Sunteți pe pagina 1din 45

Prezentare de caz

Motivele internarii:
 Am avut de examinat pacienta C.D. , in vârsta de 29 ani ,
provenind din mediul urban , salariata , internata in data de
12.05.2017, venita prin mijloace proprii pentru :
- valori tensionale mari (afitmativ 160/100 mmHg)
- dureri pelviabdominale
- amneoree 41 saptamani
Antecedente:
 Antecedentele heredocolaterale –fara importanta
 Sot : 30 ani , grup sanguine –nu poate preciza , neaga boli cronice
 Antecedente personale fiziologice:
menarha = 15 ani
CM regulate , flux menstrual normal , durata 28 zile/ 7 zile
S= 0 , N= 0
 Ab= neaga
DUM 10.08.2016, PMF 05.12.2016 , DPN 17.05.2017
Citologie Babes-Papanicolu - anual
 Antecedente personale patologice :
Neaga
Neaga alergii medicamentoase
 Conditii de munca si viata: corespunzatoare
 Comportamente : fumatoare 3-5 tigarete/zi
 Medicatie de fond:
DOPEGYT 250 MG 1cpr/zi de la 22 saptamani de sarcina ,
ulterior
2 cpr/zi de la 28 saptamani de sarcina
3 cpr/zi de la 30 saptamani de sarcina
Istoricul bolii
 Pacienta in varsta de 29 ani , cunoscuta cu sarcina 41
saptamani ,cu DUM = 10.08.2016 , luata in evidenta MF
la 8 saptamani , dispensarizata de catre MO , se
interneaza de urgenta pentru valori tensionale crescute
(afirmativ 160/100 mmHg) , hipertenisune arteriala
aparuta brusc in timpul noptii sub tratament
antihipertensiv cu prezenta de CUD rare
nesistematizate.
 Din relatarile pacientei , au mai existat episoade de
hipertensiune arteriala in cursul sarcinii pe timpul noptii
, dar pentru care nu s-a prezentat la spital.
Examen clinic pe aparate si
sisteme:
Stare generala buna , afebrila
Orientata temporospatial
TA = 160/100 mmHg , AV= 94 b/min
IMC = 27.64 supraponderala ( G+ in
sarcina 20 kg)
T= 36,8 C
Examen clinic obstetrical:
Prezenta cloasmei gravidice
Sâni :
măriți de volum,
areole hiperpigmentate,
areole secundare prezente,
 tuberculilor Montgomery,
 rețeaua von Haller prezentă,
mameloane prezente,
colostru la exprimare, fără modificări patologice la
nivelul sanilor sau axilelor
Abdomen marit de volum , cu axul mare
longitudinal , cu pigmentarea liniei albe si vergeturi
albicioase pe abdomen si coapse , dureros .
Examen clinic obsterical:
 Palpare:
 Abdomen marit de volum , cu axul lung vertical , ocupat de o
formatiune ovoida , elastic , neteda , contractila (uterul gravid)
 IFU la 32 cm , CA=104 cm
 Leopold:
 Pol inferior: formatiune rotunda , dura , nedepresibila , regulata , de
consistenta osoasa (capul fetal)
 Pol superior: formatiune neregulata , moale (pelvis fetal)
 Flancul drept: plan convex ce uneste cei doi poli fetali (spatele
fetal)
 Flancul stang : depresibil , cu elemente dure , mici , separate de
spatii goale (parti mici fetale)
 Tonus uterin normal
 CUD rare , nesistematizate
Examen clinic obstetrical:
 Auscultatie :
 BCF: 138 b/min ritmice – pe linia spino-ombilicala dr
 Pelvimetrie externa:
 AP=20 cm
 BISPINOS=24 cm
 BICREST = 28 cm
 BITROHANTERIAN = 32 cm
 ROMBUL MICHAELIS = simetric (orizontal - 10 cm ,
vertical - 11 cm)
Examen clinic obstetrical:
 Pelvimetrie interna:
- diametru util: 10.5 cm
- liniile nenumite: se palpeaza in 2/3 ant.
- spinele sciatice: nu proemina
- curbura sacrului: pastrata
- arc pubian: raza normala
Examen local obstetrical:
 Examenul cu valve:
perineu , vulva , vagin fara leziuni , hiperpigmentate, col in
axul vaginului , violaceu cu orificiul extern in fanta
transversala prin care se exteriorizeaza secretie
mucoasa.
 Tuseul vaginal:
 perineu, vulva, vagin rigide, col in pozitie intermediara,de
consistenta moale, incomplet sters permeabil index,
membrane intacte.
Diagnostic de probabilitate:
 Elementele de anamneza , istoricul bolii , examenul obiectiv
general si ginecologic local m-au orientat către urmatorul
diagnostic de probabilitate:

 I GESTA I PARA SARCINA 41 SAPTAMANI , FAT VIU


UNIC , PREZENTATIE CRANIANA OID , MI , BOE
,CONTRACTII UTERINE DUREROASE, HIPERTENSIUNE
ARTERIALA INDUSA DE SARCINA
Investigatii paraclinice:
Pentru o evaluare corecta si un diagnostic cat mai precis am
solicitat următoarele investigații
 Uzuale: grup sânge + Rh ,
HLG ,
biochimie (glicemie,uree creatinina ,acid uric, TGO
,TGP, bilirubina directa si totala , LDH, proteine serice totale,
proteine totale urinare, ,PCR,amilaze, fosfataza alcalina) ,
sideremie, feritina ,
teste coagulare( aPPT, fibrinogen, INR, PT) ,
HIV,
VDRL ,
 Examen ecografic abdominal si TV ( + Velocimetrie
Doppler)
 TNS seriate in cursul internarii ,scor biofizic fetal
 TA, diureza ,puls, temperatura , tranzit intestinal
 Testare alergii
 Bilant lichidian intre ingestie si diureza
Investigatii paraclinice:
 Dintre investigatiile cerute mi-au fost puse la dispozitie
urmatoarele:
- HLG,
- biochimie,
- teste coagulare ,
- imunologie
- grup sangvin si Rh,
- ecografie abdominala ,
- velocimetrie Doppler
- TNS
- valori tensionale
Investigatii paraclinice:
 HLG:
Hb : 13.3 g/dl ( VN=11,0-14,7 g/dL), Ht = 38,4% (VN=35,2-
46,7%)
WBC: 16,56 x10³ L (VN= 3,17-8.40 x 10³)
PLT: 210 x10³ (VN=167-390x 10³)
 Biochimie:
LDH- 264 U/L (VN=240-480 U/L)
Proteine totale serice: 5.47 g/dL( VN=6,60-8,70 g/dL)
Proteine totale urinare: in lucru(ulterior 0,94 g/24 ore)

 Ecografie abdominala : fat viu unic in asezare longitudinala


craniana dreapta , cu biometrie corespunzatoare la 40 sapt 1 zi ,
cu greutate aproximativa 3000 gr, placenta fundica laterala
stanga grad II/III , LA in cantitate normala , velocimetrie Doppler
in limite normale

 TNS : BCF 138 b/min , cu variabilitate , CUD la 12-13 min cu


amplitudine 30 mmHg, tonus bazal 10 mmHg
Diagnostic pozitiv:
In urma anamnezei , examenului clinic si al investigatiilor paraclinice sustin
diagnosticul pozitiv :

 I GESTA I PARA SARCINA 41 SAPTAMANI, FAT VIU UNIC ,


PREZENTATIE CRANIANA OID , MI , BOE , HIPERTENSIUNE
ARTERIALA INDUSA DE SARCINA, CUD.

 Diagnosticul este argumentat de:


• I Gesta I Para – anamneza ( 0 nasteri + 0 sarcini)
• SARCINA : ex. obiectiv si genital , ecografie , BCF si MAF
prezente
• 40 SAPTAMANI: DUM,PMF , IFU , Ecografie
• FAT VIU : BCF si MAF prezente ,TNS ,Ecografie
• UNIC : Leopold ,Ecografie, focar unic BCF
• PREZENTATIE CRANIANA OID : Leopold ,ecografie
• BOE: pelvimetrie externa si interna
• MEMBRANE INTACTE: dop gelatinos prezent
• HTAIS:valori tensionale crescute dupa 20 saptamani corectate cu
antihipertensive
Diagnostic diferential:
• Se poate face cu:
1. Cresterea volumului uterin:
- fibromioame
- hematometrie
- adenomioza
- cancer
- tumori vezicale, instestinale, retroperitoneale
- ascita
- sunt infirmate prin prezenta BCF,MAF,ecografie
2. Contractii Braxton-Hicks:
- hematometrie
- mioame submucoase pedunculate
3. Palparea fetala:
- mioame subseroase
4. Perceptia MAF:
- peristaltism intestinal
- contractia muschilorabdominali
5. BCF:
- suflu artera uterina
- puls aortic matern

6. HTA preexistenta sarcinii:


- apare la multipare
- depistarea inainte de 20 saptamani a primei forme de HTA
- la ex . fundului de ochi apare retinopatie hipertesiva
- tensiunea arteriala dupa expulzie ramane crescuta
- varsta peste 30 ani
- proteinurie absenta
- crestere in greutate si edem progresiv
- acid uric plasmatic normal
- TA sistolica > 160 mmHg
7. Preeclampsia:
- Proteinurie ≤ 300 mg /24 ore sau
- Raport proteina/cratinina ≤ 0.3 sau
- Proteine +1 persistente la examnenul urinei pe strip
- Trombocitopenie (PLT <100.000/μL)
- Insuficienta renala( creatinina >1,1 mg /dL sau dublul valorii
de baza)
- Afectare hepatica ( nivel seric al transaminazelor crescut de
minim 2 ori fata de normal)
- Simptome neurologice: cefalee, tulburari vizuale,
8. Eclampsia:
preeclampsie+convulsii ce nu pot fi atribuite altor cauze
9. HTA cronica complicata cu preeclampsie:
- debut nou al proteinuriei ≤ 300mg/24 ore la o femeie
hipertensiva dar fara proteinurie inainte de 20 saptamani de
sarcina
- crestere brusca a proteinuriei sau a TA , sau scaderea
trombocitelor ≤ 100.000 u/L la o femeie cu HTA si proteinurie
inainte de 20 saptamani de sarcina
10. HTA cronica:
- TA≤140/90 mmHg inainte de sarcina sau diagnosticata
inainte de 20 saptamani neatribuita bolii trofoblastice
gestationale
sau
- HTA diagnosticata prima data dupa 20 saptamani sau
persistenta dupa 12 saptamani postpartum
Consideratii etiopatogenice:
Afectiunile gestationale hipertensive apar la femei cu
urmatoarele caracteristici:
- expuse la dezvoltarea vilozitatilor coriale pentru prima data
- expuse la dezvoltare excesiva a vilozitatiloe coriale cum se
intampla in sarcina multipla sau mola hidatiforma
- conditii preexistente de activare celulara endoteliala sau
inflamatie (diabet,boli renale sau cardiovasculare)
- genetic predispuse la dezvoltarea hipertensiunii pe
parcursul sarcinii
Consideratii etiopatogenice:
 Etiologie:
1. implantare placentara cu invazie trofoblastica anormala a vaselor
uterine
2. tolerata imunologica alterata intre tesuturile matern,
patern(placentar) si fetal
3. adaptare materna inadecvata la modificarile cardio-vasculare sau
inflamatorii aparute in cadrul sarcinii normale
4. factori genetici ce includ gene predispozante mostenite si
influente epigenetice.
 Factori de risc:
- nulipare tinere
- obezitate
- sarcina multipla
- hiperhomocisteinemia
- sindromul metabolic
- boala vasculara preexistenta
- boala renala preexistenta
- interval intre sarcini de peste 10 ani
Fiziopatologie:
 Tulburarile fiziopatologice aparute se datoreaza unei
interactiuni anormale materno-fetale cu invazia completa sau
absenta a areterelor spiralate uterine de catre trofoblast si in
final cu disfunctie endoteliala in circulatia utero-placentara si
sistemica.

 Se produce:
- vasospasm generalizat
- activare plachetara
- cresterea sensibilitatii vasculare la agenti vasopresori
- scaderea volumului plasmatic
- hipoperfuzie
- ischemie utero-placentara cu potentarea
morbiditatii/mortalitatii materno-fetale
Evolutie:
 Cu tratament:
- nastere spontana,daca valorile tensionale se mentin in
limite normale sub tratament antihipertensiv
- nastere prin operatie cezariana daca daca tensiunea
arteriala este neresponsiva la tratament

 Fara tratament:
- preeclampsie severa
- eclampsie
Complicatii:
 MATERNE:
o Eclampsia:
- contractii ale musculaturii fete
- expresia ochilor devine fixa
- capul deviat
- pupile dilatate
- convulsii tonicoclonice generalizate
- apnee si cianoza
- respiratii frecvente si stertoroase
- hipertermie(<39oC)
- oligurie pana la anurie
o HELLP:
- anemie hemolitica microangiopatica
- cresterea enzimelor hepatice
- trombocitopenie
Complicatii:
o Insuficienta renala acuta:
- oligurie
- crestere rapida a azotemiei
- tulburare a metabolismului apei si electrolitilor
o AVC:
- in urma encefalopatiei hipertensive
o Apoplexie utero-placentara:
- metroragie minima
- durere abdominala
- tonus uterin crescut
o Cronicizare HTA
o CID
o Mortalitate materna
Complicatii:
 FETALE:
- hipoxia fetala cronica
- intarziere de crestere fetala intrauterina
-hipotrofie asimetrica fetala(,,fatul in paianjen,,)
- deces fetal ante-partum sau intra-partum
Conduita terapuetica:

 TRATAMENT PROFILACTIC:
- control bilunar in ultimele doua luni si saptamanalin ultima
luna
- modificari ale dietei:hiposodata,
- suplimentarean cu Calciu
- medicatie cardiovasculara: diuretice,antihipertensive
- antioxidanti: vit C,D,E
- agenti antitrombotici: aspirina in doze mici,
aspirina+heparina
 TRATAMENT MEDICAL:
-are drept scop:
terminarea sarcinii cu traume minime materne si fetale
nasterea unui copil cu dezvoltare ulterioara normala
restaurarea completa a sanatatii materne
Consta in:
a) Masuri de supraveghere:

1. spitalizare
2. monitorizare clinice si paraclinica a functiilor vitale
2. examen clinic general urmat de cautare zilnica a semnelor de tipul
cefaleei, tulburari vizuale,dureri epigastrice
3. greutatea la internare si apoi cantarire zilnica
4. determinarea proteinuriei la internare apoi la 2 zile
5. monitorizare TA la fiecare 4 ore
6. analize de laborator: acid uric, creatinina,HLG cu cuantificare
trombocitara, enzime hepatice in dinamica in functie de severitatea
hipertensiunii
- evaluarea statusului fetal si volum lichid amniotic prin
examen clinic sau ecografic
-monitorizare CTG de 3 ori pe zi cu evaluarea variabilitatii
BCF
b) Regim igieno-dietetic:
- repaus in decubit lateral stang
- mentinerea unui echilibru lichidian convenabil
c)Tratament medicamentos:
 antihipertensive:
a. Hidralazina(Hipopresol):
- p.o. 10mg x3/zi cu aparitia efectului la 10-20
min,maxim la 30 min ce persista timp de 3-8 ore
-pev. Incepe cu 5 mg apoi 5-10mg la fiecare 20-
30 min
- dupa terapia parenterela la 1-2 zile se incepe
terapia orala
!hidralazina parenterala - medicament de electie in
tratamentul hipertensiunii la gravida cu preeclampsie(scade
rezistenta periferica ,creste debitul cardiac fara a influenta
fatul)
b. Dihidralazina (Nepresol)
- 50-100 mg in 2-3 prize fara a depasi 300mg/24 ore
-actioneaza asupra muschiului vascular neted, ce duce la
indepartarea vasospasmului
- se asociaza cu metildopa sau betablocante cand controlul
tensional este ineficace
c. Diazoxidul (Hyperstat)
- 30-75 mg bolus in doze mici pana la obtinerea unui control
satisfacator
- vasodilatator arteriolar direct
- hipotensiune exagerata ce poate duce la suferinta fetala
sau moarte intrauterina
d. Alfametildopa(Dopegyt)
- 250 mg x3/zi po, efect la 6 ore
- din ziua 3-4 de tratament doza poate fi marita gradat pana
la 3 gr/zi in functie de raspunsul TA
- i.v. limitata la urgentele hipertensive din cauza intervalului
liber de 4-6 ore
- agonist alfaadrenergic central ce inhiba decarboxilarea de
dopa in dopamina cu scaderea dopaminei si noradrenalinei
- sigurul medicament nenociv asupra mamei si fatului
e. Clonidina (Catapresan, Haemiton)
- agonist central alfaadrenergic
- efect hipotensor abtinut rapid
- utilizare in sarcina limitata
f. Prazosinul (Minipress)
- blocant competitiv la receptorilor postsinaptici alfa-1
adrenergici
- vasodilatator arteriolar si venular
- genereaza hipotensiune brusca dupa doza initiala
(limitata la 1 mg)
- nu foarte puternic, trebuie asociat cu betablocant
g. Betablocante:
- nu risc teratogen,mentinere pana in ziua nasterii
-betabloante+hidralazina:
- Atenolol (Tenormin) 50-100 mg /zi
- Metoprolol (Lopresor) 100-200mg /zi
- Acebutolol (Prent) 200-400 mg /zi
- Labetalol 200 mgx3/zi cu doza maxima de 2.400 mg
/zi
- lipsa efectelor teratogene
- afinitate scazuta de traversare a placentei
h. Blocanti de canale de calciu (Nifedipina)
- debut rapid
- 20 mg sublingual la 8 ore interval
- fara efecte adverse asupra fatului si nn.
- inhiba contractiile uterine, agregarea plachetara,sinteza
tromboxanului
- favorizeaza sinteza de prostaciclina
i. Inhibitori ai enzImei de conversie a angiotensinei (ACE):
- induc vasodilatatia prin inhibarea enzimei ce converteste
angiotensina I in angiotensina II
- Captopril,Enalapril,Lisinopril
-complicatii fetale si neonatale severe(evitare in

cursul sarcinii)
j. Alcaloizi din Rauwolfia ( Rezerpina)
- Raunervil iv 0.5-2 mg
- produc tulburari respiratorii, bradicardie,scaderea
rezistentei periferice totale ,debitului cardiac,flux sangvin renal,
rata de filtrare glomerulara
k. Prostaciclina:
- antiagregant plachetar, vasodilatator
- Manitol 10% incaz de complicatii renale sau asociere cu
apoplexie utero-placentara

Sedative si tranchilizante:
a. diazepam 10 mg 2-3 cpr/zi
- suprima variabilitatea ritmului de baza al frecventei
cardiace fetale
b. hidroxizin 25 mg 2-3 cpr/zi
c. meprobamat 400 mg 3cpr/zi
Diuretice:
- evitate in timpul hipertensiunii arteriale in sarcina
(agraveaza hipovolemia,scad perfuzia utero-placentara,
hipotensiune si colaps vascular post-partum, tulburari
electrolitice alcaloza metabolica)
- fat: hemoliza, trombocitopenie
- se utilizeaza doar in 2 situatii: 1. gravide cardiopate
2. gravide cu hipertensiune
cronica refractara la agenti antiadrenergici si vasodilatatori
 Pe parcursul internarii sub tratament antihipertsiv valorile
tensiunii arteriale revin la normal, ex de laborator efectuate
nu evidentiaza prezenta parametrilor de preeclampsie .

 CUD se sistematizeaza progresiv , la 12 ore de la


internare,evolutie a travaliului CUD prezente la 5 ҆,cu
modificari ale situatiei locale (D=5 cm) cu ruperea spontana a
membranelor ,motiv pentru care optez pentru nastere
spontana cu monitorizarea TA periodic.
 Pregatiri necesare nasterii:
- palpare vezica urinara(in caz de distensie cateterizare)
- monitorizare activitate cardiaca fetala
- parturienta adopta pozitia de litotomie dorsala
- toalta vulvara si perineala
- dezinfectia tegumentelor cu solutii antiseptice
- izolare cu campuri sterile
- anestezie locala cu lidocaina 1%
- epiziotomie mediolaterala
! Prezenta unui medic neonatolog la nastere
- repararea epiziotomiei si laceratiilor perineale
 In cazul in care valorile tensionale se mentin crescute sub
tratament antihipertensiv,debut de suferinta fetala se opteaza
pentru finalizarea nasterii cat mai repede posibil ,prin operatie
cezariana.

 Pregatire preoperatorie:
- obtinerea consimtamantului informat
- consult anestezic
- clisma,igienizare, sedare
- toaleta vaginala si abdominala
- sondaj vezical
 Riscul operator:
- moderat , vârsta tânără , stare generala buna , valori
tensionale crescute
 Momentul operator: la termen

 Anestezie:
- anestezie generala cu IOT,
- optez pentru anestezie rahidiana
- profilaxie cu Cefuroxim 2g i.v. Cu 30 min inaintea
interventiei
 Pozitia parturientei:
- decubit dorsal , Trendelenburg moderat, operatorul in stânga
 Cale de abord:
- celiotomie
 Protocol operator:
- pregatirea tegumentelor
- incizia peretelui abdominal
- inzicia tesutului subcutanat
- incizia aponevrozei
- abordarea muschilor drepti abdominali
- deschiderea peritoneului
- decolarea vezicii urinare
- histerotomia
- extractia fatului
- extractia placentei
- controlul cavitatii uterine
- folosirea uterotonicelor
- histerorafia
- inchiderea peritoneului
- sutura aponevrozei
- sutura dreptilor abdominali
- sutura tesutului subcutanat
- inchiderea tegumentului
Incidente si accidente:
 Legate de anestezie :
- cefalee postrahianestezie
 Legate de actul chirurgical :
- prelungirea excesiva a epiziotomiei
- laceratii ale canalului de nastere
- hemoragii : defecte de hemostaza ( la nivelul pediculilor
vasculari ) , la nivelul spatiilor de decolare
- leziuni ale organelor vecine: lezarea vezicii , ureterul poate fi
secționat parțial/total, ligaturat sau înțepat in timpul disecției ,
ligaturii pediculelor vasculari , hemostazei in bloc , peritonizarii
- leziuni accidentale ale intestinului subțire ,sigmoidului ,
rectului
 In travaliu:
- lipsa angajarii (aplicatie de forceps, vidextractie)
Complicatii:
 Imediate:
- hemoragie – consecința derapării ligaturilor sau hemostaza
incompleta
- soc hemoragic
- stare febrila , retenția de urina , infecția urinara ,
- atonie uterina
- hematoame profunde
- peritonita de diferite cauze
- ocluzia intestinala
- complicatii trombo-embolice : mobilizare precoce daca se instaleaza
necesita tratament anticoagulant
- deces fetal
- recidiva hipertensiunii arteriale gravidice
 Tardive:
- dispareunie
- infectia transei de sutura
- sani angorjati, mastita,abces mamar
- dureri pelvine cronice
- granuloame de fir
Ingrijiri:
 supreveghere clinica si biologica cel putin 48 ore

- monitorizare TA,puls,temperatura, debit urinar,retractia uterina,


lohiile
- combaterea durerii prin administare de antialgice
- mobilizare precoce(z0 si profilaxia complicațiilor tromboembolice cu
HGMM – fraxiparine )
- regim hidric 1 zi apoi reluarea alimentației si diversificarea ei după
reluarea tranzitului intestin
- initierea alaptatului
- urmarirea si toaleta plagii zilnic
- externare la 5 zile postpartum daca nu exista complicatii
- suprimare fire la 10 zile postoperator
Recomandari la externare:
 Monitorizare TA
 Repaus fizic si sexual 6 saptamani’
 Consult obstetrical la 6 saptamani postpartum
 Regim alimentar hiperproteic si hipercaloric
 Contraceptie
Prognostic:
 Favorabil:
- nasterea spontana pe cale vaginala survine fara incidente
- valorile tensionale raman in limite normale

 Nefavorabil :
- terapia nu da rezultate
- apare oliguria
- criza eclamptica apare precoce
- crizele sunt frecvente si de lunga durata
- apar complicatii: insuficienta renala, hepatica
 Pe termen lung :
- risc de recidiva cu aparitia preeclampsiei
- risc de nastere prematura la viitoarele sarcini
- morbiditate cardiovasculara si neurovasculara
- sechele renale
- sechele neurologice
Particularitatea cazului:
 Aparitia valorilor tensionale peste limita normala la o
parturienta tanara primipara fara antecedente sau factori
predispozanti genetici.