SINDROAMELE I AFECIUNILE

EXTRAPIRAMIDALE

 4.1. Anatomia i fiziologia sistemului

extrapiramidal
Din punct de vedere filogenetic, sistemul
extrapiramidal este cel mai vechi sistem motor.
La om el a devenit o cale motorie secundar.
Sistemul extrapiramidal cuprinde:
anumite formaiuni telencefalice (ariile
corticale 6, 8, 1-2, 3-5 i 22 Brodmann)
nucleii striai: neostriatul (nucleul caudat i
putamenul), ale crui funciuni sunt receptive
i asociative; paleostriatul (globul palid), al
crui rol este esenial efector.
talamusul (nucleii anterior i ventro-lateral)
anumite formaiuni subtalamice: zona incert,
corpul lui Luys, locus niger (substana neagr),
nucleul rou
substana reticulat a trunchiului cerebral.
Aceste formaiuni sunt interconectate prin ci
asociative multineuronale, care constituie cile
extrapiramidale. Ele se proiecteaz la nivelul
cortexului cerebral, al trunchiului cerebral, al
cerebelului sau al mduvei spinrii, controlnd
activitatea motorie automat.

 Nucleul caudat
are form de virgul, a crui extremitate anterioar,

mai voluminoas, nconjur talamusul. Este format

din cap, corp i coad, venind n raport, prin faa
concav, cu capsula intern, iar, prin cea convex,
cu ventricolul lateral, cruia i formeaz planeul.
celulele componente conin serotonin,
noradrenalin, acetilcolin, dopamin (n cantiti
mari), acid gama amino butiric.
Nucleul lenticular
este format din putamen i globus palidus. Globul
palid are o concentraie crescut de acid gama
aminobutiric
are forma unei piramide cu baza n dreptul insulei
este separat de claustrum prin capsula extern,
ntre claustru i cortexul insulei situndu-se capsula
extrem
claustrul este o lam aberant din cortexul insulei
ntre caudat i talamus, pe de o parte, i nucleul
lenticular, pe de alt parte, se afl capsula intern,
o lam de substan alb format din 3 poriuni:
un bra anterior (circuitul neocerebelos)
un genunchi (fasciculul geniculat)
un bra posterior (fasciculul piramidal)
Putamenul are o structur similar caudatului,
avnd origine embriologic comun i formnd
mpreun, neostriatul.

Vascularizaia corpilor striai:

Este asigurat de ctre dou artere:
a) teritoriul profund al ACM (caudatul, putamenul i partea lateral a globului palid).
b) artera coroidian anterioar (partea medial a globului palid).

Conexiunile corpilor striai

Nucleii cenuii bazali reprezint o unitate funcional.

Structura aferent principal este neostriatul, considerat

drept poarta de intrare n sistemul extrapiramidal. El primete
diferite proiecii excitatorii, ce provin de la regiuni corticale
diverse, trimind eferene la alte structuri ale nucleilor
bazali. Eferenele nucleilor cenuii bazali sunt reprezentate de
ctre globus palidus intern (GPi), precum i de ctre partea
reticulat a substanei negre (SNr), care se proiecteaz la
nivelul anumitor nuclei talamici (nucleii int), exercitnd o
activitate tonic inhibitoare GABA-ergic. De la nivelul
nucleilor talamici respectivi, se proiecteaz ci cu rol excitator
asupra anumitor arii corticale.
Informaia de la nivelul structurilor de ieire este modulat
prin intermediul a dou ci:
a) calea direct, strio-palidal i strio-nigral, care este
constituit din neuroni GABA-ergici inhibitori. Activarea
acestei ci inhib nucleii talamici.
b) calea indirect, care ajunge la structurile de ieire (GPi i
SNr), dup ce a fcut staie n segmentul extern din globus
palidus (GPe), prin fibre inhibitorii, GABA-ergice, de unde
pleac alte fibre GABA-ergice, ce conecteaz GPe i nucleul
subtalamic (NST). De la nivelul NST, sunt proiectate fibre
excitatorii (glutamat-ergice), asupra structurilor eferente ale
ganglionilor bazali.
La nivelul cii directe, receptorii dopaminergici D1 i D3 de la
nivelul neuronilor GABA-ergici cu origine n striat, trimit
influene inhibitorii la nivelul globului palid intern (GPi),
atenund, n acest fel, inhibiia sa asupra activitii motorii i
permind, astfel, producerea micrii.

 Celulele striatale GABA-ergice, de la nivelul unei ramuri a cii indirecte, exercit un

control inhibitor asupra celulelor din GPe. ntruct acestea din urm inhib celulele
glutamat-ergice din NST, celulele subtalamice au un rol stimulator asupra GPi (prin
intermediul neuronilor lor glutamat-ergici). Totodat, apare inhibiia neuronilor de
releu din talamus, cu mpiedicarea iniierii micrii. Acelai rezultat este obinut i la
nivelul celeilalte ramuri a cii indirecte, care trece de la GPe la GPi, fr s treac prin
subtalamus. Impulsurile de la striat inhib pe cele ale GPe care, la rndul lor, vor
inhiba impulsurile de la GPi. Suprimarea inhibiiei GPi, permite acestuia s trimit
impulsuri inhibitorii la talamus, mpiedicnd astfel micarea.
n concluzie, cile strio-palidale directe i indirecte au un efect contrar asupra iniierii
(producerii micrii). ntruct, n condiii fiziologice, micrile se produc, aceasta
indic faptul c balana dintre cele dou ci este nclinat n favoarea celei directe.
NST primete i aferene glutamat-ergice excitatorii, ce provin de la nucleii din cortex,
permind acestuia s influeneze funcia nucleilor bazali.

Substana neagr pars-compacta

(SNc) utilizeaz drept

neurotransmitor dopamina (DA).
Cile nigrostriatale (dopaminergice)
exercit un control asupra celor dou
ci (direct i indirect). Astfel, DA
are un efect excitator asupra
neuronilor striai din calea direct
(prin intermediul receptorilor
dopaminergici D1) i un efect
inhibitor asupra neuronilor din
circuitul indirect (prin intermediul
receptorilor dopaminergici D2).

 n consecin, balana dintre cele

dou ci crete activarea

cortexului prin intermediul
circuitului: nucleii cenuii bazalitalamus-cortex.
Funciile sistemului extrapiramidal
constau, n esen, n: reglarea i
n controlul motilitii i a
tonusului postural, precum i n
inhibarea micrilor involuntare.

 4.2. Sindroame extrapiramidale

Sindroamele extrapiramidale au o simptomatologie polimorf.
n funcie de criterii anatomoclinice, neurofiziologice i

neuroclinice, sindroamele extrapiramidale se clasific n:

4.2.1. sindromul paleostriat (nigro-palidal)
4.2.2. sindromul neostriat (putamino-caudat)
4.2.3. sindromul panstriat (striopalido-nigral i subtalamic).
4.2.1. Sindromul paleostriat (nigro-palidal)
Sindromul parkinsonian (paleo-striat), definitoriu din punct de
vedere clinic pentru diagnostic, se poate ntlni n boala Parkinson
primar, precum i ntr-o serie de sindroame Parkinson-plus
(sindroame parkinsoniene atipice).
Sindromul Parkinsonian se caracterizeaz prin asocierea dintre
tremor de repaus (cu frecven de 4-7 cicli/s), bradi/hipokinezie,
hipertonie muscular (rigiditate muscular), posturi n flexie i
fenomene de blocaj motor (freezing).

 4.3.1. Boala Parkinson

Definiie si epidemiologie
Boala Parkinson este o afeciune de natur

degenerativ, cu instalare progresiv, ce apare,

de regul, dup 50 de ani i care se manifest
clinic prin asocierea a cel puin dou dintre cele
trei semne cardinale ale sindromului
Parkinsonian (tremor de repaus, rigiditate i
bradi/achinezie); semne sensibile la tratamentul
cu Levodopa. Aceast maladie prezint ca
leziune principal, dar nu exclusiv, o
degenerescen a celulelor dopaminergice din
locus niger, cu prezena corpilor Lewy. Apare o
pierdere progresiv a neuronilor dopaminergici,
care constituie calea nigro-striat. Are o
prevalen de aproximativ 150 la 100 de mii de
locuitori, care crete cu vrsta, astfel nct,
dup 65 de ani maladia afecteaz 3% din
populaie. Are o frecven egal la cele dou
sexe. Vrsta de debut a bolii este ntre 40 i 70
ani. Este a doua cauz de handicap motor la
pacientul vrstnic (dup accidentele vasculare
cerebrale) fiind, n acelai timp, a doua boal
neurodegenerativ, ca frecven, dup boala
Alzheimer.

 Anatomopatologie, etiopatogenie i fiziopatologie:

Boala Parkinson este rezultatul unui proces degenerativ

neuronal difuz al SNC i chiar al SNP, n care apar leziuni

precoce n trunchiul cerebral inferior (nucleul dorsal al
vagului) i care, progresnd, determin la un moment dat o
degenerescen a celulelor dopaminergice din substana
neagr mezencefalic (pars compacta), degenerescen
suficient de important pentru a dezorganiza sistemul de
control al activitii motorii de la nivelul ganglionilor bazali.
n acest proces, sunt afectate, att calea direct
(dopaminergic), ct i, mai ales, calea indirect de la nivelul
circuitelor cortico-strio-palidale, cu implicarea (dezinhibiia)
nucleului subtalamic Luys, avnd drept consecin o
exacerbare a fenomenelor inhibitorii n circuitul palidotalamo-cortical. Fenomenele degenerative celulare, care
conduc la aceste modificri funcionale sunt determinate de
alterri structurale ale unor proteine celulare, care determin
moartea celular prin apoptoz.
Leziunile degenerative sunt prezente n mod constant i n
alte structuri neuronale, dect n substana neagr (pars
compacta), cum ar fi: locus coeruleus, nucleul bazal al lui
Meynert. Existena leziunilor la nivelul acestor nuclei
subcorticali non-dopaminergici, explic apariia n cursul
evoluiei bolii a unor semne care nu sunt influenate de ctre
tratamentul dopaminergic. Totodat, aceasta explic de ce
boala Parkinson primar, dei este definit printr-un tablou
clinic caracteristic, ce afecteaz comportamentul motor, se
nsoete i de alte tulburri neurologice (tulburri cognitive,
alterri ale somnului, tulburri vegetative etc.)

n concluzie, leziunile anatomopatologice sunt

urmtoarele:
a) leziunile locus niger (pars compacta) neuroni
dopaminergici sunt constante, ndeosebi n partea
sa ventro-lateral. Aceti neuroni dau natere cii
dopaminergice nigrostriate (care exercit, n mod
normal, o aciune modulatoare asupra motricitii).
Degenerescena acestor neuroni determin, la
nivelul nucleilor grii centrali, reducerea nivelului de
dopamin. De asemenea, se noteaz o pierdere
apreciabil de neuroni pigmentai dopaminergici la
nivelul ariei tegmento-ventrale, care formeaz
fasciculul mezocortical, a crui afectare ar putea
explica anumite deficite neuropsihologice i
comportamentale ale pacientului parkinsonian.
Exist i leziuni la nivelul altor formaiuni
pigmentate ale trunchiului cerebral (n locus
coeruleus neuroni adrenergici, n nucleul motor
dorsal al vagului), precum i n nucleul bazal al lui
Meynert (cu scderea nivelului cerebral de
acetilcolin).
b) la nivelul neuronilor n curs de degenerescen se
constat prezena unor incluziuni citoplasmatice
rotunjite acidofile (corpii Lewy), a cror prezen
este constant n maladia Parkinson primar. Totui,
aceti corpi nu sunt patognomonici pentru maladia
Parkinson, putnd fi observai i n alte afeciuni
degenerative. Mai mult, la 10% dintre pacienii
decedai peste vrsta de 60 de ani, fr semne
clinice de maladie Parkinson, corpii Lewy au fost

 Etiologia maladiei Parkinson este nc

necunoscut, trei categorii de factori prnd s

aib un oarecare rol:
a) factori de mediu (intoxicaie exogen cu MPTP
care este toxic selectiv pentru neuronii
dopaminergici)
b) factori genetici (la aproximativ 15% dintre
pacienii cu boal Parkinson sunt relevate
antecedente familiale. Iat de ce termenul de
boal Parkinson primar este de preferat celui
de boal Parkinson idiopatic)
c) o accelerare a mbtrnirii fiziologice, care ar
facilita maladia Parkinson, determinnd
agravarea leziunilor induse de ctre ali factori
cu apariia manifestrilor clinice. n cadrul
mecanismelor morii neuronilor dopaminergici
sunt implicai factori multiplii (stresul oxidativ,
disfuncionalitile lanului respirator
mitocondrial, excitotoxicitatea, reaciile
inflamatorii, insuficiena funcional a cii
ubiquitin-proteazom 26S).

 Simptomatologie
Debutul este lent, progresiv, dup vrsta

de 45 ani; frecvena cea mai ridicat

fiind ntre 50-65 de ani, perioad n care
sunt inclui aproximativ 75% dintre
cazuri.
leziunile anatomopatologice pot fi
identificate cu muli ani naintea
debutului clinic, pacientul avnd o
evoluie continu n urmtorii 15 ani.
viteza de progresie este variabil de la
un pacient la altul.
debutul const n fatigabililtate marcat,
mers ncetinit, mobilitate redus la
nivelul membrelor superioare, voce cu
intensitate sczut, facies inexpresiv,
tremor la nivelul degetelor minilor, mai
ales unilateral, sau/i stri de nelinite i
fenomene de depresie.
tabloul clinic specific se instaleaz n 1-2
ani.

Semnele clinice majore ale

parkinsonismului sunt: tremorul,

hipokinezia/bradikinezia,
hipertonia de model parkinsonian,
postura n flexie i mersul (cu pai
mici, cu vitez variabil, uneori cu
fenomene de freesing i cu cderi
frecvente). Semnele neurologice
se instaleaz progresiv, au
caracter iniial unilateral i, chiar
dac n evoluie devin bilaterale,
ele sunt asimetrice.

 1. Prima etap a diagnosticului clinic de maladie

Parkinson const n diagnosticarea sindromului

Parkinsonian:
Tremorul este rar: 3-8 c/s, de repaus (adic apare
n absena micrii i ntr-o atitudine de relaxare
muscular).
are tendina de a dispare n micarea voluntar, de

aceea poate fi cu uurin difereniat de un tremor

intenional.
este accentuat de oboseal, anxietate, efort
intelectual (exemplu calcul mental).
diminu n somn; iniial, de regul, este localizat la
extremitatea distal a unui membru superior (apare
la nivelul degetelor de la mini, prezentnd aspectul
caracteristic de numrare a banilor: micri alterne
de flexie-extensie a degetelor, de aducie-abducie a
policelui). Ulterior, el poate fi observat la nivelul
extremitii distale a membrului inferior (micare de
pedalare), dupa care se instaleaz la nivelul feei (la
nivelul buzelor, a mentonului i a limbii). Tremorul
capului este rar n maladia lui Parkinson.
handicapul funcional determinat de ctre tremor
este n general modest, n schimb, este dificil de
acceptat de ctre pacient din punct de vedere
psihologic.
el este cel mai puin influenat de tratament, n
schimb, formele clinice n care este predominant, au
evoluia cea mai lung i cea mai puin sever.

Hipertonia muscular (rigiditatea Parkinsonian i

atitudinea general n flexie)
-rezisten ceroas (n eav de plumb) la
mobilizarea pasiv.
-contribuie la lentoarea micrilor i la diminuarea
micrilor asociate.
-este distribuit pe toate grupele musculare, cu o
uoar predominen pe flexorii trunchiului i ai
membrelor genernd atitudinea n semn de
ntrebare.
-postura influeneaz i mersul, care se face cu
pai mici, ce se pot accelera progresiv (fenomenul
de festinaie), pacientul alearg dup propriul su
centru de greutate.
-n cursul mobilizrii pasive se observ fenomenul
roii dinate, precum i semnul blocajului.
-apare exagerarea reflexelor de postur.
Hipokinezia este definit drept o dificultate n
iniierea actelor motorii, fiind mai evident la
trecerea de la un anumit tip de micare la altul
(care nu se poate face, dect dup o perioad de
blocaj motor) i care determin un aspect global
de srcire a complexitii comportamentului
motor. Forma extrem a hipokineziei este akinezia.

 d)Bradikinezia
este definit ca o scdere a vitezei de realizare a

micrilor (lentoare).
deoarece diferenierea clinic a hipo de

bradikinezie este dificil de realizat, ele

reprezentnd caracteristici ale actului motor,
care se ntreptrund n mare msur, n practica
clinic se folosete frecvent doar termenul de
bradikinezie (care include, de fapt i
caracteristicile hipokineziei vezi scala UPDRS).
snt pierdute micrile asociate: balansul
membrelor superioare, gesticularea n timpul
vorbirii.
apar dificulti n trecerea de la un plan motor la
altul, conform dorinei subiectului, cu ntreruperi,
sacadat.
rezult o fatigabilitate rapid la micrile
repetitive, alternative.
apar:
facies hipomimic
vorbire lent (bradilalie)
lentoare n nghiire.
apar i aspecte paradoxale: cu suspendarea
brusc a bradikineziei:
kinezii paradoxale: se mic alert la excitani
puternici
akatisia: incapacitatea bolnavului de a rmne
linitit, pe loc, mai mult timp.

 e).Alte semne clinice sugestive pentru

parkinsonism (semne neurologice asociate):

manifestri distonice la nivelul minii i,

ndeosebi, al piciorului (pseudo-semn al lui

Babinski).
tulburri vegetative, exprimnd extensia
leziunilor la nivelul sistemului nervos autonom
din trunchiul cerebral i la nivelul ganglionilor
simpatici, n mduva spinrii i la nivelul
plexurilor din tubul digestiv (seboree,
hipersialoree, disfagie cu hipomotilitate gastric,
constipaie, tulburri de termoreglare cu senzaia
anormal de cald i rece, tulburri vezicale cu
polakiurie i miciuni imperioase, tulburri cardiovasculare cu hipotensiune arterial postprandial sau ortostatic).
tulburri senzitive: parestezii, dureri n membre.
tulburri cognitive: demen la 30% din cazuri.
tulburri de somn: somnolen diurn cu
inversarea ritm somn veghe.
stri depresive 50-70% din bolnavi.
modificri ale personalitii: egocentrici, egoiti,
posaci.
Toate acestea sunt sugestive pentru diagnostic,
n particular n formele clinice de debut, dar
numai dac se asociaz unuia sau mai multor
semne majore.

 Diagnostic pozitiv:
este un diagnostic preponderent clinic.
investigaiile paraclinice sunt importante pentru diagnosticul diferenial, ndeosebi n

fazele incipiente ale bolii, atipice (CT, RMN, PET, SPECT).

studiul morfopatologic i fiziopatologic.
2. A doua etap a diagnosticului bolii Parkinson const n excluderea altor afeciuni

care se manifest clinic prin sindroame cerebeloase:

-antecedente de accidente vasculare cerebrale repetate
-traumatisme cranio-cerebrale repetate n antecedente
-anamnez pozitiv de encefalit, crize oculogire
-tratament neuroleptic la instalarea semnelor parkinsoniene
-paralizie supranuclear a privirii
-semne cerebeloase
-disautonomie important i precoce
-demen sever i precoce cu tulburri de memorie, de limbaj i apraxie
-semnul lui Babinski
-prezena unei tumori cerebrale
-rspuns negativ la doze ridicate de levodopa (n absena malabsoriei)
3. A treia etap a diagnosticului clinic de maladie Parkinson
-debut unilateral al semnelor nerurologice.
-prezena unui tremor de repaus
-evoluie progresiv
-asimetrie persistent n timp cu afectarea marcat a hemicorpului iniial afectat.
-rspuns excelent la levodopa.

Evoluia bolii:
lent progresiv, spre agravare n decurs de mai muli ani.
decesul prin complicaii: boli intercurente, infecii pulmonare, urinare.
durata de supravieuire 10-15 ani.
de obicei boala e diagnosticat la 2,5 ani de la debut.
invaliditate:
aproximativ 6 ani n formele hipertonohipokinetice.
aproximativ 11 ani la cele tremorigene.
Diagnosticul diferenial al tremorului Parkinsonian se face cu tremorul esenial, care apare n postur,
persist n timpul unei micri voluntare, afecteaz frecvent capul, debuteaz mai precoce dect
tremorul parkinsonian (spre 40 de ani), cu caracter familial.

4.3.3. Tratamentul bolii Parkinson

Opiunile terapeutice existente n prezent sunt urmtoarele:
1) Dopaminergice: forme de terapie care cresc transmiterea dopaminergic prin:
a) creterea concentraiei dopaminei sinaptice (levodopa)
b) utilizarea de agoniti dopaminergici (ergolinici sau nonregolinici), avnd

selectivitate diferit pentru subtipurile de receptori de dopamin.

c) creterea eliberrii de dopamin n fanta sinaptic.
d) blocarea receptorilor de dopamin.
e) inhibiia degradrii dopaminei.
2) Nondopaminergice:
a) anticolinergice
b) medicamente care modific activitatea sinaptic a altor neurotransmitori
(serotonina, glutamat, noradrenalina, GABA).
3) Neuroprotectoare:
Teoretic, cel puin unele dintre mecanismele anterioare au i efect neuroprotector.
4) Intervenii chirurgicale:
a) ablative (din ce n ce mai puin utilizate)
b) stimulare cerebral profund (mai frecvent utilizate, cu rezultate promitoare)
c) de transplant celular (doar n studii de cercetare experimental i clinic).

 Levodopa
cel mai eficient medicament n boala Parkinson (pentru

comportamentul motor).
medicaia dopaminergic are ca scop compensarea

deficitului dopaminei din striatul bolnavilor cu boal

Parkinson. ntruct dopamina nu strbate bariera
hematoencefalic, se utilizeaz preparate de L-Dopa,
precursor al dopaminei la nivel central. Aceasta traverseaz
bariera hematoencefalic i se transform la nivelul
sistemului nervos central (n prezena unei decarboxilaze
centrale) n dopamin.
are aciune asupra akineziei i a hipertoniei.
efecte secundare:
imediate: grea, vrsturi, hTA, aritmie cardiac.
tardive: pierderea eficacitii, akinezie, micri anormale,
efecte on-off, fluctuaii nictemerale, efecte psihice cu stri
halucinatorii.
pentru a evita efectele secundare i pentru a preveni
distrugerea n periferie a levodopei, s-a recurs la asocierea LDopa cu un inhibitor de decarboxilaz, combinaie care
reduce, totodat, cantitatea de L-Dopa.
Madopar (benzerazid+levodopa)
(12,5/50; 25/100; 50/100)
Sinemet (Nakom)(carbidopa+levodopa)
(5/100; 25/250)
nu se asociaz cu neuroleptice clasice, antiemetice,
antihipertensive.
administrarea se poate iniia cu doze de 50 mg levodopa per
os de 3 ori/zi, dup mese. Doza se va crete treptat (dup 12 sptmni) la 100 mg de 3 ori/zi n funcie de rspuns.
creterea brusc a dozelor poate produce complicaii
neuropsihiatrice, n timp ce scderea brusc poate s duc la
un sindrom akinetic rigid acut.

tratamentul cu L-Dopa a modificat prognosticul afeciunii:

1/3 dintre pacieni rmn convenabil ameliorai dup 5 ani de terapie.
1/3 prezint doar o parte din beneficiu dup acest interval
1/3 pierd acest beneficiu dup 2 ani.
doza maxim de levodopa este de 700 mg.
tratamentul cu Levodopa se utilizeaz de la nceput la pacienii n vrst >65 ani, sau n evoluia
afeciunii.
Agonitii dopaminergici
amantadina (Viregyt) determin lansarea endogen a dopaminei 100 mg (2-4 ori/zi), efect maxim
obinut la 3 sptmni de la iniierea terapiei.
Pramipexol (Mirapexin), Ropinirol (Requip) - agoniti dopaminergici cu via plasmatic mai lung.
Ropinirol (Requip):
se administreaz la pacienii cu boal Parkinson la debut <65 ani; monoterapia cu agoniti cu
via plasmatic lung poate determina efecte antiparkinsoniene motorii comparabile cu cele
obinute prin administrarea de Levodopa, pe o durat de >5 ani. Reduce semnificativ riscul
complicaiilor motorii (care sunt determinate de stimularea dopaminergic pulsatil, discontinu
produs de medicamentele cu timp de njumtire scurt, precum levodopa).
agonist dopaminergic cu activitate selectiv asupra receptorilor D2/D3. Prin stimularea
receptorilor dopaminergici la nivelul corpului striat, combate deficitul dopaminic caracteristic
bolii Parkinson.
Terapia cu inhibitori selectivi de MAO-B
Selegilina (Selegos)
inhibitor de monoaminooxidaz B (IMAO).
se administreaz n formele incipiente de boal Parkinson.
inhib degradarea metabolic intracerebral a dopaminei.
se administreaz 2x5mg/zi, pn cnd simptomatologia se accentueaz, necesitnd introducerea LDopa.

 Terapia cu inhibitori de catecol-o-metiltransferaz (compt)

Comptan (entacapone tb 200mg)
inhibiia compt mpiedic degradarea levodopei dup absorbia intestinal, ameliornd penetrarea

acesteia prin bariera hemato-encefalic.

totodat, crete timpul de njumtire a Levodopei i prelungete efectul su clinic.
administrarea lor concomitent cu Levodopa determin creterea concentraiei de levodopa dintre

doze.
Stalevo(carbidopa12,5/25/37,5/levodopa 50/100/150/entacapone 200).
n cazul pacienilor tineri, recent diagnosticai cu boal Parkinson, se poate recurge la Selegilin sau la

Amantadin (n terapie monodrog), cteva sptmni sau luni. Argumentele constau n riscul crescut al
acestor pacieni de a dezvolta sub levodopa complicaii motorii i nonmotorii, mai ales c, pacienii,
fiind la debut, simptomatologia lor nu interfer cu funcionalitatea vieii zilnice,.
La pacienii sub 65 ani se pot administra iniial agoniti de receptori dopaminergici (pramipexol sau
ropirinol) n monoterapie, a cror doz crete progresiv (la ropirinol de la 3x0,25mg la 3x3mg, apoi la
3x8mg). Aceste medicamente amelioreaz simptomatologia parkinsonian similar levodopei timp de
mai muli ani (2-5 ani). Previn semnificativ apariia complicaiilor motorii.
La bolnavii (la care necesitile funcionale impuse de activitatea socio-profesional i familial a
acestora) impun o activitate motorie rapid i susinut, se va institui de la nceput tratament cu
Levodopa, dar n doze minim necesare pentru o ameliorare semnificativ.
Terapia cu levodopa se poate institui precoce i dac celelalte alternative terapeutice nu sunt suficient

de eficiente sau dac ele induc reacii secundare dificil de tolerat sau dac pacienii >65 ani.
Pentru tremor:
Pramipexol (Mirapexin)
Ropirinol (Requip)
Propranolol: 40-120mg/zi (dac nu are contraindicaii determinate de comorbiditate).

 Intervenii chirurgicale:
a) ablative (din ce n ce mai puin

utilizate)
b) stimulare cerebral profund (mai
frecvent utilizate, cu rezultate
promitoare)
c) de transplant celular (doar n
studii de cercetare experimental i
clinic).

 4.3.4. Evaluarea pacientului parkinsonian

Pentru evaluarea pacientului parkinsonian se utilizeaz o serie de scale, care se

folosesc pentru urmrirea evoluiei, pentru evaluarea eficacitii terapiei sau pentru
aprecierea rsunetului funcional al maladiei asupra vieii cotidiene.
a.) scale de cuantificare a simptomelor: scala Webster, scala Columbia
b.) scale de evaluare funcional
scala Schwab i England apreciaz global gradul de autonomie
scala Northwestern University Disability Scale (N.U.D.S.) este analitic
c.) scale de evaluare a stadiului evolutiv al maladiei
stadiile evolutive Hoehn i Yahr (6 stadii) de la stadiul 0 (fr semne parkinsoniene)
pn la stadiul 5 (pacient n scaun rulant sau imobilizat la pat, care nu este autonom)
d.) scale de evaluare complex a pacientului parkinsonian
Unified Parkinsons Disease Rating Scale (UPDRS) datorit caracterului su fiabil i
reproductibil permite o evaluare statistic pertinent.

4.2.2. Sindromul neostriat (putamino-caudat)

 Apare n coreea acut Sydenham, coreea cronic Huntington,

sindroamele coreice: congenitale, degenerative, infecioase,

vasculare, metabolice, endocrine, toxice.
Clinic: hipoton-hiperkinetic.
micri involuntare, de regul, generalizate, cu predominan la
membrele superioare i la fa.
diskineziile trec de la un grup muscular la altul (parazitnd
micrile voluntare) i se intensific la emoii i la eforturi.
pot parazita mersul, iar la nivelul feei determin: grimase,
protruzii ale limbii, uguirea buzelor. Apar diverse micri
involuntare ale capului, precum i extensia i abducia degetelor i
a braelor.

Coreea acut Sydenham

se caracterizeaz clinic prin sindrom neostriat: hipotonhiperkinetic.
debut: la copii cu vrsta ntre 5-15 ani; de regul, acut sau
subacut.
micri involuntare, brute, variabile, polimorfe, imprevizibile;
pacientul scap obiectele din mn, scrisul devine ilizibil.
Diskineziile paraziteaz mersul, respiraia, vorbirea (care
devine exploziv, greu inteligibil, datorit tulburrilor
respiratorii i a micrilor involuntare de la nivelul limbii,
buzelor, muchilor feei i ai gtului).
hipotonie muscular
examenul clinic general relev afectare cardiac (de tip
pancardit) i poliarticular (reumatism poliarticular acut).
probe biologice: exudat faringian (streptococ betahemolitic tip
A, ASLO pozitiv).
etiopatogenie: proces infecios RAA. Pe msura reducerii
frecvenei infeciilor streptococice, s-a produs o scdere a
incidenei coreei acute.
anatomo-patologic: apar leziuni n nucleul caudat i n putamen
de tip arterit, hemoragii peteiale, infiltrate perivasculare.
forme clinice:
coreea gravidelor (trimestrele I, II)
coreea moale (predominana hipotoniei)
hemicoree.
pancardita i, n special, miocardita influeneaz evoluia
pacientului.
tratament:
infecia streptococic se tratateaz cu penicilin, profilaxia
secundar fiind realizat cu penicilin retard (Moldamin,
Retarpen)
corticoterapie
pentru micrile coreice se administreaz:
Halloperidol picturi
Majeptil 2-5mg/zi
Clorpromazina: agent ce blocheaz receptorii de dopamin.
Efecte secundare ale medicaiei: vertij, diskinezii tardive.

 Coreea cronic Huntington

este o afeciune ereditar, caracterizat prin

dezvoltarea progresiv, la adult, a unor micri

coreice i a unei deteriorri a funciilor cognitive.
prevalena afeciunii este de 5-10 pacieni la 100.000
locuitori, 3/4 din cazuri debuteaz ntre 30-55 ani.
Etiologie: afeciune ereditar, cu transmitere
autosomal dominant, cu penetran complet. Gena
responsabil este localizat pe braul scurt al
cromozomului 4.
Anatomie patologic: leziunile sunt dispuse la
nivelul nucleilor gri centrali (ndeosebi), precum i la
nivelul cortexului cerebral.
macroscopic: se observ o atrofie a corpilor striai i
hidrocefalie intern.
microscopic (imunohistochimie): leziuni ale
neuronilor gabaergici ai cii indirecte ai striatului
(putamen i nucleul caudat), neuroni care se
proiecteaz la nivelul globului palid extern. n
consecin, rezult o reducere a proieciilor, cu efect
excitator ale nucleului subtalamic la nivelul palidului
intern. Rezult o dezinhibiie excesiv a talamusului,
ceea ce determin micrile automate coreice.
leziuni corticale (afectarea selectiv a straturilor
corticale III, V i VI din cortexul prefrontal); sunt
afectai neuronii inhibitori gabaergici i
encefalinergici.

 Simptomatologie:
simptomatologia complex a coreei Huntington cuprinde trei

simptome cardinale:
a) micri involuntare de tip coreic
b) tulburrile de tonus
c) tulburrile psihice
a) micrile coreice
Au urmtoarele particulariti:
sunt brute, variabile, polimorfe, ilogice, dar mai lente dect
cele din coreea acut, apropiindu-se mai mult de micrile
atetozice.
bruscheea i amplitudinea accentuat sunt situate mai ales
la nivelul musculaturii gtului i a trunchiului.
diminu n repaus, dispar n somn, sunt inhibate voluntar
pentru cteva secunde.
micrile involuntare de la nivelul feei cuprind, n ordine,
muchii peribucali, pleoapele, fruntea i mandibula,
determinnd diverse grimase, ce nu concord cu starea
afectiv a bolnavului. Ulterior, micrile afecteaz limba,
laringele, faringele, diafragmul, muchii intercostali, cu
tulburri de vorbire (cu debit vocal neregulat, ncetinit sau
accelerat).
la nivelul membrelor, diskineziile determin diferite poziii, cu
caracter trector.
micrile trunchiului i ale gtului schieaz reverene, dansul
abdomenului etc.
mersul bolnavului coreic este caracteristic: la nceput,
aspectul este de om beat, imediat devine opit, dansant,
datorit micrilor involuntare ale membrelor inferioare
(srituri, devieri, alunecri, mpleticiri, pai brusc mrii,
nclecai).
n concluzie, micrile anormale coreice afecteaz, ndeosebi,
muchii trunchiului, precum i musculatura proximal a
membrelor, cu perturbarea mersului.

 b) tonusul muscular
este modificat n sensul unei hipotonii localizate la nivelul grupelor musculare afectate de

diskinezii.Ulterior, ntr-un stadiu avansat al afeciunii, apare o rigiditate akinetic. O semiologie de tip
rigid-akinetic poate fi, de la nceput, tabloul clinic dominant n cazul formelor juvenile de coree cronic
(rigiditatea este explicat prin afectarea neuronilor gabaergici ai cii directe, care se proiecteaz la
nivelul globului palid intern).
handicapul motor nu depinde, n totalitate, de micrile involuntare, ntruct, la pacientul coreic exist
o perturbare a gestului, ce traduce disfuncii ale circuitelor striato-frontale. Se observ dificulti n
procesul de iniiere, de planificare, de secvenializare i de coordonare vizio-motorie. Iat de ce,
regresia micrilor coreice sub neuroleptice nu este acompaniat de o ameliorare funcional net.
c) tulburrile psihice
Tulburri psihiatrice se pot instala de la debut sub form de anxietate, iritabilitate, ulterior aprnd

manifestri psihotice de tip delir i fenomene halucinatorii. Se asociaz un sindrom depresiv.

Deteriorarea intelectual cognitiv conduce, n final, la demen (lentoarea proceselor de

raionament, tulburri mnezice).

 Evoluie: durata medie de evoluie este de 14-17 ani, ea fiind lent progresiv, dar

inexorabil. n timp, tulburrile neurologice i cele psihiatrice pot avea o evoluie

relativ independent, decesul survenind la pacieni caexici prin tulburri de deglutiie
(cu sindrom de aspiraie traheo-bronic sau cu pneumopatie de aspiraie) sau prin
suicid.
Tratament:
coreea cronic, fiind o afeciune degenerativ, nu are tratament etiologic.
se utilizeaz tratament simptomatic:
pentru depresie: medicaie antidepresiv: Alprazolam (Xanax) 3x0,5-1mg/zi.
pentru atenuarea hiperkineziilor, se utilizeaz neuroleptice (fr rezultat notabil
asupra capacitilor funcionale ale pacientului). n plus, acestea accentueaz
pierderile neuronale i de aceea se administreaz doar n situaii grave, care
reduc semnificativ autonomia pacientului: Tiaprid (Tiapridex) 3x100-200mg/zi.
pentru manifestrile de agresivitate sau/i pentru fenomenele psihotice se
utilizeaz Halloperidol 6-10mg/zi.
pentru tulburrile somnului: Zolpidem (Stilnox).

4.2.3. Sindromul panstriat (striopalido-nigral i

subtalamic).

 Se caracterizeaz prin polimorfism simptomatic, datorit asocierii unor diskinezii

diverse cu distoniile.
Apar leziuni n structuri extrapiramidale diverse.

Afeciuni panstriate
Degenerescena hepatolenticular (boala Wilson)
Definiie:
Maladia Wilson (degenerescena hepato-lenticular) este o afeciune genetic (gena
responsabil este localizat pe cromozomul 13), ce se exprim clinic prin manifestri
extrapiramidale, asociate cu tulburri pigmentare oculare i cu ciroz hepatic.
Anatomo-patologie i fizio-patologie:
Cuprul din alimente este absorbit normal la nivel intestinal, n schimb metabolismul
su hepatic este perturbat. Exist o caren (defect, inhibiie sau deviaie a sintezei)
ceruloplasminei, care este proteina plasmatic ce transport Cu (nivel plasmatic
sczut de ceruloplasmin). Excreia biliar a cuprului hepatic este diminuat. Cuprul
se acumuleaz progresiv n ficat, unde, datorit efectului su toxic, determin citoliz
i apoi ciroz, de regul de tip macro-nodular. Din ficat, cuprul trece n circulaia
general i este stocat n diferite esuturi:
n creier: depozitarea se face n putamen, determinnd diskineziile i distonia.
Examenul histologic indic afectarea putamenului i a palidului, a nucleului caudat, a
nucleului dinat al cerebelului, al talamusului, al nucleului rou, al substanei negre,
precum i al cortexului cerebral i cerebelos. Apar alterri degenerative ale neuronilor,
ce sunt asociate cu o proliferare abundent a unor astrocite.
n membrana Descemet (la nivel ocular), genernd inelul Kayser-Fleisher.
n rinichi.

Semiologie general: boala se instaleaz insidios cu:

A) Tulburri neuropsihice
B) Afectarea hepatic
C) Modificri oculare
D) Alte semne

tulburri neuropsihice
a) tulburri de tonus: semnul major al afeciunii este rigiditatea. Aceasta este o hipertonie cu

predominan axial difuz, determinnd aspectul particular al willsonianului:

la nivelul feei, apare un aspect de facies fijat cu surs inexpresiv, vorbire monoton, chiar
neinteligibil, cu surs sardonic, hipersialoree, tulburri de deglutiie.
la nivelul trunchiului, rigiditatea determin spasme de torsiune, cu membre n extensie, cu
piciorul n varus equin i cu degetele flectate n palm. Rigiditatea are un caracter variabil:
dispare n somn, uneori diminu spontan, dar se intensific la emoie sau n timpul micrii
voluntare. Apare fenomenul de opoziionism, care const n spasme ce survin pe musculatura
antagonist n timpul micrilor generate de muchii agoniti. Se adaug spasme tonice ale
extremitii cefalice cu opistotonus. n faze avansate, hipertonia devine ireductibil, pacientul
fiind imobilizat prin retracii tendinoase.
b) micri involuntare: tremor, micri coreo-atetozice.
Tremorul debuteaz la nivelul extremitilor. Apare n repaus, intensificndu-se in timpul micrilor
voluntare (tremor intenional).
c) tulburrile psihice sunt variabile, fiind reprezentate de puerilism, euforie, automatisme mimice,
dezinteres, tulburri de comportament. Episoadele respective alterneaz cu perioade de depresie cu
tentative de suicid.
d) semne piramidale cu hiperROT, semnul lui Babinski, apar mai frecvent n forma de pseudoscleroz
(Westphal-Strumpel).
e) crize comiiale

 B) Afectarea hepatic
ciroz hepatic cu ascit, hipertensiune

portal, varice esofagiene, icter i

splenomegalie.
puncia biopsie hepatic este necesar pentru
precizarea diagnosticului, indicnd alterarea
parenchimului hepatic i creterea cuprului
(>250micro Cu/g de esut hepatic uscat).
C) Modificri oculare
pot afecta membrana Descemet (80% din

cazuri), unde se depune cuprul, determinnd

inelul Kayser-Fleischer. Acesta este mai
frecvent n forma de pseudoscleroz WestphalStrumpel (cu ochiul liber se distinge o band
inelar verde brun depus la periferia corneei.
La lampa cu fant: inelul este brun-rou sau
verde- galben, localizat pe faa posterioar a
membranei Descemet sub form de mici
grune pigmentate de Cu).
D) Alte semne
a) tulburri endocrine: ndeosebi genitale:

amenoree, hipogonadism, avorturi.

b) tulburri renale: nefroz, hiperalbuminurie.
c) tulburri metabolice: diabet etc.

Investigaii paraclinice:
biochimic (tulburri ale metabolismului Cu)
hipercuprurie>100 micro/24 ore (VN<25).
cupremie variabil.
scderea nivelului ceruloplasminei serice (<10mg/100ml) (VN=30mg/100ml).
neuroimagistic:
CT: hipodensitate simetric a nucleilor lenticulari, asociat cu atrofie cortical i cu dilatarea
ventriculilor.
IRM: hipersemnal n T2 al nucleilor bazali.
Tratament:
scopul su const n ameliorarea tulburrilor metabolismului Cu.
prin utilizarea agenilor chelatori
D-penicilamina este tratamentul de baz. Ea se combin cu Cu ionic pentru a forma un complex ce
se elimin prin rinichi
Trietilen-tetramino-dihidrocloridul este un alt agent chelator (blocheaz absorbia intestinal a Cu).
transplant de ficat
este tratamentul de elecie (eficacitatea sa este mai mare n formele predominant hepatice, dect
n cele neurologice, unde este discutabil).
msuri auxiliare
regim alimentar srac n Cu (ficat, ciuperci, ciocolat, nuci, soia).
administrare de piridoxin 25mg/zi, pentru evitarea anemiei.