PREZENTARE DE CAZ

Medic rezident an II Voicu Violeta-Alexandra

Pacientă 85 ani, mediul urban, nefumătoare, prezintă
debutul simptomatologiei afirmativ de aproximativ 7 zile
cu:

-febră
-tuse productivă, cu expectoratie muco-purulentă
-astenie
-inapetență
-obnubilare
-dispnee

Urmează tratament ambulator 3zile cu Amoxicilina

1cpx3/zi-3zile, fără ameliorare.

Este adusă de la domiciliu cu ambulanța, in stare febrilă

(38grade C), i se administreaza o fiola de Algocalmin și se
decide internarea.
Antecedente personale patologice:

Tuberculoză pulmonară (copilărie- aproximativ 1980)

Hipertensiune arterială
COVID19-formă severă (2020)
Fractură col femural stâng protezată (octombrie 2022),
Sindrom deteriorativ cognitiv în tratament (2022),
Litiază biliară (2022)
Examen obiectiv la internare:

 stare generală influențată, facies palid, suferind, tegumente palide, deshidratate,

mucoase palide, limbă saburală
 căi respiratorii superioare permeabile, puncte sinusale nedureroase, torace normal
conformat, murmur vezicular prezent bilateral, rare raluri bronsice bazal bilateral,
SaO2=98%aa
 zonă precordiala de aspect normal, aria matitații cardiace in limite normale, cord
ritmic, tahicardic, AV= 110b/m, TA=111/52 mmHg,
 dezorientată temporo-spatial, sindrom meningean absent
DIAGNOSTIC DE ETAPA

Pneumopatie acuta
Anemie secundara
Tuberculoză pulmonară (copilărie- aproximativ 1980)
Hipertensiune arterială
COVID-formă severă (2020)
Fractură col femural stâng protezată (octombrie 2022),
Sindrom deteriorativ cognitiv în tratament (2022),
Litiaza biliară (2022)
Analize biologice 18.03 20.03 21.03 22.03 23.03
Nr.leucocite 16.88 23.11
4.00-10.00
*10^3/µL

Limfocite 15-40% 9 10.4

Neutrofile 30-70% 82.6 83.2

Nr.eritrocite 2.78 2.71

4.0-5.9*10^6/µL
Hematocrit 26.6 25.4
35-45%
RDW 8.0-15.5% 44.5 44.8

VEM

Hemoglobina 12- 8.0 7.8

18g/dl
VSH 1-12mm/h 132 134

Fibrinogen 150- 606

400mg/dL
INR 1.38

Timp Quick 13- 16.08

17sec
Indice protrombina 54.97
70-100%
Analize laborator 18.03 20.03 21.03 22.03 23.03
Fosfataza alcalina 0- 537
240 u/l
GOT 0-41 u/l 21

GPT 0-40 u/l 25

BD 0.0-0.2 mg/dl 0.06

BT 0-2 mg/dl 0.20

Glucoza 60-100mg/dl 117

Creatinina 0.6-1.1 1.85 1.04

mg/dl
Uree 12.8-42.8 mg/dl 74 33

Albumina 35-50g/l 32.88

TOXINA A+B Absente Absente Absente

Clostridium difficile

Microsopie BK sputa negativ negativ

Examen sputa flora Klebsiella spp,

Candida Krusei
SARS COV2 nedetectat
 CT abdomen și pelvis efectuat nativ evidențiază(19.03.2023):

Ficat- diametrul antero-posterior lob stâng-6,2cm, lob drept-16cm, structură

omogenă.
Venă portă-9mm diametru hil, permeabilă.
Colecist- imagine de calcul cu dimensiuni de 5,,2/3,6mm localizat infundibular.
Splina- 7,4/3,3cm, structură omogenă, fără dilatații in hil.
Pancreas- normodimensionat, fără imagini de procese inlocuitoare de spațiu.
Hiperdensitate intralumenală la nivelul stomacului si duodenului.
Glande suprarenale- normodimensionate, cu morfologie păstrată.
Rinchi- normodimensionați, IP pastrat, fără dilatații pielo-caliceale.
Aorta abdominala- 18mm diametrul, cu calcificări parietale.
Nu se evidențiază adenopatii retroperitoneale și nici lichid in peritoneu.

Pe secțiunile toracale inferioara se evidențiază lichid pleural cu grosime de 7,5mm

de partea stangă și respectiv de 14mm de partea stangă.
-Hipertransarenta cu nivel
orizontal suprapusa pe aria de
proiectie a hilului stang.

-Opacitate ovalara de
aproximativ 28,5/22mm,
intesitate submediastinala,
contur difuz, neomogena,
localizata bazal extern stanga.

-Opacitate cu caracteristic
asemanatoare cu diametrul de
20/13mm, localizata
subclavicular extern dreapta.

-Opacitate cu carcater lichidian

inchistat localizata bazal
bilateral
Consult PNF 20.03.2023:

 Abces mediastinal in observatie

 Noduli pulmonari, bilaterali in observatie etiologica

(metastaze?),

 Hidrotorax bilateral in observatie,

 Recomandari: examen CT torace + nTproBNP

Consult cardiologic 20.03.2023:

 stare generala alterata. Tegumente palide, TA=145/70mmHG, AV-

101bpm, regulat, fara edeme

 ECG: AV=101bpm, ax QRS la +45grade, modificari nespecifice

ale fazei de repolarizare

 ETT: cord cu dimensiuni intracavitare normale, Regurgitare

aortica grad 1, Stenoza aortica larga, Regurgitare mitrala grad 1,
FEVS =55%, Pericard liber, Lichid pleural bilateral, vena cava
inferioara cu dimensiuni normale

 Biologic: sindrom anemic, retentie azotata, leucocitoza

 Recomandari: CT torace, toracocenteza diagnostic

 Diagnostic: Hidrotorax bilateral, Stenoza aortica larga,

Regurgitare aortica usoara
CT TORACE nativ 21.03.2023 evidențiază:
Tiroida- normodimensionată, cu morfologie păstrată.
Imagine mixtă hidroaerică cu nivel orizontal net, având dimensiuni de 9/7cm,
delimitată de un perete neregulat cu grosmie de până la 14mm, localizată în
segmentul lingular LSS.
Zone de condensare pulmonară cu aspect nodular, contur difuz, localizate:
• Segmentul apico-posterior LSS, cu dimensiuni de 21/11mm, tangentă la
pertele laterotoracic pe o distanță de 21mm;
• Segmentului apical LSD, cu dimensiuni de pana la 20/12mm, tangentă la
pertele laterotoracic pe o distantă de 17mm
• Segmentului lateral LID, cu dimensiuni de 17/13mm, tangentă la pertele
laterotoracic pe o distanță de 20mm

Adenopatii mediastinale cu dimeniuni maxime de:

• 6,5/5mm localizat paratraheal superior dreapta
• 8,5/8,5mm localizate paratraheal inferior dreapta
Lichid pleural lateral cu grosime maximă de 21mm pe partea stângă respectiv
22mm partea dreaptă.
Modificări degenerative la nivelul coloanei vertebrale toracale.
Consult PNF(21.03.2023)
Diagnostic:
• Abces pulmonar gigant LSS
• Determinari pulmonare septice bilateral

Se recomanda- chirurgie toracica si antibioterapie cu

spectru larg

Consult Chirurgie toracica 21.02.2023:

Abces pulmonar LSS. Examenul CT evidentiaza colectii

lichidiene bazal bilateral.
Punctiile pleurale (dreapta+stanga) negative.
Bolnava nu are indicatie chirurgicala in momentul actual.
Necesita antibiotice (conform AB din sputa, eventual internare
clinica PNF).
Reevaluare CT si Chirurgie toracica dupa 6-8saptamani.
Consult PNF 24.03.2023
TRATAMENT:
18.03-19.03: Cefort 1g doza unica 21:00 , simptomatice, asociata cu
tratament personal
20.03: Cefort 1g 1fl/12h, Metronidazol 500mg 1fl/8h, simptomatice,
perfuzii de reechilibrare hidro-electrolitica, asociata cu tratament
personale
21.02:Cefort 1g 1fl/12h, Metronidazol 500mg 1fl/8h, Moxifloxacina
fl1, HHC 50mgx2/zi, simptomatice, perfuzii de reechilibrare hidro-
electrolitica,asocita tratament personale
 DAIGNOSTIC FINAL

Abces pulmonar LSS

Lichid pleural bilateral
Anemie secundara
Diselectrolitemie
Stenoza aortica larga
Regurgitare aortica usoara
Hipertensiune arterială
Tuberculoză pulmonară (copilărie- aproximativ 1980)
COVID-formă severă (2020)
Fractură col femural stâng protezată (octombrie 2022),
Sindrom deteriorativ cognitiv în tratament (2022),
Litiaza biliară (2022)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

NEOPLASM BRONHOPULMONAR EXCAVAT(istoric de

fumat, radiologic caverna “in chenar” cu pereti grosi

Sputa purulentă și febra sunt mai frecvent întâlnite in abcesul pulmonar și

răspund la anitibiotic.
Pe radiografia pulmonara cavitatea se dezvoltă excentric, are pereți groși,
neregulați.

Lung cancer. A 65-year-old female patient with a smoking

history of 50 years was admitted with hemoptysis and
malaise, no fever. CT showed a large cavitary lesion with
varying wall thickness.
CHIST HIDATIC SUPRA INFECTAT

-anamnestic: contact repetat cu câini

-istoricul bolii: episoade repetate de
expectorație cu lichid clar
-diverse manifestări alergice
-testele ELISA detectează prezența
anticorpilor in ser
TUBERCULOZA PULMONARA CAVITARA

-anamnestic, in ambele patologii intalnim ca

si manifestări clinice: astenia fizică,
anorexia, tusea cu expectorație
mucopurlenta
-paraclinic in Tubercoloză: BK pozitiv din
spută
 BRONSIECTAZII

-tuse cronica, insoțită de

cele mai multe ori de sputa
abundenta si exacrbări
repetate
-standard de aur in
diagnosticarea
bronsiectaziei HRCT
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Pe parcurusl internarii pacienta a avut o evolutie lent favorabila cu

clarificarea sputei (de la purulenta-la sero-mucosae), fara pusee febrile

Abcesele gigante (peste 6cm diametru) conduc de regula la vindecări

cu defect (cavități reziduale, bronșiectazii) si necesita mai frecvent
intervenții chirurgicale

Factorii pentru un prognostic rezervat al abcesului pulmonar sunt:

-abces pulmonar gigant (>6cm)
-varsta avansata
-stare confuzionala
-infectia bacteriana cu Klebsiella pneumoniae
Recomandări:

Fizioterapia este utilă pacientului pentru evacuarea

materialului purulent. Drenajul de postură previne retenția
puroiului în focare, reduce fenomenele septice și facilitează
acțiunea anitbioticelor. Pacientul este instruit să stea in
decubit pe partea opusă abcesului pentru a favoriza
eliminarea secrețiilor.

Ca mijloace auxiliare, se pot utiliza bronhodilatatoare,

hidratare per os sau parenterală, in scopul lichiefierii
secrețiilor bronșice.
 PARTICULARITĂȚILE CAZULUI

Abces gigant 9/7cm

Dispozitia atipica- segment lingular LSS

Prezenta adenopatiilor??