Sunteți pe pagina 1din 28

Capitolul 7

BOLILE NEUROLOGICE EREDODEGENERATIVE


C.D. Popescu, D. Baltag, Aurora Constantinescu, Viorica Mihailovici, Alexandrina Rotar, B. Ignat

Bolile degenerative sunt reprezentate de un grup de afeciuni cu simptomatologie complex, n al cror determinism sunt implicate mecanisme genetice i care presupune durata programat de via a unor celule componente ale sistemului nervos. n ambele situaii se perturb sinteza intracelular de proteine, ceea ce are ca rezultat moartea neuronal. Aceste boli pot debuta la orice vrst, adesea insidios cu semne clinice bilaterale cu progresivitate mai lent sau mai rapid. Dei sunt implicate oarecum selectiv anumite structuri anatomice i funcionale, simptomatologia se intric i se amplific n timp, astfel nct clasificarea etiopatogenic a acestora este dificil. Pentru necesiti practice, bolile eredodegenerative se pot clasifica astfel: A. boli degenerative cu predominana sindromului demenial; B. boli degenerative cu predominana crizelor epileptice; C. boli degenerative cu predominana sindromului ataxic; D. boli degenerative cu predominana deficitului motor.

A. BOLI DEGENERATIVE CU SIMPTOMATOLOGIE DEMENIAL


Demena degenerativ denumete o afectare deteriorativ psihologic i intelectual progresiv, n absena tulburrilor de contien, a substanelor psihoactive sau a oricror alte afeciuni medicale, neurologice sau psihiatrice care ar putea duce prin ele nsele la astfel de deficite, i are drept consecine afectarea grav a vieii sociale i profesionale. Proporia afectrii diferitelor componente ale intelectului poate varia n funcie de structurile cerebrale lezate. Demena cortical sunt afectate iniial memoria, praxia, prelucrarea vizuo-spaial, aciunile (calculul, vorbirea, denumirea) i sunt meninute personalitatea, vigilena, ritmul psihomotor, iniiativa. Demena subcortical sunt afectate aciunile centralexecutive (gndirea solicitant/activ, rapiditatea psihomotorie), aciunile i mai puin afectate orientarea, vorbirea, memoria pasiv (recunoaterea).

212

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Demena frontal afecteaz gndirea abstract, planificatoare, discernmntul, iniiativa, impulsurile verbale, personalitatea, fiind meninute memoria pasiv, aciunile vizual-spaiale. Bolile degenerative cu manifestare n principal demenial includ boala Alzheimer, demena frontotemporal, boala Pick, atrofia cortical difuz non-Alzheimerian, degenerarea talamic, boala difuz cu corpi Lewy, unele cazuri de boal Parkinson. Ghidul va fi ntocmit pentru toate tipurile de demene prin colaborarea dintre Societatea de Neurologie i Societatea de Psihiatrie din Romnia, pentru a exista un consens n modul de abordare a acestora de ctre cele dou specialiti.

B. BOLI DEGENERATIVE CU PREDOMINANA CRIZELOR EPILEPTICE Epilepsia mioclonic tip Unverrich-Lundborg


Boal determinat genetic, cu transmisie autosomal recesiv; gena responsabil este situat pe cromozomul 21q22.3; cu frecven mai mare n rile baltice. Anatomie patologic: depopulri neuronale i glioz difuz, mai accentuat n cerebel, talamus medial i mduva spinrii. Clinic: Debut n copilrie sau adolescen (6-16 ani) prin crize mioclonice i tonico-clonice; Miocloniile sunt stimulate senzitiv i de micri voluntare; Demena este uoar sau absent la debut; Asociaz n timp ataxie, tremor intenional. Examene paraclinice: EEG: creterea activitii beta, complexe vrf-und PE: creterea amplitudinii P22 pn la 40 mV, N30 pn la 75 mV Biopsie tegumentar: examinarea glandelor sudoripare (confirmarea corpusculilor legai de membran) Confirmarea mutaiei: PCR n leucocitele sanguine Diagnostic pozitiv: tabloul clinic asociat cu biopsia cutanat pozitiv sau cu test genetic pozitiv. Tratament: Anticonvulsivant valproat (Fenitoina este contraindicat!) Neuroprotecie cu antioxidani

Bolile neurologice eredodegenerative

213

Evoluie: Ataxia imobilizeaz bolnavul la pat; Accentuarea marcat a dizartriei; Demena rmne uoar sau absent; Supravieuire: ani decenii.

Epilepsia mioclonic cu corpi lafora


Boal cu transmitere genetic, autosomal recesiv, gena fiind situat pe cromnozomul 6q24. Anatomie patologic: incluziuni intraneuronale bazofile extraplasmatice din poliglucosan (polimer de glucoz) = corpusculi Lafora; acetia se gsesc n nucleii dinai, trunchi, cortex cerebral, talamus, muchi scheletici, miocard, ficat, glande sebacee. Clinic: Debut n copilrie sau adolescen (10-18 ani) Prin: Crize epileptice majore, Mioclonii Demen progresiv Miocloniile sunt iniial uoare, se accentueaz progresiv, adugndu-se crize epileptice majore, pe fondul unei degradri cognitive progresive. n timp mai apar: ataxie, spasticitate Examene paraclinice: Potenialele evocate somato senzitive poteniale gigant Biopsia cutanat pentru evidenierea corpilor Lafora n glandele sebacee. Diagnostic pozitiv: prin biopsie Tratament: anticonvulsivant (cu valproat) Evoluie nefavorabil, cu deces nainte de vrsta adult.

Boli mitocondriale
Sunt boli cu transmitere genetic, numai pe linie matern; mamele transmit mutaia mitocondrial (mtADN) copiilor, dar numai fiicele o transmit mai departe. Modificarea fiind la nivel mitocondrial, se produc perturbri n producerea de energie la acest nivel, mai evident n organele cu activitate metabolic mai intens (SNC, muchi, miocard). Astfel, la nivel biochimic se produc 3 grupe de modificri:

214

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

deficit de utilizare i transport al substratului; deficit de cuplare a reaciilor oxidare-fosforilare; tulburri n lanul respirator.

A . Sindromul MERRF (epilepsie, mioclonii, red ragged fibers) Etiologie: cel mai frecvent (70-80%) exist o mutaie punctiform la nivelul mtADN 8344, dar nu toate mutaiile la acest nivel duc la un fenotip MERRF. Clinic: Debut la orice vrst (7-75 ani) prin: mioclonii frecvent induse de aciune, zgomot, excitani vizuali ataxie (a mersului, static, a membrelor) epilepsie (forme mixte: foale, GM, petit mal) alte simptome (inconstant): hipoacuzie, atrofie optic, demen, migren, ataxie, lipoame cervicale lipsete retinita pigmentar! Examene paraclinice: Biopsie muscular (pentru coloraie tricrom Gomori i citocrom C oxidaz); Examinarea biologiei moleculare a limfocitelor i a muchilor; Puncie i examen LCR: creterea inconstant a lactatului n LCR (i n ser); EEG: modificri generale; complexe vrf und n criz, predominant occipital; PE somatosenzitive: creterea amplitudinii potenialelor. Diagnostic pozitiv: pe baza tabloului clinic asociat biopsiei musculare specifice i/sau confirmarea mutaiei punctiforme a mtADN Tratament: etiologic nu exist Pentru crizele comiiale i mioclonii: clonazepam, fenitoin sau valproat (vezi ghidul de practic pentru epilepsie). B. Encefalopatia necrozant (Boala Leigh) Boal cu transmisie genetic, cu mutaie la nivelul mt ADNului 8933 Patogenie: se pare c exist diferite defecte metabolice, nici unul caracteristic bolii; astfel s-a evideniat un deficit de piruvat dehidrogenaz n unele cazuri, iar n altele un deficit de citocrom oxidaz.

Bolile neurologice eredodegenerative

215

Anatomopatologie: apar necroze spongiforme incomplete bilateral, simetric, asociate unor proliferri vasculare, reacii astrogliale i demielinizri la nivelul trunchiului cerebral, median periapeductal, pontin, talamic, n cerebel, ganglionii bazali. Corpusculii mamilari sunt redui ca volum, invers dect n encefalopatia Wernicke. Tablou clinic/forme clinice: Sugari i copiii mici: tulburri de dezvoltare psihomotorie, epilepsie, hipotonie muscular, atrofie optic, tulburri oculo-motorii, sindrom piramidal, ataxie Rar: manifestri extrapiramidale de tip distonie Tineri sau aduli (mai rar): Convulsii focale, tulburri respiratorii centrale Tulburri de vedere i oculomotricitate Ataxie Rar: distonie, miopatie, retard psihomotor Examene paraclinice: Biopsie muscular (cu coloraie tricrom Gomori i citocrom C oxidaz) frecvent, modificrile sunt nesemnificative. Inconstant: creterea lactatului i piruvatului n LCR CT cerebral: leziune hipodens n ganglionii bazali IRM cerebral: leziuni hiperintense bilateral, simetric n imagini T2 ponderate, la nivelul trunchiului (median), periapeductal, punte, talamus, ganglionii bazali, cerebel. Este obligatoriu diagnosticul diferenial cu encefalopatia Wernicke, intoxicaia cu oxid de carbon, boala Wilson, aminoacidurie. Spectroscopia protonic MR: semnal crescut pentru lactat n ariile hiperintense T2 Diagnostic: Cert: numai prin biopsie cerebral Posibil: tablou clinic i IRM sau CT cerebral Pentru forma infantil: biopsie muscular pentru punerea n eviden a mutaiei de pe mtADN8993 Tratament: Etiologic: s-a ncercat cu doze mari de vitamina B1 (0,5 g/zi), i aspartat (0,5 g/zi) Protezare respiratorie Tratament anticonvulsivant

Neurolipidoze
Constituie un grup de boli datorate acumulrii intracerebrale de lipide.

216

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Unele afeciuni au leziuni predominant n sistemul nervos, altele n sistemul reticuloendotelial. I. Gangliozidoze Grup de boli ereditare, cu transmitere recesiv ce se caracterizeaz clinic prin asocierea cu: demen progresiv epilepsie pierderea vederii Leziunile organice sunt datorate acumulrii de gangliozide n sistemul nervos, ficat, splin, mduva osoas. Forme clinice:

a. tipul 1 (GM1): datorat deficitului enzimatic de GM1-b galactozidaz Prezint dou forme clinice, n funcie de vrsta de debut: n primii doi ani de via sau n a doua copilrie; dintre acestea, numai prima form prezint crize comiiale! Depunerile de gangliozide fiind i n ficat, se asociaz i hepatosplenomegalie Diagnostic pozitiv: numai prin determinarea deficitului de GM1 b galactozidaz n culturile de leucocite sau fibroblati. Diagnostic prenatal: posibil Tratament: numai simptomatic b. tipul 2 (GM2) Prezint 2 variante: Tay Sachs: Gena purttoare e situat pe cromozomul 15q23q24 i determin deficit de hexozaminidaz A Mai frecvent la evreii Askenazi Debut n primele 6 luni de via Sandhoff Gena purttoare e localizat pe cromozomul 5q13 Determin deficit de hexozaminidaz A i B Debut juvenil (la 3-4 ani) Clinic, ambele forme se caracterizeaz prin: Retard intelectual urmat de demen progresiv Crize comiiale Hipotonie, apoi spasticitate Pierderea vederii (pat roie retinian) poate lipsi n forma juvenil

Bolile neurologice eredodegenerative

217

Se poate determina starea de purttor Poate fi diagnosticat antenatal, prin amniocentez Diagnostic: n ser/n culturile de fibroblati se evideniaz valorile sczute ale hexozaminidazei; IRM i CT: atrofie cortical i dilatare ventricular; Biopsie cerebral i rectal: neuroni ncrcai cu lipide. Tratament: inexistent; s-au ncercat injecii cu hexozaminidaza A, dar fr rezultat.

II. Lipofuscinoza ceroid neuronal Aceast boal determinat genetic (numai pentru formele juvenile a fost determinat gena, localizat pe cromozomul 16p12.1) este caracterizat de acumulare de lipopigmeni n neuroni (axoni proximali i pericarion) i n celulele gliale. Depozitele sunt n special n cortex (hipocamp) i n ganglionii bazali. Clinic: se caracterizeaz prin demen progresiv epilepsie mioclonic progresiv spasticitate ataxie tulburri de vedere (retinit pigmentar, degenerare macular) cu pierderea vederii. Forme: Infantil (debut la 2-3 ani), Bielschonesky-Jansky; Juvenil (debut la 4-8 ani), Batten; Adult (debut dup 20 de ani), Kufs nu are tulburri vizuale. Diagnostic pozitiv: biopsie din piele, rect, care evideniaz depunerile osmofile granulare de lipopigmeni

Boala Alexander
Este o leucodistrofie cu formare de fibre difuze Rosenthal, cu transmitere recesiv legat de sex, caracterizat prin demielinizare i deteriorare progresiv. Etiologia necunoscut, dar se pare c este un defect metabolic la nivel astrocitic Anatomie patologic: exist o demielinizare difuz cu proliferarea astrocitelor i a celulelor oligodendrogliale primitive (care degenereaz), i prezena depozitelor

218

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

eozinofile de fibre Rosenthal n vecintatea vaselor sanguine i la suprafaa creierului. Clinic: Caracteristici generale: Retard psihomotor progresiv Crize epileptice Spasticitate Macrocefalie 3 forme clinice: Infantil deces pn la 3 ani Juvenil Adult Diagnostic pozitiv: biopsie cerebral cu evidenierea fibrelor Rosenthal Tratament: simptomatic

Boala Alpers
Boal degenerativ, difuz, a substanei cenuii cerebrale, cu caracter progresiv Probabil transmitere autosomal recesiv, dar exist cazuri sporadice Anatomie patologic: atrofie cerebral i cerebeloas cu pierdere de celule nervoase i glioz Clinic: Crize comiiale; Mioclonii difuze la nivelul extremitilor, nc din prima copilrie, urmate de tulburri de coordonare; Spasticitate progresiv; Pierderea vederii: atrofie optic; Retard n dezvoltarea somatic; Microcefalie; Poate asocia i tulburri hepatice (nu se tie cum). Paraclinic: CT cerebral: atrofie cerebral progresiv n special n lobii occipitali Modificri ale PEV

Sialidoza
Boal cu transmisie genetic autosomal recesiv ce se caracterizeaz printr-un deficit de sialidaz Clinic: debut n copilria tardiv adolescen adult tnr mioclonii

Bolile neurologice eredodegenerative

219

ataxie pat roie-cireie la nivel macular cataract forma dismorfic din copilrie asociaz tulburri mentale modificri faciale i dismorfisme tratament: miocloniile rspund bine la clonazepam sau la doze mari de piracetam

C. BOLI DEGENERATIVE CU PREDOMINANA SINDROMULUI ATAXIC


Sunt grupe heterogene de aproape 50 de sindroame diferite, care au n comun trei criterii: determinismul genetic, sistematizarea leziunilor i calitatea procesului patologic (degenerescen lent, fr necroz i fr fenomene inflamatoare). Dar limitele acestui capitol sunt prost definite datorit existenei formelor sporadice, impreciziei noiunii de degenerescen i necunoaterii tulburrilor biochimice responsabile de inducerea acestor leziuni. Se mpart n dou grupe mari: eredoataxii (cu defect cunoscut/necunoscut) ataxie idiopatic Clasificarea eredoataxiilor: Cu transmitere autosomal recesiv (cu debut precoce, n decada 1 i 2) boala Friedreich ataxia prin caren de vitamina E ataxia cerebeloas cu debut precoce (ACDP) cu reflexe idiomusculare pstrate ataxia cerebeloas cu alte semne asociate: cu hipogonadism, cu surditate, cu surditate i retardare, cu atrofie optic i retardare, eventual i surditate i spasticitate (sd. Behr), cu retinit pigmentar eventual i surditate i retardare, cu cataract i retardare (sindrom Marinescu Sjgren). Atrofie cerebeloas (AC) cu tulburri ale metabolismului lipidelor (abetalipoproteinemie, boala Refsum) Atrofie cerebeloas prin acumulare de lipide (gangliozidoza GM2 sialidoza, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromatic) Atrofie cerebeloas cu afectarea metabolismului aminoacizilor (boala Hartnup, boala siropului de arar)

220

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Atrofie cerebeloas cu hiperamoniemie Atrofie cerebeloas cu defect de reparaie a ADN (ataxia-teleangiectazia, sindromul Cockayne). Cu transmitere X-recesiv (cu debut precoce, n decada 1 i 2) Cu transmitere autozomal dominant (ACAD) (boala Nonne-Marie-Menzel) Fr transmitere genetic Ataxia cerebeloas idiopatic cu simptomatologie pur cerebeloas (ACIC) (Marie-Foix-Alajouanine) Ataxia cerebeloas n cadrul unei atrofii multisistemice cu simptome auxiliare extrapiramidale i vegetative. Ataxia simptomatic: Abuz de alcool, intoxicaii (fenitoin, metale grele, litiu); Hipotiroidie; Hipovitaminoz E i B12; Boli inflamatorii (encefalit cerebeloas); Boli demielinizante (scleroza multipl); Paraneoplazii; Boli cerebrovasculare.

Boala Friedreich
Reprezint tipul cel mai frecvent de degenerare spinocerebeloas, cu o prevalen de 0,4-4,7/100000 locuitori; Modul de transmitere este autozomal recesiv, gena fiind localizat pe braul lung al cromozomului 9 i codnd o protein mitocondrial (frataxina) implicat n lanul respirator (triplete repetate n primul intron al genei), dar formele sporadice sunt destul de frecvente. Tulburarea biochimic este discutabil (se incrimineaz o anomalie a complexului enzimatic al piruvat kinazei ce induce o tulburare de ncorporare a acidului linoleic n membrana celular). Leziunile predomin n mduv i constau n alterarea simultan a axonilor i tecii de mielin, concomitent cu un important proces de glioz. Sunt afectate celulele ganglionare mari din rdcina posterioar, fibrele mari mielinizate din nervii periferici, cordoanele posterioare, tracturile spinocerebeloase, cile cortico-spinale i cerebelul (cortexul i nucleul dinat). Tabloul clinic este dominat de ataxie. Debuteaz n jurul vrstei de 12 ani prin tulburri de mers i evolueaz progresiv. Ulterior sunt afectate

Bolile neurologice eredodegenerative

221

membrele superioare (tremor intenional), apoi trunchiul, foarte rar capul. n final apare disartria de tip cerebelos. Uneori este prezent nistagmusul. Semnul Babinski este prezent, dar tonusul este normal. Este afectat sensibilitatea profund (simul mioartrokinetic, percepia vibraiilor, i, ntr-o oarecare msur, i sensibilitatea la presiune. Reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau lipsesc. n aproximativ o treime dintre cazuri apare atrofia optic i 10% dintre pacieni prezint surditate senzorial. Deformrile scheletice (picior scobit i cifoscolioz), dei sunt relativ independente de tulburrile neurologice, ajung s caracterizeze semiologic afeciunea. Tulburrile cardiace, decelabile n special prin ECG, apar precoce; n stadiile tardive se semnaleaz cardiomiopatie hipertrofic obstructiv. Demena nu face parte din tabloul clinic, dar n unele cazuri se observ o inteligen sczut. Evoluia este progresiv, mai mult sau mai puin invalidant. Coexistena relativ frecvent a unui diabet zaharat nu agraveaz prognosticul, n schimb tulburrile cardiace pot influena prognosticul vital. Decesul survine prin infecii intercurente sau ca urmare a insuficienei cardiace, excepional printr-o criz neurovegetativ brutal. Asociaii morbide: au fost descrise Forme cu amiotrofii similare celor din neuropatia ereditar Charcot Marie-Tooth; Forme asociate unei atrofii optice (boala Behr); Forme asociate cu degenerescen tapeto-retinian; Forme asociate cu cataract. Investigaii paraclinice: Aspectul EMG n aceast infeciune este de denervare cronic. VCM sunt normale, iar VCS sunt normale sau uor sczute. Biopsia muscular. Aspectele histologice n microscopia optic sunt comune amiotrofiilor de tip denervativ cu evoluie cronic i cu anumite resurse regenerative. Atrofia T2 este prezent, fibrele target sunt mai puin frecvente, observndu-se uneori condensri ale

222

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

markerilor mitocondriali n zona central a fibrei core inversat. Biopsia de nerv mbrac aspecte de degenerescen axonal cu atingere preferenial a fibrelor mielinice mari, iar n fazele tardive ale bolii fibrele mielinice mici. Poteniale evocate somato-senzoriale: conducere periferic i (mai rar) central ntrziat. Stimulare magnetic transcranian: timp de conducere central motor prelungit. IRM: atrofia mduvei cervicale. Diagnosticul pozitiv: tabloul clinic de ataxie i confirmare prin teste genetice Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu: Ataxia determinat de caren de vitamina E; Neuropatia ereditar senzitivo-motorie tip I i III; Intoxicaii exogene (alcool, fenitoin, metale grele, litiu); Sindrom paraneoplazic; Encefalite cerebeloase; Boli demielinizante. Tratament: Neuroprotector s-au tentat antioxidani (N acetil cisteina, seleniu) i vitamina E; Simptomatic gimnastic medical; Amantadina pentru combaterea ataxiei, dar fr succes confirmat; Verapamil tratamentul tulburrilor de ritm cardiac i al cardiomiopatiei obstructive.

Ataxia cerebeloas autosomal dominant (ACAD) Boala Nonne-Marie-Menzel


Cuprinde un grup de tulburri ataxice ereditare, cu transmitere autozomal dominant, heterogene din punct de vedere clinic i genetic, al cror debut se situeaz ntre 30 i 50 de ani (numai 10% dintre cazuri nainte de 25 ani), cu o prevalen de 1:100000 locuitori. Se remarc o variabilitate a simptomatologiei clinice ntre bolnavii din aceeai familie i ntre cei din familii diferite. Tabloul clinic este dominat de apariia unei ataxii cerebeloase lent progresive, constnd n disartrie, tremor intenional al membrelor superioare, mers ataxic, la care se pot asocia: atrofie optic, oftalmoplegie, rigiditate, demen.

Bolile neurologice eredodegenerative

223

Din punct de vedere patologic, aceste ataxii cerebeloase sunt considerate a fi identice cu atrofia olivo-ponto-cerebeloas, la care se asociaz i degenerescena corpilor striai, a substanei negre i a cortexului emisferelor cerebrale (tipurile I, II i IV). La tipul III se remarc o atrofie pur a cerebelului i a olivelor inferioare. Tipuri i tablouri clinice: ACAD I se caracterizeaz prin ataxie cerebeloas (AC) nsoit de atrofie optic, oftalmoplegie, simptome extrapiramidale, demen, amiotrofii. Atrofia spinocerebeloas 1 (ASC 1): anomalia genic este localizat pe cromozomul 6 (triplete repetate). Tabloul clinic este dominat de ataxie asociat cu oftalmoplegie, semne piramidale i extrapiramidale. Atrofia spinocerebeloas 2 (ASC 2): anomalia genic este pe cromozomul 12. Manifestarea clinic este dominat de ataxie cerebeloas i de disartrie, nsoite de semne piramidale i extrapiramidale discrete. Boala Machado-Joseph (ASC 3): gena este localizat pe cromozomul 14 (triplete repetitive). Manifestarea clinic este dominat de ataxia cerebeloas cu oftalmoplegie, la care se asociaz semne piramidale, extrapiramidale i amiotrofii. Atrofia spinocerebeloas 4 (ASC 4): gena este situat pe cromozomul 16. Se manifest prin ataxie nsoit de micri anormale ale globilor oculari, polineuropatie axonal senzitiv i semne piramidale. Atrofia spinocerebeloas 5 (ASC 5) ACAD III (atrofie pur a cerebelului i olivelor inferioare). Simptomatologia este pur cerebeloas (ataxie i disartrie). Atrofia spinocerebeloas 6 (ASC6): localizarea genic este pe cromozomul 19 (triplete repetitive); alelic cu gena care determin ataxia episodic de tip 2. Atrofia spinocerebeloas 7 (ASC 7) = ACAD II gena este localizat pe cromozomul 3 (triplete repetitive); tabloul clinic este dominat de ataxie asociat cu degenerescena pigmentar a retinei, oftalmoplegie i semne extrapiramidale.

224

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Atrofie dento-rubro-palido-luysian (ADRPL). Gena este localizat pe cromozomul 12 (triplete repetitive). Se manifest clinic prin ataxie, coreoatetoz, distonie, mioclonii, crize de spasm, demen. ACAD II = ASC 7 ACAD III = ASC 5 ACAD IV: ataxie cerebeloas cu mioclonii i surditate. Investigaiile paraclinice arat: Investigaiile electrofiziologice (poteniale evocate senzitive, stimulare magnetic transcortical, electroneurografia, electroretinografia) evideniaz participarea cilor spinale lungi precum i afectarea sistemului nervos periferic. IRM confirm atrofia pontin, a nervilor optici, a cortexului cerebelos i a mduvei spinrii cervicale, la care se asociaz atrofia ganglionilor bazali i a creierului mijlociu. Testele genetice i analiza ADN confirm mutaiile corespunztoare. Diagnosticul pozitiv se stabilete prin tabloul clinic, anamneza familial pozitiv i prin confirmarea mutaiei corespunztoare. Tratamentul neuroprotector i simptomatic similar celui din boala Friedreich. Pentru simptomele extrapiramidale se poate tenta tratament cu L-Dopa. Evoluia este lent progresiv, ducnd adesea la pierderea autonomiei de mers.

Ataxia idiopatic cerebeloas (AIC)


Cuprinde grupe heterogene de afeciuni caracterizate prin sistematizarea electiv a leziunilor, prin dezvoltarea lent i prin inconsistena caracterului familial (aici sunt incluse inclusiv unele ACAD aprute sporadic). Se clasific n dou grupe: 1. AIC cu simptome pur cerebeloase. Reprezint 30% din manifestri. Se includ aici boala Marie-Foix-Alajouanine, atrofia cerebeloas tardiv cu predominan cortical. Neuropatologic i imagistic se evideniaz atrofia cortexului cerebelos. 2. AIC cu simptome extracerebeloase. Cuprinde 70% dintre afeciuni. Neuropatologic, leziunile sunt asemntoare celor din atrofia olivo-ponto-cerebeloas. La

Bolile neurologice eredodegenerative

225

muli pacieni se ntlnete atrofie cerebeloas pur; posibil n cadrul unei atrofii multisistemice; IRM evideniaz modificri ale volumului i ponderrii semnalelor din cerebel, pedunculii cerebeloi, punte, ganglionii bazali, mduva cervical. Explorrile paraclinice permit excluderea atrofiilor simptomatice. hemograma eritrocitele (acantocitoz); biochimia sanguin: GGT, TGO, TGP (alcoolism cronic); Electroforeza lipidelor (abetalipoproteinemie); Lactat (mitocondriopatie); TSH, T3, T4 (hipotiroidie); Vitamina E (malabsorbie, caren de vitamina E); Acid fitanic (boala Refsum); VLFCA (adrenoleucodistrofie); Hexozaminidaza A (gangliozidoza GM2); Alfa fetoproteina (sindrom Louis-Bar). Examenul LCR: anticorpi anti Yo, antiHu, anti Ri (atrofie cerebeloas paraneoplazic); lactat, index IgG, anticorpi oligoclonali (scleroza multipl) IRM: excluderea unei compresiuni supratentoriale, a unei boli cerebrovasculare n teritoriul vertebrobazilar, a unei scleroze multiple. Diagnosticul clinic: atrofie cerebral progresiv cu debut dup 25 ani, anamnez familial nesemnificativ, excluderea ataxiilor simptomatice. Tratament: simptomatic.

Ataxia telangiectazia
Este o afeciune a copilului caracterizat prin asocierea unei atrofii cerebeloase cu telangiectazii cutaneo-mucoase i disfuncia sistemului imunitar. Locul nosologic al acestei afeciuni este foarte controversat, unii autori plasnd-o n familia eredodegenerescenelor spinocerebeloase, alii incluznd-o ntre facomatoze. Modul de transmitere este autozomal recesiv (gena situat pe cromozomul 11). Anatomopatologic: n sistemul nervos : atrofia cortexului cerebelos cu rarefierea celulelor Purkinje i Korner fr malformaii vasculare. n afara sistemului nervos: aplazia timusului i diminuarea numrului de foliculi limfoizi cu hiperplazia

226

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

celulelor reticulare la nivelul ganglionilor limfatici i n splin. Boli asociate: inciden crescut a neoplaziilor (limfoame, leucemii) i a infeciilor. Tablou clinic: Debut n primii ani de via (4-5 ani) prin ataxia mersului, micri coreo-atetozice, uoar polineuropatie (9-10 ani), tulburri oculare (apraxia privirii), ntrziere n dezvoltarea intelectual, demen (9-10 ani). Concomitent sau dup mai muli ani apar telangiectaziile localizate pe mucoase (conjunctive, palatul moale) i pe tegumente. Frecvent apar infecii bronhopulmonare recidivante. Explorri paraclinice: CT cranian evideniaz atrofie cerebeloas; Biochimia sngelui: deficit de Ig A i IgE, creterea alfa fetoproteinei, sensibilitate mrit a limfocitelor i fibroblatilor fa de radiaii. Evoluie progresiv cu astazo-abazie nainte de adolescen. Prognosticul este grav: n afara tulburrilor funcionale neurologice grave, prin asocierea frecvent a complicaiilor infecioase i prin frecventele asociaii maligne: limfosarcom, reticulosarcom, limfom Hodgkin. Exitus frecvent nainte de 20 ani.

D. BOLI DEGENERATIVE CU PREDOMINANA DEFICITULUI MOTOR Atrofii musculare spinale


Definiie: afeciune degenerativ caracterizat prin atrofii musculare simetrice (uneori asimetrice) nsoite de deficite motorii. Cauza: degenerarea motoneuronilor-spinali (i bulbari) ca urmare a unui defect transmis genetic. Epidemiologie: Afeciune autosomal-recesiv cu frecvena de 1:10 000, iar la heterozigoi 1:57. Afeciunea este mai frecvent la sexul masculin cu o rat de 3,6/1. Clasificarea acestor afeciuni se face din punct de vedere genetic n 4 tipuri.

Bolile neurologice eredodegenerative

227

Tip I forma infantil (Werdnig-Hoffman) Se caracterizeaz prin transmitere autosomal-recesiv. Debut la natere sau n primele 6 luni, cu evoluie rapid a simptomatologiei, decesul survenind naintea vrstei de 3 ani. Clinic: deficit motor i atrofie a musculaturii proximale mai evident la membrele inferioare. Hipotonia muscular sever i reflexe osteo-tendinoase abolite generalizat. Decesul survine prin afectare bulbar i respiratorie. Paraclinic: Enzimele musculare (ALD, FCK, LDH, transaminaze) sunt normale. EMG: la debutul afeciunii este normal. Cu ct evoluia este mai avansat, se contureaz criterii ce caracterizeaz denervarea difuz: poteniale de amplitudine ridicat, creterea potenialelor la efort voluntar, amplitudinea potenialelor de 5 ori mai mare dect valorile normale. Poteniale de fasciculaie sunt rare sau absente. VCM: sunt normale, n formele grave se constat scderea VCM la nivel cubital i tibial posterior. VCS sunt normale. Biopsia muscular evideniaz n microscopia optic fibre atrofice adesea rotunjite cu un diametru de 58 microni, fibrele de tip I fiind mai atrofice dect cele de tip II.

Tip II forma intermediar Prezint o transmitere autosomal-recesiv. Debutul clinic este ntre 3 i 15 luni, copiii pot sta n ezut, dar nu reuesc s menin poziia ortostatic i s mearg. Evoluia depete 3 ani, ajungnd adesea pn la adolescen. Tabloul clinic cuprinde atrofii musculare ale membrelor cu evoluie progresiv, mai accentuate proximal.

Tip III forma juvenil (Kugelberg-Welander) Are transmitere autosomal-recesiv, cu un debut ntre 2 i 18 ani. Evoluia clinic este ndelungat cu invalidare motorie lent progresiv.

228

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Clinic, deficitul motor i atrofia muscular sunt localizate proximal i predomin la membrele inferioare. Paraclinic: Enzimele musculare sunt normale. EMG: arat activitate bioelectric spontan de tip fibrilaie, fasciculaie i descrcri de tip pseudomiotonic. Potenialele de mare amplitudine sunt intricate cu potenialele polifazice, uneori ele fiind desincronizate. VCM i VCS sunt normale. Biopsia muscular evideniaz n microscopia optic un amestec de fibre normale cu fibre de mic calibru rotunjite, formnd grupaje cu predominana fibrelor T2. Aspectele de degenerescen i fagocitoz predomin n fibrele hipertrofiate. Degenerescena granular i fragmentarea fibrelor mici sunt vizibile cu poliferare intens de esut conjunctiv.

Tip IV forma adult Debuteaz dup vrsta de 18 ani. Genetic i clinic cuprinde grupe heterogene, dup cum urmeaz: a. Autosomal-recesiv, cu deficit genetic pe cromozomul 5q13. Deficitul motor este redus, predomin proximal, ceea ce permite o supravieuire aproape de normal la 60% dintre cazuri. b. Autosomal dominant, cu defect genetic necunoscut, cu debut ntre decadele 4 i 6 de via. Evoluia deficitelor motorii este cu invalidare rapid n 30% dintre cazuri. c. Legat de cromozomul X (Sdr. Kennedy); defectul genetic const n expansiunea CAG (> 40) n receptorii de androgeni de pe cromosomul Xq 13.21. Debutul este n jurul vrstei de 40 ani (cu ct expansiunea CAG este mai lung, cu att mai precoce este debutul). Evoluia este lent progresiv, compatibil cu supravieuire ndelungat. Clinic debut la musculatura feei i faringelui (fasciculaii ale feei, disfagie). Deficitul motor i atrofia muscular progreseaz la nivelul musculaturii membrelor, cu prezena fasciculaiilor musculare i abolirea reflexelor. Se poate nsoi i de atrofie testicular.

Bolile neurologice eredodegenerative

229

Aceast subgrup se diagnosticheaz prin confirmarea expansiunii CAG n receptorii de androgeni. d. forme sporadice: 1. Tip Aran-Duchenne cu debut n jurul vrstei de 30-40 de ani, cu atrofii musculare distale la nivelul minilor i piciorului, cu fasciculaii; evoluia este lent progresiv pe mai multe decenii; 2. Atrofie muscular spinal, tip scapulo-humeral, cu debut n jurul vrstei de 45 de ani i evoluie lent progresiv; 3. Atrofie segmental juvenil a prii inferioare a braului, cu debut ntre 18-22 ani, predominant la sexul masculin; atrofia musculaturii antebraului i minii pot fi i unilaterale. EMG cu semne de lezare neurogen la membrul superior opus i la membrele inferioare ajut la diagnosticul pozitiv n aceast form. Tratament: Nu exist nici o terapie etiologic eficace. Tratament simptomatic cu trofice musculare generale: vitamine grup B, vitamina E. Tratament recuperator de ntreinere a tonusului muscular i a motilitii active o perioad ct mai ndelungat. La persoanele imobilizate, tratament de ntreinere a mobilitii articulare pentru conservarea ct mai ndelungat a unei activiti minime.

Scleroza lateral primar


Definiie: reprezint o degenerare izolat a motoneuronului central, semnalat cu o frecven extrem de rar. Degenerarea primar izolat privete celulele piramidale mari din stratul 5 al cortexului motor, cu antrenarea secundar a degenerrii cilor piramidale. Clinica: debutul n a 5-a decad de via prin sdr. piramidal cu deficit motor lent progresiv, mai frecvent de tip paraparetic, cu spasticitate elastic. Mai rar, deficitul motor este prezent i la membrele superioare, nsoindu-se de semne de afectare bulbar sau pseudo-bulbar, cu dizartrie i incontinen afectiv. Pot aprea n evoluie i tulburri sfincteriene. Antecedente familiale evocatoare lipsesc.

230

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Diagnosticul pozitiv este foarte dificil, impunndu-se diferenierea de foarte multe entiti care pot genera o afectare piramidal progresiv izolat n absena unor antecedente familiale. Diagnosticul diferenial se face cu paraparez spastic familial, paraparez spastic prin deficit de B12, Borrelioza, scleroz multipl, compresiunile spinale, mielitele, adreno-leuco-mielodistrofiile. Investigaii paraclinice: EMG poate arta semne discrete de denervare, dar, de cele mai multe ori, este normal. IRM pentru excluderea sindroamelor compresive cervicale, periventriculare sau evideniere de atrofie a girusului precentral; PET va arta utilizare redus a glucozei n ariile centrale. LCR pentru diagnosticul diferenial cu mielit, scleroz multipl. Evoluia este lent progresiv, rmnnd numai o afectare a cilor piramidale. Tratament: nici o terapie patogenic nu este cunoscut. Simptomatic se dau antispastice de tip baclofen.

Parapareza spastic familial


Definiie: boal genetic heterogen cu tablou clinic de paraparez spastic, cuprinznd mai muli membri ai unei familii. Cauza este degenerarea cilor piramidale ncruciate, cu un grad variabil de afectare i a cilor spino-cerebeloase i a cordoanelor posterioare. Clasificare: a. Forme pure de paralizie spinal spastic (rare): 1. Forme legate de cromosomul X: tip 1: defect genetic Xq28; asociate cu hidrocefalia, ca urmare a stenozei apeductale tip 2: defect genetic Xq13 ?? (Pelizeaeus-Merzbacher), cu debut precoce, progresie lent i supravieuire ndelungat; este posibil degenerarea cilor spino-cerebeloase i a nervului optic. 2. Forme autosomal dominante (pn la 30%): paraparez debutat la vrsta precoce evolueaz foarte lent, imposibilitatea mersului survenind abia dup 60 de ani. La formele cu debut la vrsta

Bolile neurologice eredodegenerative

231

adult poate fi incontinena urinar i unele tulburri de sensibilitate. tip 3: autosomal dominant n relaie cu cromozomul 14 tip 4: autosomal dominant n relaie cu cromozomul 2p 3. Forme autosomal recesive (50% din cazuri): tip 5A: autosomal recesiv cu cuplaj cu cromozomul 8 tip 5 B: autosomal recesiv fr cuplaj cu cromozomul 8 b. Forme complicate ale paraliziei spinale spastice. Tratament: numai terapie simptomatic.

Scleroz lateral amiotrofic


Scleroza lateral amiotrofic este o boal degenerativ a sistemului nervos central cauzat de moartea neuronilor motori din scoar i din mduva spinrii. Boala apare sporadic n peste 90% dintre cazuri, iar n 5-10% este datorat mutaiei genei cupru-zinc-superoxid dismutazei de pe cromozomul 21 (transmitere autosomal dominant cu penetran incomplet). Timpul mediu de supravieuire este de 3-4 ani, dei pot exista forme cu progresie rapid (sub 1 an) sau cu supravieuire peste 20 de ani. Anatomopatologie: pierderea i degenerarea motoneuronilor periferici (spinali i n domeniul nervilor cranieni inferiori) cu tumefieri axonale (modificri sferoide) i corpusculi inclui hialini (Hirano, Bunina) precum i a motoneuronilor centrali (celule piramidale Betz) din cortexul motor; n unele cazuri pot fi implicai i ganglionii spinali i coloana Clarke. Tabloul clinic este de deficit motor progresiv, cu semne de afectare att a neuronului motor central ct i a celui periferic. Pot fi prezente o combinaie a celor dou tipuri sau doar unul dintre ele. Afectarea se amplific n timp, dar pot exista pacieni care ajung la deces fr s prezinte un deficit important pe arii musculare ntinse. Debutul este cel mai frecvent n jurul vrstei de 60 ani (20-80 ani), poate implica orice poriune a sistemului nervos i poate lua forma unei afectri a NMC sau a NMP;

232

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Cel mai frecvent acuzele iniiale constau n deficit motor; n 60-85% dintre cazuri debutul afecteaz membrele (cel mai frecvent deficit motor focal ce implic un singur membru), iar n 15-40% este cu afectare bulbar. cel mai frecvent, trebuie eliminate afeciunile obinuite ale sistemului nervos periferic (neuropatii de ncarcerare), exist posibilitatea unui debut hemiparetic (varianta Mills, varianta Vulpian-Bernhardt) care poate fi confundat cu un AVC, 2% din cazuri prezint exclusiv afectarea NMC. Semnele afectrii neuronului motor sunt prezentate n tabelul 1. Fasciculaiile sunt foarte sugestive pentru diagnostic; n stadiile precoce, reinervarea poate preveni amiotrofiile i fasciculaiile. caracterul patologic al fasciculaiilor este probat de aria larg de rspndire, intensitate, asocierea cu alte semne de afectare a neuronului motor, modificrile EMG. Pot aprea crampe musculare; Tulburrile respiratorii sunt rareori simptomul iniial; duc la dispnee, fatigabilitate, tuse slab, predispoziie la atelectazie i pneumonie; Semnele afectrii NMC pot disprea n timp datorit deficitului motor periferic; Pot apare i alte semne de afectare a trunchiului cerebral: disfagie (cu dificultate de manipulare a bolului alimentar n cavitatea bucal, dificultate de deglutiie, tendina la necare); disfagia pentru lichide o precede n general pe cea pentru solide; salivaie excesiv (prin reducerea nghiirii reflexe a salivei), laringospasmul (posibil cu stridor inspirator); afectarea oculomotricitii este tardiv i apariia ei indic de obicei existena unei alte patologii. Manifestri mai puin tipice Aglomerarea familial (forme cu determinism genetic). Asocierea cu demen: la aproximativ 5% dintre pacieni,demen frontal sau fronto-temporal; posibil prin mutaii ale unei gene de pe cromozomul 9. Asocierea Parkinson-demen-SLA: rar n afara insulelor din vestul Pacificului.

Bolile neurologice eredodegenerative

233 Tabelul 1

Spinal Cervical

Toracic

Lombosacrat

Trunchiul cerebral

Semne de NMP Atrofii la nivelul membrelor superioare Fasciculaii la nivelul membrelor superioare, gtului, diafragmului Fasciculaii la nivelul abdomenului i regiunii dorsale Atrofii la nivelul membrelor inferioare Fasciculaii la nivelul membrelor inferioare i al poriunii inferioare a regiunii dorsale Semne de NMP Disartrie flasc Atrofia limbii Fasciculaii ale limbii Reflexe normale sau diminuate

Semne de NMC Semn Hoffmann

Absena reflexelor cutanate abdominale Semn Babinski Reflexul ncruciat al adductorilor

Semne de NMC

Disartrie spastic Limb de aspect normal Reflexe faringiene exagerate (hyperactive gag) Reflex maseterin exagerat Laringospasm Plns i rs pseudobulbar Semnele de afectare a neuronului motor periferic (NMP): deficit motor focal mai sever, atrofii musculare, fasciculaii; semne de afectare a neuronului motor central (NMC): deficit motor, pierderea preciziei i vitezei micrii, spasticitate, hiperreflexie, reflexe patologice)

Simptome senzitive: dac sunt de importan mic/ moderat, nu exclud diagnosticul; pot aprea la pn la 25% dintre pacieni, reflectnd de obicei o patologie asociat la unii pacieni pot aprea modificri ale ganglionilor dorsali asociate cu modificri la testarea cantitativ a sensibilitii Simptomatologie autonom: unii pacieni acuz disfuncie vezical (rar incontinen); constipaia este frecvent (cel mai frecvent datorat inactivitii); senzaia de picioare reci este datorat mai ales stazei periferice aprute prin scderea masei musculare, care favoriza returul venos. Criterii de diagnostic ale SLA (tabelul 2). Diagnostic paraclinic: Studiile electrofiziologice sunt considerate eseniale pentru evaluarea unui pacient suspectat de SLA,

234

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Tabelul 2 Criteriile El Escorial revzute pentru diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice


Criteriul de diagnostic SLA sigur SLA familial sigur SLA probabil Semne necesare Semne ale NMC i ale NMP n cel puin 3 din 6 regiuni Semne de afectare a NMC i NMP n o regiune (plus identificarea mutaiei asociate prin procedee de laborator) Semne de afectare a NMC i NMP n 2 din 6 regiuni (unele semne de NMC fiind rostral situate fa de cele de NMP) Semne de afectare ale NMC i NMP n o regiune (sau semne de laborator ale afectrii NMC ntr-una sau mai multe regiuni plus proba EMG a denervrii acute n 2 sau mai muli muchi situai la nivelul a dou sau mai multe membre) Semne de afectare ale NMC i NMP n o regiune

SLA probabil, susinut de testele de laborator

SLA posibil

nu doar pentru c pot ajuta la stabilirea diagnosticului, ci i pentru c pot identifica unele tulburri asemntoare clinic cu SLA. Criteriile EMG precoce pentru SLA, cunoscute sub denumirea de criteriile Lambert, sunt urmtoarele: Viteza de conducere nervoas senzitiv normal; Vitezele de conducere nervoas motorie sunt normale cnd sunt nregistrate n teritorii cu muchi relativ neafectai i nu sunt sub 70% din valoarea normal medie cnd sunt nregistrate n teritorii cu muchii sever afectai; Potenialele de fibrilaie i fasciculaie sunt observate n muchii membrelor superioare i inferioare sau n muchii extremitilor; Potenialele de unitate motorie sunt reduse numeric i crescute ca durat i amplitudine. Anormaliti minore ale conducerii nervoase senzoriale nu ar trebui s exclud diagnosticul de SLA. Potenialele de fibrilaie sunt cel mai probabil gsite n muchii afectai. Deoarece axonii nc funcionali genereaz colaterale care reinerveaz fibrele musculare nou denervate, potenialele de fibrilaie pot fi rspndite nc de la debutul bolii i, de asemenea, pot fi rspndite sau absente la pacienii cu sindrom de neuron motor central (NMC) predominant sau sindrom bulbar.

Bolile neurologice eredodegenerative

235

Potenialele de fasciculaie sunt extrem de comune n SLA i ajut la susinerea diagnosticului, dar singure nu pot fi suficiente pentru sindromul de neuron motor periferic (NMP). n acest sens sunt necesare i potenialele de fibrilaie. Examenul EMG permite diagnosticul diferenial ntre fasciculaia benign i cea patologic specific SLA. n fasciculaia din SLA se constat o amplitudine mare i o durat prelungit cu un caracter posibil polifazic, reflectnd modificrile potenialului de unitate motorie care se produc n SLA cu reinervarea fibrei musculare. Potenialele de unitate motorie (PUM) devin anormale n SLA; anormalitile includ recrutare redus i modificri n morfologie. PUM anormale sau recrutare PUM redus pot fi cele mai precoce tulburri EMG n SLA. Anormalitile EMG la pacienii cu SLA susin, dar nu stabilesc specific diagnosticul. Toi pacienii ar trebui s aib explorri ale conducerii nervoase la civa nervi senzitivi i motori ai membrelor superioare i inferioare. Dei criteriile El Escorial permit ca diagnosticul de SLA s fie pus doar pe baza aspectelor clinice, studiile electrofiziologice sunt n general recomandate ca parte a procesului diagnostic, chiar atunci cnd tulburrile LMN sunt clinic aparente. Este imposibil de precizat un numr predeterminat de muchi, membre sau regiuni care s arate dovada EMG a implicrii LMN n diagnosticul SLA la toi pacienii. De obicei, este necesar gsirea tulburrilor EMG la cel puin 2 muchi la 2 membre diferite i, de preferat, 2 regiuni CNS diferite. Imageria prin rezonan magnetic poate arta uoar atrofie a cortexului motor i degenerescen valerian a tracturilor motorii n braul posterior al capsulei interne, trunchiul cerebral i mduv. Investigaia imagistic permite disgnosticul diferenial cu scleroz multipl, tumorile cerebrale sau de foramen magnum, malformaia Arnold-Chiari, malformaiile arterio-venoase, infarctele cerebrale multiple etc. Potenialul evocat motor poate fi prelungit n concordan cu afectarea corticospinal. Testele serologice i biochimice din LCR sau ser ajut la excluderea altor afeciuni: mielopatie cervical, radiculopatii infecioase, lues, HIV hipo/hipertiroidie. ,

236

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Clarificarea diagnosticului n direcia unui sindrom paraneoplazic Metode de evaluare i urmrire: Scale globale pentru SLA (teste clinice): scoruri bazate pe date subiective: ALS Functional Rating Scale, ALS Severity Scale scoruri bazate pe teste clinice: Scala Norris, scala Appel scale folosite pentru SLA i pentru alte boli: scala Schwab i England, scala pentru spasticitate Ashworth Testarea forei musculare: teste cantitative: contracia maxim voluntar izometric, dinamometru de mn, for muscular izokinetic Teste electrofiziologice: poteniale musculare complexe de aciune Evaluarea calitii vieii (tabelul 3). Tratament medicamentos Ageni antiglutamatergici Riluzol: blocant al canalelor de calciu i moderator al eliberrii de glutamat:

Tabelul 3 Scala de evaluare funcional n scleroza lateral amiotrofic 1. Vorbirea: 4 vorbire normal 3 tulburri perceptibile de vorbire 2 inteligibil, dar necesit repetarea 1 comunicare prin vorbire asociat cu mijloace nonverbale 0 pierderea capacitii utile de exprimare [urmtoarele clase sunt gradate similar, de la 4 (normal) la 0 (pierderea funciei] 2. Salivaie 3. Deglutiie 4. Scris 5a. Tierea alimentelor i mnuirea ustensilelor (pentru cei care se alimenteaz oral) 5b. Pregtirea alimentelor pentru gastrostomie i a ustensilelor de manipulare (pentru pacienii cu gastrostomie) 6. mbrcarea i igiena 7. Modificarea poziiei n pat i reaezarea pijamalei 8. Mersul 9. Urcarea scrilor 10. Dispneea 11. Ortopneea 12. Insuficiena respiratorie
Adaptat dup Cederbaum JM, Stambler N, Malta E i colab; The ALSFRS-R: a revised functional rating scale that incorporates assessments of respiratory function. BNDF ALS Study Group; (Phase 2/3). J Neurol Sci 1999; 169:13-21

Bolile neurologice eredodegenerative

237

Singurul medicament aprobat de FDA pentru tratamenul SLA 2 x 50 mg/zi Efect semnificativ de cretere a supravieuirii fa de placebo Indicat cu precdere n stadiile precoce ale bolii i cu o bun funcie respiratorie Efecte secundare: grea, vom, astenie, senzaie de slbiciune, vertij, creterea transaminazelor, insuficien renal Gabapentin, aminoacizi cu lan ramificat, Dextromethorphan, Lamotrigina date preclinice promitoare, studiile clinice nu au artat beneficii Topiramat studiu clinic n curs Neurotrofice IGF 1 efect semnificativ, dependent de doz, de ncetinire a declinului; rmne n atenia FDA Factor neurotrofic ciliar, factor neurotrofic cerebral, factor neurotrofic glial, STH, gangliozide, TRH fr efecte semnificative Xaliproden studiu n curs, rezultate aparent promitoare Antioxidani Acetilcisteina, Deprenyl fr efect Vitamina E asociat cu Riluzol pare s ncetineasc progresia fr a crete durata de via Blocante ale canalelor de calciu Imunosupresive, interferoni, ageni antivirali studiile nu au demonstrat ameliorri semnificative Creatina amelioreaz funcia mitocondrial i a crescut fora i rezistena la efort; studiu de faz 2 n curs. Tratament simptomatic (tabelul 4).

238

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Simptom Crampe, spasme, mialgii Rs i plns spastic Miciuni imperioase sau polakiurie Sialoree

Tabelul 4 Tratament simptomatic Tratament Baclofen 10-20 mg x 4/zi la necesitate Tizanidina cretere lent la 8 mg x 3/zi Baclofen intratecal Amitriptilina 10-75 mg/zi Fluoxetin 10-40 mg/zi Paroxetin 10-40 mg/zi Oxybutinin 5 mg/zi sau de 2 ori/zi la nevoie
Amitriptilin 10-25 mg x 3/zi Glycopyrrolate 1-2 mg x 4/zi Scopolamin 0,125 mg x 3/zi la nevoie Guaifenesin 300 mg la 4 ore Propranolol 10-40 mg x 3/zi Acetil cistein nebulizat intranazal Clonazepam 0,5 mg Diazepam 2,5-5 mg la 8 ore Lorazepam 0,5-1 mg Omeprazol 20mg/zi Famotidin 20 mg x 2/zi Cisapride 10-20 mg nainte de mese i la culcare Metoclopramid 10-15 mg nainte de mas i la culcare Sprayuri nazale decongestivante Diphenilhydramine 25-50 mg la 8 ore Beclometazon spray Pseudoefedrin sulfat 30-60 mg la 8 ore Amitriptilin 25-75 mg la culcare Trazodone 50 mg la culcare Zolpidem 5-10 mg la culcare Temazepam 7,5-30 mg la culcare Sertralin 50-100 mg la culcare Bupropion 100-150 mg la culcare Fluoxetin 10-40 mg n fiecare diminea Paroxetin 10-40 mg la culcare Sertralin 50-100 mg la culcare Bupropion 100-150 mg x 2/zi Morfin sulfat 20 mg/ml, doz de 0,5-20 mg Ibuprofen 200-800 mg Morfin sulfat 20 mg/ml, doz de 0,5-20 mg (pentru durere sever) Lorazepam 1-3 mg x 2/zi Morfin sulfat 20 mg/ml, doz de 0,5-20 mg Morfin prin pomp subcutanat 1-5 mg/or, eventual bolus cu 0,5 -2,6 mg la 15 minute dac este necesar Proclorperazin 5-10 mg x 2/zi Lorazepam 0,5-3 mg x 2/zi Diazepam 2,5-10 mg x 2/zi

Flegm cu consisten crescut Tremurturi ale brbiei, clnnit din dini (?) Reflux gastroesofagian

Congestie nazal

Tulburri de somn

Depresie/ anxietate

Dispnee Durere sau escare Managementul strii terminale

Grea Agitaie/anxietate