Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chiinu 2014
Chiinu 2014
I. DATE GENERALE
Numele,prenumele: Strunevscaia Maria
Vrsta: 52 ani
Naionalitatea: moldoveanc
Sexul: feminin
Starea civil: cstorit
Profesia, specialitatea: omer
Domiciliu: s. tefan Vod
Data i ora internrii: 17.11. 2014
Motivele internrii: internat din proprie iniiativ.
Modul de transportare: de sinestttor.
II. ACUZELE BOLNAVEI.
Acuze la internare:
- dureri permanente n regiunea abdominal[ inferioar, de caracter compresiv,
care se intensific la efort i cedeaz la spasmolitice (Nospa)
- slbiciune general
n ziua curaiei pacienta are urmtoarele acuze: dureri moderate n regiunea
abdominal inferioar, slbiciune general.
III. ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Se consider bolnav de aprox. 8 luni n urm (martie 2014), cnd n urma acuzelor:
dureri permanente n regiunea abdominal inferioar, pacienta s-a adresat la doctorul
de familie, care a consultat-o i i-a indicat efectuarea ultrasonografiei, la care nu au
fost identificat ceva suspect. n luna noiembrie, acuzele s-au intesificat, astfel
pacienta adresndu-se din nou la doctorul de familie, a efectuat nc o ultrasonografie,
n urma creia a fost identificat dispozitivul intrauterin i s-a indicat internarea
pacientei pentru diagnostic i tratament n IMSP SCM nr.1.
IV. ANTECEDENTE
PERSONALE .
V.
Inspecia general.
Starea general a bolnavei este de gravitate medie.
Starea psihoemoional a bolnavei este satisfctoare. Contiina clar, pacienta se
orienteaz n timp i spaiu.
Atitudinea bolnavei este activ.
Faa exprim linite i calm.
Tip constituional normostenic. Gradul de dezvoltare fizic corespunde vrstei.
Statura = 167 cm. Ponderea = 60 kg. Starea de nutriie normotrofic. Temperatura
corpului= 36,7. Tip de depunere a grsimii: ginoid predominant cu depunerea
grsimii pe bazin i coapse, esutul muscular dezvoltat normal.
Inspecia tegumentelor i mucoaselor vizibile:
- culoarea roz-pal, nu se observ pigmentri anormale ;
- nu se observ erupii medicamentoase sau de natur infecioas, leziuni de grtaj,
xantelasme, stelue vasculare.
- tipul pilozitii ginoid, nu cade, nu este friabil. Tulburri trofice la nivelul
fanerelor de tipul hipo- sau hipertricoz, alopecie nu se atest.
- unghiile nu sunt friabile sau fragile, nu se determin degete hipocratice;
Obiectivele palprii tegumentelor:
- temperatura normal extremitile calde;
- umede, elastice, turgor normal;
- sensibilitatea att superficial ct i cea profund fr modificri;
formaiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu
sunt prezente;
- esutul celular-subcutanat este fr lipoame, edeme.
Ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali nu se palpeaz.
Glandele mamare bine dezvoltate, form sferic, simetrice; tegumentele la
acest nivel au aspect normal, fr hiperemie, fr hiperpigmentri, areola i
mamelonul au aspect normal. La palparea glandei mamare esutul este omogen , nu se
Pulmonul stng
4cm
4cm
5cm
Parasternal
Coasta 5
-.Medioclavicular
Coasta 6
-.Axilar anterioar
Coasta 7
Coasta 7
Axilar medie
Coasta 8
Coasta 8
Axilar posterioar
Coasta 9
Coasta 9
Scapular
Coasta 10
Coasta 10
Paravertebral
Coasta 11
Coasta 11
Mobilit.limitei infer.
6 cm
6 cm
Auscultaia: auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare, se determin murmur
vezicular nemodificat.
- Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.
- Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.
2.
Sistemul cardiovascular.
Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Superioar
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l.
Spaiul intercostal 3
Parasternal stng n sp. medioclavicular stng n sp.
intercostal 4
intercostal 5
Sistemul digestiv
Linia median
8 cm
4.
Aparatul urogenital
Sistemul hematopoietic.
Acuze: pacienta acuz slbiciune general. Acufene, lipotimie, febr, prurit cutanat,
hiperhidroz, rinoragie, hemoragii gingivale, digestive, pulmonare, nu acuz.
Inspecie: tegumentele i mucoasele sunt de culoare roz pal , fr erupii
hemoragice, fr icter. Unghiile i prul sunt fr patologie. Nu se atest angin
necrotic, tumefieri locale a gtului, n regiunile supra-, i infraclaviculare, axilare i
inghinale.
Palpaia: nu se palpeaz ganglioni limfatici, nu se atest senzaie de durere. Splina
nu se palpeaz.
Percuia: matitatea lienal se determin ntre coastele IX i X. Dimensiunile splinei:
- transversal=5 cm; - longitudinal=7cm, percutat pe coasta X.
10
11
12
Neutrofile segmentate
Eosinofile 1%
3,8 *1012 /l
Indice cromatic
Leucocite
128 g/l
1,01
14,4 *109 /l
Neutrofile nesegmentate
Limfocite
9%
Monocite
7%
VSH
6%
14 mm/h
Hematocritul
13
0,36
77%
4.
Epiteliu
Leucocite
Eritrocite
Microflora
Trichomonas,
gonoree
Col uterin
Puin
2-4
mixt
-
Canal uterin
Puin
5-6
mixt
-
Vagin
Puin
5-6
mixt
-
DIU
Dureri n regiunea abdominal
inferioar
Slbiciune general cronic
Metroragii
Febra
Dispareunie
Dismenoree
+
+
-
+
+
+
+
+
-
Examenul n valve:
- Mucoasa vaginului roz-pal.
- Colul uterin:
situat posterior: forma: cilindric
orificiul extern: punctiform.
modificrile mucoase exocervicale: absente
- Eliminri:
cantitatea mic.
culoarea alba.
consistena vscoas.
fr miros.
alte carecteristici seroase.
- uterul puin mrit, form normal, situat n anteflexio, anteversio poziie median,
consisten dur-elastic, sensibil la palpare;
- anexele: din dreapta mrite n dimensiuni, dolore la palpare
- fundurile de sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.
Examenul rectovaginal i rectoabdominal:
sensibilitate mrit la palpare; ligamentele sacro-uterine fr modificri patologice; n
bazinul mic sau lumenul rectal nu s-au depistat formaiuni
Histeroscopia: Prezena dispozitivului intrauterin ncarcerat.
Se confirm diagnosticul clinic definitiv de: Dispozitiv intrauterin ncarcerat.
XII. ETIOLOGIA I PATOGENIA MALADIEI
Dispozitivul intrautein ncarcerat reprezint una din complicaii care pot surveni n
urma utilizrii contracepiei intrauterine (steriletul, n cazul pacientei date). Dat fiind,
c este o complicaie, maladia poart caracter secundar i anume utilizarea
ndelungat a mirenei, fr supraveghere ginecologic.
Mirena are termenul de folosire pentru o perioad de maxim 5 ani, dup care trebuie
extras, n caz contrar pot aprea complicaii precum ncarcerarea sau perfora ia
uterin, prima avnd un tablou clinic precum dureri n regiunea abdominal
inferioar, slbiciune general i care poate fi depistat i tratat histeroscopic.
XIII. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
Din punct de vedere clinic, scopul tratamentului const n nlturarea dispozitivului
intrauterin. Regimul terapeutic trebuie s includ un spectru microbian extins pentru
posibila contaminare cu germeni patogeni ,incluznd i antibiotice. Histeroscopia e o
unealt diagnostic i terapeutic important.
XIV. TRATAMENTUL
Avnd n considerare acuzele pacientei,datele anamnestice i obiective se indic
histeroscopie diagnostic i curativ.
Pregtirea preoperatorie:
- pregtirea psiho-profilactic: informarea clar despre caracterul interveniei,
argumentarea necesitii operaiei, elucidarea benificiior pe care le va aduce
intervenia chirurgical strii de sntate, debarasarea de frica cauzat de
perspectiva operaiei;
- medicaia preoperatorie: sol.Omnopon 20mg, Diazepex 10mg, Sol. Phentanil
0,1mg
XV. ZILNIC
20.11.2014
Starea pacientei e de gravitate medie, contiina clar, poziia activ.Acuzele
pacientei: dureri moderate n regiunea abdominal inferioar, slbiciune general.
Ob-v: la inspecie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,60 C
n plmni la auscultaie se determin murmur vezicular.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, FCC=80 bti/min; tensiunea arterial= 120/80 mm
Hg.
Limba este umed, curat, de culoare roz. Abdomenul este moale, putin sensibil la
palpare.indolor la palparea superficial. Auscultativ peristaltica intestinal e
obinuit.
Eliminri din vagin nu prezint.
Scaunul i miciile fr particulariti.
Continu tratamentul conform fiei de indicaii.
21.11.2014
Starea pacientei e de gravitate medie. Acuzele pacientei: dureri moderate n regiunea
abdominal inferioar, slbiciune general.
Ob-v: la inspecie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,60 C
n plmni la auscultaie se determin murmur vezicular.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, a. FCC=76bti/min; tensiunea arterial= 110/80
mm Hg.
Limba este umed, curat, de culoare roz. Abdomenul este moale, putin sensibil la
palpare.indolor la palparea superficial. Auscultativ peristaltica intestinal e
obinuit.
XVI. PRONOSTICUL
n cazul respectrii regimului, pronosticul este satisfctor, pacienta poate continua
activitatea profesional.
regimul I
regim alimentar dieta 15.
vitaminoterapie
supravegherea periodic la medicul ginecolog