Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NICOLAE TESTEMIANU
Fi de Observaie Clinic
Sef Catedra:d.h.s.m profesor universitar,academician al A din R.M. Ghidirim Gh.
Conducatorul grupei: dr. n medicin ,asis.univ. Revencu S.
Studentul examinator Cebotari Doina
Grupa 1430 anul IV
Facultatea Medicin I
Chisinau 2014
I.
Date de pasaport
Nume,prenume : Doncil Vasile Ion
Data,luna ,anul naterii:31.08.1942 Vrsta: 71 ani
Data i ora internrii: 06.05.2014 ; 13:20
Sex:M
Domiciliu:r.oldneti ,s.Olicani
Grupa de snge:AB(IV),Rh(+)
Profesia: pensionar
Asigurat: Da
Diagnostic de trimitere: Hernie inghinal pe dreapta
Diagnosticul de internare: Hernie inghinal pe dreapta
Diagnosticul clinic: Hernie inghinal pe dreapta
II.Acuze la intenare
Pacientul acuz prezena unei formaiuni tumorale de 7*11 cm n regiunea inghinal pe
drepta, ce i provoac disconfort i dureri la efort fizic.Pacientul mai acuz
fatigabilitate periodic ,celafee moderat.
III.Istoricul actualei boli:
Pacientul se consider bolnav timp de aproximativ 4 ani, cnd a aparut formatiunea
tumoral in regiunea inginal dreapt de dimensiuni mici care pe parcurs a
inceput sa creasc, provocind disconfort si dureri periodice la efectuare unui efort
fizic minimal i la tuse. Sa adresat la medicul de familie , unde a fost indreptat
pentru consultaia chirurgului i pentru internare in sectia chirurgie pentru
tratament chirurgical specializat.
IV.Istoricul vieii
Alergie -la produse alimentare,medicamente,substante chimice -neag.
Patologiile ca: TBC,HIV,hepatita,boli venerice neag.
Intervenii chirurgicale apendectomie (1965)
Deprinderi nocive: fumat ,alcool,droguri -neag
Antecedente heredocolaterale :
Pacinetul neaga prezena oricaror maladii cu transmitere ereditar
V.Starea prezent a bolnavului:
1.Inspecia general:
A. Date generale:
Starea general a bolnaului este satisfactoare.
Tipul constituional este normostenic.
Contiina este pstrat, clar.
Starea tegumentelor curate ,culoarea roz pal.
esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfctor.
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari,
axilari,inghinali,poplitei ) palpator nu se determin.
Inspecia:
Tegumentele i mucoasele vizibile sunt de culoare pal roze.
Palparea:
Ganglionii limfatici nu se palpeaz, sunt indolori, nu prezint aderene ntre ei i
esuturile nconjurtoare. La palpare splina nu se determin.
Percuia:
Nu se remarca dureri la percuia oaselor plate stern, coaste,omoplai.
Auscultaia: Nu se determin frotatie splenica.
G. Sistemul Endocrin
Inspecia :
Se observ depunerea uniform a esutului adipos subcutanat.
Hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Palparea:
Dimensiunile glandei tiroide sunt in limitele normei, suprafaa este omogen, noduli nu
se determin.
Auscultaie:
Deasupra glandei tiroide nu se auscult zgomote, sufluri.
H. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate
Temporo-spaial ,pacientul se orienteaz adecvat.
E. Examenul local (status localis)
La nivelul regiunii inghinale cu bolnavul aflat n ortostatism, se constat pe dreapta o
formaiune pseudotumoral cu diametrul de cca 7*11cm situat sub tegumentul
nemodificat de aspect. La palparea formatiunea este imprecis delimitata, mobila pe
planurile profunde i detaabil de planurile superficiale, de consisten moale,
omogen, depresibil i reductibil, uor sensibile, nepulsatile, expansibile la efortul de
tuse. La pozitionarea bolnavului in clinostatism formaiunea pseudotumoral nu dispare.
VI .DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:
Pe baza acuzelor : Pacientul acuz prezena unei formaiuni tumorale de 7*11 cm n
regiunea inghinal pe drepta, ce i provoac disconfort i dureri la efort fizic.Pacientul
mai acuz fatigabilitate periodic ,celafee moderat.
Pe baza istoricului bolii: Pacientul se consider bolnav timp de aproximativ 4 ani,
cnd a aparut formatiunea tumoral in regiunea inginal dreapt de dimensiuni mici
care pe parcurs a inceput sa creasc, provocind disconfort si dureri periodice la
efectuare unui efort fizic minimal i la tuse. Sa adresat la medicul de familie , unde a
fost indreptat pentru consultaia chirurgului i pentru internare in sectia chirurgie
pentru tratament chirurgical specializat.
N: 130-170 g/L
N: 4-9*109/L
N: 1-10 mm/h
XIII. Epicriz:
Bolnavul Doncila Vasile , internat n secia chirurgie nr. 1 pe data 06.05.2014 cu
urmtoarele acuze: Pacientul acuz prezena unei formaiuni tumorale de 7*11 cm
n regiunea inghinal pe drepta, ce i provoac disconfort i dureri la efort
fizic.Pacientul mai acuz fatigabilitate periodic ,celafee moderat. Pacientul se
consider bolnav timp de aproximativ 4 ani, cnd a aparut formatiunea tumoral
in regiunea inginal dreapt de dimensiuni mici care pe parcurs a inceput sa
creasc, provocind disconfort si dureri periodice la efectuare unui efort fizic
minimal i la tuse. Sa adresat la medicul de familie , unde a fost indreptat pentru
consultaia chirurgului i pentru internare in sectia chirurgie pentru tratament
chirurgical specializat.
La palpaia superficial a abdomenului depistm durere in regiunea inghinal dreapt,
se palpeaza o formaiune tumoral cu dimensiunea de 7*11cm .
La examenului local(status localis): La nivelul regiunii inghinale cu bolnavul aflat n
ortostatism, se constat pe dreapta o formaiune pseudotumoral cu diametrul de cca
7*11cm situat sub tegumentul nemodificat de aspect. La palparea formatiunea este
imprecis delimitata, mobila pe planurile profunde i detaabil de planurile superficiale,
de consisten moale, omogen, depresibil i reductibil, uor sensibile, nepulsatile,
expansibile la efortul de tuse. La pozitionarea bolnavului in clinostatism formaiunea
pseudotumoral nu dispare.
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune urmtorul diagnostic: Hernie
inghinal pe dreapta
Pe 08.05.2014 se efectuiaz intervenia chirurgical herniotomie, hernioplastie,
procedeul Bassini. Evoluia perioadei postoperatorii fr particulariti, cu dinamic
pozitiv.
XIV.Pronosticul favorabil. Se recomand consultaia periodic la medicul de familie,
limitarea efortului fizic pe un termen de 3 4 luni.