FERTILIZAREA ÎN VITRO-SARCINĂ GEMELARĂ

PREZENTARE CAZ

I. DATE GENERALE
1. Motivele internării
S-a examinat pacienta K.A.B în vârstă de 34 ani din județul Arad, cu studii
superioare, care s-a prezentat în clinică în data de 23.02.2023 acuzând pelvialgii,
lombalgii.
2. Antecedentele heredocolaterale :
-mama-anevrism cerebral ; HTA
3. Antecedente personale fiziologice:
o menarha = 10 ani
o CM regulate , flux menstrual normal , la interval de 28 zile si durata de 4-5
zile
o S= 1, N= 0- ; Ab= 1
o DUM=24.06.2022 ,
4. Antecedente personale patologice :
Neaga alergii medicamentoas
Hipertensiune arterială preexistentă
Anemie secundară
5. Conditii de munca și viață
-Corespunzătoare.
6. Comportamente:
-Neagă consumul de toxice.
7. Medicația de fond:
-Femosun 1x1 tb/zi
-MgB6 2x1 tb/zi
-Arefam 2x1 ovul/zi
-Aspenter 75 mg până în săptămâna 34 de sarcină
-NoSpa 40mg 2x1 tb/zi (la nevoie)
-Clexane 0,4ml s.c 1fiolă seara (ora 22:00)
-Dopegyt ½-0-1/2
8. Istoricul bolii
În ceea ce privește evoluția sarcinii actuale pacienta afirmă că data
ultimei menstruații a fost cu aproximație în 24.06.2022, iar primele mișcări fetale
le-a resimțit în noiembrie 2022.
Gravida a fost luată în evidență la 6 săptămâni de amenoree,
moment în care s-a recomandat efectuare setului de analize de prim trimestru.
 Pe parcursul sarcinii pacienta a efectuat controalr medicale
prenatale, analize de sânge, probe de urină. investigații ginecologice, ecografii,
ecografii morfofetale, Test NIPT (VERACITY), depistarea streptococului de grup
B, test de toleranță la glucoză, conform întelegerii cu medicul obtetrician.
Pe parcursul sarcinii investigațiile paraclinice uzuale au fost
normale, serologia negativă pentru complexul TORCH, HIV, RPR, Hepatia B și C,
Streptococ de grup B absent în cultura de col în trimestrul III de sarcină. Grup
sangvin O I negativ.
Afirmativ evoluția sarcinii decurge fără incidențe până se prezintă
în clinica noastră cu pelvialgii și lombagii prezența mișcărilor fetale a ambilor feți.
În momentul internării pacienta este afebrilă, cu stare generală relativ bună, stabilă
heodinamic și respirator.

II. EXAMEN CLINIC

1. Examenul clinic general:
TA = 140/80 mmHg , AV= 94 b/min
IMC = 33.3- Obezitate grad 1
Talie-168 cm, Greutate- 97 kg, obezitate
2. Examenul obstetrical:
Inspecția
- Prezența cloasmei gravidice
-Modificările sâniilor: măriți de volum, cu areole hiperpigmentate, prezența
tuberculilor Montgomery și rețelei von Haller, colostru la exprimare, fără
modificări patologice la nivelul sânilor sau axilelor
-Abdomen mărit de volum, cu axul mare longitudinal, cu pigmentarea liniei albe și
vergeturi albicioase pe abdomen și coapse.
Palparea
-Abdomen mărit de volum, cu axul lung vertical, ocupat de o formațiune ovoidă,
elastică, netedă, contractilă (uterul gravid).
-IFU=37 cm, CA=120 cm
Manevrele Leopold:
-Pol inferior: formațiune rotundă, dură, nedepresibilă, regulată, de consistență
osoasă (capul fetal)
-Pol superior: formațiune neregulată, moale (pelvis fetal)
-Flancul drept: plan convex ce unește cei doi poli fetali (spatele fetal)
-Flancul stâng: depresibil, cu elemente dure, mici, separate de spații goale (parți
mici fetale)
-Tonus uterin normal
-CUD rare, nesistematizate
Auscultația:
-BCF: prezente pe linia spino-ombilicală dreaptă
Pelvimetria externă:
-Diametru antero-posterior 20cm
-Diametru bispinos 24 cm
-Diametru bicrest 28 cm
-Diametru bitrohanterian 32 cm
-Rombul lui Michaelis simetric
Examenul cu valve:
Examenul cu valve evidențiază: mucoasă violacee a vaginului şi a colului uterin;
col de nulipară, fără leziuni, cu OCE menținut, fără să piardă sânge sau lichid
amniotic.
Tușeul vaginal:
La tactul vaginal s-a constatat vagin cu pereți supli, col incomplet șters permite
index, prezentație craniană ambii feți, segmentul inferior format, membrane
intacte.

III. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

Elementele de anamneză, examenul obiectiv general și ginecologic
local indică următorul diagnostic de probabilitate:
GI.PII.SARCINĂ 34-35 SĂPTĂMÂNI GEMELARĂ
BICORIALĂ BIAMNIOTICĂ. FĂȚI VII. AMBII FEȚI ÎN PREZENTAȚIE
CRANIANĂ . MEMBRANE INTACTE. BAZIN OSOS NORMAL. ROC:
SARCINĂ OBȚINUTĂ PRIN FIV. TROMBOFILIE EREDITARĂ.
HIPERTESIUNE PREEXISTENTĂ. ANEMIE SECUNDARĂ.

3. INVESTIGAȚII PARACLINICE
a. Analize de laborator
Efectuate la internare au evidențiat grup sanguin OI, Rh negativ, HLG, glicemie,
uree, creatinină, transaminaze în limite normale, sumar urină normal.
 b. Examen secreție vaginală: -floră grad II, rari lactobacili, rari bacili, coci,
rare PMN neutrofile.
c. Cultură col: -floră polimorfă.
d. Ecografie abdominală: Examenul ecografic măsoară un DBP de 89,7 mm,
o CA de 302 mm, o LF-69,5 mm, apreciind o greutate estimativă de 2500 g,
placenta este localizată posterior, cu grad II de maturitate, BCF-146 b/min la
primul făt şi cel de al doilea măsoară un DBP de 86,8 mm, o CA DE 301
mm, o LF0 68,5 mm, apreciind o greutate de 2700 g LA în cantitate
normală, velocimetrie Doppler măsurată la nivelul ACM
e. Alte investigații : CTG-ul efectuat la internare a arătat un ritm cardiac de
bază de 146 bătăi/minut, respectiv 152 bătăi/minut, variabilitate prezentă,
fără decelerații, CUD nesistematizate.
IV. SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI
Pe baza datelor din anamneză, examen obiectiv și explorărilor
paraclinice se stabilește următorul diagnostic pozitiv:
GI PII Sarcină 35/36 săptămâni gemelară bicorială biamnioică.Feți vii.
Primul și al doilea copil în prezentație cefalică. Membrane intacte. Bazin osos
normal. RO: ANP. Sarcină obținută prin FIV. Trombofilie ereditară. Rh
negativ. Anemie secundară. HTA preexistent
 Diagnosticul este argumentat astfel:
 Gonadotropina corionică umană- placenta produce o cantitate mai mare de
hCG decât în sarcina monofetală.
 Alfha fetoproteina este produsă de către făt și este mai crescut in sarcinile
multiple.
 reies din anamneză, se susține pe baza amenoreei, prezența semnelor
fetale(MAF prezente, existenţa BCF, palparea de părți fetale), confirmat şi
de examenul ecografic.
 I Gesta II Para: anamneză (0 nasteri + 1 sarcini)
 Sarcina: examen obiectiv și genital, ecografie
 Vârsta de gestație s-a calculat-o raportându-se la data primelor MAF și la
măsurarea parametrilor ecografici, data ultimei menstruații 24.06.2022.
 Diagnosticul de făt viu este probat prin auscultarea BCF, perceperea MAF
şi ecografic
 Multiplă: Manevra Leopold, ecografie
 Diagnosticul de prezentație și de poziție s-a stabilit prin palparea Leopold,
tact vaginal și examen ecografic,
 Starea membranelor reiese din anamneză (gravida afirmă că nu a pierdut
LA),examenul clinic - cu valve şi tact vaginal şi aprecierea ecografică a LA
 BON-reiese din informațiile date de pelvimetria internă şi externă
  ANP- reiese din modificările cervicale și prin prezența activității uterine
contracțile nesistematizate
 Bazin osos normal: pelvimetrie externă și internă
 Trombofilie ereditară- în urma testului de trombofilie ereditară

V. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 Creșterea volumului uterin: fibromioame, hematometrie, adenomioză,
cancer, tumori vezicale, instestinale, retroperitoneale, ascită, tumori
anexiale voluminoase.
 Sunt infirmate prin ecografie.
 Se infirmă prin anamneză și analizele efectuate la începutul sarcinii.
 Amenoreea: prepubertate, menopauzǎ, lactaţie, cauze suprahipotalamice
(intârziere pubertarǎ, anorexie), iatrogenǎ (fenotiazine, rezerpinǎ, metildopa,
antidepresive), cauze hipotalamice (tumori, hidrocefalie), hiposecretie
GnRH (hipogonadism hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier =
impuberism + anosmie), cauze hipofizare (adenoame-prolactinom /
acromegalie / sindrom Cushing, sindrom Sheehan), cauze ovariene
(disgenezii, sindrom Turner)
 Modificãri cutanate: contracepţie estroprogestativã
 Modificãri mamare / cervicale: modificãri luteale, premenstruale,
fenotiazine, efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactinã)
 Diagnosticul de sarcină în trimestrul al III-lea este o certitudine, excluzând
alte cauze de amenoree și mărire de volum a abdomenului.
 Ca urmare a examenului clinic și ecografic s-a exclus alte tipuri de
prezentație: pelviană, așezare transversă
 Cu falsul travaliu caracterizat prin contracții uterine nesistematizate,
neprogresive, care nu se soldează cu modificări locale,
 Diagnosticul diferențial al nașterii premature se face cu falsul travaliu.

VI. CONSIDERAȚII ETIOPATOGENICE

Sarcina cu risc crescut este acea sarcină în care anumite afecțiuni patologice
expun mama sau fătul sau pe amândoi unor riscuri de complicații care depășesc
riscurile obișnuite ce pot apărea în timpul sarcinii, la naștere sau după.
Gemelaritatea de asemenea femeia are mare risc de a suferi accidente la o
naștere sau de a dezvolta diverse boli pe perioada sarcinii.
Sarcina care apare după vârsta de 35 de ani este încadrată în grupul sarcinilor
cu risc, iar femeia în cauză va avea nevoie de îngrijiri medicale de specialitate pe
perioada sarcinii
Naşterea prematură poate fi, de asemenea, o complicație a unei sarcini apărută
după vârsta de 35 de ani.
 • Naşterea prematură se defineşte ca nașterea înainte de 37 de săptămâni
complete de gestație prin apariția travaliului şi expulzarea fătului.
• Manifestările clinice care pot anunța apariția unei naşteri premature sunt
reprezentate de apariția contracțiilor uterine multiple (peste opt contracții pe
oră), caracterizate prin durere şi presiune resimțită în toată zona pelvină,
însoțite de sângerări vaginale, scurgeri vaginale de consistență apoasă (care
este reprezentată de lichid amniotic). 

VII. COMPLICAȚII

• COMPLICAȚII ÎN TIMPUL ȘI DUPĂ O SARCINĂ GEMELARĂ

-avortul unuia sau mai multor embrioni;
-nașterea prematură:50%
-preeclampsie 10-20%
-diabet gestațional 5-8%
• COMPLICAȚII ALE FĂTULUI ȘI MAMEI ÎN SARCINA MULTIPLĂ
-placenta praevia, abrupțio placentaie;
-anemie, ITU, POLIHIDRAMNIOS-risc crescut de naștere prematură
• COMPLICAȚII ALE FEȚILOR ÎN TIMPUL SARCINII
-VANISHING TWIN SYNDROM apare precoce în sarcină. Aproape 25% din
sarcinile gemalare sunt reduse la un făt, cu sau fără simptomatologie(sângerare
vaginală).
-DISCORDANȚA FETALĂ (dimensiuni, greutate), apare în cazul transfuziei
feto-fetale. Acest fenomen apare atunci când feții împart aceiași placentă.
 Fătul donar prezintă: este mic, anemic, oligoamnios, poate dezvolta
insuficiență cardiacă după naștere.
 Fătul receptor prezintă: policitopenie, polihidramnios, poate dezvolta
insuficiență cardiacă după naștere, icter datorită hiperbilirubinei.
VIII. PROGNOSTIC
Factorii care influențează prognosticul sunt:
– modalitatea rezolvării nașterii, operația cezariană reprezintă soluția
optimă;
– tipul prezentatiei;
– patologia asociată: prematuritatea, suferința fetală preexistentă.
Prognosticul matern în generale este bun și este grevat de riscurile patologiei
asociate, in special de manevrele obstetricale traumatizante.

IX. MANAGEMENT TERAPEUTIC

Conduita recomandată:
În privința evoluției acestei sarcini trebuie subliniat că este vorba de o sarcină cu
risc.
În cea ce privește conduita ulterioară în vederea finalizării în bune condiții a
sarcinii și nașterii, având în vedere vârsta gestațională de 35 SA, s-a optat pentru
următoarea atitudine terapeutică:
 Spitalizarea gravidei pentru o mai bună supraveghere şi intervenție
chirurgicală promptă în eventualitatea debutării travaliului.
 Repaus la pat, preferabil în DLS.
 Regim alimentar hiperproteic şi normosodat.
 Monitorizare materno-fetală prin: CTG.
 În cazul de față ținând cont că sarcina nu a atins vârsta de viabilitate fetală se
intenționează temporizarea nașterii până la 37-38 săptămâni.
 Instituirea tratamentului tocolitic cu antispastic-drotaverină fiole 40mg/2ml
la 12h în încercarea amânării nașterii sau betamimetice (Gynipral i.v 2f/zi)
 Administrarea corticoterapiei-Dexametazonă 8mg/8h 3 doze cu scopul
scăderii riscului detresiei respiratorii neonatale.
 În data de 09.03.2023 ora 08:30 pacienta prezintă CUD la 7‘-8',bătăi
cardiace fetale ritmice la ambii feți, tonus uterin normal.
 La ora 9:45 contractii uterine la 6-7 minute, bătăi cardiace ritmice la ambii
feți, tonus uterin normal.
 La tușeul vaginal realizat col scurtat, admite două degete, membrane intacte,
LA opalin.
 Ținând cont că pacienta se afla la începutul fazei active a travaliului s-a
decis practicarea de urgență operația cezariană sub rahianestezie pentru
indicația:
 -Prezentație cefalică defletată;
 -sarcină gemelară bicorială, biamniotică obținută prin FIV în urma
tratamentului
 -trombofilie ereditară
 -hipertensiune preexistentă sarcinii.
 S-a obținut acordul verbal și în scris al pacientei pentru operația cezariană.
 S-a anunțat medicul șef secție, medicul neonatolog, medicul ATI, blocul
operator.
 S-a ales efectuarea inciziei segmento-transversală
 S-a extras din prezentație cefalică primul făt viu de sex masculin, G= 2700g,
IA=8 urmat de al doilea făt din prezentație cefalică sex masculin. G= 2400,
IA= 8 care se predă secției NN. După extragerea fătului şi a placentei s-a
practicat repede histerorafia tehnica Vejnovic. Placenta se trimite la examen
histopatologoc.
  S-a recomandat echipei ATI administrarea de carbetocin (Pabal) fiolă
100mg/1ml, 1.V. doză unică.
 Sutura la piele s-a efecutat cu mătase la tegument.
 În postpartumul imediat s-a monitorizat gravida (TA, AV, saturația O2,
prezența globului uterin de siguranță și a sângerării vaginale)
 Mamă Rh negativ cu Anticorpi antiD absenți. Un nou nascut cu Rh pozitiv și
un nou nascut cu Rh negativ. Se administrează o fiolă de imunoglobulină
antiD nou-nascutului cu Rh poztiv.
 În postoperator s-a instituit tratament:
 anticoagulant cu Clexane 0,6 ml, pentru profilaxia bolii tromboembolice.
 S-a efectuat antibioc cu Cefort 1g/12g,
 Antialgic: Tador f III, Algocalmin fiole III
 Medicația proprie antihipertensivă: dopegyt 1-0-1
 Alimentația s-a reluat treptat, în primele 2 zile fiind predominant hidrică cu
adaos proteic și diversificată odată cu reluarea tranzitului pentru gaze.
 Alaptarea nu va fi reluata decât la 2-3 zile de la intreruperea tratamentului cu
Metronidazol, deoarece medicamentul trece în laptele matern
 Pe toată perioada lăuziei se recomandă administrarea complexului
polivitaminic administrat şi pe parcursul sarcinii și terapie marțială orală
timp de 30 zile.
 Se recomandă suprimarea firului de sutură la 7 zile postoperator și evitarea
unei noi sarcini minim 2 ani.
 Pacienta revine după rezultatul examenului histopatologic:
-Placenta I. Cu vilozități coriale hipertrofice. Congestionate, cu microfocare
de calcificare. Cordon ombilical I cu vena congestionată. Parțial trombozată.
-Placenta II cu vilozități coriale atrofice, congestionate, parțial fibrozate.
Cordon ombilical II hipertrofic.

Recomandări la externare:
-Monitorizare TA, glicemie
-Repaus fizic și sexual 6 săptămâni
-Continuă profilaxia bolii tromboembolice prin medicul de familie la nevoie medic
cardiolog
-Regim igieno-dietetic: scădere ponderală, dietă echilibrată bogată în proteine,
fibre, vitamine, exercițiu fizic cât mai des.
-revine la control peste 6 săptămâni sau la nevoie cu efectuare test PAP în
ambulator
-Evitarea unei noi sarcini minim 2 ani
-Consiliere psihologică periodică
-Continuarea ablactării
-Tratament conform Rp
-Corectarea anemiei cu fier oral timp de 3-6 luni
-Igiena lăuziei
-Revine după rezultatul autopsiei și EHP
-Suprimarea firelor de sutură

X. PARTICULARITATEA CAZULUI

Toate complicațiile specifice sarcinii și nașterii sunt mai crescute în sarcina

gemelară
Trebuie urmărite toate aspectele sarcinii: mama, feții, lichidul amniotic, placenta,
uter;
Atenție sporită în urmărrea sarcinii pentru a reduce mortalitatea și morbiditatea la
minim
Ricul de recunreță al sarcinii multiple este semnificativ;
Documentarea este esențială pt evitarea unor acuzații de malpraxis
Cazul este complex din mai multe puncte de vedere și necesită o monitorizare
atentă pe parcursul internării.
Sechelele postpartum sunt foarte frecvente în astfel de cazuri, crescând
morbiditatea maternă din această cauză ele trebuie tratate cu mare atenție.
Gemenii FIV/ICSI au riscuri asemănătoare cu cele ale gemenilor concepuţi
spontan în privinţa prematurităţii şi a greutăţii mici la naştere.
Rata malformaţiilor per făt în sarcinile gemelare DZ obţinute spontan este similară
cu cea a feţilor din sarcini unice, în timp ce la gemenii MZ rata malformaţiilor este
de două-trei ori mai mare.
Morbiditatea neonatală este considerabil mai mare în cazul gemenilor FIV/ICSI
decât în cazul feţilor unici obţinuţi prin aceeaşi metodă.
Riscuri aproximativ egale de paralizie cerebrală există atât în cazul gemenilor
obţinuţi prin FIV/ICSI, cât şi în cazul celor obţinuţi spontan.
Nu există diferenţe semnificative privind întârzierea în achiziţiile de dezvoltare la
nou-născuţii obţinuţi prin procedura FIV versus nou-născuţii obţinuţi natural