PEMFIGUSUL VULGAR, PEMFIGOIDUL BULOS

PEMFIGUSUL VULGAR

Dermatoza buloasa autoimuna intraepidermica

Forma cea mai grava si mai des intalnita

Varsta-40-60 de ani,intereseaza ambele sexe

La copii-apare rar,de obicei in jurul varstei de 12 ani

Etiopatogenie

Autoanticorpi de tip IgG fixati pe membrana keratinocitelor

Antigenele tinta:desmogleina III(predomina in mucoase),desmogleina

I(predomina in tegument),plakoglobina.

Fixarea anticorpilor pe atgcheratinocite activateactivarea

plasminogenuluiacantoliza(clivajul se produce imediat suprabazal)

In acantoliza mai intervin:proteaze,plasmine,polinucleare,trombocite,limfocite

Factori declansatori: arsurile(la 15-30 de zile dupa arsura apar autoatc.

antisubstanta intercelulara.Pemfigusul-la cateva luni sau un an)

radiatiile ionizante-pemfigusul apare la 2 sapt-un an

expunere la UV

Infectiile(HHV8)

Factorul genetic,,grupele HLA A10 , HLA - B38 , HLA-DR4 , HLA-SC2

MANIFESTARI CLINICE

Debut insidios,oriunde pe suprafata cutaneo-mucoasa

In jumatate din cazuri apar initial eroziuni bucale dureroase si trenante.In

urma traumatizarilor minore din timpul masticatiei iau nastere bule efemere
care lasa eroziuni cu fundul rosu-viu si guleras epidermic la periferie.Leziunile
sunt situate pe mucoasa jugala,palat,gingie.

Uneori debutul-eroziuni ale mucoasei genitale.

 Eruptie buloasa monomorfa.Bulele se dezvolta in piele sanatoasa,fara semne
subiective premonitorii.Au talie mare,sunt flasce,continutul initial
serocitrinpurulent.

In lipsa tratamentului bulele conflueaza,au tendinta la generalizare,se rup,se

acopera de cruste,dupa vindecare lasa pete hipercrome.

Fragilitate tegumentara(semnul Nicolsky)-producerea de noi bule,prin

aplicarea unei presiuni moderate pe tegumentul bolnavului.

Unghiile-distrofice,cu discromii,hematoame filiforme onicomandesis si linii

Beau

Starea generala se altereaza,bolnavul devine febril are tulburari digestive,se

instaleaza casexia.

Evolutie.Complicatii.Prognostic

Netratata,boala evolueaza in puseuri succesiveexitus in 6 luni pana la 2

ani,datorita complicatiilor:

infectii locale sau sistemice

dezechilibre hidroelectrolitice si protidice

anemie

cresterea incidentei dezvoltarii unei leucemii sau limfom

casexie

complicatii ale corticoterapiei de lunga

durata(imunodepresie,osteoporoza,sdr.hemoragipare,etc.

Prognosticul depinde de rasunsul bolnavului la corticoterapie

Vindecarile definitive sunt discutabile,in majoritatea cazurilor bolnavul de

pemfigus vulgar fiind corticodependent toata viata

DIAGNOSTIC POZITIV

Clinic

Citodiagnosticul Tzanck-evidentierea prin coloratia MGG a celulelor

acantolitice in produsul raclat de pe fundul unei eroziuni

Examenul HP-bula suprabazala cu celulele acantolitice

Imunoflorescenta directa-prezenta IgG

 Imunoflorescenta indirecta-autoatc.

Evidentierea antigenelor prin imunoprecipitare si imunobloting

Alte modificari:VSH crescut,anemie

hipocroma,hipocloremie,hiponatremie,hipocalcemie,potasemia si azotemia
crescute,hipoproteinemie cu hipoalbuminemie si cresterea
globulinelor,diminuarea 17-cetosteroizilor urinari,transaminaze crescute

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Pemfigoidul bulos

Dermatita herpetiforma

Eritem polimorf

Porfiria cutanata tardiva

Pemfigusul benign ereditar Hailey-Hailey-debutul-15-25 ani,apar veziculo-bule

pe piele sanatoasa sau pe fond eritematos;localizate mai ales pe partile
laterale ale gatului,reg.axilara si inghinala.Bulele se rup repede-eroziuini si
cruste.La periferie-noi buleplacarde circinate;agravare in anotimpurile
calde(un puseu dureaza cateva saptamani.Ex HP-bula acantolitica
suprabazala.

Sindromul Lyell-sulfamide,anticonvulsivante,AINS la adult,la nn si sugar-

stafilococica.Stare generala alterata,cu eritem difuz sau macule rotunde-
decolari epidermice extensive>30% din suprafata corporala-denudari
rosietice,zemuinde.S.Nicolsky+.Interesarea mucoaselor-constanta si
intensa.Afectare viscerala(dig,pulm.,renala)EX HP-necroza epidermului ,clivaj
subepidermic.

Epidermoliza buloasa dobandita

Toxidermiile buloase

Lichenul bulos

Pemfigusul paraneoplazic

Lez mucoasei cavitatii bucale diferentiate de:stomatita

aftoasa,candidozica,gingivostomatita herpetica,placile mucoase din sifilisul
sec,eritem polimorf,lichen bucal eroziv

TRATAMENT

Corticoterapie generala-Prednison(1-3 mg/kgcorp/zi)sau pulse-

therapy(Metilprednisolon 15-20 mg/kgcorp/zi,3 zile)
 Imunosupresoare Azatioprina(100-150 mg/zi),Ciclofosfamida(100-
200mg/zi)Metotrexat(25-50mg/saptamana)

Plasmafereza

Imunoglobuline iv 400mg/kgc/zi,5 zile

Atc monoclonali

Tratament adjuvant cu antibiotice:eritromicina,tetraciclina.

Tratament local-toaleta bulelor(topice sicative si antiseptice-

streptomicozan,violet de gentiana);unguente cu atb si
dermatocorticoizi;topice cortizonice pt leziunile bucale;

Repaus la pat in puseu si evitarea traumatismelor;

Regim alimentar bogat in Ca,principii nutritive,vit.,saruri minerale;alimente

semilichide sau alimentatie parenterala in cazul enantemului digestiv.

PEMFIGOIDUL BULOS

Dermatoza buloasa subepidermica(70);

Varsta>60 de ani;

Se caracterizeaza prin bule mari,in tensiune,iar patogenic,prin prezenta

autoatc de tip IgG impotriva hemidesmozomilor;

Nu are predilectie etnica,rasiala sau legata de sex.

Radiatiile
UV,ionizante,traumatismele,neurolepticele,diureticele,analgezicele,atb,saruril
e de aur,iodura de potasiu,captopril pot induce boala.

In anumite situatii este paraneoplazic iar rolul predispozitiei genetice este

discutabil.

Poate coexista cu:anemia pernicioasa,artrita reumatoida,scleroza

multipla,vitiligo,DZ,lichen plan,psoriazis.

Manifestari clinice

Bule mari,in tensiune,dezvoltate pe placi eritematoase,eritemato-

edematoase,sau pe piele normala;

Localizate simetric,pe partile de flexie ale mb,torace,abdomen.

Continut clar sau hemoragic.

 In evolutie-eroziuni,cruste,pete hipercrome

Pruritul-frecvent si precede eruptia;

Mucoasa bucala e interesata in aprox din cazuri;

In 15-30din cazuri este localizat,(mai ales pretibial).

Diagnostic

Aspect clinic bulele nu se extind periferic,au tendinta spontana la epitelizare

Ex HP-bula subepidermica,lipseste acantoliza,infiltrat bogat in eozinofile in

dermul superficial;

Citodgn. Tzanck

Imunofluorescenta directa-depozite liniare de IgG

Imunofluorescenta indirecta-autoatc impotriva atg pemfigoidului bulos(la 50%

impotr atg minor-BPAG2)

Microscopia imunoelectronica

Imunoprecipitare si imunobloting- au dem ca atg in pemfigoidul bulos sunt

BPAG1 si BPAG2

Sdr inflamator(VSH crescut,leucocitoza),eozinofilie,dezechilibru HE,anemie

Prognostic

Prognosticul vital este mediocru,mortalitatea la un an-38%;

Este legat de: teren-alterarea st

gen,antecedente de coronaropatie; titrul atc
serici anti BPAG2; eozinofilia periferica-marker de
severitate;se remite dupa un tratament eficient.

Tratament

Corticoterapia sistemica este terapia de baza in forma generalizata;

Imunosupresoarele-rareori necesare;

S-au obt rezultate f bune cu Prednison 40 mg/zi sau la 2 zile si Imuran 100
mg/zi;

Plasmafereza;

Eritromicina,tetraciclina,dapsona,gamaglobuline iv;
 Dermatocorticoizi in formele localizate.

Dermatita herpetiforma

Definitie / Dermatita herpetiforma sau boala Durhing,este o manifestare

cutanata asociata cu boala celiaca(intoleranta la gluten), producind o eruptie
cronica caracterizata prin aparitia de vezicule, papule si leziuni urticaria-like.

Afectiunea apare la pacienti intre 30-40 de ani si este rara la negri si

asiatici.Este asociata cu sensibilitatea la gluten, o proteina care se gaseste in
griu, cu formarea de Ac IgA,AINS o pot exacerba.

Etiologie

Virusul herpes nu cauzeaza aceasta afectiune, desi este sugerat de denumire.

Eruptia este determinata de combinarea glutenului din dieta cu IgA ,

impreuna intrind in sistemul sanguin,coagulind in vasele mici si atragind
neutrofilele, care vor elibera mediatori ai inflamatiei activind cascada
complementului.Iodul este necesar pentru reactie ,de aceea persoanele
bolnave trebuie sa evite sarea iodata.

Unele persoane prezinta intoleranta la gluten si dermatita herpetiforma

,altele doar una dintre afectiuni.

Simptome

Vezicule mici apar progresiv pe fetele extensoare alearticulatiile

mari,simetric,pe ceafa si spate.Inainte de a se forma zona este
pruriginoasa,palmele si talpile nu sunt afectate.In evolutie se rup si se
cicatrizeaza in 1-2 saptamini,in acelasi timp cu altele noi care continua sa
erupa.

Mai putin de 10% dintre pacienti sufera de balonare,diaree sau simptome ale
malabsorbtiei, iar 30%prezinta deficienta de fier sau folati.

Este o boala cronica cu perioade de activitate si remisiune.

Diagnostic

Diagnosticul necesita cel putin o biopsie a pielii, si citeodata teste de singe

pentru a determina Anticorpii anti-gliadina.

Diagnosticul include:

-biopsia pielii-imunofluorescenta directa

-Ac anti-endomisiu,Ac IgA,Ac antigliadina

 -deficienta de fier sau folati

-endoscopie pentru evidentierea atrofiei vilozitare.

Boli asociate

-sprue celiac,miastenia gravis,diabet tipI,dermatomiozita

-artrita reumatoida,sindrom Sjogren,LES,atrofie gastrica,anemie pernicioasa.

Tratament

Odata confirmat tratamentul este pe toata durata vietii.Eliminarea completa

a glutenului din alimentatie este eficienta, dar ameliorarea simptomelor
dureaza citeva luni.

Dapsona este un medicament care imbunatateste conditia clinica a

bolnavului in citeva zile, dar are efecte adverse severe.

Aproximativ 80% dintre bolnavi isi vor ameliora simptomele cu o dieta fara
gluten.

Medicatia cuprinde:

-dapsona-si sulfapiridina sunt cele mai eficiente droguri;

-mai putin utilizate suntcolchicina,cyclosporina si prednisolonul;cyclosporina

trebuie folosita cu precautie datorita riscului de limfom intestinal;

-anemia trebuie tratata inainte de a initia terapia cu dapsona

-persoanele cu deficienta de G-6-PD cu risc crescut de hemoliza

-efectele adverse ale dapsonei sunt:stare de voma ,greata ,ameteli, oboseala

si nervozitate;

-poate aparea methemoglobinemia la persoanele tinere sau in virsta;

-sulphapiridina este tolerata mai bine de bolnavii cardiaci si cei care nu

raspund la dapsona.

Complicatiile severe sunt limfomul intestinal, non-Hodgkin si cancerul la sin.

Eritemul polimorf

Definitie

Este o boala cutaneo-mucoasa plurietiologica, caracterizata prin eruptii cutanate

eritemato-papuloase, uneori si veziculoase, pe extremitati n forma minora
si respectiv eruptii eritemato-papulo-buloase cutanate diseminate si coafectarea

mucoaselor prin eroziuni n forma majora.

Importanta medico-sociala

Vrf de incidenta ntre 15 30 ani, mai frecventprimavara si toamna; forma

minorase coreleaza mai frecvent cu infectia herpetica, este spontan rezolutivan 3
6 saptamni, dar de regularecidiveaza. Forma majorase coreleaza mai frecvent cu
pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae, cu stare generalagravasi potential letala
n circa 5 15% din cazuri.

Simptome si semne clinice

Forma minora : papule eritematoase mari ( de 5 15 mm diametru ) cu aspect

caracteristic n cocard dispuse topografic de electie pe extremitati ( mini,
picioare, antebrate, gambe ) cu senzatia de prurit, arsurasau parestezii;

Variante ale formei minore : papule eritematoase cu vezicule sau bule n centrul lor
sau tipul herpes iris constnd dintr-o bula n centru, o periferie cu vezicule si o
zonaintermediaraeritematoasasau/si purpurica; leziunile sunt numeroase si
localizate de asemenea pe extremitati.

Simptome si semne clinice

Forma majora ( Sindrom Stevens Johnson ) : eruptie buloasa generalizata asociata

cu papule eritematoase n cocarda sau grupate n placi policiclice si ntotdeauna
eroziuni sngernde ce se acoperacu pseudomembrane pe mucoase,fiind afectare
n ordinea frecventei mucoasa bucala,buzele,genitala,nazala,oculara, perianala, rar
faringiana,laringiana,esofagiana.Bolnavii sunt febrili, cu stare generalaalterata.

Explorari diagnostice

Sunt n functie de etiologia probabila, care poate fi :

- virala ( herpes simplex pentru 50% din cazurile de EP minor , adenovirusuri,

virusuri gripale, coxsackie, hepatitice, etc )

- mycoplasma pneumoniae pentru circa 50% din cazurile de EP major

- infectii streptococice ale cailor aeriene superioare sau enterocolite cu Yersinia

- medicamente ( AINS, sulfamide, barbiturice, fenotiazine, anticoncepionale, etc )

Observatie : postmedicamentos pot sa apara att EP minor ct si EP major

- boli generale : neoplazii, colagenoze, panarteritanodoasa, boala Crohn

Explorari minimale : VSH, hemoleucograma, ex.sumar de urina ( posibil hematurie )

Observatie : valori normale probabil etiologie postmedicamentoasa; VSH

crescut si leucocitoza probabil etiologie bacteriana.

Explorari optionale ( sau optime ) : in functie de etiologia probabila, de la Rx

pulmonar la screening oncologic.

Forme clinice si complicatii

a)Forma minora: cnd se formeazaveziculo-bule poate apare si o minimacoafectare

prin eroziuni a mucoasei bucale; practic spontan rezolutiva, faracomplicatii;

b) Forma majora: complicatii :

- pneumonie interstitialacu mycoplasma n circa 50% din cazuri ( probabil cauza

bolii )

- conjunctivitacataralasau purulenta( n 90% din cazuri ), uneori keratite, ulceratii

corneene si sinechii, leucoame sau cecitate dupa regresia bolii

- tulburari digestive cu diaree si/sau varsaturi, cauzatoare de dezechilibru

hidroelectrolitic la copii

- renale : hematurie si rar insuficientarenalaacutaprin necroza tubulara.

- neurologice : meningoencefalita, reactie meningeala, hemoragii cerebrale cu plegii

diverse, poliradiculonevrita

- cardiace: sufluri valvulare, modificari nespecifice pe EKG

- poliartralgii.

Atitudine terapeutica

Obiective terapeutice

Maximale : vindecare

Minimale : reducerea frecventei recidivelor

Tratament medicamentos

topic : dermatocorticoizi;

general : corticoterapie general 0,5 mg/kg corp ( echivalent Predison ) cu

sevraj duparemisiunea eruptiei cutaneo mucoase.

Tratamentul n spital

medicatia etiologica: antibiotice dacaeste cazul

 medicatia remisiva( patogenetica, modificatoare de boala)

- corticoterapia generala0,5 mg/kg corp echivalent Predison sub protectie de

antibiotice de spectru larg pnala remisiunea eruptiei cutaneo-mucoase,
reechilibrare hidro-electrolitican functie de caz;

- tratamentul specific al complicatiilor renale, oculare, neurologice;

medicatia simptomatica: antitermice

medicatia topica: dermatocorticoizi, badijonari bucale cu sol.antiseptice.