Sunteți pe pagina 1din 144

MIHAIL GAVRILIUC

EXAMENUL
NEUROLOGIC
CHIINU 2012
UNIVERSITATEA DE STAT DE
MEDICIN I FARMACIE
NICOLAE TESTEMIANU
Examinat i aprobat spre editare de Consiliul Metodic Central al USMF
Nicolae Testemianu
(proces verbal nr. 4 din 16 februarie 2012)
Manualul este destinat medicilor neurologi, de familie, rezidenilor i studenilor
facultilor de medicin
Autor:
Mihail Gavriliuc dr. hab. med., profesor universitar USMF Nicolae Testemianu

Recenzeni:
Diomid Gherman academician al A din RM, dr. hab. med., profesor universitar,
USMF Nicolae Testemianu
Elena Manole confereniar universitar, dr. med., USMF Nicolae Testemianu
Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii
GAVRILIUC, MIHAIL
EXAMENUL NEUROLOGIC / MIHAIL GAVRILIUC. CH. : S. N., 2012
(TIPOGRAFIA-SIRIUS). 140 p.
300 EX.
ISBN 978-9975-57-029-9.
616.8-071
G 26
616.8-071
G 26
ISBN 978-9975-57-029-9.
3 Examenul Neurologic
CUPRINS
CUVNT NAINTE .................................................................................................... 5
1. METODA EXAMENULUI NEUROLOGIC.
ANAMNESTICUL .................................................................................................. 7
1.1 Specificul examenului neurologic. ...................................................................................... 7
1.2 Anamnesticul neurologic. ..................................................................................................... 7
1.3 Succesiunea examenului neurologic. ................................................................................ 8
2. TRUNCHIUL CEREBRAL. NERVII CRANIENI. ....................................................... 9
2.1 Noiuni anatomice i fiziologice despre trunchiul cerebral. ..................................... 9
2.2 Nervii cranieni: clasificarea anatomic, anatomic-topografic
i funcional ............................................................................................................................ 10
2.3 Nervii cranieni: generaliti de constituire i funcionare ....................................... 11
2.4 Examenul clinic, simptomele i semnele de suferin a nervilor olfactiv,
optic, oculomotor comun, trohlear, abducens.............................................................. 12
2.5 Nervul trigemen ...................................................................................................................... 25
2.6 Nervul facial .............................................................................................................................. 31
2.7 Nervul acusticovestibular (perechea VIII) ....................................................................... 39
2.8 Nervul glosofaringian (perechea IX). ............................................................................... 46
2.9 Nervul pneumogastric (perechea X). ............................................................................... 49
2.10 Nervul spinal sau accesor (perechea XI). ...................................................................... 52
2.11 Nervul hipoglos (perechea XII) ........................................................................................ 53
2.12 Sindroame de trunchi cerebral. ....................................................................................... 54
3. SISTEMUL SENSIBILITII ................................................................................. 57
3.1 Date anatomice - fiziologice .................................................................................................. 57
3.2 Examenul clinic al sensibilitii comune ............................................................................ 59
3.3 Dereglrile de sensibilitate ..................................................................................................... 62
3.4 Manifestrile condiionate de excitarea patologic a structurilor sistemului
sensibilitii ................................................................................................................................. 64
3.5 Manevrele clinice care provoac manifestri senzitive ................................................ 66
4. SISTEMUL MOTILITII VOLUNTARE I FUNCIILE SFINCTERIENE ............. 69
4.1 Date anatomice-fiziologice referitoare la sistemul motilitii voluntare ............... 69
4.2 Examenul sistemului motilitii ........................................................................................... 71
Examenul Neurologic 4
4.3 Sindromul de neuron motor periferic .............................................................................. 83
4.4 Sindromul de neuron motor central ................................................................................... 83
4.5 Funciile sfincteriene ............................................................................................................... 84
5. SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL ......................................................................... 87
5.1 Date anatomice - fiziologice .................................................................................................. 87
5.2 Examenul clinic al funciei sistemului extrapiramidal .................................................. 88
6. CEREBELUL ....................................................................................................... 95
6.1 Date anatomice - fiziologice ...................................................................................................95
6.2 Examenu funciei cerebeloase .............................................................................................. 98
7. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV .................................................................... 102
7.1 Bazele anatomice i fiziologice .......................................................................................... 102
7.2 Examenul sistemului nervos autonom (vegetativ) ..................................................... 106
7.3 Funcia de continen a urinei ........................................................................................... 109
7.4 Pupila .......................................................................................................................................... 110
7.5 Glandele lacrimale ................................................................................................................... 110
7.6 Manevra Valsalva..................................................................................................................... 110
7.7 Testul cu masa nclinat pentru sincop ........................................................................ 110
7.8 Testele farmacologice ............................................................................................................ 110
8. FUNCIILE CEREBRALE SUPERIOARE .......................................................... 112
8.1 Date generale ............................................................................................................................ 112
8.2 Contiena ................................................................................................................................. 112
8.3 Strile acute de dereglare i deprimare a contienei ............................................... 113
8.4 Funciile cognitive .................................................................................................................. 115
9. EXAMENUL PACIENTULUI FR CONTIEN ........................................... 127
BIBLIOGRAFIE SELECTIV ................................................................................. 133
INDEX ALFABETIC AL SEMIOLOGIEI LEZIUNILOR ........................................... 135
5 Examenul Neurologic
CUVNT NAINTE
Unul din obiectivele studiului neurologiei const n nsuirea metodei de exa-
minare clinic neurologic. Capacitatea de realizare a examenului neurologic i de
interpretare corect a manifestrilor clinice detectate ofer posibilitatea determi-
nrii sediului procesului patologic, aprecierii funcionrii prilor componente ale
sistemului nervos central i ale sistemului nervos periferic, precum i a sistemului
muscular. Examenul neurologic este un instrument eficient i de ndejde n depista-
rea unui ir de maladii ale sistemului nervos i de implicare a structurilor lui n cadrul
afeciunilor altor organe i sisteme ale organismului uman.
Studentul medic este obligat s cunoasc manevrele clinice de examina-
re a pacienilor att n aspectul unui examen medical profilactic ct i n aspectul
necesitii de orientare asupra planului de investigaii complementare i de labora-
tor. Deosebit de important devine acest postulat n cazurile de urgen i a pacien-
tului fr contien. n aceat ordine de idei muli studeni medici i doctori tineri
consider c examenul neurologic este extrem de complicat i dificil. Aceste impresii
sunt eronate pe motiv, c se consider anevoios a memora ce este nevoie de fcut,
nu se definete clar n procesul de studii cu ce scop se realizeaz o manevr sau alta
i cum pot fi comentate modificrile depistate.
Cu toate c realizrile tehnologice moderne au revoluionat diagnosticul i tra-
tamentul maladiilor sistemului nervos, abordul clasic de examinare, cristalizat prin
experiena generaiilor de medici din secolele precedente, rmne actual i n zile-
le noastre. n acelai timp ne dm bine seama c nu exist o tehnic de examinare
ideal. Exist manevre mai mult sau mai puin convenionale i semne particulare
discutabile n ceia ce privete aportul lor n definirea patologiei cu care ne confrun-
tm. Majoritatea neurologilor cu anii i dezvolt sistemul propriu de examinare a
pacientului, o variant ce const din aceste manevre convenionale. Prezenta lucrare
de asemenea este o variant convenional care tinde s fie scheletul pe care cititorul
i va zidi propria metodologie clinic.
Considerm inadmisibil omiterea verigii de cercetare fizical a pacientului din
procesul de cercetare medical n ntregime. Respectarea metodologiei de examina-
re conduce spre o contient adunare a simptomelor i semnelor clinice, care reunite
n sindroame constituie baza raionamentului clinic i asigur un diagnostic corect.
Din nevoia de precizie, de adaptare la dinamica proceselor patofiziologice surveni-
te n cadrul evoluiei bolii, medicul contemporan trebuie s-i perfecioneze n mod
continuu cunotinele, iar creativitatea lui ntotdeauna va avea un suport nestrmu-
tat sigurana n datele obinute la efectuarea examenului clinic.
Scopul acestui manual const n ordonarea tehnologiei de studiu clinic, ba-
zat pe cunoaterea noiunilor anatomice i fziologice principale, determinarea
contient n care direcie este nevoie a extinde cercetarea ulterioar i interpreta-
Examenul Neurologic 6
rea prin prisma metodei neurologice a rezultatelor obinute. Majoritatea greelilor
de diagnostic medicul nceptor le comite nu pe motiv de netiin, ci pe motiv de
neglijen, deoarece a scpat din vedere fenomenul care trebuia s-l exami-
neze, acesta din urm find cheia succesului, veriga principal n ntregul pro-
ces de diagnosticare.
Cu aceast convingere, lsm cititorului prilejul consultrii prezentului
manual i vom f bucuroi s primim observaiile i sugestiile lui critice, pentru
a face n viitor o ediie mai reuit.
Mihail Gavriliuc
Chiinu, 1 mai 2012


7 Examenul Neurologic
1. METODA EXAMENULUI NEUROLOGIC.
ANAMNESTICUL.
1.1. Specificul examenului neurologic.
Examenul neurologic comport fa de alte disciplini medicale un anumit grad
de specificitate. Pe primul loc se plaseaz prioritatea determinrii regiunii sistemului
nervos responsabile de simptomele i semnele clinice prezente la pacient.
Este nevoie a rspunde la un ir de ntrebri:
- leziunea are o localizare specific, sunt prezente mai multe focare de suferin
sau este difuz?
- este oare leziunea limitat doar la suferina sistemului nervos sau se manifes-
t n contextul unei boli de sistem?
- problema n cauz este generat de lezarea sistemului nervos central, siste-
mului nervos periferic sau de ambele?
- dac sufer sistemul nervos central, care anume din prile componente ale
lui: scoara cerebral, ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebelul sau m-
duva spinrii?
- sunt implicate oare nveliurile cerebrale n procesul patologic?
- dac sufer sistemul nervos periferic, care din prile lui componente se fac
responsabile de manifestrile clinice: rdcinle medulare, ganglionii para-
vertebrali, nervii spinali, plexurile regionare, nervul periferic (senzitiv, moto-
riu sau mixt), jonciunea neuro-muscular?
- este oare maladia primitiv muscular?
Anamnesticul va oferi primele informaii referitoare la rspunsurile la aceste n-
trebri, iar examinul clinic va permite confirmarea sau infirmarea acestor prime im-
presii. n toate cazurile, ns, examenul neurologic va fi realizat n conformitate cu
schema unic lsat de generaiile premrgtoare de medici, chiar dac considerm
c diagnosticul este clar deja dup modul cum se deplaseaz pacientul. Acest princi-
piu ne va asigura evitarea multor greeli de diagnostic.
Odat ce am rspuns la ntrebarea Unde este localizat leziunea? (diagnosticul
topografic sau de localizare) purcedem s gsim rspunsul la ntrebarea Ce este lezi-
unea? (diagnosticul etiologic).

1.2. Anamnesticul neurologic.
Deja analiza acuzelor prezentate de ctre pacient, rude sau alte persoane impli-
cate ofer informaia care poate conduce la diagnosticul topografic i cel etiologic,
chiar i pn la efectuarea examenului obiectiv. Istoricul bolii va contribui i la extin-
derea examenului neurologic n direcia necesar.
1.2.1. Evoluia bolii. Este important a stabili exact cnd au aprut primele
manifestri ale bolii, modul de progresie a simptomelor i semnelor ei.
Examenul Neurologic 8
Debutul maladiei poate f acut n decurs de cteva secunde sau minute, evoluia
ulterioar cu progresie gradat, remitent sau insidioas. Ne vom informa asupra
modifcrii fenomenelor clinice, apariiei altora noi, examenelor complementare
efectuate, tratamentelor urmate i efectelor lor asupra evoluiei bolii.
1.2.2. Descrierea acuzelor de ctre pacient. Pacientul, chiar i cu studii medicale,
nu poate n multe cazuri distinge acuzele principale de cele mai puin importante,
deseori utilizeaz imprecis noiunile de ameeal, vertij, scderea vederii, acces,
slbiciune etc. Misiunea medicului const n clasifcarea acuzelor dup importana
lor i determinarea exact a fenomenelor pe care le-a avut pacientul.
1.2.3. Colaborarea cu rudele sau alte persoane care cunsoc evnimentele referi-
toare la pacient. Este ntotdeauna foarte folositor a ntreine o discuie cu apropiaii
bolnavului sau cu alte persoane care l cunosc. Aceast informaie poate f decesiv n
cazul pacientului fr contien, care are dereglri de memorie sau care din anumite
motive nu dorete s comunice cu medicul.
1.2.4. Anamneza familial. Multe maladii neurologice sau care contribuie la in-
stalarea lor au un component genetic. Ne vom informa dac n familia bolnavului i
la rudele de snge au existat boli cu caracter familial i ereditar.
1.2.5. Antecedentele personale pot scoate n eviden diferite maladii care au
putut determina direct apariia unor boli ale sistemului nervos sau n mod indirect
au favorizat instalarea lor.
1.2.6. Antecedentele sociale. Se va insista asupra infromaiei despre utilizarea
prescris de ctre medic sau ilicit a medicamentelor, alcoolului, altor substane cu
efect narcotizant. Se va acorda atenie condiiilor de via, locuin, alimentaie a pa-
cientului, precum i condiiilor de munc, felului muncii, factorilor toxici de mediu.
Se va preciza dac pacientul nu s-a afat n alte ri, i anume n care zone geografce.
1.2.7. Formularea impresiei generale despre pacient. ntreinnd discuia cu
pacientul ne vom forma o impresie general despre starea n care se af el. Se va
aprecia modul lui de expunere, eventualele dereglri de memorie, comportament.
Luarea unei anamneze ct mai complete are importan major n stabilirea diag-
nosticului.
1.3. Succesiunea examenului neurologic.
Experiena acumulat n anii de activitate clinic, analiza manualelor de speciali-
tate ne permite s recomandm urmtoarea schem de examinare a funciilor neu-
rologice:
- nervii cranieni
- sensibilitatea
- motilitatea
- semnele meningiene
- sistemul nervos vegetativ
- activitatea cerebral superioar.
Descrierea detaliat a compartimentelor respective este prezentat n capitolele
care urmeaz.
9 Examenul Neurologic
2.1. Noiuni anatomice i fiziologice despre trunchiul cerebral.
Trunchiul cerebral este o parte component a encefalului care se afl n fosa cra-
nian posterioar mpreun cu cerebelul. n componena trunchiului cerebral intr:
- Bulbul cerebral (myelencephalon)
- Puntea lui Varolio (mentencephalon)
- Mezencefalul (mesencephalon).
Trunchiul cerebral reprezint:
1. Aparatul segmentar al extremitii cefalice (analog al aparatului segmentar
medular), constituit din nucleii senzitivi i motori ai nervilor cranieni.
2. Structuri funcionale proprii doar trunchiului cerebral, cum ar fi:
- nucleii Goll i Burdach (corpii neuronilor 2 ai sensibilitii profunde pentru
extremiti i trunchiul corpului);
- oliva bulbar inferioar;
- formaia reticulat;
- nucleii senzitivi ai perechii VIII de nervi cranieni: n. cohlearis cu derivatele lor
sub form de corpus trapezoides, oliva superiior et al.; n. vestibularis cu nucleii
Deiters, Bechterew et al.;
- substantia nigra;
- nucleii rubri;
- acumulri celulare din vecintatea eminenei quadrigeminale superioare i
inferioare cu funcii reflectorii vizuale i auditive;
- nucleii protuberanei;
- nucleii bandeletei longitudinale posterioare;
- centrii vegetaivi de importan vital cardiovascular, respirator.
3. Cile de trecere ascendente i descendente (conductorii):
a) cile ascendente:
- fasciculul spino-talamic (tractus spino-thalamicus), care trece din mduva
spinrii prin bulbul rahidian, punte, pedunculi cerebrali i se oprete n tu-
berculul optic;
- fasciculul bulbo-talamic (tractus bulbo-thalamicus), care trece de la nucleii
Goll i Burdach spre tuberculul optic, fiind de fapt axonii deutoneuronilor
sensibilitii profunde;
- lemniscus trigemini (laul sau panglica trigeminal), care vehiculeaz impul-
surile nervoase de la nucleii nervului trigemen spre tuberculul optic;
- lemniscus lateralis (laul sau panglica lateral) prin care se asigur vehicularea
impulsurilor de la nervul acustic spre corpus geniculatum mediale i eminena
quadrigemin posterioar (centre acustice primare);
2. TRUNCHIUL CEREBRAL. NERVII CRANIENI.
Examenul Neurologic 10
- tractus spino-cerebellares dorsalis et ventralis (fasciculele Flechsig i Gowers),
care se termin n vermisul cerebelos;
- fasciculele ascendente de la nucleul rou spre tuberculul optic i scoara ce-
rebral;
b) cile descendente:
n micrile voluntare intervin fasciculele descendente:
- tractus cortico-spinalis (calea cortico-spinal sau piramidal), care sufer o
ncruciare incomplet la hotarul dintre mduva spinrii i bulbul rahidian (de-
cussatio pyramidum) i care vehiculeaz impulsurile cii motilitii;
- tractus cortico-nuclearis (direcionat spre nucleii motorii ai nervilor cranieni i
care se epuizeaz pe msur ce se apropie de bulbul rahidian).
Patologia fiecruia din cele trei segmente ale trunchiului cerebral poate fi reali-
zat prin leziuni de origine inflamatorie, vascular, traumatic, tumoral etc.
2.2. Nervii cranieni: clasificarea anatomic, anatomic-topografic
i funcional.
Nervii cranieni asigur legtura sistemului nervos central cu organele receptoa-
re i efectoare de la nivelul extremitii cefalice (capului i gtului).
Clasifcare:
I. Anatomic (n ordinea apariiei la baza encefalului n direcie fronto-occpipital):
perechea I n. olfactiv perechea VII n. facial
perechea II n. optic perechea VIII n. vestibulocohlear
perechea III n. oculomotor comun perechea IX n. glosofaringian
perechea IV n. trohlear perechea X n. vag
perechea V n. trigemen perechea XI n. accesor
perechea VI n. abducens perechea XII n. hipoglos
II. Anatomic-topografic:
II.1. Nervii oculomotori:
nervii oculomotori comuni (perechea a III-a)
nervii trohleari sau patetici (perechea a IV-a)
nervii abducens (perechea a VI-a)
II.2. Nervii unghiului ponto-cerebelos:
nervii faciali (perechea a VII-a)
nervii acustici din componena nervilor vestibulo-acustici (perechea a VIII-a)
nervii abducens (perechea a VI-a)
nervii trigemeni (perechea a V-a)
II.3. Nervii bulbari sau caudali:
nervii glosofaringieni (perechea a IX-a)
nervii pneumogastrici sau vagi (perechea a X-a)
11 Examenul Neurologic
nervii spinali sau accesori (perechea a XI-a)
nervii hipogloi (perechea a XII-a)
III. Funcional
III.1. Nervii senzoriali:
nervii olfactivi (perechea I-a)
nervii optici (perechea a II-a)
nervii acusticovestibulari (perechea a VIII-a)
III.2. Nervii motorii (asigur motilitatea musculaturii striate a extremitii ce-
falice):
nervii oculomotori comuni (perechea a III-a)
nervii trohleari sau patetici (perechea a IV-a)
nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a VI-a)
nervii faciali (perechea a VII-a)
nervii spinali sau accesori (perechea a XI-a)
nervii hipogloi (perechea a XII-a)
III.3. Nervii micti:
nervii trigemeni (perechea a V-a)
nervii glosofaringieni (perechea a IX-a)
nervii pneumogastrici sau vagi (perechea a X-a)
N.B. 1. Coninutul de fibre vegetative nu influeneaz denumirea funcional a ner-
vului (de exemplu: n. oculomotor este nerv cranian motor cu coninut de fibre vege-
tative).
2. Nervi cranieni pur motori n sensul strict al acestei noiuni nu exist, deoarece
n fiecare nerv motor exist un numr anumit de fibre senzitive somatice (pentru
sensibilitatea profund).
2.3. Nervii cranieni: generaliti de constituire i funcionare.
2.3.1. Nervii cranieni senzoriali i poriunile senzitive ale nervilor cranieni
micti respect regulile morfo-funcionale de constituire ale nervilor senzitivi rahidi-
eni, adic orice nerv din acest grup cuprinde:
- o poriune periferic (receptorii), unde are loc recepia stimulilor specifici i
transformarea lor n impuls bioelectric;
- o poriune intermediar prin care are loc transmiterea excitaiilor de la recep-
tori pn la structurile subcorticale cu urmtoarele caractere:
- este un lan neuronal compus din trei neuroni;
- protoneuronii senzitivi sau corpii primului neuron sunt dispui extrinsec, adi-
c n afara esutului sistemului nervos central;
- deutoneuronii senzitivi sau corpii neuronului al 2-lea sunt dispui intrinsec n
substana cenuie a trunchiului cerebral, formnd nucleii senzitivi ai nervilor
Examenul Neurologic 12
cranieni din trunchiul cerebral;
- dup corpul neuronului al 2-lea are loc ncruciarea.
- o poriune central, cortical, unde au loc procesele superioare de analiz i
sintez graie crora excitaiile sosite de la receptori se transform n senzaii
i percepii .
Leziunile nervului cranian senzitiv determin instalarea tulburrilor de sensi-
bilitate de tip periferic cu variantele mono- sau multinevritic, leziunile deutoneu-
ronilor senzitivi se vor manifesta prin tulburri de sensibilitate de tip segmentar.
2.3.2. Nervii cranieni motorii i poriunile motorii ale nervilor cranieni micti
respect regulile morfo-funcionale de constituire ale nervilor motorii rahidieni, adic:
- neuronii motori periferici analogi neuronilor motori periferici din coarnele
medulare anterioare sunt grupai n nuclei motori de origine ai nervilor cra-
nieni din trunchiul cerebral;
- impulsurile supranucleare vin spre neuronii motori periferici de la analiza-
torul cortical al motilitii voluntare prezentate prin celule Betz din stratul 5
al scoarei motorii (treimea inferioar a circumvoluiei precentrale; cmpul 4
Brodmann) prin intermediul cii cortico-nucleare, precum i de la structurile
extrapiramidale care realizeaz micrile involuntare automate;
N.B. Spre deosebire de calea cortico-spinal unde ncruciarea (n volum de 80%)
are loc ntr-un singur loc - decussatio piramidum ncruciarea cii cortico-nucleare
este separat (autonom, independent) nemijlocit deasupra nucleului nervului cra-
nian respectiv. Acest lucru este important pentru nelegerea ulterioar a noiunii de
sindrom altern.
- suferina nucleului i/sau nervului cranian i/sau jonciunii neuro-musculare
determin tulburri de tip periferic ale funciilor efectorii ale nervului crani-
an respectiv, tulburri localizate de aceeai parte cu focarul de alteraie;
- suferina cii cortico-nucleare (pn la nucleul nervului cranian motoriu) de-
termin tulburri de tip central ale funciilor efectorii ale nervului cranian
respectiv, tulburri localizate din partea opus focarului de alteraie.
2.4. Examenul clinic, simptomele i semnele de suferin a nervilor olfac-
tiv, optic, oculomotor comun, trohlear, abducens.
2.4.1. Nervul olfactiv
Date anatomice i funcionale. Recepia incitaiilor olfactive are loc la nivelul
celulelor senzoriale bipolare din mucoasa bolii foselor nazale. Axonii acestor neu-
roni senzoriali, reunii n numr de 18-20 de firioare nervoase, strbat lama ciuruit
a etmoidului i ajung astfel la bulbul olfactiv, unde formeaz sinapse cu dendritele
celulelor mitrale. Cilindraxonii neuronilor mitrali cltoresc prin bandeleta olfactiv,
trigonul olfactiv i rdcinile intern i extern ale acestuia, apoi, dup ce strbat i
alte ci centrale, ajung la ariile olfactive rinencefalice corticale, care cuprind corpul
Ammon, circumvoluia i uncusul hipocampului, circumvoluia corpului calos i o
parte a feei orbitare a lobului frontal, precum i o serie de nuclei i ci de asociaie
subcorticale, cum ar fi nucleul amigdalian, unele structuri hipotalamice, septum luci-
13 Examenul Neurologic
dum, comisura alb anterioar, trigonul cerebral. n aceste zone centrale, activitatea
neuronal d natere senzaiei olfactive.
Examenul funciei nervului olfactiv, olfactometria, este de dou feluri: subiec-
tiv i obiectiv. La rndul su, olfactometria subiectiv poate fi calitativ sau canti-
tativ.
Olfactometria subiectiv calitativ este examinarea ce se efectueaz n mod
curent n practic: bolnavul este invitat s inhaleze pe rnd cu fiecare nar i s re-
cunoasc diferite substane mirositoare cunoscute (alcool, lmie, tutun, tinctur de
iod etc). Se vor evita substanele iritante (amoniac, acid acetilacetic), ntruct acestea
excit i terminaiile nervului trigemen, ceea ce poate genera erori.
Olfactometria subiectiv cantitativ const n stabilirea, cu ajutorul unor apa-
rate speciale, a acuitii olfaciei pentru mirosurile menionate.
Olfactometria obiectiv apreciaz intensitatea senzaiei de miros dup modifi-
crile survenite asupra reflexelor psihogalvanice i psihovoltaice, precum i ale elec-
troencefalogramei, efectuate n timp ce pacientul inhaleaz o substan odorant.
La momentul actual n unele laboratoare electrofiziologice cu scopuri tiinifice sunt
utilizate potenialele evocate olfactive.
Simul olfactiv prezint fenomenul de acomodare: individul plasat ntr-un mediu
unde sunt mirosuri puternice, nu le mai percepe dup un timp oarecare, dei ele per-
sist n mediul respectiv.
Simptomele de suferin a mirosului se pot manifesta clinic sub form de:
1. Anormaliti cantitative: hipoosmie, anosmie (diminuarea sau pierderea sim-
ului olfactiv) sau, mai rar, hiperosmie (exagerarea simului olfactiv: individul
percepe, n mod neplcut de puternic, concentraii de substane volatile de
intensitate redus).
2. Anormaliti calitative: perceperea greit a unui miros drept al miros (disosmia
sau parosmia), o form particular fiind cacosmia (mirosuri pervertite, de obi-
cei dezagreabile).
3. Halucinaii olfactive: percepii olfactive fr cauz obiectiv generatoare; bol-
navilor li se pare c simt existena unor mirosuri, de cele mai multe ori dez-
agreabile.
4. Agnozia olfactiv: pierderea capacitii de recunoatere a mirosurilor cauzate
de suferina poriunii centrale a analizatorului olfactiv.
Tulburrile simului olfactiv pot fi cauzate de:
1. Dezvoltarea insuficient a cilor olfactive, fapt care poate fi un viciu de dez-
voltare al regiunii bazale a encefalului.
2. Leziuni ale mucoasei olfactive (rinite atrofice, sinuzite, obstrucii nazale, devi-
aii de sept, hipertrofie de cornet, tumori nazale etc).
3. Traumatisme cranio-cerebrale, cu sau fr fracturi ale bazei craniului, care cu-
prind sau rup cile olfactive, n special firioarele nervului olfactiv la nivelul
lamei ciuruite a etmoidului.
Examenul Neurologic 14
4. Distrugerea bulbilor olfactivi i cilor olfactive n contuzii condiionate de
contralovitur atunci cnd subiectul cade pe ceaf. Anosmia uni- sau bilate-
ral poate fi singurul simptom al traumatismului regiunii orbitale.
5. Inflamaia sinusului etmoidal, inflamaia propriu-zis a etmoidului, meningite
ale bazei (tuberculoase sau sifilitice).
6. Tumori ale fosei craniene anterioare (tumori orbitofrontale, meningioame ol-
factive, meningioame ale aripii mici a sfenoidului etc).
7. Leziuni ale lobului temporal anterior i ale bazei lui (tumori).
8. Forma alcoolic a sindromului Korsakoff.
9. Parkinsonism, scleroz multipl, boala Alzheimer.
10. Intoxicaii exogene cronice (tabagism, intoxicaie cu plumb, prizare de co-
cain etc).
11. Hipovitaminoze, ndeosebi hipovitaminoz A.
12. Viroze acute, n special grip, difterie i parotidit epidemic.
13. Intoxicaii endogene (uremie, diabet).
14. Diferite boli de sistem ca arterioscleroza sau ateroscleroza, leucemia, ane-
miile etc.
Anosmia are valoare diagnostic atunci cnd este unilateral i se instaleaz
progresiv; de asemenea, n contextul simptomatic al bolnavului conteaz foarte mult
momentul cnd survine anosmia n raport cu celelalte simptome. Astfel, n ceea ce
privete tumorile cerebrale sau meningiene, cele care se dezvolt n regiunea orbito-
frontal sau a aripii mici a sfenoidului pot debuta prin alterarea unilateral a simului
olfactiv, mergnd pn la anosmie. Dezvoltarea n continuare a tumorii determin
atrofie optic (cu ambliopie pn la amauroz) omolateral i edem sau staz papila-
r controlateral prin instalarea hipertensiunii intracraniene, constituindu-se astfel
sindromul Foster Kennedy, caracteristic tumorilor de an olfactiv. n leziunile zonelor
olfactive corticale, anosmia apare numai n cazul leziunilor bilaterale, cele unilaterale
putnd determina fenomene clinice mai complexe de tipul agnoziei olfactive.
Hiperosmia se constat n unele stri fiziologice (a doua jumtate a sarcinii, vr-
ste naintate, mica copilrie etc). Hiperosmia survine adesea n timpul ciclului men-
strual, la bolnavii migrenoi, n unele stri alergice etc.
2.4.2. Nervul optic
Date anatomice i funcionale. Simul vizual este deosebit de dezvoltat la om,
constituind cel mai important telereceptor. Ca i n cazul analizatorului olfactiv, anali-
zatorul vizual este format dintr-o poriune periferic de recepie, o poriune interme-
diar de transmisie i o poriune central, senzorial i perceptiv.
Din punctul de vedere al constituiei generale a cilor senzitive, ntruct recep-
torii specifici pentru stimulul luminos sunt conurile i bastonaele, protoneuronul
senzitiv al cii vizuale este reprezentat de neuronii bipolari din stratul VI, astfel nct
nervul optic propriu-zis, reprezentat de dendritele acestor neuroni, se gsete de fapt
n nsi grosimea retinei. Ceea ce numim n mod uzual nerv optic este constituit
din axonii celulelor multipolare din stratul VIII, care sunt analogii deutoneuronilor
senzitivi, astfel nct nervul optic reprezint n realitate o structur cerebral, o pre-
15 Examenul Neurologic
lungire a creierului. n constituia nervului optic, fibrele maculare nu sunt dispersate
printre fibrele nazale sau temporale, ci reunite n fasciculul macular, care i pstreaz
individualitatea de-a lungul ntregii ci vizuale, se ncrucieaz parial la nivelul chi-
asmei optice i se proiecteaz separat de fibrele periferice, pe celulele din cortexul
polului occipital. Mai trebuie menionat c la nivelul papilei optice retina este oarb,
celulele receptoare lipsind aici. La mijlocul papilei, se gsete emergena pachetului
vascular al retinei, compus din venele retiniene i artera central a retinei.
Cile de conducere. Nervii optici, constituii din axonii celulelor multipolare, p-
rsesc ochiul prin papil, la nivelul polului ocular posterior. Cei doi nervi optici se
orienteaz spre napoi i nuntru, prsesc orbita prin gurile optice i se ntlnesc
n faa eii turceti, constituind chiasma optic. n constituia nervului optic, fibrele
nervoase sunt grupate astfel nct axonii celulelor multipolare din hemiretina nazal
sunt dispui n partea medial a nervului, pe cnd cei din hemiretina temporal sunt
dispui n partea lateral a nervului optic.
n chiasma optic, fibrele nervoase se ncrucieaz parial, n sensul c fibrele
fiecrei hemiretine nazale trec n partea controlateral, fibrele celor dou hemireti-
ne temporale constituindu-i drumul omolateral. Din unghiurile postero-laterale ale
chiasmei pornesc bandeletele optice, care conin deci fibrele hemiretinei temporale
omolaterale i cele ale hemiretinei controlaterale. Bandeleta optic nconjur, n dru-
mul su, pedunculul cerebral i se termin n corpul geniculat lateral, unde fibrele
sale se articuleaz cu cel de-al III-lea neuron al cii vizuale. nainte de a ptrunde n
corpul geniculat lateral, din fibrele neuronilor multipolari se desprind colaterale care
se duc spre nucleul pretectal i, de aici, spre nucleul Edinger-Westphall din calota
mezencefalic, precum i spre tuberculii cvadrigemeni superiori. Aceste colaterale
ale cii optice formeaz braul aferent al reflexului fotomotor i al reflexelor oculoce-
falogire i de orientare.
Axonii neuronilor din corpul geniculat lateral formeaz radiaiile Gratiolet (calea
geniculolcalcarin), care sunt dispuse n substana alb a lobului temporal, nconjur
prelungirea sfenoidal a ventriculului lateral, orienteaz aproximativ 20% din fibre
spre pulvinar, iar restul se proiecteaz pe faa medial a scoarei lobului occipital,
pe cele dou buze ale scizurii calcarine. Fibrele neuronilor multipolari din cadranele
superioare ale retinei se proiecteaz pe buza superioar a scizurii calcarine iar cele
din cadranele inferioare, pe buza inferioar a acestei scizuri; cu ct fibrele sunt mai
periferice pe retine, cu att se termin mai anterior pe scizura calcarin.
Captul central al analizatorului vizual este reprezentat de neuronii celor dou buze
ale scizurii calcarine, unde imensa ngrmdire celular realizeaz o zon de coniocortex
(izocortex eterotopic granular). n aceste celule au loc procesele superioare de analiz i
sintez, graie crora impulsurile vizuale sosite pe cile descrise se transform n senzaii
de vz, binoculare i tridimensionale. Aceast zon, cunoscut i sub denumirea de area
striata, cuprinde cmpul 17 Brodmann. Pe lng area striata, scoara lobului occipital mai
cuprinde nc dou zone care o nconjur concentric pe prima, denumite area parastriata
i area peristriata, reprezentnd cmpurile 18 i 19 Brdomann, cmpurile 18 i 19 avnd
doar conexiuni asociative corticale i subcorticale.
Examenul Neurologic 16
Explorarea clinic a analizatorului vizual cuprinde:
Acuitatea vizual: se examineaz cu ajutorul tabelelor optotip. La 5 m de tabel,
pacientul trebuie s citeasc pe rnd, cu fecare ochi, literele sau semnele de pe tabel.
n lipsa optotipului, pacientului i se va cere s citeasc cu fecare ochi n parte un text
tiprit de la 50 cm distan sau s recunoasc degetele examinatorului de la distana
de 5 metri.
Cmpul vizual. Prin cmp vizual se nelege spaiul perceput de un ochi cu pri-
virea ndreptat nainte. Reprezentarea schematic a acestui spaiu perceput cu un
ochi const ntr-o suprafa elipsoid, mai limitat supero-intern. O linie vertical m-
parte cmpul vizual n dou jumti: una nazal (hemicmpul nazal) i una tempora-
l (hemicmpul temporal). O linie orizontal delimiteaz patru cadrane ale cmpului
vizual: dou cadrane temporale (unul superior i unul inferior) i dou cadrane nazale
(unul superior i unul inferior).
Examenul cmpului vizual se efectueaz cu ajutorul perimetrului sau campime-
trului.
n clinic, pentru un examen de orientare, se procedeaz n felul urmtor: se
acoper un ochi al bolnavului, acesta find invitat s priveasc tot timpul, cu cellalt
ochi un punct fx situat n faa lui. Examinatorul mic un obiect la distana de 50
cm de ochi, venind din afara cmpului vizual spre linia median. Pacientul trebuie
s precizeze momentul cnd percepe apariia obiectului n cmpul su vizual. Repe-
tnd aceast manevr pe toate razele cercului, se poate determina (grosso modo)
cmpul vizual al ochiului respectiv. Se procedeaz la fel i cu ochiul cellalt.
La fel pentru un examen de orientare, n clinic se folosete proba tergarului,
cnd pacientului cu privirea ndreptat nainte i se propune s indice cu degetul ar-
ttor sau cu tiul palmei jumtatea tergarului inut ntins de ctre examinator la o
distan de 50 cm. n cazul absenei tulburrilor cmpului de vedere pacientul indic
exact jumtatea tergarului, ceea ce nu se ntmpl n suferine nsoite de tulburri
severe ale cmpului vizual (bolnavul indic jumtate din dimensiunile percepute).
Distincia culorilor (vederea cromatic) se examineaz cu ajutorul tabelelor
policromatice ale lui Rabkin (pacientul trebuie s recunoasc diferite fguri geometri-
ce i cifre desenate pe fondal de alt coloraie) sau cu ajutorul unui set de panglici de
hrtie colorat (pacientul numete culorile).
Examenul fundului de ochi constituie una dintre examinrile de rutin n pa-
tologia neurologic, retina oglindind fdel ceea ce se petrece n domeniul circulaiei
cerebrale sanguine i lichidiene. Examenul fundului de ochi se efectueaz cu un apa-
rat numit oftalmoscop. Bolnavului i se dilat n prealabil pupilele, instilnd n sacul
conjunctival 2-3 picturi de homatropin 1% sau scopolamin 1%. n timpul oftalmo-
scopiei se examineaz att partea central ct i partea periferic a retinei. n parte
central, elementele care trebuie analizate sunt papila nervului optic, pata galben
(macula lutea) i vasele sanguine.
Papila are form rotund sau oval, cu margini net delimitate i cu o suprafa
uniform, de culoare roz. Pata galben prezint o coloraie mai roietic; dac bol-
navul privete n lumina oftalmoscopului, n mijlocul petei galbene apare un punct
17 Examenul Neurologic
strlucitor. Vasele de snge sunt constituite din artere i vene. Venele sunt mai groase,
uniform colorate n rou-nchis i erpuite dinspre periferia retinei spre papil; arte-
rele sunt mai subiri i sunt vizibile sub forma a dou linii paralele de culoare roie,
separate printr-o dung alb, care reprezint refexul luminii pe suprafaa arterei. De
cele mai multe ori, din artera central a retinei se desfac artera superioar cu ramurile
ei superonazal i superotemporal i artera inferioar, cu ramurile ei inferonazal i
inferotemporal.
Tulburrile acuitii vizuale.
Scderea acuitii vizuale pe motiv neurologic se numete ambliopie, iar pier-
derea ei, amauroz. Tulburrile funciei de acomodare a bastonaelor i conurilor
sunt nsoite de:
a) nictalopie: scderea acuitii vizuale la lumina sczut, pe nserate i n cursul nop-
ii (motiv pentru care afeciunii i se spune i orbul ginilor);
b) hemeralopie: scderea acuitii vizuale n timpul zilei, prin defciena de acomoda-
re a conurilor (din gr. hemera = zi; alaos = orb; obsis = vedere).
Modificrile cmpului vizual sunt:
a) ngustarea concentric (scderea suprafeei cmpului vizual de la periferie
spre centru i din toate direciile); tulburarea poart denumirea de vedere
tubular.
b) Scotoamele constituie zone mici, insulare, de pe suprafaa cmpului vizual.
Scotoamele pot fi localizate la periferia cmpului vizual sau pot fi centrale.
Exist i un scotom fiziologic, reprezentat pe cmpul vizual n punctul co-
respunztor zonei papilare a retinei, unde straturile celulare lipsesc i unde
impresiile nu sunt percepute.
c) Hemianopsiile constituie modificri ale cmpului vizual care constau n pier-
derea unei jumti de cmp vizual de la fiecare ochi. Hemianopsiile sunt de
trei feluri:
1. Hemianopsia heteronim const din pierderea vederii n ambele jumti
temporale sau n ambele jumti nazale ale cmpurilor vizuale. Hemianopsiile hete-
ronime apar numai n leziunile chiasmei optice. Hemianopsia heteronim bitempo-
ral se ntlnete n situaii n care procesul patologic lezeaz poriunea de mijloc a
chiasmei optice, adic locul de ncruciare a fbrelor ce provin din cele dou hemire-
tine nazale.
2. Hemianopsia omonim const n pierderea vederii n jumtile din stnga
sau din dreapta ale ambelor cmpuri vizuale. Hemianopsia omonim apare n leziu-
nile cilor optice situate napoia chiasmei optice (bandeleta optic, corpul geniculat
lateral, radiaiile Gratiolet, scizura calcarin). O leziune a bandeletei optice din dreap-
ta va determina o hemianopsie omonim stng.
3. Hemianopsia n cadran apare de obicei n leziunile occipitale, adic ale cap-
tului cortical al analizatorului vizual, putnd f generat ns i de leziunile radiaiilor
optice, ale corpului geniculat i n anumite mprejurri, cnd leziunile sunt foarte lo-
calizate, chiar i n leziunile chiasmei optice. n aceste cazuri vederea macular este
respectat, fundul de ochi este normal i refexul fotomotor pstrat.
Examenul Neurologic 18
Tulburrile de distincie a culorilor sunt urmtoarele:
Acromatopsia: pierderea total a capacitii de distincie a culorilor.
Discromatopsia: percepia greit a culorilor. Cea mai frecvent ntlnit form n
acest sens este daltonismul: imposibilitatea deosebirii culorii verzi de cea roie.
Recepionarea tuturor obiectelor nconjurtoare ntr-o singur culoare (de
exemplu xantopsia: recepionarea lumii nconjurtoare doar n culoare galben).
Modificrile fundului de ochi.
a) Edemul i staza pupilar. Papila apare tumefat, proeminent i cu margi-
nile terse de edemul care se extinde i spre periferia retinei. tergerea marginilor
se produce mai ales n partea intern a papilei. Vasele retinei apar necate n edem
i prezentnd de aceea ntreruperi ale traseului; venele sunt dilatate i mai erpuite
dect de obicei, iar arterele devin fliforme. Uneori, marginile papilei dispar complet
astfel nct localizarea ei poate f precizat numai prin depistarea emergenei vaselor
retiniene. Acesta este stadiul de edem papilar. Creterea tensiunii intracraniene agra-
veaz situaia papilar: proeminena se accentueaz i apar hemoragii. Hemoragiile
recente au culoarea rou-intens, cele mai vechi devin mai brune. Ele apar pe papil i
peripapil, avnd form rotund, alungit sau dungi de-a lungul arterelor, de unde i
denumirea de hemoragii n fcri. Acesta este stadiul de staz papilar. Edemul i
staza papilar sunt expresia sindromului de hipertensiune intracranian. Caracteris-
tic acestor stri este faptul c, n ciuda importantelor modifcri de la nivelul fundului
de ochi, vederea este conservat.
Dup cteva sptmni sau luni de persisten a stazei papilare, apar modifcri
importante ale fundului de ochi, ca urmare a fenomenelor de degenerescen walle-
rian i retrograd a fbrelor din nervul optic. Papila are marginile terse i neregulate,
culoarea sa devine alb-cenuie; proeminena este redus, calibrul venelor scade, cel
al arterelor este foarte mic. Acesta este stadiul de atrofe optic poststaz; se caracte-
rizeaz prin faptul c odat cu trecere de la staz la atrofe vederea ncepe s scad,
n stadiul de atrofe instalat vederea find defnitiv compromis. n sindroamele de
hipertensiune intracranian, edemul i staza papilar sunt de obicei bilaterale.
b) Papilita: este expresia unei interesri infamatorii papilonevritice cu modifcri
importante la nivelul papilei foarte asemntoare edemului papilar i mai ales stazei
neinfamatorii din sindroamele de hipertensiune intracranian. Aceste modifcri se
difereniaz ns tranant de cele descrise anterior prin trei caractere:
1. bolnavul are de la nceput mari tulburri de vedere, care se pot accentua
pn la amauroz;
2. modificarea poate surveni unilateral, iar cnd este bilateral, este inegal;
3. bolnavul are deseori dureri oculare spontane i/sau la micrile globilor ocu-
lari.
c) Atrofa optic primitiv apare n leziunile poriunii posterioare a nervului
optic. La examenul fundului de ochi, papila apare de culoare alb-strlucitoare, de
unde i denumirea de papil cretacee; marginile papilei sunt net delimitate; vasele,
n special arterele, sunt subiri, atrofce. n stadiul de atrofe optic primitiv instalat,
bolnavul are totdeauna grave tulburri de vedere.
19 Examenul Neurologic
Leziunile proieciilor centrale ale cilor vizuale, precum i ale ariilor 18 i 19
Brodmann pot determina o serie de manifestri clinice:
a) epilepsie focal, constnd din fosfene sau halucinaii mai complexe, din sco-
toame sau hemianopsii paroxistice sau din fenomene halucinatorii care apar
ntr-un cmp hemianopsic;
b) metamorfopsii (tulburri ale percepiei spaiale);
c) discromatopsii (tulburri ale perceiei culorilor);
d) hemianopsii de tip cortical;
e) agnozii vizuale, cnd bolnavul, dei vede, nu recunoate obiectele din jur,
prezentnd deci o perturbare a integrrii senzaiilor n percepii; apar n le-
ziunile cmpurilor 18; o form special de agnozie vizual se refer la sem-
nele grafice ale scrisului, perturbare denumit alexie i care apare n leziunile
cmpului 19 din stnga; sindromul include i tulburri ale memoriei spaiale,
bolnavul neputnd preciza cu ochii nchii topografia camerei i a obiectelor
din ncperea care i este de altfel familiar, acest context simptomatic con-
stituind un sindrom clinic bizar, care a fost descris de Dide i Botcazo;
f) cecitatea cortical constituie urmarea lezrii ambelor scizuri calcarine i a
ambilor poli occipitali i se manifest prin faptul c dei bolnavul nu vede, el
susine c vede.
Afeciunile care pot leza nervii optici:
a) afeciuni inflamatorii (meningoencefalita cronic tuberculoas, sifilitic; viro-
ze: rujeola, rubeola, gripa etc);
b) intoxicaii
- exogene: cronice cu alcool etilic sau accidentale cu alcool metilic; cu nicotin;
cele profesionale cu plumb, cu sulfur de carbon; cele medicamentoase cu
barbiturice, bromuri, salicilai;
- endogene: diabetul;
c) boli demieliniizante sub form de neuropatie optic retrobulbar (sleroza n
plci; encefalomielita diseminat acut; neuromielita optic (boala Devic),
encefalita periaxial difuz (boala Schilder);
d) neuropatia optic paraneoplazic survine de obicei n cadrul unei polineu-
ropatii mixte, senzitivo-motorii, care se instaleaz n timpul evoluiei unui
cancer bronho-pulmonar, digestiv, mamar etc, datorit fie interveniei unei
toxine secretate de celulele canceroase, fie carenei de tiamin sau de alte
vitamnie (B
2
, B
6
, E) sau prin tulburri metabolice, printr-o viroz neurotrop
a crei instalare ar fi favorizat de scderea mecanismelor de aprare ale or-
ganismului, prin procese autoimune etc. Neuropatiile optice paraneoplazice
nu au niciodat determinism metastatic;
e) neuropatiile optice tumorale sunt de cele mai multe ori unilaterale, determi-
nnd lezarea nervului n regiunea juxtabulbar sau posterioar, n orice caz
intraorbitar, invadarea fosei cerebrale mijlocii fiind rar. Determin amblio-
pie i tulburri ale motilitii oculare, precum i modificri ale fundului de
ochi fie de tip edematos, fie atrofic. Tumorile nervului optic apar ca neoplazii
Examenul Neurologic 20
primitive sau metastatice; cele primitive survin destul de rar i pot fi meningi-
oame, sarcoame, glioame sau melanoame; cele metastatice provin mai ales
din carcinoame bronhopulmonare, mamare, digestive sau ovariene;
f ) traumatismele craniene pot leza nervul optic mai ales dac determin fractura
bazei craniului cu interesarea zonei canalului optic; n aceste mprejurri, ner-
vul II poate fi uneori secionat total sau parial, determinndu-se perturbri
definitive ale vederii, alteori pot surveni traumatizri ale nervului, cu edem,
nsoite sau nu de hemoragii perivenoase, situaii n care se pot obine ame-
liorri substaniale cu terapie corespunztoare;
g) neuropatiile optice vasculare sunt de cele mai multe ori de tip ischemic i apar
n cadrul hipertensiunii arteriale sau la aterosclerotici, tulburarea fiind deter-
minat n general de ocluziile definitive sau tranzitorii ale arterei centrale a
retinei.
Pe lng factorii enumerai mai sus, afectarea nervilor optici mai poate ap-
rea n: diverse avitaminoze (pelagr, beri-beri), boli digestive cu fenomene de malab-
sorbie, afeciuni limfomatoase, afeciuni de colagen (mai ales lupusul ertitematos),
anemii, unele boli eredodegenerative (boala Leber, idioia amaurotic), hidrocefalii
grave etc.
ngustarea concentric a cmpului vizual apare n meningitele bazale i n
arahnoiditele care lezeaz fibrele periferice ale nervului optic, respectnd fasciculul
macular, ca n retinita pigmentar, n staza papilar mecanic, precum i n leziunile
occipitale care intereseaz ambele scizuri calcarine, respectnd ns polii occipitali.
Scotoamele apar n migrene, n hemoragiile retiniene, n nevritele optice retro-
bulbare, n leziunile chiasmatice i ale cilor retrochiasmatice, inclusiv ale cortexului
occipital.
Hemianopsia heteronim bitemporal se ntlnete n tumorile hipofizare, n
meningioamele supraselare, n craniofaringioame, n distensia ventriculului III etc.
Hemianopsiile heteronime binazale sunt generate cel mai des de arahnoidite
opticochiasmatice, de meningite bazale, de ectazii ateromatoase ale arterelor caro-
tide interne etc.
Tulburarea vederii cromatice de cele mai dese ori are provenien ereditar.
Daltonismul se ntlnete mult mai frecvent la brbai.
2.4.3 2.4.4 2.4.5. Nervii oculomotori.
Musculatura ocular este dependent de funcia a trei perechi de nervi: nervii
oculomotori comuni (perechea a III-a), nervii trohleari sau patetici (perechea a IV-
a) i nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a VI-a). Teritoriul motor al
fecruia dintre nervii oculomotori este bine defnit, dar n mod obinuit activitile
lor nu sunt de sine-stttoare, ci integrate n trei sisteme funcionale care determin
micrile conjugate ale globilor oculari, i anume: sistemul lateralitii, sistemul verti-
calitii i sistemul convergenei.
Prin urmare, funciile nervilor oculomotori nu pot f examinate n mod izolat, ele
evideniindu-se numai cu ocazia lezrilor singulare ale acestor nervi, cnd se observ
fenomenul negativ al defcitului lor funcional.
21 Examenul Neurologic
2.4.3. Nervul oculomotor comun.
Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului oculomotor comun
se afl n calota mezencefalic, la nivelul substanei cenuii periapeductale, ventro-
lateral fa de apeductul Sylvius. Celulele sale constitutive sunt neuroni multipolari
de tipul alfa, analogi neuronilor motori periferici din coarnele anterioare ale mdu-
vei spinrii. Nucleul de origine al nervului III este submprit n mai multe grmezi
neuronale, fiecare subnucleu fiind destinat unui muchi ocular. Grupul neuronal cel
mai cranial constituie nucleul Edinger-Westphall, care este o structur vegetativ
parasimpatic anexat nervului III. n rest, nucleul nervului III este reprezentat de o
coloan de substan cenuie, care cuprinde 5 grupri neuronale nirate una dup
cealalt ca nite mtnii i destinate muchilor: ridictorul pleoapei superioare, drep-
tul superior, dreptul intern, oblicul mic i dreptul inferior. Pe linia median, ntre cele
dou coloane laterale, se gsete nucleul oculogir Perlia, care trimite fibre la subnu-
cleii muchilor drepi interni ai celor doi ochi i determin astfel micarea de conver-
gen a globilor oculari.
Axonii grupelor neuronale descrise, reunite n mai multe (10 - 15) mnunchiuri
de fibre, strbat n direcie postero-anterioar i ventral calota mezencefalic, nucle-
ul rou, locus niger i poriunea medial a piciorului peduncular, ieind din trunchiul
cerebral la nivelul cisternei interpedunculare, unde formeaz un singur trunchi ner-
vos, care trece printre arterele cerebral posterioar i cerebeloas superioar, lateral
de artera comunicant posterioar. Din cisterna interpeduncular, nervul oculomo-
tor comun cltorete n peretele extern al sinusului cavernos i ptrunde n orbi-
t prin fanta sfenoidal, unde se mparte ramuri terminale, care inerveaz muchii:
ridictorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern, oblicul mic, dreptul
inferior, muchiul ciliar i fibrele circulare ale irisului (sfincterul irian). Fibrele parasim-
patice preganglionare, pornite de la nucleul Edinger-Westphall, fac sinapsa n gan-
glionul ciliar, anexat ramurii terminale inferioare a nervului III. Axonii neuronilor din
ganglionul ciliar constituie fibrele parasimpatice postganglionare, care, sub forma
nervilor ciliari scuri, asigur inervaia sfincterului irian i a muchiului ciliar.
2.4.4. Nervul trohlear sau patetic (perechea IV).
Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului patetic se af ntr-o
aglomerare de celule de tip neuron motor periferic, situat tot n calota mezencefali-
c, dedesubtul coloanei de celule ce formeaz nucleul nervului III. Fibrele radiculare
ale acestor neuroni nconjur apeductul Sylvius ntr-un traiect antero-posterior, se
ncrucieaz cu cele din partea opus i ies din trunchiul cerebral de o parte i de alta
a frului valvulei Vieussens. Este singurul nerv cranian care iese din trunchiul cerebral
prin partea posterioar i care prezint o ncruciare integral a fbrelor sale radicu-
lare. Dup ieirea din trunchiul cerebral, nervul nconjur mezencefalul dinapoi-na-
inte i se angajeaz n peretele extern al sinusului cavernos, urmnd acelai drum ca
i nervul III, care este situat deasupra sa. Nervul trohlear inerveaz un singur muchi
ocular extrinsec, i anume oblicul mare, care mic globul ocular n jos i n afar.
Examenul Neurologic 22
2.4.5. Nervul abducens sau oculomotor extern (perechea VI).
Date anatomice i funcionale. Originea real a nervului abducens se gsete
ntr-un nucleu dispus n regiunea postero-intern a calotei pontine, continund n
jos coloanele nucleilor nervilor oculomotor comun i patetic. Nucleul este voluminos
i proemin pe planeul ventriculului IV, constituind formaiunea denumit eminen-
tia teres. Fibrele radiculare ale neuronilor motori periferici din acest nucleu strbat
calota pontin i piciorul punii n direcie postero-anterioar i uor lateral, ieind
din trunchiul cerebral prin anul bulboprotuberanial, de o parte i de alta a liniei
mediane, acest punct constituind originea aparent a nervului. Nervul VI este cel mai
subire nerv cranian. Dup prsirea trunchiului cerebral, nervul strbate unghiul
pontocerebelos, trece prin dreptul vrfului stncii temporalului, angajndu-se apoi
n interiorul sinusului cavernos, lateral de artera carotid. Nervul VI ptrunde n orbit
prin fanta sfenoidal, mpreun cu nervii III, IV i ramura oftalmic a trigemenului. El
inerveaz un singur muchi extrinsec al globului ocular, i anume dreptul extern, care
are funcia de a orienta globul ocular spre unghiul lateral al fantei palpebrale.
Examenul clinic al funciilor nervilor oculomotori poate fi realizat n poziie
culcat, eznd sau n picioare a pacientului.
Examenul static.
1. Se analizeaz mrimea fantelor palpebrale, n special atrgndu-se atenie la
poziia palpebrelor superioare. n mod normal fantele palpebrale sunt egale,
mrimea lor fiind determinat de poziia pleoapei superioare i a celei infe-
rioare.
2. Pacientul se invit s priveasc nainte. Se observ simetria poziiei globilor
oculari n raport cu rdcina nasului. n mod normal globii oculari sunt pozi-
ionai simetric fa de rdcina nasului.
3. Cercetarea pupilelor: poziia, mrimea, forma, egalitatea, jocul pupilar. n
mod normal, pupilele sunt egale ntre ele, dispuse n centrul irisului i au
form rotund, jocul pupilar este foarte puin exprimat.
Examenul dinamic.
1. Pacientul este invitat s urmreasc degetul examinatorului sau ciocnaul
inut de el n sus i n jos (micrile de ridicare i de coborre a globilor ocu-
lari), extern spre stnga, extern spre dreapta, n jos i n afar spre stnga, n
jos i n afar spre dreapta, n sus i n afar spre stnga, n sus i n afar spre
dreapta. n mod normal toate aceste micri sunt realizate n msur deplin.
2. Examenul de convergen i acomodare: pacientului i se propune s priveas-
c la degetul examinatorului sau ciocnaul inut de el la o distan de 50-60
cm, care dup aceasta se apropie lent spre vrful nasului. n mod normal
globii oculari se apropie lent i simetric de rdcina nasului (convergena
globilor oculari) cu ngustarea concomitent a pupilelor (acomodare).
3. Micrile conjugate automatico-reflexe ale globilor oculari se examineaz n
dou feluri:
- invitm pacientul s priveasc fix un obiect din faa ochilor si i imprimm
capului o micare pasiv, rapid, pe direcie orizontal sau vertical; obser-
23 Examenul Neurologic
vm c ochii pacientului rmn fixai pe obiectul respectiv, efectund astefl
o deplasare a globilor oculari din poziia intermediar ntr-o direcie lateral
(sau vertical);
- invitm pacientul s stea cu capul nemicat i plimbm prin faa ochilor si
un obiect, ntr-o traiectorie orizontal sau vertical.
Explorarea reflexelor
1. Reflexul fotomotor direct: examinatorul ndreapt spre fiecare pupil n par-
te un fascicul de lumin. n mod normal pupila se ngusteaz rapid. Cnd o
asemenea surs de lumin lipsete, pacientul se aeaz cu faa la lumin,
examinatorul acoper ochii pacientului cu palmele, pacientul este rugat s
in ochii deschii sub palmele examinatorului i s priveasc puin n sus.
Dup 10-15 secunde examinatorul descoper pe rnd fiecare ochi n parte. n
mod normal are loc o ngustare rapid a pupilei.
2. Reflexul fotomotor consensual: fasciculul de lumin ndreptat spre pupila
dreapt provoac ngustarea pupilei stngi, la ndeprtarea excitaiei lumi-
noase pupila urmrit se dilat. Aceeai manevr se efectueaz pentru cea-
lalt pupil. Dac o asemenea surs de lumin lipsete pacientul se aeaz
cu faa la lumin. Se acoper cu palma un ochi i se observ pupila ochiului
celuilalt. Se constat, n mod normal, c aceasta se dilat, ngustndu-se din
nou cnd ochiul cellalt se descoper.
Semiologia leziunilor nervilor oculomotori
Diplopia, adic perceperea unei imagini duble la privirea unui obiect, cnd bol-
navul privete cu ambii ochi; dac bolnavul privete cu fiecare ochi n parte, vede o
singur imagine. Expresia diplopiei crete de regul la privirea bolnavului n direcia
muchiului bolnav: pentru n. oculomotorius la privire n sus, pentru n. oculomotorius
sau n. abducens la privire n afar, pentru n. trochlearis cnd bolnavul privete n jos
i n afar.
Ptoza palpebral superioar const n cderea pleoapei superioare, cu acope-
rirea globului ocular. n dependen de expresia semnului respectiv bolnavul poate
avea ptoz palpebral parial, semiptoz, ptoz palpebral complet. La solicitare,
bolnavul nu-i poate deschide ochiul n mod voluntar, ci i ridic pleoapa cu degetul.
Strabismul sau privirea cruci este poziia asimetric a globilor oculari la ncer-
carea de a privi nainte. n patologia nervului oculomotor comun strabismul este di-
vergent, leziunile nervului abducens sunt nsoite de strabism convergent. Suferina
nervului patetic nu determin modificri de poziie a globului ocular, adic nu duce
la instalarea de strabisme.
Paralizia sau pareza micrilor globilor oculari se observ la invitaia de a ur-
mri degetul examinatorului sau obiectul inut de el. Oftalmoplegia este lipsa oric-
ror micri voluntare ale globului/globilor ocular. Deficitul motor cauzat de suferina
nervului III se manifest prin limitarea micrilor de lateralitate intern, ridicare i co-
borre a globului ocular, patologia nervului IV este nsoit de tulburri de micare a
globului ocular n jos i n afar, iar n atingerile nervului VI globul ocular nu se poate
deplasa n afar.
Examenul Neurologic 24
Pentru a compensa starbismul i a reduce diplopia, bolnavii i roteaz de obicei
capul n direcia ochiului paralizat, cutnd astfel s aduc axul ochiului sntos pa-
ralel cu cel al ochiului bolnav.
Cele expuse la acest compartiment pn n prezent se refer la inervaia mus-
culaturii fiecrui ochi n parte. n mod obinuit, ns globii oculari se deplaseaz si-
multan i conjugat, orientarea lor spre obiectul privit fiind simetric, asigurnd astfel
vederea normal, cu imagine unic, tridimensional, clar i colorat. Micrile con-
jugate se realizeaz prin coroborare sinergic i simultan a tuturor muchilor ocu-
lari extrinseci i intrinseci, a cror punere n aciune este asigurat de existena unui
aparat oculogir suprapus nucleilor nervilor III, IV, i VI i care este format din centre i
ci oculogire. Lezarea lor poate fi nsoit de pierderea posibilitii orientrii voluntare
de lateralitate i/sau de verticalitate a globilor oculari i/sau dereglarea micrilor au-
tomatico-reflexe ale globilor oculari. n leziunile supranucleare, de cele mai multe ori
corticale, pot aprea i fenomene iritative, care genereaz paroxisme de micri con-
jugate tonice sau tonico-clonice ale capului i globilor oculari nspre partea opus
emisferei lezate, numite crize adversive. Crizele oculogire ale micrilor de verticalitate
constau n orientarea tonic i involuntar a globilor oculari n sus, bolnavul nepu-
tnd s modifice aceast poziie intempestiv, implacabil.
n condiii patologice, pupila poate deveni ovalar, crenelat, poliedric sau ne-
regulat. Dimensiunile pupilei pot suferi modificri fie n sens de cretere a diame-
trului peste 5 mm, cnd vorbim de midriaz, fie n sens de scdere a diametrului sub 2
mm, cnd vorbim de mioz. Exist afeciuni care determin midriaz sau mioz uni-
lateral, ceea ce genereaz inegalitatea pupilelor, simptom ce se numete anizocorie.
Midriaza paralitic const n dilatarea accentuat i permanent a pupilei da-
torit lezrii fibrelor parasimpatice din componena nervului III, cu paralizia consecu-
tiv a sfincterului pupilar i aciunii simpaticului, care este indemn i activeaz fibrele
radiare ale irisului. Pupila nu mai reacioneaz la lumin prin mioz, deoarece efecto-
rul reflexului fotomotor este paralizat.
Hippus se numete exagerarea jocului de contracie dilatare a pupilei sub
form de mioze i midriaze rapid alternante, spontane.
Reflexul fotomotor poate fi lene, diminuat sau abolit.
Reflexul de acomodare convergen poate fi diminuat sau abolit.
Afeciunile care pot leza funciile oculomotorii:
- diabetul zaharat (oculomotorul comun este nervul cranian cel mai frecvent
lezat n aceast maladie);
- procese infecioase (cu germeni sau virusuri neurotrope, coree acut, tuber-
culoz, sifilisul nervos etc);
- anevrisme carotidiene intracerebrale;
- procese aterosclerotice i anevrismale ale arterelor cerebral posterioar;
- tumori;
- miastenie;
- bolile Friedreich, Kugelberg-Welander, Werdnig-Hoffman, Refsum, n sindro-
25 Examenul Neurologic
mul Steele-Richardson-Olzewski;
- boala Little (mai ales suferina nervului VI);
- miozite oculare, distrofii ale mucsulaturii oculomotorii;
- hematoame;
- traumatisme;
- scleroza n plci.
2.5. Nervul trigemen.
Date anatomice. Trigemenul este un nerv mixt senzitiv-motor cu coninut de
fibre vegetative.
Trigemenul senzitiv
Pentru partea senzitiv somatic, protoneuronul (corpul primului neuron) sen-
zitiv este localizat n ganglionul Gasser, care i are sediul n foseta Meckel de pe faa
antero-superioar a stncii temporalului, n imediata vecintate a arterei carotide
interne, care trece medial de ganglion. Prelungirile dendritice ale protoneuronilor
senzitivi din ganglionul Gasser se grupeaz n cele trei ramuri ale ganglionului care
constituie nervi de sine-stttori, i anume: nervul oftalmic, nervul maxilar i nervul
mandibular.
Nervul oftalmic prin ramurile sale frontal, nazal i lacrimal asigur sensibili-
tatea frunii pn n vertex, a pleoapei superioare, a rdcinii nasului, a conjuctivei
i corneei, a bolii foselor nazale, a meningelor frontale, a sinusului sfenoidal, a sinu-
sului frontal i a celulelor etmoidale, precum i a prii anterioare a sinusului sagital
i a sinusului cavernos. Format din reuniunea acestor ramuri, nervul oftalmic intr n
cavitatea craniului prin fanta sfenoidal, cltorete prin peretele extern al sinusului
cavernos, fiind situat dedesubtul nervilor III i IV i ajunge astfel la ganglionul Gasser.
Pe traiectul nervului oftalmic n orbit, este ataat un ganglion vegetativ, ganglionul
ciliar, despre care tim c d trecere fibrelor pupilare simpatice i parasimpatice; cele
simpatice trec prin ganglion fr a avea contacte sinaptice, emergnd spre pupil
sub forma nervilor ciliari lungi, n timp ce fibrele parasimpatice au conexiuni sinaptice
cu neuronii din ganglion, axonii acestora constituind nervii ciliari scuri.
Nervul maxilar superior culege sensibilitatea pleoapei inferioare, a aripii nasului,
a regiunii malare i temporale anterioare, a buzei superioare, a mucoasei gingiilor su-
perioare i a palatului dur, a mucoasei foselor nazale i a sinusului maxilar Highmore,
precum i sensibilitatea dinilor superiori. Nervul intr n craniu prin gaura rotund
mare, terminndu-se n ganglionul Gasser. Pe traiectul su, n fosa pterigomaxilar
i este ataat de asemenea un ganglion vegetativ, ganglionul sfenopalatin, care d
trecere fibrelor parasimpatice destinate glandei lacrimale; aceste fibre provin din nu-
cleul larcimal, ataat nucleului nervului facial.
Nervul mandibular (sau maxilar inferior) culege sensibilitatea buzei inferioare, a
brbiei, a prii inferioare i posterioare a obrazului (respectnd zona unghiului man-
dibulei, care este inervat de nervul rahidian C
2
), tegumentele tmplei, a gingiilor
inferioare, a planeului bucal i a dinilor inferiori, precum i sensibilitatea general a
limbii n cele 2/3 anterioare ale sale. Nervul mandibular intr n craniu prin gaura ova-
Examenul Neurologic 26
l, ajungnd astfel la ganglionul Gasser. Pe traiectul su i este ataat ganglionul otic,
care d trecere fibrelor parasimpatice provenite din nucleul salivar inferior, ataat nu-
cleului nervului glosofaringian i destinate glandei parotide. Nervul mandibular este
un nerv mixt, n constituia sa intrnd i fibre trigeminale motorii.
Axonii protoneuronilor senzitivi din ganglionul Gasser alctuiesc un singur
trunchi comun, care este nervul trigemen propriu-zis i care strbate unghiul pon-
to-cerebelos, ptrunznd n protuberan pe faa antero-lateral a acesteia, ntr-un
punct despre care este convenit c reprezint demarcaia dintre puntea Varolio i
pedunculul cerebelos mijlociu. Ptrunse n calota pontin, fibrele se grupeaz n trei
rdcini, i anume:
a) rdcina ascendent scurt, care se termin n nucleul trigeminal superior,
aflat n zona nucleului locus coeruleus;
b) rdcina orizontal care se termin n nucleul senzitiv pontin al trigemenului
i
c) rdcina descendent, care este lung, strbate puntea inferioar i bulbul,
ajungnd pn n mduva cervical; fibrele rdcinii descendente se termin
n nucleul descendent al trigemenului care este alungit de-a lungul acestei
rdcini, din regiunea mijlocie a punii pn n mduva cervical. La nivelul
bulbului rahidian, pe faa sa lateral, rdcina descendent formeaz o pro-
eminen numit tuberculul cenuiu Rolando, punct de reper anatomic de
mare importan n chirurgia durerilor trigeminale.
Exist o sistematizare somatotopic ntre fibrele celor trei rdcini ale nervului
trigemen i cei trei nuclei de terminare ai si.
Axonii deutoneuronilor senzitivi (corpilor neuronilor 2) formeaz fasciculul
quintotalamic care, dup o ncruciare parial, se adaug panglicii Reil, realizeaz
conexiuni cu formaia reticulat i cu numeroase formaiuni din trunchiul cerebral,
terminndu-se n nucleul ventral postero-medial (denumit i nucleul arcuat sau se-
milunar Flechsig) din talamus, unde se articuleaz cu neuronii senzitivi de ordinul III.
Axonii neuronilor din nucleul arcuat se proiecteaz pe ariile corticale 3, 1 i 2, unde
procesele superioare de analiz i sintez a cmpurilor de neuroni situai aici trans-
form incitaiile trigeminale n senzaii tactile, dureroase, termice, etc.
Trigemenul motor
Originea real a trigemenului motor const ntr-un grup mare de neuroni de tip
motor periferic, care alctuiesc, n profunzimea punii i la nivelul nucleului senzitiv
pontin, nucleul masticator. Acest nucleu se gsete n jumtatea superioar a punii
Varolio, n imediata vecintate a pedunculului cerebral. Axonii motoneuronilor din
nucleul masticator au o direcie ventrolateral, ies din punte i, alturndu-se trige-
menului senzitiv, ajung la ganglionul Gasser. Fibrele masticatorii nu ptrund n gan-
glionul Gasser, ci trec pe sub el i intr n constituia ramurii inferioare a ganglionu-
lui, formnd nervul mandibular, care este un nerv mixt, senzitivo-motor. Din nervul
mandibular pornesc apoi ramuri care dirijeaz activitatea muchilor masticatori, i
anume: a muchilor temporal, maseter i pterigoidian intern, care ridic mandibula;
a milohiodianului i a pntecului anterior a digastricului, care coboar mandibula;
27 Examenul Neurologic
a pterigoidienilor externi, a cror contracie bilateral proiecteaz mandibula spre
nainte i a cror contracie unilateral determin micarea de lateralitate (diducie) a
mandibulei; a peristafilinului extern, care dilat trompa Eustachio i a muchiului cio-
canului. Proiectarea spre napoi a mandibulei este realizat de contracia simultan a
fibrelor posterioare ale muchiului temporal i ale muchiului digastric.
Examenul clinic al funciei nervului trigemen
Funcia senzitiv. Pacientul se afl n poziie eznd sau n decubit dorsal cu
ochii nchii. Examenul se va ncepe de pe partea eventual afectat. Se respect ur-
mtoarele reguli de aplicare a excitaiilor:
- direcie cranial-caudal (hotarul superior vertexul);
- excitaii consecutive simetrice (hemifaa dreapt hemifaa stng);
- se compar reacia la excitaiile aplicate n zonele de inervaie ale nervului of-
talmic (vertex pleoapa superioar), nervului maxilar superior (pleoapa inferi-
oar buza superioar) i nervului mandibular (buza inferioar brbia);
- se compar excitaiile de pe dermatomurile vecine ale hemifeei direcionnd
excitaia de la linia median spre cea parauricular.
N.B. Excitaiile din vecintatea mucoasei buzelor de regul sunt percepute mai acut
de ctre pacient din cauza unei concentraii mari de receptori n aceast zon a tegu-
mentelor.
Simul algic: Pentru examenul sensibilitii algice se va folosi un ac cu vrful
bine ascuit care va fi aplicat moderat pe tegumente pentru a provoca o senzaie
dureroas, dar nu tactil. n mod ideal se va face uz de acuorul steril de o singur
folosin destinat acestei proceduri (de exemplu Neurotips
TM
). Pacientul este invitat
s aprecieze excitaia dureroas (obinuit, mai exprimat ca obinuit, mai puin
exprimat ca obinuit).
Sensibilitatea tactil: Se va examina cu ajutorul unei buci de bumbac cu care
se vor atinge uor i cu aceeai intensitate tegumentele feei. Pacientul este invitat s
rspund da la fiecare atingere.
Simul termic: Pentru explorarea acestei sensibiliti vor fi utilizate dou epru-
bete, una cu ap nclzit la 40-45
0
C i alta cu ap rece sub 15
0
C. Pacientul este invi-
tat s aprecieze fiecare excitaie cu cuvintele rece sau cald.
Simul miocinetic: Examinatorul formeaz cu degetul su arttor o plic pe
tegumentele pacientului, acesta din urm fiind invitat s aprecieze direcia plicii n
sus (spre vertex) i n jos (direcia caudal).
Sensibilitatea vibratorie: Se va folosi un camerton cu timbru jos, piciorul vi-
brnd al cruia se va aplica consecutiv pe osul parietal, arcul zigomatic i unghiul
mandibulei. Se apreciaz durata ct bolnavul percepe vibraiile (pn la 40 ani > 8 s,
dup 40 ani > 6 s) precum i intensitatea lor n locurile supuse comparrii.
Funcia motorie. Iniial se ntreab bolnavul dac are dificulti n legtur cu
masticaia, dac nu obosete n timp ce mnnc, dac nu a observat apariia unor
fenomene neobinuite n teritoriul musculaturii masticatorii (scdere n volum, mi-
cri involuntare etc).
Examenul Neurologic 28
Examenul static:
1. Inspecia regiunii masticatorii pune n eviden simetria i expresia dezvolt-
rii muchilor din fosele temporale i maseterine.
2. Observaia eventualelor fasciculaii musculare n aceleai zone.
3. Observarea eventualelor spasme n teritoriul muchilor masticatori (trismusu-
lui). Cele mai obinuite spasme sunt acelea ale ridictorilor mandibulei, care
determin nchiderea forat a gurii. Spasmele se nsoesc deseori cu scr-
niri din dini i constituie un impediment n deschiderea gurii i n masticaie.
Examenul dinamic:
1. Bolnavul este invitat s execute micri de coborre, ridicare, proiectare na-
inte-napoi i diducie a mandibulei. Dac leziunea este unilateral se obser-
v imposibilitatea acestor micri de partea leziunii i devierea mandibulei
de aceeai parte la micarea de coborre a ei.
2. Se palpeaz simetric muchii temporali sau maseteri, apoi se invit pacientul
s imite cu gura nchis micri de masticaie. n aa mod se apreciaz di-
mensiunea muchilor i fora lor.
Examenul reflexelor. n funcionalitatea nervului V exist trei reflexe:
Reflexul cornean este un reflex trigeminofacialoculomotor: atingerea corneei
(inervat de trigemen) determin nchiderea ochiului prin contracia orbicularului
ochiului (inervat de facial), apoi deschiderea lui prin contracia ridictorului pleoapei
superioare (inervat de oculomotor comun). Se examineaz n felul urmtor: pacien-
tul este invitat s priveasc n sus sau spre partea opus corneei pe care dorim s o
stimulm; corneea se atinge uor cu bumbac la nivelul limbului sclerocornean, exa-
minatorul avnd grij s se apropie de ochi n mod lent i din afara cmpului vizual,
pentru a nu declana reflexul opticopalpebral. La atingerea corneii, n mod normal,
pacientul clipete. n leziunile trunculare, trigeminale sau ale nervului oftalmic, refle-
xul cornean este diminuat sau abolit.
Reflexul conjunctival este la fel un reflex trigeminofaciooculomotor. Se exa-
mineaz atingnd cu bumbac conjunctiva bulbar sau tarsal, ceea ce determin
clipitul. Modificrile reflexului conjunctival apar concomitent cu cele ale reflexului
cornean.
Refexul maseterin este un refex trigeminotrigeminal. Se examineaz n fe-
lul urmtor: pacientul este invitat s-i in gura ntredeschis i muchii ridictori
relaxai; examinatorul i aeaz un deget pe brbia pacientului i i percut degetul,
orientnd ciocnaul de sus n jos. Alt metod este de a aeza pe incisivii inferiori ai
pacientului o spatul i a percuta apoi spatula, obinnd acelai efect.
Patologia nervului trigemen.
Tulburrile de sensibilitate subiectiv apar sub form de hipoestezie, anestezie
(pentru toate felurile de sensibilitate examinate), hiperestezie ( n special pentru sen-
sibilitatea superficial) i disestezie (senzaii inversate).
Dereglarea sensibilitii pe fa poate f de tip periferic sau segmentar.
Tulburrile de tip periferic sunt condiionate de suferina uneia sau mai multor
29 Examenul Neurologic
ramuri ale nervului trigemen, ganglionului Gasser i rdcinii nervului pn la in-
trarea lui n unghiul pontocerebelos i se manifest prin suferina concomitent a
sensibilitii superficiale, profunde i complexe (sintetice) ntr-un fel sau altul. Varian-
ta mononeural presupune localizarea tulburrilor de sensibilitate n teritoriul unui
singur nerv derivat al trigemenului, iar cea multineural desemneaz atingerea cel
puin a dou ramuri ale lui. Suferina n. ophtalmic este nsoit de diminuarea sau
abolirea reflexului cornean.
Tulburrile de tip segmentar pe fa sunt condiionate de suferina nucleului
descendent al trigemenului (nucleus tractus spinalis n. trigemini) i se manifest prin
tulburri disociate ale sensibilitii (sufer sensibilitatea algic i termic, n timp ce
cea tactil este conservat) pe dermatomerele feei cunoscute i sub denumirea de
zone Zelder, care au forma unor paranteze (semiluni). Suferina poriunii orale a nu-
cleului este nsoit de tulburri ale sensibilitii n vecintatea buzelor i rdcinii
nasului, pe cnd alterarea poriunii caudale a lui provoac dereglri ale sensibilitii
n vecintatea pavilionului urechii.
Tulburrile de sensibilitate subiectiv apar deseori sub form de dureri caracte-
ristice, ce constituie o entitate clinic, particular i caracteristic, numit nevralgie
trigeminal. Nevralgia trigeminal se poate manifesta sub dou forme etiologice:
nevralgia trigeminal primitiv (denumit i esenial) i nevralgia trigeminal se-
cundar (simptomatic).
n nevralgia trigeminal primitiv, durerile sunt de tip fulgurant, cu durat
foarte scurt, dar succedndu-se foarte repede, n salve cu intensitate accentuat,
uneori insuportabile. Durerile sunt ntotdeauna unilaterale i cuprind rareori toat
faa, de cele mai multe ori intereseaz teritoriul maxilar superior, mai rar cel mandi-
bular sau cel fronto-orbitar. Crizele dureroase se nsoesc de roeaa tegumentelor.
La instalarea fenomenelor dureroase se asociaz spasme ale muchilor hemifeei, n
special ale orbicularului ochiului, de unde i denumirea afeciunii, de tic dureros al
feei. Deseori declanarea durerilor este legat de anumite acte motorii ca mastica-
ia, sau de atingerea anumitor puncte ale tegumentului feei sau mai ales ale mucoa-
selor, cu deosebire la nivelul gingiilor, al mucoasei obrajilor sau al mucoasei palatu-
lui dur, atingere care declaneaz crize de fulguraii trigeminale, aa cum apsarea
trgaciului declaneaz pornirea glonului, motiv pentru care poart denumirea de
trigger zone. ntre crizele de nevralgie trigeminal primitiv bolnavii nu acuz du-
reri, sunt ns anxioi, ateptndu-se mereu s apar noi paroxisme dureroase, motiv
pentru care evit situaiile care favorizeaz declanarea acestora, n special n cazurile
cu trigger zone, cnd nu se mai spal, nu mnnc, nu se expun la cureni de aer etc.
Cnd crizele dureroase sunt de lung durat, bolnavii nu pot dormi, nu se alimentea-
z, scad n greutate, consum antinevralgice i recurg deseori la opiacee devenind
n felul acesta toxicomani. n cazurile foarte grave, pot ajunge s se sinucid. Este
important de precizat c la aceti bolnavi nu se constat tulburri de sensibilitate i
nici tulburri ale reflexelor din teritoriul nervului trigemen. Denumirea de nevralgie
esenial provine din faptul c factorii etiologici i mecanismele patogenice sunt ne-
decelabile nici cu metode moderne de investigaie.
Examenul Neurologic 30
Se presupune localizarea procesului patologic n ganglionul Gasser i nucleul
descendent al nervului trigemen, la fel ct i a unor iritaii trigeminale radiculare n
zona de strbatere a arahnoidei, datorit unei inflamaii cronice a acesteia; se mai
presupune existena unor demielinizri locale prin factori compresivi osoi, vascu-
lari, tumorali sau de alt natur, care ar favoriza stabilirea de sinapse electrice prin
care s-ar scurtcircuita efaptic transmiterea stimulilor, explicndu-se astfel reaciile
explozive ale paroxismelor dureroase fa de stimuli fiziologici de mic intensitate.
Nevralgia trigeminal secundar (simptomatic) apare n cazurile de lezare trauma-
tic, tumoral, toxic sau infecioas a nervului trigemen. Durerile nu constau n ac-
cese care s survin pe un fond nedureros, ci sunt continue, ns de mic intensita-
te, localizndu-se deseori pe ntreag hemifa. De multe ori, pe acest fond dureros
continuu survin paroxisme cu durat mai mult sau mai puin lung. Este important
s precizm c n nevralgia trigeminal secundar se constat tulburri obiective de
sensibilitate, hipoestezie i uneori chiar anestezie n teritoriul ramurii sau ramurilor
interesate, durere la presiunea punctelor de emergen a acestor ramuri la nivelul
feei (punctele supraorbitar, suborbitar i mentonier) precum i diminuarea sau abo-
lirea reflexelor din teritoriul trigeminal. Nevralgiile trigeminale secundare sunt deter-
minate de procese inflamatorii, traumatice, parazitare, vasculare i mai ales tumorale
(primitive sau metastatice) localizate n fosa cranian mijlocie sau posterioar, care
impleteaz asupra morfofuncionalitii ganglionului Gasser i/sau asupra rdcinii
nervului trigemen. n aceste cazuri, alturi de semnele de lezare a nervului V senzitiv,
mai apar simptome din partea nervului V motor, precum i a altor nervi cranieni din
unghiul pontocerebelos i din vecintatea acestuia (nervii VI, VII, VIII, nervii bulbari).
Tulburri trofce. Leziunile trigeminale mai determin i o serie de tulburri
trofce. Una dintre cele mai redutabile manifestri de acest tip este keratita neuropa-
ralitic. Aceast tulburare grav este consecina lezrii ramurii otfalmice a nervului
trigemen i apare sub form de ulceraii corneene, care pot duce la pierderea vederii.
Keratita neuroparalitic poate aprea n urma unei zone zoster oftalmice, dup neu-
rotomie retogasserian etc. n leziunile trigeminale se pot ntlni rareori i hemiatro-
fi progresive ale feei (sindromul Parry-Romberg) cnd, pe lng atrofa musculaturii
masticatorii, se constat i o scdere de volum a formaiunilor osoase ale hemifeei
respective.
Neuropatia trigeminal motorie unilateral este foarte rar. Volumul muchi-
lor temporal i maseter scade apreciabil, fosele temporal i zigomatic se adncesc,
ceea ce face ca arcada zigomatic s fe proeminent i s apar puternic reliefat
pe fgur. Atrofa izolat a musculaturii masticatorii se constat n scleroza lateral
amiotrofc, n polioencefalitele trunchiului cerebral, n tumorile de unghi pontoce-
rebelos etc. Lezarea trigemenului motor se asociaz mai des unor nevralgii trigemi-
nale simptomatice. Examenul electromiografc cu ac-electrod va detecta modifcri
de denervare ai muchilor respectivi.
31 Examenul Neurologic
2.6. Nervul facial.
2.6.1. Structura anatomic-funcional a nervului facial.
Nervul facial este un nerv motor cu coninut de fibre vegetative. Comenzile de
motilitate mimic voluntar vin de la neuronii motori centrali dispui n treimea in-
ferioar a circumvoluiei precentrale din lobul frontal. Axonii acestor celule intr n
componena cii corticonucleare, trec prin genunchiul capsulei interne i se ncru-
cieaz n partea superioar a protuberanei, ajungnd la nucleul facial controlate-
ral (compus din corpii neuronilor motori periferici), situat n centrul calotei pontine,
ventro-lateral de nucleul nervului abducens, care de fapt este originea real a fibrelor
motorii somatice ale nervului facial.
N. B. Partea superioar a nucleului facial primete fibre de la ambele emisfere, n
timp ce poriunea lui inferioar primete fibre numai de la emisfera controlateral.
Axonii motoneuronilor din nucleul facial descriu o bucl mprejurul nucleului
nervului VI, dup care emerg prin anul bulboprotuberanial, n zona lateral a aces-
tuia. De aici, nervul strbate unghiul pontocerebelos i se angajeaz n conductul au-
ditiv intern i apoi n apeductul Fallope din stnca temporalului, pe care l strbate n
ntregime, prsind craniul prin gaura stilomastoidian. Nervul ptrunde apoi n loja
parotidian, unde se divide n dou ramuri: ramura temporofacial i ramura cervi-
cofacial. Neuronii din partea superioar a nucleului nervului facial asigur inervaia
musculaturii din teritoriul ramurii temporofaciale, n timp ce neuronii din partea infe-
rioar asigur inervaia musculaturii din teritoriul ramurii cervicofaciale a nervului VII.
N. B. Muchii inervai de ramura temporofacial au legtur dubl cu scoara: i
din partea sa i din partea opus, pe cnd muchii inervai de ramura cervicofacial sunt
legai cu scoara doar din partea opus.
Nervul facial inerveaz toi muchii mimicii expresive: frontalul, sprncenosul,
orbicularul pleoapelor, ridictorul comun al aripei nasului i buzei superioare, zigo-
maticul mare, rizorius, orbicularul buzelor, buccinatorul, mentonierul, pielosul gtu-
lui etc. Prin colaterale, facialul mai inerveaz glosostafilinul, stiloglosul, stilohioidia-
nul, pntecele posterior al digastricului, muchiul scriei.
n conductul auditiv intern nervul facial i nervul senzitiv-senzorial intermediar
Wrisberg (perechea a VII-a bis sau a XIII-a a nervilor cranieni) cltoresc mpreun cu
nervul VIII, de care se despart intrnd n apeductul Fallope din stnca temporalului.
Prima ramur care se desprinde de la trunchiul comun al nervului facial este nervul
mare superficial al stncii (nervus petrosus superficialis major), pornit din nucleul la-
crimal, dispus napoia nucleului motor al facialului; fibrele preganglionare prsesc
nevraxul cltorind mpreun cu fibrele faciale somatice, trec n marele nervos pie-
tros superficial i iau calea nervului vidian, prin care ajung la ganglionul sfenopalatin,
unde are loc sinapsa cu neuronii vegetativi periferici; de la aceti neuroni pornesc
fibrele postganglionare, care mprumut calea ramurii orbitare a nervului oftalmic
(trigemen), prin care ajung la glanda lacrimal, a crei secreie o controleaz.
Urmtoarea ramur care se desprinde de la nervul facial n apeductul Fallope
poart denumirea de nerv al muchiului scriei (nervus stapedii), funcia cruia con-
st n slbirea intensitii de ncordare a timpanului.
Examenul Neurologic 32
Nervul coarda timpanului (chorda tympani) se desprinde de la nervul Wrisberg
fiind format din prelungirile dendritice ale protoneuronilor senzitivi dispui n gan-
glionul geniculat aflat la prima angulaie a apeductului Fallope. Ele asigur sensibili-
tatea gustativ n 2/3 anterioare ale limbii. Este nevoie de menionat, c prelungirile
dendritice ale celulelor senzitive ale nervului intermediar Wrisberg asigur i inerva-
ia senzitiv n conca auricular, conductul auditiv extern, faa extern a timpanului,
precum i o poriune a tegumentelor retroauriculare, aceste teritorii senzitive consti-
tuind zona Ramsay-Hunt. Prin nervul coarda timpanului trec i fibre parasimpatice
secretorii venite din nucleul salivator superior, dispus n apropierea nucleului interme-
diarului Wrisberg. Fibrele preganglionare merg mpreun cu fibrele senzitivo-senzo-
riale ale acestui nerv, mprumut traiectul nervului facial, trec n nervul coarda tim-
panului i, prin nervul lingual (ramur din trigemen), ajung la ganglionii submaxilar
i sublingual, unde are loc sinapsa cu neuronii vegetativi periferici; de aici pornesc
fibrele postganglionare, care se termin n glandele salivare submaxilar i sublin-
gual, a cror secreie o controleaz.
Nucleul pontin al nervului facial mai este legat i de centrii extrapiramidali, prin
intermediul crora i parvin impulsurile mimicii automate. Conexiunile separate cor-
ticale i subcorticale (extrapiramidale) ale facialului creeaz posibilitatea apariiei
modificrilor mimice disociate, mimica voluntar putnd rmne integr, n timp ce
mimica automat este abolit, situaie pe care o ntlnim n boala Parkinson, cnd
pacientul are spontan o fa de masc inexpresiv, alteori dimpotriv, mimica vo-
luntar este afectat, n timp ce mimica automat involuntar apare intact sau chiar
exagerat, situaie care se ntlnete n sindroamele pseudobulbare, cnd bolnavii
prezint descrcri extrapiramidale traduse prin izbucniri involuntare de rs sau de
plns spasmodic, automat, fr echivalent i determinism afectiv.
Tehnica examenului clinic al nervului facial.
Examenul static.
1. Se apreciaz simetria general a feei (se observ o eventual asimetrie a ei).
2. Se apreciaz expresia pliurilor hemifrunii drepte i stngi.
3. Se apreciaz simetria i dimensiunile fantelor palpebrale.
4. Se apreciaz expresia i dimensiunile anului nazogenian stng i drept.
5. Se apreciaz poziia comisurii gurii stngi i drepte.
6. Se observ clipitul pentru ambii ochi.
Examenul dinamic.
1. Pacientul este invitat s ncreeasc fruntea.
2. Pacientul este invitat s nchid ochii.
3. n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul se opune micrilor de
ncreire a frunii sau nchidere a ochilor bolnavului, constatnd astfel fora
muscular din partea sntoas i cea eventual bolnav.
4. Pacientul este invitat s arate dinii.
5. Pacientul este invitat s sufle drept n faa lui, s sting un chibrit inut de
ctre examinator ntr-un punct fix, naintea pacientului.
6. Pacientul este invitat s pronune corect labialele (b, p, m).
33 Examenul Neurologic
7. Se examineaz poziia buzelor n procesul de masticaie.
8. Pacientul este invitat s realizeze rsfrngerea n afar (eversiunea) buzei in-
ferioare i se observ n ce msur pielosul gtului (platysma) particip la
micare, aprnd pliurile caracteristice ale pielii din regiunea submandibu-
lar.
Explorarea refexelor:
1. Reflexul nazopalpebral: percuia rdcinii nasului, ntre ochi, determin n
mod normal un clipit bilateral.
2. Reflexul opticopalpebral: proiecia brusc spre ochi a unui excitant luminos
sau apropierea brusc de ochi a unui obiect sau a degetelor examinatorului
produce nchiderea simultan a ambilor ochi.
3. Reflexul cohleopalpebral: nchiderea ochiului la producerea unui sunet pu-
ternic.
4. Reflexul cornean: la atingerea corneei cu bumbac se produce clipitul.
5. Explorarea gustului: aplicarea pe mucoasa hemilimbii n 2/3 anterioare
a unor tampoane mbibate cu substane avnd gusturile dulce, srat acru
pune n eviden expresia senzaiilor gustative.
Manifestrile clinice de suferin a nervului facial.
n timpul examenului static se observ:
1. Asimetria feei. Vectorul for al asimetriei va fi direcionat spre musculatura
mimic sntoas.
2. Lagoftalmia: fanta palpebral apare alungit de partea bolnav.
3. Semnul Negro: din cauza lagoftalmiei ochiul de partea bolnav pare deplasat
n sus.
4. Pliurile hemifrunii paralizate sunt terse comparativ cu cele ale hemifrunii
sntoase, care sunt marcate.
5. anul nazogenian de partea paralizat este ters.
6. Gura ntreag apare deviat spre partea sntoas.
7. Comisura gurii de partea bolnav este situat mai jos fa de partea sntoas.
8. De partea bolnav clipitul lipsete.
9. Lacrimile de partea bolnav se secret n abunden (hiperlacrimaie) i chiar
se scurg pe obraz (epiphor).
Examenul dinamic pune n eviden:
1. Semnul Charles Bell: la invitaia de a nchide ochii, se observ c pleoapele din
partea bolnav nu se nchid, ceea ce permite vizualizarea devierii fiziologice a
globului ocular n sus i nuntru sau n sus i n afar.
2. Semnul genelor descris de Souques: n cazurile de deficit motor incomplet
invitnd bolnavul s nchid strns ochii genele din partea bolnav se ascund
mai puin printre pliurile pleoapelor strnse dect n partea indemn.
3. Semnul Dupuy-Dutemps i Gestan: bolnavul este invitat s se uite n jos, dup
care i se cere s nchid strns ambii ochi; n timp ce de partea sntoas
cele dou pleoape se alipesc i genele dispar printre pliuri, de partea bolnav
pleoapa superioar face o micare brusc n sus.
Examenul Neurologic 34
3. Semnul Rvillod: bolnavul nu poate nchide n mod izolat ochiul bolnav.
4. La invitaia de a ncrei fruntea, se observ c n jumtatea bolnav nu apar
pliurile frunii.
5. n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul opunndu-se micrilor
de ncreire a frunii sau nchidere a ochilor bolnavului constat c fora este
mai redus de partea bolnav.
6. Semnul paletei: la invitaia de a arta dinii se produce o deviere important a
gurii spre partea sntoas, mnerul paletei indicnd partea bolnav.
7. Bolnavul nu poate sufla drept n faa lui, nereuind s sting un chibrit inut
de ctre examinator ntr-un punct fix, naintea bolnavului.
8. Bolnavul nu poate pronuna corect labialele (b, p, m).
9. n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii paralizate.
10. Semnul Babinski: la rsfrngerea n afar (eversiune) a buzei inferioare se ob-
serv c pielosul gtului (platysma) din partea paralitic nu particip la mi-
care, neaprnd pliurile caracteristice ale pielii din regiunea submandibular.
Explorarea refexelor poate constata:
1. Reflexul nazopalpebral: clipitul lipsete de partea bolnav.
2. Reflexul opticopalpebral: nchiderea ochiului de partea bolnav nu se produ-
ce.
3. Reflexul cohleopalpebral: nchiderea ochiului de partea bolnav este defici-
tar.
4. Reflexul cornean: n partea bolnav se reproduce semnul Charles Bell.
Explorarea gustului: n 2/3 anterioare a hemilimbii din partea bolnav are loc pier-
derea / diminuarea /confundarea senzaiilor gustative (aguezie / hipoguezie / disgu-
ezie).

Paralizii/pareze faciale de tip central i periferic.
Afectarea neuronului motor central (leziuni emisferice, capsulare, pedunculare),
nsoit de pierderea comenzilor de motilitate asupra neuronilor motori periferici din
nucleul nervului facial va determina instalarea paraliziei/parezei faciale de tip cen-
tral, care se caracterizeaz prin:
1. Interesarea mai ales a musculaturii adiacente ramurii cervicofaciale a nervului:
- anul nazogenian de partea paralizat este ters;
- gura ntreag apare deviat spre partea sntoas;
- comisura gurii de partea bolnav este situat mai jos fa de partea sntoas;
- semnul paletei pozitiv;
- bolnavul nu poate sufla drept n faa lui, nereuind s sting un chibrit inut
de ctre examinator ntr-un punct fix, naintea bolnavului;
- bolnavul nu poate pronuna corect labialele (b, p, m);
- n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii paralizate;
- semnul Babinski pozitiv.
2. Apariia n mod obinuit de aceeai parte cu o hemiplegie sau hemiparez, iar
dac leziunea este n emisfera stng, asociindu-se i tulburri afazice.
35 Examenul Neurologic
3. Manifestrile clinice sunt situate din partea opus focarului de alteraie.
Lezarea neuronului motor periferic (ncepnd cu nucleul nervului facial i termi-
nnd cu jonciunea neuro-muscular) va fi nsoit de parez/paralizie facial de tip
periferic, creia i sunt proprii:
1. Lezarea global a musculaturii hemifeei cu toate manifestrile proprii acestei
suferine:
- asimetria feei;
- lagoftalmie.
- semnul Negro pozitiv;
- pliurile hemifrunii paralizate sunt terse comparativ cu cele ale hemifrunii
sntoase, care sunt marcate;
- anul nazogenian de partea paralizat este ters,
- gura ntreag apare deviat spre partea sntoas;
- comisura gurii de partea bolnav este situat mai jos fa de partea sntoas;
- de partea bolnav clipitul lipsete;
- semnul Charles Bell pozitiv;
- semnul Souques pozitiv;
- semnul Dupuy-Dutemps i Gestan pozitiv;
- semnul Rvillod pozitiv;
- la invitaia de a ncrei fruntea, se observ c n jumtatea bolnav nu apar
pliurile frunii;
- n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul opunndu-se micrilor
de ncreire a frunii sau nchidere a ochilor bolnavului constat c fora este
mai redus de partea bolnav;
- semnul paletei pozitiv;
- bolnavul nu poate sufla drept n faa lui, nereuind s sting un chibrit inut
de ctre examinator ntr-un punct fix, naintea bolnavului;
- bolnavul nu poate pronuna corect labialele (b, p, m);
- n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii paralizate;
- semnul Babinski de eversiune a buzei inferioare pozitiv;
- la explorarea reflexului nazopalpebral se observ c clipitul lipsete de par-
tea bolnav;
- la explorarea reflexului opticopalpebral nchiderea ochiului de partea bolna-
v nu se produce;
- la explorarea reflexului cohleopalpebral nchiderea ochiului de partea bolna-
v este deficitar.
- la explorarea reflexului cornean n partea bolnav se reproduce semnul
Charles Bell.
Examenul Neurologic 36
Semiologia leziunilor nervului facial, nsoit de parez/paralizie mimic
de tip periferic poate fi mai bine sistematizat n direcie caudal cranial:
- n leziunile nervului facial dup ieirea din gaura stilomastoidian, deficitul
motor este localizat adesea pe o singur ramur a nervului facial; aseme-
nea localizri periferice sunt determinate de obicei de afeciuni ale paroti-
dei, infecii bacteriene sau virotice din vecintate, traumatisme obstetricale
etc. n lezarea ramurii temporofaciale la fenomenologia suferinei muchi-
lor respectivi (tergerea pliurilor hemifrunii de partea bolnav, lagoftalmie,
semnul Negro pozitiv, lipsa clipitului, semnul Charles Bell pozitiv, semnul
Souques pozitiv, semnul Dupuy-Dutemos i Gestan pozitiv, semnul Rvil-
lod pozitiv, diminuarea/abolirea reflexelor nazopalpebral, opticopalpebral,
cohleopalpebral) se adaug fenomenul de hiperlacrimaie i epiphor, con-
diionat de pareza orbicularului pleoapelor, care la rndul su provoac de-
reglarea configuraiei anului lacrimal i deteriorarea reflexului complex de
controlare a secreiei lacrimale. n mod normal acest reflex decurge n con-
formitate cu urmtoarea schem: nucleul lacrimal glanda lacrimal nervul
maxilar superior rdcina ascendent scurt a nervului trigemen nucleul tri-
geminal superiior nucleul lacrimal. n cazul cnd lacrima nu ajunge pn la
mucoasa foselor nazale, terminaiunile trigeminale bat alarma, provocnd
fluxul sporit de influene parasimpatice asupra glandei lacrimale i respectiv
hiperlacrimaia.
- n leziunile situate la nivelul ieirii nervului facial prin gaura stilomastoidian
se instaleaz suferina de tip periferic a ntregii musculaturi mimice a hemi-
feei omolaterale n asociere cu fenomenul de epiphor.
- n leziunile situate ntre emergena nervului muchiului scriei i cea a ner-
vului coarda timpanului exist tulburri de tip periferic a musculaturii mi-
mice n asociere cu hiperlacrimai i tulburri gustative n 2/3 anterioare ale
hemilimbii.
- Localizarea procesului patologic ntre ganglionul geniculat i emergena
nervului muchiului scriei genereaz paralizii/pareze faciale de tip perife-
ric, hiperlacrimaie, tulburri gustative n 2/3 anterioare ale hemilimbii, pre-
cum i hiperacuzie.
- Afectarea nervului facial n locul desprinderii nervului mare pietros super-
ficial se manifest prin pareza/paralizia facial de tip periferic, nsoit de
tulburri gustative, hiperacuzie i xeroftalmie.
- n apeductul Fallope, diagnosticul topic al leziunii se face pe baza simptoma-
tologiei clinice determinate de localizarea procesului patologic.
- Dac leziunea este localizat pe primul segment al apeductului, simptoma-
tologia este foarte asemntoare localizrii din conductul auditiv intern;
- Localizarea n ganglionul geniculat determin nevralgia nervului interme-
diar (sindromul Ramsay-Hunt), afeciune infecioas, care este de cele mai
multe ori zonatoas.
37 Examenul Neurologic
Sindromul Ramsay-Hunt poate avea:
a) o form otalgic exprimat prin dureri conductul auditiv extern, n ureche i
periauricular, precum i prin erupie veziculoas caracteristic n conductul auditiv
extern;
b) o form algoparalitic, n care la simptomele de mai sus se mai adaug i pa-
ralizia facial, probabil prin fenomene de schwanit a fibrelor motorii i demielinizri
consecutive; se poate afirma c orice paralizie facial nsoit de dureri mari auricula-
re este suspect a fi de origine zonatoas, chiar dac nu se pune n eviden erupia
caracteristic;
- n conductul auditiv intern, leziunile dau o simptomatologie asociat a ner-
vilor VIII i VII, acesta din urm cu semne globale, la care se adaug modificri
osoase caracteristice, evideniabile radiografic.
- n unghiul pontocerebelos, nervul facial este afectat de obicei unilateral i
ntr-un context simptomatic caracteristic, n care coexist i semne din par-
tea nervilor VIII, V, VI, semne cerebeloase i piramidale, determinate frecvent
de tumori, mai ales neurinoame acustice, meningioame sau tumori chistice,
arahnoidite adezive sau chistice ale unghiului pontocerebelos etc.
- Leziunile intracerebrale ale nervului facial sunt de obicei vasculare, infeci-
oase sau tumorale. Leziunile infecioase pot genera mbolnviri ale nucleului
nervului, n cadrul unor polioencefalite, dar de obicei modificrile patologi-
ce intereseaz att calota ct i piciorul pontin, determinnd afectarea tra-
iectului intrapontin al nervului facial, de cele mai multe ori n cadrul unor
sindroame mai extinse, pontobulbare sau pontopedunculare uni- sau bila-
terale. Manifestri asemntoare apar i n afeciunile vasculare, mai ales n
hemoragiile secundare i/sau primitive din trunchiul cerebral precum i n
glioamele infiltrative pontine, pontopedunculare sau pontobulbare.
Paraliziile faciale periferice sunt determinate de cele mai multe ori de procese
patologice localizate n ultima treime a apeductului Fallope. Determinismul lor este
cel mai des infecios, fie bacterian, fie virotic, virusurile determinate fiind foarte va-
riate: gripale, Echo, Coxsackie, herpetice, adenovirusuri etc. Una din cauzele recent
identificate s-a dovedit a fi Borrelia Burgdorferi, microorganism din clasa spirochete-
lor, care provoac la om neuroborelioza, inclusiv afectarea nervului facial. n multe
cazuri originea paraliziei faciale este etichetat a frigore, determinarea leziunii fiind
pe de o parte urmarea procesului infecios necunoscut i, pe de alt parte, urmarea
edemului i a autocomprimrii nervului edemaiat de pereii inextensibili ai apeduc-
tului, proces denumit nevrodocit de ctre Sicard. Afeciunile cardiovasculare, bo-
lile dismetabolice, mai ales diabetul i uremia, strile careniale i de malabsorbie
etc, favorizeaz instalarea procesului. Localizarea fiind adeseori n partea inferioar
a apeductului, paraliziile faciale zise a frigore nu prezint tulburri de sensibilitate,
tulburri gustative, de lcrimare, de salivaie i nici hiperacuzie, constnd deci numai
din deficit motor i ncadrndu-se astfel n forma cunoscut sub numele de paralizia
Bell, creia i se mai d i denumirea de idiopatic.
Examenul Neurologic 38
Nervul facial este singurul nerv periferic a crui paralizie se poate complica
cu apariia unei hipertonii a musculaturii feei, stare denumit contractur facial.
Aceast hipertonie a musculaturii deficitare determin o retracie a hemifeei respec-
tive, micornd fanta palpebral, deviind comisura bucal nspre partea bolnav i
adncind deseori pliurile frunii i anul nazogenian, ceea ce face ca la prima ve-
dere examinatorul s aib impresia c hemifaa sntoas este cea deficitar. Dac
invitm ns bolnavul nchid ochii, apar micri sincinetice ale comisurii bucale, i
invers, la invitaia de a-i arta dinii, se observ ngustarea sincinetic a fantei palpe-
brale omolaterale. Alteori, pe teritoriul paralitic apar contracii clonice chiar spasme
ale musculaturii ntregii hemifee, manifestare diskinetic ce constituie hemispasmul
facial postparalitic. Aceste hemispasme faciale se pot instala ns i n mod primi-
tiv, fr a fi existat n prealabil o paralizie facial periferic. n determinismul hemi-
spasmelor primitive, se incrimineaz infecii gripale, keratite i conjunctivite, plgi
ale feei i pleoapelor, glaucom, afeciuni dentare i granuloame cronice, fracturi ale
bazei craniului, sinuzite frontomaxilare, bronite cronice sau astm bronic, rinite, stri
alergice etc. Aceste afeciuni ar genera spasmul facial prin inducerea unei stri para-
biotice a nervului VII i creterea reflex a tonusului musculaturii mimice ca expresie
a excitabilitii crescute orto- i antidromice, determinat de procesul parabiotic. Se
consider c determinarea acestora este legat de regenerarea prematur i excesiv
a unor ramuri ale nervului VII lezat, care se extind dincolo de teritoriile lor proprii de
inervare, pe cmpuri nervoase controlate de alte ramuri faciale, situate mai distal sau
cu regenerare mai tardiv. n timpul regenerrii nervului nu rareori se ntmpl ca
fibrele motorii neoformate s se direcioneze greit. Aceast orientare greit explic
apariia sincineziilor oculolabiale i labiooculare. O asemenea direcionare greit a
fibrelor efectorii, ns n teritoriu vegetativ, explic apariia unei manifestri ciudate,
cunoscute sub numele de sindromul lacrimilor de crocodil, care const n faptul c
bolnavul cu paralizie facial prezint o lcrimare foarte abundent cu ochiul bolnav,
n timp ce mnnc. Orientarea greit a fibrelor parasimpatice destinat glandelor
salivare, pe calea marelui nerv pietros superficial nervul vidian ganglionul sfeno-
palatin nervul oftalmic nervul lacrimal glanda lacrimal face ca n timpul ali-
mentaiei, impulsurile parasimpatice destinate salivaiei s produc lcrimare. He-
mispasmele faciale trebuie difereniate de crizele jacksoniene motorii, mai ales dac
se localizeaz exclusiv la nivelul feei. Acestea sunt determinate de leziuni n 1/3 in-
ferioar a circumvoluiunii frontale ascendente controlaterale. Clinic, se deosebesc
prin frecvena mai mare a hemispasmelor, pe limitarea acestora exclusiv la teritoriul
nervului facial, pe existena fondului paretic i pe interesarea concomitent a tuturor
muchilor inervai de nervul VII.
n unele cazuri, paralizia facial periferic, uni- sau bilateral, se nsoete de
macropareit, macrocheilit i limb plicaturat, constituind sindromul Melkersson
- Rosenthal. Macropareita i macrocheilita (edemul obrazului i buzei) pot fi i ele uni-
sau bilaterale, indiferent de localizarea paraliziei faciale, au uneori intensitatea unui
elefantiazis, fiind ns indolore i nensoite de adenopatie. Culoarea tegumentelor
este normal.
39 Examenul Neurologic
2.7. Nervul acusticovestibular (perechea VIII).
Perechea VIII a nervilor cranieni cuprinde de fapt doi nervi distinci: nervul acus-
tic (perechea VIII a) i nervul vestibular (perechea VIII v).
2.7.1. Nervul acustic sau cohlear (perechea VIII a).
Date anatomice i funcionale. Este un nerv exclusiv senzorial, fcnd parte
din analizatorul acustic, a crui prima poriune o constituie. Importana biologic a
acestui nerv este dublat de valoarea social a telereceptorului din care face parte.
Protoneuronul senzitiv al nervului acustic se afl n ganglionul spiral Corti, care este
situat n urechea intern, la marginea lamei spirale a melcului. Prelungirile dendriti-
ce ale protoneuronului din acest ganglion se pun n legtur cu celulele senzoriale
ale organului Corti din melc, iar prelungirile cilindraxiale traverseaz lama spiral i
formeaz nervul acustic (cohlear); acesta ptrunde n craniu prin conductul auditiv
intern, strbate unghiul pontocerebelos i intr n calota pontobulbar, unde se ter-
min n nucleii acustici (ventral i lateral) articulndu-se cu dendritele deutoneuroni-
lor acustici afltori aici. Axonii deutoneuronilor acustici se comport diferit: cei pro-
venii din nucleul acustic ventral se ncrucieaz parial cu fibrele din partea opus
alctuind pe linia median o formaiune de culoare alb, denumit corpul trapezoid,
terminndu-se n nucleii corpului trapezoid din hemipuntea homo- i controlateral;
o parte din fibrele acustice realizeaz aici o nou sinaps. Axonii provenii din nucleul
acustic lateral (dorsal) se ncrucieaz i ei parial pe linia median cu fibrele din par-
tea opus, pentru a se termina n neuronii olivei protuberaniale, care se afl n imedi-
ata apropiere a nucleilor corpului trapezoid. De la nivelul nucleilor corpului trapezoid
i olivei protuberaniale, fibrele acustice directe i ncruciate iau o orientare vertical
ascendent, alctuind panglica Reil lateral sau lemniscul lateral, care ascensioneaz
spre corpul geniculat medial i tuberculul cvadrigemen posterior, structuri cu apar-
tenen mezencefalodiencefalic, unde deutoneuronii acustici se articuleaz cu ne-
uronii de ordinul 3 ai acestei ci. n neuronii din tuberculii cvadrigemeni posteriori
se integreaz numeroasele impulsuri corticosubcorticale sosite aici cu impulsurile
acustice bilaterale, eferena tectopontin, tectobulbar i tectooculogir, determi-
nnd o parte a comportamentului din cadrul reflexelor de orientare. De la nivelul cor-
pului geniculat medial pornete ultimul neuron al cii acustice care, prin segmentul
sublenticular al capsulei interne se proiecteaz pe ariile 41, 42 i 52 Brodmann, care
formeaz circumvoluiile transverse Heschl, unde datorit proceselor superioare de
analiz i sintez, impulsurile acustice se transform n senzaii i percepii auditive.
Excitantul specific al analizatorului acustic l constituie vibraiile sonore. Aceste
vibraii pot influena celulele senzoriale din organul Corti pe cale aerian sau pe cale
osoas. Calea aerian conduce vibraiile prin pavilionul urechii, conductul auditiv
extern, pune n micare timpanul, ciocanul, nicovala i scria i, mai departe, limfa
urechii interne; vibraiile lichidului endolimfatic impresioneaz celulele senzoriale.
Calea osoas transmite vibraiile direct la limfa urechii interne prin intermediul cutiei
craniene. Sunetele joase se transmit mai ales pe cale aerian iar sunetele nalte, mai
ales pe calea osoas; sunetele mijlocii se transmit pe ambele ci. Celulele senzoriale
genereaz un impuls nervos, care strbate direct i ncruciat cile de transmitere
Examenul Neurologic 40
descrise pn la circumvoluiile Heschl, fiecare dintre acestea primind impulsurile
acustice de la ambele organe de recepie.
Examenul clinic al nervului acustic (cohlear).
n clinic funcia auditiv se examineaz prin metodele acumetriei fonice i in-
strumentale. n cazurile n care prin aceste metode se depisteaz unele tulburri, in-
vestigaia se completeaz cu audiometria.
Acumetria fonic se cerceteaz pentru fiecare ureche n parte, de la distana de
6 m. Pacientul este aezat cu urechea spre examinator, cealalt ureche fiind astupat;
examinatorul i adreseaz cu voce optit diferite cuvinte sau cifre, pe care pacientul
trebuie s le repete. n mod normal, de la 6 metri cuvintele optite se percep corect.
Neperceperea cuvintelor optite de la 6 m denot scderea sau pierderea auzului
(hipoacuzie sau anacuzie), a crei cauz trebuie elucidat. Vorbirea cu voce optit se
transmite obinuit prin calea aerian, de aceea scderea auzului pentru vocea optit
indic mai ales leziuni ale urechii externe sau medii. Vorbirea cu voce sonor se trans-
mite att pe cale aerian, ct i pe cale osoas, de aceea scderea auzului pentru vo-
cea sonor denot att leziuni ale urechii externe sau medii, ct i ale urechii interne.
Acumetria instrumental se face fie cu ajutorul unui ceasornic, fie cu un dia-
pazon cu 128 - 256 vibraii pe secund. Ceasornicul se pune n dreptul urechii i se
stabilete distana de la care bolnavul are percepia aerian a sunetului. Se exami-
neaz simetric. Examinatorul trebuie s tie n prealabil distana medie normal de
percepere a sunetului ceasornicului utilizat. Diapazonul se utilizeaz n acelai mod.
Perceperea sunetului ceasornicului sau a diapazonului de la o distan mai mic sau
neperceperea total a lor denot o hipoacuzie sau o surditate de partea respectiv.
Acumetria fonic i instrumental constituie metode calitative, care testeaz doar ca-
pacitatea de auz a individului. Dup constatarea prin acumetrie i prin audiometrie
a unei hipoacuzii, pentru a stabili dac este vorba de fenomene de percepie sau de
transmisie, se folosesc mai multe probe.
Proba Weber: piciorul diapazonului vibrnd este aplicat pe vertex. n mod obi-
nuit, transmisia osoas se face n mod egal n ambele urechi. Dac bolnavul prezint
o surditate de percepie prin leziune a nervului acustic sau a melcului, atunci el nu
mai simte vibraiile diapazonului de partea urechii bolnave ci numai pe partea ure-
chii neafectate; spunem c n hipoacuzia de percepie proba Weber este lateralizat
de partea sntoas; n acest caz, de parte urechii lezate bolnavul nu percepe nici
transmisia aerian, nici transmisia osoas. Dac prezint o surditate de transmisie
prin leziunea urechii externe sau medii, atunci vibraiile diapazonului se transmit mai
intens n partea bolnav dect n partea sntoas (unde urechea extern i medie
sunt pline cu aer); spunem c n hipoacuzia de transmisie proba Weber este lateralizat
de partea bolnav. n acest caz, de partea urechii bolnave percepia aerian lipsete,
iar percepia osoas este exagerat.
Proba Schwabach: piciorul diapazonului vibrnd este aplicat pe mastoida bol-
navului, acesta fiind solicitat s precizeze momentul n care nu mai percepe vibraiile
transmise osos (normal: 20 secunde). Durata mai mare semnific o hipoacuzie de
transmisie. Durata mai mic semnific o hipoacuzie de percepie.
41 Examenul Neurologic
Proba Rinn se execut aplicnd piciorul diapazonului pe mastoid apreciind
astfel transmisia osoas (n mod normal 20 secunde), apoi aeznd diapazonul n
faa urechii de aceeai parte, la 1 cm distan. La o persoan sntoas transmisia
aereian mai este perceput nc timp de 20-30 secunde (Rinn pozitiv). n surditatea
de percepie, proba Rinn este negativ, n sensul c bolnavul nu percepe nici trans-
miterea osoas, nici cea aerian sau durata percepiei osoase i a celei aeriene sunt
mult scurtate (Rinn pozitiv mai redus).
Manifestrile clinice de suferin a analizatorului auditiv.
Leziunile analizatorului auditiv dau natere la simptome de deficit i/sau simp-
tome de iritaie.
1. Simptomele de deficit se manifest sub form de scdere (hipoacuzie) sau
de abolire a acuitii auditive (anacuzie sau surditate), care pot fi de transmise sau de
percepie. n cazurile de leziune concomitent a urechii medii i a urechii interne se
produce surditatea mixt.
Etiologia surditii de transmisie se reduce la cteva maladii, n general inflama-
torii, care determin afectarea urechii medii i/sau a celei externe, dintre acestea cele
mai frecvente fiind otita medie supurat i dopul de cerumen. Etiologia surditilor
de percepie este mai variat i mai extins ca topic. Factorii etiologici sunt mul-
tipli: intoxicaii cu diverse substane chimice, inclusiv intoxicaii medicamentoase
(chinin, streptomicin etc); diverse infecii bacteriene sau virotice, acute sau cro-
nice, arahnoiditele de unghi pontocerebelos, care se ntlnesc din ce n ce mai rar
n cazuistica clinic; traumatisme craniene cu fractura bazei craniului; tulburri de
circulaie n sistemul veretebrobazilar; un mare numr de tumori cu localizri diverse,
supratentoriale sau subtentoriale, pot determina tulburri de auz, dar dintre ele, cele
care determin afectarea nervului auzului ca simptom iniial i cardinal, este neuri-
nomul nervului acustic, a crui evoluie are o prim etap cunoscut sub numele de
faz otologic, constnd din acufene urmate de hipoacuzie perceptiv, abia dup
aceea survenind faza otoneurologic, cnd sunt lezate i alte structuri ale unghiului
pontocerebelos.
2. Simptomele de iritaie sunt hiperacuzia, acufenele i halucinaiile auditive.
a) Hiperacuzia constituie o percepie auditiv exagerat. Poate aprea n mod
fiziologic n strile de trecere de la somn la veghe sau de la veghe la somn, datorit
fenomenelor de inducie reciproc i inducie consecutiv; uneori apare n perioada
ciclului menstrual i la femeile gravide. Hiperacuzia apare deseori n procesele de
iritaie meningian, n crizele de migren i n strile de hiperexcitabilitate nervoas
difuz. Uneori hiperacuzia poate constitui expresia unei leziuni localizate, cum se n-
tlnete n afectarea nervului facial n care este interesat i ramura pentru muchiul
scriei care, n cadrul lanului de osicioare, nu mai atenueaz intensitatea vibraiilor
aeriene, acestea ajungnd nemodificate la nivelul timpanului.
b) Acufenele (tinnitus) sunt senzaii auditive percepute fr s existe o exci-
taie a aparatului auditiv de la o surs situat n afara organismului. Acufenele pot
aprea: n diverse afeciuni otologice (otoscleroz, catarul trompei Eustacchio etc),
n nevritele acustice infecioase (gripale, tifice, paludice) sau toxice (alcoolic, tabagi-
Examenul Neurologic 42
c, salicilic, chininic sau streptomicinic), n comoiile labirintice i n sindromul de
hipertensiune intracranian. Uneori zgomotele determinate de malformaiile vascu-
lare intracraniene pot fi percepute ca acufene, sub form de vjiituri rtimice, sincrone
cu btile pulsului. Acufene pot aprea i n spasme ale musculaturii urechii medii.
c) Halucinaiile auditive verbale sunt de asemenea percepii fr obiect, n care
bolnavul aude cuvinte sau fraze. Apar deseori n bolile psihice (schizofrenie, para-
noia) i n unele forme de epilepsie temporal.
2.7.2. Nervul vestibular (perechea VIII v).
Date anatomice i funcionale. Nervul vestibular face parte din analizatorul
vestibular. Protoneuronul senzitiv este dispus n ganglionul Scarpa din conductul au-
ditiv intern. Prelungirile dendritice ale protoneuronului senzitiv se pun n legtur cu
celulele senzoriale receptoare din labirintul membranos. Labirintul membranos este
format din dou ncperi ce comunic ntre ele, utricula i sacula, n utricul deschi-
zndu-se cele trei canale semicirculare orientate n direcia celor trei dimensiuni ale
spaiului, fiecare canal avnd la un capt o umfltur numit ampul. La nivelul aces-
tor ampule se gsesc crestele ampulare. n utricul i n sacul, se gsesc nite forma-
iuni asemntoare, numite macule. n maculele utriculare i saculare i n crestele
canaliculare se afl celulele senzoriale ale aparatului vestibular, cu care se articuleaz
dendritele protoneuronului din ganglionul Scarpa. Axonii protoneuronilor senzitivi
din ganglionul Scarpa formeaz nervul vestibular care, mpreun cu nervul acustic,
strbate unghiul pontocerebelos i ptrunde n trunchiul cerebral prin anul bul-
boptotuberanial, terminndu-se la nivelul nucleilor vestibulari: nucleul Deiters, nu-
cleul Bechterew, nucleul triunghiular i nucleul rdcinii descendente Roller, dispui
n partea postero-lateral a calotei bulbare. n aceti nuclei se afl deutoneuronii cii
vestibulare; dendritele acestor neuroni se articuleaz cu protoneuronii din ganglio-
nul Scarpa, iar axonii lor conecteaz nucleii vestibulari cu o serie de formaiuni corti-
covestibulare: 1) cu motoneuronii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii prin
fasciculul vestibulospinal; 2) cu nucleii nervilor oculomotori i cu nucleul nervului
spinal extern, prin bandeleta longitudinal posterioar; 3) cu scoara cerebral prin
intermediul cii cerebelotalamocorticale, prin panglica Reil i prin cile reticulate as-
cendente, care se proiecteaz pe scoara temporal i limbic; 4) cu cerebelul prin
fibrele vestibulocerebeloase; 5) cu formaia reticulat prin fibrele vestibuloreticulate.
Legturile cu cerebelul i cu formaia reticulat sunt n dublu sens.
Excitantul specific al aparatului vestibular l constituie schimbarea poziiei ca-
pului, care prin deplasarea ce o imprim lichidului endolimfatic, produce excitarea
elementelor receptoare din crestele ampulare. Modificrile echilibrului static sunt
sesizate de elementele receptoare din macule. Aceste excitaii sunt integrate de for-
maiile vestibulare, de cerebel i de scoar cerebral, lund natere o serie de reflexe
complexe, statice i statokinetice, care au drept scop meninerea echilibrului static i
dinamic al organismului.
Examinarea nervului vestibular.
Proba Romberg: pacientul este invitat s stea n poziie vertical, cu picioarele
alipite. Dup ce se constat c i poate menine aceast poziie, pacientul este invitat
43 Examenul Neurologic
s nchid ochii. n mod normal pacientul nu oscileaz. n sindromul vestibular, cor-
pul deviaz ntr-o anumit direcie, care este aceeai, ori de cte ori efectum proba.
n acest caz proba Romberg este pozitiv, i anume cu caracter sistematizat, spre
deosebire de proba Romberg din tabesul dorsal sau din afeciunile care lezeaz cile
sensibilitilor proprioreceptive, n care cderea este nesistematizat, survenind de
fiecare dat n alt direcie. Proba Romberg din sindromul vestibular se mai caracte-
rizeaz prin faptul c devierea corpului nu survine imediat dup nchiderea ochilor,
cum se ntmpl n tabes sau n afectrile cilor proprioreceptive, ci dup o perioad
de 10-20 secunde, perioad denumit timp de laten.
Proba Brny: pacientul este invitat s se aeze pe un scaun, cu spatele bine re-
zemat i s ntind nainte i paralel braele. Examinatorul se aeaz n faa bolnavu-
lui, marcnd poziia degetelor indicatoare ale acestuia cu propriile sale degete, fixate
n prelungirea celor ale pacientului, fr ns a le atinge. Dup nchiderea ochilor,
se menine poziia braelor. n sindroamele vestibulare se observ o deviere tonic
a braelor, de obicei spre partea bolnav, prin aciunea fasciculului vestibulospinal.
Proba Babinski-Weil. Pacientul este solicitat s mearg cte 5 pai nainte i na-
poi (fr s se ntoarc), cu ochii nchii. n suferinele vestibulare, bolnavul deviaz
(n mersul nainte de partea labirintului lezat iar napoi, de partea opus), astfel nct
liniile micrilor a 7-8 excursii realizeaz o from de stea, motiv pentru care aceast
prob se mai numete i proba mersului n stea.
Modificarea tonusului muchilor oculomotori d natere unui simptom caracte-
ristic suferinei aparatului vestibular, i anume nistagmusului. Examenul clinic pentru
constatarea nistagmusului se face invitnd pacientul s urmreasc cu ochii (capul
stnd nemicat) vrful ciocnaului neurologic sau alt obiect, care este deplasat ncet
spre stnga, spre dreapta, n sus i n jos. Ochii nu vor fi deplasai n poziie extrem
lateral, fiind meninui la aproximativ 45-50
0
. Prin nistagmus se nelege o mica-
re involuntar, ritmic, sincron i n aceeai direcie a globilor oculari. Micarea are
dou componente: o component lent, tonic, care constituie elementul vestibular
al micrii i una rapid, clonic, ce reprezint reacia de readucere a globilor oculari
la poziia normal. Componenta rapid este mai uor observabil; ea a fost denumit
btaia nistagmusului i definete sensul acestuia. Dup direcia n care bate nistag-
musul poate fi orizontal, vertical sau rotator (n sens orar sau antiorar).
Topografia leziunii dup tipul nistagmusului:
- orizontal: punte;
- vertical: pedunculi;
- rotator: bulb (nucleul Roller);
- orizonto-girator: leziune nuclear difuz;
- multiplu: leziune bilateral a nucleilor sau a bandeletei longitudinale poste-
rioare.
Nistagmusul vestibular trebuie difereniat de nistagmusul paralitic (care are ex-
cursii mari, este neregulat i nu are o component rapid i una lent, deplasrile
oculare fiind nite micri pendulare), de nistagmusul de fixaie (care apare n privirea
lateral extrem) i de nistagmusul optokinetic.
Examenul Neurologic 44
Sindroame vestibulare
Localizarea leziunii aparatului vestibular n labirint, pe cile de conducere sau n
nucleii vestibulari din bulb, determin apariia unor complexe simptomatice diferite,
cunoscute sub denumirile de sindrom vestibular de tip periferic i sindrom vestibular
de tip central.
I. Sindrom vestibular de tip periferic, numit i sindromul vestibular armonios.
Apare n leziunile labirintului i ale nervului vestibular i const din: a) vertij
intens, care survine paroxistic, n crize de mare intensitate, este generat uneori de
micrile capului i poate constitui uneori unicul simptom al sindromului; b) deviaii
tonice ale braelor, trunchiului i capului, toate n aceeai direcie, care se pun n evi-
den prin probele descrise; c) nistagmus orizontal cu btaia controlateral devieri-
lor; d) simptome asociate din partea analizatorului auditiv (acufene i hipoacuzie); e)
tulburri vegetative accentuate (greuri, vrsturi, transpiraie, paloare intens etc).
Sindromul se numete armonios, deoarece exist o sistematizare a simptomelor n
legtur cu labirintul afectat, devierile tonice fiind toate n aceeai direcie, i anume
de partea labirintului lezat (btaia nistagmusului fiind spre partea opus). Sindromul
apare n procesele inflamatorii ale urechii interne i medii, n leziuni ale nervului ves-
tibular, n sindroamele de unghi pontocerebelos, n fracturi ale stncii temporalului,
n tulburri de circulaie ale arterei auditive interne (teritoriul vertebrobazilar) etc.
II. Sindromul vestibular central sau disarmonic apare n leziunile trunchiului
cerebral care afecteaz i nucleii cerebrali i const din: a) vertij de intensitate mic,
uneori continuu; adesea acest simptom lipsete; b) nistagmus, deseori n ambele
direcii, adic se constat btaia spre dreapta la privire spre dreapta i btaia spre
stnga la privire spre stnga (nistagmus schimbtor de sens), nistagmus vertical, gi-
rator sau chiar nistagmus disjunctiv; c) deviere tonic a corpului, cu timp de laten
dar nesistematizat; d) alte simptome de leziune a trunchiului cerebral, pe lng cele
vestibulare. Sindromul se numete disarmonic, deoarece nu exist o sistematizare
a simptomatologiei, devierile tonice n toate direciile i nistagmusul polimorf fiind
determinate de lezarea inegal a nucleilor vestibulari din ambele pri, precum i de
afectarea diverselor conexiuni ale nucleilor vestibulari, ceea ce face ca tabloul clinic
al suferinei vestibulare s fie nesistematizat i adesea incomplet. Sindromul vestibu-
lar disarmonic apare mai frecvent n scleroza n plci, n diverse afeciuni infecioase,
vasculare sau tumorale ale trunchiului cerebral, n intoxicaii acute (cu alcool, nicoti-
n) etc.
Boala Mnire. Patologia sistemului vestibular cuprinde numeroase manifestri
vertiginoase, ntre care, pe primul plan, figureaz tabloul clinic pe care mile-Antoine
Mnire l-a descris nc din 1861 sub denumirea de vertij labirintic i cruia posteri-
tatea i-a dat numele de boal Mnire. Este vorba de fapt de un sindrom vestibular
armonios, cu determinism labirintic, dominat de triada simptomatic: vertij, tinnitus,
surditate. Afeciunea apare sub form de vertij foarte accentuat care survine brusc,
n plin sntate, n timpul cruia bolnavul nu-i pierde contiena, i care este nsoit
de vjituri n ureche i de scderea sau chiar pierderea auzului n urechea bolnav.
Debutul crizei este brutal, iar vertijul se nsoete de puternice manifestri vegeta-
45 Examenul Neurologic
tive, constnd din greuri, vrsturi, transpiraie, tulburri vasomotorii. Bolnavul st
culcat i nemicat, deoarece cea mai mic deplasare a capului activeaz vertijul i fe-
nomenele vegetative. Fenomenele vertiginoase pot fi rotatorii n cele trei direcii ale
spaiului sau liniare, n plan orizontal sau vertical (senzaie de ascensor). Examinrile
clinice i suplimentare otovestibulare sunt totdeauna pozitive.
Ameelile i vertijul.
Ameeala este un termen frecvent utilizat de pacieni pentru a descrie senzaii vari-
ate aa ca slbiciunile, senzaie ebrioas, picioare grele, pierdere de contien, impre-
sie de confuzie, vedere nceoat, furnicturi etc. Este necesar un interogator minuios
pentru a determina exact ceea ce resimte bolnavul cnd spune c are ameeli.
Dup eliminarea simptomelor neltoare ameeala poate s trimit la noiu-
nea de lipotimie (asemntor senzaiilor care preced sincopa) sau la un vertij (sen-
zaia pe care o are bolnavul c lumea nconjurtoare se nvrtete n jurul lui sau c
nsui corpul lui se deplaseaz n spaiu).
n practic, ameeala poate corespunde la patru categorii de tulburri: 1) o lipo-
timie; 2) vertij, 3) senzaii cefalgice diverse i 4) tulburri de mers.
Lipotimia (lein, sincope) este o pierdere de contien secundar unei ische-
mii cerebrale, n special a trunchiului cerebral. Sincopa este frecvent precedat de
prodroame (senzaii de slbiciune) ce reflect o ischemie, dar insuficient pentru al-
terarea strii de contien. Tulburrile sunt n general stereotipe cu senzaia de cap
gol, vedere nceoat precednd o amauroz, transpiraii reci, o senzaie de picioare
grele evolund ctre instabilitate postural. Simptomele se agraveaz pn la pier-
derea contienei sau se corecteaz n poziie de decubit. Un adevrat vertij nu sur-
vine aproape nicioadat n cursul fazei presincopale. Etiologia lipotimiilor comport
multiple cauze de diminuare a debitului cardiac, hipotensiunea ortostatic i simpto-
mele ce le pot simula n insuficiena vertebrobazilar i crizele comiiale.
Vertijul este o iluzie halucinatoare a unei micri a corpului sau a mediului
nconjurtor. Sistemul vestibular este unul din cele trei sisteme senzoriale supervi-
znd orientarea spaial i postura; celelalte dou sunt sistemul vizual i sistemul so-
matosenzorial care transmit informaia periferic de la receptorii pielii, articulaiilor
i muchilor. Aceste trei sisteme stabilizatoare se intric suficient pentru a compensa
parial sau complet insuficiena unuia dintre ele. Vertijul poate releva o stimulare fi-
ziologic a unuia din aceste sisteme sau o modificare patologic a acestora. Vertijul
fiziologic este o atare disfuncionalitate ntre aceste trei sisteme i explic rul de
mare, rul de main, vertijul de vid, vertijul vizual (cinema), rul de spaiu. Verti-
jul patologic rezult din leziunile sistemului vizual, somatosenzorial sau vestibular.
Un vertij vizual este provocat de ochelari noi sau nepotrivii sau de o parez brutal
a unui muchi ocular cu diplopie; n asemenea circumstane sistemul nervos cen-
tral compenseaz rapid efectele vertijului. Un vertij somatosenzorial, rar izolat, este
n general dat de o neuropatie periferic ce diminu aferenele senzoriale necesare
compensrii centrale, n caz de alterare a sistemului vizual sau centrale. Cauza cea
mai fecvent de vertij patologic este disfuncionarea vestibular.
Examenul Neurologic 46
Receptorii vestibulari periferici situai n labirintul urechii interne comport trei
canale semicirculare i aparatul otolitic (utricula i sacula) de fiecare parte . Aceste
canale transmit acceleraia angular n timp ce otolitele transmit acceleraia linear,
forele de gravitaie i senzaia final a sensului poziiei capului n spaiu. Tulburrile
labirintice sunt sursa vertijului sever, rotator sau linear. Tulburrile labirintice unilate-
rale acute sunt provocate de infecii, traumatisme sau ischemie. Adesea nu este reg-
sit nici o etiologie i termenul nespecific de labirintit acut sau mai frecvent vesti-
bulopatie periferic acut este utilizat pentru a descrie acest fenomen. Este imposibil
de tiut dac un bolnav care a recuperat dup un prim episod, va avea din nou vertij.
Tulburrile labirintice bilaterale acute sunt date n mod obinuit de medicamente sau
de alcool. Medicamentele cel mai frecvent incriminate sunt aminozidele. Schwanoa-
mele celei de a 8-a perechi de nervi cranieni (neurinomul de acustic) au o cretere
lent i antreneaz o reducere a influxurilor labirintice; att de lent nct unele me-
canisme compensatoare pot mpiedica sau diminua vertijul; astfel simptomele au-
ditive de tip hipoacuzie i acufenele sunt simptomele cele mai frecvente. Atingerile
trunchiului cerebral sau a cerebelului pot provoca un vertij dar simptomele asociate
permit n general de a le distinge de o atingere labirintic. Totui, o atingere acut
vestibulocerebeloas poate uneori antrena un vertij izolat imposibil de difereniat de
o labirintopatie. Vertijul psihogen apare la pacienii att de invalidai din cauza simp-
tomelor lor nct trebuie s rmn imobilizai o perioad ndelungat. Acest tip de
vertij apare n general n acelai timp cu o agarofobie (team de spaii mari, de public
etc). n ciuda jenei funcionale, cea mai mare parte din pacienii prezentnd un vertij
organic ncearc s rmn activi.
Leziunile aparatului vestibular n afar de vertij provoac tulburrile echilibrului
static i dinamic i nistagmusul.
2.8. Nervul glosofaringian (perechea IX).
Date anatomice i funcionale. Nervul glosofaringian constituie perechea IX a
nervilor cranieni i este un nerv mixt: senzitiv i motor, somatic i vegetativ. Originea
real a poriunii somatice motorii se gsete n etajul superior al nucleului ambiguu;
axonii motoneuronilor din acest nucleu prsesc bulbul prin anul nervilor micti
n partea superioar a acestuia, sub forma a 3-4 mnunchiuri de fibre care, mpreu-
n cu fibrele senzitive i cele vegetative, se constituie ntr-un singur trunchi nervos;
acesta iese din craniu prin gaura rupt posterioar, mpreun cu nervii X, XI i vena
jugular, strbate spaiul retrostilian i se orienteaz ctre muchii: constrictorul su-
perior al faringelui, stilofaringianul, glosostafilinul (pilierul anterior al vlului), muchi
care joac rol n primul timp al deglutiiei, n special al deglutiiei pentru solide. Por-
iunea senzitiviosenzorial somatic a nervului IX i are protoneuronii n ganglionii
Andersch i Ehrenritter, dispui, primul pe faa extern a bazei craniului, iar al doilea,
intracranian. Dendritele acestor neuroni culeg impulsurile de sensibilitate general i
gustativ (gust amar) din 1/3 posterioar a limbii, din loja amigdalian, de pe pilierul
vlului, din partea posterioar a vlului palatin, din trompa Eustacchio i din urechea
medie. Protoneuronii gustativi sunt dispui n ganglionul Andersch i culeg impul-
47 Examenul Neurologic
surile senzoriale mai ales din papilele circumvalate ale V-ului lingual. Protoneuronii
sensibilitii generale i au sediul n ganglionul Ehrenritter. Axonii protoneuronilor
ganglionari intr n bulb i se termin n etajul de mijloc a fasciculului solitar, unde
se articuleaz sinaptic cu deutoneuronii afltori aici. Axonii deutoneuronilor senzitivi
din nucleul fasciculului solitar ajung apoi n stratul optic i de acolo se proiecteaz
n ariile 3, 1 i 2 i n ariile gustative unde, datorit proceselor superioare de analiz
i sintez, impulsurile sunt transformate n senzaii i percepii senzitive i gustative.
Menionm i cu aceast ocazie c teritoriul de inervare senzitivosenzorial al ner-
vului glosofaringian se interptrunde cu teritoriile nervilor trigemen, intermediarul
Wrisberg i pneumogastric; de aceea delimitarea acestor teritorii n condiii fiziolo-
gice este destul de dificl, ele definindu-se mai tranant n condiii patologice, cnd
lezarea unuia sau a celuilalt nerv creeaz simptomul negativ al deficitului. Aceeai
remarc trebuie fcut relativ la teritoriile motorii ale nervilor IX, X i XI, terminaiile
acestora formnd la nivelul musculaturii velopalatofaringiene adevrate plexuri n
care apartenena fibrelor este greu de definit.
Fibrele parasimpatice anexate nervului IX provin din nucleul salivar inferior. Fi-
brele preganglionare ale neuronilor vegetativi din acest nucleu i au traiectul prin
nervul Jakobson, micul nerv pietros superficial i ajung la ganglionul otic, unde are
loc sinapsa. Fibrele postganglionare merg prin nervii auriculotemporal i bucal la
glanda parotid, a crei secreie o controleaz. Nervul glosofaringian conine i un
contingent de fibre parasimpatice care intr n constituirea nervului Hering, fibre prin
intermediul crora nervul IX particip la desfurarea reflexului depresor carotidian,
contribuind astfel la reglarea debitului sanguin cerebral.
Examinarea funciei nervului glosofaringian.
Funcia senzitiv. Se cerceteaz sensibilitatea tactil din 1/3 posterioar a lim-
bii, loja amigdalian i peretele posterior al faringelui.
Funcia senzorial. Se investigheaz perceperea gustului amar napoia V-ului
lingual folosindu-se un tampon de vat mbibat n chinin. Se ating cele 2 jumti
ale limbii.
Funcia salivar. Se plaseaz pe limb alimente codimentate i se observ scurge-
rea salivei din ductul lui Stenon situat la nivelul celui de-al doilea premolar superior.
Funcia motorie. Examenul static: se inspecteaz peretele posterior al faringelui,
punndu-se n eviden simetria lui. Examenul dinamic: pacientul este invitat s pro-
nune vocalele a, e, o, urmrindu-se micarea peretelui posterior al faringelui pro-
dus prin contracia muchiului stilofaringian. Se invit pacientul s nghit alimente
solide, apreciindu-se subiectiv i obiectiv deglutiia pentru solide.
Explorarea reflexelor. Reflexul faringian: pacientul ine gura larg deschis. Cu o
spatul se atinge peretele posterior al faringelui. n mod normal se produce o ridicare
i o contracie a musculaturii faringelui i o retracie a limbii nsoit de grea i chiar
vom. Reflexul de vom: cu o spatul sau un stilet se atinge baza limbii. n mod normal
se produce o retracie a limbii, nsoit de micri vomitive.
Examenul Neurologic 48
Semiologia leziunilor nervului glosofaringian.
Leziunea unilateral a nervului glosofaringian este nsoit de simptome su-
biective i obiective:
1. Hipoestezie sau anestezie n 1/3 posterioar a limbii, n partea posterioar a
palatului moale i n faringe.
2. Tulburarea gustului amar (hiperguezie, aguezie) pe treimea posterioar a limbii.
3. Jen n deglutiia pentru alimente solide.
4. Reflexul faringian i de vom de partea lezat este diminuat sau abolit.
5. Semnul cortinei (perdelei) Vernet: dac se excit hemifaringele cu un stilet
sau cu o spatul sau dac bolnavul este invitat s pronune fonemele a sau
e, se observ cum peretele posterior al hemifaringelui bolnav este tracio-
nat nspre partea sntoas. Semnul are mare valoare diagnostic.
Uneori, n teritoriul nervului IX apar fenomene dureroase, care prin particulari-
tile lor realizeaz cadrul clinic al nevralgiei glosofaringiene. Ca i n cazul nevralgiilor
de trigemen, nevralgiile glosofaringiene pot aprea ca forme primitive sau ca forme
secundare. Nevralgiile glosofaringiene primitive se manifest ca dureri uneori foarte
violente, care survin brusc, se termin brusc, au durat scurt i caracter de junghi
arztor sau lancinant, sau uneori durat foarte scurt, asemntoare unor fulguraii,
care survin ns repetitiv, n salve care se prelungesc minute sau chiar cteva ore, de-
venind foarte chinuitoare, chiar insuportabile. Durerile se localizeaz la baza limbii i
istmul bucofaringian i au particularitatea de a iradia spre unghiul mandibulei i ure-
chea omolateral. Crizele dureroase se pot nsoi de unele atitudini prin care bolnavii
i atenueaz algiile: i apas urechea, i apleac ntr-o parte capul, se crispeaz, se
imobilizeaz; de asemenea, pot aprea fenomene negative ca: uscciunea mucoasei
bucale, tulburri de salivaie, congestia tegumentelor.
Frecvena crizelor dureroase este foarte variat, repetarea putnd surveni dup
sptmni, luni sau chiar dup ani. Exist i n nevralgia IX zone sensibile, de declan-
are a crizelor dureroase (trigger zones), care se afl la baza limbii i n regiunea ist-
mului bucofaringian, dar de cele mai multe ori durerea se reproduce cu ocazia unor
activiti motorii cum sunt masticaia, tusea, strnutul i mai ales deglutiia, n
special deglutiia lichidelor prea calde i prea reci; chiar i deglutiia salivei poate
declana uneori durerea, motiv pentru care bolnavii evit adeseori aceste acte fizi-
ologice. Declanarea crizelor dureroase prin deglutiie a indus prerea eronat c
nevralgia IX const din dureri ce apar la deglutiie; de fapt crizele dureroase pot fi
determinate i de alte acte motorii, putnd deci s apar i n afara deglutiiei; prin
urmare deglutiia poate determina apariia durerii glosofaringiene, dar nu constituie
condiia inerent, obligatorie, a declanrii acesteia. n nevralgiile IX primitive, exa-
menul neurologic nu pune n eviden semne patologice.
Uneori, crizele dureroase rmn n acest stadiu; alteori desfurarea lor se meta-
morfozeaz, durerile devin mai atenuate ns continue, pe fondalul crora pot aprea
exacerbri care nu ating nici ele intensitatea durerilor primitive. Caracterul particular
de iradiere spre ureche i spre unghiul mandibulei, precum i declanarea prin deglu-
tiie a exacerbrilor dureroase sunt prezente i n aceste cazuri.
49 Examenul Neurologic
Dar aici, la examenul neurologic se pun n eviden semne de deficit din partea
nervului IX: tulburri de sensibilitate, hipotonie i asimetrie a vlului, semnul perde-
lei Vernet, abolirea reflexului faringian; de asemenea se depisteaz i simptome de
deficit din partea altor nervi bulbopontini i/sau ale structurilor trunchiului cerebral.
Aceste cazuri constituie forme de nevralgie glosofaringian secundar. Prin urmare,
nevralgia primitiv i cea secundar pot constitui etape evolutive ale unui proces
patologic care, atunci cnd rmne cantonat exclusiv pe nervul IX i genereaz nu-
mai fenomene iritative, mbrac aspectul clinic de nevralgie primitiv; denumirea de
nevralgie esenial dat acestor forme este inoportun.
Nevralgiile glosofaringiene, ca i suferinele uni- sau bilaterale, izolate sau asoci-
ate ale altor nervi bulbari, pot fi determinate de: neurinoame ale nervului IX, neuri-
noame ale nervilor gurii rupte posterioare, de tumori ale unghiului pontocerebelos,
meningioame ale sinusului lateral, tumori osoase ale bazei craniului, arahnoidite ale
fosei cerebrale posterioare, angioame i anevrisme ale sistemului vertebrobazilar sau
ale carotidei, tumori amigdalo-faringiene, de mono- i polineuropatii ale nervilor cra-
nieni de origine infecioas, toxic, compresiv sau traumatic, de flebite jugulare i
de anomaliile jonciunii craniorahidiene (platibazia, impresiunea bazilar, sindromul
Arnold-Chiari etc).
2.9. Nervul pneumogastric (perechea X).
Date anatomice i funcionale. Nervul pneumogastic, denumit i nervul vag,
este, ca i glosofaringianul, un nerv mixt senzitivomotor i somatovegetativ.
Originea aparent a nervului vag se gsete n anul colateral posterior al bul-
bului, unde nervul prezint un numr de 10-12 mnunchiuri de fibre dispuse sub
cele omoloage ale glosofaringianului. Nervul vag iese din craniu prin gaura rupt
posterioar, mpreun cu nervii IX i XI i vena jugular. Ieit din craniu, nervul se
dispune pe faa medial a muchiului sternocleidomastoidian i, mpreun cu vena
jugular i arterele carotid intern i comun, constituie pachetul vasculonervos al
gtului.
Partea motorie somatic are originea real n grupul de neuroni de tip motor
periferic dispui n partea mijlocie a nucleului ambiguu. Axonii acestor neuroni pr-
sesc bulbul i, ieind din craniu, trec prin spaiul retrostilian i inerveaz muchii: con-
strictorii mijlociu i inferior al faringelui, muchii dilatatori ai corzilor vocale i muchii
vlului palatului, peristafilinul extern sau tensorul vlului i peristafilinul intern sau le-
vatorul vlului palatin. Prin funcia acestor muchi, nervul X asigur deglutiia pentru
lichide, particip mpreun cu nervii IX i XI la primul timp al deglutiiei i, abducnd
corzile vocale, asigur timpul inspirator al respiraiei.
Poriunea senzitiv somatic a nervului pneumogastric are protoneuronul dis-
pus n ganglionul jugular. Dendritele acestor protoneuroni culeg sensibilitatea mu-
coasei faringiene (mpreun cu cele ale nervului IX), a laringelui, a peretelui posterior
al conductului auditiv extern, a unei mici zone retroauriculare precum i a durei mater
din fosa cranian posterioar. Axonii protoneuronilor din ganglionii jugulari se termi-
n n etajul inferior al nucleului fasciculului solitar.
Examenul Neurologic 50
Funcia vegetativ motorie (visceromotorie) este asigurat de nucleul dorsal al
vagului, situat n partea posterioar a calotei bulbare, i anume n zona corespun-
ztoare aripii cenuii de pe planeul ventriculului IV. Fibrele acestui nucleu urmea-
z traiectul nervului X i se distribuie la zona cardioaortic, la musculatura neted a
bronhiilor i a tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun-ileon, cec, colon ascen-
dent i transvers), deci inerveaz un vast sistem pneumogastroenterocolic, fibrele
preganglionare fcnd sinapsa cu neuronii din ganglionii previscerali i intramurali.
Funcia vegetativ senzitiv (viscerosenzitiv) are protoneuronii dispui n
ganglionul plexiform. Dendritele acestor protoneuroni aduc impulsuri senzitive de la
diferitele organe ale aceluiai vast teritoriu pneumogastroenterocolic; axonii acestor
neuroni se termin n nucleul senzitiv dorsal al vagului. Se asigur astfel desfurarea
unui mare numr de reflexe: de deglutiie, de vom, de tuse, de salivaie, funciile se-
cretorii hepatobiliare i gastrointestinale, reflexele de respiraie, reflexele sinocaroti-
diene, reflexele cardioinhibitorii, vasomotricitatea, motricitatea gastrointestinal etc.
Examinarea funciei nervului pneumogastric.
Funcia senzitiv. Se cerceteaz sensibilitatea cutanat din zona retroauricular,
peretele posterior al conductului auditiv extern, precum i sensibilitatea mucoas
din baza luetei, 1/3 superioar a pilierilor vlului palatin i faringe.
Funcia motorie. Examenul static: pacientul ine gura larg deschis. Se apreci-
az poziia median a luetei. Examenul dinamic: pacientul se invit s pronune vo-
calele a, e. n mod normal vlul se ridic, iar lueta se menine pe linia median. Se
apreciaz subiectiv i obiectiv deglutiia pentru lichide. Se exploreaz fonaia.
Funcia vegetativ. Se exploreaz funcia respiratorie i cardiovascular.
Explorarea reflexelor. Reflexul velopalatin: se excit cu spatula peretele anterior al
palatului, de ambele pri. n mod normal se produce o ridicare a palatului moale i
retracia simultan a uvulei. Dac excitaia este unilateral, uvula deviaz ipsilateral.
Reflexul oculo-cardiac: apsnd uor globii oculari se obine bradicardie (pulsul scade
de obicei cu peste 5-8 bti/min), bradipnee, pot apare extrasistole, evideniate mai
bine pe ECG. Reflexul de tuse: stimularea membranei timpanului sau feei posterioare
a conductului auditiv extern produce tuse ca rspuns normal. Reflexul sinocarotidian:
se obine comprimnd zona sinusului carotidian situat la nivelul cartilajului tiroid
n bifurcaia carotidei comune. Ca rspuns apare: bradicardie, hipotensiune arterial,
vasodilataie periferic, sincop n cazuri de hiperexcitabilitate a sinusului. Se reco-
mand evitarea manevrei, mai ales la vrstnici.
Vagul mai particip la reflexele de cscat, strnut, vom.
Semiologia leziunilor nervului pneumogastric.
Se instaleaz hipoestezia n partea anterioar a mucoasei palatului moale i pe
pereii hemifaringelui.
Se constat paralizia hemivlului homolateral, ceea ce determin asimetria ve-
lar cu tracionarea prii paretice nspre partea sntoas cu ocazia vocalizrilor;
vocea devine nazonat; la deglutiie, datorit deficitului motor al ridictorului i ten-
sorului velopalatin din partea deficitar, hemivalul nu nchide comunicaia dintre bu-
cofaringe i orofaringe, neputndu-se alipi de inelul Passavant de pe pereii faringe-
51 Examenul Neurologic
lui, motiv pentru care lichidele nghiite se strecoar n parte prin zona ntredeschis,
ptrund prin choane n fosele nazale i reflueaz pe nas; de asemenea datorit para-
liziei muchilor constrictori mijlociu i inferior al faringelui i a muchilor tirohiodieni,
n timpul deglutiiei laringele nu este suficient tracionat sub epiglot astfel nct
glota rmne ntredeschis, iar lichidele pot ptrunde n trahee, determinnd violen-
te accese de tuse; refluarea pe nas i ptrunderea n trahee cu declanarea violent
de tuse cu ocazia deglutiiei lichidelor constituie simptome foarte caracteristice de
deficit al nervului pneumogastric; reflexul velopatin este diminuat sau abolit. Leziu-
nile unilaterale determin modificri vegetative minore.
Leziunile nervului vag se pot produce fie la nivel bulbar, fie pe traiectul extrace-
rebral, dar atingerea sa izolat este excepional, n ambele ipostaze fenomenele de
deficit vagal mpletindu-se cu cele ale nervilor cu care coabiteaz. Nervul vag poate
fi lezat n polioencefalitele de tip inferior, n trombozele arterei cerebeloase postero-
inferioare, n scleroza lateral amiotrofic, n fracturile care intereseaz gaura rupt
posterioar, n polineuropatiile craniene infecioase, n siringobulbie, n anevrismele
arterelor vertebrale i ale arterei bazilare, n tumori, precum i n afeciunile care inte-
reseaz fasciculul geniculat.
Nervul vag are dou ramuri cu destinaie laringian, nervul laringian superior,
care asigur mai ales sensibilitatea mucoasei laringiene i inerveaz un singur mu-
chi, i anume muchiul cricotiroidian; nervul laringeu inferior sau recurent este princi-
palul nerv motor al laringelui. Numeroase fibre ale nervului recurent provin din par-
tea bulbar a nervului spinal; nervul vag asigur n mod hotrt inervaia muchilor
dilatatori ai glotei, mai ales a muchilor cricoaritenoidian posterior, muchii adduc-
tori fiind inervai de nervul spinal. Leziunile unilaterale ale nervului X nu determin
tulburri de fonaie i genereaz numai vagi tulburri respiratorii; leziunile bilaterale
determin grave tulburri respiratorii att datorit afectrii fibrelor vegetative para-
simpatice, ct i a fibrelor motorii somatice pentru dilatatorii glotei, dar nici ele nu
determin tulburri ale fonaiei. Acestea apar numai n paraliziile recureniale, dato-
rit afectrii contingentului de fibre provenite din nervul XI.
Leziunile nervului laringeu superior pot genera, uneori, apariia de nevralgii foar-
te chinuitoare, localizate la baza limbii, n regiunea supraglotic, n partea anterioar
a gtului, cu iradieri n ntreaga regiune cervical, spre umr i de asemenea spre
obraz, unghiul mandibulei i conductul auditiv extern. Durerile sunt continue, dar cu
exacerbare la deglutiia spontan a salivei, n timp ce deglutiia bolului alimentar nu
le modific sau chiar le amelioreaz. La palpare se stabilete punctul cel mai dureros
la nivelul ligamentului tirohiodian, care constituie locul de ptrundere a nervului n
laringe; anestezierea nervului n acest punct face ca simptomele s dispar. Pe lng
dureri, pot aprea i tulburri de fonaie, vocea se poate stinge i se pot declana
accese de tuse cu caracter convulsiv. Diverse afeciuni locale, laringiene, genereaz
apariia acestor nevralgii, ceea ce orienteaz tratamentul.
Leziunile fibrelor vegetative cu distribuie cardiovascular ale nervului vag de-
termin, uneori, apariia unor manifestri cardioinhibitorii i tensiodepresive, care
pot atinge intensiti sincopale.
Examenul Neurologic 52
2.10. Nervul spinal sau accesor (perechea XI).
Date anatomice i funcionale. Este un nerv exclusiv motor. Acestui nerv i se
descriu dou poriuni care i au originea real n doi nuclei dispui n bulbul rahi-
dian i n mduva cervical. Ambii nuclei sunt formai din neuroni stelai de tip mo-
tor periferic. Nucleul bulbar se gsete n etajul inferior al nucleului ambiguu, motiv
pentru care unii autori nu fac separaie ntre nervii X i XI, ci vorbesc despre un nerv
vagospinal. Axonii acestor celule ies din bulb prin anul colateral posterior, prin c-
teva mnunchiuri de fibre dispuse dedesubtul fibrelor vagale. Nucleul medular se g-
sete n poriunea postero-extern a cornului cenuiu anterior din segmentul C
1
-C
5
.
Fibrele radiculare ale acestui nucleu prsesc mduva, se inflecteaz n sus i ptrund
prin gaura vertebral n craniu, unde se unesc cu fibrele de origine bulbar, formnd
nervul spinal; acesta iese din craniu prin gaura rupt posterioar, mpreun cu nervii
IX i X i vena jugular. Dup ce prsete craniul, nervul se divide n dou ramuri: o
ramur intern care conine fibrele de provenien bulbar, care se distribuie la mu-
chii laringelui (constrictori ai corzilor vocale); o ramur extern care conine fibrele
de provenien cervical i se distribuie la muchii sternocleidomastoidian i trapez.
Fibrele din ramura intern cltoresc cu nervul X i constituie, mpreun cu fibrele
motorii somatice ale acestuia, nervul laringeu inferior (recurent).
Examinarea funciei nervului accesor.
Examenul static. Se inspecteaz n stare de repaus muchiul sternocleidomastoi-
dian i trapez. Se menioneaz conturul i volumul muchilor, prezena unor eventu-
ale fasciculaii sau micri involuntare.
Examenul dinamic. Muchiul strenocleidomastoidian: se noteaz tonusul mu-
chiului (micri pasive, palpare); i se propune pacientului s roteze capul mpotriva
unei rezistene produse prin aplicarea minii examinatorului pe brbia pacientului;
s flecteze gtul, n timp ce examinatorul exercit o presiune pe frunte; s ntoar-
c ntr-o parte i alta capul. Muchiul trapez: se noteaz tonusul muchiului (micri
pasive, palpare); i se propune pacientului s ridice umrul (umerii) mpotriva unei
rezistene; s ridice braul deasupra orizontalei; s aplice palmele una peste cealalt
cu braele extinse anterior, uor sub orizontal (degetele de partea afectat se vor
ntinde sub cele de partea normal datorit tendinei poriunii superioare a scapulei
de a cdea lateral, n timp ce unghiul inferior este tras nuntru); s se ridice n coate
din poziia de decubit dorsal (n leziunile bilaterale de trapez, nu poate executa mi-
carea); s extind gtul mpotriva unei rezistene.
Semiologia leziunilor nervului spinal.
Leziune unilateral a nervului recurent dei lezeaz fibrele vagale pentru muchii
respiratori, nu determin tulburri de respiraie, ci genereaz numai tulburri de fo-
naie sub form de voce bitonal sau, n formele uoare, sub form de voce rguit.
Laringoscopia posterioar evideniaz n aceste mprejurri pareza unei corzi vocale,
care indic nervul lezat. Paralizia unilateral apare n carcinoamele laringiene, farin-
giene, esofagiene sau tiroidiene, n timpul interveniilor chirurgicale pe tiroid, n in-
vadrile mediastinale ale tumorilor pulmonare, n anevrismele aortice, n limfogranu-
lomatoza malign, n sarcoamele gtului, precum i sub form de mononeuropatie
53 Examenul Neurologic
n unele stri toxiinfecioase. Leziunea bilateral a nervilor recureni este rar, dar
genereaz tulburri respiratorii foarte grave, pe lng afonie.
Leziunea ramurii externe a nervului spinal duce la paralizia muchilor trapez i
sternocleidomastoidian. n paralizia trapezului, umrul este czut, omoplatul depla-
sat n jos i n afar, conturul superior al muchiului este mai ters, muchiul fiind
hipoton i hipotrofic; scheletul osos, inclusiv articulaia acromio-clavicular, apare
evident (umr n epolet). Ridicarea umrului de partea leziunii se face limitat sau
abia schiat; ridicarea lateral a braului deasupra orizontalei este dificil. Opunerea
la extensia forat a capului arat lipsa de participare a muchiului din partea leziu-
nii. Paralizia unilateral a sternocleidomastoidianului genereaz modificri n statica i
dinamica cefalic. Muchiul devine hipoton, atrofic i poate prezenta fasciculaii. La
rotirea capului spre partea opus leziunii, tendonul muchiului se profileaz mai pu-
in reliefat, iar la palpare este hipoton; funcia normal a muchiului din partea sn-
toas determin o uoar rotaie a capului spre partea bolnav, nsoit de nclinarea
capului spre partea sntoas, modificare de poziie denumit torticolis. Paraliziile
bilaterale ale muchilor sternocleidomastoidieni duc la deficit accentuat al micrilor
de lateralitate, de flexie i rotaie a capului.
2.11. Nervul hipoglos (perechea XII).
Date anatomice i funcionale. Reprezint ultima pereche a nervilor cranieni.
Este un nerv motor. Originea sa real se afl n bulb, ntr-un nucleu dispus sub plane-
ul ventriculului IV, imediat n afara liniei mediane, unde creeaz o proeminen aripa
alb intern. Nucleul este format din neuroni motori de tip periferic, care alctuiesc
o colonet de aproximativ 2 cm nlime. Axonii motoneuronilor din acest nucleu
strbat calota bulbar ntr-o direcie antero-lateral i emrg din bulb la nivelul anu-
lui preolivar imediat n afara piramidelor bulbare, sub forma a 10-12 mnunchiuri de
fibre. Nervul iese din craniu prin gaura condilian i se distribuie la toi muchii limbii.
Conexiunile centrale ale motoneuronilor din nucleul nervului hipoglos se fac: 1)
cu fibrele croticonucleare din fasciculul geniculat, care aduc, pentru limb, impulsu-
rile de motilitate voluntar; 2) cu nucleii celorlali nervi pontobulbari i 3) cu forma-
iunile extrapiramidale, cerebeloase, reticulate i proprioreceptive, care asigur des-
furarea activitilor automate i reflexe ale limbii (deglutiie, masticaie, fonaiune).
Examinarea funciei nervului hipoglos.
Examenul static. Se noteaz poziia limbii. Se noteaz volumul i relieful limbii,
prezena unor eventuale fasciculaii, micri involuntare.
Examenul dinamic. Pacientul se invit s protrud limba; s o mite n toate di-
reciile: lateral, n sus i n jos; s o preseze mpotriva obrajilor; s o curbeze n sus i n
jos peste buze; s-i ridice marginile; s o mite ncet i rapid. Se apreciaz participarea
limbii la masticaie, deglutiie i pronunarea consoanelor.
Semiologia leziunilor nervului hipoglos.
Leziunea unilateral i izolat a unui nerv hipoglos genereaz un tablou clinic
foarte caracteristic: hemilimba omolateral este paralizat; n cavitatea bucal lim-
Examenul Neurologic 54
ba este deviat spre partea sntoas, dar n protruzia limbii se produce o deviere
tranant spre partea paralizat, datorit aciunii genioglosului din partea sntoas.
Micrile de lateralitate i verticalitate ale limbii sunt deficitare. Al doilea element
caracteristic este atrofia hemilimbii paralizate; atrofia se instaleaz ca urmare a lezrii
unitilor motorii, constituind pecetea paraliziilor de tip periferic. ntruct troficita-
tea mucoasei linguale este dependent de nervul trigemen, suprafaa acesteia nu
se modific i, trebuind s mbrace un volum muscular micorat, ea se mototolete,
motiv pentru care hemilimba paralizat apare cu mucoasa zbrcit. Dac paralizia
este determinat de un proces pericarional subacut, sau cronic nu prea vechi, atunci
prin aceast mucoas zbrcit se observ frecvente fasciculaii care anim hemilim-
ba hipotrofic (hemilimb geografic).
Leziunea bilateral a nervului XII determin atrofia global a limbii cu fasciculaii
difuze i cu perturbri importante ale funciilor de masticaie, deglutiie i articulare
a cuvintelor. Limba atrofiat este aproape imobil, protruzia este foarte limitat iar
suprafaa mucoasei, ncreit. Leziunea bilateral a nervului hipoglos apare deseori
n stadiile avansate ale sclerozei laterale amiotrofice, n evoluia siringobulbiei i n
polioencefalitele de tip inferior, cu simptome componente ale tabloului clinic al pa-
raliziei labioglosolaringiene.
Nervul hipoglos poate fi lezat: la nivel bulbar, n fosa posterioar, la strbaterea
gurii condiliene sau pe traiectul su extracranian. Lezarea nervului XII survine ns
foarte rareori n mod izolat; de cele mai multe ori ea apare n tablouri clinice com-
plexe, generate de afectarea simultan a structurilor cerebrale sau a celorlali nervi
cranieni nvecinai, n urma aciunii aceluiai proces patologic. Afeciunile care deter-
min asemenea suferine sunt foarte diverse: boli vasculare, infecioase sau degene-
rative bulbare, tumori de fos posterioar, fracturi ale bazei craniului n zona gurii
mari occipitale, traumatisme ale regiunii cervicale nalte.
2.12. Sindroame de trunchi cerebral.
Leziunile trunchiului cerebral pot fi de origine inflamatorie, vascular, traumati-
c, tumoral etc. n dependen de extinderea leziunii n plan transvers sindroamele
de trunchi cerebral se clasific n sindroame alterne i sindroame intranevraxiale cu
leziuni bilaterale.
Sindroamele alterne sunt cauzate de lezarea trunchiului cerebral n semiseciune
transvers la unul din nivelurile lui i se manifest clinic prin tulburarea funciei ner-
vului/nervilor cranieni de tip periferic de aceeai parte cu leziunea i hemiparez/
hemiplegie central cu sau fr tulburri senzitive la membre i trunchiul corpului de
partea opus leziunii datorit ncrucirii cilor motilitii i sensibilitii.
n raport cu nlimea leziunii sindroamele de trunchi cerebral pot fi bulbare,
pontine i pedunculare (mezencefalice). n acest context, tulburarea funciei nervilor
III i IV arat sediul leziunii n pedunculii cerebrali; afectarea nervilor cranieni V-VIII
situeaz leziunea n puntea lui Varolio, iar ultimii patru nervi cranieni (IX-XII) sunt in-
teresai n afeciunile bulbului.
55 Examenul Neurologic
Sindromul bulbar i sindromul pseudobulbar.
Se numete sindrom bulbar complexul de manifestri clinice motorii cauzat de
lezarea grupei bulbare sau caudale de nervi cranieni (perechile IX, X, XII). Sindromul
bulbar este condiionat de lezarea uni/bilateral a nucleilor motorii sau nemijlocit
a nervilor sus-amintii pe traiectul lor intra i extracranian. Procesul patologic evalu-
eaz de regul n direcie cervico-bulbar, acuzele pacientului reducndu-se la trei
simptome principale: disartrie, disfonie i disfagie. Sindromul bulbar comport ca
esen manifestrile clinice obiective ale unei pareze de tip periferic i se traduce prin
tulburri de motilitate a limbii, semn bilateral al perdelei, paralizie velopalatin, hipo-
trofie a limbii cu abunden de fasciculaii, abolirea reflexelor velopalatin i farningi-
an, tulburri de deglutiie pentru solide i lichide, vorbire nazonat. Acest sindrom se
ntlnete n afectrile bulbului n cadrul paraliziei bulbare progresive, cunoscut i
sub denumirile de polioencefalit de tip inferior, paralizie labioglosolaringian, boala
de neuron motor periferic, precum i n siringobulbie.
Sindromul pseudobulbar poate aprea n leziunile de trunchi cerebral i de emi-
sfere, care lezeaz simetric fasciculele geniculate (cile cortico-nucleare), purtnd ca
esen manifestrile unei pareze centrale. n aceste cazuri, simptomatologia clinic
este foarte asemntoare celei din sindromul bulbar descris anterior, bolnavul adre-
sndu-se medicului tot pentru dificultile ce le ntmpin la deglutiie pentru solide
i lichide (disfagie), la vorbire (disartrie) i la fonaie (disfonie). La examenul obiectiv
palatul moale apare czut pe baza limbii, reflexele velopalatine i faringiene se de-
claneaz n mod normal sau chiar exagerat, sunt pozitive semnele automatismului
oral i anume:
- palmo-mentonier al lui Marinescu-Radovici (la o excitaie rapid cu muchia
ciocnaului a pielii de-asupra eminenei degetului mare are loc contracia
muchiului mentonier de aceeai parte);
- labial (la ciocnirea buzei superioare a pacientului cu pernua degetului exa-
minatorului are loc micarea de sugere a buzelor);
- nazo-labial (ciocnirea rdcinii nasului);
- distans-oral (micarea rapid a ciocnaului spre faa pacientului provoac
micarea de sugere a buzelor).
Tot la fenomene de automatism oral n cadrul sindromului pseudobul-
bar se refer accesele de rs i plns sardonic (rs i plns forat, fr component
emoional veritabil). Nu se constat atrofii ale limbii i nici fasciculaii musculare;
exist foarte frecvent pareze faciale de tip central; se constat ntotdeauna semne
piramidale bilaterale mai mult sau mai puin accentuate, un sindrom extrapiramidal
hiperton-hipokinetic mai mult sau mai puin exprimat, mers cu pai mici. Toate aces-
te simptome de regul se constat la o persoan mai n vrst care prezint i semne
de deficit intelectual. Determinismul acestui tablou clinic este cel mai des vascular,
atero- sau arteriosclerotic.
Sindroame alterne
Sindromul Jackson (hemiplegia alternans hypoglossica) se observ n leziunile
de semiseciune transvers a poriunii inferioare a bulbului rahidian i se caracteri-
Examenul Neurologic 56
zeaz prin parez de tip periferic a funciei nervului hipoglos i a hemiparezei de tip
central a extremitilor din partea opus.
Sindromul Avellis la simptomatologia sinromului altern Jackson se asociaz
deteriorarea de tip periferic a funciei nervilor IX i X paralizia palatului moale i
corzii vocale.
Sindromul Schmidt suferina de tip periferic a funciei nervilor cranieni XII, IX,
X i XI n asociere cu hemiparez de tip central din partea opus.
Este posibil asocierea la hemiparez de tip central din partea opus focarului
din bulb a tulburrilor de tip hemi a sensibilitii, sau (n cazurile cnd poriunea ba-
zal i respectiv cile piramidale nu sunt implicate) doar hemitipul senzitiv din par-
tea opus manifestrilor de suferin de tip periferic a funciei nervilor cranieni. Se
observ tulburri ale sensibilitii pe hemifaa din aceiai parte cu focarul de alteraie
(nucleul senzitiv al nervului trigemen) sau anestezia nazofaringelui i a vlului palatin
(nucleul senzitiv al nervilor IX-X) cu hemiparez sau hemianestezie din partea opus.
n final, din partea leziunii se poate asocia ataxia cerebeloas (corpus restiforme, fas-
cicolul Gowers).
Sindromul Wallenberg Zaharchenko (la obturaia artrerei cerebeloase inferi-
oare posterioare): pe partea afectrii paralizia vlului palatin i corzii vocale (afecta-
re de nucleus ambiguus), triada Horner Claude Bernar (afectarea fibrelor simpatice),
dereglri vestibulare-cerebeloase (nistagmus, ataxie); pe partea opus dereglarea
sensibilitii algice i termice (afectarea cii spino-talamice) pe trunchiul corpului i
extremiti; dereglarea disociat a sensibilitii pe fa are loc de cele mai dese ori de
aceiai parte cu focarul de alteraie (este afectat rdcina descendent a nervului
trigemen).
Sindromul Millard Gubler (hemiplegia alternans facialis) focarul de alteraie
este situat n poriunea inferioar a punii; se observ pareza mimic de tip periferic
de aceiai parte cu leziunea, hemipareza de tip central din partea opus.
Sindromul Foville (hemiplegia alternans abducento-facialis) aceleai manifes-
tri ca i n precedentul, cu asocierea manifestrilor de suferin a nervului abducens
sau a paraliziei privirii spre focarul de alteraie. Ambelor sindroame li se poate asocia
hemihipoestezia din partea opus focarului de alteraie pe motiv de afectare a con-
ductorilor sensibilitii.
Sindromul Weber. Focarul de alteraie este situat la baza pedunculului cerebral,
implicnd fasciculul piramidal i fibrele nervului oculomotor aflate aici: suferin de
oculomotor comun pe partea focarului de alteraie, pe partea opus hemiparalizie
de tip central, suferin de tip central a funciei mimice i muchilor limbii.
Sindromul Benedikt. Focarul de alteraie este situat la acelai nivel, dar puin
mai dorsal, cu conservare sau implicare minimal a fascicolului piramidal. Se obser-
v dereglarea funciei nervului oculomotor pe partea focarului, hemitremurtura
intenionat; uneori hipekinezie extrapiramidal n extremitile din partea opus
(sindromul Klodt).
Aici este posibil asocierea dereglrilor de sensibilitate pe partea opus focaru-
lui din contul implicrii cilor senzitive.
57 Examenul Neurologic
3.1. Date anatomice - fiziologice
Sistemul sensibilitii nglobeaz diferite feluri de sensibilitate, care comport
diverse funcii i caliti fiziologice. Receptorii realizeaz funcia de transformare a
excitaiei n impuls bioelectric care la rndul su se vehiculeaz ascendent (aferent)
spre sistemul nervos central i este contientizat ntr-un sim sau altul. n dependen
de localizarea receptorilor i modul de excitare a lor sensibilitatea se clasific n su-
perficial, profund i complex.
Sensibilitatea superficial ai crei receptori se afl n componena dermei cu-
prinde urmtoarele caliti:
- simul durerii ( receptorii terminaiunile nervoase libere)
- simul termic de cald (receptorii terminaiunile prunele lui Ruffini)
- simul termic de rece (receptorii terminaiunile bulbii lui Krause)
- simul tactil (receptorii corpusculii lui Meissner).
Sensibilitatea profund ai crei receptori (proprioreceptori) se afl n esuturile
somatice profunde cuprinde urmtoarele caliti:
- simul de vibraiune (receptorii corpusculii lui Pacini)
- simul mioartrocinetic
- simul de presiune (receptorii discurilie lui Merkel)
Sensibilitatea complex include simurile contientizate de scoar la excitaia
concomitent a mai multor receptori, att din cadrul sensibilitii superficiale, ct i
din cadrul sensibilitii profunde, i anume:
- simul de localizare
- simul de greutate
- simul de stereognozie
- dermatolexia (graphestezia)
- simul de discriminare.
Calea sensibilitii superficiale (pentru simul algic i termic, dar nu i pentru
simul tactilitii, care se vehiculeaz prin intermediul cii sensibilitii profunde) este
compus dintr-un lan din trei neuroni i analizatorul cortical al ei. Suprafaa corpului
omenesc n aspect senzitiv este divizat pe de o parte n segmente dermatome-
re care provin din structura metameric (segmentar) a mduvei spinrii, iar pe de
alt parte din zonele de inervaie a nervilor periferici. Segmentele (dermatomerele)
pe fa au forma unor semiluni (zonele Zelder vezi nervul trigemen), pe trunchiul
corpului forma unor fii transverse (centuri), pe extremitile superioare i inferi-
oare forma unor fii longitudinale. Suprafeele de inervaie sensibil ale nervilor
periferici nu respect o regularitate oarecare comun. Impulsul bioelectric generat
3. SISTEMUL SENSIBILITII
Examenul Neurologic 58
de receptor se ndreapt prin dendrita primului neuron senzitiv (protoneuron, celul
pseudounipolar, neuron sub form de T) n componena nervului periferic senzitiv
sau poriunii senzitive a nervului periferic mixt spre corpul lui localizat n ganglio-
nul paravertebral. De aici informaia trece prin rdcina medular posterioar spre
corpul neuronului al doilea (deutoneuron), localizat n substana cenuie din coarne-
le medulare posterioare. Axonii corpului neuronului al doilea se ndreapt anterior
i oblic (cu 2-3 segmente mai sus de dermatomerul de unde provin) spre comisu-
ra medular anterioar unde are loc ncruciarea cii sensbilitii superficiale. Dup
ncruciare fibrele ptrund n componena poriunii anterioare a cordonului medular
anterior i ascensioneaz spre corpul neuronului al treilea, formnd tractul spino-tala-
mic. Corpii neuronului al treilea grupai mpreun formeaz nucleul ventrolateral din
tuberculul optic. De aici informaia parial prelucrat i filtrat se ndreapt ascendent,
trecnd prin dou treimi anterioare ale braului posterior a capsulei interne, particip
la formarea coronei radiata i se proiecteaz pe analizatorul cortical al sensibilitii
comune reprezentat de circumvoluia posterioar din lobul temporal pariental al en-
cefalului. Suprafaa corpului pe analizatorul cortical este reprezentat ntr-un mod
special, numit somatotopie, i anume: dou treimi superioare reprezint membrul
inferior, trunchiul corpului i membrul inferior, iar treimea inferioar capul i gtul.
n aa mod analizatorul cortical al sensibilitii comune este prezentat n encefal n
mod inversat i rsturnat.
Calea sensibilitii profunde (pentru simul tactilitii, simul de vibraiune,
simul mioartrocinetic i simul de presiune) la fel ca i calea sensibilitii superficiale
este compus dintr-un lan din trei neuroni i analizator cortical. Veriga primar (de
la receptor i pn la corpul primului neuron) i cea superioar (de la corpul neuro-
nului al treilea din nucleul ventro-lateral al tuberculului optic pn la analizatorul
cortical) sunt identice cu cele din componena cii sensibilitii superficiale, de unde
provine i denumirea de sensibilitate comun. Spre deosebire de calea sensibilitii
superficiale axonii protoneuronului sensibilitii profunde intr n componena m-
duvei spinrii i ascensioneaz formnd n componena cordoanelor medulare pos-
terioare fascicolul ginga al lui Goll i fascicolul cuneat al lui Burdach care se proiec-
teaz pe terminaiunile dendritice ale deutoneuronului situat n rhombencefalon n
nucleii cu acelai nume nucleus gracillis (Goll) et cuneatus (Burdach). De aici axonii
neuronului al doilea se ndreapt spre spaiul interolivar, unde are loc ncruciarea cii
sensibilitii profunde i se altur sensibilitii superficiale, formnd mpreun ansa
medial.
Vehicularea n moduri diferite a sensibilitii superficiale i profunde la nivelul
mduvei spinrii i trunchiului cerebral, n cazul leziunilor izolate, explic manifest-
rile clinice numite dereglare disociat a sensibilitii, cnd sensibilitatea superficial
(de ex. termic este deteriorat), iar cea profund (de ex. miartrocinetic) nu sufer
de loc.

59 Examenul Neurologic
3.2. Examenul clinic al sensibilitii comune
Pacientul se afl n decubit dorsal sau eznd cu ochii nchii (pentru a exclude
implicarea analizatorului optic), excitaia fiind aplicat de ctre examinator nemijlo-
cit pe tegumente i primar pe suprafaa (partea) afectat. Examenul este compus din
trei compartimente: demonstrare, verificare i examen propriu-zis.
Demonstrare: pacientului i se explic scopul examenului, de ce trebuie nchii
ochii i eventualele senzaii care pot s-l deranjeze.
Verificare: se aplic excitaia necesar i se verific dac pacientul a neles ce se
cere de la el i dac el este cooperativ.
Examen propriu-zis: n modul stabilit (vezi mai jos) se aplic excitaiile, marcn-
du-se calitatea aprecierii lor subiective de ctre pacient (simptom sau fel de deregla-
re a sensibilitii) i eventual suprafaa corpului unde senzaiile pacientului difer de
cele fiziologice (sindrom sau tip de dereglare a sensibilitii, fenomen patologic depen-
dent de nivelul de lezare a cii sensibilitii).
3.2.1. Examenul sensibilitii algice se realizeaz n mod ideal cu un dispozitiv
de unic folosin produs n mod industrial special pentru acest scop, care are un
capt ascuit metalic i unul neascuit (bont) confecionat din plastic. n practica de
rutin se folosete acuorul asociat la ciocnaul neurologic. Important este s nu
se admit lezarea tegumentelor pacientului, n acelai timp aplicndu-se o excitaie
suficient de dureroas, dar nu tactil. n cercetrile tiinifice se folosete dispozitivul
propus de savantul fiziolog din Wrzburg/Germania Max von Frey, cunsocut sub de-
numirea de Filamentul (Prul)-Von-Frey. La compartimentul de verificare se vor aplica
pe suprafaa eventual sntoas excitaii att cu captul ascuit ct i cu cel bont al
dispozitivului pentru a verifica gradul de nelegere i veridicitate - cooperativitate a
pacientului. Examenul propriu-zis sau regulile de control a sensibilitii algice, res-
pectarea crora contribuie la detectarea att a felurilor, ct i a tipurilor de dereglare,
sunt urmtoarele:
1. Excitaia se aplic n direcie cranial - caudal;
2. Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta);
3. Pe extremiti excitaia se aplic pe perimetru;
4. Pe extremiti excitaia se aplic (compar) proximal distal (umr, antebra -
mn propriu-zis; coaps, gamb talon, plant).
3.2.2. Examenul sensibilitii tactile al pielii se efectuaz cu pernuele de-
getelor sau cu o bucic de bumbac. Pe mucoasa buzelor examenul se face cu un
bastona nvelit cu bumbac la capt. La compartimentul demonstrare pacientului i se
explic s rosteasc interjecia Da! atunci cnd nemijlocit simte atingerea. Regulile
controlului sensibilitii tactile includ urmtoarele compartimente:
1. Excitaia se aplic n direcie cranial caudal, ncepnd de pe frunte;
2. Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta);
3. Pe extremiti excitaia se aplic pe perimetru;
4. Pe extremiti excitaia se aplic (compar) proximal distal (umr, antebra -
mn propriu-zis; coaps, gamb talon, plant).

Examenul Neurologic 60
3.2.3. Examenul sensibilitii termice urmeaz a fi realizat cu ajutorul a dou
eprubete umplute cu ap de temperatur diferit (de ex. 10
0
C i 30
0
C). La comparti-
mentul demonstrare al examenului clinic pacientul va fi instruit la aplicarea eprubetei
cu ap cald s spun Cald!, la aplicarea eprubetei cu ap rece Rece!. n cazul
cnd la examinatorul nu are la dispoziie eprubetele cu ap de temperaturi diferite,
se vor folosi obiecte din metal (mnerul ciocnaului neurologic, diapazonul) pentru
rece i din lemn (creion) sau plastic (pix) pentru cald. Recent au fost introduse n
practic dispozitivele produse industrial cu un capt de metal i altul din plastic. n
activitatea de rutin controlul sensibilitii algice se limiteaz la cazurile de deregla-
re disociat a sensibilitii (atunci cnd izolat sufer doar cea termic i de durere
n cadrul sindromului altern Wallenberg), sindromului de lezare centro-medular (n
siringomielie, sindromul arterei spinale anterioare) i n sindromul Brown-Squard.
Astfel regulile de control se reduc doar la urmtoarele:
1. Excitaia se aplic n direcie cranial caudal, ncepnd de pe frunte;
2. Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta).
3.2.4. Examenul simului de vibraiune. Se realizeaz cu ajutorul unui camer-
ton cu frcevena de oscilaii 128 Hz. Camertonul se lovete de palma examinatoru-
lui, picioruul lui aplicndu-se apoi pe proeminenele osoase ale pacientului (stern,
brbie). La compartimentul demonstrare pacientului i se va explica ce nseamn
vibraiune i prin ce ea difer de simul de presiune sau atingere; n locuri diferite ca-
litatea simului va fi apreciat ca aceeai, mai slab, mai tare. Regulile de control
ale simului de vibraiune:
1. Excitaia se aplic n direcie caudal cranian, iniial pe proiunile distale ale
extremitilor inferioare (falanga distal a halucelui, maleol, tuberozitatea ti-
bial, patel, crista iliac, falanga distal a policelui, acromion, clavicul, un-
ghiul mandibulei, arcul zigomatic, osul temporal);
2. Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta).
Actualmente sunt folosite dispozitive mecanice fixate pe braele camertonu-
lui care cuantific durata simului de vibraiune pe punctele examinate dup o scal
din 8 puncte (parametri normali 8/8 pentru mini, 6/8 pentru picioare). Acest lu-
cru este foarte util n cercetrile tiinifice i n clinicile neurologice nalt specializate
n diagnosticul i tratamentul afeciunilor nervilor periferici. n activitatea de rutin
este suficient a observa diferena dintre poriunile distale i proximale de examinare,
partea sntoas i cea eventual bolnav. n cazurile dubioase drept persoan de
referin servete nsui examinatorul (atunci cnd pacientul declar c nu mai simte,
picioruul camertonului se aplic pe locul similar al examinatorului). La fel se poate
nregistra n secunde durata timpului de vibraiune declarat de pacient.
3.2.5. Examenul simului mioartrocinetic. La etapa de demonstrare pacientu-
lui cu ochii deschii i se explic modul examinrii, examinatorul cu o mn i fixeaz
falanga apropiat de cea distal, cea distal o apuc cu degetele plasate pe marginile
laterale (90
0
) i o mic uor i repede n sus i n jos. Se va evita apucarea de unghie
sau pernua degetului, ceia ce prin excitarea altor receptori poate sugera pacientului
ncotro este deplasat falanga distal. Controlul clinic va include la necesitate toate
61 Examenul Neurologic
degetele extremitilor, precum i articulaiile medii ale lor. Pe suprafeele lipsite de
articulaii examinatorul cu degetul arttor formeaz plica de piele pe care la fel o de-
plaseaz n sus i n jos. Regulile de control coincid cu cele de control ale simului
de vibraiune, i anume:
1. Excitaia se aplic n direcie caudal cranian, iniial pe proiunile distale ale
extremitilor inferioare);
2. Excitaia se aplic n mod simetric (stnga dreapta).
3.2.6. Examenul simului de discriminare. Abilitatea de discriminare a dou
excitaii concomitente de una singur se efectuaz cu un dispozitiv special, care se
numete compasul lui Weber. La captul compasului se afl dou ace suficient de
ascuite pentru a produce o excitaie dureroas, dar care nu vor leza tegumentele
examinate. La etapa de demonstrare pacientului cu ochii deschii i se explic sensul
examenului, apoi la etapa controlului propriu-zis se respect regulile urmtoare:
1. Excitaia se aplic n direcie cranial-caudal;
2. Excitaia se aplic pe proiuni simetrice (stnga-dreapta).
Simul de discriminare este o funcie senzitiv integrativ a cortexului parietal i
deosebit de important pentru diagnosricul de localizare este constatarea dereglrii
lui, atunci cnd celelalte caliti de sensibilitate rmn intacte. Distana de discrimi-
nare dintre acele aplicate concomitent variaz de la 1 mm pe vrful limbii, 2 -3 mm
pe buze, 3 5 mm pe vrful degetelor, 8 15 mm pe palm, 20 30 mm pe suprafaa
dorsal a minilor i plantelor picioarelor, 4 7 mm pe trunchiul corpului.
3.2.7. Examenul simului de stereognozie. Pacientului cu ochii nchii i se pro-
pune prin pipitul cu o mn apoi cu alta s recunoasc obiectul, s descrie forma
lui, materialul din care este confecionat i greutatea aproximativ. Se utilizeaz pen-
tru examinare monedele, clamele de birou, cheile etc. Dereglarea acestui sim este
o manifestare de suferin a emisferei cerebrale opuse, dar poate surveni la fel i n
leziunile nervilor periferici, mduvei spinrii i a trunchiului cerebral.
3.2.8. Examenul simului de dermatolexie (graphesteziei). Pacientului cu
ochii nchii i se propune s recunoasc cifrele sau figurile (cerculeul sau cruciulia)
desenate de ctre examinator cu dispozitivul folosit pentru examenul sensibilitii
algice pe suprafaa corpului. Drept msur alternativ pot fi desenate linii, paci-
entul fiind invitat s indice direcia lor. Dimensiunile figurilor desenate necesit s
depeasc 4 cm pe palme. Un om sntos poate distinge figurile desenate pe vr-
furile degetelor cu un obiect suficient de ascuit, care nu depesc 1 cm. Regulile de
control:
1. Excitaia se aplic n direcie cranial caudal;
2. Excitaia se aplic pe suprafee simetrice (stnga dreapta).
Se consider a fi un test foarte sensibil de atestare a funciei cordoanelor medu-
lare posterioare.
3.2.9. Examenul simului de localizare. Examinatorul atinge cu degetul sufi-
cient de repede diferite pri ale suprafeei corpului pacientului, pacientul cu ochii
nchii cu vrful degetului arttor atinge la rndul su locul respectiv.
Examenul Neurologic 62
3.3. Dereglrile de sensibilitate.
3.3.1. Felurile de dereglare a sensibilitii. Se numesc feluri de dereglare a
sensibilitii manifestrile calitative atestate de examinator la examenul clinic al paci-
entului. Felurile de dereglare a sensibilitii pot fi urmtoarele:
- hipoestezia algic (hipoalgezia), termic, tactil, de vibraiune, etc - atunci
cnd pacientul d dovad de faptul c simul inspectat e redus comparativ
cu suprafaa sntoas;
- anestezia algic (analgezia), termic, tactil, etc - atunci cnd pacientul
nu simte deloc excitaia aplicat. Se numete anestezie total lipsa tuturor
calitilor de sensibilitate. Lipsa sensibilitii de vibraiune se numete pall-
anestezie;
- hiperestezia algic (hiperalgezia), tactil, termic - atunci cnd pacientul re-
marc o senzaie mai crescut, dect pe suprafaa eventual sntoas;
- disestezia, atucni cnd excitaia aplicat este calificat de pacient n mod
eronat (algic este apreciat ca tactil, tactil ca termic, etc). O manifestare
aparte este allodynia stimulaia nedureroas (de ex. atingerea) provoac
durere;
- hiperpatia este o senzaie dureroas de intensitate mult mai mare dect sti-
mulul aplicat, att n aspectul duratei ct i rspndirii pe suprafaa excitat;
- cauzalgia reprezint o form extrem de allodynie sau hiperpatie sub for-
m de durere foarte neplcut cu caracter de frigere-sfredelire, care poate fi
spontan sau se declaneaz la atingere.
3.3.2. Tipurile de dereglare a sensibilitii. Se numesc tipuri de dereglare a
sensibilitii manifestrile cantitative (arealul) de dereglare a sensibilitii ntr-un fel
sau altul, determinate de nivelul lezrii sistemului sensibilitii. Se deosebesc urm-
toarele tipuri de dereglare a sensibilitii:
a) Periferic. Arealul dereglrii sensibilitii este determinat de leziunile sistemu-
lui nervos periferic, particularitile anatomice ale lui, de unde provin i variantele
(subtipurile) acestui tip, i anume:
- mononevritic (sufer zona de inervare a unui singur nerv, distribuia dere-
glrilor de sensibilitate e limitat de zona anatomic de inervaie a lui);
- multinevritic (sunt lezai mai muli nervi periferici);
- polinevritic (procesul patologic afecteaz toi nervii periferici de la
extremitile superioare i/sau inferioare). Metafora utilizat la descrierea cli-
nic a acestei variante este ciorapi i/sau manui;
- plexal (sufer plexul regional n ntregime sau unii fasciculi ai lui, de cele
mai dese ori cel brahial).
b) Segmentar. Graie structurii metamerice a mduvei spinrii diagnosticul
de localizare este posibil prin identificarea dereglrilor de sensibilitate pe suprafaa
unuia sau mai multor dermatomere, care pe extremitile superioare i inferioare au
form de fii longitudinale, iar pe trunchiul corpului fii transverse (centuri). Tipul
segmentar de dereglare a sensibilitii are urmtoarele variante:
- ganglionar (este afectat ganglionul intervertbral, de cele mai dese ori de
63 Examenul Neurologic
ctre virusul Zona Zoster, manifestndu-se prin dureri nevralgice n dermato-
merul respectiv i/sau erupii buloase pe suprafaa lui);
- radicular (sufer una sai mai multe rdcini medulare, care sunt parte com-
ponent a segmentului medular respectiv). La lezarea (iritarea) rdcinilor
regiunii lombo-sacrate sunt pozitive semnele de elongaie, uneori pacientul
reacioneaz dureros la percuia (palpaia) apofizelor posterioare vertebrale
n proiecia rdcinii suferinde;
- coarne posterioare (afectare selectiv a coarnelor medulare posterioa-
re, de unde are loc manifestarea disociat de dereglare a sensibilitii pe
suprafaa dermatomerului cu implicarea sensibilitii algice i termice, n
timp ce sensibilitatea tactil i cea profund rmn conservate);
- comisural sau centromedular sau siringomielic (afectare selec-
tiv a mduvei spinrii n plan transvers la nivelul comisurii anterioare). La
fel ca i varianta precedent este o manifestare disociat, de cele mai frec-
vente ori fiind implicate segmentele toracice, de aici i metafora clinic uti-
lizat pentru descrierea ei scurt sau semiscurt, deoarece sufer acea
suprafa a corpului care este acoperit cnd omul mbrac aa tip de hain.
c) Conductiv. Acest tip de dereglare a sensibilitii se instaleaz atunci cnd
procesul patologic tulbur izolat sau concomitent la diverse niveluri integritatea con-
ductorilor sensibilitii superficiale (tractus spinothalamicus) i profunde (fasciculis
gracilis et cuneatus) i/sau a cii sensibilitii comune (ansa medialis, tractus thalamo-
corticalis). Manifestarea clinic general proprie acestui tip este prezena nivelului de
dereglare a sensibilitii pe tegumente de la care pacientul noteaz o alt calitate a
simului examinat. Variantele posibile sunt urmtoarele:
- cordoane posterioare sau tabetic sau pseudotabetic (suferin de
cordoane medulare posterioare, ceia ce clinic se manifest prin tulburarea
sensibilitii profunde: pacientul pierde simul solului sub picioare, calc
prin strchini, este instabil n poziia Romberg i la mers cu ochii nchii (as-
tazie abazie- ataxie);
- Brown Squard sau de semiseciune medular transvers (se manifest
prin dereglarea sensibilitii algice i termice din partea opus focarului de
alteraie i a sensibilitii de vibraiune i mioartrocinetice din aceiai parte
cu focarul de alteraie. Concomitent de aceiai parte cu focarul de alteraie
sufer sensibilitatea superficial de tip segmentar, n muchii segmentelor
suferinde este prezent pareza/plegia de tip periferic, iar n muchii inervai
mai jos de nivelul de afectare pareza/plegia de tip central);
- semiseciune medular transvers complet sau paraplegic (sublezi-
onal sufer toate calitile de sensibilitate hipo- sau anestestezie total,
nsoite de dereglri ale funciei motrice - tetra- sau paraparez / plegie, n
dependen de nivelul afectat al mduvei spinrii);
- altern sau de semiseciune trunchiular transvers (procesul patologic
este la unul din nivelurile trunchiului cerebral, leznd concomitent de aceeai
parte calea sensibilitii comune care conine informaie din partea opus
Examenul Neurologic 64
a corpului i, eventual, nucleul senzitiv al nervului trigemen, care conine
informaie senzitiv despre hemifaa din aceiai parte cu focarul de alteraie.
n aa mod, n varianta clasic (didactic) varianta altern a tipului conductiv
de dereglare a sensibilitii se manifest prin hipoestezie pe membrul su-
perior, trunchiul corpului, membrul inferior din pratea opus focarului de
alteraie i hipoestezie pe hemifaa din aceiai parte cu focarul de alteraie);
- talamic (sufer tuberculul optic, clinic manifestndu-se prin hemihiopeste-
zie i cauzalgie n extremiti, ambele din partea opus localizrii procesului
patologic);
- capsular sau sindromul celor trei sau patru hemi- (este afectat zona ana-
tomic cerebral numit capsul intern prin care foarte aproape unul de al-
tul trec mai muli conductori n direcie ascendent i descendent, ceia ce
determin instalarea: hemihipoesteziei, hemiparezei, hemiataxiei din partea
opus focarului de alteraie i a hemianopsiei stngi, dac focarul e pe dreapta
sau drepte, dac focarul e pe stnga).
d) Cortical. Acest tip de dereglare a sensibilitii este determinat de suferina
analizatorului cortical al sensibilitii comune proiectat pe circumvoluia central
posterioar din lobul parietal al encefalului i se poate manifesta prin dou variante:
- monotip cortical (dereglrile de sensibilitate se depisteaz pe o suprafa
limitat a corpului din partea opus n raport cu focarul de suferin, ceia
ce depinde de rspndirea procesului patologic pe suprafaa analizatorului);
- hemitip cortical (sufer toat circumvoluia i respecitv dereglrile de sen-
sibilitatate se instaleaz pe jumtate de fa, corp, extremiti superioare i
inferioare din partea opus focarului de alteraie).
e) Funcional sau isteric. Acest tip de dereglare a sensibilitii face excepie
din definiia tipului de dereglare a sensibilitii, deoarece la baza lui, spre deosebire de
tipurile expuse anterior, nu stau careva modificri organice structurale ale esutului
sistemului nervos. Asemenea dereglri se numesc funcionale i de regul se ntl-
nesc n neuroze, de cele mai dese ori n neuroza isteric. Trsturile clinice distinctive
ale tipului sunt dereglrile aparent severe (anestezie) a tuturor calitilor de sensibili-
tate, care nu respect careva hotare anatomice (nerv, segment, conductor); delimita-
rea strict pe tegumente (fr overlap) a hotarelor dintre sectoarele sntoase i cele
bolnave; prezena altor manifestri clinice proprii neurozei. Important este s se in
cont de diferena dintre neuroz, care este o maladie i agravare (manifestri prezen-
tate intenionat cu un scop anumit).
3.4. Manifestrile condiionate de excitarea patologic a structurilor siste-
mului sensibilitii.
Excitarea patologic a structurilor sistemului sensibilitii clinic nu poate fi
obiectivizat. n asemenea situaie anamnesticului i revine o importan foarte mare.
Procesele patologice pot aciona asupra sistemului sensibilitii la nivel central sau
periferic n multiple moduri, iritndu-l n permanen sau avnd forma unor accese,
manifestndu-se prin simple parestezii sau prin dureri masive.
65 Examenul Neurologic
Paresteziile sunt manifestri spontane cauzate de cele mai dese ori de iritaia
structurilor sensibilitii la nivel periferic, segmentar sau cortical, descrise de ctre
pacient sub form senzaii de amorire, ngeare, ardere, furnicare. n unele ca-
zuri paresteziile pot fi provocate prin diverse manevre clinice, ceia ce poate fi explicat
prin excitarea ectopic a axonilor/neuronilor sistemului sensibilitii.
Sinesteziile. n leziunile nervilor periferici, uneori, la o excitaie tactil apare
concomitent o senzaie pe o suprafa care nu a fost stimulat, de regul nu departe
de locul aplicrii excitaiei. Se consider c sinesteziile sunt cauzate de o regenerare
(ramificare) eronat a axonilor neuronilor senzitivi dup o leziune suportat.
Durerea. Durerea are pentru toate compartimentele medicinii o importan
capital, meritnd pe deplin o abordare ntr-un manual aparte. Durerea fiziologic
este durerea nociceptiv, care apare n regiunea unei reacii inflamatorii sau sub
aciunea unui factor mecanic (de ex.: ntinderea capsulei unei articulaii). Aceast du-
rere are caliti aparte, de cele mai dese ori fiind localizat superficial avnd caracter
neptor, de tragere, apsare (de ex.: durerea de dini). n cadrul unei inflamaii frec-
vent are loc instalarea unei dureri n cretere de caracter pulsatil, care coincide cu
contraciile cardicace, ceia ce denot prezena unei reacii vasculare (arteriale). Un
exemplu elocvent de durere sincron cu pulsul este durerea n migren (inflamaie
neurogen). Excitaiile dureroase n vecintatea organelor bazinului mic, organelor
interne, sistemului osos pot provoca fenomenul de durere reflectat pe suprafaa
corpului, cunoscut sub denumirea de Zonele Head. Acest fenomen se explic prin
convergena comun a aferentaiei de la aceste organe i de pe suprafaa tegumen-
telor n cadrul sistemului nervos central.
Durerea neuropatic este condiionat de excitaii ale sistemului sensibilitii
de diverse procese patologice. Este caracterizat de pacieni prin senzaii dureroase
ntngi, sfredelitoare, explozive, arztoare. n zonele respective frecvent se constat
o hiperalgezie. Deseori aceste dureri se cronizeaz. Durerile neuropatice se instaleaz
frecvent n nevrite (Herpes zoster, poliradiculit borelic, plexit brahial), neuropatii
ischemice (de ex.: radiculopatii diabetice) la fel ca i ntr-o mulime de-a cazuri de sin-
droame de tunel dup cum este sinromul carpian, Meralgia paraesthetica, sindromul
canalului tarsal, sindromul anului ulnar, radiculopatia compresiv discogen, etc.
Deseori durerile neuropatice survin pe motiv de ntindere de trunchiuri nervoase,
aa cum are loc de ex. n unele cazuri de endoprotezare a articulaiei coxo-femurale.
Accesele de dureri intensive, cu caracter de crampe, explozive-sfredelitoare cu dura-
t de la cteva minute pn la cteva ore sunt cauzate de tumori maligne solide, care
infiltreaz trunchiurie nervoase, de exemplu leziunile de plex lombosacrat cauzate
de carcinom de rect.
Durerea nevralgic este o form special de dureri neuropatice. Ele intervin
spontan sau sunt provocate de stimuli tactili. Sunt caracteristice descrcrile de
durere cu durat de cteva zecimi de secund, care se pot repeta sub form de sal-
ve. Cel mai tipic exemplu este nevralgia trigeminal. Cauza acceselor nevralgice este
scurt-circuitul provocat de aferentaia tactil i nociceptiv n regiunea unui sector
de demielinizare a nervului. Demileinizarea la rndul su are loc n cazul unui contact
Examenul Neurologic 66
dintre vas i trunchi nervos sau de o eventual plac de demielinizare n cadrul scle-
rozei multiple.
O alt form special de durere neuropatic este durerea surd intervenit
dup amputarea de membru. n regiunea nervilor secionai se poate dezvolta un
neurom, care poate provoca hiperestezie, disestezii de tip prurit, descrcri elec-
trice, precum i parestezii, hiperalgezie, allodynie, hiperpatie i cauzalgie. Mai trziu
amputaia predispune ctre dureri de dezaferentare, de ex. dureri fantom.
Durerea de dezaferentare se caracterizeaz prin hipoestezie n combinaie cu o
durere arztoare, arztoare-sfredelitoare permanent. Frcevent se pot asocia hiperal-
gezia i allodynia. Dovada genezei centrale a unei asemenea dureri este persistena
ei i dup anestezia spinal. Varianta maximal a durerii de dezaferentare este Ana-
esthesia dolorosa, care survine la ruperea rdcinilor medulare anterioare n trauma-
tismele spinale sau sub form de complicaie n tratamentul nevralgiei trigeminale
prin termocoagularea ganglionului Gasser.
Paroxismele non-dureroase cauzate de excitaia sistemului sensibilitii, fr
alte semne clinice de regul sunt de origine central i pot fi manifestri ale unui atac
ischemic tranzitoriu (durata > 1 minut) sau a unui acces epileptic (durata < 1 minut).
De cele mai dese ori asemenea manifestri se proiecteaz pe regiunea brahio-facial.
Mai rar se pot ntlni aa-numitele echivalente migrenoase (fenomene de aur fr
cefalee, migraine sans migraine), de regul la nceput de sarcin. Mult mai rare atacu-
rile senzitive sunt cauzate de focare de demielinizare (de ex. aa-numitele fenomene
paroxismale n cadrul sclerozei multiple).
3.5. Manevrele clinice care provoac manifestri senzitive.
Traciunea, semnele de elongaie a trunchiurilor nervoase, semnele menin-
geale. Provocarea durerii prin ntinderea nveliurilor cerebrale sau ale mduvei spi-
nrii se numete meningism. Semnul redoarea cefei se observ la ncercarea de a
apropia brbia de stern, cnd reflector se contract muchii cervicali. Distana rma-
s dintre brbie i stern msurat n degete poate fi folosit n monitorarea clinic
a redorii cefei. n redoarea cefei micrile laterale ale capului nu sunt limitate sau
sunt limitate foarte puin. n cazul cnd se observ asemenea manifestare menin-
gismul se exclude, este diagnosticat o poziie forat a capului (pseudomeningism)
de alt genez (ncordare muscular parainfecioas etc). Se va lua n consideraie i
ncordarea general a muchilor n opistotonus pacientul se afl n decubit dorsal
ncovoiat ca un arc atingndu-se de suport doar cu vrful capului i clciele ( de cele
mai dese ori n tetanus sau n criz isteric). Cele mai reprezentative semne de iritaie
meningian sunt semnele Brudzinski superior i inferior i semnul Kernig. Semnul
Brudzinski superior este pozitiv atunci cnd la ncercarea pasiv de ai apropia br-
bia de stern pacientul reflector flecteaz picioarele n articulaiile genunchilor i n
articulaiile coxo-femurale. Semnul Kernig are dou faze de verificare: 1) pacientului
n decubit dorsal i se fixeaz coapsa fa de trunchiul corpului la 90
0
i gamba fa de
coaps la 90
0
; 2) se extinde gamba pe coaps, coapsa fa de trunchiul corpului r-
mnnd n aceiai poziie. Semnul Kernig se consider pozitiv atunci cnd pacientul
67 Examenul Neurologic
reflector se opune la extinderea gambei pe coaps n faza a 2-a de verificare. Semnul
Brudzinski inferior se manifest prin flectarea reflectorie a extremitii inferioare con-
tra-laterale n articulaiile coxo-femural i a genunchiului la verificarea fazei a 2-a a
semnului Kernig. Alte semne meningiene se utilizeaz n practic mult mai rar, avnd
importan facultativ. La ele se refer:
- semnul Brudzinski mediu (la apsare cu pumnul pe simfiza pubian pacien-
tul reflector ndoaie picioarele);
- semnul Lessaje (copilul suspendat de subiori reflector flecteaz picioruele
spre abdomen);
- semnul Mendel (la apsarea pe tragus-ul pavilionului urechei) pacientul
reacioneaz prin grimas dureroas;
- semnul Bechterew (faa pacientului se crispeaz de durere la ciocnirea cu
pernua degetului pe arcul zigomatic);
- etc.
Semnele meningiene sunt pozitive n cadrul meningitelor, dar pot fi prezente i
n cadrul altor maladii cu iritare meningian (hemoragie subarahnoidian, cancero-
matoz, edem cerebral etc).
Uneori, la micarea pasiv sau activ a brbiei spre stern pacientul menioneaz
parestezi, senzaii neplcute de descrcare electric, care coboar n extremitile
superioare i pe coloana vertebral aa-numitul semn Lhermitte, care semnific o
demielinizare florid la nivel cervical medular n caz de scleroz multipl sau proces
expansiv n interiorul canalului spinal la acest nivel.
Cel mai elocvent semn de elongaie n practica clinic este semnul Lasgue,
compus din dou etape de examinare: 1) Pacientului n decubit dorsal i se ridic n
sus piciorul, fr a fi flectat n articulaia genunchiului. n cazul unei iritri radiculare
- nevrale apar dureri n regiunea lombar i/sau pe suprafaa postero-lateral a mem-
brului respectiv. 2) Piciorul se flecteaz n articulaia genunchiului n apogeul durerii,
durerea dispare sau se reduce semnificativ. Alte semne de elongaie, de importan
facultativ sunt urmtoarele:
- semnul Sequard (flexia dorsal a plantei piciorului provoac dureri n regi-
nuea fosei poplitee);
- semnul Turin (flexia dorsal a halucelui provoac dureri n poriunea poste-
rioar a gambei);
- semnul Wasserman sau Lasgue inversat (pacientului n decubit dorsal i
se ridic memrul inferior, fr a flecta articulaia genunchiului, n cazul cnd
semnul este pozitiv apar dureri pe suprafaa anterioar a coapsei);
- semnul Matckewicz pacientului n decubit ventral i se flecteaz gamba pe
coaps, durerile se proiecteaz pe suprafaa anterioar a coapsei.
Palpaia. Declanarea manifestrilor senzitive (n primul rnd a durerii) la
palpaie rmne a fi o examinare de importan major n medicina contemporan.
n examenul neurologic palparea trunchiurilor nervoase, nsoit de dureri i/
sau parestezii poate fi util n diagnosticul sindroamelor de tunel, cele mai frecvente
dintre ele fiind:
Examenul Neurologic 68
- sindromul sulcusului ulnar (palparea nervului ulnar n sulcusul respectiv);
- sindromul canalului carpian (palparea suprafeei palmare n proiecia
articulaiei carpo-metacarpale);
- etc.
Apariia durerilor la palpaia punstelor de emergen pe fa a ramurilor ner-
vului trigemen (Nn. Supraorbitalis (V1), infraorbitalis (V2) i mentalis (V3)) sugereaz
existena unui proces inflamator n vecintatea lor (sinuzit, meningit, protez den-
tar sau mandibular).
Palpaia muchilor i a tendoanelor poate furniza informaie important n di-
agnosticul diferenial al maladiilor musculare i neuro-musculare de divers origine,
precum i aa-numitelor sindroamelor miofasciale, determinate de unii autori prin
prezena aa-numitelor puncte-trigger: hiperdensiti dureroase ale muchilor insta-
late prezumtiv reflector pe motiv de excitaie nociceptiv n regiunea plcii terminale
neuro-musculare (Simons et al. 2002). n mod diametral opus se descriu sindroamele
fibromialgice: regiuni dureroase determinate prin palpaie la hotarul dintre muchi,
ligament i periost: aa-numitele puncte-tender, de ex. la nivelul cristei iliaca sau la
jonciunea cranio-cervical. Patogenia i criteriile de diagnostic ale acestor maladii
sunt contradictoriu expuse n literatura de specialitate.
Percuia. Semnul Hoffmann-Tinel: durere la percuia nervilor senzitivi n veci-
ntatea locului de lezare a lor. Poate fi nsoit de parestezii care iradiaz pe suprafaa
dermatomerului la care se refer nervul respectiv. Semnul Hoffmann-Tinel poate fi
pozitiv n decursul a ctorva zile dup lezarea nervului. Drept exemplu elocvent pot
servi sindroamele-tunel (capcan) dup cum sunt sindromul carpian, sindromul sul-
cus-ului ulnar, compresia nervului peronier pe capul fibulei, leziunea sau traciunea
prin cicatrizare a nervului ilioinguinal sau a nervului genitofemoral n rezultatul unei
herniotomii. Semnul Hoffmann-Tinel se manifest n poriunea distal a unei leziuni
nervoase n cazul regenerrii axonale, n aa mod fiind posibil monitorarea clinic a
acestui proces.
69 Examenul Neurologic
4.1. Date anatomice-fiziologice referitoare la
sistemul motilitii voluntare.
Micarea reprezint una din manifestrile principale ale fiinei vii. Toate funciile
de importan vital a organismului (respiraia, circulaia sngelui, deglutiia, miciu-
nea, defecaia, deplasarea corpului n spaiu) pn la urm se realizeaz prin micare,
adic prin contracie muscular. Contracia muscular este un proces biochimic i
electrofiziologic complex, la baza cruia st fenomenul de lunecare a fibrelor. Mi-
carea este de natur reflectorie. Arcul reflex care asigur realizarea actului motor
poate fi simplu, compus doar din doi neuroni (celula aferent i celula eferent) sau
complex, multisinaptic. Tulburarea integritii arcului reflex n compartimentul lui
eferent poate provoca tulburri motorii semnificative.
Neuronul motor periferic este celula nervoas conectat nemijlocit cu
muchiul executor al actului motor. Pericarionul (corpul) neuronului motor periferic este
reprezentat de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii i de
omoloagele lor din trunchiul cerebral (neuronii motori ai nervilor cranieni III, IV, V, VI,
VII, IX, X, XI, XII). Neuronul motor periferic transmite la muchi toate impulsurile de
motilitate activ, pasiv, automat, involuntar i reflex. Un singur neuron motor
periferic mpreun cu fibrele musculare pe care le inerveaz constituie o unitate motorie
(Scherrington, 1925). Numrul de fibre musculare ale unei unitii motorii este invers
proporional cu gradul de precizie a micrii (de exemplu: 2 000 de fibre la gastrocne-
mius, cteva sute la bicepsul brahial i doar 5 fibre la un muchi ocular).
Neuronul motor central i are sediul pericarional n scoara cerebral,
fiind reprezentat de celulele piramidale mari din stratul V (celulele Betz) i de celulele
piramidale mici din stratul III din aria 4 Brodmann, din frontala ascendent. La nivelul
circumvoluiunii precentrale exist o somatotopie bine definit, n sensul c inervaia
motorie a piciorului, trunchiului corpului, minii i au originea n dou treimi superioare
ale ei, iar inervaia motorie a extremitii cefalice corespunde treimii ei inferioare.
Calea motilitii voluntare (calea piramidal) ncepe de la celulele Betz, care
prin axonii si orientai n direcie cranio-caudal realizeaz conexiunea cu neuronii
motori periferici. Fibrele motorii se mpart n dou contingente:
- calea cortico-nuclear, care ncepe de la proiecia extremitii cefalice (1/3 infe-
rioar a circmvoluiunii precentrale) i se termin n raport cu nucleii nervilor
motorii cranieni;
- calea cortico-spinal (fasciculul piramidal propriu-zis), care pornete de la dou
treimi superioare ale circumvoluiunii prerolandice i se termin n coarnele an-
terioare ale mduvei spinrii unde i are sediul neuronul motor periferic.
4. SISTEMUL MOTILITII VOLUNTARE I FUNCIILE
SFINCTERIENE
Examenul Neurologic 70
Pornind din circumvoluia central anterioar axonii celulelor Betz converg n
direcie caudal participnd la formarea coroanei radiate (corona radiata, evantai),
apoi se unesc ntr-un fascicul compact care trece prin formaiunea anatomic denumit
capsul intren. Capsula intern are dou brae: anterior i posterior, unite prin genun-
chi. Calea cortico-nuclear trece prin genunchiul capsulei interne, iar calea cortico-
spinal - prin 2/3 anterioare ale braului posterior. Din capsula intern calea motilitii
voluntare coboar n trunchiul cerebral. La nivelul mezencefalului ea formeaz baza pe-
dunculilor cerebrali, calea cortico-spinal fiind plasat n exterior, iar cortico-nuclear
- n interior. La nivelul punii lui Varolio calea motilitii voluntare se scindeaz trecnd
sub forma unor fascicule nguste printre formaiunile pontine. Calea cortico-nuclear
se descinde trimind colaterale spre nucleii motorii ai nervilor cranieni, epuizndu-
se n aa mod la nivelul ultimului nucleu din bulbul rahidian. Calea cortico-spinal
se concentreaz n bulbul rahidian pentru ca la hotarul dintre el i mduva spinrii
s se ncrucieze (decussatio pyramidum) n proporie de 75-80% formnd unitatea
antomic denumit piramid. Calea corticospinal ncruciat se dispune n cordoanele
medulare laterale, restul fibrelor nencruciate se dispun n cordoanele medulare ante-
rioare constituind fasciculul piramidal direct (fasciculul Trk). Dup ncruciare fasci-
culele proiectate spre muchii picioarelor se plaseaz median, iar cele destinate dirijrii
musculaturii minilor se dispun lateral, n cadrul mduvei spinrii calea piramidl
ncruciat i direct se descinde n mod segmentar terminndu-se n coarnele anterio-
are ale ei unde face sinapsa cu neuronii motori periferici. De aici axonul celulei motorii
mari periferice i ia direcia spre muchiul striat, formnd calea spino-muscular care
intr n componena urmtoarelor structuri anatomice: rdcin medular anterioar,
nerv spinal, plex regionar, nerv periferic motoriu (sau poriunea motorie a nervului
periferic mixt), jonciunea neuro-muscular (sinapsa).
Noiune de parez/plegie (paralizie). Parez/ Plegie (paralizie) - < germ. Parese
> semnific limitarea/ lipsa micrilor active cauzat de suferina organic sau funcional
a cii motilitii voluntare la orice nivel al ei, ncepnd de la scoara motorie i terminnd
cu jonciunea nerv-muchi. Scara de gradare a parezei se exprim prin tremenii:
- insuficien piramidal,
- parez uoar,
- parez medie,
- parez sever,
- plegie.
N.B. Este incorect a numi parez/plegie dereglrile de micare ce survin n
suferina primitiv a sistemului osteo-articular, ligamentos, muscular. Termenul re-
comandat spre utilizare este dereglare locomotorie. La fel incorect, dup prerea
noastr, este termenul de parez/plegie de nerv. Termenul utilizat corect ar fi pareza/
plegia cauzat de suferina (lezarea) nervului.
Monoparez/monoplegie se numete limitarea/lipsa micrilor active ntr-un mem-
bru (superior sau inferior) = pareza/plegia (paralizia) minii/piciorului. Pareza/plegia
membrului poate fi distal/proximal.
71 Examenul Neurologic
Hemiparez/hemiplegie se numete limitarea/lipsa micrilor active n mna i pi-
ciorul de aceeai parte (stng sau dreapt) a corpului.
Diparez/diplegie brahial (variant de stil: paraparez superioar) este o limitare/
lips a micrilor active n ambele membre superioare;
Paraparez / paraplegie este o limitare/lips a micrilor active n ambele membre
inferioare;
Triparez/triplegie - limitarea/lipsa micrilor active n trei extremiti;
Tetraparez/tetraplegie (quadriparez/quadriplegie) - lipsa/limitarea micrilor ac-
tive n toate extremitile.
4.2. Examenul sistemului motilitii cuprinde inspecia reliefului muscular i
examenul static al atitudinilor particulare, examenul static pentru depistarea even-
tualelor fasciculaii musculare, examenul tonusului muscular i palpaia consistenei
musculare, aprecierea forei musculare, examenul reflexelor fiziologice, examenul re-
flexelor (semnelor) patologice i clonusurilor rotulian i plantar, aprecierea atitudinii
de mers.
4.2.1. Examenul static al atitudinilor particulare i inspecia reliefului mus-
cular presupune examenul pacientului cu scopul detectrii unor poziionri carac-
teristice ale membrelor sau corpului n ntregime i aprecierii reliefului muscular, n
special prin compararea prilor dreapta stnga.
Mononeuropatiile periferice (de ex. prin compresie) pot provoca hipotonii i
hipotrofii delimitate a unor muchi cu poziionri vicioase ale membrelor (atitudini
particulare). Menionm unele dintre ele:
- mn n gt de lebd (suferina nervului radial);
- mn n ghiar sau grif cubital (suferina nervului ulnar);
- mn simian (suferina nervului median);
- umr n epolet (suferina nervului circumflex);
- membru superior n limb de clopot (plexopatie brahial total);
- picior n poziia var-ecvina (suferina nervului sciatic popliteu extern).
n cadrul unei stri comatoase cauzate de lezare acut cerebral, de cele mai
dese ori de origine vascular, poate fi urmrit o atitudine particular a hemicorpului
paralizat: la fiecare expiraie aerul este eliminat prin colul gurei semnul pipei sau
semnul pnzei de corabie (obrazul din partea paralizat se umfl), piciorul paralizat
este rotit n afar (semnul Bogolepov), iar membrul superior paralizat din poziie sus-
pendat cade mai repede dect cel indemn.
Examenul static al reliefului muscular poate s constateze:
- stare de troficitate muscular obinuit (sntoas) normotrofie muscular;
- hipotrofie (mai rar atrofie) muscular (variante: piciorul scobit din boala
Friedreich; piciorul de coco din boala Charcot-Marie etc). Atrofia muchilor gam-
belor cu relief obinuit al muchilor coapselor a generat metaforele clinice sticle de
ampanie rsturnate sau picior de cocostrc. Atrofia muchilor proximali (sindromul
centurilor extremitilor) are loc de regul n miopatii sau amiotrofii spinale: atrofia
muchilor centurii humero-scapulare cu scapula alatae, hiperlordoza lombar, etc.
Examenul Neurologic 72
- hipertrofie muscular (fiziologic n ocupaii fizice speciale; pseudohipetro-
fie gastrocnemian n distrofie muscular progresiv Duchenne, Becker; hipertrofie
muscular tip herkule sau mister-world-Figur n miotonia Thomson).
Pentru aprecierea absolut a gradului de troficitate muscular se va recurge la m-
surarea volumului muscular cu centimetrul pe poriuni simetrice ale extremitilor.
4.2.2. Examenul static pentru depistarea eventualelor fasciculaii muscu-
lare. Fasciculaiile sunt contracii ale unor fascicule musculare, care nu duc la de-
plasri ale segmentelor de membru. Subiectiv pacienii acuz senzaia de zvcniri
musculare, de parc sub piele parc s-ar mica ceva etc.
La o persoan sntoas fasciculaiile lipsesc sau pot fi observate fasciculaiile
benigne (fenomen clinic fr substrat patologic). Fasciculaiile benigne de cele mai
dese ori sunt localizate asupra muchilor gambei i pleoapei, mai rar asupra muscu-
laturii braului i celei interdigitale. Fasciculaiile benigne de regul sunt cauzate de
exerciii fizice, precum i de ncordri psiho-emoionale.
Fasciculaiile musculare patologice se observ de regul spontan, mai ales asu-
pra musculaturii centurilor scapular i pelvian. Ele pot fi scoase n eviden prin
percuia muchiului, prin fricionarea rapid a tegumentelor, prin excitaii electrice.
Nu dispar n somn. Fasciculaiile patologice sunt parte component a sindromului de
neuron motor periferic.
4.2.3. Examenul tonusului muscular se face prin micri pasive n toate arti-
culaiile pacientului, n toate sensurile posibile, pacientul fiind invitat s-i menin
membrele examinate ct mai relaxate.
Se observ:
tonus muscular obinuit (sntos) normotonie muscular;
hipotonie (atonie) muscular. Muchiul hipoton este mai moale la palpare, i
pierde relieful obinuit datorit flascitii, tendonul lui este la fel mai moale i i pier-
de relieful.
hipertonie muscular (variante: lam de briceag, rigoare, gegenhalten). Trebuie eli-
minate alte cauze care pot genera dificulti n executarea micrilor pasive n articulaii
aa ca: artroze, anchiloze, redori articulare dup imobilizri ndelungate, retracii muscu-
lotendinoase, luxaii articulare, exostoze, reumatism deformant, fibroze etc.
Hipotonia muscular.
n afara cazurilor de lezare a nervilor periferici se instaleaz i n procesele acute
spinale i supraspinale. Hipotonia muscular de durat de origine central este pre-
zent doar n leziunile cerebeloase. Neuronii din componena nucleului cerebelos
profund (N. interpositus) prin excitarea neuronilor rubrospinali i corticospinali pro-
voac o activare esenial a tonusului muscular. n mod invers lipsa activitii aces-
tui grup neuronal reduce pronunat tonicitatea muchiului. Hipotonia muscular se
face observat att n probele pentru pareze discrete, ct i la examenul nemijlocit al
tonusului, cnd micrile pasive n articulaii sunt deosebit de uoare.
Spasticitatea.
Fiziologia patologic a spasticitii nu este clarificat n mod complet pn n
ziua de azi, chiar i atunci cnd circumstanele apariiei ei n cadrul sistemului ner-
73 Examenul Neurologic
vos central sunt evidente. Spasticitatea este o reacie reflectorie tonic a muchiului
scheletal, dependent de viteza micrii pasive executate. n afara leziunii combinate
a cilor piramidale i extrapiramidale, spasticitatea cte o dat este cauzat de mo-
dificrile reactive musculare primare. Dezvoltarea spasticitii dup o leziune acut
n cadrul sistemului nervos central necesit o perioad de timp de la cteva zile pn
la sptmni. O leziune selectiv a cilor piramidale (fenomen foarte rar) poate con-
duce la hiper-reflexie care nu este mai trziu nsoit de spasticitate (Sherman et al.
2000). Spasticitatea nu ntotdeauna are loc n leziunile piramidale.
Spasticitatea latent poate fi depistat n membrele inferioare cnd pacientului
n decubit dorsal cu picioarele relaxate i ntinse n mod brusc i se ndoaie picioarele
n genunchi pacientul ridic clciele de pe suport. Un alt simptom foarte sensibil
(dar nu specific) al spasticitii este micarea de rezisten arcuat n descretere la
micrile pasive ale femurului. Spasticitatea latent (la fel ct i rigoarea) poate fi de-
pistat prin testul de pendulare a membrelor superioare. Pacientul st n picioare.
Examinatorul aplic micri alternante (nainte i napoi) extremitilor superioare
relaxate ale pacientului. n mod normal minile penduleaz liber. n cazul spasticitii
latente se observ o pendulare de tip elipsoid a extremitilor superioare. n mod
similar se folosete testul de pendulare pentru determinarea spasticitii latente n
extremitile inferioare. Pacientul st aezat pe cueta de examinare, picioarele atr-
n liber la o disten de 25 30 cm de la podea. Prin aplicarea impulsurilor n regi-
unea distal a gambelor examinatorul provoac micri pendulante n articulaiile
genunchilor. Extremitatea cu spasticitate latent excut micri n circumferin, ceia
ce nu se ntmpl n cea cu tonus obinuit.
Rigoarea.
Rigoarea este o manifestare de hipertonus muscular manifestat prin o rezisten
de cear n agoniti-anatgoniti independent de viteza cu care se testeaz. Este
caractersitic unor maladii cu implicare a ganglionilor bazali (boala Parkinson, atro-
fia multisistemic, pareza progresiv supranuclear a privirii. n aspect fiziopatologic
nu este determinat de frnare la nivel spinal, ci de o dereglare de funcie a arcului
reflex la nivelul ganglionilor bazali, a crui excitabilitate este regulat de cortex. De
aici se face clar de ce hipertonusul muscular rmne ridicat n permanen i nu de-
pinde de viteza micrilor executate. Rigoarea nu este nsoit de modificri sacadice.
Combinaia dintre rigoare i sacaciditate determin fenomenologia hipertonusului
roat dinat.
n activitatea clinic relativ frecvent se observ fenomenul de Gegenhalten:
mpotrivire de contrapoziionare, determinat de relaxarea insuficient muscular.
Crete de regul odat cu vrsta la pacienii cu demen. n cazul fenomenului Ge-
genhalten este dificil a aprecia expresia reflexelor segmentare.
Palpaia muchilor ofer informaie despre consistena lor. Musculatura moale,
flacid poate s fie rezultatul unei pareze neurogene acute sau a unei degeneraii
adipoase de lung duarat (n miopatii sau neuropatii), duritatea muscular se insta-
leaz n miotonii. Pseudohipertrofia se observ n miopatii (de ex. pseudohipertrofia
gastrocnemian ntr-un ir de distrofii musculare) i uneori n neuropatii (de ex. pse-
Examenul Neurologic 74
udohipertrofia moletului n leziunea radiculei S1). Hipotrofia muscular poate rezulta
i din reducerea activitii fizice (atrofie de repaus). Atunci cnd un muchi n stare
de plegie acut palpator se prezint dur sau ntins n exces se va lua n consideraie
un sindrom de loj muscular (de ex. sindromul de loj a muchiului tibial anterior -
germ. Kompartmensyndrom).
Percuia muchiului se utilizeaz pentru observarea procesului de relaxare
a muchiului dup contracia reflectorie a lui. Relaxarea patologic lent poate fi
observat n miotonii (reacia muscular miotonic). Se percuteaz de obicei muchii
acoperii de un strat adipos subire (eminena tenarului, extensorul antebraului,
limba (cu spatula).
4.2.4. Examenul forei musculare se face cu ajutorul dinamometrului sau opu-
nndu-ne unor micri pe care pacientul le execut la comand. Reducerea puterii
musculare poate avea o importan localizatorie major. Deosebit de preioas n
acest aspect este determinarea parezelor latente, pe care de cele mai dese ori nici
pacientul nu le contientizeaz.
Parezele latente
Testele de susinere a extremitilor.
a. Pentru membrele superioare: antebraele ndoite la 90
0
n articulaiile coa-
telor n direcie cranian i supinate (ochii nchii) proba Barr superioar. n cazul
unei pareze latente a membrului superior de cele mai dese ori are loc pronaia minii,
flexia n articulaia cotului i o coborre uoar n articulaia humero-scapular. Su-
plimentar se poate realiza testul de poziionare cu minile ntinse nainte mpreun
cu degetele la nivel orizontal (ochii nchii) proba Mingazzini superioar. n cazurile
patologice are loc coborrea minii i a degetelor.
b. Pentru membrele inferioare. n poziie de decubit dorsal cu ochii nchii pi-
cioarele pacientului sunt ridicate i ndoite la 90
0
gamba pe coaps i coapsa pe trun-
chiul corpului (testul Mingazzini inferior). Pe partea paretic clciul coboar. Aseme-
nea poziionare nu ntotdeauna poate fi realizat de persoanele n vrst sau de cele
care recent au suporat o eventual intervenie chirurgical la nivelul abdomenului.
Alternativ picioarele se pot poziiona ndoite la 90
0
n articulaiile coxo-femurale i a
genunchilor cu gambele ntinse paralel suportului. n parezele latente piciorul uor
coboar. Testul de susinere a membrelor inferioare poate fi realizat prin poziionarea
pacientului culcat pe burt, cu genunchii ndoii ntr-un unghi de 45
0
pe suport (tes-
tul Barr inferior). Piciorul paretic oscileaz i coboar.
Parezele manifeste
Fiecare grupe musculare necesit a fi examinate bilateral i comparativ. De
fiecare dat se va obine puterea muscular maximal posibil. Se va utiliza scara de
5 puncte elaborat de Counsiliul Britanic Medical de Cercetare (British Medical Re-
search Score, BMRC-Score), unde 5/5 semnific o putere muscular deplin, 4/5
micare contra opunerii active, 3/5 micare contra forei de greutate, 2/5 micare
posibil la neutralizarea forei de greutate, 1/5 contracii musculare care nu pot pro-
voca deplasarea membrului, 0/5 parez complet (plegie). Nivelul 4 se divizeaz n
4+, 4 i 4-, deoarece spectrul de for mpotriva unei opuneri este deosebit de mare.
75 Examenul Neurologic
Scorul BMCR nu este strict linear. De la scorul 0/5 pn la 3/5 capacitatea funcional
depinde de unitatea motorie ntr-o msur mic (vezi mai sus), n timp ce gradarea
de la 4-/5 pn la 5/5 este direct proporiional cu numrul de uniti motorii. Chiar
i la o scdere a masei musculare unitile motorii pot compensator susine o putere
muscular deplin. Se va ine cont de faptul c n micarea de opunere necesit
manifestare de putere de diferit expresie la nivelul articulaiilor humero-scapulare i
coxo-femurale dect la nivelul articulaiilor degetelor minilor i picioarelor. n cazul
unor dureri locale puterea muscular la examinare nu se va manifesta de ctre pa-
cient n mod deplin. Deseori pacientul poate arta puterea muscular doar pentru o
perioad foarte scurt de timp. La fel se va ine cont i de faptul c puterea muscular
la examenul obiectiv poate s fie diminuat i n bolile fr dereglri organice (vezi
mai jos).
Pentru aprecierea influenei reducerii puterii musculare este important a de-
termina activitile motorii diurne ale pacientului. Poate el oare s se ridice pe scri
desinestttor? Poate face singur cumprturi? Se poate deplasa singur n camera de
baie? Se poate spla, pieptna etc? Este necesar a observa realmente aceste activiti,
a documenta situaiile concrete din interiorul i exteriorul locuinei lui. n tabelul 4.1
sunt sistematizate funciile musculare examinate n funcie de nervii i rdcinile me-
dulare crora le sunt subordonate.
Tabelul 4.1. Funcia motorie: muchii i nervii responsabili
Funcia Muchiul Nervul
Rdcina
medular
nchiderea gurii Mm. masseter, pterigoidei, temporalis N. trigeminus Radix
motoria
Deschiderea gurii Mm. digastricus, mylohyoideus, sterno-
hyoideus, sternothyroidues, omohyoideus
(stylohyoideus)
N. mylohyoideus
(N. trigeminus)
Radix
motoria
Flectarea capului Mm. sternocleidomastoideus bilateral N. accessorius,
N. mylohyoideus,
Ansa cervicalis
C1 C4
Ridicarea capului Mm. trapezius, splenius cervicis, splenius
capitis, semispinalis capitis, longissimus
capitis, rectus capitis major et minor
N. accessorius,
N. suboccipitalis,
Rami dorsales 1-4
C1 C4
ndoirea i desdoirea
capului
Mm. sternocleidomastoideus, longissimus
capitis, obliquus capitis inferior, splenius
capitis (scaleni, levator scapulae:
ndoirea capului)
Nn. accessoirus,
N. suboccipitalis,
thoracodorsalis
(N. dorsalis scapulae)
C1 C4
Inspiraia Diafragma (Mm. scaleni, levator scapulae,
trapezius et al.)
N. phrenicus
C4
Examenul Neurologic 76
Expiraia (preponderent pasiv) Mm. intercostales,
transversi thoracis (latissimus dorsi),
muchii abdominali
Th1 Th12
Ridicarea umerilor M. levator scapulae (M. trapezius) N. dorsalis scapulae
(N. accessorius)
C3 C5
Anteroversia umerilor M. serratus anterior N. thoracicus longus C5 C7
Retroversia umerilor Mm. infraspinatus, teres minor, rhomboi-
dei, trapezius, deltoideus
Nn. suprascapularis,
axillaris, dorsalis
scapulae, accessorius
C4 C7
Rotaia extern a
membrelor superioare
Mm. infraspinatus, teres minor Nn. suprascapularis,
axillaris
C4 C6
Rotaia intern a
membrelor superioare
Mm. latissimus dorsi, teres major, sub-
scapularis, pectoralis minor (M. pectoralis
major)
Nn. thoracodorsalis,
subscapulares,
Nn. pectorales
C5 C8
Adducia membrelor
superioare
Aciune simultan a micrii de rotaie
extern i intern
C4 C8
Abducia membrelor su-
perioare
Mm. deltoideus, supraspinatus
(>90
0
abducie)
Nn. axillaris,
suprascapularis
C4 C6
Anteroversia membrelor
superioare
M. biceps brachii, M. deltoideus,
M. coracobrachialis
Nn. musculocutaneus,
axillaris
C5, C6
Retroversia membrelor
superioare
Mm. teres major et minor, triceps, latissi-
mus dorsi, deltoideus
Nn. subscapulares,
axillaris, radialis,
thoracodorsalis
C5 C8
Flectarea membrului
superior
Mm. biceps, brachialis, brachioradialis,
coracobrachialis
Nn. musculocutaneus,
radialis
C5, C6
Extinderea membrului
superior
M. triceps brachi N. radialis
C7 (C8)
Flectarea minii Flexorii antebraului, n special M. flexor carpi
ulnaris et radialis, flexor dig. sup. et prof.
Nn. medianus et ulnaris
C7, C8
Flectarea minii
(n dirceie ulnar)
M. flexor carpi ulnaris N. ulnaris
C7, C8
Pronaia minii Mm. pronator teres, pronator quadratus N. medianus C6 C8
Extinderea minii Extensorii antebraului, n special Mm.
extensor carpi ulnaris et radialis
N. radialis
C7, C8
Supinarea minii Mm. biceps brachii, supinator Nn. musculocutaneus,
radialis
C5 C7
Extinderea degetelor M. extensor digitorum manus N. radialis C7, C8
Flectarea degetelor n
articulaia proximal
M. flexor digitorum superficialis Nn. medianus, ulnaris
C7, C8
Flectarea degetelor n
articulaia mijlocie i distal
M. flexor digitorum superficialis Mm. lum-
bricales
Nn. medianus, ulnaris
C7 Th1
77 Examenul Neurologic
Flectarea degetului
arttor
M. flexor indicis proprius N. inteross. ant.
(N. medianus)
C7, C8
Extinderea policelui Mm. extensor pollicis brevis et longus N. radialis C7, C8
Abducia policelui Mm. abductor poll. brevis et longus N. medianus, N. radialis C7 Th1
Adducia policelui Mm. adductor pollicis, interosseus dorsalis I N. medianus, N. radialis C7 Th1
Opoziionarea policelui Mm. opponens pollicis, abductor pollicis
brevis
N. medianus
C7 Th1
Flectarea policelui n
articulaia mijlocie
M. flexor pollicis brevis (caput superficiale
et profundum)
Nn. medianus, ulnaris
C7 Th1
Flectarea policelui n
articulaia distal
M. flexor pollicis longus N. interosseus anterior
(N. medianus)
C8, Th1
Desfacerea degetelor Mm. abductor digiti V, interosseus dorsalis I,
abductor pollicis brevis et longus, extensor
digitorum, interossei palmares
Nn. medianus, ulnaris,
radialis C7 Th1
Adducia degetelor Mm. interossei dorsales N. ulnaris C8, Th1
Abducia degetului mic M. abductor digiti V N. ulnaris C8, Th1
Adducia degetului mic Mm. interossei dorsales IV/V N. ulnaris C8, Th1
Flectarea degetului mic M. flexor digitorum sup. (poriunea ulnar) N. ulnaris C8, Th1
Opoziionarea degetului
mic
M. opponens digiti V N. ulnaris
C8, Th1
Flectarea trunchiului
corpului
Muchii abdominali Nn. intercostales,
N. iliohypogastricus
Th7 Th12
Extensia trunchiului
corpului
Mm. erector spinae Rami dorsales
Th1 S1
Flectarea coapsei Mm. iliopsoas, sartorius, rectus femoris,
pectineus, adductorii
Nn. femoralis,
obturatorius
L2 L4
Extensia coapsei M. glutaeus maximus N. glutaeus inferior L5 S2
Rotaia extern a
membrului inferior
Mm. glutaeus maximus, quadratus femoris,
obturatorius internus,
obturatorius externus, gemelli
N. glutaeus inferior
L5 S1
Rotaia intern a
membrului inferior
O parte din adductorii proximali i m. glu-
taeus medius
Nn. obturatorius,
glutaeus superior
L2 L5
Abducia coapsei Mm. gemelli, obturatorius internus, pirifor-
mis, glutaeus minimus, glutaeus medius,
tensor fasciae latae
Nn. glutaeus superior
et inferior L4 S1
Adducia copasei Adductorii N. obturatorius L2 L4
Flectarea genuchiului Mm. biceps femoris, semimembranosus,
semitendinosus
N. ischiadicus
L5 S2
Extensia genunchiului M. quadriceps femoris N. femoralis L2 S4
Flexia dorsal a talonului
piciorului
Mm. tibialis anterior, extensor digitorum
longus, extensor hallucis longus
N. peronaeus
(L4), L5
Examenul Neurologic 78
Pronaia talonului
piciorului
Mm. peronaeus brevis et longus N. peronaeus
(L4), L5
Supinaia talonului
piciorului
Mm. tibialis posterior, flexor digitorum
longus
N. tibialis
S1, S2
Flectarea plantar a
talonului piciorului
M. triceps surae N. tibialis
S1, S2
Extensia dorsal a
degetelor piciorului, ex-
tensia dorsal a halucelui
Mm. extensor dig. brevis, flexor hall. brevis,
flexor hall. longus
N. peroneaus
L5 (S1)
Flexia plantar a degetelor
piciorului, flexia plantar a
halucelui
Mm. flexor dig. brevis, flexor hall. brevis,
flexor hall. longus
N. tibialis
S1, S2
Abducia halucelui M. abductor hallucis N. tibialis S1, S2
Abducia degetului mic a
piciorului
M. abductor dig. minimi N. tibialis
S1, S2
Adducia halucelui M. adductor hallucis (2 capiti) N. tibialis S1, S2
Adducia degetului mic a
piciorului
M. interos. dors. IV N. tibialis
S1, S2
Parezele provocate de efort
Parezele provocate de efort sunt un simptom cardinal al Myastheniei Gravis.
Muchii proximali sufer mai frecvent dect cei distali. Muchii oculari externi
sunt mai frecvent i izolat afectai (miastenia ocular). La o privire fixat n sus pe un
obiecti (de ex. vrful unui toc) timp de dou minute (testul Simpson) n cazul miaste-
niei oculare are loc dezvoltarea unei ptoze (frecvent mai pronunat dintr-o singur
parte), cte odat o deviaie a bulbului ocular cu diplopie. n timpul unui discurs de
lung durat are loc o dficultate crescnd de producerea vorbirei, ea devine nazona-
t, ceia ce indic asupra unei pareze de faringe i a muchilor limbii. Acuze frecvente
sunt dificultatea la mestecarea alimentelor solide, precum i dificultile de deglutiie
(pericol vital!). Mai trziu procesul patologic implic muchii trunchiului corpului i a
extremitilor (capul minile, picioarele). Afectarea izolat a muchilor extremitilor
inferioare nu se ntmpl des. n asemenea cazuri se observ o parez de efort de tip
peronier. n timpul cnd pacientul este supus testului de a merge pe clcie se obser-
v o cdere progresiv a taloanelor picioarelor. Pacientului cu suspecie la miastenie
i se va examina neaprat cu ajutorul unui spirometru capacitatea vital a plmni-
lor. Indicii normali pentru femei este de 2-4 litri, pentru brbai 3-5 litri. Scderea
capacitii cu 1 l mai jos de hotarul indicat se consider a fi un pericol pentru viaa
pacientului.
Parezele funcionale
Pacienii cu dereglri funcionale (somatoforme) nu sunt de loc de neglijat, de-
oarece manifestrile clinice pe care le prezint pot fi o agravare a unei maladii orga-
nice, pot fi interpretate greit n cadrul unei maladii structurale n evoluie sau pot
79 Examenul Neurologic
fi o manifestare a unei maladii psihogene majore. n cadrul dereglrilor funcionale
parezele se ntlnesc de rnd cu dereglrile de meninere a echilibrului i cele de
sensibilitate. O examinare eficient pentru identificarea parezelor i dereglrilor de
mers funcional o constituie atitudinea de mers (inclusiv mersul pe vrful degetelor
i pe clcie), care de obicei necesit o forare suplimentar din partea pacientului
cu poziionri bizare a articulaiilor genunchilor, mers cu picioarele supinate pe mar-
ginile externe ale plantelor sau oricare alte deficiene ciudate, care nicidecum nu se
nscriu n tabloul clinic al unui proces organic. n parezele funcionale nu are loc o
modificare uniform a puterii musculare. Astfel se observ manifestri fluctuante
ale forei cu o epuizare de putere. Pacientul care de regul nu are studii medicale,
greete n exteriorizarea dereglrilor de micare pe care le are. Pareza funcional
este de regul flasc (periferic), nu respect inervaia periferic de nivel nervos,
plexal sau radicular. n parezele funcionale ale extremitilor inferioare pacientul n
poziie culcat flecteaz membrele inferioare cu ajutorul minilor, n timp ce le ex-
tinde fr dificulti. La examenul puterii musculare se constat o parez flasc sau
o epuizare de putere rapid n muchii care recent erau foarte ncordai. Membrele
superioare suspendate lsate de examinator s cad n cazul parezelor funciionale
cad cu o ntrziere oarecare, ceia ce nu are loc n parezele organice. Rotirea capului
necesit activarea muchului sternocleidomastoidean din partea opus. Acest lu-
cru un pacient cu parez funcional de regul nu-l cunoate. Pacientul cu parez
funcional a membrelor inferioare la indicaia examinatorului de a ridica picioarele
din decubit dorsal le ajut, susinnd fesele cu minile, ceia ce este inutil i n cazul
parezelor organice.
Cte o dat este dificil a diferenia poziionarea extremitilor condiionate de
durere, agravarea (simularea) sau n cadrul unor reacii psihice. n asemenea situaii
se vor evita comentariile posibilelor boli, deoarece ele pot s contribuie la intensifi-
carea simptomelor psihoreactive.
Regenerarea eronat
Dup leziunea nervilor periferici, precum i la leziunea structurilor nervoase
centrale, au loc fenomene de regenerare (fenomene de regenerare plastic), care
nu ntotdeauna respect organizarea topografic a sistemului nervos. De exemplu,
dup o parez facial relativ frecvent se instaleaz micri asociate (sinkinezii), care
provoac pacientului inconviniene cosmetice i funcionale. Astfel la intenia de a
nchide ochiul involuntar are loc ridicarea sprncenii superioare sau devierea ei. O
reorganizare defectuoas a cortexului n leziunile emisferiale conduce la instalarea
aa-numitelor micri n oglind: activarea involuntar a acelorai grupe de muchi n
mna contralateral la contracia voluntar a minii ipsilaterale.
4.2.5.Examenul reflexelor fiziologice.
Reflexele segmentare musculare se consider a fi monosinaptice fiind provo-
cate prin aferentaia rezultat de ntinderea unor receptori speciali fuselor mus-
culare. Modularea tonusului muscular are loc la nivel segmentar medular/truncular
cerebral. Modificarea tonusului muscular nu ntotdeauna se manifest prin deplasa-
re. Din acest considerent este util supravegherea vizual a grupelor musculare n
Examenul Neurologic 80
timpul examinrii reflexelor. Evocarea reflexelor se realizeaz mai uor la o ncordare
iniial (de facilitare) a muchilor, depinde de precizia aplicrii stimulului (lovitura cu
ciocnaul pe ligamentul respectiv), activitatea-motoneuronilor i muchilor respon-
sabili. Rspunsul reflector poate avea o manifestare foarte individual i necesit a fi
documentat pentru fiecare reflex examinat n parte. n aa mod, rspunsul muscular
poate lipsi, s fie redus, de expresie medie, nviorat sau exacerbat. Rezultatul exame-
nului reflexelor depinde mult de experiena examinatorului: pacientul trebuie s fie
linitit, muchii responsabili relaxai, lovitura cu ciocnaul standardizat.
Reflexele pot fi evocate n diferite poziii ale corpului. Descrierea clinic a celor
mai importante reflexe care urmeaz este realizat n direcie cranian-caudal.
Reflexul maseter (puntea lui Varolio). Evocarea se produce prin ciocnirea
uoar orientat caudal peste degetul arttor al examinatorului plasat pe brbia
pacientului care ine gura ntredeschis. Se manifest prin micarea de nchidere a
gurii realizat de mandibul.
Reflexul pectoral (C5-C8). Degetele unei mini ntind tendonul M. pectora-
lis major, pentru ce muchiul este apsat spre cutia toracic. Reflexul se evoc prin
ciocnirea pe partea dorsal a degetelor, ceia ce conduce la o aducie reflectorie a
antebraului n articulaia humero-scapular.
Reflexul bicipital-tendinos (RBT; C5-C6). Se palpeaz cu degetul mare tendonul
muchiului bicipital n poziia de flectare moderat a antebraului spre hipogastrium,
se apas tendonul n profunzimea fosei cubitale. Ciocnirea pe partea dorsal a de-
getului mare rezult n flexia antebraului.
Reflexul radial periostal (RRP; C5-C6). Se ciocnete radiusul (alternativ dege-
tele examinatorului plasate pe el) pe segmentul distal medial (n timp ce antebraul
se afl moderat flectat spre hipogastrium). n mod normal are loc flexia antebraului.
Reflexul tricipital-tendinos (RTT; C7(-C8)). Antebraul maximal relaxat se apuc
cu mna n articulaia carporadial i se plaseaz pe suprafaa abdomenului, astfel
nct articulaia carporadial a pacientului s se afle pe linia median. Lovitura aplica-
t la o distan de trei degete transverse mai sus de olekranon pe braul distal dorsal
provoac o extensie a antebraului. RTT deseori este mai puin exprimat comparativ
cu alte reflexe evocate de pe membrul superior.
Reflexul de flexie digital (Trmner; C8-Th1). Degetul mijlociu al pacientului
se ridic cu degetul arttor (sau fiind apucat ntre degetul arttor i cel mare) al
examinatorului n aa mod nct extremitatea superioar este moderat extins (ten-
doanele flexorilor degetelor sunt extinse nainte). Cu pernuele degetelor mijlocii ale
examinatorului se aplic o lovitur scurt pe degetele relaxate extinse ale pacien-
tului. Ce rezultat are loc flexia tuturor degetelor. Spre deosebire de descrierele mai
de demult acest reflex face parte din categoria reflexelor musculare fiziologice. La
persoanele sntoase reflexul deseori este abolit sau lipsete bilateral.
Reflexele cutanate abdominale se examineaz pacientul fiind n decubit dorsal
cu membrele inferioare flectate uor pentru a obine relaxarea muchilor abdominali.
n raport cu ombilicul, reflexele abdominale sunt superioare, mijlocii i inferioare.
81 Examenul Neurologic
- reflexul abbdominal superior (Th7-Th8) se cerceteaz excitnd pielea abdo-
menului cu un vrf nu prea ascuit mergnd pe o linie paralel cu rebordul
costal spre ombilic;
- reflexul abdominal mijlociu (Th9-Th10) se examineaz pielea abdomenului
mergnd pe o linie transversal n dreptul ombilicului;
- reflexul abdominal inferior (Th11-Th12) se excit pielea abdomenului pe o
linie paralel cu arcada crural.
Ca rspuns se obine contracia muchilor abdominali n regiunea corespunz-
toare reflexului.
Reflexul cutanat cremasterian (L1-L2) se examineaz prin excitarea aplicat pe
faa supero-intern a coapsei, membrul inferior fiind n abducie i rotaie extern. n
stare normal se obine contracia cremasterului, care are ca urmare ridicarea testi-
culului n burs.
Reflexul cutanat anal (S3) se cerceteaz prin excitaia aplicat pe piele perianal,
ceia ce duce la contracia reflex a sfincterului extern. Acest reflex se examineaz,
bolnavul stnd n poziie genu-pectoral.
Reflexul tendinos rotulian (L2-L3-L4) se examineaz prin percuia tendonului
rotulian. n condiii normale are loc extensia gambei pe coaps prin contracia cva-
dricepsului. Reflexul poate fi cercetat n mai multe poziii:
- pacientul culcat n decubit dorsal; cu mna stng sub genunchi flectm
uor gamba pe coaps. Se percut cu ciocnaul tendonul sub rotul i se
obine reflexul.
- pacientul st aezat pe scaun cu picioarele sprijinite pe sol, gambele fiind
flectate pe coaps ntr-un unghi de 100
0
. n acest caz contracia cvadricepsu-
lui se simte prin palpare.
Reflexul tendinos achilian (S1-S2) se obine prin percuia tendonului lui Achile
n mai multe poziii:
- pacientul culcat n decubit dorsal; cu mna stng inem vrful piciorului,
membrul inferior respectiv fiind fie n tripl flexie, fie cu coapsa n abducie i
rotaie extern, gamba i piciorul n uoar flexie.
- pacientul st n genunchi pe scaun.
Reflexul are ca rspuns contracia tricepsului sural i micarea de flexie plantar
a talonului piciorului.
Reflexul cutanat plantar (L5-S1) se obine prin excitaia susinut a pielii plan-
tei pe marginea extern mergnd de la clci spre degete. Are loc n mod normal
flexia degetelor i contracia fasciei lata.
4.2.6. Examenul reflexelor (semnelor) patologice i clonusurilor.
Reflexele patologice i clonusurile se manifest n cadrul sindromului de neuron
motor central ca rezultat al lezrii sistemului piramidal. La adultul sntos reflexele
patologice nu se provoac. n mod fiziologic la sugari i la copii anteprecolari ele
pot fi prezente datorit faptului c mielinizarea fasciculului piramidal se nchieie abia
dup vrsta de 2 ani.
Examenul Neurologic 82
Cel mai preios din grupul acesta de reflexe este reflexul Babinski: excitaia
aplicat pentru a cerceta reflexul plantar provoac flexia dorsal a degetului mare i
desfacerea n evantai a celorlalte degete ale piciorului respectiv. n raport cu inten-
sitatea leziunii piramidale, semnul Babinski se poate epuiza rapid sau poate fi nsoit
de un reflex de tripl flexie.
La grupul de reflexe (semne) patologice de extensie se refer:
- reflexul Oppenheim (frecia puternic a crestei tibiei de sus n jos);
- reflexul Gordon (compresia maselor musuclare din regiunea posterioar a
gambei);
- reflexul Schaeffer (ciupirea puternic a tendonului Achile).
Se utilizeaz n practica clinic i examenul reflexelor (semnelor) patologice de
flexie la care se refer:
- reflexul Rossolimo. Percuia interliniei articulare digito-plantare determin
flexia plantar a ultimelor 4 degete.
- Semnul Bechterew-Mendel. Percuia cuboidului duce la flexia plantar la ulti-
mele 4 degete, rspuns asemntor cu cel precedent.
Clonusul const n micri involuntare, regulate ale unor segmente (rotul,
picior, mn) produse printr-un mecanism reflex continuu.
Clonusul rotulei se cerceteaz pacientul fiind aezat n decubit dorsal, cu primele
dou degete de la mn fcute pens examinatorul apas brusc rotula n jos,
meninnd aceast poziie.
Clonusul piciorului. Cu mna stng examinatorul susine gamba, membrul in-
ferior al bolnavului fiind aezat n tripl flexie. Cu mna dreapt se imprim brusc o
micare de flexie dorsal a piciorului, meninnd aceast poziie. Clonusul piciorului
se obine de asemeni i n poziia cu clciul sprijinit pe pat.
Clonusul apare n leziuni piramidale accentuate, dup intensitate fiind: schi de
clonus, clonus epuizabil (clonoid), clonus intens.
4.2.7. Aprecierea atitudinii de mers este un test foarte important n diagnos-
ticul maladiilor sistemului nervos. Este util a analiza mersul pacientului deja n tim-
pul cnd el intr n birou. Dereglrile de mers se instaleaz ntr-un ir mare de mala-
dii neurologice, la fel n cadrul distrofiilor musculare progresive i stri patologice
determinate de boli ortopedice. Uneori mersul este imposibil, atunci pacientul se
deplaseaz cu ajutorul scaunului cu rotile, pe brancard, pe targ.
Mersul obinuit (sntos) este destul de rapid, elastic, energic i uor, iar
susinerea echilibrului nu necesit atenie sau efort special. Membrele superioare
sunt flectate uor n articulaiile coatelor, palmele sunt orientate spre coapse i
realizeaz micri n tactul deplasrii picioarelor (sinchineziile fiziologice care sunt
tributul trecutului patruped al homo sapiens). n continuare, la necesitatea unor
testri suplimentare se vor mai executa: urcatul i cobortul scrilor (pentru depis-
tarea deficitului psoasului iliac i al muchiului cvadriceps), mersul pe vrfuri (pentru
depistarea defcitului sciaticului popliteu intern), mersul pe clcie (pentru depistarea
deficitului sciaticului popliteu extern), lsarea pe vine (pentru depistarea deficitului
muscular rizomelic) etc.
83 Examenul Neurologic
Mersul paretic se manifest:
- n paraparez spastic (variante: mers cosit cu ambele membre inferioare;
mers legnat; mers digitigrad; mers n foarfec n boala Little);
- n hemiparez spastic (mers Wernicke-Mann dup accident vascular ce-
rebral);
- mers talonat (variante: tabetic, pseudotabetic);
- mers stepat de coco (unilateral n sufeina nervului sciatic popliteu ex-
tern, bilateral n polineuropatii);
- mers pendulant cu crje.
4.3. Sindromul de neuron motor periferic este pareza/plegia cauzat de
lezarea neuronului motor periferic la nivelul uneia din formaiunile anatomice care
formeaz calea spino-muscular: corn medular anterior, rdcin medular anterioar,
nerv spinal, plex, nerv periferic motoriu (poriune motorie a nervului periferic), sinaps
neuro-muscular.
Sindromul de neuron motor periferic poate cuprinde urmtoarele manifestri clinice:
- hipotrofie/atrofie muscular;
- fasciculaii musculare;
- hipotonie/atonie muscular;
- hiporeflexie/areflexie.
Pareza/plegia de tip periferic se instaleaz n leziunele care tulbur integritatea:
- mduvei spinrii (mielit de divers etiologie; poliomielit; scleroz lateral ami-
otrofic; scleroz multipl; ictus medular; mielopatie vascular cronic; siringo-
mielie; contuzie, comoie, compresie medular traumatic; tumori extra- i in-
tramedulare etc);
- rdcinii medulare anterioare (poliradiculo nevrit infecioas-alergic; ra-
diculopatie discogen sau cauzat de tulburri vertebrale degenerative-
distrofice; radiculopatie traumatic; radiculopatie ischemic; radiculopatie
toxic; etc);
- plexului cervical, brahial sau lombosacrat (plexit; plexopatie traumatic; neo-
plasm plexal; plexopatie ischemic; etc).
- nervului periferic motoriu sau a poriunii motorii a nervului periferic mixt (mono-,
multi -polinevrit infecioas; mono-, multi-, ploineuropatie toxic; neuropatie
traumatic, compresiv, inclusiv de tip tunel; neurinom etc).
- jonciunii neuro-musculare (miastenie; otrvire cu susbstane fosfor-organice;
botulism).
4.4. Sindromul de neuron motor central este pareza/plegia cauzat de lezarea
neuronului motor central la nivelul uneia din formaiunile anatomice care formeaz ca-
lea cortico-nuclear i cortico-spinal: scoar cerebral motorie, coroan radiat, capsu-
l intern, trunchi cerebral (cu excepia nucleilor motorii ai nervilor cranieni), cordon me-
dular lateral. Sistarea aciunii exercitate de neuronul motor central asupra celui periferic
provoac desinhibarea, activarea, revenirea la programe motorii arhaice proprii ale
Examenul Neurologic 84
aparatului segmentar medular, n aa mod manifestrile clinice de neuron motor central
se compun din:
- hipertonie muscular (lam de briceag),
- hiper-reflexie (are loc exagerarea reflexelor osteotendinoase);
- reflexe patologice (piramidale) pozitive.
n leziunile neuronului motor central masive instalate n mod brutal (de exemplu,
n accidente vasculare, traumatisme, encefalite, encefalomielite .a.) se poate remarca o
hipotonie muscular (prin fenomenul de diaskizis von Monakow), dar i n aceste cazuri
hipotonia sau atonia se transform n decurs de cteva sptmni n hipertonie muscular.
Reflexele cutanate abdominale, cremasteriene i uneori cutanate plantare n sindro-
mul de neuron motor central sunt abolite. Fenomenul se explic de unii autori prin faptul
c aceste reflexe n aspect filo- i ontogenetic sunt reflexe tinere (neoreflexe), avnd le-
gtur direct cu scoara cerebral.
n ultimii ani concepiile referitoare la sistemul motilitii au suferit revizuiri impor-
tante. Astfel se consider c hipertonia muscular n sindromul de neuron motor central
rezult din cauza lezrii concomitente att a sisitemului piramidal ct i al celui extrapi-
ramidal.
Sindromul de neuron motor central se instaleaz n leziunele care tulbur integritatea:
- encefalului (accidente vasculare; encefalite; tumori; traumatisme; intoxicaii; etc);
- cordoanelor laterale ale mduvei spinrii (mielite; afeciuni demielinizante i
degenerscente de caracter ereditar; traumatisme; tumori; etc).
4.5. Funciile sfincteriene.
4.5.1. Noiuni anatomice-fiziologice.
Vezica urinar este constituit din muchiul detrusor (muchi neted), sfincter intern
al urinei (muchi neted) i sfincter extern al uretrei (muchi striat). Funcia muchilor ne-
tezi este controlat de sistemul nervos vegetativ (autonom), iar funcia muchiului striat
este condus de sistemul nervos animalic (somatic).
Centrul de inervaie vegetativ simpatic a muchiului detrusor i sfincter intern al
uretrei se afl n coarnele medulare laterale la nivelul L
1
-L
3
. Fibrele simpatice pornite de
aici trec prin segmentele caudale ale trunchiului simpatic ajung la ganglionul mesente-
ric inferior i apoi prin intermediul nervilor vezicali la muchii netezi ai vezicii. Sub aciu-
nea impulsurilor vehiculate de fibrele simpatice are loc contracia muchiului sfincter
intern i relaxarea muchiului detrusor al vezicii urinare.
Controlul vegetativ parasimpatic al muchilor vezicii este realizat din centrul aflat n
segmentele medulare S
2
-S
4
, de unde fibrele preganglionare lund aspectul nn. splanch-
nici pelvini ajung la ganglionii parasimipatici intramurali ai vezicii. La stimularea fibrelor
parasimpatice se obine o contracie a muchiului detrusor al vezicii i o relaxare a sfinc-
terului vezical intern.
Sfincterul vezical extern se afl sub control voliional. Fibrele somatice motorii se
ndreapt spre el de la corpii neuronilor motorii periferici aflai n coarnele medulare an-
terioare la nivel S
2
-S
4
lund aspectul nervului ruinos (n. pudendus).
85 Examenul Neurologic
Urina produs n rinichi se acumuleaz n vezica urinar, realiznd dilataia treptat
a pereilor ei. La acest fenomen reacioneaz proprioreceptorii i receptorii algici aflai n
muchiul detrusor, mucoasa vezicii i n poriunea proximal a uretrei, care la umplerea a
2/3 din volumul vezicii trimit impulsuri nervoase n segmentele S
2
-S
4
. Aici se nchide arcul
reflex al miciunii (copilul mic, unele animale, persoanele asociale realizeaz n acest mo-
ment actul de miciune). Prin conductorii sensibilitii superficiale (calea spino-talamic
din cordoanele medulare laterale) i cei ai sensibilitii profunde (cordoanele medulare
posterioare - fasciculul gracilis Goll) impulsurile nervoase sosite de la centrii spinali ajung
la structurile suprasegmentare - regiunea diencefalic i scoara cerebral. Aici are loc
formarea senzaiei specifice denumit chemare la miciune. n condiii social-accepta-
bile omul sntos iniiaz actul de miciune prin impulsurile trimise din circumvoluia
paracentral i poriunea superioar a circumvoluiunii precentrale care provoac rela-
xarea sfincterului vezical extern, ceia ce la rndul su declaneaz un act reflectoriu ve-
getativ complex i coordonat: excitarea centrului vezico-spinal parasimpatic i inhibarea
celui simpatic. Are loc contracia detrusorului i relaxarea sfincterului intern, determinnd
eliminarea urinei. Sfincterul vezical extern rmne relaxat pn cnd vezica urinar nu
se golete completamente. Dup aceasta are loc predominarea tonusului centrului
veziculo-spinal simpatic, care contribuie la contracia sfincterului intern i la relaxarea
muchiului detrusor al uretrei. Atunci cnd actul de miciune nu este posibil individul
sntos l reine volitiv prin contracia sfincterului extern.
4.5.2.Tulburrile sfincteriene (de miciune i defecaie) se mpart n dou catego-
rii mari: (1) tip central i (2) tip periferic.
Tulburrile sfincteriene de tip central se instaleaz atunci cnd procesul pato-
logic (traumatisme vertebro-medulare, compresiuni medulare, mielite, tumori, scle-
roz n plci, tabes, etc.) distruge integritatea cii cortico-spinale mai sus de nivelul
S
2
-S
4
. Sfincterul extern (striat) iese de sub controlul motor al scoarei i realizeaz o
parez (plegie) tip central. Manifestrile particulare ale tulburrilor sfincteriene tip
central sunt urmtoarele:
- retenie de urin (se indic n mod urgent cateterizarea vezicii, deoarece vezica
sumpraumplut poate plesni ceia ce conduce la peritonit cu rata de letalitate
80%);
- incontinen paradoxal (ischuria paradoxa) - urina se elimin sub form de
picturi datorit cedrii sfincterului extern presiunii mecanice incontinen prin
supra-plin sau prin regurgitare;
- incontinen automat (autonom, medular, segmentar, periodic,
vezic urinar neurogenic, sindromul vezicii refexe).Pentru prima dat a
fost descris de Souques n leziunile medulare acute: dup o prim faz de
oc medular, cu retenie, vezica i reia activitatea automat sub controlul
centrilor spinali, ganglionari i murali, fr control encefalic;
- chemri imperioase la miciune. Cile de sensibilitate sunt pstrate, dar con-
trolul voluntar motoriu asupra sfincterului extern este slbit, ceia ce-l face pe
bolnav s realizeze n mod urgent miciunea, altfel ea se va realiza involuntar.
Examenul Neurologic 86
Tulburrile sfncteriene de tip periferic se manifest atunci cnd procesul pa-
tologic distruge integritatea centrilor veziculospinali de la nivelul medular S
2
-S
4
i/sau a
nervilor splanhnic i ruinos. Unica i principal manifestare este:
- incontinena urinar adevrata (ischuria vera).
Rectul are dou sfinctere: unul anal intern, dirijat de sistemul nervos vegetativ pa-
rasimpatic (S
2
-S
5
) care i canalizeaz fibrele prin nervii pelvieni i altul anal extern (striat),
inervat de neuronii motori periferici aflai n coarnele medulare anterioare la nivel S
2
-S
4

prin intermediul nervului ruinos intern. Receptorii, care reacioneaz la dilatarea ampu-
lei rectale, trimit impulsuri nervoase prin fasciculele plexului pelvian spre segmentele
medulare S
2
-S
4
. Ambele sfinctere i formaiunile medulare, ganglionare i periferice care
le dirijeaz, sunt - ca i n cazul miciunii sub controlul formaiunilor nervoase superi-
oare, inclusiv cortexul cerebral, care decide caracterul voliional al defecaiei. Activarea
sistemului parasimpatic provoac peristaltismul intestinului drept, contracia ampulei i
relaxarea sfincterului anal intern. Golirea rectului necesit relaxarea voluntar a sfincteru-
lui anal extern i contracia muchilor abdominali.
Leziuni ale centrilor ano-spinali i a nervilor care pornesc de la ei (traumatisme ver-
tebro-medulare, tumori, mielite, afeciuni vasculare medulare etc) se traduc prin incon-
tinen adevrat de materii fecale (bolnavul nu simte pasajul scaunului).
Afectarea cilor motorii mai sus de nivelul centrilor ano-spinali contribuie la instala-
rea tulburrilor defecaiei de tip central care se traduc prin:
- chemri imperioase la defecaie cu fenomene dureroase i frecvene de evacuri
minuscule;
- constipaie (prin hipertonie sfincterian sau prin parez intestinal).
87 Examenul Neurologic
5.1. Date anatomice - fiziologice
Pentru executarea unei micri este necesar comutarea mecanismelor de asi-
gurare a succesivitii, forei i duratei contraciei musculare, precum i de implicare
selectiv a grupurilor necesare de muchi. Cu alte cuvinte, actul motoriu este realizat
prin activitatea neuronilor din componena cii cortico-spinale (piramidale), cortico-
nucleare i spino-musculare (n ansamblu: cortico-spinale) care voluntar mobilizeaz
muchii striai i un complex numeros de structuri din afara sistemului piramidal,
unite mpreun sub genericul de sistem extrapiramidal, care acioneaz reflector-
automat i asigur activitatea armonioas a muchilor.
Sistemul extrapiramidal nglobeaz grupurile neuronale din scoara cerebra-
l (predominant a lobilor frontali), ganglionii bazali (n. caudatus, putamen, globus
pallidus, corpul subtalamic al lui Luis), trunchiul cerebral (substana neagr, nucleii
roii, tectumul mezencefalului, nuceii fascicolului longitudinal posterior nn. Dark-
shevitcz), locus cinereus din punte, formaia reticulat cu cile sale de conexiune as-
cendente i descendente), cerebel, mduva spinrii (motoneuronii ) i al. ntre
aceste structuri exist legturi numeroase bilaterale (circuite nchise). Fibrele siste-
mului extrapiramidal la fel ca i al celui piramidal trec prin tot axul cerebrospinal de la
cortex pn la segmentele medulare inferioare. n aspect anatomic-funcional, ns,
construcia sistemul piramidal i extrapiramidal este diferit. Corpii tuturor neuro-
nilor ai sistemului piramidal sunt concentrai n scoar, astfel nct schematic acest
sistem reprezint neuroni corticali ai cror axoni ajung la diferite niveluri ale mduvei
spinrii. Sistemul extrapiramidal reprezint o coloan de celule cu un numr mare
de fibre nervoase pe tot parcursul encefalului i mduvei spinrii. Aceast coloan
de celule n unele locuri brusc crete n dimensiuni (ganglionii bazali), la alte niveluri
formeaz o mpletitur dens de fibre cu corpi celulari (globul palid, substana reti-
culat) etc.
Realiznd micarea omul nu contientizeaz care muchi este nevoie s fie acti-
vat n momentul oportun, nu determin contient schema succesivitii de contracie
relaxare a muchilor pentru realizarea scopului final. Micrile obinuite sunt nfp-
tuite pe neobservate pentru atenie, alternana contraciilor i relaxrilor musculare
are loc automat. Aceste automatisme motorii contribuie la economia energiei mus-
culare n procesul de realizare a micrii. Un act motoriu nou, necunoscut n aspect
energetic ntotdeauna este mai risipitor comparativ cu micarea deja nvat i nde-
plinit n mod automat. Perfectarea calitii micrii cu trecerea ei n regim automat,
energetic econom este asigurat de activitatea sistemului extrapiramidal, n cea mai
mare msur de ganglionii bazali.
n aspect morfologic i funcional sistemul extrapiramidal se divizeaz n stria-
tum i pallidum. Sistemul pallidar, n aspect filogenetic este mai arhaic i include glo-
5. SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL
Examenul Neurologic 88
bii palizi lateral i medial, substana neagr, nucleul rou, nucleul subtalamic. n am-
bii globi palizi se conine o cantitate mare de fibre nervoase, neuroni de dimensiuni
mari sunt relativ puini. Sistemul striat este filogenetic mai tnr i include nucleul
caudat i putamenul cu un numr mare de neuroni de dimensiuni mari i mici i o
cantitate relativ mic de fibre nervoase. n procesul de evoluie s-a dezvoltat sistemul
piramidal, care i-a subordonat sistemul striopalidar. Activitatea motorie a nou-ns-
cutului comport trsturi palidare: micri excesive, abundente, risipitoare, micri
mimice cu zmbet etc. Odat cu maturizarea multe din micri devin obinuite, auto-
mate, energetic chibzuite omul devine grav i solid.
Importana funcional a sistemului extrapiramidal a fost descoperit graie
observaiilor clinice i clinico-anatomice, care au remarcat tulburri motorii ce nu pu-
teau fi explicate prin afectarea sistemului piramidal sau de coordonare a micrilor.
Au fost descrise multe sindroame de acest gen. n unele din ele predomin micrile
lente i srccioase, oligomimia i faciesul-masc, clipitul rar, nctueala general,
lipsa micrilor minilor n tactul micrii picioarelor n timpul mersului etc. Acest ta-
blou clinic a fost notat cu termenul de hipokinezie (din gr. hypo reducere, diminuare
i kinesis micare). n alte stri patologice se dezvolt un tablou clinic de tip opus:
micri forate automate. Ele au fost numite hiperkineze (din gr. hyper exagerare,
cretere i kinesis micare). Att n hipo- ct i n hiperkinezie are loc dereglarea to-
nusului muscular, care difer substanial de modificarea tonusului muscular care are
loc n suferina sistemului piramidal sau a neuronului motor periferic.
n aa mod, sistemul extrapiramidal fiind n aspect funcional strns legat de
sistemul piramidal i de coordonare a micrilor particip la formarea tonusului mus-
cular i a poziionrii corpului. Acest sistem pregtete muchii striai s fie capabili a
recepiona n orice clip impulsurile de activare sau de frnare. Dereglrile survenite
n una din verigile responsabile de activitatea sistemului extrapiramidal pot conduce
la o cretere specific a tonusului muscular rigiditate, precum i la apariia hipo- sau
hiperkineziei.

5.2. Examenul clinic al funciei sistemului extrapiramidal
n timpul examenului funciei motorii ntotdeauna este nevoie a diferenia com-
ponentul de activitate cortico-muscular de cel de activitate extrapiramidal. Funcia
sistemului extrapiramidal se apreciaz nu dup puterea contraciei musculare, ci
dup calitatea executrii ei. Se atrage atenie asupra poziiei pacientului, expresiei
vorbirii, mimicii i a micrilor voluntare, inclusiv i a mersului.
5.2.1. Examenul tonusului muscular se realizeaz prin repetarea de ctre exa-
minator a micrilor n articulaiile pacientului n direcie cranial-caudal, n mod si-
metric (pe stnga i pe dreapta), pacientul cooperativ fiind instructat s se relaxeze
maximal posibil: relaxai-v completamente, nu ajutai i nu v opunei micrii execu-
tate. n hipertonusul de origine extrapiramidal are loc creterea tonusului muscular
cunoscut sub termenul de rigiditate muscular. Rigiditatea muscular reprezint un
hipertonus muscular rezultat din contracia concomitent att a muchilor agoniti
(flexori) ct i a celor antagoniti (extensori). Rigiditatea muscular se poate mani-
89 Examenul Neurologic
festa prin hiperotnus plastic sau prin fenomenul de roat dinat. Hipertonusul plas-
tic (flexibilitas cerea hipertonus ceros) reprezint creterea uniform a rezistenei
musculare pe tot parcursul micrii pasive n articulaia examinat, independent de
viteza micrii, att la flexie ct i la extensie. Fenomenul de roat dinat const ntr-o
modificare ritmic a gradului de rigiditate i creare a impresiei de discontinuitate,
rezisten gradat a muchilor n timpul micrii pasive n articulaie (are loc o combi-
nare dintre rigiditate i tremor, cu toate c tremorul clinic nu se atest).
Examenul clinic al tonusului muscular de origine extrapiramidal se realizeaz i
prin utilizarea unor teste speciale:
Testul flectrii capului. Pacientul se afl n decubit dorsal. Examinatorul plasea-
z mna sa sub regiunea occipital a pacientului, flecteaz capul apoi rapid trece
mna sa pe gtul pacientului. La un pacient sntos se observ o extensie pasiv i
rapid n regiunea cervical a coloanei vertebrale. n cazul creterii extrapiramidale a
tonusului muscular capul pacientului pentru un timp oarecare rmne n poziia de
flexie apoi lent se ntoarce n poziia iniial. Acest test permite depistarea precoce
a manifestrilor de plasticitate rigid. n cazul unei rigiditi semnificativ crescute,
la fel ca i n sindromul meningean de redoare a cefei flectarea brbiei spre stern
este imposibil. Spre deosebire de sindromul de iritare meningian n hipertonusul
extrapiramidal lipsete componentul algic n timpul ncercrii de flectare a brbiei
spre piept.
Testul cderii extremitilor superioare. Pacientul se afl n picioare n poziie
vertical. Examinatorul ridic extremitile superioare relaxate ale pacientului n pri
mai sus de nivelul orizontal apoi pe-neateptate lsndu-le s cad, plaseaz minile
sale pe trunchiul corpului pacientului pentru a aprecia viteza i puterea loviturii de
cdere a extremitilor pacientului, asimetria fiind prezent n cazul diferenei de to-
nus dreapta stnga.
Testul de micare pendulant a extremitilor superioare. Un individ sn-
tos mic pendulant n timpul mersului extremitile superioare sincron micrii
extremitilor inferioare cu aceiai amplitudine din partea stng i din partea dreap-
t. n hipertonusul extrapiramidal are loc ncetinirea i rmnerea n urm a micrii
extremitii superioare afectate.
Testul de micare pendulant a extremitilor inferioare. Pacientul se aeaz
pe un scaun (mas) nalt cu picioarele liber atrnate n jos. Examinatorul dezdoaie
picioarele pacientului n articulaiile genunchiului i le las apoi liber s cad. La un
individ sntos n cazul relaxrii muchilor extremitilor inferioare se observ cteva
micri pendulate ale piciorului. n caz de hipertonus, ns, are loc reducerea timpului
de pendulare liber i a amplitudinii acesteia.
Testul Noica Ganev. n timpul examenului tonusului muscular n extremitile
superioare prin micri pasive n articulaiile cotului i carporadiale pacientul este
rugat s ridice activ extremitatea inferioar. Ridicarea extremitii inferioare n caz de
patologie va constata creterea hipertonusului plastic n extremitatea superioar. n
cazul sindromului de hipertonus plastic unilateral ndoirea membrelor inferioare va
provoca creterea tonusului muscular doar la o singur extremitate superioar.
Examenul Neurologic 90
Testul Forman. n caz de hipertonus extrapiramidal n poziia Romberg cu ochii
nchii are loc creterea tonusului n extremitile superioare, iar n decubit dorsal
diminuarea lui.
Testele de fixare a poziiei. n cazul rigiditii extrapiramidale pacientul pstrea-
z pentru un timp ndelungat orice poziie care i este modelat. Acest lucru poate fi
verificat cu ajutorul urmtoarelor teste:
testul de extensie n articulaia carpo-radial: examinatorul execut o exten-
sie complet n articulaia carpo-radial apoi las mna propriu-zis a pacientului n
aceast poziie; pacientul cu parkinsonism va pstra timp ndelungat aceast poziie,
apoi se va flecta lent mna n articulaia carpo-radial;
testul talonului piciorului al lui Westphall: o extensie rapid n articulaia talo-
crural executat de ctre examinator printr-o micare glisant a minii examinato-
rului pe plant se va solda prin nepenirea talonului n aa poziie pentru o durat de
timp oarecare n rezultatul ncordrii tonice a muchilor extensori ai talonului picio-
rului (n special a muchiului tibial), apoi piciorul va cdea lent;
testul de flexie n articulaia genunchiului: pacientul se afl n decubit ventral,
examinatorul ndoaie extremitile inferioare relaxate n articulaiile genunchilor ntr-
un unghi drept i le las n aceast poziie; are loc o contracie reflectorie a muchilor
flexori ai gambei, extremitile se flecteaz i mai mult n articulaia genunchiului i
se menin n asemenea poziie timp ndelungat.
Aprecierea scrisului pacientului. Pacientul cu parkinsonism scrie cu litere
mrunte (micrografie).
Sindroamele principale de suferin a sistemului extrapiramidal sunt sindromul
amiostatic (parkinsonismul) i hipekinezele.
5.2.2. Parkinsonismul. Acestui sindrom i sunt proprii vorbirea nceat
monoton (bradilalia) i o activitate motorie redus a pacientului (oligokinezia).
Faciesul reprezint o hipomimie, privirea este fixat, de parc pacientul ar privi ntr-un
punct, clipitul este rar, uneori chiar lipsete n decurs de cteva minute, gesticularea
este srccioas. Trunchiul corpului pacientului este flectat n direcie ventral
(poziia petiionarului), extremitile superioare sunt flectate n articulaiile coatelor
i lipite de trunchiul corpului. Se remarc tendina de nepenire a pacientului ntr-o
poziie oarecare, chiar i incomod. Pacientul poate sta culcat cu capul suspendat
de-asupra pernei semnul pernei din aer. Micrile active sunt executate foarte
ncet (bradikinezie). Este dificil demararea actului motoriu baterea pakinsonic a
pasului pe loc. Pacientul se deplaseaz cu pai mruni, n timpul mersului lipsesc
sinkineziile fiziologice obinuite ale extremitilor superioare (aheirokinezie). Dac
pacientul este mpins de ctre examinator uor ainte el nu rezist acestei modificri a
poziiei trunchiului corpului i se deplaseaz n direcia respectiv (propulsie), napoi
retropulsie, lateral lateropulsie. Uneori se observ propulsia n timpul mersului:
pacientul se deplaseaz din ce n ce mai repede, nu se poate opri i chiar cade. Acest
fenomen se explic prin faptul c deplasarea centrului de greutate a corpului nu
este nsoit la el de contracia reflectorie a muchilor spatelui pacientul fuge dup
propriul centru de greutate. Mai rar se pot observa kineziile paradoxale: pacienii care
91 Examenul Neurologic
n timpul zilei se afl aproape nemicai n cazul unor izbucniri afective i ncordare
psiho-emoional pot s alerge, s sar, s se ridice pe scri, s danseze etc.
O alt parte component a sindromului parkinson este rigiditatea muscular
descris mai sus n acest capitol. inem s menionm suplimentar c n sindromul
parkinson hipertonusul muscular predomin n muchii flexori (poziia de flexie).
Hipokinezia i rigiditatea se pot manifesta izolat, n multe cazuri, ns, lor li se
asociaz i o micare involuntar sub form de tremor a degetelor minii, mai rar
a extremitilor inferioare, brbiei, capului. Tremorul ritmic al degetelor minii a
cptat denumiri metaforice de rostogolire a pilulei, numratului monedelor.
Alte manifestri clinice ale parkinsonismului sunt dereglrile vegetative
(grsimea feei, descuamarea pielii, hipersalivaia etc) i tulburarea tonicitii psiho-
emoionale, care se manifest prin reducerea activitii motorii, aspontaneitate n
aciuni. Uneori se atest tendina pacientului ctre acostare scire: adreseaz unele
i aceleai ntrebri, repetat atrage atenia supra unor lucruri de importan minor
(akairie). Este ncetinit i viteza de raionament a pacientului bradipsihie.
Parkinsonismului i este proprie dispariia tuturor manifestrilor lui n timpul
adormirii (scade expresia hipertonusului muscular, se stopeaz tremorul).
5.2.3. Hiperkineziile extrapiramidale. Hiperkineziile reprezint micri
involuntare automate excesive forate, care tulbur realizarea actelor motorii
voluntare. Examenul clinic al hipekineziilor va preciza lateralitatea, ritmicitatea,
caracterul, forma, simetricitatea i localizarea manifestrilor motorii patologice. Se
disting urmtoarele tipuri principale de hiperkinezii: tremorul, mioclonia, hiperkinezia
coreic, atetoza, distonia de torsiune, hemibalismul i al. Hiperkineziile apar n rezultatul
lezrii diferitor pri componente ale sistemului extrapiramidal, dar predominant a
sistemului striat din cadrul ei.
Tremorul este cea mai frecvent hiperkinezie ntlnit n practica clinic. Are
caracteristice diverse de amplitudine, tempou i localizare. n neuroze, intoxicaii
endogene i exogene tremorul de obicei se observ n degetele minilor, este de
amplitudine mic i are un ritm variabil. Tremorul parkinsonian este ritmic (4-6
oscilaii/s), este localizat n degetele minilor, dar poate cuprinde i extremitile
inferioare, extremitatea cefalic, brbia, trunchiul corpului. Tremorul este mai
exprimat n repaus, diminueaz sau dispare n timpul realizrii micrilor active.
Acest lucru l difereniaz de tremorul intenionat cauzat de dereglarea activitii
cerebeloase. Tremorul de amplitudine mare este cauzat de suferina nucleului rou
(tremorul rubral). Tremorul de origine extrapiramidal se menine permanent i
dispare doar n timpul somnului.
Una din variantele tremorului este asterixisul (din gr. sterigma imposibilitatea
meninerii unei poziii fixate). n poziia cu extremitile superioare ntinse nainte
pacientul realizeaz o hiperpronaie a minilor propriu-zise; peste 20-30 s au loc
micrile propulsive ale degetelor n articulaiile falngo-metacarpiene n direcie
antero-posterioar cu un component rotator i cu o faz de flectare mai lent dect
de extensie. Asterixisul apare n rezultatul episoadelor de relaxare de scurt durat
(silenium electromiografic) a muchilor antigravitaionali, care particip la meninerea
Examenul Neurologic 92
unei poziii anumite. Din aceste considerente asterixisul poate fi atribuit la una din
variantele de mioclonie (mioclonus negativ), dar nu la tremor. Originea asterixisului
se trage din dereglarea simului de poziie i tulburarea informaiei aferente cauzate
de disfuncia structurilor din etajele superioare ale trunchiului cerebral i diencefal
care particip la integrarea micrilor i reglarea tonusului muscular. Asterixisul se
ntlnete de regul n afeciunile dismetabolice ale sistemului nervos (insuficien
renal, hiperdozare de medicaie antiparkinsonian, intoxicaie exogen), mai rar
n stenoza de arter carotid intern sau n hemoragii per diapedezum n trunchiul
cerebral i cerebel.
Miocloniile sunt micri rapide, neordonate, de durat scurt a muchilor sau
grupurilor de muchi. Se observ la inspecia vizual a extremitilor, trunchiului
corpului, feii. Amplitudinea mic a lor nu conduce la instalarea unui efect
locomotoriu de proporii. Miocloniile pot fi generalizate sau locale (de ex. a limbii i
a paltului moale nistagmusul velopalatinian). Miocloniile se menin n repaus i n
timpul micrilor voluntare, se ampific n timpul emoiilor. Se manifest n leziunile
nucleilor roii, substanei negre, corpului striat, precum i a nucleilor dinai i a
olivelor inferioare. Asemenea contracii a unei pri de muchi (dar nu a muchiului
n ntregime) sunt cunsocute sub denumirea de miokimie.
Hiperkinezia coreic se carcaterizeaz prin micri neordonate involuntare
cu efect locomotor sever exprimat, apare n diverse pri ale corpului att n stare
de repaus ct i n timpul micrilor voluntare. Micrile se succed n permanen
ntr-o ordine imprevizibil, amintind micri cu scop definit, n acelai timp exagerat.
n multe cazuri pacienii ncearc s mascheze micrile forate, finalizndu-le prin
scrpinatul urechii, corectarea coafurii, broboadei sau chipiului etc. Pacientul nchide
strns ochii, scoate limba, i linge buzele, face grimase etc. Sunt caracteristice
modificrile impulsive neateptate a poziiei extremitilor i a corpului n ntregime.
Aceste micri sunt asociate cu un dans (din gr. choreia dans). Pacientul nu este n
stare s menin minile ntinse nainte sau limba protrudat din cavitatea bucal.
Aceste manevre se utilizeaz pentru depistarea formelor clinice uor exprimate.
Hiperkinezia coreic se instaleaz n leziunile sitemului neostriat (n reumatism,
coree Huntington etc). n hiperkinezul coreic se observ frecvent diminuarea
tonusului muscular.
Atetoza (din gr. athetos instabil) este un hiperkinez pentru care sunt proprii
contracii tonice lente ale muchilor exteriorizate prin micri bizare vermiculare.
Se manifest n repaus i n timpul micrilor voluntare, se amplific sub aciunea
emoiilor. Aceste micri involuntare spasmatice, destul de puternice de cele mai dese
ori sunt localizate n poriunile distale ale extremitilor superioare. Ele se numesc i
spasm mobil (spasmus mobilis). Degetele ntinse n mod alternant se flecteaz sau
se hiperextind n articulaiile falango-metacarpiene. Mna propriu-zis n asemenea
situaii capt o form bizar. Atetoza poate fi bilateral. Atetoza se deosebete de
coree prin vitez mai mic de exprimare i rspndire limitat n grupele de muchi.
Uneori diferenierea acestor hiperkineze este dificil, folosindu-se termenul de
coreoatetoz.
93 Examenul Neurologic
Atetoza este cauzat de afectarea celulelor mari ale sistemului striat cu tulburarea
funciei de coordonare a globului palid, nucleilor subtalamic i rou.
Distonia de torsiune se manifest prin poziionri patologice ale corpului. n
timpul mersului trunchiul corpului i extremitile execut micri involuntare n vril
echivalente ale micrii lor n jurul unei axe lungi de unde i provine denumirea
acestei hiperkinezii. Distonia de torsiune se poate stopa prin aplicarea unor manevre
compensatorii (fixarea capului cu minile, flectare puternic a braului etc).
Manifestrile distonice-torsionale pot fi limitate la un singur compartiment al
sistemului muscular, de exemplu n special la muchii cervicali (torticolis spasmodic).
Patogenia distoniei de torsiune const n spasmul muchilor antagoniti, care se
opun realizrii micrii intenionate. Manifestrile distonice-torsionale se pot instala
n leziunile diferitor pri componente ale sistemului extrapiramidal (ganglionii
bazali, celulele trunchiului cerebral).
Contracia convulsiv a degetelor n timpul scrisului este diagnosticat cu
termenul de crampa scriitorului (grafospasm). Spasme profesionale similare au loc
la muzicani (vioriti, pianiti, chitariti) i oameni de alte specialiti.
O form deosebit de hiperkinezie extrapiramidal este hemibalismul (din gr.
hemi jumtate, ballismos salt, dans). Este o variant rar de micare involuntar, se
manifest doar de o parte a corpului, de cele mai multe ori este implicat extremitatea
superioar. Mai rar se implic ambele pri ale corpului parabalism. Hiperkinezia se
exteriorizeaz prin micri rapide, largi amintind aruncarea sau mpingerea mingii; n
acelai timp sunt posibile micri rotatorii ale trunchiului corpului. Acest tablou clinic
a fost descris n leziunile de focar a nucleului subtalamic (corpul subtalamic a lui Luis).
Ticurile reprezint micri involuntare rapide, scurte, de obicei stereotipice i
repetitive (de regul a muchiului orbicular al ochiului, sau de ridicare a colului gurii).
Spre deosebire de ticurile neurotice funcionale ticurile de genez extrapiramidal
sunt constante i stereotipice.
De rnd cu formele locale de ticuri se poate ntlni ticul generalizat cu implicarea
muchilor mimici, respiratori, ai extremitilor i trunchiului corpului. Un loc aparte
i revine ticului impulsiv generalizat sindromul Gilles de la Tourette, n cadrul cruia
se observ salturi impulsive, aezri, grimase, vocalizri cu cuvinte necenzurate
(coprolalie), ipete, grohit etc.
n afeciunile sistemului extrapiramidal pot aprea hiperkinezii locale i spasme
ale muchilor globilor oculari i ai muchilor mimici. La ele se refer convulsia tonic
a privirii: globii oculari involuntar sunt rotii n sus. Un asemenea acces survine la
pacient pe neateptate i dureaz n decurs de cteva minute i mai mult. Uneori
are loc spasmul tonic al orbicularului ochiului din ambele pri blefarospasmul. n
alte cazuri spasmul cuprinde muchii mimici supravegheai de nervul facial din una
sau ambele pri (hemi- sau paraspasmul facial): are loc ncreirea frunii, ridicarea
sprncenilor, strngerea pleoapelor, retracia n afar i n sus a colului gurii,
ncordarea platismei. n hemispasmul facial funcional nu se observ sinkineziile
mimice paradoxale superioare (la nchiderea strns a ochilor sprnceana nu se
ridic, fruntea nu se ncreete).
Examenul Neurologic 94
Uneori hiperkineziile extrapiramidale se ntrerup de accese convulsive
generalizate aa numita hiperkinezie-epilepsie. Astfel n epilepsia Kojevnikow
i n epilepsia mioclonic hiperkinezia mioclonic este permanent. Asocierea
hiperkineziei coreice cu accese convulsive generalizate are loc n epilepsia coreic a
lui Bechterew.
Identificarea hiperkineziilor descrise permite diagnosticarea afeciunilor
sistemului extrapiramidal. Cercetrile clinice-anatomice i experimentale au
demonstrat, c n una i aceiai localizare a focarului patologic pot s apar
hiperkinezii de diferite tipuri, de aici dificultatea stabilirii unui diagnostic clinic
topografic exact. Argumente similare sunt aduse i de rezultatele tratamentului
chirurgical al afeciunilor extrapiramidale. n operaiile sterotaxice sunt distruse
sisteme neuronale intacte (de obicei nucleul ventro-lateral al talamusului). Are loc
dezintegrarea legturilor circulare dintre prile diferite ale sistemului extrapiramidal
prin care se vehiculeaz impulsurile ce determin difertie tulburri motorii (spasmul
de torsiune, parkinsonismul). n rezultatul acestor intervenii de tip destructiv are
loc o mbuntire spectaculoas a strii clinice, dar dup 2-3 ani de la intervenie
tulburrile extrapiramidale capt o tendin de restaurare.
95 Examenul Neurologic
6.1. Date anatomice - fiziologice
Motorica fiinei umane se caracterizeaz printr-o exactitate uimitoare a micrilor
ce au un scop determinat, ceia ce este asigurat de o conlucrare armonioas a unor
grupuri numeroase de muchi, dirijate nu numai n mod voluntar, dar n mare msur
i automat. Conduce activitatea acestui sistem sofisticat multifuncional un aparat
multineuronal coordonator, care controleaz echilibrul corpului, stabilizeaz centrul
de greutate, regleaz tonusul muscular i activitatea concordat variat a muchilor.
Pentru realizarea funciei de coordonare a micrilor este nevoie de o aferentare
invers clar i continu, care informeaz despre interpoziionarea articulaiilor, starea
muchilor, povara purtat de ei, controlul traectoriei micrii. Centrul de coordinaie
a micrilor este cerebelul. n aspect funcional cerebelul este compus din corp, care
conine dou emisfere, vermis i trei perechi de pedunculi.
Toate impulsurile aferente direcionate spre cerebel converg n nucleul fastigiu.
Recepionnd informaia survenit din diverse structuri acest nucleu o trimite pentru
prelucrare neuronilor n form de par celulelor Purkinje din cortexul cebelos n
conformitate cu somatotopia existent (pe poriunile anterioare ale emisferelor
cerebeloase se proiecteaz extremitile superioare, pe poriunile posterioare
extremitile inferioare; pe partea anterioar a cortexului vermisului capul i
gtul, iar pe partea posterioar a lui trunchiul corpului). Segmentele proximale
ale extremitilor se proiecteaz medial, iar cele distale lateral; emisferele sunt
responsabile de coordinaia micrilor extremitilor, iar vermisul a trunchiului
corpului.
Neuronii sub form de par trimit informaia procesat ctre neuronii nucleului
dinat, care o repartizeaz i o difuzeaz n sistemele eferente corespunztoare.
Cerebelul este conectat cu trunchiul cerebral prin intermediul a trei perechi
de pedunculi: superiori (pedunculi cerebellares superiores), care realizeaz legtura
cu mezencefalul la nivelul eminenei quadrigemene; medii (pedunculi cerebellares
medii) cu puntea; i inferiori (pedunculi cerebellares inferiores) cu bulbul rahidian.
Pedunculii cerebeloi constau din fibre nervoase care conduc impulsurile nervoase
spre cerebel sau de la el.
Cerebelului i revine funcia de concordare a componentelor rapide (fazice)
i lente (tonice) n realizarea actului motor voluntar. Acest lucru este posibil graie
legturilor bilaterale existente ale cerebelului cu muchii i cortexul cerebral.
Cerebelul colecteaz impulsuri aferente de la toi receptorii excitai n timpul micrii
(proprioreceptori, vestibulari, vizuali, auditiv etc). Recepionnd informaia despre
starea sistemului motor cerebelul exercit influen asupra nucleului rou i formaiei
reticulate din trunchiul crebral, care trimit impulsuri ctre neuronii ai mduvei spi-
nrii, responsabili de reglarea tonusului muscular.
6. CEREBELUL
Examenul Neurologic 96
n afar de aceasta o parte din impulsurile aferente prin cerebel sunt direcionate
n scoara motorie a emisferelor cerebrale (circumvoluia precentral i circumvoluiile
frontale). n aceast ordine de idei calea musculo-cerebeloas-cortical poate fi atribuit
de rnd cu conductorii simului mioartrocinetic ctre analizatorul motor (cinestetic).
Funcia cerebeloas principal este realizat la nivel subcontient. Impulsurile
eferente emergente din nucleii cerebelului regleaz reflexele de extensie. n timpul
contraciei musculare are loc iritarea proprioreceptorului (fusului muscular), att din
muchii agoniti, ct i din cei antagoniti. n mod normal, ns transformarea micrii
ntr-un reflex complex nu are loc pe motiv de influen inhibitorie a impulsurilor ce-
rebeloase. Din acest motiv n afeciunile cerebeloase are loc dezinhibarea reflexelor
segementare proprioreceptive, care se manifest prin miri ale extremitilor de ti-
pul ataxiei.
Cerebelul are numeroase conexiuni aferente i eferente.
Calea spino-cerebeloas posterioar (tractus spinocerebellaris dorsalis) sau ca-
lea Flecshig. Corpul primului neuron se afl n ganglionul spinal, dendriii lui sunt
conectai cu proprioreceptorii aflai n muchi, tendoane, ligamente i periost; axonii
lui n componena rdcinei medulare posterioare trec spre celulele din coloanele
Clark din baza cornului posterior. Fibrele acestor deutoneuroni se ndreapt spre
straturile externe ale poriunii posterioare a cordoanelor medulare omolaterale,
ascensioneaz prin toat mduva spinrii i la nivelul bulbului rahidian prin inter-
mediul peduncului cerebelos inferior intr n componena vermisului cerebelos. n
cortexul vermisului cerebelos se afl corpului neuronul teriar, care contacteaz cu
neuronii Purkinje din scoara cerebelului. Axonii acestora emerg spre nucleul dentat.
Fibrele acestui neuron (de ordinul 5) intr n componena pedunculului cerebelos su-
perior. Pedunculii cerebeloi superiori sufer o ncruciare (ncruciarea Werneking)
i se termin n celulele nucleului rou din partea opus. Axonii celulelor nucleului
rou (nucl. ruber) se ndreapt imediat n partea opus a mezencefalului i realizea-
z o ncruciare ventral n tectumul mezencefalului (ncruciarea Forel), care trece
n componena cordonului medular lateral (naintea tractului piramidal) i ajung la
celulele coarnelor anterioare (motoneuronii i ). Totalitatea axonilor celulelor nu-
cleului rou poart denumirea de tractus rubrospinalis (fascicolul Monak). La om acest
fascicol este slab dezvoltat. Aciunile descendente principale ale cerebelului se trans-
mit prin intermediul fascicolului reticulo-spinal.
Calea spino-cerebeloas anterioar a lui Gowers (tractus spinocerebellaris an-
terior). Corpul primului neuron se afl n ganglionul spinal, corpul neuronului doi n
coarnele medulare posterioare, axonii cruia sufer o ncruciare n comisura anteri-
oar i ascensioneaz n direcie cranian prin intermediul cordoanelor medulare la-
terale n poriunea anterioar a lor, trec prin bulbul rahidian, punte, la nivelul vlului
cerebral superior trec n partea opus i n componena peduncului cerebelos superi-
or ajung la nucleii cerebelului. Impulsurile eferente respect aceiai cale descris mai
sus pentru calea spino-cerebeloas posterioar.
Cerebelul colecteaz impulsuri aferente nu numai prin intermediul cilor Flecshig i
Gowers, dar i prin axonii din componena fasiculilor Goll i Burdach din cordoanele
97 Examenul Neurologic
medulare posterioare, o parte din care nu se ndreapt spre tuberculul optic, ci prin
pedunculului cerebelos inferior ajung la vermisul cerebelului.
n afar de aceasta spre cerebel n componena pedunculului lui inferior merg i
axoni din componena nucleilor vestibulari, n special de la nuceul vestibular lateral
(nucelul Deiters) care se termin n componena nucleului fastigiu. Fibrele celulelor
acestui nucleu prin intermediul pedunculului cerebelos superior i posibil celui infe-
rior se conecteaz cu formaia reticulat din trunchiul cerebral i nucleul vestibular
lateral, de la care iau natere cile descendente: calea vestibulo-spinal i calea reticu-
lo-spinal a cror destinaie sunt celulele din coarnele medulare anterioare.
Cerbelul prin intermediul nucleului vestibular lateral conecteaz i cu nucleii
nervilor oculomotori (n componena fascicolului medial posterior).
Funcia cerebelului este corijat din mai multe regiuni cerebrale. Asupra acestui
fapt indic conexiunile multiple dintre cerebel i aproape toi lobii cerebrali. Cei mai
masivi sunt doi fasciculi: calea fronto-ponto-cerebeloas i calea occipito-temporo-
ponto-cerebeloas.
Calea fronto-ponto-cerebeloas (tractus fronto-ponto-cerebellaris) reprezint
totalitatea axonilor neuronilor originari predominant din circumvoluiile frontale
superioar i medie. n profunzimea lobului frontal aceti axoni formeaz un fasci-
col compact care trece prin braul anterior al capsulei interne, apoi trece prin baza
peduncului cerebelos i se termin conectndu-se sinaptic cu celulele punii din
partea omolateral. Axonii acestor neuroni trec pe partea controlateral a punii
i n componena pedunculului cerebelos mediu contacteaz cu clelulele scoarei
cerebeloase. Terminaiunile acestor neuroni ai scoarei cerebelului contacteaz cu
nucleul dentat. Fibrele celulelor nucleului dentat n componena pedunculului cere-
belos superior ajung la nucleul rou din partea opus, pentru ca prin intermediul cii
reticulo-spinale descendente s regleze poziionarea vertical a corpului, n special
poziia vertical static i mersul.
Calea occipito-temporo-ponto-cerebeloas (tractus occipito-temporo-ponto-
cerebellaris) ncepe de la neuronii corpii crora sunt situai n scoara lobului occipital
i temporal (parial - i parietal); axonii lor se adun ntr-un fascicol n substana alb
subcortical, apoi n componena poriunii posterioare a braului anterior al capsulei
interne merg spre baza mezencefalului pn la nucleii pontini din aceiai parte. Axo-
nii neuronilor din nucleii potini trec pe partea opus i prin intermediul peduncului
cerebelos mediu ajung la scoara cerebelului. Terminaiunile acestori neuroni se n-
dreapt spre nucleul dentat, care este n legtur cu trunchiul cerebral. Prin inter-
mediul acestor ci este asigurat coordonarea activitii cerebelului cu analizatorul
vizual i auditiv.
Specificil ncrucirilor existente ale cilor cerebeloase ascendente i descen-
dente explic faptul de ce n caz de leziune a cerebelului sau a mduvei spinrii ma-
nifestrile clinice sunt de aceiai parte cu focarul de leziune. Emisferele cerebrale
conecteaz cu emisferele cerebeloase din partea opus, din aceast cauz leziunile
cerebrale sau a nucleului rou dereglrile cerebeloase se manifest din partea opus
focarului de leziune.
Examenul Neurologic 98
Multe din semnele clinice de dereglare a funciei cerebeloase sunt cauzate de
de dereglarea inervrii reciproce a muchilor antagoniti. Explicaia acestui feno-
men const n urmtoarele: n timpul realizrii oricrei micri neuronii motori ai
muchilor agoniti i antagoniti (de ex. ai flexorilor i extensorilor) se afl n stare de
excitaie alternant. Dac neuronii muchilor flexori se excit, cei ai extensorilor se
inhib. Mecanismul acestei inhibiii reciproce se datoreaz aciunii axonilor celulelor
senzoriale corpul crora se afl n ganglionul spinal. O parte din axoni acioneaz
excictator asupra neuronilor muchilor flexori, iar un alt fascicul contacteaz cu ne-
uronii intermediari care la rndul su inhib motoneuronii extensorilor. n aa mod
acest mecanism de inervaie reciproc are loc la nivel de segment medular, n acelai
timp n realizarea acestei funcii integrative sofisticate iau parte i impulsurile parve-
nite din cerebel.
n cazul tulburrii concordanei de activitate a grupelor de muchi agoniti (re-
alizeaz nemijlocit micarea), antagonii (se opun aciunii agonitilor) i sinergiti
(ajut pe rnd i unii i alii) micarea i pierde organizarea, exactitatea, armonia,
proporionalitatea i frecvent nu-i atinge scopul. Fora muscular la un asemenea
pacient este prezervat, el nu prezint pareze, prin urmare funcia tractului cortico-
muscular este pstrat. Un asemenea patern de micare dezordonat se numete
ataxie (din gr. taxis ordine, a negaie) sau incoordinaie.
Ataxia se poate instala n baza a dou mecanisme patogenetice distincte:
- tulburarea inervrii reciproce;
- ntreruperea semnalizrii proprioreceptive pe una din cile senzitive ascen-
dente. nceteaz aferentarea informaiei referitoare la gradul de ncordare
muscular n fiecare moment concret, despre rezultatele efectelor de adap-
tare a sistemelor funcionale. Se tulbur acea parte component a funciei
motorii, care n fiziologie a cptat denumirea de aferentare invers, iar n
cibernetic legtur invers.
n corespundere cu aceste mecanisme exist cteva tipuri de ataxii.
6.2. Examenul funciei cerebeloase.
Proba indice-nas. Se examineaz n poziie eznd a pacientului, iniial cu
ochii deschii, apoi cu ochii nchii. Examinatorul demonstreaz pacientului cum se
ndeplinete testul: membrul superior drept cu indicele desdoit se poziioneaz la
maximum lateral, apoi cu pernua indicelui se atinge vrful propriului nas. n acelai
fel testul se realizeaz i cu membrul superior stng. n mod normal micarea indice-
lui spre nas este rapid, lin i exact. n condiii patologice pacientul din cauza im-
preciziei micrii nu ajunge la nas (hipometrie) sau trece peste el (hipermetrie ), ceia ce
se reunete sub genericul comun de dismetrie. Se numete tremurtur intenionat
fenomenul cnd la ndeplinirea testului indicele apropiindu-se de nas ncepe s tre-
mure cu amplitudine din ce n ce mai mare. Variante ale acestei probe pot fi conside-
rate probele indice nas ciocna (pacientul cu ochii deschii efectueaz micarea
de atingere a indicelui de vrful nasului su, apoi de vrful ciocnaului inut vertical
de ctre examinator; n acest timp examinatorul poate deplasa ciocnaul n spaiu
99 Examenul Neurologic
n diferite direcii, dar la o distan la care pacientul ar putea s ajung) i proba indi-
ce-indice (pacientul iniial cu ochii deschii, apoi cu ochii nchii din extrem lateral
deplaseaz vrfurile indicilor sale unul spre altul, n final n condiii normale atingn-
du-le exact, uor i lin).
Proba de diadocokinezie. Pacientul cu ochii nchii cu minile ntinse aninte,
degetele lipite unul de altul va executa concomitent i simetric cu vitez maxim po-
sibil micri alternante de pronaie supinaie (pe fa pe dos). Mna din partea
emisferei cerebeloase suferinde va executa micri n discordan i rmne n urm
disdiadocokinezie.
Teste opionale de diadocokinezie:
- pacientul eznd execut lovituri alternante cu palma dosul palmei pe
suprafaa propriilor coapse;
- cu indicele atinge pernuele degetelor minii opuse n vitez maxim, ncepnd
cu degetul mic;
- vrful limbii protrudate din cavitatea bucal se deplaseaz ct mai repede n
stnga n dreapta.
- ciocnitul rapid i ritmic cu degetele minii pe suprafaa mesei sau cu degetele
piciorului pe podea (pe rnd cu fiecare membru; n cazul piciorului afectat
clciul nu se dezlipete de podea).
Proba Stewart Holmes. Pacientul este instruit s strng strns pumnii i s-i
lipeasc de piept, opunnd rezisten maxim examinatorului care ncearc cu mna
sa s desdoaie braul pacientului, apoi brusc i retrage mna. n cazul cnd acest
semn este pozitiv pacientul i lovete pieptul cu pumnul din cauz c este dereglat
armonia de activitate dintre flexorii i extensorii antebraului (asinergie), astfel nct
antagonitii flexorilor nu reuesc s se includ la timp.
Proba cu fixarea vrfurilor degetelor minilor ntinse la un nivel orizontal de-
terminat. Pacientul este instruit s ntind minile nainte i s le fixeze la un nivel
orizontal vis-a-vis de degetele examinatorului. Apoi pacientul las minile n jos i cu
ochii nchii ncearc s le aduc n poziia iniial. Mna din partea afectat execut
o deplasare n surplus (dismetrie).
Proba clci-genunchi. n decubit dorsal cu ochii nchii pacientul ridic verti-
cal piciorul n articulaia coxo-femural, apoi cu clciul atinge genunchiul opus i l
rie pe creasta osului tibial pn la articulaia talo-crural. Manifestrile patologice
sunt aceleai ca i n proba indice-nas: dismetrie (hipo- sau hipermetrie), tremurtur
intenionat (la micarea clciului spre genunchi i la ritul lui pe creasta tibiei).
Proba Babinski. Pacientului n decubit dorsal cu braele ncruciate i lipite de
trunchiul corpului i se propune s se aeze. n asinergia cerebeloas pacientul n loc
s ridice trunchiul corpului ridic picioarele de pe suport. Acest fenomen este ex-
plicat prin asinergia muchilor trunchiului corpului: la intenia de a se aeza nu are
loc contracia concomitent i a muchilor feselor, care n mod normal contribuie la
meninerea membrelor inferioare lipite de pat.
Poziia Romberg. Pacientul st cu vrfurile i clciele picioarelor lipite, mem-
brele superioare ntinse n jos i strnse de coapse. Pentru prima dat autorul a de-
Examenul Neurologic 100
scris proba n examenul pacienilor cu tabes dorsalis (sifilis teriar) n cadrul creia
treponema palid afecteaz selectiv cordoanele medulare posterioare prin care se
vehiculeaz simul mioartrocinetic. Instabilitatea pacientului n poziia Romberg se
numete astazie. Se disting dou variante de astazie:
astazie senzitiv: se instaleaz la suferina receptorilor i/sau cilor de condu-
cere a sensibilitii profunde (nervilor periferici, rdcinilor medulare posterioare,
fasciculelor Goll i Burdach, ansei mediale). Ori de cte ori pacientul nchide ochii
n poziia Romberg el deviaz/cade n direcie diferit de cea precedent (poziie
Romberg pozitiv nesistematizat). Mersul pacientului cu ataxie senzitiv este talonat
(mers de coco) i controlat cu ochii (motiv din care pacienii nu prefer s mearg pe
ntuneric). Pacientul cu ataxie senzitiv prezint tulburri ale sensibilitii profunde
(cel puin la membrele inferioare), manifest adiadocokinezie i dismetrie, i este di-
ficil realizarea celor mai simple aciuni (nu-i poate ncheia nasturii, vars apa din
pahar, etc);
astazie cerebeloas: pacientul manifest instabilitate n poziia Romberg deja
cu ochii deschii; ori de cte ori nchide ochii deviaz/cade n aceiai parte - spre emi-
sfera cerebeloas bolnav (poziie Romberg pozitiv sistematizat).
Poziia Romberg are mai multe varainte, reunite mpreun sub genericul de poziie
Romberg sensibilizat: minile ntinse nainte i brbia ridicat ma sus de nivel orizontal,
picioarele ntr-o linie dreapt cu cciul lipit de vrful celuilalt (dreptul naintea stngului
apoi stngul naintea dreptului), poziie vertical ntr-un picior etc.
Proba la mers. Examenul pacientului cu mers cerebelos va scoate n eviden
mersul cu baza lrgit; paii sunt de mrime inegal, pacientul deviaz spre emisfe-
ra cerebeloas afectat. Mersul cerebelos deseori este descris cu calificativele mers
ebrios (mersul omului biat), instabilitate la mers, mers atactic etc. Deosebit de di-
ficil este pentru pacient meninerea echilibrului la schimbarea direciei mersului.
Proba mersului poate fi sensibilizat: pacientul este rugat s mearg cu picioarele
strict pe o linie. Este nevoie a meniona c pacientul cu dereglarea echilibrului dina-
mic uneori ncearc s-i masceze defectul.
Afectarea sitemelor funcionale ale cereblului se poate solda i cu distonie mus-
cular, de cele mai dese ori cu hipotonie muscular. Muchii devin vetezi, flecii,
e posibil hipermobilitatea n articulaii. Hipotonia la rndul su provoac abolirea
reflexelor osteo-tendinoase.
Vorbirea sacadat la fel este o manifestare de asinergie a muchilor respon-
sabili de realizarea funciei vorbirii. Este tulburat modularea vocii, vorbirea devine
rar, pacientul ntinde silabele, sunetele se pronun cu divers putere i vitez. Vor-
birea devine impulsiv.
Modificarea scrisului. Scrisul cerebelos este iregulat, literele sunt exagerate n
dimensiuni (megalografie). Pacientul este incapabil s deseneze un cerc sau o alt
figur regulat.
Nistagmusul reprezint o micare ritmic a globilor oculari la abducia maxi-
m a lor pe orizontal sau vertical (poate fi definit ca o tremurtur intenionat
a muchilor responsabili de micarea globilor oculari). n suferina sistemelor cere-
101 Examenul Neurologic
beloase btaia nistagmusului coincide cu direcia de micare a globului ocular la
privire pe orizontal nistagmusul este orizontal, la privire n sus sau n jos verti-
cal. Excepie face nistagmusul congenital, care se manifest nu numai la abducia
micarea globilor oculari, dar i la fixarea privirii. Acest nistagmus se numete spon-
tan. Nistagmusul spontan i pstreaz componentul rotatoriu la schimbarea micrii
globilor oculari de pe direcie vertical pe direcie orizontal i invers, pe cnd nistag-
musul dobndit este vertical la privire pe vertical i orizontal la privire pe orizontal.
Afeciunile cerebelului se pot manifesta clinic i prin dismetrie sacadic a
micrii globilor oculari (testul de urmrire lin voluntar cu ochii a unui obiect este
brusc ntrerupt de o serie de micri impulsive sacadice ale globilor oculari) i prin
nistagmus indus de fixarea privirii.
Afectarea emisferelor cerebeloase de cele mai dese ori se manifest prin ataxia
membrelor, n timp ce afectarea vermisului prin dereglarea de mers i de coordinaie
a activitii muchilor trunchiului corpului. Coordinaia micrilor se deregleaz la
afectarea lobilor cerebrali frontal i temporal, precum i a conductorilor de conexiu-
ne a lor cu cerebelul. n asemenea situaii se tulbur echilibrul static i echilibrul dina-
mic, trunchiul corpului deviaz napoi i lateral, n direcie opus localizrii focarului
de alteraie. Pacientul d gre la ndeplinirea probelor indice-nas i clci-genunchi
(hemiataxie), se observ i alte semne de suferin a lobilor cerebrali respectivi.
Ataxia se poate instala i la tulburarea funciei analizatorului vestibular, n spe-
cial a receptorilor lui din labirint. Acest tip de ataxie se numete ataxie labirintic sau
vestibular. n cadrul ei se deregleaz echilibrul dinamic, n timpul mersului pacientul
deviaz spre labirintul bolnav. Este caracteristic vertijul vestibular de sistem, greurile,
precum i nistagmusul orizontal-rotator. Din aceiai parte cu labirintul afectat se poa-
te instala i reducerea acuitii auditive.
n aa mod, dereglarea coordinaiei micrilor voluntare se poate ntmpla att
n suferina cerebelului, ct i a cilor de conexiune a lui prin care vin impulsurile
aferente de la muchi, canalele semicirculare din urechea intern i cortexul cerebral
i pleac impulsurile de la cerebel spre neuronii motori din trunchiul cerebral i din
mduva spinrii. Bolnavii cu suferin de sisteme cerebeloase n stare de repaus nu
prezint careva semne clinice. Diverse tipuri de incoordinaie se fac vizibile la ei doar
la ncordarea muchilor.
Cele mai frecvente maladii cu implicare a cerebelului sunt: scleroza multipl,
tumorile cu sediul n fosa cranian posterioar, hemoragiile sau ischemiile cerebeloase,
degenerscena cerebeloas ereditar sau dobndit (de ex. n alcoolism sau n calitate de
sindrom paraneoplazic).


Examenul Neurologic 102
7.1. Bazele anatomice i fiziologice
Sistemul nervos vegetativ numit i autonom regleaz funcia organelor interne,
glandelor de secreie intern i extern, vaselor sanguine i limfatice, muchilor ne-
tezi i ntr-o msur oarecare i a celor striai, precum i a organelor de sim. Aceast
parte component a sistemului nervos asigur homeostazia, realiznd interaciunea
organelor interne cu alte sisteme i esuturi ale organismului.
La fel ca i sistemul nervos somatic, sistemul nervos autonom este compus din
neuroni. Una din particularitile de construcie a lui este faptul c veriga eferent
const dintr-un lan din doi neuroni comparativ cu sistemul somatic unde veriga efe-
rent este mononeuronal.
Sistemul nervos vegetativ (autonom) n aspect morfo-funcional poate fi divizat
n dou niveluiri: segmentar i suprasegmentar.
7.1.1. Nivelul suprasegmentar al sistemului nervos vegetativ
Nivelul suprasegmentar al sistemului nervos vegetativ este reprezentat de
scoara cerebral (arhaic i nou), hipotalamus, formaia reticulat a trunchiului ce-
rebral. Particularitatea distinctiv a nivelului suprasegmentar este structura lui difuz
i gradul redus de difereniere a reaciilor (simpatice sau parasimpatice) n caz de
afectare.
n neocortex neuronii vegetativi sunt concentrai n special n lobii frontali (re-
gleaz reaciile vasomotorii i pilomotorii), lobii parietali (aciune vegetativ-trofic
asupra extremitilor i organelor interne). n cortexul arhaic, sistemul limbic (n spe-
cial n circumvoluia cingulat i hipocamp) asigurarea vegetativ se realizeaz prin
modificarea mediului intern al organismului, emoii, instincte i memorie.
Hipotalamusul se mparte n dou compartimente: specific i nespecific. Com-
partimentul specific este reprezentat de celulele neurocrine, care produc statine i
liberine pentru adenohipofiz i nemijlocit hormoni cu tropicitate ctre glandele
secreiei interne. Afectarea formaiunilor specifice ale hipotalamusului cauzeaz tul-
burri neuroendocrine specifice.
Compartimentul nespecific reprezint continuarea formaiei reticulate a trunchiului
cerebral, iar la afectarea lui se instaleaz dereglri psiho-emoionale de divers tip.
Formaia reticulat a trunchiului cerebral servete drept mecanism de comutare
de pe fluxul ascendent sensoriu (att animalic ct i vegetativ) pe aparatul vegetativ
segmentar al trunchiului cerebral i mduvei spinrii, la fel realizeaz transducia pe
acest aparat segmentar a semnalelor de pe structurile vegetative aflate mai sus (n
special de la hipotalamus).
Funca sistemului nervos vegetativ const n:
- susinerea parametrilor de funcionare a diferitor sisteme n limitele homeo-
staziei;
7. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV
103 Examenul Neurologic
- asigurarea energetic optimal a activitii mintale i fizice, adaptarea la
condiiile mediului extern.
7.1.2. Nivelul segmentar al sistemului nervos vegetativ
Compartimentul simpatic. Neuronii simpatici sunt dispui n coarnele medu-
lare laterale de la nivelul C
8
pn la nivelul L
2
. Inervaia simpatic a capului i gtului
se realizeaz de ctre segmentele C
8
Th
3
, a membrelor superioare - Th
4
Th
7
, a trun-
chiului corpului - Th
8
Th
9
, a membrelor inferioare - Th
10
L
2
. Axonii acestor neuroni
prsesc mduva spinrii prin coarnele medulare anterioare (motorii). Ele reprezint
fibre mielinice de tip B, care conduc impulsul nervos cu vitez nalt. Se disting trei
grupuri de fibre vegetative simpatice:
Tipul unu. Fibrele acestui grup, cele mai numeroase, ieind din canalul spinal se
ntrerup n ganglionul respectiv al trunchiului simpatic, care se ntinde pe ambele
pri ale coloanei vertebrale i const dintr-o coloan vertical de 20-22 ganglioni
unii ntre ei (de la vertebrele cervicale superioare pn la coccis). Fibrele postgang-
lionare (axonii neuronilor dispui n ganglionul respectiv) sunt slab mielinizate (ra-
murile comunicante sure), conduc impulsul nervos cu o vitez mic, iese din trun-
chiul simpatic i ajung la esutul sau organul inervat. n aa mod fibrele vegetative
din acest grup sunt compuse din poriunea preganglionr scurt (conduc impulsul
cu vitez mare) i poriunea postganglionar lung (conduc impulsurile nervoase cu
vitez mic).
Tipul doi. Fibrele acestui grup nu se ntrerup n ganglionii trunchiului simpatic,
emerg din mduva spinrii i se ndreapt ctre ganglionii simpatici prevertebrali din
componena plexurilor nervoase din jurul tuturor organelor interne. Aici ele se ntre-
rup. Fibrele postganglionare se ndreapt de aici spre esuturile i organele inervate.
Tipul trei. Fibrele vegetative ale acestui grup, cele mai puine la numr, nu se
ntrerup nici n ganglionii simpatici, nici n ganglionii din componena plexurilor pe-
riviscerale i ptrund n pereii organelor ntrerupndu-se n aa-numiii ganglioni
intramurali aflai aici n numr mare. Fibrele postganglionare de aici se termin nu
departe n esutul pe care l inerveaz n final.
Influena mobilizatorie simpatic asupra ntregului organism este realizat
prin intermediul primului tip de fibre n conlucrare cu ganglionii trunchiului simpatic.
Semnalul venit din cornul lateral al segmentului medular respectiv se comuteaz pe
fibrele numeroase postganglionare. Acest fenomen permite realizarea unei influene
generale asupra tuturor organelor interne, asigurnd activitatea lor comun.
Prin fibrele simpatice care sufer o ntrerupere n ganglionii plexurilor vegetative
periviscerale are loc stimularea simpatic a unor organe aparte, iar prin fibrele simpa-
tice care se ntrerup n ganglionii intramurali influena simpatic se nfptuiete doar
local n limitele unei pri ale esutului sau organului respectiv (de ex. asupra unei
pri a intestinului).
Sistemul nervos simpatic, spre deosebire de cel parasimpatic realizeaz i
activiti aferente. Semnalele aferente de la organele interne, glande, vase sunt ve-
hiculate de fibrele simpatice aferente mpreun cu fibrele sensibilitii comune spre
mduva spinrii, apoi ascensioneaz prin tractul spino-talamic, destinaia lor final
Examenul Neurologic 104
fiind formaiunea reticulat i hipotalamusul. n mod normal aceast informaie nu
este contientizat, n condiii patologice durerile respective se manifest prin sim-
patalgii.
Mediatroii sistemului nervos simpatic sunt adrenalina i noradrenalina. Adrena-
lina are o aciune identic att asupra receptorilor ct i , noradrenalina acioneaz
predominant asupra receptorilor . Predecesori ai adrenalinei i noradrenalinei n
procesul de transformaie biochimic a aminoacidului esenial fenilalanina sunt tiro-
zina, DOPA i dopamina.
Compartimentul parasimpatic. Se disting trei pri de baz n cadrul sistemu-
lui nervos parasimpatic: mezencefalic, bulbar (n cadrul trunchiului cerebral) i coc-
cigian (n cadrul mduvei spinrii).
Poriunea mezencefalic. Este compus din nucleul adiional al nervului oculo-
motor comun i nucelul posterior central al nervului III localizai n tuberculii superi-
ori ai acoperiului creierului mijlociu i care inerveaz sfincterul pupilei i muchiul
ciliar. Fibrele preganglionare ale neuronilor parasimpatici coninui n aceste nuclee
merg n componena nervului oculomotor comun prin baza encefalului, parcurg si-
nusul cavernos i prin fisura orbitar superior ptrund n orbit, ndreaptndu-se n
profunzimea esutului adipos din vecintatea globului ocular unde ajung la gangli-
onul ciliar dispus ntre muchiul rect extern i nervul optic. Aici fibrele se ntrerup.
Fibrele postganglionare numite nervi ciliari scuri trec spre peretele posterior al glo-
bului ocular, se situeaz alturi de fibrele simpatice (nervii ciliari lungi care vin de la
plexul simpatic al arterei carotide interne n componena nervului nazociliar). Nervii
ciliari lungi (simpatici) i ciliari scuri (parasimpatici) inerveaz sfincterul i dilatatorul
pupilei, precum i muchiul ciliar.
Poriunea bulbar. Este compus din nucleii parasimpatici localizai n punte i
bulbul rahidian, regleaz secreia lacrimilor i a salivei (glanda lacrimal, submandi-
bular, sublingval i parotid). n cadrul nucleului salivator superior din componena
nucleilor intrai n sistemul nervului facial se conin neuroni parasimpatici responsa-
bili de secreia lacrimilor i a salivei. Fibrele preganglionare ale lor n componena
nervului intermediar mpreun cu fibrele motorii ale nervului facial intr n canalul
nervului facial, unde nainte de ganglionul geniculat se desprind fibrele parasimpa-
tice cunoscute sub denumirea de nervul mare pietros superfial care se unesc cu ner-
vul pietros profund (fibre simpatice din plexul carotidei interne) i formeaz nervul
canalului pterigoideu.
Nervul canalului pterigoideu intr n ganglionul pterigoideu dispus n esutul adi-
pos din fosa pterigoidee. Fibrele preganglionare parasimpatice se ntrerup n neuronii
ganglionului pterigoideu, n timp ce fibrele parasimpatice l strpung fr a se ntre-
rupe. Dup aceasta fibrele postganglionare se asociaz nervului zigomatic, de la care
prin ramura comunicant a lui se ndreapt spre glanda lacrimal. Fibrele parasimpa-
tice stimuleaz secreia lacrimilor, iar cele simpatice o frneaz.
Fibrele responsabile de secreia salivei dup desprinderea marelui pietros su-
perficial continu s mearg mpreun cu fibrele motorii ale nervului facial i numai
dup desprinderea nervului muchiului scriei se desprind i intr n componena
105 Examenul Neurologic
coardei timpanului. Coarda timpanului la rndul su intr n componena nervului
lingual mpreun cu care ajunge la ganglionii submandibular i sublingual situai ne-
mijlocit de-asupra glandelor salivare cu aceiai denumire. Fibrele scurte postganglio-
nare intr n componena lor avnd misunea de stimulare a secreiei salivei. Inervaia
simpatic a glandelor salivare submandibular i sublingual se realizeaz din cen-
trul ciliospinal (fibrele preganglionare) i ganglionul simpatic cervical superior (fibre-
le postganglionare), care mpletindu-se n jurul vaselor intr n esutul glandular i
frneaz secreia salivei.
Glanda parotid este inervat din nucleul salivator inferior care face parte din
sistemul nervul glosofaringian. De la neuronii parasimpatici care formeaz acest nu-
cleu fibrele preganglionare merg mpreun cu celelalte fibre ale nervului glosofa-
ringian, apoi sub denumirea de nervul timpanului se desprinde de la el i formeaz
n cavitatea timpanic plexul timpanic. Fibrele parasimpatice care emerg din plexul
timpanic sub denumirea de pietrosul mic trec n vecintatea pietrosului mare i se
tremin n ganglionul otic, dispus pe suprafaa intern a nervului mandibular n locul
ieirii lui din gaura oval.
Fibrele postganglionare parasimpatice emerg din ganglionul otic i alturndu-
se nervului auriculo-temporal (o ramur a nervului mandibular) se termin n glanda
parotid, stimulndu-i secreia.
Fibrele preganglionare simpatice responsabile de frnarea secreiei glandei pa-
rotide emerg din centrul ciliospinal (coarnele laterale ale segmentelor C
8
Th
1
). Dup
ntreruperea din ganglionul simpatic cervical superior, axonii neuronilor acestui
ganglion (fibrele postganglionare) mpreun cu ramificaiile arterei carotide externe
intr n glanda parotid; o parte din fibrele postganglionare se ndreapt spre tegu-
mentele din regiunea parotid inervnd vasele i glandele sudoripare.
Inervaia parasimpatic a organelor interne la fel este realizat din poriunea
bulbar a sistemului nervos vegetativ - din nucleul posterior al nervului vag. Fibrele
preganglionare din neuronii acestui nucleu trec fr a se ntrerupe pn la ganglionii
intramurali ai organelor cutiei toracice i a cavitii abdominale. Fibrele scurte post-
ganglionare inerveaz organele respective.
Poriunea coccigian. Inervaia parasimpatic a organelor bazinului mic (rectul,
vezica urinar, organele sexuale) se realizeaz din neuronii coarnelor laterale ale seg-
mentelor medulare S
3
S
5
. Fibrele preganglionare emerg din mduva spinrii prin
rdcinile medulare anterioare (motorii), trec mai departe n componena nervilor
coccigieni desprinzndu-se de la ei dup orificiile pelviene coccigiene dnd natere
nervilor splanhnici pelvieni. Aceti nervi, inclusivi i fibrele parasimpatice pregangli-
onare se ndreapt spre ganglionii intramurali ai organelor pelviene, se ntrerup n ei,
iar fibrele postganglionare inerveaz organele respective.
Mediatorul sistemului nervos parasimpatic este acetilcolina un amin biogenic,
sintetizat n organism care asigur transmiterea impulsului nervos att n ganglionii
vegetativi ct i n terminaiunile postganglionare ale fibrelor parasimpatice. n afar
de aceasta acetilcolina realizeaz i transmisia neuro-muscular n sistemul nervos
somatic, precum i rolul de neurotransmitor din cadrul sistemului nervos central.
Examenul Neurologic 106
Se distng M- i H-colinoreceptori. Acetilcolina acioneaz asupra ambelor tipuri de
receptori.
n ganglionii parasimpatici i n terminaiunile neuro-musculare somatice se
afl H-colinoreceptori. Acetilcolina n cantiti mici realizeaz transmiterea impulsu-
rilor nervoase de pe fibrele preganglionare pe fibrele postganglionare, iar n cantiti
mari frneaz transmiterea acestor impulsuri.
M-colinoreceptorii periferici se afl pe terminaiunile fibrelor postganglionare
(glande, inim, muchi netezi) i realizeaz aciunea general de iritare a sistemului
nervos parasimpatic.
n structurile cerebrale se conin M- i H-colinoreceptori care realizeaz transmi-
terea impulsurilor sub aciunea acetilcolinei.

7.2. Examenul sistemului nervos autonom (vegetativ)
O leziune izolat doar a sistemului nervos autonom (vegetativ) n practica cli-
nic se ntlnete foarte rar. Mult mai frecvent dereglrile autonome se manifest n
combinaie cu alte tulburri neurologice, aa dup cum are loc de ex. n morbul Par-
kinson i n atrofia multisistemic. n asemenea cazuri pentru examinator va fi impor-
tant s se concentreze asupra anormalitilor mersului, modificrilor expresiei feei,
disartriei, tulburrilor de deglutiie i de echilibru.
Simptomele de suferin a sistemului nervos vegetativ se pot limita la un nivel re-
gionar sau pot purta un caracter generalizat. Acest fapt determin apericerea funciilor
sistemelor organismului (tensiunea arterial, frecvena contraciilor cardiace, somnul,
termoreglarea) i a orgnelor n parte (pupilele, instestinul, vezica urinar, funcia sexual).
O apreciere structural complex a funciei sistemului nervos vegetativ este posibil prin
utilizarea isntrumentelor standardizate aa cum ar fi profilul simptomelor vegetative. Este
important a lua n consideraie vrsta i sexul pacientului.
Manifestrile clinice de suferin a sistemului nervos vegetativ pot fi grupate n
trei compartimente:
- excitare-hiperfuncie (de ex. hiperhidroz, hipertensiune arterial, tahicardie);
- inhibiie-hipofuncie (de ex. abolirea reflexelor de barorecepie ceia ce condu-
ce la hipotensiune ortostatic);
- dereglare de funcionare armonioas a circuitelor autonome (de ex. paroxis-
mele vegetative, disreflexia autonom).
Funcia sistemului nervos vegetativ sufer i ntr-un ir de neuropatii periferice
asociate de ex. diabetului zaharat i amiloidozei. n situaiile respective se va aprecia
cu atenie deficitul motor i senzitiv al extremitilor superioare i inferioare.
Deoarece dereglrile vegetative pot interveni n leziunile sistemului nervos la
diferite niveluri se vor lua n consideraie datele anamnestice referitoare la trauma-
tismele cranio-cerebrale i vertebro-medulare suportate, bolile cerebro-vasculare,
neoplasme, infecii, maladii demielinizante etc. Maladiile care implic regiunea hipo-
talamic pot deteriora funcia sistemului nervos vegetativ i produc anormaliti de
termoreglare, saietate, funcie sexual i ritm circadian.
107 Examenul Neurologic
Se va ine cont i de faptul c multe din tulburrile vegetative pot fi rezultatul
unor aciuni medicamentoase, astfel anamnesticul utilizrii cronice a drogurilor (n
special a hipotensivelor i psihotropelor) trebuie verificat cu mare atenie. Actual-
mente nu exist o schem general aceptat de examinare a funciei sistemului ner-
vos autonom (vegetativ). Realmente, dup cum arat practica neurologic, exame-
nul strii sistemului nervos autonom se efectueaz la fiecare etap de examinare a
pacientului: analiza acuzelor, examenul general i al organelor interne, observaia
comportamentului i reaciilor emoionale, n timpul examenului funciei nervilor
cranieni, sistemului sensibilitii i motilitii.
n caz de necesitate se folosesc i metode speciale de examinare a inervaiei
vegetative. Astfel, testele farmacologice cu agoniti adrenergici i cholinergici pot
depista reducerea sau creterea rspunsului organelor efectoare pe motiv de hiper-
sensibilitate cauzat de denervare.
7.2.1. Tegumentele
Tulburarea secreiei de sudoare se va nota prin uscciunea pielii i prin lipsa
rezistenei la o trecere uoar cu pernua degetului examinatorului sau cu mnerul
camertonului pe suprafaa pielii pacientului. Lipsa sudoraiei poate fi o manifestare
izolat de anhidroz sau un semn clinic de rnd cu alte tulburri vegetative. Inspecia
tegumentelor va urmri depistarea unor arii limitate de cretere sau reducere a
secreiei sudorii, precum i a unei eventuale asimetrii de coloraie sau temperatur a
lor. La pacienii cu dereglri de inervaie autonom a feii pot fi observate accese de
hiperhidroz, bufee de cldur, anhidroz facial.
n cazurile incerte se poate recurge la proba cu iod i amidon (testul Minor). Te-
gumentele pacientului se ung cu soluie de iod n amestec cu alcool etilic i ulei de ri-
cin (soluie de iod 1.5 ml; ulei de ricin 10.0 ml; spirt 90.0 ml). Peste cteva minute
dup uscare pielea se presoar uniform cu praf de amidon. Apoi se administreaz per
os 1 g de aspirin i un pahar de ceai fierbinte. n locurile unde se secret sudoarea
are loc interaciunea amidonului cu iodul i apare o coloraie violet nchis. Zonele
unde sudoripaia este abolit coloraia respectiv nu se manifest.
Examenul dermografismului:
a) dermografismul alb cu un obiect bont (captul ciocnaului neurologic) se
va trasa cu o uoar presiune o dung pe pielea spatelui sau pieptului. Peste 10 20s
pe poriunea pielii supus excitaiei se va instala o fie de culoare alb, care va dsi-
prea n decurs de 10 minute. Coloraia palid este condiionat de spasmul capila-
relor pe motiv de excitaie uoar a lor;
b) dermografismul rou cu un obiect bont se traseaz linii verticale cu un efort
ceva mai mare dect cel necesar pentru evocarea dermografismului alb. Peste 10
15 s n locul excitaiei se va instala o fie de culoare roie care dispare n decurs de 1
1.5 or. Hiperemia pielii este cauzat de dilatarea capilarelor la o excitaie puternic
a lor;
c) dermografismul elevat se irit pielea cu un obiect bont cu un efort semni-
ficativ, dup ce pe locul excitat apare o fie roie, iar dup 1 2 minute o fie alb
elevat, mrginit de o bordur roie festonat;
Examenul Neurologic 108
d) dermografismul reflector. Cu vrful unui ac se traseaz uor o linie pe piele.
Peste 10 30 s apare o fie roie aprins de 1 6 mm n lime, cu margini ire-
gulate, n interiorul creia se afl insulie de piele palid sau de coloraie obinuit.
Hiperemia apare pe motiv de dilatare reflectorie a arteriolelor i reprezint un reflex
vasomotoriu.
Modificrile vazomotorii care pot fi observate pe tegumente includ la fel i acro-
cianoza, paloarea, petele de pe piele, livedo reticularis, eritemul.
Modificrile temperaturii tegumentelor pot fi detectate prin palpare.
Alte manifestri clinice ce pot fi observate includ modificrile atrofice ale pie-
lii, alopecia, hipertrihoza, ngroarea unghiilor, decolorarea sau deformarea pielii,
articulaiile Charcot, edemele locale de consisten dur pe fa sau alte pri ale
corpului.
Allodynia i hiperalgezia pot fi componente ale sindromul algic regionar com-
plex care n anumite cazuri pot implica mecanisme simpatice.
Reflexul pilomotor (reflexul muscular-ciliar) simpatic sau reflexul pielii de gsc
a lui Toma se manifest la o excitare mecanic, termic sau electric a pielii, la fel ct
i la unele excitaii auditive, ncordri emoionale excesive (fric, oroare). Se disting
creterea general i local a reflexului pilomotor (la o excitaie a nervului periferic
respectiv de ctre procesul patologic).
Reacia pilomotorie la evocarea reflexului poate fi local (pielea de gsc se
manifest doar n locul excitaiei rspndidndu-se la o distan nu mai mare de 0.5
cm; apare peste 2-3 s de la aplicarea excitaiei, dureaz 20 30 s) i reflectorie se
manifest prin rspndire pe o arie larg.
Reflexul pielii de gsc apare n rezultatul ridicrii firului de pr pe motiv de
contracie reflectorie a muchiului neted - m. errector pilii, care nsoete mpreun
cu cteva glande sebacee fiecare papil de pr, inervaia fiind asigurat de nn. pilo-
motorii, ramuri ale nervului simpatic (inervaia parasimpatic pentru aceti muchi
nu a fost constatat). Pentru cap i gt centrul reaciei pilomotorii se afl n segmen-
tele Th
1
Th
3
, pentru trunchiul corpului n segmentele toracice medii, iar pentru
extremitile inferioare n segmentele Th
10
L
2
. Afectarea mduvei spinrii este
nsoit de abolirea reflexului pilomotor la nivelul respectiv, n timp ce mai sus i mai
jos de acest nivel reflexul rmne nemodificat.
7.2.2. Reflexele cardiovasculare
Tensiunea arterial i frecvena contraciilor cardiace
Testul ortostatic. Se msoar tensiunea arterial (TA) i frecvena contraciilor
cardiace (FCC) pacientului n decubit orizontal, apoi n poziie vertical, n picioare.
Se repet msurarea TA i a FCC dup trei minute de poziionare n picioare. Testul
respectiv se folosete pentru aprecierea funciei sistemului nervos simpatic n asigu-
rarea activitii organismului sub supravegherea sistemului nervos vegetativ.
n cazul unei activiti normale nemijlocit n timpul ridicrii n picioare FCC
crete cu 30 pe minut, are loc o ridicare temporar a TA sistolice cu 30 mm Hg, n
timp ce TA diastolic se modific nesemnificativ. n timpul poziionrii n picioare FCC
109 Examenul Neurologic
poate crete mai mult de nivelul iniial cu pn 40 bti pe minut, TA sistolic poate
s scad cu 15 mm Hg mai jos de nivelul iniial sau poate s nu se modifice de loc. TA
diastolic nu se modific sau crete uor comparativ cu nivelul iniial.
Insuficiena supravegherii vegetative se va diagnostica n cazul cnd n timpul
probei ortosatice se nregistreaz cderea TA cu 10 mm Hg i mai mult ndat dup ri-
dicarea n picioare sau cu 15 mm Hg i mai mult dup aflarea n picioare. n asemenea
caz se poate presupune insuficiena funciei sistemului nervos simpatic i posibilita-
tea existenei la pacient a hipotensiunii ortostatice.
Supravegherea vegetativ execesiv se diagnostic dac TA sistolic crete ime-
diat dup ridicare n picioare cu mai mult de 20 mm Hg sau dac FCC crete mai mult
cu 30 bti pe minut sau dac dup ridicarea n picioare are loc o cretere izolat doar
a TA diastolice.
Testul cu efort izometric (strngerea minii n pumn). Rugm pacientul s strng
mna n pumn timp de 3 minute cu o for care constituie 30% de la cea maximal
(se determin cu ajutorul dinamometrului). Testul se folosete pentru determinarea
aportului sistemului nervos simpatic n supravegherea vegetativ a organismului.
n mod normal n timpul acestui test TA diastolic se mrete cu 15 mm Hg i
mai mult. n cazul insuficienei vegetative asemenea ridicare a TA nu are loc.
Testul cu respiraie profund. Rugm pacientul s respire profund i rar (6 inspiraii
pe minut). Testul este utilizat n aprecierea clinic a funciei sistemului nervos para-
simpatic. Respiraia profund rar scade frecvena btilor pulsului la un om sntos
nu mai puin de 15 bti pe minut. Scderea frcevenei pulsului mai puin de 10 bti
pe minut indic reducerea activitii sistemului nervului vag.
Testul cu apsare pe globii oculari (Ashner Dagnini) se efectueaz pacientului
aflat n decubit dorsal. Se apas cu pernuele degetelor examinatorului pe globii ocu-
lari ai pacientului pn la senzaia uoar de durere. Aceast aciune se face timp de
6 10 secunde. Testul este utilizat pentru aprecierea reactivitii sistemului nervos
parasimpatic.
n mod normal spre sfritul probei pulsul pacientul scade n frecven cu 6-12
bti n calculul efectuat pentru 1 minut.
O ncetinire mai mare (reacie vagal) mrturisete despre creterea reactivitii
vegetative, o ncetinire mai mic despre reducerea reactivitii vegetative. Lipsa
reaciei sau o cretere paradoxal a frecvenei pulsului indic asupra prevalenei to-
nusului sistemului nervos simpatic.

7.3. Funcia de continen a urinei
n cazul cnd pacientul prezint acuze de dereglare a miciunii n primul rnd
se palpeaz abdomenul. Acest lucru va permite detectarea vezicii urinare supraum-
plute i ntinse.
Modul de dereglare a funciei de miciune se precizeaz de regul n baza
investigaiilor urodinamice complementare (cistomanometria, urofluometria).
Examenul Neurologic 110
Afectarea lobului frontal cerebral, de obicei bilateral conduce la reducerea
aciunilor inhibitoare asupra centrului spinal de miciune, ceia ce se nsoete de che-
mri imperioase la miciune i incontinen de urin (vezic central dezinhibat).
7.4. Pupila
Examenul pupilei este prezentat n capitolul dedicat examenului clinic al funciei
nervilor cranineni, perechea a III-a (capitolul 2).
7.5. Glandele lacrimale
Lipsa sau reducerea producerii lacrimilor poate fi o urmare a lezrii inervrii pa-
rasimpatice a glandelor lacrimale. n practica clinic pentru cuantificarea secreiei
lacrimale se folosete testul Schrimer: pe marginea pleoapei inferioare se aplic o
bucic de hrtie de filtru steril. Minimumul standard de producere a lacrimilor se
manifest printr-o fie umed de 15 mm pe banda de hrtie de filtru dup 5 minute
de aplicaie.
7.6. Manevra Valsalva
Pacientul n decubit dorsal realizeaz o expiraie printr-un mutiuc unit la un
manometru pentru a crea i a menine o presiune de expiraie n cile respiratorii de
40 mm Hg n decurs de 15 s. Se nregistreaz frecvena contraciilor cardiace cu inter-
val de 5 s. n condiii normale se observ o cretere a frecvenei pulsului comparativ
cu indicii iniiali timp de 15 s, apoi frecvena contraciilor cardiace se stabilizeaz.
Acest test determin integritatea controlului parasimpatic baroreflector al activitii
cardiace.
7.7. Testul cu masa nclinat pentru sincop
Testul cu masa nclinat este utilizat pentru diagnosticarea sincopelor vazova-
gale, avnd o sensibilitatea, specificitate i reproductibilitate deosebit. Se folosete
un protocol standard care certific dispozitivul folosit, unghiul i durata nclinaiei i
procedura de provocare a dilatrii vasculare (de ex. nitroglicerin sublingual).
7.8. Testele farmacologice
Testele farmacologice se utilizeaz pentru a localiza defectul de inervare vegeta-
tiv din cadrul sistemului nervos central de cel din cadrul sistemului nervos periferic.
O metod eficient de evaluare a rspunsului adrenergic de sistem const n msura-
rea nivelului de norepinefrin plasmatic, la nceput n poziie de decubit dorsal, apoi
dup poziionare n picioare timp de cel puin 5 minute. Valorile reduse n poziie de
decubit reflect suferin de nivel post-ganglionar (de ex. neuropatie autonom, di-
sautonomie pur) i nu au tendin de cretere att n afeciunile preganglionare ct
i n cele postganglionare (de ex. n atrofia multisistemic).
111 Examenul Neurologic
Administrarea de tyramin (faciliteaz eliberarea norepinefrinei din
terminaiunile postganglionare) i de fenilefrin (1 agonist direct) este utilizat
pentru evaluarea funciei adrenergice postganglionare. n leziunile postganglionare
rspunsul la tyramin este redus, pe cnd la dozele mici de sub-prag de fenilefrin
reacioneaz prompt. Alte strategii constau n blocarea ganglionar cu trimetafan
(reducere mai evident a tensiunii arteriale n leziunile preganglionare) sau adminic-
trare de arginin vazopresin (pentru evaluarea cilor centrale de conducere aferent).
Examenul Neurologic 112
8.1. Date generale
n timpul colectrii anamnesticului se va aprecia dispoziia pacientului, nivelul
de atenie, ct de adecvat i rapid rspunde la ntrebri, comportamentul, manera
de a se dezbrca i mbrca. Dac pacientul nelege repede esena ntrebrilor, for-
muleaz rspunsuri clare, focuseaz atenia asupra temei discutate, nu se sustrage
pentru momente secundare, atunci activitatea psihic a lui se consider normal
i nu este nevoie a efectua testri laborioase ale funciilor cognitive. n cazul cnd
se observ o lentoare a pacientului, dificulti la exprimarea verbal, o dereglare n
judecata i raionamentul lui, inut neglijent, apatie, indiferen sau agresivitate,
atitudine negativ fa de examenul medical se va recurge la un examen aprofundat
al funciilor cognitive. Misiunea examinatorului const n realizarea diagnosticului
diferenial dintre dereglrile funciilor cerebrale superioare (afazie, apraxie etc) i pa-
tologia de ordin psihiatric. Este important aprecierea funciilor cognitive ale paci-
entului n evoluie, confruntndu-le cu starea lui de pn la debutul maladiei. Este
nevoie s se aprecieze succesiv starea de contien, orientarea, atenia, memoria, ca-
pacitatea de calcul, a face o sintez i abstracie, vorbirea, paxisul i gnozisul.

8.2. Contiena
Strii de contien pstrat n ntregime i sunt proprii capacitatea pacientului
de a reaciona competent i adecvat la stimuli externi, orientarea corect n mediul
extern, spaiu, timp i n propria persoan. Contiena se apreciaz dup nivelul de
activaie i coninutul ei.
Nivelul de contien se aprecieaz dup gradul de veghe a pacientului i pre-
zervarea reaciilor la stimulri externe. Se dinsting nivelurile de contien clar (nivel
normal), contien deprimat i contien ntunecat.
Contiena este clar dac pacientul este vigil, ochii lui sunt deschii, este capa-
bil s-i concentreze atenia, nelege ntrebrile adresate i rspunde la ele adecvat
(dac nu este surd i vorbete cu examinatorul aceeai limb), este orientat complet
n propria persoan (i rostete corect numele, vrsta, statutul familial i social), se
orienteaz n mediul din jur (cunoate sau se pricepe unde se afl la moment), n
spaiu (numete corect localitatea, instituia medical) i n timp (numete anul, luna,
data, ziua sptmnii, identific timpul zilei).
Sindroamele de deprimare (deconectare a contienei) sunt: obnubilarea, stu-
poarea i coma. Obnubilarea este cel mai uor grad de deteriorare a contienei. Pa-
cientul este molatec, inhibat, somnolent, dar poate fi trezit uor. Este accesibil con-
tactului verbal, dar este nevoie a repeta ntrebrile de cteva ori, cu o voce mai tare
dect obinuit. Pacientul deschide ochii la adresare ctre el, rspunde la ntrebrile
simple i ndeplinete instruciunile simple, n acelai timp reaciile lui sunt lapidare
8. FUNCIILE CEREBRALE SUPERIOARE
113 Examenul Neurologic
i ncetinite, iar orientaia dereglat (iniial se tulbur orientarea n timp, n ultimul
rnd orientaia n propria persoan). Este diminuat nivelul de atenie, adic capaci-
tatea de selectare a informaiei necesare i generare a gndurilor, aciunilor logice i
succesive. Pacientul nu poate ndeplini sarcini care necesit o atenie de durat, de
exemplu s scad de la o sut pe rnd cte apte.
Stupoarea este o deconectare a contienei care se caracterizeaz prin suspen-
darea contactului verbal i prezervarea reaciei de deschidere a ochilor la excitani
externi puternici i a reaciei motorii coordonate de aprare la excitaii sonore, algice
i de alt natur.
Coma reprezint o deconectare mai profund a contienei, n cadrul creia este
imposibil contactul verbal cu bolnavul, lipsete deschiderea ochilor la stimularea afe-
rent, reaciile de aprare la stimulare algic lipsesc sau sunt necoordonate. Reflexele
condiionate i necondiionate sunt abolite, cu excepia respiraiei i activitii cardiace.
Starea de excitaie se manifest prin reacii excesive la stimulri externe, zbu-
cium motoriu.

8.3. Strile acute de dereglare i deprimare a contienei
Aceste dereglri se compun din tulburarea nivelului de contien i n special
a coninutului ei. Termenul de contien neclar este destul de imprecis i n linii
generale semnific deteriorarea capacitii pacientului de a raiona repede i concis.
O semnificaie apropiat acestei expresii se atribuie i calificativului de contien
ntunecat. Tuturor strilor de dereglare acut a contienei le este proprie dificulta-
tea de percepie a lumii nconjurtoare i lipsa reaciilor adecvate la stimuli externi;
dereglraea orientrii n timp i spaiu; dereglarea procesului de gndire; dereglarea
memoriei pentru perioada de deprimare a contienei.
n strile acute de confuzie pacientul pierde capacitatea de a raiona cu clarita-
tea i viteza obinuit, s concentreze atenia i s memorizeze informaia. Concomi-
tent se poate instala i o simptomatologie productiv (aiurare, halucinaii auditive i
vizuale).
n practica neurologic se ntlnesc urmtoarele sindroame de deprimare a
contienei: delirul, sindromul amentiv, sindromul oniric, sindromul crepuscular (haluci-
nator-paranoic i de automatisme ambulatorii, transa).
Delirul este cel mai frecvent sindrom de dereglare acut a contienei i semnifi-
c o variant special de deprimare a ei n timpul creia pacientul este agitat (excitat
psiho-motor), are dereglri emoionale sever exprimate (anxietate, fric), dereglri
de percepie i memorie (nu recunoate lumea nconjurtoare, este dezorientat n
timp i spaiu), are halucinaii vizuale nspimnttoare), prezint dezorganizarea
raionamentului (saltul de la o tem la alta, care nu au nici o atribuie la discuia
curent), i este dereglat somnul. Frecvent n aceste situaii pacientul are o reducere
a nivelului de contien (de exemplu pierde capacitatea de meninere a vigilenei
n timpul examenului medical). Sunt posibile i diverse tulburri de ordin vegetativ
(febr, tahicardie, hipertensiune arterial) i motoriu (frisoane, mioclonii).
Examenul Neurologic 114
Deliriul se instaleaz n cadrul afectrilor organice cerebrale de divers etiolo-
gie (procese endocraniene, boli somatice cu dereglare secundar a metabolismului
encefalului encefalopatia hepatic, uremic, etc), endocrinopatii, tulburri ale me-
tabolismului hidro-electrolitic, administrare sau privare de droguri sau ageni toxici
(inclusiv a alcoolului).
Sindromul amentiv este caracterizat de un raionament incoerent, vorbire lipsit
de legtur, nelinite motorie n limitele patului, dezorientare sever n spaiu, timp
i mediu nconjurtor, anxietate, zpceal i disperare, epuizare rapid. Se poate
instala dup traumatisme cranio-cerebrale la vrstnici i persoane slbite n aspect
somatic, n cadrul encefalitelor sau intoxicaiilor.
Sindromul oniric se manifest prin frmntri vizuale-sugestive concrete, scene
fantastice, cu modificarea imaginii despre persoana proprie. n cadrul tulburrilor
structurale cerebrale se ntlnete foarte rar (de regul n schizofrenie).
Tulburarea crepuscular a contienei se instaleaz brusc, este nsoit frecvent
de scene halucinatorii-delirante i afect furtunos de tristee, furie, fric, uneori
excitaie violent. Cte o dat comportamentul pacientului este aparent ordonat i
adecvat. De cele mai dese ori se ntlnete n epilepsie, isterie. Medicul de practic
general trebuie s fie capabil a diagnostica dereglrile acute ale contineei i s nu
se conduc de intenia readresrii lor imediate ctre psihiatru: aceste stri necesit
ajutor de urgen i n majoritatea cazurilor tratamentul iniiat timpuriu determin
reversibilitatea lor complet.
n cazul lipsei tratamentului de urgen pot interveni deteriorri cerebrale seve-
re, care pot conduce i la sfrit letal.
Sindroamele reducerii activitii psihice cu pstrarea nivelului de vigilen in-
clud demena i tulburrile amnestice. La etapa iniial a examenului neurologic
se efectueaz doar diferenierea general a strilor de deprimare/deconectare a
contienei i sindroamelor de ntunecare a contienei. O diagnosticare mai exact a
tulburrilor respective necesit efectuarea unor testri detaliate ale funciilor psihice.
Demena (debilitatea mintal) reprezint un sindrom de pierdere a capacitilor
de cunoatere anterior dobndite din care cauz se deterioreaz activitatea socia-
l i profesional a pacientului. La baza demenei st o afectare cerebral organi-
c cronic, care poate fi cauzat de mai multe maladii. Cele mai frecvente cauze ale
demenei sunt bolile cerebrale primare degenerative maladia Alzheimer, demena
cu corpusculi Lewi, demena fronto-temporal, morbul Parkinson) i maladiile vascu-
lo-cerebrale (demena vascular). Sunt cunoscute i alte cauze ale demenelor, trata-
mentul timpuriu al crora poate avea efect de vindecare (hidrocefalia normotenziv,
hipotireoza).
Demena necesit a fi difereniat de stri de ntunecare a conienei. O deprima-
re acut a contienei se instaleaz acut sau subacut (n decurs de ore zile), pe cnd
demena evolueaz lent progresiv n decurs de luni ani de zile.
115 Examenul Neurologic
8.4. Funciile cognitive
Funciile cerebrale cognitive (de cunoatere) nglobeaz activitatea intelectu-
al, inclusiv memoria, nelegerea, percepia, aminitirile, nchipuirile, imaginaiile,
raionamentul, ngndurarea etc.
La general intelectul este capacitatea de a percepe noiunile abstracte, deter-
minarea interconexiunilor dintre ele, judecata despre ele. Acest funcie psihic ex-
trem de complex implic mai multe componente: memoria, capacitatea de a nva,
experiena, orientarea, atenia, nelegerea, judecata, raionamentul abstract i aso-
ciativ, vorbirea, abilitile matematice, percepia i altele. Pentru aprecierea lor este
necesar examinarea cu utilizarea unor teste psihologice speciale, de exemplu scala
intelectual a lui Wxler pentru copii (de la 6 pn la 16 ani) i maturi (de la 16 ani),
scala dezvoltrii verbale timpurii, scala dezvoltrii auditive-verbale, testul Denwer 2
(permite aprecierea comportamentului n 4 aspecte: dexteritile motorii, micrile
fine, vorbirea i abilitile personale-sociale) i altele.
n activitatea cotidian neurologul examineaz orientarea, atenia, memoria,
calculul, vorbirea, scrisul, cititul, praxisul, gnozisul i alte funcii cognitive.
8.4.1. Orientarea
Examenul capacitii pacientului de a se orienta n persoana proprie, loc, timp i
situaia curent se face concomitent cu aprecierea strii lui de contien.
Orientarea n persoana proprie
Invitm pacientul s-i rosteasc numele, adresa de reedin, profesia, statutul
familial.
Orientarea n spaiu
Rugm pacientul s ne spun unde el se gsete la moment (etajul, instituia
medical, localitatea) i n ce mod a ajuns aici (cu ce transport sau pe jos).
Orientarea n timp
Rugm pacientul s numeasc data curent (data, luna, anul), ziua sptmnii,
ora. ntrebm data unei srbtori apropiate care va veni sau care a trecut recent.
Examenul ulterior al funciilor psihice ale pacientului se va face n cazul
cnd se va determina c el este n conten clar, este capabil s neleag
instruciunile i ntrebrile adresate.
8.4.2. Atenia
Atenia omului semnific att capacitatea lui de a pricepe multitudinea de as-
pecte a aciunilor stimulatorii n orice moment temporal, ct i factorul nespecific de
asigurare selectiv a tuturor proceselor psihice n ntregime (Holmskaia E.D., 2003).
Neurologii utilizeaz acest termen pentru a defini capacitatea de focusare asupra
unor stimuli senzitvi, separndu-i din totalitatea celorlali. Este general acceptat a
determina fixaia ateniei, schimbarea ateniei de pe un stimul pe altul i susinerea
ateniei (susinerea nivelului de atenie necesar pentru realizarea unei sarcini, fr
semne de extenuare). Aceste procese pot fi voluntarea i involuntare.
Examenul Neurologic 116
Capacitatea de a concentra i susine atenia se tulbur n mod grosolan n sta-
rea de obnubilare a contienei, ntr-o msur mai mic sufer n demen i de obi-
cei nu este deteriorat n afeciuni cerebrale de focar. Concentraia ateniei se verific
rugnd pacientul s repete o serie de cifre sau s terag o liter anumit scris pe
o foiae n mod intmpltor de rnd cu alte litere (aa-numitul test de corectur). n
stare normal persoana examinat repet corect dup examinator 5-7 cifre i terge
litera necesar fr greeli.
Rugm pacientul:
- Repetai dup mine o serie de cifre (numii un ir de la 4 pn la 7 cifre);
- Numrai pn la 10 n ordine obinuit i invers; numii zilele sptmnii,
lunile anului n ordine direct i invers;
- Aranjai literele care alctuiesc cuvntul parc n ordine alfabetic sau
pronunai acest cuvnt pe litere n ordine invers;
- Spunei-mi cnd, printre sunetele rostite de mine n mod ntmpltor vei auzi
vocala u;
- tergei litera a din lista cu testul de corectur.
8.4.3. Memoria
Termenul memorie definete procesul de activitate cognitiv, n care se disting
trei componente: achiziionarea i codificarea (memorarea) informaiei; pstrarea
(reinerea, retenia) informaiei i reproducerea (extragerea) informaiei.
n corespundere cu conceptul organizrii temporale a memoriei se distinge me-
moria nemijlocit (imediat, sensorie), de scurt durat (de lucru) i de lung durat.
Memoria nemijlocit. Testele utilizate pentru aprecierea memoriei nemijlocite
sunt foarte apropiate de testele folosite pentru aprecierea ateniei i includ repro-
ducerea imediat de ctre pacient a unei serii de cifre sau cuvinte, pe care persoana
examinat nu le-a nvat mai nainte.
n condiii obinuite un om sntos cu intelect mediu este capabil s reproduc
fr dificulti un ir compus din 7 cifre n denumirea lor direct i din 5 cifre n denu-
mirea lor invers.
Invitm pacientul s rosteasc dup medic o serie de cifre. Rugm s nu se gr-
beasc, s rosteasc cifrele clar.
4 7 9
5 8 2 1
9 2 6 8 3
7 5 1 9 4 6
1 8 5 9 3 6 7
9 3 8 2 5 1 4 7
Rugm pacientul s repete o serie de cifre n ordinea invers celei rostite de
examinator.
Numim pacientului trei obiecte, care nu sunt legate ntre ele n mod logic (de
exemplu carte trandafir busol i l rugm s le repete imediat.
117 Examenul Neurologic
Memoria de scurt durat. Se examineaz capacitatea pacientului de a nva
un material nou i de ai aduce aminte informaia nvat de curnd. Este examinat
memoria verbal i non-verbal (vizual).
- Rugm pacientul s ne spun ce a avut la micul dejun.
- Ne prezentm pacientului dup nume i prenume (dac el nu ne-a cunoscut
mai nainte) i peste un timp oarecare l rugm s repete cum ne numim.
- Rugm pacientul s memorizeze trei cuvinte simple, rostite de examinator
ntr-un ritm lent (de exepmlu luni Vasile ochelari) i s le repete imedi-
at. Dac pacientul greete ncercrile se repet pn cnd pacientul nu se
isprvete cu testul (numrul de ncercri se nregistreaz). Peste 3 minute
pacientului i se propune s-i aduc aminte de aceste trei cuvinte.
- Rugm pacientul s memorizeze o fraz. Dm citirii frazei n mod clar i lent i
i propunem pacientului s o repete imediat. n cazul cnd pacientul greete
ncercrile de repetare a frazei se vor realiza pn cnd pacientul nu o repet
corect. Se nregistreaz numrul de tentative pn la repetarea corect.
Cu scopul aprecierii memoriei de scurt durat pacientului i se propune s repe-
te n voce tare frazele scurte, rostite de ctre examinator i pe care el le adaug rnd
pe rnd, de exemplu: - Un original deosebit; - Doi elefani suri binevoitori; - Trei purcelui
veseli zgomotoi; - Patru papagali ciuguleau pine din palm; - Cinci celui drglai
se hrjoneau n curte. Dac pacientul a repetat fr greeli primele patru fraze, atunci
memoria lui se poate considera bun.
- Citim n voce sau i propunem caientului s citeasc singur o povestioar
scurt. Peste 4-5 minute rugm pacientul s ne povesteasc coninutul.
- i artm pacientului un desen pe care sunt prezentate cteva obiecte i l
rugm s le memorizeze. Apoi, ndeprtnd desenul rugm pacientul s nu-
measc obiectele. Se va nota numrul de greeli.
- Demonstrm pacientului un desen pe care sunt reprezentate mai multe
obiecte, apoi i propunem pacientului s le identifice pe alte desene.
Memoria de lung durat. Se apreciaz prin interogarea pacientului despre
evenimentele din autobiografie, de semnificaie istoric sau cultural (ntrebrile
concrete depind de nivelul de instruire presupus al pacientului).
Rugm pacientul s numeasc:
- Data i locul naterii sale
- Locul de studii
- Numele primei nvtoare
- Data cstoriei
- Numele prinilor, soului (soiei), copiilor, data de natere a lor
- Numele preedintelui rii
- Datele unor evenimente bine cunoscute (de exemplu cnd se srbtorete
Ziua Internaional a Femeei)
- Denumirea oraelor i rurilor Moldovei.
Examenul Neurologic 118
8.4.4. Calculul
Dereglarea capacitii de numrare i operaiilor de calcul, observate la bolna-
vii cu afeciuni cerebrale organice se desemneaz cu termenul acalculie. Acalculia
primar (specific) se instaleaz n absena altor tulburri ale funciilor cerebrale su-
perioare i se exprim prin dereglarea ideei despre numr n sine, semnificaiei lui i
construciei de ranguri. Originea acalculiei secundare (nespecifice) este cauzat de
tulburarea recunoaterei primare a cuvintelor care semnific numere i cifre sau de
dereglarea elaborrii programelor de aciune.
Aprecierea capacitii de calcul n practica neurologic clinic se limiteaz de cele
mai dese ori la sarcini de ndeplinire a unor operaii i probleme aritmetice simple.
Calculul de serie (scdere din 100 cte 7). Examinatorul instructeaz pacientul
s scad 7 din 100, apoi din rezultatul obinut iari 7 i n aa mod nc de 3-5 ori)
sau n acelai mod 3 din 30. Notm numrul de greeli comise i timpul n care paci-
entul se isprvete cu testul. Tulburarea funciei de calcul se poate instala nu numai
n acalculie, dar i n dereglri de concentrare a ateniei, precum i n apatie/depresie.
Operaii aritmetice simple. Dac pacientului iau fost determinate tulburri
ale funciilor cognitive n timpul rezolvrii sarcinilor expuse mai sus, atunci lui i se
propune s rezolve operaii simple de adunare, scdere, nmulire, mprire. Se pot
propune i probleme situaionale cu utilizare de aciuni aritmetice, de exemplu dac
o portocal cost 3 lei, cte portocale s-ar putea procura cu 100 de lei? Ci lei vor
rmnea rest?
Analiza tulburrilor n sfera de percepie i raionament a pacientului este de
folos n diferenierea patologiei organice a encefalului de patologia psihiatric.
Halucinaiile vizuale sunt proprii mai mult unei obnubilri acute a contienei, n timp
ce halucinaiile auditive i deliriul fix afeciunilor de categorie psihiatric.
Capacitile de comparare, sintez, abstracie, judecat, planificare se refer
la aa-numitele funcii psihice umane executive, implicate n reglarea voluntar a
altor sfere de activitate psihic i comportamental. Un anumit grad de tulburare a
funciilor executive (de ex. comportamentul impulsiv, limitarea raionamentului abs-
tract) se poate observa i la persoanele sntoase. n baza acestui fapt se apreciaz n
mod special expresia dereglrilor funciilor executive, dar nu tipul lor.
n practica neurologic sunt utilizate cele mai simple teste de apreciere a
funciilor executive. n cadrul examinrii este important a ine cont de particularitile
premorbide ale pacientului.
Rugm pacientul s ne explice sensul unor proverbe i expresii cunoscute (mi-
ni de aur, nu scuipa n fntn, a o pune de mmlig), a gsi asemnri i deosebiri
dintre obiecte (mr i portocal, cal i cine, ru i canal etc).
8.4.5. Vorbirea
n timpul discuiei cu pacientul se analizaeaz nelegerea vorbirii adresate
(compartimentul sensor al vorbirii) i funcia de reproducere a ei (compartimentul
motor al vorbirii). Tulburrile de limbaj constituie una din cele mai complicate pro-
bleme ale neurologiei clinice, fiind studiate nu numai de neurologi, dar i de neuro-
psihologi, logopezi. n acest manual vor fi prezentate doar noiunile de baz, utile n
119 Examenul Neurologic
stabilirea diagnosticului topografic.
Vorbirea reprezint procesul de comunicare dintre oameni prin intermediul
limbajului. Se disting patru forme desinestttoare ale activitii de vorbire exter-
n. Vorbirea poate fi tulburat izolat de alte funcii cerebrale superioare n cadrul
afeciunilor de focar sau concomitent cu alte funcii din sfera cognitiv n demene.
Afazia este o dereglare a vorbirii deja formate, care se manifest n cadrul le-
ziunilor de focar a scoarei cerebrale i a esutului subcortical adiacent al emisferei
cerebrale stngi (dominant la dreptaci) i care reprezint o dereglare de sistem a
diferitor forme de activitate de vorbire cu prezervarea formelor elementare a auzului
i de motilitate a aparatului generator al vorbirii, adic fr parez de muchi ai limbii,
faringelui, muchilor respiratori).
Afazia motorie clasic (afazia Broca) este cauzat de afectarea poriunilor poste-
rioare a cicrumvoluiei frontale inferioare din emisfera cerebral dominant, iar afazia
sensorie (afazia Wernicke) se instaleaz la deteriorarea poriunilor medii i posterioare
ale circumvoluiei temporale superioare din emisfera stng a encefalului.
n afazia motorie Broca se deregleaz toate felurile de vorbire oral (vorbirea
spontan, repetarea, vorbirea automat), precum i scrisul, pe cnd nelegerea vor-
birii orale i scrise este relativ pstrat. n afazia sensorie Wernicke pacientul pierde
capacitatea de nelegere i a vorbirii orale i scrise proprii.
n practica neurologic tulburrile de vorbire sunt diagnosticate i prin apre-
cierea vorbirii spontane, vorbirii automate, repetrii, numirii obiectelor, nelegerii
vorbirii, cititului i scrisului.
Acestor examinri sunt supui pacienii crora le-au fost diagnosticate tulburri
de vorbire. n examenul fiecrui pacient se va determina emisfera dominant, adic
dac este dreptaci sau stngaci. Este cunoscut faptul, c emisfera stng a creieru-
lui asigur gndirea abstract, vorbirea, funciile logice i analitice mediate de ctre
cuvnt. Oamenii cu predominare a funciilor emisferei cerebrale stngi (dreptacii) au
nclinaie spre teorie, se subordoneaz unui scop bine determinat, sunt capabili s
prognozeze evenimentele, sunt activi n micri. n cazul predominrii funcionale
a emisferei cerebrale drepte (stngacii) se observ tendina spre gndire concret,
lentoare i lapidism, nclinarea spre contemplare i amintiri, coloraia emoional a
vorbirii, auz muzical. Pentru determinarea emisferei dominante n cazul unui paci-
ent concret se utilizeaz urmtoarele teste: determinarea ochiului principal n vede-
rea binocular, prinderea minilor n lact, determinarea puterii musculare a minii
cu ajutorul dinamometrului, ncruciarea minilor pe piept (poziia lui Napoleon),
aplaudarea, testul piciorului de izbitur etc. La dreptaci: ochiul principal este dreptul,
la prinderea minilor n lact de-asupra este degetul mare al minii drepte, mna
dreapt este mai puternic, la fel ea este i mai activ n timpul aplaudrii, antebraul
drept este de-asupra la ncruciarea minilor pe piept, piciorul drept este cel de izbi-
tur. La stngaci totul este invers. Destul de des se ntlnete o egalare a capacitilor
funcionale ale ambelor membre superioare, n asemenea cazuri se vorbete despre
ambidextrie.
Examenul Neurologic 120
Funciile de vorbire ale omului se formeaz n procesul de ontogenez. La nce-
put se dezvolt nelegerea vorbirii orale strine (vorbirea receptiv), apoi pronunarea
cuvintelor, propoziiilor i frazelor (vorbirea expresiv), apoi nelegerea vorbirii scrise
(lexia), i mai apoi scrisul (grafia). Afectarea creierului poate fi nsoit de dereglarea
tuturor funciilor de vorbire afazia total, n cazul suferinei prioritare a nelegerii
vorbirii afazia sensorie, n alte cazuri doar dereglarea izolat a vorbirii expresive
afazia motorie. Tulburrile de citire (alexia) i a scrisului (agrafia) de regul se combi-
n cu alte tulburri afazice, uneori ns se instaleaz pe prim-plan.
Afazia motorie. Pacienii neleg, n fond, vorbirea strin, dar au dificulti de
gsire a cuvintelor pentru ai exprima gndurile i sentimentele proprii. Lexiconul lor
este destul de srac, uneori limitndu-se doar la cteva cuvinte (cuvinte emboli).
n timpul vorbirii pacienii comit greeli parafazii literale i verbale, se strduie s le
corecteze i se supr pe sine nsui pe motiv c nu pot vorbi corect. Afazia motorie
se instaleaz la lezarea zonei Broca din emisfera cerebral dominant.
Afazia sensorie. Manifestrile clinice principale constau n incapacitatea paci-
entului de a nelege vorbirea adresat i controlul auditiv dereglat al vorbirii pro-
prii. Pacienii comit un numr mare de parafazii literale i verbale (greeli de litere
i cuvinte), ei nu observ aceste greeli i se supr pe interlocutor pe motiv c nu
sunt nelei. n cazurile de afazie sensorie grav pacienii de regul vorbesc mult,
dar expresiile lor nu sunt nelese de cei din jur (salat de cuvinte). Afazia sensorie
se instaleaz la lezarea circumvoluiei superioare Heschl a lobului temporal stng al
creierului.
n cazul focarelor de alteraie pe suprafaa de conexiune dintre lobii temporal,
parietal i occipital poate s se manifeste o variant de afazie sensorie aa-numita
afazia semantic, n cadrul creia devine neneleas legtura semantic i grama-
tical dintre cuvinte, n timp ce sensul cuvntului luat aparte nu se pierde. Aceti
pacieni sunt incapabili s fac diferen dintre expresiile fratele tatlui i tatl fra-
telui, pisica a mncat oarecele i pisica a fost mncat de oarece.
Afazia amnestic. Pacientul uit substantivele, cu toate c n vorbirea sponta-
n utilizeaz aceti termeni. De obicei optirea primei silabe a cuvntului le ajut
pacienilor s rosteasc rapid denumirea obiectului aflat n faa lor. Dereglrile am-
nestice de vorbire se ntlnesc n diverse tipuri de afazii, dar totui predomin n le-
ziunile lobului temporal sau a zonei temporo-occipitale. Afazia amnestic necesit a
fi difereniat de o noiune mult mai vast amnezie, o dereglare a memoriei pentru
cunotine i evenimente coninute n creier de mai nainte.
Vorbirea spontan. Fcnd cunotin cu pacientul, adresndu-i ntrebri-
le: Cum v numii?, Cu ce v ocupai?, Ce v deranjeaz? este nevoie s atragem
atenia asupra urmtoarelor particulariti.
Modificarea vitezei i ritmului vorbirii, ceia ce se manifest prin lentoarea i ntre-
ruperea vorbirii, sau dimpotriv accelerarea i dificulti de stopare a ei.
Disprosodia dereglarea melodicitii vorbirii. Vorbirea poate fi monoton, lipsi-
t de expresie sau cu accent fals strin.
121 Examenul Neurologic
Vorbire deprimat lipsa complet a produciei verbale i a ncercrilor de co-
municare verbal.
Automatisme (emboli de cuvinte) cuvinte sau expresii simple (exclamri, sa-
lutri, nume, etc) utilizate frecvent i involuntar de ctre pacient, care s-au dovedit a
fi cele mai rezistente la vtmare.
Perseveraii mpotmolire, repetarea silabei sau cuvntului deja rostit, ori de
cte ori pacientul ncearc s iniieze contactul verbal.
Dificulti la alegerea cuvintelor n denumirea obiectelor. Vorbirea pacientului este
ovitoare, abundeaz n pauze, conine multe fraze descriptive i cuvinte de nlocu-
ire de tipul aa dup cum.., desigur ... etc.
Parafazii, adic greeli n pronunarea cuvintelor: a) parafazii fonetice produce-
re neadecvat de foneme verbale pe motiv de simplificare a micrilor de articulare
(de exemplu n loc de cuvntul magazin pacientul rostete zizimin); b) parafazii li-
terale nlocuriea sunetelor cu alte sunete, apropiate dup expresia sonor sau dup
locul de generare a lor (spunel puunel, smntn mstn etc); c) parafazii
verbale nlocuirea unui cuvnt n propoziie cu altul, apropiat de el dup sens.
Neologisme formaiuni lingvistice, pronunate de pacient n form de cuvinte,
cu toate c n limba respectiv ele nu exist.
Agramatisme i paragramatisme. Agramatismele semnific nclcarea reguli-
lor gramaticii n propoziie. Cuvintele n propoziii nu se concordeaz unul cu altul,
structurile sintactice (cuvintele de legtur, prepoziiile etc) se reduc i se simplific,
cu toate c sensul general al mesajului pacientului este neles. n cazul paragramatis-
melor cuvintele n propoziie formal se concordeaz ntre ele corect, iar numrul de
structuri sintactice este suficient, dar totui sensul general al propoziiei nu reflect
relaiile adevrate dintre obiecte i evinimente (de ex. Zidul cldete zidarul crmizi-
le din nou). n consecin, nelegerea informaiei transmise este imposibil.
Ecolalia este o repetare spontan a cuvntului sau construciei de cuvinte rosti-
te de ctre examinator.
Vorbirea automat. Pacientul este invitat s numere de la unu pn la zece; s
enumere zilele sptmnii, lunile anului.
Vorbirea repetat. Rugm pacientul s repete dup examinator: sunete vocale
i consoane (a, o, i, u, b, d, k, s etc), foneme de opoziie (rostite cu buzele
b/p, formate cu partea anterioar a limbii t/d, z/s), cuvintele deal, iaz, zarzr;
stea, oaste; colonel, polonic, dolofan; materialism, empiriocriticism etc, seri-
ile de cuvinte (dob, parc, televizor; carte, bicilet, frigider), fraze (copilul caut
jucria, cinele latr), ir de cuvinte greu de rostit repede (capra calc piatra, piatra
crap-n patru).
Denumirea obiectelor. Invitm pacientul s numeasc obiectele demonstrate:
ceas, toc, camerton, lantern, foaie; s numeasc prile corpului.
nelegerea vorbirii orale. nelegerea sensului cuvintelor: examinatorul
numete obiectul, iar pacientul l arat n ncpere sau pe desen.
nelegerea instruciunilor orale: rugm pacientul s ndeplineasc consecutiv
sarcini compuse din una- , dou sau trei componente: (1) artai-mi mna dumnea-
Examenul Neurologic 122
voastr stng, (2) ridicai mna dumneavoastr stng i atingei cu degetele ei ure-
chea dumneavoastr dreapt, (3) ridicai mna dumneavoastr stng, atingei cu ea
urechea dumneavoastr dreapt i concomitent artai-mi vrful limbii dumneavoas-
tr. n timpul rostirii acestor instruciuni examinatorul nu va utiliza gesturile i mimi-
ca. Se va aprecia corectitudinea ndeplinirii acestor instruciuni. Dac pacientul are
dificulti la ndeplinirea lor, examinatorul ve repeta instruciunile utiliznd mimica
i gesturile.
nelegerea structurilor logice-gramaticale. Rugm pacientul s realizeze un ir
de instruciuni care conin construcii de caz genitiv, forme de verbe comparative i
tranzitive sau adverbe spaiale i prepoziii. De exemplu artai cu creionul cheia, cu
cheia creionul, punei caietul sub carte, cartea sub caiet, artai care obiect este mai
deschis la culoare i care mai puin deschis, explicai despre cine e vorba n expresia
fata mamei i mama fetei etc.
8.4.6. Scrisul
i oferim pacientului o foaie de hrtie i un toc, l rugm s scrie numele su i
adresa, apoi s scrie dictndu-i cteva cuvinte simple (toc, joc); o propoziie (un
biat i o feti se joac cu un celu) i s copie un text de pe un model deja tiprit n
prealabil. Pacienii cu afazie n majoritatea cazurilor au dificulti i la scris, adic su-
fer de agrafie (pierderea capacitii de a scrie corect cu prezervarea funciei motorii
a membrului superior). Pacienii care pot scrie dar nu pot vorbi sufer de mutism, dar
nu de afazie. Mutismul se poate manifesta ntr-un ir de stri patologice: n cazul unei
spasticiti pronunate, paralizie a coardelor vocale, afeciune bilateral a tractului
cortico-bulbar, la pacienii cu boli psihice (isterie, schizofrenie).
8.4.7. Cititul
Invitm pacientul s citeasc i s ndeplineasc o instruciune scris pe o foaie
de hrtie (de ex. Apropiai-v de u, ciocnii n ea de trei ori i ntorceciv napoi). Se
va aprecia corectitudinea ndeplinirii.
Rugm pacientul s citeasc o bucat de text dintr-o carte sau dintr-un ziar.
Tulburarea nelegerii vorbirii (afazia Wernicke) frecvent induce spre concluzia
eronat precum c pacientul se afl n stare de obnubilare acut sau sufer de o ma-
ladie psihiatric.
n neurologia practic este foarte important a diferenia afazia motorie de dis-
artrie, care se instaleaz la o afectare bilateral a cii cortico-nucleare (sindromul
pseudobulbar) sau a neuronilor motori periferici din bulbul rahidian pentru muchii
responsabili de articulaia vorbirii. n disartrie pacientul este capabil s vorbeasc
totul, ns are dificulti la rostirea sunetelor, n deosebi la articularea consoanelor r,
l, precum i a celor uiertoare. Construcia propoziiei i bagajul de cuvinte nu su-
fer. n afazia motorie sufer cosntrucia cuvintelor i a frazelor, n timp ce articulaia
sunetelor nu este deteriorat.
Afazia difer i de alalie, care reprezint o dezvoltare insuficient a tuturor for-
melor de activitate a vorbirii n vrsta copilreasc.
123 Examenul Neurologic
8.4.8. Praxisul
Praxisul reprezint capacitatea de a ndeplini micri voluntare contiente com-
plexe succesive i de realizare a unor aciuni cu scop bine determinat n corespunde-
re cu un plan elaborat din experiena preexistent.
Apraxia este pierderea abilitilor achiziionate din experiena proprie n re-
alizarea aciunilor care au un scop oarecare (habitual, activitate profesional, ges-
turi etc) fr semne evidente de parez sau dereglri de coordinaie a micrilor. n
dependen de localizarea focarului de alteraie cerebral se disting cteva variante
de apraxii.
Praxisul cinetic. Apraxia motorie (cinetic, eferent) se manifest prin dereglarea
succesivitii comutrii micrilor i tulburrii formrii verigilor din cadrul actului de
micare care stau la baza abilitilor motorii. Este caracteristic dereglarea armoniei
micrii, mpotmolirea ntr-un fragment al micrii i/sau aciunii (perseveraia). Se
manifest la dreptaci n cazul localizrii focarului patologic n segmentele inferioare
ale regiunii premotorii a lobului frontal (n cazul alterrii circumvoluiei precentrale
se dezvolt o parez/paralizie de tip central care nu permite diagnosticarea apraxiei
motorii).
Invitm pacientul s ndeplineasc testul pumn muchie palm n consecu-
tivitatea necesar: iniial s loveasc masa cu pumnul, apoi cu muchia minii, apoi
cu palma cu degetele ntinse. Rugm pacientul s ndeplineas aceast serie ntr-un
ritm rapid. Pacientul cu procese patologice ale zonei premotorii are dificulti la n-
deplinirea acestui test (se ncurc n succesiunea micrilor, nu poate realiza testul
ntr-un temp rapid).
Praxisul cinestetic. Apraxia ideomotire (cinestetic, aferent) se manifest la afec-
tarea lobulului temporal inferior n regiunea circumvoluiei supramarginale, care se
refer la ariile secundare ale analizatorului cinestetic. n asemenea situaie mna nu
primete semnale aferente de legtur invers i pierde abilitatea realizrii micrilor
fine (n cazul cnd focarul de alteraie este localizat n regiunea ariilor primare ale
circumvoluiei precentrale se instaleaz dereglri severe ale sensibilitii i o parez
aferent, pacientul fiind lipsit de capacitatea de a conduce cu mna opus, ceia ce nu
se refer la apraxie).
Apraxia ideomotorie se manifest prin tulburarea micrilor fine difereniate
din partea opus focarului de alteraie, astfel nct mna nu poate fi poziionat co-
rect cu scopul realizrii unei micri voluntare, nu se poate acomoda la proprietile
obiectului cu care se ndeplinesc manipulaiile (fenomenul mn lopat). Este ca-
racteristic cutarea poziiei necesare i comiterea greelilor n aceast aciune, mai
ales cnd lipsete controlul vizual.
Apraxia cinestetic se manifest la ndeplinirea micrilor simple. Acet fel de
apraxie se manifest att la ndeplinirea micrilor cu obiecte reale, ct i la imitarea
acestor aciuni (cu obiecte virtuale).
Rugm pacientul:
- scoatei limba,
Examenul Neurologic 124
- uerai,
- artai cum se aprinde un chibrit,
- artai cum se toarn ap ntr-un pahar,
- demonstrai cum se utilizeaz ciocanul,
- artai cum se ine tocul pentru a scrie cu el,
- culegei un numr de telefon,
- pieptnai-v cu pieptenele
- s nchid ochii, i strngem degetele minii ntr-o form simpl, de exemplu
boaghe, apoi dezintegrm aceast form i rugm pacientul s-o realizeze
desinestttor.
Praxisul spaial. Apraxia contructiv (apraxia spaial, aproxognozia) se manifes-
t prin dereglarea micrilor comune ale minilor, dificulti la realizarea aciunilor
orientate n spaiu (este dificil pentru pacient s se mbrace, s-i atearn patul etc).
Nu se observ o diferen dintre aciunile pacientului cu ochii deschii sau nchii. La
acest tip de dereglri se refer i apraxia constructiv, n cadrul creia este dificil a
construi un tot ntreg din pri componente.
Apraxia spaial se manifest n localizarea procesului patologic la conexiunea
dintre zonele cerebrale parietal, temporal i occipital (circumvoluia angular a
lobului parietal) a emisferei stngi (la dreptaci) sau a ambelor emisfere cerebrale. n
suferina acestei zone are loc tulburarea sintezei informaiei vizuale, vestibulare i
dermato-cinetice, se deregleaz analiza coordonatelor de aciune.
Testele utilizate la identificarea apraxiei constructive se compun din copierea
figurilor geometrice, imaginii cadranului unu ceas cu ace, aranjarea unei figuri din
cubuoare.
Rugm pacientul:
- s deseneze o figur geometric tridimensional (de ex. un cub),
- s copieze o figur geometric,
- s deseneze un cerc i s aranjeze pe el cifrele ca pe cadranul ceasornicului;
dac pacientul se isprvete cu aceast sarcin i se propune s stabileasc
acele ceasornicului n modul cnd indic o or anumit (de ex. fr un sfert
trei).
Praxisul regulator. Apraxia regulatorie (prefrontal, ideatorie) include tulburri
ale reglrii activitii referitoare nemijlocit la sfera motilitii. Apraxia reglatorie se
manifest prin tulburarea aciunilor complicate, care includ realizarea unor serii de
aciuni simple, n timp ce fiecare din aceste aciuni luate n parte poate fi realizat de
pacient corect. Este pstrat i abilitatea de imitare (pacientul poate repeta aciunile
medicului). Pacientul nu poate compune un plan al pailor succesivi pentru ndepli-
nirea unei aciuni complexe, nu este n stare s controleze realizarea ei. Cea mai mare
dificultate const n imitarea unei aciuni cu obiecte virtuale. Astfel pacientului i este
greu s arte cum se mestec zahrul ntr-un pahar cu ceai, cum s se foloseasc de
ciocan, cum s se pipetene, n timp ce aceleai aciuni automate cu obiecte reale
sunt realizate corect. ncepnd s realizeze o aciune pacientul se apuc de operaii
ntmpltoare, se mpotmolete n unele fragmente ale aciunii deja ncepute.
125 Examenul Neurologic
Se observ ecopraxia, perseveraia, stereotipia. Pacienilor le este proprie i o
impulsivitate excesiv.
Rugm pacientul:
- s scoat un chibrit din cutie, s-l aprind, apoi s-l sting i s-l pun napoi
n cutie,
- s deschid tubul cu past de dini, s stoarc o cantitate mic pe peria de
dini, s nchid tubul cu past de dini.
8.4.9. Gnozisul
Agnozia este tulburarea recunoaterii obiectelor i chipurilor cu prezervarea
abilitii de sensibilitate comun, a vederii, auzului. Se disting cteva tipuri de agno-
zie vizual, auditiv, olfactiv etc (n dependen n cadrul crui analizator au sur-
venit tulburrile). n practica clinic de cele mai dese ori se ntlnete apraxia optic-
spaial i autotopoagnozia.
Gnozisul optico-spaial. Agnozia optico-spaial reprezint dereglarea abilitii
de percepie a structurii spaiale a lumii nconjurtoare i imaginii obiectelor (mai
aproape mai departe, mai mult mai puin, din stnga din dreapta, de-asupra
- de-desubt) i capacitii de orientare n spaiul extern tridimensional. Se manifest
la afectarea segmentelor superioare-temporale i parietale-occipitale ale ambelor
emisfere sau a emisferei cerebbrale drepte.
Cu scopul detectrii acestei forme de agnozie rugm pacientul:
- s deseneze n mod aproximativ hart rii. Dac pacientul nu poate desena
harta rii, acest lucru l face examinatorul i l roag pe pacient s deseneze
pe hart 5 localiti mari i bine cunoscute.
- s descrie calea de la domiciliu la spital. n apraxia optic-spaial se observ
fenomenul de ignorare a unei jumti a spaiului (agnozia optic-spaial
unilateral, neglectul spaial unilateral, neglectul hemispaial, inatenia sen-
sorie hemispaial). Se manifest prin dificulti de perceie (ignorare) a unei
jumti din spaiu n absen la pacient a unui deficit senzitiv sau motor pri-
mar, inclusiv a hemianopsiei. De exemplu pacientul mnnc doar alimente-
le care se afl pe jumtatea dreapt a farfuriei.
Fenomenul de ignorare se explic prin lezarea lobului cerebral parietal, cu toate
c poate fi cauzat i de procese patologice localizate n lobul temporal, frontal i sub-
cortical. Deosebit de frecvent se ntlnete fenomenul de ignorare a hemispaiului
stng n cadrul leziunilor emisferei cerebrale drepte.
n cazurile de suspecie a fenomenului de neglect se realizeaz urmtoarele teste:
- Pacientului i se d o foaie de hrtie haurat n linii i se roag s divizeze fi-
ecare linie n jumtate. n sindromul de negare pacientul dreptaci va marca
nu jumtatea liniilor, dar distana de 3/4 de la marginea lor stng (divizeaz
n jumtate doar poriunea dreapt a liniilor, ignornd jumtatea stng).
- Rugm pacientul s citeasc un paragraf dintr-o carte. n neglect pacientul
va fi capabil s citeasc doar textul situat pe jumtatea dreapt a foii.
Examenul Neurologic 126
Dereglrile realizrii acestor teste vor indica fenomenul de neglect la pacient
doar n absena hemianopsiei.
Somatognozia. Autotopoagnozia (asomatognozia, agnozia schemei corporale) re-
prezint dereglri de recunoatere a prilor componente ale propriului corp, poziiei
lor reciproce. Variante ale acestei agnozii se consider agnozia digital i dereglrile
de recunoatere ale hemicorpului stng i drept. Pacientul uit s mbrace hainele
pe extremitile stngi, s-i spele jumtatea stng a corpului. Autotopoagnozia se
manifest n leziunile cerebrale localizate n zonele parietale superioare i parieto-
occipitale a uneia (de cele mai dese ori drepte) sau ambelor emisfere.
Cu scopul identificrii autotopoagnoziei rugm pacientul:
- s arte degetul mare al minii drepte,
- s arte indicele minii stngi,
- s se ating de urechea stng cu indecele minii drepte,
- s ating cu indicele minii stngi sprnceana dreapt.
127 Examenul Neurologic
Pierdera contienei rezult din tulburarea funciei formaiei reticulate din ca-
drul trunchiului cerebral sau a legturilor bilaterale ascendente ale ei. Dereglri-
le activitii formaiei reticulate pot fi funcionale sau structurale, determinate de
exemplu de un acces epileptic, hipoxie, procese metabolice, toxice sau inflamatorii.
Localizrile respective ale proceselor patologice imprim manifestrilor clinice simp-
tome de lezare a nervilor cranieni, precum i a cilor conductorii ascendente i des-
cendente. Pierderea acut a contienei este o stare de urgen major n care soarta
pacientului n mare msur depinde de rapiditatea msurilor terapeutice i de diag-
nostic ntreprinse de ctre personalul medical.
Controlul parametrilor vitali
La pacienii fr contien trebuie s se controleze n primul rnd parametrii vi-
tali (respiraia, frecvena contraciilor cardiace, tensiunea arterial) n aa mod pentru
ca funciile vitale (respiratorie i cardiocirculatorie) s se afle n siguran.
Anamneza
Anamneza poate furniza informaie hotrtoare n originea pierderii de
contien. ntrebri importante pentru mebrii familiei, aparintori sau pentru cei
care au asistat pacientul sunt umrtoarele: Se cunoate ct de mult se afl pacientul
fr contien? Cum a fost pacientul gsit? Cnd pacientul a fost vzut ultima dat?
A avut loc ceva deosebit n momentul pierderii de contien? S-a traumat oare pa-
cientul? Sufer oare pacientul de careva boli cunoscute? Administreaz pacientul
careva medicamente n mod regulat? Ce medicamente eventual a administrat paci-
entul recent? Consum oare pacientul droguri/alcool? Dac da, ct de intens a fost
consumul n decurs de ultimele zile/sptmni/luni?
Caracteristica strii de incontien
Este nevoie a cunoate patru stadii ale strii de veghe (vigilenei). Iniial se va
ncerca a vorbi cu pacientul. Dac pacientul rspunde la ntrebri i ndeplinete
micri care au un scop determinat, atunci el este treaz (stare de vigilen deplin).
n cazul cnd nu, se vor aplica excitaii n ordine crescnd (atingerea extremitilor,
scuturatul de umeri, ciocnirea sternului cu degetul). n cazul de somnolen, paci-
entul la excitaie uoar se trezete i este capabil s menin starea de vigilen n
decursul discuiei cu medicul. Se numete stupoare dereglarea strii de contien
atunci cnd pacientul poate fi meninut treaz doar prin aplicare de excitaii puterni-
ce repetate. Starea de com definete lipsa de contien chiar i la aplicarea unei
stimulri masive. Profunzimea comei se apreciaz dup reacia pacientului la stimuli
dureroi.
9. EXAMENUL PACIENTULUI FR CONTIEN
Examenul Neurologic 128
Inspecia
O inspecie atent furnizeaz eventuale informaii referitoare la cauzele unei
pierderi de contien. Important este: cum se prezint coloraia tegumentelor paci-
entului, au ele aspect palid, roz sau livid n cadrul unei cianoze? Sunt prezente semne
de lezare extern, de exemplu vnti, rni sau hematoame? Se observ hemoragii
peteiale difuze n rezultatul tulburrii de coagulare? Exist careva manifestri proprii
lezrilor organelor interne? Este pacientul ud? Miciunea involuntar poate fi o mani-
festare de acces epileptic (n cazul cnd pacientul este deja dezbrcat se vor examina
cu atenie hainele lui). Nu i-a mucat pacientul limba? (la fel o manifestare proprie
unui acces epileptic). Cum este starea general a pacientului? Se simte un miros oare-
care? Efectueaz pacientul micri spontane? Care este tipul de respiraie? Respiraia
de tip Cheyne-Stokes cu intensificri i opriri periodice presupune o lezare la nivel
diencefalic (de exemplu n cadrul unei hernieri subtentoriale). Respiraia de tip Biot
(pauze iregulate n respiraie) poate fi rezultatul lezrii bulbului rahidian.
Examenul internistic general
Examenul pacientului incontient cuprinde ntotdeauna o examinare corporal
general foarte detaliat.
Examenul neurologic
Meningismul
Examenul meningismului se va efectua doar atunci cnd nu exist date supli-
mentare referitoare la o eventual traumatizare a regiunii cervicale a coloanei verte-
brale. Capul pacientului se va apuca cu amndou minile i se va ndoi spre piept.
Eventuala rezistena opus este rezultatul unei ncordri musculare reflectorii insti-
tuite pentru a reduce excitaia dureroas. n dependen de rezistena opus se va
meniona redoarea cefei uoar, medie sau sever. Important este a observa expre-
sia feei pacientului. Grimasa dureroas la fel este prezent n meningism. n acelai
timp se va ine cont de faptul c creterea tonusului muscular al muchilor gtului
poate avea loc i n cadrul altor stri patologice. Durerea de nivel cervical poate pro-
voca o reducere important a micrilor coloanei vertbrale la nivel cervical n toate
direciile. Este nevoie a lua n vedere creterea generalizat pronunat a tonusului
muscular n cazul leziunilor la nivelul creierului mediu. La pacienii cu lezri cerebrale
hipoxice la fel se poate instala o cretere rigoroas a tonusului muscular. Pe de alt
parte se va lua n vedere faptul c la pacienii vrstnici meningita precum i alte stri
patologice cu excitaie meningian nu se manifest clinic prin meningism. n acelai
timp, nu toate cazurile de meningism sunt cauzate exclusiv doar de meningit sau
hemoragie subarahnoidian.
Semnul Brudzinski superior este o flexie reflectorie a picioarelor n articulaiile
coxofemurale i ale genunchilor la micarea capului spre piept. Semnul Kernig pozi-
tiv se manifest prin rezisten la micarea de extensie a gambei pe coaps cu fixarea
iniial de ctre examinator a coapsei n articulaia coxofemural fa de trunchiul
corpului i a gambei n articulaia genunchiului fa de coaps la un unghi de 90
0
fi-
ecare. n membrul plegic semnul Kernig este negativ, ceia ce este util n identificarea
hemisindromului corporal la pacientul incontient. Semnul Kernig nu se va confunda
129 Examenul Neurologic
cu semnul Lasgue, care face parte din semnele de elongaie a nervilor periferici i se
manifest prin grimas dureroas la ridicarea membrului inferior ntins.
Reflexele trunchiului cerebral
Reacia pupilar. Ochii pacientului sunt deschii n mod pasiv i pupilele se ilu-
mineaz pe rnd. Se observ reacia ambelor pupile, i a celei iluminate i a celei care
nu se ilumineaz. La sfrit se ilumineaz i se observ ambele pupile concomitent.
n mod normal ambele pupile sunt egale, de dimensiuni moderate, iritaia luminoa-
s a lor provocnd ngustarea reflectorie a lor. Exist fotoreacia pupilar direct i
consensual. Reflexul pupilelor la lumin n poriunea sa aferent este asigurat de
nervul optic cu comutarea nucleului Edinger-Westphal i poriunea eferent realiza-
t de fibrele parasimpatice care ajung la pupil prin intermediul nervului oculomotor
comun.
La afectarea fibrelor aferente sufer fotoreacia pupilar la ambii ochi n cazul
cnd excitaia luminoas se aplic la ochiul afectat. La iluminarea ochiului sntos
se vor ngusta ambele pupilele: i cea din partea sntoas i cea din partea bolnav.
La afectarea fibreleor eferente (parasimpatice), independent de faptul care ochi este
iluminat (sntos sau bolnav), fotoreacia lipsete.
La lezarea fibrelor parasimpatice din componena nervului oculomotor comun
are loc dilatarea pupilei (midriaz) prin prevalena aciunii tonusului simpatic. Leziu-
nile localizate la nivelul diencefalului prin deconectarea aciunii simpatice cauzeaz
ngustarea bilateral a pupilelor (mioz). Leziunile la nivel de mezencefal la fel tul-
bur integritatea fibrelor simpatice i provoac ngustarea pupilelor, ele avnd di-
mensiuni medii i fr reacie la lumin. Leziunile la nivel de bulb rahidian provoac
o dilatare maxim a pupilelor. O ngustare bilateral a pupilelor poate fi provocat n
primul rnd prin aciunea opiatelor. La aprecierea dimensiunilor pupilelor se va lua
n consideraie i o eventual aciune medicamentoas, n special o eventual admi-
nistrare de picturi pentru ochi.
Reflexul oculocefalic. Fenomenul respectiv este asigurat de ctre reflexul ves-
tibulo-ocular. La deplasarea vertical a capului pleoapele se ridic automat (feno-
menul capului de ppu). Ochii se menin pasiv deschii, iar capul pacientului se
mic n diferite direcii (pe vertical i pe orizontal). Are loc o deplasare rotatorie
a globilor oculari n partea opus (reflex oculocefalic pozitiv). La leziunile punii lui
Varolio, mezencefalului, precum i la o sedare profund reflexul oculocefalic nu se
poate observa globii oculari rmn nemicai (reflexul oculocefalic este negativ).
Reflexul vestibulo-ocular. Funcionarea separat (stnga dreapt) a reflexului
vestibulo-ocular se realizeaz prin utilizarea probei calorice. Cu acest scop iniial se
va controla integritatea timpanului, dup care n ductul auditiv se introduce ap rece
(30
0
C sau mai rece). n asemenea caz are loc devierea conjugat a globlor oculari
spre partea respectiv (la pacientul treaz micarea este ntrerupt prin sacade ori-
entate n partea opus; nistagmus orientat spre urechea contralateral). Rmnerea
nemicat a privirii vorbete despre o leziune n regiunea punii la fel ct i a mezen-
cefalului. Reflexul vestibulo-ocular se utilizeaz i la diagnosticarea leziunilor de tip
periferic a motricitii oculare.
Examenul Neurologic 130
Reflexul corneal. Ochiul se deschide n mod pasiv, cornea se atinge grijuliu cu
o fibr de bumbac. Se observ rspunsul de nchidere a pleoapelor. Are loc controlul
integritii arcului reflex componenta aferent al cruia este realizat de ctre n. tri-
gemen, iar cea eferent de ctre n. facial. n cazul unei eventuale leziuni de cornee
se va examina un reflex asemntor prin aplicaia unei excitaii de atingere a genelor
pleoapei inferioare.
Reflexul faringian. Se provoac prin atingerea cu spatula a peretelui posterior
al faringelui. La aprox. 10% din persoane acest reflex nu este prezent. Absena lui pa-
tologic este condiionat de suferina bulbului rahidian, dar i de procese periferice,
dup cum ar fi sindromul Guillain-Barr. Deteriorarea reflexului crete pericolul unei
aspiraii.
Reflexul de tuse. Reflexul de tuse se declaneaz la o excitaie endotrahial, de
obicei fiind observat n cadrul manipulaiei de aspiraie endotrahial. Lipsa acestui
reflex indic localizarea procesului patologic n medulla oblongata.
Grimas la excitaie dureroas. Acest reflex se provoac prin aplicarea unei
excitaii dureroase pe obraz (pictur) sau prin neparea cu un ac a septului nazal.
Diferena de parte stnga dreapt indic asupra unei pareze faciale.
Reflexul de clipire la excitaie acustic. Reflexul se manifest prin contracia
muchiului orbicular al ochiului (clipire) ce se declaneaz la o btaie din palme. Re-
flexul scade n intensitate odat cu adncirea strii de com.
Reflexul de clipire la excitaie vizual. Ochii pacientului se menin deschii prin
o susinere uoar i se observ reacia lui la o micare rapid a degetelor ntinse ale
examinatorului spre ei. Important este a exclude o declanare a reflexului corneal
prin iritaie luminoas concomitent.
Tulburri de motricitate ocular
Poziionarea globilor oculari. Odat cu adncirea strii de com are loc sl-
birea tonusului musculaturii oculare externe, ceia ce conduce spre o divergen de
poziionare a globilor oculari de maximum 15
0
. Reflexul oculocefalic n asemenea
cazuri este foarte redus sau lipsete. n strabismul Hertwig-Magendie (skew devia-
tion) are loc o deviere pe vertical a poziiei globilor oculari (unul este direcionat
n sus, altul n jos). Frecvent are loc o rotaie a globilor oculari (ocular tilt). Se iau
n consideraie leziuni ale trunchiului cerebral la diferite niveluri, cu lateralizare din
partea globului ocular al crui rotaie este mai exprimat.
Deviaia privirii. O parez conjugat a privirii (Dviation conjuge) indic asu-
pra unei leziuni pontine (contralaterale) sau corticale (ipsilaterale). Deviaia privirii
n jos are loc att n afectarea bilateral a tuberculului optic ct i n encefalopatiile
hipoxice (ischemice), la fel ct i n angajri de trunchi cerebral (fenomenul de apus
de soare).
Micarea spontan a globilor oculari. Micarea undulant lent a globilor
oculari poate avea loc n timpul somnului sau n unele cazuri de com superficial.
Aceast micare nu poate fi de loc uor stopat prin examinarea reflexului vestbu-
lo-ocular. Asmenea micarea lin a globilor oculari nu poate fi realizat n mod vo-
131 Examenul Neurologic
luntar. Aproape exclusiv doar n strile comatoase se ntlnete aa-numtiul ocular
bobbing - o sacad conjugat a globilor oculari n jos, urmat peste un interval de o
micare tonic a lor n sus. Sacadele sunt de durat scurt, de regul de la 5 pn la 30
secunde. Cauzele acestei manifestri sunt leziunile pontine sau ponotocerebeloase
laterale, de obicei prognosticul fiind rezervat.
Reacia la excitaie dureroas.
Permite aprecierea profunzimii comei. n strile de dereglare superficial a
contienei se observ o reacie de aprare cu scop bine determinat, n dereglarea
moderat doar o micare de aprare fr scop, n strile de dereglare profund a
contienei nici o reacie. Pacienii fr contien sunt supui excitaiilor dureroase
puternice la toate extremitile prin aplicarea unei presiuni cu mnerul ciocnaului
neurologic asupra unghiilor minii i piciorului. Drept alternativ poate fi aplicat
excitaia prin pictur a pielii n regiunea umrului. n aa mod se examineaz att
sistemul sensibilitii, ct i cel al motilitii. Reducerea focal a reaciei la excitaie
dureroas are importan n stabilirea diagnosticului topografic. Aunci cnd se ob-
serv o grimas dureroas, dar fr rspuns motoriu n extremitatea supus excitaiei
dureroase, se poate presupune prezena unei pareze/plegii.
Reflexele osteo-tendinoase (ROT).
La pacientul fr contien pot fi provocate reflexele osteotendinoase prin apli-
carea excitaiei pe tendoanele muchilor. Modificrile patologice se manifest prin
diferen de reflexe, lrgirea zonelor de provocare a lor, precum i exagerarea reflexe-
lor. n acest sens se ia n consideraie diferena de reflexe nu numai dintre pri stnga
dreapta dar i n direcie cranio-caudal. Cnd de exemplu de pe toate extremitile
reflexele se provoac uor, iar reflexul masseterian este abolit sau nu se provoac
deloc, atunci leziunea se afl la nivelul trecerii cranio-cervicale (leziune transvers de
nivel superior).
Tonusul muscular.
Tonusul muscular se testeaz prin efectuarea micrilor pasive n articulaii. La
pacienii fr contien de regul tonusul muscular este diminuat. Extremitile sunt
adormite. n parezele de tip central tonusul muscular frecvent poate fi crescut. n
cazul afectrii mezencefalului are loc creterea generalizat a tonusului muscular cu
predominare n flexori la extremitile superioare i n extensori la extremitile infe-
rioare. n leziunile pontine bilaterale sau sub acest nivel se instaleaz un hipertonus
de extensie n extremitile superioare i inferioare.
Activitatea muscular spontan.
Contraciile generalizate ale fasciculelor musculare fr efect de deplasare a
membrelor sau segmentelor de membre (fasciculaiile) au loc de exemplu n crize-
le colinergice (supradozare de anticolinergice), la fel ca i n maladiile de sistem cu
localizarea procesului patologic la nivelul coarnelor medulare anteriore. Contraciile
musuclare cu efect de deplasare a extremitilor (miocloniile) sunt o manifestare im-
portant de diagnostic n accidente vasculare cerebrale, encefalite i, de exemplu, n
maladia Creutzfeld-Jakob. Mai rar se ntlnesc miocloniile n intoxicaii.
Examenul Neurologic 132
Miocloniile negative (asterixis) reprezint o ntrerupee de scurt durat a tonu-
sului muscular, cum are loc de exemplu n encefalopatiile metabolice sau n meta-
stazarea difuz. Odat cu reducerea sau dispariia tonusului muscular pe motiv de
adncire a strii de com, asterixisul de regul nu poate fi observat.
Reflexele primitive. Se numesc primitive acele reflexe care n mod fiziologic
sunt prezente la nou-nscut, iar pe parcusul maturizrii dispar. n leziune difuze ale
encefalului reflexele respective i fac din nou apariia.
Semnele piramidale. La pacientul fr de contien este dificil identificarea
extremitilor paretice. Prezena semnelor piramidale (Babinski, Oppenheim, Gor-
don) indic asupra leziunii cii piramidale. Se va ine cont de faptul, c semnele pi-
ramidale pot fi pozitive ndat dup accesul epileptic Grand-mal prin deconectarea
activitii bioelectrice.
Reflexul palmo-mentonier. La o excitaie insistent rapid a pielii de-asupra
eminenei degetului mare are loc contracia muchilor mentonieri ipsilaterali, n spe-
cial din contul m. depressor anguli oris.
Reflexul labial. Cu vrful degetelor se ciocnete regiunea perioral. n cazul
reflexului pozitiv are loc ntinderea buzelor. Se manifest n afectarea difuz a funciei
cerebrale (de ex. n hipoxie, infarcte multiple, encefalite).
Reflexul de prehensiune (apucare). Se manifest prin micarea de apucare la
atingerea suprafeei palmare cu un obiect. La ncercarea de a ndeprta obiectul,
pacientul strnge mna tot mai puternic. Acest fenomen are loc n afectarea difuz
cerebral sau n suferina lobilor frontali.
Reflexul de sugere. La o excitare perioral pacientul ntoarce capul spre excitaie.
La atingerea buzelor cu degetul ele se ntind n micarea de sugere.
Sistemul nervos vegetativ.
Se va observa modificarea tenisiunii arteriale i a frecvenei contraciilor cardia-
ce la excitare extern. Bradicardia, care intervine n special la poziionarea capului n
jos este o manifestare de aciune compresiv asupra creierului. La o aciune asupra
regiunii hipotalamice are loc o tulburare a funciei de termoreglare, care de exemplu
se poate manifesta prin hipertermie de origine central.
Reflexul ciliospinal. Aplicarea unei excitaii dureroase n regiunea trapezoid
sau a feii este nsoit de lrgire pupilelor. Acest reflex patologic este realizat de sis-
temul simpatic.
Aciunile n caz de pierdere de contien de genez neclar.
- Controlul i asigurarea funciilor vitale
- Indicarea controlului glicemiei i a altor examene de laborator
- Anamnesticul actualei stri
- Aprecierea instalrii strii de incontien
- Examenul internistic general
- Examenul neurologic
- Examenul complementar.
133 Examenul Neurologic
Baehr M, Frotscher M. Duus Topical Diagnosis in Neurology, 4th ed. Stuttgart: Thieme, 2005.
Basso A. Aphasia and its therapy. Oxford: Oxford University Press; 2003.
Bjenaru O. Ghiduri de Diagnostic i Tratament n Neurologie. Editura Amaltea; 2005.
Biller J. Practical Neurology, 2nd ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002.
Blumenfeld H. Neuroanatomy Through Clinical Cases, 2nd ed. Sunderland, MA: Sinauer Asso-
ciates; 2010.
Brust J. Current Diagnosis and Therapy in Neurology. New York: Lange Books, McGraw-Hill;
2007.
Campbell WW. Delongs The Neurological Examination. Philadelphia: Lippincot Williams &
Wilkins; 2005.
Cappa SF, Abutalebi J, Dmonet JF, Fletcher PC, Garrard P. Cognitive Neurology: a clinical
textbook. Oxford: Oxford University Press; 2008.
DeMyer WE. Technique of the Neurological Examination, 5th ed. New York: McGraw-Hill;
2004.
Diener H, Putzki N. Leitlinien fr Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage. Stutt-
gart: Thieme; 2008.
Fuller G. Neurological Examination Made Easier, 4th ed., New York: Elsevier; 2008.
Gehlen W, Delank H-W. Neurologie. 12. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2006.
Gherman D, Ionel C. Dicionar de Neurologie. Chiinu: tiina; 1994.
Gherman D, Moldovanu I, Zapuhlh G. Neurologie i Neurochirurgie. Manual. Chiinu:
Centrul Editorial-Poligrafic Medicina; 2003.
Hacke W. Neurologie, 13 Auflage. Heidelberg: Springer; 2010.
Hauser SL, Josephson SA. Harisons Neurology in Clinical Medicine. 2nd ed. New York:
McGraw-Hill; 2010.
Heilman KM, Valenstein E. Clinical Neuropsychology, Oxford: Oxford University Press; 2003.
Jaradeh SS, Prieto te. Evaluation of the Autonomic Nervous System. Phys Med Rehabil Clin N
Am; 2003; 14:287-305.
Kornhuber ME, Zierz S. Die neurologische Untersuchung. Darmstadt: Steinkopf; 2005.
Larner AJ. A Dictionary of Neurological Signs, 3rd ed. New York: Springer, 2011.
Lewis P, Rowland Timothy A. Pedley. Merrits Neurology, 12th ed., Philadelphia: Lippincot Wil-
liams & Wilkins; 2010.
Marshall RS, Mayer S. On Call Neurology. New York: Elsevier; 2007.
Mathias CJ, Bannister R. A textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System.
Oxford: Oxford University Press; 2002.
Moldovanu I. Profilul Vegetativ Motor metod de investigaie a tulburrilor neuro-vegetative
n scop diagnostic i tiinific (ghid practic). Chiinu; 2010.
Mumenthaler M, Mattle H. Neurologie. 12. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2008.
Pendefunda Gh, Pendefunda L, Clement C, Stamate M. Semiologie Neurologic. Iai: Contact
Internaional; 1998.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
Examenul Neurologic 134
Popoviciu L, Agian B. Bazele semiologice ale Practicii Neurologice i Neurochirurgicale.
Bucureti: Editura Medical; 1991.
Ropper AH, Samuels MA. Principles of Neurology, 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2009.
Szatmri S, Szsz JA. Urgene Neurologice. Trgu Mure: Editura Farmamedia; 2007.
. . : ; 2000.
, . : .
: ; 2002.
, . .
; 2006.
, , . : .
: -; 2007.
, , .
: , 6- . -: ;
2007.
, , . .
: -; 2009.
. , 8- . :
; 1996.
, . . : ; 2006.
135 Examenul Neurologic
A
Acalculia 118
Acromatopsia 18
Acufenele 41
Afazia 119
amnestic 120
sensorie 120
motorie Broca 120
semantic 120
total 120
Wernicke 122
Agnozia 125
auditiv 125
olfactiv 13
optico-spaial 125
vizual 19
Agrafia 120, 122
Agramatismele 121
Aguezia 34
Aheirokinezia 90
Akairia 91
Alalia 122
Alexia 19, 120
Allodynia 62, 108
Amauroza 17
Ambliopia 17
Ameeala 45
Amnezia 111
Anacuzia 41
Anaesthesia dolorosa 66
Anestezia 62
Apraxia 123
constructiv (spaial, aproxognozia) 124
ideomotorie (cinestetic, aferent) 123
motorie (cinetic, eferent) 123
regulatorie (prefrontal, ideatorie) 124
INDEX ALFABETIC AL SEMIOLOGIEI LEZIUNILOR
Asimetria feei 33
Asinergia 99
Astazia 100
senzitiv 100
cerebeloas 100
Asterixisul 91
Ataxia 98
labirintic sau vestibular 101
Atetoza 92
Atrofia optic 18
Autotopoagnozia (asomatognozia) 126
B
Baterea pasului pe loc 90
Blefarospasmul 93
Boala Mnire 44
Bradilalia 90
Bradikinezia 90
Bradipsihia 91
C
Cacosmia 13
Cauzalgia 62
Cecictatea vizual cortical 19
Clonusul 82
Coma 113, 127
Confuzia 113
Contactura facial 38
Convulsia tonic a privirii 93
Coprolalia 93
Coreoatetoza 92
Crampa scriitorului 93
Criza adversiv 24
Criza oculogir 24
Cuvinte-emboli 120, 121
Examenul Neurologic 136
D
Daltonismul 18
Delirul 114
Demena 114
Diplopia 23
Disartria 55
Disdiadocokinezia 99
Disestezia 62
Disfagia 55
Disfonia 55
Disguezia 34
Dismetria 98
Discromatopsia 18
Disosmia 13
Disprosodia 120
Distonia de torsiune 93
Durerea 65
E
Ecolalia 121
Edemul papilar 18
Epilepsia focal 19
Epihora 33
F
Fasciculaiile 72, 131
Faa de masc inexpresiv 32
G
Gegenhalten 72
Grafospasm 93
H
Halucinaiile
auditive 42
olfactive 13
Hemeralopia 17
Hemianopsia 17
Hemiataxia 101
Hemibalismul 93
Hemilimba geografic 54
Hemiplegia alternans hypoglossica 55
Hemispasmul facial postparalitic 38, 93
Hemoragiile n flcri 18
Hiperacuzia 36, 41
Hiperestezia 62
Hipometria 99
Hipermetria 99
Hiperosmia 13
Hiperkinezia 88
coreic 92
epilepsie 94
Hiperpatia 62
Hiperlacrimaia 33
Hipoacuzia 41
Hipoestezia 62
Hipoguezia 34
Hipomimia 90
Hipoosmia 13
Hipotonia muscular 72, 100
Hippusul 24

ngustarea concentric a cmpului vizual 17


K
Keratita neuroparalitic 30
Kineziile paradoxale 90
L
Lagoftalmia 33
Lateropulsia 90
Lipotimia 45
M
Macrocheilita 38
Macropareita 38
Megalografia 100
Mersul
cerebelos 100
de coco 100
n foarfec 83
paretic 83
Wernicke-Mann 83
137 Examenul Neurologic
Metamorfopsiile 19
Midriaza 24, 129
Miocloniile 92, 131
Mioza 129
Micrile n oglind 79
Mutismul 122
N
Neologismele 121
Nevralgia
glosofaringian 49
trigeminal 29
Nictalopia 17
Nistagmusul 43, 100
O
Obnubilarea 112
Ocular bobbing 131
Oftalmoplegia 23
Oligokinezia 90
Opistotonus 66
Orbul ginilor 17
P
Papilita optic 18
Parafaziile 121
Paralizia Bell 37
Paraspasmul facial 86
Paresteziile 65
Pareza 70
Parkinsonismul 90
Parosmia 13
Perseveraiile 121
Plnsul spasmodic (sardonic) 32, 55
Plegia 70
Poziia petiionarului 90
Propulsie 90
Puncte
tender 68
rigger 68
Ptoza palpebral superioar 23, 78
R
Rsul spasmodic (sardonic) 32, 55
Respiraia
Biot 128
Cheyne-Stokes 128
Retropulsia 90
Rigiditatea muscular 88
Rigoarea 73
Roata dinat 73, 89
S
Scotomul 17
Semnul
automatismului oral
al sugarului 55, 132
distans-oral 55
labial 55, 132
nazo-labial 55
palmo-mentonier Marinsecu-Ra-
dovici 55, 132
capului de ppu 129
Charles Bell 33
cortinei (perdelei) Vernet 48
Hoffmann-Tinel 68
genelor Souques 33
de elongaie 67
Lasgue 67
Matckewicz 67
Sequard 67
Turin 67
Wasserman 67
Dupuy-Dutemps i Gestan 33
iritaiei meningiene 66, 128
Bechterew 67
Brudzinski 66, 67, 128
Kernig 66, 128
Lessaje 67
Mendel 67
redoarea cefei 66
Lhermitte 67
mn-lopat 123
Negro 33
Examenul Neurologic 138
paletei 34
patologic
Babinski 82
Bechterew-Mendel 82
Gordon 82
Oppenheim 82
Rossolimo 82
Schaeffer 82
pielea de gsc 108
pernei din aer 90
prehensiunii 132
Rvillod 34
Babinski (examenul n. facial) 35
Simpatalgiile 104
Sindromul
altern 55
Avellis 56
Benedikt 56
Fovill 56
Jackson 55
Millard-Gubler 56
Schmidt 56
Wallenberg-Zaharchenko 56
Weber 56
amentiv 114
bulbar 55
Gilles de la Tourette 93
lacrimilor de crocodil 38
Melkersson-Rosenthal 38
neuronului motor
periferic 83
central 83
oniric 114
Parry-Romberg 30
pseudobulbar 55
Ramsay-Hunt 37
vestibular
de tip periferic (armonios) 44
central (disarmonic) 44
Sinesteziile 65
Sinkineziile 79
Somnolena 127
Spasmul mobil 92
Spasticitatea 72
Staza papilar 18
Strabismul 23
Stupoarea 113, 127
Surditatea 40
T
Ticul 29, 93
dureros al feei 29
impulsiv generalizat 93
Tinnitus 41
Torticolisul spasmodic 53, 93
Tremorul 91
parkinsonian 91
rostogolire a pilulei 91
rubral 91
numratul monedelor 91
Tremurtura intenionat 99
Trigger zones 29, 48
Tulburarea crepuscular a contienei 114
Tulburrile sfincteriene 85
U
Umr n epolet 53
V
Vederea tubular 17
Vertijul 45, 46
Vorbirea sacadat 100
X
Xantopsia 18
Z
Zonele Zelder 29
139 Examenul Neurologic
Examenul Neurologic 140