Prezentare de caz

Dr. Ctlina Elena Pungu

 1. Date generale
pacienta C.F, sex feminin, 23 ani

mediul rural (jd. Neam, loc.Rediu, com. Bra)

fr antecendente alergice documentate

se interneaz in regim de urgen in Clinica de Pneumologie Iai , secia I , pe data de

01.06.2017 pentru o simptomatologie exprimat prin :

-tuse seac

- transpiraii nocturne

- febr la domiciliu (termometrizat- 39 C)

- durere la nivelul hemitoracelui stng (cu caracter de junghi toracic)

-frisoane

-scdere ponderl (aprox. 4 kg n 2 sptamni)

 2. Date generale-anamnez
Antecendente epidemiologice - contact Tb cu o matu HIV + (decedat in urm
cu 3 ani, la 40 ani)

Antecedente heredocolaterale

-frate (25 ani-student n Bucureti) aparent sntos

- mama (50 ani), tata (53 ani) aparent sntoi

Antecendente personale patlogice -nesemnificative

Antecedente personale fiziologice

-prima menstruaie la 13 ani

-utima menstruaie 18.05.2017

-sarcini?, avorturi?
Date generale-anamneza
Conditii de via i de munc

-student anul II Fac. de Farmacie Iai, asigurat, necasatorit

-locuiete la Cminul Catolic Bularga Iai, 3 persoane/camer

-nefumtoare, neaga consumul de alcool

Medicaie de fond administrat naintea internrii

-nu prezint medicaie cronic la domiciliu

- Amoxicilin/ Acid clavulanat (875/125 mg) 1 cp x 2/zi -3zile Prednison -

tratament iniiat anterior internrii de ctre medicul de gard de la
camera de consultaii al Clinicii de Pneumologie I (23.05.2017)
 3. Istoricul bolii
Pacienta in vrst de 23 ani, fr APP semnificative, cu context
epidemiologic pentru contact TB (mtu cu TB pulmonara si HIV+,
decedat n urm cu 3 ani) se prezint in data de 23.05.2017 la camera
de consultaii al Clinicii de Pneumologie I (dirijat de UPU Sf. Spiridon)
pentru debutul de aprximativ 2 sptmni a unei simptomatologii
exprimate prin tuse seac, dureri la nivelul hemitoracelui stng,
transpiratii nocturne, febr (declarativ la domiciliu).

Consultul medical efectuat la camera de consultaii constat semne de

suferin respiratorie (discret dispnee, junghi toracic stng accentuat n
inspir profund), pacienta se interneaz pentru 12 h, se efectueaz
radiografie toracic -opacitate infiltrativ nodulara la nivelul lobului
superior stng, de intensitate medie, opacitate de intensitate medie ce
ocupa 1/3 inferioara a hemitoracelui stng, cu structur omogen, cu
limita superioar concav ascendent.
 3. Istoricul bolii
S-a efectuat toracocentez diagnostic stg - s-au extras 20 ml lichid serocitrin i
s-au recoltate spute

Pacienta se externeaz cu recomandarea de Amoxicilin/acid clavulanic

(875/125mg) 1 cp x 2/zi , 5 zile i Prednison

Revine pe data de 01.06.2017 pentru persistena simptomatologiei, scadere

ponderal, (aproximativ 4kg in 2 sptmni), iar rezultatul biochimiei lichiului de
toracocentez indic exsudat

-proteine totale = 53,98 g/L (VN= 5,00-30,00 g/L)

-adenosindesaminaza (ADA)= 68 U/L (VN=2-50 U/L)

-LDH lichid= 605,4 U/L (VN=135-225 U/L)

Imaginea radiologica rmne persistent.

 4. Criterii de internare
Pacienta ndeplinete criteriile de evaluare interspitaliceasc,
respectiv criteriile de internare

persistena simptomatologiei cu debut progresiv,care s-a

agravat n ultimele 3 zile, nu a cedat sub tratament cu
antibiotic i corticoterapie

contextul epidemiologic (contact TB cu mtu HIV +

decedat n urm cu 3 ani)

imagine radiologic anormal

biochimia lichidului pleural

 5. Examenul obiectiv pe
aparate i sisteme
la internare stare general uor influenat, afebrila

G =53 kg, T=163 cm, IMC= 19.9

tegumente i mucoase palide

absena adenopatiilor periferice

examenul aparatului respirator (inspectie-torace normal conformat, excursii costale

asimetrice, limitate la nivelul hemitoracelui stangprezenta pleureziei stangi; palpare-
toracen nedureros la palpare, vibratii vocale diminuate bazal hemitorace stang; percutie:
matitate la nivelul a 1/3 inf hemitorace stang; ascultatie: MV abolit 1/3 inferioara
hemitorace stang, fara raluri supraadaugate) torace normal conformat, excursii costale
simetrice bilateral, M.V abolit n 1/3 inf. a hemitoracelui stg. cu matitate la percuie la acest
nivel, FR= 16 resp/min, SpO2= 99% a.a

examenul clinic al celorlalte aparate i sisteme nu a relevat modificri

curba temperaturii, pulsului, diurezei, tranzit intestinal-n limite normale

 6. Diagnostic de etap

Datele anamnestice corelate cu examenul clinic m-au

orientat ctre diagnosticele de etap

1) TUBERCULOZ PULMONAR INFILTRATIV

NODULAR LSS caz nou

2) REVRSAT PLEURAL STNG

 Investigati paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, am considerat necesare urmtoarele
investigaii

a) Investigaii de laborator

-VSH, CRP, Fb - pentru explorarea unui sindrom inflamator

-HLG (GA, GR, Tr, Hb, Ht, formula leucocitr, indici eritrocitari) - pentru
explorarea unui sindrom anemic , sindrom infecios

-biochimie (TGP, TGO, GGT, BT, BD, uree, creatinina, glicemie, acid uric,
feritin)

- imunologie: Aticorpi antinucleari totali- pt exluderea unei afectiuni autoimune

-examen sumar de urina

b) radiografie toracic n incinden postero-anterioar si profil stng

c) examen microbiologic al sputei pentru evidenierea BAAR

(microscopie optica si culturi pe mediu lichid-BACTEC, MB-BACT si
solid Lewenstein Jensen, test genetic direct GeneXpertRif )

d) examen cito-bacteriologic al sputei pentru flor specific i

nespecific (MO si culturi)

e) test cutanat la tuberculin cu 2UI de PPD prin metoda Mantaux (citire

dup 72 h)

h) ecografie pleural -pentru confirmarea pleureziei

i) toracocentez diagnostic si evacuatorie n funcie de caz (examen

biochimic lichid pleural- PT, glucoza, ADA, LDH, clor, dozarea amilazei,
dozarea ANA, examen micribiologic pt evidentierea BAAR, examen
citologic)
j) Electrocardiogram-pentru investigarea unei eventuale patologii C-V

k) examen BMF/stomatologic/ORL -condiii patologice predispozante pentru infecii cu anaerobi

(Aminiglicozide linia II -risc de ototoxicitate)

l)consult oftalmologic -nevrita optic retrobulbar , poate fi complicaie a Etambutolului (aici nu

presupui ca ar fi o nevrita post etambutol caci nu se afla deja sub terapie anti TB, consultul il soliciti pt
excluderea altor patologii preexistente ce ar contraindica trat cu etambutol, dupa parerea mea)

m) testare HIV - investigarea unei eventuale imunodeficiene pentru care trebuie obinut
consimmntul informat al pacientei

n) ecografie abdominal -decelarea leziunilor hepatice

o) consult psihologic -pentru a cuta condiiile care se pot asocia cu necompliana la tratament

p) dozarea quantiferonului si examen fibrobronhoscopic (fibrobronhoscopia nu e chiar de rutina, asa a

mentionat la prezentarea precedenta daca iti amintesti, aici poti mentiona eventual ca motiv
efectuarea unei spalaturi bronsice pt evidentierea BAAR la o pacienta la care nu se pot preleva probe
de sputa)

Consult ORL cu audiometrie pt excluderea unei afectiuni ce ar putea contraindica administrarea de

aminoglicozide antiTB
Din punct de vedere paraclinic pacienta examint
prezint

Hemoleucograma Biochimie seric

GA=7,29 (VN= 4000-1000/dl)
GR=4,14 (VN=4,25-5,50 mil./dl)
Hb=11,4 (VN=12-17 g/dl)
MCV=80,2 (VN=80-95)
MCH=27,5 (VN =26-32/pg)
MCHC=34,3 (VN=30-35/g/dl)
PLT=308 (VN = 150-400/10
Neutrofile=64,3% (VN=34-69%)
Limfocite =20% (VN=20-52%)
CRP=20 mg/L (VN= 0,00-5,99 mg/L
Creatinin=0,78 (VN=0,06-1,10 mg/dl)
Glucoz=85,4 (VN=70-110 mg/dl)
Uree= 12,5 (VN=10,00-50,00 mg/dl
Proteine totale=
TGP= 11,4 U/L (VN= 5-32 U/L)
TGP=t,6 U/L (VN 5-31 U/L)

VSH= 50mm/h (VN=1-13 mm/h)

Examen sumar de urin fr modificri.

 Radiografia toracic
Radiografia toracic inciden postero-anterioar i de profil stng
indeplineste criteriile de calitate

-date identificare a pacientului, semnul de dreapta

-cuprinde intrega cutie toracic

-marginile interne ale omoplailor sunt proiectate n afara peretelui toracic

-este efectuat in inspir profund, diafragmul se proiecteaz caudal de arcul

posterior al coastei a 9-a

-se observa conturul clar al diafragmului , cordului si vaselor mari pulmonare

=> expunere corect

- desenul vascular este vizibil pn in periferie =>expunere corect

 Radiografia toracic-
01.06.2017
Opacitate de intensitate
medie ce acopera 1/3 inf. a
hemitoracelui stanga, cu
structur omogen, cu linia
superioar concav
ascendent ietalat latero-
toracic pana in regiunea
axilar.

leziuni infiltrative
micronodale LLS

condensare alveolar
postero-lateral LIS
 Examenul microbiologic al sputei pentru BAAR
02.06.2017/995 pe 2 eantioane de sputa -negativ m.o

Examenul bacteriologic al sputei pentru BAAR

09.06.2017/995 pe 2 eantioane de sputa -negativ m.o

Examenul bacteriologic al sputei pentru BAAR

12.06.2017/995 pe 2 eantioane de sputa -negativ m.o

Genexpert nu s-a efectuat.

Rezultatul testrii HIV-negativ.

Testul cutanat la tuberculin nu s-a efectuat din lips de

PPD.
 Ecografie pleural confirm prezena lichidului pleural stng cu leziuni flotante de fibrin
i sediment reflectogen decliv, grosime 3 cm.

S-a efectuat toracocenteza diagnostic stng (02.06.2017) aspectul lichidului este sero-
citrin si biochimia acestuia relevnd

-proteine totale=50,12 g/L (VN=5,00-30,00 g/L)

-Adenosindesaminaz(ADA)=100U/L(VN=2-50U/L)

-LDH lichid =841,4 U/L (VN=135-225 UI/L)

-glucoz lichid =35 mg/dl (VN= 70-110 mg/dl)

Citologia lichidului pleural (nr. 760/23.05/17) frotiu inflamator ce conine limfocite,

polimorfonucleare, macrofage, cu aspect exsudativ, celule tumorale absente.

Ecografie abdominal normal

ECG RS - 70 b/min, AQRS-intermediar, morfologie normal

Examen BMF/stomatologic, ORL, oftalmologic nu s-a efectuat

 7 . Diagnostic pozitiv
Din datele de anamnez, care relv simptomatologie general si
respiratorie, examen obiectiv cu modificri de tip general i din datele
paraclinice am formulat diagnosticul pozitiv de

1. TUBERCULOZA PULMONARA INFILTRATIV NODULARA LOB

SUPERIOR STNG, BAAR negativ n m.o, caz nou, cat. I OMS -
diagnostic sugerat de simptomatologie (tuse seac, junghi toracic,
febr, transpiraii) i susinut de sindromul inflamator i imaginea
radiologic.

2. TUBERCULOZA EXTRAPULMONAR CU LOCALIZARE

PLEURAL STNG, BAAR negativ in m.o - diagnostic sugerat de
simptomatologie (junghi toracic stng), susinut de imaginea
radiologica si ecografia pulmonar i confirmat de citologia lichidului
pleural i biochimia acestuia.
 8. Diagnostic diferenial la
caz
Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident, exte necesar trecerea
n revist a unor elemente de diagnostic diferenial

1. Forma infiltrativ

a) pneumonie bacterian- tabloul acut infecios cu febr nalt , tuse

productiv, durere toracic sub form de junghi , biologic leucocitoz
cu neutrofilie, radiografia toracic relev opacitate bine delimitatcu
localizare lobar , uneori segmentar (cu bronhogram aeric)

b) abces pulmonar n faza de constituie - absena tabloului acut

infecios cu febra nalt i prezena BAAR elimin dignosticul)

c) neoplasm bronhopulmonar- prezena celulelor tumorale n sput i

aspectul fibrobronhoscopic
2. Forma infiltrativ-nodular

a)nodulul pulmonar solitar

b) micozele pulmonare (Aspergiloz, Histoplasmoz)

c) Chist hidatic

d) neoplasm bronhopulmonar
Pleurezia tuberculoas

1) pleureziile parapneumonice -semne radiologice de suferin

parenchimatoas, tendina la nchistare a lichidului, predominana
PMN n lichid

2) pleureziile virale - predominana mononucleatelor n lichid, se

pot asocia infiltrate pulmonare sau adenopatii hilare

3) pleurezia de origine subdiafragmatic-pancreatic -localizare

predominant pe stnga, asociate cu simptomatologie specific
afectrii pancreatice, nivel crescut al amilazei n lichidul pleural

4) pleurezia lupic - este bilateral, recidivant, glucoza pleural>

80 mg/dl, LDH >500 U/L, raportul ANA pleural/ANA seric >1
 9. Tratament
Dat fiind faptul c TB este o urgen epidemiologic,
tratamentul trebuie s aib n vedere 2 obiective

-unul de ordin individual reprezentnd interesele

pacientului ce constau in vindecarea bolii si
reintegrarea ct mai curnd n societate/familie

-de ordin comunitar reprezentnd interesele

comunitii din care face parte cu scderea riscului de
infecii/mbolnviri in colectivitate
 Concomitent cu iniierea tratamentului tubeculostatic
-se va completa foa de tratament DOT i fia de anunare a cazului de TB, care
va fi anunat n 48 de h dispeceratului TB loc, iar acesta declaneaz ancheta
epidemiologic in maxim 72 h n familie, anturaj, colectivitate.
-sunt identificai factorii de eec terapeutic posibil, condiiile de mediu, boli
asociate, nivel educaional
Elementul cheie n succesul terapeutic este COMPLIANA
PACIENTEI si se va efectua educaia sanitar si psihoterapie
(eventual adresarea pacientei ctre un psihoterapeut).

I se va explica pacientei:

-modul de transmisie a bolii

-modalitatile de efectuare a tratamentului (medicamente

initiale, doze, durata)

-efectele secundare

-posibilele complicatii
Tratamentul igieno-dietetic
pacienta va fi izolata in spital , in faza de initiere a tratamentului

limitarea efortului fizic

repaus la pat cel putin 2 h dupa asministrarea dozei de

medicamente

regim alimentar hiperproteic

hidratere corespunzatoare -2L/zi

ventilatia adecvata a camerei

psihoterapie
Tratamentul medicamentos
Pacienta a fost incadrata in categoria I OMS de tratament, fiind un caz nou cu 4
tuberculostatice. S-a initiat tratamentul tuberculostatic pe data de 02.06.2017 cu:

A. HIDRALAZINA 5 mg/kgc/zi -250 mx/zi (max 300 mg/zi)

B. RIFAMPICINA 10 mg/kgc/zi-450 mg/zi (max 600 mg /zi)

C. PIRAZINAMIDA 25 mg kgc/zi-1500 mg/zi (max 2000 mg/zi)

D. ETAMBUTOL 15 mg/kgc/zi -1200 mg/zi (max 1600 mg/zi)

In faza initiala 7/7 2HRZE

In faza de continuare 3/7 4HR; dozele se vor mari corespunzator cu exceptia dozei
de R (600 mg/zi), H 10 mg/kgc/zi-max 900 mg/zi.

De mentionat calea de administrare per ossi ca dozele s-au ajustat in functie

de greutatea corporala
 Tratamen simptomatic
Suplimente cu vitamina B6(comprimat de 250 mg)-
profilactic 10 mg/zi, curativ 250 mg /zi pentru profilaxia
neuropatiei periferice

hepatoprotectoare (caz de hepatocitoliza) si protectie

gastrica-Omeprazol

antitermice -se prefera administrarea de Ibuprofen 1

cp/8h, Acetaminofenul avand grad mare de
hepatotoxicitate

in caz de hemoptizie se administreaza lichide reci in

cantitati reduse si punga cu gheata la nivel sternal
 Corticoterapie in caz de refacere a lichidului pleural
in ciuda tratamentului tuberculostatic corect efectuat
- cura scurta cu Metilprednisolon 16 mg, 7 zile.

Kineziterapie- miscarea activeaza circulatia,

favorizeaza reabsorbtia lichidului si previne fixarea
pleurelor prin simfize; se efectueaza miscari
profunde de respiratie , flectarea tunchiului spre
partea sanatoasa
10. Evolutie si complicatii
Fara tratament evolutia infiltratului este
nefavorabila, catre distructie tisular importanta si
extensia leziunilor prin diseminare hematologica

Cu tratament evolutia infiltratului este lent

favorabila, cu resobtia leziunilor radiologice,
disparitia sindomului inflamator, remiterea
simptomelor, dar poate fi si nefavorabila in cazul
apartiei efectelor secundare medicatiei.