solutii folosite în gustometria chimica, gusturile principale și conducerea

lor nervoasa [7]
D. EXAMINARI PARACLINICE
1. Examenul bacteriologic : al secreției faringiene trebuie interpretat numai în

context clinic sau epidemiologic, întrucât din flora obișnuită a faringelui fac uneori
parte germeni patogeni: Staphilococc, Streptococc viridans, Pneumococci, bacili Coli,
Piocianic, Candida albicans. Simpla prezență a acestora nu înseamnă boală, cum
nici prezența Streptococcului β hemolytic sau a Candidei albicans nu are totdeauna
semnificație patologică.
Numai prezența unora dintre germeni este semnificativă: bacil difteric, bacil Koch,
bacil Hansen.
Figura 39 Flora normala a orofaringelui [5, 6]

46
2. Examinari imagistice
 Ex radiologic clasic :
Se executa sub ecran sau pe filme, cu sau fără substanță de contrast (ex. Cu
bariu), aduce precizări utile: boli faringo-esofagiene musculare, corpi straini,
diverticuli, afectiuni de coloană cervicala etc. Totodata, sex. cu bariu permite și
evaluarea fiziologica a deglutitiei
Figura 40 Examenul baritat faringoesofagian [2]
 CT -Tomodensitometria computerizată cervicala: poate aprecia corect

extinderea tumorală faringo-laringiana și documenteaza o eventuala invazie
ososa tumorala secundara
Figura 41 CT faringiana normala [1]
 PET-CT util în recidive tumorale și hemopatii ce implica zona cervicala

 RMN; are rol în diferentierea afectarii inflamatorii a tesuturilor moi fata de
invazia tumorala

47
Figura 42 Examenul RMN normal al zonelor topografice faringiene [1]
 Ecografia de parti moi laterocervicala: foarte fiabila și utila în diagnosticul

diferential al maselor ganglionare cervicale, chiste laterocervicala sau
mediane, alte tumori de parti moi). Complet inofensiva se poate face la
gravide.
 Arteriografia poate arăta pediculii unui angiofibrom faringian sau angiom și
poate permite embolizarea selectivă a acestora
 Scintigrafia poate fi utilă în unele cazuri (tiroida, tu. Osoase, metastaze
tumorale în oase).
3. Ex. Endoscopica cu Biopsia: din zonele topografice ale faringelui este un

examen facil, obligatoriu și aindispensabil în diagnosticul pozitiv de neoplasm
(biopsia)

48
IV. ELEMENTE DE PATOLOGIE LARINGIANĂ
Examenul laringelui cuprinde: examenul subiectiv laringian (anamneza) și

examenul obiectiv propriu-zis (inclusiv examenul endocavitar al organului).
Laringele se găsește la mijlocul regiunii cervicale anterioare, delimitată de unghiul

dintre regiunea submandibulară și cervicală, stern și cei doi mușchi sterno-cleido-
mastoidieni.
La examinarea zonei, capul bolnavului trebuie să fie în ușoară extensie.La bărbați
proeminența cartilajului tiroid este mai vizibilă și denumită „mărul lui Adam”. In
profunzime ea corespunde cartilajului tiroid (ca o “carte deschisa posterior”).
Deasupra sa este membrana tiro-hioidiana și osul hyoid, dedesuptul sau este
membrana tiro-cricoidiana și cartilajul cricoid. In aceasta zona se afla dispus
transversal istmul glandei tiroide cu cei doi lobi (stang și drept, de forma literei H).
Figura 43 Structura externa și pe sectiune frontala a laringelui [2]
Consta în identificarea în cursul interogatoriului pacientului a “sindroamele

laringiene”:
1. Dispnea laringiana:
o senzație subiectivă de lipsă de aer, inspiratorie. În afecțiunile obstructive ale
laringelui dispneea poate fi obiectivată prin cateva semne clinice

49
caracteristice, sindromul purtând numele de “insuficiență respiratorie

obstructivă superioară laringiană”sau „sindrom de dispnee laringiană”.
Acest sindrom vital sindrom de dispnee laringiană trebuie recunoscut
URGENT:
 La adult trebuie sa recunoastem: bradipnee inspiratorie, tiraj (“succtiunea”
tegumentelor din regiunea supraclaviculara și intercostala, în inspire), cornaj
(sunet aspru aparut în inspirr, cu sediu laringian-poate fi localizat cu tubul
stetoscopului)
 La copil : polipnee, tiraj , cornaj
 Respiratiile de repaus la adult: 16-18, la copil 30-40/minut, consumul de
oxigen este dublu la copil fata de adult (7ml/kgc/min fata de 4 ml/kgc/min la
adult)
2. Disfonia, (“ragusala”)
este o alterare a sunetului de fond laringian. Aceasta e produsă de inflamații,
tumori,malformații, traumatisme, corpi străini sau tulburări funcționale
(diskinezii musculare laringiene). Disfonia poate fi influențata de deshidratare,
de alte afectiuni toraco-pulmonare, cardiologice, neurologice, psihice.
Laringele este un adevarat “receptor” pentru modificari endocrine, de regula
ireversibile.
3. Tusea,
poate avea etiologie laringiană, consecinta inflamatiei sau a alterarii
mecanismului reflex de aparare a zonei.Este de obicei uscată și însoțită și de
celealte semne laringiene, disfonie și dispnee. Daca are cauza subglotica (
prin afectiuni traheo-bronho-pulmonare) dupa cateva zile de evolutie, ea poate
produce “secundar” disfonie, prin traumatizarea mecanica a corzilor vocale, în
sens ascendent, prin coloana de aer expirat.
4. Durerea laringiană
este spontana, localizata cervical median , fiind augmentata (durere
provocata) de deglutiție (in afectarea epiglotei), de fonație (in afectarea
aritenoizilor și a corzilor vocale) sau de palparea medicului și poate iradia
spre ureche (sursa de otalgie reflexa)

50
Figura 44 Simptomatologia zonei cervicale corelata cu sediul potentialelor leziuni [2]
2.Antecedentele personale și patologice în legatura cu afectiunile laringiene:

 se intreabă despre profesia pacientului, despre obiceiurile acestuia (fumat,
alcool), despre dieta acestuia (condiment, alimente fierbinti), alte medicatii,
 Pacientul va fi întrebat dacă a mai avut suferinte naso-sinusale și laringiene în
antecedente, operatii, traumatisme ale regiunii etc.
o Atentie trebuie acordată alergiei la medicamente.
o Comorbiditati generale frecvente (HTA, DZ, CV, OG, neurologice,
endocrine, dermatologice, autoimune etc)
3.Antecedente familiale - unele boli au transmitere genetică –alergia
C. EXAMENUL OBIECTIV LARINGIAN
Cuprinde inspecția, palparea regiunii cervicale și examenul endocavitar propriu-zis

(laringoscopia):
A). Inspectia regiunii cervicale anterioare și laterale:
Ce cautam patologic în reg. cervicala anterioara (laringe)?
…ASIMETRII, PROEMINENTE, MODIFICARI DE CULOARE A TEGUMENTULUI,
“ORIFICII”(fistule), PLAGI, CICATRICI

51
 laringele poate fi deplasat spre lateral= “tras” (de o tumoră, impins de o

colecție purulentă masivă), poate fi excesiv de proeminent (tumori,
pericondrită).
 “gaurele”=fistule mediane (fistule pe tractul ductului tireoglos) sau laterale
malformative (brahiale),
 proeminențe “neobisnuite”: în regiunea mediana superioara:in regiunea hioidă
(chiste de duct tireoglos), în regiunea glandei tiroide (noduli, tumori,gusa)
 in reg. laterocervicale gasim frecvent adenopatii. Adenopatia reprezinta
marirea gg. Limfatici cervicali și se manifestă prin tumefacții laterale (la fel ca
și flegmoanele latero-cervicale, chistele congenitale, anevrismele carotidiene).
 ATENTIE: Inspecția cervicala pune în evidență și semnele majore ale

sindromului de insuficiență respiratorie obstructivă laringiană :
1. Bradipneea /polipneea cu coborârea laringelui în inspir (=“marul lui Adam”
coboara la inspiratie)se vede!
In mod normal, mobilitatea naturala a laringelui și glandei tiroide determina
ascensiunea normala a acestora în timpul deglutiției !
2. tirajul suprasternal și supraclavicular (=apariția unei
“depresiuni”/”succtiunea
tesuturilor” din aceste regiuni concomitent cu inspirul), se vede!
3. cornajul la inspir (=sunetul aspru al aerului în inspir) se aude!!!…
Figura 45 Reperele axului cartilaginous laringian [3]
B). Palparea reg. cervicale :

Se va face metodic: zona mediana și zonele laterocervicale (simetric, de sus în jos):
1. Palparea reperelor axului (median) “visceral”
 Acesta contine laringele, traheea cervicala, glanda tiroida și gl.paratiroide:

52
 în mod normal unghiul cartilajului tiroid (“marul lui Adam”) se simte bine, ca o
proeminență dură, verticală, mediană. Aripile cartilajului tiroid se pot palpa
între police și medius.
 Deasupra se palpează o depresiune (membrana tirohioidiană), iar la marginea
ei superioară se poate palpa osul hioid (ca o potcoavă între regiunea
submandibulară și cervicală anterioară).
 Sub unghiul cartilajului tiroid se poate palpa o mică depresiune, membrana
cricotiroidiană, acesta este locul unde se practică traheostomia de extremă
urgență .
Figura 46 Locul traheostomiei de extrema urgenta: cricotomia [1, 2]
 Mai jos, o proeminență dură indica prezența cartilajului cricoid. Sub acesta,
incepe traheea cervicală. Lobii glandei tiroide se caută aici, de o parte și de
alta a traheei, intre ei este istmul glandei tiroide
 Mobilizarea laterală a laringelui determină o senzație normala de “troznet”,
denumită cracment laringian (senzatia se obtine prin frecarea laringelui de
coloana vertebrală). Cracmentul lipseste și laringele este dureros la palpare
cand o formatiune tumorala il invadeaza și il fixeaza de vecinatati.
2. Palparea ariilor și lanturilor ganglionare laterocervicala (2x6 arii=12 arii

ganglionare cervicale):
Figura 47 Lanturile ganglionare laterocervicale. Metodica palpării [3]

53
 se face așezându-ne înapoia bolnavului; acesta ține capul ușor flectat, se

imobilizează laringele cu o mână iar cealaltă palpează în ordinea din figura
diferitele regiuni topografice, prin mici mișcări de rotație.
 Se apreciază: prezența adenopatiei, sensibilitatea, numărul (adenopatie
unica/multipla), consistența, forma, volumul (în centimetri), mobilitatea în sens
vertical și orizontal, simetria.
 Nu uitati: sistemul limfatic este compus din elemente “solide” (gg superficiali și
profunzi, ficat splina) și elemente “circulante” sangvine (linia celulara alba)
Palparea cervicala: ce e patologic?…

 laringele dureros la palpare (in pericondrita cartilajelor laringiene, în
tulburari musculare),
 deformarea axului laringian (cicatrici, inflamatii, traumatisme, tumori),
 dispariția cracmentului laringian (inglobarea tumorala a laringelui sau a
farigelui, cicatricial),cu imobilitatea laringelui în respiratie (nu coboara la
inspir)
 emfizem subcutanat ( patrunderea aerului isub tegument, printr-o plaga
existenta endocavitar, generand “crepitatii” aerice subcutanate), apare
dupa plăgi înțepate laringo traheale, fracturi laringiene, perforații
esofagiene, hematoame (tulburari de coagulare, traume).
 prezenta adenopatiei (unice/multiple), unilaterala/bilaterala:
o inflamatorie acută (adenite: virale, parazitare,infectioase) sau
cronică (TBC ganglionar),
o afecțiuni hematologice (limfogranulomatoză, tumori
limfoganglionare, hematologice)
o neoplazică: în cancerele faringelui, laringelui sau tiroidei
Examenul endocavitar laringian:
c,) Examinarea endocavitara: Laringoscopia “indirecta”:

Laringoscopia indirecta este examenul uzual al laringelui
Tehnica:
Se efectueaza cu ajutorul unei oglinzi de laringoscopie, cu diametrul de 2,5 cm. și
dispusa 45° față de mâner ( oglinda trebuie încălzită înainte de examinare pentru a
nu se condensa pe ea vaporii de apa din expiratia pacientului). Medicul este asezat
pe un scaun în fata pacientului care deschide gura la maximum și își proiectează
limba afară. Medicul va prinde limba cu ajutorul unei bucăți de tifon între policele și
index și o tracționează ușor în afară. În mâna dreaptă ține oglinda de laringoscopie
pe care o introduce în cavitatea bucală pana în dreptul luetei, cu fata reflectanta în
jos.. În acest moment solicită bolnavului să pronunțe lung vocala „E” și aplicand
oglinda la baza luetei examineaza imaginea aparuta în oglinda (apare imaginea
laringelui în fonatie). Apoi bolnavul trebuie să inspirea adânc (apare imaginea
laringelui în respiratie).

54
Figura 48 Tehnica laringoscopiei indirecte [3]
Cum apare imaginea în oglinda de laringoscopie?
Ceea ce se vede în partea superioară a oglinzii este de fapt zona anteriora a

pacientului, iar ceea ce se vede în partea inferioară este zona posterioara.
 În partea anterioară se observă baza limbii cu V-ul lingual și depozite de țesut
limfatic ce poartă numele de amigdala linguală. Mai posterior apare epiglota,
de forma literei „Ω” . Între epiglotă și baza limbii se găsește o depresiune
despărțită în două printr-o plică mucoasă (plica gloso-epiglotică) – cu fosetele
gloso-epiglotice sau valeculele.
 În partea posterioară a imaginii se găsesc două proeminențe albicioase,
cartilajele aritenoide iar de la acestea la marginile epiglotei, două plici, plicile
ariteno-epiglotice. Între cei doi aritenoizi se întinde plica interaritenoidă.
Epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii, plica interaritenoidiană formează
împreună coroana laringiană, care este și orificiul superior al laringelui. În
interiorul coroanei laringiene seobservă două plici sidefii, unite în partea
anterioară și care se îndreaptă posterior, pentru a se insera pe aritenoizi -
corzile vocale.
o în fonație corzile vocale sunt apropiate, adica în adducție. Spațiul glotic
(glota) e zona cuprinsa între corzile vocale. In fonatie, (E,I) are forma
unei fante, “glota fonatorie”.
o În inspir forțat, corzile vocale se depărtează în partea lor posterioară
realizând glota în abducție, “glota respiratorie”, de forma unui triunghi
echilateral.

55
Figura 49 Imaginea normală a laringoscopiei

https://ro.iliveok.com/health/laringoscopiei_105671i15989.html
http://elotoblog.blogspot.com/2014/09/la-laringoscopia-indirecta-como-nunca.html
o In respirația obișnuită,triunghiul glotic seamănă cu unul isoscel iar

corzile vocale se afla în poziție intermediară.
o Mucoasa normala a hipofaringelui și a laringelui este de culoare roz,
umedă, cu desen vascular vizibil. Corzile vocale normale contrastează
prin culoarea lor alb-sidefie.
 Deasupra corzilor vocale (lateral pe imaginea în oglindă) se observă două
proeminențe roz, paralele cu corzile vocale și excentrice, benzile ventriculare.
 Între corzi și benzile ventriculare (“sub” benzile ventriculare) se găsește o
depresiune denumită ventriculul lui Morgagni, care nu se poate vedea în
oglindă.El se vizuaklizeaza bine ebdoscopic sau cu CT laringeana
 Între peretele posterior și cei laterali ai faringelui și laringe există spațiul
hipofaringelui (care se deschide la trecerea bolului alimentar și se continua cu
esofagul). Acest spațiu înconjoară posterior și lateral laringele, de formă
semilunară, farmand în partile antero-laterale două “unghiuri’ denumite
sinusuri piriforme (sau șanțuri faringo-laringiene).
Imaginea laringelui din oglinda laringoscopica: ce se vede în mod patologic (si “ce
cautam”?):
 congestie a mucoasei (laringite), paloare (anemie, TBC),
 Plăgi și hematoame,
56
 corpi străini,
 false membrane (difterie, micoze),
 edeme (inflamații, edeme alergice),
 stenoze (congenital, posttraumatic),
 chiste,
 ulcerații,
 Tumori (asimetrii, neo-formatii)
 paralizii ale unei corzi vocale sau ambele (in add sau abductie).
DIFICULTATI:
 laringoscopia indirectă presupune colaborarea bolnavului. Reflexele de
voma pot fi sedate prin anestezia locala a vălului și a faringelui prin
pulverizare de Xilină 4% (testare anterioara pt. alergie!!!) eventual chiar o
premedicatie usoara data de anestezist
 Tracțiunea puternică a limbii traumatizeaza limba pe dintii incisivi inferiori.
 In situatia unei epiglote poziționată prea posterior (epiglota “cazuta”)
imaginea glotei este ascunsă privirii.Solutia: schimbam pozitia de
examinare! Ne ridicam sau coboram sub nivelul capului pacientului!
 La copii, colaborarea este adesea imposibilă, solutia fiind laringoscopia
directa sub anestezie generala, sau la copii mari, endoscopie nazala cu
vizualizarea la final și a laringelui
Laringoscopia “directă” rigida sau flexibila, suspendata

Este o metodă superioară ce permite și manevre instrumentale endolaringiene
(vizualizare ventricul Morgagni, a feței inferioare a corzii vocale, biopsii), dar necesită
o preanestezie cu un opiaceu și Atropină și o bună anestezie de suprafață a
hipofaringelui și laringelui.
Instrumentar: tuburi de laringoscopie rigide (si optice) cu mâner puternic și sursă de
lumină.
Laringoscopia directa “suspendata”(+video-laringoscopia):
Prin fixarea laringoscopului printr-un sistem de pârghii (“suspendare”) se permite
medicului utilizarea ambelor mâini.
Sub anestezie generală prin intubatie se pot efectua intervenții microchirurgicale
endolaringiene de precizie, folosind microscopul operator, instrumente de
microchirurgie sau laser CO2.
Tehnica:
Bolnavul este culcat în decubit dorsal, cu capul în extensie forțată, tubul
laringoscopului rigid se introduce prin faringe, apasă baza limbii și pătrunde înapoia
glotei, în lumenul laringelui.

57
Figura 50 Laringoscopia directa „suspendata” [1]
Laringoscopia directa flexibila cu inregistrare video, utilizeaza un video-laringoscop

flexibil/rigid,care se poate introduce:
1. prin fosele nazale (ca ultim/prim “timp”impreuna cu examinarea cav. Nazale și
cavumului)
2. prin faringe, până deasupra laringelui,(cu bolnavul șezând, +/_ anestezie de
suprafață)
Figura 51 Laringoscopia flexibila pe cale nazo-faringiana [1]
Importanta deosebita datorita aspectelor medico-legale: permite inregistrarea

imaginilor patologice pre și postoperator/tratament.

58
D. EXAMENUL FUNCŢIONAL LARINGIAN
Se execută concomitent cu cel fizic, local, deoarece anumite tulburări funcționale

laringiene pot fi constatate la examenul obiectiv (paralizia unei corzi vocale).
1. Stroboscopia: este o metodă de evidențiere a mișcării corzilor vocale. Ea se

lucrează peprincipiul stroboscopic din fizică. Lumina becului stroboscopului se
aprinde cu o frecvență egală cucea a vibrației corzilor vocale. Această vibrație este
preluată de un microfon plasat extern pe laringe și transmisă la partea electronică a
aparatului. În această situație, făcând concomitent o larngoscopie indirectă,corzile
vocale se văd “imobilizate” chiar în timpul fonației, întrucât lumina le surprinde în
aceeași poziție.
Dacă însă cu ajutorul unui cursor se defazează puțin frecventa sursei luminoase, și
cele două frecvențe (ale corzilor și ale becului) se vor defaza, în consecinta la fiecare
aprindere a luminii coarda vocala va fi “surprinsă” în tr-o altă poziție. Astfel mișcările
ei devin “vizibile” (mai lente sau mai rapide, în funcție de valoarea defazajului).
Stroboscopia are importanță în depistarea defectelor mici de vibrație, în special la
cântăreți- competenta de FONIATRIE.
2.Electromiografia : înregistrează potențialele de acțiune neuromusculară ale m.
laringieni și poate face dg. diferential între o imobilizare a corzii vocale prin paralizie
nervoasă, prin artrită crico-aritenoidiană sau invazie neoplazică.
3.Electroglotografia și sonografia : metode de înregistrare și analiza digitala a
sunetelor emise de laringe. Se folosesc în special în școlile de deficienți auditivi
(unde copilul surd învață să pronunțe sunetele, căutând să imite sunetele produse de
profesor, vizualizate pe ecranul unui osciloscop) dar și în practica criminalistica.
4. Probele ventilatorii/respiratorii : foarte utile în pneumologie, nu sunt specific, pot
indica determinari sau patologii secundare, dezvoltate sincron sau metacron în caile
aeriene inferioare
1. Examenul radiologic: completează datele culese de examenul clinic.

Radiografiile se executădin profil. Se pot vedea reduceri ale lumenului
laringian, distrugeri ale cartilajelor(tumori, fracturi, supurații), împingerea
organelor vecine. Se pot folosi substanțe de contrast.
2. Tomografia computerizată, AP, poate depista unele leziuni ce nu apar pe
radiografii (necesara pt stadializarea oncologica) Indica afectarea
cartilaginoasa și osoasa, necesita de obicei substanta de contrast dar
poate fi folosita și cu vizualizare dedicata, prin “fereastra” osoasa sau de
tesuturi moi.

59
Figura 52 Imagine radiologica laringiana de profil normal (stanga) și cu

epiglotita (dreapta) [2]
3. Ecografia lojii tiro-hio-epiglotice și ecografia de parti moi

laterocervicale.Indica invazia acestei zone, ceea ce traduce trecerea unei
tumori laringiene direct în stadiul III.
4. RMN laringe (face diferenta intre inflamatie cr./tumora)
5. PET-CT utila în depistarea recidivelor dupa chirurgia zonei și în afectiuni
hematologice tumorale
6. Biopsia mucoasei laringiene :
 Este un examen obligatoriu din formatiunea tumorala endolaringiana,
ori de câte ori leziunea poate ridica suspiciunea unui cancer.
 Se practică prin laringoscopie indirectă cu pense curbe dar de regula
prin laringoscopie direct în cursul anesteziei generale. O biopsie
negativă nu exclude cancerul și adesea trebuie repetată până se trage
o concluzie valabilă.Daca nu se evidentiaza clar, de la inceput,
formatiunea tumorala, dar sunt indicii rezonabile ca ar putea fi o
neoplazie oculta (ex.: fumator cu scadere ponderala severa și disfonie
fluctuanta, aparent cu un laringe normal) se pot lua probe bioptice din
“probabilele zone de evolutie tumorala” mai frecventa.
 Se completeaza cu puncția bioptică din formatiunile laterocervicala (din
adenopatii)

60
V. ELEMENTE DE OTOLOGIE
CAE are o lungime de 2,5 cm. și o lărgime care variază între 6 și 10 mm. partea cea
mai îngustă fiind la mijloc, unde scheletul cartilaginos al jumătății externe este
înlocuit cu scheletul osos al timpanului (istmul conductului). Pielea care îl căptușește
este foarte subțire, în jumătatea externă are fire de păr și glande care secretă
cerumen iar în jumătatea internă este lipsită de par și țesut subcutanat.Patologia
acestei zone este de regula de dip dermatologic. Imediat sub piele, direct pe plan
osos, trec filetele sensitive a sase nervi (V, VII,C1,C2, C3, X), ceea ce explica
caracterul extreme de dureros al afectiunilor urechii externe. Conductul nu este
rectiliniu, în pozitia sa fiziologica el are forma de „S”, atât în secțiune orizontală cât și
frontală. Tracțiunea pavilionului în sus și înapoi il orizontalizeaza și ne permite
vizualizarea în linie dreapta a membranei timpanului. Pavilionul se mentine tractionat
în directia indicate atat timp cat examinam.
Figura 53 Inervatia senzitiva a urechii externe [3]
Membrana timpanică închide conductul în partea internă. Are un diametru de

aproximativ 10mm. și o poziție oblică de sus în jos și din afară înăuntru, la nou
născut fiind aproape orizontală, iarla adult tinde spre 45°. Membrana nu este usor
concavă, are grosimea de aproximativ 0,1mm. Structura ei este fibroasă, cu fibre
radiare și circulare, acoperite la exterior de o membranăfoarte subțire iar la interior de
epiteliul urechii medii. În partea superioară stratul conjunctiv este slab reprezentat.
Culoarea lui este cenușie, translucidă, strălucitoare. În centrul membranei se vedeo
pată albicioasă, alungită, coborând de sus în jos și dinainte înapoi, este mânerul
ciocanului, care se oprește la mijlocul membranei, porțiunea cea mai deprimată,
denumită umbo. În porțiunea sa superioară, mânerul ciocanului are o apofiză
ascuțită, proeminentă, scurta apofiză a ciocanului. Inserția membranei pe osul
timpanal se face într-un șanț (sulcus tympanicus) printr-un ligament vizibil, ligamentul

61
lui Gerlach. În porțiunea superioară osul timpanal lipsește, este înlocuitde scuama
temporală și aici inserția se face direct pe os. Ligamentul lui Gerlach părăsește
timpanul în porțiunea superioară și traversează membrana timpanică până la
mânerul ciocanului, realizând cele două ligamente timpano-maleare anterior și
posterior. Astfel, ligamentul Gerlach și cele două ligamente timpano-maleare împart
membrana timpanica în două zone: cea inferioară, 4/5 din suprafață,denumită pars
tensa -circumscrisă de formațiunile ligamentare și pars flaccida situată
superior,deasupra ligamentelor timpano-maleolare și a mânerului ciocanului.
Aceasta, de cca 1/5 din suprafață, are un strat conjunctiv subțire și se mai numește
membrana Schrapnell. În partea antero-inferioară a pars tensa se observă prin
introducerea luminii otoscopului, un reflex luminous artificial de formă triunghiulară,
triunghiul luminos al lui Politzer. Postero-superior se vede uneori, prin transparența
membranei, o pată albicioasă, care este apofiza descendentă a nicovalei.
Figura 54 Aspectul membrane timpanice normale a urechii drepte [1, 2]
1. Anamneza în otologie va cauta identificarea prezentei “sindroamelor otice”:

a. Hipoacuzia: este diminuarea acuității auditive. Când auzul este pierdut întotalitate
vorbim de cofoză. Cofoza este rara. Hipoacuzia nu este egala pe toata gama de
frecvente auditive!
 Hipoacuzia poate fi „de tip transmisie”: cînd este consecinta leziunilor din
urechea externă sau medie. Anamnestic, bolnavul relatează că își aude
propria voce mai tare (autofonie), motiv pentru care vorbește mai încet.
Hipoacuzia de transmisie nu poate depăși nivelul de 60 dB pierdere pe
audiograma deoarece peste această intensitate a sunetelor bolnavul aude
direct cu urechea sa internă.

62
 Hipoacuzia „neuro-senzorială”: este produsă de afectiuni cu sediu : în urechea

interna (cohleea , nervul cohlear). Bolnavii nu își aud bine propria voce și
vorbesc mai tare.. Declară că nu aud bine soneria telefonului, clapele din
dreapta ale pianului (deoarece pierd cu precădere auditia frecvențelor înalte)
și mai ales se plang ca ințeleg greu cuvintele(tulburare de inteligibilitate).
 Hipoacuzia „de tip mixt” atunci când coexistă primele două tipuri.
 Copiii hipoacuzici își însușesc greu limbajul (daca hipoacuzia s a instalat dupa
achizitionarea limbajului-2 ani),sau rămân surdo-muți (hipoacuzia a aparut în
perioada prelinguala). Surdo mutitatea nu implica alterari și laringiene, dar se
poate insoti de modificari psihice.
b. Acufenele /tinitus, sunt sunete pe care bolnavii le aud în ureche și care nu provin
din mediul exterior.
 Ele pot fi obiective, cand le aude și examinatorul (cu ajutorul unui stetoscop
fără capsulă, așezat în conductul auditiv al bolnavului): sufluri vasculare
(frecvent, compresiune a arterelor scalpului la adormire), cracmente articulare
cervicale sau temporomandibulare, contractii musculare faringiene, modificari
de presiune a aerului trecand ptin trompa Eustachio, uneori sincrone cu
respiratia.
 subiective (majoritatea), când au originea fie în cohlee sau în stațiile nervoase
din amonte, până la cortex.
 Nu uitati: în imediata vecinatate a cohleei trece canalul osos al arterei carotide
interne, care este capabil a transmite subforma de sufluri vasculare orice
modificare a caracteristicilor activitatii cardiace, vasculare și de reologie a
sangelui, direct, cohleei. (acufenele bilaterale, pulsatile, din criza de HTA!)
 A nu se confunda cu halucinatiile auditive, senzatii de muzica, fenomene
elaborate, prezente în bolile psihice majore
Figura 55 Cauze de tinnitus subiectiv și obiectiv [(2]

63
c. Durerea otică se numește otalgie sau otodinie.

 Ea poate avea origine otică sau poate fi provocată de afecțiuni ale altor
organe din regiune, iradiind spre ureche (ATM, coloana vertebrală cervicală,
ultimii molari, faringe, laringe, glande salivare), când se numește “otalgie
reflexă”, semn important în patologia ORL
Figura 56 Semnificatia patologica a otalgiei reflexe [2]
 Dintre afecțiunile otice, cele mai dureroase sunt otita externa acuta difuza,
furunculul CAE și cancerul urechii.
 Tot o forma a durerii, este considerat și pruritul.Pruritul conductului apare în
afectiuni alergice- eczeme ale CAE, de obicei fiind implicate cosmeticalele și
sampoanele.
d. Otoreea sau scurgerea otică:
 poate fi seroasă, mucoasă, muco-purulentă (otite medii simple), purulentă
“fetidă” (tipica pentru otite colesteatomatoase), sanghinolentă (polipi auriculari
sau tumori suprainfectate), sânge (otoragie care apare în traumatisme
minore, dupa tratament anticoagulat, tuberculoza urechii sau tumori), LCR
(sau otolicvoree,ce apare după traumatisme craniene accidentale/fracturi de
baza a craniului sau chirurgicale-de regula e amestecata cu sange).
 Cerumenul auricular este o secretie normala a gl.ceruminoase din CAE, cu rol
antiseptic și de a capta impuritatile, avand o tendinta spontana de
autoeliminare în cca 28 de zile, prin miscarile mandibulei și cresterea
tegumentului CAE. Nu se recomanda igienizarea CAE cu betigasele cu vata,
doar stergerea sa la exterior. Acumularea sa în CAE, determina hipoacuzie,
acufene chiar otalgie, iar datorita hidrofiliei sale, aceste simptome pot apare
“brusc”, dupa patrunderea apei în ureche, determinand o hipoacuzie brusca.

64
e.Vertijul:
Este un simptom,este o senzatie (iluzie) de “invartire”. Ameteala este o
definire mai larga și mai vaga, cu multe tipuri de senzatii din care doar una
singura-cea de invartire =poate fi incadrata ca vertij.Ameteala este
simptom intalnit în peste 300 de afectiuni. Vertijul semnifica în principal ca
sediul afectiunii generatoare este în zona ORL sau în cea neurologica-
oftalmologica. Corespondenta obiectiva a vertijului este nistagmusul (o
miscare spontana a globilor ocular), ce trebuie cautata totdeauna la un
pacient vertiginos, sau cu fara patologie presupus otica.
2.Antecedentele personale și patologice în legatura cu afectiunile otice:
 se intreabă despre profesia pacientului (munca în zgomot), despre obiceiurile
acestuia (vanator, tir cu arma), durata și intensitatea expunerii la zgomot
(factori importanti, au o interelatie sumativa în timp!), despre dieta acestuia
(cafea, condimente), despre activitatea fizică (sport de contact cranian-box),
droguri (si etnobotanice) etc
Figura 57 Relatia intensitate și timp de expunere la zgomot, determinanta

pentru aparitia traumei sonore cronice, ireversibila [1]
 pacientul va fi întrebat dacă a mai avut suferinte otice și naso-sinusale în

antecedente, operatii, traumatisme ale zonei, boli infectioase ale sale ale
mamei, suferinte la nastere-prematuritate etc.
medicatia curentă a acestora (dacă există ototoxice).Tratamentul cu AINS (cu
scop antiagregant) este o frecventa cauza de ototoxicitate-generatoare de
acufene
3.Antecedente familiale - unele boli au transmitere genetică –hipoacuziile
neurosenzoriale, se manifesta din copilarie (peste 50%)

65
a. INSPECTIA și PALPAREA URECHII:

1. Inspecția:
 Se inspectează pavilionul auricular, cu detaliile sale: cavitatea centrală
denumită conca, în a cărei parte anterioară se deschide CAE, proeminența
tragusului, proeminența circumferențială a helixului, a antihelixului care se
bifurcă în partea superioară pentru a forma foseta naviculară, lobulul -care
este lipsit de schelet. În mod patologic putem observa un pavilion “decolat”
(“ureche în ansă”), prea mare (macrotie), afecțiuni dermatologice (infecții,
tumori), tumefacții dureroase-violacee cu stare septica (pericondrită,
othematom) sau deja vindicate, organizate conjunctiv, dure și nedureroase
(sechele gen “ureche în conopida”).
 Se inspectează și regiunea anterioară a pavilionului, preauricular sau
pretragian, unde putem vedea: fistule congenitale (mici orificii uneori cu
secretie), adenopatie regionala, mici muguri cartilaginoși (malformatia
poliotie/urechi supranumerare).
 Regiunea retroauriculară sau mastoidiană poate prezenta infecții tegumentare
retroauriculare cu tumefacție și congestive, colectii-supuratii (in mastoidită-
santul retroauricular este sters, sau otita externa cu adenita masiva-santul
retroauricular este pastrat), fistule, cicatrici/cavitati postoperatorii epitelizate
(consecinta operatorie a evidarilor petromastoidiene din trecutul pacientului).
 Regiunea subauriculară (parotidiană) și poate prezenta tumefacții ganglionare
sau parotidiene (parotidite, tumori), fistule salivare
.
Figura 58 Inspectia regiunii auriculare [1]
2. Palparea:
 Mobilizarea lejera a pavilionului și presiunea pe tragus pot fi dureroase în
afecțiunile jumătății externe a conductului (furuncul, otită ac.externă) ca

66
urmare a mobilizarii dermului conductului auditiv extern. Nu sunt dureroase în

caz de otita medie!
 Palparea regiunii mastoidiene poate fi dureroasă în mastoidite. Se palpează 3
puncte de elecție: punctul antral (ce corespunde proiecției superficiale a
antrului mastoidian), situat puțin înapoia și deasupra CAE; punctul vârfului
mastoidei și punctul sinusului lateral (=vena craniana sinusul lateral) situat pe
marginea posterioară a mastoidei și care e sensibil/dureros spontan în
tromboflebita sinusului lateral (complicatie a mastoiditei).
b.OTOSCOPIA:
Este manevra prin care se examinează endocavitar CAE și membrana timpanică.
Tehnica: se proiectează lumina la nivelul orificiului extern al CAE, se trage de
pavilion în sus și posterior (la sugar în jos), iar cu cealalta mâna se introduce
speculul auricular în conduct, cca 1-1,5 cm. Se allege de la inceput cel mai larg
specul. Acesta trebuie sa pătrunda cu ușurință în conduct, nu se impinge, ci se
introduce treptat, printr-o miscare semicirculara, până depășim zona externă
(atentie, CAE se ingusteaza catre mijlocul sau:istmul).
Examenul este comparativ, bilateral, totdeauna incepand cu partea sanatoasa, și
totdeauna DUPA inspectie și palpare anterioara a regiunii examinate!
Figura 59 Tehnica examenului otoscopic [1, 2]
DIFICULTĂȚI:
 Obstructia CAE prin:secretii otice. Necesita aspirarea prealabila a secrețiilor
otice cu ajutorul unor canule de aspirație montate la un sistem de
aspirație.Prezenta dopului de cerumen inplica indepartarea sa prin spalatura
auriculara
 Vizualizare deficitara a CAE datorita firelor de păr (se poate utiliza putin
unguent pe specul)
67
 Dureri intense la examinare datorita inflamatiei acute (otita externa acuta), sau
prin introducere prea profunda. Totdeauna, primul gest: inspectia CAE și
pavilionului pentru a observa din timp o inflamatie acuta care solicita prudenta
în otoscopia ulterioara !!!
 Teama copiilor: se invinge cu persuasiune, blandete, copil în bratele mamei,
rapiditate în examinare (uneori primul gest ORL: otoscopia copilului mic!)
Otoscopia cu diferite sisteme optice măritoare:
 Speculul Siegel: care are din construcție o lupă montată oblic în partea
externă a unui specul metalic.
 Otoscopul cu lumină: este un instrument format dintr-un specul auricular
montat pe un mâner (în mâner există baterii electrice), speculul are un bec
miniaturizat ce aruncă fascisulul luminos spre membrana timpanică și este
prevăzut cu o lupă ce poate fi introdusă sau scoasă din axul optic.
 Video-oto-fibroscopul: scurt și rgid, permite inregistrarea imaginilor.
 Microscopul operator este cel mai bun sistem optic, are privirea
binoculară,ofera maini libere.
Ce vedem patologic la otoscopie:
IN CONDUCTUL AUDITIV EXTERN:
1. Malformatii: absența conductului (atrezia CAE) sau stenoze cicatriciale.
2. Leziuni inflamatorii CAE (patologie dermatologica: infectioasa, alergica,
micotica) .Aspectul tegumentului din CAE poate fi subțiat cu descuamații
(eczemă), tumefiat în jurul unui fir de păr (furuncul), tumefiat difuz (otită
externă difuză), flictene hemoragice pe tegument (otita gripală, zosteriana)
3. Corpi străini inerți (dop de cerumen- brun închis sau deschis, dop
epidemic- albicios și aderent, vată, pietricele, usturoi, fasole, baterii de
ceas, casti blutouth spy) sau animați (insecte, larve).
4. Otoree: cu puroi mucos sau cremos, fetid sau nu (otite externe sau medii
cu perforatie); sanghinolent, uneori cu concrețiuni galbui-colesterina
(colesteatom) sau colorate în negru-alb, (micoze).
5. Sânge lichid sau cheaguri (traumatisme, polipi auriculari, tumori).
6. Formatiuni tumorale
7. Peretele anterior al CAE: împins înspre interior/lumen,“infundat” (fractură)
sau cel postero-superior “cazut” în lumen (in mastoidită acută-fistula Gelle).
MEMBRANA TIMPANICA PATOLOGICA:
1. Membrana timpanică aspirată, cu mânerul ciocanului orizontalizat
“impunge” (in otită seroasa cr., o. fibroadezivă) (otita medie acută).
2. Modificarea mobilitatii sale: decelata prin manevra Valsalva, Toynbee,
insotita de “bule” ce se vad prin transparenta sa (otita seroasa) aspect”
pahar cu sampanie”
3. congestie a membranei+edem cu ștergerea reperelor, “Bombata și rosie”
(otita medie acută),
4. flictene hemoragice pe membrana timpanica sau în CAE (otita gripală,
zonz zoster),
68
5. Perforații :
 posttraumatice recente: stelate- margini neregulate, prezintă
cheaguri recente cu cruste pe margini. Cele vechi au margini
net conturate, netede.
 În otita medie acută perforațiile sunt greu de observat din
cauza edemului membranei.
 În otitele cornice apar perforațiile în pars tensa (si care nu
ajung la marginea sa de inserția osoasă), denotă o otită
“benignă” (de origine tubara), insa cele postero-superioare,
marginale, în contact cu osul, precum și cele din pars flacida
apar în otite cr. colesteatomatoase;
 in otita tuberculoasă se văd multiple perforații timpanice.
 Prin perforație se poate vedea conținutul urechii medii, uneori
până la peretele intern al casei timpanului: puroi, mucus,
cheaguri, membrane epidermice albicioase ale
colesteatomului, granulații, polipi, (toate în otite cr.) În tumori
se văd granulații și zone infiltrate.Osisoarele urechii medii pot
sa lipseasca (prin osteonecroza) în vechile supuratii otice
c. ALTE EXAMINARI OTOLOGICE:
1. Cercetarea mobilității membranei timpanice și a functiei trompei:
 Obligatorie cu ajutorul speculului Siegle sau a otoscopului, în timpul
otoscopiei. Cu ajutorul unei pere de cauciuc, montată la specul, se
realizează presiuni și depresiuni ritmice ale aerului din conduct, daca
membrana timpanică este mobilă, se observă deplasări sincrone ale
acesteia.
 Manevra Toynbee-Valsalva : bolnavul își obstruează ambele narine
(pensarea aripilor nazale între degete), apoi înghite în gol; normal
membrana timpanică se aspira (se observă concomitent prin otoscopie).
La urmă execută o presiune puternică de aer în fosele nazale, până când
aude o pocnitură în fiecare ureche, (moment ce corespunde cu intrarea
forțată a aerului în cutia timpanică și împingerea membrane timpanice,
care ajunge să bombeze, fenomen observabil, concomitent, tot la
otoscopie). Dacă membrana timpanică nu suferă modificarile descries în
cursul acestor manevre, trompa Eustachio este disfunctionala (obstruată).
 Metoda Politzer: constă în insuflarea fortata a aerului prin fosele nazală,
pentru a obliga deschiderea trompei și a pătrunde aerul în urechea medie.
Se folosește o pară de cauciuc prevăzută cu o olivă ce se introduce în
vestibulul nazal. Bolnavul pronunță cu putere un cuvânt, (de exemplu „cuc”
sau „jac”) pentru ca vălul palatin să se ridice și să obstrueze faringele,
moment în care medicul introduce aer în fosa nazala comprimand para.
Aerul care pătrunde prin trompă produce pacientului senzatia de “pocnitură
în ureche”, . Metoda este folosită și ca tratament în disfuncții tubare, dar
numai în afara episodului de infectie acuta rinofaringiana.

69
Figura 60 Metoda Politzer de cercetare/tratament a functiei tubare [1]
2. Auscultația urechii:
 se face ori de câte ori bolnavul acuză acufene, banuite a fi obiective
(pulsatile, sub formă de sufluri, sau mici pocnituri-ce sugerează contracții
ale mușchilor urechii medii sau ai trompei). Se întrebuințează un stetoscop
fără capsulă.
 În caz de decelare de sufluri vasculare, auscultația trebuie făcută și pe
craniu precum și la nivelul vaselor gâtului (completata cu ex. Doppler al
vaselor cervico-craniene și angio RMN cranian/cervical).
3. Examenul trompei lui Eustachio:
 se execută cu ajutorul naso-endoscopul rigid sau flexibil, în cursul
examinarii cavitatii nazale și a rinofaringelui
 Cateterismul trompei pe sondă Itard este o metoda istorica de verificare
a functionalitatii trompei. Sonda Itard este un tub metalic încurbat la
vârf, ce se introduce în fosa nazală până în rinofaringe și se pătrunde
în trompă. Pe sondă se poate introduce aer cu pana de cauciuc în timp
ce medicul ascultă concomitent CAE de aceeasi parte cu stetoscopul.
 Astazi cateterismul trompei se realizeaza sub control vizual
endofibroscopic, și este și o metodă de tratament; astfel se poate
introduce un stent de dilatare al trompei sau se introduc medicamente:
mucolitice, antiinflamatorii etc.
D. EXAMENUL FUNCŢIONAL
ELEMENTE DE FIZICA A TRANSMISIEI SONORE:

Sunetul este o “undă mecanică” de presiune a aerului și are trei caracteristici:
 Frecvența sau înălțimea este reprezentată de numărul de cicli de presiune pe
secundă (Hertzi, Hz). Fiecare ciclu este format dintr-o faza de presiune
pozitivă urmată de faza de presiune negativă, după care ciclul de repetă.
Frevența este invers proporțională cu lungimea de undă. Câmpul auditiv al
omului se întinde de la 16 Hz (16 cicli/s) până la 20.000 Hz. Sunetele sub 16
70
Hz (=infrasunete) se aud ca bătăi separate iar cele peste 20.000 Hz

(=ultrasunete) nu sunt auzite. Câmpul auditiv este împărțit în octave iar octava
în tonuri(=sau note): nota Do are 16 Hz, apoi 32, 64, 128, 512,1024, 4096,
8172 Hz. Frecvența cea mai bine auzită de urechea umană este de 1000 Hz.
Vocea umană se întinde între 250 și 2000Hz (=“frecvente
conversationale”,afectarea lor are mazimul de impact social).
 Intensitatea sau tăria sunetului este determinată de energia fizică a undei de
presiune. Decibelul Db este cea mai mică diferență de intensitate pe care
urechea o poate discrimina. Exprimat în dB, câmpul auditiv se întinde de la 1
dB la 120 dB, peste care senzația sonoră devine senzatie dureroasă și
traumatizanta fizic pt. timpan. Trauma sonora se produce la expunere repetata
peste 80-85 Db. Între mărimea fizică și cea fiziologică există un raport
logaritmic. Intensitățile sunt percepute diferit, în funcție de frecvență, până la
110 dB- în jurul frecvenței de 1000 Hz, iar către frecvențele extreme câmpul
auditiv se îngustează.
 Timbrul are o importanță mai mică în otologie.
 Sunetele se diferentiaza prin caracteristicele fizice particulare date de
frecventa lor spectrala in: tonurile (notele) pure, muzica și zgomot. “Zgomotul
alb” contine toate frecventele spectrale, și se utili\eaza în audiologie pentru
“mascare”.
Figura 61 Sunetele și frecventa lor spectrala [1]
ELEMENTE DE FIZIOLOGIE A TRANSMITERII SUNETULUI:

 Unda de presiune ajunge la membrana timpanică prin CAE și produce vibratia
membrane timpanice.
 Membrana timpanica vibrează , vibratie menținută prin conditia existența unei
presiuni egale a aerului în urechea medie și în mediul ambiant. Sarcina de a
menține echi-presiunea în casa timpanului o are trompa lui Eustachio (care
este inchisa și se deschide numai în timpul deglutiției, prin contracția

71
mușchiului peristafilin extern- tensor al vălului palatin-deci trompa, normal, sta

inchisa!!!).
 Ulterior, în urechea medie, de la membrana timpanului, unda sonoră ajunge la
fereastra ovală prin intermediul lanțului de osișoare.
 La nivelul ferestrei ovale, talpa (=“platina”) osisorului scăriței transmite energia
sonoră lichidelor urechii interne, cu o minimă pierdere de energie.
 La nivelul urechii interne există celule înalt specializate (celule auditive
ciliate/organul Corti), care transformă energia mecanică în impuls nervos.
Impulsul nervos nu este o simpla reproducere a frecvenței sunetului, ci este
un semnal codificat, format din grupuri de impulsuri și pause, este “digitalizat”
(așa cum funcționează calculatorul).
 Caile auditive: Impulsul trece prin ganglionul spiral al n. auditiv, ajunge în
nucleii acustici (dorsal și ventral) din trunchiul cerebral, oliva bulbară, apoi
lemniscul lateral, tuberculii quadrigemeni posteriori, corpii geniculați, pentru a
se răspândi apoi, prin striile acustice,
 la nivelul scoarței temporale, a 3-a circumvoluțiune, aria auditivă primară,e
înconjurată de ariile de relație și formează capătul central al analizatorului.
Integrată, informația sonoră devine ulterior conștiință sonoră.
Figura 62 Caile auditive central [1]
Conducerea aeriana: CA (=AC eng)

În mod fiziologic sunetele receptionate prin CAE/MT ajung la fereastra ovală mai
repede, deoarece se transmit prin intermediul lanțului solid de osișoare (parghie de
gr. I). Sunetul ca “unda”, ajunge în “faza pozitivă” la una din ferestre (ovala),iar la
cealaltă fereastra (rotunda) unda sonora va fi în faza negative, “fenomen de
defazare”.Calea de transmisie a sunetului care folosește elementele anatomice ale

72
urechii externe și medii se numește conducere aeriană și este cea mai eficienta
fiziologic ( “rentabilă”).Se notează cu CA.
Conducerea osoasa: CO (=BC eng)

Energia sonoră a sunetelor poate ajunge să pună în vibrație lichidele urechii interne
și în mod direct, prin intermediul oasele craniului, ocolind CA. Conducerea osoasă,
notată cu CO este mai putin eficienta decat CA, (întrucât punerea în vibrație a
oaselor craniului se face cu pierdere mare de energie). Pe cale osoasă sunt auzite în
mare parte sunetele produse în interiorul corpului: masticație, vocea proprie, coloana
cervicala. La fel, și sunetele înalte din mediul extern se aud în parte pe cale osoasă.
Examinarile functionale otologice:

1. Acumetria fonică
Examenul cu “vocea soptita” se bazează pe faptul că, într-o cameră obișnuită, vocea
șoptită se aude în mod normal de la 6 metri iar cea de conversație la 30
metri.Examinatorul va folosi, pentru limba română, cifre și grupuri de cifre, care au
atât frecvențe înalte (5, 6, 10) cât și frecvențe grave (1, 9, 4,8). Va “ șopti” catre
pacient “grupuri” de cifre (59, 94, 85, 25) sau de cuvinte, solicitând ca examinatul să
repete cu voce tare cea ce aude.
Examinatul este orientat cu urechea testată spre examinator, iar cealaltă ureche îi
este mascată cu mana, de către un ajutor (prin introducerea degetului în CAE și
executarea cu mâna a unei vibrații-un gen de mascare). Cealaltă mână (a ajutorului)
împiedică ochii pacientului să vadă buzele examinatorului (pentru ca unii hipoacuzici
fac labio-lectură).
Dacă examinatul repetă corect peste 80% dintre cuvinte/cifre, atunci probabil că
auzul său este normal.
Dacă examinatul nu aude, ne vom apropia treptat la 3m., ,la 1m., ,la pavilion sau
vom utiliza vocea de conversație. Vom trece apoi identic la examinarea urechii
opuse.
Folosită corect, acumetria fonică este o metodă destul de fidelă, ușoară,orientând
medicul în privința auzului pacientului.De fapt, ne putem face o parere legata de
auzul pacientului chiar din timpul anamnezei, observand raspunsurile sale (“poftim”?)

73
Figura 63 Acumetria fonica (examenul vocii soptite) [1]
2. Acumetria instrumentală (“audiometrie subiectiva”):

Folosește diapazoanele: instrumente metalice formate dintr-un mâner și două
brațe.Mărimile lor sunt diferite: cele grave au brațele mai lungi, cele acute au
brațele mai scurte. Se utilizează în mod obișnuit diapazoanele de 64, 128,
256, 512, 1024, 2048 Hz.Ele se pun în vibrație prin lovirea lor de rotula
examinatorului (pt. cele sub500 Hz.) sau ciupirea brațelor cu degetele police și
medius(cele peste 500 Hz.).
Diapazoanele emit sunete (note) pure, calibrate ca frecvență, cu armonice
care durează puțin. Ele se prezinta pacientului în plan frontal, la cca 2 cm în
fata meatului acustic extern și respective pe pielea fara par a mastoidei, fara a
intra în contact cu pavilionul.
Deoarece intensitatea sunetului diapazonului scade repede în timp (se
amortizează), examinarea se va face rapid!
Cu diapazonul de 512 hz se efectuează următoarele 3 probe:
a) Câmpul auditiv: se oferă la fiecare ureche, fiecare diapazon în vibrație, ținându-l
de mâner, cu brațele la o distanță de 1-2 cm. de pavilion, și întrebând bolnavul dacă
il aude. Se notează cu plus sau minus, fiecare frecvența auzita sau nu, pentru fiecare
ureche în parte.
b) Proba Weber face comparație între cele două urechi, pe conducerea osoasă (CO).
Diapazonul 512 hz, în vibrație este așezat pe linia sagitală a craniului (pe vertex, pe
frunte sau glabela) și se solicită bolnavului să spună în care ureche aude sunetul.
Sunt trei posibilități derăspuns:
 Aude în ambele urechi, pe linia mediana a craniului osos (pe “mijlocul
capului”, sau “în tot capul”), sau aude dar nu poate preciza în care ureche
aude (Weber indiferent) ....care semnifică auz normal sau scăzut identic
bilateral.
 Aude sunetul în urechea “surdă”/bolnava sau “mai surdă” (Weber lateralizat la
urechea surdă) semnifică hipo-acuzie de tip transmisie a urechii respective.

74
 Aude sunetul în urechea “bună”/sanatoasa sau “mai bună” (Weber lateralizat

la urechea bună) semnifică hipoacuzie de tip neurosenzorial la acea ureche.
Atentie, în unele hipoacuzii care afecteaza doar un spectru de frecvente ingust,
proba efectuata cu diapazoane de alta frecventa (si a caror caror frecventa de
auditie nu este afectata) poate da rezultate “normale”
Figura 64 Testele Weber și Rinne [1]
c) Proba Rinne compară între ele conducerea osoasă (CO) cu cea aeriană (CA).
Diapazonul 512 în vibrație, este așezat pe apofiza mastoidă a urechii testate,
solicitând bolnavului să ne spună când nu mai aude sunetul (în mod normal, nu-l mai
aude după cca 20 sec.). În acest moment , mutăm diapazonul cu brațele, în plan
frontal, în dreptul CAE și întrebăm dacă-l mai aude. Sunt trei posibilități de răspuns:
 cînd diapazonul (care nu se mai aude pus pe mastoidă) se aude în continuare la
ureche ( în dreptul conductului), de obicei inca tot atât timp cât a fost auzit și pus
pe mastoidă. Arată auz normal. Rinne pozitiv
 când diapazonul nu se mai aude pe mastoidă, dar nu se mai aude nici la conduct,
semnificând hipoacuzie de tip transmisie. Rinne negativ,
 când diapazonul pus pe mastoidă a fost auzit un timp mai scurt de 20 s., (de
exemplu 5 sec.) dar ulterior a mai fost auzit la conduct inca un timp. Este
caracteristic pentru hipoacuzia de tip neurosenzorial. Rinne « pozitiv prescurtat
patologic »,
Cand diapazonul se pune pe craniu, indiferent de locul aplicarii sale, vibratiile se
difuzeaza egal la ambele cohlei! Astfel, în cazul unei cofoze la o ureche (pierdere
totala de auz) și cu cealalta ureche sanatoasa, pacientul va auzi diapazonul în CA
la urechea sanatoasa (adica prezentat în fata CAE) și nu-l va auzi în fata urechii

75
cofotice, în schimb la testarea CO (pe mastoida) “va auzi” paradoxal diapazonul

în urechea cofotica (conform afirmatiei anterioare)! “fals Rinne negativ” . In acest
caz diagnosticul correct se va face audiometric, numai dupa mascarea urechii
sanatoase.
3. Audiometria obiectiva:
a. Audiometria tonală liminara: ATL
Audiometria tonală folosește un aparat special calibrat care emite sunete între 64 și
4000 Hz la intensitatea dorită de examinator. Sunetele pot fi emise în cască ( pt.
testarea CA) sau cu un vibrator osos,( pt. testarea CO) și care se așează pe
mastoid.Cel mai obișnuit examen audiometric este audiograma tonală liminară, care
caută pragul auditiv, atât pentru CA cât și pe CO a pacientului.
Tehnica: Bolnavul situat intr-o camera insonora, este solicitat să semnaleze
momentul când aude cel mai slab sunet din cască (CA), începând cu
frecvența de 1000 Hz. Se caută apoi pragul frecvențelor superioare și
inferioare acestei valori.Curba aeriană (CA), se înscrie în grafic cu puncte
unite prin linii. Se repetă căutarea pragului în CO folosind vibratorul plasat pe
apofiza mastoidă, obținându-se curba osoasă, care se notează cu paranteze
deschise după urechea testată, dreaptă sau stângă. Prin conducerea osoasă
se testeaza direct urechea internă, CO reprezintă starea analizatorului auditiv
(cohleea și nervul auditiv).
În mod normal, curbele aeriană și osoasă sunt suprapuse și situate între 5 și15 dB la
copil și pana la 25 db la adult. Auzul scade fiziologic odata cu varsta pacientului
(presbiacuzie)
Patologic, în hipoacuzia de transmisie, curba osoasă rămîne normală, dar curba
aeriană coboară sub cea osoasa (până la maxim 60 dB.).În hipoacuzia
neurosenzorială curba osoasă este coborata față de normal, (insa cea aeriană CO
ramane titdeauna suprapusă peste CO- cea osoasă). Hipoacuzia mixtă: prezintă o
cădere a curbei osoase fata de valorile normale și în plus și o distanțare fata de cea
aeriana.
b. Audiometria supraliminara: ASL
Audiometria supraliminara necesara în depistarea sediului leziunii intr-o hipoacuzie
neurosenzoriala:
1. SiSi test: In cazul în care hipoacuzia neurosenzorială este cu origine
periferică (“defecțiunea” este în cohlee), se observă distorsiuni de
intensitate șifrecvență a sunetului în ureche: distorsiunile de intensitate
sunt mai ușor de testat și se numesc „recruitment”, (constau în pierderea
pragului inferior al câmpului auditiv cu păstrarea celui superior astfel încât
câmpul auditiv al bolnavului este “înghesuit” pe o distanță de numai 40-50
dB). Clinic, bolnavul relatează că îl deranjează zgomotele mai puternice
(uși trântite, claxoane) deși urechea sa este surdă. Audiometric el poate
descrimina intensități mai mici de 1 dB. (0,2-0,4 dB).

76
Figura 65 Diverse tipuri de audiograme tonale liminare si incinta audiometrica [1, 3]
2. Ton decay test: Când hipoacuzia neurosenzorială periferică este generata

de o suferință a nervului auditiv, apare un fenomen de oboseală
auditiva,“relapse”, astfel încât la ex. audiometric bolnavul pierde rapid
perceptia sunetelor la intensitatea de prag (“pierdere” care în decurs de un
minut poate ajunge sumata pana la 40 dB necesari “in plus”, dacă dorim
să-i păstrăm pragul=fenomenul de oboseala auditiva=relapse eng.).
c. Audiometria vocală:
Audiometria vocală folosește, în loc de sunete pure, cuvinte sau fragmente de
cuvinte,înregistrate și oferite la diverse intensități.Se notează procentajul de cuvinte
pe care bolnavul le reproduce corect cu vocea sa, în limba sa materna.Metoda
prezintă un interes social, întrucât testează inteligibilitatea,fenomen mai complex
decât auzul sunetelor pure.Oferă date valoroase despre posibilitățile și eficienta unei
viitoare protezari auditive și poate depista surditățile central.
d. Audiometria la copii:
o audiogramă tonală se obține dificil înainte de 5-6 ani întrucât copilul nu înțelege ce
îi cerem și se concentrează greu, alteori se sperie.Între 3-6 ani se pot face teste
decondiționare vizuală, cu aparate diverse. Unele fac să apară un desen dacă copilul
apasă pe un buton concomitent cu auzirea unui sunet, altele declanșează
jocuri.Audiograma cu potențial evocat este mai fidelă pentru copii, necesită un timp
de efectuare mai scurt.
77
Figura 66 Audiograma vocala [1]
e. Transient Oto Acustic Emisions (t)OAE

OAE (oto-emisiilor acustice) sunt semnale acustice produse de activitatea mecanica
a celulelor ciliate externe cohleare. Pot fi spontane sau provocate (tranzitorii, de
distorsiune,corelate în frecventa). Investigarea auzului la nou născut se face prin
lege, dupa nastere, în maternitati, prin inregistrarea OAE tranzitorii.
NORMAL: Inregistrarea prezentei OEAt arata ca urechea interna, medie și externa
sunt normale (deoareceOEA în drumul lor spre sonda captatorie nu trebuie sa
intalneasca niciun obstacol!)
PATOLOGIC: OAEt sunt absente cand avem o hipoacuzie peste 30 Db, indifferent
de origine.
Figura 67 Inregistrarea OAE tranzitorii [1]

78
f. Audiograma cu potențiale evocate:=ABR (auditory brain response),BERA, ERA

Este utilizata în investigarea cailor auditive și neuro-topo-diagnoza, și se
bazează pe apariția pe EEG a unui potențial electric “evocat” (produs) de un sunet
care trece prin mai multe statii neuronale. Audiometria cu potentiale evocate de
trunchi cerebral (BERA) este de fapt un test de măsurare a răspunsurilor sub forma
de undele cerebrale, care sunt produse de un sunet-click. Are rolul de a verifica
starea cailor auditive centrale din trunchiul cerebral
Tehnica:
Bolnavul trebuie sedat, așezat în condiții bazale, în obscuritate, ferit de orice excitant
extern (uneori adormit-copii).Se captează EEG a trunchiului cerebral dupa ce se
genereaza sunete în casti, urmărind apariția și inregistrarea de potențiale. .
Indicațiile pentru efectuarea BERA:
1) sistemul nervos- anomalii
2) copii cu pierderea auzului
3) pentru a evalua funcții neurologice
4) Malingering (simulanti)
5) suspectarea de neurom de acustic (Schwanomului de n. vestibular și alte tumorile
ale unghiului ponto-cerebelos)
6) demielinizari central și pontine
Interpretarea BERA implică analiza a o serie de cinci unde individuale, care sunt
înregistrate. Aceste unde provin din: 1. nervul Cochlear 2. Nucleul cohlear 3. Nc.
Superior olivar 4. Laterale leminiscul lateral 5. Colliculus inferior. Morfologia și
amplitudinea, formele și simetria de undă sunt măsurate.
Figura 68 BERA, undele și analiza lor: starea cailor nervoase auditive centrale [1]
79
g. Impedancemetria:
Este o metodă de investigare a constantelor fizice ale urechii medii: cuprinde
timpanometria, imitanta acustica și reflexul stapedian.
Aparatul introduce o energie sonoră cunoscută în CAE, printr-o olivă etanșă și
măsoară cantitatea de energie care se reflectă din membrana timpanică, diferența
fiind impedanța (=reactanța sau rezistența) membranei timpanice, lanțului de
osișoare și ferestrelor labirintice.
Măsurarea se face apoi crescândși scăzând presiunea din CAE până la obținerea
minimei impedanțe a urechii medii.
O îngroșare a membranei timpanice sau o imobilizare a osișoarelor vor crește
impedanța, o întrerupere a osișoarelor o va scădea.
Proasta funcționare a trompei lui Eustachio duce la scăderea presiunii în urechea
medie (impedanța minimă se va obține la presiuni negative în conduct).
Figura 69 Tipuri de timpanograme [1, 7]
Cu impedansmetrul se poate controla și reflexul mușchiului scăriței (reflexul

stapedian) ce aduce importante informații despre diagnostic în hipoacuziile de
transmisie din otospongioza (absenta sa), neuro-senzoriale și în patologia n. Facial
(VII), acesta inervand muschiul scaritei (m. Stapedian).

80
Figura 70 Reflexul stapedian (n. VII), IPSI și cotalateral [1, p186]
1. Examenul radiologic este dificil datorită complexității anatomice a temporalului

și suprapunerii de multe elemente radioopace. Incidențe folosite mai des:
 Temporo-timpanică Schüller expune structura temporalului așa cum
ar fi văzut din lateral. Se văd bine: structura apofizei mastoide,
articulatia temporomandibulara
 Incidența occipito-zigomatică Chausse III expune temporalul ca
privit dinainte. Se vede creasta temporalului, vestibulul, canalele
semicirculare, cohleea, CAI, conținutul urechii medii. O variantă a sa
este incidența Stenvers.
2. Tomografiile computerizate cu sau fara substanta de contrast ,cu rezolutie
inalta pentru urechea interna, se realizează cu secțiuni din milimetru în
milimetru și sunt capabile să evidențieze fine detalii de structură (fereatra
ovală, canalul facial, starea canalelor semicirculare).
3. RMN cerebral, cu sau fara substanta de contrast : sunt utile pentru
vizualizarea golfului v. Jugulare, conductul auditivntern și unghiul ponto-
cerebelos.
4. Examen micobacteriologic al secrețiilor otice:

Descoperă germeni piogeni sau fungi. Antibiograma și antifungigrama
sunt utile în toate afectiunile otice supurative. Este obligatoriu a nu
introduce în CAE( atunci cand exista perforatie în membrane
timpanica), produse ototoxice!(antibiotic ototoxice ca gentamicina și
antifungice). In cazul unei membrane timpanice intacte,acestea se pot
introduce.
5. Biopsia granulatiilor sau formatiunilor polipoase/tumorale din CAE sau
urechea medie, trans-perforatie timpanica sunt supuse ex. anatomopatologic
81
Figura 71 CT a stancii temporale cu achizitie helicoidala și rezolutie inalta [1, 3]

82
VI. ELEMENTE DE EXAMINARE A APARATULUI

VESTIBULAR
A. ELEMENTE DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
Partea vestibulara a urechii interne participa împreună cu vazul, sensibilitatea

profundă proprioceptivă, auzul și sistemul nervos central (n.vestibulari, nc.
Vestibulari, cerebel, cortex vestibular etc.) la functia de echilibru, realizand sistemul
vestibular.
 Partea sa periferică e compusă din: segmentul vestibular al urechii
interne ( numita în limbajul medical curent “labirintul” sau “vestibulul”) și
din nervul vestibular, și se intinde pana la nucleii vestibulari din
trunchiul cerebral (furnizează informații asupra poziției și mișcărilor
capului în spațiu).
 Partea centrală, formată din: nucleii vestibulari și trunchiul cerebral,
împreună cu legăturile lor nervoase ascendente și descendente
(cerebel, nuclei oculomotori, nucleii pneumogastricului, coarnele
anterioare ale măduvei) și pana în cortex, introduc informații de la
periferie în sistemul de coordonare,central.
 “lucreaza” în principal prin doua mari arcuri reflexe: RVO (reflexul
vestibule-ocular) și RVS (reflexul vestibulo-spinal)
 Aferentele: receptorii labirintici, vizuali, proprioceptivi, auditivi.
 Stimulul cel mai eficient al sistemului vestibular este schimbarea
brusca a pozitiei capului în spatiu
 Eferente: musculare (muschii oculo-motori și muschii celor doua
hemicorpuri)
 obiective principale ale sistemului vestibular:
1.Postura capului și trunchiului: afectarea genereaza DEVIATII (Axiale
și segmentare)
2.Stabilitatea imaginii pe retina: afectarea genereaza NISTAGMUS

83
Figura 72 Functia de echilibru, aferente, eferente, cai reflexe principale, obiective și

semne patologice rezultate
RECEPTORII PERIFERICI LABIRINTICI (VESTIBULARI)

Receptorii vestibulari sunt organele otolitice și organele ampulare.Acestea,
microscopic, sunt populate cu “celulele paroase” bogate în kinocili: ele au rolul de a
“traduce” miscarea capului și corpului în semnal electric, ulterior transmis nervos pe
calea nervului vestibular, ramura a n. VIII.
1.Organele otolitice:
 in Utricula: ( sensibile la echilibru static, accelerari/decelerari
liniare).Macula sa cu otoliti și celule paroase”este dispusa orizontal
 In Sacula: (sensibile la echilibru static, accelerari liniare verticale,
gravitatia). Macula sa cu otoliti și celule“paroase”e dispusa vertical
 Sacula aproape nu comunica cu utricula, deci nu I se descrie o
patologie otolitica proprie
 Concluzie: utricula și sacula raspund la acceleratiile/franari-deceleratii
liniare, în toate directiile spatiului ( afectarea lor generaza senzatii de
dezechilibru, în toate directiile spatiului)

84
Figura 73 Organele otolitice (utricula și sacula) și organele ampulare (cele trei canale
semicirculare) și celulele cu kinocili [1]
2.Organele ampulare:
 Trei canale semicirculare (CS): CSP (posterior),CSA

(anterior),CSO(orizontal). Ele raspund la acceleratiile angulare (miscari
de rotatie).
 CS prezinta ampule (=dilatatii) prevazute cu cupule, loc unde se afla
elementele senzoriale. Cupulele sunt gelatinoase, contin
celulele“paroase” și obtureaza complet deschiderea decliva a CS în
urticula. Sunt excitate de curentii endolimfatici generate de miscarile
rotatorii ale capului, în orice plan al spatiului
 Doar utricula prezinta și comunica cu cele trei CS.
 Canalele semicirculare au rol major în perceptia acceleratiilor angulare
(afectarea lor generaza senzatii de rotire-vertigo, foarte intense)
 Au relatii/conexiuni dedicate cu anumite perechi de muschi
extraoculari, ceea ce explicasi tipurile de nistagmus diferite, produse
de afectarea lor individuala sau multipla

85
Figura 74 Sistemul vestibular: aferente, eferente, centrii [1]
MECANISMELE DE STABILIZARE A PRIVIRII SI IMPORTANTA REFLEXULUI

VESTIBULO-OCULAR
 VOR eng. sau RVO (actioneaza prin doua cai: calea directa și calea indirecta)
 VOR este MECANISMUL PRINCIPAL (“preferat”) și care este
utilizat ierarhic PRIMUL și MAJORITAR de catre creier în
stabilizarea imaginii (unul din cele doua obiective majore a
functiei de echilibru) . El poate mentine cel mai eficient
stabilitatea imaginea pe retina în timpul rotatiilor (miscarilor)
RAPIDE ale capului. VOR este conectat direct cu organele
ampulare (cu periferia” analizatorului vestibular!) prin nervii
vestibulari, apoi se conecteaza cu nuclei vestibulari și nc.
oculomotori din trunchi și interrelationeaza strans cu muschii
efectori oculomotori. Afectarea sa produce Ng. spontan.
 Actiune și mecanism: În timpul unei rotatii orizontale voluntare a
capului la dreapta, ochii se vor deplasa la stânga , prin calea

86
directă a VOR. Când capul se oprește, ochii ar trebui să se

oprească din rotatie la marginea orbitei și să rămână privind spre
stânga. Cu toate acestea,in mod normal, ochii au tendinta de
reveni înapoi lin, spre centrul orbitei!
Se observa ca pentru a păstra permanent ochiul spre stânga,
muschii extra oculari au nevoie de o stimulare nervoasa mare și
menținută. Această intrare tonica suplimentară vine din nc.
prepositus hypoglossi (PPH), formand calea indirecta a VOR.
Rolul nc. PPH: convertește durata stimulului de intrare vestibular
(initial scurt) într-un semnal de lungă durată (tonic). Acest nucleu
acționează ca o formă de “memorie pe termen scurt” a miscarii
capului și care “memoreaza” cât de departe s-a rotit capul!
 Afectarea VOR calea directa (doar calea directa se inchide în
periferia ap.vestibular) produce senzatia vertiginoasa subiectiva
(de invartire) și semnul obiectiv de insotire-Nistagmusul (o
miscare spontana a globilor ocular). Acest ng. are caracteristici
tipice “periferice” și va fi descris în cele ce urmeaza
Figura 75 Caile și rolul vor

https://www.imagenesmi.com/imágenes/vestibulo-ocular-reflex-pathway-ed.html
 Insa VOR nu este singurul mecanism de stabilizare a privirii. El

interactioneaza permanent și cu alte mecanisme ( “CENTRALE”) de mentinere
a stabilitatii imaginii pe retina, implicate insa în procese de stabilizare la
miscarile LENTE ale capului:
o mec. sacadelor orizontale și verticale (calibrarea acestora se face în
CEREBEL!)
87
o mec. Urmaririi oculare

o mec. Ng. Optokinetic
o mec. gaze holding
 Afectarea acestor mecanisme centrale (precum și a caii indirecte a VOR)

produc vertij și nistagmus “de origine centrala”, (pentru ca toate aceste
mecanisme isi au sediul în etajele superioare ale SNC, nu în periferie, deci
afectarea lor este apanajul afectiunilor neurologice) insa Ng are alte
caracteristici, specifice ” de tip central”, insotindu-se și de semnele neurologice
ale bolii de baza
 Sindroamele vestibulare pot avea etiologie periferică, când vorbim de “sindrom
vestibular periferic” (generate de afectiuni ale labirintului și n. VIII), sau au
cauze în afectari ale sistemului nervos central, când vorbim de“sindrom
vestibular central”.
 Daca nu cunoastem cauza, putem folosi correct terminologia de “sd.
Veriginos” sau tb. de echilibru
Figura 76 Cauze otologice și non-otologice ale tulburarilor de echilibru
CONCEPTUL DE COMPENSARE VESTIBULARA (“VINDECAREA

FUNCTIONALA”):
 in conditii normale, pentru a realiza f.de echilibru, utilizarea informatiilor
senzoriale (labirintice,vizuale, proprioceptive) primite de catre cortex este
diferita, facandu-se prioritar, bazandu-se preponderent pe informatiile
vestibulare
 Compensarea vestibulară este un mecanism fiziologic normal și spontan, de”
recuperare” a functiei echilibrului (de “vindecare functionala”), prin adaptarea
SNC la “noua realitate vestibulara” post-lezionala. Este o “re-setare” a
strategiei creierului în utilizarea informatiilor necesare functiei de echilibru,
pornind de la senzorii restanti, sanatosi și folosind totodata vestibulul sanatos.
Nu se suprapine totdeauna și cu vindecarea organului lezat!!! (sistemul de
echilibru are multiple aferente, este foarte eficient în utilizarea sa)
 Se produce la nivel central, în principal în nc. vestibulari și sub coordonare
cerebeloasa. Compensarea implica plasticitatea SNC (un fenomen de
“reorganizare neuronală” spontana, produs central la mai multe nivele).

88
 Instalarea compensarii vestibulare naturale (spontana) apare fiziologic în primele

30 zile de la debutul tb.de echilibru (“fereastra terapeutica optima”), dar poate
dura luni. La varstnici și la majoritatea pacientilor este de regula incompletă!
Figura 77 Fiziopatologia compensarii vestibulare
 Mecanismul fiziologic al compensarii implica re-egalizarea activității nervoase

de repaus a neuronilor din nc.vestibulari!!! Este puternic dependenta de
integritatea (Starea) f. Cerebeloase și a structurilor superioare ale SNC!
 in urma afectiunilor vestibulare, cortexul schimba strategia, folosind doar
“senzorii” (aferentele) ramase sanatoase. Asa ca în aceasta situatie va utiliza
primordial vazul, astfel ca pacientul cu o afectare vestibulara periferica devine
“dependent vizual “. Pacientii sportivi pot beneficia și de aportul informatiilor
proprioceptive, mai intens folosite și mai bine dezvoltate la aceste persoane.
 PRACTIC: instalarea compensarii vestibulare (“vindecare functionala”, deci nu
cea organica !!!) se traduce clinic prin disparitia ng. spontan (observabila
numai sub VNS!!!). Are importanta medico-legala!
 Un pacient COMPENSAT FUNCTIONAL, are un VOR eficient, dar nu este și
neaparat vindecat organic!
Anamneza exigenta a pacientului cu vertij este cheia dg. la 90% din cazuri!!!
Simptomele capitale ale unei afectiuni vestibulare sunt:
1. Vertijul:
 este o falsă senzație de deplasare (de obicei de rotire), ori a obiectelor
în jurul subiectului ori invers. El trebuie deosebit de termenul de
89
„amețeală” care este vag și include și multe alte senzații dar în care nu
există senzația de mișcare. Amețelile, (care nu sunt vertij), termen
frecvent folosit,pot fi descrise de bolnav divers:„parcă am o ceață pe
ochi”, “se intuneca privirea” „parcă plutesc”, „mi se înmoaie picioarele”,
„parcă obiectele sunt departe de mine”.Pierderea constientei exclude
vertijul de cauza periferica.
 Vertijul este un simptom (o acuză subiectivă). E o senzația eronată de
deplasare a obiectelor din mediul înconjurător sau a subiectului, o iluzie
de miscare.Are ca semn (obiectiv) corespondent:miscarea oculara
denumita nystagmus. La un pacient suspectat de vertij” este esențial să
stabilim următoarele informații:
A. Este intr-adevar vorba de “vertij? Terminologia pacientului
B. Sa excludem falsele vertije (=ameteli), cu lipsa
“invartirii”(ameteala este extrem de raspandita ca simptom.
Falsele vertije: cautati prezenta prezenta ng.spontan. In
vertijele false el nu exista.
C. Daca este vertij, sa stabilim caracterele sale :tipul vertijului
(rotator, linear), durata crizei vertijului, factorii declanșatori,
simptome/semne însoțitoare
2. Tulburările de echilibru (posturale): sunt descrise de bolnavi sub forma de latero-
deviatii (pulsiuni), imposibilitatea de a păstra o linie dreaptă în mers, dificultatea sau
imposibilitatea de a sta în picioare, uneori chiar în păstrarea poziției sezânde, etc.Un
vertij de origine periferica brusc instalat poate produce cadere, dar niciodata cu
pierdere de constienta!
3. Starea de discomfort, de rău, (“maleza”) este reprezentata de semnele
neurosenzoriale ce însoțesc vertijul de cauza periferica și se datoreaza legaturilor
anatomice ale nc. vestibulari cu nc. dorsal al x.. (greata, varsatura, transpiratii). Cu
cat maleza este mai pronuntata, cu atata originea afectiunii vertiginoase este mai
aproape de “periferie”.
4. Tulburari auditive (hipoacuzie, acufene, otoreea, otalgia),daca apar concomitent
cu vertijul, denota localizarea cauzei în urechea interna
5. Simptomele neurologice (altele decat cele prezentate): cefalee, tulburări de
constienta, de fluenta în vorbire, tulburări de vedere,tulburari de sensibilitate și
motorii, ataxia
6. Vertijul acut sau cronic induce de regula și modificări psihice-secundare, acute sau
cronice: anxietate, depresie, atacuri de panică, agorafobie, tendința de izolare,
sindromul postural fobic cr. (la peste 25% din vertiginosi). Se explica prin
interrelatiile functionale ale nc.vestibulari cu sistemul limbic!!! Simptomele se
“amesteca” cu manifestarile specifica a afectiunii vertiginosului, complicand
diagnosticul!!!!
7. Antecedentele personale și patologice în legatura cu afectiunile vestibulare:
o se intreabă despre profesia pacientului (expunere la noxe,munca la banda-
vertigogena), despre obiceiurile acestuia (fumat, alcool), despre dieta
90
acestuia, despre activitatea fizică (sportivii suporta mai bine și se recupereaza

mai rapid dupa afectiuni vertigogene), alte medicatii (vestibulotoxice, psiho
modificante), droguri (si etnobotanice)
o Pacientul va fi întrebat dacă a mai avut suferinte otice sau neurologice în
antecedente, operatii, traumatisme craniene recente etc.
o date despre alte afectiuni de care suferă pacientul (comorbiditati) și despre
o atentie trebuie acordată : ototoxicelor vestibulare (aminoglicozide,
psihomedicatie, neurologica)
o alergiei la medicamente.
o Comorbiditati generale frecvente (HTA, DZ, CV, OG, neurologice,
endocrine-osteoporoza, dermatologice, autoimune etc)
8. Antecedente familiale - unele boli neurologice cu ataxie, migrena, unele sd.
Meniere, hipoacuziile și otoscleroza samd au transmitere genetică
C. EXAMENUL OBIECTIV VESTIBULAR
Cuprinde doua mari obiective: cautarea nistagmusului (spontan, relevant și

positional) și a deviatiilor posturale (segmentare și axiale). Acestea reprezinta
semnele obiective ale afectarii sistemului vestibular, la periferie sau la centru:
Cautarea nistagmusului:
Nistagmusul este o miscare a globilor ocular, aparuta spontan și e compus din doua
miscari (secuse). Prezenta nistagmusul semnifica modificarea unuia din cele cinci
mecanismelor de stabilizare a imaginii, mecanisme ce au sedii diferite în periferia sau
partea centrala a SNC..
o In sd. Vestibular periferic, Ng este generat de modificarea RVO(calea
directa (periferie)
o In sd. Vestibular central, Ng este generat de modificarea unuia sau a
mai multor mecanisme de stabilizare a imaginii,central, altele decat
calea directa a RVO (RVO calea directa- este normal!)
PREPARATIVE IMPORTANTE:
a.) verificarea motilitatii normale, voluntara, a globilor oculari:
 Motiv: o eventuala pareza de muschi oculomotor va influenta și forma
unui eventual nystagmus
 Tehnica: solicitam bolnavului să urmărească, în lumina naturala, numai
cu ochii, degetul examinatorului, prezentat la aproximativ 50 cm. de
ochi. Se va deplasa degetul în toate planurile plan
orizontal/vertical/rotator dreapta stanga (dar fără a depăși 45° față de

91
linia sagitală, pentru a nu ajunge în poziția laterală extremă, unde se va

genera nistagmusul fiziologic!)
 Pentru aceasta, suntem atenti ca în cursul examinarii, la comisura
palpebrală externă oculara, “să rămână puțină scleră vizibilă”. După
câteva secunde de asteptare, se va deplasa degetul în partea opusă,
apoi în sus, în jos, oblic sus dreapta, oblic sus stânga, oblic jos dreapta
și stânga/rotatii.
 Apreciem și vergenta oculara
b.) eliminarea influentei fixatiei oculare:
 se cunoaște că văzul cu fixatie este element de atenuare a
nistagmusului, motiv pentru care putem vedea direct un nistagmus
spontan doar în criza, insa dupa criza, doar dacă eliminam fixatia
oculara
 Tehnica: așezăm în fața ochilor bolnavului ochelari de minim 20 de
dioptrii, prin care el nu mai poate face fixatie oculara, (ce ar inhiba un
ng. spontan) dar noi îi putem vedea ochii prin lupă.
 Ideal ar fi sa il examinam și în intuneric, astfel ca examinarea corecta a
nistagmusului necesita VNS sau ochelari FRENZEL!!!
c.) Aprecierea caracteristicile principale ale unei miscari nistagmice:
 Directie, sens, intensitate (“gradul”), schimbarea directiei cu schimbarea
directiei privirii etc.
 Sensul Ng. este dat de secusa sa rapida! (pentru ca se observa mai
usor, este regula international)
 Intr-un sd. Vestibular periferic, urechea afectata este cea din partea
secusei lente
Figura 78 Tipuri de nistagmus, forma și intensitatea (gradul) lor
d.) In examinarea de rutina a unui pacient vertiginos cautam trei aspecte de

ng.: ng. spontan, ng. relevat, ng. provocat-pozitional.

92
NISTAGMUSUL SPONTAN
Tehnica: se cauta urmarind ochii pacientului ( sub VNG , ochelari Frenzell sau o lupa
maritoare), cu pacient asezat în scaun (Ng.“spontan”), în lumina și apoi în intuneric.
Se urmareste efectul “fixatiei oculare”asupra Ng. (fixatia are efect de inhibare a
unui Ng periferic, sau fara efect, în Ng. central).
Figura 79 Urmarirea efectului „fixatiei ocular” asupra ng. spontan [8]
Exita posibilitatea ca pacientul ce acuza vertij sa nu prezinte Ng spontan. Se trece la

pasul urmator.
Ng. spontan are caracteristici particulare în functie de originea afectiunii care la
produsa (periferica sau centrala):
I. Nistagmusul spontan din sd.vestibular periferic:
 este “in resort” (adica are două secuse/ “mișcări” opuse: o mișcare
lentă generate de labirintul lezat și o alta rapidă, de compensatie
normal a miscarii, generate de creier; sensul miscarii rapide definește
și sensul nistagmusului)
 Este diminuat de fixarea oculară voluntară –“ de degetul
examinatorului” și de lumina (!!!!)
 Unidirecțional, isi scade viteza dupa schimbarea directiei privirii (Legea
Alexander-are viteza mai mare la privirea în directia secusei rapide)
 Mixt, adica orizonto-rotator (nu este “pur”!), reprezinta o sumatie de
vectori de miscare
 Nistagmusul spontan din SV periferic „Bate‟ (are secusa rapida)
orientata spre labirintul sănătos!!!
II. Nistagmusul spontan din sd.vestibular central :
 De obicei este pendular (are cele două “mișcări” opuse egale )

93
 Nu este diminuat de fixarea oculară voluntară (!!!!)

 Unidirecțional sau multidirectional (isi schimba sensul cu schimbarea
directiei privirii) Gaze Ng.
 Se produce intr-un singur plan, este “pur” (ex. : vertical pur sau
orizontal sau rotator….)
FORME CLINICE DE NISTAGMUS SPONTAN CENTRAL:
 Ng.sp. Vertical inferior (“down beat ng”) : lez. Arhicerebel, planseu ventricol
IV,malf. Arnold Chiari, medicamentos (carbamazepina, antiepileptice , litiu etc)
 Ng. sp. Vertical superior (“up beat ng.”): lez. Pontomezencefalice,
medicamente (antiepileptice)
 Ng. sp. rotator (torsional) pur : lez. Bulbare
 Ng. sp.orizontal pur: lez punte (atentie la dg. dif. cu lez periferice, unde
componenta rotatorie este greu de sesizat!!!)
NISTAGMUSUL RELEVAT:
Depistarea nistagmusul relevat este necesar în situatia în care examinarea
pacientului nu pune în evidenta prezenta Ng. spontan. In aceste situatii putem
recurge la manevre care “releva” prezenta unui nystagmus spontan. Testele clinice
vestibulare descrise sunt interpretate și trebuie corelate cu tipurile de miscari
explorate , adica utilizate la administrarea lor (dupa frecvente- Hz, dupa “rapiditatea”
tipului de miscare investigata)
 Head impulse test HIT: indica modificari ale VOR ( calea directa) caracteristice
pt Sd V Periferice. Nu este modificat decat la leziuni care depasesc 40%
distructie a functiei vestibulare periferice
Figura 80 HIT efectuat la patul pacientului

https://www.imagenesmy.com/imagenes/head-exam-fb.html
 HST (head shaking test): releva doar asimetrii de functie vestibulara periferica
sau centrala

94
Figura 81 Head shaking test

https://www.slideshare.net/HebatullahHassanRozz/vor-tests-and-vertigo-treatment-
73639715
 Proba ng. indus de vibratie: releva asimetrii de functie vestibulara periferica

sau centrala, ori sensibilitate otolitica unilaterala
Figura 82 Proba ng. indus de vibratie
 Ex. sacadelor (orizontale și verticale)
Figura 83 Examenul sacadelor orizontale și verticale [8]

95
 Ex. urmaririi oculare
Figura 84 Examenul miscarii de urmarire oculara [8]
 Ex. reflexului optokinetic
Figura 85 Examenul reflexului optokinetic

https://www.slideshare.net/ompatel9889/visual-acuity-measurement-contrast-
sensitivity

96
 Ex. Mecanismului Gaze-holding
Figura 86 Examinarea ng. la privirea extrema „gaze-nistagmus”, semn de afectare

centrala [8]
Ultimele patru examinari pot indica afectarea mecanismelor de stabilizare a imaginii

cu sediul în SNC, modificarea lor sugerand afectiuni central, neurologice!
NISTAGMUSULUI POZITIONAL:
Acesta se determina în urma administrarii Manevrei Dix Hallpike și Roll Test.
Astfel, cand un pacient vertiginos nu prezinta nicio forma a ng, spontan sau relevant,
suntem obligati sa cautam ng, positional (adica un eventual Ng, ce poate apare doar
în urma schimbarii bruste a pozitiei capului). Sa nu uitam ca stimulul fiziologic al
labirintului (uechea interna) este schimbarea de pozitie a capului. De regula un ng.
aparut în aceste circumstante de “stimulare” ( dupa Manevra Dix Hallpike) ne indica o
patologie net periferica, foarte frecventa (90%), gen VPPB de canal semicircular
posterior sau mai rar un VPPB de canal semicircular orizontal (prin desprinderea
otolitilor). Exista și cateva exceptii, rare, de VPP central.
Figura 87 Manevra Dix Balpike patognomonic pozitiva în VPPB de CSP [9]

97
Figura 88 Roll Test, patognomonic pozitiv în VPPB de CSO
Caracteristicile Ng. produs la manevrele Dix Halpike și Roll Test:

 Ng. este declansat patognomonic de manevrele diagnostice Dix Hallpike (pt
VPPB de CSP sau CSA) și respectiv de Roll Test (pt VPPB de CSO)
 Ng. din VPPB, are un debut rapid dupa provocare, cu o perioada de latenta
scurta de cca. 2-5 sec de la miscarea capului
 Ng. apare numai dupa schimbarea brusca a pozitiei capului în spatiu, se
reproduce cu epuizare în timp “fatigabilizare”
 Ng. este tranzitor (durata 5 sec- 1 minut), nu este permanent, nu apare în
repaus (nu este un Ng. spontan!!!)….el nu apare în lipsa miscarii capului!!!
Cautarea “deviatiilor” ( segmentare și axiale)
Obiectivarea deficitului postural (static- de ortostatiune și dinamic-la mers) indica

modificarea RVS (reflexului vestibulospinal), cu consecinta asupra posturii
subiectului. Evolutiv, intr-un sd. Vestibular periferic, deviatiile dispar primele dupa
criza vertiginoasa! (in cca 3-5 zile),iar nistagmusul spontan, ultimul (peste 30 zile)!
a.Deviațiile segmentare:
Proba bratelor intinse : se execută cu bolnavul șezând, nesprijinit de spătar, cu
brațele întinse înainte, cu indexul întins și restul degetelor flectate. Medicul își ține
propriile degete în dreptul degetelor bolnavului, ca reper, după care solicită să
închidă ochii, urmărind pe durata a 2 minute eventualele deplasări ale mâinilor
bolnavului . Deplasarile se fac prin inclinarea trunchiului impreuna cu ambele brate,
catre labirintul lezat! Poate fi urmata în examinare de proba cerebeloasa a indicatiei.

98
Figura 89 Proba bratelor intinse, urmata de proba cerebeloasa a indicatiei

http://www.scrigroup.com/sanatate/Nervul-acustico-vestibular65965.php
b.Deviatii axiale:
Testul Romberg: persoana examinata,normal, va putea sta în picioare (descult)
fără a se dezechilibra, cel putin 20-30 sec., dar pacientul care suferă de o tulburare
vestibulară periferica va avea tendinta la înclinație.Tendința la cădere se face spre
partea labirintului lezat (de partea hemicorpului mai hipoton)
Figura 90 Testul Romberg [2]
Testul Unterberger / Fukuda“mers pe loc”: pacientul descult cu ochii închiși, va

executa o serie de 60 de pasi, deasupra unui punct fix. Mișcările constau în ridicarea
cât mai sus a genunchilor, timp de 1 minut și având mâinile perfect întinse în plan
orizontal. Dacă există o afectare vestibulară periferica, pacientul se va roti și posibil
deplasa, în jurul propriei axe, cu peste 45%.
Figura 91 Testul Fukuda Unterberger

99
Testul Babinski-Weil “mersul în stea”, “mers orb” : pacientul, cu ochii închiși, va

efectua în mod repetitiv, câte 3-5 pași înainte și înapoi cu spatele.Dacă există o
afectare vestibulară periferica unilaterală, pacientul va merge descriind o formă de
“stea”, cu directia de mers deviata spre partea labirintului lezat.
Figura 92 Testul mersului în stea, Babinski-Weil
D. EXAMENUL FUNCTIONAL VESTIBULAR:
1. VIDEONISTAGMOGRAFIA SI ELECTRONISTAGMOGRAFIA:
Constau în înregistrarea video si/sau grafică a secuselor nistagmice. Ulterior
se analizeaza graficul ng. Inregistrat.
Ochiul are o axă electrică permanentă, cu negativul pe retină și pozitivul pe
cornee. In ENG, trei electrozi așezați periocular pot înregistra deviațiile ochiului. Se
obține o curbă a deplasărilor pe orizontală și alta peverticală.
Figura 93 Sisteme VNG

http://www.medicalexpo.com/prod/interacoustics/product-70798-436395.html
http://www.medicalexpo.com/prod/otometrics/product-70796-
473356.html?utm_source=ProductDetail&utm_medium=Web&utm_content=SimilarPr
oduct&utm_campaign=CA

100
2. PROBA CALORICA
Se administreaza sub inregistrare VNG sau ENG, cu analiza computerizata a
inregistrarilor obtinute.
Tehnica: se așează bolnavul cu fața în sus la 30°,(pentru a orienta vertical
canalul semicircular orizontal), se irigă CAE (conductul auditiv extern) cu apă rece
30°C și dupa o pauxa de 7 minute, succesiv cu apa caldă 44°C, pentru a determina
un curent endolimfatic. Apa rece determină la sanatosi un “ pseudo-sindrom
vestibular periferic”(explicat fiziologic prin creșterea densității lichidului endolimfatic
din canalul semicircular orizontal, cu apariția unui curent ampulifug). Nistagmusul
provocat, în mod normal va “bate” spre urechea opusă. Se înregistrează și
analizeaza forma și durata nistagmusului (parametrii). După 7-10 minute se repetă
proba la urechea opusă și se face comparația rezultatelor. Ca și la proba rotatorie,
răspunsurile pot fi: vestibul normoexcitabil, hiperexcitabil, hipoexcitabil sau
inexcitabil.
Figura 94 Proba calorica: efectuare și rezultate

https://docplayer.it/46669854-Giacinto-asprella-libonati.html
Important de retinut:
 Testele vestibulare folosite în practica curenta investigheaza mai putin
de 20% din functia labirintica (numai CSO!).
 Testele sunt “dedicate și personalizate” pe tipul de receptori implicati,
precum și dupa frecventele miscarilor analizate! Deci testele vestibulare
“normale” nu exclud o afectare vestibulara !!!
 VNG, ENG și probele calorice: raman inca utilizate în practica și au inca
valoare medico-legala în Romania
3. PROBA ROTATORIE:
Se execută cu bolnavul așezat într-un fotoliu turnant, efectuând rotații în sens
antiorar pentru excitarea vestibulului drept și în sens orar pentru cel stâng. După
efectuarea unui număr de rotații pe minut, se oprește brusc fotoliul și se urmărește
amplitudinea și durata nistagmusului postrotator obtinut. Dezavantajul este că se
excită concomitent ambele vestibule.

101
Figura 95 Proba rotatorie

4. PROBA FISTULEI (PNEUMATICĂ)

Este cuplata cu VNG, se face cu scopul de a stabili existența unei fistule între
urechea internă și medie (fistula ferestrelor ovala sau rotunda) sau unei dehiscente
ale canalelor semicirculare. Se introduce oliva unei pere de cauciuc în conduct și se
exercită presiune care, în caz de fistulă, determină apariția unui nistagmus. La o
presiune negativă, nistagmusul se inversează.Acelasi lucru se poate obtine cerand
pacientului sa faca manevra Valsalva, sau cupland inregistrarea cu o examinare
impendansmetrica concomitenta (care genereaza presiune controlata în CAE)
Figura 96 Proba pneumatica
5. EXAMINARI AUDIOMETRICE:
 Audiograma tonala liminara este caracteristica în boala Ménière : forma
curbelor este de ”chiuvetă”, cu “cadere” pe frecvente grave și ridicarea
pragurilor pe frecvențele de 1000 și 2000Hz, o audiogramă normală pe
frecvențele joase și medii este un argument contra bolii Ménière!
 Audiometria supraliminară (testul Fowler, testul SISI) obiectivează în toate
cazurile fenomenul de recruitment (caracteristic leziunilor endocohleare)
 Impendancemetria și reflexul stapedian (ipsi sau contralateral): pot aduce date
suplimentare legate de etiologia periferica a unui vertij
 Audiometria dupa testul cu glycerol (utila utila în diagnosticarea hidropsului din
boala Meniere)
102
Alte investigatii specializate și utile în neuro-topo-diagnosticul leziunilor cailor

vestibulo-cohleare:
 Electrocohleografia (utila în diagnosticarea hidropsului din boala Meniere)
 Otoemisiile acustice
 BERA (ABR) Auditory Brain Response
Figura 97 Forma audiogramei (ATL) în cursul evolutiei bolii Meniere
6. VEMP (POTENTIALE EVOCATE MIOGENICE VESTIBULARE) :

 Evalueaza potentiale evocate miogenice vestibulare (saculo-colice):
Cervical VEMP (cVEMP=sacula) și Ocular VEMP (oVEMP=utricula)
 utilizate alături de audiometrie și proba calorică pentru evaluarea completă a
urechii interne (localizarea hidropsului, respectiv a leziunii otolitice sau lez. de
ramuri ale N. vestibular)
Figura 98 VEMP: diagnosticul topografic al afectarii n. vestibular
7. VIDEO HEAD IMPULS TEST

Este varianta inregistrata a HIT, evalueaza VOR în multiple planuri de
administrare, conform fiecarui cuplu de canale semicirculare, examinat în parte.

103
Figura 99 Video Head Impuls Test, executare și rezultate

8. POSTUROGRAFIA STATICA sau DINAMICA:

Medico-legal, este singura ce poate exclude simularea!
a. POSTUROGRAFIA STATICA:
Pe o platforma simpla, cu inregistrarea oscilatiilor centrului de greutate a
pacientului, genereaza statokinezigrama
Figura 100 Posturografia statica cu statokinezigrama

b. POSTUROGRAFIA DINAMICA:
Realizata pe platforma specializata. Necesita un tratament software complex
(cu eventuala analiza fractalica), permite aprecierea obiectiva a instalarii fenomenului
de compensare vestibulara și poate recomanda utilizarea mai eficienta a aferentelor
restante sanatoase.

104
Figura 101 Posturografia dinamica cu Equitestul Nasher, analiză SOT (Sensory

Organisation Test) și platformă Framiral
E. ALTE INVESTIGATII UTILE IN DIAGNOSTICUL AFECTIUNILOR

VESTIBULARE:
1. Imagistica (radiografii, CT, RMN cerebrale):

Este de mare ajutor în diagnosticul diferential etiologic. Trebuie sa tinem cont
ca periferia (labirintul) se afla în os (utilitate maxima CT stancii temporalului), iar n.
vestibular are un traiect partial prin unghiul ponto-cerebelos, vizualizat optim prin
RMN (angio) cerebrala.
 Examenul radiologic este dificil datorită complexității anatomice a
temporalului și suprapunerii de multe elemente radioopace. Incidențe
folosite mai des:
a. Temporo-timpanică Schüller expune structura temporalului așa
cum ar fi văzut din lateral. Se văd bine: structura apofizei
mastoide, articulatia temporomandibulara
b. Incidența occipito-zigomatică Chausse III expune temporalul ca
privit dinainte. Se vede creasta temporalului, vestibulul, canalele
semicirculare, cohleea, CAI, conținutul urechii medii. O variantă
a sa este incidența Stenvers.
 Tomografiile computerizate cu sau fara substanta de contrast, cu
rezolutie inalta pentru urechea interna, se realizează cu secțiuni din
milimetru în milimetru și sunt capabile să evidențieze fine detalii de
structură (fereatra ovală, canalul facial, starea canalelor semicirculare).

105
Figura 102 CT a stancii temporale cu achizitie helicoidala și rezolutie inalta [1, 3]
 RMN cerebral cu substanta de contrast, arata portiunea endocraniana

a n. VIII, și permite evidentierea patologiei unghiului pontocerebelos
(tumori cs neurinomul de n. VIII, VII, alte tumori cerebrale-
meningioame, patologie arterial vasculara cerebrala sau de contact,
gen paroxismia vestibulara,unde n. VIII vine în conflict cu vasele
cerebrale-artera cerebeloasa antero-inferioara, generand paroxisme
vertiginoase)
Figura 103 RMN cerebral indicand conflict vasculonervos n.VIIII/AICA ( în

paroxismia vestibulara) [10]
2. Determinari bacteriologice, serologice, autoimune:

Pot pune în evidenta etiologii infectioase (parazitare, virale) sau autoimmune,
carentiale (vitaminice D, B12) ce pot determina o serie de sindroame vertiginoase

106
BIBLIOGRAFIE
1. Rudolf Probst GG, Heinrich Iro. Basic Otorhinolaryngology, A step by step

learning guide 2006.
2. Dhillon R.S ECA. An illustrated colour text ear nose and throat and head and
neck surgery: CHURCHILL LIVINGSTONE; 2000.
3. Önerci M. Diagnosis în Otorhinolaryngology 2009.
4. Manu D. A. MH, . Examinarea clinică în O.R.L. 2007.
5. Prescott LM, Harley JP, Klein DA. Microbiology: McGraw-Hill; 2002.
6. Mackowiak PA. The normal microbial flora. The New England journal of
medicine. 1982;307(2):83-93.
7. Anniko M, Bernal-Sprekelsen M, Bonkowsky V, Bradley B, Iurato S. European
Manual of Medicine-Otorhinolaryngology,
Head and Neck Surgery 2010.
8. Toupet M. MARILE CATEGORII DIAGNOSTICE ALE VERTIJULUI SI
DEZECHILIBRULUI: BEAUFOUR IPSEN 2005.
9. Grobbelaar J. Vertigo - a practical approach2012.
10. Brandt T, Strupp M, Dieterich M. Vestibular paroxysmia: a treatable
neurovascular cross-compression syndrome2016. 90-6 p.
Coli de tipar: 53 – 21 × 29,7

Marceanu L - Indreptar de Lucrari Practice in Orl

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Marceanu L - Indreptar de Lucrari Practice in Orl

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MĂRCEANU G.

ÎNDREPTAR DE LUCRĂRI PRACTICE ÎN

PENTRU UZUL STUDENȚILOR

Editura Lux Libris

Referenţi ştiinţifici: Conf.dr.med. Bobescu Elena

Editura nu este responsabilă pentru

Editură acreditată CNCSIS, cod 201, poz.64

© Lux Libris, 2019

ISBN 978 – 973 – 131 – 424 – 2

Mărceanu G. Luigi Îndreptar de Lucrări Practice în Oto-Rino-Laringologie

Mărceanu G. Luigi Îndreptar de Lucrări Practice în Oto-Rino-Laringologie

I. EXAMENUL CLINIC ÎN ORL: GENERALITĂŢI .......................................................7

II.ELEMENTE DE RINOLOGIE .................................................................................13

III. ELEMENTE DE FARINGOLOGIE........................................................................35

IV. ELEMENTE DE PATOLOGIE LARINGIANĂ ......................................................48

V. ELEMENTE DE OTOLOGIE .................................................................................60

Mărceanu G. Luigi Îndreptar de Lucrări Practice în Oto-Rino-Laringologie

VI. ELEMENTE DE EXAMINARE A APARATULUI VESTIBULAR ..........................82

BIBLIOGRAFIE ....................................................................................................... 106

Mărceanu G. Luigi Îndreptar de Lucrări Practice în Oto-Rino-Laringologie

I. EXAMENUL CLINIC ÎN ORL: GENERALITĂŢI

Examinarea medicală a pacientului ORL se desfășoară, în general, după un plan

Figura 1 Etapele Procesului de Diagnostic în Specialitatea ORL [1]

Mărceanu G. Luigi Îndreptar de Lucrări Practice în Oto-Rino-Laringologie

A. EXAMENUL O.R.L.: PRINCIPII DE BAZĂ

2. Examenul obiectiv (fizic) al organelor ORL: ce cuprinde în comun utilizarea

a) Inspecția: constă în examinarea cu ochiul liber, în lumină naturală, a

b) Palparea: completează inspecția aducând date despre: simetrie,

c) Auscultația și ascultarea pacientului: pentru vocea pacientului, respirația

d) Mirosirea (mirosul secrețiilor). Mirosul secrețiilor sugerează diverse

e) Examenul endocavitar specific O.R.L. Practic toate organele de examinat

Mărceanu G. Luigi Îndreptar de Lucrări Practice în Oto-Rino-Laringologie

3. Examenul funcțional al org. ORL: investighează funcțiile organelor din sfera

B. EXAMENUL CLINIC GENERAL AL CELORLALTE APARATE ŞI

Cuprinde un scurt examen general: este indispensabil, pentru ca deseori cauza

Cuprind examinările paraclinice specifice fiecărui organ ORL și examinările

Mărceanu G. Luigi Îndreptar de Lucrări Practice în Oto-Rino-Laringologie

D. CONDIȚII DE LUCRU, INSTRUMENTAR ȘI ECHIPAMENTE ÎN ORL

Evaluarea unui pacient ORL necesită câteva condiții particulare de examinare.

Figura 2 Unitate Modernă de Examinare ORL

Figura 3 Sursa de Lumină cu Halogen Utilizată în ORL

Figura 4 Oglinda Clasică de Examinare ORL

Instrumentarul de bază în ORL este prezentat în figura 5.

Figura 5 Câteva Instrumente Specifice Specialităţii ORL

Mărceanu G. Luigi Îndreptar de Lucrări Practice în Oto-Rino-Laringologie

Figura 6 Exemplu de Dotare a Cabinetului

Mărceanu G. Luigi Îndreptar de Lucrări Practice în Oto-Rino-Laringologie

II. ELEMENTE DE RINOLOGIE

A. ELEMENTE DE ANATOMIE APLICATĂ

Figura 7 Proiecțiile Sinusurilor Paranazale la Suprafața Feței [1]

Anatomia peretelui lateral al foselor nazale, cu raporturile sale anatomice

Mărceanu G. Luigi Îndreptar de Lucrări Practice în Oto-Rino-Laringologie

Figura 8 Peretele Lateral al Foselor Nazale: Locul ae Drenaj al Diverselor Sinusuri

Complexul „osteo-meatal”: este zona de întâlnire și drenaj între principalele

Figura 9 Complexul Osteo Meatal este elementul „cheie” în înțelegerea

B. EXAMENUL SUBIECTIV (ANAMNEZA)

În cadrul anamnezei, pacientul este întrebat amănunțit în legătură cu

Mărceanu G. Luigi Îndreptar de Lucrări Practice în Oto-Rino-Laringologie

 sau modificări calitative ale olfacției: parosmia (perceperea unui

2. Antecedentele personale și patologice în legătură cu afecțiunile rino-sinuzale:

3. Antecedente familiale - unele boli au transmitere genetică – alergia

Mărceanu G. Luigi Îndreptar de Lucrări Practice în Oto-Rino-Laringologie

Figura 10 Simptome frecvente în sinuzite [2]