Obiective:

Pacienta să aibe un ritm respirator regulat

Atenuarea durerii localizate în abdomenul inferior și a disconfortului datorat

micțiunilor frecvente.

Liniștirea pacientei, asigurarea suportului psihic și moral.

Educarea pacientei privind evitarea consumului energetic ce duce la

oboseală și epuizare.

Intervenții autonome și delegate ale A.M.

A) General:

- preia pacienta nou internatǎ, verificǎ identitatea, toaleta personalǎ, ţinuta

de spital şi o repartizeazǎ în salon, dupǎ informarea prealabilǎ a structurii
secţiei şi drepturile sale în calitate de pacientǎ;

- prezintǎ medicului pacienta pentru examinare şi dǎ informaţii asupra stǎrii

şi a simptomelor manifestate de aceasta, rezultatul monitorizǎrii.

- identificǎ problemele de îngrijire a pacientei, monitorizeazǎ funcţiile

vitale,stabileşte prioritǎţile pentru planul de îngrijire, evalueazǎ rezultatele
obţinute pe care le înregistreazǎ în dosarul de îngrijiri;

- pregǎteşte pacienta pentru tehnici specifice, pentru investigaţii speciale

sauchirurgicale;- administreazǎ medicaţia prescrisǎ de medic, recolteazǎ
probe biologice pentru examene de laborator;

- pregǎteşte instrumentarul şi materialele în vederea sterilizǎrii;- pregǎteşte

echipamentul, instrumentarul şi materialele sterile necesare intervenţiei;

Afecţiuni care limitează activitatea Afecţiuni cardiace nu Afecţiuni respiratorii nu Afecţiuni renale nu
Alte afecţiuni (de specificat) nu Alergii cunoscute Medicament nu reacțieAliment nu reacțieAnimale
nu reacțieAlte forme de alergie nu reacție1 Alimentaţia Apetit normal Nr de mese pe zi 3 principale,
două gustări Orele de masă 8, 11, 14, 17, 21 Alimente preferate: supe, carne fiartă, prăjită, fructe,
brânză, macaroane, pâine cu unt şi cu gem, lapte, şunca de Praga, pâine, orez Alimente pe care nu le
poate consuma: nu prezintă

Băuturi preferate: apă, sucuri de fructe ObservațiiEliminarea Urină Cantitate 1700 ml/24 ore Aspect
normal Număr micțiuni: 5 AlteleScaun Aspect normal Număr scaune 1/zi AlteleAlte eliminări nu
Odihna-somnul Obişnuinţe privind odihna(ore) 9-10 ore/noapte Mod de petrecere a timpului liber:
discută cu pacientele din salon Alte probleme legate de somn: nu Comunicarea Influenţa bolii asupra
vieţii pacientului: nu Comportament: asertiv Reacţia pacientului la informaţiile primite: are încredere
în serviciile de sănătate, dar îi este teamă Preferă singurătatea: nu Are posibilităţi de exprimare
scrisă, verbală, nonverbală, paraverbală Igiena personală Își efectuează zilnic toaleta cavității bucale
și toaleta generală, se îmbracă și dezbracă singură Mersul (deplasarea): autonom AlteleComentarii
personale: nu

MOTIVELE INTERNĂRII: A eliminat dopul gelatinos în ziua anterioară, şi s-a trezit la ora 7 în ziua de
7.V.2017 când au apărut primele contracţii dureroase. S-a internat în aceeaşi zi la ora 11 pentru
acordarea asistenţei la naştere. Este însoţită de partenerul ei care ar dori să stea în secţie, în sala de
aşteptare, până la terminarea naşterii.Are contracţii uterine regulate, puţin dureroase. 2 ANAMNEZA:
 Antecedente heredo-colaterale: familie afirmativ sănătoasă  Antecedente personale, fiziologice şi
patologice: bolile copilăriei: pojar, varicelă,  Condiţii de viaţă şi muncă: condiții foarte bune de
locuit, loc de muncă cu condiții normale  Comportamente (fumat, alcool etc.): nu fumează, nu
consumă alcool  Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi
imunosupresoare): nu Evoluţia sarcinii actuale: sarcina a evoluat fiziologic, pacienta a fost luată în
evidenţă în săptămâna a 8-a de sarcină şi evoluţia sarcinii a fost urmărită de medicul de familie şi de
medicul specialist de obstetrică-ginecologie, în mod regulat. A efectuat analize medicale pe perioada
sarcinii şi examene echografice.

MOTIVELE INTERNĂRII: A eliminat dopul gelatinos în ziua anterioară, şi s-a trezit la ora 7 în ziua de
7.V.2017 când au apărut primele contracţii dureroase. S-a internat în aceeaşi zi la ora 11 pentru
acordarea asistenţei la naştere. Este însoţită de partenerul ei care ar dori să stea în secţie, în sala de
aşteptare, până la terminarea naşterii.Are contracţii uterine regulate, puţin dureroase. 2 ANAMNEZA:
 Antecedente heredo-colaterale: familie afirmativ sănătoasă  Antecedente personale, fiziologice şi
patologice: bolile copilăriei: pojar, varicelă,  Condiţii de viaţă şi muncă: condiții foarte bune de
locuit, loc de muncă cu condiții normale  Comportamente (fumat, alcool etc.): nu fumează, nu
consumă alcool  Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi
imunosupresoare): nu Evoluţia sarcinii actuale: sarcina a evoluat fiziologic, pacienta a fost luată în
evidenţă în săptămâna a 8-a de sarcină şi evoluţia sarcinii a fost urmărită de medicul de familie şi de
medicul specialist de obstetrică-ginecologie, în mod regulat. A efectuat analize medicale pe perioada
sarcinii şi examene echografice.

EXAMENUL OBSTETRICAL  data ultimei menstruaţii DUM: 4.VIII. 2016  data probabilă a naşterii
după DUM: 14.V.2017  data primelor mişcări fetale: 5.I.2017  rangul gestaţiei: secundigestă 
rangul parităţii: primipară  diametrele bazinului: bispinos = 24cm bicrest = 28cm bitrohanterian =
32cm Baudeloque = 20cm biischiatic = 11cm  pelvimetria internă: promontoriul nu se atinge 
rombul lui Michaelis: simetric  bazin eutocic  înălţimea uterului: 34 cm  circumferinţa abdominală:
92 cm  forma uterului: ovoidală  contracţiile uterine: regulate, la 5-6 minute, durata 30 secunde 
BCF = 140/min  aşezare: longitudinală  prezentaţie: craniană  segmentul inferior: format  tuşeu
vaginal: vulva şi vaginul -violacee colul -şters, dilatat 2 cm prezentaţia -craniană membranele -intacte
lichidul amniotic -nescurs promontoriul - nu se atinge bazinul-eutocic ALTE EXAMENE DE
SPECIALITATE nu EXAMENE DE LABORATOR -analize de laborator în ziua internării: Hematii =
4.200.000/mm³ Hb =12,64 g% Leuc = 8400/mm³ 4 Trombocite =200.000 Ex. urină: A –P –Z - sed –
nimic patologic EXAMENE RADIOLOGICE nu EXAMENE ECOGRAFICE Sarcină cu făt viu, unic,
corespunzător la 39 săptămâni, prezentaţie craniană, mişcări active fetale, mişcările cordului fetal
prezente, lichid amniotic normal, placenta localizată fundic şi posterior, grad de maturaţie II. ALTE
EXAMENE PARACLINICE nu DIAGNOSTIC G II P I Sarcină 39 săptămâni, făt viu, unic, prezentaţie
craniană, membrane intacte, bazin eutocic, travaliu. INTERVENŢII CHIRURGICALE Epiziotomi,
epiziorafie, control uterin instrumental EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: nu EVOLUŢIE favorabilă
TRATAMENT: Oxiton fiolă 1, ser fiziologic 500 ml flacon 1, Algocalmin tb 3/zi EPICRIZA: Pacienta se
internează în data de 7.V. 2017 cu diagnosticul ” GII PI Sarcină 39 săptămâni, făt viu, unic, prezentaţie
craniană, membrane intacte, bazin eutocic, travaliu” și în aceeași zi naște natural, după epiziotomie
profilactică, un făt viu, în prezentație craniană, sex feminin, 3100g, I.A.=9. Delivrenţă dirijată a
placentei urmată de control uterin instrumental şi epiziorafie sub anestezie locală. Lăuzie fiziologică.
Se externează la 4 zile împreună cu nou-născutul. Alimentaţie naturală exclusivă a nou-născutului
care are o curbă ponderală ascendentă.Recomandări la externare: repaus fizic și sexual timp de 6
săptămâni, control ginecologic la 8 săptămâni, continuarea alăptării la sân. Identificarea problemelor
1. durere 2. teamă -datorită posibilelor complicaţii ale naşterii 3. perturbarea comunicării -datorită
spitalizării 4. alterarea confortului -din cauza contracţiilor uterine dureroase 5. dificultate în a se
odihni -legată de travaliu 6. posibilă alterare a echilibrului hidric prin deficit -legată de aport
insuficient 7. risc de infecţie 5 -datorită examinărilor pe cale vaginală, puncţiei venoase şi a
posibilelor intervenţii chirurgicale 8. posibilă hemoragie în perioada de delivrenţă şi în lăuzia imediată
Departajarea simptomelor pe nevoi Diagnosticul medical la internare: G II P I Sarcină 39 săptămâni,
făt viu, unic, prezentaţie craniană, membrane intacte, bazin eutocic, travaliu. Semne şi simptome:
contracţii uterine dureroase

Nr. crt Nevoia Dependent Independent 1. de a respira da 2. de a bea şi a mânca posibil deficit hidric
3. de a elimina posibilă hemoragie 4. de a se mişca şi a avea a bună postură da 5. de a dormi şi a se
odihni durere alterarea confortului 6. de a se îmbrăca şi dezbrăca da 7. de a menţine temperatura
corpului în limitele normale da 8. de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele da 9.
de a comunica teamă 10. de a evita pericolele risc de infecţie 11. de a acţiona conform propriilor
credinţe şi valori, de a practica religia da 12. de a se autorealiza da 13. de a se recreea da 14. de a
învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea d

PLAN DE ÎNGRIJIRE PE PERIOADA NAŞTERII Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii Evaluare

7.V.2017 ora 11 1.Durere Pacienta: -să înţeleagă cauza durerii - să ştie să utilizeze câteva tehnici de
diminuare a senzaţiei dureroase -să urmărească contracţiile uterine dureroase -să înţeleagă
necesitatea pregătirii pentru naștere Evaluare din oră în oră. -Linişteşte gravida explicându-i că
asemenea contracţii sunt normale, sunt o caracteristică a travaliului. -Sfătuieşte gravida să se
odihnească cât mai mult posibil, să stea culcată pe partea stângă. -Informează gravida asupra
tehnicilor de diminuare a senzaţiilor dureroase: masajul spatelui, în zona lombară, care poate fi
efectuat de partener căruia i se poate permite accesul; schimbări de poziţie şi plimbări uşoare în
salon şi pe holul secţiei; efectuarea unor exerciţii de respiraţie. - Împreună cu pacienta Obiectiv
realizat în 7 ore şi 45 minute. 7.V.2017 ora 12 Pacienta stă culcată în pat pe partea stângă şi constată
prezenţa contracţiilor dureroase scurte ca intensitate. Încearcă să-şi controleze respiraţia în timpul
contracţiilor. Solicită prezenţa soţului lângă ea pentru a o masa pe spate. Contracţiile uterine cresc
progresiv în frecvenţă, durată şi intensitate. 7.V.2017 ora 13 Pacienta începe să fie agitată, acuză
contracţii uterine foarte dureroase, începe plimbări în salon şi pe holul secţiei. La tuşeul vaginal se
constată dilatarea de 3/4cm. durere. 7.V.2017 ora 15,15 Pacienta acuză din nou durere în timpul
contracţiilor uterine. ntă durere. 7.V.2017 ora 17,45 Pacienta acuză din nou durere în timpul
contracţiilor uterine. durere.

urmăreşte contracţiile uterine dureroase: frecvenţă, durată şi intensitate. 7.V.2017 ora 18,30
Pacienta acuză senzaţie puternică de screamăt. La tuşeul vaginal se constată dilatarea de 9/10 cm.
Pacienta rămâne pe masa ginecologică şi se fac pregătirile pentru naştere. 7.V.2017 ora 18,40
Dilataţia este completă, craniul fetal este coborât pe planşeul perineal, contracţiile uterine sunt
expulzive, pacienta este cooperantă. 7.V.2017 ora 18,45 Pacienta naşte după epiziotomie profilactică,
un făt viu, sex feminin, 3100g, 50cm, I.A.=9.

Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii Evaluare

7.V.2017 ora 11 2.Teamă datorită posibilelor complicaţii ale naşterii Pacienta: -să-şi exprime
diminuarea temerilor -să-şi diminueze temerile -să înţeleagă necesitatea montării perfuziei ocitocice
Evaluare din 2 în 2 ore. -Linişteşte gravida explicându-i că asemenea temeri sunt normale, sunt
frecvente femeilor însărcinate. -Sfătuieşte şi încurajează gravida să comunice cât mai mult posibil. -
Informează gravida în permanenţă asupra mersului travaliului: progresiunea dilataţiei, eficienţa
contracţiilor uterine, starea membranelor, bătăile cordului fetal. - Împreună cu pacienta urmăreşte
contracţiile uterine: frecvenţă, durată şi intensitate. -Permite partenerului gravidei, depistat ca
persoana de sprijin în anturajul gravidei, să participe la travaliu şi îl antrenează în acordarea de ajutor
gravidei. -Montează, la indicaţia medicului, perfuzia ocitocică, cu respectarea Obiectiv realizat în 7
ore şi 45 de minute 7.V.2017 ora 12 Pacienta stă culcată în pat pe partea stângă şi solicită prezenţa
soţului lângă ea pentru a o masa pe spate.Contracţiile uterine cresc progresiv în frecvenţă, durată şi
intensitate. Are temeri în continuare, dar recunoaşte că sunt mai diminuate. 7.V.2017 ora 16
Pacienta prezintă contracţiile uterine hipotone, hipokinetice şi i se montează perfuzie ociticică.Este
nemulţumită că travaliul progresează lent şi speră să nu apară complicaţii. 7.V.2017 ora 18,30
Pacienta acuză senzaţie puternică de screamăt. La tuşeul vaginal se constată dilatarea de 9/10 cm.
Pacienta este liniştită că naşterea va decurge pe cale naturală, nu mai are nici o teamă şi este
cooperantă. 7.V.2017 ora 18,45 Pacienta naşte după epiziotomie profilactică, un făt viu, sex feminin,
3100g, 50cm, I.A.=9. 7.V.2017 ora 19 Este pe deplin fericită.