Sunteți pe pagina 1din 92

Patologia esofagului

Esofagul:
3 segmente corporeale;
Curburi in plan frontal: cervical stg, toracic sup si
mediu dr, toracic inf si abdominal stg;
3 ingustari (stramtorari: superioara cricoidiana;
mijlocie aortobronsica; inferioara diafragmatica);
Mecanisme anatomice antireflux:
- incizura His/valvula Gubarov;
- bandeleta Helvetius fibre musculare oblice ale
stomacului;
- ligamentul frenoesofagian (membrana LeimerBertelli);
- mezoesofagul abdominal;
- ligamentul gastro-frenic.

Considerente diagnostice:
Clinic este aproape constanta triada: disfagie, regurgitatii si
sialoree (constituind sdr. esofagian, determinat fie de o cauza
mecanica, fie de una dinamica)
Disfagia = senzatia de obstacol, oprire retrosternala a alimentelor
sau/si lichidelor cu necesitatea efortului constient de invingere a
obstacolului; de obicei primul simptom, care aduce bolnavul la medic
Aceasta poate fi:
spasmodica, intermitenta, calmandu-se in cateva
momente (poate fi dinamica, dar si expresia unui cancer
esofagian avansat);
permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt. solide),
apoi si pentru lichide calde, iar in final totala (atesta
diminuarea progresiva a lumenului); acestei disfagii
organice i se adauga aproape intotdeauna regurgitatia si
sialoreea;
disfagia paradoxala: dificultatea inghitirii lichidelor, in
conditiile unei bune tolerari a solidelor (apare mai ales
in dilatatiile idiopatice ale esofagului - megaesofag);

Regurgitatiile = pseudovomismente alimentare constituite din


alimente nedigerate amestecate cu saliva, ce apar in CB fara effort,
neprecedate de greata; pot fi precoce (la cateva momente de la
ingestie), sau tardive (dilatatii esofagiene suprastricturale; diverticuli
esofagieni);
Sialoreea: constanta in iritatiile esofagiene, prin reflexul esofagosalivar; poate fi in cantitati foarte mari
Durerea, in sdr. esofagian, imbraca 3 forme: pirozis, odinofagia si
toracalgia (dureri retrosternale pseudoanginoase, dureri intercostale)
Sdr. respirator: tuse, dispnee
Examenul obiectiv: sarac in informatii
esofagul cervical poate fi rar palpat (distensii; tumori lateralizate;
diverticuli);
adenopatii laterocervicale, supraclaviculare.

Diagnostic paraclimic:
Examenul radiologic:
fara substanta de contrast:
pungi cu aer/nivel de lichid (sialoree/lichide ingerate) dilatatii esofagiene la copii, megaesofag la adulti, hernii
hiatale;
bronhopneumonii de aspiratie (secundare);
determinari secundare pleuropulmonare, osoase.
cu substanta de contrast (sulfat de bariu):
in timpul deglutitiei: pune in evidenta ingustari/dilatatii de
lumen;
metoda cu dublu contrast insuflare de aer;
Trendelemburg hernii hiatale;
perforatii/fistule esofagiene gastrografin;

Diagnostic paraclimic:
CT/CT spiral: tridimensional;
Patologici: gg. toracici > 1cm; supraclaviculari > 0,5cm
RMN: patologia neoplazica; permite diferentierea recidiva/ remaniere
fibroasa postop;
RMN pe cale endoscopica: aprecierea invaziei parietale ~ EUS;
PET
Ecografia
Esofagoscopia (EDS):
distanta de la arcada dentara pana la stramtoarea cricoidiana este
de 14-17 cm, pana la cea aortica 23 cm, pana la hiatusul
diafragmatic 36 cm, iar pana la cardia aprox. 40 cm;
examinarea unui esofag patologic are risc crescut de perforatii cu
consecinte redutabile (mediastinita);
posibilitatea biopsiei; valente terapeutice stent; dilatatii;
ecoendoscopia (EUS), cromoendoscopia, punctia cu ac fin (FNA),
tehnica mixta (EUS FNA), periaj cu citologie exfoliativa, narrow
banding imaging (NBI);
Manometria: cateter nazoesofagian; utila in tulburarile de motilitate
Monitorizarea pH-ului (Tuttle): valori < 4 = RGE

Esofag normal

Cardia normala

1. Leziuni traumatice

Perforatia spontana a esofagului (sdr. Boerhaave - 1724)


- amiralul flotei olandeze Wasserauer;
- post-varsatura, post-explorare instrumentala;
- durere +/- emfizem subcutanat;
- rgf. toracica: emfizem mediastinal (40%); emfizem
cervical; pneumotorax (stang 2/3 cazuri);
- esofagograma cu gastrografin 10% fals neg;
- perforatia poate aparea la p>150mmHg;
- Tratament:
- sutura primara in primele 24 h sanse de reusita 90%;
- tratament la peste 24h supravietuire < 50%;
- tratament nonoperator cazuri selectionate;
- alimentatie parenterala, antibioterapie, antisecretorii;
- reluarea alimentatiei po dupa 7-14 zile, dupa controlul
radiologic al esofagului.

Perforatiile esofagiene provocate


- endoscopice (stramtori esofagiene);
- accidente in cursul dilatatiilor;
- accidentale (suflu explozie, striviri, arme albe);
- in timpul interventiilor chirurgicale;
- stare generala alterata, febra, durere cervico-mediastinala,
emfizem subcutanat;
- ex. radiologic simplu/cu s.c.;
- complicatii: abcese mediastinale, empiem, fistule esofagopleurale, esofago-cutanate, mediastinite, soc toxicoseptic;
Tratament:
- conservator (rupturi mici): AB+gastro/jejunostoma;
- mediastinotomie cervicala si drenaj;
- toracotomie cu sutura esofagului si drenaj pleural;
- esofagectomie partiala cu anastomoza esofago-gastrica;
esofagectomie cu esofagostomie cervicala.

Corpii straini esofagieni:


- involuntar (copii);
- voluntar (psihopati, sinucigasi, puscariasi);
- inclavare la nivelul stramtorilor;
- retentie la nivelul unui diverticul leziuni de decubit, perforatie;
- clinic: nod in gat, odinofagie;
- rx: radioopace; pneumomediastin;
- tranzit baritat: radiotransparenti;
- endosopia;
- complicatii: ulceratii/leziuni de decubit, abcese, mediastinita (oase
cu eschile), fistule, hemoragii severe (aorta, MVN gat).
Tratament:
- extractia endoscopica;
- extractia chirurgicala;
- abces
constituit => drenaj, gastrostoma/jejunostoma de
alimentatie; antibioterapie.

2. Diverticulii esofagieni

Clasificare:
In functie de mecanismul de producere (Zenker):
1. Diverticuli de tractiune;
2. Diverticuli de pulsiune.
In functie de localizarea lor:
1. Diverticulii faringoesofagieni;
2. Diverticulii parabronsici (ai portiunii mijlocii a esofagului);
3. Diverticulii epifrenici (ai portiunii inferioare).
1. Diverticulii faringoesofagieni:
descris de Ludow (1769), apoi definit clinicopatologic de Zenker
(1878);
sunt cei mai frecventi, apar de obicei la adulti peste 40 de ani;
sunt diverticuli de pulsiune, avand o cauza mecanica de producere
(Zenker): conflictul dintre presiunea bolului alimentar care incearca
sa depaseasca gura esofagiana si o zona slaba posterioara a
jonctiunii faringo-esofagiene intre fibre ale m. constrictor faringian
inferior si m. cricofaringian (z. Laimer, Killian);
au perete subtire, fara strat muscular, putin rezistent;
poate creste in dimensiuni (se dezvolta in mediastinul posterior), cu
fenomene inflamatorii si posibilitatea comprimarii esofagului;

Diverticulul Zenker

clinic: disfagie intermitenta, capricioasa, regurgitatii, senzatia de


blocaj suprasternal al bolului alimentar, hipersalivatia nocturna,
halena fetida, fen. de compresiune venoasa (congestia fetei);
complicatii: bronhopneumonii cronice, bronsiectazii, supuratii
pulmonare;
diagnostic: radiologic;
tratament: diverticulectomia pe cale presternomastoidiana; miotomia
faringoesofagiana (terapa patogenica).
2. Diverticulii parabronsici:
prin mecanism de tractiune (fibroza unei adenopatii mediastinale
aderente), sau de pulsiune (zone lipsite de musculara);
sunt de mici dimensiuni;
complicatii: fistule esobronsice;
se pot asocia altor boli esofagiene: cancer, megaesofag, diskinezii,
malformatii cardiotuberozitare;
tratament
(impus
de
simptomatologie):
diverticulectomie
transpleurala dreapta.
3. Diverticulii epifrenici:
sunt de regula diverticuli de pulsiune, pot fi de mari dimensiuni;
tratament: diverticulectomie transpleurala stanga.

Diverticulii esofagieni

3. Diskinezii esofagiene
Diskinezie esofagiana = tulburare a motilitatii
esofagiene cu dissinergism intre diferitele
segmente

3.1. Megaesofagul idiopatic (achalazia)


Etiopatogenie:
1. Teoria cardiospasmului (Von Mickulicz): sediul spasmului este fie cardial,
fie intr-o zona situata la cativa cm superior;
2. Teoria achalaziei (Hurst): absenta deschiderii active a sfincterului cardial
sau deschiderea acestuia in contratimp cu avansarea undei peristaltice;
3. Teoria substratului morfopatologic: aganglionoza dobandita la nivelul
esofagului inferior (dupa esofagite); s-a constatat asocierea cu megacolonul
congenital (b. Hirschsprung).
Alteori: cardiospasm in context neurologic b. Chagas (Trypanosoma cruzi), boli
sistemice (sclerodermie).
Clinic:
evolutia este in pusee;
disfagie capricioasa, paradoxala; nu exista paralelism intre gradul dilatatiei
si importanta disfagiei;
dureri cu iradiere posterioara, calmate de regurgitatii;
halena fetida, hipersialoree, sughit;
fenomene de compresie mediastinala: dispnee, cianoza, palpitatii;
hematemeza: foarte rara.

Paraclinic:
Examenul radiologic simplu: absenta camerei cu aer a stomacului;
Radiologia cu substanta de contrast descrie doua tipuri de megaesofag
(de fapt doua stadii evolutive):
megaesofagul cu aspect de fus, fara alungirea sau devierea
esofagului toracic si cu o dilatatie moderata (aspect de sticla cu
gatul in jos);
megadolicoesofag: esofag alungit, traiect sinuos, cu dilatarea
organului catre hemitoracele drept.
Complicatii:
pulmonare: merg pana la insuficienta respiratorie cronica;
malignizarea (esofagita dezvoltata in portiunea inferioara).
Tratament:
medical: ineficient (nitrati, blocanti Ca);
endoscopic: dilatatii instrumentale, injectarea BoTox;
chirurgical: miotomia extramucoasa (Heller); de exceptie:
esogastrectomie polara superioara.

3.2. Spasmul difuz al esofagului


Definitie: este caracterizat prin contractii nepropulsive ale musculaturii
circulare a esofagului inferior care apar izolat si necoordonat.
Simptome:
disfagia
este intermitenta, dependenta de oboseala, stari
emotionale; poate fi severa, devenind cauza de subnutritie;
de multe ori disfagia este eclipsata de manifestarile dureroase, cu
caracter anginos, asociate cu pirozis;
Radiologic: examenul baritat pune in evidenta esofagul superior normal,
iar plecand de la crosa aortei inele spasmodice, imagini
pseudodiverticulare (esofag in tirbuson ).
NB: afectiunea se asociaza frecvent cu o hernie hiatala de alunecare.
Tratament:
medicamentos: nitrati, anticolinergice, inhibitori de canale de Ca;
endoscopic: dilatatii;
chirurgical (in extremis): miotomie extinsa pe cale toracica, ce se
adreseaza intregii zone patogene.

Spasmul esofagian etajat

sindromul Barsony
caracterizat prin
contracii simultane,
simetrice cu caracter
circular, care dau
esofagului n
ansamblu un aspcet
moniliform/ irag de
mrgele.

4. Esofagite peptice; RGE

Esofagita de reflux = leziuni subacute sau cronice determinate de


actiunea coroziva a secretiilor clorhidropeptice gastrice (esofagita
peptica), sau a celor biliopancreatice (esofagita alcalina).
BRGE endoscopic pozitiva/negativa
Etiopatogenie:
ectopie glandulara mucoasa cu secretie clorhidropeptica
intraesofagiana (insule celulare de tip fundic in esofagul
inferior) - mecanism rar intalnit;
RGE:
factori functionali: relaxarea SEI, scaderea miscarilor de
propulsie, intarzierea golirii gastrice;
factori mecanici ce altereaza dispozitivul valvular
cardiotuberozitar (unghiul lui Hiss, valvula Gubaroff):
1. Herniile hiatale: de obicei hernii prin alunecare, cu cardia
intratoracica (75% au RGE, mai ales in cazul herniilor mici);
2. Malpozitiile cardiotuberozitare: relaxarea mijloacelor de
fixare a cardiei cu deschiderea unghiului Hiss;
3. Postoperator, iatrogen: rezectii esogastrice, gastrectomii
totale; cardioplastii; vagotomia tronculara, scleroterapia varicelor;
4. Alte cauze: pensa diafragmatica relaxata (emfizem pulm,
obezitate), presiune intraabdominala crescuta, brahiesofag.

Morfopatologie:
Leziunile imbraca doua aspecte:
leziuni
minore, reversibile: esofagite congestive/edematoase/
pseudomembranoase;
leziuni severe: leziuni ulceroase
esofagita
peptica ulcero-hemoragica (leziuni ulceroase
superficiale care nu ajung la stratul muscular);
ulcerul peptic esofagian (Barrett-Allison): strabate tunica
musculara, putand perfora.
Sdr. Barrett (endobrahiesofag) = metaplazia intestinala a mucoasei
esofagului terminal; este o stare preneoplazica (evolueaza spre
displazie si ADK esofagian).
Evolutia anatomica (complicatii):
scleroza retractila progresiva cu aparitia stenozelor peptice cu
sedii variabile, limitate (ingrosarea submucoasei), sau a
brahiesofagului secundar; stricturile apar la 10% din pacienti si de
obicei regreseaza dupa vindecarea RGE;
malignizarea.

Date clinice:
mai frecventa la barbati, ~ 60 ani
se disting esofagita peptica simpla si esofagita stenozanta
pentru esofagita peptica simpla, avem:
simptome specifice
pirozis: orar tardiv, nocturn, iradiere ascendenta spre gat
regurgitatii
durere la trecerea bolului alimentar
disfagie
sialoree
simptome inselatoare
tuse, crize de astm
dureri de tip anginos
tabloul esofagitei stenozante apare dupa o perioada variabila de
evolutie a unei esofagite simple si consta in: disfagie marcata,
progresiva si permanenta, odinofagie, sangerari oculte cu anemie sau
chiar hematemeza si melena, fenomene bronhopulmonare aparute in
urma aspiratiilor.

Paraclinic:
1. EDS:
clasificarile bolii de reflux (Los Angeles, Savary-Miller, Tytgat,
Demling);
cromoendoscopia cu sol. Lugol;
biopsii mucoase;
criteriile histopatologice severe: eroziuni/ulceratii epiteliale, infiltrat
inflamator mucos, numar crescut de PMN si/sau eozinofile;
2. Tranzitul baritat esogastric:
tulburari motorii esofagiene;
leziuni organice.
3. Ph-metria esofagiana
4. Masurarea diferentei de potential
5. Manometria esofagiana
6. Tranzitul scintigrafic esofagian
7. Detectarea scintigrafica a RGE
8. Teste de provocare a simptomelor esofagiene: testul perfuziei acide
(Bernstein Baker), testul perfuziei alcaline (cu propriul aspirat gastric)
9. Teste ale functiei duodenogastrice corelate cu BRGE: chimismul gastric,
studiul evacuarii gastrice, monitorizarea 24h a pH gastric,
colescintigrafia.

Clasificarea Los Angeles (endoscopica) a


esofagitei de reflux
Grad

Manifestari

Una s.m.m. eroziuni sub 5mm lungime, care


nu se extind intre pliurile mucoasei

Una s.m.m. eroziuni peste 5mm lungime,


care nu se extind intre pliurile mucoasei

Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile


mucoasei, sub 75% din circumferinta

Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile


mucoasei, peste 75% din circumferinta

Esofagita de reflux - forma usoara

Esofagita de reflux - forma severa

Esofag Barrett

Evolutie; complicatii:
1. Esofagul Barrett: 10% din BRGE;
2. Ulcerul esofagian;
3. Hemoragia;
4. Stenoza esofagiana;
5. Degenerarea neoplazica;
6. Complicatiile pulmonare;
7. Complicatiile din sfera ORL.

Tratament:
1. Regim igienodietetic
>> alimente ce scad tonusul SEI: alcool, cafea, ciocolata, piper,
menta.
2. Tratament medicamentos:
antiacide: Maalox, Supralox;
antisecretoare: blocanti H2, IPP;
prokinetice: metoclopramid, domperidon, betanecol, cisaprid.
3. Tratament endoscopic: dilatatii.
4. Tratament chirurgical:
INDICATII: complicatii HDS repetata, aspiratia pulmonara, esofag
Barrett, stenoza esofagiana, reflux masiv si agresiv, tonus SEI sub
5mm Hg.
metode indirecte: ameliorarea golirii stomacului si scaderea aciditatii
prin vagotomii - piloroplastii;
metode directe: restabilirea anatomiei normale a jonctiunii
esogastrice (cura herniilor hiatale, a malpozitiilor cardiotuberozitare,
procedee antireflux - fundoplicatura Nissen, hemifondoplicaturi Dor,
Toupet);
abordarea stenozelor: esofagoplastii, esogastrectomii.

5. Esofagitele
postcaustice; stenoze
cicatriceale

Etiologia stenozelor esofagiene:


stenoze cicatriceale postcaustice (arsuri acide sau alcaline): cele mai
frecvente;
stenoze tuberculoase, luetice: rare.
Morfopatologic:
gradul lezional depinde de cantitatea de coroziv, concentratia sa si
timpul de actiune;
acizii (corozive puternice), produc escare de coagulare (caracter
autolimitant) si determina frecvent si leziuni antropilorice (spasm
piloric prelungit);
bazele lezeaza electiv esofagul (necroza de lichefiere);
mucoasa este cea mai afectata, dar profunzimea este variabila;
in caz de afectare mucoasa izolata vindecarea se produce fara
sechele;
cel mai frecvent arsura atinge submucoasa si musculara, cicatrizarea
realizandu-se cu fibroza parietala, stenoza si periesofagita scleroasa
(submucoasa este stratul parietal ce se vindeca cu defect, fiind la
originea stenozelor cicatriceale); dupa aproximativ 10 zile se elimina
escara, stenozele se dezvolta incepand cu ziua 21 pana la 6-7 luni;
localizarea leziunilor: mai frecvent la nivelul stramtorilor fiziologice
ale esofagului; stenozele pot fi unice/multiple;

Clinic:
1. Faza initiala:
dureri retrosternale si disfagie (partiala/totala);
poate fi acompaniata de fenomene de soc;
in aceasta faza aparitia mediastinitei de perforatie este o
exceptie.
2. Faza de acalmie: durata relativa (cateva saptamani);
3. Faza de cicatrizare:
incepe o data cu reinstalarea disfagiei dureroase;
evolutie progresiva;
poate fi marcata de aparitia complicatiilor disfagiei severe:
accidente pulmonare de inhalatie;
se poate asocia o stenoza pilorica cicatriceala.
Paraclinic:
examenul radiologic simplu/cu substanta de contrast;
standardul de aur il constituie EDS: momentul examinarii
este discutat

Clasificarea radiologica a stricturilor


esofagiene postcaustice (Marchand)
Grad

Aspect caracteristic

Fibroza scurta, incompleta, non-circumferentiala

Coarda fibroasa de aspect anular, strictura elastica

Strictura stransa, scurta

Strictura intinsa >1cm (stenoza)


a)
Fibroza numai superficiala, usor dilatabila;
b)
Fibroza intinsa, tubulara, progresiva.

Stenoza esofagian postcaustic

Tratament:
In faza initiala:
tratament antialgic, tratamentul socului;
pansamente esofagiene;
in cazurile severe: gastrostoma de alimentare.
In perioada secundara, daca mucoasa apare inlocuita de un tesut de
granulatie, trebuie prevenita stenoza prin dilatatii succesive asociate
corticoterapiei.
Doua ipostaze impun interventia chirurgicala:
perforarea esofagului in cursul sedintei de dilatatie;
malignizarea tardiva a leziunii.
Procedee chirurgicale pentru stenozele caustice:
Operatii de scurtcircuitare: in stenozele joase esogastrostomii
transpleurale, iar in stenozele inalte esofagoplastii cu colon
drept/stang sau cu stomac;
Operatii ce vizeaza rezectia esofagului stenozat (previn
malignizarea), urmata de reconstructia cu stomac.

6. Hernii hiatale

Herniile hiatale constituie majoritatea herniilor diafragmatice.


Clasificare (Akerlund, 1926, cu modificarile Allison, Sweet):
Tip I: Hernii hiatale prin brahiesofag (congenital/dobandit): cele mai
rare.
esofag scurt congenital sau dobandit (retractie cicatriceala
progresiva).
Tip II: Hernii hiatale prin alunecare (hernii axiale/cardio-esofagiene):
cele mai frecvente;
ascensiunea toracica a cardiei, traversand hiatusul esofagian,
urmata de stomac.
Tip III: Hernii hiatale prin rostogolire (hernii laterale/ paraesofagiene):
rare;
ascensiunea in torace a marii tuberozitati gastrice, urmata sau
nu de corpul gastric (rar impreuna cu splina, flexura splenica a
colonului), cu cardia intraabdominala.
Se mai poate adauga categoria: HH mixte;

6.1. Herniile prin alunecare


este cea mai frecventa (85-90%), incidenta creste cu varsta,
preponderenta pentru sexul feminin;
cardia situata intratoracic;
esofag cu lungime pastrata, traiect sinusoidal;
adesea reductibila si intermitenta.
Cauze:
Congenitale:
insuficienta fixare a cardiei prin lig. freno-esofagian (membrana
Laimer-Bertelli);
insuficienta fixare a cardiei datorita unei a. gastrice stg. lungi;
ligamentul fixant al marii tuberozitati gastrice lax.
Dobandite:
hipotonia musculara a varstei;
cresterea p. abdominale: obezitate, tuse, constipatie, tumori,
sarcina, ascita;
iatrogene: dupa rezectii gastrice, vagotomii, operatia Heller.

Clinic:
pirozis regurgitatii acide (RGE);
dureri pseudoanginoase (iradiate spre baza gatului, in spate, in
umarul sau bratul stang);
disfagia intermitenta;
simptomatologia depinde in primul rand de pozitia bolnavului
(apare in decubit) si mai putin de orarul meselor;
tuse iritativa, dispnee, sdr. anginos.
triada SAINT = HH + litiaza biliara (asociere prezenta la 15-20%
din pacientii cu HH) + diverticuloza sigmoidiana;
se poate asocia cu ulcer duodenal.
Paraclinic:
radiologia (pozitia Trendelenburg);
EDS;
Complicatii:
anemie hipocroma feripriva (sangerare oculta);
esofagita peptica (BRGE).

Tratament:
medical: hernii mici si reflux moderat
reducerea
refluxului: prokinetice, modificarea obiceiurilor
alimentare;
reducerea aciditatii gastrice: antiacide, inhibitoarele secretiei
gastrice;
chirurgical
Indicatii:
hernii voluminoase cu tulburari cardiopulmonare;
RGE grav, rezistent la tratament;
anemie severa.
Tehnicile vizeaza: reducerea stomacului in abdomen cu restabilirea
unghiului Hiss, recalibrarea hiatusului esofagian, reconstituirea
ligamentului gastrofrenic.
Rezultate:
bune la 80% din pacienti;
cea mai frecventa complicatie tardiva este recidiva.

6.2. Herniile paraesofagiene (prin rostogolire)


orificiul herniar este de regula parahiatal, traversand unul din
pilieri, mai ales la stanga esofagului;
cardia situata intraabdominal;
prezinta de obicei sac herniar;
predispusa la strandulare (colet).
Clinic:
nu se insoteste de RGE (cardia intraabdominala, unghi Hiss
ascutit);
dureri epigastrice si in hc. stg., postprandiale, caracter de
torsiune, calmate de eructatii;
spasme diafragmatice dureroase (hemitorace stg., iradiate in
umarul si bratul stg.);
tulburari cardiace, pulmonare in herniile voluminoase.

Radiologic:
Dg. diferential cu diverticulii esofagieni epifrenici: protruzia
intra-toracica a fornixului gastric cu cardia intraabdominala.
Complicatii:
mecanice: volvulusul intratoracic al stomacului; strangularea;
hemoragia digestiva.
Tratament:
chirurgical: abordul abdominal al sacului de hernie, inchiderea
orificiului herniar la stanga esofagului si fixarea fornixului
diafragmatic la diafragm;
rezultate superioare curei chirurgicale a herniilor axiale.

6.2. Herniile prin brahiesofag


cardia situata intratoracic; esofag scurt, cu traiect rectiliniu;
brahiesofagul congenital: exceptional descoperit la adult;
brahiesofag dobandit: retractie ciatriceala progresiva (esofagita
peptica);
Clinica:
similara herniilor prin alunecare cu RGE;
regurgitatii acide striate cu sange (ulcer Barrett, ulcer peptic
esofagian), disfagie intermitenta.
Dg. paraclinic: radiologic si endoscopic.
Tratament:
chirurgical: limitat (este imposibila repozitionarea intraabdominala a
cardiei)
interventii indirecte: transpozitia anterioara a cardiei;
fundoplicatura intratoracica;
stenoza impune rezectia esofagiana.

7. Tumori esofagiene

7.1. Tumori benigne


reprezinta sub 10% din totalitatea tumorilor esofagiene;
sunt in general solide, afectand sexul masculin in perioada
mijlocie a vietii.
Anatomopatologic:
tumori epiteliale: adenom, papilom;
tumori mezenchimale: leiomiom (>50%), fibrom, neurofibrom, lipom,
hemangiom.
Clinic: disfagie, durere, exceptional sangerare digestiva.
Diagnostic paraclinic:
radiologic;
endoscopia cu biopsie.
Tratament:
rezectie endoscopica pentru polipi;
chirurgical: enucleere prin toracotomie dreapta (2/3 sup. esofag) sau
stanga (1/3 inferioara).

7.2. Tumori maligne


rare, dar extrem de agresive (de ob. descoperite in stadiu avansat)
mai frecvente la barbati, peste 50 ani, populatia saraca;
carcinomul scuamos: cel mai frecvent tip histologic;
Etiologie:
Factori externi, obiceiuri alimentare, socioculturale:
bauturile alcoolice tari; se potenteaza cu fumatul;
lichide fierbinti China, ceai de mat America de Sud;
tigarete;
inhalarea de opiu;
ingestia de nitrozamine, nitriti, nitrati;
toxine fungice din muraturi;
Factori ce tin de gazda:
infectii virale: HPV 16-18 => hipofaringe, E cervical;
disfagia sideropenica (Plummer-Vinson, Patterson-Kelly): deficit de Fe +
glosita + diafragm esofagian => hipofaringe, E cervical;
stenoze postcaustice;
sdr. NEPPK (non-epidermolytic palmoplantar keratoderma) - tiloza
(transm. AD) = hipercheratoza cong. palme + talpi;
RGE cronic cu esofag Barrett => adenocarcinom;
achalazia (esofagita cronica de fermentatie); stricturi postcaustice
deficiente de vit. A, C, riboflavina, Zn, Mo, Cu.

Morfopatologic:
Macroscopic:
forme ulcerovegetante: adesea voluminoase, dezvoltate in 1/3 inf.
forme infiltrate, in general de talie mica, cu mare putere invadanta
la peste 5 cm de limita macroscopica.
Microscopic se disting:
carcinomul scuamos (~85%): mai frecvent in cele 2/3 sup;
implicate: bauturile alcoolice tari, tigarile, nitritii, deficit Mo, Zn;
ADK (~15%): mai ales 1/3 inf; implicat RGE cronic cu esofag
Barrett;
sarcoame (fibro-/limfosarcoame): f. rare.
C.E. precoce ( early cancer ) = infiltratie tumorala strict limitata la
mucoasa si submucoasa (depistabil in stadii infraclinice prin metode
de screening - cromoendoscopie). Poate avea totusi diseminari
ganglionare.
Topografie:
1/3 sup. a esofagului: ~35%;
1/3 medie a esofagului: ~50%;
1/3 inf. a esofagului: ~15%.

Clinic:
disfagia progresiva, pe o perioada de 6-8 luni, la inceput doar
pentru solide, apoi si pentru semisolide, lichide;
durere retrosternala persistenta: de multe ori semn de invazie
mediastinala si de inoperabilitate;
regurgitatii, sialoree, sughit, scadere ponderala, raguseala,
hipocratism digital;
rar hematemeza.
Diagnostic paraclinic:
tranzit baritat cu dublu contrast (bolus de paine imbibat in Ba);
endoscopie + biopsie + periaj; ecoendoscopie;
manevre pentru stadializare: cautarea adenopatiilor, bronhoscopie
(invazie de vecinatate), ecografie hepatica (meta), TC, RMN;
markeri tumorali: Ag. carcinoembrionar (CEA), Ag. scuamocelular (SCC), histamina serica scazuta.
Cai de diseminare: local prin contiguitate, locoregional pe cale
limfatica (gg. epiesofagieni, paraesofagieni, mediastinali, ai cardiei,
celiaci, cervical profunzi) si la distanta (meta hepatice, pulmonare).

Carcinom epidermoid esofag proximal

Carcinom epidermoid esofag mediu

ADK cardie

ESOFAG BARRETT I
ADENOCARCINOM ASOCIAT

Ecoendoscopie

Neoplasmul esofagian, macro i


endoscopic

Neoplasmul esofagian:aspect
microscopic HE, obiectiv mare

Aspecte endoscopice ale cancerului


esofagian

Cancer avansat
1. tumor protruziv, vegetant, conopidic
2. ulcero-vegetant
3. infiltrant stenoz asimetric
4. infiltrant eroziv
Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societii Japoneze.
I) S1 polipoidal: protruzie de 0,5 1 cm, suprafa de
acoperire normal
II) SIIa supradenivelat
II) SIIb plat
II) SIIc subdenivelat sau eroz iv

Stadializarea TNM :
T1-tumora primara ca invadeaza mucoasa si/sau
submucoasa
T2-tumora primara ce invadeaza musculara proprie
T3-tumora ce invadeaza adventicea fara afectarea
structurilor extraesofagiene
T4-tumora ce invadeaza structurile extraesofagiene
N0-nu sunt metastaze ganglionare;
N1-metastaze ganglionare regionale
M0-fara metastaze la distanta;
M1-metastaze la distanta. : esofagul mijlociu, superior si
inferior.

Diagnostic diferential:
Disfagia din afectiuni sistemice cum este sclerodermia;
Afectiuni compresive extraesofagiene:
tumori mediastinale;
adenopatii mediastinale (tbc, b. de sistem);
anevrism al crosei aortei;
IC cu hipertrofia AD.
Alte afectiuni esofagiene:
achalazia;
disfagia sideropenica Plummer-Vinson (Patterson-Kelly);
disfagia luxoria;
stenozele esofagiene postcaustice;
diverticuli esofagieni voluminosi;
esofagita stenozanta din BRGE;
ulcerul esofagian stenozant;
inelul Shatzcki.

Tratament:
1. Tratamentul chirurgical:
A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza curativa ):
tumori ale esofagului cervical
rezecabile: tumori care nu sunt fixate la coloana, nu invadeaza
vasele mari ale gatului, nu prezinta gg. limfatici cervicali
metastatici ficsi;
interventia cu intentie de radicalitate trebuie sa indeparteze in
bloc si laringele (invadat microscopic);
se practica esofagectomia Orringer (disectia abdominocervicala a
esofagului toracic, iar continuitatea digestiva este restabilita cu
ajutorul stomacului ascensionat prin mediastin pana la nivel
cervical + traheostoma permanenta).
tumorile esofagului toracic: esofagectomia subtotala
abord abdominal, toracic si cervical cu rezectia esofagului,
esofagostoma cervicala si gastrostoma, urmata de anastomoza
esofagogastrica cervicala in al II-lea timp, la 2-4 sapt. (Trek);
esofagectomie subtotala si anastomoza esogastrica intratoracica
(tubulizarea marii curburi gastrice) - tehnica Ivor-Lewis;
esofagectomia abdominocervicala fara toracotomie (Orringer);

operatia de stripping esofagian (considerata curativa pentru c.i.s. si


stadiul I);
rezectia esofagiana curativa in bloc .
tumorile jonctiunii esogastrice:
gastrectomie polara superioara cu esofagectomie inferioara pe cale
abdominala, toracica sau abdominotoracica;
rezectia esofagiana subdiafragmatica transhiatala;
esofagectomie abdomino-cervicala Orringer si gastrectomie polara
superioara.
B. Tratament paleativ:
bujiraj;
intubatia transtumorala;
fotocoagularea LASER sau electrocoagularea;
endoproteze;
gastrosoma de alimentare;
esofagogastroanastomoze pe cale transpleurala stanga pentru
tumori ale esofagului inferior.

2. Tratamentul complementar:
A. Radioterapia:
preoperatorie (neoadjuvanta): pana la 40 Gy, fractionat timp de
4 sapt, iar interventia chirurgicala se va desfasura la 4-6 sapt;
postoperatorie (adjuvanta): 45 Gy fractionat in 20-25 sedinte.
B. Chimioterapia:
cisplatin + 5-fluorouracil;
bleomicina.