Sunteți pe pagina 1din 6

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.

Testemianu

Departamentul Medicin Intern: Catedra Sinteze


Clinice
ef catedr : dr. hab. t. med., prof.univ. Sergiu
MATCOVSCHI

FI DE OBSERVAIE CLINIC

Conductorul grupei: asist. univ. TOMA Vasile


Elaborat de ctre: Guu Romina-Bianca, gr. 1519

Chiinu 2015

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu

Departamentul Medicin Intern: Catedra Sinteze


Clinice
ef catedr : dr. hab. t. med., prof.univ. Sergiu
MATCOVSCHI

FI DE OBSERVAIE CLINIC

Conductorul grupei: conf. univ. TCACIUC Eugen


Elaborat de ctre: Tocan Maxim, gr. 1521

Chiinu 2015

Pacient Creciun Valeriu, 40 ani, internat de urgen, data: 25.11.2015, secia Gastrologie

Diagnostic prezumtiv:
Pancreatit cronic de genez etilic, n faza de acutizare, cu sindrom algic recidivant, cu
insuficiena funciei exocrine a pancreasului.
n favoarea diagnosticului servesc urmtoarele argumente:
Din acuzele pacientului:
1. sindrom algic pronunat manifestat prin dureri n semicentur localizate pe dreapta cu
iradiere n spate, cu caracter neptor, durat de 30 min, care cedeaz la o poziie eznd
sau n urma utilizrii spasmoliticelor
2. sindrom dispeptic manifestat prin diminuarea apetitului, greuri, flatulen
3. sindrom de malabsorbie prezent prin diaree pancreatogen (scaun cu consisten
pstoas, de culoare galben-surie, aspect grsos, greu se spal de pe closet).
Din antecedente personale: ntrebuinarea alcoolui timp de 5 ani, n volum de 40-50 g/zi
n urma efecturii examenului clinic primar:
La inspecie:

tegumentele uscate, cu elasticitate redus;


simptomul picturilor de rubin la nivelul membrelor superioare, inferioare i pe
abdomen
limba uscat i saburat
La palpare:

Dureri moderate la nivelul epigastrului i a hipocondrului drept


Punctul Desjardins pozitiv

Pentru confirmarea diagnosticului, propun urmtorul plan de investigaii:


Cercetri de laborator:
a. Hemoleucograma- pentru a cerceta nivelul leucocitelor, neutrofilelor, trombocitelor,
VSH.
b. Analiza biochimic a sngelui1. -amilaza pancreatic, lipaza, tripsinogen- aprecierea funciei exocrine a pancreasului
2. testul de toleran la glucoz- aprecierea funciei endocrine a pancreasului
3. PCR- pentru aprecierea intensitii inflamaiei
4. bilirubina i fraciile ei, fosfataza alcalin- excluderea sindromului colestatic
5. ALT, AST- excluderea sindormului citolitic

6. proteina total (albumina) - excluderea sindromului hepatopriv


7. GGTP- precizarea etiologiei etilice
8. lipidograma- trigliceridele, LDL, HDL- precizarea etiologiei etilice (consumul de
alcool duce la dereglarea metabolismului lipidic)
c. Analiza biochimic a urinei: -amilaza n urin- aprecierea funciei exocrine a
pancreasului
d. Coprograma: teste cantitative de dozare a steatoreei, elastaza-1 i chimotripsinaaprecierea funciei exocrine a pancreasului
e. Testul secretin-pancreozimin- aprecierea funciei exocrine a pancreasului
Cercetri paraclinice:
1. USG a organelor abdominale i a spaiului retroperitoneal- cercetarea dimensiunilor
pancreasului i a posibilelor calcificri
2. FEGDS- a exclude vreo patologie a esofagului, stomacului sau duodenului
3. EKG- excluderea provenienei cardiace a durerii epigastrice
Rezultatele investigaiilor efectuate:
1. Analiza general a sngelui (25.11.15)
Rezultat
Norma
Hemoglobina 140 g/l
Eritrocite 4.8 x 10/l

120-160g/l
3,4-5 x 10/l

Leucocite 11,6 x 10/l

4-9 x 10/l

Trombocite 361 x 10/l

180-320 x 10/l

Limfocite 20%

19-37%

Neutrofile - ns-4%,s-38%

ns-1-6%,s-47-72%

Bazofile 0%

0-1%

Eozinofile 2%

0,5-5 %

Monocite 6,54%

3-11%

VSH 6mm/h

2-20mm/h

Concluzie: Analiza general a sngelui indic o leucocitoz asociat cu o


trombocitoz, caracteristice puseului de pancreatit.
Examenul de hemostaz (25.11.2015)
Protrombina dup Quick 82% (norma 70-120%)
Timpul de tromboplastin parial activat 26 secunde (norma: 25-43 secunde)
Fibrinogen 2,0 g/l (norma 2-4 g/l)

Concluzie: Valorile la limita inferioar a fibrinogenului ne fac s ne gndim la un posibil


sindrom hepatopriv.
2. Analiza general a urinei (25.11.15)
Rezultat

Norma

Culoare galben

galben-pai

Densitatea 1021

1020-1026

Leucocite 4 n c.v.

0-5 n c.v.

Eritrocite 0-1 n c.v.

2-3 n c.v.

Cilindri 0-1 n c.v.

lips

Proteine 0.02 g/zi


Glucoza negativ
Mucoziti lipsesc
Bacterii - lips

0.025-0.070g/zi
lipsete,urme(pn la 0.02%)
lips
nu mai mult de 50000 n 1 ml

Concluzie: Analiza general de urin se ncadreaz n limitele normei


3. Analiza biochimic a sngelui(25.11.15)
Rezultat
Norma
Ureea 4,6 mmol/l

2,5 -9,2mmol/l

Creatinina 58,3 mmol/l

50,4-110,5 mmol/l

Colesterol 4,9 mmol/l

0-5,2mmol/l

Albumina seric- 37,6 g/l


Trigliceride 0,7mmol/l
ALT- 22 U/l
AST- 28,8 U/l
Amilaza- 156 U/l

35-50 g/l
0-1,7mmol/l
0-55 UI/l
5-46 UI/l
25-124 UI/l

GGT- 72 U/l

9-64 U/l

Fosfataza alcalin- 56,5 U/l

40-150 U/l

Glucoza 5,2 mmol/l

3,3-5,5mmol/l

Bilirubina tot 7,8 mmol/l

3,4-20,5mmol/l

Bilirubina dir 2,0mmol/l

0-8,6mmol/l

Concluzie: Valorile elevate ale amilazei n cazul pacientului dat ne indic o insuficien a
funciei exocrine, iar valorile nalte ale GGTP confirm etiologia etilic a pancreatitei.
4. Electrocardiograma
Ritm sinusal, FCC 71 bt/min, axa electric a cordului vertical.
5. USG peretelui abdominal
Concluzia: Schimbri difuze n parenchimul pancreasului.
6. FEGDS
Concluzia: Esofagita distal. Reflux gastroesofagian.
Astfel, n urma colectrii datelor anamnestice, efecturii examenului clinic primar i a efecturii
investigaiilor necesare, am stabilit urmtorul diagnostic clinic:
Pancreatit cronic de genez etilic, n faza de acutizare, cu sindrom algic recidivant, cu
insuficiena funciei exocrine a pancreasului.Esofagit distal. Reflux gastroesofagian.
Diagnostic diferenial:
a. Ulcer gastroduodenal n acutizare
b. Litiaz biliar
c. Stenoze jejunale
Tratament:
Nemedicamentos:
Masa nr. 5 dup Pevzner, care include 4-5 mese fracionate pe zi, cu prelucrarea termic,
mecanic i chimic a alimentelor.
Abandonarea consumului de alcool.
Medicamentos:
a.

Pentru jugularea sindromului dolor abdominal:

AINS: Compr. Paracetamol 0,5 g per os, cu 30 min pn la mas, de 4-5 ori pe zi
Spasmolitic: Sol. Papaverin 2%-2ml i.m., de 2 ori pe zi
b.

Pentru corecia funciei exocrine a pancreasului:

Enzimoterapie: Compr. Pancreatina 150 mg per os, de 4-5 ori pe zi


c.

Pentru diminuarea secreiei gastrice i pancreatice:

IPP: Compr. Omeprazol 20 mg, per os, de 2 ori pe zi