UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ÇI FARMACIE ”NICOLAE TESTEMIȚANU”

FIȘĂ DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

PACIENTA: NICOLAEV CRISTINA

DISCIPLINĂ:REUMATOLOGIE ȘI NEFROLOGIE
ȘEF DISCIPLINĂ:LILIANA GROPPA,PROF.UNIV.,DR HAB.ȘT.MED
CONDUCĂTOR DE GRUPĂ:CEPOI DANIELA
STUDENT EXAMINATOR:
CIOBANU MIRELA
GRUPA:M2039
ANUL 4
FACULTATEA MEDICINĂ NR.1

CHIȘINĂU,2023

1
FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele: Nicolaev Cristina
Vîrsta: 20.04.1985 , 39 ani sexul: F
Profesiunea şi specialitatea:Vânzătoare
Domiciliul:Dubăsari, Pîrîta
Data şi ora îmbolnăvirii:2019
Data şi ora adresării la medic :04.01.2024
Diagnosticul de trimitere:Artrită reumatoidă.
Diagnosticul de internare: Artrită reumatoidă,poliartrită,evoluție lent-progresivă,activitate
moderată(DAS28-4,97). IFA I.Mialgie.
Diagnosticul clinic: Artrită reumatoidă,poliartrită seropozitivă,evoluție rapid-progresivă,
activitate înaltă(DAS28-5,86). Stadiul radiografic II. IFA II-III.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Dureri articulare (la nivelul umărului stâng,cotului stâng,mîinilor,genunchi și art.TC)
simetrice,intense; Dureri în segmentul cervical și lombar a coloanei vertebrale;
Redoare matinală 1-1,5 h;
Oboseală generală cu scăderea capacității de muncă;
Fatigabilitate;

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacienta se consideră bolnavă de aproximativ 5 ani, când au apărut dureri articulare moderate, mai
evidente la nivelul articulației radiocarpiene și genunchi. În urma adresării la medicul de familie,
pacienta a administrat unguente, preparate analgezice și miorelaxante,pentru înlăturarea durerii apărută
periodic. Preparatele administrate anterior aveau un efect terapeutic slab, astfel pacienta s-a adresat la
reumatolog, cu stabilirea diagnosticului de SASN și inițierea tratamentului cu metotrexat 20
mg/saptamana.
Pacienta a fost internată în secția Reumatologie a IMSP SCR ”Timofei Moșneaga” cu acuzele mai sus
numite,pentru stabilirea diagnosticului, a unui plan de investigații și tratament.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice-
Pacienta s-a născut și a crescut asemenea unui copil sănătos cu regim alimentar adecvat din
punct de vedere cantitativ și calitativ. A efectuat vaccinurile conform planului de vaccinare.
S-a dezvoltat fizic și mental în raport cu copiii de aceeași vârstă. Condițiile de trai adecvate.
2. Activitatea de muncă-la moment pacienta nu activează în câmpul muncii, dar de
profesie este vânzătoare.Pe parcursul vieții pacienta indică un regim de muncă fizică
moderată.
3. Antecedentele personale fiziologice – pacienta s-a dezvoltat în perioada pubertății
corespunzător vârstei,o naștere în 2009;

2
 4. Deprinderile nocive – neagă;
5. Antecendentele personale –Pielonefrită cronică bilaterală; Tiroidită
autoimună.Eutiroidie.Faringită cronică catarală. Anemie ferodeficitară grad I.
6. Anamneza alergologică – neagă
7. Anamneza de asigurare socială – asigurată;
8. Antecendentele eredo-colaterale –nu prezintă antecedente eredo-colaterale;

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului:de gravitate medie;
Conştiinţa bolnavului: clară;
Poziţia bolnavului: activă;
Expresia feţei: obişnuită;
Tipul constituţional: normostenic;
Greutate-63 kg;Inalțime-165 cm;
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
pielea- culoarea roz,umede,elastice;
mucoase vizibile- culoarea roză,umiditatea obișnuită,absența modificărilor patologice;
Părul: des, castaniu.
Ungiile: semiovale,pale;
Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniformă;
Gradul de nutriţie – satisfăcător-pliul cutanat inghinal 1 cm;
Ganglioni limfatici:submandibulari,cervicali,axilari,cubitali,inghinali,poplitei-mobili,indolori,de
consistență moale,fără aderențe;
Edeme: absente;
Capul:forma normocefalică,proporțional corpului,punctele dureroase lipsesc;
Gîtul: este proporțional corpului,lipsesc deformațiile;Nu prezintă pulsație patologică a arterelor
carotide.Glanda tiroidă nu se palpeaza;

1. SISTEMUL MUSCULO-SCHELETAL
Art. temporo-mandibulară (bilateral) - pacienta nu acuză dureri în timpul masticatiei, la inspectie nu se
determină deformări, edemațiere, în timpul efectuării mișcărilor de deglutiție nu se resimte crepitație.
Art. umărului (bilateral) – dolore la palpare cu limitarea volumului de mișcări;
Art. cotului (bilateral) - la palparea olecranului, epicondililor mediali și laterali ai humerusului,
capul radiusului- este prezentă durere moderată fără limitarea mobilității.Contracția extensorilor
păstrată.
Art. radiocarpiană (bilateral) - la inspecție tumefiere și hipotrofia mușchilor interosoși moderată,
durere la palpare prezentă.Mobilitatea redusă.
Art. metacarpo-falangiană (bilateral) – moderat dolore la palpare,cu tumefiere MCF I si III bilateral;
Articulațiile interfalangiene proximale și distale (bilateral) – dolore moderat la palpare, prezența
deformărilor fusiforme degetul II, III pe dreapta, hiperextensia degetului III- pe dreapta. Prezența
deformărilor degetul III, IV pe stânga.
Art. coxofemurală (bilateral)- mobilitate păstrată, lipsa durerii.
Art. genunchiului -tumefiere bilateral,dureri ușoare la palpare,mișcările sunt moderat limitate,prezența
crepitațiilor;
Articulațiile talo-crurale, articulațiile metatarso-falangiane și articulațiile interfalangiene bilateral sunt
dolore la palpare, mobilitate redusă, deformări și tumefiere prezente.
Coloana vertebrală-dureri la palpare paravertebrală la nivelul regiunii cervicale și lombo-sacrale.
Mialgii la palpare.
3
2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele:pacienta nu prezintă secreție nazală,dispnee,accese de sufocare,tuse,spută sau dureri în
cutia toracică;
Inspecţia
Nasul: respiraţia nasală liberă;fara pariciparea aripilor nasului în actul de respiraţie, absența hepresului
nasal,fără eliminari nazale;
Vocea: neschimbată;
Cutia toracică:nedeformată,simetrică,spațiile intercostale se dilată uniform în timpul respirației;fosele
supraclaviculare nivelate;
Tipul respiraţiei:toracică;ritmică,cu frecvența de 18r/min.
Palpaţia :ambele hemitorace participă simetric în actul respirator. Elasticitatea cutiei toracic - păstrată.
Punctele dureroase - absente.
Transmiterea vibrațiilor vocale: freamătul vocal anterior, lateral și posterior este simetric bilateral.
Percuţia:Percuţia comparativă:sunet clar pulmonar pe toata suprafața plamînilor
Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: murmur vezicular;
Zgomotele respiratorii supraadăugate: absența zgomotelor pulmonare supraadăugate;

3. APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuzele:pacienta nu prezintă dispnee,palpitații sau alte senzații neplăcute în regiunea cordului,dureri
în regiunea precordială,edeme sau hemoptizie.
Inspecţia
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu prezintă-pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa sau
dilatarea venelor, pulsul venos pozitiv;
Palpaţia
Șocul apexian situat în spaţiul intercostal stâng V, la 1 cm de linia medioclaviculară stângă. Suprafaţa
şocului este aproximativ 2 cm2, înălţimea, puterea şi rezistenţa normală.
Percuţia
Matitatea relativă:
- limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu l cm lateral de marginea sternului;
- limita stângă se află în spaţiul intercostal 5 stâng la 1cm medial de linia medioclaviculară;
- limita superioară se află pe linia parasternală stânga, la nivelul coastei 3. Dimensiunea transversală a
cordului constituie 12 cm.Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.

Auscultaţia
Caracteristica zgomotelor cardiace
Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 72 b/min. Zgomotele cardiace sunt ritmice. Zgomotul 1
diminuat.
Suflurile:nu au fost detectate sufluri patologice;
Examenarea vaselor sangvine
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: pulsul ritmic, simetric pe ambele artere radiale, cu frecvenţa
de 72 b/min. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gâtului nu se determină.
Tensiunea arterială. 110/80mmHg

4
4. APARATUL DIGESTIV

Acuzele:
La momentul examinării, pacientul nu prezintă acuze.
Inspecție:
Cavitatea bucală: mucoasa roz-pal, limba umedă
Inspecția valului palatin: culoarea roz
Starea amigdalelor – satisfăcătoare, fără semne de inflamație.
Inspecția abdomenului:
 forma și volumul în decubit dorsal și poziție verticală:simetric,nu este mărit in
volum,colateralele venoase sunt absente;
 simetricitatea, participarea în actul respirației – simetric
 poziția și aspectul ombilicului – obișnuit
 particularităților circulației venoase superficiale abdominale: nu se determină colaterale
venoase.
 Hernii, vergeturi, cicatrici postoperatorii și alte formațiuni nu se determină
 prezența mișcărilor peristaltice, pulsației aortei abdominale: nu se determină
Auscultația:
-Persitaltism normal, zgomote patologice nu se atestă.
-La aplicarea fonenfoscopului pe traseul liniei paramediale de la procesul xifoid până la ombilic,
sufluri sau alte fenomene acustice de origine aortală nu s-au evidențiat.
Percuția:
La percuție se constată sunet timpanic în cele 9 cadrane. Semne patologice la percuție nu s-au depistat.
Semne de lichid liber în cavitatea abdominală – absente.
Palparea:
- Palparea superficială
 Abdomen moale, elastic, tegument moale, hidratat, elastic.
 Mușchii dezvoltați satisfăcător, fără încordare suplimentară.
 Simptome de iritare a peritoneului absente
 Lipsa formațiunilor patologice și a herniiilor.
- Palparea profundă, metodică după Obrazțov-Starjesko în normă, semne patologice nu s-au depistat.
FICATUL
Inspecția: Proeminență la pulsație în hipocondrul drept nu se determină
Percuția: După Kurlov, după cele 3 dimensiuni hepatice, ficatul nu este mărit în dimensiuni.
Palpația: Contur neted, margine ascuțiră, consistență moale
VEZICA BILIARĂ
Nu se palpeaza, nu se percutează, simptomele Ortner-Grekov, Vasilenko etc - lipsesc
PANCREASUL
Nu se palpează
SPLINA
La inspecție nu se determină proeminență în hipocondrul stâng
Palpator splina nu se determină.

5
 5. SISTEMUL URINAR

Nu prezintă acuze.
Inspecţia
Nu este prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme de tip renal lipsesc.
Palpaţia
Rinichii neaccesibili palpării. Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul ureterelor nedureroasă.
Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice.
Percuţia
Semnul de tapotament Giordano negativ. Percuţia vezicii urinare - vezica goală.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele
Slăbiciune, supraoboseală, cu pierderea capacităţii de muncă;
Inspecție-Tegumente si mucoase cu aspect normal
Palpația-Ganglioni limfatici submandibulari,axilari,cervicali mobili,indolori de consistență moale,fără
aderențe.
Splina nu se palpează.

7. SISTEMUL ENDOCRIN
Acuze:
Nu prezintă acuze
Inspecția:
Glanda tiroidă nu este vizibilă și nu este mărită în volum.
Palpația:
La palparea fină a glandei tiroide nu s-au determinat nici lobii și nici istmul, iar la rugămintea de a
efectua mișcări de deglutiție, de asemenea glanda tiroidă nu s-a palpat.

8. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştiinţa: clară;pacienta este orientată temporo-spațial,raspunde adecvat la întrebari;
Dispoziţia: echilibrată;
Absența senzațiilor de racire a membrelor;
Sensibilitatea tactilă păstrată;

6
VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
În baza acuzelor prezentate de pacient:
Dureri articulare (la nivelul umarului stang,cotului stang,mîinilor,genunchi și art.TC)
simetrice,intense; Dureri în segmentul cervical și lombar a coloanei vertebrale;
Redoare matinală 1-1,5 h;
Mialgii difuze;
Oboseală generală cu scăderea capacității de muncă;
Fatigabilitate;
A datelor examenului obiectiv:durere la palpare la nivelul
articulațiilor(umărului,cotului,mîinii,genunchiului ), dureri la palpare paravertebrală în regiunea
segmentului cervical și lombar și mialgii;
presupunem urmatorul diagnostic prezumtiv:
Artrită reumatoidă,poliartrită seropozitivă,evoluție rapid-progresivă, activitate înaltă(DAS28-5,86).

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

-Hemoleucograma;
-Analiza de biochimie a sîngelui(acid uric,ALT,AST,bilirubina directa,bilirubina
totala,creatinina,fosfataza alcalină,GGT,glucoza,uree)
-Biochimie-imunologie(anticorpi anti-CCPIgG,PCR,Anticorpi Anti SS-A,Anticorpi Anti SS-B)

7
VSH este crescut. Cresterea VSH denota o inflamatie activa.

Valorile de proteina C reactiva sunt inalte.

Cresterea Factorului reumatic denota afectiuni autoimune (inclusiv artrita reumatoida).

8
9
VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC
Artrită reumatoidă,poliartrită seropozitivă,evoluție rapid-progresivă, activitate înaltă(DAS28-
5,86). Stadiul radiografic II. IFA II-III.

IX. TRATAMENT

Tratament nemedicamentos:activitate fizică moderată,regim alimentar(bogat in vitamine, minerale si

grasimi esentiale, cu proprietati antiinflamatorii),fizioterapie.

Tratament medicamentos:
1. Analgezic, AINS + gastroprotector:
1. Gel. Diclofenac 1 %, local pe articulații de 2 ori / zi (inhibitor neselectiv COX 1, COX 2cu
scaderea sintezei factorilor proinflamatorii)
2. Comp. Meloxicam 15 mg, 1 comp. de 2 ori / zi (inhibitor selectiv COX 2, cu scaderea sintezei
factorilor proinflamatorii)
3. Gastroprotectoare-Comp. Lansoprazol 30 mg, 1 comp. / zi pe nemâncate (inhibitor a pompei de
protoni H/K – ATPazei pentru scaderea aciditatii gastrice si p/u prevenirea complicatiilor
gastrointestinale pe fundal de tratament cu AINS)
4. Hepatoprotectoare-Silimarină comp. 140mg/de 3 ori pe zi,per os.
2.Tratament remisiv
Metotrexat sol.inj.10 mg/ml 1 ml-o dată pe săptămînă
Acidul Folic 5mg/saptamana per os,la 48h dupa administrarea metotrexatului(pentru prevenirea
carentei de acid folic care se pierde in urma administarii de Metotrexat).

10