Sunteți pe pagina 1din 8

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi

Fi de Observaie Clinic
Sef Catedra:d.h.s.m profesor universitar,academician al A din R.M. Ghidirim Gh.
Conducatorul grupei: dr. n medicin ,asis.univ. Revencu S.
Studentul examinator Cebotari Doina
Grupa 1430 anul IV
Facultatea Medicin I

Chisinau 2014

I.
Date de pasaport
Nume,prenume : Doncil Vasile Ion
Data,luna ,anul naterii:31.08.1942 Vrsta: 71 ani
Data i ora internrii: 06.05.2014 ; 13:20
Sex:M
Domiciliu:r.oldneti ,s.Olicani
Grupa de snge:AB(IV),Rh(+)
Profesia: pensionar
Asigurat: Da
Diagnostic de trimitere: Hernie inghinal pe dreapta
Diagnosticul de internare: Hernie inghinal pe dreapta
Diagnosticul clinic: Hernie inghinal pe dreapta
II.Acuze la intenare
Pacientul acuz prezena unei formaiuni tumorale de 7*11 cm n regiunea inghinal pe
drepta, ce i provoac disconfort i dureri la efort fizic.Pacientul mai acuz
fatigabilitate periodic ,celafee moderat.
III.Istoricul actualei boli:
Pacientul se consider bolnav timp de aproximativ 4 ani, cnd a aparut formatiunea
tumoral in regiunea inginal dreapt de dimensiuni mici care pe parcurs a
inceput sa creasc, provocind disconfort si dureri periodice la efectuare unui efort
fizic minimal i la tuse. Sa adresat la medicul de familie , unde a fost indreptat
pentru consultaia chirurgului i pentru internare in sectia chirurgie pentru
tratament chirurgical specializat.
IV.Istoricul vieii
Alergie -la produse alimentare,medicamente,substante chimice -neag.
Patologiile ca: TBC,HIV,hepatita,boli venerice neag.
Intervenii chirurgicale apendectomie (1965)
Deprinderi nocive: fumat ,alcool,droguri -neag
Antecedente heredocolaterale :
Pacinetul neaga prezena oricaror maladii cu transmitere ereditar
V.Starea prezent a bolnavului:
1.Inspecia general:
A. Date generale:
Starea general a bolnaului este satisfactoare.
Tipul constituional este normostenic.
Contiina este pstrat, clar.
Starea tegumentelor curate ,culoarea roz pal.
esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfctor.
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari,
axilari,inghinali,poplitei ) palpator nu se determin.

Muchii snt dezvoltai moderat-satisfacator , tonusul este moderat , puterea muchilor


slab .esutul osos oasele snt proporionale n regiunea toracelui , membrelor
toracice i pelvine.
B.Aparatul cardiovascular-din partea aparatului cardiovascular modificari patologice
nu prezint. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri , dedublri. Frecvena
contraciilor cardiace este de 78 bti/min,TA- 130/80 mmHg.
Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase
sau mrite n volum.
C.Aparatul respirator:
Respiraia este ritmic, frecvena micrilor respiratorii este de 17/min., ambii
hemitorace particip n actul de respiraie.
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice
ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin.
Percuia: Sunet clar pulmonar.
Auscultaia:Frecvena respiraiei este 17/min. Pe ntreaga arie pulmonar se auscult
murmur vezicular, zgomote supraadugate nu se depisteaz.
D.Sistemul digestiv:
Limba umed, curat.
Inspecia abdomenului: abdomenul de form obinuit, particip la repiraie.
La palpaia superficial a abdomenului depistm durere in regiunea inghinal dreapt,
hernii ale liniei albe sau femurale nu se determin.La nivelul regiunii inghinale dreapt
se palpeaza o formaiune tumoral cu dimensiunea de 7*11cm . Lipsete defansul
muscular ( ncordarea peretelui abdominal anterior la palpaie ) i simptomul ciotkin
Blumberg (intensificarea durerilor la decompresia digital brusc a abdomenului) este
negativ.
Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: abdomenul moale , dolor in
regiunea inghinal dreapt-3 puncte ( dupa scorul de 10 puncte).
Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui
abdominal, nu se determin fluctuaia lichidului.
Auscultaia: Auscultativ garguiment intestinal
E. Sistemul Urinar
Inspecia:
Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edeme
lipsesc.Cicatrici operatorii lombo-abdominale lipsesc .Plgi ,echimoze,hematoame
lombare lipsesc.Poziie antalgic a pacietului nu se atest. Mictiuni libere,indolore.
Percuia:
Semnul de tapotament Giordano negativ bilateral .
Auscultaia: sufluri la arterele renale ,femurale i la aorta abdominal absente.
F. Sistemul hematopoietic

Inspecia:
Tegumentele i mucoasele vizibile sunt de culoare pal roze.
Palparea:
Ganglionii limfatici nu se palpeaz, sunt indolori, nu prezint aderene ntre ei i
esuturile nconjurtoare. La palpare splina nu se determin.
Percuia:
Nu se remarca dureri la percuia oaselor plate stern, coaste,omoplai.
Auscultaia: Nu se determin frotatie splenica.
G. Sistemul Endocrin
Inspecia :
Se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat.
Hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Palparea:
Dimensiunile glandei tiroide sunt in limitele normei, suprafaa este omogen, noduli nu
se determin.
Auscultaie:
Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.
H. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate
Temporo-spaial ,pacientul se orienteaz adecvat.
E. Examenul local (status localis)
La nivelul regiunii inghinale cu bolnavul aflat n ortostatism, se constat pe dreapta o
formaiune pseudotumoral cu diametrul de cca 7*11cm situat sub tegumentul
nemodificat de aspect. La palparea formatiunea este imprecis delimitata, mobila pe
planurile profunde i detaabil de planurile superficiale, de consisten moale,
omogen, depresibil i reductibil, uor sensibile, nepulsatile, expansibile la efortul de
tuse. La pozitionarea bolnavului in clinostatism formaiunea pseudotumoral nu dispare.
VI .DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:
Pe baza acuzelor : Pacientul acuz prezena unei formaiuni tumorale de 7*11 cm n
regiunea inghinal pe drepta, ce i provoac disconfort i dureri la efort fizic.Pacientul
mai acuz fatigabilitate periodic ,celafee moderat.
Pe baza istoricului bolii: Pacientul se consider bolnav timp de aproximativ 4 ani,
cnd a aparut formatiunea tumoral in regiunea inginal dreapt de dimensiuni mici
care pe parcurs a inceput sa creasc, provocind disconfort si dureri periodice la
efectuare unui efort fizic minimal i la tuse. Sa adresat la medicul de familie , unde a
fost indreptat pentru consultaia chirurgului i pentru internare in sectia chirurgie
pentru tratament chirurgical specializat.

Pe baza examenului obiectiv: : La palpaia superficial a abdomenului depistm durere


in regiunea inghinal dreapt, se palpeaza o formaiune tumoral cu dimensiunea de
7*11cm .
Pe baza examenului local(status localis): La nivelul regiunii inghinale cu bolnavul
aflat n ortostatism, se constat pe dreapta o formaiune pseudotumoral cu diametrul
de cca 7*11cm situat sub tegumentul nemodificat de aspect. La palparea formatiunea
este imprecis delimitata, mobila pe planurile profunde i detaabil de planurile
superficiale, de consisten moale, omogen, depresibil i reductibil, uor sensibile,
nepulsatile, expansibile la efortul de tuse. La pozitionarea bolnavului in clinostatism
formaiunea pseudotumoral nu dispare.
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune urmtorul diagnostic: Hernie
inghinal pe dreapta.

VII. Planul exploarrilor de laborator,instrumentale.


1.Analiza general a sngelui:
2.Analiza general a urinei:
3.Analiza biochimica a sngelui:
4.Examenul sistemului de hemostaza
5.Radiografia cutiei toracice
6.ECG
VIII. Rezultatele investigatiilor de laborator si paraclinice:
1.Analiza generala a singelui:
Hb. 128 g/l

N: 130-170 g/L

Eritrocite 4,37*1012/L N: 4-5,1*1012/L


Leucocite 8,1*109L

N: 4-9*109/L

Trombocite : 199 *108 /l


Hematocrit 34,3 %
VSH 20 mm/h

N: 1-10 mm/h

2.Analiza generala a urinei:


Cantitate: 100,0
Culoare : galben
Densitate: 1020
Reactia: alcalina
Transparenta: transparenta
Glucoza,proteine: abs.
Celule epiteliale: abs.
Cilindri: abs.

3.Examenul sistemului de hemostaza:


Protrombina dupa Quink: 108% N:70%-130%
Raportul Internaional Normalizat (INR): 0,93 N:2,0-3,5
Fibrinogenul: 3,1g/l N:2,0-4,0 g/l
4.Examenul biochimic al singelui:
Ureea:
82,2
N: 2,5-9,2 mmol/L
Creatinina: 97,4
N: 50,4-110,5mcmol/L
ALAT:
7,6
N: 0.0-55.0 U/L
ASAT: 13,4
N: 5.0-46.0 U/L
Glucoza: 4,85
N: 3.9-5.5 mmol/L
Bilirubina totala: 7,2
N: 3.4-20.5 mcmol/L
Bilirubina directa: 5,0
N: 0.0-8.6 mcmol/L
Bilirubina indirect: 2,2
N: 0-5,1 mcmol/l
Alfa amilaza: 63,7
N: 0-86 U/l
5.Radiografia cutiei toracice:
Examenul radiologic releva:Cimpuri pulmonare transparente.Desen pulmonar
structurat. Hilurile pulmonare usor accentuate.Sinusurile costo-diafragmatice
libere.Cord,aorta-norma.
6.ECG:
Ritm sinusal f. 78 b/min
AEC(axa electrica a cordului) normal.

IX. Diagnostic diferential:


Se face cu : -varicocel ,hidrocel
-tumori testiculare,epididimare
-adenopatie inghinal
X. Diagnostic clinic:
Pe baza :
-acuzelor : Pacientul acuz prezena unei formaiuni tumorale de 7*11 cm n regiunea
inghinal pe drepta, ce i provoac disconfort i dureri la efort fizic.Pacientul mai acuz
fatigabilitate periodic ,celafee moderat.
- istoricului bolii: Pacientul se consider bolnav timp de aproximativ 4 ani, cnd a
aparut formatiunea tumoral in regiunea inginal dreapt de dimensiuni mici care pe
parcurs a inceput sa creasc, provocind disconfort si dureri periodice la efectuare unui
efort fizic minimal i la tuse. Sa adresat la medicul de familie , unde a fost indreptat
pentru consultaia chirurgului i pentru internare in sectia chirurgie pentru tratament
chirurgical specializat.

- examenului obiectiv: La palpaia superficial a abdomenului depistm durere in


regiunea inghinal dreapt, se palpeaza o formaiune tumoral cu dimensiunea de
7*11cm .
- examenului local(status localis): La nivelul regiunii inghinale cu bolnavul aflat n
ortostatism, se constat pe dreapta o formaiune pseudotumoral cu diametrul de cca
7*11cm situat sub tegumentul nemodificat de aspect. La palparea formatiunea este
imprecis delimitata, mobila pe planurile profunde i detaabil de planurile superficiale,
de consisten moale, omogen, depresibil i reductibil, uor sensibile, nepulsatile,
expansibile la efortul de tuse. La pozitionarea bolnavului in clinostatism formaiunea
pseudotumoral nu dispare.
Se cofirma diagnosticul clinic: hernie inghinal directa pe dreapta
Concluzie: in baza diagnosticului stabilit, pacientului i se indic tratamentul urmtor
Tratament Chirurgical.
Pregatire preoperatorie:
General -volemic
-hidroelectrolitic
-acido-bazic
Local -depilare i aseptizarea regiunii
XI. Protocol operator
Denumirea interventiei: Herniotomie, hernioplastie, prodeceul Bassini pe dreapta.
Data interventiei :08.05.2014
Descrierea operatiei:
Prelucrarea, delimitarea cimpului operator sub anestezie locala cu sol.novocaina 0.5 %.
Sa efectuat anestezia la nivelul formatiiunii herniere.Hemostaza provizorie. Sa recurs la
mobilizarea formatiunii canalului inghinal. Sa mobilizat defectul herniar care a fost
deschis si repus in cavitatea abdominala. Plastie procedeu Bassini. Pansament aseptic.
XII. Evoluia
08.05.2014- starea general a pacientului de gravitate medie.Acuz durere moderate in
plaga postoperatorie ,cefalee.Tegumente roz pale ,calde. Puls -76/min. TA- 132/82
mm/Hg.
Abddomenul moale ,palpator moderat sensibil n plag postoperatorie.
09.05.2014- starea general a pacientului de gravitate medie.Acuz durere moderate in
plaga postoperatorie ,cefalee. Pacientul mai acuz dereglari de somn,
inapeten.Tegumente roz pale ,calde. Puls -76/min. TA- 132/82 mm/Hg.
Abddomenul moale ,palpator moderat sensibil n plag postoperatorie.
11.05.014- Starea general a bolnavului corespunde operaiei. Bolnavul acuz dureri
moderate n regiunea plgii postoperatorii.Respiraie vezicular, zgomote cardiace
ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat dolor n regiunea plgii postoperatorii.
Temperatura 36,8, FCC 64/min., TA-120/80 mm. Hg. Diureza aproximativ 200 ml,

scaun liber, indolor. Evoluia postoperatorie n dinamic pozitiv. La pansament: n


regiunea inghinal dreapt plaga postoperatorie cu lungimea 8 cm, fr eliminri, far
infiltrat inflamator. Pe plag snt aplicate 6 suturi, la distane egale de aproximativ 1,31,4 cm. Pansament aseptic.

XIII. Epicriz:
Bolnavul Doncila Vasile , internat n secia chirurgie nr. 1 pe data 06.05.2014 cu
urmtoarele acuze: Pacientul acuz prezena unei formaiuni tumorale de 7*11 cm
n regiunea inghinal pe drepta, ce i provoac disconfort i dureri la efort
fizic.Pacientul mai acuz fatigabilitate periodic ,celafee moderat. Pacientul se
consider bolnav timp de aproximativ 4 ani, cnd a aparut formatiunea tumoral
in regiunea inginal dreapt de dimensiuni mici care pe parcurs a inceput sa
creasc, provocind disconfort si dureri periodice la efectuare unui efort fizic
minimal i la tuse. Sa adresat la medicul de familie , unde a fost indreptat pentru
consultaia chirurgului i pentru internare in sectia chirurgie pentru tratament
chirurgical specializat.
La palpaia superficial a abdomenului depistm durere in regiunea inghinal dreapt,
se palpeaza o formaiune tumoral cu dimensiunea de 7*11cm .
La examenului local(status localis): La nivelul regiunii inghinale cu bolnavul aflat n
ortostatism, se constat pe dreapta o formaiune pseudotumoral cu diametrul de cca
7*11cm situat sub tegumentul nemodificat de aspect. La palparea formatiunea este
imprecis delimitata, mobila pe planurile profunde i detaabil de planurile superficiale,
de consisten moale, omogen, depresibil i reductibil, uor sensibile, nepulsatile,
expansibile la efortul de tuse. La pozitionarea bolnavului in clinostatism formaiunea
pseudotumoral nu dispare.
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune urmtorul diagnostic: Hernie
inghinal pe dreapta
Pe 08.05.2014 se efectuiaz intervenia chirurgical herniotomie, hernioplastie,
procedeul Bassini. Evoluia perioadei postoperatorii fr particulariti, cu dinamic
pozitiv.
XIV.Pronosticul favorabil. Se recomand consultaia periodic la medicul de familie,
limitarea efortului fizic pe un termen de 3 4 luni.