Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Esofagul:
3 segmente corporeale;
Curburi in plan frontal: cervical stg, toracic sup si
mediu dr, toracic inf si abdominal stg;
3 ingustari (stramtorari: superioara cricoidiana;
mijlocie aortobronsica; inferioara diafragmatica);
Mecanisme anatomice antireflux:
- incizura His/valvula Gubarov;
- bandeleta Helvetius fibre musculare oblice ale
stomacului;
- ligamentul frenoesofagian (membrana LeimerBertelli);
- mezoesofagul abdominal;
- ligamentul gastro-frenic.
Considerente diagnostice:
Clinic este aproape constanta triada: disfagie, regurgitatii si
sialoree (constituind sdr. esofagian, determinat fie de o cauza
mecanica, fie de una dinamica)
Disfagia = senzatia de obstacol, oprire retrosternala a alimentelor
sau/si lichidelor cu necesitatea efortului constient de invingere a
obstacolului; de obicei primul simptom, care aduce bolnavul la medic
Aceasta poate fi:
spasmodica, intermitenta, calmandu-se in cateva
momente (poate fi dinamica, dar si expresia unui cancer
esofagian avansat);
permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt. solide),
apoi si pentru lichide calde, iar in final totala (atesta
diminuarea progresiva a lumenului); acestei disfagii
organice i se adauga aproape intotdeauna regurgitatia si
sialoreea;
disfagia paradoxala: dificultatea inghitirii lichidelor, in
conditiile unei bune tolerari a solidelor (apare mai ales
in dilatatiile idiopatice ale esofagului - megaesofag);
Diagnostic paraclimic:
Examenul radiologic:
fara substanta de contrast:
pungi cu aer/nivel de lichid (sialoree/lichide ingerate) dilatatii esofagiene la copii, megaesofag la adulti, hernii
hiatale;
bronhopneumonii de aspiratie (secundare);
determinari secundare pleuropulmonare, osoase.
cu substanta de contrast (sulfat de bariu):
in timpul deglutitiei: pune in evidenta ingustari/dilatatii de
lumen;
metoda cu dublu contrast insuflare de aer;
Trendelemburg hernii hiatale;
perforatii/fistule esofagiene gastrografin;
Diagnostic paraclimic:
CT/CT spiral: tridimensional;
Patologici: gg. toracici > 1cm; supraclaviculari > 0,5cm
RMN: patologia neoplazica; permite diferentierea recidiva/ remaniere
fibroasa postop;
RMN pe cale endoscopica: aprecierea invaziei parietale ~ EUS;
PET
Ecografia
Esofagoscopia (EDS):
distanta de la arcada dentara pana la stramtoarea cricoidiana este
de 14-17 cm, pana la cea aortica 23 cm, pana la hiatusul
diafragmatic 36 cm, iar pana la cardia aprox. 40 cm;
examinarea unui esofag patologic are risc crescut de perforatii cu
consecinte redutabile (mediastinita);
posibilitatea biopsiei; valente terapeutice stent; dilatatii;
ecoendoscopia (EUS), cromoendoscopia, punctia cu ac fin (FNA),
tehnica mixta (EUS FNA), periaj cu citologie exfoliativa, narrow
banding imaging (NBI);
Manometria: cateter nazoesofagian; utila in tulburarile de motilitate
Monitorizarea pH-ului (Tuttle): valori < 4 = RGE
Esofag normal
Cardia normala
1. Leziuni traumatice
2. Diverticulii esofagieni
Clasificare:
In functie de mecanismul de producere (Zenker):
1. Diverticuli de tractiune;
2. Diverticuli de pulsiune.
In functie de localizarea lor:
1. Diverticulii faringoesofagieni;
2. Diverticulii parabronsici (ai portiunii mijlocii a esofagului);
3. Diverticulii epifrenici (ai portiunii inferioare).
1. Diverticulii faringoesofagieni:
descris de Ludow (1769), apoi definit clinicopatologic de Zenker
(1878);
sunt cei mai frecventi, apar de obicei la adulti peste 40 de ani;
sunt diverticuli de pulsiune, avand o cauza mecanica de producere
(Zenker): conflictul dintre presiunea bolului alimentar care incearca
sa depaseasca gura esofagiana si o zona slaba posterioara a
jonctiunii faringo-esofagiene intre fibre ale m. constrictor faringian
inferior si m. cricofaringian (z. Laimer, Killian);
au perete subtire, fara strat muscular, putin rezistent;
poate creste in dimensiuni (se dezvolta in mediastinul posterior), cu
fenomene inflamatorii si posibilitatea comprimarii esofagului;
Diverticulul Zenker
Diverticulii esofagieni
3. Diskinezii esofagiene
Diskinezie esofagiana = tulburare a motilitatii
esofagiene cu dissinergism intre diferitele
segmente
Paraclinic:
Examenul radiologic simplu: absenta camerei cu aer a stomacului;
Radiologia cu substanta de contrast descrie doua tipuri de megaesofag
(de fapt doua stadii evolutive):
megaesofagul cu aspect de fus, fara alungirea sau devierea
esofagului toracic si cu o dilatatie moderata (aspect de sticla cu
gatul in jos);
megadolicoesofag: esofag alungit, traiect sinuos, cu dilatarea
organului catre hemitoracele drept.
Complicatii:
pulmonare: merg pana la insuficienta respiratorie cronica;
malignizarea (esofagita dezvoltata in portiunea inferioara).
Tratament:
medical: ineficient (nitrati, blocanti Ca);
endoscopic: dilatatii instrumentale, injectarea BoTox;
chirurgical: miotomia extramucoasa (Heller); de exceptie:
esogastrectomie polara superioara.
sindromul Barsony
caracterizat prin
contracii simultane,
simetrice cu caracter
circular, care dau
esofagului n
ansamblu un aspcet
moniliform/ irag de
mrgele.
Morfopatologie:
Leziunile imbraca doua aspecte:
leziuni
minore, reversibile: esofagite congestive/edematoase/
pseudomembranoase;
leziuni severe: leziuni ulceroase
esofagita
peptica ulcero-hemoragica (leziuni ulceroase
superficiale care nu ajung la stratul muscular);
ulcerul peptic esofagian (Barrett-Allison): strabate tunica
musculara, putand perfora.
Sdr. Barrett (endobrahiesofag) = metaplazia intestinala a mucoasei
esofagului terminal; este o stare preneoplazica (evolueaza spre
displazie si ADK esofagian).
Evolutia anatomica (complicatii):
scleroza retractila progresiva cu aparitia stenozelor peptice cu
sedii variabile, limitate (ingrosarea submucoasei), sau a
brahiesofagului secundar; stricturile apar la 10% din pacienti si de
obicei regreseaza dupa vindecarea RGE;
malignizarea.
Date clinice:
mai frecventa la barbati, ~ 60 ani
se disting esofagita peptica simpla si esofagita stenozanta
pentru esofagita peptica simpla, avem:
simptome specifice
pirozis: orar tardiv, nocturn, iradiere ascendenta spre gat
regurgitatii
durere la trecerea bolului alimentar
disfagie
sialoree
simptome inselatoare
tuse, crize de astm
dureri de tip anginos
tabloul esofagitei stenozante apare dupa o perioada variabila de
evolutie a unei esofagite simple si consta in: disfagie marcata,
progresiva si permanenta, odinofagie, sangerari oculte cu anemie sau
chiar hematemeza si melena, fenomene bronhopulmonare aparute in
urma aspiratiilor.
Paraclinic:
1. EDS:
clasificarile bolii de reflux (Los Angeles, Savary-Miller, Tytgat,
Demling);
cromoendoscopia cu sol. Lugol;
biopsii mucoase;
criteriile histopatologice severe: eroziuni/ulceratii epiteliale, infiltrat
inflamator mucos, numar crescut de PMN si/sau eozinofile;
2. Tranzitul baritat esogastric:
tulburari motorii esofagiene;
leziuni organice.
3. Ph-metria esofagiana
4. Masurarea diferentei de potential
5. Manometria esofagiana
6. Tranzitul scintigrafic esofagian
7. Detectarea scintigrafica a RGE
8. Teste de provocare a simptomelor esofagiene: testul perfuziei acide
(Bernstein Baker), testul perfuziei alcaline (cu propriul aspirat gastric)
9. Teste ale functiei duodenogastrice corelate cu BRGE: chimismul gastric,
studiul evacuarii gastrice, monitorizarea 24h a pH gastric,
colescintigrafia.
Manifestari
Esofag Barrett
Evolutie; complicatii:
1. Esofagul Barrett: 10% din BRGE;
2. Ulcerul esofagian;
3. Hemoragia;
4. Stenoza esofagiana;
5. Degenerarea neoplazica;
6. Complicatiile pulmonare;
7. Complicatiile din sfera ORL.
Tratament:
1. Regim igienodietetic
>> alimente ce scad tonusul SEI: alcool, cafea, ciocolata, piper,
menta.
2. Tratament medicamentos:
antiacide: Maalox, Supralox;
antisecretoare: blocanti H2, IPP;
prokinetice: metoclopramid, domperidon, betanecol, cisaprid.
3. Tratament endoscopic: dilatatii.
4. Tratament chirurgical:
INDICATII: complicatii HDS repetata, aspiratia pulmonara, esofag
Barrett, stenoza esofagiana, reflux masiv si agresiv, tonus SEI sub
5mm Hg.
metode indirecte: ameliorarea golirii stomacului si scaderea aciditatii
prin vagotomii - piloroplastii;
metode directe: restabilirea anatomiei normale a jonctiunii
esogastrice (cura herniilor hiatale, a malpozitiilor cardiotuberozitare,
procedee antireflux - fundoplicatura Nissen, hemifondoplicaturi Dor,
Toupet);
abordarea stenozelor: esofagoplastii, esogastrectomii.
5. Esofagitele
postcaustice; stenoze
cicatriceale
Clinic:
1. Faza initiala:
dureri retrosternale si disfagie (partiala/totala);
poate fi acompaniata de fenomene de soc;
in aceasta faza aparitia mediastinitei de perforatie este o
exceptie.
2. Faza de acalmie: durata relativa (cateva saptamani);
3. Faza de cicatrizare:
incepe o data cu reinstalarea disfagiei dureroase;
evolutie progresiva;
poate fi marcata de aparitia complicatiilor disfagiei severe:
accidente pulmonare de inhalatie;
se poate asocia o stenoza pilorica cicatriceala.
Paraclinic:
examenul radiologic simplu/cu substanta de contrast;
standardul de aur il constituie EDS: momentul examinarii
este discutat
Aspect caracteristic
Tratament:
In faza initiala:
tratament antialgic, tratamentul socului;
pansamente esofagiene;
in cazurile severe: gastrostoma de alimentare.
In perioada secundara, daca mucoasa apare inlocuita de un tesut de
granulatie, trebuie prevenita stenoza prin dilatatii succesive asociate
corticoterapiei.
Doua ipostaze impun interventia chirurgicala:
perforarea esofagului in cursul sedintei de dilatatie;
malignizarea tardiva a leziunii.
Procedee chirurgicale pentru stenozele caustice:
Operatii de scurtcircuitare: in stenozele joase esogastrostomii
transpleurale, iar in stenozele inalte esofagoplastii cu colon
drept/stang sau cu stomac;
Operatii ce vizeaza rezectia esofagului stenozat (previn
malignizarea), urmata de reconstructia cu stomac.
6. Hernii hiatale
Clinic:
pirozis regurgitatii acide (RGE);
dureri pseudoanginoase (iradiate spre baza gatului, in spate, in
umarul sau bratul stang);
disfagia intermitenta;
simptomatologia depinde in primul rand de pozitia bolnavului
(apare in decubit) si mai putin de orarul meselor;
tuse iritativa, dispnee, sdr. anginos.
triada SAINT = HH + litiaza biliara (asociere prezenta la 15-20%
din pacientii cu HH) + diverticuloza sigmoidiana;
se poate asocia cu ulcer duodenal.
Paraclinic:
radiologia (pozitia Trendelenburg);
EDS;
Complicatii:
anemie hipocroma feripriva (sangerare oculta);
esofagita peptica (BRGE).
Tratament:
medical: hernii mici si reflux moderat
reducerea
refluxului: prokinetice, modificarea obiceiurilor
alimentare;
reducerea aciditatii gastrice: antiacide, inhibitoarele secretiei
gastrice;
chirurgical
Indicatii:
hernii voluminoase cu tulburari cardiopulmonare;
RGE grav, rezistent la tratament;
anemie severa.
Tehnicile vizeaza: reducerea stomacului in abdomen cu restabilirea
unghiului Hiss, recalibrarea hiatusului esofagian, reconstituirea
ligamentului gastrofrenic.
Rezultate:
bune la 80% din pacienti;
cea mai frecventa complicatie tardiva este recidiva.
Radiologic:
Dg. diferential cu diverticulii esofagieni epifrenici: protruzia
intra-toracica a fornixului gastric cu cardia intraabdominala.
Complicatii:
mecanice: volvulusul intratoracic al stomacului; strangularea;
hemoragia digestiva.
Tratament:
chirurgical: abordul abdominal al sacului de hernie, inchiderea
orificiului herniar la stanga esofagului si fixarea fornixului
diafragmatic la diafragm;
rezultate superioare curei chirurgicale a herniilor axiale.
7. Tumori esofagiene
Morfopatologic:
Macroscopic:
forme ulcerovegetante: adesea voluminoase, dezvoltate in 1/3 inf.
forme infiltrate, in general de talie mica, cu mare putere invadanta
la peste 5 cm de limita macroscopica.
Microscopic se disting:
carcinomul scuamos (~85%): mai frecvent in cele 2/3 sup;
implicate: bauturile alcoolice tari, tigarile, nitritii, deficit Mo, Zn;
ADK (~15%): mai ales 1/3 inf; implicat RGE cronic cu esofag
Barrett;
sarcoame (fibro-/limfosarcoame): f. rare.
C.E. precoce ( early cancer ) = infiltratie tumorala strict limitata la
mucoasa si submucoasa (depistabil in stadii infraclinice prin metode
de screening - cromoendoscopie). Poate avea totusi diseminari
ganglionare.
Topografie:
1/3 sup. a esofagului: ~35%;
1/3 medie a esofagului: ~50%;
1/3 inf. a esofagului: ~15%.
Clinic:
disfagia progresiva, pe o perioada de 6-8 luni, la inceput doar
pentru solide, apoi si pentru semisolide, lichide;
durere retrosternala persistenta: de multe ori semn de invazie
mediastinala si de inoperabilitate;
regurgitatii, sialoree, sughit, scadere ponderala, raguseala,
hipocratism digital;
rar hematemeza.
Diagnostic paraclinic:
tranzit baritat cu dublu contrast (bolus de paine imbibat in Ba);
endoscopie + biopsie + periaj; ecoendoscopie;
manevre pentru stadializare: cautarea adenopatiilor, bronhoscopie
(invazie de vecinatate), ecografie hepatica (meta), TC, RMN;
markeri tumorali: Ag. carcinoembrionar (CEA), Ag. scuamocelular (SCC), histamina serica scazuta.
Cai de diseminare: local prin contiguitate, locoregional pe cale
limfatica (gg. epiesofagieni, paraesofagieni, mediastinali, ai cardiei,
celiaci, cervical profunzi) si la distanta (meta hepatice, pulmonare).
ADK cardie
ESOFAG BARRETT I
ADENOCARCINOM ASOCIAT
Ecoendoscopie
Neoplasmul esofagian:aspect
microscopic HE, obiectiv mare
Cancer avansat
1. tumor protruziv, vegetant, conopidic
2. ulcero-vegetant
3. infiltrant stenoz asimetric
4. infiltrant eroziv
Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societii Japoneze.
I) S1 polipoidal: protruzie de 0,5 1 cm, suprafa de
acoperire normal
II) SIIa supradenivelat
II) SIIb plat
II) SIIc subdenivelat sau eroz iv
Stadializarea TNM :
T1-tumora primara ca invadeaza mucoasa si/sau
submucoasa
T2-tumora primara ce invadeaza musculara proprie
T3-tumora ce invadeaza adventicea fara afectarea
structurilor extraesofagiene
T4-tumora ce invadeaza structurile extraesofagiene
N0-nu sunt metastaze ganglionare;
N1-metastaze ganglionare regionale
M0-fara metastaze la distanta;
M1-metastaze la distanta. : esofagul mijlociu, superior si
inferior.
Diagnostic diferential:
Disfagia din afectiuni sistemice cum este sclerodermia;
Afectiuni compresive extraesofagiene:
tumori mediastinale;
adenopatii mediastinale (tbc, b. de sistem);
anevrism al crosei aortei;
IC cu hipertrofia AD.
Alte afectiuni esofagiene:
achalazia;
disfagia sideropenica Plummer-Vinson (Patterson-Kelly);
disfagia luxoria;
stenozele esofagiene postcaustice;
diverticuli esofagieni voluminosi;
esofagita stenozanta din BRGE;
ulcerul esofagian stenozant;
inelul Shatzcki.
Tratament:
1. Tratamentul chirurgical:
A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza curativa ):
tumori ale esofagului cervical
rezecabile: tumori care nu sunt fixate la coloana, nu invadeaza
vasele mari ale gatului, nu prezinta gg. limfatici cervicali
metastatici ficsi;
interventia cu intentie de radicalitate trebuie sa indeparteze in
bloc si laringele (invadat microscopic);
se practica esofagectomia Orringer (disectia abdominocervicala a
esofagului toracic, iar continuitatea digestiva este restabilita cu
ajutorul stomacului ascensionat prin mediastin pana la nivel
cervical + traheostoma permanenta).
tumorile esofagului toracic: esofagectomia subtotala
abord abdominal, toracic si cervical cu rezectia esofagului,
esofagostoma cervicala si gastrostoma, urmata de anastomoza
esofagogastrica cervicala in al II-lea timp, la 2-4 sapt. (Trek);
esofagectomie subtotala si anastomoza esogastrica intratoracica
(tubulizarea marii curburi gastrice) - tehnica Ivor-Lewis;
esofagectomia abdominocervicala fara toracotomie (Orringer);
2. Tratamentul complementar:
A. Radioterapia:
preoperatorie (neoadjuvanta): pana la 40 Gy, fractionat timp de
4 sapt, iar interventia chirurgicala se va desfasura la 4-6 sapt;
postoperatorie (adjuvanta): 45 Gy fractionat in 20-25 sedinte.
B. Chimioterapia:
cisplatin + 5-fluorouracil;
bleomicina.