PREZENTAREA CAZULUI

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SPITALUL JUDEȚEAN DE URGENȚA PITEȘTI

Localitatea: PITESTI
Secţia: OBSTRETICA SI GINECOLOGIE
INFORMAŢII SOCIALE
Nume:D
Prenume:F
Vârstă: 40 DE ANI
Sex: Feminin
Naţionalitate: Romana
Domiciliu: Costesti
Activitate profesională: Casier
Data internării: 06.06.2023
Data externării: 10.06.2023
Reședința: mediul urban
Informaţii generale despre pacient
Greutate 79 kg
Înălţime 165 cm
Proteză auditivă - Proteză dentară
Ochelari nu
MOTIVELE INTERNĂRII: A eliminat dopul gelatinos în ziua anterioară, şi s-a trezit la
ora 7 în ziua de 06.06.2023 când au apărut primele contracţii dureroase. S-a internat în aceeaşi
zi la ora 11 pentru acordarea asistenţei la naştere. Este însoţită de partenerul ei care ar dori să
stea în secţie, în sala de aşteptare, până la terminarea naşterii.Are contracţii uterine regulate,
puţin dureroase
Diagnosticul medical la internare
G II P I Sarcină 39 săptămâni, făt viu, unic, prezentaţie craniană, membrane intacte, bazin
eutocic, travaliu.
Semne şi simptome: contracţii uterine dureroase

1
Observaţii generale
Aspectul şi culoarea tegumentelor: normale
Aspectul cavităţii bucale: normal
Semne particulare: nu prezintă
Altele (de specificat)
Spitalizare actuală
Data internării -06.06.2023
ora11 Mijlocul de transport vine singură

Manifestări prezente:
Are contracţii uterine regulate, puţin dureroase și stare de agitație
Spitalizări anterioare: nu
Probleme anterioare de sănătate bolile copilăriei: pojar, varicelă, nu a suferit fracturi
Intervenţii chirurgicale anterioare nu
Afecţiuni care limitează activitatea nu
Afecţiuni cardiace nu
Afecţiuni respiratorii nu
Afecţiuni renale nu
Alte afecţiuni (de specificat) nu
Alergii cunoscute
Medicamente
Aliment nu
Animale nu

Alte forme de alergie nu

Alimentaţia

Apetit normal
Nr de mese pe zi-3 principale, două gustări
Orele de masă 8, 11, 14, 17, 21
Alimente preferate: supe, carne fiartă, prăjită, fructe, brânză, macaroane, pâine cu unt şi cu gem,
lapte, şunca de Praga, pâine, orez
Alimente pe care nu le poate consuma: nu prezintă
Băuturi preferate: apă, sucuri de fructe

2
Observații
Eliminarea
Urină
Cantitate 1700 ml/24 ore Aspect normal Număr micțiuni: 5 Altele-
Scaun
Aspect normal Număr scaune 1/zi Altele-
Alte eliminări nu
Odihna-somnul
Obişnuinţe privind odihna(ore) 9-10 ore/noapte
Mod de petrecere a timpului liber: discută cu pacientele din salon
Alte probleme legate de somn: nu
Comunicarea
Influenţa bolii asupra vieţii pacientului: nu
Comportament: asertiv
Reacţia pacientului la informaţiile primite: are încredere în serviciile de sănătate, dar îi este teamă
Preferă singurătatea: nu
Are posibilităţi de exprimare scrisă, verbală, nonverbală, paraverbală
Igiena personală
Își efectuează zilnic toaleta cavității bucale și toaleta generală, se îmbracă și dezbracă singură
Mersul (deplasarea): autonom

AlteleComentarii personale: nu

.
ANAMNEZA:
• Antecedente heredo-colaterale: familie afirmativ sănătoasă
• Antecedente personale, fiziologice şi patologice: bolile copilăriei: pojar, varicelă,
• Condiţii de viaţă şi muncă: condiții foarte bune de locuit, loc de muncă cu condiții normale
• Comportamente (fumat, alcool etc.): nu fumează, nu consumă alcool
• Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi
imunosupresoare): nu
Evoluţia sarcinii actuale: sarcina a evoluat fiziologic, pacienta a fost luată în evidenţă în săptămâna
a 8-a de sarcină şi evoluţia sarcinii a fost urmărită de medicul de familie şi de medicul specialist de
obstetrică-ginecologie, în mod regulat. A efectuat analize medicale pe perioada sarcinii şi examene
echografice.

3
EXAMENUL CLINIC GENERAL
- starea generală: bună
- înălţime: 165cm
- greutate: 79 kg
- starea de nutriţie: bună
- starea de conştienţă: perfect conştientă
- facies: normal colorat
- tegumente şi mucoase: normal colorate
- ţesut conjunctiv –adipos: bine reprezentat
- sistem ganglionar: nu se palpează ganglionii
- sistem muscular: integru
- sistem osteo-articular: integru, reflexele osteotendinoase prezente
- aparat respirator: murmur vezicular prezent
- aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T.A.= 110/60mmHg, puls= 82 bătăi/min
- aparat digestiv: tranzit intestinal prezent
- ficat, căi biliare, splină: nu se palpează
- aparat uro-genital: loji renale libere, micţiuni spontane
- sistem nervos, endocrin, organe de simţ: relaţii normale
- analizatori-
- acuitate vizuală normală Vedere cromatică păstrată Vedere în relief păstrată
- acuitate auditivă foarte bună
EXAMENUL OBSTETRICAL
• data ultimei menstruaţii DUM: 12.09.2022
• data probabilă a naşterii după DUM: 07.06.2023
• data primelor mişcări fetale: 05.01.2023
• rangul gestaţiei: secundigestă
• rangul parităţii: primipară
• diametrele bazinului: bispinos = 24cm
• bicrest = 28cm bitrohanterian = 32cm
• Baudeloque = 20cm biischiatic = 11cm
• pelvimetria internă: promontoriul nu se atinge
• rombul lui Michaelis: simetric
• bazin eutocic
• înălţimea uterului: 34 cm

4
 • circumferinţa abdominală: 92 cm
• forma uterului: ovoidală
• contracţiile uterine: regulate, la 5-6 minute, durata 30 secunde
• BCF = 140/min
• aşezare: longitudinală
• prezentaţie: craniană
• segmentul inferior: format
• tuşeu vaginal: vulva şi vaginul -violacee colul -şters, dilatat 2 cm
prezentaţia -craniană membranele -intacte
lichidul amniotic -nescurs
promontoriul - nu se atinge bazinul-eutocic
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE nu
EXAMENE DE LABORATOR
-analize de laborator în ziua internării: Hematii = 4.200.000/mm³
Hb =12,64 g%
Leuc = 8400/mm³
Trombocite =200.000
Ex. urină: A –P –Z -
sed –nimic patologic
EXAMENE RADIOLOGICE nu
EXAMENE ECOGRAFICE Sarcină cu făt viu, unic, corespunzător la 39 săptămâni, prezentaţie
craniană, mişcări active fetale, mişcările cordului fetal prezente, lichid amniotic normal, placenta
localizată fundic şi posterior, grad de maturaţie II.
ALTE EXAMENE PARACLINICE nu
DIAGNOSTIC G II P I Sarcină 39 săptămâni, făt viu, unic, prezentaţie craniană, membrane intacte,
bazin eutocic, travaliu.
INTERVENŢII CHIRURGICALE Epiziotomi, epiziorafie, control uterin instrumental
EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: nu
EVOLUŢIE favorabilă
TRATAMENT: Oxiton fiolă 1, ser fiziologic 500 ml flacon 1, Algocalmin tb 3/zi
EPICRIZA: Pacienta se internează în data de 06.06.2023 cu diagnosticul ” GII PI Sarcină 39
săptămâni, făt viu, unic, prezentaţie craniană, membrane intacte, bazin eutocic, travaliu” și în aceeași
zi naște natural, după epiziotomie profilactică, un făt viu, în prezentație craniană, sex feminin, 3100g,
I.A.=9. Delivrenţă dirijată a placentei urmată de control uterin instrumental şi epiziorafie sub

5
anestezie locală. Lăuzie fiziologică. Se externează la 4 zile împreună cu nou-născutul. Alimentaţie
naturală exclusivă a nou-născutului care are o curbă ponderală ascendentă.Recomandări la externare:
repaus fizic și sexual timp de 6 săptămâni, control ginecologic la 8 săptămâni, continuarea alăptării la
sân.

Identificarea problemelor
1. durere
2. teamă
-datorită posibilelor complicaţii ale naşterii
3. perturbarea comunicării
-datorită spitalizării
4. alterarea confortului
-din cauza contracţiilor uterine dureroase
5. dificultate în a se odihni
-legată de travaliu
6. posibilă alterare a echilibrului hidric prin deficit
-legată de aport insuficient
7. risc de infecţie
-datorită examinărilor pe cale vaginală, puncţiei venoase şi a posibilelor intervenţii
chirurgicale
8. posibilă hemoragie în perioada de delivrenţă şi în lăuzia imediată

Departajarea simptomelor pe nevoi

6
Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii proprii Interventii Evaluare
nursing delegate
1.Nevoia de a -durere sa resimta -am explicat gravidei cauza durerilor. -administrarea de ulei Interventiile
evita ameliorarea -am urmarit succesiunea si caracterul de ricin 50 ml. continua .
problemele -stare de agitatie, durerii. contractiilor, intervalul si durata lor. -adm calciu gluconic
P.durere anxietate,frica. echilibrare,linist -am observat semnele vitale si 94 mg/ml
e vegetative. -adm No-spa
riscde complicatii -i am explicat procedurile care urmeaza
-am pregatit

2.Nevoia de Dispnee prin -gravida sa -observarea durerii : senzatie de apasare -administrare de Interventiile
a respira si a tahipnee, apnee. respire corect si si tractiune la nivelul hipogastrului cu Algocalmin 1f/zi . continua .
avea o buna -perturabarea eficient in timpul iradiere la nivelul fosei iliace drepte ;
respiratie functiei cardiace, contractiilor. -asigurarea pacientei a repausului la pat
puls tahicardic -normalizarea in decubit dorsal cu genunchii flectati ;
crescut in timpul functiei cardiace -incurajarea pacientei si asigurarea ca
travaliului durerea se va ameliora .

7
3.Nevoia de a Hipertermie Recapatarea unei -masurarea si notarea temperaturii in -administarea de Temperatura s-
mentine 37,8grade) temperaturi foaia de observatie ( 37 , 8 grade ) ; Penicilina 1000000 u.i a normalizat in
temperatura manifestata prin normale a -aplicarea de comprese reci ; la 6 ore i.m . timpul propus .
corpului in piele fierbinte si corpului in -hidratarea pacientei cu lichide caldute
limite rosie,datorata decurs de 24 pentru prevenirea deshidratarii ;
normale procesului ore . -aerisirea salonului ;
infectios . -asigurarea unei umiditati si temperaturi
corespunzatoare .
Pacienta sa nu isi Am administrat
4.Nevoia de a Alterarea piarda -am masat parti ale corpui pt a mentine medicamente dupa Pacienta se
avea o buna mobilizari cauzata mobilitatea si mobilitatea prescriptia medicala deplaseaza fara
de boala
mobilizare increderea de -am ajutat pacienta sa se relaxeze Am informat pacienta ajutor
manifestata prin
imposibilitatea sine, sa nu fie -am invatat pacienta sa gandeasca de medicamentele pe
efectuarii de agitata pozitiv care trebuie sa le ia
miscari active
-am ajutat pacienta sa isi recapete acasa.
increderea

8
9
10
11
Diagnosticul de Obiective Intervenţii Evaluare nursing
7.V.2017 ora 11 Pacienta:
-Linişteşte gravida explicându-i Obiectiv realizat în 7 ore şi 45 minute.
1.Durere -să înţeleagă cauza că asemenea contracţii sunt 7.V.2017 ora 12 durerii normale, sunt o caracteristică a
Pacienta stă culcată în pat pe partea stângă şi constată prezenţa - să ştie să utilizeze travaliului. contracţiilor
dureroase scurte ca intensitate. Încearcă să-şi câteva tehnici de -Sfătuieşte gravida să se controleze respiraţia în timpul
contracţiilor. diminuare a senzaţiei odihnească cât mai mult posibil, Solicită prezenţa soţului lângă ea pentru a o

12
masa pe spate. dureroase să stea culcată pe partea stângă. Contracţiile uterine cresc progresiv în frecvenţă, durată şi -să
urmărească -Informează gravida asupra intensitate.
contracţiile uterine tehnicilor de diminuare a 7.V.2017 ora 13 dureroase senzaţiilor dureroase: masajul
Pacienta începe să fie agitată, acuză contracţii uterine foarte -să înţeleagă necesitatea spatelui, în zona lombară,
care dureroase, începe plimbări în salon şi pe holul secţiei. La pregătirii pentru naștere poate fi efectuat de partener
tuşeul vaginal se constată dilatarea de 3/4cm. durere. căruia i se poate permite accesul; 7.V.2017 ora 15,15
Evaluare din oră în oră. schimbări de poziţie şi plimbări Pacienta acuză din nou durere în timpul contracţiilor uterine.
uşoare în salon şi pe holul ntă durere.
secţiei; efectuarea unor exerciţii 7.V.2017 ora 17,45 de respiraţie. Pacienta acuză din nou
durere în timpul contracţiilor uterine.
- Împreună cu pacienta durere.

PLAN DE ÎNGRIJIRE PE PERIOADA NAŞTERII

13
 urmăreşte contracţiile uterine 7.V.2017 ora 18,
30
dureroase: frecvenţă, durată şi Pacienta acuză senzaţie puternică de screamăt. La tuşeul
intensitate. vaginal se constată dilatarea de 9/10 cm. Pacienta rămâne pe
masa ginecologică şi se fac pregătirile pentru naştere.
7.V.2017 ora 18,
40
Dilataţia este completă, craniul fetal este coborât pe planşeul
perineal, contracţiile uterine sunt expulzive, pacienta este
cooperantă.
7.V.2017 ora 18,
45
Pacienta naşte după epiziotomie profilactică, un făt viu, sex
feminin, 3100g, 50cm, I.A.=9.

Diagnosticul de Obiective Intervenţii Evaluare

nursing
14
7.V.2017 ora 11 Pacienta: -Linişteşte gravida explicându-i că Obiectiv realizat în 7 ore şi 45 de minute 2.Teamă datorită -să-şi
exprime asemenea temeri sunt normale, 7.V.2017 ora 12 posibilelor diminuarea temerilor sunt frecvente femeilor Pacienta
stă culcată în pat pe partea stângă şi solicită complicaţii ale -să-şi diminueze temerile însărcinate. prezenţa soţului lângă ea pentru a o
masa pe naşterii -să înţeleagă necesitatea -Sfătuieşte şi încurajează gravida spate.Contracţiile uterine cresc progresiv în frecvenţă,
montării perfuziei să comunice cât mai mult posibil. durată şi intensitate. Are temeri în continuare, dar ocitocice -Informează gravida în
recunoaşte că sunt mai diminuate. Evaluare din 2 în 2 ore. permanenţă asupra mersului 7.V.2017 ora 16 travaliului: progresiunea dilataţiei,
Pacienta prezintă contracţiile uterine hipotone, hipokinetice eficienţa contracţiilor uterine, şi i se montează perfuzie ociticică.Este
nemulţumită că starea membranelor, bătăile travaliul progresează lent şi speră să nu apară complicaţii.
cordului fetal. 7.V.2017 ora 18,30
- Împreună cu pacienta urmăreşte Pacienta acuză senzaţie puternică de screamăt. La tuşeul
contracţiile uterine: frecvenţă, vaginal se constată dilatarea de 9/10 cm. Pacienta este durată
şi intensitate. liniştită că naşterea va decurge pe cale naturală, nu mai are -Permite
partenerului gravidei, nici o teamă şi este cooperantă.
depistat ca persoana de sprijin în 7.V.2017 ora 18,45 anturajul gravidei, să participe la
Pacienta naşte după epiziotomie profilactică, un făt viu, sex travaliu şi îl antrenează în
feminin, 3100g, 50cm, I.A.=9.
acordarea de ajutor gravidei. 7.V.2017 ora 19
-Montează, la indicaţia medicului, Este pe deplin fericită.
perfuzia ocitocică, cu respectarea

15
 regulilor de asepsie şi antisepsie,
şi o supraveghează.

Diagnosticul de Obiective Intervenţii Evaluare

nursing
7.V.2017 ora11 Pacienta: -Preia gravida în momentul internării şi se prezintă
Obiectiv realizat în o oră
3. Perturbarea -să comunice cu echipa cu numele, prenumele, funcţia şi rolul în echipa de
7.V.2017 ora11
comunicării de îngrijiri pe toată îngrijire. Se realizează o comunicare eficientă cu
datorită perioada spitalizării -Realizează un climat de linişte, calm, asigurând gravida şi familia (soţul) atât verbal cât şi
spitalizării -să fie liniştită şi pacienta de întreaga disponibilitate în acordarea afectiv.
convinsă de prezenţa îngrijirilor. Pacienta este convinsă de disponibilitatea
personalului de îngrijire -Se adresează calm pacientei şi partenerului ei, echipei de îngrijire şi se bucură că îl poate
şi a persoanelor asigurându-i că echipa de îngrijire va face tot avea alături pe soţul ei.
semnificative din familie, posibilul pentru o evoluţie bună a travaliului. Pacienta se simte în siguranţă şi este
pe toată perioada -Îi prezintă pacientei şi partenerului ei organizarea
orientată temporo-spaţial pe toată perioada
spitalizării. secţiei şi salonului precum şi circuitele naşterii.
Evaluare permanentă. funcţionale: biroul de internări, salonul de
travaliu, sala de naşteri, încăperea nou-născutului,
salonul de lăuze, amplasarea patului, toaletei,
chiuvetei, duşurilor, recipientelor
16 de colectare a
reziduurilor, spaţiile unde accesul este permis
 pentru pacienţi şi pentru aparţinători.
-Permite partenerului gravidei, depistat ca
persoana de sprijin în anturajul gravidei, să
participe la travaliu şi îl antrenează în acordarea
de ajutor gravidei.
-Creează condiţii optime în salonul de travaliu, de
confort şi intimitate, permiţând accesul
persoanelor strict necesare acordării îngrijirilor.
-Mângâie pacienta şi o asigură de prezenţa ei în
momentele dificile.
-Supraveghează funcţiile vitale: pulsul, respiraţia,
tensiunea arterială, temperatura, eliminările.

Diagnosticul de Obiective Intervenţii Evaluare

nursing

17
7.V.2017 ora 11
Pacienta: Menţinerea intervenţiilor anterioare. Obiectiv realizat
4. Alterarea -să înţeleagă cauza Aceeaşi evaluare de la evaluarea durerii.
confortului din durerii
cauza - să ştie să utilizeze
contracţiilor câteva tehnici de
uteine dureroase diminuare a senzaţiei
dureroase
-să urmărească
contracţiile uterine
dureroase
-să înţeleagă necesitatea
perfuziei ocitocice
- să înţeleagă necesitatea
efectuării epiziotomiei
profilactice
Evaluare din oră în oră.

18
7.V.2017 ora 11
Pacienta: Menţinerea intervenţiilor anterioare. Obiectiv realizat.
5. Dificultate în - să ştie să utilizeze Aceeaşi evaluare de la evaluarea durerii.
a se odihni câteva tehnici de
legată de diminuare a senzaţiei
travaliu dureroase
-să încerce să se relaxeze
între contracţii
Evaluare din oră în oră.

7.V.2017 ora11 Pacienta: -Informează gravida asupra importanţei hidratăriiObiectiv realizat .

6. Posibilă - să înţeleagă necesitatea pentru a favoriza o diureză normală şi o sfătuieştePacienta se hidratează în permanenţă
alterare a hidratării pe toată în legătură cu lichidele pe care le poate ingera. consumând pe perioada naşterii 500 ml apă
echilibrului perioada naşterii. -Monitorizeză diureza plată şi 1000 ml suc natural.
hidric prin -să se hidrateze suficient
deficit legată de Evaluare din 2 în 2 ore.
aport insuficient
Pacienta: -Pregăteşte şi asigură materialele şi instrumentele Obiectiv realizat.

19
7.V.2017 ora 11
7. Risc de - să înţeleagă necesitatea curate şi sterile necesare asistenţei la naştere şi Pacienta se externează vindecată infecţie
datorită recoltării produselor ajută medicul în efectuarea diferitelor tehnici şi chirurgical, fără semne de contactare a unei
examinărilor pe biologice pentru analize intervenţii chirurgicale, cu respectarea măsurilor infecţii. cale vaginală, a de
laborator şi montării de asepsie şi antisepsie şi a circuitelor funcţionale. puncţiei perfuziei ocictocice - Informează gravida asupra
necesităţii recoltării venoase, a -să nu contacteze nici o produselor biologice pentru analize de laborator şi epiziotomiei şi infecţie
asociată montării perfuziei ocitocice şi respectă măsurile altor intervenţii asistenței medicale de asepsie şi antisepsie la recoltarea
acestora şi la chirurgicale. -să fie examinată prin montarea perfuziei.
tuşeu vaginal la fiecare 4 - Respectă măsurile de asepsie şi antisepsie
ore necesare la efectuarea tuşeului vaginal,
Evaluare din 12 în 12 epiziotomiei şi altor intervenţii chirurgicale.
ore.
7.V.2017 ora 11 Să se prevină -Urmăreşte contractilitatea uterului în perioada de Obiectiv realizat. Pacienta prezintă 8. Posibilă
complicaţiile hemoragice delivrenţă şi în lăuzia imediată. metroragie fiziologică în perioada de hemoragie în din perioada de
-Urmăreşte aspectul şi cantitatea sângelui eliminat delivrenţă şi în lăuzia imediată. perioada de delivrenţă şi din lăuzia pe cale
vaginală. delivrenţă şi în imediată. -Urmăreşte funcţiile vitale.
lăuzia imediată Evaluare din 15 în 15 -Învaţă pacienta să-şi maseze fundul uterin în minute
timp de 2 ore. perioada de lăuzie imediată.

20
15