Studiu de caz -naşterea normală

Culegerea datelor şi identificarea problemelor

Pacienta E.F., 32 de ani, internată în secţia Obstetrică I –Sala de Naşteri, în 24.VI. 2019 ora 11 cu diagnosticul „G II P I
Sarcină 39 săptămâni, făt viu, unic, prezentaţie craniană, membrane intacte, bazin eutocic, travaliu la debut” în vederea acordării
asistenţei la naştere.
Informaţii generale
Nume, prenume: E.F.
Vârstă: 32 ani
Sex: feminin
Stare matrimonială: căsătorită
Copii: nu are
Ocupaţie, loc de muncă: operator date la o firmă de confecţii
Nivel de şcolarizare: şcoală postliceală
Mediul de provenienţă : urban
Probleme de sănătate anterioare:
- bolile copilăriei: rujeolă, varicelă
- nu a avut intervenţii chirurgicale, nu a suferit fracturi
- nu a mai fost spitalizată niciodată
- nu se ştie alergică la nici o substanţă
- nu are antecedente ginecologico-obstetricale deosebite: cicluri regulate, menarha la 13 ani, durata ciclurilor era de 4-5 zile
cu flux moderat
Starea de sănătate a familiei: nu are în familie probleme deosebite de sănătate
Comportamente faţă de starea de sănătate:
- are încredere în serviciile de sănătate, a fost urmărită în perioada de sarcină de medicul de familie şi de medicul specialist
de obstetrică-ginecologie, dar nu îi place mediul spitalicesc, abia aşteaptă să se întoarcă acasă
- obişnuinţe igienice: îşi menţine igiena prin duşuri zilnice şi toaleta cavităţii bucale, are un aspect general îngrijit
- obişnuinţe alimentare: alimentaţie obişnuită adaptată sarcinii, apetit normal, 3 mese principale/zi şi 2 gustări, îi plac mult
fructele proaspete
- obişnuinţe privind odihna: de obicei doarme 8-9 ore/noapte şi 1-2 ore după-amiaza
- nu consumă alcool, nu fumează

1
Profilul mediului ambiental: locuieşte împreună cu partenerul şi mama ei într-un apartament confortabil de bloc cu trei camere, într-
un cartier din oraş şi de aproximativ 6 săptămâni a rămas în concediu prenatal.
Profilul psiho-social, cultural şi spiritual: are o sarcină dorită, are o relaţie foarte bună cu partenerul ei şi cu familia, are rude şi
prieteni cu care păstrează legătura şi se vizitează şi este de religie ortodoxă. A citit reviste şi a urmărit emisiuni la televizor legate de
perioada de sarcină şi naştere. Împreună cu partenerul ei au urmat cursuri de educaţie prenatală. Îşi doreşte o naştere pe cale naturală ,
dar are emoţii în ce priveşte desfăşurarea ei, îşi exprimă temerile şi comunică uşor, atât oral cât şi prin gesturi.
Evoluţia sarcinii actuale: sarcina a evoluat fiziologic, pacienta a fost luată în evidenţă în săptămâna a 8-a de sarcină şi evoluţia
sarcinii a fost urmărită de medicul de familie şi de medicul specialist de obstetrică-ginecologie, în mod regulat. A efectuat analize
medicale pe perioada sarcinii şi examene echografice.
Motivele internării: a eliminat dopul gelatinos în ziua anterioară, şi s-a trezit la ora 7 în ziua de 24.VI. 2016 când au apărut primele
contracţii dureroase. S-a internat în aceeaşi zi la ora 11 pentru acordarea asistenţei la naştere. Este însoţită de partenerul ei care ar dori
să stea în secţie, în sala de aşteptare, până la terminarea naşterii.Are contracţii uterine regulate, puţin dureroase.
Examenul aparatelor şi sistemelor:
- starea generală: bună
- înălţime: 165cm
- greutate: 79 kg
- starea de nutriţie: bună
- starea de conştienţă: perfect conştientă
- facies: normal colorat
- tegumente şi mucoase: normal colorate
- ţesut conjunctiv –adipos: bine reprezentat
- sistem ganglionar: nu se palpează ganglionii
- sistem muscular: integru
- sistem osteo-articular: integru, reflexele osteotendinoase prezente
- aparat respirator: murmur vezicular prezent
- aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T.A.= 110/60mmHg, puls= 82 bătăi/min
- aparat digestiv: tranzit intestinal prezent
- ficat, căi biliare, splină: nu se palpează
- aparat uro-genital: loji renale libere, micţiuni spontane
- sistem nervos, endocrin, organe de simţ: relaţii normale

2
Examenul obstetrical:
 data ultimei menstruaţii DUM: 20. IX. 2018
 data probabilă a naşterii după DUM: 30.VI.2019
 data primelor mişcări fetale: 25.I.2019
 rangul gestaţiei: secundigestă
 rangul parităţii: primipară
 diametrele bazinului: bispinos = 24cm
bicrest = 28cm
bitrohanterian = 32cm
Baudeloque = 20cm
biischiatic = 11cm
 pelvimetria internă: promontoriul nu se atinge
 rombul lui Michaelis: simetric
 bazin eutocic
 înălţimea uterului: 34 cm
 circumferinţa abdominală: 92 cm
 forma uterului: ovoidală
 contracţiile uterine: regulate, la 5-6 minute, durata 30 secunde
 BCF = 140/min
 aşezare: longitudinală
 prezentaţie: craniană
 segmentul inferior: format
 tuşeu vaginal: vulva şi vaginul -violacee
colul -şters, dilatat 2 cm
prezentaţia -craniană
membranele -intacte
lichidul amniotic -nescurs
promontoriul - nu se atinge
bazinul-eutocic

3
Examinări paraclinice:
 analize de laborator în ziua internării: Hematii = 3.400.000
Hb =12,96%
Leuc = 8400
Trombocite =200.000
Ex. urină: A –P –Z -
sed –nimic patologic
 examen echografic la internare: Sarcină cu făt viu, unic, corespunzător la 39 săptămâni, prezentaţie craniană, mişcări active
fetale, mişcările cordului fetal prezente, lichid amniotic normal, placenta localizată fundic şi posterior, grad de maturaţie II.

Identificarea problemelor
1. durere
2. teamă
-datorită posibilelor complicaţii ale naşterii
3. dificultate de a comunica
-din cauza contracţiilor uterine dureroase
4. perturbarea odihnei
-legată de travaliu
5. posibilă alterare a echilibrului hidric prin deficit
-legată de aport insuficient
6. posibilă alterare a dinamicii uterine
7. risc de infecţie
-datorită examinărilor pe cale vaginală, puncţiei venoase şi a posibilelor intervenţii chirurgicale
8. posibilă hemoragie în perioada de delivrenţă şi în lăuzia imediată

4
 PLAN DE ÎNGRIJIRE PE PERIOADA NAŞTERII PENTRU CAZUL CLINIC
Diagnosticul de nursing Obiective
24.VI.2019 ora11 Pacienta:
1.Durere -să înţeleagă cauza durerii
- să ştie să utilizeze câteva tehnici de
diminuare a senzaţiei dureroase
-să urmărească contracţiile uterine
dureroase
Evaluare din oră în oră.
Intervenţii
-Linişteşte gravida explicându-i că asemenea contracţii sunt
normale, sunt o caracteristică a travaliului.
-Sfătuieşte gravida să se odihnească cât mai mult posibil, să stea
culcată pe partea stângă.
-Informează gravida asupra tehnicilor de diminuare a senzaţiilor
dureroase: masajul spatelui, în zona lombară, care poate fi
efectuat de partener căruia i se poate permite accesul; schimbări
de poziţie şi plimbări uşoare în salon şi pe holul secţiei;
efectuarea unor exerciţii de respiraţie.
- Împreună cu pacienta urmăreşte contracţiile uterine dureroase:
frecvenţă, durată şi intensitate.
5
 Evaluare
Obiectiv realizat în 7 ore şi 45 minute
24.VI.2019 ora 12

Pacienta stă culcată în pat pe partea stângă şi constată prezenţa contracţiilor dureroase scurte ca intensitate. Încearcă să-şi controleze
respiraţia în timpul contracţiilor.
Solicită prezenţa soţului lângă ea pentru a o masa pe spate. Contracţiile uterine cresc progresiv în frecvenţă, durată şi intensitate.
24.VI.2019 ora 13
Pacienta începe să fie agitată, acuză contracţii uterine foarte dureroase, începe plimbări în salon şi pe holul secţiei. La tuşeul vaginal se
constată dilatarea de 3/4cm.
24.VI.2019 ora 14
Pacienta acuză din nou durere în timpul contracţiilor uterine.
24.VI.2019 ora 15 Aceeaşi evaluare de la ora 14.
24.VI.2019 ora 16 Aceeaşi evaluare de la ora 15.
24.VI.2019 ora 17 Aceeaşi evaluare de la ora 16.
24.VI.2019 ora 18 Aceeaşi evaluare de la ora 17.
24.VI.2019ora 18,30
Pacienta acuză senzaţie puternică de screamăt. La tuşeul vaginal se constată dilatarea de 9/10 cm. Pacienta rămâne pe masa ginecologică
şi se fac pregătirile pentru naştere.
24.VI.2019 ora 18,40
Dilataţia este completă, craniul fetal este coborât pe planşeul perineal, contracţiile uterine sunt expulzive, pacienta este cooperantă.
24.VI.2019 ora 18,45 Pacienta naşte după epiziotomie profilactică, un făt viu, sex feminin, 3100g, 50cm, I.A.=9.

Diagnosticul de Obiective Intervenţii

nursing
24.VI.2019 ora 11 Pacienta: -Linişteşte gravida explicându-i că asemenea temeri sunt
2.Teamă datorită -să-şi exprime diminuarea temerilor normale, sunt frecvente femeilor însărcinate.
posibilelor -să-şi diminueze temerile -Sfătuieşte şi încurajează gravida să comunice cât mai mult
complicaţii ale -să înţeleagă necesitatea montării perfuziei posibil.
naşterii ocitocice -Informează gravida în permanenţă asupra mersului

6
 Evaluare din 2 în 2 ore. travaliului: progresiunea dilataţiei, eficienţa contracţiilor
uterine, starea membranelor, bătăile cordului fetal.
- Împreună cu pacienta urmăreşte contracţiile uterine:
frecvenţă, durată şi intensitate.
-Permite partenerului gravidei, depistat ca persoana de sprijin
în anturajul gravidei, să participe la travaliu şi îl antrenează
în acordarea de ajutor gravidei.
-Montează, la indicaţia medicului, perfuzia ocitocică, cu
respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie, şi o
supraveghează.

Evaluare
Obiectiv realizat în 7 ore şi 45 de minute
24.VI.2019 ora 12
Pacienta stă culcată în pat pe partea stângă şi solicită prezenţa soţului lângă ea pentru a o masa pe spate. Contracţiile uterine cresc
progresiv în frecvenţă, durată şi intensitate. Are temeri în continuare, dar recunoaşte că sunt mai diminuate.
24.VI.2019 ora 16
Pacienta prezintă contracţiile uterine hipotone, hipokinetice şi i se montează perfuzie ociticică. Este nemulţumită că travaliul
progresează lent şi speră să nu apară complicaţii.
24.VI.2019 ora 18,30
Pacienta acuză senzaţie puternică de screamăt. La tuşeul vaginal se constată dilatarea de 9/10 cm. Pacienta este liniştită că naşterea va
decurge pe cale naturală, nu mai are nici o teamă şi este cooperantă.
24.VI.2019 ora 18,45
Pacienta naşte după epiziotomie profilactică, un făt viu, sex feminin, 3100g, 50cm, I.A.=9.
24.VI.2019 ora 19
Este pe deplin fericită.

7
 Diagnosticul de Obiective Intervenţii
nursing
24.VI.2019 ora 11 Pacienta: -Preia gravida în momentul internării şi se prezintă cu numele,
3. Dificultate de a -să comunice cu echipa de îngrijiri pe prenumele, funcţia şi rolul în echipa de îngrijire.
comunica datorită toată perioada spitalizării -Realizează un climat de linişte, calm, asigurând pacienta de
contracțiilor uterine -să fie liniştită şi convinsă de prezenţa întreaga disponibilitate în acordarea îngrijirilor.
dureroase personalului de îngrijire şi a persoanelor -Se adresează calm pacientei şi partenerului ei, asigurându-i că
semnificative din familie, pe toată echipa de îngrijire va face tot posibilul pentru o evoluţie bună a
perioada spitalizării. travaliului.
Evaluare permanentă. -Îi prezintă pacientei şi partenerului ei organizarea secţiei şi
salonului precum şi circuitele funcţionale: biroul de internări,
salonul de travaliu, sala de naşteri, încăperea nou-născutului,
salonul de lăuze, amplasarea patului, toaletei, chiuvetei, duşurilor,
recipientelor de colectare a reziduurilor, spaţiile unde accesul este
permis pentru pacienţi şi pentru aparţinători.
-Permite partenerului gravidei, depistat ca persoana de sprijin în
anturajul gravidei, să participe la travaliu şi îl antrenează în
acordarea de ajutor gravidei.
-Creează condiţii optime în salonul de travaliu, de confort şi
intimitate, permiţând accesul persoanelor strict necesare acordării
îngrijirilor.
-Mângâie pacienta şi o asigură de prezenţa ei în momentele
dificile.
-Supraveghează funcţiile vitale: pulsul, respiraţia, tensiunea
arterială, temperatura, eliminările.

8
 Evaluare
Obiectiv realizat în o oră
24.VI.2019 ora 11
Se realizează o comunicare eficientă cu gravida şi familia (soţul) atât verbal cât şi afectiv.
Pacienta este convinsă de disponibilitatea echipei de îngrijire şi se bucură că îl poate avea alături pe soţul ei.
Pacienta se simte în siguranţă şi este orientată temporo-spaţial pe toată perioada naşterii.

Diagnosticul de Obiective Intervenţii

nursing
24.VI.2019 ora 11 Pacienta: Menţinerea intervenţiilor anterioare.
4. Perturbarea odihnei - să ştie să utilizeze câteva tehnici de
legată de travaliu diminuare a senzaţiei dureroase
-să încerce să se relaxeze între contracţii
Evaluare din oră în oră.
Evaluare
Obiectiv realizat.
Aceeaşi evaluare de la evaluarea durerii.

Diagnosticul de Obiective Intervenţii

nursing
24.VI.2019 ora 11 Pacienta: -Informează gravida asupra importanţei hidratării pentru a favoriza
5. Posibilă alterare a - să înţeleagă necesitatea hidratării pe o diureză normală şi o sfătuieşte în legătură cu lichidele pe care le
echilibrului hidric toată perioada naşterii. poate ingera.
prin deficit legată de -să se hidrateze suficient -Monitorizeză diureza
aport insuficient Evaluare din 2 în 2 ore.
Evaluare
Obiectiv realizat. Pacienta se hidratează în permanenţă consumând pe perioada naşterii 500 ml apă plată şi 1000 ml suc.

9
 Diagnosticul de Obiective Intervenţii
nursing

24.VI.2019 ora 11 Pacienta: -Informează gravida în permanenţă asupra mersului travaliului:

6. Posibilă alterare a - să înţeleagă necesitatea perfuziei progresiunea dilataţiei, eficienţa contracţiilor uterine, starea
dinamicii uterine -să aibă contracţii uterine eficiente membranelor, bătăile cordului fetal.
Evaluare din oră în oră. - Împreună cu pacienta urmăreşte contracţiile uterine: frecvenţă,
durată şi intensitate.
-Permite partenerului gravidei, depistat ca persoana de sprijin în
anturajul gravidei, să participe la travaliu şi îl antrenează în
acordarea de ajutor gravidei.
-Montează, la indicaţia medicului, perfuzia ocitocică, cu
respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie, şi o supraveghează.
Evaluare
Obiectiv realizat .
Aceeaşi evaluare de la evaluarea durerii

Diagnosticul de Obiective Intervenţii

nursing
24.VI.2019 ora 11 Pacienta: -Pregăteşte şi asigură materialele şi instrumentele curate şi sterile
7. Risc de infecţie - să înţeleagă necesitatea recoltării necesare asistenţei la naştere şi ajută medicul în efectuarea
datorită examinărilor produselor biologice pentru analize de diferitelor tehnici şi intervenţii chirurgicale, cu respectarea
pe cale vaginală, a laborator şi montării perfuziei ocictocice măsurilor de asepsie şi antisepsie şi a circuitelor funcţionale.
puncţiei venoase, a -să nu contacteze nici o infecţie - Informează gravida asupra necesităţii recoltării produselor
epiziotomiei şi altor -să fie examinată prin tuşeu vaginal la biologice pentru analize de laborator şi montării perfuziei ocitocice
intervenţii fiecare 4 ore şi respectă măsurile de asepsie şi antisepsie la recoltarea acestora şi
chirurgicale. Evaluare din 12 în 12 ore. la montarea perfuziei.
- Respectă măsurile de asepsie şi antisepsie necesare la efectuarea
tuşeului vaginal, epiziotomiei şi altor intervenţii chirurgicale.

10
 Evaluare
Obiectiv realizat.
Pacienta se externează vindecată chirurgical, fără semne de contactare a unei infecţii nozocomiale.

Diagnosticul de Obiective Intervenţii

nursing
24.VI.2019 ora 11 Să se prevină complicaţiile hemoragice -Urmăreşte contractilitatea uterului în perioada de delivrenţă şi în
8. Posibilă hemoragie din perioada de delivrenţă şi din lăuzia lăuzia imediată.
în perioada de imediată. -Urmăreşte aspectul şi cantitatea sângelui eliminat pe cale
delivrenţă şi în lăuzia Evaluare din 15 în 15 minute timp de 2 vaginală.
imediată ore. -Urmăreşte funcţiile vitale.
-Învaţă pacienta să-şi maseze fundul uterin în perioada de lăuzie
imediată.

Evaluare
Obiectiv realizat.
Pacienta prezintă metroragie fiziologică în perioada de delivrenţă şi în lăuzia imediată.

Pacienta naşte spontan, după epiziotomie profilactică, un făt viu, în prezentaţie craniană, sex feminin, 3100g, I.A.=9, fără
complicaţii. Delivrenţă naturală a placentei urmată de control uterin instrumental şi epiziorafie. Lăuzie fiziologică. Se externează la 4
zile împreună cu nou-născutul. Alimentaţie naturală exclusivă a nou-născutului care are o curbă ponderală ascendentă.

11