Sunteți pe pagina 1din 24

Sindromul

antifosfolipidic
Sindromul antifosfolipidic este o patologie
caracterizata prin tromboze arteriale si
venoase in asociere cu modificarile de
laborator tipice: nivelul crescut de anticorpi
cardiolipinici sau anticoagulantul lupic.
Cel mai adesea, în sindromul antifosfolipidic,
trombozele venoase apar la nivelul venelor
profunde ale membrelor inferioare şi/sau
trombembolism pulmonar, însă practic orice
segment al sistemului venos poate fi afectat.
Localizarea cea mai frecventă a trombozelor
arteriale în sindromul antifosfolipidic se află la
nivelul vaselor cerebrale, conducând la apariţia
ischemiei cerebrale tranzitorii sau a accidentului
vascular
Epidemiologie

Prevalenţa anticorpilor antifosfolipidici în populaţia


generală variază între 1 şi 5%.
Unele estimări indică faptul că incidenţa sindromului
antifosfolipidic este de aproximativ 5 cazuri noi la 100.000
locuitori/an şi prevalenţa de 40-50 cazuri la 100.000
locuitori .
Afecteaza, de obicei, femeile tinere, dar poate afecta si
barbatii.
Anticorpii antifosfolipidici sunt reprezentaţi de:
- anticorpii anti-beta2-glicoproteină I.
- anticorpii anticardiolipinici.
- anticoagulantul lupic.

Acești anticorpi se găsesc în mod normal în titruri


mici la un procent mic din indivizii sănătoşi,
nivelul lor putând creşte tranzitor în sânge într-o
varietate de infecţii.
ETIOLOGIE
Etiologia SAFL nu este cunoscută definitiv. Factori declanşatori
ai bolii pot fi diverşi agenţi infecţioşi şi neinfecţioşi.

Infecţiile virale: virusul imunodeficienţei dobândite umane


(HIV), virusul hepatic C (VHC), citomegalovirusul, virusul
varicelo-zosterian, parvovirusul B-19, adenoviruşii, virusul
Epstein-Barr, virusul Coxsackie, virusul rubeolei şi rujeolei etc.

Infecţiile bacteriene: streptococii, infecţiile din endocardita


infecţioasă, Chlamidia pneumoniae, Micoplasma pneumoniae,
spirocheta palidă, bacilul Koch, leptospira, Coxiella burned,
Mycobacterium leprae, spirocheta Borrelia burgdorferi (boala
Lyme), febra Q etc.
Invaziile cu protozoare: leismanioza, toxoplasmoza.

Alţi factori: tumorile maligne, unele medicamente


(contraceptivele orale hormonale, chinidina,
novocainamida, preparatele psihotrope), intoxicaţiile cu
substanţe chimice, uneori traumele fizice.

Predispoziţia ereditară este un alt factor important în


evoluţia SAFL. S-a constatat că există familii sau
grupuri de rudenie pe linie directă la care SAFL se
întâlneşte mai frecvent comparativ cu populaţia
generală. Aproximativ 4% din populaţia practic
sănătoasă prezintă aCL (anticorpi cardiolipinici) la
niveluri crescute.
Patogenie

In SAFL, reglarea homeostatica a coagularii singelui este alterata, totusi


mecanismul trombozelor nu este bine definit. O ipoteza postuleaza un defect in
apoptoza celulara, care expune membrana fosfolipidica la legarea de diferite proteine
plasmatice si ca rezultat se formeaza un complex fosfolipid-proteic deschis pentru
autoanticorpi.

Alte mecanisme de hipercoagulare:


- activarea trombocitelor care sporesc adeziunea endoteliala.
- activarea endoteliului vascular care faciliteaza legarea trombocitelor si monocitelor.
- producerea anticorpilor de coagulare, inclusive protrombinele, proteinele C si S
reactive.
- reactia anticorpilor la oxidarea lipoproteinelor cu densitatea joasa ce predispun aceste
personae la ateroscleroza.
- activitatea complementului ce induce avorturi spontane.
- evenimentele de hipercoagulare si tromboze recurente ce pot afecta extremitatile.
-tromboze ale venelor profunde.
Manifestarile clinice de baza ale SAFL

 Tromboze venoase și arteriale.


 Avorturi spontate în termen precoce a sarcinii,
trombocitopenii.
 Frecvența mai mult de 20% : livedo reticular, migrenă,
ictus.
 Frecvența mai mult de 10% : trombembolii ale AP,
ischemie tranzitorie, avorturi, indurația, disfuncția
valvelor aortice, anemia hemolitică.
Manifestările cutanate includ livedo reticularis, ulcere
gambiene, necroză acutanată, gangrena degetelor sau a
extremităților, tromboflebită superficială, purpura necrotizantă și
infarcte ale patului unghial.

Tromboza venoasă, în special a venelor profunde este o


manifestare frecventă în SAFL, inclusiv și la debutul bolii. Mai
frecvent se instalează tromboze ale venelor portale, hepatice, renale,
suprarenale, superficiale și profunde ale membrelor , sinusurilor
cerebrale și a venei cavei inferioare.

Tromboze arteriale, se depisteaza mai rar decit cele venoase si


se manifesta prin ischemie sau infarcte cerebrale, ale arterelor
cerebrale si coronariene cu tulburarea vascularizarii periferice.
Manifestările neurologice - disfuncţie cognitivă, cefalee, psihoze, depresie,
demenţă, migrenă, convulsii.

Simptomatologia oftalmologică include vederea înceţoşată, senzaţia de ochi


uscaţi, reducerea acuităţii vizuale, diplopie, durere oculară, defecte de câmp
vizual, fotofobie.

Manifestări hematologice - 20-40% dintre pacienţii cu sindrom


antifosflipidic au trombocitopenie. Trombocitopenia este de regulă moderată,
numărul trombocitelor fiind mai mare de 50.000/mm3. 6-10% dintre pacienţii cu
sindrom antifosfolipidic prezintă anemie hemolitică autoimună. Pacienţii cu lupus
eritematos sistemic şi sindrom antifosfolipidic prezintă limfopenie şi neutropenie.

Manifestările cardiace care apar în sindromul antifosfolipidic sunt foarte


diverse, de la infarct miocardic acut până la leziuni valvulare, care sunt consecinţa
aterosclerozei accelerate. Îngroşarea valvelor este cea mai frecventă anomalie
morfologică şi interesează în primul rând valva mitrală, apoi valva aortică. Sunt
posibile manifestări de trombembolism cardiac, în special la nivel cerebrovascular.
Manifestări pulmonare - o complicaţie frecventă este tromboembolismul
pulmonar. Până la 3,5% dintre pacienţii prezintă hipertensiune pulmonară. În cazuri
foarte rare poate fi întâlnit sindromul de detresă respiratorie acută, mai ales la
pacienţii cu SAFL catastrofal. La fel de rar, poate apărea hemoragia alveolară
difuză, caracterizată prin dispnee, tuse, febră şi hemoptizii.

Manifestări renale - Tromboza arterei renale conduce la apariţia hipertensiunii


arteriale severe sau a insuficienţei renale ischemice. Infarctul renal apare în cazul
trombozei in situ sau embolizării în arterele intraparenchimatoase, cu hipertensiune
arterială, durere, alterarea probelor renale. O altă manifestare a bolii este si
microangiopatia trombotică.

Manifestări gastrointestinale - infarctele intestinale cauzate de tromboza


vaselor mezenterice sunt frecvente. Infarctele splenice sunt posibile, însă mai rare.
Sindromul Budd-Chiari apare ca o consecinţă a obstrucţiei fluxului venos hepatic şi
se caracterizează prin durere abdominală, hepatomegalie, ascită, rareori manifestări
de insuficienţă hepatică fulminantă.

Manifestările endocrinologice sunt rare. Boala Addison apare ca o


consecinţă a hemoragiei adrenale bilaterale, după tromboza venei
suprarenale.
Sindromul antifosfolipidic catastrofic este o
variantă clinică rară, dar potenţial fatală,
caracterizată prin tromboze microvasculare
extensive ce pot conduce la insuficienţă
multiplă de organ. Deşi mai puţin de 1% dintre
pacienţii cu sindrom antifosfolipidic dezvoltă
varianta catastrofică, prognosticul acestora
este foarte rezervat, mortalitatea atingând
50%.
Date paraclinice
Hemoleucograma: trombocitopenie, anemie hemolitică, sindromul Evans
(asocierea anemiei hemolitice și trombocitopeniei)
Analiza generală a urinei: cea mai frecventă manifestare este proteinoria
Teste biochimice:
• Anticoagulantul lupic
• ureei, creatininii
• Marcherii inflamației în limitele normei ( excepție SAFL secundar LES)
Teste imonologice:
• Prezența anticorpilor anticardiolipinici și anti-beta-2glicoproteici1
• Reacția Wasserman pozitivă
• ANA și anti-dsADN pozitiv
Date paraclinice

Explorări imagistice:
• Modificări ECG – îngroșarea valvulară, nodului și vegetație
• RMN craniu cerebral – defecte corticale nespecifice, necesită diagnostic
diferențial cu tromboza vaselor mici și demielinizare
Explorări histopatologice:
Țesuturile cutanat, renal și altele demonstrează ocluzia non-inflamatorie a arterelor
și venelor de orice calibru, leziuni acute și cronice ale endoteliului împreună cu
sechelele și recanalizarea leziunilor vechi.
Criteriile de diagnostic şi clasificare pentru SAFL
Criterii clinice:
1. Tromboze vasculare: una sau mai multe episoade documentate de tromboze
arteriale, venoase sau ale vaselor mici, altele decât trombozele venoase
superficiale, în orice ţesut sau organ. Tromboza trebuie confirmată prin criterii
obiective validate.
2. Morbiditate obstetricală:
a. Unul sau mai multe decese ale unor fetuşi normal morfologic în jurul a 10
săptămâni de gestaţie, cu morfologie fetală normală documentată prin ecografie
sau examinarea directă a fătului.
b. Una sau mai multe naşteri premature ale unui nou-născut normal morfologic,
anterior celei de a 34-a săptămâni de gestaţie, din cauza: eclampsiei sau
preeclampsiei severe sau insuficienţei placentare.
c. Trei sau mai multe avorturi spontane consecutive neexplicate înainte de a 10-a
săptămână de gestaţie, în contextul în care sunt excluse anomalii materne
anatomice sau hormonale, ca şi anomalii cromozomiale materne sau paterne.
Criterii de laborator:
1. Prezenţa anticoagulantului lupic în plasmă, determinat de cel puţin două ori la
interval de cel puţin 12 săptămâni, măsurat conform ghidurilor International
Society on Thrombosis and Haemostasis (Scientific Subcommittee on lupus anti
coagulant/phospholipid-dependent anti bodies).
2. Detectarea în ser sau plasmă a anticorpilor anticardiolipinici de tip IgG şi/sau
IgM, în titru mediu sau crescut , măsuraţi de cel puţin două ori la interval de cel
puţin 12 săptămâni, prin metoda standardizată ELISA.
3. Detectarea în ser sau plasmă a anticorpilor anti -b2- glicoproteina-I de tip IgG
sau IgM , măsuraţi de cel puţin două ori la interval de cel puţin 12 săptămâni, prin
metoda standardizată ELISA.

Diagnosticul se stabileşte dacă este prezent cel puţin un criteriu clinic şi un criteriu
de laborator.
Tratament
Managementul trombozelor:
Tromboprofilaxia primară (purtători de anticorpi AFP ) :
• Se recomandă corecția factorilor de risc modificabili și acid acetilsalicilic în doze
mici.
• Pacienților cu LES se recomandă acid acetilsalicilic în doze mici sau
hidroxiclorochina.
• În situații cu risc înalt (intervenții chirurgicale, imobilizare îndelungată) se
recomandă terapia cu heparine fracționate.
Tromboprofilaxia secundară (pacienți cu eveniment trombotic instituit) :
• acid acetilsalicilic în doze mici
• Anticoagulanți indirecți : warfarina
• La pacienți cu răspuns insuficient la anticoagulanți indirecți : heparinile fracționate
pe durată lungă (fraxiparina).
Tratament
Managementul in sarcina
Peste 70% din gravidele cu SAFL nasc copii vii şi viabili. Opţiunile în faţa unei femei
gravide purtătoare de AAFL sau cu SAFL diagnosticat, sunt reprezentate de
anticoagulantele injectabile (sigure din punct de vedere fetal), anticoagulantele orale,
aspirină . In dependent de situatia clinica se alege tactica de tratament:
 Femeile asimptomatice cu AAFL vor fi supravegheate, tratate cu aspirină înainte, în
timpul şi după sarcină sau cu anticoagulante injectabile în timpul sarcinii şi postpartum,
 Parturientele cu SAFL şi pierderi recurente de sarcină vor fi tratate cu aspirină şi/sau
anticoagulante injectabile. Dacă avorturile au avut loc dupa 10 săptămâni de gestaţie,
tratamentul se instituie imediat după confirmarea sarcinii, se opreşte la 36-37 săptămâni
gestaţionale şi se reia imediat post-partum, timp de 4-6 saptămâni.
 Bolnavele cu SAFL şi istoric de evenimente trombotice, dar fără istoric de evenimente
obstetricale, vor suporta tromboprofilaxie pe tot parcursul sarcinii şi imediat postpartum
cu heparine.
 Femeile cu SAFL şi accidente vasculare cerebrale vor fi supuse tromboprofilaxiei cu
anticoagulante orale, mai puţin în primul trimestru de sarcină şi la naştere.
Tratamentul altor manifestări ale SAFL

 Trombocitopenia cel mai des necesită tratament în unele cazuri sunt


administrați corticosteroizi. La pacienți cu Trombocitopenie refractară la
tratament – splenectomie.
 Protezarea valvulară la pacienții cu implicări valvulare severe.
 Corticosteroizii se administreaza și în caz de microangiopatie trombotică renală
cu transplant renal.
Tratamentul SAFL catastrofic

 Heparină intravenos 7-10 zile


 Corticosteroizi în doze mari sau puls terapie 1000 mg/zi timp de 3 zile și mai
mult
 Imonoglobuluină intravenoasă 0,4 mg/kg/zi timp de 4-5 zile
 Plasmafereză
 Tratament biologic: blocanții CD 20 – Rituximab
Tratamentul LES asociat cu SAFL
secundar
 Prednizolon doza corespunzătoare gradului de activitate
 Aspirină 75-100 mg/zi
 Heparină 20000 Un/zi sau Clexan 0.4 ml ulterior Warfarină
 Ciclofosfamidă în cazuri severe
Strategii noi de tratament

 Hidroxiclorochina – la pacienti cu SAFL secundar din LES, inhiba activarea


trombocitara indusa de anticorpi AFL, reducind riscul trombozelor.
 Statinele – promoveaza dezactivarea endoteliocitelor si inhiba sinteza factorului tisular,
induse de anticorpii AFL, reduc activitatea monocitelor si limfocitelor.
 Rituximabul – in SAFL catastrofic, trombocitopenie, anemie hemolitica severa.
 Agenti anticoagulanti noi: dabigatran (inhiba trombina) si edoxaban, eficienti in
managementul trombozelor.
 Eculizumabul (blocant al C5a)