Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Motivele internarii:
Am avut de examinat pacienta C.D. , in vârsta de 29 ani ,
provenind din mediul urban , salariata , internata in data de
12.05.2017, venita prin mijloace proprii pentru :
- valori tensionale mari (afitmativ 160/100 mmHg)
- dureri pelviabdominale
- amneoree 41 saptamani
Antecedente:
Antecedentele heredocolaterale –fara importanta
Sot : 30 ani , grup sanguine –nu poate preciza , neaga boli cronice
Antecedente personale fiziologice:
menarha = 15 ani
CM regulate , flux menstrual normal , durata 28 zile/ 7 zile
S= 0 , N= 0
Ab= neaga
DUM 10.08.2016, PMF 05.12.2016 , DPN 17.05.2017
Citologie Babes-Papanicolu - anual
Antecedente personale patologice :
Neaga
Neaga alergii medicamentoase
Conditii de munca si viata: corespunzatoare
Comportamente : fumatoare 3-5 tigarete/zi
Medicatie de fond:
DOPEGYT 250 MG 1cpr/zi de la 22 saptamani de sarcina ,
ulterior
2 cpr/zi de la 28 saptamani de sarcina
3 cpr/zi de la 30 saptamani de sarcina
Istoricul bolii
Pacienta in varsta de 29 ani , cunoscuta cu sarcina 41
saptamani ,cu DUM = 10.08.2016 , luata in evidenta MF
la 8 saptamani , dispensarizata de catre MO , se
interneaza de urgenta pentru valori tensionale crescute
(afirmativ 160/100 mmHg) , hipertenisune arteriala
aparuta brusc in timpul noptii sub tratament
antihipertensiv cu prezenta de CUD rare
nesistematizate.
Din relatarile pacientei , au mai existat episoade de
hipertensiune arteriala in cursul sarcinii pe timpul noptii
, dar pentru care nu s-a prezentat la spital.
Examen clinic pe aparate si
sisteme:
Stare generala buna , afebrila
Orientata temporospatial
TA = 160/100 mmHg , AV= 94 b/min
IMC = 27.64 supraponderala ( G+ in
sarcina 20 kg)
T= 36,8 C
Examen clinic obstetrical:
Prezenta cloasmei gravidice
Sâni :
măriți de volum,
areole hiperpigmentate,
areole secundare prezente,
tuberculilor Montgomery,
rețeaua von Haller prezentă,
mameloane prezente,
colostru la exprimare, fără modificări patologice la
nivelul sanilor sau axilelor
Abdomen marit de volum , cu axul mare
longitudinal , cu pigmentarea liniei albe si vergeturi
albicioase pe abdomen si coapse , dureros .
Examen clinic obsterical:
Palpare:
Abdomen marit de volum , cu axul lung vertical , ocupat de o
formatiune ovoida , elastic , neteda , contractila (uterul gravid)
IFU la 32 cm , CA=104 cm
Leopold:
Pol inferior: formatiune rotunda , dura , nedepresibila , regulata , de
consistenta osoasa (capul fetal)
Pol superior: formatiune neregulata , moale (pelvis fetal)
Flancul drept: plan convex ce uneste cei doi poli fetali (spatele
fetal)
Flancul stang : depresibil , cu elemente dure , mici , separate de
spatii goale (parti mici fetale)
Tonus uterin normal
CUD rare , nesistematizate
Examen clinic obstetrical:
Auscultatie :
BCF: 138 b/min ritmice – pe linia spino-ombilicala dr
Pelvimetrie externa:
AP=20 cm
BISPINOS=24 cm
BICREST = 28 cm
BITROHANTERIAN = 32 cm
ROMBUL MICHAELIS = simetric (orizontal - 10 cm ,
vertical - 11 cm)
Examen clinic obstetrical:
Pelvimetrie interna:
- diametru util: 10.5 cm
- liniile nenumite: se palpeaza in 2/3 ant.
- spinele sciatice: nu proemina
- curbura sacrului: pastrata
- arc pubian: raza normala
Examen local obstetrical:
Examenul cu valve:
perineu , vulva , vagin fara leziuni , hiperpigmentate, col in
axul vaginului , violaceu cu orificiul extern in fanta
transversala prin care se exteriorizeaza secretie
mucoasa.
Tuseul vaginal:
perineu, vulva, vagin rigide, col in pozitie intermediara,de
consistenta moale, incomplet sters permeabil index,
membrane intacte.
Diagnostic de probabilitate:
Elementele de anamneza , istoricul bolii , examenul obiectiv
general si ginecologic local m-au orientat către urmatorul
diagnostic de probabilitate:
Se produce:
- vasospasm generalizat
- activare plachetara
- cresterea sensibilitatii vasculare la agenti vasopresori
- scaderea volumului plasmatic
- hipoperfuzie
- ischemie utero-placentara cu potentarea
morbiditatii/mortalitatii materno-fetale
Evolutie:
Cu tratament:
- nastere spontana,daca valorile tensionale se mentin in
limite normale sub tratament antihipertensiv
- nastere prin operatie cezariana daca daca tensiunea
arteriala este neresponsiva la tratament
Fara tratament:
- preeclampsie severa
- eclampsie
Complicatii:
MATERNE:
o Eclampsia:
- contractii ale musculaturii fete
- expresia ochilor devine fixa
- capul deviat
- pupile dilatate
- convulsii tonicoclonice generalizate
- apnee si cianoza
- respiratii frecvente si stertoroase
- hipertermie(<39oC)
- oligurie pana la anurie
o HELLP:
- anemie hemolitica microangiopatica
- cresterea enzimelor hepatice
- trombocitopenie
Complicatii:
o Insuficienta renala acuta:
- oligurie
- crestere rapida a azotemiei
- tulburare a metabolismului apei si electrolitilor
o AVC:
- in urma encefalopatiei hipertensive
o Apoplexie utero-placentara:
- metroragie minima
- durere abdominala
- tonus uterin crescut
o Cronicizare HTA
o CID
o Mortalitate materna
Complicatii:
FETALE:
- hipoxia fetala cronica
- intarziere de crestere fetala intrauterina
-hipotrofie asimetrica fetala(,,fatul in paianjen,,)
- deces fetal ante-partum sau intra-partum
Conduita terapuetica:
TRATAMENT PROFILACTIC:
- control bilunar in ultimele doua luni si saptamanalin ultima
luna
- modificari ale dietei:hiposodata,
- suplimentarean cu Calciu
- medicatie cardiovasculara: diuretice,antihipertensive
- antioxidanti: vit C,D,E
- agenti antitrombotici: aspirina in doze mici,
aspirina+heparina
TRATAMENT MEDICAL:
-are drept scop:
terminarea sarcinii cu traume minime materne si fetale
nasterea unui copil cu dezvoltare ulterioara normala
restaurarea completa a sanatatii materne
Consta in:
a) Masuri de supraveghere:
1. spitalizare
2. monitorizare clinice si paraclinica a functiilor vitale
2. examen clinic general urmat de cautare zilnica a semnelor de tipul
cefaleei, tulburari vizuale,dureri epigastrice
3. greutatea la internare si apoi cantarire zilnica
4. determinarea proteinuriei la internare apoi la 2 zile
5. monitorizare TA la fiecare 4 ore
6. analize de laborator: acid uric, creatinina,HLG cu cuantificare
trombocitara, enzime hepatice in dinamica in functie de severitatea
hipertensiunii
- evaluarea statusului fetal si volum lichid amniotic prin
examen clinic sau ecografic
-monitorizare CTG de 3 ori pe zi cu evaluarea variabilitatii
BCF
b) Regim igieno-dietetic:
- repaus in decubit lateral stang
- mentinerea unui echilibru lichidian convenabil
c)Tratament medicamentos:
antihipertensive:
a. Hidralazina(Hipopresol):
- p.o. 10mg x3/zi cu aparitia efectului la 10-20
min,maxim la 30 min ce persista timp de 3-8 ore
-pev. Incepe cu 5 mg apoi 5-10mg la fiecare 20-
30 min
- dupa terapia parenterela la 1-2 zile se incepe
terapia orala
!hidralazina parenterala - medicament de electie in
tratamentul hipertensiunii la gravida cu preeclampsie(scade
rezistenta periferica ,creste debitul cardiac fara a influenta
fatul)
b. Dihidralazina (Nepresol)
- 50-100 mg in 2-3 prize fara a depasi 300mg/24 ore
-actioneaza asupra muschiului vascular neted, ce duce la
indepartarea vasospasmului
- se asociaza cu metildopa sau betablocante cand controlul
tensional este ineficace
c. Diazoxidul (Hyperstat)
- 30-75 mg bolus in doze mici pana la obtinerea unui control
satisfacator
- vasodilatator arteriolar direct
- hipotensiune exagerata ce poate duce la suferinta fetala
sau moarte intrauterina
d. Alfametildopa(Dopegyt)
- 250 mg x3/zi po, efect la 6 ore
- din ziua 3-4 de tratament doza poate fi marita gradat pana
la 3 gr/zi in functie de raspunsul TA
- i.v. limitata la urgentele hipertensive din cauza intervalului
liber de 4-6 ore
- agonist alfaadrenergic central ce inhiba decarboxilarea de
dopa in dopamina cu scaderea dopaminei si noradrenalinei
- sigurul medicament nenociv asupra mamei si fatului
e. Clonidina (Catapresan, Haemiton)
- agonist central alfaadrenergic
- efect hipotensor abtinut rapid
- utilizare in sarcina limitata
f. Prazosinul (Minipress)
- blocant competitiv la receptorilor postsinaptici alfa-1
adrenergici
- vasodilatator arteriolar si venular
- genereaza hipotensiune brusca dupa doza initiala
(limitata la 1 mg)
- nu foarte puternic, trebuie asociat cu betablocant
g. Betablocante:
- nu risc teratogen,mentinere pana in ziua nasterii
-betabloante+hidralazina:
- Atenolol (Tenormin) 50-100 mg /zi
- Metoprolol (Lopresor) 100-200mg /zi
- Acebutolol (Prent) 200-400 mg /zi
- Labetalol 200 mgx3/zi cu doza maxima de 2.400 mg
/zi
- lipsa efectelor teratogene
- afinitate scazuta de traversare a placentei
h. Blocanti de canale de calciu (Nifedipina)
- debut rapid
- 20 mg sublingual la 8 ore interval
- fara efecte adverse asupra fatului si nn.
- inhiba contractiile uterine, agregarea plachetara,sinteza
tromboxanului
- favorizeaza sinteza de prostaciclina
i. Inhibitori ai enzImei de conversie a angiotensinei (ACE):
- induc vasodilatatia prin inhibarea enzimei ce converteste
angiotensina I in angiotensina II
- Captopril,Enalapril,Lisinopril
-complicatii fetale si neonatale severe(evitare in
cursul sarcinii)
j. Alcaloizi din Rauwolfia ( Rezerpina)
- Raunervil iv 0.5-2 mg
- produc tulburari respiratorii, bradicardie,scaderea
rezistentei periferice totale ,debitului cardiac,flux sangvin renal,
rata de filtrare glomerulara
k. Prostaciclina:
- antiagregant plachetar, vasodilatator
- Manitol 10% incaz de complicatii renale sau asociere cu
apoplexie utero-placentara
Sedative si tranchilizante:
a. diazepam 10 mg 2-3 cpr/zi
- suprima variabilitatea ritmului de baza al frecventei
cardiace fetale
b. hidroxizin 25 mg 2-3 cpr/zi
c. meprobamat 400 mg 3cpr/zi
Diuretice:
- evitate in timpul hipertensiunii arteriale in sarcina
(agraveaza hipovolemia,scad perfuzia utero-placentara,
hipotensiune si colaps vascular post-partum, tulburari
electrolitice alcaloza metabolica)
- fat: hemoliza, trombocitopenie
- se utilizeaza doar in 2 situatii: 1. gravide cardiopate
2. gravide cu hipertensiune
cronica refractara la agenti antiadrenergici si vasodilatatori
Pe parcursul internarii sub tratament antihipertsiv valorile
tensiunii arteriale revin la normal, ex de laborator efectuate
nu evidentiaza prezenta parametrilor de preeclampsie .
Pregatire preoperatorie:
- obtinerea consimtamantului informat
- consult anestezic
- clisma,igienizare, sedare
- toaleta vaginala si abdominala
- sondaj vezical
Riscul operator:
- moderat , vârsta tânără , stare generala buna , valori
tensionale crescute
Momentul operator: la termen
Anestezie:
- anestezie generala cu IOT,
- optez pentru anestezie rahidiana
- profilaxie cu Cefuroxim 2g i.v. Cu 30 min inaintea
interventiei
Pozitia parturientei:
- decubit dorsal , Trendelenburg moderat, operatorul in stânga
Cale de abord:
- celiotomie
Protocol operator:
- pregatirea tegumentelor
- incizia peretelui abdominal
- inzicia tesutului subcutanat
- incizia aponevrozei
- abordarea muschilor drepti abdominali
- deschiderea peritoneului
- decolarea vezicii urinare
- histerotomia
- extractia fatului
- extractia placentei
- controlul cavitatii uterine
- folosirea uterotonicelor
- histerorafia
- inchiderea peritoneului
- sutura aponevrozei
- sutura dreptilor abdominali
- sutura tesutului subcutanat
- inchiderea tegumentului
Incidente si accidente:
Legate de anestezie :
- cefalee postrahianestezie
Legate de actul chirurgical :
- prelungirea excesiva a epiziotomiei
- laceratii ale canalului de nastere
- hemoragii : defecte de hemostaza ( la nivelul pediculilor
vasculari ) , la nivelul spatiilor de decolare
- leziuni ale organelor vecine: lezarea vezicii , ureterul poate fi
secționat parțial/total, ligaturat sau înțepat in timpul disecției ,
ligaturii pediculelor vasculari , hemostazei in bloc , peritonizarii
- leziuni accidentale ale intestinului subțire ,sigmoidului ,
rectului
In travaliu:
- lipsa angajarii (aplicatie de forceps, vidextractie)
Complicatii:
Imediate:
- hemoragie – consecința derapării ligaturilor sau hemostaza
incompleta
- soc hemoragic
- stare febrila , retenția de urina , infecția urinara ,
- atonie uterina
- hematoame profunde
- peritonita de diferite cauze
- ocluzia intestinala
- complicatii trombo-embolice : mobilizare precoce daca se instaleaza
necesita tratament anticoagulant
- deces fetal
- recidiva hipertensiunii arteriale gravidice
Tardive:
- dispareunie
- infectia transei de sutura
- sani angorjati, mastita,abces mamar
- dureri pelvine cronice
- granuloame de fir
Ingrijiri:
supreveghere clinica si biologica cel putin 48 ore
Nefavorabil :
- terapia nu da rezultate
- apare oliguria
- criza eclamptica apare precoce
- crizele sunt frecvente si de lunga durata
- apar complicatii: insuficienta renala, hepatica
Pe termen lung :
- risc de recidiva cu aparitia preeclampsiei
- risc de nastere prematura la viitoarele sarcini
- morbiditate cardiovasculara si neurovasculara
- sechele renale
- sechele neurologice
Particularitatea cazului:
Aparitia valorilor tensionale peste limita normala la o
parturienta tanara primipara fara antecedente sau factori
predispozanti genetici.