I.

DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele: Bivol Laurențiu Dumitru
Vîrsta: 3 ani
Sexul: M
Domiciliul: Chișinău, Str. Unirii Principatelor 3-119
Data internării: 02.12.2019 15:40
Diagnosticul de trimitere: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici.
Contact TBC
Diagnosticul de internare: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici.
Contact TBC
Diagnosticul clinic: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici, faza
evolutivă. BAAR negativ.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Acuze la internare:
La momentul internării pacientul prezintă următoarele acuze:
 tuse periodică, preponderent seacă
 subfebrilitate
 dureri de spate

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Copilul este din contact cu mama, care este depistată prin adresare cu Tuberculoză
pulmonară infiltrativă, evolutivă. BAAR pozitiv, X-pert, MBT pozitive. Recidivă.

IV. ANAMNEZA VIEŢII

1. Date biografice – S-a născut în s. Negrea, r. Hîncești, a crescut și s-a dezvoltat
normal.
2. Condițiile de trai relativ satisfăcătoare. Locuiește împreună cu părinții și
surioara de 4 luni în apartament cu o odaie.
3. Antecedente personale fiziologice –s-a născut conform termenului, a fost
alăptat pînă la 1,5 ani.
4. Antecedente personale patologice – Varicelă la 2 ani.
5. Date despre BCG - vaccinat, cicatrice 3 mm.
6. Contact cu bolnavii de TBC – din focar, contact cu mama
7. Anamneza alergologică – Alergic la vaccinuri, mama nu poate specifica
concret la care.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

 1. Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare.
Conştiinţa bolnavului: clară.
Poziţia bolnavului: activă.
Expresia feţei: obişnuită
Tipul constituţional: normostenic.
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
Pielea- culoarea roză umede şi turgorul păstrat. Modificări patologice - erupţii,
depigmentaţie, leziuni de grataj - absente.
Mucoase vizibile- culoarea roză, umede, Modificări patologice absente.
Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea uniformă.
Gradul de nutriţie - satisfăcător
Edeme: absente.
Ganglioni limfatici: nu se palpează.
Sistemul osteo-articular: fără modificări.

2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Tusea: sonoră, periodică, uscată.
Sputa: absentă.

Inspecţia
Nasul: respiraţia nasală liberă.
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică: formă obișnuită, simetrică, participarea uniformă a ambelor
hemitorace în actul de respiraţie.
Tipul respiraţiei: mixt, ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii 16/minut.

Palpaţia
Ambele hemitorace participă simetric în actul de respirație.
Cutia toracică este elastică
Puncte dolore absente
Vibraţia vocală pe regiuni simetrice a cutiei toracice fără modificări.

Percuţia
Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor pe regiuni simertice a cutiei
toracice clar pulmonar.
 Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: respirație bronhoalveolară înăsprită.

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuze: nu prezintă

Inspecţia
Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide
absentă, turgescenţa sau dilatarea venelor absentă.
Pulsaţii patologice: nu se determină.

Palpaţia
Caracteristica şocului apexian sediul 1 cm medial de linia medioclaviculară
stîngă, amplitudinea normală, puternic.
Şocul cardiac absent. FCC 112 bpm.

Percuţia
Matitatea relativă: fără modificări.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie mitral, aortic, pulmonar si
tricuspidian sunt ritmice.

4. APARATUL DIGESTIV
Acuze: nu prezintă.

Inspecţie
Abdomenul: forma obișnuită, participă în actul de respiraţie.

Palpare
Palpare superficială:
Încordarea muşchilor abdominali absentă, regiuni dureroase absente.
Semnul de iritare peritoneului (simptomul Sciotkin-Bloomberg) negativ.
Ficatul este neted, indolor, marginea inferioara situata la nivelul rebordului costal
drept.

5. SISTEMUL URINAR
Acuzele
Edeme: edeme superioare absente.

Inspecţia
Tumefiere, hiperemia pielii în regiunea lombară absente.
Edeme: absente.
 Palpaţia
Rinichii nu e palpează.

Percuţia
Semnele de tapotament (Giordano) şi Pasternaţki, negative bilateral.

6. SISTEMUL ENDOCRIN
Modificări din parte sistemului endocrin nu se atestă.

7. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Pacientul este bine dispus, constiinta este clară. Dereglări de sensibilitate sau
motorii nu se atestă.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza datelor anamnestice:
 tuse periodică, preponderent seacă
 slăbiciuni pronunțate
 subfebrilitate

 Prezența contactului cu un bolnav de tuberculoză.

 Auscultativ respirație bronhoveziculară înăsprită.
 Luînd în considerație aceste date se presupune: Tuberculoza ganglionilor
limfatici intratoracici, faza evolutivă. Caz nou.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR
1.Examenul sputei/lavaj gastric pentru BAAR prin bacterioscopie.
2.IDR Mantoux 2 UT.
3.Examenul radiologic.
4.CT pulmonar
5.Hemoleucograma
6.Analiza urinei
7.Analiza biochimică a sîngelui
8.Investigații la markerii HIV
9.Examenul coprologic la helminți și protozoare

VIII. REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR PARACLINICE

1. Analiza lavajului gastric pentru BAAR prin bacterioscopie

Examenul microcopic al sputei-negativ
Examenul G-Xpert-negativ
Examenul prin cultură, metoda clasică, L.J-negativ
Examenul prin cultură, metoda rapidă-negativ

2. IDR reacția Mantoux: peste 72 de ore 10 mm

3. Radiografia cutiei toracice: bilateral, bazal, desenul pulmonar este

accentuat. Hilii ascunși după umbra mediastinului.

4. CT pulmonar: prezența unicelor microcalcinate în noduluii limfatici

subcentimetrici mediastinali și hiliari pe dreapta. Se recomandă control
imagistic în dinamică.

5. Hemoleucograma
Leucocitele: 8,0 x 103/uL
Eritrocitele: 4,52 x 106/uL
Trombocitele: 149 x 103/uL
Limfocitele: 4,7 x 103/uL
Monocitele: 0,8 x 103/uL
Hg-12,8 g/dL
HCT-42,1%
MCV-80,4 fl

6. Analiza urinei
Cantitate: 70,0 ml
Densitate relativă: 1014
Culoare: galbenă
Transparență: transparentă
Reacție: acidă
Proteine: negativ
Leucocite: 2-5 c.v.
Cilindri: 0-2 c.v.

7. Examenul biochimic
L-amilaza: 77,9 un/l
Ureea: 2,5 mmol/l
Creatinina: 46,7 mmol/l
Bilirubina totală: 11,25 mmol/l
ALAT: 28,0 un/l
ASAT: 45,0 un/l
8. Investigații la markerii HIV
Testul de screening A1-negativ

9. Examenul coprologic la helminți și protozoare

Ouă de helminți-negativ
Protozoare-negativ

IX. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL

o sarcoidoza, st. I
o limfogranulomatoza
o limfosarcomul
o limfoleucemiile
o adenopatiile nespecifice

X. DIAGNOSTICUL CLINIC
Avînd la bază următoarele date: contactul pacientului cu mama care este bolnavă
de TBC, subfebrilitatea și tusea seacă, rezultatul investigațiilor sulimentare-
radiologic: bilateral, bazal, desenul pulmonar este accentuat. Hilii ascunși după
umbra mediastinului.Tomografia conputerizată: prezența unicelor microcalcinate
în noduluii limfatici subcentimetrici mediastinali și hiliari pe dreapta. Deoarece
este vorba de un copil stabilim următorul diagnostic clinic: Tuberculoza
ganglionilor limfatici intratoracici. Faza evolutivă. BAAR negativ. G-xpert
neg.

XI. TRATAMENT
1. Cura igieno-dietetica
Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie
permanenta.
- Pentru acest pacient este recomandat regimul II – regim limitat
- Dieta bolnavului de tuberculoza – masa N 11 (regim dietetic consistent) –
diversa, bogata in proteine si vitamine (dieta hiperproteica)

2. Tratament etiologic (chimioterapia)

Acest pacient este bolnav de TBC primară, dar din considerent că este o TB MDR,
vom recurge la schema individuală de tratament

I.Faza intensivă - în staţionar – 6 luni

Capreomicina 15mg/kg 200mg
Cicloserina 20mg/kg 300mg
Etambutolul-15 mg/kg 200 mg
Moxifloxacină 7,5 mg/kg 100mg
Linezolid 0,4 – 1p

II. Faza continuare - ambulator, cu supravegerea medicului de familie, 18

luni
Protionamidă-200mg
Pirazinamida 100mg
Moxifloxacină-100 mg
Cicloserina 200mg
Dupa care se va efectua monitorizarea bacteriologica a sputei și radiografia
toracică.

3.Vitaminoterapia
Piridoxina – 0,5ml N 10 toata durata chimioterapiei (pentru prevenirea
hipovitaminozei B6 )

XII.EVOLUȚIA CLINICĂ A BOLII.

(07.12.2019)
La copil se atestă febră 37.8 C, dimineața după mîncare a manifestat vomă, este
activ. Local se atestă hipertrofia amigdalelor. Se indică Bofen 7 ml. Cu scop de
monitorizare se recomandă analiza biochimică și hemoleucograma.
(10.12.2019)
Starea generală cu agravare. Febra 37,9 C, după administrare de Bofen în
dinamică, s-a normalizat. În pulmoni respirație bronhoveziculară înăsprită, raluri
nu se percep. Abdomen moale, indolor. Continuă tratament conform fișei.
(03.01.2020)
Starea generală fără semne de agravare. Copilul este activ, doarme liniștit.
Respirație nazală dificilă. Tuse rară seacă, temperatura corpului normală, echilibrat
cardiorespirator.

XIII.EPICRIZA
Pacientul Bivol Laurențiu a fost internat la data de 02.12.2019 în secția copii a
SCMFP cu diagnosticul de TBC g/l intratoracici, faza evolutivă. Forma TB MDR
pentru tratament stationar pe 6 luni. La moment au trecut aproape 2 luni, dinamica
bolii pe fond de tratament este pozitivă. Urmeaza să mai fie internat pînă la data de
07.04.2020, dupa care va continua tratament la domiciliu înca 18 luni sub
supravegherea medicului de familie.

VII. PRONOSTIC
Pentru viata – favorabil
Pentru vindecare – ramine a fi favorabil, cu pastrarea capacitatii de munca, daca
pacientul va urma strict tratamentul indicat.