ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL HEMORAGIC

2019
AVC HEMORAGIC- DEFINITIE

 AVC. Accidentul vascular cerebral hemoragic se definește printr-o sângerare, extravazare difuză
a sângelui în parenchimul (tesutul) cerebral, cu dilacerarea țesuturilor.
AVC HEMORAGIC- CAUZE
 Cauzele acestei afecțiuni sunt numerose și variate. Acestea diferă în funcție de vârsta pacientului.
 Cea mai frecventă cauză de hemoragie cerebrală este hipertensiunea arterială (apare cu predilectie
la vârstnici).
 Hemoragia, în acest caz, este localizată în zonele mai profunde ale creierului, deoarece în aceste
zone există mici artere penetrante care se rup mai ușor la creșteri acute ale tensiunii arteriale și ale
fluxului sanguin cerebral regional.
 Alte cauze ale hemoragiei cerebrale pot fi:
 malformațiile vasculare cerebrale,
 consumul de droguri simpatomimetice,
 arteritele( modificări de natură inflamatorie a peretelui arterial),
 tumorile (în mod deosebit cele maligne),
 angiopatia amiloidă,
 tromboflebitele cerebrale,
 hemodializă.
AVC HEMORAGIC- CAUZE

 În urma tratamentului anticoagulant sau fibrinolitic (Streptokinază, Urokinază) sau

antiplachetar(Aspirină, Clopidogrel) se pot produce hemoragii care afectează cu predilecție
substanța albă a lobilor cerebrali.
 Accidente vasculare  cerebrale atât hemoragice cât și ischemice pot apare pe perioada sarcinii,
cauzele predispozante ale acetora fiind stările de hipercoagulabilitate, eclampsia( se caracterizează
prin fenomene convulsive sau chiar comă în afara unei patologii cerebrale sau de altă natură; poate
surveni în ultimile luni de sarcină, în timpul travaliului sau în primele zile de post-partum) sau
prezența unor leziuni vasculare intracraniene.
 Hemoragia cerebrală se poate produce prin două mecanisme: ruperea vaselor arteriale( apare, în
general, la pacienții hipertensivi)și prin diapedeză( trecerea elementelor figurate, prin pereții
vaselor sanguine, din sânge în țesuturi).
 Sâgerarea este situată în interiorul parenchimului, apărând variații ale tabloului clinic în funcție de
localizarea hemoragiei , de rapiditatea sângerării, de volumul și de presiunea exercitată de către
colecția sanguină asupra structurilor învecinate.
AVC HEMORAGIC- SIMPTOMATOLOGIE
 Simptomalogia hemoragiei cerebrale (accident vascular cerebral hemoragic) constă intr-o
simptomatologie generală și semne specifice (care depind de localizarea hemoragiei).

 Simptomatologia generală este comună oricărei localizări, fiind caracterizată, prin debut brutal, cu
cefalee (dureri de cap), vărsături, convulsii, modificări ale stării de conștiență care pot evolua
până la coma, redoare de ceafă, și eventual hipertermia

 Semnele specifice sunt cele care orientează diagnosticul topografic (localizarea hemoragiei).

Acestea sunt reprezentate de o serie de deficite motorii (hemiplegie, hemipareză), deficite
sensitive (hemianestezie, hemihipoestezie), deficite senzoriale (tulburări olfactive, tulburări
vizuale), tulburări de limbaj, tulburări de echilibru.

 Printre complicațiile sistemice ale hemoragiei cerebrale se numără pneumopatiile acute, infecțiile

urinare, sângerările gastro-intestinale, embolismul pulmonar, tulburări cardiace.
AVC HEMORAGIC- DIAGNOSTIC

 Metoda de elecție pentru evaluarea hemoragiei cerebrale în faza acută este computer tomografia.

 Din punct de vedere al investigațiilor se mai poate efectua RMN(rezonanță magnetică nucleară)
sau angioRMN( permite identificarea tromboflebitei cerebrale sau leziunilor vasculare
intracraniene).
 Evoluția și prognosticul depind de o serie de factori, astfel:
 –          hemoragiile mari cu debut brutal, cu intrare rapidă în comă și cu evoluție spre comă
profundă au prognostic infaust ( nefavorabil):
 –          hemoragiile mici cu diametru sub 3 cm, evoluează bine, cu recuperare spontană sub atentă
supraveghere;
 –          hemoragiile de dimensiuni intermediare pot evolua diferit, fie favorabil, fie deficitul
neurologic  se accentuează și starea de conștiență se modifică, evoluând spre comă.
AVC HEMORAGIC-
EVOLUTIE/PROGNOSTIC

 Evoluția și prognosticul depind de o serie de factori, astfel:

 –          hemoragiile mari cu debut brutal, cu intrare rapidă în comă și cu evoluție spre comă
profundă au prognostic infaust ( nefavorabil):
 –          hemoragiile mici cu diametru sub 3 cm, evoluează bine, cu recuperare spontană sub atentă
supraveghere;
 –          hemoragiile de dimensiuni intermediare pot evolua diferit, fie favorabil, fie deficitul
neurologic  se accentuează și starea de conștiență se modifică, evoluând spre comă.
AVC HEMORAGIC- TRATAMENT
 Tratamentul accidentului vascular cerebral hemoragic se instituie cât mai precoce posibil și
constă în:
 –          intubare oro-traheală cu respirație mecanică – la pacienții comatoși cu tulburări respiratorii;
 –          scăderea tensiunii arteriale se face gradat – se utilizează betablocante;
 –          combaterea edemului cerebral – se realizează cu Manitol;
 –          dacă apar convulsii – se administrează Diazepam sau Fenobarbital;
 –          hemoragii consecutive anticoagulantelor orale – se administrează vitamină K;
 –          hemoragii secundare tratamentului cu heparină – se administrează Sulfat de protamină;
 –          hemoragii cauzate de agenți trombolitici – se utilizează plasmă sau acid aminocaproic;
 –          antibioterapia – la pacienții febrili sau cu sondaj vezical;
 –          intervenția chirurgicală – este discutabilă în funcție de dimensiunile hemoragiei și starea
clinică a bolnavului.
AVC HEMORAGIC-RECUPERARE
 Ce obiective are terapia de recuperare?
 Aceasta urmareste refacerea totala sau partiala a functiilor motorii sau senzitive afectate, cu scopul
dobandirii autonomiei functionale a pacientului, adica acesta sa nu mai fie dependent de ajutor
pentru activitatile de ingrijire zilnica: imbracat, spalat, mers la toaleta, mancat si mers. Acest
tratament vizeaza si sustinerea psiho-emotionala a pacientului, pentru ca multi sechelari  AVC
sufera de anxietate sau depresie si, in ultima instanta, integrarea socioprofesionala a lor.
 Recuperarea poate dura de la cateva luni pana la intreaga viata, dar castigurile motorii majore se
obtin in primele 12 luni de la AVC. Unii pacienti recupereaza practic integral deficitul, insa
majoritatea raman cu sechele motorii, senzitive sau cognitive toata viata, in functie de severitatea
leziunilor suferite si de terenul biologic al fiecaruia. Terapia de recuperare valorifica capacitatean
de adaptare functionala si de regenerare a creierului, numita neuroplasticitate, in sensul ca unele
functii pierdute ale unor regiuni corticale pot fi preluate de alte regiuni, indemne, in urma unui
tratament de specialitate, sustinut.
 
AVC HEMORAGIC- RECUPERARE
In ce consta terapia de recuperare?
 
Kinetoterapia sau ginmastica medicala reprezinta demersul fundamental in tratamentul de recuperare.
Pacientul trebuie sa invete sa-si mobilizeze din nou membrele afectate, sa-si corecteze postura
corpului, sa isi controleze cat mai bine echilibrul si coordonarea. Asociat kinetoterapiei se recurge si
la alte proceduri ajutatoare cum ar fi: electrostimularea, laserul, ultrasunetul, undele scurte, terapia cu
campuri magnetice, aplicatii locale de caldura, pentru a controla simptome ca durerea, redoarea
articulara, spasticitatea. Se recurge si la medicamente neurotrofice, miorelaxante, antidepresive sau
anxiolitice.
 
Ingrijirea moderna a unui pacient sechelar dupa AVC se face cu ajutorul unei echipe complexe,
coordonate de medicul de recuperare, care cuprinde kinetoterapeut, fizioterapeut, psiholog si logoped
(daca pacientul are si tulburari de limbaj). Sustinerea pacientului de catre familie este esentiala in
recuperare, atat pentru ca realizeaza ingrijirea de zi cu zi a pacientului post ACV, pacient dependent,
cu dizabilitate, cat si pentru sustinere psihoemotionala a acestuia.
 
Alaturi de recuperare, pacientul trebuie sa realizeze schimbari majore in stilul de viata, pentru a
preintampina o recidiva a AVC : sa nu mai fumeze , daca este fumator, sa isi controleze cat mai bine
glicemia, daca este diabetic, sa isi administreze regulat medicatia pentru hipertensiune arteriela sau
pentru cardiopatie ischemica, sa scada in greutate, sa reduca consumul de alcool sau de cafea.
           
Tratamentul de recuperare corect condus si un stil de viata nou pot asigura pacientului o viata cat mai
aproape de normal alaturi de familie si de cei dragi.
 
AVC HEMORAGIC
SCOR GLASGOW
 Scorul Glasgow (GCS) Scorul Glasgow este destinat evaluării gravităţii în faza iniţială a unui
traumatism cranian, fiind un criteriu prognostic. Se utilizează pentru cuantificarea nivelului de
conştienţă în toate cazurile de confuzie, indiferent de etilologie. În practica curentă, şi în special în
urgenţe, scala Glasgow reperezintă un mijloc simplu şi rapid de evaluare a pacientului comatos.
 Descrierea Scorului Glasgow Scorul Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) a fost conceput
(1974) pentru a stadializa tulburările stării de conştienţă. Scorul cuprnde trei categorii de răspuns
(deschiderea ochilor, răspuns motor şi răspuns verbal) a căror punctare însumată generează scorul
total (minimum 3, maximum 15), ca în tabelul de mai jos:
AVC HEMORAGIC - SCOR GLASGOW
 PARAMETRI / CRITERII PUNCTAJ
 1.DESCHIDEREA OCHILOR ( O)
- spontană 4p
- la stimuli verbali 3p
- la stimuli durerosi 2p
 - absentă, chiar la presiune supraorbitală 1p
 2.RĂSPUNSUL MOTOR ( M)
- la comandă simplă 6p
 - răspuns motor prin localizarea stimului dureros 5p
 - răspuns motor prin retragerea unui membru sau a ambelor, la stimulare dureroasă 4p
 - răspuns motor prin flexie anormală (fără orientare spre locul dureros) a unui membru sau a
ambelor membre superioare, la stimularea dureroasă 3p
 - răspuns motor prin extensia membrului la stimularea dureroasă 2p
 - niciun răspuns motor 1p
AVC HEMORAGIC
 3.RĂSPUNS VERBAL(V)
 - adaptat, pacient orientat 5p
 - confuz (răspunsuri neclare, pacient dezorientat) 4p
 - incoerent(cuvinte inteligibile) 3p
 - neinteligibil 2p
 - absent/fără răspuns verbal 1p
 Interpretarea rezultatelor
 Scor 15 (maximum) = normal
 Scor 13 = injurie cerebrală uşoară
 Scor 9-12 = injurie cerebrală moderată
 Scor 8 = injurie cerebrală severă
 Scor ≤7 = coma gravă
 Scor 3 = moarte cerebrală
Bibliografie
1. Schellinger PD, Thomalla G, Fiehler J, Kohrmann M, Molina CA, Neumann- Haefelin
T, Ribo M, Singer OC, Zaro-Weber O, Sobesky J: MRI-based and CTbased thrombolytic
therapy in acute stroke within and beyond established time windows: an analysis of
1210 patients. Stroke 2007;38:2640-2645.
2. •• Lansberg MG, Thijs VN, Bammer R, Kemp S, Wijman CA, Marks MP, Albers GW:
Risk factors of symptomatic intracerebral hemorrhage after tPA therapy for acute
stroke. Stroke 2007;38:2275-2278.
3. The Multicenter Acute Stroke Trial - Europe Study Group: Thrombolytic Therapywith
Streptokinase in Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 1996;335:145-150.
4. (MAST-I) Group: Randomised controlled trial of streptokinase, aspirin, and
combination of both in treatment of acute ischaemic stroke. Multicentre Acute Stroke
Trial-Italy. Lancet 1995;346:1509-1514.
5. •• Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, Bogousslavsky J, Davalos A, Eliasziw M, Fischer M,
Furlan A, Kaste M, Lees KR, Soehngen M, Warach S: The Desmoteplase in Acute
Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9hour window acute stroke
thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke 2005;36:66-73.
6. Ghid de management terapeutic al accidentului vascular cerebral.
AVC HEMORAGIC

VA MULTUMESC!