Sunteți pe pagina 1din 54

BOLILE NEUROMUSCULARE (NM)

Bolile NM grupeaza afectiuni ce implica muschii si sistemul


nervos periferic (SNP) (vezi fig) format din:
neuronii senzitivi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor
aferente (NS),
motoneuronii situati in coarnele anterioare ale maduvei
care constituie nervii motori (NM)
sinapsa cu muschii: jonctiunea neuromusculara (JNM).

Afectarea unitatii motorii
Deficit motor parcelar
Hipotonie
Amiotrofii
ROT diminuate sau absente
EMG de tip neurogen sau miogen
Afectarea cornului anterior
Deficit motor predominant proximal, progresiv
Hipotonia si amiotrofia mm afectati
ROT abolite in teritoriul paraliziilor
Fasciculatii
Absenta tulburarilor senzitive
EMG neurogen(fibril in repaus, traseu sarac si
accelerat cu prez de pot polifazice largi si ample)
Viteze de conducere nervoasa normala
Afectarea nervului periferic
Deficit motor predominant distal
Hipotonie in teritoriile mm paralizati
Amiotrofie, areflexie osteo-tendinoasa
Tulb senzitive subiective si obiective si tulb
vasomotorii
EMG neurogen (fibrilatii in repaus, traseu sarac fara
aspect interferential la contractie,cu amplitudine mai
mare a PUM)
Viteze de conducere nervoasa motorie si/sau
senzitiva diminuata in general
Afectarea jonctiunii neuro-musculare
Deficit motor cu variabilitate in timp si legat de efort
Fatigabilitate
Mm faciali, mm proximali, deglutitia fonatia
ROT normale
Enzime musculare normale
EMG normal, decrement la stimulare repetitiva
Ac antireceptor ACh+

Afectare musculara
Deficit motor predominant proximal (dar si distal)
ROT +/- sau diminuate
Atrofii, pseudohipertrofii
Absente tulb senzitive
EMG miogen ( pot polifazice de mica amplitudine si
scurta durata)
Conc serica a enz mm crescuta(CK, LDH)
EKG, eco cord de cardiomiopatie
ANTERIOR HORN NERVE
NEUROPATHIES

H.S.M.N.

(Charcot-
Marie-Tooth,
Djerine-Sotas,
others)

H.M.N.
H.N.A.

MUSCLE FIBER
DYSTROPHIES
Duchenne / Becker
Limb girdle (LGMD)
sarcoglycanopathies
Emery-Dreifuss / FSH

MYOTONIC Sd
Steinert / Thomsen

MISCELLANEOUS
Mitochondrial
Congenital
Metabolic
Dysimmune
MYASTHENIAS

Myasthenia
gravis

Congenital
myasthenic
syndromes
NM JUNCTION
SPINAL
MUSCULAR
ATROPHIES
(SMA)

Types 1-4

(Werdnig-Hoffman)
(Kugelberg-Welander)


A.L.S.

MAIN DISORDERS OF THE MOTOR UNIT
Diagnosticul de boala neuromusculara pote fi suspicionat la orice varsta
PRENATAL
Reducerea miscarilor fetale
Hidramnios
Artrogripoza
NEONATAL
Hipotonie
Plans slab
Tulburari de deglutitie
Tulburari respiratorii
SUGAR
Intarzierea achizitiilor motorii
Pierderea achizitiilor
Tulburari respiratorii
COPIL MARE SI ADULT
Tulburari de mers
Fatigabilitate
Dureri musculare
Evaluarea pacientului cu boala neuromusculara
Acuzele pacientului
Istoricul tulburarilor
Varsta debutului (prenatal, nn, copil, adult)
Simptome la debut
Debut ac/ progresiv
Evolutie lenta, rapida, fluctuanta
AHC de boala neuromusculara
Ex clinic
General- mm, osteo-articular, respirator, cardio-vascular
Examen neurologic (nv. Cranieni, motilitate, ortostatism,
tonus mm, ROT, sensibilitate, tulburari trofice, sfinctere,
limbaj, intelect)
CONCLUZIE
EXAMENE PARACLINICE
EMG- neurogen ( neuropatii, corn ant)
-miogen (miopatii)
- decrement la stim repetitiva- miastenie/ increment- sd Lambert-
Eaton
- fenomen miotonic miotonie
Enzime mm serice- val crescute miopatii (DMP)
Viteza de conducere nervoasa senzitiva si motorie scazuta in
neuropatii

normal pattern


miopatic pattern


neuropatic pattern

EXAMENE PARACLINICE
CT mm
EKG, Eco cord
Biopsie de mm sau nerv
Western Blot
pe specimen de mm,
metoda semi-cantitativa
reducerea nivelului proteinei sau anomalii in
marime si greutate
Pt un nr redus de proteine

Biopsia musculara

Investigatie esentiala

de cele mai multe ori
in distrofii musculare exceptand Myotonic D, FSHD
toate miopatiile congenitale
metabolice , mitocondriale, sa

Imunocitochimie

Studii de microscopie electronica ( nu de rutina-
costisitoare, de durata, de interes in miopatiile
metabolice,congenitale)

ANALIZA GENETICA
InterventiiTerapeutice
Curative :
- farmacologice
- Terapie celulara
- Terapie genica

Suportiv :
- ortopedic
- respirator
- cardiac, sa

Preventie :
- Testare prenatala, sfat genetic

Distrofiile musculare ale copilului
Termenul de distrofie musculara este utilizat pentru o patologie
variata cu semne histologice de suferinta cronica a fibrelor
musculare, cu reactie endomisiala colagenica si celulara adipoasa
marcata, cu leziuni de necroza, cu semne de regenerare si amestec
de fibre atrofiate si hipertrofiate, fara a fi insa specifice.
De aceea pentru diagnostic trebuiesc confruntate datele clinice,
genetice, evolutive si paraclinice (neuroradiologie, biopsie
musculara cu studiul distrofinei, glicoproteinelor si a merozinei).

Clasificare
PROGRESIVE
CONGENITALE
AFECTIUNI MUSCULARE PRIMITIVE
DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE
Clasificare
Distrofii musculare progresive cu afectare predominant la nivelul
centurilor
Distrofinopatii
Distrofii musculare forma centurilor
Distrofia muscular Emery - Dreyfuss
Distrofii musculare cu afectare muscular nelocalizat predominant
la nivelul centurilor
Distrofia facioscapulohumeral Landouzy - Dejerine
Distrofii musculare distale
Miopatia ocular i oculofaringian
Distrofii miotonice
1. DISTROFINOPATII
a) DMP Duchenne
INCIDENTA: 1/3500 nou-nascuti de sex masculin. Este cea mai frecventa distrofie
musculara. Face parte din grupa distrofinopatii: distrofina este o proteina de
structura mare (427kDa) care intra in compozitia membranei musculare
Transmiterea este recesiva X-linkata pe banda 21 a bratului scurt p (Xp21.2). Studiul
distrofinei poate fi calitativ, prin imunocitochimie pe cupe de muschi congelat si
cantitative, prin Western-blot.
1. DISTROFINOPATII
a) DMP Duchenne
TABLOU CLINIC
Debutul insidios este precoce in copilarie si are caracter progresiv,
cu:
intarzierea achizitiilor motorii,
dificultati de mers (apoi mers leganat), de ridicare de la podea si
de urcat treptele scarilor. Apare mers digitigrad (retractia
tendonului lui Achile).
semn Gowers
deformari articulare cu hiperlordoza( retractia tensorului fasciei
lata),
pseudohipertrofie de moleti manifesta la 3-4 ani.
ROT se diminueaza lent.
Scolioza si afectarea musculaturii respiratorii este urmata de
tulburari respiratorii.

TABLOU CLINIC

Afectarea musculaturii netede se exprima:
cardiac, initial prin modificarii EKG, apoi decompensare
clinica. Obligatoriu cautare sistematica! undele R mai
ample n precordialele drepte i unde Q profunde stngi,
tahicardie, cardiomiopatie dilatativa tardiv Contraindicata
anestezia!
digestiv, cu tulburari de peristaltica, dilatatie gastrica
acuta, vezica paralitica, megacolon.
Deficitul de forta musculara si atrofiile sunt simetrice si
progreseaza spre imobilizarea in scaunul cu rotile inaintea
varstei de 12 ani.
Retardul mintal ( QI este in general <70).

!!Distrofina se afla in sarcolema mm si este absenta in DMD


DIAGNOSTIC POZITIV - Tabloul clinic specific
nivele foarte mari ale CPK sangvine(>5000 UI) la debut ,
EMG care are traseu miogen
punctia biopsie musculara ( degenerare musculara primitiva),
dozarea distrofinei ( absenta sau valori de 3-5% fata de peste 20% in Becker)
test ADN cu PCR pentru deletia genei acesteia.
Diagnosticul prenatal este posibil
dupa varsta de 10 saptamani gestationale
prin efectuarea testului de deletie ADN din vilii corionici.
Screeningul neonatal: CK crescut este semnificativ doar din a 15-a zi,
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
progresiv spre:
imobilizare la pat dupa varsta de 6 ani,
decesul se instaleaza in al 2-lea sau al 3-lea deceniu de viata:
prin afectiuni respiratorii la copii slabi
prin cardiomiopatie la cei care au musculatura mai bine reprezentata.
Anestezia generala trebuie evitata intrucat apar tahicardie, febra si cresterea
valorilor CPK.
1. DISTROFINOPATII
a) DMP Duchenne
1. DISTROFINOPATII
a) DMP Duchenne
TRATAMENT : boala nu beneficiaza de tratament curativ eficient.
Profilactic se controleaza:
cresterea in greutate (tendinta la obezitate),
prelungirea mersului prin orteze usoare, iar in caz de interventii ortopedice se
recurge la mobilizare precoce.
cand survin tulburarile respiratorii din fazele tardive ale bolii se poate utiliza
presiune pozitiva intermitenta orala nocturna.
Corticoterapia : Dubowitz 0,75 mg/kg zilnic.
Deflazacortul cu reactii adverse mai putine.
Ciclosporina poate fi utila.
Coenzima Q10, creatina
Transferul de mioblasti la soareci Mdx nu are efectele asteptate
Terapia genica este in stadiu de cercetare.
Tratamentul de inducere a codonului-stop mutaie
Sfatul genetic ramane cel mai eficient tratament la familiile purtatoare.

1. Distrofinopatii
b) DMP Becker
INCIDENTA: Desi este de 3 x mai rara decat boala Duchenne (5,4 la 100000 de n.n.)
prevalenta este aproximativ egala cu aceasta datorita expectantei de viata mai
mari.
GENETICA: Transmiterea este recesiva X-linkata (Xp21.). Bolile Becker si Duchenne
sunt alelice, afectarea genei pentru distrofina producand o distrofina diferita
calitativ (greutate moleculara mai mica) si/sau cantitativ. Nivelul distrofinei este
peste 20%
TABLOU CLINIC
Debutul >5 ani, uneori chiar spre adolescenta,
mersul este posibil cel putin pana la 16 ani, uneori chiar pana la varsta de
adult.
Pseudohipertrofia moletilor este prezenta, dar mai putin exprimata ca in
Duchenne si se poate atenua cu varsta.
Durerea in moleti - cel mai precoce simptom provocat de efort si ameliorat prin
relaxare.
ROT sunt pastrate.
Crampele musculare sunt frecvente.
Cardiomiopatie rara.
Hipofertilitate prin atrofie testiculara
Intelectul este normal, desi s-au citat unele cazuri cu QI scazut

1. Distrofinopatii
b) DMP Becker
PARACLINIC:
CPK ~ distrofia Duchenne.
EMG-ul este cu traseu miogen,
biopsia musculara releva degenerare miogena primitiva.
CT-ul muscular este util pentru diferentierea de formele
atipice de amiotrofie spinala .
Dozarea distrofinei este necesara uneori pentru
diferentierea bolii Becker severe de Duchenne si alte
miopatii autosomal recesive (AR). In DM Becker distrofina
este prezenta in procent de peste 20%.


Sd. Miastenice
Sindroamele miastenice reprezint un grup de afeciuni dobndite
sau motenite, care sunt consecina unei tulburri n transmiterea
neuro-muscular ( bloc neuro-muscular) i care se caracterizeaz
clinic prin slbiciune i fatigabilitate muscular.
FIZIOPATOLOGIE

Cuprinde disfunctii la nivelul tuturor partilor componente ale
sistemului de transmisie:
- potentialul de actiune a impulsului nervos,
- depozitarea si eliberarea de acetilCol,
- activitatea acetilcolinesterazei,
- reducerea numarului de receptori de acetilCol,
- legarea de receptorii placii neuromusculare,
- generarea si propagarea potentialului de actiune la nivel
muscular

Mecanismul autoimun este predominant.


Miastenia autoimuna, Miastenia gravis
Definiie Miastenia gravis este o boal autoimun, cea mai
frecvent dintre tulburrile de jonciune neuro-muscular,
caracterizat clinic prin slbiciune muscular i fatigabilitate.
Prevalena sa este de 125 la 1.000.000 locuitori[10], 7-9 la
100.000 n Europa de Nord [19]. Debuteaz la orice vrst, cu
un vrf de frecven ntre 15-30 ani i o predominan la sexul
feminin (3: 2), i un al doilea vrf de frecven dup 50 ani cu
o distribuie egal pe sexe [8]. n 10-15% din cazuri debuteaz
nainte de 15 ani [1].
Etiopatogenie:Anomalia transmiterii influxului nervos spre
fibra muscular este legat de un bloc postsinaptic prin
blocarea receptorilor de Acetilcolin de ctre
autoanticorpi(90%, in 10% mec imun celular).
1.MIASTENIA GRAVIS -CLASIFICARE

Forme clinice
- forme oculare pure 10-15% cazuri, mai frecvente la copil, au
evoluie favorabil, sunt rezistente la tratament, iar Ac antiRACh
sunt prezeni n 50% cazuri dup unii autori n 10-40 % cazuri dup
alii. Ac MuSK 40-60%
- forme generalizate de la debut (Ac anti RAch65-85%)
- forme oculare la debut, ulterior generalizate, mai frecvente la
adult
dup vrsta de debut :
- tipul adult
- tipul juvenil , debut dup 10 ani, niciodat sub 1 an, cu frecven
mai mare la fete mai ales postpubertar
-tipul neonatal tranzitor prezent la 10- 18% din nounscuii
mamelor cu miastenie gravis sau seropozitive pentru MG, prin
pasajul transplacentar al anticorpilor antireceptori ACh de la mam
la ft (n special n a doua jumtate a gestaiei).
1.MIASTENIA GRAVIS
SIMPTOMATOLOGIE CLINICA
Deficitul de forta musculara este variabila de la o zi la alta si in cursul
aceleasi zile, se accentueaza la efort si se atenueaza la repaus.
Topografic (variabil)cuprinde:
Muschii oculomotori extrinseci( vezi fig) cu strabism, diplopie,
ptoza uni-/bilaterala, oftalmoplegie-la debut frecvent
Muschii inervati de alti nervi cranieni cu facies fijat cu tulburari de
fonatie si deglutitie
Muschi extensori ai trunchiului si gatului responsabili de tulburari
respiratorii cu dispnee de efort
Muschii membrelor cu deficit proximal fara abolirea ROT
DIAGNOSTICUL POZITIV:
fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristica,
testul la Miostin pozitiv,
EMG cu stimulare repetitiva cu decrement si revenire la normal dupa
Miostin,
det Ac antiRAch, Ac MuSK, Ac anti muschi striat
CT, RMN mediastin (Timom, hipertrofie timus)

n funcie de severitate se face clasificarea MG pe stadii sau grade.
Clasificarea Ossermann, (1958) este cea mai comun.
Gradul I- localizat la un singur grup muscular (
musculatura extraocular)
Gradul II- forme generalizate ,fr tulburri
respiratorii
IIa- form uoar fr tulburri de deglutiie
IIb- form moderat spre sever cu tulburri de deglutiie
Gradul III- form generalizat acut sever cu
instalare rapid n cteva sptmni sau luni, cu
disfagie, tulburri respiratorii
Gradul IV- form tardiv, sever cu afectare bulbar
important (sau criza miastenic)
TRATAMENT:
Anticolinesterazice :neostigmina
(2mg/kg/zi),piridistigmina(1-7 mg/kg)
corticosteroizi.
Alte tratamente: plasmafereza, imunoglobulina G
iv(2g/kg 2-5 zile sau 0,4 g/kg 5 zile), timectomie (80%
cz asoc anomalii timice), azatioprina(2-3mg/kg/zi).
Riscul decompensarii determina tratamentul energic
al infectiilor, limitarea interventiilor chirurgicale,
evitarea medicamentelor contraindicate bolii.
PROGNOSTICUL: este greu de apreciat, depinde de forma
clinica si de raspunsul la tratament.


BOLI ALE CORPULUI CELULAR AL
MOTONEURONULUI SPINAL
AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA
Definitie:
- Degenerarea primitiv i moartea prin
apoptoz a corpilor celulari ai neuronilor
motori periferici din mduva spinrii i cei ai
nucleiilor motori ai trunchiului cerebral ;
- In SUA reprezint cea mai frecvent boal
autozomal recesiv dup fibroza chistica;
- Majoritatea transmiterea autozomal recesiva-
LOCUSUL GENIC 5q12.2-13.3;

AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA
Clasificare:
- clasificarea ISMAC (International Spinal
Muscular Atrophy Consortium):
1. SMA I (forma sever infantil, boala Werdnig-
Hoffmann);
2. SMA II (forma intermediar);
3. SMA III (forma uoar, juvenil, boala
Kugelberg-Welander);
4. SMA IV (forma adult, care include mai multe
entiti);

AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA
SMA I (Werdnig-Hoffmann)
Debut: < 6 luni (30% din cazuri debuteaz in utero);
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic generalizat:
hipotonie generalizata atit axiala cit si la nivelul membrelor;
ROT abolite generalizat;
deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant proximal
(copilul misca doar foarte putin degetele membrelor), progresiv
ascensionind in timp spre muschii inervati de nervii cranieni;
Atrofia musculara generalizata;
Fasciculatii (mai vizibile la nivelul limbii);
II. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei
vertebrale, artrogripoza);
III. Respiratie paradoxala (cu ajutorul muschilor abdominali);
IV. Dezvoltare psihica: normala;
Evolutie: insuficien respiratorie + tulburari de deglutitie deces
inaintea virstei de 18 luni;
AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA
SMA tip II (forma intermediara)
Debut: intre 6 18 luni;
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
Hipotonia membrelor si axiala;
ROT abolite generalizat;
Deficit motor simetric, predominant proximal (totusi
achizitioneaza pozitia sezinda, nu achizitioneaza mersul);
II. Deformari scheletice mai reduse (lordoza lombara, retractii
tendinoase);
III. Tremor al extremitatilor superioare;
Evolutie: perioada initiala de progresiune rapida (regres motor)
stabilizare (dupa 1-2 ani de la debut) afectare respiratorie,
tulburari de vorbire si deglutitie deces la o virsta medie de 20
ani;
AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA
SMA tip III (Kugelberg-Welander)
Debut: > 18 luni (uneori doar la virsta adulta);
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
ROT abolite bilateral, simetric (unii pacienti au reflexele
pastrate dar diminuate);
Deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal
(manevra Gowers pozitiva);
Atrofii musculare proximale (unii pacienti au
hipertrofiata musculatura lojii posterioare a gambei)
II. Tremor al extremitatilor superioare;
III. Deformari scheletice rare;
Evolutie: lenta, poate sa apara dizartria si disfagia in fazele
tardive, dar majoritatea supravietuiesc pina la virsta
adulta;
AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA
Diagnostic:
I. Manifestari clinice + debut tipul de amiotrofie spinala;
II. Examenele electrofiziologice: vitezele de conducere normale;
potenialele de unitate motorie au amplitudine i durat crescute,
adesea polifazice; poteniale de aciune ritmice (frecven: 5-
15/sec);
III. Examenul anatomo-patologic (nu exista modificari
patognomonice):
- medular: degenerarea i pierderea neuronilor motori din coarnele
anterioare, la fel i n nucleii motori bulbari;
- rdcinile nervilori spinali: pierderea axonilor mielinizai;
- muscular: apar modificri secundare denervrii;
IV. Genetic molecular: deleia exonului 7 si 8din gena 5q12.2-13.3;
Tratament: suportiv (infectiile respiratorii, ortopedic, recuperator)
doar imbunatateste calitatea vietii;
AFECTIUNILE SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC
Din punct de vedere topografic afectiunea se poate localiza la
diferite nivele
Radiculopatie leziune la nivelul unei radacini nervoase
Poliradiculopatie leziunea cuprinde mai multe radacini
Plexopatie leziunea afecteaz un plex nervos
Mononeuropatie leziunea este la nivelul unui nerv
periferic
Mononeuropatia multipla (mononevrita multiplex)
multiple leziuni la nivelul mai multor nervi periferici
Poliradiculonevrita afectiune difuza la nivelul radacinilor
si trunchiurilor nervoase
Polineuropatia leziune simetrica, bilaterala a nervilor
periferici
CLASIFICAREA POLINEUROPATIILOR

Exista mai multe criterii de clasificare:
Dupa modul de debut sunt neuropatii acute,
subacute, cronice
Dupa functiile perturbate sunt motorii,
senzitive, vegetative, mixte
Dupa procesul patologic implicat sunt
neuropatii axonale, demielinizante
Dupa etiologie sunt neuropatii infectioase,
paraneoplazice, metabolice, inflamatorii,
vasculitice, ereditare, toxice
Dupa distributie sunt simetrice sau asimetrice,
proximale sau distale

POLIRADICULONEVRITA DEMIELINIZANTA INFLAMATORIE
ACUT (PDIA )
SINDROMUL GUILLAIN - BARR

DEFINITIE
PDIA este o afectiune inflamatorie a sistemului nervos
periferic cu afectare senzitivo - motorie demielinizanta a
radacinilor si trunchiurilor nervoase, cu evolutie
ascendenta in pata de ulei .
EPIDEMIOLOGIE
Incidenta acestei afectiuni este de 1,9 / 100.000 , mai
frecventa la sexul masculin
In toate partile lumii si in orice sezon, de obicei sporadic,
dar au fost descrise si
epidemii in SUA in 1976 asociate cu vaccinarea antigripal
ETIOLOGIE
Poate fi precedat de infectii (C. Jejuni, herpes, Citomegalvirus, HIV,
B.Lyme), vaccinuri, interventii chirurgicale (dupa 1 4 saptamani)
Poate fi asociat cu:
- boli metabolice - DZ, disglobulinemie, porfirie
- boli sistemice - lupus eritematos diseminat
- paraneoplazii
FIZIOPATOLOGIE
Cauza necunoscuta, mecanism probabil autoimun
CLINIC
Boala evolueaza n 3 faze:
Faza de extensie - durata 12 ore (3 - 30 zile), manifestari neurologice
evolutie ascendenta
Faza de platou - durata 1 - 3 saptamani, semnele neurologice maxime
Faza de recuperare - durata 1 saptamana - 28 luni, remiterea
simptomelor
PDIA
CLINIC
Deficit motor
- muschii membrelor
- muschii respiratori
- musculatura inervata de nervii cranieni VII, IX, X
ROT
Diminuate / abolite
Tulburari senzitive
Durerile musculare, tulburarea de sensibilitate profunda
Tulburari vegetative
Rare, hipotensiunea ortostatica, tulburari sfincteriene, perturbari
vasomotorii



EXAMENE PARACLINICE
LCR
- disociatia albumino citologica: proteinorahie crescut si celule <
10/mmc din saptamana a 2 - a de boala
Examen neurofiziologic
- EMG - traseu neurogen
- VCN motorii -
- Modificarile valorilor VCN sunt segmentare, neomogene,
neuniforme dispersie temporala
- Bloc de conducere
- Unda F intirziata
- Reflex H - scazut sau absent
DIAGNOSTIC POZITIV
PDIA
Criterii de diagnostic necesare (dupa Asbury si
Cornblath 1990):
1. Deficit motor progresiv la mai mult de un
membru, care variaza de la deficitul muscular
minim la nivelul picioarelor la paralizie totala a celor
4 membre
2. Areflexia de grade variate - ROT ahiliene absente
si ROT rotuliene si bicipital scazute
Acestea sunt suficiente daca sunt prezente si alte criterii de diagnostic
Criterii foarte sugestive pentru diagnostic
1. Progresia deficitului se opreste in 4 saptamani de la
debut, deficit relativ simetric, semne / simptome senzitive
usoare, implicarea nervilor cranieni, disfunctie vegetativa
2. Recuperarea incepe in 2 - 4 saptamani dupa ce se
opreste progresia
3. Absenta febrei la debutul semnelor neurologice
4. LCR - cresterea proteinorahiei dupa 1 saptamana de
afectare clinica, cu <10 elemente mononucleare / mmc
5. Anomalii ale VCN ntr-un anumit moment al bolii (in
aproximativ 80 % din cazuri)

TRATAMENT
PDIA este o urgenta medicala!
A. Tratamentul specific
Gamaglobuline 0,4 g / kgc / zi 5 zile sau 1g / kgc / zi 2 zile
Plasmafereza in prima saptamana de boala (cazurile severe cu
extensie rapida precoce)
B. Tratamentul simptomatic
Tratament preventiv al complicatiilor de decubit
Supraveghere si urmarire clinica si paraclinica


EVOLUTIE
Pe termen scurt, in faza acuta a bolii exista urmatoarele riscuri:
- Insuficienta respiratorie acuta
- Tulburari de deglutitie
- Afectare cardiovasculara
- Complicatii de decubit
Pe termen lung sau in cursul cronicizarii:
- 80 % - recuperare completa in saptamani sau luni, fara sechele
- 20 % - sechele motorii de obicei usoare sau severe
NEUROPATII GENETICE
NEUROPATII EREDITARE SENZITIVO MOTORII
DEFINITIE
Sunt polineuropatii cronice care au urmatoarele caracteristici comune:
transmiterea genetica, afectarea clinica predominant motorie
simetrica si in mai mica masura senzitiva, evolutie lent progresiva,
degenerarea fibrelor nervoase cu predominanta axonala sau /si
mielinica (Dyck).
NOMENCLATURA \ DENUMIRI
clasa neuropatie senzitivomotorie (NESM)
CMT (Charcot Marie - Tooth) si SDS (Sindrom Dejerine Sottas).
Classificarea actuala a bolii CMT
Modul de transmitere
Autosomal dominant sau recesiv
X-linkat
Teste electrofiziologice
CMT demielinizanta: MNCVs 30 m/s ;
CMT axonal : MNCVs > 40 m/s ;
Forme Intermediare : 30 MNCVs < 40 m/s.
Genetica Moleculara



I. a. BOALA CHARCOT- MARIE - TOOTH TIP MIELINIC
CMT TIP 1

DEFINITIE:
Este o afectiune heterogena din punct de vedere
etiologic, caracterizata printr-o neuropatie
senzitivo-motorie cronica care nu este consecinta
unei cauze dobandite sau identificate.
EPIDEMIOLOGIE
- Prevalenta CMT tipul 1 - 15 \ 100 000, din care CMT 1A reprezinta 70
-80 % din toate tipurile de CMT 1

BOALA CMT TIP 1
Clinic
Tulburari de mers
Amiotrofii distale simetrice, predominant la membrele
inferioare
Deformari la nivelul picioarelor (picior scobit)
Deficit muscular distal, simetric, predominant la
membrele inferioare
ROT abolite, predominant distal
Tulburari de sensibilitate minore, distale, simetrice,
predominant sensibilitatea proprioceptiva
BOALA CMT TIP 1

GENETICA
CMT1 este un grup heterogen de boli avand in comun din punct de
vedere patogenetic afectarea unei proteine din structura mielinei.
Subtipurile sau formele acestei clase sunt clinic nediferentiabile si
se stabilesc numai prin studii de genetica moleculara
Sunt descrise 4 forme ale acestei clase, in functie de gena care sufera
mutatia ce duce la tabloul clinic al CMT1:
CMT1 A - gena PMP22
CMT1 B - gena MPZ (P0)
CMT1 C - gena LITAF
CMT1 D - gena EGR2
Teste electrofiziologice
Scadere marcata si uniforma a VCNm in toti nervii
VCNm frequent nedectabila la nivelul nervului peroneal
CMAPs mici datorita pierderii axonale; gradul de
reducere se coreleaza cu severitatea bolii
Absenta sau reducerea marcata a SNAPs
Absenta blocului de conducere

Este o metoda foarte sensibila pentru detectarea
purtatorilor mutatiei care sunt asimptomatici

BOALA Charcot-Marie-Tooth TIP 1
ANATOMIE PATOLOGICA

scade numarul si densitatea
fibrelor mielinice
Formatiuni de tipul onion
bulbs (bulbi de ceapa) in
jurul multor fibre ceea ce
indica demielinizare si
remielinizare
demielinizarea este
paranodala si segmentara
nu este necesara pentru
diagnosticul cazurilor clare cu
istoric familial pozitiv

BOALA CMT TIP 1
Tehnici speciale de diagnostic:
genetica moleculara (evidentierea mutatiilor)
DIAGNOSTICUL PRENATAL
Diagnosticul prenatal este posibil pentru formele CMT 1A, CMT 1B,
Presupune efectuarea testelor moleculare pe celule recoltate prin
biopsie de vilozitati coriale in saptamanile 10-12 de gestatie sau
amniocenteza in saptamanile 16-18. Inainte de diagnosticul
prenatal trebuie identificata alela mutanta prezenta in familia
repectiva

EVOLUTIE
Este lent progresiva pe durata mai multor ani
Majoritatea pacientilor raman activi o perioada nedefinita
Deformarea piciorului tinde sa se accentueze cu timpul
De obicei pacientii raman clinic stationar mari perioade de timp
fara o deteriorare vizibila
In formele cu debut precoce evolutia este mai grava
Tipic varsta precoce de recunoastere clinica si evolutia rapid
progresiva la un parinte se asociaza cu exprimare similara la copii
Nu exista tratament curativ
Tratamentul este simptomatic
Pacientii trebuie evaluati si tratati de o echipa multidisciplinara care
include neurologi, psihiatri, ortopezi, kinetoterapeuti i
ergoterapeuti (specialisti in terapia ocupationala).
TRATAMENT
NEUROPATIA EREDITARA SENZITIVOMOTORIE TIP
AXONAL, CU AFECTARE MEDIE, CU SEMIOLOGIE PUR
BOALA CHARCOT MARIE TOOTH TIP 2 (CMT 2)
CRITERII CARDINALE (Dyck):
Patologie: prezenta semnelor de afectare axonala
fara implicarea tecii de mielina sau a celulelor
Schwann, fara "bulbi de ceapa"
Clinic seamana cu NESM TIP I dar are debut mai
tardiv, deficitul motor mai putin sever
VCN mai mari ca in NESM I dar uneori sub nivel
normal