Mihail Goroh

medic rezident pneumologie an III

Pacient C.I. in varsta de 58 ani, de sex masculin, din
mediul rural, este adresat Clinicii de Pneumologie , in
regim de urgenta pe data 06.02.2018, pentru:

Tuse hemoptoica cu striuri sanguinolente in cantitate

mica (<150 ml)
Durere hemitorace drept bazal
Dispnee gr. 2 mMRC

Simptomatologie cu debut de aproximativ 5 zile

Antecedente Heredo-Colaterale: nu precizeaza

Pacientul nu declara prezenta de antecedente personale

patologice

In ceea ce priveste conditiile de viata si de munca:

Pacientul este absolvent de studii medii

Lucreaza in constructii, cu expunere la noxe
respiratorii (praf, ciment)
Locuieste la casa cu 3 camere, 2 persoane
Comportamente fata de mediu:
Fumator 40 PA
Neaga consumul cronic de alcool

Fara medicatie de fond administrata inaintea

internarii
Consultul medical efectuat in camera de consultatii

constata semne de suferinta respitarorie (durere

hemitorace drept, hemoptizie, dispnee) ce au intrunit

criteriile de internare, ce necesita stabilirea unui

diagnostic si instituirii conduitei terapeutice

ulterioare.
Istoricul bolii
Pacient in varsta de 58 ani, aflat la prima internare in
clinica, fara alte APP, se interneaza in regim de
urgenta pentru o simptomatologie cu debut de
aproximativ 5zile, in plina stare de sanatate,
manifestata prin hemoptizii, dispnee la eforturi medii
si durere toracica bazal drept.
Pacientul a efectuat o radiografie toracica in Serviciul
UPU care a decelat opacitate mediatino-pulmonara
LSD si pensarea sinus costodiafragmatic drept
Din examenul clinic obiectiv pe aparate si
sisteme retinem urmatoarele aspecte :

La internare: stare generala usor influentata, afebril

G=72kg, T= 175cm, IMC=20 kg/m2
Tegumente si mucoase palide
Examenul aparatului respirator : torace normal
conformat, cu excursii costale asimetrice, diminuate
la nivelul hemitoracelui drept, FR= 18/min, cu
matitate la percutie hemitorace drept; murmur
vezicular absent bazal drept ; SaO2= 95% a.a.
Ex. aparatului cardio-vascular: soc apexian sp V i.c.
stg LMC, zgomote cardiac ritmice, bine batute, fara
sufluri supraadaugate, artere periferice pulsatile, fara
edeme/varice MI, TA= 140/80 mmHg, FC= 72/min
Examenul clinic al celorlalte aparate si sisteme nu a
relevat modificari
Curba febrila nu releva pusee febrile pe parcusul
internarii
Curba pulsului : valori normale ale pulsului ; Curba
TA : valori normale
Diagnostic de etapa :
Datele anamnestice corelate cu examenul clinic m-au
orientat catre
Neoplasm bronhopulmonar LSD (pacient fumator cu
episoade de hemoptizie, decelarea la Rgf toracica a
unei opacitati pulmonare in LSD)
Revarsat pleural drept
Hemoptizii
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am
considerat necesare urmatoarele investigatii
Investigatii de laborator : probe biologice pentru
realizarea unui bilant minim (HLG, reactanti de faza
acuta, probe hepato renale, glicemie), Ca seric,
fosfataza alcalina, teste de coagulare, D-dimmeri.
Rgf torace p.a. standard si profil drept repr.
investigatia initiala si care va orienta algoritmul
diagnostic ulterior.
Examen sputa B.K. – excluderea unei tuberculoze
pulmonare
Evaluare cardiaca (ECG, Ecocardiografie), respiratorie
(spirometrie)
Eco abdominal, pleural
Toracocenteza diagnostica (examen biochimic,
examen citologic) si evacuatorie
Ex. citologic al sputei
Markeri tumorali
Fibrobronhoscopie
Examen CT torace cu substanta de contrast pentru
confirmarea diagnosticului
Examen RMN
INVESTIGATIILE CE AU FOST
EFECTUATE

LA CAZ
Biologic:
o Anemie normocroma normocitara
Hg=10.1 g/dl (VN= 12 – 17 g/dl)
GR= 3.11 mil/mm3 (VN= 4.25 – 5.5 mil/mm3)
VEM= 94.8 fL (VN= 80 – 95 fL)
CHEM= 33.9 g/dl (VN= 30 – 35 g/dl)
o Hipoproteinemie
Prot. totale= 60,15g/l (VN= 64 – 87 g/L)
o Citoliza hepatica moderata
TGO= 53.2 U/l (VN= 5 – 38 U/L)
TGP= 99.7U/l (VN= 5 – 41 g U/L)
o Restul parametrilor biochimici- in limite normale
Ca seric, fosfataza alcalina, probe de coagulare, D-
dimeri nu s-au lucrat
Examenul bacteriologic al sputei pt BAAR a fost negativ
in 2 probe
 EKG: Ritm sinusal, FC= 65/min, AQRS
intermediara, fara modificari de faza terminala
 Eco abdominal: ficat fara leziuni focale, VP, CBP,
CBIH nedilatate, colecist dismorfic, fara calculi.
pancreas cefalic, RD, RS, splina – normale ecografic. VU
evacuata. Absenta lichidului liber intraperitoneal.
Aerocolie intensa, dureri in epigastru.
Mediastin largit paratraheal si hilar drept; opacitate mediastino-pulmonara LSD
(complex lezional dat de confluenta unui proces parinchimatos cu
adenopatii mediatinale. Consolidare segment anterior al LSD. Opacitate cu
limita superioara concav ascendent la peretele toracic 1/3inf drept
Ex fibrobronhoscopic :
Abord oral, anestezie locala, laringe normal ; trahee si
carena de aspect normal ; bronsia lobara sup dreapta
are lumenul obstruat printr-un proces infiltro-
proliferativ conopidiform dur care invadeaza la aprox
1cm deasupra pintenului si obstrueaza partial bronhia
lasand un orificiu de aprox 10% din diametrul
bronhiei. Biopsie la acet nivel. Pintenele LSD largit si
infiltrat de acelasi proces dur. Biopsie la acest nivel.
Examen anatomopatologic: proba biopsie bronsica

Macroscopic: 2 fragmente + scuame

Microscopic : fragmente de mucoasa din care unul
prezinta infiltrare cu celule suspect tumorale cu
artefacte de strivire, sugestive pentru un carcinom cu
celule mici, ce necesita caracterizare
imunohistochimica
Eco pleural (09.02.2018) : lichid pleural drept de aprox
12cm, ecodens, fara septuri sau fibrina. Absenta
lichidului pleural stang
Eco pleural (07.02.2018) : lichid pleural dr ecodens, cu o
grosime de 14cm. Absenta lichidului pleural pe stanga.

S-a practicat toracocenteza dreapta diagnostica:

Aspectul lichidului a fost sero-hemoragic
Biochimie: Proteine 37g/l, ADA 12 U/l, LDH 230,
Glucoza 111.3 mg/dl, Colesterol 58.6 mg/dl
Ex. citologic lichid pleural: frotiu tumoral malign,
hemoragic
Computer tomografie cu substanta de contrast

Ansamblu lezional la nivelul lobului superior drept

format din masa tumorala hilara dreapta invaziva
mediastinal confluenta cu adenopatii tumorale
voluminoase localizate homolateral hilar, mediastinal.
Tumora prezinta semne CT invazie vasculara,
inglobeaza VCS, vas ce prezinta defecte de umplere
distal, inglobeaza crosa venei azygos, ramul drept al
arterei pulmonare inglobat circumferential cu
reducere de calibru; blocuri adenopatice bilateral
mediastinal.
Computer tomografie cu substanta de contrast

Ficat cateva imagini milimetrice hipodense prea mici

pentru a fi caracterizate densitometric, splina fara
leziuni focale
SR fara aspect tumoral
Ex. imunohistochimie
CK7 – pozitiv in rare celule tumorale
TTF1 – pozitiv in unele celulu tumorale
Synaptofizin – pozitiv difuz in celulele tumorale
Chromogranin, CD56 – pozitiv focal in celulele tumorale
P63 – negativ (martor intern pozitiv)
CD45 – negativ (martor intern pozitiv)
Ki67 – pozitiv in frecvente celule tumorale (peste 80%)

Aspectele morfologice si cele IHC pledeaza in favoarea

unui carcinom cu celule mici pulmonar
Diagnostic pozitiv
Neoplasm bronhopulmonar microcelular lob superior
drept cT4N3M1a stadiul IV boala extinsa
Pleurezie dreapta maligna
Anemie secundara
Hemoptizie
Clasificarea TNM
T – dimensiunile si extensia tumorii primitive
N – extensia ganglionara
M – extensia la distanta

- stadiul 1: tumora localizata

- stadiul 2: invazia ggl hilari
- stadiul 3: tumora local-avansata/invazia ggl
mediastinali
- stadiul 4: mts la distanta (ficat, gl suprarenale,
creier)
T4N3M1a
T4: tumora de orice dimensiune cu invazia
mediastinului, a inimii, a marilor vase, traheii,
esofagului, corpurilor vertebrale sau carenei sau
noduli tumorali in alt lob al aceluiasi plaman
N3: metastaze in ganglionii mediastinali sau hilari
contralaterali sau in ganglionii scaleni sau
supraclaviculari (homo- sau contralaterali)
M1a: prezenta revarsatului pleural sau pericardic
malign sau noduli tumorali situati in plamanul
controlateral
Stadiul IV: orice T, orice N, M1
Diagnostic diferential
1. Tuberculoza primara a adultului: prezenta
fenomenelor de intoxicatie bacilara, posibil contact
cu pacienti cu tuberculoza, opacitatea hilara este
mai putin compacta
2. Boala Hodgkin: fenomene de intoxicatie, febra,
radiologic adenopatii voluminoase, mai bine
conturate, biopsia ganglionilor periferici stabileste
diagnosticul de certitudine
3. Sarcoidoza: evolutie benigna, radiologic: adenopatie
benigna, biopsia bronsica confirma diagnosticul.
4. Adenopatii silicotice: lucru in conditii nocive
specifice, aspecte radiologice “in coaja de ou”
Evolutie, complicatii si prognostic
Evolutia fara tratament va fi nefavorabila prin
evolutia de multe ori destul de rapid, cu accentuarea
simptomelor, scadere în greutate, lipsa completa a
apetitului, degradarea starii generale, limitarea
cavitatii vietii, ce merg catre deces.

Evolutia cu tratament : creste speranta de viata, dar

aceasta nefiind in general mai mare de 1 an
Complicati
1. Datorate cresterii locale si diseminarii intratoracice :
Revarsatele pleurale si pericardice : se produc cel mai
adesea, ca extensie tumorala directa.
Disfonia : este determinata de compresia nervului
laringeu inferior recurent
Chilotorax : apare din cauza obstructiei limfatice
tumorale
Sindromul de vena cava superioara : apare prin
compresie directa, fie prin invazia VCS ; examenul
fizic evidentiaza edeme faciale la nivelul gatului sau la
nivelul membrelor superioare, cianoza cu aceeasi
distributie, vene jugulare dilatate, circulatie colaterala
venoasa toracica.
Complicatii

Tumora Pancoast : determina prinderea plexului

brahial si are ca expresie clinica plexalgia, liza costala,
atrofia musculaturii mainii, durere cu distributie pe
dermatoamele C8, T1, T2. Poate aparea si sindromul
Claude Bernard Horner.
Complicatii
2. Datorate metastazelor la distanta : CBP poate
metastaza oriunde, dar cele mai frecvente organe
afectate sunt sistemul nervos central, osul, ficatul si
glandele suprarenale.
Metastazele cerebrale : pot determina aparitia
sindromului de hipertensiune intracraniana, semne si
simptome neurologice de focalizare, convulsii,
confuzie, modificari de personalitate, pareze sau
paralizie, greturi si varsaturi si in final coma si
moarte.
Complicatii
Metastazele osoase : apar in mod normal la orice
nivel, dar vertebrele, coastele si oasele centurii
pelvine reprezinta sediile predilecte, produc dureri
severe si fracturi patologice.
Metastazele hepatice : reprezinta prognosticul cel mai
rezervat ; produc simptome gastrointestinale si in
ultima instanta insuficienta hepatica.
Complicatii
3. Sindroame paraneoplazice :
Sindromul secretiei neadecvate de ADH : este
determinat de sceretia de arginin – vasopresina, care
creste reabsorbtia apei la nivel renal si consecutiv
provoaca hiponatremie ; clinic se manifesta prin
simptomatologie predominant neurologica :
hiporeflexie, confuzie, somnolenta.
Ginecomastia are ca substrat secretia ectopica de
gonadotropina corionica umana (HCGb)
Sindromul de secretie ectopica de ACTH determina
aparitia sindomului Cushing
Complicatii
Hematologice: trombocitoze, hiperfibrinogenemii
care induc hipercoagulabilitate si genereaza tromboze
sistemice
Dermatologice: acantosisi nigricans, eritemul
necrozant migrator, sclerodermia paraneoplazica
Prognostic
Prognosticul vital este rezervat pentru ca
Statusul de performanta WHO/ECOG : 2
Stadiul 4 nu permite rezectia chirurgicala a tumorii
Prognosticul pe termen lung este foarte rezervat
datorita evolutiei agresive a NBP, riscul crescut de
complicatii si aparitia de sindroame paraneoplazice.
Al CHT : neutropenie, anemie, alopecie, infectii.
TRATAMENT
a. Tratament in spital
 Algocalmin fiole 1g/2ml la nevoie
Codeina fosfat 15mg 1cp/zi
Hemostatice la nevoie
Tratamentul pleureziei drepte
S-a efectuat toracocenteza evacuatorie 08.02.2018 –
lichid sero-hemoragic, 1000ml
S-a efectuat toracocenteza evacuatorie 16.02.2018 –
lichid sero-hemoragic, 1200ml
TRATAMENT
Tratament NBP microcelular boala extinsa
Chimioterapie paliativa: saruri de platina
Cisplatin 80mg/m2 –Z1
Etoposid 100 mg/m2 – Z1, Z2, Z3
Fiecare ciclu se repeta la 21 zile

Evaluare imagistica dupa 4 cicluri pentru aprezierea

raspunsului la tratament
BS se poate continua CHT pana la 6 cicluri
BP – linia a II-a de CHT
Ciclofosfamida 1000mg/m2 i.v.
Adriamicina
Vincristina 1mg/m2 (max. 2mg) i.v.

Daca exista MTS cerebrale – radioterapie cerebrala

Tratament chirurgical
NBP cu celule mici este in general considerat un
neoplasm fara indicatie operatorie (exceptie
T1N0Mo), avand in vedere invazia vasculara rapida si
metastazarea hematogena.
Semne de cancer nerezecabil:
Revarsat pleural cu celule maligne
Afectare mediatinala:
 invazia venei cave superioare
 adenopatie mediastinala centrolaterala
Particularitatea cazului
Fara antecedente pulmonare patologice
tuse hemoptoica in plina stare de sanatate
Diagnosticat deja intr-un stadiu avansat al patologiei
Criterii de externare
Nerepetarea episodului de hemoptizie
Disparitia sindromului inflamator
Absenta acumularii lichidului pleural post evacuare
Pacientul a fost stabil pe toata perioada internarii
Pacientul intelege diagnosticul
Recomandari la externare
- Studiul imunohistochimic al piesei de biopsie bronsica
pentru caracterizarea tipului celular
- CT cu substanta de contrast/RMN cranio-cerebral
pentru investigarea eventualelor metastaze cerebrale;
- scintigrafie osoasa pentru investigarea metastazelor
osoase;
- Intreruperea fumatului
S-a completat fisa de declarare oncologica (ONC1) cu
care pacientul se va adresa in Serviciul de Oncologie
pentru continuarea investigatiilor si tratament de
specialitate