UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ

" N. TESTEMIŢANU"

CATEDRA DE PNEUMOFTIZIOLOGIE

Şef de catedră: Prof. univ., dr.

hab. med. Constantin Iavorschi

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele, prenumele bolnavului: Achiruş Svetlana Piotr

Diagnosticul clinic: Tuberculoza pulmonara cu recidiva

Controlat: Conf. univ. Culiciţkaia Stela

Nota:

Studentul: Vacula Ion , grupa: 1425

Chişinău 2014
I. DATE GENERALE

Nume Prenume : Achiruş Svetlana Piotr

Vîrsta: 47 ani
Locul de trai: Ialoveni, s. Zumbreni
Starea civilă : Că să torită , are 2 copii – ( un baiat şi o fata );
Locul de muncă : Ş omeră
Data internă rii: 02.01.2015 ora 16:15
Diagnostic la internare: Tuberculoză pulmonară cu recidivă
Diagnostic prezumtiv: Tuberculoză pulmonară cu recidivă
Diagnostic clinic: Tuberculoza pulmonară fibro-cavitară ,faza evolutivă ,
bilaterală , BAAR negativ, cu recidivă .
Diagnostic clinic definitiv: Tuberculoza pulmonară fibro-cavitară ,faza
evolutivă , bilaterală , BAAR negativ, cu recidivă .

II. ANAMNEZA
Acuze la internare: Tuse uscată cu expectoraţii mucu-purulente de culoare
galben-verzui , mai des dimineaţa, dispnee la efort fizic moderat, temperatura
de 37,2-37,8 periodic
Acuze La moment: Prezintă dispnee, tuse cu expectoraţii muco-purulente,
slabiciune generală , cefalee, fatigabilitate, anorexie, greaţă , vomă , tumefacţie.
III. ISTORICUL BOLII
Istoricul actualei boli: Caz nou. În vara anului 2002 pacienta a suferit de TBC
pulmonară. În perioada respectivă pacienta prezenta stări de subfebrilitate
(37-37,7 C) cu tuse uscată, la Rx toracică fără modificări,precum şi tomografia
plană,BAAR neg. La început de luna ianuarie anul 2014 la pacientă au reapărut
subfebrilitate (37,2-37,8) periodice cu tuse uscată şi semne de intoxicaţie generală
(inapetenţă, pierdere în greutate, slăbiciuni) şi dureri toracice preponderent pe
dreapta. Astfel la data de 02.01.2015 s-a adresat la medicul de familie unde a fost
diagnosticată cu tuberculoza pulmonară cu recidivă şi a fost îndreptată la
ftiziopneumolog. După cura de tratament semnele nu au dispărut şi i-a fost indicată
Rx cutiei toracice la care s-a depistat în S4 pe dreapta o opacitate neregulată,
omogenă de intenstitate subcostală. Ulterior a fost îndreptată la
ftiziopulmonolog.Fiind consultată la IMSP Spitalul clinic municipal de
Ftiziopneumologie pentru diagnostic şi tratament unde a fost stabilit
diagnosticul definitiv de Tuberculoza pulmonară fibro-cavitară ,faza
evolutivă ,bilaterală , BAAR negativ, cu recidivă .

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

Originară din Ialoveni,s.Zîmbreni, studii medii speciale incomplete. A lucrat
pînă în 1998 bucă tă reasă . Ulterior a lucrat ca vînză toare la piaţă , la moment
nu lucrează . Că să torită , are doi copii. Condiţii de trai nesatisfă că toare
Deprinderi nocive: Fumează ocazional, dar din luna octombrie a redus
consumul de ţigă ri. Consumă alcool ocazional.
Alergie: neagă .
Anamneza Ereditară : Neagă

Concluzie: În baza acuzelor la internare şi celor din ziua curaţiei se suspectă

un proces patologic la nivelul toracelui, iar debutul insidios al bolii, condiţiile
nesatisfă că toare de trai şi de munca şi alimentarea nepotrivită implică
necesitatea suspectă rii în primul rînd a unui proces de origine tuberculoasă .

V. E X A M E N U L O B I E C T I V
Inspecţia generală
tip constituţional normostenic, ţesutul adipos dezvoltat relativ normal,
tegumente moi şi de culoare obişnuită,curate, parul cu luciu, edeme
periferice absente, ganglionii limfatici nu se palpează, musculatura slab
dezvoltată.
Sistemul osteo-articular Sistemul osteo articular fără modificări, cu
excepţia oaselor membrelor inferioare acuzînd durere în timpul
mersului.
Aparatul respirator
Inspectia. Ambele hemitorace participă uniform la actul de respiraţie. Frecvenţa
respiraţiei este de 20 băt/min.
Palparea. Punctele dureroase intercostal şi paravertebral nu se determină. Freamăt
vocal este accentuat pe dreapta.
Percutia. Sunet clar pulmonar

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Coasta a 6-a
c) axilară anterioară Coasta a 7-a Coasta a 7-a
d) axilară medie Coasta a 8-a Coasta a 8-a
e) axilară posterioară Coasta a 9-a Coasta a 9-a
f) scapulară Coasta a 10-a Coasta a 10-a
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultatia. Murmurul vezicular bilateral atenuat în ariile pulmonare superioare.

Raluri nu se auscultă.

Aparatul cardiovascular
Acuzele: Pacienta nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului
cardiovascular.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsaţii
patologice la nivelul vaselor gîtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifică.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga
în spatiul V intercostal, lăţimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, şocul
cardiac nu se depisteaza. Pulsul – 97/min.
Percutie: Limitele matităţii relative a cordului fără modificări.
Auscultatie: Zgomotele cardiace I şi II în focarele de auscultatie mitral, aortic,
pulmonar şi tricuspidian sunt ritmice,sunetul I accentuat în focarul mitral.TA =
120/80 mm col. Hg.

Aparatul digestiv
Acuzele: Pacienta nu prezintă acuze care ar semnala afectarea aparatului urogenital
Palpare: Abdomenul este moale, indolor. Ficatul este neted, indolor, marginea
inferioara situată la nivelul rebordului costal drept.

Aparatul urogenital
Acuzele: Pacienta nu prezintă acuze care ar semnala afectarea aparatului
urogenital.
Inspectia: În regiunea lombară nu se observă tumefacţie sau hiperemie.
Palpare: Rinichii nu pot fi palpaţi.
Percutie:.Topotamentul slab pozitiv bilateral . Micţiuni libere fără
modificări patologice.

Glande endocrine
Pacienta nu prezinta acuze care ar semnala afectarea glandele endocrine.

Sistemul nervos
Pacienta dispus să comunice , constiinţa este clară,fără modificări de
comportament . Dereglări de sensibilitate atestă uneori sub formă de parestezii ,
motorii nu se atestă.

VI. D I A G N O S T I C DE PROBABILITATE
In baza urmatoarelor date:
- Anamnestice cu acuze la internare - Tuse uscată, mai des dimineaţa, Dispnee
la efort fizic moderat, temperatura de 37,2-37,8 periodic; Istoricul bolii:
tratament antiinfecţios nespecific, ineficient. Constatari: mod de viaţă
dezorganizat, tabagism ocazional, alimentaţie neregulată,precum şi că a fost
bolnavă de TBC ÎN ANUL 2002.
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: vibratia vocala
exagerata, murmurul vezicular diminuat în aria pulmonară superioară supra si
subclavicular.
Devine posibil a presupune ca afecţiunea data este localizata la nivelul plaminului
drept. Luînd în consideraţie modul dezorganizat de viaţă, şi alimentaţia
neregulată ,tabagism şi contact indelungat cu persoană bolnavă de TBC activ se
suspecta in primul rind tuberculoza pulmonara a plaminuluI, cu recidivă.
Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare anumite investigatii de laborator si
instrumentale.
Planul investigaţiilor de laborator şi paraclinice:
Analiza generală a sîngelui,Biochimia sîngelui, Rx cutiei toracice plus tomografia
cutiei toracice, Testul BAAR, Microscopie Ziehl – Neelson, Microscopia
fluorescentă şi Xpert MTB/RIF, Examinul general al Urinei,Examenul
coprologic.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR

ŞI INSTRUMENTALE

Rx Cutiei toracice: Opacitate ovală în S4 pe dreapta de intensitate subcostală,

omogenă, contur neregulat
Tomografia cutiei toracice: La 8cm opacitate în S4 lateral pe dreapta intensitate
medie, omogenă, contur şters.
BAAR: Negativ
Microscopie Ziehl – Neelson, Microscopia fluorescentă şi Xpert MTB/RIF- A
fost efectuată colectarea sputei şi în rezultat o fost stabilit aspectul vizual al sputei
şi anume muco-purulente.Gradarea rezultatului este – negativ.

3.Analiza generala a singelui 12.01.2011 rezultatele norma

Hemoglobina: 125 g/l 130-160 g/l
Eritrocitele: 3,99 x 1012 /l 4-5 x 1012 /l
Indicele cromatic: 0,97 0,85-1,05
 Leucocitele: 8,9 x 109 /l 4-9 x109 /l
Nesegmentate: 1-6%
Segmentate: 64 % 47-72%
Eozinofile: 1% 1-5%
Basofile: 0-1%
Limfocite: 21% 19-37%
Monocite: 4% 3-11%
VSH: 18 mm/h 2-10 mm/h
Ht: 40 % 40-48%
Concluzie: anemie usoara, VSH
accelerata

4.Analiza generala a urinei

Cant- 75ml
Culoarea-Galben pal
R-ţia- acidă
Glucoza-negativ
Transparenţa- Transparentă
Epiteliu renal- prezent (9-14)
Eritrocite-1-2 /cîmp
Concluzie: functia renala nu este alterata.

5.Analiza biochimica a singelui

L-Amilaza-119,6 mmol/l
Ureea- 1,9mmol/l
Creatinina-91,0 mmol/l
Bilirubina totală- 12,25mmol/l
Bilirubina liberă- 12,25 mmol/l
Glucoza- 5,77 mmol/l
ALAT- 17,9 mmol/l
ASAT- 22,0 mmol/l
Concluzie: functia ficatului nu este alterata.
6. Examenul coprologic.
Concluzie: În interpretarea rezultatelor nu au fost stabilite modificări.
VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Tuberculoza fibrocavitară trebuie diferentiata de urmatoarele maladii
1.Pneumosclerozele de etiologii diferite;
2. Abcesul pulmonar;
3. Cancerul pulmonar periferic;
4. Actinomicozele.
5.Pneumonia
 TBC fibro-cavitară Pneumonia
-debut insidios -debut acut

-starea generală -starea generală brusc

De gravitate medie se înrăutăţeşte
-tusa, care poate fi -tusa cu expectoraţii
fără expectoraţii masive

-subfebrilitate - febra mai pronuntata

-modificarile la examenul -modificarile la examenul

fizic: palpatorii, percutorii, fizic: palpatorii, percutorii,
auscultatorii foarte pronunţate auscultatorii pronuntate deobicei
-proba BAAR ”–” -proba BAAR "-"

-radiologic se vede -radiologic puţin se

mult, „se aude puţin” vede, „se aude mult”

-anemie,eozinofilie,limfocitopenie -leucocitoza cu deviere

leucocitoza moderata cu deviere spre stinga mai pronuntata
spre stinga

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

Avind la baza urmatoarele date:
- Anamnestice cu acuze la internare - Tuse uscată, mai des dimineaţa, Dispnee
la efort fizic moderat, temperatura de 37,2-37,8 periodic; Istoricul bolii:
tratament antiinfecţios nespecific ineficient.Constatări: mod de viaţă
dezorganizat, tabagism ocazional, alimentaţie neregulată,precum şi contact cu
bolnav de TBC în antecedente.
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: vibratia vocala
exagerata, murmurul vezicular diminuat în aria pulmonară superioară supra si
subclavicular.
- datelor examinărilor paraclinice: Rx Cutiei toracice: Opacitate ovală în S4 pe
dreapta de intensitate subcostală, omogenă, contur neregulat; Tomografia cutiei
toracice: La 8cm opacitate în S4 lateral pe dreapta intensitate medie, omogenă,
contur şters; BAAR: Negativ ; Microscopie Ziehl – Neelson, Microscopia
fluorescentă şi Xpert MTB/RIF- A fost efectuată colectarea sputei şi în rezultat o
fost stabilit aspectul vizual al sputei şi anume muco-purulente.Gradarea
rezultatului este – negativa fost formulat diagnosticul clinic : Tuberculoza
pulmonară fibro-cavitară,faza evolutivă,bilaterală, BAAR negativ, cu recidivă.

Am stabilit urmatorul diagnostic:

 Diagnosticul clinic: Tuberculoza pulmonară fibro-cavitară ,faza
evolutivă ,bilaterală , BAAR negativ, cu recidivă .
Complicatii: absente

X. TRATAMENTUL

1.
-repaos absolut la pat, în poziţie semi- şezânda, dacă este posibil pe partea leziunii;
-repaos vocal absolut  în primele ore sau zile;
-alimentaţie formată exclusiv din lichide reci;
- punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern;
- Se aplică garouri pe porţiunile proximale ale membrelor pe 30-40 minute (în
acelaşi timp - să se palpeze pulsul pe artera radială şi tibială);
2.
-Inhibitorii fibrinogenolizei
-Micşorarea presiunii în vasele circuitul sanguin mic
-Micşorarea permeabilităţii vaselor sanguine şi desensibilizare

4.
Inhibitorii fibrinogenolizei:
-Acid aminocapronic 5% - 100 ml intravenos în perfuzii
- Contrycal (Gordox) 10 000-20 000 ED în 100 ml 0,85% soluţie Natriu Chlorid
-Peste 1-2 ore după introducerea intravenoasă a inhibitorilor fibrinogenolizei se
indică Acid aminocapronic cîte 5 ml 4-6 ori timp de 24 ore (cu interval 4-6 ore)
-În total în primele 24 ore se indică 20-30 ml Acid aminocapronic
6.
Pentru micşorarea presiunii în vasele circuitul sangvin mic:
-preparate ganglioplegice, care blochează transmiterea impulsului nervos în
sinapsa ganglionilor vegetativi, care se utilizează în tratamentul maladiilor, însoţite
de spasmele vaselor sau organelor interne:
 Gangleron 1,5% - 1-2 ml subcutanat
 Pentamin 5% - 1-2 ml subcutanat
 Benzohexonii 0,1 ml per os 3-6 ore pe zi timp de 2-3 zile
7.
Cu scopul micşorării permeabilităţii vaselor sanguine şi desensibilizării :
- Clorură de calciu 10% - 10 ml intravenos
- Dimedrol sau Diprazin subcutanat sau per os
- Acid ascorbinic 5% - 3-5 ml intramuscular sau 0,1 ml per os 3-5 ori timp de 24
ore
- Se poate adăuga la tratament Androxon 0,025% - 1 ml subcutanat 1-4 ori pe zi 
Acţiunea principală acestui preparat este spasmarea vaselor mici şi se utilizează
pentru stoparea hemoragiilor parenchimatoase şi capilare
8.
Tratament

Dacă localizarea hemoragiei pulmonare este cunoscută se aplică pneumotoraxul

sau pneumoperitoneum artificial
-Tratamentul definitiv cuprinde bronhoscopia cu fibre optice de urgenţă care poate
să localizeze zona de origine şi să identifice cauza sângerării
-Daca sângerarea nu poate fi localizată datorită faptului că rata de sângerare nu
permite vizualizarea adecvată a cailor aeriene, sunt indicate bronhoscopia rigida de
urgenţă sau arteriografia si embolizarea vasuluiTratament
-În caz de hemoragii mai severe, cu stare de soc:
 mici transfuzii repetate de sânge proaspat (50 - 100 ml)
 Trombina în aerosoli
 Glanduitrin (1 fiola, i.m. sau i.v. la 4 ore)
 Novocaina 1% (10 ml., i.v. foarte lent, după testarea sensibilitaţii )

XI. JURNAL
Data: 16.02.2015
Starea generală a bolnavei satisfacatoare, conştiinţa clară, poziţia activă.
Tegumentele roz-pale, elastice.
Aparatul respirator: palpare – vibraţia vocală diminuată bilateral preponderent
apical ; percutie – submatitate fixă în aceaşi zonă; auscultaţie – murmurul vezicular
diminuat bilataral supra şi infraclavicular. Frecvenţa respiratorie – 20/min.
Aparatul cardiovascular: zgomotele cardiace sunt ritmice, pulsul – 97/min, TA –
120 /80 mm col. Hg.
Aparatul digestiv: abdomenul este moale indolor la palpare, ficatul este neted,
indolor, marginea inferioara la nivelul rebordului costal drept. T.36,8 C

b) 17.02.2015- Starea generală satisfăcătoare. constiinţa clară, poziţia activă.

Tegumentele roz-pale, elastice.
Aparatul respirator: palpare – vibraţia vocală diminuată bilateral preponderent
apical ; percuţie – submatitate fixă în aceaşi zonă; auscultaţie – murmurul vezicular
diminuat bilataral supra şi infraclavicular. Frecventa respiratorie – 19/min.
Aparatul cardiovascular: zgomotele cardiace sunt ritmice, pulsul – 95/min, TA –
120 /90 mm col. Hg.
Aparatul digestiv: abdomenul este moale indolor la palpare, ficatul este neted,
indolor, marginea inferioara la nivelul rebordului costal drept. Prezintă amărăciune
în gură plus pirozis ( administrează Maalox), T-36,7.C.
XIII. E P I C R I Z A
Achiruş Svetlana Piotr de 47 ani domiciliată în or.Ialoveni s.Zîmbreni s-a internat
pe data 02.01.15 pentru precizarea diagnosticului şi ulterior pentru tratament în
IMSP SM de Ftiziopeneumologie,prezentînd urătoarele acuze :Tuse uscată, mai
des dimineaţa, Dispnee la efort fizic moderat, temperatura de 37,2-37,8
periodic.Odată cu precizarea istoricului bolii de tratament antiinfecţios nespecifit
ineficien.Constatari: mod de viata dezorganizat, tabagism ocazional, alimentatie
neregulata,precum şi contact cu bolnav de TBC în antecedente
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: vibratia vocala
exagerata, murmurul vezicular diminuat în aria pulmonară superioară supra si
subclavicular.
- - datelor examinărilor paraclinice: Rx Cutiei toracice: Opacitate ovală în S4 pe
dreapta de intensitate subcostală, omogenă, contur neregulat; Tomografia cutiei
toracice: La 8cm opacitate în S4 lateral pe dreapta intensitate medie, omogenă,
contur şters; BAAR: Negativ ; Microscopie Ziehl – Neelson, Microscopia
fluorescentă şi Xpert MTB/RIF- A fost efectuată colectarea sputei şi în rezultat o
fost stabilit aspectul vizual al sputei şi anume muco-purulente.Gradarea
rezultatului este – negativa fost formulat diagnosticul clinic : Tuberculoza
pulmonară fibro-cavitară,faza evolutivă,bilaterală, BAAR negativ, cu recidivă.
XII. P R O N O S T I C
Pentru viata – favorabil
Pentru vindecare – ramine a fi favorabil, cu pastrarea capacitatii de munca, daca
pacientul va urma strict tratamentul indicat şi îşi va ameliora condiţiile de munca şi
de trai , se va alimenta potrivit şi va abandona fumatul.