Sunteți pe pagina 1din 19

Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemianu

Catedra Obstetric i Ginecologie


ef catedr: d.h..m., profesor universitar - Valentin Friptu
Conductorul grupei: - Valentin Friptu

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Curator : Tocan Maxim, grupa 1501

Chiinu 2014

Ministerul Sntii din Republica Moldova


Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu

Catedra Obstetric i Ginecologie


ef catedr: d.h..m., profesor universitar - Valentin Friptu
Conductorul grupei: - Valentin Friptu

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Curator : Guu Romina-Bianca, grupa 1501

Chiinu 2014
I. DATE GENERALE
Numele,prenumele: Strunevscaia Maria
Vrsta: 52 ani
Naionalitatea: moldoveanc
Sexul: feminin
Starea civil: cstorit
Profesia, specialitatea: omer
Domiciliu: s. tefan Vod
Data i ora internrii: 17.11. 2014
Motivele internrii: internat din proprie iniiativ.
Modul de transportare: de sinestttor.
II. ACUZELE BOLNAVEI.
Acuze la internare:
- dureri permanente n regiunea abdominal[ inferioar, de caracter compresiv,
care se intensific la efort i cedeaz la spasmolitice (Nospa)
- slbiciune general
n ziua curaiei pacienta are urmtoarele acuze: dureri moderate n regiunea
abdominal inferioar, slbiciune general.
III. ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Se consider bolnav de aprox. 8 luni n urm (martie 2014), cnd n urma acuzelor:
dureri permanente n regiunea abdominal inferioar, pacienta s-a adresat la doctorul
de familie, care a consultat-o i i-a indicat efectuarea ultrasonografiei, la care nu au
fost identificat ceva suspect. n luna noiembrie, acuzele s-au intesificat, astfel
pacienta adresndu-se din nou la doctorul de familie, a efectuat nc o ultrasonografie,
n urma creia a fost identificat dispozitivul intrauterin i s-a indicat internarea
pacientei pentru diagnostic i tratament n IMSP SCM nr.1.
IV. ANTECEDENTE

PERSONALE .

1. Antecedente personale patologice:


La vrsta de 5 ani a suportat varicela fr complicaii;
La varsta de 25 i s-a depistat cistita , manifestndu-se periodic prin usturime la
mictiune,intensificndu-se n perioadele reci ale anului;
Intervenii chirurgicale , traume nu a avut;
Nu relateaz antecedente de ordinul intoxicaiilor acute sau cronice

Intoxicaii medicamentoase n-a suportat.


n contact cu bolnavi de tuberculoz sau cu alte maladii infecioase nu s-a aflat;
Boli venerice neag.
2. Anamneza ginecologic i sexual:
caracterele sexuale secundare s-au dezvoltat normal, primele semne de dezvoltare
a caracterelor sexuale secundare au aprut la vrsta de 11-12 ani;
apariia menarhei la vrsta de 13 ani , cu dureri uoare la nceputul menstruaiei;
menstruaiile sunt regulate de la vrsta de 13 ani;
mensis regulate, frecvena: 1 dat la 280 zile,durata 4-5 zile, flux menstrual
moderat, aspect rou fr cheaguri, fara dureri naintea sau n timpul menstruaiei;
anamneza nu e agravat de operaii ginecologice;
debutul vieii sexuale la 18 ani; partenerul este sntos, nu sufer de maladii
cronice,
remedii anticoncepionale: dispozitiv intrauterin- mirena, de la vrsta de 34 ani,
iar timp de 20 ani nu a mai efectuat extragerea lui sau un control ginecologic.
climaxul s-a instalat la 52 ani.
3. Anamneza obstetrical:
Pacienta a avut 3 sarcini, 3 nateri, care au evoluat fr complica ii, pe cale natural,
prima la 20 ani, a doua- la 24 ani i a treia- la 28 ani.
4.Anamneza alergologic:
intolerana fa de unele medicamente, seruri, vaccinuri, precum i fa de
unele produse alimentare nu prezint;
pe parcursul vieii nu s-au observat manifestri alergice de genul erupii
cutanate, urticarii, prurit, edeme, accese de dispnee;
la contactul cu substane chimice sau nepturi de insecte deasemenea nu apar
manifestri alergice;
5. Antecedente eredo-colaterale:
prinii : mama vrsta 72 ani;
tata - vrsta de 72 ani.
boli familiale nu sunt prezente;
6. Date biografice i condiiile de via:
locul naterii tefan Vod;
natere fiziologic , fr complicaii;
dezvoltare armonioas n copilrie;
condiiile de via pn-n prezent sunt relativ satisfctoare;
respect regim alimentar, nu face abuz de cafea i alcool;
activitatea profesional: omer

deprinderi duntoare: pacienta nu fumeaz i consum buturi alcoolice


ocazional, substane narcotice nu folosete, nu face abuz de lichide, alte
deprinderi duntoare nu prezint.
orele de odihn i munc sunt respectate.

V.

STAREA PREZENT A BOLNAVEI.


EXAMENUL OBIECTIV

Inspecia general.
Starea general a bolnavei este de gravitate medie.
Starea psihoemoional a bolnavei este satisfctoare. Contiina clar, pacienta se
orienteaz n timp i spaiu.
Atitudinea bolnavei este activ.
Faa exprim linite i calm.
Tip constituional normostenic. Gradul de dezvoltare fizic corespunde vrstei.
Statura = 167 cm. Ponderea = 60 kg. Starea de nutriie normotrofic. Temperatura
corpului= 36,7. Tip de depunere a grsimii: ginoid predominant cu depunerea
grsimii pe bazin i coapse, esutul muscular dezvoltat normal.
Inspecia tegumentelor i mucoaselor vizibile:
- culoarea roz-pal, nu se observ pigmentri anormale ;
- nu se observ erupii medicamentoase sau de natur infecioas, leziuni de grtaj,
xantelasme, stelue vasculare.
- tipul pilozitii ginoid, nu cade, nu este friabil. Tulburri trofice la nivelul
fanerelor de tipul hipo- sau hipertricoz, alopecie nu se atest.
- unghiile nu sunt friabile sau fragile, nu se determin degete hipocratice;
Obiectivele palprii tegumentelor:
- temperatura normal extremitile calde;
- umede, elastice, turgor normal;
- sensibilitatea att superficial ct i cea profund fr modificri;
formaiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu
sunt prezente;
- esutul celular-subcutanat este fr lipoame, edeme.
Ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali nu se palpeaz.
Glandele mamare bine dezvoltate, form sferic, simetrice; tegumentele la
acest nivel au aspect normal, fr hiperemie, fr hiperpigmentri, areola i
mamelonul au aspect normal. La palparea glandei mamare esutul este omogen , nu se

depisteaz formaiuni indurative, noduli. Nu sunt prezente secreii din glanda


mamar.
Capul i gtul este proporional dezvoltat n raport cu celelalte regiuni ale
corpului, nu se determin puncte dureroase, deformaii, pulsaia patologic a arterelor
carotide.
Muchii : gradul de dezvoltare a muchilor corespunde vrstei, sunt n tonus,
nu se observ atrofii locale, induraii.
Oasele sunt fr deformaii, fr dureri la palpare i percuie.
Articulaiile sunt fr modificri de configuraie, edem, hiperemie, crepitaie.
Mobilitatea att la micri active ct i pasive nu este limitat. Dureri la palpaie nu
se determin.
1. Aparatul respirator
Acuzele: pacienta nu acuz dificulti de respiraie nazal, eliminri nazale, dureri la
rdcina nasului, n regiunea sinusului maxilar i frontal, tuse, expectoraii, dureri
toracice.
Inspecia: - nasul: aripile nazale nu particip la actul de respiraie, nu se observ
erupii herpetice.
- glasul este pstrat;
- cutia toracic : conformaie normal, fr deformri, fosa supraclavicular este
bine pronunat. La respiraie particip ambele hemitorace concomitent. Nu se
atest prezena colateralelor, omoplai alari, tiraj intercostal.
Tipul respirator costoabdominal. Respiraii ritmice. Frecvena micrilor
respiratorii =18/minut.
Palpaia:
Cutia toracic este elastic, fr puncte dureroase. Freamtul vocal n regiuni
simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele pri.
Percuia:
Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar.
Este respectat o simetricitate
Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept
Anterior
4cm
Posterior
4cm
Limea benzii Krning
5cm

Pulmonul stng
4cm
4cm
5cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice


Linia
Pulmonul drept
Pulmonul stng

Parasternal
Coasta 5
-.Medioclavicular
Coasta 6
-.Axilar anterioar
Coasta 7
Coasta 7
Axilar medie
Coasta 8
Coasta 8
Axilar posterioar
Coasta 9
Coasta 9
Scapular
Coasta 10
Coasta 10
Paravertebral
Coasta 11
Coasta 11
Mobilit.limitei infer.
6 cm
6 cm
Auscultaia: auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare, se determin murmur
vezicular nemodificat.
- Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.
- Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.

2.

Sistemul cardiovascular.

Acuze: pacienta nu acuz dispnee, creterea tensiunii arteriale, palpitaii cardiace,


precum i alte tulburri funcionale cardiovasculare nu se atest .
Inspecia: vaselor: nu se observ pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor, puls venos pozitiv.
Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;
ocul apexian:
localizarea 0,5cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul intercostal 5;
puterea puternic,
nlimea joas;
aria 1cm ;
modificri eventuale nu se deceleaz;
Pulsul pe artera radial: frecvena 80/min; ritmul ritmic; plenitudine plin;
rezisten diminuat; forma moderat;
Inspecia regiunii cordului: nu se determin prezena ghebului cardiac, pulsaie
parasternal, sau n alte locuri atipice.
Palpaia: - ocul apexian se palpeaz la nivelul spaiului intercostal V cu 1,5 cm
interior de linia medioclavicular stng;

Percuia:
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
Superioar
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l.
Spaiul intercostal 3
Parasternal stng n sp. medioclavicular stng n sp.
intercostal 4
intercostal 5

Auscultaia: zgomotele cardiace sunt ritmice, diminuate; nu se auscult frotaii


pericardice;
n punctul I de auscultaie zgomotul I se auscult mai bine n comparaie cu
zgomotul II.
n punctul II de auscultaie zgomotul II se auscult mai bine dect n punctul III
de auscultaie;
n punctul III de auscultaie zgomotul II se auscult mai slab dect n punctul II de
auscultaie;
n punctul IV de auscultaie zgomotul I se auscult mai slab dect n punctul I de
auscultaie;
Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc: frotaie pleuro-pericardic i cardiopulmonar la auscultaie nu s - au determinat.
Explorarea vaselor: pulsul e de amplitudine medie, frecvena contraciilor cardiace
= 80 bti/minut, ritmic, simetric
Tensiunea arterial = 120/80 mm Hg.
Pulsaia patologic a arterelor carotide nu se observ. La auscultaia venelor gtului
nu se auscult zgomot de titirez. La auscultaia aa. carotide nu se auscult zgomotul
dublu Traube.
Starea vaselor picioarelor : nu se atest hiperemia pieii; nu se determin dilatarea
varicoas, induraii dureroase pe traseul venelor.
3.

Sistemul digestiv

Acuzele: pacienta la momentul curaiei nu acuz dureri abdominale, fenomene


dispeptice de genul eructaie, regurgitaie, sughi, uscciunea gurii. Apetitul este
diminuat.
Pierdere ponderal: nu s-a depistat;
Senzaia de sete nu acuz: cantitatea de lichide consumate timp de 24 ore =1500 ml.
Deglutiia liber, indolor.
Hemoragii digestive nu acuz.
Scaunul este n norm: frecvena 1 dat / zi, caracter consistent, fr adausuri de
mucus sau snge. Nu acuz tenesme, senzaii false de defecare, constipaii.
Inspecia:
Buzele sunt de culoare roz pal, fr erupii sau fisuri labiale. Cavitatea bucal este
fr modificri patologice. Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz pal, fr
erupii patologice: afte, pete Filatov. Limba este de culoare roz, uscat, fr
depuneri, fr modificri de relief, fr amprente dentare, ulceraii.

La nivelul gingiilor nu se atest ulceraii, hemoragie gingival, alte semne de


gingivit.
Dinii nu sunt cariai, mobili, nu sunt predispui pentru oricare alt patologie.
Formula dentar:
8 7654321
12345678
8 7654321
12345678
Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roz, fr ulceraii, depuneri. Amigdalele
sunt de dimensiuni normale, culoare roz, fr depuneri, fr dopuri de puroi, fr
eliminri purulente.
Abdomenul att n poziie orizontal ct i vertical de configuraie normal, fr
modificri de volum, bombri sau retractri. Particip liber i fr dureri la actul
respirator. Nu se atest tulburri circulatorii (circulaia colateral), cicatrici, hernii sau
alte formaiuni.
Palpaia:
Palpaia superficial: nu se palpeaz rigiditatea peretelui abdominal.
Abdomenul este moale, indolor la palpare. Semnele de excitare a peritoneului
( Blumberg ) sunt negative.
Palpaia profund: glisant dup metoda Obrazov-Strajesco nu apreciaz
modificri att funcionale ct i organice din partea colonului sigmoidean, cecului,
partea terminal a ileonului, colonul ascendent, descendent, transvers.
Percuia:
Percuia peretelui anterior al abdomenului, n regiunea proieciei intestinelor se
determin un sunet timpanic cu diferite nuane. Lichid n cavitatea liber abdominal
nu s-a depistat. Proba de fluctuaie negativ.
Auscultaia: peristaltismul intestinal este fr modificri patologice, nu e sonor, nu
se auscult murmur peritoneal sau sufluri sistolice.

Ficatul i vezica biliar.


Inspecie: nu se observ pulsaie sau proeminen n hipocondriul drept.
Percuia: limitele i dimensiunile ficatului dup metoda Kurlov:
Linia medioclavicular
9 cm

Linia median
8 cm

Pe rebordul costal stng


7 cm

- limita superioar - pe linia medioclavicular - dreapt e la nivelul coastei VI;


- limita inferioar pe linia medioclavicular e la nivelul rebordului costal drept;
- limita superioar pe linia median anterioar e determinat convenional : punctul
de intersecie a liniei duse prin limita superioar a ficatului cu linia median
anterioar: la nivelul coastei VII;

- limita inferioar a ficatului pe linia median anterioar e cu 2 cm mai jos de


apendicele xifoid.
- pe arcul costal stng la nivelul coastei VII.
Semnul Ortner-Grecov negativ.
Palpaia ficatului: limita inferioar a ficatului se palpeaz la nivelul rebordului
costal drept. Nu este prezent senzaia de durere. Marginea inferioar a ficatului este
neted, ascuit, indolor.
Vezicula biliar nu se palpeaz, nu se determin semne de hiperestezie.
Semnul Courvoisier este negativ. Nu se determin simptomele Zaharin, Vasilenco.
Pancreasul.
Pacienta la moment nu prezint acuze. Pancreasul nu se palpeaz.

4.

Aparatul urogenital

Acuzele: pacienta nu acuz febr, frisoane, senzaie de greutate sau presiune n


regiunea lombar. Durere vezical nu acuz. Tulburri micionale de genul
polakiurie, strangurie, disurie, ischurie, enurezis, nu acuz.
Urina: culoare galben, miros caracteristic. Edemele lipsesc.
Inspecia: tumefacii i hiperemia pielii n regiunea lombar nu se observ, edeme n
regiunea ochilor, membrelor.
La palpaia regiunii lombare nu se depisteaz puncte dureroase. la palpaia
bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea poziiei
rinichilor (nu se palpeaz). Palpaia regiunii vezicii urinare nu provoac dureri.
Percuia: La tapotamentul regiunii proeciei rinichilor, semnul Giordani este negativ
din ambele pri. Se determin matitate la percuia vezicii urinare umplute.
La nivelul arterelor renale nu se auscult sufluri.
5.

Sistemul hematopoietic.

Acuze: pacienta acuz slbiciune general. Acufene, lipotimie, febr, prurit cutanat,
hiperhidroz, rinoragie, hemoragii gingivale, digestive, pulmonare, nu acuz.
Inspecie: tegumentele i mucoasele sunt de culoare roz pal , fr erupii
hemoragice, fr icter. Unghiile i prul sunt fr patologie. Nu se atest angin
necrotic, tumefieri locale a gtului, n regiunile supra-, i infraclaviculare, axilare i
inghinale.
Palpaia: nu se palpeaz ganglioni limfatici, nu se atest senzaie de durere. Splina
nu se palpeaz.
Percuia: matitatea lienal se determin ntre coastele IX i X. Dimensiunile splinei:
- transversal=5 cm; - longitudinal=7cm, percutat pe coasta X.

10

La percuia oaselor nu se atest durere.


Auscultaie : nu se auscult frotaie splenic.
6. Sistemul endocrin
Acuzele:pierdere ponderal nu prezint; sete nu acuz;
Inspecia: starea de nutriie normotrofic, dezvoltarea uniform a esutului adipos,
fr hiperpigmentri sau depigmentri. Gradul de dezvoltare fizic corespunde
vrstei. Nu se atest semne de acromegalie, facies de lun plin, exoftalmie. La
nivelul gtului nu se observ proeminene patologice (mrirea glandei tiroide).
Palpare: glanda tiroid la palpare este de dimensiuni normale , fr proieminarea
unui lob, fr formaiuni nodulare, fr dureri.
Auscultaie: la auscultaia glandei tiroide nu se atest zgomote i sufluri.

7. Sistemul nervos i sfera senzitiv.


Starea psihoemoional a pacientei este fr modificri patologice.
Contiina este clar , pacienta se orienteaz n timp i spaiu.
Somnul nu este dereglat. Pacienta nu acuz cefalee, bufeuri de cldur. Memoria este
bun. Pacienta nu acuz convulsii, micri involuntare.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine
exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.
Sfera senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr
modificri. Sensibilitatea vizual, auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea
este clar. Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz, semnul Kernig lipsete,
semnul Brudzinski superior lipsete, semnul Brudzinski mediu la pacient lipsete,
semnul Brudzinski inferior nu se deceleaz.
Anamneza nu este agravat de o comoie cerebral.
VI. EXAMEN GINECOLOGIC SPECIAL.
Inspecia organelor genitale externe:
- organele genitale externe sunt dezvoltate normal, nu se constat patologii;
tegumentele prii interne a coapselor sunt fr hiperpigmentri, hiperemie,
eczem, etc.
- pilozitatea tip feminin;
- fanta genital ntredeschis
- vestibulul vaginal i glandele Bartholine au aspect normal.
Examenul n valve:
- Mucoasa vaginului roz-pal.
- Colul uterin:
situat posterior: forma: cilindric la multipare, conic la
nulipare:

11

orificiul extern: punctiform.


modificrile mucoase exocervicale: absente
- Eliminri:
cantitatea mic.
culoarea alba.
consistena vscoas.
fr miros.
alte carecteristici seroase.

simptomul pupilei negativ.

Tueu ginecologic bimanual:


- intrarea n vagin liber, fr dificulti;
- vaginul liber
- colul uterin situat median, consisten elastic uniform, indolor la mobilizare;
- uterul puin mrit, form normal, situat n anteflexio, anteversio poziie median,
consisten dur-elastic, sensibil la palpare;
- anexele: nu se palpeaz
- fundurile de sac vaginale: fornixele libere, sensibile la palpare.
Examenul rectovaginal i rectoabdominal:
- sensibilitate la palpare; ligamentele sacro-uterine fr modificri patologice; n
bazinul mic sau lumenul rectal nu s-au depistat formaiuni tumorale.

VII. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.


Pe baza:
acuzelor pacientei:
- dureri permanente n regiunea abdominal inferioar, de caracter compresiv,
care se intensific la efort i cedeaz la spasmolitice (Nospa)
- slbiciune general
istoricului bolii actuale:
Se consider bolnav de aprox. 8 luni n urm (martie 2014), cnd n urma
acuzelor: dureri permanente n regiunea abdominal inferioar, pacienta s-a adresat la
doctorul de familie, care a consultat-o i i-a indicat efectuarea ultrasonografiei, la
care nu au fost identificat ceva suspect. n luna noiembrie, acuzele s-au intesificat,
astfel pacienta adresndu-se din nou la doctorul de familie, a efectuat nc o
ultrasonografie, n urma creia a fost identificat dispozitivul intrauterin i s-a indicat
internarea pacientei pentru diagnostic i tratament n IMSP SCM nr.1.
anamnezei ginecologice sexuale:
Utilizarea steriletului (mirenei) de la 34 ani, iar timp de 20 ani nu l-a extras.

12

Putem presupune diagnosticul prezumtiv: Dispozitiv intrauterin ncarcerat.

VIII. PLANUL DE INVESTIGATII


Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii:
1.
2.
3.
4.
5.

Analiza general a sngelui


Analiza general a urinei
USG transvaginal al organelor pelviene.
Examenul secretului din organelle genitale.
Histeroscopia.

VIII. REZULTATUL INVESTIGAIILOR DE LABORATOR I


INSTRUMENTALE
1.Analiza general a sngelui:
Hemoglobina
Eritrocite

Neutrofile segmentate
Eosinofile 1%

3,8 *1012 /l

Indice cromatic
Leucocite

128 g/l

1,01

14,4 *109 /l

Neutrofile nesegmentate

Limfocite

9%

Monocite

7%

VSH

6%

14 mm/h

Hematocritul

13

0,36

77%

Concluzie: Analiza general a sngelui fr particulariti.


2. Analiza general a urinei:
Cantitatea
2100 ml
Culoarea galben
Densitatea 1022
Transparena tulbure
Reactia acida
Proteine 0,033
Glucoza 0
Leucocite 6-7 /camp
Eritrocite 0-1 /camp
Concluzie: Analiza general a urinei fr particulariti.
3. USG transvaginal al organelor pelvine
Uterul- anteversio, flexio. Lungimea- 45 mm.DA- 31 mm, limea- 42 mm.
Ovarul drept- 35* 22 mm
Ovarul sting- 32*21 mm.
Tumori, formaiuni chistice, lichid liber n cavitatea bazinului mic nu s-a depistat.

4.

Examenul secretului din organele genitale.

Epiteliu
Leucocite
Eritrocite
Microflora
Trichomonas,
gonoree

Col uterin
Puin
2-4
mixt
-

Canal uterin
Puin
5-6
mixt
-

Vagin
Puin
5-6
mixt
-

Concluzie: Examenul secretului din organele genitale fr particulariti.


X. DIAGNOSTIC DIFERENIAL.
Este posibil de efectuat diagnostic diferenial care s prezinte un tablou clinic similar
cu cel al pacientei:
Semnul (simptomul)
Perforaia
Congestia
Pacienta (DIU
uterin din cauza pelvian
ncarcerat)

DIU
Dureri n regiunea abdominal
inferioar
Slbiciune general cronic
Metroragii
Febra
Dispareunie
Dismenoree

+
+
-

+
+
+
+

+
-

XI. DIAGNOSTICUL CLINIC DEFINITIV SI ARGUMENTAREA LUI.


Pe baza acuzelor pacientei:
- dureri permanente n regiunea abdominal, de caracter compresiv, care se
intensific la efort i cedeaz la spasmolitice (Nospa)
- slbiciune general
n baza istoricului bolii actuale:
Se consider bolnav de aprox. 8 luni n urm (martie 2014), cnd n urma acuzelor:
dureri permanente n regiunea abdominal inferioar, pacienta s-a adresat la doctorul
de familie, care a consultat-o i i-a indicat efectuarea ultrasonografiei, la care nu au
fost identificat ceva suspect. n luna noiembrie, acuzele s-au intesificat, astfel
pacienta adresndu-se din nou la doctorul de familie, a efectuat nc o ultrasonografie,
n urma creia a fost identificat dispozitivul intrauterin;

Examenul n valve:
- Mucoasa vaginului roz-pal.
- Colul uterin:
situat posterior: forma: cilindric
orificiul extern: punctiform.
modificrile mucoase exocervicale: absente

- Eliminri:
cantitatea mic.
culoarea alba.
consistena vscoas.
fr miros.
alte carecteristici seroase.

simptomul pupilei negativ.

Tueu ginecologic bimanual:


- intrarea n vagin liber, fr dificulti;
- vaginul liber
- colul uterin situat median, consisten elastic uniform, dolor la mobilizare;

- uterul puin mrit, form normal, situat n anteflexio, anteversio poziie median,
consisten dur-elastic, sensibil la palpare;
- anexele: din dreapta mrite n dimensiuni, dolore la palpare
- fundurile de sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.
Examenul rectovaginal i rectoabdominal:
sensibilitate mrit la palpare; ligamentele sacro-uterine fr modificri patologice; n
bazinul mic sau lumenul rectal nu s-au depistat formaiuni
Histeroscopia: Prezena dispozitivului intrauterin ncarcerat.
Se confirm diagnosticul clinic definitiv de: Dispozitiv intrauterin ncarcerat.
XII. ETIOLOGIA I PATOGENIA MALADIEI
Dispozitivul intrautein ncarcerat reprezint una din complicaii care pot surveni n
urma utilizrii contracepiei intrauterine (steriletul, n cazul pacientei date). Dat fiind,
c este o complicaie, maladia poart caracter secundar i anume utilizarea
ndelungat a mirenei, fr supraveghere ginecologic.
Mirena are termenul de folosire pentru o perioad de maxim 5 ani, dup care trebuie
extras, n caz contrar pot aprea complicaii precum ncarcerarea sau perfora ia
uterin, prima avnd un tablou clinic precum dureri n regiunea abdominal
inferioar, slbiciune general i care poate fi depistat i tratat histeroscopic.
XIII. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
Din punct de vedere clinic, scopul tratamentului const n nlturarea dispozitivului
intrauterin. Regimul terapeutic trebuie s includ un spectru microbian extins pentru
posibila contaminare cu germeni patogeni ,incluznd i antibiotice. Histeroscopia e o
unealt diagnostic i terapeutic important.
XIV. TRATAMENTUL
Avnd n considerare acuzele pacientei,datele anamnestice i obiective se indic
histeroscopie diagnostic i curativ.
Pregtirea preoperatorie:
- pregtirea psiho-profilactic: informarea clar despre caracterul interveniei,
argumentarea necesitii operaiei, elucidarea benificiior pe care le va aduce
intervenia chirurgical strii de sntate, debarasarea de frica cauzat de
perspectiva operaiei;
- medicaia preoperatorie: sol.Omnopon 20mg, Diazepex 10mg, Sol. Phentanil
0,1mg

- cateterizarea vezicii urinare


Denumirea operaiei: Histeroscopie curativ- diagnostic
19.11.14
Protocolul operaiei: n condiii aseptice sub anestezie intravenoasa se introduce
unu telescop extrem de subtire, intre 3 si 5 mm diametru, prin canalul cervical, cu
ajutorul unei teci speciale de lucru, care are un diametru ceva mai mare (intre 7 si 10
mm). La capatul celalalt al telescopului se monteaza o camera video asemanatoare
celei folosite in laparoscopie.diagnostica.
Dieta 15 , regim I.
Tratament medicamentos :
- Cefazolin 1 g de 3 ori pe zi, per os
- sol.Papaverina 2%-2 ml i/m
- sol. Dimedrol 1% - 1,0, i/m 3 ori/zi
- Heparina 2500 U.I de 4 ori s.c. 24 h

XV. ZILNIC
20.11.2014
Starea pacientei e de gravitate medie, contiina clar, poziia activ.Acuzele
pacientei: dureri moderate n regiunea abdominal inferioar, slbiciune general.
Ob-v: la inspecie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,60 C
n plmni la auscultaie se determin murmur vezicular.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, FCC=80 bti/min; tensiunea arterial= 120/80 mm
Hg.
Limba este umed, curat, de culoare roz. Abdomenul este moale, putin sensibil la
palpare.indolor la palparea superficial. Auscultativ peristaltica intestinal e
obinuit.
Eliminri din vagin nu prezint.
Scaunul i miciile fr particulariti.
Continu tratamentul conform fiei de indicaii.
21.11.2014
Starea pacientei e de gravitate medie. Acuzele pacientei: dureri moderate n regiunea
abdominal inferioar, slbiciune general.
Ob-v: la inspecie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,60 C
n plmni la auscultaie se determin murmur vezicular.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, a. FCC=76bti/min; tensiunea arterial= 110/80
mm Hg.
Limba este umed, curat, de culoare roz. Abdomenul este moale, putin sensibil la
palpare.indolor la palparea superficial. Auscultativ peristaltica intestinal e
obinuit.

Eliminri din vagin nu prezint.


Scaunul i miciile fr particulariti.
Continu tratamentul conform fiei de indicaii.
22.11.2014
Starea pacientei e satisfctoare, contiina clar, poziia activ. Acuzele pacientei:
dureri minime n regiunea abdominal inferioar, slbiciune general.
Ob-v: la inspecie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,60 C
n plmni la auscultaie se determin murmur vezicular.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, FCC=82 bti/min; tensiunea arterial= 120/80 mm
Hg.
Limba este umed, curat, de culoare roz. Abdomenul este moale, putin sensibil la
palpare.indolor la palparea superficial. Auscultativ peristaltica intestinal e
obinuit.
Eliminri din vagin nu prezint.
Scaunul i miciile fr particulariti.
Continu tratamentul conform fiei de indicaii.

XVI. PRONOSTICUL
n cazul respectrii regimului, pronosticul este satisfctor, pacienta poate continua
activitatea profesional.

XVII. EPICRIZA DE EXTERNARE


Pacienta, Strunevscaia Maria, 52 ani,
o internat de pe data de 17.11.2014 pn pe data de 22.11.2014;
o cu diagnosticul clinic definitiv: Dispozitiv intrauterin ncarcerat;
o care prezenta la internare acuzele: dureri permanente n regiunea abdominal
inferioar, de caracter compresiv, care se intensific la efort i cedeaz la
spasmolitice (Nospa), slbiciune general;
o care au debutat cu 8 luni de zile pn la internare i care s-au intensificat pe
parcursul acestora;
o a fost supus histeroscopiei ca tratament, unde i s-a nlturat steriletul;
o cu tratamentul postoperator indicat:
- Cefazolin 1 g de 3 ori pe zi, per os
- sol.Papaverina 2%-2 ml i/m
- sol. Dimedrol 1% - 1,0, i/m 3 ori/zi
- Heparina 2500 U.I de 4 ori s.c. 24 h
o avnd o stare general satisfctoare la externare, pacienta simindu-se bine
postoperator i postmedicamentos;
o se externeaz la serviciu,cu recomandarea:

regimul I
regim alimentar dieta 15.
vitaminoterapie
supravegherea periodic la medicul ginecolog