Examenul clinic

Examenul clinic nu trebuie limitat doar la tegument i se va extinde la nivelul

mucoaselor si fanerelor. Bolnavul trebuie examinat ntr-un spaiu adecvat, fr grab,
fr s se uite c, de cele mai multe ori, leziunile pe care le reclam acesta
reprezint doar o parte a tabloului clinic, poate nu cea mai relevant. Studiul leziunilor
cutanate presupune analiza morfologiei, distribuiei i configuraiei acestora.
Leziunile cutanate elementare reprezint modificrile morfoclinice care
apar la nivelul organului cutanat, ca rspuns fa de agresiunile interne sau externe.
Deoarece abordarea patologiei cutanate este imposibil fr nsuirea acestui
alfabet dermatologic, le vom prezenta n cele ce urmeaz.

Modificri ale coloraiei pielii

Tipul de leziune este macula sau pata (leziune fr relief, neinfiltrat).

A. Macule prin tulburri circulatorii

Maculele prin tulburri circulatorii mbrac urmtoarele aspecte:

eritemul activ ia natere prin dilatarea capilarelor i arteriolelor din plexul
subpapilar. Temperatura local este crescut. Dispare la vitropresiune.
Dup extindere, poate fi localizat (loco-regional) sau difuz (uneori generalizat).
Eritemul activ poate fi cauzat de factori fizici (mecanici, radiaii actinice,
radiaii ionizante), medicamente (vasodilatatoare), infecii (virale, bacteriene,
micotice), tulburri endocrine (tiroidit), afeciuni hepatice, pancreatice etc. n
practica dermatologic l ntlnim n eczeme, erizipel, toxidermii eritematoase,
eritrodermii etc.
eritemul pasiv (pete cianotice) este caracterizat printr-o nuan roieviolacee, temperatur local sczut i dispariie la vitropresiune. Ia natere prin
dilatarea venulelor i capilarelor. Apare n tulbrri endocrine sau metabolice i este
agravat de frig.

 macula purpuric datorit unor tulburri de coagulare sau leziuni ale

peretelui vascular de cauz infecioas, toxic sau imunologic, se produce
extravazarea eritrocitelor i depunerea de hemosiderin n spaiul pericapilar. Nu
dispare la vitropresiune. Macula purpuric are iniial culoarea roie, care n timp
devine violacee, apoi galben - verzuie, disprnd n 10 - 20 zile de la debut.
Cnd leziunile sunt punctiforme, se numesc peteii. Dac au diametrul unei
monede, poart numele de echimoze, iar dac dimensiunile lor sunt mai mari, se
numesc sufuziuni sanguine. Cnd dispoziia este linear, aceste leziuni poart
numele de vibice.
Semnele de gravitate n prezena purpurei sunt:

sindrom septic;
purpur necrotic i/sau echimotic;
semne extracutanate: neurologice, cardiace, HTA, oligoanurie, abdomen acut;
purpur la nivelul mucoaselor: bule hemoragice pe mucoase, hemoragii
conjunctivale;
sindrom hemoragic: epistaxis, gingivoragii, hematurie etc.
Maculele purpurice sunt prezente n purpura senil Bateman, angiodermita
pigmentar i purpuric, purpura eczematid Dukas Capetanakis etc.
Tot la acest subcapitol putem include telangiectazia, care reprezint dilataia
vizibil a vaselor mici ale pielii i mucoaselor. Le ntlnim n ciroza hepatic,
sindromul Rendu-Osler, sclerodermii, dermatomiozit, etilism cronic etc.

B. Macule prin tulburri de pigmentaie

Acest grup cuprinde maculele prin exces de pigmentaie (macule hipercrome)

i cele prin deficit sau lips de melanin (macule hipocrome i macule acromice).
Maculele hipercrome pot fi prezente de la natere (nevi pigmentari congenitali) sau dobndite. Acestea din urm pot s apar n endocrinopatii (boala
Addison, sindromul Cushing, hipertiroidism), n insuficiena renal, ciroza hepatic
sau sunt consecina administrrii unor medicamente. De asemenea, maculele
hipercrome pot fi secundare unor afeciuni cutanate, cum ar fi: lichen plan,
pemfigus. Alteori, maculele hipercrome sunt primitive (exemplu: efelide, melasma
din timpul sarcinii).
Maculele hipocrome sau acromice le putem ntlni n nevul acromic, vitiligo,
piebaldism, sclerodermia sistemic, pitiriazis versicolor acromiant, eczematide
acromiante, psoriazis n curs de albire. De asemenea, acest tip de leziune apare
dup contactul cu substame chimice depigmentante.

Leziuni cu coninut solid

Papula

Reprezint o proeminen palpabil circumscris, cu diametrul mai mic de 0,5

cm. Se resoarbe fr a lsa cicatrice.
Aspectul clinic este uneori sugestiv pentru diagnostic. Astfel, papulele sunt
poligonale i violacee n lichenul plan, hemisferice i armii n sifilisul secundar, au
culoarea pielii n verucile vulgare i n cele plane.
Papulele sunt epidermice n veruci vulgare, dermice n sifilis secundar i
mixte (dermo - epidermice) n lichenul plan. Depunerile dermice de mucin, hialin,
amiloid, realizeaz papulele dismetabolice.
Papulele foliculare le ntlnim n pitiriazisul rubra pilar, boala Darier, dermatita atopic, sifilisul secundar (sifilide foliculare), lichenul plan (tip folicular),
keratoza pilar, tuberculoze atipice (tuberculide foliculare), hipovitamionoza C.
Placa urticarian este considerat o form particular de papul. Poate atinge
dimensiuni variabile (pn la zeci de centrimetri). Este discret reliefat,
eritematoas, mai palid n centru, catifelat la palpare, pruriginoas. Apare brusc
i are n majoritatea cazurilor caracter fugace.

Nodulul

Nodulul este o mas solid, observabil ca zon proeminent sau palpabil,

cu diametrul peste 0,5 cm. Poate afecta epidermul i dermul, dermul i esutul
celular subcutanat sau numai esutul celular subcutanat.
n lupusul tuberculos, nodulul (tubercul sau lupom) este localizat n dermul
profund, consisten moale, iar la vitropresiune capt culoare galben. Nodulul
poate recidiva n cicatrice.
Nodulii i ntlnim de asemenea n lepr (nodul brun roietic, de consisten
ferm), n sifilisul teriar (nodul rou armiu, ferm; nu recidiveaz n cicatrice), n
sifilisul congenital tardiv.

n sarcoidoz putem ntlni noduli exprimai prin mici ridicturi roii brune,
cu suprafa neted sau discret scuamoas, indolori i nepruriginoi. Nodulii
de
dimensiuni mai mari situai profund n derm sau n hipoderm i care proemin puin
la suprafaa cutanat se numesc nodoziti. Se ntlnesc n eritemul nodos,
hipodermite nodulare, sarcoidoz.
n eritemul nodos, nodozitile sunt pe faa anterioar a gambelor. Evoluia
este acut i rezolutiv. Leziunile sunt dureroase, iar tegumentul de deasupra este
rou i cald.
n eritemul indurat Bazin, nodozitile sunt localizate pe faa posterioar a
gambei. Au evoluie subacut sau cronic i pot ulcera.
n hipodermita nodular, leziunile au evoluie subacut.
n sarcoidoz putem ntlni noduli mari, fermi, cu localizare n special la fa.
Dup mai muli ani pot involua lsnd cicatrici pigmentare.
Goma reprezint nodozitate hipodermic cu evoluie n 4 stadii: cruditate,
ramolire, ulcerare, cicatrizare. O ntlnim n tuberculoze cutanate, sifilisul teriar,
micoze profunde.
Goma tuberculoas o ntlnim n scrofuloderm. Este localizat n hipoderm,
are dimensiunea unei ciree i consisten ferm n faza de cruditate. Iniial
tegumentul de deasupra are aspect normal. n faza de ramolire, goma crete n
dimensiuni, devine fluctuent, iar tegumentul de deasupra este rou violaceu. n
faza de ulcerare, fundul leziunii este murdar, acoperit de secreie purulent,
cenuie, iar marginile sunt neregulate. Cicatrizarea este lent (posibile recidive),
vicioas, cu bride.
Goma din sifilisul teriar i sifilisul congenital tardiv, n faza de cruditate este
dur, bine circumscris, cu tegumentul de deasupra normal. Dup 2 3 sptmni,
consistena n partea central devine moale (faza de ramolire), iar tegumentul de
deasupra capt culoare roie brun. Trece apoi n faza de ulcerare, eliminndu-se
un lichid vscos, sero-sanguinolent i esut necrotic. Marginile sunt tiate drept i au
o culoare roie armie. Fundul este curat. Dup vindecare rmne o cicatrice
rotund, supl, cu hiperpigmentare periferic. Durata de evoluie a unei astfel de
gome este de 3-4 luni.

Vegetaia

Este excrescen situat pe tegument sau mucoase, cu aspect filiform, globulos

sau conopidiform. Se ntlnete n papiloame genitale, piodermit vegetant etc.

Tumora

Reprezint o formaiune proeminent, ferm la palpare, neinflamatorie, cu

tendin la cretere. Tumora poate fi benign sau malign. Pentru stabilirea
diagnosticului, criteriul de baz este examenul histopatologic.

Lichenificarea

Const n ngroarea tegumentului i accentuarea cadrilajului normal al pielii,

ca urmare a unui grataj prelungit.

Keratoza

Reprezint leziune uscat, groas, formnd relief, care ia natere prin ngroarea stratului cornos. Exemplu: durioane, keratodermie palmo-plantar etc.
nainte de a trece la un alt grup de leziuni cutanate elementare, amintim c
prin coalescena unor papule sau noduli se formeaz o plac, definit ca arie
tegumentar reliefat, cu dimensiune de minimum 2 cm.

Leziuni cu coninut lichid

Vezicula

Reprezint acumularea vizibil de lichid serocitrin, ce realizeaz o leziune cu

diametrul sub 0,5 cm. Vezicula ia natere prin mecanism interstiial (edem
interkeratinocitar) ca n eczem (vezicula spongiotic) sau prin mecanism parenchimatos (citolitic) ca n herpes, herpes zoster, varicel. n acest ultim caz, are loc
alterarea keratinocitelor (degenerescen, necroz).
Veziculele din herpesul simplex sunt grupate n buchete, iar n herpesul
zoster se constituie un placard eritematos distribuit la nivelul unui dermatom, pe
care sunt aezate buchete de vezicule. n dermatita Duhring Brocq exist grupaj

herpetiform pe fond eritematos i edematos, apariia veziculelor fiind precedat de

prurit i de senzaie de arsur.

Bula (flictena)

Bula are diametrul peste 0,5 cm, putnd ajunge la mai muli centimetri.
Este produs prin factori fizici (arsur de gradul II, degertur de gradul II,
radiodermit stadiul II), chimici (substane cu puternic efect iritativ), infecioi (infecii
streptococice i stafilococie), imunologici (boli autoimune). De asemenea, ntlnim
flictene n porfirii i n tulburrile nutritive (pelagr, eritem pelagroid).
Ca mecanisme de producere ntlnim fie acantoliza (ruperea contactelor
intercelulare), fie citoliza (necroz celular).
Dup nivelul clivajului, bulele pot fi:
superficiale (bule subcornoase): impetigo bulos, sindromul Lyell stafilococic, pemfigus foliaceu;
mijlocii (bule intramalpighiene): pemfigus vulgar;
subepidermice:
bule subbazale: pemfigoid bulos;
bule subjoncionale: dermatita herpetiform, porfiria cutanat tardiv,
eritemul polimorf bulos, epidermolize buloase dermolitice (distrofice).
Pustula

Pustula reprezint acumularea vizibil de puroi. Poate fi folicular sau interfolicular. Din punctul de vedere al coninutului, pustula este septic (etiologie
microbian) sau aseptic (psoriazis pustulos).
n psoriazisul pustulos ntlnim pustula spongiform multilocular Kogoj
Lapire, ce conine neutrofile. Sunt localizate n partea superioar a malpighianului
i n stratul granulos.
n pustuloza amicrobian Andrews, pustula este unilocular, intraepidermic
i cu coninut neutrofilic.
Pustule subcornoase bogate n neutrofile ntlnim n pustuloza Sneddon
Wilkinson.

Cnd coninutul veziculelor i flictenelor devine din serocitrin purulent,

vorbim de fenomenul de pustulizare (pustule secundare).

Leziuni prin soluii de continuitate

Eroziunea

Reprezint pierderea de substan, care nu depete membrana bazal. Se

vindec fr cicatrice.

Ulceraia

Pierderea de substan depete ca adncime nivelul membranei bazale. Se

vindec cu cicatrice.
Ulceraiile pot fi de cauz infecioas, traumatic, vascular (ulcere venoase,
arteriale, mixte), neurologic (ulcere neurotrofice), neoplazic (cancere ulcerate)
etc.
Unii autori descriu exulceraia, definind-o ca o soluie de continuitate situat
ntre eroziune i ulceraie. O ntlnim n sifilisul primar (sifilomul tipic).

Fisura

Este definit ca pierdere linear de substan. Poate fi ntlnit interdigital,

comisural, submamar, retroauricular, inghinal, perianal. Pot avea i alte localizri:
prepu (n lichenul scleros genital), palme i plante (n eczema cronic fisurar).
n funcie de adncimea fisurii, durerea este de intensitate mai mare sau mai
mic, iar vindecarea se face cu sau fr cicatrice linear.

Excoriaia

Constituie pierdere linear de substan produs prin grataj. Poate fi prezent

n toate dermatozele pruriginoase: scabie, prurigouri, eczeme, pediculoze, lichen
etc.

Leziuni formate prin depozitarea pe suprafaa pielii a

celulelor stratului cornos, a secreiilor sau a esuturilor
necrozate

Scuama

Reprezint acumularea n exces pe suprafaa pielii a celulelor stratului

cornos.
Scuama este subire, furfuracee n pitiriazis versicolor, este goas cu aspect
de mic, alb sidefie, uor detaabil n psoriazis, este uscat i foarte aderent n
lupusul eritematos cronic. n eczem (stadiul de descuamare) aceasta este subire,
alb cenuie, uor detaabil.

Crusta

Reprezint uscarea unei seroziti sau a unui exudat. Putem ntlni crust
hematic (secreia uscat a fost bogat n snge), meliceric (n impetigo
streptococic) etc.
Crusta groas, stratificat, de culoare brun neagr, o ntlnim n sifilisul
malign (crusta rupioid).

Escara

Reprezint necroz ischemic neagr, uscat, aderent. Este o gangren

cutanat. Poate fi ischemic, chimic (caustic), electric.

Sfacel

Constituie depozit necrotic de culoare alb - cenuie, produs prin aciunea

unor ageni microbieni.

Sechele cutanate

Cicatricea

Rezult prin nlocuirea zonei afectate de ctre un esut fibros. La nivelul

cicatricii lipsesc glandele i prul i exist uneori tulburri de sensibilitate.
Cicatricea supl, elastic, asimptomatic i care nu depete planul cutanat
este cicatricea normal. Exist, de asemenea, forma atrofic, hipertrofic sau
cribriform (cu mici depresiuni cupuliforme).

Atrofia

Reprezint subierea pielii, cu diminuarea elasticitii. Tegumentele sunt

decolorate, albe - sidefii, uor de plisat. Vasele sanguine sunt mult mai evidente.
Asocierea atrofiei cu telangiectazii i cu modificri pigmentare (hipo i
hiperpigmentri) realizeaz aspectul clinic cunoscut sub denumirea de poikilodermie.

Scleroza

Reprezint induraia pielii, care este imposibil de plisat, fr riduri i relief. Ca

mecanism de producere intervine densificarea colagenului dermic. Este ntlnit n
sclerodermie, dermatoscleroza din complexul vascular al gambei.
Mai adugm c, de cele mai multe ori, leziunile elementare coexist sau se
intric. Pentru situaiile cnd leziunile sunt numeroase, se folosete termenul de
erupie, care dup aspect poate fi monomorf sau polimorf, iar dup extindere,
localizat, diseminat sau generalizat.

n ncheiere, amintim c, anumite dermatoze mbrac permanent sau

ocazional aspect inelar: dermatofiiile, eritemul necrolitic migrator, eritemul polimorf, glosita exfoliativ marginal, granulomul inelar, lepra tuberculoid,
pitiriazisul rozat Gibert, porokeratoza actinic, sarcoidoza, dermatita herpetiform,
limfoamele, pustuloza subcornoas, urticaria, psoriazisul etc.
Alte dermatoze au dispoziie linear, cum ar fi: sclerodermia zoniform,
porokeratoza Mibelli, unele hamartoame, un anume tip de incontinenia pigmenti.
De asemenea, maladia Darier, lichenul plan i psoriazisul pot mbrca uneori aspect
linear.
De cele mai multe ori leziunile elementare coexist, erupia mbrcnd
aspect polimorf. Leziunile pot fi localizate, diseminate sau generalizate.
Examenul vizual direct sau folosind, dup caz, lupa, trebuie completat cu
palparea leziunilor, apreciindu-se temperatura local, consistena, profunzimea,
mobilitatea unor tumori etc.
Examenul cu lampa Wood este util pentru evidenierea tulburrilor de
pigmentare mai discrete, diagnosticul unor dermatofiii (exemplu: microsporia),
confirmarea colorrii produs de unele medicamente (colorarea dinilor de ctre
tetraciclin, a unghiilor de ctre mepacrin), evidenierea fluorescenei dinilor n
porfiria eritropoietic etc.
Examinarea cu lama de sticl servete pentru identificarea nodulilor din
lupusul tuberculos, pentru diferenierea unor pete vasculare de cele purpurice etc.
Folosirea stiletului butonat pentru explorarea unor ulcere sau fistule este
benefic.